第66巻

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原

日本公衛誌

第9号

2019年 9 月15日

著

兵庫県養父市におけるシルバー人材センターを機軸としたフレイル予防施策のプロセス評価およびアウトカム評価
ノ フジ

ユウ

野藤

悠,2 清野

セイ ノ

サトシ

ムラヤマ

諭 2 村 山
リ

ナリ タ

ヒロ シ

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トモ ミ

ヨコヤマ

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谷垣

知美4

横山

友里2 成田美紀2 西

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マサカズ

キタムラ

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中村

正和

北村

明彦2 新開シンカイ

ユ洋史3 吉田
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由 佳4 
マ

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コ

真理子2

省二2

目的

兵庫県養父市にて，2011年よりフレイル予防を目的としたアクションリサーチに取り組んできた。その方策は，「行政区ごとにフレイル予防教室を創る」というものである。最大の特長
は，教室の担い手の問題を解決するために，「研修を受けたシルバー人材センターの会員が仕事として市内の各地区に出張し，教室を運営する」ことである。本研究では，このフレイル予防施策（養父モデル）の効果および他地域への応用可能性を示すことを目的とした。
方法 ポピュレーションアプローチの評価モデルである PAIREM の枠組みに沿って，1 拠点目を開設した2014年から2017年までの 3 年間のプロセスおよびアウトカム評価を行った。アウトカ
ム評価にあたっては，2012年および2017年に市内在住の高齢者を対象に郵送調査法による悉皆調査を実施した（回収率90.7，85.7）。
 Plan（計画）結果 運動，栄養，社会プログラムからなる週 1 回60分，6 か月間，全20回の教室を基本コースとし（途中，1.5か月間，全 6 回の短期コースも創設），終了後は自主運営化を図ることとした。1 年目は 3 地区，2 年目以降は10地区ずつ教室を開設することを目標とした。
 Adoption （採用） 3 年間 で 154 行政区中 36 地区（ 23.4 ）が教室を開 設した。
 Implementation （実施）基本または短期コース中の教室出席率の中央値は 75.0 であった。
Reach （到達）教室参加者は 719 人であり，参加率は実施地区では 32.8 ，市全体でみると
 EŠectiveness（効果）傾向スコアマッチング後のフレイルの有病率は，非8.1であった。
参加群では2012年から 5 年間で13.7増加したのに対し，参加群では6.8の増加にとどまった。また，追跡調査時におけるフレイルの有病オッズ比は，非参加群に対して参加群では0.65
 Maintenance（継続）（95信頼区間0.460.93）と有意に低かった。
基本または短期コー
ス終了後も96.2（25/26拠点）の拠点で週 1 回の活動が継続された。
結論 フレイル予防教室を行政区ごとに設置するという地域ぐるみの取り組みにより，参加者のフ
レイルの有病リスクが低減した。また，教室は各地に広がり，到達度，継続率が高かったことから，養父モデルは有効かつ他地域への応用可能性の高いモデルであることが示唆された。
Key wordsフレイル予防，アクションリサーチ，養父モデル

日本公衆衛生雑誌

2019; 66(9): 560573.

doi:10.11236/jph.66.9_560

地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究セン
ター
2
東京都健康長寿医療センター研究所社会参加と地域保健研究チーム
3東京大学高齢社会総合研究機構
4兵庫県養父市健康福祉部
責任著者連絡先〒1730015 板橋区栄町352
東京都健康長寿医療センター研究所
社会参加と地域保健研究チーム 野藤 悠
2019 Japanese Society of Public Health



緒

言

近年，高齢者の生活機能障害を招く要因として，「フレイル（frailty）」という概念が注目されている。
フレイルとは，高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が増し，生活機能障
害，要介護状態，死亡など様々な負の健康アウトカ
ムを起こしやすい前障害状態のことである1) 。今2019年 9 月15日

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後，医療・介護のニーズが高くなる後期高齢者の増加が予想されており，その多くがフレイルを経て徐々に要介護状態に至ると考えられていることから，フレイルを予防することの社会的重要性が高まっている。
これまでに実施された疫学研究の成果から，フレイル予防に有効な手段は「栄養」
，
「体力」
，
「社会参
)
2
加」に集約されると考えられており ，これらに一定期間複合的に働きかけることでフレイルが改善することが複数のランダム化比較試験（ randomized
controlled trial; RCT）により報告されている3～5)。

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価する枠組みである RE-AIM12) の改変モデルとして重松らによって提案されたもので，Plan（計画），
Adoption （採用）， Implementation （実施）， Reach（到達），EŠectiveness（効果），Maintenance（継続）の 6 局面を評価する評価モデルである。同枠組みを用いることで，連携体制の構築や事業の展開，継続など様々な局面で構成される予防活動全体を俯瞰的に評価することが可能となる。


.

研究方法

研究デザイン

しかし，いずれも実験環境下での成果であり，それらをいかに地域社会の中で応用し，フレイルを予防研究デザインは，フレイルを予防する地域づくりを目指したアクションリサーチ8)である。アクショするための環境を整備するかについては，依然として課題が残されている。環境整備に関しては，これ

ンリサーチでは，目標の設定，解決策の立案と実施，効果検証というすべての過程において，解決すまでに，コミュニティ・サロンを設置することにより，参加者の認知症リスクや要介護認定リスクが減べき課題に関わる地域の人々と研究者が共に研究に参画する。そのため，生み出された成果物がより現実的で，他地域にとって応用しやすいと考えられた。そこで，本研究はアクションリサーチの方法論

