（）コース 受講番号：

氏名：

基本情報
利用者名 H・Ｋ

性別 女性（イニシャル）

認定情報

要介護度

日常生活自立度

4

認定の有効期間

障害高齢者の日常生活自立度

Ｂ２

生年月日 昭和27年〇月〇日 （7７歳）
令和4年1月1日～

令和4年12月31日

認知症高齢者の日常生活自立度

自立○○市で4人妹弟の長女として生まれる。団体職員として勤務し、公務員の夫と結婚し一人娘を育てた。60歳までは車の運転を行っていた。定年後は、遠方の娘（40歳独身）のところに出かけることを楽しみにしていた。Ｈ28年7月6日に自宅の倉庫で１ｍほどの高さのある脚立から落下する。腰部の痛みがあり近医を受診し自宅で安静療養となる。7月16日に動けなくなり救急搬送。第10胸椎圧迫骨折と診断され、保存治療となる。入院中、精神的な不安から夜間の不眠・不穏が顕著となり、精神科の服薬が増え、また肺炎を併発し内科治療を受けた。現在は全身状態は安定。精神状態も徐々に安定し薬も減っ
生 活 歴 てきている。
本人：退院が決まりましたが、今後の生活が不安です。料理ができるようになれるか心配です。
夫 ：できるだけ妻の面倒を見たいです。妻が元気に立って一緒に外出をしたいです。

記入例[家族状況（ジェノグラム）]AB病院の地域連携室、C医療ソーシャルワーカー
事業所へ からF地域包括支援センターに退院患者HKさんの在宅支援の相談があり、地域包括支援センターJの相談経保健師より当事業所に居宅介護支援の相談あり。
路・契約に 当該事業所よりC医療ソーシャルワーカーへ連絡。
至った経路 後、AB病院内でHKさん及び夫と面会、居宅介護支援の契約に至る。

[経過・病歴等]
病[関係図（エコマップ）]Ｈ００年（53歳）乳がん
Ｈ００年（63歳）大腸がんの手術
００歳うつ状態
歴 Ｈ００年（63歳）うつ状態、通院加療、服薬、家事などに支障はなかった。
００年7月（００歳）第10胸椎圧迫骨折後両下肢麻痺

掛かりつけ医 Ｕ病院 Ｑ医師（循環器内科）（診療科） AB病院 Ｃ医師整形外科

第10胸椎圧迫骨折された。保存的治療で経過観主治医の 察している。痛みがまだあるので、寝るとき以外は意見及び コルセット着用を指示している。サービス利用時はコルセットを着用してほしい。入院前からあったうつ指示

家屋状態についても今は薬で安定してきている。

情見取り図)

現在利用しているなし
サービス報(利用者の被保険者 厚生年金受給
情報

アセスメント表（１）
状況の事実アセスメント項目

健康状態

脳梗塞後遺症にて左上下肢の運動障害と感覚障害、言葉がすらすら話せない。高血圧症は服薬にて安定。退院時はLDLコレステロール140㎎/㎗以下になっている。身長170㎝ 体重68㎏。入院中はリハビリ（平行棒内歩行訓練、多脚杖での歩行訓練、段差昇降訓練）を行っていた。8月23日Rクリニック受診済み
服薬：降圧剤（朝） 抗血栓薬×２（朝） 胃薬（朝）寝返り

右手（利き手）を使い、ベッドの手すりを持って寝返りをする。

起き上がり ベッドのギャッジ機能を自身で操作し起き上がる。座位は保てる。

移動移乗
室内移動

車への移乗はふらつきが見られるため次女が介助している。リハビリの継続や環境整備により安定するだろうと主治医が話す。
食事や排泄の時は次女が付き添い歩行している。次女不在時で室内の移動が必要なときは壁や家具を伝って移動しているが不安定である。退院後転倒したことはないと話す。
受診以外外出することはない。ふらつきがあり転倒の危険性が高く次女も不安を感じているため外出

屋外移動 していない。

朝食はコーヒーと菓子パンをで済ませ、昼食、夕食は次女が次女宅と同じものを準備する。栄養バラ

食事内容 ンスには気をつけているつもりだが、特に塩分制限などはしていないと話す。夕食前にスナック菓子を食事
ADL
関連（入院中の状況）

つまみにビール３５０mlの飲酒がある。
次女がすべて行っている。朝食は菓子パンとコーヒー、昼食、夕食は次女が自宅で調理したものを調理持ってきて、ベッド横のテーブルへ設置する。次女には療養食の知識がない
右手（利き手）で箸を使って食べる。茶碗や皿を持てないため、食べるのに時間がかかり食べこぼしも摂取動作 見られる。
咀嚼・嚥下機能 普通食を問題なく食べる。むせや誤嚥は見られない。

