令和4年度地域保健総合推進事業発表会

地域保健に関するフォーラムⅡ

医療計画の改定と保健所・自治体による在宅医療体制構築支援について「中核市域における現状と課題（1）」豊中市保健所高森晃世、松岡太郎

豊中市の概要＜地域概要＞
位置：大阪府の中央部の北側、神崎川を隔てて大阪市の北に位置する。（東は吹田市、西は尼崎市・伊丹市、北は池田市・箕面市に接している）
面積：東西6キロメートル、南北10.3キロメートル。
36.6平方キロメートル（全域市街化区域）。
人口：399,873人、65歳以上の人口103,050人（令和4年12月1日現在）
人口密度（1平方キロメートル10,923人）は、中核市の中で一番高い。
高齢化率：25.8％（令和4年12月1日現在）
豊能二次医療圏は、4市2町（豊中市・吹田市・池田市・箕面市・能勢町・豊能町）からなっている。
平成24年度から中核市となる。

豊能

市役所内での在宅医療体制構築支援の組織体制
保険収納課

地域共生課

保険資格課

障害福祉課
福祉事務所

保険給付課
健康医療部衛生管理課

福祉部

母子保健課
保健所

保健予防課

健康総務係

健康政策課

健康戦略係

福祉指導監査課
長寿社会政策課

長寿安心課【在宅医療・介護連携担当】

健康政策課・長寿社会政策課・長寿安心課（医薬安全係）（計画推進係）（介護予防係）

本日のお話①豊中市の現状、医療資源について③豊中市の課題

計画推進係

介護予防係

医薬安全係

②豊中市のこれまでの取り組み

事業所指定係

介護認定係
相談安心係
地域支援係
令和5年1月現在

豊中市の現状と医療資源

豊中市の状況①-1（将来推計人口：JMAP）

2045年まで高齢人口は増え続ける（高齢化率：26.2%→33.6%）

豊中市の状況①-2（豊中市の年間死亡数：大阪府ホームページ）
平成18年

592

平成21年

513

平成24年

438

237

330

平成27年

427

257

372

平成30年

358

249

令和2年

344

198

0-64歳
85-89歳

341

248

334

232

65-69歳90-94歳

364

366413

439

450

474

379

519

339

270 126
16

420

583

330

573

14736

383

212 47

640

625

474

701

733

579

232 66

508

680

804

584

287 7470-74歳95－99歳75-79歳
100歳以上438

199 6380-84歳
出典：大阪府ホームページより豊中市の状況②（医療資源の特徴：病院）＜医療資源の特徴：病院＞
病院数：19施設（内訳：公立病院1施設、公的医療機関2施設、民間病院16施設）
病床数

病院数（公立・公的等）

病院数（民間）500床以上1施設

1施設

300床から499床

1施設

2施設

100床から299床

1施設

7施設

99床以下

0施設

6施設

人口10万人あたりの病床数については、一般・療養・感染病床は全国平均より少なく、精神病床は多い。
圏域内で病院数は一番多いが病床数は2番目であり、一般病床の半分以上は吹田市である。
豊中市は300床以下の民間病院で約3/4を占めている。

豊中市豊能二次医療圏における病院数・病床数の割合
病院数

319（40.4％）

15（31.9％）（6.4％）

10（21.3％）

n=47

感染病床

14（100％）
n=14

精神病床

1,012（50.1％）

412（20.4％）595（29.5％）

n=2,019

療養病床601（39.4％）

320（21.0％）605（39.6％）

n=1,526

一般病床

2,345（31.5％）

3,999（53.6％）536（7.2％）

572（7.7％）

n=7,452

病床数3,972（36.1％）536（4.9％）

4,713（42.9％）

1,772（16.1％）

n=11,011

豊中市

池田市

吹田市

箕面市

豊能町

能勢町
厚生労働省：令和元年度「医療施設動態調査」

病床種類別の病床数（JMAP）
2021年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2020年国勢調査総人口で計算）

