EmpfehlungenBundesgesundheitsbl 2017 · 60:171–206
DOI 10.1007/s00103-016-2487-4
Online publiziert: 16. Januar 2017
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2017

Prävention von Infektionen, die
von Gefäßkathetern ausgehen
Teil 1 – Nichtgetunnelte zentralvenöse
KatheterEmpfehlung der Kommission
für Krankenhaushygiene undInfektionsprävention (KRINKO) beim Robert
Koch-Institut

Inhaltsverzeichnis
1. Hintergrund und Risikocharakterisierung
1.1.	Gefäßkatheter als Quelle von Infektionen
1.2.	Inhaltliches Spektrum der Empfehlung, Evidenzkategorien und
Bezug zu weiteren Empfehlungen1.3. Bedeutung der Prävention, Präventionsziele
1.4. Epidemiologie, Risikofaktoren
1.4.1. Abhängigkeit vom Kathetertyp
1.4.2. Daten aus dem KISS
1.4.3.	Pädiatrische Intensivstationen (PICU), pädiatrische Kardiochirurgie
1.4.4. Patienten mit ausgedehnten Verbrennungen/Verbrühungen1.4.5. Patienten außerhalb der Intensivstation
1.4.6. Heimparenteral ernährte Patienten, Heimantibiotikatherapie
1.4.7.	Erregerexposition und Infektionsausbrüche durch Wasser fürden menschlichen Gebrauch
1.4.8. Letalität, Kosten
1.4.9. Personalausstattung
1.5. Kritische Kontrollpunkte und präventive Maßnahmen
1.5.1. Händehygiene
1.5.2.	Schulung: Vermittlung von Wissen und Training vonFähigkeiten
1.5.3. Maximale Barrieremaßnahmen (MBP) bei der ZVK-Anlage
1.5.4. Simulatortraining der ZVK-Anlage
1.5.5. Ultraschallunterstützte Anlage von Gefäßkathetern
1.5.6. Bestmöglicher Anlageort für ZVK
1.5.7. Peripher eingeführte zentrale Venenkatheter (PICC)
1.5.8.	Single- vs. Multilumenkatheter, mehrere ZVK bei einem
Patienten
1.5.9. Verband an der Kathetereintrittsstelle
1.5.10. Verbandswechselintervall
1.5.11. Antisepsis an der Katheterinsertionsstelle
1.5.12. Antiseptische Ganzkörperwaschung von Intensivpatienten
1.5.13.	Liegedauer, Katheterwechsel, Wechsel über einen
Führungsdraht
1.5.14. Antiseptisch oder antibiotisch imprägnierte ZVK
1.5.15. Nadelfrei zugängliche Konnektionsventile (NFC)
1.5.16. Manipulation und Antisepsis an Hubs und Zuspritzstellen

1.5.17.	Wechselintervall von Infusionssystemen (Aspekt derInfektionsprävention!)
1.5.18.	Zubereitung/Herstellung von intravenösen Arzneimitteln/
Infusionslösungen (Aspekt Infektionsprävention!)
1.5.19. „Geschlossene“ Infusionsbeutel ohne Luftfilter
1.5.20. Spülung und Block
1.5.21. Heparin-imprägnierte Katheter, Heparin-Infusion
1.5.22. Bakterien- und Endotoxinfilter
1.5.23. Antimikrobielle Blocklösungen zur CRBSI-Prävention
2. Surveillance
2.1. Surveillance von CABSI und CRBSI
2.2. Kontinuierliche Surveillance senkt Infektionsraten
2.3. Qualität von Surveillance-Daten
3. Empfehlungen3.1. Schulung: Vermittlung von Wissen und Training von Fähigkeiten
3.2.	Maßnahmen bei Anlage eines ZVK (maximale Barrieremaßnahmen
und Hautantiseptik)
3.3. Ultraschallunterstützte Anlage von Gefäßkathetern
3.4. Bestmöglicher Anlageort für ZVK
3.5. Mehrlumenkatheter
3.6.	Verband an der Kathetereintrittsstelle: Antisepsis und Verbandswechselintervalle
3.7. Chlorhexidin-freisetzende Verbände am ZVK
3.8. Antiseptische Ganzkörperwaschung von Intensivpatienten
3.9. Liegedauer, Katheterwechsel, Wechsel über einen Führungsdraht
3.10. Antiseptisch oder antibiotisch imprägnierte ZVK
3.11. Übergeordnete Empfehlungen (unabhängig vom Kathetertyp)3.11.1. Nadelfrei zugängliche Konnektionsventile (NFC)
3.11.2. Manipulation und Antisepsis an Hubs und Zuspritzstellen
3.11.3.	Wechselintervall von Infusionssystemen (Aspekt derInfektionsprävention)
3.11.4.	Zubereitung/Herstellung von intravenösen Arzneimitteln/
Infusionslösungen (Aspekt Infektionsprävention!)
3.11.5. Bakterien- und Endotoxinfilter
3.11.6. Antimikrobielle Blocklösungen3.12. Surveillance und Konsequenzen erhöhter Infektionsraten
Literatur

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Empfehlungen

1. Hintergrund und
Risikocharakterisierung
1.1. Gefäßkatheter als Quelle vonInfektionen
Gefäßkatheter sind ein häufiger Bestandteil medizinischer Behandlung [1–3]. Mit
ihrer Anwendung sind jedoch auch Risiken für die Sicherheit der Patienten verbunden [4, 5]. Hierzu gehören vor allem
lokale und systemische Infektionen, insbesondere Blutstrominfektionen (BSI)1 [6].
Die hier betrachteten BSI sind mit dem
Gebrauch von Gefäßkathetern assoziiert(CABSI)2 oder der Gefäßkatheter (bzw. die
Eintrittsstelle) ist durch eine gezielte mikrobiologische Diagnostik3 als Quelle der
Infektion gesichert (Infektionen, die vom
Gefäßkatheter ausgehen; CRBSI)4 [7–11].
Als transkutan in den Blutkreislauf eingebrachte medizinische Hilfsmittel (Fremdmaterialien, Devices) sind Gefäßkatheter
kritische Medizinprodukte, die vor Gebrauch steril verpackt und so gelagert werden, dass es nicht zu einer Kontamination
des Medizinprodukts kommen kann. Wie
andere Devices können Gefäßkatheter im
Laufe ihres Gebrauches mit Krankheitserregern (v. a. Bakterien, viel seltener: Candida spp.) kontaminiert und anschließend
besiedelt werden. Als Quelle einer solchen
Verunreinigung der äußeren und/oder derinneren Oberfläche (Hub5, Lumen) des Katheters kommen z. B. in Betracht [12–14]:
55Kontamination des Katheters bei der
Anlage [15–18], z. B. durch eine unzureichende Antisepsis der Haut an derPunktionsstelle [17, 19] oder die Verwendung eines zu klein dimensionierten sterilen Lochtuchs zur Abdeckung
der Punktionsstelle [20],55jeglicher Kontakt der Eintrittsstelle,des Katheterhubs oder der Zuspritz-/
Hier wird bewusst nicht von „Sepsis“ gesprochen, weil nicht alle Blutstrominfektionen die
klinischen und laborchemischen Kriterien einer
Sepsis erfüllen.
2
Katheterassoziierte Blutstrominfektion, engl.
„catheter-associated…“3Siehe hierzu Informativer Anhang 1 dieser
Empfehlung.
4
Wahrscheinlich/gesichert vom Gefäßkatheter
ausgehende Infektion: engl. „catheter-related…“
5„Hub“ bezeichnet die in der Regel mechanischverstärkte Luer-Lock-Verbindung zwischen dem
Katheter und dem Infusionssystem.
1

172

Konnektionsstellen am Infusionssystem mit den Händen des Behandlungsteams [21–24],
55kontaminierte i. v. Medikamente, Infusate [25–27],
55kontaminierte Spül- oder Blocklösungen [28, 29],
55Kontamination der Eintrittsstelle (z. B.
mit respiratorischen Sekreten des beatmeten Patienten bei Position desKatheters in der V. jugularis) [30] bei
Durchfeuchtung oder Ablösung desVerbandes [31] oder beim nicht sachgerecht durchgeführten Verbandswechsel [32–34],
55Vermehrung residenter Bakterien an
der Eintrittsstelle bei Nachlassen der
Wirkung von Antiseptika [35], die bei
der Anlage oder beim Verbandswechsel aufgebracht wurden [36–39],
55Kontamination von ungeschützten
Luer-Lock-Verbindungen mit Flüssigkeiten (Wasser z. B. bei der Körperpflege, Schweiß beim fiebernden Patienten) [40],55Kontamination des intravasal gelegenen Katheteranteils bei hämatogener
Streuung, ausgehend von einem anderen Infektionsfokus oder nach Translokation (von den Schleimhäuten).
Beim Übergang von einer Kontamination zu einer langfristigen Besiedlung desKatheters spielen Biofilme pathogenetischeine herausragende Rolle. Sie werden vonnahezu allen hier relevanten Erregerspezies an der Grenze zu Fremdmaterialienausgebildet [13, 41–43]. Biofilme können
der erfolgreichen Behandlung von CRBSI
entgegenstehen, weil die eingesetzten Antiinfektiva im Biofilm enthaltene Erreger
nicht sicher abtöten [44–47].
Kulturunabhängige molekularbiologische Analysen von Biofilmen aus Gefäßkathetern zeigen komplexe Gemeinschaften („Ökosysteme“) von zahlreichen
Bakterienspezies, die mit den üblichen
diagnostischen Methoden zum Teil nicht
detektiert werden [48–50].
Keineswegs jede Kontamination desKatheters führt zu einer langfristigen Kolonisation und nicht jede Kolonisation
wird zur Quelle einer Infektion des Patienten. Auch hier scheint die kolonisierende Erregerspezies eine wichtige Rollezu spielen [51–54].

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1.2. Inhaltliches Spektrum derEmpfehlung, Evidenzkategorien
und Bezug zu weiterenEmpfehlungenDie hier vorgelegte Empfehlung aktualisiert die Empfehlung von 2002 [55] mit
folgenden Einschränkungen:55zur Prävention von nosokomialen Infektionen bei intensivmedizinisch behandelten Frühgeborenen wurde 2007
eine eigene Empfehlung erarbeitet[56], auf deren jeweils aktuellste Fassung hier verwiesen wird,
55zur Infektionsprävention beim Einsatz dauerhaft implantierter, getunnelter Katheter mit subkutanem Cuff
vom Typ Broviac/Hickman oder voll
implantierter Katheter vom Typ Portliegen detaillierte Empfehlungen der
onkologischen Fachgesellschaften vor[57–59], auf die ebenfalls verwiesen
wird.
Die Definition der Kategorien, die den
KRINKO-Empfehlungen zugrunde gelegt
werden, sind nachfolgend in . Tabelle 1
aufgeführt.
Es ergeben sich mannigfache Bezüge
zu weiteren Empfehlungen der KRINKO,z. B. zur Infektionsprävention bei Injektionen und Punktionen [26], bei der Aufbereitung von Medizinprodukten [61], zur
Händehygiene [62] und zum Hygienemanagement [63].
Für einige Maßnahmen im Kontext derPrävention von gefäßkatheterassoziierten
Infektionen liegen keine Hinweise aus klinischen Studien, sondern lediglich klinische Erfahrungen aufseiten der Anwendervor. Nach sorgfältiger Prüfung verschiedener Optionen des praktischen Vorgehens
durch die KRINKO werden solche Maßnahmen hier mit dem Zusatz „bewährte
klinische Praxis“ ausgewiesen. Dies meint
keine neue Kategorie des Evidenzgrades,
sondern entspricht lediglich einer Expertenmeinung.

1.3. Bedeutung der Prävention,
Präventionsziele
Mit dem Einsatz von Gefäßkathetern ursächlich verbundene Infektionen sindnach heutigem Wissensstand in der Mehrzahl keine schicksalhaften Ereignisse, dieTab. 1

Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (2010)[60]
Kategorie IA

Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews odereinzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien.

Kategorie IB

Diese Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertigen epidemiologischenStudien und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen.

Kategorie II

Diese Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien/Untersuchungen und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen.

Kategorie III

Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widersprüchliche
Hinweise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht möglich.

Kategorie IV

Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen, die durch allgemeingeltende Rechtsvorschriften zu beachten sind.

vor allem besonders kranke, multimorbide Patienten betreffen und für deren Auftreten vorwiegend patientenspezifische
Risikofaktoren verantwortlich sind [64].
Vielmehr handelt es sich zum größeren
Teil (in bis zu 70 %) [65] um unerwünschte Ereignisse, die durch die konsequente
Umsetzung präventiver Maßnahmen bei
der Anlage (Insertion) und bei der Pflege(Erhaltung) von Gefäßkathetern vermeidbar sind [6, 66–75].
Das wichtigste in diesem Kontext relevante Präventionsziel ist die möglichst
vollständige Vermeidung von nosokomialen Infektionen, die von Gefäßkatheternausgehen. Dieses Präventionsziel dientvorrangig dem Patientenschutz.
Sekundäre Ziele aufseiten der behandelnden Institutionen und der Kostenträger sind die Reduktion des zusätzlichen
diagnostischen und therapeutischen Aufwandes sowie der Behandlungskosten
und die Vermeidung zusätzlicher stationärer Behandlungstage (z. B. auf der Intensivstation). Darüber hinaus wird durch
die Vermeidung von CRBSI auch der empirische und der gezielte Einsatz von Antibiotika reduziert [76].

1.4. Epidemiologie, Risikofaktoren
1.4.1. Abhängigkeit vom
Kathetertyp

Die Häufigkeit von CRBSI ist abhängig
vom Kathetertyp, der Anwendungsdauer („Liegedauer“), wahrscheinlich auchvom Anlageort [77] und von patientenspezifischen Risikofaktoren [21, 78–82].
Maki et al. haben die Infektionsrate verschiedener Gefäßkatheter bei Erwachsenen in einer Metaanalyse von 200 Studien

untersucht, die vor 2005 erschienen sind[14]. Hiernach variiert die Inzidenz von
CRBSI in Abhängigkeit von der Art desGefäßkatheters zwischen 0,1 pro 100 Katheter für periphere Kunststoffverweilkanülen und 22,5 pro 100 Katheter fürgetunnelte zentrale Gefäßkatheter (z. B.
vom Typ Broviac/Hickman). In methodisch sorgfältig durchgeführten, vor 2005
publizierten Studien lag die Infektionsrate pro 1000 Anwendungstage [14] bei 0,6(95 %-Konfidenzintervall CI95 0,2–0,9)für periphervenöse Venenverweilkanülen
aus Kunststoff und bei 2,9 (CI95 2,7–3,2)
für nichtgetunnelte, nicht mit Antibiotika/
Antiseptika beschichtete zentrale Venenkatheter (ZVK) [14]. Diese Daten stammen aus der Zeit vor der Einführung von
CABSI-Präventionsbündeln.

1.4.2. Daten aus dem KISS

Aus dem Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) stehen für
Deutschland Daten zur Häufigkeit derkatheterassoziierten Sepsis6 (CABSI) zur
Verfügung (839 beteiligte Intensivstationen, Stand KISS-Referenzdaten 2014). Die
ZVK-assoziierte Sepsisrate beträgt demnach auf Intensivstationen in Deutschland im Mittel mindestens 1,1 Sepsisfälle
pro 1000 ZVK-Tage [83].
Für Deutschland ergeben sich hieraus(geschätzte absolute Zahl der Ereignisse)

Beachte die Surveillance-Definitionen unter:
http://www.nrz-hygiene.de.

6

20.000 nosokomiale primäre7 Sepsisfälle
pro Jahr, von denen die meisten bei Patienten mit Gefäßkathetern auftreten [84].
Allein auf Intensivstationen in Deutschland ereignen sich jährlich mind. 8400
ZVK-assoziierte Sepsisfälle [85, 86]. In
einer noch aktuelleren Analyse der Datenvon 2009–2013 [87] wurde für die ZVKassoziierte primäre Sepsis (CABSI8) im
ICU-KISS (776 ICU) eine Inzidenzrate
von 1,08 pro 1000 Anwendungstage und
im STATIONS-KISS (52 Stationen) eine
Inzidenzrate von 1,94 pro 1000 Anwendungstage ermittelt (p < 0,001).

1.4.3. Pädiatrische
Intensivstationen (PICU),
pädiatrische Kardiochirurgie

Zu den Populationen im Krankenhaus
mit hohen Infektionsraten zählen die Patienten auf pädiatrischen Intensivstationen (PICU) [88–90]. Vor allem in USamerikanischen Studien wurden hohe
Infektionsraten aus PICU berichtet, z. B.
13,8 pro 1000 Anwendungstage bei Yogaraj et al. [91]. Elward und Fraser [92] fanden eine CABSI-Inzidenzrate von 9 pro
1000 Anwendungstage. Wylie et al. [93]untersuchten Risikofaktoren für CABSI
in einer Fallkontrollstudie. Ein signifikant erhöhtes Risiko fand sich bei Kindern mit einer Liegedauer des ZVK über14 Tage (Odds Ratio OR 18,4), wiederholter ZVK-Anlage (OR 8,6), Gastrostomie(OR 3,5), parenteraler Ernährung (OR3,1) und Erythrozytentransfusionen (OR2,6). Niedner et al. [94] untersuchten die
Inzidenzrate von CABSI in 29 US-amerikanischen PICU; die mediane Inzidenzrate lag bei 3,1 pro 1000 Anwendungstage. Bei 99 % der Patienten wurde eine
CABSI erst nach dem 7. Anwendungstag
des ZVK diagnostiziert; das Risiko stieg
danach um 0,27 % pro Tag. Das Risiko einer CABSI war niedriger bei Anlage des
ZVK in der V. jugularis (Hazard Ratio
Bei der sekundären Sepsis stammen die in der
Blutkultur nachgewiesenen Erreger aus einem
anderen Infektionsfokus (z.B. Wundinfektion,
Beatmungspneumonie,
Harnwegsinfektion)oder aus dem Gastrointestinaltrakt (Translokation, v.a. bei hochgradig immunsupprimierten
Patienten).
8
Im KISS-System werden gefäßkatheterassoziierte Infektionen (CABSI) erfasst (siehe Definitionskriterien).
7

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017173

Empfehlungen
HR 0,43, CI95 0,30–0,95). Im KISS liegt
die ZVK-assoziierte Sepsisrate auf PICU
im Mittel bei 1,9 BSI pro 1000 ZVK-Tageund ist damit deutlich höher als der Mittelwert aller anderen am KISS beteiligten
ICU (s. o.) [83, 95, 96]. Leider ist die Zahl
der am KISS regelmäßig oder kontinuierlich teilnehmenden PICU noch zu gering(Stand 28. 3. 2014 n = 21). Zum Teil mag
dies daran liegen, dass es sich häufig nichtum „reine“ PICU, sondern um gemischte NICU/PICU-Abteilungen handelt [97].
Die Surveillance-Daten von PICU unterscheiden sich in vielfacher Hinsicht (Anwendungsraten, Infektionsraten, Verteilung der Infektionen, Erreger) von den
Daten anderer ICU [96, 98] und sollen
daher separat analysiert werden. Bei kinderkardiochirurgischen Intensivpatienten (PCICU) sind CRBSI postoperativ
akut lebensbedrohliche Infektionen [89,99]. Costello et al. beschrieben vor Intervention eine CABSI-Rate von 7,8 pro
1000 Anwendungstage [100]; bei Bezzio
et al. [101] (n = 153 PCICU-Patienten) lag
die Inzidenz bei 9,8 % (bezogen auf 205
ZVK) und die Inzidenzrate bei 11,7 auf
1000 ZVK-Tage.

1.4.4. Patienten mit ausgedehnten
Verbrennungen/VerbrühungenPatienten mit ausgedehnten Verbrennungen und Verbrühungen, die in speziellen
Behandlungseinheiten therapiert werden
müssen, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für CRBSI [102, 103]. Nicht selten sindvon solchen Verletzungen Kinder betroffen und die Auswahl einer geeigneten Einstichstelle kann durch das Verbrennungsmuster begrenzt sein.
Der femorale Zugangsweg scheint unter diesen speziellen Umständen eine sichere Alternative zu sein [104]. Die mechanisch sichere und sterile Abdeckung
der Eintrittsstelle ist bei diesen Patienten
mitunter schwierig zu realisieren9. Zwischen verschiedenen Zentren gibt es erhebliche Unterschiede in Bezug auf die
Insertion und die Erhaltung von ZVK
bei Brandverletzten [105]. In 24 Monaten
Surveillance fanden Gastmeier et al. in eiSolche Zentren therapieren auch Patienten
mit systemischer Epidermolysis bullosa, schwerem Erythema exsudativum multiforme oder anderen ausgedehnten toxischen Hautreaktionen.

9

174

nem deutschen Zentrum für Brandverletzte eine CABSI-Rate von 8,9 pro 1000
ZVK-Tage [106]. Bei Weber et al. [107] lag
die CABSI-Rate vor Einführung Minocyclin/Rifampicin-imprägnierter Katheterbei 10,8 (2005) und 15,0 (2006) pro 1000
Anwendungstage.
Die mittlere ZVK-assoziierte Sepsisrate bei Patienten auf ICU für Schwerbrandverletzte liegt in den USA und in
Deutschland bei 3,4 (Sepsisfälle pro 1000
ZVK-Tage) und damit etwa dreifach höher als der Mittelwert aller ICU [108, 109].

