高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に係る取組

広島県東広島市の事例（令和４年 12 月 23 日中国四国厚生局地域包括ケア推進課聞き取り）

1目次
１．地域特性 ...................................................... 3
東広島市の概要
東広島市における現状

２．一体的実施の取り組み経緯.................................... 6
一体的実施前からの取り組み事業・背景
一体的実施に取り組んだ経緯

３．一体的実施の推進体制 ........................................ 9
庁内の体制
医療関係団体との関わり

４．事業実施状況 ................................................. 11
ハイリスクアプローチ
ポピュレーションアプローチ

５．事業推進のための取り組み................................... 16
周知と広報
職員の人材育成

６．一体的実施の取組の成果 ..................................... 17
一体的実施に取り組んだことによる成果

2

１．地域特性
東広島市の概要（令和４年 10 月末日時点）
人口高齢化率190,329（人）24.6（％）

日常生活圏域数10

後期高齢者被保険者数

24,169（人）後 期 高 齢 者 １ 人 あ たり
医療費外来
入院

後期高齢者医療制度 健康診査（基本健診）受診率（令和３年度実績）

407,100
452,469(円/年)

22.5（％）

東広島市は、広島県のほぼ中央に位置し、内陸部の山々や美しい田園風景と、海の豊かな自然環境を有するまちである。賀茂学園都市建設、広島テクノポリス建設の２大プロジェクトを推進し、学術研究機能を集積し、広島大学、近畿大学工学部、広島国際大学を有する学園都市でもある。新幹線東広島駅、山陽自動車道などの高速交通機関があり、広島空港にも隣接する交通の要所でもある。
市域内には、標高 500ｍ前後の山地が広く分布し、中央部の黒瀬川沿いに開ける盆地状の積低地に東広島市街地が形成されている。

3

東広島市における現状

地域特性について
地 区 別 人口 構成 比 は図 １ の 通り。西条町、八本松町、高屋町では、若年層の割合が高い。高齢化率については、国・県と比較すると低いが山間部では 40％を超えている地域もある。
産業の特徴としては、西条の酒造が有名。安芸津町では、じゃがいも、かき等の栽培が盛ん。志和町には流通系の企業（志和流通団地）がある。
（図１）地区別人口構成比

東広島市の現状について（健康課題等）【医療費】

1 人当たり医療費は、国、県、同規模自治体と比べて高い傾向にあり、特に健診未受診者について高くなっている。また、元気すこやか健診の後期高齢者医療制度 健康診査（基本健診）の受診率は、令和３年度は 22.5％であり、広島県内では２番目に高いが、同規模や国と比較すると低い状況にある。
一人当たりの医療費をさげるために、健診の受診率をあげるための取組を行うことが必要である。
【歯科医療】

1 人当たりの歯科医療費は、国、同規模と比較して高い。また、令和２年度の介入支援対象者一覧から、被保険者のうち「歯科レセプトなし」は 45.8％であり、約半数は歯科受診をしていない現状。これは、定期的な歯科受診をしておらず、悪化してから受診している可能性があると考える。
低栄養防止・生活習慣病等の重症化予防の取組のうち、口腔に関わる相談・指導を実施するとともに、症状が進まない時期からの受診や口腔に対する意識向上・行動のための普及啓発が必要である。

4

【健康課題】
通いの場の普及は進んでいるが、令和２年度の高齢者全体の参加率は 7.6％。
令和３年度では 7.4％、令和４年度 12 月末時点では 7.9％となっている。
（参加目標：R3 8.8％、R4 9.4％、R5 10％）。
市の目標値でもある通いの場の参加率 10％を達成するために、通いの場の取り組み強化や拡充が必要である。また、75 歳以上の就労の場の創出も含め、趣味やスポーツなどの集いの場など、社会参加の場の創出と充実も必要である。
令和元年度実施した、介護予防・日常生活圏域ニーズ調査での咀嚼機能の結果を見ると、志和圏域で、咀嚼機能が低下している人の割合が、他の圏域に比べ高い状況にある（志和圏域 34.4％、市平均 29.7％）。
通いの場等健康講座の申込（令和３年度実績）は、口腔 17 回、栄養 27 回、睡眠 40 回であり、口腔の申込数が少ないことや代表者からの反応から、口腔の健康についての関心の低さがうかがえる。
咀嚼機能が低下している割合の高い志和圏域おいては、口腔機能向上にむけて重点的に取り組む必要があるとともに、口腔に関する意識向上のため、普及啓発に取り組む必要がある。
【介護給付】
要介護者の有病状況では、筋・骨疾患、精神疾患、脳疾患、糖尿病が国・県・同規模自治体と比較して有病の割合が高い。
要介護認定率（令和３年度 16.3％）は全国平均より低い状況であるが、要支援・要介護認定者は 75 歳以上で 10％を超え、80 歳以上で大きく増加する傾向がみられる。
・80 歳以上に対するフレイル予防の介入が必要であるとともに、後期高齢者になる前段階からフレイル予防のための生活習慣を実施できるように、普及啓発していく必要がある。
・介護認定を受けている人は、心臓病や筋・骨格疾患、また、糖尿病や高血圧症等の生活習慣病のある人が多く、医療費も高くなっているため、生活習慣病の予防のための意識付けや行動変容に向けた支援が必要である。
・また、病気の重症化予防や、病気があっても自立した生活を送ることができるような対策、加齢によるフレイル予防のための対策が必要となってくる。

