入九州大学病院長院

見本

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誓約

殿

ご記入時のお願い書 （連帯保証人控）■ 各欄の押印は、異なる印鑑をお使いください。

（未成年者は除く。）
４枚全てに押印をお願いします。
■ 現住所の記載はマンション・アパート名・部屋番号まで記入してください。
■ 勤務先の記載例：○○○○株式会社福岡営業所。
年金受給者の場合は「年金受給」と記入してください。

願出人は、・入院に関して、貴院のきまりを守り医師等貴院職員の指示に従います。
・診療に要した費用を支払期限までに支払います。
・退院や転院を勧告された場合はすみやかに応じます。
科 病棟コード（）病室番号（）号室男・女（フリガナ）
名

現住所

年

明・大・昭・平・令

（国籍）

年

月月日

日生

（母国語）

（印）
（〒−）

勤務先名

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

患者本人が未成年、成年被後見人または意識障害、心身喪失等により、患者以外の者が願い出をする場合には下記に必要事項を記入すること。 また、患者本人以外が診療費等支払者になる場合も下記に必要事項を記入すること。
患 者 以 外＊ 代 筆 不 可

︵ 連 帯 債 務 者 ︶願 出 人 ︵ 診 療 費 等 支 払 者 ︶入 院 患 者

氏

入院日：令和（フリガナ）
氏

名

現住所

お仕事をされている方、年金を受給されている方等、支払能力がある成年の方です。
患者と同居も可。

（〒−

患者との続柄（（印））勤務先名）

大・昭・平年月日生

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）（患者以外の願出人または連帯保証人と同じ場合は、氏名のみで構いません。）
身 元 引 受 人（フリガナ）氏

名

現住所または記入。と同一の場合は、氏名のみ

（印）
（〒−）

勤務先名

＜お支払いの保証＞患者との続柄（）

大・昭・平年月日生

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）＊選択してチェックを入れてください。
入院保証金（預り金）

クレジットカードによる保証（別紙申込書を記入）

連帯保証人＊連帯保証人にチェックを入れた場合は、以下の記入をお願いします。
私は、入院願出にかかる患者の診療により生じる診療費、損害賠償その他の債務に従たるすべての債務について極度額300万円を上限として、願出人と連帯して支払いの責任を持ちます。
連 帯 保 証 人
＊ 代 筆 不 可

（診療費等支払者とは別世帯で、独立して生計を営んでいる成年者かつ、支払能力のある身元確実な方をお願いします。）（身分証明書｛運転免許証・パスポート・マイナンバーカード［表面のみ］等｝の写しを添付してください。）（フリガナ）
氏

名

現住所とは別の方で、お仕事をされている方、年金を受給されている方等、支払能力がある（印）
成年の方です。診療費等支払者とは別世帯の（方。
〒−）

勤務先名

患者との続柄（大・昭・平病院

月日から月

（お願い）

月日生

（）

電話（携帯・自宅・勤務先）

（）

日まで

］ ２．いいえ本院が「患者の保険証の発行元に限度額適用認定証情報を確認のうえ使用する」ことに□ 同意します年

電話（携帯・自宅・勤務先）

３ヶ月以内に同じ病気で他の病院に入院したことがありますか？
１．はい［）□ 同意しません

1.太枠の中を記入し、該当する所に〇印を付けてください。
2.必ず連絡の取れる連絡先を記入してください。
3.記入内容に変更がある場合、患者サービス課入院受付までお知らせください。
◎本書にかかる個人情報につきましては、当院の個人情報保護規程に基づき対応させていただきます。

患者番号

病衣：□ 借りる・ □ 借りない入九州大学病院長

院

誓約書 （連帯保証人控）殿

願出人は、・入院に関して、貴院のきまりを守り医師等貴院職員の指示に従います。
・診療に要した費用を支払期限までに支払います。
・退院や転院を勧告された場合はすみやかに応じます。
科 病棟コード（）病室番号（）号室男・女（フリガナ）
名

現住所

年

明・大・昭・平・令（国籍）年月月日日生

（母国語）

（印）
（〒－）

勤務先名

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

患者本人が未成年、成年被後見人または意識障害、心身喪失等により、患者以外の者が願い出をする場合には下記に必要事項を記入すること。 また、患者本人以外が診療費等支払者になる場合も下記に必要事項を記入すること。
患 者 以 外＊ 代 筆 不 可（ 連 帯 債 務 者 ）願 出 人 （ 診 療 費 等 支 払 者 ）入 院 患 者

氏

入院日：令和（フリガナ）氏

患者との続柄（名

現住所

（印）
（〒－）

大・昭・平年月日生）

勤務先名

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）（患者以外の願出人または連帯保証人と同じ場合は、氏名のみで構いません。）
身 元 引 受 人

（フリガナ）
氏

患者との続柄（名現住所（印）（〒－大・昭・平年月日生）

勤務先名＜お支払いの保証＞）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）＊選択してチェックを入れてください。
入院保証金（預り金）