1.4.5. Patienten außerhalb derIntensivstation

Die meisten Interventionsstudien zur Reduktion ZVK-assoziierter BSI zielen auf
die Vermeidung dieser unerwünschten
Ereignisse auf Intensivstationen (ICU) [6,
110–112] ab.
Allerdings kommen ZVK auch auf„Nicht-ICU“ zum Einsatz. Obwohl derAnteil der Patienten mit einem ZVK und
somit der Anteil der ZVK-Tage an allen Patiententagen (Anwendungsrate) in„Nicht-ICU“ niedriger ist, werden insgesamt mehr ZVK außerhalb von Intensivstationen verwendet [113–116]. Einige
Patienten werden von der ICU mit einem
liegenden ZVK auf andere Stationen verlegt (15 % bei Zingg et al. [81]). ZVK werden auch außerhalb der Intensivstationangelegt, z. B. zur Chemotherapie [38],zur Supportivtherapie/parenteralen Ernährung bei komplexen gastrointestinalen
Erkrankungen oder nach abdominalchirurgischen Eingriffen [81] oder zur Hämodialyse [116].
Tatsächlich ist in einigen Studien die
absolute Zahl der ZVK [113] und der
ZVK-Tage auf „peripheren“ Stationen
deutlich höher als in allen ICU derselben Klinik [81, 82]. Vor diesem Hintergrund ist nachvollziehbar, dass die meisten gefäßkatheterassoziierten Sepsisfälle
pro Jahr in Deutschland außerhalb von
ICU auftreten [84, 85]. Auch nach einer
aktuellen Analyse der ICU-KISS- und der
STATIONS-KISS-Daten von 2009–2013
ist die Inzidenzrate der ZVK-assoziierten
primären Sepsis (CABSI) auf „peripheren
Stationen“ höher als auf den Intensivstationen [87].
Son et al. [117] evaluierten in einem
multizentrischen Survey Infektionsraten

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auf peripheren Stationen in 10 US-amerikanischen Kliniken nach CDC-Definitionen und fanden Infektionsraten (IR)zwischen 0,2 und 4,2 pro 1000 Anwendungstage (Median 2,5). Vonberg et al.
[114] fanden zwischen 2002 und 2004
im Device-KISS (Daten aus 77 NichtICU aus 42 Kliniken in Deutschland) 4,3
CABSI pro 1000 Anwendungstage. Marschall et al. ermittelten auf internistischen
Stationen eine IR von 5,7 pro 1000 Anwendungstage [115]. Nach den Ergebnissen der KISS-Module beträgt in Deutschland die ZVK-assoziierte Sepsisrate10 auf
Intensivstationen 1,1 Sepsisfälle pro 1000
ZVK-Tage verglichen mit einer ZVK-assoziierten Sepsisrate von 1,9 auf peripheren Stationen [83, 118]. Nicht alle Studien
zeigen signifikante Unterschiede zwischen
ICU und Nicht-ICU [81].
Zusammengefasst ist der Einschluss
von Patienten mit ZVK auf „Nicht-ICU“
sowohl bei der Infektions-Surveillance alsauch bei Interventionsstudien zur Senkung der Infektionsraten von erheblichem
Interesse [82, 115, 116, 119–121].

1.4.6. Heimparenteral ernährte
Patienten, Heimantibiotikatherapie

Heimparenteral ernährte Patienten sindvorübergehend oder langfristig auf eineparenterale Zufuhr komplexer Ernährungslösungen (TPE) angewiesen, die
nur über einen zentralvenösen Zugang
verabreicht werden können [122, 123].
Meist findet die TPE im häuslichen Umfeld aus Gründen der Lebensqualität als
zyklisierte Infusion (z. B. über Nacht)
statt; oft werden die Infusionen von den
Patienten selbst oder ihren Angehörigen angeschlossen und überwacht [124,125]. Hieraus ergeben sich spezielle Aspekte z. B. der Schulung, die den Rahmen
dieser Empfehlung überschreiten [123,126]. Piper et al. fanden bei Säuglingen
mit parenteraler Ernährung über einen
peripher eingeführten ZVK (PICC) eine
Infektionsrate von 4,3 pro 1000 Anwendungstage [125]. Die meisten Patienten
mit Langzeit-TPE nutzen hierzu keinen
konventionellen nichtgetunnelten ZVK,
sondern einen Broviac- oder Port-Katheter [126, 127]. Cotogni et al. fanden bei
heimparenteral ernährten Krebspatienten
10

Gepoolter arithmetischer Mittelwert.

die niedrigsten Infektionsraten für PICC
[122]. Bei Patienten mit Langzeit-TPE
stammt ein höherer Anteil der bei Sepsis
in der Blutkultur nachgewiesenen Erreger
aus dem Gastrointestinaltrakt (Translokationsbakteriämie) [127]. Viele Jugendlicheoder Erwachsene mit Mukoviszidose (zystischer Fibrose) [128] werden regelmäßig
zu Hause über periphervenöse Katheter
oder über Ports mit Antibiotika behandelt. Bei BSI in dieser Patientengruppe
finden sich in etwa 9 % die gleichen Erreger in der Blutkultur, mit denen die Patienten in den Atemwegen besiedelt/infiziert sind [129].

1.4.7. Erregerexposition und
Infektionsausbrüche durch Wasser
für den menschlichen Gebrauch

Trinkwasser, das nicht steril filtriert oderanderweitig aufbereitet wurde, kann opportunistische Infektionserreger enthalten [130–132]. Wenn Trinkwasser bei
der Pflege von Patienten mit Gefäßkathetern eingesetzt wird, kann es mit derungeschützten Eintrittsstelle des Gefäßkatheters, mit dem Katheterhub oder Zuspritzstellen am Infusionssystem in Kontakt kommen. Dadurch kann der Katheter
kontaminiert/besiedelt werden und es
kann sich nachfolgend eine CRBSI ausbilden [40, 133–135]. Indirekt können Infektionserreger aus kontaminiertem Wasser
entweder durch Spritzwasser (kontaminierte Oberflächen) [136] oder über die
Hände des Pflegepersonals in i. v. Medikamente und Infusate gelangen [137].

1.4.8. Letalität, Kosten

Die Letalität von CRBSI kann nicht allgemein angegeben werden, weil sie von der
medizinischen Ausgangssituation des individuellen Patienten (Komorbiditäten),von der Pathogenität des Erregers undvon der Frage abhängt, ob die empirischverabreichte Therapie angemessen (wirksam) war [86, 138].
Der Effekt einer CABSI auf die Mortalität ist – neben dem Erkrankungsschweregrad und weiteren Risikofaktoren aufseiten der Patienten – unter anderem vom
Erreger abhängig (z. B. niedriges Risikoeines tödlichen Ausgangs bei CABSI, diedurch Koagulase-negative Staphylokokken, CoNS, verursacht werden). Demnach
ließ sich nicht in allen Studien ein signifi-

kanter Einfluss von CABSI auf die Mortalität der Patienten nachweisen [139, 140].
Bei PICU-Patienten mit CRBSI fanden Slonim et al. [141] eine Letalität(„attributable mortality“) von 13 %. Mit
einer erhöhten Letalität ist bei zuvor bereits kritisch kranken Patienten mit Multiorganversagen, Polytrauma11 [142], bei
hochgradig immunsupprimierten Patienten [88, 89], bei hohem Lebensalter [143]sowie beim Nachweis von S. aureus [142],
von bestimmten gramnegativen Infektionserregern oder von Candida spp. in der
Blutkultur zu rechnen. Dies gilt insbesondere, wenn der Katheter nicht zeitnah entfernt wird oder wenn aufgrund spezieller
Resistenzen die initiale Therapie nicht
wirksam ist [144, 145]. Kaye et al. [143]untersuchten in einer Fallkontrollstudie
den Verlauf von 830 nosokomialen BSI
bei Patienten, die älter als 65 Jahre waren,
und verglichen deren Verlauf mit 830 Patienten gleichen Alters ohne BSI (medianes Alter 74 Jahre). Der häufigste Erreger war S. aureus (35 %), in 2/3 handelte
es sich um MRSA und 81 % der nosokomialen BSI waren mit einem ZVK assoziiert. Die Sterblichkeit innerhalb von 90
Tagen lag in der BSI-Gruppe signifikant
höher (49 % vs. 33 %; OR = 2,1; p < 0,001).
Die mittlere Verlängerung der Liegedauer
lag in der BSI-Gruppe bei 10 Tagen. Eine
aktuelle Metaanalyse unterstreicht (trotz
der Heterogenität der insgesamt 18 eingeschlossenen Studien; 1976 CABSI-Fälle, 17 von 19 Studien aus ICU, meist gemischte Patientenpopulationen), dass die
primäre gefäßkatheterassoziierte Sepsis
das Mortalitätsrisiko der Patienten signifikant erhöht [146]. Besonders ausgeprägt
war dieser Zusammenhang in den Studien, in denen weniger als 30 % aller CABSI
durch Koagulase-negative Staphylokokken (CoNS) verursacht wurden (OR 4,71;
CI95 1,54–14,39).
Die Entwicklung einer katheterassoziierten Sepsis hat – neben der Gefahr weitreichender individueller Folgen für den
Patienten – auch eine hohe wirtschaftliche
Relevanz für die medizinische EinrichBei Niven et al. [142] erhöhte sich die adjustierte Odds Ratio für einen tödlichen Ausgang
bei Polytraumapatienten durch eine nosokomiale BSI um den Faktor 5,8 (CI95 1,1–30,8; p = 0,04);
die medianen Behandlungskosten stiegen bei
den Patienten mit nosokomialer BSI um 53%.

11

tung und die Kostenträger. In US-amerikanischen Studien werden zusätzliche
Kosten pro Ereignis von bis zu 45.000
US-Dollar angegeben [67, 141, 147–150],
wobei sich die Methoden der Kostenkalkulation in den entsprechenden Studienstark unterscheiden [151]. In einer aktuellen Untersuchung aus Deutschland wurden pro Ereignis durchschnittliche Mehrkosten in Höhe von ca. 20.000 € ermittelt[152].
Einen bedeutenden Einfluss auf die
Mehrkosten hat die Verlängerung desAufenthaltes auf einer Intensivstation[110, 153]. Bei den PICU-Patienten mit
nosokomialer BSI waren dies zwischen
6,5 [154] und 14 Tage [141]. Bei Tarricone et al. [155] (erwachsene ICU-Patienten,
Italien) waren 78 % der Mehrkosten von
9154 € pro Fall durch die Verlängerungdes Aufenthaltes auf der ICU um im Mittel 9 Tage bedingt. In der genannten Untersuchung aus Deutschland wurde einemittlere Verlängerung des Aufenthaltes
auf ICU für Erwachsene von 7 Tagen gefunden [152].
Zusammengefasst ist die Vermeidung
von CRBSI aus der Sicht der Kostenträger ein gesundheitsökonomisch sehr naheliegendes Ziel [154]. Zu bedenken ist
auch, dass die Patienten mit einer solchen
Komplikation Behandlungsplätze belegen, die ggf. bereits für die Behandlung
weiterer Patienten vorgesehen sind. Dies
gilt besonders in ICU mit hohem Anteil
postoperativer Patienten. Shannon et al.
[148] errechneten den zusätzlichen Verdienstausfall („loss of operations“) aus
der Perspektive der Klinik anhand von
54 erwachsenen CRBSI-Patienten mit
1,45 Mio. US-Dollar (ca. 27.000 US-Dollar/CRBSI).

1.4.9. Personalausstattung

Die meisten Untersuchungen zur Fragenach einem Zusammenhang zwischen
personeller Besetzung und Infektionsrisiko konnten eine Assoziation zwischen
der personellen Besetzung im Pflegebereich und dem Risiko für CABSI nachweisen [156–161].
Nicht nur die Zahl der Pflegekräfte
pro Patient ist relevant, sondern auch derAusbildungsstand der vorhandenen Mitarbeiter [156]. In einigen Arbeiten wirkte
eine höhere Qualifikation der Pflegenden

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017175

Empfehlungenprotektiv in Bezug auf die Infektionsraten[162–165]. Hingegen wurde bislang kein
Zusammenhang zwischen der Arzt-Patient-Ratio und der CABSI-Rate festgestellt[162].
Einige Studien belegen, dass ein höherer Anteil an Pflegekräften, die nicht fest
der jeweiligen Station zugeordnet sind,sondern dort nur vorübergehend aushelfen, das Risiko von CABSI signifikant erhöht [157, 163, 166]. Dies kann z. B. daran liegen, dass die stationsintern in derRoutine implementierten Präventionsstandards von diesen Mitarbeitern nicht
in gleicher Weise beherrscht werden. Die
Beschäftigung von nicht permanent angestelltem Pflegepersonal (z. B. auf der Basis
von Leiharbeitsverträgen) ist mit einem
erhöhten Risiko für nosokomiale Infektionen assoziiert [167, 168].
Chronische Arbeitsüberlastung ist ein
Risikofaktor für nosokomiale Infektionen(NI), wobei gezielte Untersuchungen zu
den CRBSI hierzu nicht vorliegen [169].
Der Zusammenhang zwischen Pflegeschlüssel und CRBSI-Rate ist dynamisch,d. h., das erhöhte Risiko für BSI in Zeiten
schlechter Personalbesetzung ist bei einer
Verbesserung des Pflegeschlüssels reversibel [157, 162]. Es existieren bislang keine
Untersuchungen zu einem optimalen Stellenschlüssel in Hinblick auf die Vermeidung von Komplikationen inklusive CRBSI. Hier besteht auch das Problem, dass
CRBSI mit einer zeitlichen Latenz vom
auslösenden Ereignis (z. B. fehlende Händedesinfektion und fehlende Desinfektion
des Katheterhubs vor Manipulation) auftreten und es daher schwierig ist, einen direkten Zusammenhang zu belegen [170].
Bei Hugonnet et al. [157] war die Risikoreduktion (in einer multivariaten Regressionsanalyse) am größten, wenn eine Intensivpflegekraft pro Schicht nicht mehrals 2 ICU-Patienten betreute. CRBSI sindnicht die einzigen kritischen Komplikationen, die vermehrt auftreten, wenn zu
wenig gut ausgebildetes Pflegepersonal
verfügbar ist [162, 164, 171, 172]. Insofern sollte für jede ICU aus Gründen derPatientensicherheit ein Stellenschlüssel inAbhängigkeit von der Patientenzahl unddem zu erwartenden Pflegeaufwand definiert werden. Aus der Sicht der KRINKO
sind hier die Empfehlungen der zuständigen Fachgesellschaften wegweisend. Vor

176

dem Hintergrund der signifikant höheren
Inzidenzrate von CABSI auf Normalstationen [87] gelten die gleichen Überlegungen auch außerhalb der Intensivstation.
Hierzu wurde 2015 eine Stellungnahmeverschiedener Fachgesellschaften publiziert, auf die an dieser Stelle ausdrücklichverwiesen wird [167].

1.5. Kritische Kontrollpunkte undpräventive Maßnahmen
1.5.1. Händehygiene

Die hygienische Händedesinfektion vor
jeder Manipulation an einem Gefäßkatheter (Eintrittsstelle, Hub, Infusionssystem, Zuspritzstellen, Konnektionsventileusw.) und vor der Zubereitung von Medikamenten, die für die i. v. Verabreichungverordnet wurden, ist ein entscheidender Bestandteil der Infektionsprävention[173–176]. Auf die Empfehlung zur Händehygiene der KRINKO [62] wird ausdrücklich verwiesen.
Einige Studien konnten einen direkten
Zusammenhang zwischen einer verbesserten Compliance in Bezug auf die Händedesinfektion und einer reduzierten Rate
von CABSI darstellen [21, 22, 177]. Nur
durch eine sehr engmaschige aktive Supervision können anhaltend hohe Händedesinfektionsraten mit einer Complianceüber 60 %12 erreicht werden [21, 23, 24,
174, 178–180].

1.5.2. Schulung: Vermittlung
von Wissen und Training vonFähigkeiten

Sowohl die Indikationsstellung und Anlage (Insertion) eines Gefäßkatheters als
auch die Erhaltungspflege erfordern ein
breites Wissen über die hiermit verbundenen Risiken und den Hintergrund/die
Evidenz infektionspräventiver Maßnahmen. Außerdem müssen auch alle hierbei
erforderlichen Tätigkeiten eingeübt/trainiert werden. Das Thema Schulung wird
im Informativen Anhang 2 zu dieser Empfehlung ausführlich diskutiert.

Bezogen auf die direkte Beobachtung derkorrekten Durchführung bei allen „5 Indikationen“.

12Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017

1.5.3. Maximale Barrieremaßnahmen (MBP) bei der ZVK-Anlage

Unter MBP bei Anlage eines ZVK („maximum barrier precautions“, MBP) wird
verstanden, dass sich Mitarbeiter, die einen ZVK anlegen, nach dem Anlegeneiner Haube und eines Mund-NasenSchutzes und nach der hygienischen Händedesinfektion (Basishygiene) steril einkleiden (langärmliger steriler Kittel mit
Bündchen, sterile Handschuhe) und nachder Hautantisepsis die Umgebung des Insertionsareals großflächig mit einem sterilen Lochtuch abdecken [1–3].
In der Originalarbeit von Raad et al.
[181] (siehe nächster Abschnitt) kam inder Gruppe mit MBP ein den gesamten
Körper des Patienten bedeckendes Tuch
zur Anwendung, bei dem im Bereich der
Punktionsstelle eine transparente adhäsive Folie eingearbeitet war. Ob die Abdeckung des gesamten Patienten tatsächlichausschlaggebend ist, kann bislang nicht
entscheiden werden. Das Abdecklochtuch soll mindestens so dimensioniertsein, dass es nicht zu einer Kontamination des patientenfernen sterilen Endes desSeldinger-Drahtes beim Vorschieben überdie Führungskanüle kommen kann [82].
Dieses Vorgehen (MBP) wurde erstmals 1994 in einer prospektiv randomisierten Studie von Raad et al. [181] systematisch untersucht, wobei die hiereingeschlossenen Patienten (n = 176 mit
MBP und n = 167 Kontrollen) nahezu
alle eine onkologische Grunderkrankung
hatten bzw. immunsupprimiert waren.
In der Kontrollgruppe traten signifikant
mehr CRBSI auf und zwar in der Mehrzahl (67 %) in den ersten 2 Monaten nachder Insertion des Katheters.
Durch die konsequente Umsetzung
von MBP bei Anlage eines ZVK konnte
in einigen Studien die Rate von CRBSI signifikant gesenkt werden [15, 82, 149, 182].
Bei Young et al. [183] führte die Umstellung von einem ZVK-Anlageset mit relativ kleiner Abdeckung und Povidonjod
10 % auf ein anderes, ebenfalls kommerziell erhältliches Set mit großer Abdeckung
und Chlorhexidin (CHX) 2 %/Isopropanol 70 % zu einer signifikanten Abnahme
der Infektionsrate (von 11,3 auf 3,7 pro
1000 Anwendungstage, p < 0,01).
Eine multizentrische Studie aus Japan[184] mit prospektiver Randomisierungallgemeinchirurgischer Patienten zeigte
jedoch keinen signifikanten Unterschiedzwischen MBP und dem Gebrauch lediglich eines kleineren Lochtuchs und steriler Handschuhe (zusätzlich zur Händedesinfektion und zur Hautantisepsis).
Dies ist umso erstaunlicher, weil die mittlere Liegedauer in beiden Gruppen nur
14 Tage betrug und die MBP vor allem
auf die Vermeidung früher CRBSI abzielt13. In einer prospektiven, nichtrandomisierten Kohortenstudie von Lee
et al. [182] erwies sich der Einsatz von
MBP bei ZVK-Anlage in der multivariaten Analyse als signifikanter protektiver
Faktor.
Einige erstmals in den USA erprobte Präventionsbündel fokussieren stark
auf die Katheteranlage und nutzen dabei
auch MBP [6, 16, 68, 111, 112]. Dies geschieht anhand einer Checkliste, die bei
Anlage von der assistierenden Pflegeperson ausgefüllt wird. Bei Nichtbeachtung soll der assistierende Mitarbeiter
die ZVK-Anlage unterbrechen [20]. Dieses Verfahren stellt den korrekten Ablauf
sicher (unmittelbare Überprüfung und
Dokumentation der Compliance). Internationale Guidelines zur Prävention von
BSI empfehlen den Einsatz maximaler
Barrierevorkehrungen bei ZVK-Anlage[5, 66, 67] (analog IB oder II der KRINKO) [60].
In Abhängigkeit von den lokalen Gegebenheiten ist für die Implementierung der
MPB ein „ZVK-Wagen“ hilfreich [168],in dem alle für die Anlage von ZVK benötigten Materialien, Medizinprodukteund Antiseptika enthalten sind [20, 66,68]. Dieser Wagen soll so gestaltet/sortiert sein, dass alle Materialien zum einenschnell gefunden und zum anderen zeitnah und vollständig wieder aufgefüllt werden können. Kim et al. vergleichen dies
mit dem „Werkzeugwagen“ eines Mechanikers an seinem Arbeitsplatz: Wenn hierein wichtiges Werkzeug fehlt, wird der gesamte Herstellungsprozess unnötig aufgehalten [185].

