2019年11月1日発行（第19巻4号） 隔月発行

評価機構

2019

11 月号

NEWS LETTER
特 集

病院機能評価事業の最新の動向

人の安心、医療の安全 JQ

Topics
2019年度

病院機能改善支援セミナー【看護】の開催（評価事業推進部）
2019年6月14日に病院機能評価における、看護部に関連する項目を網羅した【看護】セミナーを初めて開催し、全国から90病院162名の方にご参加いただきました。当セミナーでは、項目解説、審査場面、準備書類に加え、サーベイヤーのワンポイントアドバイスと題し、サーベイヤーはどの様な視点で何を確認しているのか、実際の本審査や受審準備を行う上で、必要なことや意義について解説を行いました。参加した病院からは「受審に向けてどの様な準備が必要であるか分かりました」「ガイドラインやマニュアルの変更項目が明確になりました」等のお声を頂戴しています。
好評でしたので、当セミナーの模様を7月1日よりWEBにて配信しています。セミナー自体は4時間30分と長丁場ですが、各カテゴリー別にチャプターが分かれています。空いた時間に必要な部分のみを視聴することが可能です
ので、受審準備や院内研修にお役立てください。詳細は、本事業ホームページのイベントカレンダーをご覧ください。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/post/event/3314

2019年度

病院機能改善支援セミナー【事務管理】の開催（評価事業推進部）
2019年9月6日に 病 院 機 能 評 価 の 事 務 管 理 領 域 項目につ いて、
理 解を深めていただけるよう事 務 担 当者を対 象に、【事 務 管 理 】セ
ミナーを開催し、全国から95病院142名の方にご参加いただきました。
【看護 】セミナー同様に 項目解 説、審 査場面、準 備 書 類に加え、サー ベイヤーのワンポイントアドバイスと題し、質問 例 やどの様な視点で何を確認しているのか、実際の本審査や受審準備を行う上で、必要なことや意義について解説を行いました。当セミナーについても、【看護】セミナー同様に9月20日よりWEBにて配信しています。
Web配信の概要は【看護】セミナーと同様です。
Web配信のサンプル動画は、本事業ホームページのイベントカレンダーよりご覧いただけます。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/post/event/3650

2019年度

病院機能改善支援セミナー【一般病院３】の開催（評価事業推進部）
2019年9月18日に3rdG:Ver.2.0より新設された病院機能評価

機能種別版評価項目「一般病院3」について、【一般病院３】セミナーを開催しました。当セミナーでは、一般病院３における評価項目の特徴、最新の評点分布、新設された評価項目の解説（カルテレビュー、医療安全ラウンド等）、薬剤・医療安全サーベイヤーの役割について解説を行い、実際に一般病院３を受審した名古屋市立大学病院（院長代行 大手 信之 様、副病院長 小黒 智恵子 様、
経営課・戦略企画室 水野 史一 様）に、受審準備、審査当日の流れ、受審後の効果を受審病院体験談として講演していただきました。当セミナーについても【看護】【事務管理】セミナー同様に10月1日（火）よりWEBにて配信しています。
Web配信の概要は【看護】【事務管理】セミナーと同様です。
Web配信のサンプル動画は、本事業ホームページのイベントカレンダーよりご覧いただけます。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/post/event/3530

2

評価機構

NEWS LETTER

2019 年 11月

「産科医療補償制度ニュース

第７号」の発刊（産科医療補償制度運営部）
本年10月に「産科医療補償制度ニュース第7号」を発刊しました。第7号では、本 制度の大きな柱の一つである原重度脳性麻痺児とそのご家族を支援するとともに産科医療の質の向上をめざした制度です

解説
分析
原因

第 7 号

作り手が意 識していること

産科医療補償制度ニュース

原因分析委員会・部会の委員に、報告書の作成にあたり意識されていることをお聞きしました。

○正確な原因分析を行うためには十分な情報が提出されていることが重要です。そのため、医療機関等からの情報が十分かを中立的な立場で確認しています。また、委員や事務局の入れ替わりがあっても、分析の質が維持されているかも確認しています。
○原因分析の仕組みや報告書の書式改訂の際に、委員の一人として保護者の思いが反映されるよう積極的に発言しています。

