005-36 2021/09/13

大学共同利用機関法人自然科学研究機構動物実験規程に係る様式について
平成２２年３月２日
機 構 長 決 定
大学共同利用機関法人自然科学研究機構動物実験規程（以下「実験規程」という。）の条項に規定する機構長が別に定める動物実験計画書，動物実験結果報告書，実験動物飼養保管施設設置承認申請書，動物実験室設置承認申請書，実験動物飼養保管施設設置承認申請書，実験動物飼養保管施設変更承認申請書，動物実験室変更承認申請書及び施設等廃止届（以下「様式」という。）は，別表第１に掲げるとおりとする。
別表１
番号

様式の種類

様式

規程関係条項１

動物実験計画書

様式第１号

第９条第１項２

動物実験結果報告書

様式第２号

第１０条第２項

３

実験動物飼養保管施設設置承認申請書

様式第３号

第２０条第１項

４

動物実験室設置承認申請書

様式第４号

第２２条第１項

５（実験動物飼養保管施設・動物実験室）
変更承認申請書

様式第５号

第２０条第４項
第２２条第４項

６施設等廃止届様式第６号

第２５条第１項

附 則
この様式は，平成２２年１月２８日から適用する。
附 則
この様式は，平成２５年５月１日から適用する。
附 則
この様式は，平成２７年１０月１日から適用する。
附 則
この様式は，平成２８年４月１日から適用する。
附 則
この様式は，平成２９年４月１日から適用する。
附 則
この様式は，平成３０年４月１日から適用する。
附 則
この様式は，平成３１年４月１日から適用する。
附 則
この様式は，令和元年９月１２日から適用する。
附 則
この様式は，令和２年４月１日から適用する。
附 則
この様式は，令和３年９月１３日から適用する。

※ 委員長答申欄（記入しないこと）
答申

答申日：

苦痛度

□ 承認
□ 不承認

年月

自然科学研究機構動物実験委員会委員長

日印

様式第１号
年月日

※課題番号：

年度 動 物 実 験 計 画 書（新規・継続・変更）
継続、変更の場合は課題番号（自然科学研究機構長 殿）

動物実験責任者氏名：
自然科学研究機構動物実験規程第 9 条第 1 項の規定に基づき、以下の動物実験計画の実施について承認願います。
１．動物実験責任者及び動物実験計画書作成者
区分
氏名

所属

動物実験責任者

氏名：
内線：
E-mail:

研究所：
研究部門：

動物実験計画書
作成者注2

氏名：
内線：
E-mail:

研究所：
研究部門：

職名

教育・訓練注１□ 済（自然科学研究機構）□ 外部
機関名：受講日：
年 月 日□ 済（自然科学研究機構）□ 外部
機関名：受講日：年 月 日

注１： 直近に受講した教育訓練が外部機関の場合、「□ 外部」にチェックした上、受講機関の名称と日付を記入。
注２： 実際に本計画書作成を担当している者（助教以上が望ましい)を記入。委員会からの連絡先として用いる。また、実験責任者と動物実験計画書作成者が同一の場合、動物実験計画書作成者欄には氏名のみの記入でよい。

２．課題の概要研究課題名

実験の目的及び意義

動物実験を必要とする理由

継続する理由（「継続」の場合のみ）

変更箇所：
注１

変更する箇所及び理由（「変更」の場合のみ）

実験期間
実験実施者及び飼養者
使用動物種変更する理由：承認日～2022 年 3 月 31 日
別紙１ 実験実施者及び飼養者一覧のとおり
別紙２ 使用動物種一覧のとおり

注１： 変更する箇所を箇条書きすること。また、変更部分がわかるように計画書内の当該箇所は赤字にすること。

３．実験場所
動物資源共同利用研 モデル生物研究センター
実験動物飼養保管施設 究センター
□ 明大寺
□ 明大寺
（該当するすべての項目を■）
□ 山手
□ 山手

□ 共通施設･部門等注１
承認番号：

動物資源共同利用研 モデル生物研究究センターセンター
□ 明大寺
□ 明大寺
□ 山手
□ 山手

□ 共通施設・部門等注１
承認番号：□ 共同研究等
機関名：□ 機構以外の場所に生きた実験動物を輸送して動物実験等を行う場合、実施先においても，基本指針又は他省庁の定める動物実験等に関する基本指針に基づき，動物実験等が実施されることを確認する。

