仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

門脈血栓症とエドキサバン

症例
門脈・上腸間膜静脈・脾静脈血栓症に対しエドキサバンが有効であった 1 例原嶋祥吾¹⁾、高橋広喜¹⁾、田邊暢一 2)、高野由美¹⁾、森俊一¹⁾、鈴木森香¹⁾
1) 国立病院機構仙台医療センター総合診療科、2）同消化器内科

抄録
症例は 47 歳男性。2016 年 6 月中旬より腹痛を認め近医を受診した。上部消化管内視鏡検査で異常なく、CT 検査にて上腸間膜静脈閉塞が疑われたため、当科へ紹介となった。初診時に発熱あり、心窩部に圧痛を認め、炎症反応の上昇ならびに D ダイマー、肝胆道系酵素の高値を呈していた。造影 CT 検査では門脈本幹、上腸間膜静脈、脾静脈にかけて広範囲に血栓を認めた。第 1 病日より未分画ヘパリン、第 2 病日より直接作用型経口抗凝固薬(direct oral anticoagulants; DOAC)であるエドキサバンの内服を開始した。第 3病日には症状消失し、第 15 病日の CT 検査では脾静脈血栓の縮小を認め、外来にてエドキサバンの内服を継続する方針とした。3 か月目、腹部超音波検査では門脈血栓が明らかではなかったため一旦内服を終了した。内服終了後 1 か月目の CT において血栓の一部残存を認めたため、再度 6 カ月間内服を追加したところ、血栓は門脈本幹に一部残存するも側副血行路の発達により門脈血流量は代償されていた。超音波検査において、求肝性の門脈血流を確認し、エドキサバンを休薬したが、以降 3 ヶ月を経過し、症状の再燃は認めていない。今回エドキサバン投与により門脈血栓の一部残存を認めるも側副血行路の形成により症状が消失し、エドキサバン内服終了後も再燃を認めない 1 例を経験した。
キーワード：門脈血栓症、上腸間膜静脈血栓症、脾静脈血栓症、エドキサバン

１

主訴：心窩部痛

はじめに既往歴・家族歴：特記事項なし

門脈血栓症の治療は確立されておらず、抗凝固剤やアンチトロンビンⅢ（ATⅢ）製剤などの使用経現病歴：2016 年 6 月中旬より心窩部痛を認めてい験が報告されている。近年、直接作用型経口抗凝固た。症状の改善ないため 7 月上旬に近医を受診し、薬（direct oral anticoagulants; DOAC）が登場し、上部消化管内視鏡検査ならびに腹部 CT 検査を施行

静脈血栓塞栓症 （venous thromboembolism; VTE）

したところ、上腸間膜静脈閉塞が疑われたため当院における治療戦略が著しく変化している。今回、エへ救急搬送された。

ドキサバンが有効であった門脈・上腸間膜静脈・脾

初 診 時 現 症 ： 身 長 177cm 、 体 重 68 ㎏ 、 血 圧静脈血栓症の 1 例を経験したので報告する。

129/91mmHg、脈拍 68 回、整、体温 37.2℃
腹部所見：腹部は平坦・軟。触診で心窩部に圧痛を２認めた。反跳痛はなし。

症例67

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門脈血栓症とエドキサバン

血液学的検査所見：白血球数は 10,400/µl、CRP は15.5mg/dl と炎症反応の上昇を認め、 D ダイマー
は 7.7μg/ml と上昇していた。T-Bil は 0.8 mg/dl と正常範囲であったが、AST 58 IU/l、ALT 50 IU/l、ALP 541 IU/l、γ-GTP 66 IU/l と肝胆道系酵素の高値も認めた。腎機能、血清アミラーゼ、リパーゼ、AT-Ⅲ、プロテイン C、S は正常範囲、抗カルジオリピン抗体は陰性であった（表１） 。ループスア
ンチコアグランドは 1.0 と正常範囲であった。

