記入例１☑入会
かめおか児童クラブ
申請書□負担金減免（宛先）亀岡市教育委員会 教育長〒 ６２１－○○○○

令和６年度の学保護者 住 所 亀 岡 市 ○○町 ○－○きょうだい分はそれぞれで年を記入してください。

フリガナ カメオカ アサヒ

入会申請書が必要です。

氏 名 亀岡電 話（

フ リ ガ ナ児 童 氏 名性別

女

２５－＊＊＊＊

生年月日

カメオカ アオイ

亀 岡 あおい朝日

Ｈ○.○.○）

児童クラブ名・学年○○○○△

児童クラブ名

年生

同一世帯で入会を（希望）する兄弟姉妹
フ リ ガ ナ児 童 氏 名性別

生年月日

カメオカ ユウキ男

亀 岡 ゆうきＨ○.○.○

児童クラブ名・学年○○○○□

児童クラブ名年生

児童クラブ名年生◇児童の家族構成
フリガナ氏
名

児童との続柄

生年月日

父

H○.○.○株 式 会 社 ○○○母H○.○.○

株 式 会 社 ○○○妹R○.○.○○○幼 稚 園

カメオカ アサヒ

亀岡 朝日
カメオカ サクラ

亀 岡 さくらカメオカ モミジ

亀岡 紅葉

勤務先又は学校学年※同居されている方全員の氏名をご記入ください（同居の場合、世帯が別でも記入してください。）。
入 会 期 間月額
利用

通 常 利 用入 会 希 望土曜日
入 会 希 望日曜日
入 会 希 望祝日
入 会 希 望令和
令和

６ 年 ４ 月 １ 日から
７ 年 ３ 月３１ 日まで
有無有

無有無有無

入 会 期 間一時
利用

土曜日・日曜日・祝日 入会希望児童クラブ

通 常 利 用入 会 期 間土 曜 日
入 会 希 望日 曜 日
入 会 希 望祝日
入 会 希 望令和
令和年年月
月日から日まで

日間
日間
日間
日間
安詳小・大井小・城西小※入会希望日は、希望に添えない場合があります。

裏面もあります該当する項目に○をつ◇入会基準に該当する番号全てに〇をしてください。
けてください。
１ 就労、疾病その他の理由により、保護者が昼間家庭にいないこと。
２ 産前又は産後であること。
３ 疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障がいを有していること。
４ 親族を常時介護又は看護していること。
５ 求職活動を継続的に行っていること。
６ その他（）◇負担金の減免を希望する場合、該当の申請理由に〇をしてください。
１
２
３

生活保護受給世帯
市府民税非課税世帯（１８歳以上６５歳未満の家族全員が市府民税非課税の世帯）
その他減免を希望する理由（）◇緊急時連絡先保護者への急を要する連絡や警報発表時等、速やかに対応していただけるよう必ず連絡の取れる電話番号を記入してください。

緊急連
絡先順位

氏

名

続柄

電話番号（携帯電話など）

電話番号（勤務先）

１

亀岡 朝日

父

090-****-****

0771-24-****

２

亀岡 さくら

母080-****-****

075-***-****◇その他特記事項
児童の健康状態（アレルギー、疾病等）育成状況等、特に留意すべき事項がありましたら記入してください。
【児童の健康状態】○○アレルギー、喘息気味である。
【上記以外の留意点】
特になし

１

提出書類の記載内容に変更がある場合は、速やかに届け出ます。

２

負担金は、納期限までに納入します。

３

退会する時は、退会する月の前月末日までに退会届を提出し、負担金を完納します。

４

入会の基準に該当しなくなった場合、無断で長期欠席をした場合、正当な理由なく負担金を滞納した場

合、申請書の記載に虚偽があった場合又は申請内容の変更申請を怠った場合は、かめおか児童クラブを退会となっても異議ありません。
５

帰宅時の安全確保のため、迎えに行きます。

６

緊急連絡時には、かめおか児童クラブからの連絡により直ちに対応します。
上記のことを承認のうえ、スポーツ安全保険掛金８００円を添えてかめおか児童クラブへの入会を申請します。