□ 動物・試料の譲渡
譲渡先名：□ 実験動物の譲渡に当たり，その特性，飼養又は保管の方法，感染性疾病等に関する情報を譲渡先に提供する。

動物実験室（該当するすべての項目を■）機構以外の場所（該当するすべての項目を■）

注１： 研究部門内の実験場所だけでなく、たとえばアイソトープ実験センターや MRI 装置棟など使用する施設等のすべての承認番号を記入。名称の記入は不要。

４．実験方法・３Ｒ等
動物実験の種類（該当するすべての項目を■）

実験種別（該当するすべての項目を■）

実験形態（該当するすべての項目を■）動物に加える処置（該当するすべての項目を■）□ 試験・研究□ 急性実験

□ 教育・訓練□ 慢性実験

□ その他（□ その他（□ 材料採取 □ 生体電気記録 □ 行動観察 □ その他 （□ ウイルスベクター使用（使用するすべてのウイルス名と封じ込めレベルを記すこと。
）① ウイルス名：□ Ｐ１Ａ □ Ｐ２Ａ② ウイルス名：□ Ｐ１Ａ □ Ｐ２Ａ□ 無麻酔・拘束 □ 全身麻酔 □ 薬物・試料投与 □ 外科的処置□ 物理的刺激□ 安楽死□ 照射・撮像（ □ ＭＲＩ □ レーザー □ ＵＶ □ ＰＥＴ □ ＣＴ）□ その他()）））□ 放射性化合物

書き切れない場合は別紙にすること。箇条書きや図、フローなどで具体的に動物に加える処置等を記入。
「動物の苦痛軽減、排除の方法」や、別紙２記載の「使用数の根拠」等と整合性をもたせること。また、「人道的エンドポイント」も明記すること。

実験方法

代替法の検討（該当する項目を■）

動物の苦痛軽減、排除の方法（該当するすべての項目を■）

実験終了後の処置及び安楽死の方法（該当するすべての項目を■）□ 代替法がない □ 代替法の精度が不十分 □ その他（）□ 全身麻酔□ 鎮痛・鎮静剤□ その他()□ なし（短時間の保定・拘束及び注射など、軽微な苦痛の範囲であり、特に処置を講ずる必要はない）□ 治癒・回復□ 麻酔薬・向精神薬等の使用による安楽死（具体的薬剤名及びその投与量・経路：□ 深麻酔下でのPFA 又はFA による灌流に伴う安楽死（具体的麻酔薬・向精神薬等の薬剤名及びその投与量・経路：□ 中枢破壊による安楽死（□ 頚椎脱臼 □ その他（
□ 炭酸ガスによる安楽死□ その他の方法による安楽死（）））））

死体処理の方法（該当する項目を■）

動物の苦痛の程度（該当する項目を■）□ 専用容器に収容して冷凍保存後、業者に委託し焼却処分□ その他（）□ Ｂ軽度動物に対してほとんど、あるいはまったく不快感を与えないと思われる実験□ Ｃ中等度□ Ｄ重度

動物に対して軽度のストレスまたは痛み（短時間持続するもの）を伴うと思われる実験
回避できない重度のストレスまたは痛み（長時間持続するもの）を伴うと思われる実験□ Ｅきわめて重度

無麻酔下の動物に、耐えうる限界に近い、またはそれ以上の痛みを与えると思われる実験□ Ｆ両生類・魚類

両生類・魚類を用いた実験

５．安全衛生管理に留意すべき処置等□ 組換えＤＮＡ実験（□ P1A □ P2A）
□ 特化物（□ PFA □ FA）□ 有毒・有害物質（） □ 放射性化合物（□ 麻薬 （□ ケタミン □ コカイン □ フェンタニル系 □ その他：
麻薬研究者（）の指導下で使用
法規等に従う処置
免許証の番号：（該当するすべての項目を■）□ 覚醒剤（□ メタン・アンフェタミン □ その他：）
指定証取得者（）の指導下で使用
指定証の番号：□ 向精神薬（□ バルビタール酸系 □ミダゾラム □ ジアゼパム □ その他：
適切な設備や装置等の使用 □ ドラフト
□ レーザー用眼鏡□ その他（（該当するすべての項目を■）））））（様式第1 号おわり）

