【法人番号 4021005002918】

報道発表資料
令和３年10月19日
独立行政法人国民生活センター

カットパンによる乳児の窒息事故が発生‐小さくちぎって与え、飲み込むまで目を離さないで‐

2020年10月、国民生活センターの「医師からの事故情報受付窓口」（以下、「ドクターメール箱」とします。）（注１）に、「10ヶ月頃から」と表示されたカットパン（注２）（写真１、表１参照）を10カ月の男児が食べて窒息し、死亡したという事故情報が寄せられました（１.ドクターメール箱に寄せられた事故情報の【事例１】）。また、2021年６月には、同じ銘柄の、対象年齢表示のないカットパン（写真２、表１参照）を11カ月の男児が食べ、喉に詰まらせて窒息したという事故情報が寄せられました（同【事例２】）。
そこで、１歳前後の乳幼児の食品による窒息事故の再発防止のため、消費者に注意喚起することとしました。なお、事故の知らせを受けた当該品の製造事業者は、対象年齢表示や注意表示の変更や大きさや物性の改善に取り組んでいます。
（注１）消費者が商品・役務の利用等により事故に遭い医療機関を受診した情報を直接医師から得ることで、事故情報を早期に把握し、再発・拡大防止に役立てるため、2014年８月より「医師からの事故情報受付窓口」（愛称：「ドクターメール箱」）を開設しています。
（注２）「食品表示基準」（平成27年内閣府令第10号）では、「その他のパンのうちパン生地を圧延し、これを切断、成形したものを焼いたものにあっては、『カットパン』と表示することができる」とされています。

＜パッケージ＞＜内容物＞＜パッケージ＞

約 35mm

約 30mm

約 20mm（断面）※内容物の外観は当該品１と同じ。

（注３）
写真１．当該品１の外観（事例１）（注３）
写真２．当該品２の外観（事例２）（注３）当該品１、２の商品レシピは同一とのこと。

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表１．当該品の概要
当該品１（事例１）

当該品２（事例２）

商品名

かぼちゃとにんじんのやさいパン

名称

カットパン

内容量45g70g対象年齢に関する表示

10ヶ月頃から表示なし

180日

90日

約70万個

約120万個賞味期限（注４）

2020年の出荷数（注４）（注４）製造者からの聞き取り情報による。

１．ドクターメール箱に寄せられた事故情報【事例１】当該品１を一つ丸々飲み込もうとして窒息。救急搬送されたが死亡した（注５）
児（数歩の独歩が可能で、乳歯が生え始めていた。）と母親の二人でおやつとして当該品１を食べ始め、母親が一瞬目を離した隙に、児が一つ丸々を口に入れて飲み込もうとした。母親が慌てて児の口に手を入れてかき出そうとしたが、少量しかかき出せず、直後に苦しそうに悶えだした。背部を叩いたり、逆さまにして吐き出させようとしたが出せず、徐々に活気がなくなり動かなくなった。
救急要請し、母親が胸骨圧迫を開始し、15分後、救急隊とドクターカーがほぼ同時に到着した。必要な処置を行いながら搬送し、救急隊到着から約25分後に医療機関に到着した。医療機
いんとうこうとう

関で処置を行ったところ、ふやけたパンのようなものが咽頭（注６）・喉頭（注７）まで詰まっていたため、除去後に気管挿管を実施した。医療機関到着から７分後に自己心拍が再開（心停止時間は約50分）し、その後、集中治療室に入室して管理等を行ったが、入室12日目に死亡した。
（事故発生年月：2020年３月、10カ月・男児）（注５）「消費者安全法の重大事故等に係る公表について」（2020年11月12日、消費者庁）において重大事故等として公表された事例。また、公益社団法人日本小児科学会の「Injury Alert（傷害速報）」に「パンの誤嚥による窒息No.49ブドウの誤嚥による窒息の類似事例４」として掲載されている。
（注６）鼻腔及び口腔と食道及び喉頭との間にある筋肉により構成された嚢状の管で、上端は後頭骨体の下面に接し、下端は第６頸椎の前で食道に連なる。
（参考：株式会社南山堂「南山堂医学大辞典」）（注７）食物の通路と呼吸のための空気の通路との交差点である咽頭の奥、空気専用通路の始まりの部分。
（参考：株式会社南山堂「南山堂医学大辞典」）

