子ど も 安 全 管 理 士 講 座 教 科 書
日本子ども安全学会

この冊子は「海と日本PROJECT」の一環で実施しています。

子ども安全管理士講座
教科書

日本子ども安全学会

子ども安全管理士講座
教科書
日本子ども安全学会

1

はじめに

はじめに

『全ての子どもが平等に幸せに育つために』―安全を優先し、愛情豊かに、みんなで子どもを育てられる環境を追求しましょう―

子ども達の育成に関わる全ての方に必要な知識として、この教科書を慈しみ育てることができるようになると思います。

皆様にお届けします。
時代とともに女性の働き方が変わっていく中で、育児のスタイルや子
私たちはこれまで、子ども達の事故死を通して、その悲しみを二度とどもを預かる施設への世間のニーズが変わり、現在の子どもの事故の様繰り返さないようにと、そして、生きたかったはずの子どもの命を無駄

相を複雑にしています。しかし、この急速な変化の中で起きている出来にしないようにと、予防への道のりを築くべく歩んで参りました。子ど事を、科学的に検証し、その情報をそれぞれの立場で共有し、有効な対も達は、平等に、安全な環境で、愛情豊かに育つ権利を持って生まれて策を施すことにより、予防を可能にし、子ども達の未来を守ることが出きます。その育児、育成に関わる私たちも幸せであるべきです。そうで来ることを知ってください。

ないと、幸せや愛は伝えられません。
この教科書は、科学的な事故予防を目的とし、最新の情報を織り込ん必要な事は、確かな知識を習得できる教育環境を整えることだと考えでいます。子どもの安全を守り、保障する立場にある皆様の参考書とします。必要な知識から得られた安全な環境を整えることで、子ども達がてお役立ていただき、子ども達の輝く未来を応援できればと思っており守られ、さらに、子ども達に関わる私たちの不安やストレスも軽減され、ます。

出口小児科医院院長

NPO 法人 Love & Safety おおむら 代表理事

出口貴美子
2

3

2

CONTENTSCONTENTS
はじめに

序文

出口小児科医院院長 NPO 法人 Love & Safety おおむら 代表理事

出口貴美子

54

3 3

子どもの事故と安全―食事・睡眠・水遊び
出口小児科医院院長 NPO 法人 Love & Safety おおむら 代表理事

62

3 4

乳幼児の食物アレルギーと対応
出口小児科医院院長 NPO 法人 Love & Safety おおむら 代表理事

7
8

第

1

章

1 1

保育・学校現場に求められる
大切な安全の理解

16

1 2
column

28

第

2

章

2 1

リスク発見とリスクマネジメントの手法

86

40

48

第

3

章

3 1
3 2

科学的な事故（傷害）予防

4column西田佳史

保育事故・学校管理下での事故への視点96

第「教育」に潜むリスク内田 良

事故に向き合うということ

猪熊弘子

4

章

4 1

100

104

110

吉川優子

熱中症について考える細川由梨

子どもの事故を知る｜事故の実例から考える
プール事故再発防止を願って

伊禮康弘・利奈

4 2

安全な保育環境を築くために

4 3

カッターボート転覆事故から
野外教育活動の安全を考える

保育の重大事故をなくすネットワーク共同代表
赤ちゃんの急死を考える会（ ISA ）事務局長 藤井真希

浜名湖カッターボート転覆事故遺族

109

第

5

章

5 1

出口貴美子

大伴茉奈

神奈川県大和市幼稚園プール事故遺族

保育事故・学校事故への視点
名寄市立大学 特命教授
一般社団法人子ども安全計画研究所 代表理事

脳振盪の理解早稲田大学スポーツ科学学術院 講師

渡辺直史

事故を予防する考え方｜あっという間は0.5秒

名古屋大学 准教授

53

3 7

アウトドア活動に学ぶ「安全管理のヒント」

東京工業大学 教授 産業技術総合研究所招聘研究員

39

水辺の活動と安全

国立スポーツ科学センター 研究員

95
27

3 6

土屋明広

プラムネット株式会社 アウトドア共育事業部 統括リーダー

10

3 5

一般社団法人吉川慎之介記念基金 代表理事

78

安全危機管理の在り方
金沢大学 准教授

66

出口貴美子

西野友章

望ましい事後対応を考える事故が起きる前に考える｜もしも、事故が起きたら愛媛大学 教授

小佐井良太

5

CONTENTS

119
120

第

6

章

6 1

法律が定める子どもの安全
法は子どもの安全をどう定めているか
弁護士

129

column

第石井逸郎

保育現場では責任をどうとらえているのか〜子ども安全管理士講座からの一考察

130

6 2

判例から事故の再発防止と予防を学ぶ｜保育園・幼稚園
弁護士・社会福祉士・保育士 一般社団法人 子ども安全計画研究所理事

138

6 3

1

章

保育・学校現場に求められる
大切な安全の理解

寺町東子

判例から事故の再発防止と予防を学ぶ｜学校

子どもが一日の多くの時間を過ごす

名古屋大学 准教授

は、防犯・防災だけでなく、日常の石井拓児

保育・教育施設は、安全で安心できる場所にしたいもの。安全対策と保育・教育活動や身近な環境の中で

147
148

第

7

起こり得る事故、野外活動中の事故章

7 1

子どもを事故から守る地域社会
地域で取り組む子ども安全管理士講座
出口小児科医院院長 NPO 法人 Love & Safety おおむら 代表理事

154

7 2

子どもの成長を育む安全文化と地域社会
一般社団法人吉川慎之介記念基金 代表理事

6

出口貴美子

160

関係法令

164

参考書籍

165

執筆者一覧

吉川優子

などを予防することも重要です。事
故を未然に防ぐために必要なリスク
マネジメントについて学びます。

子どもたちが遭いやすい事故を、想定（想像）してみてください。

第これまで携わってきた子どもに関わる仕事や子育ての経験、ご自身の章 保 育・学 校 現 場に 求め ら れ る 大 切 な 安 全の 理 解

金沢大学 准教授

1

1

1 安全危機管理の在り方

子ども時代での体験を振り返 ってみてもいいでしょう。すぐさま「教室土屋明広の扉に手を挟んだ」、「ボールで突き指をした」、「よそ見をしていて柱に頭をぶつけた」、「廊下で転んで頭を打 った」など、幾つもの事例が具体的な光景を伴って思い浮かんでくるのではないでしょうか。これら思い危機に強い組織づくり

浮かんだ事例をワークシートやノートなどに書き込んでみましょう。
個人用ワークシート記入例

1. はじめに

場所

状況

校庭

休み時間に校庭で走り回っていた小学生同士が衝突して、頭にたんこぶができた。

校庭

炎天下で行われる運動会で子どもが熱中症になった教室
図工室

図画工作の授業で版画を作成している
ときに、小刀で手を切った。

授業中に起きる事故、休み時間中に起きる事故、部活動中に起きる事
故、食事時間に起きる事故、お昼寝中に起きる事故、登下校（園）中に起きる事故などなど、学校や保育所などの教育・保育施設は危険でいっぱいです。危険は、時間の性質（体育の授業、部活動、食事、休み時間など）、場所の性質（教室、校庭、実験室など）、年齢や性格、発達などの子ども一人一人の性質によ って、その発生率、被害の程度が異なり、多種多様な事故が、多くの場所で発生しています。
多くの人が言うように、教育・保育施設における事故を無くすことは不可能なのかもしれません。しかしながら、「事故を無くすことは不可能」だからといって「事故を無くす努力をしなくてもよい」わけでは決し② グループによる取り組みてありません。可能な限り事故の発生を防ぐこと、発生したとしても被次に、各人が作成した個人用ワークシートをグループ内で発表しあっ害の程度を可能な限り軽くしようとすることは教育・保育現場に携わるてみます。そうすると、自分 1 人では思い浮かばなかった事例があるこ

設置者、職員に課せられた義務―法的、職業倫理的、道義的―であとに気が付くはずです。シートに書き加えておくのもよいでしょう。まることは言うまでもないでしょう。

た発表を聞いて、新しい事例が思い浮かべば、その場で書き込んでおく

それでは事故の発生を防ぎ、被害を最小限にとどめるために、取り組とよいでしょう。

めることはどのようなことでしょうか。本節では、グループワークを行

グループ内での発表が一通り終わったら、自分の発表事例と他の人のうことを前提にして、事故を出来うる限り防ぎ、事故が発生した場合に発表事例が書き込まれた作業シートを眺めて、どのような事故が、どの素早く対応できるような「危険に強い組織」を作るための基本的な方法・ような時間と場所で起きやすいか、起こると想定されるのか、について考え方を示してみたいと思います。

話し合ってみましょう。たとえば、「休み時間」の「校庭」では、子ども同士の接触事故が起こりやすい、「運動会」では「熱中症」が起こりやすい、

2. 危険に強い組織づくり ― 想定し、備える（1）想定するなどです。最も登場回数の高かった＝共通していた事例は要注意です。
作業シート（グループ用）を作成して、話し合った結果を書き込んで確認しましょう。

① 個人による取組

MEMO

8

MEMO

9

1 1 安全危機管理の在り方

休み時間

校庭

体育館

事故の状況
・子ども同士の衝突・鉄棒からの落下
・サッカーのゴールポストに衝突

（千件）

1,300

章 保 育・学 校 現 場に 求め ら れ る 大 切 な 安 全の 理 解

2

休み時間

場所

第

1

時間

）

1

No.

グループ名（

負傷・疾病発生件数

作業シート記入例（グループ用）

1,250
1,200
1,150
1,100
1,050

・子ども同士の衝突・平均台から落下

1,000

18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年 27 年 28 年 29 年
（平成）

4

運動会

授業中

校庭

教室

・熱中症
・騎馬戦での転倒
・版画を作成しているときに、小刀で手を切った・実験中に試験管が爆発しガラスの破片でケガ

障害見舞金給付件数

3

（件）

550
500
450
400
350

以上に示した個人による事例想定と分析、その結果をグループで共有
してまとめていく作業は、日々の教育・保育活動で見聞きしている事例

300をもとに進めることができます。難しく複雑な手法は必要なく、決して取り組める「研究」であり、日々の実践を振り返る「検証」です。この研究・検証は次のテーマ「備える」にとって前段階の作業に位置付けられるもので、本講座全般に共通するものです。なぜなら、子どもたちを守るための対策を講じるには、どのような事故や危険が存在するのかを予め知っておくことが必要不可欠な前提作業となるからです。
加えて、どのような事故が、いつ、どこで発生しているのか、に関す（平成）

死亡見舞金給付件数

専門的な知識を必要とするものでもありません。意欲さえあれば誰もが18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年 27 年 28 年 29 年

（件）

85
80
75
70
65
60
55

る客観的なデータに目を向けておくことも必要です。独立行政法人日本50

スポーツ振興センター (JSC) が毎年発行している「学校管理下の災害」

45（ホームページから入手可能）は有益な情報源の 1 つです。災害共済給付40

18 年 19 年 20 年 21 年 22 年 23 年 24 年 25 年 26 年 27 年 28 年 29 年の対象となっている事例に限定されるものの、学校種別ごとに死亡、障（平成）害、負傷、疾病の発生状況等について掲載されています。JSC のホームページ内の学校事故事例検索データベースでは、学校種、子どもの学年、発生場所などを指定して事例検索を行うことも可能です。

MEMO

10

② 教育・保育施設管理下における事故（「学校の管理下の災害［平成 30 年版］」（独立行政法人日本スポーツ振興センター）より）

MEMO

11

1 1 安全危機管理の在り方
第学校保健安全法は、学校に対して学校安全計画を策定し、実行するように義務付けています（第 27 条）。そして、学校安全計画に盛り込むべ章 保 育・学 校 現 場に 求め ら れ る 大 切 な 安 全の 理 解① グループによる取り組み1（2）備えるき例として、学校の施設・設備の安全点検、子どもたちへの安全指導、事故が起きやすい場所や活動が明らかになったら、事故を未然に防ぐ

職員研修を挙げています。本節は安全教育に立ち入ることはできません

方法を考えます。この作業を行う際も、これまでの経験を振り返ることが、「第三期教育振興基本計画」においても子どもたちを事故・危険からから始めましょう。これまで取り組んできたこと、見聞きしたことのあ守るためには、大人たちによる研修も含んだ安全対策と、子どもたちのる取り組みを思い浮かべて、まとめてみましょう。

安全意識・スキルの向上は切り離せない両輪であると位置付けられています。

例・鉄棒からの落下―年齢に合わせた鉄棒使用ルールの徹
底、大人（教師等）不在時での使用禁止
・運動会での熱中症―運動会全体や個別競技・演目を実施する／しないを判断するルール（気温、湿度、予報など）を定めておく、強制的な水分補給や屋内施設での休憩

b. 緊急時の対応「緊急時の対応」とは、「事故が起きてしまった」時に、誰が、どのように行動するか、に関するもので、学校保健安全法第 29 条において学校に作成が義務付けられている危険等発生時対処要領―いわゆる危機管理マニュアル―に記載されるべきものです。
人間は、緊急時に適切な対応ができるとは限りません。むしろ、緊張

今現在で有効な備えは、そのまま活用できるでしょうし、事故を起こや焦燥によって日頃できていることが、できなくなってしまったりする

しそうな備えがあれば改善策を話し合ってみましょう。その際、運動会ものです。また、教育・保育施設の構成員同士で行き違い、誤解が生じ

での高層ピラミッド（組体操）のような安全対策上の限界活動への対策

る可能性も否定できません。そのため、子どもの受傷時、アレルギー反として取られている「中止する」「別の競技に変更する」などの方法も視

応時、火災発生時など、想定される事例ごとに、誰が（主体）、どのよ

野に入れて検討するほうがよいと思います。さらにこの作業では役職やうな行動をとるか、を予めルール化しておくことが必要になります。た

職歴、年齢や性別にこだわることなく、全てのメンバーの意見を尊重しとえば、鉄棒からの落下事故を防ぐ方法を考えておき（日常的な取り組ながら、子どもの安全のために実施可能な予防策を最大限探っていくこみ）、落下事故が発生した場合の対応方法について考えて訓練しておくとが重要です。

こと（緊急時の対応への準備）、これら両方の備えをしておくことが重要です。

②備える視点備えを考える上で、a. 日常的な取り組み、と b. 緊急時の対応の二つを分けて考えることも重要です。

そして、危機管理マニュアルが画餅に陥らないように、職員はマニュアルを理解し、緊急時に素早く対応できるようにトレーニングを積んでおく必要があります。また既存のマニュアルを絶対視せずに、定期的な見直し（修正、追加など）を行うことも大切です。さらに重要なことは「マニュアルはしょせんマニュアルに過ぎない…」と考えておくことです。東a. 日常的な取り組み

MEMO

12

日本大震災のように事前の想定を超えた災害が発生する可能性は常に存在します。そのため、教育・保育に携わる皆さんには、職場の危機管理

ここまで本節で考えてきたことは、「日常的な取り組み」に関わることマニュアルを頭に入れつつ、いざというときに、それに縛られない判断でした。事故が起こる前に日頃の教育・保育活動を振り返って、危険箇が求められる事態もあり得ると想定しておいてほしいと思います。
（注

所や危険な活動を洗い出し、そして予防策を講じておく、この一連の「想学校安全計画、危険時等対処要領の策定義務は学校に課せられています

定して備える」は日常的な取り組みの一部です。

が、そのチェック作業は設置者に課せられています。）

MEMO

13

1 1 安全危機管理の在り方尊重される組織、ということになるでしょう。既に述べましたように年的なやりとりによるリスク対応を意味するものとされています。つま

齢、性別、経験年数、職階などの属性に関係なく、誰もが自由に思うとり、災害リスクの削減は、多様な構成員の平等・対等な取組みによってころを発言し、その意見を集約していくことが重要です。その意義につ遂行されるべきものとされているのです。
このような考え方は、第 3 回国連防災世界会議（2015 年 3 月、仙台）
で 採 択 さ れ た「仙 台 防 災 枠 組 2015-2030

集団による意思決定には様々な問題もあります。

章 保 育・学 校 現 場に 求め ら れ る 大 切 な 安 全の 理 解バナンス」ですが、災害リスク・ガバナンスの文脈では、公権力や特定の組織による一方向的なリスク対応ではなく、多様な主体による双方向

集団の持つ力第ス（協治）に求めているところです。論者によって多様に論じられる「ガ「危機に強い組織」とは、組織構成員が自由に発言でき、その発言がいて述べておきたいと思います。

1

3. みんなで取り組む安全対策

Sendai Framework for

Disaster Risk Reduction2015-2030」）において徹底されており、子どもや女性、高齢者、障がい者などの視点・立場を反映した災害リスク削減
対策が必要だとされているのです。このことをこれまで論じてきたことと関連させると、教育・保育施設の安全は、構成員の対等で平等な取り• 共有情報バイアス（過去の成功体験に追従する）• 集団極化（結論が極端になる）• 集団的減慮（同調圧力や自己検閲など）組みであることに加えて、「子ども」の視点を取り入れたり、子どもたち
自身を参加させたりすることによって促進されるべきものとなります。
このような多様な主体による安全の促進は、すでに「インターナショナ
ル・セーフ・スクール」という試みとして世界中で取り組まれており、しかしながら、集団による意思決定には、発言が受け入れられ合意が作られたメンバーの満足度を高めること、個人よりも全体の方が記憶容学ぶべき点が多いと考えられます（一般社団法人日本セーフコミ ュ ニ
ティ推進機構のホームページを参照してください）。

量が大きく、相互に情報を交換でき、より良い決定ができる可能性が高
いことも指摘されています（釘原直樹（2011）『グループ・ダイナミックス

集団と群衆の心理学』第 3 章、有斐閣）。組織構成員の多様性が集団のパフ ォ ーマンスを向上させるとは必ずしも限りませんが（同書、第 2章）、先例や職場内の地位、上下関係などを気にすることのない、構成員の自由な発言が、子どもたちを事故・危険から守るために必要なことだと考えられます。
職場をまとめる立場にある方がたには、職員の皆さんが自由闊達に発言できる職場環境づくりをお願いしたいと思います。

災害リスク・ガバナンス
災害リスク・ガバナンスとは「多様な主体の社会的な相互作用（災害
リスク情報に基づくリスクコミ ュ ニケーシ ョ ン）と社会ネ ッ トワークの形成による協働を通じて、災害リスクを協治すること」（長坂俊成（2007）「災害リスク・ガバナンスに基づく防災研究の新たな課題」科学技術動向2007 年 12 月号、23 頁）を意味します。この定義で着目される点は、災CHECK!!
子どもたちが遭いやすい事故を想定（想像）してみる
職員間で話し合う
具体的な安全対策や取り組みをまとめてみる
緊急時の対応を確認してトレーニングを積んでおく

害リスクの削減（減災、Disaster Risk Reduction ,DRR）を 、ガバナン

MEMO

14

MEMO

15

第

正しく理解することが大切です。

章 保 育・学 校 現 場に 求め ら れ る 大 切 な 安 全の 理 解

職員一人一人のスキルを高め、さらに複数の職員・スタッフが協力して安全管理に取り組むための、一連の手法をまとめたものが、「リスク

リスクマネジメントの手法
プラムネット株式会社 アウトドア共育事業部 統括リーダー

1

1

2 リスク発見とマネジメントの基本手順」です。

渡辺直史

2. リスクマネジメントの基本手順「リスクマネジメントの基本手順」は、次の 4 つのステップから成り立っています。

過去の様々な事故事例を紐解いてみると、その背景には事故のきっかけとなった直接・間接の原因、すなわち「リスク」が、現場に数多く存在
していたことが分かります。
保育や教育における安全管理では、現場にある「リスク」を、私たちが適切に扱う（＝マネジメントする）ことで、事故予防と同時に、子どもたちの成長・発達や、学びを促進することも期待できます。

リスク
の

発見

リスク
の

評価

リスク
の

対処

確認

と
フォロー

1.「リスク」「ヒヤリハット」「事故」とはここで改めて、保育・教育現場での「リスク」「ヒヤリハット」「事故」
について、整理してみましょう。
まず、「事故」とは、「身体に傷病を与える出来事」のことです。

この手順は、保育者・教育者の注意義務や安全配慮義務とも関係していますので、現場に立つ保育者・教育者の過失を減らすことにもつながります。一つ一つのステップについて、詳しく見ていきましょう。

また、「ヒヤリハット」は、「事故に発展した可能性のある出来事」を意味します。望ましくない出来事は既に起きていますが、傷病には至っていません。
ハインリッヒの法則によれば、事故の中でも、死亡や重篤な障害が残リスクの【発見】は、4 つのステップの中でも特に重要です。なぜなら、るような「重大事故」を引き起こすまでには、多くの「ヒヤリハット」や「軽発見できないリスクは、次の【評価】や【対処】へ引き継がれることなく、微な事故」が発生していることが指摘されています。

事故につながる原因の一つとして、そのまま存在し続けるからです。

「リスク」は、事故やヒヤリハットを引き起こす可能性のある様々な「原因」を意味します。
ただしここでは、すべてのリスクが子どもたちにとって取り除くべき解を求める」ことよりも、可能な限り「多くのリスクに気づく、感じとる」
ことに意識を向けます。
不安を感じるけれど、たぶん大丈夫だろう…と、せっかく気づいたリクをゼロにしようとすれば、それは「あらゆる体験活動をやめる」といスクを放置した結果、重大事故へとつながった事例もあります。危ない

う判断につながり、結果として、子どもの健全な成長や発達・学びの機かもしれない、不安だと感じたことはすべて、事故予防につながる貴重会を奪い、子どもの権利をも侵害してしまうことになります。

な情報です。見過ごさずに他の職員・スタッフと共有し、対処すべきリ動」を提供するために、まずは私たち大人が「リスクマネジメント」を

16

リスク【発見】の入り口では、そのリスクが本当に危険かどうかの「正「危険な存在」ととらえることはしません。仮に、保育・教育現場のリス

安全確保と同時に、成長や学びにもつながる「質の高い保育・教育活MEMO

3. リスク発見の重要性

スクであると特定したら、次のステップの【評価】や【対処】へとつなげていきましょう。

MEMO

171 2 リスク発見とリスクマネジメントの手法
第

1

子ども要因

4. リスク発見のポイント

子ども要因は、動きや言葉、態度など、目に見えるものばかりでなく、同じ現場に居合わせたとしても、保育者・教育者により、気づけるリス

体力、疲労、感情、集中力、意欲、発達段階など、内面的で、目に見えクの数や内容には、必ずと言ってよいほど個人差が生じるため、各自がにくいものも多く、発見・把握が困難なこともあります。丁寧で注意深気づいたリスクを現場の職員・スタッフで共有することが大切です。

い観察と、必要に応じて子ども自身や保護者に確認し、リスクがあるか

リスクを正しく「誤解のない」ように共有するために、発見したリス

章 保 育・学 校 現 場に 求め ら れ る 大 切 な 安 全の 理 解

リスクの【発見】は、五感を使って情報収集することから始まります。

どうかを特定することが求められます。

クをできるだけ具体的で、シンプルな言葉で表現した「リスク要因」として、「見える化」していきます。この時、
『環境』
『子ども』
『保育者・教育者』の、3 つの視点からリスク要因をとらえることで、より多くのリスクを発見・特定することが期待できます。

保育者・教育者要因
3 つのリスク要因の中で、特に影響が大きい要因といえます。
態度や言葉、かかわりのほか、体調、感情、視点、価値観、知識、経験など、自分一人では気づきにくい部分もあることが特徴といえるでしょ

3つの視点でリスク要因を探すう。
この保育者・教育者要因については、更にもう少し掘り下げてみましょ
う。

環境要因

子ども要因
体調など身体的要因
例えば、睡眠不足で体がだるい、軽いケガをしている、夏の保育者・教育者要因

暑さによる疲れ、女性の場合は生理なども身体的要因に入ります。保育・教育現場では、子どもたちのことを最優先に考えることが求められますが、適切なタイミングで必要な対応（休憩や休養）をとるなど、自分自身も大切にして心身を整えることが、安全な場づくりの土台となります。

環境要因
環境とは、身につけているものや、手に持っているものなども含めて、子どもや私たちを取り巻くすべてのものが対象となります。

MEMO

18

感情など心理的要因
保育者・教育者が何かに集中している時などは、その他のことが見えていない、聞こえていない、という状況になりがちで具体的には、天候、フィールド（活動領域）、道具、服装、施設、遊具、す。例えば、一人の子どもと目を合わせて会話したり、関わっ

動植物などをあげることができます。環境要因は、ほとんどが五感でとたりしている時、グループやクラス全体を把握することは難し

らえることができるため、発見が比較的容易といえます。

くなります。

MEMO

19

1 2 リスク発見とリスクマネジメントの手法
第1

リスクの連鎖になる」「プライベートの悩み事」「職場の人間関係」なども保育者・教育者のリスク要因になります。

章 保 育・学 校 現 場に 求め ら れ る 大 切 な 安 全の 理 解

その他にも、「イライラした気分」「次の段取りや、時間が気
例

低温

雨が降る

環境要因

知識・経験などによる要因

遅れる

冷える

子ども要因

小走り

すべる

知識や経験が少ないことで、見過ごされてしまうリスクがある一方で、それとは逆に、古い知識や積み上げてきた経験から、様々な思い込みや過信が生じ、リスクが過小評価されたり、無保育・教育者
要因

いものとして扱われたりすることもあります。そのいずれもが、保育者・教育者 要因リスクと言えます。

あせる

疲れる

急ぐ

以上のように、保育者・教育者が自分の状態や限界に目を向けること
で、具体的な安全対策が見えてくることがあります。
例えば、「一人で対応しきれない」と感じた活動は、全体を見る人と、個連鎖したリスクが増えるほど、私たちの気持ちにも余裕がなくなり、別に対応する人というように、役割を分担することにより、安全な環境

リスクの放置や見逃しから事故発生を誘発することになりかねません。

を維持しやすくなります。

現場では、リスクの連鎖にいち早く気づき、それを断ち切る対処を行う

また、現場の職員・スタッフ同士で「声を掛けあうこと」、あるいは立ことが事故予防につながります。また、できれば活動現場ではなく、計場を超えて率直に意見を「伝えあうこと」ができる、風通しのよい人間

画や下見の段階で、リスクの連鎖に対しても柔軟に対応できる準備や体関係を築くことも、子どもの命を守ることにつながるのです。

制づくりについて検討しましょう。
悪天候などによって、予定していた活動ができなくなることも想定さ

5. リスクの連鎖にも注目する
リスクは、状況の変化によって、連鎖して発生することもあります。

れる場合は、事前に必ず「代替プラン」を検討しておきまし ょ う。また
その「代替プラン」についても必ず事前に下見をして、現場のリスクを把握し、対策を検討しておきましょう。

これを、小学校低学年を対象とした山へのハイキングを例に挙げて考えてみます。ハイキングが終盤に差し掛かったころ、雨が降ってきました。帰りのバスの時間も迫っています。この状況で、3 つのリスク要因
をまたいでリスクが連鎖する例を、次の図に示します。

6. リスクの評価
リスクの【評価】は、「安全」と「学び・成長」を両立させるために、大きな役割を果たします。
まず、発見・把握したリスクの中から、「事故だけにつながる危険」はどれかを考え、分類します。例えば、「活動のねらいにつながらないリ
スク」「保育者・教育者がコントロールしきれない（手に負えない）リスク」「子どもにとって過剰なチャレンジ」等が、これに該当します。
「事故だけにつながる危険」以外のリスクは、子どもの健全な成長や

MEMO

20

MEMO

21

1 2 リスク発見とリスクマネジメントの手法
活動に切り替えましょう。

この時、「ケガからも学びがある」とは考えないように注意しましょう。

しかしこの時、下見や事前調査を充分行っていない活動に切り替えた

なぜなら、「ケガ＝学び」ととらえてしまうと、リスク評価が曖昧になり、結果、重大事故が発生する可能性があるので注意が必要です。代替プラ

それが元で対処すべきリスクが放置され、やがて重大事故につながる恐ンについても、事前に必ず、活動現場や活動内容に潜む危険やリスクをれがあるからです。

確認し、必要な対策をとって実施しましょう。

また関連して、「骨折程度はあたりまえ」というような考えのもとで挑

保育・教育活動に伴うリスクは、事前にリスクを把握した上で、しっ戦させた活動が重大事故へと発展した場合については、事故は起きるか

かりした予防策を考え、現場の変化にも柔軟かつ適切に対処することにもしれないと知りながら、それを認めたうえで実施したという「未必のよって、はじめて「学びのリスク」となるのです。

章 保 育・学 校 現 場に 求め ら れ る 大 切 な 安 全の 理 解ク」として分類します。

第になりますので、『排除』（＝中止・撤退）の決断をし、安全に実施できる

1

達成感・満足感に欠かせない、学びや挑戦する対象となる「学びのリス

故意」とみなされ、過失ではなく傷害罪が適用されることも考えられます。
保育や教育での安全管理の考え方は、「一切のリスクを取り除く」こと

8. 確認とフォロー

でもなく「ケガから学ばせること」でもなく、『学びのリスクを安全に提【確認とフォロー】は、リスクの対処（危険回避）の 有効性を確認し、供する』ということになります。

改善すると同時に、「変化したリスク」や「新たなリスク」の発見につな

そのために保育者・教育者は、活動から何を「学び」としたいのか、げるために行います。フォローアップによって現場のリスク情報を継続

その保育・教育の効果を理解した上で、活動の「ねらい」を明確にする

的にアップデートし、必要に応じて対処することで、野外のようにリスことが重要です。なぜなら、それが「事故だけにつながる危険」と「学クが変化する場面でも、安全・安心な環境を維持することができます。

びのリスク」とを分類するリスク評価の基準になるからです。

確認とフォローは、保育者・教育者の専門家としてのレベルの向上とともに、保育・教育の質を高めていくことにつながります。

7. リスクの対処（危険回避）の実際【評価】で分類したリスクについて、どう【対処】すべきかを考えていきます。

9. まとめこれまで説明してきたリスクマネジメントの基本手順は、個人のスキ「事故だけにつながる危険」は、基本的には、それを活動現場から完ルを高めるだけでなく、組織全体の意思統一にもつなげやすく、また保全に取り除く『排除』の方向で対処します。例えば、道具や服装、遊具

護者や地域社会にも、この基本手順を共有することにより、信頼関係となどが該当した場合は、その使用を中止しましょう。

安全文化・風土の構築など、活用次第では事故予防だけにとどまらない、「学びのリスク」を提供する活動の場合、命にかかわる傷病や後遺症

様々なメリットも期待できるものです。

などが想定されるものについては、必ずリスクを『小さくする』対策を施したうえで実施しましょう。

それぞれの現場に合うリスクマネジメントについて、話し合ってみましょう。

例えば、水辺の活動では、溺れという命に関わる傷病が想定されるため、「ライフジ ャ ケ ッ トを着用する」「監視役と子どもとかかわる役を分担する」など、予防策を充分にとることで、「学びのリスクを安全に提供する」ための環境や体制が整っていきます。
またもし、活動の当初は「学びのリスク」で組み立てたはずの活動が、悪天候など状況の変化で「リスクをコントロールしきれない」と判断した時には、活動そのものが「事故だけにつながる危険」に変化したこと

MEMO

22

【参考文献・資料】

1. 航空法第76条の2、鉄道事業法第19条の2
2. 星野敏男・金子和正監修 自然体験活動研究会編 2011 野外教育シリーズ第2巻「野外教育における安全管理と安全学習」

3. ISO31000 :2009 Risk management – Principles and guidelines（リスクマネジメント−原則及び指針）
4. Emergency First Response Care for Children – Participant Manual

MEMO

23

1 2 リスク発見とリスクマネジメントの手法

1

第CHECK!!

