仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

頸椎硬膜外膿瘍症例
急速に麻痺症状の進行を呈した頚椎硬膜外膿瘍の 1 例
遠藤祐哉１）、高橋広喜１）、関口玲２）、森俊一１）、高野由美１、鈴木森香１、田所慶一１）
1) 国立病院機構仙台医療センター

総合診療科、2) 同

整形外科

抄録
65 歳、女性。4 日前より 38℃台の発熱、悪寒を自覚し、近医を受診した。インフルエンザ感染が疑われたが迅速検査陰性のため経過観察となった。その後も症状の改善を認めないため前日に再度近医を受診し、血液検査を施行したところ著明な炎症反応を呈していたため抗菌薬を投与された。当院受診当日の早朝から後頚部痛を自覚し、眠れないほどの痛みであった。近医を再受診し、髄膜炎の疑いで当院総合診療科に紹介となった。来院時体温 37.6℃、後頚部に著明な疼痛を認め、回旋制限を呈していた。筋力低下や感覚障害、膀胱直腸障害は認めなかった。血液検査で白血球増多と CRP 異常高値、CT で頚椎から腰椎にかけて広範囲に硬膜外腔の fluid density を認めた。頚椎を中心とした硬膜外膿瘍と診断し、メロペネム点滴静注で加療を開始した。入院 6 時間後に右上肢のしびれを自覚し、右上肢の筋力低下も認めたため、緊急で頚椎片側椎弓切除術を施行した。術後徐々に麻痺は改善し、良好に経過した。頚椎硬膜外膿瘍は急速に進行し、不可逆的な麻痺をきたしうる疾患である。疼痛のみでは保存的に加療する場合もあるが、しびれや麻痺症状の出現時は、迅速に緊急手術を行うことにより良好な経過が期待されうると思われた。

キーワード：頚椎硬膜外膿瘍, 敗血症, 後頚部痛（2017 年 3 月 30 日受領、2017 年 5 月 29 日採用）

1

はじめに

主訴：発熱、後頚部痛。

脊髄硬膜外膿瘍は脊柱管内の硬膜外に膿瘍を引

家族歴：母 脳梗塞、父 心筋梗塞。

き起こすまれな疾患である。いったん神経症状が出既往歴：22 歳 虫垂切除術、42 歳

現すると、重篤かつ不可逆的な後遺症が残るため、症（人工膝関節置換術）、46 歳

診断後に適切な治療介入を行うことが非常に重要尿病。

である 1）。今回われわれは頚椎硬膜外膿瘍と診断し、現病歴：4 日前に 38℃台の発熱、悪寒を自覚し、近保存的治療を開始した数時間後に進行性の麻痺症医を受診した。インフルエンザ感染が疑われたが迅状が出現したため緊急手術を施行し良好に経過し速検査陰性のため経過観察となった。その後も症状た 1 例を経験したので報告する。の改善を認めないため前日に再度近医を受診し、血左変形性膝関節高血圧、47 歳

糖液検査で著名な炎症反応を呈していたため抗菌薬2を投与された。当院受診当日の早朝から後頚部痛を症例自覚し、眠れないほどの痛みであった。近医を再受

症例：65 歳女性。
55

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

頸椎硬膜外膿瘍

診し、髄膜炎が疑われ当院総合診療科に紹介となっ敗血症と診断し、入院時よりメロペネム 3g/day のた。

投与を開始した。まず保存的に加療し、麻痺などの初診時現症：体温 37.6 ℃、血圧 114/47 mmHg、神経症

心拍数 76 回/分

SpO2 95%（room air）であった。

眼瞼結膜：貧血なし、眼球結膜：黄染なし。頚部リンパ節：触知せず。呼吸音：清、左右差なし。心音：整、雑音なし。腹部：平坦、軟。後頸部に著明な疼痛を認め、回旋制限を呈していた。項部硬直なし。
筋力低下や感覚障害、膀胱直腸障害は認めなかった。
血液検査：当科初診時の血液検査にて WBC 18.8×10３/μｌ、 CRP 42.8 mg/dl と高度の炎症反応を呈していた（表１）。

