医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－
企画：地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センター 研究員 川畑輝子
センター長 中村正和

特集
●エディトリアル●総論

地域医療における管理栄養士への期待と人材育成●糖尿病患者の重症化を防ぐ－糖尿病患者をエンパワーメントする「健康おたすけ隊」の取り組み－●持続可能な給食・栄養管理への道－開院から新築移転までの10年間の軌跡とこれからの課題－●在宅療養者の栄養を守る－地域の栄養支援と栄養連携に向けて－●自然に減塩できる環境を地域社会につくる－東通村・台東病院における減塩のための食環境づくり－

月刊地域医学Vol.36 No.6

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エディトリアル
地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センター センター長

中村正和

医食同源という言葉に示されているように，食は生命を養い，健康を保つために欠かすことができないものである．また，食は日常の楽しみであり，人をつなぐものであり，文化でもある．
わが国では，食生活や栄養上の健康課題として，若い女性のやせ，全世代に共通す
る食塩の過剰摂取，肥満に関連した糖尿病やメタボリックシンドローム，高齢期の低栄養によるフレイルなどが指摘されている．
本特集では，外来，入院，在宅医療，地域社会において，患者や家族，地域住民に寄り添いながら，チーム医療の一員として活躍する管理栄養士の活動や役割を紹介し，管理栄養士への理解を深めるとともに，地域包括ケアにおける食の課題解決に役立てていただくことをねらいとした．
まず総論として，青森県立保健大学の吉池信男学長から，管理栄養士への理解を深めるために，法律上の定義や養成の現状と，人々の食行動や栄養状態を理解するため

特集の理論的枠組みを紹介していただいた．この枠組みに基づき，管理栄養士の役割として，食に関わる個人の嗜好や信念への働きかけに加えて，食環境としての食べ物と情報へのアクセスの改善に向けた活動の重要性を解説していただいた．
次に，各論として，青森県六ヶ所村医療センターの坂本悦子主任には，2014年から管理栄養士が中心となって多職種の医療スタッフが連携して行う糖尿病患者のエンパ
ワーメント支援「健康おたすけ隊」の活動内容を紹介していただいた．約８年に及ぶ取り組みにより，糖尿病の重症化予防のために設定された９項目の評価項目を問診や検査により個別または集団レベルで定期的に評価し，栄養指導も含めた医療の質改善活動
を組織的に行う体制が確立している．医療センターからの積極的な働きかけにより，職域や地域との連携も始まっており，今後，地域全体の糖尿病の重症化予防への発展が期待できる取り組みである．
東京都の練馬光が丘病院 廣瀬桂子栄養室長には，「攻めの栄養」
を合言葉に，日々奮闘する栄養室の姿をエネルギッシュにご報告いただいた．栄養室が栽培する野菜を使っての個別対応食，管理栄養士の「病棟配置制」，NSTにおけるリフィーディング症候群の予防活動は独創的または先進的な取り組みであり，チーム医療において管理栄養士
が熱意をもって積極的に関わっている様子が伝わってくる．さらに，委託給食会社をはじめ，地域の生産者，管理栄養士養成大学，地域の配食業者と連携して，急性期から在宅までの食事療養をサポートするシステム構築も検討されており，今後の一層の発展が期待される．

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新潟県湯沢町保健医療センターの栁真紀医療技術副部長兼栄養室長からは，医療センターが行う在宅療養者の栄養管理について，専門職助言者として参加している地域ケア個別会議について紹介していただくとともに，同会議での検討がされた糖尿病で低栄養状態にある要支援の事例を取り上げ，自立に向けた専門職のチームの見解や助言と，食事指導の実際について具体的に説明していただいた．在宅療養者の栄養を守るためには，医療施設での関わりに加えて，地域ケア個別会議や地域で開催される研修会などを通じて，在宅療養者を支える多職種との連携の輪を構築することと，支援の際に利用できる地域資源を整えることの大切さを改めて認識させられる．
最後に，ヘルスプロモーション研究センターの川畑輝子研究員から，地域社会における減塩に向けた食環境づくりをテーマに，青森県東通村での地域の取り組みと台東区立台東病院における職場の取り組みについて紹介していただいた．いずれも，同研究センターが企画の段階から関わっている事例であり，教育面と環境整備の両面から減塩に向けた取り組みが実施され，減塩をテーマにヘルスプロモーションの方法論が学べる事例となっている．後者では，最近わが国でも健康政策に利用されつつあるナッ

特集

ジを活用した環境整備が実施され，その効果も評価されている．健康低関心層を含めた集団全体の行動変容を促すには，身近な食環境を変えることの重要性に気づくことができる．
食べることは生きる上で必要不可欠な営みであり，いわば食べる「くすり」である ．
1)

高齢化が急速に進む中で，地域医療やケアのチームの一員として，管理栄養士の役割と期待が大きくなっている．今後，時代のニーズに応える人材育成が重要になるが，連携を求められる医師をはじめとする医療スタッフ側には，管理栄養士との連携にあたって栄養学に関する見識が求められる．医学部教育における栄養学教育の不足は国際的に指摘されているが ，わが国でも同様であり，その改善にむけて日本学術会議から提1)言がなされている ．今後，住民に寄り添った地域包括ケア体制を築く上で，医師のみ
2)

ならず，医療専門職の卒前教育や卒後教育においても栄養学教育は必要と考える．

文献
1) Downer S, Berkowitz SA, Harlan TS, et al: Food is medicine: actions to integrate food and nutrition into healthcare.
BMJ 2020; 369:m2482. doi: 10.1136/bmj.m2482.
2) 日本学術会議．提言「生活習慣病予防のための良好な成育環境・生活習慣の確保に係る基盤づくりと教育の重要性」, 2020
年８月11日. https://www.scj.go.jp/ja/info/kohyo/pdf/kohyo-24-t293-3.pdf（accessed 2022 May 10）

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総論 地域医療における管理栄養士への期待と人材育成
青森県立保健大学 学長

吉池信男

POINT

① 地域医療において，栄養に関わる包括的な取り組みはさらに重要になってきている② 1962年に制度化された｢管理栄養士｣は，幅広い知識とスキルを有し，さまざまな職域で働いている③ 新たな時代とニーズを見据えた管理栄養士の育成が求められる

特集
はじめに
保健・医療の実践において，｢栄養｣が重要であることに異議を唱える人はほとんどいないだには含まれず，専門職としての仕事の内容や範囲，また働く場も多様であり，具体的な職業イメージを持ちにくいのではないかと思う．

ろう．しかし，｢管理栄養士｣が，専門職としてそこで本稿では，読者に｢管理栄養士｣のこと

保健・医療の実践チームに加わることの重要性

をより良く知っていただき，さらに地域医療にと，地域（自治体）や施設等に管理栄養士を配置

おける管理栄養士の役割と今後の活躍の可能性

することの必要性を説明することは，それほどについて，期待を込めながら私見を述べたいと

簡単ではない．1962年，栄養士法の一部改正に思う．

より管理栄養士が誕生した．同法では，管理栄
養士は｢傷病者に対する療養のため必要な栄養の指導，個人の身体の状況，栄養状態等に応じ

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法律上｢医療職種｣（医療法上は｢医療の担い手｣）

管理栄養士の役割と養成た高度の専門的知識及び技術を要する健康の保管理栄養士の法律上の定義はすでに述べた持増進のための栄養の指導並びに特定多数人にが，管理栄養士の現行の養成カリキュラムは，対して継続的に食事を供給する施設における利

2000年につくられた．それまでは，施設等の給用者の身体の状況，栄養状態，利用の状況等に食や食事指導など，｢食物栄養学｣を専門的な基応じた特別の配慮を必要とする給食管理及びこ盤とする場合が多かった．しかし，食事に起因

れらの施設に対する栄養改善上必要な指導等をする生活習慣病の増加や介護サービス（予防を行うことを業とする者｣とされている．一方，含む）における栄養管理の重要性が認識される

看護師，理学療法士等と異なり，管理栄養士はようになり，｢人間栄養学（human nutrition）｣を
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医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

図１

管理栄養士国家試験問題の１例〔文献４）より引用〕基盤とする栄養ケアが，管理栄養士としての業

健・医療機関，福祉施設，学校，給食施設（会社），

務の中心として捉えられるようになった．すな

行政機関，食品企業，ドラッグストア，等〕のわち，管理栄養士は，食べ物を中心とした｢対ために，｢管理栄養士とは何する人か？｣という物｣から，ベッドサイド等の｢対人｣業務に主軸イメージが湧きにくい．

を置くことになった ．さらに，2008年度から特養成のカリキュラムや国家試験 においても，

定健診・保健指導制度が開始され，医療機関にその範囲は広く，先ほど｢人｣を中心とは述べた

おける病者に対する栄養管理等に加え，メタボ

が，｢モノ｣すなわち食品やそこに含まれる数多

リックシンドローム等の生活習慣病ハイリスク

くの物質についての知識の習得も要求される．

者に対する栄養指導に関しても重要な役割を果

国家試験においては，個人，集団，地域などのたしている．

多様なターゲットに対する健康・栄養に関わる

1)

3)

