令和２年度（第３次補正）
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業）「地域の再エネ自給率向上やレジリエンス強化を図る
自立・分散型地域エネルギーシステム構築支援事業」、「温泉熱等利活用による経済好循環・地域活性化促進事業」
及び「自動車CASE活用による脱炭素型地域交通モデル構築支援事業」

応募申請書様式記入例

一般社団法人 地域循環共生社会連携協会

応募申請時提出書類等一覧
資料
番号

1

１.自立・分散エネ ②【設備等導入】

提 出 書 類

チェック欄

応募申請時提出書類等一覧（本一覧）は、印刷し提出書類のチェックに使用したのち、目次として様式１の後ろ□に添付すること。また、電子データには本一覧と同じ番号を付し、順番に並ぶように保存すること。
様式１ 応募申請書（電子データはＥｘｃｅｌ形式のまま保存すること。なお、連名申請をする場合はWord版を作成し、保存するこ
事業ごとに必要な書類が□と。）
異なります。

添付漏れがないよう、
確認願います。

□

2

様式１別紙１ 実施計画書 （電子データはＥｘｃｅｌ形式のまま保存すること。）

3

様式１別紙２ 経費内訳 （電子データはＥｘｃｅｌ形式のまま保存すること。）□

4

様式第１別紙３ 車両内訳 （電子データはＥｘｃｅｌ形式のまま保存すること。）□

5「１.自立・分散エネ ①【計画策定】事業」で策定した事業実施計画、もしくはそれと同等と環境省が認めた計画
等□

6

事業を行う場所の地図・図面（設置場所と土地利用状況及び周辺建築物との位置関係や設置状況が分かる図面や写真、地図等）□

7

事業概要 （電子データはPowerPoint形式のまま保存すること。）□

8

補助事業全体のシステムフロー図□

9

自立・分散型地域エネルギーシステムの構築及びその後の運用までの事業全体のキャッシュフロー図（電子データはPowerPoint形式のまま保存すること。）□

10

ハード対策事業計算ファイル （電子データはＥｘｃｅｌ形式のまま保存すること。）□

11

CO2削減効果の算定根拠資料（「ハード対策事業計算ファイル」に入力した「年間エネルギー使用量」や「法定耐用年数」の設定根拠・算出過
程・引用元に係る具体的資料（電子データは作成したファイルの形式（Ｅｘｃｅｌ等）のまま保存すること。））□

12

設備のシステム図・配置図・仕様書・カタログ等□

13

様式１別紙２に記載の金額の根拠が分かる書類 （見積書、積算書等）□

14

その他の参考資料□

15

代表事業者の事業概要 （企業パンフレット等）

16

代表事業者の定款または寄付行為□

17

代表事業者の経理状況説明書 （直近2ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）□

18

共同事業者の事業概要 （企業パンフレット等）□

19

共同事業者の定款または寄付行為□

20

共同事業者の経理状況説明書 （直近2ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）□

資料が複数ある場合は、枝番を付してください。
（例）13-1、13-2□※資料15～20については、申請者が地方公共団体の場合には提出不要。
その代わりに申請年度の予算書（表紙及び当該予算についての頁のコピー）を提出すること。

【様式１】応募申請書、【別紙1】実施計画書、【別紙2】経費内訳は（1.自立分散エネ②導入
及び 3.脱炭素交通②導入においては【別紙3】車両内訳も含む。）、一連のＥｘｃｅｌファイルになっています。
電子データ保存時には、シートを切り離さずに保存してください。

【様式１】

計画策定

令和3年

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事

岡 本

光 司

月

日

提出日を記載します。
（令和3年3月31日～5月7日のうち）

殿押印は今年度から不要
住

申請者

法

所
人

名

代表名の職・氏名

令和２年度（第３次補正）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業)＊申請する補助事業（略称）をリストから選択してください＊申請する補助事業（略称）をリストから選択してください
応募申請書
申請する補助事業をプルダウン
リストから選択してください。

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
１．実施計画書（別紙１）及び、記載事項に係る根拠資料
２．経費内訳（別紙２）及び、記載事項に係る根拠資料
３．応募者の業務概要及び定款又は寄附行為
４．応募者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．その他参考資料≪担当者≫※別紙１の事業実施の担当者欄に記入した内容が、自動的に転記されます。
※印刷前に正しく転記されていることをご確認ください。

※別紙１から自動的に転記されます

郵 便 番 号 ： 〒111-1111
住所 ： 東京都虎ノ門1-1

所 属 部 署 ： 国内事業部

脱炭素課

役 職 名 ： 課長
氏

名 ： 脱炭素花子

Ｔ Ｅ Ｌ ： 03-3333-3333
Ｆ Ａ Ｘ ： 03-3333-2222
Ｅ － mail ： datutansohanako@datutan

【様式１】

設備等導入

令和３年

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事

岡 本

光 司

月

日

提出日を記載します。
（令和3年3月31日～5月7日のうち）

殿押印は今年度から不要

住

申請者

法

所
人

名

代表名の職・氏名

共同事業者も財産を取得する場合は、連名で申請してください。
（連名申請用の様式１（Ｗｏｒｄファイル）を協会ホームページよりダウンロードして作成してください。）※財産を取得する者のうち事業全体の推進に係る取りまとめを行い、事業の実施
体制に基づき、事業全体計画の作成や、事業全体の円滑な実施のための進行管理を行う者を代表事業者としてください。

令和２年度（第３次補正）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業)＊申請する補助事業（略称）をリストから選択してください＊申請する補助事業（略称）をリストから選択してください
応募申請書
申請する補助事業（略称別）をプルダウンリストから選択してください。

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
※複数の事業に応募する場合は複数選択してください。

１．実施計画書（別紙１）及び、記載事項に係る根拠資料※選択しない箇所は、行を削除して
２．経費内訳（別紙２）及び、記載事項に係る根拠資料ください。

３．応募者の業務概要及び定款又は寄附行為

４．応募者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．その他参考資料≪担当者≫※別紙１の事業実施の担当者欄に記入した内容が、自動的に転記されます。
※印刷前に正しく転記されていることをご確認ください。

