＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：医学部
個人情報ファイルの名称

総合医療情報データベース

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 飯田キャンパス事務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 総合医療情報システムの運用及び管理
１患者番号，２カナ氏名，３氏名，４性別，５生年月日，６年
齢，７郵便番号，８住所，９電話番号，10保険情報，11診療科
記録項目

受診情報、12入院情報，13退院情報，14病名情報，15診療行為情報，16診療点数情報，17診療記録情報，18薬剤情報，19注射
情報，20処置情報，21手術情報，22医療用画像情報

記録範囲
記録情報の収集方法

受診患者
受診患者からの診療申込書及び医療従事者による診療行為オーダー、診療記録
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：医学部
個人情報ファイルの名称

総合医療情報システム利用申請書ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 飯田キャンパス事務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 総合医療情報システムの利用者を管理するため
１申請年月日，２氏名，３カナ氏名，４所属，５連絡先，６職
記録項目

員区分，７利用目的，８利用希望年月日，９利用者ID，10パス
ワード，11登録年月日，12性別

記録範囲

総合医療情報システムを利用する職員、学生

記録情報の収集方法
本人から利用申請書の提出
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：医学部
個人情報ファイルの名称

入学試験ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 飯田キャンパス事務部の名称①入学者選抜試験実施のため ②入学手続業務のため ③入
個人情報ファイルの利用目的
試統計調査のため ④就学上必要な本学での業務のため
１受験番号，２氏名，３性別，４生年月日，５出身校，６卒業
記録項目

年，７志願学部・学科，８大学入学共通テスト（大学入試セン
ター試験）成績，９個別学力検査成績，10受験状況，11合格状
況，12入学状況

記録範囲
記録情報の収集方法

本学部の入学試験に出願した者
志願者から提出された入学願書及び独立行政法人大学入試センターからの提供
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：医学部
個人情報ファイルの名称

新型コロナ検査台帳

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 飯田キャンパス事務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 新型コロナ検査実施に係る状況把握及び診療報酬請求のため
１保健所/医療機関，２検体採取日，３検査実施日，４患者氏
記録項目名，５年齢，６性別，７検査回数，８陰性確認（回数），９検
体材料，10検査方法，11判定結果

記録範囲

本院において新型コロナ検査を受検した者

記録情報の収集方法
医療従事者による診療行為オーダー、診療記録
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：工学部
個人情報ファイルの名称

入学試験ファイル（学部，大学院）

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米沢キャンパス事務部の名称①入学者選抜試験実施のため
個人情報ファイルの利用目的

試統計調査のため②入学手続業務のため③入④就学上必要な本学での業務のため⑤

その他大学として必要な業務のため
１受験番号，２氏名，３性別，４生年月日，５住所，６出身校，
記録項目

７卒業年，８志願学部・学科，９大学入学共通テスト（大学入試センター試験）成績，10個別学力検査成績，11受験状況，12
合格状況，13入学状況

記録範囲
記録情報の収集方法

本学部（大学院）の入学試験に出願した者
志願者から提出された入学願書，インターネット出願サイトからの入力，独立行政法人大学入試センターからの提供

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：工学部
個人情報ファイルの名称

就職状況報告個表

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米沢キャンパス事務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 在学生の就職支援事務のため
1 学生番号 2 学部 3 学科
記録項目

6 生年月日 7 出身地（県名、留学生は国名） 8 社会人学
生か否か
12

記録範囲

4 学生氏名 5 学生性別

進路先

9

卒業見込年月日
13

職種

14

10

進路希望

11

勤務地

業種

工学部の４年次生，理工学研究科（工学系）及び有機材料シス
テム研究科の２年次生

記録情報の収集方法
学生本人からの届出
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
本学 エンロールメント・マネジメント部
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：工学部
個人情報ファイルの名称

留学生名簿

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米沢キャンパス事務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 留学生の在籍管理・在留資格管理のため
1 学生番号
記録項目

