＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

過誤増減整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険請求事務

１患者氏名 ２診療年月 ３法別 ４査定点数 ５一部
記録項目

負担額 ６ 査定金額 ７査定理由 ８再請求年月日、法別、点数、一部負担、金額

記録範囲
記録情報の収集方法

過誤により診療報酬請求書が査定減（増）となった
患者様
査定通知書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険請求事務

１患者氏名 ２法別 ３診療点数 ４食事療養額 ５一
記録項目

部負担額 ６金額 ７請求時の年月日、法別、診療点数、食事療養額、一部負担、請求金額

記録範囲

未請求となった診療報酬明細書の患者様

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

任意入院同意書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

任意入院での入院に同意した書類として保管

記録項目

１患者氏名、生年月日、住所

記録範囲

久里浜医療センターに任意入院となる患者様記録情報の収集方法

患者様が書面に記載し提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症 例研究
１患者番号 ２科名 ３氏名 ４性別 ５生年月日 ６
住所、電話 番号 ７職業 ８紹介院 ９保険情報 １０

記録項目

費用区分 １１入院形 態 １２本籍 １３身元引受者
住所、氏名、電話番号、職業 １ ４病棟名 １５初診
日 １６入院日 １７退院日 １８転棟 １９ 退院時
転帰 ２０病名、病歴 ２１診療経過 ２２身体状況

記録範囲

久里浜医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療、入院受付時の内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院診療録の作成、入院の申込みの書類として保管

１入院年月日 ２登録番号 ３診療科名 ４入院病棟
５患者氏 名、現住所、本籍、電話番号、性別、生年
記録項目

月日、年齢、職 業、勤務先、診療費支払方法（保険区分） ６申込み年月日７ 申込者氏名、住所、電話番号、職業、勤務先、患者との関係

記録範囲

久里浜医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

患者様又は入院申込者が書面に記載

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医事業務での入院患者管理及び検索

１患者番号 ２患者氏名 ３住所 ４電話番号 ５病棟６入院年月日 ７転棟月日 ８退院年月日

記録範囲

久里浜医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

入院患者台帳

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者台帳行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者の医事業務での管理、会計

１患者番号 ２科名 ３氏名 ４性別 ５生年月日 ６
住所、電話番号 ７職業 ８紹介院 ９保険情報 １０
記録項目

費用区分１１入院形 態１２本籍 １３身元引受者住所、氏名、電話番号、職業 １ ４病棟名 １５初診日
１６入院日 １７退院日１８転棟 １９ 退院時転帰

記録範囲
記録情報の収集方法

久里浜医療センターに入院した患者様
入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書、保険証（写）要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者台帳の作成、診療費の患者請求分請求業務、身元引受
１入院年月日 ２患者氏名 ３身元引受人氏名、現住所、電話 番号、患者との関係、生年月日、職業、勤記録項目

務先 ４支払義務者 氏名、住所、電話番号、患者との関係、職業、生年月日、勤 務先 ５連帯保証人氏
名、現住所、電話番号、支払義務者との関係、職業、生年月日、勤務先

記録範囲

久里浜医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

患者様又は入院申込者が書面に記載

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録の病棟、医事間の管理

１受付月日 ２分類番号 ３患者番号 ４科名 ５氏名
６入院月日 ７退院月日 ８受持医師 ９病棟

記録範囲

久里浜医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

入院患者台帳

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成デー
タ

１氏名 ２生年月日 ３性別 ４保険情報 ５診療経
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

過、内容 ６傷病名、診療開始日、転帰

久里浜医療センターに外来受診および入院した患者様
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先審査支払機関（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症 例研究

１患者番号 ２科名 ３氏名 ４性別 ５生年月日 ６
記録項目

住所、電話 番号 ７職業 ８紹介院 ９保険情報 １０
初診日１１入院記録 １２病名、病歴 １３診療経過１４身体状況

記録範囲

久里浜医療センターに外来受診した患者様記録情報の収集方法

外来診察申込書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 久里浜医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録の作成１カルテ番号 ２受付年月日 ３受診者氏名 ４生年
記録項目

月日 ５性 別 ６職業 ７住所、電話番号 ８紹介元医療機関名 ９受診科目 １０保険情報

記録範囲

久里浜医療センターに外来受診する新患患者様

記録情報の収集方法

患者様又はその家族が直接書面に記載

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）久里浜医療センター事務部企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒239-0841 神奈川県横須賀市野比５－３－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考