（संगलư1）नयाँ कोरोना भाइरस संŢमण (गलत-लƗण भएका िबरामीहŝ सिहत) आधारभूत जानकारी / İƑिनकल जानकारी ​जानकारीŮʲावली※आधारभूत जानकारीसवőƗण गनő ˢा˖ केȾ (होकेनǛो) को नाम ：1
सालमिहनासवőƗण गनő िदन समय ：2Ůʲावलीमा जवाफ िदने ɯİƅ：□ˢयंमID
सवőƗण गनő ɯİƅको नाम：ताįरक：□
सवőƗबजेण गनő तरीका: □ ईȴरɷू□अɊ ɯİƅ→नाम थर（Ůʲावलीमा जवाफ िदने ɯİƅको सɼकŊ ：घरको टे िलफोन：□ टे िलफोन□ अɊ）िनिʮत ɯİƅ सं गको नाता（−मोबाईल：−−）−3डायưोİːक वगŎकरण：नयाँ Ůकारको कोरोना भाईरस संŢमण रोग（िबरामी（िनधाŊįरत उदाहरण）・िवना लƗणको रोगी ・ गलत लƗणका रोगी）4NESIDदताŊ ID：

5िबरामी िनवास ˢा˖ केȾ(होकेनǛो)：6

सू िचत गनő िचिकȖा सं ̾थाको नाम：7सूिचत गनő िचिकȖा सं̾थाको िचिकȖकको नाम：8सू िचत गनő िचिकȖा सं ̾थाको ठे गाना：9सूिचत गनő िचिकȖा सं̾थाको टे िलफोन नɾर：10 सू चना ˢीकृित िदन समय：सालमिहनािदनसाल

16 सं Ţमणको अनु मािनत िदन：−11 सू चना Ůाɑ गनő नगरपािलका：12 सू चना Ůाɑ गनő ˢा˖ केȾ (होकेनǛो)：
14 पिहलो पįरƗणको िमित ：−13 सू चना Ůाɑ गनő िजʃेवारी ɯİƅ：मिहनासालताįरक

मिहना

ताįरक

15 रोग िनिʮत भएको िमित：सालमिहनाताįरक

17 लƗण दे खा परे को िमित：सालमहीनताįरक

※3〜17सʃ घटना सू चना पचŎ आिद अनु सार भनő （4 NESID मा दताŊ गįरसके पिछ भनő ）18 िबरामीको नाम थर：

20 जɉ िमित：19 िलंग： पुŜष ・ मिहला21 नागįरकता：22 िबरामीको ठे गाना：23
24िबरामीको टे िलफोन नɾर：घर−िबरामीकोEmail：＠मोबाईल−साल−मिहनाताįरक（बषŊमिहना−सवőƗणको बेलाको िबरािमको मुƥ ठे गानासɼकŊ राƣे ठे गाना：टे िलफोन नɾर：−−ʩवसाय / उȨोग धȽा・ˋू ल（िकंडरगाटŊ नहŝ र नसŊ री ˋू लहŝ सिहत）इȑािद：अİȶम काम . उपİ̾थित（काम）िदन（सालमिहनाताįरक）（ बाल-बािलका . िवȨाथŎहŝ भएमा सɾİɀत कƗा / Ƒब जˑा िववरणहŝ भनő

25 कायŊ̾थल／ˋू लको नाम：कायŊ̾थल／ˋू लको ठे गाना：कायŊ̾थल／ˋू लको टे िलफोन नɾर：−−ˢयंम बाहे क（अिभवावक आिद）को सɼकŊ26

नाम थर：िनिʮत ɯİƅ सं गको नाता：ठे गाना：टे िलफोन नɾर घर：−मोबाईल：−−गभŊवतीछै न . छ（गभŊवतीधु Ųपानछै न . छ（बषŊ दे İख−हɑा）वटा/िदनमा）मधु मेहछै न . छˢाश Ůणाली सɾİɀत रोग（दम・COPD・अɊ）छै न . छ（िवशे ष ŝपमामृगौलाको रोगछै न . छ（भएमा, डायिलिससकलेजोको रोगछै न . छ（िवशे ष ŝपमा）मुटुको रोगछै न . छ（िवशे ष ŝपमा）Ɋू रोमˋु लर रोगछै न . छ（िवशे ष ŝपमा））छ・छै न）रगत सɾİɀत रोग ( रƅअʙता आिद)छै न . छ（िवशे ष ŝपमा）ŮितरƗा अभाव (एचआईभी र इʄुनोसŮेसȴ् सको Ůयोग सिहत)छै न . छ（िवशे ष ŝपमा）घातक Ǩूमर（ƐाɌर）छै न . छ（िवशे ष ŝपमाअɊ（））

İƑिनकल Ůगित आिदID※आवʴकता अनु सार लƗण छ छै न, शरीरको तापŢम, समय आिदको बारे मा जानकारी भनőमिहना ताįरकमिहना ताįरकमिहना ताįरकमिहना ताįरकमिहना ताįरक मिहना ताįरक मिहना ताįरक मिहना ताįरकलƗण आिदशरीरको अिधकतम तापŢम（℃）वखोकी छै न・छ◌ाˢास फेनŊ गाŸो छै न・छसिसं गान・नाक बȽ छै न・छप◌् घां टी दु ̏नु छै न・छवाकवाक लाưुछै न・छ・बाȶा Šनुआँ खा रातो Šनु छै न・छटाउको दु ̏नु छै न・छपुरै शरीर ग̵नु( सुˑ/ थकानछै न・छछै न・छअन पखाला छै न・छ◌् जागŝकतामा छै न・छआउने सम˟ाय शरीर (हात/ खुǥा)छै न・छतİȱनु, का̱नुǜाइं ट तथा मां सपेिश दु ƣे

