ISSN 2435-0877

岐阜保健大学紀要
Gifu University of Health Sciences Journal

第５巻

2023 年度

岐阜保健大学目次【Review Article】
１．Immunopharmacological study on long COVID
Miki Kawada and Hiroichi Nagai

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2【総説】
１．ケアミックス病院に再編していく時のマネジメントに関する文献レビュー～再編時のギャップの解消の努力と行動の到達点と課題～
永坂 和子・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15【原著】
１．慢性脳卒中者 手の ADL 使用度からみた上肢関節可動域の長期にわたる変化と推移の特徴～慢性脳卒中者総合的追跡調査 発病から 10 年間-

澤俊二 壹岐英正 藤井稚也

宇佐美知子 酒向俊治 小島誠 園田茂

山川百合子

伊佐地隆 大仲功一 安岡利一 金田喜清 酒野直樹 松田智之 前島伸一郎
才藤栄一 磯博康

大田仁史・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・32

２．コロナ禍における小児看護学実習の技術到達度評価と満足感との関係～―高等学校専攻
科学生の事例より～

水木 幸子

野田みや子

平岡 翆・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・45【研究報告】
１．音楽の性質の違いが前頭前野における脳血流変化に及ぼす影響：予備的研究
大星有美 原和子 石塚和重 山下 一郎・・・・・・・・・・・・・・・・・・59
２．終末期にある高齢者の在宅看取りを可能にする要素～特別訪問看護指示書を交付した
がん・非がん療養者の 11 年間の調査と事例から～

石井英子 鈴木岸子・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・67

岐阜保健大学紀要投稿規程
編集後記

【Review

Article】

Immunopharmacological study on long COVID
Miki Kawada*1 and Hiroichi Nagai*1
Abstract
The Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic has resulted in significant morbidity
and millions of deaths worldwide. Despite recently infected individuals showing mild or
moderate symptoms, more than 40 % on infected people complain of a wide range of on-goinghealth problems that can last for weeks, months or years. The problems are found in the brain,
respiratory system, circulation system and various organs. These symptoms have been defined
as long COVID (LC). The management of the patients requires a multidisciplinary teamapproach, which will result in the consumption of large amount of health resources in the
coming months. While medical professionals work hard to find proper treatments, the mosteffective pharmacological treatment is not yet fully established. To deal with this illness, it isimportant for us to keep up with current progress and take proactive actions on the disease.
Therefore, this study is conducted to elucidate the present situation of LC from an
immunopharmacological point of view in a vast repository of information reported in Pub-Med
terminated at the end of July 2023.
1）Symptoms of LC vary widely and sometimes disappear and reappear in various organs.
2) Reported significant risk factors are female sex, elder age (over 30 years old), higher bodymass index, preexisting comorbidities and previous hospitalization or ICU administrations.
3)

COVID-19 vaccination before SARS-CoV-2 infection was associated with a lower risk ofLC.
4）The most important pathophysiological changes in LC would be persistent inflammation
resulting in a chronic dysregulated immune system.
5) Antiallergic agents. immunomodulators, anti-inflammatory drug, anticoagulants, antiviral
agents, antidiabetic drug, antihyperlipidemic drugs, anticancer agents, antidepressant,cannabinoid and Chinese medicines have been tried for the management of LC.
Key words : Long COVID, COVID-19, SARS-CoV-2, immunomodulator, luteolin*1 Gifu University of Health Sciences
受付日：2023 年 9 月 28 日

受理日：2024 年 2 月 26 日
1

Introduction
The Coronavirus disease 2019 (COVID-19)
pandemichas

resultedin

LC, is still under discussion, it is also known

significant

as post COVID-19 syndrome, post-COVID-19

morbidity and millions of deaths worldwide.

condition, post-acute sequelae of COVID-19

According to World Health Organization(PASC), chronic COVID syndrome.

(WHO), as of May 26, 2023, COVID-19 has

Since LC patients show more than 400

caused more than 762 million individuals

various symptoms and high prevalence of

infections and 6.8 million deaths.

persistent

By early 2022, WHO identified thesymptoms,

managementofpatients requires a multidisciplinary teamOmicron variants and its five lineages BA1,

approach,

which

will

BA2, BA3, BA4 and BA5 had become theconsumption of large amount of healthpredominant cause of COVID-19 in mostresources in the coming months. Whilecountries. The Omicron XBB1.5 sub-variant

medical professionals work hard to findis sub-lineage of XBB variant, a recombinant

properof two BA2 sub- lineages with increased

pharmacological treatment for LC syndrome

infectivity based on the mutation of spike

is not yet fully established. To deal with thisprotein genes. This means that the variants

illness, it is important for us to keep up withare more transmissible and tightly binding

current progress and take proactive actions

to cells in the human body.

on thetreatments,

disease.

result

the

Due

to

in

the

effective

theprevious

However, many experts generally believed

mentioned reason, this study is conducted tothat the symptoms of XBB-induced COVID

summarize the recent research on LC

have become less severe over time. This is

syndrome

confirmed by the clinical evidence that many

literature research was performed in thepeople who are infected now are reporting

PubMed database, which was terminated atmild or moderate symptoms similar to thethe end of July 2023. There are 14 hits incommon cold or influenza. But more thanPub-Med when “immunopharmacology and

40% of infected individuals complain of a

LC” is used as key words. Additional relevant

wide range of ongoing health problems that

articlescan last for weeks, month or year. Similar

bibliographies, and from our own archives.

persistent symptoms, long-term medical

Methods and findings of the studies werecomplications have been experienced by

critically reviewed.

and

were

prevention.

identified

Systemic

from

the

almost 30% patients infected with SARSCoV2 early variants. These symptoms have

Symptoms of LC

been defined as LC which first gained

LC is characterized by a large number ofwidespread recognition among social support

symptoms, and they appear to largely

groups and later in scientific and medical

overlap

communities.

reported symptoms in the central nervous

While the precise definition of the illnesses,invariousorgans.

Commonly

system are fatigue, cognitive impairment,2memory problem, sleep disorder, loss of smell

gastrointestinal pain and nausea in theor taste, headache, fever and problems withdigestive

mental health.

menstruation, erectile dysfunction in the

In other organ systems, there are many

endocrine systems and autoimmunity andreported symptoms, cough and dyspnea inabnormal immune response in the immune

the respiratory systems, chest pain, heartsystem.

palpitation,

Typical symptoms of LC are listed in Table 1.

thrombosis,

coagulopathy,systems,

diabetes,

irregular

pulmonary embolism and stroke in thecirculation

systems,abnormalTable 1 Symptoms and pathological changes of long COVID in various organs
System
Nervous

Symptoms

Pathological changes

Fatigue, Cognitive impairment

Brain inflammation,

Memory problems, Sleep disorder,

Reduced brain blood flow

Loss of smell or taste, Headache,Fever, Problems with mental health.
Respiratory

Cough, Dyspnea

Abnormal gas exchange,

Circulation

Chest pain, heart palpitation,

Myocardial inflammation

thrombosis, coagulopathy,

Abnormal coagulation system

pulmonary embolism and stroke
Digestive

abnormal gastrointestinal pain, nausea

Vairal presence,
Gut dysbiosis

Endocrine

Diabetes

Pancreas injury

Irregular menstruation
Erectile dysfunction
ImmuneAutoimmunity, Abnormal immune response

Dysregulation of immune cells

As listed above, symptoms are so varied

Table 2. Tsampasian et al., (2023) havethat treatment is unable to focus on a single

systemically searched the risk factors of LC

method. Each symptom might be treatedby Medline and Embase databases. They

with common therapy, but sometimes thehave reviewed and made meta-analysis of 41

symptoms appear repeatedly and overlap instudies including 860,783 LC patients fromvarious organs. So, it is necessary to know

inception to Dec 5, 2022. They reported thatthe underlying mechanism details of LC.

the significant risk factors are female sex,
elder

age,

higherbody

Risk factors of LC

preexisting

Reported risk factor of LC is summarized in

hospitalization or ICU admission.

3

comorbidities

mass
and

index,
previousTable 2 Risk factors of long COVID

the infection of children and adolescents.

1) Female sex

Pediatric patients usually present with mild

2) Over 30 years old

clinical features at acute phase, therefore

3) Higher body mass index

clinical treatment outcomes observed in

4) Preexisting comorbidities

children are not so strong compared to adults.

5)Previous

hospitalization

and ICUAnd

admissionmuch lower

amongstchildren

rates

of

vaccinationcomparedtoadultsincreased the number of children patients.
Many researches have studied females’

Higher prevalence of COVID-19 cases insusceptibility to LC (Asadi-Pooya, 2021,

children promotes increases the number ofCazé, 2023, Schnirring, 2022, Subramanian,

LC cases (Zheng 2023).

2022).

Bai et al., (2022) have indicated that

In fact, whereas the patients are young

females had a 3-fold higher risk of being

adult, mostly free of risk factors for severe

diagnosed

COVID-19, they often develop LC with

with

LC.

Additionally,

Subramanian et al., (2022) have pointed out

multi-organthat the morbidity increased in the womenfollow-up. At least, abnormality of the lungs,

belongingheart, liver, pancreas, kidneys or spleen wastoanethnicminority,

impairmentatfour-monthsocioeconomic deprivation, smoking, obesity

reported in 66% patients. (Dennis, 2021).

and a wide range of comorbidities.

It is well known that obesity is one of theWith respect to age, those over 30 years old

risk factors for a number of chronic diseases,

have increased risk in severity of both ofincluding cardiovascular diseases, strokes,

acute infection and LC. Mansell et al., (2022)

bronchial asthma and endocrine abnormality.

have indicated that older age (over 30 years

Obesity is also one of the important riskold) and polysymptomatic acute disease werefactors for LC, Vimercati et al., (2021) andrisk factors for severity of LC. They haveSong et al., (2023) have indicated theshown that subjects between 35 to 69 have

patients with obesity (defined by over 25

the highest prevalence in LC. Sugiyama etbodyal., (2022) have also indicated that someincidence

COVID-19 survivors aged over 70 years haveindividuals.

shown more longer lasting and severemassindex)

rate

showedcomparedincreasedtonormalMoreover, the history of some diseases

symptoms of LC

including bronchial asthma, diabetes andAlthough there is still discussion of the age

some infectious diseases has been reported

at which risk factors of LC are limited, theas a risk factor for LC. Concerning bronchialrisk of children has been discussed by Lopez-

asthma, LC developed in 94% of participants

Leon et al., (2022). They indicated pooledwith asthma history, compared to 59% in

prevalence of LC in children is almost 25% in

those without (Cervia, 2022). The complex

12,424 individuals infected with COVID-19.

interactions of asthma severity, underlying

They also have issued strong warnings about

conditions,

4

as

well

as

corticosteroid

administration

shouldbeconsideredforconcluded COVID-19 vaccination before SARS-

management of LC.

CoV-2 infection was associated with a lower risk of

Additionally, the existence of type 2 diabetes

LC, while most of those with ongoing LC did notincrease the risk of LC, as chronic inflammation

experience

associated with insulin resistance introduces a more

vaccination.

profound immune response against SARS-COV-2

symptomaticchangesfollowing

Similar results indicating the effectiveness of

infection and subsequent LC (Su, 2022).

vaccination reduced the risk of LC symptoms

In addition to diabetes, history of Epstein-Barr

including cognitive dysfunction, kidney problems,virus (EBV) viremia might increase the risk of LC.

myalgia, and sleep disorder have been reported by

EBV reactivation in patients with severe illness or

many investigators (Brannock, 2023, Belkacemi,

LC, which may contribute to associated symptoms

2022, Koc, 2022).

have been indicated by many researchers (Bernal,

This evidence indicates that vaccination reduced

2023, Rohrhofer, 2023, Gold, 2021,

SARS-Cov2 infection and risk of developing LC.

Paganelli 2022)

However widely circulated vaccines are less

The relationship between the severity of initialeffective against Omicron variant than earlier

infection and LC has been thoroughly studied and

SARS-CoV-2 variants, it is interesting whether or

has indicated a minimal relationship between two.

not vaccination reduces the risk of LC in

Many studies involving mild and moderate COVID-

breakthrough infections. In addition, the basic

19 patients have shown multi-organ impairments

mechanism of protective effect of COVID-19

persisting for at least 2-3months after initial

vaccination on LC remains to be elucidated.

infection. (Raman, 2021).

Although some investigators pointed out theConcerning preexisting comorbidities, someefficacy of antibodies against spike protein on LC

early symptoms, early dyspnea, prior psychiatric

symptoms, it is difficult to consider the crossdisorders and elevation of specific biomarkers (e.g.,reactivity between COVID-19 and LC.

D-dimer, CRP, and lymphocyte count) have beenbasic research is necessary to explain thealso reported as a risk factor of severity of LC (Yong,effectiveness of vaccination to reduce the symptoms2021).

of LC (Theoharides, 2022, Montani, 2022 ).

MoreLong presence of the virus

Effect of Vaccination
betweencoronavirus

Regarding pre-existing conditions, longhas

extensively

presence of the virus in the tissue might beinvestigated. Watanabe et al., (2023) have evaluatedone of the risk factors for LC. Two reports

the association between COVID-19 vaccination andindicate long term presence of SARS-COV-2

LC. They compared 536,291 unvaccinated andvirus in the various tissues of the patients.

84,603 vaccinated (before SARS-CoV-2 infection)

Goh et al., (2022) reported the presence of

patients and six observational studies involving

residual virus in the appendix, skin and

8,199 LC patients who received vaccination after

breast tissues of 2 patients who exhibited

SARS-CoV-2 infection were included. They have

COVID-19 symptoms, 163 and 426 days afterThe

relationshipvaccination

and

LC

been

5

onset. In addition, Roberts (2022) has

long presence of virus in the patient bodyreported the existence of residual virus 505

might not be related to major risk factors

days after the initial infection. They haveprecipitating LC.

explained the reason for long presence might
be based on less effective vaccines andPathophysiology of LC

medical treatments.

Many pathophysiological disorders have

However, both reports have not describedbeen reported in LC patients as shown inany evidence on the existence of LC

Table3.

symptoms after removal of virus. Therefore,
Table 3

Pathophysiological changes in long COVID[A] Persistent inflammation
1) Neuro-inflammation; Brain microglia activation following by viral inversion or acutephase illness2) Neutrophil induced inflammation ; extracellular traps
3) Complement system activated inflammation
4) Chronic dysregulated immune system induced low-grade inflammation[B] Autoimmunity and abnormal immune responses
1) Abnormal immune response against acute phase infection and molecular mimicry
between virus (SARS-COV-2) and tissue component
2)

Participation of innate immunity[C] Activation of coagulation systems
1) Microthrombsis in brain
2) Following endothelial dysfunction3) Attraction of platelets and leukocytes in the lesion4) Activation of Factor XII[D] Direct damage to the tissues or cells
1) Platelet ACE2 receptor
2) Thyroid gland
3) Nervous system (stroke, Guillain Barre syndrome, myelitis)4) Pancreatic beta-cells[E] Through auto nervous system disorder1) Intrathoracic cardiovascular reflex system
2) Intrathoracic respiratory reflex system[F] Disorder of organ function
1) Metabolism in brain
2 ) Bioenergy in muscle mitochondria
3) Olfactory mucosa

64) Loss of endothelial homeostasis and integrity5) Pulmonary vasculature, fibrosis6) Hepato-biliary system
7) Renal cells
8) Renin- angiotensin-aldosterone pathway
Persistent

inflammation,

abnormaland brain inflammation with LC patients.

immune response, activation of coagulation

Recent clinical data suggest that more thansystems, direct damage to the tissues or cells,

40%

auto-nervous system disorder and disorder ofneurological symptoms attributed to viralorgan function have been reported.

encephalitis which introduces chronic neuro-

Although many manuscripts indicate theof

COVID-19

patients

developinflammation and neuro-damage resulted inpathophysiological disorders related to long

LC syndrome. (Clough 2021,)

COVID, many researchers pointed to the

Short-term memory loss and inability toimportance of persistent inflammation andconcentrate called “brain fog” is a main

abnormal immune response. These two

symptom ofdisorderstissuerevealed the involvement of chronic neuro-damage in the various organs after SARS-

inflammation characterized by activated

COV-2 virus infection. Therefore, our study

brain leukocytes such as microglia andhas focused on the above two points.

lymphocytes in the pathogenesis of thisresultedinlong-term

LC.

Recentstudieshave

symptom. Since microglia is one of the
Persistent inflammation and abnormal

immune cells in brain, activation of the cells

immune response

in response to the immune system can lead

Talla et al., (2023) has indicated that about

to brain fog (Kazama, 2023, Kavanagh, 2022).

60 % of LC patients had signs of persistentIn addition, Hassan et al., (2023) postulated

inflammation, including elevated neutrophil

the involvement of mast cell activation

activation while recovered and uninfected

stimulates microglia. Secondarily, an up-

patients did not. They also indicated that

regulatedpatient’s activated neutrophils have two

inflammationenriched signaling pathways including type

chemokines, proteases, and markers of

II interferon signaling and NF-kappa-B

neutrophil extracellular traps have been

signaling (particularly associated with TNF)

detected in LC patients with intestinal lungdistinguishing a group of other patient’s

changes at 3 to 6 months recovery. Similar

neutrophils.

pathways were enriched in the upper airway

neutrophil-associatedincludingincreased

In addition, Woodruff et al., (2023), Lee etwith concomitant increase in antiviral type 1al., (2021), Nicolai et al., (2023), and Mazzainterferon signaling. This data indicates theet al., (2021) indicated the important role ofinvolvement of neutrophil inflammatory

neutrophil activation in the lung, kidney

pathways7

invarious

organ

of

LC

(Hazeldine,2021, George, 2022, Woodruff,

Yin et al., (2023) indicated the breakdown of2023)．

T cell function (adoptive immune response)In

addition toneutrophil

activation,and Minkoff et al., (2023) show the down

Jukema et al., (2022) and Sfera et al., (2022)

function of interferon producing cells (innate

have reported the participation of long-term

immunity) during the process of LC. Other

activation of eosinophils and lymphopenia.

researchers including Castanares-Zapatero

Among them, it is interesting that Sfera

et al., (2022), Piazza et al., (2022) and Mudd

indicates the upregulation of the rate

et al., (2021) have also reported abnormal

between neutrophil (innate immunity) andimmune response in LC patients.

lymphocyte (adoptive immune response) inLC

patients.

This

data

suggests

These

data

suggestthat

persistenttheinflammation caused by initial infection withparticipation of over activation of innate

corona virus leads to dysregulation of

immunity in LC regardless of lymphopenia.

immune response in several organs. ThisAs for dysregulation of the immune system,

may be one important cause introduce LC.

Therapeutics

LC in any country. Although it has been

Since LC patients show various symptoms,

postulated

it is difficult to develop new drugs to trat all

treatment and vaccination might reduce thesymptoms of LC. At the present time, novarious symptoms of the disease, more

drug has been approved for management forclinical investigation is still required.

that

prolonged

antiviral

Table 4 The list of drugs tried for treatment of long COVID
1) Antiallergic agents:

Antihistamine (famotidine, loratadine), antileukotriene (ibudilast,montelukast),

2) Immunomodulator:

Colchicine, leronlimab (antCC5), infliximab( anti TNF)

3) Anti-inflammatory drugs
Corticosteroids

Prednisolone, Dexamethasone

NSAIDsIbuprofen

4) Anticoagulant:

Rivaroxaban, apixaban, unfractionated heparin5) Antiviral agents;

Remdesivir, nirmatrelvir, ritonavir,

6) Metabolism disorder:

Metformin(DM) atorvastatin(lipid)7) Blood flow:

Pentoxifylline

8) Anticancer:

Imatinib9) Antidepressant:Vortioxetine

10) Lipid mediator;

Palmitoylethanolamine + luteolin11) Chinese medicine
There are many reports of therapeutics
for

LC.

Table

4

shows

summarytreatments reported thus far. Antiallergicofagents.

8

immunomodulators,

anti-inflammatory
antiviral

drugs,

protein kinase C activation in immunologicalantihyperlipidemic drugs, anticancer agents,

activated mast cells. This pharmacologicalantidepressant, lipid mediator and Chinesecharacter is based on the immunomodulating

medicines have been reported. (Ayoubkhani,

activity of luteolin. So, we have postulated(2021), Banerjee. (2022), Bramante, (2022),

that the agents having immunomodulating

Capra (2023), Ghee(2023), Falahi (2020), Koc

action might be a potent applicant for using(2023), Luca (2022), Nguyen (2023), Perico

the therapy for LC.

(2023), and Van Elslande (2020)).

It

them,

antidiabetic

the inhibition of calcium ion influx anddrugs,

Among

agents,anticoagulants,

Raciti’sreportisimportanttooptimize

clinical(2022)

effectiveness by considering patient safety

employing palmitoylethanolamide (PEA) isand enhancing appropriate diagnosis andinteresting. PEA is a naturally occurring

systemic evaluation. Furthermore, novel

lipid mediator that has an entourage effecttherapeutics for treating organ specificon endocannabinoid systems that mitigating

dysfunction and the underlying mechanism

cytokine storm. They treated the LC patientsof LC will be widely investigated forwith PEA 600 mg two times daily for 3

development of new drugs. Further extensive

months. All treated patients (n=43) showedstudies are required to prove our hypothesis.

the improvement of LC in terms of functional

In conclusion, our study suggests thestatus scores. It shows the effectiveness ofimportantrole

PEA on a wide range of LC symptoms.

inflammation and dysregulation of immune

Following their study, Luca et al., (2022)

response following the infection of SARS-

have also investigated the effect of PEA on

CoV2 in the onset of LC. Coronavirus

LC. They have reported on the efficacy of

vaccination

ultra-micronized PEA and luteolin (PEA-

immunomodulators are recommended forLut) on olfaction dysfunction and memory

the prevention and management of LC.

and

of

persistent

usage

of

tissueappropriate

loss in patients with LC. They indicated thatthe oral administration of PEA-Lut andConflict of interest statement

olfactory

The authors have no conflict of interest

training

ameliorate

olfactory

dysfunction and memory loss in 69 patients.

relatedtoIn 2023, Capra et al., (2023) and Pirro et al.,manuscript.

researchpresented

in

this

(2023) confirmed the efficacy of PEA-Lut
therapy on LC symptoms.

Acknowledgement

Their data is attractive because the clinical

We appreciate Ms. Elana Pistorio for

efficacy is potentiated by adding luteolin.

English proofreading of this manuscript andLuteolin is a flavonoid which shows a potent

Nagoyaantiallergic action in our previous studies

Institute for cooperative support.

(Kimata, 2000, 2000). We have shown theinhibitory mechanism of luteolin is based on

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14, Article number 3417

13

【総説】

新型コロナウイルス感染症の免疫薬理学研究河田美紀＊1永井博弌＊1要約

近 年 の 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 者 の 多 く は 軽 症 か 中 等 症 で あ る が 、感 染 者 の 40％ 以 上 が
感 染 後 長 期 に わ た る 健 康 障 害 を 訴 え る 。こ の よ う な 症 状 を long COVID（ LC）と 呼 ぶ 。こ の症 状 の 薬 物 治 療 は 未 だ 満 足 で き る も の は 得 ら れ て い な い 。 本 研 究 で は LC の 現 況 を 免 疫 薬
理 学 的 観 点 か ら pub-med を 用 い て 検 索 し た 。
1) 症 状 は 多 彩 で 多 種 臓 器 に 発 現 し 、 再 発 を 繰 り 返 す 。
2)

LC の リ ス ク フ ァ ク タ ー は 女 性 、 30 歳 以 上 の 成 人 、 肥 満 、 呼 吸 器 系 の 既 往 歴 と ICU への入院歴である。
3） 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス の ワ ク チ ン 接 種 は LC の リ ス ク を 低 減 さ せ る 。
4) LC の 最 も 重 要 な 病 態 生 理 学 的 変 化 は 持 続 的 な 炎 症 と そ の 後 の 慢 性 的 な 免 疫 不 全 の 状 態である。
5) こ れ ま で に 、 抗 ア レ ル ギ ー 薬 、 免 疫 調 節 薬 、 抗 凝 固 薬 、 抗 ウ イ ル ス 薬 、 糖 尿 病 治 療 薬 、
抗 高 脂 血 症 薬 、抗 ガ ン 剤 、抗 高 血 圧 薬 、カ ン ナ ビ ノ イ ド お よ び 漢 方 薬 が LC の 治 療 に 使 わ れた。しかしまだ本質的な治療薬は認められていない。
以 上 、 LC の 現 状 を 免 疫 薬 理 学 的 に 解 析 し た 。

キ ー ワ ー ド ： Long COVID, COVID-19（ 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症 ） , SARS-CoV-2（ 新 型 コ
ロナウイルス）, 免疫調節薬、ルテオリン＊1

岐阜保健大学14【総説】ケアミックス病院に再編していく時のマネジメントに関する文献レビュー～再編時のギャップの解消の努力と行動の到達点と課題～
永坂

和子 *1

要旨
本 研 究 の 目 的 は 、現 在 ま で に わ が 国 で 報 告 さ れ て い る ケ ア ミ ッ ク ス 病 院 に 再 編 し て い く
時のマネジメントに関する文献レビューを行い、再編時のギャップの努力と行動における到達点と今後の課題を提示することである。 調査は、データベース検索より、先行文
献 53 件 を 抽 出 し 、「 ケ ア ミ ッ ク ス 病 院 に 再 編 し て い く 時 の ギ ャ ッ プ 解 消 の 努 力 と 行 動 」の枠組みを作成し、マネジメント項目を抽出およびマッピングした。
分 析 よ り 、ギ ャ ッ プ と 解 消 の 努 力 と 行 動 と し て 、以 下 の ６ つ 、(1)地 域 で 必 要 な ケ ア ミ
ッ ク ス 病 院 機 能 の 明 確 化 、(2)予 防・介 護・福 祉 を 加 え た 病 院 理 念・方 針 の 見 直 し 、(3)地域 分 析 し 、地 域 医 療 ・ 福 祉 ・ 介 護 か ら 経 営 視 点 、 (4)地 域 の 行 政 ・ 医 療 団 体 ・ 市 議 会 と 連
携 し た ヘ ル ス ケ ア シ ス テ ム 作 り 、(5)職 員 へ の 周 知 ・ 教 育 ・職 員 確 、(6)在 宅 医 療 ・一 般 /慢性期病棟の役割・業務の明確化を集約し、検討した。 今後の課題として、有効なマネ
ジメント方法や教育の確立が求められる。
キーワード：ケアミックス病院,

マネジメント,

1．研究の背景機能分

これに沿って 2016 年度には、すべての都道府

超高齢社会を迎え、少子化が進む中で医療

県で「地域医療構想」が策定され、2018 年にの質を担保しつつ、求められる医療ニーズのは第 7 次医療計画の一部として位置づけられ変化と医療需要の増大に応えることが求めらることになった。地域医療構想では、二次医れている。医療資源や財源は有限であり、地療圏を基本に全国で 341 の「構想区域」を設域ごとに置かれた医療環境も異なっており、定し、構想区域ごとに高度急性期、急性期、回地域や病院ごとにニーズに合わせ、効率性を

復期、慢性期の４つの医療機能ごとの病床の必要求めて機能分化を図ることとなった。2006 年

量を推計し基本病床数とした。

第 5 次医療法改正では医療計画を見直し、医療機

診療報酬改定では、2000 年の特定入院料に能の分化・連携の推進を明文化した。さらに、2014「回復期リハビリテーション病棟入院料」と年には、医療介護総合確保推進法を制定し、2014 年「地域包括ケア病棟入院料」が新設

地域医療構想を制度化した。医療介護総合確された。回復期病床を持つ病院は、2022 年 3保推進法に基づき、厚生労働省は 2015 年「地月には 2,048 病院、92,692 床、地域包括ケ域医療構想策定ガイドライン」をまとめた。

ア病棟を持つ病院は同様に 2,424 病院、
受 理 日 ： 2024 年 2 月 29 日

*1 岐 阜 保 健 大 学 看 護 学 部 看 護 学 科
受 付 日 ： 2023 年 10 月 2 日
15184,813 床にまで増加した。さらに、介護診える(國江 2017)、今までのやり方を断ち切る

療報酬改定では、2018 年「介護医療院」が（前川 2017）、適応の要因（山本 2017）に関新設され、2022 年 9 月には 727 施設、する先行研究はあるが、再編への総合的なマ