少したことが国内の研究グループから報告されている6,7) 。しかし，フレイル予防を主目的とした地域
全体にわたる介入研究（ community-wide intervention ）に関する報告は世界的にみても限られており，参考となる事例やエビデンスが極めて少ないのが現状である。
このような背景から，筆者らは，実践研究を通してフレイルを予防する社会システムのプロトタイプを提案すべく，兵庫県養父市にてフレイル予防を目的としたアクションリサーチ8)（社会問題の解決に向けて研究者と行政や地域住民等が協働して行う実践研究）を行ってきた。養父市では，「高齢になっても歩いて通えるような身近な場所（行政区ごと）に，誰もが継続して参加できるフレイル予防教室を開設する」という目標を掲げ，その実現に向けて取り組んでいる。最大の特長は，教室の担い手がいないという課題を解決するために，「シルバー人材セ
ンター内に健康づくりの部門を創設し，研修を受けたシルバー会員が仕事として対価を得ながら市内の各地区に出張し，教室を運営する」という全国でも類のない仕組みを考案し，実践していることである9,10)。
2014年に 1 拠点目が開設して以降，本取り組みは
すでに自走化しており，その方法論は他地域にも応用可能なものと考えられる。そこで，本研究では，
この養父モデルともいうべきフレイル予防施策の有効性を評価し，他地域への応用可能性を示すことを目的とした。なお，取り組みの有効性の検討は，近年新たに開発された PAIREM11) の枠組みに沿ったプロセス評価およびアウトカム評価を通して行った。
PAIREM とは，ポピュレーションアプローチを評を用いて実施することとした。
. 対象フィールドおよび実施時期
対象フィールドは，兵庫県北部の但馬地域の中央に 位 置 す る 養 父 市 〔 人 口 25,139 人 ， 高 齢 化 率35.3  ， 後 期 高 齢 化 率 20.0  （ 県 下 1 位 ）， 面 積
422.9 km22018年 1 月 1 日時点〕であった。

同市では，健康長寿のまちづくりを市政の中心課
題の一つに掲げており， 2007 年から「介護予防サポーター」を養成するとともに，2008年からは地域包括支援センターのスタッフが全行政区を年に一度巡回し健康教育を行うなど，1 次予防活動を重点的に行ってきた。こうした事業の効果を検証したいという同市からの依頼をきっかけに，東京都健康長寿
医療センター研究所と養父市との共同研究事業が2011年10月にスタートした（2016年から地域医療振興協会も参画）。その後，住民会議や実態調査等を経て， 2014 年 1 月頃に具体的に目標・計画が定まり，本格的に取り組みを開始した9,10)。
. フレイル予防施策
1) 計画・目標
養父市ではすでに地域サロンが普及していたが，その頻度は月 1 回程度で交流が主目的であり，より積極的にフレイル予防に取り組める場が少ないという課題があった。そこで，地域住民が週に 1 度集い
体操等を行うフレイル予防教室（「毎日元気にクラス」と命名）を創出することとした。
高齢になっても歩いて通えるよう実施単位は行政
区（市全体で154地区）とし，1 年目で 3 地区，2 年
目以降は10地区ずつ開催地区を増やし，最終的には

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どの地区にも教室がある状態を目指すことを目標に成研修会からは60歳以上の一般市民にも参加を呼び掲げた。
2) 目標を実現するための仕組み

かけ，2015年には 2 期生15人，2016年には 3 期生11人， 2017 年には 4 期生 9 人を養成した（ 1 ～ 4 期生

目標を実現するうえで，ボランティアがいない地
域では健康づくりの活動がおきづらいことや，ボラ

計61人）。
3) 教室の内容

ンティアがいても高齢化しており後継者がいないことが最大の課題であった。そこで，教室の担い手の問題を解決するための方策として，「シルバー人材

東京都健康長寿医療センター研究所が開発し，
RCT によって効果が検証された，運動，栄養，社会 プロ グラ ム から 成 る「 フレ イ ル予 防プ ロ グラ

センターの会員が仕事として各地に出張し，教室をム ｣3,13) を ベ ー ス に ， 養 父 市 の 高 齢 者 に 適 し た 内

運営する」という仕組みを考案した。

容・実施頻度となるようアレンジした，週 1 回，60分，6 か月間を基本コースとする全20回のプログラ
ムを作成した（図 1）。

担い手となるシルバー会員の名称は『笑いと健康お届け隊』とした。養父市シルバー人材センター福祉部会の会員を対象に2014年 3 月から全10回シリー運動プログラムは，音楽に合わせた有酸素性運動

ズで第 1 期養成研修会を開催し，26人を養成した。
研修では，研究者や行政保健師が講師を務め，フレ（ご当地体操「やぶからぼうたいそう」），ストレッ
チ，下肢を中心としたレジスタンス運動，協調性をイル予防のポイントや教室の進め方について講義を行った後に，プログラムを進める実践練習を繰り返養うコーディネーション運動で構成された約45分間のプログラムである。

し行った。養成研修会は年に 1 度開催し，第 2 期養

栄養プログラムは，フレイル予防のための食事の図

基本コースの標準プログラム
第 1 回目と20回目は体力測定を実施

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あり方を知り，自律的に食物選択をする力を身につけることをねらいとした約 15 分のプログラムである。紙芝居やクイズ形式で多様性の高い食事の重要

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PAIREM の各局面のうち，前述した計画を除く 5
局面における具体的な評価方法を以下に記す。

性を学び，さらに，食品摂取多様性スコア14)を用い

1) Adoption（採用）
採用局面では，採用に至るまでの経緯を記述するて普段の食事内容を自己チェックし，それをもとにとともに，2017年 7 月時点での教室の採用割合（ど各食品群を「ほとんど毎日摂取」に近づけるよう取り組む15)という内容である。
社会プログラムは，参加者同士の交流を深め，参の程度の行政区が教室開催の呼びかけに応じたか）を，教室を実施した行政区数を全行政区数で除すことで評価した。さらに，教室の広がりを評価するた加へのモチベーションを高めるとともに，自主運営

めに，高齢者人口当たりの拠点数を求めた。

化へのスムーズな移行を促すことを目的とした約15分のプログラムである。心地よく教室に参加できる
雰囲気づくりのためのコミュニケーションゲーム
や，教室の効果を言語化しモチベーションを高め合よび，教室の実施状況や参加状況（教室出席簿から評価），シルバー人材センターや行政保健師等の関

