SMS 居-001／04
2017.3.22 作成、2024.4.1 改定

居宅介護支援(ケアマネジメント)契約書
法人理念である安心と充実の人生をご一緒に、に基づき居宅サービスご利用者（以下、ユートピア利用者という）介護相談センターひので理想郷の園（以下「事業者」という）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（信義則の原則）
１利用者および事業所は、審議誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第３条（契約期間）
１この契約の期間は年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第４条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代をおこなった場合、その氏名を利用者に文書で通知します。
第５条（居宅サービス計画作成・変更の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
１利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
２当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、公正・中立の立場で利用者にサービスの選択を求めます。なお、利用者は複数の指定居宅サービス事業所を紹介するように求めることができます。
３提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
４居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の

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2017.3.22 作成、2024.4.1 改定対象となるか否かを区分し、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。その際、当該居宅サービス事業所を居宅サービス計画書に位置付けた理由を求めることができます。
５適切なケアマネジメントの実施を確保しつつ、経営の安定化を図る観点から ICTを活用し必要な業務を行います。
６その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第６条（経過観察、再評価）事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
１利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
２居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
３利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更の支援等の必要な対応をします。
第７条（施設入所の支援）利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合には、利用者に介護保険施設を紹介等の支援をします。
第８条（居宅サービス計画の変更）
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サ－ビス計画を変更します。
第９条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、東京都国民健康保険団体連合会に提出します。
第 10 条（要介護認定等の申請に係る援助）
１事業者は、利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行えるよう利用者を援助します。
２事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
第 11 条（サービスの提供の記録）
１事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関するサービス実施記録を閲覧できます
３利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を複写物で交付を受けることができます。

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SMS 居-001／04
2017.3.22 作成、2024.4.1 改定

４第 12 条第 1 項から第３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第 12 条（料金）事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は「契約書別紙」のとおりです第 13 条（契約の終了）
１利用者は事業者に対して、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
２事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して契約終了日の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為またはパワーハラスメント（暴言・暴力・威嚇・嫌がらせ・誹謗中傷などの迷惑行為）やセクシャルハラスメント（身体を触る・手を握る・性的な言動をする）などの行為により、適切なサービス提供の継続が困難であると判断できる場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
ア利用者が介護保険施設に入所した場合
イ利用者の要介護認定区分が、自立と認定された場合
ウ利用者が死亡した場合
第 14 条（秘密保持）１事業者、介護支援専門員及び事業者の従業員は、個人情報保護法を遵守し、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２事業者は、利用者及びその家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
第 15 条（賠償責任）
事業者はサービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、合理的な算定方法に従い、利用者に対してその損害賠償をします。
第 16 条（身分証携行義務）
介護支援専門員は常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第 17 条（相談・苦情対応）

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事業者は利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し迅速かつ適切に対応します。
第 18 条（注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第 19 条（利用者の家族等）
利用者の家族等は利用者がその債務を履行しない時は債務を履行します。
第 20 条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合、利用者および事業者は利用者の所在地 を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め同意します。

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SMS 居-002/009
2017.3.22 作成 2024.4.1 改定

重要事項説明書（令和６年 ４月１日現在）
居宅介

護支援

居宅介護支援の提供開始にあたり、厚生省令第３８号４条に基づいて、重要事項を以下のとおり説明します。
１． 担当介護支援専門員
ケアマネジャー

（午前９時～午後６時）（）木 崎 真 紀 子

電 話

０４２－５９７－３２７３（）小林 ふ く み

電 話 ０４２－５９７－３２７３

（）縄

田 桃 子

電 話 ０４２－５９７－３２７３

２．お客様の担当事業所の名称など
事

業 所

指所

定

ユートピアの 名 称
在号
地絡

先連番

介護相談センターひので理想郷の園
居宅介護支援（東京都第 1372400422 号）
東京都西多摩郡日の出町平井３０７６
電話番号０４２－５９７－３２７３
Ｆ Ａ Ｘ０４２－５９７－３８８０
営業時間外も輪番制で当該事業所の介護支援専門員の携帯電話に転送され 24 時間連絡可能な体制を整えております。
日の出町