43,323 床まで増加している。全国病院調査でネジメントについては明らかにされていない。

は、ケアミックス病院が 2017 年 19.2%,2018

ケアミックス病院への再編は、国の医療政

年度 25.1%,2019 年度 32.1%と年を追う毎に策として機能分化が進む中で、病院毎の機能増加した（日本病院会 2019）。ケアミックス

分化は病院経営上も地域の事情からも困難事型の病院では、制度設計上は療養病床に入院例が多く、院内機能分化を選ぶケアミックス

すべき患者が一般病床にしているケースが多化が増えることが予想される。再編していく

くみられる。理由は、後方病院への転院が困時は、院内外のさまざまな変化・問題の中で、難などさまざまで,地域によって大きく状況

自施設の存続・成長を図るために、今ある病が異なることが報告されている（伊藤 2014）。

院とのギャップの努力と行動のマネジメント

高齢者は、個別的で多様な疾患を合併しておが求められる。そこで、再編する時のマネジ

り、病状の現れ方も非定型的で変化しやす

メントについて文献レビューを行い、経験者

い。医療だけでなく、介護も必要とする高齢の具体的な努力と行動を明らかにすることは、者が多く、一般病床にはさまざまな機能が混

ケアミックス病院に円滑に移行させていく時在している（村上 2012)。

の地域医療ニーズ・病院経営に応えていくこ

急性期に療養機能を併せ持つケアミックスとに寄与すると考えられる。

病院への機能分化は、新たな機能が増え、マ
ネジメントが複雑化し、地域との連携や院内

2．研究の目的

での新設病棟運営、人事・教育等への対応が本 研 究 の 目 的 は 、ケ ア ミ ッ ク ス 病 院 に必要となる。従来運営してきた急性期病院に再編していく時のマネジメントに関す

加えて長期入院患者との接点をもつマネジメ

る 文 献 レ ビ ュ ー を 行 い 、ギ ャ ッ プ の 努 力ントが必要となる（真野 2104)。組織が変革しと行動の到達点と今後の課題を提示すていく時、内外のさまざまな変化の中で自らることである。

の存続・成長を図っていかなければならない。
組織は、内外の既存の定常状態を保とうとす

3．研究方法る恒常性が働きやすく、変革への抵抗性が生

3.1 研究デザイン：システマティックレビュー

じやすいため、慎重に行うべきである（山岡2013)。従って、一般病院が機能分化に対応し、3.2 調査枠組みの作成：企業変革は、「ありた

円滑にケアミックス病院に再編するには、マい企業像ないしあるべき未来像」と「現実のネジメントが重要な鍵となる。しかし,再編の企業像ないし現実の姿」との量的・質的ギャ

中で地域に根差した理想の病院を描くが、従ップの解消の努力と行動を過去のよき価値・来の病院とケアミックス病院の運営にはギャ

知・経験の保持・蓄積を前提に持続的に遂行

ップが大きくなる。絶えざる環境変化と内部していくことである（内野 2006）。病院の再編変化の中で「あるべき未来像」を目指すと見でも「ありたい病院像」においては同様であ直しがせまられる。ギャップの存続は、永続る。再編経験してきた病院管理者は、「ギャッ

的に必要である（山岡 2013）。

プ解消の努力と行動」を効果的にマネジメン

再編に関するマネジメントでは、病棟を整トしてきたことが考えられる。内野（2006）の

16

環境変化
内部要因
の変化

機能分化に対応した地域に根差した理想の病院再編へのギャップ解消の努力と行動

ギャップ

今の自施設
の現状

ケアミックス病院に対する職員の理解

ケアミックス病院に
再編

再編へのマネジメント

再編前の現状図１

ケアミックス病院に再編していく時の構図（ギャップ解消の努力と行動）（ 参 考 ： 内 野 崇 ： 変 革 の マ ネ ジ メ ン ト ,p35,企 業 変 革 の 構 図 を 改 変 ）企業変革の構図を参考に、図１「ケアミックス

再編するためのマネジメントは何か」「再編前病院に再編していく時の構図」の枠組みを試論の現状は何か」「ギャップ解消の努力と行動はとして作成し、「再編前の現状」とギャップ解消

何か」として、関連する文脈をコード化し、得の努力と行動を「再編へのマネジメント」としられたコードの類似性を勘案して、「再編前のた（図１)。

現状」と「再編へのマネジメント」の２つにカテゴリー化およびマッピングし、マネジメント

3.3 分析対象文献の選定と分析の到達点と課題を示した。

本研究は、日本の病院機能分化としての再編について明確にすることを目的としているた

3.4

倫理的配慮：対象文献は著作権に配慮し、め、和文研のみを対象とした。文献検索に使用

著者の表現や言葉などを改変せず、引用部分をしたデータベースは、医学中央雑誌、CiNii、メ

明示し出典を明記した。

ディカルオンライン、最新看護索引、
Medical1Finder である。検索は、「ケアミック

3.5

ス病院」or「ケアミックス」or「ケアミックス」

3.5.1

or「ミックス型」and「マネジメント」or「管理」

英語で合衆国の研究で進められた。 老人や障or「再編」or「機能分化」or「経営戦略」で検害者の医療保険であるメディケア制度と医療索した。原著論文は、ケアミックス病院再編後扶助制度であるメディケイド制度に 1980 年代の試算の増収・平均在院日数短縮化・入院患者に導入された Cere

数・病床利用率増加（平井 1996,谷畑 1997）、ケ

術・処置別予見支払い方式である DRG など（日アミックス病院独自の看護管理マネジメント

本の DPC が制度立案のために参考にした）からラダー構築(柏木 2016)、医療スタッフ不足の地連想された日本独自の造語である（日本医療・方におけるケアミックス型病院機能の集約化

病院管理学会 2023）。小林（1993）は、「ケアミ治療の有用(中川 2011)の 4 件であった。総合的ックス」とは「一病院内に単に急性期病棟と慢

文献レビューにおいて Cooper(2009)は、文献の性期病棟を併せ持つ病院である」を初めて定義

対象として学術雑誌に限らず、記事、個人的な化した。その後、「 ケアミックス病院」(山上 1995,

対話までを含むことが示され、原著論文に留ま

豊泉 2002,丹野 2009,市ノ瀬 2010,谷口 2016,中らず検索を行った。検索対象期間は、2022 年 12野(2016),松島(2016),白川(2016),柏木(2016)、

月 1 日時点までとし、総合的文献レビューの手

今村(2018,西野 2021)ケアミックス型病院(小順に絞り込んで検索した。収集した文献に対し、

野 2002,黒澤 2018,小熊 2018)，「ケアミックス

リサーチクエッションを「ケアミックス病院に型」(田中 2001）、「スーパーケアミックス」（松
17

本研究における操作上の用語の定義
ケアミックス病院：CareMix は、和製

Mix 分類による診断名・手本 2016）と著者により表現が異なっていた。厚は異なる種類の病棟に変更すること(日本医業

生労働省の文書には、「ケアミックス」に関する

経営コンサルタント協会)。

用語は出てこない。そこで、ケアミックス病院の定義として一病院内に急性期病棟と慢性期

4．結果病棟の両方の医療機能さらに介護機能を併せ4.1持つ施設とした。

対象文献は、図２に示すように 53 件収集した。

対象文献

文献種類は、原著論文 4 件・解説 47 件・会議
3.5.2

マネジメント：経営、運営、管理を包括

録 1 件・対談 1 件であった。報告年は、1993 年

した用語で「目的を達成するための実践」としから始まり、1996 年まで 6 件、1997 年～2000

た(P.F.ドラッガー2001)。マネジメントの範囲

年 4 件、2001 年～2004 年 5 件、2005 年～2008

は、一般病床をもつ急性期病院が一部療養病

年 2 件、2009 年～2012 年 5 件、2013 年～2016

床・回復期リハビリテーション病棟・地域包括

年 13 件、2017 年～2020 年 13 件、2021 年～2022

ケア病棟・介護医療院に機能転換し、ケアミ

年 3 件で、2016 年から 2018 年に 13 件と最も多ックス病院に再編していく過程を示す。マネジ

かった。ケアミックス病院の再編に関するマネ

メント内容は、 病院長・看護部長・事務部長等

ジメントの対象文献は、表 1、表 2 に示した。

の共通する部分とした。
4.2
3.5.3

調査項目

機能分化：
「高度急性期機能」「急性期機調査項目は、1)再編前の現状として、(1)環境変能」「回復期機能」「慢性期機能」の 4 つの機能

化、
（2）内部要因の変化、(3)今の自施設の現状、毎との必要病床数を定め、その達成に向けた病(4)ケアミックス病院に対する職員の理解、(5)

床機能の分化および連携の推進に関する施策

機能分化に対応した地域に根差した理想の病とした。

院の 5 項目と 2)再編時のギャップ解消の努力と行動である。

3.5.4

病棟再編：病棟構成を見直して現状と

医 中 誌 、 CiNi、 メ デ ィ カ ル オ ン ラ イ ン 、 最 新 看 護 検 索 、 Medical
ｎ ＝ 107Finde

原 著 論 文 12 件 、 解 説 82 件 、 報 告 1 件 、 資 料 4 件 、 会 議 録 8 件

本文入手可能（ ｎ ＝ 9 4）

レビュー対象論文

対 象 論 文 以 外 の 論 文 を 除 外 32 件

除外論文

重 複 論 文 除 外 12 件①

専門分野に関わる研究②

チーム医療に関するもの

③

事例検討

（ ｎ ＝ ５ 0）
ハ ン ド サ ー チ （ ｎ ＝ 3））
レビュー対象論文
件対談１件

原 著 論 文 4 件 、解 説 47 件 、会 議 録 1（ ｎ ＝ 53 ）（ ｎ ＝ ５ 3）

図 2

論文抽出のフロー図

18

表１
No

著者

1

小林
1993

2

寺井
1994
藤原
1995
小林
1996

3
4

5
6
7

尾嵜
1996
平井
1996
丹野
1996

8

堀江
1996

9

谷畑
19 9 7
安藤
1999

10

11
12

山上
1999
川村
1999

13

加藤
2001

14

星野
2001
田中
2001
豊泉
2002

15
16

17
18
19

20
21
22

23

小野
2002
原
2005
安藤
高
2006
丹野
2009
松田
2010
市ノ
瀬
2010
中川
2011

24

安藤
2012

25

朝井
2014

ケ ア ミ ッ ク ス 病 院 の 再 編 に 関 す る マ ネ ジ メ ン ト の 対 象 文 献 （ ｎ ＝ 53） そ の １
再編に関するマネジメントの文脈
診療報酬改定により一病院内に基準看護病棟と介護力強化病棟が制度上混在可能にした。入院患者は慢性期老人が多い。看護師・介護士不足、慢性期老人患者の点数は少ない、高齢者ケアが適切に行えていない心情的に暗いイメージをもつ老人病院にはなりたくない。変革するのに適した制度の１つとしてケ
アミックスへ移行。院内に点在する慢性期老人入院患者を一病棟に集めた 。
付添婦廃止制度により付添い看護をはずす。生活リハビリやレクリェーションより自立の確立。

文献
種類
解説

解説

寝たきり患者の増加、寝たきり患者ゼロの目標や音楽活動をした。

解説

慢性期患者の診療報酬は低く経営が悪い、ケアミックスの方針を打ち出しても、事務長・看護長・社会福祉士までが劣悪で世間隊も悪い老人病院になりたくないと強く反対。
慢性期老人患者のみの実験病棟を作った。職員は明るくいきいきと働くようになり、寝たきり患者が車
いす移動、歩行器移動となってきた。完全にケアミックスを取得するまでは 1 年以上かかった。
高 齢 医 療 、急 性 期 の 医 療 と 慢 性 期 の 医 療 の ２ つ が あ る 。ケ ア ミ ッ ク ス の ２ つ の 機 能 を 併 せ 持 つ 形 が よ い 。

解説

入院患者の平均在院日数の長期化。病床の回転率が悪い。ケアミックス病院導入後の試算は一般病棟の平均在院日数の長期化から発生した問題点を解消した。
付き添い看護制度廃止、病院の老朽化。笑顔と思いやりのある気持ちを大切に心のオアシスのような病院 つ く り 、疾 病 予 防 ・ 健 康 増 進 の た め の T PH (To tal Heal th P rom ot ion P lan ､ 労 働 省 ) 関 連 セ ン タ ー の設立、療養病棟を開設し移転新築。
付き添い看護廃止制度、夜勤看護師不足、介護職不足。全職員に付き添い看護廃止を病院目標にした。
看護要因確保のために先行投資（新聞広告）と夜勤専門看護師を 確保・子育て中の夜勤回数の配慮、家族へ協力いていただくための手紙を書いて業務改善をした。
ケ ア ミ ッ ク ス 導 入 後 、 入 院 患 者 数 1 日 1 0 名 増 加 、 病 床 利 用 率 5.1 % 上 昇 、 在 院 日 数 は 6. 1 日 短 縮 、 入 院
診 療 費 は 月 平 均 2 .73 % 増 と な っ た 。
地域に根付いた病院づくりを合言葉、病院の老朽。補助金を行政に働きかける、地域のイベント参加や開催、患者の疾病状況、平均在院日数、医療密度、看護密度、介護密度等を分析、地域の高齢化率・地域の医療機関の機能分担などを把握しながら、収支を含めたデータ分析。地域の人々が利用しやすい在宅総合ケアセンターや病院つくり。
寝たきりを作り出していた。長期療養が必要な患者のために療養病棟を開設。ケアとキュアを分けて対応した。
平均在院日数長期化、平均在院日数の要件が強化されて部療養病棟に転換、シミュレーションし転換後の実績はアップ、一般病棟と療養型の役割の明確化をした、収支シミュレーション内容を職員へ周知、
職員教育として、看護職員と看護補助者の業務分担や流れについて見直した、一般病床と療養 病床の職
員配置は、看護責任者と相談した、理学療法士を増加
急性・亜急性期患者に積極的もリハビリテーションを実施、失語用治療に重点に置く、積極的に尿道留置 カ テ ー テ ル と お む つ 外 し を し た 、 回 復 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 棟 を 開 設 し A DL の 移 動 お よ び 排 泄 項 目
が有意となった。
若年世帯の増加、平均在院日数長期化、急性期医療後の受け皿が必要。

原著

医 師 は 急 性 期 病 院 の 夢 は 捨 て き れ な い 。 外 来 は 従 来 の 診 察 時 間 を 延 長 し て 平 日 20 時 ま で 、 土 曜 日 18 時までとした。
般床の平均在院日数は 2 年 8 か月と長期化、脳卒中後遺症患者が多い。高齢者で慢性期疾患・ターミナ
ルケア施設が不足、寝たきりで経管栄養に状態で転院してくる患者の増加、介助が必要な脳卒中後遺症やターミナル状態の増加。カンファレンスの開催、職員一同でレクリェーションをしている
一重度の肢体不自由患者で経管栄養・中心静脈栄養、気管切開で吸引が必要な寝たきり患者の増加、医療依存度の高い患者で施設受け入れが困難状況、療養病床の選択「長期にわたり療養を必要とする患者」の「療養」には、医療ニーズと介護ニーズが同時に存在しており、ケアミックス等の調査研究を重ねる必要がある。
病院から在宅医療まで医療と介護が切れ目なく。認知症ケア活動、介護福祉士を充実させる仕組みつくり、療養病棟として、神経難病、呼吸管理、透析、精神科的な対応ができる、末期の悪性腫瘍に対応し痛みのコントロールができる、頚髄損傷の受け入れができる条件と考える。
入院患者の 6 割が他医療機関からの紹介患者、ターミナルケアに力を入れている。

解説

医療として、急性期医療が上位にあり、亜急性期、慢性期にいくにつれて医療の「格」が下がっていくという意識がある。
入院在院日数の長期化、高齢者単身者の入院で病状が改善しても在宅に戻れない。入院した日から病室に 出 向 き 、 患 者 さ ん や ご 家 族 に 担 当 MSW を 伝 え 、 今 後 の こ と を わ か り や す く 伝 え て い る 。 相 談 体 制 の 強化、入院日に病室に出向いた相談をしている。
院内移動であるため、主治医が患者の経過を詳しく把握している。医療機関の機能分化が進む現在、医療スタッフが不足している地方では、ケアミックス型病院という形態によって機能を集約化し治療を行うことは有用で見直されるべきである
理念「人々に質の高い安心なやすらぎにあふれたリハビリ・マインドのあるヘルスケアサービスを提供
し ま す 。 地 域 で 急 変 ・ 状 態 悪 化 。 救 急 車 搬 送 件 数 の 増 加 、 24 時 間 3 65 日 、 医 療 や 介 護 に 関 す る 相 談 を 引き受けている。小児の二次救急にも取り組んでいる。救急車搬送件数増加、手術件数増加、地域リハビ
リテーションの強化。
健康つくり、医療・介護・福祉の充実、病院から在宅まで医療と介護が切れ目なく、最期まで安心して暮 ら せ る 。 ク リ ニ ッ ク ・ 在 宅 患 者 に 対 す る 24 時 間 36 5 日 の 緊 急 入 院 受 け 皿 確 保 、 看 護 配 置 7 対 1 の 手
厚い体制は地域のためにも堅持。

解説

19

解説

解説

解説

原著
解説

解説
解説

解説

解説

解説

解説
解説
解説

解説

報告

原著

解説

解説

表 2

ケ ア ミ ッ ク ス 病 院 の 再 編 に 関 す る マ ネ ジ メ ン ト の 対 象 文 献 （ ｎ ＝ 53）

No

著者

26

仲井
2014
高橋
2014
出口
2015
鈴木
20 1 5

27
28
29

30
31
32
33

永坂
2015
中野
2016
清水
2016
松本
2016

34

松島
2016

35

鈴木
2016
小久
保
2016
柏木
2016
岡本
2017
平田
2017
安藤
正
2018
入江
2018
木村
2018
仲井
2018
今村
2018

36

37
38
39
40

41
42
43
44

45
46

松田
2018
小熊
2018

47

黒澤
2018

48

相田
2018
入江
2018

49

50
51
52
53

大西
2019
貴谷
2021
西野
2021
水野
2021

その 2

再編に関するマネジメントの文脈
予 防 医 療 介 護 複 合 体 を 作 っ て お り「 仲 よ く 楽 し く 人 と 社 会 を 健 康 に 」の 共 通 理 念 。
「急性期から在宅への後方支援まで、総合力と団結力で地域の生涯の健康を支える病院」
ク リ ニ ッ ク ・ 在 宅 患 者 に 対 す る 24 時 間 365 日 の 緊 急 入 院 受 け 皿 確 保

文献
種類
解説
解説

外来看護師は、「 気 に な る 患 者 」は ど う 対 応 す れ ば よ い か わ か ら な か っ た 。一 般 病 床 や 外 来 で 気 に な る 患者への生活者支援体制つくり、病棟・外来看護師に訪問看護同行実習をする。
障がいや神経難病をもつ高齢者が多い。
レクリェーショントレーナーの選任、在宅介護負担軽減のためのレスパイト、介護者の働きやすさを重視した環境整備、介護ロボットの導入、多機能ケミックス病院として、障害者、難病リハビリ病棟、緩和ケア病棟からなる一般病床と慢性期病床をもつ。緩和ケアとして終末期リハビリを提供。院内では院長通信があり職員の活躍を表彰する。
介護職不足。看護部の理念に介護を加える。介護の日フェアを作り介護者が中心となって運営。介護職の院内外の研修。組織図は、看護の下に介護職を置かない。
患者が安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活が継続できるようにずっとこのまち
で暮らし続けたいを応援します。退院訪問は早期に在宅訪問して情報収集をしている。
救急車搬送件数の増加、医療・看護必要度を増加させる戦略、看護配置 7 対 1 の手厚い体制。

解説

病 院 の 老 朽 化 、全 て の 科 で ポ ー ク に な っ て い る の は 8 0 歳 代 患 者 の 治 療 、地 域 に 回 復 期 リ ハ 病 棟 不 足 。市長・市役所の担当部門・市議会議長・地元の医師会長と一緒になって運営、地域のニーズに応えて足りない機能を自院で補う。
夜勤看護師不足、7 対 1 看護配置困難、慢性期患者の診療報酬は低く経営が悪い、救急車搬送の増加、
一 般 病 床 や 外 来 で 気 に な る 患 者 へ の 生 活 支 援 体 制 作 り 、 在 宅 患 者 に 24 時 間 365 日 の 緊 急 入 院 受 け 皿 確保、嚥下訓練体制整備、急性期病棟は維持したい、再編移行時の現状を全職員に朝礼時に伝える。
在 宅 生 活 で 落 ち た ADL を 短 期 入 院 に よ る リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 強 化 、 終 末 期 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 実 施 、
介護ロボットの導入。
院 内 患 者 の ケ ア ・ ADL 状 況 ・ DPC 時 期 ・ コ ス ト 等 の 情 報 の 中 で 転 棟 患 者 の 優 先 順 位 が 明 確 と な る ・ 転 棟 支援システム開発。

解説

ケアミックスにおいては、看護・介護職が自ら専門性を確立し、実践能力を高め、病棟師長のマネジメ
ント能力が問われる。ケアミックス病院の看護マネジメントラダーを開発した。
回復期リハビリテーション病棟がゼロ。急性増悪した患者を受け入れていない。看護の専門性を強化、認知症患者の対応教育。
リハビリテーションに力を入れ、地域包括ケア病棟を新設。フレイル予防を実践。あらゆる失語に対応可能なリハビリテーション従事者の育成。
地域に信頼される誠実な医療・介護、入院単価が低い、診療報酬同時改定にて再編、ダウンサイジング（ 9 9 床 か ら 90 床 ）、 空 い た 部 屋 は リ ハ 室 に 、 ロ ボ ッ ト 系 導 入 （ ス ポ ッ ト チ ェ ッ ク モ ニ タ ー ・ セ ン サ ー ベッ ド ）、 最 新 型 ナ ー ス コ ー ル の 設 置 、 業 務 の 効 率 化 、 レ ス パ イ ト 導 入 。 介 護 医 療 院 の 開 設
地域の環境変化：回復期リハ病棟・療養病棟不足。救急車搬送件数の増加、観察が必要な患者・重症化を防ぐための入院、外国人を介護職として雇用。
患者にとって、入院して治療を受け、リハビリテーションや療養を同じ病院で受けて退院できる。

解説

人口減少、少子化、超高齢社会、認知症の増加、地域間格差がある、ポリファーマシー対策。

解説「病期を問わず一貫した質の高い医療サービスの提供」を運営方針。リハビリ職の不足。病院の機能の目 的 を わ か り や す く 説 明 し 賃 金 面 を 社 労 士 と 話 し 合 い 、働 き や す さ を 考 え た 。2 018 年 に は 介 護 医 療 院 の新設。
ケアミックス等の必要性を叫んでも医療界には受け入れてくれない雰囲気 。

解説

地域に慢性期療養型病院がない、人口減、訪問診療・訪問介護・数少ない診療所医師の高齢化。病院理念、地域に根差し地域に愛され貢献する病院。市議会で地域に回復期リハビリテーション病棟が少ない状 況 を 話 し 合 い 、 救 急 対 応 と ICU ・ C CU の 設 置 。
行き先のない介護度の高い患者が多く、収支が悪い。地域包括ケア病棟に転換、絶好のロケーションで
リ ハ ビ リ を 行 う 、 20 35 年 に 向 け た 街 づ く り に 参 加 、 疾 病 予 防 ・ 健 康 増 進 ・ 運 動 教 室 の 取 り 組 み 、 救 急 車
搬送件数増加。
慢性疾患患者、急性期治療を終えた患者に対する受け皿が不足。不妊相談の実施、出産・子育て支援、
介護職中心で「介護の日フェア」の開催、患者家族は、１つの病院で過ごしたいニーズがある。地域で回復期や慢性期の病床が不足。救急車受け
入れ台数増加、訪問看護と連携し在宅での見取りに対応。入院して経過観察をした方がよい患者の受け入 れ 、医 師 は 一 人 ひ と り 吟 味 し て 採 、院 内 保 育 所 を 2 4 時 間 体 制 で 運 営 、子 育 て 世 代 が 働 き や す い よ う に支援。外国人を介護職として採用。
看護ラダー開発と実践、看護局内に介護部の設置と介護部係長の配置.

解説

ケアミックス病院では、転院させることなく、継続的に一貫した治療ができ、社会的ニーズに対応した存在。
人口減少、少子高齢化。就学前の子どもたちの運動機能向上をめざす体操教室の実施や介護。認知症予
防 、 ACP の 充 実 、 医 療 相 談 室 を 一 元 化 管 理 。
地 域 住 民 の ハ ブ 病 院 と し て 社 会 貢 献 、予 防 医 療 か ら 在 宅 医 療 ま で 、高 度 急 性 期 以 外 の 幅 広 い 医 療 を 一 連 。
申し送りやカンファレンスに介護職が参加し情報共有。生活援助業務は介護職が主導的な役割を担う。
介護職による院内デイケアの実施。

20

解説

解説
解説
対談

解説

解説
解説

解説
解説
解説

解説
解説

解説

解説

解説
解説

会議
録
原著
解説
解説

4.3

主な結果

1999）、2000 年診療報酬改定で回復期リハビリ

ケアミックス病院に再編するためのギャッ

テーション病棟の新設（加藤 2001）、2018 年にはプ解消の努力と行動を以下の項目よりマッピ

介護医療院の新設（安藤正 2018,今村 2018）

ングした（図 3）。
「であった。＜地域の医療・介護の施設状況変

項目、＜」は再編のマネジメント＞はカテゴリーとした。

化＞は回復期リハビリテーション病棟が不足（松本 2016,岡本 2017,入江 2018）、療養病床

4.3.1

再編前の現状が不足(入江 2018,小熊 2018)、訪問診療・訪4.3.1.1「環境変化」

問介護、数少ない診療所医師の高齢化（小熊＜人口動態・疾病構造の変化＞は人口減少・2018)、急性期医療後の受け皿が必要（星野

少子化・超高齢社会・認知症高齢者激増・高齢

2001）、高齢者で慢性期疾患やターミナルケア

者の救急搬送増加（仲井 2018,安藤 2018,西野が必要（豊泉 2002）、医療依存度の高い長期入2021）、疾病構造の変化（加藤 2001)であった。

院患者が増加（小野 2002）であった。

＜制度・政策の変更＞は 1992 年第 2 次医療法
改正による長期療養患者のための療養型病床

4.3.1.2「内部要因の変化」

群の制度化と診療報酬改定による一病院内に＜病院の建て替え時期＞は病院の老朽化（安藤

基準病棟と介護力強化病棟が制度上可能とな

1999,松本 2016）であった。＜職員不足＞は看ったこと（小林 1993）、1994 年健康保険法第護師不足(小林 1993,堀江 1996,夜勤看護師不一部の改正で付添看護の解消が打ち出されて足 ( 堀 江 1996, 松 嶋 2016) 、 Diagnosis

1996 年 に 禁 止 ( 小 林 1993, 寺 井 1994, 丹 野

Procedure Combination（以下 DPC）7 対 1 看

1996)、1998 年診療報酬改定で看護料届け出

護配置困難（松嶋 2016）、介護職不足（堀江の平均在院日数の要件の強化（川村1996）、リハビリ職の不足（今村 2018）であった。

＜人口動態・疾病構造の変化＞

機 能 分 化 に 対 応 し た地 域 に 根 差 し た
理 想 の病 院＜制度・政策の変更＞＜最期まで安心して暮らし続けられる＞

環境変化＜地域医療・介護施設の変化＞＜地域でリハビリテーションの促進＞

ギ
ャ
ッ
プ
解
消
の
努
力
と
行
動

内部要因の変化＜病院の建て替え時期＞＜職員不足＞

ギャップ

今の自施設の現状＜一般病棟平均在院日数の長期化＞＜慢性高齢者数の増加＞＜診療報酬が低い＞

ケアミックス病 院 に対 する職 員 の 理
解＜イメージが悪い＞＜診療報酬が低い＞

再 編 までの現 状「」再編のマネジメント項目、＜「地域で必要なケアミックス病院機能の明確化」＜高齢者医療は急性期医療と慢性期医療がある＞＜高齢者には１つの病院で過ごすことができる＞＜医療スタッフが少ない地域に有用＞「予防・介護・福祉を加えた病院理念、方針の見直し」＜健康作りから予防＞＜医療・介護・福祉の充実＞「 地 域 の 行 政・医 療 団 体・市 議 会 と 連 携 し た ヘ ル ス ケ アシステム作り」＜行政・医療団体と連携＞＜市議会と連携＞「地域分析し、地域医療・福祉・介護から経営視点」＜急変時の対応＞＜在宅医療・福祉・介護の支援＞＜介護負担軽減＞＜いつでも相談できる体制作り＞＜慢性期医療の質向上を目指したケア＞＜診療報酬のアップ＞「職員への周知・教育・職員確保」＜再編に関する職員への周知＞＜多職種教育＞＜職員確保と介護職のやりがい作り＞「 一 般 /慢 性 期 病 棟 の 役 割 の 明 文 化 」＜一般床と療養病床の役割を明確＞＜病床管理＞＞カテゴリー
再 編 へのマネジメント

図 3

ケアミックス病院に再編するためのギャップ解消の努力と行動のマッピング
21

4.3.1.3「今の自施設の現状」の活用（山上 1999)、＜リハビリテーション＜平均在院日数の長期化＞は一般病床 3 カ月の促進＞は地域リハビリテーションの促進

超から 2 年 8 か月の長期化（豊泉 2001,小野（平田 2017）であった。

2002)であった。＜慢性期高齢者数の増加＞は慢性期高齢入院患者の増加（小林 1999,松本

4.3.2

再編時のギャップ解消の努力と行動

2017）、経管栄養・中心静脈栄養・気管切開に再編時のギャップ解消の努力と行動は、よる気管内吸引が必要な寝たきり状患者の増「地域で必要なケアミックス病院機能の明加（山上 1999,小野 2002,豊泉 2002）、介助が確化」を示し、「予防・介護・福祉を加えた