うための座談会，自主運営化に向けた話し合いや準備がプログラムとして組み込まれている。

わり，運営費用についてまとめた。
3) Reach（到達）基本コース中はシルバー会員が講師役を努め，終了後は必要に応じて行政やシルバー人材センターの到達の局面では，教室参加率（基本または短期コース中に 1 回以上教室に参加した65歳以上の高齢サポートを受けながら地区住民らによる自主運営化を目指すこととした。なお，一定の精度のもとでシ者の実人数/65歳以上の高齢者数，2017年 7 月時点）を算出し，対象集団のうちどれほどの人が参加にルバー会員が教室を運営できるよう，基本コースの進め方を台詞付きでまとめた『毎日元気にクラス指16)を作成した。
南書』

至ったかについて評価した。
4) EŠectiveness（効果）教室に参加した個人ではどれほどアウトカムが改善されたかを，教室参加の有無を暴露因子として，前向き観察研究デザインを用いて評価した。

1 拠点目の開設から 2 年後には，すでに住民が集う基盤ができているなど少ない回数で自主運営化につなげられることが見込まれる地区向けに，全 6 回（1.5か月間）の短期コースも創設した。
. 評価方法
ロジックモデルと評価の枠組みを図 217)に示す。

図2) Implementation（実施）
実施局面では，実施地区の住民への周知方法，お2012年 7 月にベースライン調査として，要介護認定を受けていない（要支援は含む）市内在住の65歳以上の男女 7,287 人を対象に，郵送調査法による悉皆調査を実施した（回収率 90.7 )18) 。さらにそのロジックモデルと評価の枠組み文献17で示された社会的インパクト創出のプロセスをもとにロジックモ
デルを作成．
◯ の評価を除く，計画から継続ま
本研究では，図の右側に示す PAIREM の評価枠組みのうち，効果◯
での各局面を評価した．

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5 年後（ 1 拠点目設立から 3 年後）にあたる 2017 年
7 月に，施設入所者を除く市内在住の65歳以上の男

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病気の有無，週 1 回以上の運動習慣の有無，食品摂

女 8,157 人を対象に追跡調査を実施した（郵送調査

取多様性スコア，飲酒，喫煙，区や町内会の活動，
趣味・スポーツ・学習のサークル活動，ボランティ

法による悉皆調査，回収率 85.7 ）。なお，順次教室が設立されたため，ベースライン調査から教室開

ア活動および友人・知人・近所の人との週 1 回以上の交流の有無を用いた。参加群は基本または短期設までの期間，教室開設から追跡調査までの期間は地区によって異なる（それぞれ23～59か月，1～37か月）。

コースに 1 回以上参加した者（教室の参加者名簿より）と定義し，傾向スコアに基づいて 1 : 1 の比率
で非参加者をマッチングした。なお，本研究では，

解析対象者選定のフローチャートを図 3 に示す。

個人レベルの参加の効果検証が目的であることに加2012 年のベースライン調査に応答した 6,607 人のうち，長期入院・入所者186人を除く6,421人を追跡対え，実施地区の非参加者と参加者の特性が顕著に異象者とした。そのうち， 1,676 名が追跡調査までになるためマッチング数が限られることから，教室実施の有無に関わらず，実施地区の非参加者および未実施地区の非参加者をマッチングの対象とした。解死亡，転出または要介護認定に至った。残る 4,745人のうち， 4,330 人（ 91.3 ）が追跡調査に応答した。そのうち，長期入院・入所者 81 人を除く 4,249

析対象者4,249人のうち参加群は482人であり，そのうち478人が同数の非参加群とマッチングされた。

人を本研究の解析対象者とした。
本研究は RCT ではないため，参加者は非参加者

マッチング後には，ベースライン時の特性に群間差がないことを，カテゴリー変数についてはロジスと比較し，健康への関心が高く，健康状態が良好であるという選択バイアスが結果に影響する可能性がティック回帰分析を，連続変数については t 検定を用いて確認した。

考えられた。そこで，背景要因を調整するために，交絡因子の調整方法として有効な手段とされている
傾向スコア法19)を用いて対象者のマッチングを行った。傾向スコアの算出には，教室参加とフレイルの出現の両方に影響すると考えられる，性，年齢，教本研究では，主要アウトカムをフレイルの出現および改善とした。フレイルの有病率を算出し，ロジスティック回帰分析を用いて追跡調査時における非参加群を基準にした場合の参加群におけるフレイルの有病オッズ比を算出した。さらに，非参加群に対育歴，ベースライン時の暮らし向き，治療が必要なする参加群のフレイルの新規出現オッズ比（フレイ図

効果評価の対象者選定のフローチャート

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ルなし→あり），および，改善オッズ比（フレイルあり→なし）を算出した。なお，フレイルの評価には， Cardiovascular Health Study の基準20) を外的基準にした併存的妥当性や， ADL 障害や要介護認定

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1 回の活動の継続率を求めた。
. 倫理的配慮

調査対象者には，調査の目的や個人情報の保護や同意の撤回について書面で説明した。本研究はベー
スライン調査について東京都健康長寿医療センター

をアウトカムとした予測的妥当性が検証されている
介護予防チェックリスト21,22)を使用し，15点満点中，4 点以上をフレイルと判定した。

研究部門倫理委員会で承認された（ 2012 年 5 月 24日24健事第344号）。その後，追跡調査について同

副次アウトカムは行動の変化とし，フレイルに影響を及ぼすと考えられる運動，社会，食習慣の変化

倫理委員会にて随時追加承認を受けるとともに，地域医療振興協会倫理委員会にて承認を受けた（2017を評価した。運動習慣については，運動頻度を「週に 5 回以上」「週に 3 ～4 回」「週に 1～ 2 回」「月に年 1 月12日1603号）。