In dieser Studie erfolgte die Hautantisepsis
mit Povidonjod 10% oder CHX 0,5%, weil in Japan höher konzentriertes CHX wegen des Risikosvon Überempfindlichkeitsreaktionen nicht zugelassen ist.

13

1.5.4. Simulatortraining der ZVKAnlage

Nicht zuletzt der zunehmende Einsatz vonultraschallgestützten Punktionstechniken
hat das Interesse an neuartigen Schulungsmethoden mithilfe von Simulatoren
geweckt. So konnten Barsuk und Mitarbeiter bei Einsatz eines kombinierten Simulator-/Ultraschalltrainings eine Reduktion arterieller Punktionen und einenbesseren Performancescore, nicht jedoch
weniger Pneumothoraxereignisse erreichen [186–188].
Der konkrete Einfluss des Simulationstrainings auf die Infektionsrate ist – aus
methodischen Gründen – schwer nachzuweisen und bisher nicht abschließend erforscht. In einer 2011 durchgeführten Metaanalyse von 20 bis dahin erschienenen
Studien ergaben sich zwar Verbesserungentechnischer Qualitätsindikatoren (Anzahl
der Nadelpassagen) und eine Reduktion
der Pneumothoraxrate, nicht aber weniger
arterielle Punktionen oder eine Senkung
katheterassoziierter Infektionen durch simulatorbasierte Schulungen [189, 190].
Demgegenüber beschreiben Latif und Mitarbeiter eine Verbesserung der aseptischen
Technik bei ultraschallgestützter Punktion
bei Verwendung einer kombinierten Schulung aus Lehrveranstaltung und Simulatortraining gegenüber einer reinen Lehrveranstaltung, ohne jedoch Infektionsraten
anzugeben [191]. Insgesamt 3 Studien [82,192, 193] berichten über eine Reduktion
von CABSI nach Einführung eines simulatorbasierten Schulungskonzeptes. Vor allem die herausragende Studie von Zingg etal. [82] macht den Nutzen, aber auch den
Aufwand eines solchen Programms deutlich. Zusammengefasst kann der Einsatz
von Simulatoren in der Ausbildung vonÄrzten zur ZVK-Anlage hilfreich sein.
Auch hier müssen Verfügbarkeit und Aufwand gegenüber dem zu erwartenden Nutzen abgewogen werden.

1.5.5. Ultraschallunterstützte
Anlage von Gefäßkathetern

Die Steuerung einer Gefäßpunktion durch
punktionsbegleitende Ultraschalluntersuchung ist mit einer Verringerung des Risikos von Fehlpunktionen assoziiert. Durch
klinische Studien konnte dies für Katheterpunktionen an der Vena jugularis internabelegt werden [194–196]. Hierzu liegt aucheine Studie mit pädiatrischen Intensivpatienten vor [197]. Es gibt lediglich eine Studie,
in der gezielt die CRBSI-Rate in Abhängigkeit von der Frage untersucht wurde, ob bei
der ZVK-Anlage Ultraschall unterstützend
zum Einsatz kam. Diese Studie zeigt keinen Unterschied in Bezug auf die BSI-Rate[198]. Die Anforderungen der Hygiene basieren ausschließlich auf rationalen Überlegungen. Zusätzlich zu der gebotenen Desinfektion von Ultraschallköpfen zwischenzwei Patienten ist bei ultraschallgeführten
Punktionen [26] ein steriler Überzug aufzuziehen, wenn der Schallkopf die Punktionsstelle direkt berührt oder während derPunktion mit der Nadel in Kontakt kommt.
Der Schallkopf und das Zuleitungskabel
müssen eine sterile Ummantelung erhalten. Wird nichtsteriles Schallleitungsmedium verwendet, darf es hierdurch nicht zur
Kontamination der Nadel oder des Punktionsgebietes kommen. Dies ist z. B. gewährleistet, wenn der Schallkopf entfernt vom
Punktionsgebiet auf die Haut aufgesetzt
wird. Wird Schallleitungsmedium direkt
an der Punktionsstelle benötigt, ist alkoholisches Hautdesinfektionsmittel oder steriles Ultraschallgel zu verwenden.

1.5.6. Bestmöglicher Anlageort für
ZVK
Jugularis-, Subclavia- oder Femoraliskatheter. Die individuelle Behandlungssituation und die Erfahrung des für die
ZVK-Anlage akut verantwortlichen Mitarbeiters kann die Auswahl der „am besten geeigneten Anlageorte“ für ZVK a priori einschränken [199]. Endpunkte der indiesem Kontext diskutierten Studien waren immer CABSI oder CRBSI.
In einer prospektiven Beobachtungsstudie zeigte sich kein Unterschied derInfektionsrate zwischen den 3 häufigsten
Anlageorten für ZVK, V. subclavia, V. jugularis und V. femoralis [200]. In einem
systematischen Review mit Metaanalyse,
in das 2 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und 8 Kohortenstudien eingeschlossen wurden, zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den drei
Zugangswegen [201]. Allerdings wurden
in diese Metaanalyse die Studien von Lorente [202–204] und Nagashima [205]nicht eingeschlossen, die eine höhere Inzidenz von CRBSI bei femoralem im Ver-

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017177

Empfehlungengleich zum jugulären Zugangsweg fanden. Auch der RCT von Merrer et al. [206]zeigte im Vergleich V. femoralis versus V.
subclavia eine höhere Infektionsrate beim
femoralen Zugangsweg.
Hingegen konnten Timsit et al. [207] ineiner kombinierten Analyse von 2 RCT im
Vergleich von femoralem (bei Liegedauer
unter 4 Tagen) und jugulärem Zugangsweg keinen Unterschied nachweisen.
Auch bei kurzzeitiger Katheterisierung
der V. femoralis über im Mittel 2,7 Tage
konnte in einer prospektiven Studie kein
Unterschied der Infektionsrate nachgewiesen werden [208]. Gowardman et al.
fanden ebenfalls kein erhöhtes Risiko in
Abhängigkeit vom Anlageort eines konventionellen ZVK [209].
In der prospektiven Präventionsbündelstudie von Zingg et al. war der femorale Zugangsweg kein unabhängiger Risikofaktor für CABSI [82]. Zu dem gleichen
Ergebnis kam eine Untersuchung mit Doppellumenkathetern, die bei dialysepflichtigen Patienten eingesetzt werden [210].
Eine Metaanalyse von Parienti et al.
[211], in die 10 Studien eingeschlossen
wurden, kam zu dem Ergebnis, dass derZugangsweg über die V. subclavia möglicherweise ein geringeres CABSI-Risiko
aufweist; allerdings sei die wissenschaftliche Evidenz hierfür noch nicht eindeutig[212]. In einer später folgenden multizentrischen prospektiv randomisierten Studie
bei erwachsenen Intensivpatienten konnten Parienti et al. [77] nachweisen, dass derAnlageort (V. jugularis vs. V. subclavia vs.
V. femoralis) mit dem Risiko eines kombinierten Endpunktes (CRBSI, Thrombosen, mechanische Komplikationen, v. a.
Pneumothorax) assoziiert war. Die Anlage in der Vena subclavia war sowohl aus
der Perspektive der Infektionsprävention
als auch in Bezug auf das Risiko thrombotischer Komplikationen günstig, allerdings kam es hier bei der Katheteranlage
häufiger zu einem Pneumothorax.
Bei Kindern gibt es keinen Hinweis auf
eine erhöhte Infektionsrate von Femoraliskathetern [102, 104, 213, 214]; allerdings ist im Windelbereich zum Schutz
der Eintrittsstelle der Einsatz von semipermeablen Folienverbänden mit zusätzlicher Zugsicherung obligat.

178

Einfluss der Tracheostomie. Einige Studien untersuchten, ob das Vorhandensein einer Tracheostomie das Risikoeiner CABSI in Abhängigkeit vom Anlageort des ZVK erhöht [78]. Nach Lorente
et al. haben Patienten mit Tracheostomie
ein signifikant erhöhtes CABSI-Risiko(11,25 vs. 1,43 pro 1000 Anwendungstage;
OR 7,99; p < 0,001), und zwar insbesondere dann, wenn der ZVK in der V. jugularis angelegt wird [30, 215]. Mit Tracheostoma war beim Subclaviakatheter die
CABSI-Rate niedriger als beim Femoraliskatheter [216] und beim Femoraliskatheter niedriger als beim Jugulariskatheter [30]. Auch ein sogenannter posteriorer
Zugangsweg zur V. jugularis bei der ZVKAnlage konnte dieses Problem nicht lösen [217].

1.5.7. Peripher eingeführte zentrale
Venenkatheter (PICC)

Beim PICC wird eine peripher gelegene
Vene (z. B. in der Ellenbeuge) punktiertund über diesen Zugang ein hierfür geeigneter Katheter in die korrekte zentralvenöse Position vorgeschoben. In der Literatur der letzten 10 Jahre gewinnt man
den Eindruck, dass in den USA PICC zunehmend häufig eingesetzt wurden. Möglicherweise war dies so, weil ältere Studien einen infektionspräventiven Vorteil für
PICC nahelegten [14, 218].
In einer 2004 publizierten spanischen
Multicenterstudie waren PICC mit einem
geringeren CABSI-Risiko assoziiert [78].
Gunst et al. [219] fanden bei chirurgischen Langzeitintensivpatienten in einer
nichtrandomisierten Studie ebenfalls eine
niedrigere Infektionsrate bei PICC.
In einer systematischen retrospektivenÜbersicht der bis 2006 publizierten Studien [14] waren die CABSI-Raten für PICC
mit 0,8 (0,4–1,3) pro 1000 Anwendungstage sehr gering. In einem vergleichenden
Review [220] war die Infektionsrate bei
Verbrennungspatienten mit PICC deutlich niedriger als die Rate bei Patienten
mit anderen ZVK (0 vs. 6,6 pro 1000 Kathetertage).
Hingegen konnte die Arbeitsgruppe
von Safdar und Maki [221] in einer pro-

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017spektiven Kohortenstudie14 bei Intensivpatienten keinen Vorteil für PICC nachweisen (2,1 pro 1000 Kathetertage). Eine
Fallkontrollstudie von 2013 [222] zeigte ebenfalls keinen Vorteil von PICC(CABSI-Rate 3,1 pro 1000 Kathetertage).
Ajenjo et al. [223] wiesen auf einen weiteren wichtigen Punkt hin: Zwar war die
PICC-assoziierte Infektionsrate auf ICU
für Erwachsene signifikant höher als auf„peripheren“ Stationen (4,79 vs. 2,79 pro
1000 Anwendungstage), 73 % aller PICCassoziierten BSI traten jedoch außerhalb
der ICU auf. Neuere Studien bei Erwachsenen untersuchten vor allem nichtinfektionsbedingte Komplikationen von PICC
und fanden ein signifikant erhöhtes Risiko für Thrombosen, Thrombophlebitiden, Katheterfehllagen und Dislokationen [218, 224, 225].
Zwei Studien beschreiben PICC-assoziierte Komplikationen bei pädiatrischen
Patienten. Levy et al. [226] untersuchten
den Verlauf bei 279 PICC bei 221 Patienten. Die mittlere Verweildauer der Katheter lag bei 30 Tagen. Im Verlauf wurden
9,3 % akzidentiell gezogen; 13,6 % mussten wegen anderer mechanischer Probleme entfernt werden und bei 13,6 %kam es zu einer Infektion, z. B. Phlebitis
in 4,6 % (1,5 pro 1000 PICC-Tage), Infektion der Eintrittsstelle in 3,5 % (1,1 pro
1000 PICC-Tage) und CABSI und CRBSI
zusammen in 5,7 % (1,8 pro 1000 PICCTage). Weitere 5,3 % aller PICC wurden
bei einem Infektionsverdacht gezogen, dersich später nicht bestätigte. Jumani et al.
[227] untersuchten in einer Kohortenstudie mit 2574 PICC bei 1807 Kindern Risikofaktoren für PICC-assoziierte Komplikationen. Bei 21 % wurde der PICC nicht
elektiv entfernt: Dislokation 4,6 %, Infektion (inkl. Eintrittsstelle) 7,3 %, Okklusion
3,7 %, Phlebitis 1,2 % und PICC-assoziierte Thrombose 0,5 %. Vor allem die zu weit
periphere Lage der Katheterspitze prädisponierte zu Komplikationen.

Retrospektive Auswertung der Patienten mit
PICC (115 Patienten, 251 PICC; mittlere Liegedauer 11 Tage) aus zwei anderen prospektiv randomisierten Studien zum Einsatz von Biopatch™.

14

1.5.8. Single- versus Multilumenkatheter, mehrere ZVK bei einem
Patienten

Jedes einzelne Lumen eines ZVK ist eine
potenzielle Quelle für eine CRBSI [228].
In einer Metaanalyse von 2003 [229]
wurden 15 Studien (davon 6 RCT) eingeschlossen, die 2- und 3-Lumenkatheter vs.
Einzellumenkatheter hinsichtlich Kolonisations- und Infektionsrate verglichen. In
12 der 15 Studien wurde als präferenzieller Zugangsweg die V. subclavia gewählt.
Die Analyse zeigte kein signifikant erhöhtes Risiko für CRBSI beim Multilumenkatheter. Hingegen war in einer prospektiven Studie von 2008 [230] und in einer
Studie mit PICC [222] eine höhere Anzahl
der Lumina (Schenkel) mit einer höheren
Infektionsrate assoziiert.
Auch ein systematisches Review von2004 [231] zeigte einen Zusammenhangzwischen der Infektionsrate und der Anzahl der ZVK-Lumina. Studien zum
Wechsel von mehrlumigen ZVK auf einen ZVK mit weniger Lumina aus Gründen der Infektionsprävention liegen nicht
vor. Letztendlich entscheidet über die Frage der erforderlichen ZVK-Lumina die
medizinische Indikation.
Auch die Anzahl der ZVK bei demselben Patienten ist ein unabhängiger Risikofaktor für CRBSI [232, 233], wobei Patienten mit mehr als einem ZVK oft einen sehrhohen Krankheitsschweregrad aufweisen.
Odetola et al. [234] fanden in Abhängigkeit von der Anzahl der ZVK bei denselben pädiatrischen Intensivpatienten einen signifikanten Anstieg der IR von 4 pro
1000 Anwendungstage bei einem ZVK auf
12 pro 1000 bei 2 ZVK und 20 pro 1000
Anwendungstage bei ≥3 ZVK, wobei diese Patientenpopulation viele Patienten mit
extrakorporaler Membranoxygenierung
einschloss (ECMO n = 92 von 1043 Aufnahmen mit ZVK).

1.5.9. Verband an derKathetereintrittsstelle
Gaze und Pflaster vs. Folienverband. Die
bakterielle Kolonisation der Kathetereintrittsstelle mit hoher Keimzahl ist als unabhängiger Risikofaktor für eine CRBSI
nachgewiesen. Bakterien, die die Eintrittsstelle kontaminieren/kolonisieren, kön-

nen im Verlauf eine CRBSI auslösen [41,235, 236].
Die gestörte Integrität des Verbandes
durch Ablösung oder Durchfeuchtung ist
ein Risikofaktor für die Ausbildung von
CRBSI [31].
Neben der Hautantisepsis bei Anlage
des Katheters [16] kommt daher auch dem
Verbandsmaterial und dem konkreten
Vorgehen und der Antisepsis beim Verbandswechsel eine wichtige infektionspräventive Bedeutung zu [32–34]. Das praktische Vorgehen beim Verbandswechsel ist
komplex [237, 238] und bedarf einer Festlegung auf einen schriftlich fixierten einheitlichen Standard [239], nach dem neue
Teammitglieder geschult werden können
[170] und dessen Umsetzung regelmäßig
kontrolliert werden sollte [240].
Nicht antiseptisch wirksame Verbände
können differenziert werden in klassischesterile Gazepflaster und semipermeable
Folienverbände. Zwischen diesen Varianten besteht bei sachgerechter Anwendung vermutlich kein Unterschied in Bezug auf das Risiko einer CRBSI, die vonder Eintrittsstelle des Katheters ausgeht[237, 238]. Obwohl eine Cochrane-Analyse von 2011 einen Vorteil für die klassischen „gaze and tape“-Verbände ausweist[241], umfassen die zugrunde liegenden
Studien (n = 6) nur eine insgesamt kleine
Patientenzahl (n < 500) und weisen zusätzliche methodische Limitationen auf.
Timsit et al. [37] konnten im Rahmen
einer dreiarmigen prospektiv randomisierten Studie (klassischer Transparentverband, hoch adhäsiver semipermeabler
Folienverband, CHX-haltiger Verband bei
ZVK und bei arteriellen Zugängen) keinen Unterschied zwischen klassischem
Gaze und semipermeablem Folienverband (ohne CHX-Freisetzung) darstellen.
Semipermeable Folienverbände haben praktische Vorteile: Die Eintrittsstelle
kann durch den Verband inspiziert werden, sie ist vor Feuchtigkeit von außen
geschützt und der Folienverband muss
(wenn er intakt ist und es nicht aus derEintrittsstelle blutet) in der Regel nur einmal pro Woche gewechselt werden (dieHerstellerangaben sind zu beachten).
Bei stark schwitzenden Patienten bildet sich mitunter eine „feuchte Kammer“
unter dem Folienverband. Bei Männern
mit starkem Bartwuchs ist ein Wechsel

des Folienverbands an einem Jugulariskatheter oft bereits nach wenigen Tagen erforderlich. Sterile Gazepflaster haben den
Vorteil, dass sie Exsudat aus der Eintrittsstelle aufnehmen.
Chlorhexidin-freisetzende Verbände.
Zur kontinuierlichen Applikation antiseptischer Substanzen direkt am Kathetereintritt stehen ein Chlorhexidin-getränkter
Schwamm [242] in Verbindung mit einem
semipermeablen Folienverband sowie die
direkte Integration eines durchsichtigen,
Chlorhexidin-haltigen Gelkissens (2 %)in einen semipermeablen Folienverband
zur Verfügung [39, 243].
Einige Präventionsbündel, die auf die
Erhaltungspflege („maintenance care“)
abzielen, haben antiseptisch wirksame
Verbände eingeschlossen [244–248]. Ausgehend von einer Untersuchung in einem
deutschen Universitätsklinikum [38] wurde auch eine Kosteneffektivitätsanalyse mit günstigem Ergebnis durchgeführt[249], systematische Wirtschaftlichkeitsanalysen mit ähnlichem Ergebnis liegenauch aus anderen Ländern vor [250, 251].
Eine 2006 von Ho und Litton publizierte Metaanalyse [236] der bis dato verfügbaren Studien zum Einsatz des CHXfreisetzenden Verbands am ZVK und an
epiduralen Kathetern zeigte eine signifikante Reduktion der Kolonisationsdichte im Bereich der Eintrittsstelle und einen
Trend zu einer verminderten device-assoziierten Infektionsrate. Ob dieser Effekt
auch bei Verwendung anderer Gefäßkatheter vorliegt, war bis dato nicht nachgewiesen; für arterielle Katheter zeigte sicheine tendenzielle, jedoch nicht signifikante Reduktion der Infektionsrate [37].
In einer Reihe methodisch hochwertiger
Studien konnte inzwischen ein infektionspräventiver Nutzen von CHX-freisetzenden Verbänden am ZVK nachgewiesen
werden [36–39, 243–245, 252, 253]. Auchdie aktuellste Metaanalyse von Safdar et al.
[254] bewertet die wissenschaftliche Evidenz für den Einsatz von CHX-freisetzenden Verbänden zur Prävention von CRBSI
positiv. Die Infektionsrate der Kontrollgruppe in den beiden größten Studien vonTimsit et al. [36, 37] lag zwar über dem
aktuellen Median des ICU-KISS-Moduls,
war aber nicht deutlich höher (1,3 bzw.
1,4 pro 1000 Anwendungstage). Die Ver-

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017179

Empfehlungenträglichkeit der CHX-haltigen Verbände
ist insgesamt gut (lokale Reaktionen unter 5 %; Kontaktdermatitis in der prospektiv randomisierten Studie von Timsit et al.
1,1 % mit und 0,3 % ohne CHX-Gelkissen[37]).
Andererseits wurden im MichiganKeystone-Projekt [6, 68, 111, 112, 255]
und in vielen anderen Initiativen zur Senkung der CRBSI-Rate [21, 82, 256, 257]
nachhaltige Effekte ohne den Einsatz dieser Medizinprodukte erreicht. Sowohl die
aktuellen britischen [5] als auch US-amerikanische Empfehlungen (mit Ausnahmeeiner Empfehlung der American Pediatric Surgical Association [258]) empfehlen
den Einsatz von CHX-haltigen Verbänden
bei Hochrisikopatienten oder zur Reduktion anhaltend hoher Infektionsraten nachstringenter Implementierung anderer Präventionsmaßnahmen [5, 66, 67].

