もうしこみよう し「あきたのファミリー」 申 込 用 紙
Application Form for “Your Akita Family”
もうしこみ びねん申 込 日：がつ年

もうしこみよう して はいにち月日 Application date:さんこう

ただとうろく/すうこ/
もうしこみしゃば あい

この 申 込用紙は、ホストファミリー手配の参考にします。但し、登録ファミリー数を超える 申 込者がいた場合など、ごき ぼうそば あいりょうしょう希望に添えない場合があります。あらかじめご 了 承 ください。

The following information will be used to assist us in matching you with a host family, but please understand that
we cannot guarantee that your host family will meet each and every point on this page.
もれなく記入してください。

Please fill in all the necessary items clearly in block letters.
ねんれい

年齢 / Age(よみかた)
しめい

氏名

せい

めい

姓/Family name

名/Given nameName
せいべつだんせい性別

こくせきじょせい

国籍

男性 ・ 女性
MaleFemale

GenderNationality
ほかはな

げんご

その他話せる言語
Other language you
can speak

ぼ ご

母語
Native language
がっこうめい学校名
Name ofuniversity/college

が く ぶ だいがくいんなど

学部/大学院等

Faculty/Grad. School
ねんがつYearmonth

ざいがく き か ん

在学期間

年

Duration of stay

月～ねん

がつYear

month

年

月

じゅうしょ

住所

Address
けいたい で ん わ

携帯電話
E-mailCell phone
こうりゅう き ぼうよう び

交 流 希望 曜日
Preferred days

＠※必須 / Required※必須 / Required
とくげつ□特になし / No preference
もく□木 / Thursday□月 / Monday

きんど□金 / Friday
いえいか□火 / Tuesday□土 / Saturday

すい□水 / Wednesdayにち□日 / Sunday

しゅくじつ□ 祝 日 / Holiday

こうりゅう□家に行って 交 流 / Home visit/stay
あき た

まつさん か□秋田のお祭りやイベントへの参加 / Participating in festivals/events in Akita
けんないかんこう□県内観光 / Sightseeing in Akitaにほんぶんかいっしょ

ホストファミリーと一緒にしたいこと
Please check off all of the activities that you
would like to do with host family

たいけん□日本文化の体験 / Experiencing a Japanese culture
ぐたいてき（具体的に/E.g.：）りょうり□料理 / Cooking
ぐたいてき（具体的に/E.g.：）た□その他 / Others
ぐたいてき（具体的に/E.g.：）ちいこどもさい いかかてい

小さな子供（3歳以下）のいる家庭でもいいですか？
Are you fine with a family with smallchildren aged under 3?
あき た し がいすでもいいですか？
Are you fine with a family living out of
Akita-city?
くに□いいえYes

No□はい□いいえYesNo□はい□いいえYesNo□はい□いいえか てい

秋田市外に住んでいる家庭

ちが□はい

りゅうがくせいか てい

違う国の 留 学生がいる家庭でもいいですか？
Are you fine if there is an international
student from different country at thesame house？
かてい

ペットのいる家庭でもいいですか？
Would you be comfortable with family

Yes

Noばあいそとか□外で飼っていればにがて

Outside is fine.

きらい⇒「いいえ」の場合、苦手（嫌い）なペットはなんですか？
If no, please let us know pets you do not like.
いぬthat owns pets?

ねこ□犬 / Dog

とり□猫 / Catた□鳥 / Bird

□その他 / Others（）

はな□話せません / Noに ほん ご

はな

はな

日本語は話せますか？

□すこし話せます / A littleにちじょう か い わ て い ど□ 日 常 会話程度 / Daily conversation level

Do you speak Japanese？

□ビジネスレベル / Business level
すしゅうきょう

たばこを吸いますか？

□はい□いいえDo you smoke?

YesNo□はい□いいえYes

しんたいてき り ゆ う

宗 教 や身体的理由で食べることがでばあいNoがいとう⇒「はい」の場合、該当するものにチェック（✔）してください。

きないものはありますか？

If yes, please check off the appropriate boxes.

Do you have any dietary restrictions?

□ 牛 肉 /Beef

ぎゅうにく

ぶたにく

□豚肉/Pork
かいとりにく□鶏肉/Chicken
たまご□エビ/Shrimp □貝/Shellfish
さけた□酒 / Alcoholほか

とくにゅうせいひん□乳 製 品 /Daily products□その他 / Others（）

はいりょその他ホストファミリーに特に配慮してもらいたいことはありますか？
Do you have any special needs orrequest for your host family？
じ□ 卵 /Egg

さかな□ 魚 / Fish□はい / Yesぐたいてき（具体的に/E.g.：）□いいえ / Noこ しょうかい

ホストファミリーへの自己 紹 介
しゅみきょうみさんかどうき（趣味や興味、参加動機など）
Self-introduction to your host family（Hobbies, Special interests, Motivation
for applying, etc.）

このプログラムへの申込みを希望される方は、「あきたのファミリーハンドブック」をかならず読み、下記チェックボックスに☑を入れてください。
For those who would like to apply for this program, please be sure to read the "Your Akita Family
Handbook" and check off one the following.
＊ハンドブックは AIA のホームページからダウンロードできます／You can download the handbook at:
http://www.aiahome.or.jp/support/detail.html?serial_id=1512□はい、読みました-I read the handbook.
あず

こ じん じょうほう□いいえ、ハンドブックを持っていないのでメールで送ってください。
–I don’t have the handbook, please send it to me by e-mail.
とう きょう かい

せき にん

もかん り

ぎょう む れん らく

あん ない そう ふ

もく てきし よう*お預かりした個人 情 報は、当 協 会が責任を持って管理し、 業 務連絡・案内送付の目的にのみ使用します。
こう りゅう じ

とう じ しゃ どう しぶっ そん

かんいっ さい

せき にん

おりょうしょう*交 流 時における当事者同士のトラブル（物損など）に関して AIA は一切の責任を負いかねますのでご 了 承 ください。
*Personal information collected by AIA will be maintained with strict confidentiality and not be used or distributed for any commercial purposes.
*AIA bears no responsibility for accidental damage during the exchange program.