お申込みについてのご案内※お子様が職業に就いている場合は、
パルシステム共済生活協同組合連合会 保険事業部までご相談ください。
パルシステムグループ生協□パルシステム東京□パルシステム千葉□パルシステム茨城 栃木□パルシステム群馬□パルシステム神奈川□パルシステム埼玉□パルシステム山梨 長野□パルシステム福島

補償の開始日 加入依頼書をご提出いただいた月の翌々月の１日午前0時から始まり、補償開始月の翌月6日（金融機関が休業日の場合は翌営業日）
が初回保険料の振替日となります。
※2024年２月末日までのお申込み受付分は、４月１日午前０時補償開始となります。
保険料は口座振替で毎月6日 保険料は生協へ登録された口座から毎月6日（金融機関が休業日の場合は翌営業日）に自動振替いたします。
※振込用紙でお支払いの方は、振込用紙記載の期日
（6日）
までに、
お振込みとなります。
※クレジットカードでのお支払いは、クレジットカード取扱会社が定める期日によりお支払いいただきます。
加入者票の送付について 加入者票は補償開始月前月末までにお送りいたします。
なお、
更新時は、
2025年4月1日での満年齢の保険料が契約は自動更新 補償期間の終了はすべての加入について加入後最初に迎える4月1日の午後4時までです。
適用されます。
契約の変更や解約をしたい場合 パルシステム共済生活協同組合連合会 保険事業部までご連絡ください。必要な書類を郵送いたします。解約に伴う保険料の口座振替は、解約届出書がパルシステム共済生活協同組合連合会に届いた翌々月の6日までとなります。
11月1日までの補償、11月6日まで保険料引き落とし
例えば 9月末受付、□パルシステム静岡□パルシステム新潟ときめき

この保険は、
パルシステム共済生活協同組合連合会を契約者とし、団体の構成員等を保険の対象となる方とする団体契約です。保険証券を請求する権利、保険契約を解約する権利等は原則としてパルシステム共済生活協同組合連合会が有します。
加入者となる方 組合員本人保険の対象となる方 ご本人＊1としてご加入いただける方(学費ほしょう保険)＊2、または保険期間○組合員のお子様、兄弟、同居の親族で、満23歳以上でかつ【学校の範囲】に定める学校に在籍する学生・生徒の方（入学手続きを終えた方を含みます。）の終了時点で年齢が満23歳未満の方で、加入依頼書等に「保険の対象となる方（被保険者）
ご本人」
として記載された方をいいます。
(弁護士費用特約)○組合員本人保険の対象となる方(被保険者)の範囲(学費ほしょう保険)
ご本人＊1のみとなります。
学業費用については、
あらかじめ扶養者を指定し、扶養者のお名前を加入依頼書等の「被保険者の扶養者」欄に記入してください。原則として、扶養者として指定できるのは、保険の対象となる方の親権者であり（保険の対象となる方が成年に達した場合はこの限りではありません。）、
かつ、保険の対象となる方の生活費および学業費用の全部または一部を継続的に負担して、保険の対象となる方の生計を主に支えている方とします。
【「保険の対象となる方(被保険者)について」における用語の解説】(弁護士費用特約)(1)配偶者: 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある方およ
家族型
び戸籍上の性別が同一であるが婚姻関係と異ならない程度の実質を備①ご本人＊1○える状態にある方を含みます(以下の要件をすべて満たすことが書面等により確認できる場合に限ります。婚約とは異なります。)。
②ご本人＊1の配偶者○①婚姻意思＊1を有すること③ご本人＊1またはその配偶者の同居のご親族○②同居により夫婦同様の共同生活を送っていること④ご本人＊1またはその配偶者の別居の未婚のお子様(2)親 族 : 6親等以内の血族または3親等以内の姻族をいいます(配偶者を含みません。)。
○(3)未 婚 : これまでに婚姻歴がないことをいいます。
※保険の対象となる方の続柄は、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
＊
1 戸籍上の性別が同一の場合は夫婦同様の関係を将来にわたり継続する意思をいいます。
＊1 加入依頼書等に「保険の対象となる方(被保険者)ご本人」
として記載された方を申込み方法 加入依頼書に必要事項をご記入、ご署名のうえ、郵送でお送りくださいいます。
＊2【学校の範囲】
学校教育法に定める次の学校または外国大学日本校をいいます。 い。配達担当者でも受付できます。
①高等学校(高等専門学校を含む)②大学(大学院および短期大学を含む)③特別支 [前年同等プランで更新される方] 今年度の募集パンフレット等に記載の内容にご援学校の高等部④専修学校および各種学校 専修学校および各種学校について 同意いただける方につきましては、特段のご加入手続き(加入依頼書のご提出等)は不要です(自動更新になります。)。
は、教育基本法に定める義務教育を終了している方（留学生を含む）に限ります。

生協を脱退される場合 この保険はパルシステム共済生活協同組合連合会の会員生協組合員以外はご利用いただけません。
割り戻し等について この保険は生協の割り戻しの対象にはなりません。
また、満期返戻金はありません。
（詳細は加入者票送付時にご案内いたします。）
保険金請求等に関するお問い合わせについて 東京海上日動火災に直接ご連絡いただきます。
ご注意 ご契約の内容に次のようなことが生じた場合は変更日より前に、パルシステム共済生活協同組合連合会 保険事業部または東京海上日動火災へご通知ください。

○他の保険契約等（他の保険契約等とは全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約のことです。）
があることを知ったとき。
○組合員
（申込者）
が加入者票記載の住所を変更したとき。
なおこの通知がなかったときは、東京海上日動火災で登録の住所に各種通知書類が送付されますのでご注意ください。
○その他、加入お申込み後、加入依頼書に記載された事項に変更が生じた場合。

その他重要事項について ●初回保険料が振替不能の場合、その翌月に初回と翌月分の保険料をあわせて2ヶ月分を振替えます。
（2ヶ月分の振替えが出来た場合、振替月の前々月1日に遡って補償が開始されます。）
2ヶ月連続して振替不能の場合はお申込みが不成立となります。 ●2回目以降の保険料が振替不能の場合は、翌月2ヶ月分の保険料を振替えます。2回目以降の保険料が2ヶ月連続して振替不能となった場合、保険契約は失効となります。
この場合は、２回目の振替不能日の月末に契約は失効します。
※振込払で振込用紙記載の期日までに入金がない場合も、上記と同じ扱いとなります。

ご加入例

補償開始月
前月末頃
加入者票発送

毎月末日
加入依頼書
受付

補償開始月
翌月6日
第1回保険料
引き落とし

加入依頼書受付月の
翌々月1日
補償開始

私は、
下記のとおり加入の申込みをします。
0001
記入日
3 令和

月

日

漢字
自署

0W09

〒

0003

組合員番号

0018

フリガナ 0A08

組 氏
合 名
員
︵
加
入
者 ご
︶ 住
所

0027

0010

電話番号

−

3 令和

昼間の連絡先−0A04
フリガナ 0A05
0W06
0W07
漢字

−
生年月日

0013
昭和 1
平成 2
令和 3

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお答えいただ
いた内容が事実と異なる場合や事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合は保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。

