設計内容説明書【一戸建ての鉄骨造住宅用】（第一面）

建築物の名称
建築物の所在地
建築士の氏名

建築士番号

審査員氏名

建築基準法の規定違反の有無

建築基準法への適合性の確認□ 無

新築時の長期優良住宅認定の確認

新築の時長期優良住宅認定の有無
□ 無

□ 有

（ □ 新築時の長期優良住宅認定の取り下げを行った。）

現況検査で確認できなかった対象部位

□ 無

□ 有(

□ 増改築時に確認し、劣化事象が見つかった場合には、補修または補修を行わない箇所

現況検査で判明した劣化事象の対応（増改築時に判明したものを含む）については維持保全計画に補修・点検等の対応内容及び時期を定めた。）□ 補修又は補修を行わない箇所については維持保全計画に補修・点検等の対応内容及び時期を定めた。

□ 次の性能に係る長期使用構造等とするための増築又は改築を行う｡□ 劣化対策

□ 耐震性□ 省エネ性⇒代表的な工事を以下に記載□ 維持管理対策⇒具体的な工事の内容（）

図書の分類□ 建設住宅性能評価の図書□ フラット35適合証明書の図書□ 公庫融資現場判定通知書の図書□ 確認済証＋検査済証＋図書□ 既存部分の仕様について、現況と図書に相違がないことを確認した。
長期優良住宅の基準にかか□ その他図書（）る既存部分(増改築しない部 □ 設計住宅性能評価の図書分)の仕様について根拠とな□ 既存部分の仕様について、性能項目ごとに一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等により図る図書がある場合書どおりであることを確認した。
既存部分の確認方法□ 施工記録書□ 現場写真□ 納品書□ その他(）□ その他図書（）□ 既存部分の仕様について、性能項目ごと、部位・仕様ごとに一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工
上記図書がない場合記録書等により図書どおりであることを確認・作成した。
既存部分の確認方法□ 施工記録書□ 現場写真□ 納品書□ その他(）―認定書等―
性能表示事項種別□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明番□ 特認号

認定書等添付状況□ 添付□ 表紙のみ添付

□ 特認

□ 添付
□ 表紙のみ添付

□ 特認

□ 添付
□ 表紙のみ添付

□ 特認

□ 添付
□ 表紙のみ添付

□ 特認

□ 添付
□ 表紙のみ添付1設計内容説明書【一戸建ての鉄骨造住宅用】
認定事項等

確

設計内容説明欄※記載図書

増改築の実施構 造 躯 体 鋼材の厚さ 一般部□ 仕上表□ 増改築を実施（最□ 鋼材の厚さに応じた防錆措置が講じられている

□ 伏図

□ その他

□項

目項
認

1.構造躯体等の劣化対策

認

定書

目等

設計内容
□ 認定書等の活用小）□ 本基準に係る全て

柱脚部※地階を除く最下階の柱脚部が対象の増改築□ 鋼材の厚さに応じた防錆措置が講じられているを実施し□ その他ない

その他※柱・梁・筋かい以外の部分に使用されている鋼材□ 鋼材の厚さに応じた防錆措置が講じられている□ その他
床 下 防 湿 床 下 地 盤 面 ・防湿方法
措置等の防湿措置□ 仕上表□ コンクリート(厚さmm)□ 防湿フィルム(材料厚さ□ 増改築を実施□ 基礎伏図mm)□ 矩計図□ コンクリートのひび割れ等による隙間なし □＋床下木部が湿潤していない＋維持保全の強化
床 下 換 気 床 下 換 気 ・基礎部の開口(措置

換気口の設置間隔

維持保全の強化(□ 有( 開口高さ□ 仕上表□ 増改築を実施□ 仕上表□ 増改築を実施

mm､幅・ねこ土台mm)□ 無)mm)( 有効面積㎠/m､高さcm)□ その他換気措置□ 基礎断熱工法 ※一部基礎断熱工法の場合もチェック
小換

屋裏 小 屋 裏 換 気 ・小屋裏の有無(□ 有気措(給気口:置 ・換気口位置□ 無)□ 立面図排気口:)□□ 換気口の面積の天井面積に対する割合
排気口:(給気口:)□ 野地板等の小屋裏木部が湿潤していない＋維持保全の強化
点 検 措 置 床 下 空 間 ・床下空間への措置

点検口(□ 該当なし 小 屋 裏 空 間 ・床下有効高さ※防錆の追加措置による□ 有□ 無)

□ 平面図

(mm)

□ 伏図

□ 床下空間の有効高さ(mm)□□ 増改築を実施□ 点検口からの目視により点検可能・小屋裏空間への設置 点検口(

□ 有□ 無)劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事事象等象等が認められない□ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められたが補修を行う

