２０２５年度「協働ひろめる助成」応募用紙
本助成制度では、⼈と⼈、組織と組織のつながりの中で、時にはささえ、時にはささえられながら誰もが安心してくらせる地域社会に向けて、生協と生協以外の団体が協働して取り組む活動を支援します。
地域において、社会課題や地域課題の解決のために地域の多様な団体と生協とのつながりを創り、広げ、協働の⼒でさまざまなテーマに取り組もうとされている皆様からのご応募をお待ちしています。

制度全般に関するお問い合わせ先協働に関するお問い合わせ・生協紹介のご相談先

03-6836-1324

03-5778-8135（平日10:00〜16:00 ⼟日祝日除く）（平日10:00〜16:00 ⼟日祝日除く）

contribution@coopkyosai.coopsasaeai@jccu.coop

日本コープ共済生活協同組合連合会（コープ共済連）

日本生活協同組合連合会（日本生協連）

組合員参加推進部 地域ささえあい助成事務局

社会・地域活動推進部 地域コミュニティグループ

< 応募用紙とそれ以外に必要な書類（チェックリスト）>※ 様式1〜5については、エクセルデータでご提出ください。

☑ 応募用紙 様式1．応募するにあたってご確認いただきたいこと（確認書）☑ 応募用紙 様式2．団体情報☑ 応募用紙 様式3．活動内容☑ 応募用紙 様式4．活動計画☑ 応募用紙 様式5．活動予算☑ ⾒積書等、申請⾦額の根拠となるもの☑ 定款、規約、会則、またはこれらに準ずるもの☑ 前年度の事業報告書、または前年度の活動実績がわかる資料*☑ 前年度の決算報告書、または前年度の会計実績がわかる資料** ⽴ち上げたばかりの団体で前年度の実績が無い場合は提出は不要です。

※ご提出にあたり特にご留意いただきたい点①コープ共済 公式ホームページ（https://coopkyosai.coop/csr/socialwelfare/)【応募書類の提出】より、ご提出ください。その他の⽅法による提出は受け付けておりませんので、予めご了承下さい。
②応募用紙は、全て「A4版」で印刷することを想定した書式です。
③応募用紙以外の書類を提出される場合も「A4版」で作成してください。
④「⾒積書等、申請⾦額の根拠となるもの」とは、「⾒積書」「料⾦表」「カタログ」「購⼊予定のWEBサイト画⾯をコピーしたもの」など、費用の妥当性・⾦額の根拠を⽰すものです。単価1万円以上の費用についてご提出が必要となります（「応募要項」の「経費ガイドライン」参照）。具体的にイメージできる情報の提供がない場合は、助成額が減額もしくは助成対象外となることがあります。⾦額の根拠はURLを貼付するのではなく（当会セキュリティ上、アクセスできない場合があるため）、画像データや画⾯コピーを応募用紙とは別のファイルでご提出ください。

様式１

確認書（協働ひろめる助成）
協働ひろめる助成

協働区分「生協」と「生協以外の団体」の両方のご記入がない場合は受付できません。
以下の内容をよくご確認のうえ、「内容を確認しました」欄にチェック（☑）を付け、署名・押印しご提出ください。
「協働する団体」とは同等の関係性（受託・委託関係性なし）において、ともに活動をすすめる「生協」と「生協以外の団体」のことをいいます。
「協働する団体」は以下のすべての項目をご確認いただく必要があります。
● 本助成制度の趣旨に関する確認● 提出書類に関する確認● 当会支援⾦等の重複に関する確認● 情報公開および個⼈情報に関する確認● 応募不可団体に該当しないことの誓約● その他助成⾦を受けるにあたっての確認※記入上の注意点
すべての内容をご確認のうえ、チェック漏れがないようご注意ください。
また、本⽂書は各協働団体にて助成期間終了まで保管してください。