項目

コード

年

年

男

日

支払方法・回数
項目
コード

内容

月 1 日

−
0014 性別

月

女

1

2

団体口振月払内容▼弁護士費用特約ご希望の方は、こちらにご記入ください。

費弁
用
特護
約士

3103

氏
名

3108

3110

ご

3121

加入者から
加入者と
同じ住所 1 みた続柄

加入者と住同じ氏名 1 所

本人

3109

弁護士
★他の保険
特約 B 契約等（※）

コース

01

3101

あり

被保険者明細追加

平成 2

1E05

漢字
被
保 1108 加入者からみた続柄 1116
険
その他
子
就学前
者
続柄
04
99
090
１
扶 氏
養 名
者

学生
080

990

フリガナ

お子様の氏名

平成 2

2222

1S26
1S27
1E29
1E30

080

990

2010000

パルシステム茨城 栃木

1470000

パルシステム山梨 長野

5020000

パルシステム群馬

1880000

パルシステム福島

1240000

パルシステム静岡

5530000

パルシステム新潟ときめき

4600000

項
目

フリガナ

1 漢字

〒

2225

中1

中2

中3

高1

高2

高3

大1

大2

大3

大4

C3

K1

Y4

K2

K3

S2

D2

D3

父母

祖父母

その他
続柄

06

項
目

99

4歳

5歳

小1

小2

小3

中1

中2

中3

高1

高2

高3

大1

大2

大3

大4

N0

N1

C2

N2

C3

Y3

K1

−

Y4

K2

Y5

K3

S1

D1

S2

D2

D3

祖父母

03

＊1 職業級別Bの方は代理店までお問い合わせください。

06

受付センター
受付日

年

月

日

その他
続柄

項
目

99

加入
依頼書
受付日

0W06
0W07

生協

花子

私は上記
「ご加入時の同意内容について」を確認し、保険契約者である企業・団体に対して加入を依頼します。

169 − 0072

0010

電話番号

トウキョウト シンジュクク

組合員番号

0018

03 −

オオクボ

6233

1 2 3 4 5 6 7 8
7254

−

昭和 1
平成 2
令和 3

コード

0014

50年 4 月 1日

男

支払方法・回数
項目
コード

内容

− 342
性別
女

1

ご

加入者と
住
同じ氏名 1 所

3108

3110

加入者から
加入者と
同じ住所 1 みた続柄

3121

本人

01

3109

弁護士
★他の保険
特約 B 契約等（※）

コース

あり

1

3201

ご希望の
お取扱い

被保険者明細追加▼各コースの該当に○をしてください。

生協

1E05

愛子

令和 3

1109

990

扶養者が組合員（加入者）と異なる場合は、
必ずご記入ください。

フリガナ

セイキョウ

タロウ

生協 愛子

080

その他

990

フリガナ

1 漢字

2E24

保険会社・共済会社

○○保険
（株）

あり

★他の保険
契約等（※）
2225

ご
住 加入者と所 同じ住所

〒
フリガナ

1 漢字

1

現
住
所
2228
2S26
2S27
2E29
2E30

3歳

N2

4歳

Y3

加入者と
同じ住所

−

C2

C3

K1

K2

K3

1 漢字

組合員住所と相違している場合にご記入ください。

2121

−1歳

NN
C1

フリガナ

2S11
2S12

0歳

1歳

中2

中3

N0

中1
2113

D1

D2

S3

小4

小5

S4

S5

小6

S6

D3

D4

被保険者明細追加

差出有効期間2025年9月30日まで

中学生コース

目安のご年齢：12〜14歳

定形

高校生コース

1

目安のご年齢：15〜17歳

C2

−

N1
C3

旧加入者証券番号

被保険者からみた続柄

1231

父母

祖父母

その他
続柄

2歳

3歳

4歳

5歳

小1

小2

小3

高1

高2

高3

大1

大2

大3

大4

N2

06

Y3

K1

Y4

K2

項
目

99

Y5

K3

S1

D1

S2

D2

大学生コース

内
容

D3

S3

D4

小4

小5

S4

S5

目安のご年齢：18〜22歳

小6

S6

ご記入不要

2101

組合員住所と相違している場合にご記入ください。

ご希望のお取扱い

2E14
2E15

1 漢字

被保険者明細追加

12201

組合員住所と相違している場合にご記入ください。

父母

祖父母

03

06

受付センター
受付日

年

旧加入者証券番号

被保険者からみた続柄

2231＊1 職業級別Bの方は代理店までお問い合わせください。

保 険 金 額・支 払い 限 度 額（ご契 約 金 額（
）万 円）

100万円

小3

月

日

その他
続柄

加入
依頼書
受付日

項
目

99

内
容
企画
21023
番号

共済連

年

月

日 受付 No.

※進学費用・学資費用は、扶養者欄にご指定の方に万が一のことがあった場合の保障となります。例）
組合員⇒母、扶養者⇒父、の場合は、お父様の氏名をご記入ください。
保険金受取人は被保険者本人となります。

※各生協の担当者は必ず記入してください

23TC-005359

2023年11月作成【お願い】加入依頼書は郵送でご提出ください。配送時に提出される場合は、返却するカタログ類に混ざらないようご提出ください。

4

加入依頼書の郵送方法①②①上面の宛名部分を点線に沿って切り取り、お手持ちの封筒の上部分にしっかりとのり付けしてください。封筒は、郵送に差しつかえないものであれば、どんな封筒でもご使用いただけます。
（最大サイズ120×235mm）③②その封筒の中に上面の「学費ほしょう保険加入依頼書」
を折ってお入れください。
③お手数ですが、封筒の裏にお名前とご住所をご記入ください。
④切手を貼らずにご郵送ください。

④

13年

目安のご年齢：9〜11歳

1201

生 協
担当者
記入欄

2026年12月1日

S2

ご希望のお取扱い

保険種類

普通傷害保険

小2

S1

−

1S11
1S12

（※）
他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。

満期日（補償の満了する日）

小1

Y5

1E14
1E15

〒

2110

5歳

Y4

小学生高学年コース

パルシステム
共済生活協同組合連合会(学費ほしょう保険係）行

住所
氏名

被保険者氏名学生

2S23★他の保険契約等 （※）具体的な内容をご記入ください。

フリガナ

性別

A

2109

2歳

03

2107

令和 3

☆職業職務

扶養者が組合員（加入者）と異なる場合は、
必ずご記入ください。

加入者と
同じ氏名

1 漢字

N1

目安のご年齢：6〜8歳

加入依頼書

2222

−

1228

令和6年4月1日時点での満年齢、学年でお選びください。

1歳が同じである他の保険契約または共済契約がある場合にのみご記入ください。
1113
組合員住所と相違している場合にご記入ください。
1101
C1【注意2】扶養者が組合員
（加入者）
と
男 1
女 2
平成 2
※
異なる場合は、
年 必ずご記入ください。
月日 2117 職種級別＊1 コース

2E05

被 漢字
保 2108 加入者からみた続柄 2116
険
その他
子
就学前
者
続柄
04
99
090
２

加入者と
同じ住所

内
容

コース
【注意3】
他の保険契約の欄は、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任
中1
中2
中3
高1
高2
高3
大1
大2
大3
大4
〒

1110

1S26
1S27
1E29
1E30

フリガナ

★生年月日

2106

現
住
所

N0

項
目

旧加入者証券番号6890

東京都新宿区大久保2-2-6
ラクアス東新宿6階

16年

切手不要！

10年
7年
4年

55 ×22年=1,210
13歳

16歳

学資費用

年間最大
♦7歳

55 ×19年 =1,045
13歳

22歳

最大お受け取り1,310万円

大学
19歳

22歳

19歳

22歳

最大お受け取り

学資費用
年間最大

＋ 月々

900円 130円♦10歳

55 ×16年=880

13歳

進学費用

16歳

19歳

22歳

学資費用
年間最大

1,320円
1,050円
1,150円

♦13歳

16歳

19歳

55 ×13年=715

55 ×10年=550

♦16歳

19歳

22歳

学資費用

年間
最大

55 ×7年 =385
♦19歳

22歳

学資費用

55 ×4 220

年間
最大

年=

＋

支払対象
期間中合計

最大お受け取り980万円

最大お受け取り

最大

815万円

万円

最大お受け取り

100

22歳

学資費用
年間最大

弁護士
費用特約

1,145万円

16歳

万円

生協 太郎

1E24

お子様の氏名

1

〒

1225

ご
住 加入者と所 同じ住所あり

0歳

NN

5020000

小学生低学年
コース

131

7歳

19歳

高校

万円

1 漢字

A

−1歳

1470000

パルシステム山梨

受取人

年間最大
♦４歳

16歳

中学校

万円

080

1121

女 2

25 年 6 月 10 日 1117 職種級別＊1★他の保険契約等（※）

その他

加入者と
同じ氏名

1S23

男 1

☆職業職務

学生

1222

フリガナ 2S04

扶
養 氏
名
者

平成 2

性別

1107

パルシステム茨城 栃木

新宿北局承認

13歳

学資費用

小学校

万円

漢字
被
保 1108 加入者からみた続柄 1116
険
その他
子
就学前
者
続柄
04
99
090
１

★生年月日

1106

アイコ

2010000

16987907歳

保育・幼稚園万円

セイキョウ

2360000

パルシステム埼玉

料金受取人払郵便

19年

780円
710円
1,020円

♦印の年齢時に扶養者様にご不幸があった場合のお支払い例♦1歳万円

お子様の氏名

フリガナ 1S04

14220000

パルシステム千葉【注意4】2024年4月1日時点での満年
1880000
齢と学年でコースをご確定ください。
パルシステム福島
1240000※誕生日が令和6年4月2日〜令和7年
パルシステム静岡
5530000
パルシステム新潟ときめき
4600000
4月1日の場合は「‑1歳」
（NN）
コースと
なります。