2□ 増改築を実施

設計内容
確認欄

設計内容説明書【一戸建ての鉄骨造住宅用】
認定事項等

確

認

設計内容説明欄

項目項

目

※

設計内容

2. 耐 震 性 構 造 躯 体 検 証 方 法 □ 新築時の耐震性を確認でき、耐震性に影響のあ耐 震 等 級及び（倒壊防止） 基

礎

記載図書

□ 構造計算 □ 増改築を実施

る増改築等が行われていない
等書□ 耐震診断□ S56.6.1以降着工□ 等級３□ 耐震改修法告示Iw値≧1.0□ 等級２

耐震改修法告示と同等(結果報告）□ 認定書等の活用□ 本基準に□ 耐震等級（倒壊等防止）等級１以上□□ 限界耐力計算の増改築□ 保有水平耐力計算（ルート３）

を実施し

書
□ 伏図

係る全て

□ 許容応力度等計算（ルート２）
構造計算方法 □ 許容応力度計算（ルート１）ない□ 耐震改修法告示Iw値≧1.0□ 耐震改修法告示と同等（）□ その他の計算方法（）□ 大臣認定書（基準法）の活用□ 免震建築物□ 平成12年建設省告示第2009号第1第3号による免震建築物
・ 同告示第２の該当する号□ 一号(四号建築物)□ 二号(建築基準法第20条第二号に掲げる建築物)□ 三号(時刻歴応答解析を行い大臣認定を取得)
・ 免震層、免震材料の維持に関する計画□ 免震材料等の維持管理に関する計画□ 敷地の管理に関する計画
劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事
事

象

等

象等が認められない□ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事
象等が認められたが補修を行う※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

3

増改築の実施設計内容確認欄

設計内容説明書【一戸建ての鉄骨造住宅用】
認定事項等

確認項

目項

（第二面）
設計内容説明欄目※

設計内容

記載図書増改築の実施□ 仕上表□ 増改築を実施

3. 可 変 性（一戸建て住宅のため該当なし）

4. 維 持 管 理 専 用 配 管 コンクリート □ 排水管 ( □ 無更新の容易性 *□ 維持保全計画に将来的内埋込み配管(専用配管)な適合を計画)□ 平面図□ 給水管 ( □ 無□ 維持保全計画に将来的□ 給湯管 ( □ 無□ 維持保全計画に将来的な適合を計画)(ガス管を除く)□ 本基準に□ 矩計図□

な適合を計画)係る全ての増改築 地 中 埋 設 管 地 中 埋 設 管 上 □ 排水管 ( □ 無を実施し *のコンクリートない打設□ 維持保全計画に将来的な適合を計画)□ 給水管 ( □ 無□ 仕上表□ 増改築を実施□ 平面図□ 維持保全計画に将来的□な適合を計画)□ 給湯管 ( □ 無□ 維持保全計画に将来的な適合を計画)□ 条例等による適用外の地域
専 用 排 水 管 排 水 管 の ・便所
清 掃 措 置□ 排水ますに隣接

□ 掃除口

□ 配置図

□ 露出又は開口有・その他の水まわり□ 平面図□ トラップ□ 掃除口□ 露出又は開口有

排水管の形状 排 水 管 等 □ 平滑である(仕様等)□ 仕上表等（継手及び の)□内□ 増改築を実施

面 □ その他 (□ 増改築を実施

ヘッダーを含 設 置 状 態 □ たわみ等が生じないように設置
む）

措置 ()

□ その他()

配 管 点 検 口 主 要 接 合 部 ・排水管と設備機器の接合部等の点検措置

□ 露出

□ 開口有

□ 平面図
□ その他

□

・給水管と設備機器の接合部
□ 露出

□ 開口有

□ その他・給湯管と設備機器の接合部
□ 露出

□ 開口有

□ その他・給水管とバルブ及びヘッダー
□ 露出

□ 開口有

□ その他

・給湯管とバルブ及びヘッダー
□ 露出

□ 開口有

□ その他

※ この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。
* 一戸建ての住宅の専用配管で床下から屋外へ接続する部分が基礎下に配管されているものは除く。

4□ 増改築を実施

設計内容
確認欄

設計内容説明書【一戸建ての鉄骨造住宅用】
認定事項等
6. 省 エ ネ ル

確
項

設計内容説明欄

目項
認

定書

目等

設計内容

□ 断熱等性能等級 (□ 本基準にの増改築

※

記載図書

増改築の実施□ 認定書等の活用

ギ ー 対 策

係る全て

（第三面）

認

□ 等級４

□ 等級３)□□ 非住宅・住宅計算方法□ 住宅仕様基準

適用する基準□ 一次エネルギー消費量等級４を実施し□ 非住宅・住宅計算方法

ない□ 住宅仕様基準
地域区分（）

地域□【 断 熱 等 非 住 宅 ･ 住 宅 外 皮 平 均 □ 外皮平均熱貫流率 (UA値)
性能等級】計 算 方 法熱 貫 流 率(□ 計算書) (W/㎡･K)□ 増改築を実施□