リスクマネジメントの基本手順

1 リスクの発見
4 つのステ プの中で特に重要章 保 育・学 校 現 場に 求め ら れ る 大 切 な 安 全の 理 解・ゲレンデの安全確認と清掃（落石の恐れのある石は、事前に取り除くなど）・インストラクターが試しに登ってみる（チャレンジの難易度が高すぎないかを確認）

ッ・当日の、子どもたちの心身のコンディションと服装のチェック

リスクの評価2 「安全」と「学び・成長」の両立

3 リスクの対処分類したリスクについてどう「対処」するかを考える
確認とフ ロー
4 「対処」の有効性を確認し、新たなリスク発見につなげるォ

・準備運動（ケガをしやすい箇所や負荷のかかる筋肉等は、少し念入りに）

・安全説明（装備の使い方、落石の対処法、安全のための約束、
登る前後の手順等）

・待機中の子どもたちの安全確保…

これらは主に、活動前〜活動中の安全管理の一部です。

COLUMN

アウトドア活動に学ぶ「安全管理のヒント」

さらに、アウトドア活動では一般に、一つの安全システムが機能しなくなることを想定して、あらかじめ 2 つ以上の安全シ
ステムを稼働させる「バ ッ クア ッ プ」や「ダブルチ ェッ ク」の考え方が浸透しています。
・命綱の支点は、必ず 2 箇所以上のアンカー（安定した岩・生きている太い木など）からとる

大自然の中でチャレンジする活動の一つに「ロッククライミ
ング」があります。
ロッククライミングは、子どもたちにとって気持ちが大きく揺れる活動ですが、得られる達成感や感動もひとしおで、教育的効果が高いプログラムと言えます。しかしまた同時に、数あるアウトドアスポーツの中でも、実は比較的安全に運営できる活動の一つでもあります。
但し、それを支えているのは「しっかりした安全管理システ
ムと周到な準備があるからこそ」であることは、言うまでもありません。
・ロープやハーネス、ヘルメット等 装備の準備とチェック・クライミングゲレンデまでの登山道の安全確認と整備・ビレイロープ（命綱）の設置

MEMO

24

・命綱と、子どもの体を支えるハーネスとをつなぐ金具は、必ず 2 つ取り付ける・ハーネスの装着は、ペアで相互に確認した後、直前にインストラクターもチェックする・天候悪化で自然の岩場での実施が困難な場合、人工壁に活動場所を切り替える準備もしておく。…等々

ぜひ皆さんも、「ロッククライミングだけに該当する特別なこと」と考えずに、この中から自分たちの活動や生活の場で応用できる部分、あるいは考え方を探してみてください。まだまだ自分たちにできる安全管理のヒントが見つかるはずです。
子どもたちは、安全が確保されているからこそ、思い切ってチャレンジできます。そして、私たちが安全管理に力を入れる
ほど、子どもたちは自由になり、自らの成長、発達、そして学びの翼を、のびのびと広げることができるのです。
つばさ

MEMO

25

第

2

章

事故を予防する考え方｜あっという間は0.5秒
あ っ という間は 0.5 秒。事故を予防するためには、人の意識改革や努力には限界があることを理解します。

WHO（世界保健機関）は、注意喚起
だけではなく、科学的な対応が必要だと示しています。有効な安全対策・実践・取組について考えます。

26

2 1 科学的な事故（傷害）予防

2. 科学的に考える
西田佳史

第東京工業大学 教授 産業技術総合研究所招聘研究員

2―「変えられるもの」を見つけて「変えること」

ひと昔前の事故の捉え方は、「Accident」予測できない・避けることが章 事 故を 予 防する 考え 方

できない事故でした。しかし、最近の「事故」は、「Injury 」予測ができる・予防が可能な事故という理解へと変わっています。accident には「避けることができない、運命的なもの」という意味が含まれているそうです。
ところが、
「事故」
は予測可能であり、科学的に分析し、対策を講ずれば「予

1. 見守るだけで、事故予防できる？

防することが可能」という考え方が欧米では一般的となり、injury とい―子どもの見守りの科学の必要性

う語を使用することが勧められるようになったという背景があります。

ら目を離さずに見守りましょう」という曖昧な呼びかけや「見守り」とい

傷害が起こったとき、3）傷害が起こった後の 3 つの phase（相）に分けてうものではなく、科学的な考え方と手法を学びます。子どもを見守ると考える必要があります。起こる前は「予防」（injury prevention）、起こっいう思いを、効果ある対策へ進化させます。

たときは「救命・救急処置」、起こった後は「治療、リハビリテーション」「あっという間の出来事だった」という表現を日常的に見聞きします。

です。本当は、4 つ目として、現在まったく取り組まれていないグリーフ・では、この「あっという間」とは、どのくらいの時間だと思いますか？

ケアがあります。これらを合わせたものが傷害対策（injury control）で産業技術総合研究所の実験で、子どもの多くの転倒は、発生から 0.5

っ

傷害の問題について考える場合、1）事故が起こる前、2）事故による| あ という間は0.5秒

子どもの事故を予防するために、「事故に注意しましょう」、「子どもかあり、最も大切で経済的にもすぐれたアプローチは「予防」です。

［秒］、人間の視覚の平均的な反応時間は 0.2［秒］、動作開始から 0.3［秒］
程度で子どもに到達する必要がある、ということが明らかになりました。
あっという間は 0.5 秒！ どんなに呼びかけても、見守っていても、事故は目の前で起きてしまうのです。私たちの限界を科学的に理解して、

図 2 子どもの事故の発生メカニズムの3つの相（Injury Phase）

事故の

起こる前

事故の

起こる瞬間

事故の

起こった後

安全な環境・状況を整備することが重要です。安全な環境を整備するには、事故の問題を、「変えられるもの」「変えたいもの」「変えられないもの」に分類し、変えることができるモノ・コトを沢山見つけて、具体的に変えていくことが事故予防の対策へとつながります。科学的な事故（傷害）予防の実践について考えてみましょう。

図1

図 3 は，できない傷害予防とできる傷害予防を対比したものです。

転倒時間の分析結果（生後11〜50カ月 合計104回の転倒）

ABC 理論と呼んでおきましょう。左側はできない傷害予防の図です。この関係は A の「変えたいもの」と B の「変えられないもの」からなってお

（回）

30

り，変えたいものが，実際には、変えられない構造となっています。一方，

25

図 1 の右図にあるように，C の「変えられるもの」を新たに導入すること

20

頻度

で，
「変えたいものを」を変えられる化（ABC 化）しようというのが傷害

N＝ 104予防の基本的な考え方です。

15
10

MEMO

5

〜
0.9

0.9

1

（秒）

1.1

〜
0.8

0.6

0.8

〜
0.5

0.5

〜
0.7

〜
0.4

0.4

0.7

〜
0.3

0.3

〜
0.6

〜
0.2

〜
1

0

転倒時間

28

29

2 1 科学的な事故（傷害）予防
これは，当たり前の考え方のように感じるかもしれません。ところが，字をとって「3 つの E」といわれています（図 4 参照）。
ま、注意だけで予防することは不可能です。環境（Environment）で改うとしていたり，とこれらの 3 つが整理されていない方法をよく見かけ

善できるものがあれば積極的に改善する、その具体的な方法に関して教ます。

育（Education）を通じて学ぶ、実効性が証明されている環境改善の方

章 事 故を 予 防する 考え 方だけを議論していたり，かなりの頻度で，「変えられないもの」を変えよ

第先ほども見守りの限界を述べましたが、身の回りの環境が危ないま

2

我々から見ると，巷には「変えられないもの」と「変えたいもの」の関係

法や教育については法的な力 (Enforcement) を使って義務化・常識化し死亡事故の数、後遺症の数、重症度変えられるものの 例

床の材質（メーカ）、家具の高さ（メーカ）、予防対策の実施（運用者）、対策品の購入（保護者）

変えられないものの 例

A

B

予防効果が
低い方法

（変えられない方法）

防効果が高いアプローチです。
見守りの限界を知り、環境改善を行うことで「目が離せる環境」を作り、子どものさまざまな探索行動・チャレンジをいちいち注意することなく見守るという、本来の見守りを行わないと予防はできないというこ

図4

A

変えたいもの傷害を予防する3つのEのアプローチ

Environment
環境（用具や保護具）
を変える

方法を変える

変えられないものした対策は、Passive Approach とも呼ばれ、人の努力のみに頼らない予とです。

予防効果の低い方法と高い方法変えたいもの善を基軸として相互に関係しあっています。このように環境改善を軸とっ

図3

子どもの年齢、性別、人が見守る力、天気、時間ていく、という具合に、3 つの E は、バラバラのものではなく、環境改| あ という間は0.5秒

変えたいものの 例

B

変えられないものC変えられるもの

予防効果が
高い方法

（変えられる方法）

Education
教育

Enforcement
法律・安全基準作成

3. 何を「変える」？＝ 3E アプローチ
事故予防のために変えるもの

WHO（世界保健機関）は、注意喚起だけでは有効ではなく、事故を予防するためには、環境改善（Environment）、教育（Education）、法的

この 3 つの E は難しいことではなく、子どもたちとも理解を共有することができます。
言葉を置き換えてみましょう。

規制（Enforcement）の 3 つが必要と述べています。これらの英語の頭文

MEMO

30

MEMO

31

2 1 科学的な事故（傷害）予防•(Environment)•(Education)

で、子どもや保護者も含め、地域社会とも共有していきましょう。それでは、3 つの E のアプローチから具体的な対策を考えてみましょう。

事例 1| あ という間は0.5秒（サッカーゴールの事例）

っ

事故を予防する際には、「人の手に負えない無理なことを避ける」ことが基本です。例えば、野球のバッターが自打球になる際、バットから目や歯までに到達する時間は 0.05 秒です。人の反応
時間は、0.2 秒程度ですので、これらの場合、注意やトレーニン
グだけで傷害を避けることは不可能といってよいでしょう。他にも、3 メートルの遊具から転落する時間は 0.8 秒程度です。 0.8 −
0.2 ＝ 0.6 秒で救出することは、ほぼ不可能でしょう。落下しないように緊張感を持つという指導は、チャレンジと失敗を許容する方法ではなく不適切です。ヘルメットなどの保護具を使用する、落下を前提とした衝撃吸収性能を持った接地面にするなど、保護具と環境整備を進め、人の手に負えるようにすることで予防する方法が有効です。

章 事 故を 予 防する 考え 方

事故予防は、認識を共有することも大切ですので、分かりやすい言葉

第(Enforcement)

2•

き飛ばされることであることが分かっています。過去の研究から、ぶら下がったりしてサッカーゴールが転倒し、地面との間に体が挟まれると、1トンを超える大きな力が発生し、頭がい骨骨折することが分かっています。実際、本当に多くの死亡事例が報告されています。また、杭や重りで固定されていない場合には、一人がぶら下がるだけで転倒させることが可能であることが分かっています。この場合には、注意喚起を行ってぶら下がらないように指導するだけではなく、ぶら下がったり、強風が吹いたりしても転倒しないように、杭や重りで固定することが大切です。平均風速 15〜 20m/s 程度の風であっても、100kg 以上の重りが必要になります。最近では、簡単に固定できる杭も入手可能になっています。

・環境改善：杭でゴールを固定する。 100kg（ 20kg 5 個）の重りを置く。
・啓発：ぶら下がりや懸垂がゴールの転倒に繋がり、死亡事例が多発していることを伝え、ぶら下がりや懸垂を行わないように教育する。動画を見せて、本当に重篤な事故が起こりそうである
ことを納得させる。
・ルール改善：杭や重りの使用を義務化する。

（野球の事例）・環境改善：目の保護具を使用する。
・啓発：目の保護具がなぜ必要かの教育を行い、使用を促す。実際に使ってもらい、使用が安心感につながることを納得してもらう。
・ルール改善：目の保護具の使用を義務化する。
事例 2

事故予防では、「よくあるいたずら、ついやってしまうことを前提とした対策」も重要となります。例えば、サッカーゴールでの死
傷事故は日本だけではなく、海外でも大きな問題となっています。
死亡事故の主な原因を調べてみると、ぶら下がること、強風で吹

4. データを活用した学校安全の PDCA の実践
現在、確認できるデータを活用した安全の進め方を紹介します。繰り返し発生している事故について、日本スポーツ振興センターの学校事故
事例データベースを確認してみるのも良い手段です。ケガなどの情報を分析し、死亡や重篤な障害を残すような重大事故の予防へとつなげることがとても重要で、すぐにできる対策の一つといえます。
事故による傷害を予防するためには、図 5 に示すように、1）自分の学校の実態を理解し、その実態に合わせた予防プログラムの立案、2）予防プログラムの実施、3）その効果評価を行う必要があります。各学校の環境は、それぞれ異なっているため、各学校データに基づく改善を実施する必要があります。跳び箱・鉄棒の授業、ムカデ競走のような競技の有無、部活動の種類などによって、対策が異なってきます。中には卒

MEMO

32

MEMO

33

2 1 科学的な事故（傷害）予防
業生が寄贈した特殊な遊具などが設置されている学校もあります。

を扱うことになっている保健・体育や技術・家庭の授業を活用するのも第日本スポーツ振興センターのデータベースを活用したデータに基づく傷害予防対処法を学ぶ際にも活用できるものです。学校で実施する場合は、安全2

図5

れらの教材は、児童が理解しやすいようになっており、児童自ら危険の一案です。

章 事 故を 予 防する 考え 方

図 7 啓発に活用可能な教材の例（遊具による傷害の予防［2］）っ| あ という間は0.5秒

予防の方法や対策を検討する際には、公的機関の web サイトなどに公開されている情報も確認しましょう。
「実態理解に基づく予防プログラムの立案」「予防プログラムの効果評
価」では、自分の学校の事故に関しては、「災害共済給付オンライン請求システム」から過去の事例を閲覧することが可能であり、他校の死亡・障害事例に関しては、一般公開されている「学校事故事例検索データ
ベース」から事例を閲覧することが可能です。
図 6 啓発に活用可能な教材の例（スポーツによる傷害の予防［1］）環境改善アプローチに関して多い誤解があります。傷害予防のために
環境改善をし過ぎると子どもの行動を制約することにつながり、子どもの危険回避能力が育たないという誤解です。
実際は、むしろその逆で、対策をしていない無防備な環境で事故を防ぐには、子どもの行動を制限するしかなく、そのような中では、危険回避能力は育まれません。モラル・注意・緊張感といった人の努力だけに支えられた方法ではなく、環境の中から、変えられるものを見つけ、それを変えていく、これを繰り返すことが、子どもたちの成長に欠かせない失敗やチャレンジを許容し、子どもたちを健康に元気にすると同時に、保護者や教員を守ることにも繋がるのです。

5. 教材などに使用できる資料やファクトシートなど
最後に、子どもの事故（傷害）予防を伝えるために活用できる便利な

MEMO

34

また、
「予防プログラムの実施」では、スポーツ事故の予防、遊具によ資料を紹介します。統計データ、事例、予防法などがコンパクトにまとる事故の予防や点検方法の啓発のために作成された分かりやすい教材・められた資料となっており、ダウンロードして活用することができます。

動画が WEB から入手可能になっています（図 6・図 7 参照）
［1］
［2］。こ

例えば、図 8 のようなイラストが記載されており、分かりやすく伝える

MEMO

35

2 1 科学的な事故（傷害）予防
ことができます。

【参考文献・資料】

1. 西田佳史、山中龍宏＝編著, 保育・教育施設における事故予防の実践 事故データベースを活かした環境改善, 中法法規出版, 2019

ぜひ、活用してください。

3. 日本スポーツ振興センター,学校における固定遊具による事故防止対策 調査研究報告書, 2012（http://www.jpnsport.go.jp/anzen/anzen_school/bousi_kenkyu/tabid/1483/Default.aspx) (2019/8/1ア ク

章 事 故を 予 防する 考え 方

https://www.shouhiseikatu.metro.tokyo.jp/anzen/
publication/

第・東京都の WEB（安全に関する印刷物・講座資料）

2

2. 日本スポーツ振興センター, スポーツ事故防止対策推進事業 各年度の取組・成果物一覧（https://www.jpnsport.go.jp/anzen/anzen_school/bousi_kenkyu/tabid/1808/Default.aspx）（2019/8/1アクセス）

セス）

・東京消防庁の WEB（日常生活における事故情報）

http://www.tfd.metro.tokyo.jp/lfe/topics/nichijou.html

・消費者庁の WEB（注意喚起：生命・身体に関わる事故の防止）| あ という間は0.5秒

https://www.caa.go.jp/publication/pamphlet/#m15

・セーフキッズジャパンの WEB（転落による傷害の予防）

っhttps://safekidsjapan.org/share/cause/fall/

図 8 傷害予防資料のイラストの例（セーフキッズジャパンWEBサイトより）Ⅰ

環境（用具や保護具）を変える

Ⅱ

環境（用具や保護具）を変える

Ⅲ

環境（用具や保護具）を変える

Ⅳ

環境（用具や保護具）を変える

CHECK!!
事故は「Accident 」ではなく、「Injury 」予防可能という理解
科学的に「見守り」の限界を知る

3 つの E のアプローチ
Environment なおす・環境改善
Education

おしえあう・教育

Enforcement ルールをつくる 法律・制度・基準

MEMO

36

MEMO

37

第

3

章

保育事故・学校管理下での事故への視点子どもの重大事故は、睡眠中、食事中、水遊び中など、窒息する可能性が高い活動の中で発生しています。
また、防げたはずの熱中症や脳障害なども多発しています。
重大事故の現状と、死亡や重篤な障
害が残る事故を防ぐために必要な安全対策を学びます。

38

3

1 保育事故・学校事故への視点
名寄市立大学 特命教授
一般社団法人子ども安全計画研究所 代表理事

• 子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター事業）• 子育て短期支援事業（ショートステイ、トワイライトステイ）• 放課後児童健全育成事業（放課後児童クラブ）

猪熊弘子

3

子どもの「保育事故・学校管理下の重大事故」について考えましょう。
日本では、0 〜 5 歳で保育園、幼稚園、認定こども園等に通っている子どもがいます。それらの施設で起きる重大事故は、「保育事故」「学校事故」• 認可外保育施設（地方単独保育施設、その他認可外保育施設）• 認可外の居宅訪問型保育事業（ベビーシッター）• 企業主導型保育（利用している保護者の勤務する企業が施設と契約するほか、地域枠がある場合も）等と呼ばれますが、管轄する官庁は法律によって細かく分かれており、＊ 担当省庁＝内閣府・厚生労働省・文部科学省

子どもがどの園に通っているかによって対応が異なってきます。まずは＊ 守るべき法令など

実際に 0 〜 5 歳の子どもが通う「保育施設」「学校」にはどのようなものがあり、それぞれ管轄官庁はどのようなところになっているのか分類し

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

1. 保育事故・学校事故について考える

第③ 認可外施設

保育所保育指針、幼保連携型認定こども園教育保育要領、幼稚園教育要領｢教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン｣てみました。

（2）就学前の子どもの「学校事故」の報告対象となる施設（1）「保育事故」の報告対象となる施設（教育・保育施設等における事故報告対象）① 認可施設⇒定められた基準をクリアした上で、都道府県知事または地方自治体の首長が認可している保育施設。

• 認定こども園（幼稚園連携型、幼稚園型、保育所型、地方裁量型）• 幼稚園（子ども・子育て支援新制度における「施設型給付」を受ける私立幼稚園、公立幼稚園）• 保育所（自治体直営の公立保育所、社会福祉法人や株式会社等が運営する私立保育所）（特定教育・保育施設でないもの）① 私立幼稚園（子ども子育て支援新制度における「施設型給付」ではなく、私学助成で運営される私立幼稚園）② 国立幼稚園（国立大学付属など）、一部の公立幼稚園。
＊「学校とは、幼稚園、小学校、中学校、義務教育学校、高等学校、中等教育学校、特別支援学校 、大学及び高等専門学校とする。」（学校教育法（昭和二十二年三月三十一日法律第二十六号）「第一条」）と定められており、幼稚園は「学校」に分類されますが、子ども子育て支援法に入っている施設型給付の幼稚園については「教育・保育施設」として「学校」ではあるものの、事故の分類では「保育事故」に分類されています。

＊ 担当省庁 文部科学省「学校事故対応に関する指針」（2016 年 3 月 31 日）• 地域型保育施設（小規模保育／家庭的保育／居宅訪問型保育／事
業所内保育の 4 種類。

保育事故の遺族の要請などもあり、厚生労働省では 2004 年分からの各年の保育事故の件数についての報告を行ってきました。2015 年 4 月 1② その他の事業 ・ 一時預かり事業／病児保育事業

日に「子ども・子育て支援新制度」がスタートすると、保育事故の報告は内閣府の管轄となり、それまでの厚生労働省管轄の施設だけでなく、

MEMO

40

MEMO

41

3 1 保育事故・学校事故への視点
新制度の対象となる保育・教育施設管理下で発生した事故について、重満 1 〜 2 歳児の食事中、満 3 歳児以上のプール・水あそび中の事故が多い

大事故の報告が義務化されました。たとえば、認定子ども園（幼保連携型・

ことがわかっています。その次に多いのは満 3 歳児以上の園外活動中の幼稚園型）は「学校」であり、事故があった場合には本来は「学校事故」に事故です。
科医の山中龍宏医師は、重大事故のリスクが高い保育中の活動を「くう及び事故発生時の対応のためのガイドライン」が、文科省からは「学校（食事中）、ねる（睡眠中）、みずあそび」と表現しています。この「くう・事故対応に関する指針」が示されました。新制度に移行せず私学助成でねる・みずあそび」の時間帯に事故が特に起きやすいことは保育所保育運営されている私立幼稚園や、国公立の幼稚園は、この文科省からの指指針にも明記されており、事故予防に力を入れる必要があります。詳細

針のほか、内閣府から示された保育事故ガイドラインも踏まえた対応をについては、本講座の「子どもの事故と安全―食事・睡眠・水遊び」を行うよう明記されています。

参照しましょう。

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

2016 年 3 月 31 日には、内閣府の「教育・保育施設等における事故防止

第子どもの安全を守る活動をすすめる「Safe Kids Japan」理事長で小児3相当しますが、事故の報告については内閣府の下で義務化されています。

以上、現状、事故データ含め、管轄省庁で対応が分かれている状況であることを理解したうえで、国が公表している情報から、保育・教育施設管理下での事故と安全について考えていきましょう。

3.『特定教育・保育施設等における事故情報データベース』の分析から考える

内閣府では各都道府県を通じて園から報告のあ っ た事故情報につい2. 保育・教育施設での事故の実態て、『特定教育・保育施設等における事故情報データベース』として web

まず、保育・教育施設の事故はどれくらい起きているのでしょうか？
まずは内閣府が公表している事故データをみてみましょう。

サイトで公表しています。そのデータのうち、平成 30（2018）年度分の事故データ 470 件を分析してみました。
これらの事故データの分析から、事故の特徴が見えてきます。

このデータをみると、

0 歳 1 歳 2 歳 3 歳 4 歳 5 歳 6 歳 合計

2004 年から 2017 年まで

2004

5

4

2

2

‒

‒

1

14

の 14 年間に、198 人もの

2005

5

5

1

1

1

‒

1

14

2006

9

2

1

1

1

2

‒

16

2007

11

2

2

‒

‒

‒

‒

15

2008

7

3

‒

‒

1

‒

‒

11

す。年齢別にみてみると

2009

6

4

1

‒

‒

1

‒

12

0 歳が最も多く、1 歳、2

2010

7

5

‒

‒

‒

1

‒

13

2011

7

5

2

‒

‒

‒

‒

14

2012

10

4

2

1

‒

‒

‒

14

の子どもの死亡事故は極

2013

8

8

3

‒

‒

‒

‒

19

めて少ないこともわかり

2014

8

5

‒

‒

3

1

‒

17

2015

7

5

1

1

‒

‒

‒

14

2016

7

4

‒

‒

‒

‒

2

13

2017

2

2

1

‒

2

‒

1

8

合計

99

58

16

6

8

5

6

198

子どもたちが亡くなっている事実が確認できま

歳と続きます。3 〜 6 歳ます。また、厚労省、内閣府が発表した細かな事
故の状況から分析すると、死亡事故のほとんどが、睡眠中、食事中、水（2004 〜 2014 までは厚労省、2015 年以降は内閣府発表のデータに基づき、筆者作成。新制度に入っていない私立
幼稚園等はのぞく）

H30年度（2018）
470件の分析『特定教育・保育施設等における事故情報データベース』
1. 未就学児の教育・保育施設等：事故概要
男子 177人

女子 142人
負傷状況

齢別事故
件数

死亡

意識不明

骨折

口腔内
受傷

創傷
（切創・
裂創等）

火傷

その他

0歳

1

0

0

0

0

0

0

1

1歳

15

1

1

7

3

2

1

0

2歳

34

0

0

22

5

3

1

3

3歳

38

0

1

28

8

1

0

0

4歳

75

0

0

60

13

2

0

0

5歳

112

0

1

97

6

3

0

5

6歳

43

0

0

40

2

0

0

1

年齢不明

1

0

0

1

0

0

0

0

319

1

3

255

37

11

2

10

遊び中に発生しています。特に 0 歳児の睡眠中、

MEMO

42

MEMO

43

3 1 保育事故・学校事故への視点
放課後児童クラブ・子育て短期支援事業（ショートステイ・トワイライトステイ）
事故概要

4. 未就学児の教育・保育施設等：発生場所

2.

男子 95人

発生場所

負傷状況
齢別事故
件数

死亡

意識不明

36

‒

‒

6歳

骨折

口腔内
受傷

創傷
（切創・
裂創等）

0歳

1

1

1歳

火傷

その他

15

2歳

34

32

1

1

‒

2

3歳

39

‒

‒

35

3

‒

‒

1

8歳

33

‒

‒

25

2

4

‒

2

9歳

26

‒

‒

20

10 歳

12

‒

‒

11 歳

5

‒

‒

合計

151

0

0

0

0

11

3

1

17

11

6

38

15

16

7

4歳

75

27

37

11

5歳

112

45

53

14

6歳

43

21

19

3

3

‒

‒

3

12

‒

‒

‒

‒

年齢不明

1

‒

1

‒

3

2

‒

‒

‒

合計

319

137

140

42

127

11

5

0

8

・1 歳の死亡事故は睡眠中（睡眠中の死亡事故は 1 歳以上でも発生している。うつぶせでなくても発生している）
・未就学児の重大事故の 8 割は「骨折」。次に多いのは「口腔内受傷」で、いわゆる「歯」のケガ。
・1 年のうちで 4 月の事故発生率が高い
・朝からお昼までの午前中の時間帯に事故が多い「自らの転倒衝突によるもの」が事故全体の約半数を占める
・・放課後児童クラブ等の事故の 9 割が「骨折」。次に多いのは「口腔内受傷」で、これは 5 歳以下の子どもも同じ。

3. 未就学児の教育・保育施設等：発生状況

5. 未就学児の教育・保育施設等：事故誘因
事故誘因
齢別事故件数

遊具等からの
転落・落下

自らの
転倒衝突に
よるもの

子ども同士の衝突によるもの

玩具・遊具等
施設・設備の安全上の不備によるもの

他児から
危害を
加えられた

その他

0歳

1

‒

‒

‒

‒

1

‒

1歳

15

2

6

1

1

0

5

2歳

34

6

15

1

2

2

8

3歳

38

11

18

2

0

0

7

4歳

75

27

31

8

1

3

5

5歳

112

26

57

15

1

6

7
3

6歳

43

2

30

7

1

0

年齢不明

1

1

‒

‒

‒

‒

‒

合計

319

75

157

34

6

12

35

6. 未就学児の教育・保育施設等：発生時間

発生状況

MEMO

44

睡眠中
睡眠中
（うつ伏寝
（うつ伏寝）
以外）

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

7歳

施設敷地内
施設敷地外
（室外・園庭・校庭等）（室外保育先・公園等）

第

施設敷地内
（室内）

3

齢別事故件数女子 56人

時間帯
食事中

水遊び・
プール
活動中

登園・降園
中（来所・
帰宅中）

その他

齢別事故件
数

朝
（始業〜
午前 10 時頃）

午前中

昼食時
おやつ時

午睡中

午後

夕方
夕方
（16 時頃〜 （16 時頃〜
夕食提供前） 夕食提供前）

齢別事故
件数

屋外
活動中

室内
活動中

0歳

1

0

1

0

0

0

0

0

0

0歳

1

0

0

0

0

1

0

0

1歳

15

4

8

0

1

2

0

0

0

1歳

15

5

3

2

0

1

0

4

2歳

34

17

14

0

0

1

0

0

2

2歳

34

7

16

1

0

1

3

6

3歳

38

23

11

1

0

1

0

1

1

3歳

38

5

17

2

2

4

2

6

4歳

75

49

23

0

1

0

0

0

2

4歳

75

15

29

0

1

18

5

7

5歳

112

58

44

0

0

1

0

5

4

5歳

112

11

46

3

0

27

10

15
4

6歳

43

15

21

0

0

0

1

1

5

6歳

43

10

15

1

0

10

3

年齢不明

1

1

‒

‒

‒

‒

‒

‒

‒

年齢不明

1

‒

1

‒

‒

‒

‒

‒

合計

319

167

122

1

2

5

1

7

14

合計

319

53

127

9

3

62

23

42

MEMO

45

3 1 保育事故・学校事故への視点
年度によっても多少の違いはあるものの、事故のパターンはほぼ同じ

CHECK!!

です。つまり公開されている事故データを活用することが情報収集の一

通達内容の確認を !

番有効な手段となります。内閣府の web 上で公開されているデータベー

平成 29 年 11 月 10 日付
内閣府より

スはエクセル版も出ていますので、必要な条件で分析することは容易に可能です。事故情報を分析し、「自分の施設ではどうだろう？」と、常に重大事故としての報告の対象となる施設・事業の範囲
・幼稚園（特定教育・保育施設でないもの。）

ほかにも、日本スポーツ振興センターの「学校事故事例検索データ
ベース」には、共済金を支払った事故について登録されており、事故事

・特定地域型保育事業例について検索することができます。こちらも、国の情報を使って自園・延長保育事業、放課後児童クラブ、子育て短期支援事
業、一時預かり事業、病児保育事業及びファミリー・サ
ポート・センター事業の安全対策や職員の体制などの検討材料として活用でできます。
さらに、各園でインシデント（ヒヤリハット）を含めたデータ収集を・特認可外保育施設

行うことが大切です。難しいデータの書き取りや、反省点などを長く書
どのようなことにあったのかを知ることで、その上で安全対策を講じて、子どもの重大事故を防ぐことにあります。もぞう紙などに描いた園舎や章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

・特定教育・保育施設

重要な取り組みとなるでしょう。

く必要はありません。ヒヤリハットの目的は、いつ、どこで、どの子が、第と以外にもさまざまな発見があるはずです。これは自園の安全対策上の◎特定教育・保育施設等における事故の報告等について

3

自分が関わっている現場に照らし合わせて考えることで、上に示したこ◎重大事故発生時の報告の仕組み（概要）
報告対象となる重大事故の範囲
・死亡事故

園庭などの見取り図に、ポストイットやシールなどを使って危険な場所

・治療に要する期間が 30 日以上の負傷・疾病を伴う重篤な事故等（意識不明の事故を含む。）

やヒヤリハットが起きた場所を示していくなどの方法もあります。各現場にあった簡単でわかりやすいデータ収集の方法を考えていきましょう。
自園での事故情報と安全の取り組みについては、保護者の方へも共有することが必要です。消費者庁、国民生活センターの事故情報など、

web サイト上で容易に見ることができる危険情報にも目を配り、プリン
トなどで保護者に伝えることで、家庭でも起こりうる子どもの事故予防へもつなげていきましょう。

【参考文献・資料】

1. 内閣府：特定教育・保育施設等における事故情報データベース【平成30年9月28日更新】
https://www8.cao.go.jp/shoushi/shinseido/data/index.html

MEMO

46

MEMO

47

3

2 「教育」に潜むリスク

校の廊下で滑ったり…、拾い上げればキリがありません。ましてや子どもにもなれば、「子どもにケガはつきもの」と言うように、その活発性ゆえにより多くのリスクが付いてきます。
名古屋大学 准教授

内田 良

子どもの活動全般であれ、スポーツ活動であれ、身体を積極的に動かす際には、ケガが起きる可能性は高くなります。
「ケガはつきもの」とい第3

うのはそのとおりです。しかし大事なことは、そう言った途端に、もう何も進まなくなるということです。

2001 年、国際的に定評のある医学雑誌 British Medical Journal は、章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

1. 雨が降ることさえも止められる？

accident という言葉の使用を禁じました（Davis and Pless 2001）。

2008 年 8 月に開かれた北京オリンピックで、開会式と閉会式の日に「人accident とは予測できないがゆえに回避不可能であるいう意味であり、工消雨」という試みがなされました。開会式では、さまざまなパフォー

他方でたいていの傷害や突然の出来事というのは予測可能かつ防御可能

マンスが盛大に披露され、全世界がそこにまなざしを注ぎます。そのよであるということが、使用禁止の理由でした。

うな大事な場面で雨が降るのは困るということで、雨雲が会場に到達す

ケガはなぜ起きるのかといえば、ケガが起きるものとあきらめてしま

る前に、雨雲に向けてロケット弾を何発も打ち込み、降雨を阻止しよう

うからです。防止策が模索されることもなく、その結果、実際にケガがとしたのです。その対策が功を奏したのか、実際に雨は降らなかったとくり返されます。そしてそのうちのいくつかが、不幸にも重大事故に帰のことです（『読売新聞』2008 年 8 月 26 日、東京朝刊）。

結してしまうのです。

ここで注目したいのは、操作できるはずもないと思われていた天気が、操作できる対象として扱われるようになった点です。これまで、屋外での行事の日に雨が降れば、それは「仕方のないこと」と片付けられ3.「教育」という大義てきました。しかしいまや降雨は、解決できるはずの問題として認識さ「子どもはおっちょこちょいだ

れうるのです。百年後のオリンピックでは、開会式に雨が降れば、そのか ら、 ケ ガ を す る の も 当 然」

担当者は責めを負うことになるのでしょう。

―こういった発想は、学校管思い起こしてみれば、AED が普及する以前であれば、心臓突然死も理下の事故を当たり前のものとまた「仕方のないこと」でした。本人の内因性の問題とみなされて、そしてしまい、事故の実態を見えれで終わ っ てしま っ ていたのです。今日では、AED が近くになか っ た、なくさせます。

あるいは手元にあっても使用しなかったことで死に至ってしまえば、心そしてとりわけ学校という環

臓突然死は「仕方のないこと」では済まされません。
「防げたこと」として、

境は、別の理由からも、子ども

コミュニケートされます。

の事故を不可視化させていま

重大事故を目の当たりにしたとき、「仕方のないこと」で思考を止めてしまってはなりません。何とか防げなかったものかと、思考を巡らせることがリスク・マネジメントの第一歩です。

「教育」活動におけるリスクとベネフィットの関係

す。
学校管理下で子どもに対して意図的に提供される各種活動
は、基本的にすべてが「教育」です。授業はもちろんのこと、遠足も、

2.「ケガはつきもの」が次の事故を生む
学校生活を含め私たちの生活には、さまざまなリスクが潜んでいます。
朝に目覚めたときにベッドから落ちたり、通学中に車に接触したり、学