1.5.10. Verbandswechselintervall

Nach derzeitigem Kenntnisstand [66, 67]
sollten Gaze- und Pflasterverbände mindestens alle 72 h und transparente semipermeable Folienverbände alle 7 Tage [36,259, 260] gewechselt werden.
Bei Letzteren sind nach dem Medizinprodukterecht die Angaben der Hersteller maßgeblich. Tatsächlich ist je nach
Patientenpopulation ein häufiger als wöchentlich durchgeführter Wechsel erforderlich, weil sich die Folienverbände vorzeitig ablösen oder sich Blut unter dem
Verband ansammelt [260]. Jeder nicht
mehr intakte, durchfeuchtete oder anderweitig verschmutzte Verband am ZVK soll
zeitnah gewechselt werden. Da konventionelle Pflasterverbände nicht transparent
sind, wird empfohlen, die Insertionsstelle
durch den Verband nach sorgfältiger Händedesinfektion einmal täglich abzutasten,insofern der Patient dabei ggf. Schmerzen
angeben kann. Bei Patienten, die zu solchen Angaben nicht fähig sind, soll derGazeverband täglich gewechselt und die
Eintrittsstelle inspiziert werden [55]. FürCHX-freisetzende Verbände gelten in Bezug auf das Wechselintervall die gleichen
Regeln wie für andere semipermeable Folienverbände (siehe Herstellerinformationen).

180

1.5.11. Antisepsis an derKatheterinsertionsstelle
Antisepsis bei Anlage (Insertion) eines
ZVK. Vor der Anlage eines ZVK muss eine
Desinfektion der Katheterinsertionsstelle
durchgeführt werden. In einer 1991 vonMaki et al. durchgeführten Studie konnte
durch den Einsatz von 2 %iger wässriger
CHX-Lösung die Rate der ZVK-assoziierten Blutstrominfektionen im Vergleich
mit den kombinierten Daten aus zwei
Kontrollgruppen (10 % wässrige PVPIod-Lösung und 70 % Isopropanol) signifikant gesenkt werden [261]. Dabei wurde CHX sowohl vor der Insertion als auchbeim Verbandswechsel appliziert. Allerdings gibt es bislang keine Studie, die einen Vorteil von 1–2 % CHX in wässriger
Lösung direkt mit Isopropanol 70 % odereiner Kombination aus beiden Wirkstoffen vergleicht [262–265]. Weitere Studien
konnten darstellen, dass durch den Zusatz
eines remanent wirkenden Antiseptikums
zur alkoholischen Formulierung die Rekolonisation der Haut im Bereich der Eintrittsstelle [266, 267] und die Kolonisation der Katheterspitze signifikant verzögert
werden [33, 34, 268]. Auch ein systematisches Review von 2011 kommt zu diesem
Ergebnis [258]. In einer aktuellen Studievon Mimoz et al. [269] wurde 2 % CHX
in 70 % Isopropanol mit 5 % Povidonjod in
69 % Ethanol miteinander verglichen. Die
Inzidenz von CRBSI war in der CHX/Isopropan-Gruppe mit 0,28 vs. 1,77 pro 1000
Anwendungstage signifikant niedriger.
In der CDC Guideline [67] und in Leitlinien weiterer US-amerikanischer Fachgesellschaften [258] zur Hautantiseptik bei
Anlage eines ZVK wird die Kombination
einer alkoholischen Formulierung (z. B. Isopropanol 70 %) mit >0,5 % CHX empfohlen. Die aktuelle britische EPIC Guide­line[5] empfiehlt ebenfalls Isopropanol 70 %, allerdings in Kombination mit 2 % CHX.
Studien in den USA wurden und werden vorrangig mit CHX-haltigen Hautantiseptika durchgeführt [264]. Als remanenter Zusatz zu Alkoholen kommt neben
CHX auch Octenidin-Dihydrochlorid(OCT) in Betracht. In-vitro-Daten legennahe, dass OCT-haltige alkoholische Formulierungen die Wirksamkeit von CHX
plus Isopropanol auch bei Anwendung auf
der Haut erreichen bzw. in Bezug auf das

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antibakterielle Wirkspektrum übertreffen [270–272]. In zwei klinischen Studien bei nichtgetunnelten ZVK wurde diehöhere Wirksamkeit des OCT-Zusatzes
im Vergleich zur analogen alkoholischen
Formulierung ohne OCT-Zusatz nachgewiesen. In der ersten Studie, einem RCT
mit Cross-over-Design, wurde durch Zusatz von OCT zur alkoholischen Formulierung die Kolonisation an der Insertion
sowohl im Sofortwert als auch nach 24 hsignifikant reduziert [34].
In einer weiteren doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Studie wurden
durch Zusatz von OCT zur alkoholischen
Formulierung sowohl die Kolonisation an
der Insertionsstelle als auch die Anzahl
positiver (semiquantitativ ausgewerteter)
Kulturen an der Katheterspitze reduziert.
Die Inzidenz ZVK-assoziierter Infektionen wurde tendenziell reduziert [33].
Zusammengefasst scheint bei der Desinfektion der Haut vor Insertion eines
ZVK die Kombination eines schnell wirksamen alkoholischen Antiseptikums mit
einem remanent wirksamen Antiseptikum der am besten geeignete Weg zu sein.
Bei Anwendung von CHX sind – wennauch sehr selten – IgE-vermittelte anaphylaktische Reaktionen [273] und Kontaktekzeme [274] beschrieben. Einige schwere
Unverträglichkeitsreaktionen betrafen Patienten, bei denen ein CHX-imprägnierter
Gefäßkatheter angelegt wurde [275–277].
Dem Bundesinstitut für Arzneimittel(BfArM) lagen bis 2013 insgesamt 147 Berichte aus Deutschland über anaphylaktische Reaktionen im Zusammenhang mit
der Anwendung von CHX vor [278]. Allerdings ereignete sich der größte Teil derFälle bei der Anwendung von Chlorhexidin-haltigen Mundspüllösungen.
Inzwischen wurden auch Staphylokokkenisolate mit verminderter In-vitroEmpfindlichkeit gegen CHX beschrieben;
der dahinterliegende Mechanismus beruht auf plasmidcodierten Effluxpumpen
in der Zellmembran der Erreger [279–281]. S. aureus-Isolate mit verminderter
Empfindlichkeit gegenüber CHX wurdenz. B. bei Kindern mit angeborener Herzerkrankung (Kardiochirurgie) [282] oder
bei pädiatrisch-onkologischen Patienten [283] nachgewiesen. Weitere Studien
berichten über den Nachweis von in vitro CHX-resistenten S. aureus-Isolaten inder Blutkultur bei Patienten mit CHXimprägniertem ZVK [284]. Die genetischdeterminierte verminderte Empfindlichkeit gegenüber CHX der Staphylokokken
erhöht in Kombination mit einer Lowlevel-Mupirocin-Resistenz das Risiko einer persistierenden MRSA-Kolonisation
trotz Dekolonisationsbehandlung [285].
Bestimmte Mutationen, durch die bei S.
aureus eine CHX-Resistenz vermittelt
wird (z. B. qacA/B) [286], zeigten in einer
Studie im Verlauf von 5 Jahren nach Einführung einer CHX-basierten Dekolonisationsstrategie zur Vermeidung von BSI
messbare Auswirkungen auf deren Erfolg[287]. Die verminderte CHX-Empfindlichkeit bei bakteriellen nosokomialen
Infektionserregern muss sorgfältig beobachtet werden; ihre klinische Bedeutung
ist zurzeit noch nicht abschließend beurteilbar [279].
Durch eine verlängerte OCT-Exposition konnte in vitro keine verminderte
Empfindlichkeit gegenüber diesem Antiseptikum induziert werden [288–290].
Antisepsis beim Verbandswechsel. Die
Vermehrung von Bakterien an der Katheterinsertionsstelle ist ein Risikofaktor
für ZVK-assoziierte Blutstrominfektionen, da der Katheter entlang der Insertion gewissermaßen eine Leitschiene fürdas Eindringen von Mikroorganismen indas subkutane Gewebe und letztlich indie Blutbahn darstellt [41]. Deshalb wird
empfohlen, die lokale „Keimlast“ mithilfe
einer antiseptischen Behandlung der Eintrittsstelle bei jedem Verbandswechsel zu
reduzieren. Auf die Insertionsstelle aufgebrachte antibiotikahaltige Salben besitzen
eine unsichere präventive Wirksamkeit[67] und sind wegen des Risikos der Resistenzentwicklung sowie der Schaffung eines feuchten Milieus (bei gleichzeitig nur
eingeschränktem Wirkspektrum!) abzulehnen. Letzteres trifft auch für Mupirocin zu, da dieses Antibiotikum nur gegengrampositive Erreger wirksam ist und bereits High-level-Resistenzen beschrieben
sind [49, 291].
Außerdem wird es weiterhin vorwiegend zur Dekolonisationsbehandlung
MRSA-besiedelter Patienten benötigt
[292]. Daher wird in der CDC Guideline– analog zur Katheterinsertion – bei jedem Verbandswechsel eine Hautantisep-tik mit alkoholbasierten Formulierungen
mit Zusatz von > 0,5 % CHX [67] und in
der EPIC Guideline [5] mit 2 % CHX/70 %Isopropanol empfohlen. In der aktuellen
US-amerikanischen SHEA Guideline [66]findet sich keine Aussage in Bezug auf die
Konzentration CHX-haltiger Antiseptika
beim Verbandswechsel. Zur Anwendungeines OCT-basierten Hautantiseptikums(wässrige Lösung von 0,1 % Octenidin
und 2 % Phenoxyethanol) liegt lediglicheine nicht verblindete Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe vor [32]. Bei
diesen besonders vulnerablen immunsupprimierten Patienten (n = 62) war bei
Anwendung alkoholbasierter Hautantiseptika eine erhöhte Rate lokaler Nebenwirkungen beobachtet worden. Die Applikation wurde bei jedem Verbandswechsel
vorgenommen, der spätestens nach 7 d erfolgte. Nach zwei Wochen zeigten etwa 3/4
der Abstriche an der Eintrittsstelle kein
Wachstum. Gleichzeitig wurde die Kolonisationsdichte im Mittel von 2250 KbE/
cm2 auf etwa 125 KbE/cm2 reduziert [32].
Auf die von Dettenkofer et al. durchgeführten Studien zur lokalen Anwendung
von OCT plus Propanol an der ZVK-Eintrittsstelle wurde oben bereits verwiesen[33, 34].
Von nichtanalgosedierten Kindern
wird die lokale Anwendung alkoholbasierter Antiseptika an der ZVK-Eintrittsstelle wegen subjektiver lokaler Irritationen („Brennen“) mitunter schlecht
toleriert. Hier bietet sich (auch im Rahmen der Zulassung als Wundantiseptikum) die Anwendung von Octenidin-Dihydrochlorid 0,1 % in Kombination mit
Phenoxyethanol 2 % an.

1.5.12. Antiseptische
Ganzkörperwaschung vonIntensivpatienten

In internationalen Empfehlungen gibt es
einen breiten Konsens zum Einsatz Chlorhexidin-haltiger Antiseptika zur Hautantisepsis vor Anlage eines ZVK oder zur
Behandlung der Eintrittsstelle beim Verbandswechsel [66, 67]. Des Weiteren wurden Chlorhexidin-haltige Waschlösungen(oder fertig konfektionierte Chlorhexidin-haltige Waschtücher) erfolgreich im
Rahmen der gezielten Dekolonisationsbehandlung MRSA-kolonisierter Patienten eingesetzt [293, 294]. Antiseptische

Ganzkörperwaschungen streben grundsätzlich eine Reduktion der „Keimlast“
auf der Haut des Patienten an [295]. Diesgeschieht unter der Annahme, dass hierdurch das Risiko nicht nur einer nosokomialen Erregertransmission [296], sondern auch einer nosokomialen Infektion[297, 298] durch vormals die Haut desPatienten besiedelnde Erreger gesenkt
werden kann. Mehrere Studien haben inzwischen unter bestimmten Ausgangsbedingungen (v. a. hohe CABSI-Raten) einen positiven Effekt der antiseptischen
Ganzkörperwaschung in Hinblick aufeine Reduktion von CABSI belegen können [296, 299–305]. Der Einsatz der antiseptischen Ganzkörperwaschung wurde
bisher nur in bestimmten klinischen Settings systematisch untersucht (z. B. internistische ICU, Knochenmarktransplantation [KMT]). Es wurden vorwiegend
positive Effekte auf die CABSI-Rate durch
CoNS beobachtet [297]. Auf einer chirurgischen Intensivstation blieb die Ganzkörperwaschung mit CHX ohne Effekt auf die
Rate von CRBSI [306]. Da der Einsatz anderer antiseptischer Waschlösungen (z. B.
mit Octenidinhydrochlorid [272] oder
Polyhexanid [270, 307]) bislang nicht systematisch mit dieser Fragestellung untersucht wurde, sind Aussagen zu derenmöglicher Äquivalenz zurzeit nicht möglich. Eine anhaltende antiseptische Wirkung im Bereich der Eintrittsstelle des
ZVK ist ggf. auch durch ein CHX-freisetzendes Pflaster zu erreichen [36, 37, 39].
Eine vollständige Diskussion der bis
Ende 2015 verfügbaren Arbeiten zum
präventiven Nutzen der Ganzkörperwaschung mit CHX-haltigen Waschtüchernoder -lösungen ist an dieser Stelle nicht
möglich. Nach der bisherigen Datenlage
beurteilt die KRINKO die antiseptische
Ganzkörperwaschung zurückhaltend als
mögliche additive Maßnahme.

1.5.13. Liegedauer,
Katheterwechsel, Wechsel übereinen Führungsdraht

Eine Möglichkeit, CRBSI zu vermeiden,
ist die möglichst frühzeitige Entfernung
von Kathetern, die nicht mehr benötigt
werden [5, 66, 67, 258, 308]. Um dieses
Ziel im klinischen Alltag zu erreichen, ist
es wichtig, diese Frage in die tgl. Visitenroutine aufzunehmen, ggf. auch mithilfe

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017181

Empfehlungeneines Alerts in der (elektronischen) Patientenkurve [308]. Geschieht dies nicht
systematisch, sind bis zu 25 % der aktuellverwendeten ZVK nicht mehr indiziert[309–311].
Nicht bei jedem Patienten mit ZVK,der Fieber entwickelt, ist der Wechsel desKatheters sofort erforderlich (komplexe
medizinische Abwägung), auch wenn dieseine Gelegenheit ist, darüber nachzudenken, ob der ZVK noch benötigt wird [312].
Wäre bei Chen et al. [313] bei jedem Patienten mit Fieber (und im Verlauf mit positiver Blutkultur) der ZVK schon bei Infektionsverdacht entfernt bzw. gewechselt
worden, wäre dies in etwa der Hälfte aller
Fälle umsonst geschehen, weil der ZVK
nicht die Quelle der BSI war. Rijnders etal. [314] konnten in einer prospektiv randomisierten Studie (n = 64 Patienten) zeigen, dass bei erwachsenen ICU-Patienten
mit Fieber ohne klinisch oder bildgebend
identifizierbaren Infektionsfokus und mit
stabilem Kreislauf das Ergebnis der Blutkulturen unter einer empirischen antibiotischen Therapie in den meisten Fällen
abgewartet werden kann. Hierdurch verringerte sich die Häufigkeit eines präemptiven ZVK-Wechsels um 62 % und zwar
ohne signifikanten Einfluss auf die Länge
des ICU-Aufenthaltes oder die Mortalität.
Die bis heute verfügbaren Studien, dieauch in einer Metaanalyse ausgewertet
wurden, sprechen gegen den routinemäßigen Wechsel von ZVK z. B. nach 14 oder
21 Tagen Liegedauer aus Gründen der Infektionsprävention [315, 316]. In einer
multizentrischen Studie pädiatrischer Intensivstationen aus Spanien erwiesen sicheine Liegedauer >12 Tage und der Wechselüber einen Führungsdraht (HR 2,2; CI95
1,07–4,54; p = 0,049) als unabhängige Risikofaktoren für CRBSI [317]. Bei Safdar etal. stieg das Risiko einer CRBSI nach dem
6. Anwendungstag [318], bei Castelli et al.
[319] nach 7 Tagen, bei Rey et al. [320]stieg das Risiko nach dem 11. Tag. Hingegen fanden Zingg et al. zwar die meisten CRBSI zwischen dem 7. und 12. Anwendungstag [82], danach war jedoch die
Liegedauer kein signifikanter Risikofaktor mehr.
Ist ein Katheterwechsel aus medizinischen Gründen erforderlich, so
ist der Wechsel über einen Führungsdraht („guide­wire change“) zur Präven-182

tion punktionsbedingter Komplikationen möglich; bei diesem Verfahren ergab
sich jedoch in den meisten Studien eine
erhöhte Infektionsrate für den nachfolgenden ZVK. Im Falle einer CRBSI ist
die Gefahr der Kontamination des Nachfolgekatheters offensichtlich (entzündete Eintrittsstelle oder kolonisierte innere
Oberfläche, die mit dem Führungsdraht
in Berührung kommt). In einer pädiatrischen Studie zur Senkung von CRBSI[320] blieb in der Postinterventionsphase der Wechsel über einen Führungsdraht
der einzige unabhängige Risikofaktor füreine CRBSI (OR 6,66). Auch in anderen
Studien bei Kindern [317] (OR 2,2) und
bei Erwachsenen [78] (OR 4,59) wurdeder „guide­wire change“ als unabhängiger
Risikofaktor identifiziert.
Lediglich in zwei Studien zeigte sichdieser Zusammenhang nicht. In einer
Studie bei onkologischen Patienten erfolgte der Wechsel stets auf einen antibiotikaimprägnierten ZVK (MinocyclinRifampicin) [321]. Bei den Patienten mit
Katheterwechsel über einen Führungsdraht traten keine „Rezidive“ der CRBSI
auf und es kam seltener zu mechanischen
Komplikationen. Auch Castelli et al. fanden unter Anwendung eines sehr strikten
Hygieneprotokolls kein erhöhtes Risikofür eine nachfolgende CRBSI [319].
Selbstverständlich ist eine erneute Desinfektion der Haut nach Entfernen des alten ZVK erforderlich und der über den
Führungsdraht neu gelegte ZVK darf nur
mit sterilen Handschuhen berührt werden. US-amerikanische Guidelines empfehlen auch für diese Prozedur („guidewire change“) MBP [66, 67]; allerdings
kommt der sterile Führungsdraht immer
mit dem „alten“, nicht mehr sterilen Katheter in Berührung.

