様式第三十三（第二十三条第一項関係）（日本産業規格Ａ列４番）（第一面）

建築物エネルギー消費性能向上計画認定申請書
年
所管行政庁

月日

殿
申請者の住所又は主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称
代表者の氏名建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律（以下「法」という。）第34条第１項の規定にり、建築物エネルギー消費性能向上計画について認定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

【申請の対象とする範囲】□ 建築物全体□ 建築物全体（建築物エネルギー消費性能向上計画に他の建築物に係る事項が記載されたものに限る。）□ 建築物の一部（住戸の部分）□ 建築物の一部（非住宅部分）（本欄には記入しないでください。）
受付欄
年
第係員氏名

月

認定番号欄
日

年号第係員氏名

月

決日号

裁欄

（第二面）[建築主等に関する事項]【１．建築主】【イ．氏名のフリガナ【ロ．氏名【ハ．郵便番号【ニ．住所【ホ．電話番号】】】】】【２．代理者】【イ．資格【ロ．氏名【ハ．建築士事務所名】（】】（【ニ．郵便番号【ホ．所在地【ヘ．電話番号） 建築士（）

登録 第号） 建築士事務所 （） 知事登録 第号） 建築士）

登録 第号

） 建築士事務所 （） 知事登録 第号） 建築士）

登録 第号） 建築士事務所 （） 知事登録 第号） 建築士）

登録 第号） 建築士事務所 （） 知事登録 第号） 建築士）

登録 第号） 知事登録 第号】】】【３．設計者】（代表となる設計者）【イ．資格】（【ロ．氏名】【ハ．建築士事務所名 】 （（【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】（その他の設計者）
【イ．資格
【ロ．氏名
【ハ．建築士事務所名】（】】（（【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】
【イ．資格
【ロ．氏名
【ハ．建築士事務所名】（】】（（【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】
【イ．資格
【ロ．氏名
【ハ．建築士事務所名】（】】（（） 建築士事務所 （【ニ．郵便番号】【ホ．所在地】【ヘ．電話番号】【ト．作成した設計図書】【４．確認の申請】□ 申請済（□ 未申請（【５．備考】））

（第三面）
建築物エネルギー消費性能向上計画
１． 新築等をしようとする建築物の位置、延べ面積、構造、設備及び用途並びに敷地面積に関する事項〔建築物に関する事項〕【１．地名地番】【２．敷地面積】㎡【３．建築面積】㎡【４．延べ面積】㎡【５．建築物の階数】 （地上）

階

（地下）

階

【６．建築物の用途】□ 非住宅建築物 □ 一戸建ての住宅□ 共同住宅等□ 複合建築物【７．建築物の住戸の数】【８．工事種別】

建築物全体

戸

認定申請対象住戸戸

□ 新築

□ 増築

□ 改築

□ 修繕又は模様替□ 空気調和設備等の設置【９．構造】□ 空気調和設備等の改修

造

一部造【10．令和４年改正基準省令附則第３条又は第４条の適用の有無】□ 有 （竣工年月日年月日竣工）□ 無【11．建築物の構造及び設備の概要】
別添設計内容説明書による【12．該当する地域区分】【13．非住宅部分の床面積】

地域
床面積()(開放部分を除いた部分の床面積 )【イ．新築】(㎡ )(㎡ )【ロ．増築】

全体 (㎡ )

(㎡ )

㎡ )

(㎡ )

【ハ．改築】

増築部分 (全体 (㎡ )(㎡ )改築部分 (㎡ )(㎡ )【14．住宅部分の床面積】（床面積）（開放部分を除い （開放部分及び共用部分た部分の床面積） を除いた部分の床面積）【イ．新築】(㎡) (㎡)(㎡)【ロ．増築】

全体(㎡) (㎡)(㎡)㎡) (㎡)(㎡)【ハ．改築】

増築部分(
全体(㎡) (㎡)(㎡)