図２

入院時腹部 CT 所見

門脈本幹から脾静脈、上腸間膜静脈内に血栓(矢印)を認める。上腸間膜静脈は周囲脂肪織濃度上昇を伴っており、静脈炎の併発が疑われた。脾臓周囲にはすでに側副血行路の発達（矢頭）を認めた。

表１

入院時血液検査所見抗 CLIgG：抗カルジオリピン

IgG 抗体腹部エコー所見：門脈本幹に血栓を認め、代償性に肝動脈の血流が増加していた（図１） 。

図３
図１

腹部超音波所見

門脈本幹に血栓(矢印)を認め、代償退院時腹部 CT 所見

門脈から上腸間膜静脈には血栓残存していたが、脾静脈の血栓は縮小していた(矢印)。上性に肝動脈の血流が増加(矢頭)している。

腸間膜静脈周囲の脂肪織濃度上昇も軽減しており、静脈炎も改善と判断した。しかし門脈血流の再開は無く、胃周囲に側腹部 CT 所見：門脈本幹から脾静脈、上腸間膜静脈副血行路と門脈の cavernous transformation を認めた（矢内に広範な血栓を認めた。また上腸間脈静脈は周囲頭）。

脂肪織濃度上昇を伴っており、静脈炎の併発が疑われた。脾周囲にはすでに側副血行路の発達を認めて入院後経過：第 1 病日より未分画ヘパリン 15,000いた（図２）。肺塞栓は認められなかった。

単位/日、第 2 病日より DOAC であるエドキサバン30mg/日を開始し、未分画ヘパリンは第 3 病日で終68

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門脈血栓症とエドキサバン了した。また、静脈炎に対しては SBT/ABPC 6g/日を使用した。腹痛は第 2 病日に消失し、炎症反応の上昇は第 3 病日以降改善した。第 7 病日に撮影した腹部 CT では血栓の縮小傾向は認めず、エドキサバンを標準量の 60mg/日に増量した。第 15 病日の
腹部 CT 検査では脾静脈血栓の縮小を認めたが、門脈血流は確認できず、側副血行路がさらに発達している所見であった（図３）。従って、外来にてエドキサバンの内服を継続しながら、血栓の拡大を予防するとともに側副血行路の発達を観察する方針とした。退院 3 か月後の腹部超音波検査では門脈血栓

図５

臨床経過は明らかでなく、門脈血流の再開を認めたと判断し、D ダイマーの上昇も認めなかったため、一旦内服をらず、他部位に静脈血栓も認めなかった。肝胆道系終了とした。しかし、内服終了 1 か月後の腹部 CTや膵臓に器質的な疾患は指摘できず、何らかの腸管検査で、門脈・上腸間膜静脈合流部内に血栓が確認の炎症に伴い形成された上腸間膜静脈血栓が、門脈、され、エドキサバンの内服を再開した。内服再開後脾静脈に拡大したものと診断した。抗凝固療法とし6 カ月の腹部 CT 検査では、血栓の一部縮小と求肝て未分画ヘパリンに加え DOAC を選択した。内服性の側副血行路の拡張ならびに cavernous trans-

3 か月後の腹部超音波検査では門脈本幹の血栓は明formation の形成を認めた。腹部超音波検査で、求らかではなく、D ダイマーも正常範囲で推移してい肝性の門脈血流を確認したうえで、エドキサバンをたため、内服を一旦終了したが、1 か月後の CT で休薬した。1 か月後の腹部 CT では残存血栓の拡大

門脈と上腸間膜静脈の合流部に血栓を認めた。このなく、3 ヶ月が経過した現在も症状の再燃も認めて間明らかな腹痛や発熱および炎症所見や肝胆道系いない（図４，５）。

酵素異常などはみられなかった。門脈血栓は一部残存していたが超音波では確認できず、超音波で確認した血流は発達した側副血行や cavernoma の血流を見ていたと考えられる。さらに 6 ヵ月 DOAC 内服を追加したところ門脈血栓の一部縮小を認め、超音波検査でも求肝性の門脈血流を確認できた。側副血行路の拡張や cavernous transformation を形成し、門脈血流の低下を補ったと考えた。
発症形式としては Abdu ら 2）の分類が普及しており、①腹痛、下血、腹膜刺激症状を伴う急性型、②
発熱、軽度の腹痛などを認め、数週から数か月の経過を取る亜急性型、③臨床症状を呈さず側副血行路図４

