富久山産業機械講習所長 殿

整理番号

地山の掘削及び土止め支保工作業主任者

技 能 講 習 受 講 申 込 書
生 年 月 日受 講 者
（ふりがな）
氏

昭・平名

年（〒住勤ー月日 生） Ｔｅｌ所
務先勤 務 先 住 所
１ （１７時間コース）
1. 地山の掘削の作業又は土止め支保工の作業に３年以上従事した方
2. 大学、高等専門学校、高等学校又は中等教育学校において土木、建築又は農業土木に関する学科を専攻して卒業した方で、その後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の作業に従事した方
3. 技能講習規程第１条第５号に掲げる方で、その後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の作業に従事した方（１～３全て事業所の証明が必要です）
２ （５．５時間コース） 地山の掘削作業主任者技能講習を修了した方
修了証確認：

確認者印

３ （６時間コース） 土止め支保工作業主任者技能講習を修了した方修了証確認：確認者印

４ （３時間コース） 1.土木施工管理技術検定合格者の方 合格証確認： 確認者
印
2. 技能講習規程第１条第１号、第３号、第６号に掲げる方で、その後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の作業に従事した方（事業所の証明が必要です）
3. 技能講習規程第４条の表第１項第２号に掲げる方
５ その他技能講習規程に定める受講資格に該当する方①１．５時間コース ②８．５時間コース ③７時間コース ④８時間コース②の技能講習規程第１条第２号、第４号、第７号に該当する方は事業所の証明が必要です
事
実 務 期 間年

業
月所証

日明欄

～年

月日 （年

地山の掘削の作業 ・土止め支保工の作業の実務経験期間は、上記の通り相違ありません。
令和年
月ヶ月 ）

日

事業所の名称事 業 職 名受講希望年月日

氏 名
令和

受 講コース
備考

年
１７・月日 ～ 令和

５．５・

６

当講習所で受講された講習科目をご記入下さい

・

３印

年月日

・

その他（）

管理者
確認印

時間コース
受 付担当者※該当欄に〇印をしてください。
注

１ 修了証、合格証、免許証の原本を呈示していただき、その写しを申込書に添付して下さい。
２ 虚偽の申請が認められた場合、修了証の交付が出来ない事があります。また交付後であっても返納していただく場合もあります。
３ 当社はお客様の個人情報を下記の目的で利用させて頂きます。ご同意いただけない場合は受付にお申し付け下さい。
「受講申込者の内容・受講資格等の確認、講習案内の送付、受講料の支払い方法・入金状況の確認、お客様からのお問い合わせや資料請求」

実 務 経 験 申 立 書（ 地山の掘削及び土止め支保工作業主任者技能講習 ）富久山産業機械講習所 所長 様

令和

年月日

申 請 人

１．

印

私は、地山の掘削の作業又は土止め支保工の切りばり若しくは腹おこしの取付け取りはずしに関する作業に３年以上従事した経験を有します。

２．

私は、学校教育法による大学、高等専門学校、高等学校又は中等教育学校において、土木、建築又は農業土木に関する学科を専攻して卒業し、その後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の切りばり若しくは腹おこしの取付け取りはずしに関する作業に従事した経験を有します。
（各卒業証明書をご提示下さい）３．

私は、厚生労働大臣が定める（）の訓練を修了した後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の切りばり若しくは腹おこしの取付け取りはずしに関する作業に従事した経験を有します。
（各訓練修了証をご提示下さい）

従事期間（年月日 ～年月日）

作業内容（具体的に記入して下さい）

事 業 所 証 明 欄
申請人（）は、１．２．３．の業務に上記のとおり従事していたことに相違ありません。

令和年月日

事 業 所 の 名 称
職名・氏名㊞記

富久山産業機械講習所長 殿入例

整理番号

地山の掘削及び土止め支保工作業主任者

技 能 講 習 受 講 申 込 書
受 講 者（ふりがな）
氏

さん ぎょうた ろう産

太名業

生 年 月 日郎

昭・平60年

１月 １日 生（〒963 - 8061） Ｔｅｌ 090-3125-1862
住勤所
務先

福島県郡山市富久山町福原字水穴1
株式会社 富久山自動車教習所 富久山産業機械講習所

勤 務 先 住 所 福島県郡山市西田鬼生田字前田236-1
１ （１７時間コース）
1. 地山の掘削の作業又は土止め支保工の作業に３年以上従事した方
2. 大学、高等専門学校、高等学校又は中等教育学校において土木、建築又は農業土木に関する学科を専攻して卒業した方で、その後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の作業に従事した方
3. 技能講習規程第１条第５号に掲げる方で、その後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の作業に従事した方（１～３全て事業所の証明が必要です）
２ （５．５時間コース） 地山の掘削作業主任者技能講習を修了した方
修了証確認：

