令和 6 年

4 1月日

▶

令和 7 年

3月31日

医師国保組合に提出するもの
助成対象者

４０歳以上→すべての組合員（医師又は従業員）、家族
１８歳以上４０歳未満→資格取得後６ヵ月以上経過した方助成額（１（１名あたり上限名あたり上限）

詳 し い 内 容 は 冊 子 の 中 を ご 覧 くだ さ い■ 受診から請求までの流れ（基本的事項）■ よくある質問■ 各種様式（健診助成金支給申請書・受診券・健診結果報告票・質問票・～

検査項目別助成金計算表（参考）・委任状）■ メタボリックシンドローム判定早見表、特定保健指導レベル早見表～■ 令和６年度特定健康診査等委託契約書～● 記入方法、請求方法等、ご不明な点はお気軽にお問い合わせください
わせください

宮城県医師国民健康保険組
宮城県医師国民健康保険組合

TEL: 022-227-0516
022-227-0 516

よくある質問･･･❶ 委任状の提出は必要ですか？
必要です。特定健診、保健指導の単価の了承という意味ですのでお願いします。
します。
（以前ご提出いただいた方は不要です）❷ 委任状を以前出したか忘れたのですが。
医師国保にお電話いただければお調べいたします。

❸ 検体は宮城県医師会健康センターに依頼するのですか？
検体の委託先は問いません。

❹ 自院に医師は一人ですが、自身（医師）の診断はどのようにしたらよいですか？
健診結果の判定は常勤の医師に限りません。
（代診の医師等）
健診結果報告票の実施した医師の氏名欄が空欄の場合は、当組合担当理事とさせていただきます。

❺ 自院で血液検査、尿検査を実施し、他院に心電図やＸ線を依頼したような場合の請求は？
他院への清算は済ませていただき、先生の医療機関からまとめてご請求願います。
他院分は領収書（写）を添付してください。

❻ 受診券がない人がいますが。
受診券は、３月末時点で加入している助成対象者(18歳以上）に発行しております。
年度途中で取得された方に受診券は発行されませんが、４０歳以上の方は資格取得日から助成対象、４０歳未満の方は資格取得６カ月経過後に助成対象となりますので、詳しくは組合までご連絡ください。

❼ 院内で健診を毎年していますが、医師国保に報告はしていません。報告の必要はありますか？
必ず毎年度１回結果報告してください。保険者（医師国保）に健診結果を報告いただけない場合、特定健診未実施扱いになります。

健診助成金支給申請
健診
健診助成金支給申請書
助成金支給申請書
宮城県医師国民健康保険組合理事長
組

合員

令和殿

年月日

Ａ

被保険者証又は組合員証の記号番号

宮医 ・TEL－

〒

住所
氏名

－

下記のとおり健診を実施いたしましたので、助成金を申請いたします。

記
健診を実施した医療機関名№

被保険者証又は組合員証の記号番号

受 診 者 氏 名

区
第1種分
第2種組・家組・家組・家組・家宮医1年

宮医年

宮医組・家年

宮医組・家年

宮医組・家組・家組・家組・家組・家組・家年

宮医才)

月月月

A

年月日（才)

年月日

年月日

年日日（才)

年日

Ｓ・Ｈ・Ｒ日（才)年

日

Ｓ・Ｈ・Ｒ日（才)年

日

Ｓ・Ｈ・Ｒ日（才)

年日日

円日

円日

円日

円日

円

/
月月円

/
月月日

/
月月円

/
月月日

/
月

月

申請額

/
月

Ｓ・Ｈ・Ｒ

Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ

A

月

Ｓ・Ｈ・Ｒ

Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ

宮医7日（Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ

A6月

年

受診月日
月Ｓ・Ｈ・Ｒ

Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ組・家A5才)

Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ組・家A

4日（Ｔ ・ Ｓ ・ ＨA

3月

資格取得年月日
Ｓ・Ｈ・Ｒ

Ｔ ・ Ｓ ・ ＨA

2

受診時の年齢

生年月日/注） ① 40歳以上75歳未満の方については、受診券（健診結果報告票）を添付してください。
なお、人間ドックを受診の場合は、健診結果のコピーと領収書のコピー（他院で受診の場合）を併せて添付してください。
② 40歳未満、75歳以上の方については、健診結果のコピーと領収書のコピー（他院で受診の場合）を併せて添付してください。

