Ⅲ 保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合
事例

１ 入院一時金

給付責任開始の日と発病時期給付責任開始の日以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合。

給付責任開始の日

発病
生命保険に加入

入院お受取りいただけます

給付責任開始の日以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された。

給付責任開始の日より前に治療を受けていた「椎間板ヘルニア」が、給付責任開始の日以後に悪化し入院された場合。

給付責任開始の日

発病

治療

入院

いただけません

給付責任開始の日より前に治療を受けていた「椎間板ヘルニア」が悪化し、入院された。

Ⅲ

生命保険に加入お受取り

説

保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

解・入院一時金は、給付責任開始の日より前に発生した傷害または発病した疾病を原因とする場合には、お受取りいただけません。ただし、次の場合を除きます。
●給付責任開始の日より前に発病した疾病について、加入時に、「十分に正しく告知いただいた場合」や「被保険者が医師の診療や健康診断等で異常の指摘を受けたことがなく、かつ契約者や被保険者にその自覚・認識がなかった場合」など。
●給付責任開始の日からその日を含めて２年を経過した後に開始した入院である場合。
◎なお、高度障がい保険金等については、その原因が給付責任開始の日より前にあった場合、契約が給付責任開始の日から２年を超えて有効に継続いただいていても、保険金をお受取りいただけません。

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事例

2

入院一時金 １回の入院に対する支払限度

ご契約日：2023年（令和5年）6月2日以降の入院一時金保険の場合
短期入院保障型で、「大腸癌」で4０日間入院され、退院から４０日後に再び同じ「大腸癌」で2０日間入院された場合。
退院日から４０日後40日間
入院

20日間
入院

１回目

２回目お受取りいただけます

退院日の翌日から３０日経過後に再入院された場合、別入院として取扱います。
１回目の入院は入院一時金額×2００％
2回目の入院は入院一時金額×１００％

お受取りいただけます。

短期入院保障型で、「大腸癌」で4０日間入院され、退院から２０日後に「肺炎」で2０日間入院された場合。
退院日から２０日後

Ⅲ20日間
入院

２回目

退院日の翌日から３０日以内に再入院された場合、原因を問わず2回目の入院はお受取りいただけません

継続した１回の入院として取扱います。

１回目の入院は入院一時金額×2００％をお受取りいただけますが、2回目の入院は１回目と通算される結果、支払限度（2００％）を超過するため、お受取りいただけません。

解説

保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

１回目40日間入院・入院一時金保険における１回の入院に対する支払限度は次のとおりです。
短期入院保障型：入院一時金の最大２回分（入院一時金額×200％）
長期入院保障型：入院一時金の最大６回分（入院一時金額×600％）

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Ⅲ 保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

事例

3

手術給付金

公的医療保険の手術に列挙されている手術等ご契約日（特約付加）日：2023年（令和5年）6月2日以降の手術給付特約の場合
下記事例は、公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」に「手術料」の算定対象として列挙されている診療行為が手術給付金のお受取りの対象となる「手術給付特約」の場合の例です。
このタイプの特約では、公的医療保険制度における「評価療養」のうち、厚生労働大臣が定める先進医療に該当する診療行為も手術給付金のお受取りの対象となります。

次の手術を受けられた場合。

■公的医療保険に「手術料」として列挙されている手術
例えば 目（角膜・強膜異物除去術）

お受取り
いただけます鼻（鼻腔粘膜焼灼術）
耳（鼓膜切開術）

外来・入院中にかかわらずなど次の手術を受けられた場合。

レーシック手術（レーザー屈折矯正手術）

解説

保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

例えばお受取りいただけません

Ⅲ■公的医療保険に「手術料」として列挙されていない手術など

・公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」に「手術料」の算定対象として列挙されている診療行為であっても、抜歯手術はお受取りの対象となりません。
・先進医療に該当する診療行為であっても、「診断および検査を直接の目的とした診療行為」
および
※
はお受取り
「注射、点滴、全身的（局所的）薬剤投与、放射線照射および温熱療法による診療行為 」の対象となりません。
※「放射線照射および温熱療法による診療行為」
は手術給付金のお受取りの対象となりませんが、放射線治療給付特約
では放射線治療給付金のお受取りの対象となります。

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事例

4 高度障がい保険金 高度障がい状態と「回復の見込み」
給付責任開始の日以後に発病した「脳出血」
によって全身の機能が低下し、食物の摂取、排泄やその後始末、衣服の着脱・起居（立ったり座ったり）・歩行・入浴のすべてにおいて、自力ではまったく不可能で、常に他人の介護を要する状態に該当し、回復の見込みがない場合。

お受取りいただけます「脳梗塞」の後遺症として左半身の麻ひが生じ、入浴や排泄の後始末、歩行については、いずれも他人の介護を要する状態であるものの、右半身は動かすことができ、食物の摂取や衣服の着脱・起居（立ったり座ったり）は自力で行える場合。

