＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東京医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。
１氏名、２性別・生年月日、３病歴、４診療経過、
５身体状況
東京医療センターで受診した患者

記録範囲（外来：最終受診日より５年
入院：最終受診日より１０年）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、診療申込書、患者の入院申込書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東京医療センター事務部管理課（所在地）〒152-8902 東京都目黒区東が丘2-5-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東京医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

東京医療センターで受診した患者（平成３０年度以降）患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）東京医療センター事務部管理課（所在地）〒152-8902 東京都目黒区東が丘2-5-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東京医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録の作成のために利用する。
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、記録項目

６保険情報、７紹介状の有無、８紹介元病院名・医師名、９受診科、１０過去の受診歴

記録範囲
記録情報の収集方法

東京医療センターで受診した患者（平成３０年度以降）
患者又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東京医療センター事務部管理課（所在地）〒152-8902 東京都目黒区東が丘2-5-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東京医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録の作成のために利用する。
１患者氏名、２性別、３生年月日、４住所・本籍地、５電話番号、６連絡先、７保険情報、８申込者氏名、記録項目

９身元引受者氏名、１０身元引受者住所、
１１身元引受者職業、１２入院患者との続柄、
１３受診科・病棟名

記録範囲記録情報の収集方法

東京医療センターで受診した患者及び申込者、身元引受者（平成３０年度以降）
患者、申込者、身元引受者から書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東京医療センター事務部管理課（所在地）〒152-8902 東京都目黒区東が丘2-5-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書・支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東京医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

入院中の身元引受、診療費の作成のために利用する。
１患者氏名、２身元引受人氏名、３身元引受人生年月日、４身元引受人住所、５身元引受人電話番号、
６身元引受人勤務先、７身元引受人と患者との関係、

記録項目

８支払義務者氏名、９支払義務者生年月日、１０支払義務者電話番号、１１支払義務者勤務先、
１２連帯保証人氏名、１３連帯保証人生年月日、１４連帯保証人電話番号、１５連帯保証人勤務先

記録範囲
記録情報の収集方法

東京医療センターで受診した患者及び身元引受人、支払義務者、連帯保証人（平成３０年度以降）
患者及び身元引受人、支払義務者、連帯保証人を記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東京医療センター事務部管理課（所在地）〒152-8902 東京都目黒区東が丘2-5-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院会計入力台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東京医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者の情報管理のために利用する。
１患者氏名、２性別、３生年月日、４住所・本籍地、記録項目

５電話番号、６連絡先、７保険情報、８申込者氏名、９前回入院歴、１０傷病名、１１身元引受者職業、１２入院患者との続柄、１３受診科・病棟名
東京医療センターで受診した患者及び患者の身元引

記録範囲

受者
（平成３０年度以降）

記録情報の収集方法

患者、申込者、身元引受人の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東京医療センター事務部管理課（所在地）〒152-8902 東京都目黒区東が丘2-5-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

領収証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東京医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

現金収納の証明として利用する。

記録項目

１氏名、２保険区分、３診療点数、４領収金額

記録範囲

患者本人、患者家族、保証人

記録情報の収集方法

患者又はその家族より申告又は保険証より確認

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東京医療センター事務部管理課（所在地）〒152-8902 東京都目黒区東が丘2-5-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

請求書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東京医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院にかかる診療費の請求及び診療明細として利用する。
１氏名、２保険区分、３診療点数、４請求金額、５入院診療期間

記録範囲

患者本人、患者家族

記録情報の収集方法

患者又はその家族より申告又は保険証より確認

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東京医療センター事務部管理課（所在地）〒152-8902 東京都目黒区東が丘2-5-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

治験（被験者管理表）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東京医療センター治験管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、銀行口座番号
東京医療センターで治験に参加された患者（平成１１年以降）患者から提出された保険証、診察券

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東京医療センター事務部管理課（所在地）〒152-8902 東京都目黒区東が丘2-5-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考