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【事例２】ちぎった当該品２を食べさせたところ窒息した（注８）
両親と児でショッピングモールに買い物に出かけ、当該品２を購入した。同じ銘柄の異なる味のものを１週間ほど前に別店舗で購入し、児も好んで食べていた。
児をベビーカー（背面タイプ）に乗せた状態で当該品２を半分くらいかじらせた。また、移動中に、一口サイズにちぎったものをあげた。児がオエオエと呼吸ができなさそうにしていることに気付き、ベビーカーに座った状態で背中を叩いたが、息ができなさそうにしていた。ベ
ビーカーのベルトを外し、前かがみの状態で背中を叩いたところ、小さな塊が出てきた。まだ呼吸がしづらく苦しそうな状態で、よだれが垂れていた。その後、大きな塊を吐き出し、呼吸状態が落ち着いた。

（事故発生年月：2021年６月、11カ月・男児）（注８）「消費者安全法に基づく重大事故等以外の消費者事故等の事故情報データバンク登録について」（2021年７月15日、消費者庁）において消費者事故等として公表された事例。

２．当該品販売の経緯と製造事業者の対応
当該品を販売した経緯と事故後の対応について、製造事業者に確認し、以下の説明を受けました。
（１）当該品販売の経緯
当該品は、「ミルクパン・カットパン」として一般向けに販売していた商品を、乳児（注９）向けに開発したものです。
乳児向け商品（当該品１）は一般向け商品（当該品２）と物性は同じですが、乳児向けに表示を変え、長持ちさせるために、パッケージの包材や中に入れている品質保持剤等を変えて販売しています。
（注９）児童福祉法によると、乳児とは１歳未満の者、幼児とは１歳から小学校就学の始期に達するまでの者とされています。

（２）製造事業者の対応
死亡事故（事例１）の報告を受け、当該品１の表示を変更しました（表２参照）。
また、当該品２について、注意表示の変更を行う予定です。
併せて、当該品１、２について、丸ごと飲み込めないように商品サイズの変更、事故が起こりにくい商品レシピへの変更と、それに伴う栄養成分表示等の変更を行う予定です。

3表２．製造事業者の対応
時期
2020年11月６日
2021年２月～

対応内容
公式ウェブサイトに「『そしゃく力』の弱い方々などが食される際のご注意」を掲載。
当該品１の表示を変更。同銘柄の内容量の異なる商品（88g入り）についても同様に変更。
・対象年齢に関する表示を「10ヶ月頃から」から、「１才頃からご使用いただけますが、月齢はあくまで目安です。」に変更。
・「小さい子は、ちぎって食べてね!!」、「かみきる力の弱い乳幼児や高齢者の方などが、１個丸ごと口に入れた場合に『のど』に詰まらせるおそれがあります」との注意表示を記載。
・店舗における商品入れ替えは約180日かけて順次実施。
変更後の表示（当該品１）＜表面＞

2021年６月～＜裏面＞

当該品２の表示の変更を検討。
・「のどに詰めない様気をつけてね!!」、「ちいさい子はちぎって食べてね！」、「そしゃく力の弱いお子様などが、『のど』に詰らせない様にご注意ください。
」「そしゃく力が弱いお子様やお年寄りの方が『のど』に詰まるおそれがありますのでご注意ください。」との注意表示の記載を検討。
変更予定の表示（当該品２）

2022年１月末予定

当該品１、２の商品レシピとサイズの変更を検討。
当該品２について、注意表示の変更を行う。さらに、当該品１、２について、丸ごと飲み込めないように商品サイズの変更（縦40mm、横60mm、厚さ20mm程度）、事故が起こりにくい商品レシピへの変更とそれに伴う栄養成分表示等の変更を行う。

