【 個人情報保護法第１５条・１８条
区分

利用目的の特定・通知等について 】

個人情報の内容

利用目的

宮城県医師会員名簿名簿に記載された事項

会員資格、連絡先の確認

仙台市医師会員名簿名簿に記載された事項

会員資格、連絡先の確認

役員名簿、組合会議員名簿

名簿に記載された事項

会議案内のため預金口座振替 同意書・依頼書

同意書依頼書に記載された事項

国民健康保険料の徴収、還付

保険料過誤納還付申請書

申請書に記載された事項

国民健康保険料の還付

申請書に記載された事項

国民健康保険料の軽減

課税証明書に記載された事項

課税標準額の確認

国民健康保険料支払猶予
減免免除申請書
国民健康保険料支払猶予
減免免除申請書添付書類
被保険者資格取得届

届出書に記載された事項

被保険者資格の認定、被保険者証の発行、保険料納入告知書の発行

住民票に記載された事項

氏名、生年月日、性別、住所、続柄同一世帯員の確認

被保険者資格取得届添付書類

郡市医師会入会申込書の写し

医師会員であることの確認

健康保険被保険者適用除外承認

健康保険適用除外日の確認証に記載された事項
緊急連絡先届に記載された事項

本人又は代理人への連絡

新規開業届に記載された事項

業務内容の確認前年度所得家族の認定判断

医療法人設立の概要

概要に記載された事項

法人開設者の確認、適用除外の周知徹底

被保険者資格喪失届

届出書に記載された事項

被保険者資格の喪失

健康保険被保険者証のコピーに被保険者資格喪失届添付書類記載された事項

資格取得年月日の確認

資格喪失届遅延理由書に記載された事項
業態変更届

届出書に記載された事項

適用除外必要性の判断
傷病手当金受給資格の確認

介護保険適用除外施設入所（入院）届出書に記載された事項

介護保険料の免除

国保法第116条該当（非該当）届

届出書に記載された事項

マル学被保険者証の発行

特別遠隔地被保険者証交付申請書

申請書に記載された事項

マル遠被保険者証の発行

被保険者証再交付申請書

申請書に記載された事項

被保険者証の再発行

被保険者証紛失届

申請書に記載された事項

被保険者証の所在の確認

国民健康保険住所氏名変更届

届出書に記載された事項

氏名、住所の確認

特定疾病療養受領証交付申請書

申請書に記載された事項

国民健康保険特定疾病療養受領証

第三者行為基本調査書、被害届

届出書に記載された事項

第三者行為に係る損保会社等への求償者に関する届念書、誓約書、交通事故証明書、
第三者行為基本調査書

事故発生状況報告書、人身事故

被害届添付書類

証明書入手不能理由書

第三者行為に係る損保会社等への求償【 個人情報保護法第１５条・１８条
区分
住民税課税証明書

利用目的の特定・通知等について 】

個人情報の内容
証明書に記載された事項

利用目的
高齢受給者証の発行（受給割合の確認）
国の指示による所得調査（指示のあった年度）
保険給付実施の基礎データとして活用
診療報酬明細書等の内容点検･審査により医療費の適正化をはかる
医療費分析、疾病分析に活用
被保険者への医療費通知
レセプトデータの内容点検・審査の委託

診療報酬明細書、調剤報酬明細書

明細書に記載された事項

レセプトデータの電算処理のための入力、画像取込みの委託
医療費分析および医療費通知に係るデータ処理等の外部委託
電算システム試行等の目的のためのデータ提供
全国国保組合協会の高額医療費共同事業の交付金申請

