第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）○名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行
規程（令和５年３月29日議会訓令第１号）
（趣旨）
第１条

この訓令は、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（要配慮個人情報）
第２条

条例第２条第２項の議長が定める記述等は、次に掲げる事項のいずれかを内容とする記述等（本人の病歴又は犯罪の経歴に該当するものを除く。）とする。
（１） 次に掲げる心身の機能の障害があること。
ア 身体障害者福祉法（昭和24年法律第 283号）別表に掲げる身体上の障害
イ 知的障害者福祉法（昭和35年法律第37号）にいう知的障害
ウ

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第 123号）にいう精神障害（発達障害者支援法（平成16年法律第 167号）第２条第１項に規定する発達障害を含み、イに掲げるものを除く。）
エ

治療方法が確立していない疾病その他の特殊の疾病であって障害者の日常生活及び社会生

活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第 123号）第４条第１項の政令で定めるものによる障害の程度が同項の厚生労働大臣が定める程度であるもの（２）

本人に対して医師その他医療に関連する職務に従事する者（次号において「医師等」という。）により行われた疾病の予防及び早期発見のための健康診断その他の検査（同号において「健康診断等」という。）の結果（３）

健康診断等の結果に基づき、又は疾病、負傷その他の心身の変化を理由として、本人に対して医師等により心身の状態の改善のための指導又は診療若しくは調剤が行われたこと。
（４）

本人を被疑者又は被告人として、逮捕、捜索、差押え、勾留、公訴の提起その他の刑事事件に関する手続が行われたこと。
（５）

本人を少年法（昭和23年法律第 168号）第３条第１項に規定する少年又はその疑いのある者として、調査、観護の措置、審判、保護処分その他の少年の保護事件に関する手続が行われたこと。
（個人の権利利益を害するおそれが大きいもの）第３条

条例第11条第１項の個人の権利利益を害するおそれが大きいものとして議長が定めるものは、次の各号のいずれかに該当するものとする。
（１）

要配慮個人情報が含まれる保有個人情報（高度な暗号化その他の個人の権利利益を保護するために必要な措置を講じたものを除く。以下この条及び次条第１項において同じ。）の漏え
い、滅失又は毀損（以下この条及び次条第１項において「漏えい等」という。）が発生し、又は発生したおそれがある事態（２）

不正に利用されることにより財産的被害が生じるおそれがある保有個人情報の漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態
32-37

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（３）

不正の目的をもって行われたおそれがある保有個人情報の漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態（４）

保有個人情報に係る本人の数が 100人を超える漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態（議会への報告等）
第４条

議長は、条例第11条第１項の規定による報告をする場合には、前条各号に定める事態を知った後、速やかに、当該事態に関する次に掲げる事項（報告をしようとする時点において把握しているものに限る。次項において同じ。）を報告しなければならない。
（１） 概要（２） 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある保有個人情報の項目（３） 漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある保有個人情報に係る本人の数（４） 原因（５） 二次被害又はそのおそれの有無及びその内容（６） 本人への対応の実施状況（７） 公表の実施状況（８） 再発防止のための措置（９） その他参考となる事項
２

議長は、前条各号に定める事態を知ったときは、直ちに、当該事態が生じた旨を住民に公表し、及び前項の規定により議会に報告した後、その旨及び報告内容の概要を住民の閲覧に供するとともに、住民からの問合せ等に対応するために必要な措置を講ずるものとする。
（本人に対する通知）

第５条

議長は、条例第11条第２項本文の規定による通知をする場合には、第３条各号に定める事態を知った後、当該事態の状況に応じて速やかに、当該本人の権利利益を保護するために必要な範囲において、前条第１項第１号、第２号、第４号、第５号及び第９号に定める事項を通知しなければならない。
（電磁的方法）第６条 条例第16条第４項に規定する電磁的方法は、次に掲げる方法とする。
（１）

電話番号を送受信のために用いて電磁的記録を相手方の使用に係る携帯して使用する通信端末機器に送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）（２） 電子メールを送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）（３）

前号に定めるもののほか、その受信をする者を特定して情報を伝達するために用いられる

電気通信（電気通信事業法（昭和59年法律第86号）第２条第１号に規定する電気通信をいう。）
を送信する方法（他人に委託して行う場合を含む。）（匿名加工情報の安全管理措置の基準）
第７条 条例第17条第２項の議長が定める基準は、次のとおりとする。
（１） 匿名加工情報を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。
（２）

匿名加工情報の取扱いに関する規程類を整備し、当該規程類に従って匿名加工情報を適切に取り扱うとともに、その取扱いの状況について評価を行い、その結果に基づき改善を図るた
めに必要な措置を講ずること。
32-38

