「在宅医療推進のための会」
2003 年度報告書【「在宅医療推進のための会」委員】
大久保 一郎
武田 俊彦
英 裕雄

太田 秀樹

田城 孝雄

川島 孝一郎

田中 耕太郎

小林 昭一

田中 滋

佐藤 智

外口 崇

菅原 民枝

中村 秀一

西本 恭子

武田 由美子

田中 奈津子

和田 忠志（50 音順）

【協力者】
荒井 康之

大河内 明日香

京極 高宣

辻彼 南雄

吉田 拓野（50 音順）

高木 伸之介目

次

第一章 はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1
第二章 在宅医療の現状と問題点 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
第一節 提供体制全体の量的問題
第二節 住民意識・ニーズの問題
第三節 医療の場としての居宅の問題
第四節 在宅医療の質的問題
第五節 診療報酬・社会保障の問題
第三章 在宅医療の供給側の実態と需要者側の選択における要因の検討・・・・・・ 6
第一節 国民医療費からみた在宅医療の実態
第二節 医療機関から提供される在宅医療の実態
第三節 在宅医療の選択における要因の検討
第一項 調査目的
第二項 調査方法
第三項 調査結果
第四項 結論
第四章 在宅医療の経営分析・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12
第一節 本章の位置づけ
第二節 セールスミックス
第三節 キャッシュフロー
第四節 経営指標
第五節 同業者
第六節 他業種
第七節 本章のまとめ
第五章 在宅医療推進のための会が提唱する「在宅医療」・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24
第一節 本章の位置づけ
第二節 在宅医療の定義
第一項 在宅医療を定義づける
第二項 望まれる在宅医の姿

第三項 在宅医療と地域ケア
第四項 訪問看護師との「麗しい」関係づくり
第六章 在宅医療の教育論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30
第一節 在宅医療推進のための会「教育論」成立の背景
第二節 討論過程
第一項 果たして診療報酬のドライブが在宅医を増やすのか
第二項 どのような研修システムが必要か
第三項 在宅医療研修センターの構想
第七章 在宅医療の運動論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 34
第一節 在宅医療推進のための会「運動論」成立の背景
第二節 論点整理第一項 在宅医療の「概念」について
第二項 「在宅医療を医療全体の向上の中で論じるべき」という議論
第三節 診療報酬の問題点に関する討論
第一項 「亜急性期在宅医療の概念」提示
第二項 在宅総合診療料、在宅時医学管理料の問題点
第三項 在宅療養指導管理料の根本的な見直しを
第八章 在宅医療と地域ケア・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3９
第一節 背景第二節 目的第三節 方法
第四節 結果第五節 考察第六節 ロードマップの提示
第七節 本章のまとめ
第九章 おわりに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 51
図表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 53「KJ 法による討議内容の整理」・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 71

第一章 はじめに先駆的医療者たちの献身的な地域医療活動として出発した在宅医療は、診療報酬整備や介護保険制度の発足により、大きく進歩発展した。そしていまや在宅医療は医療の重要な一形態とみなされるに至っている。しかしいまだに「いかなる疾病や障害を持っても、住み慣れた地域で、24 時間 365 日親身に対応してくれる在宅医にサポートされ、その人なりの人
生をまっとうできる社会」が到来しているとは言いがたい。本会では、在宅医療の定義とその意義および現状分析、診療報酬や医学教育のあり方、諸種の医療・福祉サービスとの連携や在宅医療主体と住宅などのあるべき姿などについて、実に多角的に討議を重ね、先述した社会を目指すためにはどのようにしたらいいのかを模索し続けてきた。
本会は元々報告書や答申書を作成する為に設けられたものではない。あくまでも上記の社会作りをするためにそれぞれが何をなすべきかを考え行動し、さらに独りよがりのものでな
いかどうかを皆と討議し協力する為の場であった。したがって今回まとめられる報告書は明確な結論を出すものというよりは、むしろこれまでの議論や行動の整理をし、今後各々がさらに学び行動しつつ、本会の目指す社会作りに向かって邁進していくことを期待している。本章では、本会でこれまで討議されてきた在宅医療の現状と問題点についてまず概括する。

（担当：佐藤 智、英 裕雄）

1

第二章 在宅医療の現状と問題点

第一節 提供体制全体の量的問題

在宅医療費の上昇にくらべ、visiting service として訪問医療は十分増加しておらず、多くの在宅療法が外来によって管理されており、訪問医療者が関与していない為に患者の社会生活を踏まえた療法管理となっていないという指摘がある。今後医療者訪問を保障するためにどのようにしたらいいのか？さらに今後増加することが予想される亜急性期在宅医療、プライマリケア的在宅医療に対してどのように対応するのか？定期訪問診療はもとより急変時や必要時に適切な往診がなされているのか？という課題がある。

第二節 住民意識・ニーズの問題

在宅医療を進める上で、家族介護者の在宅ケアに対する意識の向上をいかにはかるかの課題は大きい。実際の在宅医療を行っているのは、患者自らもしくは介護者であることを忘れてはならない。在宅医療者はむしろ患者や家族がよりよい医療を実現できるように、必要な情報提供や物品情報、医療的指導といざというときの対応方法の教授や実際のバックアップを行っていくという姿勢が重要である。その点でインフォームド・コンセントより一歩進んだインフォームド・セルフメディシン・サポート的意味が在宅医療にはあるが、そのような啓蒙活動がいまだ不十分であるとの指摘があった。

第三節 医療の場としての居宅の問題

障害者や生活パターンの変化に合わせて居宅のあり方も変化することは、当然のことであ2

るが、一方で必ずしも障害に合わない生活環境であっても、長年住み慣れた生活に固着する事例は少なくない。従来の住宅・今後増加することが予想される、いわゆる小規模多機能拠点などさまざまな場における適切な医療提供機会を今後どのように確保するのか？という課題がある。

第四節 在宅医療の質的問題

患者の病状や障害の状況を十分介護者が理解し、さらに症状が落ち着いていているとき、介護負担はさほど増大しないものである。しかし病状がよく理解されていなかったり、少しの変化でも対処方法が構築されていなかったり、十分な医療者のフォローが保障されなければ、介護負担は大変大きなものになる。したがって在宅医療者は病状や障害状況を介護者に正確に理解してもらうだけではなく、それにあわせた生活指導や症状変化時の対応方法などを十分教授し、即応体制を構築する必要がある。このような努力はここの在宅医療者に任されるところであるが、在宅医療中断事例の検討や在宅で悪化した病状が施設などで改善する場合など個の医療・個のケア・個の環境整備がどのように有効に配置され、予防的配慮が講じられたのか？を検証することやデータ集積することで、エビデンスに基づいた在宅医療構築が可能になるかもしれない。さらに在宅医療の有効性そのものを検証する必要もあるとの指摘もなされた。

第五節 診療報酬・社会保障の問題

適切な訪問医療が保障されるために、十分な診療報酬が必要との意見がある一方で、報酬のみは解決できない。この個の医療・QOL を改善する医療としての在宅医療は、必ずしも全て社会保障と合致するものではないと言う側面があるとの指摘もあり、報酬のあり方について議論の一致は見られていない。

3

第六節 セルフメディスン

在宅医療には、いろいろな働きがあります。「在宅医療とは何か」という問いに対する答え
も、さまざまあると思います。
私は、「在宅医療とは医療の開放運動である」と思っています。
医療はこれまで、医療機関の中で行われていました。また、医学知識や医療技術、医療
行為は医療者が占有していました。しかし近年、市民の教育レベルや問題意識が高まる中で、市民自らが医療を担っていくというニーズが出てきています。このニーズに応え、医療に関するさまざまな知識や技術を市民に向けて開放していくのが、在宅医療の大きな役割だと考えているのです。
訪問診療をしていると、中心静脈栄養、人工呼吸など、我々医療者でも細心の注意を払わなければ行えないような医療を、患者さんやその家族がマスターし、適切に行いながら、よりよい生活を目指している姿を目の当たりにすることがあります。
医療者が行う訪問診療は、週に数回程度、そして一回の診療時間も数十分程度と、非常に短時間のものです。しかし、患者さんの療養はそれ以外の時間も休みなく続いており、その療養を支えているのは患者さん本人であり、家族です。このことに思いをはせるとき、在宅医療を行っているのは我々医療者ではなく、患者さん、もしくは家族であることに気づきます。
この認識がまず、重要だと思います。
患者さんや家族が医療を担うということは、その医療が自分にとって、家族にとって本当に必要であるのかどうか、あるいは、その医療を行いながら、よりよく生きていくためにはどうしたらよいかということを、患者さんと家族が主体的に考え、構築することでもあります。これは、ある意味では医療を適正化するために非常に重要なことではないかと思います。
問題は、医療の開放という在宅医療の役割をより進めていくためにはどうすればよいのか、ということです。
いろいろな方法が考えられますが、最も必要で効果的なのは、医療を行うための器材や医療知識を、国民が十分確保できるような体制を作ることだと思います。これは、医療者の4

訪問診療とは独立した形で行われなければなりません。さまざまな在宅療法を推進すること、
すなわち院外処方せんでさまざまな医療器材を処方できるようにすることが必要でしょう。
インシュリンがまとめて処方できるようになったからこそ、糖尿病のセルフメディスンが可能になったように、在宅で行われるさまざまな療法にかかわる器材が十分確保できてはじめて、市民自らが担う医療が構築できるのだと思います。
医療者は、院外処方せんで医療器材を処方すれば、それでよいわけではありません。その器材を使うための知識、技術を、わかりやすく市民に伝えていくことは医療者の義務です。
書籍をはじめ、ざまざまなツールを整備していく必要があります。
その一方で、医療を自ら担っている市民をバックアップする体制の整備も進めなければなりません。いざというとき、何か困ったことが起こったときに、素早く手助けできるシステムの構築が不可欠です。有効なバックアップ機能としては、往診体制の整備がまず挙げられます。
計画に基づいて定期的に訪問する訪問診療も大切ですが、患者さんの求めに応じて医療を届ける往診がぜひ必要です。なんとか在宅で過ごしたいと希望している人が、往診体制の不備によって入院を余儀なくされているケースは少なくありません。
往診を一般的なものにしていくためには、何といっても医療者の努力が不可欠です。そのためには研修医の段階で往診という医療形態に馴染むことも重要ではないかと思います。
今年から医師の臨床研修が義務化されましたが、今後、臨床研修の在り方というものを考えるときにはぜひ、往診の重要性を含めて議論していくべきだと考えています。
最後に、セルフメディスンというのは、医療者が不必要な医療ではないということを強調しておきたいと思います。むしろ、セルフメディスンを推進するためには医療者は不可欠です。
患者さんが自ら行う医療を、医療者としてどう支えていくかという視点に立って在宅医療の在り方を探っていく。いま、医療者に求められているのは、こうした姿勢なのではないでしょうか。
（担当：佐藤 智、英 裕雄）

5

第三章 在宅医療の供給側の実態と需要者側の選択における要因の検討

第一節 国民医療費からみた在宅医療の実態

在宅医療がどの程度住民に浸透しているか、在宅医療がどの程度医療機関から提供されているか、さらにその推移はどのようなものか等の、在宅医療の実態を把握することは、在宅医療を推進させるための種々の方策を検討する上で必要不可欠である。そしてこれら実態を把握する上での基礎データは可能な限り、全国ベースでかつ客観性の高いものである
ことが求められる。従って、今回、国民医療費、社会医療診療報酬行為別調査、医療施設調査といった政府統計を活用して、その実態を客観的に把握するための資料を提供することとした。
厚生労働省が公表している国民医療費と、同省が実施している社会医療診療行為別調査から、一年間に在宅医療によって消費される医療費が推計できる。それは社会医療診療行
為別調査による診療行為の総点数に占める在宅医療の割合を、国民医療費から得られる
一般医療費総計（病院及び診療所の医療費）に乗じることで求められる。
図３−１は、1990 年（平成２年）よりその推移をみたものであり、在宅医療をさらに在宅患者診療・指導料と在宅療養指導管理料に分けている。これによると、1990 年（平成２年）は在宅医療の総計は約 2700 億円で一般医療費の約 1.3％であった。その後順調に増加して1999 年（平成 11 年）には約 7,800 億円、3.3％に達した。しかし、その後 2000 年（平成 12年）、2001 年（平成 13 年）は約 5,100 億円、2.6％と金額は 1998 年（平成 10 年）と同様のレベルに減少し、在宅医療の伸びが止まっている。この理由は 2000 年（平成 12 年）より介護保険が導入されたことによる影響と考えるのが妥当であり、従来医療保険で実施されてきた在宅医療の一部が介護保険に移行したためであり、広義の在宅医療の提供が減少したと考6

えるのは適当ではない。しかし、介護保険制度導入後の 2001 年（平成 13 年）はほとんど増加していないのは、医療保険から支払われる在宅医療の提供の進展が鈍化していることを示しており、医療保険から提供されている在宅医療の進展に問題が生じていることが推測される。
さらに在宅医療の内訳をみると、いわゆるハイテク在宅医療と呼ばれるものを多く含む在宅療養指導管理料が、在宅医療の総額を引き上げる大きな要因となっている。一方、在宅患者診察指導料は 1997 年（平成９年）までは着実に増加してきたが、その後明らかな増加傾向を示してはいない。既に介護保険導入以前にその伸びが止まっていることは、在宅医療の総計の伸びが鈍化していることより大きな問題と考えられる。それは、本会が推進させるべきと考える在宅医療は visiting service を意味しており、これは在宅患者診察指導料に含まれているからである。

第二節 医療機関から提供される在宅医療の実態

本会が重要と考える在宅医療の一つは往診である。その往診の実態を、全医療機関を対象として厚生労働省が３年毎に実施する医療施設静態調査から把握することとする。表３−
１は医科診療所で提供された往診回数を示したものである。調査年により調査項目が異なる
ために、完全な比較はできず、1984 年（昭和 59 年）から 1993 年（平成５年）までは、1 週間の往診回数による医科診療所数を示したものであり、1996 年（平成８）から 2002 年（平成 14年）は１週間または１月間に実施された全往診件数を示したものである。
図３−３によると、往診を実施した診療所数は 1984 年（昭和 59 年）から 1996 年（平成８年）
まで診療所総数が増加しているにもかかわらず、減少を続けている。その後 1999 年（平成11 年）に一旦増加し、2002 年（平成 14 年）に再度減少している。1999 年（平成 11 年）の増加は当該年より調査期間が１週間から１月間へと変更したことが、また 2002 年（平成 14 年）の減少は介護保険の導入が影響をしていると考えられる。1984 年（昭和 59 年）から 2002 年（平成 14 年）の間、往診と訪問診察の診療報酬上の定義により明確な区分がされ、見かけ7