必要な脳卒中後遺症やターミナル状態の増加

病院理念・方針の見直し」から「地域分析（豊泉 2001）、医療依存度の高い患者の施設

し、地域医療・福祉・経営に関する読み解の受け入れが困難患者の増加（小野 2002）でく力」「地域の行政・医療団体・市議会と連あった。＜診療報酬が低い＞は慢性期患者の携したヘルスケアシステムつくり」「 職員へ

診療報酬は低く経営が悪い（ 小 林 1996,松 嶋の周知・教育・職員確保」「在宅医療・一般

2016） で あ っ た 。

/慢性期病棟の役割・業務の明確化」の 6 つが集約された。

4.3.1.4「ケアミックス病院に対する職員の理解」

4.3.2.1「地域で必要なケアミックス病院機能＜イメージが悪い＞はケアミックス方針をの明確化」

出すと世間体が悪く、老人病院になりたくな＜高齢者医療には急性期と慢性期がある＞はいと職員が反対（小林 1996）、急性期病院の長期療養患者に医療と介護ニーズが同時に存

夢は捨てきれない（田中 2001）, 急性期が上在している、慢性期高齢者を収容する病院は、位にあり亜急性期・慢性期に行くにつれて医ケアミックスの２つの機能を併せ持つ持つ形

療の「格」が下がっていく認識がある（松田がよい（尾嵜 1996,原 2005）であった。＜高2010）、急性期医療を断念する抵抗感が大き

齢者には１つの病院で過ごすことができる＞

い（中野 2016）、ケアミックスの必要性を叫は１つの病院で急性期から慢性期の質の高いんでも現在の医療界には受け入れてくれな

医療サービスを提供し、同じ病院で退院することい雰囲気（松田 2018)があった。＜診療報酬ができ、在宅医療の後方支援をもつことができるが低い＞は診療報酬が低く経営が悪い(小林（仲井 2014,小野 2015,入江 2018,仲井 2014)、

1996,松嶋 2016）であった。

リハビリテーションや療養を同じ病院で受けて退院できる（木村 2018）であった。＜医療4.3.1.5「機能分化に対応した地域に根差しスタッフが少ない地域に有用＞は院内移動でた理想の病院」あるため、主治医が患者の経過を詳しく把握＜最期まで安心して暮らし続けられる＞はし、医療スタッフが少ない地域ではケアミッ

住み慣れた地域で、医療・介護・福祉が切れ

クス病院が有用である（中川 2011）であった。

目ない体制作りと最後まで安心して暮らし続けられる街づくり（朝井 2014,中野 2016,安藤

4.3.2.2 「予防・介護・福祉を加えた病院理2018）、地域の人々が利用しやすい在宅総合

念・方針の明確化」

ケアセンターや病院作り(安藤 2000)、地域＜健康作りから予防＞は予防医療(仲井 2014)、の最適化をめざす病院作り(松本 2017,芳野

健康作り（仲井 2014,朝井 2014）であつた。

2016）、退院後も保健・医療・福祉サービス＜医療・介護・福祉の充実＞は医療・介護・福22

祉の充実（朝井 2014）、 医療から病院から在（出口 2015,松嶋 2016）、クリニック・在宅患

宅医療まで医療と介護までが切れ目なく (安者に対する 24 時間 365 日の緊急入院受け皿

藤 2006,朝井 2014,安藤 2018) 、最期まで安確保（朝井 2014,高橋 2014,松嶋 2016）、在宅

心して暮らせる（朝井 2014）、看護部の理念に生活で落ちた ADL を短期入院によるリハビリテ

介護を加えた（永坂 2015）であった。

ーション強化(鈴木 2015)であった。＜介護負担軽減＞は介護負担軽減のためのレスパイト

4.3.2.3「地域の行政・医療団体・市議会と連(鈴木 2015,安藤 2018）、医療的ケア児のレス

携したヘルスケアシステム作り」

パイト(小野 2018)であった。＜いつでも相談＜行政・医療団体と連携＞は補助金などにつできる体制作り＞は 24 時間 365 日医療や介いて行政に働きかける（安藤 1999）、 地域の護に関する相談場所の設置(安藤 2012)、訪問

行政・医師会との一緒になって運営し地 域 の看護と連携し在宅での看取りができる（入江

ニーズに応えて足りない機能を自院で補2018）、入院して経過観察をした方がよい患者う（松本 2016）であった。＜市議会と連携＞を受け入れている（入江 2018）、入院日に病室

市議会で地域に回復期病棟が少ない状況の話に出向いた相談機能(市ノ瀬 2010)、医療相談

し合い（小熊 2018）であった。＜ヘルスケア室を一元管理（西野 2021)であった。＜慢性期

シ ス テム 作 り ＞ 地 域 のイ ベ ン ト 参 加 や 開 催

医療の質向上を目指したケア＞は寝たきり患（安藤 1999）、2035 年に向けた街づくりに参者ゼロの目標や音楽活動（藤原 1995）、生活リ加（黒澤 2018）、疾病予防・健康増進の取り組

ハ ビ リや レ ク リ ェ ー ショ ン よ り 自 立 の 確 立

み ・ 運 動 教 室 の 取 り 組 み ( 丹 野 1996, 黒 澤（寺井 1994,豊泉 2002）、積極的に尿道留置カ

2018)、不妊相談の実施（相田 2018）、就学前

テーテル外とおむつ外し（加藤 2001）、嚥下訓の子どもたちの運動機能向上をめざす体操教

練体制整備（松嶋 2016）、レクリェーショント室の実施や介護・認知症予防(西野 2021),ACP

レーナーによりイベント・コンサートを選任の充実(西野 2021)、出産・子育て支援（相田で行う（鈴木 2015）、終末期リハビリテーショ

2018）であった。

ンの実施（丹野 2009,鈴木 2015）、認知症ケア活動（安藤 2006）、退院前訪問は早期に訪問し4.3.2.4 「地域分析し、地域医療・福祉・介て情報を収集（中野 2016）や絶好のロケーシ護から経営視点」

ョンでリハビリテーションを行う（黒澤 2018）＜地域分析＞は療養病床がない（松本 2016）、であった。＜診療報酬のアップ＞はシミュレ

地域で回復期や慢性期の病床が不足(入江ーションの実施(谷畑 1997,川村 1999,安藤2018)であった。＜急変時の対応＞は救急対応

2018)、医療・看護必要度を増加させる戦略（清と ICU・HUC 設置（小熊 2018）、救急車搬送件

水 2016 ）、 急 性 期 医 療 を 維 持 し た い （ 松 嶋

数の増加(安藤 2012,清水 2016,松嶋 2016,黒2016）、看護配置 7 対 1 の手厚い体制（朝井澤 2018,入江 2018）、手術件数の増加（清水2014,清水 2016)、ケア・AD 状況・DPC 時期・2016）、地域で急変・状態悪化した方の支援（安コスト等の情報の中で,転棟患者の優先順位

藤 2012）、観察が必要な患者・重症化を防ぐたが明確となる退院・転棟支援システム開発(小めの入院（入江 2018）、小児の二次救急(安藤久保 2016)であった。

2012)であった。＜在宅医療・福祉・介護の支援＞は外来の診察時間を延長して平日 20 時、

4.3.2.5「職員への周知・教育・職員確保」

土曜日 18 時にした（田中 2001）、一般病床や＜再編に関する職員への周知＞収支シミュレ

外来で気になる患者への生活者支援体制作りーションの内容（川村 1999)、再編移行時の現23

状を全職員に朝礼時に伝える（松嶋 2016)でへと移行していたことが伺われる。また、あった。＜多職種教育＞は看護の専門性の強職 員 不 足 も 問 題 と し て 挙 げ ら れ て い た 。ケ化・認知症患者の対応教育（岡本 2017）、病棟・

アミックス病院に再編することで職員が外来看護師に訪問看護同行実習（出口 2015）、

集まる可能性も考えていたことも推測さ

ケアミックス病院の看護マネジメントラダー

れ る 。ケアミックス病院で働く看護師は、急開発（柏木 2016）、介護ラダー開発と実践（大性期病院で勤務する看護師よりも職場愛着心

西 2019）、あらゆる疾患に対応可能なリハビが高いことが示されている（谷口 2016）。

リテーション従事者の育成(平田 2017）であ一方、ケアミックス病院に対する職員の理った。＜職員確保と介護職のやりがい作り＞

解については否定的な意見で悩まされていた。

は介護職の確保定着として介護ロボットの導急性期病院の旗を降ろすと医局から医師が派入（鈴木 2015）,介護者の働きやすさを重視し遣されない現実（伊関 2015）を指摘している。

た環境整備（鈴木 2015）,外国人を介護職とし2013 年社会保障制度改革国民会議報告書におて雇用（入江 2018）であった。介護職の確保

いても、病床の機能分化政策として川上の政

定着には、介護福祉士等を充実させる仕組み

策と同時に川上から川下までの提供者間のネ作り(安藤 2006)、看護局内に介護部の設置とットワークとして必要不可欠を示している。

介護部係長の配置(大西 2019) 、介護職者中心

ここで、川上と川下という言葉が使われ、こで「介護の日フェア」の開催（相田 2018）、介

うした上下を使うこと自体が否定的な意見に護職による院内デイケアの実施(水野 2021）

繋がることが考えられる。再編時には、高機であった。看護師の業務効率化を図るために能のケアミックス病院の医療の質の面でのパロボット系の最新型ナースコールの設置（安フ ォ ーマ ン ス の 良 さ をデ ー タ で 示 し て い く

藤 2018）、リハビリスタッフ不足には、病院の（松田 2018）必要性をアピールされている。

機能の目的をわかりやすく説明し、賃金を社

これは、ケアミックス病院の魅力をどのよう労士と話し合い働きやすさを考えていた（今に伝えていくのか、過去の病院のネガティブ

村 2019）。

な意識からポジティブに変えていくマネジメ
ントが示唆された。

4.3.2.5「一般/慢性期病棟の役割」＜一般/慢性期病棟の役割＞一般床と療養病

5.2

床の役割を明確にした(川村 1999)、＜病床管

再編時のギャップ解消の努力と行動

ケ ア ミ ッ ク ス 病 院 へ の 再 編 に は 、以 下 の理＞看護部が主体的に実施（芳野 2018）であ

６つのマネジメントが集約された。

った。
5.2.1

5． 考察
5.1

「地域で必要なケアミックス病院

機能の明確化」

再編前の現状

高齢者医療は急性期と慢性期医療が必

ケアミックス病院への再編のきっかけ

要 と さ れ て い る 。こ れ は 、複 合 体（ 保 険・は 、環 境 変 化 や 内 部 環 境 、今 の 自 施 設 の 平

医 療・介 護・福 祉 複 合 体 ）の 方 向 で 、経 営

均 在 院 日 数 長 期 化 、高 齢 者 施 設 受 け 入 れ 困

学 的 に は「 範 囲 の 経 済 性 」に 関 わ る 戦 略 で難・慢 性 期 患 者 の 増 加 で あ っ た 。医 療 機 関

あ る 。 社 団 法 人 全 日 本 病 院 協 会 (2000)は 、の 機 能 分 化 を 推 進 し て い く た め に は 、診 療

急 性 期・慢 性 期 の 両 方 の 医 療 機 能 さ ら に 介

報酬で誘導するのが最も無理のないやり

護機能を併せ持つケアミックス病院とし方 と さ れ（ 島 崎 2010）、ケ ア ミ ッ ク ス 病 院て 、病 院 の あ り 方 や ケ ア ミ ッ ク ス の 必 要 性 、
24

ケ ア ミ ッ ク ス の 要 件 を 解 説 し て い る 。一 方 、

今まで通り救急対応に力を入れ、さらに手地 域 独 占 し 患 者 の 囲 い 込 み が 医 療・福 祉 施

術件数も増加させて急性期病棟の充実を図れ設の連携を阻害することを指摘している

るように努力していた。これらは、1 日の入院

（ 小 磯 2013)。囲 い 込 み に な ら な い よ う に

単価が高くなることと同時に、職員の急性期

地域で役割分担しながら進めていくことを継続させていくモチベーションを下げないが課題である。

ことにも繋げている。こうした今までの強みを生かして病院経営に貢献いていることが考

5.2.2「予防・介護・福祉を加えた病院えられる。

理念・方針の見直し」
健 康 作 り か ら 予 防 、医 療・介 護・福 祉 の5.2.5「職員への周知・教育・職員確保」

充 実 を 目 指 し て い た 。 こ れ は 、 医療モデル

職員には、再編移行時の収支・現状を職員から生活モデルへと見 直 し し て い た こ と がに周知していた。一方、職員は、ケアミックス

考えられる。病院理念・方針の見直しは、病院になると急性期よりも格が下がるイメー

時代とともに病院に対する社会的要請やジがある。再編していく過程の職員の意識改

地域のニーズに対応していく質の改善と革において、離職に影響することが報告されして定期的に見直す必要性を日本病院機ている（工藤 2008）。そのため、病棟再編時に

能 評 価 機 構 で は 必 要 性 を 示 し て い る（ 梅 里

は、スタッフに不安を抱かせないことや意識2010）。

改革に時間を要する（國江 2017）ことを示している。Kotter(2002)は、8 段階の組織変革の5.2.3「地域の行政・医療団体・市議会

プロセスとして、第１段階に認識の徹底、第 2と連携したヘルスケアシステム」

段階に強力な推進チームの結成を提言してい行政との話し合いは、地域住民への教る。文献調査では、推進チーム結成において育活動の取り組みを行う上でもバックアの文脈は見られなかった。推進チームについッ プ 機 能（ 小 林 1995）と な る 。ま た 、医 療ては今後の調査として課題である。また、国団体、主に医師会や市議会と話し合いは、は,介護職員不足における人材確保対策とし地域の中でヘルスケアシステム作りとして,介護報酬における処遇改善加算の拡充,外て 活 性 化 し 、自 施 設 で の 運 営 に も 発 展 し て国人の受け入れ等の推進を挙げ,経済連携協

い く 要 素 に も な る 。不 妊 相 談 、認 知 症 予 防 、定(Economic

就 学 前 の 子 ど も た ち の 運 動 機 能 向 上 は 、地による確保を進めている。とりわけ,介護職の域貢献でもあるが自施設の患者獲得にも確保対策として,ケアミックス病院の職員教繋げていることが推測される。

育,看護師・介護職・リハビリテーションセラ

Partnership

Agreement：EPA)

ピストの確保においては、今までの急性期が5.2.4「地域分析し、地域医療・福祉・上という概念を捨て,急性期・慢性期をもつ魅介護から経営視点」

力や、やりがい、両方あるので勉強になる等,

地 域 分 析 し 、急 変 時 の 対 応 、在 宅 医 療・

モチベーョンアップに繋げる総合マネジメン

福 祉・介 護 の 支 援・介 護 負 担 軽 減・い つ でトを作っていくことが今後の課題である。

も 相 談 で き る 体 制 作 り・慢 性 期 医 療 の 質 向上を目指したケアを推進させて診療報酬アップに繋げる仕組みを作っていたこと

5.2.6

が伺える。

「一般/慢性期病棟の役割」

急性期治療後、脆弱な高齢患者に対するケ25

アの需要が拡大している。治療後、医療が必にならないように地域と話しあうこと ,環境

要な高齢者が住み慣れた自宅への退院が推進変化を読み解くスキルをもつこと、職員のネされ、ケアの提供が必要な高齢者を受け入れ

ガティブな考えをポジティブに変えていくマる病床管理の役割が重要となる。患者本人とネジメントが課題となった。今後、再編時にできる説明や家族が納得できる説明・今後の役立てられるように有効なマネジメント方法

転院先との調整が重要であり、多職種のそれや教育の確立が求められる。

ぞれの役割分担が求められる。特に、急性期病床から療養病床に転入する患者は、治療に

8．研究における限界

伴って ADL 低下をきたして生活の見通しが立

本研究は、1993 年から 2022 年に発表されたてにくいことや衰退の経過を辿る場合もある。

報告論文を基に調査したものであり,社会環境

家族の支援状況を考えたケア方針立案や終末や医療政策が絶えず変化の連続であることから,期医療へ意思決定支援が必要となる。さらに、今後も継続した研究が求められる.再編時のマネ

回復リハビリテーション病棟、介護医療院にジメントを６つ明らかにしたが、実際にはまだ使ついても役割の明文化も求められる。

えない状況である。ケアミックス病院を再編してきた実践者のマネジメントを調査し、さらなる分

6．結論
6.1

析や検討を重ねる必要がある。

ケアミックス病院に再編までの現状は、機能分化に対応した地域に根差した理想の病

９.利益相反院作りには、環境変化・内部要因の変化・今の本論文に関連し、開示すべき利益相反関連事項

自施設の現状、ケアミックス病院に対する職はない。

員の理解のギャップを明らかにした。
6.2

ケアミックス病院に再編するためのギ

本研究は、科学研究費助成金、基盤研究＜C＞ケ

ャッ解消の努力と行動は、「地域で必要なケア

アミックス病院における看護管理の構築、機能分

ミックス病院機能の明確化」「予防・介護・福化に対応した教育プログラムの開発、＜研究者代祉を加えた病院理念・方針の見直し」「地域分

表＞永坂和子、＜分担研究＞藤原奈佳子、＜課題析し、地域医療・福祉・介護から経営視点」

番号＞K121910002 の一部である。

「職員への周知・教育・職員確保」「一般/慢性期病棟の役割の明文化」の６つのマネジメン
トについて集約・検討した。

引用文献
相田由紀(2016)「スーパーケアミックス病院

７.研究の到達点と今後の課題

として,急性期から在宅までの切れ目のな

本レビューは、原著論文が少ない中、解説、い看護を提供し,地域住民の健康を支える」

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30

【Review】
Review of the literature on management during restructuring into
mixed-care hospitals: Goals and challenges of efforts and actions toeliminate gaps during restructuring
Kazuko Nagasaka*1

Abstract
This study aimed to present the goals and future challenges in efforts and actions toeliminategaps during hospital restructuring through a review of the literature on management
during restructuring into mixed -care hospitals reported to date in Japan. In the study,
a search of databases was conducted, and 53 previous papers were extracted. A
framework was created for “efforts and actions to eliminate gaps during restructuring
into mixed-care hospitals,” and management items were extracted and mapped.
The analysis showed t he following six categories of efforts and actions to eliminate
gaps: (1) clarification of the functions of mixed -care hospitals required in the region;(2) review of hospital philosophies and policies that include prevention, care, andwelfare; (3) regional analysis and management perspectives from regional medicalcare, welfare, and care; (4) creation of a healthcare system in cooperation with local
governments, medical organizations, and city councils; (5) informing, educating, andsecuring staff; (6) cl arification of the roles and duties of home medical care, generalwards, and chronic care wards. All six categories were investigated. Future researc hwill need to establish effective management methods and education.
Keywords:

Mixed-care

hospital,

Management,

Differentiation

Restructuring*1

Department of Nursing, School of Nursing, Gifu University of Health Sciences

31offunctions,

【原著】

慢性脳卒中者

手の ADL 使用度からみた上肢関節可動域の長期にわたる

変化と推移の特徴‐慢性脳卒中者総合的追跡調査
澤俊二*1 壹岐英正*2

発病から 10 年間-

藤井稚也*1 宇佐美知子*1 酒向俊治*1 小島誠*1 園田茂*3

伊佐地隆*5 大仲功一*6 安岡利一*5 金田喜清*7

山川百合子*4

酒野直樹*8 松田智之*4 前島伸一郎*9

才藤栄一*7 磯博康*10 大田仁史*11

要旨
本研究の目的は、慢性脳卒中者の麻痺手の ADL 使用度からみた上肢関節可動域の 10 年間にわたる
変化と推移の特徴を明らかにし，適切な関節可動域を保持・改善するための方策について考察することである。発病 10 年間の対面調査が可能であった慢性脳卒中者 36 人を対象とした。麻痺手のADL 使用度評価(福井 1976)から廃用手(n=22)・補助手(n=6)・実用手(n=8)を抽出し、上肢関節可動域の 10 年間にわたる変化と推移を分析した。補助手、実用手では見られず廃用手のみ上肢の主要全関節において有意な差(p<0.05)をもって関節可動域の減少が認められた。これが廃用手のもつ一つの特徴といえるのではないかと考察する。今後は予防も含め、主に廃用手の上肢関節可動域を維持・改善するための方策の確立が必要であり、福田ら（2023）の研究および実践がヒントになると考える。

キーワード：慢性脳卒中 片麻痺 廃用手 関節可動域制限*1

岐阜保健大学リハビリテーション学部*4

茨城県立医療大学*9

国立長寿医療研究センター*5

筑波記念病院
*10

*6

*2

渡辺病院

志村大宮病院*3

藤田医科大学七栗記念病院*7

藤田医科大学

国立国際医療研究センター

32

*11

*8

金城大学

茨城県健康プラザ受付日：2023 年 10 月 2 日

受理日：2024 年 2 月 26 日

１．はじめに表示した者 150 人を対象者とした。評価は、入院・慢性脳卒中者において適切な上下肢関節の関

退院・発病１年時から発病 25 年時まで毎年 1 回、節可動域の保持は、活動や社会参加、そして、終発病月に原則自宅で行った。

末期を保証するものである。終末期における関節

今回の対象者は、発病 10 年までの調査辞退者

拘縮の存在は、ご遺体の破損など人権からみて大122 人、再発辞退者 4 人、他疾患による辞退者 2

きな問題となっている（福田 2023）。

人、連絡困難・行方不明者 10 人、死亡 10 人、毎慢性脳卒中者において適切な上下肢関節の関年評価ができなかった者 2 人の計 89 人を除き、

節可動域の保持は、活動や社会参加、そして、終評価発病 10 年時に在宅調査が可能であった 36

末期を保証するものである。終末期における関節人とした。発病から入院までの期間；80.2±37 日、拘縮の存在は、ご遺体の破損など人権からみて大入院期間；95.4±27 日、退院から発病 10 年時評

きな問題となっている。

価までの期間；3,459 日±48 日 である。男性 27

一方で活動における歩行と下肢関節可動域の人、女性 9 人、年齢は 10 年時平均 64.1±9.9関係については調べられているが、手の ADL 使用

歳（40 歳～81 歳、中央値 65 歳、男性 63.7 歳、度からみた上肢関節可動域の変化と推移ついて

女性 64.8 歳）。診断名は、脳梗塞 15 人、脳出は調べられていない。特に、ADL 使用度が制限さ

血 19 人、多発性脳梗塞 1 人、くも膜下出血 1

れる廃用手の人は、関節可動域の制限が大きくな人。麻痺側は、右片麻痺 12 人、左片麻痺 24 人

ると考えられるが、実態は調べられていない。

であった。発病 1 年時（退院後平均 0.55 年）、介
護サービス利用者は、12 人（男性 5 人、女性 7

２．目的

人）
、10 年時（退院後平均 9.5 年）は、18 人（男本研究は、手の ADL 使用度からみた慢性脳卒中性 11 人、女性 7 人）であった。

者で上肢関節可動域の 10 年間にわたる変化と推そして、手の実用度別では、廃用手は 22 人（男移の特徴を明らかにし，適切な関節可動域を保性 14 人、女性 8 人、脳出血 8 人・梗塞 12 人・多持・改善するための方策について考察することを発性脳梗塞 1 人・クモ膜下出血 1 人、右片麻痺 8目的とした。

人・左片麻痺 14 人）、補助手は 6 人（脳出血 3人・梗塞 3 人、右片麻痺 2 人・左片麻痺４人）、

３．対象と方法

実用手は 8 人（脳出血 4 人・梗塞 4 人、右片麻痺

3.1 対象2 人・左片麻痺 6 人）であった。

脳卒中で茨城県立医療大学付属病院（リハビ

3.2 方法

リテーション（以下リハ）専門病院）に入院（1999

調査時期と調査法は、入院・退院・発病１年時

年 9 月～ 2000 年 12 月）し、リハ医療を行っ～25 年時の発症月調査の前向きコホート研究でた 212 人中、初発脳卒中で、明らかな片麻痺を有ある。同一調査員が一貫して調査（臨床検査と調し、意志の疎通が可能で、調査に協力する意志を査票）し、原則在宅で行う。

33

国際生活機能分類（ICF;International

Scale（SDS）（福田ら 1973）

Classification of Functioning,
Disability and Health）に即した評価項時は、以③ 情緒的支援ネットワーク(宗像 1996)

下のようである。

④ 長谷川式簡易知能検査‐改訂版（HDS-R）(1)心身機能障害：⑤QOL 評価:Self completed Questionnaire for① Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）（千野ら 1998）

QOL by Iida and Kohashi（QUIK）(小橋ら 1995)⑥退院後社会資源利用状況調査② Brunnstrom Recovery

Stage (BRS)⑦

退院後リハビリテーション練習③ KOHS BLOCK-DESIGN TEST（KOHS テスト）

(5) 環境因子： 介護保険サービスを含む④上下肢主要関節及び顎関節の関節可動域評価、

社会資源調査退院後の調査は、毎年 1 回発病月に自宅を訪問

疼痛・痙性評価、両手組評価、指の屈伸評価

し、臨床評価を実施した。

(2)活動制限：

今回、関節可動域の測定と参考可動域角度は、① Functional Independence Measure（FIM）（千

日本リハビリテーション学会評価規準委員会版

野ら 1998）(米本 1995)を用いた。手の ADL 使用度評価(30 点②Canadian Occupational Performance満点)から、実用手(26-30 点)、補助手(6-25 点)、

Measure（COPM）

廃用手(0-5 点)を抽出し、３分類別に上肢の主要③障害老人の日常生活自立度（J-ABC）関節の可動域の変化と推移の特徴を調べた。
統計分析は IBM SPSS Statistics25 を使用し、④認知症高齢者の日常生活自立度差の検定に Wilcoxon の符号付順位検定(P<0.05)⑤手の ADL 使用度評価（福井 1973）

を用いた。

(3)参加制約：

3.3 研究倫理①脳血管障害者の社会生活能力評価(Frenchay

本研究は、A 大学倫理委員会で承認（2006 年 4

Activities Index：FAI)

月 17 日

②老研式活動能力指標（古谷野）05-036）され、当事者・家族の同意を得て実施した。日本学術振興会が提供する研究倫理(4)個人因子：e ラーニングコースを修了している(2021 年 9 月①片麻痺手受容度検査（片麻痺手の障害受容を

28 日)。

評価）②Self-rating Depression

４．結果

年齢、診断名、麻痺側、社会的背景、家族構成、
就労、身体障害者手帳、要介護認定、制度利用、

4.1 対象者の基本データ

評価は、SIAS(総点・上肢・手指)、BSR（上肢・対象者の入院時と発病 1 年時（在宅）、発病 10手指）FIM（総点・歩行）歩行である。

年時（在宅）の基本データを示す（表１）。性、34表１ 対象者の基本データ(入院時および発病１年時（在宅））・10年時（在宅）発病１年時（在宅）入院時

発病10年時（在宅）手のADL実用度 SIAS総点 SIAS上肢 SAIS手指 BSR上肢 BSR手指 FIM総点 FIM歩行
caseNo.