○医師と一般の方・保護者の間の通訳になれるよう、一般の方・保護者にとってわかりにくい部分はないかという視点で報告書を確認しています。

原因の分析は、最近の医学的知見で○脳性麻痺の原因の分析にあたっては、最近の医学的知見を踏まえ幅広い視野で偏りのないように行います。その原因がわからないことも多く、例えばモニター上で胎児心拍に異常所見が認められな
くても脳性麻痺になることがあります。そのため、小児科の医師からもご意見を伺うなど、少しでも原因に近づけるように努力しています。
○脳性麻痺の原因分析には、新生児の経過や脳画像所見も必要となります。そのため、新生児科医としてしっかりと確認しています。
○担当する事例の分析にあたっては、過去の事例の報告書も参考にし、報告書としての一貫性を保つようにしています。

報告書の作り手側・受け手側の生の声、報告書の活用につ機関、関係学会等へ広く配布するとともに、本制度のホー

診療行為等の評価は、当時の医学的知見で○医学的評価は、診療行為等を行った時点の状況に立ち返って、その時点で行う妥当な妊娠・分娩管理は何かという観点で評価しています。そのため、最近の医学的知見や常識とは切り離して考える必要があり、慣れないうちは頭の切替が大変でした。
○「その時に、自分ならどうしたか」を考えて、検討しています。また、病院と診療所、助産所では、同じ診療行為であっても状況等が異なることも踏まえて検討しています。

制度の運営状況集

解説 原因分析

・原因分析の8つのポイント

自由回答欄では以下のようなコメントもいただきました。

良 かったこと分 娩 機 関 からのコメント
良 かったこと

正しい医療と確認できました

第三者評価が役立ちました

自分の受けた医療が第三者からみて問
題のないことを確認することができました。

第三者から評価をされることで、新たな気づきがありました。

気持ちの整理がつきました

院内の改善につながりました

結局原因はわかりませんでしたが、出産時の詳しい様子や記録、病院の対応などを知ることができ、分析や評価が行われたことで、一旦気持ちの整理がつきました。

脳性麻痺の原因と関係ありませんでし
たが、当院の対応に課題があったことを指摘いただいたので、院内システム等の改善につなげました。

精神的に楽になりました
子供が障害をもってしまったことは、自分（母親）の責任だと思っていましたが、原因分析により、そうでないことがわかり少し楽になりました。

児の搬送後の状況がよくわかりました
NICUに搬送した後の児の様子が詳し
く記載されており、大変参考になりました。

将来に向けて、さらなる質の向上を図るために・原因分析報告書の作り手・受け手の生の声○さらなる質の向上の視点でも事例を検討しています。例えば、実施した診療行為等のみが診療録に記載されている場合は、何を根拠にどう判断したかの記載を促すよう発言をしています。

・原因分析報告書の活用
Information

なお、これらの結果は過去に実施したアンケートと同様でした。
（本制度ホームページにアンケート結果の詳細を掲載しています。http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/statistics/index.html）

保 護 者 からのコメント

児・家族から見てもわかりやすく

特受け手が 感じていること
2018年に保護者と分娩機関を対象に行ったアンケートでは、保護者の70％以上、分娩機関の80％以上の方々が原因分析が行われたことについて「とてもよかった」、「まあまあよかった」と回答されました。
その理由は、保護者、分娩機関いずれも「第三者により評価が行われたこと」が最も多くなっています。

医療側、児・保護者側どちらにも偏りません

因分析について特集しており、重要なポイントや原因分析
いてわかりやすく掲載しています。本ニュースは加入分娩

原 因 分 析 報 告 書 の 作り手・受 け 手 の 生 の 声

2019年10月1日発行

原因分析報告書 要約版 の本制度ホームページでの検索方法

インタビューにご協力いただいた原因分析委員会・部会の委員（50音順）○石川浩史部会長（産科医）
 ○遠藤勝英委員（産科医）
 ○葛西圭子委員（助産師）


産婦人科の訴訟の動向○木﨑孝委員（弁護士）

ムページに掲載しています。ぜひご覧ください。

3

良くな かったこと

良くな かったことはっきりとした原因がわからず残念でした。

当院の体制には合わないような提言でした。

○豊田郁子委員（有識者） ○与田仁志委員（新生児科医）

産科医療補償制度News4

http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/other/index.html

Mindsガイドラインライブラリの新規掲載（EBM医療情報部）
EBM普及推進事業（Minds）では、診療ガイドラインや関連情報を紹介する「Mindsガイドラインライブラリ」を運営しています。2019年
8 ～ 9月は、以下のガイドラインを新規掲載しました。