冷 房 期 の □ 冷房期の平均日射熱取得率 (ηAC)
平 均 日 射()熱 取 得 率住宅仕様基準 躯体の □ 外皮の熱貫流率の基準に適合□ 仕様書

断 熱 性 能 等 □ 緩和措置有り(外気床(５％緩和))□ 増改築を実施□ 仕上表□ 断熱材の熱抵抗の基準に適合□ 矩計図□ 緩和措置有り(外気床(５％緩和))□□ 構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等のみ）
外皮の熱貫流 屋根()率の基準また部位の熱貫流率(W/㎡･K)

は、断熱材の部位の熱抵抗㎡･K/W)

熱抵抗の基準 天井壁床(()
部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗㎡･K/W)(()
部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗㎡･K/W)(外気に接する部分()
部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗㎡･K/W)(その他の部分()部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗㎡･K/W)(土間床等の外周部外気に接する部分()
部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗㎡･K/W)(その他の部分()部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗

㎡･K/W)(開 口 部 の □ 開口部の断熱性能等に関する基準に適合

□ 仕上表

断熱性能等

□ 平面図

□ 緩和措置有り □ 窓の断熱(２％緩和)□ 窓の日射(４％緩和)

5□ 増改築を実施

設計内容
確認欄

結露防止対策 結 露 の 発 生 □ 防湿層の設置(繊維系断熱材等を使用する場合)
防 止 対 策□ 仕上表□ 設置 ()□ 矩計図□ 省略 ()□□ 増改築を実施□ 通気層の設置（外壁・屋根を断熱構造とする場合）
□ 屋根【

□ 有()

□ 省略 ()】

・防風層の設置 (□ 外壁【

□ 有)
()

□ 省略 ()】

・防風層の設置 ()劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣事象

等化事象等が認められない□ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められるが補修を行う【一次エネ認定書等□ 認定書等の活用

ル ギ ー 消 費 非 住 宅 ･ 住 宅 外 皮 性 能 値 □ 一次エネルギー消費量計算結果による□ 仕上表

量 等 級 】計 算 方 法・外皮平均熱貫流率（UA値）□ 計算書

・冷房期の平均日射熱取得率ηAC□ 面積表

・暖房期の平均日射熱取得率ηAH

□ 平面図

面

積

等 □ 一次エネルギー消費量計算結果による□ 機器表・床面積の合計□ 系統図

・主たる居室の面積
・その他の居室の面積
一 次 エ ネ ル □ 一次エネルギー消費量計算結果による
ギ ー 消 費 量 ・基準一次エネルギー消費量
・設計一次エネルギー消費量
設 備 機 器 等 □ 一次エネルギー消費量計算結果によるの仕様

住宅仕様基準 暖 房 設 備 ・暖房方式 ()・暖房機器の仕様等()

冷 房 設 備 ・冷房方式 ()・冷房機器の仕様等()

換 気 設 備 ・換気機器の仕様等()

照 明 設 備 □ 非居室に白熱灯または同等以下の性能の照明を採用していない
給 湯 設 備 □ 給湯熱源機の種類等()

劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ エネルギー利用効率化設備のいずれも作動する
事

象等ものであることを確認した□ エネルギー利用効率化設備等のうち作動しないものがあるが補修を行う

7. 住宅の規 住 宅 面 積 住 宅 の 面 積 ・住宅の専用面積
模(㎡)

(㎡)

□ 求積図

・40㎡以上ある階(階)

うち階段部分面積 (8. 維 持 保 全

維 持 保 全 ・期間のの 期 間 等

方法㎡)() 年以上□ その他の基準への適合□ 申請書□ 維持保全計画書

6□ 増改築を実施

9. 資 金 計 画

費 用 の 設 定 □ 建築に要する費用の設定□ 申請書□ 維持保全に要する費用の設定
10. 居 住 環 境 ま ち な み 地 区 計 画 等 ・地区計画等、景観計画、建築協定、景観協定、条へ の 配 慮へ の 配 慮へ の 適 合□ 別添例、その他地方公共団体が自主的に定める要綱等がある区域
□ 区域外
□ 区域内

該当する地区計画等の名称

()

□ 適合
・住宅の建築制限がある都市計画施設等の区域として、所管行政庁が選定・公表したものの区域□ 区域外
11. 自 然 災 害

区 域 等 へ の ・自然災害のリスクが特に高い区域

へ の 配 慮該 当 有 無

□ 別添

□ 区域外
・自然災害のリスクに応じて、建築禁止から建築制限まで、所管行政庁が選定・公表したものの区域□ 区域外
・一定の自然災害のリスクはあるものの、建築制限はなく一律に居住を避けるべきとまではいえない区域□ 区域外□ 区域内()□ 所管行政庁が定める必要な措置に適合※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

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