様式１

令和年月日

川崎市 特別養護老人ホーム入居申込書
特別養護老人ホームに入居したいので、次のとおり申し込みます。
□ 新規の申込み□ 継続の申込み（今後、郵便物などはこの連絡先にお送りさせていただきます。）
フリガナ
入居希望者との関係
申氏名
込者
〒・住所
連絡
先
電話番号
（）
□ 終日
□ 日中のみ □ 夜間のみ
連絡先
携帯電話
（）
□ 終日
□ 日中のみ □ 夜間のみ入居希望
施設名
※原則５施設まで

1

2

3

4

5
居室タイプ

□ 多床室を希望

保険者番号※やむを得ない理由ある場合は裏面に６施設目以降を記載してください。
□ 個室を希望 □ どちらでもよい□ １．川崎市□ ２．その他 （)介護保険被保険者証の写し（コピー）を１部必ず提出してください。

被保険者番号
フリガナ

性 別氏

名

生年月日

住所

〒年 齢
□男 □女歳□ 明治 □ 大正 □ 昭和年年月月日日

-

電話番号

（）

フリガナ
入居希望者
本人

担当ケアマネジャー等

氏名

事業所名

連絡先（）
□ 要介護３ □ 要介護４ □ 要介護５［認定有効期間］
年
月日 から要介護度

年月日まで※要介護１又は要介護２の方へ
様式３「要介護１又は要介護２の方の申込チェックシート」の要件を満たさない方は、お申込の受付ができません。チェックシートをご確認いただき、要件を満たしていることを確認してください。

□ 要介護１ □ 要介護２［認定有効期間］
年月日 から年月日まで□ １．在宅□ ２．介護老人保健施設□ ３．病院・診療所 □ ４．養護老人ホーム□ ５．グループホーム □ ６．介護付有料老人ホーム □ ７．住宅型有料老人ホーム
待機場所□ ８．その他 （）※２～８の場合 施設などの名称（）※２～８の場合 入居・入院年月日（年月日）
１～４のうちあてはまるものをひとつだけ選択してください。
□ １．介護するものがいない。
□ ２．介護するものはいるが、要支援・要介護状態、高齢、病気療養中、障害を有する状況にあり、十分な介護ができない。
入居を希望する □ ３．介護するものはいるが、次の理由により十分な介護ができない。
理 由（←３の場合、当てはまるものを全て選択してください）□ 複数介護□ 育児中□ ４．介護する者が就労中で常時十分な介護ができない。 （↓就労時間を選択して下さい）□ 週３５時間以上 □ 週２０時間以上３５時間未満 □ 週２０時間未満（常勤・非常勤の呼称やパート就労等の就労形態は問いません）
生活状況等調書の「認知症等による症状」欄の１～７の項目に該当された場合のみ認知症等によるご記入ください。
症 状□ １． 「時々ある」が１項目以上 □ ２． 「常にある」が１項目以上※この様式の控え（コピー）を1部保管しておいてください。入居継続の申込の際に必要となります。
※介護保険証の写し（コピー）を1部必ず提出してください。

様式１ 裏面

川崎市 特別養護老人ホーム入居申込書 裏面

入居希望
施設名

678910

５施設を超えて入居申込を希望される理由（必ず記載してください）様式２生 活 状 況 等 調 書※この書類の作成に当たっては、担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）に必ずご相談ください。

食事排泄
入浴

記入者氏名（） 関係（）
入 居 希 望 者 の 状 況□ １ 自立□ ２ 一部介助□ ３ 全介助［食事の種類 □ 常食 □ 半粥 □ 全粥 □ ミキサー］□ １ 自立□ ２ 一部介助□ ３ 全介助［おむつの使用 □ なし
□ 昼夜
□ 夜間のみ ］
行っていない□ １ 自立 □ ２ 一部介助
□ ３ 全介助 □ ４（清拭など）

