仙台医療センター医学雑誌 Vol. 1 March 2011

症例報告
十二指腸閉塞で発症し稀な進展様式を呈した
膵頭部癌の２症例浅野俊文¹⁾, 島村弘宗¹⁾, 大塩博¹⁾²⁾, 成島陽一¹⁾, 武田和憲¹⁾
1) 国立病院機構仙台医療センター
2) 宮城社会保険病院

外科

外科

≪抄録≫
膵頭部癌においては胆道系や主膵管拡張を契機に発見されることが少なくないが, 今回我々は十二指腸壁内への高度の進展による通過障害を契機に発見され診断に苦慮した膵癌を２例経験した。症例 1 は 66 歳,
男性．嘔気，心窩部痛を主訴に前医を受診し, 精査目的に紹介された。上部消化管内視鏡検査にて十二指腸下行脚の腫瘍性病変による閉塞を認めた。病理組織検査により低分化型腺癌の診断となり, 十二指腸癌または膵頭部癌十二指腸浸潤の疑いで膵頭十二指腸切除術を施行し, 膵頭部癌の十二指腸浸潤の診断となった。
症例 2 は 76 歳, 男性．腹部膨満感, 嘔吐を主訴に前医を受診し, 精査目的に紹介された。上部消化管内視鏡検査にて十二指腸下行脚に出血を伴う腫瘍性病変を認めた。十二指腸粘膜下腫瘍の疑いで膵頭十二指腸切除術を施行した。病理組織検査の結果十二指腸浸潤を伴う膵頭部癌であった。症例１は術前画像検査上明らかな膵内腫瘍を認めず, 十二指腸内腔をほぼ完全に閉塞していた。また症例 2 は膵内に多発性に腫瘍を認め,その一方が十二指腸への強い浸潤を伴うなど, 進展様式が非典型的であったため術前診断に苦慮した。
キーワード：膵頭部癌、十二指腸閉塞（2010 年 1 月 7 日原稿受領、1 月 25 日採用）

はじめに時には進行していることが多い4）のが現状である。

本邦における浸潤性膵管癌（以下, 膵癌）の死亡

今回我々は, 十二指腸下行脚への高度な進展によ数は年々増加傾向であり, 5 年生存率が 9.7％と予後る通過障害を契機に発見され, 特異な進展様式を不良の疾患である¹⁾。膵頭部癌は解剖学的位置関係示し, 術前診断に苦慮した膵頭部癌の２例を経験から黄疸や主膵管拡張などを早期に来すこともあしたので報告する。

り, 初発症状として腹痛, 黄疸などの症状で発見さ症例１れることも少なくない。しかし臨床症状が出現した

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膵島部癌の十二指腸浸潤

患者：66 歳，男性た。
胃透視：十二指腸球部から肛門側はほぼ完全に閉

主訴：嘔気，心窩部痛
既往歴：高血圧，高脂血症

塞, 造影剤がわずかに通過するのみであった。
腹 部 血 管 造 影 お よ び CTAP （ CT-Arterial

家族歴：特記事項なし
現病歴：2009 年 7 月中旬より嘔気, 心窩部痛がPortography）：十二指腸下行脚に相当する部位に出現し, 8 月上旬に近医受診。心窩部痛が軽減しな腫瘍濃染像を認めた。門脈, 上腸間膜動脈にいため, 9 月上旬に当院消化器科に紹介受診となっencasement は認めなかった。CT-AP にて肝内に明た。

らかな転移を疑わせる所見を認めなかった。

入院時現症：腹部は平坦・軟で, 腫瘤は触知せず。

十二指腸狭窄部からの生検で腺癌が検出されたこ

心窩部に圧痛を認めるも, 筋性防御, 反兆痛は認めと, 腫瘍が十二指腸下行脚を全周性に浸潤していなかった。

ること, 膵内に明らかな腫瘤が同定されなかった

初診時検査所見：貧血は認めず, 血液生化学検査

ことなどから, 稀ではあるが十二指腸癌の術前診上は特に異常なし。腫瘍マーカーは CA19-9 (正常断 で , 2009 年 9 月 中 旬 , 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術

