資 料
２０１３．３．１０．
１． 厚生労働省「在宅医療の体制構築に係る指針」平成 24 年 3 月 30 日 医政指発 0330 第 9 号（抜粋）
・ 地域の実情に応じ、病院、診療所、訪問看護事業所、地域医師会等関係団体、保健所、市町村等の主体のいずれかを在宅医療に必要な連携を担う拠点として医療計画に位置付けることが望ましい。在宅医療に必要な連携を担う拠点は、標準的な規模の市町村の人口（7～10万人程度）につき1カ所程度を目途に設けられることを想定しており、医療計画に位置付ける際には市町村と十分に協議することが重要である。
・ 保健所は、「地域保健法第 4 条第 1 項の規定に基づく地域保健対策の推進に関する基本的な指針」(平成 6 年厚生省告示第 374 号)の規定に基づき、また、「医療計画の作成及び推進における保健所の役割について」（平成 19 年 7 月 20 日健総発第 0720001 号健康局総務課長通知）を参考に、医療連携の円滑な実施に向けて、地域医師会等の関係団体と連携して医療機関相互の調整を行う等、積極的な役割を果たすこと。

２．厚生労働省「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」平成 24 年 7 月 31 日 厚生労働省
告示第 464 号（抜粋）
第一 地域保健対策の推進の基本的な方向
四医療、介護、福祉等の関連施策との連携強化

住民のニーズの変化に的確に対応するためには、地域における保健、医療、介護、福祉等とそれぞれの施策間での連携及びその体制の構築が重要である。
このため、市町村は、住民に身近な保健サービスを介護サービス又は福祉サービスと一体的に提供できる体制の整備に努める。都道府県及び保健所（都道府県が設置する保健所に限る。）は、広域的な観点から都道府県管内の現状を踏まえた急性期、回復期及び維持期における医療機関間の連携、医療サービスと介護サービス及び福祉サービス間の連携による地域包括ケアシステムの強化に努めることが必要である。
また、医療機関間の連携体制の構築においては、多くの医療機関等が関係するため、保健所が積極的に関与し、地域の医師会等との連携や協力の下、公平・公正な立場からの調整機能を発揮することが望まれる。
なお、保健所は、所管区域内の健康課題等の把握、評価、分析及び公表を行い、都道府県が設置する保健所にあっては所管区域内の市町村と情報の共有化を図るとともに、当該市町村と重層的な連携の下、地域保健対策を推進するほか、介護及び福祉等の施策との調整についても積極的な役割を果たす必要がある。
（中略）

第二 保健所及び市町村保健センターの整備及び運営に関する基本的事項
一保健所

２

保健所の運営（一）都道府県の設置する保健所
都道府県の設置する保健所（以下この（１）において「保健所」という。
）は、次のような地域保健の広域的、専門的かつ技術的拠点としての機能を強化すること。
（１）健康なまちづくりの推進
ア

市町村による保健サービス及び福祉サービスを一体的に提供するとともに、ソーシャルキャピタルを広域的に醸成し、その活用を図ること。また、学校、企業等の関係機関との幅広い連携を図ることにより、健康なまちづくりを推進すること。

イ

地域の健康課題を把握し、医療機関間の連携に係る調整、都道府県による医療サービスと市町村による保健サービス及び福祉サービスとの連携に係る調整を行うことにより、地域において保健、医療、福祉に関するサービスが包括的に提供されるよう市町村や関係機

関等と重層的な連携体制を構築すること。
（中略）（２）情報の収集、整理及び活用の推進
ア

所管区域に係る保健、医療、福祉に関する情報を幅広く収集、管理、分析及び評価するとともに、関係法令を踏まえつつ、関係機関及び地域住民に対して、これらを積極的に提供すること。

イ

市町村、地域の医師会等と協力しつつ、住民からの相談に総合的に対応できる情報ネッ
トワークを構築すること。

ウ

このため、情報部門の機能強化を図ること。
（中略）（７）企画及び調整の機能の強化
ア

都道府県の医療計画、介護保険事業支援計画、がん対策推進計画、健康増進計画、老人福祉計画、障害者計画等の計画策定に関与するとともに、各種の地域保健サービスを広域的・専門的立場から評価し、これを将来の施策に繁栄させ、その結果の公表等を通じて所管区域内の市町村の施策の改善を行うほか、地域における在宅サービス、障害者福祉等の保健、医療、福祉のシステムの構築、医療機関の機能分担と連携、医薬分業等医療提供体制の整備、ソーシャルキャピタルを活用した健康づくりの支援、食品安全及び生活衛生に係るサービスの提供及び（１）から（７）までに掲げる課題について企画及び調整を推進すること。

