＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録（紙媒体）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院外来、病棟、企画課、診療情報管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５保険情報、６病名、７病歴、８診療経過、９身体状況

患者、患者の家族
患者の提出した保険証、患者の診察、他の病院からの診療情報提供書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院時食事療養の処方

ＩＤ、氏名、性別、生年月日、身長、体重、主治医
病棟、食事種類

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の診察、医師による処方要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者への薬剤提供

患者名、生年月日、性別、入外の別、医師氏名
医薬品名、規格・容量、投与回数、薬剤師印

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

医師による処方要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

院外調剤薬局（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療時の患者情報取得

患者名、生年月日、性別、住所、勤務先、保険情報
受診する診療科、病状概要

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者（家族等）による記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、債権管理

住所、氏名、患者との関係、職業、生年月日、勤務先
電話番号、患者氏名

記録範囲

患者、身元引受人、支払義務者、連帯保証人

記録情報の収集方法

患者（家族等）による記載

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

Ｘ線画像フィルム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院放射線科、診療情報管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療（画像診断）、診断書の作成

記録項目

ＩＤ、氏名、Ｘ線画像

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

放射線科における撮影

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

未収金リスト

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的記録項目

診療報酬等の請求事務

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５住所、６債権額

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル■有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５病名、６診療経過

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地審査支払機関（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル■有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

リハビリテーションシステム（データ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

リハビリテーションの提供

記録項目

ＩＤ、氏名、生年月日、リハビリテーションの内容

記録範囲患者

記録情報の収集方法

診療申込書、リハビリテーションの内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査システム（データ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査データの収集・保管

記録項目

ＩＤ、氏名、生年月日、検査結果

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、各種検査の結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線科システム（データ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線画像データの収集・保管

記録項目

ＩＤ、氏名、生年月日、放射線画像データ

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、放射線撮影の結果

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理システム（データ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者の薬剤処方管理

記録項目

ＩＤ、氏名、生年月日、処方内容

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、医師による処方、患者からの申出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養管理システム（データ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者の入院時食事療養の提供

記録項目

ＩＤ、氏名、生年月日、食事内容記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、医師による処方要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル■有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術管理システム（データ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術管理のため

記録項目

ＩＤ、氏名、生年月日、病名、主治医、手術内容

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、手術記録等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル■有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

歯科カルテシステム（データ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院歯科、事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

歯科診療のため

記録項目

ＩＤ、氏名、生年月日、保険情報、病名、主治医、診療内容等

記録範囲

患者、患者家族等

記録情報の収集方法

診療申込書、診療内容要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル■有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録（電子カルテ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院外来、病棟、企画課、診療情報管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５保険情報、６病名、７病歴、８診療経過、９身体状況

患者、患者の家族
患者の提出した保険証、患者の診察、他の病院からの診療情報提供書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル■有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

感染管理システム（データ）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 西別府病院病棟の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

感染管理のためＩＤ、氏名、生年月日、病名、主治医、入院日、病棟、検査結
果、感染情報

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療申込書、検査結果

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）独立行政法人国立病院機構西別府病院（所在地）〒874-0838 大分県別府市大字鶴見4548

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考