2 学部・研究科

3 学生氏名 4 学生性別 5 生

年月日 6 上陸許可日 7 在留期限 8 外国人登録番号

9 出身

大学 10 居住地
工学部、理工学研究科（工学系）、有機材料システム研究科の記録範囲

留学生（正規生・非正規生）

記録情報の収集方法
本人からの届出
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―
開示請求等を受理する組織の （名 称）国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地（所在地）〒990-8560 山形県山形市小白川１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：工学部
個人情報ファイルの名称

入寮願書ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米沢キャンパス事務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 入寮者選考に利用するため
１学部学科等，２学生番号，３氏名，４性別，５現住所，６父

記録項目

母等，７入寮を希望する理由，８家庭状況

記録範囲

入寮を希望した学生（白楊寮）（卒業生含む）

記録情報の収集方法
入寮を希望する学生からの提出
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考

－

☑無

☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：工学部
個人情報ファイルの名称

山形大学工学部 工学系企業研究WEBサイト

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 米沢キャンパス事務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 利用状況の把握のため（学生）1.学生氏名、2.フリガナ、3.メールアドレス、4.生年月日、5.大学名、6.学部、7.学科、8.学籍番号、9.入学年月、10.出身地、11.パスワード（企業）【基本情報】1.社名、2.社名フリガナ、3.企業ロゴ、
4.メインビジュアル、5.企業名の文字色、【企業紹介】6.企業
紹介1 PR文、7.企業紹介2・3・4 企業の魅力／OBOGコメント／
インターンシップ情報【フォトギャラリー＆動画】8.フォトギ
ャラリー、9.動画【自社の特徴】10.自社の特徴【業種】11.業種(大分類)、12.業種(中分類)【募集対象】13.対象分野、14.対
象学科、15.職種(大分類)、16.職種(中分類)【OBOG情報】17.OB・
OG在籍、18.OB・OG人数(採用実績)、19.OB・OG在籍者 卒業学
科【インターンシップ（山形大学限定）】20.体験、21.実施開始月、22.実施日数、23.実施場所、24・報酬・交通費、25.実施
内容【インターンシップ（全大学対象）】26.体験、27.実施開記録項目

始月、28.実施日数、29.実施場所、30.報酬・交通費、31.実施
内容【勤務地候補】32.山形県勤務、33.山形県に本社があるか【企業情報】34.経営理念／ビジョン、35.主な事業内容、36.創立年月日、37.資本金、38.従業員数、39.売上高、40.本社所在
地、41.事業所／営業所、42.主要取引先、43.平均年齢、44.過去３年間の新卒採用数※山形大学学生以外含む、45.過去３年間の新卒離職率※山形大学学生以外含む、46.福利厚生、47.研
修・キャリアアップ制度、48.配属予定職種、49.勤務地、50.求
める学生像、51.採用フロー※時期含め、52.選考方法／提出書類【連絡先情報】53.企業情報(URL)、54.企業情報(TEL)、55.企
業情報(FAX)、56.企業情報(メールアドレス)、57.担当者情報(担当部署、担当者名)、58.資料ダウンロード(パンフレットなど)、59.資料ダウンロードファイル名（工学部教職員）1.氏名、2.フリガナ、3.メールアドレス、4.
パスワード

記録範囲

工学部学部生・大学院生,企業,工学部教職員

記録情報の収集方法
アカウント登録時に取得
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨記録情報の経常的提供先

株式会社エス・ブイ・シー ホールディングス

開示請求等を受理する組織の （名 称）国立大学法人山形大学法務室
名称及び所在地（所在地）〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：農学部
個人情報ファイルの名称

入学試験ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鶴岡キャンパス事務部の名称① 入学者選抜試験実施のため
個人情報ファイルの利用目的