病床数

人口１０万人あたりの病床数

豊中市

豊中市

全国平均

一般診療所病床

100

24.90

66.63

病院病床(全区分計）

3,940

981.181188.15

一般病床

2,395

596.43701.83

精神病床980

244.05254.82

療養病床551

137.22225.94

結核・感染症病床143.494.41
赤字：全国平均より少青字：全国平均より多豊中市の状況②（医療資源の特徴：診療所）＜医療資源の特徴：診療所＞
診療所数：医科診療所数428施設、歯科診療所数249施設（2022年10月時点）
在宅療養支援診療所数は徐々に微増している。特に、在宅療養支援診療所の機能強化型（連携型）平成29年度から令和4年度にかけて1.5倍増となっている。
在宅療養支援診療所の種類

平成29年

平成30年

平成31年/
令和元年

令和2年

令和3年

令和4年

在宅療養支援診療所（機能強化型：単独型）

32

1111171922202326535153595960737276

808487連携
合計数

近畿厚生局調べ

在宅療養支援診療所・病院数（JMAP）
2021年11月現在の地域内医療機関情報の集計値（人口10万人あたりは、2020年国勢調査総人口で計算）

赤字：全国平均より少青字：全国平均より多一般診療所数

豊中市
施設数
402

在宅療養支援診療所１

10.25

0.18

在宅療養支援診療所２235..73

2.79

在宅療養支援診療所３

59

14.69

8.93

在宅療養支援診療所合計

83

20.67

11.89

在宅療養支援病院１

00.00

0.18

在宅療養支援病院２

00.00

0.35

在宅療養支援病院３

4

1.00

0.76

4

1.01

1.30

在宅療養支援病院

合計

人口１０万当りの施設数
豊中市
全国
100.1169.75

在宅療養支援診療所の直近1年間に担当した患者について（2022.7の時点で近畿厚生局調べ）
在宅療養支援診療所1（機能強化型：単独）※有効回答数：1施設

在宅療養支援診療所2（機能強化型：連携）※有効回答数：24施設

在宅療養支援診療所3

358

5,516

3,582

患者数：平均患者数

230

61

患者数：最大数

886

1,912

患者数：最小数400（6診療所）

4,602

3,136

往診数：平均数

19153

往診数：最大数979617

往診数：最小数180（8診療所）

78,77035,624

訪問診療数：平均数

3,282

604

訪問診療数：最大数

16,0248,754

訪問診療数：最小数

5120（6診療所）

患者数：総数

往診数：総数

662

訪問診療数：総数

6,348※有効回答数：59施設

豊中市の状況③（介護状況の特徴）
介護受給者数

35,000（人）

32,573

33,831 34,204

29,70630,00025,65025,00020,0005.0（人）

老人福祉・介護事業従事者一人当たりの介護受給者数

4.5
4.0

3.6

3.0

4.5

3.2

3.5

19,948

3.9

4.2

2.6

2.5

15,0002.0

10,000

1.5
1.0

5,000

0.50.00
2015年 2020年 2025年 2030年 2035年 2040年
資料：地域ストックマネジメント研究「自治体未来カルテ」より
2015年の介護保険事業報告にある市町村別65歳以上男女5歳区分別の要介護者比率が固定されると仮定し、該当する市町村の人口予測にかけて、将来の要介護者数を予測

2015年 2020年 2025年 2030年 2035年 2040年
資料：地域ストックマネジメント研究「自治体未来カルテ」より
老人福祉・介護事業従事者は2015年の各市町村の産業大分類別就業者人口に占める比率が将来も固定されると仮定して算定
介護受給者数は左記の通り

医療介護需要予想指数の豊中市と全国の比較（JMAP）
医療介護需要予測指数（2020年実績＝100）

医療需要：全国の傾向と異なり2045年まで増え続ける
介護需要：2025年に一度横ばいになるが、2035年から再び増加する

医療資源等の特徴① 人口10万人あたりの病床数は、一般病床・療養病床に関しては全国平均数より少ない。
② 人口10万人あたりの診療所数は、全国平均より多く、在宅療養支援診療所数も多い。
③ 二次医療圏でみると病床数の過不足はない。他市に病床数が多くあり補填できているからである。
④ 医療需要は全国と異なり、2045年まで増え続け、介護需要は2025年で横ばいとなるが、2035年からさらに増え続ける。