※別紙１から自動的に転記されます

郵 便 番 号 ： 〒111-1111
住所 ： 東京都虎ノ門1-1

所 属 部 署 ： 国内事業部

脱炭素課

役 職 名 ： 課長
氏

名 ： 脱炭素花子

Ｔ Ｅ Ｌ ： 03-3333-3333
Ｆ Ａ Ｘ ： 03-3333-2222
Ｅ － mail ： datutansohanako@datutan

【別紙１-１-②】脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業 実施計画書
１.自立・分散エネ ②【設備等導入】計画策定・設備等導入 共通
黄色のセルのみ記入してください。
項目記入欄（黄色のセルに記入してください）

ＲＣＥＳＰＡ事業番号
事業名

記入すべき内容について（この欄は印刷されません）

複数の設備等導入事業を実施する場合は、同じ事業であることが分かるよう
各事業共通の事業名を記入してください。

虎ノ門エリア脱炭素計画
１.自立・分散エネ

応募事業

４.脱炭素交通1

事業実施の団体名(代表事業者）
事
業
実
施
の
代
表
者

株式会社脱炭素氏名

脱炭素

申請する全ての補助事業の欄に「１」を記入する。

役職

代表取締役
〒111-1111

所在地

東京都虎ノ門1-1

電話番号03-3333-3333

FAX番号

03-3333-2222

氏名
所属部署

＊協会使用欄＊実施する固有の事業名を記入してください。
＊複数の設備導入事業に応募する場合は、各事業共通の事業名を付けてください。
＊申請する全ての補助事業の欄に「１」を記入してください。
＊公募要領に記載された「補助事業者」の要件を満たしていることを確認してください。
＊正式名称で記入してください。

太郎

郵便番号

E-mailｱﾄﾞﾚｽ

（
事
事
務
業
連
実
絡
方 施
の
） の
窓
担
口
当
と
者
な
る

※記入欄が足りない場合は、行の高さを引き伸ばして（行の挿入は不可）記入すること。
※行の高さが４００ピクセルを超える場合には、記入欄には要約を記入し、詳細は別紙を添付すること（フォントサイズの変更は不可）。
※記入欄には図を挿入せず、別紙に記入すること。
※別紙を添付する場合は、記入欄に資料番号を記入すること。

＊団体の代表権を持つ方で、様式１に記載した申請者と同一であることを確認してください。
事業実施の代表者は応募申請者と同一にしてください。
役職は必ず記入してください。また、
様式１に記載の役職名と同一にしてください。
例）代表取締役社長、代表理事等＊郵便番号はハイフンなしの7ケタの数値のみ入力してください。
([〒000-0000]形式で表示されます。)＊電話番号及びFAX番号は、市外局番からハイフンを入れて入力してください。
（例：03-1234-5678）

datutansotaro@datutan
脱炭素

花子

国内事業部

脱炭素課

課長

＊補助事業を実施する担当者で、協会とのやり取りの窓口となる方の情報を記入してください。

郵便番号〒111-1111

所在地

東京都虎ノ門1-1＊郵便番号はハイフンなしの7ケタの数値のみ入力してください。
([〒000-0000]形式で表示されます。)

電話番号03-3333-3333

FAX番号

03-3333-2222

役職

E-mailｱﾄﾞﾚｽ＊電話番号及びFAX番号は、市外局番からハイフンを入れて入力してください。
（例：03-1234-5678）

datutansohanako@datutan

団体名
代表者の役職・氏名
氏名

①

事
業
実
施
の
担
当
者

所属部署・役職
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名＊公募要領に記載された「補助事業者」の要件を満たしていることを確認してください。

代表者の役職・氏名＊共同事業者とは、本補助事業に参画するすべての事業者のうち、代表事業者以外の事業者のことを指す（代表事業者とは、本補助金の応募等を行い、交付の対象となり、本事業による取得財
産の全部または一部を所有する事業者のことを指す。）。

氏名
共
同
事
業
者

②

事
業
実
施
の
担
当
者

所属部署・役職
郵便番号＊電話番号及びFAX番号は、市外局番からハイフンを入れて入力してください。
（例：03-1234-5678）

所在地
電話番号

＊共同事業者が三者を超える場合は、協会までご連絡ください。

FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ
団体名
代表者の役職・氏名
氏名

③

事
業
実
施
の
担
当
者

所属部署・役職
郵便番号
所在地
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ

事業実施場所名称
施事
設
業
都道府県名 ※1
・の設
実区又は市町村名 ※2
住所備施
配
区・町域・番地等 ※3
場
置所
図
事業の実施場所の地図・図面等

虎ノ門エリア＊複数箇所ある場合は、代表的な1箇所を記入し、その他は別紙（様式不問）に記入してください。別紙を添付する場合は、記入欄に資料番号を記入してください。

東京都※1 都道府県名を記入してください。
※2 記入例：○○区（東京23区）、○○市、○○郡○○町、○○郡○○村※3 政令指定都市の場合、区名をここに記入してください。
＊複数箇所ある場合は、代表的な1箇所を記入し、その他は別紙（様式不問）に記入してください。別紙を添付する場合は、記入欄は資料番号を記入してください。

港区
虎ノ門1丁目
別添のとおり＊別紙で事業実施位置が分かる地図、施設及び導入設備の配置図等を添付してください。記入欄には、別紙の資料番号を記入してください。

※資料6 参照

事業の目的＊申請する補助事業の目的について記入してください。

※資料7 参照

特定送配電事業または特定供給のどちらを行うか、該当する欄に「１」を記入
してください。

事業の概要（補助事業について）＊本補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記入してください。該当がない場合は「該当なし」と記入してください。

他の補助金との関係①特定送配電事業または特定供給について②災害時における機能について

特定送配電事業

特定供給

該当なし

＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムにおいて、特定送配電事業または特定供給のどちらを行うか、該当する欄に「１」を記入してください。

1
エネルギー自給機能

周辺地域へのエネルギー供給機能

1

1
エネルギー自給機能及び周辺地域へのエネルギー供給機能がある場合は、該当する欄に「１」を記入してください。

③地域エネルギーシステムについて
再エネ自給率

ア
．
構
築
す
る
自
立

＊申請する補助事業の概要について記入してください。
＊事業期間が複数年度にわたる場合は、何年度までの事業か記入してください。
＊別途、協会ホームページからPowerPointファイルをダウンロードし、概要版を作成して添付してください。