「くも膜下出血」
によって右半身の麻ひが生じ、食物の摂取、排泄やその後始末、衣服の着脱・起居（立ったり座ったり）・歩行・入浴のすべてにおいて、自力ではまったく不可能で、他人の介護を要する状態に該当するが、その状態に該当してから1年以内であり、回復の見込みがある場合。
（上記の状態に該当してから1年以上継続しているときは、「回復のお受取り
いただけません見込みがある場合」
でもお受取りいただける可能性があります。）

Ⅲ
解説

保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合・高度障がい保険金は、給付責任開始の日以後に発病した疾病または発生した不慮の事故によって、約款に定める高度障がい状態に該当し、かつ回復が見込まれないときにお受取りいただけます。
記載の事例は、約款「（３）中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障がいを残し、終身常に介護を要するもの」
に関する事例です。
「常に介護を要するもの」とは、食物の摂取、排便・排尿・その後始末、および衣服着脱・起居・歩行・入浴のいずれもが自分ではできず、常に他人の介護を要する状態をいいます。
「お受取りいただけない場合」の例では、「食物の摂取や衣服の着脱・起居は自力で行える」
・「今後の回復の見込みがあり、終身常に介護を要する状態ではない」ため、高度障がい保険金の支払事由には該当しません。
なお、高度障がい保険金のお支払の対象となる約款所定の障がい状態は、身体障がい者福祉法などに定める障がい状態とは異なる場合があります。
参考

身体障がい者福祉法などに定める障がい等級１級には「心臓ペースメーカー（心臓機能障がい）」
・「人工透析（じん臓機能障がい）」などがありますが、これらの障がい状態のみでは、約款所定の「常に介護を要するもの」には該当しません。

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Ⅲ 保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

事例

5 高度障がい保険金 給付責任開始の日と発病時期給付責任開始の日以後に発病した「緑内障」
によって両眼のきょう正視力が 0.01となり、回復の見込みがない場合。
給付責任開始の日

発病生命保険に加入給付責任開始の日以後に発病した「緑内障」
によって両眼のきょう正視力が 0.01となり、回復の見込みがなくなった。

お受取り
いただけます

給付責任開始の日より前に発病していた「緑内障」が悪化し、給付責任開始の日以後に両眼のきょう正視力が0.01となり、回復の見込みがない場合。
給付責任開始の日

お受取りいただけません

発病給付責任開始の日より前に発病した「緑内障」が悪化し、両眼のきょう正視力が0.01となり、回復の見込みがなくなった。

Ⅲ生命保険に加入

説

保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

解・高度障がい保険金は、給付責任開始の日より前に発生した不慮の事故による傷害または発病した疾病（※）を原因とする場合、約款所定の高度障がい状態に該当しない場合、または回復の見込みがある場合にはお受取りいただけません。
「お受取りいただけない場合」の例では、失明の原因となった「緑内障」が、給付責任開始の日より前に発病していたため、高度障がい保険金の支払事由には該当しません。
※ただし、給付責任開始の日より前に発病した疾病について、加入時に、「十分に正しく告知いただいた場合」や「被保険者が医師の診療や健康診断等で異常の指摘を受けたことがなく、かつ契約者や被保険者にその自覚・認識がなかった場合」などは除きます。

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事例

6 重大疾病保険金 約款に定める重大疾病
悪性新生物（がん）の事例
給付責任開始の日以後に、はじめて「胃癌」にかかり、診断確定された場合。

◎「無配当重大疾病保障保険（がん保障ステージⅢⅣ限定・無解約払戻金型）」
・「重度就業不能保障定期保険」の場合は、対象となる保障範囲が異なりますので、下記の解説をご確認ください。

お受取りいただけます

所定の状態の継続要件
給付責任開始の日以後に、脳卒中を発病し、その後遺症として生じた左半身の麻痺が60日以上継続したと診断された場合。

悪性新生物（がん）の事例
給付責任開始の日以後に、はじめて「上皮内癌」（下記解説の※2参照）にかかり、診断確定された場合。

所定の状態の継続要件

お受取りいただけません

Ⅲ

給付責任開始の日以後に、脳卒中を発病したものの、後遺症が生じなかった場合。

解説

保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

・悪性新生物（がん）による重大疾病保険金は、保険期間中に、はじめて約款所定の悪性新生物※１に罹患し、診断確定された場合にお受取りいただけます。この所定の悪性新生物には「上皮内癌」※２および「皮膚の悪性黒色腫以外の皮膚癌」は含まれませんので、保険期間中にこれらに罹患したとしても重大疾病保険金をお受取りいただけません。
※１
「無配当重大疾病保障保険（がん保障ステージⅢⅣ限定・無解約払戻金型）」
・「重度就業不能保障定期保険」にご加入の場合は、「ステージⅢ期・Ⅳ期の悪性新生物」または「約款に定める特定癌」に罹患し、診断確定された場合にお受取りいただけます。
※２上皮内癌でも、がんの部位によってはお受取りいただける場合もあります。
・脳卒中による重大疾病保険金は、保険期間中に、約款所定の脳卒中を発病し、言語障がい、運動失調、麻痺などの他覚的な神経学的後遺症が60日以上継続したと診断された場合にお受取りいただけます。したがって、脳卒中を発病していても、後遺症が生じなかった場合や、後遺症が60日以上継続したと診断されなかった場合は重大疾病保険金をお受取りいただけません。

