記入例
申請書（申請者に関する情報）協力金 8/20～9/12
京都府知事

西脇 隆俊 様様式１

（申請日） 令和３年

● 月 ● 日

受付番号 ※※受付番号は、記入しないでください。
申請区分

□ 法人
□ 個人事業主（※いずれかにチェック）

□ 大企業

ﾌﾘｶﾞﾅ

カブシキカイシャ○○○○○○○○○

法人名

株式会社

○○○○○
○○○○○○○

フリガナ【法人】代表者役
職・氏名【個人】氏名□みなし大企業□ 中小企業等（※いずれかにチェック）代表取締役社長○○○○

申 法人代表者・個人
S：昭和 H：平成 35 年
2 月 1 日請
生年月日者
都・道・府・県〒 0 0 0 0 0 0 0に
京都
関す 【法人】所在地
る 【個人】自宅住所 ○○町１１－１１ ○○ビル３階
情報※番地や建物名まで記載してください○○

市・区・町・村

電話番号０７５－○○○－○○○○

担当者名

○○○○

担当者電話番号

０７５－○○○－△△△△

連絡先
メールアドレス

aaaaa@aaaaaaa.co.jp

常時使用する
従業員数（人）
法人番号※

25人

資本金額※

10,000,000円

９９９９９９９９９９９９９※資本金額及び法人番号は、申請者が法人の場合に記入してください。

申請する店舗数※様式１－１に施設ごとの情報を記載してください。

１２

2

店舗

申請書（施設に関する情報）協力金 8/20～9/12
法人名又は個人事業主名

株式会社

様式１－1

記入例

○○○○

↓該当するものに必ずチェックしてください。

対象地域

4で始まる7桁の施設番号を記載してください。

京都府全域□ 本施設は、（４）緊急事態措置協力金（令和3年2月8日～2月28日）に申請済みです。
４ 0 1 2 3 4 5
京都府全域 ※１
□ 本施設は、（５）感染症拡大防止協力金（令和3年3月1日～3月14日）に申請済みです。
京都市内□ 本施設は、（６）感染症拡大防止協力金（令和3年3月15日～3月21日）に申請済みです。
京都市内 ※２□ 本施設は、（７）感染症拡大防止協力金（令和3年4月5日～4月24日）に申請済みです。
山城・乙訓地域
京都市内□ 本施設は、（８）まん延防止等重点措置協力金（令和3年4月12日～4月24日）に申請済みです。
京都府全域□ 本施設は、（９）緊急事態措置協力金（令和3年4月25日～5月11日）に申請済みです。
京都府全域□ 本施設は、（10）緊急事態措置協力金（令和3年5月12日～5月31日）に申請済みです。
京都府全域□ 本施設は、（11）緊急事態措置協力金（令和3年6月1日～6月20日）に申請済みです。
京都府全域□ 本施設は、（12）まん延防止等重点措置協力金・感染症拡大防止協力金（令和3年6月21日～7月11日）に申請済みです。
京都府全域□ 本施設は、（13）感染症拡大防止協力金（令和3年7月12日～8月1日）に申請済みです。
京都府全域□ 本施設は、（14）まん延防止等重点措置協力金・感染症拡大防止協力金（令和3年8月2日～8月19日）に申請済みです。
※１ 京都市以外は3/7 まで□ 本施設は、上記協力金のいずれにも申請を行っていません。
※２ 京都市内は4/11まで
フリガナ

施設名称
（店舗名等）

レストラン△△△△

営業許可番号

京保 セ 第 ○ ○ ○ 号〒 000000

営業許可証の有効期限

京都府

0所在地

施設コード
（P７参照）（元号）

令和３年 9 月 30 日

１○○市○○町○○番地 ○○○ビル○階１０１

１０１

飲食店

※番地、ビル名、階、部屋番号まで記載してください。

施設電話番号０００－０００－００００※施設の種類を具体的に記入してください。

休業要請等の対応状況□施設の休止（休業）□営業時間の短縮（午前5時から午後8時まで）

休業要請等に対応した日数及び営業時間
８月
９月
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日○ ○ ○ ○ ○ ○ 定 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 定 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 定 ○ ○ ○協力日数短縮後の営業時間

