（第一面）

設計内容説明書【一戸建ての木造軸組住宅用】
建築物の名称
建築物の所在地
建築士の氏名
審査員氏名

建築士番号

建築基準法への適合性の確認

建築基準法の規定違反の有無□無□無）□ 有 （ □ 新築時の長期優良住宅認定の取り下げを行った。
□無現況検査で確認できなかった対象部位□ 有 （□増改築時に確認し、劣化事象が見つかった場合には、補修または補修を行わない箇所については維持保全計画に補修・点検等の対応内容
新築時の長期優良住宅認定の確認

新築時の長期優良住宅認定の有無及び時期を定めた。）
現況検査で判明した劣化事象の対応（増改築時に判明したものを含む）□ 補修または補修を行わない箇所については維持保全計画に補修・点検等の対応内容及び時期を定めた。

□ 次の性能に係る長期使用構造等とするための増築または改築を行う。
□ 劣化対策 □ 耐震性 □ 省エネ性 □ 維持管理対策 ⇒ 具体的な工事の内容 （⇒代表的な工事を以下に記載する。

）

図書の分類
長期優良住宅の基準にかかる既築部分（増改築しない部分）の仕様について根拠となる図書がある場合

上記図書がない場合□ 建設住宅性能評価書の図書 □ フラット３５適合証明書の図書 □ 公庫融資現場判定通知書の図書 □ 確認済証＋検査済証＋図書□ 既築部分の仕様について、現況と図書に相違がないことを確認した。
）□ 設計住宅性能評価書の図書□ その他図書 （□ 既築部分の仕様について、性能項目ごとに一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等により図書どおりであることを確認した。
既築部分の確認方法）□ 施工記録書 □ 現場写真
□ 納品書
□ その他 （）□ その他図書 （□ 既築部分の仕様について、性能項目ごと、部位・仕様ごとに一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等により図書どおりであることを確認・作成した。

□ 施工記録書

既築部分の確認方法
認定事項等
１．構造躯体確認項

目項

外

壁等の劣化対策 軸組□ 現場写真□ 納品書□ その他 （

設計内容説明欄
目の 外壁の構造 ・ 外壁通気構造等
等 (地面から１m)
・ 柱[ □ 製材□ 本基準に※設計内容（ □ 通気構造等□ その他 ）（樹種）

□ 集成材等（種類）]

小径（係る全ての増改築を実施しない記載図書）
増改築の実施

□ 仕上表
□ 伏図
□

□ 増改築を実施

□ 仕上表
□ 伏図
□

□ 増改築を実施□ 仕上表□□ 増改築を実施□ 仕上表□□ 増改築を実施

□ 仕上表
□ 矩形図
□
□ 仕上表
□ 基礎伏図□ 矩形図□□ 増改築を実施

cm)

薬剤処理[ □ 有 （方法）□無

□ 露出部分の防腐・防蟻処理＋維持保全の強化
・ 柱以外の軸材[ □ 製材（樹種）

集成材等（種類）]

薬剤処理[ □ 有 （方法）□無□ 露出部分の防腐・防蟻処理＋維持保全の強化
・ 構造用合板等の種類 （構造用合板）

薬剤処理[ □ 有 （方法土）□無□ 露出部分の防腐・防蟻処理＋維持保全の強化□ K3以上の薬剤処理（工場処理）
台 防 腐 ・ 防 蟻 ・ 土台に接する外壁下端水切り （ □ 有□無 ）処理・ 土台の樹種

水

室 の 防 水の措上 ・ 浴室置）） □ 無
□ 有 (方法□ 露出部分の防腐・防蟻処理＋維持保全の強化（ □ 浴室ユニット□ 防水上有効な仕上げ□ その他の防水措置 □ 防腐措置 ）・ 薬剤処置浴室・ 脱衣防（[方法： （・ 脱衣室 （地方法： （盤 防 蟻 措 置 ・ 防蟻措置）□ 防水上有効な仕上げ □ その他の防水措置□ 防腐措置 ））（ □ 有□ べた基礎等□ 対象区域外 )□ 土壌処理□ その他

土壌処理方法：（）□ 基礎内周部にコンクリート打設 + コンクリートのひび割れ等による隙間なし＋維持保全の強化
基 礎 高 さ 基 礎 高 さ ・ 地面から基礎上端又は土台下端までの高さ（mm ）□ 400ｍｍ以上□ 300ｍｍ以上＋基礎まわりの雨はね防止措置＋維持保全の強化
床 下 防 湿 床 下 地 盤 面 ・ 防湿方法
措
置等 の防湿措置□ コンクリート（厚さmm ）