上限 37 ng/dl)は 7.9 ng/dl と正常範囲であったが,（SSPPDⅡA-1）を施行した。

CEA (正常上限 3.2 ng/dl)は 3.6 ng/dl で軽度上昇を術中所見：腹水はなく, 腹腔内その他の臓器に明らかな異常は認めなかった。十二指腸下行脚に 2.5認めた。
造影 CT：十二指腸下行脚に全周性の壁肥厚と,×2.5cm 大の２型腫瘍を認め十二指腸壁外浸潤が同部に高度狭窄を認め, 口側の十二指腸と胃に著疑われた。更に膵頭部に長径 2cm 程度の硬化部を明な拡張を認めた。腫瘍は十二指腸側から膵頭部を認め膵への浸潤も考えられる所見であった。
切除標本肉眼所見：膵頭部を中心に 4.2×3.5×圧排していたが総胆管および主膵管に拡張は認め3.0cm の硬い腫瘍が認められ, 十二指腸への浸潤がられなかった（図 1）。

顕著であった。腫瘍内には粘液を貯えた小さい嚢胞性病変が認められた（図 2）。

図 1 造影 CT

十二指腸下行脚（D）に全周性の壁肥厚を認め, 膵との境界は比較的明瞭に見える。胃（S）に著明な
図 2 切除標本肉眼所見

拡張を認める。

十二指腸（D）壁内を中心に 4.2×3.5×3.0cm の硬い腫瘍（矢印）が認められ, 一部膵への造影 MRI：十二指腸下行脚に全周性の腫瘍を認浸潤が認められる。腫瘍内には粘液を貯える小嚢胞（矢頭）めた。総胆管と主膵管は上方より圧排されているもがみられる。のの明らかな拡張を認めなかった。
上部消化管内視鏡検査：十二指下行脚に全周性の病理組織学的所見：拡張した膵管内に乳頭状の腫狭窄と浮腫状粘膜の表面から著明な出血を認めた。

瘍増殖が認められ, 更に進展して膵頭部から十二同部からの生検にて中～低分化型腺癌の診断を得指腸へ浸潤していた。これらの所見から十二指腸浸69

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潤 を 伴 う 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腺 癌 （ Intraductal

た膵鉤部にも造影効果に乏しい径 15mm の腫瘤を

papillary-mucinous carcinoma：IPMC）の最終診認めたが両者の間に明らかな連続性は認められな断となった（図 3）。

かった（図４）。他部位からの転移性腫瘍の可能性も否定的だった。

図 3

病理組織所見拡張した膵管内に乳頭状の腫瘍増殖
図 4 造影 CT（矢印）が認められる（黒矢印）。

十二指腸の下行脚腔内に径約 4cm の不均一に造影される腫瘍を認める（矢印）。膵鉤部にも約 1.5cm の膵癌取扱い規約（第 6 版）２）上, Ph, TS3, pCH(-),

腫瘤を認める（矢頭）。

pDU(+), pS(-), pRP(+), pPV(-), pA(-), pPL(-),
造影 MRI：MRI 上も２つの腫瘍性病変間に明らOO(-), pT3, pN2 (#8a, #13, #14p, #17), M0, fStage

かな連続を認めず, MRCP 上明らかな主膵管拡張やⅣa, INFγ, ly2, v3, ne3, mpd(-)であった。
術後経過：特に合併症なく経過し, 術後第 25 病

嚢胞性病変を認めなかった。EOB-MRI では肝転移日より塩酸ゲムシタビンによる補助化学療法を開を認めなかった。

始し, 第 32 病日に退院となった。術後 15 カ月現在,

上部消化管内視鏡検査および超音波内視鏡検
査：十二指腸下行脚に巨大な腫瘍を認めた。腫瘍は無再発生存中である。

やや浮腫状で出血を伴っていたが明らかな上皮性症例２変化を認めなかった。超音波内視鏡検査では, 内部患者：76 歳男性不均一で, 小血管の造成を伴う 4cm 大の低エコー

