病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動
企画：地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センター センター長 中村正和

特集

●エディトリアル●住民組織とコラボした地区巡回型健康教室の開催●糖尿病の重症化予防を目的とした『健康おたすけ隊』の取り組み●介護保険サービスへの依存から脱却を図るリハビリテーションの試み－地域課題に基づく自立支援と健康増進への取り組み－●管理栄養士ができるヘルスプロモーション活動●地域ヘルスプロモーション病院を目指して

月刊地域医学Vol.33 No.4

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（11）

エディトリアル
地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センター センター長

中村正和

ヘルスプロモーションは，病気や障害の有無にかかわらず，全ての人が自分らしく充実した生活を送れるように健康面から支援する取り組みである．WHOは1986年に定めたオタワ憲章において，ヘルスプロモーションに関する５つの活動の方向性を示し，その１つとしてヘルスサービスの方向転換をあげている．その具体的な活動がHPH（Health Promoting Hospitals and Health services）である．HPHは「病院等の医療機関が提供するヘルスサービスにヘルスプロモーションの考え方や戦略を組織的に組み入れた活動を行うこと」（HPH憲章，2008年）
を言う．HPHの対象は患者や家族にとどまらず，病院等で働く職員，さらに地域住民にまで及ぶ．病院等の医療施設がヘルスプロ
モーションに取り組む意義として，１）組織的な取り組み体制の強化，２）医療の質の向上と患者のQOLの改善（重症化・合併症予防），３）職員の健康保持，４）関係機関との連携強化，５）
地域の健康指標の改善や医療費・介護費用の削減，が期待できる．
このようにHPHは，地域医療の拠点である病院等の医療施設が主体となって，地域の関係機関と協働して医療の枠の中またはその延長線上としてヘルスプロモーション

特集

活動に取り組み，患者や家族，職員の健康はもとより，地域の健康に貢献することである．高齢化社会が急速に進行している中で，地域の健康を守り，元気に生活できる
社会をつくるためには，多機関・多職種協働の重要性は論を待たない．病院等の医療施設がHPHに積極的に取り組むことにより，これまで縦割りで展開されることが多かった地域医療と公衆衛生の活動を一体として提供することが可能となる．まさにこれからの時代に求められる方向性である．
本特集では，「病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動」をテーマとし，実際の事例を中心的に関わっている医師や保健師，管理栄養士，作業療法士といった異なる職種から紹介していただき，職種を越えて情報共有を図ることを目的に企画した．
紹介された内容は，生活習慣病の発症・重症化予防，介護予防，さらに病院としての
ヘルスプロモーション活動など，多岐にわたっている．本特集を通じて，ヘルスプロ
モーション活動への理解が深まり，これらの活動をさらに発展し，普及する上での課題や解決策について考える機会となれば幸いである．

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特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

住民組織とコラボした地区巡回型健康教室の開催
西浅井地区診療所 管理者

上田祐樹

POINT

① 地域の診療所でも，ヘルスプロモーション活動の取り組みが求められている② 地域の人材や資源をうまく活用することで，活動を展開しやすくなる③ 地域を巻き込むことで新たなやりがいが生まれ，地域活性化を期待できる

特集
はじめに

推進員が協力して取り組む地区巡回型の健康教室の事例報告は少なく，今回その活動内容につ地域保健事業は行政を中心に行われることがいて紹介する．今後，医療機関によるヘルスプ

多いが，行政が住民に対してできる直接的なロモーション活動の展開を考える際に参考にしサービスには限界がある．特に近年の市町村合ていただけると幸いである．

併による行政の広域化に伴い，地域に密着した予防活動を行政が展開していくことは期待しにくくなってきた．この状況の中で，地域のプラ

地域・施設紹介

イマリ・ケアを担う診療所がヘルスプロモー

当施設は，滋賀県長浜市西浅井地区にある．

ション活動に積極的に取り組むということは，

以前は伊香郡西浅井町であったが，2010年１月

非常に価値があると考えられる．しかし，診療に長浜市に編入合併した地域である．滋賀県北所には資源や時間などにおいてさまざまな制約

部の湖北地域に位置しており，西浅井地区の南があり，単独でその役割を担うことにはハード

側は琵琶湖北端に面し，北側は福井県との県境ルが高い．このため，その地域の資源をうまくをなす山地である．日本海側に近いことから冬活用し，無理なく継続できる方法を生み出すこ季は雪が多く，豪雪地帯対策特別措置法におけとが重要と考える．

る豪雪地帯指定を受けている．面積は約80km

2

当施設では，４年前の運営開始以来，住民ボ

で，人口は約4,000人，高齢化率は約32％で，いランティア組織である健康推進員（食生活改善

わゆる過疎地域であり，人口減少，少子高齢化推進員）とコラボして地区巡回型の健康教室をが深刻である．

開催し，好評を得ている．地域の診療所と健康
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この地域で2015年４月から，国保診療所３施
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設（常設診療所２施設，出張診療所１施設）を地
域医療振興協会は長浜市の指定管理を受けて運営している．２ヵ所の常設診療所は共に無床で，各診療所に常勤医師１名，看護師３名を配置し，外来診療（総合診療），在宅診療などに対応している．この地域における当施設以外の医療機関
は，歯科診療所１施設のみである．

特集

写真1

健康講話

健康推進員とコラボした地区巡回型健康教室の紹介

３．内容・構成

１．目的・方針

モ体操（約20分），③健康推進員による減塩料理

健康教室の構成は，①診療所の医師による健康講話（約20分），②診療所の看護師によるロコ

この健康教室の目的は，①健康増進，疾病予の試食（約20分）とし，全部で約１時間の内容で防の意識向上，②住民・地域と診療所の交流である．毎年度初めに，健康推進員の代表者と話ある．この目的を達成するために，①住民にとっし合い，テーマを選定している．１年間は同じて身近な場所で活動する，②多くの住民に関係

テーマ，内容で各集落を巡回し開催している．

し，日常生活に役立つ内容で行う，③メリハリ

それぞれのコーナーの詳細は次のとおりである．

をつけて伝わりやすい内容・構成で行う，④地

①健康講話
（写真１）

域の資源を活用する，⑤診療所職員が地域に関健康講話のコーナーは，診療所の医師が担当

わる意識で取り組むこと，の基本的な方針を立している．健康講話の内容は，初年度から順にてて企画，運営を行っている．

「減塩」
「ロコモ」
「脳卒中」
「慢性腎臓病」で行っている．参加者に関心が高いテーマや医療者側か

２．対象，場所

らみて認知度を高めたいテーマを選んでいる．

西浅井地区内の自宅で生活している高齢者を内容はできるだけ平易なものとし，疾患や病態対象としている．西浅井地区には19の集落（字）の説明だけでなく，食習慣など日常生活の中でがあり，集落ごとに高齢者の集う高齢者サロン

心掛けてほしいことを伝えている．また，ずっが定期的に開かれている．このサロンに健康教と聞くだけにならないよう，途中でクイズを入室を組み込んで開催している．毎年度初めに各れたり，問いかけをしたりすることで参加者に高齢者サロンの世話人と連絡を取り，開催予定

関心を高めてもらう工夫もしている．これは，を調整し日程を決めている．

学校での授業に置き換えても同じであろう．

場所は，各サロンが開催されている集落の公

なお，講話は診療所の医師が自作したスライ

民館や集会所などを利用している．高齢者サロン

ドを用いて行っている．この健康教室では，２に組み込むことで，日程調整や事前のお知らせ，

名の医師で集落を分担して巡回しているが，資会場の手配などの役割を各集落の世話人にお願料は共通のものを用いている．年度初めに一度いすることができ，また参加者を多く集めるこ

資料を作れば１年間は同じ内容を繰り返して使とができる利点がある．集落の規模にもよるが，うため，毎回の事前準備にかかる労力はさほど

１回の開催で10～30人の参加者がある．

多くはない．

時間は，平日の午後２時から３時までとしている．午前の外来診療と午後の在宅診療の間に時間を作り，これに充てている．

② ロコモ体操（写真２）
ロコモ体操のコーナーは，診療所の看護師が担当している．既存のロコモ体操を参考にして，関節症状等のある高齢者でも実施可能なオリジ
ナルのロコモ体操を考案し，楽しい歌に合わせ

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病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

写真2

ロコモ体操

写真3

健康推進員による減塩一品料理

写真4

減 塩一品料理の例（人参とじゃこの
きんぴら）て行っている．参加者には，筋骨格系の疾患・症状を持つ人が多く含まれているため，立位・坐位のどちらでも取り組めるものとし，体操のスピードにも配慮している．看護師２，３人が参加者の前で見本をし，参加者・医師を含めたスタッフ全員で体操をしている．この体操は健康教室以外のサロンで自主的にされることがあるほど好評で，DVD化の要望もあったため，診療所で自主撮影してDVDを作成し希望のサロンに無償配布したこともあった．

