2021年5月1日発行（第21巻1号）

評価機構

20215 月号

NEWS LETTER
特 集

評価機構における各事業の情報発信について〜発行物およびWebサイトの紹介〜

人の安心、医療の安全 JQ

特 集

評価機構における各事業の情報発信について～発行物およびWebサイトの紹介～

評価機構は、医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、その展開についてはニューズレターや評価機構ホームページをはじめ、各事業の発行物やWebサイトよりご案内しております。今月号では、各事業の情報発信の取組みや最新の発行物等をご紹介いたします。

■ 病院機能評価事業■「患者満足度・職員やりがい度活用支援」、「医療安全文化調査活用支援」事例集「患者満足度・職員やりがい度活用支援 」、「医療安 全文化調査活用支援 」に参加し、改善に取り組んでいる病院の事例をまとめた「活用事例集」を公開しています。改善活動の参考としてぜひご活用ください。詳細は以下URLからご確認ください。
患者満足度・職員やりがい度

活用支援

事例発表病院・講師：横浜医療センター、鎌倉リハビリテーション、聖テレジア病院、戸田中央総合病院、他
UR L：https://w w w.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/support/satisfaction/case-2/#jirei
医療安全文化調査

活用支援

事例発表病院・講師：東邦大学

藤田茂、川崎市立多摩病院、福岡赤十字病院、他

UR L：https://w w w.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/support/psc/case/#jirei■認定病院の改善事例を紹介する広報誌「Improve」
質改善に熱心に取り組んでいる認定病院の好事例を共有するツールとして「Improve」を発行しています。
2020年度は、「職員の教育・研修」をテーマに、総合南東北病院、桜ヶ丘病院、西広島リハビリテーション病院の具体的な改善活動の取組みを紹介しました。2021年度は、「職員のモチベーションを高めるキャリア開発・支援」について取り上げる予定です。
他病院の取組みを知ることで、改善のきっかけとなることを期待しています。様々な規模、機能、地域の病院の事例を紹介しています。
過 去に発 行されたImproveは 以下のURLよりご 覧 いただけます。同 封のチラシもあわせてご確認いただければ幸いです。
https://w w w.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/tool/improve/

2

評価機構

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2021 年 5月

評価機構における各事業の情報発信について～発行物およびWebサイトの紹介～■ 認定病院患者安全推進事業（PSP）「認定病院患者安全推進協議会（PSP: Patient Safety Promotion）」（以下PSP）は、患者安全の推進を目的に、病院機能評価の認定を取得した病院の有志が主体となって2001（平成13）年4月に組織化し、2021年に20周年を迎えました。
2020年度からは、新型コロナウイルス感染症拡大を受け、オンラインセミナーや医療安全研修に活用できる動画配信など、移動や接触をすることなく提供できるオンラインでの活動を進めています。
2021年度は、前年度培ったノウハウを活かし、オンラインを活用したツールの拡充に積極的に取り組 んでいきます。PSPホームページ（https://w w w.psp-jq.jcqhc.or.jp/）では、会員病院限 定でこれらのコンテンツを公開しています（一部のコンテンツは会員病院以外もご覧いただけます）。
■PSPホームページで公開中のコンテンツ▶教育動画
医療安 全において重要なテーマを各分野の専門家が解説する「教育動画」の公開を開始しました。
法定の院内研修や各職員の学習、新入職員の研修等、様々な場面でご活用いただけます。院内で動画を共有するには、ホームページにログインするためのID・パスワードが必要です。現在発行しているIDとは別に、動画視聴用のIDを発行することも可能です。詳細はPSPホームページの「お知らせ」をご確認ください。
▶オンラインセミナー
2021年度のセミナーは、基 本的にオンラインで開催します。シンポジウム形式のセミナーは、開催 終了後、一定期間PSPホームページ内で講演部分を中心に動画配信します。当日ご参加いただけなかった方も後日視聴することができます。
▶物的環境に関連する事例集
施設・環境・設備安全部会では、院内における医療スタッフの作業環境や設備の面から医療安全について検討しています。
「物的環境に関連する事例集」では、会員病院から収 集した物的環境に関するインシデント・アクシデント事例を、キーワードや発生内容で検索できる形で公開しています。
■印刷物の提供▶部会でまとめた成果物
各部会で検討したテーマについてまとめた報告書などが発行された際は、会員病院には郵送にてお送りしています。昨年度は、「転倒・転 落予防の標 語」をはじめとした医療安 全に役 立つツールを提供しました。こちらはPSPホームページ上でも会員病院限定で公開しており、各資料はPDF形式でダウンロードが可能です。
▶患者安全推進ジャーナル（年4号、各3冊ずつ郵送）
毎号、現場のニーズが高いテーマを取り上げて特 集を組み、その分野の第一人者や、先 進的な取組みをしている会員病院にご執 筆いただいた記事を掲載しています。会員病院の皆様には各号3冊ずつ無料で配布しているほか、追加購入は1冊1,100円でお求めいただけます（非会員病院は3,300円）。
上記についての最新情報は、PSPホームページ（https://w w w.psp-jq.jcqhc.or.jp/）にてご確認ください。今後も、PSP会員の皆様にとって有用となる活動を継続できるように検討を進めていく所存です
ので、ご支援とご協力を賜りますようお願い申し上げます。