改築部分(㎡) (㎡)(㎡)【15．建築物のエネルギー消費性能】【イ．非住宅建築物】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□ 基準省令第10条第１号イ（１）の基準
年間熱負荷係数

ＭＪ／（㎡・年）（基準値

ＭＪ／（㎡・年））

ＢＰＩ（）□ 基準省令第10条第１号イ（２）の基準
年間熱負荷係数

ＭＪ／（㎡・年）（基準値

ＭＪ／（㎡・年））

ＢＰＩ（）□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第３項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第10条第１号ロ（１）の基準
誘導基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導ＢＥＩ（）（誘導ＢＥＩの基準値）□ 基準省令第10条第１号ロ（２）の基準
誘導ＢＥＩ（）（誘導ＢＥＩの基準値）□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第３項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準
誘導基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導ＢＥＩ（）（誘導基準ＢＥＩ）【ロ．一戸建ての住宅】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□ 基準省令第10条第２号イ（１）の基準
外皮平均熱貫流率Ｗ／（㎡・Ｋ）（基準値Ｗ／（㎡・Ｋ））

冷房期の平均日射熱取得率（基準値）□ 基準省令第10条第２号イ（２）の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第10条第２号ロ（１）の基準
誘導基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導ＢＥＩ（）□ 基準省令第10条第２号ロ（２）の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （□ 令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準【ハ．共同住宅等】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□ 基準省令第10条第２号イ（１）の基準）

□ 基準省令第10条第２号イ（２）の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第10条第２号ロ（１）の基準
基準省令第14条第２項に掲げる数値の区（ □ 第１号
誘導基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導ＢＥＩ（□ 第２号 ））

□ 基準省令第10条第２号ロ（２）の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準【二．複合建築物】□ 基準省令第10条第３号イの基準（非住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□ 基準省令第10条第１号イ（１）の基準
年間熱負荷係数

ＭＪ／（㎡・年）（基準値

ＭＪ／（㎡・年））

ＢＰＩ（）□ 基準省令第10条第１号イ（２）の基準
年間熱負荷係数

ＭＪ／（㎡・年）（基準値

ＭＪ／（㎡・年））

ＢＰＩ（）□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第３項の規定による適用除外（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第10条第１号ロ（１）の基準
誘導基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導ＢＥＩ（）（誘導ＢＥＩの基準値）□ 基準省令第10条第１号ロ（２）の基準
誘導ＢＥＩ（）（誘導ＢＥＩの基準値）□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第３項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準
誘導基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導ＢＥＩ（）（誘導基準ＢＥＩ）（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□ 基準省令第10条第２号イ（１）の基準

□ 基準省令第10条第２号イ（２）の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第10条第２号ロ（１）の基準
基準省令第14条第２項に掲げる数値の区（ □ 第１号誘導基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導ＢＥＩ（□ 第２号 ））

□ 基準省令第10条第２号ロ（２）の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準□ 基準省令第10条第３号ロの基準（非住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□ 基準省令第10条第１号イ（１）の基準
年間熱負荷係数

ＭＪ／（㎡・年）（基準値

ＭＪ／（㎡・年））

ＢＰＩ（）□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第１条第１項第１号イの基準
基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

ＢＥＩ（）

□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）（住宅部分）（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□ 基準省令第10条第２号イ（１）の基準□ 基準省令第10条第２号イ（２）の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第１条第１項第２号ロ（１）の基準
基準省令第４条第３項に掲げる数値の区（ □ 第１号
基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

ＢＥＩ（□ 第２号 ））□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）（複合建築物）（一次エネルギー消費量に関する事項）
基準省令第14条第２項に掲げる数値の区（ □ 第１号
誘導基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導ＢＥＩ（）（誘導ＢＥＩの基準値）□ 第２号 ）

