保有個人情報の開示・利用目的の通知・訂正・利用停止・消去の請求について
学校法人上智学院（以下「本学院」という。）は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「個人情報保護法」という。）に基づき、個人情報の適正な取扱いに努めています。
また、本学院は、当該法律及び本学院の「個人情報の保護に関する規程」に基づき、次のとおり、本学院の保有個人情報（以下「保有個人情報」という。）の開示・訂正・利用停止の請求を受け付けています。保有個人情報とは、以下において、本学院の教職員が職務上作成し、又は取得した個人情報であって、本学院の教職員が組織的に利用するものとして、本学院が保有しているものを指します。
なお、各種証明書（卒業証明書・成績証明書等）は、保有個人情報の開示請求では交付することができません。各種証明書の請求方法等につきましては、ホームページ（証明書の申請方法）をご参照ください。
１．保有個人情報の開示請求
保有個人情報の主体は、その本人が識別される保有個人データ（本学院が、その開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有する個人データであって、その存否が明らかになることにより公益その他の利益が害されるものを除きます。）について、開示を請求することができます。
（１）開示請求の方法
次の請求書等必要書類を、四谷キャンパス総務局総務グループ（13 号館 6 階）の窓口に、又は以下の送付先に郵送で、提出してください。
〔郵送の場合の送付先：〒102-8554 東京都千代田区紀尾井町 7-1
学校法人上智学院 総務局 個人情報担当宛〕
短期大学部事務センター窓口でも提出できます。
① 本人からの請求の場合に必要な書類
ア

自己に関する個人情報の開示等に係る請求書（様式 2 号）

イ

本人確認書類（学生証、教職員証、運転免許証、健康保険被保険者証等）の写し
ウ

住民票の写し（郵送による提出の場合のみ必要。開示請求をする日前 3 か月以内に作成され、個人番号が記載されていないものに限ります。また、住民票の写しのコピーは認められません。）
エ（個人情報の開示及び利用目的の通知のとき）手数料の支払済証明関係

1

銀行の利用明細書の写し（銀行振込の場合のみ必要）、郵便定額小為替、短期大学部事務センター領収印のある申込票の写しのいずれか② 代理人からの請求の場合に必要な書類
ア 上記①「本人からの請求の場合に必要な書類」のアとイの書類
イ

代理人に関する事項（所定様式）

ウ

代理人本人の確認書類（運転免許証、健康保険被保険者証等）の写し

エ

資格確認書類（法定代理人が請求する場合のみ必要）
・本人との関係がわかる戸籍謄本、登記事項証明書等（任意代理人が請求する場合のみ必要）
・委任状（委任者本人により委任状に捺印し、その印鑑の「印鑑登録証明書」を添付してください。
）③ 手数料について手数料 300 円/1 件（銀行振込、郵便定額小為替証書）の支払いが必要になります。短期大学部事務センター窓口でも支払いができます。
個人情報の開示及び利用目的の通知のときのみ手数料をいただきます。個
人情報の訂正、追加、消去、利用停止または第三者提供の停止のときは、手数料は不要です。
（手数料支払方法）下記ア～ウのいずれかによります。
ア 郵便定額小為替
郵便局にて定額小為替証書 300 円分をご購入ください。
※ 定額小為替購入にかかる手数料はご負担ください。
イ 短期大学部事務センター窓口での支払い申込票に「個人情報の開示等に係る手数料（300 円）」を添えて支払いください。
ウ 銀行振込
振込口座については、「総務局 個人情報担当」までお問合せください。
（TEL:03-3238-3172、Email: soumu_info-co@sophia.ac.jp）※ 振込手数料はご負担ください。
※ 必ず、振込人名頭部に「U」を入力し、振込してください。

