第二十六号様式（第四条の八、第四条の十一の二関係）（Ａ４）

中間検査申請書（第一面）
建築基準法第７条の３第１項又は第７条の４第１項（これらの規定を同法第８７条の４又は第８８条第１項において準用する場合を含む。）の規定により、検査を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

一般財団法人さいたま住宅検査センター

理事長

様

令和年月日

申請者氏名
第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。
工事監理者氏名【検査を申請する建築物等】□ 建築物□ 建築設備（昇降機）□ 建築設備（昇降機以外） □ 工作物（昇降機）□ 工作物（法第８８条第１項）※手数料欄
引受書による

１類

２類

３類

４類

一括

１号

２号

３号

４号

さ

※受付欄

分CON

BK

川所

越熊東

※検査の特例欄
有※検査欄

つ郵※決裁欄・無別紙による※中間検査合格証欄
令和年月

第係員氏名

別途係員氏名日号

別途

（第二面）
建築主、設置者又は築造主等の概要【１．建築主、設置者又は築造主】【イ．氏名のフリガナ 】
名】【ロ．氏【ハ．郵 便 番 号 】
所】【ニ．住【ホ．電 話 番 号 】【２．代理者】
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建築士事務所名 】（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号() 建築士（） 登録第号() 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【３．設計者】（代表となる設計者）
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建築士事務所名 】【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．作成した設計図書】（その他の設計者）
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建築士事務所名 】【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．作成した設計図書】
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建築士事務所名 】【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．作成した設計図書】
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建築士事務所名 】【ニ．郵 便 番 号 】在地】
【ホ．所
【ヘ．電 話 番 号 】【ト．作成した設計図書】

【４．工事監理者】（代表となる工事監理者）
格】
【イ．資
（名】
【ロ．氏
【ハ．建築士事務所名 】（） 建築士（） 登録第号） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号（） 建築士（） 登録第号（） 建築士事務所（） 知事登録 第号【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．工事と照合した設計図書】（その他の工事監理者）
格】【イ．資名】【ロ．氏
建築士事務所名【ハ．
】【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．工事と照合した設計図書】
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建築士事務所名 】【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．工事と照合した設計図書】
格】【イ．資名】【ロ．氏【ハ．建築士事務所名 】【ニ．郵 便 番 号 】
在地】【ホ．所【ヘ．電 話 番 号 】【ト．工事と照合した設計図書】

【５．建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）
名】
【イ．氏
務先】
【ロ．勤
【ハ．郵 便 番 号 】
在地】【ニ．所【ホ．電 話 番 号 】【ヘ．登 録 番 号 】【ト．意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）名】【イ．氏務先】【ロ．勤【ハ．郵 便 番 号 】
在地】【ニ．所【ホ．電 話 番 号 】【ヘ．登 録 番 号 】【ト．意見を聴いた設計図書】
名】【イ．氏務先】【ロ．勤【ハ．郵 便 番 号 】
在地】【ニ．所【ホ．電 話 番 号 】【ヘ．登 録 番 号 】【ト．意見を聴いた設計図書】
名】【イ．氏務先】【ロ．勤【ハ．郵 便 番 号 】
在地】【ニ．所【ホ．電 話 番 号 】【ヘ．登 録 番 号 】【ト．意見を聴いた設計図書】【６．工事施工者】
名】【イ．氏【ロ．営 業 所 名 】【ハ．郵 便 番 号 】
在地】【ニ．所【ホ．電 話 番 号 】【７．備考】

建設業の許可（）第号

（第三面）
申請する工事の概要【１．建築場所、設置場所又は築造場所】【イ．地名地番】【ロ．住居表示】【２．工事種別】【イ．建築基準法施行令第１０条各号に掲げる建築物の区分】【ロ．工事種別】 □ 新築