【16．確認の特例】
法第35条第２項の規定による申出の有無

□ 有

□ 無

【17．建築物の床面積のうち、通常の建築物の床面積を超える部分】【18．備考】

（第四面）【１．付近見取図】【２．配置図】

（第五面）〔住戸に関する事項〕【１．住戸の番号】【２．住戸の存する階】

階【３．専用部分の床面積】㎡【４．住戸のエネルギー消費性能】（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）□ 基準省令第10条２号イ（１）の基準
外皮平均熱貫流率Ｗ／（㎡・Ｋ）（基準値Ｗ／（㎡・Ｋ））

冷房期の平均日射熱取得率（基準値）□ 基準省令第10条２号イ（２）の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準（一次エネルギー消費量に関する事項）□ 基準省令第10条２号ロ（１）の基準
誘導基準一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導設計一次エネルギー消費量

ＧＪ／年

誘導ＢＥＩ（）□ 基準省令第10条２号ロ（２）の基準□ 国土交通大臣が認める方法及びその結果 （）□ 令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準

（第六面）
２． エネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等に係る資金計画

３． エネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等に関する工事の着手予定時期及び完定時期[工事の着手の予定年月日]

年月日[工事の完了の予定年月日]

年月日

（別紙）基準省令第10条第２号イ（２）の基準、基準省令第10条第２号ロ（２）の基準又は令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築若しくは修繕等をする部分の基準を用いる場合
１．住戸に係る事項（１）外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する措置
１）屋根又は天井【断熱材の施工法】【断熱性能】

□ 内断熱

□ 外断熱

□ 両面断熱□ 充填断熱□ 外張断熱□ 内張断熱□ 熱貫流率（Ｗ／（㎡・Ｋ））□ 熱抵抗値（（㎡・Ｋ）／Ｗ）

２）壁【断熱材の施工法】【断熱性能】

□ 内断熱

□ 外断熱

□ 両面断熱□ 充填断熱□ 外張断熱□ 内張断熱□ 熱貫流率（Ｗ／（㎡・Ｋ））□ 熱抵抗値（（㎡・Ｋ）／Ｗ）

３）床（イ）外壁に接する部分【該当箇所の有無】

□ 有

□ 無

【断熱材の施工法】

□ 内断熱

□ 外断熱

□ 両面断熱□ 充填断熱□ 外張断熱□ 内張断熱【断熱性能】 □ 熱貫流率（Ｗ／（㎡・Ｋ））□ 熱抵抗値（（㎡・Ｋ）／Ｗ）（ロ）その他の部分【該当箇所の有無】

□ 有

□ 無

【断熱材の施工法】

□ 内断熱

□ 外断熱

□ 両面断熱□ 充填断熱□ 外張断熱□ 内張断熱【断熱性能】 □ 熱貫流率（Ｗ／（㎡・Ｋ））□ 熱抵抗値（（㎡・Ｋ）／Ｗ）

４）土間床等の外周部分の基礎壁（イ）外壁に接する部分【該当箇所の有無】

□ 有

□ 無

【断熱性能】 □ 熱貫流率（Ｗ／（㎡・Ｋ））□ 熱抵抗値（（㎡・Ｋ）／Ｗ）（ロ）その他の部分【該当箇所の有無】

□ 有

□ 無

【断熱性能】 □ 熱貫流率（Ｗ／（㎡・Ｋ））□ 熱抵抗値（（㎡・Ｋ）／Ｗ）

熱貫流率（Ｗ／（㎡・Ｋ））

５）開口部【断熱性能】【日射遮蔽性能□ 開口部の日射熱取得率 （日射熱取得率）□ ガラスの日射熱取得率 （日射熱取得率）□ 付属部材□ ひさし、軒等
６）構造熱橋部【該当箇所の有無】