上の往診回数の減少が生じたことも考えられるが、本調査からは、往診が積極的に実施されているという傾向は見られない。
1984 年（昭和 59 年）から 1993 年（平成５年）における往診回数区分による診療所数をみると、どの区分においても減少しているが、特に回数の多い区分における減少率が高くなっている。これは往診を積極的に取り組んでいる診療所が減少していることを示し、今後在宅医療を推進させるために重要な課題を提示している。

第三節 在宅医療の選択における要因の検討

第一項 調査目的

本研究は、在宅医療に関心のある一般市民、医療職、福祉職を対象に、がん末期で 6 ヶ
月程度の余命と医師より伝えられた場合を仮想的に想定し、医療を受ける場所についての選択肢のうち、在宅医療の選択に影響を及ぼす背景要因を検討することが目的である。
終末期をどこの場所で迎えたいのかという政府調査は２つあり、１つは内閣府の高齢社会対策基本法に基づく「高齢者の健康に関する意識調査」と、厚生労働省の終末期医療に関する調査等検討会の「終末期医療に関する調査」である。これらの調査は継続で行われているが、（前回は平成 8 年、９年）、平成 14 年にはじめて最期の場所、あるいは療養の場所を尋ねている。このことからも、このようなテーマに国民的な関心がたかまっていると思われる。
この２つの調査は、内閣府の調査では 65 歳以上の高齢者を対象とし、厚生労働省の調査は、20 歳以上の国民と医療スタッフ（医師、看護職、介護職）を対象にしている。本研究の特色はそれらの政府調査をふまえたうえで、在宅医療をテーマとしたセミナーに集う参加者を対象としている点である。

第二項 調査方法
8

（１）調査時期：平成 15 年 9 月（２）調査対象：第 9 回在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク全国の集い in 岐阜
2003 の参加者（参加者約 1500 部）（３）調査方法：自記式質問調査法（４）調査内容
仮想質問法による３の場面の選択肢とその選択に与える要因とした。要因は属性（性別、
年齢、年収、職業、家族人数、学歴、健康状態）以外に、在宅での介護経験の有無、在宅での看取り経験の有無、入院経験の有無、慢性疾患の有無、かかりつけ医の有無とした。
仮想質問の場面は①どのような医療を受けたいか、②その医療をどこで受けたいか、③
最期をどこで迎えたいかとした。選択肢は、①では積極的医療、緩和ケア、その他とし、②、③において病院、自宅、その他とした。
仮想質問は、「がん末期で 6 ヶ月程度の余命と医師より伝えられた場合」とした。
さらに仮想質問は本人の選択だけではなく、最愛の人の場合の選択においても同様の設問を行った。
また、病状別（がん、脳卒中、心臓病、痴呆、老衰）における自宅療養の希望を設問した。

第三項 調査結果（１）回答者について
回答者 247 人（回答率約 16.4％）。 表３−２、３−３は、記述統計である。
性別では、約 8 割が女性であった。平均年齢は 40.8 歳（標準偏差 17.05、最大 76、最小
18）であり、年齢階層では、50 代がもっとも多かった。職業別では、一般が 18.5％、医療職が30.8％、福祉職が 24.6％、学生 25.9％であった。
在宅での介護経験は、現在しているひとが 10.8％、過去にしたことのあるひとが 33.7％であった。また、在宅での看取りの経験は、したことのあるひとが 28.8％であった。入院経験の9

有無は、ありのひとが 53.7％、慢性疾患の有無は、ありのひとが 21.9％、かかりつけ医の有無は、ありのひとが 45.4％であった。
仮想質問の場面別の選択は、①では積極的医療が 15.6％、緩和ケアが 81.4％。②では、病院が 32.2％、自宅が 64.0％。③では病院が 15.5％、自宅が 79.5％であった。
②または③で自宅を望まない理由は、「家族に迷惑をかけるから」が 53.1％ともっとも多く、
ついで「自宅での医療は不安だから」が 24.0％であった。
また、②または③で病院を望まない理由は、「家族と一緒に過ごしたいから」が 63.1％とも
っとも多く、ついで「病院では自由がきかないから」が 17.0％であった。
仮想質問の場面別の選択を、本人ではなく最愛のひととした場合では、①では積極的医療が 20.2％、緩和ケアが 75.1％。②では、病院が 26.5％、自宅が 75.1％、③では、病院が9.3％、自宅が 86.8％であった。
病状別における「自宅療養の希望」は、がんで 68.8％、脳卒中で 64.0％、心臓病で 63.4％、痴呆で 40.7％、老衰で 83.6％であった。痴呆のみが「希望しない」が「希望する」を上回った。

（２）仮想質問の場面と選択肢について
表３−４、３−５は仮想質問の場面と選択肢の組み合わせである。
全体では、緩和ケアを療養場所として自宅、最期の場所として自宅（以後、自宅―自宅）
が 53.4％ともっとも多く、ついで緩和ケアを療養の場所として病院、最期の場所として自宅（以後、病院―自宅）が 11.5％であった。年代別にみても、職業別にみても、全体の傾向とおなじであった。

（３）仮想質問の選択とその要因について
表３−６は、仮想質問の「自宅―自宅」選択を目的変数とし、説明変数は、年齢、性別、年
収、家族人数、学歴、職業、健康状態、介護経験（現在）の有無、介護経験（過去）の有無、入院経験の有無、慢性疾患の有無、かかりつけ医の有無、看取り経験の有無としたロジット
10

分析の結果である。年収がオッズ比 0.11（0.02327-0.489556,p<0.0047）で有意な結果となった。そのほかの変数では有意な結果を示さなかった。
また、仮想質問の「病院―自宅」選択を目的変数とした結果は（表３−７）、慢性疾患の有無がオッズ比 3.93（1.256284−12.81811,p<0.0195）、また性別でオッズ比 5.79（1.269589−
10.49344,p<0.0161）、年収でオッズ比 12.96778（1.525152-142.5675,p<0.0253）で有意な結果となったが、ほかの変数では有意な結果を示さなかった。
また、職種別に「自宅―自宅」の選択および「病院―自宅」の選択を目的変数として、看取り経験の有無、介護経験の有無をロジット分析したが、有意な結果を示さなかった。同じ
分析を慢性疾患の有無で調整した結果も同様であった。

第四項 結論本研究では、在宅医療に関心のある一般市民、医療職、福祉職を対象として、在宅医療の選択に関する背景要因を検討した。
療養場所として自宅を、最期の場所として自宅を選択するひとがそれぞれ 75.1％、86.8％と高く、政府統計にくらべ非常に高い結果となった。また、療養の場所、最期の場所の組合せにおいても、半数以上が自宅を選択することが明らかになった。病状別では、痴呆以外は自宅の希望が半数以上を超えた。
自宅を選択する背景要因では、介護経験や看取り経験の有無とは関係がなく、収入と関係があることが明らかになった。

（担当：大久保一郎、菅原 民枝）

11

第四章 在宅医療の経営分析

第一節 本章の位置づけ

在宅医療の診療所を開業した医師 A さんは、2 年目になって次のような問題点に悩んでいた。
（１）自分の給料が出ないことがある。
（２）売上分析の結果、儲からない外来はやめて在宅医療に力を入れれば経営成績が良くなることがわかった。2003 年 4 月の患者単価は、外来 9,774 円、在宅 65,669 円、在宅売上
構成比 83.2%であった。
そこで本章では、A さんは経営者としてどのような意思決定を行うのがよいのか、経営分析を事例として記述する。

第二節 セールスミックス

A さんは内部資料をみて在宅構成比率を 100％に近づければ収入になると考えたが、その判断は適切か。
2003 年 4 月の平均受診回数は外来 1.51、在宅 3.26 であった。外来は平均すると 1 か月に 1 回以上、在宅は 3 回以上診察している。1 日の平均診療件数は外来 11、在宅 13 であった。在宅は休日や夜に訪問することもあるが、平均すると同じくらいの件数であった。1 日の平均患者単価は外来 6,464 円、在宅 20,167 円であり、在宅のほうが 3 倍以上も高かった。
なお、病状によって料金や受診回数は各人で異なるので、平均単価より多い人と少ない人がいる。
在宅医療は家庭訪問サービスであり、自動車で 1 件ずつ回るのに時間がかかる。単純に12計算すれば、同じ時間内に、1 日の単価でみれば 4 人以上、1 か月でみれば７人以上診察できれば外来のほうが収入になる。これは同じ収入で 4 分の 1 ないし 7 分の 1 の人数しか診察できないということでもある。
けれども診療報酬はこのように考えるためにあるものではないだろう。どちらかをやめるた
めにあるのではないとＡさんは考えた。道端で倒れている人をみたら、誰でもいつでも助けたいという理想をもつ A さんであるが、いざ在宅医療の経営に直面すると、論理展開がもつれていた。

第三節 キャッシュフロー1 年目は給料が出ないことがあったが、診療所 A は赤字なのか。そこで 2 年目の 2003 年
5 月の月次の試算表をみると 366 万円の純利益が出ていた。
未収入金をみると 4 月末残高は 1,878 万円で、5 月中に借方 1,192 万円、貸方 916 万円の仕訳があり、借方が 276 万円増加した。そのうち社国保は 1,808 万円残高、借方 1,151 万円、貸方 881 万円、借方 270 万円増加で、介護保険は 70 万円残高、借方 41 万円、貸方36 万円、借方 5 万円増加であった。
未払金の 4 月末残高は 632 万円で、5 月中に借方 17 万円の仕訳があり、残高が減少した。これは内装工事に係るものである。
当月の営業活動によるキャッシュフローはプラス、投資活動はノートパソコンを購入したのでマイナス、財務活動はゼロであった。

第四節 経営指標

13

Aさんの診療所の経営指標を計算し、ベッドの無い診療所の黒字の数値 1と比較した。この
無床診療所は在宅医療以外の診療科目も含んでいた。
まず、収益性については、総資本経常利益率と自己資本利益率は高い数値を示していた。
ところが総資本回転率は 1 を割っており、また安全性については、短期的支払能力を表す流動比率、当座比率、預金対借入金比率がいずれも低かった。この辺りは立ち上げ期の苦しさが表れているのかもしれなかった。
預金対月商倍率、固定比率、固定長期適合率はむしろ良かった。

無床診療所、黒字
2000 年度

在宅医療診療所

2001 年度

A（2003 年 5 月）

収益性

安全性

総資本経常利益率（％）

15.0

14.2

22.6

自己資本利益率（税引前）（％）

23.1

20.5

40.3

総資本回転率（回）

1.3

1.2

0.99

流動比率（％）

381.2

426.7

254.1

当座比率（％）

339.2

381.6

104.0

預金対借入金比率（％）

151.6

186.3

115.5

借入金対月商倍率（月数）

2.0

1.8

0.6

固定比率（％）

64.7

60.1

51.3

固定長期適合率（％）

49.1

47.8

40.4

第五節 同業者

在宅医療は患者からの連絡に 1 日 24 時間、1 年 365 日対応するサービスである。これを20 年以上も独自に続けてこられた B さんの診療所と比較する。
1

TKC 全国会システム委員会 編『TKC 経営指標 平成 12 年・平成 13 年 1 月期〜12 月期決算』TKC 全国会、2001 年・2002 年。

14

売上高
在宅医療診療所A （2003年3月31日）
在宅医療診療所B （1999年12月31
日/2000年9月30日）
0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

億円

診療所 B は年間の売上高が 1 億円程度で A とあまり変わらないが、B は在宅医療の会員制組織を有しており、会費と合わせると 1.5 倍ほどになっていた。
無床診療所の統計と比較しながら話を進める。2000 年度決算のものである。
統計の対象企業数
全企業平均
優良企業平均
黒字企業中位
黒字企業平均
5億円以上〜10億円未満
2億5千万円以上〜5億円未満
1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0

500

1000

1500

2000

2500

件

企業と表示してあるが実際には診療所のことで、データ数は約 2,400 件であった。優良企
業とは黒字企業の中でも経営成績が良いところである。黒字企業平均と全企業平均の件数の差が赤字であると読める。診療所 A と B の売上規模に近い、売上高が 5 千万円以上〜1億円未満、1 億円以上〜2 億 5 千万円未満のところを参照しながら考えてみよう。

15

平均従業員数
在宅医療診療所A
在宅医療診療所B
全企業平均
優良企業平均
黒字企業中位
黒字企業平均
5億円以上〜10億円未満
2億5千万円以上〜5億円未満
1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0

5

10

15

20

25
人

30

35

40

45

50

診療所 A は医師 1 名、看護師 1 名で開業した。その後、医師 3 名で操業し、2003 年 3月に施設と訪問契約を結んだこともあって医師、看護師、事務員を増員し 8 名となった。これは 5 千万円以上、1 億円以上のところの人数と比較すると平均的な人数であった。それに対して診療所 B は 18 名と多かった。これは会員制組織の仕事に就いている従業者も含んでいるためであった。この他にボランティアとして関わっている人もいた。
1企業当たり年平均総資産
在宅医療診療所A
在宅医療診療所B
全企業平均
優良企業平均
黒字企業中位
黒字企業平均
5億円以上〜10億円未満
2億5千万円以上〜5億円未満
1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0

1

2

3

4
億円

総資産額は診療所 A も B も平均的と言えた。（図５−４）

16

5

6

7

資産内訳
在宅医療診療所A
在宅医療診療所B
全企業平均
優良企業平均
黒字企業中位

流動資産

黒字企業平均

固定資産

5億円以上〜10億円未満
繰延資産

2億5千万円以上〜5億円未満
1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0%

20%

40%

60%

80%

100%

資産内訳をみると、診療所 A も B も固定資産の割合が少ないが、とりわけ B は顕著であった。なお、5 億円以上のところは割合が大きくなっていた。
負債、資本内訳
在宅医療診療所A
在宅医療診療所B
全企業平均
優良企業平均