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（２）開示/不開示の決定
開示請求があったとき、本学院は、当該本人が識別される保有個人データを、遅滞なく開示します。しかしながら、次のいずれかに該当するときは、その保有個人データの全部又は一部を開示しない場合があります。該当する保有個人データが存在しない場合にも、開示することはできません。
① 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合② 本学院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合③ 他の法令に違反することとなる場合全部又は一部が不開示の場合、又は該当するデータが存在しない場合にも手数料はお返しできませんので、予めご了承ください。
２．利用目的の通知請求
本学院においてどのような目的で保有個人情報を利用するのかについて請求することができます。その場合の手続については、開示請求の方法を準用します。上記１（１）をご参照ください。
３．内容訂正の請求
保有個人情報の内容が事実でないと思うときは、その訂正を請求することができます。その場合の手続については、開示請求の方法を準用します。上記１（１）をご参照ください。ただし、手数料は無料になります。
４．利用停止・第三者提供の停止・消去の請求
保有個人情報について、不適正な取得・利用・提供が行われていると思うときは、当該保有個人情報の利用の停止・第三者提供の停止・消去を請求することができます。
その場合の手続については、開示請求の方法を準用します。上記１（１）をご参照く
ださい。ただし、手数料は無料になります。

3様式 2 号

自己に関する個人情報の開示等に係る請求書年
上智学院 総務局総務グループ長

月日殿所属（在学生は学部・学科・学生番号、卒業生は卒業年・卒業学部・学科、教職員は所属を記入のこと）

請求者氏名
住所
TEL
E-mail

個人情報の保護に関する規程に基づき、下記のとおり請求します。
請求の区分※1 「開示方法」について、い開示（開示方法※1： 窓口での書面の交付 ・ 郵送での書面の交付

ずれかを選択し、〇で囲ってく

Email での電磁的記録の提供・ 閲覧 ）

ださい。

利用目的の通知訂正※2 「その他」の場合には、詳第三者提供の停止

しい請求内容をお書きくださその他（※2削除利用停止）

い。

自己に関する個人情報の名称及 １．自己に関する個人情報の名称及び記録事項
び記録事項（自己に関する個人情報を特定するために必要な事項を、具体的に記入のこと。また「訂正」 ２．
（訂正の場合）訂正の内容（どのような訂正を求めるか）の場合には訂正内容についても具体的に記入ください。
）（開示又は利用目的通知請求の場合は記載不要です）
請求の理由

学生証

教職員証運転免許証

本人確認
パスポート

健康保険被保険者証

その他（受処理事項付印※太枠内は、担当部署記入欄のため、記入しないでください。
4）

代理人に関する事項
年
上智学院 総務局総務グループ長

月日

殿

代理人氏名
住所
TELE-mail１．委任者の氏名
委任者本人の氏名及び関係
２．関係（いずれかにチェックをいれてください）
法定代理人

運転免許証

健康保険被保険者証

パスポート

その他（任意代理人本人確認）
受処理事項付印※１ 太枠内は、担当部署記入欄のため、記入しないでください。
※２ 代理人からの請求の場合には、本書面（代理人に関する事項）の他に以下の書類をご提出ください。
① 自己に関する個人情報の開示等に係る請求書（様式 2 号）
② 委任者本人確認書類（学生証、教職員証、運転免許証、健康保険被保険者証等）の写し③ 代理人本人の確認書類（運転免許証、健康保険被保険者証等）の写し④ 資格確認書類（法定代理人が請求する場合のみ必要）
・本人との関係がわかる戸籍謄本、登記事項証明書等（任意代理人が請求する場合のみ必要）
・委任状（委任者本人により委任状に捺印し、その印鑑の「印鑑登録証明書」を添付してください。）
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委 任 状私（甲）は、（乙）を代理人と定め、学校法人上智学院における（注１）に関する事項を委任します。

年月日

委任者（甲）
氏名（自署）

印（注２）

住所代理者（乙）
氏名（自署）印

住所（注１）上記の下線部分には、下記の該当項目より、選択し、ご記入ください。
・個人情報の開示 ・個人情報の利用目的の通知 ・個人情報の訂正 ・個人情報の追加 ・個人情報の消去 ・個人情報の利用停止 ・個人情報の第三者提供の停止（注２）押印した印鑑の「印鑑登録証明書」を添付してください。

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