厚さ（材料mm ）□ 防湿フィルム□ コンクリートのひび割れ等による隙間なし + 床下木部が湿潤していない＋維持保全の強化
床 下 換 気 床 下 換 気 ・ 基礎部の開口 [（ 換気口の設置間隔措
置維持保全の強化( 開口高さ・ ねこ土台

（ 有効面積mm )（ □ 有mm 、□無）

幅mm )]

c㎡/m 、 高さcm )□ 仕上表□ 増改築を実施

設計内容
確認欄

小屋換

裏 小 屋 裏 換 気 ・ 小屋裏の有無
気措
置 ・ 換気口位置（ □ 有（ 給気口：□無 ）排気口：)□ 換気口の面積の天井面積に対する割合（ 給気口：排気口：（mm )□ 床下空間の有効高さ （□ 点検口から目視等により点検可能□ 増改築を実施

□ 平面図
□ 伏図
□

□ 増改築を実施)□ 野地板等の小屋裏木部が湿潤していない＋維持保全の強化
点 検 措 置 床 下 空 間 ・ 床下空間への設置
点検口（ □ 有□無 ）
小 屋 裏 空 間 ・ 床下有効高さ

□ 仕上表
□ 立面図
□mm )

・ 小屋裏空間への設置 点検口（ □ 有□無 ）劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない
事象等 □ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められたが補修を行う※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。
確認設計内容説明欄
認定事項等
項
目項
目
設計内容

※

2. 耐 震 性 構 造 躯 体 検 証 方 法 □ 新築時の耐震性を確認でき、耐震性に影響のある増改築等
及び□ 本基準に 基礎□ S56.6.1以降着工□ 耐震改修法告示Iw値≧1.0□ 耐震改修法告示と同等（係る全ての増改築を実施しない

増改築の実施□ 構造計算書□ 耐震診断結果報告書が行われていない等記載図書）□ 耐震等級（倒壊等防止）等級１以上□ 免震建築物□ 平成12年建設省告示第2009号第1第3号による免震建築物
・ 同告示第２の該当する号□ 一号（四号建築物）□ 二号（建築基準法第20条第二号に掲げる建築物）□ 三号（時刻歴応答解析を行い大臣認定を取得）
・ 免震層、免震材料の維持に関する計画□ 免震材料等の維持管理に関する計画□ 敷地の管理に関する計画
耐力

壁筋交

い ・種類 （壁 ・種類 （木 摺 耐 力 壁 ・種類 （）

寸法（）

耐力）

寸法（））

寸法

（）

・間隔 （面 材 耐 力 壁 ・種類 （）倍率（・面材厚さ （・釘種類 （準 耐 力 壁木

摺 ・種類 （準 耐 力 壁
面 材 耐 力 壁 ・種類 （・面材厚さ （・釘種類 （□ 構造伏図
□ 矩計図
□ 仕上表
□

□ 増改築を実施□ 構造伏図
□ 矩計図
□ 仕上表
□

□ 増改築を実施）mm））

釘間隔 （）

寸法（倍率（）mm）））mm））

釘間隔 （）mm）

設計内容
確認欄

床組

等 火 打 ち 構 面 ・種類 （・隅長 （・火打ち構面位置 (２ 階 床 面 ・面材の種類 （・根太間隔 （・釘種類 （３ 階 床 面 ・面材の種類

根面 屋 根 勾 配 ・勾配 （屋 根 構 面 ・面材の種類合）
)

（mm）
）
（mm））

工法

（釘間隔 （（釘間隔 （）工法

（釘間隔 （合部工法（釘間隔 （）mm）（）（柱 脚 ・ 柱 頭 の ・柱脚・柱頭の接合部の検証方法）□ 平成12年建設省告示第1460号（仕様規定）□ Ｎ値計算法□ 許容応力度等計算□ その他 （接合部

横架材 ・接合部の仕様

接合部□ 増改築を実施□ 基礎伏図□ 構造計算書□ 構造伏図□ 矩計図□□ 増改築を実施□ 構造計算書□ 構造伏図□□ 増改築を実施）mm）

部 筋交い端部の ・接合部の仕様
接□ 構造伏図
□ 矩計図
□ 仕上表
□
□ 構造伏図□ 仕上表□）mm））mm）□ 増改築を実施）））□ 構造伏図□ 矩計図□ 仕上表□mm））
工法（・垂木間隔 （・釘種類 （接（）mm）

