医療安全フォーラム

2015年10月9日（金） 第43回 日本放射線技術学会 秋季学術大会（金沢）２）感染症･造影剤について
大分大学医学部附属病院
医療技術部 放射線部門
濱 田智 広安全情報の共有（放射線安全情報画面）
放射線安全情報感染症

体内インプラント

妊娠・授乳中移動・介助

基本情報
造影剤副作用服用薬

eGFR＊京都大学病院の電子カルテより

腎機能感染症について

放射線検査がもとで院内感染を起こさない!
拡大させない!

検査前に必要な感染症情報
接触感染①メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)②バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)③流行性角結膜炎(EKC)④疥癬(ヒゼンダニ)⑤緑膿菌､多剤耐性緑膿菌(MDRP)⑥多剤耐性アシネトバクター(MDRA)⑦腸管出血性大腸炎(O-157)⑧感染性胃腸炎(ノロウイルス)⑨クロストリジウム･ディフィシル(CD)⑩RSウィルス

血液感染① B型肝炎(HBV)② C型肝炎(HCV)③ エイズ(HIV)空気感染① 結核(Tb)② 麻疹(はしか)③ 水痘(水ぼうそう)④ 播種性帯状疱疹

飛沫感染① インフルエンザ
② 風疹
③ 百日咳
④ 流行性耳下腺炎(ムンプス)⑤ マイコプラズマ肺炎⑥ アデノウイルス

感染制御の考え方と予防策･細菌が耐性を持つ･治療薬が効かない

細菌感染はなくせない

かかる前に予防する■標準予防策 Standard Precautions【対象】すべての患者

①手指衛生
⑤環境整備
②個人防護具 ⑥リネン･マット③器具取り扱い ⑦廃棄物処理④患者配置⑧咳エチケット■感染経路別予防策 Transmission-based Precautions【対象】感染力(強)､重篤な病態を招く感染症の患者⇒空気感染・接触感染・飛沫感染手指衛生
WHO 5つのタイミング

日常的手洗い1. 患者への接触前
2. 清潔操作の前
3. 血液･体液に暴露された
おそれのある時⇒流水と石鹸

衛生的手洗い4. 患者への接触後
5. 患者周囲環境への接触後⇒擦式手指消毒⇒流水石鹸＋擦式手指消毒
6

感染症情報がほしいのか?

1. 感染経路別により予防策が違う、間違ってはいけない!!
2. 後から情報を知っても遅い!!
まる

3. オール○を目指さなければ達成できない!!

個人防護具(PPE)
空気感染
・N95マスクを使用
・場合により換気・ガウンは原則不要
・患者にもマスク

飛沫感染

接触感染
・手袋を着用・プラスチックエプロン
・マスクの必要はない
・白衣を表面に触れない

その他

・サージカルマスク着用 ・フェイスガード
・エプロン
・ガウンは原則不要など・患者にもマスク
・必要に応じゴーグル

結核

空気感染

放射線技師の対応●標準予防＋空気感染予防●N95マスクを使用、ガウンは原則不要●外来患者⇒他の患者の少ない時間帯に撮影●入院患者⇒可能な限り最後に撮影●撮影後､検査室を解放して換気装置や機器措置☆通常の撮影検査：一般的に消毒は必要ない☆放射線部⇒痰：アルコール拭き取りその他○TBLB(肺結核患者の内視鏡検査)⇒陰圧式(HEPA-Filter)空気清浄機つき検査室⇒検査順番を当日の最後にする⇒次患者に対しては20分換気後に⇒N95マスク､ガウン､手袋､キャップを着用⇒最後に検査室内をアルコール拭き取り伝えるか? 見せるか?
どうやって事前に情報収集するか？
検査依頼箋

電子カルテ
(RIS画面)チームスタッフ
病院全体 最新情報の共有
協力体制 院内感染予防
ニュース広報

感染症対策のポイント
1. 感染予防の意識を高め､情報が現場に伝わるシステムを整える
2. どの感染経路によるものか判断し的確に行動できる
3. 全員が各感染症の行動マニュアル遵守し､感染予防を実現する

造影剤について(CT,MR)

造影剤の副作用を知り、安全性を追求せよ!
患者のリスク情報を共有せよ!!

