（英語）

令和６年 ４月 ３０日

Dear Guardians 保護者 様
豊橋市立多米小学校
校長 酒井 憲一
Additional First-Time Patient Fee for Treatment at a Medical Institution(Sentei Ryouyouhi) (Notice)
医療機関受診時の初診時選定療養費について（お知らせ）

We put the life of your child above all else. If an accident occurs under our supervision, they
will be transported to a hospital, but you will be responsible for the additional first-time patientfee (Sentei Ryouyouhi). However, as of April 1, 2023, you can apply for a subsidy from Toyohashi
City that covers this fee (See the rest of this notice for an outline of the subsidy system).
記１First diagnosis medical fee*as of April 2024

Hospital

TargetFee

Municipal Hospitalelementary・middle・highschool\７，７００elementary・middle school

free（\1,650 after hours）

high school\３，３００Elementary, Jr. High, andHigh School

Medical：￥7,700
Dentistry: \5,500

Toyohashi Iryou
Center
Narita Kinen Byouin※the fees is not covered by any subsidy programs２

No fees will be charged if:
・You have a note of referral from your local doctor
・You are receiving medical financial aid from the government
・You were hospitalized after been diagnosed elsewhere
・This is not your first visit/diagnosis＊Note that these exceptions may differ depending on the facility＊There is no additional fee for a first-time patient at Narita Memorial Hospital iftransported there via ambulance.

日頃より、本校の教育活動にご協力と温かいご支援をいただき、ありがとうございます。
さて、一定規模以上の医療機関を受診する場合の患者負担の初診時選定療養費が下記のとおりとなっております。
学校の管理下での事故等においては、子どもの命を最優先に考え、医療機関に搬送しますが、こうした場合には、保護者の方に下記の金額をご負担いただきます。ただし、令和５年４月１日から保護者の方が負担した初診時選定療養費については、豊橋市に申請することにより助成の対象となります（助成制度の概要は裏面をご覧ください）。
１ 初診時選定療養費負担額
令和６年４月現在

医療機関
豊橋市民病院
豊橋医療センター
成田記念病院

対象
小学生・中学生・高校生
小学生・中学生
高校生
小学生・中学生・高校生

負担金額
７，７００円
無料（時間外 1,650 円）
３，３００円医科：７，７００円
歯科：５，５００円※保険診療外のため、子ども医療及びスポーツ振興センターの給付対象とはなりません。
２ 初診時選定療養費がかからない場合（例） ・かかりつけ医からの紹介状を持参した
・子ども医療を除く国・県・市などの公費負担医療（生活保護・母子父子医療等）を受給している・診療後に入院した・検診結果を持参し、その二次検診で受診した※ただし、医療機関により異なります。
※成田記念病院は、救急車で搬送された場合は初診時選定療養費はかかりません。

（英語）Subsidized Fees

Subsidy Start Date
Refund Amount
How to Apply, etc.

Outline of Subsidy System
Additional first-time patient fees (Sentei Ryouyouhi) paid after children were sent to a
hospital by emergency transport while under the supervision of one of the following
institutions(This also includes cases where an ambulance was requested at the discretion of
the facility administrator, but after the ambulance arrived, the patient visited a medical
institution by taxi, etc. instead of by ambulance due to instructions from a doctor, etc.):(１) Toyohashi Shiritsu Elementary and Junior High Schools(２)Toyohashi Shiritsu Kusunoki Special Needs School (Elementary and Junior High)(３) Toyohashi Hotto Plaza (Central, East, and West)(４) Afterschool Jidou Club (Public and Private)(５) Afterschool Kodomo Kyoushitsu(６) Nobirun de School (run by the Toyohashi City Board of Education)
From April 1, 2023
Eligible individuals will receive a subsidy that covers the full cost of the additional firsttime patient fee paid at the hospital(1) Application process①Pay additional first-time patient fee at hospital②Receive application documents (application and billing form, certificate) from theschool/program/institution (if participating in the subsidy system)③Submit all application documents to the Toyohashi City Board of Education Healthand School Meal Division in person or by mail.
Application forms, required documents, etc.
・Toyohashi City Subsidy for Additional First-Time Patient Fee Following Emergency
Transport from Elementary and Junior High School Facilities, etc. Application and Billing
Form (Official Form 1）
・Certificate issued by medical institution (Official Form 2)・Original receipt (Ryoushuusho) and medical care report (Shinryou Meisaisho)
issued by the medical institution
・Copies of necessary pages from your bankbook (in order to transfer the refund)Submit applications to:Health and School Meal Division (Toyohashi City Hall, East Building, 11F)
※you can also apply by mail(Toyohashi City Hall
Hoken Kyuushoku-ka〒440-8501 Toyohashi-shi, Imahashi-cho, 1)(2) Application Deadline
Beginning April 1, 2023, you can submit applications within 5 years of the day
following the day of your child’s treatment※We can’t accept any applications that don’t meet this deadline

Subsidy Payment Date

No later than 30 days after the date your application was approved

In Addition

Please let us know if you will need your original receipt and/or medical care report used
for the subsidy procedures. If told in advance, we will return them to you with the notice
informing you of the result of your application.
Toyohashi City Board of Education Health and School Meal Division
Health and School Meal Group Tel: 0532—51—2258

Inquiries
助成制度の概要
助成対象

助成開始日
助成対象経費
及び助成額
申請方法等

支給日
その他
問い合わせ先以下の施設等に在籍する子どもが、施設等の管理下において医療機関に救急搬送される際に生じた選定療養費（施設の管理者の判断で救急車を要請したが、救急車到着後、医師等の指示により救急車でなくタクシー等により医療機関を受診した場合も含む）に生じた選定療養費（１）豊橋市立小学校・中学校 （２）豊橋市立くすのき特別支援学校（小学部・中学部）（３）とよはしほっとプラザ（中央・東・西）（４）放課後児童クラブ（公営・民営）（５）放課後子ども教室（６）豊橋市教育委員会が行うのびるん de スクール事業
令和５年４月１日から
助成対象者が医療機関に選定療養費として支払った額（１）申請の流れ①医療機関で選定療養費の支払い。②申請書類（申請書兼請求書・証明書）を助成対象の施設等から受け取る。
③申請書類一式を豊橋市教育委員会保健給食課へ直接窓口または郵送にて提出する。
申請書類 ・豊橋市小中学校施設等緊急搬送時選定療養費助成金交付申請書（実績報告書）兼請求書（様式第１） ・施設が発行した証明書（様式第２）・医療機関が発行した領収書及び診療明細書の原本 ・振込口座の通帳コピー
申請書類提出先 保健給食課（豊橋市役所 東館１１階） ※郵送も可（〒440-8501 豊橋市今橋町１ 豊橋市役所 保健給食課宛）（２）申請期限
医療機関に選定療養費を支払った日（令和５年４月１日以降の日）の翌日から起算して５年を経過した日まで ※申請期限を過ぎた申請は、受け付けることが出来ません。
支給決定をした日から３０日以内
医療費の償還手続き等に領収書（及び診療明細書）原本が必要な場合は、支給（不支給）決定兼確定通知と併せて返却いたしますので、申請時にお申し付けください。
豊橋市教育委員会保健給食課 保健給食グループ
電話 ０５３２－５１－２２５８