日本コープ共済生活協同組合連合会
代表理事理事⻑

和⽥ 寿昭 殿
活動名

安心の居場所づくりと社会参加のサポート活動

協働する団体
住所
第一 団体名（窓口団体）

XX県XX市XX町1-1-1■■■■■生活協同組合

代表者氏名 ■■ ■■住所

第二 団体名押印省略

XX県XX市XX町5-5-5●●●●●

代表者氏名 □□ □□記入日印
2024年10⽉25日●本助成制度の趣旨に関する確認
・上記「協働する団体」は、本助成制度の趣旨を理解し、協働を通じて地域への貢献を目指すことを約束します。
・応募にあたり応募用紙（様式1〜様式５）で確認した内容に相違ありません。「ＣＯ･ＯＰ共済 地域ささえあい助成2025年度応募要項」および「Q&A（よくあるご質問）」の内容を確認しました。
・提出書類の内容に虚偽があり、または本助成制度の趣旨に反したことにより、助成決定の取り消し等がおこなわれることとなっても異議の申し⽴てはせず、助成決定の取り消しならびに、助成⾦を返⾦することに同意します。

☑ 内容を確認しました●提出書類に関する確認・協働する団体は、提出書類について、所定期間中に提出することを確認します（助成が決定した場合、速やかに助成⾦を受け取れるよう⼊⾦先口座を準備しておきます）。なお、書類不備となるような書式変更はいたしません。
・地域ささえあい助成事務局との窓口は第一団体が担うことに同意します。

☑ 内容を確認しました●当会⽀援⾦等の重複に関する確認
・今回応募する活動は、「CO･OP共済 健康づくり支援企画」や日本コープ共済生活協同組合連合会の「広報宣伝費負担枠」などと重複または関連しないことを確認します。

☑ 内容を確認しました●情報公開および個人情報に関する確認・協働する団体は、下記１、２を確認し、同意します。
１．助成決定後、次の事項が日本コープ共済生活協同組合連合会のオフィシャルホームページで公開されること「団体名」「助成された活動の名称および概要」「活動内容」「活動の様子がわかる写真」「活動成果」「その他団体から提出された情報」
２．本助成制度の運営にあたり日本コープ共済生活協同組合連合会が取得する個⼈情報については、助成先の選考および本助成制度の運営に必要な範囲で利用し、厳格に管理をおこなうこと
日本コープ共済生活協同組合連合会の「個⼈情報保護⽅針」については、以下URLにて公開しておりますのでご参照ください。
https://coopkyosai.coop/privacy/☑ 内容を確認しました● 応募不可団体に該当しないことの誓約
・下記１〜９の当会所定の応募不可団体のいずれにも該当しないことを確認し、将来においても該当しないことを誓約します。
・下記１〜９のいずれかであることが判明した場合は、助成決定の取り消し等がおこなわれることとなっても異議の申し⽴てはせず、助成決定の取り消しならびに、助成⾦を返⾦することに同意します。
・参画団体（助成活動をともにする団体）については、協働する団体の責任において応募不可団体に該当しないことを確認し、将来においても応募不可団体に該当する団体と助成活動をともにしないことを誓約します。
・参画団体が下記１〜９のいずれかであることが判明した場合にも、助成決定の取り消し等がおこなわれることとなっても異議の申し⽴てはせず、助成決定の取り消しならびに、助成⾦を返⾦することに同意します。