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（３）

匿名加工情報を取り扱う正当な権限を有しない者による匿名加工情報の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。
（個人情報取扱事務登録簿）
第８条 条例第18条第１項第９号の議長が定める事項は、次に掲げるものとする。
（１）

保有個人情報を取り扱う事務（以下この条において「個人情報取扱事務」という。）を開始した日（全部が変更された後の個人情報取扱事務にあっては、当該変更後の個人情報取扱事務を開始した日）（２） 個人情報取扱事務の一部を変更したときはその変更をした日（３） 個人情報取扱事務を廃止（全部の変更を含む。）したときはその廃止した日（４）取り扱う保有個人情報を利用目的以外の目的のため自ら利用する場合における当該利用に係る個人情報取扱事務の名称（５） 取り扱う保有個人情報を提供する場合におけるその経常的な提供先の名称（６） その他必要な事項
２

条例第18条第１項の個人情報取扱事務登録簿は、個人情報取扱事務ごとに作成する個人情報取扱
事務登録簿（別記様式第１号）の集合物とする。
（個人情報ファイル簿の作成及び公表）

第９条

議長は、個人情報ファイル（条例第19条第２項各号に掲げるもの及び同条第３項の規定により個人情報ファイル簿に掲載しないものを除く。次項及び第４項において同じ。）を保有するに至ったときは、直ちに、個人情報ファイル簿を作成しなければならない。
２

個人情報ファイル簿は、議会が保有している個人情報ファイルごとに作成する個人情報ファイル
簿（単票）（別記様式第２号）を取りまとめて一の帳簿とする。

３

議長は、個人情報ファイル簿に記載すべき事項に変更があったときは、直ちに、当該個人情報
ファイル簿を修正しなければならない。

４

議長は、個人情報ファイル簿に掲載した個人情報ファイルの保有をやめたとき、又はその個人情報ファイルが条例第19条第２項第６号に該当するに至ったときは、遅滞なく、当該個人情報ファイルに係る個人情報ファイル簿（単票）を消除しなければならない。

５

議長は、個人情報ファイル簿を作成したときは、遅滞なく、これを議会事務局の事務所（以下単に「事務所」という。）等に備えて置き一般の閲覧に供するとともに、インターネットの利用その他の情報通信の技術を利用する方法により公表しなければならない。

６

条例第19条第１項第10号の議長が必要と認める事項は、次に掲げる事項とする。
（１）

条例第２条第４項第１号に係る個人情報ファイル又は同項第２号に係る個人情報ファイルの別（２）

条例第２条第４項第１号に係る個人情報ファイルについて、第８項第２号に掲げる個人情報ファイルがあるときは、その旨
７

条例第19条第２項第６号の議長が定める数は、 1,000人とする。

８

条例第19条第２項第８号の議長が定める個人情報ファイルは、次に掲げる個人情報ファイルとする。
（１） 条例第19条第２項第１号に掲げる個人情報ファイルに準ずるものとして、次に掲げるもの
ア

次に掲げる者に係る個人情報ファイルであって、専らその人事、議員報酬、給与若しくは32-39

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

福利厚生に関する事項又はこれらに準ずる事項を記録するもの（（ア）に掲げる者の採用又は選定のための試験に関する個人情報ファイルを含む。）（ア） 執行機関の職員又は当該職員であった者（イ） 条例第19条第２項第１号に規定する者又は（ア）に掲げる者の被扶養者又は遺族
イ

条例第19条第２項第１号に規定する者及びア（ア）又は（イ）に掲げる者を併せて記録する個人情報ファイルであって、専らその人事、議員報酬、給与若しくは福利厚生に関する事
項又はこれらに準ずる事項を記録するもの（２）

条例第19条第２項第７号に掲げる個人情報ファイルに準ずるものとして、条例第２条第４項第２号に係る個人情報ファイルであって、その利用目的及び記録範囲が条例第19条第１項の規定による公表に係る条例第２条第４項第１号に係る個人情報ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内であるもの（開示請求書）
第10条

開示請求書には、条例第21条第１項各号に掲げる事項のほか、次に掲げる事項を記載するものとする。
（１） 開示請求の年月日（２） 開示請求者の連絡先（３）

代理人が本人に代わって開示請求をする場合にあっては、当該本人の氏名、住所及び連絡先並びに未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人の別
２

開示請求書には、開示請求に係る保有個人情報の開示の実施の方法（文書又は図画に記録されている保有個人情報については閲覧又は写しの交付をいい、電磁的記録に記録されている保有個人情報については第17条の規定により議長が別に定める方法をいう。以下同じ。）について、次に掲げる事項を記載することができる。
（１） 求める開示の実施の方法（２）

