個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

診療録

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる
組織の名称

医事課

4.個人情報ファイルの利用
目的

診療、診療報酬明細書作成

5.記録項目

1.氏名 2.住所 3.生年月日 4.病名 5.診療記録 6.手術記録
7.看護記録6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者

7.記録情報の収集方法

診察

8.要配慮個人情報■含む

9.記録情報の経常的提供先なし

10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□含まない（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

なし■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルでもある旨

法施行令第21条第7号に該当するファイルの有無□有 ■無□該当■非該当□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名 ＿
称及び所在地15.個人情報ファイルが法第60条第3項第2号ロに該当す＿る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.行政機関等匿名加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を＿受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を ＿することができる期間

19.備考

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる 医事課
組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求に利用する

5.記録項目

1.保険番号 2.氏名 3.傷病名 4.診療開始日 5.転帰
6.診療日数 7.療養内容 8.療養の給付6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者

7.記録情報の収集方法

診療録、会計伝票

8.要配慮個人情報■含む

9.記録情報の経常的提供先

社会保険支払基金、国民健康保険団体連合会

10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地□含まない（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基なし
づく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルでもある旨

法施行令第21条第7号に該当するファイルの有無□有 ■無□該当■非該当□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名 ＿
称及び所在地15.個人情報ファイルが第法60条第3項第2号ロに該当す＿る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.行政機関等匿名加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を＿受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を ＿することができる期間

19.備考

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

患者登録ファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる 医事課
組織の名称
4.個人情報ファイルの利用
目的

病院情報システムにおける個人の識別及び保険の確認等に利用する。

5.記録項目

1.患者番号 2.氏名 3.生年月日 4.性別 5.住所 6.電話番号
7.最終受診日 8.登録日 9.保険情報

6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者

7.記録情報の収集方法

受診した者が診療録の表紙に記入及び健康保険証より入力。

8.要配慮個人情報

■含む

□含まない

9.記録情報の経常的提供先 なし
10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基なし
づく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等加工情報の提案の募集をする個人情報
ファイルでもある旨□法第60条第2項第2号
法施行令第21条第7号に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイルの有無□有 ■無□該当■非該当

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名 ＿
称及び所在地15.個人情報ファイルが第法60条第3項第2号ロに該当す＿る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.行政機関等匿名加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を＿受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を ＿することができる期間

19.備考

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

医療情報オーダリングファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる 医事課
組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的

病院各部署に依頼情報を伝達する。

5.記録項目

1.患者番号
2.各オーダ内容（処方オーダ、検査オーダ、放射線オーダ、注射オーダ、入院オーダ、食事オーダ、）
3.依頼元

6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者で、各種オーダのあった患者

7.記録情報の収集方法

医師等が入力したオーダ内容からシステム内で自動収集。

8.要配慮個人情報

■含む

□含まない

9.記録情報の経常的提供先 なし
10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基なし
づく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルでもある旨

法施行令第21条第7号に該当するファイルの有無□有 ■無□該当■非該当□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名 ＿
称及び所在地15.個人情報ファイルが第法60条第3項第2号ロに該当す＿る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.行政機関等匿名加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を＿受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を ＿することができる期間

19.備考

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

検査結果ファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる 医事課
組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的検査をした患者の検査内容並びに結果を確認する。

5.記録項目

1.患者番号 2.検査内容及び結果 3.採取日 4.検体

6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者で、検査をした患者

7.記録情報の収集方法

検査システムより自動収集した結果を検査部職員がチェックし、ホストコンピュータへ送信する。

8.要配慮個人情報■含む□含まない

9.記録情報の経常的提供先 なし
10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基なし
づく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルでもある旨

法施行令第21条第7号に該当するファイルの有無
□有 ■無
□該当

■非該当

□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名 ＿
称及び所在地15.個人情報ファイルが第法60条第3項第2号ロに該当す＿る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別
加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を＿受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を ＿することができる期間

19.備考

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

画像ファイル（レントゲンフィルムなど）

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

放射線部

4.個人情報ファイルの利用
目的

ＭＲやＣＴ等、各種の画像撮影をした患者に対して、その内容を確認する。

5.記録項目

1.患者番号 2.カナ氏名 3.画像 4.モダリティ種別 5.撮影日

6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者で、画像撮影をした患者

7.記録情報の収集方法

放射線画像システムより自動収集した画像を放射線部職員がチェックし、ホストコンピュータへ送信する。

8.要配慮個人情報

■含む

□含まない

9.記録情報の経常的提供先 なし
10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基なし
づく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルでもある旨