MEMO

48

学校祭も、そして給食を残さず最後まで食べきることも、炎天下のグラ
ウンドで野球をすることも、トイレの便器を手袋なしで磨くことも、立派な教育活動です。
「教育」とは、「望ましい知識・技能・規範などの学習を促進する意図的

MEMO

49

3 2 「教育」に潜むリスクな働きかけの諸活動」（『広辞苑』（第七版））です。望ましい知識・技能・

なぜ、これほどまでにリスクの高い組み方が、各地の学校でもてはや規範を提供するという設計ですから、学校や教師が計画する各種活動されたのでしょうか。その理由は、学校文化の基底に、巨大組み体操がに、無意味なことは一つもありません。すなわち、学校管理下のあらゆ「教育」として十分に意義があるという考えが根づいているからだと考る活動は、つねに正当化されうるのです。

えられます。
は、「ただひたすら重か っ た」
「膝に砂や小石がめりこんできて、激痛とでコンビニに行こうとすれば、欲しいものが手に入るかもしれませんの闘いだった」です。そしてこの苦痛に対する典型的な指導方法が、「土が、途中で転倒したり身体がびしょ濡れになったりする危険性もありま

台の子は、上の子が安心していられるように、痛くても重くても我慢しす。手に入れたいというベネフィットを重視する（＝コンビニに行く）か、

なさい。
『痛い』
『重い』と言っていては、上に乗るのが不安になってしま

びしょ濡れになってしまうというリスクを重視する（＝コンビニには行うでしょう。そして上に乗る子は、土台の子があなたのためにグッと我かない）か。

慢してくれているのだから、土台の子を信じて、勇気を出して上にの

私たちはつねに、リスクとベネフィットを天秤にかけながら生活を送っ章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

して「ベネフ ィッ ト」（便益）が措定されます。たとえば、暴風雨のなか

第たとえば巨大組み体操をつくるにあたっては、土台役に共通する経験3

リスク研究の分野では、「リスク」を検証する際にその対になる言葉とぼっていきなさい」です。

ています。このリスクとベネフィットの両面を考慮することが、リスク

多くの指導書や学校のウェブサイトで、クラスメイトのために自分の研究の基本的な着眼点です。一方で学校の管理下でおこなわれる「教育」

痛みや恐怖を抑え込むことに、組み体操の魅力が見いだされています。

という名の営みは、ベネフィットそのものです。学校とは、コンビニに行っ個々人の感情を押し殺して全体が成り立つという形式をとることで、そて商品を手に入れるというベネフィットを優先する場なのです。

の全体のなかに信頼感や一体感が生まれるという発想です。

ベネフィットが優先される状況下では、リスクが軽視されやすくなり

信頼感や一体感、あるいは感動というのは、そこまで身体をリスクにます。だからこそ、ベネフィットではなく、あえてリスクの側面を強調

晒さらさないと得られないものでしょうか。そして、巨大組み体操の練し、リスクを可視化させることに意味があるのです。

習がおこなわれる「保健体育」という教科は、このようにただただじ っと堪え忍ぶことを教えるものなのでしょうか。大人の無謀な「教育」で、

4. 巨大組み体操もまた意義がある教育という名のもとにリスクが軽視されてきた例の一つとし10段ピラミッドの高さと負荷量（横からの断面図）て、巨大な組み体操について考きたのが、柔道です。

グラグラとゆれる土台のうえ

学校管理下の柔道では、1983〜2011 年度の間に 118 件の死亡事故がに、見上げる高さにまで子ども

起きてきました。主要部活動のなかでは、柔道部の死亡率が突出して高が積み重なっていく。一見するいという状況です。118 件の死亡事故の内訳を見てみると、投げ技によと明らかに危険な巨大組み体操

る頭部外傷が死因の多くを占め、かつ中学校と高校それぞれ 1 年生の割が、小中高を問わず拡がってい合が大きいことがわかっています（内田 2013）。

きました。ピラミ ッ ドの場合、高校では 11 段、中学校では 10
段、小学校では 9 段という記録

50

5. 柔道事故の安全対策とその成果
学校の教育活動のなかでも、とりわけ命に関わる重大事故がつづいてえてみましょう。

MEMO

身体を傷つけられるのは結局のところ、子どもです。

柔道事故の実態が顕在化した当初、体育やスポーツの研究者の間でさ※中学3年生男子の場合

え、柔道事故の実態はほとんど知られていませんでした（山本 2013）。
そして、これほど死亡事故がつづいてきたにもかかわらず、2006 年版が確認されています。10 段の場合、頂点の高さは約 7m、土台の最大負（初版）の全日本柔道連盟『柔道の安全指導』の巻頭言では、重大事故の荷は約 200kg／人にまで達します。

「原因はほとんどが不可抗力的なもの」と説明されていました。

MEMO

51

3 2 「教育」に潜むリスク
つまり、柔道の死亡事故は防げない、という宣言です。しかし柔道事
故の実態や特質が知れ渡ったことで、2011 年版（第三版）ではそうした
態度はすっかり消え失せました。
「頭部・頸部の怪我」が「重大事故に直接結び付くと考えられる」とされ、その発生機序や予防策に多くのページが割かれるようになったのです。

COLUMN

事故に向き合うということ
2010 年 6 月、兵庫県丹波篠山市（旧篠山市）の小学校で、1

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点（人）

第柔道における学年別の死亡事故件数（1983〜2011年度）

3

年生の女児が校舎から転落して死亡するという事故が起きました。事故の翌日には当時ではまだ珍しかった事故調査委員会がすぐに設けられて、事実の究明と再発防止策の検討が進められました。学校や教育委員会側が、事故にしっかりと向き合ったケースです。

30

65.4%
25

死亡数

20
15

51

52.5%
10
5
0

25.6%

35%

21
1年

14

12.5%

2年

3年

中学校

20

9%

7

5
1年

2年

高校

3年

頭部外傷の予防を中心にした安全対策の浸透、さらに広くいえば、柔道を指導する際の安全意識の高まりは、重大事故の低減を導くことになりました。2009 年度に 4 件、2010 年度に 7 件（うち町道場 2 件を含む）、2011 年に 3 件と子どもの死亡事故が続いてきましたが、事故への関心が高まるなかで 2012 年度に事故件数はゼロ件に転じ、それ以降 2014 年度
までゼロ件がつづきました（ただし、2015 年度に、頭部外傷と熱中症で各 1 件、2016 年度に頸部外傷で 1 件の死亡事故が起きています。2017〜

同市では、事故後にさまざまな取り組みがおこなわれました。たとえばある学校では養護教諭が、児童を交えた活動として、保健室で手当てをした負傷事例一件ずつを、校内図（模造紙）にシールで貼り付けていきました。どの場所でどのような負傷事故が多く起きているかが、一目瞭然です。
その作業について、養護教諭がとても興味深いことを仰っていました―「当初は、体育館や校庭にケガが多いと思っていたのですが、意外にも教室に多かった」と。負傷事故の発生状
況を視覚的に整理した結果、事故防止の新たな着眼点が生み出されたのです。
私が事故のあった学校を訪問したとき（2012 年）、PTA の活動として、教職員と保護者がい っ し ょ にな っ て、学校の敷地内の安全点検をおこなっていました。教室は、とりわけ念入りに点検されていました。驚くべきことにその保護者のなかには、娘さんを亡くしたご遺族も交じっていました。
事故に向き合うとは、どういうことなのか。子どもを守るとは、どういうことなのか。一つの小さい命から私たちが学ぶべ
きことは、山ほどあるのです。

2018 年度はゼロ件でした）。
100 件を超える死亡事例が集約されることで、事故の実態や特質が可視化されました。そして、事故防止の留意点が導き出され、事態の改善が進められました。
「ケガはつきもの」とあきらめてしまうのではなく、リスクをしっかりと直視することで、子どもの安全を守っていくことができるのです。
【参考文献・資料】

1. Davis, R. M. and Pless, B., 2001, Bmj Bans Accidents : Accidents Are Not Unpredictable. British
Medical Journal., 322: 1320-1321.
2. 山本徳郎，2013，『教育現場での柔道死を考える：「子どもが死ぬ学校」でいいのか!?』かもがわ出版。
3. 内田良，2013，『柔道事故』河出書房新社。

CHECK!!
ケガは起きるものだから「仕方ない」と諦めない

MEMO

リスクを直視して可視化する
事実を科学的に検証することで重大事故を減らすことができる教育という名のもとにリスクを軽視してはならない

52

53

3

3 子どもの事故と安全

米国小児科学会より 2016 年に SIDS に関わる指針が出され、うつぶせ寝を避け、硬いマットに寝かせ、枕や掛物は使用しない。母親の妊娠中―食事・睡眠・水遊び

による温め過ぎも危険因子の一つであるため、季節ごとの体温管理も必要です。
保育施設では、部屋の明るさ、温度、湿度および子ども達の呼吸や体

第

出口貴美子

3

出口小児科医院院長 NPO 法人 Love & Safety おおむら 代表理事

からの喫煙やアルコールを避け、母乳育児を推奨しています。着せすぎの向きや動きを確実にでチェックできる環境や管理体制を強化しましょはじめに

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

う。

保育施設で午睡を安全に行うためには

保育・教育・学校管理下での重大事故は、主に、睡眠中、食事中、水遊び中に発生しています。特に保育中の死亡事故は、0 歳、1 歳で多く発生している状況が続いています。これを予防していくには、幼少期の・うつぶせ寝にしない。

子どもの身体的な特徴や脆弱性を理解しつつ、施設や個人の状況にあっ・硬いマットに寝かせる。

た対策をしっかり行う事が重要です。保育所保育指針の第 3 章 健康及び・口を塞ぐ原因となる枕や掛物を使用しない。

安全の中でも事故防止と安全について明記されています。

・呼吸の定期的なチェック（0 歳；5 分ごと、1 歳；10 分ごと、

2 歳以上；15 分ごと）。

1. 睡眠中の事故
子どもに質のいい睡眠を確保することは、脳や身体の健全な発達に大変重要です。
子どもの睡眠は、脳の発達と深く関連し、保育施設での午睡は本来の子どもの健全な発達には欠かせない時間となっています。しかし、午睡中の死亡事故が保育施設での死亡事故のほとんどを占め、特に 0 歳、1歳に発生しています。新生児期から乳児期は、著しいスピードで発達し・部屋は、子どもの様子を観察しやすい明るさにする（明る過ぎず、暗過ぎず）。

・体温管理として、室内の温度や湿度のチェックを行う。
・寝ていても子どもだけにせず、職員は常に様子が見渡せ、すぐに対応できる位置で観察する。

・睡眠センサーなどを利用し、呼吸や体位のチェックの管理体制強化を考慮する。

ていく過程で、身体のいろいろな機能が未熟なので、安全な睡眠環境が必須です。
乳児の死亡を引き起こす原因としては、窒息、SIDS；乳幼児突然死症候群が上位を占めます。乳児期の子どもの脳の発達、呼吸循環の機能異常を早期に発見することは、重大事故を防ぐ、深刻な状況を回避することになります。

の発達が著しく変化しますが、その機能は未熟なため、施設で過ごす睡眠の時間は特に注意が必要です。
平成 28 年には国のガイドラインが示され、それ以降の保育施設での死亡数は横ばいです。ガイドラインの周知徹底も急務ですが、死因究明が進んでいないため、実際の死亡原因には不明な点が多く、課題が残さ保育園での事故事例
睡眠中の死亡事故は、保育所のお昼寝（午睡）の時間に発生しています。

れています。

MEMO

54

MEMO

55

3 3 子どもの事故と安全―食事・睡眠・水遊びの口に入 っ た時に、誤飲、窒息の原因となります。NPO 法人 Love &

事故事例
発生状況

保

0

女

乳児室で午睡中、15 分おきに午睡を観察していたところ本児の顔色の異常に気がついた。救急車を呼び病院へ搬送したが死亡した。

男

午睡中に本児がいつもの寝ている様子が違ったので、保育士が顔をのぞき込
み、声をかけ、身体をゆすってみるが反応が無く、呼吸が確認できないのですぐに心肺蘇生を始めた。 別の保育士は健診に来ていた園医と看護師を呼び、119 番通報をした。保育士は人工呼吸を行い、園医は胸骨圧迫を行った。
心配停止を確認したが、心肺蘇生を続行する。救急車が到着し救急処置を受ける。病院へ搬送されたが死亡した。

男

昼食後、午睡中に午睡状態を確認したところ、本児の顔面が蒼白となっていることに気付き、すぐに呼吸を確認したところ呼吸がなく全身の力が抜けている状態であったため、背中を叩き本児の名前を呼んだが反応がなかった。直
ちに救急車の要請とともに心肺蘇生法を行い病院へ搬送したが死亡した。

女

午睡中、睡眠状態を確認、異常に気がつき隣のクラスの保育士に声をかける。
心臓マッサージを開始する。救急車を要請した。救急車が到着するまで心臓マッサージを続ける。５分ほどで救急車が到着し、市立病院へ搬送されたが
死亡した。

男

午睡中、保育士が添い寝し、寝ぐずりした後、寝付く。 午後 3 時 30 分頃
起き出したため、保育士が再び寝かしつけ、午後 4 時前、寝返りした為か、
うつ伏せに近い状態になっており、顔色が悪くなっていた。すぐに救急車を要請、その間に心臓マッサージを行う。病院に搬送されたが、同日死亡した。

女

本児は、登所時には体温が３７度４分あり、その後の検温で３９度２分となったため、保護者に迎えに来るよう連絡をするが、母親に連絡つかず、父親へ連絡した。午睡中に一度目を覚ますが、再び眠りにつく。１３時頃午睡中検温すると、３７度５分であった。父親の迎えにあわせ、抱き起こす際、手足の脱力、顔面蒼白の状態。すぐに１１９番通報するとともに、人工呼吸・心臓マッサージを開始し、同時に AED を使用しつつ救急隊員が到着するまで、人工呼吸・心臓マッサージを続け、救急搬送したが、同日、搬送先の病院で死亡が確認された。

保

保

保

保

保

保

1

1

1

0

1

2

女

昼食後の午睡中に本児の唇が青白くなっているのを発見した。気道を確保、
人工呼吸、胸骨圧迫（心臓マッサージ）を施行した。救急隊員がＡＥＤによる処置と心肺蘇生を行い、病院に搬送したが蘇生することなく死亡が確認された。

日本スポーツ振興センター 学校事故事例検索データベースより

Safety おおむらでは、この大きさを身近な形で認識していただくために、誤飲予防バッジ作成し、啓発活動を行なっております。常日頃からこの大きさを意識して、誤飲／窒息の防止に役立てていただきたいと思います。
安全に食べさせるため、以下の項目を参考にしましょう。

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

性別

第

被災学年

3

学校種

・離乳食は、月齢によって変化する飲み込みや噛むなどの口
腔機能に合わせて、固さや一口の量を工夫する。姿勢はイスなどを利用し正しく保ち、泣いて嫌がるような時は、食べさせない。

・丸のままの形状を避け、食べやすい大きさに切る。
（例：プチトマトや白玉団子などの丸いものは 1/2 か 1/4 に切る）

・離乳期を過ぎても、食材が繊維質の多いものや粘度の高い
もの、固いものは、適切な大きさに切ったり、調理法を工夫し、喉に詰まらないようにする。

・食事中には、食事に集中できる環境を作り、よく噛んでたべさせる。また、子ども達にもルールを伝え、きちんと座る。遊ばない、歩き回らない、寝たまま食べないなどを教えていく。

・食事中は、いつもそばにいて観察する。

2. 食事中の事故；誤飲／窒息から子どもを守る
4 歳までの子どもの死亡原因の第一位は、誤飲／窒息によるものです。
子ども達は、噛んだり、飲み込んだりする機能は未熟なので、食べている時に、走ったり、笑ったり、泣いたりするため、のどの奥や気管に入りやすいという特性を持っています。 飲み込みや姿勢保持に障害のあ・食事中に、子どもがビックリするようなことは避ける。
・他の子や兄弟が、危険な食べ物をあたえることがあることを認識する。

・食事以外にも、39 ㎜以下のものは、3 歳児以下の子どもの手の届くところに置かない。

るお子さんは、つまりやすく、喀出力も弱い特性を持っています。
窒素の原因となるものは、食品（生のにんじん、棒状のセロリ、リンゴ、
ソーセージ、肉片、こんにゃく、ちくわ、ポップコーン、キャンディー、

その他にも、子どもの体調にも十分に配慮が必要で、いつもと同じよ

おせんべいなど）と食品以外のもの（おもちゃの部品、ビー玉、スーパー

うに食べなくても強要しないなどの臨機応変な対応が必要です。何よ

ボール、ゴム風船、文房具、ビニール袋など）があります。特に、ビーナッ
ツやアーモンド類は、5 歳まで食べさせないようにしまし ょう。その理MEMO由は、気道に入りやすく、砕けた破片が肺の奥につまった場合、気道でナッツの油による炎症を起こしやすく、手術をして肺切除することにな
ることがあるからです。

3 歳のお子さんのお口の大きさは、最大口径『39mm』、奥行きは『51mm』を目安とします。これに入るようなものはすべて、お子さん

56

57

3 3 子どもの事故と安全―食事・睡眠・水遊び
り、子ども達が食事の大切や楽しさ、食材を味わう楽しい時間になるよ保育施設等のプールや水遊びを安全に行うためには

うに、安全な環境を担保しましょう。

① 悪天候や子どもの体調がすぐれない時は、室内遊びに切食物アレルギーを持つ子どもへの対応

り変えるなどの対応を行う。

第3② 十分な監視体制の確保ができない場合については、プー

アレルギー対応に関しては、2019 年に新しく厚労省から出されたガル活動の中止も選択肢とする。

イドラインを参考に、園内での対応を協議してください。

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点③ プールの監視者は監視に専念し、視エリア全域をくまな保護者との連携はとても重要です。エピペンを処方されている場合、子く監視する。

ども、保護者、医師と理解を共有し、連絡体制を築いておく必要があります。

④ 規則的に目線を動かし、動かない子どもや不自然な動きをしている子どもを見つける。

事故事例⑤ 時間的余裕をもってプール活動を行う。

3 歳以下の子どもの場合、最⑦ ライフジャケットを着用させる。

大開口口径が 39 ㎜（トイレット
ペーパーの芯を目安に）という・プールの上に浮かぶ大型遊具は使用しない。

ことが分かっています。

・心肺蘇生法の練習を日頃から行う。

小学校の給食中にも、食べ物をのどに詰まらせて窒息する事
故や、食物アレルギーによる死
亡事故も発生しています。

39mm※ 39mm が誤飲予防の目安

3. 水遊び中の事故

これらの対策を参考に、施設の状況に合わせ管理体制を整えましょう。
事故事例
学校種

被災学年

性別

発生状況

男

泳力測定中、18 メートル付近で泳ぎを止めたにもかかわらず、立ち上がらずに体を斜めに傾け、片足でジャンプするように動き、顔は水面につき、手はバタバタと動かした。すぐに本児童を両手で助け上げ、
プールサイドに運んだ。
呼吸を確認し気道を確保し、タオルケットで体をくるんだ。その後様子が変わったので救急車を要請した。呼吸が弱くなったので、人工呼吸・心臓マッサー
ジを行った。救急車で病院に搬送し、治療を受けた。その後入退院を繰り返し、翌年死亡した。

女

夏季休業時のプール開放時、本児は他の児童 10 名とともに、25 メートルをクロールで泳いでいた。ほぼ中間地点にさしかかった頃、急に動きがバタバタし始め、13 メートル付近であおむけ状態となった。すぐにプールサイドに引き上げ、心肺蘇生を行い、病院に搬送後、治療を受けていたが、後日死亡した。

水遊び中の事故は、溺水による死亡事故が大半を占めます。その頻度
は、交通事故に次いで多く、場所に関しては、1 歳は浴槽内で、3 歳から

小

3は屋外での事故が増え、5 歳からは屋外が第一位になります。毎年繰り返される夏場のレジャーによる川や海、プールでの対策は急務です。
保育施設においても、夏場のプール遊び中の死亡事故が絶えません。これを予防していくは、監視体制を整えることと、溺水を予防するための

小5ヘルパーやライフジャケットの着用、保育所や幼稚園では、監視ができない場合、水遊びを中止するよう、国が注意喚起しています。プールを使用しない水遊びを考えていくことも必要です。

小

1

女

夏季休業中、低学年プール指導の際の自由プールの時間、教員が水面にうつ伏せで浮かんでいる本児童を発見した。意識はなく、すぐに心臓マッサージ、
人工呼吸、AED を試みる。 救急隊到着後、病院に搬送、集中治療室で治療を受けていたが、翌日死亡した。

幼

5

男

お泊り保育を実施中、川遊びを終え中洲側から宿舎側の岸へ渡っている時、急な増水により流される。川岸伝いに追いかけるが見失う。その後、約 200ｍ下流で発見される。すぐに救急車で病院に搬送したが、死亡が確認された。

溺水時は、静かに溺れるということを認識しましょう。溺れは気づきにくいことから、特に幼児の場合は、手の届く範囲、目の行き届く状況・
環境・体制づくりが重要です。本講座の水辺の活動と安全を参考にして
ください。

MEMO

58

MEMO

59

3 3 子どもの事故と安全―食事・睡眠・水遊び
学校種
小

保

5

4

男

水泳の授業、大プールに移動し自由泳ぎをしていたが、教師の目が行き届かなかった 5 分程の間に溺死した。

男

園外の川遊び中に、いかだが転覆し川に投げだされる。引率の園長、担任が捜索したが発見できず、通報で駆けつけた消防隊員の捜索で川の中から発見される。 発見後すぐに心肺蘇生を施し、病院に搬送されたが死亡が確認された。

男

準備運動後、シャワーによる水慣れをし足よりゆっくり入水、洗剤の空き容器を利用した水鉄砲で水遊びをしている状況を担任が目視で確認した。数分後、プールにうつ伏せで浮かんでいる状態で発見された。すぐに人工呼吸、胸骨圧迫（心臓マッサージ）、ＡＥＤによる処置を行なった。病院に搬送されたが同日死亡した。

男

屋上に設置してあるプール（水深 23 〜 25cm に設定）に、午後 1 時 30 分
より 14 名、午後 4 時 45 分より 16 名の 4 歳児が入水した。準備体操、シャワー、腰洗い槽に浸かった後、水慣れのためのバタ足、顔つけ、ワニのポーズなどをしてから、自由遊びの時間にしていた。 その間、担任 2 名がそれぞれ、階下へカメラを取りに行ったり、プール横でプール日誌に必要事項を記入しようとしていたとき、本児が仰向けで浮いていることに気付いた。 直ちに救急救命処置をし、病院に搬送、治療を受けたが数日後に死亡した。

【参考文献・資料】

1. 保育所におけるアレルキー対応ガイドライン（2019 年改訂版） 厚生労働省 2019(平成 31)年 4 月
https://www.mhlw.go.jp/content/000511242.pdf
2. 未就学児の睡眠指針https://www.mhlw.go.jp/content/000375711.pdf
3. SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2016 Recommendations for a Safe Infant
Sleeping Environment https://pediatrics.aappublications.org/content/138/5/e20162938

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

4

発生状況

第

保

2

性別

3

幼

被災学年

日本スポーツ振興センター 学校事故事例検索データベースより

CHECK!!
乳児のうつぶせ寝は避ける
直径 39 ㎜（トイレットペーパーの芯を目安に）以下のものは、
・3 歳児以下の子どもの手の届くところに置かない・プチトマトや白玉団子など事故でも事故が発生しているので丸いものは 1/2 、1/4 に切る
溺水時は静かに溺れるという特徴がある
心肺蘇生法の訓練・練習を定期的に行う

MEMO

60

MEMO

61

3

4 乳幼児の食物アレルギーと対応
出口小児科医院院長 NPO 法人 Love & Safety おおむら 代表理事

出口貴美子

するか、しないかの両極）を行い、家庭で食べたことのない食物は、基本的に保育施設では提供しないようにしましょう。中でも、人的エラー（調理や配膳ミス）による誤食はしばしば問題になります。周りの子ども達がアレルギーのある子どもに食べさせてしまう事（家庭では兄弟）がある事も留意する必要があります。これらを防ぐためには、職員全員
第3で情報共有や誤食防止の体制づくりが重要です。一連の流れとして、食材選びから調理段階での混入防止や食器やトレーの色を変えるなどの配膳の工夫、保育室までの配送の確認、配膳カードの活用などのそれぞれ

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

1. はじめにの施設の体制に合わせマニュアル化し、対応を行いましょう。アレルギー

乳幼児のアレルギー反応は、日常を過ごす保育施設ではしばしば経験のある子どものテーブルの配置にも工夫が必要ですが、アレルギーのあされ、時には命に関わる場合もあり、迅速な判断と適切な対応に迫られる子どもも一緒に楽しい時間を過ごせるように工夫し、孤立しないようます。そのため、保育士のみならず、調理担当者を含む職員全員が、そな配慮も必要です。

の知識と対応を習得する必要があります。さらに、アレルギーの症状は個人差が大きく、発達の過程や体調で症状も変化していく事に留意し、日頃から保護者や医療機関との連携を密にし、細かいケアを行う事が重アナフィラキシー発生時の対応要です。その包括的な対応に関しては「保育所におけるアレルギー対応

命に関わるアナフィラキシーに関しては、図１に、その症状を示しま

ガイドライン 2019、厚労省」を参考に行う事が望ましいと思われます。

す。皮膚、呼吸、血圧、嘔吐や下痢と多彩な症状が、急激に出現するこ

この章では、乳幼児からの迅速な対応を迫られる食物アレルギーを中心とが特徴です。過去にアナフ ィ ラキシー症状が認められ、体重が 15kgに解説を行います。

以上あるお子さんには、エピペンが処方されることがあります。その場
合は、特にアナフィラキシーの症状が過去にあった子どもとして、食材

食物アレルギーとアナフィラキシー

や体調に対し、家族との密な情報交換が必要です。もし症状が出現した
場合は、速やかにエピペンを使用し、救急車の要請が必要になります。

食物アレルギーとは、特定の食物を摂取したり、接触したりした時にそのタイミングを逃すと命に関わることがある事に留意し、勇気を持っ起こる過剰な免疫反応です。その症状は、食事の後の急な反応だけでなて使用してください。エピペン保持者に関しては、日頃から保育所の職

く、しばらく時間が経ってから反応がみられる事もあります。また、食員全員によるアナフィラキシー症状の把握とエピペンの使用に関する訓後の運動により症状が誘発される場合や今まで問題がなかった食材に関練が必要です。

しても、ある日突然、アレルギー症状が出現することもあるので、1 日を通して子ども達の体調の変化に気づく必要があります。食べるだけでなく、アレルギーのある食材を扱う活動の中で、吸い込んだり、触れる
事により症状が出現する事がある事も留意しましょう。

エピペン保持者ではなくても、アナフィラキシーが出現することがあります。その場合は速やかに救急車を要請してください。
エピペンの使用方法は、厚生労働省、文部科学省などから公開されている資料やビデオを参考に行うと良いでしょう。

保育施設での発生予防ついて日頃の対策としては、アレルギー症状のために医療機関に通院している子どもに関しては、保護者や医療機関との共通の認識を持つために、
生活指導管理表（ガイドラインを参照）を活用し、完全除去対応（提供

MEMO

62

MEMO

63

3 4 乳幼児の食物アレルギーと対応
図1③ 施設における事故（8 件）、事故防止、再発防止への不安（3 件）
消化器の症状・繰り返し吐き続ける

・持続する強い（がまんできないほどの）おなかの痛み

・犬が吠えるような咳
・息がしにくい・唇や爪が青白い・意識がもうろうとしている

全身の症状

・脈を触れにくい・不規則・ぐったりしている・尿や便を漏らす

保育所におけるアレルギー対応ガイドライン (2019 年改訂版 ) より

保護者からの意見・要望等（抜粋）① 職員の食物アレルギーに関する知識（6 件）章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

・声がかすれる・ゼーゼーする呼吸・幼稚園の委託先給食業者の除去食給食で誤配があり、誤食してアナフィラキシー症状が出た。事故後の事故防止対処が、個々での話し合いが主になるため、理解の尺度で話し合いが進まず事故が再発しないか不安だ。

第呼吸器の症状3・のどや胸が締め付けられる・持続する強い咳込み

・保育園に通う私の子供は重度の小麦アレルギーであるが、栄養士の伝達ミスもあり、おやつに麩菓子やチヂミを誤食させられて救急搬送となった。

・入園前から何度も説明したが、保育士の確認ミスで誤食事故を起こした。アナフィラキシーショックで、私が急いで病院に連れて行き事なきを得たが、次回は救急車を呼ぶよう、医師から指導を受けた【参考文献】

1. 保育所におけるアレルギー対応ガイドライン ／厚生労働省
https://www.mhlw.go.jp/content/000511242.pdf
2. アレルギー疾患対応資料（DVD）映像資料及び研修資料／文部科学省
http://www.mext.go.jp/a_menu/kenko/hoken/1355828.htm
3. 乳幼児の食物アレルギー対策に関する実態調査の結果/総務省 平成27年2月5日
http://www.soumu.go.jp/main_content/000339703.pdf
4. 日本小児アレルギー学会
https://www.jspaci.jp/

・子供が幼稚園に通っているとき、アレルギーのことをくまなく伝えてあったにもかかわらず、おやつのときに年中の子供に食べられると聞いて間違えられて誤食し、軽いアナフィラキシーを起こした。そのとき、園からは、「何か喘息の発作が出ているのですが。」と軽い感じで連絡を受け、私が迎えに行き病院に連れて行った。
② 受け入れ施設の研修（10 件）
・保育士の確認ミスで誤食事故を起こしたことがある。保育所の年齢の子供に自己防衛できる力はない。先生がくれたものは何でも食べてしまう。先生方に食物に対しての知識を持ってもらいたい。

CHECK!!
保護者や医療機関との連携を密にする
エピペン保持者でなくてもアナフィラキシーが出現することがある
消化器、呼吸器、全身の症状について理解する
職員全員での情報共有や誤飲防止の体制づくりが重要

MEMO

64

MEMO

65

3

5 水辺の活動と安全

次に、保育・教育施設・学校管理下で発生した溺水事故を確認してみましょう。

一般社団法人吉川慎之介記念基金 代表理事

吉川優子

表 2 2010 年〜 2019 年教育・保育施設・学校管理下で発生した法的責任が問われた溺水事故② 2011 年 7月 11日

水泳の授業、川、海、湖などの野外活動・自然体験として実施されています。水辺の活動全般に共通しているリスクは、「人は、水の中では息ができない」ということです。溺水事故は、プール、海、川、湖、池、沼、
お風呂、排水溝、トイレ、用水路等々、水があるところならどこでも発生しうる事故であるということと、水辺の活動は、楽しさだけではなく、死亡や重篤な障害を残す重大事故のリスクが潜んでいることを忘れては⑤ 2012 年 7月 30日というようなコメントが報じられますが、保育・学校事故でも、「気づいたときには沈んでいた」という溺水事故が後を絶ちません。

加茂川

幼稚園のお泊り保育中、川で水遊びが実施され増水が発生し、園児 4 人が流され 1 人死亡（5 歳男児）
小学校プール

夏休み中、低学年プール指導の際の自由プールの時間、教員が水面にうつ伏せ状態で浮かんでいる児童を発見。病院に搬送、集中治療室で治療を受けていたが、翌日死亡 (6 歳女児 )京都府京都市⑥ 2014 年 7月 30日

温泉施設

愛媛県西予市の保育園の宿泊保育で、入浴中に溺水し 意識不明になる事故（6 歳男児）京都府京都市

水難事故は、水辺の活動シーズンである夏の時期（7 月〜 8 月）に多く

子どもの水難事故は、大人が複数人いる状況でも発生しています。保

プール活動中、遊具の片付けの時間にプール内（水深 20 センチ）で動かずに浮かんでいる園児を発見。病院搬送後死亡（3 歳男児）

愛媛県西条市④ 2012 年 7月 20日

なりません。
発生しています。ニュースなどで、「目を離したすきにいなくなっていた」

幼稚園内プール

愛媛県西予市 お泊り保育③ 2011 年 8月 12日

保育園プール

育・教育施設・学校現場では、大勢の子どもに対し、少数の大人で安全

認可保育所でのプール活動中、仰向けに浮いている男児を発見。救急搬送され 7 日後、低酸素脳症で死亡 (4 歳男児 )を確保しなければなりません。限られた体制、環境・管理下での水辺の岩手県花巻市

