近 郊 緑 地 保 全 区 域 内 行 為 届 出 書 記 入 例※ 届出書はＡ３でご使用ください。
近 郊 緑 地 保 全 区 域 内 行 為 届 出 書○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

← 届出日を記入してください。

（あて先） 入間市長

住所○○市○○町○丁目○○番○○号

氏

名

○○ ○○

← 届出者の住所を記入してください。

）○○－○○○○－○○○○

話

届出者の氏名を記入のうえ、押印してください。
（届出者は、首都圏近郊緑地保全法第７条第１項の行為をしようとする本人です。）※届出者が当該行為地の土地所有者以外の場合は、土地所有者の「土地使用承諾書」等を添付してください。

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及（ び代表者の氏名電←㊞← 届出者の電話番号（連絡先）を記入してください。

首都圏近郊緑地保全法第７条第１項の規定により、次のとおり関係図書を添えて届け出ます。

記

入間市大字下谷ヶ貫○○○番

1 行為地の所在地（2） 畑

3 行為地の地目※（1） 田

4 行為地の状況

傾斜地、林地、立竹木あり、携帯電話基地局アンテナあり（3） 宅地（4） 山林行

5 行為の種類（1） 建築物の新築・改築・増築着手予定日

令和 ○○年 ○○月 ○○日← 「１」 行為地を地番で記入してください。

完了予定日

令和 ○○年 ○○月 ○○日← 「２」 着手及び完了の予定日を記入してください。（着手予定日は、届出日から概ね３０日経過後です。）

2 行為の期間（5） 原野）← 「３」 該当する登記上の地目を○印で囲んでください。

←為工 事 の 種 別 ※ ア 新築

（6） その他（のイ 改築内容

← 「５」 届出をする行為の種類に応じて、(１)～(4)のうち該当する欄を記入してください。

ウ 増築← 「工事の種別」 該当する工事の種別を○印で囲んでください。

敷地面積○○○.○○㎡

ア 木造

ア

か わ ら ぶ き建

築面積○○○.○○㎡

イ 鉄筋コンクリート造

イス レ ー ト ぶ き合計面

積○○○.○○㎡ウ

鉄エ ブ ロ ッ ク 造エそオ そ（床ウ 鉄構「４」 傾斜地、平坦の別・林地、伐採跡地等及び立竹木、工作物等の有無などの状況と現況の土地利用状況を記入してください。（例：平坦地、伐採跡地、ブロック塀あり、資材置場など）

骨造

屋

根※

板ぶ

← 「敷地面積・建築面積・合計床面積・高さ」 届出をする建築物について記入してください。

き← 「構造・屋根・外壁」 届出をする建築物について該当する事項を○印で囲んでください。

造※

○○ｍの他

地上（ ○ 階）高の他）

さ(○○ｍ)

地下ア 板 張（ ○ 階）
外（2） 建築物以外の工作物の新築・改築・増築エ その他（工 事 の 種 別 ※ ア 新築

イ 改築

規 高地面積○○○.○○）

ウ 増築

工 作 物 の 種 類 携帯電話用アンテナ
敷

地上○○ｍ

地下○○ｍ

造

イ 鉄筋コンクリート造← 「工作物の種類」 届出をする工作物の種類を記入してください。（例：鉄塔、アンテナ、電信柱など）

ウ 鉄← 「敷地面積・規模」 届出をする工作物について記入してください。

骨造

造※

建設面積 ○○㎡
増設面積 ○○㎡
模 その他
建設基数 ○○基など

エ ブ ロ ッ ク 造← 「構造」 該当する主要構造を○印で囲んでください。

オ そ← 「用途」 届出をする工作物の用途を記入してください。（例：携帯電話基地局、東京電力鉄塔など）の他（）（3） 土地の形質の変更・
ア 宅地の造成 イ 土地の開墾 ウ 土石の採取 エ 鉱物の掘採 オ 水面の埋立て又は干拓水面の埋立て又は工事の種別※
干拓・屋外におけるカ 屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積 キ その他（ 土地の形質の変更）
土石、廃棄物又は再生資源の堆積
行 為 面 積○○○○.○○
行 為 の 目 的 残土の搬入
規
跡地の処理方法

行 為 に よ っ て
生 ず る の り 高

造成後に植林（ウ、エ、カ又はキの場合）

土石、鉱物、廃棄物又は再生資源の種類（ウ、エ又はカの場合）（4） 木 竹 の 伐 採

行

模
建設残土

以外そ独

立

木の場

為

目的 駐車場の造成のため

伐伐採採面方法積

約

１５ ｍ、 約独跡 地 の 処 理 方 法 砂利敷き駐車場

摘

５０ 年

○○○.○○※ ア 皆 伐要※裏面に「注意事項」を記載していますので、必ず確認してください。の合伐 採 主 要 樹 種 ヒノキ、スギ、コナラ など
樹 高 及 び 樹 齢

切土部分← 「工事の種別」 該当する工事の種別を○印で囲んでください。

㎡

盛土部分
○○ ｍ

木の場

[行為の目的」 行為の目的を記入してください。（例：残土の搬入、資材置場の造成、駐車場の造成、携帯電話基地局地上設備設置のための造成など）← 「規模」 届出をする行為について記入してください。

○○ ｍ

搬入土量 ○○ｍ3
埋立て面積 ○○㎡
他
廃棄物の体積 ○○ｍ3など
立←← 「跡地の処理」 行為後の跡地の処理方法を記入してください。（例：植林、現況復旧、資材置場など）← 「土石、廃棄物等の種類」 行為の対象となる土石、鉱物、廃棄物等の種類を記入してください。

