（第一面）

設計内容説明書【ＲＣ共同住宅等用】
建築物の名称
建築物の所在地
建築士の氏名
審査員氏名

建築士番号

建築基準法への適合性の確認

建築基準法の規定違反の有無

□ 無
□ 無）
□ 有 （ □ 新築時の長期優良住宅認定の取り下げを行った。
□無現況検査で確認できなかった対象部位□ 有 （□増改築時に確認し、劣化事象が見つかった場合には、補修または補修を行わない箇所については維持保全計画に補修・点検等の新築時の長期優良住宅認定の確認

新築時の長期優良住宅認定の有無

対応内容及び時期を定めた。）

現況検査で判明した劣化事象の対応（増改築時に判明したものを含む）□ 補修または補修を行わない箇所については維持保全計画に補修・点検等の対応内容及び時期を定めた。

□ 次の性能に係る長期使用構造等とするための増築または改築を行う。
□ 劣化対策 □ 耐震性□ 省エネ性 □ 維持管理対策 ⇒ 具体的な工事の内容 （⇒代表的な工事を以下に記載する。

）

図書の分類

□ 建設住宅性能評価書の図書 □ フラット３５適合証明書の図書 □ 公庫融資現場判定通知書の図書 □ 確認済証＋検査済証＋図書
長期優良住宅の基準にかか□ 既築部分の仕様について、現況と図書に相違がないことを確認した。
る既築部分（増改築しない部）□ その他図書 （分）の仕様について根拠とな □ 設計住宅性能評価書の図書る図書がある場合□ 既築部分の仕様について、性能項目ごとに一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等により図書どおりであることを確認した。
既築部分の確認方法

上記図書がない場合

１．構造躯体□ 現場写真□ 納品書□ その他 （）を確認・作成した。
既築部分の確認方法

認定事項等□ 施工記録書（）□ その他図書□ 既築部分の仕様について、性能項目ごと、部位・仕様ごとに一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等により図書どおりであることを

確

認項

目項

□ 施工記録書□ 納品書□ その他 （設計内容説明欄※
目記載図書

設計内容

セメントの種類 □ ポルトランドセメント

セメント□ 現場写真（JIS R 5210）（ □ 中庸熱□ 低熱□ その他 ）
（JIS R 5213）□ フライアッシュセメント
（JIS R 5211）□ 高炉セメント等の劣化対策□ 本基準に係る全てコンクリートの 最 小 か ぶ り ・ 土に接しない部分の増改築さを実施し 水セメント比 厚耐力壁以外の壁 床屋内（ない耐力壁、柱、はり 床屋内（mm)

屋外（mm)mm)

屋外（mm)（mm)（mm)）

増改築の実施□ 仕様書□□ 増改築を実施□ 仕様書□□ 増改築を実施

・ 土に接する部分
壁、柱、はり、床、基礎の立ち上がり部分
・ 基礎（立ち上がり部分を除く）
・ 外壁仕上げ [ □ タイル貼□ モルタル塗）]□ 外断熱工法 □ その他 （水 セ メ ン ト 比 ・ コンクリートの種類 （ □ 普通コンクリート □ 軽量コンクリート）・ 水セメント比
部材の設計・ 設計かぶ り厚 ・ 施工誤差 （配筋コンクリートさス ラ ン プの品質等

単 位 水 量
空気量（％ ）（（（cm)kg/㎥)％)

コンクリートの ・ 打込・締め固め方法
充填方法等
（施工計画

□ 仕様書
□□ 仕様書□mm)）

□ 仕様書
□

・ 打継ぎ部の処理方法（）

・ 養生方法（）□ 中性化深さが基準値以下

中性化深さの確認

・ 地上階数（階）

・ 採取箇所数 （箇所）

□ 塩化物イオン量が基準値以下

塩化物イオン量の確認
劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない事象

等 □ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められたが補修を行う

2. 耐 震 性 構 造 躯 体 検 証 方 法 □ 新築時の耐震性を確認でき、耐震性に影響のある増改築等
及び□ 本基準に 基係る全ての増改築を実施しない

礎が行われていない□ S56.6.1以降着工□ 耐震改修法告示IS値≧0.6、q値≧1.0□ 耐震改修法告示と同等等□ 耐震等級（倒壊等防止）等級１以上□ 免震建築物□ 平成12年建設省告示第2009号第1第3号による免震建築物
・ 同告示第２の該当する号□ 一号（四号建築物）□ 二号（建築基準法第20条第二号に掲げる建築物）□ 三号（時刻歴応答解析を行い大臣認定を取得）
・ 免震層、免震材料の維持に関する計画□ 免震材料等の維持管理に関する計画□ 敷地の管理に関する計画
劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない事