図２

MRI 所見a:単純 T2 強調画像矢状断：C1-C4 背側に高輝度の占拠性病変を認める。b:単純 T2 強調画像水平断：高輝度の占拠性病変が硬膜を右後方より圧排していた。c:
ガドリニウム造影 T1 強調画像：同部に一部高輝度の占拠性病変を認め、辺縁のみ造影された。

表１状の出現時は緊急手術を行う方針とした。また、膿

入院時血液検査

瘍の進展による呼吸筋麻痺が懸念されたため ICU管理とした。

入院時画像所見：CT で頚椎から腰椎にかけて広範囲に硬膜外腔の fluid density を認め、一部 air 像も入院 6 時間後に右手指しびれを自覚し、引き続き認めた（図１）。MRI で同部に T2 高輝度の占拠性筋力低下も出現した。右上肢の MMT（Manual病変を認め、ガドリニウム造影では辺縁のみ造影さMuscle Test）は上腕二頭筋と上腕三頭筋で 3、三れた。特に C1-4 高位で占拠が大きく、硬膜を右後角筋、指の伸展と屈曲は 2 であり、緊急手術予定と方から圧迫していた（図２）。なお、椎間板や椎体なった。手術待ちの間に右下肢麻痺も出現し、の信号変化は認めなかった。

MMT2 であった。
手術所見：右 C3-7 片側椎弓切除した。硬膜外にクリーム色の膿汁を認め、可及的にドレナージし洗浄した。C1-2 間後方にも膿瘍あり、切開排膿し洗浄した。ドレーンを留置し閉創、手術を終了した。

図１c:C4術 後 経 過 ： 入 院 時 の 血 液 培 養 に て MSSA

頚椎から腰椎にかけて広範囲に硬膜外腔の fluid（Methicillin sensitive Staphylococcus aureus）が

頸 部 単 純 CT 水 平 断 所 見

d:C5-C6a:C1b:C22 セット陽性であり、セファゾリン 5g/day に変更

density を認め、一部 air 像も認めた。

した。術中の創部培養でも同一の菌が検出された。
入院後経過：頚椎を中心とした硬膜外膿瘍、及び、56麻痺は徐々に改善し、CRP も順調に低下した。胸仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

頸椎硬膜外膿瘍

椎〜腰椎の硬膜外膿瘍は保存的に消失した。術後 7

図３

週で CRP 陰性化し、抗菌薬を内服に変更した（図Cefazorin、CFPN: Cefcapene Pivoxil。

入 院 後 臨 床 経 過 図 MEPM: Meropenem 、 CEZ:３）。歩行自立し、術後 10 週で退院した。
脊髄硬膜外膿瘍は比較的まれな疾患であり、高位別発生部位は胸椎が 51.1%（71/139 例）、腰椎が34.5％（48/139 例）と胸腰椎に好発を認めるが、頚椎は比較的少なく、14.4%（20/139 例）と報告されている 2）。頚椎硬膜外膿瘍に関する本邦の報告について、医中誌にて検索キーワード「頚椎硬膜外膿瘍」を用い原著論文に限って検索したところ 27 件の文献を得、そのうち 1998 年から 2017 年の過去20 年の自験症例を含む本邦報告 30 症例について比較検討した（表２）。

表２

本邦における頸椎硬膜外膿瘍の報告例（その１）57仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

表２

頸椎硬膜外膿瘍

本邦における頸椎硬膜外膿瘍の報告例（その２）

MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,

MSSA:Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus、病期は Modified Hesuner 分類に準じている。手術術式は椎弓切除を
L：Laminectomy、排膿を D:drainage、また全身状態不良により手術適応外となった例は「不可」とそれぞれ表記している。
予後は Modified Hesuner 分類で、症状の消失を治癒とした。

