令和４年度に実施した個別指導において保険医療機関（歯科）に改善を求めた
主な指摘事項

中国四国厚生局

Ⅰ

保険診療等に関する事項

Ａ 診療録等１

診療録等（１）診療録① 診療録の整備及び保管状況について、診療録が散逸しないように適切に編綴していない不備な例が認められたので改めること。
② 保険医は診療録が保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。
③ 保険医は、診療の都度、遅滞なく的確に診療録の記載を行うこと。
④ レセプトコンピューター等ＯＡ機器により作成した診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので改めること。
○ 診療を行った保険医が署名又は記名押印を行っていない。
○ 手書きで加筆する場合に、加筆に必要な空行を設けず、印字横の空欄に記載している。
⑤ 診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に記載すること。
○ 診療行為の手順と異なった記載がある。
○ 行間を空けた記載がある。
○ 療法・処置欄への１行に対し複数行の記載がある。
○ 欄外への記載がある。
○ 鉛筆による記載がある。
○ 二本線で抹消せず、修正液による訂正がある。
⑥ 診療録第１面（保険医療機関及び保険医療養担当規則様式第一号（二）の１）の記載内容に次の不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
○ 部位、傷病名、開始年月日、主訴について記載がない。
○ 傷病名、終了年月日、転帰、口腔内所見について記載が不十分である。
○ 部位について記載が誤っている。
⑦ 診療録第２面（保険医療機関及び保険医療養担当規則様式第一号（二）の２）の記載内容に次の不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
○ 症状、所見、診療方針について記載していない又は記載が不十分である。
（２）歯科技工指示書① 歯科技工指示書に記載すべき次の内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。
○ 使用材料○ 発行した歯科医師の氏名○ 作成が行われる歯科技工所の名称及び所在地-1-Ｂ

基本診療料

１

初・再診料

（１）初診料・再診料≪ア 歯科初（再）診料≫① 診療が継続している場合に、算定できない歯科初診料を算定している例が認められたので改めること。
（２）初・再診料の加算≪ア 歯科診療特別対応加算≫① 歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。
○ 算定した日の患者の状態≪イ 明細書発行体制等加算≫① 明細書発行体制等加算に係る施設基準について、要件を満たしていない場合に算定している例が認められたので改めること
Ｃ

特掲診療料

１医学管理等（１）歯科疾患管理料① 1 回目の管理計画において、診療録に記載すべき次の内容について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 基本状況（全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況を含む生活習慣の状況等）○ 口腔の状態（歯科疾患、口腔衛生状態、口腔機能の状態等② 算定要件を満たしていない歯科疾患管理料を算定している次の例が認められたので改めること。
○ ２回目以降の管理を行う際に、管理計画に変更があった場合において、変更の内容を診療録に記載していない。
≪ア 文書提供加算≫① 算定要件を満たしていない文書提供加算を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 患者等に提供した文書の写しを診療録に添付していない。
② 文書提供加算に係る提供文書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 治療方針の概要等≪イ 長期管理加算≫① 長期管理加算を初めて算定する場合に、診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
-2-

○ 患者の治療経過及び口腔の状態を踏まえた今後の口腔管理に当たって特に留意すべき事項の要点（２）歯科衛生実地指導料≪歯科衛生実地指導料 1≫≪歯科衛生実地指導料 2≫① 算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料１を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない。
② 情報提供文書に記載すべき内容について、画一的に記載している例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 指導の実施時刻（開始時刻及び終了時刻）○ 指導等の内容○ 口腔衛生状態（う蝕又は歯周病に罹患している患者はプラークの付着状況を含む。
）③ 情報提供文書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について適切に記載すること。
○ 保険医療機関名○ 主治の歯科医師の氏名④ 傷病名が欠損歯（有床義歯に係る治療のみを行っている場合）のみの場合に、算定できない歯科衛生実地指導料１を算定している例が認められたので改めること。
（３）診療情報提供料（Ⅰ）① 診療内容の報告を行った場合に、算定できない診療情報提供料（Ⅰ）を算定している例が認められたので改めること。
２