団体口振月払内容

3101

パルシステム神奈川

パルシステム群馬2▼弁護士費用特約ご希望の方は、こちらにご記入ください。

3103

2730000

幼稚園コース

目安のご年齢：3〜5歳

23年

弁護士
費用特約

万円

項目

月 1 日

所属コード

0017

パルシステム東京

目安のご年齢：0〜2歳

月額保険料

万円

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお答えいただ
いた内容が事実と異なる場合や事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いでき

年

201

生年月日

0013

東京都 新宿区 大久保 2 - 2 -6ないことがありますので、ご注意ください。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞
弁護士費用特約を付帯される場合はご記入ください。
なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合は保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。

3 令和0120 −

昼間の連絡先

2-2-6

ご記入不要
所属名漢字

0W16

保険期間

0002

加入内容変更 1

乳幼児コース

2023年11月作成

学業費用支払期間万円

0A04

フリガナ 0A05

３ 日

ハナコ

0020

コース

万円

〒

0003

扶 氏
養 名
者

企画
21023
番号

万円

0W09

２月

1

は、2年後は6歳の小学生低学年コース（1,020円）になります。
加入コース例 2024年4月1日時点で満6歳のお子様（2024年4月1日から小学校入学）→小学生低学年コース（加入依頼書コース欄S1タイプ）

2024年4月1日時点での満年齢と学年でコースをお決めください。

万円

漢字
自署

6 年

新規

痴漢等相談ダイヤル)は無料です。

万円※訂正の際は二重線を引いていただき、
訂正署名
営業店 0028 代理店 0029
団体 （フルネーム）
0027 余白にご記入のうえ、
0024 原票種類（＊）
保険の対象となる方をいいます。
ご加入時の
4914
0800
FW534
K003
①私が保険契約者である企業または団体の構成員であることをお願いします。修正液・修正テープ等はお使いになれませんのでご注意ください。
【注意1】
ご記入日を記載してください。
同意内容について
0019※天災危険補償特約(傷害、育英費用および学業費用用)セット

日 受付 No.

月

相談無料 ※

保険金をお支払いしない主な場合については、後記「補償の概要等」をご確認ください。
▼保険料とお支払例 保険金をお支払いする主な場合、※ 1年更新型 で4月1日時点でのお子様のご年齢により、コースが変わります。例えば、お子様が加入時4歳で幼稚園コース（710円）の方※各生協の担当者は必ず記入してください

私と被保険者（＊）
全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。

セイキョウ

1

内
容

共済連

年

※加入時の健康告知は扶養者、お子様共に不要です。

D4
被保険者明細追加

ストーカー
被害※付帯サービス(いじめ・嫌がらせ・

健康診査なしでご加入できます！

万円

フリガナ 0A08

S6

旧加入者証券番号

被保険者からみた続柄

2231

父母

ご希望の
お取扱い

0歳から大学生までご加入できます！

SNSでの
誹ぼう中傷

弁護士 への補償する保険です。

2201

組合員住所と相違している場合にご記入ください。

②「重要事項説明書」の内容 ③「ご加入内容確認事項」の内容 ④「個人情報の取扱い」の内容⑤この商品は保険会社を引受保険会社とする損害保険であり、生協がお引受する共済ではないこと

1

小6

S5

23T-002276

私は、
下記のとおり加入の申込みをします。
0001
記入日
3 令和

氏
名

S4

ご希望のお取扱い

生 協
担当者
記入欄

パルシステム共済生活協同組合連合会御中

費弁
用
特護
約士

小5

いじめ・
いやがらせ

2101

記入見本

漢字

S3

組合員住所と相違している場合にご記入ください。

保険金受取人は被保険者本人となります。

組 氏
合 名
員
︵
加
入
者 ご
︶ 住
所

小4

弁護士費用を1事故 300万円まで補償！
！

入学金等の進学費用を

内
容

3歳

保険種類

学費ほしょう保険加入依頼書

万円まで

旧加入者証券番号

被保険者からみた続柄

1231

2歳

2S11
2S12

保 険 金 額・支 払い 限 度 額（ご契 約 金 額（
）万 円）

年間

S6

被保険者明細追加

弁護士費用特約

55
合計100万円まで

授業料等の学資費用を

小6

S5※弁護士費用特約のみの加入はできません。

もしこんなことがお子さまの身に起こったら…
弁護士費用または法律相談費用を負担したときに保険金をお支払いする特約です!

1101
ご希望のお取扱い

2E14
2E15

1 漢字

小5

S4

付帯できます。

病気 や ケガで 扶養者が 亡くなられた場合 、

D4

1歳

C1

フリガナ

小4

S3

組合員住所と相違している場合にご記入ください。

（※）他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。

満期日（補償の満了する日）

D1

S1

0歳

2113

〒

−

Y5

−1歳

NN

！
新登場

弁護士費用特約とは？

1201

2121

加入者と
同じ住所

2228

フリガナ

小3

1S11
1S12

女 2

2S26
2S27
2E29
2E30

1 漢字

小2

組合員住所と相違している場合にご記入ください。

2110

現
住
所

1

小1

Y3

1E14
1E15

性別

男 1

あり

5歳

C2

弁護士費用特約を学費ほしょう保険とは？

内
容

4歳

N2

−

日 2117 職種級別＊1 コース

月

ご
住 加入者と所 同じ住所

2E24

保険会社・共済会社

2360000

パルシステム埼玉

3歳

N1

03

2107

2109

その他

−

1228

1 漢字

★他の保険
契約等（※）

フリガナ★他の保険契約等 （※）具体的な内容をご記入ください。

1

加入者と
同じ住所

A

☆職業職務

2S23

1 漢字

あり

フリガナ

年

令和 3

扶養者が組合員（加入者）と異なる場合は、
必ずご記入ください。

加入者と
同じ氏名

4220000

2歳

1113

〒

所属コード

パルシステム千葉

1歳

N0

月々130円で学費ほしょう保険

加入内容変更 1

パルシステム神奈川

0歳

C1

0020
0017

−1歳

NN

コース

1110

現
住
所

★生年月日

2106

2E05

被保険者氏名ご
住 加入者と所 同じ住所

1E24

1121

女 2

日 1117 職種級別＊1

〒

1225

1S23

学生

月

★他の保険
契約等（※）

加入者と
同じ氏名

被 漢字
保 2108 加入者からみた続柄 2116
険
その他
子
就学前
者
続柄
04
99
090
２

男 1

1109

その他

性別

1107

A

☆職業職務

扶養者が組合員（加入者）と異なる場合は、
必ずご記入ください。

1 漢字

年

令和 3

1222

フリガナ 2S04

扶 氏
養 名
者

★生年月日

1106

ご両親 の「 万が一 」に備える
子どもの学費を補償します。

原票種類
K003

2730000

お申込みは加入依頼書をご提出いただくか、
ネット申込みよりお手続きをお願いします。

お子様の氏名割引!

令和6年4月1日時点での満年齢、学年でお選びください。

▼各コースの該当に○をしてください。

フリガナ 1S04

10024

パルシステム東京

旧加入者証券番号

1

新規

所属名漢字

3201

ご希望の
お取扱い

1

0019

ご希望の
お取扱い
0W16

保険期間

0002

私は上記
「ご加入時の同意内容について」を確認し、保険契約者である企業・団体に対して加入を依頼します。

−

営業店 0028 代理店 0029 団体
4914
0800
FW534

私と被保険者（＊）
全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。

⑤この商品は保険会社を引受保険会社とする損害保険であり、生協がお引受する共済ではないこと

年

44%

ネット申込みはこちらから 〈 3名以上のお子さまも一緒にお申込みできます！〉（＊）
保険の対象となる方をいいます。
ご加入時の①私が保険契約者である企業または団体の構成員であること同意内容について ②「重要事項説明書」の内容 ③「ご加入内容確認事項」の内容 ④「個人情報の取扱い」の内容

パルシステム共済生活協同組合連合会御中組合員なら保険料がオリジナル

紙でのお申込みはこちら
学費ほしょう保険加入依頼書

子ども の 成 長 に備えを ! !

