（注）傷病手当金は、療養中の生活の安定を図るために支給される保険給付ですので、１か月毎に申請してください。
※療養担当者が意見を記入する「診療実日数」欄は、２か月分まで記入できます。
・ 期間例：7月1日～31日、7月10日～8月9日など【記入例】

健 康 保 険傷 病 手 当 金 支 給 申 請 書（第1 回）

太枠線内は、すべて記入してください。
被保険者証の記号・番号

1234 －1234567

名

明治 太郎

傷 病 名

〇〇骨折

氏

発生時の状況
(具体的に）
負傷は、第三者行為によるのもですか(株)〇〇 △△支店

事業所名
昭和

生年月日〇〇年

平成3月3日①休日に、グランドで野球をしている時に転んで肩をぶつけた。
※「不明」等とは記入せず、療養の原因となったことを具体的に記入してください。
例：人間ドックの再検査で病気が見つかった 等
いいえ・はい※「はい」の場合は、第三者行為による傷病届を提出して下さい。

療 養 の た め 休 ん だ 令和 〇〇 年 ５ 月 １日から期 間 ( 申 請 期 間 ） 令和 〇〇 年 ６ 月 30日まで
被保険者の仕事の内容（任継者は退職前の仕事内容）

61日間発病又は負傷日 （診療開始の日）
令和〇〇 年４ 月 ３０ 日

注意

経理事務

上記の療養のため休んだ期間 (申請期間）の報酬を受けましたか又は受けられますか。いずれかを○で囲んで下さい。

被 報酬を受けた（受けられる）時はその報酬の額と支払の基礎となった（なる）期間をご記入下さい。
保受けない
険 受けた（受けられる） ・ 令和 〇〇年 ５月 １日～令和 〇〇年 ５月 ３１日迄 300,000円
者
が 公的年金の受給状況について、次の①②のそれぞれに該当するものを○で囲んで下さい。
記 ①「障害厚生年金」又は「障害手当金」を受給していますか。
いいえ・はい・請求中入
いいえ・はい・請求中
す ②老齢又は退職を事由とする公的年金を受給していますか｡（資格喪失及び任意継続の方のみ）る
上記①で「はい」「請求中」とお答えの場合は、その受給の原因となった傷病名とこ 上記①又は②で「はい」「請求中」とお答えの場合は、次の各項目をご記入下さい。
ろ ※直近の年金額等が分かる「年金証書(写）」及び「年金額改定通知書・年金振込通知書(写）」を、支給額等に変更があった場合は「支給額変更通知書(写）」も添付してください。

基礎年金番号

年金コード

支給開始日
平成・令和

年

年金額
月日円

今回の申請は労災保険から休業補償給付を受けている期間のものですか。いずれかを○で囲んで下さい。
尚、「はい」又は「労災請求中」と答えた場合、支給元（請求先）の労働基準監督署をご記入ください。

いいえ ・ はい ・ 労災請求中労働基準監督署
保険者番号

被保険者番号

保険者名称

介護保険サービスを受けたとき

上記により請求し、この給付金の受領を、私の所属する保険給付受領代理人に委任します。
令和〇〇 年 ７ 月

注意

５ 日
〒
被保険者

住 所（申請者）

氏 名

１０４－００３１
東京都中央区京橋〇-〇-〇
明治 太郎

㊞

明治グループ健康保険組合理事長 殿【被保険者証の記号・番号を記入すれば、マイナンバーの記入は不要です。】
被保険者証の記号・番号の代わりに、マイナンバー（個人番号）を記入する場合は、備考欄をご使用下さい。
但し、その場合は、「個人番号の確認」及び「身元（実在）の確認」をできる書類の添付が必要となり、個人番号を記載した書類の取り扱いとして、所属する会社のルールに従って対応していただくため、事業所の健康保険事務担当者にお尋ね下さい。

備考欄

１／２

注意

【被保険者・療養担当者・事業主（代理人）の申請・証明期間について】①労務不能による療養のため３日間連続で休業した場合に待機期間が完了します。
従って、支給開始日は、休業してから４日目以降となります。
②支給対象期間は、被保険者・療養担当者及び事業主（代理人）３者の申請及び証明された期間です。
③申請日、意見記入日及び証明日は、必ず、労務不能期間以後に日付を記入して申請してください。

明治 太郎

患者氏名

労務不能と認める傷病名（関連疾病を含む）〇〇骨折

療養の給付開始日（ 初 診 日 ）発病又は負傷の日
令和 〇〇年

発病又は負傷の原因

左肩部強打

４月 ３０日 令和 〇〇年 ４月 ３０日

療
令和年 月日 令和年 月日注意養労 務 不 能 と 令和 〇〇年 ５ 月 １日から
療 養 費） その他
担 認めた期間
61 日間 用 の 別 健保 自費 公費（
令和 〇〇年 ６ 月３0日から当日間
上 記 の う ち 令和 〇〇年 ５ 月 １日から
転 帰治癒
継続
中止
転医者 入院した期間
10
入院
令和 〇〇年 ５月 １０日からが診療実日数
診療日 5 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
意に○日間
156 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
見
退院年月日 令 和 〇 年 ５ 月 １ ０ 日
を傷病の主症状及記 び 経 過 の 概 要 鎖骨を骨折し、４月３０日初診。鎖骨バンドで鎖骨を固定。固定するまで安静とし、固定後リハビリが必要。
入 （労務不能と認めた意見等を詳細に記 固定するまで安静が必要で、その後リハビリが必要なため、労務不能と判断した。
す 入願います）る 手術を行った
手 術日 又は令和年月日と とき、又は人工透 手 術 名装着等実施日を実施または
１． 人工透析
２． 人工関節４． 心臓ペースメーカー
こ 析３． 人口骨頭人工臓器等を装 人工臓器
６． その他 （）ろ 着 し た と き 等の種類 ５． 人工肛門
上記のとおり相違ありません。
〒
令和 〇〇 年 7 月 5 日

所 在 地
名

医療機関注意

称

医師の氏名

電注意
事業
主

療養のため労務に服しなかった期間

令和 〇〇年 ５ 月 １日から
令和〇〇年

上記の期間中において 令和 〇〇年年

（代 報酬の 全部 又は 一部 令和
理 を支給するときは、人 そ の 期 間 と 報 酬 額 計 有給）が証明するところ話

東京都中央区〇〇1-2-3〇〇病院〇〇 〇〇03-1234-5678

6５ 月
月

3161日間月 30 日 か ら日

欠勤中 ・ 出 勤 ・ 退 職

現在の状況

7 月 １５ 日 現 在 （予定）

１ 日 から 令和 〇〇 年 ５ 月
日 から 令和
･ 出勤

0年日

㊞

月

支払報酬額

３１ 日 まで

３１日間

日 まで日間

300,000 円＊上記について、報酬額計算表より転記して下さい。

上記のとおり相違ないことを証明します。
令和 〇〇 年 7 月 １5 日

注意

事業所所在地事 業 所 名 称
事業主（代理人）名

東京都中央区京橋〇-〇－○
(株)〇〇
㊞
〇〇 〇〇

（公印）

【添付書類】
事業主は、第１回申請時及び途中で年休発生・出勤等により報酬を支払った時には、次の書類を全て添付して下さい。
①報酬額計算表②出勤簿等の勤怠を確認出来る書類の写し（申請期間前１か月～申請期間分）
健 保 受 付 印

健康保険事務確認者

２／２ 止

健康保険事務担当者（給付様式3号）03.06