龍郷町建設工事競争入札参加資格申請書の指定書類，注意事項及び記入要領
１．指定書類
申請に必要な書類（ファイルに綴って提出する書類）注 1
１．
２．

建設工事入札参加資格審査申請書
入札及び契約者届出書
委任状
技術職員数
技術職員数欄の健康保険被保険者証（写）等の提出用紙
技術職員数欄の資格証等（写）等の提出用紙
経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書
工事種類別完成工事高、工事種類別元請完成工事高

３．

４．

指定様式

必須
区分

様式１様式 2
別紙 2-1
様式 3
別紙 3-1
別紙 3-2－○
○
△
○
○
○
○

発行機関等

都道府県知事△

建設業許可通知書の写し
ボランティア活動確認（申請）書
災害支援活動確認（申請）書
消防団員雇用状況確認（申請）書

○△△△

許可行政庁

様式４様式５様式 6９．

AED 設置状況確認（申請）書

様式７△

龍郷消防分署

１０．
１１．
１２．
１３．

災害協定確認（申請）書
労災保険料納入証明書
建設業退職金共済事業加入・履行証明書
消費税納税状況に関する証明書

様式８△
○
○

龍郷町役場総務課
労働基準監督局・署
建設業等退職金共済組合

○税務署

△

龍郷町役場町民税務課

町税等納付状況に関する証明書

1５．

個人住民税に係る特別徴収実施確認・開始誓約書

1６．
1７．
1８．

特例浄化槽工事事業者届出（届出事項変更届出書）
浄化槽設備士免状
誓約書
自己及び自社の役員等の名簿
使用印鑑届

1９．

様式９○

様式 2
別紙 2-1
様式１０

△
△
○
○
○

要

営業所や支店等で入札・契約を行う場合

５．
６．
７．
８．

1４．

摘

龍郷消防分署写し
経営事項審査において平均完成工事高を「３年平均」で選択している
場合
当該活動があった場合
当該活動があった場合
龍郷町消防団員の雇用があった場合
AED を龍郷町内の事業所に設置し、いつでも住民が使用できる状態である場合
龍郷町と災害協定を締結してある場合
写し可
経営事項審査に添付した場合は不要（写し可）
・非課税事業者にも未納証明が出ます｡
・様式は未納税額のないこと用(その３)（写し可）
龍郷町に納税義務がある場合納税証明書を添付する。納税義務がない場合には不要
別添の個人住民税特別徴収確認・開始誓約書フロー図に基づき記入する。
合併処理浄化槽設置工事の競争入札参加を希望する場合のみ。
合併処理浄化槽設置工事の競争入札参加を希望する場合のみ。
龍郷町建設工事参加資格審査要綱第７条の規定に基づく誓約書及び名簿

注１ この表の１～１８の書類は、各書類番号を記載したインデックスを書類の長辺に貼り付け、番号順に綴じ込んでファイルとして提出すること。なお、ファイルの綴じ方は別に指定する。
注２ 受領書が必要な場合には、ファイルにとじ込まず別とすること。

[記入要領]■様式１関係「入札参加資格を申請する建設工事の種類」は、申請を希望数工事の種類ごとに「申請の有無」欄に「○」印を記載すること。
①工事実績のない建設工事については、入札参加資格審査の申請はできません。
（龍郷町建設工事入札参加資格審査要綱第３条第５項）②工事実績は、総合評定値通知書の完成工事高の欄で確認を行うので、経営事項審査において平均完成工事高を「３年平均」で選択している場合は、経営事項審査申請書副本のうち「工事種類別完成工事高、工事種類別元受完成工事高（別紙一）」の写しを添付すること。
③土木一式工事、とび・土工・コンクリート工事、石工事、しゅんせつ工事、解体工事については、工事実績のある建設工事で、入札参加資格審査の申請を行う建設工事について「○」印を付け、これらの中で、営業の主力とするものを必ず一つ選択して「●」とすること。
④建築一式工事、大工工事、屋根工事については、工事実績のある建設工事で、入札参加資格審査の申請を行う建設工事について「○」印を付け、これらの中で、営業の主力とするものを必ず一つ選択して「●」とすること。
■様式２関係「入札及び契約者届出書」は、申請者以外の支店や営業所で入札及び契約を行う場合には、「２」の□に○印を記入し、別紙２－１の委任状を添えること。申請者において入札及び契約を行う場合には、「１」の□に○印を記入し、別紙２－１の委任状は不要。
■様式３関係①令和３年１２月３１日時点で３か月以上の継続雇用にある技術者（事業主を含み、「【別添 技術職員の資格コード一覧】」に掲げる資格を有する者に限る。）のう
ち、以下の項目のいずれかに該当する者を記入すること。
（技術者が多数に及び、１枚で記入できない場合には、本様式を複写すること。
）なお、被扶養者は含まない。
ア 法人または常時５人以上の従業員のいる個人事業所の場合、健康保険組合、全国健康保険協会または建設国保に加入していること。（国民健康保険加入者は対象外とする。
）
なお、後期高齢者医療制度の被保険者の場合、事業所または事業主からの所得税の源泉徴収を受けていること。
イ 個人事業所のうち、社会保険適用除外となるものの被雇用者にあっては、事業主から所得税の源泉徴収を受けていること。
②雇用状況の確認のため、①アに該当する者にあっては健康保険被保険者証の写しを、「別紙 3-1 技術職員数欄の健康保険被保険者証（写）等の提出用紙」により、①アなお書き及び①イに該当する者にあっては源泉徴収票の写しを添付すること。
③「コード」の欄は、「【別添 技術職員の資格者コード一覧】」に掲げるコード・有資格区分に基づき記入すること。