再エネ率＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムにおいて、災害時におけるエネルギー自給機能及び周辺地域へのエネルギー供給機能がある場合は、該当する欄に「１」を記入してください。
＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムについて、どのような設備等を導入し、どのよ
うなシステムとするのか、過去の実績と将来の動向を踏まえて、どういう考えで実現するのか記入してください。
＊全体のシステムフロー図を定量的な情報（導入する設備の容量、エネルギーバランス等）と併せて別紙で作成し添付してください。容量についてはその容量とした根拠も記入してください。
記入欄には、別紙の資料番号を記入してください。
＊再エネ自給率（再エネ電力購買分を除く）及び再エネ率（再エネ電力購買分を含む）を記入してください(単位は自動的に表示されます）。

④災害時におけるエネルギー自給機能及び供給機能＊災害時におけるエネルギー自給機能及び周辺地域へのエネルギー供給能力について、可能な限り定量的に示すとともに、実施可能であることを説明してください。

⑤エネルギー需要量について＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムの、エネルギー需要量について記入してください。
＊エネルギー需要量については（需要家ごとに年間の変動を把握するため、時間単位、季節単位等で調査する等）算定根拠についても記入してください。

⑥導入する設備等

ア
．
構
築
す
る
自
立
・
分
散
型
地
域
エ
ネ
ル
ギ
ー
シ
ス
テ
ム
に
つ
い
て

※行の高さが４００ピクセルを超える場合には、記入
欄には要約を記入したうえで、別紙に詳細を記載して添付してください。
（フォントサイズの変更は不可）。

＊自立・分散型地域エネルギーシステムを構築するために導入する設備等について、検討項目（エネルギー需要、コスト、CO2削減効果等）と、導入にあたりその適否を決めた検討方法を記入してください。
＊平時及び有事（災害等）において、有事ではシステムがどのように生きるのか記入するとともに、有事に対応させるためには設備（例えば、蓄電池等）の能力が平常時に比べどれだけ必要となるのか、その理由とともに具体的に記入してください。
＊仕様書・カタログ等を添付し、補助対象設備の要件を満たしていることを示してください。
＊設備等の所有者が共同事業者となる場合、各設備の名称に設備ごとの所有者名を併記してください。

※記入欄には図を挿入せず、別紙に記入してください。
⑦導入する設備等の先進性・費用対効果※別紙を添付する場合は、記入欄には資料番号を記入してください（例 ： 資料13-3参照）。

＊導入する設備等に先進性があり、費用対効果が優れていることについて説明してください。

⑧事業性＊自立・分散型地域エネルギーシステムの構築及びその後の運用までの事業全体の蓋然性について、可能な限り定量的に示すとともに、その考え方を説明してください。
＊自立・分散型地域エネルギーシステムの構築及びその後の運用までの事業全体のキャッシュフ
ローを記入してください。
＊想定するパラメータ（例えば、ランニングコストは運営管理費、修繕費も見込まれている。各
種租税公課も設定されているなど）についても具体的に記入してください。
＊協会ホームページからPowerPointファイルをダウンロードし、キャッシュフロー図（資料9）を作成して添付してください。

⑨技術やシステムの先進性＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムについて、技術やシステムが先進的であり、今後の地球温暖化対策におけるイノベーションの牽引役・契機等となり得ることを説明してください。

⑩補助事業のビジネスモデル＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムについての、ビジネスモデルについて記入してください。

＊自立・分散型地域エネルギーシステムについての、構築に係る工程（発注時期、設計期間、部
品等調達・製造工期、納品・納入予定時期等）を記入してください。
⑪補助事業の実施スケジュール
事業開始予定日

イ
．
目
指
す
地
域
循
環
共
生
圏
に
つ
い
て

事業完了予定日＊今年度の事業開始予定日（契約予定日）及び事業完了予定日（検収予定日）を記入してください。

⑫補助事業の実施体制＊自立・分散型地域エネルギーシステムについての、構築に係る実施体制を記入してください。
なお、誰が何をするのか、特に代表事業者と共同事業者がどういう役割を果たすのかを記入してください。
＊誰が特定配送電事業者もしくは特定供給を行う者か、分かるように記入してください。

⑬補助事業完了後の運用管理の体制（設備の保守計画を含む）＊自立・分散型地域エネルギーシステムについての、構築後の運用管理に必要な体制とその役割を具体的に記入してください。（運用管理の例として、需給管理、設備のメンテナンス、需要家の増減への対応など。）⑭資金の調達方法＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムの、設備等の導入及び運用管理等に係る資金の調達方法について具体的に示してください。また、資金の調達にあたっての民間資金活用の可能性についても説明してください。

⑮地方公共団体との連携＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムは、地方公共団体のどの施策に記載または位置づけられるのか記入してください。
＊地方公共団体が代表申請者の場合は自らが策定している施策について記入してください。

⑯本補助事業とSDGsとの相関＊本補助事業がＳＤＧｓの１７の目標及びターゲットとどういう相関があるか地域の課題と関連させて説明してください。また、重大なリスク・マイナスの影響を与える場合はその対応案についても説明してください。

⑰地域の課題解決＊地域循環共生圏の構築により解決を図りたい地域の課題（地域循環共生圏のコンセプト（公募
要領別紙「地域循環共生圏について」参照）との親和性を留意）を記入してください。また、地域循環共生圏の構築によりどのように課題解決していくのか記載してください。
＊課題の抽出にあたり、どのような地域の特性・特質に応じて分析・検討したのかその過程を説明してください。

⑱地域資源の持続性＊地域循環共生圏の構築にあたり活用する地域資源（例えば、自然資源、都市基盤、産業集積、文化、風土、コミュニティ等）について記入してください。
また、その地域資源を、どのように持続的に活用するのかを具体的に記入してください。
例1：地域資源である太陽光を活用し、太陽光発電設備を運営する上では、地域の人材をいかに継続的に雇用するか等。
例2：地域資源である自然環境・文化財等を観光に利活用するためのカーシェアリングを継続的に運営する上では、いかに利用者を引き付け増やす取組をするか等。