活動の安全について、事故の状況を確認しながら、考えていきましょう。

⑦ 2014 年 9月 8日

毎年、警察庁が発表している水難の概況から、子どもの水難事故の状⑧ 2017 年 8月 25日

況を確認してみましょう。
表 1 行為別の溺水死亡事故発生割合
平成 24 年

平成 25 年

豊沢川

認可保育所で手作りのイカダで川を下る慣例行事が実施され、その際、手作りのイカダが転覆し転落した園児が死亡（5 歳男児）
埼玉県さいたま市

1. 水難事故の状況

平成 26 年

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

中学校の授業で実施されたカッターボート訓練中、天候悪化で漕艇不能となり転覆したボート内に閉じ込められた生徒が死亡（12 歳女児）
神奈川県大和市

保育・教育施設・学校管理下での水辺の活動は、プールでの水遊びや

第

はじめに

浜名湖

3

静岡県浜松市① 2010 年 6月 18日

保育園プール

さいたま市内の認可保育所で、プール活動中、園児が溺水し死亡。手作り（4
プール水深 70 センチ〜 90 センチ。職員が片付けで目を離したときに溺水
歳女児）

日本スポーツ振興センターが公開している学校事故事例検索データ
平成 27 年

平成 28 年

平成 29 年

平成 30 年

ベースによると、保育・教育施設・学校管理下での 2005 年〜2017 年ま

水泳

5

9

4

7

3

‒

4

水遊び

での溺死事故は 63 件。表 2 に示した事故は一部にすぎません。保育・教

29

20

32

14

11

7

8

魚とり・釣り

1

1

1

‒

2

4

‒

育施設・学校管理下でどのような溺水事故が発生しているのか、学校事

通行中

5

2

3

2

1

‒

‒

その他

21

12

15

6

2

3

2

警察庁 2012 年〜2018 年における水難の概況−中学生以下の子どもより故事例検索データベースでも確認をしてください。

MEMO

子どもの水難事故は、「水遊び中」に一番多く発生していることが、表1 から確認できます。データを見ると、溺水死亡事故は減少傾向にあり
ますが、水難事故によって子どもの命が失われているという現実を真摯に受け止めて、予防策を講じなければなりません。

66

67

3 5 水辺の活動と安全
水難事故の 9 割以上が、自然環境下（海、河川、湖沼池）で発生して事故の裁判記録や事故報告書から―共通している問題と課題います。自然環境下での水辺の活動では、死亡や行方不明など重大事故・安全に対する認識のリスクが高いことは明らかです。自然環境は常に変化しますので、情報収集をしっかりと行い、活動計画へと反映させることが重要です。

・慣例行事

川や海などで水難が発生した場合、流れや波などがある水の中での救・人員不足、監視体制

第3

助活動は、困難な状態に置かれます。また、市街地から離れた場所では、・活動に必要な知識・情報収集

救急車の到着まで、通常よりも時間がかかります。緊急時の救急搬送と章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

医療機関、AED などの確認も必要です。事前に、活動する場所の地形

・溺水させないための活動計画や準備（下見やライフジャケット等）

や状態、特徴を調べるなど、情報収集を行い、安全対策を検討しましょう。
「何も起こらないだろう」という考えを前提に、水辺の活動を実施す

・過去に発生した事故の情報共有

るのは非常に危険です。

活動を計画する前に、事故の情報を調べて、予防策を検討することは再発防止から未然防止 ( 予防 ) へと繋がります。

水辺の活動を実施する際に必要なこと「うちの園や学校は大丈夫」「これまで事故は無かったから安全」というような意見を耳にすることがありますが、このような過信は、裁判の※尋問などで、刑事責任を問われた先生方が率直に述べていたこと です。
他の事故にも共通していることですが、「他人事にしない」「事故は誰にでも起こり得る」という理解を、事故の教訓から深めていただきたいと・ライフジャケットなど水辺の活動に必要な装備・準備物など
・天候※表 2- ④の事故に関する刑事裁判より（松山地方裁判所 2016 年 5 月判決）

・心肺蘇生法確認事項
・子ども達の年齢、活動の目的に相応しい場所の検討と選定示しているのに対し、子どもの場合は、河川で亡くなる事故が、海での・利用する施設や海水浴場のスタッフやライフセーバーなどとの打ち合わせ

事故件数の 2 倍以上ですが、「子どもには海のほうが安全」ということで・活動計画に関する保護者への詳しい説明

自然環境下での溺水事故は、全体の事故件数では 5 割が海での事故をはありません。

・役割分担や監視体制などの整備と人員計画・組織体制

死者・行方不明者の場所別数
0.62 %
9.28 %
6.97 %

1.00 %

29.72 %

2014 年〜2018 年累計

子どもの死者・行方不明者の場所別数（中学生以下の子ども）
4.28 %

1.07 %

8.02 %
52.42 %

68

・適切な下見思います。

2. 海、川、湖など自然環境下における水辺の活動

MEMO

情報収集

20.32 %

・病院や警察など、いざという時の搬送ルートの確認・行事を遂行することに固執せず、代案や中止を選択肢として持つ・活動内容のシミュレーション
・救命救助、捜索活動、通報など緊急時シミュレーション

13.37 %
52.94 %

・専門家に相談をする■ 海 ■ 河川 ■ 湖沼池 ■ 用水路 ■ プール ■ その他

平成 30 年における水難の概況より

MEMO

69

3 5 水辺の活動と安全
記入例

安全対策
・必ずライフジャケットを着用
・ライフジャケットの着用方法などの事前実習

湖

離岸流、沿岸流
干潮・満潮
波、海水
遊泳禁止区域

増水、水流
複雑な支流、勾配
淡水、汽水

増水、波、水流
淡水、汽水

・
・

・
・
・

第

・
・

川

3

・活動場所や内容に応じてウェットスーツやラッシュガード、ヘルメットを着用海

ヒヤリハットや不安に感じたこと

・・

波にのまれた
急に深くなる・・

流されそうになった
滑った

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点（専任の監視をおくなど監視の役割分担など）
・監視体制を整える

ボートから落ちそうになった
水が冷たい
・
・

水辺に共通する注意点【水辺の活動と安全に関するサイト】
・国土交通省「ミズベアソビガイド」

・・

http://www.mlit.go.jp/river/kankyo/pdf/
mizubeasobiguide.pdf

水の中では息ができないということ
人が浮く割合は 2％〜 5％
水温、水流、水深
風向き、風速、気温、天候

・海上保安庁https://www.kaiho.mlit.go.jp/safety/

・気象庁

https://www.jma.go.jp/jp/yoho/

・公益社団法人河川財団

過去の経験などから思い浮かんだことや、報道で知った事故情報など、様々な気づきをもとに最新の情報を収集し、安全対策の検討材料として有効に活用しましょう。

子どもの水辺サポートセンター

https://www.kasen.or.jp/mizube/tabid107.html

海に囲まれ、国土の 6 割を山が占める日本。山からきれいな水が川を・日本ライフセービング協会

流れ、海へと注がれます。豊かな自然は、人々の生活に恩恵を与えてく

・日本財団 海と日本プロジェクト

ことができるでしょう。そして、何といっても、水辺はわくわくする遊

http://jla.gr.jp/

https://uminohi.jp/

・公益財団法人マリンスポーツ財団
WEAR IT! ライフジャケットを着よう！プロジェクト

http://www.wearit.jp/

れるものです。子どもたちは、水辺の活動と体験から多くの学びを得る
びの場でもあるのです。そうした水辺の活動で、命が失われてしまうことは、とても悲しいことです。何も考えず無防備な状態で、自然から学ぶことはできません。命を守ることは生きること、育むということです。
しっかり準備をして、有意義な自然活動を実施しましょう。

3. 溺水を予防するために
それでは、実際に、水辺の活動と安全を考えてみましょう。
海、川、湖の注意点や特徴と、過去に経験したヒヤリハットや不安に感じたことなどを書き出してみてください。

溺れは、静かに沈むという特徴があります。水中では息ができないということは、同時に、声をあげることもできないため、溺れてしまうと助けを求めることができないのです。そのため、気づきにくく発見されにくいのです。

MEMO

70

MEMO

71

3 5 水辺の活動と安全
溺水の発見は、早ければ早いほど蘇生の確率は高くなります。死亡率の目安を表したカーラーの救命曲線から確認してみると、心肺停止 1 分〜5 分で死亡に至ることが示されています。

4. プールでの活動
警察庁の水難の概況データから、自然環境下の水辺の活動と比較すると、プールでの死亡事故は全体の 4% 程度という割合からも、限りなくカーラーの救命曲線

カーラーの救命曲線（消費者庁事故調査報告書より）予防できる事故といえるのではないでしょうか。自然環境のように、人第3間ではコントロール不可能な環境ではなく、波もなく流れもない、水深や水温なども調整可能という人工的な環境・設備で、安全に配慮されて

（％）

100

②呼吸停止

いるはずの中で、なぜ、事故が起きてしまうのでし ょ うか。表 2 の②

③多量出血-2011 年 7 月に発生した神奈川県大和市の幼稚園でのプール事故に関す

75

死亡率

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点①心臓停止

る、消費者庁の事故調査報告書を手掛かりに考えてみましょう。
50

表 3 消費者安全法第 23 条第 1 項に基づく事故等原因調査報告書
25

事故概要

年少園児クラスのプール活動中に、3 歳の男児がうつぶせに浮いているのが発見された。男児は担任教諭によってすぐにプールから引き上げられ、園内の事務所に運ばれ、他の教諭と園長に引き渡された。園長らは、水を吐かせようと男児の頭を下にしたほか、体を温めようと水着から下着に着替えさせた。その後、近接のクリニック（園医）へ運ばれ、そこから救急搬送されたがまもなく死亡が確認された。当時、11 人の園児に対し 1 名の担任（新任）という体制で活動を実施。
プールサイドにいた他クラスの担任が男児を発見した。幼稚園の職員などによる
119 番通報、AED などによる救命措置や心肺蘇生は実施されなかった。

事故現場

幼稚園に常設されている屋内プール：コンクリート製
水深：20cm 面積：直径 415cm × 457cm（円形状）

030 1
sec min

2

3

5

10

15

30

1h

経過時間

①心肺停止後 3 分で死亡率約 50％②呼吸停止後 10 分で死亡率約 50％③多量出血 30 分で死亡率約 50％考えられる原因

溺水予防は、気道を確保することが最も重要になります。流されてしまったり、パニックになったり、転倒した場合でも、ライフジャケットを着用していれば、水面に浮くことができるため、気道は確保されます。

幼児の特徴

・頭部が体のわりに大きく重心が高いことから転倒しやすい
・目線の位置は低く視界が狭いうえに、興味の対象に関心が集中してしまう
・危険を予知する能力などは乏しい

再発防止策

1. 監視や救命処置のための体制づくり（1）監視（監視する者と指導する者を別に配置、事故の未然防止に関する教育）・監視体制に空白が生じないよう、監視者とプール活動の指導等を行う者の業務分担を明確にし、監視者、指導者を各々別に配置
・幼児のプール活動等の監視を行う際に見落としがちなリスクや、監視を行う際に注意すべきポイントの事前教育を十分に行う（2）救命処置（救急法等に関する教育、緊急事態に対応できる体制の構築）
・心肺蘇生技術を始めとした応急手当等、非常時の対応について教育の場を設ける
・119 番通報を含めた緊急事態への対応について整理し、マニュアルや定期的な訓練等 により共有しておく。その際、一刻を争う状況にも対応できるものにしておく
2. 安全を優先する認識の共有 幼稚園等においてプール活動を行う際は、幼児の安全を最優先するという認識を、管理者・職員が共有しておく
3. 幼稚園等で発生したプール事故情報の共有 幼稚園等で発生した重大なプール
事故については、類似事故の再発防止のための知見として、各幼稚園等に事故情報が共有されることが重要状況によっては、ライフジャケットを着用していたとしても事故が起きる場合もありますが、海上保安庁によると、着用者の生存率は 90% というデータが示されています。ライフジャケットの着用は、最低限の安全対策で、水辺では、子どものそばに大人がいることや、幼児の場合は手の届く範囲で遊ばせるなど、大人の付き添いも重要な予防対策です。
学校などで実施されている着衣泳は、季節を通じて発生しうる予期せ・プール活動中の園児の監視体制に空白が生じたために発見が遅れたこと
・当該幼稚園において、一刻を争うような緊急事態への備えが十分ではなく必要な救命処置を迅速に行えなかったことぬ落水などの水難に対する「対処法」の一つであって、水辺の活動に有効な「予防策」ではありません。着衣泳や背浮きの講習を行ったから「大丈夫」とならないように、予防と対処はどちらも大切な知識として、子どもたちや保護者にも正しい理解を共有しましょう。

消費者庁 平成 23 年 7 月 11 日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故より

MEMO

72

MEMO

73

3 5 水辺の活動と安全
この事故に関する刑事裁判の中※で、元担任教諭の発言などから、水遊び中に 11 人の子どもたちの動きや行動を把握できていなかっ たことがわかりました。全体を見渡す監視の教諭などは不在で、水の中で、教国は、この事故調査報告書をもとに、プール活動での監視体制の強化について保育・学校現場へ注意喚起を行っています。
監視の方法などについて、消費者庁からチェックリストが出ています。

諭一人の状態で、子どもたちと遊びながら、片付けながらという「ながら監視」は大変危険であることが明らかになりました。

検討事項です。

https://www.caa.go.jp/policies/council/csic/report/
report_003/pdf/report_003_190617_0001.pdf※ 2014 年 3 月、横浜地方裁判所にて元担任教諭に業務上過失致死罪の有罪判決が言い渡されました。

・プール活動・水遊びに関するチェックリスト〜監視を担当する職員・スタッフ用〜

5. 監視について

https://www.caa.go.jp/policies/council/csic/report/
report_003/pdf/report_003_190617_0002.pdf

監視をする人・緊急時の体制の構築・理解・周知・監視者であることを明確にする（ビブスや腕章などをつける）

監視の配置
・死角を作らない配置（監視エリアの分担）

・水面、水中、水底全ての場所から死角を無くす
・水面のざわつきや、光の反射も考慮する・子どもが多くなると、子どもによる死角が出来る事も留意

・確実に、全員を把握できるだけの人員配置を実地
・水の外で監視に専念する人を置く

監視の方法
・事前に、事故の予見を実施→事故が起こりやすいと予想される場
所の把握

・常に全体を監視→水面、水中、水底全てを見る

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

・プール活動・水遊びに関するチェックリスト〜園長用〜のために有効な浮き具などを選ぶことも、安全対策を考える上で重要な・心肺蘇生法の訓練を受ける

第用していました。製品の目的を正しく理解し使用することや、溺水予防

3【消費者庁からチェックリスト】

また、腕浮輪（アームヘルパー）を、腕に装着させず、遊具として使※保育・幼稚園だけでなく学校のプール活動でも有効です。
必ず、職員間で確認し活用しましょう。必要に応じて、チェック項目を増やすなど、各施設の体制
や活動にふさわしいリストを検討することが望ましいでしょう。

小中学校では、水泳授業の民間委託が注目されています。その背景には、プール施設の老朽化や水難事故防止、教職員の負担軽減などが考えられます。学校プールでの水泳授業に固執するのではなく、有益な水泳活動の検討が求められています。保育・幼稚園でもスイミングスクール
へ通う施設はありますが、同時に、園内でもプール活動や水遊びを実施
している状況があります。保育・幼稚園では、プールの設置基準や規格などは定められていないため、施設環境や園児の年齢などによって、常設プール、組み立てプール、ビニールプール、手作りプール、たらいな
ど、形状も素材や材質も様々で、安全対策は、それぞれの施設に委ねられています。人手不足が深刻な中、専任の監視をおくことができない場
合は、プール活動の中止が求められています。プール活動の実施が難しい場合は、代替プランとして様々な水遊びを計画・準備し、前向きに中止の判断を選択できる状況を整えておきましょう。

・一か所に目線を集中させないようにする
・常に、目線を流し続け全体を把握する

・急な水の音の変化、咳等呼吸音、子どもの声など、音に注意する
・屋外の場合、天候や環境の変化の監視も求められる

MEMO

例

・水風船

・プールに水を流して遊ぶ

・かんてん粘土・水鉄砲

・シャボン玉・泡でパフェづくり

・泥遊び

・ホースの水で縄跳び・スプリンクラー

・氷絵具

・バケツリレー・マーブリング・マットの水洗い（お掃除を遊びに）等々

・霧吹き

74

75

3 5 水辺の活動と安全
水辺の活動学習として、ライフジャケットの装着の仕方をはじめ、海【参考・参照資料・情報】

や川の仕組みを知ることや、大切なルールを学ぶ授業を実施するなど、

1. 海上保安庁 海上保安統計年報
https://www.kaiho.mlit.go.jp/doc/hakkou/toukei/

水に親しむために必要な知識を得ること、認識を共有することも重要で

2. 警察庁 山岳遭難・水難https://www.npa.go.jp/publications/statistics/safetylife/sounan.html

す。子どもたちも、楽しみなことだけでなく、水に対する怖さや不安もあるかもしれません。子どもたちと一緒に話し合ってみましょう。

労などの予防と対策も必須で、子どもたちだけでなく、先生方の体調管理にも、十分な配慮と注意が必要です。子どもたちのためにという思い
や、保護者の要望・期待に応えるためにという責任感のもと、日々の業務にあたり、子どもたちとその保護者と向き合う中で、最善の活動と対応に尽力されていると思います。しかし、子どもの命を守り育むということは、自分自身の命も大切にできる人でなければなりません。先生方の健全な職場環境のもとで、豊かな保育・教育実践となるよう、水遊びやプール活動について検討していただきたいと思います。

5. 消費者庁 平成23年7月11日に神奈川県内の幼稚園で発生したプール事故
https://www.caa.go.jp/policies/council/csic/report/report_003/

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点施している施設も少なくありません。気候の変化に応じて、熱中症や疲

第プール活動の準備、指導、監視、水遊び、片付けなどの業務を、毎日実

4. 消費者庁 子供の事故防止に関する関係府省庁連絡会議
https://www.caa.go.jp/policies/policy/consumer_safety/child/children_accident_prevention/

3

夏のプール活動は、先生方の負担が伴います。厳しい暑さの中での、

3. 学校事故事例検索データベース
https://www.jpnsport.go.jp/anzen/anzen_school/anzen_school/tabid/822/Default.aspx

6. 教えて！ドクター 一般社団法人佐久医師会
https://oshiete-dr.net/
7. 日本ライフセービング協会 ウォーターセーフティ教本
8. 日本子ども安全学会機関誌「子ども安全研究」創刊号

人はなぜ溺れるのか−溺れのメカニズム−ライフジャケットの必要性について

栗栖茜（p17-p20）

9. 日本子ども安全学会機関誌「子ども安全研究」第4号

幼児のプール活動と水遊びの安全について―保育・教育施設の現状から考える―吉川優子(p18-p22)

10. 裁判所 裁判例情報
平成28年5月30日 松山地方裁判所 刑事裁判判決文
http://www.courts.go.jp/app/files/hanrei_jp/977/085977_hanrei.pdf
11. 学校法人ロザリオ学園 西条聖マリア幼稚園管理下における園児溺死事件に関し
学校安全管理上の問題を検証する第三者委員会 事故調査報告書
住友剛（京都精華大学教授） 小佐井良太（愛媛大学教授） 石井逸郎（弁護士）CHECK!!
「これまで事故は無かったから大丈夫」という過信を無くす
川や海など自然環境下での水遊びではライフジャケットを正しく装着する
子どもの手の届く範囲にいる大人の付き添いも重要な安全対策
監視や溺水対策を万全にする先生方の体調管理も重要な安全対策

MEMO

76

MEMO

77

3 6 脳振盪の理解の機能が障害された状態のことを言います 1)。つまり、脳の形などが変化するのではなく、脳の機能が変化するケガなのです。脳振盪が発生する状況は様々あり、人と衝突して発生する場合や、床に頭を打ち付けて国立スポーツ科学センター 研究員

大伴茉奈

発生したり、物に衝突しても発生します。
脳振盪になった場合の変化は人によって様々です。頭が痛くなる人も第3

いますし、嘔吐してしまう人もいます。脳振盪は「頭をぶつけて意識を失う」だけではないのです。頭をぶつけたりして、頭に強い衝撃が加わった際は、子どもの様子が普段と違わないかを確認しましょう。また、ぶ章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

1. 脳振盪とは？

つけた時の状況も本人や周りの人に確認をしましょう。確認する事項と脳振盪は頭のケガの一つです。頭のケガのことをまとめて頭部外傷として、以下の症状や徴候が見られた場合は、脳振盪を疑い、どのような言います。脳振盪よりも重篤な頭のケガは脳損傷と言います。頭のケガ症状があるか記録することが必要です。また、脳振盪の症状や徴候を確の中でも軽症と考えられてしまいがちな脳振盪は、その変化に気が付か認する際、子どもは自分の感じている症状を上手く伝えられない場合がないと、より重篤な脳損傷へとつながってしまう可能性があるのです。

多くありますので、子どもにわかりやすい言葉で聞くようにしましょう。
それでも伝えられないことがありますので、保護者と一緒に普段と違う

図 1 頭部外傷の説明

頭部外傷：遊具から落ちる、交通事故で車に轢かれる、などで頭にケガをすること

脳損傷：脳の組織や血管が傷つくこと① 緊急手術が必要になる場合、死亡事故になりやすい② MRI や CT などで頭蓋内への出血や、脳の形の変化が見られる

脳振盪：脳の活動に支障が出ること① 時間経過と共に回復するが、見逃すと脳損傷へつながってしまう可能性② MRI や CT などで異常は見られない

脳振盪は頭に直接的または間接的な外力が加わり、脳が揺さぶられる
ことによって、脳の神経線維が圧迫されたり、引っ張られたりして、脳

MEMO

78

かどうかも 1 つずつ確認していきましょう。

脳振盪の代表的な症状や徴候
・意識を失う多くの場合、意識を失っている時間は短い時間です。また、脳振盪になった人のうち、意識を失ったことがある人

は 15 ％程度です。脳振盪は必ず意識を失う訳ではないのです。

・身体の変化頭が痛い、頭がしめつけられるように痛い、首が痛い、嘔吐／吐き気がある／気持ち悪い、めまいがする（部屋が回転しているような）、ぼやけて見える、ふらつく、疲れやすくなる／やる気が出ない、という変化が起こる場合があります。

・思考力の変化
動きや考えが遅くなる、ぼーっとする、「何かおかしい」と感じる、集中できな い、新 し い こ と が 覚 え ら れ な い、
混乱している、という変化が起こる
場合があります。

・記憶を失う頭をぶつけた瞬間のことや、ぶつけ
る前、ぶつけた後のことが思い出せ
なくなる場合があります。

・気持ちの変化いつもより感情的になる、いつもよりイライラする、理由なく悲しい／
気分が落ち込む、いつもより心配になる／不安になる、という変化が起こる場合があります。

・睡眠の変化
いつもより眠い、眠れない／寝付けない、という変化が起こる場合があります。
これらの症状や徴候は頭をぶつけた
直後からすぐに見られる場合が多いのですが、稀に数時間後や数日後に出 て く る こ と も あ り ま す。な の で、意識を失っていなかったから大丈夫だ

ね、などと軽く考えてはいけません。

MEMO

79

3 6 脳振盪の理解

2. 脳振盪かな？と思ったら 7step！
頭へ大きな衝撃が加わった時や、頭をぶつけて様子がおかしい時は、脳振盪を疑い、以下の手順で対応しましょう。

遊びを続けたがるかもしれませんが、子どもを守るためにも、きちんと活動を中断させましょう。

脳振盪よりも重篤なケガをしていないか確認する
脳振盪と死亡事故につながりやすい脳損傷は発生する状況がとても似ています。その違いは MRI や CT で頭の中を見てみないと判明しない場
合があります。また、以下の症状や徴候が見られた場合は脳損傷を疑いますので、命を守るために、すぐに救急車を要請しましょう。
こんな時はすぐに救急車を!

意識を失う、意識障害、嘔吐、首の痛み / 首を押すと痛む、発作／けいれん、手足の脱力／しびれ／灼熱感（チクチク痛い）、強い頭痛／増悪する頭痛、2 重に見える、落ち着きがなくなる／興奮状態／癇癪（かんしゃく）

脳振盪の症状や徴候をチェックする

とても
いつも

あたまがいたい

0

1

2

3

ふらふらする01

2

3

へやがぐるぐるまわるよう

0

1

2

3

きがとおくなりそう

0

1

2

3

ものがぼやけて見（み）える

0

1

2

3

ものがだぶって見（み）える

0

1

2

3

きもちわるい0

1

2

3

くびがいたい0

1

2

3

とてもつかれる

0

1

2

3

すぐつかれる0123

注意散漫（ちゅういさんまん）

0

1

2

3

すぐに気（き）がちる

0

1

2

3

集中（しゅうちゅう）できない

0

1

2

3

いわれたことがおぼえられない

0

1

2

3

いわれたことができない

0

1

2

3

ぼんやりしている

0

1

2

3

混乱（こんらん）している

0

1

2

3

なんでもわすれやすい

0

1

2

3

さいごまでがんばれない

0

1

2

3

なにがおきているのかわからない

0

1

2

3

あたらしいことがおぼえられない

0

1

2

3

保護者からの報告
お子さんは：

なし

すこし
たまに

わりと
ときどき

とても
いつも

頭がいたい

0

1

2

3

ふらふらする01

2

3

周りがぐるぐるまわっているように感じている

0

1

2

3

気を失いそう0

1

2

3

ぼやけて見えている

0

1

2

3

【脳振盪の代表的な症状や徴候】が 1 つでも当てはまるかどうか、記録

0

1

2

3

をとって確認しましょう。またケガをした時の様子も記録しておくと良吐き気がある

0

1

2

3

首がいたい

0

1

2

3

とても疲れる01

2

3

すぐに疲れる

0

1

2

3

確認できますし、そのまま保護者や医療機関への情報共有に使用することができます。スポーツ脳振盪の国際会議では、5 12 歳を対象とした

80

わりと
ときどき

だぶって見えている

いでし ょ う。事前にチ ェッ クリストや記入用紙を作 っ ておくと焦らずに

MEMO

すこし
たまに

医療従事者専用の脳振盪評価ツール Child SCAT5©2) の使用を推奨して注意散漫である

0

1

2

3

すぐに気が散る

0

1

2

3

います 1)。こちらは医療従事者専用ですが、自覚症状のチ ェッ ク項目は集中できない0

1

2

3

皆さんにも是非活用していただけると思います。

言われたことが覚えられない

0

1

2

3

言われたことができない

0

1

2

3

ぼんやりしている

0

1

2

3

混乱している01

2

3

ものごとが忘れやすい

0

1

2

3

最後まで頑張れない

0

1

2

3

何が起きているかわからない

0

1

2

3

学習に支障がある

0

1

2

3

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点なっていますので、再度頭をぶつける可能性は高くなります。子どもはなし

第脳振盪の状態ではいつもよりフラフラしたり、正常な判断ができなく子供からの報告3

すぐに運動や活動を中断させる

表 1 Child SCAT5©2）を編集

81

3 6 脳振盪の理解
必ず目の届く場所で休憩させて、1 人にしないようにする
回復体位

頭部外傷は、悪化した時に気が付かないと死亡事故へ繋がります。そのため必ず 1 人にはしないでください。また、本人が楽な姿勢で安静に腕を曲げ、その手の甲に子どけで寝ていると、嘔吐してしもの顔を乗せるようにします。

ま っ た際に吐し ゃ 物が喉に詰ま姿勢を安定させるために、上側になる膝は約 90 度に曲げ、前方に出します。

る可能性がありますので、回復

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点させるのが良いのですが、仰向第腕は前に伸ばし、上側になる

1. 受傷時の状況

3

横向きに寝させ、下側になる

表 2 記録すべき情報

2. 意識消失

体位で寝させるようにしましょ【 有・無 】

う。

有→持続時間（）

3. 記憶消失

脳神経外科を受診させる【 有・無 】

ご自身の判断だけで「脳振盪だから大丈夫」と決めてしまうのはとても危険です。MRI や CT で頭の中を見てみないと脳振盪なのか、それと4. 発作・痙攣・硬直も脳損傷しているのか、判明しない場合があります。なので、軽症のよ【 有・無 】

うに見えていても、頭へ大きな衝撃が加わった時や、頭をぶつけて様子

5. 脳振盪の既往歴がおかしい時は必ず脳神経外科を受診させるようにしましょう。

【 有・無 】
有→最近の受傷時期（

脳振盪の疑いがあることを共有する）

大人の皆様は子どもが脳振盪になってしまったことを多くの関係者に伝える必要があります。園から保護者へはもちろんのこと、園内の先生
全員にもきちんと伝えなければいけません。また、家庭で発生した場合は保護者から園へもきちんと伝えなければなりません。その場にいな脳振盪からの復帰は段階的にかった人はその子どもが脳振盪になった瞬間を見ていませんので、どん脳振盪からの回復にかかる期間は成人では、1 週間から 10 日程度です

なことが起こったのか全く想像ができません。例えば、子どもが骨折をが、子どもの場合は 2 週間から 4 週間程度かかると言われております 1）。

して腕にギプスを巻いて登園してきたら、遊具で遊ぶことはできないだ

子どもの方が大人より回復に時間がかかります。脳振盪からの回復にろうし、ご飯を食べるのも難しいだろうな、とすぐに想像ができます。

は、身体的な休息と、認知的（思考など）な休息が必要になります。また、

そして、その子どもに対して園全体で配慮のある対応をすることかと思自覚症状がなくなってから、少し遅れて認知機能は回復します。そのたいます。脳振盪も同じです。脳振盪は変化が目に見えないため、わかり

め、様々な活動を行わせる場合は、症状が出ていないかを確認しながら、にくく、伝えにくいケガですが、骨折してギプスをしている人と同じよ

段階的に復帰させるようにしましょう。運動は日常生活が普段通りに過うに、もしくはそれ以上に配慮が必要なケガなのです。脳振盪の情報共ごせるようになってから様子を見て行わせるようにしましょう。これら

有には、以下のような情報を記録しておくと良いでしょう。

の段階は 1 日ごとや 1 週間ごとに上げていきまし ょ う。また、段階を上げている途中で悪化が見られた場合は、無理をせず休ませましょう。

MEMO

82

MEMO

83

3 6 脳振盪の理解
表 3 段階的な活動復帰

目的【死亡事故事例】
活動／
各段階の目標活動例

フェンスに立てかけてあった強化プラスチック製の子供用プールによじ登ったところ、プールが倒れてきて下敷きになり、頭部を強打する。
受傷後、すぐに救急車で病院に搬送、手術を受け入院治療を続けていたが、数十日後に死亡した。

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

自分で食 事、 入 浴などができるようになる

第症状を憎悪させない範囲
での子どもたちの日常的な活動への段階的な復帰

3

1 自宅での日常生活

4. 大人の大事な役割
2 認知的な活動

3 部分的な通園

認知的な活動を段階的に増やし、耐性を高める
各活動への参加時間の制
限や休息機会の増加を考慮して通園を再開する

1 日の園内生活を十分に4 全体的な通園

おくること出来るようになるまで、 段階的に活動を増やしていく積み木、お絵かき、
折り紙 など絵本を読む、ごっこ
遊び など

脳振盪から子どもを守ることは大人の大事な役割になります。そして、更に重篤な脳損傷から子どもを守れるような、「安全な環境」を大人たちは作らなくてはなりません。脳振盪には様々なケースがあることや、影響は個人で違うこと、更には、死亡事故につながる危険なケガであることをきちんと理解していただき、子どもに関わる多くの人に説明できるようになっていただく必要があります。事故を防ぐためにも、安遊 具で 遊 ぶ、 走り回る など

全対策に皆様も取り組んでいきましょう。

・脳振盪の記録をとりましょう（ケガをした状況、症状や徴候など）・脳振盪からの復帰は段階的に行いましょう

3. 事例
独立行政法人日本スポーツ振興センターでは、災害共済給付を通して、幼稚園・幼保連携型認定こども園・保育所等での保育活動や通園中・保護者と連携した組織全体でのサポートが必要不可欠です・脳振盪に気が付かないと、死亡事故へと繋がることもあります

等に発生した事故の件数を集計しています 。平成 17 29 年度の事例を3)検索したところ、頭部外傷による死亡事故は 2 件、重度の障害事故は 9件発生しています。
以下の事例をご参照いただき、皆様の周りにはどのような危険がある
か、もう一度考えてみましょう。
「そんなこと起こるの？私のところは大丈夫だろう。」ではなく、ここは危険かもしれない、あそこも危険かもしれない、と考え、対策を立てるようにしましょう。

【参考文献】

1. McCrory P, Meeuwisse W, Dvořák J, et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5thinternational conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med, 51(11):838-847, 2017.
2. Davis GA, Purcell L, Schneider KJ, et al. The Child Sport Concussion Assessment Tool 5th Edition(Child SCAT5): Background and rationale. Br J Sports Med, 51(11): 859-861, 2017.
3. 独立行政法人日本スポーツ振興センター ホームページ参照 https://www.jpnsport.go.jp/corp/
tabid/424/Default.aspx【重度な障害事例】
遊戯場のジ ャ ングルジムの 1 段目から転落した。左側頭部から落ち、その直後に嘔吐し、5 分ほどして視線が合わず呼びかけにも反応がなかったため、救急車で病院へ搬送し、治療を受けた。

MEMOCHECK!!
脳振盪は頭をぶつけて意識を失うだけではない
転倒や衝突など頭に衝撃が加わった際には状況や症状の確認と記録をする自覚症状を確認するために Child SCAT5© を活用する
子どもの脳振盪からの復帰には 2 週間〜 4 週間かかる
過去に発生した頭部外傷の事故から安全対策を考える

84

85

3 7 熱中症について考える
早稲田大学スポーツ科学学術院 講師

身体が暑さに慣れていない時期の運動
人の身体は暑さに慣れるまで 10 〜 14 日間の期間を必要とします。そ細川由梨のため、梅雨明けの急激に気温が高くなる時期や、長期休暇やテスト期
間明けの久しぶりの運動には気をつけなければいけません。この時期の第3運動は無理をせず、運動量・時間・内容を１週間以上かけて徐々に上げていくことが推奨されます。

