(เอกสารแนบ 1)โรคติดเชือไวรัสโคโรนาสายพันธุใ์ หม่ (รวมถึงผู้ทมีี เหตุอันควรสงสัยว่าเป็ นพาหะนําโรค)ข้อมูลพืนฐานและแบบสอบถามสารสนเทศทางคลินิกข้อมูลพืนฐาน ※IDชือฝ่ ายอนามัยและสาธารณสุขทีรับผิดชอบการตรวจสอบ：ชือ-นามสกุลของผูต้ รวจสอบ：วิธีตรวจสอบ ：□ สัมภาษณ์ □ โทรศัพท์ □ อืนๆ ()วันเวลาทีตรวจสอบ ： ปีเดือนวันทีเวลาน.
ผูต้ อบแบบสอบถาม：□ เจ้าตัว □ ไม่ใช่เจ้าตัว → ชือ-นามสกุล ()ความสัมพันธ์กบั เจ้าตัว ()2เบอร์โทรติดต่อของผูต้ อบแบบสอบถาม： โทรศัพท์บา้ น：โทรศัพท์มือถือ：ประเภทการวินิจฉัยโรค ： โรคติดเชือไวรัสโคโรนาสายพันธุใ์ หม่ (ผูไ้ ด้รบั วินิจฉัยว่าติดเชือ・ ผูเ้ ป็ นพาหะนําโรคแต่ไม่มีอาการ ・ ผูม้ ีเหตุอนั ควรสงสัยว่าเป็ น
34 ID ทีลงทะเบียนในระบบ NESID：5ฝ่ ายอนามัยและสาธารณสุขในพืนทีอาศัยของผูป้ ่ วย：
6 ชือสถานพยาบาลทียืนเรือง：7ชือแพทย์ผทู้ าํ การรักษาของสถานพยาบาลทียืนเรือง：8 ทีตังของสถานพยาบาลทียืนเรือง：9หมายเลขโทรศัพท์ของสถานพยาบาลทียืนเรือง：10 วันเวลาทีรับเรือง： ปี11 เทศบาลทีรับเรือง：
เดือน
วันที
12 ชือฝ่ ายอนามัยและสาธารณสุขทีรับเรือง：13 ผูร้ บั เรือง：14 วันเดือนปี ทีตรวจครังแรก ： ปี15 วันเดือนปี ทีวินิจฉัยโรค： ปีเดือน
วันทีเดือนวันที
16 วันเดือนปี ทีคาดว่าติดเชือ： ปี17 วันเดือนปี ทีเกิดอาการ ： ปีเดือนวันทีเดือนวันที※ ข้อ 3～17 คัดมาจากใบแจ้งการเกิดการติดเชือ (ส่วนข้อ 4 บันทึกหลังจากลงทะเบียนในระบบ NESID แล้ว)1

