社会福祉法人さぽうと２１
2021 年度 「生活支援プログラム」の募集について

さぽうと 21 では、大学生と専門学校生を中心に、「生活支援生」を募集しています。
支援が決定した方には、例年進路選択や就職活動を支援する研修等を実施しています。参加者同士で話し合う場も設け、自ら学ぶ機会をつくる事で、社会に出てから役立つ基礎力を身につけます。
（くわしい日程・内容は支援決定後にお知らせします。）

応募受付期間応募資格(①～③のすべてを満たすこと)

2020 年 12 月 10 日（木）~①日本に住んでいる外国籍または元外国籍の学生で、2021 年 4 月に日本の大学/専門学校/高専(4 年生以上)

2021 年 1 月 13 日（水）必着に通学中または、入学予定の方で以下の a)～c)のいずれかに該当する方

募集内容a) 難民とその子 などb) 日系定住者または中国帰国者の子 など【募集対象】大学生・専門学校生 20 名前後c) a、b と同じような事情がある、外国籍の学生(高専生は 4 年生以上)【支給期間】2021 年 4 月～2022 年 3 月（在留資格が「留学」の方は対象外）（返済の義務はありません）②学費の負担が困難な方【支給年額】240,000 円（月額 20,000 円）③さぽうと２１の実施する研修行事等に参加※原則として 2 ヵ月ごとに送金可能な方（そのための交通費は別途支給）

提出書類① 応募用紙せ たい② あなたと家族全員（＝世帯）の住民票
ざいりゅう し か く

き かん

せ た い ぬしぞくがら※ 国籍、在 留 資格、在留期間、世帯主との続柄（家族の代表者との関係）を省略しないでください。
しょとく③ あなたと同居する家族全員の、1 年間の所得（給与など）を証明する書類 （a または b）
a) 最新の課税(または非課税)証明書 （市役所/区役所発行、所得金額が書いてあるもの）
b) 生活保護受給証明書 （生活保護を受けている場合）④ 成績表のコピーまたは、成績証明書（原本）※ 最新のもの

⑤「入学許可書」または「合格通知」のコピー※ 2021 年 4 月に入学予定の方のみ、決定後お送り下さい。

【 しめきり： 2021 年 1 月 13 日（水） 】

応募方法

提出書類を、A か B の方法で郵送してください。（Email は不可）
A. 「簡易書留」 ： 郵便局の窓口で、料金を払う
B. 「レターパック」 ： 郵便局やコンビニで レターパック封筒を買い、ポストに入れる※ 書類が不足していたり、しめきり後にとどいた場合は、応募を受け付けません。
※ 書類は審査以外には使いません。また、書類はお返ししません。
【お問い合わせ / 郵送先】

〒141- 0021 東京都品川区上大崎 2-12-2 ミズホビル 6 階
社会福祉法人さぽうと２１ 「生活支援プログラム」 受付係
Tel ： 03 – 5449 - 1331 Email ： info@support21.or.jp
年間スケジュール（変更になる場合もあります）

2 月上旬

書類選考

⇒ 結果を郵送3 月中旬

面接選考 （書類選考通過者のみ、東京都内またはリモートで実施予定）

4 月上旬

面接の結果を郵送 （支援生決定）

5 月上旬

第 1 回生活支援金送金 （その後、2 ヵ月ごとに送金）

6 月～ 翌年 3 月

進路選択や就職活動を支援する研修等の実施を予定

8 月頃

個人面談・支援生交流会 （面談では、進路や生活上の相談に乗ります。）(面談・交流会共に感染状況を考慮し、リモート実施の可能性があります）

12 月頃

次年度募集開始

注意事項 / 他の奨学金について●他の団体の奨学金と重複して受給することができます。
つ ぼ い いちろう

じ んこ

●さぽうと２１の【坪井一郎・仁子 学生支援プログラム（坪井基金）
対象：大学 3 年生以上・大学院生で、P.1 の応募資格に該当する方】や【ｐｐ奨学金 （パチンコ・パチスロ奨学金）対象：専門学校生、大学（院）生で日本国籍/永住者/特別永住者】と同時には受給できません。
●受験中の方も応募できますが、入学を希望する学校に不合格だった場合、再選考になります。
●支援生に決まった後、応募用紙に書いたことが事実ではないとわかったときは支援金の支給をすぐに中止します。
●留学などにより海外で生活するときは、支給を停止または終了します。