別紙１ 実験実施者及び飼養者一覧（実験に参加するすべての者を記入。書き切れない場合は適宜枠を増やして使用すること）注１
研究課題名：
１．自然科学研究機構に所属する者
所属注2

氏名

職名注3

教育・訓練注4

動物実験責任者
動物実験計画書作成者
研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：
研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日年 月 日）

研究所：
研究部門：

□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日年 月 日）

研究所：研究部門：□ 済（自然科学研究機構）□ 外部（機関名受講日

年 月 日）

２．所属する機関が自然科学研究機構以外の者注5
氏名

本人の所属機関所属機関での職名

教育・訓練注4
□
□
□
□
□
□

済（自然科学研究機構）
外部（機関名受講日済（自然科学研究機構）
外部（機関名受講日済（自然科学研究機構）外部（機関名受講日

年 月 日）
年 月 日）
年 月 日）

注１： 動物実験に関する教育・訓練を受講していない者は実験実施者及び飼養者として認められないので、記載しないこと。
注２： 自然科学研究機構内での所属を記入。岡崎共通研究施設に所属する者の機関については、緊密な連係及び協力を行う研究所名とすること。
注３： 自然科学研究機構内での職名を記入。特別共同利用研究員も含まれる。
注４： 直近に受講した教育訓練が外部機関の場合、「□ 外部」にチェックした上、受講機関の名称と日付を記入。
注５： 自然科学研究機構来訪研究員規程等に定義される来訪研究員等について記入。具体的には来訪研究員のほか、共同利用研究員、トレーニングコース、体験入学等が含まれる。
（別紙 1 おわり）

別紙２ 使用動物種一覧 （動物種ごとに一覧を作成。系統が書き切れない場合は適宜枠を増やしてすべて示すこと。）
研究課題名：
1． 使用動物種名
使用動物種名（実験に使用する動物種名を記入すること）

動物種選択の理由
２． 系統名および使用数・根拠
微生物学的特徴注1

使用数
系統名

♂

雌雄合計

♀

102030405060
使用数合計

00区分1

遺伝学的特徴注2区分2

承認番号

入手先（導入機関名）注３

0

使用数の根拠 （系統毎に実験に使用する数の科学的根拠を本実験のみでなく交配など実験以外で使用する数も含めて記入すること。）
123456

微生物学的及び遺伝学的特徴区分表

区分1（微生物学的特徴）
1．SPF ２．コンベンショナル

区分2（遺伝学的特徴）
１．野生型 ２．遺伝子組換え動物

３．ミュータント

注１： 各系統の導入時の微生物学的特徴について微生物学的及び遺伝学的特徴区分表区分１から該当する数字を記入。
注２： 各系統の導入時の遺伝学的特徴について微生物学的及び遺伝学的特徴区分表区分２から該当する数字を記入。「遺伝子組換え生物」の場合は、遺伝子組換え実験安全委員会交付の承認番号を承認番号欄に記入（申請中の場合は「申請中」と記入すること）。
注３： 導入機関を具体的に記入（自家繁殖の場合は「動物資源共同利用研究センター」又は「モデル生物研究センター」と記入。

（別紙2おわり）様式第２号
年
自然科学研究機構長

月日殿
動物実験責任者
所属（研究所名、研究部門名）
職名
氏名（ 内線 ：e-mail:）

動物実験結果報告書
自然科学研究機構動物実験規程第 10 条第 2 項の規定に基づき、以下のとおり報告いたします。
１．承認番号
２．研究課題名
３．実験の結果（ 該当 項 目 に マー ク ）□実験計画書どおり実施□一部変更して実施 （ 変 更申 請 書 又 は届 出 書 が 提 出 され て い る こと ）□中止

