居宅介護支援業務 自己チェックリスト
事業所名
介護支援専門員氏名※記入上の注意点

黒髪居宅介護支援事業所
緒方とも担当件数

易子

自己チェックリスト実施日

11件

令和2年7月1日

・日頃関わっている居宅サービス計画等への取組み全般についての自己評価を記入してください。
・各設問に対し、○：「できている」△：「一部できていない」×：「できていない」のいずれかを記入してください。

確認項目
記載事項の確認

アセスメント1 本人家族に重要事項・個人情報保護・契約書等についての説明を行い、同意を得て交付している。

〇

2 記載事項に漏れがないか確認している。

〇

3計画を立案するにあたり、利用者が入院中など物理的な理由がある場合を除き、利用者宅を訪問し、利用者及び家族に面接して行っている。

〇

4

利用者及び家族の困りごとを受け止め、その原因や背景を把握・分析した上で居宅サービスに反映させている。

〇

5 アセスメントソフト等の都合により、一律同じような表現や課題分析になっていない。

利用者及び家族の生活に対する意向

第１表

総合的な援助の方針

生活援助中心型の算定理由

6 家族の「介護力（家族の支える力）」や、介護に対する思いを確認している。

〇

8

利用者や家族が「望む生活」を目指して、ケアチームが取り組む内容や支援の方向性を分かりやすく記載している。

〇

9 緊急事態が想定される場合は対応機関やその連絡先、対応の方法を記載している。
10 生活援助中心型の場合、算定理由を記載している。

第２表〇

生活援助中心型の判断に迷う場合は、保険者、地域包括支援センター等へ相談し、客観的な意見を求めるようにしている。

〇

12

アセスメントにより抽出された「生活全般の解決すべき課題」と「利用者及び家族の生活に対する意向（第１表）」との間に関連性を持たせている。

〇△〇

15 課題の中にサービスの種類を記載していない。

△

16 利用者及び家族の意向と介護支援専門員の見解を調整し、課題の優先順位を整理している。

△

18 目標達成時期の具体的な状態像を踏まえた記載となっている。
19 サービス内容を目標設定にしていない。
20 利用者目線の内容で、分かり易く取り組み易い目標設定にしている。
21 長期目標を達成するための段階的な目標と期間設定にしている。

短期目標

〇

11

17 解決すべき課題を目指した達成可能な目標設定になっている。

長期目標

〇

利用者及び家族からの要望をそのままサービス計画に反映させるだけではなく、その要望の背景や課題に注目して記載している。

13 自立支援に向けた分かりやすい内容で、利用者の取り組むべき課題が明らかとなった記載である。

（ニーズ）

〇

7

生活全般の解決すべき課題 14 利用サービスが先行した課題の抽出になっていない。
居宅
サービス
計画
原案
作成チェック22 サービス提供者（事業所）が作成する個別サービス計画書を立てる際の指標となっている。
23

抽象的な目標設定でなく、利用者及び家族が具体的に何をするのかをイメージすることができる記載となっており、取り組む内容が分かるような記載になっている。

〇
△〇〇〇〇
△

24 目標を達成するために必要な支援のポイントを記載している。

〇

・
25 家族を含むインフォーマルな支援の記載がある。
サービス種別
26 利用者自身のセルフケアの記載がある。
・頻度
27 加算対象となっているサービス項目について漏れなく記載ができている。
・期間〇

サービス内容28 サービス時間・曜日は利用者の必要性に応じて決定している。

〇
△〇

確認項目
29

第３表

介護給付以外の取組みについても記載ができており、家族の支援や利用者のセルフケアなどを含む生

30 夜間・土日のサービスの必要性も考慮している。

32 「週単位以外のサービス」を記載し、利用者の生活を支援する体制の全体像が把握できている。
33

34

その他

35

36

37

38

本人の単にやりたくないからという理由や、利用したいという理由だけで利用サービスを決定してい利用者の選択に資するよう、地域の介護予防サービス事業者のサービス内容や利用料について、特定41

訪問看護、通所リハビリ等の医療系のサービスを計画に位置づける場合は、利用者の同意を得て、主福祉用具貸与を計画に位置づける場合は、居宅サービス計画に貸与が必要な理由を記載するとともに特定福祉用具販売を計画に位置づける場合は、居宅サービス計画に特定福祉用具販売が必要な理由を新規に計画を作成する場合若しくは計画を変更する（サービス計画期間終了時も含む）場合、サービ

個別サービス計画の提出依頼

48

サービス担当者会議には利用者・家族及び居宅サービス計画原案に位置づけた全てのサービス提供事

〇〇〇〇〇
〇

業所等、必要なメンバーが出席している。（都合のつかない場合は照会している。）

居宅サービス計画（第１～３表、第６～７表）の原案の内容について利用者又はその家族に対して説〇〇〇〇明し、文書により利用者の同意を得ている。

サービスの担当者に対して居宅サービス計画を交付する際には当該計画の主旨及び内容について十分〇〇に説明を行い、共有ができている。
担当者に居宅サービス計画を交付したときは、担当者に対し、個別サービス計画の提出を求め、居宅△サービス計画と個別サービス計画の連動性や整合性について確認している。

49 モニタリングを行うにあたり、月１回は利用者宅を訪問し、利用者及び家族に面接を行っている。
50 サービスの実施状況について、計画に基づいて行われているかを確認している。

モニタリング〇ス担当者会議を開催している。

46 同意を得た居宅サービス計画を利用者及び担当者に交付している。
47〇

記載している。

44 残された課題について確認をし、次回の開催時期の検討を行っている。

交付〇

その継続の必要性についてサービス担当者会議で随時検証している。

43 具体的な検討内容を記載しており、検討項目、検討内容、結論には関連性が見られる。

45△

治の医師等に意見を求め、作成した計画書を主治の医師等に交付している。

42 サービス担当者会議の開催にあたっては、目的を明確に示している。

説明及び同意△の事業者に偏ることなく、適正に情報提供している。

40 要介護状態の変更の認定を受けた場合、サービス担当者会議を開催している。

会議

〇ない。

39 要介護更新認定を受けた場合、サービス担当者会議を開催している。

サービス担当者〇

活全体の流れが見える記載をしている。

31 主たる介護者の「介護への関わり」や不在の時間帯等について記載している。

居宅サービス
計画原案作成チェック

51 サービスの過不足の確認や、新たな課題の出現の有無について確認を行っている。
52 モニタリングを実施した場合は必ず記録を行っている。

サービス事業者から利用者に関する情報の提供を受けたとき、その他必要と認めるときは利用者の服〇〇〇〇〇

53 薬状況、口腔機能その他の利用者の心身または生活の状況に関する情報のうち必要と思われるものを利用者の同意を得て主治の医師や歯科医師または薬剤師に提供している。

この自己チェックリストは自立支援に資するケアマネジメントのための振り返りとしてご活用ください。
※
は運営基準減算の減算項目となります。この項目は適正なサービスの提供を確保するためのものであり、その他の運営基準に係る規定についても当然遵守してください。