イ

このため、保健所の新たな役割を十分に担うことのできる人材の確保等を含め、企画及び調整の部門の機能強化を図ること。

（二）政令市及び特別区の設置する保健所
政令市及び特別区の設置する保健所は、市町村保健センター等の保健活動の拠点及び福祉部局との間の情報交換等による有機的な連携の下に、（一）の（１）に掲げる健康なまちづくりの推進、（一）の（２）に掲げる専門的かつ技術的業務の推進、（一）の（３）に掲げる情報の収集、整理及び活用の推進、（一）の（４）に掲げる調査及び研究等の推進、（一）の（６）に掲げる健康危機管理の強化並びに（一）の（７）に掲げる企画及び調整の強化に努めること。
また、政令市及び特別区の設置する保健所を地域保健医療に対する総合的な企画機能を有する中核機関として位置付け、地域住民のニーズに合致した施策を展開できるようにすることが望ましいこと。
（中略）
第五 社会福祉等の関連死作との連携に関する基本的事項
一 保健、医療、福祉の連携の下で最適なサービスを総合するための調整の機能の充実
人口の高齢化、疾病構造の変化、ノーマライゼーションの意識の高まり等に伴い、住民のニーズが保健、医療、福祉を通じた総合的なものとなる中で、個々の住民にとって最適なサービスの種類、程度及び提供主体について判断し、適切なサービスを総合的に提供することが重要である。
このため、市町村及び都道府県は、次のような取組を行うことが必要である。
１

市町村においては、相談からサービスの提供までに至る体系的な体制の整備及び職員に対する研修の充実を図ること。また、支援を必要とする住民をより早く把握し、適時かつ適切な情報の提供、関係機関の紹介及び調整等を行う総合相談窓口を市町村保健センター等に設置するとともに、高齢者の保健、福祉サービスに関する相談、連絡調整等を行う地域包括支援センターの整備を推進すること。さらに、地域の医師会の協力の下に、かかりつけ医との連携及び協力体制を確立すること。
２

都道府県は、保健所において、精神障害及び難病等の専門的活広域的に対応することが望ましい問題を持つ住民に対して、保健、医療、福祉の連携の下で最適なサービスを提供するための総合調整機能を果たすとともに、市町村の求めに応じて、専門的及び技術的支援を行うこと。
二

包括的な保健、医療、福祉のシステムの構築
住民のニーズに応じた適切なサービスを提供するため、地域における包括的な保健、医療、福祉のシステムの構築が重要である。
このため、市町村、都道府県、国及び保健、医療、福祉サービスを提供する施設は、次のような取組を行うことが必要である。
１

市町村においては、市町村保健センター等の保健活動の拠点、保健所、福祉事務所等の行政機関及び地域包括支援センター、医療機関、薬局、社会福祉施設、介護老人保健施設、訪問看護ステーション等の施設を結ぶ地域の特性に応じたネットワークを整備すること。
２

二次医療圏においては、保健、医療、福祉のシステムの構築に必要な社会資源がおおむね確保されていることから、保健所等は、これらを有効に活用したシステムの構築を図るための検討協議会を設置すること。
また、保健所運営協議会又は地域保健医療協議会が設置されている場合には、これらとの一体的な運営を図り、二次医療圏内の地域保健全般に渡る事項を幅広い見地から協議すること。
３

市町村は保健、福祉サービスの有機的な連携を推進する観点から、都道府県は市町村に対する保健、福祉サービスを通じた一元的な助言、援助等を円滑に行う観点から、それぞれ、地域の特性に応じた組織の在り方について検討すること。
４

都道府県及び国は、相談窓口の一元化、保健師とホームヘルパーに共通の活動拠点の設置、関連施設の合築、連絡調整会議の設置、保健部局と福祉部局及び介護保険部局間の人事交流の促進、組織の再編成等のうち、保健、医療、福祉のシステムの構築に関する市町村及び都道府県の先駆的な取組について、事例の紹介又は情報の提供を行う等により支援すること。
（中略）四高齢者対策及び介護保険制度の円滑な実施のための取組
住民のニーズに応じ、適切に高齢者対策を実施し、及び介護保険に係るサービス等を提供する
ため、高齢者対策に係る取組及び介護保険制度の円滑な実施のための取組が重要である。
このため、市町村、都道府県等は、次のような取組を行うことが必要である。
１