管理栄養士免許は，年１回厚生労働省が実施

アセスメントや効果的な介入手段が問われておする管理栄養士国家試験に合格した場合に与えり，最新の試験においては｢ナッジ｣に関わる問られる．その受験資格としては，主に大学（そ．
題が出題された（図１）の他４年制の専門学校がある）の管理栄養士養成課程を修了した場合と，栄養士免許を取得後一定の条件（実務経験）を経た場合がある（前者の場合は，国家試験合格率は，約90％である）．

4)

地域における栄養・食生活に影響を及ぼす要因を理解する

大学（学部）の学問的背景は極めて多様であり，地域医療は，人々の生活の場に近いところで｢家政｣｢生活｣｢健康｣｢食物｣｢保健｣などが多く，の ｢ 医療 ｣ であり，その前段階の予防を中心と一方｢医学｣や｢農学｣は少ない ．このような養成する ｢ 保健 ｣ と，３次予防を含めた ｢ 福祉 ｣ と施設側の多様な学問的背景と，多様な就職先〔保の関わりの中で，連携しながら展開されること

2)

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図２

特集

食物の選択と食事変化に関わる決定要因〔文献５）より引用改変〕が求められている．過疎化や高齢化が急速に進とする場合も少なくない．そのような場合，食む昨今では，持続可能な地域包括ケアの仕組み

事内容のアセスメント（食事調査）がまず行わを構築することの重要性が増している．人の一れるが，定量的かつ信頼性の高い情報（データ）

生，日々の生活，そしてあらゆる状況においてを得ることは，さまざまなデジタルツールが普も，｢ 食 ｣ は基本となる．しかし，｢ 食 ｣ はあ及してきた現在でも意外に難しい．習慣的に食まりにも日常的であり，どちらかというと ｢ グ

べている食品や栄養素等の量が分かったとしてルメ ｣ や ｢ エンターテイメント ｣ といった観点も，それをより健康的な食べ方に変えていくこから語られることが多く，例えば医療や看護とと，すなわち行動変容を促すことは，多くの場いったことと比較して，栄養や食生活に関わる合困難さが伴う．すなわち，図２における ｢ 食

学問的・技術的な専門性が理解されにくい状況

物選択・食行動 ｣ に影響を及ぼす ｢ 嗜好：味覚・である．人々の食物の選択と栄養の状態を理解

感情的要因 ｣｢ 信念・態度・規範・知識・スキするためには，ミクロ（人体における分子レベル ｣ ならびに ｢ 社会環境 ｣ について理解し，そル）から，マクロ（社会・地球環境）に至るまれらの影響に対して，何らかの働きかけを行う

での視点（図２） が必要であり，それらを包という高度な専門性が，管理栄養士には求めら括的に理解することは，とても高度な専門性を

れる．

5)

要する．
図２を見ながら，地域における人々の食生活がどのようなことに影響を受けているかを考え

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｢食環境｣の理解と働きかけることは有用であろう．例えば，医療機関には，食に関わる社会環境については，｢ 食環境 ｣糖尿病，高血圧，その他，食事が関連する疾患として，｢ 食物へのアクセス ｣ と ｢ 情報へのアクの患者が多く受診し，個別的に栄養指導を必要

セス ｣ の２つの要素を考えると分かりやすい
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医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

図３

健康と食環境との関連〔文献６）より引用〕（ 図 ３）．これらの２つの要素は互いに関連し会変化の中で，より幅広い視野で食環境を捉えている．例えば，健康的な食事を実現するためていく 必要があるだろう．
8)には，野菜や果物が入手しやすい状況が必要でさらに，進化するデジタル技術も，人々の食ある（＝食物へのアクセス）．一方，さまざま

生活に影響を与えている．情報へのアクセスとな場で行われている食育は，人々に適切な情報いう観点からは，各種のソーシャルネットワーを提供し（＝情報へのアクセス），健全な食物ク サ ー ビ ス（SNS） の 影 響（ 良 い 点 も， 悪 い

選択を促そうとする．しかし，野菜や果物の価点もある）や，SNS や検索サービス等での情格が高騰し入手が困難になると，これらを十報（個人の書き込み，入力，閲覧履歴を含む）

分に摂取することはできない．一方，脂質・糖を活用したデジタルマーケティング（digital

分・ナトリウムを多く含んでいる「超加工食品」

marketing）などが，人々の消費行動等に影響(ultra-processed foods) は，比較的安価で高エを及ぼしていると考えられる ．このような状

ネルギーなものが多く，ファストフード店やコ況において，一人ひとり，そして保健医療従事

ンビニエンスストア等で入手が容易である．ま

者等におけるヘルスリテラシーを高めていくよ

た，これらの食品は一般的に企業間での競争がうな努力も今後ますます重要となろう．

特集

9)

激しく，自社製品のシェアを拡大するためにさ
まざまな形でのマーケティングが行われている
．

7)

おわりに

このような食環境は，地域医療や地域保健

地域医療を支え，人々の生活と健康をより良を展開する上でも極めて重要である．さらに，

いものとするためには，管理栄養士が有する多SDGs（Sustainable Development Goals）から展開

面的な知識やスキルを生かし，他の専門職や地されている持続可能な食 (sustainable diet) や域の人々等との連携・協働を進めていくことが

COVID-19 の世界的流行とそれによる大きな社

さらに重要となろう．今日的な課題や未来のさ

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（17）

らなる技術革新等にも適応し，自らの道を切り

4) 厚生労働省“第36回管理栄養士国家試験の問題および正答につい開くことができるような管理栄養士を育成できて．2020”https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_17056.html（accessed 2022 Apr 21）

るよう，私自身，教育者として取り組んでいき

5) Contento IR, Koch PA: Nutrition education: Linking research,

たいと考えている．

theory, and practice. 4th Ed. Burlington, Jones & Bartlett
Learning, 2020.
6) 厚生労働省“健康づくりのための食環境整備に関する検討会報告書．2004”http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/12/s1202-4.html

参考文献1) 中村丁次：管理栄養士の制度と歴史．これからの管理栄養士．か
らだの科学
（増刊）
．2008，16-18．
2) 石田裕美：管理栄養士になるためには．これからの管理栄養士．
からだの科学（増刊）．2008，19-23．
3) 厚生労働省“管理栄養士国家試験出題基準（ガイドライン）改定検討 会 報 告 書 ． 2 0 1 9 ”h t t p s : / / w w w . m h l w . g o . j p /content/10900000/000497022.pdf（accessed 2022 Apr 21）（accessed 2022 Apr 21）7) 吉池信男，平澤和樹：子どもの食の安全を守るためのヘルスリテ
ラシーと小児科医の役割．小児内科 2019；51：1233-1237．
8) 厚生労働省“自然に健康になれる持続可能な食環境づくりの推進に向けた検討会報告書．2021”https://www.niph.go.jp/h-crisis/
wp-content/uploads/2021/07/20210701111923_
content_10900000_000799735.pdf（accessed 2022 Apr 21）9) 吉池信男：人はなぜ“それ”
を食べるのか？ －未来に向けて考えるべきこと．日本健康教育学会誌 2022；30(1)：59-67．

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医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

糖尿病患者の重症化を防ぐ－糖尿病患者をエンパワーメントする「健康おたすけ隊」の取り組み－
六ヶ所村医療センター 管理栄養士 主任

坂本悦子

POINT
① 糖尿病支援はチーム結成が必須② 食事療法実践の指導は管理栄養士の特権③ エンパワーメントで地域の疾病予防へ

はじめにる力を見いだし，その力を高めるための援助を特集すること」という意味で，簡潔に表現するなら，六ヶ所村医療センター（以下当センター）は， 「糖尿病を自分の力でコントロールできること
2014年８月に六ヶ所村地域家庭医療センターとを発見するようにお手伝いをする」ということ

介護老人保健施設ニッコウキスゲ，および保健である．エンパワーメントの考えに基づき，チー

相談センター（村営）を併設した複合施設としてムの活動目的は「糖尿病患者が，糖尿病につい運営を開始した．運営を開始して間もなく，センて正しい知識を持つことにより，意識を高め，

ター長より，「これまで糖尿病患者へのサポート

自身で治療に向き合うことができるようになが不十分だった．今後は医師だけに頼らない体る．定期的な受診・検査等を受けることにより，制を作り，患者をエンパワーメントしてほしい」

良好な血糖コントロールを保ち，糖尿病の悪化・と管理栄養士に依頼があった．そこで，管理栄

合併症の発症を予防することができる」として養士を中心に医師，看護師，保健師，臨床検査

いる．

技師，診療放射線技師などをメンバーとする糖尿病サポートチームを結成した．地域の皆さんの健康づくりをお助けしたいという思いから，チーム名を「健康おたすけ隊」（以下，チーム）と命名し活動している．

これまでのチームの取り組み
2014年，活動開始にあたり，糖尿病患者に対するアプローチ法の検討のために実態調査を

エンパワーメントとは，「知識や技術を一方的行った．調査は，患者聞き取り調査（糖尿病のに教え込むのではなく，患者自身が日常生活で正しい知識と治療意識について，外来患者197

遭遇する多様な場面で，適切な選択をすること名に対して管理栄養士が職種を伏せて聞き取ができ，かつ，自分から困難な問題を解決できり），ならびにカルテ調査（血糖コントロール，