造影剤の副作用CT(ヨード)
急性副作用

MR(ガドリニウム)(1)アレルギー様 / 過敏症⇒くしゃみ･掻痒･じんましん･嘔吐･ショック(過敏)など(2)化学毒性⇒悪寒･悪心･嘔吐･不安･迷走神経反射･不整脈･痙攣 など

遅発性副作用⇒かゆみ･じんましん･吐き気･息苦しさ･意識消失造影剤腎症

腎性全身性線維症

血清クレアチニン値：≧ 0.5mg/dL、 ≧ 25%増加○投与当日から2,3ヶ月発症○疼痛･腫脹･皮膚線維性肥厚○臓器の線維化･死に至る(CIN)○排泄機能が低下する(NSF)どんな患者が危険となりうるか-1

禁忌

原則禁忌

CT(ヨード)MR(ガドリニウム)①ヨード過敏症②甲状腺機能亢進症①ガドリニウム過敏症②(重篤な腎障害)①一般状態が極度に悪い ①一般状態が極度に悪い②気管支喘息②気管支喘息③重篤な心障害がある③重篤な肝障害④ 〃 肝障害がある⑤ 〃 腎障害がある⑥マクログロブリン血症⑦多発性骨髄腫⑧テタニー⑨褐色細胞腫(疑い)どんな患者が危険となりうるか-2
ヨード

造影剤腎症(CIN)発症の危険因子を持つ患者①動脈投与前 eGFR 60未満 [ml/min./1.73m ]2②静脈投与前 eGFR 45未満 [ml/min./1.73m ]2③糖尿病腎症④脱水⑤うっ血性心不全⑥IABP動作
ESUR Guidelines Ver.9.0⑦ヘマトクリット低値⑧70歳超⑨急性腎不全腎機能低下の患者に対する予防策
eGFR ml/min./1.73m

2

処置

造影CT

血管造影

45以上

60以上

30～45

以上 未満

補液などの十分な
30～以上 未満 予防策を講じる

30未満

30未満

必要なし

60

原則造影しない

透析患者：通常の造影検査を実施
検査日は透析日と併せる必要なし
腎障害における造影剤使用に関するガイドライン2012

どんな患者が危険となりうるか-3
ガドリ 腎性全身性線維症(NSF)発症のニウム高リスクとされる患者

透析患者
急性腎不全

230 未満高リスク
原則Gd造影剤使用しない

妊婦
新生児

eGFR [ml/min./1.73m ]
30～59
60 以上

5 or 4

有リスク リスクなし
3慢性腎臓病 CKD Stage

ESUR Guidelines Ver.9.01 or 2

注意を要する患者-1
ビグアナイド系糖尿病薬を内服している患者
eGFR ml/min./1.73m

2

ビグアナイド系糖尿病薬の処置

ヨード造影剤投与
通常どおり継続可能
45以上○腎機能が悪いと造影剤投与前48時間で中止
30～45
排泄されず
48時間後に再開(腎機能問題なければ)未満
以上
乳酸アシドーシス
起こす報告
造影剤の使用を避ける
30未満○糖尿病薬の内服
造影剤投与時から内服薬を中止
処置後は乳酸アシドーシスの緊急患者必要措置をとる徴候をモニタする

ESUR Guidelines Ver.9.0

最新:平成27年8月

注意を要する患者-2
βブロッカー薬を内服している患者①アナフィラキシー様反応の発生時、使用する薬(アドレナリン)の効果が得られない場合がある②アナフィラキシー様反応(中等度以上)の発現率が高い※副作用時に備えて作用機序の異なるグルカゴン（冷蔵庫保管）を常備

注意を要する患者-3
授乳をしている患者(授乳婦)
ヨードガドリニウム(高リスク)

通常どおり継続可
造影剤投与後､24時間は授乳を避けるべき妊娠の患者ヨード投与しても可

安定な造影剤､最低用量ガドリニウム 最も(造影不可欠) 投与することは可ESUR Guidelines Ver.9.0

造影剤使用のポイント
1. 造影剤使用のリスク(副作用出現)
精通する､警戒するチーム作り
2. リスクが高まる、注意を要する
患者情報を揃える ･･･問診･同意書
3. 個々が安全に実施できるスキルを身につける ･･･知識整理と正しい行動
4. 全員が決められた手順を遵守し、安全を確保する第43回日本放射線技術学会秋季大会

医療安全フォーラム

3）核医学検査の安全情報（患者説明・放射線医薬品・投与量）

滋賀医科大学医学部附属病院
放射線部
木田 哲生
1

本発表の内容に関連する利益相反事項は☑ ありません2

核医学検査の安全

患者説明・同意取得

前処置

放射性医薬品の質・投与量の適正装置の安全環境（傷害と外部被曝）3

依頼医の核医学検査説明は・・・
目的・必要性・方法・侵襲性??