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３．専門家のコメント
日本赤十字社武蔵野赤十字病院

特殊歯科・口腔外科部長
道脇 幸博 先生

え ん げそしゃく「嚥下」は胎児の頃から備わっている能力ですが、「咀嚼」は歯が生え揃うに従って後天的に身に付いていく能力です。今回発生した事故の被害児の月齢である10～11カ月頃は、座位が安定し、前歯が生えはじめ、歯ぐきで潰しながらものを食べることができるようになる時期ですが、まだ咀嚼機能の発達が十分ではないため、ほぼ咀嚼せずに丸飲みする状態になります。
１歳児の口径は３cmほど、喉の大きさは直径１cm以下ですので、口は大きく開くことができても、喉はホースのように細いため、口に入れたものを喉に詰まらせてしまうことがよく起こり得ます。
もし喉に詰まっても、だ液により崩壊するようなものであれば窒息には至らないと考えられますが、当該品は水分量が少なく、水に漬けても崩れにくいだけでなく、乳幼児が丸飲みできるサイズであるため、乳幼児にはリスクが高い商品だと考えられます。
１歳前後の乳幼児に食事を与える際は、喉を通過するサイズ（1.5cm以下）に小さくちぎってあげるようにしてください。また、細かくちぎったものでも多くのものが口に入った状態にしないよう、注意してください。
なお、窒息は、１分１秒を争いますので、小さくちぎってあげていた場合でも、万が一顔色が変色して窒息だと判断できた場合には、応急処置を行うことが非常に重要となります。

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４．消費者へのアドバイス（１）１歳前後の乳幼児に食べ物を与える際は、無理なく食べられるよう、小さく切って与え、飲み込むまで目を離さないように注意しましょう
当該品を食べた乳児が窒息するという事故が２件発生しています。
子どもの食品による窒息事故を予防するためには、小さく切って食べやすい大きさにして与え、一口の量は子どもの口に合った無理なく食べられる量にすること、食事の際はお茶や水などを飲んで喉を湿らせること等が大切であるとされています（注10）。
１歳前後の乳幼児に食べ物を与える際は、無理なく食べられるよう、小さく切って与え、飲み込むまで目を離さないように注意しましょう。食べる際はお茶や水などの水分も与えるようにしましょう。また、表示された月齢のみを参考にするのではなく、子どもに与える前に一口食べてみて、固さ等を確認するとともに、子どもの食べ方の様子を見て食べさせるよ
うにしましょう。
（注 10）参考：「食品による子供の窒息事故に御注意ください！－６歳以下の子供の窒息死事故が多数発生しています－」（2017 年３月 15 日、消費者庁）（２）食品で窒息が起こったときは、直ちに応急処置を行い、救急要請しましょう
窒息後３～４分で顔色が青紫色等に変色（チアノーゼ）し、５～６分程度で呼吸が止まって意識を失い、15 分を過ぎると脳死に至ると言われています（注 11）。
苦しそうで顔色が悪く、泣き声も出ないときは、気道異物による窒息を疑い、直ちに応急処置を実施し、速やかに 119 番通報してください（７．参考資料（１）参照）。
（注 11）「消費者安全法第 23 条第１項の規定に基づく事故等原因調査報告書（玩具による乳幼児の気道閉塞事故）」（2017 年 11 月 20 日、消費者安全調査委員会）。

○参考動画：「窒息事故から子どもを守る」（政府インターネットテレビ）
https://nettv.gov-online.go.jp/prg/prg16245.html
５．事業者への要望
当該品について、大きさや形状、物性等を速やかに改善をするとともに、現在販売されている商品には適切な注意表示をするよう要望します
当該品を食べた乳児が窒息するという事故が２件発生しています。
当該品は水分量が少なく、水に漬けても崩れにくいだけでなく、乳幼児が丸飲みできるサイズであるため、１歳前後の乳幼児にはリスクが高い商品だと考えられます（注12）。
当該品の大きさや形状、物性等について、乳幼児の窒息リスク低減のため、速やかな改善を要望します。併せて、現在販売されている商品には適切な注意表示をするよう要望します。
（注 12）３．専門家のコメント、７．参考資料（２）テスト結果 参照。

