ヘルスプロモーション研究センター

今こそ地域診断 ～介護予防編～

地域マネジメント支援システム等を用いた地域診断の進め方
千葉大学予防医学センター
国立長寿医療研究センター老年学・社会科学研究センター
一般社団法人日本老年学的評価研究機構

はじめに

辻大士

宮國康弘

きた場合でも上記のような教室への参加につなげられない，たとえ参加しても３ヵ月程度の短期間のプログラムが大半であり十分な効果が得

2018年７月12日に，公益社団法人地域医療振られない，一時的な改善が見られたとしても終興協会ヘルスプロモーション研究センターが主了後に効果が消失するなど，実質的な介護予防催するセミナー「今こそ地域診断～介護予防編

効果は極めて低かった．これに対し新総合事業～」が開催された．本稿では，講師を担当した

では，ハイリスク者を選定せずに全ての高齢者筆者が，当センターより原稿執筆の依頼を受け，（要介護認定者を除く）を対象とする「一般介護セミナー当日の講演内容について紹介する．

予防事業」を展開し，地域づくりによる介護予防の推進が目指されている．この一般介護予防「介護予防把握事業」，その情報を踏まえて住民2015年の介護保険法の一部改正に伴い「介護行う「地域介護予防活動支援事業」，これらの事予防・日常生活支援総合事業」（通称：新総合事業の評価を行う「一般介護予防事業評価事業」な業）が開始した．この事業では「地域の実情に応どが行われる ．これに伴い市町村などの介護じて，住民等の多様な主体が参画し，多様なサー保険者は，このPDCA（plan計画-do実行-check

ビスを充実することで，地域の支え合い体制づ評価-act改善）サイクルを円滑に回すことが求くりを推進」することで，ポピュレーション・められている．地域診断は「介護予防把握事業」

アプローチに重点を置いた介護予防を進めるこに相当し，かつ繰り返し行うことで「一般介護とが目指される ．改正前の介護予防政策では，予防事業評価事業」にも位置付けられ，効果的特定高齢者や二次予防事業対象者と呼ばれる，に介護予防を推進する上でその重要性は非常に要介護状態に陥るリスクの高い高齢者を把握高い．

1）

900
（42）

事業では，地域の実情に応じた情報を収集する

厚生労働省の政策動向と地域診断の意義主体の介護予防活動（通いの場）の育成・支援を

1）し，その高齢者を対象とした「転倒・寝たきり2018年度には「保険者機能強化推進交付金」予防教室」や「認知症予防教室」のような短期介（通称：インセンティブ交付金）が新たに導入さ入型のプログラムが全国各地で開催されてきれ，上記のようなPDCAサイクルを円滑に回すた．いわゆる，ハイリスク・アプローチに重点取り組みを積極的に行っている保険者に対しが置かれていた．しかしながら従来の制度では，て，財政的インセンティブが付与されることとしかるべきハイリスク者を十分な人数把握するなる ．その評価項目の冒頭こそ「地域包括ケアことができなかったことに加え，たとえ把握で「見える化」システム（代替手段含む）を活用して

2）

月刊地域医学Vol.32 No.10

2018みんなの健康を，みんなで守る

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今こそ地域診断 ～介護予防編～ 地域マネジメント支援システム等を用いた地域診断の進め方

他の保険者と比較する等，当該地域の介護保険予防の視点から有用性が高い指標は非常に限ら事業の特徴を把握しているか」である．まさにれている．データの追加・更新を繰り返しなが「今こそ地域診断」が求められている．

ら徐々に機能が拡充されていることから，今後の利便性向上に期待する．

介護予防に向けた
地域診断のためのツール

２．日 本老年学的評価研究による“地域マネジ

１．厚生労働省による“地域包括ケア「見える化」

上述の，地域包括ケア「見える化」システムのメント支援システム（JAGES HEART）
”

システム”

プロトタイプとなったのが，日本老年学的評価

厚生労働省は2015年から“地域包括ケア「見え研究（Japan Gerontological Evaluation Study:る化」システム”（http://mieruka.mhlw.go.jp/）をJAGES）が開発した“地域マネジメント支援シス提供し，その利用の促進を図っている．例えば，テム（JAGES HEART）”である（https://www.