１．暴⼒団、暴⼒団員（暴⼒団員でなくなった日から５年を経過しない者を含みます。）、暴⼒団準構成員、暴⼒団関係企業その他の反社会的勢⼒（以下「反社会的勢⼒」といいます。）に該当すると認められること
２．反社会的勢⼒によって経営・運営を支配され、または暴⼒団員が経営・運営に実質的に関与していると認められること
３．反社会的勢⼒を不当に利用していると認められること
４．反社会的勢⼒に対して資⾦等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
５．役員または実質的に関与している者が、反社会的勢⼒と社会的に非難されるべき関係を有していると認められること
６．宗教の教義を広め、儀式⾏事をおこない、および信者を教化育成することを主たる目的とすると認められること
７．政治上の主義を推進し、支持し、またはこれに反対することを主たる目的とすると認められること
８．特定の公職（公職選挙法（昭和25年法律第100号）第3条に規定する公職をいう。以下この号において同じ。）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。）もしくは公職にある者または政党を推薦し、支持し、またはこれらに反対することを目的とすると認められること
９．前各号の他、以下いずれかの事実が認められること（１）本確認書での確認事項を偽る事実（２）本確認書ならびに応募要項に掲げる本助成制度の趣旨に反する事実（３）公序良俗に反するおそれがある事実☑ 内容を確認しました●その他助成⾦を受けるにあたっての確認
協働団体は、助成活動が適正に促進されるために、下記１〜９について確認し、同意します。
１．助成決定後に助成⾦を速やかに受け取るため、協働団体のいずれかを受取団体として決めておくこと
２．助成決定後に協働団体の役員名簿を所定の書式にて提出すること
３．応募要項記載の「助成の取消および助成⾦の返⾦について」を確認のうえ同意すること
４．助成決定後の活動をするにあたって「地域ささえあい助成」のロゴ・バナーを活用するよう努めること
５．助成決定後の活動における制作物には【ＣＯ･ＯＰ共済 地域ささえあい助成の協賛を受けています】と明記すること
６．助成決定後の活動をするにあたって、活動内容を積極的に情報発信すること
７．助成期間中に開催される「団体交流会」に参加すること
８．助成開始後、登録されるウェブページ（「社会貢献の取り組み 登録制ページ」）にログインして必要情報を取得すること
９．助成期間中に実施される「フレンドリーサポート」（本助成制度独⾃の双⽅向的なフォローアップ）に協⼒すること☑ 内容を確認しました
以上

様式２

団体情報（協働ひろめる助成）
活動名（様式１より自動表示されます）
安心の居場所づくりと社会参加のサポート活動

１．協働団体● 第一団体（窓口となる団体）
団体名■■■■■生活協同組合

団体の種類〒 123 ー 4567

住所

XX県XX市XX町1-1-1

URL

生活協同組合助成⾦受取団体

http://www.XXXXX.jp××県域において、宅配事業・店舗事業・共済事業・福祉事業を柱に、組合員のくらしの向上および地域社会への貢献をめざしている。近年では特に子育て支援に⼒を⼊れ、「地域で子育て」を掲げて（150字程度） ⾏政や様々な団体とも連携した取り組みを進めている。
団体概要／
事業概要

（ふりがな） ・・・ ・・・

氏名
実務責任者

本活動のスタッフ数（ふりがな） ・・・・ ・・

氏名□□ □□□

部署・
XX部 部⻑役職
メール
XXXX@XXX.XX.jp
アドレス
有給無給
8（名）

（名）

実務担当者

1

□□□ □□

部署・
XX部 担当役職
メール
XXXX@XXX.XX.jp
アドレス
連絡先
999-999-9999
電話番号● 第二団体団体名●●●●●〒 123 ー 4568

住所

XX県XX市XX町5-5-5

URL

http://www.XXXXX.jp

団体の種類

任意団体

助成⾦受取団体○

地域住⺠や幅広い福祉関係者の参加により、福祉サービスの質の向上に向けた取り組み、様々な福祉課題への取り組みの推進、ボランティアグループやNPO法⼈による活動への支援等、幅広い活動を（150字程度） おこなっている。またそのための調査、広報、⼈材育成、計画作りなどに取り組んでいる。
団体概要／
事業概要

氏名
実務責任者

本活動のスタッフ数（ふりがな） ・・ ・・

○○ ○○

部署・
代表
役職
メール
XXXX@XXX.XX.jp
アドレス
有給
無給
12（名）

氏名

（名）

実務担当者

0（ふりがな） ・・・ ・・・・○○ ○○○○

部署・
コーディネーター
役職
メール
XXXX@XXX.XX.jp
アドレス
連絡先○○携帯 090-0000-0000
電話番号

２．参画団体
番号

団体名①

XX市 福祉部 地域福祉課②▲▲大学 社会福祉学部 XX研究室③

株式会社◆◆◆◆④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

様式３

活動内容（協働ひろめる助成）
活動名（様式１より自動表示されます）

安心の居場所づくりと社会参加のサポート活動
具体的な活動内容（活動の対象者、活動規模を含んで明記）（200〜400字）

XX市を中心とするエリアのひきこもり支援をおこなう。●●●●●がフリースクールの運営サポートや若者の居場所の運営、および、ひきこもり当事者の家族に対するサポートをおこない、就労を望む当事者に対しては、■■■■■生協が店舗での就労機会を提供することで⾃⽴支援をおこなう。また、高齢のひきこもり当事者を支援するために、XX市社会福祉協議会と協働してひきこもりサポーターの養成をおこない、訪問活動や居場所の運営につなげる。2021年度の活動がXX市の広報誌で取り上げられ、地元の大学や企業による協⼒が広がっている。