と母子保健推進員が統一されて健康推進員とな③ 減塩一品料理の試食
（写真３，
４）

り活動している．健康推進員は，食育や食生活

減塩一品料理の試食のコーナーは，各集落のからの健康づくりに関して市町村の開催する養健康推進員が担当している．減塩，野菜350g/

成講座を修了し，地域において食育推進の担い

日の摂取をテーマにし，地元産の季節野菜を用手として活動している．全国的には全国食生活

いた減塩に役立つ一品料理を紹介してもらって改善推進員協議会が組織されている．

いる．料理のレシピだけでなく，自宅での味付

もともと西浅井地域では健康推進員の活動

けとの比較，減塩の工夫（香辛料や油などを用は，減塩活動などを中心に活発に取り組まれていた味付けの工夫など）の解説，塩分濃度計をいた．行政と協働して健康づくりを推進する役

用いたみそ汁の塩分濃度測定の実演・塩分濃度割があるため，旧西浅井町の時代は行政の保健計の貸し出し，１日摂取量の目安になる食塩６師とともに地域保健活動に取り組んでいた．しgや野菜350gの供覧などをしている．健康講話

かし，市町合併による行政の広域化から，市保でも食生活習慣の話をしているが，実際の料理

健師と健康推進員の関わりが弱くなっている傾や実物を出してくることでより理解が深まるも向にあった．一方で，健康推進員は意欲的に活のと期待している．医師が料理方法などの具体動される方が多いが，医療・保健の専門職でな的な話をすることは難しいが，健康推進員は調いことから単独での活動には限界を感じること

理や食事に関する研修を受けた上で活動していが多かったようである．今回，診療所と活動するので大変助かっている．

ることで，健康推進員の地域活動をバックアッ

なお，この健康推進員は，地域の健康づくりを推進するためのリーダーとして活躍する住民プできる利点も感じられた．
④ その他

ボランティアである．滋賀県では，健康で活力

２年前から，自分の塩分摂取の傾向がどのよと生きがいのある長寿県をめざし，乳幼児からうなものか考えるきっかけにするため，塩分摂高齢者に至るまでの生涯を通じた健康づくり活取 の 傾 向 を 把 握 す る 簡 易 食 事 調 査 票「 塩 分動を推進するため，1987年に食生活改善推進員

チェックシート」を利用している．健康教室が

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始まる前に，参加者にシートを記入してもらい，

なお，この健康教室の取り組みを学会発表や地健康講話の時間を利用して看護師が各個人の塩域の勉強会において取り上げているが，その発分摂取の傾向について集計し，コメントをつけ

表用ポスターを診療所の待合室に掲示し，地域て終了時に各個人に返却している．同時に全回

住民にも健康増進活動の意義を感じられるよう答を集計しており，町全体での塩分摂取の傾向にしている．

についてまとめ，次年度の健康教室時に参加者に報告し，フィードバックしている．また，最５．継続への課題，今後の展望

後に事後アンケートを実施し，健康教室運営に今後の課題としては，健康教室の健康増進面

関する意見・評価や今後のテーマの希望などもでの効果を評価しにくい点が挙げられる．すな

聞き，
次年度以降のテーマ選定に生かしている．

わち，減塩を中心とした生活習慣の改善を目指しているものの，実際に達成できているかどう

４．開催結果特集かが分からないということである．最近では，

2015年10月からこの地区巡回型健康教室を開

尿中ナトリウム測定や夜間尿での電子式食塩

始し，2019年２月現在で４巡目を終えた．初回

センサーによる推定など１日塩分摂取量を測定は告知が十分でなくやや少なめの参加であったする方法があるが，測定が煩雑で高齢者を対象

が，直近の４巡目では19地区のうち17地区で開とした巡回型の健康教室では不向きである．他

催することができ，１巡で計275人の参加があっの視点で健康教室の効果を評価できないか検討た．内訳は参加者の約85％が女性，約85％が70していきたい．

歳以上であった．この地域の高齢者人口が約

また，この健康教室は介入率が高いが，実際

1,200人であることから，介入率は単純計算で約は女性の参加割合が高い．今後，男性の参加者

20％となる．人口の多い市街地では同様の介入をいかに増やしていくかも課題である．さらに率を確保するのは容易ではないと考えられ，過若年層，青壮年層へ対象を広げた活動ができな疎地ならではの数字である．この介入率の高さ

いか模索している．実際，健康推進員は乳幼児は我々のモチベーションを上げる要素にもなっから高齢者まで全ての年齢層への取り組みを目ている．

標にされているため，ここでもコラボして活動

参加者への事後アンケートでは，約90％が好の幅を広げられる可能性がある．各年齢層へ介意的な評価であったが，休日の開催や目や耳が入できる手段があると，健康増進の面だけでは不自由な高齢者への配慮の希望があった．今後

なく，医療の適切な利用法を含む地域医療のあ扱ってほしいテーマとして，認知症，食事，足り方を考える機会としても活用できるかもしれ腰の疼痛等に関するものが挙げられていた．

ない．

コラボした健康推進員への事後アンケートで地域の資源を有効に活用することで，診療所は，約90％が好意的な評価であった．診療所とだけでは労力の要る活動も行いやすくなるだけ活動することで安心感があったとか，参加者がでなく，お互いの活動をさらに発展させること

多く健康推進員の活動を住民に広く知ってもらにつながっている．このような取り組みにより，うことででき，活動にやりがいを感じたなどの地域のヘルスプロモーションのレベルを上げて感想が見られた．

いくことができるのではないかと期待している．

診療所は，地域医療の拠点として活動しているが，使える資源が限られている．健康推進員など地域の人材を活用することで健康増進活動を展開しやすくなった．健康推進員，サロンの世話人など地域の人にとってもやりがいが生まれ，地域の活性化につながることが期待できる．
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参考文献
1）土橋卓也，増田香織，鬼木秀幸，他：高血圧患者における簡易食事調査票『塩分チェックシート』の妥当性についての検討．血圧
2013；20：1239-1243．

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病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

糖尿病の重症化予防を目的とした『健康おたすけ隊』の取り組み
六ヶ所村地域家庭医療センター 保健師主任

秋田晴美

POINT

① 継続的にPDCAサイクルを循環させていくことが大切である② 患者やスタッフにフィードバックすることで意識の向上や体制整備につながっていく③ 糖尿病の悪化・合併症予防のためには行動変容を促すアプローチが大切である④ 今後，他機関と連携し糖尿病予防対策のシステムの構築が必要である

はじめに

特集

センターから車で約20分の南北に位置している．
当センターの糖尿病患者へのサポートは，運六ヶ所村地域家庭医療センター（以下，当セン

営をスタートしてまもなく，センター長より「今

ター）のある青森県六ヶ所村は下北半島の付け根まで糖尿病患者へのサポートが不十分だった．

に位置し，南北に細長く太平洋に面している．

今後は医師だけに頼らない体制を作り，患者を2015年の国勢調査において，人口は約10,500人，

エンパワーメントしてほしい」と管理栄養士に

世帯数は約4,600世帯，高齢化率は23.3％と青森依頼したことから始まった．センター長からの県内40市町村（県平均30.1％）では一番低い割合

依頼を受け，管理栄養士を中心に医師，看護師，となっている．主な産業は漁業・農畜産業だが，保健師などがメンバーとなり2014年５月に糖尿

原子燃料サイクル施設や風力発電基地等があり病サポートチームを設立した．地域の皆さんのエネルギー関連施設が集中している地域である．

健康づくりをお助けしたいということから，

当センターは2014年８月に地域家庭医療セン

チーム名を『健康おたすけ隊（以下，おたすけ

ター（有床診療所），介護老人保健施設ニッコウ隊）』と命名し，週１回ミーティングを行いながキスゲと村 営の保 健 相 談センターを併 設した複ら活動してきた．

合施設として運営を開始した．村内には診療所が当センターを含め３ヵ所ある．当センターは六ヶ所 村の中心に位 置し，村 内 唯 一の有 床 診 療 所
である．当センター以外の診療所はそれぞれ，当月刊地域医学Vol.33 No.4

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2015年度から2017年度の３年間の取り組みと成果

年度ごとに評価の視点を決め，計画し，取り組み，『おたすけ隊』は活動を開始するにあたり，活フィードバックすることで，患者の糖尿病治療

動目標を定めた．
「糖尿病患者が，糖尿病についに対する意識の向上につながったと考える．

評価し，見直しするPDCAサイクルを継続的に循環させてきた結果と考える．さらに，患者にて正しい知識を持ち，糖尿病の治療に対する意識が高まることで，自身で治療に向き合うことができるようになり，さらに定期的な受診・検査等を受けることができる．そのことによって，特集

血糖コントロールを良好に保ち，糖尿病の悪化・

2015年度から2017年度の取り組みから『おた合併症の発症を予防することができる．」を活動

すけ隊』の活動目標である「糖尿病について正し

目標とした．

い知識を持ち，糖尿病の治療に対する意識が高次に，糖尿病患者に対するアプローチの手法

まることで，自身で治療に向き合うことができを検討するために，患者の年齢層や生活状況，

るようになり，さらに定期的な受診・検査等を治療に対する意識等を把握する実態調査を実施受けることができる」ことは達成できたと考えした．2014年６月から７月の２ヵ月間に外来受た．しかし，糖尿病の重症化予防として大事な診した糖尿病患者197名に管理栄養士が職種を「血糖コントロールを良好に保ち，糖尿病の悪伏せて聞き取りを行った．調査回答者は30歳代化・合併症の発症を予防することができる」にから90歳代の186名（男性106名，女性91名），平

