仙台医療センター医学雑誌 Vol. 14, 2024

侵襲性クレブシエラ感染症の１例

症例
肝膿瘍で発症し眼内炎と化膿性脊椎炎を合併した
侵襲性クレブシエラ感染症の１例
菅原留美 1)、今井優花 1)、山内健太郎 1)、今村淳治 2)、中川孝 1)
1）国立病院機構仙台医療センター総合診療科

2）国立病院機構仙台医療センター

感染症内科

抄録
症例は 75 歳女性。脱力感と意識障害で当院に救急搬送された。細菌性肝膿瘍による敗血症と初期診断し、タゾバクタム・ピペラシリンで治療を開始し、第 2 病日に経皮的肝膿瘍ドレナージを施行した。炎症反応は改善したが、第 5 病日に左眼内炎を発症し失明した。血液、尿、肝膿瘍排液から培養された Klebsiellapneumoniae （KP）は string test 陽性であり、過粘稠性 KP による侵襲性クレブシエラ感染症と診断した。
転移性感染巣を検索し、第 7-8 胸椎の化膿性脊椎炎と硬膜外膿瘍を認めた。長期の抗菌薬治療を行ったが慢性期に脊椎の圧壊が進行し、下肢の神経症状が出現したため、第 95 病日に後方脊椎固定術を行った。救命には成功したが、左眼の失明と歩行障害が残存し、第 196 病日にリハビリ目的に転院した。
侵襲性クレブシエラ感染症は、過粘稠性 KP 感染により肝膿瘍をはじめとして全身に血行性転移性感染巣を生じる重症細菌感染症である。死亡率が高いだけでなく、眼内炎による失明や脊椎炎による下肢神経障害などの後遺症の報告も多い。細菌検査室と連携して過粘稠性 KP を早期に認識し、複数の科と連携して各感染巣に対して集学的治療を行う事が、救命のみでなく後遺症を減らすために重要である。
キーワード：過粘稠性 Klebsiella pneumoniae 、侵襲性クレブシエラ感染症、肝膿瘍、眼内炎、化膿性脊椎炎（2023 年 11 月 13 日受稿、2023 年 12 月 26 日受理、連絡先：中川孝・仙台医療センター総合診療科）

2．症例

1．緒言侵襲性クレブシエラ感染症は、過粘稠性 Klebsiella【患者】75 歳、女性。

pneumoniae （KP）を原因菌とし、肝膿瘍のほか、【主訴】脱力感、意識障害。

中枢神経感染症、肺膿瘍、腸腰筋膿瘍など、全身性【既往歴】高血圧症のみ。糖尿病治療歴なし。に血行性転移性感染巣を生じる重症細菌感染症であ【現病歴】搬送 6 日前から脱力感と歩行のしづらさる。今回我々は、肝膿瘍に加えて眼内炎と化膿性脊を自覚していた。脱力感の増悪と軽度の意識障害が椎炎を合併した侵襲性クレブシエラ感染症患者を救あるため当院に救急搬送された。

命した。細菌検査室と連携して過粘稠性 KP を早期【入院時現症】体温 37.0 度、脈拍 82 回 / 分、血圧に認識し、他科と連携して各感染巣に対して集学的110/60 mmHg、呼吸数 14 回 / 分、SpO2 97％（O2治療を行うことが重要と考えられ報告する。

カヌラ 3L/ 分）、意識 JCSⅠ-1。眼球黄染なし、眼球充血なし、眼瞼結膜貧血なし、咽頭発赤なし、頚部リンパ節腫脹なし、肺雑音なし、心雑音なし、腹11仙台医療センター医学雑誌 Vol. 14, 2024

侵襲性クレブシエラ感染症の１例

部正中に圧痛あり、肝叩打痛あり、腹膜刺激症状な0-10 ml/ 日と少量であった。第 4 病日に血液培養し、下腿浮腫なし、末梢冷感なし、項部硬直なし、から KP が検出され起因菌と考えられた。第 5 病日