主訴：腹部膨満感, 嘔吐腫瘤として描出された。

既往歴：糖尿病, 高血圧

腹部血管造影：後上膵十二指腸動脈の家族歴：特記事項なし

encasement と遅延相での腫瘍全体の濃染像が認め

現病歴：2008 年 12 月より食後の腹部膨満感を主られた。

訴に近医を受診し, CT 等の検査にて十二指腸粘膜以上より進展様式が非常に特異ではあるが, 退下腫瘍の診断となった。2009 年 1 月下旬, 精査加形成性膵癌十二指腸浸潤の疑いとして, 2009 年 2 月

療目的に当院紹介となった。

中旬, 膵頭十二指腸切除術（SSPPDⅡA-1）を施行

初 診 時 検 査 所 見 ： 軽 度 の 貧 血 と 黄 疸 （ T-bilした。鑑別として十二指腸間葉系腫瘍, ファーター

4.2mg/dl）および肝・胆道系酵素の上昇を認めた。
腫瘍マーカーでは CEA と CA19-9 は正常範囲であ乳頭部癌も否定できなかった。
手術所見：十二指腸下行脚を占拠するように長径約 5cm の３型腫瘍を認めた。膵頭部は鉤部を中心ったが, NSE の上昇（16.6 ng/dl）を認めた。
造影 CT：十二指腸下行脚内腔を占拠するようにに硬化しており浸潤が疑われた。

径約 4cm の不均一に造影される腫瘍を認めた。こ切除標本肉眼所見：膵頭部から十二指腸へ突出すの腫瘍は総胆管を囲む様に進展しており, 肝内胆るように 4.7×4.5×2.5cm 大の白色調の硬化した管から胆嚢および総胆管にかけて拡張を認めた。ま腫瘍を認めた。また膵鉤部にも長径約 1.5cm の白色70膵島部癌の十二指腸浸潤調腫瘍を認めたが両者の間に明らかな連続性は認

断時には既に進行癌になっていることが多いためめられなかった（図 5）。と考えられる１）。したがって, 膵癌の診断においては数少ない初発症状を見逃さないことが重要になってくる。
膵癌は腹痛, 黄疸, 腰背部痛によって発症するケースが多いとされている。初発症状としては腹痛が32.2％, 黄疸が 15.8％であったのに対して, 嘔吐,食欲不振はそれぞれ 2.2％, 7.2％にとどまっている４）。また, 初発症状が腹痛・黄疸であるケースは35％であったのに対し嘔吐を初発症状とした症例はなかったとの報告もある５）。
膵頭部（P）から十二指腸（D）

医中誌にて 2000 年～2010 年の期間で「膵頭部

へ突出するように 4.7×4.5×2.5cm 大の白色調の硬化した癌」と「十二指腸浸潤」をキーワードとして検索し腫瘍を認める。

たところ, 51 件の報告があったが, その中で実際に図 5 切除標本肉眼所見

膵頭部癌の十二指腸浸潤による症状が確認できた
病理組織学的所見：腫瘍の主体は, 中分化型管状症例は 7 例であった。このうち 3 例6)-8)には嘔吐な腺癌で, 分枝膵管内に腺癌の進展が認められた。まどの十二指腸狭窄・閉塞に伴う症状が認められたが,た, 一部, 異型の高度な巨細胞も認められた。一方,

