禁煙パス 医療者用

患者氏名：

施設名：

担当医師名：

適応基準・除外基準：被災地用の禁煙治療指針に準ずる。 バリアンス：２回目以降、禁煙できていない者はバリアンス→※の支援を行う。再喫煙してしまった患者は、※

このパスの使い方
このパスは、被災地での禁煙治療を想定して作られたものです。このパスを使用することで、ある程度標準的な禁煙治療と声掛けが可能となります。被災地の状況に応じて柔軟に使用してください。医師がこのパスシートに記載してある項目を実施し☑することで、カルテ記載をしたことになります（施設の許可が必要な場合は除きます）。カルテに挟んでご使用ください。また、このパスの対となっている患者用パスを患者さんにお渡しください。患者用パス
初診（ ／標準的なスケジュール（環境に合わせて変更可）
禁煙の必要性を理解する
患者目標
禁煙理由を言語化できる。
評価指標
処方
治療

指導・
教育

観察項目

体重（㎏）
呼気CO濃度
禁煙の自信は？
【０％～100%で】）の支援を行う。

患者さんの連絡先
電話番号：
住所（避難所もしくは自宅）：2回目（ ／ ）3回目（ ／ ）4回目（ ／ ）5回目（ ／ ）初診から約２週間
2回目から約2週間
３回目から約４週間
４回目から約４週間
自ら問題解決できる
禁煙開始後の問題点を把握できる
禁煙継続への自信を持つことができる
現在実施中の吸いたい気持ちの自信が70％以上となる
自立できているような言動
対処法について説明できる（もう大丈夫、いけそうだなど）がある。
□チャンピックス（1 ・0.5)mg × ／ 日分 □チャンピックス（1 ・0.5)mg × ／ 日分 □チャンピックス（1 ・0.5)mg × ／ 日分 □チャンピックス
mg ×／ 日分
□ニコチネルＴＴＳ（３０・２０・１０） 日分□ニコチネルＴＴＳ（３０・２０・１０） 日分□ニコチネルＴＴＳ（３０・２０・１０） 日分 □ニコチネルＴＴＳ（３０・２０・１０） 日分□二コチンガム（）個／日□二コチンガム（）個／日□二コチンガム（）個／日□二コチンガム（）個／日□チャンピックス スターターキット□チャンピックス（1 ・0.5)mg × ／ 日分
□ニコチネルＴＴＳ（３０・２０・１０） 日分□二コチンガム（）個／日□禁煙しようと思ったことを賞賛□喫煙状況の確認□禁煙理由の把握 （） □禁煙に対する賞賛□禁煙開始日設定（月日）□禁煙開始後の問題点の把握□吸いたい気持ちの対処法（困っていること：吸いたくなったら・・・3分間で別の行動を！ □問題点への解決□深呼吸 □冷たい水を飲む（解決方法：□アメやガム □散歩□身体を動かす □その他（）□サポート力の提示「一緒にがんばりましょう！応援しますよ！」
㎏
㎏
ｐｐｍ
ｐｐｍ

％
回数→必ずチェックする事項
強さ副作用
嘔気
消化器症状
かゆみ
発赤（）
排便
便秘
禁煙の効果
「禁煙してどんなよいことがありましたか？」
吸いたい気持ち））％０ ・ １ ・ ２ ・ ３０ ・ １ ・ ２ ・ ３無 ・ 多少あり ・ かなりあり ・嘔吐
無・
有無・
有無・
有無・
有無・
有無・
有

□喫煙状況の確認□禁煙に対する賞賛□禁煙開始後の問題点の把握（困っていること：）□問題点への解決（解決方法：）□禁煙の効果「禁煙して、どんなよいことがありましたか？」□喫煙状況の確認□禁煙に対する賞賛□体重が増えている場合「口さみしさを補う場合は、カロリーの低いものを使いましょう。
１回に２０分以上の運動を週３回目標に」㎏
ｐｐｍ□喫煙状況の確認□卒煙に対する賞賛□禁煙経過の振り返り「１２週間を振り返っていかがでしたか？」□自立の促しとサポート力の提示「禁煙を継続している自分を毎日褒めてあげましょう。禁煙治療は終了ですが困ったときはいつでもサポートしますよ。」㎏
ｐｐｍ％０ ・ １ ・ ２ ・ ３０ ・ １ ・ ２ ・ ３無 ・ 多少あり ・ かなりあり ・嘔吐
無・
有無・
有無・
有無・
有無・
有無・
有㎏
ｐｐｍ

％
０ ・ １ ・ ２ ・ ３０ ・ １ ・ ２ ・ ３無 ・ 多少あり ・ かなりあり ・嘔吐
無・
有無・
有無・
有無・
有無・
有無・
有％
０ ・ １ ・ ２ ・ ３０ ・ １ ・ ２ ・ ３
無 ・ 多少あり ・ かなりあり ・嘔吐無・
有無・
有無・
有無・
有無・
有無・
有自由記載欄

次回予約
サイン
吸いた 回数い気持 ０：全くないち
１：1週間に数回
２：1日数回
３：1日に何度も

月

日

：

強さ
０：全く感じない
１：なんとなく口寂しい程度
２：我慢すれば乗り越えられる
３：吸いたくてたまらない～

月日：～月日：～※禁煙できない患者への支援（禁煙ができなかった場合、指導・教育は下記を用いる。）□来院したことを賞賛 □★禁煙開始できなかった原因の把握 【□動機が弱い □環境（周囲の喫煙、喫煙できる場所が多いなど）の要因 □ストレス解消などの認知の歪み □その他 】□責めずに受容 □★を踏まえて、禁煙できるためにはどうしたらよいか、次回までの目標