豊中市のこれまでの取組み① 多職種連携「虹ねっと」の発足から豊中市在宅医療・介護連携支援センター運営事業による在宅医療と介護連携の強化② 豊中市地域医療推進基本方針の策定と（仮）サブアキュートマッチングシステム：豊中モ
デルによる在宅医療バックアップ体制の構築①-１「虹ねっと」の誕生から在宅医療・介護連携支援センター運営事業への移行「虹ねっと」できるまで「虹ねっと」初期活動

平成18年度～21年度

平成22年度～26年度

始まりは「密接に連携できる仕組みづくり」であった「虹ねっと連絡会」
では、医療と介護の連携の仕組みを作り、「虹ねっと」では作られた仕組みを広める役割であった

平成18年度に「在宅医療・ケア推進連絡会議」が保健所を主催に開催される
平成19年度からは「医療と介護の連携」を深めるために豊中市・地域包括支援センターが事務局をすることになる。
平成21年度に愛称を「虹ねっと」とした。

参画団体

医師会・歯科医師会・薬剤師会・保健所・市関係部局・その他医療・保健福祉の関係者

平成24年度には市内21病院の協力のもと退院前ケアカンファレンスマニュアルを作成する
平成26年度は『在宅医療の推進に向けた提言書』を作成する参画団体

医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ST連絡会、介護事業者連絡会、地域包括支援センター連絡会、市立豊中病院、豊中市（高齢者支援課、高齢施策課、保健所）「虹ねっと」発展活動その1「虹ねっと」発展活動その2

平成27年度～29年度

平成30年度～令和2年度「虹ねっと」とセンター事業との分離

令和3年度～現在提言書による基本方針「ﾄｰﾀﾙﾈｯﾄﾜｰｸの確立」「安心できる医療・介護サービスの提供」「虹ねっとの主流化」に基づいて活動する【その1】「虹jねっと連絡会の取組計画」

課題別で5つのWGを立ち上げた。
「認知症WG」「多職種スキルWG」「退院前カンファレンス推進WG」「市民啓発WG」「ICT検討WG」
在宅医療提供体制の構築を目的に2つのモデルを立ち上げた。
「庄内ﾓﾃﾞﾙ」「少路－柴原ﾓﾃﾞﾙ」である。ここでは、主治医－副主治医制の試行を実施した。

【その2】「虹ねっと連絡会の取組計画 平成30～32年度」

虹ねっとの付属した4つWGを「在宅医療・介護連携支援センター運営事業」で引き継ぐ「認知症WG」は解決する内容が多く、中長期で取り組んでいくこととなり「認知症部会」となった。
課題別の4つのWGは名称を変更し継続することになった。「在宅医療・介護スキルアップWG」「入退院支援WG」「市民啓発WG」「ICT推進WG」
在宅医療提供体制はモデル地区で試行したが患者・病院それぞれの意向に合わず打ち切ることになった。

参画団体

医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ST連絡会、介護事業者連絡会、地域包括支援センター連絡会、病院連絡会、豊能圏域
地域リハビリテーション地域支援センター、市立豊中病院、豊中市（高齢者支援課、高齢施策課、保健所）

委託事業

医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ST連絡会

①-2「虹ねっと」の誕生から在宅医療・介護連携支援センター運営事業への移行(平成18年度から21年度）「虹ねっと」できるまで「虹ねっと」初期活動

平成18年度～21年度

平成22年度～26年度「虹ねっと」発展活動その1

平成27年度～29年度「虹ねっと」発展活動その2「虹ねっと」とセンター事業との分離

平成30年度～令和2年度令和3年度～現在

始まりは「密接に連携できる仕組みづくり」であった。
平成18年度に「在宅医療・ケア推進連絡会議」が保健所を主催に開催される
平成19年度からは「医療と介護の連携」を深めるために豊中市・地域包括支援センターが事務局をすることになる。
平成21年度に愛称を「虹ねっと」とした。
（この時の参画団体が7か所、豊中市の生活圏域が7つから命名したそうです）

参画団体

医師会・歯科医師会・薬剤師会・保健所・市関係部局・その他医療・保健福祉の関係者①-3「虹ねっと」の誕生から在宅医療・介護連携支援センター運営事業への移行(平成22年度から26年度）「虹ねっと」とセン「虹ねっと」できるまで「虹ねっと」初期活動「虹ねっと」発展活動その1

