入院日は月日時頃です。

入院案内窓口までお越しください。
健康保険証・入院誓約書・診察券をお持ちください。
（ 申込書 ）

入 院 に つ い て
入院時にご用意いただくもの●健康保険証、公費医療券、減額認定証など●入院誓約書(申込書)・その他書類、印鑑、診察券●下着（状況に応じて前開きのものが必要な場合があります）、ねまき類（貸出ねまきをご希望の方は、病棟でお申し込みください：甚平・浴衣共に200円/回（税別））●洗面用具(ひげそり・歯ブラシ・歯磨き粉・洗面器・石鹸・シャンプー・リンス・入れ歯・入れ歯ケース等)●食事用具(箸・コップ（プラスチック）・ストロー・水筒・スプーン等)●お薬(常用されているお薬があればお持ちください)、お薬手帳※原則として当院入院中に他院で診療や投薬を受けることはできません。
●その他日用品(ティッシュペーパー・ウェットティッシュ・タオル2枚〜3枚・バスタオル2枚〜3枚・履物（普段履きなれたもの）)●イヤホン（2〜3m程度のもの）※病室のTVはイヤホンのみでの音声出力です。
●持参された物品には、お名前の記入をお願いします。

入 院 費 に つ い て●退院の際は、当日に費用を計算して請求書をお渡ししますので、玄関棟1階「会計窓口」でお支払いください。
（治療内容によっては後日計算となる場合があります。）●入院中の患者さんへの請求書は、月末で締め切り、翌月の14日ごろに病室へお届けいたしますので、玄関棟1階「会計窓口」でお支払いください。
※平日の時間内はクレジットカードでのお支払いも可能です。（会計窓口でおたずねください。）※休日のお支払いは１階「時間外受付」窓口にてお願いします。
●個室や2人部屋を希望される方は、お申し出ください。
（空室の状況によってはご希望に添えない場合もあります。）※差額ベッド代

1,200円〜10,000円 /日（税別)● 領収書は所得税の医療費控除や高額療養費申請などに必要ですので大切に保管してください。
(領収書の再発行はいたしかねます。)● 入院医療費が高額になる場合は、事前に「限度額適用認定証」の申請をお願いします。
詳しくは、3ページをご覧ください。

−1−

面 会 時 間■ 1 0：0 0〜2 0：00

※ご家族の付き添いは、この限りではありません。

ご面 会 の 際 の 注 意 事 項●患者さんの安静・診療の妨げにならないよう面会時間をお守りください。
●患者さんの病状によっては、ご面会を制限させていただく場合がありますので予めご了承ください。
●小さいお子様同伴のご面会や、何人も連れだってのお見舞いは、他の患者さんのご迷惑にならないようデイルームをご利用ください。
●病棟がお分かりにならないときは、玄関棟1階「入院案内」でおたずねください。
（時間外は、休日夜間出入口の警備室でおたずねください。）●発熱・咳などの風邪症状のある方や、下痢・嘔吐の症状のある方の面会はご遠慮ください。
●お見舞い用の花（生花、鉢植え）は衛生管理が難しく、匂いや虫などで他の患者さんにご迷惑をおかけする場合がありますので、ご遠慮ください。

駐 車 場● 駐車場に限りがありますので、入院中の駐車はされないようお願いいたします。
また、一般の方は障害者用駐車場の利用をお控えください。
(事故・盗難等につきましては責任を負いかねます。)

そ の 他● 健康増進法第25条の定めにより受動喫煙防止のため病院敷地内での喫煙は禁止です。
● 貴重品はお持ち込みにならないようお願いします。
● 入院を伏せておきたい方は、事前に玄関棟1階「入院案内」又は病棟スタッフへお申し出ください。
お申し出がない場合は、通常どおりご案内いたします。
● 携帯電話は、使用許可区域でのご使用をお願いします。
なお、通話の際は他の患者さんのご迷惑にならないようお願いします。
※使用許可区域：ロビー、各外来待合、各階デイルーム、個室
個室に関しても医療器機使用中はお断りする場合があります。
（4人部屋・2人部屋（病棟）ではマナーモードにして通話はご遠慮ください。病棟での通話は各階デイルームをご利用ください。）●テレビカード販売機設置場所
１階東館エレベータ前と各病棟デイルームに自動販売機がございます。
売店では、テレビカードは扱っておりませんのでご注意ください。
また、精算機は玄関ホールだけにございます。

−2−

「限度額適用認定証」の手続きはお済みですか？
「限度額適用認定証」を提示いただくことで会計窓口での負担金額が軽減されます。
※食事代、差額室料、その他自費分は含みません。
※医療機関窓口に提示した月の初日から適用されます。
食事標準負担額の減額対象者、70歳以上の低所得者区分に該当される方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請を行って下さい。

