様式１－２

受付番号

第2版 様式更新日：2024(令和6)年4月1日

輸出管理シート【外国人（留学生・研究者・訪問者）受入用】
該当する事項にチェック（■または✓）を入れてください。

１．申請者、受入予定人物の詳細をご記入ください。

記入年月日：(フリガナ）

年月日

氏名

氏名

出身国・地
域

職名

受入予
定期間

内線

e-mail申
請者

所属

受入予定
人
物の詳
細研究分野

提供予定の技術の名称・内容

所属※ 留学生で本学以外に学籍を有さない者、または雇用する研究者の場合は前所属をご記入ください。受入人物が過去に外国ユーザーリスト掲載企業・組織に所属していた場合は、以下に前所属のほか当該企業・組織名及び所属期間をご記入ください。
外国ユーザーリスト
掲載企業・組織名【】

所 属 期 間【】□ 学部学生 □ 大学院生
□ 留学生

□ 研究生

身分

□ 研究者

提供予定の技術の詳細□□）□ 本学で雇用 （）□ その他 （）（□ 訪問者
特定類型□ 科目等履修生 □ 特別聴講学生□ その他 （該当有（類型記入）
該当無（類型空欄）

）

□ 類型①

□ 類型②

□ 類型③

□ 該当有の根拠（）※提供予定の技術の詳細は、受入予定人物が外国ユーザーリスト掲載機関に所属していた場合のみご記入ください。
（外国ユーザーリスト http://www.meti.go.jp/policy/anpo/）

２．裏面の安全保障輸出管理に関する自己判定チェックを行ってください。
３．裏面の安全保障輸出管理に関する自己判定チェックのＡまたはＢにおいて、確認してください。

設問
１① 受入予定人物が、外国ユーザーリストに掲載されている組織・企業に所属する者（過去に所属していた者も含む）である。

□ はい

□ いいえ

② 受入予定人物が、懸念国（イラン・イラク・北朝鮮）出身者である。

□ はい

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

受入予定人物が、国連武器禁輸国・地域（アフガニスタン、中央アフリカ、コンゴ民主共和国、イラク、レバノン、リビア、北朝③ 鮮、ソマリア、スーダン、南スーダン）出身者である。

※ 外国ユーザーリストに掲載されている組織・企業が属している国・地域は、アフガニスタン、アラブ首長国連邦、イエメン、イスラエル、エジプト、イラン、インド、北朝鮮、シリア、台湾、中国、パキスタン、香港、レバノン、ロシアです。詳細は、下記アドレスより「外国ユーザーリスト」をご確認ください。
経済産業省安全保障貿易管理ＨＰ （http://www.meti.go.jp/policy/anpo/）① 受入予定人物が、将来本国に帰国し、軍事関連部門や軍需企業に就職することを今までの連絡から知っている。
提供技術が、兵器等の開発に用いられる、または用いられる疑いがある。または、受入予定人物が所属する（していた）機関

設
問
２② が、兵器等の開発、製造、貯蔵を行っていることが、入手した文書等に記載されている。

入手した文書等によって、提供技術が、核融合に関する研究、核燃料物質や原子炉等の開発･製造･使用等に用いられる、ま③ たは用いられる疑いがあることを知っている。

□ はい

□ いいえ

□ はい□ いいえ

□ はい□ いいえ

受入予定人物が所属する（していた）機関が、外国の軍または警察である。または、これら機関等により、化学物質・微生物・④ 毒素の開発等もしくは宇宙に関する研究に用いられる、または用いられる疑いがあることを入手した文書等によって知ってい □ はい □ いいえる。
※懸念のある回答に網掛けしてあります。

