別記様式第２号（第11関係）

契約に係る指名停止等に関する申立書

令和年月日

株式会社 森林環境リアライズ
代表取締役 朝野 英昭 殿
所 在 地
商号又は名称
代表者氏名

当社は、貴殿発注の○○契約の競争参加又は申込みに当たって、当該契約の履行地域について、現在、農林水産省の機関から○○契約に係る指名停止の措置等を受けていないことを申し立てます。
また、この申し立てが虚偽であることにより当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

（注１）○○には、「工事請負」、「物品・役務」のいずれかを記載すること。
（注２）この申立書において、農林水産省の機関とは、本省内局及び外局、施設等機関、地方支分部局並びに農林水産技術会議事務局筑波産学連携支援センターをいう。
ただし、北海道にあっては国土交通省北海道開発局、沖縄県にあっては内閣府沖縄総合事務局を含む。
（注３）「指名停止の措置等」の「等」は、公正取引委員会から、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）に基づく排除措置命令又は課徴金納付命令を受けた者であって、その命令の同一事案において他者が農林水産省の機関から履行地域における指名停止措置を受けた場合の当該公正取引委員会からの命令をいう。
なお、当該命令を受けた日から、他者が受けた指名停止の期間を考慮した妥当な期間を経過した場合は、この限りではない。

別記様式第３号（第13関係）

令和５年度 林業従事者等確保緊急支援対策補助金
労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策事業
変更等承認申請書（文章番号がない場合には削除すること。）

令和番年月号日株式会社 森林環境リアライズ
代表取締役 朝野 英昭 殿
住所
代表補助事業者 団 体 名
代表者氏名（経営体単独の場合は共同補助事業者を削除し、複数の場合は適宜欄を増やすこと。）

住所共同補助事業者 団 体 名
代表者氏名
令和年

月

日付けをもって補助金の交付決定通知のあった事業について、下記のとおり○○（注１）したいので、労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策事業補助金交付規程第13の規定に基づき申請する。

記（注１）○○については、変更の場合は「変更」、中止の場合は「中止」、廃止の場合は「廃止」とする。
（注２）記の記載要領は、別記様式第１号の記の様式に準ずるものとする。この場合において、同様式中「事業の目的」を「変更の理由」（中止の場合は「中止の理由」、廃止の場合は「廃止の理由」）と置き換え、補助金の交付決定により通知された事業の内容及び経費の配分と変更後（中止の場合は中止後、廃止の場合は廃止後）の事業の内容及び経費の配分とを容易に比較対照できるように変更部分を二段書きとし、変更前（中止又は廃止前）を括弧書で上段に記載すること。
なお、添付書類については、交付申請書に添付したもののうち、変更があったものに限り添付すること（申請時以降変更のない場合は省略できる。）。
（注３）添付書類のうち、申請書のウェブサイトにおいて閲覧が可能なものについては、当該ウェブサイトのURLを記載することにより当該資料の添付を省略することができる。

別記様式第４号（第15関係）

令和５年度 林業従事者等確保緊急支援対策補助金
労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策事業
遅延届出書（文章番号がない場合には削除すること。）

令和番
年月号
日

株式会社 森林環境リアライズ
代表取締役 朝野 英昭 殿住所
代表補助事業者 団 体 名
代表者氏名
令和

年

月

日付けをもって補助金の交付決定通知のあった事業について、下記の理由により（予定の期間内に完了しない／遂行が困難になった）ため、労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策事業補助金交付規程第15の規定に基づき届け出ます。
記
１

補助事業が（予定の期間内に完了しない／遂行が困難となった）理由

２

補助事業の遂行状況

区

分

総事業費円

事業の遂行状況○年○月○日までに○年○月○日以降に完了したもの実施するもの
事業完了
事業費
出来高比率
事業費
予定年月日円％円

備考（注１）括弧内は、該当するものを記載すること。
（注２）補助事業の遂行状況は、届出時点において確認されている直近の遂行状況を記載することとし、「◯年◯月◯日以降に実施するもの」欄は、完了時期を延期して事業を継続したい場合のみ記載すること。
（注３）記載事項及び添付資料が既に提出している資料の内容と重複する場合には、その重複する部分については省略できることとし、省略するにあたっては、提出済の資料の名称その他資料の特定に必要な情報を記載の上、当該資料と同じ旨を記載すること。
（注４）添付書類のうち、申請書のウェブサイトにおいて閲覧が可能なものについては、当該ウェブサイトのURLを記載することにより当該資料の添付を省略することができる。

別記様式第５号（第16関係）

令和５年度 林業従事者等確保緊急支援対策補助金
労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策事業遂行状況報告書（文章番号がない場合には削除すること。）

