記入例

様式第２号（第６条関係）

住民税均等割のみ課税世帯に対する物価高騰対応臨時給付金申請書（請求書）
支給市区町村（※R5.12.1時点の居住地）

東根市長 あて
東根市

２ページ目（裏面）の【誓約・同意事項】をすべて確認し、チェックしました。
すべての内容に誓約・同意の上、申請します。

受付印

１ 申請・請求者（世帯主）（ふり が氏ひがしねな ）

生 年 月 日名たろう

現

大正・昭和・平成・令和

東根 太郎

5０年１１月

２ 申請者が属する世帯の状況

住所

東根市中央一丁目１番１号

３日

電話番号 0237 - 42 - 1111

※令和５年12月１日時点の世帯のすべての構成員について記載○令和５年１月１日時点の住所が東根市にない方は、令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する、住民税課税状況を証明できる書類を添付してください（該当者全員の分）。 添付がない場合、給付金を支給することができません。ただし、下記に該当者の「個人番号（マイナンバー）」の記載がある場合は、住民税課税状況を証明できる書類の添付を省略できます。
（ ふ り が な ）氏

名世帯主との続柄

個人番号（マイナンバー）

生 年 月 日こども加算

令和５年１月１日時点の住所

住民税課税状況

山形県●●町●丁目**-**✔
□均等割のみ課税□非課税

678998761 234

1

申請者（世帯主）

令和５年度(H17.4.2以降生まれ (現住所と異なる場合記入)の場合 ○)

本人

□未申告
ひがしね2

✔
□非課税

はなこ

東根 花子

妻

□均等割のみ課税□未申告

明・大・昭・平・令52年 3月 5日□非課税

ひがしね いちろう
3

東根 一郎

長男

山形県●●町●丁目**-**

明・大・昭・平・令56

東根 さくら長女○

明・大・昭・平・令✔
□非課税
山形県●●町●丁目**-**

21年 10月 1日

住民税の課税状況を証明できる書類（課税証明書）は、マイナンバ明・大・昭・平・令ーの記載があれば、添付を省略できます。
（記入例の場合、長男にはマイナンバーの記載がないので、課税証年月日
明書等の添付が必要です）
また、令和５年４月１日時点で 15 歳以下の分も、例外的に所得があ明・大・昭・平・令る場合を除き、添付を省略できます（記入例の場合は長女）。
年

7□未申告

15年 １月 1日

ひがしね さくら4月日

令和５年１月１日に住所が東根市にある方も添付する必要がありません（記入例の場合は妻）。
明・大・昭・平・令年月日✔
□均等割のみ課税↑現住所が R5.1.1 の住所と同じ場合は記入不要です。
（記入例の場合、妻が転入者でない）□均等割のみ課税□未申告□非課税↑必ず、ご自身で、□均等割のみ課税対象の有無を□未申告確認してください｡□非課税※全員が非課税であれば対象外です｡□均等割のみ課税□未申告□非課税□均等割のみ課税□未申告※「個人番号（マイナンバー）」の欄は、令和５年１月１日時点の住所が東根市にある方は、記入不要です。
※ 給付金額は、基本給付10万円/世帯＋こども加算５万円/人です。（施設入所児童はこども加算の対象外です）※ 次に該当する場合は別に申請が必要です。該当する場合は、市役所 総合政策課 政策推進係（℡42-1111
記入例の場合では、(内線3131））にお問い合わせください。
基本給付 10 万円＋こども加算１人５万円＝15 万円となります。
○ 令和５年12月２日以降に生まれた新生児のこども加算を申請する場合○ 申請者と別世帯（学生寮等）だが、申請者が扶養している者のこども加算を申請する場合○ 基本給付とこども加算の口座を分ける場合（裏面に続く）３ 振込(受取)口座※原則、１の申請・請求者名義の口座を記載○口座を確認できる書類の写し（金融機関名･口座番号･口座名義人(カナ)がわかる書類）を添付してください。
金融機関名

支店名

分類

口座番号（右づめ）

口座名義人（カタカナ）※通帳の表記に合わせてください

銀行 農協

●▲■

○○信組 金庫

9 9 9 9 店番号

金融機関番号

本・支店
本・支所
出張所

1 2 3１ 普通

1 2 3 4 5 6 ヒガシネ タロウ

２ 当座※ゆうちょ銀行の場合は「振込用の店名･預金種目･口座番号(７桁)」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※金融機関で口座が作れないなど､どうしても口座による受け取りが出来ない方は､市役所 総合政策課 政策推進係（℡42-1111(内線3131))にご相談ください。
※代理人（申請者と同じ世帯の者等）が申請・受給する場合は「代理人の本人確認書類」と「委任状」が必要です。
※すべての項目を確認し、□ にチェック（✓）してください。

４【誓約・同意事項】✔以下のすべての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□① 世帯の全員が令和５年度住民税所得割が非課税で、世帯員の１人以上が令和５年度住民税均等割が課税されています。
② 世帯の全員が、令和５年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではありません。
※ 住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
③ 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
④ こども加算を申請した児童（２のこども加算の欄に○を記入した児童）は、全員が生計を一にしており、生計を別にしている児童は含まれません。
①～⑩を確認したうえで、誓約・同意する場合にチェックしてください⑤ すでに他の自治体で同じ給付金の支給を受けた世帯ではありません。 （チェックがないと支給できません）⑥ 本給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや、必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑦ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑧ この申請書は、市において支給決定をした後は、本給付金の請求書として取り扱います。
⑨ 市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払いが完了せず、かつ、令和６年５月31日までに、市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、本給付金が支給されないことに同意します。
⑩ 本給付金の支給後、この申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や、支給要件に該当しないことが判明した場合には、本給付金を返還します。

５ 提出書類

以下の書類を、漏れのないよう返信用封筒に入れて、返送してください。
代理人が申請する場合などの特段の事情がある場合はご連絡ください。

✔
□ 住民税均等割のみ課税世帯に対する物価高騰対応臨時給付金申請書（請求書）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✔
□『申請・請求者の本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者のマイナンバーカード（表面）、運転免許証、健康保険証、年金手帳、介護保険証、パスポートなどをご用意ください。（いずれか１つで結構です）✔
□『振込(受取)口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードなど（金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分）をご用意ください。

✔
□ 令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和５年度住民税課税状況を証明できる書類の写し（コピー）』※ 令和５年１月１日時点の住所が東根市にない方全員分（ただし､２に個人番号(マイナンバー)の記載があれば不要）□ その他※ 代理人が申請・請求・受給する場合は、代理人の本人確認書類と、委任状が必要です。
※ 配偶者等からの暴力を理由に住所を移せない人が申請する場合など、特段の事情がある場合は、別途書類が必要ですので、市役所 総合政策課 政策推進係（℡42-1111(内線3131))にお問い合わせください。

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや提出書類の不備はありませんか。（チェック漏れや提出書類の不備がある場合、給付を受けられません）

本申立ての内容に相違ありません。
令和６年４月１日

申請者氏名

東根 太郎

最後に、日付の記入、署名をしてください