別記様式第１号の２の２の２の２（第４条の２関係）
防火
（３）
統括
防災管理者選任（解任）届出書（１） 年月日

八丈町消防長 殿（２）届出者
住所（法人の場合は、名称及び代表者氏名）（３）
防火

下記のとおり、統括管理者を選任（解任）したので届け出ます。

防災記

在地

（５）

名称

（６）

用

途

（７）

火

建築物その他の工作物
又 は対 象 物

防所

㊞

氏名
（４）

種別（９） □ 甲 種

電話（□ 乙 種

令別表第１（ （８））項

収 容 人 員

（10）
年所

（12）

日

（13）

選資

火任・

年

種 別(14)

□ 甲 種

講習機関

（15）

修了年月日

（16）

防任講 習

括住
選（11）

防統

フリガナ

氏名 ・ 生 年 月 日

月

格

災
管氏者
任の※年

□ 乙 種

月号

(解任解任

他必受

年

要付

□ 規 則 第 ２ 条 第月年月

□令第４７条第１項第日日号号)□規則第５１条の５第) (（18）

月日

（19）

理

由（20）

項

（21）

欄

日生) (名事月□ 防災管理に関する講習

日

(解理そ年

□令第３条第１項第そ の 他 (17)）)

年

※ 経

過

備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ ｢ 防火の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。
防災 ｣３ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
４ ※印の欄は、記入しないこと。

号欄

月日

〔統括防火・防災管理者選任（解任）届出書記入要領〕
項
(1)

年

月目
日
連名の場合

(2) 届出者
主要な者等の場合※記入要領

届出書の提出年月日を記入します。
「別紙のとおり」と記入し、別紙に当該防火対象物又は建築物その他の工作物の管理について権原を有する者の住所、氏名を記入し、押印します。
法人の場合は法人の住所、名称及び代表者の職･氏名を記入します。
主要な者等の住所、氏名を記入し、押印します。
法人の場合は法人の住所、名称及び代表者の職･氏名を記入します。
構成員一覧表等を添付することが必要です。

(3) −｢防火｣｢防災｣−｢防火｣｢防災｣の文字については、該当しない文字を横線で抹消します。

(4) − 選任(解任) −１ ｢選任(解任)｣のうち、不要の文字を横線で抹消します。
２ 同一の届出書で選任と解任を行うときはそのままにします。

(5) 所在地
防 火 対 象 物

(6) 名称(7) 用途(8) 令別表第一

当該防火対象物又は建築物その他の工作物の所在地を記入します。
「○○株式会社○○ビル」等、当該防火対象物又は建築物その他の工作物の名称及び電話番号を記入します。
当該防火対象物又は建築物その他の工作物の用途を、政令別表第1 に掲げる用途等により｢工場｣､｢事務所｣､｢複合用途｣の要領で記入します。
前(9)の欄に記載した当該防火対象物又は建築物その他の工作物の用途を、政令別表第1 に掲げる用途区分及び項区分に従い｢(12)項ｲ｣､｢(15)項｣､｢(16)項ｲ｣の要領で記入します。

(9) 種別

政令第３条の防火対象物又は建築物その他の工作物の区分の該当の□印にレを付けます。

(10) 収容人員規則第1 条の３の算定基準により算定した防火対象物又は建築物その他の工作物の全体の収容人員を記入します。

(11) 氏名・生年月日

統括防火・防災管理者となる者の氏名と生年月日を記入します。

(12) 住所

統括防火・防災管理者となる者の住所を記入します。
（住民登録をしている住所）(13) 選任年月日
統 括 防 火・防 災 管 理 者

選任(14) 種別(15) 講習機関(16) 修了年月日(17) その他

解任

管理権原者から当該防火対象物又は建築物その他の工作物の統括防火・防災管理者として指名選任された年月日(又は届出年月日)とします。
１ 統括防火管理者若しくは統括防火・防災管理者に係る選任の届出をする場合は、受講した防火管理講習の甲種又は乙種の区分に該当する□印にレを付けます。
２ 統括防災管理者若しくは統括防火・防災管理者に係る選任の届出をする場合は、□印にレを付けます。
防火・防災管理講習を受けた機関名を記入します。
例）｢東京消防庁｣、｢○○市消防局｣、｢○○消防本部｣等講習を受けた修了証に記載されている年月日を記入します。再講習を受講している場合は、最後に受講した修了証に記載されている年月日を記入します。
講習修了以外の資格者で選任する場合の根拠法条及び資格内容を記入します。 (例) 省令第２条第１号(安全管理者)(18) 氏名

前記選任の例により記入します。

(19) 解任年月日

前記選任の例により記入します。

(20) 解任理由｢転勤｣、｢退職｣など具体的に記入します。

(21) その他必要な事項

１ 新たに統括防火・防災管理者が必要になった理由等を簡記します。｢平成○○ 年法改正、新築、増改築、従業員の増加、収容人員の増加｣等
２ 委託選任の場合は、「選任種別」を記入します。
「外部委託選任」等
３ その他必要な事項を記入します。

※※ 届出書には、統括防火・防災管理者の資格を証する書面等を添えて届出する必要があります。

※ 主要な者等による届出をする場合
主要な者等による届出をする場合は、管理権原者が統括防火・防災管理者の選任についての義務を果たしている旨を確認できる次の事項を定めた文書（契約書等）の写しを添付する必要があります。
１ 協議会が当該防火対象物又は建築物その他の工作物の管理権原者及び統括防火・防災管理者を構成員として組織されていること。
（構成員一覧表）
２ 協議会の設置及び運用に関すること。
３ 協議会の代表をする者の選任に関すること。
４ 統括防火・防災管理者の選任に関すること。
５ 協議方法その他協議に関し必要な事項に関すること。