象等 □ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められたが補修を行う※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

□ 構造計算書□□ 増改築を実施

設計内容
確認欄

認定事項等

確認項

目項

設計内容説明欄※目

4. 維 持 管 理 共 用 配 管 コ ン ク リ ー ト □ 排水管 （ □ 無更新の容易性
内 埋 込 み □ 給水管 （ □ 無（共用配管）

配記載図書

設計内容

管 □ 給湯管 （ □ 無□ 維持保全計画に将来的な適合を計画□ 維持保全計画に将来的な適合を計画□ 維持保全計画に将来的な適合を計画）□ 維持保全計画に将来的な適合を計画□ 維持保全計画に将来的な適合を計画□ 維持保全計画に将来的な適合を計画）

増改築の実施□ 仕様書□□ 増改築を実施□ 仕様書□□ 増改築を実施

□ 配置図
□ 平面図
□ 矩形図
□ 設備図
□

□ 増改築を実施□ 仕様書□□ 増改築を実施

□ 平面図
□ 設備図
□

□ 増改築を実施

）

□ 仕様書
□

□ 増改築を実施

）

□ 仕様書
□

□ 増改築を実施□ 仕様書□□ 増改築を実施□ 仕様書□□ 増改築を実施□ 仕様書□□ 増改築を実施□ 仕様書□□ 増改築を実施））（ガス管を除く）①維持管理等級（共用排水管）

地 中 埋 設 管 地 中 埋 設 管 □ 排水管 （ □ 無上 の コ ン ク リ □ 給水管 （ □ 無ー ト 打 設 □ 給湯管 （ □ 無））□ 条例等の規定により凍結防止のための配管埋設が定められている地域□ 本基準に 共 用 排 水 菅 排 水 菅 の ・ 共用立管
係る全ての増改築を実施しない

清 掃 措 置 管の種類

掃除口の位置点検措置

掃 除 口 の（）（）（ □ 露出点 検 措 置（）（）（ □ 露出（）（）（ □ 露出（）（）（ □ 露出（）（）（ □ 露出）（ □ 露出□ 開口）
□ 開口）
□ 開口）

・ 横主管
管の種類

掃除口の位置、間隔（）（排水菅の形状 排 水 菅 等 の □ 平滑である （仕様等
等（継手及び内面 □ その他 （ヘッダーを含設 置 状 態 □ たわみ等が生じないように設置
む）
措置 （点検措置

□ 開口）
□ 開口）
□ 開口））））□ その他 （）
配 管 点 検 口 主要接合部等 □ 給水管、排水管及び給湯管の主要接合部等の点検措置等の確保の点検措置
横 主 管 の 設 置 位 置 □ 給水管、排水管及び給湯管の横主管が共用部分に設けられている
設 置 位 置 到 達 経 路 □ 人通孔その他人が到達できる経路が設けられている□ 維持管理に円滑な実施のために必要な措置が講じられている※（※：区分所有住宅以外の住宅に限る）
配 管 補 修 設 置 位 置 □ 専用部分に立ち入らないで補修できる位置に露出又は補修可能なの措置

開口を持つＰＳに設置□ 構造躯体及び仕上材に影響を及ぼすことなく補修できる□ 維持管理に円滑な実施のために必要な措置が講じられている
4. 維 持 管 理 共 用 排 水 菅 コ ン ク リ ー ト ・ 共用排水管（ □ 無 □ 維持保全計画に将来的な適合を計画
更新の容易性内 埋 込 み（共用配管）