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合併症スクリーニング検査の実施時期についこの計画を元に，以後，月１回のチームミーて，糖尿病患者全員のカルテレビューにて抽出）

ティングと，年度ごとの評価と課題の抽出，活によって行った．実態調査の結果から，５つの動修正，活動目的に合わせた具体的な目標，取課題を抽出した．

り組み方法，期間，担当を決めた年間事業計画① 糖尿病の決まった検査セット・検査時期など書の作成を通じて，PDCAサイクルを意識したのルールが欠けている．

チーム活動を計画的に継続・実行している．今② 糖尿病連携手帳の活用がされていない．

年で開始から８年経過し，「健康おたすけ隊」の③ 患者が十分な知識を得る場がない．

体制は確立しつつある．

④ 糖尿病を隠したい患者がいる．

令和２年度の具体的な活動内容⑤ 患者のHbA1c値の認知度が低い．
これらの課題に対し，・糖尿病の合併症スクリーニング検査プロト
コールの作成・糖尿病連携手帳の活用：患者の検査値の記録，対象患者
外来糖尿病患者373名（平均年齢67.2±12.8歳，約８割以上が60歳代以上）

手帳の配布の徹底．
・患者教育資料の作成：自宅で糖尿病について確特集

方法

認ができるよう「シックデイ・低血糖の対応」

実施検査項目として，血液検査・尿検査・胸「生活の中でできる運動療法のコツ」「献立の立

部X線検査・心電図検査・眼底検査・足と歯のて方」「歯周病と合併症・歯の磨き方のコツ」
等

チェック（足の皮膚や爪の異常，虫歯や歯周病の資料を作成．

の有無）の６項目を，検査実施後の医師の総合・患者説明の強化：

評価項目として，合併症の有無，HbA1c値コン⇒ 新規手帳配布時：合併症やHbA1c値につトロール目標値，血糖の検査間隔の決定，尿検いて説明し，現状の理解と活用を促進．

査の間隔の決定，栄養指導が必要かどうかの判⇒ 定期スクリーニング開始時：検査の所要断の５項目を測定した．これらの測定を通じて，
以下の９項目の評価と改善活動を実施した．

時間，料金などを説明．
という初期計画を策定した．

評価項目と結果
表１
評価項目と結果
評価項目
A．医師によるスクリーニング評価率

結 果
評価率は６割で留まった(図１)．新型コロナウイルス感染症が全国的に流行したため，スクリーニング開始時期が遅れた．

B．歯科問診・フットチェック率と異常者数

歯科問診・虫歯の有無，歯肉の腫れ，出血，ぐらついている歯の有無，歯周病・歯科
通院について聞き取り（図２）．
・「歯周病と血糖コントロールの関係について」パンフレットを配布．パンフ
レット内容はチームで作成．
フットチェック
発赤，乾燥，白癬，爪の肥厚，陥入爪，皮膚剥離，胼胝，鶏眼，傷，亀裂についての確認．モノフィラメントタッチテストを実施．異常者の発見と医師から治療の促し（図３）
．

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C．眼底検査で異常ありの患者への眼科通院勧奨

網膜症疑いの患者には医師から眼科受診の勧奨を実施．

D．腎症ありの患者への食事指導の実施率

腎症ありで医師から食事指導が必要であると判断した患者に実施．

E．糖尿病連携手帳の携帯率の調査

持参率は約９割．

F．不適切な服薬患者の減少

対象者に対し，低血糖リスクの説明，生活状況に合った内服薬調整を実施．

G．食事指導の重要度・自信度の介入後の変化

重要度・自信度は食事指導の前後で有意に改善した（後掲）．

H．運動習慣ありの人数調査

運動習慣ありは約３割．運動療法の実施率は低いことが分かった．

（今後の運動療法介入検討のため）
I．年平均 HbA1c が目標値以下（目標値範囲内コン
トロール者）の患者数・率

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良好なコントロール率であった患者は，約４割程度前年度より増加（図４）．

レット内容はチームで作成．
フットチェック
発赤，乾燥，白癬，爪の肥厚，陥入爪，皮膚剥離，胼胝，鶏眼，傷，亀裂についての確認．モノフィラメントタッチテストを実施．異常者の発見と医師から治療の促し（図３）．
C．眼底検査で異常ありの患者への眼科通院勧奨

網膜症疑いの患者には医師から眼科受診の勧奨を実施．

D．腎症ありの患者への食事指導の実施率

腎症ありで医師から食事指導が必要であると判断した患者に実施．

E．糖尿病連携手帳の携帯率の調査

持参率は約９割．

F．不適切な服薬患者の減少

対象者に対し，低血糖リスクの説明，生活状況に合った内服薬調整を実施．

G．食事指導の重要度・自信度の介入後の変化

重要度・自信度は食事指導の前後で有意に改善した（後掲）．

H．運動習慣ありの人数調査

運動習慣ありは約３割．運動療法の実施率は低いことが分かった．

特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－（今後の運動療法介入検討のため）
I．年平均 HbA1c が目標値以下（目標値範囲内コン

良好なコントロール率であった患者は，約４割程度前年度より増加（図４）．

トロール者）の患者数・率

特集

月刊地域医学図１

スクリーニング評価率

図２

歯科問診実施率と異常ありの内訳件数

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図３

フットチェック実施率と異常ありの内訳件数

図４

年平均 HbA1c 値が目標値以下（目標値範囲内コントロール者）の患者数・率

特集

合併症スクリーニング検査と評価を繰り返しになっている．

実施することで，患者の病識の向上につながっていると考える．
また，チーム活動の結果については，全スタッ
フへ毎年報告している．

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「健康おたすけ隊」における栄養士の活動活動評価を可視化することは，チームスタッ

食事療法は，厳しい制限，我慢がずっと続く

フのモチベーション向上，チーム以外のスタッことによる悪いイメージがある．また，食習慣は，フの業務への理解を深めるために必要である．

幼少期からの嗜好の影響が強く，容易に変える

また，当センターの意見交換を行う重要な機会ことは困難である．好きな習慣を止めることは

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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

図５ アンケートの健康診断指摘事項の自覚者割合と健康診断での異常者割合

生活の質を下げることになり，自分の生活さえ食事療法の目的は単なる知識供与ではなく，も全面的に否定されると身構える患者が多い．

患者が，自分を理解し，目標を達成する意欲を

地域医療振興協会のヘルプロモーション研究持つこと，および療養継続の自信を得ることでセンター（以下，ヘルプロ）では，PMPC生活習ある．今後も重要性と自信を高めるための支援

慣改善支援プログラムとして，行動科学の研究の方法の確立と，中断されることなく継続的，に基づき，プライマリ・ケアの場における予防かつ効率的な食事療法のシステムづくりを進めを目的とした生活習慣改善支援のための教材をていきたい．

特集

当協会ホームページで公開している．2019年月
刊地域医学４月号でヘルプロより，“行動変容に対する「重要性」と「自信」をともに高くすること「地域」を舞台とした栄養士の活動

で，行動変容の準備性が高まり行動変容につな

六ヶ所村は原子燃料サイクル事業があることがりやすいとされる” という情報提供をいただから，他県や近隣市町村からの転勤，通勤者もいた．当協会の教育支援教材をもとに糖尿病患多く，当センターの2021年度の新規糖尿病発症者の栄養指導を実施する前に，重要度，自信度

患者数の約半数は村外出身者である．また，当の聞き取り表で，気持ちの準備状態を確認し，センターと産業医委託契約（以下，契約）をして重要度，自信度のポイントが増加するよう支援いる事業所は10社以上である．

1)を行った．聞き取り内容は，①「あなたの人生

チームで活動している中で，「糖尿病は脂質異のなかで食事療法をすることが，どの程度重要常症から発症しており，脂質異常症のある者はと思いますか？」，②「食事療法を実行すること

コンビニ・仕出しなど弁当を食べているものがが，できると思いますか？ できないと思います

多い．健康的な弁当の提供を行えば地域の糖尿

か？」
とした．

病発症者を減らせる」と仮説を立て，A事業所の指導が行動変容の準備性を高めることができて従業員のアンケートを実施した．目的として「生いるかどうか検定した結果，患者の行動変容の準活習慣病を指摘される者における，自宅や職場備性を高めることができていると考えられた．

での食事内容に与える要因の特定をし，生活改

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図６ A 事業所への結果報告

特集

図７ A 事業所への改善策の提案

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善への支援の方法を探る」とし，調査内容は，提案を行った（図５，図６，図７）．A事業所は①家族構成，②健康診断等で指摘されたことが家族の調理率が高く，コンビニや仕出し弁当をある項目について，③喫煙状況・禁煙の意思，利用している率は低かったが，今後も地域の生④運動習慣，⑤健康や病気予防の意識とそのた

活習慣病発症予防のために，アプローチ法を検めの行動，⑥朝食・昼食・夕食の食事の調達な討し，取り組んでいきたいと思う．

どの準備状態・種類，⑦間食, ⑧嗜好飲料・ア

また，2019年度から国の糖尿病性腎症重症化

ルコールの摂取および頻度とした．医師と共同予防プログラムが改定となり，六ヶ所村でも，で結果をまとめ，事業所へ報告し生活改善策の

重症化予防事業が開始となった．行政と連携し，

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医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