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2021 年 5月3

■ 産科医療補償制度運営事業■「第11回 産科医療補償制度 再発防止に関する報告書」の公表
産科医療補償制度では、2021年3月に「第11回 産科医療補償制度 再発防止に関する報告書」を公 表しました。本報告書は、「羊水量の異常について」をテーマとして取り上げ、羊水過多・羊水過少を認めた事例を分析し、妊娠中に羊水量の異常を認めた場 合の注意点や対応等について産科医療関係者に対して提言を行うなど産科医療の質の向上に役 立つ内容となっています。また、「産科医療の質の向上への取組みの動向」の中で、「再発防止委員会からの提言」が産科医療の質の向上に活かされているかを分析しています。
■「産科医療補償制度 再発防止委員会 リーフレット・ポスター

アーカイブ集」の発行

これまで発行してきた再発防止に関する報告書に関連したリーフレットやポスターを1冊にまとめた「産科医療補償制度 再発防止委員会 リーフレット・ポスター アーカ
イブ集」を作成しました。臨床現場や教育現場、妊産婦の保健指導やインフォームドコンセントの場面など、広くご活用いただけるものを数多く掲載しています。
これらは加入分娩機関や関係学会・団体等に広く配布するとともに、ホームページにも掲載していますので、ぜひご覧ください。
「第11回 産科医療補償制度 再発防止に関する報告書」
http://w w w.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/index.html「産科医療補償制度 再発防止委員会 リーフレット・ポスター アーカイブ集」
http://w w w.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/prevention/proposition/pdf/
Saihatsu_leaf let _poster_archive_01-10.pdf■ EBM医療情報事業（Minds）
EBM普及推進事業（Minds）では、診療ガイドライン作成支援の取り組みとして、2007年より継続的に診療ガイドライン作成方法の手引き・マニュアルを作成・公開してきました。
この度、4年ぶりに内容を大 幅に更 新した「Minds診 療ガイドライン作成マニュアル2020 ver.3.0」
を公開しましたのでご案内します。主な改訂ポイントは、以下のとおりです。
◆第1章「診療ガイドライン総論」：診療ガイドラインの定義を更新◆第2章「準備」：利益相反（COI）の開示・管理に関する具体的な説明を追加『患者・市民参画』の項目を設け、ガイドライン作成への患者・市民参画の意義や具体的な方法を記載◆第5章「医療経済評価（新規追加）」：診療ガイドライン作成において医療経済評価を導入する場合の基本的な考え方や方法について記載
本マニュアルは、診療ガイドライン作成者のみならず、診療ガイドラインに関わる全ての方々に広くご活用いただくことを目指しております。
Mindsガイドラインライブラリ（https://minds.jcqhc.or.jp/）よりご自由にご覧いただけます。
Minds診療ガイドライン作成マニュアル2020 ver.3.0
作成：Minds診療ガイドライン作成マニュアル編集委員会
発行：公益財団法人 日本医療機能評価機構
発行日：2021年3月

