グループホーム 利田の家 重要事項説明書
１． 事業の目的と運営方針
認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、共同生活住居において、家庭的な環境の下で入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目的とします。
この目的に沿って、当事業所では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
また、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
２． サービスを提供する事業者について
事業者の名称株式会社 グリア

事業者の所在地

富山県富山市七軒町１番１０号

代表者名

代表取締役 金岡 さち子

電話番号０７６－４４５－１７３３

３．利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について（１） 事業所の名称等
事業所の名称

グループホーム 利田の家

事業所の所在地

富山県中新川郡立山町利田６７２番地１２

施設の種類

認知症対応型共同生活介護介護予防認知症対応型共同生活介護

開設年月日

平成２６年５月１日

指定番号

１６９１６００１１６

施設長名

尾崎 佳

電話番号

０７６－482－5613

ＦＡＸ番号

０７６－482－5614

通常の事業の実施区域

中新川郡立山町、上市町、舟橋村

（２） 職員体制
職

職

務

内

容

人員数

１ 従業者及び業務の実施状況の把握その他の業務の管理を一元的に行います。
管理者

２ 従業者に、法令等において規定されている認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）の常勤 2 名実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項において指揮命令を行います。
計画作成
担当者

1 適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。
2 連携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、医療機

2名

関等との連絡・調整を行います。

介護職員

1 利用者に対し必要な介護および世話、支援を行います。

19 名

看護職員

1 利用者に対し必要な健康管理および処置等を行います。

1名（３） 入居定員
２ユニット １８名 （各ユニット９名）（４） 設備の概要① 敷地及び建物
敷地

面積 1198.36 ㎡

建物

木造２階建て、面積 610.57 ㎡② 居室及びその他の設備
西棟

東棟

台所・食堂・居間

64.40㎡

75.28㎡

共用トイレ

7.28㎡

6.62㎡

8.28㎡

17.24㎡（脱衣所含む）（特殊浴槽、脱衣所含む）

洗濯室

6.62㎡

5.28 ㎡

居室

1ユニット9室

浴室

1部屋につき 12.42㎡（収納、トイレ、洗面含め ７．５畳）

洋室、和室、車いすタイプがあります。
・フローリング（トイレ付き） １０部屋
・フローリング（共用トイレ利用） ４部屋
・畳部屋（トイレ付き） 4 部屋
事務室

１か所 13.55㎡

サンルーム

1か所

ウッドデッキ

1か所 71.65㎡

748㎡

４．職員の勤務体制
従業員の職種
管理者

勤務体制

休暇

正規の勤務時間帯（８:３０～１７:３０）

シフトによる常勤で勤務
介護従業者

日勤 （８:３０～１７:３０）
早番 （７:００～１６:００）
遅番 （９:３０～１８:３０）
夜勤 （１７：００～９：００）

５．サービスの内容① 認知症対応共同生活介護計画の立案
② 食事
③ 入浴
④ 排泄
⑤ 介護
⑥ 相談援助サービス⑦ その他※ これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を頂くものもありますので、具体的にご相談ください。
６．協力医療機関、高齢者施設等との連携体制及び支援体制
事業所は、下記の医療機関や歯科診療所及び介護老人福祉施設に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
①

協力医療機関名称

かみいち総合病院

院長名

佐藤 幸浩

住所

中新川郡上市町法音寺５１番地

電話番号

０７６－４７２－１２１２
内科、外科・胃腸科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、皮膚科、泌