キャリア支援プログラム
本プログラムは生活支援だけでなく、研修や資格取得補助などを通じて、総合的なキャリア形成をサポートします。
•2020年度は現役の人事部長を招き、就職活動に関就職活動に関するする「会社選び」「自己分析の方法」や面接対策サポートなどを実施しました

キャリア開発のための•英語検定やTOEIC/TOEFLなどの受験料の一部を補助します(支給上限あり)

費用補助
提出する前に提出書類に不備があると受領することができません。
以下のチェックリストをもとに今一度ご確認ください。
□応募用紙に記載漏れや、入学・卒業年度などに誤りはありませんか？
□住民票にはご家族の分まで明記されていますか？(世帯が同じ場合)
また、在留資格等も省略されることなく書かれていますか？
せ た い ぬしぞくがらざいりゅう し か くざいりゅう き か ん

必要な項目→①国籍 ②世帯主との続柄 ③在留 資格 ④在留期間※続柄＝家族の代表者とあなたの関係□あなたと家族全員の所得を証明する書類は同封されていますか？
※ 最新の課税(または非課税)証明書、あるいは生活保護受給証明書□成績表のコピー、または原本は同封されていますか？(最新のものを提出してください)年

社会福祉法人 さぽうと２１
2021年度名 前

生活支援プログラム

月日

応募用紙

ローマ字

写真添付

カタカナ

（ 横 3.5 cm x 縦 4 cm ）漢字 ・通称名

年

生年月日

月日

(満歳）

男性 別・

〒

女

（駅線）

その他 （）

最寄駅
路線

現住所
電話番号

（ 自宅 ）( 携帯 )

E メール（パソコン）( 携帯 )〒
実家住所
実家 電話番号

国

籍

本人

父親

年

来日時期
在留資格

永住者

あなた ・ 家族が日本に来た理由

母親

月・日本

出生国

定住者 （年）・・

その他 （）□難 民 ( インドシナ ・ 条約 ・ 第三国定住 )□日系定住者 ( 中南米 など )〔 一緒に来日 ・ 呼び寄せ ・ 日本生まれ 〕□中国帰国者〔 一緒に来日 ・ 呼び寄せ ・ 日本生まれ 〕〔 一緒に来日 ・ 呼び寄せ ・ 日本生まれ 〕※ ここで言う 「世帯」 とは、実際に あなた と 共に暮らし、生活するためのお金を一緒に使う家族全員のことです。

人数人

形態

①一人暮らし世帯状況②親と同居③兄弟と同居④友人と同居⑤その他 （【2020年度】
学校名
学部・学科・学年
住所

年( 記入時の学年 ）〒【2021年度】
学校名
学部・学科・学年
入学予定の方は記入してください）

年 （ 予定 ）( 2021年 4月 現在 ）①合格した →合格通知または、入学許可書のコピーを同封してください②受験中 試験日：
年月日 / 合格発表日：
年→合格したら、上記の書類を送ってください

1/4月日社会福祉法人 さぽうと２１

2021年度 生活支援プログラム 応募用紙

学 歴 （ 小学校 以降 ）
年

学 校 名

月

（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）趣 味

部活 ・ サークル
所有資格

本人の収入 （ 2020年の年収 ）※ 金額は、千円以下を四捨五入して記入。

どの 会社／団体／人から年収（ 1月～12月の見込み）

受取期間～円～円

奨学金（ さぽうと２１支援金含む ）

～円～円

仕送り～円

その他～円

本人の年収 合計円

就労による収入(給与）2021年度 に 受給・応募予定 の奨学金など ※「ｐｐ奨学金」 に応募した人は、そのことも書いてください。
財 団 ・ 団体名

受給予定期間毎月の支出 ： 家族と同居している人
家 賃

①持家

②賃貸

受給金額 （年額）～（予定 ・ 決定）円～

（予定 ・ 決定）円

毎月の支出 ： 一人暮らしの人 （自分で負担する費用）
円

授業料円

通学費円

その他円

家 賃円
授業料円

定期代円

その他円

教育費
（子ども全員分）（ 教材・部活 など ）学校の費用

（ 教材・部活 など ）円
その他の生活費円
その他円
毎月の支出 合計円

2/4円
毎月の支出 合 計円

社会福祉法人 さぽうと２１

家族構成 と 収入

2021年度 生活支援プログラム 応募用紙

※ 別居している家族も書いてください。記入欄が足りない場合はこの紙をコピーしてください。

家族の人数
氏

名

（両親、兄弟姉妹、配偶者、子ども）

人

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

年収
（ 1月～12月の見込み ）円
住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）奨学金支給団体