事務所における開示の実施を求める場合にあっては、事務所における開示の実施を希望する日（３） 写しの送付の方法による保有個人情報の開示の実施を求める場合にあっては、その旨
３

条例第21条第１項の開示請求書は、保有個人情報開示請求書（別記様式第３号）によるものとする。
（開示請求における本人確認手続等）

第11条

開示請求をする者は、議長に対し、次の各号に掲げる書類のいずれかを提示し、又は提出しなければならない。
（１）

開示請求書に記載されている開示請求をする者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第２条第７項に規定する個人番号カード、出入国管理及び難民認定法（昭和26年政令第 319号）第19条の３に規定する在留カード、日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第71号）第７条第１項に規定する特別永住者証明書その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって、当該開示請求をする者が本人であることを確認するに足りるもの
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第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（２）

前号に掲げる書類をやむを得ない理由により提示し、又は提出することができない場合にあっては、当該開示請求をする者が本人であることを確認するため議長が適当と認める書類
２

開示請求書を議長に送付して開示請求をする場合には、開示請求をする者は、前項の規定にかかわらず、次に掲げる書類を議長に提出すれば足りる。
（１） 前項各号に掲げる書類のいずれかを複写機により複写したもの（２）

その者の住民票の写しその他その者が前号に掲げる書類に記載された本人であることを示すものとして議長が適当と認める書類であって、開示請求をする日前30日以内に作成されたもの３

条例第20条第２項の規定により代理人が開示請求をする場合には、当該代理人は、戸籍謄本、委任状その他その資格を証明する書類（開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。）を議長に提示し、又は提出しなければならない。

４

前項の委任状は、委任状（別記様式第４号）によるものとする。

５

開示請求をした代理人は、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失
したときは、直ちに、書面でその旨を議長に届け出なければならない。

６

前項の規定による届出があったときは、当該開示請求は、取下げられたものとみなす。
（開示決定の際に通知すべき事項）

第12条 条例第26条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
（１） 開示決定に係る保有個人情報について求めることができる開示の実施の方法（２）

事務所における開示を実施することができる日、時間及び場所並びに事務所における開示の実施を求める場合にあっては、条例第30条第３項の規定による申出をする際に事務所における開示を実施することができる日のうちから事務所における開示の実施を希望する日を選択すべき旨（３）

写しの交付により保有個人情報の開示を実施する場合における当該写しの交付に要する費用（４）

写しの送付の方法による保有個人情報の開示を実施する場合における準備に要する日数及び送付に要する費用（５）

電子情報処理組織（議会の使用に係る電子計算機（入出力装置を含む。）と開示を受ける者の使用に係る電子計算機とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織をいう。）を使用して保有個人情報の開示を実施する場合における準備に要する日数その他当該開示の実施に必要な事項
２

開示請求書に、第10条第２項各号に掲げる事項が記載されている場合における条例第26条第１項の議長が定める事項は、前項の規定にかかわらず、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める事項とする。
（１）

開示請求書に記載された開示の実施の方法による保有個人情報の開示を実施することができる場合（事務所における開示については、開示請求書に記載された事務所における開示の実
施を希望する日に保有個人情報の開示を実施することができる場合に限る。）
項各号に掲げる事項（２） 前号に掲げる場合以外の場合 その旨及び前項各号に掲げる事項（開示決定等に係る通知）
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その旨及び前第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

第13条

条例第26条第１項又は第２項の規定による開示決定等に係る通知は、次の各号に掲げる開示決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
（１）

条例第26条第１項に規定する開示請求に係る保有個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定 保有個人情報開示決定通知書（別記様式第５号）（２）

条例第26条第２項に規定する開示請求に係る保有個人情報の全部を開示しない旨の決定

保有個人情報不開示決定通知書（別記様式第６号）（開示決定等の期限の延長に係る通知）
第14条

条例第27条第２項の規定による開示決定等の期限の延長に係る通知は、保有個人情報開示決

定等期限延長通知書（別記様式第７号）によるものとする。
（開示決定等の期限の特例延長に係る通知）
第15条

条例第28条の規定による開示決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報開示決定

等期限特例延長通知書（別記様式第８号）によるものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）
第16条

議長は、条例第29条第１項又は第２項の規定により、同条第１項に規定する第三者に対し、当該第三者に関する情報の内容を通知するに当たっては、開示請求に係る保有個人情報の本人の権利利益を不当に侵害しないように留意しなければならない。
２