配（ガス管を除く）

地中埋設管

②更新対策
（共用排水管）ー ト 打 設□ 本基準に設 置 位 置 等 □ 人通孔その他人が到達できる経路が設けられている（仕上材等係る全ての増改築を実施しない管（ □ 無 □ 維持保全計画に将来的な適合を計画
・ 共用排水管
上 の コ ン ク リ □ 条例等の規定により凍結防止のための配管埋設が定められている地域
横 主 管 の □ 排水横主管が共用部に設けられているの軽微な除去により到達可能なものを含む）□ 維持管理に円滑な実施のために必要な措置が講じられている※（※：区分所有住宅以外の住宅に限る）
排 水 管 の □ 専用部分に立ち入らないで更新できる位置に露出又は更新が設 置 位 置行える開口を持つＰＳに設置（仕上材等の軽微な除去により更新可能なものを含む）□ ただし書き規定を適用(維持管理の円滑な実施のために必要な措置)
切 断 工 事 等 □ 共用排水管の切断工事を軽減する措置、かつ、コンクリート
軽 減 措 置貫通部のはつり工事を軽減する措置□ 専用排水管の接続替えを容易に行うための措置□ 共用排水管の撤去､接続替え､その他更新のための作業空間の確保
増 設 更 新 □ 共用排水管の近傍に新たな共用排水管を設置できる空間、
対 応 措 置スリーブ等の設置□ 専用排水管の接続替えを容易に行うための措置□ 共用排水管の撤去､接続替え､その他更新のための作業空間の確保

設計内容
確認欄

5. 高 齢 者 等 共 用 廊 下 共 用 廊 下 有効幅員対策の（共用部分）

幅（mm)

員

外 部 開 放 廊 ・ 転落防止措置の床からの高さ （下 の 転 落 防 □ 手すり壁
□ さく□ 金網mm)

□ 仕様書
□ 平面図
□ 矩形図
□

□ 増改築を実施□ 平面図□ 階段詳細図□ 増改築を実施

□ 仕様書
□ 平面図
□

□ 増改築を実施□ 本基準に止用手すり
係る全て
共 用 階 段 勾配等
・ けあげ （の増改築を実施し・ 勾配 （ない蹴込み・ 蹴込み寸法（形式等・ 蹴込み板 （・ 階段の形式（mm)・踏面（mm)/）mm)□無 □有 ）

□ 踊り場付き折れ階段 □ 直階段□ その他 ）

・ 最上段の通路等への食い込み（ □ 無 □ 有 ）・ 最下段の通路等への突出（ □無 □有 ）滑 り 防 止 ・ 滑り止め （ □ 無 □ 有、踏面と同一面）
段鼻 ・ 段鼻の出 （ □ 無 □ 有 ）
転 落 防 止 用 ・ 転落防止措置の床からの高さ （手 す り （ 外 部 □ 手すり壁

□ さくmm)□ 金網開放階段）
手すり □有□無エレ ベーター エレ ベーター ・ 住戸の位置（ □ 建物出入口に存する階の利用
・ エレベーター設置 （ □ 無 □ 有 ）
エレ ベーター ・ 出入口の有効幅員（□ 左記以外）mm)の仕様
エレ ベーター ・ エレベーターホールの寸法（ホールの広さmm ×mm)

共 用 階 段 ・ 上記措置に代えて階段の両側に手すりを設置（ □無 □有 ）の 手 す り （ □ 無 □ 有 （ □使用上支障がないこと ） ）6. 省 エ ネ ル 【 一 次 エ ネ ル 評 価 方 法 □ 住棟評価（詳細は第三面にて記載）
ギ ー 対 策ギ ー 消 費□ 単位住戸評価

量 等 級 】

※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

（第二面）

設計内容説明書【ＲＣ共同住宅等（住戸用）】
住戸番号
建築物の名称
建築物の所在地
建築士の氏名
審査員氏名

認定事項等

建築士番号

確

認

項

目項

設計内容説明欄※

3. 可 変 性目・ 躯体天井高さ（mm)・ 居室天井高さ（mm)4. 維 持 管 理 専 用 配 管 コ ン ク リ ー ト □ 排水管 （ □ 無
更新の容易性内 埋 込 み □ 給水管 （ □ 無（専用配管）（ガス管を除く）