ついては，評価できていなかった．
そこで2017年度は「血糖コントロールを良好

均年齢は69.6歳であった．
実態調査の結果から５つの課題を抽出した．

に保ち，糖尿病の悪化・合併症の発症を予防す抽出された課題は，①糖尿病の決まった検査

ることができること」について評価することとセット，検査時期などのルールがない，②糖尿した．

病連携手帳が活用されていない，③患者が十分

2014年度に実施した実態調査の回答者186名

な知識を得る場がない，④糖尿病を隠したい患が，HbA1c目標値の範囲内で血糖コントロール

者がいること，⑤HbA1cの認知度が低いこと，が保たれているか評価するため，平均HbA1c値

であった．

とHbA1c目標値を比較した．平均HbA1cは各年

これらの５つの課題に対し，2015年度より，度４月から３月の受診時の検査結果を用いた．

①定期検査プロトコールの作成，②糖尿病手帳

HbA1c目標値は，年１回実施している合併症スの配布と活用の徹底，③情報提供の場と内容のクリーニング検査実施後，医師が患者の社会背検討，④糖尿病を隠したい患者に配慮した個別

景も考慮した上で決定している．実態調査の回のアプローチ，⑤治療目標の「刷り込み作戦」を答者186名中101名の平均HbA1c値とHbA1c目標

実施してきた．

値を比較できた．

『おたすけ隊』では活動を評価するため，課題

平均HbA1c値がHbA1c目標値より低かった人ごとに評価の視点を決め，年度ごとに評価して（以下，達成できた人）
は，2015年度23人（22.8％），

きた．具体的な取り組み内容や評価の視点と結2016年度26人（25.7％），2017年度33人（32.7％）
で果については，月刊地域医学2017年12月号 であった（図１）．達成できた人の割合は年々上昇報告しているため，参照されたい．

した．しかし，平均HbA1c値がHbA1c目標値よ1）

2015年度から2017年度の取り組みの結果，合り高かった人（以下，達成できなかった人）の割併症スクリーニング検査の実施率や糖尿病連携

合は，いずれの年度でも達成できた人の割合よ

手帳の携行率は向上した．治療目標の「刷り込みり高いことが分かった．

作戦」
により，HbA1c目標値の正答率も向上した．
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2015年度から2017年度の３年間の取り組みの評価

そこで，達成できた人と達成できなかった人
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病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

図１

平均HbA1c値がHbA1c目標値より低かった人と高かった人の割合

100%
80%
60%

67.3

77.2

74.3

22.8

25.7

2015年度

2016年度

40%
20%

32.7

0%
達成できた

図1
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2017年度

達成できなかった

平均HbA1c値がHbA1c目標値より低かった人と高かった人の割合

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特集

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図２

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達成できた人とできなかった人の年齢分布と栄養指導回数の違いを知ることで，今後の対策が見えてくる

た．その結果，HbA1c目標値「6.5％未満」ではと考え，さらに平均年齢や栄養指導回数を調査

10.5％，「7.0％未満」では27.3％，「7.5％未満」ではした．

47.4％，「8.0％未満」では100％であった（図３）．

平均年齢は達成できた人76.2歳，達成できな

HbA1c目標値が高くなるほど達成割合が高いこ

かった人68.6歳で差はなかった．また，栄養指とが分かった．このことから，年々達成できた

導回数についても２群間に明確な差はなかった人の割合が上昇したのは，HbA1c目標値が緩和（図２）
ため，他の要因を検討した．

されたためと考えた．

活動当初，HbA1c7.0％未満を合併症予防の目

糖尿病の重症化予防として大事な「血糖コント標値とし，さらに年齢によってHbA1c目標値を

ロールを良好に保ち，糖尿病の悪化・合併症の設定していたが，2016年５月に「高齢者糖尿病

発 症 を 予 防 す る こ と が で き る 」に つ い て は ，の血糖コントロール目標」が提示され当セン

HbA1c目標値が緩和されたため達成できた人がターの糖尿病患者のHbA1c目標値は新基準をも増加したと考える．そのため，糖尿病患者自らとに設定することとなった．このHbA1c目標値が良好な血糖コントロールのための行動につなの基準変更が要因ではないかと考え，2017年度

がっているとは評価できないとの結論に至った．

の達成できた人のHbA1c目標値達成割合を調べ

月刊地域医学2017年12月号 において，地域

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HbA1c目標値別，平均HbA1cの達成割合

特集

図４

重要度-自信度モデルを活用した糖尿病患者のイメージ

医療振興協会ヘルスプロモーションセンター（以
下，ヘルプロ）
から『おたすけ隊』の活動に２つの284（20）

今後に向けて課題があげられた．課題の１つは「行動科学的支

当センターでは毎週水曜日の午後の時間を利援の充実とその評価」であった．
『おたすけ隊』で用して，スタッフの勉強会（全体カンファレン

３年間の活動を評価した結果，患者の行動変容

ス）が開催されている．
『おたすけ隊』は年１回全につながるアプローチとその評価指標を検討す

体カンファレンスで活動報告をしている．2017

ることが必要であるとの結論に至った．

年度は３年間の活動の評価結果を報告し，全体
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特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

で行動変容支援について勉強した．重要度-自信

尿病患者の治療の質を向上させる取り組み」で度モデル を活用し４タイプの糖尿病患者をイ

あった．

2）

メージし，変われない患者に対しどのようなア

当センターは村の特定健診や特定保健指導，

プローチが必要かグループで話しあった（図脳検診など委託を受け実施している．また，村４）．グループワークでの意見を参考に，行動内の事業所と産業医契約しており，産業医契約

変容につながるアプローチと評価について検討している事業所の従業員が当センターで健康診しているところである．

断を受けている．今後は行政及び事業所とのつ『おたすけ隊』の活動を全体カンファレンスながりを活かし，情報交換しながら，糖尿病予で，老健スタッフを含む全スタッフにフィード

防対策について検討していきたい．さらに，今バックすることで，スタッフの関心が高まり体まで取り組んできた『おたすけ隊』の活動を中心

制整備にもつながってきていると感じている．

に，他機関と連携を図り，糖尿病対策に向けた

今後も『おたすけ隊』の中で，活動の評価を行い，システムを構築していきたいと考えている．

日頃の取り組みの成果を全体カンファレンスで報告し，スタッフにフィードバックしながらセンター全体で糖尿病患者の重症化予防に取り組んでいきたい．
最後に，月刊地域医学2017年12月号 におい
1）てヘルプロから上げられたもう１つの課題は，「ヘルスプロモーションの視点から，地域の糖

参考文献
1）秋田晴美，他：医療の場でのヘルスプロモーション「糖尿病の重症化予防を目的とした『健康おたすけ隊』の取り組み」．月刊地域
医学 2017；31（12）：1016-1021．
2）葛西龍樹 編著：スタンダード家庭医療マニュアル －理論から実践まで－．永井書店，2005，107-117．

特集

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介護保険サービスへの依存から脱却を図るリハビリテーションの試み－地域課題に基づく自立支援と健康増進への取り組み－
真鶴町国民健康保険診療所 作業療法士

河野圭介

POINT

① 地域の課題はその地域の特徴であり，取り組みの指針となる② 課題の抽出は，現場に出ることで見えてくるものもある③ 課題の背景を評価することで，必要となる働きかけと効果が変わる

特集
はじめに
少子高齢化が進む現代において，自分らしい

真鶴町の現状
１．真鶴町の特徴

暮らしを最期まで続けることができるよう地域

真鶴町は神奈川県の南西部に位置しており，

包括ケアシステムの構築が推進されている．そ

面積は７km ，県内で２番目に小さな港町であ

うした中，各市町村では地域課題に対して，地る．JR東海道線が通っており，線路を境にした域ケア会議や介護予防，生活習慣病予防などさ

北側は住宅地，南側は相模湾に向かい南東に傾

まざまな取り組みを展開している．

斜した勾配地となっている．鶴が羽を広げたよ2

真鶴町では，全国の少子高齢化のペースを上うな形をした半島があることから「真鶴」という回る現状を踏まえ，『地域福祉計画・地域福祉活

地名がつけられたと言われており，全町域が起動計画』を策定し，さまざまな取り組みを開始

伏に富んだ地形をしており平坦地が少なく階段している．当診療所においても，計画で挙げらや坂道が多いのも特徴である．神奈川県内で唯れた課題を基に，介護保険事業の訪問リハビリ