同居 ・ 別居氏

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

年収
（ 1月～12月の見込み ）円
住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）奨学金支給団体

同居 ・ 別居氏

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

年収
（ 1月～12月の見込み ）円
住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）奨学金支給団体

同居 ・ 別居氏

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

年収
（ 1月～12月の見込み ）円
住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）奨学金支給団体

同居 ・ 別居氏

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

年収
（ 1月～12月の見込み ）円
住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）奨学金支給団体

同居 ・ 別居氏

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

年収
（ 1月～12月の見込み ）円
住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）奨学金支給団体

同居 ・ 別居氏

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

年収（ 1月～12月の見込み ）円
住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）同居 ・ 別居

3/4

奨学金支給団体

社会福祉法人 さぽうと２１

2021年度 生活支援プログラム 応募用紙

現在の学校 ／ 入学予定校 を希望した理由と、卒業後の進路希望 （ 具体的に書いてください ）このプログラムに応募したい理由 （ 経済的な理由、家族の事情、くわしい来日経緯など ）質問があれば書いてください。 また、どこで 「さぽうと２１」 について知ったか教えてください。

※ この応募用紙は、選考以外の目的で使用することはありません ※4/4

2020 年12 月10 日

社会福祉法人 さぽうと２１
2021年度名 前

生活支援プログラム

ローマ字AUNG KHAN NAING

カタカナ

アウン カン ナイン

応募用紙

写真添付
（ 横 3.5 cm x 縦 4 cm ）漢字 ・通称名

生年月日

1999 年 10 月現住所

〒 338-8570
埼玉県 さいたま市 桜区 上久保 4-5-205

電話番号（ 自宅 ）

E メール（パソコン）

実家住所
実家 電話番号国

籍

あなた ・ 家族が日本に来た理由(満 21 歳）

男性 別・女

所沢 駅（ 西武池袋 線）

最寄駅
路線( 携帯 )

teru_123@XXX.com〒 165－0001
東京都 新宿区 高田馬場 3-12-5

090 － 8324 － XXXX

( 携帯 )

新宿団地 5-201

１文字ずつ はっきり 書いてください。

03 - 5998 － XXXX
ミャンマー

本人

2010 年

来日時期
在留資格

14 日

永住者

ミャンマー

父親

1 月

・日本

出生国

定住者 （年）

・

ミャンマー

母親
・

その他 （）

その他 （）☑

難 民 ( インドシナ ・ 条約 ・ 第三国定住 )□日系定住者 ( 中南米 など )〔 一緒に来日 ・ 呼び寄せ ・ 日本生まれ 〕□中国帰国者〔 一緒に来日 ・ 呼び寄せ ・ 日本生まれ 〕〔 一緒に来日 ・ 呼び寄せ ・ 日本生まれ 〕※ ここで言う 「世帯」 とは、実際に あなた と 共に暮らし、生活するためのお金を一緒に使う家族全員のことです。

人数1人

世帯状況
形態

【2020年度】
学校名
学部・学科・学年
住所【2021年度】
学校名
学部・学科・学年
入学予定の方は記入してください①一人暮らし埼玉工科大学

②親と同居

経済学部

③兄弟と同居④友人と同居⑤その他 （）3

社会環境設計学科

年( 記入時の学年）〒 338-8570

埼玉県 さいたま市 桜区 下大久保 300

埼玉工科大学

経済学部

4

社会環境設計学科

年 （ 予定 ）( 2021年 4月 現在 ）①合格した →合格通知または、入学許可書のコピーを同封してください②受験中 試験日：
年月日 / 合格発表日：
年→合格したら、上記の書類を送ってください
1/4月日社会福祉法人 さぽうと２１

2021年度 生活支援プログラム 応募用紙

学 歴 （ 小学校 以降 ）
学 校 名

年月

2006

9

ヤンゴン市○○小学校

2010

4

新宿区立藤が丘小学校

2012

3

新宿区立藤が丘小学校（ 入学／中退／卒業 ）

2012

4

新宿区立藤が丘中学校（ 入学／中退／卒業 ）

2015

3

新宿区立藤が丘中学校（ 入学／中退／卒業 ）

2015

4

都立新宿南高等学校（ 入学／中退／卒業 ）

2018

3

都立新宿南高等学校（ 入学／中退／卒業 ）

2018

4

埼玉工科大学経済学科（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）5年生 編入（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）（ 入学／中退／卒業 ）部活 ・ サークル
所有資格