法施行令第21条第7号に該当するファイルの有無
□有 ■無
□該当

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名 ＿
称及び所在地■非該当□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）15.個人情報ファイルが第法60条第3項第2号ロに該当す＿る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.行政機関等匿名加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等
匿名加工情報に関する提案＿を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等
匿名加工情報に関する提案 ＿をすることができる期間

19.備考

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

図書館利用管理

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称学術情報課

4.個人情報ファイルの利用目的

附属図書館利用申請、許可に係る事務に利用する。

5.記録項目

1.氏名 2.所属 3.利用者ID 4.利用者区分 5.学生教員番号 6.利用開始日
7.有効期限 8.連絡先

6.記録される個人の範囲

附属図書館利用者
申請書の提出7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報

□含む

■含まない

9.記録情報の経常的提供先 なし
10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基なし
づく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルでもある旨

法施行令第21条第7号に該当するファイルの有無□有 ■無□該当

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名 ＿
称及び所在地■非該当□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）15.個人情報ファイルが第法60条第3項第2号ロに該当す＿る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.行政機関等匿名加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等
匿名加工情報に関する提案＿を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等
匿名加工情報に関する提案 ＿をすることができる期間

19.備考

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

学外文献複写申込書

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

学術情報課

4.個人情報ファイルの利用目的

学外に文献複写を依頼するための申込み情報

5.記録項目

1.氏名 2. 所属 3.連絡先 4.雑誌または書名 5.論文名

6.記録される個人の範囲

学外文献複写依頼者

7.記録情報の収集方法

学外に文献複写を依頼する情報をコピーしたもの

8.要配慮個人情報

□含む

■含まない

9.記録情報の経常的提供先 なし
10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基なし
づく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルでもある旨

法施行令第21条第7号に該当するファイルの有無□有 ■無■該当□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□非該当

14.行政機関等匿名加工情（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係報の提案を受ける組織の名（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1
称及び所在地

15.個人情報ファイルが第法60条第3項第2号ロに該当すなし
る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.行政機関等匿名加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等
匿名加工情報に関する提案＿を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等
匿名加工情報に関する提案 ＿をすることができる期間

19.備考

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

教務情報ファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる 学務課
組織の名称
4.個人情報ファイルの利用目的

学籍、履修、成績の管理事務に利用する。

5.記録項目

1.氏名 2.生年月日 3.性別 4.住所 5.連絡先 6.入学年月日
7.各年次移行年月日 8.卒業年月日 9.休学情報 10.学業成績
11.履修科目

6.記録される個人の範囲

在学生、卒業生、退学生

7.記録情報の収集方法

学生身上書、卒業生学籍簿、在学生学籍簿、退学者学籍簿

8.要配慮個人情報

□含む

■含まない

9.記録情報の経常的提供先 なし
10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基なしづく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等非識別加工
情報の提案の募集をする個
人情報ファイルでもある旨

法施行令第21条第7号に該当するファイルの有無□有 ■無■該当□非該当□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

14.行政機関等匿名加工情（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係報の提案を受ける組織の名（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1
称及び所在地15.個人情報ファイルが第法60条第3項第2号ロに該当すなし
る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.行政機関等匿名加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を＿受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を ＿することができる期間

19.備考

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

学籍簿（学部）

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる 学務課
組織の名称
4.個人情報ファイルの利用
目的

学籍、履修、成績の管理事務に利用する。

5.記録項目

1.氏名 2.生年月日 3.性別 4.住所 5.連絡先 6.入学年月日
7.各年次移行年月日 8.卒業年月日 9.休学情報 10.学業成績
11.履修科目

6.記録される個人の範囲

在学生、卒業生、退学生

7.記録情報の収集方法

学生身上書、卒業生学籍簿、在学生学籍簿、退学者学籍簿

8.要配慮個人情報

□含む

■含まない

9.記録情報の経常的提供先 なし
10.開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1

11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基なし
づく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルでもある旨

法施行令第21条第7号に該当するファイルの有無□有 ■無■該当□非該当□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

14.行政機関等匿名加工情（名 称） 国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係報の提案を受ける組織の名（所在地） 浜松市中央区半田山1-20-1
称及び所在地15.個人情報ファイルが第法60条第3項第2号ロに該当すなし
る場合には,意見書の提出機会が与えられる旨
16.行政機関等匿名加工情報の概要＿

17.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を＿受ける組織の名称及び所在地
18.作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を ＿することができる期間

19.備考