考察pain）、Ⅲ期：膀胱直腸障害・筋力低下（motor

性別は男性が 21 例、女性が 9 例と男性に多く、weakness）、Ⅳ期：完全麻痺（paralysis）にわけ

平均年齢は 62.2 歳（40～82 歳）であり、65 歳以て病期を分類している。また竹上ら 7）はⅢ期の筋力上の高齢者が 73％（22/30 例）を占めた。Tang ら低下を MMT の程度に準じて、MMT≧3 であるⅢ

3）

-A 期と MMT≦2 のⅢ-B 期に細分化した Modified

約 46％、脊椎手術後の感染によるものは約 10％とHesuner 分類を提唱している（表３）。

3の報告によると基礎疾患として糖尿病の有病率はいわれている。本邦報告例では、糖尿病が 33％

本邦報告 30 例では、初診時に三徴すべてを認め（10/30 例）、悪性腫瘍が 27％（8/30 例）、脊椎たのは 16.7％（5/30 例）であり、診断時の病期は手術後が 13％（4/30 例）、中心静脈カテーテルにⅠ期が 16.7%（5/30 例）、Ⅱ期が 3.3%（1/30 例）、関連したものが 2 例、ステロイド内服、アルコール

Ⅲ期が 63.3%（19/30 例:ⅢA 期が 9 例、ⅢB 期が多飲がそれぞれ 1 例であった。感染経路としては付10 例）、Ⅳ期が 16.7%（5/30 例）であった。Ⅰ期

近の感染巣からの直接の波及、局所感染からの血行すなわち後頚部痛を発症してから診断までの日数

性感染またはリンパ行性感染に大別されるが、明らの検討をした結果、平均日数は 8.6 日（0～30 日）

かな感染源を認めないものもあり、また免疫不全状であった。Ⅰ期の症状が出現してからⅢ期に進行し本症例におた 17 例では、平均日数は 9.1 日（最短 1 日、最長いては糖尿病を有し、血液培養および術中創部培養1 ヶ月）であり、Ⅰ期からの病期の進行速度は速いの検出菌の一致により、感染源は不明であったが血ものから遅いものまで様々であった。

態と関連しているものが多い１,4, 5）。

行性感染により硬膜外膿瘍を形成したと思われた。

診断に関しては、CT の感度が 92%、MRI の感度症状に関しては発熱、後頚部痛、進行する四肢のが 91％と両者に大差はないが、MRI はガドリニウ

筋力低下が脊髄硬膜外膿瘍の三徴といわれている

ム造影では膿瘍の性状や範囲をより鋭敏に反映すが、三徴すべてが揃うのは初診時ではわずか 7.9％、るため、診断に最も有用であると報告されている 8,

入院時では 10％ほどといわれている１）。Heusner6）9）。初診時の正診率は 24.2％に過ぎないとされておは症状によりⅠ期 ：発熱や圧痛を伴った頚部痛・り８）、本邦報告例では初診時にⅠ期であった 17 例

腰背部痛（spinal ache）、Ⅱ期：神経根症状（rootのうち、その時点で診断に至った例は 11.7％（2/1758

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頸椎硬膜外膿瘍例）と少なく、Ⅱ期以上に進行したことで MRI 検であった。
予後について記載のあった 28 例について、査が施行され診断に至った例が 70.6%（12/17 例）

Modified Hesuner 分類の病期分類での麻痺の改善であった。

度を検討した。症状が消失し治癒した症例は 50％（14/28 例）、Ⅱ期まで改善を認めた例が 14.3％（4/28 例）、ⅢA 期が 25%（7/28 例）、ⅢB 期が3.6%（1/28 例）、死亡が 7.1%（2/28 例）であった。
治癒に至った症例の平均診断日数は 8.9 日、後遺症としてⅡ期～Ⅳ期の麻痺が残存した例の平均診断日数は 8.3 日であり、必ずしも診断までに時間を要表３Hesuner 分類 / Modified Hesuner 分類