5

２．一体的実施の取り組み経緯
一体的実施前からの取り組み事業・背景
本事業の前身となる事業の取組については、以下のようなものがある。

【フレイル対策プロジェクト】
令和２年 10 月 27 日、広島国際大学と東広島市で、誰もが「生涯現役で明るく楽しい生活を送れる地域社会」の構築を目指し策定したプロジェクト。広島国際大学を拠点とし東広島市のフレイル予防を進める。

（図２）フレイル対策プロジェクト将来像（経緯）●令和元年５月 28 日、東広島市と広島国際大学との健康なまちづくりに関する連携協定を締結。健康寿命の延伸に向けて、健康づくりに関するデータ分析や、科学的なデータに基づく効果的な健康保持、増進にかかる取り組みを実施する。
●同年、広島国際大学健康科学部の田中秀樹学部長（教授。睡眠学等が専門）に

6

よる健康づくりアンケート分析の結果、「社会参加」「運動」「栄養」「口腔」だけでなく、フレイル予防や健康感を良好に保つうえで「睡眠」は極めて重要というエビデンスが得られた。
例えば、「食事＋運動」よりも「食事＋睡眠」「運動＋睡眠」という組み合わせのほうが健康感が良好で、フレイルも少ないことが判明した。更に、睡眠単独より「睡眠＋笑い」「睡眠＋周囲とのつながり」のほうが効果的であることが分かった。これを踏まえ、ヘルスケア・ラボ黒瀬にて、「つながり（絆・笑い）」「睡眠」「運動」をテーマに、大学の知見を活かした健康講座をモデル的に実施した。
●令和２年６月、広島国際大学を中心に地域の健康づくりや介護予防等を担う多様な団体と連携し、「東広島市健幸ステーション連絡協議会」を立上げた。広
島国際大学、東広島市社会福祉協議会黒瀬支所、行政等により構成される。今後のフレイル対策に向けた方針や企画立案の検討を行うほか、健康で幸せに暮らせるまちづくりに向けた情報交換を行う。

●令和２年 10 月 27 日より、広島国際大学と東広島市で、「フレイル対策プロジ
ェクト」を展開している。

（図３）フレイル対策プロジェクトまでの経緯

7

【市の取組】●令和２年度より、後期高齢者医療制度 健康診査（基本健診）にて後期高齢者の質問票（フレイル問診）を用いることとなった。
●通いの場（令和２年度末、市内 164 か所）や地域サロン、イベント等でフレイルチェックや運動機能測定を行い、フレイル予防に効果的な運動、栄養、口腔機能向上及び睡眠の講座を開催する等の取組みを行った。令和２年度はフレイルチェックを 1,307 人に実施した。
●通いの場支援としては、立上げ支援や継続支援（重りの調整、体力測定、希望により認知機能検査等）を行った。さらに、モチベーションアップを目的として、通いの場同士の交流会として「つながり交流会」、また 90 歳以上の参加者の表彰や皆勤賞の表彰、通いの場の活動発表を行う「めざそういきいき百歳！楽会（通いの場発表会）」を開催。表彰者からは、「嬉しかった」「体操をこれからも続けようと思った」、他の参加者からは「90 歳まで参加することを目標として頑張っている」など、お互いのモチベーション向上につながっている。
●令和２年度の後期高齢者医療制度 健康診査（基本健診）を受けた高齢者の中で、閉じこもり傾向（週１回の外出なし）や運動（１年間の転倒歴有）・口腔・栄養面でフレイル状態とみられる高齢者を対象に基本チェックリストを送付。
そのうち事業対象者に該当した人を早期に通所型サービス C（介護予防・日常生活支援総合事業）等へつなぐなど早期にフレイルからの回復へつなげる取り組みを、令和３年度から開始できるよう準備を進めていた。