市町村においては、保健部局と高齢者対策に係る取組及び介護保険制度との連携を密にとり、健康増進事業と介護保険事業とを有機的かつ連続的に運用すること。
また、高齢者の生涯を通じた健康づくり対策、要介護状態等にならないための介護予防対策及び自立支援対策を強化し、介護等を必要とする高齢者を早期に発見するとともに、必要な介護サービスを一体的に提供する地域包括ケアシステムづくりを推進すること。
２

都道府県においては、保健部局と関連部局、関係機関及び関係団体とが十分に連携するとともに、市町村に対して、都道府県内の保健、医療、福祉サービスに関する情報を提供すること。
３

都道府県は、保健所において、市町村が高齢者対策に係る取組及び介護保険制度を円滑に実施することができるように、市町村が行う介護保険事業計画の推進、サービス資源等についての市町村間の広域的調整及び開発等に対して支援を行うこと。
４

政令市及び特別区は、市町村として担うべき役割に加え、都道府県が設置する保健所の担うべき役割のうち保健医療福祉情報の収集、分析及び提供等の役割も担うこと。

３． 厚生労働省「地 域 に お け る 保 健 師 の 保 健 活 動 に 関 す る 指 針 」平成 25 年 4 月 19 日
発 0419 第 1 号 （抜粋）
第一保健師の保健活動の基本的な方向性(8)

地域のケアシステムの構築

健

保健師は、健康問題を有する住民が、その地域で生活を継続できるよう、保健、医療、福祉、介護等の各種サービスの総合的な調整を行い、また、不足しているサービスの開発を行うなど、地域のケアシステムの構築に努めること。
(9)

各種保健医療福祉計画の策定及び実施

保健師は、地域の健康課題を解決するために、住民、関係者及び関係機関等と協働 し て 各 種 保 健 医 療 福 祉 計 画 ( 健 康 増 進 計 画 、が ん 対 策 推 進 計 画 、医 療 費 適 正 化 計 画 、
特定健康診査等実施計画、母子保健計画、障害福祉計画、介護保険事業支援計画又は 介 護 保 険 事 業 計 画 、医 療 計 画 等 を い う 。以 下 同 じ 。 )を 策 定 す る と と も に 、そ れ らの計画が適切かつ効果的に実施されるよう各種保健医療福祉計画の進行管理及び評価を関係者及び関係機関等と協働して行うこと。

４．全国保健所長会「医療制度改革における緊急アピール」 平成 18 年 10 月 24 日（抜粋）＜地域連携クリティカルパスなどの医療機関間の連携調整と医療福祉連携の推進＞
保健所の公平・専門的な立場を活かして、地域毎（圏域毎）に地域医療連携の関係者が情報共有する場づくりをするなど、連携推進のためのコーディネーションをする。
（医療計画に基づく地域保健医療協議会や地域リハビリテーション広域支援センター等を活用）
・ 特に、脳卒中、心筋梗塞、糖尿病、がん対策に関する地域連携クリティカルパス
・ 医療と福祉の連携推進（退院前後の医療と福祉の連携）＜受け皿となる地域包括ケアシステムの整備＞ア）地域ケア整備構想に基づく療養病床の再編
イ）在宅（居宅）医療の基盤整備、介護保険事業計画との調整
ウ）在宅（居宅）患者を中心とした医療福祉連携の仕組みづくり（退院後の医療福祉連携）
エ）その他

５．社会保障制度改革国民会議報告書 平成 25 年 8 月 6 日（抜粋）（４）医療と介護の連携と地域包括ケアシステムというネットワークの構築
・ 地域包括ケアシステムの構築に向けて、まずは、2015（平成27）年度からの第6期以降の介護保険事業計画を「地域包括ケア計画」と位置づけ、各種の取組を進めていくべきである。（中略）・ 都道府県が策定する地域医療ビジョンや医療計画は、市町村が策定する地域包括ケア計画を踏まえた内容にするなど、医療提供体制の改革と介護サービスの提供体制の改革が一体的・整合的に進むようにすべきである。いずれにせよ、地域包括ケアシステムの確立は医療・介護サービスの一体改革によって実現するという認識が基本となる。こうした観点に立てば、将来的には、介護保険事業計画と医療計画とが、市町村と都道府県が共同して策定する一体的な「地域医療・包括ケア計画」とも言い得るほどに連携の密度を高めていくべきである。（中略）・ 今般の社会保障制度改革を実現するエンジンとして、政府の下に、主として医療・介護サービスの提供体制改革を推進するための体制を設け、厚生労働省、都道府県、市町村における改革の実行と連動させていかねばならない。その際、まず取り組むべきは、各2次医療圏における将来の性別、年齢階級別の人口構成や有病率等のデータを基に各地域における医療ニーズを予測し、各地域の医療提供体制がそれに合致しているかを検証した上で、地域事情に応じた先行きの医療・介護サービス提供体制のモデル像を描いていくことであり、こうしたデータ解析のために国が率先して官民の人材を結集して、先駆的研究も活用し、都道府県・市町村との知見の共有を図っていくことであろう。

