【記入例】

記入例
色枠の箇所を入力してください。

渡日等留学生支援に係る奨学金支給
2024 年 度 （ 前 期 ） 奨 学 金 申 請 書
１ 名前写

母国語式の発音

グアンダァォ

フゥアヅゥ

母国語表記 Hiroshima Hanako／广岛
ヒロシマ ハナコ花子

日本語表記 Hiroshima Hanako／広島花子

横３㎝×縦４㎝

写真は，データで取り込んでも，印刷した後に貼り付けても，カタカナ入力

日本国式の発音

２ 生年月日・性別

真

カタカナ入力※６ヶ月以内のもの※写真データ貼付も可

どちらでもＯＫ

2024/4/1 現在

生年月日

1999/7/1（記入例1998/7/1 ）年齢※ 性別 女性

24(生年月日を入力すると自動で表示されます。)〒 730-0037

３ 現住所

住所1：（〇〇市〇〇区〇〇町）
住所 広島市中区中町①Tel

住所2：（番地）

住所3：（建物名）

8-18

クリスタルプラザ601号室

自宅080-0000-0000②Tel①と②のうち、連絡がとれる

携帯電話

可能性が高い方を選ぶこと

優先電話 ②③E-mailhiroshima-hanako@gmail.com（パソコン）④E-mailhiroshima-hanako@au.jp（携帯電話）

優先mail ③③と④のうち、連絡がとれる＊Tel及びE－Mailは全て記入し、一番連絡がとれる可能性の高いものについて、番号を選択すること＊記載されたE－Mailアドレスに対し、ひろしま国際センター内の広島県留学生活躍支援センターのメールマガジンを送信します。

可能性が高い方を選ぶこと御承知下さい。なお留学生活に役立つ情報があるので，是非とも活用して下さい。

４ 国・地域名

中国

○○省

渡日年月

年月

2024

3

中国の留学生は省名まで記入すること

５ 在籍大学等○○大学↓教育機関の種類を選択

国際政治学科,学部,研究科から選択↓

大学院

政治経済専攻指導教官名 国際研究科
一郎↑学科,専攻から選択※ 学生区分 修士

1 年生

入学年月

年月

2024

4該当するものを選択

2024

私は、年度の公益財団法人ひろしま国際センター及び広島県留学生活躍支援センターによる奨学生として採用して頂きたく申請します。
申請書類の記載事項に虚偽があった場合など、取消事由に該当した場合は、奨学金の支給を取り消すことに同意します。

2024 年月日

公益財団法人ひろしま国際センター会 長様
申請者署名

Hanako

あなたのサイン（印刷した後に，手書きで記入）

Hiroshima

申請内容確認者名（大学事務局担当者職氏名）

国際太郎㊞
大学の担当者のサイン※奨学金申請において取得しました個人情報は、公益財団法人ひろしま国際センター及び広島県留学生活躍支援センターにおける奨学金支給事業及び留学生支援事業に関してのみ利用させていただきます。

1

【記入例】

渡 日 等 留 学 生 支 援 に 係 る 奨 学 金 支 給2024 年 度 （ 前 期 ） 奨 学 金 申 請 書 付 属 資 料
1 申請理由経済的に支援が必要であることなどを記入すること

経済的に支援が必要であることなどを書いてください。

2 広島県にある大学を選んだ理由

留学先として広島県を選んだ理由や，あなたの学校を選んだ理由を書いてください。

3 現在の大学等に入学する前の最終学歴
学校名※ 教育機関の種類
大学

専攻科目

入学および卒業年月

△△△大学

年

月

学校所在地

入学

2020

4 国際経済中国○○省・・・・

卒業

2024

3

4 母国における職歴
5 母国住所

中国○○省・・・・

6 家族状況（日本の同居家族について）＊学生の場合は学校名を記入すること
名
前
収入の有無
年 齢
※ 続 柄

その他(学校名や仕事名)【記入例】

授業料 500,000円（例1）全額免除の場合→ ①全額へ500,000円と入力②入力不要

7 他の奨学金への申請状況

申請予定又は申請中の奨学金名を記入のこと
奨学金

奨学金

奨学金

（例2）減免25％（125,000円減額）の場合→ ①全額へ500,000円と入力

8 授業料減免状況（１）に該当する場合は，金額を記入すること※ （3）申請している・申請予定(免除・減免)①全額②減額へ125,000円と入力
500,000円②減額