当該事業の通常の事業実施地域

３．お客様の担当事業所の従業員の職種、職務内容、員数および勤務体制
職種管 理 者
介護支援専門員
事 務 員

職 務 内 容業務管理
介護支援の提供
事務処理

員数
１
３
１

勤 務 体
常勤兼務
常勤専従 2非常勤制

４．お客様の担当事業所の営業日および営業時間
営業 日

営 業 時 間

月曜日から金曜日（土、日、祝祭日と１２月３０日から１月３日を除く）
午前９時～午後６時

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SMS 居-002/009
2017.3.22 作成 2024.4.1 改定

５．次の場合には、申し訳ございませんが契約をお断りすることがあります。
・当該事業所の職員の人数では対応できない場合
・お客様のご住所が、当該事業所の通常の事業実施の地域外である場合
・お客様が、他の指定介護支援事業者にも併せて、指定介護支援の依頼を行っている場合
６．居宅介護の提供にあたっての留意事項について居宅介護支援は、その専門家である介護支援専門員が担当して行います。
介護保険に関すること等何でもお気軽にご相談ください。
・ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介をお求めいただくことが可能です。
・医療系サービスを利用している又は利用希望者の同意を得て、介護支援専門員は主治医から意見を求め、主治医にも居宅サービス計画書を交付します。
・病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援するため、病院等と情報共有や連携をする必要がありますので病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先をお伝えください。
・居宅サービス計画書について公正中立性を確保するため、前６か月間に作成した居宅サービス計画における、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福福祉用具の各サービスの利用割合について説明いたします。
・居宅サービスの利用に向けてケアマネジメントを行ったものの、ご利用者のご永眠によりサービス利用に至らなかった場合でも基本報酬が算定されることがあります
・ご利用者さまの状況に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成するように務めます。
・第三者評価の実施はありませんが特定事業所を算定する事業所間で相互評価を行うことにより、サービスの質の向上を目指しています
・虐待防止について 事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し研修を実施する等の措置を講ずるよう努
めます・感染症や災害が発生した場合であっても利用者に必要なサービスが安定的、継続的に提供される体制を構築する取り組みを行います
・事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します
・利用者が事業者の職員に対して行う、暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャルハラスメントなどの行為を禁止します2

SMS 居-002/009
2017.3.22 作成 2024.4.1 改定

７．居宅介護支援の内容、提供方法および料金
居宅介護支援の内容

提 供 方 法居宅介護支援費(Ⅰ)
特定事業所加算Ⅲ
事業所の人員、体制により(介護支援専門員取扱件数に応じる)

サービス内容、利用料等の情 ① 40 件未満の場合
報提供、原案作成
要介護１･２
15,076 円
要介護3･4･5
18,553円
月に一度利用者の課題を把握② 40 件以上 60 件未満の場合
毎月給付管理票を作成（40 件以上～60 件未満の部分）
申請を円滑に行えるよう援助
要介護１･２5,820 円
申請の代行
要介護 3･4･5 7,532 円③ 60 件以上の場合

居宅サービス計画作成の支援
経過観察・再評価
給 付 管 理要介護(支援)認定の協力・援助（40 件以上の部分）

要介護１･２
要介護 3･4･5
お客様からの相談の対応窓口を設置し迅速かつ適切に対応

3,488 円
4,515 円

居宅介護支援費(Ⅰ)
特定事業所加算Ⅲなし(介護支援専門員取扱件数による)40 件未満の場合
要介護１･２
11,620 円
要介護 3･4･5 15,097 円＊その他、対象者の方には、下記の加算が適用されます。
初回加算 3,210 円、入院時情報連携加算(Ⅰ)2,675 円(II)2,140 円
退院退所加算(Ⅰ1)4,815 円(Ⅰ2)6,420 円(Ⅱ1)6,420 円(Ⅱ2)8,025 円(Ⅲ)9,630 円、
緊 急 時 等 居 宅 ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ加 算 2,140 円、ﾀｰﾐﾅﾙｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算 4,280 円、通院時情報連携加算 535 円 介護予防支援費(Ⅰ)4,729 円、介護予防支援費(Ⅱ)5,050 円＊介護保険が摘用される場合、上表の報酬は１ヶ月単位で介護保険から直接、当施設に給付されますので、お客様の負担はありません。
＊介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、法定代理受領が出来なくなる場合があります。その場合は一旦一ヶ月当たりの料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を、後日市町村の窓口に提出しますと、払い戻しを受けることができます。
８．その他の費用
通常は頂きません。利用者の居宅が事業所の通常の事業実施地域以外にあるときは、交通費の実費をいただきます。
サービス実施記録の複写物の費 １枚につき１０円。
用
その都度お支払い下さい。
お客様の居宅において、サービス実 お客様の負担となります。
交通費施のために使用する、電話の費用