平成18年度～21年度

平成22年度～26年度

平成27年度～29年度 平成30年度～令和2年度 令和3年度～現在「虹ねっと」発展活動その2ター事業との分離「虹ねっと連絡会」では、医療と介護の連携の仕組みを作り、「虹ねっと」では作られた仕組みを広める役割であった
平成24年度には市内21病院の協力のもと退院前ケアカンファレンスマニュアルを作成する
平成26年度は『在宅医療の推進に向けた提言書』を作成する参画団体

医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ST連絡会、介護事業者連絡会、地域包括支援センター連絡会、市立豊中病院、豊中市（高齢者支援課、高齢施策課、保健医療課（保健所））

①-4「虹ねっと」の誕生から在宅医療・介護連携支援センター運営事業への移行(平成27年度から令和2年度）

平成18年度～21年度平成22年度～26年度平成27年度～29年度「虹ねっと」できるまで

平成年 「 在宅医療の推進に向けた提言書 」

26

①-5

「虹ねっと」初期活動

平成30年度～令和2年度

虹ねっと」発展活動その1「【その1】「虹ねっと連絡会取組計画」
課題別で5つのWGを立ち上げた。
「認知症WG」「多職種スキルWG」「退院前カンファレンス推進WG」「市民啓発WG」「ICT検討WG」

虹ねっと」発展活動その2「

令和3年度～現在「虹ねっと」とセンター事業との分離【その2】「虹ねっと連絡会取組計画平成30～31年度」「認知症WG」は解決する内容が多く、中長期で取り組んでいくこととなり「認知症部会」となった。
課題別の4つのWGは名称を変更し継続する。
「在宅医療・介護スキルアップWG」「入退院支援WG」「市民啓発WG」「ICT推進WG」

在宅医療提供体制の構築（主治医-副主治医制施行）を目的に2つのモデルを立ち上げた。
主治医⁻副主治医制の試行期間が終了「庄内ﾓﾃﾞﾙ」「少路－柴原ﾓﾃﾞﾙ」
参画団体

医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ST連絡会、介護事業者連絡会、地域包括支援センター連絡会、病院連絡会、豊能圏域地域リハビリテーション地域支援センター、市立豊中病院、豊中市（高齢者支援課、高齢施策課、健康政策課（保健所））

在宅医療・介護連携支援センター運営事業(令和3年度～現在）

①-6

在宅医療・介護連携支援センター運営事業内容①
在宅医療・介護スキル向上に向けた取組（研修会等）
各専門性を活かした団体に企画運営〇医師会には「リハビリ・栄養」〇歯科医師会「口腔ケア」〇薬剤師会「服薬管理」
企画運営：各団体の専門職
圏
域：南北各1回ずつ
対 象 者 ：豊中市内の医療・介護職関係者
方
法：講演会と意見交換会や交流会を同時開催する。課題抽出等も企画検討する。

在宅・病院・施設の切れ目のない提供体制の構築に向けた取組①
事 務 局 ：医師会（在宅医療・介護コーディネータ）企画運営：病院のMSWまたは看護師、施設のCMまたは相談者、在宅のCMまたは医師、在宅医療・介護コーディネータ等
対 象 者 ：豊中市内の医療・介護職関係者
方法：講演会と意見交換会や交流会を同時開催する。課題抽出等も企画検討する。

在宅・病院・施設の切れ目のない提供体制の構築に向けた取組②
事 務 局 ：訪問看護ステーション連絡会
企画運営：豊中市市内で働く看護職員の意見交換会・情報交流会等
対 象 者 ：豊中市内で働く看護職員
方法：意見交換会や交流会を開催する。課題抽出等も企画検討する。

①-7

在宅医療・介護連携支援センター運営事業内容②
地域で看取れる基盤づくりの取組「終末期における支援」「ACPの普及啓発」等の検討

事 務 局 ：医師会（在宅医療・介護ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀ）圏域：（生活圏域である７圏域） ＊R3年度は市内を北・中・南に分けて実施
企画運営：コーディネータ（医師１名）医師（1名）地域包括支援センター職員（１～３名）訪問看護師（1名）
居宅介護支援専門員（1名）訪問介護（1名）
対象者：豊中市内の医療・介護職関係者
内 容：医療・介護職に対してのACPの普及啓発
方 法：研修会や勉強会、ケースワーク等