バスケ

読書

趣 味

英検準1級

本人の収入 （ 2020年の年収 ）※ 金額は、千円以下を四捨五入して記入してください。

どの 会社／団体／人から受取期間

年収（ 1月～12月の見込み額 ）さわやかコンビニエンスストア

2020 / 1 ～ 2020 / 12360,000

就労による収入(給与）奨学金（ さぽうと２１支援金含む ）父親仕送り～円～円～円

100,000～

その他の収入円～円
円

460,000

本人の年収 合計円

2021年度 に 受給・応募予定 の奨学金など ※「ｐｐ奨学金」 に応募した人は、そのことも書いてください。
財 団 ・ 団体名

受給予定期間ｐｐ奨学金

2021/4 ～ 2022/3 （予定 ・ 決定）～

毎月の支出 ： 家族と同居している人
家 賃

①持家

②賃貸

受給金額 （年額）360,000（予定 ・ 決定）円
円

毎月の支出 ： 一人暮らしの人 （自分で負担している費用）
円

授業料円

通学費円

その他円

50,000円

授業料

90,000円

定期代

1,500円その他（ 教材・部活 など ）3,500円

食費

20,000円

水道・光熱費7,000円

172,000円

家 賃

教育費（子ども全員分）（ 教材・部活 など ）学校の費用円その他の生活費

その他円

毎月の支出 合計円

毎月の支出 合 計

社会福祉法人 さぽうと２１

2021年度 生活支援プログラム 応募用紙
※ 別居している家族も全て書いて下さい。記入欄が足りない場合はこの紙をコピーして書いてください。

家族構成 と 収入
家族総数
氏

5人

１月～１２月 までの合計額（見込み） を書いて ください。
奨学金も含みます。

(両親、兄弟姉妹、配偶者、子ども）

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

ソー55

父

楽々ロジスティック㈱

正社員

アウン

住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）年収（ 1月～12月の見込み ）2,160,000円

奨学金支給団体

同居 ・ 別居
東京都 新宿区 高田馬場 3-12-5

新宿団地 5-201

氏

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

ニンスー45母

にこにこ食堂パート

住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）年収（ 1月～12月の見込み ）720,000 円
奨学金支給団体

同居 ・ 別居
東京都 新宿区 高田馬場 3-12-5
氏トゥエ

新宿団地 5-201

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

トゥエ

16

妹

都立大和高等学校

住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）

雇用形態

年収
（ 1月～12月の見込み ）240,000 円
奨学金支給団体

同居 ・ 別居
東京都 新宿区 高田馬場 3-12-5
氏ゾー

新宿団地 5-201

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

ナイン

13

弟

新宿区立藤が丘中学校

住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）日本学生支援機構
雇用形態

年収（ 1月～12月の見込み ）円
奨学金支給団体

同居 ・ 別居
東京都 新宿区 高田馬場 3-12-5
氏
イェ

名

ティン

チョー

新宿団地 5-201

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

10弟

新宿区立藤が丘小学校

住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）雇用形態

年収（ 1月～12月の見込み ）円
奨学金支給団体

同居 ・ 別居
東京都 新宿区 高田馬場 3-12-5
氏

名

年齢

続柄

新宿団地 5-201
勤務先 ・ 学校

雇用形態

年収
（ 1月～12月の見込み ）円
住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）奨学金支給団体

同居 ・ 別居氏

名

年齢

続柄

勤務先 ・ 学校

雇用形態

年収
（ 1月～12月の見込み ）円
住 所 （ 別居の場合のみ記入 ）同居 ・ 別居奨学金支給団体

社会福祉法人 さぽうと２１

2021年度 生活支援プログラム 応募用紙

現在の学校 ／ 入学予定校 を希望した理由と、卒業後の進路希望 （ 具体的に書いてください ）なぜその学校に入学しようと思った のか、そこで何を勉強したいのか、その勉強を将来どのようにして役立てたいのかなど、具体的に書いてください。

このプログラムに応募したい理由 （ 経済的な理由、家族の事情、くわしい来日経緯のなど ）当プログラムを申請するに至った、
経済的な理由などを具体的に記述してください。

質問があれば書いてください。 また、どうやって 「さぽうと２１」 について知ったか教えてください。

※ この応募用紙は、選考以外の目的で使用することはありません ※