令和△年△月△日

保護者氏名：亀岡 朝日☑入会
かめおか児童クラブ
申請書□負担金減免記入例１（宛先）
亀岡市教育委員会 教育長〒 ６２１－○○○○
令和６年度の学保護者 住 所 亀 岡 市 ○○町 ○－○きょうだい分はそれぞれで入会申請書が必要です。

年を記入してください。

フリガナ カメオカ アサヒ

氏 名 亀岡電 話（

フ リ ガ ナ児 童 氏 名性別

男

２５－＊＊＊＊

生年月日

カメオカ ユウキ

亀 岡 ゆうき朝日

Ｈ○.○.○）

児童クラブ名・学年
○○○○
□ 年生

児童クラブ名同一世帯で入会を（希望）する兄弟姉妹
フ リ ガ ナ児 童 氏 名性別

生年月日カメオカ アオイ女

亀 岡 あおいＨ○.○.○

児童クラブ名・学年○○○○△

児童クラブ名年生

児童クラブ名年生◇児童の家族構成
フリガナ氏
名

児童との続柄

生年月日

父

H○.○.○

株 式 会 社 ○○○母H○.○.○

株 式 会 社 ○○○妹

R○.○.○○○幼 稚 園

カメオカ アサヒ

亀岡 朝日

カメオカ サクラ

亀 岡 さくらカメオカ モミジ

亀岡 紅葉

勤務先又は学校学年※同居されている方全員の氏名をご記入ください（同居の場合、世帯が別でも記入してください。）。
令和
入 会 期 間 令和月
額利用

通 常 利 用入 会 希 望土曜日
入 会 希 望日曜日
入 会 希 望祝日
入 会 希 望年年月
月日から日まで

有無有無有無有無

入 会 期 間一時利用

土曜日・日曜日・祝日 入会希望児童クラブ

通 常 利 用入 会 期 間土 曜 日
入 会 希 望日 曜 日
入 会 希 望祝日
入 会 希 望令和 ６年 ４月 ３日から
令和 ７年 ３月１８日まで

５日間
日間
日間
日間
安詳小・大井小・城西小※入会希望日は、希望に添えない場合があります。

裏面もあります◇入会基準に該当する番号全てに〇をしてください。
１２
３
４
５
６

該当する項目に○をつ

就労、疾病その他の理由により、保護者が昼間家庭にいない。
けてください。
産前又は産後であること。
疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障がいを有していること。
親族を常時介護又は看護していること。
求職活動を継続的に行っていること。
その他（）◇負担金の減免を希望する場合、該当の申請理由に〇をしてください
１２３

生活保護受給世帯
市府民税非課税世帯（１８歳以上６５歳未満の家族全員が市府民税非課税の世帯）
その他減免を希望する理由（）◇緊急時連絡先保護者への急を要する連絡や警報発表時等、速やかに対応していただけるよう必ず連絡の取れる電話番号を記入してください。

緊
急連
絡
先

順位氏

名

続柄

電話番号（携帯電話など）

電話番号（勤務先）

１

亀岡 朝日

父

090-****-****

0771-24-****

２

亀岡 さくら母

080-****-****

075-***-****◇その他特記事項
児童の健康状態（アレルギー、疾病等）育成状況等、特に留意すべき事項がありましたら記入してください。
【児童の健康状態】
良好【上記以外の留意点】
特になし

１

提出書類の記載内容に変更がある場合は、速やかに届け出ます。

２

負担金は、納期限までに納入します。

３

退会する時は、退会する月の前月末日までに退会届を提出し、負担金を完納します。

４

入会の基準に該当しなくなった場合、無断で長期欠席をした場合、正当な理由なく負担金を滞納した場

合、申請書の記載に虚偽があった場合又は申請内容の変更申請を怠った場合は、かめおか児童クラブを退会となっても異議ありません。
５

帰宅時の安全確保のため、迎えに行きます。

６

緊急連絡時には、かめおか児童クラブからの連絡により直ちに対応します。
上記のことを承認のうえ、スポーツ安全保険掛金８００円を添えてかめおか児童クラブへの入会を申請します。