6６．行政への要望
乳幼児用の食品による窒息事故について、消費者に継続的な啓発を行うとともに、業界等に対し、乳幼児用のおやつによる窒息事故の未然防止の重要性について、働きかけを行うよう要望します
当該品を食べた乳児が窒息するという事故が２件発生しています。
当該品は水分量が少なく、水に漬けても崩れにくいだけでなく、乳幼児が丸飲みできるサイズであるため、１歳前後の乳幼児にはリスクが高い商品だと考えられます（注12）。
事故の再発防止のため、乳幼児用の食品による窒息事故について、消費者に継続的な啓発を行うよう要望します。また、業界等に対し、乳幼児用のおやつによる窒息事故の未然防止の重要性について、働きかけを行うよう要望します。
○要望先
消費者庁

（法人番号 5000012010024）

当該品の製造事業者○情報提供先内閣府（法人番号 2000012010019）

内閣府

消費者委員会（法人番号 2000012010019）

内閣府

食品安全委員会（法人番号 2000012010019）

厚生労働省（法人番号 6000012070001）

公益社団法人日本小児科学会（法人番号 5010005018346）

特定非営利活動法人 Safe Kids Japan（法人番号 5010905002878）

一般社団法人日本チェーンドラッグストア協会（法人番号 1010405018940）

日本チェーンストア協会（法人番号なし）

日本ベビーフード協議会（法人番号なし）

アマゾンジャパン合同会社（法人番号 3040001028447）

ヤフー株式会社（法人番号 3010001200818）

楽天グループ株式会社（法人番号 9010701020592）

本件問い合わせ先
商品テスト部：042-758-3165

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７．参考資料（１）乳児に対する応急手当の方法（「救急蘇生法の指針 2015 市民用」（厚生労働省）より）気道異物への対応
苦しそうで顔色が悪く、泣き声も出ないときは気道異物による窒息を疑います。窒息と判断したら、以下の対応を開始します。ただし、誰かが周りにいればその前に 119 番通報を依頼します。
こ う だ

反応がある間は頭側を下げて背部叩打（図１）と胸部突き上げ（図２）を実施します。乳児
では腹部突き上げは行いません。
背部叩打では、片方の手で乳児のあごをしっかり持ち、その腕に胸と腹を乗せて頭側を下げるようにしてうつ伏せにし、もう一方の手のひらの基部で背部を力強く数回連続してたたきます。
胸部突き上げでは、片方の腕に乳児の背中を乗せ、手のひら全体で後頭部をしっかり持ち頭側が下がるように仰向けにし、もう一方の手の指２本で両乳頭を結ぶ線の少し足側を目安とす
る胸骨の下半分を力強く数回連続して圧迫します。乳児を腕に乗せて心肺蘇生のときと同じ方法で胸骨圧迫を行います。数回ずつの背部叩打と胸部突き上げを交互に行い、異物が取れるか反応がなくなるまで続けます。
反応がなくなった場合は、まだ通報していなければ 119 番通報し、次に乳児を床など硬いところに寝かせ、心停止に対して行う心肺蘇生の手順を開始します。心肺蘇生を行っている途中で異物が見えた場合は、それを取り除きます。見えない場合にはやみくもに口の中を指で探らないでください。また異物を探すために胸骨圧迫を長く中断しないでください。

図１．乳児に対する背部叩打

図２．乳児に対する胸部突き上げ8

（２）テスト結果
当該品（注13）の物性や挙動等に係るテストを行いました。また、比較のため、ベビー用品店の（注14）12カ月（１歳）以降向けの棚に陳列されていた、パンの形状をした２銘柄（参考品A、B）についても調べました。なお、参考品A、Bのパッケージに対象月齢の表示はありませんでした。
（注13）2021年７～８月に購入した賞味期限内の商品について調べました。当該品１は、表示変更後の商品について調べました。なお、製造事業者によると、表示変更前後で商品のレシピに変更はないとのことでした。
（注14）参考品Aの名称はカットパン、参考品Bは焼菓子。