⑲地域循環共生圏を構成する計画地域＊地域循環共生圏を構成する地域（自治体）を記入してください。
＊地域は二つ以上記入してください。

⑳地域経済社会の変革について＊新たな地域の創造や国民のライフスタイルの転換など、カーボンニュートラルへの需要を創出
する地域経済社会の変革に資する取組であることについて説明してください。

㉑地域循環共生圏の構築までのロード
マップ＊目指す地域循環共生圏のビジョンの達成に向けた、本事業の位置づけを記入してください。
＊本事業の開始から地域循環共生圏の構築までのロードマップを記入してください。なお、設備等導入の時期と地域循環共生圏の構築時期を記入し、その間の各種達成すべきマイルストーンを記入してください。

㉒国等の施策等への取組状況＊下記の施策等に該当する場合、記入して下さい。
□2050年二酸化炭素排出実質ゼロを表明済の地方公共団体における取組である。
□福島県及び福島県内の地方公共団体における取組である。

㉒CO2削減効果の推計値(年間CO2削減量)

50.00ｔ-CO2/年

ウ
CO2削減効果の推計値．
C及（法定耐用年数を考慮）
エ
O
び
ネ
2
そ
ル
削
の
ギ
減 ㉔CO2削減効果の算出過程及び根拠 別添のとおり
ほー
効
か
起
果
の
源
波
二
及
㉕目指す先導的モデル都市（地域酸
循環共生圏）の貢献について
効
化
果
炭
に
素
削 C ㉖CO2削減コスト［円/t-CO2］
円/ｔ-CO2
つ削 ス減 Oい減 トコ 2
円
補助対象経費[円]
て
効
果
波
及
㉗経済効果
効
果

ハード対策事業計算ファイルで算出した数値を記入してください。

＊設備等導入事業の実施により推計されるエネルギー起源二酸化炭素削減効果について記入してください。
＊「ハード対策事業計算ファイル（資料10）」により算出された年間CO2削減量［t-CO2/年］を
小数点第２位まで記入してください(単位は自動的に表示されます）。
＊「ハード対策事業計算ファイル（資料10）」により算出された年間CO2削減量［t-CO2/年］に、設備ごとに法定耐用年数をかけた数値の合計値を記入してください(単位は自動的に表示されます）。

※資料11 参照＊「別添のとおり」と記入し、ハード対策事業計算ファイルに入力した「想定年間発電電力量」
や「法定耐用年数」等の設定根拠・算出過程・引用元に係る具体的資料を添付してください。記入欄には資料番号を記入してください。
＊電力量の試算に当たっては当該地域のデータをもとに計算してください。
＊2050年に温室効果ガス総排出量をゼロとするカーボンニュートラル・脱炭素社会の実現、中間地点である2030年に室効果ガス総排出量を26％削減するリーディングモデルとなることを目指す
にあたり、どのようにして温室効果ガス総排出量の削減を図っていくのか、定量的に示すとともに、その考え方を具体的に記入してください。
＊自動的に算出されます。
＊自動的に算出されます。

＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムによる経済効果（新規雇用創出を含む。）を、その考え方とともに説明してください。

総事業費＊1年度目に行う事業の「総事業費」「補助対象経費支出予定額」「補助金所要額」を記入してください(単位は自動的に表示されます）。

１年度目 補助対象経費支出予定額
補
助
事
業
に
係
る
経
費

補助金所要額
総事業費＊2年度目に行う事業の「総事業費」「補助対象経費支出予定額」「補助金所要額」を記入してください(単位は自動的に表示されます）。

２年度目 補助対象経費支出予定額
補助金所要額
総事業費＊3年度目に行う事業の「総事業費」「補助対象経費支出予定額」「補助金所要額」を記入してください(単位は自動的に表示されます）。

３年度目 補助対象経費支出予定額
補助金所要額
総事業費
複数年度 補助対象経費支出予定額
合計
補助金所要額円
円
円

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付すること。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用するか（行の挿入は不可）、別紙に記入すること。
注３ 別紙を添付する場合は、記入欄に資料番号を記入すること。

＊自動的に算出されます（単年度事業の場合も算出されます）。

計画策定【別紙２-１-①】

RCESPA事業番号 123

脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業に要する経費内訳
１.自立・分散エネ ①【計画策定】(1)総事業費(2)寄付金その他の収入補助対象・対象外を含む、事業費の合計金額を記入する。
所要経費

10,500,000円(5)基準額(6)選定額(3)差引額0円(4)と(5)を比較して少ない方の額―
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目(4)補助対象経費
支出予定額(1)-(2)

10,500,000円
10,500,000円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額

10,500,000円
金額（円）
(記入例)

10,500,000円(7)×3/4※上限1,000万円※千円未満切捨

10,000,000円※上限1,000万円
積算内訳※千円未満の端数は切捨て

業務費
賃金

1,500,000 50日×10,000円×3名＝1,500,000円※資料10-1参照

委託料

9,000,000 調査委託費一式交付規程「別表第２」の経費区分・費目・細分に従って記入すること。

経費区分・費目・細分に従って、各細分ごとにまとめて記載
すること。

合計

10,500,000

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

9,000,000円※資料10-2参照

金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入
し、見積書等と対比できるようにすること。

設備等導入【別紙２-１-②】（令和2年度分）

RCESPA事業番号 0

脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業に要する経費内訳
１.自立・分散エネ ②【設備等導入】(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

70,000,000円
所要経費(5)基準額―(3)差引額(4)補助対象経費
支出予定額(1)-(2)0円
70,000,000円
66,555,500円
共同事業者も財産を取得する場合は、
66,555,500円①
事業者ごとに作成してください。
(6)選定額(7)補助基本額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)と(6)を比較して少ない方の額