記載図書

設計内容

□ 維持保全計画に将来的な適合を計画□ 維持保全計画に将来的な適合を計画□ 維持保全計画に将来的な適合を計画

管 □ 給湯管 （ □ 無他 住 戸 内 の □ 給水管、排水管及び給湯管の他住戸専用部内への設置無し配）））増改築の実施

□ 矩形図
□□
□ 仕上表
□ 平面図
□ 矩形図
□

□ 増改築を実施

□ 仕上表
□ 平面図
□

□ 増改築を実施

□ 配置図
□ 平面図
□

□ 増改築を実施□ 仕上表□□ 増改築を実施□ 平面図□□ 増改築を実施□ 増改築を実施

専 用 部 内 の □ 維持管理に円滑な実施のために必要な措置が講じられている※□ 本基準に設置（※：区分所有住宅以外の住宅に限る）
係る全て
地 中 埋 設 管 地 中 埋 設 管 □ 排水管 （ □ 無□ 維持保全計画に将来的な適合を計画の増改築
上 の コ ン ク リ □ 給水管 （ □ 無を実施し□ 維持保全計画に将来的な適合を計画
ないー ト 打 設 □ 給湯管 （ □ 無□ 維持保全計画に将来的な適合を計画）））□ 条例等の規定により凍結防止のための配管埋設が定められている地域
専 用 排 水 菅 排 水 菅 の ・ 便所
清 掃 措 置[ □ 共用竪管に隣接□ 掃除口 □ （露出又は開口有）]・ その他の水まわり[ □ トラップ□ 掃除口 □ （露出又は開口有）]
排水菅の形状 排 水 菅 等 の □ 平滑である （仕様等）
等（継手及び内面 □ その他 （）ヘッダーを含設 置 状 態 □ たわみ等が生じないように設置
む）
措置 （）

□ その他 （）

配 管 点 検 口 主 要 接 合 部 ・ 排水管と設備機器の接合部等の点検措置[( □ 露出 □ 開口有□ その他 )]

・ 給水管と設備機器の接合部[( □ 露出□ 開口有□ その他 )]

・ 給湯管と設備機器の接合部[( □ 露出□ 開口有□ その他 )]・ 給水管とバルブ及びヘッダー[( □ 露出□ 開口有□ その他 )]・ 給湯管とバルブ及びヘッダー[( □ 露出□ 開口有□ その他 )]※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

設計内容
確認欄

（第三面）

設計内容説明書【ＲＣ共同住宅等（住戸用）】

認定事項等

設計内容説明欄※

確

認

項

目項

□ 断熱等性能等級 （ □ 等級４□ 非住宅・住宅計算方法□ 住宅仕様基準□ 一次エネルギー消費量等級４□ 非住宅・住宅計算方法

6. 省 エ ネ ル
ギ ー 対 策□ 本基準に係る全て適用する基準の増改築を実施しない【 断 熱 等 地域区分性能等級】

記載図書

設計内容目

□ 等級３ ）

増改築の実施□住棟評価の場合は以下のいずれかを選択□ 住棟評価（単位住戸の合計）□ 住棟評価（単位住戸の合計＋共用部）□ 住宅仕様基準□ 1地域
□ ２地域
□ ４地域
□ ５地域
□ ７地域
□ ８地域
外 皮 平 均 □ 外皮平均熱貫流率（UA値）

非住宅･住宅計算方法
熱 貫 流 率

□ ３地域
□ ６地域

□

□ 計算書
□

□ 増改築を実施□ 緩和措置有り（外気床（５％緩和）） □ 仕様書□ 緩和措置有り（外気床（５％緩和）） □ 仕上表□ 構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等のみ）□ 矩形図
外皮の熱貫流 屋根 （） 部位の熱貫流率（W/㎡・K)□□ 増改築を実施（） （W/(㎡・K)

冷 房 期 の □ 冷房期の平均日射熱取得率ηAC平 均 日 射）（
熱 取 得 率住宅仕様基準 躯
体の □ 外皮の熱貫流率の基準に適合
断熱性能等□ 断熱材の熱抵抗の基準に適合率の基準または、断熱材の熱抵抗の基準 天井（壁）（床）

外気に接する部分（）

その他の部分
（土間床等の外周部）

外気に接する部分（）

その他の部分（）部位の熱抵抗（㎡・K/W)