□ 有

□ 無

【断熱性能】 断熱補強の範囲（断熱補強の熱抵抗値（㎜）（㎡・Ｋ）／Ｗ）（２）一次エネルギー消費量に関する措置
暖房設備（）

効率（）

冷房設備（）

効率（）

換気設備（）

効率（）【照明】

照明設備（）【給湯】

給湯設備（）

効）

【暖房】
【冷房】
【換気】

２．備考率（（注意）１．各面共通関係① この様式において使用する用語は、特別の定めのある場合を除くほか、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成28年経済産業省令・国土交通省令第１号。この様式において「基準省令」という。）において使用する用語の例によります。
② この様式において、次に掲げる用語の意義は、それぞれ次のとおりとします。
(１) 一戸建ての住宅 一棟の建築物からなる一戸の住宅(２) 共同住宅等 共同住宅、長屋その他の一戸建ての住宅以外の住宅(３) 申請建築物 法第34条第３項に規定する申請建築物(４) 他の建築物 法第34条第３項に規定する他の建築物(５) 施行日以後認定申請建築物 建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令の一部を改正する省令（令和４年経済産業省令・国土交通省令第１号。この様式において｢令和４年改正基準省令｣という。）附則第２項に規定する施行日以後認定申請建築物③ 第一面の【申請の対象とする範囲】の欄で「建築物全体（建築物エネルギー消費性能向上計画に他の建築物に係る事項が記載されたものに限る。）」を選んだ場合は、申請建築物について、第一面から第六面までを、他の建築物について、第二面から第五面までを作成してください。なお、他の建築物が二以上ある場合には、当該他の建築物それぞれについて作成してください。
２．第一面関係① 申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
② 【申請の対象とする範囲】の欄は、非住宅建築物、一戸建ての住宅又は共同住宅等若しくは複合建築物の全体に係る申請の場合には「建築物全体」のチェックボックスに、非住宅建築物、一戸建ての住宅又は共同住宅等若しくは複合建築物の全体に係る申請であって建築物エネルギー消費性能向上計画に他の建築物に係る事項を記載する場合には「建築物全体（建築物エネルギー消費性能向上計画に他の建築物に係る事項が記載されたものに限る。）」のチェックボックスに、複合建築物の非住宅部分のみに係る申請の場合には「複合建築物の非住宅部分」のチェックボックスに、複合建築物の住宅部分のみに係る申請の場合には「複合建築物の住宅部分」のチェックボックスに、「✓」マークを入れてください。
３．第二面関係① この面は、エネルギー消費性能の一層の向上のための建築物の新築等が、法第12条第１項の建築物のエネルギー消費性能適合性判定を受けなければならない場合にのみ、記載してください。
② 建築主が２者以上の場合は、【１．建築主】の欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主について記入して添えてください。
③ 【１．建築主】の欄は、建築主が法人の場合は、「イ」は法人の名称及び代表者の氏名のフリガナを、「ロ」は法人の名称及び代表者の氏名を、「ニ」は法人の所在地を、建築主がマンションの管理を行う建物の区分所有等に関する法律第３条又は第65条に規定する団体の場合は、「イ」は団体の名称及び代表者の氏名のフリガナを、「ロ」は団体の名称及び代表者の氏名を、「ニ」は団体の所在地を記入してください。
④ 【２.代理者】の欄は、建築主からの委任を受けて提出をする場合に記入してください。
⑤ 【２.代理者】及び【３.設計者】の欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を書いてください。
⑥【３.設計者】 の欄は、代表となる設計者及び申請に係る建築物のエネルギー消費性能向上計画に係る他のすべての設計者について記入してください。

⑦【４.確認の申請】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れ、申請済の場合には、申請をした市町村名若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入してください。未申請の場合には、申請する予定の市町村名若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入し、申請をした後に、遅滞なく、申請をした旨（申請先を変更した場
合においては、申請をした市町村名若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を含む。）を届け出てください。なお、所在地については、○○県○○市、郡○○町、村、程度で結構です。
⑧

他の建築物について記載する場合は【5.備考】の欄に他の建築物に係る建築主等に関する事項である旨を記載してください。

４．第三面関係①【６.建築物の用途】及び【８.工事種別】の欄は、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れてください。

