施設基準等定例報告に係る書類の提出手順について※赤い下線のある報告書名をクリックすると様式が開きます。紫の下線部については、クリックすると該当ページが開きます。
※施設基準及び保険外併用療養費以外も一部ありますのでステップ2までご確認願います。

ステップ１「施設基準の届出の確認について（報告）」に沿って、現在届出済の施設基準の要件を満たしているか確認をします。

要件を満たしていない基準がある場合

施設基準の要件を確認した結果、満たしていない施設基準がありますか。

届出済の施設基準及び保険外併用療養費は下記で確認できます。
↓こちら

全ての基準の要件を満たしている場合「施設基準の届出の確認について（報告）」の「ア」に○を付けて提出してください。

「施設基準の届出の確認について（報告）」の「イ」に○を付けて＋ 「辞退届」をダウンロードし、必要事項を記入の併せて提出してください。

ステップ２

病院・有床診療所「施設基準毎の報告」及び「保険外併用療養費」の報告の提出が必要かどうかの確認をします。
※病院と有床診療所は一部提出書類が違いますのでご注意ください

ステップ２へ

歯科併設の場合は歯科分も提出をお願いします。※「無床診療所・歯科・薬局」の提出手順についてをご確認ください。

以下の報告書の報告内容に該当するかどうか確認してください。
※各報告書の様式は、「報告様式」のページからダウンロードしてください。
↓↓

病院の「報告様式」

医科有床診療所の「報告様式」

有床診療所

病 院
1.
2.
3.
4.

入院基本料等に関する実施状況報告書 《別紙様式1－1》
入院基本料等に関する実施状況報告書 《別紙様式1－2》
入院基本料等に関する実施状況報告書 《別紙様式1－3》
特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-1）
5. 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-2）
6. 初診等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式6）
7. 180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書（別紙様式8）8. 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15）9. 摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16）10. 地域医療体制確保加算に係る報告書（別紙様式17の1）
11. 地域医療体制確保加算に係る報告書（病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制）（別紙様式17の2）
12. 精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書（別紙様式18）
13. 精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書（別紙様式19）
14. 精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書（別紙様式20）
15. 通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に規定する施設基準に係る報告書（別紙様式21）
16. 疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22）
17. 情報通信機器を用いた診療に係る報告書（別紙様式23）
18. 精神科救急医療体制加算に関する実施状況報告書（別紙様式24）
19. 情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（別紙様式25）
20. リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算及びリハビリテーション・栄養・口腔連携加算に係る報告書（別紙様式28）

次頁へ

1.

有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式2）2. 特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-1）
3. 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況
報告書（別紙様式4-2）
4. 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12）5. 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15）
6. 摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16）
7. 通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に規定する施設基準に係る報告書（別紙様式21）
8. 疾患別リハビリテーションに係る報告書（別紙様式22）
9. 情報通信機器を用いた診療（別紙様式23）
10. 情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書（別紙様式25）
11. 医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書（別紙様式29）
12. プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式30）
13. プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式31）
14. 間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式32）
15. 褥瘡対策に係る報告書（様式5の4）16. 診療録管理体制加算に係る報告書（様式17の2）
17. 医師の負担軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の4）
18. 診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（様式25の2）
19. 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7）
20. 生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2）
21. ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2）