अɊ
28（）

छै न・छमिहना ताįरकलƗण आिदमिहना ताįरकमिहना ताįरकमिहना ताįरकमिहना ताįरकमिहना ताįरकमिहना ताįरकमिहना ताįरकशरीरको अिधकतम तापŢम（℃）वखोकी छै न・छ◌ाˢास फेनŊ गाŸो छै न・छसिसं गान・नाक बȽ छै न・छप◌् घां टी दु ̏नु छै न・छवाकवाक लाưुछै न・छ・बाȶा Šनुआँ खा रातो Šनु छै न・छटाउको दु ̏नु छै न・छपुरै शरीर ग̵नु( सुˑ/ थकानछै न・छछै न・छअन पखाला छै न・छ◌् जागŝकतामा छै न・छआउने सम˟ाय शरीर (हात/ खुǥा)छै न・छ
तİȱनु, का̱नुǜाइं ट तथा मां सपेिश दु ƣेअɊ（293031）

छै न・छलƗण दे खा परे को िमित समय(अȶवाŊ ताŊ सवőƗण अनु सार）सालमिहनाताįरकिबहान・िदउँ सोपȅा लगाउने कुराहŜ :□नयाँ Ůकारको कोरोना भाईरस सं Ţमणको सू चना गįरएका केशहŜ（नयाँ Ůकार:िबरामी（िनिʮत भएका केश), िबना लƗणका रोगीहŜ, शं का˙द लƗणका केश, आिद）□ˢा˖ अवलोकन लिƗत ʩİƅहŜ（िनिʮत केशID：नाम थर：□अɊ（रोग िनिʮत Šनु अगाडीको İƑिनकल Ůगित・उपचारको सामाŤी・अɊ िवशे ष नोटहŝ, आिद：））बजेIDअ˙तालमा भनाŊ ：□नŠने □Šने （Šने भएमा भनाŊ Šने अविध32भनाŊ Šने िचिकȖा सं ̾था (अ˙ताल )को नाम：मिहनाछै नभनाŊ Šने िचिकȖा सं ̾था (अ˙ताल )को ठे गाना：छातीको एƛरेछै न34छातीको CT35

कृिũम ʷासŮणाली Ůयोग गनő - नगनőछै न・：छसɼकŊ ：छ（िनʺषŊ・・ताįरक）मेिडकल िवभाग को नाम： मुƥ िचिकȖकको नामकारण थाहा नभएको गʁीर सं Ţामक रोग įरपोटŊ गनő िचिकȖा सं ̾था33

ताįरक〜 मिहना）छ（िनʺषŊ）

नगनő・गनőिबरामीको जाँ च पिछको उपचार：उपचारमिहना ताįरक िचिकȖा सं̾था (अ˙ताल) को नाम36िटɔणी◌ू （पįरƗण・उपचार आिदको नतीजा, आिद）///37पįरणाम

िड̾चाजŊ（िड̾चाजŊको िदनसाल मिहनाताįरक）मृȑू （मृȑू को िदन साल मिहना ताįरकअɊ Ůगित38पįरƗणको नतीजानयाँ Ůकारको कोरोना भाईरसको पįरƗणनमूना सामŤीनतीजानमूना िलएको िदन39पįरƗणको तरीका

नकाराȏक・सकाराȏक・अɊ（）नकाराȏक・सकाराȏक・अɊ（）नकाराȏक・सकाराȏक・अɊ（）नकाराȏक・सकाराȏक・अɊ（）नकाराȏक・सकाराȏक・अɊ（）पįरƗण गनő ̾थाननयाँ Ůकारको कोरोना भाईरस बाहे कको ŮीƗणरोगजनक●क̵चरल टे ːनमूना सामŤी नमूना िलएको िदनŮीƗणको तरीका ŮीƗण गनő ̾थानगरे को ・ नगरे को ・ अǒातभएमा●एİȴजे न परीƗण40नतीजा
नकाराȏक・सकाराȏक（ɯाƃे įरयाको नाम：）नकाराȏक・सकाराȏक（ɯाƃे įरयाको नाम：）नकाराȏक・सकाराȏक（ɯाƃे įरयाको नाम：）नकाराȏक・सकाराȏक（ɯाƃे įरयाको नाम：）नगरे को ・ गरे को ・ अǒातइ̢ɢुए̢जा भाइरस

नकाराȏक・सकाराȏकRS भाइरस

नकाराȏक・सकाराȏकआदे नो भाइरस

नकाराȏक・सकाराȏकिनमोिनयाको ɯाƃे įरयानकाराȏक・सकाराȏकलेिजओने लानकाराȏक・सकाराȏक●अɊ पįरƗणको तरीका
रोगजनक नाम(）नकाराȏक・सकाराȏक・अɊ（）रोगजनक नाम(）नकाराȏक・सकाराȏक・अɊ（）रोगजनक नाम(）नकाराȏक・सकाराȏक・अɊ（）ˢतȸ पूवŊक लेƣे ठाउं