四肢の粗大な麻痺なし。に炎症反応はピークを越えたが、左眼の視力低下、【入院時検査】血液検査（表 1）では WBC 17.2 ×

眼瞼の腫脹、眼球の浮腫と充血、水晶体混濁を認め

10 /µL、CRP 18.9 mg/dL と炎症反応が上昇し、プた（図 3）。 細菌性眼内炎と診断したが、すでに視ロカルシトニンは 7.56 ng/ml と高値であった。血力は無光覚弁であったため、モキシフロキサシン点小板減少と肝胆道系酵素の上昇を認めた。尿検査（表眼、オフロキサシン眼軟膏で保存加療とした。血液1）では膿尿、血尿を認めた。12 誘導心電図、胸部培養の他、尿培養、肝膿瘍ドレーン排液からも KP

レントゲン、頭部 CT は特に異常はなかった。体幹が検出され、string test が陽性であった。過粘稠性部造影 CT では肝左葉に 3.4cm 大の多房性腫瘤をKP による侵襲性クレブシエラ感染症と診断した。

認め、壁と内部隔壁に造影効果を伴っていた（図 1）。

全身の血行性転移性感染巣の評価目的に造影 CT3を再検した。肝膿瘍は縮小したが、第 7-8 胸椎椎体【入院後経過（図 2）】
細菌性肝膿瘍による敗血症と初期診断し、血液周囲に造影効果を伴う軟部陰影を認め、化膿性脊椎培養と尿培養採取後にタゾバクタム・ピペラシリン炎の合併を疑った（図 4）。背部痛を認めたが、両18 g/day を開始し集中治療室に入院した。 第 2 病

下肢の神経症状はないため抗菌薬治療を継続とし日にメトロニダゾール 1500 mg/day を追加し、経た。感受性、眼内移行性および中枢神経移行性を考皮的肝膿瘍ドレナージを施行した。ドレーン排液は慮し抗菌薬はセフトリアキソン 4 g/day に変更した。

Cre

0.61 mg/dL

WBC

17.2×103 /µL

pH

7.422

Na

131 mEq/L

RBC

436×104 /µL

PaCO241.4 mmHg

K3.0 mEq/L

Hb

13.6 g/dL

HCO3-26.5 mmol/L

Cl

96 mEq/L

Ht

38.6 ％

Lac

14 mg/dL

CRP

18.9 mg/dL

血算

静脈血 液ガ ス

6.6×104Plt/µL

生化学

尿検査（ 定 性 ）39.0

78.8 ％

T-Bill

1.66 mg/dL

14.2 ％AST

55 IU/L

白血球3+

ALT

63 IU/L蛋白1+

LDH

314 IU/L

潜血3+

PT-INR

1.03

95 ％

ALP

140 U/L糖-

APTT

26.8 secγ-GTP

140 IU/L

ケトン体±

1390 IU/L

ビリルビン

-

亜硝酸塩

-

FDP

15 µg/mL

CK

D-dimer

5.1 µg/mL

BUN

表129 mg/dL

CTRX 4 g/day

MEPM 3 g/day

MNZ 1500 mg/day

体温（度）
40.0
39.5

Neut％

PT

胸腔ドレナージ
TAZ/PIPC 18 g/day

プロカルシトニン 7.56 ng/mL

Lymph％

凝固

肝膿瘍ドレナージ

CRP(mg/dL)
30.0
体温(度)

25.0

CRP(mg/dL)

20.038.538.0

15.037.510.037.05.036.536.0

151015200.0
25 (days)

図 2 入院後経過

入院時血液・尿所見

図 1 入院時腹部造影 CT（水平断）：肝左葉の多房性腫瘤（矢頭）図 3 左眼所見：眼球の浮腫と充血、水晶体混濁

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図 6 第 14 病日 胸椎 MRI（矢状断）
左：脂肪抑制 T1 強調像（造影）右：T2 強調像
第 7-8 胸椎の信号変化と造影効果、椎体周囲の不均一な造影効果

図 4 第 5 病日 胸腹部造影 CT（水平断）：第 7-8 胸椎
椎体周囲の造影効果を伴う軟部陰影（矢頭）した。下肢の神経症状が出現したため、第 95 病日に後方脊椎固定術を行った。脊椎の安定性が確保され下肢の神経症状は改善傾向となったが、歩行障害が残存し第 196 病日にリハビリ目的に転院した。
3．考察
本症例は肝膿瘍で発症し眼内炎と化膿性脊椎炎を合併した侵襲性クレブシエラ感染症であった。早期に過粘稠性 KP を同定し、消化器内科、眼科、呼吸器外科、整形外科と連携して集学的な治療を行い、救命には成功したが、左眼の失明と歩行障害の後遺