ICTを取り入れた情報共有の取組「虹ねっとcom」の普及・管理等
事務局：医師会（在宅医療・介護ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀ）対象者：豊中市内の医療・介護職関係者
方 法：研修会や勉強会等

②-1

豊中市地域医療推進基本方針概要(平成29年3月策定）②-2(平成29年3月策定）②-2 豊中市地域医療推進基本方針概要
地域医療推進会議の位置づけ
市
新型インフルエンザ対策本部

市
災害対策本部

地域医療推進会議

地域包括ケアシステム
推進基本方針の推進

地域医療連携の促進に関する事項
在宅医療の推進に関する事項(新型インフルエンザに関すること）

救急医療、災害医療体制の確保に関する事項(災害対策に関すること） 保健医療審議会

その他、地域医療の推進に関する事項

情報共有

報告

豊中市
（事務局：健康政策課）

協調

介護保険事業意見

運営委員会

意見交換
情報共有

市

豊能懇話会

民協調意見交換

健康福祉審議会
地域医療推進基本方針に基づく取り組み状況
保健医療計画

豊能保健医療協議会（医療構想）

協調

障害者施策
府医療審議会

在宅医療・介護連携支援センター運営事業推進協議会

在宅医療・介護連携実務担当者会議【メンバー】
長寿社会政策課・長寿安心課・健康政策課

②-3

地域医療推進会議の内容

開催年度

回数

内容

平成29年度

3回

第1回：「在宅医療」
第2回：「救急医療」
第3回：「新型インフル」「災害医療」

平成30年度

3回

第1回：「災害医療」
第2回：「在宅医療」
第3回：「新型インフル」

平成31年度/令和元年度

4回

第1回：「在宅医療」
第2回：「災害医療」
第3回：「在宅医療」
第4回：「災害医療」

令和2年度

0回

但し、「在宅医療」の作業部会のみ開催

令和3年度

0回

但し、「在宅医療」の作業部会のみ開催

令和4年度

2回

第1回：「災害医療」
第2回：「認知症医療」②-4

在宅医療提供体制構築に向けた取組「虹ねっと連絡会」でモデル地区で試行実施（仮称）サブアキュートマッチングシステム豊中モデル提案（仮）サブアキュート空床情報提供システム試行

平成27年度～29年度

平成30年度

庄内地域と少路・柴原地域をモデル地域に設定• 複数の医師が協働して患者を支えることができるよう、主治医・副主治医制や、近隣の診療所と中小規模病院(急性期)が協力して在宅療養患者を診るようなネットワークの構築の検討• 関係職種が迅速・効率的に患者(利用者)情報を共有して、スムーズな支援ネットワークができるよ
う、ICTなどを活用した情報共有システム構築の検討• 在宅療養患者の様態急変時における後方支援病床（バックベッド）の確保方策についての検討

市民は病院志向であった。特に市立豊中病院への入院希望が強い。
医師にも、自分の患者に対して最期まで責任を果たしたいという思いが強い。

平成31年度～現在

市内の病院・在宅療養支援診療所に上記の仕組みを説明↓アンケート調査を実施「患者数が多いと登録は困難」「入院先を探すのに手間がかかる」といった意見から「空床情報提供システム」の構築へ

会員関係なく在宅診療医ならだれでも使える仕組みづくりに取り組んでいます。（試行中）②-5

在宅医療提供体制構築に向けた取組（平成27年度～29年度）「虹ねっと連絡会」でモデル地区で試行実施（仮）サブアキュート空床情報提供（仮称）サブアキュートマッチングシステム豊中モデル提案
システム試行

平成27年度～29年度

平成30年度

平成31年度～現在
庄内地域と少路・柴原地域をモデル地域に設定• 複数の医師が協働して患者を支えることができるよう、主治医・副主治医制や、近隣の診療所と中小規模病院(急性期)が協力して在宅療養患者を診るようなネットワークの構築の検討• 関係職種が迅速・効率的に患者(利用者)情報を共有して、スムーズな支援ネットワークができるよう、ICTなどを活用した情報共有システム構築の検討• 在宅療養患者の様態急変時における後方支援病床（バックベッド）の確保方策についての検討