1 ～ 3 回」「月に 1 回未満」「運動はしない」の 6 件
法で尋ね，週 1 回以上を運動習慣ありと定義し，非参加群に対する参加群の運動習慣獲得オッズ比（運動習慣なし→あり），および，喪失オッズ比（運動習慣あり→なし）を求めた。社会面については，友人・知人・近所の人と会う頻度を「ほとんど毎日」「週 2～3 回」「週 1 回程度」「月 1～2 回」「年に数回」「ほとんどない」の 6 件法で尋ね，週 1 回程度以上を交流習慣ありと定義し，交流習慣獲得オッズ比，および，喪失オッズ比を求めた。食習慣について
は，食品摂取多様性スコア14)を用いて評価し，得点の変化量（ 2017 年2012 年）の群間差を t 検定で比較した。なお，食品摂取多様性スコアは，10の食品群について，1 週間の摂取状況を「ほとんど毎日食
べる」「 2 日に 1 回食べる」「週に 1 ～ 2 回食べる」「ほとんど食べない」の 4 件法で評価し，「ほとんど毎日食べる」を 1 点，その他を 0 点として10点満点で算出した。
本研究では各質問項目において欠損値が 3.4 ～28.5の範囲で認められたため，missing at randomの仮定に基づき多重代入法23)を用いて欠損値を補完したうえで分析を行った。欠損値が代入されたデー
タは20個作成され24)，データセットごとに傾向性ス
コアの計算，マッチングおよび各種分析が行われた
後，推定結果が統合された。
統計解析は IBM SPSS statistics version 23.0
（IBM Software Group, Chicago, IL, USA）を用いて行い，有意水準は 5とした。
5) Maintenance（継続）シルバー会員が教室を運営する期間は半年間ない
しは 1 か月半であり，基本または短期コース終了後は地区住民による自主運営化につなげている。継続局面では，自主運営化に成功した拠点数および自主運営化後に週 1 回以上の活動を継続している（活動頻度が保たれている）拠点数（2017年 7 月時点，保健師が確認）を，それぞれ同時点でコースを終了した拠点数で除すことで活動の自主運営化率および週



研究結果

PAIREM の各局面のうち， Plan （計画）を除く
5 局面について結果を示す。
. Adoption（採用）教室開設 1 年目（2014年）はシルバー会員の実地練習も兼ねたモデル事業として実施したため，実施
地区の選定は行政が行った。全行政区のうち，住民自治意識が高い地区，シルバー会員が主体となって地域サロンを月 1 回開催してきた地区，住民同士が集う機会がこれまでになかった地区の 3 地区を選定した。行政から各地区に話をもちかけたところ，3
地区すべてで開催に至った。
2 年目以降は，半期に 5 ～ 6 地区を上限として行政区単位で教室開催の申し込みを受け付けた。行政が年に一度，全行政区を巡回し健康教育を行う事業等の際に，地域でフレイル予防に取り組む必要性を説明し，教室の紹介をした。その場で開催が決定する場合もあれば，地区役員が不在の場合等，後日に改めて行政職員が地区説明会を開催することもあった。地区説明会では，取り組みの目的や様子を紹介するプロモーションビデオを上映した。
行政区に対するアプローチの他，市広報 3 回，社会福祉協議会広報 1 回，地元のケーブルテレビで複数回取り組みを紹介するなど市民全体に対する普及活動を行った。
その結果，半期ごとの定数を上回ることも下回ることもなく申し込みがなされ，2014年 6 月に 1 拠点
目を開設して以降， 2017 年 7 月までの 3 年間で 154
行政区中36行政区（23.4）が教室を開設した（隣接し，人口が少ない地区は合同で開催したため拠点数は32。そのうち，27拠点が基本コースを，5 拠点
が短期コースを採用。高齢者人口当たりの拠点数は1,000 人当たり 3.6 箇所）。なお，実施 36 地区のうち16 地区は， 2012 年時点で市が養成する無償ボラン
ティアである介護予防サポーターがいない地区で
あった。

第66巻

566

.

日本公衛誌

Implementation（実施）地区住民への周知

1)
教室の開設が決定すると，実施地区では日程表などを掲載したチラシを全戸に配布し参加を呼びかけた。
2)

教室の実施状況および参加状況評価を実施した2017年 7 月までに基本コースが終了した23拠点のうち，19拠点では全20回を予定通り
実施し，4 拠点では大雪，大雨などの天候不良や地区行事のため 1 回中止し計19回実施した。
短期コースについては，同時点までに終了した 4
拠点のうち 3 拠点では予定通り 6 回教室を実施した。残りの 1 拠点については，6 回では自主運営化につなげることが難しかったために 2 回分を追加した。
基本ないしは短期コース中の出席率の中央値は75.0（37.5
90.0）であった。
3)

サポート環境シルバー人材センター

1 回の教室あたり 3 ～ 4 人のシルバー会員が担当した。また，取り組み開始直後から，シルバー人材センターではコーディネーターとして職員 2 人を雇用し，シフト管理や物品準備，教室の質の管理などのマネジメントを行った。
 行政
本事業の担当部署である健康課には 8 人，介護保険課地域包括支援センターには 1 人保健師が配置されている（健康課には管理栄養士 2 人も配置）。健康課では， 2014 年より業務分担制から地区担当制（業務分担制の併用）に変え業務を行っており，エリアごとに担当保健師が教室をサポートする仕組みができた。基本コース中は，約 8 回程度，保健師または管理栄養士 1 人が教室に出向き，体力測定や困りごとへの対応，自主運営化に向けた支援等を行った。
 運営費用
教室の実施にあたっては，シルバー人材センター
から教室を担当した会員に対し，1 回の教室あたり
1 人あたり 1,000 円の報酬が支払われた。そうした
人件費の他，コーディネーターの人件費や教材等の費用も含め，年間コストは約400万円であった（行政職員の人件費は含まない）。事業費は，参加者本人 から 基本 ま たは 短期 コ ース の参 加 費 500 円/ 人
（ 2018 年以降は 1,000 円/人）を徴収するほか，新総合事業の介護予防事業費（市からシルバー人材セン
ターへの委託），および，国からの補助金（厚生労働省「地域就業機会創出・拡大事業」，交付先は養父市シルバー人材センター）でまかなわれた。

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Reach（到達）
1 拠点目の教室開設から 3 年後（2017年 7 月）に

.

