別記様式第１号の２の２（第３条の２関係）
防火
（３）
防災

管理者選任（解任）届出書
（１） 年

月日

八丈町消防長 殿（２）届出者
住 所（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

下記のとおり、

氏 名（４）管理者を選任（解任）したので届け出ます。

（３）
防火
防災記

火建築物その他の工作物
又 は対 象 物

防地

（５）

名称

（６）

用途

（７）

種別（10）□乙種□甲種所

在区（12）※令第３条第３項を適用するもの

（13）

選（14）

選日

（16）

職 務 上 の 地 位

（17）

講 習

資 格

任

講習機関

氏
解任の他

必※※

受任任

年

要付

称

用 途

（19）
（20）

年

月

令第３条第１項第号(
規則第２条第号(（22）

月日（23）理由（24）

項

（25）

欄

収容人員

年

月

日生

年

月日

（15）

名事

（９）

□単一権原
（11）□複数権原□新規講習 □再講習）□乙種
別 □甲種（（18）

種修了年月日解備考

月

そ の 他 (21)解防 火 ・ 防 災 管 理 者

氏名 ・ 生 年 月 日
住所
年

管理権原名）

収容人員（８）
令別表第１ （）項

※令第２条を適用するもの

フリガナ

そ電話（分任㊞□防災管理（□新規講習 □再講習）

日年))

日

令第４７条第１項第 号()

規則第５１条の５第 号()

年

※※ 経

月

過月日

欄

１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ ｢ 防火 の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。
防災 ｣３ ※印の欄は、消防法施行令第２条を適用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。
４ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
５ 消防法施行令第３条第２項又は同令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適切に遂行することができない理由を記入すること。
６ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
７ ※※印の欄は、記入しないこと。

〔防火防災管理者選任（解任）届出書記入要領〕
項
(1)

年月目
日

記

入要

領

届出書の提出年月日を記入します。

(2) 届出者

１ 当該事業所の管理について権原を有する者の住所、氏名を記入し、押印します。
（ただし、法人の場合は法人の住所、名称及び代表者の職･氏名を記入します。）
２ 個人企業の場合は、住所登録のしてある住所とします。

(3) −｢防火｣｢防災｣−｢防火｣｢防災｣の文字については、該当しない文字を横線で抹消します。

(4) − 選任(解任) −１ ｢選任(解任)｣のうち、該当しない文字を横線で抹消します。
２ 同一の届出書で選任と解任を行うときはそのままにします。

(5) 所在地(6) 名称(7) 用途火(9) 収容人員(10) 種別

対防(8) 令別表第一象(11) 管理権原物(12)※消防法施行令第2条を適用するもの(13)※消防法施行令第3条第3項を適用するもの(14) 氏名・生年月日(15) 住所(16) 選任年月日(17) 職務上の地位

防火選任(18) 種別

対象物(19) 講習機関(20) 修了年月日(21) その他
解任(22) 氏名(23) 解任年月日(24) 解任理由(25) その他必要な事項

当該防火対象物の所在地を記入します。
「○○株式会社○○工場」､｢○○銀行○○支店｣、又は｢○○ビル ○階 （株）○○商事｣等、当該防火対象物の名称及び電話番号を記入します。
当該防火対象物の用途を政令別表第1に掲げる用途区分及び項区分により｢工場｣､｢事務所｣､｢特定用途の複合｣等の要領で記入します。
当該防火対象物の用途を政令別表第1に掲げる用途区分及び項区分により｢ (12)項ｲ｣､｢(15)項｣､｢(16)項ｲ｣等の要領で記入します。
規則第1条の３の算定基準により算定した防火対象物全体の収容人員を記入します。
政令第３条の防火対象物の区分に応じた該当する方の□印にレを付けます。
当該防火対象物について管理権原が分かれない場合は｢単一権原｣の□印に、分かれる場合は｢複数権原｣の□印にそれぞれレを付けます。
１ 同一敷地内に同一権原の２以上の建物がある場合、各棟の名称、用途及び収容人員を記入します。
２ 棟が多くこの欄に書ききれないときは適宜用紙を添付して記入します。
１ 届出者の管理する事業所が、複数権原の防火対象物の部分で、かつ当該部分が、乙種防火管理講習修了者を防火管理者とすることができる部分（規則第２条の２第１項第２号イからハに掲げる部分）である場合の当該事業所の名称、用途及び収容人員を記入します。
２ 前１の事業所が複数になる場合は事業所ごとに記入し、書ききれないときには「別紙のとおり」とし、別紙を添付します。
防火管理者となる者の氏名と生年月日を記入します。
防火管理者となる者の住所を記入します。（住民登録のしてある住所）
管理権原者から当該防火対象物の防火管理者として指名選任された年月日(又は届出年月日)とします。
防火管理者として選任されたときの組織上の地位を記入します。例）｢総務部長｣、｢店長｣、｢支店長｣等
１ 防火管理者⑴ 受講した防火管理講習が甲種の場合 甲種の□印にレを付けて、新規講習のみ受講の場合は新規講習の□印に、再講習を受講している場合は再講習の□印にレを付けます。
⑵ 受講した講習が乙種の場合 乙種の□印にレを付けます。
２ 防災管理者
防災管理の□印にレを付けて、新規講習のみ受講の場合は新規講習の□印に、防火管理再講習を受講している場合は再講習の□印にレを付けます。
防火管理講習を受けた機関名を記入します。例）｢東京消防庁｣、｢○○市消防局｣、｢○○消防本部｣等講習を受けた修了証に記載されている修了年月日を記入します。再講習を受講している場合は、最後に受講した修了証に記載されている修了年月日を記入します。
講習修了以外の資格者で選任する場合の根拠法条及び資格内容を記入します。 例）省令第２条第１号(安全管理者)
防火管理者を解任される者の氏名を記入します。
管理権原者から防火管理者の任を解任された年月日(又は届出年月日)とします。
｢転勤｣、｢退職｣など具体的に記入します。
１ 新たに防火管理者が必要になった理由等を簡記します。
例）｢新築、増改築、従業員の増加、収容人員の増加｣等
２ 新築工事中の防火対象物については、工事が完了した際の防火対象物の規模を記入。
例）「耐火 地上１２階地下２階 延べ面積１８，２４０㎡」等
３ 委託選任の場合は、「委託対象物の種類」、「選任種別」及び「防火管理者の選任が困難な事由」を記入します。
例）「共同住宅、外部選任、（その他）」、「２号対象物、内部選任（少従業員）」等
４ 選解任に係る防火防災管理者の修了証番号を記入します。
（東京消防庁の講習を修了した
場合は、修了証に記載してある修了証番号を、他都道府県の講習を修了した場合は、当庁で付番した修了証番号）
５ 届出者が管理する事業所の「用途」及び「収容人員」を必要に応じて記入します。
６ その他必要な事項を記入します。