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The 73rd Annual Meeting of the JSRT
Japanese Society of Radiological Technology

造影検査における造影検
ける
注意すべきリスクとリスク低減対策
演者：渡辺 裕一
国立がん研究センタ 中央病院
国立がん研究センター中央病院
放射線診断科
司会：東村会 東村 亨治 先生
京都大学医学部附属病院
放射線部
麻生 智彦 先生
国立がん研究センター中央病院
放射線技術部
医療安全フォーラム
医療安全フォ
ラム
第73回日本放射線技術学会総会@横浜
2017年04月15日(土)造影検査における造影検
ける
注意すべきリスクとリスク低減対策

ベネフィット
診断能向上

リスク
副作用

造影検査における造影検
ける
注意すべきリスクとリスク低減対策

リスク
ベネフィット
診断能向上
向副作用

http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a 注意すべきリスク
 リスク低減対策
造影剤投与前
中
後
造影剤種類
 CT
 MRI
 超音波
 バリウム 注意すべきリスク
 リスク低減対策
造影剤投与
前
中
後造影剤種類
 CT
 MRI
 超音波
 バリウム 注意すべきリスク
 リスク低減対策
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症

ビグアナイド系糖尿病薬

MRI
CT
CT

定性的

リスクが高い患者

全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成

定量的 注意すべきリスク
 リスク低減対策
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症

ビグアナイド系糖尿病薬

MRI
CTCT定性的リスクが高い患者

全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成

腎性全身性線維症(NSF)
高リスク•CKD4およびCKD5(GFR< 30mL/分)の患者•透析患者•急性腎機能不全の患者
低リスク
CKD3(GFR 30〜59mL/分)の患者
リスク なしGFR>60mL/ 分で安定している患者

リニア型➡マクロ環型

 注意すべきリスク
 リスク低減対策
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症

ビグアナイド系糖尿病薬

MRI
CT
CT

定性的
リスクが高い患者
全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成

ヨード造影剤による造影剤腎症(CIN)の危険因子
3日以内 血清クレア チニン値が25%以上
チニン値が2 %以上 / 44μmol/L(0.5mg/dL)以上
44l/ (0/d )以上 上昇＜患者関連＞•動脈内投与前の eGFR<60mL/分/1.73m2•静脈内投与前の eGFR<45mL/分/1.73m2•以下の要因を複数有している場合
糖尿病性腎症、脱水、うっ血性心不全(NYHA分類III〜IV度)および LVEF 低下、心筋梗塞発症直後(< 24時間)、大動脈内バルー
ンポンプ留置、造影剤投与前後の低血圧、ヘマトクリット低値、年齢>70歳、腎毒性を有する薬剤の併用投与、急性腎不全の疑年齢歳 腎毒性を有する薬剤 併用投与 急性腎不全 疑い＜造影剤関連＞•造影剤の動脈内投与
造影剤の動脈内投与•高浸透圧造影剤•造影剤の大量投与•2〜3日の短期間に複数の造影剤を投与

http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a

 注意すべきリスク
 リスク低減対策
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症

ビグアナイド系糖尿病薬

MRICTCT定性的
リスクが高い患者

全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成

eGFR≧60mL/分/1.73m(CKD 1または2)メトホルミンのト
継続投与が可能
継続投与
可能

eGFR
GFR 30〜59mL/分/1.73m(CKD
30 59 L/分/1 73 (CKD 3)1)) eGFR≧45mL/分/1.73m2で造影剤の静脈内投与を受ける患者の場合、分造影剤 静脈内投与を受ける患者 場 、メトホルミンの継続投与が可能
2) 造影剤の動脈内投与を受ける患者、eGFR
造影剤の動脈内投与を受ける患者 GFR 30〜44mL/分/1.73m2で造影
30 44 L/分/1 73 2で造影剤の静脈内投与を受ける患者では、造影剤の投与48時間 前から48時間後までメトホルミンの投与を中止する。48時間後
まトホ投与を中 する。 時間後 に腎機能の悪化を認めな
腎機能 悪化を認めない患者に限り、メトホルミン投与を再開する。
3) eGFR<30mL/分/1.73m(2GFR<30 L/分/1 73 (2 CKD 4または5)の患者、肝機能低下や低4または5)の患者 肝機能低下や低 酸素症をもたらす併存疾患を有する患者にはメトホルミンの投与は4)緊急検査の場合、造影剤投与時以降はメトホルミン投与を中止する。
撮像後は乳酸アシドーシスの徴候がないか観察する。造影剤投与48 時間
後の血清クレアチニン値 /eGFR/ GFR 値が投与前値から変化してい なけれはなければ
メトホルミンの投与を再開する。
http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a 注意すべきリスク
 リスク低減対策
採血ない！古い！
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症 MRI 30 60
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症
CT 30 45 60