おける教室参加者数は719人であり，教室参加率は実施地区では 32.8 ，市全体でみると 8.1 であっ
た。
.
1)

EŠectiveness（効果）ベースライン時の特性

ベースライン時の対象者の特性を表 1 に示す。
マッチング前の両群の特性を比較すると，参加群は非参加群に比べ年齢が低く，女性の割合や最終学歴が高校以上の者の割合，運動習慣がある者や各種社
会活動を行っている者の割合が有意に高かった。また，参加群では非参加群と比し，フレイルと判定される者，飲酒や喫煙習慣がある者の割合が有意に低
く，食品摂取多様性スコアが高かった。一方，マッ
チング後にはこれらの有意差は消失した。
2) 主要アウトカムの評価
フレイルの有病率は，非参加群では 2012 年から2017 年の 5 年間で 10.4 から 24.1 へと 13.7 増加
したのに対し，参加群では10.3から17.1と6.8

の増加にとどまった（図 4 ）。また，追跡調査時におけるフレイルの有病オッズ比は，非参加群に対して参加群では0.65（95信頼区間［95CI］0.46
0.93）と有意に低かった。
フレイルの新規出現率は，非参加群では18.1であったのに対し参加群では13.7であり，新規出現
オッズ比は非参加群に対し参加群では 0.72 （ 95 
CI  0.47 1.10 ）と有意ではないものの低い傾向がみられた。一方，フレイルの改善率は，非参加者では 24.4 であったのに対し参加群では 52.8 であり，改善オッズ比は非参加群に対し参加群では3.55（95CI1.2610.01）と有意に高かった（表 2）。
3) 副次アウトカムの評価
ベースライン時に運動習慣がなかった者のうち非参加群では44.3が，参加群では66.0が追跡調査時に運動習慣を保有しており，運動習慣獲得オッズ
比は非参加群に対して参加群では 2.44 （ 95  CI 
1.45 4.12 ）と有意に高かった。一方，運動習慣があった者のうち追跡調査時に運動習慣を失っていた者の割合は非参加群では19.9，参加群では12.2
であり，運動習慣喪失オッズ比は非参加群に対して参加群では 0.56 （ 95  CI  0.34 0.91 ）と有意に低かった（表 2）。
社会面の変化については，ベースライン時に交流習慣がなかった者のうち非参加群では30.4が，参加群では48.2が追跡調査時に交流習慣を保有しており，交流習慣獲得オッズ比は非参加群に対して参加群では 2.14 （ 95  CI  0.68 6.75 ）と有意ではな

2019年 9 月15日

第66巻
表

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567

対象者のベースライン時の特性比較
傾向性スコアマッチング前

項

目

非参加群
（n＝3,767)

参加群（n＝482)

傾向性スコアマッチング後

P ※2

非参加群
（n＝478)

参加群（n＝478)

P ※2

性別，（)
男性

44.9

22.4

女性

55.1

77.6

75.0(0.1)

74.5(0.2)

年齢，歳（SE)

＜0.01
0.04

23.5

22.6

76.5
74.2(0.3)

77.4
74.5(0.2)

0.76
0.51

最終学歴，（)高校卒業以上46.1

51.1

高校卒業未満

53.9

48.9

苦しい

28.4

23.4

ゆとりがある

71.6

76.6

あり

72.0

71.6

なし

28.0

28.4

週 1 回以上

33.8

26.1

週 1 回未満

66.2

73.9

吸う・以前吸っていた

7.6

1.8

吸わない

92.4

98.2

0.04

57.4

50.8

42.6

49.2

23.8

23.5

76.2

76.5

73.3

71.5

26.7

28.5

25.1

25.6

75.0

74.4

1.7

1.8

98.3

98.2

0.06

暮らし向き，（)
0.02

0.94

治療が必要な病気，（)
0.86

0.57

飲酒，（)＜0.01

0.86

喫煙，（)＜0.01

0.85

運動，（)
週 1 回以上
週 1 回未満
食品摂取多様性スコア，点（SE)

60.2

67.6

39.8

32.4

3.38(0.04)

3.60(0.10)

＜0.01
0.04

68.0

67.4

32.0
3.69(0.13)

32.6
3.61(0.10)

0.84
0.62

町内会の活動，（)
参加している76.8

90.0

参加していない

23.2

10.0

＜0.01

89.9

89.9

10.1

10.1

0.98

趣味のサークル活動，（)
参加している

38.9

56.3

参加していない

61.1

43.7

参加している

17.7

33.3

参加していない

82.3

66.7

週 1 回以上

89.9

94.1

週 1 回未満

10.1

5.9

あり（4 点以上)

21.3

10.2

なし（4 点未満)

78.7

89.8

2.10(0.03)

1.48(0.07)

＜0.01

56.5

56.0

43.5

44.0

33.4

32.8

66.6

67.2

93.1

94.1

6.9

5.9

10.4

10.3

89.6
1.51(0.09)

89.7
1.49(0.07)

0.87

ボランティア活動，（)
＜0.01

0.84

交流頻度※1，()
＜0.01

0.58

フレイル，（)フレイル得点，点（SE)

＜0.01
＜0.01

1.00
0.88

数値は多重代入後の値※1 友人・知人・近所の人との交流※2 非参加群 vs 参加群，ロジスティック回帰分析

いものの高い傾向がみられた。一方，交流習慣を保有していた者のうち追跡調査時に交流習慣を失っていた者の割合は非参加群では 22.5 ，参加群では
17.6であり，交流習慣喪失オッズ比は非参加群に対して参加群では 0.74 （ 95  CI  0.51 1.06 ）と有意ではないものの低い傾向を示した（表 2）。
食習慣の変化を表 3 に示す。食品摂取多様性スコ
アが 非参加 群では 3.69 ± 0.13 から 3.92 ± 0.14 点に