1.5.14. Antiseptisch oderantibiotisch imprägnierte ZVKZur Senkung der Rate katheterassoziierter Infektionen wurden zahlreiche imprägnierte zentrale Venenkatheter (zumeist
Dreilumenkatheter) mit unterschiedlichen Beschichtungen untersucht und ineinem Cochrane-Review 2013 bewertet[322]:
55CHX/Silbersulfadiazin der ersten Generation mit Beschichtung lediglich
der Katheteraußenseite [323],

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55CHX/Silbersulfadiazin der zweiten
Generation mit Beschichtung des gesamten Innenlumens einschließlich
Konnektoranschluss mit CHX und
der Katheteraußenseite zusätzlich mit
Silbersulfadiazin [324, 325],
55Minocyclin/Rifampicin [325, 326],
55Silber,
55Platin/Silber,
55Benzalkoniumchlorid.
In die Metaanalyse eingeschlossen wurden 56 Studien, davon 33 randomisiert
kontrollierte Singlecenterstudien und 23
randomisiert kontrollierte Multicenterstudien.
47 Studien verglichen beschichtete versus nichtbeschichtete Katheter, 5 Studien
unterschiedliche Beschichtungen und vierStudien verschiedene Beschichtungen mit
einer Kontrollgruppe mit unbeschichteten Kathetern. Insgesamt beinhalten diese Studien 16.512 Katheteranlagen, wobei
die Anzahl der eingeschlossenen Patienten nicht ermittelt werden konnte, damanche Arbeiten lediglich Katheter undKathetertage angaben.
In 12 Studien wurde die klinische Sepsis (gemäß 2001 SCCM/ESICM/ACCP/
ATS/SIS-Definition) als primärer Outcomeparameter untersucht und es zeigte
sich kein signifikanter Unterschied zwischen beschichteten und unbeschichteten Kathetern (Risk Ratio (RR) 1,0; CI95
0,88–1,13). In 41 Studien, die die 2011
CDC-Definition der katheterassoziierten Blutstrominfektion („catheter-related bloodstream infection“, CRBSI [327])
verwendeten, ergab sich ein signifikanter
Vorteil der beschichteten Katheter (RR
0,61; CI95 0,51–0,73) mit einer „number
needed to treat for benefit“ (NNTB) von
50. 9 Studien betrachteten die Mortalität
als primären Endpunkt und konnten keinen Unterschied zwischen beschichteten
und unbeschichteten Kathetern feststellen(RR 0,88; CI95 0,75–1,05).
Bei den sekundären Outcomeparametern wurde in 42 Studien zwar eine signifikante Reduktion von Katheterkolonisationen (0,58; CI95 0,58–0,72) in denbeschichteten Gruppen beobachtet, nicht
jedoch eine Senkung der lokalen Infektionen an der Kathetereintrittsstelle (RR0,84; CI95 0,66–1,07 in 12 Studien). In Subgruppenanalysen zeigte sich eine Überle-genheit von Minocyclin/Rifampicin gegenüber CHX/Silbersulfadiazin, welches
wiederum besser abschnitt als reine Silberbeschichtungen [322]. Die CochraneAutoren kommen zu dem Schluss, dasses eine starke Evidenz für die Verminderung von CRBSI und Katheterkolonisationen durch den Einsatz antimikrobiell beschichteter Katheter gibt, dass der Einfluss
auf die Gesamtinzidenz der nosokomialen
Sepsis und der Mortalität jedoch eine offene Frage bleibe. Die beobachteten positiven Effekte beschränkten sich auf Studien
bei Intensivpatienten, sodass sie vor einer
Verallgemeinerung auf alle Einsatzgebietewarnen [322].
Die CDC empfahlen aufgrund der bis
dahin vorliegenden Studien 2011 den Einsatz von beschichteten zentralen Venenkathetern (CHX/Silbersulfadiazin oder
Minocyclin/Rifampicin) bei Patienten mit
einer zu erwartenden Katheterisierungsdauer von mehr als 5 Tagen in Einrichtungen, in denen trotz Implementierung
eines Präventionsbündels die Rate katheterassoziierter Blutstrominfektionen nicht
gesenkt werden kann [67]. Dem schließen
sich auch aktuelle Guidelines aus den USA[66] und aus Großbritannien [5] an.
Die Arbeitsgruppe um Ramos und
Raad berichten über mehr als 7 Jahre Erfahrung mit Minocyclin/Rifampicin-beschichteten Kathetern zwischen 1999 und2006 bei 8009 Patienten mit insgesamt
611.520 Kathetertagen und beobachteten
gleichzeitig die Resistenzprofile der Erreger von Blutstrominfektionen. Dabei registrierten sie eine Abnahme der CRBSI von 8,3 pro 1000 Kathetertage im Jahr
1998 auf 1,2 pro 1000 Kathetertage im Jahr
2006 (p < 0,001) ohne Zunahme der Resistenzen von Staphylokokken gegen Tetrazyklin (Minocyclin) oder Rifampicin. Die
Autoren geben allerdings zu bedenken,
dass die Einführung beschichteter Katheter nicht die einzige Intervention im Beobachtungszeitraum war [328].
Aus der gleichen Gruppe kommt die
Beschreibung eines Minocyclin/Rifampicin-beschichteten Katheters der zweiten
Generation, bei dem zusätzlich noch CHX
als Wirksubstanz hinzugefügt wurde. Unter experimentellen Laborbedingungengelang so eine komplette Hemmung der
Biofilmbildung und Kolonisation mit
MRSA, VRE, Pseudomonas aeruginosa,

Candida albicans und Candida glabratagegenüber Kathetern der ersten Generation mit Minocyclin/Rifampicin allein oder
CHX alleine [329, 330].
In einer 2014 erschienenen Effizienzstudie von Lorente aus Spanien ergabensich bei Jugulariskathetern eine verminderte Rate CABSI und geringere Kosten
durch weniger häufige Katheterwechsel
bei Verwendung von CHX/Silbersulfadiazin-beschichteten Kathetern der zweiten
Generation, was die gleiche Arbeitsgruppe mit Rifampicin-Miconazol-beschichteten Kathetern insbesondere für tracheotomierte Patienten mit Jugulariskatheternbereits 2012 zeigen konnte [331, 332].
Bei pädiatrischen Patienten mit Verbrennung oder großen Hautläsionen beobachteten Weber et al. eine signifikante
Reduktion katheterassoziierter Blutstrom­
infektionen beim Einsatz von Minocyclin/
Rifampicin-beschichteten Kathetern gegenüber unbeschichteten Kathetern, wobei allerdings in beiden Gruppen ein routinemäßiger Katheterwechsel alle 7 Tagestattfand und es sich um eine retrospektive Kohortenstudie handelte [107].
Zu ähnlichen Ergebnissen kamen weitere Autoren [333]. In einer Studie mit
PICU-Patienten [334] wurde die exzessiv
erhöhte CRBSI-Rate durch den (nichtrandomisierten) Einsatz von MR-imprägnierten ZVK nicht signifikant gesenkt(MR-ZVK: 7,5 pro 1000 ZVK-Tage vs.
8,64 pro 1000 ZVK-Tage bei den nichtimprägnierten); bei den imprägnierten ZVK
war die Zeit bis zum Auftreten der ersten
CRBSI verlängert (18 vs. 5 Tage; p = 0,053).
Diese Studie widerspricht der Auffassung,bei stark erhöhten Infektionsraten seien
antimikrobiell imprägnierte ZVK eine
Lösung.
Eine 2011 von Cherry-Bukowiec et al.
[335] publizierte Studie ist bemerkenswert, weil sie sozusagen den umgekehrten Weg ging und untersuchte, ob der
Verzicht auf die vorher routinemäßig eingesetzten CHX/Silbersulfadiazin-imprägnierten Katheter in einer chirurgischen
ICU zu einem Anstieg der CRBSI-Rate
führte. Während die Zahl der ZVK-Tageund der APACHE-III-Score bei Aufnahme im Beobachtungszeitraum ohne imprägnierte ZVK zunahm, kam es nicht zu
einem signifikanten Anstieg der BSI (alle
BSI 0,7 vs. 0,8 pro 1000 Anwendungstage;

CABSI 0,5 vs. 0,8 und CRBSI 0,2 vs. 0 pro
1000 Anwendungstage). Nach Auffassung
der Autoren kann das Behandlungsteam
bei niedriger Inzidenzrate von CA- und
CRBSI auf zusätzliche technische Hilfsmittel, wie antimikrobiell imprägnierte
Katheter, verzichten.
Die Dauer der Freisetzung von Antibiotika aus dem beschichteten Kathetermaterial ist je nach Produkt auf einen bestimmten, vom Hersteller deklarierten
Zeitraum limitiert. Nach der vom Hersteller vorgegebenen maximalen Liegedauer (bezogen auf die Wirksamkeit derantimikrobiellen Imprägnierung) besteht das theoretische Risiko einer Resistenzentwicklung, wenn bakterielle Infektionserreger an der ZVK-Oberfläche
Konzentrationen (z. B. von Minocyclinoder Rifampicin) ausgesetzt sind, die unter der MHK des Erregers liegen. Bisher
gibt es hierfür jedoch keine substanziellen Hinweise für eine klinische Relevanz
dieser Überlegungen. Daher kann derzeit
zur maximalen Liegedauer antimikrobiell
imprägnierter ZVK keine Empfehlung gegeben werden.

1.5.15. Nadelfrei zugängliche
Konnektionsventile (NFC)

Um die Dreiwegehähne und Hubs besser gegen einen Eintrag von Mikroorganismen zu schützen und die Inzidenz vonNadelstichverletzungen beim medizinischen Personal zu reduzieren, wurden
nadelfrei zugängliche Konnektionsventile(NFC) entwickelt. Die äußere Oberfläche
von NFC wird während des Gebrauchs
bakteriell kontaminiert [153, 336, 337].
Kontaminierte oder kolonisierte NFC
können zum Ausgangspunkt von Bakteriämien werden [338–341].
Dies kann vor allem dann passieren,wenn das Personal vor Einführung eines
neuen NFC nicht systematisch in der korrekten Anwendung geschult wird [342–344].
Ein NFC-Modell war in einer randomisierten klinischen Studie mit einer signifikanten Senkung der Kontaminationsrate der Katheterspitze und desKatheterhubs assoziiert, der Effekt auf die(in beiden Gruppen sehr hohen) CRBSIRaten war jedoch nicht signifikant [345].
Auch bei Esteve et al. [346] und bei Ishizuka et al. [347] gab es in Bezug auf die CRB-

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Empfehlungen
SI-Rate keinen Unterschied mit oder ohne
den Einsatz eines NFC. Eine Metaanalyse
und verschiedene Übersichtsarbeiten zeigen für die Anwendung von NFC keinen
infektionspräventiven Vorteil [348, 349].
Lediglich eine prospektiv randomisierte
Studie ergab eine signifikante und klinischsehr relevante Senkung der Rate katheter­assoziierter Septikämien von 5,0 auf 0,7
CRBSI pro 1000 Anwendungstage [350].
In 6 Publikationen (insgesamt 9 Fallserien) wurde der Einsatz von sogenannten
Positivdruck-NFC mit erhöhten CABSIRaten in Verbindung gebracht [340, 343,
344, 351–353]. Nach Einführung eines
neuen NFC-Modells kam es in diesen retrospektiven Beobachtungsstudien zu einer Erhöhung der CABSI-Rate, die nachRückumstellung z. B. auf zuvor eingesetzte „Split-Septum“-Produkte wieder zurückging [340, 344]. Eine Erhöhung von
CABSI-Raten, die zeitlich mit der Neueinführung von bestimmten Medizinprodukten korrelierte, wurde auch für andere Konnektionsventile beschrieben [339,341, 342, 354, 355] und war meist mit
unzureichender Schulung und Anwendungsfehlern assoziiert.
Die genannten Studien können aufgrund methodischer Limitationen den
Zusammenhang zwischen der Verwendung von bestimmten Positivdruck-NFC
und erhöhten CABSI-Raten nicht beweisen (zur kritischen Analyse der Details siehe [356, 357]). Sie führten jedochzu einem Warnhinweis in Empfehlungen US-amerikanischer Fachgesellschaften (SHEA/IDSA) [67] sowie zu einem
Warnhinweis der FDA [358]. Darin forderte die FDA die Hersteller von Positivdruck-NFC dazu auf, die Sicherheit ihrer
Produkte durch Post-Marketing-Studien
zu belegen.
In einer methodisch gut konzipierten Laboruntersuchung 8 verschiedener
NFC-Modelle von Casey et al. [359] fandsich keine Erklärung für diese klinischen
Beobachtungen; im Gegenteil zeigten die
Positivdruckmodelle in vitro zum Teil signifikant bessere Ergebnisse in Hinblick auf
die Desinfizierbarkeit bei bis zu 7-tägiger
Anwendung. Zudem gibt es Studien [100]und Anwendungsbeobachtungen [360]in denen Positivdruck-NFC Bestandteil
eines insgesamt erfolgreichen Präventionsbündels waren. Insofern ist eine ab-184schließende Bewertung der Frage, ob der
Einsatz von Positivdruck-NFC mit einem
erhöhten Risiko für CABSI einhergeht,
zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich.
Experimentelle Untersuchungen mit
verschiedenen NFC zeigten eine gute Desinfizierbarkeit durch Sprüh- oder Wischdesinfektion [361–365]. Ivy et al. betonen
zusätzlich die Notwendigkeit, das NFC
vor einem Kontakt mit Wasser oder anderen nichtsterilen Flüssigkeiten zu schützen [40]. Ob eine Silberimprägnierung deräußeren und inneren Oberfläche des NFC
die Rate von CRBSI reduzieren kann, isteine ungeklärte Frage [366].

1.5.16. Manipulation und
Antisepsis an Hubs und
Zuspritzstellen

Als „Hub“ wird in der angelsächsischen
Literatur das verdickte, patientenferneEnde von Venenverweilkanülen, zentralen
Gefäßkathetern und Verlängerungsleitungen bezeichnet. An dieser Stelle wird derGefäßkatheter über Luer-Lock-Gewinde mit dem Infusionssystem verbunden,
hier erfolgen mitunter Blutentnahmen
und Injektionen. Bei einer Manipulationam Hub kann es zu einer Kontamination
der inneren Oberfläche des Gefäßkatheters kommen, die letztendlich eine CRBSI
nach sich zieht. Eine ähnliche (aber häufiger komplett gewechselte) Kontaminationsstelle stellen Dreiwegehähne dar [363,364]. Studien haben gezeigt, dass im klinischen Alltag zwischen 5 % und 20 % derDreiwegehähne und Katheterhubs während des Gebrauchs mikrobiell besiedelt
werden [367–372]. Macias et al. konnten
darüber hinaus nachweisen, dass eine Parallelität zwischen den am Konus nachgewiesenen Erregerarten und den in derInfusionsflüssigkeit selbst vorkommenden Erregerarten besteht [373]. Bei einem Ausbruch von CRBSI bei Erwachsenen mit parenteraler Ernährung konnten
Sitges-Serra und Mitarbeiter erstmals die
gleichen Typen von CoNS zuvor an den
Hubs der Katheter nachweisen [370]. Eine
prospektive Studie auf einer neonatologischen Intensivstation zeigte ebenfalls, dassder Late-onset-Sepsis in 23 % der Fälle
eine Kontamination des „Hubs“ mit später in Blutkulturen nachgewiesenen Erregerspezies vorausging [374, 375].

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Aktuelle Guidelines empfehlen eine
Desinfektion von Katheterhubs und Zuspritzstellen vor jeder Nutzung [5, 66, 67,376]. Diese Empfehlung wird durch hohe
externe Kontaminationsraten (bzw. durch
das Risiko einer Kontamination des Hubs)
begründet [372]. Wie die Desinfektion
von Zuspritzstellen und des Katheterhubs
genau ablaufen soll, ist allerdings weiterhin Gegenstand kontroverser Diskussionen [361, 365, 376–382].
Wenn es um die Desinfektion von
NFC geht, ist der Hersteller des vor Ort
eingesetzten Medizinprodukts verpflichtet, den Anwendern eine sichere Methode der Membrandesinfektion mitzuteilen[383]. Ein Verfahren, das mehr als 30 s in
Anspruch nimmt (z. B. „60 s fest mit einem Alkoholtuch abwischen“), hat dabei
nur sehr geringe Aussichten auf eine nachhaltige praktische Umsetzung (siehe Probleme im zeitlichen Ablauf der Händedesinfektion).
Grundsätzlich ist es erforderlich, die
Materialverträglichkeit der vor Ort eingesetzten Methode zur Desinfektion
von Katheterhubs, Dreiwegehähnen und
NFC mit dem Hersteller der entsprechenden Medizinprodukte abzustimmen (u. a.
auch zur Vermeidung von Haarrissenoder Materialbrüchen).
Die von Rupp et al. 2012 publizierte
Studie [376] zur Desinfektion eines bestimmten Split-Septum-NFC durch eine
„5-Sekunden Alkohol-Wischdesinfektion“ mit einem fertig konfektionierten Alkoholtuch (70 % Isopropanol) ist aus zwei
Gründen methodisch angreifbar. Zum einen wurden die noch mit dem Alkohol
benetzten NFC-Membranen direkt auf
eine Kulturplatte gepresst (bei Trautmann
et al. dauerte das Antrocknen immer länger als 15 s [363]). Außerdem wurden keine Durchspülexperimente durchgeführt[361]. Engelhart et al. konnten kürzlich
die Wirksamkeit einer Sprühdesinfektion
mit Octenidin-Hydrochlorid/Isopropanol an zwei Split-Septum-NFC-Modellen
mit geeigneten Methoden in vitro darstellen (Einwirkzeit 30 s) [382]; das einmalige
feste Abwischen der Membran mit einem
Isopropanoltuch war bei Koagulase-negativen Staphylokokken (Kontamination
mit >105 KBE) nicht ausreichend wirksam.

In der Vergangenheit wurde als Argument für die Wirksamkeit einer Desinfektion von Dreiwegehähnen und Hubs
die Studie von Salzman et al. aus dem
Jahr 1993 angeführt [384–386]. Bei dieser Studie handelte es sich allerdings um
eine In-vitro-Untersuchung, bei der artifiziell kontaminierte Hubs durch ein sehr
kompliziertes Verfahren mit alkoholgetränkten Tupfern desinfiziert wurden. Fürdie tägliche Praxis ist dieses Vorgehen zu
komplex und zeitaufwendig [363].
Oft werden im klinischen Alltag mit
alkoholischem Desinfektionsmittel getränkte Tupfer [363, 364] oder mit Desinfektionsmittel getränkte Kompressen
verwendet oder das Desinfektionsmittel
wird aufgesprüht. Ob dieses Vorgehen
vorhandene Kontaminationen im Lumen des Katheterhubs oder des Dreiwegehahns zuverlässig beseitigt, ist nicht ausreichend untersucht. Holroyd et al. [387]verglichen in einer In-vitro-Studie die Effektivität der Desinfektion von Dreiwegehähnen und von NFC mit einem Alkoholtuch oder einem Medizinprodukt,das einem Verschlussstopfen gleicht und
an der inneren Oberfläche ein mit Isopropanol getränktes Kissen aufweist. Während bei den NFC beide Verfahren hocheffektiv waren, war die Desinfizierbarkeit
der inneren Oberfläche von Dreiwegehähnen mit beiden Verfahren unzuverlässig
und bei einer Kontamination des äußeren
Randes des Konus am Dreiwegehahn war
das Alkoholtuch effektiver.
Es gibt eine Reihe von Studien, in denen die Desinfektion des Katheterhubs
und von Zuspritzstellen und nadelfreien Konnektionsventilen ein zentraler
Bestandteil von Präventionsbündeln ist.
Diese Studien zeigen eine Abnahme ZVKassoziierter Infektionen nach Einführung
dieser Maßnahme, oft jedoch in Kombination mit weiteren Maßnahmen der Erhaltungspflege [153, 248, 317, 388–394].
Einige Studien plädieren für den Einsatz
von Chlorhexidin 2 % (oder Octenidin
0,1 %)/Alkohol-Kombinationspräparatenauch bei dieser Indikation; dies geschieht
unter der Vorstellung, dass auch hier (aufdem Konnektionsventil bzw. am Katheterhub oder am Dreiwegehahn) die Remanenzwirkung des Kombinationspräparates von Vorteil sein könnte [362, 388, 389,
393, 394].

Ähnlich wie bei der Händedesinfektion ist die Desinfektion von Hubs, NFC
und Zuspritzstellen an Dreiwegehähnen
vor jeder Nutzung eine Maßnahme, diestark von der Compliance des Personals
abhängt [110, 153]. Smith et al. [395] untersuchten die Compliance mit der Desinfektion der Hubs und fanden heraus,
dass diese bei „jüngeren, weniger erfahrenen“, jedoch examinierten Mitarbeitern
höher war als bei sehr erfahrenen Mitarbeitern in Führungspositionen. Die zuletzt genannten Mitarbeiter fühlten sichanscheinend durch das neue Reglementin ihrer Autonomie beeinträchtigt undwaren daher weniger gut in der Lage, denStandard effektiv umzusetzen. Dies muss
bei Neueinführung bestimmter Präventionsstrategien berücksichtigt werden[256, 396].
Eine weitere Möglichkeit, dem Aufwand und den verschiedenen Unabwägbarkeiten bei der Desinfektion von Hubs,
Dreiwegehähnen und NFC zu begegnen,
ist die Verwendung von Verschlussstopfen, die an ihrer inneren Oberfläche ein
Antiseptikum freisetzen [153, 380, 381,
387, 397–399]. In den meisten Publikationen wurde allerdings deren Effektivität nicht klinisch, sondern ausschließlich
mikrobiologisch (in vitro) untersucht[380, 381]. Bisher haben lediglich zwei
Studien den Effekt solcher Devices auf
die CABSI-Rate evaluiert [153, 399].
Sweet et al. [399] berichten über einesignifikante Reduktion von CABSI von
2,3 auf 0,3 pro 1000 Anwendungstage(RR 0,14; CI95 0,02–1,07; p = 0,03) in einer onkologischen Abteilung nach Einführung einer antimikrobiell wirksamen
Verschlusskappe (Wirkstoff: 70 % Iso­propanol). Parallel musste in der experimentellen Gruppe jedoch auch der NFCTyp gewechselt werden, damit die beiden
Devices zueinanderpassten. Zusätzlichnahm der Anteil der als Kontamination
bewerteten Blutkulturen signifikant ab(0,2 % vs. 2,5 %).
Methodisch anspruchsvoller und aussagekräftiger ist die Studie von Wright etal. [153], weil sie insgesamt 4 ICU für Erwachsene in einem dreiphasigen Design
untersuchte. Vor Einführung der antimikrobiell wirksamen Verschlusskappe (70 % Isopropanol), nach Einführung(Interventionsphase) und zusätzlich in ei-

ner Postinterventionsphase, bei der zur
Routinepraxis (Desinfektion mit einem
Alkoholtuch) zurückgekehrt wurde. Die
Infektionserfassung erfolgte in allen Phasen durch geschultes und erfahrenes Hygienefachpersonal [400]. Die antimikrobiell wirksamen Verschlusskappen wurden
ohne NFC auf allen aktuell nicht genutzten Zuspritzstellen/Hubs verwendet. Die
CABSI-Rate sank in Phase II von 1,43 auf
0,69 pro 1000 Anwendungstage und stieg
in der Postinterventionsphase erneut auf
1,31 pro 1000 Anwendungstage an. Der
Einsatz der antimikrobiellen Verschlusskappe war kosteneffektiv.