合[行為目的」 行為の目的を記入してください。（例：資材置場の造成、駐車場の造成、携帯電話基地局アンテナ設
置のための造成、鉄塔設置のため など）

行

為目

的 電信柱の建柱のため

←

伐

採

樹種 コナラ、クヌギ← 「樹種」 行為の対象となる樹木の樹種を記入してください。

樹㎡

イ 択 伐

← 「工事の種別」 該当する工事の種別を○印で囲んでください。

さ㎡

途 携帯電話基地局← 「用途」 届出をする建築物の用途を記入してください。（例：専用住宅、倉庫、休憩所など）

ア 木構

用

ウ しっくい塗壁※

途 専用住宅用イ モルタル塗高１．５ｍの高さにおける幹の周囲
樹
伐

齢
採量

○○ｍ

○.○○ｍ

← 「樹高及び樹齢、樹高、伐採面積、幹の周囲、樹齢」 行為の対象となる樹木について記入してください。

← 「伐採方法」 該当する伐採方法を○印で囲んでください。
約３０年← 「伐採量」 行為により伐採する独立木の本数を記入してください。

１０本← 「跡地の処理」 行為後の跡地の処理方法を記入してください。（例：砂利敷き駐車場、資材置場など）※注意事項
１ この届出書は、当該行為に着手する日の概ね３０日前までに提出してください。
２ この届出書は、都市整備部都市計画課へ提出してください。
３ 提出部数は、正本１部、副本１部の計２部です。添付書類もそれぞれ２部提出してください。また、A４サイズに綴じこんでください。
４ 代理人申請の場合は、委任状を添付してください。
５ 書類に不備がある場合は受付できません。この場合、不備とされた部分を訂正したうえで、再度提出していただくことになります。
６ 「１ 行為地の所在地」については、行為地が広域にわたる場合は、「〇〇地内」又は、「〇〇地の一部」と記入してください。
７ 「４ 行為地の状況」については、傾斜地、平坦地の別、林地、伐採跡地等及び立木竹、工作物等の有無を記入してください。
８ ※印欄は、該当する事項を〇印で囲んでください。
９ この届出書には、行為の種類に応じ、次の図面を添付してください。
(１) 建築物の新築・改築・増築①案内図行為地の位置を表示する図面②付近見取図

行為地の区域並びに方位、河川、水路、道路その他の公共施設及び目標となる建築物を表示する図面で、原則として縮尺五千分の一以上のもの③配置図

縮尺、方位、敷地の境界線、敷地内の既存建築物その他の主要工作物及び木竹等の位置並びに敷地に接する道路の位置及び幅員（当該建築物等からの距離を明示すること。）を表示する図面で、原則として縮尺五百分の一以上のもの④平面図

縮尺及び方位並びに各階の間取り及び各室の用途を表示する図面で、原則として縮尺二百分の一以上のもの⑤立面図

四面を原則とし、縮尺、主要部分の材料の種別、仕上げ方法及び色彩を表示する図面で、原則として縮尺二百分の一以上のもの⑥断面図

二面以上とし、原則として縮尺二百分の一以上のもの⑦その他その他参考となるべき事項を記載した図面（求積図、現地写真等）(２) 建築物以外の工作物の新築・改築・増築①案内図

行為地の位置を表示する図面②付近見取図

行為地の区域並びに方位、河川、水路、道路その他の公共施設及び目標となる建築物を表示する図面で、原則として縮尺五千分の一以上のもの③配置図

縮尺、方位、敷地の境界線、敷地内の既存建築物その他の主要工作物及び木竹等の位置並びに敷地に接する道路の位置及び幅員（当該工作物等からの距離を明示すること。）を表示する図面で、原則として縮尺五百分の一以上のもの④平面図

縮尺及び方位並びに各階の間取り及び各室の用途を表示する図面で、原則として縮尺二百分の一以上のもの⑤立面図

四面を原則とし、縮尺、主要部分の材料の種別、仕上げ方法及び色彩を表示する図面で、原則として縮尺二百分の一以上のもの⑥構造図

工作物の構造を表示する図面で、原則として縮尺二百分の一以上のもの⑦その他その他参考となるべき事項を記載した図面（求積図、現地写真等）(３) 土地の形質の変更・水面の埋立て又は干拓・屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積①案内図

行為地の位置を表示する図面②付近見取図

行為地の区域並びに方位、河川、水路、道路その他の公共施設及び目標となる建築物を表示する図面で、原則として縮尺五千分の一以上のもの③平面図

縮尺、方位、行為地の位置及び境界線並びに現況及び行為後の状況を表示する図面で、原則として縮尺五百分の一以上のもの④縦横断面図

縮尺、現況及び行為後の状況を表示する図面で、原則として縮尺五百分の一以上のもの⑤地形図

縮尺、方位、行為地の境界線及び等高線を表示する図面で、原則として縮尺五百分の一以上のもの⑥その他

その他参考となるべき事項を記載した図面（求積図、現地写真等）(４) 木竹の伐採①案内図

行為地の位置を表示する図面②付近見取図

行為地の区域並びに方位、河川、水路、道路その他の公共施設及び目標となる建築物を表示する図面で、原則として縮尺五千分の一以上のもの③平面図

縮尺、方位、行為地の位置及び境界線並びに現況及び行為後の状況を表示する図面で、原則として縮尺五百分の一以上のもの④地形図

縮尺、方位、行為地の境界線、森林の状況及び等高線を表示する図面で、原則として縮尺五百分の一以上のもの⑤その他

その他参考となるべき事項を記載した図面（求積図、現地写真等）