【記載の例および記載する内容の説明】
第１号様式（第４関係）
令和（社判ではなく）「代表者印」（個人事業主は代表者の個人印）を押印してください。

公益財団法人２１あおもり産業総合支援センター
理事 長

年○○月○○日

殿住所 青森市新町 2 丁目○番○号

名

称 株式会社○○○○

代表者氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印

令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金交付申請書
令和２年度新しい生活様式対応ビジネスモデル構築支援事業費補助金実施要領第 4の規定に基づき、上記補助金の交付について、関係書類を添えて申請します。
記
１．補助事業の目的および内容
補助事業計画書のとおり
２．補助事業の開始日および完了予定日
交付決定日～ 令和○○年○○月○○日（交付決定日以前の開始日の場合：
３．補助対象経費
補助事業計画書のとおり
４．補助金交付申請額
補助事業計画書のとおり
５．補助事業の経理担当者の役職名・氏名○○課長 ○○ ○○年月日～年月日）【補助金交付申請書に添付】
補助事業計画書＜事業者の概要＞
従業員

１０人

資本金○○万円

主たる業種
創業・設立年月

連 役職

営業部長

絡 住所
担
当 電話番号者 携帯番号（〒030－0801）
青森市新町二丁目○番○号
xxx-xxx-xxxx

氏名E-mail アドレス

昭和６０年４月○○○○

xxxxxx@xxx.ne.jp

xxx-xxxx-xxxx

１．補助事業の内容
1. これまでの事業内容※事業内容の概要を数行程度で記入してください。

2. 補助事業の具体的な内容※次の点を踏まえて記載してください。

・新型コロナウイルス感染症の拡大を受けた新たな生活様式に対応しているか
・これまで実施してこなかった新たな取組みか
・単発で終わるイベント等でなく、持続可能なビジネスモデルであり、今後売上げに繋がる見込みがあるか【リース・レンタル・賃借料】＝例１＝（１）新生活様式への対応
新型コロナウイルス感染症の再拡大の懸念から、来客の減少を食い止めるためには、感染防止の業種別ガイドラインに基づいた対策が強く求められている状況にある。With コロナの状況は当面の間に止まらず長期に渡る可能性が低くないと考えており、今後も営業を続けていくためには、ガイドラインに基づいた万全の対策を講じる必要がある。
・・・・・・・・・・・。

（２）新規性
現在の店舗の状態は・・・・・・・であり、解消するために・・・・・し、・・・・・・・を確保する。・・・・・・。

（３）具体的な取組内容
感染防止の業種別ガイドラインに基づいた対策として、店舗入口に設置して来客を測定する体表温測定システム（サーマルカメラ、モニター）、客席を隔てるためのパーテーション、対面での接客対応を可能な限り避けるためのセルフオーダーシステム（または券売機）、十分な換気を確保するための空気清浄機を借り入れて設置する。来客の反応等を見ながら事業期間終了後も継続するか否か決めたい。

＝例２＝（１）新生活様式への対応
これまでのダンススタジオでは、生徒数（１講座平均約２０人）に対して、業種別ガイドラインが求めるソーシャルディスタンスを満たすために十分な広さとなっていない状況にあり、生徒及びその保護者に安心して利用いただくためには、十分な広さのスペースを確保する必要がある。
※必要に応じて、写真等の参考資料を掲載してください。

（２）新規性
現在のダンススタジオに加え、試行的に新たなスタジオを賃借し、ガイドラインを満たす環境での講座を実施する。さらに、・・・・・・・・・を試行し、・・・・・・・・・・・・を確認する。

（３）具体的な取組内容
現在のスタジオの広さは○平方メートル、１講座あたりの生徒数が最大○人であり、ガイドラインが求める最低限の広さを確保できる○平方メートル以上の新たな部屋を賃借し、あわせて生徒間を隔てる衝立を賃借により設置する。
さらに・・・・・を試行し、・・・・・・・・を確認した上で、生徒及びその保護者の反応を見ながら、円滑なレッスンが可能かどうかを含め検証し、事業期間終了後も継続するか否か決めたい。

