医療安全管理指針
第１条

医療安全管理の目的
当院における安全管理のための基本的な基準について定める。

第２条

医療安全管理の基本的な考え方

１ 医療事故の定義
医療に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての人的事故を指し、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。なお、医療事故には、次を含む。
（１）医療行為に起因して生じた事故・患者の死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害の発生を含む。
・注射針の誤刺、患者からの暴力などのように医療従事者に被害が生じた場合。
（２）患者が廊下で転倒し負傷した事例、他の患者に対し精神的・身体的被害を与える患者の事例ように、医療行為とは直接関係しない心身の傷害等。
２ 医療事故防止のための基本的な考え方（１）ヒューマンエラーが起こりえることを前提として、エラーを誘発しない環境や、起こったエラーが事故に発展しないシステムを、組織全体で整備する。
（２）職種や部門における、自主的な業務改善や能力向上活動を強化する。
（３）継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。
（４）患者・家族との信頼関係を強化し、患者・家族と医療従事者との対等な関係を基盤とする「患者中心の医療」の実現を図る。

第３条

医療安全管理委員会の設置

１ 委員会設置の目的
当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するため、当院従業員で構成する医療安全管理委員会を設置する。
２ 委員長（医療安全管理委員長）
委員長：管理者（院長） （代行理事長）

３ 委員会の構成員（医療安全管理委員）
理事長、管理者（院長）、副院長、事務（次）長、看護（副）部長、看護（副）師長、薬剤師、診療放射線技師、作業療法士、理学療法士、臨床検査技師、管理栄養士、臨床工学技士、事務職員等、介護支援専門員、その他委員長が必要と認める者。（別紙 1 医療安全管理委員名簿）1

４ 開催（１）毎月１回定例会（第２火曜日）を開催する。
（２）緊急開催 医療事故等発生時はその都度開催する。
５ 運営（１）委員会は、職種・職位等にかかわらず、職員が医療事故防止に関して自由に、積極的に発言することを主旨とする。
（２）委員会は、インシデント・アクシデント報告書の書式を定め、職員に対し報告を行うように求める。
（３）委員会は、医療事故発生時は、事実関係の把握のため、関係者に報告又は資料の提出を求める。
（４）委員は、その職務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない。
６ 協議・推進事項（１）当院の医療安全管理体制に関する基準の見直し（２）医療事故、インシデント（ニアミス、ヒヤリ・ハット事例）、オカレンス（発現率）の報告及び分析等に関する資料の収集と職員への周知（３）職員研修の企画（４）医療事故発生時の対応管理及び再発防止のための対策の立案・推進（５）改善策実施後の評価分析

第４条

リスクマネージメント会議の設置

１ 会議設置の目的
当院における医療安全管理対策を総合的に検討、実施するために、リスクマネージメンﾄ会議を設置する。
２ 会議の構成員
理事長、管理者（院長）、事務（次）長、看護（副）部長、その他必要に応じて院内の関係者及び院外の専門家の参加を求める。
なお、院内事故調査委員会として会議を行う場合には、理事長及び管理者（院長）を構成員から除き、副院長を加える。（院内事故調査委員会を管理者（院長）直轄の組織として位置づける。）
３ 検討・実施事項（１）医療安全管理委員会での協議・推進事項をより深めて議論する。
（２）本指針第 11 条の公益社団法人全日本病院協会が取りまとめた、「医療事故調査制度に係る指針」における、院内事故調査委員会としての役割を担う。

