認定番号※
学校担当者記入※本庁記入欄―□生活保護□第１子就学支援金・学び直し支援金・専攻科支援金□第２子以降

様式１－１
令和
沖縄県知事

6年

4月日

殿

高校生等奨学給付金受給申請書

申請日は4月1日以降となります※必須項目
下記の４点を確認の上、左の□にレ点を付けてください。

□ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
□ この申請書に虚偽の記載があった場合は、沖縄県の求めに従いその全額を即時返還します。
□ 私は沖縄県以外の都道府県に高校生等奨学のための給付金の申請は行っておりません。
□ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く）） の支弁対象ではありません。
※該当する□にレ点をつけてください。
①□ 課税証明書・生活保護法の規定による生活保護受給証明書を提出します。

高校生等奨学給付金の受給を申請します。
ふりがなりゅうきゅう

申請者
氏名

琉球

まつ申
請 沖縄県那覇市泉崎1-2-2者
住所 （電話番号）
098 － 866

マツ

□ 親権者

高 校 生 等 と の 関 係※該当する□にレ点を記
入□ 未成年後見人□ 主たる生計維持者－2711□ 未成年後見人である里親□ 生徒本人□ その他（）【対象となる高校生等について】

おきなわ

ふりがなでいご
生年月日

沖縄

生徒氏名

在
学
する
学
校

名称

沖縄県

立

梯梧
教育支援高等

２０

全日制

4

年

月

20

課程日

学科

沖縄県那覇市寄宮1-2-16

所在地
在学期間

学校

昭和
平成

令和

６

4

年

月

1日

～

在学中

学年

1

年

在学中に給付金を受給した回数

0回【過去の高等学校等における在学期間】
学校名

立

在学期間

年

学校名

立

在学期間

年

高等学校

月日

～

年

高等学校

月日

～

在学中に給付金を受給した回数

制課程

月日

在学中に給付金を受給した回数

制課程

年月回

日回

様式１－２(1)【保護者等の収入の状況について】（該当する□にレ点を付けてください。）
生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）について４月１日現在、生活保護を受給しています。

□ 対象となる高校生等本人に係る生業扶助を受給しています。
①→受給していることがわかる証明書を添付ください。(2)以下は記載の必要はありません。
□ 生活保護を受給していますが、対象となる高校生等本人に係る生業扶助は受給していません。
→(2)以下を記載してください。

②□ ４月１日現在、生活保護を受給していません。→(2)以下を記載してください。

(2)【扶養親族の状況について】（非課税世帯のみ記入してください。）※４月１日現在、当該世帯に生徒本人以外で扶養されている兄弟姉妹がいる場合で１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の方は、記入してください。

扶養親族の状況

高校生等との関係

氏

名

生年月日

学校名・職業※高校に通学している方は該当する□にレ点を記入□通信制□通信制以外□休学中□通信制□通信制以外□休学中□通信制□通信制以外□休学中(3)【保護者等の収入の状況について】次の者の課税証明書・マイナンバーカードの写し等を提出します。
（該当する□にレ点を①１つだけ付けてください。）

親権者（両親）２名分□ 生徒が未成年（１８歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合
親権者１名分□②□

親権者の１名が、日本国内に住所を有したことがない場合※親権者が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、給付対象外となります。

離婚、死別等により親権者が１名の場合親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合

未成年後見人（）名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）③□ ※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

④

生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点で生計を維持する者に変更が□ ない場合

生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分（※）に該当する場合は生徒の保険証の写しを添付して下さい。

□⑤

主たる生計維持者の１名が、日本国内に住所を有したことがない場合※主たる生計維持者の1人が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、給付対象外となります。

生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）□

入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合（※）
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合又は成人後に主たる生計維持者が１人になった場合
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）等

生徒本人⑥□ 成人に達しており、自身が主たる生計維持者である場合□ 親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合

等(4)【保護者等について】
課税証明書・マイナンバーカードの写し等を提出する保護者等の氏名及び対象生徒との続柄を記入してください。
ふりがな

氏名

りゅうきゅう琉球

まつマツ

高校生等との続柄

ふりがな

母

氏名

高校生等との続柄

債権者登録申請書記入要領（口座の登録に必要となります）
債権者登録（新規・変更）申請書□一般 □公共団体 □特定債権者 □非常勤等 □一時債権者 □職指定の資金前渡員

郵便番号０００－００００（フリガナ）

ナハシイズミザキ１チョウメ２バンチ２ゴウ

口座名義人の方の住所・氏名をご記入ください。

住沖縄県那覇市泉崎１－２－２

原則、奨学のための給付金の「申請者」の口座となり所

098－866－2711

リュウキュウ マツ（フリガナ）
氏名又は法人名
業

電話番号

琉球 マツ

種

入札参加資格１：有

２：無・記入不要

１：支払証

２：口座振替

７：隔地払（郵便電信）

８：納付書による支払

支払方法

預金種目

１：普通預金

○○

金融機関名
店

２：当座預金○○ギンコウ（フリガナ）○○○

番・該当する番号を○で囲んで下さい。

３：別段預金

○○シテン
○○支店

銀行
口座番号

○○○○○○○※店番、口座番号、口座名義人は預金通帳等に基づき、正確に記入して下さい。

リュウキュウ マツ

口座名義人

・金融機関が農協、信金等の場合もこの欄に記入して下さい。

（フリガナ）
前払保証を受ける口座を設ける必要がある
場合のみ記入

金融機関名
店

銀行番

支店

・記入不要

口座番号

（フリガナ）

振込口座の通帳の写し（表紙と１ページ目）を併せて提出して口座名義人ください。
上記のとおり申請します。

令和

沖縄県知事 殿○○県○○市○○丁目○○番地○号

申請者 住所
氏名

生徒の年組番、氏名を記入して下さい。

○年○月「銀行名、支店名、名義人フリガナ、口座番号」の全ての部分○日が分かる写しが必要です。

琉球 マツ年組番
生徒氏名○年○組○番沖縄 梯梧

通帳の写し（例）
コピーは次の２枚が必要です

① 銀行名
② 支店名
③ 名義人氏名（フリガナ）④ 口座番号
上記４つが記載されているページのコピーが必要です