条例第29条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
（１） 開示請求の年月日（２） 意見書を提出する場合の提出先及び提出期限

３

条例第29条第１項の規定による第三者に対して開示決定等をするに当たって行う通知は、意見照会書（別記様式第９号）によるものとする。

４

条例第29条第２項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
（１） 第２項各号に掲げる事項（２） 条例第29条第２項各号のいずれに該当するかの別及びその理由

５

条例第29条第２項の規定による第三者に対して開示決定に先立って行う通知は、意見照会書（別記様式第10号）によるものとする。

６

条例第29条第１項又は第２項の規定により意見書の提出の機会を与えられた第三者の意見書の提出は、当該第三者に関する情報の開示に賛成又は反対の意思を表示した保有個人情報の開示決定等に関する意見書（別記様式第11号）を提出して行うものとする。

７

条例第29条第３項の規定による反対意見書を提出した第三者に対して開示決定後直ちに行う通知
は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書（別記様式第12号）によるものとする。
（保有個人情報が電磁的記録に記録されている場合における保有個人情報の開示の実施の方法）

第17条

条例第30条第１項の規定により議長が定める保有個人情報が電磁的記録に記録されている場

合における当該保有個人情報の開示の実施の方法については、次の各号に掲げる電磁的記録の区分に応じて行うものとする。
（１） 音声データ 次のいずれかの方法
ア 電子計算機その他の専用機器により再生したものの聴取イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体（電磁的記録を記録する記録媒体をいう。以下この条
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第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）において同じ。）に複製したものの交付（２） 映像データ（写真等を表示する画像データを含む。） 次のいずれかの方法
ア

電子計算機その他の専用機器により再生したものの視聴（写真等を表示する画像データにあっては、用紙に出力したものの閲覧を含む。）
イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したもの（写真等を表示する画像データにあっては、用紙に出力したものを含む。）の交付（３） 前２号に掲げるもの以外の電磁的記録 次のいずれかの方法
ア 用紙に出力したものの閲覧又は交付
イ 光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したものの交付
ウ その他当該電磁的記録に応じて適切な方法（開示の実施の方法等の申出）第18条 条例第30条第３項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。
（１）

求める開示の実施の方法（開示決定に係る保有個人情報の部分ごとに異なる方法による開示の実施を求める場合にあっては、その旨及び当該部分ごとの開示の実施の方法）（２）

開示決定に係る保有個人情報の一部について開示の実施を求める場合にあっては、その旨及び当該部分（３）

事務所における開示の実施を求める場合にあっては、事務所における開示の実施を希望す

る日（４） 写しの送付の方法による保有個人情報の開示の実施を求める場合にあっては、その旨
２

条例第30条第３項の規定による開示の実施の方法等の申出は、保有個人情報の開示の実施方法等
申出書（別記様式第13号）によるものとする。

３

第12条第２項第１号に掲げる場合に該当する旨の条例第26条第１項の規定による通知があった場
合において、第10条第２項各号に掲げる事項を変更しないときは、条例第30条第３項の規定による申出は、することを要しない。
（写しの交付及び送付に要する費用）

第19条

条例第32条第２項の規定により保有個人情報の開示を受ける者が負担する写しの交付に要する費用は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
（１）

複写機による写し（電磁的記録を用紙に出力したものを含む。）を作成する場合

複写物

片面１枚につき10円（カラーの場合は片面20円）（２）

光ディスクその他の電磁的記録媒体により複製を作成する場合

当該複製に要する実費を参考に別に定める額（３）

その他当該電磁的記録に応じて適切な方法により開示する場合

当該開示に要する実費を参考に別に定める額
２

前項に定める写しの交付に要する費用は、事務所における開示の実施にあっては現金により、写しの送付の方法による開示の実施にあっては納付書、郵便為替又は現金書留により納付しなければ
ならない。

３

条例第32条第２項の規定により写しの交付を送付により受ける場合における当該送付に要する費用を納める方法は、納付書又は郵便切手で納付する方法とする。
（訂正請求書等）
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第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

第20条

訂正請求書には、条例第34条第１項各号に掲げる事項のほか、次に掲げる事項を記載するものとする。
（１） 訂正請求の年月日（２） 訂正請求者の連絡先（３）

代理人が本人に代わって訂正請求をする場合にあっては、当該本人の氏名、住所及び連絡先並びに未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人の別２

条例第34条第１項の訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（別記様式第14号）によるものとする。