2024年度版

1事故

300
万円

650万円

最大お受け取り485万円

最大お受け取り320万円※上記の学業費用支払期間とは、
保険始期日から、契約により取り決めた学業費用支払終期までの期間をいいます。
学業費用支払期間は、各コースの最低年齢で設定しています。
お子様が継続的に職業に従事している場合
は、保険料が異なることがあります。
詳しくはお問い合わせ先までご連絡ください。
【保険期間：1年間、団体割引：30％、損害率による割引：20％、
職種級別：A】※天災危険補償特約に、損害率による割引は適用できません。
【ご加入内容をご確認ください。】
ご加入いただく前に保険商品がご希望に合致した内容となっていることを再度ご確認ください。加入依頼書の記載事項等につきましては、2ページの「ご加入内容確認事項（意向確
認事項）」にそってご確認いただき、記載漏れ・記載誤りがある場合は、追記・訂正をお願いいたします。

0120 - 201- 342

お問い TEL
合わせ ※音声案内が流れましたら「1」を押してください1

営業時間
9:00〜17:30
月〜金【取扱代理店】パルシステム共済生活協同組合連合会 保険事業部〒169-0072 東京都新宿区大久保2丁目2-6 ラクアス東新宿6階【団体契約者】パルシステム共済生活協同組合連合会【引受保険会社】 東京海上日動火災保険株式会社（幹事）担当課 広域法人部 団体・協同組織室［TEL］03-3515-4151

補償内容

重要事項説明書〔契約概要・注意喚起情報のご説明〕 団体総合生活保険にご加入いただく皆様へ

授業料等の学資費用
年間55万円まで入学金等の進学費用［学業費用補償特約（進学費用）
・疾病による学業費用補償特約（進学費用）］扶養者の病気による死亡や、急激かつ偶然な外来の事故（天災を含む）による死亡・重度後
遺障害の場合に、お子様の進学費用のご負担額を補償。
※ご負担した進学費用の実額をお支払いします。

学業費用支払対象期間中

お子様の
補償

100万円まで

弁護士費用特約︵付帯した場合︶

月々130 円でお子さまの生活リスクに備えられます！

もしこんなことがお子さまの身に起こったら…弁護士費用または法律相談費用を負担したときに保険金をお支払いする特約です！
SNSでの誹ぼう中傷

1事故︵意向確認事項︶
ご加入内容確認事項

本確認事項は、万一の事故の際に安心して保険をご利用いただけるよう、
ご加入い
ただく保険商品がお客様のご希望に合致した内容であること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入をいただいていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが以下の各質問事項について再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。
なお、
ご確認にあたりご不明な点等がございましたら、パンフレッ
ト
等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。

１．
保険商品が以下の点でお客様のご希望に合致した内容となっていることを
パンフレット・重要事項説明書でご確認ください。万一、ご希望に合致しない
場合はご加入内容を再度ご検討ください。

A 既に被っている病気については、初年度の契約の補償開始
日から1年間は支払対象外となります。
なお、1年経過後は支払対象となります。

○職種級別Ａに該当する方：｢事務従事者｣、｢販売従事者｣等、下記の職種級別Ｂに該当しない方 ○職種級別Ｂに該当する方：｢自動車運転者」、｢建設作業者｣、｢農林業作業者｣、｢漁業作業者｣、｢採鉱･採石作業者｣、｢木・竹・草・つる製品製造作業者｣（以上、6職種）□加入依頼書等の「他の保険契約等」欄は正しく告知いただいていますか？
３．
重要事項説明書の内容についてご確認いただけましたか？
特に「保険金をお支払いしない主な場合」、「 告知義務・通知義務等」、「 補償の重複に関するご注意＊1」についてご確認ください。
＊1 例えば、個人賠償責任補償特約をご契約される場合で、他に同種のご契約をされているとき等、補償範囲が重複することがあります。
※インターネット等によりお手続きされる場合は、本確認事項中の「記入」を「入力」と読み替えてください。

保険金をお支払いする主な場合 扶養者＊1が、保険期間中に病気により死亡され、保険の対象となる方が扶養者に扶養されなくなったことにより、支払対象期間＊2
中に学資費用＊3を負担した場合▶支払対象期間中の支払年度ごとに疾病学資費用保険金額を限度として、負担した学資費用の実額をお支払いします。

保険金をお支払いする主な場合 扶養者＊1が、保険期間中に病気により死亡され、保険の対象となる方が扶養者に扶養されなくなったことにより、支払対象期間＊2中に進学費
用＊3を負担した場合▶支払対象期間を通じて疾病進学費用保険金額を限度として、負担した進学費用の実額をお支払いします。
※他の保険契約または共済契約から保険金または共済金が支払われた場合には、保険金が差し引かれることがあります。
※保険の対象となる方またはそのご家族が、補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには、補償が重複することがあります。
ご加入にあたっては補償内容を十分ご確認ください。
＊1 加入依頼書等に「被保険者の扶養者」
として記載された方をいいます。
＊2 扶養者が扶養不能状態となった日の翌日から、契約により取り決めた学業費用支払
終期までの期間をいいます。
＊3 進学する学校＊4からの指示に基づいて学校＊4に納付する費用のうち学資費用以外の費用（入学金、納付が義務付けられている寄付金等）
をいいます。
＊４ 学校教育法に基づく学校、児童福祉法に定める保育所、外国大学日本校等をいいます。
保険金をお支払いしない主な場合 ●地震・噴火またはこれらによる津波によって発病した病気による扶養不能状態＊ ●ご契約者、保険の対象となる方または扶養者の故意または重大な過失によって発病した病気による扶養不能状態●保険金の受取人の故意または重大●扶な過失によって発病した病気による扶養不能状態（その方が受け取るべき金額部分）
養者の闘争行為、
自殺行為または犯罪行為によって発病した病気による扶養不能状態●
扶養者が無免許運転や酒気帯び運転をしている場合に発病した病気による扶養不能状
態●扶養者の妊娠、出産、早産または流産によって発病した病気による扶養不能状態●麻薬、大麻、
あへん、覚せい剤、危険ドラッグ、
シンナー等の使用によって発病した病気による扶養不能状態●むちうち症や腰痛等で、医学的他覚所見のないものによる扶養不能状態●「学業費用補償特約」により保険金をお支払いするケガに起因する病気による扶養不能状態

疾病進学費用保険金

疾病による学業費用補償特約※他の保険契約または共済契約から保険金または共済金が支払われた場合には、保険金が差し引かれることがあります。
※保険の対象となる方またはそのご家族が、補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには、補償が重複することがあります。ご加入にあたっては補償内容を十分ご確認ください。
＊1 加入依頼書等に「被保険者の扶養者」
として記載された方をいいます。
＊2 扶養者が扶養不能状態となった日の翌日から、契約により取り決めた学業費用支払
終期までの期間をいいます。
＊3 以下の費用をいいます。
■授業料、教科書代、施設設備費、実験費、実習費、体育費、施設設備管理費等、学校＊4の指示に基づいて学校＊4に納付または業者から購入する、在学期間中に毎年必要となる費用■学校＊4の指示に基づいて学校＊4に納付または業者から購入する教材費＊4＊4 学校教育法に基づく学校、児童福祉法に定める保育所、外国大学日本校等をいいます。
＊5 制服代を含みます。

疾病学資費用保険金・疾病進学費用保険金 共通

12

疾病学資費用保険金・疾病進学費用保険金 共通※他の保険契約または共済契約から保険金または共済金が支払われた場合には、保険金が差し引かれることがあります。
※保険の対象となる方またはそのご家族が、補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには、補償が重複することがあります。ご加入にあたっては補償内容を十分ご確認ください。
＊1 加入依頼書等に「被保険者の扶養者」
として記載された方をいいます。
＊2 扶養者が扶養不能状態となった日の翌日から、契約により取り決めた学業費用支払
終期までの期間をいいます。
＊3 進学する学校＊4からの指示に基づいて学校＊4に納付する費用のうち学資費用以外の費用（入学金、納付が義務付けられている寄付金等）
をいいます。
＊４ 学校教育法に基づく学校、児童福祉法に定める保育所、外国大学日本校等をいいます。