１．各協働団体の役割等
第一団体
団体名 ■■■■■生活協同組合■着目した「地域の課題・ニーズ」（200字程度）

第二団体

団体名 ●●●●●■着目した「地域の課題・ニーズ」（200字程度）

近年、「8050問題」がクローズアップされるなど、ひきこもりは社会的な問題となっている。生協の職員や組合員の家庭の中にも当事者がいるという話を聞く。当事者やその家族は孤⽴しがちであり、地域とのつながりの中で問題を解決する必要がある。

XX県は全国平均を超えるひきこもりの当事者が確認されている。また、閉鎖的な風⼟もひきこもりの⻑期化を助⻑させる一因となっている。そのような状況であるが、ひきこもりの当事者や家族を包括的に支援する機関が十分ではない。

■「協働のきっかけ・経過」（200字程度）■「協働のきっかけ・経過」（200字程度）■「活動で果たす役割」（200字程度）■「活動で果たす役割」（200字程度）

コミュニティ連絡会で●●●●●の活動について話を聴いたことをきっかけに、若者の居場所づくりの活動に会場の提供や店舗でのお知らせ、当日の運営スタッフなどで協⼒するようになった。
また、組合員を対象としたひきこもり支援に関する学習会を協働で企画・開催してきた。これらをすすめるなかで、生協店舗で就労の機会を提供することができないかと考えるようになり、役員や⼈事部門とも相談しながら組織間で具体的ひきつづき、ひきこもり当事者を対象としたイベントの運営に事務局として関わる。また、生協職員および組合員を対象とした学習の場を設け、ひきこもりに対する理解を深める。新たに、生協店舗において、ひきこもり当事者のペースにあわせた就労機会を提供し、⾃⽴に向けた支援をする。

コミュニティ連絡会に参加する中で、社会福祉協議会やNPO等とのつながりができている。連絡会で当団体の活動を紹介する機会があり、ひきこもり当事者の就労支援への協⼒企業を求めていると話したところ、■■■■■生協から協⼒の申し出をいただいた。生協とは理念などに共通する部分が多く、すぐに協働に向けた準備を始めた。また、社会福祉協議会とは包括的な支援の必要性について認識を共有し、当フリースクールの運営サポートや若者の居場所の運営、親を対象としたおしゃべり会の開催を通じて不登校・ひきこもりの子どもや家族を支援する。また、社会福祉協議会と協⼒してひきこもりサポーターの養成をおこなう。ひきこもり当事者の回復状態を⾒ながら、■■■■■生協をはじめとする協⼒企業の支援を受けた就労の後押しをおこなう。

２．過去の協働の実績（200〜400字）【■■■■■生協と●●●●●の協働】2021年10⽉〜2024年1⽉にかけ、計9回、●●●●●が主催する若者の居場所に■■■■■生協が会場提供・開催周知・当日運営で協働。また、計3回の生協組合員向けひきこもり支援学習会を共催。

３．応募する活動は、これまでの活動や協働に対し、どのようなひろまりや新規性があるか（200〜400字）■■■■■生協と●●●●●の協働にて学習会、居場所会を開催してきたが、引きこもり当事者だけではなく家族へのサポートの会の実施を予定。 また参画団体の株式会社◆◆◆◆の協⼒得てフリーマーケットにて販売活動など就労につながる機会を作る。フリーマーケット⾃体の回数も■■■■■生協の場所を使う事で増やすこととなった。その際●●●●●ではボランティアでの運営要員の確保などをおこなう。また、サポータ養成講座にて培った知識を生かし、近隣別地域にて活動している団体と共にWEBでの呼びかけなど、今までとは違うやりかた用いて対象者と接触を図る。場所の提供についてはXX市 福祉部 地域福祉課の協⼒も得ている。