熱中症には、長い間暑い環境にさらされることで起こる「非労作性」

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

はじめに

連日の暑さ

のものと、暑い環境での運動により持続的な高体温や脱水が続くことで十分な休息がとれていないと暑さによる疲労は蓄積し、熱中症のリス

起こる「労作性」の熱中症が存在します。
「労作性」の熱中症は一見気温クを高めると言われています。真夏日、猛暑日、熱帯夜が続くような時が穏やかな日でも長い活動時間、強度の高い運動、十分に休憩時間が確期においては、子どもたちの体力に応じて運動量・時間・内容を調整し、保されていない運動をすると発生のリスクが高まります。一方で真夏日

熱ストレスから十分に回復できる時間を確保しなければいけません。まや熱帯夜が続くような時期には、運動をしていなくても「非労作性」のた、暑い日が続く時期は「非労作性」の熱中症リスクが高まるため、運熱中症に注意する必要があります。この記事では小児・幼児における熱動をしていないからといって油断してはいけません。

中症予防のポイントについて紹介します。

1. 熱中症が起こりやすい条件
気温と湿度が高い環境
人の身体は基礎代謝や運動などによる「熱生産」と発汗による「熱放散」

体調不良・発熱・脱水
発熱を伴う体調不良はもちろんのこと、下痢や嘔吐などによる体調不調は脱水を伴うことが多く、症状が改善してからも数日間は熱中症のリスクが高いことを認識しなければなりません。体調不良者や病み上がりの子ども達には無理をさせず、特別措置（例：見学、場所の移動、別行動）のバランスをとりながら体温の調節を行っています。熱の放散には、「輻をとることができるよう事前の

射」
「伝導」
「対流」
「蒸発」の経路がありますが、熱には温度の高い所か計画が必要です。また、健康なら低い所に流れる傾向があるため、熱中症リスクが高まる炎天下での運状態であっても日常的に脱水状

動では熱を逃がすことが困難になります。皮フの温度がおおよそ 34℃

態にある子ども達は少なくあり前後であることを考慮すると、外気温が 35℃以上となる猛暑日においません。脱水状態にあることはては体熱を外に逃がすことができず、積極的な冷却措置をとらなければ直接的に体温を上げてしまうた

活動中の体温の急上昇を防ぐことが難しくなります。気温が高い環境でめ、尿の色から水分状態を確認

は唯一汗の蒸発による熱の放散が頼りになりますが、多湿な環境においするなど（図 1）子どもたちがては汗が効率よく蒸発することができないため熱放散が妨げられてしま

自ら日常的に確認できるようないます。そのため、同じ活動をしていても高温かつ多湿な環境では身体工夫を施すと良いでしょう。

の熱を効率よく放散することができないために熱中症のリスクが高まり

尿カラーチャート

ます。

MEMO

86

図1

MEMO

87

3 7 熱中症について考える
非計画的な運動

睡眠環境を整えるの運動や、非計画的な運動（罰走や明らかに負荷量の高い運動など）中ため、睡眠環境を整え、良質な睡眠時間を確保することは次の日に身体に発生しています。このような事故はあらかじめ活動内容を複数の指導を備えるためにとても重要になります。特に夜間の最低気温が 25℃を者で確認するなどして、活動計画の透明化をはかることで防ぐことがで下回らない熱帯夜が続く期間はエアコンの設定を見直すことや、通気性きます。また、常識的におかしいと感じる活動内容でも、事前に学校やの良い寝具を使用するなどの工夫が必要です。

第暑い日が続くと、普段と同じ活動でも疲労の蓄積が加速します。その3

熱中症による重篤事故のほとんどがガイドラインを無視した環境下ですることを躊躇し、危険と分かっていながら活動を実施してしまう可能性も考えられます。このような事態を防ぐためには活動中止に関する指針についても指導者間で議論される必要があります。

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点園として熱中症予防の指針が作成されていなければ、スケジュール変更

バランスの良い食事と水分補給を心がける
夏場は体調不良により食欲が減退することがあります。バランス良い食事が日々の体調管理において重要であることはさる事ながら、暑い日

表 1 には代表的な熱中症の内的および外的リスク因子がまとめられてが続くと発汗により電解質（ナトリウム）も失いやすくなります。血中います。リスク因子によっては修正が可能なものもあれば、修正が困難のナトリウムを適正に保つことは体内の水分量を調整する上で重要なたなものもあります。今までの経験を踏まえた上で、この中でもよく遭遇

め、食事からナトリウム（塩分）を補給する必要があります。原則としするリスク因子は何か、またリスク因子に該当する子どもがどれくらいて三食の食事がしっかりと取れていれば、ナトリウムの摂取量は十分にいるのか確認し、リスク回避のためにできることについて指導者で話し足りていると考えられますが、食欲不振やスケジュールなどの都合から合いましょう。

食事を取れなかった場合は補食などを用いて複数回に分けて栄養補給することが推奨されます。また、食事をする際には水分補給を心がけ、運動前後だけでなく 1 日を通してこまめに水分補給することが推奨されま

表 1 熱中症のリスク因子

す。子どもが「飲む」ことを好まない場合は、水分を多く含むフルーツ

個人による内的リスク因子・熱中症の既往歴
・暑さになれているか・脱水・体力不足・運動が苦手

・肥満
・睡眠不足

・体調不良・発熱・努力家・負けず嫌い

環境による外的リスク因子や野菜などを多めに摂取するなどの工夫も効果的です。

適度な運動・不十分な休憩
・高温多湿
・直射日光

・自由に水分補給ができない環境
・運動中止や変更に関するガイドラインの欠如
・自分の意思で運動を中断できない環境

暑さが本格的になる前から適度な運動をすることで、体力を増進するだけでなく身体を暑さに馴らすことができます。汗が少しにじむ程度の運動を継続的に行うことで、汗を出す汗腺の働きが良くなり、効率よく発汗できるようになります。

3. 熱中症予防のために指導者ができること
2. 熱中症予防のために家庭でできること
熱中症の予防は生活習慣の改善からはじまります。以下の内容は家庭でも簡単にできる予防方法です。

MEMO

88

環境温度の測定
気温・湿度・輻射熱（日射量）を知ることは活動する環境のリスクの把握に役立ちます。これらの数値（気温・湿度・輻射熱）を用いて算出する

MEMO

89

3 7 熱中症について考える指数を「暑さ指数（湿球黒球温度）」といいます。国内外の調査によると
暑さ指数が 28℃を越えると熱中症者数が増える傾向があると報告され運動誘発性筋痙攣

ことが望ましいですが、暑さ指数を測定する温度計が準備できない場合

肉が強く収縮するため痛みを伴いますが、ストレッチなどをしながら安は環境省のホームページから近隣の計測箇所を検索し、おおよその数値

静にすることで改善します。運動誘発性筋痙攣は脱水や電解質不足にを知ることができます。

よって発症リスクが高まると言われているため、食事内容や水分摂取量

第運動誘発性筋痙攣は、いわゆる「こむら返り」のことを指します。筋3ています。原則としては運動が行われる場所（園内・校内）で測定するを見直す必要があります。食事や水分摂取量を見直しても運動誘発性筋

発汗によって失われた汗を意識的に補充する環境を整えることで、身痙攣が頻繁に発生する場合は、他に原因がないか（同じ箇所ばかり酷使

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

水分補給してしまう運動フォームなど）専門家に評価してもらうことが推奨されます。

体の体温調節機能への負担を軽減することができます。のどが渇いた時に自発的に水分摂取するよう教育することや、尿カラーチャート（図 1）を用いて脱水状態を確認させるなど、子どもたちが自己管理できるよう

熱失神

促すことも重要です。一般的に１時間未満の運動であれば、摂取する飲熱失神は脱水や暑さによって血管が拡張することで脳への血流が低下

料は水で良いと言われていますが、長時間に及ぶ場合（体育祭など）や、し引き起こされます。めまいやたちくらみを起こすことが多く、発生しすでに熱中症の症状がみられている子どもにはスポーツドリンクや経口た際には足を挙上した状態で仰向けになり、脳への血流を保護すること

補水液を併用します。

が重要となります。この際、可能であれば水分補給をし、脱水を補正します。

活動内容の把握と声がけ
環境温度の記録と合わせて活動の内容や変更事項を日誌につけること

熱疲労

で、日々の活動量を把握するだけでなく、熱中症者が出た日の特徴を客

熱疲労は暑い環境において自力で運動を続けることができない状態の観的に記録することができます。そうすることで、以降似たような環境ことをいい、一般的に熱中症と言われる症例の多くは熱疲労の状態であ温度に達した場合、具体的な注意喚起ができます。また、活動中は子どると考えられます。熱疲労の症状にはめまい、虚脱感、頭痛、吐き気なもたちを直接観察できる場所に指導者も移動し、非監視下での運動をでどがあり、熱疲労を疑った場合には直ちに運動を中止し、涼しい場所（日きる限り避ける努力をしなければなりません。効率よく子どもたちを管陰・エアコンの効いた屋内）でアイスタオルなどを用いて全身を冷却し理するためにバディシステムを利用することも効果的です。

ながら経過観察します。この時自力で飲水ができる場合は経口補水液な
どの塩分を含む飲料を補給します。体温が下がり、脱水が補正されると

4. 労作性熱中症の種類と応急手当て
労作性熱中症には、運動誘発性筋痙攣、熱失神、熱疲労、労作性熱射病の 4 つの種類があります。どの状態も「熱中症」ですが、それぞれメカニズムが異なるため、応急処置もそれぞれの状態に応じて変えなければいけません。

症状は改善されます。

労作性熱射病
労作性熱射病は命の危険が伴う緊急事態です。労作性熱射病では熱疲労にみられる症状に加えて、脳機能の異常による見当識障害が確認できます。またこの際、意識障害を起こす人もいれば、攻撃的になったり言動がおかしくなったりする場合もあるので、意識喪失だけが脳機能の異

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3 7 熱中症について考える常であると勘違いしてはいけません。労作性熱射病を疑う場合は直ちに【参考文献】

救急車を要請し、搬送を待つ時からアイスタオルや流水による積極的な

1. Council On Sports Medicine and Fitness, Council on School Health. Climatic Heat Stress and ExercisingChildren and Adolescents. Pediatrics. 2011;128(3):e741-e747. doi:10.1542/peds.2011-1664

全身冷却が必要となります。労作性熱射病では深部体温が 40℃を超え

2. Casa DJ, DeMartini JK, Bergeron MF, et al. National Athletic Trainers Association position statement:
exertional heat illnesses. J Athl Train. 2015;50(9):986-1000. doi:10.4085/1062-6050-50.9.07ており、この状態を 30 分以内に抑えることが生死や後遺症の有無の分
かれ目といわれています。そのため救急車の要請だけでなく、待ってい

4. 図 1 尿カラーチャート
https://www.h4hinitiative.com/why-hydration/everyday-hydration/urine-color-chart

第3る間から冷却を行う必要があります。

3. 公益財団法人日本スポーツ協会. スポーツ活動中の熱中症予防ガイドブック. 5th ed. 株式会社エヌ・ビー・ディー; 2019.

章 保 育 事 故・学 校 管 理 下での 事 故への 視 点

5. まとめ
指導者の間で事前に熱中症のリスク因子を把握し、リスクの高い条件が確認された時にとるべき行動が共有されていれば、ほとんどの熱中症は防ぐことができます。今までに経験した熱中症に関する「ヒヤリ・ハット」事例について改めて話し合い、そこから介入可能なリスク要因を特定することで園内・校内の安全は格段にあがります。

CHECK!!
人の身体は暑さに慣れるまで 10 〜 14 日かかるため、長期休暇明けなど久しぶりの運動には注意が必要
子どもたちが自らカラーチャートを活用し、尿の色から水分状態を確認できるようにする
気温・湿度・輻射熱（日射量）の数値「暑さ指数」を知る

MEMO

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93

第

4

章

子どもの事故を知る
─事故の実例から考える
子どもの命が失われる事故や、重い障害が残る事故は防がなければなりません。事故を、悲しくて仕方のない出来事と捉えるのではなく、子どもたちの声に耳を澄まし、教訓をい
かすとはどういうことなのか、少しでも自分事として考えられるように、遺族や保護者、当事者の方からお話を伺い、事故からの学びを深めます。

94

4

1 プール事故再発防止を願って
神奈川県大和市幼稚園プール事故遺族

伊禮康弘・利奈

ことはありません。
事故当日の朝、貴弘は「パパ！見て！」と、自分が着たシ ャ ツのボタンのところを指さしました。おそらく、「自分でボタンを入れることが出来た！」と伝えたか っ たのでし ょ う。そのあと私が「おお！ た っ くん
すごいじゃん！」とこたえました。私はこの時、靴下をはいていたのですが、それを見た貴弘は、駆け足でリビングのほうへ走って行きました。
準備を済ませた私は、「じゃあ行ってきます！」と、貴弘に声をかけたのした。
この朝の様子が、私にとって、貴弘の最後の姿となりました。
事故後、葬儀も終わり、いつもの生活に戻ろうとしても、貴弘中心で亡くなりました。この年の 4 月に入園したばかりで、当時 3 歳でした。

あった自宅に帰ることが苦しく、ショッピングセンターなどでは、親子当時の状況は、直径約 5m、水深約 20cm あるプールに 2 クラスの園児 29

連れを見ることさえ辛くなる日々が続きました。夜の食事は、子どもが名と担任教諭 2 名が入っていました。先生の合図で、先に 1 クラスの園児

いない居酒屋へ行き朝まで飲む、昼間は子どもが来ないジムでトレーニ

18 名が水から上がった後、そのクラスの担任教諭が、プールサイドから、ングをする、そんな時間が過ぎていきました。
なぜこのようなことを書いたかといえば、家族のささやかな幸せが、貴弘は、プールに浮いていたときには、既に死亡していたことがわかり事故によって、一瞬に消え去ってしまうことを、現実的に理解していたました。

だきたいと思ったからです。

などはいませんでした。プール内で 2 名の教諭が、それぞれの担当クラスの園児を見ていたのだそうです。
貴弘が発見されたあと、救急車は呼ばれず、正しい救命措置もとられていませんでした。当時の主任が、意識不明の貴弘を近くにある病院へ│ 事 故の 実 例 か ら 考 え る

プールのほぼ中央に浮いている貴弘を発見しました。司法解剖の結果、

章 子 ど もの 事 故 を 知 るていましたが、2011 年 7 月 11 日、幼稚園でのプール活動中に溺水によりこのプール活動のとき、担任教諭以外に、監視をしていた教諭や職員

第私と妻の息子である貴弘は、神奈川県大和市にある私立幼稚園に通っですが、貴弘は、靴下を一生懸命履いていたため、返事はありませんで4

1. はじめに

私は、子どもの事故や安全に関することで登壇させていただくとき
は、このことを率直に皆様へ伝えるようにしています。
子どもを預かるということは、子ども一人一人の家族の幸せや将来を背負う、とても重要な仕事だということをご理解いただきたいからです。
最後に、遺族の立場から事故の教訓をお伝えします。

連れて行き、医師が、息をしていないことを確認し、救急通報しました。
その後、搬送先の病院で、貴弘の死亡が確定しました。

2. ささやかな生活の中で私は事故当日の朝のこと、前日の休日のことを今でも覚えております。
事故の前日は日曜日でした。
午前中、いつものように散歩に出かけ、公園で滑り台をした後、貴弘がショッピングセンターに行きたいと言いました。この時、パジ ャマ同然の格好だったものですから、「また、今度な。」と言って家に帰りました。
今も、ショッピングセンターに行く度に、おもちゃ売り場で、プラレー
ルを眺めて楽しそうにしている貴弘を思い出します。もっと買ってやればよかった、もっと遊びにつれていけばよかった、そんな後悔が消える

MEMO

96

保護者の皆様へ• 根拠を持って不安や疑問を伝えること、相談する事は、クレームではありません。

• 責任者（園長・理事長）は、話を聞いてくれますか ?
• 質問や不安に対して答えてくれますか ?
•「入園させなければ」ではなく、「子どもの命を守ってくれるかどうか ? その資質があるか ?」を最優先にしてください。

• 幼稚園や保育園に任せきりではなく、保育活動・教育内容、安全対策や組織体制、そして、死亡や障害が残るような重大事故の有無とその対応について、確認してください。

MEMO

97

4 1 プール事故再発防止を願って保育士、幼稚園教諭・教諭の皆様へ「園児への楽しい教育」ではなく「園児の• もっとも大切なことは、命を守ること」です。

• 危機管理意識を必ず持ってください。
• 過去に起きた事故から学んでください。
• 新人の教諭や同僚などへの配慮と気遣いをお願いします。
「大丈
第

4

夫だろう」
「出来て当然」という思い込みは事故につながります。

章 子 ど もの 事 故 を 知 る• 誰にでも、自分の意見をはっきり言う勇気を持ってください。
今後、子どもたちが不慮の事故で亡くならないために、同じことをく
りかえさないことと、再発防止を強く願います。

伊禮利奈│ 事 故の 実 例 か ら 考 え る

3. むすびに

私は、貴弘の事故が起きてから、何も変わることのない事実と向き合
い、今日まで過ごしてきました。私たち遺族は、これからも、この事実と貴弘への思いとともに、前を向いて生きていきます。
貴弘の事故に関わりご尽力くださった方々、あの時、私たちの悲しみに寄り添い支えてくださった皆さまに心より感謝申し上げます。
この教科書が、子どもたちの命を守り育むものになることを願います。

CHECK!!
ご自身の保育・教育環境を考えてみましょう。
今、感じている不安や疑問などを記してみましょう。
この事故について、伝えやすい人と話しあってみましょう。

MEMO

98

99

4

2 安全な保育環境を築くために保育の重大事故をなくすネットワーク共同代表
赤ちゃんの急死を考える会（ ISA ）事務局長

藤井真希

合い（聞き取り）の場の設定を依頼しました。ところが援助会員はた った 1 時間のあずかりについて充分説明しないまま、約一か月後には保険会社の弁護士を代理人に立て、連絡が取れなくなりました。やがて、事業の実施主体である八尾市は「ファミサポは個人間での契約」であることを理由に事故の対応を拒むようになりました。当時は保育事故の検証制度もなく、私たちは市長への直接の訴えや議会での質問・請願等あらゆる方法で行政に働きかけを続けましたが、最終的に私たちが提訴を決断するまでの 3 年間、不誠実な対応は悪化するばかりでした。

第

4

はじめに
2010 年 11 月、待望の第一子を授かったその年に、私は突然「保育事故」

章 子 ど もの 事 故 を 知 るの当事者となりました。事故以降、どうすれば悲しい事故がなくなるの図 1 ファミリーサポートセンター（相互援助組織）

か、9 年が経とうとする今も私にできることを考え続けています。

アドバイザー

１．娘の事故と、誠意なき事後対応│ 事 故の 実 例 か ら 考 え る

私の娘・藤井さつきは、大阪府八尾市の「ファミリー・サポート・セン

マッチング

ター事業」
（通称「ファミサポ」）を活用した 1 時間のあずかりの中で心肺停止状態となりました。
「ファミサポ」とは国と自治体が行う子育て支援事業であり、図 1 のよ
うに子どものあずかり（援助）を依頼したい者と、援助を行う者とを自援助を受けたい会員援助を行いたい会員

治体が設置する「センター」が連絡・調整（マ ッ チング）するものです。
私は自分の通院時に短時間利用したいこと、娘はまだ 5 カ月で不安もあ「ファミサポ」のしくみ（厚生労働省ウェブサイトより）ることを伝えたところ、当時 40 代後半で資格等はないが、複数の援助経験がある「ベテラン」の女性を紹介されました。
二回目の利用時、通院を終えて何も知らずに援助会員宅に戻ると、既にさつきは心肺停止状態にあり、唇は白くぐったりとしていました。後

2.「赤ちゃんの急死を考える会」の活動―保育事故の実態に、援助会員は泣き出したさつきを寝かせようとうつぶせに置いていた行政を前に私たちのような一家族は無力であることの理不尽さを痛感ということ、彼女はうつぶせ寝の危険を認識しておらず、そのような研する中で「赤ち ゃ んの急死を考える会（ISA）」と出会い、同じような事

修の機会もなかったということがわかりました。

故が繰り返されていること、事後対応に苦しむ家族が複数いることを知病院で奇跡的にさつきの心臓は蘇生されたものの、脳の損傷は大きくりました。保育事故の背景には保育制度そのものの不備があり、その中意識や自発呼吸は戻らず、いわゆる「脳死状態」となりました。命の危で子どもたちが犠牲になっているのだという事実を改めて認識し、国へ険を何度も越えながら長期入院を経て在宅医療生活へ移行しましたが、の申し入れ行動や新しい遺族の支援等を共に行うようになりました。

2013 年 10 月に 3 歳で亡くなりました。
保育事故の統計報告は ISA の働きかけにより 2009 年から実施されて

MEMO

100

事故直後はさつきの状態が非常に悪く予断を許さない状況下でした

いましたが、数の報告以外は何もないに等しい状況でした。しかし、そが、行政としての説明がなかったため、援助会員と行政担当者との話しれでも死亡事故のほとんどは 0〜1 歳児の午睡中に起こっていること、う

MEMO

101

4 2 安全な保育環境を築くためにつぶせ寝の事例が多いこと、認可外保育施設での事故発生率は認可より度と繰り返されないようにすること」です。取り返せない事故が起こっもかなり高いことは明らかでした。これらの傾向は ISA 会員の事故事例てしまった時は、せめて誠実な説明を尽くしてください。

にも共通していました。しかし、この現状は統計公表開始から約 10 年になる今でもほとんど変わっていません。ISA 含む遺族の長年の願いであった保育事故の検証制度やガイドライン制定をはじめとした事故防止

5. 当事者としてのねがい
子どもを守る」という共通認識を持つためではない」という認識に立ち、失われた命に真摯に向き合うべきです。

にも、事故は決して遠い不幸な出来事では事故から学び、子どもの命と安全を守るためには「事故を絶対に起こさないということや、背景にある社会問題・ない」＝ 事故予防と、「事故に適切に対応する」＝検証と再発防止（この制度問題への理解がも っ と広が っ てほしい

ことは双方当事者の救済にもつながります）、の視点が重要です。

と常々考えています。その上で、 現場にお章 子 ど もの 事 故 を 知 るており、矛盾した状況です。国と社会は、事故は「不運にして起こるの

第子どもにかかわる全ての大人が、「社会で4対策が 2017 年から始まりましたが、一方で保育制度の改悪も進められ任せ にせず市民として積極的に子どもの3. 事故を教訓に、子どもの命から学ぶ

安全にかかわっていくことが大事ではないでしょうか。

最前線で子どもの命を守る保育・教育現場の方々には、いまある情報

また、保育や教育現場の方々には、「子どを最大限活用して事故について知っていただくことが第一です。内閣府もの命をあずか っ ている」という認識のもと厚生労働省が保育事故のデータと事故防止ガイドラインを公表していと、知識の更新と高い意識で子どもの安全を守っていただきたいです。

ます。まずはガイドラインの遵守を徹底してください。

時には「おかしいことには声を上げる」勇気や毅然とした態度も必要で事故当日の朝のさつきす。残念なことに、安全管理が充分でない状況下での活動や、寝かせる

り、それらの情報を分析した書籍、論文、記事も多数あります。
「子どためのうつぶせ寝をさせている施設は今も存在しています。組織内で声も安全管理士」講座ほか、種々の研修もあります。実際にどのような重をかけあい、正しあえる環境をつくってください。そして、配置基準を大事故が起こったのかを知ることで、視野が広がり安全管理への意識が満たしていても子どもの安全が守りきれない現実がある、その現場の切より高まります。

実な声をぜひ国や社会に届けてください。わたしたちも当事者として、さらに、日々の大小さまざまな事故への視点を深めることも重要で│ 事 故の 実 例 か ら 考 え る

死亡事故の検証報告書は各自治体のウ ェ ブサイト内で公表されてお声をあげ続けていきたいと思います。

す。重大事故の背景には、防げるはずだった複数の危険因子が存在します。一歩間違えれば重大な事故になっていたかもしれないという認識のもと、事故やヒヤリハットの集約・分析・共有を所属内、所属間、自治体内で進めてください。

CHECK!!

4. 万が一、事故が起こってしまったら元気だった子どもが突然その命や健康を奪われた時、当事者家族は事故そのものを受け止める苦悩に加えて、事後の対応で二重三重に苦しめられることがあります。施設や行政の自己都合と保身による不誠実な対応を経験した当事者は少なくありません。私たちの願いは「まずは我が地域の子育て支援について理解していますか？
子どもの命を守るには保護者も市民も積極的に関わることができる環境づくりが大切です。
保育・教育現場では「子どもの命を預かっている」という認識を共有しましょう。

子の事故が、きちんと説明されること」、そして「事故を教訓とし、二

MEMO

102

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103

4

3 カッターボート転覆事故から事故当日の降雨量の変化

野外教育活動の安全を考える
西野友章

ハーバー内で
訓練開始

本事故発生

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0

浜名湖カッターボート転覆事故遺族

気象注意報
発表

mm（10 分間）
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

ためにも、子どもを引率して野外教育活動をする人に、この事故のことを知ってほしい。また、なぜ、死亡という結果を招いたのかを考え、どうすることが子どもの命を守ることにつながるかを検証してほしい。そててほしい。その上で、野外教育活動を進めてほしい。それが私の願い

ハーバー内で訓練開始

本事故発生│ 事 故の 実 例 か ら 考 え る

して、検証から得た結果を、子どもの安全確保の判断をするときに役立

気象注意報
発表

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花菜はもう戻ってこないので、せめてこの死を生かしてほしい。その事故当日の風向及び風速の変化

章 子 ど もの 事 故 を 知 る

1. 私の願い

第

時刻

です。

時刻

グラフは運輸安全委員会事故調査報告書より抜粋

2. 事故について2010 年 6 月 18 日、愛知県豊橋市立章南中学校の正課の野外授業とし訓練は生徒 94 名が 4 艇に分かれて、花菜が乗 っ た C 艇は「自主艇」とて、静岡県の浜名湖で行われたカッターボート訓練中にカッターボート

称して、三ケ日青年の家の所員が乗らない艇でした。経験の少ない 2 名が転覆し、中学 1 年生だった私の娘、花菜は溺死しました。この野外授の教員と、初めてカッターボートに乗る生徒 18 名が乗った C 艇は、大雨、業は、1 年の生徒 94 名を、校長を含めた 8 名の教員が引率し、2 泊 3 日の雷、強風、波浪、洪水の各注意報が出ている中、浜名湖の沖に向かって

日程で静岡県立三ケ日青年の家で実施されました。

漕ぎ出しました。出港時のことを供述調書の中で、「こんな雨のなか本

最大瞬間
平均

風向
（左向きは東風、
上向きは、南風を表す。）

当にやれるのか」と、教員や複数の生徒たちは不安を語っていました。

• 出港前の気象状況
事故前日から梅雨前線の北上により、天候の悪化が予想されており、• 出港後から転覆まで

実際に訓練前の昼過ぎから雨が強まり、視界不良となっていました。午ハーバーを出てから 20 分後に船酔いの生徒が数名発生し、ボートは後 1 時ごろには浜名湖湖面は白波が立 っ て風が強い状況とな っ ており、漕艇不能となり流され始めました。この艇に乗っていた教員が無線機で

午後 1 時 30 分ごろでも雨が激しく降っていました。訓練開始前の午後 2

レスキューを要請しました。その時のボート内には生徒の足くるぶしま

時 30 分ごろでも、10 分間に 4mm という豪雨で、視界が約 300m というで滞留水が溜まっていました。この時の最大瞬間風速は 11m/s でした。

状況でした。

レスキュー要請の 5 分後に、モーターボートによるえい航が開始されました。えい航された C 艇はさらに大きく揺れ、大量の水が船内に入り込

MEMO

104

MEMO

105

4 3 カッターボート転覆事故から野外教育活動の安全を考える
み、ボートは左に大きく傾き、えい航開始から 5 分後に C 艇は転覆しま

この疑問の答えを考える上で、この野外教育活動は学校の正課の授業した。教員と生徒全員が落水し、教員 1 名と生徒 16 名が被さったボート中に発生していること、そのため、率先して生徒の安全を確保すべき立内に閉じ込められました。もう一人の教員 1 名と生徒 2 名は船外に投げ場は学校にあるということ、また、施設は学校の授業をサポートするた

出されました。この時の最大瞬間風速はすでに 12m/s を超え、さらに強めの補助的な役割に過ぎないという認識を、学校が持つべきだというこ

まっていました。
（捜査報告書を参照にして記述）と、そのような思いを学校と共有することが重要だと感じています。そして、この教訓を生かすために、それぞれの立場の人が自分のこととして、事故の詳細を知り、その結果の背景を知り、誰が子どもを守るのか• 救助
ん潜って船外に出ることができましたが、ボート後方に乗っていた花菜

主性や協調性、創造力や忍耐力の育成に役立つ野外教育活動を進めてほ第転覆したボート船内に閉じ込められた生徒と教員は、自力で、いった4を明確にして、安全確保の知識や技術を習得した上で、子どもたちの自しいと願っております。

章 子 ど もの 事 故 を 知 る

を含め 4 名が船内に取り残されてしまいました。最終的には、消防と警察が船内に潜ってようやく心肺停止の花菜を発見してくれました。転覆から 2 時間半が経過していました。

│ 事 故の 実 例 か ら 考 え る

3. 教訓を生かすために
この事故について、運輸安全委員会、横浜海難審判所、静岡県警察、
静岡地方検察庁、静岡地方裁判所、名古屋地方裁判所、教育委員会の各組織が、それぞれの役割の中で調査を行い判断をしてくれました。しかし、各報告書の内容をどのように受け止めればいいのか、今でも、どこか釈然としない、ふわふわとしてやり場のない複雑な感情が続いています。それは事故当初から、学校に対する５つ疑問が、そのままになっていると感じているからなのかもしれません。

5 つの疑問① なぜ、学校はカッターボート訓練を中止にできなかったのか。

② なぜ、不安を感じていた教員は校長に中止検討を申し入

西野さんの 5 つの疑問について考えてみましょう③ なぜ、直前の気象状況を確認しなかったのか。

子どもたちにとって大切な野外活動の意義やねらいを明確にしましょう。

れることができなかったのか。

④ なぜ、乗船者名簿を事前に施設に提出しなかったのか。
⑤ なぜ、生徒を現場に残して教員が先に陸に上がったのか。

MEMO

106

CHECK!!