試統計調査のため⑤④②入学手続業務のため③入就学上必要な本学での業務のため

その他大学として必要な業務のため

１受験番号，２氏名，３性別，４生年月日，５出身校， ６卒
記録項目

業年，７志願学部・学科，８大学入学共通テスト（大学入試センター試験）成績，９個別学力検査成績，１０受験状況，１１
合格状況，１２入学状況

記録範囲
記録情報の収集方法

本学部の入学試験に出願した者
志願者から提出された入学願書及び独立行政法人大学入試センターからの提供による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：小白川キャンパス
個人情報ファイルの名称

入学試験ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 小白川キャンパス事務部の名称①入学者選抜試験実施のため ②入学手続業務のため ③入
個人情報ファイルの利用目的
試統計調査のため ④就学上必要な本学での業務のため
１受験番号，２氏名，３性別，４生年月日，５出身校，６卒業
記録項目

年，７志願学部・学科，８大学入学共通テスト（大学入試セン
ター試験）成績，９個別学力検査成績，10受験状況，11合格状
況，12入学状況

記録範囲
記録情報の収集方法

本学部の入学試験に出願した者
志願者から提出された入学願書及び独立行政法人大学入試センターからの提供
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

寄附データベースファイル（山形大学基金）

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 総務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 寄附者の情報管理，寄附状況の確認のため
１氏名，２住所，３電話番号，４寄附申込月日，５金額，６HP
記録項目

記載，７区分（教職員，一般，企業等），８寄附目的，９領収
書送付

記録範囲

山形大学基金・未来基金への寄附者

記録情報の収集方法
寄附申込時の記載
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町1丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町1丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

入学試験（学部、大学院）ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称①入学者選抜試験実施のため ②入学手続業務のため
個人情報ファイルの利用目的

試統計調査のため③入④就学上必要な本学での業務のため⑤

その他大学として必要な業務のため
１受験番号、２氏名、３性別、４生年月日、５住所、６出身校、
記録項目

７卒業年、８志願学部・学科、９大学入学共通テスト（大学入試センター試験）成績、10個別学力検査成績、11受験状況、12
合格状況、13入学状況

記録範囲

本学の入学試験に出願した者
独立行政法人大学入試センターからの提供、山形大学各学部か

記録情報の収集方法

らの報告及び志願者によるインターネット出願サイトへの入力

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

学務情報システム

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
学生の基本情報，学籍異動内容及び成績評価等を記録し，学籍個人情報ファイルの利用目的
記録，履修登録，成績処理，学生指導等に利用するため
１学生番号，２入学年度，３所属，４氏名，５性別，６生年月日，７留学生区分，８学籍異動内容，９学生住所，10保証人氏
記録項目

名・住所，11連絡先電話番号，12学生番号，13科目コード，14
授業科目名，15科目区分，16単位取得年度・学期，17評価，18
取得単位，19健康診断結果，20修学上の配慮が必要な学生に係る症状や医師等による診断内容

記録範囲

在学している学生及び卒業（修了）した者

記録情報の収集方法
本人からの届出，教員からの成績報告
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
日鉄ソリューションズ株式会社
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

卒業生名簿

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 卒業又は修了した学生を記録し，卒業者等を管理するため
記録項目
記録範囲

１卒業証書番号，２学士の種類，３所属，４氏名，５性別，６
生年月日，７学位区分
正規の課程を卒業（修了）した者

記録情報の収集方法
本人からの届け出による，学生情報ファイル
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

日本学生支援機構奨学金申込データファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
日本学生支援機構の奨学金へ申し込みを行った学生の把握，事個人情報ファイルの利用目的
務処理のため
１氏名，２学生番号，３学部等，４保証制度，５返還誓約書情報，６連帯保証人・保証人，７本人以外の連絡先，８親権者（未記録項目

成年後見人），９奨学金申込情報，１０在学情報，１１奨学金
貸与情報，１２履歴情報（最終学歴等），１３家族情報（人数・就学者・所得），１４特記情報，１５家庭事情，１６奨学金振
込口座情報