円

66,555,500円

円②(8)補助金所要額(①×2/3)✛②※上限10億円※千円未満切捨66,555,500円※(7)のうち、ガスコージェネレーションシステムについては補助率1/3

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
工事費
本工事費
直接工事費
材料費

※千円未満の端数は切捨て
積算内訳

金額（円）
（記入例）

※見積書（資料8-1）参照

単価×数量＝11,000,000円
単価×数量＝*,***,***円
交付規程「別表第３」
単価×数量＝*,***,***円の経費区分・費目・細・分に従って記入する・こと。
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
経費区分・費目・細分に・従って、・各細分ごとにまとめて記
金額の算出根拠が明
間接工事費載すること。
確になるように詳細に
5,555,500 *,***,***円
共通仮設費
記入し、見積書等と対*,***,***円
現場管理費
比できるようにすること。
*,***,***円
一般管理費

設備費
設備費

合計①
車載型蓄電池等
設備費
設備費

31,000,000 〇〇〇□□□△△△10,000,000 ◇◇◇※見積書（資料8-2）参照
単価×数量＝10,000,000円

66,555,500※別紙3車両内訳 参照

合計②0
購入予定の主な財産の内訳（単価が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量
単価
〇〇〇
□□□
◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

2 5,500,000
1
700,000
1 10,000,000

金額

購入予定時期

11,000,000 令和４年１月
700,000 令和４年１月
10,000,000 令和４年１月

検収予定年月を記入。
注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

設備等導入【別紙２-１-②’】（全体経費内訳）

RCESPA事業番号

脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業に要する経費内訳
１.自立・分散エネ ②【設備等導入】(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(4)補助対象経費
支出予定額(1)-(2)

共同事業者も財産を取得する場合
0円
円
は、

180,000,000円①②(8)補助金所要額

所要経費(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(4)と(5)を比較し各年度ごとに記入し、事業期間て少ない方の額(3)と(6)を比較して少ない方の額

全体の合計金額を記入する。
―

円

円

円

(①×2/3)✛②※各年度上限10億円※千円未満切捨円※(7)のうち、ガスコージェネレーションシステムについては補助率1/3

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
１．事業費（２年度の合計）
工事費
本工事費
材料費
・
・
・
事業費（２年度の合計）※千円未満の端数は切捨て
金額（円）

積算内訳

*,***,*** 〇〇〇〇〇*,***,*** 〇〇〇〇〇*,***,*** 〇〇〇〇〇
144,555,500

２．令和２年度（令和3年度実施分）事業費

経費区分・費目・細分に従って、各細分ごとにまとめて記載す
ること。

工事費
本工事費
交付規程「別表第*,***,*** 〇〇〇〇〇
材料費 ２」の経費区分・費・目・細分に従って記 *,***,*** 〇〇〇〇〇
入すること。
*,***,*** 〇〇〇〇〇
・・
66,555,500
令和２年度事業費合計
３．令和４年度（令和4年度実施分）事業費

工事費
本工事費
材料費
・
・
・
令和３年度事業費合計金額の算出根拠が明確になるように記入し、見積書等と対比できるようにすること。

*,***,*** 〇〇〇〇〇*,***,*** 〇〇〇〇〇*,***,*** 〇〇〇〇〇
78,000,000

合計
144,555,500円
購入予定の主な財産の内訳（単価が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量
単価
〇〇〇
AB35CD-EF
2 5,500,000
□□□
FFE-3
1
700,000◇◇◇****
1 10,000,000
●●●
****
2
800,000■■■****
1 7,500,000

金額
購入予定時期
11,000,000 令和４年１月
700,000 令和４年１月
10,000,000 令和５年１月
1,600,000 令和５年２月
7,500,000 令和５年２月
検収予定年月を記入。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

【別紙１-３-①】

RCESPA事業番号

脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業 実施計画書
3.高効率化改修 ①【計画策定】

黄色のセルのみ記入してください。

事業名

虎ノ門温泉供給設備の高効率化改修を行うための計画策定事業
団体名
法人番号（半角）

団体概要

XXXXXXXXXXXXX

13桁の法人番号を記入すること

所在地〒111-1111

東京都港区虎ノ門1-1

主な業務内容温泉事業

事業実施責任者・役職
代表事業者

資本金

事務連絡先

虎ノ門温泉利用協同組合

注）団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること

組合長
注）

脱炭素

太郎

部署

事業部

役職

課長

氏名

脱炭素

温泉課
花子

フリガナ ダツタンソ

ハナコ

勤務先住所

〒111-1111

東京都港区虎ノ門1-1

電話番号03-3333-3333

FAX番号 03-3333-2222

E-maildatutansotaro@datutan

法人番号（半角）
共同事業者

住所

事業実施の代表者は応募申請者と同一にしてください。
役職は必ず記入してください。また、
様式１に記載の役職名と同一にしてください。
例）代表取締役社長、代表理事等

民間企業の場合のみ記入

都道府県から記載

産業分類

団体名

事業実施場所等

都道府県から記載

氏名所属部署・役職

単なる事務連絡ではなく、本事業の実務に精通しており協会との連絡に支障のない事業実施の担当者を記＊

784

事業実施責任者
電話番号

E-mail日本産業分類コードの「数字3桁」を記入すること

改修を実際に行う補助事業を行う場所（図面を添付する）

東京都

虎ノ門温泉

東京都港区虎ノ門1-1

都道府県から記載【目的】 ＊温泉供給設備の高効率化改修を行うための計画策定が必要となる理由等を記入する

温泉供給設備（配管、ポンプ、貯湯槽、制御装置等）の高効率化改修を実施するに際し、それぞれの設備の劣化・損傷状況を検討し、改修の優先順位とスケジュールを計画策定する。
事業の目的・概要【概要】 ＊計画策定の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

基本計画の調査、効率的な施工方法等の検討、省エネ効果の算定、CO２削減量の算定、事業性・資金調達方法の検討を実施する。
【事業のモデル性】＊ 補助事業のモデル性について具体的に記入する。
当温泉利用協同組合では、このような事業を行った経験が無いので、低コストでCO２排出量削減を実現できる省エネルギー実証のモデル事業となる。

【CO2削減の見通し】 ＊現状何にどの程度、何の燃料等を使用しているか、それが改修によってどの程度削減されるか等エネルギー起源CO削減につながることが見込まれる理由等を具体的に記入する。