野外活動や校外学習・就学旅行などの安全対策はどのようになっていますか？

MEMO

107

第

5

章

望ましい事後対応を考える

保育・学校管理下の事故では、先生と保護者、そして子どもたちが事故と向き合うことが大きな課題で深刻な問題でもあります。事故調査や再発防止策を検討することも重要です。
第三者委員会などの関わりや誠実な対応、そして、次の事故を防ぐために、保育・学校関係者に求められる
望ましい事後対応を考えます。

5

1 事故が起きる前に考える会に真摯にかつ誠実に向き合う」ということです。中でも、特に大事な―もしも、事故が起きたら愛媛大学 教授

小佐井良太

ことは、重大な事故によってその命を奪われ、あるいは重度の後遺障害を負うなどして、ひどく傷ついた子どもとその保護者・家族にきちんと向き合うことだと言えます。とりわけ、事故によってかけがえのないわ
が子を喪った保護者の子どもに対する「親としての思い」とその「死別の悲しみ」の感情（グリーフ）を適切に理解することが、「望ましい事後対応」を行う上でも重要です。
また、事後対応に関わる「保育・学校の関係者」の立場や役割はさま

望ましい事後対応のあり方を考える

ざまです。保育施設・学校等の現場の教職員（＝先生たち）や現場の管理責任者（＝園長・校長等）、保育施設・学校組織の運営にかかわる職員
第5や責任者（＝法人組織や教育委員会の職員・責任者）では、事後対応へのかかわり方や果たすべき役割もそれぞれに異なります。それぞれの立があると言えます。

保育・学校の管理下において、もしも、子どもの命にかかわるようなしかし、現実には、残念ながらこうした「望ましい事後対応」の理念

重大な事故が起きてしまったら、保育・学校の関係者にはどのような対や基本的な考え方は事故後のさまざまな困難や混乱、思惑の中で見失わ応が求められるのでしょうか。

れてしまいがちです。その結果として、適切でない事後対応がとられる

この章では、こうした「もしも」の事態を想定し、事故後の対応（＝ことにより、傷ついた子どもたちとその保護者・家族がさらに傷つき、

事後対応）を適切に行うための前提となる「望ましい事後対応」の基本

苦しめられてしまうような事態が、残念ながら半ば常態的に起きていま的な考え方や理念について一緒に考えてみたいと思います。

す。

1.「望ましい事後対応」を考える上での2. 保育・学校事故に関する

基本的なスタンス

こうした事態を受け、近年では「望ましい事後対応」を実現するためについては、現状、さまざまな考え方があります 。一つの有力な立場は、に国レベルでの取り組みが進められてきました。その成果は、平成 28

事後対応の問題を保育・学校施設など事故の責任を問われる側の視点で

年 3 月に内閣府と文部科学省から示された保育・学校事故に関する「ガ捉え、組織の法的な危機管理／リスクマネジメントの問題として位置づ

イドライン」と「指針」2 にそれぞれまとめられています。

ける立場です。この立場を重視して事後対応の問題を考えてしまうと、「ガイドライン」と「指針」は、「望ましい事後対応」を考える上での重組織の存続・防衛を優先する傾向になりますが、最も尊重されるべきこ

要な手がかりとなるものです。その策定に至る経緯には、保育・学校事とは「事故で被害に遭った子どもの存在とその尊厳」です。事後対応の故でかけがえのないわが子を亡くした全国各地の遺族たちが長年にわた問題については、事故で被害を受けた子どもとその保護者・家族の視点

り、粘り強く国への働きかけを行ってきた歴史があることを心にとどめで捉える立場から、対話を通してそのニーズを適切に理解し対応するこておく必要があります。

とこそが、「望ましい事後対応」へ導くと考えます。

110「ガイドライン」と「指針」について

保育・学校の管理下での子どもの重大事故をめぐる事後対応のあり方
1

MEMO

章 望 ま しい事 後 対 応 を 考 え る

場から、「望ましい事後対応」の実現に向けて、自らの役割を考える必要

はじめに

これら「ガイドライン」や「指針」が示しているのは、保育・学校管理

本章で示す「望ましい事後対応」の理念や基本的な考え方は、「子ども下において子どもの命や身体に重大な被害をもたらすような事態（「重の命と安全」を中心に考え、「事故と子どもたち、保護者・家族と地域社

大事故」）が生じた場合に、保育施設・学校側がとるべき基本的な対応の

MEMO

111

5 1 事故が起きる前に考える｜もしも、事故が起きたら枠組みと考え方です。保育施設・学校側は、「ガイドライン」や「指針」を踏まえつつ、それぞれ独自に「緊急時マニュアル」の策定や事後対応に関わる役割分担の明確化など、事後対応の体制構築に向けた自主的な取り組みを行うことが求められています。

3. 事故対応が問題となる背景：

保護者による法的な責任追及との関係

ここまで見たように、保育・学校事故をめぐる長年の経緯を踏まえた

保育・学校関係者のみなさんは、それぞれの立場で、まずは「ガイド「ガイドライン」や「指針」が示されたことにより、「望ましい事後対応」

ライン」や「指針」の適切な理解と前提となる基本的な考え方の共有にの具体的な実現を促すための「下地」がある程度整えられました。今後努める必要があります。その上で、必要に応じて専門家や行政等の助けは、その基本的な考え方や枠組みに沿った対応と、そのための事前の体を得ながら、それぞれの保育施設・学校の事情や実情を踏まえた事後対制づくりに各保育・学校関係者／施設が真剣に取り組むことが求められ応の体制整備と構築を図るようにして下さい。

ます。
法的な拘束力を持たない）という問題があります。
「ガイドライン」や「指日頃の日常的な保育や教育の延長上で位置づけ、両者を結びつけて一体

針」に沿った「望ましい事後対応」は、あくまで保育・学校関係者の自発のものとして捉えることです。重大な事故が起きる背景には、日頃の日的な取り組みに委ねられています。
「ガイドライン」や「指針」に沿った

常的な保育や教育の体制・あり方にかかわる問題が深く関わっています。

事後対応が十分になされなかった場合でも、保育・学校関係者や施設に事後対応を非日常的な事態への対応と捉えるのではなく、日常的な保ペナルティ等が課されるわけではありません。

育・教育業務のあり方と結びつける形で併せてその見直しを図ることで、「望ましい事後対応」を実現するためには、なお乗り越えなければな

事故の発生を未然に防止する体制づくりにも繋がることを適切に理解しらないさまざまな問題が現実には残されています。実際には、事後対応ておく必要があります。

の問題は依然として「厄介な問題」であり続けていると言わざるを得ま

章 望 ま しい事 後 対 応 を 考 え る

ための取り組みを考える上で重要なことは、事後対応の体制やあり方を

第

ただし、「ガイドライン」や「指針」にはそれ自体、強制力がない（＝5「ガイドライン」や「指針」に即した「望ましい事後対応」を実現するせん。なぜかというと、事後対応の問題には事故に伴う法的な責任問題
望ましい事後対応を考えるが常に関わってくる可能性があり、事故が起きると保育・学校の関係者

内閣府

文部科学省

教育・保育施設等における事故防止及び事故発生 時の対応のためのガイドライン

学校事故対応に関する指針

対象

対象

・特定教育・保育施設

・学校、学校の設置者

幼稚園、保育所、認定子ども園

・幼稚園

・特定地域型保育事業

・認定子ども園

小規模保育、家庭的保育・居宅訪問型保育、事業所内保育幼保連携型・幼稚園型

・地域子ども・子育て支援事業
一時預かり、延長保育、病児保育
・認可外保育施設及び認可外の居宅訪問型保育事業
・地方自治体・地方自治体は、常にそのことを意識せざるを得ない状況に置かれるからに他なりません。
ひとたび重大な事故が起きると、難しくてよくわからない法律の問題に否応なく巻き込まれることになり、高額な損害賠償を求められたり、被告人として刑事責任を問われたりするかもしれない事態に直面するという認識は、事後対応を「厄介なもの」にしてしまう最大の要因であるように思われます。
それでは、保育・学校事故において法的な責任追及がなされるのは、果たしてどのような場合なのか、ここでは民事責任（損害賠償責任）の問題に絞って、ごく簡単に述べます 3。
子どもが死亡あるいは重篤な後遺障害を負うような重大な保育・学校
事故が起きた場合、子どもの保護者が保育・学校関係者／施設を相手取り、訴訟（民事裁判／損害賠償請求訴訟）を提起する事態に発展することがしばしばあります。平たく言えば、「事故で被害に遭った子どもの保護者から裁判に訴えられた！」ということになるのですが、では、なぜ保護者は裁判に訴えるのでしょうか。

MEMO

112

MEMO

113

事故が起きる前に考える｜もしも、に潜むリスク
事故が起きたら5 21 「教育」

一般に民事裁判、損害賠償請求訴訟については、「損害賠償いくらい

ここで、先に見た「裁判に訴える保護者が裁判に求める 4 つのニーズ」

くらを支払え」という裁判になることから、裁判に訴える当事者（保護を改めて振り返 っ てみまし ょ う。こうしたニーズが生まれる背景には、者）
は損害賠償を得ること＝お金が目的と単純に考えてしまいがちです。

不適切な事後対応による以下のような問題が存在しています。

しかし、こうした理解には注意すべき点があります。実はここにこそ、「望ましい事後対応」を阻む大きな「誤解」が存在しているのです。
保育・学校現場で重大な事故が起きた場合、裁判に訴える保護者は裁判に何を求め、期待しているのか。実際に裁判を提起した保護者たちは① 事故がどのようにして、なぜ起きたのか。事故調査、事故の真相究明がなされず、事故に関する事実を知ることができない。事故状況について、誰もきちんと説明して一般に、次のような裁判に対するニーズ（＝裁判に求め、期待するもの）

くれない。

を持っているものと理解されます。

② 事故が起きたことについて誰にどのような責任があるのか。責任の所在を明確にしたい。

③ 事故の責任を負うべき人が事故の責任を認めず、誠実に対応することなく謝罪の言葉もない。

章 望 ま しい事 後 対 応 を 考 え る② 事故が起きたことについて誰にどのような責任があるの第実を知りたい／明らかにしたい。

か。責任の所在が曖昧なままで、明らかにされない。

5① 事故がなぜ、どのようにして起きたのか。裁判の場で真④ 事故原因が明らかにされないことで、同じような事故が繰り返されてしまう。

③ 事故の責任を負うべき人は責任を認め、誠実な対応と謝罪を行った上で適切な補償をしてほしい。

④ もう二度と、同じような事故が繰り返されないようにしてほしい。

こうした不適切な事後対応について、あなた自身が保育・学校現場で起きた重大な事故により、あなたのかけがえのないわが子の命を奪われ、あるいはわが子をひどく傷つけられた保護者の立場に立って、状況を想像してみてください。

これら 4 つのニーズはそれぞれ、①真相究明ニーズ、②責任所在明確

事故状況が十分にわからないことで、被害を受けた子どもや保護者に化ニーズ、③誠実な対応・謝罪と適正補償ニーズ、④再発防止ニーズ、

対する非難や中傷、心ない噂が流れるなどの「二次被害」の問題が生じと呼ぶことができます。このように、裁判に訴える保護者は、事故に伴ることもあります。また、保育・学校関係者や周囲の人たちが、あなた

う賠償＝金銭の支払いだけを求めているわけ（＝「お金目当て」）ではなの気持ちなどお構いなしに、事故の十分な真相究明やそのための調査もく、さまざまなニーズから裁判に訴えていることを理解する必要があり行わず、早々に事故前の日常に戻ってしまい、事故など起きなかったかます。

のような対応をしたら、どうでしょうか。

しかし、こうしたニーズは、裁判以外の手段では満たすことができな

事故で被害を受けた子どもの保護者は、裁判に至るまでの段階で保いのでしょうか。一般に知られているように、裁判に訴えることは現実

育・学校関係者に適切な事後対応を行うよう申し入れたり、話し合いのには容易ではなく、多くの困難が伴います。裁判にはお金もかかり、時場を持とうと試みたりするのですが、ほとんどの場合、応じてもらえま

間もかかり、精神的・肉体的な負担を含めさまざまな労力を必要としません。

す。大変な状況に置かれているはずの保護者が、なぜ敢えて裁判に訴えることを選択するのでしょうか。
それは、保護者の立場からすれば、現状ではどんなに辛く大変でも「裁判に訴えざるを得ない」状況があるからだと言えます。

MEMO

114

保育・学校現場での重大な事故で裁判に訴える保護者たちは、まさにこうした理不尽な事後対応が生み出す状況を打ち破るために、裁判に訴えていることが理解されます。
こうして提起される裁判は、保護者にとって、被害を受けた子どもの

MEMO

115

5 1 事故が起きる前に考える｜もしも、事故が起きたら名誉と尊厳を守るための裁判でもあります。

ば法的対応や訴訟への対応が必要になることを理由に、対応をすべて弁しかし、裁判では事故で被害を受けた子どもの保護者が求める 4 つの護士に「丸投げ」の形で任せてしまうことはかえって問題を深刻化させニーズを満たすことは難しく、限界があります。裁判は本来、法的な責てしまうことがあります。適切な事後対応を図る上で専門家の第三者に任判断を行う場であり、あくまで必要な範囲で事実認定を行うため、事アドバイスを求めることは大切ですが、事故状況の説明や誠実な対応と故の真相究明は必ずしも十分には行われません。また、裁判の場では謝謝罪、事故の再発防止に向けた取り組み等で当事者としての主体性を確罪を求めることも、事故の再発防止を求めることも基本的にはできませ保した対応を図ることが大切です。

ん。裁判で、一定の範囲内での責任所在の明確化と損害賠償が認められたとしても、できることは限られているのが現状です。

4. おわりに：保護者との対話をベースとした

重大な事故が発生した場合、「ガイドライン」や「指針」が定めるように、
事故後速やかに事故の調査と検証を行い、適切な再発防止策を立てて実「望ましい事後対応」を実現する上で必要なことは、起きてしまった事

止の取り組みは、事故の教訓を活かすための第一歩であり、事故の検証

故と真摯に向き合い、被害に遭った子どもとその保護者・家族に誠実に作業は、保育・学校関係者にとっても重要な作業です。

向き合うことです。事後対応を通じて、保育・学校関係者は、被害に遭っ事故の調査・検証の実施に際して、保育・学校関係者が自分たちだけた子どもや保護者・家族と「対立・対決」の関係に立つのではなく、対話では十分な調査・検証を行うことができない場合は、行政・自治体に検とコミュニケーションをベースに「協調・共同」作業型の事後対応を図っ

証の協力を依頼したり、あるいは第三者委員会を設置 5 するなどしたりて行くことが望まれます 4。

して、保護者等からの要望を待つ形ではなく、迅速かつ積極的に実施すなポイントを挙げてまとめとします。

章 望 ま しい事 後 対 応 を 考 え るに行うのか、その目的を明確にすることが大切です。原因究明と再発防

第行することが重要です。その際、事故検証は「誰のため」、「何のため」

最後に、改めて確認します。

以下では、他にも 3 点ほど「望ましい事後対応」を行う上での具体的

5

主体的な事後対応の必要性③ 十分な事故調査・検証に努め、再発防止策を具体化することることが事態の混迷を防ぐことにもつながります。
また、事故の調査・検証を経て作成する事故調査報告書は、将来的に事故で被害に遭った子どもとその周囲の子どもたちが読むことを想定し① 事故発生時から事故で被害を受けた子どもと保護者に寄り添った対応を継続することて作成する必要があります。報告書は、大人たちや社会が、起きてしまっ
た事故とその事実にどのように向き合ったのかを記録に残すという意味
で、報告書の「将来の読み手」である子どもたちに対して大人としての事後対応においては、事故発生時から一貫して、事故で被害を受けた

手本を示すことでもあります。事故の再発防止と未然防止について、正

子どもとその保護者に寄り添った対応を継続することが求められます。

しい理解と取り組みが将来にわたって引き継がれていくためには、事故

保育・学校関係者が事故の当事者として事故が起きた事実と真摯に向き調査を通じて今できること、明らかにできたことを正しく示しておくこ合い、被害を受けた子どもとその保護者・家族に誠実に対応するというとが重要です。

ことは、現場の教職員だけでなく、組織のトップにも求められる姿勢です。

② 事後対応における主体性の確保：

事後対応を専門家の第三者に「丸投げ」しないこと

保育・学校関係者が、事後対応について弁護士など専門家の第三者に対応のサポートをしてもらうことは、選択肢の一つです。しかし、例え

MEMO

116

MEMO

117

5 1 事故が起きる前に考える｜もしも、事故が起きたら
1 事後対応の問題を考える上では、住友剛（2017）『新しい学校事故・事件学』子どもの風出版会を参照。

2 内閣府「ガイドライン」の正式名称は、「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」、文部科学省「指針」の正式名称は、「学校事故対応に関する指針」
です。それ
ぞれの内容は、
Webサイトで公開されています。

3 子どもの事故にかかわる法的な責任判断の詳細については、第 6章―6 1「法は子どもの安全をどう定めているか」を参照してください。

4 この点、対話とコミュニケーション、謝罪のあり方とその重要性について、実際の事故における対応
事例を紹介した以下の記事が大変参考になります。

笹島康仁・吉田直人（2018）「「謝ったら負け」を打ち破る：学校の事故に
「対話」
はあるか」
Yahoo! ニュース記事（https://news.yahoo.co.jp/feature/910）
2019年10月5日最終閲覧

第

6

章

5 重大な保育・学校事故の発生を受けて設置される第三者委員会が行う事故調査と調査報告書については、現状、多くの批判や問題点が指摘されています。本章ではその詳細に立ち入ることはできま
せんが、例えば、事故調査と再発防止策の立案、被害を受けた子どもと保護者・家族との対話やコ
ミュニケーションについても、第三者委員会への「丸投げ」としないことが求められます。

法律が定める子どもの安全

保育・施設には、安全配慮義務があります。
子どもの命を守る義務です。
過去に発生した事故の裁判事例か
ら、事故の予見可能性や回避可能性とその義務について、判例をひも解きながら、子どもの権利と子どもの安全について学びます。

CHECK!!
ガイドラインと指針をしっかり理解する
事後対応を「非日常的な事態への対応」として捉えるのではなく、日常的な保育・教育活動と結び付けて考える
事故が起きてしまった時、保護者や子どもたちへ誠実に説明ができる体制を整えておく
具体的な再発防止策を示すためにも、事故調査・検証に努
める

MEMO

118

6

1 法は子どもの安全をすべての人が有する尊重されるべき権利が「人権」です。
子どもであるとか、女性であるとか、人であること以外の属性を理由どう定めているかとして人権の享受を妨げられる理由はありません。
このような人権思想の下に作られた「日本国憲法」は、子どもを含む
国民一人ひとりの基本的人権について、国や地方自治体の立法、行政、
弁護士

石井逸郎

1.「法」は「子どもの安全」をどう定めているか

司法といった公権力といえどもみだりに侵害してはならないことを定めています。
日本国憲法（以下、単に「憲法」といいます。
）は法律の最上位にあり、憲法に基づいて細かな法律が制定されているわけですが、先に挙げたよ

「法律」
「責任」
「権利」という言葉を聞くと、難しさとともに、事故がうに「子ども」の成長や安全に関する法律がいくつかあります。本稿で起きてしまったときなどの法的責任について、漠然とした不安や恐怖をは、「子ども」とは、とりあえず１８歳未満の人間を意味することとしま感じる人も少なくないと思います。実際に、保育・学校管理下で事故がす。

発生した場合、保育者や教育者の過失責任が問われることがあります。
パターンがあります。それは、「子ども」といえどその権利の主体性を尊う定めているかをまずはみてみましょう。

重しなければならないという場面と、もう一つは、「子ども」を守る大人

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全「子どもの安全を守る」という観点から、「法」が「子どもの安全」をど

第

ところで、
「子ども」が法律に登場する場合には、大きく分けて 2 つの6

しかし、「法」は、責任を問うためだけにあるものなのでしょうか。

の側の責任について定めた場面です。

1 子どもの権利

例えば、憲法では、未成年である子どもには選挙権がないことが前提とされています（憲法 15 条 3 項）。つい数年前まで 20 歳になるまで選挙• 児童の権利に関する条約（子どもの権利条約）

権がありませんでした。そして憲法は、親には子どもに義務教育を受け2 子どもの成長や安全に関する法律の種類てはならないこと（同 27 条 3 項）を定めていますが、これらは、子ども• 日本国憲法• 児童福祉法
• 学校保健安全法• 学校教育法• いじめ防止対策推進法• 児童虐待の防止等に関する法律（児童虐待防止法）• 成育医療等基本法させる義務があること（同 26 条 2 項）、全ての大人は、子どもを酷使しをその権利を制限し、守る対象としてとらえています。これに対し同26 条 1 項は、義務教育を受ける権利は、子どもの権利であることを定めています。
「児童虐待防止法」や「児童福祉法」は保護の必要な子どもたちを児童相談所等で守るための諸手続きを定める法律ですが、従来これらの法制度は、専ら、子どもを守る対象としてとらえる大人の視点の強い法制度でした。
ですが、2016 年の児童福祉法改正で、第 1 条が「全て児童は」に始まる文章とな っ て「子どもの権利条約」にの っ とりその権利が尊重されることが明記され、条約 12 条が定める子どもの意見表明権について尊重

人は生まれながらに一人ひとり「基本的人権」を有しています。
「基本することが定められました（児童福祉法 2 条）。例えば虐待をする両親の的人権」とは、生まれてきたばかりの赤ちゃんからお年寄りまで、すべ下に戻すべきかどうかは、両親の意向だけではなく子どもの意思を尊重ての人が持つ、自由・平等、生命・安全に対する権利です。いわゆる契する必要があるのです。

約上の「権利」と違い、時効などによ っ て消滅することはありません。

MEMO

120

この点、1989 年に国連が定めた「子どもの権利条約」（以下、単に「条

MEMO

121

6 1 法は子どもの安全をどう定めているか
約」といいます。
）は、子どもを福祉の客体としてのみとらえるのではな
く固有の権利の主体として深く尊重することを各国に求め、子どもの次に、「子どもの安全」に関する「法的責任」から、子どもの命や安全を守る義務について、掘り下げていきましょう。

「最善の利益」を考慮することを求めました（条約 3 条 1 項）。そして、先述のとおり年齢や発達段階に応じながらも子どもの意見表明権を尊重す
ること、余暇や遊戯等の機会を保障することも子どもの権利であること
等を定めています。この条約を日本は 1994 年に批准し、その後、2000

2. 保育者・教育者の「子どもの安全」に関する「法的責任」

年に児童虐待防止法、2009 年に学校保健安全法等ができますが、日本

例えば、学校や園の管理下で何らかの事故が起き、子どもたちの命やの法律で「子どもの権利条約」にの っ と っ て子どもの権利を保障するこ

安全に被害が生じた場合、以上の法律や指針等に基づいて、学校や園はとが明記されるようにな っ たのは、先述した 2016 年の児童福祉法改正「法的責任」を問われることになります。この場合、保育者・教育者個人でした。

の責任と、施設・組織（保育所・幼稚園・学校、法人、公立の場合は当該

私たちは、以上の法制度に基づいて、社会全体で子どもたち一人ひとりを守らなければなりません。これが「子ども」を取り巻く我が国の法

地方自治体）の責任とが考えられます。
どのような法的責任が問われるのでしょうか。

的環境なのです。その際条約 3 条 1 項が強調する子どもたちの「最善の• 認定こども園教育・保育要領• 保育所保育指針• 保育・教育施設などにおける事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン（内閣府）• 学校事故対応に関する指針（文部科学省）

保育者・教育者個人が問われる責任です。
裁判例などによれば、学校側には「学校における教育活動につき児童の安全に配慮すべき義務」（安全配慮義務）があるとされていて、「過失」
によりこの義務に違反して、以上のような被害が発生した場合にはその損害を賠償する責任があるとされています。

学校や園の子どもの安全を守る義務は「根源的義務」
東日本大震災の津波の際の避難の遅れ等により小学校の多くの子どもを定めているのは「学校保健安全法」ということになります。保育園のたちの犠牲が生まれた石巻市等の責任が問われた裁判で、仙台高裁が、場合は「保育所指針」ということになりますが、それに基づいて、以上

この学校や園の安全配慮義務について、「公教育制度が円滑に運営されに挙げるようなガイドラインや指針を管轄官庁が定めています。以上

るためには、児童生徒に対する教育を組織的かつ計画的に行う場所であの、子どもに関わる法律、指針などは、今日、すべてインターネット上る公共施設としての学校の安全が確保されること及び児童生徒に対するで公開されているものですので、確認をしておきましょう。

養育、監護の作用の一部を学校に移譲する立場にある保護者が、その安全を守るという国の在り方を示したものでもあります。

122

される損害賠償責任のことです。自治体や学校法人、あるいは担当した学校や幼稚園における「子どもの安全」に関する直接的な義務や責任

これらの法律や指針等が定められているのは、社会全体で子どもの安

MEMO

まず、
「民事責任」があります。これは、いわゆる被害者の方から追及

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全• 幼稚園教育要領

第3 保育園・幼稚園・学校に関する要領・指針

民事責任は「損害賠償責任」のことです。

6

利益」を念頭に置く必要があります。

全性に対して十全の信頼を置いていることが不可欠の前提である。
」「したがって、上記改正によって新設された同法（＊平成 21 年の学校保健安

保育・教育・学校施設、そして、子どもたちと関わる保育者・教育者

全法のこと）26 条ないし 29 条は、地方公共団体が設置する学校に関しの皆さんは、このような法律や指針等により、社会の中で、子どもの命ていえば、教育委員会、その運営主体である学校及びその運営責任者でや安全を守る義務を負っています。

ある校長に対し、公教育制度を円滑に運営するための根源的義務を明文

MEMO

123

6 1 法は子どもの安全をどう定めているか
化したものと解することができる。」と判示していることは注目です（仙談が成立する場合もありますが、そうでなければ最終的には裁判によっ

台高裁 2018 年 4 月 26 日判決大川小事件、2019 年 10 月 10 日最高裁が宮て、国（裁判所）が判断します。

城県と石巻市の上告を棄却したことにより確定）。
この民事責任の追及は、当事者（被害者）にしか民事裁判で提訴する権利はありません。

もっとも、刑事責任については民事責任とは異なり、「疑わしきは被告人の利益に」の原則の下、検察官には厳格な立証が要求されることにな
ります。

公立学校の教師の場合は、国家賠償法により、個人が賠償責任を負う

ほかに、教師ら個人については、組織内部における責任も問われるこことはありませんが、「故意」や「重過失」が認められる場合は、自治体とがあります。 公立の場合であれば、公務員としての懲戒処分が、私が求償することもあります。

立の場合、法人の就業規則に基づく懲戒処分がありえます。

刑事責任は「刑事罰」のことです。
次に、「刑事責任」があります。事故の程度によっては、保育者・教育者個人の刑事責任が問われ、刑事罰を課せられることもあります。

「法的責任」と「道義的責任」
以上の「法的責任」とは別に、「道義的責任」についても言及されることがあります。

事告訴によって検察に事故・事件についての捜査と責任者の処罰を求め

実さが事態を深刻化させてしまう要因の一つだったりすることもあります。

例えば、子どもの命が奪われることとなった事故・事件であれば、刑事罰については、

私たちは、感情を持った人間ですので、法律や制度だけで問題を解決

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全

る起訴を促すことができるだけです。

第例えば、学校や園で何らかの事故が発生した場合の、事後対応の不誠

6

この刑事責任の追及は検察庁しか行うことができません。被害者は刑するというのは難しいこともある、という側面を無視することはできません。
仮に、以上の「法的責任」までは問われないとしても、何らかの「道•「故意」が認められた場合

義的責任」はある、というレベルもあります。

殺人罪（刑法 199 条、死刑又は無期若しくは 5 年以上の懲役）が重要です。

• 傷害には故意が認められるが、死亡までには認められない場合

このように、道義的責任と法的責任は、冷静に切り分けて考えること
例えば、事故が起きてしまった時に、「子どもたちに辛い思い、体験をさせてしまった」「保護者に申し訳ない気持ちしかない」「どうすればよ傷害致死罪（刑法 205 条、3 年以上の有期懲役）かったのだろう」と考えると思います。このように自分自身が人として• 過失にとどまる場合

対して、法的責任があるかどうかは、最終的には裁判所しか判断できま

業務上過失致死罪、業務上過失致死傷罪（刑法 211 条、5 年以下の懲役若しくは禁錮又は 100 万円以下の罰金）いうような判断をする人もいるようですが、これは正しくありません。

感じる「責任」は、道義的責任であ っ て、法的責任とは別です。事故にせん。法的責任が問われるかもしれないから謝罪をしてはならない、と「申し訳ない」と思う正直な気持ちを伝えることは、実は「法的責任」のの可能性がありえることとなります。

有無とは全く関係がありません。詳しくは次に述べますが、法的責任は、「故意」とは、わざと事件を起こした場合を言うのですが、法理論上は、法的な義務（安全配慮義務）とその違反、そしてそれが被害との関係で「未必の故意」といって、例えば、殺人罪の場合、死ぬかもしれない程度の認識があれば死亡に対する「故意」ありとされることもあるものです。

因果関係があるかどうかで決まるものだからです。
むしろ被害者に寄り添った対応をすべき道義的な責任が学校側にはあるでしょう。この問題は、「望ましい事後対応を考える」でもう一度詳し

以上の損害賠償責任も刑事罰も、損害賠償の場合は裁判外の交渉で示

MEMO

124

く学びましょう。

MEMO

125

6 1 法は子どもの安全をどう定めているか「法的責任」の問われる構造
先ほどから、「過失」という言葉が出てきましたが、これは、「故意」はないけれど、注意義務違反・安全配慮義務違反によって損害が生じた場

義務）の具体的内容をさらに掘り下げてみましょう。この場合、これを、【事故前】、【事故時】、【事故後】の 3 つの段階に分けて具体的に考えるのが有益です。
その際、指針となるのは、以下の法律と指針です。

合、その法的責任を問うというものです。
この「過失」の有無を判断する構造は、次のとおりとなっています。
まず、危険（結果）が「予見」できたかどうか（これを「予見可能性」といいます。）。

「学校保健安全法」
文部科学省平成 28 年 3 月「学校事故対応に関する指針」「保育・教育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」
内閣府平成 28 年 3 月

次に、その予見可能な危険（結果）について、結果を回避できる可能性があり、その結果回避措置をとっていたのか（これを「結果回避可能性」といいます。
）を判断します。この「予見可能性」や「結果回避可能性」①【事故前】

うか、どのような結果回避措置を講じることができたかを評価し、過失画」を策定し、安全点検・情報収集、保育者・教育者の研修、危険時マニュの有無が判断されます。

アルの整備、子どもたちに対する安全教育等を行う義務があります。
その際、この「学校安全計画」やマニュアルの策定等にあたってもそうかったから、私には過失はありません。
」という言い訳は通用しないことですし、日ごろから、地域、外部の専門家との連携を図ることが求めらとなるのです。

れています。

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全ですから例えば、「私には、事故予防に対する知識を教えてもらわな

第まず、学校保健安全法に基づいて、各種事故を想定した「学校安全計

6があったかどうかは、一般的な保育者・教育者であれば予見できたかど

あるいは、保護者とも意見交換を図ることも大事ですし、「学校事故
例対応に関する指針」は、子どもたちの目線で安全計画に不備がないか検☆夏のプール活動の実施について証することも大事だと指摘しています。大人では気づかない箇所を、子【予見】活動を始める前に、溺水事故が起きる可能性を考えるどもたちなら気づくこともあるからです。

【結果回避】
予見した溺水事故を防ぐための準備・対処【注意義務・安全配慮義務】
事故を防ぐための準備を万全にしたうえで活動を実施する②【事故時】
次に、万が一事故が起きた場合には、避難や、被害児童に対する適切な応急手当の実施等が必要になることは言うまでもありません。そこ
で、AED 等の装置を準備しているか、適切な医療機関等への搬送ルート等が確立されているかどうか等が問われることになります。

法令やガイドライン、行政からの通達、マニュアル、過去に発生した

さらには、マニュアルに基づいて、保護者への情報公開の速やかな実事故情報、裁判の判例などから、予見・結果回避可能性の判断がされま施が必要です。何より、子どもたちの状況を速やかに把握したいというす。

のは、その親御さんたちの権利でもあるからです。

3. 学校や園の子どもの安全に関する法的責任（安全配慮義務）の具体的内容

保育・教育・学校組織の子どもの安全に関する法的責任（＝安全配慮

MEMO

126

③【事故後】
そして事故後は、死亡事故の場合であれば、国や地方自治体への報告義務があり、「基本調査」を速やかに実施しなければなりませんし、ご遺

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127

6 1 法は子どもの安全をどう定めているか
族の意向に従って、「詳細調査」について、医師、弁護士、専門家等による第三者委員会を設ける等して実施しなければならないとされています。
その結果等について保護者への情報公開、特に被害児童の保護者への報告義務、謝罪等も重要です。
裁判でも、「一般に、公立小学校の教師及びその設置者である当該地
方公共団体は、在学契約類似の法律関係に基づく付随義務として、学校内、又は学校外においても学校に何らかの原因があると疑われるような事故が児童に発生した場合には、その原因などについて調査した上で、必要に応じて保護者に対し報告する義務があるというべきである。
・・

CHECK!!
「子ども」が法律に登場する場合には、大きく分けて 2 つのパターンがある・｢子ども」の権利の主体性を尊重しなければならないという場面
・｢子ども」を守る大人の側の責任について定めた場面
予見可能性・結果回避可能性・注意義務・安全配慮義務を理解する
法令やガイドラインの理解は必須

事故の詳細を速やかに調べ、保護者である原告らにこれを説明すべき条
理上の義務を負っていた」と指摘する判決があります（東京地方裁判所
八王子支部平成 20 年 5 月 29 日判決より）。

みなさんの学校や園で「学校安全計画」等を策定するとき、あるいは、

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全事な義務だからです。

保育現場では責任をどうとらえているのか〜

第とが重要となります。他の子どもたち、次の子どもたちの安全確保も大6

さらに、再発防止策についてしっかり検討し、それを公開していくこ

COLUMN〜子ども安全管理士講座からの一考案〜

日ごろの修学旅行やお泊り保育等を企画する場合も、万が一の事故を想定し、【事故前】、【事故時】、【事故後】の 3 つに分けて、やるべきことを吟味することが大事です。先に挙げた指針等には、この 3 つの場面で、予防―対処―原因究明―再発防止と、取り組むべき必要なことが記されています。
子どもたちを主体に、その「最善の利益」を考慮し、社会全体で子どもたちを守る。以上の法制度の趣旨をよく理解しながら、子どもたちの安全を守っていきましょう。

長崎県大村市の「子ども安全管理士講座」で「『子どもの安全』に関わる事故において、園や学校はどんな法的責任を負うのか？」と題して講義をしたのですが、2019 年 5 月に発生した大津市の保育園児の散歩中の交通事故について、『園にはどのような法的責任があるか？あなたがあの園の先生だったら、事故
後どのような対応をするか？』と問いかけ、討論をしました。
この講座には毎年、県下の幼稚園や保育園の先生方が集います。
園児 2 名の命を奪ったあの事故は、交差点で直進車に気付かなかった右折車が引き起こしたもので、園には何も法的責任はない、と回答するのかどうか、率直な意見が聞きたかったのですが、多くの先生方が、散歩中の道路としてあの道路の選択が適切だったのか園の責任もあるかもしれない、少なくとも事故について検証する責任が園にはある、と述べたのです。
文科省は「『学校事故対応に関する指針』に基づく適切な事故対応の推進について」（平成 28 年 12 月 21 日）で、事故後の調査
は、民事・刑事上の責任追及を直接の目的としない、今後の事
故防止に生かすことにあるとし、事故に関する背景事情を広く集めて分析することを強調しています。事故を防ぐことは何よ
り大事ですが、事故後の検証も大事な責任であることが浸透していって欲しいと思います。

MEMO

128

129

6

2 判例から事故の再発防止とけに戻さなければならない注意義務があるところ、認可外保育施設のベ予防を学ぶ―保育園・幼稚園
弁護士・社会福祉士・保育士 一般社団法人子ども安全計画研究所理事

