北海道教育大学
Hokkaido University of Education

ほっかいどうきょういくだいがく

こうかんりゅうがくせい

北海道教育大学

し ん せ い し ょ

交換留学生プログラム申請書

Hokkaido University of Education
APPLICATION FORM for International Exchange Programに ほ ん ご

えいご

めいりょう

きにゅう

きにゅうのぞ日本語または英語で明瞭に記入すること。コンピュータで記入することが望ましい。
３か月以内に撮影されたThis application form should be completed in Japanese or English. Digital input is preferable.

写真（3cmx4cm）を貼ってください。

こじんじょうほう

写真の裏面に１．個人情報 Personal Information

名前を記入してください。
データ貼付も可。

ざいせきだいがくめい

1

在籍大学名
Home Institution / University

2

学部
Department

3

学科／専攻
Course / Major

Paste a photograph (3cmx4cm)
taken within 3 months.
Write your name on the back ofthe photo.
You can paste photo data.

がくぶがっか4

せんこう

しめいせい

めい

氏名（アルファベット）
Name (In Alphabet)*as written in your passport

姓 Surname

名 Given Name

しめいせい

めい

ひょうき

姓 Surname
氏名（カタカナ表記）
Name (In Katakana)*consult your Japanese teacher
しめい

か ん じ ひょうき

氏名（漢字表記）※あればName (In Kanji Characters)
if applicable
5

せい

めい

姓 Surname

名 Given Name

ねん

つきひ

年
Year

月日
Dateがつ じねんれいMonthさい

2025年4月時の年齢
Age as of 202504

歳
Years old

性別 Sex*as written in your passport

おとこ男

おんなMale女

こくせき8

ミドルネーム Middle Name

せいねんがっぴ

せいべつ

7

ミドルネーム Middle Name

名 Given Name

生年月日
Date of Birthねん

6

ミドルネーム Middle Name

国籍
Nationality
しょめい

署名：
Signature:

Female北海道教育大学
Hokkaido University of Education

9

Eメールアドレス
Email Address
じ た く じゅうしょ

10 自宅住所
Current Home/FULL Address
じ た く でんわばんごう

自宅電話番号
Home Phone Number
じたく

でんわ

れんらくさき し め いばあい

連絡先氏名 Name of Contact Person

11 自宅に電話がない場合

ほんにん

かんけい

If you do not have a phone at 本人との関係 Relationshiphome

でんわばんごう☎：

電話番号 Phone Number

け い た い で ん わ ばんごう

12 携帯電話番号（あれば）Mobile Phone Number (if any)
ざいせき か て い13 在籍課程
Program Enrolled at Home Institution

がくぶ

しゅうしかてい学部 Undergraduate

修士課程 Masterにゅうがくじき

14 入学時期
Date of Entrance
そつぎょう よてい

じき15 卒業予定時期
Expected Date of Graduation
きょうていだいがく

がくせい

とくべつちょうこうがくせい

じゅぎょうりょう

ねん

つきひ

年
Year

月
Month日
Date

ねん

つきひ

年
Year

月日
Date

Month

めんじょ

協定大学の学生は特別聴講学生として授業料は免除になります。
せ い か つ ひじ こ ふ た んと くべつちょうこうがくせいにゅうがく

き ぼ う

生活費は自己負担となりますが、特別聴講学生として入学を希望しますか。
Exchange students from our partner universities will be registered as Special Audit Students and exempt from16 tuition fees. But you should finance all living expenses. Do you still wish to seek admission to our University(HUE) under these conditions?
りゅうがく

りゅうがく

留学します

留学を辞退しますI wish to study at HUE

じたいI do not wish to study at HUE

as a Special Audit Student.
げんざいにほんほか

だいがく

りゅうがく

ばあい

だいがくめいきかん

きにゅう

現在、日本の他の大学に留学していますか。している場合は大学名と期間を記入してください。
Are you currently enrolled as an exchange student at another university in Japan?
If yes, please give us the institution's name and the period of enrollment.
17

ざいせき

ざいせき

在籍しています在籍していません

YesNo

だいがくめいきかん

大学名 Institution Name

期間 Period

しょめい

署名：Signature:

ねんつき

年 year月 month～ねんつき

年 year月 monthがいよう

２ー１．プログラムコース概要 Outline of Program Coursesに ほ ん ご しゅうちゅう① 日本語集中コース Intensive Japanese Language Course
キャンパス Campus
こくさいこうりゅう きょうりょく