令和△年

△月△日

保護者氏名：

亀岡 朝日

☑入会
申請書
☑ 負担金減免

かめおか児童クラブ

記入例２

（宛先）
亀岡市教育委員会 教育長〒 ６２１－○○○○
令和６年度の学保護者 住 所 亀 岡 市 ○○町 ○－○年を記入してください。

フリガナ カメオカ イツキ

氏 名 亀岡 樹
電 話（
フ リ ガ ナ児 童 氏 名性別

生年月日

カメオカ ミライ男

亀 岡 みらい

２５－＊＊＊＊

Ｈ○.○.○）

児童クラブ名・学年
児童クラブ名○○○○□ 年生

同一世帯で入会を（希望）する兄弟姉妹
フ リ ガ ナ児 童 氏 名性別

生年月日

児童クラブ名・学年
児童クラブ名年生
児童クラブ名年生◇児童の家族構成
フリガナ氏
名

児童との続柄

生年月日

父

H○.○.○

農業

母H○.○.○

出 産 予 定 （６月 １日 ）カメオカ イツキ

亀岡 樹
カメオカ

亀 岡 ちあき勤務先又は学校学年※同居されている方全員の氏名をご記入ください（同居の場合、世帯が別でも記入してください。）。
入 会 期 間月
額利用

通 常 利 用入 会 希 望土曜日
入 会 希 望日曜日
入 会 希 望祝日
入 会 希 望令和
令和

６ 年 ４ 月 １ 日から
６ 年 ８ 月３１ 日まで
有無有無有無有無

入 会 期 間一時
利用

土曜日・日曜日・祝日 入会希望児童クラブ

通 常 利 用入 会 期 間土 曜 日
入 会 希 望日 曜 日
入 会 希 望祝日
入 会 希 望令和 ６年 ４月 ６日から
令和 ６年 ８月２４日まで
日間

５日間
日間

２日間
安詳小・大井小・城西小※入会希望日は、希望に添えない場合があります。

裏面もあります該当する項目に○をつけてください。
◇入会基準に該当する番号全てに〇をしてください
１ 就労、疾病その他の理由により、保護者が昼間家庭にいない。
２ 産前又は産後であること。
３ 疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障がいを有していること。
４ 親族を常時介護又は看護していること。
５ 求職活動を継続的に行っていること。
６ その他（）◇負担金の減免を希望する場合、該当の申請理由に〇をしてください。
１ 生活保護受給世帯
２ 市府民税非課税世帯（１８歳以上６５歳未満の家族全員が市府民税非課税の世帯）
３ その他減免を希望する理由（）◇緊急時連絡先保護者への急を要する連絡や警報発表時等、速やかに対応していただけるよう必ず連絡の取れる電話番号を記入してください。

緊
急連
絡
先

順位氏

名

続柄

電話番号（携帯電話など）

１

亀岡 樹

父

090-****-****

２

亀 岡 ちあき

母090-****-****

電話番号（勤務先）◇その他特記事項
児童の健康状態（アレルギー、疾病等）育成状況等、特に留意すべき事項がありましたら記入してください。
【児童の健康状態】
良好【上記以外の留意点】
特になし

１

提出書類の記載内容に変更がある場合は、速やかに届け出ます。

２

負担金は、納期限までに納入します。

３

退会する時は、退会する日の前日までに退会届を提出し、負担金を完納します。

４

入会の基準に該当しなくなった場合、無断で長期欠席をした場合、正当な理由なく負担金を滞納した場

合、申請書の記載に虚偽があった場合又は申請内容の変更申請を怠った場合は、かめおか児童クラブを退会となっても異議ありません。
５

帰宅時の安全確保のため、午後７時までに迎えに行きます。

６

緊急連絡時には、かめおか児童クラブからの連絡により直ちに対応します。
上記のことを承認のうえ、スポーツ安全保険掛金８００円を添えてかめおか児童クラブへの入会を申請します。

令和△年△月△日

保護者氏名：

亀岡 樹