□ 増築

□ 大規模の修繕□ 改築第号□ 移転□ 大規模の模様替□ 建築設備の設置【ハ．建築基準法第６８条の２０第２項の検査の特例に係る認証番号】【３．確認済証番号】

第【４．確認済証交付年月日】 令和号
年

月日

令和年

月日

【７．工事完了予定年月日】 令和年月日【ロ．特定工程工事終了(予定)年月日】 令和年【ハ．検査対象床面積】㎡【５．確認済証交付者】【６．工事着手年月日】【８．特定工程】【イ．特定工程】【９．今回申請以前の中間検査】

月日

（第回）

（第回）

【イ．特定工程】（）（）

【ロ．中間検査合格証交付者】（）（）

【ハ．中間検査合格証番号】（）（）

【二．交付年月日】

（令和日）

（令和

（第回）

（第回）

（）

（）日）

（令和

【１０．今回申請以降の中間検査】【イ．特定工程】【ロ．特定工程工事終了予定年月日】 （令和【１１．確認以降の軽微な変更の概要】【イ．変更された設計図書の種類】【ロ．変更の概要】【１２．備考】

年

年

月月年

年月月日）

日）

（第四面）
工事監理の状況確認を行った部位・材料の種類等

敷地の形状、高さ、衛生及び安全

主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上
主要な部分に用いる材料（接合材料を含む）の種類、品質、形状及び寸法
主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上
主要な部分に用いる材料の接合状況、接合部分の形状等

建築物の各部分の位
置、形状及び大きさ

構造耐力上主要な部分の防錆、防腐及び防蟻措置及び状況

特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施工状
況

居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別
及び当該建築材料を用いる部分の面積

天井及び壁の室内に面する部分に係る仕上げの材料の種別及び厚さ

開口部に設ける建具の種類及び大きさ

建築設備に用いる材料の種類及びその照合した内容並びに当該建築設備の構造及び施工状
況（区画貫通部の処理状況を含む）

備考

照合内容

設計図書の内容照合を行ったについて設計者
設計図書に確認した事項

照合方法

照合結果
(不適の場合には建築主に対して行った報告の内容)

（注意）１．各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２．第一面関係※印のある欄は記入しないでください。
３．第二面関係
１）建築主、設置者又は築造主が２以上のときは、１欄は代表となる建築主、設置者又は築造主について記入し、別紙に他の建築主、設置者又は築造主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
２） 建築主、設置者又は築造主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
３）２欄、３欄及び５欄は、代理者、設計者又は工事監理者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者、設計者又は工事監理者の住所を書いてください。
４）３欄、４欄及び５欄は、それぞれ代表となる設計者、工事監理者及び建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者並びに申請に係る建築物に係る他のすべての設計者、工事監理者及び建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者について記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
５）５欄は、建築士法第20条第５項に規定する場合（工事監理に係る場合に限る。）に、同項に定める資格を有する者について記入し、所在地は、その者が勤務しているときは勤務先の所在地を、勤務していないときはその者の住所を、登録番号は建築士法施行規則（昭和25年建設省令第38号）第17条の35第１項の規定による登録を受けている場合の当該登録番号を書いてください。
６）６欄は、工事施工者が２以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に他の工事施工者について棟別にそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
７） 建築物又は工作物の名称又は工事名が定まつているときは、７欄に記入してください。
４．第三面関係
１）住居表示が定まつているときは、１欄の「ロ」に記入してください。
２）２欄の「イ」は、建築物が」建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物に該当する場合に、当該各号の数字を記入してください。
３）２欄の「ロ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
４）２欄の「ハ」は、認証型式部材等製造者が製造をした当該認証に係る型式部材等を有する場合に、その認証番号を記載してください。
５） ３欄、４欄及び５欄は、計画変更の確認を受けている場合は直前の計画変更の確認について記入してください。
６）８欄の「ハ」は、検査対象となる部分の床面積の合計に相当する面積を記入してください。
７）９欄及び10欄は、記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
８）11欄は、軽微な設計変更が２以上あるときは、その一について記入し、別紙にその他の軽微な設計変更について、必要な事項を記入して添えてください。
９）11欄の「ロ」は、変更の内容、変更の理由等の概要を記入してください。
10）11欄は、既に中間検査を受けたものにあっては、この申請を直前の中間検査を申請した建築主事等に対して行う場合には、確認から直前の中間検査までに生じた軽微な設計変更の概要について記入する必要はありません。また、それ以外の場合で、確認から直前の中間検査までに生じた軽微な設計変更の概要についてこの欄に記載すべき事項を記載した書類を別に添付すれば、その部分について記入する必要はありません。
11）11欄は、申請建築物について変更後も建築物の計画が建築基準関係規定に適合することが明らかなことが確かめられた旨の図書を添えてください。
５．第四面関係
１）申請建築物（建築基準法第７条の５及び第68条の20第２項（建築物である認証型式部材等に係る場合に限る。）の適用を受けず、かつ、建築士法第３条から第３条の３までの規定に含まれないものを除く。以下同じ。）に関する工事監理の状況について記載してください。ただし、特定工程に係る建築物にあっては、この申請を直前の中間検査を申請した建築主事に対して行う場合には、確認から直前の中間検査までの工事監理の状況について記入する必要はありません。また、それ以外の場合で、確認から直前の中間検査までの工事監理の状況についてこの書類に記載すべき事項を記載した書類を別に添付すれば、その部分について記入する必要はありません。
２）申請建築物が複数の構造方法からなる場合には、それぞれの構造の部分ごとに記載してください。