年令

性

診断

麻痺側

社会的背景

家族構成

1

67

男

脳梗塞

左

既婚

夫婦

2

63

女

脳出血

左

既婚

3

54

男

脳出血

左

既婚

4

31

男

くも膜下出血

左

未婚

5

57

女

脳出血

左

既婚

6

59

男

脳梗塞

左

7

56

男

脳梗塞

8

50

男

脳出血

9

44

男

10

51

11

61

12

就労

(1,2,3)(76点満点) (1-5)

手の実用度 SIAS総点 SIAS上肢 SAIS手指 BSR上肢 BSR手指 FIM総点 FIM歩行就労

手帳

要介護認定 制度利用

(1-7)

(1-6)

(1-6)

(18-126)

(1-7)

1級

要介護度１

有

3

24

0

0

1

1

55

1

要介護度１

有

3

45

2

1

3

2

117

6

(1-7)

(1-6)

(1-6)

(18-126)

(1-7)

3

31

0

0

1

1

72

1

3

42

1

0

3

3

98

1

復帰

2級

会社員

3

36

1

1

3

3

82

1

復帰

1級

無

3

43

2

0

3

1

103

6

2世代同居 会社員

3

34

2

1

3

3

77

4

退職

1級

無

3

46

3

1

3

2

119

6

2世代同居 会社員

3

58

4

4

5

5

111

6

退職

1級

有

2

64

4

4

5

4

122

6

既婚

別居の単身 無職

1

35

0

0

1

3

94

1

1級

無

3

37

1

0

3

1

109

6

右

既婚

2世代同居 会社員

左

既婚

脳出血

左

男

脳出血

男

脳梗塞

55

女

13

69

14

52

15

無職

3世代同居 自営業
夫婦

要介護度４

(1,2,3) (76点満点) (1-5)

3

55

1

1

3

3

91

1

退職

2級

無

3

45

2

0

3

1

107

6

自営業

3

47

3

4

5

5

112

1

復帰

2級

無

2

59

3

4

5

5

123

6

既婚

3世代同居 会社員

3

54

2

1

3

3

107

1

復帰

2級

無

3

66

2

2

3

3

125

7

左

離婚

2世代同居 自営業

3

59

3

4

3

5

100

1

復帰

3級

無

1

71

4

6

5

6

125

7

右

既婚

3

46

1

3

3

5

90

1

復帰

2級

無

3

63

3

3

5

5

118

6

多発性脳梗塞

左

既婚

1

42

1

1

3

3

48

1

有

3

38

1

0

3

1

44

2

男

脳梗塞

左

再婚

1

58

3

3

4

5

107

5

退職

2級

有

1

75

4

6

5

5

118

6

女

脳出血

左

既婚

3世代同居 農業

3

37

0

0

2

2

78

1

退職

1級

有

3

39

1

0

2

1

89

3

34

男

脳出血

右

未婚

2世代同居 会社員

3

40

1

1

3

3

75

1

退職

1級

無

3

42

3

1

3

2

123

7

16

48

男

脳梗塞

左

未婚

会社員

3

63

2

3

4

5

113

6

復帰

2級

無

1

74

4

6

5

5

124

6

17

65

女

脳出血

右

死別

2世帯同居 パート

3

47

1

0

3

3

98

1

退職

1級

有

3

48

1

0

3

2

118

6

18

61

男

脳梗塞

左

既婚

3

68

3

1

5

5

119

7

復帰

2級

無

2

77

4

4

5

5

125

7

19

66

男

脳梗塞

右

既婚

3

64

4

6

5

6

103

1

4

無

1

80

5

7

6

6

125

7

20

54

男

脳梗塞

右

既婚

自営業

2

65

3

0

3

5

119

6

退職

2級

無

3

72

4

5

5

5

126

7

21

47

男

脳出血

左

既婚

2世代同居 公務員

3

76

5

7

6

6

123

7

復帰

5

無

1

79

5

7

6

6

126

7

22

62

女

脳梗塞

右

既婚

2世代同居 農業

2

31

0

0

1

3

85

1

退職

1級

有

3

39

1

0

3

1

95

6

23

50

男

脳出血

左

既婚

2世代同居 農業

3

69

5

7

5

5

102

4

復帰

3級

無

1

68

5

7

5

6

123

6

24

37

男

脳梗塞

右

既婚

3世代同居 会社員

2

51

2

1

3

3

96

1

退職

2級

無

3

52

3

1

3

2

119

6

25

64

男

脳梗塞

左

既婚

2世代同居 会社員

3

58

3

2

5

5

99

1

退職

2級

無

3

60

2

3

5

4

86

5

26

58

男

脳梗塞

右

既婚

2世代同居 会社員

3

59

3

3

3

4

96

1

退職

2級

有

2

72

4

6

4

5

124

6

27

63

男

脳梗塞

右

未婚

姉弟同居 無職

3

69

3

4

5

5

120

7

無

1

75

4

6

5

5

125

7

28

44

男

脳出血

左

既婚

2世代同居 会社員

3

58

3

6

4

5

110

6

退職

2級

無

2

53

3

5

5

5

124

6

29

43

男

脳出血

左

既婚

3

64

1

1

3

3

108

5

退職

2級

無

3

59

3

1

3

3

125

7

30

65

男

脳出血

右

既婚

3

56

1

0

3

3

86

5

31

65

女

脳出血

右

死別

独居

自営業

3

55

1

1

3

3

89

1

32

72

男

脳梗塞

左

既婚

夫婦

無職

3

37

0

0

1

1

67

1

33

47

男

脳出血

左

既婚

夫婦

公務員

3

62

1

0

2

5

114

6

復帰

34

54

男

脳出血

左

既婚

3世帯同居 自営業

3

40

1

0

3

3

85

1

退職

1級

35

56

男

脳出血

左

既婚

2世代同居 会社員

3

36

0

0

2

3

97

1

退職

2級

36

58

脳出血

左

既婚

2世代同居 農業

3

64

2

3

4

5

110

1

復帰

2級

夫婦

夫婦

会社員

3世代同居 無職
夫婦

独居
夫婦

自営業

会社員

2世代同居 無職
夫婦

独居

会社員

2世代同居 無職

1級

要介護度４
要介護度４

要介護度１

要介護度5

要介護度１

2級
退職

無

3

63

2

1

3

4

103

6

1級

要介護度2

有

3

56

2

1

3

2

105

6

1級

要介護度４

有

3

37

0

0

1

1

75

4

無

2

74

3

4

5

4

126

7

無

3

52

1

0

3

1

122

6

要介護度１

有

3

57

3

3

3

4

112

6

要介護度１

有

1

74

4

6

5

5

125

7

両手組ランク 母指痙性ランク

Ⅱ-Ⅴ指痙性ランク

１：実用手
２：補助手
３．廃用手

表２

手の ADL 使用度別

上肢関節可動域・痙性の推移

表２ 手のADL使用度別 上肢関節可動域・痙性の推移
入院時
Sj屈曲角度 Si屈曲津痛 Si屈曲痙性 Sj外転角度 Sj外旋角度 Ej伸展角度 Ej伸展疼痛 Ej伸展痙性 Wj背屈角度 手関節痙性 指関節屈伸ランク両手組ランク 母指痙性ランクⅡ-Ⅴ指痙性ランク(0-30点)(下段)(0-180度) (1:無 2:有) (1:無 2:有) (0-180度) (0-60度) (145-0度) (1:無 2:有) (1:無 2:有) (0-70度)

2

0

3

130

2

2

120

5

0

1

1

2

2

0

3

150

1

2

140

60

0

1

1

2

2

0

3

120

2

2

120

0

0

30

1

4

2

0

3

110

2

2

90

60

6

56

2

2

2

0

3

100

2

1

85

7

56

1

1

2

0

3

160

2

2

9

43

1

2

2

0

3

160

2

11

60

1

1

1

0

3

140

12

54

2

3

2

0

3

14

51

2

2

2

0

15

33

1

2

1

17

64

2

2

20

53

2

22

61

24

年令

性

診断

麻痺側

1

66

1

1

2

62

2

3

53

4

廃用手

補助手

実用手

10年時(在宅）手実用度 手実用度分類

手実用度 事例no

麻痺側

(下段)

(下段)

(下段)

(下段)

(下段)

1

1

1

2

0

3 ウエルニッケマン肢位 45

2

2

30

0

110

2

2

-60

0

2

1

0

0

2

2

2

2

2

0

3 ウエルニッケマン肢位 90

1

2

90

0

0

1

2

50

0

3

3

1

0

1

1

3

1

2

2

0

3 ウエルニッケマン肢位 60

2

2

60

0

20

2

2

60

0

2

1

0

0

3

1

1

4

1

4

2

0

3 ウエルニッケマン肢位 100

2

2

100

10

0

2

2

60

1

3

3

1

1

3

3

1

1

6

2

2

2

0

3 肘関節伸展位(弛緩) 100

1

2

100

0

0

1

2

40

1

3

3

1

1

2

3

3

2

2

7

1

1

2

9

3

70

2

2

70

0

0

2

2

0

0

3

1

0

0

70

2

3

3

2

2

9

1

2

2

0

3 ウエルニッケマン肢位 135

1

2

120

0

70

1

2

60

1

3

3

1

1

1

45

2

3

3

2

2

11

1

1

1

0

3

120

1

2

120

0

0

1

2

45

1

3

3

2

2

1

2

45

1

3

2

1

1

12

2

3

2

0

3

135

1

2

120

0

0

1

2

45

1

3

1

1

1

0

2

1

0

2

3

1

2

2

14

2

2

2

0

3

90

2

2

80

10

0

2

2

0

1

3

3

1

1

40

0

1

2

70

1

3

3

1

1

15

1

2

1

0

3 ウエルニッケマン肢位 125

2

2

110

0

0

2

2

70

1

3

3

1

1

110

15

0

1

1

70

1

3

3

1

1

17

2

2

1

0

3

120

1

2

110

10

0

1

2

60

1

3

3

2

1

1

160

60

0

1

1

70

3

3

3

2

2

20

2

1

1

2

3

160

1

2

150

0

0

1

2

70

2

3

3

2

2

2

2

90

5

0

1

2

30

2

3

3

2

2

22

2

1

1

0

3

160

2

2

120

20

0

2

2

60

2

3

2

2

2

160

2

1

160

60

0

1

2

70

1

3

3

1

1

24

1

1

2

0

3 ウエルニッケマン肢位 130

1

2

120

0

0

1

2

70

1

3

3

1

1

3

120

1

2

130

30

0

1

2

70

2

3

3

2

2

25

2

1

2

0

3

120

1

2

120

15

10

1

2

60

2

3

3

2

2

0

3

145

2

1

90

20

0

1

1

45

1

3

3

2

2

29

1

2

2

0

3 ウエルニッケマン肢位 150

1

2

150

10

0

1

2

70

1

3

3

1

1

1

0

3

140

2

1

110

0

0

2

1

60

1

3

3

1

1

30

1

2

1

0

3

140

1

1

120

10

0

1

2

70

2

3

3

2

2

2

1

0

3

135

2

1

130

5

0

1

2

60

1

3

3

1

1

31

2

2

1

0

3

135

1

2

120

10

0

1

2

60

0

3

2

0

0

1

1

2

0

3

120

2

2

120

10

0

1

1

45

2

2

3

2

2

32

1

1

2

0

3 ウエルニッケマン肢位 80

2

2

80

-10

90

2

2

0

0

2

1

0

0

53

1

2

2

0

3

90

2

2

110

20

0

2

2

45

2

2

3

1

1

34

1

2

2

0

3 ウエルニッケマン肢位 100

1

2

100

0

0

1

2

35

1

3

1

1

1

35

55

1

2

2

0

3

100

2

2

90

0

0

1

1

70

1

3

3

2

2

35

1

2

2

0

3 肘関節伸展位(弛緩) 90

2

1

90

0

0

2

1

60

2

3

3

2

2

5

55

1

1

1

2

3

170

1

2

90

15

0

1

2

60

2

3

3

1

2

5

1

1

1

6

2

150

1

2

100

5

0

1

2

60

2

3

3

2

2

8

49

1

2

2

0

3

160

1

2

160

60

0

1

1

70

3

3

3

3

3

8

1

2

2

8

2

135

1

1

130

15

0

1

2

70

2

3

3

2

3

18

60

1

1

2

0

3

160

1

2

160

30

0

1

1

70

3

3

3

3

3

18

1

1

2

10

2

120

1

1

120

0

0

1

1

70

3

3

3

3

3

26

57

1

2

2

0

3

120

2

1

90

60

0

1

1

35

2

3

3

2

2

26

1

2

2

12

2

110

2

1

120

10

0

1

1

70

3

3

3

3

3

28

43

1

2

2

2

3

90

1

2

80

0

0

1

2

45

2

3

3

2

2

28

1

2

2

8

2

135

1

2

100

15

0

1

1

70

2

3

3

2

2

33

46

2

2

2

0

3

95

1

1

90

20

0

1

2

70

3

3

3

3

3

33

2

2

2

17

2

135

1

1

140

20

0

1

1

70

3

3

3

3

3

10

50

1

2

2

0

3

95

2

2

95

0

0

1

1

60

1

3

3

1

1

10

1

2

2

30

1

160

1

2

160

30

0

1

2

70

2

3

3

2

2

13

68

1

1

2

0

3

160

1

1

160

60

0

1

1

70

2

3

3

3

2

13

1

1

2

30

1

160

1

1

160

30

0

1

1

70

3

3

3

3

3

16

47

1

1

2

0

3

150

1

1

140

30

0

1

1

70

1

3

3

1

1

16

1

1

2

27

1

130

1

1

110

0

0

1

1

70

3

3

3

3

3

19

65

1

1

1

12

2

160

2

1

150

60

0

1

1

70

3

3

3

3

3

19

1

1

1

30

1

140

1

1

140

30

0

1

1

70

3

3

3

3

3

21

46

1

2

2

15

2

180

1

1

180

60

0

1

1

70

3

3

3

3

3

21

1

2

2

30

1

160

1

1

160

30

0

1

1

70

3

3

3

3

3

23

49

1

1

1

23

2

180

1

1

170

60

0

1

1

70

3

3

3

3

3

23

1

1

1

30

1

180

1

1

170

30

0

1

1

70

3

3

3

3

3

27

62

1

1

1

3

3

160

1

1

160

30

0

1

1

70

3

3

3

3

3

27

1

1

1

28

1

160

1

1

160

30

0

1

1

70

3

3

3

3

3

36

57

1

2

2

0

3

100

2

1

90

5

0

1

1

70

1

3

3

1

1

36

1

2

2

28

1

140

1

1

140

10

0

1

1

70

3

3

3

3

3

(下段)

(下段)

(下段)

70

1

3

3

1

1

1

70

2

3

3

2

1

2

30

1

3

3

0

1

2

30

1

3

10

0

2

1

10

2

160

45

0

1

1

70

1

160

0

0

1

2

2

2

120

45

0

2

140

1

2

140

30

0

3

120

2

2

100

10

0

3

160

2

2

160

1

0

3

140

2

1

1

1

0

3

160

1

2

1

1

0

3

100

36

1

1

2

0

3

25

63

2

1

2

0

29

42

1

2

2

30

64

1

2

31

64

2

32

71

34

廃用手

補助手

実用手

年令

(0-30点）

(下段)

上肢の肢位

Sj屈曲角度 Si屈曲疼痛 Si屈曲痙性 Sj外転角度 Sj外旋角度 Ej伸展角度 Ej伸展疼痛 Ej伸展痙性 Wj背屈角度 手関節痙性 指関節屈伸ランク

診断

(下段)

手実用度 事例no

手実用度得点 手実用度分類

性

(下段)

伸展位

(0-180度) (1:無 2:有) (1:無 2:有) (0-180度) (0-60度)(145-0度) (1:無 2:有) (1:無 2:有) (0-70度)

１：男性 １：脳出血

１：右片麻痺

１：実用手(30-26点)

1:疼痛無し 1:痙性無し

1:疼痛無し 1:痙性無し

0:著明亢進 1:他動で指が手掌から離れない
1:どの指も困難0:著明亢進 0:著明亢進

１：男性 １：脳出血１：右片麻痺

１：実用手(30-26点)

1:疼痛無し 1:痙性無し

1:疼痛無し 1:痙性無し

0:著明亢進 1:他動で指が手掌から離れない
1:どの指も困難

0:著明亢進0:著明亢進２：女性 ２：脳梗塞

２：左片麻痺

２：補助手(25-6点）

2:疼痛有り 2:痙性有り

2:疼痛有り 2:痙性有り

1:中等度亢進 2:他動で少し離れる
2:一部可

2:疼痛有り 2:痙性有り

2:疼痛有り 2:痙性有り

1:中等度亢進 2:他動で少し離れる 2:一部可３：多発性脳国側４：クモ膜下出血

３：廃用手(5-０点）

２：女性 ２：脳梗塞２：左片麻痺

２：補助手(25-6点）

2:軽度亢進 3:他動で完全伸展できる
３：全指で組める
2:軽度亢進 2:軽度亢進

３：多発性脳国側

３：廃用手(5-０点）

3:正常

1:中等度亢進 1:中等度亢進

４：クモ膜下出血

3:正常

3:正常

35

1:中等度亢進

1:中等度亢進

2:軽度亢進 3:他動で完全伸展できる
３：全指で組める 2:軽度亢進

2:軽度亢進

3:正常

3:正常

3:正常

旋のみ有意差(p<0.05)を認めた。すなわち、肩関
節外旋は、発病 6 年時から 10 年まで有意差が認められ、発病６年時から可動域の減少が有意に進んだものと思われる。
一方、手指関節では、①手指の他動伸展は、表
２から、1:「他動で指が手掌から離れない」は、０人のまま、 2:「他動で少し手掌から離れる」は、2 人から３人に微増であった。②両手組は、1:「どの指も困難」が、１人から６人にと大幅に増加していた。
表２から、徒手による抵抗感を参考に痙性の有無と程度を確認した。(1)肩関節屈曲筋では、入院時、痙性無しが 17 人、有りが 18 人であったが、発病 10 年時では、無しが 13 人、有りが 23 人と有りが増えていた。(2)肘関節屈筋では、入院時、痙性無しが 23 人、有りが 13 人であったが、発病

図１

手の ADL 使用度評価票（福井 1973）

10 年時では、痙性無しが 12 人、有りが 24 人と増えていた。(3)手関節屈筋の痙性は、4 ランクで評価をした。入院時、0:著明亢進が 0 人、1:中等度

2 手の ADL 使用度別

上肢関節可動域・痙性の亢進が 14 人、2:軽度亢進が 14 人、3:正常が 8 人推移の基本データであったが、発病 10 年時では、0:6 人、1:11 人、福井の手の ADL 使用度評価から廃用手・補助手

2:9 人、3:10 人と、1:著明亢進が増加していた。

の ADL 使用度別に、入院時と発病 10 年時の慢性(4)母指屈筋の痙性は、入院時、0:著明亢進が 0 人、
1:中等度亢進が 12 人、2:軽度亢進が 13 人、3:正

脳卒中者の基本データを示す（表２）。手の ADL常が 11 人であったが、発病 10 年時では、0:5 人、使用度別に、上肢主要関節の関節可動域、疼痛と1:10 人、2:10 人、3:11 人と、1:著明亢進が増加

痙性の有無、指屈伸の状態、両手組の状態、そししていた。(5)Ⅱ⁻Ⅴ指の屈筋痙性は、入院時、0:てウエルニッケマン肢位の有無を示した。 福井著明亢進が 0 人、1:中等度亢進が 14 人、2:軽度の手の ADL 使用度評価項時は、図１に示す。

亢進が 13 人、3:正常が 9 人であったが、発病 10

4.3

年時では、0:6 人、1:10 人、2:9 人、3:11 人と、全体の上肢主要関節可動域の 10 年間の推1:著明亢進が増加していた。

移(n=36)

4.4 手の ADL 使用度別の上肢主要関節可動域の全対象者の上肢主要関節可動域(平均)の推移

10 年間の推移を示す（図２）。肩関節屈曲、外転、手関節伸展4.4.1 廃用手の場合(n=22)

はほぼ退院時の可動域を維持していたが、肩関節

廃用手は発病 1 年時で 22 人であった。上肢主外旋と肘伸展は可動域を減じていた。
退院時と各要関節可動域(平均)の推移を示す（図３）。

年の評価値と差の検定を行ったところ、肩関節外

36

180
160

136

133

135

126

129

58

59

61

23

19

6m

129

130

117

119

57
28

140

132

133

132

128

123

124

124

128

129

127

125

121

117

118

115

60

60

60

59

58

57

56

54

54

21

18

17

14

13

＊
12

＊

＊

＊
11

10

1y

2y

3y

4y

5y

6y

7y

8y

9y

10y

角度

120

100
80

128

136

60
40
20

12

11

＊

0
入院

退院

評価時期
肩関節屈曲

図２

肩関節外転

肩関節外旋

肘関節伸展

上肢主要関節可動域（平均）の推移(n=36)

手関節伸展

＊

p<0.05全関節で可動域の減少が認められた。
退院時と各時、痙性無しが 8 人、有りが 14 人であったが、発年の評価値と差の検定を行ったところ、肩関節屈病 10 年時では、無しが 2 人、有りが 20 人と有りが増えていた。(2)肘関節伸展筋でも同様で、入院曲と外転は、発病７年時から 10 年時まで有意差時、痙性無しが 12 人、有りが 10 人であったが、を認められた(p<0.05)。肩関節外旋は、発病 3 年

発病 10 年時では、無しが 1 人、有りが 21 人と有時から 10 年時まで有意差を認められた(p<0.05)。

りが激増していた。(3)手関節屈筋の痙性は、4 ラ

そして、肘関節伸展と手関節伸展は、有意差を認ンクで評価をした。入院時、0:著明亢進が 0 人、

められなかった（図３）。詳細にみると、22 人の

1:中等度亢進が 11 人、2:軽度亢進が 10 人、3:正肩関節外転の推移を図４に示す。
各々変化の激し常が 1 人であったが、発病 10 年時では、0:6 人、い推移を示していた。早い段階から可動域を減じ

1:11 人、2:5 人、3:0 人と、1:著明亢進が増加していた。(4)母指屈筋の痙性は、入院時、0:著明亢

る者もあれば、維持する者もあり、総じて可動域

進が 0 人、1:中等度亢進が 11 人、2:軽度亢進がを減ずる者が多かった。

11 人、3:正常が 0 人であったが、発病 10 年時で一方、手指関節では、①手指の他動伸展は、表は、0:5 人、1:10 人、2:7 人、3:0 人と、1:著明亢

２から、1:「他動で指が手掌から離れない」は、進が増加していた。(5)Ⅱ⁻Ⅴ指の屈筋痙性は、入入院時、10 年時とも０人のまま、 2:「他動で少院時、0:著明亢進が 0 人、1:中等度亢進が 11 人、し手掌から離れる」は、2 人から 3 人に微増した。

2:軽度亢進が 11 人、3:正常が 0 人であったが、発病 10 年時では、0:6 人、1:10 人、2:6 人、3:0②両手組は、1:「どの指も困難」が、１人から６人と、1:著明亢進が増加していた。

人へと大幅に増加していた。

また、表２から、10 年時、上肢の肢位としてウ

表２から、徒手による抵抗感を参考に痙性の有エルニッケマン肢位を有する者は 10 人いたが、無と程度を確認した。(1)肩関節屈曲筋では、入院

37

＊

180

160

132

140

126

128

127

127

127

125

124

123

＊
117

角度

120
123

100
80

52

60

24

40
20

114

115

119

57

55

56

18

0

0

16
0

入院

退院

6m

120

119

55

55

16
0

12
2

1y

2y

119

118

55

115

53

52

＊

＊

＊
7

＊

7
4

3y

4y

5y

6y

9
3

8
7

106

＊
110

＊
111

102

103

＊
50

＊
48

12
7

12
5

＊

＊
110

99

44

＊
45

14
6

14
5

0

評価時期
肩関節屈曲

図３

廃用手

肩関節外転

肩関節外旋

7y

＊

8y

肘関節伸展

上肢主要関節可動域（平均）の推移(n=22)

9y

＊

＊

10y

＊

手関節伸展

＊P<0.05

180
160
140

120
100
80
60
40
20
0
入院

6m

1y

1

2

3

4

6

7

9

11

12

14

15

17

20

22

24

25

29

30

31

32

34

35

図４

廃用手

退院

2y

3y

4y

5y

6y

7y

8y

9y

10y

肩関節外転可動域の推移 (n=22)

全員廃用手であった。

関節の可動域は維持されていた。手指関節では、4.4.2 補助手の場合(n=6)①手指の他動伸展は、表２から、3:「他動で完全補助手は発病 10 年時で 6 人であった。上肢主伸展できる」が入院時、10 年時とも全６人で推要関節可動域(平均)の推移を示す（図５）。肩関移した。②両手組は、３：「全指で組める」が入

節外旋の可動域は減少傾向を示したが退院時と院時、10 年時とも全６人で推移した。

の差の検定では有意差は認められなかった。他の

38

160
133

140

129

126

120

角度

131

125

100

113

80

137

67

67

133

136

132

130

127

67

67

134

131

131

133

132

129

129

130

67

67

67

68

68

110

64

24

23

23

0

0

0

0

0

0

0

10
0

10
0

11
0

11
0

11
0

11
0

入院

退院

6m

1y

2y

3y

4y

5y

6y

7y

8y

9y

10y

51

60
31

20

136

133

62

58

40

145

143

136

23

18

16

0

評価時期
肩関節屈曲

肩関節外転

図５

補助手

肩関節外旋

肘関節伸展

手関節伸展

上肢主要関節可能域の推移(n=8)

180
160

148

146
139

140

137

143

150

154

149

148

70

70

70

32

34

34

143

155

155

153

154

152

149

＊

＊

＊

＊

70

70

70

70

70

70

70

31

33

25

25

24

24

136

角度

120

155
154

154
153

154
153

154
150

129

100
80

69

69

38

36

69

60
40

26

29

20

0

0

0

0

0

0

入院

退院

6m

1y

2y

3y

0

0

0

0

0

0

0

4y

5y

6y

7y

8y

9y

10y

0

評価時期
肩関節屈曲

図６

実用手

肩関節外転

肩関節外旋

肘関節伸展

上肢主要関節可能域の推移(n=8)

手関節伸展＊p<0.05

表２から、痙性の有無は、(1)肩関節屈曲筋で入院入院時で 2:軽度亢進が 3 人、3:正常が 3 人、発病

時痙性有りが 4 人、10 年時で 2 人に減じた。(2)10 年時で、2:2 人、3;4 人と痙性が減じていた。

肘関節屈筋では、有りの 3 人が 2 人に減じた。(3)4.4.3 実用手の場合(n=8)

手関節屈筋の痙性は、入院時で、2:軽度亢進が 3

実用手は発病 10 年時で 8 人であった。上肢主人、3:正常が 3 人、10 年時で軽度亢進が 3 人、正要関節可動域(平均)の推移を示す（図６）。

常が 3 人と変わらなかった。(4)母指屈筋の痙性

肩関節屈曲・外旋、肘関節伸展、手関節伸展がは、入院時で 1:中等度亢進が 1 人、2:軽度亢進が維持され、肩関節外転で、発病７年時から改善

2 人、3:正常が 3 人、発病 10 年時で 2:3 人、3:3
人と痙性が減じていた。(5)Ⅱ⁻Ⅴ指屈筋の痙性は、

39（p<0.05）に転じた。

一方、手指関節では、①手指の他動伸展は、表関節可動域の保護を伝えても、自分ではやらず、

２から、3:他動で完全伸展できるが、入院時、10妻が夫の関節をゆっくりと動かしていた。
発病４

年時とも変わらず 8 人であった。②両手組は、3:年時に、長男が亡くなり、その半年後に妻を交通

全指で組めるが、入院時、10 年時とも変わらず 8

事故で喪い、施設（特別養護老人ホーム）暮らし人であった。

となり、生活が一変した。入浴以外全ての ADL は

表２から、痙性の有無は、(1)肩関節屈曲筋で入院時痙性有りが 1 人、10 年時でも 1 人であった。

自立を求められ、遠いトイレまで独歩（短下肢装(2)肘関節屈筋では、有りの 0 人が 1 人に増えた。

具＋T 字杖）で行く中で、ウエルニッケマン肢位(3)手関節屈筋の痙性は、入院時で、1:中等度亢進

となっていった（図７）ただし、手関節はまだ屈

3 人、2:軽度亢進 1 人、3:正常 4 人が、10 年時で、曲傾向は軽度であった。9 年時、さらにウエルニ

軽度亢進が 1 人、正常が 7 人と軽減した。(4)母指屈筋の痙性は、入院時で 1:中等度亢進が 3 人、
2:軽度亢進が 0 人、3:正常が 5 人が、発病 10 年

ッケマン肢位が進み、痙性の影響で肘関節の屈曲
角度が増し、伸展は他動でも困難になり、拘縮と時で 2:1 人、3:7 人と痙性が減じていた。(5)Ⅱ⁻なっていた。また、手関節の屈曲痙性が増し、他

Ⅴ指屈筋の痙性は、入院時で 1:中等度亢進 3 人、動で伸展 0 度までしかできない状態になった（図軽度亢進が 1 人、3:正常が 4 人 が、発病 10 年時

７）。図８で 10 年間の上肢関節可動域の推移をで、2:軽度亢進 1 人、3;正常 7 人と痙性が減じて

示す。

いた。

５．考察
4-5 事例（case）検討

5.1 手の ADL 使用度別の関節可動域の変化と推Case no32 A さんの場合を検討する。A さん、男移の特徴と要因

性、入院時年齢は 71 歳。原子力関係の研究に長廃用手の上肢主要関節可動域は、実用手、補助

年従事。退職後は、畑作りや囲碁を楽しむ生活を手と比べて、全関節で減少傾向を示した。中でも妻と行う。71 歳の時、右内頚動脈の梗塞で発症。

肩関節屈曲・外転・外旋は退院時と比べると有意

上・下肢とも重度の左片麻痺となった。入院時運(p<0.05)に減少していた。並行して、痙性有りが動機能は、BRS（ブルンストロームリカバリース

増えている。一方、疼痛は微増であった。手指のテージ、1～6）で上肢 1、手指 1、下肢 1。弛緩屈伸も減少し、両手組も困難になっている。つま性の運動麻痺を呈していた。肩関節屈筋、肘関節

り、廃用手は、年月を重ねると、上肢主要関節の屈筋、手関節屈筋の痙性はあるが軽度。指の痙性

可動域が減少し、制限となり拘縮を持つようにな

は中等度であったが、両手組が全指できる程度でることが特徴と言える。

あった。退院時は、短下肢装具＋T 字杖で独歩可その背景にある手の不使用による廃用症候群能となった。自宅で妻と二人暮らしとなる。ADLと痙性の存在を忘れてはならない。中枢性錐体路

は、入浴以外は自立レベルであったが、常に転倒障害特有の各関節の屈筋群の痙性の増大によりの危険があり、妻の監視が必要であった。服装にウエルニッケマン(Wernicke Mann)肢位（大友無頓着で、整理整頓はせず、
マイペースであった。