残り 4 例9)-12)の初発症状は出血であった。

膵鉤部側の腫瘍の一部には, 神経内分泌系への分通常型膵癌の場合は, 膨張性の発育形態をとる化を示すと思われる索状配列も認められたが, 大ことは稀で, 脈管浸潤を伴う浸潤性発育を示すこ部分は同様の管状腺癌だった 。また２つの腫瘍のとが多い。すなわち, 膵癌十二指腸浸潤の場合には間の分枝膵管内に腫瘍が進展しており, 膵管を介本症例のように十二指腸内腔を占拠することは稀しての進展が考えられたが, 明らかな所見ではなである。また通常, 膵頭部癌では胆道系や主膵管のかった。

拡張を伴うことが多いが, groove領域や膵鉤部原発膵癌取扱い規約（第 6 版） では, Ph, TS3, pCH(-),の腫瘍の場合, 進行しても導管系に影響を及ぼさpDU(+), pS(-), pRP(-), pPV(-), pA(-), pPL(-), OO(-),

ない場合もある。症例１のように, 十二指腸を完全

pT3, pN2(#13,#14p, #17), M0, fStageⅣa, INFβ,に閉塞する腫瘍の場合, 病変が全周性であれば膵

ly2, v1, ne0, mpd(-)であった。

癌は通常は考えにくく, この場合上皮性変化があ２）

術後経過：Grade A の膵腋瘻を認めたものの概ねれば稀ではあるが十二指腸癌13), ファーター乳頭に良好に経過し, 術後第 40 病日に退院となった。前変化があればファーター乳頭部癌がまず鑑別にあ医にて塩酸ゲムシタビンによる補助化学療法を開がる。上皮性変化がなく粘膜下腫瘍様であれば十二始したが, 2009 年 5 月に肝転移再発が認められ, 術

指腸GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor) 14)が後 277 日で原病死となった。

疑われるが, 腫瘍に造影効果があればより後者の疑いが強くなる。症例１では膵癌の十二指腸浸潤を考察

完全に否定はできないものの術前画像診断では膵膵癌は 50～80 歳に好発し, やや男性に多い癌腫内病変が描出されず, 膵内嚢胞性病変は描出されである。膵癌のリスクファクターとしては喫煙があていない。IPMC (Intraductal Papillary Mucinous

るが, その他にも糖尿病, 肥満, 慢性膵炎との関連Carcinoma)の組織診断ではあるが, 主膵管に拡張。我が国の膵癌による死亡なく, IPMNとしては非典型的である。分枝型IPMN数は年々増加傾向であり, 5 年生存率も 9.7％と予後(Intraductal Papillary Mucinous Neo- plasms) 由不良の疾患である1）。その原因としては,

膵癌が初来のIPMCの場合, 分枝が癌化により閉塞した場合発症状に乏しいために早期診断が困難であり, 診に粘液排泄がなくなる可能性があるが, 本症例でも示唆されている

３）４）

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は十二指腸完全閉塞のため術前ERCPが不可能で2004;48:547-554.

あり不明である。

5) Gullo L, Tomassetti P, Migliori M, et. al. Do

症例２については, 膵頭部, 膵鉤部の２カ所に腫

early symptoms of pancreatic cancer exist that

瘍を認め, 乳頭側の腫瘍が十二指腸に浸潤していた。膵に多発性に腫瘍が発生することは稀であり

can allow an earlier diagnosis? Pancreas. 2001;15),16),

22:210-213.

通常は転移性腫瘍を疑うが, 比較的頻度が高いとされる肺癌, 腎癌をはじめ他臓器に原発巣を

6) 坪井さやか, 土屋俊一, 海保隆, 他：十二指腸浸認めず, 組織病理検査でも中分化型腺癌が検出さ

潤にて発見された浸潤性膵管癌の二例れたため膵癌と考えられた。両者の間に明らかな浸日本臨床外科学会雑誌 2005;66(supple):524.