ビグアナイド系糖尿病薬 CT 48
薬わからない！
定性的
リスクが高い患者全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成定性的 注意すべきリスク
 リスク低減対策
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症

ビグアナイド系糖尿病薬

MRI
CT
CT

定性的

リスクが高い患者
全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成

悩む 注意すべきリスク

前回過去に発現した副作用の解釈
造影➡軽症、中等症、重症：線引きの難しさ

持病 既往歴➡依頼医やカルテからの情報不足➡主治医の裁量が大きい

注意すべきリスク
既往歴

発症頻度

造影 造影剤によるアナフィラキシーショック 6倍アレルギー(食事、環境因子、薬物)
アレルギ(食事、環境因子、薬物)

22～3倍
3倍

アトピー
持病 アトピ

2～3倍

喘息

6～10倍
6 10倍
Enright T, et al. Ann allergy 1989;62(4):302-5注意すべきリスク
既往歴

オッズ比

造影 造影剤に対する副作用歴4.68

アレルギー歴(特に喘息)
アレルギ歴(特に喘息)

10.69

持病 心疾患

3 02
3.02

アレルギー歴(喘息以外)
アレルギ 歴(喘息以外)

1.77
1 77

Katayama H, et al. Invest Radiol 1991;26(S1):33

注意すべきリスク
ヨード造影剤•過去にヨード造影剤に対して造影中等度ないし重度の急性副作用を発現
喘息
•喘息
持病
•治療を要するアレルギー
ガドリニウム造影剤•過去にガドリニウム造影剤に対して造影急性反応を発現•喘息
持病•治療を要するアレルギーhttp://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a

悩む 注意すべきリスク

前回過去に発現した副作用の解釈
造影➡軽症、中等症、重症：線引きの難しさ

持病 既往歴➡依頼医やカルテからの情報不足➡主治医の裁量が大きい

造影急性副作用
造影剤投与後1時間以内に発現する副作用＜軽度＞
悪心、軽度嘔吐

軽度じんま疹

軽度掻痒感

＜中等度＞
重度嘔吐
著明なじんま疹
軽度気管支痙攣
顔面/喉頭浮腫
血管迷走神経発作＜重度＞
低血圧ショック

呼吸停止

心停止

痙攣

http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a

日本放射線科専門医会の造影剤副作用規準

定量的注意すべきリスク
既往歴

発症頻度

造影剤によるアナフィラキシーショック

6倍アレルギー(食事、環境因子、薬物)
アレルギ (食事、環境因子、薬物)

2～3倍
2 3倍

アトピー
持病 アトピ

2～3倍

喘息

6～10倍
6 10倍
Enright T, et al. Ann allergy 1989;62(4):302-5

注意すべきリスク
既往歴

オッズ比

造影剤に対する副作用歴4.68

アレルギー歴(特に喘息)
アレルギ 歴(特に喘息)

10.69

持病 心疾患

3 02
3.02

アレルギー歴(喘息以外)
アレルギ 歴(喘息以外)

1.771 77

Katayama H, et al. Invest Radiol 1991;26(S1):33

注意すべきリスク
ヨード造影剤•過去にヨード造影剤に対して中等度ないし重度の急性副作用を発現
喘息
•喘息
持病
•治療を要するアレルギー
ガドリニウム造影剤•過去にガドリニウム造影剤に対して急性反応を発現•喘息
持病•治療を要するアレルギーhttp://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a