流動負債

黒字企業中位
黒字企業平均固定負債・引当金

5億円以上〜10億円未満
2億5千万円以上〜5億円未満

資本1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0%

20%

40%

60%

80%

100%

負債、資本内訳をみると、診療所 B は固定負債・引当金がない。

17

借入金額
在宅医療診療所A

短期借入金

在宅医療診療所B
全企業平均

長期借入金

優良企業平均
黒字企業中位
黒字企業平均2億5千万円以上〜5億円未満
1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

万円

5 億円以上のところの借入金額は大きいので除いて並べてみたところ、診療所 A も B は
1,000 万円以下で済み、比較的少なかった。
続いて、売上高を売上原価と売上総利益に分解して、割合を比較した。
売上高内訳
在宅医療診療所A
在宅医療診療所B
全企業平均
優良企業平均
黒字企業中位

売上原価

黒字企業平均

売上総利益

5億円以上〜10億円未満
2億5千万円以上〜5億円未満
1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0%

20%

40%

60%

80%

100%

ベッドの無い診療所は全体的に 30％くらいになっていた。診療所 A も B も売上原価率は低いが、B は特に低かった。

第六節 他業種

18

次に、他産業の売上高内訳はどのようになっているのかをみていく。
黒字企業 2000年度
サービス業
飲食店業

売上原価

小売業

売上総利益

卸売業
建設業
0%

20%

40%

60%

80%

100%

飲食店業は売上原価率が 40％未満であったが、サービス業は 60％未満、小売業は約70％、卸売業と建設業は 80％を超えていた。
一般病院
全企業平均
優良企業平均
黒字企業中位
黒字企業平均30億円以上

売上原価

20億円以上〜30億円未満
売上総利益

10億円以上〜20億円未満
5億円以上〜10億円未満
2億5千万円以上〜5億円未満
1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0%

20%

40%

60%

80%

100%

一般病院は、無床診療所よりも全体的に 20％くらい高かった。
有床診療所
全企業平均
優良企業平均
黒字企業中位
黒字企業平均

売上原価

10億円以上〜20億円未満
売上総利益

5億円以上〜10億円未満
2億5千万円以上〜5億円未満
1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0%

20%

40%

19

60%

80%

100%

有床診療所は無床診療所と傾向が似ているが、比べれば 5％くらい高かった。
歯科診療所
全企業平均
優良企業平均
黒字企業中位
黒字企業平均

売上原価

5億円以上〜10億円未満

売上総利益

2億5千万円以上〜5億円未満
1億円以上〜2億5千万円未満
5千万円以上〜1億円未満
5千万円未満
0%

20%

40%

60%

80%

100%

歯科診療所は無床診療所と同じ 30％くらいであり、売上規模に関係なくほぼ一定なのが特徴的であった。
医療系製造業
歯科材料製造業
医療用品製造業
歯科用機械器具製造業
医療用機械器具製造業

売上原価

頭髪用化粧品製造業

売上総利益

仕上用・皮膚用化粧品製造業
生薬・漢方製剤製造業
医薬品製剤製造業
医薬品原薬製造業
0%

20%

40%

60%

80%

100%

医療系の製造業については、どれも 50％を超えていたが、なかでも頭髪用化粧品製造業と医薬品製剤製造業が高く 80％に近くなっていた。

20

サービス業の一部
政治、経済、文化団体
宗教
学術研究機関

売上原価

教育
売上総利益

社会保険、社会福祉
保健衛生
医療業
廃棄物処理業
0%

20%

40%

60%

80%

100%

サービス業の一部についてみると、医療業よりも高いのは学術研究機関で、あとは低いが、なかでも宗教は特に低かった。売上原価はあまり要さずに売上総利益が計上される構造である。ここでもう一度、在宅医療診療所 B の売上原価率を参照してみる。するとこれは、思いがけなく医療業よりも宗教の分類が近い。
確かに、終末期を多く扱う在宅医療は宗教に近いのかもしれない。肉体的に弱っていく自分を受け入れ、精神的な救いを求める患者は、医師を慕い感謝する。医療者は厳粛な役目を負っているのである。
現実に B さんは教祖のように慕われていた。診療所に寄付が集まるが、寄付はお布施で患者は信者ともとれるのだろう。
診療所 B では、薬剤費が小さいことが売上原価率の低い理由であった。院外処方にしたため、また検査は同じビルに入っているところに頼んでいた。聴診器と血圧計のみで営業していると言えた。
診療所 A は、外来については院内処方であり、検査機器としてレントゲンを保有している
ので B に比べて原価率がやや高くなっていた。しかし他よりは低く、在宅医療の特徴を表し
ている。

21

医療、保健、福祉業 2001年度

その他の社会保険、社会福祉
老人福祉事業
保育所
社会保険、社会福祉
他に分類されない保健衛生
消毒業
検査業
精神保健相談施設
保健衛生
他に分類されない医療業
売上原価

老人保健施設

売上総利益

看護業
医療に附帯するｻｰﾋﾞｽ（別掲を除く）
歯科技工所
その他の療術業
按摩ﾏｯｻｰｼﾞ師、鍼灸師、整復師の施術所
助産所
歯科診療所
無床診療所
有床診療所
精神病院
一般病院
医療業
0%

20%

40%

60%

80%

100%

医療、保健、福祉サービス業を見渡すと、他に診療所 B の値に近いのは、按摩マッサー
ジ師、鍼灸師、整復師の施術所であった。A に近い業種としては看護業が挙げられた。老人保健施設は 50％超、老人福祉事業は 20％超であった。一般病院と精神病院は 60％に近かった。

第七節 本章のまとめ

本章では、立ち上げ期の診療所で、医師である経営者が直面した悩みを発端に、経営分析を行い、在宅医療の特徴を明らかにした。
22

外来と在宅医療からどれくらいの収入を得るべきか、在宅医療のみを行うほうがよいのかという問題については、金銭的な判断のみではなく医学的な見地も加えて検討する必要がある。
資金の流れについては、開業直後は厳しいようだが、2 年目になって安定しつつある様子が表れていた。診療所を始めて 10 年くらいの医師によれば、開業時に高額なコストを要しな
ければ、経営を続けていくにつれて好転していくはずであるとのことであった。
売上原価率の低さから、在宅医療は薬剤費と検査料が少ないことが判明した。社会的入院の状況を考えれば歓迎されるが、診療所を経営して在宅医療サービスを提供するには、臨機応変に対応するがゆえに難しい一面があることがわかった。
（担当：西本恭子）

23

第五章 在宅医療推進のための会が提唱する「在宅医療」

第一節 本章の位置づけ

この会では日本各地で先駆的に在宅医療を実践している医師らに、経済学者、社会学
者、厚生官僚を交えて、さまざまな角度から、日本の在宅医療の現状を検証した。在宅医療を推進してゆく上での問題点を抽出しながら、それらの問題点を分析し、発展の障壁になっている因子について、意義深い熱い議論を戦わせてきた。そこで、これらの過程のなかで、浮き彫りにされてきた在宅医療の姿を実践者の立場でまとめてみることにする。

第二節 在宅医療の定義

第一項 在宅医療を定義づける

立場を超えて日本の在宅医療を語るとき、少なくとも共通言語が求められる。この会で使われた「在宅医療」をあえて定義付けるためには、制度的、学術的、倫理的の三領域から整理しなくてはならない思う。

（１）在宅医療の制度的側面
在宅医療を制度から眺めてみると、保険診療として認められている在宅での診療行為といえよう。1992 年、居宅が医療の場として明確に位置づけられてから、新しい医療形態として登場した。定期往診である訪問診療を基本とし、計画的に在宅療養を支援してゆくもので、
1994 年からは、24 時間の管理が診療報酬上で評価され始めた。さらに寝たきり老人在宅総24

合診療料や在宅時医学管理料などが手厚い設定となって、とりわけ 2000 年から導入された
介護保険制度でも、居宅療養管理指導料が新設されるなど、不採算部門からの脱却できる
ようはかられている。
しかしながら、経営的インセンティブが必ずしも在宅医療発展の牽引役にはなっていないようである。むしろ診療時間内に定期往診はするが、夜間や休日、さらには緊急往診への対応を拒否する一部の医師の存在が、健全な在宅医療の発展にどのような影響を与えるのか
新たな課題となっている。

（２）在宅医療の学術的側面
在宅医療を学術的側面からみると、従来医療施設で行われていた医療を居宅等で行う医療技術に他ならない。すでに確立された在宅酸素療法を具体例として取りあげる。肺気腫患者に酸素療法を行う場合は、病院内でも、居宅でも動脈血中に取り込まれる酸素に違いがあるわけではない。すなわち肺胞内で行われるガス交換等など生理学的な問題ではない。その特殊性は医療が提供される環境にある在宅では、常時医療専門職と連絡が可能な状況でも、何らかのトラブルに即座に対応することが困難である。しかし、酸素濃縮器の性能に対する信頼は非常に高く、維持管理においては、酸素供給業者が 24 時間いつでも対応するなど、整備されたコメディカルやパラディカルの支援体制によって安全に行われている。
また、末期がんの在宅疼痛管理においては、鎮痛作用がモルヒネの 100 倍とも 200 倍とも言われるフェンタニルできるパッチ（経皮的に投与）が開発された。副作用が少ない上 3 日
間安定した作用が持続するなど、在宅での麻薬の使用が簡便となり、在宅でも安全に確実に除痛がはかれる時代が到来している。
このように在宅医療は医学的技術発達に裏づけられているが、チーム医療の実践や社会資源の導入など、在宅療養継続為のマネジメントを含め、学問として集大成されなくては
ならない。

25

（３）在宅医療の倫理的側面
歴史的に検証すると、患者や家族からの要請によって、患者宅を往診する医療は、第二次世界大戦前から盛んに行われていた。地域によっては１９６０年代半ばまで一般的な診療形態で、家族の看病のもと、高齢者が自宅で看取られるということも決してまれなことではなかった。
ところが、国民皆保険制度（１９６１年）施行後、どこに住んでいても良質の医療が享受できるように医療施設が整備され、入院医療が身近なものとなった。モータリゼーション、高度
経済成長、医療技術の目覚しい発展、すぐれた補助診断検査機器の開発など、高度医療への憧れは、大病院志向を助長した。しかし、このような時代背景を勘案しても、地域医療を担う医師のあるべき姿を模索すれば、在宅医療の理解と実践は、まさしく臨床医の役割であって社会的責務と認識されなくてはならないはずである。
医療施設に自ら受診できるか否かといった制度上の制約を取り払えば、生活習慣病や、慢性疾患の管理において、患者の暮らしを知ることはきわめて重要である。義務教育現場で、教師による家庭訪問が行われているように、療養環境を確認することや、食生活の実態を把握することこそ、医療の本質であるはずだ。医師の指導が的を得ているのか、投薬内容が適切なのか、病院や診療所外来ではとうてい推し量ることができない重大な事実を往診がおしえてくれることは多い。
病院専門医と地域密着のかかりつけ医、それぞれに求められる機能はおのずと異なり、フットワークよく在宅療養を支援できる在宅医の機能こそ 21 世紀の地域ケアに欠かせない。

第二項 望まれる在宅医の姿

ここでいう在宅医とは積極的に在宅医療に取り組む機能を備えた医師を指す。対象患者の年齢や性別、疾病や障害を問わず、在宅療養を医療的に支援する技術や知識、態度や哲学がもとめられる。
さらに、介護分野において最近指摘される、「在宅―施設」対比語を超えた第三類型とい26

う新しい概念が示すように、住み慣れた地域で、培ってきた関係性を維持した、自分自身が主人公の、誰にも管理されない、その人らしい暮しを継続させるためには、グループホーム
やグループリビング、有料老人ホームやケア付き住宅も、在宅医が活躍できる場となる。

（１）切れ目のないサービス
まず、24 時間・365 日対応できるシステムをもつことが第一の用件である。対応とは単に電話で指示することではなく、必要があればいつでも緊急往診できる体制を指す。そのためにはグループ診療や複数の医療機関の連携体制構築がきわめて重要である。どんなに情熱があっても、医師がたった一人で継続することは困難であろう。
緊急性ある事態が生じた場合や発熱などちょっとした容態が変化に、患者、家族の不安は非常に大きい。不要な不安は在宅療養への信頼を損なうだけでなく、ひいては医療シス
テムへの不信につながる。休日や夜間に対応しない、あるいは急変時に救急車要請を条件付けた医療管理は大きな問題があると考える。

（２）病診連携
病態に応じて適切な医療を提供するためには、入院加療が必要となることがある。その判断は単に病態など医療的判断だけでなく、患者・家族の意志や希望を汲んだものであるべ
きだが、入院後速やかに在宅療養が継続できるように支援しなくてはならない。

（３）介護保険制度の理解
介護保険制度の下、高齢者や特定疾病の二号被保険者は、原則的に保険給付を利用して在宅療養することになる。歯科医、薬剤師、管理栄養士、ホームヘルパーなどのケアワー
カーとの連携が大切で、積極的なケアカンファレンスの開催はたいへん有効な手段となる。
診療所を会場として提供するなど進んで行うべきである。

（４）看取り支援27高齢化したり、もはや治療が難しく、いずれ死にいたる疾病に罹患したばあい、住み慣れた地域で、生活を継続させながら看取られることを望む住民が多い。この傾向は本研究会のアンケート調査でも明白であった。病院など医療施設以外での看取りを現実のものにするには、医療者らの意識改革だけでなく、社会全体の合意が必要であるが、しかし、少なくとも医師が死亡確認をおこない、死亡診断書の記載を行わない限り在宅での看取りは困難である。
24 時間いつでも往診対応できるシステムの重要性が際立つ。

第三項 在宅医療と地域ケア

人口構成比の変化、慢性疾患の増加など、病院や高齢者施設以外で療養したいと願う患者は増加の一途をたどると予想される。さらに急性期加療を終えた神経筋難病患者や、末期癌患者の多くが、入院医療を否定する傾向は否めない。これらのニーズに答えるためには、良質の在宅医療を提供できる在宅医機能をもった医師を育て、在宅医療を推進することが急務である。幸い在宅医療推進をめざした制度が充実し、在宅医療の発展を視野に入れた医療機器の発達や、いわゆるテクノエイドの開発で、施設医療に遜色ない医療の質を担保した在宅医療が実践可能となっている。ハードウエアは整いつつある。
医師や看護師がいるところは、場所を問わず医療の場となりうるという基本理念にのっとれ
ば、訪問という機動力ある医療サービスにより、地域が医療の場に変わりうる。生活の場に、必要な医療を過不足なく効率的に提供できる地域ケアシステム構築はけっして夢ではない。