記録範囲
記録情報の収集方法

正規の課程に在学している学生のうち，奨学金の申し込みを行った者
日本学生支援機構の奨学金用ＨＰから取得（学生本人による申込み（データ入力）に基づく）

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先独立行政法人

日本学生支援機構

開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間
備
考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無該当
国立大学法人

山形大学法務室〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２－－－－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

入学料免除システム

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 入学料免除者及び徴収猶予者選考のため
記録項目
記録範囲

１学生番号，２学生氏名，３世帯人数，４続柄（本人との関係），
５家族状況，６収入状況，７学生の成績
在学生及び卒業生

記録情報の収集方法
学生本人の申請による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

授業料免除システム

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 授業料免除者選考のため
記録項目
記録範囲

１学生番号，２学生氏名，３世帯人数，４続柄（本人との関係），
５家族状況，６収入状況，７学生の成績
在学生及び卒業生

記録情報の収集方法
学生本人の申請による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

学生支援緊急給付金申請者ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 学生支援緊急給付金の申請のため
１学生氏名，２学生番号，３生年月日，４電話番号，５メール
記録項目

アドレス，６日本学生支援機構の奨学生番号、７給付金振込口
座情報，８給付金申請事情

記録範囲

学生支援緊急給付金の申請を行った者

記録情報の収集方法
学生本人による申請データに基づく
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
日本学生支援機構
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１町目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

学生健康保険組合加入申込書ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 保険の加入手続きのため
１学生氏名，２保護者氏名，３帰省先住所，４帰省先電話番号，
記録項目

５加入している医療保険等の名称，６加入している医療保険等
の番号等

記録範囲

卒業生

記録情報の収集方法
学生本人の提出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

医療給付金関係ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 医療給付金査定及び給付金の送金のため
記録項目
記録範囲

１学生番号，２現住所，３電話番号，４診療機関名，５診療科名，６金融機関名，７口座番号
卒業生

記録情報の収集方法
学生本人の申請による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

諸会費納入状況関係ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 諸納付金納入状況の把握及び各部局への通知及び配分のため
記録項目

１学生氏名，２学生番号，３住所，４電話番号，５支払の有無

記録範囲

在学生及び卒業生

記録情報の収集方法

ゆうちょ銀行からの関係書類提出による(ゆうちょ銀行は，学生による諸会費納付に基づき提出）

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

日本学生支援機構奨学金申込用紙ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
日本学生支援機構の奨学金へ申し込みを行った学生の把握，事個人情報ファイルの利用目的
務処理のため
１氏名，２学生番号，３学部等，４保証制度，５返還誓約書情報，６連帯保証人・保証人，７本人以外の連絡先，８親権者（未記録項目

成年後見人），９奨学金申込情報，１０在学情報，１１奨学金
貸与情報，１２履歴情報（最終学歴等），１３家族情報（人数・就学者・所得），１４特記情報，１５家庭事情，１６奨学金振
込口座情報

記録範囲

正規の課程に在学している学生のうち，奨学金を申し込みを行った者

記録情報の収集方法
本人からの提出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

入学料免除及び徴収猶予申請書ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 入学料免除者及び徴収猶予者選考のため
１入学年度，２学生番号，３所属（学部・学科等），４学生氏
記録項目名，５学生住所，６保証人氏名，７保証人住所，８学生電話番
号，９保証人電話番号，10家族状況，11収入状況

記録範囲

在学生及び卒業生

記録情報の収集方法
学生本人の申請による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

授業料免除願書ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 授業料免除者選考のため
１入学年度，２学生番号，３所属（学部・学科等），４学生氏
記録項目名，５学生住所，６保証人氏名，７保証人住所，８学生電話番
号，９保証人電話番号，10家族状況，11収入状況

