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全顎的な症例を通して伝えたい，診断用ワックスアップの意義と重要性
島田康司，土屋嘉都彦
ShimadaKouji 1,2），Tsuchiya Kazuhiko 1）１）土屋デンタルクリニック
２）大分県歯科技工士会所属

大分オフィス

1．はじめに

fig.1

歯科技工士になって15年ほどになるが，歯科技術専門学校を卒業した直後は，漠然と「天然歯のような補綴物を作りたい」という目標を持っていた．
実際に，作製した補綴物が患者の口腔内に調和し，満足を得られたときに，歯科技工士としてやりがいを感じた．これを目標とし達成できるよう，現在も日々精進している（fig.1，2）．
一方で，今回のテーマである診断用ワックスアップは，「患者に満足してもらえる治療計画を立案するための重要な要素」であるが，実際に口腔内で使われることはないので，歯科技工士としてのやりがいを感じにくく，その意義と重要性を理解できない

fig.1 右上1番に唇側部陶材築盛されたジルコニアクラウンが装着された口腔内写真

fig.2

まま行っていた．その結果，形だけの診断用ワックスアップになった症例もいくつかある．幸運なことに治療計画の立案上，問題のない範囲であったが，後味の良いものではなかった．
適切な治療計画の立案を行うためには，診断用ワックスアップが重要となり，とくに咬合を再構成するような全顎的な症例においては，良い結果をもたらす可能性を高められる（fig.3）．
診断用ワックスアップは，全顎的な症例に限らず，少数歯の症例においても，インプラントの位置や，矯正治療の有無など治療計画を立案する際に有効である．適切な治療計画の立案における診断用ワック

fig.2 右上1番に唇側部陶材築盛されたジルコニアクラウンが装着された口腔内写真

fig.3

スアップの意義と重要性および歯科技工士の役割について症例を供覧し解説する．

fig.3

診断用ワックスアップ（左）と最終補綴物装着後（右）2．診断用ワックスアップの意義

・垂直的顎間関係（咬合高径）
咬合高径は，審美性，機能性，予定される補綴物

診断用ワックスアップとは，将来回復する歯冠形に必要なクリアランスなどを考慮し，歯科医師に態をワックスでシミュレーションすることで，患者よって決定されるべきものである．症例によっては，の問題点，最終補綴物の形態を具現化することに咬合器上で咬合高径を挙上しワックスアップを行う

よって，診断し，治療計画を立案するためのものでこともあるが，その場合の当院の目安は，セントラあり，歯科医師と歯科技工士が，診断用ワックスルピンを咬頭嵌合位から5mmまでの挙上としていアップの意義を知ることが重要である（fig.4）．

る．咬合高径が低下していると判断されている場合

fig.4

は，この限りではない．これらを踏まえ，理想的な補綴物作製のために咬合高径を提案することも，歯科技工士の役割と考える．
fig.5

fig.4

診断用ワックスアップの意義

3．最低限必要な3つの情報
歯科医師からの情報がなければ，診断用ワックス

fig.5

最低限必要な三つの情報

fig.6

アップを行うことはできない．歯科医師から伝えてもらいたい，「最低限必要な3つの情報」（fig.5）を解説する．
・水平的顎間関係（中心位，中心咬合位，咬頭篏合位）歯科医師によってアンテリアジグなどを用いて採得された中心位での咬合記録（fig.6）を基本とするが，症例によっては，咬頭篏合位を使用する場合もある．また，歯科医師と歯科技工士で，それぞれの顎位の解釈が異なる場合があるので，コミュニケーションをとり，確認する必要がある1）（fig.7）．
fig.7

fig.7

fig.6

アンテリアジグによる中心位採得

中心位，中心咬合位，咬頭篏合位の定義（一部改変）

3・上顎6前歯の情報用いて咬合器にマウントする（fig.12）．この咬合上顎6前歯の位置は，歯科技工士が経験やセンス記録によってマウントされた上下顎の位置関係を，のみで予測するのは難しく，歯科医師からの情報に咬合高径とした．ワックスアップ前，後を比較する