弁護士費用等補償特約 人( 格権侵害等

疾病学資費用保険金

学資費用保険金

付または業者から購入する教材費＊5＊4 学校教育法に基づく学校、児童福祉法に定める保育所、外国大学日本校等をいいます。
＊5 制服代を含みます。

気が原因で亡くなった場合も、進学費用や学資費用の保険金は支払われますか？

保険金をお支払いしない主な場合 ●ご契約者、保険の対象となる方または扶養者の故意または重大な過失によって生じたケガによる扶養不能状態●保険金の受取人の故意または重大な過失によって生じたケガによる扶養不能状態（その方が受け取るべき金額部分）●扶養者の闘争行為、
自殺行為または犯罪行為によって生じたケガによる扶養不能状態●扶養者が無免許運転や酒気帯び運転をしている場合に生じたケガによる扶養不能状態●扶養者の脳疾患、疾病または心神喪失によって生じたケガによる扶養不能状態●扶養者の妊娠、出産、早産または流産によって生じたケガによる扶養不能状態●扶養者に対する外科的手術等の医療処置（保険金が支払われるケガを治療する場合を除きます。）
によって生じたケガによる扶養不能状態●むちうち症や腰痛等で、医学的他覚所見のないものによる扶養不能状●
態 扶養者が扶養不能状態になったときに保険の対象となる方を扶養していない場合 等

学資費用保険金・進学費用保険金 共通

死亡保険金・後遺障害保険金 共通

学業費用補償特約

保険金をお支払いする主な場合 扶養者＊1が保険期間中に急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、事故の日からその日を含めて180日以内に死亡または重度後遺障害が生じ、保険の対象となる方が扶養者に扶養されなくなったことにより、支払対象期間＊2中に学資費用＊3を負担した場合▶支払対象期間中の支払年度ごとに学資費用保険金額を限度として、負担した学資費用の実額をお支払いします。
（重度後遺障害の例）■両目が失明したもの■咀しゃくおよび言語の機能を廃したもの■神経系統の機能または精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの 等※他の保険契約または共済契約から保険金または共済金が支払われた場
合には、保険金が差し引かれることがあります。
※保険の対象となる方またはそのご家族が、補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには、補償が重複することがあります。ご加入にあたっては補償内容を十分ご確認ください。
＊1 加入依頼書等に「被保険者の扶養者」
として記載された方をいいます。
＊2 扶養者が扶養不能状態となった日の翌日から、契約により取り決めた学
業費用支払い＊3 以下の費用をいいます。
■授業料、教科書代、施設設備費、実験費、実習費、体育費、施設設備管理費等、学校＊4の指示に基づいて学校＊4に納付または業者から購入する、在学期間中に毎年必要となる費用■学校＊4の指示に基づいて学校＊4に納ありません。
この保険は扶養者に万が一のことがあった場合に保険金をお支払いする掛け捨ての保険となります。

疾病による学業費用補償特約

学業費用補償特約※1事故について死亡・後遺障害保険金額が限度となります。

保険金をお支払いしない主な場合 ●保険の対象となる方の故意または重大な過失によって生じたケガ●保険金の受取人の故意または重大な過失によって生じたケガ（その方が受け取るべき
自殺行為または金額部分）●保険の対象となる方の闘争行為、犯罪行為によって生じたケガ●無免許運転や酒気帯び運転をしている場合に生じたケガ●脳疾患、疾病または心神喪失によって生じたケガ●妊娠、出産、早産または流産によって生じたケガ●外科的手術等の医療処置（保険金が支払われるケガを治療する場
合を除きます。）
によって生じたケガ●ピッケル等の登山用具を使用する山岳登はん、ハンググライダー搭乗等の危険な運動等を行っている間に生じた事故によって被ったケガ●オートバイ・自動車競争選手、
自転車競争選手、猛獣取扱者、プロボクサー等の危険な職業に従事している間に生じた事故によって被ったケガ●
自動車等の乗用具を用いて競技、試運転、競技場でのフリー走行等を行っている間に生じた事故によって被ったケガ●むちうち症
や腰痛等で、医学的他覚所見のないもの 等

進学費用保険金

後遺障害保険金補償の概要等

傷害補償基本特約

死亡保険金

団体総合生活保険

保険金をお支払いする主な場合 事故の日からその日を含めて180日以内に身体に後遺障害が生じた場合▶後遺障害の程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の4％〜100％をお支払いします。

※1事故について、既に支払われた後遺障害保険金がある場合は、死亡・後遺障害保険金額から既に支払われた金額を差し引いた額をお支払いします。

学資保険のような満期金やお祝い金はありますか？

※各区分（ＡまたはＢ）に該当する職業例は右記のとおりです。

「急激かつ偶然な外来の事故」により、保険の対象となる方がケガ をした場合に保険金をお支払いします。

注意喚起情報ご加入に際してお客様にとって不利益になる事項等、
特にご注意いただきたい事項

Ⅰ ご加入前におけるご確認事項□

契約概要

1 商品の仕組みⅢ□

3 補償の重複に関するご注意

Q.4 健康告知不要とありますが、扶養者が既に被っている病

保険金をお支払いする主な場合 扶養者＊1が保険期間中に急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、事故の日からその日を含めて180日以内に死亡または重度後遺障害が生じ、保険の対象となる方が扶養者に扶養されなくなったことにより、支払対象期間＊2中に進学費用＊3を負担した場合▶支払対象期間を通じて進学費用保険金額を限度として、負担した進学費用の実額をお支払いします。
（重度後遺障害の例）■両目が失明したもの■咀しゃくおよび言語の機能を廃したもの■神経系統の機能または精神に著しい障害を残し、常に介護を要するもの 等

［

マークの
ご説明

ご不明点は、パルシステム共済生活協同組合連合会 保険事業部までお問い合わせください。

、外国大学日
本校および児童福祉法に定める保育所などのことです。

□加入依頼書等の「生年月日」
または「満年齢」欄、「性別」欄は正しくご記入いただ
いていますか？＊1 こども傷害補償の場合は、必ずご確認ください。
□加入依頼書等の「職業・職務」欄、「職種級別」欄は正しくご記入いただいていますか？

＊1

保険金をお支払いする主な場合 事故の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合▶死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。

300万円まで［(＊1)幼稚園・小中学校・高等学校・高等専門学校・特別支援学校（高等部）
・大学・大学院・短期大学・専修学校・各種学校。

加入対象となる学校って？
（＊1）□保険金をお支払いする主な場合 □保険金額、免責金額（自己負担額）□保険期間 □保険料・保険料払込方法 □保険の対象となる方２．
加入依頼書等の記入事項等につき、以下の点をご確認ください。万一、記入
漏れ、記入誤りがある場合は、加入依頼書等を訂正してください。
また、下記事項に関し、現在のご加入内容について誤りがありましたら、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。

【傷害補償（こども傷害補償）】※「熱中症危険補償特約」がセットされているので、保険の対象となる方が熱中症（急激かつ外来の日射または熱射による身体の障害）になった場合にも、傷害補償基本特約の各保険金をお支払いします。
＊1 ケガには、有毒ガスまたは有毒物質による急性中毒、細菌性食中毒およびウイルス性食中毒＊2を含みます。なお、職業病、
テニス肩のような急激性、偶然性、外来性のいずれかまたはすべてを欠くケースについては、保険金お支払いの対象となりませんのでご注意ください。
＊2 「細菌性食中毒等補償特約」
が自動セットされます。
保険金支払の対象となっていない身体に生じた障害の影響等によって、保険金を支払うべきケガの程度が重大となった場合は、東京海上日動は、その影響がな
かったときに相当する金額をお支払いします。
詳細は、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。

ストーカー被害※ご家族を保険の対象となる方とする場合等、ご加入者と保険の対象となる方が異なる場合には、本内容を保険の対象となる方全員にご説明ください。
※ご不明な点や疑問点がありましたら、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。
契約概要 保険商品の内容をご理解いただくための事項

・補償内容や保険料が変更となったり、
各種サービスを受けられなくなることがあります。
・新たにご加入の保険契約の保険料については、団体契約の始期日時点の保険の対象となる方の年齢により計算されます。
・新たにご加入の保険契約の保険料の計算の基礎となる予定利率・予定死亡率等が、解約・減額される契約と異なることがあります。
・保険の対象となる方の健康状態等により、お引受けをお断りする場合があります。
・新たにご加入の保険契約に対しても告知義務がありますので、告知義務違反による解除や詐欺による取消しが適用される場合があります。
・新たにご加入の保険契約の保険始期前に被った傷病に対しては、保険金が支払われない場合があります。
・新たにご加入の保険契約の保険始期日と責任開始日が異なることがあります。
この場合、現在のご加入を解約すると補償のない期間が発生することがあります。