70歳未満の方
自己負担限度額（月額）
適用区分負担限度額（１〜３回）

４回以上

ア252,600円＋（医療費−842,000円）×１％140,100円

イ

167,400円＋（医療費−558,000円）×１％

93,000円

ウ

80,100円＋（医療費−267,000円）×１％

44,400円

エ57,600円

44,400円

オ35,400円

24,600円※「高額該当回数」は直近１年間を指します。「4回以上」に該当される方は入院案内窓口にお申し出ください。

−3−

70歳以上の方
自己負担限度額（月額）
適用区分（所得区分）

自己負担限度額

４回以上

252,600円＋（医療費−842,000円）×１％

140,100円

167,400円＋（医療費−558,000円）×１％

93,000円

80,100円＋（医療費−267,000円）×１％

44,400円

57,600円

44,400円

Ⅱ24,600円

24,600円

Ⅰ

15,000円

15,000円

現役並みⅢ
現役並み所得者（標準報酬月額83万円
以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方）

現役並みⅡ（標準報酬月額53万円〜79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）

現役並みⅠ（標準報酬月額28万円〜50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）

一般所得者
低所得者

※「高額該当回数」は直近１年間を指します。「4回以上」に該当される方は入院案内窓口にお申し出ください。

高額療養費に関する相談や限度額適用認定証に関する手続きは≪手続き先≫
国民健康保険の各市町村役場の国保係へ
社会保険の各保険者または、お勤め先の総務課等◆ 申請が遅れた場合は会計窓口でお支払いの上、高額療養費の支給制度をご利用ください ◆認定証を受け取ったら必ず当院窓口にご提示ください。

−4−服用中のお薬について入院中は、原則として他院への受診はできません。入院中にお薬がなくなる場合は、病棟看護師へお申し出ください。 申し出がなく、他院でお薬を処方された場合は、保険給付対象外（10割負担）となる場合があります。

入院中の食事について
当院では、毎日決められた時間に食事を提供できるよう食事変更時間に締切りを設けています。そのため、急な外出や外泊によるキャンセルは食事料金が発生したり、食事内容の変更は次の食事からの対応とさせて頂く場合があります。食事の変更やキャンセルは下記の時間を参考に、早めに連絡をお願い致します。

締切り時間
朝食：前日の15時まで
昼食：当日の 9 時まで
夕食：当日の15時まで
また、外出や外泊からの急な帰院につきましても、上記の締切り時間を過ぎると、食事を提供できない場合があります。
当院では、主治医の指示に基づき、患者さん一人ひとりの病態に合わせて食事を提供しておりますので、ご安心してお召し上がりください。
食欲がなく食べられないなど、食事面で不安のある方はお気軽にスタッフにご相談下さい。
治療食を食べておられる患者さんには、主治医と相談の上、栄養相談も実施しておりますのでスタッフにお問い合わせ下さい。
※食物アレルギーのある方は、入院時に必ずお申し出ください。

患者相談窓口について医療に関する事、生活上、入院上の不安、退院後の相談、転院など各種の相談窓口を設置しております。

・場

所：周東総合病院

地域医療福祉連携室
正面玄関窓口・相談時間：平日8時30分から17時
・担 当 者：看護師、事務員 等
・連携機関：院内各部門、地域関係機関−5−

当院では入院医療費の計算をDPCでおこなっています。
ＤＰＣとは厚生労働省で定めた「診断群分類による包括評価制度」のことで、患者さんの病名、症状に応じて主たる病名を決定し、1日あたりの医療費が定額になる制度です。

患者さんの病名や治療の内容に応じて分類されたＤＰＣ（診断群分類：現在は約5,000種類）のいずれかに該当する場合に対象となります。また、以下の場合は従来どおり出来高計算となります。
❶労災や交通事故の自由診療など健康保険を使用しない場合❷包括病棟にご入院の場合❸入院後24時間以内に亡くなられた場合❹DPC対象入院期間を超えた場合など※手術など一部の診療も出来高となります。

入院費のお支払い方法は従来通り、月ごとの支払い（退院の場合は退院日）となります。ただし、ＤＰＣ方式では主たる病名に対し１日あたりの定額医療費が決まるため、治療の過程で主たる病名が変わった場合は、入院日にさかのぼって医療費の計算をし直すことがあります。これにより、前月分の医療費の差額を次月または退院時に過不足の調整をさせていただくことがありますので、予めご了承ください。

食事の料金は従来どおりの金額を別に負担していただくことになります。

原則、当院入院中に他院で診療や投薬を受けることはできません。内服中のお薬がある場合は当院にて管理いたしますので、病棟看護師にお知らせください。主治医が当院ではできない専門的な診療が必要と判断した場合、他院への紹介をさせていただきます。

−6−