令和番
年月号
日

株式会社 森林環境リアライズ
代表取締役 朝野 英昭 殿
住所
代表補助事業者 団 体 名
代表者氏名（経営体単独の場合は共同補助事業者を削除し、複数の場合は適宜欄を増やすこと。）

住所共同補助事業者 団 体 名
代表者氏名

令和年月日付けをもって補助金の交付決定通知のあった事業について、ついて、下記の理由により（予定の期間内に完了しない／遂行が困難になった）ため、労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策事業補助金交付規程第16の規定に基づき、その遂行状況を下記のとおり報告する。
記

区分

総事業費

事業の遂行状況○年○月○日までに○年○月○日以降に完了したもの
実施するもの
事業費円円

出来高比％

事業費

備考

業費予定年月日円（注１）「区分」の欄には、別記様式第１号の記の「５経費の配分及び負担区分」に記載された事項について記載すること。
（注２）「事業費」の欄には、事業の出来高を金額に換算した額を記載すること。
（注３）記載事項及び添付資料が既に提出している資料の内容と重複する場合には、その重複する部分については省略できることとし、省略するにあたっては、提出済の資料の名称その他資料の特定に必要な情報を記載の上、当該資料と同じ旨を記載すること。
（注４）添付書類のうち、申請書のウェブサイトにおいて閲覧が可能なものについては、当該ウェブサイトのURLを記載することにより当該資料の添付を省略することができる。

別記様式第８号（第 18 第３項関係）

令和５年度 林業従事者等確保緊急支援対策補助金
労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策事業
消費税仕入控除税額報告書（文章番号がない場合には削除すること。）

令和番
年月号
日

株式会社 森林環境リアライズ
代表取締役 朝野 英昭 殿
住所
代表補助事業者 団 体 名
代表者氏名（経営体単独の場合は共同補助事業者を削除し、複数の場合は適宜欄を増やすこと。）

住所共同補助事業者 団 体 名
代表者氏名
令和

年

月日付けをもって交付決定通知のあった林業従事者等確保緊急支援対策

補助金について、労働安全対策・経営力強化対策のうち林業労働安全確保対策事業補助金交付規程第18第３項の規定に基づき、下記のとおり報告する。

記１

適正化法第15条の補助金の額の確定額
金円

金円（令和○○年○月○日付けによる額の確定通知額）２３

４

補助金の確定時に減額した消費税仕入控除税額

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額
金円

補助金返還相当額（３－２）

円

金（注）１ 記載内容の確認のため、以下の資料を添付すること。（補助事業に要した経費に係る消費税及び地方消費税相
当額の全額について、補助金相当額を補助金の額から減額する場合は、(3)の資料を除き添付不要）
なお、補助事業者が法人格を有しない組合等の場合は、全ての構成員分を添付すること。
(１)消費税確定申告書の写し（税務署の収受印等のあるもの）(２)付表２「課税売上割合・控除対象仕入税額等の計算表」の写し(３)３の金額の積算の内訳（人件費に通勤手当を含む場合は、その内訳を確認できる資料も併せて提出すること）(４)補助事業者が消費税法第60条第４項に定める法人等である場合、同項に規定する特定収入の割合を確認できる資料
２ 記載事項及び添付資料が既に提出している資料の内容と重複する場合には、その重複する部分については省略できることとし、省略するにあたっては、提出済の資料の名称その他資料の特定に必要な情報を記載の上、当該資料と同じ旨を記載すること。
３ 添付書類のうち、申請者のウェブサイトにおいて閲覧が可能なものについては、当該ウェブサイトのＵＲＬを記載することにより当該資料の添付を省略することができる。

５

当該補助金に係る消費税仕入控除税額が明らかにならない場合、その状況を記載［］（注）消費税及び地方消費税の確定申告が完了していない場合にあっては、申告予定時期も記載すること。

６［

当該補助金に係る消費税仕入控除税額がない場合、その理由を記載］（注）１ 記載内容の確認のため、以下の資料を添付すること。
なお、補助事業者が法人格を有しない組合等の場合は、全ての構成員分を添付すること。
・免税事業者の場合は、補助事業実施年度の前々年度に係る法人税（個人事業者の場合は所得税）確定申告書の写し（税務署の収受印等のあるもの）及び損益計算書等、売上高を確認できる資料
・新たに設立された法人であって、かつ、免税事業者の場合は、設立日、事業年度、事業開始日、事業開始日における資本金又は出資金の金額が証明できる書類など、免税事業者であることを確認できる資料
・簡易課税制度の適用を受ける事業者の場合は、補助事業実施年度における消費税確定申告書（簡易課税用）の写し（税務署の収受印等のあるもの）
・補助事業者が消費税法第60条第４項に定める法人等である場合は、同項に規定する特定収入の割合を確認できる資料
２ 記載事項及び添付資料が既に提出している資料の内容と重複する場合には、その重複する部分については省略できることとし、省略するにあたっては、提出済の資料の名称その他資料の特定に必要な情報を記載の上、当該資料と同じ旨を記載すること。
３ 添付書類のうち、申請者のウェブサイトにおいて閲覧が可能なものについては、当該ウェブサイトのＵＲＬを記載することにより当該資料の添付を省略することができる。