記録範囲

在学生及び卒業生

記録情報の収集方法
学生本人の申請による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

学生寮寮費（寄宿料・光熱水費）関係ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 寄宿料・光熱水費等の請求のため
記録項目
記録範囲

１学生番号，２学部学科等，３寮名部屋番号等，４氏名，５自動払込利用口座番号，６口座名義人
現在在寮している，または過去に在寮したことのある学生（北辰寮，紫苑寮，清明寮）（卒業生含む）

記録情報の収集方法
在寮生からの提出
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

入寮願書ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 入寮者選考に利用するため
記録項目
記録範囲

１学部学科等，２学生番号，３氏名，４現住所，５保護者，６入寮を希望する理由，７家族状況
入寮を希望した学生（北辰寮，紫苑寮，清明寮）（卒業生含む）

記録情報の収集方法
入寮を希望する学生からの提出
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

山形大学外国人留学生名簿ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 留学生の管理のため
１氏名，２所属学部・学科，３学生番号，４学年，５出身国・
記録項目

地域，６性別，７在籍身分，８入学年月，９現住所，10受給奨学金名，11費用の別
現在，在籍している，または過去に在籍したことのある留学生

記録範囲（卒業生含む）

記録情報の収集方法

学務情報システム（現住所については各学部より提供）

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の （名 称）国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地（所在地）〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考

－

□無

☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

山形国際交流会館入居者関係ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 山形国際交流会館入居者管理のため
１氏名，２部屋番号，３居室区分，４性別，５所属学部，６電記録項目

話番号，７出身国・地域，８費用の別，９生年月日，10入居期間，11保護者住所，12出身校
現在，入居している，または過去に入居したことのある留学生

記録範囲（卒業生含む）

記録情報の収集方法
本人の届け出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の （名 称）国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地（所在地）〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考

－

□無

☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

就職・進学決定（内定）届ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 翌年度以降の後輩学生に対する就職支援事務のため
記録項目
記録範囲

1卒業年，2学生番号，3所属，4氏名，5性別，6生年月日，7住所，
8電話番号，9メールアドレス，10進路状況
在学している学生及び卒業（修了）した者

記録情報の収集方法
学生本人からの届出，学務情報システム
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
株式会社ジェイネット
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

進路調書ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 在学生の就職支援事務のため
1卒業年，2学生番号，3所属，4氏名，5生年月日，6性別，7住所，
記録項目

8電話番号，9メールアドレス，10家族住所，11家族電話番号，
12自己アピールの内容， 13希望進路

記録範囲

在学している学生及び卒業（修了）した者

記録情報の収集方法
学生本人からの届出，学務情報システム
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
株式会社ジェイネット
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

教育職員免許状更新講習関係ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
受講者の基本情報及び成績評価等を記録し，受講登録，成績処
個人情報ファイルの利用目的
理，証明書発行等に利用するため
１

受講者氏名

受講区分
記録項目

話番号

５
９

２
職名

受講者カナ氏名

３

６

連絡先住所

本籍地

メールアドレス

10

７

勤務先名

生年月日
11

４
８

電

勤務先電

話番号 12 特記事項 13 終了確認期限 14 ログインパ
スワード 15 備考

16 受講科目名 17 成績評価 18

取得単位
記録範囲

受講申込者及び受講を終了した者

記録情報の収集方法
本人からの届出，教員からの成績報告
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

累加記録簿

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 卒業・修了生情報の永久保存
1 入学年度 2 卒業（修了年度） 3 所属区分
記録項目

4 学部／研究科名 5 学科／専攻名 6 学籍番号
7 学生氏名 8 学生氏名フリガナ 9 生年月日
10 性別，成績

記録範囲

卒業・修了生（昭和55年度～平成16年度）

記録情報の収集方法
本人からの届け出，教員からの成績報告
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