寺町東子

ビーベッド上でうつ伏せ寝をしていた生後 4 か月児が窒息死した事案で、本件事故日の保育従事者に前記の注意義務違反が認められた事例（大阪高裁平成 27 年 11 月 25 日判決（確定））。
生後 1 歳 0 か月の幼児をうつぶせに寝かせて毛布を頭から被せて寝かせたところフェイスダウンにより窒息死したとして、保育士には午睡中の幼児が窒息死等することが無いように、仰向けに寝かせるか、うつぶせの状態で寝付いた場合には状態をきめ細やかに観察すべき注意義務があるのに、これを怠った過失があるとした事例（仙台高裁平成 27 年 12 月

1. 保育所・幼稚園・幼保連携型認定こども園など
未就学児施設での安全配慮義務

未就学児を預かる施設のうち、幼稚園は学校保健安全法に基づき、学

生後 4 か月半の乳児をベッドにうつぶせに寝かせたために鼻口部が閉塞して窒息死したとして、保育士はうつ伏せに寝かせた乳児の動静を注視する義務を怠った過失があるとした事例（福岡高裁平成 18 年 5 月 26 日
判決（確定））。

第6

校安全計画を策定し、施設及び設備の安全点検、児童生徒等に対する通9 日判決（上告不受理））。

学を含めた学校生活その他の日常生活における安全に関する指導、職員
保育所及び幼保連携型認定こども園では、共通の内容を有する保育所

2）吐物吸引及び観察義務違反

保育指針及び幼保連携型認定こども園教育保育要領に基づき、養護と教泣いている生後 1 歳 2 か月の幼児をベビーベッドに入れて放置してい育を一体的に提供することとされており、「養護」の観点から、一人ひとたところ、吐物を気管に吸引して窒息死した事案において、およそ乳幼りの発達の違いに合わせた個別的対応を含む、園児の健康及び安全を守

児は、比較的簡単に嘔吐しやすく、その場合、吐物を吸飲して窒息死す

ることが定められています。特に、睡眠中、プール活動・水遊び中、食ることも稀ではないため、業として乳幼児の保育に携わる者としては、

事中等の場面では重大事故が発生しやすいことを踏まえて、必要な対策

常にそのことを念頭に置いて保育に当たるべき注意義務を負っている、を講ずることが求められています。その具体的内容として、第 3 章でもまた、乳幼児の保育に携わる者としては乳幼児がぐったりしているのを紹介された「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応

発見したら、吐瀉物の吸飲を一応疑い、救急車の出動を要請するととものためのガイドライン」が平成 28 年 3 月に定められており、今後は、こに、乳幼児の口中を開けて確認し、嘔吐の形跡があれば吐瀉物を取り除のガイドラインの内容が、安全配慮義務に取り込まれてくるものと思わく措置をとるべき注意義務を負っている、として、これを怠った過失がれます。

あるとした事例（平成 5 年 12 月 22 日千葉地裁判決（控訴・和解））。

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全の研修を行うことが義務付けられています。

以下、過去の裁判例で認定された注意義務違反について、紹介します。

2. 睡眠中の事故
1）うつぶせ寝及び観察義務違反

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3）折り重なり及び観察義務違反
生後 9 か月の乳児を含む 6 名の乳幼児を大人用のベッドに寝かせていたところ、9 か月児の頭部及び顔面部分に他の幼児が覆いかぶさり窒息死した事案において、0 歳から 3 歳までの乳幼児 6 人を、一つの大人用の乳幼児は、うつ伏せ寝の体位により窒息死する危険があるから、保育

ベッドに寝かせるという、それ自体極めて危険な保育を行っていたので従事者は、就寝中の乳幼児をうつ伏せ寝の体位のまま放置することなあるから、乳幼児の保育に従事する者としては、寝返り等を打った乳幼

く、常に監視し、うつ伏せ寝の体位であることを発見したときは、仰向児が他の乳幼児に覆いかぶさったりすることによって不測の事故が発生

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131

6 2 判例から事故の再発防止と予防を学ぶ｜保育園・幼稚園
しないように乳幼児らの動静を常時注視していなければならない注意義

び事故発生時の対応のためのガイドライン」では、プール活動の際には務があったとし、10 分ごとに様子を見に行ったにすぎず、その間、放置「専ら監視を行う者とプール指導等を行う者を分けて配置し」「監視者はしていた過失があるとした事例（千葉地裁平成 4 年 3 月 23 日判決（確監視に専念する」とされており、今後は、専任の監視員を置いていない

定））。

こと自体が過失として問われるものと思われます。

4）判例から見えること

2）川遊び

これらの判例をみると、事故防止ガイドラインが、① 仰向けに寝か

私立幼稚園のお泊まり保育で、川遊び中の増水により、5 歳児が流させる、② 保育者不在にしない、③ 定期的に呼吸状態を確認する、④ 安れて溺死した事故について、そもそも河川での遊泳については、急激な全な睡眠環境を整える、などの指摘をしている意味がわかると思いま

増水等により園児らが流されるなど、園児らの生命・身体に重大な危険す。ガイドラインの一つ一つの文言の背景には、類似状況で亡くなったが及ぶ可能性があること、当該河川は、山間部を流れる河川であり、そお子さんの事故があることを念頭に、確実に実行してください。

の流域が広く、複数の支流が交わった場所にあり、同所付近のみならず上流の山岳部での天候の変化によって容易に急激な増水があり得る地形
第るＥ町に大雨洪水注意報が発令され、同日午前中には B 市街地及び本件遊泳場所付近でも一定の降雨があったことに加え、同日午前中から午後

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全

1）プールである上、同日には県内全域に雷注意報が発令され、同所の隣接町であ6

3. 水遊び中の事故にかけて、当該河川上流域で断続的な降雨があったことをインターネッ

私立幼稚園で 3 歳児クラスが順次プール活動を行っていたところ、Aト等によって知ることができたこと、さらに、本件遊泳場所付近の当該組 18 人、B 組 11 人が一緒に活動し、先に A 組の幼児がプールを出た。B

河川は川幅が 10 ｍ以上あり、その河床は岩や石が散開して平らではな

組担任はプール内にフープを立ててくぐらせるなど、自由遊びとした

く、こけが生えており、他方で、同被告人らが引率する園児は、いずれ後、プール活動を終えるために手を 2 回たたいて園児を静かにさせてかも年齢 5 歳から 6 歳で、その行動を統制することが容易ではない年齢でら、園児に対し遊具を持ってくるよう声をかけ、片付け作業を開始した。

ある上、その遊泳能力も未熟であったことを前提とすると、同日、当該

この時、園児は銘々遊具を持ってきたため、本件プール内は園児が入り河川では増水の可能性があることを予見でき、かつ、増水等危難が起き乱れた状態となった。その際、B 組担任は、担任として、園児を監視し、た場合には、園児らを安全に退避させることが著しく困難な状況になる

その生命身体の安全に配慮すべき義務があったにもかかわらず、本件事ことを予見することが可能であったとして、引率者は、あらかじめ、河故当時、プールサイドに散乱したビート板・遊具の片付けに気を取られ、川での遊泳に伴う危険性について十分な知識を習得し、当日の注意報等

本件プール内の園児の動静を注視せず、この義務を怠ったという過失がの確認のみならず、当日の遊泳開始直前までの降水量等を、本件遊泳場あるとされた事例（横浜地裁平成 29 年 4 月 13 日判決）。

所付近のみならず、その上流域についても確認し、増水等危難が生じる
可能性を十分に考慮し、遊泳を実施する際は、ライフジャケットを準備

ワンポイント解説

して園児らに適切に装着させるなど、園児らの水難事故を未然に防ぐた

本件判決は、平成 23 年当時の幼稚園の状況として、プール活動におれを怠った過失があるとされた事例（松山地裁刑事部平成 28 年 5 月 30 日

いて、必ず活動を行う者の他に監視に従事する者を設置する慣例となっめの計画及びその準備を整えるべき業務上の注意義務があったのに、こ判決）。

ていたとはいえないとして、幼稚園設置者の監視体制を構築する義務を否定しています。
しかし、平成 28 年 3 月発出の「教育・保育施設等における事故防止及

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6 2 判例から事故の再発防止と予防を学ぶ｜保育園・幼稚園

4. 首吊りの事故
幼稚園の園庭において、昼食後、70〜80 人の園児が自由遊びをしていた際、3 歳の幼児が、うんていの高さ 1.3 ｍの付近で、縄跳び用のロー求められており、担任以外の保育士らにおいても、全ての児童の名前や顔を把握したうえで、保育所全体で児童の動静把握と安全確認に努める
ことが求められていると指摘された（さいたま地裁平成 21 年 12 月 16 日
判決（確定））。

プに首をかけてぶら下がっているところを発見されたが窒息死したという事案で、被告学園は、日ごろは、縄跳びの縄については、その本数を確認し、安全な場所に保管するようにしており、本件うんていについて

ワンポイント解説

は、本件うんていで遊ぶ園児が落下しないように監視をすることになっ本件以後、同種本棚の引き戸が撤去され、閉じ込めが生じない本棚がていたものの、本件事故当日は、幼稚園の行事のために縄跳びの縄を使一般的になりました。子どもが中に入り密閉される環境としては、ドラ用しており、特に、当該児童は、三歳児であり、自由遊びの時間であっ

ム型洗濯機、押し入れ・物入れ、冷蔵庫、スーツケースなど、様々な物ても、その安全確保、事故防止には一層の配慮が求められるというべきがあります。密閉される環境の管理・除去と、どんなときも子どもの動であるところ、教職員らは、本件事故が発生するまでの間、被害園児及静観察を怠らないことが求められています。

び他の園児らの行動及び本件うんていにおける園児らの遊びの状況等にる行動、本件うんていにおける園児らの遊戯の状況や縄跳びの縄の使用等について十分な監視をしていたとは認められない。また、幼稚園を経営する学校法人も、教職員らに対する園児らの安全確保及び事故防止に関する教育、管理をしていたと認めることもできない、とされた事例（浦和地裁平成 12 年 7 月 25 日判決（確定））。

平成 23 年 3 月 11 日に生じた東日本大震災の地震発生後、宮城県石巻章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全

んていの落下防止等に関する運用を履践し、園児の自由遊び時間におけ6. 大規模災害時の事故

第ラス主任及び副主任は、当該幼稚園における縄跳びの縄の管理、本件う6

ついて知らなかったというのであるから、幼稚園の園長、当該園児のク市の高台にある幼稚園から眼下の海沿いの地域に向けて幼稚園送迎バス
を出発させ、園児 5 名が津波に被災して死亡するに至った事案について、
被告幼稚園長には情報収集義務違反の懈怠があり、被告幼稚園経営法人
と共に損害賠償責任があると判断された事例（仙台地裁平成 25 年 9 月 17日判決（控訴後和解））。
幼稚園を運営する学校法人には、在園契約から生ずる付随義務とし

ワンポイント解説て、在園中及び送迎中の園児の生命・身体を保護する義務があるとされ、園長は、できる限り園児の安全に係る自然災害等の情報を収集し、自然首に環状にかかると窒息する物としては、縄跳びの縄だけでなく、通災害発生の危険性を具体的に予見し、その予見に基づいて被害の発生を

園バッグの紐、きんちゃく袋の紐、フード付きパーカーの襟など、様々

未然に防止し、危険を回避する最善の措置を執り、在園中又は送迎中のな物があります。環状の物の管理・除去と、どんなときも子どもの動静

園児を保護すべき注意義務を負っており、地震の発生後に、携帯電話の観察を怠らないこと、経営者は職員にこれらを指導・監督することが求

ワンセグ放送によりテレビを視聴することや、ラジオを聞くなどして、められています。

津波に関する情報収集義務の履行をすべき注意義務があるのに、これを怠った結果、11 日午後 2 時 49 分には、気象庁が宮城県沿岸部について予

5. 熱中症の事故
4 歳児が、園舎内の本棚の引き戸に入り込み熱中症により死亡した事故について、園児の動静把握を 1 時間以上怠っていた保育士に重大な過想される津波の高さ 6 ｍ以上の大津波警報を発表し、防災無線のサイレンが鳴り響き、高台避難を呼びかけていたにもかかわらず、午後 3 時 2分、バスを海抜 23 ｍの高台にある同園から海側の 0〜3 ｍの低地帯に出発させたことにより園児の津波被災を招いたとされた。

失があるとされた事例。なお、傍論で、保育士は、子ども達の命を預かっている以上、保育を行う前提として、その安全を確保することが当然に

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6 2 判例から事故の再発防止と予防を学ぶ｜保育園・幼稚園
ワンポイント解説
地震、豪雨、台風などの自然災害が多発しています。予め、どのような状況になったら、閉園、迎えを求める、どこに避難する、連絡方法などを計画・周知しておくとともに、その都度、インターネットやテレビ・ラジオなどでリアルタイムに情報を収集し、適切な判断をすることが求められています。

第6章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全

CHECK!!
学校保健安全法
保育所保育指針及び幼保連携型認定こども園教育保育要領を確認・理解する「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」の一つ一つの文言の背景には、類似状況で亡くなったお子さんの事故があることを忘れない

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6

3 判例から事故の再発防止と小学校・中学校・高等学校で起きた事故は 6,400 件であり、そのうち各教科授業中の事故は 1,079 件となっています。各教科のうち、事故が最予防を学ぶ―学校も発生しやすいのは体育授業中（804 件）、次いで理科授業中（41 件）となっています。体育では、マラソン授業やシャトルランニングの指導中、突然、意識を失うなどして倒れこみ、病院に搬送されるも回復せず死亡

名古屋大学 准教授

石井拓児

する事例が多く発生しています。小学校段階では、跳び箱や鉄棒、マット運動で事故、中学校・高校段階では、柔道など格闘技授業での事故が比較的多くみられます。水泳授業では、プール飛込事故が典型です。体育中の事故については後で触れることとし、まずは理科の授業中の事故

1. 学校事故と安全配慮義務の事例について取り上げてみることにしましょう。
まず、理科授業中に事故が起こりやすいのは、何といっても実験を行

安全法では、授業や給食、部活動など学校のなかで行われる教育活動や、が、過酸化水素水を入れた試験管を加熱していたところ試験官が爆発

登下校や通学途中における子どもの安全についても、学校・教師が責任し、破裂して飛び散ったガラスの破片で顔面や首、左眼に切り傷を負い、を負うことを定めています。

左眼の視力が極度に低下する後遺障害を負う事故が起きています（公立中学校理科実験事故）。

学校で子どもの命にかかわるような重大な事故が発生した場合には、もこの実験では、試験管の急激な加熱を避けるために、アルコールラン

しかすると子どものその後の成長と発達の可能性が奪われてしまうこと

プと試験管との間にアスベスト金網を設置する必要がありましたが、実になりかねません。このような危険性が常に潜んでいるということを、験を担当していた教師は、過熱が遅くなることなどを理由に直接過熱し私たちはいささかも軽視してはならないのです。学校事故はどのようにていました。裁判では、担当教師は、実験前、生徒らに対し適切で安全すれば防ぐことができるのか、具体事例をもとにしっかり学びましょう。

な実験方法を指導する義務、適切な実験器具を用意する義務、実験を実

一般に、学校と教職員は、子どもが自己の管理下にある間、その生命・際に行う際に生徒らを適切に指導・監督する義務があるとし、実験にあ身体を保護する法的義務を負っています。つまり、学校教育活動としてたっては教科書に示されているように試験管とアルコールランプとの間行われる授業や特別活動（学校行事や校外学習、遠足や修学旅行など）にアスベスト金網を設置して実験を実施すべき義務があったとして安全はもちろんのこと、休み時間や給食時間中、放課後の活動や部活動、そ配慮義務違反の過失を認めました（静岡地裁沼津支部平成元年 12 月 20して登下校中の安全確保についても重要な任務を負っています。とりわ

日判決）。

け危険を伴う内容を指導する際には、事故の発生を防止するために十分

毎年、理科の実験中には、引火によるやけどやガラスによる裂傷など、な措置を講じる注意義務が存在しています。以下、具体的な事例をとりさまざまな事故が起きています。実験を担当する教師には、実験によるあげつつ、危険な事故を繰り返さないためにどうすればよいのか、事故

事故が発生しないよう、さまざまな事態を予見し、実験の準備段階からを防ぐためには何が必要なのかを確かめることにしましょう。

終了まで、特段の安全配慮が求められます。

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全

学校は子どもの成長と発達を保障する場所です。しかし、万が一にも、第うためです。過酸化水素水を加熱するという実験では、中学 1 年生女子

6

学校は、子どもたちにとって一日の大半を過ごす場所です。学校保健

実験中もそうですが、通常の授業中であっても、子どもどうしがふざ

2. 学校教育活動中の事故
1）授業中の事故
学校事故事例検索データベースによれば、2005 年から 2017 年度の間、

MEMO

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けあったりいたずらをしたりすることによって事故が発生する場合もあります。授業中、お友達が振り回した鉛筆が左眼に刺さり、視力低下の後遺障害が残ってしまう事故も発生しています（神戸地裁判決昭和 51 年

9 月 30 日）。とりわけ小学校低学年の学級担任にとっては、子どもを保護し監督する義務が大きな比重を占めます。クラスのなかに落ち着きが

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6 3 判例から事故の再発防止と予防を学ぶ｜学校
なか っ たり友達同士のトラブルが頻繁にみられたりするような場合になされるようになってきていますが、給食中の食物アレルギーにともな

は、事故発生の予見が高まっていますので、保護者とともに十分な体制

う事故が起こる可能性は決して少なくありません。

を整備する必要があります。

北海道で起きた給食アレルギー事故では、そばアレルギーをもっていた小学 6 年生の児童が、給食に出されたそばを食べたところアレルギー2）休み時間、放課後、給食時間を発症し、帰宅途中に発作をおこして亡くなっています。担任は、児童のそばアレルギーを認識していましたが、児童が自分の判断で食べてし

雨天、昼休みに小学校の体育館を児童らが自由に遊べるように開放し、いたのですが、保護者に児童の引き取りを電話で連絡したところ、保護

特に監視の教員を配置しなかったところ、バスケットボールをしていた者から「迎えに行けないので、ひとりで帰宅させてほしい」と言われた

6 年生の男子児童が、バレーボールで遊んでいた 3 年生の女子児童に後ため、帰宅途中での事故となりました（札幌地裁判決平成 4 年 3 月 30 日）。

ろからぶつかってしまい、女子児童が負傷する事故が起きています。
「小

食物アレルギーが、アナフィラキシー・ショックによって命の危険にか

学 1 年生から 6 年生という年齢の児童らの判断能力に照らすと、児童らかわるような深刻な発作を引き起こす可能性があること、じんましんなに、自由に使用を許す場合には、不適切な用具の使用ないし行動が容易

どの症状が体の表面には出ていなくても、気管など身体の内部で症状がに予想される」とし、学校側の安全配慮義務違反を認めました（甲府地出ている可能性があることなど、アレルギーに関する十分な理解が必要

裁平成 15 年 11 月 4 日判決）。

です。エピペンの設置状況あるいは本人の携行状況などをあらかじめ確

けよく起こるのは、運動場や体育館、廊下での衝突事故です。とくに小認し、必要な場合にはすぐに処置することも必要です。

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全

休み時間や放課後には、非常に多くの事故が発生しています。とりわ

第まったことにより発症しました。また、いったん症状はおさまりかけて

6

次に、休み時間や放課後の事故についてみてみることにしましょう。

アレルギー対応には、「正確な知識」と「心構え」が重要です。

学生の場合、1 年生から 6 年生まで幅広い年齢の子どもたちが同じ空間で遊んだり走り回ったりします。体格差も大きくなりますから、衝突による衝撃でたいへんおおきなケガにつながる可能性があります。例えば

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140

3）運動会、遠足、修学旅行、スキー、雪山登山、校外活動

運動場や体育館の場合、低学年と高学年で遊ぶ時間帯やスペースを分け

子どもたちの学びにとって、豊かな体験というものが、その後の人生たり、必ず監視の教員を配置したりするなど、学校側としてできる限りにおいても大きな意味を持つものであることは言うまでもありません。

の安全配慮を尽くさなければなりません。

さまざまな自然体験や社会体験を通じ、自然と人間の関係性がわかるよ

また、けんかやいじめに付随する階段や遊具からの突き落とし事故等

うになり、社会の一員として生きていることの意味を自覚することがでについても、子どもが勝手に引き起こしたと考えることは適切ではありきるようになります。だから、学校では、教室の中だけでなく、教室のません。放課後の部活動中、中学生らが無断で倉庫からトランポリンを外でもさまざまな活動を実施します。そこでも多くの事故が起こる危険

出して遊んでいたところ、生徒らがけんかとなり、けがを負う事件が発が潜んでいます。

生しています。裁判では、「体育館の使用をめぐる生徒間の紛争に起因2018 年 7 月、愛知県では、小学校 1 年生のクラスで近くの公園に校外するもの」として学校側の責任を否認しましたが（最高裁昭和 58 年 2 月

活動で出かけたところ、公園での活動中に児童が体調を崩し、その後、

18 日判決）、普段から生徒どうしの関係に十分留意していれば、事故の付き添われて教室まで戻りましたが熱中症で亡くなりました。近年の異発生を予見し、未然に防ぐこともできたかもしれません。

常な気温上昇により、夏場、校外で教育活動を行う場合には、たいへん

2012 年 12 月、東京都内の小学校で、給食後に食物アレルギーのあるな危険が伴うことをよく知っておくことが必要です。十分な水分を確保

５年生の児童が死亡しています。近年、アレルギーをもつ子どもの数がし、クーラーバッグや冷却スプレーなど熱中症対策グッズを用意するな

急速に増加しているといわれていますが、2013 年の文部科学省の調査

ど、事前の準備が欠かせません。また、暑さ指数（WBGT）にもとづき、では、小学校で 4.5％、中学校で 4.8％の子どもが疾患を抱えています。

校外活動の実施もしくは中止を適切に判断することも大事です。これ

給食では、アレルギー除去食や代替食を提供するなどきめ細かな対応がは、運動会や部活動など、校外で行うすべての教育活動の場面で意識す

MEMO

141

6 3 判例から事故の再発防止と予防を学ぶ｜学校
る必要があります。

また、子ども自身が交通事故の加害者となる可能性もあることに注意

運動会は、子どもも保護者も盛り上がる大きな学校行事のひとつでが必要です。携帯電話を操作しながら自転車を片手で運転していた女子

す。近年、過剰な演出で運動会を盛り上げようとしてたいへん危険な演

高生が、歩行中の女性に追突した事故で、被害者女性は手足に痺れが目に取組、そこで事故が発生しています。組体操事故、ムカデ競争事故

残って歩行困難になり、退職を余儀なくされました。 判決では、加害者

は繰り返し引き起こされる事故の典型です。広島県の中学校では、女子高生に約 5,000 万円の支払いを命じました（横浜地裁判決平成 172016 年 6 月に行われた運動会の組体操の最後に、計 9 人で 3 段の騎馬を年）。中学生の運転していた自転車が、お年寄りの女性に衝突した事故

構成して退場する際、騎馬が崩れる事故が起きています。頭部を強くの場合には、被害者お年寄りに重い障害が残 ったことから、裁判所は、打った生徒が亡くなりました。遺族は学校側に対し損害賠償を請求する

中学生自身に損害賠償金として約 3,000 万円の支払いを命じました（名訴訟を起こし、係争中となっています。ムカデ競争により転倒し腰椎間

古屋地裁判決平成 14 年）。

板ヘルニアの障害を負い歩行障害等の後遺障害を遺した事案で、訴訟に発展した事例もあります。
修学旅行や宿泊行事での事故事例もみておきましょう。前の章でも紹介がありましたように、愛知県の中学校で、2010 年 6 月に大雨のなか浜

このように、登下校では、子どもが交通事故に巻き込まれて被害者となる場合もありますが、同時に、子ども自身が加害者になりかねない危険もあります。こうした点も含めて普段から十分に注意を喚起し、交通安全指導を行う必要があります。

した（名古屋地裁豊橋支部和解平成 24 年 12 月 26 日）。

3. 体育・部活動での事故章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全訟を起こし、訓練施設の運営会社と学校（教育委員会）は責任を認めま

第投げ出された生徒のひとりが溺死しました。遺族は損害賠償を求める訴6

名湖でカッターボート訓練を実施した際、ボートが転覆し、ボートから

学校教育活動中、最も多くの事故が発生しているのは、体育や部活動

2017 年には栃木県で冬山登山中に雪崩に巻き込まれ、高校生 7 人と教（クラブ活動）です。体育やスポーツに取り組むうえでは、ケガは避け

員 1 人が命を落とす事故が起きています。さまざまな気象条件のもとでることのできないものではありますが、年間で数十件にものぼる死亡まは、計画していた行事がそのまま実行できない場合がありうることをあたは重度の障害の事故が起きていますし、なかには指導者の安全に対す

らかじめ想定しておかなくてはなりません。子どもたちに素晴らしい体る配慮が十分ではなかったために、最悪の事態を引き起こした事例もあ験をさせてあげたいと願う教員の気持ちは尊いものですが、子どもの安ります。統計では、部活動の競技種目別で、柔道、野球、バスケットボー

全、生命の安全を第一に考えることが何よりも大切です。

ル、ラグビー、サッカーの順に発生件数が多くなっており、死亡または重度の障害を引き起こす原因は、熱中症や心臓疾患等の突然死と頭部外

4）登下校中の事故防止

MEMO

142

傷です。第 3 章「脳震盪の理解（P78）」「熱中症について（P86）」をよく読んで、正しく理解しましょう。

登下校中の子どもの安全にも留意が必要です。交通事故や犯罪に巻き熱中症は、とりわけ注意が必要です。熱中症事故の判例はこれまで約込まれる危険性があります。2012 年 4 月には京都府で暴走した自動車が20 件になりますが、多くの場合で被害者遺族の損害賠償請求が認めら

集団登校中の小学校児童の列に突っ込む事故が起きましたし、2019 年 5れ、少ないですが刑事告訴の場合は有罪の判断がなされています。兵庫

月には神奈川県で私立小学校に通うスクールバスを待つ児童と保護者

県で起きた中学生ラグビー部熱中症死亡事故（神戸地裁判決平成 15 年 6を、刃物を持った男性が背後から襲撃した事件が発生しました。安全な月 30 日）では、熱中症にり患して足元をふらつかせている生徒に対し、通学路をどのように確保するのか、そのために、保護者や地域との連携・「しっかりせんかい」「演技は通用せん」といった厳しい言葉を投げかけ、協力をどうすすめるのか、常に考えておく必要があります。保護者や子見学していた別の生徒に処置を任せていました。同じように、愛知県内

どもたちとともに、交通事故の多発箇所や不審者が多くみられる場所をで、夏休みのハンドボール部の活動中に生徒が熱中症で倒れ、死亡して地図に落として「危険個所マップ」を作成するなど、さまざまな取組をいます（名古屋地裁一宮支部判決平成 19 年 9 月 26 日、後に名古屋高裁ですすめましょう。

和解）。地裁判決では、中学生の場合には、自己の体調管理能力が未熟

MEMO

143

6 3 判例から事故の再発防止と予防を学ぶ｜学校
な場合もあるのだから、生徒に自由に休憩や給水を取ることを認めてい求める裁判では、震災当日、津波到達の 7 分前には教員は危険を予見すたとしてもそれで予防措置が十分とはいえない、と指摘しています。

ることができ、歩いて 2 分ほどの裏山に避難させるべきだったとして教2016 年には、教育公務員である教員個人に対する「求償権」を行使し員らの避難誘導に過失があったことを認め、さらに危機管理マニュアル

ないのはおかしいとして住民訴訟が起き、違法確認がなされていますに避難場所を明記するなどの対策を怠ったとして、学校や市の震災前の（大分地裁判決 2016 年 12 月 22 日）。この裁判は、大分県の高校生が剣道

組織的対応にも不備があったことを認めています（仙台高裁判決平成 30

部活動中に熱中症で倒れ死亡しましたが、その際、顧問教師らに「重大年 4 月 26 日）。

な過失」があり、大分県は国家賠償法第 1 条 2 項の定める「求償権」の行

近年の異常気象のもとでは、これまでに経験したことのないような不使を認めました。教員個人への求償権が認められたのは、体罰事案をめ

測の事態が生じる可能性があることも念頭に置く必要があるでしょう。

ぐる大阪地裁堺支部判決（平成 23 年 8 月 9 日）以来、2 例目となっていま2018 年には、記録的な高温が続いたことに影響を受け、各地でゲリラす。つまり、熱中症が場合によっては生命に関わる重篤な症状を引き起豪雨、洪水、土砂災害が発生しました。大雨や洪水に関する警報が発令こすものであることがひろく知られるようになってきていますので、そされたとしても、河川や土砂災害の状況によっては子どもを下校させるのような状況にある子どもに対し、厳しい叱責を続けたり、処置もせずことがかえって危険となる場合もあるでしょう。この夏の記録的な高温放置をしていたりしたような場合には、当然ながら教員個人の責任も免に対し、冬には各地で低温と豪雪を記録しています。
の発生も予見しなければならないでしょう。例えば授業中に竜巻が発生あります。

した場合に、校舎内のどこに避難するのがいちばん安全なのか、あらか

落雷による事故も起きてきています。大阪府で開催されたサッカー大じめ教員同士で確認しておく必要があるでしょう。また、子どもたちに会の試合中に落雷を受け、両眼と下半身などに重い障害を負う事故が起は、登下校中に雹や竜巻に遭遇したらどうすればよいのか、どのようにきています。部活動・クラブ活動では、生徒らが担当教員の指導監督に

身の安全を確保するのか、常に話題にしておくことも大切です。

章 法 律 が 定 め る 子 ど もの 安 全疾患等の突然死、頭部外傷等によるケガの危険性に絶えず備える必要が第こうした気象条件のもとでは、急な落雷や、場合によっては雹や竜巻

6

れられないということです。部活動の競技種目に限らず、熱中症や心臓従って行動している以上、教員は、「生徒の安全にかかわることを具体的に予見する義務」および「危険を予見して、かつ、事故を防止する義務がある」とし、現場にいた顧問教員らに対し事故の責任を認めています（最高裁平成 18 年 3 月 13 日破棄差戻し判決）。

5. 学校施設に関わる事故
最後に、学校施設に関わる事故についてです。意外に思うかもしれま

この事故の差戻後控訴審判決でも、「生徒の安全を守るべき引率教諭

せんが、校舎窓からの転落事故は、頻繁に起きています。例えば、兵庫は一般に知られている避雷の知識を当然持つべき」として、部活動での県の小学校では、図書室の窓際のスペースに書棚が設置されており、そ学校と顧問教員に対する厳格な安全配慮義務を求めています（高松高裁の書棚の上に登って遊んでいた女子児童がバランスを崩して転落してし判決平成 20 年 9 月 17 日）。同判決では、学校と同時に、大会を主催してまうという事故が起きています（神戸地裁判決平成 24 年 3 月 15 日）。窓いる運営主体（協会）に対しても同様の責任を認めています。

際のスペースに書棚が設置されている場合には、書棚を撤去するか、窓が全開とならないようにストッパーを取り付けるか、対策を講じなけれ

4. 大規模災害時等非常変災

MEMO

144

ばなりません。
また、採光のためにとりつけられている天窓が割れて落下する事故も

南海トラフ地震など、大規模災害発生の危険性が迫っています。子ど起きています。天窓が取り付けられている校舎の場合には、子どもが天

もたちの生命の安全を守るために、日頃からどのように災害に備え、ど窓付近に立ち入ることができないように措置しなければなりません。そのようにして危険を回避するのかを考えなくてはなりません。宮城県石のほか、階段の手すりも子どもたちにとっては格好の遊び場です。遊具

巻市立大川小学校では、東日本大震災の津波で児童と教職員の合計 84の安全点検、校舎の壁や外周壁などブロックの強度は大丈夫か、剥落に名が犠牲となりました。児童 23 人の遺族が、市と県に対し損害賠償をよる落下物事故の可能性はないか、体育館天井の強度は十分か、あらゆ

MEMO

145

6 3 判例から事故の再発防止と予防を学ぶ｜学校
る角度から学校の施設の点検をすすめましょう。
サッカー・ハンドボールゴールが杭で固定されていなかったために転倒し、その下敷きとなって子どもが亡くなる事故も起きています。子どもがぶら下がって遊んでいたことが原因の場合もあれば、突風などにあおられてゴールが転倒する場合もあります。いずれにせよ、杭で固定してさえいれば、防ぐことのできた事故です。
安全配慮には限りがありません。

第

7

章

その一方、どれだけ安全配慮を尽くしても、事故を完全に防ぐことができないのも事実です。痛ましい事故のニュースが流れますが、その痛ましい事故の事例から絶えず教訓を学び取り続けることで、再発を防止することが可能になります。日頃から学校事故に関する報道に関心を寄せ、どこかで事故が発生した場合には、すぐに、自分の学校は大丈夫か、
自分の教室は大丈夫かを振り返るきっかけとしてほしいと思います。

子どもを事故から守る
地域社会
子どもの安全を守り、事故予防を可能にするためには、地域環境も大きく影響します。自治体や消防、警察、
医療機関との連携も重要です。地域の方、保護者の方と共に、子どもたちが健やかに成長できる環境・地域

CHECK!!
学校保健安全法で定められている学校・教諭の責任について・授業や給食、部活動など学校のなかで行われる教育活動
・登下校や通学途中における子どもの安全
死亡または重度の障害を引き起こす主な原因
・熱中症や心臓疾患等の突然死と頭部外傷
気候変動による不測の事態が生じる可能性があることも念
頭に置く事故の事例から絶えず教訓を学び取り続けること