管理栄養士は対象者抽出や栄養指導に携わってる．本活動の真の成果について，チームでやりいる．行政と共に切れ目のない支援プログラム

がいを共有するためにも，今後は，エンパワーの整備をしていきたいと考える．

メントでの支援ができているかの評価を検討していきたい．

最後にまた，地域活動，外来でのリアルタイム指導，チームの調整，データのまとめ役を行えている「健康おたすけ隊」の成果について，チーム内のは，当センターが管理栄養士２名配置である

外で話題になることが多い．医療従事者は，療ことと，多職種の支援があることが大きい．今養指導の成功指標として，HbA1c値，脂質値，後も，自分に関わるすべての人に感謝すること

血圧などの検査値の改善，また，適正な体重管を忘れず，食のプロとして，社会や地域に貢献

理ができていることを評価するように教育されしていきたい．

ている．“患者の検査値の明確な改善が見えないためチームの支援が成功しているか不確実である”という不安な声や，“業務が煩雑になって割に合わない”という活動に対する否定的な意見も時折聞かれる．しかし，糖尿病療養の目的は，検査値を改善すること，生涯続く療養のセルフ
マネジメントが行えるように支援することであ文献
1) 秋田晴美：医療の場でのヘルスプロモーション「糖尿病の重症化予防を目的とした『健康おたすけ隊』の取り組み」．月刊地域医学2019；33(4)：281-285．

特集

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（25）

持続可能な給食・栄養管理への道－開院から新築移転までの10年間の軌跡とこれからの課題－

練馬光が丘病院 医療技術部栄養室 室長

廣瀬桂子

POINT

① 2012年：開院（342床）．管理栄養士は病棟配置制導入．理念「患者さんにとって，当院の食事が人生最後のひと口になるかもしれない」の下，個人
対応100％実施． 医師指導の下， 開院当初より栄養サポートチーム（Nutrition Support Team : NST）の創設や活動に参画．2013年日
本病態栄養学会より，NSTが介入した糖尿病患者の症例演題について論文化の推薦状をいただいた② 2015年：NST主導の下“リフィーディング症候群予防バンドル”を作成．
院内リフィーディング症候群撲滅運動の一助に貢献．日本臨床栄養学会より，本件に関する演題について論文化の推薦状をいただいた特集③ 2017年:日本臨床栄養学会より，「管理栄養士病棟配置常駐加算」新設を目的としたプロジェクトにより, 研究施設に選定いただき, エビデンス構
築の一助を担った④ 2022年10月新築移転予定（457床）： JADECOM初の「ニュークックチル方式」にて病院食を提供予定. 将来セントラルキッチン化し, 地域の配食
弁当業者と協業して, 当院病院食を患者さんへ配食するサービスを想定. “世界初”の取り組みとなる, 急性期から在宅までの食事支援を包括した「持続可能な給食・栄養管理」システムを構築中

はじめに
練馬光が丘病院は, 東京都練馬区の中核病院として，２次救急を担っている急性期総合病院（342床）である．2022年10月，現場所から徒歩10分弱の所に新築移転（457床）の予定である．

470
（26）

に，これまでの当院管理栄養士の軌跡や，これからの課題である「持続可能な給食・栄養管理」
への取り組みについて報告する．

部門理念と100％個人対応

当部門は，これまでたくさんの協会ならびに当当院は2012年４月に開院した．開院以来，部

院の先生，他職種の方々から指導をいただき，

門理念は「患者さんにとって，当院の食事が人業務に邁進してきた．日頃の感謝の気持ちを胸

生最後のひと口になるかもしれない」である．
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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

写真１

合言葉は“攻めの栄養”

写真３

ベトナム臨床栄養学会に招請いただき病棟活
動を紹介

特集

写真２

管理栄養士が育てた野菜を提供

入院患者さんは高齢者が多く，「管理栄養士としてお役に立てることは何だろう」と考えた結果，満場一致で出た答えを，そのまま理念にした．
個人対応については，「患者さんが自分の親や兄

写真４

管理栄養士の職業モデルとして活動内容が職業ガイド本に掲載

弟だったら？ 対応するでしょ」と「攻めの栄養」

病棟の窓から，私たちが栽培している姿をご覧を合言葉に（日本リハビリテーション栄養学会になっている神経性食欲不振症の患者さんに，のパワーワードと合致しているのは偶然である）， 「今日の夕食，この野菜使いますよ」とお声かけ
委託給食会社協働の下，100％対応しているをすると，「うわぁ，食事が楽しみ」と喜んでくだ（写真１）．それについて，特筆すべき点は食欲さったり，農家の患者さんが「これはなぁ」と育て

不振患者さんへの対応である．患者さんは，ど方を教えてくださったり，病院スタッフの間でのような工夫をすれば，“食べる”ことに興味を示「野菜が大きく育ってきたね」と話題になったり,してくれるのだろうか．そのひとつに「管理栄栽培を通じて“食”はいかに“人を笑顔にするか”を養士が育てた採れたて野菜を提供する」といっ

再認識した
（写真２）
．食欲不振の患者さんにとったアイデアが浮かんだ．そこでコロナ禍以前は，て，その“ひと口”が食べる“きっかけ”になるこ病棟から見える場所にプランターを並べて，とは釈迦に説法かと思う．私たちは，その“ひとゴーヤ，オクラ，バジルなどを栽培していた．

口”への，あらゆる対応を惜しまない．患者さん

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（27）

写真５

練馬光が丘病院における NST 活動【日本臨床栄養学会雑誌】2018; 40（1）：32-34.

写真６とともに医療従事者も笑顔になるような創意工
夫は,摂食嚥下サポートチーム活動【ヘルスケアレストラン】第 27 巻 第 1 号

新築移転以降も継続していく所存である．

管理栄養士は病棟配置制
開院当初から，管理栄養士は“病棟配置制”にしている．当時それは先駆的であったため，全

特集

国からお問い合わせをいただいたり，学会で積

写真７

極的に症例発表（写真３）をしたりしていた評価から，2017年日本臨床栄養学会より「管理栄養士病棟配置常駐加算」新設を目的としたプロ

NST，チーム医療への参画

エ当院の管理栄養士は, NST，摂食嚥下サポー

ビデンス構築の一助を担った. 病棟業務は，栄トチームや糖尿病サポートチームなどにも，積養スクリーニングをはじめとする栄養管理全極的に参画している．NSTは外科医師指導の下，

般，テーラーメイドの個人対応食対応，チーム

開院当初のチーム創設から携わることができ

医療への参画である．これらを通じて，主治医た．そして，各診療科の先生が背中を押してくの治療や患者さんの食事満足度，医師・看護師

ださり，初年度から各種学会にて症例発表，執の業務負担軽減，病院収益に貢献すべく精進し筆活動などにもチャレンジしてきた（写真５）．

ている（写真４）．2022年度診療報酬改定においNSTが介入した糖尿病患者の症例演題についてて，「 入院栄養管理体制加算（病棟に常勤していは2013年日本病態栄養学会から, リフィー

る管理栄養士が, 患者の状態に応じたきめ細やディング症候群に関する演題については2015年

かな栄養管理を行う体制に対する評価）」が新設

日本臨床栄養学会から, それぞれ論文化の推薦され, 特定機能病院が算定対象となった. これま状をいただいたり，雑誌の取材を通じて当院のでの10年間, 当院組織力の下, 微力ながらも私た

チーム医療について発信したり（写真６），TV

ちが精進してきた病棟活動が, 本加算新設の一のCMに出演して, 食の大切さを訴求したりする

助につながったと信じて，次は当院も対象施設

機会にも恵まれた（写真７）. 日々の業務は，あに含まれることを期待して，これからも積極的

らゆる患者さんの要望に対して逃げず諦めずにに病棟活動に精進してゆく.

対応するという，地道な活動の繰り返しであジェクトにより, 研究施設に選定いただき,

る.

472
（28）

株式会社明治“食スキップ”TV CM 出演

当院は“One for All, All for One”の精神に

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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

図１

特集

練馬光が丘病院リフィーディング症候群予防バンドル

基づいた組織力の下, 病棟管理栄養士の活動を見過ごしてはならない . 開院から１年を経た際 ,応援してくださっている. この恵まれた環境でリフィーディング症候群に関するリサーチクエ

活動をさせていただいていること，病棟やチー

スチョンについて , NST 内科医師に相談した .