３）接合状況のうち、鋼材の金属材料の溶接または圧接部分に係る内部欠陥の検査、強度検査等の確認については、当該部分に係る検査を行つた者の氏名及び資格並びに当該検査に係るサンプル数及びその結果を記載してください。
４）材料のうち、コンクリートについては、四週圧縮強度、塩化物量、アルカリ骨材反応等の試験又は検査（以下「試験等」という。）を行つた者、試験等に係るサンプル数及び試験等の結果について記載してください。
５）「特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施工状況」は、建築基準法施行令第39条第３項、第81条第１項第３号、第82条の５第７号又は第 137条の２第１号イ（３）の規定の適用を受ける部分について記載してください。
６）「居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積」は、建築基準法施行令第20条の７第１項第１号に規定する内装の仕上げに用いる建築材料の種別並びに当該建築材料を用いる内装の仕上げの部分及び当該部分の面積について記載してください。
７）「天井及び壁の室内に面する部分に係る仕上げ」は、建築基準法第35条の２の規定の適用を受ける部分について記載してください。
８）「開口部」は、防火設備の設置が義務付けられている部分、建築基準法第28条第１項の規定の適用を受ける部分及び同法第35条の適用を受ける部分について記載してください。
９）施工図、工場の検査記録その他照合に必要な図書を用いて設計図書と申請建築物との照合を行つた場合、「照合内容」に記載した内容に応じ、「照合方法」にその方法を全て記載してください。
10）「照合結果」は、「適」・「不適」のいずれかを記入し、工事施工者が注意に従わなかった場合には「不適」を記入してください。また、不適の場合には建築主に対して行った報告の内容を記載してください。
11）消防法（昭和23年法律第 186号）第９条の２第１項に規定する住宅用防災機器の位置及び種類その他ここに書き表せない事項で特に報告すべき事項は、備考欄又は別紙に記載して添えてください。
12）建築基準法施行令第 121条の２の規定の適用を受ける直通階段で屋外に設けるものがある場合には、当該直数階段が木造であるか否かについて、備考欄に記載してください。また、当該直通階段が木造である場合には、（注意）５．⑨及び⑩を参酌して、当該直通階段に用いる材料の種類並びに当該直通階段の構造、防腐措置及び施工状況に関する照合内容、照合方法並びに照合結果について、併せて同欄に記載してください。
13）この書類に記載すべき事項を含む報告書を別に添付すれば、この書類を別途提出する必要はありません。