記入例

尿意便意あり。日中は次女がいる時は洋式トイレで次女の介助で排泄を行う。夜間、次女がいないと排泄

排尿・排便 きはベッドサイドに設置している尿器にて排尿する。尿器は次女が始末する。

トイレまでの移動や移乗、ズボンの上げ下げの介助を次女が行う。尿器を使うときは自分で行うが、失排泄動作 敗して布団や衣類を汚したことが２～３回ある。
入浴

入浴動作 退院後は週に2回シャワー浴を次女が介助している。次女も膝が痛いので今以上は難しいと話す。
洗身・洗髪 シャワー浴で頭部･背部･両下肢の洗身･洗髪を次女により介助されている。
衣服着脱 ズボンの着脱には介助が必要。ボタンのかけ外しは上手にできる時とできない時がある。

整容 整容・身なり １日中パジャマで過ごす。髭も時々しか剃らない褥瘡・皮膚の問題口腔IADL
関連

口腔衛生

口腔ケア
掃除
買い物
洗濯
整理整頓
電話
金銭管理
物品管理
服薬管理

今は問題ないがベッド上での過ごす時間が多く、入浴も週に2回なので今後皮膚トラブルの危険性は高いと思われる。
部分義歯を使用しているが口臭もなく、不具合もないと話す。しかし、5年以上歯科受診はしていないと話す。
次女付き添いのもと、夕食後に洗面所で自分で歯磨きを行う。
次女が行っている。
入院前は週1回程度次女が車を運転し、次女と一緒にスーパーで買い物をしていた。
次女が行っている。
次女が行っている。
携帯電話を操作できる。必要に応じて長女とメールもできる。
経済状況は概ね理解している。銀行での入出金は次女が行っている。
入院前は本人が管理していた。現在は次女が管理場所を確認している
朝食後に次女が薬袋から取り出して本人に手渡す。

コミュニケーション能力 理解力に問題はない。すらすら話すことができないため、会話が少ない。

認知

口数が少なく話をしようとしないが、話の内容は概ね間違っていないので認知症は無いと思うと話す。

社会との関わり 病院入院前はOB会や地域の住民との交流は多かった。退院後は次女夫婦以外との交流はない。
行動心理症状（BPSD） 問題はない。

心理・社会面介護力

主介護者は次女のみである。次女は膝痛のため整形外科で治療中だが、階段の昇降時に痛みが有る程度で日常生活に大きな支障はない。長年活動しているコーラスグループのリーダー格であり、週に３回は１９時から２時間程度練習に公民館へ行っていた。本人退院後は週に1回程度しか参加できず、ストレスを感じている。今後もコーラス活動も可能な限り続けたいと話す。退院後は次女がすべての介護を担ってきたが身体的にも、精神的にも介護負担が大きくなっていると話す。次女は自家用車を運転して受診の付き添いや買い物、公民館等への外出を行う。

経済状況

厚生年金と企業年金を受給(月２５万円程度)、経済的には困らない状態である

居住環境

木造2階建ての日本家屋（持ち家）。50数年前に開発された住宅街の中にある。自宅段差を越えることができれば周辺は勾配も穏やかで、歩道もあり舗装整備されているので車椅子での外出は比較的容易と思われる。

特別な状況

特になし。

アセスメント表（２）
時間帯

日常の生活

やっている やってみたい

いつも定時に起きている〇

寝具の整理をしてる

入院中にて定時〇

洗顔・歯磨きなど整容をしている〇

毎日の着替えをしている〇

自宅では毎日しっかり把握している

朝食の準備・後片付けをしている〇

退院後はしたい新聞やテレビ等で社会情報を収集している〇

社会情勢に興味あり経済的活動をしている

記入例

買い物をしている

特に要望なし〇掃除をしている〇

洗濯をしている〇

服薬管理をしている〇

趣味活動（０００サークル）

学習活動（０００教室）

地域活動（０００）

健康増進活動（保守・役割活動（

ペットと散歩ライフイベント活動（毎年の誕生会 ）社会交流（ 知人と麻雀
旅行（

Ａさんと温泉旅行

飲み忘れがない
入院前まで卓球サークル参加
脳トレ教室に参加している
町内の役員経験あり）

興味がない）

愛猫の世話３人の孫のイベント））

ボランティア活動（）

交通機関の活用（種類： タクシー）

昼食の準備・後片付けをしている〇

麻雀仲間あり〇友人のAさんと旅行希望

興味がない
〇

外出時は利用したい〇

退院後はしたい入浴準備・清掃をしている

その他の活動

退院後はしたい入院中にて定期〇

日課を確認（理解）をしている

備考

夫がいつもしてくれる夕食の準備・後片付けをしている〇

退院後はしたい就寝準備をしている〇

退院後はしたい