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Ⅲ 保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

事例

7

死亡保険金

告知義務違反の場合

契約前の「高血圧症」での通院（血圧降下剤服用中）について、告知書で正しく告知せずに加入され、契約から1年後、「高血圧症」とはまったく因果関係のない「胃癌」で死亡された場合。

胃癌で死亡

高血圧症で通院1年経過

生命保険に加入告知せずお受取りいただけます

因果関係なし

契約前の「高血圧症」
での通院（血圧降下剤服用中）について、告知書で正しく告知せずに加入され、契約から1年後、「高血圧症」を原因とする「脳出血」で死亡された場合。

因果関係保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

告知せずお受取りいただけません

Ⅲ生命保険に加入

脳出血で死亡高血圧症で通院

1年経過あり解説・ご契約いただく際には、そのときの被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありま
すが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合には、契約は解除となり、死亡保険金をお受取りいただけません。
・告知義務違反の対象となった事実と、ご請求原因との間に、医学上まったく因果関係が認められない場合には、死亡保険金をお受取りいただけます。
・無配当一時払逓増終身保険の場合、告知は不要です。

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事例

8

死亡保険金

自殺の場合

給付責任開始の日から2年経過後に自殺された場合。

2年

死亡原因が自殺

生命保険に加入経過期間

お受取りいただけます

給付責任開始の日から1年経過後に自殺された場合。

1年・給付責任開始の日からその日を含めて２年以内（ただし、契約日・更新日が1999年（平成11年）12月１日以前の場合は１年以内）の被保険者の自殺によるときには、死亡保険金をお受取りい解説

保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

死亡原因が自殺生命保険に加入

Ⅲ

経過期間

お受取りいただけません

ただけません。
・自殺に際して心神喪失ないしこれと同程度の著しい精神障がいがあり、自己の生命を絶つ認識がなかったと認められるときには、死亡保険金をお受取りいただけることもありますので、当社までお問い合わせください。

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9:37:20

Ⅲ 保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

事例

9

災害死亡保険金 不慮の事故の場合

被保険者の不注意
居眠り運転をしていて路肩に衝突し、死亡された場合。

軽度の酒酔い状態で歩行中の事故

お受取りいただけます

酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた車にはねられて死亡された場合。

被保険者の重大な過失危険であることを認識できる状況で高速道路を逆走して対向車と衝突し、死亡された場合。

泥酔状態を原因とする事故

お受取りいただけませんⅢ

泥酔して道路上で寝込んでいるところ、車にはねられて死亡された場合。

保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

・契約
（特約）
により、災害死亡保険金をお受取りいただけない場合（免責事由）を約款に定めており、そのいずれかに該当する場合には、災害死亡保険金をお受取りいただけません。

解〈一般的にお受取りいただけない例〉

・契約者・被保険者の故意または重大な過失による場合。

説

・被保険者の精神障がいを原因とする場合。
・被保険者の泥酔の状態を原因とする場合。

・「重大な過失」とは、著しい不注意をいいます。重大な過失の判断にあたっては、客観的・一般的な角度から著しい不注意にあたるか否か、個別的な特殊事情があるかどうかなどを考慮し、慎重に判断します。

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Ⅲ 保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

保険金や給付金をお受取りいただけないその他の場合契約が失効した場合◆契約が失効した場合、保険金や給付金をお受取りいただけません。
◎次の場合に、契約が失効となります。
・保険料の払込がないまま払込猶予期間を過ぎたとき
・契約者に対する現金貸付金の元利合計額が契約の解約払戻金をこえ、その後所定の金額の払込がないとき詐欺により取消となった場合◆契約者や被保険者または受取人が詐欺により、契約の締結、復活または復旧をされたものと認められる場合、その契約が取り消されることとなり、保険金や給付金をお受取りいただけません。また、すでにお払い込みいただいた保険料は払い戻しません。

不法取得目的により無効となった場合◆契約締結の状況、契約成立後の給付金の請求の状況などから判断して、契約者が保険金や給付金を不法に取得する目的、または他人に保険金や給付金を不法に取得させる目的で契約の締結、復活または復旧をされたものと認められる場合、その契約は無効となり、保険金や給付金をお受取りいただけません。また、すでにお払い込みいただいた保険料はⅢ払い戻しません。

保険金や給付金をお受取りいただける場合・いただけない場合

重大事由により解除となった場合◆重大事由に該当し、契約（特約を含みます）が解除された場合、保険金や給付金をお受取りいただけません。
◎次の場合に、重大事由に該当します。
・保険金や給付金を詐取する目的で事故を起こしたとき・保険金や給付金の請求に関して詐欺行為があったとき
・契約者、被保険者または受取人が、反社会的勢力に該当すると認められるとき、または反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき
・契約者、被保険者または受取人に対する当社の信頼を損ない、契約の存続を困難とする上記と同等の重大な事由があったとき

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