182123242526

ชือ-นามสกุลของผูป้ ่ วย：เดือน วันที (อายุ ปีเดือน )19 เพศ： ชาย ・ หญิ ง20 วันเดือนปี เกิด： ปี22 ทีอยู่ของผูป้ ่ วย：สัญชาติ：หมายเลขโทรศัพท์ของผูป้ ่ วย： บ้านมือถืออีเมล์ของผูป้ ่ วย ：＠สถานทีอยู่หลักของผูป้ ่ วยในตอนทีตรวจสอบ： □ สถานพยาบาล □ บ้านตนเอง □ ทีทํางาน / โรงเรียน □ อืนๆ () □ ไม่ทราบ
ทีอยู่ของสถานทีติดต่อ：หมายเลขโทรศัพท์：อาชีพ・ประเภทงาน・โรงเรียน (รวมถึงโรงเรียนอนุบาล・สถานรับเลียงเด็ก ฯลฯ) เป็ นต้น：วันทีไปทํางาน・เข้าร่วม (งาน) ครังสุดท้าย (ปีเดือนวันที ) (ในกรณีของเด็กเล็ก・นักเรียน กรอกรายละเอียด เช่น ชันเรียน กลุม่ ทํากิจกรรม ฯลฯชือสถานทีทํางาน/โรงเรียน：ทีตังของสถานทีทํางาน/โรงเรียน：หมายเลขโทรศัพท์ของสถานทีทํางาน/โรงเรียน：ผูท้ สามารถติี
ดต่อได้นอกเหนือจากเจ้าตัว (ผูป้ กครอง เป็ นต้น)ชือ-นามสกุล：ความสัมพันธ์กบั เจ้าตัว：ทีอยู：
่หมายเลขโทรศัพท์ บ้าน：มือถือ：อาทิตย์)ตังครรภ์
ใช่ ・ ไม่ใช่ (ตังครรภ์ปีมวน/วัน)สูบบุหรี
ใช่ ・ ไม่ใช่ (ตังแต่อายุโรคเบาหวานใช่ ・ ไม่ใช่)โรคระบบทางเดินหายใจ (โรคหอบหืด・COPD・อืนๆ)ใช่ ・ ไม่ใช่ (อธิบายคร่าวๆโรคไตใช่ ・ ไม่ใช่ (ในกรณีที "ใช่" มีการล้างไตไหม มี・ไม่ม)ี)โรคตับ
ใช่ ・ ไม่ใช่ (อธิบายคร่าวๆ)โรคหัวใจ
ใช่ ・ ไม่ใช่ (อธิบายคร่าวๆ(อธิบายคร่าวๆ)โรคประสาทและกล้ามเนือ
ใช่ ・ ไม่ใช่)โรคเลือด (เช่น โรคโลหิตจาง ฯลฯ)ใช่ ・ ไม่ใช่ (อธิบายคร่าวๆ)โรคภูมิคมุ้ กันบกพร่อง (รวมถึง HIV, การใช้ยาควบคุมภูมคิ มุ้ กัน)ใช่ ・ ไม่ใช่ (อธิบายคร่าวๆ)เนืองอกร้าย (มะเร็ง)ใช่ ・ ไม่ใช่ (อธิบายคร่าวๆอืนๆ (เกณฑ์การดําเนินโรคทางคลินิก เป็ นต้นอาการ※ กรอกข้อมูล เช่น มีอาการหรือไม่ อุณหภูมิรา่ งกาย เวลา เป็ นต้น ตามทีจําเป็ นด้วย
เดือนวัน

ไอไม่ใช่・ใช่หายใจลําบาก ไม่ใช่・ใช่นํามูกไหล / คัดจมูก ไม่ใช่・ใช่เจ็บคอ ไม่ใช่・ใช่คลืนไส้ / อาเจียน ไม่ใช่・ใช่เลือดคังในเยือบุตา ไม่ใช่・ใช่ปวดหัว ไม่ใช่・ใช่เหนือยล้าทังตัว ไม่ใช่・ใช่ปวดข้อและกล้ามเนือ ไม่ใช่・ใช่ท้องเสีย ไม่ใช่・ใช่ความผิดปกติของการรูส้ กึ ตัว ไม่ใช่・ใช่ชักไม่ใช่・ใช่อืนๆ
ไม่ใช่・ใช่()เดือนวันวันที เดือนวันที

เดือนวันทีเดือน

วันที เดือน

วันที เดือนวันที เดือนวันที

วันที เดือนวันทีเดือนวันทีเดือนวันที เดือนวันที เดือนวันที เดือนวันทีอืนๆอาการเกียวกับทางเดินหายใจเดือน
อาการ เป็ นต้นอุณหภูมิรา่ งกายสูงสุด (℃)

ID

28อาการ เป็ นต้นเดือนอืนๆอาการเกียวกับทางเดินหายใจ

อุณหภูมิรา่ งกายสูงสุด (℃)ไอไม่ใช่・ใช่หายใจลําบาก ไม่ใช่・ใช่นํามูกไหล / คัดจมูก ไม่ใช่・ใช่เจ็บคอ ไม่ใช่・ใช่คลืนไส้ / อาเจียน ไม่ใช่・ใช่เลือดคังในเยือบุตา ไม่ใช่・ใช่ปวดหัว ไม่ใช่・ใช่เหนือยล้าทังตัว ไม่ใช่・ใช่ปวดข้อและกล้ามเนือ ไม่ใช่・ใช่ท้องเสีย ไม่ใช่・ใช่ความผิดปกติของการรูส้ กึ ตัว ไม่ใช่・ใช่ชักไม่ใช่・ใช่อืนๆ
ไม่ใช่・ใช่()29วันเดือนปี และเวลาทีเกิดอาการ (ตามทีตรวจสอบโดยการสอบถาม) ปีเดือน