クレジットカードによる保証（別紙申込書を記入）

連帯保証人＊連帯保証人にチェックを入れた場合は、以下の記入をお願いします。
私は、入院願出にかかる患者の診療により生じる診療費、損害賠償その他の債務に従たるすべての債務について極度額300万円を上限として、願出人と連帯して支払いの責任を持ちます。
連 帯 保 証 人
＊ 代 筆 不 可

（診療費等支払者とは別世帯で、独立して生計を営んでいる成年者かつ、支払能力のある身元確実な方をお願いします。）（身分証明書｛運転免許証・パスポート・マイナンバーカード［表面のみ］等｝の写しを添付してください。）（フリガナ）
氏

患者との続柄（名現住所（印）（〒－大・昭・平

月

（お願い）

日生

（）

電話（携帯・自宅・勤務先）

（）

日から

月日まで

］ ２．いいえ本院が「患者の保険証の発行元に限度額適用認定証情報を確認のうえ使用する」ことに□ 同意します月

電話（携帯・自宅・勤務先）

３ヶ月以内に同じ病気で他の病院に入院したことがありますか？
病院年）

勤務先名

１．はい［）□ 同意しません

1.太枠の中を記入し、該当する所に〇印を付けてください。
2.必ず連絡の取れる連絡先を記入してください。
3.記入内容に変更がある場合、患者サービス課入院受付までお知らせください。
◎本書にかかる個人情報につきましては、当院の個人情報保護規程に基づき対応させていただきます。

患者番号

病衣：□ 借りる・ □ 借りない

入九州大学病院長院誓約（病棟控）書 （連帯保証人控）殿

願出人は、・入院に関して、貴院のきまりを守り医師等貴院職員の指示に従います。
・診療に要した費用を支払期限までに支払います。
・退院や転院を勧告された場合はすみやかに応じます。
科 病棟コード（）病室番号（）号室男・女（フリガナ）
名

現住所

年

明・大・昭・平・令

（国籍）

年

月月日
日生

（母国語）

（印）
（〒－）

勤務先名

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

患者本人が未成年、成年被後見人または意識障害、心身喪失等により、患者以外の者が願い出をする場合には下記に必要事項を記入すること。 また、患者本人以外が診療費等支払者になる場合も下記に必要事項を記入すること。
患 者 以 外＊ 代 筆 不 可

（ 連 帯 債 務 者 ）願 出 人 （ 診 療 費 等 支 払 者 ）入 院 患 者氏

入院日：令和（フリガナ）氏

患者との続柄（名現住所（印）（〒－）大・昭・平年月日生）

勤務先名

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）（患者以外の願出人または連帯保証人と同じ場合は、氏名のみで構いません。）
身 元 引 受 人

（フリガナ）
氏

患者との続柄（名現住所（印）（〒－大・昭・平年月日生）

勤務先名＜お支払いの保証＞）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）＊選択してチェックを入れてください。
入院保証金（預り金）

クレジットカードによる保証（別紙申込書を記入）

連帯保証人＊連帯保証人にチェックを入れた場合は、以下の記入をお願いします。
私は、入院願出にかかる患者の診療により生じる診療費、損害賠償その他の債務に従たるすべての債務について極度額300万円を上限として、願出人と連帯して支払いの責任を持ちます。
連 帯 保 証 人
＊ 代 筆 不 可

（診療費等支払者とは別世帯で、独立して生計を営んでいる成年者かつ、支払能力のある身元確実な方をお願いします。）（身分証明書｛運転免許証・パスポート・マイナンバーカード［表面のみ］等｝の写しを添付してください。）（フリガナ）
氏

患者との続柄（名現住所（印）（〒－大・昭・平月

（お願い）

日生

（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

日から月日まで］ ２．いいえ本院が「患者の保険証の発行元に限度額適用認定証情報を確認のうえ使用する」ことに□ 同意します月

電話（携帯・自宅・勤務先）

３ヶ月以内に同じ病気で他の病院に入院したことがありますか？
病院年）

勤務先名

１．はい［）□ 同意しません

1.太枠の中を記入し、該当する所に〇印を付けてください。
2.必ず連絡の取れる連絡先を記入してください。
3.記入内容に変更がある場合、患者サービス課入院受付までお知らせください。
◎本書にかかる個人情報につきましては、当院の個人情報保護規程に基づき対応させていただきます。

患者番号病衣：□ 借りる・ □ 借りない入九州大学病院長

院

誓約（患者控）書 （連帯保証人控）殿

願出人は、・入院に関して、貴院のきまりを守り医師等貴院職員の指示に従います。
・診療に要した費用を支払期限までに支払います。
・退院や転院を勧告された場合はすみやかに応じます。
科 病棟コード（）病室番号（）号室男・女（フリガナ）
名

現住所

年

明・大・昭・平・令（国籍）

年月月日
日生

（母国語）

（印）
（〒－）

勤務先名

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

患者本人が未成年、成年被後見人または意識障害、心身喪失等により、患者以外の者が願い出をする場合には下記に必要事項を記入すること。 また、患者本人以外が診療費等支払者になる場合も下記に必要事項を記入すること。
患 者 以 外＊ 代 筆 不 可（ 連 帯 債 務 者 ）願 出 人 （ 診 療 費 等 支 払 者 ）入 院 患 者