MEMO

146

社会を築く取組や対応について考えます。

7

1 地域で取り組む

図 1 NPO法人 Love & Safety おおむら 2019 組織図

子ども安全管理士講座
出口小児科医院院長 NPO 法人 Love & Safety おおむら 代表理事

出口貴美子

安全

保育園・幼稚園
小学校・中学校
大村市教育委員会

教育機関

1. 長崎県大村市の子どもの事故予防の取組

大村市&
Love & Safety

大村警察署
おおむら消防署

子ども
安全管理士
協会

おおむら

長崎県大村市では、2011 年より自治体と地域の NPO 法人（Love&

Safety おおむら）を中心に、市民とともに子どもを事故から守るプロジェ
クトに取り組んでいます。自治体レベルでの子どもの事故予防に関する取組の先駆けといえるでしょう。

医療機関

この取組の特徴は、子どもの事故を予防する方法として、これまでの研究機関

まず、大村市の子どもの事故状況を把握するために、医師による診断や治療が行われた信頼ある病院データとして、独立法人長崎医療セン

産業技術総合研究所
人工知能研究センター
東京工業大学章 子 ど も を 事 故から 守 る 地 域 社 会

ベースにあるところです。

大村市医師会
大村市市民病院
長崎医療センター
大村東彼歯科医師会
大村東彼薬剤師会

第により問題点を明らかにし、『科学的に』予防するという新しい発想が7

ような個人（保護者など）への注意喚起だけでなく、事故データの収集

ターの救急外来に救急搬送され、命に関わる重大事故の可能性がある
ケースと、一般の医療機関に依頼して集めたケース、そして教育機関（保育園、幼稚園、小学校）で集められたデータを収集しました。そのデー

この組織は、コミュニティーが潜在的に持つ『地域のつながり』を利用

タを研究機関である産業技術総合研究所／人工知能研究センターへ送したもので、多職種で、立場の異なる人々や市民が、生まれ育った土地

り、科学的に分析。その分析結果が地域にフィードバックされることにの我が街の子ども達の未来をみんなで守れないだろうか、という強い思

よって、大村市民全体と各機関で共有し、様々な立場で子どもの事故をいで出来上がっています。

考え、課題を見つけ、自分ができることを実行していこうという仕組みを構築しました。

このプロジェクトのキーワードは三つ。一つは、「大村の子ども達の命を守るために」、二つ目は、「これまでにない科学的な方法で」、三つ目は、「事故は予防できる（意識改革）」でした。
大村市医師会、小児科医、大村市行政の理解を得て、大村市長の賛同を得られたことは、大きかったといえます。その後は、自然と大村市内の主要な機関から機関、人から人へと繋がりができていきました。
『地域参加型＝地域ぐるみ＝わが町プロジェクト』として根付いてきているのではないかと思います。

MEMO

148

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7 1 地域で取り組む子ども安全管理士講座

2. 事故の地域性を知る
大村市では、科学的データとして（平成 31 年３月まで）、保育園／幼稚園は 1347 件（男 852 件，女 486 件，不明 9 件）、小学校 770 件、病院

1904 件（男 1158 件，女 746 件）が集積されています。
子どもの自転車事故予防に関しては、大村市でのデータ集積に加え、地元小学校での科学的な実験を行い、その結果をパンフレットや DVDという教育コンテンツにしてフィードバックできました。そして、プロ【資格取得条件】
・このプログラムの全講座（ 10 回、月に一回）を受講し、知識やスキルを獲得すること。
・講座で学んだ事を実際の現場で実践し、その内容に考察を加えレポートで提出する（審査あり）。ただし、登録した施設の代表者の欠席は、2 回まで認めるが、その都度、レポート提出。

ジェクトで行われた予防や啓発が、実際に効果的であったかの検証を行っています。
大村市では、2014 年に自転車事故予防の条例が制定されました。大

合格者は、大村市長より「大村市子ども安全管理士」として、認定を受ける資格講座です。

村警察署から発表された自転車事故発生件数を見ると、プロジェクト発

行政と地域の NPO 法人が協定を結び、子どもを守る環境システムを

足前は年間 80 - 100 件で推移していた事故が年々減少し、2014 年以降に構築する試みは、全国でも初めてになると思います。この講座を受講さは半数近く減少しています。現在も横ばいに推移しています。この状況れた皆さん一人一人の力が、仕組みや制度へと繋がっていきます。

は、このプロジェクトの効果があった具体的な成果として評価できると子ども安全管理士の取組が全国に波及することを期待しています。

思います。全国に共通する事故と、地域の特性から多く発生している事

4. 子ども安全管理士協会の発足

第要なのです。

7

故を詳しく知ること、具体的な予防策を実施していくことが、とても重3．
『教育・保育施設における子ども安全管理士講座』の試み

章 子 ど も を 事 故から 守 る 地 域 社 会

2019 年 4 月に、大村市の子ども安全管理士の団体を発足しました。資
格取得者が、しっかり活躍できるフィールドを確保し、それぞれがリー
ダー的立場となって活動を広げていく事を目的としています。
まず最初の活動として、大村市の海水浴場と市民プールでのライフ

大村市では、Love ＆ Safety おおむらを中心に築いてきた子どもの事故

ジ ャ ケ ッ トの貸し出し事業を行いました。ライフジ ャ ケ ッ ト試着の体験

予防の仕組みをベースに、市内の教育保育施設の安心安全を確保するたを通し、命を守りながら、安全に楽しく遊べる事を知っていただき、普めに、平成 26 年 3 月、国から示された「教育・保育施設等における事故及させていきたいと思います。

防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」を基に、市内の未就
学児の保育 / 教育活動に関わる施設に『子ども安全管理士』を配置することを決定しました。

NPO 法人 Love&Safety おおむらの組織を活動ベースに、子どもの事
故予防の知識やスキルを十分に持ち合わせた『子ども安全管理士』を養5．大村市のこれまでの取組（図２）と今後の展開成するための講座プログラムを作成し、平成 29 年４月に、『教育・保育大村市というコミュ ニテ ィ ーで行 っ てきたこれまでの活動を図 2 にま

施設における子ども安全管理講座』を開設しました。講座の対象者は、とめました。この様な取組が、各地のモデルとなって、常に最新情報と大村市内の未就学児に関わる教育・保育施設に勤務する保育士、幼稚園対策のアップデートを行いながら、伝え広げていく事を今後も模索して教師等、および一般の保育士、幼稚園教師の資格保持者としました。現いきます。

在は、子どもに関わるあらゆる施設にも幅を広げ、さらに大村市以外の施設の方からも受講を募っています。

MEMO

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7 1 地域で取り組む子ども安全管理士講座
図 2 Love & Safetyの展開（2011-2019）

2011

2012

医療機関
サーベイランス

2013

2014

誤飲教育

大村

DVD

2015

2015

2016

2017

教育効果検証庁PJ

ベビーベッド調査

者
消費自転車
ヘルメット教育

自転車点検実態調査

2018

2019

学校用教材
大村市と
協定
自転車啓発
パンフレット
&動画

大村パンフレット（危険地図）

ライフジャケット
曲がる歯ブラシ

米国へ

子ども安全
管理士講座

章 子 ど も を 事 故から 守 る 地 域 社 会

保育所・幼稚園
サーベイランス

第保育園啓発
パンフレット7

Safety
2016

子ども安全
管理士協会

各保育園へのデータ報告

ライジャケ
ステーション

Love & Safety
フェスタ

CHECK!!
長崎県大村市「子どもを事故から守るプロジェクト」3 つの
キーワード

MEMO

「大村の子ども達の命を守るために」「これまでにない科学的な方法で」「事故は予防できる（意識改革）」
地域多機関連携の体制づくり『地域参加型＝地域ぐるみ＝わが町プロジェクト』
コミュニティーが潜在的に持つ『地域のつながり』を活かす

152

153

7

2 子どもの成長を育む

会と深くつながっていることを実感しました。
事故後、西条市と教育委員会は、この事故の教訓をいかすために、幼安全文化と地域社会
一般社団法人吉川慎之介記念基金 代表理事

稚園の保護者と私たち遺族と、向き合い続けてきました。事故から 5 年目、西条市内すべての学校で、川や海での教育活動の際には、ライフジャケットを着用することが決まりました。保護者の皆さんが、要望し続け

吉川優子てきたことが実現しました。自治体は、なぜ、事故後すぐに取り組めなかったのか、という意見を投げかけられたこともありますが、諦めずに、再発防止や事故予防に関する科学的根拠を持って、対話を続けることが重要だと思いました。しかし、それでは個人の善意や熱意だけに頼るこ

1. 地域社会にもたらす事故の影響
2012 年 7 月 20 日、愛媛県西条市の私立幼稚園のお泊り保育中、川で水遊びが実施され、増水によって数人の園児が流され、園児一人が亡くなりました。この時に亡くなった園児は、私の息子です。
私たち家族は、夫の仕事の転勤で、愛媛に住むことになりました。知とになり、いずれ途絶えてしまうでしょう。子どもの安全を守るためには、恒久的な仕組みや制度、法律を整備していくことと、理解を共有するための対話が重要なのです。
地域で発生した保育・学校事故からの教訓を生かす取組を、自治体レベルで実施している事例を手掛かりに、持続可能な子どもの安全について考えていきたいと思います。

らない土地での新生活と、初めての育児に不安をいだきながらも、子育

2. 事故からの教訓を活かす取組と実践
ここで紹介する自治体の取組は、内閣府の「教育・保育施設等におけて入園した幼稚園を、息子は大好きでした。年長さんになって来年は小る事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」と、文科省の学生、ランドセルを背負って学校へ通うことを、とても楽しみにしてい「学校事故対応に関する指針」が示された 2016 年以前に発生した保育・

た夏のはじめに、事故によって、息子の未来は閉ざされたのです。

学校事故の事後対応事例です。遺族や地域の保護者の方が再発防止を求愛媛県西条市の人口は約 11 万人。石鎚山を望み、人と地域の関わり

章 子 ど も を 事 故から 守 る 地 域 社 会

方たちから意見を聞き、見学へ行くなどして真剣に選びました。そうし第幼稚園入園の際には、地域の方や、息子を通じて知り合えた保護者の7て環境に恵まれた街での生活は、とても充実していました。

めて実施された取組になります。

や文化も大切にする、美しい水が流れ豊かな自然を誇る街で、この事故は起きました。
事故直後から、事実を知ることや原因究明の難しさを突き付けられる日々が続きました。私たちが大切にしてきたことは、事実と真摯に向き合うということ、地域の中で無かったことにしない、教訓をいかすとい愛媛県西条市

うことを子どもたちに示したい、残したいという切実な思いでした。
保育園・幼稚園・学校は、公的機関として、地域社会の中で、重要な存在です。保護者や市民にとっては、信頼できる機関であり、子どもたちにとっては、安全で安心できる公正な場所でなくてはなりません。重
要な役割を担う保育・教育施設で事故が起きた場合、事後対応によっては、これまで築き上げられてきた信頼関係や地域のコミュニティは、一2012 年 7 月 20 日に発生した幼稚園でのお泊り

保育中の水難事故を受けて、市内の公立私立保育所・幼稚園・学校（小中高）の情報共有のための「西条市就学前関係者合同連絡会」が発足しました。 2018 年 4 月からは、市内 2 か所ある消防署に、子ども用のライフジャケットレンタルス
テーションを設置し、市民に無料で貸し出しを始めました。

瞬にして崩れてしまいます。事故は、日々の生活や地域社会に大きな影響を与えるものなのです。子どもの命を守り育むということは、地域社

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7 2 子どもの成長を育む安全文化と地域社会
このような自治体レベルでの事故予防や再発防止の取組を共有する仕
愛媛県

埼玉県
さいたま市

2014 年に高校生が自転車通学中に交通事故で組みが必要だと思いますが、各自治体の web サイトなどで確認すること亡くなる事故が相次いで発生したことを受け、高校生の自転車通学時にはヘルメット着用が義務化されました。

ができますので、事故の情報収集をする際には調べてみてください。

2011 年 9 月、小学校 6 年生の生徒が駅伝の練習中に倒れ、学校では AED を使用されることな故報告や検証などの事後対応が求められています。各取組で重要なの

く救急搬送後に死亡しました。事故からの教訓をいかすために、「体育活動時等における事故対
応テキスト〜ASUKA モデル〜」を、さいたま市の web サイトで公開し、事故の未然防止や心肺蘇生法の講習、AED の普及活動が行われています。

ASUKA モデル
https://www.city.saitama.jp/003/002/013/index.html

事故は、残念ながら風化を免れません。しかし、教訓まで風化させてはなりません。現在では、保育・学校事故のガイドラインに沿って、事は、なぜ、その仕組みや制度、条例ができたのか、あるいは、長年続けられてきた慣例行事などが、なぜ、中止という判断がされたのか、その経緯や理由を理解することが重要です。私たち大人が、その情報を子どもたちとも共有することで、再発防止から未然防止の理解が、次世代へも引き継がれていくのではないかと思います。
西条市の取組は、事故の遺族、被害園児の保護者と市の職員が、事故直後から対話を続けてきた中で、一つずつ、実現されていきました。当時は、内閣府の「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」も、文科省の「学校事故対応に関する指針」
もなく、私立幼稚園は指導監督する権限がないという理由から、自治体
として「西条市就学前関係者合同連絡会」が発足し、私たちが提案したを受けて、午睡中のうつぶせ寝の事故を起こさないために、事故翌年の事故予防の研修や講演なども実施されるようになりました。この事故に2012 年から、市内の保育施設において、通常の指導監査とは別に、午関する刑事裁判・民事裁判が係属していた中でも、再発防止のための取睡時の立入調査を実施しています。調査状況などは、さいたま市の web

組は着実に進められていったのです。事故の被害園児の保護者による、サイトで報告しています。

地域での事故予防啓発活動も始まりました。

章 子 ど も を 事 故から 守 る 地 域 社 会

子が午睡中に亡くなる事故が発生しました。さいたま市では、この事故

第による事故検証は実施されませんでした。一方で、今すぐにできること

7

同年、さいたま市認定保育室（認可外保育施設）で、1 歳 7 カ月の女の前述の滋賀県甲賀市の事故後、当時、市内の小学校に勤務されていた先生が、水難事故を無くすために、ライフジャケットの着用を呼びかけ
認可外保育施設に対する指導監督についてる活動「子どもたちにライジャケを！」を一人で始めました。現在では、

https://www.city.saitama.jp/003/001/015/003/p016097.html

全国に広がっている活動ですが、西条市でも、保護者を中心に、この活動のオリジナルステッカーやポスターを、共感してくださった市民の方へ配布を始めました。その後、西条市にも掲載を依頼し、市役所をはじ

滋賀県甲賀市2007 年に教育委員会の主催により四万十川で開催した野外講座で、参加者の生徒 2 名が川で亡くなる事故が発生し、事故検証の報告書と再発防止のためのマニュアルや手引きを甲賀市のweb サイトで公開しています。

四万十川における水難事故調査報告

http://www.city.koka.lg.jp/5341.htm

め、市内の施設にポスターが貼られました。
そして、2017 年 7 月、市民主催の音楽イベントに、ライフジャケットの展示ブースを出展し、来場されたお子さんや保護者の方に、水難事故予防とライフジャケットの着用を呼びかけました。事故を経験した子どもたちも参加しました。市民として、地域の中で事故をタブー視するのではなく、前向きな形で事故の再発防止について伝えることができたのは大きな前進でした。一緒に参加した子どもたちの笑顔が印象的でした。
事故の事実と向き合うということは、誰にとっても、苦しいことです。

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7 2 子どもの成長を育む安全文化と地域社会
しかし、同様の事故を二度と繰り返さないために、その事実から具体的な再発防止策へ繋いでいくことが重要です。悲しい出来事として終わらせるのではなく、どうすれば防ぐことができたのか、今、何ができるのかを、一人一人が考えて実行していく、理解の輪を身近な大切な人へと広げていく、そうした小さな行動の積み重ねが力強い土台となり、人と人の思いと信頼関係の上に、安全・安心文化が構築されていくということを実感しています。
子どもの安全を確保するということは、事故の当事者、先生、保護者、熱意のある人、意識の高い人、保育・教育施設や学校、どこかの組織・団体、行政など、誰かが取り組めばよいというものではなく、どこからか与えられるものでもありません。子どもが安全な環境で様々な挑戦を重ねながら成長することは、すべての大人が守らなければならない「子どもの権利」であり、子どもの命を守ることは、私たち大人の責務なのです。
強い思いだけで子どもの命を守ることはできませんが、それでも、思いなくして行動へは繋がりません。事故予防・未然防止の理解が常識に第7なる社会を願いつつ、そのためにも、本講座を受講された皆さんには、「子どもの命を守り育む」という思いを大切に、科学的な理解を持って、

章 子 ど も を 事 故から 守 る 地 域 社 会

安全と予防の取組を着実に実施していくことをお願いしたいと思います。
一緒に頑張りましょう。

CHECK!!
事故や安全について様々な立場の人が率直に話し合える環
境、風土を築く
恒久的な仕組みや制度、法律を整備していくことと、その必要性と理解を共有するための対話（コミュニケーション）が重要
事故予防の啓発に誰もが参加できる方法を考える
共感と理解の輪を大切にする

MEMO

158

159

関係法令等

関係法令等① 児童福祉法

（国及び地方公共団体の責務）

児童生徒等の安全の確保を図る上で支障となる事項がある

国及び地方公共団体は、相互に連携を図り、各と認めた場合には、遅滞なく、その改善を図るために必要

第一章 総則学校において保健及び安全に係る取組が確実かつ効果的にな措置を講じ、又は当該措置を講ずることができないとき第一条（児童福祉の理念）

実施されるようにするため、学校における保健及び安全には、当該学校の設置者に対し、その旨を申し出るものとする。

全て児童は、児童の権利に関する条約の精神にの っ とり、

関する最新の知見及び事例を踏まえつつ、財政上の措置そ（危険等発生時対処要領の作成等）

適切に養育されること、その生活を保障されること、愛さの他の必要な施策を講ずるものとする。

第三条

2

れる権利を有する。

学校においては、児童生徒等の安全の確保

会のあらゆる分野において、児童の年齢及び発達の程度にばならない。

23

第 3章

健康及び安全いて当該学校の職員がとるべき措置の具体的内容及び手順

子どもの生命の保持と健やかな生活の基本であり、一人一果的に推進するため、学校安全の推進に関する計画のを定めた対処要領（次項において「危険等発生時対処要領」

人の子どもの健康の保持及び増進並びに安全の確保ととも

策定その他所要の措置を講ずるものとする。

という。
）を作成するものとする。

に、保育所全体における健康及び安全の確保に努めることが重要となる。

3

地方公共団体は、国が講ずる前項の措置に準じた措置

2を講ずるように努めなければならない。

校長は、危険等発生時対処要領の職員に対する周知、訓練の実施その他の危険等発生時において職員が適切に対処するために必要な措置を講ずるものとする。

（地域の医療機関等との連携）
第十条

学校においては、救急処置、健康相談又は保健

また、子どもが、自らの体や健康に関心をもち、心身の機能を高めていくことが大切である。
このため、第 1 章及び第 2 章等の関連する事項に留意し、次に示す事項を踏まえ、保育を行うこととする。

3

学校においては、事故等により児童生徒等に危害が生指導を行うに当たっては、必要に応じ、当該学校の所在す

じた場合において、当該児童生徒等及び当該事故等に児童の保護者は、児童を心身ともに健やかに育成する

る地域の医療機関その他の関係機関との連携を図るよう努

より心理的外傷その他の心身の健康に対する影響を受

1 子どもの健康支援(1) 子どもの健康状態並びに発育及び発達状態の把握ことについて第一義的責任を負う。

めるものとする。

けた児童生徒等その他の関係者の心身の健康を回復さ

ア 子どもの心身の状態に応じて保育するために、子どもせるため、これらの者に対して必要な支援を行うものとの健康状態並びに発育及び発達状態について、定期する。この場合においては、第十条の規定を準用する。

的・継続的に、また、必要に応じて随時、把握すること。

国及び地方公共団体は、児童の保護者とともに、児童（学校安全に関する学校の設置者の責務）

を心身ともに健やかに育成する責任を負う。

第二十六条

学校の設置者は、児童生徒等の安全の確保を図るため、その設置する学校において、事故、加害行為、（地域の関係機関等との連携）

第三条（児童福祉原理の尊重）

災害等（以下この条及び第二十九条第三項において「事故第三十条

学校においては、児童生徒等の安全の確保をて子どもの状態を観察し、何らかの疾病が疑われる状

前二条に規定するところは、児童の福祉を保障するための等」という。）により児童生徒等に生ずる危険を防止し、及図るため、児童生徒等の保護者との連携を図るとともに、態や傷害が認められた場合には、保護者に連絡すると原理であり、この原理は、すべて児童に関する法令の施行

び事故等により児童生徒等に危険又は危害が現に生じた場

当該学校が所在する地域の実情に応じて、当該地域を管轄

ともに、嘱託医と相談するなど適切な対応を図るこにあたって、常に尊重されなければならない。

合（同条第一項及び第二項において「危険等発生時」といする警察署その他の関係機関、地域の安全を確保するためと。看護師等が配置されている場合には、その専門性う。
）において適切に対処することができるよう、当該学の活動を行う団体その他の関係団体、当該地域の住民そのを生かした対応を図ること。

校の施設及び設備並びに管理運営体制の整備充実その他の他の関係者との連携を図るよう努めるものとする。

② 学校保健安全法（目的）

イ 保護者からの情報とともに、登所時及び保育中を通じウ 子どもの心身の状態等を観察し、不適切な養育の兆候

必要な措置を講ずるよう努めるものとする。

が見られる場合には、市町村や関係機関と連携し、児（学校安全計画の策定等）
第二十七条

学校においては、児童生徒等の安全の確保

童福祉法第 25 条に基づき、適切な対応を図ること。

③ 児童福祉施設の設備及び運営に関する基準

また、虐待が疑われる場合には、速やかに市町村又はこの法律は、学校における児童生徒等及び職員を図るため、当該学校の施設及び設備の安全点検、児童生の健康の保持増進を図るため、学校における保健管理に関徒等に対する通学を含めた学校生活その他の日常生活におし必要な事項を定めるとともに、学校における教育活動がける安全に関する指導、職員の研修その他学校における安（児童福祉施設と非常災害）

安全な環境において実施され、児童生徒等の安全の確保が全に関する事項について計画を策定し、これを実施しなけ

第六条

図られるよう、学校における安全管理に関し必要な事項をればならない。

用具、非常口その他非常災害に必要な設備を設けるととも

ア 子どもの健康に関する保健計画を全体的な計画に基づに、非常災害に対する具体的計画を立て、これに対する不いて作成し、全職員がそのねらいや内容を踏まえ、一人断の注意と訓練をするように努めなければならない。

一人の子どもの健康の保持及び増進に努めていくこと。

第一条

定め、もつて学校教育の円滑な実施とその成果の確保に資することを目的とする。

（学校環境の安全の確保）
第二十八条

160

④ 保育所保育指針（2017 年 3 月 31 日）

国は、各学校における安全に係る取組を総合的かつ効応じて、その意見が尊重され、その最善の利益が優先して考慮され、心身ともに健やかに育成されるよう努めなけれなくとも毎月一回は、これを行わなければならない。

保育所保育において、子どもの健康及び安全の確保は、第二条（児童育成の理念）
全て国民は、児童が良好な環境において生まれ、かつ、社

前項の訓練のうち、避難及び消火に対する訓練は、少を図るため、当該学校の実情に応じて、危険等発生時におれ、保護されること、その心身の健やかな成長及び発達並
びにその自立が図られることその他の福祉を等しく保障さ

第二十九条

2

児童福祉施設においては、軽便消火器等の消火

児童相談所に通告し、適切な対応を図ること。

(2) 健康増進

校長は、当該学校の施設又は設備について、

161

関係法令等

イ 子どもの心身の健康状態や疾病等の把握のために、嘱体験を積み重ね、食べることを楽しみ、食事を楽しみために全職員の共通理解や体制づくりを図るととも(3) 地域の関係機関等との連携

託医等により定期的に健康診断を行い、その結果を記合う子どもに成長していくことを期待するものであるに、家庭や地域の関係機関の協力の下に安全指導を行ア 市町村の支援の下に、地域の関係機関との日常的な連録し、保育に活用するとともに、保護者が子どもの状

こと。

うこと。

携を図り、必要な協力が得られるよう努めること。

態を理解し、日常生活に活用できるようにすること。
ウ 乳幼児期にふさわしい食生活が展開され、適切な援助

イ 事故防止の取組を行う際には、特に、睡眠中、プール(3) 疾病等への対応
アが行われるよう、食事の提供を含む食育計画を全体的活動・水遊び中、食事中等の場面では重大事故が発生

保育中に体調不良や傷害が発生した場合には、その子な計画に基づいて作成し、その評価及び改善に努める

しやすいことを踏まえ、子どもの主体的な活動を大切

どもの状態等に応じて、保護者に連絡するとともに、こと。栄養士が配置されている場合は、専門性を生かにしつつ、施設内外の環境の配慮や指導の工夫を行う

適宜、嘱託医や子どものかかりつけ医等と相談し、適した対応を図ること。

など、必要な対策を講じること。

切な処置を行うこと。看護師等が配置されている場合には、その専門性を生かした対応を図ること。
イ(2) 食育の環境の整備等

ウ 保育中の事故の発生に備え、施設内外の危険箇所の点

イ 避難訓練については、地域の関係機関や保護者との連携の下に行うなど工夫すること。

⑤ 第 3 期教育振興基本計画

ア 子どもが自らの感覚や体験を通して、自然の恵みとして検や訓練を実施するとともに、外部からの不審者等の目標（19）児童生徒等の安全の確保の食材や食の循環・環境への意識、調理する人への感

侵入防止のための措置や訓練など不測の事態に備えて

学校管理下における障害や重度の負傷を伴う事故を可能な疑いがある場合には、必要に応じて嘱託医、市町村、

謝の気持ちが育つように、子どもと調理員等との関わり

必要な対応を行うこと。また、子どもの精神保健面に限り減少させるとともに，死亡事故の発生を限りなくゼロ

保健所等に連絡し、その指示に従うとともに、保護者や、調理室など食に関わる保育環境に配慮すること。

おける対応に留意すること。

とすることを目指す。

感染症やその他の疾病の発生予防に努め、その発生や（測定指標）

や全職員に連絡し、予防等について協力を求めること。また、感染症に関する保育所の対応方法等についイ 保護者や地域の多様な関係者との連携及び協働の下･ 学校管理下における障害や重度の負傷を伴う事故等の発て、あらかじめ関係機関の協力を得ておくこと。看護で、食に関する取組が進められること。また、市町村師等が配置されている場合には、その専門性を生かしの支援の下に、地域の関係機関等との日常的な連携を

4 災害への備え(1) 施設・設備等の安全確保

た対応を図ること。

図り、必要な協力が得られるよう努めること。

ア 防火設備、避難経路等の安全性が確保されるよう、定生件数の改善･ 学校管理下において死亡する児童生徒等の数を限りなくゼロにする

期的にこれらの安全点検を行うこと。
ウエアレルギー疾患を有する子どもの保育については、保ウ

体調不良、食物アレルギー、障害のある子どもなど、○ 学校安全の推進

イ 備品、遊具等の配置、保管を適切に行い、日頃から、護者と連携し、医師の診断及び指示に基づき、適切な一人一人の子どもの心身の状態等に応じ、嘱託医、か対応を行うこと。また、食物アレルギーに関して、関

かりつけ医等の指示や協力の下に適切に対応するこ係機関と連携して、当該保育所の体制構築など、安全と。栄養士が配置されている場合は、専門性を生かしる状況を踏まえ，児童生徒等を取り巻く多様な危険を的確な環境の整備を行うこと。看護師や栄養士等が配置さた対応を図ること。

に捉え，児童生徒等の発達段階や学校段階，地域特性に応

安全環境の整備に努めること。

様々な自然災害や交通事故や犯罪等に加え，非常時の国民保護における対応等の新たな安全上の課題も発生していれている場合には、その専門性を生かした対応を図る(2) 災害発生時の対応体制及び避難への備えじた質の高い学校安全の取組を，家庭，地域，関係機関等こと。

ア 火災や地震などの災害の発生に備え、緊急時の対応のとも連携・協働しながら，全ての学校において推進する必具体的内容及び手順、職員の役割分担、避難訓練計画要がある。このため，全ての学校における学校安全計画及等に関するマニュアルを作成すること。

び危険等発生時対処要領（危機管理マニュアル）の策定・改子どもの疾病等の事態に備え、医務室等の環境を整

3 環境及び衛生管理並びに安全管理(1) 環境及び衛生管理

え、救急用の薬品、材料等を適切な管理の下に常備し、ア

施設の温度、湿度、換気、採光、音などの環境を常に適切な状態に保持するとともに、施設内外の設備及び全職員が対応できるようにしておくこと。

用具等の衛生管理に努めること。

善や，学校安全の中核となる教職員を中心とした組織的なイ 定期的に避難訓練を実施するなど、必要な対応を図る
こと。

安全体制の構築を促進する。
また，教職員が各キャリアステージにおいて必要に応じた学校安全に関する資質・能力を身に付けるための研修を

2 食育の推進(1) 保育所の特性を生かした食育
アイ

保育所における食育は、健康な生活の基本としての施設内外の適切な環境の維持に努めるとともに、子どウ 災害の発生時に、保護者等への連絡及び子どもの引渡も及び全職員が清潔を保つようにすること。また、職しを円滑に行うため、日頃から保護者との密接な連携

員は衛生知識の向上に努めること。

に努め、連絡体制や引渡し方法等について確認をして「食を営む力」の育成に向け、その基礎を培うことを目標とすること。

おくこと。

(2) 事故防止及び安全対策
ア

イ 子どもが生活と遊びの中で、意欲をもって食に関わる162

実施するとともに，カリキュラム・マネジメントの確立による系統的・体系的な安全教育を推進する。
さらに，外部専門家や関係機関と連携した安全点検の徹底，先進的な取組を参考とするなどして事故等の未然防止や発生後の調査・検証，再発防止のための取組の改善・充保育中の事故防止のために、子どもの心身の状態等を

実を一連のサイクルとして実施し，学校安全に関する踏まえつつ、施設内外の安全点検に努め、安全対策のPDCA サイクルの確立を促進する。

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日本子ども安全学会 執筆者（執筆順）• 保育・教育施設における事故予防の実践－事故データベースを活かした環境改善
西田佳史・山中龍宏 編著
執筆者：渡辺直史

参考書籍／執筆者

参考書籍

中央法規出版

北村光司

大野美喜子

出口貴美子

吉川優子

寺町東子

出口貴美子（でぐちきみこ）理事

序文 第 3 章 第 7 章

出口小児科医院院長
NPO 法人 Love&Safety おおむら 代表理事

• 子どもがすくすく育つ幼稚園・保育園－教育・環境・安全の見方、付き合い方まで
猪熊弘子・寺町東子 共著

内外出版社

細川由梨（ほそかわゆり）

第 3章

早稲田大学スポーツ科学学術院講師

土屋明広（つちやあきひろ）理事

第 1章

金沢大学准教授

伊禮康弘・利奈（いれいやすひろ・りな）

第 4章

神奈川県大和市私立幼稚園プール事故遺族• 事例で学ぶ学校の安全と事故防止
添田 久美子・石井 拓児 編著

ミネルヴァ書房
渡辺直史（わなたべなおふみ）• ウォーターセーフティ教本
日本ライフセービング協会

大修館書店

第 1章

プラムネット株式会社 アウトドア共育事業部統括リーダー
子ども安全管理士協会 YOKOHAMA• 子どものからだ図鑑 キッズデザイン実践のためのデータブック
独立行政法人 産業技術研究所デジタルヒューマン工学研究センター 監修
ワークスコーポレーション

西田佳史（にしだよしふみ）理事

第 2章

東京工業大学教授
国立研究開発法人産業技術総合研究所招聘研究員

藤井真希（ふじいまき）

西野友章（にしのともあき）

第 3章

第 4章

浜名湖カッターボート転覆事故遺族

小佐井良太（こさいりょうた）理事長
猪熊弘子（いのくまひろこ）理事

第 4章

保育の重大事故をなくすネットワーク共同代表
赤ちゃんの急死を考える会（ISA）事務局長

第 5章

愛媛大学教授一般社団法人子ども安全計画研究所代表理事
名寄市立大学特命教授

石井逸郎（いしいいちろう）理事

第 6章

弁護士

内田良（うちだりょう）理事

第 3章

名古屋大学准教授

寺町東子（てらまちとうこ）理事
吉川優子（よしかわゆうこ）

第 3章 第 7章

第 6章

弁護士 社会福祉士 保育士
一般社団法人子ども安全計画研究所理事

一般社団法人吉川慎之介記念基金代表理事

石井拓児（いしい たくじ）理事
大伴茉奈（おおともまな）

第 3章

第 6章

名古屋大学准教授

国立スポーツ科学センター研究員

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子ども安全管理士講座
2019 年12月 発行

監修

日本子ども安全学会
NPO 法人 Love & Safety おおむら

発行

一般社団法人 吉川慎之介記念基金

https://shinnosuke0907.net/
編集

帆足泰子（ Orangh ）アートディレクション＆デザイン

杉本瑠美（ TycheDesignOffice ）※本冊子中の内容の無断転載・複写を禁じます。

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