＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称（医療費）請求書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

請求のため

記録項目

１氏名、２住所、３金額

記録範囲

債権者

記録情報の収集方法－

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院費明細書行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者への請求のため

記録項目

１氏名、２住所、３金額

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

レセプトから要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故報告等、症例研究

記録項目

１氏名、２住所、３金額

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提供した保健証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

急患受付簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

統計

１氏名、２性別、３患者番号、４住所、記録項目

５保健種別、６紹介先の有無、７救急車使用の有無、８入外の区別

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提供した保険証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医事業務

１氏名、２性別、３生年月日、４病棟、記録項目

５入院形態、６入院月日、７退院月日、８患者住所、９保護者住所等
１０費用区分、１１主病名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提供した保険証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診断のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診断のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診断のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診断のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

各種検査伝票行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診断のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

個人給食名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

給食内容の確認記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟より提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

カルテ一式

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 下総精神医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診察の記録

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５病名等

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病棟・診察室等にて記録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）下総精神医療センター事務部企画課（所在地）〒266-0007 千葉市緑区辺田町５７８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考