きかん

たいしょうしゃ期間 Period

対象者 Eligible Students

がっき

さっぽろこうに ほ ん ご のうりょく
しけん

１学期
1 term

国際交流・協力センター（札幌校）
International Center:Sapporo Campus

そうとういじょう

がくせい

しゅとく

がくせい

日本語能力試験N4相当以上の学生のうち、N1を取得していない学生
JLPTN4 holders or reached its equivalent level /non N1 holders

ないようコース内容 Contents of Program Courses
がくしゅう けんきゅうかつどう おこなひつようき そ て きにほんごのうりょく

み学習・研究活動を行うために必要な、基礎的な日本語能力を身につけるコースです。
This course provides the basic Japanese skills necessary for studying and conducting research activities.に ほ ん けんきゅう② 日本研究コース Japan Research Course
きかんキャンパス Campus

たいしょうしゃ期間 Period

さっぽろこう

対象者 Eligible Students

がっき札幌校
Sapporo Campus

ねん

１学期または１年
1 term or 1 yearにほんごのうりょくし け ん

しゅとく

がくせい

しゅうりょうしゃ日本語能力試験N1を取得した学生／①の修了者
JLPTN1 holders／students who completed Intensive Course.

ないようコース内容 Contents of Program Coursesに ほ ん ごにほんぶんかにほんしゃかいけんきゅう おこな

日本語・日本文化・日本社会についての研究を行うコースです。
This course focuses on Japanese language, culture and society.にほんきょういく しゃかい

ぶ ん か けんきゅう③ 日本の教育・社会・文化研究コース Japanese Education, Society and Culture Research Course
きかんキャンパス Campus

たいしょうしゃ期間 Period

あさひかわこう

対象者 Eligible Students

がっき旭川校Asahikawa Campus

ねん

１学期または１年
1 term or 1 yearにほんごのうりょくし け ん

またそうとういじょう

日本語能力試験N2又はN2相当以上
JLPTN2 holders or reached its equivalent level

ないよう

コース内容 Contents of Program Coursesにほんきょういくかかに ほ ん しゃかいにほんぶんかけんきゅう

おこな

日本 の教育 とそれに関 わる日本社会・日本文化 の研究 を行 うコースです。
A course for studying Japanese education in relation to Japanese society and culture.に ほ ん

がっこう

ち い き

かんきょうきょういく④ 日本の学校・地域・環境教育コース Japanese School/Regional/Environmental Education Course
きかんキャンパス Campus

たいしょうしゃ期間 Period

くしろこう

がっき

対象者 Eligible Studentsねんにほんごのうりょくし け ん

またそうとういじょう

釧路校

１学期または１年

日本語能力試験N2又はN2相当以上

Kushiro Campus

1 term or 1 year

JLPT N2 holders or those with a level equivalent to N2

ないよう

コース内容 Contents of Program Courses
ほっかいどう と う ぶ

ちいきせいいがっこうきょういく ちゅうしん

ちいきかんきょうかたがくしゅう

北海道東部の地域性を活かしながら、学校教育を中心に地域や環境のあり方について学習するコースです。
This course focuses on education in Japanese schools and its relation to local communities and environment, while
taking advantage of the East Hokkaido context.にほんぶんかしゃかいげ ん ご けんしゅう⑤ 日本の文化・社会・言語研修コース Japanese Culture, Society and Language Study Course
きかんキャンパス Campus

たいしょうしゃ期間 Period

はこだてこうがっき函館校
Hakodate Campus

対象者 Eligible Students
ねん

１学期または１年
1 term or 1 yearに ほ ん ご のうりょくけんてい

そうとういじょうにほんごりょく

ゆうがくせい日本語能力検定N4相当以上の日本語力を有する学生
Students with equivalent to JLPTN4 or higher Japanese language proficiency

ないよう

コース内容 Contents of Program Courses
り ゅ う がく せい せ ん よ うに ほ ん ぶ ん かしゃかいに ほ ん ご

まな

こくさい ち い き が っ か

こ う ぎ

じゅこう か の うに ほ ん じ んがくせい

留学生専用クラスで、日本文化や社会をテーマに日本語を学ぶほか、国際地域学科の講義が受講可能。また、日本人学生
いっしょ

ち い き しゃかい

かつどうたいけんに ほ ん ごに ほ ん ぶ ん かしゃかいり か いふかと一緒に地域社会の活動を体験し、日本語と日本文化、社会について、より理解を深めるコースです。
In classes for exchange students, other than learning Japanese through themes such as Japanese culture andsociety, students can also take classes from the Department of International and Regional studies.
げいじゅつ

ぶんかけんきゅう⑥ 芸術・スポーツ文化ビジネス研究コース Arts and Sports Culture Business Studies Course
きかんキャンパス Campus

たいしょうしゃ期間 Periodいわみざわこう

がっき岩見沢校

対象者 Eligible Students
ねん

１学期または１年
1 term or 1 year

Iwamizawa Campusにほんごのうりょくし け ん

JLPTN2 holders

ないようコース内容 Contents of Program Courses
およかんれん

しゅとく

がくせい

日本語能力試験N2を取得した学生

まな

アート及びスポーツに関連するビジネスを学ぶコースです。
A course to learn about business related to arts and sports.