一潮風を浴びながら森林浴ができる地域としてテーション，段階的なアプローチを可能とするも知られ，自然豊かな町並みとなっている．

リハビリトレーニング（以下，リハトレ），介護保険事業所へのアプローチといった高齢者への２．町民の高齢化と介護認定率

直接的・間接的なアプローチを行っている．さ真鶴町は，神奈川県内一高齢化が進む地域で，らに，子どもや若年層の健康増進にも目を向け

2018年には40％を超えている．さらに，少子高たアプローチも行っている．

齢化はペースを落とすことなく進み，2035年には50％を超えることが予測されている（図１）．

286
（22）

月刊地域医学Vol.33 No.4

2019

特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

図１ 真鶴町⼈⼝推移

図２真鶴町介護認定推

（人）

（％）

（人）

8000

60

700

7000

50

6000

600

40

5000

30

4000
3000

20

500

400

2000

10

1000
0

2015年

2020年

2025年

2030年

2035年

2040年

2045年

国勢調査

予測

予測

予測

予測

予測

予測

75歳以上

1358

1510

1624

1592

1479

1400

1313

65〜74歳

1483

1342

1122

1043

1000

920

765

40〜64歳

2589

2275

2028

1727

1455

1193

1022

15〜39歳

1330

1116

906

776

655

545

466

2017年

2018年

0〜14歳

573

478

416

351

301

262

224

要介護５

31

30

54.8

要介護４

79

73

要介護３

63

67

⾼齢化率

図１

0

38.7

真鶴町⼈⼝推移

42.4

45

48

50.7

53.7

〔総務省 国勢調査及び国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所 将来推計⼈⼝〕

図２真鶴町介護認定推移

（％）

（人）

60

700

50

10

予測

予測

予測

1479

1400

1313

1000

920

765

1455

1193

1022

655

545

466

0

要介護２

84

85

要介護１

121

124

要⽀援２

55

55

要⽀援１

60

62

400

20

2045年

100

特集

500

30

2040年

200

600

40

2035年

300

300

0

200

100

0

2017年

2018年

2019年

2020年

2023年

2025年

31

30

31

31

33

35

301

262

224

要介護５

50.7

53.7

54.8

要介護４

79

73

77

79

83

86

要介護３

63

67

71

73

76

79

要介護２

84

85

87

89

93

96

要介護１

121

124

132

136

141

146

要⽀援２

55

55

58

60

63

66

要⽀援１

60

62

65

65

69

72

図２

真鶴町介護認定推移

同時に，後期高齢者数が増加することで，フレに伴い増加し続け，2019年度には500人を超え，イルやロコモティブシンドローム，認知症発症

2025年度には580人に達するものと推測されてによる介護認定率の増加および介護給付費の増いる．これにより，町民の9.4％，約10人に１人加が懸念されている．

が介護認定者になると予測されている（図２）．

介護認定者については，後期高齢者数の増加
月刊地域医学Vol.33 No.4

2019

287
（23）

表１地域福祉計画・地域福祉活動計画の課
重点⽬標
課題

児童

図３真鶴町地域福祉計画・地域福祉活動計画概念図

取り組みの⽅向性
重点⽬標

課題

成⼈

取り組みの⽅向性
重点⽬標
課題
⾼齢者

取り組みの⽅向性

重点⽬標

図３

真鶴町地域福祉計画・地域福祉活動計画概念図

〔真鶴町地域福祉計画・地域福祉活動計画〕

課題

介護

表１地域福祉計画・地域福祉活動計画の課題に基づく⽬標と取り組みの⽅向性医療表１

地域福祉計画・地域福祉活動計画の課題に基づく⽬標と取り組みの⽅向性
重点⽬標

児童

画・地域福祉活動計画概念図

課題

取り組みの⽅向性

特集

重点⽬標

成⼈

課題

取り組みの⽅向性
重点⽬標
課題
⾼齢者

取り組みの⽅向性

重点⽬標

介護
医療

課題

取り組みの⽅向性

⼦どもが元気な町にする
⼦どもの⾝体活動量が少ない
・⼩学⽣の総運動時間が全国や神奈川県と⽐較し少ない．
・⼩学⽣の体⼒レベルが全国平均を下回っている・平⽇にゲームをする時間が全国や神奈川県と⽐較し多い．
・多くの⼦供達がタバコの煙にさらされている．

取り組みの⽅向性

みんなで町の健康課題を共有し，健康意識を根付かせ，健康づくりに取り組め
る『まち』にする．
町⺠パワーでフレイルを先送りする．
⾼齢者の認知症予防・フレイル予防のニーズが⾼まっている．
歩いて通えるような⾝近な場所に，町⺠が主体となった健康づくりの場があり，楽しみながら健康作りに取り組める『まち』にする．
・徒歩圏内，地域密着型のフレイル予防・フレイル予防の取り組みに参加する⼈の割合を増やし，介護認定率の増加を微増にとどめる．
（１）在宅医療・介護を充実させる．（２）町内外の医療機関・介護施設が協⼒し，医療や介護の質を⾼める．
病気や介護が必要な状態になっても⾃ 町内外の医療機関との連携や専⾨職間宅で暮らしたいというニーズがある．
の連携などを通した，医療や介護の質の向上が求められている．
病気や介護が必要な状態になっても， 町内外の医療機関御連携体制の強化と，暮らしなれた家で⽣涯暮らし続けること 連携体制の⾒える化・地域ケア会議ができる『まち』にする．
・在宅医療・介護に対する理解の促進 ・地域連携パスの作成
・在宅医療・介護サービスの充実〔引⽤：真鶴町地域福祉計画・地域福祉活動計画・保健・医療・介護分野より⼀部抜粋〕
引⽤︓真鶴町地域福祉計画・地域福祉活動計画︓保健・医療・介護分野より⼀部抜粋

この計画は「障がいがあっても，病気になっ

288
（24）

診療所が三位一体となって取り組めるよう策定
された
（図３）
．

ても，認知症になっても，誰もが地域の中で孤子どもや子育て世代，高齢者や病気を抱えて立せず，いきいきと安心して暮らせる『まち』をいる人，介護が必要な人，こうした方々を支え実現する 」を目的に，町と社会福祉協議会と当る人々など，町に住む全ての人を対象に「多世1）

月刊地域医学

のびのびと体を動かせ⾝体活動についての学
がんや循環器疾患を⼊院医療費が⾼く，・喫煙率が⾼い．
・⽣活習慣病リスクを・⾷塩の摂取量が多・運動習慣がない⼈の・特定健診やがん検診

みんなで町の健康課
る『まち』にする．
町⺠パワーでフレイル
⾼齢者の認知症予防
歩いて通えるような⾝しみながら健康作りに・徒歩圏内，地域密・フレイル予防の取り組増にとどめる．

（１）在宅医療・介病気や介護が必要な宅で暮らしたいというニ

病気や介護が必要な暮らしなれた家で⽣涯ができる『まち』にする．
・在宅医療・介護に対・在宅医療・介護サー

引⽤︓真鶴町地域福祉計画・

のびのびと体を動かせる機会や場づくり
⾝体活動についての学びの機会の充実
がんや循環器疾患を予防する
⼊院医療費が⾼く，がんや循環器疾患の死亡率も⾼い．
・喫煙率が⾼い．
・⽣活習慣病リスクを⾼める量を飲酒している⼈の割合が⾼い．
・⾷塩の摂取量が多い．
・運動習慣がない⼈の割合が⾼い．
・特定健診やがん検診の受診率が低い．

３．地域福祉計画・地域福祉活動計画

⼦どもが元気な町にす
⼦どもの⾝体活動量
・⼩学⽣の総運動時
・⼩学⽣の体⼒レベル
・平⽇にゲームをする
・多くの⼦供達がタバ

Vol.33 No.4

2019

特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

表２真鶴町近隣の資源
表２

・町内の介護保険事業所のみでは利用したい内

真鶴町近隣の資源

容とマッチングできず，隣町のサービスを利

真鶴町

湯河原町

医療機関

3

21

外来リハビリテーション

01

⽼⼈保健施設

0

1

通所介護

3

15

通所リハビリ0

2

訪問リハビリ

1

2

訪問介護

0

8

⼩規模多機能11

介護認定予備群：年齢や状態で介護保険適応とグループホーム1

1はならないが，健康体ではない（疼痛がある等）

用している認定者が多い状態である．
・状態が改善しても現行のサービスを継続した
いがために，介護認定調査や主治医意見書作成
時の受診で動けない，または，認知機能が低下しているかのように演技をされる方がいる．
＜介護認定予備群＞

認知症対応型共同⽣活介護

01

方は，介護認定へとつながるリスクが高いと捉特別養護⽼⼈ホーム

02

有料⽼⼈ホーム

2

2

え介護認定予備群と例える．こうした方々は，サービス付⾼齢者向け住宅

02

居宅介護⽀援事業所

2

14

トレーニング施設

0

2

トレーナー付トレーニング施設

0

0

地域サロン

３箇所／各⽉１〜２回

町運営の介護予防事業

４種類／各⽉１回

真鶴町では以下のような状況に直面しやすい．
・退院後にリハビリテーションを継続して受けたくても，隣町まで行かなければ継続できない．
・状態の改善を目的にリハビリテーションやト
レーニングを受けたくても，受けられる施設がなく湿布薬等の対処療法のみとなりやすい．
＜若年層・児童＞

代を包括した地域ケアシステムの構築」を目標に，優先順位の高い課題を抽出し，具体的な取り組みを定めている（表１）．

・若年層が安心して通えるトレーニング施設やイベント等の資源がない．

特集

・中学生は部活動の種類が少なく限定され，ク
ラブチームは隣町に行かなければならない．

４．地域資源
医療機関をはじめ，介護保険サービス事業所
や一般の方が利用できるトレーニング施設といった，町民が利用できる地域資源が少ない（表２）．そのため，下記のような課題が浮き彫り

