【様式第１】番号
令和２年月日一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事

岡本

光司

殿

申 請 者
住所注）

代表者の職・氏名印

平成３１年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業）のうち脱炭素型地域交通モデル構築事業におけるグリーンスローモビリティに関する登録（サプライヤー及び車両）の申請書（案）標記について、以下の必要書類を添えて申請します。

１. 申請者が「サプライヤーの要件」に適合していることを示す情報【様式第２】２. 登録希望車両の基本仕様に係る情報資料【様式第３】３. 登録希望車両が「グリーンスローモビリティの要件」に適合していることを示す資料【様式第４】４. その他参考資料
注）車両生産または販売管理に係る権限を有する役員がいる場合は、当該役員の職・氏名の記載及び所管部門印の押印でも可とする。
その場合は所掌を記載した組織図を添付すること。

なお、当社は次の５つの事項を実施することを誓約いたします。
１. 公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団等が行うグリーンスローモビリティの安全走行教育に係る研修を未受講の場合は、令和２年度中に受講します。
２. サプライヤー登録後は、販売するグリーンスローモビリティの販売実績や走行実績について、国に報告いたします。
３．国や地域、警察などと連携し、危機管理に対応いたします。
４．二酸化炭素排出抑制対策事業等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業）のうち脱炭素型地域交通モデル構築事業の応募者に対して、補助事業にかかわる必要情報を提供いたします。
５．間接補助事業者へ事業の完了（検収）を明確に示します。

脱炭素型地域交通モデル構築事業におけるグリーンスローモビリティに関する登録（サプライヤー及び車両）の申請書提出書類等一覧

資料番号

提出書類

本事業は、国交省が実施している「グリーンスローモビリティの活用検討に向けた実証調査支援事業」ではありません。ご留意ください。

申請提出書類等一覧（本一覧）は、印刷し提出書類のチェックに使用したのち、目次として様式第１の後ろに添付すること。
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様式第１ 登録申請書 （押印後の原本を提出し、電子データは押印後のＰＤＦデータを保存すること。）
様式第２「サプライヤーの要件」に適合することを示す資料（電子データはEXCEL形式のまま保存すること。）
様式第２の証憑類（走行実績の場所、体制図、整備体制等）
公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団等が行うグリーンスローモビリティの安全走行教育に係る研修修了証の写し（受講済の場合のみ）

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5

様式第３

6

様式第３の証憑類（仕様書、設計図、カタログ、写真等の該当箇所のコピーにマーカー等を付けたもの）□7

登録希望車両の標準的な仕様における標準価格を示す資料

□

8

様式第４

登録希望車両の基本仕様に係る情報（電子データはEXCEL形式のまま保存すること。）

チェック欄

登録希望車両が「グリーンスローモビリティの要件」に適合していることを示す資料 （電子データはEXCEL形式のまま保存すること。）□9

様式第４の証憑類（仕様書、設計図、カタログ、写真等の該当箇所のコピーにマーカー等を付けたもの）□

10

車検証の写し□11

仕様書、設計図、カタログ、写真等□

12

企業パンフレット□13

提出する全ての資料の電子データを保存したCD-R もしくは DVD-R（上記資料2、5、8についてはEXCEL形式で保存すること。）□【様式第２】「サプライヤーの要件」に適合することを示す資料
要件

内容記入すべき内容① 登録希望車両について公道での走行実績があること。
※登録希望車両が複数ある場合、それら車両の基本仕様が同じであることを示す資料を添付すること。

登録希望車両についての日数（期間）・回数・距離・実施場所等を具体的に記載すること。
記入欄に参照先の資料番号とページ数を記入の上、該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。

② 公道での走行において車両の製造・設計等に起因する重大な人身事故がないこと。
※登録希望車両が複数ある場合、それら車両の基本仕様が同じであることを示す資料を添付すること。

過去に、車両の製造・設計等に起因する重大な人身事故がないか記載すること。

③ 公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団等が行うグリーンスローモビリティの安全走行教育に係る研修を受講していること、又は令和２年度中に受講すること。

受講済の場合は、受講した日・場所を記入し、確認資料として修了証の写しを添付すること。
これまでに受講していない場合は、令和２年度の受講予定時期・場所を記載すること。また、受講次第、修了証の写しを提出すること。

④ 自社が販売するグリーンスローモビリティ車両の特徴や性能等の内容を含む取扱説明書を作成し、必要とする者に提供すること。又は、本補助事業の実施までに整え、整い次第提出すること。

取扱説明書を添付すること。
応募時に作成が間に合わない場合は、本補助事業の実施までに整えること。
本補助事業の実施までに整える場合は、予定時期を記載すること。また、整い次第取扱説明書を提出すること。