要介護度別認定者数や高齢独居世帯数，介護

jages.net/project/jagesheart/）．HEARTはサービスごとの給付月額や受給率などの指標

Health Equity Assessment and Response Toolが，市町村や保険者ごとに地図表示されたりグ（健康の公平性評価・対応ツール）の頭文字であラフ化されたりすることで単年度の値や経年的る．JAGESと保険者の共同研究により収集され推移が市区町村間で比較可能となる地域診断

た，介護予防・日常生活圏域ニーズ調査（詳細ツールである．ただし2018年７月時点で一般には後述）の項目を中心とする地域診断指標が掲公開されている指標の多くが要介護認定状況に載されている．最新の2016年調査では41市町村関するものであり，要介護状態になるリスクや（図１）のデータが収集され，市町村間や市町村その発生に影響する生活習慣などといった介護内（小地域間）の比較が可能な地域診断書が提供

日本老年学的評価研究

2016調査協力保険者

JAGES調査フィールド
Japan Gerontological Evaluation Study
苫前町

JAGES 2010/11

JAGES 2013/14

参加市町村数 31
送付数 約17万人
回収数 約11万人
回答率 約66.3%

参加市町村数 30
送付数 約19.5万人
回収数 約13.8万人
回答率 約70.8%

過去の協力保険者
東川町
東神楽町
美瑛町

JAGES 2016/17

余市町

音更町
今帰仁村
2010のみ

十和田市

阿賀町

南城市

岩沼市

新潟市

2010のみ

十日町市
高浜町
神戸市

福岡市

益子町

松本市

参加市町村数 41
送付数 約30万人
回収数 約20万人
回答率 約69.5％
名古屋市 東海市 大府市
知多市 東浦町 半田市
常滑市 武豊町 美浜町
南知多町 碧南市 西尾市
一色町 吉良町 幡豆町

柏市

度会町

松戸市

高梁市

船橋市

2010のみ

長柄町
松浦市

八王子市
横浜市

御船町
十津川村

丸亀市

2010 & 2013のみ

2013のみ豊橋市
田原市
2013のみ

森町

早川町

中央市

小山町

阿久比町
2010のみ日本老年学的評価研究ホームページ 協力自治体一覧より転載
https://www.jages.net/about_jages/kyoryoku/

日本老年学的評価研究（Japan Gerontological調査フィールド
図1.図1
日本老年学的評価研究（Japan
GerontologicalEvaluation
EvaluationStudy:Study:JAGES）
JAGES）調査フィールド月刊地域医学Vol.32 No.10

2018901（43）

市町村間や市町村内（小地域間）でリスクや資源を比較

地域診断書を表示したい
対象地域（市町村・学区等）を選択する（複数の地域が選択可能）

選択された指標を他地域と比較したランクと数値が表示

高齢化率、可住地人口密度、都市度など、該当地域と似た地域で比較することができる
前期高齢者、後期高齢者、高齢者全体、男性、女性ごとに対象グループを選択できる│は対象地域内（＝JAGES参加保険者）の平均

赤・黄・緑色の3色は、最小値（左端）と最大値（右端）を3等分し，それぞれに含まれる地域の割合を示す

赤線は平均値
前回より改善なら悪化なら経年変化を表示・比較◆が対象地域の値を示す◆が緑の中＝良い指標◆が赤の中＝悪い指標

改善の手がかりを検討各指標の定義

図2. 地域マネジメント支援システム（JAGESHEART）2016の地域診断書のサンプル
図2 地域マネジメント支援システム（JAGESHEART）
2016の地域診断書のサンプル

全4指標68項目- リスク指標：26項目- 社会関係指標：32項目- 健康行動指標：3項目- 社会経済的指標：7項目

小地域名(小学校区，包括区等)

図３

重点対象地域選定シートのサンプル

重点対象地域選定シートのサンプル
実物は，図3.
小地域ごとに，各リスク指標の良悪の相対的位置が色（対象地区内の値を５分割し，望ましい値は緑，望ましくない値は赤）で表示されている. ※比較対象は同一市町村内の小地域
実物は、小地域ごとに、各リスク指標の良悪の相対的位置が色（対象地区内の値を5分割し，望ましい値は緑，望ましくない値は赤）で表示されている。