事業の性格

温泉を供給するための設備は導入から長い時間を経て来ており、経年的な劣化や損傷が認められている。そのため、漏湯や設備の故障につながり、円滑な温泉利用に影響が生じるリスクを秘めている。また、配管などの保温効果が十分でないと、利用施設において改めて加温するなど非効率の運用となってしまう。
配管などに高断熱のような高効率な改修を実施し、温泉熱の有効活用を図ることにより、燃料や電気使用量が削減され、省エネやコスト削減につながる。
省エネ効果を高めると電気使用量が削減され、CO２削減につながる。

【補助事業の今後の活用・展開の見通し】 ＊補助事業が今後の自身の省CO2対策や設備投資計画にどのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

温泉供給設備の高効率化改修を当温泉利用協同組合で実施し効果が実証されれば、温泉供給設備を有している他の温泉街を中心とした地域全体にも水平展開する事により、環境へのCO２排出の抑制に貢献できる。
そのため、計画策定を行う本事業で具体的な改修方法とそのスケジュールが明確化されるので、その成果を高効率化改修に反映できる。

R2c3

【計画策定事業】＊内容、項目、方法を具体的に記入する。

・基本計画作成
・効率的な施工方法検討
・省エネ効果の算定
・CO２削減の算定
・事業性及び資金調達方法の検討
事業の内容【温泉供給設備の高効率化改修を行う事業の概要】＊計画策定事業の結果、温泉供給設備の高効率化改修を行う事業の概要を記入する

計画策定事業として、改修の事業性、省エネ効果・CO２削減の算定、施工方法等を検討したので、その結果をベースにして、具体的な改修の事業範囲を確定し、改修事業を実施する。

＊

事業の実施体制

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者
事業担当者
経理担当者
＊

○○○○
○○○○
○○○○

□□
□□
□□

△△
△△
△△

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金にて事業を実施する。
資金計画【補助対象経費の調達先】○ ① 補助事業者自身
事業実施
スケジュール＊②

その他事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

なし（実施計画書 添付資料）①対象施設・設備の概要がわかる資料②対象施設・設備の図面（システム図や配置図）

R2c3

いずれかに○を付ける。

７月頃基本計画作成開始～９月頃効率的な施工方法検討～１０月頃省エネ効果・CO２削減の算定～１１月頃事業性・資金調
達方法の検討～１２月末事業完了＊

他の補助金との関係＊

【別紙１-３-②】

RCESPA事業番号

脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業 実施計画書
黄色のセルのみ記入してください。
3.高効率化改修 ②【設備等導入】
事業名

虎ノ門温泉供給設備の高効率化改修による省CO２促進事業
団体名
法人番号（半角）

団体概要

XXXXXXXXXXXXX

所在地〒111-1111

主な業務内容温泉事業

事業実施責任者・役職
代表事業者

資本金

事務連絡先

虎ノ門温泉利用協同組合

注）

13桁の法人番号を記入すること

産業分類

組合長
注）

脱炭素

太郎

民間企業の場合のみ記入

部署

事業部

役職

課長

氏名

脱炭素

温泉課
花子

フリガナ ダツタンソ
東京都港区虎ノ門1-1

電話番号03-3333-3333

FAX番号 03-3333-2222

E-maildatutansotaro@datutan

都道府県から記載

事業実施責任者
氏名

共同事業者

電話番号

所属部署・役職

E-mail単なる事務連絡ではなく、本事業の実務に精通しており協会との連絡に支障のない事業実施の担当者を記
注）

事業実施場所名を記入する。また、異なる区画・異なる施設で利用している設備を一括申請する場合には、各施設の関連性を記入する。

東京都

虎ノ門温泉

東京都港区虎ノ門1-1

都道府県から記載＜名称・主な業務内容＞

施設概要

日本産業分類コードの「数字3桁」を記入すること

ハナコ〒111-1111

法人番号（半角）

区画住所

事業実施の代表者は応募申請者と同一にしてください。
役職は必ず記入してください。また、
様式１に記載の役職名と同一にしてください。
例）代表取締役社長、代表理事等

勤務先住所

団体名

事業実施場所等

784

団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること

東京都

施設を構成する
主な設備

虎ノ門温泉：温泉供給＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を
記入＞

対策名称

交換

温泉供給配管の交換

追加

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加＜名称・主な業務内容＞

施設概要

注）

同施設の中で、複数設備の部品交換等を申し込む
場合には、必要に応じて行を追加すること。

＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を
記入＞

対策名称

交換

設備の種類

温泉供給設備（配管、ポンプ、貯湯槽、制御装置等）
温泉供給配管
温泉貯湯槽の断熱ジャケット「対策の名称」のみ記入すること対策個票・交換の「対策の名称」と同一にするこ施設を構成する
主な設備

設備の種類

「対策の名称」のみ記入すること対策個票・追加の「対策の名称」と同一にするこ

追加

区画住所
施設概要

注）

隣接・近隣区画にある異なる施設で利用している設備を一括申請する場合には、必要に応じて行を追加すること。

＜名称・主な業務内容＞＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を
記入＞

対策名称

交換
追加

施設を構成する
主な設備
設備の種類

＊ 本補助金を申し込むに至った経緯（現状何にどの程度、何の燃料等を使用しているか、それが改修によってどの程度削減されるか等）を記入す
る。

事業の目的

温泉供給設備を導入して３０年が経過し、設備が老朽化し、その燃エネルギーとしてのポテンシャルを十分に発揮できていない。そのため、電力料金の負担が増加している。設備全体の入替も検討したが、予算の関係上困難であることが判明した。
経年劣化した温泉供給配管を交換することにより、現状の性能以上の効率を確保し、効率的に電力の使用量の低減を図りたい。さらに、温泉貯湯槽に断熱ジャケットを追加することにより、省エネ化を図り、効率的に電力使用量の低減を図りたい。

【事業のモデル性】＊ 補助事業のモデル性について具体的に記入する。
当温泉利用協同組合では、このような事業を行った経験が無いので、低コストでCO２排出量削減を実現できる省エネルギー実証のモデル事業となる。

事業の性格【補助事業の今後の活用・展開の見通し】 ＊ 補助事業が今後の自身の省CO2対策や設備投資計画にどのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