履修証明プログラム修了者名簿

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 修了者を記録し、管理するため
記録項目
記録範囲

１証明書番号、２氏名、３生年月日、４所属等、５履修年度、６修了年月日
履修証明プログラムを修了した者

記録情報の収集方法
受講生本人からの提出、当該プログラム実施部局からの報告
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の （名 称）) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地（所在地）〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

TOEIC-IPスコア

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称① TOEIC-IPテストスコアを英語成績に算入するため
個人情報ファイルの利用目的② 単位認定に利用するため
１テスト実施日、２採点日付、３氏名、４性別、５生年月日、６受験番号（学生番号）、７英語学習期間、８重視する能力、
９英語使用割合、１０使用する能力、１１障害発生頻度、１２

記録項目

海外滞在経験、１３海外滞在目的、１４受験回数、１５受験理由、１６公開テスト受験時期、１７Listeningスコア、１８
Readingスコア、１９Totalスコア

記録範囲

TOEIC-IPテスト受験者

記録情報の収集方法

テスト終了後、一般財団法人国際ビジネスコミュニケーション
協会のサイトからダウンロード

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地（所在地）〒990-8560 山形県山形市小白川町１町目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
令第20条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間
備

考

非該当
－
－
－
－
－

☑無

□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

山形大学情報データベースシステム

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 研究情報部の名称①山形大学研究者情報（大学公開ホームページ）への掲載
個人情報ファイルの利用目的②「ReaD&Researchmap」へのデータ提供③教員個人評価調査票及び活動の根拠資料の作成
1.組織名 2.科研費研究者番号 3.研究者コード 4.ORCID ID 5.
氏名 6.特記事項 7.性別 8.国籍 9.生年月日 10.採用年月日
11.郵便番号 12.現住所 13.研究指導担当資格 14.写真 15.連
絡先等 16.月額基本給 17.審査区分 18.研究分野・キーワード
19.プロフィール 20.研究発表使用言語 21.論文執筆使用言語
22.出身学校 23.出身大学院 24.留学歴 25.取得学位 26.学内
職務経歴 27.学外略歴 28.所属学会・委員 29.専門分野(科研
費分類) 30.取得資格 31.研修受講歴 32.教員組織審査実績
33.研究テーマ 34.公開設定 35.研究経歴 36.学位論文 37.論
文 38.著書 39.総説・解説記事 40.工業所有権 41.作品 42.そ

記録項目の他研究活動 43.学術関係受賞 44.科研費(文科省・学振）獲得実績 45.その他競争的資金獲得実績 46.受託研究受入実績
47.共同研究実施実績 48.寄付金・講座・研究部門 49.研究発
表 50.共同研究希望テーマ 51.座談会 52.職務上の実績に関する事項 53.受託事業・学術指導 54.外部資金申請 55.研究シーズ 56.担当授業科目(学内）57.担当経験のある授業科目(学外）58.教育活動に関する受賞 59.その他教育活動及び特記事
項 60.指導学生数 61.学内活動 62.学会・委員会等活動 63.学外での活動（高大・地域連携等） 64.相談に応じられる分野 65.
ベンチャー企業設立 66.提供可能な資源 67.おすすめURL 68.
海外研究活動集計 69.診療

記録範囲

本学の教員

記録情報の収集方法
教員各自が山形大学情報データベースシステムに直接入力
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
国立研究開発法人科学技術振興機構
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町1丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

図書館利用者ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 研究情報部の名称
図書館利用者の氏名・連絡先等を記録し，図書館利用（入館，
個人情報ファイルの利用目的
図書貸出・返却等）の管理に使用するため

記録項目

学内者：１氏名，２所属学部・学科，３学生番号，４住所，
５電話，６帰省先，７メールアドレス，８利用開始日，９有効期限
学外者：１氏名，２住所，３電話，４職業，５勤務先，６メールアドレス，７利用開始日，８有効期限
18歳未満及び学生は，９学校名，１０学年，１１保護者の氏名・住所・連絡先記録範囲
記録情報の収集方法