②【７．建築物の住戸の数】の欄は、【６．建築物の用途】で「共同住宅等」又は「複合建築物」を選んだ場合のみ記載してください。

③【10．令和４年改正基準省令附則第３項又は第４項の適用の有無】の欄は、該当するチェックボッ
クスに「✓」マークを入れ、「有」の場合は申請に係る建築物の新築工事の竣工年月日を記載してください。

④【12．該当する地域の区分】の欄の「地域の区分」は、基準省令第１条第１項第２号イ(１)の地域の区分をいいます（以下同じ。）。

⑤【13．非住宅部分の床面積】の欄は、第三面の【７．工事種別】の欄の工事種別に応じ、非住宅部分の床面積を記載して下さい。増築又は改築の場合は、延べ面積を併せて記載してください。

⑥【13．非住宅部分の床面積】の欄において、「床面積」は、単に非住宅部分の床面積をいい、「開放部分を除いた部分の床面積」は、建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行令（平成28年政令第８号。）第４条第１項に規定する床面積（⑦において同じ。）をいいます。

⑦【14．住宅部分の床面積】の欄において、「床面積」は、単に住宅部分の床面積をいい、「開放部分及び共用部分を除いた部分の床面積」は、住宅部分のうち開放部分及び共用部分を除いた部分の面積をいいます。

⑧【15．建築物のエネルギー消費性能】の欄は、【６．建築物の用途】の欄において選択した用途に応じて、イからニまでのいずれかについて、以下の内容に従って記載してください。なお、イからニまでの事項のうち、記載しないものについては削除して構いません。
(１)1)（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）及び（一次エネルギー消費量に関する事項）のそれぞれについて、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れた上で記載してください。

(２)「年間熱負荷係数」については、基準値（基準省令別表第１に掲げる数値をいう。）と併せて記載してください。

(３)「外皮平均熱貫流率」及び「冷房期の平均日射熱取得率」については、それぞれの基準値（基準省令第10条第２号イ(１)の表に掲げる数値をいう。）と併せて記載してください。

(４)「基準省令第10条第２号イ(２)の基準」又は「基準省令第10条第２号ロ(２)の基準」を用いる
場合は、別紙に詳細を記載してください。

(５)

この欄において、次に掲げる用語の意義は、それぞれ次のとおりとします。
ⅰ) 年間熱負荷係数

屋内周囲空間の年間熱負荷を屋内周囲空間の床面積の合計で除して得た数値をいいます。
ⅱ）ＢＰＩ

年間熱負荷係数を基準値で除したものをいいます。記載する場合は、小数点第二位未満を切り上げた数値としてください。
ⅲ）ＢＥＩ設計一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）を基準一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）で除したものをいいます。｢ＢＥＩ｣を記載する場合は、小数点第二位未満を切り上げた数値としてください。
ⅳ）誘導ＢＥＩ

誘導設計一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）を基準一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）で除したものをいいます。
「誘導ＢＥＩ」を記載する場合は、小数点第二位未満を切り上げた数値としてください。
ⅴ）誘導ＢＥＩの基準値

誘導基準一次エネルギー消費量(その他一次エネルギー消費量を除く｡)を基準一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）で除したものをいいます。なお、非住宅部分を二以上の用途に供する場合にあっては、用途ごとに算出した誘導基準一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）の合計を、用途ごとに算出した基準一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）の合計で除したものをいいます。「誘導ＢＥＩの基準値」を記載する場合は、小数点第二位未満を切り上げた数値としてください。
(６)

