第46回 日本放射線技術学会秋期学術大会「医療安全フォーラム」『 過去から学ぶ未来の医療安全：(温故知新) 』～放射線治療領域における過去事例から考える～

静岡県立静岡がんセンター
半村 勝浩

放射線治療の主な事故事例
体外照射
線量のミス

過剰/過少照射アイソセンターのズレ

左右含む部位の誤認

位置のミス
照射野の重なり

誤認

患者

固定具/補助具

物理的ミス

機器との接触物品を落下させる

小線源治療
位置のミス

線源送りこみ距離のミス

その他

線源紛失

放射線治療上のミスと影響範囲ある患者への1回の照射ミス

その日の治療のみに影響ある患者の治療計画のミス

その患者の一連の治療に影響

治療計画の前提条件・認識の不一致
その施設の全ての治療に影響
コミッショニング（データ登録）のミス治療の基礎となる下段項目のミスほど、影響範囲が大きくなる。

放射線治療におけるアクシデントとニアミス（1976-2007）
WHO:Radiotherapy risk profile 2008 より
放射線治療 アクシデント
2000
1800
1600
1400
1200
1000
8006004002000n=3125位
置決め

CT

患者
評
価

シミ
ュ
レー
シ
ョ
ン

コ
ミッ
シ
ョ
ニン
グ

治療
計
画

デー
タ転
送治療（照射）複数
過程

n=4616

患者
評
価位
置
決め

CT

2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
4002000

放射線治療 ニアミス

シミ
ュ
レーシ
ョ
ン

コミッ
シ
ョ
ニン
グ

治療
計
画

デー
タ転
送

治療（照射）

複数過程⇒ 影響の大きい「治療計画やコミッショニング」のミスのほうが発見されにくい」「がん放射線治療パーフェクトブック」より

長期間発覚せず、多くの患者に影響した事例

原因は、線量処方に対する医師・技師間の認識不一致だった。

線量処方の認識の不一致
後任医師の認識➢最大線量（DG)を100％に正規化➢90％領域（色塗り部）に2Gy処方という認識➢「90％/2Gy」と指示
技師の認識＝前任医師の指示方法➢ｱｲｿｾﾝﾀｰ（DR）を100％とする線量分布図で➢その90％を2Gyと設定。
両者の認識の違いは、解消されなかった。

結果として、DG/DR＝この場合1.08倍の過剰照射となってしまった。
最大で2.1倍、250人以上、4年半エラーは発覚しなかった・・・。

【本エラーのKey Words】①スタッフ間のコミニュケーション不足（業務引継ぎ、年齢差による遠慮）②技量の不足（急性反応の見落とし）③経験研修不足、情報収集不足

計画装置へのデータ登録ミスに起因する照射事故
2001年 東京T病院

くさび係数入力ミスによる過剰照射

2002年 北陸K大学病院

くさび係数入力ミスによる過剰照射

2004年 東北Ｙ大学病院

照射野係数入力ミスによる過小照射事故

2004年 東北T総合病院【数値誤入力】
エラーが長期間線量測定結果の評価ミスによる過小照射事故
発覚しない危険性。

2004年 東北I医大病院

くさび係数の深部線量特性の入力ミスによる過剰照射事故

「数値の羅列だけでは、人は異常値は発見できない」
この工程でのミスも長期間発覚しない危険性がある。
照射野

6X Output Factor(Open)