学内者（卒業生含む。）・学外者（図書館利用証申込書を提出した者）
本学の学生については，学務情報システム
教職員および学外者については，本人からの利用申請

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間
備
考□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無該当
国立大学法人

山形大学法務室〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２－－－－

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

計算機利用申請ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 研究情報部（情報ネットワークセンター）の名称
情報処理用コンピュータシステムに係る以下の目的のため
個人情報ファイルの利用目的

１．ユーザー管理情報
報２．利用負担金請求に必要な責任者情

３．利用状況の統計，解析のため

利用者：１．ログイン名、２．職名(身分)、３．氏名、４．
所属、５．所在地(電話)、６．電子メールアドレ
ス、７．利用課題、８．利用内容の説明、９．利用
記録項目

サービス
指導教官：１．氏名、２．職名、３．所属
支払責任者：１．氏名、２．職名、３．所属、４．連絡先
経理担当：１．氏名、２．職名、３．所属

記録範囲

計算機利用申請者（学生は除く）

記録情報の収集方法
利用者からの申請
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間
備
考

非該当
－
－
－
－
－

□無

☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

計算機利用課金管理ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 研究情報部（情報ネットワークセンター）の名称
個人情報ファイルの利用目的 計算機利用に係る利用負担金請求のため
利用者：１．利用者ＩＤ、２．職名(身分)、３．氏名、４．所
記録項目

属、５．所在地(電話)、６．電子メールアドレス
支払責任者：１．氏名、２．職名、３．所属、４．連絡先
経理担当：１．氏名、２．職名、３．所属

記録範囲

計算機利用申請者（学生は除く）

記録情報の収集方法
利用者からの申請
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

計算機利用学生名簿ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 研究情報部（情報ネットワークセンター）の名称
個人情報ファイルの利用目的 計算機利用ログイン管理のため
記録項目

１．学生番号

記録範囲

在学生・卒業生

２．氏名

３．ログイン名

記録情報の収集方法
学部から提供された学生一覧
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

授業料債権管理ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 財務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 債権管理状況確認および授業料口座振替のため
記録項目
記録範囲

１氏名，２住所，３学部，４電話番号，５保護者氏名，６保護者住所，７債権金額，８口座情報
在学している学生および卒業（修了）した者

記録情報の収集方法
学務情報システム，本人からの届出
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

債権管理簿

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 財務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 債権管理状況確認のため
記録項目

１氏名，２住所，３学部，４債権金額

記録範囲

債権発生者

記録情報の収集方法
債権発生等の通知書作成時に蓄積
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：法人本部
個人情報ファイルの名称

財務会計システム債主マスタ一覧

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 財務部の名称
個人情報ファイルの利用目的 個人指定口座への振込のため
１債主コード，２債主名，３郵便番号・住所・電話番号，４メ
記録項目ールアドレス，５銀行名・支店名・預金種別・銀行支店コード・口座番号，６取引先区分・企業区分，７口座名義

記録範囲

本学教職員、学生及び契約の相手方

記録情報の収集方法
支出決議関係書類作成の際，電算機に蓄積
要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：附属学校（附属幼稚園）
個人情報ファイルの名称

修了証書台帳行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 総務部総務課附属学校事務室の名称
個人情報ファイルの利用目的 修了生の管理のため
記録項目
記録範囲

１証書番号，２修了年月日，３幼児氏名，４生年月日，５保護者氏名，６住所，７保育年数
正規の課程を修了した者

記録情報の収集方法
保護者からの届け出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：附属学校（附属小学校）
個人情報ファイルの名称

卒業台帳

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 総務部総務課附属学校事務室の名称
個人情報ファイルの利用目的 卒業生の管理のため
記録項目
記録範囲

１卒業年月日，２台帳番号，３氏名，４生年月日，５保護者名，
６住所
正規の課程を卒業した者

記録情報の収集方法
保護者からの届け出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：附属学校（附属中学校）
個人情報ファイルの名称

