以下の事項について、今後の参考とするためアンケートにご協力ください。
なお、本アンケートの結果は、個人を特定できないように統計的処理をした上で、環境省及び環境再生保全機構が実施する調査事業等に使用し、公表することがあります。
居住歴、職歴等がこのアンケート用紙で書ききれない場合は、別の用紙に記入して添付してください。
(※ご記入いただいた個人情報は、ご記入いただいた方の同意がある場合若しくは法令等の規定により必要となる場合を除き、第三者に提供又は開示いたしません。）

亡くなった方とのご関係亡くなった方のお名前記入した方のお名前

配偶者・子・父母・兄弟姉妹
その他（）① 亡くなった方の出生から死亡時までの居住歴を記入してください。
居 住 期 間住

近くに石綿取扱施設

所

明治・大正・昭和
明治・大正・昭和年 月～年 月平成・令和
平成・令和
明治・大正・昭和
明治・大正・昭和年 月～年 月平成・令和
平成・令和
明治・大正・昭和
明治・大正・昭和年 月～年 月平成・令和
平成・令和
明治・大正・昭和
明治・大正・昭和年 月～年 月平成・令和
平成・令和
明治・大正・昭和
明治・大正・昭和年 月～年 月
平成・令和
平成・令和

有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無② 亡くなった方の死亡時までの職歴を記入してください。（学生時代のアルバイトなど短期間の仕事も含めて記入してください。）
在 籍 期 間職 種

所属した事業所 ／ 企業名 （ 産 業 ）所
在地

明治・大正・昭和
明治・大正・昭和
年 月～
年 月
平成・令和
平成・令和
明治・大正・昭和
明治・大正・昭和年 月～年 月平成・令和
平成・令和
明治・大正・昭和
明治・大正・昭和年 月～年 月平成・令和
平成・令和
明治・大正・昭和
明治・大正・昭和年 月～年 月平成・令和
平成・令和
明治・大正・昭和
明治・大正・昭和年 月～年 月
平成・令和
平成・令和

事業所での石綿の取扱近くに石綿取扱施設

有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無③ 亡くなった方は、今まで下記の作業に従事したことがありますか。
アルバイトなどの短期間の仕事も含めて、当てはまるものすべての□にレ印をつけてください。
(1)□石綿製品製造業(2)□石綿（石綿含有岩綿等）吹きつけ作業(3)□配管・断熱・保温・ボイラー関連作業(4)□石綿のある倉庫内の作業(5)□石綿原綿・石綿製品運搬業(6)□造船所内の作業(7)□建築・建設関連作業(8)□解体作業(9)□港湾での作業(10)□鉄鋼所及び鉄製品製造作業(11)□自動車製造業・自動車整備工(12)□ガラス製品製造に関わる作業(13)□セメント製品製造に関わる作業(14)□レンガ、陶磁器製造に関わる作業(15)□化学工場内の作業(16)□清掃工場・廃棄物回収の作業(17)□車両（電車等）製造維持補修作業(18)□その他石綿に関連する作業（）(19)□（1）～（18）に該当する作業はしなかった。
(20)□わからない④ 亡くなった方は、ご家庭で下記のような経験をされたことがありますか。当てはまるものすべての□にレ印をつけてください。
(1)□亡くなった方のご家族が石綿を扱う仕事をしており、作業着・マスクや道具を自宅に持ち帰っていた。
(2)□石綿に関する作業が、自宅で行われた。 (3)□（1）～（2）に該当することはなかった。(4)□わからない⑤ 亡くなった方は、その住居、職場に関連して、下記のような経験をされていましたか。
当てはまるものすべての□にレ印をつけてください。
(1)□自宅の天井や壁に石綿が吹き付けられていた。
(4)□職場以外の石綿取扱施設に出入りをしていた。
(2)□職場の天井や壁に石綿が吹き付けられていた。
(5)□(1)～(4)に該当することはなかった。
(3)□(1)、（2）以外の石綿が吹き付けられていた建物に出入りしていた。
(6)□わからない。
⑥ 亡くなった方は、（□阪神淡路 □その他（））震災に関連して下記のような作業をしましたか。
当てはまるものすべての□にレ印をつけてください。
(1)□被災した自宅で石綿建材を片付けた (2)□震災復旧作業 () (3)□震災ボランティア活動 ()アンケートに記入する職種の例（従事されていた仕事）
建設業での 職種 の例
家屋大工、 型枠大工、 橋梁大工、 とび工、 解体工、 鉄筋工、 屋根葺工、 吹付工、 防水工、 内装工、塗装工、 建具工、 表具工、 製材工、 外装工、 軽天工、 杭打工、 鉄骨工、 畳工、 瓦工、 現場監督、ハツリ工、 ＡＬＣ工、 コンクリート工、 ブロック工、 スレート工、 クロス工、 タイル工、 ラス工、 サッシ工、保温工、 断熱工、 築炉工、 左官、 建築板金工、 石工、 土工、 電気工、 配管工、 溶接工、 床工事、設備工事、 厨房設備、 住宅設備、 ガラス工事、 道路工・舗装工、 土建、 土木、 機械設置・組立、建築金物、 重機オペレーター、 建築設計、 資材運搬運転手、 掃除、 手伝い、 工務店事務職 など