減免の場合：①に減免前の金額、②に減免金額を記入してください。

2125,000円

【記入例】

9 経済状況
2024年4月

年間の収入・支出、１ヶ月の平均収入・平均生活費（～2025年3月 の予定 ）＊・大学事務局での確認を必ずお願い致します。

単位を間違えないように入力して・日本在住２年目以降の留学生は直近年度の収支実績を十分踏まえてください。
（単位：万円）

・特に収入合計と支出合計は、必ず一致させて下さい。

収 入月額

支 出

年額ください。

(四捨五入)

月額（例）105,000円（10万5千円）

年額①母国（親族）からの仕送り

7

84 ①住居費（家賃・光熱費等を含む）

3.5

42

②本人のアルバイト収入

448 ②学費（学校に支払う額）

672③ＴＡ・ＳＡ・ＲＡ収入

00 ③その他学費（書籍代等）

0.3

3.6

④同居人の収入00 ④食費336⑤その他→ 貯金合計収入3.845.6 ⑤その他（交通費等）

14.8

177.6

合計

支出

22414.8177.6＊ 別紙募集の案内６（１）の通り、虚偽の申請その他不正な手段により奨学金の支給を受けた場合、奨学金支給の決定を取り消します。

10 自家用自動車について (同居家族の所有も含む)
所有していない
11 語学能力について→ 所有している場合所有目的

該当項目を選択し，レベル等を□に記入すること＜日本語＞①資格がある資格がある場合 →資格(試験)名： JLPT（日本語能力試験）

資格がない場合 →レベル： N2程度：＜英語＞①資格がある資格がある場合 →資格(試験)名： TOEIC

資格がない場合 →

レベル：

600

程度：

12 卒業後の進路（１）進路（予定）について具体的に記入すること

日本の企業に就職したい（２）日本の教育機関における学習計画について該当事項を選択（複数可）①学部への進学希望②修士課程への進学希望④博士号の取得希望⑤その他（３）日本での就職について検討している③博士課程への進学希望
その他の場合→該当事項を下の欄から選択
就職検討先 広島県内

13 奨学金を支給する企業・団体とどのように交流したいか。

3↓〇 10.5× 105000

収入と支出の合計は一致するように！

【記入例】

14 これまで地域との交流やボランティア活動を行った経験があれば記載すること。来日間もないため実績がない
場合には今後の予定を記載すること。
(例：学校での児童・生徒との交流、地域での行事やボランティア活動参加、その他自国紹介や語学講座の講師など)

15 （公財）ひろしま国際センターや広島県留学生活躍支援センターなどが主催する国際交流イベントや就活イベント(合同企業説明会、インターンシップ、就職活動実践セミナーなど)に参加実績について記載すること。来日間もないため実績がない場合は今後の予定を記載すること。

16 奨学生に決定した場合の次の事項への意向確認について（１）広島県留学生活躍支援センターが実施予定の「留学生地域交流活動派遣制度（仮称）」に登録します。
＊ この制度は2019年度から行っているもので、地域団体や学校等からの依頼に基づき、留学生を派遣し、地域との交流を促進する制度です。

希望する（２）進路が決定した場合は、進学先、就職先等を報告します。
なお、奨学生本人からの報告がない場合は大学等から個人情報の情報の提供を求めることに同意します。

同意する
書類作成上の注意事項

１ 提出方法 （データ・書面どちらも）【データ】 申請書及び申請書付属資料は、エクセルシートに必要事項を入力し、大学事務局へ提出すること。ファイル名には大学名、氏名を入れること。

【書面】

申請書（１枚目）は、印刷し写真を貼り付け署名欄に署名後、書面でも提出すること。
(必ず黒のボールペンで記入すること。)①データ入力後、１ページ目のみ印刷する。
②署名欄にサイン

２ 記入（入力）上の留意事項③その他の書類と一緒に、大学担当者へ提出し（１）名前は母国語と日本語を記入することてください。

（２）日本語表記の記入は漢字又はローマ字活字体を用いること （必ずフリガナを記入）（３）日本語表記のフリガナは日本語読みで記入すること （漢字圏の方のみ）（４）数字は算用数字（１、２、３…）を用いること（５）固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと（６）所定用紙中のすべての事項欄に正確に記入し、該当事項がない場合は「なし」と明記すること

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