1.5.17. Wechselintervall vonInfusionssystemen (Aspekt derInfektionsprävention!)

Unter dem „Infusionssystem“ werden hieralle Komponenten verstanden, die zwischen der Infusionsflasche (dem Infusionsbeutel) und dem Katheterhub liegen.
Dreiwegehähne und nadelfreie Konnektionsventile sind Bestandteile des Infusionssystems. Eine im Jahre 2005 publizierte Cochrane-Analyse [401] von 13 Studien
zeigte, dass ein Wechselintervall von 96 h
die CRBSI-Rate nicht erhöht, auch nicht,
wenn parenterale Ernährungslösungenappliziert wurden; dies war unabhängig
davon, ob es sich um Erwachsene oder
Kinder handelte. Eine Aktualisierung von2013 [402] kam zu dem gleichen Ergebnis (ausgenommen Lipidinfusionen undBlutprodukte).
Für Infusionssysteme von Lipidlösungen wurden bei 72-stündigen Wechselintervallen signifikant höhere mikrobielle
Kontaminationsraten als bei 24-stündigem Wechsel angegeben [403]. Vonseiten
der Hersteller von Lipidlösungen wird in
der Regel eine maximale Infusionsdauer
von 12–14 h angegeben (siehe Fachinformationen).
Soll eine Infusion intermittierend abgestöpselt werden (z. B. für eine Untersuchung), muss – wie vor jeder Diskonnektion – eine Händedesinfektion erfolgen.
Katheterhub und Anschlussstück müssen
desinfiziert werden, dabei ist auf Materialverträglichkeit zu achten. Der Verschluss
erfolgt katheter- und infusionsseitig jeweils mit einem sterilen Luer-Lock-Kombistopfen. Diese und weitere Hinweise,
die beim intermittierenden „Abstöpseln“

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017185

Empfehlungenzu beachten sind, finden sich im Bericht
der KRINKO-BfArM-RKI-Arbeitsgruppe [404].
Kommt es zu einer bakteriellen Kontamination und anschließenden Kolonisation der Verbindungsstücke mit Kontakt
zum inneren Lumen des Infusionssystems, kann der Patient letztendlich nicht
nur durch die möglicherweise resultierende Bakteriämie, sondern auch durch eine
Endotoxinämie (manifest z. B. als schwere
Sepsis ohne Erregernachweis in der Blutkultur) gefährdet sein [405].
In einer prospektiven randomisierten Studie konnten Raad et al. [406] bei
erwachsenen onkologischen Patienten zeigen, dass ein routinemäßiger Systemwechsel alle 7 Tage nicht mit einem
erhöhten Risiko für CRBSI einhergeht,
wenn Patienten mit parenteraler Ernährung, Verabreichung von Blutproduktenoder Interleukin-2 von dieser Regel ausgenommen werden. Zum gleichen Ergebnis kam eine nichtrandomisierte Studie
bei pädiatrisch onkologischen Patienten,
wobei nur bei 8 % aller eingeschlossenen
Patienten das Infusionssystem tatsächlich
7 Tage in Gebrauch war [407].

1.5.18. Zubereitung/Herstellung
von intravenösen Arzneimitteln/
Infusionslösungen (Aspekt
Infektionsprävention!)

Das Risiko der bakteriellen Kontamination von i. v. Arzneimitteln und Infusionen, die von Hand rekonstituiert/zubereitet oder hergestellt werden müssen
[408–410], ist abhängig vom Aufwand derhierbei eingesetzten Hygienemaßnahmen
und der Umgebung, in der diese Zubereitung/Herstellung stattfindet [25, 29, 411].
In diesem Kontext sind zwei verschiedene
Begriffe zu unterscheiden:
55„Rekonstitution“ meint die Vorbereitung zur Anwendung von Parenteralia entsprechend den Angaben in derGebrauchsinformation oder Fachinformation der eingesetzten Fertigarzneimittel [412]. Diese Handhabungenwerden üblicherweise von hierzu qualifiziertem Pflegepersonal oder vonÄrzten durchgeführt.
55Zubereitung oder Herstellung hingegen bezieht sich auf intravenöse Arzneimittel, bei denen die vor
der Applikation durchzuführenden

186

Handhabungen über die Angaben in
der Gebrauchs-/Fachinformation dereingesetzten Fertigarzneimittel deutlich hinausgehen, pharmazeutisches
Fachwissen und spezielle Räumlichkeiten erfordern [411]. Ein wichtiges
Beispiel hierfür sind patientenindividuell rezeptierte komplexe Mischinfusionslösungen für die parenterale
Ernährung15. Zubereitung und Herstellung sind im planbaren Regelfall
von pharmazeutischem Personal in
der zuständigen (Krankenhaus-)Apotheke durchzuführen. Die Herstellungin der Apotheke muss den nationalen[411, 413] und internationalen pharmazeutischen Regelwerken entsprechen [412, 414].
Vonberg und Gastmeier haben in einem
Review 2007 darauf hingewiesen, dasszahlreiche nosokomiale BSI-Ausbrüche
auf die bakterielle Kontamination vonInjektions- oder Infusionslösungen zurückgeführt werden können [28]. Bei einer Herstellung in der Apotheke kommt
es signifikant seltener zu einer bakteriellen Kontamination [25, 29]. Es sind auchAusbrüche aufgrund der Kontamination
von industriell hergestellten Parenteralia
bekannt [27, 405]. In 13,8 % der von Vonberg und Gastmeier referierten Ausbrüche [28] waren lipidhaltige Arzneimittel
und Infusionslösungen (z. B. manuell zubereitete parenterale Ernährung oder Propofol) involviert mit einer Mortalität von
22,6 % (31 Todesfälle bei insgesamt 137
Patienten).
Die KRINKO hat wichtige Aspekte
dieses Problems bereits in einer vorherigen Empfehlung besprochen [26]. In derPraxis sind die in diesem Kontext auftretenden Hygieneprobleme allen bewusst,
die i. v. zu verabreichende Arzneimittel
rekonstituieren oder komplexe Mischinfusionen auf der Station unter ungünstigen Rahmenbedingungen zubereiten. Wie
andere kritische Tätigkeiten ist die „strenge Asepsis“ in diesem Kontext auch eine
Frage der Personalsituation (angemesDa für erwachsene Patienten mit einem Körpergewicht über 40kg fertig konfektionierte
parenterale Ernährungslösungen kommerziell
erhältlich sind, ist dies vor allem ein Problem inpädiatrischen/neonatologischen Kliniken.

15

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017sene Zahl an gut ausgebildeten Pflegenden). Oft wird das Verwerfen von Resten
aus Einzeldosisbehältnissen (Ampullen,
Flaschen) kritisiert, weil dies „zu teuer
sei“. Damit wird gegen die Vorgaben derFachinformationen verstoßen („for sin­gle
use only“) und die wichtige infektionspräventive Regel: „pro Patient eine Ampulle/Spritze statt eine Ampulle/Spritze fürmehrere Patienten“, unterlaufen. In derPraxis ist die nicht sachgerechte (unzulässige) „Multidose“-Nutzung von Gebinden, die vom Hersteller zum einmaligen
Gebrauch deklariert wurden, ein ernst zu
nehmendes Problem (Teilentnahmen aus
der gleichen Ampulle für mehrere Patienten) [26].
Das Aufstellen einer Laminar-air-flowWerkbank in einem separaten Raum derStation löst dieses Problem nicht, die Fraktionierung von Arzneimitteln für mehrere Patienten ist nur als Zubereitung in der
Apotheke zulässig.
Die Möglichkeit einer Herstellung
komplexer Mischinfusionen unter Reinraumbedingungen steht vielerorts nicht
zur Verfügung, weil die damit verbundenen Investitions- und Personalkosten inder Apotheke der Krankenhausadministration zu hoch erscheinen. Aus dem gleichen Grund werden externe Dienstleister nicht in Anspruch genommen. Dies
steht in erstaunlichem Kontrast zur Zubereitung von Zytostatika, die in nahezu allen Kliniken inzwischen nicht mehr
wie früher auf der Station, sondern unter Reinraumbedingungen an geeigneten Sicherheitswerkbänken in der Apotheke erfolgt.
Die planbare Rekonstitution von Parenteralia mit hohem Risiko für eine
exponentielle Vermehrung von Krankheitserregern soll zum Schutz der Patienten bevorzugt in der Krankenhausapotheke und nur bei geringem Risikounter aseptischen Kautelen auf der Station erfolgen [412]. Ein erhöhtes Risikoliegt vor, wenn die Zubereitungsschritte
komplex sind (zum Beispiel manuelles
Mischen zahlreicher Einzelkomponenten für eine individualisierte parenterale
Ernährung), das Arzneimittel ein Hochrisikoarzneimittel darstellt (wie lipidhaltige Infusionslösungen, zytotoxischeArzneistoffe) oder die Herstellung inspeziellen Räumlichkeiten (Reinräume)mit spezieller Ausstattung (Laminar-airflow-Werkbänke, Sicherheitswerkbänke) erfolgen muss und hierzu eine spezifische Ausbildung und ein umfassendes
Training des Personals erforderlich sind
[411, 412]. Zu den Details der Rahmenbedingungen zur aseptischen Herstellung und Prüfung applikationsfertiger
Parenteralia wird auf die gleichlautende
Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Krankenhausapotheker (ADAK)
verwiesen [411].
Zu den Themen „Mehrfachentnahme
von Arzneimitteln“, „Zubereitung bzw.
Rekonstitution und Haltbarkeit von Infusionslösungen“ sowie „Herstellung vonkomplexen Infusionen in Reinräumen der
Apotheke“ wird im Bericht der KRINKOBfArM-RKI-Arbeitsgruppe detailliert
Stellung genommen [404].

1.5.19. „Geschlossene“
Infusionsbeutel ohne Luftfilter

Einige Studien haben untersucht, ob der
Einsatz geschlossener Infusionsbeutel
ohne Druckausgleich im Unterschied zu
Infusionsflaschen aus Glas oder Gebinden aus Kunststoff zu einer Abnahme
der CRBSI-Rate führen. Bei den beiden
letztgenannten Systemen ist ein Druckausgleich über einen Luftfilter erforderlich, damit das Gebinde komplett entleert
werden kann. Dies schafft einen zusätzlichen optionalen Kontaminationsweg. Die
vorliegenden offenen, nichtrandomisierten Kohortenstudien aus Mexiko [415](Ausgangsinfektionsrate 3,2 CABSI pro
1000 ZVK-Tage) und aus Italien [416](Ausgangsinfektionsrate 8,2 CABSI pro
1000 ZVK-Tage) deuten darauf hin, dassdie Umstellung auf Infusionsbeutel ohne
Druckausgleich über einen Luftfilter am
Infusionssystem die Infektionsrate senken kann. In der italienischen Studie erwies sich die Investition in Infusionsbeutel als kosteneffektiv [155]. Eine vonMaki et al. [417] publizierte Metaanalysevon (nichtrandomisierten) Kohortenstudien aus 4 Ländern bestätigte den Nutzen von Infusionsbeuteln ohne Druckausgleich über einen Luftfilter: Abfall der
CABSI-Rate von 10,1 auf 3,3 pro 1000
(RR 0,33; CI95 0,24–0,46; p < 0,001) und
fand gleichzeitig Hinweise auf eine Abnahme der Mortalität nach Umstellung(von 22,0 % auf 16,9 %; RR 0,77; CI95 0,68–
0,87; p < 0,001).

1.5.20. Spülung und Block

Um mechanische Okklusionen des Katheters und chemische Unverträglichkeiten verschiedener i. v. Arzneimittel und
Infusionslösungen zu vermeiden und(nach Blutentnahme oder Transfusion)
Blutreste sorgfältig aus dem Katheterlumen zu entfernen, ist nach der Verabreichung ein Spülen des Gefäßkatheters mit
mindestens 10 ml steriler Kochsalzlösung
ohne Heparin-Zusatz [418] erforderlich(bewährte klinische Praxis). Zu diesem
Zweck werden in bestimmten klinischen
Bereichen pro Tag weit über 100 Spritzen
mit steriler Kochsalzlösung aufgezogen16.
Hierbei besteht ein nicht zu vernachlässigendes Kontaminationsrisiko [29], dasmöglicherweise durch den Einsatz vorkonfektionierter Spritzen verringert werden kann, die sterile Kochsalzlösung
(NaCl 0,9 %) enthalten [419].
Bemerkenswert an dem bereits zitierten Review von Vonberg und Gastmeier[28] ist unter anderem, dass allein 30 von
128 analysierte Ausbrüche durch kontaminierte Heparin/NaCl-0,9 %-Spüllösung verursacht wurden (Mortalität 4 %).
Exemplarisch für einen solchen Ausbruch
wird hier auf den Bericht von Wiersma etal. [420] hingewiesen. In einer ambulanten onkologischen Versorgungseinheit fürKinder nach Stammzelltransplantation
traten in zeitlichem Zusammenhang bei
13 Patienten polymikrobielle CRBSI auf.
Mit jeder erneuten Spülung der BroviacKatheter stieg die relative Wahrscheinlichkeit einer BSI um den Faktor 17. Im Unterschied zum stationären Bereich wurden
hier die Spülspritzen (Heparin plus NaCl
0,9 %) manuell aufgezogen. Aus dem gleichen Behältnis (kein Mehrdosisbehältnis)
wurden bis zu 5 Einmalspritzen mit NaCl0,9 %-Lösung für verschiedene Patienten
aufgezogen. Das Aufziehen erfolgte zu
Beginn des Arbeitstages und die Applikation im Laufe des Tages. Da im Rahmen
von Spülungen stets auch eine Manipulation des ZVK erfolgt und Blutentnahmen
aus dem ZVK ein häufiger Anlass für die
nachfolgende Spülung sind, muss daran
Auch bestimmte Spezialambulanzen sindhier zu berücksichtigen.

16

erinnert werden, dass Blutentnahmen aus
einem ZVK auf ein aus medizinischen
Gründen unbedingt erforderliches Mindestmaß beschränkt werden sollen.

1.5.21. Heparin-imprägnierte
Katheter, Heparin-Infusion

Krafte-Jacobs et al. [421] fanden in einer
prospektiven kontrollierten (nichtrandomisierten) Studie mit 25 PICU-Patienten
in jeder Gruppe weniger katheterassoziierte Thrombosen und weniger positive Blutkulturen bei Patienten mit einem
Heparin-imprägnierten Gefäßkatheter.
Bei erwachsenen Patienten mit onkologischer Grunderkrankung traten in einer
prospektiv randomisierten Studie signifikant weniger CABSI auf, wenn anstelleeiner kontinuierlichen Heparin-Infusion(50 IE/kg/Tag in 50 ml) ein Heparin-imprägnierter ZVK eingesetzt wurde [422].
Die gleiche Arbeitsgruppe hatte in einer
vergleichbaren Patientenpopulation zuvor
bereits gezeigt, dass die kontinuierliche
Heparin-Gabe über den ZVK die CABSIRate signifikant senkt [423].

1.5.22. Bakterien- undEndotoxinfilter

Seit der KRINKO-Empfehlung von 2002
[55] sind keine neuen Studien erschienen,
die in Bezug auf den Endpunkt CRBSI einen signifikanten Nutzen für den routinemäßigen Einsatz von 0,2 µm Infusionsfiltern (mit oder ohne Endotoxinrückhalt)
belegen. Wahrscheinlich stammen die Erreger von CRBSI häufig vom Katheterhub
oder von der Eintrittsstelle des Katheters[41, 372].
In beiden Fällen kann der Einsatz vonInlinefiltern im Infusionssystem nicht vonNutzen sein. In der aktuellsten US-amerikanischen Guideline werden Inlinefilter
daher nicht mehr erwähnt [66]. Es gibt
mehrere Studien, die aus anderen Gründen (Partikelbelastung mit nachfolgender systemischer Entzündungsreaktion)
den Einsatz von Partikelfiltern nahelegen[42, 424, 425], in diesen Studien war zwar
die Sepsis [426], nicht aber die CRBSI ein
Endpunkt der Auswertung. Lipidlösungen, in Lipiden gelöste Arzneistoffe (z. B.
Propofol) und „liposomal verpackte“ Antimykotika oder Zytostatika können nichtüber einen 0,2 µm Filter verabreicht werden.

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017187

Empfehlungen1.5.23. Antimikrobielle
Blocklösungen zur CRBSIPrävention
Antibiotika. Bestimmte Antibiotika-Heparin-Kombinationen sind physikalischchemisch stabil [427, 428] und können
daher zur adjuvanten Therapie und auch
zur Prophylaxe von CRBSI eingesetzt werden (Antibiotika-Block-Therapie, ALT)[429]. Da grampositive Bakterien als Auslöser von CRBSI dominieren, ist Vancomycin ein in diesem Kontext häufig erwähntes Antibiotikum. Safdar und Maki
fassten 2006 die verfügbaren Studien zur
CRBSI-Prävention durch Vancomycinhaltige Spül- oder Blocklösungen zusammen [430] und fanden zumindest in den
Studien mit einer definierten Verweildauer („dwell time“) im Katheterlumen einensignifikanten Nutzen (RR 0,34; CI95 0,12–
0,98; p = 0,04) ohne Hinweise auf die Selektion Vancomycin-resistenter Erreger.
Nach einer Metaanalyse von Yahav etal. [431], die sich auf randomisierte kontrollierte Studien mit Dialysepatienten
konzentrierte, ergab sich für die präventive ALT ein signifikanter Nutzen (RR 0,25;
CI95 0,13–0,50) bei einer „number needed
to treat“ (NNT) von 4–5.
Snaterse et al. [432] führten 2010 eine
Metaanalyse der verfügbaren Studien zur
CRBSI-Prävention mittels ALT durch undbeschreiben ebenfalls einen Nutzen bei
Hämodialysepatienten (NNT = 3 bei einer
Inzidenzrate >3 pro 1000 Anwendungstage), während der Nutzen bei onkologischen Patienten nur marginal ausfiel. Invitro-Daten zeigen, dass antibiotikahaltige
Blocklösungen in der Regel die in einen
Biofilm eingebetteten Bakterien im Lumen von Gefäßkathetern nicht nachhaltig eradizieren können [433–436].
Taurolidin. Taurolidin ist eine chemischmodifizierte, nichttoxische17 Aminosäure mit breitem antimikrobiellem Wirkspektrum [437, 438] bei einer minimalen Verweildauer im Katheterlumen von
4 h [439]. Taurolidin wurde außerhalb
der Onkologie v. a. in der Hämodialyse [440–445] und bei heimparenteral ernährten Patienten [446–452] eingesetzt.
In den Blutkreislauf gelangtes Taurolidin wird
zu Taurin verstoffwechselt.

17

188

Der Nutzen von Taurolidin wurde in drei
Metaanalysen untersucht und aus infektionspräventiver Sicht positiv bewertet[453–455]. Prospektiv randomisierte Studien bei ICU- oder PICU-Patienten gibt
es bisher nicht; bei diesen Patienten dürfte es in der akuten Phase der Behandlungauch schwierig sein, jeweils ein Lumen
des ZVK für die mindestens erforderliche„dwell time“ von 4 h [439] mit Taurolidin
zu blocken. Anders ist dies bei Patienten,
deren ZVK intermittierend vom Infusionssystem getrennt werden kann (z. B.
mobile Patienten auf peripheren Stationen).
Ethanol. Durch die Verdünnung von medizinischem Alkohol (90 % V/V nach
Deutschem Arzneibuch) mit sterilem
Aqua dest. lässt sich in der Klinikapotheke eine antimikrobiell breit wirksame
40–70 %ige Ethanollösung herstellen, die
als Blocklösung verwendet werden kann[456]. Ein solcher Ethanolblock wird vorwiegend in der adjuvanten Therapie von
CRBSI eingesetzt, wenn der Katheter
nicht entfernt werden soll („Ethanol locktherapy“, ELT) [44, 457–460]. Im Unterschied zur ALT (und wahrscheinlich auchzum Taurolidin [461]) kann die ELT Erreger abtöten, die in einen Biofilm eingebettet sind [47, 436].
Bei der ELT ist es einerseits besonders
sinnvoll, den Block nach der Mindestverweildauer von 2 h wieder zu aspirieren[462], weil sonst abgetötete Erreger mitsamt des Biofilms in den Blutkreislauf desPatienten gespült werden18. Andererseits
kommt es dabei leicht zu einer Ausfällung des aspirierten Blutes im Katheterlumen [463] und hierdurch zu einem Katheterverschluss, wenn der Katheter nicht
gut „rückläufig“ ist. Es gibt auch Hinweise für ein erhöhtes Risiko katheterassoziierter Thrombosen im Kontext der ELT[462, 464] und die Materialverträglichkeit
ist vor einer ELT zu bedenken [465–467].
Vor allem bei heimparenteral ernährten
Patienten hat sich der Ethanolblock in
der Prävention von CRBSI bewährt [468–Die systemische Ethanolexposition ist (medizinisch) aufgrund der sehr geringen Blockmenge
zu vernachlässigen. Kontraindikationen können
sich aus der Anamnese des Patienten (Ethanol­
abusus) oder seinen religiösen Überzeugungenergeben.