※以下、責任者等確認欄
上記、裏面の内容を確認しました。
□ 押印等に代えて、確認日、確認事項を記載した資料（メール文面等）を添付します。
特記事項

輸出管理責任者

年月日

上記、裏面の内容を確認し、以下のとおり判定いたします。
事務欄：輸出管理関連課決裁欄（□ 取引可□ 取引審査申請書（様式４）の作成を要する課長課）

課内決裁欄

起案者

特記事項

(起案日）
（決裁日）

年
年月月日
日

年月日

輸出管理統括責任者※該非判定を行った場合のみ、輸出管理統括責任者の確認が必要です。

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裏面

安全保障輸出管理に関する自己判定チェック※不明な点は、研究支援・多文化共生推進課支援二係へご相談ください。

以下のフロー図にしたがって、□にチェック（■または✓）を入れてください。

□日本で雇用関係を既に結んだ人であるまたは日本滞在６ヶ月以上の人である留学生・研究者・訪問者を受け入れる

はい

□ いいえ

特定類型該当性に関する誓約書（様式5）を作成し、以降のフローの提出様式と併せて輸出管理責任者に提出□

いいえ

技術の提供を行う□ はい① □ 公知の技術の提供または技術を公知とするための提供である （※注１）② □ 基礎科学分野の研究活動における技術提供である （※注２）□①②いずれも技術情報使途は民生用途に限り、大量破壊兵器、通常兵器に関わる用途ではないことも確認してください。

①または②に該当する場合は、根拠等を記入してください。

いずれかに（または、いずれにも）該当する※注１：公知の技術を提供する取引又は技術を公知とするために当該技術を提供する取引の例□いずれにも該当しない◆新聞、書籍、雑誌、カタログ、電気通信ネットワーク上のファイル等により、既に不特定多数の者に対して公開されている技術の提供◆学会誌、公開特許情報、公開シンポジウムの議事録等不特定多数の者が入手可能な技術の提供◆あらかじめ設定された見学コース、講演会、展示会等において不特定多数の者が入手又は聴講可能な技術の提供◆ソースコードが公開されているプログラムの提供◆学会発表用の原稿又は展示会等での配布資料の送付、雑誌への投稿等、当該技術を不特定多数の者が入手又は閲覧可能とすることを目的とする取引※注２：基礎科学分野の研究活動において技術を提供する取引
自然科学の分野における現象に関する原理の究明を主目的とした研究活動で、特定の製品の設計又は製造を目的としないものです。「大学の研究」＝「基礎科学分野の研究活動」ではないことに注意してください。

Ａ 外国ユーザーリスト掲載組織・企業、懸念国、国連武器禁輸国・地域から受け入れる(おもて面の設問１を確認）※下記アドレスより、「貨物・技術のマトリクス表」をご確認ください。
経済産業省安全保障貿易管理ＨＰ 貨物・技術のマトリクス表 （http://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html）□いいえ□

はい1 □ 技術の該非判定（※注３）を技術のマトリクスを用いて行い、該非判定書（様式２）を作成※注３：該非判定 当該貨物または技術が、輸出貿易管理令別表第１/貨物等省令、もしくは外国為替令別表/貨物等省令のいずれの項番・条項号に該当するかまたは非該当であるかを判定する作業。

2 □ 1で非該当または対象外が明らかな場合には、理由を下欄に記入（該非判定書（様式２）の作成は不要）（非該当または対象外が明らかな場合の理由記入欄）

□ 該当

非該当
□ （適用項なしを含む）□
はい

相手先はグループAである（※注４）
いいえ □本シートに該非判定書（様式２）を添付して輸出管理責任者へ提出

Ｂ 本シートのおもて面の設問１～２に「はい」が一つもない
いいえ □本シートにキャッチオール規制チェックシート（様式３）を添付して輸出管理責任者へ提出（該非判定書（様式２）を作成した場合は、併せて添付）□疑義あり