・根太間隔 （・釘種類 （屋取合梁背））・根太間隔 （・釘種類 （小 屋 床 面 ・面材の種類）□ 増改築を実施）（）（）

胴 差 し と 通 し ・接合部の仕様
柱の接合部

（）

（）

礎 基 礎 の 形 式 □ 布基礎基□ べた基礎□ その他 （寸 法 及 び 配 □ スパン表による）

筋等の検証

）

（種類：法 □ 許容応力度計算による方□ その他 （ア ン カ ー ・品質
ボル

ト ・埋め込み長さ （・位置・間隔横架））

（mm）

()

材 寸 法 及 び 配 □ スパン表による筋等の検証（種類：）

法 □ 許容応力度計算による方□ その他 （）劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない
事象

等 □ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められたが補修を行う※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

（第二面）

設計内容説明書【一戸建ての木造軸組住宅用】

認定事項等

設計内容説明欄※

確

認

項

目項

記載図書

設計内容

目

増改築の実施3. 可 変 性（一戸建て住宅のため該当なし）
4. 維 持 管 理 専 用 配 管 コ ン ク リ ー ト □ 排水管 （ □ 無
更新の容易性 *（専用配管）

内埋込み配管 □ 給水管 （ □ 無□ 給湯管 （ □ 無□ 維持保全計画に将来的な適合を計画 ） □ 仕上表□ 維持保全計画に将来的な適合を計画 ） □ 平面図□ 維持保全計画に将来的な適合を計画 ） □ 矩形図□ 増改築を実施□ 維持保全計画に将来的な適合を計画 ） □ 仕上表□ 維持保全計画に将来的な適合を計画 ） □ 平面図□ 維持保全計画に将来的な適合を計画 ） □□ 増改築を実施

□ 配置図
□ 平面図

□ 増改築を実施□ 仕上表□□ 増改築を実施□ 平面図□□ 増改築を実施（ガス管を除く）

地 中 埋 設 管 地 中 埋 設 管 上 □ 排水管 （ □ 無□ 本基準に *のコンクリート □ 給水管 （ □ 無係る全て
打設 □ 給湯管 （ □ 無の増改築を実施し□ 条例等の規定により凍結防止のための配管埋設が定められているない
専 用 排 水 菅 排 水 菅 の ・ 便所
清 掃 措 置[ □ 排水ますに隣接□ 掃除口□ 露出又は開口有]□ 掃除口□ 露出又は開口有]・ その他の水まわり[ □ トラップ
排水菅の形状 排 水 菅 等 の □ 平滑である （仕様等等（継手及び内面 □ その他 （ヘッダーを含む）））

設 置 状 態 □ たわみ等が生じないように設置
措置（）□ その他 （）

配 管 点 検 口 主 要 接 合 部 ・ 排水管と設備機器の接合部等の点検措置[( □ 露出□ 開口有□ その他 )]

・ 給水管と設備機器の接合部[( □ 露出□ 開口有□ その他 )]

・ 給湯管と設備機器の接合部[( □ 露出□ 開口有□ その他 )]

・ 給水管とバルブ及びヘッダー[( □ 露出□ 開口有□ その他 )]

・ 給湯管とバルブ及びヘッダー[( □ 露出□ 開口有□ その他 )]

5. 高 齢 者 等対策（一戸建て住宅のため該当なし）※ この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。
* 一戸建ての住宅の専用配管で床下から屋外へ接続する部分が基礎下に配管されているものは除く。

設計内容確認欄

（第三面）

設計内容説明書【一戸建ての木造軸組住宅用】

認定事項等

設計内容説明欄※

確認項目項□ 断熱等性能等級 （ □ 等級４6. 省 エ ネ ル□ 非住宅・住宅計算方法
ギ ー 対 策□ 住宅仕様基準
適用する基準□ 一次エネルギー消費量等級４□ 本基準に□ 非住宅・住宅計算方法
係る全て□ 住宅仕様基準の増改築を実施し 地域区分
□ 1地域
□ ２地域
ない
□ ４地域
□ ５地域
【 断 熱 等
□ ７地域
□ ８地域
性 能 等 級 】 非住宅･住宅 外 皮 平 均 □ 外皮平均熱貫流率（UA値）
計算方法

記載図書

設計内容目□ 等級３ ）

□

□ ３地域
□ ６地域

□

増改築の実施

□ 計算書□□ 増改築を実施□ 緩和措置有り（外気床（５％緩和）） □ 仕様書□ 緩和措置有り（外気床（５％緩和）） □ 仕上表□ 構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等のみ）□ 矩形図
外皮の熱貫流 屋根 （） 部位の熱貫流率（W/㎡・K)□□ 増改築を実施