Minds ガイドラインライブラリ（https://minds.jcqhc.or.jp/）＜医療者向け診療ガイドライン＞○ヒルシュスプルング病類縁疾患診療ガイドライン（2017年版）○エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018○がん患者に対するアピアランスケアの手引き2016年版○小児期ヘリコバクター・ピロリ感染症の診療と管理ガイドライン
2018年版（改訂2版）○嗅覚障害診療ガイドライン（2017年版）○小児急性中耳炎診療ガイドライン2018年版○消化器外科SSI予防のための周術期管理ガイドライン2018

ぜひ「Mindsガイドラインライブラリ」にアクセスしてください。

＜英語版診療ガイドライン＞○Practice Guidelines for Intravenous Conscious Sedation in Dentistry（Second Edition, 2017）

報告書・年報の公表（医療事故防止事業部）
医療事故情報収 集等事業では、第58回報告書を9月30日に公 表しました。報告書では、2019年4月～ 6月に報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を取りまとめ、以下のテーマを取り上げました。
○電子カルテ・オーダリングシステムを用いた薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例○院外処方に関連した事例○気管・気管切開チューブ挿入中の患者の呼気が妨げられた事例
詳細は、本事業のホームページをご覧ください。
http://www.med-safe.jp/
薬 局ヒヤリ・ハット事例 収 集・分析 事 業 では、2018年 年 報および第21回報告書を9月30日に公表しました。報告書では、2019年１月～６月に報告いただいた事例を取りまとめ、
以下のテーマを取り上げました。
○妊婦に禁忌の薬剤に関する疑義照会の事例○「共有すべき事例」の再発・類似事例〈薬袋の記載間違いに関する事例〉
詳細は、本事業のホームページをご覧ください。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/
評価機構

NEWS LETTER

2019 年 11月

3

特集

病院機能評価事業の最新の動向
評価事業審査部部長

齋藤剛

評価事業推進部

遠矢

部長

雅史

病院機能評価 高度・専門機能Ver.1.0の運用開始 <評価事業審査部>
１．高度・専門機能とは
2019年10月から 新 た に「 病 院 機 能 評 価

高 度・専 門 機 能Ver.1.0」（以下、高度・専門機能）の運用を開始しました。高度・専門機能の前身となる「付加機能」は、本体審査の受審病院を対高度・専門機能認定病院（本体審査より高い水準をクリア）

象に、「本体審査で確認しきれない機能（分野）を付加的に確認する」という位置づけで2003年10月より運用が開始されました。
その後、運用と改定を重ねる中で「より充実した機能を評価する」という位置づけに改められ、受審病院の高度な機能、専門的な機能の更なる質向上に活用されてきました。

本体審査 認定病院（一定の水準をクリア）

未認定病院

今回の改定では、評価項目や評価方法を見直すとともに、より高い水準の評価であることを適切に表す名称に改めました。
高度・専門機能には、「救急医療・災害時の医療Ver.1.0」「リハビリテーション（回復期）Ver.1.0」の２種類があり、所定の要件を満たす病院を対象に、自らの役割・機能に応じて受審いただくことになります。

２．各機能の特徴
高度・専門機能は、本体審査を受審し、かつ高度・専門機能の対象領域において高い水準を維持している病院を想定しています。
「救急医療・災害時の医療Ver.1.0」「リハビリテーション（回復期）Ver.1.0」のそれぞれの特徴についてご紹介します。

【救急医療・災害時の医療Ver.1.0の特徴】（１）受審要件地域において高次救急の役割を持つ、「三次救急を担う病院、または準ずる病院」を対象としています。
（２）改定の方針と評価項目の構成＜改定の方針＞
以下の２つの方針をもとに改定しました。

①救急医療・災害時の医療を取り巻く環境変化への対応②プロセスを重視した総合的な評価体系への改定

4

評価機構

NEWS LETTER

2019 年 11月

病院機能評価事業の最新の動向＜評価項目の構成＞
評価対象領域概要

第１領域

地域の救急医療を支える効果的な仕組み

地域の救急医療における役割・機能の発揮に向けた理念・
方針と地域連携体制を評価します。

第２領域

救急患者への適切な対応

院内外の連携による高度で専門的なチーム医療が救急患者に実践されていることを評価します。

第３領域

救急部門の質改善に向けた取り組み

より高度で専門的な救急医療の実践に向けた質改善の取り組みについて評価します。

第４領域

災害時の適切な対応のための体制

地域の災害時の医療における役割・機能の発揮に向けた理念・方針と地域連携体制を評価します。
（4領域/6大項目/24中項目）（３）審査概要
訪問審査における審査概要は以下のとおりです。
審査構成
審査日数