4評価機構

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2021 年 5月

評価機構における各事業の情報発信について～発行物およびWebサイトの紹介～■ 医療事故情報収集等事業
医療事故情報収集等事業は、医療機関から医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を収集し、分析して、様々な情報提供を行っています。報告書は、報告された事例をテーマごとに分析し、四半期ごとに公表しています。医療安全情報は、特に周知すべき情報をまとめて作成し、毎月提供しています。これらの情報は、すべてホームページに掲載していますので、どなたでもご覧いただけます。また、ホームページの事例検索では、報告された事例を検索して閲覧、ダウンロードするこ

医療安全情報https://w w w.med-safe.jp/とができます。

■ 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、全国の薬 局から事 例を収 集し、分析して、様々な情 報 提 供を行っています。報告書は、分析テーマや、分析テーマごとに主な事 例を紹介する「 事 例から学ぶ」を掲載し、年に2回公 表しています。また、「共有すべき事例」は、報告された事例の中から共有することが必要であると思われる事例を選択し、ポイントを付して作成、提 供しています。これらの情報は、ホームページに掲載していますので、どなたでもご覧いただけます。

共有すべき事例

http://w w w.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/■ 医療の質向上のための体制整備事業
医療の質向上のための体制整備事業（通称「QI事業」）は、医療の質指標を活用した質改善活動を推進するための体制整備を目的としています。本事業のオフィシャルサイトでは、本事業の取組みの概要を紹介する他、医療の質改善活動に役立つ情報を随時発信しています。
この度、各協力団体が運用する最新の医療の質指標および 昨 年度の実 績値を更 新しました。また、医療の質指標を活用した質改善活動を進めるための質改善支 援ツールや、昨 年度 実 施したQIコンソーシア
ムの動画など、日々の質改善活 動に参 考となる情 報を掲載しています。
ぜひ、本事業オフィシャルサイトをご活用ください。
https://jq-qiconf.jcqhc.or.jp/

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2021 年 5月

5イベント情報
オンライン支援の運用を開始しました（評価事業推進部）
評価事業推進部支援課では、質改善活動への支援として、動画配信や受審相談会、サーベイヤー派 遣などの受審サポートメニューを用意しています。
サー ベイヤー派 遣は、受 審申込 状 況によりご希望の実施月でお受けできないことがこれまでありましたが、2021年2月から開 始したサー ベイヤー派 遣をリモートで実 施する「オンライン支援」では、ご希望の実 施月で支 援を実 施できるようになりました。また、「オンライン支援」では、新型コロナウイルス感染症などにより外部からサーベイヤーの受け入れができない場合にもサーベイヤー派遣と同等の支援をご利用いただけるようになりました。
オンライン支援は、機能種別に応じて【診療・看護】【診療】【事務管理】の３つのプログラムから選択いただきます。
【 診 療・看 護 】【 診 療 】では、① 部 署 訪 問、②病棟概要確認、③ケアプロセス調査の３つを、また【 事 務 管 理 】では、① 面 接 調 査（ 事 務 領 域・4.1.5）、② 部 署訪問の２つの内容を、それぞれ合 計３時間で実施します。なお、オンライン支援にあたっては、実施内容ごとに以下の資料を事前にご提出いただきます。
実施内容
部署訪問
病棟概要確認
面接調査