1.2

グラフ化で初めて認知できるエラー
1.15

3x3

0.807

4x4

0.855

5x5

0.890

7x7

0.942

10x10

1.000

15x15

1.036

20x20

1.105

25x25

1.136

30x30

1.162

0.85

40x40

1.195

0.8

1.1
1.05
11.063を1.036と誤入力

0.95
0.9

010

203040線量については第3者機関の精度評価を受ける➢思い込みの測定方法に潜むミスを発見➢客観的に線量精度を認識

小線源治療で照射位置が長期間ずれていた。
（2007年5月～2013年11月）

密封小線源治療＝線源を目的位置に送り込む

線源はカテーテルを経由してアプリケータに輸送される。

線源送り込み距離の設定が、照射位置を決定する重要パラメータ。
本事例ではオボイドの距離を誤設定

オボイド

線源送り込み距離の誤設定

測定用ワイヤ

カテーテル

本来装置に入力されるべき長さ＝120cm

誤って入力された長さ＝117cm（ｶﾃｰﾃﾙ長）

オボイド

線源送り込み距離の誤設定

測定用ワイヤ

カテーテル

本来装置に入力されるべき長さ＝120cm

誤って入力された長さ＝117cm（ｶﾃｰﾃﾙ長）

計画上の線源到達点

線源送り込み距離の誤設定

本来装置の入力されるべき長さ＝120cm

誤って入力された長さ＝117cm（ｶﾃｰﾃﾙ長）

カテーテルがアプリケータ先端まで到達していると思っていた。

実際の線源到達点
計画上の線源到達点

治療計画の分布

実際の線量分布

線源の送り込み距離が計画より短かったため、想定よりも足側に強い分布を呈した。
結果、膣壁への過線量が生じた。

【本エラーのKey Words】①担当技師交代後の後任技師のサポート不足②機器運用マニュアルの未整備③口頭による業務引継ぎ③QA項目の不遵守（フィルム黒化による線源位置確認）

○○大学病院過剰照射事故【本エラーのKey Words】
平成16年8月17日
経緯①数値入力ミスのスルー②専門家不在での治療実施① 下咽頭がんの患者に1回2.5Gyで62.5Gyを照射した。

② 追加照射(Boost)で10Gyを4分割（1回2.5Gy)で担当医は予定していた。
③ 担当医のミスで「分割回数１で計算した結果」を装置に転送した。
④ 専任の治療技師が休暇で他部門からの応援技師が治療を担当し、転送された線量を疑わずに、1回10Gy相当の線量を2日間にわたり照射した。
⑤ 3日目に専任治療技師が出勤して気づいた。
⑥ 患者は数か月後に過剰照射部位の壊死、動脈性の出血、誤嚥にて死亡した。

誤認防止のシステム照合例
シェル

OKNG

マクラ

OKNG

足台

OKNG

TotalReadyNG

照射野重複による脊髄過線量事例

△△大学病院の脊髄重複過剰照射事例

Key Word・腰椎変異・先入観・確認不足思い込みが招いた事例：照射野追記ミス① 胸椎照射のﾏｰｷﾝｸﾞ② 週明けに一部薄く
週明けに技師交代③ 週明け交代技師が思い込みでﾏｰｸ追記
1椎体分上へ現在はIGRTで画像照合するから大丈夫？ いや・・・
中央だけ観察すると、照射中心は一見、合っているようにも見える・・？

この辺の肋骨陰影が違う？

腸骨が写っていない？

１椎体分、ｱｲｿｾﾝﾀｰが頭側だった ！！

なぜ、こんなことが起こったか・・・。
➢ 初回、CT原点からの移動量計算を誤り、２cm頭側に照射中心が設定された。
➢ IGRTで計画画像と重ね合わせし、微調整して近傍で合う位置を探した。
➢ 結果的に１椎体分、頭側にズレた位置をｱｲｿｾﾝﾀｰとして１回照射した。

1回の位置ずれ照射事例の患者・家族との面談経験「体がつらくても頑張って治療受けてきたのに・・・。
こんな話は聞きたくなかった！
これでがんが治らなかったらどうしてくれるんだ！」➢ 真摯に謝罪➢ エラーの誤差を数値評価➢ 誤差の程度と生じる影響を説明➢ にげない➢ かくさない➢ ごまかさない【当院の幹部方針】
Bad News こそ早く上部へ報告せよ
本人を責めるのではなく、組織として最善な対応策を迅速に講じるため乳房左右間違い事例