氏

入院日：令和（フリガナ）
氏

患者との続柄（名現住所

（印）
（〒－）

大・昭・平年月日生）

勤務先名

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）（患者以外の願出人または連帯保証人と同じ場合は、氏名のみで構いません。）
身 元 引 受 人（フリガナ）氏

患者との続柄（名現住所（印）（〒－大・昭・平年月日生）

勤務先名＜お支払いの保証＞）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）＊選択してチェックを入れてください。
入院保証金（預り金）

クレジットカードによる保証（別紙申込書を記入）

連帯保証人＊連帯保証人にチェックを入れた場合は、以下の記入をお願いします。
私は、入院願出にかかる患者の診療により生じる診療費、損害賠償その他の債務に従たるすべての債務について極度額300万円を上限として、願出人と連帯して支払いの責任を持ちます。
連 帯 保 証 人
＊ 代 筆 不 可

（診療費等支払者とは別世帯で、独立して生計を営んでいる成年者かつ、支払能力のある身元確実な方をお願いします。）（身分証明書｛運転免許証・パスポート・マイナンバーカード［表面のみ］等｝の写しを添付してください。）（フリガナ）
氏

患者との続柄（名現住所（印）（〒－大・昭・平

月

（お願い）

日生

（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

日から月日まで］ ２．いいえ本院が「患者の保険証の発行元に限度額適用認定証情報を確認のうえ使用する」ことに□ 同意します月

電話（携帯・自宅・勤務先）

３ヶ月以内に同じ病気で他の病院に入院したことがありますか？
病院年）

勤務先名

１．はい［）□ 同意しません

1.太枠の中を記入し、該当する所に〇印を付けてください。
2.必ず連絡の取れる連絡先を記入してください。
3.記入内容に変更がある場合、患者サービス課入院受付までお知らせください。
◎本書にかかる個人情報につきましては、当院の個人情報保護規程に基づき対応させていただきます。

患者番号

病衣：□ 借りる・ □ 借りない入九州大学病院長

院

誓約書 （連帯保証人控）殿

願出人は、・入院に関して、貴院のきまりを守り医師等貴院職員の指示に従います。
・診療に要した費用を支払期限までに支払います。
・退院や転院を勧告された場合はすみやかに応じます。
科 病棟コード（）病室番号（）号室男・女（フリガナ）
名

現住所

年

明・大・昭・平・令

（国籍）

年

月月日
日生

（母国語）

（印）
（〒－）

勤務先名

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

患者本人が未成年、成年被後見人または意識障害、心身喪失等により、患者以外の者が願い出をする場合には下記に必要事項を記入すること。 また、患者本人以外が診療費等支払者になる場合も下記に必要事項を記入すること。
患 者 以 外＊ 代 筆 不 可

（ 連 帯 債 務 者 ）願 出 人 （ 診 療 費 等 支 払 者 ）入 院 患 者

氏

入院日：令和（フリガナ）
氏

患者との続柄（名

現住所

（印）
（〒－）

大・昭・平年月日生）

勤務先名

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）（患者以外の願出人または連帯保証人と同じ場合は、氏名のみで構いません。）
身 元 引 受 人（フリガナ）氏

患者との続柄（名現住所（印）（〒－大・昭・平年月日生）

勤務先名＜お支払いの保証＞）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）＊選択してチェックを入れてください。
入院保証金（預り金）

クレジットカードによる保証（別紙申込書を記入）

連帯保証人＊連帯保証人にチェックを入れた場合は、以下の記入をお願いします。
私は、入院願出にかかる患者の診療により生じる診療費、損害賠償その他の債務に従たるすべての債務について極度額300万円を上限として、願出人と連帯して支払いの責任を持ちます。
連 帯 保 証 人
＊ 代 筆 不 可

（診療費等支払者とは別世帯で、独立して生計を営んでいる成年者かつ、支払能力のある身元確実な方をお願いします。）（身分証明書｛運転免許証・パスポート・マイナンバーカード［表面のみ］等｝の写しを添付してください。）（フリガナ）
氏

患者との続柄（名現住所（印）（〒－大・昭・平

月

（お願い）

日生

（）

電話（携帯・自宅・勤務先）（）

日から月日まで］ ２．いいえ本院が「患者の保険証の発行元に限度額適用認定証情報を確認のうえ使用する」ことに□ 同意します月

電話（携帯・自宅・勤務先）

３ヶ月以内に同じ病気で他の病院に入院したことがありますか？
病院年）

勤務先名

１．はい［）□ 同意しません

1.太枠の中を記入し、該当する所に〇印を付けてください。
2.必ず連絡の取れる連絡先を記入してください。
3.記入内容に変更がある場合、患者サービス課入院受付までお知らせください。
◎本書にかかる個人情報につきましては、当院の個人情報保護規程に基づき対応させていただきます。

患者番号

病衣：□ 借りる・ □ 借りない