4

患者さんは検査を理解して受検しているかある期間に連続29名に対し撮像セットアップ時に質問• 検査の必要性• 放射性物質の投与• 検査の不安• 検査に説明書についていかに正確に検査情報を提供できるか5【検査前説明と患者の理解は、検査施行側にも安全情報となる】
検査説明の内容• 検査の必要性• 放射性物質を投与すること• 検査の方法と流れ• 検査前の前処置の必要性とその内容• (場合により）検査後の注意事項

検査説明の進め方
・依頼者側に教育・情報を提供する
・予約センターにて説明する
・検査側で説明する

6

検査説明 ( 全検査毎に作成・準備)

放射性医薬品の使用上知っておきたい安全情報
医薬品としての安全性
副作用 (advance reaction )放射性医薬品 ・ 負荷薬剤
薬剤の不良(drug defect)

体内の薬剤分布の影響(bio distribution)
前処置・治療薬剤

放射線被曝の最適化(dose optimization)
画質と被曝量8放射性医薬品の調製の実情と調製に必要な安全情報
Q,核医学での薬剤師の業務
放射性医薬品取扱いガイドライン
第２版
日本核医学会
日本核医学技術学会
日本診療放射線技師会
日本病院薬剤師会
平成23年6月10日 初版
平成24年7月 3日

第2版

JRIA専門委員会

第34回 日本核医学技術学会「現場技術者が行う核医学検査の安全点検」
より

標識キット方式による99mTc放射性医薬品の調製について
RADIOISOTOPES,53,155-178 (2004)
9

99mTc標識放射性医薬品の調製ジェネレータ

99mTcO - (過テクネチウム酸イオン)
499mTcO 4・溶出回数
・溶出経過時間（還元反応）：Sn2+など・異物の混入
・テクネ液の量
・テクネ液の濃度・標識温度（酸化反応）（配位子との反応：錯生成反応）
高放射能
空気の混入

錯体

（酸化反応）

高酸化数化合物（キレート化合物）（加水分解反応）
コロイド形成・調製後の希釈・調製後の追加・抜き取り・保存・保管

日本アイソトープ協会医学薬学部会 放射性医薬品安全性専門委員会「標識キット方式による99mTc放射性医薬品の調製について」 より改変引用

RADIOISOTOPES,53,155-178 (2004)

10

調製作業の安全確保に必要な手順と確認の情報
Ｑ．調製医薬品の品質検定をしているか

施用者 ：第34回 日本核医学技術学会「現場技術者が行う核医学検査の安全点検」より

放射性医薬品用の純度検定用
TEC-CONTROLクロマトグラフィーシステム米国 BIODEX社

11使用薬剤の安全情報（安全性の共有）

12投与量の最適化のための安全情報
J-RIME

Japan Network for Research & Information
on Medical Exposure (2015.6）

Japanese DRL(Diagnosis Reference Level)2015
JSNM(2013.3）

小児核医学適正施行 Consensus guideline
日本アイソトープ協会・日本本放射性医薬品協会(2015.10）

放射性医薬品のお届け日の変更について
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DRL値と実投与量の比較→最適化
実測の必要性

実測

投与記録

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投与量の適正投与のための情報
小児核医学適正施行コンセンサスガイドライン

体重別投与量表の作成

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まとめ
検査説明は充分に行い，検査を理解して協力を得ることで検査の質は向上する．
調製の現実的な安全性担保は，正しい手順による調製作業とその記録である．

実投与量を計測，診断参考レベルと比較することで患者被曝の最適化が進むと考える．
添付文書やPMDAなどの安全情報を共有する．
我々が利用する安全情報は我々が蓄積して、共有するものである．
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