主な診療科名尿器科、神経精神科、脳神経外科、リハビリテーション科② 協力医療機関
名称

医療法人財団 恵仁会 藤木病院

院長名

藤木 龍輔

住所

中新川郡立山町大石原２２５番地

電話番号

０７６－４６３－１３０１

主な診療科名外科、内科、整形外科、脳神経外科、耳鼻咽喉科、眼科、泌尿器科、皮膚科

③ 介護老人福祉施設
名称

特別養護老人ホーム 竜ヶ浜荘

住所

中新川郡立山町末上野１１９番地

電話番号

０７６－４６２－２６００④ 介護老人福祉施設
名称

特別養護老人ホーム ふなはし荘

住所

中新川郡舟橋村舟橋５８番地１

電話番号

０７６－４６２－９８８８⑤ 介護老人保健施設
名称

介護老人保健施設 ケアホーム 陽風の里

住所

中新川郡立山町大石原２５４番地

電話番号

０７６－４６３－０６０１⑥ 協力歯科医療機関
名称

水野歯科医院

住所

富山市岩瀬御蔵町１４０

電話番号

０７６－４３８－３３４４※ 緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」に記入いただいた連絡先に連絡します。
７． 利用料金厚生労働大臣が定める基準によるものであり、当該（介護予防）認知症対応型共同生活介護が法定代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。
（１） 介護費（介護報酬告示額）① 基本介護費② 加算（原則として各利用者の負担割合証に応じた額基本利用料の１割、2割、3割の支払いを受けるものとします）※「重要事項説明書（別紙：介護費）」参照（２） 食材調理費
１日当たり １，６７０円（朝：４９０円、昼：５９０円、夕：５９０円）※ 入院、外泊等の場合の食事は、３日前までにお申し出があった場合には徴収しません。
（３） 光熱水費（日額）４１０円

（４） 居室代（共益費含む）（日額）
２，１００ 円※ 入院の場合は原則として徴収いたします。

共益費に含まれるものは、概ね次の通りです。
・日常生活用品（日常生活に必要なもので、共同の益に供するもののすべて）（例）食器等、電球、トイレットペーパー（共用トイレ）、洗剤類、タオルなど
・園芸用品（畑に使用する肥料や苗など）
・医薬品等常備薬・新聞、雑誌購読料（ホームで購読する新聞代等）
・教養娯楽費（全体で取り組む「行事」や「教室」などにかかる経費）
・外出時用携帯電話料金
・写真代（デジカメ等の電池代等）
・暖房使用時の燃料代
・その他、上記に含まれない、共同の益に供するすべての物品等（５） その他の料金
・ リネン（寝具類）一式 ＜１００円/日＞
・ 理美容代 ＜実費＞
・ 排泄用具代 ＜実費＞
・ 診察代・処方箋代 ＜実費＞
・ レクリエーション 材料費他実費相当
・ 行政手続き代行 交通費等実費相当
８． サービス利用に当たっての留意事項① 利用者は、管理者その他の従業者による指導又は指示に従うとともに、事業所内における共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に努めること。
② 利用者は、外出を希望する場合は、所定の手続により管理者に届けること。
③ 利用者は、事業所の整理、整頓その他環境衛生を保持するため、事業所に協力すること。
④ 施設敷地内は禁煙。
⑤ 飲酒は、家族と主治医と協議の上、職員の管理の下、可能。
９．苦情相談窓口（１） サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。
ご利用相談室