※※ 統括防火・防災管理者の資格を証する書面等
１ 統括防火・防災管理者の資格を証する書面（修了証等）
資格を証する書面（防火防災管理講習修了証等）を添付します。
２ 統括防火・防災管理者の資格を有する者であるための要件（文書の交付例）
防火対象物又は建築物その他の工作物の全体についての防火防災管理上必要な業務を適切に遂行するために必要な権限及び知識を有する者であるための要件（文書の交付例）は、別添え
１及び２を参考にしてください。

別添え１ （統括防火管理者の資格を有する者であるための要件の確認）

統括防火管理者の資格を有する者であるための要件についての「防火対象物の全体についての防火管理上必要な業務を適切に行うために必要な権限及び知識を有する者」として選任する統括防火管理者に付与する権限等については、下記のとおりです。

記

１ 必要な権限の付与（消防法施行規則第３条の３第１項第１号）
管理権原者から統括防火管理者に「防火対象物の全体についての防火管理上必要な業務を適切に遂行するために必要な権限」として、次の権限が付与されている。
⑴ 防火対象物の全体についての消防計画の作成、見直し及び変更に関する権限⑵ 防火対象物の全体についての消火、通報及び避難の訓練の実施に関する権限⑶ 防火対象物の廊下、階段、避難口その他の避難上必要な施設の管理に関する権限⑷ その他統括防火管理者の責務を遂行するために必要な権限

２ 防火管理上必要な業務（消防法施行規則第３条の３第１項第２号）
管理権原者から、「防火対象物の全体についての防火管理上必要な業務」について、次の内容について説明を受けている。
⑴ 防火対象物の全体についての消防計画の作成、見直し及び変更に関すること。
⑵ 防火対象物の全体についての消火、通報及び避難の訓練の実施に関すること。
⑶ 防火対象物の廊下、階段、避難口その他の避難上必要な施設の管理に関すること。
⑷ その他統括防火管理者として行うべき業務に関すること。

３ 防火管理上必要な事項（消防法施行規則第３条の３第１項第３号）
管理権原者から、「防火対象物の全体についての防火管理上必要な事項」について、次の事項について説明を受けている。
⑴ 防火対象物の全体についての消火、通報及び避難の訓練の実施状況に関すること。
⑵ 火災、地震その他の災害が発生した場合における消火活動、通報連絡及び避難誘導に関すること。
⑶ 火災の際の消防隊に対する当該防火対象物の構造その他必要な情報の提供及び消防隊の誘導に関すること。
⑷ その他防火対象物全体についての防火管理上必要な事項【根拠条文】
統括防火管理者の資格･･･消防法施行令（昭和３６年政令第３７号）第４条
統括防火管理者の要件･･･消防法施行規則（昭和３６年自治省令第６号）第３条の３

別添え２ （統括防火・防災管理者の資格を有する者であるための要件の確認）

統括防火・防災管理者の資格を有する者であるための要件について
ビルの「防火対象物及び建築物その他の工作物の全体についての防火防災管理上必要な業務を適切に行うために必要な権限及び知識を有する者」として選任する統括防火・防災管理者に付与する権限等については、下記のとおりです。
記

１ 必要な権限の付与（消防法施行規則第３条の３第１項第１号 第５１条の１１第１項第１号）
管理権原者から統括防火・防災管理者に「全体についての必要な業務等を適切に遂行するために必要な権限」として、次の権限が付与されている。
⑴ 防火対象物及び建築物その他の工作物の全体についての消防計画の作成、見直し及び変更に関する権限⑵ 防火対象物の全体についての消火、通報及び避難の訓練の実施に関する権限⑶ 建築物その他の工作物の全体についての避難の訓練の実施に関する権限⑷ 防火対象物及び建築物その他の工作物の廊下、階段、避難口その他の避難上必要な施設の管理に関する権限⑸ その他統括防火・防災管理者の責務を遂行するために必要な権限

２ 防火防災管理上必要な業務（消防法施行規則第３条の３第１項第２号 第５１条の１１第１項第２号）
管理権原者から、「全体についての防火防災管理上必要な業務等」について、次の内容について説明を受けている。
⑴ 防火対象物及び建築物その他の工作物の全体についての消防計画の作成、見直し及び変更に関すること。
⑵ 防火対象物の全体についての消火、通報及び避難の訓練の実施に関すること。
⑶ 建築物その他の工作物の全体についての避難の訓練の実施に関すること。
⑷ 防火対象物及び建築物その他の工作物の廊下、階段、避難口その他の避難上必要な施設の管理に関すること。
⑸ その他統括防火・防災管理者として行うべき業務に関すること。

３ 防火防災管理上必要な事項（消防法施行規則第３条の３第１項第３号 第５１条の１１第１項第３号）
管理権原者から、「全体についての防火防災管理上必要な事項」について、次の事項について説明を受けている。
⑴ 防火対象物及び建築物その他の工作物の全体についての避難の訓練の実施状況に関すること。
⑵ 火災、地震その他の災害が発生した場合における消火活動、通報連絡及び避難誘導に関すること。
⑶ 地震その他の災害が発生した場合における通報連絡及び避難誘導に関すること。
⑷ 地震その他の災害が発生した場合における、消防隊に対する当該建築物その他の工作物の構造その他必要な情報提供及び消防隊の誘導に関すること。
【根拠条文】

統括防火管理者の資格･･･消防法施行令（昭和３６年政令第３７号）第４条
統括防災管理者の資格･･･消防法施行令（昭和３６年政令第３７号）第４８条の２
統括防火管理者の要件･･･消防法施行規則（昭和３６年自治省令第６号）第３条の３
統括防災管理者の要件･･･消防法施行規則（昭和３６年自治省令第６号）第５１条の