【広告経費】○具体的な取組内容を記載※補助事業で実施する試行・検証に係るもの（2.補助事業の具体的な内容）に限ります。従来行ってきた事業（「1.これまでの事業内容」に記載の内容）に係るものは対象外となります。
※チラシ・ＤＭ・カタログ等の配布予定枚数等を具体的にご記入ください。補助事
業実施期間中に配布もしくは使用した枚数が対象となります。新聞・雑誌・イン
ターネット広告については、掲載する媒体の名称をご記入ください。

3. 補助事業の効果※本事業を行うことによる目標や、売り上げ、取引などにどのような効果があるか可能な限り具体的にお書きください。

4．特記事項※２１あおもりコーディネーター等との関わり等についてご記入ください。

※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加出来ます。

P4（１）表中の「補助対象経費」欄にある経費を記入します。

２．経費明細表【リース・レンタル・賃借料】
経費

使用料及び賃借料
使用料及び賃借料使用料及び賃借料

経費内訳（単価×回数）※税抜
セルフオーダーシステム@50,000 円×一式×4 か月＝200,000 円
商品の個包装のためのラッ @50,000 円×一式×4 かピング設備
月＝200,000 円○○検査装置@100,000 円×一式×4 か
月＝400,000 円
内容【広告経費】
費

新聞広告

内

容

〇〇日報掲載（記事下、モノクロ、2 段 1/2）

（２）補助対象経費合計

200,000 円
200,000 円
400,000 円
800,000 円（１）補助対象経費合計

経（単位：円）
補助対象経費※税抜

経費内訳（単価×回数）※税抜@200,000 円×1 回＝200,000 円（単位：円）
補助対象経費※税抜

200,000 円
200,000 円※上限：（３）の１／３（単位：円）（３）補助対象経費総額

1000,000 円（１）＋（２）（４）補助金交付申請額※（３）の３／４以内、上限１００万円、下限３０万円

750,000 円

３．資金調達方法
区分

金額（円）

資金調達先

＜補助金相当の手当方法＞（※３）

自己資金

250,000

区分金額（円）

補助金（※１）750,000

自己資金

200,000

金融機関からの借入金金融機関

550,000 ○○銀行

その他

その他

合計額（※２）

資金調達先

1,000,000※１ 補助金額は、２．経費明細表の補助金交付申請額（４）と一致させること。
※２ 合計額は、２．経費明細表の補助対象経費総額（３）と一致させること。
※３ 補助事業が終了してからの精算となりますので、その間の資金調達を記入してください。
（１．から３．の各項目について記載内容が多い場合は、行数を適宜増やしてください。

４．確認事項■ 全ての事業者
新しい生活様式に対応し、これまで実施してこなかった新たな取組みか。

☑ はい

単発で終わるイベント等でなく、持続可能なビジネスモデルであり、今後売☑ はい上げにつながる見込みがある事業内容か。
同一事業者が、同一内容で、国、県、市町村等が助成（左記以外の機関が、 ☑ はい国から受けた補助金等により実施する場合を含む）する他の制度（補助金、委託費等）内容と重複する補助事業となっていないか。
補助対象事業として取り組むものが、射幸心をそそるおそれがある、又は公☑ はい

序良俗を害するおそれがある事業となっていないか。
例）マージャン店・パチンコ店・ゲームセンター店等、性風俗関連特殊営業
等補助事業者が暴力団、役員が暴力団員ではないか。暴力団または暴力団員を☑ はい利用したり関与等していないか。
■ 対象事業者のみ行政庁の許可等の必要な取組みを行う場合、許可等を受けている又は補助事業実施までに許可等を取得する見込みがあるか。
※ すべてに該当するものが補助対象となります。

☑ はい