施設基準等定例報告に係る書類の提出手順について
病 院

前頁より

21. 医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書（別紙様式29）
22. プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書（別紙様式30）
23. プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書（別紙様式31）
24. 間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書（別紙様式32）
25. 地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書及び歯科外来診療感染対策加算４の施設基準に係る報告書（様式3）26. 療養病棟入院基本料の施設基準に係る届出書（様式5の7）
27. 総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式13）28. 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の2）
29. 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の3）
30. 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （様式13の4）
31. 急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類（様式14）32. 診療録管理体制加算に係る報告書（様式17の2）
33. 療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（様式24の3）
34. 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書（様式37の2）
35. 薬剤業務向上加算の施設基準に係る届出書添付書類(様式40の4の2）
36. 回復期リハビリテーション病棟入院料に係る報告書（様式49の4)
37. 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（別紙様式45)
38. 回復期リハビリテーション入院医療管理料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（別紙様式45)
39. 地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類（様式50)
40. 地域包括ケア入院医療管理料等の施設基準に係る届出書添付書類（様式50の2)
41. 緩和ケア病棟入院料１に係る報告書（様式52の2)
42. 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書（様式49の4)
43. 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料おけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（別紙様式45)44. 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7)
45. 生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2)
46. ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2)47. 在宅療養支援病院1に係る報告書（様式11の3（1）)
48. 在宅療養支援病院2に係る報告書（（様式11の3（2））（（様式11の4）)
49. 在宅療養支援病院3に係る報告書（様式11の3（3）)
50. 在宅療養支援歯科診療所１若しくは２又は在宅療養支援歯科病院の施設基準に係る報告書（様式18の2)
51. 救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類（様式20の1の3)
52. 在宅療養後方支援病院に係る報告書（様式20の5)
53. 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8)54. がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書（様式23の4の2)
55. 光トポグラフィーに係る報告書（様式26の3)
56. 精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2)
57. 看護職員処遇改善評価料 実績報告書（様式93の3)
58. 腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）に係る報告書（様式Ａ)
59. 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施報告書（様式Ｂ)
60. 医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6)
61. 医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8）
62. 再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15）

病院・有床診療所
有床診療所

22. 在宅療養支援診療所1に係る報告書（様式11の3（1））
23. 在宅療養支援診療所2に係る報告書（様式11の3（2））（様式11の4）
24. 在宅療養支援診療所3に係る報告書（様式11の3（3））
25. 救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類（様式20の1の3）
26. 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8）
27. 精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2）
28. 看護職員処遇改善評価料 実績報告書（様式93の3）
29. 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施報告書（様式Ｂ）
30. 医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6）
31. 医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8）
32. 再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15）

次頁へ前頁より該当する報告書がある場合該当する報告書がありますか。

病院の「報告様式」または医科有床診療所の「報告様式」のページからダウンロードし必要事項を記入のうえ「届出状況報告書」とともに提出して下さい。

該当する報告書がない場合報告書の提出は不要です。

※赤い下線のある部分をクリックすると様式が開きます。
紫の下線のあるものは「報告様式」のページにリンクします。

これで終わりです。下記も参考にしてください。お疲れ様でした。

☆届出が不要となっている施設基準の要件の確認について届出が不要となっている下記の施設基準について、診療報酬を算定している場合は、要件を満たしているか、貴院で確認してください。
なお、要件を満たしていない場合は、診療報酬を算定できないので、ご留意ください。

【 届出が不要となっている主な施設基準 】
・夜間・早朝等加算
・医療情報取得加算
・明細書発行体制等加算
・臨床研修病院入院診療加算
・妊産婦緊急搬送入院加算
・重症皮膚潰瘍管理加算
・強度行動障害入院医療管理加算
・がん拠点病院加算・高度難聴指導管理料
・アレルギー性鼻炎免疫療法治療管理料
・小児抗菌薬適正使用支援加算
・夜間休日救急搬送医学管理料
・がん治療連携管理料
・遠隔連携診療料
・認知症専門診断管理料
・連携強化診療情報提供料

・在宅時医学総合管理料の注８
・施設入居時等医学総合管理料の
注５
・一般名処方加算
・耳鼻咽喉科小児抗菌薬適正使用支援加算
・経皮的冠動脈形成術・経皮的冠動脈ステント留置術
・内視鏡的小腸ポリープ切除術・腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）
・膀胱頸部形成術（膀胱頸部吊上術以外）、埋没陰茎手術及び陰嚢水腫手術（鼠径部切開によるもの）
・医科点数表第２章第10部手術の通則の５及び６（歯科点数表第２章第９部手術の通則４を含む。）に掲げる手術等