おんがくけんきゅう⑦ 音楽研究コース Music Research Course
きかんキャンパス Campus

たいしょうしゃ期間 Periodいわみざわこう

がっき

岩見沢校
Iwamizawa Campus

対象者 Eligible Students
ねん

１学期または１年

ざいせきだいがく

おんがくせんこうにほんごのうりょくしけん

1 term or 1 year

がくせい

在籍大学で音楽を専攻している学生。
またそうとういじょう

日本語能力試験 N2 又 はN2 相当以上。
Applicants are required to major in music at their home
university. JLPTN2 holders or reached its equivalent level

ないよう

コース内容 Contents of Program Courses
おんがく

せんもん ち し き

しゅうとく

もくてき

音楽の専門知識を修得することを目的としたコースです。
For the acquisition of knowledge pertaining to music specialization.
びじゅつけんきゅう⑧ 美術研究コース Visual Arts Research Course
きかんキャンパス Campus

たいしょうしゃ期間 Period

いわみざわこうがっき

対象者 Eligible Students
ねん

岩見沢校

１学期または１年

Iwamizawa Campus

1 term or 1 year

ざいせきだいがく

びじゅつせんこうがくせい

在籍大学で美術を専攻している学生。にほんごのうりょく
しけん

またそうとういじょう

日本語能力試験 N1 又 はN1 相当以上。
きぼうぶんや

ほんがくがくせい

どうていど

じつぎ

けんきゅう

希望分野について、本学学生と同程度の実技、研究レベルであるとしんさ

みともの審査で認められた者。
Applicanlts are required to major in arts at their homeUniversity.
JLPTN1 holders or reached its equivalent level
Those who have been assessed to have the same level ofpractical skills and research competencies as enrolled
students in the desired specialities.
ないようコース内容 Contents of Program Courses
びじゅつ

かいがちょうこく

きんぞくこうげいもくざいこうげい

えいが

美術（絵画・彫刻・金属工芸・木材工芸・イラストレーション・映画／ビデオアート・アニメーション・デジタルコンテンツ・
かんきょう

しょ

びじゅつきょういく びがく

びじゅつし

ぶんや

せんもんちしき

しゅうとく

もくてき

環境デザイン・書・美術教育・美学・美術史のいずれかの分野）の専門知識を修得することを目的としたコースです。
For the acquisition of knowledge pertaining to arts specialization.
Specialities in the Course:
Painting, Sculpture, Metal Craft, Wood Craft, Urban Environment Design, Illustration, Filmmaking and Video Art,Animation, Digital Contents, Japanese/Asian Calligraphy, Art Education, Art History and Theories.
ぶ ん か けんきゅう⑨ スポーツ文化研究コース Sports Culture Research Course
きかんキャンパス Campus

たいしょうしゃ期間 Period

いわみざわこうがっき

対象者 Eligible Students
ねん

岩見沢校

１学期または１年

Iwamizawa Campus

1 term or 1 year

ざいせきだいがく

せんこう

がくせい

在籍大学でスポーツを専攻している学生。にほんごのうりょくしけん

またそうとういじょう

日本語能力試験 N2 又 はN2 相当以上。
Applicants are required to major in sports sciences at theirhome university. N2 holders or reached its equivalent level

ないよう

コース内容 Contents of Program Courses
ぶんかたいりかい

ふかもくてきスポーツ文化に対する理解を深めることを目的としたコースです。
This course aimed at better understanding of sports culture.

しょめい

署名：
Signature:がいよう

き ぼ う ちょうさ２－２．プログラムコース概要 Outline of Program Courses（希望調査 Preferred Course）
りゅうがく きぼう1

かいし ねんねん

留学希望開始年

年
Year

Desired year of your entry
りゅうがく きぼう2

かいしじきがつにゅうがく

留学希望開始時期
Desired semester of your entry
りゅうがく きぼう

3がつにゅうがく

４月入学
April Admission

きかん

１０月入学
October Admission

はんとし

留学希望期間ねん

半年
Half a year (1 term)

Desired period of study

１年
1 year (2 terms)

しゅとくに ほ ん ご のうりょくし け ん

日本語能力試験
Japanese-Language Proficiency Test

N1/N2を取得した→「５」へ
I am an N1/N2 holder →Go to "5"(JLPT)