この保険は、団体をご契約者とし、団体の構成員等を保険の対象となる方とする団体契約です。保険
ご加入後におけるご注意事項
証券を請求する権利、保険契約を解約する権利等は原則としてご契約者が有します。
ご契約者とな
注意喚起情報る団体や基本となる補償、ご加入者のお申出により任意にご加入いただける特約等はパンフレット 1 通知義務等
等に記載のとおりです。
この保険は、ご加入者が団体の構成員等であることを加入条件としています。 [通知事項]
加入依頼書等に☆のマークが付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、遅滞なご加入いただける保険の対象となる方ご本人の範囲等につきましては、パンフレット等をご確認くだくパンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。
ご連絡がない場合は、お支払いする
さい。
ご加入いただける保険の対象となる方ご本人の範囲に該当しない方がご加入された場合、ご保険金が削減されることがあります。なお、通知事項はお引受けする補償ごとに異なり、お引受け加入を取消しさせていただくことがあります。
する補償によっては、☆のマークが付された事項が通知事項にあたらない場合もあります。お引受
契約概要 注意喚起情報
2 基本となる補償および主な特約の概要等
けする補償ごとの通知事項は、「Ⅱ-１ 告知義務 [告知事項・通知事項一覧]」をご参照ください。
基本となる補償の“保険金をお支払いする主な場合”、 “保険金をお支払いしない主な場合”や主なA 「学校」とは学校教育法に定める次の学校

A

弁護士費用特約（付帯した場合）※付帯サービス(いじめ・嫌がらせ・痴漢等相談ダイヤル)は無料です。

Q.2

10 万円 Q.3

［傷害補償基本特約］お子様の急激かつ偶然な外来の事故による（天災を含む）死亡・後遺障害。

相談無料

どです。学資費用とは「授業料」「教科書代」「施設設備費」
「実
験費」
「実習費」
「体育費」
など、学校に納付し毎年必要となる費用および教材費です。

合計

お子様災害見舞金（死亡・後遺障害保険金）

いじめ・いやがらせ

A 進学費用とは、入学金、納付が義務づけられている寄付金な

支払対象期間＋※ご負担した学資費用の実額をお支払いします。

Q.1 進学費用・学資費用ってどんな費用が支払われるの？

(

扶養者に万一のことがあった場合の補償［学業費用補償特約（学資費用）
・疾病による学業費用補償特約（学資費用）］扶養者の病気による死
亡や、急激かつ偶然な外来の事故（天災を含む）による死亡・重度後遺障害の場合に、お子様の学資費用のご負担額を補償。

Q&A 組合員の疑問にお答えします。

ご加入前に必ずご理解いただきたい大切な情報を記載しています。
必ず最後までお読みください。

●扶養者が扶養不能状態になったときに保険の対象となる方を扶養していない場合●この保険契約が継続されてきた最初の保険契約(初年度契約といいます。)の保険始期時点で、既に被っている病気による扶養不能状態*2 等＊1 該当した扶養者の増加が、この保険の計算の起訴に及ぼす影響が少ない場合は、その程度に応じ、保険金をの全額をお支払いすることや、その金額を削減してお支払いすることがあります。
＊2 初年度契約の保険始期時点で、既に被っている病気による扶養不能状態についても、
初年度契約の保険始期日から1年(保険期間が1年を超えるご契約の場合は、２年となります。)を経過した後に扶養不能状態になったときは、保険金のお支払いの対象とします。

【費用に関する補償】保険金をお支払いする主な場合 国内において以下のような事由により、保険金の受取人*1が弁護士費用
または法律相談費用を負担した場合■急激かつ偶然な外来の事故(自動車事故を除きます。
)によって被った身体の障害*2または財物の損傷等*3について、相手方に法律上の損害賠償請求をした場合または法律相談をした場合■不当行為による自由、*4
名誉、
プライバシーまたは肖像権の侵害を受けた ことにより被った精神的苦痛について、弁護士委任または法律相談をした場合■痴漢、ストーカー行為、いじめまたは嫌がらせを受けた*4ことにより被った精神的苦痛について、弁護士委任または法律相談をした場合▶1つの原因事故*5について保険の対象となる方１名あたり300万円を限度に保険金をお支払いします*6。
※弁護士等*7への委任や弁護士等*8への法律相談および弁護士等*8への費用の支払いに際して、事前に東京海上日動へのご連絡が必要です。
※他の保険契約または共済契約から保険金または共済金が支払われた場合には、保険金が差し引かれることがあります。
※保険の対象となる方またはそのご家族が、補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには、補償が重複することがあります。ご加入にあたっては補償内容を十分ご確認ください。
＊1 保険の対象となる方または保険の対象となる方の法定相続人、配偶者*9、父母もしくはお子様に該当する方をいいます。
＊２ 病気またはケガをいいます。
＊3 損壊または盗取をいい、詐取を含みません。
＊４ 警察へ提出した被害届等によって、その事実を客観的に証明できる場合に限ります。
＊5 法律相談または弁護士委任に至った事故または事由をいいます。なお、同一の背景等から生じた一連の原因事故は、一つの原因事故とみなします。
＊6 弁護士等*7への報酬を負担した場合は、東京海上日動が別途定める上限額の範囲内で保険金をお支払いします。
＊７ 弁護士または司法書士をいいます。
＊８ 弁護士、司法書士または行政書士をいいます。
＊9 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある方および戸籍上の性別が同一であるが婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方を含みます（以下の要件をすべて満たすことが書面等により確認できる場合に限ります。婚約とは異なります。）。
①婚姻意思*10を有すること ②同居により夫婦同様の共同生活を送っていること＊10 戸籍上の性別が同一の場合は、夫婦同様の関係を将来にわたり継続する意思をいいます。
保険金をお支払いしない主な場合 ●ご契約者または保険の対象となる方等の故意または重大な過失によって生じた損害●地震・噴火またはこれらによる津波によって生じた損害●差押え、収用、没収、破壊等
国または公共団体の公権力の行使に起因する損害●保険の対象となる方の自殺行為*1、犯罪行為または
あへん、覚せい剤、危険ドラッグ、
シンナー等の使用によって生闘争行為によって生じた損害●麻薬、大麻、じた身体の障害*2、財物の損壊等*3または精神的苦痛●液体、気体もしくは固体の排出、流出もしくはいっ
出により生じた身体の障害*2、財物の損壊等*3または精神的苦痛●財物の瑕疵、自然の消耗または劣化、変色、さび、
かび、ひび割れ等による財物の損壊等*3●労働災害により生じた身体の障害*2または精神的苦
痛●診療、治療、医薬品等の調剤、身体の整形、マッサージまたは柔道整復等を受けたことによって生じた身体の障害*2●石綿もしくは石綿を含む製品等が有する発ガン性等に起因する身体の障害*2、財物の損壊等*3または精神的苦痛●環境ホルモンの有害な特性に起因する身体の障害*2、財物の損壊等*3または精神的苦痛●電磁波障害に起因する身体の障害*2または精神的苦痛●騒音、振動、悪臭、日照不足その他
これらに類する事由に起因する身体の障害*2、財物の損壊等*3または精神的苦痛●職務の遂行に関する精神的苦痛および職場における嫌がらせによる精神的苦痛●保険の対象となる方または賠償義務者*4の自動車または原動機付自転車の所有、使用または管理に起因して発生した身体の障害*2または財物の損
壊等*3●保険の対象となる方または保険の対象となる方の配偶者*5、父母もしくはお子様が賠償義務者*4である場合●保険契約または共済契約に関する原因事故*6 等＊1 保険金のお支払対象となる原因事故*6による精神的苦痛によって自殺した場合は、保険金をお支払いすることがあります。
＊2 病気またはケガをいいます。
＊3 損壊または盗取をいい、詐取を含みません。
＊４ 法律上の損害賠償請求を受ける方をいいます。
＊5 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある方および戸籍上の性別が同一であるが婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方を含みます（以下の要件をすべて満たす
ことが書面等により確認できる場合に限ります。婚約とは異なります。）。
①婚姻意思*7を有すること②同居により夫婦同様の共同生活を送っていること＊6 法律相談または弁護士委任に至った事故または事由をいいます。なお、同一の背景等から生じた一連の原因事故は、一つの原因事故とみなします。
＊7 戸籍上の性別が同一の場合は、夫婦同様の関係を将来にわたり継続する意思をいいます。

このパンフレットは団体総合生活保険の概要をご紹介したものです。ご加入にあたっては、必ず「重要事項説明書」
をよくお読みください。ご不明な点等がある場合には、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。

[その他ご連絡いただきたい事項]

