年year月
month日day

受入れ志願書application form for acceptance鹿児島大学大学院医歯学総合研究科長 殿
Director of Graduate School of Medical and Dental Sciences
Kagoshima University
現住所Current address
申請者署名
Applicant's signature
私は、鹿児島大学大学院医歯学総合研究科へ研究生として、下記のとおり研究に従事したいので、必要書類を添えて出願します。
I would like to engage in research as a research student at the Graduate Schoolof Medical and Dental Sciences, Kagoshima University, as described below, and I
am applying with the necessary documents.
記Details
１．研究を希望する研究分野
1. Intended research field
２．受入予定指導教員氏名
2. Intended supervisior
３．研究題目
3. Research subject
４．研 究 期 間自年月至年月
4. Period of research: From year/month/dateTo year/month/date日日５．取得学位
5. Acquired degree※出願にあたって提供された個人情報は、入学までの一連の業務、入学後の学籍・修学・その他学生支援に必要な業務を行うためにのみ利用します。
The pe rso nal info rmation provided at the time of application will be used o nly
to pe rform a se ries o f tasks up to the time of acceptance, as well as tasksnece ssary fo r stude nt re gistration, enro llme nt, and other stude nt suppo rtafte r acce ptance .

Educational background 㧔ቇᱧ㧕
Name and Address of School㧔ቇᩞฬ෸߮ᚲ࿷࿾㧕   Name   (ቇᩞฬ)

Year and Monthof Entrance andCompletion(౉ቇ෸߮තᬺᐕ᦬) From 㧔౉ቇ㧕

Amount of timespent at theschool attended㧔ୃቇᐕᢙ㧕   years     㧔ᐕ㧕   Location   (ᚲ࿷࿾)

 To
 㧔තᬺ㧕    and
 months     㧔᦬㧕   Name   (ቇᩞฬ)

 From 㧔౉ቇ㧕   years     㧔ᐕ㧕   Location   (ᚲ࿷࿾)

 To 㧔තᬺ㧕    and months     㧔᦬㧕   Name   (ቇᩞฬ)

 From 㧔౉ቇ㧕   years     㧔ᐕ㧕   Location   (ᚲ࿷࿾)

 To
 㧔තᬺ㧕    and
 months     㧔᦬㧕   Name   (ቇᩞฬ)

 From 㧔౉ቇ㧕   years     㧔ᐕ㧕   Location   (ᚲ࿷࿾)

 To
 㧔තᬺ㧕    and
 months     㧔᦬㧕   Name   (ቇᩞฬ)

 From 㧔౉ቇ㧕   years     㧔ᐕ㧕   Location   (ᚲ࿷࿾)

 To
 㧔තᬺ㧕    and months     㧔᦬㧕

Diploma or Degree awarded,Major subject㧔ቇ૏࡮⾗ᩰ㧘ኾ᡹⑼⋡㧕Elementary Education(ೋ╬ᢎ⢒)
Elementary School㧔ዊቇᩞ㧕

Secondary Education㧔ਛ╬ᢎ⢒㧕
Lower Secondary School㧔ਛቇ㧕Upper Secondary School㧔㜞ᩞ㧕

Higher Education㧔㜞╬ᢎ⢒㧕
Undergraduate Level㧔ᄢቇ㧕

Graduate Level㧔ᄢቇ㒮㧕      years㧔ᐕ㧕

Total years of schooling mentioned above㧔એ਄ࠍㅢ▚ߒߚోቇᩞᢎ⢒ୃቇᐕᢙ㧕

Employment Record㧔⡯ᱧ㧕Name and address of organization

Period of employmentPosition

Type of work㧔ൕോవ෸߮ᚲ࿷࿾㧕㧔ൕോᦼ㑆㧕㧔ᓎ⡯ฬ㧕㧔⡯ോౝኈ㧕

FromToFromToI hereby certify that the above information is true and accurate. (਄⸥ߩߣ߅ࠅ⋧㆑޽ࠅ߹ߖࠎ)Date of application:㧔↳⺧ᐕ᦬ᣣ㧕                   㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷㩷
Applicant's signature:㧔↳⺧⠪⟑ฬ㧕    

年year誓約

月日month day

書Pledge

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科長 殿Dean of Graduate School of Medical and Dental Sciences
Kagoshima University
現住所
Current address

申請者署名
Applicant's signature

私は、鹿児島大学大学院医歯学総合研究科研究生として受入れを許可された上は、関係法令及び鹿児島大学諸規則を守り、研究に専念することを誓約します。
I hereby pledge that if I am accepted as a research student at the Graduate School ofMedical and Dental Sciences, Kagoshima University I will obey all relevant laws andregulations and the rules and regulations of Kagoshima University and devote myself tomy research.

別記様式第４号（第４条関係）
令和

推

薦

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科長

年月日

書殿

受入予定指導教員職 名
氏 名

印

下 記 の 者 を 、 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 研 究 生 （ 部 内 ・ 部 外 ） と し て 推 薦 し ま す 。

記氏名

別記様式第５号（第４条関係）
令和

承諾

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科長

年月日

書殿

勤 務 先職・氏 名

当勤務先の下記の者が、貴大学院医歯学総合研究科研究生（部内・部外）として研究に従事することを承諾します。

記氏名印

研種別(番号に○を付す)

究生

１．学部研究生（医学科）

カー

ド

２．学部研究生（保健学科）

１．部 外

３．大学院研究生

２．部 内

ふ り が な男

生 年 月 日氏名

女年月日生

（ 改姓年月日年月日 ）

旧氏

名

現住所

勤

務

先

〒

℡

〒

℡

出 身 大 学

大 学学 部

年 卒 業

大学大学院

研究科

専 攻
年 修 了

学 位 項 目学位取得年月日

年
大 学

研究領域等

月日

医（研・論）

号

指 導 教 員
講座

研 究 題 目に関する研究
事

項研・記

事

究・期～間・番・号