本事業を当温泉利用組合で実施し効果が実証されれば、温泉供給設備を有している他の温泉街を中心とした地域全体にも水平展開することにより、環境へのCO２排出の抑制に貢献できる。
交換の削減量： ５．９ｔ－CO２
追加の削減量： １１．２ｔ－CO２
合計

１７．１ｔ－ＣＯ２【CO2削減効果】（複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）
事業による直接効果(各対策個票のCO2削減量の合計を記入する。)

17.1 t-CO2/年【事業の資金回収・利益の見通し】①補助事業のイニシャルコストのうち自己負担額

10,389,000 円（＊自動計算）②補助事業による年間の光熱費の減少額（各対策個票の減少額の合計を記入する。）

事業の効果

③

700,000 円①の回収見込み年数（①／②年）

14.8 年（＊自動計算）【費用対効果】（複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）①法定耐用年数（各対策個票の法定耐用年数のうち最大のものを記入する。）

13 年②本事業によるCO2削減量

0.9 kg-CO2/1,000円/年（＊自動計算）/ 補助基本額③CO21ｔあたりの削減コスト＊事業の実施体制

事業責任者
事業担当者
経理担当者
＊

1.1 円/ｔ-CO2（＊自動計算）

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

○○○○
○○○○
○○○○

□□
□□
□□

△△
△△
△△

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金にて事業を実施する。
資金計画【補助対象経費の調達先】○ ① 補助事業者自身
事業実施
スケジュール＊＊＊

いずれかに○を付ける。

②

その他事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。
複数年度にわたる事業の場合は、全行程を含めた実施スケジュールとし、年度ごとに工事を切り分けて記載すること。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

2021年度/配管の交換：９月頃着工予定～準備が整い次第施行～１１月末工事完了～１２月末事業完了
2022年度/貯湯槽の断熱ジャケットの追加：７月頃着工～準備が整い次第施行～９月末工事完了～１０月末事業完了＊

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

他の補助金との関係① なし＊

当該設備に過去、国の補助金等を活用している場合、補助金等の名称・導入設備・再生可能エネルギーの活用先・運用状況を記入する。

他の補助金との関係② なし（実施計画書 添付資料）
別添の対策個票に加え、次の資料（複数施設を申請する場合には⑤）を添付すること。
①対象設備の所有者が確認できる資料（資産台帳等）②対象施設・設備の概要が分かる資料③施設の外観全体像及び設備が確認できる写真④1区画内において、各施設の位置関係が分かる地図等⑤（複数区画にまたがる場合）各区画の位置関係が把握できる地図等

RCESPA事業番号【別紙１-３-② 別添（対策個票・交換）】

0脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業 実施計画書
3.高効率化改修 ②【設備等導入】対策個票（交換） １
対策ごとに本様式をコピーして入力してください
複数年度にわたる事業の場合は、年度ごとに本様式をコピーして入力してください
対策番号
対策の名称

対象設備の概要

1＊

実施年度

2021 年

実施計画書に記載した名称と同じ名称を記入する。

温泉供給配管の交換【基本情報】
用途： 温泉供給エネルギー種別： 電力
定格出力： 500mℓ/分
導入時期： 1988年
法定耐用年数： 13 年（例：合成樹脂造の配管は10年、電気設備は15年）
1日及び1年の稼働時間 ： １日２４時間 １年間約８，７００時間【メンテナンス実施体制・実施状況】 ＊メンテナンス実施者、実施頻度、直近のメンテナンス実施時期及びその内容について記入する。

メンテナス実施者：XXXXX部 XX XX
内容＊：調整、点検、整備、清掃

実施頻度：年１回

直近のメンテナンス実施時期

2020年8月【部品の交換】 ＊ 実施する理由及びその内容を記入する。
下記部品の交換により、経年劣化・損傷した温泉供給配管を最新の配管に交換することにより、現状以上の性能向上を確保す
る。
①交換する部品名

対策内容

①部品名
温泉供給配管②導入する部品の製造メーカー③型式②製造メーカー
XXXX株式会社など④導入する部品の数量

③型式

など

④数量

YYYYYYY

光熱費・CO2削減効果
単価

活動種別

価格

系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

20

単位
\/kWh
\/1,000Nm3
\/kl
\/kl
\/kl
\/kl
\/t
\/t
\/1,000Nm3

排出係数
係数
単位
0.000488 t-CO2/kWh
2.23 t-CO2/1,000Nm3
2.49
t-CO2/kl
2.58
t-CO2/kl
2.71
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/t2.70
t-CO2/t
2.22 t-CO2/1,000Nm3

備考

光熱費・CO2削減効果
活動種別
系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

設備導入当初活動量（年間）改修後(A)
現状(P)
削減量(P-A)
421,000
433,000
12,000単位kWh
1,000Nm3
kl
kl
kl
kl
t
t
1,000Nm3

年間合計

光熱費削減費\240,000

CO2排出削減量
t-CO2
5.9

240,000

5.9(対策個票添付資料）①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料
・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等
・対象設備のシステム図や配置図②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者
等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。または、環境省のＣＯ２削減効果算出ツールによる計算結果と入力した数値をどこでどのように測って入力したかを記した資料。

備考

RCESPA事業番号【別紙１-３-② 別添（対策個票・追加）】

0脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業 実施計画書
3.高効率化改修 ②【設備等導入】対策個票（追加） ２

対策番号
対策の名称

対象設備の概要

対策ごとに本様式をコピーして入力してください
複数年度にわたる事業の場合は、年度ごとに本様式をコピーして入力してください
実施年度
年
2022

2
＊

実施計画書に記載した名称と同じ名称を記入する。

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加【基本情報】
用途： 温泉供給エネルギー種別： 電力
定格出力： 500mℓ/分
導入時期： 1988年
法定耐用年数： 13 年（例：合成樹脂造の配管は10年、電気設備は15年）
1日及び1年の稼働時間 ： １日２４時間 １年間約８，７００時間【メンテナンス実施体制・実施状況】 ＊メンテナンス実施者、実施頻度、直近のメンテナンス実施時期及びその内容について記入する。