４．２〜3年後の発展した活動および協働のイメージ（200〜400字）※ 本項目は、助成決定後、助成⾦活用団体内に公開予定です。

■■■■■生協と他市とのつながりや、各市の社協どうしのつながりを活かしながら、ひきこもり支援の対象エリアをXX市の近隣の市へ拡大していく。また、賛同・協⼒いただいている▲▲大学との協働関係を深め、ひきこもりサポーター養成のプログラム開発等にも関わっていただく予定であり、現在、●●●●●が中心となって大学との協議をすすめている。1⼈でも多くのひきこもり当事者が⾃⽴できるよう、他団体・他企業との多様なかたちでの協働関係を広げていこうと、情報発信にも⼒を⼊れていく

５．２〜３年後の収⽀計画（200〜400⽂字） ※「収入」「⽀出」に分けてお書きください。

【収⼊】ひきつづき⾏政からのひきこもり支援に関する助成⾦を活用しながらも、より多くの⽅に活動を知っていただき賛同いただくことで、企業や個⼈の⽅からの寄付⾦の⽐率を高めていく（2021年度の寄付⾦は前年度⽐で企業が150％、個⼈が200％）。また、活動の規模に応じた⾃⼰資⾦の拡大をめざし、参加費を設定したイベントの開催（具体的にはXXXXXXXX、XXXXXXXX等）を計画しており、賛同する団体・企業との協議をすすめている。
【支出】活動の規模の拡大に応じて増加する部分はあるものの、おおむね現状の延⻑上で推移する
⾒通しであり、いまのところ大きな支出は予定していない。

様式４活動計画（協働ひろめる助成）
活動名（様式１より自動表示されます）
安心の居場所づくりと社会参加のサポート活動

１．年間スケジュール
四半期

時期

めざす成果
（定量・定性）
例︓参加⼈数

実施内容

4⽉

参加⼈数XX名

春のカフェとフリーマーケット、便利屋相談受付窓口設⽴、親の会・サポーターの会総会、就労支援会議、おしゃべり会を開催

第１四半 5⽉
期（4〜6⽉） 6⽉

参加⼈数XX名

居場所開催×3回、サポーター研修①、親の会を開催

参加⼈数XX名

居場所開催×3回、親の会、おしゃべり会を開催

6⽉

参加⼈数XX名

協働団体による定例会（第一四半期の振り返りと三四半期の活動確認）

7⽉

参加⼈数XX名

第２四半 8⽉
期（7〜9⽉） 9⽉

参加⼈数XX名

9⽉

参加⼈数XX名

10⽉

参加⼈数XX名

第３四半
11⽉
期（10〜1212⽉⽉）

参加⼈数XX名

居場所開催×3回、親の会、夏カフェとフリーマーケット、便利屋相談受付、就労支援会議、サポーター研修②を開催
居場所開催×3回、親の会、夏カフェとフリーマーケット、便利屋相談受付、就労支援会議、サポーター研修②を開催
居場所開催×3回、親の会、サポーター研修③を開催
協働団体による定例会（第二四半期の振り返りと第四四半期の活動確認）居場所開催×3回、親の会、就労支援会議、秋カフェとフリーマーケット・便
利屋相談受付、おしゃべり会