施行日以後認定申請建築物の増築、改築又は修繕等をする場合については、以下の内容に従って記載してください。
ⅰ) 非住宅建築物及び複合建築物の非住宅部分について、建築物全体の一次エネルギー消費量は「基準省令第10条第１号ロ(１)の基準」又は「基準省令第10条第１号ロ(２)の基準」に、令和４年改正基準省令附則第３項の一次エネルギー消費量に関する国土交通大臣が定める基準に関する事項は「令和４年改正基準省令附則第３項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準」に記載してください。
ⅱ）一戸建ての住宅、共同住宅等又は複合建築物の住宅部分について、住戸全体の外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項は「基準省令第10条第２号イ(１)の基準」に、住戸全体の一次エネルギー消費量に関する事項は「基準省令第10条第２号ロ(１)の基準」に記載するとともに、令和４年改正基準省令附則第４項の基準の適用を受ける場合には、「令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準」のチェックボックスに「✓」マークを入れ、別紙に詳細を記載してください。

⑨【16．確認の特例】の欄は、認定の申請に併せて建築基準法(昭和25年法律第 201号)第６条第１項の規定による確認の申請書を提出して同項に規定する建築基準関係規定に適合するかどうかの審査を受けるよう申し出る場合には「有」のチェックボックスに、申し出ない場合には「無」のチェックボ
ックスに、「✓」マークを入れてください。

⑩【17．建築物の床面積のうち、通常の建築物の床面積を超える部分】の欄には、法第40条第１項（同条第２項において読み替えて適用する場合を含む。）の規定により容積率の算定の基礎となる延べ面積に算入しない部分の床面積（建築基準法第52条第３項及び第６項並びに建築基準法施行令（昭和25年政令第338号） 第２条第１項第４号及び第３項の規定に基づき延べ面積に算入しない部分の床面積を除き、建築物の延べ面積（建築物エネルギー消費性能向上計画に他の建築物に係る事項が記載されたものについては、申請建築物の延べ面積と他の建築物の延べ面積の合計をいう。以下⑩において同じ。）の１０分の１を超えるときは当該建築物の延べ面積の１０分の１とする。）を記入してください。また、当該床面積の算定根拠を示す資料を別に添付してください。

⑪

他の建築物について作成する場合は、【16.確認の特例】及び【17.建築物の床面積のうち、通常の建築物の床面積を超える部分】の記載は不要です。

⑫

第三面は、建築確認等他の制度の申請書の写しに必要事項を補って追加して記載した書面その他の記載すべき事項の全てが明示された別の書面をもって代えることができます。

５．第四面関係①

この面は、エネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等が、法第12条第１項の建築物エネルギー消費性能適合性判定を受けなければならない場合にのみ、記載してください。

②付近見取図には、方位、道路及び目標となる地物を明示してください。

③

配置図には、縮尺、方位、敷地境界線、敷地内における建築物の位置、計画に係る建築物と他の建築物との別並びに敷地の接する道路の位置及び幅員を明示してください。

６．第五面関係①

第五面は、共同住宅等又は複合建築物（複合建築物の非住宅部分の認定を除く。）に係る申請を行う場合に、申請に係る住戸ごとに作成してください。

②

住戸の階数が二以上である場合には、【３．専用部分の床面積】に各階ごとの床面積を併せて記載してください。

③【４．住戸のエネルギー消費性能】の欄は、以下の内容に従って記載してください。
(１)（外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項）及び（一次エネルギー消費量に関する事項）のそれぞれについて、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れた上で記載してください。

(２)「外皮平均熱貫流率」及び「冷房期の平均日射熱取得率」については、それぞれの基準値（基準省令第10条第２号イの表に掲げる数値をいう。）と併せて記載してください。(２)「外皮平均熱貫流率」及び「冷房期の平均日射熱取得率」については、それぞれの基準値（基準省令第10条第２号イの表に掲げる数値をいう。）と併せて記載してください。

(３)「誘導ＢＥＩ」は、誘導設計一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）を基準一次エネルギー消費量（その他一次エネルギー消費量を除く。）で除したものをいいます。
「誘導ＢＥＩ」を記載する場合は、小数点第二位未満を切り上げた数値としてください。