ム医療の取り組みを発信することで，院外の患医師は「リフィーディング症候群予防バンドル者さんの栄養管理のお役に立てる可能性があるを作成して , 撲滅運動を始めよう . そして成果ことをモチベーションに，研鑽を重ねて参りたを学会で発表して , 院外にも広げていこう」とい．

立ち上がってくださった . まず NST 主導下にて院内勉強会を実施し，予防バンドルの作成か

NST主導の下“リフィーディング症
候群予防バンドル”を作成

ら撲滅運動を開始した . 撲滅運動開始前の 2012
年４月から 2013 年７月までの間，リフィーディ
ング症候群を発症した症例が８例，うち５例は当院の “リフィーディング症候群予防バンド

軽症，２例は意識障害まで呈する重症で，１例

ル” について報告する（図１）．リフィーディンは重度の肝障害により死亡した . 撲滅運動開始

グ症候群とは，慢性的な栄養不良状態が続いて後の 2013 年８月から 2014 年７月まで，高リスいる患者さんに，積極的な栄養補給を行うことクと考えられた 16 症例について，NST で予防によって発症する一連の代謝合併症のことであ介入を行った結果，リフィーディング症候群をる ．“食や栄養” でお役に立ちたくて管理栄養

発症したのは２例のみで，いずれも軽症にて事士になったのに , 逆にそれが “重症化” や “死”

なきを得た . 本成果を 2015 年日本臨床栄養学会に至るケースがあるという本症候群は , 決してで発表したところ，論文化の推薦状をいただい

1),2)

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（29）

写真８

特集

474
（30）

左：サーモンのムニエル 〜にんじん畑とマンゴのビネグレットソース〜
中央：産学連携で開発した“にんじん , ごぼう”のドレッシング
右：チキングリエ 〜ごぼう畑のラビゴットソース〜

た . 現在も当院 NST が開発した “リフィーディ

味が豊かな人参ドレッシング」を研究機関にング症候群予防バンドル” を用いて , スクリー

オーダーする. 研究機関は人参の遺伝子情報なニングや予防介入を継続している . 高リスクとどから，最適な品種を選択して地域の生産者に判定された患者さんの食事プランニングは，病伝える. 地域の生産者はそれを栽培して収穫す

棟管理栄養士に任せていただいている .

る. 学生たちも収穫を手伝う. そして教授指導の下, 当院のオーダーに応じたドレッシングを開

新厨房は「ニュークックチル方式」にて病院食を提供予定.“世界初”の取り組みとなる, 急性期や在宅の食事支援を包括した「持続可能な給食・栄
養管理」
システムを構築中

発・商品化し, 委託給食会社と商談を行う. 商談

新厨房では “ニュークックチル方式” にて病や食品を病院食に使用することができ，３者は院食を提供する予定である. 新病院開院までに

研究生産活動を経済活動に結びつけることがで取り組むべき課題は「①標準化，高品質，持続きるという,

可能」, 開院以降取り組むべき課題は「②産学連連携, 在宅支援については, 将来新厨房をセント

携，地域連携, 在宅支援」を掲げている. ①は最ラルキッチン化し，地域で活躍している配食弁

適な厨房機器の選択，作業の標準化，委託給食

当業者と協働して，当院病院食を在宅療養中の会社とのレシピ開発など，３年前から課題達成

患者さんに配食するサービスを想定している.

が成立したら委託給食会社は, 当院や他の契約
施設, 運営レストランなどの食事に使用する（写真８）. 当院はその食事について, 患者さんに食事満足度調査を行い, 結果を３者にフィードバックする. すなわち，当院はこだわりの食材

持続可能なシステムである. 地域に向かって取り組んでいる. 委託給食会社は人

日本では, 脳血管疾患と心疾患を合わせた循

材確保に苦悩している昨今，高齢者，障害者，環器病が, 介護が必要となる最大の原因となっ外国人技能実習生が，当院厨房に配属された場ている , 慢性心不全患者の１年以内の再入院率

合も，安全かつ負担なく作業できるようになど，は40% ,心不全患者全体の院内死亡率は約８%

SDGs（Sustainable Development Goals）
17 の目(JROAD2015)，１年死亡率(全死亡)は7.3%

標に準じて，さまざまな工夫を取り入れている.

(JCARE-CARD，CHART-1)，心不全増悪によ②の産学連携は，研究機関や地域の生産者,

る再入院率は，退院後６ヵ月で 27%，１年後は管理栄養士養成大学食品開発科との連携に取り35%(JCARE-CARD) といった報告が散見され組み始めている. 一例を示すと，当院が「色と風る. 以前, 地域の配食弁当業者の食事を取り寄せ,

３）

４）

５）

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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

写真９

写真 11

果汁やチョコレートの風味を活かした少量
高カロリー嚥下ケーキ

写真 12

調理機器メーカーで新調理機器を用いたトレーニング

委託給食会社テストキッチンにて新レシピ開発中（銀座おのでら）やパティシエ（ミラノ万博デ
写真 10

食材の風味や見た目にこだわった嚥下ソフ※
ト食※ソフト食：柔らかく調理した食材を , だしやゲル化剤と一緒にミキサーで撹拌した後 , 再形成したもの

特集

ザート部門世界４位）らとともに, これまでの病院食を刷新するようなレシピやシステムの開発構築に没頭している（写真９，10，11，12）. “世界初”の取り組みとなる, 急性期から在宅までの試食会を開催した際, 減塩食は味や見た目がよくなかったこと, 嚥下食は学会分類 2021に準じていなかった（刻んで “あん” をかけただけだっ食事支援を包括した「持続可能な給食・栄養管理」システムを構築し, これからの課題達成に向かって精進する所存である.

た）ことに非常に驚き, ショックを受けた. このような背景より, 急性期から在宅までの食事支援を包括した「持続可能な給食・栄養管理」シス
テムの構築は, 喫緊の課題である.
当部門は, ニュークックチル方式特有の調理科学を活かして, だしや食材の風味, 食感，見た目などから，“食べたい気持ち”が湧き上がってくるような減塩食や, 加水量を最小限に抑えた“少量・高カロリーな”嚥下食を開発し，患者さんの食事満足度向上や再入院率低下に貢献したいと

参考文献
1) Eating disorders: recognition and treatment： NICE(National
Institute for Health and Care Excellence) guideline [NG69]；
2020.
2) Hisham M Mehanna,et al: Refeeding syndrome: what it is, andhow to prevent and treat it. BMJ 2008; 336: 1495-1498.
3) 令和元年国民生活基礎調査；厚生労働省．
4) 日本脳卒中学会・日本循環器学会 脳卒中と循環器病克服第二次５ヵ年計画；2016．
5) JCS 2017/JHFS 2017 Guideline on Diagnosis and Treatment of
Acute and Chronic Heart Failure. Circ J 2019; 83: 2084–2184.

強く思っている. 現在, 委託給食会社のシェフ

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（31）

在宅療養者の栄養を守る－地域の栄養支援と栄養連携に向けて－

湯沢町保健医療センター 医療技術部 副部長兼栄養室長

栁 真紀

POINT

① 地域における当センターの管理栄養士の役割：医療機関の管理栄養士として，求められる役割② 介護予防のための地域ケア個別会議：専門職助言者として参加して強く感じた地域の栄養支援．栄養連携の必要性③ 地域における栄養支援と栄養連携：求められる地域の専門職を目指して

特集

はじめに

健康診断・温泉，温水プール）と総合福祉セン

１．地域の概要

ター・湯沢町社会福祉協議会・デイサービス）が湯沢町保健医療センター（以下，当センター）ター（湯沢町健康福祉部・地域包括支援センあり，医療・介護・福祉の拠点となっている．

のある湯沢町は新潟県南東部の豪雪地帯として知られる魚沼地域の最南端に位置しており，群馬県と長野県に隣接した人口約8,000人，高齢化率38.1％の山間の町である（2020年10月）．

３．管理栄養士の役割
当センターの管理栄養士は２名（常勤）で，他の医療機関同様に外来栄養食事指導，入院患者の栄養管理，栄養ケアマネジメント等の栄養管

２．施設の概要

理業務のほか，健康増進施設において年間約

当センターは2002年８月のオープンから，「地

250件の特定保健指導を実施している．その他，

域のかかりつけ病院」「 医療・介護・福祉の連

近年ではセンター内のみならず，地域における

携」「365日の救急対応」の理念のもと運営されて高齢者や在宅療養者の栄養支援が求められる場

いる．

面が増えてきている．

外来診療科は地域家庭診療科，整形外科，小その中の一つである「介護予防のための地域

児科，眼科，歯科となっており, 地域包括ケア

ケア個別会議」に専門職助言者として参加し，病棟40床，療養型病棟50床の入院病床を有する

医療と介護の栄養連携，地域の栄養支援の在り町で唯一の病院である．

方について改めて感じたことを報告する．

併設施設として健康増進施設（人間ドック・
476
（32）

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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

図１ 地域ケア会議の推進〔厚生労働省：一般介護予防事業等の推進方策に関する検討会取りまとめ．2019 年 12 月 23 日〕

介護予防のための地域ケア個別会議
１．介護予防のための地域ケア会議とは

特集

ター）・事例提供者（ケアマネージャー，介護サービス事業者）

2025年の地域包括ケアシステムの構築に向け・専門職助言者（理学療法士・作業療法士・言語た取り組みが推進される中，国は2016年から「介

聴覚士・歯科衛生士・管理栄養士・薬剤師）

護予防活動普及展開事業」
において，自立支援・
介護予防の観点から実施する地域ケア会議の推進・定着を目指している（図１）．

３．専門職助言者の役割
事例提供者に対して, 対象者の希望や生活行

新潟県においても，2017年から，介護予防サー為の課題等を踏まえ，自立に資する助言を行う

ビス等を開始する前に多職種の助言を得ながらことであり，自身の専門も踏まえつつ全体の優介護予防・自立支援に向けた目標設定や支援を

先順位を考慮した助言を行うことが求められる．

判断する「介護予防のための地域ケア個別会議（以下，地域ケア個別会議）」の定着へ向けた取り組みが行われており, 当院では，2019年から

４．対象事例
要支援１，要支援２の認定者で，以下のいず

年に２～３回（１回２症例），隣接市の地域ケア

れかに該当するかたが対象となる.