診療所の取り組み
１．訪問リハビリテーションとリハトレ
当診療所では，介護保険を利用した『訪問リとなっている．

ハビリテーション』，保険外サービスとして『個＜全世代＞

別リハトレ』と『集団リハトレ』，一般の方を対・TVや雑誌の情報の真似や整体等に通い適切象にした『トレーニング』を実施している．個別な指導を受けられなかった経験がある．

および集団リハトレは，リハビリテーションの・医師から運動を促されるも，どのように運動

視点とトレーニングの視点を盛り込んだメ

したらよいのか分からない，我流で行い効果

ニューで提供している．そのため，トレーニンが得られない，専門のトレーニング施設がな

グを除いては，それぞれ医師の指示に基づき展い，トレーナー付の施設となれば遠くまで通開するため，開始に先立ち外来の受診が必要とわなければならない現状がある．

なる．外来の受診につながる例として，定期受＜高齢者＞診している，ケアマネージャー（以下，CM）か・運動教室や地域サロン単体では月に１～２回らの依頼，他院からの紹介などがある．患者のしかなく，少し遠い場所に居住している方は状況により，それぞれに指示が振り分けられて参加が困難である．

開始となるため，以下にまとめるが，状態が改＜介護認定者＞
月刊地域医学Vol.33 No.4

善してくると次の段階へステップアップできる
2019

289
（25）

図４

ステップアップイメージ図

仕組みとなっている
（図４）
．

特集

＜訪問リハビリテーションからの移行先＞

介護保険を利用した訪問リハビリテーション

介護保険サービス利用者について見聞きしての多くはCMからの紹介で導入となることが多いる中で，サービスへの依存が課題として挙げい．数ヵ月実施していく中で，改善が得られ目られる．
「ここまで良くなったから，もっと良く標を達成すると，介護保険からの卒業が図られなりたい」といった期待感や，「毎週通っていたる．つまり，個別リハトレや地域資源への移行から良くなれた，回数が減ってしまったら低下である．個別リハトレは，毎週火曜日に１人にしてしまうのではないか」「このスタッフがいた

注1

つき40分間，徒手療法 を交え姿勢矯正や動作からここまでなれた，変わってしまったら低下

パターンの改善，ADLやIADLの改善につなげするのではないか」といった回数や担当者が変られるように実施している．状態が改善した次

わってしまうことへの不安感が，依存や演技とのステップとして，集団リハトレがある．集団

いった言動へとつながっている現状がある．

リハトレは，徒手療法をほとんど行わず，セル

当診療所では訪問リハビリテーションからリ

フトレーニングを主に，姿勢修正や呼吸，スト

ハトレへの移行について，医師とセラピストがレッチ，神経系の活性化や筋活動の賦活，動作説明をしながら進めていくことで，安心して移パターンの修正といった要素を取り入れて実施

行することができている．その際に担当CMとしている．５名定員でヨガマットの上で実施す相談し，介護保険が継続して残る場合は，通所るため，個別対応の必要性が少ない方が適応と系のサービスも同時に導入するよう検討したなる．そして，最終的にはトレーニングに移行

り，状態の改善に伴い介護保険から卒業となるとなる．トレーニングは，集団リハトレの内容

場合には，地域サロンや介護予防事業への参加も盛り込むが，より高度な動作スキルの学習，も促すようにアプローチしている．

獲得に向けたファンクショナルトレーニング＜ホームトレーニングの習慣化と地域資源への注2を実施している．
注1 徒手療法：直接患者の身体に触れて行う施術．直接触れながら身体や動き方の調整を行うことで，自身の意識やスキルでは修
正しきれない課題までアプローチする事が可能．
注2 ファンクショナルトレーニング：スポーツ動作に特化したもの
ではなく，身体の効率的な使い方に着目して，個々の目的に合わせた使える身体を作るトレーニングメソッド．

移行促進＞
訪問リハビリテーションおよびリハトレは，
永続的に行うものではなく，目標や目的を明確にし，その達成に向けて取り組む一つのツールに過ぎない．また，その目標や目的を達成させるためには，ホームトレーニングとして自宅で

290
（26）

月刊地域医学Vol.33 No.4

2019

特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

過ごす時間にどれだけ充実した取り組みができ向けた定期勉強会の開催や関係法令改正時に伴るかが重要となる．そのため，患者教育やホー

う臨時勉強会の開催，地域住民向けの顔の見え

ムトレーニングの指導・確認・修正は例外なくる介護相談会の開催など，抽出された地域課題

全ての利用者に実施している．

の改善に向けて取り組んでいく予定である．

さらに，利用中の状況やライフスタイル，ニーズに合わせて，通所系サービスや介護予防事業，

４．小学校での姿勢教育

地域サロン，趣味活動サークルへ移行しやすい

教育委員会と小学校から児童の姿勢改善に向よう，早期より紹介や見学できるよう担当者へけたセミナー開催の依頼を受け，下記の取り組

紹介し，切れ目なく移行できるようアプローチ

みを実施．取り組みに至る背景や課題，セミナー

している．

後の効果判定について報告する．

＜介護認定予備群の受け入れ先＞＜取り組み内容＞

真鶴町では，フレイルやロコモティブシンド
ロームの予防，泌尿器系トラブルで悩む方のト・セミナー前後のアンケート調査（事後アンケート：診療所アンケートに項目を追加）

レーニング，退院後の継続したリハビリテー

・教職員対象，保健委員児童（リーダー的役割のションの継続および在宅生活への適応促進，脳児童）
対象，全校児童および保護者対象に３種

血管障害後の後遺症等の障害を有する方の生活類のセミナー開催

期リハビリテーションおよびトレーニングなどが行える施設として，個別リハトレや集団リハ
トレを導入している．他院からの紹介や本人，
家族の希望，CMからの紹介で受診され，医師より指示が出されての導入となる．

・学校保健委員会で児童の発表と効果判定の場
への参加
・地域福祉計画・地域福祉活動計画中間会議の場での取り組み報告＜背景＞

特集

真鶴町の児童はTVやゲームの時間が全国や
２．介護事業所の研修県と比較しても多く，さらに，体力測定の成績

社会福祉協議会が運営する通所介護事業所かが全体的に低いことが分かっている．また，真らの依頼を受け，『自立意識を芽生えさせる支援

鶴町は全体として喫煙率が高く，家庭内での受方法』をテーマに，介護保険の概要から自立支

動喫煙，家庭外でも三次喫煙など，日頃からタ援に目を向けること，過介護にならないようリ

バコの煙にさらされている児童が多く存在す

ハビリテーションの視点からの介助方法指導，る．こうした状況から，地域福祉計画・地域福

リスク管理指導など，全５回をセミナーとして祉活動計画において身体活動について学びの機開催し，実際の現場研修として訪問リハビリ会を充実させることが必要とされている．

テーションへの同行も実施した．開催後には，＜事前調査による課題抽出＞

１日のプログラムが一新され，その相談に管理・姿勢に対しての意識が全体を通して低い．

者が尋ねてくる等の変化も見られている．

・何が良い姿勢なのか，悪いと何故いけないのか，といった姿勢についての認識が薄い．

３．真鶴町介護保険サービス連絡会の立ち上げ
地域福祉計画・地域福祉活動計画において，医療・介護の質の向上や連携の強化を図るこ・姿勢が悪く疼痛持ちの保護者が多く，良い姿
勢の見本となる大人が目の前にいない．
・すでに肩こりや腰痛を誘発している児童が多と，地域住民の在宅医療や介護に対する認知度

数いる
（図５）
．

向上につなげることを目的に，地域包括支援＜セミナー開催＞

センターと協同で『真鶴町介護保険サービス連

対象に合わせた内容で多少差はあるが，『なぜ絡会』の立ち上げを準備している（2019年度に第姿勢が大事なのか』『なぜ直せないのか』『どうし１回を開催予定）．同会では，スキルアップにたら直るのか』という３つのテーマを掲げ，現

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291
（27）

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図５

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⼩学校事前アンケート結果

表３セミナー後アンケート調査
在の状態を知ること，日常生活で意識・改善しなければならないこと，運動の方法，在宅環境

セミナー後アンケート調査
効果内容

児童

保護者

姿勢への意識が増した

３７名

５７名

運動するようになった

１３名

９名

⾃宅の⽣活環境を変えた

１名

２名

⾷⽣活や喫煙等を⾒直した

２名

６名が楽になった」というポジティブな成果が聞か

睡眠時間を変えた５名

６名

れている半面，「 家では悪い姿勢になりやすい」

何も変えていない
変える予定がない

１０名

２５名

取り組み⾃体を知らない

２名

３名

無回答

４３名

７名

設定や普段使用する靴や枕，布団について，解説だけでなく体験も交えて実施．
＜学校保健委員会での報告＞
子どもたちから「姿勢への意識が増した」「友達同士で声を掛け合うようになった」
「親から注

特集

表３

意されなくても意識できるようになった」「運動といった自宅と学校での意識の差が課題として浮き彫りとなった．
＜地域福祉計画・地域福祉活動計画中間会議の場での取り組み報告＞