18

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017472], laut einer Metaanalyse der verfügbaren Studien von 2012 [464] wurden (imVergleich mit Heparinblocks) die Infektionsrate um 81 % und die Notwendigkeit
einer vorzeitigen Katheterentfernung um
71 % reduziert.
Auch in der Metaanalyse von Tan et al.
[473] wurde in 13 eingeschlossenen Studien zum prophylaktischen Einsatz ein
signifikanter Nutzen in Bezug auf die Inzidenzrate und die Notwendigkeit einer
vorzeitigen Katheterexplantation beobachtet. Ebenfalls zu einer positiven Einschätzung in Bezug auf das präventive Potenzial eines Ethanolblocks kommt
eine Metaanalyse antimikrobiell wirksamer Blocklösungen von 2014 [455].
Auch für den Ethanolblock mit seiner
Mindestverweildauer von 2 h im Katheterlumen gilt, dass er bei kritisch kranken Intensivpatienten nur schwer in den
entsprechenden Arbeitsablauf integrierbar sein wird (alle Lumen des ZVK in Gebrauch).
Perez Granda et al. [474] fanden keinen signifikanten Nutzen eines Ethanolblocks (70 %, Verweildauer 2 h) in derPrävention von CRBSI bei Patienten nachherzchirurgischen Eingriffen. Ebenfalls
ohne signifikanten Effekt war der Einsatz prophylaktischer Ethanolblocks bei
Hämodialysepatienten [475]. Hingegenkonnte der prophylaktische Einsatz eines
Ethanolblocks bei onkologischen Patienten die Inzidenzrate von CABSI senken(allerdings bei einer extrem hohen Ausgangsrate von 31 pro 1000 ZVK-Tage auf 6
pro 1000 ZVK-Tage; OR = 0,18; CI95 0,05–
0,65, p = 0,008) [476].

2. Surveillance
2.1. Surveillance von CABSI
und CRBSIDie grundsätzliche Verpflichtung zur
Durchführung einer Surveillance ist im
Infektionsschutzgesetz (IfSG § 23) verankert [477, 478]. Das Robert Koch-Institut
legt die nosokomialen Infektionen (NI)fest, für die eine prospektive Surveillance
durchzuführen ist19. Zu diesen NI gehö-

Gemäß §4 Abs.2 Nr.2 Buchstabe b in Verbindung mit §23 Abs.4 IfSG.

19

ren auch „Katheterassoziierte Septikämien“ [479].
Entsprechend der 2011 novellierten
Fassung des § 23 IfSG bedeutet Surveillance nicht nur die „Aufzeichnung derInfektionen in gesonderter Niederschrift“,
sondern dass „… aus den erhobenen Datensachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen gezogen werden und dass die erforderlichen Präventionsmaßnahmen dem
Personal mitgeteilt und umgesetzt werden.
Wie dies im Einzelfall zu geschehen hat, ist
nicht vom Robert Koch-Institut im Rahmen dieser Mitteilung zu beschreiben, sondern Sache der Einrichtungen selbst, ebenso, wie die Vermittlung der Informationen
sichergestellt und überprüft wird und ob
diese [Präventionsmaßnahmen] auch eingehalten werden“ [479]. Die Rate deviceassoziierter Infektionen wird hier auchals „Indikator für die Qualität des Hygienemanagements“ ausgewiesen.
Unabdingbare Voraussetzung einer
systematischen Bewertung der Daten ist
die gleichzeitige Erfassung relevanter einrichtungsinterner Bezugsdaten (z. B. stationäre Patiententage, Anwendungstage
für bestimmte Gefäßkatheter). Die Ereignisse werden als Inzidenzrate (Ereignisse
pro 1000 Anwendungstage) ausgewiesen.
Bei der Bewertung müssen außerdem weitere mögliche Einflussfaktoren (z. B. Umfang von Blutkulturdiagnostik, besondere Charakteristika und Risikofaktoren
der untersuchten Patientenpopulation)
mitberücksichtigt werden [480–482]. In
Deutschland wurde seit 1997 ein nationales Surveillance-System für nosokomiale Infektionen etabliert und kontinuierlich weiterentwickelt [84, 87, 483, 484].
Dieses Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) bietet für wichtige Risikopopulationen bzw. Bereiche in
Krankenhäusern unterschiedliche Surveillance-Module an. Krankenhäuser
können sich direkt am KISS beteiligen
und sich (anonymisiert) mit anderen teilnehmenden Kliniken vergleichen. Diessoll ggf. die Implementierung von infektionspräventiven Maßnahmen vor Ort unterstützen [87]. Nicht die Teilnahme am
KISS-Modul, sondern die Surveillance ist
gesetzlich vorgeschrieben. Auch für nicht
selbst am System beteiligte Krankenhäuser ist es möglich, bei Anwendung der

gleichen Methode, die Referenzdaten des
KISS zur Bewertung der eigenen Daten zu
nutzen.
Das KISS stellt Surveillance-Module
für gefäßkatheterassoziierte Infektionen
für folgende Bereiche/Risikogruppen bereit [87]:55Intensivstationen (inkl. NICU20, PICU
und ICU für Schwerbrandverletzte),
55Patienten auf Nichtintensivstationen(vormals Device-KISS, jetzt: StationsKISS).
Surveillance-Definitionen für Blutstrominfektionen (mit oder ohne Assoziationzu einem Gefäßkatheter) können von derklinischen Definition (Beurteilung durch
die behandelnden Ärzte) entsprechender
Ereignisse abweichen [327].
Zum Beispiel werden im KISS Infektionen durch Koagulase-negative Staphylokokken (CoNS) oder andere niedrigpathogene Hautflora nur dann als CABSI
erfasst, wenn die Erreger in zwei unabhängigen Blutkulturen nachgewiesen wurden. Leider werden im klinischen Alltag
bei Infektionsverdacht nicht immer zwei
unabhängige Blutkulturen21 abgenommen[305]. Hierzu wird auf die ausführliche
Diskussion im Informativen Anhang 1 zu
dieser Empfehlung verwiesen.

2.2. Kontinuierliche Surveillance
senkt Infektionsraten
Die Grundidee der Surveillance von nosokomialen Infektionen im KISS ist die
Feststellung des endemischen Niveaus,dessen zeitliche Entwicklung und qualitative Bewertung. Durch die Teilnahme
an einer prospektiven Surveillance mit
Rückmeldung der Ergebnisse an das Behandlungsteam kann es auch ohne weitere
gezielte Interventionen (Präventionsprogramme) zu einer Abnahme der erfassten
Ereignisse kommen [87, 485].
In der Beobachtungsstudie von Marschall zur Inzidenzrate ZVK-assoziierter Infektionen auf peripheren internistischen Stationen sank diese von 7,8 pro
Intensivmedizinisch behandelte Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht <1500g.
21
Zu zwei verschiedenen Zeitpunkten, aus zwei
verschiedenen Katheterlumina oder zentral undperiphervenös.
201000 Anwendungstage während der ersten 6 Monate auf 3,9 während der zweiten
7 Monate (Rate Ratio 0,5; CI95 0,27–0,93)[486]. Zuschneid et al. [487] beobachtetenzwischen Januar 1997 und Juni 2001 bei
84 ICU, die länger als 24 Monate an der
KISS-Surveillance teilgenommen hatten,
eine signifikante Abnahme der Inzidenzrate ZVK-assoziierter Infektionen von 2,1
auf 1,5 pro 1000 Anwendungstage (relative Abnahme um 28,6 %). Gastmeier et
al. untersuchten in einer Nachfolgestudie
die Abhängigkeit dieses Effekts von unterschiedlichen Startpunkten der Surveillance im KISS-Modul (2000 oder früher,2001–2002, 2003 oder später; 267 ICU)
jeweils für einen Zeitraum von 3 Jahren[488]. Insgesamt lag das relative Risikofür laborbestätigte ZVK-assoziierte Infektionen im dritten Jahr der Teilnahme
bei 0,83 (CI95 0,75–0,91) in allen 267 ICU.
Diese Reduktion war ebenfalls nachweisbar im zweiten und dritten Erfassungsintervall (Start der Surveillance 2001–2002:
0,70; CI95 0,55–0,89 und 2003 oder später: 0,75; CI95 0,63–0,90). In Bezug auf die
Inzidenzrate stellte sich dieser Verlauf wie
folgt dar (jeweils Ereignisse pro 1000 Anwendungstage): von 1,6 auf 1,1 und von
1,5 auf 1,1.
Das mag daran liegen, dass die Mitarbeiter die Surveillance als externe Kontrolle wahrnehmen und daher eine höhere
Compliance bei der Anwendung präventiver Maßnahmen zeigen [489]. Die zeitnahe Rückmeldung und transparente Diskussion der Infektionsraten im gesamten
Behandlungsteam ist ein wichtiger Baustein von Präventionsbündeln. Sie allein
garantiert jedoch nicht die Umsetzung
präventiver Standards auf den verschiedenen Ebenen der Organisationskultur inder jeweiligen medizinischen Einrichtung[168, 490–497].
Abteilungen mit vergleichsweise hohen Infektionsraten können durch gezielte Interventionen die Infektionsrate nachhaltig senken (bei Hansen et al. von 2,29
pro 1000 Anwendungstage auf 1,64; RR
0,72; CI95 0,58–0,88 [498]).
Wenn die eigenen Infektionsraten im
Vergleich mit den nationalen Referenzwerten [499] über der 25. Perzentile undunterhalb der 75. Perzentile liegen und damit die eigene Abteilung keine „OutlierPosition“ einnimmt, darf dies nicht da-

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017189

Empfehlungenhingehend missverstanden werden, dasskeine weitere Reduktion der Infektionsrate mehr anzustreben sei. Diese Einstellung entspräche einer „Hinnahme derMittelmäßigkeit“ anstelle eines Strebens
nach kontinuierlicher Verbesserung unddem bestmöglichen Ergebnis aus der Perspektive des Patientenschutzes [6, 20, 255,
257, 500].

2.3. Qualität von SurveillanceDaten
Die Qualität der prospektiven Surveillance nach IfSG § 23 [478, 479, 501] sollte
vor Ort durch die an der Surveillance beteiligten Berufsgruppen (v. a. Ärzte, Hygienefachpersonal) regelmäßig überprüft
werden. Dies kann z. B. durch Stichprobenanalysen anhand von positiven Blutkulturergebnissen erfolgen, die von der
Mikrobiologie bereitgestellt werden. Eine
sehr sorgfältige Einarbeitung neuer Mitarbeiter in die Methodik und die Falldefinitionen ist unbedingt erforderlich [400,485, 502, 503].
Die Notwendigkeit einer kritischenÜberprüfung gilt auch für Daten, die aus
elektronischen Patientenverwaltungsprogrammen stammen, z. B. Anwendungstage zentral- oder periphervenöser Katheter[504, 505]. Infektionsraten als „Zielparameter im Sinne der Qualitätssicherung“
können auf mannigfache Weise manipuliert werden oder fehlerhaft sein. Dies
kann z. B. geschehen durch:
55eine unzureichende Auffindung von
Ereignissen (zu niedrige Sensitivität)[481, 482, 485, 506],
55durch fehlende oder eine zu niedrige
Zahl von Blutkulturen bei Sepsisverdacht („weniger Blutkulturen, weniger
gesicherte Infektionen“) [480, 507],
55durch technische Fehler bei der Blutentnahme für die Blutkultur22 [508]oder55durch die inkorrekte Zuordnung von
ZVK-assoziierten BSI als sekundäre Sepsisfälle [509–511] (siehe auchhierzu Informativer Anhang 1 zu dieser Empfehlung).
Vor Entnahme von Blutkulturen sollen nadelfreie Konnektionsventile von der Entnahmestelle(z.B. Katheterhub, patientennaher Dreiwegehahn) entfernt werden.

22

190

3. Empfehlungen3.1. Schulung: Vermittlung von
Wissen und Training
von Fähigkeiten
Die Kommission empfiehlt:
55Es sollten regelmäßig Schulungenfür alle zuständigen Mitarbeiter zur
Pathogenese, klinischen Bedeutung,Insertion und Erhaltungspflege vonGefäßkathetern durchgeführt werden,
die aktuelles Wissen, Präventionsziele
und Fähigkeiten zur Prävention von
CRBSI vermitteln (Kat. IB).
55Neue Mitarbeiter sollten unter direkter Bezugnahme auf die hausintern vereinbarten Standards primär
in einem Simulationstraining bzw.
unter Aufsicht erfahrener Mitarbeiterder jeweiligen Abteilung nach einem
strukturierten Konzept ausgebildet
werden. Erst, wenn sie die erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten
nachgewiesen haben, dürfen sie eigenverantwortlich diese Aufgabenübernehmen (Kat IB).
55Die Sicherheit der Patienten (hier: derSchutz vor CRBSI) darf nicht durcheine unzureichende Personalsituation (Anzahl und Ausbildungsstand) inder Pflege gefährdet werden. Dies gilt
sowohl auf Intensivstationen als auchauf Normalstationen, die Patienten
mit ZVK behandeln [167] (bewährte
klinische Praxis).
55Das Konzept einer qualitativ hochwertigen Einarbeitung nach einem
einheitlichen Standard der Infektionsprävention soll nicht durch die zu
häufige Beschäftigung von nicht permanent angestelltem Pflegepersonal(z. B. auf der Basis von Leiharbeitsverträgen) unterlaufen werden [168] (bewährte klinische Praxis).
55Schulungen sollten weniger als Frontalveranstaltungen vor vielen Mitarbeitern, sondern besser in kleinen
Gruppen interaktiv durchgeführt werden und konkrete Rückmeldungenaus der Praxis zu den aktuell gültigen Präventionsbündeln einbeziehen(Kat. IB).
55Ärztliche und pflegerische Mitarbeiter in Führungspositionen sollten sichauf einen für die gesamte Abteilung

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017

verbindlichen Standard verständigen,nach dem alle Mitarbeiter geschultwerden, und sollten die entsprechenden Verhaltensregeln aktiv „vorleben“(deren Umsetzung von ihren Mitarbeitern einfordern) [168] (bewährte
klinische Praxis).
55Der korrekte Zeitpunkt (5 Momente)
und die korrekte Anwendung (manuelle Durchführung, Einwirkzeit) der
hygienischen Händedesinfektion bei
Katheteranlage, beim Umgang mit liegenden Gefäßkathetern und bei der
Zubereitung von i. v. zu verabreichenden Arzneimitteln soll in jedem Präventionsbündel implementiert werden und ein Thema von interaktiven
Schulungen sein (Kat. IA).

3.2. Maßnahmen bei Anlage eines
ZVK (maximale Barrieremaßnahmen und Hautantiseptik)
Die Kommission empfiehlt:
55Bei Anlage eines ZVK sollten zusätzlich zur Händedesinfektion und
Hautantisepsis maximale Barrierevorkehrungen (OP-Haube, Mund-NasenSchutz, langärmeliger steriler Kittel
mit Bündchen, sterile Handschuhe,
großzügig dimensioniertes steriles
Lochtuch im gesamten Aktionsradius
des Führungsdrahtes) eingesetzt werden (Kat. IB).
55Vor Katheterinsertion ist im Bereich
der geplanten Punktionsstelle mit
ausreichendem Sicherheitsabstand(mind. ausgestanzter Bereich des sterilen Lochtuches) eine Hautantiseptik
mit einem hierfür zugelassenen Antiseptikum unter Beachtung der Einwirkzeit (Herstellerangaben) durchzuführen (Kat. IA).
55Für die Hautantiseptik vor Anlage eines ZVK wird die Kombination eines
alkoholischen Antiseptikums (z. B.
Isopropanol) mit CHX 2 % oder Octenidin 0,1 % empfohlen (Kat. IA).
55Zur Anwendung alkoholbasierter
Formulierungen mit Zusatz von CHX
bei Kindern unter 2 Monaten kann in
Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit keine Empfehlung gegeben werden (Kat. III).

3.3. Ultraschallunterstützte Anlage
von Gefäßkathetern
Die Kommission empfiehlt:
55Bei ultraschallgeführten Katheteranlagen, bei denen der Schallkopf im
Punktionsgebiet aufgesetzt wird odermit der Punktionsnadel oder dem
Seldinger-Draht in Kontakt kommen
kann, ist der Schallkopf und dessen
Kabelzuleitung mit einem sterilenÜberzug zu versehen (bewährte klinische Praxis).
55Wird Schallleitungsmedium direkt
an der Punktionsstelle benötigt, sollte
alkoholisches Hautdesinfektionsmittel anstelle von sterilem Ultraschallgel
verwendet werden (bewährte klinische Praxis).

3.4. Bestmöglicher Anlageort
für ZVKDie Kommission empfiehlt:
55Aus infektionspräventiver Sicht kannkeine eindeutige evidenzbasierte Aussage zur Präferenz eines bestimmten
Anlageortes für ZVK gemacht werden, auch wenn es deutliche Hinweisedarauf gibt, dass die CRBSI-Rate bei
Subclaviakathetern niedriger ist, alsbei Insertion in der V. jugularis oderin die V. femoralis (Kat. II).
55Bei Patienten mit Tracheostoma sollte – wenn möglich – die Anlage eines
ZVK in der V. jugularis vermieden
werden (Kat. IB).
55Aufgrund des erhöhten Risikos anderer Komplikationen und des nicht
ausreichend belegten infektionspräventiven Nutzens [221] wird die präferenzielle Anlage von peripher eingeführten zentralen Venenkathetern(PICC) bei Erwachsenen nicht empfohlen [80, 218, 224] (Kat. IB).

3.5. Mehrlumenkatheter
Die Kommission empfiehlt:
55Die Indikation zur Anlage eines Multilumenkatheters sollte streng überprüft werden (Kat. IB).

3.6. Verband an der Kathetereintrittsstelle: Antisepsis und Verbandswechselintervalle
Die Kommission empfiehlt:
55Sterile Pflaster/Gazeverbände, die keine direkte Inspektion der Kathetereintrittsstelle zulassen, sollen einmal
täglich nach sorgfältiger Händedesinfektion palpiert und mind. alle 72 h
gewechselt werden (Kat. II).
55Bei eingeschränkter Kooperation desPatienten soll ein täglicher Wechsel des Verbandes erfolgen, wenn der
Verband keine Inspektion der Eintrittsstelle zulässt (Kat. II).
55Jeder durchfeuchtete, verschmutzte oder nicht mehr sicher haftende
Verband soll sofort erneuert werden.
Das Gleiche gilt, wenn sich unter dem
Verband eine feuchte Kammer (Exsudat, Schweiß) ausbildet oder Blutreste
ablagern (bewährte klinische Praxis).
55Bei jedem Wechsel von Gaze- odertransparenten Folienverbänden ist
die Haut um die Kathetereintrittsstelle ggf. mit steriler Kochsalzlösung zu
reinigen und mit einem Hautantiseptikum unter Einhaltung der Einwirkzeit zu behandeln (Kat. IB).
55Mittel der Wahl sind alkoholbasierte Formulierungen mit Zusatz vonChlorhexidin oder Octenidin (Kat.
IB).

3.7. Chlorhexidin-freisetzende
Verbände am ZVKDie Kommission empfiehlt:
55CHX-freisetzende Katheterverbände
für ZVK bei Erwachsenen und bei pädiatrischen Intensivpatienten sollen
vorrangig eingesetzt werden, wenn
die in der prospektiven Surveillance
ermittelten CABSI-Raten trotz überprüfter Implementierung anderer evidenzbasierter Präventionsmaßnahmen anhaltend hoch sind (Kat. IA).
55In besonders vulnerablen Patientenkollektiven (z. B. Patienten mit hochgradiger Immunsuppression, nach
Stammzell- oder Organtransplantation) kann der Einsatz CHX-freisetzender Katheterverbände für ZVK
als grundsätzlicher Bestandteil eines
Bündels für die Erhaltungspflege nach

Insertion erwogen werden. Hierüber
entscheiden die behandelnden Ärzte
nach einer entsprechenden Risikoanalyse (Kat. IA).
55Die lokale Verträglichkeit der Verbände sollte vor allem bei langfristiger
Anwendung (>14 Tage) sorgfältig beobachtet werden; schwere lokale odersystemische Unverträglichkeitsreaktionen sind zu dokumentieren und an
den Hersteller zu melden (Kat. IV).
55Zum Einsatz CHX-haltiger Pflasterverbände an der Eintrittsstelle anderer Gefäßkatheter (z. B. Hämodialyse)
können bislang keine Empfehlungenausgesprochen werden (Kat. III).
55Die Relevanz der lokal und zeitlich
begrenzten Applikation von CHX
auf die Selektion von Bakterien mit
verminderter CHX-Empfindlichkeit(z. B. Staphylokokken) ist nicht abschließend beurteilbar, dieses Problem sollte jedoch aufmerksam weiterverfolgt werden.

3.8. Antiseptische Ganzkörper­
waschung von Intensivpatienten
Die Kommission empfiehlt:
55Nur wenn andere Maßnahmen derInfektionsprävention nicht zu einer
ausreichenden Abnahme von Infektionsraten führen, kann erwogen werden, Patienten auf internistischen Intensivstationen zur Prävention vonBlutstrominfektionen täglich im Rahmen der Grundpflege einer antiseptischen Ganzkörperwaschung zu unterziehen (Kat. IB).
55Hierfür können antiseptische Waschtücher oder Waschlösungen mit
einem Antiseptikum verwendet
werden, dessen antimikrobielle Wirksamkeit in klinischen Studien nachgewiesen wurde (Kat. IB).