特約の概要等につきましては、パンフレット等をご確認ください。

注意喚起情報ご加入者の住所等を変更した場合は、遅滞なくパンフレット等記載のお問い合わせ先まで
ご連絡ください。

以下の特約をご契約される場合で、保険の対象となる方またはそのご家族が、補償内容が同様の保［ご加入後の変更］
険契約＊1を他にご契約されているときには、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対ご加入後、ご加入内容変更や脱退を行う際には変更日・脱退日より前にご連絡ください。また、保象となる事故について、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険
険期間中に、本保険契約の加入対象者でなくなった場合には、脱退の手続きをいた金が支払われない場合があります。補償内容の差異や保険金額をご確認のうえで、特約等の要否をだく必要がありますが、保険期間の終了時までは補償を継続することが可能なケー
ご検討ください＊2。
スがありますので、
パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。
ご加●弁護士費用等補償特約(人格権侵害等)●学業費用補償特約 ●疾病による学業費用補償特約
入内容変更をいただいてから１か月以内に保険金請求のご連絡をいただいた場合＊１ 団体総合生活保険以外の保険契約にセットされる特約や東京海上日動以外の保険契約を含みます。
には、
念のため、
パンフレット等記載のお問い合わせ先の担当者に、その旨をお伝え＊2 １契約のみにセットされる場合、将来、そのご契約を解約されたときや、同居から別居への変更
いただきますようお願いいたします。
等により保険の対象となる方が補償の対象外になったとき等は、補償がなくなることがありま
契約概要 注意喚起情報
すので、ご注意ください。
2 解約されるとき
契約概要

4 保険金額等の設定

この保険での保険金額は、あらかじめ定められたタイプの中からお選びいただくこととなります。タイプについての詳細はパンフレット等をご確認ください。保険
金額等の設定は、高額療養費制度や労災保険制度等の公的保険制度を踏まえ
ご検討ください。公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。(金融庁ホームページ)

5 保険期間および補償の開始・終了時期

契約概要

注意喚起情報ご加入の保険契約の保険期間および補償の開始・終了時期については、パンフレット等をご確認ください。保険の種類によっては、新規ご加入の場合、保険金お支払いの対象とならない期間がありますので、詳しくはパンフレット等にてご確認ください。

6 保険料の決定の仕組みと払込方法等（1）
保険料の決定の仕組み

契約概要

（3）
保険料の一括払込みが必要な場合について

注意喚起情報ご加入を解約される場合は、
パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。
・ご加入内容および解約の条件によっては、
東京海上日動所定の計算方法で保険返還または請求する料を返還、または未払保険料を請求＊1することがあります。
保険料の額は、保険料の払込方法や解約理由により異なります。
・返還する保険料があっても、原則として払込みいただいた保険料から既経過期間＊2に対して「月割」
で算出した保険料を差し引いた額よりも少なくなります。
・満期日を待たずに解約し、新たにご加入される場合、補償内容や保険料が変更となったり、各種サービスを受けられなくなることがあります。
＊1 解約日以降に請求することがあります。
＊2 始期日からその日を含めて解約日までの、既に経過した期間をいいます。

3 保険の対象となる方からのお申出による解約

注意喚起情報4 満期を迎えるとき

契約概要

傷害補償においては、保険の対象となる方からのお申出により、その保険の対象と制度および手続きの詳細について
保険料はご加入いただくタイプ等によって決定されます。保険料については、パンフレット等をご確認ください。 なる方に係る補償を解約できる制度があります。
は、
パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。
また、
本内容について（2）
保険料の払込方法
契約概要 注意喚起情報
は、保険の対象となる方全員にご説明くださいますようお願いいたします。
払込方法・払込回数については、パンフレット等をご確認ください。
（※団体構成員またはそのご家族等から、ご加入者を募集する所定の団体契約で、保険料負担者が ［保険期間終了後、補償の更新を制限させていただく場合］
ご加入者のご契約が対象となります。）
ご加入者が以下の事由に該当した場合、そのご加入者の残り ●保険金請求状況や年齢等によっては、次回以降の補償の更新をお断りしたり、引の保険料を一括して払込みいただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
受条件を制限させていただくことがあります。
①退職等により給与の支払いを受けられなくなった場合●東京海上日動が普通保険約款、特約または保険引受に関する制度等を改定した②脱退や退職等により、その構成員でなくなった場合
場合には、更新後の補償については更新日における内容が適用されます。
＊1③ご加入者の加入部分 に相当する保険料が、集金日の属する月の翌月末までに集金されなかった場合 等
この結果、更新後の補償内容等が変更されることや更新できないことがあります。
※保険期間の開始後、保険料の払込み前に事故が発生していた場合、その後、ご契約者を経て保険 ［更新後契約の保険料］
保険料は、補償ごとに、更新日現在の年齢および保険料率等によって計算します。
し料を払込みいただく場合は保険金をお支払いします。ただし、保険料を払込みいただけない場合
たがって、その補償の更新後の保険料は、
更新前の保険料と異なることがあります。
には、ご加入者の加入部分＊1について、保険金をお支払いできず、お支払いした保険金を回収させ［保険金請求忘れのご確認］ていただくことや、ご加入者の加入部分＊1を解除することがありますのでご注意ください。
ご加入を更新いただく場合は、更新前の保険契約について保険金請求忘れがないか、今一度＊1 ご加入者によってご加入された、すべての保険の対象となる方およびすべての補償をいいます
ご確認をお願いいたします。
ご請求忘れや、
ご不明な点がございましたら、パンフレット等記載の（例えば、加入内容変更による変更保険料を払込みいただけない場合、変更保険料を払込
お問い合わせ先まですぐにご連絡ください。なお、パンフレット等記載の内容は本年度の契約
みいただけない補償だけでなく、ご加入されているすべての保険の対象となる方およびすべ更新後の補償内容です。更新前の補償内容とは異なることがありますので、ご注意ください。
ての補償が対象となります。）。

7 満期返れい金・契約者配当金

この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

契約概要

Ⅱ ご加入時におけるご注意事項□

Ⅳ その他ご留意いただきたいこと□
1 個人情報の取扱い

注意喚起情報

険金受取人を法定相続人以外の方に指定する場合において、その保険の対象となる方の同意を得なかった場合、ご加入は無効になります。
●ご契約者、保険の対象となる方または保険金の受取人が、暴力団関係者その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合には、東京海上日動はご加入を解除することができます。
●その他、約款等に基づき、ご加入が取消し・無効・解除となる場合があります。
3 ご加入手続き等の猶予に関する特別措置について●自然災害や感染症拡大の影響によりご加入手続き等を行うことが困難な場合に、「更新契約のご加入手続き」および「保険料相当額の払込み」に関して一定の猶予期間を設ける特別措置をご利用いただける場合があります。
※ご利用いただける特別措置の詳細につきましては、パンフレット等記載のお問い合わ
せ先までご連絡ください。
注意喚起情報4 保険会社破綻時の取扱い等●引受保険会社の経営が破綻した場合等には、保険金、返れい金等の支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
●引受保険会社の経営が破綻した場合には、この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象となり、保険金、返れい金等は、補償内容ごとに下表のとおりとなります。
補償内容

保険期間

経営破綻した場合等のお取扱い
原則として80％（破綻保険会社の支払停傷害補償、費用に関する １年以内 止から３か月間が経過するまでに発生した保険事故に係る保険金については100％）
補償まで補償されます。

5 その他ご加入に関するご注意事項●東京海上日動の代理店は東京海上日動との委託契約に基づき、保険契約の締結・契約の管理業務等の代理業務を行っております。
したがいまして、東京海上日動の代理店と有効に成立したご契約については東京海上日動と直接締結されたものとなりま
注意喚起情報す。