事前提出資料設問例に回答・説明できるような写真。
準備写真例にならった病棟の各箇所の写真。
事前提出不要。支援当日に設問例に回答・説明できるような写真を提示。

ケアプロセス調査の際のカルテの共有方法は、「Webカメラ等でカルテを撮影した映像をオンラインで共有する」、「個人情報を黒塗りしたカルテを投影する」、「カルテは投影しない」など、病院の状況によって異なります。紙カルテの場合を含め、状況に応じた資料をご準備いただくことにより、いずれの場合も問題なくオンライン支援をご利用いただけます。
また、オンライン支援は一般的なWeb会議の開催と同等の設備があればご利用いただけます。事前に接続テストや操作方法のサポートを行いますので、Web会議システムを初めて使用する場合もご安心ください。詳細・お申込みは、以下のURLをご覧ください。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/support/menu/

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評価機構

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2021 年 5月

評価機構では、各種セミナーをWeb配信（録画 型 ）やウェビナー（リアルタイム型 ）で提 供しております。
詳細・お申込みは、下記URLもしくはQRコードからWebサイトにアクセスいただきご確認ください。

事業

開催日/視聴期間

Web配信

評価

お申込みから１年間

2020年度病院機能改善支援セミナー【総合】

Web配信

評価

お申込みから１年間

2020年度病院機能改善支援セミナー【看護】

Web配信

評価

お申込みから１年間

2020年度病院機能改善支援セミナー【事務管理】

Web配信

評価

お申込みから１年間

2020年度病院機能改善支援セミナー【ケアプロセス調査・内科系症例】

Web配信

評価

お申込みから１年６ヶ月間

2020年度病院機能改善支援セミナー【一般病院３】

Web配信

評価お申込みから３ヶ月間

2020年度 第１回
患者満足度・職員やりがい度活用支援セミナー

Web配信

評価

お申込みから最大３ヶ月

Web配信

評価

お申込みから最大３ヶ月

ウェビナー

教育

ウェビナー

教育

ウェビナー

教育

ウェビナー

教育

2021年６月１日（火）～※複数日程あり詳細スケジュールはＨＰをご覧ください。

2021年９月１日（水）～※複数日程あり詳細スケジュールはＨＰをご覧ください。

2021年9月25日（土）・26日（日）2021年12月１日（水）～※複数日程あり詳細スケジュールはＨＰをご覧ください。

イベント名2020年度

第２回

患者満足度・職員やりがい度活用支援セミナー
2020年度医療安全文化調査

活用支援セミナー

第1回

医療クオリティ マネジャー養成セミナー

第２回

医療クオリティ マネジャー養成セミナー

医療安全マスター養成プログラム

第３回

DAY1・DAY2

医療クオリティ マネジャー養成セミナー

病院機能評価事業および教育研修事業のイベント情報

認定病院患者安全推進協議会のセミナー情報

https://w w w.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/event _calendar/https://w w w.psp-jq.jcqhc.or.jp/seminar_calendar/

QRコードは株式会社デンソーウェーブの登録商標です

評価機構

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2021 年 5月

7Information
患者安全推進ジャーナルのご案内（教育研修事業部）

医療安全情報の公表（医療事故防止事業部）

評価機構の認定病院患者安全推進協議会が発行して医療事故情報収集等事業では、以下の医療安全情いる機関誌です。

報を提供しました。

3 月発行の No.63 では、「高齢患者の安全とフレイル対策」を特集しました。
6 月発行の No.64 では、「心理的安全性の高い組織をつくる」（仮題）を特集する予定です。

● No.172「2020 年に提供した医療安全情報」（3 月）● No.173「輸液ポンプ等の流量の 10 倍間違い」（4 月）
詳細は、本事業ホームページからご覧ください。

患者安全推進ジャーナルのご案内

https://www.med-safe.jp/●会員病院（毎号 3 冊を無料で送付します）
追加の冊数をご希望の方は、認定病院患者安全推進協議会のホームページより会員サイトにログインしてお申し込みください。会員価格は、1 冊あたり1,100 円（税込）です。