※比較対象は同一市町村内の小地域されている（図２）．評価したい対象地域の「要902（44）に活用できる．

介護リスク」や「社会参加状況」などが表示され，またJAGESでは，重点対象地域選定シート

他の地域と比べた「良悪の相対的位置」が確認で（図３）の提供も行っている．市町村内の小地域

きる．
「どの地域」で「どの項目の対策を優先するの値を５分割して緑（望ましい）から赤（望ましか」などが把握でき，戦略的な地域政策の立案

くない）の色付けをし，小地域ごとに一列にし月刊地域医学Vol.32 No.10

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選定基準

利用目的

6つの評価基準をすべて満たすもの

地域診断の第１段階で全体状況を把握する

6つの評価基準の多くを満たすもの＜6つの評価基準＞① 正確性② 内容的代表性③ 社会的受容性④ 学術的重要性⑤ 介入可能性⑥ 入手容易性

1. 中間アウトカム・インパクト分析用：
IADLなど中間アウトカムや死亡率などインパクト指標との関連分析用の指標
2. 短期対策検討用：課題とした指標を改善するための短期対策やその効果検証用の指標群3. 長期対策検討用：コア指標などに影響する重要な要因だが改善には長期を要する指標群

6つの評価基準のうち一部を満たすもの

関連要因の分析時に参照する

日本老年学的評価研究ホームページ 「地域診断書指標一覧と定義」より転載
https://www.jages.net/project/jagesheart/

図４ 3階層（指標群）の選定基準と利用目的
図4. 3階層（指標群）の選定基準と利用目的て表示することで，課題が集積している地域（＝れば１人誤っても１%の誤差に抑えられる．

優先的に介入することが望ましい地域）の発見

よって，信頼性を高めるためにはサンプル数がを手助けするツールとなっている．

大きいに越したことはないが，予算上の制約があるだろう．著者らの経験上，１地域あたり少介護予防に向けた
地域診断に適したデータとは介護予防・日常生活圏域ニーズ調査は，介護予防に焦点を当てた地域診断を目的として厚生なくとも50人以上のデータがあれば地域の特性を概ね把握できると考えている．よって，前期・後期高齢者ごとに地域診断する場合には，それぞれ50人以上ずつ（計100票）の回収を見込んだ調査設計を行うこととなる．

労働省がひな形を示した調査であることから，またサンプリング方法，調査票のレイアウト

この調査票により得られたデータを用いて地域や並び順，調査票の回収方法，欠損値の処理方診断することは有効である．調査項目としては，法などが異なると，得られるデータの傾向が系要介護状態になるリスクに加え，社会参加など統的に偏り，地域診断のための集計値に影響を要介護リスクの発生に影響する日常生活，支え及ぼす可能性がある．例えば訪問調査は郵送調合い体制づくりや介護予防の推進等のために必査と比較して，高齢や独居の高齢者の回収率を要な社会資源の把握に資する調査項目等が含ま高められる利点がある．一方，自分自身で調査れている．地域マネジメント支援システムでは，票に回答し返送することが困難な虚弱な高齢者

図４に示す選定基準に照らし合わせて指標を３のデータが多く含まれるため，郵送調査でのみ階層に分け，まずはコア指標（表１）を用いて地回収したデータを地域単位で集計した場合と比域診断することを推奨している．

較して，健康状態が不良な集計値が得られる可地域診断のための値を，どれくらいのサンプ能性が高くなる．このように回収方法が異なる

ル規模のデータを集計して得るのかは極めて重データを混在させてしまうと，適切な地域診断要な問題である．例えば，１地域で10人のデーは困難となる．調査に関わるあらゆる条件を可

