令和６年度 宗像市住民健診申込はがき(※1)

宗像地区急患センター（内科・小児科）

診療時間

連絡先

平日
｜19：30〜翌朝 6：00（受付 5:30 まで）
土曜日 ｜18：00〜翌朝 9：00
日・祝日｜ 9：00〜翌朝 6：00（受付 5:30 まで。翌日が休日の場合は翌朝 9:00 まで）

宗像市田熊 5-5-5（宗像医師会病院隣り）

TEL 0940-36-1199※お盆・年末年始は市広報紙「むなかたタウンプレス」でご確認ください。

日・祝日｜9：00〜17：00［開設日］ゴールデンウィーク（5/3 〜 5/5） ［受付時間］ 9：00 〜 11：30

お盆（8/13 〜 8/15）
年末年始（12/30 〜 1/3）

休日歯科当番医（歯科）宗像歯科医師会
TEL 0940-36-7160

13：00 〜 15：30

宗像市健康課
TEL 0940-36-1187※市広報紙「むなかたタウンプレス」4 月・8 月・12 月号で当番医をお知らせします。
「市」HP「宗像歯科医師会」HP でも確認できます。

救急告示病院
宗像地区急患センターと市内医療機関の運営時間外に急患が発生した場合にご相談ください。24 時間対応の病院です。
医療機関

診療科目

氏名

❶ 〜 ❻に該 当なし

生年月日
大・昭・平年月

脳神経外科／整形外科

宗像市野坂 2650
TEL 0940-36-3636

氏名

宗像水光会総合病院

内科／循環器科／消化器科／外科／整形外科／脳神経外科／心臓血管外科／産婦人科／泌尿器科

福津市日蒔野 5-7-1
TEL 0940-34-3111

宗像医師会病院

内科／血液内科／循環器内科／消化器内科／腫瘍内科／リウマチ科／糖尿病内科／腎臓内科（人工透析）／外科／小児科／放射線科

宗像市田熊 5-5-3
TEL 0940-37-1188※診療科目によっては、受診できない場合もありますので、事前に電話で確認してください。

生年月日
大・昭・平年月092-731-4119

平日｜19:00〜翌朝 7:00土 曜 日 ｜12:00〜翌朝 7:00
日・祝日 ｜ 7:00〜翌朝 7:00となります。
●70歳以上の人（昭和30年3月31日以前に生まれた人）
は、年齢要件による免除制度があるため、この申請は不要です。のり料金の免除」を受けることができます。

年中 無 休

救急相談したい＃7119 でつながらない場合は 092-471-0099 へ

救急医療情報センター

緊急時は、迷わずに119番へ！

17

救急医療日

※昼間に連絡のつく番号（携帯等）を記入してください。

申請者（健診の受診を希望する人）
フリガナ

1

2
本人確認書類（写し）添付

男 ・ 女

氏 名
年月日生

男 ・ 女

氏 名
昭和 ・ 平成年月日生

救急医療機関のご案内
フリガナ

救急相談 救急相談として受けられない内容●医師の診断内容に関する相談●医療機関の対応に関する相談 等※申請者の人数分、添付してください。
※本人確認書類の 一 部を「のり」「テープ」で貼り付けるなど、郵送中に落ちないよう注意してください。

突然の激しい頭痛

月

宗像市

フリガナ

1 を押す
2 を押す

年

ろ

24 時 間受 付

ろし＃7119

医療機関を探すし宗像市長あて
令和６年度宗像市健診補助券の交付を申請します。
また、私は、免除要件の審査に必要となる「私及び私と同一の世帯に属する者の市町村民税の課税状況の調査」をすることに同意します。

福岡県救急医療電話相談・医療機関案内 ＃7119
自動音声ガイダンス

日

市役所・メイトム・コミセン・大島 健診センター

同一世帯であれば、この用紙で3人まで申請ができます。

昭和 ・ 平成救急車？ 病院？ 迷ったら（会場）同一世帯であれば、この用紙で2人まで申込ができます。

当日「診療依頼書」を提示することにより「対象項目の福岡県が提供する医療機関情報の検索サイトです。
［http://www.fmc.fukuoka.med.or.jp/］ 県内の救急、夜間・休日に受診できる医療機関や当番医などを検索できます。

月

第2希望

り

●生活保護受給者は、この申請をしていない場合でも、ふくおか医療情報ネット

日の＃8000

月

市役所・メイトム・コミセン・大島 健診センター

令和

ないときは、別に非課税証明書の提示(又は申告)が必要
ふくおか医療情報ネットはこちらから

市役所・メイトム・コミセン・大島 健診センター

電話

受付時間

日

骨・腹部エコーは、コミセン･大島では実施しません。

住所

ダイヤル回線、IP 電話、インターネット電話（会場）

令和６年度 宗像市健診補助券交付申請書（同意書）●転入、未申告などの理由により、課税状況が確認でき

短縮番号

日

（会場）

※裏面「健診料金の免除について」も必ず確認を。

調査します。
子どもの急な病気（発熱、下痢、嘔吐、けいれん、ひきつけ等）で、夜間に病院にかかった方がいいかどうか迷った時にご利用ください。看護師や医師からのアドバイスを受けることができます。

市役所・メイトム・コミセン・大島 健診センター

第1希望●申請者のほか、同一世帯に属する全員の課税状況を

福岡県小児救急医療電話相談 ＃8000

月

第2希望

❶ 〜 ❻に
該 当なし｢胃＋リスク｣を希望されていても「年齢対象外の人｣｢受診不可条件のチェックが無い人｣は｢胃｣での受付となります。

申請について日

日

カナ

連絡先

蜂須賀病院

月

第1希望
（会場）

男 女

宗像地区消防本部
TEL 0940-36-2425※市広報紙「むなかたタウンプレス」で、当番医をお知らせします。
※「市」HP「宗像医師会」HP「ふくおか医療情報ネット」HP でも確認できます。

（※2）体成分測定は、特定(基本)健診の申し込みが必要です。

カナ

申込者②

休日外科当番医（外科）❶上部消化管に明らかな症状（胸やけ、胃の痛み等）があり、胃や十二指腸の疾患が強く疑われる人❷食 道、胃、十二指 腸の 病 気で治療中または手術歴がある人❸ペプシノゲン検査またはピロリ菌検査を受診済で、かつ、医療機関で治療済または経過観察中の人❹胃酸の分泌を抑える薬を服用中または服用してから2か月経過していない人❺腎不全（クレアチニン値が3mg/dℓ以上）・腎機能障害の人❻胃がんの既往歴のある人■受診を希望する項目に◯を記入してください。

（※1）受診不可条件❶〜❻(左記)の該当の有無について、チェックが必要です。

男 女

医療機関（診療科目）

宗 像市※昼間に連絡のつく番号（携帯等）を記入してください。

申込者①

休日・夜間の診療一覧

つぎの❶〜❻のうち、1つでも該当する
人は「検査を受けても正確な結果が出ないことがある」などの理由で、受診できません。
必ず確認し、該当なしの人は、右の申込はがきにチェックしてください。

電話

救急医療

■裏面「個人情報の取扱いについて」を読み、同意の上で申し込みます。
住所｢胃＋リスク」は❶〜❻の受診不可条件を確認し□にチェックを。

急な息切れ

呼吸困難 等

3

男 ・ 女

氏 名
昭和 ・ 平成年

月日生

本人確認書類の添付｢申請者」の本人確認書類（保険証、運転免許証等の写し）を添付してください。添付すべき書類が大きい場合は、折りたたんで同封してください。のり

しろ18