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市県民税課税台帳記載事項証明（所得証明）交付申請書

Application Form for Certificate of Municipal and Prefectural Inhabitants Taxes(Certificate of Income )東広島市長様現住所
Current address
東広島での住所
Address on Jan.1stHigashihiroshima

氏名
Name
年

生年月日
Date of birth
Year
証明年度
Requested Yearsneeded

654月
Month日

電話番号
Telephone number

Date

Certificate of Income (From Jan. 2023 to Dec. 2023 )Certificate of Income (From Jan. 2022 to Dec. 2022 )必要枚数
Number of copies

Certificate of Income (From Jan. 2021 to Dec. 2021 )【申請の際に同封するもの／Documents you need to enclose: 】① この申請書（This application form）② 本人確認書類のコピー（A copy of 1 identification document)(ex) Driver's license,Passport,Health insurance card,Residence card, Individual number card
③ 手数料分の定額小為替（300円/1通）
Teigaku kogawase( postal money order) purchased at a post office - ¥300 per certificate copy
④ 返信用封筒（Self addressed stamped*）*Please write your name and address,and put a stamp on the envelope in advance.
※裏面確認 Please see back for precautions【問い合わせ、送付先】（Reference and Receiver's address）
東広島市 財務部 市民税課
（Higashihiroshima City hall,
Financial Affairs Department, Municipal Tax Division）〒739-8601 広島県東広島市西条栄町8番29号（ 8-29 Saijo-Sakaemachi Higashihiroshima CityHiroshima 739-8601）
Tel ：（082）420-0910

【本人確認書類作成時の注意事項 ／ Precautions of the identification document 】
本人確認書類を用意する際は、以下の点にご注意ください （When preparing your identification documents, please keep the following in mind: ）◎日本で発行されたものに限ります (Limited to those issued in Japan)【運転免許証／Driver's license】
1. 氏名、住所、生年月日が申請書の記載内容と同じであることをご確認ください（Your name,address,and a date of birth are the same as the contents of the written application）
2. 有効期限内であるかをご確認ください （Make sure it's valid）
3. 住所変更等をしている場合は、必ず変更後の住所が記載されている裏面もコピーしてください（If you have a change of address be sure to copy the back of the card also）
4. 不必要な部分は黒く塗りつぶしてください （Be sure to black out any unnecessary information on the copy）【パスポート／Passport】
1. 氏名、住所、生年月日が申請書の記載内容と同じであることをご確認ください （Your name and date of birth are the same as the contents of the writtenapplication）
2. 必ず住所・氏名等の記載されているページをコピーしてください （Make sure to copy the page that contains "signature of bearer" as well）
3. 不必要な部分は黒く塗りつぶしてください （If other information that does not pertain to you is included in your passport please black it out）
【健康保険証／Health Insurance card】
1. 氏名、住所、生年月日が申請書の記載内容と同じであることをご確認ください（Your name, address (if applicable) and date of birth are the same as the contents of written application）
2. 住所変更をしている場合は、必ず変更後の住所が記載されている裏面もコピーしてください（If you have a change of address be sure to copy the back of the card also）【在留ｶｰﾄﾞ／Residence card】
1. 氏名、住所、生年月日が申請書の記載内容と同じであることをご確認ください（Your name,address,and a date of birth are the same as the contents of the written application）
2. 有効期限内であるかをご確認ください （Make sure it's valid）
3. 住所変更等をしている場合は、必ず変更後の住所が記載されている裏面もコピーしてください（If you have a change of address be sure to copy the back of the card also）
4. 不必要な部分は黒く塗りつぶしてください （Be sure to black out any unnecessary information on the copy）
運転免許証／Driving license】【ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ／Individual number card】
1. 氏名、住所、生年月日が申請書の記載内容と同じであることをご確認ください（Your name,address,and a date of birth are the same as the contents of the written application）
2. 有効期限内であるかをご確認ください （Make sure it's valid）
3. 不必要な部分は黒く塗りつぶしてください （Be sure to black out any unnecessary information on the copy）