キャッチオール規制
チェックシート（様式３）を作成□疑義なし□

はい

本シートを輸出管理責任者へ提出（該非判定書（様式２）またはキャッチオール規制チェックシート（様式３）を作成した場合は、添付）

本シートを輸出管理責任者へ提出※注４：グループA(法令改正前のホワイト国）（輸出管理が適正に行われていると認められる国）
アルゼンチン、オーストラリア、オーストリア、ベルギー、ブルガリア、カナダ、チェコ、デンマーク、フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、アイルランド、イタリア、ルクセンブルク、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、ポーランド、ポルトガル、スペイン、スウェーデン、スイス、英国、アメリカ合衆
国、韓国

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様式１－２ 記入例：台湾企業に勤務する大学院生レベルの社会人学生が台湾政府の奨学金を受けて留学し、宇宙科学を学びにきた想定

受付番号

研多０１

輸出管理シート【外国人（留学生・研究者・訪問者）受入用】（輸出管理関連課記載欄）Ｇｏｏｇｌｅドラ
イブに保存する際の整理番号を記入す

該当する事項にチェック（■または✓）を入れてください。

１．申請者、受入予定人物の詳細をご記入ください。
(フリガナ）

氏名記入年月日：

ミヤキョウ タロウ

申請者e-mail○○○○@staff.miyakyo-u.ac.jp

日出身
国・ 台湾
地域

受入予定の教員が、本シートを作成する。
教授

月

氏名 △△ △△

宮教 太郎

職名年

内線

受入予
2023年10月1日～2024年3月31日
定期間3333

国立台湾○○大学

留学生の受入は大学院生レベルの場合に本シートの提出※ 留学生で本学以外に学籍を有さない者、または雇用する研究者の場合
受は前所属をご記入ください。受入人物が過去に外国ユーザーリスト掲載
所属 が必要。本学の安全保障輸出管理ハンドブック（以下「ハン○○講座
入 所属
企業・組織に所属していた場合は、以下に前所属のほか当該企業・組織名及び所属期間をご記入ください。
ドブック」）p5もあわせて参照。
予研究分野

定人
物の詳
細○○に関する研究、○○学 など

提供予定の技○○に関する技術術の名称・内容

外国ユーザーリスト
掲載企業・組織名【所 属 期 間【■ 留学生身分提供予定の技術の詳細□ 研究者

上記の詳細について記載する。

】】□ 学部学生□ 大学院生■ 研究生□ 科目等履修生 □ 特別聴講学生□ その他 （）□ 本学で雇用 （）□ その他 （）（□ 訪問者

2022年5月からみなし輸出管理が適用され、輸出管理該当有
類型①
■ 類型②
□ 類型③
特定 ■ （類型記 ■シート提出時は特定類型に関する誓約書（様式5）の提出
該当無類型□ （類型空 ■ 該当有の根拠（本人の誓約事項及び提出資料）も必要。詳細はハンドブックP6からP7を参照。例は台湾企※提供予定の技術の詳細は、受入予定人物が外国ユーザーリスト掲載機関に所属していた場合のみご記入ください。
業に勤務（類型①）、台湾政府奨学金を受給（類型②）の（外国ユーザーリスト http://www.meti.go.jp/policy/anpo/）
ため、該当特定類型をそれぞれ記載。
２．裏面の安全保障輸出管理に関する自己判定チェックを行ってください。
３．裏面の安全保障輸出管理に関する自己判定チェックのＡまたはＢにおいて、確認してください。

設問
１① 受入予定人物が、外国ユーザーリストに掲載されている組織・企業に所属する者（過去に所属していた者も含む）である。

□ はい■ いいえ

② 受入予定人物が、懸念国（イラン・イラク・北朝鮮）出身者である。

□ はい■ いいえ

受入予定人物が、国連武器禁輸国・地域（アフガニスタン、中央アフリカ、コンゴ民主共和国、イラク、レバノン、リビア、北朝□ はい③ 鮮、ソマリア、スーダン、南スーダン）出身者である。
相手の高校卒業以降の履歴書（様式任意）を取り寄せるほ■ いいえ