別記様式第９号（第 25 関係）

財

産

管理台

帳

事業実施主体名
地区名
事
業区分

地区
事

事業種目

業の工種構造事業主体
施設区分事業実施年度内

容年度 農林水産省所管
林業従事者等確保緊急支援対策補助金
工期経費の配分

処分制限期間負 担 区 分施工箇所
着 工 竣 工耐用 処分制限 承 認 処分の 摘要
総事業費 国庫補 都道府 市町村
又 は 事業量
年月日 年月日
その他 年数 年月日 年月日 内 容
設置場所
助金
県費費円円円円

円

計

計
合（注１）
（注２）
（注３）
（注４）

処分の状況

計

処分制限年月日欄には、処分制限の終期を記入すること。
処分の内容欄には、譲渡、交換、貸付け、担保提供等別に記入すること。
摘要欄には、譲渡先、交換先、貸付先及び抵当権等の設定権者の名称又は補助金返還額を記入すること。
この書式により難い場合には、処分制限期間欄及び処分の状況欄を含むほかの書式をもって財産管理台帳に代えることができる。

別記様式第 10 号（第 26 関係）
令和

年度補助金等支出明細書

１．補助金等の名称
２．事業の目的及び内容(1) 目的(2) 具体的な内容３．交付先の特例民法法人の名称
４．交付実績額

千円(A)

５．補助金等における管理費(1) 人件費千円(2) 一般管理費千円(3) その他管理費
内金

容額
千円
千円
千円

小計千円

合計千円

６．外部への支出(1) 外部に再補助等されているものに関する支出
支支

出 内 容

出 先金

額
千円千円千円

合計千円(B)(2) (1)以外の支出
支

支

出 内 容

出 先金

額千円千円千円

合計千円(B)

７．その他
内容金

額
千円
千円
千円

合
８．再補助等の割合

計千円％(B/A)

（注１）「５．補助金等における管理費」について、「(1)人件費」には、当該補助金等の事業に携わる当該特例民法法人の職員等の人件費を、「(2)一般管理費」には、当該補助金等の事業について見込まれる一般管理費（賃借料、光熱水料費、租税公課等）を記入する。なお、前二者に該当しない当該補助金等に係る管理費がある場合には、「(3)その他の管理費」に、内容を明らかにした上で、その金額を記入する。
（注２）「６．外部への支出」については、当該補助金等の目的たる事業に関し外部に支出されるものについて、「(1)外部に再補助等されているものに関する支出」及び「(2)(1)以外の支出」に分類し、支出内容及び支出先を明らかにした上で、その金額を記入する。
「外部に再補助等されているものに関する支出」とは、①当該特例民法法人から第三者に交付されている補助金等、②補助金等の交付目的たる事業の主たる部分について第三者が業務を担うものとする。
なお、「補助金等の交付目的たる事業の主たる部分について、第三者が業務を担うもの」に該当しないため、「(2)(1)以外の支出」に該当すると考えられる例は以下のとおりである。ただし、これらについても、当該業務の発注や手配等を第三者に代行させ、当該特例民法法人から直接支出していない場合、又は当該補助金等の交付目的と関係がない場合によっては、「(2)(1)以外の支出」に該当しない場合もある。
<「(2)(1)以外の支出」の具体例>
旅費、郵送費、通信費、調査委員会委員への謝金、調査研究事業における報告書印刷費、会場借料、文献収集費、翻訳料／通訳料（注３）「６．外部への支出」における「支出先」は、会社等の具体的名称を記入するのではなく、食品製造会社、建設会社、農協、都道府県、当該会社等の所属業界が分かるように記入する。
（注４） 「７．その他」については、「５．補助金等における管理費」、「６．外部への支出」に該当しないその他の経費について、内容を明らかにした上で、その金額を記入する。
（注５） 「８．再補助等の割合」については、「４．交付実績額」に対する「６．(1)外部に再補助等されているものに関する支出」の割合により計算する。