記入例【記入上の注意事項】

１．赤い枠で囲んだ ❶❷❸欄は、すべての方が確認・記入してください。
２．青い枠で囲んだ ❹及び❺❻❼（裏面）欄は、該当する方のみ記入等してください。
（表面）
様式第１号（第６条関係）

世帯主氏名

伯耆現住所

鳥取県西伯郡伯耆町
吉長37番地3太郎

発行日 令和６年７月●日

様

伯耆町長

森安保

令和６年度伯耆町価格高騰重点支援給付金（非課税化給付）支給要件確認書
令和６年度伯耆町価格高騰重点支援給付金（非課税化給付）について、令和６年度の住民税の課税状況に基づき、支給対象者に該当すると思われるため、以下のとおり支給予定額をお知らせします。以下の内容を確認して、令和６年９月30日までに、この確認書を返送して下さい 。
支給方法
支 給 日

❶口座振込
伯耆町が確認書を受理した日から１か月以内●●銀行伯耆支店
123****
ホウキ タロウ
100,000円

支給口座
支給

町で把握している振込予定の口座情報が印字されています
ので、解約等がないか確認してください。

額■世帯主の方が記入して下さい。
確認欄（以下の項目を確認し、確認後にチェック欄（□）に ✔ を入れてください）❷世帯主が内容を確認のうえ記入してください。

❸❹※①から③の全てにチェックがある場合に限り、支給対象に該当し、給付金が受け取れます。
（いずれか１つでもチェックがない場合、支給対象に該当せず、給付金を受け取れません。）□① 世帯の全員が、住民税均等割が課税されている他の親族等の扶養を受けていません。

□□② 世帯の中に、住民税均等割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 令和５年度住民税非課税世帯等に対する給付金の支給対象世帯又は当該世帯の世帯主であった者を含む世帯ではありません。

※令和５年度住民税非課税世帯への給付（７万円）や均等割のみ課税世帯への給付（10万円）の対象世帯(注)は、支給対象となりません。 （注）未申請の世帯、受給を辞退した世帯、他市町村で支給対象の世帯を含む。
※租税条約による住民税の免除を届け出ている方がいる場合は、支給対象となりません。
①から③の内容を確認し、該当する場合は、□に を入れてく※既に他市区町村で給付を受けている場合は、支給対象となりません。
ださい。
※確認内容が誤っている場合は給付金の返還を求める場合があります。
※いずれか１つでも該当しない場合は、給付金は支給されません。そ住民税の取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、ご両親やお子さま等、ご家族に確認してください。の場合は下の【□ 私の世帯は給付金を受給しません】の□に を入
また、意図的に虚偽の記載をした場合は不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
れて返送してください。
※上記の回答期限までに返信がない場合及び返送した書類に不備があり町が定める期限までに必要な修正が行われない場合、町は本給付金の支給を辞退したとみなします。
※本給付金を受給しない場合は、下のチェック欄（□）に✔を入れて返送してください。
【 □ 私の世帯は給付金を受給しません（理由） 要件に該当しない ・ 辞退する❶の口座情報が空欄の場合や、受取口座を変更する場
合は、❹に口座情報を記入し、通帳等の写しのほか、本人確認書類（免許証等）の写しを裏面に貼付けてください。

】

上記記入内容に相違ありません。
世帯主氏名

確認日 令和

伯耆 太郎

6年

7月日

●

連絡先電話番号

090-0000-1234

記載された口座を既に解約しているなどの理由で上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、上記口座欄が空欄の場合には、以下のいずれか１つのチェック欄（□）に ✔ を入れてください。

上記口座に代えて（又は上記の口座欄が空欄の場合）、□ ① 世帯主（申請者）名義の公金受取口座への振込を希望します。（通帳等の写しは不要）※マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必要。

□ ② 下記の現に使用している世帯主（申請者）名義の口座への振込を希望します。 （通帳等の写しは不要）□水道料引落口座□住民税等の引落口座□児童手当等の受給口座 （希望する場合はいずれか１つをチェック）※ この口座への振込を希望する場合、当該口座の確認について、税部局等に照会することを承諾します。

□ ③ 下記の口座への振込を希望します。(通帳等の写しが必要。長期間入出金のない口座を記入しないでください)【受取口座記入欄】※③を選択した場合、下欄に記載の上、振込先金融機関口座確認書類を添付して下さい。

金融機関名

支店名
1.銀行 4.信連 7.信漁連

●●●●

●●

2.金庫 5.農協

55

1普通

本･支所

3.信組 6.漁協

金融機関コード

分類

出張所

3

口座番号

口座名義(カナ)※右詰めでお書き下さい※通帳の表記に合わせて下さい

本･支店

1

支店コード

9992当座

1234

通帳記号
通帳番号
※❶に記載の口座で受け取る場合はこの欄の記入はゆうちょ銀行6桁目がある場合は※欄にご記入下さい

567

ホウキ タロウ不要です。口座名義(カナ)※右詰めでご記入下さい※通帳の表記に合わせて下さい（❶が空欄の場合は必ず記入してください）10 ※ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

（注）金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、伯耆町役場住民課（0859-68-5531)までお問い合わせください。

代理人が確認する場合は、裏面の委任欄【代理確認・受給を行う場合】に記入してください。

①②の場合でも、本人確認書類の写しは必要です（裏面）❺

世帯主本人に代わって、代理人が内容の確認や受給する場合に記入してください。

委任欄【代理確認・受給を行う場合】

フリガナ

申請者との代代理人氏名

関係理

ホウキ ハナコ

人

妻

伯耆 花子

代理人生年月日

代理人住所

明治・大正・昭和・平成

西伯郡伯耆町吉長37番地3● 年 ● 月 ● 日

日中に連絡可能な電話番号9999） ) 9999

確認・請求
受給確認・請求及び受給を委任します。
←法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

世帯主氏名

伯耆 太郎

伯耆

本給付金の080 （署名（又は記名押印）

上記の者を代理人と認め、㊞❻受取口座を変更（追加）する場合に、通帳や通帳は、金融機関名・口座番号・口座名義人（カナ）が分かるよう、見開きページをコピーしてください。

キャッシュカード等の写しを添付してください。

振込先金融機関口座確認書類（受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し）

表面の上の方に記載の口座以外の口座で、③に記入した口座への振込を希望される場合は、記入した振込を希望する口座の確認書類を提出して下さい。
※ 表面の上の方に記載の口座、①公金受取口座または②現に使用している口座への振込を希望される場合は不要※表面（上部）❶に記載の口座で受け取る場合や、表面（下部）➃で❶❷の口座を選択した場合は、口座確認書類は不要です。

❼・受取口座を変更 または 表面（上部）に記載がなく追加する場合は、世帯主の本人確認書類（写）を添付してください。
・代理人が確認・受給する場合は、世帯主と代理人の本人確認書類（写）を本人（代理人）確認書類添付してください。

※マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の写し（いずれか１つ）※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付

表面の上の方に記載の口座以外の口座への振込を希望される場合（※）
又は代理人が確認（受給）する場合には提出して下さい（※）表面の上の支給口座が空欄で、口座を追加される場合も含みます。
※表面上部❶に記載の口座で受け取る場合は本人確認書類は不要です。

◯確認書の記入等に関する問い合わせ先

伯耆町役場

住民課（価格高騰重点支援給付金担当）

０８５９−６８−５５３１