※ 助成金の振込口座を必ずご記入ください。

対象人数合計名

請求金額合計円

フリガナ（必ずご記入ください）※ 当組合は、申請によって収集した個人情報について、個人情報保護方針、条例等に沿って適切に扱うものとします。

送付先：〒980-0805
仙台市青葉区大手町1-5-4F
宮城県医師国保組合 宛
TEL:022-227-0516

組合記
入欄

理事事務長担当者

データ入力

支払入力

受付

受 診 券有

効期（結果報告票、質問票）

間氏

令和６年

名

令和７年

4 月1日 ▶ 3月31日

生 年 月 日被保険者証
記 号 ・番 号

年度途中に資格を喪失した場合、喪失日以降の受診分は無効となります。

受診券番号
あなたの助成金限度額は円です。

▲
ホｰムペｰジから健診ガイドがご覧になれます!

www.m-ishikokuho.or.jp

１

特定健診以外の検査結果報告のお願い
特定健診以外の検査項目調査のため、実施した場合には費用の請求に関わらず、必ずご記入お願いします（健診結果報告票下部）。助成金内であれば助成対象となります。

■ 助成金は今年度中40、45、50、55、60、65、70歳になる方は30,352円が限度（節目健診）、それ以外の方は10,186円が限度となり、年度中1回のみ助成します。また、特定健診項目のみ実施の場合は、7,130円を助成します。
■ 助成金申請時には、この受診券の結果報告票をご記入のうえ、健診助成金支給申請書に必ず添付してください。
なお、40歳未満（昭和60年4月1日以降生まれ）の方、75歳以上の方はこの健診結果報告票ではなく、 独自の健康診断票等の写しでも結構です。
■ 助成金の計算及びその他の検査項目報告はこの受診券の検査項目別助成金計算表を（自家健診の場合のみ）お使いください。（自家健診の場合のみ）

受 診 方 法 、助 成 金 申 請 方 法 な ど
お 気 軽 に お電 話 を く だ さ い ! !

０２２-２２７-０５１６
宮城県医師国民健康保険組合

組合記入欄

備

支給金額円

考

データ入力

入力日／

（令和4令和4年度版）
健診結果報告 （令和6年度版）
健診結果報告票↓下記項目（特定健診項目）は必須です。
基本的事項【数字はすべて右詰めでご記入ください。】

0 4 1

健診機関番号

受診者氏名↑０４１のあとに医療機関番号（健診機関番号）を記入してください。不明の場合は空欄でかまいません。

健 診 機 関 名

健診実施年月日

身長既往歴※小数点以下１桁月日ありの場合、その内容※小数点以下１桁

体重診㎏．

※小数点以下１桁

BMI㎏/㎡．

※小数点以下１桁

腹囲（実測）

自覚症状
1：特記すべきことあり
2：特記すべきことなしありの場合、その内容

他覚症状
1：特記すべきことあり
2：特記すべきことなしありの場合、その内容

察BMI=体重(kg)÷{身長(m)×身長(m)}

cm．
収縮期血圧

拡張期血圧㎜Hg㎜Hg

空腹時中性脂肪（トリグリセリド）

GOT(AST）

随時中性脂肪（トリグリセリド）

空腹時血糖
U/l

㎎/dl

㎎/dl
尿糖㎎/dlU/lHbA1c

γ-GT(γ-GTP)LDLコレステロール

HDLコレステロール㎎/dl
随時血糖

GPT（ALT)㎎/dl

いずれかいずれか㎎/dl
血中
脂質

年

1：特記すべきことあり
2：特記すべきことなし

cm．

令和(NGSP値)
．

U/l

必須項目％

尿蛋白
1:－ 2：±3：＋4:＋＋ 5:＋＋＋

メタボリックシンドローム判定
1：基準該当 2：予備群該当
3：非該当
4：判定不能1:－ 2：±3：＋4:＋＋ 5:＋＋＋
保健指導レベル
1：積極的支援3：なし

健康診断を実施した医師の氏名
2：動機付け支援4：判定不能医師の診断（判定）□ 異常なし□ その他（□ 経過観察）ここから下は任意の実施項目ですが、実施した場合には費用の請求に関わらず、必ずご記入お願いします。
検査名