参加⼈数XX名

居場所開催×3回、親の会、サポーター研修④を開催

参加⼈数XX名

クリスマス会、親の会、おしゃべり会を開催

12⽉

参加⼈数XX名

協働団体による定例会（第三四半期の振り返り来期の活動確認）

1⽉

参加⼈数XX名居場所開催×3回、親の会、就労支援会議、サポーター研修⑤を開催

第４四半 2⽉
期（1~33⽉⽉）

参加⼈数XX名

居場所開催×3回、親の会、おしゃべり会を開催

参加⼈数XX名

居場所開催×3回、親の会、サポーター研修⑥を開催

3⽉

参加⼈数XX名

協働団体による定例会（第四四半期の振り返りと来期の活動確認）様式５

活動予算（協働ひろめる助成）
活動名（様式１より自動表示されます）
安心の居場所づくりと社会参加のサポート活動

１．経費明細（単位︓円）№

費目

摘要（内容、算出根拠）※ 「単価×個数」等、具体的にご記⼊ください。

だれでも食堂型の居場所で提供する食料（生協提供分を除く）

⾒積書
番号⾦額
（税込）

助成⾦
充当額

1

食料費

①120,000 100,000

2

講師謝⾦（サポーター研修） @50,000円×3回分、@20,000円
報償費（謝礼②×3回分⾦）
ボランティア謝礼（居場所） ＠2,000円×2名×30回分

330,000 330,0003⼈件費

4委託料

5

旅費・交通費

6

消耗品費

7

備品購⼊費

89

通信運搬費

10

交通費（スタッフ12名分）⾃宅⇔会場③
居場所30回、親の会12回、おしゃべり会6回、ｻﾎﾟｰﾀｰ研修6回、就労支援会議︓4回、フリーマーケット︓4回を開催予定 ※前年度
封筒代（居場所開催チラシ送付用） @598円×20パック（1パック50枚⼊）＝11,960円
油性マーカー代（居場所開催で使用） @150円×15本＝2,250

300,000 263,790

14,21014,210④50,000

50,000

広報費／印刷 印刷費（居場所開催チラシ）@20円×2,000枚＝40,000円
費⑤40,000

40,000

切⼿代（居場所開催チラシ送付）@84円×500通＝42,000円⑥

42,00042,000

使用料／賃借 居場所貸室料（生協提供分除く）
料
＠3,000円×20回分＝60,000円⑦60,000

60,00010,00010,00090,00090,00011 材料費

テーブル＠7,000円×3、椅子@2,000円×10、食器、カトラリー

夏カフェ開催用紙コップ、紙皿、紙エプロン、

12 修繕費13 その他

運搬用軽ワゴン⾞任意保険料（初年6等級）※生協ではコープ「SDGs⾏動宣⾔」を通じて持続可能な社会の実現を目指しています。資材などの購⼊計画は、地球環境・エコに配慮したものを極⼒選択してください。

⑧
合計

1,056,210 #####
助成⾦額

２．特記事項（１）⾷料費の助成申請（助成申請する場合）※ 「食料費」の助成を申請する場合には、下表の該当する活動の「非該当」を「該当」へ変更してください。
また、「応募要項」の「経費ガイドライン」を参照し、食料の提供を通じて大切にしていること・⼯夫していることを下欄にご記⼊ください。

フードバンク・フードパン「⾷料費」 トリーに類する活動
助成対象 子ども食堂等
判定
高齢者等の⾒守り活動等

該当

生協からの寄付だけではなく、業者さんにも声がけをして、協⼒いただいている。ひきこもりの⽅には原因が貧困によるものの場合も少なくなく、引きこもり本⼈だけではなく家族も該当含めた対応が必要で、子ども食堂としての活動だけに収まらずフードバンクとしての活動も非該当 心掛けている。

（２）その他の特記事項※ 以下の費用の助成を申請する場合には、「応募要項」の「経費ガイドライン」を参照し、下欄に申請理由をご記⼊ください。
備品購⼊費……購⼊する物品が単価で20万円を超える場合には、その物品の必要性と賃借ができない理由をご記⼊ください。
修繕費……活動の実施に不可⽋な修繕・改修であることをご説明ください。
※ その他、各費用の補足説明等がある場合には下欄にご記⼊ください。

３．助成を受ける年度の活動全体の収入⾒込について（単位︓円、％）※ 協働団体からの資⾦提供等、１〜４の区分に該当しない場合には「その他」の区分に内容と⾦額をご記⼊ください。

№12345

区分
本助成⾦
（⾒込）

内容
CO･OP共済 地域ささえあい助成

⾦額
（税込）

割合

1,000,00095%

⾃⼰資⾦5%
10%2寄付⾦0%（申請中含む）

3
4

他の助成⾦

0%

（申請中含む）

その他収入に占める各区分の割合

第二団体●●●●●の⾃⼰負担

合計

56,2105%

1,056,210100%

95%5