か、入手した文書等（②～④）とあるが、相手からの書類で※ 外国ユーザーリストに掲載されている組織・企業が属している国・地域は、アフガニスタン、アラブ首長国連邦、イエメン、イスラエル、エジプト、イラもメール等の連絡でも何でもよいので、設問①～④のことがン、インド、北朝鮮、シリア、台湾、中国、パキスタン、香港、レバノン、ロシアです。詳細は、下記アドレスより「外国ユーザーリスト」をご確認ください。
経済産業省安全保障貿易管理ＨＰ （http://www.meti.go.jp/policy/anpo/）

確認できたか、について記載する① 受入予定人物が、将来本国に帰国し、軍事関連部門や軍需企業に就職することを今までの連絡から知っている。
提供技術が、兵器等の開発に用いられる、または用いられる疑いがある。または、受入予定人物が所属する（していた）機設問
２② 関が、兵器等の開発、製造、貯蔵を行っていることが、入手した文書等に記載されている。

入手した文書等によって、提供技術が、核融合に関する研究、核燃料物質や原子炉等の開発･製造･使用等に用いられる、③ または用いられる疑いがあることを知っている。

□ はい

■ いいえ

□ はい

■ いいえ

□ はい

■ いいえ

受入予定人物が所属する（していた）機関が、外国の軍または警察である。または、これら機関等により、化学物質・微生④ 物・毒素の開発等もしくは宇宙に関する研究に用いられる、または用いられる疑いがあることを入手した文書等によって知っ □ はい ■ いいえている。

※懸念のある回答に網掛けしてあります。

※以下、責任者等確認欄
上記、裏面の内容を確認しました。
■ 押印等に代えて、確認日、確認事項を記載した資料（メール文面等）を添付します。

輸出管理責任者

特記事項

輸出管理シートの回送を受けた研究支援・多文化共生推進課長が確認する。

年月日

上記、裏面の内容を確認し、以下のとおり判定いたします。
事務欄：輸出管理関連課決裁欄（□ 取引可□ 取引審査申請書（様式４）の作成を要する

特記事項（輸出管理関連課）確認・決裁方法は各課に一任するが、担当課長まで押印を頂くこと。
（あらかじめ、担当係において「□ 取引可」にチェックを入れ、下記のとおり判定してよろしいか伺います、など課内の決裁ベースで確認すると早い。）課）

課長

課内決裁欄

起案者

㊞

㊞

㊞

(起案日）
（決裁日）

年
年月月日
日

年月日

輸出管理統括責任者㊞※該非判定を行った場合のみ、輸出管理統括責任者の確認が必要です。

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裏面

安全保障輸出管理に関する自己判定チェック（想定）

台湾の企業に所属し、台湾政府奨学金を受けて本学で宇宙科学分野の研究を希望する大学※不明な点は、研究支援・多文化共生推進課支援二係へご相談ください。
以下のフロー図にしたがって、□にチェック（■または✓）を入れてください。
院生レベルの社会人学生。将来、自国にて○○商品の開発に活かせるよう、または、当該分野での発展的な応用研究が実施できるよう、本学で研究を行いたい。
□

日本で雇用関係を既に結んだ人であるまたは日本滞在６ヶ月以上の人である留学生・研究者・訪問者を受け入れる

はい

■ いいえ
特定類型該当性に関する誓約書を作成し、以降のフローの提出様式と本学では、輸出管理シート提出者併せて輸出管理責任者に提出は特定類型該当性に関する誓約書提出を必須とします。

□いいえ

技術の提供を行う■ はい① □ 公知の技術の提供または技術を公知とするための提供である （※注１）② □ 基礎科学分野の研究活動における技術提供である （※注２）