1977）をとるようになった人が 10 人（45%）
おり、

40

図７

事例 32

a 発病 4 年時

歩行上肢肢位b ベッド上肢肢位

c 発病 9 年時

W/C 上肢肢位

80
75

80
75

80

80

80

80

80

80

80

80

140
120
120
120

100

100

80
60

95

90

100
90
45

45

90

90

95

90
60

90
60

60

90

90

90
60

45

40

35

40

20
20

10
0

0

0

0

0

0

0

入院

退院

6m

1y

2y

3y

4y

80

20

10
0

0

9y
-20

10y
-20

0

5y
-20

6y
-20

7y
-20

8y
-20

-20
-40
肩関節屈曲

図８

肩関節外転

事例 32

肩関節外旋

肘関節伸展

手関節伸展

A さんの上肢主要関節の関節可動域の推移

縮を持つようになることが特徴と言える。
全員が関節可動域の減少と拘縮を伴っていた（図９）。このような肢位にならないように家族も含め指導を継続する必要がある。
一方、ADL で麻痺手を部分的に使おうとする補助手は、関節可動域が維持されるのが特徴といえる。そして、常に ADL で使っている実用手は、関

図９ case1 最終形のウエルニッケマン肢位

節可動域が維持されるが改善する関節もあることが特徴と言える。

5.2

ADL と上肢関節可動域の関係と廃用手

手の ADL 使用度評価項時（図１）の中にある「髪にくしを入れる」は、福田ら(2023)によると、
肩関節屈曲 70 度以上、外転 110 度以上、外旋 30
度以上、
肘屈曲 110 度以上、手関節伸展 0－20 度、
屈曲 0-40 度が必要であるという。手の ADL 使用

41

の上肢の関節可動域は、この範囲でほぼカバーができると思われる。
今回の結果から実用手と補助手は、上記の可動域範囲に対し肩関節外旋を除き、全てクリアーしている。一方、廃用手は、肩関節屈曲・外転・外旋で可動域に達していなかった。可動域の制限により、更衣や洗体、手の衛生管理で困っており介助を必要としていた。
図 10 case18 両手組での肩関節屈曲可動練習

5.3 関節可動域制限が起きる要因
廃用手は、先に述べたように、手が動かないた
めに不活動となり廃用症候群が進むことが第一とが関節可動域の保持につながると述べているの関節可動域の制限が進む要因といえる。
そして、ように、普段の生活の中で、麻痺手も含めて ADL

運動麻痺が改善せず、ADL で使用する意欲を徐々の場面で活発に使用するように促すことが重要に失い健側手で全てを行うことが習慣化した結になる。さらに、外来時やデイケア、訪問リハ時

果、自己管理（自分で関節を動かす運動等）を怠に１回は関節可動域練習をしてもらう。最も新しるようになってくることが第二の要因といえる。

い予防方法として注時されているのが、筋性拘縮第三の要因は、痙性の増加である。歩行と運動麻の発生メカニズムを基盤に考える筋収縮運動が

痺上肢と手の関係でいえば、歩行時、上肢の痙性ある。まだラットでの実験段階であるが、効果はが増すためにウエルニッケマン肢位につながり、認められており、これから実践段階の研究が進め

さらに関節可動域の制限・拘縮につながると考えられている(福田ら 2023)。
拘縮が起きそうな時、筋収縮に由来した関節可る。

動域制限に対して、
エビデンスのある痙性を弱め

5.4 予防策と対応策について
上肢関節制限の予防策では、第一に、廃用手もるためのストレッチング、適度な温熱療法、そし

補助手も実用手も、
両手を組んでの自主練習を定て、振動刺激療法に加えて電気刺激療法を行う

着化させる（図 10）。廃用手では、両手を組む時(福田ら 2023)。今後、さらにさまざまな戦略とに介助をする。肩関節の屈曲・伸展、外転・内転、方法が開発されるものと思われる。

内旋・外旋、肘関節の屈伸、手関節の屈伸、手指5.5 関節可動域の参考値と年齢についての伸展運動を１日１回以上行う。
誰かが見ている今回、リハビリテーション医学会評価委員会のとやるし、集団ならさらに意欲が増し、継続して関節可能域の参考値を用いた。性と年齢を問わず、できる。福田らは、多職種連携で業務の中で関節一律の値が設定されている。しかし、武政ら可動域の維持・改善に取り組んでいるが（福田ら（1997）、渡辺ら（1997）は、性と年齢で参考値

2023）、たいへん優れた方法であると思う。そしと大幅に異なる値を調査の結果から出している。

て、福屋（1994）は、日常生活で活発に動くこ臨床に携わる者にとっては性と年齢で参考値と42

大幅に異なることは拘縮の規定などで戸惑う。そ長年にわたり調査研究にご協力頂きました当

して、
クライエントに指導する立場としては目標

事者およびご家族に深く感謝申し上げます。

角度の設定に苦慮することがある。

引用文献

今後、公益法人日本リハビリテーション医学会、
公益法人日本理学療法士協会、一般社団公人日本

大友英一（1977）:Wernicke Mann 肢位.Brain and

作業療法士協会の 3 団体が共同して大規模調査

Nerve.29(5);p478-479.

研究を組み、我が国における今の時代の性と年齢

武政誠一、嶋田智明、日高正巳(1997)：健常老人（0 歳から 100 歳）での関節可動域の参考値を新の四肢主要関節の可動域について：性差およびに作るよう動く必要があると考える。

参考値の比較. 神戸大学
医学部保健学科紀要.13:77-82

６．結論

武政誠一、嶋田智明、日高正巳、末永英文

本研究は、
慢性脳卒中者の麻痺手の ADL 使用度(1997)：在宅高齢者脳卒中片麻痺者の関節可からみた上肢関節可動域の 10 年間にわたる変化

動域制限とその関連要因.神戸大学医学部保健と推移の特徴を明らかにし，
適切な関節可動域を学科紀要.12:9-15
福井圀彦(1973)．片麻痺の上肢(2)．総合リハ

保持・改善するための方策について考察すること

1:329-335

を目的とした。発病 10 年間の対面調査が可能であった慢性脳卒中者 36 人を対象とした。麻痺手

福屋靖子(1994)：成人中枢神経障害者の在宅におの ADL 使用度評価(福井 1976)から廃用手(n=22)・

ける生活動作と関節拘縮の関係について.理

補助手(n=6)・実用手(n=8)を抽出し、上肢関節可学療法学.21(2):p90-93.
福田卓民、沖田実編著（2023）：フレイル

動域の 10 年間にわたる変化と推移を分析したところ、補助手、実用手では関節可動域は維持・改高齢者の関節可動域善していたが、廃用手のみ上肢の主要全関節にお用.三輪書店;p90-147

ケアの指標としての活いて有意な差(p<0.05)をもって減少・制限が認め

米本恭三、石神重信、近藤徹： 関節可動域表示られた。これが廃用手のもつ特徴といえる。
今後、ならびに測定法（平成７年４月改訂）(1995).リ

予防も含め、主に廃用手の上肢関節可動域を維

ハ医学 32:208-217
渡辺英雄、尾形克己、天野敏夫（1979）：

持・改善するための方策の確立が必要であり、福田ら（2023）の研究・実践がヒントになると考え

健康日本人における四肢関節可動域についてる。

‐年令 による変化－ .日本 整形外科学会雑誌,53(3).p275-291.

７．利益相反開示すべき利益相反はない。

８．謝辞

43

【Original Article】

Long-Term Changes and Trends in Upper Extremity Range of Motion in
Chronic Stroke Patients' Hands from the Perspective of ADL Use-10 Years From the Comprehensive Follow-Up of Chronic Stroke PatientsShunji Sawa*1

Hidemasa Iki*2

Makoto Kojima*1
Onaka*6

Shigeru Sonoda*3

Toshikazu Yasuoka*5

Matsuda*4

Wakaya Fujii*1

Tomoko Usami*1

Yuriko Yamakawa*4

Yoshikiyo Kanada*7

Shinichiro Maejima*9

Shunji Sako*1

Takashi Isaji*5

Koichi

Naoki Sakano*8 Tomoyuki

Eiichi Saito*7 Hiroyasu Iso*10,

Hitoshi Ota*11

Abstract
The aim of this study is to characterize the changes and transitions in upper extremity range of
motion over a 10-year period in terms of the degree of ADL use of the paretic hand in people withchronic stroke and to discuss measures to preserve and improve adequate range of motion. The
subjects were 36 chronic stroke persons who were able to face-to-face investigation for 10 years of
onset of the disease. Disuse hands (n=22), assistive hands (n=6), and practical hands (n=8) wereextracted from ADL use assessment of the paretic hand (Fukui 1976), and the changes andtransitions of upper limb joint range of motion over a 10-year period were analyzed. Showing thatjoint range of motion decreased and restricted with significant differences (p<0.05) in all major jointsof the upper limb only in disuse hands, which were not seen in assistive hands or practical hands.It
is thought that this is one of the characteristics of the abandoned hand. In the future, it will benecessary to establish measures to maintain and improve the upper extremity joint range of motion
mainly in disused hands, including prevention, and the research and practice of Fukuda et al. (2023)
will be a hint.

Key words: chronic stroke hemiplegia disuse wrist range of motion restriction＊１

Department of Occupational Therapy, Faculty of Rehabilitation, Gifu University of Health*2 Watanabe Hospital

Sciences*3 Fujita Health University Nanakuri Memorial Hospital*4 Ibaraki Prefectural University of Medical Care
*7 Fujita Health University*8 Kinjyo University*5 Tsukuba Memorial Hospital*6 Shimura Omiya Hospital*9 National Center for Geriatric Medicine and Research*10 National Center for International Medical Research*11 Ibaraki Prefectural Health Praza

44

【原著】

コロナ禍における小児看護学実習の技術到達度評価と満足感との関係―高等学校専攻科学生の事例より―
水木 幸子*i

野田 みや子*1

平岡 翆*1[目的] with コロナ時代における小児看護学実習の満足感・達成感の向上と、小児看護学実習の指導方
法検討のために、実習形態による目標達成度と実習満足感との関係を明らかにする。
[方法]県内高等学校看護専攻科で小児看護学実習履修し、単位認定を受けた学生 75 名に対し、実習満足度に関する質問紙調査、ルーブリックによる実習評価から到達度を確認した後、ランダムに抽出した学生 13 名に半構造的インタビューを実施しデータを質的帰納的に分析した。また、実習満足感に影響を与える要因について共分散構造分析を実施した。
[結果] 対象の平均年齢は 19.5 歳、実習形態は臨地実習 16 名（21.3％）、
リモート実習 12 名
（16.0％）、
学内実習 47 名（62.5％）であった。ルーブリックによる実習到達度評価は、全体平均は 76.6 点で、臨地群及びリモート群が有意に高かった。学生のインタビューでは、80 のコードと、17 のサブカテゴリ
ー、7 のカテゴリーを生成した。また、学生の実習満足度への影響因子を明らかにするため、プロマッ
クス法による因子分析を実施し、その結果からパス仮説モデルを検討した。パス図から「看護計画」と「コミュニケーション」と「チームワーク」は深く関連しており、教員・実習指導者のサポートは学生の主体性の育成や満足感にも影響していることが示唆された。
[考察] 臨地群は、直接的援助を行いながら日々の生活の様子から、患児の情緒的反応を感じたことから満足感は高かった。学内群では、事例展開のためリアル性が乏しく小児特有の看護技術を実践に繋げることが難しかった。半面、学生同士での話し合い励ましによってグループダイナミクスの向上に繋げていた。実習満足感には実習形態、コミュニケーション、看護技術、チームワーク、教員・実習指導者との関わりが関連していた。特に学生の「チームワーク向上」や「主体的行動」を通して「到達度」が向上し、「満足感」に繋がっていたことから、学生のモチベ―ション向上に努め、グループに働きかけることが重要であることが示唆された。

キーワーズ：小児看護学実習、コロナ禍、満足感、技術到達度評価＊1

岐阜保健大学看護学部看護学科
受付日：2023 年 10 月 2 日

受理日：2024 年 2 月 29 日

45

１．はじめに2020 年、世界的に大流行した新型コロナウイ
ルス感染症は、我が国においても全国的に蔓延し、混沌とした社会情勢にある。看護教育の場
においても、コロナ禍のため実習施設への学生受け入れが難しいという大きな課題が課せられた。看護教育は理論と実践を統合することを目的として、臨地実習が重視されている。看護学
生は学内で学んだことを実践の場で応用するこなったのではないかと報告している。また臨地実習で、学生は看護職の仕事への取り組みを目の当たりにし、看護職の魅力を感じるとともに専門的技術・知識の習得や豊かな人間性を形成することの必要性を感じ、それらが学習意欲へとつながっている（桜井ら,1999）との報告もある。
小児看護学領域においては成長過程にある子どもやその家族が看護の対象であるため、より専門的な知識と実践力・コミュニケーション能力が必要である。しかし、学びの実践の場である臨地実習がコロナ禍で見学のみや実習停止という状況下で、学生は緊張感と不安を抱えている。現状
では学生が小児看護学における技術到達度を満とにより、知識を深め、看護実践能力と問題解
決能力・意思決定に対する自信を高めることが可能になることが報告されている（谷山,2013）。実習の効果については、出口ら（1996）が、現代の若者の主体性の欠如という傾向に触れ、主体性が欠如している傾向があるにもかかわらず、実習終了段階では、実習に対する興味や意欲が多く、その後の主体的学習への動機づけに足のいく結果とし、様々な実習形態の中でイメージ通りに看護過程が展開できるのか、また学内演
習が臨地実習にどの程度活かされているかが疑問である。
先行研究では、コロナ禍以前の小児看護学実習
後の満足感は、約 7 割の学生が「満足」と回答している（大森,2003）。反面少子化で子どもを対象とする医療施設が減少し、小児看護学実習のフィ
ールドは療育施設に拡大しており、医療的ケアを必要とする障害児を受け持つ学生の不安や緊張感は強く現れるのではないかと考える。また、コロナ禍におおいて実習形態が大きく変化する中で、実習の目標到達度の差や実習満足感への影響があるものと考える。

指導に関わるもの
教授努力
教員、指導者の関わり方等

満
インプット

アウトプット・動機、学力・実習形態等

実

習

・理解度

足

・達成度
・成績等

度

学生に関わるもの
学生の努力
・やる気、体調・日々の学修等図1．実習の満足度に影響する要因

2．目的
本研究の目的は、コロナ禍における小児看護学
実習の満足感・達成感の向上と、小児看護学実習の指導方法検討のために、実習形態による目標到
達度と実習満足感との関係を明らかにし、With

コロナ時代における小児看護学実習の在り方を考えることである。

3．用語の定義
3.1 自己評価46

学生自身が自身の実習について評価するこ

評価尺度の一種で、「どのような手段で評価とである。学生の学業に対する自己評価の意義するのか」、「その評価基準はどのようなものか」

は、自分の学習成果や行動・態度などを振返り、を記述し、質的情報で評価結果を表すものであ

評価及び確認を行い、今後改善・調整する。

る。

3.2 ルーブリック到達度評価

3.3 実習満足感

学生個人の実習に対する欲求の充足状態を意味し、「目標達成に近づけた」「実習内容の達成感があった」と思われる感情と定義する。
認するために、「子どもに対するイメージ」
「実習

4. 方法

中の不安や困難と感たこと」「実習満足感」など

4.1 研究デザインの内容を含む 10 項目とし、その理由について自量的研究（自記式質問紙調査）および質的由記述を求めた。選択肢は「はい」1 点、「いい研究（半構造化個人面接法）である。

え」0 点の 2 件法で回答し、得点化した。満足感

4.2 研究対象者の項目は 4 段階評定で 0～3 点で評価し、得点がA 県内高等学校看護専攻科で小児看護学実高いほど満足感が高いとした。

習を履修し、単位認定を受けた学生 75 名に依

4.5.3 インタビュー調査：ランダムに抽出した頼した。研究者が研究協力依頼の説明をした後、13 名の学生を対象に、インタビューガイドを用

研究協力同意書へ署名した学生を研究協力者

いて、1 名当たり 20～30 分程度の半構造化個別とした。

面接を行った。プライバシーが保たれる施設の4.3 調査期間

個室で実施し、面接の際には研究協力者の同意

2022 年 2 月倫理審査承認後～2022 年 4 月末。

を得て IC レコーダーで録音した。インタビュー

4.4 データ収集方法の内容はコロナ禍で小児看護学実習の経過にお自記式質問紙を配布し記入後、封筒に入れていて、①不安や困難さ感じた場面②楽しかった

廊下に設置した回収箱に投函するよう依頼

ことや感動した場面③実習を乗り越えたエピソ

した。

ードなどについて自由に語ってもらった。デー

4.5 調査内容

タを逐語録として文字化し質的帰納的に分析す

4.5.1 ルーブリック技術到達度評価表：従来かる。

ら使用していた実習評価表をアレンジし、実習

4.5.4 実習の満足感に影響を与える要因として、目標に合わせて作成した。到達目標は①子ども

教員側の要因（教授・コミュニケーション）と学とその家族を尊重して関わり、指導者を含めて生側の要因（学生の努力・やる気・体調）、実習

人間関係を築くことができる。②子どもとそののインプットとしての要因（実習形態・小児が好家族に関わる看護問題を科学的に判断し、そのき）、アウトプットとしての要因（理解度・達成

解決に必要な援助を明確化できる。③小児看護度・学力など）について観測し、共分散構造分析

における基礎的技術の特性を踏まえ、子どもとを実施する。

その家族の同意を得て安全・安楽・自立に配慮し

4.6 データ分析方法て実施・評価できる。④学生らしい態度と身だし

基 礎 集 計 後 の 統 計 解 析 は 、 Microsoft

なみで実習に臨み、グループダイナミクスの向Excel2010、および Excel 共分散構造分析 Ver2（（株）上ができるの 4 つとした。4 つの到達目標に対エスミ）を用いて解析した。実習形態は、臨地実し、25 の評価項目を設けた。評価尺度を 4 段階

習・リモート実習・学内実習の 3 群に分類し比較に設定して、評価基準の総合計が 100 点になるした。ルーブリック技術到達度評価は平均値と標よう点数配分した。

準偏差を算出し、3 群間の多変量分散分析後、群4.5.2 実習満足感に関するアンケート調査：コロ間差の検定は Bonferroni の多重比較検定を実施

ナ禍での小児看護学実習後の満足感と現状を確した。実習満足感に関するアンケート調査は、3 群

47

間の多変量分散分析後、群間差の検定は tyuky のどで発表すること、記録の保管と処分方法につい

多重比較検定を実施した。いずれも優位水準はても説明した。質疑応答を行った後、研究協力同

5％未満とした。インタビューについては、質的帰意書への署名をもって得られた者を研究協力者

納的にデータ分析を行った。逐語録を精読し、意とした。

味内容が損なわれないようすべてを抽出しコー

インタビューは、プライバシーが保たれる施設ド化した。コードは類似性に従って抽象度を高めの個室で行い、面接内容は許可を得た上で IC レ

ながらサブカテゴリー・カテゴリーとして整理しコーダーに録音し、録音された結果は施錠可能なた。分析結果の信頼性・妥当性を担保するために場所で厳重に保管した。研究終了後は電子データ

スーパーバイズを受けた。学生の実習満足度へのを媒体から完全に削除し、紙媒体はシュレッダー

影響因子については、因子分析の結果を基に、「コで処理することとした。研究対象者の語りの中に、

ミュニケーション」「情報収集」「看護計画」「チー

小児・指導者・教員などの個人名が出てきた場合

ムワーク」の 4 つの潜在変数と、「問題の優先順位

は、個人情報が特定されないように厳重に処理を決定」「アセスメント・問題表記」「学生としての行った。

主体的取り組み」「教員・指導者のサポート」等の

5.結果
5.1 分析対象者の概要(表１)
A 県下の高等学校看護専攻科の学生 75 名に対し、研究協力依頼の説明後、同意のあった 75 名の学生に調査質問紙を配布し、全員からの回収を得た。研究対象者は、18 歳から 20 歳の女子学生で、平均年齢は 19.5±0.5 歳であった。実習形態は、

18 の観測変数を用いて共分散構造分析を実施した。いずれも有意水準は 5％未満とした。
4.７倫理的配慮
本研究は、岐阜保健大学の倫理審査委員会の承認（第 202110 号）を得て行った。調査協力施設
は、施設長との面接にて承認を受けた。研究者は対象候補者に対して、研究協力依頼書を用いて口表１．対象学生の基本属性
N=75

項

目

全 体

A:臨地群

B:リモート群

C:学内群

N=75

n=16

n=12

n=47

年齢 18

歳

2 名 ( 2.7 % )0 ( 0.0 % )

1 ( 8.3 % )1 ( 2.1 % )19歳

32 名 ( 42.7 % )

10 ( 62.5 % )

10 ( 83.3 % )

12 ( 25.5 % )20

歳

41 名 ( 54.6 % )

6 ( 37.5 % )

1 ( 8.3 % )

34 ( 72.3 % )頭と文書で説明した。対象候補者全員に対し、研臨地実習群（以後臨地群と呼ぶ）16 名（21.3％）、

究の趣旨、意義、方法、質問紙の提出が自由意志

リモート実習群（以後リモート群）12 名（16.0％）、

であること、個人情報の機密性と匿名性の保持、

学内実習群（以後学内群）47 名（62.5％）に分類

自由参加および参加同意撤回の権利、研究途中でした。全体の 6 割以上を学内群が占めていた。受中止しても不利益は一切生じないこと、学業成績

持ち患児の年齢は 6 歳（学童期）～18 歳（思春期）に影響しないこと、プライバシーを保護すること

で、主な疾患は脳性麻痺・周産期後遺症・ヌーナについて、口頭と文章を用いて説明した。また、ン症候群であった。

データを研究以外に用いないこと、結果は学会な
5.2 ルーブリックによる技術到達度評価(表 2)

内群は 73.9±5.8 点であり、臨地群およびリモー

ルーブリックによる技術到達度評価の総得点

ト群が学内群に比し有意に高かった。

（100 点満点）の平均は 76.6±6.1 点で、最高 87

項目別到達目標Ⅰ「子どもとその家族を尊重して点、最低 61 点であった。群別の目標達成度は、臨関わり、人間関係を築ける」(下位 5 項目 20 点満地群 81.3±3.4 点、リモート群 81.0±3.4 点、学点)については、臨地群 16.6±1.0 点、リモート群48

15.9±1.4 点、学内群 13.9±1.8 点で、臨地群お臨地群 19.9 点、リモート群 19.2±1.4 点、学内

よびリモート群が有意に高かった。下位項目 1.2.

群 16.4±2.3 点で臨地群およびにリモート群が有「子どもとのコミュニケーション、指導者との関意に高かった。下位項目 15.「子どもの安全安楽、わり」では臨地群とリモート群が有意に高く、3.

倫理的配慮」、17.「実施した内容と結果の報告」「多職種とのコミュニケーション」、5.「子どものにおいて臨地群とリモート群が高く、14.「基礎的微妙な反応の理解」では、臨地群が高かった。目

技術の目的を明らかにしている」、16.「問題に上標Ⅱ「子どもとその家族に関わる看護問題を科学がらない援助も実施できる」、19.「援助記録の記的に判断し、その解決に必要な援助を明確化でき載ができる」では臨地群が高く、18.「看護援助のる」(下位 8 項目 32 点満点)については、臨地群評価修正」ではリモート群が高かった。目標Ⅳ「学23.9±1.3 点、リモート群 23.8±2.6 点、学内群生らしい態度と身だしなみで実習に臨み、グルー

22.7±3.0 点で 3 群間に差は見られなかった。しプダイナミクスの向上ができる」(下位 6 項目 24

かし下位項目 7.「家族の心理的情報・生活背景な点満点)については、臨地群 20.8±1.3 点、リモー

どの情報」においてはリモート群が高く、10.「問ト群 22.1±1.6 点、学内群 21.0±2.2 点で 3 群間

題の優先度決定」では学内群が高かった。8.「看に差は見られなかった。しかし下位項目 20.「自護問題抽出やアセスメントができる」と 13.「個己課題の明確化、主体的取り組み」では臨地群と別性を重視した看護計画立案」では、臨地群が高リモート群が高く、22.「個人情報の取り扱い、守かった。目標Ⅲ「小児看護における基礎的技術の秘義務」では臨地群が高かった。また 23.「チー特性を踏まえ、子どもとその家族の同意もしくはムとの意志疎通」ではリモート群が高く、25.「意納得を得て、安全・安楽・自立に配慮して実施・欲的な意見交換、カンファレンスへの貢献」では評価できる」(下位 6 項目 24 点満点)については、学内群が有意に高かった。

表2．ルーブリックによる実習評価
N=75

項

目

点数配分

Ⅰ.子どもとその家族を尊重して関わり、指導者も含めて人間関係を築くことができる

体

N=75

A:臨地群 n=16

B:リモート群 n=12

C:学内群 n=47

有意差検定**A,B>C

20

14.8 ± 2.0

16.6 ± 1.0

15.9 ± 1.4

13.9 ± 1.8

１．子どものコミュニケーション能力や心身の状態などを配慮して関わることができる

4

3.1 ± 0.7

3.9 ± 0.3

3.3 ± 0.7

2.8 ± 0.6**A,B>C,*A>B

２．指導者からの助言を受けるタイミング、言葉遣いは適切である

4

3.3 ± 0.7

3.8 ± 0.4

3.8 ± 0.4

3.0 ± 0.6**A,B>C

３．多職種とのコミュニケーションの意図を明らかにして関わることができる

4

2.8 ± 0.6

3.1 ± 0.6

2.8 ± 0.8

2.7 ± 0.6

*A>C

４．子どもや家族の思いを尊重し、お互いに意思疎通が図れるよう努めることができる

4

2.8 ± 0.5

2.8 ± 0.4

2.8 ± 0.7

2.7 ± 0.54

2.8 ± 0.4

3.0 ± 0.0

3.1 ± 0.5

2.7 ± 0.5

32

23.1 ± 2.7

23.9 ± 1.3

23.8 ± 2.6

22.7 ± 3.0

６．子どもの身体的、精神的、社会的な側面や成長発達などを把握するための情報を意図的に収集できる

4

2.9 ± 0.4

2.8 ± 0.4

3.0 ± 0.4

2.9 ± 0.4

７．家族の心理的状態、生活背景や社会的支援などに関する情報を適切に収集できる

4

3.1 ± 0.6

3.0 ± 0.8

3.6 ± 0.7

3.0 ± 0.5

*B>A,C

８．子どもの健康・発達問題や治療環境などに伴って生じる看護問題をアセスメントし、その問題を適切に表記できる

4

3.2 ± 0.5

3.5 ± 0.5

3.3 ± 0.7

3.0 ± 0.5**A>C

９．子どもの病状、治療方針・治療方法などに関する情報を適切に収集できる

4

2.8 ± 0.6

2.8 ± 0.4

2.6 ± 0.9

2.9 ± 0.5

10. 問題の優先度を対象の状態と照合して決定することができる

4

2.7 ± 0.5

2.3 ± 0.5

2.7 ± 0.5

2.8 ± 0.5

11. 段階的で到達可能な看護目標を設定できる

4

2.8 ± 0.6

2.9 ± 0.9

2.7 ± 0.5

2.7 ± 0.6

12. 子どもの安全、安楽、成長発達、倫理的な観点から立案できる

4

2.8 ± 0.6

2.8 ± 1.0

3.1 ± 0.7

2.8 ± 0.4

13. 個別性を重視し、具体的な計画を5W1Hの視点で計画立案できる

4

2.9 ± 0.7

3.8 ± 0.4

2.9 ± 0.8

2.7 ± 0.5**A>B,C24

17.6 ± 2.5

19.9 ± 1.3

19.2 ± 1.4

16.4 ± 2.3**A,B>C

14. 子どもに対して行う基礎的技術の目的を明らかにしている

4

3.1 ± 0.7

3.4 ± 0.6

3.4 ± 0.8

2.9 ± 0.7**A>C

15. 子どもの安全、安楽、自立度、倫理的な配慮を大切にして実施できる

4

2.8 ± 0.7

3.4 ± 0.5

3.3 ± 0.7

2.5 ± 0.6**A,B>C

16. 看護問題に上がらない援助についても、適切に実施できる

4

2.6 ± 0.7

3.2 ± 0.5

2.4 ± 0.8

2.4 ± 0.7**A>B,C

17. 実施した内容とその結果(不実行も含む)を適切に報告できる

4

3.0 ± 0.7

3.4 ± 0.6

3.4 ± 0.8

2.7 ± 0.5**A,B>C

18. 実施した看護援助を評価し、必要に応じて修正できる

4

3.0 ± 0.5

3.1 ± 0.3

3.4 ± 0.5

2.9 ± 0.5**B>C

19. 日々の援助記録の記載は適切にできる

4

3.0 ± 0.6

3.4 ± 0.5

3.2 ± 0.6

2.9 ± 0.5

**A>C

24

21.1 ± 1.9

20.8 ± 1.3

22.1 ± 1.6

21.0 ± 2.2

20. 看護学生として自己の課題を明らかにして、主体的に取り組むことができる

4

3.7 ± 0.5

4.0 ± 0.0

3.9 ± 0.3

3.6 ± 0.5

21. 実習に関する提出物は、正しく提出できる

4

3.7 ± 0.5

3.9 ± 0.3

3.8 ± 0.6

3.7 ± 0.6

22. 子どもとその家族の個人情報を適切に取り扱い、守秘義務を遂行できる

4

3.8 ± 0.4

4.0 ± 0.0

4.0 ± 0.0

3.7 ± 0.4

*A>C

23. 不確かで不納得なまま実践せず、チームと意志疎通を図りながら行うことができる

4

3.4 ± 0.6

3.1 ± 0.8

3.8 ± 0.4

3.5 ± 0.5**B>A,*B>C

24. 実習を通して子どもの発達や健康に対する見方や考え方、看護観が表現できる

4

3.1 ± 0.6

2.9 ± 0.5

3.3 ± 0.5

3.1 ± 0.6

５．子どもが発する微妙な反応(表情、しぐさ等)に着目し、その意味内容の理解に努めることができる

Ⅱ.子どもとその家族に関わる看護問題を科学的に判断し、その解決に必要な援助を明確化できる

Ⅲ.小児看護における基礎的技術の特性を踏まえ、子どもとその家族の同意もしくは納得を得て、安全、安楽,
自立に配慮して実施、評価できる

Ⅳ.学生らしい態度と、身だしなみで、実習に臨み、グループダイナミクスの向上ができる

25. 教員、実習指導者、学生メンバーと意欲的に意見交換が行え、カンファレンスでも貢献できる

総

全

合

計

点

数

4

3.3 ± 0.5

3.0 ± 0.4

3.3 ± 0.6

3.4 ± 0.5

100

76.6 ± 6.1

81.3 ± 3.4

81.0 ± 3.4

73.9 ± 5.8**:p<0.01

1) 多変量分散分析後、Bonferroni多重比較検定を実施した。
2) 有意差の大きいものについて、網掛けで表示した。

49*:p<0.05

*A>C

**C>A

**A>C,*B>C*C>A**A,B>Cn.s：not significant

5.3 実習満足度に関するアンケート調査(表 3)終えた学生の満足については、「大変満足だった」

アンケート調査の有効回答は 75 名（100％）

14 名、「満足だった」22 名、「どちらともいえなであった。調査内容は「小児看護学は好きな科目

い」30 名、「不満足であった」9 名であった。
「不である」「子どもに対してイメージ通りの実習が満足」の理由は、①臨地実習に行けないため子どできた」等 11 項目である。その結果、「イメージもの存在や重症心身障害児のイメージがわかな

