物価高騰対策給付金（子ども加算）（令和６年度新たに非課税又は均等割のみ課税となる世帯）
申請書（請求書）

記入例

記入方法や提出書類等、ご不明点がありましたら、受付印

小金井市長 殿 コールセンターまでお問い合わせください。
※申請期限 ： 令和６年１０月１５日（消印有効）
電話:042-316-1220【誓約・同意事項】※

全ての項目を必ず確認の上、裏面にご署名ください。

物価高騰対策給付金（子ども加算）（住民税均等割非課税世帯分又は住民税均等割のみ課税世帯分）（以下「給付金（子ども加算（住民税非課税世帯）分）」という。）の支給要件（※）に該当します。
※ 給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和６年度「住民税非課税」、もしくは「住民税均等割のみ課税」である。
イ 世帯の全員が、令和６年度住民税（所得割）が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
① （注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。
② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。

既に物価高騰対策給付金（子ども加算）の支給を受けた世帯ではありません。
（他区市町村において同様の要件で支給された子育て世帯への給付金（子ども加算一人５万円）を含む。）③

給付金（子ども加算（住民税非課税世帯）分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台④住民票に基づき、現住所と令和6年1月1日時点の住所帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

⑤が異なる方は、令和6年1月1日時点の住所を記入し、公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑥ この申請書は、小金井市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。

その自治体発行の令和6年度非課税(課税)証明書等を小金井市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年⑦ １０月３１日までに、小金井市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（子ども加算（住民税非課税世帯）分）ご提出ください。

が支給されないことに同意します。

※令和6年1月1日時点の住所が国外の場合は、給付金（子ども加算（住民税非課税世帯）分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や⑧ 給付金（子ども加算（住民税非課税世帯）分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（子ども加算（住国名をご記入ください。
民税非課税世帯）分）を返還します。

※この給付金は、物価高騰対策給付金（住民税均等割非課税世帯分又は住民税均等割のみ課税世帯分）の支給を受ける世帯のうち、子育て世帯への加算です。

申請者の本人確認書類の写しをご提出ください

１．申請・請求者ご連絡可能な電話番号をご記入ください。

（ フ リ ガ ナ ）氏名申請
コガネイ タロウ 小・
小金井 太郎 ㊞金井請
求 現住所と令和６年１月１日時□現住所と同一者 点の住所
□異なる

✓

性別

生年月日

現明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 令和男・女

33 年 10 月

住所（現住所と異なる場合のみ）

住所

小金井市本町6丁目6番地3号

1 日

電話

042 （ ××× ） ○○○○〇〇県〇〇市〇〇町〇〇ｰ〇○ 令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する課税証明書又は非課税証明書を添付してください。（現住所と異なる方全員分） ※証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。

２．振込口座 （原則、１．の申請・請求者名義の口座）振込を希望する口座を下欄に記載してください。（通帳等の写しと本人確認書類の写しが必要。長期間入出金のない口座を記入しないでください。）【受取口座記入欄】
支店名

金 融 機 関 名〇〇
金融機関コード

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

〇〇

××××

支店コード× ××

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入ください。

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。

本・支店
本・支所
出張所

口座名義（カナ）

口座番号

分類（右詰めでお書きください。）

1普通
2当座

※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1 2 3 4 5 6 7 コガネイ

タロウ

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めでご記入ください。）※通帳の表記に合わせてください。

※

口座登録したカナ氏名を1

正確にご記入ください。

※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、物価高騰対策給付金（子ども加算）コールセンター（042-316-1220）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認下さい３．給付金対象児童（ フ リ ガ ナ ）
氏

性別

名

コガネイ コタロウ

1

男・女

小金井 小太郎

19 年

平・令5 月コガネイ コハナコ

2

同居
別居の別

生年月日

男・女

小金井 小花子

21 年

平・令6 月3

男・女平・令11 日年月

4

対象児童の情報を

男・女

5

平・令日
年月

記入してください。
男・女平・令日
年月平・令6□同居

13 日□別居（生計同一）✓

住所（別居の場合のみ）〇〇県〇〇市〇〇町〇〇ｰ〇□同居✓□別居（生計同一）□同居□別居（生計同一）□同居□別居（生計同一）

別居の場合、別居先の住所を記入してください。

日
年

□同居
□別居（生計同一）□同居

男・女□別居（生計同一）
別居の場合、｢物価高騰対策給付金別居監護申
月日平・令年立書｣を提出してください。
男・女

7月日

□同居
□別居（生計同一）

申立書は相談･受付窓口に設置のほか、市ホー
平・令年

8

男・女

月ムページに掲載しています。

日□同居□別居（生計同一）○ 対象となる児童の範囲は、以下のとおりです。

ア 令和６年６月３日時点で上記「１． 申請・請求者（世帯主）」と同一世帯である18歳以下の児童（平成18年４月２日生まれ以後の児童）
イ 令和６年６月４日以降に生まれた新生児
ウ 別世帯だが扶養している児童※ ウの場合は、「物価高騰対策給付金別居監護申立書」をご提出ください。申立書は、相談・受付窓口に設置のほか、市ホームページに掲載しています。

４．申請額・請求額
対象児童数（「３．給付金対象児童」に記載の人数）

2人

×50,000円＝申請額・請求額

100,000円○ 申請額・請求額は対象児童１人当たり一律50,000円となります。（例）対象児童３人の場合：３人 × 50,000円 ＝ 150,000円

全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。また、本申立ての内容に相違ありません。
令和6年

7 月 26 日

申請者氏名

小金井 太郎日付（記入日）及び世帯主（申請者）

提出書類□にチェック（レ）してください。
提出書類を確認し、チェックの氏名を記入してください。

未記入や世帯主以外の氏名が記入され✓ 物価高騰対策給付金（子ども加算）（令和６年度新たに非課税又は均等割のみ課税となる世帯）申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）※ 必要事項をご記入下さい。

「令和6年度住民税納税通知✓ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』書」の写しをご提出される場合ている場合、不備となります。

※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

は、１ページ目及び２ページ目✓ 『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』のご提出をお願いします。

※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✓ （「住民税均等割のみ課税世帯」に該当する世帯のみ）

申請者の『令和６年度住民税課税決定通知書』・『令和６年度住民税納税通知書』・『令和６年度住民税課税証明書』のいずれかの写し（コピー）

非課税(課税)証明書等をご提出す✓ （「現住所と令和６年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）① 住民税均等割非課税世帯の場合
る際は、世帯全員分のご提出を
令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税非課税証明書』の写し（コピー）② 住民税均等割のみ課税世帯の場合
令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税決定通知書』・『令和６年度住民税お願いします。
納税通知書』・『令和６年度住民税課税証明書』のいずれかの写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）