３

訂正請求書には、訂正請求に係る保有個人情報の内容が事実でないことを裏付ける客観的な資料を添付することができる。
（訂正請求における本人確認手続等）

第21条 第11条（第４項を除く。）の規定は、訂正請求について準用する。
２

前項において準用する第11条第３項の委任状は、委任状（別記様式第15号）によるものとする。
（訂正決定等に係る通知）

第22条

条例第36条第１項又は第２項の規定による訂正決定等に係る通知は、次の各号に掲げる訂正決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
（１）

条例第36条第１項に規定する訂正請求に係る保有個人情報の訂正をする旨の決定

保有個

人情報訂正決定通知書（別記様式第16号）（２）

条例第36条第２項に規定する訂正請求に係る保有個人情報の訂正をしない旨の決定

保有

個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（別記様式第17号）（訂正決定等の期限の延長に係る通知）
第23条

条例第37条第２項の規定による訂正決定等の期限の延長に係る通知は、保有個人情報訂正決定等期限延長通知書（別記様式第18号）によるものとする。
（訂正決定等の期限の特例延長に係る通知）
第24条

条例第38条の規定による訂正決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報訂正決定

等期限特例延長通知書（別記様式第19号）によるものとする。
（保有個人情報の提供先への通知）
第25条

条例第39条の規定による保有個人情報の提供先に対する訂正の実施をした旨の通知は、提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（別記様式第20号）によるものとする。
（利用停止請求書等）
第26条

利用停止請求書には、条例第41条第１項各号に掲げる事項のほか、次に掲げる事項を記載す

るものとする。
（１） 利用停止請求の年月日（２） 利用停止請求者の連絡先（３）

代理人が本人に代わって利用停止請求をする場合にあっては、当該本人の氏名、住所及び連絡先並びに未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人の別２

条例第41条第１項の利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求書（別記様式第21号）によるものとする。

３

利用停止請求書には、利用停止請求に係る保有個人情報が条例第40条第１項各号のいずれかに該
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第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

当することを裏付ける客観的な資料を添付することができる。
（利用停止請求における本人確認手続等）
第27条 第11条（第４項を除く。）の規定は、利用停止請求について準用する。
２

前項において準用する第11条第３項の委任状は、委任状（別記様式第22号）によるものとする。
（利用停止決定等に係る通知）

第28条

条例第43条第１項又は第２項の規定による利用停止決定等に係る通知は、次の各号に掲げる

利用停止決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
（１）

条例第43条第１項に規定する利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止をする旨の決定

保有個人情報利用停止決定通知書（別記様式第23号）（２）

条例第43条第２項に規定する利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止をしない旨の決

定 保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（別記様式第24号）（利用停止決定等の期限の延長に係る通知）
第29条

条例第44条第２項の規定による利用停止決定等の期限の延長に係る通知は、保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書（別記様式第25号）によるものとする。
（利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知）
第30条

条例第45条の規定による利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書（別記様式第26号）によるものとする。
（審査会への諮問）
第31条

条例第47条第１項の規定による諮問は、次の各号に掲げる決定等の区分に応じ、当該各号に定める諮問書によるものとする。
（１） 開示決定等 諮問書（別記様式第27号）（２） 訂正決定等 諮問書（別記様式第28号）（３） 利用停止決定等 諮問書（別記様式第29号）（４） 開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為 諮問書（別記様式第30号）
２

条例第47条第２項の規定による諮問をした旨の通知は、諮問通知書（別記様式第31号）によるものとする。
（条例の施行状況の公表方法）

第32条

議長は、前年度分の条例の施行の状況を取りまとめ、その概要をインターネットその他適切な方法により公表するものとする。
附 則（令和５年３月29日議会訓令第１号）
この訓令は、令和５年４月１日から施行する。

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別記様式第１号（第８条関係）

個人情報取扱事務登録簿
整理番号

事 務 の 名 称
担 当 課 ・ 係
事 務 の 目 的
又 は 概 要事 務 開 始 日
事 務 廃 止 日

年
年

月
月

日
日

事 務 変 更 日
個人情報消去日

対象者の範囲一般的取扱事項

要配慮個人情報の取扱い

条例要配慮個人情報の取扱い

個人情報の取得先

目 的 外 利 用
（他事務の利用）
提供処理・保存形態

個人情報の項目
基本的事項
経歴・成績
経済・状況
生活事項
□整理番号
□学業・学歴□所得・収入□家族状況□氏名□職業・職歴□資産状況□親族・続柄
□性別
□地位
□取引状況
□婚姻歴
□電話番号
□資格
□公的扶助受給□居住状況□生年月日・年齢□成績・評価□口座番号等□社会的活動□住所□賞罰□その他□団体加入状況□本籍・国籍□その他□意見・要望□印影□趣味・嗜好
□個人番号
□その他
□その他
□人種
□病歴
□信条
□心身の機能の障害□社会的身分
□健康診断等の結果□刑事事件手続に関する事実□医師等による心身状態の改善指導・診療・調剤□少年保護事件手続に関する事実□犯罪の経歴□犯罪により害を被った事実
理由：
取扱理由
根拠法令：