６．社会保障審議会医療部会「医療法等改正に関する意見」 平成 25 年 12 月 27 日（抜粋）（４）在宅医療の充実、医療と介護の連携の推進等① 在宅医療の充実○ 医療機能の分化・連携の推進により、入院医療の強化を図ると同時に退院後の生活を支える在宅医療、外来医療及び介護サービスを充実させる必要があり、また、地域包括ケアシステムの構築のためには、医療と介護の連携をさらに推進し、医療・介護サービスの提供体制を一体的に整備していく必要がある。
○ 在宅医療の提供体制は、在宅医療を受ける患者の生活の場である日常生活圏域での整備が必要であることから、国、都道府県の支援のもと、市町村が主体となって地域の医師会、歯科医師会、薬剤師会及び看護協会等と協働して推進する必要がある。
○ 地域包括ケアシステムの構築に必要となる在宅医療の提供体制（在宅医療を担う病院、診療所、薬局及び訪問看護事業所等）については、市町村の意向を踏まえ、都道府県と市町村で協議を行い、都道府県は、市町村間の調整及び分析を行った上で、適切な圏域を設定し、医療計画の中に在宅医療の提供体制の整備目標を定めることが必要である。
○ 在宅医療の提供体制の充実に係るこうした都道府県と市町村の連携と役割分担について、医療計画を推進していく中で改めて明確にする必要がある。
○ また、在宅医療の提供体制の充実のためには、在宅医療に取り組む人材の確保及び育成を推進する観点から、医師、歯科医師、薬剤師、看護師等に対しての在宅医療への参入の動機付けとなるような研修や在宅医療に関わる医療従事者の資質向上のための研修等を実施する必要がある。また、副主治医の確保など在宅医療に取り組む関係者の負担軽減の取組や、後方病床の確保や救急医療との連携などのバックアップ体制を構築することも重要である。都道府県は、各関係団体や市町村等がこうした取組を実施していくことができるよう支援する必要がある。
② 医療と介護の連携の推進○ 平成23・24 年度に実施した在宅医療連携拠点事業では、在宅医療の充実と在宅医療を含めた地域包括ケアシステムの構築に寄与したなどの効果が得られている。さらに、平成25 年度から実施している在宅医療推進事業の成果も踏まえ、医療に係る専門的な知識及び経験を活用した地域における在宅医療・介護の連携拠点としての機能の構築といった医療と介護の連携の推進について、介護保険法の地域支援事業の包括的支援事業に位置づけ、市町村が主体となり、取り組むこととする方向で議論が進められている。
○ 市町村が主体となった取組を進めるためには、国、都道府県においては、これまで在宅医療の提供体制等への関与が少なかった市町村への支援として、これまでの在宅医療連携拠点事業で蓄積されたノウハウや地域の先駆的事例を情報提供すること等が必要である。なお、都道府県は広域的に対応する必要がある調整等について保健所を通じて市町村の支援を行うことも重要である。また、市町村や地域の医師会、歯科医師会、薬剤師会及び看護協会等において、医療と介護の連携体制の構築を進めるにあたり、各市町村で中心的役割を担うリーダーや医療と介護に精通した連携のコーディネーターとなる人材育成等が必要であり、その支援を行っていくことが求められる。
○ さらに、高齢者だけではなく、ＮＩＣＵ（新生児集中治療室）で長期の療養を要した小児などについても、在宅において必要な医療・福祉サービス等を受けることができ、地域で安心して療養できるよう、福祉や教育などとも連携し、地域で在宅療養を支える体制を構築することが必要である。
○ 現在、モデル事業として小児等在宅医療連携拠点事業を実施しているが、今後、できるだけ多くの地域で、医療・福祉・教育が十分に連携できるような体制を構築していくことが重要である。また、在宅医療については多様なニーズがあることから、今後構築される在宅医療・介護連携拠点の機能等を活用しつつ、多様なニーズに幅広く対応できるような方向性を目指すべきである。
③ 医療と介護の一体的推進のための医療計画の役割強化○ 医療・介護サービスの提供体制の一体的な整備を進めるため、医療計画について、介護保険事業支援計画との整合性及び一体性の確保の観点から以下の見直しを行うべきである。
・ 国が定める医療計画の基本方針及び介護保険事業支援計画の基本指針を整合的なものとして策定することとする。
・ 医療計画と介護保険事業支援計画の計画期間が揃うよう、平成30年度以降、医療計画の計画期間を６年に改め、在宅医療など介護保険と関係する部分は中間年（３年）で必要な見直しを行うこととする。
○ 在宅医療の提供体制や在宅医療と介護の連携を推進するため、医療計画について、以下の見直しを行うべきである。