個別会議に栄養分野専門職の管理栄養士助言者

・日常生活動作に支障がある者として参加している（図２）．

・機能維持，改善を目的に通所事業所の利用を考えている者（利用している者）

２．会議の構成員

・住宅改修および福祉用具の利用を検討してい・司会進行（市町村担当者，地域包括支援セン
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る者
477
（33）

図２ 地域ケア会議の目的と内容

特集〔厚生労働省：H28 第１回都道府県介護予防担当者・アドバイザー合同会議．〕

５．事例提供に必要な様式
利用者基本情報・基本チェックリスト・興

判断し，自立に向けた具体的かつ実践可能な

味・関心チェックシート・課題整理表・支援計画

助言を行う（本人の意欲を引出し，家族や関係表・介護予防サービス・お薬手帳直近コピー・1

者の理解を得られる内容であることが重要）.

日食事内容・事業所の個別援助計画（サービス利用がある場合）
６．事例検討の流れ(1) 資料の読み込み
参加者は自らの専門分野を中心に内容を確認する．
(2) プラン作成者および事業者からサービスの概要説明
・自立の阻害要因や助言いただきたいことを中心に説明．
・目標と取り組み内容について(3) 参加者からの質問
・自立を阻害している要因について，全員が共有できるように意識する．

478
（34）

・他の助言者の質問からも，課題の優先順位を(5) まとめ（司会進行）
各専門職のアセスメント視点は図３を参照．
７．Ａさんの事例
87歳，女性，BMI16.7（直近半年間の体重減少はない），要支援２. 義歯使用．独居
（古い木造
アパート）
既往歴：脊柱管狭窄症，糖尿病，腎性貧血．
腰の痛みや下肢のしびれがあり，整形外科受診
中．糖尿病で近所の診療所に30年来かかりつけであったが，腎機能の悪化があり，数年前に専門医のいる病院へ紹介，通院中．
生活状況：身のまわりのことは時間がかかるが自分でできる．近隣に住む長男が受診や買い物の送迎を行ってくれる．サービスは入浴目的

・質問内容だけでなく，質問の意図も説明する．

で週に２回通所利用．アパートの階段は手すり(4) 参加者からの助言がないので階段に手をついて昇降している．
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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

図３ 地域ケア会議における多職種協働による多角的アセスメント視点〔新潟県地域包括ケア支援専門職協議会 地域ケア個別会議助言者育成研修〕

本人の希望：料理が好きなので買い物も自分

ケアマネージャーに本人の食に対する思いをで行きたい．アパートの近所の方とも交流があ質問したところ，「料理好きなのでいろいろとつり，このまま今の住居で一人暮らしを続けたい．

くって食べたいが，糖尿病があるから油はほ

外出の機会が減り，休みながらでないと長い距

とんど使わない，間食もしない，塩分も注意が

離が歩けなくなったことを本人は気にしている必要なので，料理に使う以外にかけたりつけたが，高床式の友人宅へ遊びに行くことが目標．

りしないようだ」という答えであった．

(1) 専門職助言者からの質問と助言

１日の食事記録から摂取カロリーは1,000kcal

他の専門職からは，それぞれ活動状態と痛み・弱で，かなり以前に糖尿病の栄養指導を受けた

しびれの様子やサービス利用時の動作の確認，

ときの印象が強くあり，内容も少量の主食と少歯科受診状況，服薬状況に加えて，低栄養リス

量のおかずで構成され，ほぼ同様のパターンとクを懸念した質問が出された．

のことであった．

それらの状況から，痛み・しびれなどによる

直近の体重減少はないものの摂取エネルギー

生活不活発状態と筋力低下を一番の課題ととら不足は明らかで，筋力の低下や低栄養，腎症のえ，悪化防止と改善のために各専門職より，腰悪化リスクが非常に高い状態であると判断した．

の痛みや下肢のしびれに対する現状の把握，筋(3) 今，一番優先されるべき栄養課題と助言力低下を防止するためのプログラム変更や室内① 現在の身体状況と実践している食事療法の内での動作，補助器具の提案，適正な口腔ケアと容がそぐわない状況であるため，通院してい義歯チェックのための歯科受診，薬の整理や飲る腎専門医の指示のもと，管理栄養士によるみ忘れ防止の助言がなされた．

適正な食事療法を受けること,(2) 管理栄養士としての質問と判断
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特集

② そのためにどのような依頼が必要であるか.
479
（35）

図４ 管理栄養士からのメッセージ

特集の２点を栄養課題としてあげ , 下記の助言としれが軽減したため，整形外科医と相談し１剤のた．

減薬と入浴目的のサービスからデイケアへ移行「食事の内容から，エネルギー不足と思われにつながり，安心してリハビリのプログラムにます．エネルギーの不足は筋肉量の減少，筋力取り組んでいる．

低下にもつながり，自宅で安全に生活するため

食事面は定期受診の中で糖尿病性腎症の栄養の壁となります．長年，糖尿病の食事療法を守っ

食事指導が開始された．通院ごとに繰り返すこているのは非常に素晴らしいことですが，通院とで，現在の自分に適した食事をつくり，摂取中の病院で，今の本人に合った栄養食事指導をする分量も理解ができたため，摂取量の増加に受けることがとても大切です．そして，自宅でつながった．目標の友人宅へ行くことができた

料理をつくること，食べることで，安心して現が，１度きりであった．歩行距離は変わらない

在の生活を送ることにつながります」

が，休息する時間が短くなったことを本人が実「病院で栄養食事指導を受けるためには主治感している，ということであった．

医の指示が必要です．受診の際に“食事の話を聞(6) 栄養と食事療法のギアチェンジ

きたい”と伝えてください．それが難しいような

フレイル予防の栄養のポイントの一つに「栄ら，管理栄養士連携も可能なのでご相談ください」

養・食事療法のギアチェンジ」がある．個人差(4) すぐにできる具体的実践事項（エネルギーはあるが，70歳前後で生活習慣病のための厳しUPの工夫）
すぐに実践に移せる具体的なエネルギーUPの方法として，朝食に何もつけずに食べていた

いエネルギー制限から緩やかな適正なエネル
ギー摂取へとシフトしていくのが重要とされている．

食パン８枚切りを６枚切りに変更，マーガリン

この事例のAさんはギアチェンジのタイミン

や少量のジャムなどつけて食べて良いこと，ゆグを見逃され，いくつかの関門もそのまま通過

でた野菜は胡麻和え等にアレンジ，昼の麺類にしてしまったケースであり，適切なタイミング

市販の天かすなどでちょい足しを行うことをおでの栄養支援や介入につながらなかった．地域

示しした．

においては決してまれなケースではないことに(5) ３ヵ月後のモニタリング

気づくきっかけとなった．

息子の勧めの鍼灸に通うことで，痛みとしび

480
（36）

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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

まとめ

具体的で実現可能な支援のためには，地域を取り巻く食環境や生活環境を理解し，身近で活１．求められる地域の栄養支援・栄養連携とは用できる商店や食材，サービスや製品, などさ病院の管理栄養士として施設の中から見た栄

まざまな視点で，栄養食事支援につながる「ア養支援や連携といえば，退院時指導などの介入イテム」の整理と情報提供の準備をさらに進めがほとんどで，その時点で初めてその方や家族ていく予定である．

の栄養課題に向き合うことが多い．従来行ってそれらを活用し，まずは病院の中から栄養支きたような，退院後の他サービスとの食事形態

援の輪を広げていき，病院の外にも広がっていの連携や他施設の栄養部門との連携だけでは，き，どのような方からでも，気軽にご相談がい地域の栄養支援や栄養連携にはまだ程遠いのでただけるような地域の栄養連携・支援のカタチはないか？ という思いが強くなり，本当に求めを模索していきたい．

られる「地域の栄養支援・栄養連携」とは何か？
を見つめ直す機会となった．

３．今までも，これからも地域柄，あまり多いとは言えない栄養専門職

当地域はさまざまな専門職が少ない地域であとして，病院の内外問わず，「必要なタイミング

るが，そのおかげで，それぞれが顔の見える距を逃さずに」「療養者本人を支える家族や多職種

離感でもあるといえる．地域で開催される多職にも」「具体的で実行可能な支援」を行っていく

種研修会などを通じて他の専門職とも少しずつことであり，その体制を整えていく必要がある

つながりができ，専門職団体の研修会や町民講と感じた．

座などを開催する機会も増えてきた．その時にいつも最後に「あなたの身近にいる管理栄養

２．その実現のために士をぜひ，活用してください」というメッセー

地域における切れ目のない栄養支援・栄養連

ジで締めくくるようにしている（図４）．そん携の実現のためには，入院や外来などで関係すな小さいきっかけであるが，地域の高齢者の健る療養者本人とその家族に対するしっかりとし康を守り，地域療養者の栄養を守ることにつなたアプローチと在宅での療養者を支える多職種

がっていけたらと思う．

特集とつながり，栄養と食事の課題を共有していくことを継続していきたい．本人と家族に対する支援と連携の輪に入っていくことで必要なタイ
ミングを見逃さず，その場面に合わせた適切な介入につながるのではと考えている．