熱 貫 流 率（） （W/(㎡・K)

冷 房 期 の □ 冷房期の平均日射熱取得率ηAC
平 均 日 射）（熱 取 得 率住宅仕様基準 躯体の □ 外皮の熱貫流率の基準に適合
断熱性能等□ 断熱材の熱抵抗の基準に適合率の基準または、断熱材の熱抵抗の基準 天井
壁（）

（床）

外気に接する部分（）

その他の部分
（土間床等の外周部）

外気に接する部分（）

その他の部分（）部位の熱抵抗（㎡・K/W)

部位の熱貫流率（W/㎡・K)部位の熱抵抗（㎡・K/W)

部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)

部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)

部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)

部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)

開 口 部 の □ 開口部の断熱性能等に関する基準に適合
断熱性能等□ 緩和措置有り□ 窓の断熱（２％緩和）□ 窓の日射（４％緩和）
結露防止対策 結 露 の 発 生 □ 防湿層の設置（繊維系断熱材等を使用する場合）
防 止 対 策）□ 設置 （□ 省略（）□ 通気層の設置（外壁・屋根を断熱構造とする場合）） □ 省略（□ 屋根 【 □ 有 （【 □ 有 （・ 防風層の設置 （□ 増改築を実施

□ 仕上表
□ 矩形図
□□ 増改築を実施）】）

・ 防風層の設置 （

□ 外壁

□ 仕上表
□ 平面図） □ 省略（）】）

劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない事

象等 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められるが補修を行う

設計内容
確認欄

【 一 次 エ ネ ル 非住宅･住宅 外皮性能値
計算方法
ギ ー 消 費□ 一次エネルギー消費量計算結果による量 等 級 】

・冷房期の平均日射熱取得率ηAC

□ 仕上表
□ 計算書
□ 面積表
□ 平面図
□ 機器表
□ 系統図

・外皮平均熱貫流率（UA値）
・暖房期の平均日射熱取得率ηAH

面積等□ 一次エネルギー消費量計算結果による・床面積の合計
・主たる居室の面積
・その他の居室の面積

一次エネル
ギー消費量

□ 一次エネルギー消費量計算結果による・基準一次エネルギー消費量

・設計一次エネルギー消費量
設備機器等の □ 一次エネルギー消費量計算結果による
仕様

住宅仕様基準 暖 房 設 備・ 暖房方式 （）・ 暖房機器の仕様等）
）

（冷房設備

・ 冷房方式 （・ 冷房機器の仕様等）（換気設備・ 換気機器の仕様等

照明設備□ 非居室に白熱灯または同等以下の性能の照明を採用していない

給湯設備□ 給湯熱源機の種類等 （）（）

劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ エネルギー利用効率化設備のいずれも作動するものであることを確認した
事象

等 □ エネルギー利用効率化設備等のうち作動しないものがあるが補修を行う

7.住宅の規模 住 宅 面 積 住 宅 の 面 積 ・ 住宅の専用面積

（㎡ ）

（㎡ ）

□ 求積図・ 40㎡以上ある階（階 ）うち階段部分面積 （8. 維 持 保 全維 持 保 全 ・ 期間のの 期 間 等

方法（㎡ ）□ 申請書□ 維持保全） 年以上□ その他の基準への適合

計画書
9. 資 金 計 画

費 用 の 設 定 □ 建築に要する費用の設定□ 申請書□ 維持保全に要する費用の設定
10. 居 住 環 境 ま ち な み 地 区 計 画 等 ・地区計画等、景観計画、建築協定、景観協定、条例、その他地方公共団体がへ の 配 慮へ の 配 慮へ の 適 合□ 別添

自主的に定める要綱等がある区域□ 区域外□ 区域内 該当する地区計画等の名称 （□ 適合）・住宅の建築制限がある都市計画施設等の区域として、所管行政庁が選定・公表したものの区域□ 区域外
11. 自 然 災 害

区 域 等 へ の ・自然災害のリスクが特に高い区域

へ の 配 慮該 当 有 無

□ 別添

□ 区域外
・自然災害のリスクに応じて、建築禁止から建築制限まで、所管行政庁が選定・公表したものの区域□ 区域外
・一定の自然災害のリスクはあるものの、建築制限はなく一律に居住を避けるべきとまではいえない区域□ 区域外□ 区域内 （□ 所管行政庁が定める必要な措置に適合）※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

□ 増改築を実施