回収率︓56％

参加されたPTAからは，下記のとおりポジ
ティブな意見とネガティブな現状が紹介された（表３）．回収率が56％と低いことは，今後の課が，報告を踏まえて町内の幼稚園より同様のセ題として見直していかなければならないが，全ミナー依頼が寄せられている．さらに，教育委体の30％以上の家庭でセミナー後から姿勢への員会より，小中学校と協議していく必要性を感

意識を変え，ライフスタイルを見直す等の行動

じたとのコメントも届いている．

につながっている．

・何故そこまで姿勢を良くしなければならないのか具体的な理由が分かった．親として子どもの姿勢に対し，もう少し具体的に取り組んでいきたい．

ニング
若年層をターゲットとしたトレーニングとし・関心のある親はお金を払ってでも勉強に行くて“Adidas Functional Training”を，学校帰りが，本当に勉強した方が良いと思われる親は，や仕事帰りに立ち寄ることができるよう帰宅時強制的な参加につなげられなければ，こうし間に合わせて実施している．若年層が診療所へた話に耳を傾けることがない．

の敷居を低くし利用しやすくすること，若年層＜セミナー後アンケート調査で効果判定＞
診療所のアンケートに項目を追加して実施
292
（28）

５．若 年層をターゲットとしたナイトトレーが安心して専門的なトレーニングを行うことで健康増進や競技パフォーマンスや動作・活動の
月刊地域医学Vol.33 No.4

2019

特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

質の向上につなげられること，若年層ならではある．診療所では，地域福祉計画・地域福祉活のコミュニティー（SNS等）で，上記内容が拡散

動計画から地域課題が抽出され，その結果を踏されることを目的に開始したプログラムであまえPDSAサイクルに乗せて現在進行形で展開

る．これまでに延べ46名が利用し，参加してかしているため，これが完成形ではなく，ここから記録が上がり大会で入賞できたこと，身体のらまた発展させていきたいと考えている．今後，状態が良くなった（肩こり腰痛が改善，体が軽各地域でも新たな取り組みが必要となった場合

くなった等）こと，ダイエットが成功しているに，当診療所の取り組みが参考になれば幸いでことなど，数々の報告が届いている．また，参ある．

加者の中で，新たにかかりつけ医として利用するようになった方もいる．

おわりに

文献

当診療所の取り組みは，真鶴町を舞台としているが故の取り組みである．各地域ごとに課題や資源は異なり，また違った取り組みが必要で

1）地域福祉計画・地域福祉活動計画．真鶴町，2018．
2）ADIDAS FUNCTIONAL TRAINING FALL. Adidas training
academy, 2016.
（WINTER 2016）3）澤木一貴：姿勢がよくなる小学生の体幹トレーニング．ベース
ボール・マガジン社，2016．

特集

月刊地域医学Vol.33 No.4

2019

293
（29）

管理栄養士ができる
ヘルスプロモーション活動
湯沢町保健医療センター 栄養室長

栁

真紀

POINT

① 特定保健指導を通じて住民・職域の生活習慣病発症と重症化予防を② TV会議システムを活用した遠隔支援で全国の仲間の健康支援を③ 地域包括ケアにおいて求められる管理栄養士の役割とは④ 地域の栄養サポートの拠点として

特集
はじめに

病の発症リスクが高く，生活習慣の改善による予防効果が多く期待できる受診者に対して，専病院や診療所において管理栄養士は主に入院

門スタッフ（医師，保健師，管理栄養士など）が患者の栄養管理や給食の運営，外来や健診部門

生活習慣を見直すサポートを実施するのが特定での栄養指導等を担っている．その地域や施設

保健指導である．

の役割によって管理栄養士によるヘルスプロ
モーション活動はさまざまであるが，今回は「特当院での取り組み

定保健指導を通じた働き盛り世代へのアプロー

当院では平成20年４月の制度開始当初より併

チ」と「地域包括ケアシステムにおける在宅療養

設の健康増進施設において，特定健診の当日に者支援」の２点について，当院の取り組みを紹

特定保健指導の初回面接を管理栄養士１名が実介する．

施してきた．湯沢町国保との個別契約からスタートし，平成29年度は特定健診当日に特定保特定保健指導の取り組み
特定健康診査（以下，特定健診）とは日本人の

294
（30）

健指導の初回面接を実施する契約保険者は個別
契約・集合契約合わせて４保険者（２市町村国
保・市町村職員共済・公立学校共済）となって死亡原因の約６割を占める生活習慣病の予防のおり，管理栄養士２名で担当している．

ために，40～74歳の方を対象とするメタボリッ（1）特定保健指導の流れ

クシンドローム（内臓脂肪症候群）に着目した健特定健診の結果から，該当するリスクの数に診である．その特定健診の結果から，生活習慣より積極的支援，動機付け支援に階層化される．
月刊地域医学Vol.33 No.4

2019

特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

図１

特定保健指導〔引用：JADECOMけんぽ）

階層化の手順と特定保健指導の支援方式につい

活習慣における課題に気付き，自らの意志によては図１を参照されたい．

る行動変容によって健康課題を改善し，健康的

特定健診日当日のスムースな階層化と初回面な生活を維持できるよう，必要な情報の提示と接実施のためには，受診者への的確な案内・誘助言等の支援を行う」ための動機付けの機会で導と迅速な検査といった関係者の連携が重要なあり，その後の継続支援にも大きく影響するとポイントである．

とらえている．

（2）平成29年度実績と課題支援の手法（直接面談・メール・手紙・電話

平成29年度の特定保健指導実施契約のある特等）も年齢や職業といった条件を加味する必要

定健診受診者は898人，そのうち特定保健指導もあるが，支援を通じて対象者本人との信頼関該当者は約15％にあたる132名（積極的支援47係の構築が最重要といえる．現在は対象者の意

名・動機付け支援85名）が対象者となり，初回

向を確認しながら主に手紙での来院案内と内臓面接を実施した．初回面接のみや支援途中で脂肪CT無料クーポンなどの発行も実施していコンタクトがとれなくなった者を除き，６ヵ月

るが，今後はスマートフォンでのアプリ活用（一

後の最終評価修了者は59名（積極的支援10名・部保険者では試行中）なども検討している．実

動機付け支援49名）で特定保健指導実施率（特定施率の向上は対象者自身の健康に関する意識の

保健指導該当者における最終評価修了者の割

変容，生活習慣病の発症・重症化予防につなが合）は約45％であった．

るとともに地域や職域の健康課題の抽出とその初回面接は，特定保健指導の目的である「自特集対策にもつながると考えている．

身の生活習慣の課題を抽出し対象者が自らの生
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（31）

JADECOMけんぽ対象者への遠隔支援の取り組み分に対応できないため，TV会議システムを活用して他施設の専門職を活用できることは，非常に有意義である．

当院の職員には，JADECOMけんぽ設立の平

特に管理栄養士については栄養指導等におけ

成28年度より対象者に特定保健指導を実施してるスキルを十分に生かせる場であると感じていきた．今回，遠隔支援に取り組むきっかけとなっる．地域における各施設の求められる役割や業

たのは，その実施率の低さ（平成29年度の特定務のバランス，マンパワーも大きく関係するが，保健指導目標実施率45％に対し，平成28年度

自施設での特定保健指導や遠隔指導の経験を重JADECOMけんぽの特定保健指導実施率0.7%，

ねることで，各自治体の国保加入者や職域検診

全国1,275位/1,375組合）と平成30年度からのイン対象者に対する特定保健指導等への事業展開にセンティブの導入（各保険者に対し実施率や成もつながるのではと考えている．

果による後期高齢者負担金の最大±10％加算減算）であった．
また，全国に分布している地域医療振興協会（以下，協会）施設で特定保健指導を実施していな

特集

地域包括ケアと求められる管理栄養士の役割

い施設をカバーするためには，平成29年４月の情

魚沼地域は，在宅または施設療養者も多く，

報通信技術を活用した初回面接等の実施要件緩

地域包括ケアシステムにおいて，切れ間のない和も大きな要因であった．

栄養支援がより求められる地域である．しかし，そして何より，協会職員が自らの健康意識を管理栄養士の人的資源が少ない地域でもあり，高め，それぞれ医療・介護の現場でいきいきと患者やそのご家族をはじめとして，地域包括ケ活躍できることを目指し，平成30年３月より

アシステムに関わる他職種からも「食事や栄養

JADECOMけんぽやヘルスプロモーション研究

に関する悩みや困りごとをどこに相談したらよセンターと連携し，加入者本人に対する「TV会いか分からない」という切実な声が聞かれるの議システムを活用した遠隔初回面接および継続が現状である．そのような地域における病院管支援」を実施することとなり，並行して遠隔指理栄養士として，施設の中だけでなく地域にお導に関する運用整備，指導資料の整備などにもいて，どのような役割を担っていけるか模索し取り組んできた．今年度，当院で遠隔初回面接ている．