メンテナス実施者：XXXXX部 XX XX
内容＊：調整、点検、整備、清掃

実施頻度：年１回

直近のメンテナンス実施時期

2020年8月【部品の追加】 ＊ 実施する理由及びその内容を記入する。
温泉貯湯槽に断熱ジャケットを追加することにより、貯湯槽の保温効果を改善し、効率的に電力使用量の低減を図りたい。

①追加する部品名

対策内容

①部品名

②導入する部品の製造メーカー

③型式

など

②製造メーカー

温泉貯湯槽の断熱ジャケット YYYYY株式会社④導入する部品の数量

③型式

など

④数量

GGGGGG

5

光熱費・CO2削減効果
単価

活動種別

価格

系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

20

単位
\/kWh
\/1,000Nm3
\/kl
\/kl
\/kl
\/kl
\/t
\/t
\/1,000Nm3

排出係数
係数
単位
0.000488
t-CO2/kWh2.23 t-CO2/1,000Nm3
2.49
t-CO2/kl
2.58
t-CO2/kl
2.71
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/t2.70
t-CO2/t
2.22 t-CO2/1,000Nm3

現状(P)433,000

活動量（年間）改修後(A)
削減量(P-A)
410,000
23,000

備考

光熱費・CO2削減効果
活動種別
系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

設備導入当初単位
kWh
1,000Nm3
kl
kl
kl
kl
t
t
1,000Nm3

年間合計

光熱費削減費\460,000

CO2排出削減量
t-CO2
11.2

460,000

11.2(対策個票添付資料）①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料
・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等
・対象設備のシステム図や配置図②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者
等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。または、環境省のＣＯ２削減効果算出ツールによる計算結果と入力した数値をどこでどのように測って入力したかを記した資料。

備考

３年度にまたがる場合は、全年度分と年度ごとに分かれた見積書を作成のこと。

脱炭素株式会社

御中

見

積

書

日付が必ず記載されていること。

見積番号 T19063011
令和3年 ＊月＊＊日例
代表事業者宛であること。

押印がされていること。

貴御照会の件下記の通り御見積もり申し上げます。
●○における△▲導入工事費用として（○○○○○○事業）

12,568,810円（税抜）

消費税は別途申し受けます
納期
令和4年１月３１日
引渡場所 低炭素●○
支払条件 請求後翌月末日まで
見積書有効期限
3ヶ月
区分

費目

会工脱
社業炭
之株素
東京都港区虎ノ門・・・
印式重03-1234-5678

脱炭素重工業株式会社
住

所

電

話

納期は令和４年２月２８日以前であるか確認すること。

山田

応募時点で有効期限内である必要があります。

細分

品名（単位：円）

規格

数量 単位

単価

備考

金額

工事費
本工事費
（直接工事費）

材料費

交付規程 別表第２の区分・費目・細分ごとに項目を分けて作成して
ください。

△▲本体

AB35CD-EF

1台

7,500,000

7,500,000 定価

9,000,000円●○●〇機ABAB-02

1台

100,000

100,000 定価

120,000円◇◇機器

CCCC-DE

1台

80,00080,000 定価

100,000円●○機器

DDD-302台

150,000

300,000 定価

180,000円

●○交換器

ＡＡＡ用

1台

250,000

250,000 定価

280,000円

1台

100,000

100,000 定価

120,000円

◆◆機器

FFE-3

ケーブル・電線CVT 60sq

100 m

1,891

189,100

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CV 2sq-3C

20 m

116

2,320

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CV 5.5sq-4C

20 m

306

6,120

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVV 1.25sq-2C

100 m

59

5,940

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVV 1.25sq-4C

60 m

106

6,360

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVV 2sq-4C

60 m

144

8,640

建設物価 2021年4月号 p.527〃

CVVS 1.25sq-2C

100 m

125

12,500

建設物価 2021年4月号 p.527〃

IV 8sq

100 m

94

9,430

建設物価 2021年4月号 p.527

1式

7,200

ケーブル・電線

雑材料

材料費
労務費

小計

7,200 材料費 × 0.03
8,577,610△▲機器搬入据付費

設備機械工

20 人工

21,000420,000

配管据付費

配管工

5 人工

20,400102,000

制御盤組立・据付費

電工

12 人工

22,600271,200

電工費

電工

40 人工

22,600

労務費

小計

〈１〉

904,000
1,697,200〈２〉

見積書と様式１別紙２－●－〇積算内訳を照合できるように共通の番号を記入すること。
（間接工事費）

共通仮設費

共通仮設費

1式

150,000

150,000

〈３〉

現場管理費

現場管理費

1式

500,000

500,000

〈４〉

一般管理費

一般管理費

1式

350,000

350,000〈５〉

測量及試験費

試運転調整

1式

150,000

150,000

〈６〉

機械器具費

ラフテレーンクレーン賃借料 25t

1 日・台

44,00044,000

〈７〉

設備費

設備費

◇◆機器

1台

1,700,000

1,700,000

運搬費

1式

25,00025,000〈８〉

補助対象外経費である場合は、その旨備考欄に記載してください。

既存設備の撤去費は補助対象外です。
（撤去工事費）

既存△▲撤去費用
10 人工

21,000210,000＜補助対象外＞

××解体処分費

1式

450,000

450,000＜補助対象外＞

地下◆◆洗浄作業費

1式

170,000

170,000＜補助対象外＞

地下◆◆埋設砂費

10 m3

2,000

20,000＜補助対象外＞

輸送用大型トラック

1式

50,00050,000＜補助対象外＞

共通仮設費

1式

20,00020,000＜補助対象外＞

現場管理費

1式

100,000

100,000＜補助対象外＞

一般管理費

1式

80,00080,000＜補助対象外＞

人工補助対象外分の工事に係る間接工事費は個別に算出してください。（補助対象外の間接工事費と一緒にしない。）

設備機械工

総計
補助対象外の経費も含んだこの費用を、様式１別紙２－●－〇所要経費（１）総事業費に記入してください。ただし、見積もりの中に、本事業の目的達成のためのもの以外の工事がある場合（例：本事業と関係のない、補助対象外の屋根の補修工事もお願いする等）、その額は総事業費から除いてください。（出来る限り別の見積・契約としてください。）

12,568,810円（税抜）