通りの実習ができた」では、臨地群とリモート群

い、②直接的な援助介入ができないため看護技術が有意に高く、「患児とのコミュニケーションがが分からない、③臨地実習体験者と知識や技術面

表3．実習満足度に関するアンケート調査結果
N=75

項

全 体

目

A:臨地群

N=75

B:リモート群

C:学内群

n=12

n=16

n=47

有意差検定

人

(%)

人

(%)

人

(%)

人

(%)

小児看護学領域は好きな科目である

36(57.1)

8(50.0)

6(50.0)

22(46.8)n.s

子どもに対してイメージ通りの実習ができた

38(60.3)

15(93.8)

8(66.7)

15(31.9)**A>C,*B>Cコロナ禍での実習において不安や困った場面があった

56(88.9)

8(50.0)

10(83.3)

38(80.9)*A>C

受け持ち患児とコミュニケーションをとることができた

16(25.4)

10(62.5)

5(41.7)1(2.1)**A,B>C

受け持ち患児の看護計画を立案し、看護実践できた

36(57.1)

16(100.0)5(41.7)

15(31.9)**A>B,C

教員や指導者のサポートは、自己の学習効果があがった

57(90.5)

16(100.0)12(100.0)29(61.7)**C>A,B

グルーフメンバーで、相談や連携をとることができた

72(114.3)16(100.0)11(91.7)

45(95.7)

n.s

事前学習を活用しながら実習ができた

72(114.3)16(100.0)11(91.7)

45(95.7)

n.s

小児看護学実習の満足感はあった

36(57.1)

15(93.8)

7

14(29.8)**A>C(58.3)**:p<0.01

1) 多変量分散分析後、tyuky多重比較検定を実施した。

*:p<0.05

n.s：not significant2) 有意差の大きいものについて、網掛けで表示した。

とれた」「看護計画の立案・実践ができた」「コロで差がでる、④実習場所による実習評価の基準点

ナ禍での実習で不安があった」「実習の満足感がが明確でない、⑤教員との関わりがあまりなかっあった」では臨地群が高かった。
「満足感があった」

たなどであった。

と答えた学生は全体の 57.1％であった。
「実習を
5.4 小児看護学実習に関するインタビュー調査(表 4)
ランダムに行った学生のインタビューより 80

ドから＜グループ間の関わり＞＜指導者との関のコードを抽出し、意味内容の類似性に従って 17ーが生成され、「感動した場面・エピソード」ではのサブカテゴリー、7 のカテゴリーを生成した。

<学校の先生は対象の気持ちにそって学習意欲を「実習中不安に思ったこと」のカテゴリーでは、

引き出していた><対象にとっての母親の存在の<看護体験ができない、達成感が得られるのか><

大きさを反応で感じ取れた>等の 7 つのコードか障害児のイメージがわかない>等の 10 のコードから＜対象との関わり＞＜看護師の姿勢＞＜母親ら＜実習様式＞＜受持ち患児＞＜情報収集＞の 3の姿勢＞の 3 つのサブカテゴリーが生成された。

つのサブカテゴリーが生成された。「困難と思っ「乗り越えられたエピソード」については、<対象た看護技術」のカテゴリーでは、<直接対象と会話の発達段階を考ながら、個別的な援助の仕方をデができないため反応が捉えにくい><対象の反応ィスカッションできた><障害者・障害児に対するや感情がつかみきれない>等の 16 のコードから＜イメージが変わった><コミュニケーションでメ

看護過程の展開＞＜コミュニケーション＞＜看ンバー同士の理解が深まった><困った時、相談事

護援助技術＞＜実習様式＞の 4 つのサブカテゴリに細かなアドバイスをもらえた><実習生の頑張ーが生成された。
「実習中楽しかったこと」では<りを認めてくれる>等の 39 のコードから＜援助技意見を出し合い援助を１つにまとめられた><グ

術の工夫＞＜子どもに対するイメージ＞＜メン

ループでの話あいを多く行った>等の 7 つのコー

バーシップ＞＜教員・指導者のサポート＞の 5 つわり＞＜対象との関わり＞の 3 つのサブカテゴリ

50

のサブカテゴリーを抽出した。

にあたって Kaiser の正規化を伴うプロマックス

5.5．学生の実習評価と満足感への影響因子(表法による因子分析の結果を参考にした。因子分5)析においては、因子１は 7 項目（①子どもの能
実習の満足感への影響因子の関係性を明らか

力配慮，②患児とのコミュニケーション，③倫理にするために、共分散構造分析を実施し、パスモ

的配慮，④問題の優先順位決定，⑤指導を受ける

デルについて検討した(図 2)。パスモデルの構築タイミング，⑥看護は 9 項目（①家族の情報収51

実践，⑦指導者とのコミュニケーション）を抽出し、仮命名を「コミュニケーション」とした。因子2
表4．実習に関するインタビュー調査結果
N＝13

実習中、不安に
思ったこと

実習の様式

受け持ち対象情報収集

困難と思った看護技術

看護過程の展開

コミュニケーション・
関わり
看護援助技術実習様式

実習中、楽しかったことグループメンバーとの関わり
指導者との関わり感動した場面、エ
ピソード

対象との関わり
対象との関わり

看護師の姿勢母親の姿勢

コロナ禍で、技援助技術の工夫術習得で工夫した事

実習後変化した対象に対するイメージ

事の変化

メンバーシップについて教員・指導者にコ ー ド

サブカテゴリーカテゴリー

教員のサポート

求める支援

指導者のサポート病院でのリモート実習は、画面越しで直接対象と触れ合うことができない
コロナ禍のため、自分が感染源にならないか不安
学校でのリモート実習は、画面越しで対象との関りや表情・反応がつかめない
看護体験（援助）ができない、達成感が得られるのか
臨地実習に行けないのは、臨地実習に行った生徒との知識・技術の差が出る
学内実習は、対象の治療・状態の実際が見えないためイメージがつきにくい
重症心身障害児との接し方が分からない
障害児のイメージがわかない
リモート実習においてカルテからの情報がとれない（基本情報や日々の経過）
看護師から与えられた情報のみで全体像が捉えられない
関節拘縮や筋緊張があり定頸していない対象のケア
リモート実習で自己・グループで援助計画立案しても、対象に援助の実践ができない対象に提供する援助内容に自信が持てない疾患が複雑で看護展開が難しい
直接対象と会話ができないため反応が捉えにくい
画面越しに話しかけるタイミングがわからない
対象の気持ちがつかめない難しさ
栄養チューブ留置中の食事援助のポジショニングや声掛けの仕方
開口困難の口腔ケアの方法
関節拘縮、筋緊張のある児の入浴介助
バイタルサイン測定時の体位の工夫
対象の反応や感情がつかみきれない
ロールプレイで自分の援助が正しいかどうか評価が難しい
対象とコミュニケーション・関りが全く持てない
援助で泣いたり動かれた時の対応の仕方が分からない
母親（家族）とのコミュニケーションが不安意見を出し合い援助を１つにまとめられた
メンバー間の励ましや支えがあったグループでの話あいを多く行った（コミュニケーション増えた）
指導者は自分たちの頑張りを認めてくれた
母親の思いを考慮したかかわりについて教わった「障害は個性」の捉え方についての説明で、視野が広がった
絵本の読み聞かせで対象の反応（笑顔の表情）が感じられた
学校見学時、対象の非言語的サインを直接感じられた見学が多い中、入浴介助で対象に接することができた（観察ができた）
自分たちの存在を対象の顔の動き、表情で読み取れた
学校の先生は対象の気持ちにそって学習意欲を引き出していた
看護師に抱かれている対象は穏やかで安心感が見られた（対象への寄り添い）
久しぶりの母子の面会を画面越しに見学し、母が対象の名前を呼んだ時笑顔が見られた
面会時、対象にとっての母親の存在の大きさを反応で感じ取れた基礎知識を復習仕直した
安全な食事介入の方法をグループで考え、看護師に実践してもらえた対象の発達段階を考ながら、個別的な援助の仕方をディスカッションできた
学内実習で、子どもの特徴を想像しながらロールプレイを行った
学内実習で、対象の援助にプレパレーションを考え活用できた（媒体の工夫）
子どもの興味をひくための工夫をすることの大切さを話し合った
重症心身障害児に対する理解が高まった
障害は個性であるという意味を理解できた
重症心身障害児とのコミュニケーションの方法を学んだ
障害者・障害児に対するイメージが変わった
タッチングやコミュニケーション、会話の大切さを知った
障害児をもつ母親・家族の心情について考えることができた
看護展開でつまづいた時、メンバーに支えてもらった感謝の気持ち
学習を共にした仲間の大切さを知った
コミュニケーションによってメンバー同士の理解が深まった
多くの意見交換により先輩への違和感・遠慮がなくなり話しやすくなった
学内実習で、他グループとの協調が深まった
実習引率は、小児担当教員が良い
実習中、記録指導をしてほしい
困っている時の具体的な助言・アドバイスがほしい
引率教員が一定でない、一貫性のある介入であってほしい
実習中、教員間での連携を図ってほしい
引率教員と指導者の関係性が良いと実習がしやすい
引率教員自身のやる気のなさは実習生のモチベーションが下がる
教員と指導者の援助方法に対する考え方の違い
引率教員によって実習生との距離感が違う（相談や声のかけづらさ）
教員とのコミュニケーション（偏りがある）
困った時、相談事に細かなアドバイスをもらえた
個別に記録を見てくれて助言がもらえた
いつも気にかけてくれて安心感があった
生徒の考えを否定せず具体的なアドバイスがもらえた資料や文献を貸してもらえた
対象のケアを一緒に取り組む、リモートの場合必要な情報量
リモートのため声がかけづらい（タイミング）
指導体制に疑問 （指導者が複数の場合の指導内容）
役割モデルになり患児の反応や表情の読み取りを助ける
実習生の頑張りを認めてくれる体験・経験の機会を与えてくれる
医療的ケア、障害児と家族関係について丁寧に説明してもらえた

※複数回答

52

臨地群 ﾘﾓｰﾄ群 学内群
n=4

1

3
4

1

2
3
4
4
2
2
3
3

2
3
2
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1
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2

n=4

4
1
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3

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2
2

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2
2

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2
1

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1
1
1

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5
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2
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2
3

5
5
4
3

1

2
2
4

n=5

1
4
2
1
2
1
2

2

合計

4
2
3
7
4
4
6
8
3
3
5
4
5
5
10
3
9
6
3
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4
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7
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7
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7
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6
3
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6
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6
4
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4
6
6
2
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2
4
2
6
6
4
4
1
4
2
1
2
5
2
6

集，②看護目標設定，③看護技術の目的明示，④ス係数は、潜在変数「情報収集」と「看護計画」

治療関連情報収集，⑤患児の情報収集，⑥患児・間のパス係数が 0.22 と低値であったが、それ以家族との意思疎通，⑦小児看護学が好き，⑧看護

外の変数間のパス係数はすべて 0.3 以上であり、援助の評価修正，⑨援助記録記載）を抽出し、「情

特に潜在変数「コミュニケーション」から観測変報収集」と命名した。因子 3 は 4 項目（①看護

数「問題の優先順位決定」へのパス係数が 0.95

問題を適切に表記，②倫理的観点から立案，③適と高値であり、潜在変数「看護計画」から観測変切な報告，④個別性重視の計画立案）を抽出し、数「アセスメント」と潜在変数「チームワーク」「看護計画」と命名した。因子 4 は 6 項目（①から観測変数「学生の主体的取り組み」へのパス

チームとの意思疎通②守秘義務，③学生として係数が 0.95，0.82 と高値であった。また、潜在の主体的取り組み，④意欲的な意見交換，⑤提出

変数「チームワーク」から観測変数「チームと意

物を正しく提出、⑥教員・指導者のサポート）を思疎通」へのパス係数が 0.89 と高値であった。

抽出し、「チームワーク」と命名した。クロンバ

またすべてのパス係数、相関係数は 5％水準以上

ックのα＝0.867 であった。因子分析の結果から、で有意であった。このパス図の結果から、「看護

18 の観測変数と 4 つの潜在変数を使用し、実習計画」と「コミュニケーション」と「チームワー

評価と実習満足感に関する要因のパス仮説モデク」は深く関連していることが示され、教員・指2ルを検討した。結果は、χ ＝22.656，ｐ＜0.004，

導者のサポートは学生の主体性の育成や満足感

GFI＝0.921，AGFI＝0.883，RMSEA＝0.062 であり、にも影響していることが示唆された。

適合度が高いものとなった（図 1）。変数間のパ表5．看護学生の実習評価と実習満足度への影響因子
因

子

仮命名

項

最尤法，斜交回転（プロマックス回転）
因子１
因子２
因子３
因子４

目(観測変数)

子どもの能力配慮
患児とのｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ
コミュニケー 倫理的配慮
因子1
問題の優先順位決定
ション
指導を受けるタイミング
看護実践
指導者とのコミュニケーション
家族の情報収集
看護目標設定看護技術の目的明示
治療関連情報収集
因子２
情報収集 患児の情報収集
患児・家族との意思疎通
小児看護学が好き
看護援助の評価修正
援助記録記載看護問題を適切に表記
倫理的観点から立案
因子３
看護計画
適切な報告
個別性重視の計画立案チームとの意志疎通
守秘義務
学生としての主体的取り組み
因子４ チームワーク
意欲的な意見交換
提出物を正しく提出
教員･指導者のサポート
因子間相関

因子抽出法：主因子法
回転：Kaiser の正規化を伴うプロマックス法

0.774
0.653
0.643
-0.643
0.593
0.537
0.431
0.149
0.079
0.343
-0.300-0.078
0.067
0.237
0.083
0.253
0.123
-0.1510.352
0.379-0.0240.287
0.378-0.212
0.125
0.159
1.000
0.274
-0.3340.377-0.035
0.262
0.069
0.348
-0.089-0.004
0.222
0.710
0.696
0.466
0.659
0.640
0.458
0.340
0.327
0.329
0.082
-0.024
0.034
0.098
0.268
-0.127-0.009-0.073-0.3780.065

0.125-0.209-0.041
0.494
0.082
0.156
-0.065-0.026-0.026
0.038
0.080
0.017
0.040
-0.222
0.302
0.144
0.625
0.656
0.513
0.470
-0.4420.095
0.222-0.1290.094
0.223-0.0660.024-0.102
0.009
0.016
0.124
-0.2410.121
0.471-0.0320.016
0.011-0.048
0.100
0.192
0.051
0.103
-0.126-0.018-0.214
0.637
0.604
0.546
0.495
0.470
0.421

1.000
0.287
-0.2571.000-0.5491.000

n=168 クロンバックのα＝0.867

53

問題の優先アセスメント

倫理的観点

個別的な

順位決定

問題表記

の立案

計画立案

適切な報告

指導者との
ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ

0.95*

0.75*

0.56*
倫理的配慮

0.68*

0.51*

0.82*

0.95*

0.55*

ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ

看護計画
0.62*

0.54*
患児とのｺ
ﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ

0.42*

0.41*

0.58*
患児の

0.82*

0.54*

看護実践
0.22*
0.31*

小児看護学

0.42*

が好き

チーム

情報収集

実習満足度

0.41*

ワーク

-0.35*

0.81*

0.60*

患児の

0.37*

0.72*

情報収集

教員･指導者

0.71*

0.89*

0.90*

適合度指標

のサポート

0.45*
0.66*

家族の情報収集

GFI

0.921

AGFI

0.883

RMSEA

0.062

検定
カイ２乗値
治療関連
情報収集

0.55*

看護目標設定

数字は標準化係数；誤差変数は省略した

0.33*

学生として主体

チームと

0.74*

的取り組み

観測変数

0.62*
守秘義務

意志疎通

潜在変数

要因の関連

22.656

自由度

相関関係

p値

108
0.004

*p<0.05

図 2．看護学生の実習評価と実習満足度に関する要因の共分散構造分析によるパス図（n = 75)

6.考察
ルーブリックによる技術到達度評価について
は、 到達目標Ⅰ「子どもとその家族を尊重して関わり、指導者を含めて人間関係を築くことができる」については、臨地群が 16.6 点で最も高く、次いでリモート群、学内群の順であった。これについては、常に動きがあり発語があるリアルな小児患者を目の当たりにし、直接ケアをすることが影響していると考えられる。特に実習前に抱いていた患児とのコミュニケーションの不安は、患児に接し見学や実践を通して、患児が発する反応を感じ取りながら援助に繋げていたものと考える。
目標 2 の「子どもとその家族に関わる看護問題を科学的に判断し、その解決に必要な援助を明確化できる」については、3 群間に有意差がないことから、実習形態は看護を展開する上では大きな問題ではなく、学内においても臨地においても患児54を確実に理解し、アセスメントをして看護援助をするの重要性が示唆された。しかし臨床実習では、多くの学生は看護記録に時間を割いており心身の負担を感じている現状があることは否めない。
目標Ⅲ「小児看護における基礎的技術の特性を踏
まえ、子どもの安全・安楽・自立に配慮して実施・評価ができる」については、臨地群とリモート群が高く学内群は低かった。臨地群では看護師が行う動きの激しい子どもへの援助の実際や、患児・家族への関わり方を見学し、またリモート群では画面を通して療育や学校での様子や患児の情緒的反応を感じ取ったりすることで、患児個々への看護技術・コミュニケーション手段を学ぼうとする努力が見られ、主体的行動がとれたのではないかと考える。目標Ⅳ「学生らしい態度と身だしなみで実習に臨み、グループダイナミクスの向上ができる」については、3 群間に有意差はみられな

かったが、リモート群はグループで 1 人の受持ちいた。また、非言語的コミュニケーションを活用

患児の看護展開をするため、学生個々の受け持ちしながら患児の情緒的反応を感じ、学びを深めるの場合は経験できないチームワークの大切さとことができたことから満足感は高かったと考え傾聴し合う姿勢に繋がったことが示唆された。

られる。リモート実習では、患児と画面越しの関

実習満足感に関するアンケート調査からは、小わりで声をかけるタイミングが難しく、患児の微児のイメージがわかない、苦手であると感じてい妙な反応を感じ取れないことから、コミュニケー

る学生が多く、実習前から関係つくりに不安をもションの重要性について学びが得られていたが、ち、更に重症心身障害児に初めて接し受け持つこ

技術到達度評価の得点に比べ満足感は低かった。

とによるコミュニケーションや遊びの援助がで学内実習では、事例を活用し、ロールプレイで看きるのかといった小児特有の生活援助に対する護展開を行ったが、リアル性に乏しく小児特有の迷いが見られていた。学内群においては「教員や看護技術を実践に繋げることは難しかったこと

指導者のサポートは自己の学習効果があった」とから、満足感は低かったと考えられる。しかし、回答しており、子どもに直接介入できなくても教臨地実習に比べ時間にゆとりがあり、カンファレ

員との距離感を縮めることで信頼感がたかまり、ンスで意見交換・情報共有できたことで、グルー

学習意欲向上、満足感向上に繋がったことが示唆

プ間での協働と自分を振り返る成長の機会とな

された。

っていた。

小児看護学実習に関するインタビュー調査の

今回、新型コロナウイルス感染症蔓延により実

結果からは、臨地実習やリモート実習を体験した

習形態を変更せざるを得ない状況が生じたが、コ

学生は、毎日の関わりの中で「嬉しそう」「少し笑

ロナ禍による学生の小児看護学実習の実習満足顔があった」などわずかな感情の反応や変化を読感・達成感について把握することができ、今後のみ取れることができ、「患児への愛着と関心が持

小児看護学実習のあり方を考える機会となった。

てるようになり、自分の看護観が深まった」と語っている。更には「指導者の熱意や看護観を知り、意欲が出た」とも話している。反面言葉で訴えることができない患児に対し「援助内容はこれでよ
いのか、患児にとって良い看護ができたのかなどグループで悩み・考え合う大切さを知った」とも話している。指導者や教員に対しては「自分の意
見や存在を認めてほしい」「コミュニケーション
をもっと取りたい」と望んでいることから、実習
中の学生と教員の関わりの工夫や教員・指導者の援助的サポートが必要であることが示唆された。
教員・指導者は、学生への援助的かかわりを通して学生の意欲を引き出し、主体的行動に繋げることができれば、学生の実習満足感が高まり「実習が楽しい」「もっと勉強したい」という前向きな主体性への変化を引き起こせるものと考える。
実習満足感への影響因子分析及びパスモデルの検討からは、学生の到達度評価と実習満足感の間に深い関係性が見られた。臨地実習では、直接患児に接しながら毎日の生活の様子を捉えることで疾患の理解ができ、看護過程の展開に繋げて

55

7.結論
コロナ禍での小児看護学実習履修者の調査から、次の点が明らかになった。
1.コロナ禍における小児看護学実習の目標到達度は、高い順に臨地実習、リモート実習、学内実習の順であった。
2.約 6 割の学生が小児看護学実習に「満足」と回答していた。
3.実習満足感には、実習形態、コミュニケーショ
ン、小児特有の看護技術、チームワーク、教員・指導者との関わりなど多くの要因が関連している。
4.教員・指導者の援助的サポートは、学生の「チームワーク向上」や「主体的取り組み向上」を通して「到達度」が向上し、「満足感」向上に繋がる。
5.患児・医療者とコミュニケーションを深めることは、「理解度向上」や「チームワーク向上」を通して「満足感」を高める。
以上から、今後の小児看護学実習指導におい星野敦子，牟田博光（2003）．大学生による授業評
価にみる受講者の満足度に影響を及ぼす諸要
因，日本教育工学雑誌 27（Supple．）pp213～216．

ては、学生個々への直接指導は学内での課題とし、臨地実習では教員は学生のモチベーション向上に努め、グループに働きかけることが重要井上寛隆，原嶋朝子，＆霜田敏子（2005）．小児看
護学実習における学生の自己評価と教員・指導者に対する評価，第 36 回看護教育学会誌，埼玉医科大学看護学科，128-130．

であることが示唆された。

8.利益相反本論文内容に関する利益相反事項はない。

稲山明美，伊東美佐江，松本啓子ほか（2018）．看
護学生の効果的な臨地実習に向けた自己効力感に関する検討，川崎医療福祉学会誌，Vol．28，
No．1，37-46．

9.謝辞
本研究の取り組みにあたり、快くご協力くださいました学生の皆さまに深く感謝いたしま石川恵子，内海桃絵（2016），看護学生における臨地実習へのモチベーション．京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻紀要，11，11-16．

す。そして、本研究の取り組みに賛同し、看護実践研究にご理解、ご協力くださいました専攻

菊池麻由美，羽入千悦子，佐竹澄子ほか（2016）．
初めて看護学実習における学生の臨床の見え方の変化，日本看護学教育学会誌，Vol．26，No．
1，july，1-11．

科学校長、職員の方々に心よりお礼申し上げます。
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【Original Article】

Relationship Between Technical Proficiency Evaluation of and the Level of Satisfaction
with Pediatric Nursing Practicums during the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Pandemic: A Case Study of High School Advanced Course Students
Sachiko Mizuki*1

Miyako Noda*1

Sui Hiraoka*1

ABSTRACT[Objective] To clarify the relationship between the level of achievement of goals and satisfaction with practical training by thetype of training in order to improve satisfaction and achievement of pediatric nursing practice in the age of corona and to examine
teaching methods for pediatric nursing practice.
[Methods] After confirming the level of achievement of 75 students who had completed pediatric nursing practice at a highschool nursing major in the prefecture and had been certified for credit, we conducted a questionnaire survey on practicesatisfaction and a rubric-based practice evaluation, and then conducted semi-structured interviews with 13 randomly selectedstudents and analyzed the data qualitatively inductively. In addition, a structural analysis of covariance was conducted on thefactors influencing satisfaction with practical training.
[The mean age of the subjects was 19.5 years old, and the type of practical training was onsite training for 16 students (21.3%),
remote training for 12 students (16.0%), and on-campus training for 47 students (62.5%). The overall average score for the rubricbased evaluation of practical training achievement was 76.6, which was significantly higher for the onsite and remote groups.
Student interviews generated 80 codes, 17 subcategories, and 7 categories. A factor analysis using the Promax method was
conducted to identify factors influencing students' satisfaction with practical training, and a path hypothesis model was examinedbased on the results. The path diagram suggested that "nursing plan," "communication," and "teamwork" were deeply related,
and that the support of teachers and practicum supervisors also influenced the development of students' independence andsatisfaction.
[The on-site group showed a high level of satisfaction because they were able to feel the emotional reactions of the affectedchildren based on their daily life while providing direct assistance. In the on-campus group, it was difficult to connect pediatricspecific nursing skills to practice due to the lack of realism in the case development. On the other hand, the students were able toimprove group dynamics through discussion and encouragement. Practice satisfaction was related to practice format,
communication, nursing skills, teamwork, and relationships with teachers and supervisors. In particular, "achievement" wasimproved through "improvement of teamwork" and "independent action" of the students, which led to "satisfaction," suggestingthat it is important to work on improving student motivation and encourage the group.
Keywords: pediatric nursing practice, COVID-19 pandemic, level of satisfaction, technical proficiency evaluation*1

Department of Nursing, School of Nursing, Gifu Universityof Health Sciences58【研究報告】音楽の性質の違いが前頭前野における脳血流変化に及ぼす影響：予備的研究

大星 有美*1 原 和子*1 石塚 和重*2 山下 一郎*3
要旨
音楽聴取は認知症対象者への介入をはじめとする多くのリハビリテーション場面で非薬物的治療の一つとして用いられており、その介入効果が知られている。しかしながら、聴取する音楽の性質の違いによる脳活動の相違については十分に検討されていない。本研究では、鎮静的な音楽聴取時の脳血流反応について、リズム音楽との比較から前頭前野の脳反応に及ぼす影響を調べた。7 名の予備的検討からリズム音楽では外側を中心とした前頭前野が賦活し、鎮静的音楽では同部位を中心に脱賦活化する傾向が示された。なお、前頭極に相当する部位では、
リズム音楽よりも鎮静的音楽聴取時に賦活する傾向がみられ、安静時脳活動に類する反応が観察された。実験参加者の音楽経験が脳血流反応に影響する可能性が示唆されたため、参加者数を増やすとともに、参加者の音楽背景や好みなどを反映する指標や、音楽聴取時に生じた感情の内容と程度の評価の必要性が確認された。
キーワード：音楽、脳血流、前頭前野、近赤外分光法