タを集計した場合に，もし１人の高齢者が，本能な限り統制して得られたデータを用い，地域来は「はい」と回答する項目を誤って「いいえ」と診断を行う必要がある．

回答すると，その地域は10%もの誤差が生じることとなる．もし100人のデータを集計してい月刊地域医学Vol.32 No.10

2018903（45）表1

地域マネジメント支援システムのコア指標一覧
項目
1 虚弱者割合
2 運動機能低下者割合
3 １年間の転倒あり割合
4 閉じこもり者割合
5 うつ割合（ニーズ調査）
6 うつ割合（基本チェックリスト)
要介護リスク
7 うつ割合（GDS5点以上）
8 口腔機能低下者割合
9 残歯数19本以下の者の割合
10 物忘れが多い者の割合
11 要介護リスク者割合
12 認知症リスク者割合
13 要介護認定者割合
14 スポーツの会参加者(月1回以上)割合
15 趣味の会参加者(月1回以上)割合
社会参加
16 ボランティア参加者(月1回以上)割合
17 学習・教養サークル参加者(月1回以上)割合
18 特技や経験を他者に伝える活動参加者(月1回以上)割合
19 友人知人と会う頻度が高い(月1回以上)者の割合
20 交流する友人（2人以下）がいる者の割合
社会的ネットワーク
21 交流する友人（3～9人）がいる者の割合
22 交流する友人（10人以上）がいる者の割合
23 情緒的サポート受領者割合
24 情緒的サポート提供者割合
社会的サポート
25 手段的サポート受領者割合
26 手段的サポート提供者割合
27 ソーシャル・キャピタル得点（社会参加）
ソーシャル・キャピタル
28 ソーシャル・キャピタル得点（連帯感）
得点
29 ソーシャル・キャピタル得点（助け合い）
各項目の定義は，日本老年学的評価研究ホームページ「地域診断書指標一覧と定義」参照
https://www.jages.net/project/jagesheart/
分類

地域マネジメント支援システムの活用事例
JAGESと共同研究を実施している長崎県松浦市において，地域マネジメント支援システムにより，閉じこもりがちな高齢者の外出や交流の機会を創出し，買い物に困っていた高齢者のニーズを満たすことにもつながった．移動販売
車の売り上げも伸びるなど，多方面にメリットが生まれた（図５）．

を活用した地域診断に基づくPDCAサイクルを地域診断の結果を介護保険事業計画に組み回している事例が報告されている ．2013年に込んだ事例も増えている．例えば，愛知県半田実施した調査の結果，市内のA地区では低栄養市の高齢者保健福祉計画第６期介護保険事業計や一人暮らしなどの要介護リスクを抱えた高齢画 では，2013年に実施した調査の結果に基づ者が多く，買い物や食事の用意に困っている高き，介護予防に向けた市の重点課題として認知齢者も多いという課題が「見える化」された．こ症予防を掲げた（図６）．また，市内の５つの日の結果の共有をするべく保健師が，市の職員や常生活圏域や13小学校区ごとの認知機能低下者

地域住民に向けた情報提供や意見交換の場を設割合を同計画に掲載した．例えば図７のように，けた．その結果，公民館の空きスペースを使用30市町村の認知機能低下者割合を散布図の縦軸し，住民サポーターが食事作りをして提供するとし，どのような要因を横軸に設定した場合に「共食」の場となるサロンが開設された．更なる強い関連性を示す回帰直線が描かれるのかを確工夫として，このサロンの開催日時に合わせて，認したところ，情緒的サポート受領者割合を横公民館の駐車場に移動販売車を誘致した．これ軸に設定すると顕著な右肩下がりの関連性が示

3）

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（46）

4）

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日本老年学的評価研究ホームページ 資料集より転載
https://www.jages.net/informationdata/slide/
図５ 介護予防サロンの開設経過
長崎県松浦市Ａ地区介護予防サロンの開設経過
図5. 長崎県松浦市Ａ地区

市町村間比較の結果から重点課題（認知機能低下）を把握

半田市高齢者保健福祉計画 第６期介護保険事業計画p35，37から転載，一部改変
https://www.city.handa.lg.jp/kaigo/documents/6kihonpen.pdf

図6

介護保険事業計画への地域診断結果の適用事例（愛知県半田市）

図6. 介護保険事業計画への地域診断結果の適用事例（愛知県半田市）
された．すなわち，地域の中にこのようなサポー可能性があるという手がかりが得られる．このトを受けられる環境を整えることが，地域全体ような検証を重ねた結果，図８に示すような手の認知機能低下者割合を下げることに寄与するがかりを得た．これらの地域診断の結果を踏ま

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2018905（47）情緒的サポート受領者※が多い市町村では認知機能低下者が少ない※心配事や愚痴を聞いてくれる人がいる

図7

3 0市町村の情緒的サポート受領者割合（横軸）と認知機能低下者割合（縦図7. 軸）
30市町村の情緒的サポート受領者割合（横軸）との散布図と回帰直線
認知機能低下者割合（縦軸）の散布図と回帰直線