在宅医療（１）歯科訪問診療料① 算定要件を満たしていない歯科訪問診療料を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 第１回目の歯科訪問診療の際に、当該患者の病状に基づいた訪問診療の計画の要点を診療録に記載又は当該計画書の写しを診療録に添付していない。
○ 診療録及び診療報酬明細書に記載すべき実施時刻（開始時刻と終了時刻）について実態と異なる。
② 診療録に記載すべき次の内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 患者の病状に基づいた訪問診療計画の要点○ 歯科訪問診療の際の患者の状態等（急変時の対応の要点を含む)③ 診療録に記載すべき内容について、画一的に記載している例が認められたので、次の事項について必要な事項を適切に記載すること。
○ 実施時刻（開始時刻と終了時刻）-3-（２）訪問歯科衛生指導料① 算定要件を満たしていない訪問歯科衛生指導料を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 歯科衛生士等に指示した内容を診療録に記載していない。
② 診療録に記載すべき内容について、画一的に記載している例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）（３）在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料① 摂食機能障害を有する患者（摂食機能療法の対象となる患者）又は口腔機能低下症を有する患者に該当していない場合に、算定できない在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料を算定している例が認められたので改めること。
３検査（１）歯周病検査≪ア 歯周基本検査≫① 歯周基本検査における歯の動揺度の検査結果について、診療録の記載に不備な例が認められたので、適切に記載すること。
≪イ 歯周精密検査≫① 歯周精密検査における歯周ポケット測定、プロービング時の出血の有無、歯の動揺度、プラークチャートを用いたプラークの付着状況の検査結果について、診療録に添付した記録の記載に不備な例が認められたので、適切に記載すること。
（２）顎運動関連検査① 算定要件を満たしていない顎運動関連検査（チェックバイト検査）を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 検査結果を診療録に記載又は検査結果が分かる記録を診療録に添付していない。
（３）歯冠補綴時色調採得検査① 算定要件を満たしていない歯冠補綴時色調採得検査を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 撮影した口腔内カラー写真を診療録及び歯科技工指示書に添付していない。
４画像診断（１） 総論的事項① 必要性の認められない歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影、又は歯科用３次元エック
ス線断層撮影を行っている例が認められたので改めること。
（２） 診断料① 歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影、又は歯科用３次元エックス線断層撮影を行った-4-

場合に、診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 写真診断に係る必要な所見
５

リハビリテーション（１）歯科口腔リハビリテーション料 1≪歯科口腔リハビリテーション料１「１ 有床義歯の場合」≫① 歯科口腔リハビリテーション料１「１ 有床義歯の場合」を算定している場合に診療録に記載すべき次の内容について、記載していない、画一的に記載している又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 調整部位○ 指導内容の要点
６

歯周治療（１）診断等① 歯周病に係る症状、所見、治癒の判断、治療計画等の診療録への記載が不十分であり、診断根拠や治療方針が不明確な例が認められたので、記載内容の充実を図ること。
② 歯周治療の実施に当たっては、「歯周病の治療に関する基本的な考え方」（令和２年３月 日本歯科医学会）を参考に適切な治療を行うこと。
７

処置（１）う蝕処置① 診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 算定部位ごとの処置内容等（２）歯内療法≪加圧根管充填処置≫① 算定要件を満たしていない加圧根管充填処置を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 根管充填後に歯科エックス線撮影により根管充填の状態を確認していない。
（３）口腔内装置調整・修理≪ア 口腔内装置調整≫① 口腔内装置調整に係る診療録に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 調整の部位○ 調整方法-5-（４）歯冠修復物又は補綴物の除去≪著しく困難なもの≫① メタルコア又は支台築造用レジンを含むファイバーポストであって歯根の３分の１以上のポストを有するものに該当していない場合に、算定できない歯冠修復物又は補綴物の除去「３ 著しく困難なもの」を算定している例が認められたので改めること。
（５）機械的歯面清掃処置① 歯科疾患管理料、歯科特定疾患療養管理料又は歯科疾患在宅療養管理料のいずれも算定していない場合に、算定できない機械的歯面清掃処置を算定している例が認められたので改めること。
② 欠損歯（有床義歯に係る治療のみを行っている場合）に対して、算定できない機械的歯面清掃処置を算定している例が認められたので改めること。
８手術（１）抜歯手術≪ア 難抜歯加算≫① 歯根肥大、骨の癒着歯、歯根彎曲等に対する骨の開さく又は歯根分離術等に該当していない場合に、算定できない難抜歯加算を算定している例が認められたので改めること。
≪イ 埋伏歯≫① 骨性の完全埋伏歯又は歯冠部が３分の２以上の骨性埋伏である水平埋伏智歯に該当していない場
合に、算定できない抜歯手術「４ 埋伏歯」を算定している例が認められたので改めること。
② 抜歯手術（埋伏歯）における手術内容について、診療録への記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
（２）口腔内消炎手術① 診療録に記載すべき手術部位、症状及び手術内容の要点について、記載がない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
９麻酔（１）伝達麻酔・浸潤麻酔① 伝達麻酔について、行った部位を診療録に記載していない例が認められたので、適切に記載すること。
10 歯冠修復及び欠損補綴（１）補綴時診断料① 診療録に記載すべき内容として、製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等の要点について、記載がない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
（２）クラウン・ブリッジ維持管理料-6-