腹部超音波所見の発達を認める慢性型、に分類され、自験例は②に求肝性の門脈血流が確認できた。

相当する。
３

治療法は急性型の中でも腸管壊死、汎発性腹膜炎

考察

門脈血栓症は約 3/4 の症例で背景に肝硬変があるを伴った場合には外科的治療が選択される。それ以とされ 1）、その原因には血管内皮の障害や凝固能亢外の急性型、亜急性型ではウロキナーゼ、組織型プ進、血流低下など様々な因子がある。自験例は、肝ラスミノゲン活性化因子などの血栓溶解薬やダナ

硬変なく検索した限りでは血栓性素因は有しておパロイドナトリウム、ワルファリンなどの抗凝固薬
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門脈血栓症とエドキサバンが投与されることが多いが、治療法は確立していなが代償され、症状再燃することなく経過した。門脈い 3）4）。近年、DOAC が抗凝固薬として注目されて血栓症の治療において、DOAC は有効と考えられおり、門脈血栓症に対する治療経験も散見される。

たため、今後の更なる症例の蓄積が期待される。

Melissa ら4）の報告によれば、門脈本幹から上腸間４膜静脈の血栓に対しリバーロキサバンを用い、6 ヶ結語月の治療期間で血栓の消失が得られている。また、エドキサバンが有効であった門脈・上腸間膜静白井ら 3）の報告によれば、門脈血栓症の 5 例に対脈・脾静脈血栓症の 1 例を経験した。血栓の消失はしエドキサバンを用い、消化管出血を起こした 1 例得られなかったが、DOAC は血栓拡大予防というを除き血栓の消失が得られている。DOAC は用量点でも有用である可能性が示唆された。

調節が不要であり、Tmax（最高血中濃度到達時間）が 0.5~4 時間と効果発現までの時間も短く即効性５を有していることから、すでに VTE における治療

1) 小嶋聖一郎、高清水眞二、渡辺勲史：本邦にお文献戦略を著しく変化させている 。2016 年の第 10 版

ける門脈血栓の診療動向American College of Chest Physicians（ACCP）

313-3185）肝胆膵

2016;72:

ガイドラインでも、VTE に対する大規模試験で示2) Abdu RA, Zakhour BJ, Dallis DJ. Mesenteric

された従来治療に比較して、DOAC で出血性合併

venous thrombosis-1911 to 1984. Surgery.

症の発生頻度が低率であったことや、用量調節が不1987;101:383-388

要であるといった簡便性を理由にワルファリンよ3) 白井保之、野口達矢、喜多真也、他：門脈血栓りも DOAC の使用を推奨している 6）。同ガイドラ症に対するエドキサバンの有用性の検討

インでは一過性の VTE に対し 3 か月間の抗凝固療誌

日消2016;113:439-440法を推奨しているが、自験例では 3 か月の内服では

4) Melissa M, Anand T, et al. Treatment of

血栓の一部残存を認めた。門脈塞栓症の治療についAcute Portal Vein Thrombosis by Nontradi-ては確立されていないが、自験例においては食事制

tional Anticoagulation. Hepatology 2014;425-

限や薬剤量の調節を要さないこともありエドキサ

426

バンを選択した。当初、未分画ヘパリンを開始し、

5) 山田典一：深部静脈血栓症の最新治療 日医雑誌
2017;146:37-41,

その後エドキサバンを追加したため、両者併用によ

6) Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Chest

る出血などの合併を危惧し、半量から開始し、未分画ヘパリンは 3 日で終了後、エドキサバンは 7 日目

2016;149:315-352に標準量の 60ｍｇ内服とした。今回、門脈血栓は

7) Hokusai-VTE Investigators. N Eng J Med
2013;369:1406-1415

一部残存したが側副血行路の形成により門脈血流70