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引用文献
1) 厚生労働省：介護予防活動普及展開事業 専門職向け手引き
Ver 1．

481（37）自然に減塩できる環境を地域社会につくる－東通村・台東病院における減塩のための食環境づくり－
ヘルスプロモーション研究センター 研究員

川畑輝子

POINT
① 食生活の問題は，個人の力だけでコントロールすることは難しい② 特に食塩摂取量の問題は，地域全体での「自然に減塩できる食環境づくり」
が必要③ 行政や地域の関連機関と連携した町ぐるみの「食環境づくり」
が大切

特集
はじめに

動や減塩商品の販売促進，すなわち「自然に減塩できる食環境づくり」
が必要とされる ．
7),8)

高血圧症は日本人における死因の主要なリス

そこで，本稿では日本人における健康課題でク因子であり ，食塩の過剰摂取が血圧上昇と関ある減塩の「食環境づくり」について，筆者が関連することは多くの研究により明らかとなってわった２つの事例を紹介する．一つは自治体，

いる ．また，近年尿中ナトリウム／カリウム比

医療施設，大学等の研究機関が関わった青森県（以下，Na/K比）と血圧，循環器疾患との関連

東通村における地域の取り組み，もう一つは，

1)

2)

3)

や食事中Na/K比と循環器病死亡リスクとの関

台東区立台東病院における職場としての取り組連が示され ，食塩摂取量の低減だけでなく，増みである．いずれも取り組みの途上にあるが，カリウムにつながる野菜・果物，乳製品，魚類

他地域および他施設での取り組みの一助となれなどの摂取量を増やし，食事全体として整える

ばと考え，情報提供を行うこととする．なお，

ことの重要性が示されている ．

ここでいう「食環境づくり」とは，人々がより健

4)

5)

一方で，日本人の食塩摂取源はみそ，しょう

康的な食生活を送れるよう，人々の食品へのア

ゆ等の調味料に続き，野菜の漬物や魚の干物等

クセスと情報へのアクセスの両方を相互に関連の加工食品が多く ，望ましい食品もその種類やさせて整備することを意味する ．

6)8)

調理法によっては食塩摂取量の増加を招く場合もあり，自律的なコントロールが難しい．そのため，食生活の改善，特に食塩摂取量の問題は，

482
（38）

青森県東通村における食環境づくり

個人に対する具体的な栄養教育（調理法や栄養本州最北東端に位置する人口約6,000人の青森

成分表示の活用）に加え，地域全体での啓発活

県東通村では，青森県の異名「短命県」を東通村
月刊地域医学Vol.36 No.6

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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

図１ 東通村発短命県返上プロジェクト事業概要

特集

図２

厚生労働省および経済産業省による「予防・健康づくりに関する事業（栄養）」の概要から返上すべく，健康福祉課，地域医療振興協

１．厚生労働省および経済産業省による「予防・会が運営する東通地域医療センターとヘルスプ

健康づくりに関する事業
（栄養）
」
への参加

ロモーション研究センター，そして青森県立保そのような中，日本高血圧学会より厚生労働

健大学，岐阜医療科学大学の有識者が連携し，省および経済産業省による「予防・健康づくり

2019年より東通村発短命県返上プロジェクトをに関する事業（栄養）」の協力依頼があり，東通

実施している ．村の伝統芸能の継承や地域活性村も全国15ヵ所の実証フィールドの一つとしてを上位目標にして取り組む，住民主体の健康づ参画した．本事業の目的は，国民の減塩およびくり活動である（図１）．

カリウム摂取量増加に向けた保健指導と食環境

9)整備の手法の開発と，政策立案に向けたエビデンス創出である．実施内容は，健診時の尿中月刊地域医学Vol.36 No.6

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（39）

特集

図３ 東通村診療所が毎月発行する「文殊の森通信」2022 年１月号

Na/K比測定と，その結果に基づく減塩指導（ハ市内のスーパーマーケット（以下，スーパーＭ）

イリスクアプローチ）と地域の食環境づくり（ポで食材を調達していることが明らかとなった．

ピュレーションアプローチ）の２本立てである．

スーパーＭでは店舗と村を往復する「お買い物食環境づくりの内容は，食料品店での減塩商品

バス」も運行している．

の販売促進（スイングPOPの貼付など）と自治体

スーパーＭの快諾を得て，店内での減塩商品

ホームページ等を活用した減塩と地域で販売し販売促進だけでなく，バス車内にも減塩レシピている減塩商品等の情報提供である（図２）．

や減塩啓発POPを設置した．乗客を対象に定期的に行っているアンケート調査の結果からは，

２．東通村独自の取り組み

店内よりも車内の情報の方が目につきやすく活(1)「お買い物バス」の活用

用されやすいことが示されつつある．

食環境づくりを開始するにあたり，買い物や

484
（40）

(2) 診療所でのNa/K比測定と情報発信

減塩商品利用に関する実態把握調査（事前アン事前アンケートの結果，住民の多くは「既にケート）を行った．その結果，村にはスーパー

減塩に取り組んでいる」と回答した．一方で，マーケットが無く，住民の多くが隣接するむつ地域医療センターの医師は患者さんとの日々の
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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－てて実行した後，尿を検査会社に郵送すると，約２週間後にNa/K比，推定食塩摂取量等の結果が記念品と一緒に届くという取り組みである（図４）．
参加者の多くは「漬物を減らす」「 しょうゆはかけない」「みそ汁を１日１杯にする」等の実生活に即した実行可能性の高い目標を立て，「チャ
レンジ後，血圧が10も下がってビックリした」という感想も寄せられている．
３．今後の展望2022年４月末に，村内にスーパーＭのプチマートがオープンする．今後はそのプチマート
や村内の個人商店とも連携した食環境づくりを目指す．まさに，医療施設，行政，住民そして民間企業が一体となった取り組みである．事業評価としては，健診時の尿による推定食塩摂取
量や尿中Na/K比の変化，減塩商品の購買行動
図４ 村民減塩チャレンジ案内チラシ 2022 年１月号

会話から，住民は「しょうゆをジョバジョバかける」と話す．そのような，住民の意識と行動の乖離に気づきを与えるため，診療所の外来でや活用頻度等の食行動も含めて行うことを予定している．

台東区立台東病院における「食環境づくり」

も「ナトカリ計」を用いた尿中Na/K比測定を始次に，地域医療振興協会が東京都台東区からめた．採尿して数十秒で結果が分かり，食塩だ

指定管理委託を受けて運営する台東区立台東病

けでなく野菜等の摂取状況もおおよそ把握する院・老人保健施設千束（以下，台東病院）での取ことができるため ，効果的な動機づけと食習り組みを紹介する．台東病院では，2018年より慣改善支援が可能となる．

病院の運営方針の一つに「地域ヘルスプロモー

10)

また，月に１回診療所が発行する健康情報誌

ション病院」として活動することを位置づけ，「文殊の森通信」でも2021年11月から減塩やNa/

患 者・ 利 用 者 お よ び 職 員 の ヘ ル ス プ ロ モ ー

K比について情報発信し，減塩の機運を高めてションを推進する活動をしている．その一環といる（図３）．すでに2022年１月までに３回にわして，院内のコンビニエンスストア（以下，院

たって減塩が取り上げられた．その内容は「減内コンビニ）を中心とした食環境づくりを2019

塩と高血圧」「減塩食品について」「減塩チャレン

年に開始した．2018年４月に行った職員の食生

ジ体験談」であった．通信は毎月村内全戸に配活実態調査の結果，職員の野菜・果物摂取量の付され，村の広報やホームページと同様に，情不足，食塩の過剰摂取が課題として示されたこ

報へのアクセス整備の一つの手段となっている．

とがきっかけとなった．

特集(3)「村民減塩チャレンジ」の実施
さらに，健診後のフォローアップとして郵送
尿検査キットを活用した「村民減塩チャレンジ」
を行っている．健診後１ヵ月間減塩の目標を立月刊地域医学Vol.36 No.6

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１．院内コンビニにおけるナッジを活用した食環境づくり
台東病院には職員食堂が無く，職員の約３割
485
（41）

表１ 台東病院で行った実施内容一覧

特集

図５ カップ麺コーナーの配置と情報表示

が院内コンビニで職場での食事を調達していす） ”を活用して行った．ナッジは，その枠組みる．そこで，病院の健康推進委員会で話し合い，の一つ“EAST（E=Easy，A=Attractive，S=Social，

院内コンビニで販売する食品の品揃えを健康的（表１）．
T=Timely）”，を用いて設計したにすることで，職員の食習慣改善を促すことが12),13)14)

本稿では，その中の「減塩」に向けた取り組みを中心に紹介する．取り組みの詳細は，フードできないかと考えた．
方法は， アメリカの病院食環境評価指標，
Hospital Nutrition Environment Scan
（HNES）

11)

