経費払込照合表及び経費支払書について【（ウ） 災害要件なし事業所】◆

交付申請書から実績報告書までの各申請について、それぞれ以下の期間に係る経費払込照合表及び経費支払書が必要となります。
交付申請時：１０月末までに支払った助成対象月分※
実績報告時：全ての助成対象月分※※

既に提出済みの経費支払書については再提出不要です（例：交付申請時に１０月末までに支払った経費支払書を提出していた場合、実績報告時は１１月１日～３月末までに支払った経費支払書のみを提出）◆

経費払込照合表は、助成金に係る経費を支払った根拠書類の内容をまとめていただくための表です。根拠書類（経費支払書）は、「WEB振込明細」、「通帳」、「領収書」等のいずれか一種類の写しを提出してください。

◆

経費支払書から経費払込照合表へ転記する際は、「いつ」（支払年月日※）、「いくら」（支払金額）を支払っているか分かるように転記してください。
※

支払年月日は、振込の依頼や予約操作を行った日ではなく、実際に口座より引落しとなった日を記入してください。日付欄は西暦で入力してください。和暦で表示される設定となっています。

例： 2024/4/1と入力すると、R6.4.1に変換されます。年月日の区切りには /（スラッシュ）を使用してください。
◆

経費支払書では支払先（振込先）も確認します。賃貸借契約書に記載の「賃貸人（大家）」、「管理会社」、「仲介会社（不動産会社）」以外へ支払っている場合はその根拠書類を提出してください。例えば、「賃貸保証会社」等に支払っている場合は「賃貸保証委託契約書」、自動引落を設定している場
合は「口座振替依頼書（登録書）」等お金の流れが確認できる書類もご提出いただきます。 また、通帳の写しに支払先が明記されていない場合は、振込した際の「利用明細票」、「振込受付書」を経費支払書として提出することも可能です。

◆写しはＡ４サイズの用紙にし、片面複写でお願いします。
書類をまとめる際は、容易にはずせるようゼムクリップ等を使用してください。ホチキス止めや糊付けはしないでください。

◆

次ページからの【記入例】を確認のうえ、ご提出ください。

1. 経費支払書に振込明細表を利用する場合宿舎別様式に記載されているとおりに助成対象経費が賃貸借契約書上の支払先（大家さんや不動産会社）へ支払われていることを確認します。

対象経費のみ振込の場合

黄色のセルは宿舎別様式から転記される関数が入っていますので、直接入力しないでください。

振込明細表の助成対象経費の「振込日」「振込先名」「振込金額」をペンでマーキング してください。また、以下の例にならって宿舎番号や経費内容（月分、礼金等）を補記 してください。

宿舎ごとに総 合 振 込 明 細 表 経費払込照合表に転記

1

振込（取組）指定日
振込データ作成日時
会社名・コード
口座番号
登録内容の説明

通番

月30日
33月30日
3月30日 13時54分22秒ﾌｸ)ﾏﾙｻﾝｶｸｶｲ(0000722353)
社会福祉法人●▲会(0005) ｴｰﾋﾞｰｼｰ 銀行 (001) ﾏﾙﾏﾙ 支店ABC銀行 ●●支店
総合振込 ABC銀行
振込先名順

振込先銀行
12
345

東京本社
当座 3421881

ｴｸｽﾜｲｾﾞﾂﾄ

ｻﾝｶｸ(0008-001) 当座

XYZ銀行

△支店

486253

ｴｰﾋﾞｰｼｰ

ｻﾝｶｸｼｶｸ(0005-011) 普通▲□支店

709816ｶ)ｼﾝｼﾞｭｸﾎｰﾑｽﾞ

ｴｰﾋﾞｰｼｰ

ｼｶｸ

ABC銀行

◆支店

(0001-001) 普通

ｴｸｽﾜｲｾﾞﾂﾄ

ｻﾝｶｸ

ｺｰﾄﾞ/EDI情報/依頼人番号

ｷﾞﾝｻﾞﾌﾄﾞｳｻﾝﾊﾝﾊﾞｲ(ｶ87,000
87,000

電信(0000000001-0000000006)

191,100b 191,100

電信(0000000001-0000000001)

135,800
C 135,800

電信(0000000001-0000000011)

75,000

電信(0000000001-0000000008)

56,870

電信（礼金、賃料）

ﾀｶﾊｼﾀﾛｳ

3948125

区分a

株式会社新宿ホームズ
銀座不動産販売株式会社

振込金額(0000000001-0000000009)