を行った対象者は６施設29名（動機付け支援17名，積極的支援12名）
であった．

１．地域の栄養課題
きっかけとなったのは平成28年に管轄保健所

見えてきた課題296（32）（新潟県南魚沼地域振興局健康福祉環境部）が実

取り組み初年度でもあり，初回面接の手法や施した「南魚沼地域の在宅療養者等における栄継続支援方法，連絡調整など多くの課題が見え

養ケアニーズ実態調査」である．アンケート対てきた．今後の運用拡大や実施率の向上に向け

象者は地域包括支援センター，居宅介護支援事て，効果的な指導・支援を行うためのスキル

業所，訪問看護事業所，訪問介護事業所の介護アップ，運用システムの効率化，何よりも特定支援専門員・看護師・訪問介護員115名．栄養保健指導実施者の養成に早急に取り組んでいく

支援の課題として，栄養指導に関することでは必要があると考える．

「退院時栄養指導の充実」「 在宅訪問栄養指導の

特定保健指導における栄養部門としての展望

実施」「相談窓口の明確化」「多職種との連携や個協会施設においては，自施設の専門職を活用

別ケース対応」，食事支援に関することでは「配した特定保健指導に取り組み始めた施設も少し

食サービスの充実」「独居，高齢者世帯への食事ずつ増えてきている．しかし，それだけでは十提供支援」などが挙げられ，栄養ケアニーズは
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特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

高いことが分かった．

割を担い，何をしてくれるのか？が他職種にも認識されていない現状であり，ましてや地域住

２．ヘルパー向け調理講習会の開催

民や在宅療養者においてはさらに分からないとさまざまな課題が挙げられたが，まずは在宅いう状況である．まずは管理栄養士として，担の栄養食事支援に関係する職種への支援から取える役割やできること，その窓口を明確にしてり組んでみることとした．実際に栄養食事支援

いくことが一番の課題といえる．

に関して特に不安や困りごとを抱えながら業務

今後は，当院において地域の栄養サポートをにあたっている訪問介護員の方からの意見を参行う窓口の明確化を図り，介護者や他職種向け考に調整を行った．
「限られた時間で，味付けの治療食・介護食講習会の開催，そのほか退院時標準化を図り，高齢者向けの柔らかい食事を」指導の延長として在宅訪問栄養食事指導，管理というニーズを取り入れ「手軽に時短～パック

栄養士による居宅療養管理指導にも取り組んでクッキングに挑戦～」と題して平成29年６月にいけたらと考えている．

開催した．
講習会のねらいは「今一番困っていることのヒントの提供」「今後の相談窓口明確化」
「地域の

最後に

栄養ニーズ把握」の３点とした．参加者は町内

今回は当院の主な取り組み２点について紹介

および近隣ヘルパー事業所３ヵ所から合計９名させていただいたが，将来的には病院利用者やと，地域包括支援センター保健師１名，行政管患者に限らず「地域における健康増進や栄養・

理栄養士２名の合計12名．

食事に関すること」について，地域住民や他の実習では， 調理や試食の合間を惜しんで，専門職の方からも「管理栄養士に相談しよう！」「こんな場合は？」「この病気の治療食は？」と思っていただけるようになることを目指し「こんなアレンジもできるんじゃない？」と非常て，また十分にその役割を担えるように研鑽すに活発な質問や意見交換が行われ，事後アン

ると同時に，地域の限られた資源を活用できる

ケートでは，「分かりやすかった」「今後にいかせよう，職域を超えた地域全体の管理栄養士で課る」「もっといろんなことが知りたい」「自分たち

題を共有し，連携を図り，地域のヘルスプロモーでも工夫して取り組みたい」という声が聞かれションに貢献できたらと考えている．

特集

非常に好評であった．しかし，単発開催ではまだまだ不十分であること，ヘルパーだけでなく他職種からのそれぞれ異なる栄養ニーズの収集も必要であることを実感している（ヘルパー調

参考文献

理講習会は地域の栄養士会と連携し，隣接自治

1）特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き（第３版）．
2）標準的な健診・保健指導プログラム（平成30年度版）．
3）JADECOMけんぽ：けんぽ便り．
4）健康スコアリングレポート（2018年度版）
5）新潟県南魚沼地域振興局健康福祉環境部：平成28年南魚沼地域の在宅療養者等における栄養ケアニーズ実態調査．
6）第21回 新潟栄養・食生活学会「地域栄養支援への取り組み～その第一歩として～」．

体において平成30年にも開催）．
３．地域の栄養サポートの拠点をめざして
地域包括システムの構築が進む中，当地域においてはまだまだ管理栄養士が，どのような役

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（33）

地域ヘルスプロモーション病院を目指して
台東区立台東病院/老人保健施設千束 作業療法士

楠本直紀

POINT

① 当施設におけるヘルスプロモーション活動を振り返る② ヘルスプロモーションと病院は親和性が高い③ HPHワークショップを実施することでさまざまな活動が提案された

特集
はじめに

が1986年のオタワ憲章にて提唱した．WHOの定義では「人々が自らの健康をコントロールし，

我々が勤める台東区立台東病院/老人保健施改善することができるようにするプロセス」と設千束は，2019年３月に開設10年を迎える．

されている．また，2005年のバンコク憲章で再2019年度から向こう10年の指定管理受託に際提唱され，「人々が自らの健康とその決定要因をし，これまでの10年を振り返りながら，今後のコントロールし，改善することができるように

当施設の運営方針として３つの柱を設定した．

するプロセス」と定義している．オタワ憲章でその柱は「地域包括ケア」「人材育成」「ヘルスプ

は，５つの活動戦略も掲げており，①健康的なロモーション」である．そして指針の１つとし公共政策づくり，②健康を支援する環境づくり，ての「地域ヘルスプロモーション病院としての③地域活動の強化，④個人技術の開発，⑤ヘル役割」を位置づけ，その一環として健康推進委

スサービスの方向転換が推進されている ．こ員会を設立した．本章では，これまでの当施設

れらはバンコク憲章においても継承された．

におけるヘルスプロモーション活動や健康推進委員会の活動，今後の展望等を述べたい．

1）

2）

3）

ここで見てもらいたいのが，この５つの活動戦略である．私的な意見ではあるが，これら５つの活動戦略は，病院という組織と非常に親和

ヘルスプロモーションと病院

298
（34）

性が高いと考える．公共施設として「健康的な公共政策づくり」の一端を担うべきであり，専すでに周知のこととは思うが，一度ヘルスプ

門的な知識を有する多職種が関わっているから

ロモーションの定義を振り返りたい．ヘルスプ

こそさまざまな角度から「健康を支援する環境

ロモーションは，世界保健機関（以下，WHO）づくり」に対して提言ができ，多くの地域の住
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特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

民との関わりの中で「地域活動の強化」も可能である．また医療・介護サービスの方向転換は，
まさしく我々に課せられた課題なのではないか

これまでの当施設におけるヘルスプロモーション活動
当施設では，これまでもいくつかのヘルスプと考えられる．
昨今，本邦でも病院におけるヘルスプロモー

ロモーション活動を行ってきた．その主たる活

ション活動が注目されている．例えば，2015年

動が，住民向けの健康講話を中心とした「街かに日本HPHネットワーク（Japan Network of

ど健康教室」，地域における在宅ケア促進を目

Health Promoting Hospitals ＆ Health Services：

的に実施した「在宅ケア教室」，誰でも気軽に参J-HPH） が設立されたことはその一つと言えよ

加でき集う場としての機能も併せ持つ「喫茶Y・う．患者・職員・地域住民の健康水準の向上を

O・U：認知症カフェ」である．

めざし，住民や地域社会・企業・NPO・自治体「街かど健康教室」は，当施設の医師が中心と等とともに健康なまちづくり，幸福・公平・公なって行う健康講話の教室である．隔月開催と正な社会の実現に貢献することを目的に設立さし，主に施設１階ロビーというオープンスペー

れ，主に目的に賛同した医療機関や介護施設，スを利用して実施した．毎回違うテーマを設定

ヘルスサービス提供施設が加盟する団体であし，糖尿病や感染症，腰痛等の時事的な話題をる．年々，加盟事業所は増加しており，その注中心に約60分程度の教室として開催した．日中目度の高さが伺える．これらのことから，少子の診療時間内に開催していることから受診に来高齢化や地域包括ケアシステムの推進の流れのられた患者や施設利用者を中心に聴講していた中で行われている介護予防や検診事業等の狭義

だいていた．2017年度までの約４年間継続してのヘルスプロモーションだけではなく，全ての実施していたが，2018年度からは見直しも含め

人々が健康推進するための幅広いヘルスプロて後述する健康推進委員会において再検討する

モーションが病院に求められているのはないかこととし，現在は行われていない．

4）

特集と考えられる．

表1 2017年度在宅ケア教室のテーマ

表1

2017年度在宅ケア教室のテーマ
4月

テーマ
福祉用具の選び方
家屋改修のポイント

5月

認知症の理解と対応

6月

オムツ交換のポイント

7月

自宅でできる予防リハビリ①‐膝の痛み予防‐8月

嚥下障害の理解と対処

9月

嚥下食の作り方

10月

高齢者を支える医療サービス

11月

自宅でできる予防リハビリ②‐肩の痛み予防‐口腔ケア‐元気なお口で生活‐

12月

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1月

高次脳機能障害の理解と対応

2月

移乗動作の介助法

3月

自宅でできる予防リハビリ③‐腰痛予防‐

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299
（35）

図1 喫茶Y・O・Uの様子

健康推進委員会の活動
我々は，2016年３月に地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究センター（以下，ヘルプロ）および女子栄養大学と共同して，ヘルスプ
ロモーションプロジェクト（「ヘルプロTaitoプ
ロジェクト」）を立ち上げた．プロジェクトメン
バーは，ヘルプロ職員や大学教員，当施設の医師・看護師・リハビリテーション職・管理栄養
図1