１日

審査時間

8：30 ～ 16：40

サーベイヤー 診療2名、看護1名
書類確認
病院概要説明面接調査
評価方法＜新たな評価方法＞
既に機能種別版本体審査で実施しているケアプロセ
ス調査を導入しました。
また、救急医療の対象患者は多岐に亘るため、複数の【NEW】ケアプロセス調査

症例の記録から診療・ケアなどの病院の取り組みを確【NEW】カルテレビュー

認できるよう、新たに「カルテレビュー」を導入しました。

部署訪問

これは特定機能病院を主たる対象とする一般病院３で講評・意見交換

既に導入されている評価手法です。

【リハビリテーション（回復期）Ver.1.0の特徴】（１）受審要件
以下のすべてを満たす病院を対象としています。

①

本体審査において、主たる機能種別または副機能にて「リハビリテーション病院」を受審していること②（受審申し込み時点での診療報酬（回復期リハビリテーション病棟入院料）の上位区分で規定される施設基準を参考とする※）③④

回復期リハビリテーションを継続的に行うための適切な体制が整っていること
常勤の「公益財団法人日本リハビリテーション医学会 リハビリテーション科専門医」が回復期リハビリ
テーション病棟において、主治医または担当医として従事していること
回復期リハビリテーション病棟におけるリハビリテーション提供単位数が1日あたり平均６単位以上であること※回復期リハビリテーション病棟入院料１または２を想定（2019年10月時点）（２）改定の方針と評価項目の構成＜改定の方針＞
以下の３つの方針をもとに改定しました。

①安心・安全で効率的なリハビリテーション・ケアの提供②地域との切れ目のない連携③職員の専門性の発揮、および専門性を習得するための教育体制
評価機構

NEWS LETTER

2019 年 11月

5

＜評価項目の構成＞
評価対象領域
第１領域

第２領域

第３領域

概要

良質な回復期リハビリテーションを提供するための組織運営求められる回復期リハビリテーション病棟の組織運営について評価します。

回復期リハビリテーションに関わる職員の専門性

より充実した水準の回復期リハビリテーションを提供するうえで中心となる職員（職種）の専門性が発揮されていることを評価します。

チーム医療による回復期リハビリ
テーション・ケアの実践

より充実した水準の回復期リハビリテーションを提供するうえで高度な専門性を発揮できるチーム（医療）が一体となって、より充実した水準の回復期リハビリテーション・ケアを実践していることを評価します。
（3領域/13大項目/42中項目）（３）審査概要
訪問審査における審査概要は以下のとおりです。
審査構成【参考】本体審査
機能種別リハビリテーション病院

審査日数

１日

２日

審査時間

8：30 ～ 16：40

審査体制区分によるサーベイヤー

評価方法

高度・専門機能リハビリテーション（回復期）

診療、看護、療法士（各１名）

診療、看護、事務管理（各１名）

書類確認

○

○

病院概要説明

○

○

面接調査

○

○

ケアプロセス調査○○

カンファレンス○×【NEW】カルテレビュー

○

×

部署訪問

○

○

講評・意見交換○○＜新たな評価方法＞
リハビリテーション・ケアの取り組みなどを複数の症例で確認し、回復期リハビリテーション病棟の全体像を十分に把握するため、新たに「カルテレビュー」を導入しました。

３．シンボルマークの新設
高度で専門的な機能を発揮している病院であることを明らかにするため、新たに高度・専門機能のシンボ
ルマークを設定しました。認定病院には、機能ごとの認定証が発行されます。
自院の医療の質の更なる向上に向けて、高度・専門機能の審査を是非ともご活用ください。
救急医療・災害時の医療

6

評価機構

NEWS LETTER

2019 年 11月

リハビリテーション（回復期）

病院機能評価事業の最新の動向

医療安全文化調査

活用支援について <評価事業推進部>

１．医療安全文化調査

活用支援とは病院機能評価事業では、評価・教育・支援を三本の柱とした、「次世代医療機能評価のビジョン」を策定しています。このうち、組織への「支援」として2018年度より「患者満足度・職員やりがい度

活用支援

プログラム」を開始しました。2019年度からは、組織への「支援」の新たなメニューとして、医療安全文化を定量的に測定し、医療安全の推進および質改善の取り組みを支援する「医療安全文化調査