図 5 第 9 病日 胸腹部造影 CT（水平断）：右胸腔の大量液体貯留と無気肺（矢頭）症を生じた。
KP はヒトの腸管や上気道に常在するグラム陰性桿菌であり、細菌性肝膿瘍の起因菌として最多であ

第 9 病日に呼吸状態の悪化があり、造影 CT で両側る 1）。血行性転移性感染巣を生じる病態が 1980 年

胸腔に大量の液体貯留と無気肺を認めた（図 5）。

代より報告されており、侵襲性肝膿瘍症候群と呼称

右胸腔ドレナージを行い、１L 程度の胸水を排液しされる 2）。さらに、肝膿瘍を伴わずに全身に多発膿呼吸状態は改善した。膿胸を疑ったが、排液の培養

瘍を呈する場合もあり、侵襲性クレブシエラ感染症 3）は陰性であり、椎体周囲の炎症波及による滲出性胸あるいは、侵襲性過粘稠性クレブシエラ感染症 4）

水貯留と判断した。第 12 病日には血液培養の陰転と呼称される。血行性転移性感染巣は、腸管からの化を確認し、体表面心エコーで疣贅を認めなかった。

バクテリアル・トランスロケーションに起因すると肝胆道系酵素の再上昇があり、セフトリアキソンのされ、眼内炎、髄膜炎・脳膿瘍などの中枢神経感染副作用を疑いメロペネム 3 g/day に変更した。

症、肺膿瘍、脊椎炎、腸腰筋膿瘍などを生じる 4）。

第 14 病日に造影 MRI を施行し、第 7-8 胸椎の免疫不全を伴わない健常者にも発症する事が特徴で化膿性脊椎炎と硬膜外膿瘍を認めた（図 6）。このあり 5）、本症例も高血圧以外の基礎疾患がないにも時点でも下肢の神経症状はなく、保存的治療の方針関わらず発症した。とした。胸腔ドレーン、肝臓ドレーンを抜去し、徐々KP の強毒性に関与する細菌学的因子として、血に炎症は改善し、肝膿瘍は治癒した。化膿性脊椎炎

清型の K1、K2 株や magA 、rmpA 遺伝子が同定さに対してレボフロキサシン 500mg/day による長期れている。特に、rmpA 遺伝子は過粘稠性、菌血症、の抗菌薬治療を行ったが、徐々に椎体の破壊が進行

膿瘍形成と関連があるが専門施設以外では遺伝子解13

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侵襲性クレブシエラ感染症の１例

本症例の要旨は第 27 回日本病院総合診療医学会

析は施行できない 6）。侵襲性クレブシエラ感染症の学術総会（2023 年 8 月、東京）で報告した。

原因となる KP のほとんどが寒天培地上で過粘性を示し、過粘稠性 KP と呼ばれる 。過粘稠性は string4）

利益相反なし。

test で診断可能であり、通常の細菌検査室でも迅速に施行できる 7）。本症例は眼内炎を発症した直後に文献

細菌検査室で string test を行い、比較的早期に過粘1 ） 重福隆太、渡邊綱正、服部伸洋、他：過去 20

稠性 KP による侵襲性クレブシエラ感染症と診断す

年間における肝膿瘍 153 例の臨床的検討．肝臓．

る事ができた。

2018;9:466-4802 ） Liu YC, Cheng DL, Lin CL. Klebsiella

侵襲性クレブシエラ感染症の致死率は 5-10％とされpneumoniae liver abscess associated with8）9）、転移性感染巣を生じた臓器に重篤な後遺症を残す症例も多い

septic endophthalmitis. Arch Intern Med.

10）

。そのため肝膿瘍や転移性感

1986;146:1913-1916

染巣に対して迅速かつ十分な治療を行う必要があでは、5cm3 ） Nadasy KA, Domiati-Saad R, Tribble MA.

