＜寄付金に係る事業の実績報告書（様式3－1）記入例＞（様式３－１）131999

法人番号・助成業務で使用している６桁の法人番号を記入してください。（共済業務の学校記号番号やマイナンバーとは異なります。）

第999号
令 和 ◇ 年 XX 月 XX 日
日本私立学校振興・共済事業団
理事長 殿所・氏名の記入は不要です。

在学 校 法 人

東西学園

理長

東西 太郎

職

財務部長

事役・配付を受けた年度を記載してくだ
さい。

000－ 0000 ）（〒地 東京都千代田区富士見○－□

事務責任者

□山 ○助

書類作成者

□田 ○夫

電 話 番 号

03-0000-0000

・事務責任者と書類作成者が同一の場合は、記入の必要はありません。

寄付金に係る事業の実績報告書
・当該年度に配付を受寄付金に係る令和 ○ 年度の事業を実施しましたので、関係書類を添えけた総金額となります。て、下記のとおり報告します。

・学校法人が作成した「寄付金配付申請書」右上に記した日です。

記

192,500,000 円

１ 寄付金受領額
区分内
訳・複数あり、行が不足する場合は、別紙でも構いません。

配付申請年月日

配付決定年月日

受領年月日

・事業団から送付された「寄付金配付決定通知書」右上に記された日です。

受領額（円）

令和○年9月25日

令和○年10月23日 令和○年10月31日

180,000,000

令和◇年1月25日

令和◇年2月23日

12,500,000

２ 寄付金に係る事業の報告

令和◇年2月28日

様式３－２記載のとおり・事業団から配付寄付金が振り込まれた日です。
「寄付金配付決定通知書」にも記載があります。

＜寄付金に係る事業の報告書（様式3－2）記入例 ①施設の取得・機器備品の購入等＞
配付申請時に記載した寄付対象事業の実績について記入してください。
（様式３－２）

・寄付事業の対象とした学校をすべて記入してください。

寄 付 金 に 係 る 事 業 の 報 告 書
・複数の事業がある場合、事業別に記入してください。
※「事業名」は原則として、配付申請時に作成した様式22「寄付事業の概要」に合わせてください。

法人番号131999

寄付対象事業東西大学
７号棟校舎新築（創立80周年記念事業）【東京都千代田区富士見X-X-X】

学校法人名 東西学園

対象学校名事業への支払状況
受配者指定寄付金

合 計（年度内事業費）

その他

円

円

80,000,000

420,000,000

・当該年度に事業団から配付を受け、寄付対象事業に充てた寄付金の合計額を記入してください。

東西大学・東西高等学校

備5,000,000

2,536,400

・総事業費、工事期間、支払状況（予定を含む）を記入してください。

円

総事業費：2,000,000千円

500,000,000 工期：令和○年4月～×年3月
未払額：1,500,000千円
支払状況：令和○年5月

合計と一致します

東西高等学校
教育研究用機器購入（○○○○一式）考500,000千円

・当該年度に寄付対象事業に支払った金額の合計額を記入してください。
※総事業費ではありません。

総事業費：7,536,400円
納期：令和○年12月

7,536,400 未払額：なし

支払状況：令和○年12月7,536,400円（支払完了）

・様式3-1「寄付金に係る事業の実績報告書」の「寄付金受領額」と一致します。

・その他＝「合計（年度内事業費）」−「受配者指定寄付金」
受配者指定寄付金以外の事業費を記入してください。

合計85,000,000※支払状況、総事業費、工期等が確認できる資料（契約書、領収書等の写し）を添付してください。

＜寄付金に係る事業の報告書（様式3－2）記入例 ②教育研究に要する経常的経費＞
配付申請時に記載した寄付対象事業の実績について記入してください。
（様式３－２）

・寄付事業の対象とした学校をすべて記入してください。

寄 付 金 に 係 る 事 業 の 報 告 書
・複数の事業がある場合、事業別に記入してください。
※「事業名」は原則として、配付申請時に作成した様式22「寄付事業の概要」に合わせてください。

法人番号131999

寄付対象事業

東西大学、東西高等学校
教育研究に要する経常的経費（令和○年度）

学校法人名 東西学園

事業への支払状況
受配者指定寄付金

東西大学・東西高等学校

合 計（年度内事業費）

その他円

円

円

11,500,000

1,223,067,890

1,234,567,890

合計と一致します

・年度を記入してください。

・当該年度に事業団から配付を受け、寄付対象事業に充てた寄付金の合計額を記入してください。
・様式3-1「寄付金に係る事業の実績報告書」の「寄付金受領額」と一致します。