3.9. Liegedauer, Katheterwechsel,
Wechsel über einen Führungsdraht
Die Kommission empfiehlt:
55Die Frage, ob ein ZVK noch benötigt
wird, soll systematisch in die Visitenroutine integriert werden und ist ggf.
mit zusätzlichen Alerts (z. B. in derelektronischen Patientenakte) zu hinterlegen, weil so bis zu 25 % der ZVK

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017191

Empfehlungenfrüher entfernt werden können (Kat.
IB).
55ZVK sollen nicht routinemäßig nacheiner definierten Liegedauer gewechselt werden (Wechsel über einen Führungsdraht oder Neuanlage) (Kat. IB).
55Unter Notfallbedingungen ohne maximale Barrierevorkehrungen angelegte ZVK sollten, wenn möglich,
innerhalb von 24 h entfernt und ananderer Stelle neu angelegt werden(Kat. II).
55Ein ZVK sollte nur nach sehr sorgfältiger Abwägung der individuellen
medizinischen Risiken und Gesamtsituation über einen Führungsdraht
gewechselt werden, weil dieser Wechsel in den meisten Studien das Risikoeiner CRBSI signifikant erhöhte (Kat.
II).
55Wenn ein solcher Wechsel über einen
Führungsdraht aus medizinischen
Gründen zwingend erforderlich ist,
sollte er unter den gleichen maximalen Barrierevorkehrungen erfolgen
wie die ZVK-Neuanlage (bewährte klinische Praxis) und es sollte ein
Wechsel auf einen Minocyclin/Rifampicin-imprägnierten ZVK erwogen
werden [321] (Kat. II).

3.10. Antiseptisch oder antibiotischimprägnierte ZVKDie Kommission stellt fest:
55Bestimmte antimikrobiell beschichtete zentrale Venenkatheter (z. B. mit
Minocyclin/Rifampicin oder CHX/
Silbersulfadiazin sowohl an der inneren als auch an der äußeren Oberfläche) können bei Intensivpatienten
eine statistisch signifikante Reduktion der CABSI-Rate bewirken [325,512–514].
55Bei pädiatrischen Intensivpatienten
konnte in einer kürzlich publizierten
Multicenterstudie ein signifikanter
Nutzen des Einsatzes von Minocy­clin-Rifampicin-imprägnierten zentralen Venenkathetern nachgewiesen
werden. Die antibiotikaimprägnierten Katheter reduzierten im Vergleich
mit Standardkathetern das Risikoeiner Blutstrominfektion um bis zu
60 % (HR 0,43; CI95 0,20–0,96; NNT47) [515].

192

55Hierdurch wurde bisher jedoch keine
Senkung der Mortalität von Intensivpatienten erreicht; je nach Inzidenzrate von CABSI vor Ort muss einesehr große Zahl (>100) von Patienten
einen solchen Katheter erhalten, um
eine einzelne Infektion zu verhindern.
55Moderne Präventionsbündelstudien
konnten auch ohne den Einsatz antimikrobiell beschichteter Gefäßkatheter eine relevante und nachhaltige Reduktion von CRBSI erreichen [6, 21,
68, 82, 111, 149, 257, 335].
55Bei pädiatrischen Intensivpatienten
mit Femoraliskatheter [421] und bei
erwachsenen onkologischen Patienten
mit ZVK [422] erwies sich der Einsatz
Heparin-beschichteter ZVK als günstig (Studien mit limitierter Fallzahl).
55Eine Aussage zur maximalen Liegedauer antimikrobiell beschichteter
ZVK ist nicht möglich (Kat. III).
Die Kommission empfiehlt den Einsatz
von antimikrobiell beschichteten ZVK(z. B. mit Minocyclin/Rifampicin oder
CHX/Silbersulfadiazin der zweiten Generation) in folgenden Situationen:
55nach einrichtungsspezifischer ärztlicher Risikoanalyse (Patientenpopulation, eigene Surveillance-Daten zu
CABSI oder CRBSI), wenn andere
Maßnahmen keinen ausreichenden
Effekt auf die Infektionsraten zeigen(Kat. IB).
55nach individualmedizinischen Kriterien bei einzelnen, besonders gefährdeten Patienten, für die auch in
Zukunft keine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen werden(Kat. II).

3.11. Übergeordnete Empfehlungen (unabhängig vom Kathetertyp)3.11.1. Nadelfrei zugängliche
Konnektionsventile (NFC)

Die Kommission
55gibt keine Empfehlung für die Verwendung von NFC zur Infektionsprävention (Kat. IB).
Die Kommission empfiehlt:
55Hersteller von Positivdruck-NFC sollten aufgrund der im Abschn. 1.5.15
diskutierten Warnhinweise aussage-

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017

kräftige klinische Daten vorlegen, die
für die Anwendungssicherheit des jeweiligen NFC-Modells sprechen (Kat.
II).
55Bei Neueinführung eines NFC musseine sorgfältige Schulung aller Anwender in Bezug auf die korrekte
Handhabung erfolgen (Kat. IV).

3.11.2. Manipulation und
Antisepsis an Hubs und
Zuspritzstellen

Die Kommission empfiehlt:
55Vor allen Manipulationen an Hubs,
Dreiwegehähnen und nadelfreien
Konnektionsventilen (NFC) solleine hygienische Händedesinfektion
durchgeführt werden (Basishygiene)(Kat. IA).
55Verschlussstopfen müssen steril sein
und dürfen nicht wiederverwendet
werden (bewährte klinische Praxis).
55Der hygienische Umgang mit Hubs,
Dreiwegehähnen und NFC ist in einem Standard zur Erhaltungspflege
von Gefäßkathetern festzulegen (bewährte klinische Praxis).
55Vor jeder Manipulation an einem Katheterhub, einem Dreiwegehahn odereinem NFC soll eine Desinfektion desDevice erfolgen (Kat. IB).
55Daher sollten in der klinischen Praxis Medizinprodukte (z. B. Dreiwegehähne) verwendet werden, bei denen
der Hersteller die Stabilität gegenüber einer alkoholischen Desinfektion gewährleistet (bewährte klinische
Praxis).
55Zu der sehr häufig gestellten Frage
der Desinfektion eines Zuspritzkonus,z. B. am Dreiwegehahn, ist festzustellen, dass dieser allein durch Wischdesinfektion (z. B. mit einem Alkoholtuch) nicht ausreichend desinfiziert
werden kann, wenn die innere Oberfläche des Konus vorher kontaminiert
wurde. Eine Möglichkeit der Desinfektion des Konus besteht in einer
Sprühdesinfektion, bei der Reste desHautantiseptikums nach Ablauf derEinwirkzeit aus dem Konus auf einesterile Kompresse herausgeschüttelt
werden (Kat. II).
55Die Materialverträglichkeit des verwendeten Antiseptikums ist mit dem

Hersteller des Medizinprodukts abzuklären (Kat. IV).

3.11.3. Wechselintervall vonInfusionssystemen (Aspekt derInfektionsprävention)

Die Kommission empfiehlt:
55Infusionssysteme, über die keine Lipidlösungen, Blut oder Blutprodukte
verabreicht werden, sollen nicht häufiger als alle 96 h gewechselt werden(Kat. IA). Dreiwegehähne und nadelfreie Konnektionsventile sind Bestandteile des Infusionssystems undsollten im Regelfall gemeinsam mit
diesem gewechselt werden.
55Infusionssysteme, über die Lipidlösungen verabreicht werden, sind mindestens alle 24 h zu wechseln (Kat. IB
bzw. Fachinformationen der Hersteller).
55Bei kontinuierlicher Applikation vonlipidhaltigen Arzneimitteln sind die
Angaben zur maximalen Infusionszeit
in der Fachinformation der Fertigarzneimittel maßgeblich (Kat. IV).
55Infusionssysteme, über die Blutprodukte verabreicht werden, müssen
laut einer Transfusionsrichtlinie derBundesärztekammer23 nach 6 h gewechselt werden (Kat. IV).
55Bei V. a. eine CRBSI sollte das gesamte Infusionssystem gewechselt werden(bewährte klinische Praxis).

3.11.4. Zubereitung/Herstellung
von intravenösen Arzneimitteln/
Infusionslösungen (Aspekt
Infektionsprävention!)24

Die Kommission empfiehlt:
55Für die aseptische Rekonstitution voni. v. Arzneimitteln und Infusionslösungen nach der Fachinformation sollen einheitliche Standards vorliegen,auf deren Grundlage die Schulung/
Ausbildung der Mitarbeiter erfolgt
und deren Einhaltung regelmäßig
vom Hygienefachpersonal überprüft
wird (Kat. IV).

http://www.bundesaerztekammer.de.
Viele dieser Aspekte sind Gegenstand desArzneimittelrechtes (siehe auch Fachinformation!) und fallen unter die Zuständigkeit der Arzneimittelaufsicht.

23
24

55Vor der Rekonstitution und Vorbereitung von applikationsfertigen Injektionen (einschließlich Spüllösungen,
Blocklösungen für Gefäßzugänge)und Infusionen ist eine hygienische
Händedesinfektion durchzuführen
(Kat. IA).
55Mehrfachentnahmen aus einem Einzeldosisbehältnis für unterschiedliche Patienten sind nicht zulässig (Kat.
IV). Mehrere Entnahmen aus einem
Einzeldosisbehältnis für den gleichen
Patienten (z. B. Spülspritzen mit steriler, physiologischer Kochsalzlösung)haben in einem aseptischen Arbeitsvorgang zu erfolgen, der nicht durchandere Tätigkeiten unterbrochen werden darf (bewährte klinische Praxis).
Die zeitliche Latenz zwischen der Rekonstitution nach Fachinformation
und dem Beginn der i. v. Verabreichung darf eine Stunde nicht überschreiten (Kat. IV).
55Reste in Einzeldosisbehältnissen(Ampullen, Infusionsflaschen) sindzu verwerfen (Kat. IV).
55Risikoreiche, komplexe Zubereitungen, die in der Gebrauchs-/Fachinformation der Fertigarzneimittel nichtbeschrieben sind oder pharmazeutisches Fachwissen erfordern (vor allem komplexe individuell rezeptierte
Mischinfusionen für die parenterale
Ernährung), sollen in der zuständigen Krankenhausapotheke zubereitet/hergestellt werden (Kat. IB). Dabei
sind die Vorgaben der Apothekenbetriebsordnung zu erfüllen und die
anerkannten Regeln der „Guten Zubereitungspraxis“ zu befolgen (Kat. IV).
Ein Vorteil an diesem Vorgehen ist,
dass der Apotheker die Haltbarkeit(z. B. nach physikalisch-chemischer
Stabilität) festlegen kann. Festlegungen hierzu soll der zuständige Klinikapotheker in Absprache mit der
Krankenhaushygiene, der Hygiene­
kommission (inklusive der zuständigen hygienebeauftragten Ärzte) undder ärztlichen Direktion treffen (bewährte klinische Praxis).
55Ein Fraktionieren (Portionieren) z. B.
von Arzneimitteln aus einer „single
use“-Ampulle oder Infusionsflaschefür mehrere Einzelgaben oder fürmehrere Patienten ist nur unter Rein-

raumbedingungen (z. B. in der Apotheke) gestattet (Kat. IV).
55Nichtgetunnelte konventionelle
ZVK sollen mit mind. 10 ml steriler
0,9 %-Natriumchlorid-(Kochsalz-)Lösung ohne Heparin-Zusatz gespült
und/oder geblockt werden [516] (Kat.
II).
55Bei im Ausnahmefall individuell erforderlicher Heparin-Blockung (z. B.
bei unvermeidbaren häufigen Blutabnahmen aus dem Katheter) soll einekommerziell erhältliche, vom Hersteller in Einzeldosisampullen bereitgestellte Heparin-Lösung (z. B. 100 IE
Heparin/ml) patientenbezogen verwendet werden, um das Risiko einer
Kontamination des Heparin-Blocks
bei der manuellen Rekonstitution zu
verhindern (Kat. II).
55In klinischen Bereichen mit sehr hohem Verbrauch bzw. mit besonders
vulnerablen Patienten ist der Einsatz fertig konfektionierter Spritzen
mit steriler 0,9 %-Natriumchlorid(Kochsalz-)Lösung naheliegend, weilhierdurch das Risiko einer manuellen
Kontamination beim Aufziehen reduziert werden kann (Kat. II).
55Für Infusionslösungen sind kollabierende Plastikbehältnisse oder Beutel anstelle von Infusionsflaschen aus
Glas zu bevorzugen, sodass die Infusion mit geschlossenem Luftfilter am
Infusionssystem durchgeführt werden
kann (Kat. II).

3.11.5. Bakterien- undEndotoxinfilter

Die Kommission empfiehlt:
550,2 µm Filter (Bakterienfilter) im Infusionssystem zur Prävention von CRBSI werden nicht empfohlen (Kat. III).
55Bei intensivmedizinisch behandelten
Patienten sollen Partikelfilter im Infusionssystem eingesetzt werden (Luftabscheidung, geringere systemische
inflammatorische Response-Reaktion) [424, 425] (Kat. II).

3.11.6. Antimikrobielle
Blocklösungen

Die Kommission empfiehlt:
55Der Einsatz von antimikrobiell wirksamen Blocklösungen zur Prophylaxe von CRBSI ist nach dem heutigen

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017193

EmpfehlungenKenntnisstand bei nichtgetunnelten,
konventionellen ZVK mit einer mittleren Liegedauer unter 14 Tagen eine
individualmedizinische Entscheidung, für die keine allgemeine Empfehlung ausgesprochen werden kann(Kat. III).
55Bei Patienten mit nicht nur vorübergehender (z. B. postoperativer) zyklisierter parenteraler Ernährung übereinen konventionellen, nichtgetunnelten ZVK kann die intermittierende
Blockung mit Taurolidin oder Ethanol
erwogen werden, wenn die erforderliche Verweildauer im Katheterlumen(Taurolidin 4 h, Ethanol 2 h) eingehalten werden kann (Kat. IB für Taurolidin, Kat. II für Ethanol).

3.12. Surveillance und Konsequenzen erhöhter Infektionsraten
Die Kommission empfiehlt/stellt fest:
55Für die Surveillance von nosokomialen Infektionen sind die Bekanntmachungen des Robert Koch-Instituts[479] und die entsprechende KRINKO-Empfehlung [478] in der jeweils
aktuellsten Fassung zu beachten (Kat.
IV).
55Die KRINKO empfiehlt die Durchführung einer prospektiven Surveillance für CABSI bei Patienten mit
einem ZVK durch das Hygienefachpersonal entsprechend den einrichtungsspezifischen Erfordernissen in
Abstimmung mit der Hygienekommission (Kat. IA, Kat. IV).
55Die prospektive Surveillance von
CABSI kann auch intermittierend(z. B. mit wechselnder Erfassung auf
unterschiedlichen Stationen) erfolgen und sollte nicht ausschließlich auf
Intensivstationen fokussiert werden(Kat. IB).
55Der prospektiven Surveillance sollten die jeweils aktuellsten Methoden
der KISS-Surveillance (siehe Internet­
angebot des NRZ)25 zugrunde gelegt
werden (Kat. IA).
Die Ergebnisse werden als Inzidenzrate (CABSI pro 1000 ZVK-Tage) ausgewiesen.

25

194

http://www.nrz-hygiene.de/.

55Im Interesse der gemeinsamen Präventionsziele ist es essenziell, dass die
Qualität der Surveillance-Daten durch
aktive Mitarbeit der Hygienebeauftragten Ärzte der Klinik/Abteilung
regelmäßig überprüft wird (bewährte klinische Praxis). Über die zu meldenden CABSI-Ereignisse sollte ein
Konsens zwischen dem primär für die
Datenerfassung zuständigen Hygienefachpersonal und den behandelndenÄrzten angestrebt werden (Kat. II).
55Die zeitnahe Rückmeldung und transparente Diskussion aktueller Ereignisse ist wichtig für die Vigilanz beim
Behandlungsteam und den konstruktiven Umgang mit kritischen Ereignissen (Fehler-Ursachen-Analyse,„actionable feedback“) (Kat. IB).
55Im Sinne der gemeinsam formulierten Ziele in Bezug auf die Infektionsprävention und den Patientenschutz
geht es darum, die CABSI-Raten dereigenen Klinik/Abteilung kontinuierlich zu senken oder auf einem möglichst niedrigen Niveau zu halten (Gebot der Risikominimierung). Dies gilt
ausdrücklich auch für Stationen ohneeinen „Outlier-Status“ im Benchmarking der nationalen Referenzdaten(Kat. IB, Kat. IV).
55Die Umsetzung infektionspräventiver Maßnahmen zur Vermeidung
von CRBSI im klinischen Alltag mussüberprüft werden (Kat. IV). Strukturell-organisatorische Einzelheiten
hierzu sind in der entsprechenden
Einrichtung von der ärztlichen Leitung in Absprache mit der Hygienekommission festzulegen (bewährte
klinische Praxis).
55Anhaltend hohe CABSI-Raten können Indikatoren für eine unzureichende Organisationskultur und ein
Führungsversagen im Bereich derInfektionsprävention sein [82]; sie fügen sowohl den Patienten als auch derKlinik langfristig erheblichen Schaden zu.
Die Kommission empfiehlt:
55Einzelne evidenzbasierte Präventionsmaßnahmen für CABSI sollten unter
Berücksichtigung der individuellen
Gegebenheiten und Erfordernisse inenger Absprache mit den ausführen-

Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 2 · 2017

Abkürzungen
ALT
Antibiotic lock therapyART	Kommission Antiinfektiva, Resistenz
und Therapie
Blutkultur
BK
BSI
Blutstrominfektion
CABSI	Gefäßkatheterassoziierte Blutstrominfektion
CDC	Centers for Disease Control andPrevention
CHX
Chlorhexidin
CI
Konfidenzintervall
CoNS Koagulase-negative Staphylokokken
CRBSI	Blutstrominfektion, die von einem
Gefäßkatheter ausgeht
DTP
Differential Time to Positivity
ECMO	Extrakorporale Membranoxygenierung
ELT
Ethanol-Block-Therapie
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss
GIT
Gastrointestinaltrakt
HAI	Gesundheitssystemassoziierte
Infektion
HR
Hazard Ratio
ICU
Intensivstation (Intensive Care Unit)
IfSG
Infektionsschutzgesetz
IQR	Interquartilenabstand (25. und 75.
Perzentile)
IR
Infektionsrate
KbE
Koloniebildende Einheit
KISS	Krankenhaus-Infektions-SurveillanceSystem
Knochenmarktransplantation
KMT
MBP
Maximale Barrieremaßnahmen
MiQ
Mikrobiologische Qualitätsstandards
Minocyclin/Rifampicin
MR
MRSA	Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
Natriumchlorid
NaCl
NFC	Nadelfrei zugängliches Konnektionsventil
NHSN National Healthcare Safety Network
NI
Nosokomiale Infektion
NICU Neonatologische Intensivstation
NNT
Number needed to treat
NNTB Number needed to treat (for benefit)
NRZ
Nationales Referenzzentrum
OCT
Octenidin-Dihydrochlorid
Odds Ratio
OR
PAK
Periphere arterielle Gefäßkatheter
PCICU Kinderkardiologische Intensivstation
PDCA Plan-Do-Check-Act
PICC	Peripher eingeführter zentraler
Venenkatheter
PICU
Pädiatrische Intensivstation
PVK
Periphervenöse Verweilkanüle
QM
Qualitätsmanagement
RCT
Randomisierte kontrollierte Studie
RR
Relatives Risiko, Risk Ratio
SOP
Standard Operating Procedure
TPE
Total parenterale Ernährung
VRE
Vancomycin-resistente Enterokokken
ZVK	Konventioneller, nichtgetunnelter
zentraler Venenkatheter

den medizinischen Mitarbeitern in einem schriftlich festgelegten Standard
zu Präventionsbündeln zusammengefasst werden, deren Umsetzung in derPraxis z. B. anhand von Checklistenüberprüft werden kann (Kat. IB).
55Die für die Implementierung von Präventionsbündeln erforderliche Ressourcen sollen von der Administration der medizinischen Einrichtung
unter Berücksichtigung der lokalen
Gegebenheiten bereitgestellt werden,
weil ohne die Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen (strukturellorganisatorisch, materiell, personell)eine Umsetzung von Präventionsbündeln nicht nachhaltig möglich ist.
Dies gilt für alle Stationen, auf denen
Patienten mit einem ZVK behandelt
werden (Kat. IB).
Danksagung. Wir bedanken uns bei derinterdisziplinären Arbeitsgruppe der KRINKOBundesinstituts für Arzneimittel (BfArM)-RKI (FrauProf. Dr. B. Gärtner, Frau Prof. Dr. I. Krämer, Herr
M. Thanheiser, Frau Dr. A. Stoliaroff-Pépin, HerrDr. U. Lipke, Fr. S. Matz, Prof. Dr. B. Ruf, Fr. Dr. B.
Christiansen, Fr. Dr. C. Geffers, Frau Prof. Arvand,Hr. Dr. C. Gille, Prof. Dr. A. Simon).
Interessenkonflikt. Diese Empfehlungenwurden ehrenamtlich und ohne Einflussnahme
kommerzieller Interessengruppen im Auftrag derKommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention erarbeitet von Christine Geffers,
Axel Kramer, Simone Scheithauer, Sebastian
Schulz-Stübner, Arne Simon (Leiter der Arbeitsgruppe), Heidemarie Suger-Wiedeck und Matthias
Trautmann. Die Empfehlung wurde durch die
Arbeitsgruppe vorbereitet und nach ausführlicher
Diskussion in der Kommission abgestimmt.

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