結果

心電図（12誘導）所見なし ・ 所見あり（）

胸部X線

所見なし ・ 所見あり（）

喀痰細胞診所見なし ・ 所見あり（）

胃部-内視鏡（胃カメラ）

所見なし ・ 所見あり（）

胃部-透視（X線）

所見なし ・ 所見あり（）

便潜血所見なし ・ 所見あり（）

子宮頸部細胞診

所見なし ・ 所見あり（）

乳房X線検査（マンモグラフィー/２方向）

所見なし ・ 所見あり（）

質質

問

項問

票
選目

択肢

○で囲んでください。

① はい

② いいえ

① はい

② いいえ

① はい

② いいえ

① はい（条件１と条件２を両方満たす）② 以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない（条件２のみ満たす）③ いいえ（①②以外）

8

歩行速度

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。

検査費用(単価)は裏面「検査項目助成金計算表(参考)」をご覧ください 。
検査名

結果

検査名

視力

右／左

蛋白分画

聴力

正常 ・ 所見あり

血液像

− ・ ＋

眼底

HBS抗原定性（㽎or＋）

HBS抗原定量（濃度IU/ml）

IU/ml

脈波

HCV抗体

− ・ ＋

腹部エコー（超音波）

TPLA定性− ・ ＋

骨密度測定CRP定量
RPR法定性mg/dl− ・ ＋PSA

結果

検査項目別助成金計算 (参考)
検査項目別助成金計算表(参考)
自家健診で、任意の検査
自家健診で、任意の検査項目を項目を実施する際の実施する際の請求金額請求金額の計算にお使いください
計算にお使いください。
（健診センター等の提携機関ではこの単価ではありません。）

特項

目定

健診

（詳しくは健診結果報告票参照）

実施有無

助成金（税込）○7,130円
7,130(必須)

下記項目は任意ですが、助成金限度額内で請求可能です。
下記項目は任意ですが助成金限度額内で請求可能です。
心電図（12誘導）
心電図
心心電図（12誘導誘導）が ん 検診 等

胸部 線
胸部X線
喀痰細胞診
胃部-内視鏡（胃カメラ）
胃部-内視鏡胃部部 内視鏡部-内視鏡
鏡（胃胃カメラ）胃部-透視（胃部-透視
胃部-透部 透 （ 線線））
便潜血（2日）
便潜血潜 （2日）
子宮頸部細胞診
乳房X線検査(マンモグラフィー/2方向)
乳乳房
房X線検査(マンモグラフィー/2線検査(検査(マンモグラフィ検査(マンモグラ(マンモグラフィー/2方向)
ンモグ/ 方向向任
身体計測

視力聴力
聴力

項目

免疫学的検査意HBS抗原定性（-or+）
HBS抗原定性（-or+）
HBS抗原定量（濃度IU/ml）
HBS抗原定量（濃度IU/ml）
HCV抗体
体
TPLA定性
定性
CRP定量
定量
RPR法定性
法定性

生化学

蛋 分画
蛋白分画
分

血液学

血液像
液像
眼底脈波

その他

腹部エコー(超音波）
骨密度測
骨密度測定
PSA
P
SA

金額合計 （特定健診+任意項目）
計算例

1,650円
1,650円2,750円
18,700円
13,200円
1,760円
6,820円
5,500円
0円
550円
550円
1,650円2,750円605円
330円
330円
352円
352円
990円
2,750円
5,500円
1,540円
2,530円円

１）助成金限度額10,186円の方の場合
A.特定健診（7,130円）＋胸部X線（1,650円）＋心電図（1,650円）＝10,430円⇒請求金額
請求金額 10,186円（限度額）
B.特定健診（7,130円）＋胸部X線（1,650円）＝請求金額
請求金額 8,780円
２）助成金限度額30,352円の方の場合
特定健診（7,130円）＋胸部X線（1,650円）＋心電図（1,650円）＝請求金額 15,930円+ 腹部エコー(5,500円）※その他上記以外の項目を実施した場合には、助成金限度額内でお支払いできる場合がありますので、組合までお問い合わせください。

※切り取ってご提出ください。

今年度からご契約いただく方、契約内容を変更される方のみご提出ください。
過去に提出された方は不要です。
令和年月日

委 任 状
太枠の中をご記入ください。

０４１

医療機関番号
医 療 機 関 名
被保険者証又は宮医組合員証の記号番号〒
医療機関の住所TEL(第１種組合員氏名)㊞

委任する事項の数字をマルで囲んでください。

1

宮城県医師国民健康保険組合の被保険者に対する特定健康診査の実施機関として、特定健康診査の実施に関する委託契約を締結すること。

2

宮城県医師国民健康保険組合の被保険者に対する特定保健指導の実施機関として、特定保健指導の実施に関する委託契約を締結すること。

私は、宮城県医師国民健康保険組合と 「特定健康診査等委託契約」 を 締結するにあたり、下記のものを代理人として、上記事項 （ １、２ ） のマルを付した事項についての権限を委任します。