対象学校名

備考・その他＝「合計（年度内事業費）」−「受配者指定寄付金」
受配者指定寄付金以外の事業費を記入してください。

当該学校部門における当該年度の資金収支内訳表の以下の支出科目を合計し、記入してください。
①人件費支出
②教育研究経費支出③管理経費支出④借入金等利息支出⑤設備関係支出※借入金等返済支出と施設関係支出は含めません。
※該当学校部門のみの計上としてください。
（法人部門は含めません）

合計11,500,000※対象年度の決算書の写しを添付してください。

＜寄付金に係る事業の報告書（様式3－2）記入例 ③教育研究等のための基金【取崩し型基金】＞
配付申請時に記載した寄付対象事業の実績について記入してください。
（様式３－２）

・寄付事業の対象とした学校をすべて記入してください。

寄 付 金 に 係 る 事 業 の 報 告 書
・複数の事業がある場合、事業別に記入してください。
※「事業名」は原則として、配付申請時に作成した様式22「寄付事業の概要」に合わせてください。

法人番号131999

寄付対象事業

学校法人名 東西学園

事業への支払状況
受配者指定寄付金円・当該年度に事業団から配付を受け、寄付対象事業に充てた寄付金の合計額を記入してください。

東西大学△△奨学基金の創設（取崩し型基金）

対象学校名

15,000,000

東西大学

合 計
（年度内事業費）

その他
円

30,000,000

・当該年度に基金に組み入れた金額を記入します。
備 ※使用額ではありません。
考円

45,000,000

・基金の繰入れ目標総額、繰入れ状況、使用（取崩し）状況等について記入してください。（奨学金の場合は不要です。）
基金繰入目標総額：45,000千円
基金繰入残額：0円

合計と一致します

・その他＝「合計（年度内事業費）」−「受配者指定寄付金」
受配者指定寄付金以外の事業費を記入してください。

・様式3-1「寄付金に係る事業の実績報告書」の「寄付金受領額」と一致します。

東西大学◇◇寄付講座「○○○○」（取崩し型基金）

合計

3,000,000

7,000,000

基金繰入目標総額：30,000千円
前年度基金繰入残額：20,000千円
使用状況：令和○年度 5,000千円
10,000,000
令和◇年度 10,000千円
令和△年度 15,000千円（計画）
基金残余額：15,000千円

18,000,000※基金への組入れ額が分かる資料（決算資料等の写し）を添付してください。

・繰入れを数年にわたり行う場合、繰入残額を記入してください。
基⾦繰⼊残額は、〔当初の計画総額−当該年度までの繰入額〕となります。
基金の取崩し後（使用後）の基金残余額ではありませんので注意してください。

※取崩し型基金の場合、奨学金を除き、基金取崩し（使用）の実績を基金取崩し最終年度まで毎年度提出してください。
なお、当該年度の実績とは別に作成してください。

＜寄付金に係る事業の報告書（様式3－2）記入例 ④教育研究等のための基金【運用果実型基金】＞
配付申請時に記載した寄付対象事業の実績について記入してください。
（様式３－２）

寄 付 金 に 係 る 事 業 の 報 告 書
・複数の事業がある場合、事業別に記入してください。
※「事業名」は原則として、配付申請時に作成した様式22「寄付事業の概要」に合わせてください。

・当該年度に事業団から配付を受け、寄付対象事業に充てた寄付金の合計額を記入してください。

法人番号131999

寄付対象事業

東西大学△△教育研究基金の創設（運用果実型基金）

学校法人名 東西学園

対象学校名事業への支払状況
受配者指定寄付金円

円

130,000,000

70,000,000円

100,000,000

・様式3-1「寄付金に係る事業の実績報告書」の「寄付金受領額」と一致します。

400,000,000

備考・当該年度に基金に組み入れた金額を記入します。

200,000,000 △△教育研究基金第3号基本金組入目標額合計と一致します

東西大学□□奨学基金の増額（運用果実型基金）

東西大学

合 計
（年度内事業費）

その他・寄付事業の対象とした学校をすべて記入してください。

（計画総額）1,000,000千円
基本金組入最終予定年度：令和☆年度△△教育研究基金組入残高(令和○年度末)：200,000千円□□奨学基金

500,000,000 第3号基本金組入残高（令和○年度末）：1,523,120千円

・基金の創設または組入計画中の場合、基金の組入れ目標総額、組入れ最終予定年度、当該年度における基金残高を記入してください。
合計

230,000,000

・その他＝「合計（年度内事業費）」−「受配者指定寄付金」
受配者指定寄付金以外の事業費を記入してください。

※基金への組入れ額が分かる資料（決算資料等の写し）を添付してください。

＜寄付金に係る事業の報告書（様式3－2）記入例 ⑤借入金返済＞
配付申請時に記載した寄付対象事業の実績について記入してください。
（様式３－２）

寄 付 金 に 係 る 事 業 の 報 告 書
法人番号・複数の事業がある場合、事業別に記入してください。
※「事業名」は原則として、配付申請時に作成した様式22「寄付事業の概要」に合わせてください。