วันทีช่วงเช่า・ช่วงบ่ายเวลาประมาณโมงนาที

โอกาสของการตรวจพบ :□ รายงานผูป้ ่ วยโรคติดเชือไวรัสโคโรนาสายพันธุใ์ หม่ใหม่
30

31(ประเภท : ผูไ้ ด้รบั วินิจฉัยว่าติดเชือ, ผูเ้ ป็ นพาหะนําโรคแต่ไม่มอี าการ, ผูม้ ีเหตุอนั ควรสงสัยว่าเป็ นพาหะนําโรค, อืนๆ)□ ผูเ้ ป็ นเป้าหมายของการสังเกตสุขภาพ (ID ผูไ้ ด้รบั วินิจฉัยว่าติดเชือ：ชือ-นามสกุล：□ อืนๆ (เกณฑ์การดําเนินโรคทางคลินิกก่อนการวินิจฉัยโรค・รายละเอียดการรักษา・รายการบันทึกพิเศษอืนๆ เป็ นต้น：))

ID

32

33
34
35

36

เข้าโรงพยาบาล： □ ไม่ใช่ □ ใช่ (ในกรณีที "ใช่" ระยะเวลาการเข้าโรงพยาบาล ตังแต่เดือนวันทีจนถึงเดือนวันที
ชือสถานพยาบาล：แผนก：ชือแพทย์ผทู้ าํ การรักษา：สถานพยาบาลทีเฝ้าระวังอาการสงสัยเข้าข่าย・ไม่เข้าข่าย
ทีตังของสถานพยาบาล：หมายเลขโทรศัพท์：การเอกซเรย์ทรวงอกไม่มี ・ มี (ความเห็นCT บริเวณหน้าอกไม่มี ・ มี (ความเห็นมีการใช้เครืองช่วยหายใจหรือไม่มี ・ ไม่มีการปฏิบตั ิทางการแพทย์หลังจากผูป้ ่ วยรับการตรวจ：เดือนวันชือสถานพยาบาลการปฏิบตั ิทางการแพทย์
หมายเหตุ (ผลการตรวจ・การปฏิบตั ิทางการแพทย์ เป็ นต้น))))///37

ผล ออกจากโรงพยาบาล (วันทีออกจากโรงพยาบาล ปีเกณฑ์การดําเนินโรคอืนๆเดือนวันที)เสียชีวิต (วันทีเสียชีวิต ปีเดือนวันที)38ผลการตรวจการตรวจเชือไวรัสโคโรนาสายพันธุใ์ หม่วัตถุดิบของสิงส่งตรวจวันเก็บสิงส่งตรวจ39การตรวจนอกเหนือจากเชือไวรัสโคโรนาสายพันธุใ์ หม่เชือโรค
● การตรวจการเพาะแยกเชือในกรณีทีมี

40● การตรวจแอนติเจนไวรัสไข้หวัดใหญ่
ไวรัส RSไวรัสอะดีโนเชือแบคทีเรียนิวโมคอคคัสเชือลีจิโอเนลลาวัตถุดิบของสิงส่งตรวจผล
ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก・อืนๆ (ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก・อืนๆ (ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก・อืนๆ (ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก・อืนๆ (ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก・อืนๆ (วันเก็บสิงส่งตรวจมี ・ ไม่มี ・ ไม่ทราบ

มี ・ ไม่มี ・ ไม่ทราบวิธีการตรวจ)))))
ผลวิธีการตรวจ สถานทีตรวจผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก (ชือแบคทีเรีย：ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก (ชือแบคทีเรีย：ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก (ชือแบคทีเรีย：ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก (ชือแบคทีเรีย：))))

ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวกผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวกผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวกผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวกผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก● วิธีการตรวจอืนๆ

ชือเชือโรค (ชือเชือโรค (ชือเชือโรค (ช่องว่างสําหรับกรอกโดยอิสระ)))สถานทีตรวจผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก・อืนๆ (ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก・อืนๆ (ผลเป็ นลบ・ผลเป็ นบวก・อืนๆ ()))