記（代理人）住所 仙台市青葉区大手町1番5号

公益社団法人 宮城県医師会 会長※ 送付先 〒980-0805 仙台市青葉区大手町1番5号
宮城県医師国民健康保険組合 宛佐 藤 和 宏特定保健指導レベル早見表（階層化）

はい

リスク0
指導対象外

指導対象外
40歳～64歳

高血圧

はい

脂質
異常症
で服薬中ですか？

いいえ

腹 囲 は 基 準 以 上 です か糖
尿病

リスク2以上積極的支援

年齢は65歳～74歳

男性
85ｃｍ

リスク1
動機付け支援

リスク0
指導対象外
リスク1以上
動機付け支援

はい

リスク0
指導対象外

女性
90ｃｍ

40歳～
64歳
いいえ

リスク1～2
動機付け支援BMIは25以上ですか

リスク3以上積極的支援

年齢は65歳～74歳

リスク0
指導対象外
リスク1以上
動機付け支援いいえ

加算リスク表
区 分
①

高血糖

②

血清脂質異常

③

血圧高値

④

喫

煙

保健指導判定値
空腹時血糖、随時血糖100㎎/dl以上

HbA1C（NGSP値）

5.6%以上中性脂肪150㎎/dl以上

HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ

40㎎/dl未満

収縮期130mmHg以上

拡張期

85mmHg以上

現在喫煙している

指導対象外

リスク
1
1
1
1

※ ④は①から③のリスクが1以上の時のみ加算。
※ 高血糖の基準はメタボリックシンドローム判定の基準と異なっています。
※空腹時血糖またはHbA1cで判定。
※空腹時血糖とHbA1cの両方を測定し、採血時間（食後）が「食後10時間以上」の場合は空腹時血糖を優先。
※空腹時血糖、HbA1cを実施せず、随時血糖を測定し、採血時間（食後）が「食後3.5時間以上10時間未満」の場合は、随時血糖で判定。

令和６年度特定健康診査等委託契約書

高齢者の医療の確保に関する法律（法律 57 年法律第 80 号、以下「法」という。）に基づき実施する、特定健康診査（糖尿病その他の政令で定める生活習慣病に関する健康診査をいう。以下同じ。）及び特定保健指導（特定健康診査の結果により健康の保持に努める必要がある者として厚生労働省令で定めるものに対し、保健指導に関する専門的知識及び技術を有する者として厚生労働省令で定めるものが行う保健指導をいう。以下同じ。
）等について、宮城県医師国民健康保険組合（以下「甲」という。
）と公益社団法人宮城県医師会に所属する会員である宮城県医師国民健康保険組合の第１種組合員の医療機関（以下「乙」という。）の間に、次の条項により委託契約を締結する。契約にあたっては、宮城県医師会が乙の代表として、一括して契約を締結するものとする。
（総則）
第1条

甲は、特定健康診査及び特定保健指導を乙に委託し、乙はこれを受託するものとする。
（委託業務）
第2条

甲が乙に委託する業務の内容は、厚生労働省「特定健康診査及び特定保健指導の実施に関する基準（以下「実施基準」という。）」に基づき、「別紙 1

特定健診等内容表」のとおりとする。
２

業務は、この契約内容に同意し、宮城県医師会に委任状を提出した乙で、委任状の範囲で行うものとする。
特定健康診査において、乙は終了後速やかに、法第 23 条の規定に基づく特定健３

康診査受診結果通知表を作成し、受診者に通知するものとする。
なお、通知に当たっては、実施基準第 3 条に基づき、特定健康診査受診結果通知表と併せて、受診者が自らの健康状態を自覚し生活習慣の重要性に対する関心と理解に必要な情報を提供するものとする。
４

特定健康診査及び特定保健指導の実施結果については、実施機関が厚生労働省の定める電子的標準様式に基づく電子データとして作成し、甲への送付を行なうものとする。
なお、電子データが作成できない場合においては、特定健診データ簡易入力シート、特定保健指導簡易入力シートに記入の上、甲への送付を行なうものとする。