活用支援（試行）」を行います。
米国のAHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）は、「組織の安全文化とは、組織の健全性と安全管理の様式とその発展を左右する、個人と組織の価値観および態度、理解、能力、行動様式の産物である」と定義しています。医療機関が良好な医療安全文化を醸成すると、医療チームの能力が高まり、コミュニケーションエラーが減り、医療の質が高まること等が報告されています（「医療を管理する
安全を測る」（長谷川友紀、藤田茂「医療安全文化調査

編著、メディカ出版、2014）。

活用支援（試行）」では、AHRQが開発し、世界的にも広く用いられている「医療安全文化調査票（HSOPS; Hospital Survey on Patient Safety Culture）」を用いた調査・集計・分析・比較が可能なWebシステムを提供し、データを活用した質改善の取り組みを支援します。

２．試行の概要（１）概要
2019年度は、以下の要領で試行を実施します。
試行概要
試行参加募集期間

2019年6月18日～ 2019年10月10日

調査期間

2019年11月13日～ 2019年12月20日

調査対象

参加病院の全職員

設問項目※
全54問（選択式53問、自由記述１問）

回答方法

原則は、Web回答

ベンチマーク結果公開

2019年12月25日

報告会

2020年2月14日※設 問項目は、12領域と2つのアウトカム評価で構成されています。
今 後 の 事 業 化について 現 時点 では 未 定 で すが、試行の結果や反響によって検討していく予定です。

（２）調査支援システム

図１：ベンチマーク結果のイメージ

調査支援システムでは、自院の前回調査結55

果との比較や部署間または職種間の結果の50比較ができます。また、ベンチマーク結果で45

は、自院と他の参加病院の結果を領域別に⑫

12NEWS LETTER

出来事報告の提出件数

評価機構

⑪

領域の平均

⑩

出来事報告の姿勢⑨

安全に対する全体的な認識⑧

院内の情報伝達⑦

部署間のチームワーク⑥

医療安全に対する病院の支援体制

⑤

人員配置

④

エラーに対する処罰のない対応③

エラーに関するフィードバックとコミュニケーション②

自由なコミュニケーション①

部署内のチームワーク

よう、努めていきます。

45.9 45.8 45.9 46.2 45.3 46.4 45.9 45.8 45.9 45.9 45.9 46.2 45.9 45.0 50.0
組織的・継続的な改善

改善に支援できるようなツールを提供できる

35

医療安全の促進に関わる上司の考え方と行動

今後も病院機能評価事業では、病院の質

40

医療安全の達成状況

比較することが可能です（図１参照）。

：自施設：25％タイル：中央値：75％タイル2019 年 11月

7Information
各イベントの申し込み方法、詳細については、評価機構のホームページのイベント情報をご覧ください。開催日の概ね２か月前よりお申し込みの受付を開始します。
https://jcqhc.or.jp/ 日本医療機能評価機構▶ホーム▶イベント情報

イベント情報11月～３月

月

イベント名

日
９・10

医療対話推進者養成セミナー

基礎編Ｆ

東京

13・14

第２回 クオリティ マネジャー養成セミナー（３・４日目）東京

29

Minds Tokyo GRADE Center設立記念講演会・
第22回 診療ガイドライン作成グループ意見交換会

東京

20回程度のセミナー・フォーラムを開催しています。その多くは

11

12

Minds Tokyo GRADE Center ワークショップ

東京

会員病院のみを対象としていますが、なかには、まだ入会されて

６

PSP 薬剤安全セミナー

神奈川

いない病院の皆様が参加いただけるものもあります。

７・８

医療対話推進者養成セミナー(愛知県医療法人協会共催)

東京
愛知

第３回 クオリティ マネジャー養成セミナー
13・14（１・２日目）

東京

18

東京

25

PSP 施設・環境・設備安全セミナー
2019年度第3回病院機能改善支援セミナー【総合】
第16回病院機能評価 受審支援セミナー（石川県病院協会共催）
2019年度第２回患者満足度・職員やりがい度
活用支援セミナー