取扱理由

理由：
根拠法令：

□本人から取得
本人以外の場合の取得先□本人以外から取得□同一機関内□公共的・公益団体□組合の他機関□民間事業者【法令等の定め】□他の官公庁□私人
目的外利用を行う事務名□有 □無
経常的な提供先□有 □無処理形態□パソコン単体（ソフトウエア）□情報システム（ネットワーク）□手作業処理個人情報ファイル
・公文書名
備

年 月 日
年 月 日
対象者数

考

32-46

保存形態
□紙媒体（フィルムを含む）□サーバ（ネットワーク）□電磁的記録媒体

事務処理委託□有□無

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第２号（第９条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

（名

称）

（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

32-47

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第３号（第10条関係）

保有個人情報開示請求書
年
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

月

日

様

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒

電話（）

名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第21条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（この欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧□写しの交付□その他（）＜実施の希望日＞
年
月日
イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ 写しの送付を希望する。

３

本人確認等
ア 開示請求者□ 本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

32-48

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（説明事項）「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

１

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている公文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は議長の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

本人確認書類等（１） 来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程第11条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし、個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証
明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人
番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２）

送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認
書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りにしてください。
また、健康保険の被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

（３）

代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項
は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出
してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

32-49

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第４号（第11条関係）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の開示請求を行う権限

２

開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限

５

開示の実施の方法その他議会規程で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
年月日（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

32-50

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第５号（第13条関係）
第年（開示請求者）号
月日様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設事務

組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第26条第１項の規定により、下記のとおり開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合議会議長となります。）、
旭川地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場
合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（説明事項をお読みください。）（１） 開示の実施の方法等（２） 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期
間：
月
日から
月
日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時
間：
場
所：
（３） 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合（４） 写しの作成に要する費用、写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-51）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（説明事項）
１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から30日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「事務所における開示を実施することができる日時及び場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の７日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの交付又は写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、写しの作成又は写しの送付に要する費用負担が必要となります。

２

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳細は、この通知書の「２不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。
３

開示の実施について（１）

事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、この通知書をお持ちください。
なお、写しの交付を希望された場合は、別途お知らせする写しの作成に要する費用が必要になります。
（２）

電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合は、電子証明書等による本人確認手続が必要となりますので、ホームページhttp://www.

にアクセスし、所要の手続をしてく

ださい。
（３）

写しの送付を希望された場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」を送付してください。その際、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用を別紙にてお知らせする額・方法で納付した上で、その納付済証（領収書）のコピーを申出書の裏面に貼付してください。
４

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、この欄に記載した担当まで
お問合せください。

32-52

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第６号（第13条関係）
第年（開示請求者）号
月日様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報不開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設事務

組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第26条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合議会議長となります。）、旭川地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、
この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくな
ります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-53）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第７号（第14条関係）
第年（開示請求者）号
月日様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報開示決定等期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設事務

組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第27条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（開示決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-54）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第８号（第15条関係）
第年（開示請求者）号
月日様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設事務

組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第28条第１項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等条例第28条第１項の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由（
残りの保有個人情報について
開示決定等をする期限

年月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-55）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第９号（第16条関係）
第年（第三者利害関係人）

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

意 見 照 会 書
（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、名寄地区衛生施設事務組
合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第21条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第29条第１項の規定
により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先

意見書の提出期限

部課室名：
連 絡 先：
年＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-56）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第10号（第16条関係）
第年（第三者利害関係人）

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

意 見 照 会 書
（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、名寄地区衛生施設事務組
合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第21条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第29条第２項の規定
により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年月

条例第29条第２項第１号又は適用区分第２号の規定の適用区分及び（適用理由）

日

□第１号

□第２号

その理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先

意見書の提出期限

部課室名：
連 絡 先：
年月日＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-57）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第11号（第16条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

月

日

様

（ふりがな）

氏

名（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所〒（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１） 支障（不利益）がある部分

開示に関しての御意見（２） 支障（不利益）の具体的理由

連

絡 先

32-58

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（説明事項）
１「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
この意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話
番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：

（内線：

）

電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-59

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第12号（第16条関係）
第年（反対意見書を提出した第三者）

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年名条例第５号）第29条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由

開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合議会議長となります。）、旭川地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、
この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくな
ります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-60）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第13号（第18条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