●加入者票はご加入内容を確認する大切なものです。加入者票が到着しましたら、ご意
向どおりのご加入内容になっているかどうかをご確認ください。また、加入者票が到着するまでの間、パンフレットおよび加入依頼書控等、ご加入内容がわかるものを保管いただきますようお願いいたします。
ご不明な点がありましたら、パンフレット等記
載のお問い合わせ先までご連絡ください。なお、パンフレット等にはご加入上の大切なことがらが記載されていますので、ご一読のうえ、加入者票とともに保険期間の終了時まで保管してご利用ください。
●ご契約が共同保険契約である場合、各引受保険会社はそれぞれの引受割合に応じ、連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。また、幹事保険会社が他の引受保険会社の代理・代行を行います。引受保険会社については、＜共同保険引受保険会社について＞をご確認ください。
6 事故が起こったとき●事故が発生した場合には、直ちにパンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡く
ださい。
●保険金のご請求にあたっては、約款に定める書類のほか、以下の書類または証拠をご提出いただく場合があります。
・印鑑登録証明書、住民票または戸籍謄本等の保険の対象となる方、保険金の受取人であることを確認するための書類
・東京海上日動の定める傷害もしくは疾病の程度、治療内容および治療期間等を証明する保険の対象となる方以外の医師の診断書、領収書および診療報酬明細書等（からだに関する補償においては、東京海上日動の指定した医師による診断書その他医学的検査の対象となった標本等の提出を求める場合があります。）
・他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書等、東京海上日動が支払うべき保険金の額を算出するための書類・高額療養費制度による給付額が確認できる書類・附加給付の支給額が確認できる書類
・東京海上日動が保険金を支払うために必要な事項の確認を行うための同意書
・所得を証明する書類●保険の対象となる方または保険金の受取人に保険金を請求できない事情があり、保険金の支払いを受けるべき保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人がいない場合は、保険の対象となる方または保険金の受取人の配偶者＊1または３親等内のご親族（あわせて「ご家族」といいます。）のうち東京海上日動所定の条件を満たす方が、保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人として保険金を請求できる場合があります。本内容については、
ご家族の皆様にご説明くださいますようお願いいたします。
＊1 法律上の配偶者に限ります。
●保険金請求権には時効（３年）がありますのでご注意ください。
●損害が生じたことにより保険の対象となる方等が損害賠償請求権その他の債権を取得した場合で、東京海上日動がその損害に対して保険金を支払ったときは、その債権の全部または一部は東京海上日動に移転します。
●保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人として保険金のご請求をされる場合は、以下の点についてご了承ください。
・保険金をお支払いした場合、保険の対象となる方には原則その旨のご連絡はいたしませんが、保険金のお支払後に、保険の対象となる方(またはご加入者)からご加入
内容についてご照会があったときは、保険金をお支払いした旨回答せざるを得ないことがあります。
このため、保険の対象となる方(またはご加入者)に傷病名等を察知される可能性があります。
・保険金のご請求があったことを保険の対象となる方(またはご加入者)が知る可能性がある具体的事例は以下のとおりです。
1.保険の対象となる方(またはご加入者)が当社にご加入内容をご照会された場合
2.特約の失効により、ご加入者が保険料の減額を知った場合
3.ご加入者がご加入内容の変更手続きを行う場合
本内容については、
ご家族の皆様にご説明ください。

●保険契約者である企業またはパルシステム共済生活協同組合連合会は引受注意喚起情報保険会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。
引受保険会社およ1 告知義務び引受保険会社のグループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の加入依頼書等に★や☆のマークが付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の事項）ですので、正確に記載してください（東京海上日動の代理店には、告知受領権があ
各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下ります。）。お答えいただいた内容が事実と異なる場合や告知事項について事実を記載しない場合
記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。
なお、保健医療等の特別な非は、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務※告知事項かつ通知事項には☆のマークが付されています。通知事項については「Ⅲ-１ 通知義務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
等」をご参照ください。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委
なお、告知事項は、お引受けする補償ごとに異なり、お引受けする補償によっては、★や☆のマーク
託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・が付された事項が告知事項にあたらない場合もあります。お引受けする補償ごとの告知事項は下支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること
表をご確認ください（項目名は補償によって異なることがあります。）。
また、ご加入後に加入内容変②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他 事故受付センター（東京海上日動安心110番）のご連絡先は、後記をご参照ください。
更として下表の補償を追加する場合も同様に、変更時点での下表の事項が告知事項となります。
の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること
東京海上日動火災保険株式会社③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社または引受保険会社の提［告知事項・通知事項一覧］ ★：告知事項 ☆：告知事項かつ通知事項
保険の内容に関するご意見・ご相談等はパンフレット等記載のお問い合わせ先にて承ります。
携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽADRセンター（指定紛争解決機関）注意喚起情報
生年月日
職業・職務＊2④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、国
東京海上日動火災保険（株）は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決
＊1
☆
★
傷害補償
内外の再保険引受会社等に提供すること機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。東京海上日動火災保険（株）との間で問題を解決できない場合には、同協会に解決の申し立てを行うこと⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続き
弁護士費用ができます。詳しくは、同協会のホームページをご確認ください。
（https://www.sonpo.or.jp/)
や担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るため<通話料有料> 注意※すべての補償について「他の保険契約等＊3」を締結されている場合は、その内喚起情報に、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含みます。）
IP電話からは03-4332-5241をご利用ください。
容についても告知事項（★）となります。
をご契約者およびご加入者に対して提供すること
受付時間：平日 午前9時15分〜午後5時（土・日・祝日・年末年始はお休みとさせていただきます。）＊1 こども傷害補償の場合のみ、告知事項となります。
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ＊2 新たに職業に就いた場合や就いていた職業をやめた場合を含みます。
〈共同保険引受保険会社について〉(www.tokiomarine-nichido.co.jp)および他の引受保険会社のホー＊3 この保険以外にご契約されている、
この保険と全部または一部について支引受保険会社
引受割合
ムページをご参照ください。
払責任が同一である保険契約や共済契約をいいます。
他の保険契約等
東京海上日動火災保険株式会社
98%
がある場合、
そのご契約の内容によっては、
東京海上日動にて保険のお引 ●損害保険会社等の間では、傷害保険等について不正契約における事故招致の発生を
三井住友海上火災保険株式会社
2%
未然に防ぐとともに、保険金の適正かつ迅速・確実な支払を確保するため、契約締結お受けができない場合があります。
よび事故発生の際、同一の保険の対象となる方または同一事故に係る保険契約の状況 本説明書はご加入いただく保険に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細
2 クーリングオフ「 団体総合生活保険 普通保険約款および特約」に記載しています。必要に注意喚起情報や保険金請求の状況について一般社団法人日本損害保険協会に登録された契約情報 につきましては、応じて、団体までご請求いただくか、東京海上日動のホームページでご参照ください（ご契約によご加入される保険は、クーリングオフの対象外です。
等により確認を行っております。
これらの確認内容は、上記目的以外には用いません。
●パルシステムグループとの共同利用 当会はパルシステムグループ*において、よ り内容が異なっていたり、ホームページに保険約款を掲載していない商品もあります。）。ご不明
注意喚起情報3 保険金受取人
り良いサービスを提供するために、個人情報を共同利用します。
（1）共同利用す 点等がある場合は、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。インターネット等にる個人情報の項目 氏名、住所、電話番号、生年月日、
メールアドレス、
アレルギ よりお手続きされる場合は、加入依頼書等へ記載することにかえて、画面上に入力してください。
［傷害補償］
ー情報、購買情報、請求情報、出資情報、口座情報、苦情内容等 （2）共同利用 また、本説明書中の「健康状態告知書」は「健康状態の告知の画面」と読み替えてください。
死亡保険金受取人を特定の方に指定する場合は、必ず保険の対象となる方の同意する範囲 パルシステムグループ （3）共同利用する目的①各種サービスの提を得てください（指定がない場合、死亡保険金は法定相続人にお支払いします。
）。
東京海上日動のホームページのご案内
供②お問合せ、苦情等への対応③商品やサービスのご案内④商品の開発・改善
同意のないままにご加入をされた場合、ご加入は無効となります。
やサービスの改善⑤各種サービスの契約、および維持管理等 （4）共同利用す
www.tokiomarine-nichido.co.jp
死亡保険金受取人を特定の方に指定する場合は、保険の対象となる方のご家族
る個人情報の管理責任者の名称 パルシステム共済生活協同組合連合会
等に対し、この保険へのご加入についてご説明くださいますようお願いいたします。 ＊パルシステムグループの範囲：
事故受付センター（東京海上日動安心110番）
https://www.palsystem-kyosai.coop/organization/kyousairen/
死亡保険金受取人の指定を希望される場合は、お手数ですが、パンフレット等記載
privacy/index.html
事故のご連絡・ご相談は全国どこからでも「東京海上日動安心110番」
へのお問い合わせ先までお申出ください。

0570-022808

4 現在のご加入の解約・減額を前提とした新たなご契約のご注意

注意喚起情報現在のご加入を解約、減額等をすることを前提に、新たな保険契約へのご加入をご検討される場合は、
特に以下の点にご注意ください。

2 ご加入の取消し・無効・重大事由による解除について●傷害補償で、ご加入者以外の方を保険の対象となる方とするご加入について死亡保

30120-720-110

受付時間：24時間365日
東京海上日動火災保険株式会社