第四項 訪問看護師との「麗しい」関係づくり

医療の現場では、医師と看護師がそれぞれ重要な役割を担っている。同様に在宅医療の現場でも訪問看護師の活躍はすばらしく、有能な訪問看護師と有機的な連携をとりながら在宅医療を推進することは、医師の負担を軽くするだけでない。患者の立場になっても、身28

近な相談役として大きな安心を提供できる看護師の存在はきわめて重要である。
入院中の患者はナースコールを通して病状の変化を訴え、訴えのない病態の変化は看護師の観察により医師に報告される。在宅の場面でも同様に、看護師の目を通した些細な生活情報が診断治療の貴重な根拠となることが多い。
現行の制度では、医療保険、介護保険いずれも主治医が指示書を記載すれば、近隣の訪問看護ステーションから訪問看護サービスを受けることができる。信頼できる訪問看護師との有機的な連携が、在宅医療のサービスの質を向上させ、在宅療養の継続に大きな力となっている。
（担当：太田秀樹）

29

第六章 在宅医療の教育論

第一節 在宅医療推進のための会「教育論」成立の背景

当会は「２４時間いつでも対応してくれる信頼できる在宅医を持って住みなれた地域で暮らしつづけたいと考えている患者を支援するための体制作りを行う」を基本理念として、「在宅医療を行う医師をどのようにして増やすか」を討論してきた。
そして、実証的に在宅医療の現状を知り、学際的に追究する方法とは別に、社会的な「「運動」として、在宅医療を推進するためにはどのような方法があるか」を討論することになった。これが、「運動論」のグループの発生である。その中で、「診療報酬による政策誘導」で在宅医療を推進する方法が討論された。しかし討論を重ねるうちに、経済的なドライブのみ
ならず、医師の「精神性」こそが在宅医療を推進する根源であろう、という結論に至った。すなわち、在宅医療を身を持って体験し、その社会的意義と「面白さ」を真に体得した医師を養成することが、在宅医療を推進するための一つの重要な要素であろう。この認識に鑑み、在宅医療を行う医師養成を実践しようと考えた。このようにして、「運動論」から「教育論」が派生、分離したのである。本「教育論」は、この「在宅医療を行う医師養成」について具体的方法を提示しようと試みるものである。

第二節 討論過程

第一項 果たして診療報酬のドライブが在宅医を増やすのか

現診療報酬点数では、確かに外来診療のほうが比較的優遇されている。外来診療で患者の信頼を勝ち得て、「流行れ」ば在宅医療を行わなくても開業医は生活に困らない。「だ30

から在宅医療を行う医師が少ない」のか。また、在宅医療を行う医師の中でも２４時間対応
する医師は少ない。それは医師の怠慢なのか。「果たして診療報酬のドライブで、意欲と情熱を持った在宅医療を行う医師の出現を誘導可能なのか」。このようなことが私たちの間で議論されてきた。そういう経済的ドライブではなく、むしろ「しっかりした在宅医療に関する意識をもち、在宅医療の方法論を知った医師の養成」が必要なのではないか。このようにして、私たちは教育への関与への重要性を再認識した。つまり、「教育論」は、今後の「医師の意識改革」を目指すものである。

第二項 どのような研修システムが必要か

在宅医療を行う医師のために二つの研修システムの必要性が討論された。そして、そのコースとして、① 経験２〜５年目医師のための在宅医療の専門コース（A コース）
② 数年間の経験を積み、開業の準備をしている医師のためのコース（B コース）の二つが考えられた。
A コースは、初期臨床研修を修了した医師を対象とし、３年程度の長期にわたり在宅医療の様々な形態を習得し、あらゆる在宅医療の局面に対応し、かつ開業能力をもつ、「在宅医療のプロ」を養成しようとするものである。研修生には、給与ならびに所定の社会保障を与え、かつ、宿舎等の用意をするものである。研修生は最初の２年間は４カ所の在宅医療施設を６ヵ月ごとにローテイションし、様々な在宅医療のあり方を学んだ後、一つの医療機関に１年間継続して滞在し、主治医として１年間の診療経験を積む。また、研修生が３年間のプログ
ラムを修了した後には、指導医は「開業援助や、休日診療援助を含めた様々な援助」を提供しようと討論された。
B コースは、一定の技術的に完成した医師を対象とし、６ヵ月ないし１年間の在宅医療研修を提供するものである。在宅医療に対する深い造詣を得るというよりは、在宅医療の基本的な知識・技能・見識を得ることを目的とし、在宅医療を行う開業医を多数生み出そうとする
31

ものである。B コースに関しては、短期間であることに鑑み、給与を出すことを行わず、研修費を研修生から徴収する方式が望ましいとの方向で討論された。

第三項 在宅医療研修センターの構想

このような研修コースを実施するために、順天堂大学の田城孝雄医師および５人の実地医家が研修センターを創設しようと考えた。本センターをいかなる形態にするかはまだ十分な議論を詰めるところまで議事を進めることができなかった。しかし、①本部を順天堂大学におきたいこと、本部との密接な連携の下に研修生が各医療機関での実地研修を行ないたいこと、②組織形態は教育機関として円滑な活動の可能な形態が望ましく、人格のない社団など法的拘束の少ない形態が望ましいこと、③勇美記念財団をはじめとする諸団体からの資金援助を受けるべく研修プログラムの応募などを行いたいこと、④今後研修プログラムの整備を行うべきこと、⑤研修生の身分保障・社会保険などの完備、医療事故などのなどの討論が行われた。
来年度一年間かけて討論をより深め、研修プログラムを作成する予定である。

（担当：太田秀樹、川島孝一郎、佐藤智、田城孝雄、英裕雄、和田忠志）

32

基本構想案① 名称を日本在宅医療研修センター（仮称）（以下「研修センター」）と称する。
② 事務局を順天堂大学医学部公衆衛生学教室に置く。
③ 研修生は公募により募集・選抜を行う。定員は別途定める。
④ 初期の指定研修施設は、ライフケアシステム、仙台往診クリニック、新宿ヒロクリニック、おやま城北クリニック、あおぞら診療所とする。
⑤ 順天堂大学公衆衛生学教室内のセンターでのオリエンテーション、基本レクチャーの上、指定研修施設で研修を行う。
⑥ オリエンテーション、基本レクチャーは在宅医療推進のための会のメンバーで構成する。
⑦ 研修生には手当を支払う。手当ては年俸制とする。給与はどこの研修施設を回っているときでも同一価格とする。健康保険、雇用保険、労災保険、有給休暇を含む処遇については研修センターが保障する。就労規則、雇用契約書は別途作成する。
⑧ 研修生には宿泊施設を準備する。宿泊施設等費用は当該研修施設の負担とする。
⑨ 医療事故・自動車事故マニュアルは基本的には当該研修施設のものに従う。医療事故および訴訟対応については、別途規定を定める。
⑩ 指導医と研修生の相互評価を行い、評価記録を残し、保存する。
⑪ 研修修了者には終了証を発行する。

A コースに関する要綱の草案
そういう発想のもとに「日本在宅医療研修センター」の構想を温めるために、募集要項の草稿を討論の上書いてみたので、報告書にも掲載する。

33

第七章 在宅医療の運動論

第一節 在宅医療推進のための会「運動論」成立の背景

当会は「２４時間いつでも対応してくれる信頼できる在宅医を持って住みなれた地域で暮らしつづけたいと考えている患者を支援するための体制作りを行う」を基本理念として、「在宅医療を行う医師をどのようにして増やすか」を討論してきた。そして、実証的に在宅医療の現状を知り、学際的に追究する方法が最初に考案された。
しかし、それでは在宅医療現場で日々体験されている診療報酬の問題点などに直接的に対応することは必ずしも容易でないことが直観されていた。そして、実証的方法とは別に、社会的な「運動」あるいは政治的な「運動」として在宅医療を推進する方法」を討論することになった。これが、「運動論」グループの発生である。
また、「診療報酬インセンティブは在宅医療推進に必ずしも有効性が明確ではなく、医師の意識改革が必要」は共通見解となり、「運動論」から「教育論」が派生した。「教育論」に関しては、「日本在宅医療研修センターの構想」をとりまとめて分離討論可能とした。

第二節 論点整理

いくつかの重要な論点について意見交換された。

第一項 在宅医療の「概念」について（１）私たちのいう在宅医療とは「Visiting service である」ことは共通見解に達した。
「在宅医療費」は医療費全体よりも速い速度で増加しており、その意味では在宅医療は他

34

の医療に比較して増加速度が速いように錯覚されている。これは、厚生労働省のいう在宅医療費の範疇に、在宅自己注射などの外来診療ベースで行われるものが多く混在しているためである。
社会医療診療行為別調査報告書に基づいて、訪問診療と往診の合計数をカウントすると、Visiting service としての在宅医療は増えていないことが明確になる（図）。

（２）在宅医療専門医の指向性、外来診療との関係についての意見交換
ある医師は「重症者・みとりを取り扱える２４時間対応可能な在宅医」の必要性を主張した。
「外来診療の片手間に行う」のでは十分な在宅医療は不可能であるとも論じられた。これは厚生労働省の政策で入院日数が短縮され、在宅医療での事前検査や術後管理が求められている現実にも対応している。これは、突き詰めれば在宅医療専門医志向でもある。
一方、在宅医療の裾野を広げ、在宅医療を推進していくためには、「一般的な診療を行う
どんな医師でも行える在宅医療」の普及が不可欠でもある。また、現実に多くの開業医は外来診療を行いながら在宅医療を行うのであり、その意味では「外来診療との有機的連携をもつ在宅医療」が必要である。
これらの「二つの在宅医療」について意見が交換された。前者の「在宅医療」は比較的少数の「在宅医療を主に行う医療機関」に共有される考え方であり、後者は多くの開業医に共有される考え方である。いずれにしろ、在宅医療の普及はその両者が多くなっていくという効果として現れると思われる。このような討論の中で、診療報酬上「急性期あるいは亜急性期在宅医療」の概念が必要であることも明確となった。

（３）看護師の位置づけ
複数医師体制を敷く医師主導型の在宅医療機関では２４時間対応を医師が率先して行う場合がある。これは医師の高いモチベーションによって支えられる。一方、医師が一人の医療機関の場合は「優れた看護師を養成して協同して行う在宅医療」展開により良質な在宅医療を可能たらしめることができる。しかし、医師が２４時間しっかり対応するというスタンスを35

持たなければ、それは、「２４時間対応は看護師にやらせる医師の怠慢」に陥りかねない。こ
こでも、医師の精神性が問題となった。
この討論からも、医師の精神性を研ぎ澄まし、「２４時間対応型在宅医療を行うことを当然とする精神性を持つ医師」を量産することの必要性が認識された。これが教育論の背景となっている。

第二項 「在宅医療を医療全体の向上の中で論じるべき」という議論（１）「良質な医療は何か」の提示の必要性
狭義の「自宅で過ごす在宅療養」が本当に幸せなのかを再検討すべきことが討論された。
また、在宅医療完結型でなく、幅広いネットワークの中での問題解決の必要性、在宅医療の裾野の広がりととともに、第三カテゴリー・福祉施設における在宅医療展開の可能性が討論された。

（２）高価な薬品・医療材料など世界的視野から日本医療の問題を考察。
日本は薬剤費・材料費が非常に高いこと、医療機関が自前でエックス線装置などを購入する習慣があることが論じられた。そのような製薬会社や機会の会社の利益に資するのではなく、より患者に利益を還元すべき医療機関経営形態の必要性が討論された。

（３）医療費の全体像の中での討論
医療費は経済的には病床数により決定される。このことは介護保険施行前の「各県別一人当たり医療費」と「各県別一人当たり病床数」が極めて高い相関を示すことから明白である。
その意味で、在宅医療は決定的な医療費の決定要素ではない。そして、往診と訪問診療をあわせた Visiting Service としての在宅医療は増えていない（図６）。

第三節 診療報酬の問題点に関する討論
36

以下のような討論ならびに意見提示が行われた。

第一項 「亜急性期在宅医療の概念」提示

診療報酬上、「亜急性期あるいは急性期在宅医療の概念」が極めて重要であることが共通見解となった。現行の在宅総合診療料、在宅時医学管理料は、基本的には安定的な患者管理を自宅で行う前提で作られている。
しかし、昨今、政策的的に、急性期病院入院日数が短縮化され、外来での事前検査や術後管理が求められている。あるいは、在宅医療で２４時間対応しながら、軽症から中等症の急性増悪に対応することも多い。そして、患者が自宅での医療を希望する場合、自宅での抗生剤静脈注射、輸液などを駆使して急性期治療を行うこともまれではない。同時に、高齢化の進展とともに死亡する方は増えており、自宅での最期を希望する人は多数いる。
「２０１５年の高齢者介護」にも論じられている如く、高齢者・障害者が自宅で安心して生活するためには２４時間３６５日対応型ケアが必要であり、とりわけ医療はその重要な要素である。その時代の要請に応える在宅医療の診療報酬体系が求められている。
この現状を鑑みると、安定患者を前提とした現行の在宅医療診療報酬体系には不備があり、２４時間対応の実態を明確に評価する報酬体系を構築し、２４時間対応型在宅医療を普及させるべきである。
具体的には、夜間・休日の往診料のより明確な評価、および、２４時間対応型の在宅医療の活動実態に対して（２４時間対応実績がない施設には当該診療報酬算定を認めないということ）十分な報酬を提供する医学管理料を新設して報酬を保障すべきであろう。