⑤ グリーンスローモビリティの安全走行教育を実施する体制を整え、自社が販売するグリーンスローモビリ
ティ車両の運転者等に対して、安全走行に係る教育を行うこと、又は令和２年度中に整えること。

既に安全教育体制が整っている場合は具体的に記入し、別添として体制図等を提出すること。
令和２年度中に整える場合は、予定時期を記載すること。
また、整い次第体制図等を提出すること。

⑥メンテナンスや故障に迅速に対応できる整備体制が整っていること、又は令和２年度中に整えること。

既に整備体制が整っている場合は、具体的に記入し、別添として体制図等を提出すること。
令和２年度中に整える場合は、予定時期を記載すること。
また、整い次第体制図等を提出すること。

【様式第３】
登録希望車両の基本仕様に係る情報※記入欄に資料番号とページ数を記入の上、資料の該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。
項目

車両製造事業者名
型式・名称
通称名
乗車定員
ナンバー登録の種類
車両価格（税別）

すべてのオプション品とその費用（税別）

運用年数
法定耐用年数
概観寸法
全長
全幅
全高
最低地上高
タイヤサイズ
軸間距離
トレッド前／後
車両重量
車両重量（空車時）

単位：ｔ

車両総重量（最大定員乗車時）
性能
最高速度
一充電走行距離
電費(km/kWh) ※空車時
電費(km/kWh) ※最大定員乗車時

単位：ｔ

内容

【様式第３】
登録希望車両の基本仕様に係る情報※記入欄に資料番号とページ数を記入の上、資料の該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。
項目

最小回転半径
登降坂性能
ブレーキ方式パーキングブレーキ方式
サスペンション

前／後

ステアリングモーター
モーターの種類
最大出力
最大トルク
駆動方式
バッテリー
バッテリーのタイプ
定格電圧定格出力
バッテリーの容量
バッテリー寿命（走行距離何年、交換費用、保証期間等）
充電器
充電方式
交流入力電源
入力電圧
充電時間
生産能力
月間生産可能台数（小数点第一位まで記入すること）
年間生産可能台数（小数点第一位まで記入すること）

自由記載

内

容

【様式第３】
登録希望車両の基本仕様に係る情報※記入欄に資料番号とページ数を記入の上、資料の該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。
項

目

内

担当者
部

車両製造事業者担当者連絡先

ご担当者名：
電メ

その他

添付資料一覧
（資料番号及び名称を記載）

署：

話：ー

ル：

容

【様式第４】
登録希望車両が「グリーンスローモビリティの要件」に適合していることを示す資料
項目

内容

記入すべき内容① 電気自動車であること。原則としてＡＣ１００Ｖ又はＡＣ２００Ｖで充電できること。

仕様書、設計図等で確認できること。
また、記入欄に参照先の資料番号とページ数を記入の上、該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。

② 最高速度が時速２０km未満であること。

仕様書、設計図等で確認できること。
また、記入欄に参照先の資料番号とページ数を記入の上、該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。

③ 軽自動車、小型自動車、普通自動車等のナンバーを取得して日本の公道を走れること。

車検証の写しで確認できること。
また、記入欄に取得した区分を記入すること。

④ ハンドルがあること。

ハンドルの位置について記載すること。
仕様書、設計図等で確認できること。
また、記入欄に参照先の資料番号とページ数を記入の上、該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。

⑤ 一定数の乗客が安心して安全に座ることができる構造を持ち、乗車定員が４人以上２９名以下であること。

仕様書、設計図等で確認できること。
また、記入欄に参照先の資料番号とページ数を記入の上、該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。
立ち乗りができる構造の場合、安全に配慮しているか記入すること。

⑥ 高齢者が乗り降りしやすい構造であること。

仕様書、設計図等で確認できること。
また、記入欄に参照先の資料番号とページ数を記入の上、該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。
具体的に記入すること（〇〇があることで乗り降りしやすい等）
車椅子の利用がある場合には、乗り降りしやすい構造か記入すること。

⑦ 屋根があること。

仕様書、設計図等で確認できること。
また、記入欄に参照先の資料番号とページ数を記入の上、該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。
オプションになる場合は記入すること。

⑧ 雨や風をしのげるものを備えること。

仕様書、設計図等で確認できること。
また、記入欄に参照先の資料番号とページ数を記入の上、該当箇所が容易に確認できるようにマーカー等でしるしをつけること。
オプションになる場合は記入すること。

⑨ 通常の自動車と異なることが容易に確認できること。

写真等で確認できること。