市民は病院志向であった。特に市立豊中病院への入院希望が強い。
医師にも、自分の患者に対して最期まで責任を果たしたいという思いが強い。

②-6

在宅医療提供体制構築に向けた取組（平成30年度）「虹ねっと連絡会」でモデル地区で試行実施（仮称）サブアキュートマッチングシステム豊中モデル提案（仮）サブアキュート空床情報提供システム試行

平成27年度～29年度

平成31年度～現在

平成30年度

市内の病院・在宅療養支援診療所に上記の仕組みを説明↓
アンケート調査を実施「患者数が多いと登録は困難」「入院先を探すのに手間がかかる」といった意見から「空床情報提供システム」の構築へ

②-7

在宅医療提供体制構築に向けた取組（平成31年度～現在）「虹ねっと連絡会」でモデル地区で試行実施（仮称）サブアキュートマッチングシステム豊中モデル提案（仮）サブアキュート空床情報提供システム試行

平成27年度～29年度

平成30年度

赤枠内の入退院連携をスムーズに行えるように患者を登録をするシステム

平成31年度～現在【目的】
訪問診療を受けている患者が急変した時、重装備な治療を要しないものの入院を必要とするケースは、サブアキュート機能を担う病院で受け入れることができると、救急指定病院に搬送される患者数を整理することができ重症者に対応しやすくなる。
サブアキュート病床の空床状況を常時確認できるシステムを構築することで、在宅療養患者の後方支援につながり、訪問診療医の負担が軽減できる。
【対象患者】
市内の自宅に住んでいること
訪問診療を受けていること【サブアキュート機能を担う病院の条件】
応需件数は200件/月以下
市内の病院である

サブアキュート病床の空床状況が毎日閲覧できるシステム②-8（仮）サブアキュート病診連携・空床報告システム

サブアキュート病診連携・空床報告システムについて【加入方法】①

サブアキュート機能病床を担う病院は、「（仮称）サブアキュート登録病院情報Book」を記載し保健所に提出する。

②

診療所は、誓約書を保健所に提出すれば、「虹ねっとcom」内の「（仮）サブアキュート病診連携グループ」に招待する。

【空床報告提供の方法】①

病院は、平日13-14時に「（仮）サブアキュート空床報告書」を提出する。

②

保健所は、平日14-15時に「（仮）サブアキュート病診連携受け入れリスト」にまとめ、「虹ねっとcom」に掲載する。

【入院する方法】※「虹ねっとcom」とは、非公開型SNSのことであり、多職種連携の中で電話・メールFax等に加えたツールの一つである。

①

診療所は病院に受入の確認後、患者情報を提供する。

②

病院は連絡を受けた後受入準備をする。

③

診療所は病床を使用したことを「虹ねっとcom」に記載する。

豊中市の課題

在宅医療の課題と対策＜課題＞① 増加する後期高齢者の死亡者数に対して地域で看取れる体制が整っていない。
② 訪問診療医の負担が大きくなっている。
③ 医療・介護従事者のACPに関する知識やスキルが乏しい。
＜分析と見通し＞① 後期高齢者の死亡者数は、約100人/年間増加し続ける。病床が増加しない限り病院で死亡する人数には限界があり、地域で看取る割合は増える。在宅療養を支える医療・介護従事者は各々の役割を果たし、連携強化を図る必要がある。
② 訪問診療医の負担を減らすには、多職種間で協力することと後方支援体制を整えることである。

今年度のトピックス：ACP啓発に関する取り組み（アーバン・イノベーション豊中）【まとめ】

ACPに関連した市民向け出前講座を数回開催したが、若い世代への啓発が難航している。
地域課題解決支援事業（アーバン・イノベーションTOYONAKA）に応募して官民で取り組みました。
東京都にある(株)omniheal/おうちの診療所と共に（仮）ACPゲームを作成した。
11月に人生会議の日イベントを開催しました。
今後は、ACPの事を知ってもらいたい若い世代向けて（仮）ACPゲームを活用して啓発していきたい。