第66巻

568

図

日本公衛誌

第9号

フレイルの有病率の変化数値は多重代入および傾
向スコアマッチング後の値

2019年 9 月15日

表

非参加群
参加群

食事面の変化

2012年

2017年

変化量

P値

3.69±0.13
3.60±0.10

3.92±0.14
4.16±0.12

0.23±0.12
0.55±0.10

0.04

数値は多重代入および傾向スコアマッチング後の値
平均値±標準誤差考察

本研究では， PAIREM の枠組みにそって，フレイル予防を目的とした兵庫県養父市におけるアク表

ションリサーチのプロセス評価およびアウトカム評
価を行った。ここでは，多くの人や地区に受け入れフレイルおよび運動，社会面の変化
割合
（)

オッズ比
（95信頼区間)

P値

有効性のあるモデルであるという価値基準のもと，
PAIREM を用いた評価の結果を通して養父モデル

フレイルの新規出現（フレイルなし→あり)
非参加群

18.1

1.00 Reference

参加群

13.7
0.72(0.471.10)
フレイルの改善（フレイルあり→なし)

非参加群

24.4

52.8
3.55(1.2610.01)
運動習慣の獲得（運動習慣なし→あり)

非参加群

44.3

66.0
2.44(1.454.12)
運動習慣の喪失（運動習慣あり→なし)
19.9

12.2
0.56(0.340.91)
交流習慣の獲得（運動習慣なし→あり)
30.4

48.2
2.14(0.686.75)
交流習慣の喪失（運動習慣あり→なし)
22.5

参加群

17.6

0.02

1.00 Reference

参加群

非参加群

＜0.01

1.00 Reference

参加群

非参加群

0.02

1.00 Reference

参加群

非参加群

0.13

1.00 Reference

参加群

1.00 Reference0.74(0.511.06)

られ（すなわち採用割合，到達度が高く），コスト
やマンパワーが効果に見合い，継続性が高い方策が

0.19

0.10

数値は多重代入および傾向スコアマッチング後の値

0.23 ±0.12 点増加したのに対し，参加群では3.61±
0.10 点から 4.16 ± 0.12 点と 0.55 ± 0.10 点増加し，変化量に有意差が認められた。
. Maintenance（継続）評価を実施した2017年 7 月時点までに26拠点が基本または短期コースを終了し，すべての拠点が自主運営化した（自主運営化率100）。そのうち，25拠
点で週 1 回の活動が継続されており，1 拠点のみ 2
週に1回開催された（週1回の活動の継続率96.2，自主運営化後の継続期間の中央値13.5か月（四分位範囲5.5）。
21.0か月）の有効性に関して考察する。
. Adoption（採用）フレイル予防教室の採用割合は23.4であり，高齢者人口当たりの拠点数は1,000人当たり3.6箇所であった。採用割合については，全行政区をターゲッ
トとし，行政区単位で教室を設立した事例の報告が極めて少ないため値の高低を論じることはできない。一方，高齢者人口当たりの拠点数については，
2016年の介護予防事業および介護予防・日常生活支援総合事業の実施状況に関する調査結果25)を基に試算する（体操を週 1 回以上実施している通いの場の拠点数を高齢者人口で除す）と全国平均で 1,000 人
当たり 0.7 箇所であることから，一般的な介護予防施策の場合に比べ，養父モデルでは教室の広がりが
約 5 倍大きいと考えられる。
同市では当初，ボランティアがいない地域では教室の立ち上げは難しく，ましてや週 1 回の開催とな
るとボランティアの負担が大きくなりすぎるという意見があがった。週 1 回の開催のハードルが高いことは養父市に限ったことではない。全国に存在する
介護予防に資する通いの場76,492箇所のうち週 1 回
以上開催しているのは全体のわずか33.0であることから25)，全国的にみても住民主体で行う際に効果を担保する開催頻度を確保することは難しいことが伺える。そのような中，同市で週 1 回の教室が広がった背景として，「シルバー会員が仕事として教室を一定期間運営する」ことにより，集会所の鍵さ
え開ければ教室を開くことができるということで，教室開催に対する地区役員の負担感が軽減し，教室2019年 9 月15日

第66巻

日本公衛誌

第9号

569

立ち上げの敷居が下がったのではないかと考えられ実施」したことが影響していると考えられる。先行る。実際に，教室を実施した36行政区のうち16行政区は，市が養成する介護予防サポーター（無償ボランティア）がいない地区であった。本システムがな

研究によると，自宅から活動拠点までの距離が500m を超えると介護予防の活動に対する認知度が低ければ開催に至らなかったかもしれない地区でも教室が開催できたことは，このシステムがもたらす最ター等の公的施設の利用は施設までの距離が短いほど有意に多かったことも報告されており，介護予防