卒業証書台帳行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 総務部総務課附属学校事務室の名称
個人情報ファイルの利用目的 卒業生の管理のため
記録項目

１台帳番号，２証書授与年月日，３氏名，４生年月日

記録範囲

正規の課程を卒業した者

記録情報の収集方法
保護者からの届け出による要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：保健管理センター
個人情報ファイルの名称

健康調査票(Ｗｅｂ問診)

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 学生の心身の健康状態を把握するため
１学生番号，２学部，３氏名，４性別，５生年月日・年齢，６
記録項目

連絡先電話番号，７既往歴・現病歴，８障害者手帳等の有無等
質問事項への回答，９麻疹・４種抗体に関する質問事項への回
答，既製のメンタルヘルスに関する質問への回答

記録範囲

在学生（健康診断を受診した学生）

記録情報の収集方法
学生本人からの届け出による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
キョードー・システムズ株式会社
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：保健管理センター
個人情報ファイルの名称

健康診断受診結果ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 学生の健康状況の把握及び管理のため
記録項目

１学生番号，２氏名，３性別，４生年月日，５健康診断結果

記録範囲

在学生（健康診断を受診した学生）

記録情報の収集方法
本学及び業者からの検査結果報告
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
公益財団法人 やまがた健康推進機構
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：保健管理センター
個人情報ファイルの名称

有機溶剤･特定化学物質等使用学生問診票ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
有機溶剤･特定化学物質等を使用している学生の心身の健康に
個人情報ファイルの利用目的関する状況把握のため
１学部，２学科，３学生番号，４氏名，５授業担当教員または記録項目

卒業研究等指導教員名，６使用している薬品名及び使用頻度，
７心身の健康状況に関する質問への回答

記録範囲

在学生（医学部を除く健康診断を受診した学生）

記録情報の収集方法
学生本人からの届け出による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－□無☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：保健管理センター
個人情報ファイルの名称

麻しん・４種・蜂アレルギー抗体価検査報告書ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 麻しんの抗体価を把握し，集団感染を予防するため
記録項目
記録範囲

１学生番号，２氏名，３麻しんウイルス・４種ウイルスIgG検査
結果
在学生（健康診断を受診した学生の内希望者）

記録情報の収集方法
業者からの検査結果報告
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先（株）LSIメディエンス
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：保健管理センター
個人情報ファイルの名称

女性保健調査票ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 女子大学生の健康状態の把握のため
記録項目

１学生番号，２氏名，３既製の質問事項への回答

記録範囲

新入生女子大学生～女子在学生（医・工・農を除く女子）

記録情報の収集方法
学生本人からの届け出による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：保健管理センター
個人情報ファイルの名称

健康診断受診票ファイル

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 学生の健康状況の把握及び管理のため
記録項目

１学生番号，２氏名，３性別，４健康診断結果

記録範囲

在学生（健康診断を受診した学生）

記録情報の収集方法
本学からの検査結果報告
要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
株式会社YCC情報システム
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）□有 ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提 国立大学法人 山形大学法務室案を受ける組織の名称及び所〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
部局名：保健管理センター
個人情報ファイルの名称

コロナ職域接種予診票写しファイル(R3年度～)

行政機関等の名称
国立大学法人山形大学
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 エンロールメント・マネジメント部の名称
個人情報ファイルの利用目的 コロナ職域接種予約者の健康状況の把握及び管理のため
１住所，２氏名，３連絡先，４生年月日，５性別，６診察前の記録項目

体温，７質問事項回答結果

記録範囲

在学生（コロナ職域接種を予約した学生及び教職員）

記録情報の収集方法
学生本人からの届け出による要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先
市町村
開示請求等を受理する組織の (名 称) 国立大学法人 山形大学法務室
名称及び所在地(所在地) 〒990-8560 山形県山形市小白川町１丁目４－１２
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考

－

□無

☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）