よって判断する必要があり，この情報に歯科技工士ために模型を複製し，2組マウントする．

としての経験やセンスを加えることで，より良い結fig.10

果に導くことができる．
「最低限必要な3つの情報」は，診断用ワックスアップを行う際の目安となり（fig.8），それに加えてフェイスボウ，歯の情報（生活歯か失活歯か），予定される補綴物の材質，治療方法（矯正，インプラント）などの情報もあれば，より質の高い診断用ワックスアップを行える．
fig.8

fig.10

今回の症例で送られた「最低限必要な3つの情報」

fig.11

fig.8 3つの情報から得られた基準により行うワックスアップの模式図

4．診断用ワックスアップの実践
上下顎ともに咬耗が認められた症例に対して，全fig.11 「最低限必要な3つの情報」に付け加えて送られた情報

fig.12

顎的な補綴治療の必要性を提案し患者の同意も得られた（fig.9）．
fig.9

fig.12 フェイスボウ，中心位の咬合記録によりマウントされた状態

fig.9

初診時の口腔内写真

ワックスアップの作業に入る前に，仮想咬合平面やパウンド三角を基準に最終補綴物をイメージする．
今回の症例では右側の上顎6，7番は，仮想咬合平歯科医師から送られてきた「最低限必要な3つの面よりも挺出しているが，歯冠長が短いことなどが情報」とその他の情報（fig.10，11）を基に診断把握できる（fig.13）．また，臼歯部の位置は，上用ワックスアップを行う．

顎の機能咬頭がパウンド三角基準に収まるようにイ診断用模型をフェイスボウ，中心位の咬合記録をメージする．上顎の機能咬頭がパウンド三角より舌側に位置すると，舌感不良をきたす恐れがあるので注意する（fig.14）．

fig.16

fig.13

fig.16

fig.13仮想咬合平面

fig.14下顎前歯部のワックスアップ

右側の下顎を仮想咬合平面に近づけるためのワックスアップの際に，支台である上顎7番と接触した．
上顎7番の補綴物のクリアランスを確保するために歯科医師に相談したところ，上顎7番のこれ以上の削合は，歯冠長の低下や分岐部の露出などから難し
い と 判 断 さ れ た． そ の 結 果， セ ン ト ラ ル ピ ン で1.5mm咬合高径を挙上し，クリアランスを確保することになった（fig.17）．再構成された咬合高径は，歯科医師から指示された咬合高径よりもセント
ラ ル ピ ン で 1． 5mmの 挙 上（ 大 臼 歯 部 で 約 0，7mm）に留めらており，患者の許容範囲内である

fig.14

パウンド三角と思われる
審美性，被蓋関係，機能性（ガイド）を考慮しな最終補綴物のイメージができれば，実際にワックがら全体的に調整し，補綴治療において実現可能なスアップを行う．ワックスアップの順番は，通常の診断用ワックスアップを完成させる（fig.18）．

形態から逸脱している部位から回復する．今回の症

fig.17例では上顎前歯舌側の摩耗であるため，上顎前歯舌側を通常の形態に回復し，下顎とのクリアランスを確認する（fig.15）．
前歯部が終了後（fig.16），臼歯部のワックスアップに入る．
fig.15

fig.17臼歯部のワックスアップ

fig.18

fig.15上顎前歯舌側のワックスアップ

fig.18 補綴治療において実現可能と思われる診断用ワックスアップの完成

55．プロビジョナル
レストレーションへ

fig.20

診断用ワックスアップを参考に診断，治療計画を立案し，歯科医師，歯科技工士，患者で治療の結果（ゴール）を共有し，実際の治療へ進むことが重要である．
診断用ワックスアップで得られた咬合高径，審美性，機能性をプロビジョナルレストレーション（以下，「プロビジョナル」とする）へと反映し，形態などを確認する．
プロビジョナルの作製方法はいくつかある．「診断用模型を模型上で支台歯形成し，その模型で作製

fig.20 歯科医師による口腔内でのレジン築盛（左），歯科技工士による口腔外で形態修正されたプロビジョナル（右）．

fig.21

する方法」は精度に問題があり，「仮形成し，プロビジョナル用に印象された模型で作製する方法」は来院回数の増加や治療期間の延長などの問題がある．
今回の症例では院内歯科技工士であることを活かし，歯科医師の直接法でのレジン築盛，歯科技工士の間接法での形態修正により，仮形成からプロビジョナル完成までを1日で達成できた方法を紹介する．
診断用ワックスアップの咬合高径でセントラルピンを固定し，その高径のままワックスアップされていない複模型を用いてストッパーとなるジグを作製

fig.21 仮形成から1日で修正が終了したプロビジョナル（前方，側方観）

fig.22する（fig.19）．作製されたストッパーを口腔内に装着し，咬合器上の咬合高径が再現された口腔内にて歯科医師が直接法でレジン築盛し，プロビジョナルを作製する（fig.20）．
院内の技工士室でプロビジョナルを形態修正し完成する．院内に歯科技工士がいることで，模型を使用せずにプロビジョナルを作製することができた（fig.21，22）．
fig.19fig.22 仮形成から1日で修正が終了したプロビジョナル（咬合面観）