第二項 在宅総合診療料、在宅時医学管理料の問題点

高齢者施設において、２４時間対応を行わない連携医療施設が雇用する非常勤医師などが、月４回あるいは月２回程度訪問診療を、施設内の多数患者に対して実施し、在宅総37

合診療料、在宅時医学管理料を算定して短時間で多額の経営効果をあげている例がある。
しかし、このような在宅医療は極めて利益が大きいものでありながら、利用者に２４時間の安心を与えず、（人工呼吸器装着中など）高度の障害をもちながらも自宅で過ごしたい人や自宅で最期を迎えたい人のサポートには資せず、在宅医療の本旨ではないと考える。
しかし、先に述べた２４時間対応の往診料のより明確な評価、２４時間対応型在宅医療の実態的活動に対して明確な医学管理料を新設して報酬を保障すれぱ、そのような矛盾点を解決できる。それにより、水準の低い在宅医療を施行して高い利益を上げる在宅医療が淘汰され、２４時間３６５日対応型の在宅医療が普及するであろう。

第三項 在宅療養指導管理料の根本的な見直しを

在宅自己注射、 在宅自己腹膜灌流、 在宅血液透析、在宅酸素療法、在宅中心静脈栄養法、 在宅成分経管栄養法、 在宅自己導尿、在宅人工呼吸、在宅持続陽圧呼吸療法、
在宅悪性腫瘍鎮痛・化学療法、在宅寝たきり患者処置指導、在宅自己疼痛管理の在宅療養指導管理料が規定されている。
これらは、外来診療で患者を診察する場合でも算定可能である。しかし、これらは、在宅医療現場で、医師が直接自宅で本人がそれらの医療行為を行う現場で指導を行うのが本旨であり、自宅という現場で医師が指導するほうが医療水準が高いことは明白である。
従って、これらの指導管理料は、当然、在宅医療で実施する場合に報酬が高く設定されるべきであり、現場を見ずして外来での指導のみを行う場合の報酬を低くするのは医療技術的要請でもある。そのような形に指導管理料の設定を適正化すべきであろう。

（担当：太田秀樹、川島孝一郎、田城孝雄、英裕雄、和田忠志）

38

第八章 在宅医療と地域ケア

第一節 背景「尾道方式」を「理想のモデル」から「標準モデル」へ
新・地域ケアへのロードマップ

厚生労働省老健局長の私的研究会である高齢者介護研究会の報告書「2015 年の高齢者介護」(2003)では「サービスを提供する担当者などが介護の方針を設定し共有する場であるケアカンファレンスの開催も十分に行われておらず、担当者が同じ認識の下で、総合的に自立支援のためのサービス提供が行われているかについても疑問がある」(p.

)という問題

提起がなされている。
介護保険給付対象の在宅介護サービスについては、居宅介護支援専門員（ケアマネジャー）が中心となって、高齢者のニーズに合致するよう、高齢者の状態を踏まえた総合的な援助方針の下に必要なサービスを計画的に提供していく仕組み（ケアマネジメント）が、制度の創設時より導入されている。
ケアマネジメントは、高齢者の状態を適切に把握し，個々の要介護者の心身の状況や置かれている環境や希望に合致したケアを総合的かつ計画的に提供するための仕組みであり、介護保険制度の中核となるものでと考えられる。高齢者の状況を判断するアセスメントが的確であれば，適切で効果的なサービス提供が行われる確率が高まる。要介護高齢者の生活をできる限り継続して支えるためには、個々の高齢者の状況やその変化に応じて、介護サービスを中核に、医療サービスをはじめとする様々な支援が継続的かつ包括的に提供される仕組みが必要である。
なおケアマネジメントは、ケアマネジャーが中心となって、以下の手順により実施される。
① 要介護高齢者の状況を把握し、生活上の課題を分析（アセスメント）した上で② 総合的な援助方針、目標を設定するとともに、(1)に応じた介護サービス等を組み合わせる（プランニング）③ ①及び②について、ケアカンファレンス等により支援にかかわる専門職間で検証・調39

整し、認識を共有した上で（多職種協働）、ケアプランを策定する④ ケアプランに基づくサービスを実施するとともに、継続的にそれぞれのサービスの実
施状況や要介護高齢者の状況の変化等を把握（モニタリング）し、ケアの内容等の再評価・改善を図る。
しかしながら、制度施行後の状況を見れば、このように期待されるケアマネジメントが必ずしも十分にその機能を発揮していない。十分な効果を得るためには、ケアマネジメントの各過程が着実に実施されることが最低限の条件であるが、ケアマネジャーの中には、これらの過程を適切に実施していない者も少なくなく、高齢者のニーズに合致しないサービスが提供されている事例も見受けられる（上記報告書の指摘）。また，利用者・家族がケアマネジメントの策定過程（プロセス）に参加することが重要な鍵となるはずである。制度的にもケアプラン
策定には利用者の合意が必要とされている。
ケアカンファレンスは，ケアプランに対する利用者・家族への説明と合意の場として極めて重要なものと位置づけられるが、ケアカンファレンスが十分に行われていない現状では、ケ
アマネジメントに対する利用者・家族の理解は必ずしも十分とは言えない。
特に初回時のケアマネジメント（アセスメント）は極めて重要であり、この段階で適切かつ十分なアセスメントが行われないと、それ以降のプロセス全体がうまく機能せず、利用者の心身状態に合致したケアを提供することができない。

現在このような状況にあるケアマネジメントを立て直すには、ケアマネジャー自身の資質の向上とともに、① ケアマネジメントに必要なプロセスが確実に実施されるための標準化② 介護以外に生活上の問題を抱える高齢者のケースや困難事例への支援など、ケアマネジャーが本来果たすべき機能を十分発揮できる環境整備③ ケアマネジャー業務の中立性・公正性の確保を進めていくことが必要である。

さらに、要介護高齢者の生活を支えるという観点からは、在宅サービスの調整のみならず、施設入所や医療機関の利用を含む高齢者の障害にわたるサービスの連続性の確保、施設からの退所・退院者への在宅サービスの切れ目ない提供確保など、高齢者の状態の変化に対応して様々なサービスを継続的・包括的に提供していくことが必要である。また、在宅での40

終末期を尊厳を持って送ることができるためには、十分なケアとともに、疼痛緩和など適切な在宅医療・看護による支援が欠かせない。各地域において、施設・在宅全体を通じたケアマ
ネジメントを適切に行う努力が求められる。
ケアマネジャーだけで高齢者が抱える問題を解決しようとしても難しい。かかりつけ医から情報を得たり、民生委員に依頼し、家族と接触して悩みや苦労を聞き、家族の精神的負担を軽減したり、身体障害者福祉センターの相談員と共に訪問して日常生活上のニーズを把握し、保健所の保健師の協力で精神面でのケアを行うというように、専門機関や近隣住民と連携して、介護の周辺にある問題を解決することが必要になる 1。

入院患者の退院に際しては、入院先の医療機関、かかりつけ医、ケアマネジャー、訪問看護ステーション、ホームヘルパー、ソーシャルワーカー等が会議を開き、現在の身体の状
態、家庭の状況について情報を共有し、退院後の在宅でのケアについて話し合っておくこと
により、日常生活への復帰を円滑に支援することができる 2。

脚注
1 後述のように，尾道における新・地域ケアではこうした連携が段階的に発展し，その有用性が確認されている。
2 退院時の会議についても注１と同様。

退院支援と長期フォローアップ、急性期病院から地域の受け皿へ返すための地域における受け皿づくり・支援体制のシステム化を全国で急ぐ必要がある。
介護以外の問題にも対処しながら、介護サービスを提供するには、介護保険のサービスを中核としつつ、保健・福祉・医療の専門職相互の連携、さらにはボランティアなどの住民活動も含めた連携によって、地域の様々な資源を統合した包括的なケア（地域包括ケア）を提供することが望まれる。
重度の慢性疾患があって同時に要介護度も高いといった重医療・重介護の高齢者の場合であっても、医療を含めた多職種連携による地域包括ケアが提供され、３６５日・２４時間の安心が提供できているような地域であれば、かかりつけ医による訪問診療、訪問看護、訪問介護、ショートステイなどの医療保険・介護保険によるサービスを組み合わせることによって、ターミナルケアが必要な状態に至るまで在宅での生活を支えることが可能になる。

41

以上，後述する尾道の経験をふまえつつ，包括ケアの必要性を概観した。

第二節 目的

高齢者介護研究会のメンバーであった片山は，包括ケアを実践するために，ケアマネジメ
ントをツールとした自立支援システムとして，「新・地域ケア」の概念を提唱してきた。広島県
尾道市は，ケアカンファレンスの実施率が 90%以上に達し，神奈川県８%（菅原 2004）をはじめとする全国の他の地域の 10 倍以上のケアカンファレンスの実施率を誇っている 3。
尾道市で培われてきた仕組みを指す「尾道モデル」は，たしかに先進モデルとはいえ，これを特異なモデルと理解するのではなく「スタンダードモデル」として，全国に普及するために，その内容を解析し，全国の地域に導入するためのロードマップを提示することを本論文の目的とする。

脚注
3 天草医師会のモデル事業（荘田 200？）など，尾道モデルを参考とする地域が増えている。

第三節 方法文献的考察（検討）および現地（尾道市）での聞取り調査を行った。

第四節 結果（１） 現在のシステム（体制）
現在の尾道市のシステムは，表８−１に示すように医師会立介護施設と委員会が主となっている。

（２） 啓蒙尾道市医師会では、高齢化率 ％という危機感から、医師会事業の共通認識の土壌作り・
共通プラットホームの構築と、全機関・全職種を対象とした共通認識醸成が目的平成 年か42

ら、高齢者医療福祉問題講演会を開催している。

（３） 経緯委員会・協議会一覧（４） ケアカンファレンス実施率（表８−２）
介護保険サービス給付レベル実態調査結果（2000 年５月）によると、ケアカンファレンスの実施率は、要支援者 100％、要介護度１ 95.3％、要介護度２ 98.9％、要介護度３ 94.3％、
要介護度４ 94.3％、要介護度５ 98.3％であり、全体として 96.7％であった。

第五節 考察（１）「尾道方式」の特徴
尾道市のシステムは、介護保険施設、在宅介護支援センター、24 時間対応ホームヘル
パーステーション、訪問看護ステーションの４つの医師会立施設を中心とする主治医機能支援システムが構築されている。これを各種協議会と在宅主治医機能支援体制が支えている。
ケアマネジメントが、地域において標準化されており、尾道市医師会方式・医療機関ケア
カンファレンスの手順が標準化されている（表８−３）。尾道市医師会方式・医療機関ケアカ
ンファレンスの特徴として、ケアカンファレンスに，主治医の参加を原則としている点が挙げられる。また、ケアカンファレンス開催の事前資料には，ケアマネジャーのアセスメント，およびケアプラン案が含まれており，参加者（サービス提供者）はアセスメントとケアプランに対する認識・見解を持って参加することが求められている。この他，開催地を主治医の従事先オ
フィス（診療室，会議室など）としていること，所要時間が 10〜20 分と短時間であることも特徴として指摘できる。ケアカンファレンス開催のタイミングは，新規契約時を必須とし，更新認定
時と状況変化時には随時開催している。
尾道市では，多職種協働の実をあげるため「顔の見える連携」がめざされている。顔を見て話し合う機会をへて介護サービスを提供する他職種間の人間関係が構築されている。以
上から全てのケースについて，サービス担当者会議（ケアカンファレンス）の開催が当然と言う「意識」を持つようになった。

43

尾道市医師会は，また主治医機能の充実を図っている。主治医機能にはケアマネジャー
によるケアプラン作成のためのアセスメント段階で患者に関して，蓄積した重要情報を整理して提供する事が含まれる。本来医師が介護報酬の居宅療養管理指導の算定を行ってい
れば，ケアカンファレンスに協力しなければならない。ケアカンファレンスに協力しない主治医は，利用者やケアマネジャーなど関連職種から低く評価されて信頼を失った場合，主治医の変更がありうると尾道市医師会員は認識している。
以上まとめると、尾道市医師会の包括的医療ケアシステムはフレキシブルな「主治医機能」
を中核とした病診連携・診診連携（グループプラクティス）である。

（２）連携ネットワークの重層化
尾道市医師会の連携ネットワークは、歴史的に見るとネットワークを重層的に重ねてきた点が特徴である。1992 年に設置された尾道市医師会救急蘇生委員会と、1996 年に設置された尾道市医師会病診連携懇話会により、医師のネットワークが構築されている。医師会ケ
アマネジメントセンターが設立され、ケアマネジャーの育成プログラムに取り組んできた。さらに各種の研修が行われた。研修にあたっては，主治医である医師会員だけではなく，他の全ての隣接職種を対象にケアカンファレンスの予行演習という形を採用した。
医師会と社会福祉協議会の連携を図るため、尾道市社会福祉協議会・尾道市医師会連
絡協議会（社医協）が、2002 年４月に設置された。さらに医師会・社会福祉協議会・民生委
員の協議会である社医連民協が設置され、連携ネットワークが、重層化されている。

（３）「尾道方式」の成果
尾道方式の最大の成果は，サービス提供者会議（ケアカンファレンス）実施率が 96.7％（2000 年５月）と高いことである。他の地域でのケアカンファレンスの実施率平均は７％にとどまるので（菅原 2004），尾道の値は全国平均の 10 倍以上にのぼっている。

（４）「尾道方式」の成立過程
尾道市における「尾道方式」の成立過程を考察すると、①明確な目的意思を持つ。
「尾道方式」成立の経過をみると，まず「ケアカンファレンスを（100％）開催する」という明確な意思を持つことが特徴的である。その意思のもと，ケアカンファレンスを開催しやすい方法，

44

また主治医が参加可能な方策が検討された。その結果が，主治医の医療機関で開催する，
ケアカンファレンスは，原則 15 分程度，事前に資料を送付し，サービス提供者はケアアセス
メントとケアプランを把握してケアカンファレンスに望む，という「尾道方式」ケアカンファレン
スの形態が標準化した。
②目的意識に合致した実践的な手順を標準化する。
ケアカンファレンス開催のための，ケアマネジャーの手順も標準化されている。これにより，ケアマネジャーの負担は，相当軽減されている。「尾道方式」ケアカンファレンスは，ケアマ
ネジャーがケアカンファレンス開催に，困難感を持っている全国と異なり，ケアマネジャーに取って，心地よいものとなっている。
③全ての職種間で共通認識を醸成する。
「ケアカンファレンスを，（100％）開催する」という意思を持つために，医師（主治医）とケ
アマネジャーの双方が，高齢者ケア・介護保険制度・ケアマネジメントについて，知識を得て理解することが必要となる。このために，地域の高齢者ケア（医療を含む）に関る全ての職種に（市民も含む），共通認識を醸成する必要があった。
この共通認識の醸成のために，1994 年以来，年に３〜７回程度開催されている「高齢者医療福祉問題講演会」をはじめとする，各種の講演会，研修会群が開催された。「高齢者医療福祉問題講演会」は，2003 年度（平成 15 年度）までに計 60 回を数えている。
Harvey-Jones（1989）や Kanter（1985）らが挙げている組織内の変革を実現するための経営管理の原則として、①初期段階から，人々を変革に巻き込む，②変革を行う適切な理由を掲げる，③人望の厚い人物を変革担当者に任命する，④業務全体の変革計画を立てる，⑤必要に応じて研修・勉強会・講演会を行う，⑥組織内に変革を維持するシステムを整備す
る，⑦明確な指導力を発揮する，という７原則がある。１０年余に及ぶ「尾道方式」の成立過程は、この組織変革の原則に当てはまる。