一体的実施に取り組んだ経緯
前項で示したように、東広島市では一体的実施開始前より通いの場等でのフレイルチェックやフレイル予防に関する講座等、ポピュレーションアプローチに該当するような事業に取り組んでいた。これらをうまく活用し令和３年度より一体的実施に取り組むこととなった。ハイリスクアプローチに関しては、「できるところから取り組めばよい」という部の方針もあり、まずは健康状態不明者への取り組みを始めることとなった。
１つの圏域につき、医療専門職を１人配置するということで準備していたが、令和３年度は６人でスタート（全 10 圏域）。６人の内訳としては、歯科衛生士２人、管理栄養士１人、保健師２人、作業療法士１人。徐々に人数も増え、令和４年１月には全圏域に配置することができた。医療専門職へのサポー
トについては、15 ページに記載。

8

３．一体的実施の推進体制
庁内の体制
東広島市における庁内の実施体制は以下のとおりである。
連携状況
主担当課

医療保健課、黒瀬支所福祉保健課、豊栄支所地域振興課、河内支所地域振興課、安芸津支所福祉保健課

企画・調整を担当する職員の配置課（保健師）
主な業務担当者

医療保健課
地域担当保健師（１０）：医療保健課（６）、黒瀬支所（１）、豊栄支所（１）、河内支所（１）、安芸津支所（１）
日常生活圏域担当医療専門員（１０）：管理栄養士（３）、作業療法士（１）、歯科衛生士（３）、保健師（３）

連携している課

地域包括ケア推進課（基幹型地域包括支援センター）
地域共生推進課
国保年金課
介護保険課

その他連携している機関

地域包括支援センター

保健事業や介護予防等を担当する医療保健課が主担当となり実施。
医療専門職は、６名は本庁を、４名は支所を拠点として活動している。医療専門職や地域担当保健師同士の情報共有の方法として、電話やメールのほか研修会、職種・地域ごとの協議の場を活用している。
庁内では、年２回庁内連携会議を開催し、一体的事業の計画、進捗状況の共有を行い、円滑な事業実施について意見交換を行っている。また、月１回の「コアネットワーク会議」では、地域共生社会を目指す担当課や関係機関が日常生活圏域単位で集っていることから、担当圏域の取組や事例の共有・検討などを行っている。

9

医療関係団体等との関わり●医師会
令和３年度、一体的実施事業開始時に医師会事務局へ相談。定期的に病院にかかっている人にもフレイルの問診を受けていただく必要があると考え、後期高齢者医療の健康診査（基本健診）において後期高齢者の質問票の実施や受診勧奨等を依頼。事務局を通じて市内医療機関に周知した。また、チラシやリーフレットを配布し、フレイル予防の啓発や通いの場の参加勧奨についても協力を依頼した。
●歯科医師会
歯科医師会の公衆衛生部担当の歯科医師に、オーラルフレイル予防対策について個別に相談。事業に協力が得られた歯科医院の共有や、ハイリスク者を歯科受診につなげる際の連絡シートの作成について相談している。

●薬剤師会
ポスター掲示による通いの場の周知を依頼した。

※受診勧奨を依頼する際の工夫・依頼文書を送付する際、参考として「フロー図」や「かかりつけ医のための後期高齢者質問票対応マニュアル（一般社団法人日本老年医学会）」を送付。

（図４）フロー図

10４．事業実施状況
ハイリスクアプローチ
ハイリスクアプローチ（高齢者への個別的支援）として、下表の事業を展開している。
（図５）ハイリスクアプローチの内容
取組区分
健康状態不明者