一定期間プロビジョナルを使用し，機能性，審美性に問題がないか観察する．その後，プロビジョナルが装着された口腔内を印象採得し，石膏模型を作製する．咬合器に付着して平面などを再確認し，必要に応じて再度ワックスアップを行い，最終補綴物に近い形態へと修正していく（fig.23）．
模型上で作製する美しいプロビジョナルに憧れもfig.19

複製でジグを作製し，口腔内に装着する．

あるが，それに伴う患者の来院回数の増加，治療期間の延長などの負担や，作業の増加による歯科技工士の負担を考慮すれば，この方法も選択肢に入れても良いかと考える．

fig.23

fig.25

fig.23 即時重合レジンによるモックアップ．赤のマークは削合した箇所．

fig.25

6．最終補綴物へ
プロビジョナルにより機能性，審美性を考慮した形態を作製することができたら，最終補綴物を作製していく．
作成する部位の順番は歯科医師とともに決定する．

前歯部の最終補綴物前歯部の装着後（fig.26），臼歯部の精密印象と咬合採得を行う．右下5番はインプラントと骨の結合を待ち，補綴治療を行う．
全ての最終補綴物を装着し，審美性，機能性（ガイド）が達成されていることを確認する（fig.27～31）．

前歯部・臼歯部で分けるか，あるいは上顎・下顎で治療計画の立案時に作製された診断用ワックス分けるか，または全て同時か，患者の要望も踏まえアップと最終補綴物との間に大きな差異はなく，患総合的に判断していくが，前歯部・臼歯部に分ける者の満足も得られ，装着2年後の現在も良好に機能方法を推奨する．この方法は，前歯部・臼歯部のどしている（fig.32）．

ちらかのプロビジョナルを装着したまま咬合採得をfig.26

行うことで，バーティカルストップを失うことなく咬合採得ができる．本症例では，先に前歯部を装着し，その後臼歯部を装着した．
上顎前歯部は唇側部に陶材築盛されたジルコニア
クラウンによって審美性を確保し，切端までジルコニアで回復することにより陶材の破折を予防している（fig.24）．下顎前歯を含むその他の部位は，モノリシックジルコニアのステイン法により陶材の破折を予防する（fig.25）．右側の臼歯部は，プロビジョナルが脱離を繰り返したので先に作製した．

fig.26

前歯部が装着された口腔内写真

fig.27

fig.24

fig.27
写真
fig.24上顎前歯部の最終補綴物

右下5番も含め，全ての最終補綴物が装着された口腔内7fig.28

fig.28

fig.32

最終補綴物が装着後された咬合面観の口腔内写真

fig.32

装着2年後の口腔内写真

fig.297．診断用ワックスアップのまとめ
適切な治療計画を立案するための診断用ワックスアップを行うためには，歯科医師からの情報が必要不可欠であり，歯科技工士は，この情報がなければ診断用ワックスアップが行えないことを認識すべきである．そのうえで，歯科医師と相談することで生まれるコミュニケーションも，診断用ワックスアッ
fig.29ガイド時の口腔内写真

fig.30プの意義の1つであると考える．
診断用ワックスアップは補綴治療において実現可能なものであるべきで，理想を追い求めるあまり「絵に描いた餅」になってはならない．

8．おわりにfig.30

初診時との比較fig.31

歯科技工士にとって全顎的な症例の最終補綴物の作製は，心身ともに大きな負担がかかるものであるが，治療を開始する前に診断用ワックスアップに携わることで，最終補綴物をイメージしやすくなり，負担軽減につながると考える．また，歯科医師をサポートすることにもなる．
今回の症例の診断用ワックスアップは，アナログ的な手法で行ったが，デジタル化されたとしても重要な要素は同じである．
今後，診断用ワックスアップを含めたデジタル化がfig.31

初診時との比較（顔貌写真）

進むと思われるが，アナログな技術に裏打ちされたデジタルの技術を身に着けることで，様々な状況に対応できる歯科技工士になれるのではないかと考える．
参考文献1）The Glossary of Prosthodontic Terms：NinthEdition.J Prosthet Dent.2017 May；117（5S）：e1-e105.doi：10.1016/j.prosdent.2016.12.
001.PMID：28418832.