第六節 ロードマップの提示

以上の，広島県尾道市における「尾道方式」（新・地域ケア）の成立過程を踏まえ，他の地域において普遍化するためのロードマップを検討する。
「尾道方式」成立の過程は前述のように、①明確な目的意思を持つ、②目的意識に合致した実践的な手順を標準化する、③全ての職種間で共通認識を醸成するという３点が、鍵で

45

ある。
日本の各地域において，「尾道方式」のような「新・地域ケア」を導入するためには，「ケアカンファレンスを，開催する」という意思を，関連職種が共通して持つことが前提となる。この共通意思があれば，ケアカンファレンスの方式は，自らが工夫して，自分達が遣り易い方法を生み出していくことになる。このために，各職種に，高齢者ケア（医療を含む），医療のパラ
ダイムシフト，ケアマネジメント，介護保険制度の正しい理解を，共通認識として持つことが必要である。

（２）ロードマップの目標
１ ケアカンファレンス実施率を，50％以上にする。
２ 地域内急性期病院において，退院時ケアカンファレンスの実施率を 80％にする。
３ 多層的連携をおこなう（３）ロードマップの提示
共通認識の醸成
地域における保健・医療・介護・福祉職に，共通認識を醸成する。
具体的な方法は，①職種別の勉強会・講演会を開催する，②職種間の協議会を設置して，職種をミックスした勉強会・講演会を開催する。
医師（主治医），ケアマネジャー，他職種が，高齢者ケア（医療を含む），医療のパラダイ
ムシフト，ケアマネジメント，介護保険制度を正しく理解する。具体的には，主治医は，主治医意見書の記載を行う，ケアマネジャーとの協議会を開催する。ケアマネジャーは，個々の事例を通して，主治医と情報交換を進める。
地域内に，上記の共通認識を持った多職種のネットワークが形成されていく。このネットワークに参加しているメンバーを中心とする。このメンバーを中心に，「ケアカンファレンスを，100％開催する」という明確な意思を持ち，実行可能なケアカンファレンスを想定した研修会を行う。

（４）項目別ロードマップ①重層的連携の構築
ⅰ．それぞれの層の連携ネットワークを構築する。

46

（最初から，重層的連携は出来ない）
ⅱ．次に，それぞれの職種のネットワークを重層化する（協議会）②主治医機能第１段階
介護保険制度理念の本質的理解
主治医意見書の適切な記載
第２段階
地域医療連携における多職種との連携の標準化
ケアカンファレンスの研修
第３段階
ケアカンファレンスへの積極的参加（開催）
ケアマネジャー・チームメンバーへの的確な助言

ⅰ．地域（群市区）医師会において主治医意見書記載の研修会を開催する。
ⅱ．ケアマネジャーに積極的に，協力・支援する。

③ケアマネジメントの地域における標準化③のキーとなる職種 ケアマネジャー
主治医（意見書記入者）に連絡を取る。
ケアカンファレンスを開催するという共通認識を持つ。
ケアマネジャーの独自養成
関連スタッフ（多職種）の養成，特に看護職との共通認識を醸成するための連続的で系統的な研修体制の構築④共通認識の醸成（啓蒙・教育）
講演会、継続研修
制度理解、在宅ケア・医療の手技，現場における知識、ケアマネジメント手法、ケアプラ
ン勉強会

47

⑤システム作り
鍵となる施設（医師会立施設など，在宅介護支援センター）
介護保険業務の統括と継続研修システム

第七節 本章のまとめ

2006 年（平成 18 年）に診療報酬と介護報酬の同時改定を迎える。高齢者の介護保険給付サービスと医療保険給付サービスの整合性が図られる。したがって，なお一層主治医が，医療サービスと介護サービスを連動し，患者・利用者のために提供されるようプロセスに参加する必要がある。「医師は医療を提供すればよく介護保険の事はケアマネジャー任せ」では，自分の患者に対して充分な医療を提供できない。
（担当：田城孝雄）

48

文献

香取照幸（1998）介護保険と医療サービス

尾道市医師会出版

片山 壽（1998a）介護保険におけるサービスのアクセスビリティを考える ＧＰnet、38−41．
片山 壽（1998b）介護保険下での地域医療のシステムづくり、メディカル朝日 12 月号 66−69．
片山 壽（2000）在宅医療介護基本手技マニュアル（共著）
片山 壽（

永井書店

）ケアマネジャー養成の課題、からだの科学、81−85．

片山 壽（2002a）主治医機能とケアマネジメント プライマリケア（日本プライマリケア学会誌）
第 25 巻・第 3 号
片山 壽（2002b） 地域医師会による看護連携の取り組みと医師会ケアマネジメントセンタ
ー，看護展望 27（１増），66-71．
片山 壽（2003a） 介護保険が誘導する新たな地域連携とサービスの一元化 ―新・地域ケ
アのシステムの受け皿と平均在院日数の短縮化― 内科 92，753-757，2003．
片山 壽（2003b） ケアマネジメントの導入 内科 92，170-173，2003．
片山 壽（2003c） 医療ケア現場におけるケアマネジメントの意義 内科 92，374-378．
片山 壽（2003d） 地域ケアマネジメントの標準化と尾道市医師会の挑戦 内科 92，
578-583
片山 壽（2003e） 急性期病院における退院前ケアカンファレンスと包括的地域ケアシステ
ム，看護学雑誌 67，882-885
片山 壽（2003f） 尾道市医師会の取り組み ―地域医師会による高齢者ケアマネジメントの構築―，介護支援専門員 ５（４），25-28，2003．
片山 壽（2003g） 在宅医療とは何か，からだの科学，No232，12-16．
高齢者介護研究会（2003） 「２０１５年の高齢者介護 〜高齢者の尊厳を支えるケアの確立に向けて〜」．報告書
ケアマネジャー編集部（2002）「尾道」の謎に迫る―実施率は９割以上、ケアマネジャー、
No.10、22−25．
荘田恭聖、中村矩眞、浦田恭子、他（2003） 居宅介護を受ける患者から医師に望まれるもの ―尾道市医師会方式ケアカンファレンス実現の試み 天草医学会雑誌 11−16．
Home care Medicine 編集部（2002）地域ケアマネジメントシステムの構築、9−11．

49

Harvey-Jones J （ 1989 ） Making it happen-reflections on leadership. Fontana/Collins,
London.
Kanter R（1985）The change masters-corporate entrepreneurs at work, Unwin, London.

50

第九章 おわりに

1 年半に及ぶ「在宅医療を推進するための会」が、この春、終了しました。忙しい時間をなんとかやりくりしながら、毎月のミーティングに、全国から集まってくださったメンバーの皆さんに改めて敬意を表するとともに、心よりお礼を申し上げます。
振り返ってみると、予定していた２時間では足らずに、時間をオーバーしてもなお白熱した議論が続くといったことがたびたびありました。それぞれの現場の状況も、考え方、感じ方も違うメンバーが、それぞれの視点で意見をぶつけ合う、非常に内容の濃い会であったと思います。
そもそも在宅医療とは何なのか、患者さんの問題、社会の問題、あるいは医療者側の問
題点は何か、制度的問題点はないのかなど、いろいろな方面から将来に向けた課題を出し合いました。さまざまな問題点を明らかにするのが精一杯で、在宅医療を推進するためのまとまった方向性を打ち出すまでには至りませんでしたが、議論を通して、みんなで共有できるひとつの目標を見い出せたのは、非常に意義深いことだと感じています。
その目標とは、いかなる病気や障害を持っても、その人が望むのであれば、地域で 24 時
間 365 日、信頼できる医療者に支えられながら、その人なりの生活を送ることができるように
サポート体制を整えていく、ということです。この目標に向かって、我々は在宅医療を推進していくのだというコンセンサスを得ることができたのは、大きな収穫だったと思います。
毎月集まって議論するという形での会の活動は一応終了しますが、それぞれのメンバーによる在宅医療を推進するための活動は、これからもずっと続きます。その意味で、「在宅医療を推進するための会」そのものは、生き続けるといえるでしょう。
全員でコンセンサスを得た目標に向かって、いろいろな立場で、いろいろな方法で、それぞれが努力していくことが必要です。そんな中で、新たに意見交換、情報交換をする場面が出てきたら、そのときはぜひ、この会のことを思い出してください。

51

「在宅医療を推進するための会」の活動が、今後も継続されていくことを期待してやみません。

（担当：英 裕雄）

52

表3-1．
病院における在宅医療サービスの状況（複数回答）
平成14年(2002)９月中
総施設数
医療保険等による医療サービス
往診
在宅時医学管理
在宅患者訪問診療
歯科訪問診療在宅末期医療総合診療
在宅患者訪問看護・指導
精神科訪問看護・指導
在宅訪問リハビリテーション指導管理
訪問看護ステーションへの指示書の交付
在宅療養機器貸出し
介護保険によるサービス
居宅療養管理指導(医師によるもの)
居宅療養管理指導(歯科医師によるもの)
居宅療養管理指導(歯科衛生士によるもの)
居宅療養管理指導(薬剤師によるもの)
居宅療養管理指導(管理栄養士によるもの)
訪問看護
訪問リハビリテーション

実施施設数 施設数に対する割合 実施件数
(%)
9 187
100
・
5 966
64.9
…
2 277
24.8
23 793281
3.1
12 3372 982
32.5
94 214
145
1.6
3 604
88
1
1 450
1 433
15.6
30 919727
7.9
39 462
586
6.4
5 250
2 664
29
42 6142 060
22.4
84 724
2 675
1 553
36
35
211
147
1 606
1 140

29.1
16.9
0.4
0.4
2.3
1.6
17.5
12.4

…
30 913
243
458
4 259
662
92 44234 80753

一般診療所における在宅医療サービスの状況（複数回答）
平成14年(2002)９月中
実施施設数 施設数に対する割合実施件数(%)
総施設数
94 819100.
医療保険等による医療サービス
34 67236.6…
往診
27 85229.4 266 520
在宅時医学管理3 220
3.4
25 564
在宅患者訪問診療16 86417.8 359 855
歯科訪問診療
106
0.1
2 070
在宅末期医療総合診療
658
0.7
3 843
在宅患者訪問看護・指導
3 059
3.2
29 273
精神科訪問看護・指導
236
0.3
6 072
在宅訪問リハビリテーション指導管理
783
0.8
4 779
訪問看護ステーションへの指示書の交付
7 994
8.4
47 206
在宅療養機器貸出し
4 848
5.1
30 178
介護保険によるサービス
居宅療養管理指導(医師によるもの)
居宅療養管理指導(歯科医師によるもの)
居宅療養管理指導(歯科衛生士によるもの
居宅療養管理指導(薬剤師によるもの)
居宅療養管理指導(管理栄養士によるもの
訪問看護
訪問リハビリテーション

9 996
8 844
40
22
82
78
2 772
854

10.5
9.3
0
0
0.1
0.1
2.9
0.9

…
99 511
243
115
1 198
638
47 44619 229表３−２．基本属性の結果
ｎ
年齢区別

性別
年収

同居家族

学歴

健康状態

現在介護の有無
過去介護の有無
入院経験の有無
慢性疾患の有無
かかりつけ医の有無
看取り経験の有無
職業

10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
男性
女性
なし
300万未満300〜500万円未満
500〜700万円未満
700〜1000万円未満
1000〜2000万円未満
2000万円以上
0
1
2
3
4
5
6
7
8
中学校
高校
専門学校
短期大学
大学
大学院
とてもよい
よい
普通
悪い
とても悪い
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
はい
いいえ
一般市民
医療関係職
福祉関係職
54
学生

割合
39
44
32
34
59
31
8
53
194
71
71
41
18
14
9
7
30
31
24
62
40
36
15
7
1
9
70
58
38
63
5
34
90
109
7
1
26
213
81
159
130
112
53
189
109
131
69
170
45
75
60
63

0.157890.178140.12955
0.137650.23887
0.12551
0.032390.21457
0.785430.307360.307360.17749
0.07792
0.06061
0.038960.03030.12195
0.126020.097560.25203
0.16260.14634
0.06098
0.028460.004070.03704
0.288070.23868
0.15638
0.259260.02058
0.14108
0.373440.452280.02905
0.00415
0.10879
0.891210.33750.66250.537190.462810.21901
0.780990.454170.545830.28870.71130.185190.308640.246910.25926

表３−４．選択の組み合わせ全体
医療内容 医療場所
積極的医療 病院
積極的医療 病院
積極的医療 病院
積極的医療 自宅
積極的医療 自宅
積極的医療 自宅
積極的医療 その他
積極的医療 その他
積極的医療 その他
緩和的ケア 病院
緩和的ケア 病院
緩和的ケア 病院
緩和的ケア 自宅
緩和的ケア 自宅
緩和的ケア 自宅
緩和的ケア その他
緩和的ケア その他
緩和的ケア その他
その他
病院
その他
病院
その他
病院
その他
自宅
その他
自宅
その他
自宅
その他
その他
その他
その他
その他
その他
合計

最期場所
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他

ｎ
4
17
1
3
13
0
0
0
0
24
28
2
5
130
2
1
2
4
0
2
0
0
2
1
0
0
2
243

一般市民
割合
0.01646
0.069960.004120.01235
0.0535000
00.09877
0.115230.008230.02058
0.53498
0.008230.004120.00823
0.01646
00.00823000.008230.00412000.008231
40.02273
0.090912