(４)「基準省令第10条第２号イ(２)の基準」又は「基準省令第10条第２号ロ(２)の基準」を用いる
場合は、別紙に詳細を記載してください。

(５)施行日以後認定申請建築物の増築、改築又は修繕等をする場合の記載について、住戸全体の外壁、窓等を通しての熱の損失の防止に関する事項は「基準省令第10条第２号イ(１)の基準」に、住戸全体の一次エネルギー消費量に関する事項は「基準省令第10条第２号ロ(１)の基準」に記載するとともに、令和４年改正基準省令附則第４項の基準の適用を受ける場合には、「令和４年改正基準省令附則第４項に規定する増築、改築又は修繕等をする部分の基準」のチェックボックスに「✓」マークを入れ、別紙に詳細を記載してください。

④

第五面は、他の制度の申請書の写しに必要事項を補うこと、複数の住戸に関する情報を集約して記載すること等により記載すべき事項の全てが明示された別の書面をもって代えることができます。

７．第六面関係
第六面は、記載すべき事項の全てが明示された別の書面をもって代えることができます。
８．別紙関係①

１欄は、共同住宅等又は複合建築物の住戸に係る措置について、住戸ごとに記載してください。な
お、計画に係る住戸の数が二以上である場合は、当該各住戸に関して記載すべき事項の全てが明示された別の書面をもって代えることができます。

②

１欄の(１)の１）から３）までにおける「断熱材の施工法」は、部位ごとに断熱材の施工法を複数用いている場合は、主たる施工法のチェックボックスに「✓」マークを入れてください。なお、主たる施工法以外の施工法について、主たる施工法に準じて、別紙のうち当該部位に係る事項を記入したものを添えることを妨げるものではありません。

③

１欄の(１)の１）から４）までにおける「断熱性能」は、「熱貫流率」又は「熱抵抗値」のうち、該当するチェックボックスに「✓」マークを入れ、併せて必要な事項を記入してください。

④

１欄の(１)の３）及び４）における（イ）及び（ロ）の「該当箇所の有無」は、該当箇所がある場合には「有」のチェックボックスに、「✓」マークを入れてください。

⑤

１欄の(１)の５）は、開口部のうち主たるものを対象として、必要な事項を記入してください。

⑥

１欄の(１)の５）の「日射遮蔽性能」は、「開口部の日射熱取得率」、「ガラスの日射熱取得率」「付属部材」又は「ひさし、軒等」について該当するチェックボックスに「✓」マークを入れ、必要な事項を記入してください。地域の区分のうち８の地域に存する共同住宅等又は複合建築物に係る「日射遮蔽性能」については、北±22.5度以外の方位に設置する開口部について記載してください。

⑦

１欄の(１)の６）の「該当箇所の有無」は、該当箇所がある場合には、「有」のチェックボックスに「✓」マークを入れ、「断熱性能」の欄に、「断熱補強の範囲」及び「断熱補強の熱抵抗値」を記入してください。

⑧

１欄の(２)の「暖房」、「冷房」、「換気」、「照明」、「給湯」については、住戸に設置する設備機器とその効率（「照明」を除き、かつ、効率に係る基準を用いる場合に限る。）を記載してください。設備機器が複数ある場合は最も効率の低い設備機器とその効率を記載してください。「効率」の欄には、「暖房」では暖房能力を消費電力で除した値を、「冷房」では冷房能力を消費電力で除した値を、「換気」では比消費電力（全般換気設備の消費電力を設計風量で除した値をいう。）、有効換気量率又は温度交換効率を、「給湯」ではモード熱効率、年間給湯保温効率又は年間給湯効率をそれぞれ記載してください。ただし、浴室等、台所及び洗面所がない場合は、「給湯」の欄は記載する必要はありません。

⑨

１欄に書き表せない事項で特に記入すべき事項は、２欄に記入し、又は別紙に記入して添えてください。