建設業以外での 職種 の例
専門的・技術的職業では、機械技術者、 医師、 歯科医、 歯科技工士、 栄養士、 看護師、 保育士、 教員、 デザイナー など
事務・管理的職業では、一般事務、 経理事務、 銀行貸付係、 集金作業、 配車係、 郵便内務員、 キーパンチャー、 管理職 など
販売業では、営業、 小売店主、 販売店員、 訪問販売員、 不動産仲買、 保険外交員、 クリーニング取次従事者 など
サービス業では、ホームヘルパー、 理容師、 クリーニング師、 調理人、 接客、 アパート管理人、 駐車場管理人 など
保安職業では、自衛官（具体的な職務をご記入下さい）、 警察官、 海上保安官、 消防員、 警備員 など
農林漁業では、農業、 造園師、 育林、 伐採、 漁船員、 養殖 など運輸業では、電車運転士、 タクシー運転者、 トラック運転者、 バス運転者、 船舶機関士、 飛行機操縦士、 車掌、駅員、 甲板員、 機関区職員、 港湾荷役作業、 荷物運搬、 倉庫品整理、 荷造 など製造・制作業の金属製品では、旋盤工、 金属プレス工、 製缶工、 板金、 めっき、 金属仕上、 溶接、 製鉄、 鍛造、 圧延 など
自動車・航空機・鉄道車両・船舶では、自動車組立工、 自動車整備士、 航空整備士、 電車製造、 電車整備、 車両検査係、艤（ぎ）装工、 船具取付工、 配線工、 船大工 など
紡織・衣類・繊維では、紡績、 製布、 染色、 洋裁、 縫製 など
食料品・飲料では、めん類製造、 乳製品製造、 食肉加工、 水産加工、 清酒製造、 焼酎製造、 製粉 など
化学・ゴム・プラスチック製品では、石油精製、 医薬品製造、 化粧品製造、 タイヤ製造、 合成樹脂製造 など
窯業・土石製品では、セメント製造、 スレートかわら製造、 レンガ製造、 ガラス成型、 陶磁器製造 など
一般機械器具・電気機械器具では、エレベータ組付、 工作機械修理、 電線製造、 コンデンサ組立、 半導体回路製造、 機械修理 など
木製品では、合板制作、 木型工、 家具大工、 建具工 など
その他の製造・制作では、印刷工、 製本工、 段ボール製造、 パルプ・紙製造 など
その他では、ボイラー技士、 鉱山採掘、 清掃員、 廃棄物運搬・処理、 無線通信員、 有線通信員、 郵便配達員 など
裏面に産業の例

アンケートに記入する産業の例（勤め先の業種）
製造業以外での 産業 の例
農業、 林業、 漁業、 石炭鉱業、 採石業、 建設業、発電所、 ガス製造工場、 上水道業、 下水処理場、郵便局、 放送局、 情報システム開発業、 書籍出版業、倉庫業、 港湾運送業、 運輸業、建築材料卸売業、 呉服卸、 中古自動車販売店、 食料品小売業、金融業、 保険業、不動産取引業、 不動産賃貸・管理業、飲食店、 宿泊業、病院、 歯科技工業、 保健所、学校、 学習塾、 自動車教習所、 書道教室、建築設計業、 研究所、 クリーニング業、 美容業、 劇団、レンタル業、 ごみ収集運搬業、 自動車整備業、 電気機械器具修理業、 機械修理業、経済団体、 同業団体、 業種不明 など

製造業での 産業 の例
食料品・飲料などの製造では、缶詰製造、 味そ製造、 菓子製造、 食用油製造、 製粉業、 ジュース製造、 清酒製造、 茶製造 など
繊維工業、衣類などの製造では、製糸業、 紡績業、 ねん糸業、 織物業、 染色業、 敷物製造、 婦人服製造、 タオル製造 など
木材・木製品、家具・装備品の製造では、製材所、 木製（金属製）サッシ製造、 竹製品製造、 たんす製造、 建具（障子など）製造 など
パルプ・紙・紙加工品の製造では、パルプ製造業、 製紙業、 段ボール製造 など
印刷・同関連業では、印刷業、 印刷製版、 製本業、 校正刷り業 など
化学工業、石油製品・石炭製品の製造では、ソーダ工業、 硫安工業、 塗料製造、 プラスチック製造、 接着剤製造、 石油精製 など
プラスチック、ゴム製品の製造では、プラスチック食器製造、 タイヤ製造、 ゴムチューブ製造 など
なめし革・同製品・毛皮の製造では、かばん製造
窯業・土石製品の製造では、ガラス製品製造、 セメント管製造、 スレート製造、 陶磁器製造、 パッキン製造、 石材業 など
鉄鋼業、金属製品、非鉄金属の製造では、製鉄業、 製鋼業、 鋼材製造、 製缶業、 板金業、 建築用金物製造、 鉄骨製造、アルミニウム精製業、 アルミニウム管製造、 電線・ケーブル製造 など
輸送用機械器具、一般機械器具、電気機械器具、精密機械器具、電子部品の製造では、自動車製造業、 鉄道車両製造業、 自転車製造組立業、金型製造、 ボイラ製造、 旋盤製造、 エレベーター製造、 建設機械製造業、 発電機製造、電気照明器具製造、 家電製品製造業、 電圧計製造、 蓄電池製造、 ラジオ製造、 パソコン製造、半導体集積回路（ＩＣ）製造、 スピーカー部品製造、 眼鏡レンズ製造、 時計製造 など
その他の製造では、貴金属製品製造業、 ギター製造、 旧海軍工廠 など
裏面に職種の例