大のメリットと考えられる。
. Implementation（実施）

事業等への参加を促進するためには，拠点へのアクセ ス性 を高 め る必 要 があ るこ と が指 摘さ れ ている30)。また，介護予防に資する自主グループ活動へ教室の実施にあたっては，基本コース中に約 8 回程度，保健師等が教室に出向き支援等を行った。行
政専門職の関わりの大小について他の自治体と比較することはできないが，養父市にとっては行政職員の負担は少なくない。養父モデルは単にシルバー人材センターに委託をすればいいという話ではなく，事業をうまく進めるには，教室開設に向けた地区との調整，教室中に発生した問題への対応，自主運営化に向けた支援，自主運営化後のサポートなど，あらゆるステージにおいて行政職員の水面下の働きが必要不可欠となる。取り組みが広がれば広がるほど
マンパワーが必要になり，限られた人員で新たな教室の開設を行いつつ，自主運営化した教室の継続をいかに支援するかは大きな課題である。
養父モデルの年間の運営コストについては，約400万円という金額自体は同市の年間介護費用額が受給者 1 人当たり平均で約200 万円26) であることを踏まえると決して高くないと考えられる。しかし，データが入手可能であった福島県の事業実績27)と比較すると，同県における週 1 回以上の体操を実施す
る 通 い の 場 に 関 す る 2016 年 度 の 事 業 費 は 総 額
148,554,000円で高齢者人口当たりに換算すると275
円/人であるのに対し，養父市では約451円/人と約1.6 倍高かった。一方で，シルバー人材センターに委託することで面的な広がりが期待できることや，高齢者の雇用を創出しているというメリットもあることから，コストの高低を単純には評価できない。
今後，詳細な費用対効果の検証を行い，支出の妥当性を検討したい。
. Reach（到達）
教室参加率については，市全体でみると 8.1 ，
実施した行政区に限ってみると 32.8 であった。
8.1 という数値は，厚生労働省が掲げる週 1 回以
上の通いの場への参加率10という数値目標に対しては下回っているが，全国平均は 1.4 25) であり，それと比較すると養父市の参加率は約 6 倍高かった。また，従来の二次予防事業の参加率が高齢者人
口当たり 0.8 28) であったことを踏まえると，養父
モデルの到達度は非常に高いと考えられる。
到達度が高かった背景としては，「行政区単位で下すること29) が報告されている。また，保健センの参加要因を検討した研究によると，身近な人からの勧誘が参加に至る大きな要因であることが報告されている31)。したがって，行政区単位で実施したことで，教室への物理的な距離が近かったことに加え，近隣で声をかけあい，なじみの関係性の中で実施できたことが参加率を高めたのではないかと考えられる。
. EŠectiveness（効果）
これまでに，複合的な介入によりフレイルが軽減
す るこ とが 複 数の 介 入研 究に よ り報 告さ れ ている3～5)。筆者らも，地域においてフレイルまたはプ
レフレイルと判定された77人の高齢者を対象に，運動，栄養，心理社会プログラムからなる複合プログ
ラムを週 2 回，3 か月間提供した結果，フレイルが改善し，その背景として，身体機能や抑うつ傾向が改善すること，食品摂取の多様性が増し，たんぱく
質や微量栄養素の摂取量が増加することを確認している3,13) 。しかし，この研究は専門家が講師となりプログラムを提供したものであり，専門家ではない
高齢者が講師となり教室運営を担った際の効果は確認されていなかった。また，このようなプログラム
を小地域ごとに実践できる仕組みをつくり，地域ぐ
るみで取り組みを行い，評価を行った例は世界的にみても報告されていない。
本研究では，教室参加者では非参加者に比べ，フレイルの改善オッズ比が有意に高く，新規出現オッ
ズ比が有意ではないものの低い傾向にあったことから，フレイルの予防や改善を通して有病率の増加が抑制されたことが推察される。また，参加群では非参加群に比べ，運動習慣獲得オッズ比が高く，運動習慣喪失オッズ比が低かったこと，食品摂取多様性
スコアの増加量が多かったことが確認された。このことから，教室参加を通して運動習慣が獲得・維持されると同時に，食事面の意識や行動が変化したことで，フレイルのリスクが低減したことが推測される。教室参加者のフレイルのリスクが低減したこと
は，拠点数がさらに増えることで，将来的には地域レベルで要介護状態が先送りされる可能性を示唆し
ている。

570

第66巻

日本公衛誌

第9号

2019年 9 月15日

なお，本研究で実施した効果評価にはいくつかの考えられる。一方で，養父モデルがすべての地域に

長所と限界がある。長所は，評価の際に悉皆調査を実施し，極めて高い回収率が得られたことである。

当てはまるとは考え難い。本研究の成果は，介護保険料（第 1 号被保険者基準額）が県下で最も高く行

しかし，一方で，欠損値が比較的多かった（項目につき 3.4 ～ 28.5 ）ことが限界の 1 つとして挙げら

政の危機意識が高かったこと，行政とシルバー人材センターの関係性が良好であったこと，シルバー人れる。本研究では，欠損値を補完する最も優れた統計手法と考えられている多重代入法を用い，欠損値

材センターの社会貢献に対する意識が高かったこと，行政と社会福祉協議会との関係性が良好でボラがない者に限った解析結果と結果が大きく変わらないことを確認した（データ未掲載）。限界の 2 点目

ンティア事業とのすみわけがうまくできたこと等の条件のもと得られたものである。したがって，こうは， RCT ではないため，選択バイアスを取り除く

した条件が，他地域で実施する際に考慮されるべき要件になると考えられる。

ために傾向スコア法を用いマッチングを行ったが，すべての交絡因子の影響を考慮できていない可能性



結

語

があることである。また，ベースライン調査から教室開設までの期間が地区によって異なるが，教室開

本研究により，フレイル予防を地域ぐるみで推進設時に調査を行っていないため，ベースライン調査の情報でマッチングを行ったことや，教室開設からするための養父モデルの有効性が確認された。「シルバー人材センターが仕事として教室の運営を担

追跡調査までの期間が地区により異なることが結果に影響している可能性もある。
. Maintenance（継続）養父モデルにおける自主運営化率は 100 であう」という仕組みは，住民ボランティアの養成・組織化，介護事業所などの民間事業者への委託に加わる第三の選択肢としてフレイル予防の担い手問題の解決策の一つになりうると期待される。また，このり，自主運営化後の週 1 回の活動継続率は96.2であった。従来の二次予防事業では，プログラム終了
者が介護予防を継続する場が不足していることを63の自治体が課題として挙げており28)，一定期間のプログラム提供後に自主運営化につなげることが困難であったことを踏まえると，本モデルの継続性は高いと考えられる。自主運営化率が高かった背景
としては，教室に参加する中で効果を実感して継続したいという思いが芽生えたり，体操の仕方を覚えて自分達だけでもできるという自己効力感が高まったりしたところに，継続に向けた打ち合わせや自主運営化に成功した地区との交流の機会をつくったことが影響しているのではないかと考えられる。
2015年の介護保険制度改正以降，住民が主体的に参加・運営する介護予防の場を創出していくよう支援することが自治体に求められるようになり，少ないながらもそうした場の効果に関する報告も散見されるようになった6,7,32) 。しかし，それらを立ち上