８

３

基礎編Ｇ

2019年度病院機能評価 受審支援セミナー

11

30

２

認定病院の約63％に参加いただいている認定病院患者安全推進協議会（略称：PSP）
では、患者安全の推進を目的として年間

30

16
１

開催地

認定病院患者安全推進協議会が行うセミナーのご案内（教育研修事業部）

Mindsフォーラム2020
医療安全文化調査 活用支援（試行）14

報告セミナー

７

PSP 患者安全推進全体フォーラム大阪

今後、2019年12月6日には、「2019年度 第2回 薬剤安全セミナー

投薬プロセスにおける安全対策

副作用の情報共有と対策～」、2019年12月18日には、「第２回
施設・環境・設備安全セミナー」を予定しています。
院内の患者安全においてお困りのことはございませんか？
ぜひこの機会にセミナーにご参加ください。詳細や申し込み方法
は、本協議会のホームページをご覧ください。
https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/

石川
東京
東京
東京
東京

職員募集 ～助産師・看護師～（総務部）

医療安全情報の公表（医療事故防止事業部）
医療事故情報収集等事業では、以下の医療安全情報を提供しました。
○ No.154 「電子カルテ使用時の患者間違い」（９月）○ No.155 「小児用ベッドからの転落」（10月）
詳細は、本事業のホームページからご覧ください。
http://www.med-safe.jp/

助産師・看護師の経験や知識を生かし、産科医療の質の向上

医療事故情報収集等事業を目的とした「産科医療補償制度」のお手伝いをしていただける

医療事故情報収集等事業

や資料の作成等＜経歴等＞〇助 産師または看護師資格を有し、原則として５年以上の産科または小児科（NICU等）
での実務経験がある方〇現在は臨床現場から離れている方も可2019年12月末日（消印有効）
応募方法など詳細は、評価機構のホームページをご覧ください。
https://jcqhc.or.jp/recruitment
記

10月20日～23日にISQuaの国際学会が南アフリカ（ケープタウン）
で開催されます。
今回のテーマは「Innovate, Implement, Improve Beating The Drum for Safety,
Quality & Equity （革新、実施、改善～安全、質、公平性のドラムを叩く）」です。
評価機構からは3演題が採択されました。世界各国の様々な質向上の取り組みを目の当たりにし議論できることを楽しみにしています。

評価機構

NEWS LETTER

2019 年 11月

安全情報No.154 2019年9月

No.155 2019年10月

電子カルテ使用時の患者間違い

小児用ベッドからの転落

電子カルテを使用して患者Ａのオーダをする際、誤って患者Ｂの画面でオーダした事例が６件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～２０１９年７月31日）。
この情報は、第５６回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

小児用ベッドから患児が転落した事例が８件報告されています（集計期間：２０１５年
１月１日～２０１９年８月31日）。
この情報は、
第４７回報告書「分析テーマ」
で取り上げ患者Ａのオーダをする際、電子カルテの患者
氏名を確認せず、誤って患者Ｂの画面でオーダした事例が報告されています。

小児用ベッドのベッド柵を一番上まで上げていなかったため、患児が転落した事例が報告されています。

オーダした内容

件数

主な背景

処方

2

夜間帯に患者Aと患者Bが入院し、同時間に2名の患者の指示を入力する必要があり、患者Aに処方するつもりで患者Bの画面に入力した輸血

2

手術室で患者Aの赤血球液（RBC）を輸血部にオーダ
する際、一件前に手術をした患者Bの画面が開いていることに気付かなかった

2

ＩＣＵの患者Aのベッドの近くにある電子カルテは、患者Bの画面が開かれていたが、患者Aの画面だと
思い込んだ

血液検査

＜締切＞

8

医療事故情報収集等事業

医療

安全情報

産科医療補償制度の審査・原因分析・再発防止に関する文書

後

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療＜業務内容＞

集

医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

方を募集します。

編～アレルギーや

No.154（１ページ目）
評価機構

た内容をもとに作成しました。

転落時のベッド柵の 件数
状態

事例のイメージ
状況

中間の高さ

4

・ベッド柵が下がっているとは思 わ ず 、
患児のそばを離れた

一番下

4・看護師や付き添いの家族が患児から目を離した※小児用ベッ
ドは、四方がベッ
ド柵で囲まれており、左右の柵はスライド式で２段階～４段階の高さで固定することが可能です。

No.155（１ページ目）

NEWS LETTER （奇数月１日発行）

2019 年11月１日発行

発行：公益財団法人日本医療機能評価機構（略称：評価機構）
発行責任者：河北 博文〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町１丁目４番17号 東洋ビル
TEL：03-5217-2320（代）／（編集：評価事業推進部企画課）
https://jcqhc.or.jp/
e-mail:info@jcqhc.or.jp
本誌掲載記事の無断転載を禁じます