（対象者）
第３条

特定健康診査は、乙に被保険者証及び甲の発行する特定健康診査受診券を提示した者を対象とし、乙において有効期限等券面の内容を十分に確認の上、実施するものとする。
２

特定保健指導は、乙に被保険者証及び甲の発行する特定保健指導利用券を提示した者を対象とし、乙において特定保健指導開始日及び有効期限等券面の内容を十分に確認の上、実施するものとする。ただし、健診日当日に特定保健指導対象者と階層化されることが明らかな者については、当日に初回面接を実施するものとする。

（契約期間）
第４条

この契約の有効期間は、令和６年４月１日から令和７年３月３１日までとする。
ただし、契約満了の３カ月前までに甲及び乙より申し出の無い限り、自動的に更新とする。
２

特定保健指導については、乙が、前項の有効期限内に実施した特定健康診査の結果に基づく指導を行う対象者に限り、当該指導の終了（実績評価を行う完了のみならず、脱落や資格喪失による途中終了も含む）する日までを有効期間とする。

（実施方法）
第５条

特定健康診査の実施方法は個別方式とし、「別紙 1特定健診等内容表」により実施するものとする。
（委託料）
第６条

委託料は、「別紙 2 特定健診等委託料一覧表 」のとおりとする。

（委託料の請求）第７条

乙は、特定健康診査については実施後速やかに受診者に結果を通知した後に、特定保健指導については計画の実績評価（計画策定日から３カ月以上経過後に行う評価）終了後に、それぞれ遅滞なくその結果を取りまとめ、前条の委託料を、甲に請求するものとする。
なお、積極的支援を実施中に、利用者が参加しなくなった場合は、別に定める要件を満たした場合に終了とみなし、その時点までの指導の実施実績に応じた前条の委託料を甲に請求するものとする。
第 1 項における結果は、厚生労働省の定める電子的標準様式に基づく電子データ

２として作成し、作成した電子データを収録した電子媒体（ＦＤ、ＭＯ、若しくはＣＤ－Ｒ）を別に定める日までに甲に提出（期限までに必着）するものとする。電子する乙の公表内容等に関し詳細を確認する等、甲が必要と認めるときは、乙における業務の実施状況等を照会し、調査及び報告を求めることができる。
２

甲から前項の照会があった場合、乙は速やかに対応するものとする。

（契約の解除）第 15 条甲または乙は、甲または乙がこの契約に違反した場合は、この契約を解除できるものとする。
２

前項に関わらず、甲は、前条の照会結果等から、健診・保健指導機関に関する「重要事項に関する規程の概要」に関する乙の公表内容等が事実と異なり、それにより甲に大きな影響がある場合は、この契約を解除できるものとする。

（協議）第 16 条

この契約に定めのない事項が生じたときは、必要に応じて、甲・乙誠意を持って協議の上決定するものとする。
甲及び乙より委任状を提出された乙の代表者たる宮城県医師会は、この契約を証するため、本契約書２通を作成し、甲・乙記名押印の上、各自 1 通を保有するものとする。
令和６年４月１日
委託者（甲）
宮城県仙台市青葉区大手町１－５
宮城県医師国民健康保険組合
理事長

佐々木悦子

受託者である乙の代表
宮城県仙台市青葉区大手町１－５
公益社団法人会長

宮城県医師会佐藤和宏

別紙１

特定健診等内容表
区分内

容既往歴の調査（服薬歴及び喫煙習慣の状況に係る調査を含む）
自覚症状及び他覚症状の検査
特定健康診査※5

基本的な身体計測

身長、体重、腹囲、BMI血圧

収縮期血圧、拡張期血圧
GOT、GPT、γ-GTP

健診の項目
血糖検査 ※2

空腹時血糖、ＨｂＡ1c（NGSP値)、随時血糖

尿検査

糖、蛋白※3

詳細な健診

貧血検査の項目 ※4

心電図検査

赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値

眼底検査
特定
保健指導※
6

動機付け支援20分以上の個別面接で実施
初回時面接の形態

積極的支援

20分以上の個別面接で実施

別紙2

特定健診等委託料一覧表（単位：円）
個別方式
区

１人当委託料分

単価

自己負担額

支 払 条 件

(消費税含)
基本的な健診の項目
特定
健康
診
査

7,130

0

健診結果を受診者に通知完了後一括

7,700

0

３カ月後の評価終了後に支払

貧血検査
詳細な健診の項目(医師の判断に心電図検査よる追加項目)
眼底検査

動機付け支援特定保健指導

３カ月の評価終了後に支払積極的支援

24,2000

支援実施中に脱落等により終了した
場合は、(左記金額×実施済みポイント数)の金額