未満の膿瘍でも抗菌薬のみで治療可能な例は 4 割程Invasive Klebsiella pneumoniae syndrome in度であり、6 割程度は経皮的または外科的ドレナー

North America. Clin Infect Dis. 2007;45:e25-

ジを要した。本症例の肝膿瘍は 3.4cm であったが、e28る。細菌性肝膿瘍に関するレビュー

11）

消化器内科により早期にドレナージが行われた事も4 ） 鈴木邦恵、尾崎望、遠藤真佑、他：敗血症性ショッあり順調に治癒した。本症に細菌性眼内炎を合併しク、多発感染病巣を来した肝膿瘍を伴わない侵た場合、75％で重度の視力喪失が発生し、25％は両襲性過粘稠性クレブシエラ感染症の 1 例．日側性に視力喪失を生じるとされ、視力予後は極めて本救急医学会雑誌．2020;31:53-8。本患者の左眼内炎も眼科の診察時点

5 ） Lee HC, Chuang YC, Yu WL, et al. Clinicalで視機能回復が困難な状態であった。眼内移行性をimplications of hypermucoviscosity phenotype

考慮した抗菌薬選択を行い、右眼の眼内炎発症は免in Klebsiella pneumoniae isolates: association

れたが、侵襲性クレブシエラ感染症を疑った時点でwith invasive syndrome in patients with早急な眼科的スクリーニングが必要と考えられた。

community-acquired bacteraemia. J Intern

本症に化膿性脊椎炎を合併した場合、長期の抗菌薬

Med. 2006;259:606-614

不良である

12）

6 ） Harada S, Doi Y. Hypervirulent Klebsiella

投与のほかに外科的治療を要する場合があり、後遺
4）10）13）。ただし、脊椎局所のpneumoniae : a Call for Consensus Deﬁnition

感染巣への侵襲的治療に関するエビデンスは乏し

and International Collaboration. J Clin

い。本患者は慢性期に椎体破壊が進行し、下肢の神Microbiol. 2018;56:e00959-18

症を残す症例も多い

経障害改善目的に後方固定術を行った。ドレナージ7 ） Fang CT, Chuang YP, Shun CT, et al. A novel

や手術などの侵襲的治療は、その目的が感染制御なvirulence gene in Klebsiella pneumoniaeのか機能再建・維持であるのかを明確にした上で、strains causing primary liver abscess and整形外科と十分に検討して行う事が重要である

septic metastatic complications. J Exp Med.

14）。

2004;199:697-705
8 ） Van Keer J, Van Keer K, Van Calster J, et al.

4．結語
侵襲性クレブシエラ感染症の診療では、細菌検査

More Than Meets the Eye: Klebsiella室と連携して過粘稠性 KP を早期に認識し、複数のpneumoniae Invasive Liver Abscess Syndrome

科と連携して全身の各感染巣に対して集学的治療をPresenting with Endophthalmitis. J Emerg行う事が、救命のみでなく後遺症を減らすために重Med. 2017;52:e221-e223
9 ） Wang JH, Liu YC, Lee SS, et al. Primary

要である。
14

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侵襲性クレブシエラ感染症の１例

liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in12）Serban D, Popa Cherecheanu A, Dascalu AM,Taiwan. Clin Infect Dis. 1998;26:1434-1438

et al. Hypervirulent Klebsiella pneumoniae

10）安冨義親、吉田敬普、五島裕庸、他：当院で経Endogenous Endophthalmitis-A Global験 し た 過 粘 稠 性 Klebsiella pneumoniae に よEmerging Disease. Life（Basel）. 2021;11:676

る侵襲性肝膿瘍症候群の 2 例．洛和会病院医

13）山中崇弘、新木健一郎、石井範洋、他：侵襲性クレブシエラ感染症の 1 救命例．日本腹部救学雑誌．2015;26:39-43
11）Du ZQ, Zhang LN, Lu Q, et al. Clinical

急医学会雑誌．2017;37:931-934

Charateristics and Outcome of Pyogenic14）小圷知明、小野田祥人、大柳琢、他；化膿性脊Liver Abscess with Different Size: 15-Year椎炎重症例に対する包括的治療戦略―敗血症診

Experience from a Single Center. Sci Rep.

療ガイドラインの順守と整形外科的治療介入―．

2016;6:35890

Journal of Spine Research．2022;13:110-118

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