概要
以下の①～⑥

すべての項目に該当する人を対象とし後期高齢者の質問票等を送付した。また、返信がない人・独居・高齢者のみの世帯等から優先的に訪問し、返送があった人も含めて全員に訪問や電話を行い関係機関や必要なサービスにつないだ。
①77 歳以上（令和５年３月３１日時点）②２年間受診歴がない（外来・入院・歯科・健診）③２年間要支援・要介護認定がない④事業対象者の認定を受けていない（R4 年 6 月抽出日時点）⑤通いの場に参加していない⑥関係機関の支援を受けていない。
口腔機能低下予●令和４年度の後期高齢者医療健康診査（基本健診）受診者のうち、以防下の①～⑤すべて該当する人を対象に歯科衛生士が個別訪問を行い口腔機能測定器を用いてアセスメントを行った。必要に応じて受診勧奨、口腔機能向上のための支援、フレイル予防等について情報提供。
①後期高齢者の質問票の口腔２項目該当者※２項目：「半年前に比べて硬いものが食べにくい」、「お茶や汁物などでむせることがある」②過去１年間歯科受診なし③体重減少２ｋｇ以上④BMI20 以下⑤要支援及び要介護認定がない●令和３年度は、健康状態不明者への後期高齢者の質問票より、口腔機能の２項目該当者 21 人のうち優先度の高い５人へ訪問指導を実施した。アセスメント、口腔機能測定を実施し、経過を観察、評価、健康教育、歯科受診勧奨を行った（１圏域）。

11取組区分概要

独自事業（後期●令和４年度は、令和３年度に実施した後期高齢者医療健康診査（基本高齢者の質問票健診）受診者の後期高齢者の質問票の回答結果から、週１回の外出なでフレイル・プレし、１年間の転倒歴有りの人等へ基本チェックリストを送付。その回答

フレイルであった人）結果により介護予防・日常生活支援総合事業の事業対象者には該当しない人をプレフレイル高齢者として支援。事業対象者は地域包括ケア推進課がフォローし、通所型サービス C 等へのつなぎをおこなった。
対象者に合わせた資料を送付し、必要に応じて訪問、電話等で状態確認や保健指導等の支援を実施した。
●令和３年度は、老人クラブやイベント等で実施した後期高齢者の質問票から把握したプレフレイル高齢者（後期高齢者質問票該当項目数により対象者を抽出）に対して、電話や訪問等でフレイル予防のための支援を実施した。

独 自事業 （通 いの場中断者）

通いの場に通っていたが、参加しなくなった人を対象とした。要介護認定状況の確認や、通いの場代表者や本人への訪問、電話により中断理由を確認し、必要な支援を実施した。

特徴的な取り組み・エピソード等（ハイリスクアプローチ）●後期高齢者の質問票でフレイル・プレフレイルであった人へのアプローチ
地域包括ケア推進課と医療保健課による介護予防対策会議において、身体機能低下が進行してからではなく、機能低下の入り口の段階で素早く必要なサービスにつなげることが重要であると考えた。
それらをいち早く発見する手段として、基本健診での後期高齢者の質問票を活用し、「過去１年の転倒歴がある」「閉じこもり傾向（週１回の外出なし）」などを対象者として抽出。対象者に基本チェックリストを送付して、早期に必要なサービスにつなぎ、機能回復後は再び地域活動に参加する、というサイクルの確立に向けて進めている。そのうち事業対象者については、地域包括ケア推進課（地域包括支援センター）で通所型サービス C（介護予防・日常生活支援総合事業）などにつなぐことでフォローをし、その他は医療保健課でフレイル予防支援をするなど、連携して取り組んでいる。

12

●通いの場中断者へのアプローチ
上記取組と同様に機能低下がみられる対象者として通いの場中断者に着目。
身体的な理由がきっかけで通いの場に来られなくなっていた人等に支援を行う。

（図６）東広島市のフレイル予防相関図

13

ポピュレーションアプローチ
ポピュレーションアプローチとして、通いの場等において、下表の事業を展開している。
（図７）ポピュレーションアプローチの内容
取組区分

概要

フレイル予防●ハイリスクアプローチ集団教室（フレイル改善教室）
生協ひろしまと連携し、プレフレイルの人に対して、状態の維持改善の啓発、健康教育・相談を実施及び地域への社会参加につなげる教室を開催した。
令和３年度は８回開催（１教室×８回）。参加人数は実人数 17 人。
●通いの場等を活用したフレイル予防の取組
通いの場でのフレイル予防の普及啓発及び健康教育・健康相談の実施。
「運動」
、「栄養」
、「口腔」、「睡眠」等をテーマとした各種講座を開催。
●口腔機能フレイル予防対策モデル事業
令和３年度は、咀嚼機能低下がみられる高齢者の割合が高い志和圏域の通いの場・地域サロン等の参加者を対象として実施。口腔機能測定器による測定と歯科衛生士がオーラルフレイル予防についての健康教育（講話・口腔体操等）をモデル的に実施した。
その後、令和４年度は、口腔機能低下がみられる通いの場３か所に歯科衛生士がおよそ４か月介入し、口腔機能測定器の他、舌圧測定器や、舌圧トレーニング用具ペコぱんだを用いて指導するなどの集団教育を実施した。
●フレイル予防教室
令和３年度、各圏域で 1 回ずつ、フレイル予防の栄養と運動を中心とした内容で講話と実技をした。骨密度測定器や運動機能分析装置ザリッツを用いた測定も行った。
令和４年度は、フレイル測定会のフォローアップ教室として口腔・栄養の講話の他、百歳体操の体験などを行った。