認定機能低下者割合と関連する地域の要因を探索し，解決の手がかりを得る

半田市高齢者保健福祉計画 第６期介護保険事業計画p39から転載，一部改変
https://www.city.handa.lg.jp/kaigo/documents/6kihonpen.pdf

図8 重点課題の解決に向けた，関連要因の探索（愛知県半田市）
図7. 重点課題の解決に向けた，関連要因の探索（愛知県半田市）
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今こそ地域診断 ～介護予防編～ 地域マネジメント支援システム等を用いた地域診断の進め方

船橋市. 広報ふなばし No. 1448から転載
http://www.city.funabashi.lg.jp/shisei/kouhou/001/01/p001969_d/fil/2018_0515t.pdf

図９ 地域診断の結果を市の広報誌に掲載し，市民に広く周知した事例（千葉県船橋市）
図8. 地域診断の結果を市の広報誌に掲載し，市民に広く周知した事例（千葉県船橋市）

えて，「相談体制や家族支援の充実」「地域で見守える化し，選択と集中を支援するツールとしてるネットワークづくり」などが事業計画に記載活用されたい．

された．第７期介護保険事業計画 においても

なお本稿では，PDCAサイクルのPlan（計画）

引き続き認知機能低下者割合がモニタリングさからDo（ 実践）の段階に関する内容を中心に記れ，次の３年間の目標値が改めて設定されるなした．介護予防事業を展開した地域の高齢者全ど，PDCAサイクルを回す試みがなされている．

体の健康にどのような効果がもたらされている

千葉県船橋市では，2016年に実施した調査結のかをCheck（評価）しAct（改善）につなげるべ果が搭載された地域マネジメント支援システム

く，JAGESでは2019年に改めて大規模調査の実を用いた地域診断を実施し，読み取った結果を施を計画している．新規参入市町村も絶賛募集

市の広報誌に掲載した（図９）．介護予防に関す中であり，関心がある方はぜひJAGES調査概要

る地域の強みや課題を市民に広く周知した上で，ペ ー ジ（h t t p s : / / w w w . j a g e s . n e t / r e n k e i /市民との意見交換会「市民ヘルスミーティング」survey/）をご覧いただきたい．

5）

6）

を市内26ヵ所で開催し，結果の共有と課題解決に向けた対策の検討を各地域で進めている．
参考文献

おわりに
地域診断は，上述した各保険者の事例のように，他部署や多職種間，あるいは住民との共通認識を形成する有効な手段である．診断結果を見せる相手，タイミング，見せ方などに画一的な正解は無い．客観的なデータと，一人一人の経験やローカル・ノレッジを持ち寄り融合させることで，地域づくりによる介護予防を戦略的かつ効率的に進める手がかりが得られるだろう．ただし注意すべき点は，決して地域の優劣を決めるものではない．地域の課題と資源を見

月刊地域医学Vol.32 No.10

20181）厚生労働省老健局. 介護予防・日常生活支援総合事業のガイド
ライン. 2018. https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou12300000-Roukenkyoku/0000205730.pdf.
2）厚生労働省老健局介護保険計画課. 平成30年度における保険者機能強化推進交付金（市町村分）について. 2018. http://www.
wam.go.jp/gyoseiShiryou-files/documents/2018/0302100443986/
ksVol.622.pdf.
3）山谷麻由美・他：長崎県松浦市における地域診断支援ツールを活用した高齢者サロンの展開：JAGESプロジェクト. 日本公衆衛生雑誌 2016：63（9）；578-585.
4）半 田市. 高齢者保健福祉計画第６期介護保険事業計画. 2015.
https://www.city.handa.lg.jp/kaigo/documents/6kihonpen.pdf.
5）半 田市. 高齢者保健福祉計画・第７期介護保険事業計画. 2018.
https://www.city.handa.lg.jp/kaigo/kenko/kaigo/shisaku/
dai7kikeikaku/documents/3-7kikeikaku.pdf.
6）船橋市. 広報ふなばし No. 1448
（日本一健康で元気なまちを目指すための特集号）. 2018. http://www.city.funabashi.lg.jp/shisei/
kouhou/001/01/p001969_d/fil/2018_0515t.pdf.

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