確認者印

３ （６時間コース） 土止め支保工作業主任者技能講習を修了した方※『確認者』は当管理者が押印になるので、修了証確認：確認者
印
押印はしないでください！！
４ （３時間コース） 1.土木施工管理技術検定合格者の方 合格証確認： 確認者
印
2. 技能講習規程第１条第１号、第３号、第６号に掲げる方で、その後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の作業に従事した方（事業所の証明が必要です）
3. 技能講習規程第４条の表第１項第２号に掲げる方
５ その他技能講習規程に定める受講資格に該当する方①１．５時間コース ②８．５時間コース ③７時間コース ④８時間コース②の技能講習規程第１条第２号、第４号、第７号に該当する方は事業所の証明が必要です
事
実 務 期 間年

業
月

所証

日明欄

～年月日 （年

地山の掘削の作業 ・土止め支保工の作業の実務経験期間は、上記の通り相違ありません。
令和年月ヶ月 ）日

事業所の名称事 業 職 名受講希望年月日

氏 名
令和

受 講コース
備考

年
１７・

月

日 ～ 令和５．５・

６

当講習所で受講された講習科目をご記入下さい・

３印

年月日・

その他（）

管理者
確認印

時間コース
受 付担当者※該当欄に〇印をしてください。
注

１ 修了証、合格証、免許証の原本を呈示していただき、その写しを申込書に添付して下さい。
２ 虚偽の申請が認められた場合、修了証の交付が出来ない事があります。また交付後であっても返納していただく場合もあります。
３ 当社はお客様の個人情報を下記の目的で利用させて頂きます。ご同意いただけない場合は受付にお申し付け下さい。
「受講申込者の内容・受講資格等の確認、講習案内の送付、受講料の支払い方法・入金状況の確認、お客様からのお問い合わせや資料請求」

実 務 経 験 申 立 書（ 地山の掘削及び土止め支保工作業主任者技能講習 ）富久山産業機械講習所 所長 様

令和年月日

申 請 人

１．

印

私は、地山の掘削の作業又は土止め支保工の切りばり若しくは腹おこしの取付け取りはずしに関する作業に３年以上従事した経験を有します。

２．

私は、学校教育法による大学、高等専門学校、高等学校又は中等教育学校において、土木、建築又は農業土木に関する学科を専攻して卒業し、その後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の切りばり若しくは腹おこしの取付け取りはずしに関する作業に従事した経験を有します。
（各卒業証明書をご提示下さい）３．

私は、厚生労働大臣が定める（）の訓練を修了した後２年以上地山の掘削の作業又は土止め支保工の切りばり若しくは腹おこしの取付け取りはずしに関する作業に従事した経験を有します。
（各訓練修了証をご提示下さい）

従事期間（年月日 ～

作業内容（具体的に記入して下さい）年月日）

従事期間は、お申込書と同じように記入してください。

工事件名（2～3件）記入〇〇市において、〇〇発注の〇〇工事
上記の現場において、地山掘削・整地・土止め支保工組立・解体等の補助作業に従事した。

事業所証明欄 は、お申込書と同じように記入（押印）してください。

事 業 所 証 明 欄
申請人（）は、１．２．３．の業務に上記のとおり従事していたことに相違ありません。

令和年月日

事 業 所 の 名 称
職名・氏名㊞地山の掘削及び土止め支保士を受講される皆様へ
受講初日の受付時間は7：00～7：30までです。
7：30前には受付へお越しください。
場所：産業機械講習所
郡山市西田町鬼生田字前田236-1

持ち物①受講申込書・申立書
事前にＦＡＸやメールで送信して頂いた場合も「原本」の持参をお願いいたします。
※0.5日（3H）ｺｰｽの方は「土木施工管理技術検定の合格証明書の原本」を忘れずにお持ちください。

②運転免許証 と 受講に必要な資格証
免許証をお持ちでない方は公共機関が発行し、顔写真付きで住所・氏名の記載があるもの③当講習所の修了証
当講習所で受講された方のみまとめる事ができますので持参お願いいたします④筆記用具
えんぴつ、消しゴム、マーカーペン等⑤認印（シャチハタ可）
修了証の受け取りの際に使用⑥講習料金
振込希望のお客様以外は、当日現金でのお支払いとなります

服装学科のみの講習となりますので服装は自由となります
その他ご不明な点がございましたらご連絡ください。
富久山産業機械講習所
郡山市西田町鬼生田字前田236-1
TEL:024-971-3688
FAX:024-954-3698