質 問 票 を活 用●イベント等でのフレイル予防の普及啓発及び健康教育・健康相談の実する等フレイル

施状態にある高フレイル測定会を開催し、運動機能分析装置ザリッツを使用した測定、齢者の把握及後期高齢者の質問票の実施、対象者に合わせたフレイル予防支援を実施。

び支援

ショッピングセンター、健康福祉まつり等のイベントでも実施した●フレイル状態にある高齢者の把握、保健指導の実施及び必要なサービ
スへのつなぎ通いの場や地域サロン、老人クラブ等で後期高齢者の質問票を実施。

14

特徴的な取り組み・エピソード等（ポピュレーションアプローチ）●ハイリスクアプローチ集団教室（フレイル改善教室）
生協ひろしまとの連携事業で令和３年度から実施。プレフレイルの人に対し、状態の維持改善及び地域への社会参加につなげる教室を開催した。
令和元年 10 月３日、生協ひろしまと東広島市で連携協定を締結。その中に、市民の健康増進・食育に関する事項があった。生協ひろしまとしては「ひろしま GENKI 体操」を進めたいという思いがあり、当初一般向けの教室での実施を希望していた。しかし東広島市では「ひろしま GENKI 体操」の筋力向上・認知症予防という特徴はフレイル傾向の人に効果的であると考え、比較的元気な人と、プレフレイル状態の人を対象とした２種類の教室を実施した。参加者の満足度は 91％と高く、「体操が習慣づいた。」「体の調子がいい。」「友人ができた。」という声があった。

※ひろしま GENKI 体操
広島大学と生協ひろしまが共同開発した体操。骨活性化トレーニング、筋肉トレーニングを行うという特徴があり、筋力向上と合わせて、認知機能と免疫力、コミュニケーションの向上を狙う。

●口腔機能フレイル予防対策モデル事業
咀嚼機能低下がみられる高齢者の割合が高い志和圏域の地域サロン参加者を対象として実施した。口腔機能測定器による測定と歯科衛生士がオーラルフレイル予防についての健康教育（講話・口腔体操等）を実施した。
歯科医師にも協力を依頼しており、歯科医師会の公衆衛生部担当の歯科医師に相談し、医療機関を紹介していただいた。

15

５．事業推進のための取り組み
周知と広報市広報誌への掲載、地域センター等へのチラシ設置に加え、市ホームページ・フェイスブッ
ク・LINE を用い発信を行っている。子ども・孫世代を通じて高齢者に情報が届くことを狙いとしており、実際に SNS を見た人が、親を誘ってフレイル測定会に来られた事例もあった。
東広島市医療保健課のインスタグラムも令和４年度に開設。引き続き周知を進める。

（図８）SNS による発信

職員の人材育成
医療専門職の多くは、地域活動の経験がなかったため、地域担当保健師と同行訪問をしたり、支援内容を相談しながら事業を進めた。
また、事業目的や内容、評価方法などを検討する場として、月 1 回程度全体で集まる機会を設けた。
対象者を必要なサービスにつなぐために各種制度について理解を深めたいという職員のニーズがあり、介護保険制度や介護予防・日常生活支援総合事業、生活支援サービス、地域包括支援センターの役割等についての勉強会を実施した。
地域担当、企画調整の専門職が意見・疑問・情報を共有できる場を随時設けた。

16

６．一体的実施の取組の成果
一体的実施に取り組んだことによる成果
本事業を実施するうえで感じている効果等（担当者コメント）〇保健師の他、管理栄養士、歯科衛生士、作業療法士等の専門職が各圏域に配置されたことにより、健康教育・相談の内容が充実した。また、医療専門職が声掛けをすることで、励みになりモチベーションの維持につながっているという住民の声もあった。
〇今まで把握することができなかった健康状態不明者等についても関係機関や必要なサービスにつなぐことができた。直接訪問して様子を伺うことで、文書の返送だけでは分からなかった問題に気づくことができた事例もあり、面会による状態把握の大切さに気付いた。

17