2111：00～20：00

日

休業要請等(休業又は営業時間短縮)に応じた日に「○」、定休日等の店休日に「定」を記入してください。もともと20時までに閉店する日は空欄にしてください。
「○」の合計数を協力日数欄に記入してください。

前年(8/21～9/13)又は前々年(8/23～9/15)の営業日数等
定休曜日
通常の営業時間

営業日数21日木曜日

１１：００～２３：００

前年(8/21～9/13)又は前々年(8/23～9/15)の期間中における営業日数を記入してください。

８月２０日（金）から休業要請等に応じることが困難な場合は、その事情を以下の記載欄に記載してください。
記載欄

前年(8/21～９/13)又は前々年(8/23～９/15)と要請期間の営業日数が異なる場合には、理由書（様式４）を提出してください。

□理由書（様式4）を提出します。

早期支給 （早期支給を受給した場合は、様式１－２、１－３，１－４で算出した総支給額から48万円を差し引いた金額を今回支給します）□

早期支給分として、今回申請の協力金の一部を受給しました。 ※総支給額が48万円を下回る場合は、超過支給額を返還いただきます。
複数施設（店舗）を申請する場合、様式１－１をコピーして各施設（店舗）に関する情報（１施設（店舗）につき１枚ずつ）を記入してください。

【注意】 添付書類（「別表２」⑦～⑭）の表紙として使用し、１施設（店舗）ごとに提出書類をまとめて提出するようにしてください。「○○屋四条店」な
ど、どの施設（店舗）か分かるように記載してください。

１３

申請書（支給額計算書）

協力金 8/20～9/12

様式1-2

P11「協力金支給額フローチャート」【１】の場合支給額は１日当たり４万円です。

記入例

休業要請等協力日数40,00021円 ×

当該店舗の支給額840,000

日 ＝円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。
P11「協力金支給額フローチャート」【２】の場合（売上高方式）
支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
令和2年又は令和元年の｢8月＋9月｣の売上高計①12,345,678

令和２年又は令和元年の｢8月＋9月｣の1日当たり売上単価円 ÷ 61 日 ＝ ②202,388円

1日当たり支給単価千円未満切上げ前の支給単価②で算出された
売上単価

× 0.4 ＝ ③80,955円※
p11「協力金支給額フローチャト」の①～③にあてはめてください。

千円未満④切上81,000円※最大10万円
1日当たり支給単価④81,000

休業要請等協力日数円 ×⑤21

当該店舗の支給額

日 ＝⑥1,701,000円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。
P11「協力金支給額フローチャート」【３】の場合（売上高減少額方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
令和2年又は令和元年の｢8月＋9月｣の売上高計①

令和３年｢8月＋9月｣の売上高計

23,456,789 円 ー ② 2,222,222

令和３年｢8月＋9月｣の売上高減少額③

令和３年｢8月＋9月｣の売上高減少額

円 ＝③

1日当たり売上高減少単価

21,234,567 円 ÷ 61 日 ＝ ④348,108

千円未満切上げ前の支給単価④で算出された売上高減少単価

21,234,567

× 0.4 ＝ ⑤ 139,243 円

円円※p11「協力金支給額フローチャート」の飲食部門における１日当たりの売上高減少額が２５万円を超えるか確認してください。

1日当たり支給単価千円未満
切上 ⑥140,000円※最大20万円
1日当たり支給単価⑥140,000

休業要請等協力日数円 ×⑦21日 ＝⑧

当該店舗の支給額

2,940,000円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。
１４

申請書（支給額計算書）

協力金 8/20～9/12

様式1-3

月別売上高が分からないなどの場合、年間売上高を用いて申請することもできます。

P11「協力金支給額フローチャート」【２】の場合（売上高方式） 記入例
支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
いずれかに○をつけてください。（令和２年２月29日が含まれる場合は366日）
令和２年又は令和元年の年間売上高計