着脱衣 □ １ 自立
身体の状況

□ ２ 一部介助□ ３ 全介助

移動□ １ 自立［歩行視力□ １ 普通

□ ２ やや悪い□ ３ 人の動きがわかる程度□ １ 普通□ ２ やや悪い□ ３ 大声が聞き取れる［補聴器 □□使用使用あり]］□ １ 普通□ ２ 聞き取りにくい □ ３ 聞き取れない

聴力言語□ ２ 一部介助□ ３ 全介助□ つかまり歩き □ 杖使用 □ 車椅子□ ねたきり］* 次のような行動がある場合は、すべてにチェックを入れてください。（複数可）
なお、症状については、過去６か月程度の状態を参考としてください。
認知症等による症 状＊症状のある方のみ記入してください。

12
3
4
5
6
7

乱暴なふるまいを行う
自分の体を傷つける
火の不始末がある
徘徊し迷子になったことがある
興奮したり騒いだりする
不潔な行為がある
異食することがある□ 時々ある□ 時々ある□ 時々ある□ 時々ある□ 時々ある□ 時々ある□ 時々ある□ 常にある□ 常にある□ 常にある□ 常にある□ 常にある
□ 常にある□ 常にある※「時々ある」…月に１回以上行動がある場合「常にある」…週に１回以上行動がある場合＊ 現在治療中の病気・今までかかった病気
病

名

医療機関

疾病の状況

医療的ケアの要否

治療期間
年月～年月～
年月～

既往症
年頃
年頃
年頃

□ ストーマのケア□ 酸素吸入のケア □ 気管切開のケア □ 点滴
胃ろう等による栄養管理□□ インスリン注射 □ 喀たん吸引□ 尿道カテーテル□ その他（）※「インスリン注射」を選択した場合※「喀たん吸引」を選択した場合

注射の回数
吸引の頻度

□ 朝 □ 昼 □ 夕 □ 就寝前
□ 日中
□ 夜間

同居
別居
主な□男
□同
介護者
□女
□別
□男
□同
1
□女
□別
家 族 状 況
□男
□同2
□女
□別
□男
□同
3
□女
□別
□男
□同4
□女
□別□ 1 訪問介護、訪問入浴介護、訪問リハビリテーション（ホームヘルプサービス）□ 2 訪問看護、居宅療養管理指導
氏名性別 年齢 続柄

就労・健康・障害など別居の場合は住所（月（月□ 3 通所介護、認知症対応型通所介護、通所リハビリテーション（デイサービス、デイケア）（月□ 4 短期入所生活介護・療養介護
現在利用している（ショートステイ）（月居宅サービス等□ 5 （看護）小規模多機能型居宅介護
通い （月＊該当している
宿泊 （月すべての数字に訪問 （月○をしてください。
□ 6 定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護
訪問 （月□ 7 その他（□ 8 利用していない
理由（その他＊生活状況等、特記すべき事項があれば記入してください。

回程度）
回程度）
回程度）
日程度）
回程度）
回程度）
回程度）回程度）））

様式６同意書

川 崎 市 長 あて

特別養護老人ホームへの入居申込書の提出に伴い、次に掲げる事項の内容が申込書に記載した内容と相違している場合、川崎市が保有している、各事項について、川崎市老人福祉施設事業協会及び入居を希望される施設に提供することに同意します。
１． 介護保険被保険者番号
２． 氏名
３． 住所
４． 性別
５． 生年月日、年齢
６． 要介護度
７． 要介護認定・要支援認定の有効期間
８． 介護保険サービス利用状況
９． 介護保険資格情報

令和

年月日

入居希望者
住所
氏名

印

同意書を必要とする理由
特別養護老人ホームへの入居申込書の提出後、記載された各項目について、変更、相違が生じた場合に、より正確な情報の把握を行うことにより、必要度に応じた入居判定の適正及び公平性、また円滑な入居判定の実施を図るために、川崎市から上記に示された各事項の範囲内において、川崎市老人福祉施設事業協会に対し情報提供を行うものです。

（ただし、川崎市在住の方のみの情報提供になります。）