様式39号（第28条関係）

介護保険負担限度額認定申請書
令和年月日

（申請先）
田村市長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ

年度

被保険者番号

被保険者氏名㊞

生年月日

明 ・大 ・ 昭年月日

個人番号

性別男・女

〒
住所

連絡先

入所（院）した 〒介護保険施設の所在地及び名称入所(院)年月日

配偶者の有無連絡先

昭 ・ 平 ・ 令年

有・(※)介護保険施設に入所（院）していない場合及び月日 ショートステイを利用している場合は、記入不要です。

無

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

フリガナ
氏名
配
偶
明 ・大 ・ 昭者 生年月日に
〒
関
住所
する事
〒
項 本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)
課税状況

年月日

連絡先

市町村民税課税・非課税

所得の状況

預貯金、有価証券等の資産の状況□ 生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
市町村民税世帯非課税者であって、□ 課税年金収入額と合計所得金額と【※遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額80万円以下です。

個人番号

資産合計

単身：1000万円
夫婦：2000万円以下

１

資産合計

単身： 650万円
夫婦：1650万円以下

２

資産合計

単身： 550万円
夫婦：1550万円以下

３
①

資産合計

単身： 500万円
夫婦：1500万円以下

３②（受給している年金に○してください）

市町村民税世帯非課税者であって、□ 課税年金収入額と合計所得金額と【※遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額80万円超120万円以下です。（受給している年金に○してください）
市町村民税世帯非課税者であって、□ 課税年金収入額と合計所得金額と【※遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額120万円超です。
預貯金額

有価証券
(評価概算額)（受給している年金に○してください）

その他(現金・負債を含む)利用者負担段階

受給しているすべての年金保険者に○をしてください円

内容を記入ください円円※遺族年金：寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。

・日本年金機構・地方公務員共済・国家公務員共済 ・私学共済

裏面あり

申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
連絡先（自宅・勤務先）

申請者氏名

申請者住所

〒

本人との関係注意事項(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同 意 書（宛先）田村市長
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、田村市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

令和年月日

〈本人〉
住所
氏名

印

〈配偶者〉
住所
氏名印

様式39号（第28条関係）

介護保険負担限度額認定申請書
令和

○年

○月○日

（申請先）
田村市長
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。

タムラ

フリガナ

介護保険施設に入所（院）
被保険者氏名田村タロウ

被保険者番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○太郎㊞

個人番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○している場合は記載くださ
生年月日
性
明 ・大 ・ 昭○年○月○日い。ショートステイ利用の〒９６３－４９４３
場合は記入不要です。
住所
田村市船引町船引字畑添７６番地２
入所（院）した 〒介護保険施設の所在地及び名称
入所(院)年月日

配偶者の有無

年度別男

連絡先

・女

８２－１１１５

連絡先

昭 ・ 平 ・ 令有年・(※)介護保険施設に入所（院）していない場合及び月日 ショートステイを利用している場合は、記入不要です。

無

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

フリガナ
配偶者「有」の場合に記入してください。
氏名

タムラ

ハナコ

田村花子

配
偶
明 ・大 ・ 昭○年○月○日 個人番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○者 生年月日に〒９６３－４９４３
関住所す
田村市船引町船引字畑添７６番地２
連絡先
８２－１１１５
る事〒
項 本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)
課税状況

市町村民税

課税・非課税

所得の状況

預貯金、有価証券等の資産の状況□ 生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
該当する

利用者
負担段階

資産合計

単身：1000万円
夫婦：2000万円以下

１

資産合計

単身： 650万円
夫婦：1650万円以下

２

部分に

市町村民税世帯非課税者であって、チェックを□ 課税年金収入額と合計所得金額と【※遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額80万円以下です。
（受給している年金に○してください）
お願いします。
市町村民税世帯非課税者であって、資産合計 単身： 550万円
本人名義（配偶者も含め）の通帳・有価証券のコピーを添付して☑ 課税年金収入額と合計所得金額と【※遺族年金・障害年金】収入額の合
夫婦：1550万円以下
計額が年額80万円超120万円以下です。
（受給している年金に○してください）ください。コピーは金融機関・支店名・口座番号がわかる面と最市町村民税世帯非課税者であって、終残高の面となります。合計金額の記入をお願いいたします。
資産合計 単身： 500万円
夫婦：1500万円以下
計額が年額120万円超です。
（受給している年金に○してください）□ 課税年金収入額と合計所得金額と【※遺族年金・障害年金】収入額の合預貯金額

有価証券
2,500,000 (評価概算額)

その他(現金・負債を含む)

３
①
３
②

受給しているすべての年金保険者に○をしてください円

円
内容を記入ください円※遺族年金：寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。

・日本年金機構・地方公務員共済・国家公務員共済 ・私学共済

裏面あり

申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
連絡先（自宅・勤務先）

申請者氏名

田村
申請者住所

次郎

８２－１１１５〒 ９６３－４９４３

本人との関係田村市船引町船引字畑添７６番地２子

注意事項
被保険者本人以外が申請書を提出する場合、必ず記入(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
してください。（申請書や添付書類の内容について、お問(3) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
合せする場合があります。）(4) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同 意 書（宛先）田村市長
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を同意書の欄の記入日・住所・氏名は必ず求めることに同意します。
手書きで記入してください。（申請代行者の代筆でもかまいません）

また、田村市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

令和○年○月

スタンプ印は使わず朱肉を使った印
鑑で押印ください。
※銀行の届出印でなくてかまいません。表面も同様です。

○日

〈本人〉
住所

田村市船引町船引字畑添76番地2

氏名

田村太郎

田村

〈配偶者〉
住所

田村市船引町船引字畑添76番地2

氏名

田村花子

田村