造影剤の 適正使用推進ガイド FAQ 第3回

早川克己、他臨床画像 Vol.23, No.3, 358-365（2007）

悩む 注意すべきリスク
持病 喘息

造影剤の 適正使用推進ガイド FAQ 第3回
早川克己、他 臨床画像 Vol.23, No.3, 358-365（2007）

Active：活動性がある，治療中でコA ti ：活動性がある 治療中でコ ントロールされントロ ルされていない
 基本的には「禁忌」
基本的には「禁忌薬剤などにより症状を ント
薬剤などにより症状をコントロールされている
ルされている
 造影検査時の原則禁忌としての気管支喘息の捉え 方➡判断に苦慮する
判断に苦慮する
 RCR（The Royal College of Radiologists）ガイドライン
メリ トが高いと判断された場合には 造影は実施可能
メリットが高いと判断された場合には，造影は実施可能

小児喘息を含め気管支喘息の既往歴
 無治療，無症状の状態が5年 以上持続している場合を治癒

悩む 注意すべきリスク

前回過去に発現した副作用の解釈
造影➡軽症、中等症、重症：線引きの難しさ

持病 既往歴➡依頼医やカルテからの情報不足➡主治医の裁量が大きい悩む 注意すべきリスク

前回過去に発現した副作用の解釈
造影➡軽症、中等症、重症：線引きの難しさ

持病 既往歴➡依頼医やカルテからの情報不足➡主治医の裁量が大きい
 口頭指示は受けない（カルテ記載を要求）
 カルテ記載を確認後、造影検査を施行

 注意すべきリスク
 リスク低減対策定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症

ビグアナイド系糖尿病薬

MRICT
CT

定性的
リスクが高い患者
全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成

リスク低減対策
副作用の発現リスクが高い患者•該当の造影剤を必要としない他の検査法を検討•造影剤の副作用歴がある患者では別の種類の造影剤を使用•薬剤の前投与：エビデンスは限られている
メドロール錠4mg×8錠(メチルプレドニゾロン32mg)(メチルプレドニゾロン32 ) 経口投与
造影剤投与の12および2 時間前
ベナ錠10mg×5錠(ジフェンヒドラミン塩酸塩 50mg) 経口投与
造影剤投与の1 時間前
http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a

 注意すべきリスク
 リスク低減対策
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症CIN造影剤腎症

ビグアナイド系糖尿病薬

MRI
CT
CT定性的
リスクが高い患者

全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成

リスク低減対策

すべての患者に対する措置
 CT造影剤は非イオン性造影剤を使用する
造 剤 非造 剤を使 救急蘇生用の薬剤や装置をすぐに使えるよう準備 造影剤投与後30分間は患者を放射線部門に留める

http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a

リスク低減対策

すべての患者に対する措置
 CT造影剤は非イオン性造影剤を使用する
造 剤 非造 剤を使 救急蘇生用の薬剤や装置をすぐに使えるよう準備 造影剤投与後30分間は患者を放射線部門に留める

http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a

•造影剤投与後30分間は患者を放射線部門に留める

http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a

•造影剤投与後30分間は患者を放射線部門に留める

http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a 注意すべきリスク
 リスク低減対策
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症