・ 地域医療ビジョンの中で市町村等ごとの将来の在宅医療の必要量を示すとともに、在宅医療を担う医療機関や訪問看護等の提供体制に係る目標や役割分担、病状の変化に応じた病床の確保のあり方等を医療計画に盛り込むこととする。
・ 在宅医療と介護の連携等に係る市町村の役割を医療計画の中においても明確に位置づけ、市町村が主体となって推進していくこととする。
○ 国・都道府県・市町村においては、医療･介護サービスに係るこうした整合的な基本方針や計画を策定し、実行していくために、医療、介護及び保健福祉等の関係者による協議を行うこととする。

７．平成 25 年度在宅医療・介護連携推進事業研修会 老健局資料

８．地域保健総合推進事業「在宅医療・医療介護連携・地域包括ケアの推進における保健所の役割に関する研究」報告書（抜粋）

保健所が取り組むためのチェック項目
Ａ．医療計画の推進体制
１）医療計画の策定・推進のための担当部署
２）テーマとして在宅医療の明確化
３）担当部署への保健師配属
Ｂ．管内市町村の福祉関係計画への参画
１）介護保険事業計画
２）高齢者保健福祉計画
３）障害福祉計画
４）地域福祉計画

Ｃ．管内の介護関係会合の活動把握、参加・協力
１）介護支援専門員（ケアマネジャー）協議会
２）地域密着型サービス（又はグループホーム）協議会
３）地域包括支援センター協議会
４）訪問看護事業所協議会
Ｄ．管内の在宅医療関連資源の把握
１）在宅療養支援診療所（病院）２）ターミナルケアに対応する訪問看護ステーション
３）看取りに対応する介護施設
４）在宅療養支援歯科診療所
５）訪問薬剤指導を実施する薬局
６）訪問リハビリテーション事業所
Ｅ．本庁担当課との協議の場
１）がん緩和ケア対策
２）維持期（生活期）リハビリテーション対策
３）神経難病の在宅ケア対策
４）介護予防対策
５）認知症対策
６）医療依存度の高い小児の在宅ケア対策
Ｆ．管内の在宅医療推進の協議会
１）在宅医療の推進に関する管内郡市医師会との協議
２）在宅医療の推進に関する多職種連携の協議会や会合
３）在宅医療の推進に関する看護職同士の検討する場
Ｇ．管内の在宅医療に関する研修（がん緩和ケア、脳卒中後遺症、神経難病等）等の実施・協力
１）従事者に対しての在宅医療に関するスキルアップ研修２）従事者による在宅医療に関する事例検討
３）住民向けの在宅医療に関するシンポジウムや市民講座
４）在宅医療に関するマニュアル、ガイドブック、マップ、リーフレット
H．管内市町村の介護予防事業への協力・支援
１）介護予防事業の実施状況の把握
２）介護予防事業の課題分析、事業評価
３）介護予防に関する研修
４）市町村・関係機関の連携のコーディネート
５）他市町村の取り組み状況等の情報提供
I．地域リハビリテーション推進事業の実施・協力
１）広域リハビリテーション支援センターの活動状況の把握
２）維持期（生活期）を含めた地域リハビリテーションの展開
J．在宅医療に関する情報・資料収集
１）厚生労働省「在宅医療」「医療計画」「介護・高齢者福祉」専用ページの閲覧
２）厚生労働省在宅医療関連の協議会のホームページの閲覧
K．診療報酬、介護報酬の理解
１）在宅医療、医療介護連携に関する診療報酬改定の理解
２）在宅医療、医療介護連携に関する介護報酬改定の理解