つぎ

しけん

じゅけん

りょうほう きにゅう

次の試験でN1/N2を受験する→「５」と「6か7」へ（両方に記入）

4

I am going to take the next N1/N2 test.→Go to BOTH "５" AND "6 or 7."
じゅけん よ て いねん

がつ受験予定 expected exam period

年

月

しゅとく

N2を取得していない→「6」または「7」へ
I am not an N2 holder.→Go to "6" OR "7"
がいようさんこう

いいいい

きぼう

きにゅう

コース概要を参考にして、５には１位～３位、６と７には１位～２位の希望を記入してください。
だいきぼう

はいぞく

ほしょう

第１希望のコースに配属される保証はありません。
Referring the outline of the Courses, please rank your preferred courses from 1 to 3 in the column 5 and 1 to 2 in thecolumn 6 and 7. Please note that we cannot guarantee that you will be assigned to your first choice.
もしゅとく よ て いがくせい

N1/N2を持っている、または取得予定の学生 N1/N2 Holders / Who are to gain N1/N2いち ねん りゅうがく

は ん とし りゅうがく

１年留学／半年留学 1-Year-Program / Half-Year-Programにほんけんきゅう

さっぽろこう

②日本研究コース Japan Research Courseにほんきょういく しゃかい札幌校 Sapporo Campus

ぶ ん か けんきゅう③日本の教育・社会・文化研究コース
Japanese Education, Society and Culture Research Courseに ほ んがっこう

ち い き

あさひ
かわこう

旭川校 Asahikawa Campus

かんきょう きょう いく④日本の学校・地域・環境教育コース

くしろこうJapanese School/Regional/Environmental Education Courseにほん

ぶんかしゃかいげ ん ごけんしゅう⑤日本の文化・社会・言語研修コース
Japanese Culture, Society and Language Study Course
げいじゅつ

ぶんかはこだてこう

函館校 Hakodate Campusけんきゅう⑥芸術・スポーツ文化ビジネス研究コース

5

釧路校 Kushiro Campus

い わ み ざ わこう

岩見沢校 Iwamizawa Campus

Arts and Sports Culture Business Studies Course
おんがくけんきゅう⑦音楽研究コース
おんがく せんこうMusic Research Course

い わ み ざ わこう

岩見沢校 Iwamizawa Campus

がくせい※音楽専攻の学生のみ *Music Major Students ONLYびじゅつけんきゅう⑧美術研究コース
もVisual Arts Research Course
びじゅつ せんこう

い わ み ざ わこう

がくせい

岩見沢校 Iwamizawa Campus※N1を持っている美術専攻の学生のみ*Visual Arts Major Students ONLY *N1 holders ONLY
ぶ ん か けんきゅう⑨スポーツ文化研究コース
せんこうSports Culture Research Course

がくせい

い わ み ざ わこう

岩見沢校 Iwamizawa Campus※スポーツ専攻の学生のみ *Sports Major Students ONLY
みしゅとく

み ま んに ほ ん ご のうりょく

がくせいN2未取得(N2未満の日本語能力の学生)Non N2 Holders(Students with less than N2 proficiency)
ねんりゅうがく ば あ い

１年留学の場合 1-Year-Programに ほ ん ご しゅうちゅう

1st term①日本語集中コース Intensive Japanese Language Course

6

2nd termにほん

さっぽろこう札幌校 Sapporo Campusに ほ ん けんきゅう②日本研究コース Japan Research Course

ぶんかしゃかいげ ん ごけんしゅう⑤日本の文化・社会・言語研修コース
Japanese Culture, Society and Language Study Course

はこだてこう函館校 Hakodate Cumpus

はんとしりゅうがく ば あ い

半年留学の場合 Half-Year-Programに ほ ん ご しゅうちゅう

さっぽろこう

①日本語集中コース Intensive Japanese Language Course
7にほん

ぶんかしゃかい札幌校 Sapporo Campus

げ ん ごけんしゅう⑤日本の文化・社会・言語研修コース
Japanese Culture, Society and Language Study Course

はこだてこう函館校 Hakodate Cumpus
しょめい

署名：Signature:けんきゅうけいかくしょ

３．研究計画書 Research Proposal
ほっかいどうきょういくだいがく

りゅうがく

もくてきなんに ほ ん ご

じ ていどか北海道教育大学へ留学する目的は何ですか。日本語で４００字程度で書いてください。
What is the aim of your exchange study at Hokkaido University of Education (HUE)? The research
proposal shall be in Japanese and no longer than 400 characters.にほん ご