0.045458110.181820.25

160.363641

0.022731
44

55

0.02273
1

医療関係職
2
1
1
1

0.02667
0.01333
0.01333
0.01333

8
3
1
2
50
2

0.10667
0.04
0.01333
0.02667
0.66667
0.026672

0.026671

0.01333175

0.01333
1

福祉関係職

学生

1
3

0.01695
0.050852
80.032260.129031
2

0.01695
0.03391
80.016130.12903

6
2
1
3
36

0.10169
0.03390.01695
0.050850.610171
110.016130.1774227

0.4354820.03391

0.016131
10.016130.016131620.016131

10.01695

10.01695591

表３−５．選択の組み合わせ
10代
医療内容 医療場所
積極的医療 病院
積極的医療 病院
積極的医療 病院
積極的医療 自宅
積極的医療 自宅
積極的医療 自宅
積極的医療 その他
積極的医療 その他
積極的医療 その他
緩和的ケア 病院
緩和的ケア 病院
緩和的ケア 病院
緩和的ケア 自宅
緩和的ケア 自宅
緩和的ケア 自宅
緩和的ケア その他
緩和的ケア その他
緩和的ケア その他
その他
病院
その他
病院
その他
病院
その他
自宅
その他
自宅
その他
自宅
その他
その他
その他
その他
その他
その他
合計

最期場所
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他

ｎ

20代

3
6

割合
0.07692
0.15385

1
6

ｎ

30代
割合

4

0.09091

0.025640.153852
30.045450.0681880.205132
50.04545
0.113641200.307692
24

0.045450.545451ｎ
10.025641
39

0.0256411

440.032265
1
10.161290.03226
0.0322623

0.74194

0.02564

1

40代
割合

ｎ

50代
割合

ｎ

60代

1
5

割合
0.01695
0.08475

ｎ

70代
割合

1
1

0.029410.029411

0.0294120.033910.034481
2

0.029410.05882950.152540.084752200.05882
0.5882434
10.57627
0.01695

6
6
1
1
12
1

0.20690.20690.034480.034480.41379
0.034481
1
2

0.029410.029410.058821
10.01695
0.01695

1

0.0294110.034481
34

0.02941

ｎ

割合

1
1

0.14286
0.1428650.714290.02273
0.02273

31

56

59

29

7

表３−３．在宅医療の選択に関する結果
治療方法の選択医療場所の選択
最期場所の選択
在宅医療を望まない理由

在宅医療を望む理由

在宅医療の望む形態

がんの見込みがなくても自宅で最期まですごせると思いますか

延命を目的とした積極的医療
疼痛の軽減を中心とした緩和ケア
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
住宅環境整っていないから経済的に不安だから家族に迷惑をかけるから
自宅での医療は不安だから
その他
家族と一緒に過ごしたいから病院での治療も受けられるから病院では自由がきかないから民間療法を容認してもらえるから
その他
入院考えず在宅完結型医療の在宅医と訪問看護
入院考えず訪問看護と往診医師入院も考慮訪問医と訪問看護入院も考慮外来通院と訪問看護
その他

ｎ
38
198
7
79
157
9
38
195
12
9
1
42
19
8
115
24
31
3
9
55
30
82
42
1

割合
0.15638
0.814810.028810.322450.64082
0.03673
0.15510.79592
0.04898
0.11392
0.01266
0.531650.240510.10127
0.63187
0.131870.17033
0.016480.049450.26190.142860.390480.2
0.00476

はい
いいえ

123
108

0.532470.46753

159
72
148
83
146
84
95
138
195
38

0.688310.311690.64069
0.359310.634780.365220.40773
0.59227
0.83691
0.16309

48
178
11
63
164
10
22
205
9
124
67
22
2
6
11

0.202530.75105
0.046410.26582
0.69198
0.042190.093220.868640.038140.534480.28879
0.094830.008620.02586
0.04741

103
131
43
193
154
81

0.440170.55983
0.18220.81780.65532
0.34468

在宅医療や訪問看護を受けながら自宅で過ごす希望
がん
希望する
希望しない
脳卒中
希望する
希望しない
心臓病
希望する
希望しない
痴呆
希望する
希望しない
老衰
希望する
希望しない
最愛の人の治療方法の選択
最愛の人の医療場所の選択
最愛の人の最期場所の選択
最愛の人

延命を目的とした積極的医療
疼痛の軽減を中心とした緩和ケア
その他
病院
自宅
その他
病院
自宅
その他
配偶者
親
子供
兄弟姉妹
友人
その他

半数の人には強い痛みが出現せず、強力 はい
な痛みどめは必要ではないと思うか。
いいえ
完全にがんの痛みを消すことができると思 はいうか。
いいえ
在宅医療を知っているか
実は知っていた
全然知らなかった57

表３−６ 自宅→自宅の選択要因のロジット分析
パラメータ推定値
オッズ下側 オッズ上側項
推定値
標準誤差 カイ2乗
p値(Prob>Chオッズ比
切片
1.46237472 1.9580291
0.56
0.4551 .
.
.
年齢
0.01300585 0.0109849
1.4
0.2364 2.09873253 0.61689313 7.26271967
性別-0.6679098 0.4100893
2.65
0.1034 0.51277925
0.225752 1.13651684
年収-0.3645977 0.1289408
80.0047 0.11218721 0.02326982 0.48955619
同居家族
0.02681042 0.0795675
0.11
0.7362 1.20643888 0.4053157 3.62881827
学歴-0.0168377 0.1354732
0.02
0.9011 0.91925774 0.24234561 3.48205289
健康状態
0.36668644 0.1965264
3.48
0.0621 4.33510473 0.95232498 21.0041193
現在介護-0.7321597 0.5222785
1.97
0.161 0.48086931 0.16756537 1.32902094
過去介護0.11658195 0.3613266
0.1
0.747 1.12364959 0.55588974 2.30525608
入院
0.09834257 0.3180218
0.10.7571 1.10334069 0.59135877 2.06473495
慢性疾患-0.2030212 0.4283886
0.22
0.6356 0.81626096 0.35111746 1.89800495
かかりつけ医0.22460005 0.3290363
0.47
0.4949 1.25182195 0.65877876 2.40274252
看取り-0.0601932 0.3826666
0.02
0.875 0.94158257 0.44537936 2.01073899

表３−７ 病院→自宅の選択要因のロジット分析
パラメータ推定値
オッズ下側 オッズ上側項
推定値
標準誤差 カイ2乗
p値(Prob>Chオッズ比
切片-2.7506652 2.6575397
1.07
0.3006 .
.
.
年齢0.01219414 0.0149156
0.67
0.4136 2.0038415 0.39812474 11.4785621
性別
1.2850059 0.5338033
5.79
0.0161 3.61468929 1.26958869 10.4934362
年収0.42707799 0.1909455
50.0253 12.9677813 1.52515197 142.567472
同居家族-0.1711227 0.1027125
2.78
0.0957 0.30183983 0.07088474 1.20792945
学歴
0.28043111 0.1794361
2.44
0.1181 4.06395049 0.71949424 24.6746139
健康状態
0.04725942 0.2380869
0.04
0.8427 1.20808649 0.18104465 7.79839255
現在介護-0.5573251 0.8614704
0.42
0.5177 0.57273906 0.0770312 2.59803545
過去介護-0.5733064 0.5290248
1.17
0.2785 0.56365866 0.18905363 1.53754164
入院-0.8046986 0.4356602
3.41
0.0647 0.44722272 0.18526784 1.03445542
慢性疾患
1.37106121 0.5869985
5.46
0.0195 3.93952914 1.25628381 12.8181108
かかりつけ医0.4956637 0.4532738
1.2
0.2742 1.6415874 0.67515293 4.03838994
看取り
0.10273039 0.5205844
0.04
0.8436 1.10819258 0.38517842 3.02466457

58

9000

図3-1．国民医療費における在宅医療
単位：億円
在宅医療計

8000

在宅患者診療・指導料小計

7000

在宅療養指導管理料小計

6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

図3-2．国民医療費と在宅医療の伸び率（平成4年を１として）
3.5

国民医療費
在宅医療計

3
2.5
2
1.5
1
5

6

7

8

9

59

10

11

12

13

図３-３．診療所における往診の実態
平成11年

38717

平成8年

24769

63140

平成5年

28323

55805

平成2年

29380

51472

昭和62年

31065

48069

昭和59年

32135

46197

0

20000

実施
未実施

52783

40000

出典：
厚生労働省
医療施設静態調査
注意：平成11年は1ヶ月間の実施状況。
他年次は1週間の実施
状況。

60000

60

80000

100000KJ法による『在宅医療推進のための会』
討議内容の論点整理報告

日本社会事業大学京極研究室
京極高宣

目次

z
z
z
z
z
z
z
z
z
z

はじめに
研究会開催の日時 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・1
凡例として ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・2
1 在宅医療の概念 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・3
2 在宅医療の担い手 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・5
3 診療報酬の在り方 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・7
4 医療規制の緩和 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・95 在宅医療での病院の役割 ・ ・ ・ ・ ・11
6 在宅医療体制の在り方 ・ ・ ・ ・ ・ ・13
むすび ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・15

はじめに

財団法人勇美記念財団は発足当初より我が国の在宅医療の推進を目的とする研究助成を行ってきたが、平成15年度においては、有識者から成る『在宅医療推進のための会』(代表=佐藤智氏）を設置し、計12回にわたる自由闊達な議論を展開し、最終回の前には我が国の在宅医療の先進地域である尾道市で研究合宿も行なわれた。
しかしながら、在宅医療に関する議論はきわめて多肢にわたり、簡潔な要約はきわめて困難であることから、さしあたりの作業として『在宅医療推進のための会』からの依頼で、論点整理をまかされたが、私の独断と偏見からなるところも少なくないと思われる。
こうした論点整理には、いくつかの手法が存在するが、今回は、議論内容が大変複雑である点を考慮し、いわゆるKJ法（川喜多二郎氏の発想法）を用いて若干の論点整理を行ったにすぎない。
もとよりKJ法としても、それを用いる人間の視点と枠組により各々異なったまとめ（要約結果）が生じるものであり、今回は今後なお改良の余地が十分あることを承知の上で、とりあえずの整理を行ったものであることをご寛容いただきたい。もちろん、とりあえずの整理といっても、12回にわたる会の議論にあらわれた論点は重複は別として、すべてをカード化し、今回のKJ法による整理図(最終案）にほぼすべてが盛り込まれていることは当然の前提としている。
なお、作業にあたっては福祉総研（社長= 手塚俊次氏）のご協力を得たことに謝意を表したい。
私が医療の専門家でないことから議論の内容を多少とり違えて要約したおそれもなきにしもあらずであるが、とり急ぎの作業ゆえに、有識者及び関係者のご指摘で近い将来に改善してゆきた
いと考えている。
さて、議論の整理の仕方は、今回とは別のやり方もいくつかあるが、今回はさしあたり比較的
大まかに、Ⅰ.在宅医療の概念、Ⅱ.在宅医療の担い手、 Ⅲ.診療報酬の在り方、 Ⅳ.医療規制の緩和、Ⅴ.在宅医療での病院の役割、Ⅵ.在宅医療体制の在り方の６大グループで各々、KJ法による整理を行い、それを全体としてつなげる方式を用いてみた。
なお最終回(第13回)の研究会において、KJ法に基づく在宅医療の在り方(最終案）をベースに議論がなされ、そこでの議論を含めて、KJ法による整理図とし、以下まとめている。
これをタタキ台として在宅医療の方向性に関してより総合的、包括的な議論が活発になされることを期待したい。
2004年5月20日
勇美記念財団理事（日本社会事業大学学長）

京 極 高 宣研究会開催の日時

第1回（平成15年1月17日）ホテル ニューオオタニ 16階北斗の間―議事録なし―大久保一郎 太田秀樹 川島孝一郎 佐藤智 武田俊彦 田城孝雄 田中耕太郎 田中滋 中村秀一
西本恭子 英裕雄（計11名）
第2回（平成15年2月7日）全共連ビル本館地下1階M11会議室（第3回以下同様）
大久保一郎 太田秀樹 川島孝一郎 佐藤智 菅原民枝 武田俊彦 田城孝雄 田中滋 中村秀一
西本恭子 英裕雄（計11名）
第3回（平成15年3月28日）
太田秀樹 大河内明日香 川島孝一郎 小林昭一 佐藤智 菅原民枝 田城孝雄 田中耕太郎
田中滋 中村秀一 西本恭子 英裕雄（計12名）
第4回（平成15年４月25日）
大久保一郎 太田秀樹 川島孝一郎 小林昭一 佐藤智 菅原民枝 武田俊彦 田城孝雄
武田由美子 田中耕太郎 田中滋 西本恭子 英裕雄 和田忠志（計14名）
第5回（平成15年5月23日）
大久保一郎 川島孝一郎 小林昭一 佐藤智 菅原民枝 田城孝雄 武田俊彦 田中耕太郎 田中滋
西本恭子 英裕雄 和田忠志（計12名）
第6回（平成15年6月27日）
大久保一郎 太田秀樹 川島孝一郎 小林昭一 菅原民枝 田城孝雄 武田俊彦 辻彼南雄 田中滋
中村秀一 西本恭子 英裕雄 和田忠志（計13名）
第7回（平成15年7月25日）
太田秀樹 川島孝一郎 小林昭一 佐藤智 菅原民枝 田城孝雄 田中耕太郎 田中滋 外口崇
西本恭子 英裕雄 和田忠志（計12名）
第8回（平成15年8月29日）
大久保一郎 太田秀樹 川島孝一郎 小林昭一 菅原民枝 田中耕太郎 田中滋 西本恭子 英裕雄
（計9名）
第9回
（平成15年9月26日）
大久保一郎 太田秀樹 川島孝一郎 佐藤智 菅原民枝 田城孝雄 田中滋 西本恭子 英裕雄
和田忠志（計10名）
第10回（平成15年10月24日）
太田秀樹 川島孝一郎 小林昭一 佐藤智 菅原民枝 高木伸之介 田城孝雄 西本恭子 英裕雄
和田忠志（計10名）
第11回（平成15年11月28日）
大久保一郎 太田秀樹 川島孝一郎 小林昭一 佐藤智 菅原民枝 田中滋 田中奈津子 西本恭子
英裕雄 和田忠志（計11名）
第12回（平成16年1月23日）
伊藤裕子 大久保一郎 太田秀樹 小林昭一 佐藤智 菅原民枝 田城孝雄 田中滋 西本恭子
英裕雄 和田忠志（計11名）
第13回（平成16年4月2日）
荒井康之 大久保一郎 太田秀樹 川島孝一郎 京極高宣 小林昭一 佐藤智 菅原民枝 田城孝雄
田中滋 外口崇 中村秀一 西本恭子 英裕雄 吉田拓野 和田忠志（計16名）