苦情解決責任者：尾崎佳（施設長）
苦情受付担当者：森川加奈英（管理者）

ご利 用 時 間

月～金曜日 ８：３０～１７：３０

ご利 用 方 法

電話 ０７６－482-5613（２） 公的機関においても、次の機関において苦情申し出ができます。
申 し出 場 所
所 在 地

立山町健康福祉課 介護予防係
中新川郡立山町前沢1169番地 立山町元気交流ステーション３階

電話・ＦＡＸ
申 し出 場 所
所

在 地

電話・ＦＡＸ
申 し出 場 所

電話 ０７６－４６２－９９５８

FAX ０７６－４６２－９９９６

立山町地域包括支援センター
中新川郡立山町前沢1169番地 立山町元気交流ステーション３階
電話 ０７６－４６２－９０８８

FAX ０７６－４６２－９９９６

舟橋村生活環境課

所 在 地

中新川郡舟橋村佛生寺５５番地

電話・ＦＡＸ

電話 ０７６－４６４－１１２１

申 し出 場 所
所

在 地

電話・ＦＡＸ
申 し出 場 所

FAX ０７６－４６４－１０６６

舟橋村地域包括支援センター
中新川郡舟橋村佛生寺５５番地
電話 ０７６－４６４－１４８７

FAX ０７６－４６４－１５５８

上市町福祉課

所 在 地

中新川郡上市町湯上野８番地 上市町保健福祉総合センター１階

電話・ＦＡＸ

電話 ０７６－４７２－１１１１

申 し出 場 所
所

在 地

電話・ＦＡＸ
申 し出 場 所

上市町地域包括支援センター
中新川郡上市町湯上野８番地 上市町保健福祉総合センター１階
電話 ０７６－４７２－２８１１

FAX ０７６－４７３－２８１１

中新川広域行政事務組合 介護保険課

所 在 地

中新川郡舟橋村国重２４２番地

電話・ＦＡＸ

電話 ０７６－４６４－１３１６

申 し出 場 所

FAX ０７６－４７３－２３８８

FAX ０７６－４６３－３１９９

富山県国民健康保険団体連合会 介護保険課
介護保険係 苦情相談窓口

所在 地

電話・ＦＡＸ

富山市下野字豆田９９５番地の３(富山県市町村会館内)
電話 ０７６－４３１－９８３３

FAX ０７６－４３１－９８５０

申 し出 場 所

富山県福祉サービス運営適正化委員会

所 在 地

富山市安住町５-２１サンシップとやま２階

電話・ＦＡＸ

電話 ０７６－４３２―３２８０

FAX ０７６－４３２－６５３２

10.事故発生時
事故発生時は以下の通り対応いたします。
１.利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合は、速やかに行政、利用者の家族等に対して連絡を行う等必要な措置を講じます。
２.事故が発生した場合には、事故の状況及び事故に際して採った処置を記録します。
３.事故が生じた際にはその原因を解明し、再発防止の対策を講じます。
４.利用者に対する介護サービス提供に当たって、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償を速やかに行います。

５.前項の損害賠償のために、損害賠償保険に加入しております。
11.身体拘束について

原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、経過観察や検討内容を記録し、５年間保存します。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1）緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2）非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3）一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
12.提供するサービスの第三者評価の実施状況
令和４年 ５月１６日

富山県介護福祉士会にて実施

令和年月日指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの開始に当たり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。
＜事業者＞
所

在 地

名

称

富山県富山市七軒町１番１０号
株式会社 グリア代表取締役

金岡 さち子所

在 地

富山県中新川郡立山町利田６７２番地１２

名

称

＜事業所＞

管理者名
説

グループホーム 利田の家
森川 加奈英

印

明 者印

令和年月日

私は、契約書及び本書面により、事業者から指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスについて重要事項説明を受け同意しました。
＜利用者＞
住所

氏

名

住所

氏

名

印

＜代理人＞
印重要事項説明書（別紙：介護費）
令和３年４月に伴う料金改正（１） 基本介護費（介護報酬告示額）
状態区分

単位数

自己負担（1日）

自己負担（30日）

要支援２748/日

748円

２２４４０円

要介護１752/日

752円

２２５６０円

要介護２787/日787円

２３６１０円

要介護３811/日

811円

２４３３０円

要介護４827/日

827円

２４８１０円

要介護５844/日

844円

２５３２０円（２） 加算
加算種類

単位数

自己負担(１日)対象

初期加算

３０単位/日３０円✓

医療連携体制加算（要介護のみ）

３９単位/日３９円✓夜間ケア加算

２５単位/日２５円―

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

１２単位/日１２円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

６単位/日

６円

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

６単位/日

６円

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

３単位/日３円✓

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

４単位/日

４円

―

看取り介護加算 （死亡日以前31～45 日）

72単位/日72円✓（死亡日以前4～30 日） １４４単位/日

１４４円

✓

（死亡日前日及び前々日） ６８０単位/日

６８０円✓(死亡日)

１２８０円✓

認知症行動・心理症状緊急対応加算

1280単位/日

２００単位/日２００円

口腔衛生管理体制加算

30単位/月３０円✓

退去時相談援助加算

４００単位/日

４００円✓

若年性認知症利用者受入加算

１２０単位/日

１２０円✓

40単位/月40円✓

介護職員等ベースアップ支援加算

介護職員処遇改善加算（総単位数に11.1％乗じた単位数）✓

特定処遇改善加算（総単位数に2.3％乗じた単位数）✓（３） 介護報酬１単位当たりの単価：10.00 円