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第５条

医療事故発生時の対応

１ 対応（１）医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に緊急処置を行う。
（２）医療事故が発生した際には、病院長へ報告するものとする。
（３）患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、必要に応じて患者及び家族に対しては誠意をもって事故の説明等を行う。
（４）患者及び家族に対する事故の説明は、事故のレベルに応じて担当者（別紙 2 事故レベル別担当者表）が対応し、説明の際には看護職員もしくは事務職員が同席する。
（５）同席の職員は説明内容を記した書面を作成し、患者及び家族に説明内容と相違の無いことを確認し、署名を得る。なお、説明内容を記した書面の保管については、医療事故報告書と同様とする。
２ 報告（１）重大医療事故が発生した場合、関係者は直ちに事故発生時報告システムに則り病院長に報告する。また、各部署の責任者（本指針第３条の１：医療安全管理委員）は、直ちに関係者に医療事故の報告または資料の提出を求める。
（２）報告は、「医療事故報告書」により行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告する。医療事故報告書は病院長の判断にて、速やかに報告書を作成する。
（３）医療事故報告書については、コピーを看護部長室におき、原本は各部署で保管する。同報告書の記載日の翌日から起算して５年間の保管とする。
（４）医療安全管理委員は、報告を受けた事項について、医療安全管理委員会に報告する。
３ 事実経過の記録（１）医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する。
（２）記録に当たっては、以下の事項に留意する。
・初期対応が終了次第、速やかに記載する。
・事故の種類、患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。
・想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
（３）医療安全管理委員は、事実経過の記録を確認する。
４ 医療事故の公表（１）医療事故の公表にあたっては、医療安全管理委員会に諮り、患者、家族を含む当事者のプライバシー及び人権に配慮し、顧問弁護士等の外部の専門家にも相談の上、判断する。
５ 都道府県の医療担当部局への報告
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患者の死亡等重大な医療事故は、保健所等の都道府県の医療担当部局へ速やかに報告する。
６ 医療事故再発防止のための取り組み（１）医療安全管理委員会は、医療事故報告書等に基づき、次の検討を行う。
・報告等に基づく事故の原因分析
・再発防止のための対策（２）医療安全管理委員会は、事故再発防止のための対策について早急に職員に徹底を図る。

第６条

インシデント・アクシデントの把握と対応

１ インシデント・アクシデント報告の院内周知
インシデント・アクシデント報告書を各部署におく。
２ インシデント・アクシデントの報告の義務
インシデント・アクシデントを経験した職員は、遅滞なく報告をする。
３ インシデント･アクシデントレポート等の報告者の処分
職員がインシデント･アクシデントレポート等の報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行わない。
４ 報告内容の検討
報告内容は、医療安全管理委員会で次の観点から毎月検討を行う。
・報告等に基づく事例の原因分析
・インシデント・アクシデント事例をなくすための対策
５ インシデント・アクシデント発生防止のための対策
医療安全管理委員会は、インシデント・アクシデント事例をなくすための対策について、必要に応じ、職員に周知する。

第７条

医療安全管理に関する職員研修

１ 目的
医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、全体の医療安全を向上させることを目的とする。

２ 開催
年２回以上
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３ 内容
次の内容を勘案し、内容についてリスクマネージメント会議で企画する。
（１）当院のインシデント・アクシデント報告書の分析と対策（２）インシデント・アクシデントに関する文献､医療情報ニュースなど（３）講演（４）職員相互の検証

第8条

患者からの相談への対応

病状や治療方針などに関する患者からの相談については担当者(各部署の責任者)が誠実に対応し必要に応じて担当医などに内容を報告する。

第 9 条 患者との情報共有
当該指針は当院ホームページに掲載する。

第 10 条 医療事故調査制度への対応
１ 医療事故調査制度への対応
医療事故調査制度への対応は、公益社団法人全日本病院協会が取りまとめた、「医療事故調査制度に係る指針」に基づき対応するものとする。
（１）主治医が予期せず患者が死亡した場合には、主治医は速やかに病院長まで報告するものとする。
（２）なお、「医療事故調査制度に係る指針」における医療事故調査等支援団体については、公益社団法人富山県医師会及び公益社団法人全日本病院協会に支援を求めるものとする。
平成 14 年 9 月 1 日制定
平成 15 年 4 月 1 日改正
平成 18 年 4 月 1 日改正
平成 19 年４月 1 日改定
平成 20 年 4 月 1 日改定
平成 21 年 8 月 1 日改定
平成 22 年 4 月 1 日改定
平成 23 年 5 月 1 日改定
平成 24 年 4 月 1 日改定
平成 25 年 7 月１日改定
平成 26 年 4 月 1 日改定
平成 28 年 1 月 12 日改定
平成 28 年 4 月 5 日改定

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