令和２年又は令和元年の1日当たり売上単価

365日① 60,000,000 円 ÷＝②366日

164,384円

１日当たり支給単価

千円未満切上げ前の支給単価②で算出された
売上単価

× 0.4 ＝ ③65,753円※
p11「協力金支給額フローチャート」の①～③にあてはめてください。

千円未満 ③切上66,000円※最大10万円
１日当たり支給単価③66,000

休業要請等協力日数円 ×④

当該店舗の支給額

日 ＝⑤211,386,000円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。
P11「協力金支給額フローチャート」【３】の場合（売上高減少額方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
令和２年又は令和元年の年間売上高計①120,000,000 円

令和２年又は令和元年の1日当たり売上高

365日366日

÷＝②327,869円

いずれかに○をつけてください。（令和2年2月29日が含まれる場合は366日）
令和３年｢8月＋9月｣の売上高計③2,000,000円

令和２年又は令和元年の1日当たり売上高②327,869

令和３年｢8月＋9月｣の1日当たり売上高

÷61 日＝④32,787円 ＝⑤

１日当たり売上高減少額⑤295,082円

１日当たり売上高減少額

令和３年｢8月＋9月｣の1日当たり売上高

円 ー ④32,787295,082円

千円未満切上げ前の支給単価円

×0.4＝⑥118,033円

千円未満切上※ p11「協力金支給額フローチャート」の飲食部
門における１日当たりの売上高減少額が２５万円を超えるか確認してください。

1日当たり支給単価⑦119,000円※最大20万円
1日当たり支給単価⑦119,000

休業要請等協力日数円 ×⑧

21

日 ＝⑨

当該店舗の支給額

2,499,000円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。
１５申請書（支給額計算書）

協力金 8/20～9/12

様式1-4令和２年８月２日以降に開店した店舗については、開店日から令和３年７月３１日までの売上高を用いて申請することもできます。

記入例

開店日 ： 令和 2 年 9 月 1 日

P11「協力金支給額フローチャート」【２】の場合（売上高方式）
支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
開店日から令和3年7月末までの売上高①45,000,000

開店日以降の1日当たり売上単価①の日数②円 ÷ 334 日 ＝134,731※
p11「協力金支給額フローチャート」の①～③にあてはめてください。

円

開店日から令和３年７月末までの日数を記入してください。
②で算出された
売上単価

１日当たり支給単価千円未満切上げ前の支給単価

× 0.4 ＝ ③53,892円

千円未満 ③切上54,000円※最大10万円
１日当たり支給単価③54,000

休業要請等協力日数円 ×④

当該店舗の支給額日 ＝⑤211,134,000円※様式1-1に記載の日数□ 上記内容で申請します。
P11「協力金支給額フローチャート」【３】の場合（売上高減少額方式）支給額の計算が必要です。以下を記入して支給額を確定してください。
開店日から令和3年7月末までの売上高①100,000,000 円

①の日数

÷

開店日以降の１日当たり売上高

334 日＝②299,401円

開店日から令和３年７月末までの日数を記入してください。
令和３年｢8月＋9月｣の売上高計③2,000,000円

開店日以降の1日当たり売上高②299,401

令和3年｢8月＋9月｣の1日当たり売上高

÷61 日＝④32,787円 ＝⑤

１日当たり売上高減少額⑤266,614円

１日当たり売上高減少額

令和3年｢8月＋9月｣の1日当たり売上高円 ー④32,787266,614円

千円未満切上げ前の支給単価円

×0.4＝⑥106,646円

千円未満切上※ p11「協力金支給額フローチャート」の飲食部
門における１日当たりの売上高減少額が２５万円を超えるか確認してください。

1日当たり支給単価⑦107,000円※最大20万円
1日当たり支給単価⑦107,000

休業要請等協力日数円 ×⑧21

日 ＝⑨※様式1-1に記載の日数当該店舗の支給額2,247,000円□ 上記内容で申請します。

１６