４．結果の概要

５．当該実験における実験動物種及び使用数（殺処分数） 注 １（ 使用 数 は 動 物種 ご と に 記 入 する こ と ）（ 必ず 記 入 す るこ と ）６．成果 注 ２

７．特記事項
注 １：使 用数 は 動 物 種ご と に、交 配 や利 用 し な いで 安 楽 死さ せ る 数 も含 め 、当 該 実 験計 画 に 関 わる 全 て の ス テ ップ を
含 んだ 殺 処 分 数を 記 入 す る こ と。
注 ２： 今 後 の 予定 を 含 め て 、 得ら れ た 業 績等 （ 例 ： 雑 誌 論文 、 図 書 、学 会 発 表 な ど ）に つ い て 、 著 者 名 、 論 文 標 題 、雑 誌名 、 巻 ・ 号、 発 行 年 、 頁 、出 版 社 、 学会 名 （ 開 催 年 月）・ 演題 名 な ど を記 載 。 必要 に 応 じ て別 紙 に 記 載 のこ と 。研究 継 続 中 のた め に 成 果が 具 体 的 には 得 ら れ て い ない 場 合 に も 、本欄 は「 成 果な し 」と の み 記載 す る こと や未 記 載 と はし な い こ と 。

様式第 3 号
年
自然科学研究機構長 殿
管理者 （研究所長又は共通施設長）
機関名
職 名
氏 名

実験動物飼養保管施設設置承認申請書
自然科学研究機構動物実験規程第 20 条第1 項の規定に基づき、以下の飼養保管施設の設置について申請します。

１．実験動物の種名
２．実験動物飼養保管施設の名称

３．飼養保管施設の管理体
制

建物名称：
階：
部屋番号： 別紙１（部屋番号）のとおり●動物実験施設等使用責任者
氏名：
所属（研究所名、研究部門名）
：
職名：
内線番号：
●実験動物管理者
氏名：所属（研究所名、研究部門名）
：
職名：
内線番号：
関連資格：
経験年数：
●飼養者 別紙２（飼養者一覧）のとおり
１）建物の構造（例：鉄筋コンクリート造）

E-Mail：E-Mail：

２）空調設備（例：温湿度制御、換気回数等）

３）飼養保管設備（飼育ケージなど）
・規格：
・最大収容数：４．飼養保管施設の概要

４）逸走防止策（ネズミ返し、捕獲網、ケージの施錠、前室の有無、窓・排水溝の封鎖など）
５）衛生設備（洗浄・消毒・滅菌等の設備）
・名称：
・規格：
６）臭気、騒音、廃棄物等による周辺への悪影響防止策

１）組換えＤＮＡ実験室□該当□該当しない□P1A 実験室 承認番号：□P2A 実験室 承認番号：２）レーザー実験室□該当□該当しない５．特記事項□該当□該当しない（該当するすべての項目を■） ３）特定動物、特定外来生物に係わる許可等
４）その他特記事項（）● 以下の書類を添付すること（□をチェックすること）□ 施設の位置を示す地図（施設課作成岡崎地区図面を使用すること）□ 施設の平面図□ 飼養保管マニュアル□ 実験室利用マニュアル□ 災害対策マニュアル番号：※ 以下は記入しないでください
審査結果: □ 承認

□ 条件付き承認(別紙記載のとおり) □ 不承認

実地調査日：年

月日

判定日：年月日
自然科学研究機構動物実験委員会委員長

印

月日別紙１（部屋番号） ※実験動物を取り扱う部屋の番号を記入すること

１．飼育設備あり
部屋番号

実験動物種

「岡崎地区図面」に記載された番号を使用すること）

１２３４５

２．飼育設備なし
部屋番号

実験動物種

「岡崎地区図面」に記載された番号を使用すること）

１２３４５
注：部屋番号は、おのおのの部門等が独自に名づけている名称ではなく、国立大学法人等施設実態調査提出図面に基づく名称（岡崎地区にあっては、たとえば Z0231 号室など施設課作成の「岡崎地区図面」に記載された赤文字の名称）とすること。