ビグアナイド系糖尿病薬

MRI
CT
CT定性的
リスクが高い患者

全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成

検査室での工夫➡ルーチン
 検査前：リスク確認
 検査直前：患者さんへの問診 検査中：患者さんのモニター、声かけ 副作用発現後：RIS記載

検査室での工夫
 検査前：リスク確認

検査室での工夫
 検査前：リスク確認
原則禁原則禁忌

禁忌

必ず発行を！！
造影剤腎症

検査室での工夫
 検査前：リスク確認

検査室での工夫 検査直前：患者さんへの問診・同意書
・造影剤副作用歴
造影剤副作用歴・喘息
喘息
・アレルギー

同意書

問題があれば、検査室医師が診察依頼医と造影を施行するか相談

検査室での工夫
 検査中：患者さんのモニター、声かけ
検査開始時の説明（技師）
検査終了時
注入時（看護師）

・体が熱く感じます
すぐに声かけ、看護師がベッドサイドで局所腫脹、患者の全・気分が悪くなったら、すぐに声をかけてく
患者の状態を観察
身状態を観察ださい

顔色・発疹・かゆみ
頭痛・腹痛
せき・くしゃみ・鼻水
嗄声・ふらつき異常があれば、すぐに医師が診察必要な処置を開始

検査室での工夫 副作用発現後：RIS記載
 処置を要する副作用が見られた場合、検査指示欄に事後コメントを追記
 次回検査時に過去の指示入力を確認

検査室での工夫➡すぐに打てる対策（エビデンス不足だが） 患者さんに安心を与える接遇向上 BGMなど環境整備
 猛暑日の水分補給促進検査室での工夫➡すぐに打てる対策（エビデンス不足だが） 患者さんに安心を与える接遇向上 BGMなど環境整備
原疾患の状態検査時の体調投与中の薬剤（造影剤以外）
精神面の状態
患者の恐怖や不安感➡中枢神経➡副作用
患者の恐怖や不安感
中枢神経 副作用
Lalli AF, et al： Urographic contrast media reactions
and anxiety.
anxiety Radiology,Radiology 112：267-271,
267 271 1974.
1974

検査室での工夫➡すぐに打てる対策（エビデンス不足だが） 患者さんに安心を与える接遇向上 BGMなど環境整備
 猛暑日の水分補給促進

 猛暑日の水分補給促進
急性期副作用の発現頻度と脱水状態に相当の関連なし
5000人以上の患者を対象に前向きに検討
脱水状態（検査前6時間以上の食事・水分摂取なし）
急性期副作用発現のリスクになるか→否定的
否定的
検査直前の水分補給
直副作用低減につながるか→否定的
A t AdAcuteAdverse Reactions
R titot NonionicN i i IodinatedI di t d Contrast
C t t Media
M di forf CT:
CT ProspectiveP
ti Randomized
R d i dEvaluation of the Effects of Dehydration, Oral Rehydration, and Patient Risk Factors
Motosugi U et, al. American Journal of Roentgenology 207(5):931-938. 2016 注意すべきリスク
 リスク低減対策
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症

ビグアナイド系糖尿病薬

MRI
CTCT

定性的

リスクが高い患者

全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成

リスク低減対策の要➡医療安全に対する病院文化の醸成
 院内統一の副作用判定規準
 リスク抽出可能な問診票
 造影剤適正使用の院内講習会
 高リスク症例への対応標準化
 依頼医と検査室の密な情報伝達と情報共有
 造影中止を決定できる検査室 リスク抽出可能な問診票➡院内統一の副作用判定規準

 リスク抽出可能な問診票➡院内統一の副作用判定規準

 リスク抽出可能な問診票➡院内統一の副作用判定規準

http://www.esur.org/guidelines/jp/index.php#a

 造影剤適正使用の院内講習会➡高リスク症例への対応標準化
医療安全講習会

 依頼医と検査室の密な情報伝達と情報共有➡造影中止を決定できる検査室
新入職者オリエンテーション 注意すべきリスク
 リスク低減対策
定量的
NSF：腎性全身性線維症
腎性全身性線維症
CIN：造影剤腎症
CIN
造影剤腎症


ビグアナイド系糖尿病薬

MRI
CT
CT

定性的

リスクが高い患者

全ての患者

検査室での工夫
医療安全に対する病院文化の醸成＜抄録＞
造影剤による診断能向上のベネフィットが期待されても、それを上回る副作用のリスクがあると、造影検査は正当化されない。
副作用重症度の線引きの難しさ、依頼医やカルテからの情報不足により、検査室が重篤な副作用発現のリスク因子を判断するのに悩むことが多い。
室が重篤な副作用発現のリスク因子を判断するのに悩むことが多い
院内統一の副作用判定規準、リスク抽出可能な問診票、造影剤適正使用の院内講習会 依頼医と検査室 密な情報伝達と情報共有 造影中止を決定で講習会、依頼医と検査室の密な情報伝達と情報共有、造影中止を決定できる検査室、高リスク症例への対応標準化、など医療安全に対する病院文化の醸成がリスク低減対策の要である。
検査前リスク確認、患者さんへの検査直前問診、副作用発現後RIS記載、は検査室ル チンとしたい。
査室ルーチンとしたい
患者さんに安心を与える接遇向上、BGMなど環境整備、猛暑日の水分補給促
進 はエビデンス不足だが検査室ですぐに打てる対策である
進、はエビデンス不足だが検査室ですぐに打てる対策である。
造影検査のリスクを低減し、より診断的価値が高い検査を提供できるよう、検査室の現場から議論を進めたい。