１）崩壊しやすさ
当該品は参考品に比べて口の中でだ液が染み込んでも崩壊しづらいと考えられました
当該品及び参考品について、だ液を吸収した際の崩壊しやすさを想定したテストを行いました。
（注 15）
直径約７cm の容器に深さ約５cm になる量（200ml）の人工だ液（37℃に加温）を入れ、その中に一定の大きさ（約 25mm×20mm×15mm）に切り出した（注 16）当該品及び参考品を入れてかき混ぜました。
その結果、人工だ液中で試験片が緩やかに回る程度の回転数（100±10rpm（注 17））で５分間かき混ぜたところ、当該品、参考品ともに形状を保っていました。また、試験片が容器に頻繁に当たる程度の回転数（200±10rpm）で５分間かき混ぜ続けたところ、当該品は形状を保っていましたが、参考品は、形状は保っていたものの、周囲から崩壊し始めました（写真３参照）。当該品は参考品に比べて口の中でだ液が染み込んでも崩壊しづらいと考えられました。
（注15）JIS T 9010「ゴム製品の生物学的安全性に関する試験方法」の人工だ液。
（注16）外皮の部分は除き、内側のみを使用しました。
（注17）rpmとは、１分間当たりの回転数のこと。

当該品

参考品 A

参考品 B

写真３．テスト５分後の様子（回転数200±10rpmで撹拌）9２）水分量と吸水のしやすさ
当該品の水分量は食パンの半分程度でした
当該品及び参考品の水分量を常圧加熱乾燥法（注18）により調べました。
その結果、当該品及び参考品Aの水分量は、食パン（注19）の半分程度でした（図３参照）。な
お、参考品Bの水分量は当該品よりも少ないものでした。
（注18）「衛生試験法・注解2015」（公益社団法人日本薬学会編）を参考に実施しました。
（注19）「日本食品標準成分表2020年度版（八訂）」の「こむぎ［パン類］角型食パン 食パン」の水分量。

当該品１
当該品２
参考品Ａ
参考品Ｂ
食パン（注19）01020304050

水分（g/可食部100g）

図３．水分量
当該品は、参考品に比べて早く水分を吸収する傾向がみられました
当該品及び参考品の吸水しやすさを調べました。
37℃に加温した人工だ液１mlを入れたシャーレに、一定の大きさ（約25mm×20mm×15mm）に切り出した（注16）当該品及び参考品を静置し、人工だ液がすべて吸収されるまでの時間を調べました（注20）（写真４参照）。
その結果、当該品は約10秒で人工だ液をすべて吸収しましたが、参考品はすべて吸収するまでに約150～200秒を要しました。当該品は参考品に比べて、口の中に入れるとだ液等の水分を早く吸収する傾向があると考えられました。
（注20）吸収は目視で確認しました。なお、テストは温度20℃、湿度65％の環境で行いました。

写真４．テストの様子（当該品１）

10３）切断するために必要な力当該品を切断するためには参考品に比べて大きな力を必要とする傾向がみられました。人工だ液を滴下して吸収させると、当該品を切断するために必要な力は小さくなりましたが、人工だ液を滴下していない参考品と同等か、それ以上の力が必要でした
乳幼児が玩具を口にして噛み切ったり、割れたりしないかを調べるための「噛む試験機」（注21）を用いて、当該品及び参考品を切断するために必要な力を調べました。噛む試験機に、一定の大きさ（約25mm×20mm×15mm）に切り出した（注16）当該品及び参考品をセットし、15mm（注22）の厚さ方向に荷重を加え、切断される直前の荷重を調べました（写真５参照）。また、37℃に加温した人工だ液１mlを上面の全体に滴下し、速やか（５～７秒後）に荷重を加え、切断される直前の荷重を調べました。
その結果、当該品を切断するためには、参考品に比べて大きな力を必要とする傾向がみられました（図４参照）。人工だ液を滴下して染み込ませると、当該品を切断するために必要な力は小さくなりましたが、人工だ液を滴下していない参考品と同等か、それ以上の力が必要でした。
（注 21）「玩具安全基準書 ST-2016」（一般社団法人 日本玩具協会）（注 22）テストは、温度 20℃、湿度 65％の環境で行いました。

荷重を加える

当該品１
当該品１（＋人工だ液）
当該品２
当該品２（＋人工だ液）
参考品Ａ
参考品Ａ（＋人工だ液）
参考品Ｂ
参考品Ｂ（＋人工だ液）

写真５．テストの様子

00.5
11.5
荷重（kgf）

図４．切断するために必要な力<title>カットパンによる乳児の窒息事故が発生 － 小さくちぎって与え、飲み込むまで目を離さないで － </title>

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