別紙２（飼養者一覧） ※書き切れない場合は適宜枠を増やして使用すること
氏名

所属（研究所、研究部門）

職名

内線番号
E-Mail

関連資格

経験年数

様式第 4 号年
自然科学研究機構長

月日

殿
管理者（研究所長又は共通施設長）
機関名
職 名
氏 名

動物実験室設置承認申請書
自然科学研究機構動物実験規程第 22 条第 1 項の規定に基づき、以下の実験室設置の承認について申請します。

１．実験動物の種名

２．動物実験室の名称

建物名称：
階：
部屋番号： 別紙１（部屋番号）のとおり

３．実験室の管理体制

動物実験施設等使用責任者：
氏名
所属（研究所名、研究部門名）
職名
内線番号
E-Mail１）面積：㎡２）設備（特殊装置の有無等）

３）逸走防止策（ネズミ返し、捕獲網、前室の有無、窓・排水溝の封鎖など）

４．実験室の概要

４）臭気、騒音、廃棄物等による周辺への悪影響防止策

１）組換えＤＮＡ実験室□該当□該当しない□P1A 実験室 承認番号：□P2A 実験室 承認番号：２）レーザー実験室□該当□該当しない３）特定動物、特定外来生物に係わる許可等□該当□該当しない
４）その他特記事項（）

５．特記事項（該当するすべての項目を■）●

以下の書類を添付すること（□をチェックすること）□□※

動物実験室の位置を示す図面（施設課作成岡崎地区図面を使用すること）□ 災害対策マニュアル
動物実験室利用マニュアル□動物実験室の平面図

以下は記入しないでください。
番号：

審査結果:

□承認

□

条件付き承認(別紙記載のとおり)

実地調査日：

年

月日

判定日：年

月日

□不承認

自然科学研究機構動物実験委員会委員長

印

別紙１（部屋番号）※実験動物を取り扱う部屋の番号を記入すること

部屋番号

実験動物種「岡崎地区図面」に記載された番号を使用すること）

１２
３
４５
注：部屋番号は、おのおのの部門等が独自に名づけている名称ではなく、国立大学法人等施設実態調査提出図面に基づく名称（岡崎地区にあっては、たとえば Z0231 号室など施設課作成の「岡崎地区図面」に記載された赤文字の名称）とすること。

様式第５号
年
自然科学研究機構長

月日

殿
管理者（研究所長又は共通施設長）
機関名
職 名氏 名（実験動物飼養保管施設・動物実験室）変更承認申請書注１
自然科学研究機構動物実験規程第 20 条第 4 項及び第 22 条第 4 項の規定に基づき、以下の変更について申請します。

１．承認番号
２．施設等の名称注 2
氏名：所属（研究所及び研究部門）
：
職名：
内線番号：
E-Mail：３．動物実験施設等
使用責任者

４．変更の内容

５．特記事項
注１：必ず該当する方に○を付すこと
注２：承認通知書に記載された名称にすること。

以下の書類を添付すること（□をチェックすること）。

※□

変更前の設置承認申請書（写。承認通知書や申請時の添付書類等は不要）□□

飼養保管マニュアル（実験動物飼養保管施設のみ。記載内容に変更があった場合）
動物実験室利用マニュアル（動物実験室のみ。記載内容に変更があった場合）□□

災害対策マニュアル（記載内容に変更があった場合のみ）
室内のレイアウト図（レイアウト変更があった場合のみ）

以下は記入しないでください。

審査結果:
年

□承認

□

月日

条件付き承認(別紙記載のとおり)□不承認

自然科学研究機構動物実験委員会委員長印

様式第６号

年

自然科学研究機構長

月日

殿

管理者（研究所長又は共通施設長）
機関名
職名氏名

施設等廃止届自然科学研究機構動物実験規程第 25 条第 1 項の規定に基づき、以下のとおり届出いたします。
１．承認番号
２．施設等の名称 注 １

３．動物実験施設等
使用責任者

４．廃止年月日

氏名:所属（研究所･研究部門）：
職名：
内線番号：
E-Mail:年

月日

５．廃止後の利用予定

６．廃止時に残存した飼養保管動物の措置

残存飼養保管動物：（有の場合の措置：

７．特記事項
注 １： 承 認 通 知書 に 記 載 さ れ た名 称 に す るこ と 。

□有□無）