潤による連絡性を証明できなかったが, 一部周囲分枝膵管内に腫瘍の進展を認め, 膵管を介した進

7) 平山敦, 岡俊州, 阿部環, 他：膵臓癌十二指腸浸展も否定できない。すなわち 2009 年Yamaguchiら

潤狭窄に対する十二指腸ステント術と胃空腸吻合17) に よ っ て 報 告 さ れ た Intraductal術の比較検討

tubulo-papillary neoplasm (ITPN)に相当する可能性が考

有腹水症例における検討を含めてGastroenterological Endoscopy. 2002;44(Suppl 2):えられるが, 詳細にはさらなる検討を要する。

1556.

膵頭部癌においては本症例のように十二指腸側に広く進展し, 十二指腸閉塞による嘔吐や, 消化管

8) 渡邊利広, 森谷敏幸, 平井一郎, 他：術前診断が出血が急速に悪化することがあるので, 十二指腸困難だった膵頭部癌の 1 例

ステントや, 早期の手術を考慮することが必要と

440-445/考えられる。

9) 成本壮一, 林賢, 関仁誌, 他：膵癌十二指腸浸潤

肝胆膵画像 2009;11:からの出血に対して動脈塞栓と胃空腸吻合術によ結語り化学療法導入できた 1 例

初発症状として十二指腸閉塞による嘔気, 嘔吐

日本肝胆膵外科学を訴えた, 特異な進展様式を呈した膵頭部癌の 2 症会・学術集会プログラム・抄録集 2010;22:418.

例を経験し, ここに文献的考察を交えて報告した。

10) 太田育夫, 植嶋利文, 丸山克之, 他：上部消化管出血にて搬送され小腸内視鏡と摘出標本より膵

謝辞

癌の十二指腸浸潤による出血であると判明した一

本症例の切除標本の病理組織学的所見について

例ご指導賜りました当院検査科の鈴木博義先生に深日本臨床救急医学会雑誌 2009;12:264.

11) 須納瀬豊, 川手進, 吉成大介, 他：腫瘍出血によ謝いたします。

る出血性ショックを繰り返し発症した十二指腸浸参考文献

潤膵頭部癌の 1 切除例

1) 日本膵臓学会膵癌登録委員会：日本膵臓学会膵

2009;29:385.

癌登録 20 年間の総括

12) 島田和明, 佐野力, 阪本良弘, 他：肝動脈合併

膵臓 2003;18:101-69.

日本腹部救急医学会雑誌2) 日本膵臓学会編：膵癌取扱い規約（第 6 版） 東切除再建膵頭十二指腸切除を施行した若年者膵癌

京:金原出版;2009.の1例

3) Michaud MS. Epidemiology of pancreatic

203.

cancer. MINERVA CHR. 2004; 59:99-111.

13) 猪瀬悟史, 土屋嘉昭, 野村達也, 他：原発性十4) 江川新一, 武田和憲, 福山尚治, 他：膵癌登録か二指腸癌 27 切除例の臨床病理組織学的検討

らみた膵癌のリスクファクター

消化器外科学会誌 2010;43:135-140.

肝・胆・膵72

日本消化器外科学会雑誌 2007;40:198-日本膵島部癌の十二指腸浸潤14) 古川達也, 重松恭祐, 鈴木隆文, 他：膵腫瘍と孤立性肺転移の 1 例の鑑別に何十した GIST の 1 例

17) Yamaguchi H, Shimizu M, Ban S, et. al.

日本臨床外科学会

胆と膵 2009; 30:1333-1337.

誌 2008; 69:3155-3159.

Intraductal Tubulopapillary Neoplasms of the15) 庄野嘉治, 椿原秀明, 坂口聡, 他：異時性 3 重Pancreas Distinct From pancreatic

複癌術後の判明した腎癌原発転移性膵癌の 1 切除

Intraepithelial Neoplasia and Intraductal

日本肝胆膵外科学会・第 22 回学術集会プログ

Papillary Mucinous Neoplasms. Am J Surg

例ラム・抄録集 2010;p294.

Pathol .2009;33:1164-1172.

16) 寺石文則, 志摩泰生, 上月章史, 他：肺癌術後73