喫茶Y・O・Uの様子

士・事務局等で組織され，結成当初は職員の禁煙推進プロジェクトを中心に進められた．また

特集「在宅ケア教室」は，当施設のリハビリテー

並行して今後の活動を模索した．職員の禁煙推ション職が中心となり，住民や居宅介護支援事業

進プロジェクトについては，既出の文献 を参所・地域包括支援センター等の職員向けに毎月照されたい．

5）

１回開催する教室である．地域住民が在宅でより2017年４月から正式に施設の健康推進委員会とよく生活できることを目的に，ケアに関する知識

して認められ，委員会としての活動を開始していや技術を講義および実技形式で伝達した．参考まる．委員会は月１回開催され，今後のヘルスプロ

でに2017年度の内容を表１に掲載する．こちらはモーション病院（以下，HPH）としての役割や実会議室を使用した教室で，毎回十数名の参加者で際の活動について話し合われている．

あった．約５年実施をしたが，参加者の固定化や健康推進委員会の強みは，多職種で形成され参加者数の減少を受け，前述の「街かど健康教室」

た組織であり，ヘルスプロモーションに関わると同様に見直しを図っている．

活動であれば，誰もが提案・企画できることに「喫茶Y・O・U：認知症カフェ」は，台東区のあると考える．通常の病院業務の多くはトップ

事業として，2017年度から開始している．当施

ダウン形式で遂行されているが，健康推進委員

設の作業療法士と地域包括支援センターの職員会の活動に関しては，役職の有無に関わらず参が中心となって毎月１回第３土曜日に開催して画でき，また熱意があれば全ての職員が提案・おり，誰でも参加できるのが特徴である（図１）．

企画することが可能である．

当施設がある台東区は下町ということもあり，「カフェ」という言葉よりも「喫茶店」の方が馴染みあると考え，またY・O・Uには，Y優しく・
O穏やかに・Uゆっくりという意味が込められ職員における
HPHに向けたワークショップている．こちらは，土曜日開催ということもあ2018年９月１日にHPHワークショップと題しり，毎回30名以上の参加があり非常に賑わってて，職員向けのワークショップ（以下，WS）をいる．認知症当事者やその家族，地域住民等が行った（図２，３）．WSは，今後の10年を見据え集まり，毎回違ったテーマのもと，講義や話して，今までの活動を振り返り，新たな取り組み

合いの場を設定し，活動を行っている．また１を創出することを目的に実施した．その様子を階ロビーというオープンスペースで開催していここでは述べる．

ることから，入院・入所中の患者や利用者，ま本WSの一番の目的は，「新たな取り組みの創たその家族も参加しており，１つの特徴となっ出」であり，これは職種に関係なく，また職位ている．

に関係なく，総力を挙げて行うものと考えた．
よって主任以上の職位の者は基本的に参加することとしたが，その他職員も希望する者は参加

300
（36）

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特集

病院や診療所におけるヘルスプロモーション活動

図2 HPHワークショップの様子：オリエンテーション場面

図3 HPHワークショップの様子：グループワーク場面

図2

 PHワークショップの様子：オリエン
H
テーション場面図3

 PHワークショップの様子：グループ
H
ワーク場面

表2 HPHワークショップのプログラム
表2 HPHワークショップのプログラム
13：00～
開会挨拶・オリエンテーション
13：10～
全体レクチャー
「台東病院・老人保健施設千束のミッション」「HPHとしてどのような活動をめざすか」
13：30～
事前課題の検討結果の報告
13：50～
休憩・移動
14：00～
テーマ別グループワーク
15：40～
休憩・会議室に移動
16：00～
グループワークの発表
16：50～
まとめ・今後の活動について
17:00
閉会

できるよう取り計らった．また業務の一環とし足していると考える．そのため具体的なイメーて実施し，時間は土曜日13：00～17：00の４時間

ジが付きづらく，漠然とした不安や心配が多い．

とした．結果，63名の職員が参加し，全職員のそういった不安や心配を少しでも解消できるこ

約2割が参加したことになる．参加は事前申しとで地域全体の一層の在宅ケア促進につながる込み制とし，健康推進委員会で用意したテーマのではないかと考える．

特集の中から希望のテーマを選択し事前課題を行うこととした．事前課題および当日のディスカッ

２．認知症

ションは，選択したテーマごとに多職種でチー『認知症になっても参加できる夏祭り –千束夏ムを形成し行った．今回用意したテーマは「在フェス– の開催』

宅ケア」
「認知症」
「フレイル予防」「禁煙推進」の認知症になっても地域で暮らし続けるために４つである．当日のWSにおける目標として，

は，地域とつながりや社会参加の場が必要である．

具体的な活動の提案まで結びつけることとし，また，夏祭りを通して，早期発見の機会を創出，当日中にグループでの発表も行った．参考まで

地域で支え合う仕組みの検討を行っていく．

の当日のスケジュールは表２に記載する．以下にWSで提案された具体的な活動の一部を記載

３．フレイル予防

する．どの活動も非常に興味深いものである．

『施設の空いている時間を利用した“通いの場”
活動の支援』

１．在宅ケア

地域には，退院後や介護保険サービスを卒業『入院・入所中の患者とその家族等も参加でき

後に通う場が少なく，十分にサポートできている事例検討会の開催』ない．また要支援・要介護リスク者の早期発見患者およびその家族等が在宅で生活できるよや予防の場が少ない．施設の空いている時間や

うに，また在宅生活を継続できるようにするたスペースを利用した地域住民のフレイル予防に

めには，情報や選択肢，またそのノウハウが不資する通いの場活動を支援する．

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４．禁煙推進

ダイエット・減塩，身体活動・運動，睡眠，禁『整形手術予定患者への禁煙支援』

煙といった個人の生活習慣の改善はもとより，当院手術件数の多い整形外科において，術後家庭・学校・職場・地域・病院・街等の生活の合併症や喫煙関連疾患のリスク改善を目的に，場（環境）の改善，そして親子・兄弟・友人・恋

看護師が入院前に喫煙者をスクリーニングし，人などの人間関係の改善，さらには労働や余暇

手術前に禁煙を促すリーフレットと禁煙外来のそして制度といった社会生活の質を改善するこ

案内チラシを配布して説明する．必要に応じてとまで拡大している と述べている．こういっ

禁煙外来の受診につなげる．整形外来ブースやた視点を持ちながら，より多くの人々がヘルス

麻酔科にも禁煙を促すリーフレットを置き，ク

プロモーションに関心を持つことが望まれ，そライエントの目に留まるよう工夫する．また，のことが地域の力につながると思う．

手術後にも看護師が禁煙の継続を声掛けする．

7）

今後も健康で住みやすい地域を目指して，当施設から新たな発信・活動を行っていきたい．

今後の展望
個人的には，医療職は，健康に関心があるか
らこそ成り立つ職種と考える．ここで立ち返りたいのは「健康」とはどういうことであろうかということである． 既知のこととは思うが，WHOでは「健康とは，病気でないとか，弱って特集

いないということではなく，肉体的にも，精神的にも，そして社会的にも，全てが満たされた状態にあること」と定義している．この定義を6）踏襲すると，ヘルスプロモーション（健康推進）
は，病気の有無や年齢に関係なく，全ての人が対象であり，我々医療職の専門性はさまざまな場面で生かされるべきであると考える．島内は，ヘルスプロモーション活動の中心的な課題は，

302
（38）

文献
1）島内憲夫，鈴木美奈子．ヘルスプロモーション －WHO：オタワ
憲章－．東京，垣内出版，2013，p79．
2）島内憲夫，鈴木美奈子．ヘルスプロモーション －WHO：バンコ
ク憲章－．東京，垣内出版，2012，p25．
3）World Health Organization．The Ottawa Charter for HealthP r o m o t i o n ，h t t p s : / / w w w . w h o . i n t / h e a l t h p r o m o t i o n /conferences/previous/ottawa/en/（accessed 2019 Feb 5）4）日本HPHネットワークネットワーク．https://www.hphnet.jp/（accessed 2019 Feb 5）5）中村正和，川畑輝子，増居志津子，他：病院職員を対象とした禁煙補助薬の新しいエビデンスに基づいた治療の試み －健康保険組合とコラボした充実した禁煙治療メニューの提供とその効果の検討－．月刊地域医学 2018；32：687-695.
6）日本WHO協会．健康の定義について，https://www.japan-who.
or.jp/commodity/kenko.html/（accessed 2019 Feb 5）7）島内憲夫：ヘルスプロモーションを支える理念・理論・戦略 －原点はWHOオタワ憲章－．日本健康教育学会誌 2018；26：40-46．

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