1．はじめに音楽が私たちの感情に影響を及ぼすことは日常的に経験することが多い。そして、そのような性質を活用して音楽を治療として用いることが、リハビリテー
ション現場でしばしば行われている。音楽は、認知症患者に対する非薬物的治療の一つとして用いられており、うつ及び意欲低下の改善（Lam 2020）や、認知機能改善と長期的うつの改善（Moreno-Morales 2020）の効果が確認されている。
治療的介入に用いる音楽活動は、聴取、歌唱、演奏、音楽を取り入れた体操や回想など幅広いが、本研究では、リハビリテーション治療や日常生活で最も取り入られ接することが多い作業の一つである音楽聴取に焦点を当てる。音楽聴取に関するシステマティックレ
ビューでは、ストレス軽減やストレスからの回復効果について、音楽のジャンルやテンポによって異なってくることを示している（Adiasto 2022）。その中で、本研究では、鎮静的音楽と覚醒的な要素を持つリズム音楽との相違に着目した。鎮静的な音楽には心身のリラックス効果があるとされ（武者 1994，沖野 2009）、鎮
静的音楽聴取による術後の不安や痛みの軽減が報告されている（Voss 2004）。一方、覚醒的な音楽では気分が高揚し活動性が上がることを私たちはしばしば経験する。音楽はその性質によって気分を左右するが、なぜそのような違いが生じるのかは明らかになっていない。鎮静的な音楽に含まれていることが多いとされる 1/f ゆらぎは、そのパワースペクトル密度がフーリエ周波数 f の逆数に比例するようなゆらぎを指す。
聴き手に快感を与えるように作曲した曲は 1/f ゆらぎ
をしていることが多く（武者 1994）、波の音や小川のせせらぎなどの自然音やモーツアルトの楽曲、あるいは心拍にはこのゆらぎが含まれている（武者 1994）。
ゆらぎ音楽がリラックス効果を持つ理由として、交感神経活動を低下させることが知られている（渡邉2013，渡邉 2014）が、ゆらぎ音楽をはじめとする鎮静的音楽聴取時の脳活動については十分に解明されて*1

岐阜保健大学リハビリテーション学部作業療法学科
岐阜保健大学リハビリテーション学部理学療法学科*3
株式会社 豊田マネジメント研究所
*2

59

いない。

実験参加者は、健常成人 7 名（年齢 61-74 歳、男性

音楽聴取における脳活動は、脳の広範な活動を惹起

3 名・女性 4 名）
。全員が右利きである。

することが報告されている（Chen 2022）。前頭前野は本研究は、岐阜保健大学倫理委員会の承認を得て実感情の処理過程に関わるため、音楽聴取時における前施した（承認日：2023 年 3 月 15 日、承認番号：岐保

頭前野の積極的関与が想定される。が、これまでに音大 202220）。全過程において「ヘルシンキ宣言」を遵

楽の性質の相違による前頭前野の脳血流変化への影守して実施した。実験参加者には研究登録の前に研究

響は十分に検討されていない。聴取する音楽の性質にの目的や方法等について十分な説明を行い全参加者

着目した先行研究においては、音楽聴取による前頭前から書面による同意を得た。

野の賦活増大が報告されている（Fukuie 2022）が、鎮
静的音楽聴取による前頭前野賦活については明確な

3.2 実験プロトコル

結果が得られていない。本研究では仮説として、鎮静実験参加者は、リズム音楽、鎮静的音楽ともに、プ的音楽聴取によって、リズム音楽聴取と比べて前頭前ロの音楽家が独自に作曲した曲のギターによる演奏

野賦活が減少するとした。

を聴取した。
音楽聴取前安静 180 秒、
音楽聴取 180 秒、なお、音楽聴取時の脳活動は機能的 MRI（fMRI）で音楽聴取後安静 180 秒で、2 回（鎮静的音楽、またはは、脳活動測定時に発せられる装置音がノイズとなり、 リズム音楽）の脳血流変化を測定した。安静時には、本来の音楽がもたらす脳活動の抽出が困難となる。近閉眼し、声を出さずに数字を 1 から順に数えることを

赤外分光法（near-infrared spectroscopy、
以下 NIRS）

教示した。副次的指標として、自律神経状態を評価す

測定では、シールドルームをはじめとする特殊な実験る目的で、ニプロ社製の唾液アミラーゼモニターなら環境を必要とせず、リラックスした日常的な環境でのびに専用チップを使用し、唾液アミラーゼ活性を音楽測定が可能であるため本研究では NIRS を用いて前頭聴取直前と音楽聴取直後に測定した（図 1-A）
。脳血流

前野活動を調べた。

測定時には、頭頚部・体幹の動きを極力抑制すること

前頭前野は、認知機能に関わるため、聴取する音楽を参加者に依頼した。

の性質の相違による脳活動への影響が明らかになれ
ば、認知機能改善につながる音楽の提供の可能性が高

3.3 NIRS 装置

まる。今回、7 名での予備的検討によって脳血流変化

脳血流測定には、OEG-SpO2（Spectratech 社、全 16の特徴の傾向や今後の課題が明らかになったため報チャンネル）を用いた。使用した NIRS 装置は 770nm、告する。

840nm の 2 波長を用いており、サンプリングレートは
12.2Hz である。NIRS プローブは、国際脳波 10-20 法

2．目的
本研究の目的は、鎮静的音楽とリズム音楽聴取時の前頭前野における脳血流変化を NIRS によって測定し、その相違を明らかにすることである。なお、音楽に関連する経験や好み、聴取時の状況は、音楽自体の特性による脳賦活の相違に大きく影響すると考えられる
ため、実験参加者の個別的要因と脳賦活との関連性を評価する方法を探索することも本研究の目的である。
そして、最終的な目標である認知機能改善につながる
音楽療法を提供する際の基礎的データを収集することである。

の Fpz が照射・検出プローブの下端中央にくるように合わせて前額部に装着した。NIRS プローブのチャンネ
ル配置を図 1-B に示す。
3.4 解析方法
3.4.1 脳血流変化
アミラーゼ測定時等に生じた実験参加者の体動によるノイズや皮膚血流による影響を除くため、血流動態分離法（Yamada 2012）を用いて脳血流変化のみを反映する波形を描出した。
分析区間を、測定開始直後の脳血流変化への影響を鑑み、音楽聴取前安静 150 秒、音楽聴取 180 秒、音楽

3．方法

聴取後安静 150 秒とした。酸素化ヘモグロビン

3.1 実験参加者（oxyhemoglobin、以下 oxy-Hb）濃度変化を脳血流変60

化の指標とし、それぞれの区間について直前 10 秒間をベースラインとして平均 oxy-Hb 値を算出した。

図 1．実験方法
A. 実験プロトコル B. NIRS 測定プローブ
全解析対象区間（480 秒間）の標準偏差値を用いて標楽聴取時－聴取前安静）Δ[oxy-Hb]値はリズム音楽で準化した値を脳血流変化値（Δ[oxy-Hb]）として統計

は、Ch8 を除くすべてのチャンネルで音楽聴取前の安学的解析に用いた。前頭前野は安静時においても脳血静に比べて大きく、鎮静的音楽聴取では小さい傾向で流上昇が観察されるため、条件間比較では、各音楽聴あった（図 3）
。統計学的解析では、条件（リズム音楽・

取時の平均 Δ[oxy-Hb]から各音楽聴取前安静時の平鎮静的音楽）間の有意差はいずれのチャンネルにおい均Δ[oxy-Hb]を引いた差分、すなわち、（音楽聴取時－ても認められなかった。

聴取前安静）Δ[oxy-Hb]値を Wilcoxon 符号付順位検

前頭極部のうち Ch8 においては、リズム音楽聴取よ定によって比較した。統計学的解析には解析ソフト

りも鎮静的音楽聴取で波形の上昇の振幅が大きい傾SPSS（version25、日本 IBM 社）を用い、有意水準を p

向が認められただけでなく（図 2）、聴取前安静時と比＜0.05 とした。正規性の検定には Shapiro-Wilk 検定

べた音楽聴取時の脳血流上昇、すなわち、（音楽聴取時を用いた。

－聴取前安静）Δ[oxy-Hb]値が、リズム音楽で鎮静的音楽よりも低下している傾向が示された（図 3）。

3.4.2 唾液アミラーゼ活性

個人波形では、外側前頭前野部で、リズム音楽では分析対象とする唾液アミラーゼ活性値を 150kU/l 以

脳血流が低下し、鎮静的音楽で上昇の傾向を示す例

下とした（中野 2011）。音楽聴取直後の値から音楽聴（図 4）が認められた。

取直前の値を引いた差分値を算出し、両条件間で比較した。

4.2 唾液アミラーゼ活性値の条件間比較
鎮静的音楽聴取時の 2 名のデータは、150kU/l を超3.4.3 NIRS 測定後の聴き取りえていたため除外した（表 1）。音楽聴取直後から聴取

音楽に関連する経験の有無と内容、音楽聴取時の感直前の差分値の比較が可能な実験参加者 5 名のうち、想を質問した。

リズム音楽で鎮静的音楽よりも値が大きい参加者が 4名、同じである参加者が 1 名だった（表 2）
。値が大き

4．結果
4.1 脳血流変化値の条件間比較
集団解析では、リズム音楽聴取時には、鎮静的音楽
聴取時と比べて外側前頭前野を中心に脳血流上昇が大きい傾向の波形が示された（図 2）。前頭極部に位置する Ch8、Ch9、Ch12 では、リズム音楽で低下、鎮静的音楽で上昇の傾向を示す波形が観察された（図 2）。
（音

いほど交感神経活動優位を表すため、リズム音楽聴取時のほうが鎮静的音楽聴取時よりも交感神経活動が亢進している参加者が多いことが示された。
4.3 NIRS 測定後の聴き取り
音楽経験については、「合唱をしている」、「ダンスを行っている」参加者が各 1 名であった。測定後の聴き61

取りでは、自由な感想が述べられた。鎮静的音楽聴取の他、測定時に緊張したことなどが語られた。

での落ち着き感やリズムでの活性化を支持するもの

図 2．酸素化ヘモグロビン濃度変化の加算平均波形（n = 7）
破線は標準誤差を示す。

図 3．脳血流上昇値の条件間比較（n = 7）
（音楽聴取時－聴取前安静）Δ[oxy-Hb]値（平均 ± 標準誤差）

図 4．個人波形．リズム音楽よりも鎮静的音楽で脳賦活が示された一例

62

表 1．アミラーゼ測定値考慮に入れられていないことがある。今後は、音楽の

リズム音楽
実験参加者

性質を検討する際に、音楽聴取によって生じた感情の鎮静的音楽

内容と程度を調べることが必須と思われた。

聴取直前 聴取直後 聴取直前 聴取直後

1

83

103

81

83

なお、前頭前野中央上端、前頭極部中央に位置する

2

76

17

15

193

Ch8 では、安静時と比較した音楽聴取時の変化で、鎮

3

12

106

136

83

静的音楽よりもリズム音楽で血流が低下した。脱賦活

4

87

76

125

69

化がリズム音楽のほうが鎮静的音楽よりも大きかっ

5

125

113

197

119

たのは Ch8 のみであるが、この傾向は波形上では他の

6

31

86

77

83

前頭極部位（Ch9、Ch12）でも観察される。これらのチ

7

7

6

6

5

ャンネルにおける脳血流動態が他のチャンネルと異（kU/l）

なる傾向を示したことは注目に値する。前頭極は安静

1時の脳活動として知られるデフォルト・モード・ネッ
トワーク（Default mode network、以下 DNN）
（Raichle

表 2．音楽聴取前後間のアミラーゼ差分値

2001）を構成する部位として知られている。NIRS では
実験参加者

1

リズム音楽 鎮静的音楽

脳表から2-3 ㎝部分の脳血流変化しか検出できないこ

1

20

2

とを鑑みると、DMN のごく一部の活動しか検出できな

2

-59

‐

いことは確かであるが、他のチャンネルとは異なる波

3

94

-53

形が観察されたことから、DMN の働きを反映している

4

-11

-56

5

-12

⁻

6

55

6

あるが、NIRS を用いた先行研究でも瞑想時の前頭前野

7

-1

-1

の賦活化が報告されている（Deepeshwar 2015）。前頭（kU/l）

極部位では、リズム音楽聴取では脱賦活化、鎮静的音可能性が推測される。なお、DMN は安静時だけでなく、瞑想時における活性化が知られている（Sezer 2022，
Bremer 2022）。先行研究の多くが fMRI による検討で楽聴取では、閉眼安静時よりは顕著でないものの瞑想

差分（音楽聴取直後－音楽聴取直前）値に近い状態の賦活化が検出できる可能性が示された。
また、本検討において、音楽聴取時の脳血流変化に

5．考察
今回の予備的研究では、集団解析で、外側前頭前野を中心とした脳賦活がリズム音楽聴取で増大し、鎮静的音楽聴取で減少する傾向がみられた。先行研究では、
いわゆる“ノリがよい”音楽で外側前頭前野の血流上昇が報告されており（Fukuie 2022）、リズム音楽について一致した結果が示された。
数少ない音楽の質的な相違に着目した先行研究の中で、静かな音楽（calm music）と意欲を増す音楽（motivational music）との比較を行った研究では、
前頭前野は双方で賦活し両者の違いは認められなかった（Bigliassi 2015）。
音楽聴取時の前頭前野賦活は、生じた感情処理に関わるものが大きいと考えられる。
音楽が脳賦活に及ぼす影響において結果が一致しいないことの理由の一つに、その際に生じた感情状態が63

は個人差が大きいことが確認された。鎮静的音楽とリズム音楽とで差がみられない、または、鎮静的音楽のほうがリズム音楽よりも脳血流変化が大きい参加者がみられた。その理由の一つとして、参加者の個人要因（音楽経験や音楽の好み等）の影響が考えられた。
前頭前野は、同じ刺激の繰り返しによって刺激が新奇でない場合は賦活しにくいことが知られている（Kim
2017, Kober 2017）。そのため、個人要因のうち音楽経験については、聴取する音楽への慣れ、あるいは刺激の新奇性が脳反応に影響することを考慮に入れる必要がある。本研究では、ダンスを日常的に行っている参加者においてリズム音楽で賦活しなかった理由は、刺激が新奇性を欠くことが一因と考えられた。今回の結果から、音楽背景や好みなどの個人要因を前頭前野賦活の評価に反映させることの必要性が確認された。

例えば先行研究では、好き嫌いがゆらぎ音楽聴取時の取した音楽についての好き嫌いを聴取し脳血流変化

交感神経活動を表す心拍変動と関連することが報告との関連性を調べることの必要性が確認された。

されている（渡邉 2013・渡邉 2014）。音楽の好みの脳

7．利益相反本研究の実施において申告すべき利益相反はない。

活動への影響については、好みの音楽を聴いている時にはそうでない音楽と比べて強い脳活動が認められている（Qiu 2022）。
本研究で有意差が認められなかった一因は、参加者数の少なさによるものと考えられる。本予備的研究で、 引用文献
両音楽が脳血流変化に及ぼす影響の傾向が示された

Adiasto K, Beckers DGJ, van Hooff MLM, et al.

ため、今後参加者数を増やして検証していく。

(2022): Music listening and stress recovery

アミラーゼ活性値が示すストレス指標については、

in healthy individuals: A systematic review

鎮静的音楽聴取後に低い傾向であり、リズム音楽と比with meta-analysis of experimental studies.

べてリラックス状態であったことが示唆された。が、PLoS One, 17(6), e0270031.

2 名は基準値を超えており、今後の課題として参加者

Bigliassi M, Barreto-Silva V, Altimari LR, et al.

の状態を左右する可能性がある条件の設定を再検討(2015): How Motivational and Calm Music May

する必要性が確認された。

Affect

音楽聴取時の脳活動については、楽曲の性質による

the

Emotional

Prefrontal

Responses:

CortexA

Area

Functional

and
Near-

相違と、その際に生じる感情状態を含めた個人差の要

Infrared Spectroscopy (fNIRS) Study. Percept

因が、先行研究において一致した見解が少ないこととMot Skills, 120(1), 202-18.

関係していると考えられる。今回は音楽歴や聴取時のBremer B, Wu Q, Álvarez MGM, Hölzel BK, et al.

感想の簡易的な聴き取りのみであったが、音楽に関連(2022):

Mindfulness

する経験や日常的に音楽に接する程度、音楽の趣向に

default mode, salience, and central executive

ついての詳細な聴き取りが必要と思われる。同時に、network connectivity. Sci Rep, 12(1), 13219.

Visual Analogue Scale 等を用いて好き嫌いや聴取時

Chen WG, Iversen JR, Kao MH, et al. (2022): Music
Brain

meditation

Circuitry:

increasesの快・不快等の感情変化を数値化し脳賦活との関連性

andStrategies

forを調べることが重要と考えられた。

Strengthening Evidence-Based Research forMusic-Based Interventions. J Neurosci, 42(45),8498-8507.

6．結論
音楽の性質の違いが前頭前野活動にもたらす影響を明らかにするため、リラックス効果が知られている
鎮静的音楽とリズム音楽聴取時の前頭前野における脳血流変化を比較した。リズム音楽聴取によって前頭前野が活性化され、鎮静的音楽聴取では、前頭前野の活動が低下する傾向が示された。前頭極部ではリズム
音楽で脱賦活化し、鎮静的音楽で賦活化するという安
静時や瞑想時に観察されることが多い脳賦活パターンが観察された。
また、音楽聴取時の脳血流変化には個人差が大きい
ことが確認されたため、実験参加者数を増やすとともに、音楽によって生じた感情の質と程度を評価することや、参加者のこれまでの音楽経験や音楽の趣向、聴Deepeshwar S, Vinchurkar SA, Visweswaraiah NK,
et al. (2015): Hemodynamic responses on
prefrontal cortex related to meditation andattentional task. Front Syst Neurosci, 8(252),
fnsys.2014.00252.
Fukuie T, Suwabe K, Kawase S, et al. (2022):
Groove rhythm stimulates prefrontal cortex
function in groove enjoyers. Sci Rep, 12(1),7377.
Kim H (2017): Brain Regions That Show Repetition
Suppression and Enhancement: A Meta-Analysisof 137 Neuroimaging Experiments. Hum Brain
Mapp, 38(4), 1894-1913.
Kober SE, Wood G (2017): Repetition suppression

64

in aging: A near-infrared spectroscopy study

Raichle ME, MacLeod AM, Snyder AZ, et al. (2001):

on the size-congruity effect. NeuroImage, 157,

A default mode of brain function. PNAS, 98(2),196-208.

676-82.

Lam HL, Li WTV, Laher I, et al. (2020): Effects

Sezer I, Pizzagalli DA, Sacchet MD (2022):

of Music Therapy on Patients with Dementia—A

Resting-state fMRI functional connectivity

Systematicand mindfulness in clinical and non-clinical

Review.

Geriatrics,

62(5),

geriatrics5040062.

contexts: A review and synthesis. Neurosci

Moreno-Morales C, Calero R, Moreno-Morales P, etBiobehav Rev, 135, 104583.

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Yamada T, Umeyama S, Matsuda K (2012): Separation

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渡邉志，塚本博之，松本有二，他（2014）．1/f ゆらぎを持つとみなせる楽曲および環境音聴取時の脈波

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イオメディカル・ファジィ・システム学会誌 16（1），of Brain Activity Evoked by Preferred Music.

75‐84．

Front Neurorobot, 16, fnbot.2022.823435.

65

【Research report】

Effects of musical characteristics on cerebral blood flow changes in the prefrontal
cortex: a preliminary study

Yumi Oboshi*1

Kazuko Hara*1

Kazushige Ishizuka *2

Ichiro Yamashita*3

Abstract
Music has been used as a non-pharmacological treatment in many rehabilitation settings, including interventions
for dementia subjects. Its intervention effectiveness is known. However, differences in the way the brain functions
due to the nature of the music being listened to have not been fully investigated. In this study, we examined the
cerebral blood flow response during sedative music listening and its effect on brain responses in the prefrontal cortex
by comparing it to rhythmic music.
Preliminary examination of seven participants showed a tendency for the prefrontal cortex to be activated mainly
laterally in rhythmic music and deactivated mainly in the same areas in sedative music. In the area corresponding
to the frontal pole, there was a tendency for activation during sedative music listening rather than rhythmic music
listening, and a response similar to resting-state brain activity was observed.
A possible influence of the participants' musical experience on cerebral blood flow response was suggested, thus
it was confirmed that it is necessary to increase the number of participants in the future, as well as to evaluate indicesreflecting the participants' musical background and preferences, and the content and degree of emotions generated
during music listening.
Keywords: music, cerebral blood flow, prefrontal cortex, near-infrared spectroscopy*1

Department of Rehabilitation, Occupational Therapy course, Gifu University of Health Sciences
Department of Rehabilitation, Physical Therapy course, Gifu University of Health Sciences*3
Toyota Management Institute*266

【研究報告】終末期にある高齢者の在宅看取りを可能にする要素-特別訪問看護指示書を交付したがん・非がん療養者の 11 年間の調査と事例から-

石井英子＊１

鈴木岸子＊１
要旨

本研究では、平成 18 年から 29 年の 11 年間に１訪問看護ステーションで特別訪問看護指示書を受けたがん・非がん高齢者 90 人（がん 49 人、非がん 41 人）の訪問看護記録と在宅看取り可能な８事例についての訪問看護記録を通して終末期高齢者の在宅看取りを可能にする要素を明らかにした。本事例では、在宅看取りを可能にするには、医師の指示による特別訪問看護指示書が不可欠であった。これに加えて４要素が重要であった。①医師と連携しての症状コントロール・緩和が可能であること、②多（他）職種との円滑な連携、③本人・家族の思いを傾聴、④揺れる気持ちに添い、予後や死までの経過の丁寧な本人・家族への説明であった。これらによって、療養者・家族への安心感につながり、生命の質、死の質を高めることができることが示唆された。
キーワード：訪問看護、在宅看取り、医療機関、特別訪問看護指示書*1

岐阜保健大学 看護学部 看護学科

受理日：2024 年 3 月 8 日

受付日：2023 年 10 月 2 日

67

1 はじめに

ネジメントなど多岐にわたる支援が求められる。

急速に進む超高齢社会において、高齢者が終末特別訪問看護指示書を利用して在宅療養を行って期をどの様に過ごすかは関心が高い。特に、終末いる本人・家族に対しては、訪問看護師の支えや期にある高齢者は、どこで命をどう終えるかは、高い臨床判断能力による安全安楽の維持などが求終末期ケアの質に関わることから極めて重要な課められる。しかし、特別訪問看護指示書を利用し

題 で あ る (Miyasita et al.,2007 ； fukui etて在宅療養をしている利用者を対象とした調査報

al.,2011)。2013 年の「社会保障制度改革国民会議

告は少ない。今回は、2006 年から 2017 年の 11 年報告書」では閣議決定による終末期のあり方が問間の 1 訪問看護ステーション（以下「訪問看護 ST」）

われている。それによると、死生観・価値観の多様の訪問看護記録から、後方視的に利用者の在宅看化が進む中で、人間の尊厳ある死を視野に入れた取りに繋がるケアの現状と、在宅看取りを可能に

QOD(quality of death：死の質)と、人生の最終段する要件を明らかにすることを目的に調査した。

階における医療の在り方及び、国民的な合意形成の必要性がうたわれている。合わせて、2025 年の本研究の操作的定義完成を目標に、地域の中で看取りの場の確保と共本研究における在宅看取りとは、療養者が自宅にii、医療依存度の高い小児や難病、精神障害者ら

で主に家族が精神的にも時間的にも主介護者となが暮らせる地域包括ケアシステムが構築されていり、親しい人々に見守られ、死を迎えられるためる。一方、わが国の訪問看護は、1994 年の健康保の支援として定義する。

険法の改正により全世代を対象に提供できるよう

特別訪問看護指示書とは、医師の指示による一になった。さらに、2000 年の介護保険制度の施行時的に頻回の訪問看護が必要を認めたものに交付

により介護保険による訪問看護が始まり、在宅療する指示書の事である。具体的には、急性増悪時、養を支えている。病気や障害をもった人々が住み終末期、退院直後や、気管カニューレを使用して慣れた地域でその人らしく療養生活を送ることはいる者で真皮を超える褥瘡の者などが該当する。

多くの人が望むことである。加えて、訪問看護は１か月に１回 14 日間、最大２回算定する指示書で療養生活を送る人々のヘルスケアの実現と終末期ある。本研究では終末期にある高齢者の医療的処までの支援が求められ、多職種・多機関による幅置や症状観察のための医師の指示として交付され広い支援の提供が必要となっている。訪問看護でた特別訪問看護指示書で週 4 回以上訪問した利用は介護保険と医療保険による制度のもと、主治医者と定義する。

による訪問看護指示書により看護を提供する（厚２

目的

生労働省告示第 74 号）。もう 1 つ、同省令で急性訪問看護記録から、後方視的に利用者の在宅看憎悪や終末期、退院直後などの頻回の訪問看護が取りに繋がるケアの現状と、在宅看取りを可能に必要となった場合に交付される特別訪問看護指示する要件を明らかにすることを目的とした。

書は、14 日間にわたり基本的な制限に縛られず医３ 研究方法療保険での訪問看護が利用できる。このように、

３.１ 研究デザイン

訪問看護の制度は複雑だが終末期など頻回な訪問症例研究である。

が必要な方には、欠くことのできないサービスで

３．２ 研究対象者ある。在宅で看取りを行うには、医療的ケア、家族

介護保険サービスおよび医療保険サービスを利の介護負担の覚悟と支え、療養者の尊厳や希望、用して在宅療養している人のうち、在宅看取りを死を受け入れる支援、訪問看護師自身の熱意やマ希望している人とした。

68

３．３ 調査期間た。

2018 年 1 月～3 月末の間。

３．６ 倫理的配慮

３．４ データ収集

本研究は 2018 年に医療法人Ｔ病院倫理審査委員

データ収集は、2006 年 5 月から 2017 年 9 月の間

会の承認を得て実施した（No18）。訪問看護管理者にⅹ訪問看護 ST の訪問看護サービスを利用してには、研究の目的、方法、内容について文書を用いいた 491 人の訪問看護記録から、在宅看取りを希て説明した。その上で、研究への参加・中止は自望した 90 人を選別した。さらに、訪問看護記録か由ら、がんおよび非がんの事例それぞれ 4 事例を選意志であること、収集したデータは本研究の目的以択し内容を分析した。

外には使用しないこと、プライバシーや匿名性を

３．５ 分析方法

保

分析方法は、はじめに、記述的統計を用いて単持すること、結果を公表する予定であること、研究

純集計を行った。その後、がんと非がんを従属変

終了後 データを破棄することを説明し、文書で同数として、性別、年齢構成、世帯構成、医療機関を意を得た。承諾を得た後、訪問看護記録の提出を求2

独立変数としたχ 検定を実施した。8 事例についめた。

４ては、訪問看護記録を丹念に読み込み、事例の年

４．１

齢、介護者、援助期間、訪問看護依頼者、主たる看結果

研究対象者の概要

護依頼内容の看護援助、医療処置ケア支援の意思

X 訪問看護 ST における特別訪問看護指示書加算

確認、症状、ケア支援の振り返り、在宅看取りが叶

対象者は、2006 年から 2017 年にわたる 11 年間でった理由（または条件、がんと非がんでは表がん

491 名であった。そのうち、本人または家族が在宅が異なるのでどちらかに合わせる）を抽出した。

見取りを要請した 90 名（18.3％）であった（表１）。

その後、それらの共通点や相違点について検討し
表１

X 訪問看護 ST における看取り療養者数（2006 年から 2017 年）

項目

n(%)

特別訪問看護指示書加算対象者

491 人

看取り療養者数

90 人

看取り率

18.3%

４．2 在宅にける看取り療養者の 90 人の特性

36 人（87.8％）、平均年齢 87.6 歳と圧倒的に後期

在宅における看取り療養者 90 人中のうち、がん高齢者で看取り療養者であった。

患者は 49 人、内訳は男性 29 人（59.2％）、女性 20

がん患者・非がん患者の比較では、75 歳～99 歳

人（40.8％）であった。非がん 41 人中のうち、男で非がん在宅看取り療養者が多く（P=0.001）、100

性 13 人（31.7％）、女性 28 人（68.3％）であった。

歳以上ではがん 1 人（0.5％)より非がん 2 人（4.9％）

がんでは男性、非がんでは女性が多かったが多かった（P=0.045）。世帯構成は、高齢者夫婦世（P=0.009）。年齢構成は、74 歳未満と比較し、75

帯では、がんの在宅看取り療養者 24 人（49.0％）

歳～99 歳のがんの看取り療養者が 49 名中 32 名が非がん 10 人（24.4％）に比べて多かった（P=（65.3％）と最も多く、平均年齢 78.6 歳であった。