④有資格区分コードの確認のために、記入した資格に対応した資格証等の写しを「技術職員数欄の資格証等（写）の提出用紙」（別紙 3-2）に従って添付すること。
技術職員が 40 名以上の場合は、資格者等の写しに代えて直近の経営事項審査申請書の「技術職員名簿（別紙二）」の写しを添付すること。
⑤「業種の区分」の欄は、「【別添 技術職員の資格者コード一覧】」に基づき、1 級相当の資格の場合は「◎」を、2 級相当の資格は「○」をそれぞれ記入すること。なお、経営事項審査における「技術職員名簿（別紙二）」の取扱いとは異なり、1 人の技術者について記入する「◎」、「○」の数に制限はありません。
⑥「1 級技術者の合計（◎の数）」の欄、「2 級技術者の合計（○の数）」の欄については、各ページの合計を記入することとし、最後のページについては、各ページの総数を記入すること。
■様式４関係①「ボランティア活動確認（申請）書」は、令和３年 1 月 1 日から令和３年 12 月 31 日の期間内に龍郷町内で実施したボランティア活動について提出することとし、活動毎に提出すること。
（活動内容の例）
・道の日、橋の日、海の日等の愛護活動
・道路、河川、水路、海岸、学校等の清掃活動
・ふるさと道サポート推進事業、みんなの港サポート推進事、みんなの水辺サポート推進事業、ふるさと砂防サポート推進事業
・水土里（みどり）サークル活動
・学校施設、老人ホーム等の電気設備の点検・補修（無償のものに限る。
）
・「学校行事」、「地域のイベント活動」に係る会場設営、重機の提供
・通学路等の安全パトロール、こども１１０番・行方不明者の捜索活動②建設会社（個人経営は事業主）として実施・参加したボランティア活動を記入すること。
（個人資格のボランティア活動は除く。）
なお、建設会社自身による証明書は認めないので注意すること。
■様式５関係①「災害支援活動確認（申請）書は、令和３年 1 月 1 日から令和３年 12 月 31 日の期間内に龍郷町内で実施した災害支援活動について提出すること。
■様式６関係①「消防団員雇用状況確認（申請）書は、令和３年 12 月 31 日時点の龍郷町消防団員を常用雇用している場合に提出すること。
■様式７関係①「AED 設置状況確認（申請）書は、令和３年 12 月 31 日時点で龍郷町内に AED を設置し、かつ非常時に住民へ無償での貸与を行っている場合（非常時に自由に使用できる状態）に提出すること。

■様式８関係①「災害協定確認（申請）書は、令和３年 12 月 31 日時点で龍郷町と災害時協定を締結している場合に提出すること。
■その他①「消費税納付状況に関する証明書」については、消費税及び地方消費税に未納が無い旨の証明を受けること。個人については「その 3 の２」、法人については「その３の３」の証明書でも可２．ファイルの綴じ方① A4 版の紙ファイル（レバーファイルやリングファイルは不可，表紙がプラスティック製のものは不可）で赤色を使用すること。
② 綴じ込む際には、左開き方向へ綴じ込むこと③ ファイルの背表紙に下記の要領で見出しを記載、または記載したものを貼り付けること。
ア．見出しには縦書きで、「令和４・５年度入札参加資格審査申請書」と申請者名（法人名等）を記載すること。
イ．見出しはファイル背表紙の上端から１ｃｍ以上下げた箇所から記載、または貼り付けること。
【例】

1cm 以上紙ファイルの上端から離す。

令和４・５
年度
入札
参加資格
審
査申請書
株式会社
○○○
建設