部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)

部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)部位の熱貫流率（

W/㎡・K)部位の熱抵抗（㎡・K/W)

部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)

部位の熱貫流率（W/㎡・K)

部位の熱抵抗（㎡・K/W)

開 口 部 の □ 開口部の断熱性能等に関する基準に適合
断熱性能等□ 緩和措置有り

□ 仕上表
□ 平面図

□ 増改築を実施□ 窓の断熱（２％緩和）□ 窓の日射（４％緩和）結露防止対策 結 露 の 発 生 □ 防湿層の設置（繊維系断熱材等を使用する場合）
防 止 対 策□ 設置 （□ 仕上表□ 増改築を実施） □ 矩形図□ 省略） □（

□ 通気層の設置（外壁・屋根を断熱構造とする場合）） □ 省略（□ 屋根 【 □ 有 （□ 外壁【 □ 有 （） □ 省略（）】）

・ 防風層の設置 （熱橋部対策）】）・ 防風層の設置 （□ 仕上表□

熱 橋 部 の ・ 構造熱橋部の断熱補強措置
断 熱 補 強 断熱材の熱抵抗又は断熱材の厚さと種類（
対策 補強範囲（）mm)

劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められない事象
等 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められるが補修を行う【 一 次 エ ネ ル 非住宅･住宅 外皮性能値 □ 一次エネルギー消費量計算結果による
□ 仕上表
計算方法
ギ ー 消 費・外皮平均熱貫流率（UA値）□ 計算書
量 等 級 】

□ 面積表
□ 平面図
□ 機器表
□ 系統図

・冷房期の平均日射熱取得率ηAC・暖房期の平均日射熱取得率ηAH
面積等□ 増改築を実施□ 一次エネルギー消費量計算結果による・床面積の合計・主たる居室の面積
・その他の居室の面積

一次エネル
ギー消費量

□ 一次エネルギー消費量計算結果による・基準一次エネルギー消費量

・設計一次エネルギー消費量
設備機器等の □ 一次エネルギー消費量計算結果による
仕様

住宅仕様基準 暖 房 設 備・ 暖房方式 （）・ 暖房機器の仕様等（冷房設備・ 冷房方式 （））

・ 冷房機器の仕様等（換気設備・ 換気機器の仕様等

照明設備□ 非居室に白熱灯または同等以下の性能の照明を採用していない

給湯設備□ 給湯熱源機の種類等 （（）））

劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ エネルギー利用効率化設備のいずれも作動するものであることを確認した
事象

等 □ エネルギー利用効率化設備等のうち作動しないものがあるが補修を行う□ 増改築を実施

設計内容
確認欄

7.住宅の規模 住 宅 面 積 住 宅 の 面 積 ・ 住宅の専用面積

（㎡ ）

（㎡ ）

□ 求積図
□

・ 40㎡以上ある階（階 ）うち階段部分面積 （8. 維 持 保 全

維 持 保 全 ・ 期間のの 期 間 等

方法

9. 資 金 計 画（㎡ ）□ 申請書□ 維持保全計画書

年以上□ その他の基準への適合

費 用 の 設 定 □ 建築に要する費用の設定□ 申請書□ 維持保全に要する費用の設定
10. 居 住 環 境 ま ち な み 地 区 計 画 等 ・地区計画等、景観計画、建築協定、景観協定、条例、その他地方公共団体がへ の 配 慮へ の 配 慮へ の 適 合□ 別添

自主的に定める要綱等がある区域□ 区域外□ 区域内 該当する地区計画等の名称 （□ 適合）・住宅の建築制限がある都市計画施設等の区域として、所管行政庁が選定・公表したものの区域□ 区域外
11. 自 然 災 害

区 域 等 へ の ・自然災害のリスクが特に高い区域

へ の 配 慮該 当 有 無

□ 別添

□ 区域外
・自然災害のリスクに応じて、建築禁止から建築制限まで、所管行政庁が選定・公表したものの区域□ 区域外
・一定の自然災害のリスクはあるものの、建築制限はなく一律に居住を避けるべきとまではいえない区域□ 区域外□ 区域内 （□ 所管行政庁が定める必要な措置に適合）※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。