いろは不動産株式会社①、③68704(0005-010) 普通④ｼｶｸﾏﾙ

振込先名
ｲﾛﾊﾌﾄﾞｳｻﾝ(ｶ他②ABC銀行

□〇店

高橋太郎
(0008-001) 当座

振込日も確認します。
対象経費が記載されているページに振込日の記載がない場合は、1ページ目等記載があるページも添付してください。

ﾔﾏﾀﾞ(ﾕ163784a

支払額がすべて対象経宿舎番号（①、他②等）や経費内容（月分、礼金等）を補記してください。

対象外経費を含む振込の場合②費（賃料及び共益費）のため、備考欄の記入

総合振込明細表の振込金額と経費払込照合表の支払額合計は一致させてください。

総合振込明細表の振込金額と経費払込照合表の支払額合計は一致させてください。

は不要です。

対象外経費を含む振込の場合①

礼金と賃料等が同時に 引き落とされた 場合、下表のとおり、礼金／更新料欄には礼金のみ、賃料及び共益費欄には該当経費のみを助成対象経費としてください。

宿舎・④

事業所名：

4月分

振込口座番号

ｺｰﾄﾞ

ﾏﾙﾏﾙ

宿舎・他②

ﾍﾟｰｼﾞ

作成日
20●●年3月26日
13時55分59秒

支店名〇〇銀行

ウ・別紙2

ウ・別紙2

宿舎・①

事業所名：

ウ・別紙2

経費支払書上の払込先を記入してください。

事業所名：

Cb

C

宿舎①と宿舎③の賃料をまとめて払っているため、対象外経費の内容がわかるように備考欄に内訳を初期経費の支払時は上記の通り記入し、「請求書」や「計算書」等を添付 してください。
なお、初期経費以外については対象外経費の内訳を記入例ⅰ（1２ｐ）を参考に記入してください。

記入してください。

2. 経費支払書に通帳（写し）を利用する場合
宿舎別様式に記載されているとおりに助成対象経費が賃貸借契約書上の支払先（大家さんや不動産会社）へ支払われていることを確認します。
通帳（写し）の助成対象経費の「振込日」「振込先名」「振込金額」をペンでマーキング してく
ださい。また、以下の例にならって宿舎番号や経費内容（月分、礼金等）を補記 してください。

宿舎ごとに経費払込照合表に転記

対象経費のみ振込の場合自動引落などにより支払先が確認できない場合は、引落を設定した 「口座振替依頼書（登録書）」
普通預金（兼お借入明細）や「賃貸保証委託契約書」等、支払先がわかる書類を添付 してください。また、通帳（写し）の12345678910
1112

ウ・別紙2

事業所名：

宿舎・他②年月日
摘要
お支払い金額 （円）
お預り金額 （円）
差し引き残高 （円） 備考
代わりに「利用明細票」や「振込受付書」を経費支
2●-03-23繰越
※11,457,325 281
2●-03-23
100,000払書として提出することも可能です。
ATM※11,357,325 281
2●-03-26223,268 ｶ）ｱｲｳ※11,134,057 281
2●-03-27
ABCﾋﾞﾊﾞﾚｯｼﾞ（ｶ4,809※11,138,866 281
a2●-03-30
87,000ｲﾛﾊﾌﾄﾞｳｻﾝ（ｶ※11,051,866 281
4月分 他②2●-03-30
191,100
ABﾁﾝﾘﾖｳﾄｳ※10,860,766281〃 ①、③ b
2●-03-30 礼金、4月分※10,724,966 281④ C 135,800 ﾌﾘｺﾐ
2●-03-30
880 手数料※10,724,086 281
2●-03-30
75,000 ﾌﾘｺﾐ
※10,723,206 281
2●-03-30
880 手数料※10,666,336 281
2●-03-30
56,870 ﾔﾏﾀﾞ(ﾕ※10,340,736 281
2●-03-30
325,600 ｶ）ｽｽﾞｷ※10,340,736 281

経費内容（月分、礼金等）や宿舎番号（①、他②等）を補記してください。

a

支払額がすべて対象経費（賃料及び共益費）
通帳の支払金額と経費払込照合表の支払額合計は一致させてください。

通帳の支払金額と経費払込照合表の支払額合計は一致させてください。

対象外経費を含む振込の場合②のため、備考欄の記入は不要です。

対象外経費を含む振込の場合①

礼金と賃料等が同時に引き落とされた場合、下表のとおり、礼金／更新料欄には礼金のみ、賃料及び共益費欄には該当経費のみを助成対象経費としてください。

ウ・別紙2

宿舎・①

事業所名：

ウ・別紙2

経費支払書上の払込先を宿舎・④

黄色のセルは宿舎別様式から転記される関数が入っていますので、直接入力しないでください。

記入してください。

事業所名：

Cb

C

宿舎①と宿舎③の賃料をまとめて払っているため、対象外経費の内容がわかるように備考欄に内訳を初期経費の支払時は上記の通り記入し、「請求書」や「計算書」等を添付 してください。
なお、初期経費以外については対象外経費の内訳を記入例ⅰ（1２ｐ）を参考に記入してください。

記入してください。