モデルがうまく機能すれば，健康づくりという新たな分野に高齢者就労の受け皿が広がる可能性も秘めげるための具体的な方法論については示されていなかった。今回，すべての拠点で自主運営化に成功したことは，高齢者の互助の力を引き出し，フレイル
予防の取り組みの自走化を促すうえで同モデルが有効であることを示唆している。
. 他地域への普及可能性
前述のとおり，養父モデルは，マンパワーや資金・コスト面に一部課題を残すものの，効果，広がり，継続性という面で実社会における有効性が示された，他地域への応用可能性が高いモデルであるとている。同市の事例は，フィットネスクラブなどの
民間事業者が少ない中山間地域において，既存の地
域資源を活用し，住民，行政，シルバー人材セン
ターの双方が win-win の関係となるよう模索しつつ，フレイル予防を推進したモデルである。今後，
この事例が他地域の参考になり，フレイル予防の取り組みが広がることを期待したい。
共同研究事業に多大なるご協力をいただいた兵庫県養父市健康福祉部の皆様，兵庫県養父市シルバー人材セン
ターの皆様，さらに研究事業への参加にご快諾いただいた養父市住民の皆様に深く感謝申し上げます。なお，本共同研究事業は，以下の研究費による支援を受けた平
成 23～ 26年度戦略的創造研究推進事業（社会技術研究開発）「コミュニティで創る新しい高齢社会のデザイン」研
究領域研究開発プロジェクト「高齢者の虚弱化を予防し健康余命を延伸する社会システムの開発」（代表新開省二），JSPS 科研費 JP16K45678の助成を受けた。
本研究に関して，公開すべき利益相反関係はない。
受付2018.10.31(採用 2019. 4.22)
文
1)

献荒井秀典．フレイルに関する日本老年医学会からのステートメント．2014. https://www.jpn-geriat-soc.or.
jp/info/topics/pdf/20140513_01_01.pdf（2018年 8 月14日アクセス可能）2) Shinkai S, Yoshida H, Taniguchi Y, et al. Public

2019年 9 月15日

第66巻

日本公衛誌

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16)

第9号

571

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572

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日本公衛誌

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32)

第9号

2019年 9 月15日

Yamada M, Arai H. Self-management group exercise
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531.

2019年 9 月15日

第66巻

日本公衛誌

第9号

573

Process and outcome evaluation of community-based strategies for frailty prevention
in the elderly with the help of the senior workforce at Silver Human Resources
Centers in Yabu City, Japan,2 , Satoshi SEINO2 , Hiroshi MURAYAMA3 , Yuka YOSHIDA4 ,Yu NOFUJI, Yuri YOKOYAMA2
, Miki NARITA2
, Mariko NISHI2
,Tomomi TANIGAKI4
, Akihiko KITAMURA2and Shoji SHINKAI2
Masakazu NAKAMURAKey wordsfrailty prevention, action research, Yabu Model
Objectives Preventing frailty is a crucial issue in aging societies such as Japan. In 2011, we launched an
action research project in Yabu City, Hyogo Prefecture, to develop eŠective community-based
strategies to prevent frailty in the elderly. We attempted to introduce community-based frailty
prevention classes in every administrative district with the help of the senior workforce at Silver
Human Resources Centers. This study aimed to evaluate the eŠectiveness and the applicability to
diŠerent communities of this strategy, which will be called the ``Yabu model.''Methods Using PAIREM (Plan, Adoption, Implementation, Reach, EŠectiveness, Maintenance) framework, we evaluated the eŠectiveness and the applicability to diŠerent communities of the Yabu
model. To evaluate its eŠectiveness, we conducted a baseline and follow-up survey of residents aged
65 years or older in 2012 (n＝7,287, 90.7 response rate) and 2017 (n＝8,157, 85.7), using amailed self-administered questionnaire.
(1) Plan: The idea was to establish a frailty prevention class (60 min/session, once a week) conResults
sisting of resistance exercises and nutritional or psychosocial programs (standard course, sixmonths, 20 sessions/course; short course, one and a half months, 6 sessions/course; after the course,
residents continued with the activities themselves). We planned to launch three classes in the ˆrst
year (2014) and then to increase the number of classes by ten each year after the second year. (2)Adoption: Out of 154 administrative districts, 36 (23.4) held frailty prevention classes between
2014 and 2017. (3) Implementation: The median attendance rate for the standard or short course(number of times each participant attended/number of frailty prevention class sessions held) was
75.0. (4) Reach: A total of 719 older people participated in the standard or short course. The participation rate in the administrative districts, where each frailty prevention class was held, was32.8, while at the city level it was 8.1. (5) EŠectiveness: Propensity score matching after multiple imputations were performed. While the prevalence of frailty in non-participants increased by
13.7 in the ˆve years from 2012 to 2017, it only increased by 6.8 in participants. Compared to
non-participants, program participants had a signiˆcantly lower prevalence odds ratio of frailty at
the time of the follow-up survey (OR＝0.65, 95 conˆdence interval 0.46
0.93). (6) Maintenance: After the standard or short course, 25 out of 26 communities (96.2) continued the frailty
prevention activities once a week.
Conclusion The frailty prevention classes were adopted across many districts and lowered the participants'risk of frailty. Moreover, participants continued to engage in frailty prevention activities even after
the course. These results indicate the Yabu model's eŠectiveness and its applicability for a diŠerent
community.

Health Promotion Research Center, Japan Association for Development of Community
Medicine
2
Research Team for Social Participation and Community Health, Tokyo Metropolitan Instituteof Gerontology
3Institute of Gerontology, The University of Tokyo
4
Health and Welfare Department, Yabu City