月

日

様

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒

電話（）

名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第30条第３項の規定により、下記のとおり申し出ます。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
日

付：

文書番号：
２

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個

実

人情報の名称等① 全部（１） 閲覧

② 一部（

② 一部（
）

② 一部（

写しの交付を選択する場合は、交付を受ける際、写しの作成等に要する費用の納付が必要になります。

３

開示の実施を希望する日

４

月日 午前 ・ 午後「写しの送付」の希望の有無
有 ：写しの送付に要する費用の額

円

無
※

）

① 全部

※

年

）

① 全部

（２） 写しの交付（３） その他（

施 方 法

写しの送付を希望する場合は、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用の納付が必要になります。

32-61

）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第14号（第20条関係）

保有個人情報訂正請求書
年
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

月

日

様

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒

電話（）

名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第34条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

開示決定通知書の日開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報

日
付：

年

月

日

文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

１
２

（理由）

訂正請求者
□ 本人
□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ

本人の住所又は居所

４

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

32-62

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（説明事項）
１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、この条例により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（条例第33条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、条例第31条第１項の法令又は他の条例の規定により開示を受けたもの（条例第33条第１項第２号）

４「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２） 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、この欄に記載しきれない場合には、この欄を参考に別葉に記載し、この請求書に添付して提出してください。

５

訂正請求の期限について
訂正請求は、条例第33条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならない
こととなっています。

６

本人確認書類等（１） 来所による訂正請求の場合来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程第21条第１項において準用する同規程第11条（第４項を除く。）に規定する運転免許証、健康保
険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし、個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りにしてください。
また、健康保険の被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記
号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個
人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本
人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

32-63

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第15号（第21条関係）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の訂正請求を行う権限

２

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所

氏

名㊞

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

32-64

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第16号（第22条関係）
第年（訂正請求者）号
月日様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設事務

組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第36条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合議会議長となります。）、旭川地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、
この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくな
ります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-65）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第17号（第22条関係）
第年（訂正請求者）号
月日様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設事務

組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第36条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合議会議長となります。）、旭川地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、
この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくな
ります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-66）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第18号（第23条関係）
第年（訂正請求者）号
月日様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設事務

組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第37条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（訂正決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-67）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第19号（第24条関係）
第年（訂正請求者）号
月日様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設事務

組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第38条第１項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等条例第38条第１項の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由

訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-68）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第20号（第25条関係）
第年（他の行政機関の長等）

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、名寄地区衛生施設事務

組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第35条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第39条の規定により通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等（氏名、住所等）
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由

備（訂正理由）

考＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-69）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第21号（第26条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

月

日

様

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒

電話（）

名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第41条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

開示決定通知書の日開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報

日
付：

年

月

日

文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止

利用停止請求の趣旨及び理由□消去□第２号該当 → 提供の停止
（理由）

１
２

利用停止請求者□ 本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ

本人の住所又は居所

４

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）
32-70

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（説明事項）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
２ 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、この条例により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（条例第33条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、条例第31条第１項の法令又は他の条例の規定により開示を受けたもの（条例第33条第１項第２号）

４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してくだ
さい。
ア 「第１号該当」には、条例第40条第１項第１号アに該当する（条例第４条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、条例第６条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われている
とき、条例第７条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は条例第12条第１項及び第２項
若しくは第13条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているとき）と考えるとき、又は条例第40条第１項第１号イに該当する（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（以下「番号利用法」という。）第20条の規定（収集又は保管制限）に違反して収集され、若しくは保管されているとき、又は番号利用法第29条の規定（特定個人情報ファイルの作成制限）に違反して作成された特定個人情報ファイルに記録されているとき）と考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、条例第12条第１項及び第２項又は第13条第４項の規定（目的外提供制限）に違反して他の行政機関等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。
なお、この欄に記載しきれない場合には、この欄を参考に別葉に記載し、この請求書に添付して提出してください。
５ 利用停止請求の期限について
利用停止請求は、条例第40条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。
６ 本人確認書類等（１） 来所による利用停止請求の場合来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程第27条第１項において準用する同規程第11条（第４項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード （注）、ただし、個人番号通知カードは不可）、
在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合
や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りにしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個
人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項
証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類
は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）
等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。
なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

32-71

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第22号（第27条関係）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

３

利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所

氏

名㊞

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

32-72

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第23号（第28条関係）
第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設

事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第43条第１項の規定により、下記のとおり利用停止することと決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等
利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合議会議長となります。）、旭川地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、
この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくな
ります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-73）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第24号（第28条関係）
第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設

事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第43条第２項の規定により、利用停止をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等