した症例に麻痺が残存している訳ではなかった。
治癒に至った 14 例のうち 4 例がⅠ期からの進行治療は抗菌薬による保存的治療に加えて、手術を認めず保存的加療のみで治療を完遂していた。一による除圧と排膿が原則である。起因菌としては未方、診断時の病期がⅢA 期であった９例のうち治癒記載の 4 例を除く 26 症例のうち、黄色ブドウ球菌に至ったのは 5 例、ⅢB 期であった 10 例のうち治が 61.5％（16/26 例）と高率に認められ、内訳は癒に至ったのは 3 例であり、ⅢA 期の段階で治療をMSSA が 8 例 、 MRSA （ Methicillin-resistant開始した例のほうが後遺症は少なかった。竹上ら 7）

Staphylococcus aureus）が 4 例、詳細不明が 4 例

はⅢ-B 期すなわち MMT≦2 の筋力低下症例、Ⅳ期であった。Bluman ら 12）も黄色ブドウ球菌が約 70％

すなわち完全麻痺症例では術後麻痺の改善が不良認められると報告しており、抗菌薬の選択に関してであると報告しており、またⅣ期での術後麻痺の改は MRSA やグラム陰性桿菌の可能性も考慮し、第善はわずか 14％との報告もある 16）。また、Ⅱ期以一選択薬として第三世代あるいは第四世代セフェ降の症状が出現した場合は 24 時間以内に手術を行

ム系抗生剤と抗 MRSA 薬の併用が望ましいと報告

うと 90%以上の症例で麻痺の改善が得られたとしされている17）、24 時間から 36 時間経過後の手術では回復の13）。

手術療法の選択に関する標準化されたガイドラ

見込みが薄くなるともいわれている 3）,18）。Ⅲ期かインはまだないが、①重篤な内科的疾患を伴っていらⅣ期への進行は 24 時間以内と急速であることがて手術が不可能、②脊髄圧迫症状がない、③完全麻多く、特に膿瘍が広範囲な場合や重篤な基礎疾患が痺に至ってから 3 日以上経過している、これら 3 つある場合には数時間で移行することもあるため、Ⅲに当てはまらない場合は診断がつき次第緊急手術

A 期あるいは麻痺のないⅠ期・Ⅱ期の時点での早急（椎弓切除術とドレナージ術）を行うべきだと報告な手術を勧める報告もある 7）。自験例では診断時のされている 14, 15）。膿瘍の拡大に伴い静脈のうっ血病期はⅠ期であり、麻痺症状が出現した際には緊急と血栓が生じることでさらなる脊髄症状を生じ、い手術を行う方針として抗菌薬で保存的治療を開始

ったん筋力低下や運動神経症状の徴候が出現するしたが、入院 6 時間後にⅢB 期まで症状が急速に進とその後の進行は急速であるため、慎重な経過観察行したために緊急手術を施行した。麻痺症状の出現と手術を行うタイミングの判断が求められる。

後に迅速に緊急手術を施行したことが、術後の麻痺

本邦報告 30 例では、ほとんどの手術症例では診の改善が良好であった最大の要因と考える。診断時断時すでにⅡ期以上であり、緊急手術が施行されてにⅠ期であってもその後の病期の進行速度の予測いた。全身状態不良のために手術適応外となった 3は困難であるため、治療方針を保存的加療とした際例を除いては、手術せずに保存的治療にて改善を認にでも、麻痺症状の出現すなわちⅡ期以上への病期めた症例は 5 例（Ⅰ期が 4 例、ⅢA 期が 1 例）のみの進行を認めた場合に迅速に緊急手術を行う体制
59