131999

寄付対象事業

学校法人名 東西学園対象学校名事業への支払状況
受配者指定寄付金円

・寄付事業の対象とした学校をすべて記入してください。
東西大学

合 計（年度内事業費）

その他円

備考円

・その他＝「合計（年度内事業費）」−「受配者指定寄付金」
受配者指定寄付金以外の事業費を記入してください。
東西大学
体育館建設（令和▽年度借入）のための借入金の返済（令和○年度分）

12,500,000

87,500,000

対象事業に係る当初の総借入金額：2,000,000

100,000,000 千円

当期末残高：1,900,000千円
返済日：令和○年6・9・12月及び令和◇年3月

・当該年度に事業団から配付を受け、寄付対象事業に充てた寄付金の合計額を記入してください。

合計と一致します
・総借入金額、当該年度末残高、返済期日を記入してください。
借入金の返済については、対象事業（ここでは体育館建設にかかる借入金の返済）の当該年度に返済した金額（元金分のみ）を記入してください。

・様式3-1「寄付金に係る事業の実績報告書」の「寄付金受領額」と一致します。

合計12,500,000※当該借入金の返済額の分かる資料（払込通知書等の写し及び決算書の写し）を添付してください。

（必ずご確認ください）

実績報告書チェックリスト
寄付金に係る事業の実績報告書（様式3-1）６ケタの法人番号を記入していますか（ご不明の場合はお問合せください）「作成年月日」は記入していますか「配付年度」は５年度と記入していますか「配付申請年月日」は「寄付金配付申請書（様式2-1）」の作成日付を記入していますか「配付決定年月日」は「寄付金配付決定通知書」の日付を記入していますか※対象事業ごとのチェック事項をご確認ください。

寄付金に係る事業の報告書（様式3-2）① 施設の取得・機器備品の購入等「備考」欄に総事業費・工期・未払額・支払状況を記入していますか
支払いの分かる資料（領収書等の写し）・契約書等を添付していますか「備考」欄の総事業費・工期等は、添付の契約書等の内容と一致していますか
事業費に変更があった場合は、契約変更書等の写しを添付していますか② 教育研究に要する経常的経費「合計（年度内事業費）」は決算書 資金収支計算書（内訳表）の金額と一致していますか「合計（年度内事業費）」は該当学校部門のみで法人部門は除外していますか
資金収支計算書・資金収支内訳表を添付していますか③ 借入金返済
当該借入金の返済額の分かる資料（払込通知書等の写し）を添付していますか④ 教育研究等のための基金【取崩し型基金】
基金からの支払い状況・残高がわかる資料を添付していますか「備考」欄に必要事項を記入していますか（記入例参照）⑤ 教育研究等のための基金【運用果実型基金】
基金への組入が分かる資料（決算資料等の写し）を添付していますか「備考」欄に必要事項を記入していますか（記入例参照）

＜参考＞
月

令和５年度配付スケジュール（現物寄付を除く）
配付決定年月日

受領年月日

4月

令 和 5 年 4 月 20 日

令 和 5 年 4 月 26 日

5月

令 和 5 年 5 月 23 日

令 和 5 年 5 月 29 日

6月

令 和 5 年 6 月 20 日

令 和 5 年 6 月 28 日

7月

令 和 5 年 7 月 19 日

令 和 5 年 7 月 27 日

令 和 5 年 8 月 21 日

令 和 5 年 8 月 29 日

令 和 5 年 9 月 19 日

令 和 5 年 9 月 27 日

令 和 5 年 10 月 20 日

令 和 5 年 10 月 27 日

令 和 5 年 11 月 21 日

令 和 5 年 11 月 28 日

12月

令 和 5 年 12 月 18 日

令 和 5 年 12 月 22 日

1月

令 和 6 年 1 月 22 日

令 和 6 年 1 月 29 日

2月

令 和 6 年 2 月 20 日

令 和 6 年 2 月 27 日

3月

令 和 6 年 3 月 21 日

令 和 6 年 3 月 27 日

8月
9月
10月
11月

配付申請年月日

令和５年度にご提出いただいた寄付金配付申請書（様式2-1）の右上の日付をご確認ください。
寄付金システム「配付申請情報」で確認することもできます。