0.016）。独居では、がん患者 5 人と非がん 6 人でまた、非がんでも同様に 75 歳～99 歳の 41 人中、ありその差はなかった。（表 2）。

69

表 2 在宅看取り対象者の特性
項目

性別

年齢構成

世帯構成

医療機関

がん

P値

非がん

n=49

100%

n=41

100%

男性

29

59.2

13

31.7

女性

20

40.8

28

68.3

10 歳未満

1

0.5

0

0.0

0.357

40～64 歳未満

6

12.2

1

2.4

0.083

65～74 歳未満

9

18.4

2

4.9

0.062

75～99 歳未満

32

65.3

36

87.8

0.001*

100 歳以上

1

0.5

2

4.9

0.045

平均年齢

78.6 歳

独居

5

10.2

6

14.6

0.522

高齢者夫婦

24

49.0

10

24.4

0.016*

その他（子供同居）

20

40.8

25

61.0

0.056

在宅診療所

47

95.9

2

4.1

0.001**

診療所・クリニック

33

80.5

8

19.5

0.001**

0.009**

87.6 歳

Fisher’s exact test χ²検定

４．３ 看取りの要請のあった８事例の特性

護支援専門員で見守りケア及び、症状悪化に対す

X 訪問看護 ST における対象者 8 事例の性別は女

る医療的ケアのニーズであった。訪問看護師以外

性 5 人、男性３人。年齢は 78 歳から 98 歳まででの訪問を拒否しながら、訪問には看護師とケアマあった。疾患種類ではがん 4 例、非がん 4 例であネジャーと同行して、最期まで主治医との連携にった。援助期間は 5 時間から 2 年間までの援助期より症状コントロール・緩和が可能となり、この間はばらつきがあった。死亡場所は、自宅 7 人、まま自宅で療養できるか、死に至るまでの経過が有料老人ホーム 1 人であった。介護者は夫 4 人、どんな経過をたどるかなど揺れる気持ちに沿い、

妻 2 人、娘 1 人、独居 1 人であった。彼らはいず

助言を的確に行うための看護師の配置を考え、でれも特別訪問看護指示書を交付されており、訪問ケアを優先的に実施、適切な時期を見計らって予回数はすべて週 5 回であった。

後及び、死までの経過を寄り添った事例であった。

４．４ がん事例の終末期ケアの実態-医療機関変事例２は、「かかりつけ医から訪問診療医に変更

更とケアの聞き取りから-した事例」

特別訪問看護指示書におけるがん事例の終末期

肺がん末期、80 歳の女性であった。病院からのケアの実態を把握するために、処置ケア支援の意

退院調整時、訪問診療医を進められるが、長い間思確認、症状、ケア支援の振り返り、在宅におけるかかっていた開業医を家族が希望した。医療処置

看取り療養を可能した４事例を抽出した。

は中心静脈ポート(central venous port:以下 CV

事例１は、「医院から訪問診療医に変更した事例」 ポート)装着治療と管理を要したが、病状の急変とがん末期、87 歳の女性であった。主治医から介治療に必要な医療物品の調達に難航して、訪問看護保険サービスを勧められていたが、介護保険サ

護師の判断により開業医から訪問診療医に変更しービスを拒否し、他の居宅サービスの導入できずた事例であった。介護サービスを拒否しており、

訪問看護師のみでの看取りであった。依頼者は介介護者である夫が最期まで住み慣れた家で看取り
70

たいという意思の尊重を行った。症状観察と予後取りから-予測の丁寧な説明及び、症状の適切なコントロー

事例５は、「医院から訪問診療医に変更した事例」

ルにて看取りができた。介護保険サービスを拒否

高血圧、88 歳女性であった。低栄養によって生したがん末期の女性であり、本人家族の思いを傾じた褥瘡処置と輸液管理の事例であり、療養期間聴する揺れる気持ちに沿い、助言を的確に行い、は 5 年間を経過した事例であった。主介護者は娘

医師との連携により症状コントロール・緩和が可であり、長期間の介護による低栄養による褥瘡が能なケースであった。

発症し、褥瘡の手当てができないこと、療養者本事例３は、「訪問診療医導入した事例」

人は水や食事を口から取りたい意思が強く、脱水

卵巣がん末期、87 歳女性であった。退院を機に予防のための中心静脈栄養、経鼻栄養を望まず、

訪問診療医に変更した卵巣がん末期の高齢者の在背中の褥瘡の手当てだけであっても、娘も本人の宅の看取りであり、CV ポート植え込み、痛みのコ

療養上の意思確認をとれないままでの在宅におけントロールを主とした看護であり、本人及び家族る看取りであった。訪問看護師は家族に対して、に適切な時期を見計らって、予後及び死までの経ケアの提供状況と最善の治療と看護計画及び、方過を丁寧な説明と記録し彼らの思いを傾聴する揺針を説明し、介護方法の指導（栄養のある食事、排れる気持ちに沿い、助言を的確に行えるケアをし泄方法、清潔方法、体位交換）を家族が患者の意思ていた。主治医が訪問診療医に変更した卵巣がんを確認しながら実施していた。本人と家族に適切

末期の高齢者の在宅の看取りであった。退院後 3な時期を見計らって、予後及び死までの経過を丁週間後、朝、夫が妻の呼吸停止を発見し、診療医に寧な説明と記録し、介護支援専門員をはじめとす通報があった。訪問診療医導入により、がん末期る多職種連携において自宅で看取りをしていた。

の症状に応じた治療を医師との協働により在宅タ

事例６は、「医院から訪問診療医に変更した事例」

ーミナルを達成できた事例であった。急変時の移低栄養、85 歳男性であった。独居であり、在宅行の確認、最後まで意思確認が可能だったため、看取りのための権利擁護支援を希望し、５年間最看護師は、病状の急変のチェックで、脈や呼吸、体期まで住み慣れた自宅での生活を希望した。ケア

温などの項目をチェックできるよう、適切な時期の意思確認では、口から水を飲めなくなった場合を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧な説の水分補給は希望し、中心静脈栄養、経鼻栄養な明をしていた。

どの医療的処置は希望しなかった。そのため、訪事例４は、「訪問診療医導入した事例」

問看護師は本人の意思を確認しながら適切な時期

肝がん末期、78 歳男性であった。肝ドレーン、を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧に説膀胱留置カテーテル、腹水穿刺など医療処置を主明しそれを記録し、看取りを行っていた。独居でとした医療看護を取りながらの訪問看護サービスあったために、訪問看護師と訪問看護でサポートを行った。最期まで１か月しかないことを妻は知し、本人の自宅での看取りを尊重し、権利擁護支っていて、住み慣れた家で過ごすことを楽しみに援制度を利用し、介護支援専門員をはじめとするしており、「自宅に戻ってきて本望、Z 店のラーメ

多職種連携がこの事例の看取りでは、要となってンを食べたい」「神様は守ってくれないけど、自宅いた。

にもどってきて本望だ」などの意思を示し、本人・事例７は、「訪問診療医導入した事例」

家族の思いをききいれケアをしていた。

認知症 98 歳男性であった。有料老人ホームの夫婦

４．５

特別訪問看護指示書における非がん事例で入居中であった。自宅での看取りを家族や施設の終末期ケアの実態--医療機関変更とケアの聞き

職員は勧めたが本人が拒否し、施設で最期まで訪71問看護の提供を希望した事例である。本人たちの症状コントロール・緩和が可能であった。

思いを実現するために訪問診療医の往診依頼を行

４．６ 在宅看取りを可能にする要素

い、本人の意思の尊重をしながら介護方法の指導

がん事例では、【症状コントロール・緩和ケア】（栄養のある食事、排泄方法、清潔方法、体位交が在宅看取りでは重要な要素であるため、【主治医

換）、死の受け止め方など本人への精神的な側面へ

または在宅診療医と訪問看護師の連携】が必須でのケアを行い、施設での看取りの実現をした。夫あった。非がん事例では、がんに比べて長期療養の後、妻も一人になってから、訪問看護サービスになることから、【介護支援専門員を含めた多職種を受け 2 年間過ごした。

連携】が在宅看取りでは重要であった。

事例８は、「訪問診療医導入した事例」

在宅における看取りを可能にするためには、療認知症 84 歳男性であった。退院後、認知力低下

養者の終末期はがん・非がんに限らず、【本人や家し、発熱による食事が食べられないなどの主訴が族の思いを尊重し思いに傾聴する】ケア、本人・家あった。家族は再度の病院入院拒否し自宅での看族の【揺れる思いに寄り添いながら、予後や死ま取りを希望する。訪問診療初診と訪問看護サービ

での経過を的確に予測し、それを考慮した助言】

スを受けた後、わずか５時間でなくなった事例でを行うことであった。これを実現するためにターあった。看取りについては、終末期ケアの療養者

ミナル加算による特別訪問看護指示書の交付があ等に適切な時期を見計らって、予後及び死までのった。これにより週５回という頻回な訪問が必要

経過を丁寧な説明と記録し、医師との連携により

であった。

表3

看取り対象者 8 事例の状況

N0.

性別

年齢

疾患名

介護者

援助期間

訪問回数

診療機関変更・導入

1

女性

87

がん末期

夫

４日間

週5回

医院から訪問診療医

2

女性

80

肺がん末期

夫

3 週間

週5回

かかりつけ医から訪問診療医

3

女性

87

卵巣がん末期

夫

3 週間

週5回

訪問診療医導入

4

男性

78

肝がん末期

妻

１か月

週5回

訪問診療医導入

5

女性

88

高血圧

娘

３か月

週5回

医院から訪問診療医

6

男性

85

低栄養

なし

5 年間

週5回

医院から訪問診療医

7

男性

98

認知症

妻

2 年間

週5回

訪問診療医導入

8

女性

84

認知症

夫

5 時間

週5回

訪問診療医導入＊診療機関変更・導入：医院は、かかりつけ医でない医院。

72

表 4 がん事例のカテゴリー状況
事例１ 介護保険サービスを拒否したがん末期の女性の看取り訪問看護依頼 介護支援専門員
者
看護処置
見守り

事例２ 主治医から訪問診療医に変更した肺がん
末期の高齢者の在宅の看取り

事例３ 主治医から訪問診療医に変更した卵巣がん末期の高齢者の在宅の看取り

事例４ 肝ドレーン、膀胱留置カテーテル、腹水穿刺など医療処置と看取り

介護支援専門員

介護支援専門員

症状悪化のため依頼

CVポート植え込み

急変の最終的な確認
訪問看護（バイタルサイン等）
死の受け止め方など、利用者等への精神的な側面へのケアを行う

肝ドレーン、膀胱留置カテーテ
ル、腹水穿刺などの医療処置指示
訪問看護（バイタルサイン等）
死の受け止め方など、利用者等への精神的な側面へのケアを行う
患者の最期までの意思が確認で 自宅に戻ってきて本望きる「○○やのラーメンを食べたい」

ケア支援の意 主治医から介護保険サービスを 介護サービスを拒否
思確認
進めるが拒否
患者の最期までの意思が確認で
きる
症状
症状悪化
症状観察

症状悪化

腹水貯留

ケア支援の振 終末期ケアの利用者等に適切なり返り時期を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧な説明と記録する

終末期ケアの利用者等に適切な時期を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧な説明と記録する

終末期ケアの利用者等に適切な時期を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧な説明と記録する

終末期ケアの利用者等に適切な時期を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧な説明と記録
する

在宅看取りの 本人・家族の思いの傾聴
条件
揺れる気持ちに添い、予後や死までの経過の丁寧な説明
医師との連携により症状コントロール・緩和が可能

本人・家族の思いの傾聴
揺れる気持ちに添い、予後や死までの経過の丁寧な説明
医師との連携により症状コントロール・緩和が可能

本人・家族の思いの傾聴
揺れる気持ちに添い、予後や死までの経過の丁寧な説明
医師との連携により症状コントロール・緩和が可能

本人・家族の思いの傾聴
揺れる気持ちに添い、予後や死までの経過の丁寧な説明
医師との連携により症状コントロール・緩和が可能

表 5 非がんカテゴリーの状況
事例５ 低栄養から褥瘡
処置と輸液管理事例６ 低栄養から褥瘡
処置と輸液管理事例７ 有料老人ホーム
入居者の看取り

訪問看護依頼 主治医より介護支援専門員から 介護支援専門員を通して訪問看
訪問看護直接依頼者の訪問看護依頼
護依頼
看護処置
褥瘡処置、輸液を施行。
介護方法の指導（栄養のある食 介護方法の指導（栄養のある食介護方法の指導（栄養のある食 事、排泄方法、清潔方法、体位 事、排泄方法、清潔方法、体位
事、排泄方法、清潔方法、体位 交換）訪問看護（バイタルサイ 交換）死の受け止め方など、利交換）ン等）死の受け止め方など、利 用者等への精神的な側面へのケ
用者等への精神的な側面へのケ アを行う。訪問看護（バイタル
アを行う
サイン等）
ケア支援の意 低栄養による床ずれ発症してい思確認
るが家族の娘が床ずれの手当てができないので支援希望「口から水を飲めなく なった
場合の水分補給」は希望する割合が高く、「中心静脈栄養」「経鼻栄養」は希望していない症状「口から水を飲めなく なった
場合の水分補給」は希望する割合が高く、「中心静脈栄養」「経鼻栄養」は希望していない

事 例 ８ 退 院 後 5時 間 で 永眠した看取り診療医からの依頼
介護方法の指導（栄養のある食事、排泄方法、清潔方法、体位交換）訪問看護（バイタルサイン等）死の受け止め方など、利用者等への精神的な側面へのケ
アを行う

介護棟移動を施設、家族に勧め 本人の意思を推定できない、精られるが拒絶在宅看取りは、有 査せず在宅見取りを家族が希望
料老人ホームにより施設員より、転院要請あっても、最期まで訪問看護のケアの提供を希望する

栄養状態が悪く、褥瘡が背中に 依頼時期；栄養状態が悪く、褥 認知力の低下
ある瘡が背中にあった。患者の最期
患者の最期までの意思が確認で までの意思が確認できない
きない

認知力の低下発熱、食事が食べられないなどケア支援の振 在宅看取りを支えるケアの提供
り返り
状況
家族への最善の治療と看護方針の説明
家族が患者の意思を推定できる
終末期ケアの利用者等に適切な時期を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧な説明と記録
する

在宅看取りを支えるケアの提供
状況
本人の意思を推定できる終末期ケアの利用者等に適切な時期を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧な説明と記録する

本人たちの思いを実現するために訪問診療医の往診依頼を行い、施設看取りの準備
本人の意思の尊重
終末期ケアの利用者等に適切な時期を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧な説明と記録する

終末期ケアの利用者等に適切な時期を見計らって、予後及び死までの経過を丁寧な説明と記録
する

在宅での看取 ケアマネジャーをはじめとするりが叶った理 多職種連携
由
揺れる気持ちに添い、予後や死までの経過の丁寧な説明

本人・家族の思いの傾聴
多職種連携
ケアマネジャーをはじめとする 揺れる気持ちに添い、予後や死多職種連携までの経過の丁寧な説明る
揺れる気持ちに添い、予後や死までの経過の丁寧な説明

医師との連携により症状コントロール・緩和が可能
揺れる気持ちに添い、予後や死までの経過の丁寧な説明

73がん・非がん療養者共通
がん療養者特有
非がん療養者特有とのにより
コントロール・
が可

・在宅診
と
問看護
の
指

る気
に
い、
後や
までの
の
な
明

による特別
5回

問看護
問

りを可

に する要

本人・家族の
いの

介護支援
員を含

在宅看

図１ 在宅看取りを可能にする要素ができるような包括的ケアとそのあとに残される

５

考察

人々までも含めたケア」が求められた。最期を迎訪問看護ステーションにおいて看護師が実践えるケアについては、看護師およびケアマネジャ

している終末期にある療養者と家族への援助と終ー、介護福祉士など多職種連携によって【最期の末期にある療養者及び家族への援助に影響を及ぼ

療養状態の本人や家族の要望と実践力がある思い】

す要因５つのカテゴリーが抽出された。看護師がを共有しあう援助、かかりつけ医から訪問診療医

実践した援助とその看取りの要因について考察しへの変更は【医師との連携により症状コントロー

た。

ルが状態緩和】を可能にする援助を行っていた。

５．１

看護師が実践している終末期にある療養家族は、終末期患者のそのような状況を傍でみる

者と家族への援助ことから、患者の死が避けられないことに気づく

終末期患者がその人らしい最期を過ごすために、 と、苦しい現実と向き合い、さらに、それらの状況
本人の希望を受け止めることが大切である。人生に打ちのめされないように、患者の最期を看取る

最後の療養場所の決定において重要視するのは、ために多様な看護へのニーズを持つようになる⁶）

体の苦痛、家族や経済的な負担に加え、自分らしといわれている。

く過ごせることや、家族などとの十分な時間確保

５．２）

ができることなどにあると報告している⁴ 。本研

終末期にある療養者及び家族への援助に影響を及ぼす要因究においても、看護師の行う訪問看護師は、療養援助に影響を及ぼす要因は５つのカテゴリーに者自身は自分の思いの意思決定ができない、家族

ついて考察した結果、【病状把握のための説明のニは自宅で最期まで看取りたい気持ちがあった。看ーズ】では、患者の病状を把握して患者との最期

護師とケアマネジャーと同行して、最期まで主治を有意義に過ごし【揺れる気持ちに添い、予後や医との連携による【疼痛や症状をコントロールす死までの経過に丁寧な説明】して、患者や家族のる】援助、【療養者の生活リズムで過ごせるよう環身になって励ましやさしく接することが求められ境を整える】援助が必要となる。療養者自身の意た。退院後や療養中の医師の変更があり【医療体識がない状態であっても最期まで【療養者を尊重

制への不信】を払拭するために、かかりつけ医かし、丁寧に関わる】援助や【主治医・在宅診療医とら、往診のできる訪問診療医への変更によって、

訪問看護師との連携を適時行う】援助には、堀内

病状悪化による医師の変更を行った。

⁵) が述べている「亡くなる時までその人の意思決【患者の希望を最期まで叶える】では、患者の希定を尊重し、その人らしく生き生きと生きること

望を尊重し、人として最期まで過ごしてほしいと74いう看護ニーズが求められた。訪問看護は、ケアビスの開発へと研究を進めていきたい。

マネジャーが援助計画の樹立の元、看護師は医療７ 謝辞

的ケアを中心としての援助者であり、多職種連携

本研究にご協力いただいた訪問看護 ST の管理)の専門家としての役割を発揮している。彦ら⁷ は者、訪問看護師様に感謝を申し上げます。

「看護師が個人の中だけで死生観を学び育むことには限界があり、医療チームとしての「死」を共に

８ 利益相反洞察し学び共有する場を持つことが重要である」

本文に関して開示すべき利益相反はない。

と指摘している。
本研究は 11 年間の住み慣れた家で最期まで生引用文献

きることを支えた訪問看護の実践から在宅看取り

Christoph ostgathe，Bernd Alt-apping，Heidrunに必要な要素を探る研究であった。看護師が実施

golla，jan Gabriele linden，Raymond volts：

した医療処置、症状緩和の実現には、医師の指示

Non-cancer

による特別訪問看護指示書が欠かせない。これにpalliative care in Germany，what are the加えて以下の４つが重要であった。①医師と連携

problems? palliative Medlain，25(2)，p148-

しての症状コントロール・緩和が可能であること、

52，2011．

②多（他）職種との円滑な連携、③本人・家族の思厚生労働省. 2011 年人口動態統計─死亡の場所

いを傾聴、④揺れる気持ちに添い、予後や死まで別にみた主 な死因の性・年次別死亡数の経過の丁寧な本人・家族への説明であった（図及 び 百 分 率 . 〔 http://www.e−stat.

１）。これらによって、療養者・家族への安心感に

go.jp/SG1/estat/GL08020103.do?_toGL0802010

つながり、生命の質、死の質を高めることができ

3_&listID ＝ることが示唆された。

dsearch〕2020，6.25 閲覧

６結論

patients

inSpecialized

000001101884&requestSender ＝

厚生労働省（2019）：https://www.e-

本研究では 11 年間にわたる経過の中で、訪問看

stat.go.jp/stat-search/file-

護師が終末期に関わった療養者 90 名とそのうちdownload?statInfId=000031883944&fileKind=1

在宅看取りの８事例を通して在宅看取りを可能に，2020.11.25 閲覧

する要素を探求した。在宅看取りを可能にするに

山﨑美智子、冨田幸江：終末期患者の家族が看護は、対話から患者本人の思いを知り、それを支え師に求める看護へのニーズ、日健医誌

る家族の思いを聞いて、最期まで自宅で終末期を433-442, 2022

過ごすことができるように環境を整え、患者と寄31（4）:

堀内ふき：高齢者の「End-of-life Care」．老年社

り添い、医師、訪問看護師を含めた職種間の調整

会科 学，28(1) : 35-40，2006．

ができることであった。しかし、本研究は、１訪問

野戸結花、三上れつ、小松万喜子：終末期ケアにお看護 ST による診療報酬上で特別訪問看護指示書

ける臨床看護師の看護観とケア行動に関する研加算有の事例のみの分析であるため、在宅看取り

究、日本がん看護学会会誌、16(1) : 28-38，2002。

療養者の実態の偏りについては否定できず、研究

彦聖美、浅見洋、田村幸恵：看護師の死生観の学びの限界である。訪問看護師の看取りケアの事例をと育み―A 県における病院看護師と訪問看護師

通して、在宅看取りの支援に繋がるケアには、療の比 較調査より―．Hospice and Home Care，

養者とその家族の希望を叶えるための貴重なデー

18(1) : 13-19，201

タである。今後は、事例を増やし、在宅看取りサー75

【Research Report】

Factors that enable home nursing for elderly people in which end-of-life care
- who received special home nursing orders at end-of-life care over an 11-yearHideko Ishii＊1

Kishiko Suzuki＊13

Abstract
This study clarified the factors that enable end-of-life care at home for terminally ill elderly people through thehome nursing records of 90 elderly people with cancer and non-cancer (49 with cancer, 41 non-cancer) who received
special home nursing orders at one home nursing station over an 11-year period from 2006 to,2017 and throughinterviews with home nurses about eight characteristic cases in which end-of-life care at home was successful. The
factors that make end-of-life care possible for the terminally ill were clarified. In order to make end-of-life care athome possible, a special visiting nurse order that allows for five visits per week under the direction of a physician
was essential. In addition to this, four other factors were important. In addition, four other factors were important:(1) the ability to control and alleviate symptoms in cooperation with the physician, (2) smooth cooperation withmultiple (other) professions, (3) listening to the thoughts of the patient and family, and (4) careful explanation to
the patient and family of the prognosis and the course of events leading up to death, in order to accommodate theirfluctuating feelings. It was suggested that these would lead to a sense of security forthe patient and family, and enhance the quality of life and death.
Key words: home nursing, end-of-life care, medical institution special home nursing orders＊１

Department of Nursing, School of Nursing ,Gifu University of Health76

Sciences岐阜保健大学紀要投稿規程（目的）第１条 岐阜保健大学（以下、「本学」という。）における教員等の教育・研究成果をひろく社会に発信し、保健、医療、福祉とその関連分野の向上と発展に寄与することを目的として、「岐阜保健大学紀要（以下、「紀要」という。）」を原則年1回発行する。その編集ならびに発行は本規程の定めるところによる。紀要の英文表記は「Gifu University of Health Sciences Journal」とする。
（紀要委員会）第２条 岐阜保健大学紀要委員会（以下、「委員会」という。）が、岐阜保健大学紀要の編集を行なう。
（投稿資格）
第３条 紀要への投稿資格は次のとおりとする。
（１）本学専任教員等（２）本学非常勤講師（３）本学の専任教員を共同研究者とする学外投稿者（４）委員会が投稿を認めた者（投稿原稿）
第４条 投稿原稿は次のとおりとする。
（１）投稿代表者は、紀要投稿時に別紙様式第１・2号を提出しなければならない。
（２）投稿原稿の提出は、決められた時期までに提出しなければならない。
（３）論文の内容は、教育、研究に関連するもので、未発表及び未掲載のものに限る。
（４）論文は和文または英文とする。
（５）投稿代表者はすべての共同著者ならびに管轄責任者の承諾書（別紙様式第2号）を提出しなければならない。
（論文種別）
第５条 論文種別はつぎのとおりとする。
（１）総説論文(Review Article)（刷り上がりは原則として6～10ページとする）
対象とする分野における研究の歴史的背景、重要性、進捗状況、今後の発展方向などを踏まえつつ、著者の学術的、技術的な研究、実践研究などをまとめたもの。
（２）原著論文(Original Article)（刷り上がりは原則として6～10ページとする）
教育、研究分野における新しい研究・開発の成果の記述で、研究の対象・方法あるいは結果に
独創性・創造性があり、かつ明確で価値のある結果や事実を含むもの。
（３）研究報告(Research Report)（刷り上がりは原則として6～10ページとする）
設計、製作、試験、運用、解析、評価などの新しい経験や実践活動結果の報告で、医療、看護とその関連分野の向上と発展に寄与し得るもの。

77

（４）症例（事例）・実践報告(Case Report・Practice Report)（刷り上がりは原則として5ページとする）
症例や事例、調査研究について、有用な経験や学術的な話題に関するケースレポートやフィー
ルドレポートとする。
（５）その他(Others)
上記に該当しないもので委員会が認めたもの。
（執筆要領）
第６条 原稿の作成・執筆は別に定める岐阜保健大学紀要原稿執筆要領に従うものとする。
（倫理的配慮）第７条 人体またはヒト組織を対象とした論文は「ヘルシンキ宣言（World Medical Association）」の倫理基準、臨床研究に関する論文は「人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針（厚生労働省・文部科学省・経済産業省）」に従うこと。いずれの場合も所属機関の倫理委員会の承認を得て実施されたものに限って投稿を受け付ける。当該論文がこれらに従って実施されたことを本文中（承認番号、承認月日）に明記する。
（利益相反）
第８条 利益相反（Conflict of Interest; COI）に関して、研究の遂行や論文の作成に関する助言などのすべての金銭的、個人的利益関係について情報開示すること。情報開示は、論文の最後に「利益相反」の項目を作成し、すべての著者について利益相反の内容を記載すること。利益相反がない
場合は、「開示すべき利益相反はない」と記載すること。
（原稿の提出）第９条 原稿は、「紀要投稿原稿の提出別紙様式第１号）」及び「共同研究者承諾書（別紙様式第２号）」を添えて、委員会に提出すること（郵送可）。
（１）原稿は３部（うち２部は複写とし、著者、著者所属、謝辞等を削除したものとする）を提出する。
（２）紀要に投稿するための書類一式が委員会に到着した日付をもって原稿の受理日とし、受領証を発行する（別紙様式第３号）。
（３）査読照会事項に基づいて原稿の修正を行う場合は、旧原稿と査読所見に対する回答書を添えて、委員会の指定する日までに再提出する。期限までに再提出されない場合は原稿を取り下げたものとする。
（４）投稿論文の採用決定後に、本文、図、表を保存した電子媒体とそのプリントアウトしたものを１部提出すること。
（５）原稿提出先〒500-8281岐阜市東鶉2丁目92岐阜保健大学紀要委員会（事務局内）郵送する場合は、「原稿在中」と朱書きすること。
（原稿の採否）第11条

投稿原稿の採否は、複数の査読者を経て、紀要委員会が決定する。

（１）投稿原稿の内容に応じて学内の教員または学外の適任者の中から査読者を選定し、紀要委員会
が査読を依頼する。

78

（２）条件付き採択となった場合には、査読者の意見を付して訂正を求め、再度査読を行った上で採否を決定する。
（３）投稿論文の採択が決定したら、その日付で「掲載予定（年、巻・号）」の通知を紀要委員長から交付する。（別紙様式第４号）。
（著者校正）
第11条

著者校正は1回とする。校正時の大幅な追加、修正は原則として認めない。

（費用）
第12条

費用は次のとおりとする。

（１）掲載料：原則として無料とする。
（２）別刷料：別刷りを希望する場合は、著者の自己負担とする。
（３）その他：カラーの図表や写真等、印刷上、特別な費用を必要とする場合は著者の自己負担とする。
（掲載決定後の取り消し）第13条

委員会において掲載が決定した後でも、やむを得ない事情により決定を取り消すことがある。この場合は、委員会はその理由を速やかに著者に連絡する。一方掲載決定後、著者の意志により 撤回する場合は、その旨を委員会に書面で連絡するとともに、著者は撤回にかかる経費を負担するものとする。
（著作権）
第14条

著作権は岐阜保健大学に属する。またその機関リポジトリーについても了承したものとす

る。
（雑則）
第15条

この規程の改正が必要な場合は、その都度、委員会において協議し、教授会に報告する。

附 則
この規程は、令和元年５年22日から施行する。
この規程は、令和２年８年26日から施行する。
この規程は、令和３年７年１日から施行する。

79

編

集

後

記

2024 年 1 月 1 日に発生しました能登半島地震により被災された方々に心よりお見舞い申し上げます。
また、被災地で被災者の救援と復興支援のためにご尽力されている方に深く敬意を表しますとともに、被災された方々の安全と 1 日も早い復興を心よりお祈りいたします。
さて、岐阜保健大学紀要第 5 巻は総説 2 編、原著 2 件、研究報告 2 編を掲載する運びとなりました。
ご投稿いただきました教員の先生方に感謝申し上げます。紀要委員会では、本学での学術論文が大学の価値を高め、広く社会の発展に貢献できますよう、内容充実に向けて活動を推進して参りますので、次号におきましても、より多くの先生方の積極的なご投稿をお待ち申し上げます。
紀要委員会委員長 多喜田恵子

岐阜保健大学紀要委員会
委員長 多喜田恵子
委員 岩嶋
隆
渡辺 伸一
岐阜保健大学紀要 第 4 巻
発行日 2024 年 3 月
編集・発行 岐阜保健大学〒500-8281 岐阜県岐阜市東鶉２丁目 92 番地
TEL 058-274-5001
FAX 058-274-5260

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