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SMS 居-002/009
2017.3.22 作成 2024.4.1 改定

９．サービス相談窓口
電 話管理者

０４２－５９７－３２７３（介護相談センターひので理想郷の園）
木 崎 真 紀 子

上記以外の相談窓口
日の出町社会福祉協議会

電 話 ０４２－５９７－４８４８時 間午前 8 時 45 分～午後 5 時 15 分（月～金）（土日祝日 年末年始を除く）

あきる野市社会福祉協議会

電 話 ０４２－５５８－６７１１
時 間 午前 8 時 45～午後 5 時 15 分（月～金）

東京都国民健康保険団体連合会

電 話 ０３－６２３８－０１７７（直通）時 間 午前 9 時～午後 5 時（月～金）（苦情相談窓口）（土日祝日 年末年始を除く）

１０．当法人の概要
法 人 種 別・名
代
表 者 氏
所
在連
絡称名地先定 款 に 定 め た 事 業社 会 福 祉 法 人
サ ン ラ イ ズ
理 事 長
神 田 明 啓東京都西多摩郡日の出町大字平井３０７６
電話番号
０４２－５９７－２０２１（代）Ｆ Ａ Ｘ
０４２－５９７－１９７３

１） 第一種社会福祉事業
特別養護老人ホームの経営（２） 第二種社会福祉事業（イ） 老人短期入所事業の経営（ロ） 老人デイサービスセンターの経営（ハ） 小規模多機能型居宅介護事業の経営

１１．事業の目的及び運営の方針
事業の目的 居宅サービス計画の作成を支援し、居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者と連絡調整その他の便宜を図る。
運営の方針 利用者の意思及び人格を尊重して、利用者が要介護状態等となった
場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように中立公平な立場で配慮して行なう。

4SMS 居-002/009
2017.3.22 作成 2024.4.1 改定

年月日

居宅介護支援の提供開始に当たり、利用者に対して本書面に基づいて契約、重要事項を説明しました。
事業者（東京都指定番号第１３７２４００４２２号）

所 在 地

東京都西多摩郡日の出町大字平井３０７６

名称

介護相談センターひので理想郷の園

電話

０４２－５９７－３２７３

ユートピア

代表者

管 理 者

木 崎 真 紀 子

印

説明者

ケアマネジャー
（）木 崎 真 紀 子（）小 林 ふ く み（）縄 田 桃 子

印

私は、本書面に基づいて事業者から契約内容、重要事項の説明を受け、居宅介護支援の提供開始に同意します。
【 利用者 】
住所

氏名印

【 利用者の家族等 】
住所

氏名

続柄印

【 代理人 】
住所

氏

名印

5

SMS 居-002/009
2017.3.22 作成 2024.4.1 改定

居宅介護支援契約における個人情報使用同意書
私およびその家族の個人情報については、次の記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１．

使用する目的事業所が、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議または、申請書類等において必要な場合
医療上、緊急の必要性がある場合において、医療機関等に利用者に関する心身の情報提供が必要な場合
適切なマネジメントを実施するにあたり、ICT を活用して必要な業務を行う場合や災害、感染症、虐待などの委員会を開催する場合

２．

使用にあたっての条件①情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないように細心の注意を払うこと②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと
３．

個人情報の内容（例示）・ 氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況その他の一切の利用者や家族個人に関する情報
・ 認定調査票（８５項目および特記事項）、主治医意見書、介護定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・ 住民票における家族状況、また申請書類に添付する個人番号、それに関する書類
・ その他の情報
４．

使用する期間
契約締結日から契約終了日までの間

以 上
ユ ー ト ピア

介護相談センター ひので理想郷の園 様【 利用者 】

住

月日

所

氏 名
【 利用者の家族等 】

年

印

住 所
続柄
氏 名

【 代理人 】

住印

所

氏 名

印

6（）