H22年2月19日 新聞報道

乳腺の術後照射は、計画時に同定できる「腫瘍」がない。

それにしても、なぜ16回も照射するまで気付かない？

治療は一旦開始されると、見直されない懸念がある。

エラーの持続2010.2.19

毎日新聞

治療開始後の見直しカンファ
開始までは確認するが、開始後は振り返らない傾向がある。

ミスはない方が良い・・・。 でも、人だから起こすかもしれない。
その時に、被害が小さくなるように早期段階で検出する。

➢ 治療開始1週間以内で実施➢ 目的＝計画、治療内容にエラーがあった場合、早い段階で見つける。
2010.2.19

毎日新聞

過密スケジュールは危険因子【多忙なリニアック技師の心理】➢ 今日は患者が１台で50人いる。効率的に業務しないと終わらない。
➢ 臨床終了後に装置QAもやらなきゃ・・・。
➢ 前立腺治療患者が尿溜めの状態でイライラして待ってる。

時間あれば、あの患者の照合写真とって、位置確認したいけど・・・・ ここで時間かけたくないなあ。
 たぶん、確認しなくても大丈夫だろう。
⇒ 「思考のバイアス」⇒ 「安全を配慮する余裕がない」

過密スケジュールは危険因子・・・・。
「気合いと根性」で乗り切っていてはいけない。
安全に業務遂行できる「人・物・時間」の確保
トラックだったら、「過積載」の法的制限があるのに・・・「患者がいるからやらなきゃ」「安全に治療できる1台あたりの患者数を超過しているので、台数増加を検討すべし」という学会からの勧告

「放射線治療」で検索類似のミスが報告されている
事例内容例

原因 やKey Words

照射中心が外側に4～5cmズレて１週間照射された。

皮膚マークの追記ミス（夏場で消えやすかった）

腔内照射計画ミスで照射部位が本来の膣断端部ではなく、膣入り口部付近となっていた。外陰部のびらん発生。

確認不足、操作知識の未熟
年１、２回の治療で経験不足

40Gy以降で照射野が縮小されずにそのまま60Gyまで照射された。脊髄の耐容線量（50Gy）を超過した。

失念、確認・連絡不足

骨転移の緩和照射で、５回終了時に目的の「左腸骨」ではなく、「右腸骨」を照射していたことに気付いた。

左右両方に転移所見はあった。
CTでRLマークが逆だった。

医師が中止したはずの放射線治療が３回実施された。

口頭指示、連絡ミス

ビームが重複して照射された確認不足

「失敗学」という学問があります。
より引用。

➢ 多くの「失敗」は過去の知見から予測でき、未然に防げる➢ 失敗は「防げない」のではなく、「防がない」から起きるのである➢ 「有り得ることは起こる」という意識を持つことが事故を防ぐ➢ 防げない（＝誰の責任でもない）予知できない失敗は「未知」だけである。

安全のルール遵守にはしばしば負荷が伴う➢ 赤信号、踏切 ＝ 待たされる➢ 横断歩道、歩道橋 ＝ 回り道させられる➢ 作業手順遵守 ＝ 手間と時間がかかる。
➢ シートベルト、ヘルメット ＝ 窮屈

ルールの理解と納得性が伴わないと形骸化する。

過去事例からの警鐘➢ 重要前提条件の認識不一致➢ 口頭指示、担当者のみの数値入力など脆弱なデータ処理➢ 不充分な業務引継ぎ体制➢ QA項目不遵守、自己流管理、第3者評価を受けない➢ スキル不足のスタッフの配置
危険予知のアンテナが低い➢ 患者の死、重篤な障害➢ 多大な賠償➢ 信用の失墜➢ 当事者のトラウマ

脳に対する過大線量照射のためにこの子は話す力、歩く力を失い、永久脱毛となってしまった・・・・。
「安全は単に厳しい検査や罰則という短い鎖で事業者を縛るだけでは達成できない。

安全は自らが安全な操作を行いたいという真の願いから達成される」
JACK VALENTIN（Scientific Secretary of ICRP)

過去事例を「対岸の火事」とせず、組織に「安全に診療しよう」という文化を定着させることが重要。

（ICRP Publication 86より引用）