かばあい

えいご

かま

日本語で書けない場合は英語でも構いません。
If you have difficulty writing in Japanese, you may use English.
とくつぎてんけいかくしょ

なかくわか特に次の３点について、計画書の中に詳しく書いてください。
Please include your answers to the following three questions in your proposal.
ほ っ か い ど う きょういくだいがく

りゅうがくちゅうとくまなけんきゅう① 北海道教育大学での留学中に特に学びたい研究テーマはありますか。
Is there any specific research topic you wish to pursue at HUE during your exchange study?
ほっかいどうきょういくだいがく

べんきょうだいがく

せんもん

かんけい

② 北海道教育大学での勉強は、あなたの大学での専門とどのような関係がありますか。
How would the study at HUE be related to your major at your home institution?
りゅうがく

なかえ

ちしきけいけんしょうらいい③ 留学する中で得た知識や経験を、将来どのように生かしたいですか。
How would you like to the use the knowledge and experience you would gain in your exchange
study for your future career?

かいとうにゅうりょくのぞ

回答はコンピュータで入力することが望ましい。This shall be preferably entered digitally.

しょめい

署名：Signature:せいやく

4．誓約 Declaration
いかわたくしじゅうぶん りかいうえ

こうりゅう

私、は、以下について十分理解した上で交流プログラムにI,応募することを誓約します。

おうぼ

せいやく

, declare that I apply for Exchange Program fully
しめいにゅうりょく

understanding the articles stipulated below.

（ 氏名を入力 print your full name ）
がんしょ1

きにゅう

ないよう

きょぎ

いつわ

いっさい

ちか

きにゅう

ないよう

あやま

みと

この願書に記入したすべての内容に、虚偽、偽りが一切ないことを誓います。記入した内容に誤りがあることが認められばあい

わたし お う ぼとけどういた場合には、私の応募が取り消されることに同意します。

All the information provided in this Application Form by me is true and accurate to the best of my knowledge
and ability. My Application will be cancelled if any information mentioned above is found to be false.

2がんしょきにゅう もばあいい か

ひつようしょるい

ふそく

ばあい

おうぼしょるい

うつどうい

願書に記入漏れがあった場合や以下の必要書類が不足していた場合には、応募書類が受け付けられないことに同意します。

I understand that incomplete Application Forms with inappropriate blanks or without the necessary
documents given below, are not accepted.
こうかんりゅうがくせいしんせいしょ

Application form for International Exchange Program

1. 交換留学生プログラム申請書に ほん ご のうりょく し つ も ん ひ ょ うJapanese language proficiency questionnaire

2. 日本語能力質問票に ほ ん ご の う り ょ くしょうめい

しょるい

Document certifying Japanese language proficiency

3. 日本語能力を証明できる書類に ほん ご のうりょく し け ん ご う ひ け っ か つ う ち し ょ

うつしに ほん ごかんせいせきしょうめいしょに ほん ご きょうしすいせんじょう日本語能力試験合否結果通知書（写）、日本語に関する成績証明書、日本語教師の推薦状など
Score report of the Japanese-Language Proficiency Test(copy), grade certificate pertaining
to Japanese Language, recommendation letter written by Japanese teacher, etc.
がくぎょうせ い せ き し ょ う め い し ょTranscript of academic record

4. 学業成績証明書
ざ い り ゅ う し か くにんていしょうめいしょ こ う ふ

もうし こみ よ う し

5. 在留資格認定証明書交付の申込用紙
しゃしん

Digital photo date(colour, 3cmx4cm)

6. 写真データ(カラー、3cmx4cm)
そ う ふ

ば あ いうらめん

な ま え

Forms for applying a Certificate of Eligibility

か※送付する場合は裏面に名前を書くこと
しゃしん

けいしき

※写真はJPEG形式が望ましい

Photos should be in JPEG format.

うつCopy of Passport

7.パスポートの写し
ざ い せ き し ょ う め い しょきょうていこう た ん と う し ゃ き に ゅ う

8.在籍証明書（協定校担当者記入）

3

せんこうほうほう

せんこうけっかすべ

With your name on the back, if sent.のぞほ っ か い ど う きょういくだいがく

ゆだ

Certificate of enrollment(to be filled out by a partner university)

せんこうけっかいぎ

いっさいみとど う い

選考方法と選考結果は全て北海道教育大学に委ね、選考結果についての異議は一切認められないことに同意します。

All selection procedures and results are entirely entrusted to the secretariat of Hokkaido University ofEducation and any objection by applicants regarding the result of selection shall not be permitted.

しょめい

署名：
Signature:ひづけ

ねん

つきひ日付：
Date:

年
Year月Month日Day