① 算定要件を満たしていないクラウン・ブリッジ維持管理料を算定している次の例が認められたので改めること。
○ 患者に提供した文書の写しを診療録に添付していない。
② 患者への提供文書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について適切に記載すること。
○ クラウン・ブリッジ維持管理料の趣旨（３）歯冠形成・歯冠修復≪充填≫① 充填を行った場合に使用した材料名について、診療録に記載していない例が認められたので、適切に記載すること。
② 隣接面を含まない歯頚部又は歯の根面部のう蝕、非う蝕性の実質欠損に対する充填を、「複雑なもの」として誤って算定している例が認められたので改めること。
（４）有床義歯≪ア 有床義歯≫① 残根上義歯の製作に当たっては、当該残根歯に対して適切な歯内療法及び根面被覆処置を行うこと。
② 高齢者で根管が閉鎖して歯内療法が困難な場合等、やむを得ず残根歯に対して、歯内療法及び根面被覆が完了できなかった場合に義歯を製作した際に、その理由について診療録に記載していない例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
③ 補強線を鋳造バーとして誤って算定している例が認められたので改めること。
（５）有床義歯修理① 診療録に記載すべき次の内容について、記載していない又は記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。
○ 修理内容の要点
Ｄ

保険外、その他

１

保険外診療① 保険診療と保険外診療の峻別を図ること。

Ⅱ

診療報酬の請求等に関する事項

１

届出事項、報告事項等① 次の届出事項について変更が認められたので、速やかに「保険医療機関・保険薬局届出事項変更(異動)届」を提出すること。
-7-

○ 保険医の異動○ 標榜診療時間２

掲示事項① 保険医療機関の掲示事項について、施設基準に係る事項を掲示していない又は届出をしていないにも関わらず、誤って掲示している等の不備が認められたので、速やかに適切な掲示をすること。

３

診療報酬請求（１）総論的事項① 診療報酬の請求に当たっては、審査支払機関への提出前に必ず主治医自らが診療録と照合し、診療報酬明細書の記載事項に誤りや不備がないか確認すること。
（２）診療報酬明細書の記載① 歯科訪問診療料を算定した場合、「摘要」欄に歯科訪問診療を行った実施時刻（開始時刻と終了時刻）を誤って記載している例が認められたので、適切に記載すること。
４

一部負担金等（１）一部負担金① 一部負担金の徴収について、次の例が認められたので、適切に徴収すること。
○ 徴収すべき者（自家診療）から適切に徴収していない。
（２）領収証・明細書① 領収証について、個別の費用ごとに区分した領収証を発行していない例が認められたので適切に交付すること。
② 明細書について、患者から交付を希望しない旨の申し出がなかった場合は、個別の診療報酬点数の項目の分かる明細書を発行しなければならないので、適切に交付すること。
５

その他① 保険医は保険医療機関及び保険医療養担当規則等の諸規則に習熟し、適正な保険診療に努めること。
② 保険診療に関する諸規則や算定要件等の理解が十分でないことから、開設者、管理者、保険医として備えるべき知識の修得に努めるとともに、適正な保険診療に努めること。

-8-