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頸椎硬膜外膿瘍

10) 中瀬雅司、平田哲朗、平田美幸、中村紳一郎：を整えておくことが望まれる。

急激な経過で四肢麻痺を呈し、脊髄空洞症を合4結語併した頸椎硬膜外膿瘍の 1 例

入院後に急速に麻痺症状が進行した頸椎硬膜外2009;56:47-50

京都医学会雑誌

膿瘍の 1 例を経験した。急速に進行し、不可逆的な

11) 岩崎賢優、徳本有希子、山森寛之、浦出英則、麻痺をきたしうる疾患であるため、頸椎硬膜外膿瘍中村紳一郎：脊椎硬膜外膿瘍の MRI 所見と診断した場合には、病期・症状に即して早期に手形外科

整

2006;57:1697-1692

12) Bluman EM, Palumbo MA, Lucas PR. Spinal術を施行することが望まれると考えられた。
本症例の要旨は第 15 回日本病院総合診療医学会

epidural abscess in adults. J Am Acad Orthop

学術総会（2017 年 9 月、千葉）にて報告した。

Surg 2004;12:155-16313) Shah NH, Roos KL. Spinal epidural abscesses

5Br J Anaesth 2006;96:292-302

文献1) Davis DP, Wold RM, Patel RJ, et al. The14) Mackenzie AR, Laing RBS, Smith CC, Kaarclinical presentation and impact of diagnostic

GF, Smith FW. Spinal epidural abscess: thedelays on emergency department patients

importance of early diagnosis and treatment

with spinal epidural abscess. J Emerg MedJ Neurol Neurosurg Psychiat 1998;65:209-2004;26:285-91

2122) Danner RL, Hartman BJ. Update of spinal

15) Sagar SM, McGuire D. Spinal epidural ab-epidural abscess:35 cases and review of thescess. In: Samuels MA, ed. Manual of Neu-literature. Rev Infect Dis 1987;9:265-274

rologic Therapeutics, 6th ed. Philadelphia:

3) Tang HJ, Lin HJ, Liu YC, Li CM. Spinal

Lippincott Williams & Wilkins;1999:p186
16) 團野克樹、亀山雅男、村田幸平ほか：直腸癌術

epidural abscess-Experience with 46 patientsand Evaluations of Prognostic Factors. J

後早期に硬膜外膿瘍を発症した 1 例

lnfect 2002;45:76-81

2002;105:1143-1146

4) Darouiche RO. Spinal epidural abscess. N日耳鼻17) Rigamonti D, Liem L, Sampath P, et al. Spi-Engl J Med 2006;355:2012-2020

nal epidural abscess: contemporary trends in5 ) Grewal S, Hocking G, Wildsmith JA. Epi-etiology, evaluation and management. Surg

dural abscesses. Br J Anaesth 2006;96:292-Neurol 1999;52:189-196

30218) Sendi P, Bregenezer T, Zimmerli W, et al.

6) Heusner AP. Non-tuberculous spinal epidur-Spinal epidural abscess in clinical practice.

al infection. N Engl J Med 1948;239:845-854

QJM 2008;101:1-127) 竹上謙次、井阪昭彦、冨田良弘、他:脊椎硬膜外19) 及川道雄、藤原敏弘、西村行秀、他：人工骨頭1996;39:1055-

置換術後遅発性感染に合併した頚椎硬膜外膿瘍膿瘍の治療経験

中部整災誌の1例

1056

整形外科 1998;49:1225-1227

8) Hlavin ML, Kaminski HJ, Ross JS, et al.