入」のお申し込みができます。10 冊単位で年間追加購入される場合は、最大 50％の割引となります。
詳細は、協議会ホームページからご覧ください。
https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/journal/●会員外の病院（1 冊あたり 3,300 円（税込））
購入を希望される方は、評価機構ホームページ「出版・ダウンロード」からお申し込みください。協議会では会員限定のセミナーを多数開催しています。この機会にご入会もご検討ください。

医療事故情報収集等事業

医療医療事故情報収集等事業

No.172

安全情報

2021年3月

No.173 2021年4月

輸液ポンプ等の流量の10倍間違い

２０20年１月〜１２月に医療安全情報No.158〜No.169を提供しました。
今一度ご確認ください。

番号タイトルNo.158★徐放性製剤の粉砕投与

No.159★誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

No.160No.161２０１9年に提供した医療安全情報★パルスオキシメータプローブによる熱傷

No.162ベッドへの移乗時の転落

No.163

２０１９年に報告書で取り上げた医療安全情報

No.164
No.165中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存★アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与

No.166

患者が同意した術式と異なる手術の実施

No.167

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第３報）

No.168
No.169★酸素ボンベの開栓の未確認
持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ★のタイトルについては、提供後、２０20年１２月３１日までに再発・類似事例が報告されています。

輸液ポンプ・シリンジポンプの流量の入力を誤り、指示の１０倍の速度で薬剤を投与した事例が１１件報告されています（集計期間：２０１６年１月１日〜２０２１年２月28日）。この情報は、第６１回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

輸液ポンプ・シリンジポンプの流量を誤って入力し、１０倍の速度で薬剤を投与した事例が報告されています。

シリンジポンプ

追加冊数を 1 冊単位で指定していただく「年間追加購

2020年に提供した
医 療 医療安全情報
安全情報

輸液ポンプ

追 加をご 希 望の場 合は、 予め

医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

種類

また、 毎 回、 一 定 の 冊 数 の医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

薬剤名

正しい流量 誤った流量（ｍＬ／ｈ）（ｍＬ／ｈ）

エルネオパNF2号輸液

83830

ソルデム３A輸液+ヘパリン１００００単位

8. 383

ミダゾラム注2０ｍｇ+ブドウ糖注射液

550

4. 141

シンビット静注用200ｍｇ＋生理食塩液事例のイメージ
流量は４.１ｍL/h

流量41.00ｍL/h◆第６１回報告書（２０２０年６月公表）のＰ.５２〜５４に輸液ポンプ・シリンジポンプの流量を表示した画面の写真を掲載しています。
（https://www.med-safe.jp/pdf/report̲2020̲1̲T002.pdf）

No.172（１ページ目）

No.173（１ページ目）

所属先や担当者の変更の届出はお済みですか （総務部）
新年度が始まり、異動された方宛に郵送物等が届いていませんか？
病院機能評価の担当者が交代した、所属先が変わった、団体の代表者に変更があったなどございましたら、各事業の担当者もしくは評価機構 Web サイトのお問い合わせページよりご連絡ください。なお、恐れ入りますがお問い合わせからご連絡の際は、内容物および折り返しのご連絡先を必ず記載いただきますようお願いい編

集

後記

みなさま、Web会議やオンラインセミナーにも慣れてきたころでしょうか。参加するときは集中力を保つのが大変なことも多いですが、その分、遠方の方や今まで都合が合わなかった方にも支援をお届けできるよう努めてまいります。
今年度もよろしくお願いいたします。

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評価機構NEWS LETTER2021 年 5月

たします。
評価機構

NEWS LETTER

2021年５月１日発行

発行：公益財団法人日本医療機能評価機構（略称：評価機構）
発行責任者：河北 博文〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町１丁目４番17号 東洋ビル
TEL：03-5217-2320（代）／（編集：総務部情報企画課）
https://jcqhc.or.jp/
e-mail:info@jcqhc.or.jp
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