月日

：～

月日

：

～

※再喫煙した患者への支援（再喫煙した場合、指導・教育は下記を用いる。）□来院したことを賞賛 □★再喫煙してしまった場面の把握【どんなときに：どんな気持ちで：】□現在喫煙を続けている場合再度禁煙を開始するよう促し、動機の強化

禁煙治療パス：治療を受けられる患者さんへ

お名前：

施設名：

担当医師名：

このシートの使い方
このシートは、禁煙治療の際に毎回必ずお持ちいただき、医療者へご提出ください。継続して同じ医療者や施設に通えない場合、このシートを次の診療先に見せていただくことで、どんな治療を行ってきたか情報交換ができます。
必ずご持参ください。

初回の情報 【この欄は、初回受診時に医療者が記入します】
TDS:
点
BI:（）本×（）年 ＝（）
呼気CO:
ppm
初回受診日：
年 月 日
初回受診施設の連絡先（可能な場合）

禁煙の宣言をしましょう！
）は、月日から禁煙を開始することを誓います。
私、（医師のお名前：）は、あなたの禁煙のサポーターになることを誓います。
私たちは、チームになります。一緒に困難を乗り越えましょう。

その他特記事項

私、（お名前：患者さんの連絡先
電話番号：
住所（避難所もしくは自宅）：

私はこんな治療を受けています！
初診（ ／ ）
標準的なスケジュールのため、変更することもあります。
禁煙の必要性を理解しましょう。
皆さんの目標おくすり
治療先生との話し合い

2回目（ ／ ）初診から約２週間
禁煙開始後の問題点を把握しましょう。

□チャンピックス スタートキット□チャンピックス（1 ・0.5)mg × ／ 日分
□チャンピックス（1 ・0.5)mg × ／ 日分
□ニコチンパッチ（３０・２０・１０） 日分□ニコチンパッチ（３０・２０・１０）
日分□二コチンガム（）個／日□二コチンガム（）個／日
禁煙しようと思った理由を教えてもらいます。
よく来てくださいましたね。
禁煙開始日を決め、上記の宣言書に記入禁煙できているアナタは本当にしましょう。
本当にすばらしいっ！
吸いたい気持ちの対処法を考えましょう。
吸いたくなったら・・・3分間で別の行動をしよう！吸いたくなる場面と、その対処法について□深呼吸 □冷たい水を飲む確認します。
□アメやガム □散歩
どんなときに？
□身体を動かす □その他（）
どんな方法で？
㎏ｐｐｍ

検査など
体重（㎏）
できる場合 吐く息の検査
おくすりによっては、右のような 副作用副作用が出る場合があります。
もし、副作用のあった場合、○をつけ、,医療者にお伝えください。
先生からの一言（ある場合）

吐き気
かゆみ
発赤その他（）3回目（ ／ ）2回目から約2週間
禁煙継続への自信を持ちましょう。
□チャンピックス（1 ・0.5)mg ×□ニコチンパッチ（３０・２０・１０）□二コレット（）個
よく来てくださいましたね。
禁煙できているアナタは本当に本当にすばらしいっ！

4回目（ ／３回目から約４週間）／ 日分 □チャンピックス（1 ・0.5)mg ×日分□ニコチンパッチ（３０・２０・１０）□二コレット（）個／ 日分
日分

禁煙できている自分を毎日褒めてあげましょう！自分ってすごいっ！

体重コントロールについて話し合います。
禁煙してよかったことを探します。
良かったこと探しも継続して行います。
□ご飯がおいしい□息切れが軽減した□お金がかからない□肌がきれいになった□吸う場所を探さなくてよい㎏
㎏
㎏
ｐｐｍ
ｐｐｍ
ｐｐｍ
無 ・ 多少あり ・ かなりあり ・嘔吐した 無 ・ 多少あり ・ かなりあり ・嘔吐した 無 ・ 多少あり ・ かなりあり ・嘔吐した無 ・
有無 ・
有無 ・有無 ・
有無 ・
有無 ・
有無 ・
有無 ・
有無 ・
有

5回目（ ／ ）４回目から約４週間
自ら問題解決できるようになりましょう。
□チャンピックス（1 ・0.5)mg ×
ニコチンパッチは終了します。
□二コレット（）個／ 日分

今日で治療は終了です。
本当によくがんばられました！
１２週間の振り返りをします。
困っていることなどを話し合い、解決しましょう。
今日からが、本当のスタートです！

㎏ｐｐｍ
無 ・ 多少あり ・ かなりあり ・嘔吐した
無 ・
有無 ・
有無 ・
有

自分の感想診察前日に書きましょう。

次回予約

月日

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先生のサイン

もし、禁煙が開始できなかったり、再度喫煙してしまっても、医療者に相談することで、禁煙できるためにどうしたらよいか話し合うことができます。失敗は成功

ニコチンパッチの使い方一歩一歩できることから始めよう！

ニコチンパッチは、肌から２４時間かけてニコチンを吸収させる貼り薬です。
貼る場所：腕、おなか、背中汗を拭きとってから貼ってください。ベルトの下などは控えましょう。
標準的な貼り方
朝起きた時に貼って、次の日の朝まで２４時間貼付します。
副作用の対処の仕方
かゆみ・かぶれ：貼る場所は毎回変えて、はがした後は必ずぬるま湯で肌を拭いてください。