20) 副田明男、白紙伸一、市橋鋭一、原野秀之：早Spinal epidural abscess: a ten year perspec-期診断に MRI が有用であった頚椎硬膜外膿瘍

tive. Neurosurgery 1990;27:177-84の１例

9) 泉薫、松山博之：脊髄硬膜外膿瘍：16 症例の解析

日本ペインクリニック学会誌

袋井市立袋井市民病院研究誌 1999;

8:105-109

2012;19:21) 渡部泰幸、宇南山賢二、飯田惣授、五十嵐勇人：

19-24

頚椎硬膜外膿瘍の１例
212-21360

整 形 外 科 2000;51:

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017

頸椎硬膜外膿瘍32) 田北親寛、吉岩豊三、宮崎正志、津村弘：頚椎22) 堤正則、河野輝昭、川口務、他：早期手術により軽快した頚椎硬膜外膿瘍の３症例

感染性疾患 4 例の治療経験

脊椎脊髄症学会雑誌 2010;23:46-48

ジャーナル 2000;13:875-880

33) 鈴木俊二：胆嚢炎術後に中心静脈カテーテル感

23) 高津哲郎、 錦見純三、伊藤茂彦、他：頚椎硬膜外膿瘍により四肢麻痺を生じた１例

染から頚椎硬膜外膿瘍を発症した１例

東海脊椎日外科系連会誌 2010;35:131-134

外科 2002;16:97-99

34) 福家智仁、荒木真美佳、福喜多晃平、富岡利文：

24) 上野岳暁、桝田義英、島岡宏行、他：四肢麻痺を呈した頚椎化膿性脊椎炎の 1 例

椎骨動脈閉塞をきたした頸部はし異物

臨床整形外耳鼻咽喉科臨床 2010;103:859-863科 2004;39:1461-1465

35) 佐藤公昭、永田見生、山田圭、他：頚椎硬膜外25) 佐野禎一、山中三知夫、多田弘史、他：悪性腫
瘍術後に MRSA による頚椎硬膜外膿瘍をきた

膿瘍の治療成績した 2 症例2011;24:86-90

整形外科と災害外科 2005;54:

日本骨・関節感染症学会雑誌36) 古屋貴之、神崎浩二、立野慶､他：椎体炎、椎間712-745

板炎を伴わない頚椎硬膜外膿瘍の 1 例

26) 松田良介、中瀬裕之、朴永銖、榊寿右：頚椎硬膜外膿瘍の１手術例

神奈川整形災害外科研究会雑誌 2010;23:119-122

脳 と 神 経 2005;57:37) 川崎佐智子、松森裕昭、小泉宗久、他：頚椎後742-745

彎変形を伴った頚椎硬膜外膿瘍の 1 例

27) 橘成志、簗瀬誠、高木英希、他：深頸部膿瘍から波及した頚椎硬膜外膿瘍の 1 例

38) 川口耕平、古市格：手術治療を行った硬膜外膿28) 橘成志、簗瀬誠、高木英希、他：治療に難渋した頚椎硬膜外膿瘍の 1 例

中部整災誌 2013;56:1237-1238

中部整災誌

2006;49:891-892

瘍の２例

日本骨・関節感染症学会雑誌 2014;27:30-33

中部整災誌39) 端山昌樹、吉波和隆、津田武､他：咽後膿瘍との2007:50:205-206
29) 神宝知行、町井克行、桧田真、後小路世士夫：

鑑別を要した頸椎硬膜外膿瘍の 2 例

頭頸部外科 2015;24:291-297

一足上肢の筋力低下で発症した頚椎硬膜外膿瘍の1例

日本骨・関節感染神経内科 2008;69:584-586

40) 橋本耕太郎、井上真一、橘俊哉、他：腰椎固定30) 中瀬雅司、平田哲朗、平田美幸、中村紳一郎：

術後に発生した広範囲硬膜外膿瘍の 1 例
整災誌 2015;58:961-962

急激な経過で四肢麻痺を呈し、脊髄空洞症を合併した頚椎硬膜外膿瘍の 1 例

京都医学会雑誌

2008;56:47-50
31) 森実圭、尾形直則、森野忠夫、山本晴康：麻痺をきたしたアスペルギルス感染による頚椎硬膜外膿瘍

中四整会誌 2009;21:381-385

61中部