□

いずれかに
①②いずれも技術情報使途は民生用途に限り、大量破壊兵器、通常兵器に関わる用途ではないことも確認してください。
（または、いずれにも）①または②に該当する場合は、根拠等を記入してください。
該当する
単に教科書やテキストに書いてあるようなことを教育又は提供する場合は、「公知の技術の提供または技術を公知とするための提供である」にチェックします。今回は、そういった研究ではないので※注１：公知の技術を提供する取引又は技術を公知とするために当該技術を提供する取引の例該当しません。
◆新聞、書籍、雑誌、カタログ、電気通信ネットワーク上のファイル等により、既に不特定多数の者に対して■いずれにも該当しない

公開されている技術の提供◆学会誌、公開特許情報、公開シンポジウムの議事録等不特定多数の者が入手可能な技術の提供◆あらかじめ設定された見学コース、講演会、展示会等において不特定多数の者が入手又は聴講可能な技術の提供◆ソースコードが公開されているプログラムの提供◆学会発表用の原稿又は展示会等での配布資料の送付、雑誌への投稿等、当該技術を不特定多数の者が入手又は閲覧可能とすることを目的とする取引※注２：基礎科学分野の研究活動において技術を提供する取引
自然科学の分野における現象に関する原理の究明を主目的とした研究活動で、特定の製品の設計又は製造を目的としないものです。「大学の研究」＝「基礎科学分野の研究活動」ではないことに注意してください。

例えば、宇宙の生成過程の研究のような自然科学の分野における現象に関す
Ａ 外国ユーザーリスト掲載組織・企業、懸念国、国連武器禁輸国・地域から受け入れる(おもて面の設問１を確認）
る原理の究明を主目的とした研究活動であっても、受入予定者の受入期間中の全てにわたって、教育又は提供する技術に特定の製品（例えば実験装置や観測装置）の設計又は製造を目的とする研究活動における技術等が含まれ得る場合には、「はい」にチェックすることはできません。

※下記アドレスより、「貨物・技術のマトリクス表」をご確認ください。
経済産業省安全保障貿易管理ＨＰ 貨物・技術のマトリクス表 （http://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html）

□いいえ□

はい

1 ■ 技術の該非判定（※注３）を技術のマトリクスを用いて行い、該非判定書（様式２）を作成※注３：該非判定 当該貨物または技術が、輸出貿易管理令別表第１/貨物等省令、もしくは外国為替令別表/貨物等省令のいずれの項番・条項号に該当するかまたは非該当であるかを判定する作業。

2 □ 1で非該当または対象外が明らかな場合には、理由を下欄に記入（該非判定書（様式２）の作成は不要）（非該当または対象外が明らかな場合の理由記入欄）

マトリクス表を確認し、非該当の場合は「非該当」にチェックする。（ここでは、規制対象外）の想定。
□ 該当

非該当
■ （適用項なしを含む）

経済産業省にある「技術のマトリクス表」を使用し、様式２の該非判定書を作成してください。部署の長に、様式２の「一次審査欄」を記載、確認してもらってください。

□はい

相手先はグループAである（※注４）
いいえ ■本シートに該非判定書（様式２）を添付して輸出管理責任者へ提出

Ｂ 本シートのおもて面の設問１～２に「はい」が一つもない
いいえ □本シートにキャッチオール規制チェックシート（様式３）を添付して輸出管理責任者へ提出（該非判定書（様式２）を作成した場合は、併せて添付）□疑義あり

キャッチオール規制チェックシート（様式３）を作成

□疑
義なし

■

はい

本シートを輸出管理責任者へ提出（該非判定書（様式２）またはキャッチオール規制チェックシート（様式３）を作成した場合は、添付）

本シートを輸出管理責任者へ提出※注４：グループA(法令改正前のホワイト国）（輸出管理が適正に行われていると認められる国）
アルゼンチン、オーストラリア、オーストリア、ベルギー、ブルガリア、カナダ、チェコ、デンマーク、フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、アイルランド、イタリア、ルクセンブルク、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、ポーランド、ポルトガル、スペイン、スウェーデン、スイス、英国、アメリカ
合衆国、韓国2 / 2 ページ