利用停止をしないこととした
理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合議会議長となります。）、旭川地方
裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、
この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくな
ります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-74）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第25号（第29条関係）
第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設

事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第44条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等

延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-75）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第26号（第30条関係）第年（利用停止請求者）

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、名寄地区衛生施設

事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第45条第１項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等条例第45条第１項の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-76）

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第27号（第31条関係）
第
年

号
月

日

名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

諮

問

印

書

名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第26条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同条例第47条第１項の規定により諮問します。

32-77

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人情
報の名称等

２

審査請求に係る開示決定等（開示決定等の種類）（１） 開示決定等の日付、記号番号（２） 開示決定等をした者□開示決定□一部開示決定（３） 開示決定等の概要（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報開示決定通知書（写し）又は保有個人情報不開示決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された公文書等（写し）⑥７その他参考資料諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１）

２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第22条各号、第25条又は文書不存在）を記載すること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書
や、行政不服審査法第11条の総代、同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第27条第２項又は第28条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

32-78

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第28号（第31条関係）
第
年

号
月

日

名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

諮

問

印

書

名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第36条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同条例第47条第１項の規定により諮問します。

32-79

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人情
報の名称等

２

審査請求に係る訂正決定等（訂正決定等の種類）（１） 訂正決定等の日付、記号番号（２） 訂正決定等をした者□訂正決定□不訂正決定３

審査請求（３） 訂正決定等の概要（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

① 保有個人情報訂正請求書（写し）② 保有個人情報訂正決定通知書（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（写し）③ 審査請求書（写し）④ 理由説明書⑤ その他参考資料

７

諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） ２の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第11条の総代、同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第37条第２項又は第38条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を
添付する。

32-80

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第29号（第31条関係）
第
年

号
月

日

名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

諮

問

印

書

名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第43条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同条例第47条第１項の規定により諮問します。

32-81

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人情
報の名称等

２

審査請求に係る利用停止決（１） 利用停止決定等の日付、記号番号

定等（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定（３） 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報利用停止決定通知書（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（写し）７③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） ２の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第11条の総代、同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第44条第２項又は第45条の規定に基づく利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

32-82

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第30号（第31条関係）
第
年

号
月

日

名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

諮

問

印

書

名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第20条の規定に基づく開示請求〔名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第33条の規定に基づく訂正請求、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第40条の規定に基づく利用停止請求〕に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同条例第47条第１項の規定により諮問します。

32-83

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）（別紙）
１

開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕に係る保有個人情
報の名称等

２

審査請求に係る開示請求（１） 開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕の日付、受付番号等〔訂正請求、利用停止請求〕（２） 開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕の宛先

３

補正に要した日数、開示決定等〔訂正決定等、利用停止
決定等〕の期限

４

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

５

諮問の理由

６

参加人等

７

添付書類等

① 保有個人情報開示請求書〔保有個人情報訂正請求書、保有個人
情報利用停止請求書〕（写し）② 審査請求書（写し）③ 理由説明書④ その他参考資料

８

諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） １の「開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記載すること。
（注２） ３の「補正に要した日数、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の期限」については、補正を求めた

32-84

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

場合には当該補正に要した日数を、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第27条第２項〔名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第37条第２項、名寄地区衛生施設事務組合
議会の個人情報の保護に関する条例第44条第２項〕の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の期限を、同条例第28条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期限〔名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第38条又は第45条の規定が適用された場合には訂正決定等又は利用停止決定等をする期限〕を、それぞれ記載すること。
（注３） ５の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記載すること。
（※）行政不服審査法第３条に規定する「相当の期間」を指します。以下同じ。
（注４） ７の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間 （※）が経過していないと考える理由について、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第28条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記載すること。
（注５） ７の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書
や、行政不服審査法第11条の総代、同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例第27条第２項又は第28条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

32-85

第２類 議会・監査 （名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例施行規程）

別記様式第31号（第31条関係）
第年（審査請求人等）

号
月日

様
名寄地区衛生施設事務組合議会議長

印

諮問通知書
年

月

日付け名寄地区衛生施設事務組合議会議長に対する審査請求について、下記のとおり名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、名寄地区衛生施設事務組合議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第５号）第47条第２項の規定により通知します。
記審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定
等〕（１） 審査請求日
審査請求

諮問日・諮問番号（２） 審査請求の趣旨

年

月

日

・ 諮問第

号

（注１） 「審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕」の欄については、開示決定等〔訂正決定等、
利用停止決定等〕の日付・記号番号、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕をした者、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の種類〔開示決定、不開示決定等〕を記載する。
（注２） 「諮問日・諮問番号」の欄は、名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合議会事務局
担当者：
（内線：
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：32-86）