標準負担額減額認定申請書

申請書に記載された事項

国民健康保険標準負担額減額認定証の発行

標準負担額減額認定申請書添付書類

非課税証明書に記載された事項

収入の確認

標準負担額減額差額支給申請書

申請書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

療養費支給申請書

申請書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

レセプト、領収書、翻訳文に記載

保険給付の実施及び支給要件の確認された事項、医師の証明書

海外療養費に係る翻訳のための外部委託申請書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

医師の診断書、領収書に記載

保険給付の実施及び支給要件の確認

療養費支給申請書添付書類
移送費支給申請書
移送費支給申請書添付書類

された事項、
出産育児一時金支給申請書

申請書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

葬祭費支給申請書

申請書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

死亡診断（死体検案）書のコピー

保険給付の実施及び支給要件の確認

葬祭費支給申請書添付書類に記載された事項
傷病手当金支給申請書

申請書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

傷病手当金支給申請書添付書類

診断書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

傷病見舞金支給申請書

申請書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

成人病健診助成金支給申請書

申請書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

高額療養費支給申請書

申請書に記載された事項

保険給付の実施及び支給要件の確認

高額療養費支給申請書添付書類

医療機関の領収書

自己負担額が支払済みである確認

旧ただし書き所得を証明する書類

書類に記載された事項

一般所得者の高額療養費の算定

非課税証明書

証明書に記載された事項

低所得者の高額療養費の算定

健康調査該当者名簿

名簿に記載された事項

健康調査の様式・調査票等送付の外部委託

歯磨きセット配布先一覧

一覧に記載された事項

歯磨きセット配布の外部委託【 個人情報保護法第１５条・１８条
区分

利用目的の特定・通知等について 】

個人情報の内容

利用目的

特定健診関係書類

書類に記載された事項

特定健診・保健指導事業

特定保健指導関係書類

書類に記載された事項

特定健診・保健指導事業

【 個人情報保護法第２３条第２項 個人データの第三者提供について 】
下記については、個人データを第三者に提供する事になりますが、厚生労働省ガイドラインにより、被保険者にとって利益となるもの、又は医療費通知など組合の負担が膨大である上、明示的な相違を得ることが必ずしも被保険者本人にとって合理的であるとは言えないものについては、黙示による包括的な同意を得られているものとすることが出来ます。
したがいまして、被保険者から特段明確な反対・留保の意思表示がない場合は同意を得たものとさせていただき、従来どおりの処理・活用をさせていただきますので、ご了承願います。
なお、同意できない場合については、本組合にお申し出下さい。

記
・被保険者証の発行及び更新を第１種組合員経由で行なうこと。
・各郡市医師会との被保険者情報・口座情報の交換（業務の適正処理のため）を行なうこと。
・全国国民健康保険組合協会の高額医療費共同事業の交付金申請を行なうこと。

【 個人情報保護法第２４条 組合の保有個人データに関する事項の公表等について 】①保有個人データの利用目的
別表「利用目的の特定、通知等について」に記載されたとおり②問い合わせ先 〔問い合わせ･相談窓口・苦情対応窓口（面談･郵送･電話・ＦＡＸすべて可）〕宮城県医師国民健康保険組合〒980-8633 仙台市青葉区大手町１−５

電話 022-227-0516 FAX 022-227-0521③保有個人データの開示･訂正・利用停止等の手続き方法
書面の様式「保有個人データの開示・訂正･利用停止等請求書」による受付方法「保有個人データの開示・訂正･利用停止等請求書」を提出してください。

書面への記載事項

請求人、代理人、請求の種類、請求理由、請求内容

提出先

宮城県医師国民健康保険組合〒980-8633

仙台市青葉区大手町１−５

本人の住民票及び被保険者証、運転免許証、本人による請求の場合

旅券（パスポート）、年金手帳のうちいずれか一つの提出（郵送による請求の場合はその写し）

本人又はその代理人である 法定代理人による請求の場合本人の住民票及び法定代理関係を確認できることの確認書類の提出
任意代理人による請求の場合本人の住民票及び本人の委任状、委任状に押印された本人の印鑑登録証明書の提出

診療報酬明細書等の開示の場合

診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領により開示いたします。