システム研究 第27巻４号（2021） に掲載されて15)いる．参照いただければ幸いである．

を参考に，①品揃えの改善，②情報表示，③商
品配置の工夫，④価格の配慮の４項目を，健康

486
（42）

２．減塩に向けた取り組み

低関心層の食行動変容を促すことが期待できる院内コンビニで食事を購入する職員の多くはとされる“ナッジ（Nudge：そっと肘でつついて促

おにぎり・サンドイッチ・カップ麺等の軽食を月刊地域医学Vol.36 No.6

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図６ 取り組み開始後５ヵ月間の売上の変化

特集

図７ 取り組み開始後５ヵ月間に販売したカップ麺の食塩含有量別販売割合の変化

選択していた．カップ麺の食塩含有量が多いこ

ト単品での品揃えも改善し，カリウム摂取量のとは周知のことだが，おにぎり・サンドイッチ

増加をねらった．

にも１個（１袋）
あたり１～２g，商品によっては

カップ麺コーナーでは，食塩含有量の少ない

それ以上の食塩が含まれる．仮におにぎり２個商品を増やし，食塩量の多い商品を減らして商とスープ代わりにカップ麺を昼食にとれば，そ品の構成比を変えた．また低食塩商品を目につの食塩相当量は日本人の食事摂取基準（2020）

きやすい上段に配置し，食塩量が多くなるほどが定める１日の目標量（男性7.5g未満，女性6.5g

下段に配置し手に取りにくく配置した．加えて，未満）
を１食で超える可能性が高い．

商品の食塩含有量を実際の食塩（１g包）を用い

16)

そこで，台東病院ではコンビニ商品の中でも

て表示した
（図５）
．

食塩量が少ない弁当類とサラダ・ヨーグルト等
を組み合わせた「ヘルシーセット（１食あたり食３．得られた成果

塩相当量約３g，通常価格650～700円）」を作り取り組み開始から５ヵ月間（2019年４～８月）

割引価格（一般客600円，職員500円）で販売するの商品売上とカップ麺の食塩含有量別販売数のこととした．同時に，サラダや果物，ヨーグル

変化をモニタリングしたところ，食塩の過剰摂月刊地域医学Vol.36 No.6

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（43）

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図８ 台東病院「食環境づくり」の概念図

取につながりやすいおにぎりやサンドイッチの売上が減少し，サラダ，ヨーグルトの売上が増
加した
（図６）
．

プローチの強化が求められる．
さらに，職場だけでなく地域全体の食環境づくりを推進するために，この取り組みで得られまた，カップ麺の食塩含有量別販売数の変化

た成果やノウハウを役立てたいと考えている．

は，取り組み前の5ヵ月間と比べて取り組み後病院が正しい食情報発信の拠点となり，行政やは食塩含有量の多い商品の販売割合が有意に減地域の関連機関と連携し，地域の食育の場とし

少した
（図７）
．結果として，カップ麺だけで５ヵて活用されるとよいと考えている（図８）．

月間に食塩相当量約２㎏の削減となった．
さらに，2020年４月に職員を対象に行った食事調査の結果，野菜，果物，乳製品など，カリ

おわりにウム摂取量の増加につながる食品の摂取量が医療施設が重要な役割を担う地域における食2018年から増加した．その結果，健診尿のNa/

環境づくりと，病院の職域としての食環境づく

K 比 も ， 有 意 に 低 下 し た（ 中 央 値：3 . 2 → 2 . 9 ，り，２つの取り組みを紹介した．

p=0.015）．

欧米では，「病院で提供する食品はヘルスケア
サービスの一部である」「医療従事者の健康管理

４．今後の課題
本取り組みの結果，職員の食塩摂取量は減少

488
（44）

は地域の健康づくりを牽引する力となる」として医療施設が率先して施設内および地域の食環しなかった．今後は増カリウムを維持しつつ食境づくりを行っている

塩摂取量を減らすための調理法や職場以外の場

域における減塩活動の報告は蓄積されつつある所での具体的な食物選択方法など，個人へのア

ものの，医療施設と連携している例は少ない ．

17)〜19)．一方，国内では地20)

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特集

医食同源－地域医療で活躍する管理栄養士－

高血圧が主要な健康課題である日本において，減塩の取り組みは地域医療の視点からも優先度が高い．医療施設はその対策，すなわち医療サービスの一つとして地域の「食環境づくり」
を考える必要があるのではないか．本稿がそのきっかけになれば幸いである．

potassium ratio as a risk factor for stroke, cardiovasculardisease and all-cause mortality in Japan: the NIPPON DATA80
cohort study. BMJ Open 2016; 6(7): e011632.
5) Stamler J, Chan Q, Daviglus ML, et al: Relation of Dietary
Sodium (Salt)to Blood Pressure and Its Possible Modulation by
Other Dietary Factors The INTERMAP Study. Hypertension
2018; 71: 631-637.
6) Anderson CA, et al: Dietary sources of sodium in China, Japan,
the United Kingdom, and the United States, women andmenaged 40 to 59 years: the INTERMAP study. J Am Diet
Assoc 2010; 110: 736-745.
7) 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会：高血圧治療

謝辞
東通村の取り組みを推進している東通村健康福祉課 三國正人様・青野昌代様，東通地域医療センター 川原田 恒先生・坂本 学様，青森県立保健大学 吉池信男先生・小山達也先生，岐阜医ガイドライン2019．東京：特定非営利活動法人日本高血圧学会；
2019.
8) 厚生労働省“自然に健康になれる持続可能な食環境づくりの推進に向けた検討会報告書”https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/
newpage_19522.html ( accessed 2022 Apr 2）

1) Ikeda N, Inoue M, Iso H, et al: Adult Mortality Attributable to9) 川畑輝子,中村正和,三國正人,他：地域で進めるコロナ禍の生活習
慣病とフレイルの予防－青森県東通村「村民健康チャレンジ」の試み－.月刊地域医学 2021；35：746-750．
10) Yatabe.M, Iwahori.T, Watanabe.A, et al: Urinary Sodium-toPotassium Ratio Tracks the Changes in Salt Intake during an
Experimental Feeding Study Using Standardized Low-Salt
and High-Salt Meals among Healthy Japanese Volunteers.
Nutrients 2017; 9: 951.
11) Winston CP, Sallis JF, Swartz MD, et al: Reliability of thehospital nutrition environment scan for cafeterias, vending
machines, and gift shops. J Acad Nutr Diet 2013; 113: 10691075.
12) 林芙美：ナッジ（nudge）
理論を食行動の改善に活かす～健康的な食生活の実践を促すナッジの活用法～.日本栄養士会雑誌
2020；63：11-14．
13) 遠藤真美 訳(Thaler, Richard H, Sustein Cass R.）：Nudge実践行
動経済学 -Nudge: improving decisions about health, wealth,and happiness-.東京，日経BP社，2009．
14) The behavioral insight team.“EAST four simple ways to apply
behavioural insights.”
https://www.bi.team/publications/eastfour-simple-ways- to-apply-behavioural-insights/（accessed
2022 Apr 2）15) 川畑輝子，武見ゆかり，林芙美，他：医療施設内コンビニエン
スストアにおけるナッジを活用した食環境整備の試み．フードシステム研究 2021；27：226-231．
16) 厚生労働省：「日本人の食事摂取基準（2020）」策定委員会報告書．
東京，第一出版，2020．
17) 川畑輝子，中村正和：医療・介護施設における職員の食生活改善のための食環境整備に向けて．月刊地域医学 2018；32：10901096．

Preventable Risk Factors for Non-Communicable Diseases andInjuries in Japan: A Comparative Risk Assessment. PLoS Med
2012; 9: e1001160．
2) INTERSALT Cooperative Research Group: Intersalt: an
international study of electrolyte exertion and blood pressure.

18) American Hospital Association.“2010 Long-Range Policy
Committee, John W. Bluford III, chair. A Call Health. Chicago,
IL: American Hospital Association; 2010.”http://www.aha.
org/research/cor/content/creating-a-culture-of-health.pdf.
(accessed 2022 Apr 2）

Resalts for 24 hour urinary sodium and potassium exertion.
BMJ 1988; 297: 319-328.
3) Graudal N, Hubeck-Graudal T, Jürgens G, et al: The Significanceof Duration and Amount of Sodium Reduction Intervention in
Normotensive and Hypertensive Individuals: A Meta-Analysis.
Advances in Nutrition 2015; 6: 169–177.
4) Okayama A, Okuda N, Miura K, et al: Dietary sodium-to-19) National Health Service.“Commissioning for quality andinnovation (CQUIN).”https://www.england.nhs.uk/wpcontent/uploads/2020/01/FINAL-CQUIN-20-21-CoreGuidance-190220.pdf (accessed 2022 Apr 2）20) 嶋田雅子，川畑輝子，村中峯子，他：地域における減塩活動の現状と今後の展開．月刊地域医学 2020；34：462-467．

療科学大学 道林千賀子先生，地域医療振興協会
ヘルスプロモーション研究センター中村正和先生，そして台東病院の食環境づくりの主体となっている山田隆司先生をはじめ，健康推進委員ほか有志職員の皆さまにこの場を借りて，深く感謝申し上げます．
※東通村の取り組みの一部は，厚生労働省および経済産業省による「予防・健康づくりに関する大規模実証事業(運動，栄養，女性の健康，がん
検診，健康まちづくり)(イ)食行動の変容に向けた尿検査及び食環境整備に係る実証事業」の事業を用いて実施している. 東通村発短命県返上プロジェクトの一部は, 「令和２・３年度健康日本21推進全国連絡協議会モデル事業」にかかる事業費を用いて実施した．
参考文献

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