１

凡例として本作業によるKJ法の凡例としては以下のとおりである。
１．今回の整理は医学の専門家からは多少の不満があることは承知で、かなり大くくりをしたり、省略化したりしてカード化、図式化しているものの、発言のニュアンスを生かす表現はあえて要約せず、できるだけ生かした。
２．専門家の発言は一命題一カード方式を採用し、複数の命題が一人により述べられた場合は、カードも複数とした。
３．各研究会（議事録第2回～第12回）での各人の発言に関しては、論点が複数に及ぶ場合は、重複をいとわず複数のカード化（カード番号②～⑫は各回の議事録を示す）を行った。ただし、煩雑さのため一部省略化した事例もある。
４．同じ範疇のカードは原則として、一つにまとめたが、今回はその内部の細区分は最小限にとどめた。なお、整理図(Ⅵ）にはⅠ～Ⅴで本来は位置づけるべきカードも見受けられるが、今回は時間の関係で残余部分としての整理図とせざるを得なかったところがある。
５．細かい同一範疇から、より大きな範疇へでは同様な囲みの順序であらわし、異なる範疇は異なる囲みであらわしている。
６．各整理図の中で、大きな矢印
は、因果関係、作用関係などをあらわ
し、双方向矢印
は、相対立する関係をあらわし、小さな矢印
は、同一範疇内での因果関係、作用関係等をあらわしている。
７．最終回(第13回）の議論は、KJ法に基づく在宅医療の在り方に関する図(最終案）をベースに展開されたため、第2回～第12回のカードと区別して新たなカード化をほどこして、追加議論が明確になるようにした。
〔第2回～第12回のカード]
・[新たなカード(第13回のカード）]
・

②～⑫

⑬

２

１．在宅医療の概念

KJ法による整理図（Ⅰ）にみるごとく、在宅医療の概念はノーマライゼーションに基づく「新しい概念」として位置づけられる。しかしながら、その具体的イメージは
必ずしも明確でない。そのため、そのイメージを明らかにするためにも、例えば緩和ケアでガンを自宅で看取るなどが思い浮かべるのが議論をすすめる上で有効である。
今後の作業ではそうした方法を採用することが議論を具体的に論じる意味で重要である。
また、在宅医療を往診医療と誤解するなど概念上の混乱を整理した上で、新しい在宅医療理念を導き出す必要がある。それは、今回の検討から得た合意に基き結論づければ次のようになる。
すなわち「24時間いつでも対応してくれる信頼できる在宅医(Who)をもって、住みなれた地域で暮らしつづけたいと考えている患者(Whom)を支援するための体制づくり(How) 」である。
Who(誰が)は在宅医であり、Whom(誰を)は患者(及び家族)であり、How(いかに)は支援する方法、ないし全体のSystem（体制づくり）にあるということが明確に語られている。
また、この理念との関連でいくつかの目標や標準が設定され、在宅医療のタイプ分
別（図Ⅰでは必ずしも具体的でなく、後述の図Ⅴ～Ⅵがより明確化されるもの）が若干なされている。大まかに(1)急性期にも対応ができる在宅医療、(2)亜急性期に対応できる在宅医療、(3)原則として慢性期の通院方式の在宅医療、その他に分けられるが、これ以外のタイプも当然ありえ、それは後述の議論の中で詳細に検討されている。
最終回の議論では、在宅医療の理念としていかにQOLを保ち満足していけるか、また、いかに大学医学教育に在宅医療を組み入れるかなどが指摘されている。いずれにしても各種シンポジュウムなどで啓蒙していく必要が述べられている。

３

Ⅰ．在宅医療の概念
概念の混乱
・在宅医療の概念の混乱がある⑪

・病院の在宅化ということ⑤新しい概念
・在宅医療は新
しい概念⑥

・在宅医療の基
本概念と近未来⑪

・在宅医療の目
標『できるだけ
長く良い状態を保つ』④

・まさにノーマラ
イゼーションを具現化した医療③
・在宅医療をイ
メージ的にどうとらえるか⑪

・在宅医療とはすなわち往診医療と同義であるとの誤解③
・在宅療養と在宅医療の違いは④

理念

・コミュニティー
単位で行われるべきです②
コミュニティー・
ベイスド・メディ
スン③

・在宅医療といってもイメージ
が見えてこない⑧

・いかにQOLを保ちながら満足した生活を保っていけるか⑬

目標

標準・どのように余生を過ごすかが在宅医療です③

・疾病の治癒が最大目標です③

・『家で死にたい人』を対象に④

・在宅医療のス
タンダードを作る②

・在宅医療は在宅死を目的とした医療ではない②

・在宅医療はチーム医療、グループ・プラクティ
スが一つのキーワード②

・生活医療として支える③
・在宅医療は外来の延長ということである⑥

具体的イメージ
・在宅は緩和ケアというイメージがある⑧・緩和ケア、即ち命の質を大事にする医療が重要②

・癌は在宅を希望する人が多い⑧

・癌を看取ることが出来れば、いろいろな寝たきりの疾病も大丈
夫だ⑦・イメージは家、居宅にこだわっているか⑪

・在宅医療は居宅いかんにか
かわらず継続形
態でもよいがサポートすること
が重要⑪⑫

（結 論）
・24時間いつでも対応してくれる信頼できる在宅医をもって④-Ⅰ、⑤、⑪
住みなれた地域で暮らし続けたいと考えている患者を④‐２、⑤
支援するための
体制づくり
④－３、⑤

・シンポジウムなどで啓蒙していく必要⑬

タイプ
・亜急性期の在宅医療の在り方⑩

・急性期の在宅医療④４・通院方式の在宅医療④・病院に行きたくない人を支援する④・大学医療教育の中に在宅の項目がない⑬

・在宅医療を維持するための２４時間対応システムの構築の
必要⑩・何を持って在宅医療をやっているというのか③
・アフリカでは全部が在宅医療④・アフリカにも病院はある⑬

２．在宅医療の担い手

KJ法による整理図（Ⅱ）は、在宅医を中心に、看護師等のコメディカルスタッフの役割が強調されており、様々な連携プレーが在宅医療には不可欠であることが述べられている。
また、本人を囲む家族の参加が重要であるとの新しい視点も盛り込まれている。通常は、医療サービスの供給サイドからのみの討論が医療界ではなされるが、今回は医療サービスの需要サイドからの討論にも検討が及んでいることが特徴的である。
また、在宅医療のキーパーソンである在宅医に関しては、研修の在り方にもかなり踏み込んだ言及がなされている。
この点は、『在宅医療推進のための会』によるいくつかの提言と具体的研修支援シ
ステムの発言から、そうした実験的試みが次年度からなされようとしていることから当然のことといえよう。
私見でただ一つ気になることは、ソーシャルワーカーへの言及がきわめて否定的な側面から述べられているが、医福連携（医療と福祉の連携）が在宅医療の全体の一つであることから、逆に新たな医療ソーシャルワーカーの定立が、もしかしたら在宅医療推進の強力な担い手となる可能性を暗示しているといえないこともない。この点は最終回でもより深められ共感を呼んだ。今回は医療スタッフのみの限界、したがって
また医療ソーシャルワーカーの誕生の必然性という論点に及んでいないが、将来の検討課題であることは確かである。
また最終回では、東村山方式に学べ等の指摘が改めてなされ、患者教育が決め手のひとつであるとの強調もなされ、KJ法のまとめも在宅医療の担い手とは本来的には別途、在宅医療の受け手という大項目（いわばⅦの整理図）を設定する必要が有るという指摘も得られた。しかし、今回の議論においては、①～⑫のKJ法の整理図(最終案)
作成段階では、患者教育に関するまとまった議論が少なかったので、あえて追加的な整理図（Ⅶ 在宅医療の受け手）としては断念されている。

５

Ⅱ．在宅医療の担い手
看護師

在宅医

本人・家族

・訪問看護のな
い在宅医療はない⑩

・訪問看護師と協力してやる②

・看護師が在宅でできることは
何か⑪

・医療に特化して、末期はうちの看護師を使う⑨

・在宅医はひと ・緊急性のある ・訪問診療にはつの機能である ミーティングをし 病状変化が並⑫て帰宅⑧行して起こっている⑦

・今の在宅は看護師がやらなくても済むものを看護師がやっている状況だ⑩・フライングドク
ターの存在について⑤・看護師が麻薬を届けてよいのか②

・看護師の静脈注射を認めてもよいのでは②

・信頼できる在宅医④

・東村山方式に学べ⑬

・旧き良き時代の町医者に戻る④

・在宅医は主治医と近ければ近いほど安心感が高い⑥

・連携の最初はナースコールだ⑨

・情報は直接聞
くことが重要②

・決め手は患者
教育ではないか⑬

本人

・セルフメディシンが重要⑬

・Self Medication（
セルフ・メディケーション）④

・医療消費者側の啓発③

・受け手の需要側にもリミティン
グ・ファクターがあります②

・個々の患者のケースも把握できたらありがたい⑥

主治医・主治医制を担保する⑥連携・推進しやすい仕組みとするため制度を改正する②・ヘルパーがやっている医療行
為は何か⑪

・心の専門家を交えたチーム医療⑤・吸引についてヘルパーがやっても良いことになった⑪

医と福の連携・医・福連携における在宅医療の在り方⑩・ソーシャルワ・コメディカルとーカーは期待は のネットワーキ
ずれで看護師
ング③の方が役に立つ②

・あるべき医療SWが必要⑬

研修
・普及しないボト
ルネックは何か、人がいないのかノウハウを知らないのか②

・生活者として全人的な把握ができるように研修する③
・在宅医療は医者の世界の中では認知と研修養成が重要⑦

家族・大学医療教育 ・魂を持った医の中に在宅の師を育てないと項目がない⑬⑫・社会資源の理解をできる研修をする③

・医療技術（急性疾患、外傷への理解を含む）の研修をする③

・様々な在宅医療のバリエーシ
ョンを習得してもらう⑫

・医療経済の理解をするような
研修をおこなう③

・在宅では主体になっているのが家族⑨

・家族の医療参
加⑨・在宅ターミナ
ルケアへの理解ができる研修③

・研修医制度の中に地域医療研修を盛り込む③

・意見書、指示書、診断書が適切に作成できる
よう研修する③

・家族の側にもリミティング・フ
ァクターがあります②・家族に対する
啓蒙、世論の啓発⑤

・訪問診療研修の獲得目標（訪問診療は定期的往診と同義である）③

・介護力の評価を可能にする研
修をする③

６

・家族との連携が大切⑤

・本人・家族は担い手として大項目で議論すべき⑬

３．診療報酬の在り方

在宅医療を推進するために、現行の診療報酬の体系を見直すことは不可欠の課題であり、KJ法による整理図（Ⅲ）はそれを簡潔にあらわしている。というのも、現行の診療報酬上は必ずしも在宅医療の点数強化並びに規制緩和がなされていないとの現状認識があるからだろう。
さしあたり報酬の見直しから具体的提言がいくつかなされているが、特に大きな論点としては、以下のようである。
(1)往診料等の在り方、(2)訪問看護の位置づけ、(3)24時間加算の問題群が指摘されている。
(1)往診料等の在り方では、現行の在総診についての様々な具体的改善策が述べられており、今後の診療報酬の改定にとっての重要課題であることが指摘されている。
また(2)訪問看護は在宅医療の担い手として最も重要な位置を占めるために、いくつかの提言がなされている。
さらに(3)24時間加算では必ずしも相対立する議論といえないかもしれないが、単純な24時間連携体制についての疑問も出されている。しかし24時間連携体制加算についての要望は強い。
また別の視点で患者のコスト意識の醸成が述べられているが、この点は病院医療から在宅医療への流れできわめて意義のある論点の一つともいえよう。
最終回においても報酬見直しの中で、対応加算の重要性が指摘され、適切な対応が求められている。
なお、他にも在宅医療に関しても具体的提案がいくつか述べられており、報酬及び規制緩和の在り方などが提案されている。

７

Ⅲ．診療報酬の在り方
往診料等の問題・往診できないのは点数の問題です②

・在宅医療の点数としての緊急
往診料の在り方が問題④
・在宅医療の点数としての看取り加算④

在総診
・在総診は箱がないから受けられない⑨・在総診の部分は定額制であるべき⑨・現行の在宅診
療報酬の問題、積雪加算④

・往診日の翌日の訪問診療算定付加④報酬の見直し訪問看護・推進しやすい ・余裕を持って仕組みとするた いける点数
め診療報酬をど ②
うするのか②・３か月の訪問
点数の制限を外すのはむづ
かしい⑦

・在宅医療の点数としての定期
訪問④・しっかりした報 ・急性期在宅医
酬を構えてほし 療の点数の設
い・作るべきだ 定⑩⑩

・今の訪問看護の点数は高すぎる⑩

・診療所からの指示による訪問看護で対処④

・『在宅医療』の診療報酬を安定設定する④

・「対応」加算が大切⑬

・日本の医師は薬屋と機械屋のために働かされている⑩

点数以外
・点数さえあれば医療は進むというものではない⑩・再診料は定期
訪問の点数に組入れ⑧

具体的提言
・今までの在宅医療の保険点数を診療報酬
体制ごとに分けなければいけない④

患者意識・コスト意識をもって保険を大切に使おうというスピリッツを在宅医療の人が学ぶべきである③

・退院前共同事
例検討加算を増設④

・在宅療法の指導管理料についての疑問④⑩
・その症例ごとに加算してはろうですか⑥

８

２４時間の加算・在宅医療の点数としての２４
時間対応加算する④・２４時間連携
体制加算についての疑問④・２４時間在宅医療をやっているフライング・ド
クター・カーの保険点数でのカバーはできない
⑩

４．医療規制の緩和

KJ法による整理図（Ⅳ）は、医療規制の緩和に関してであり、議論は多肢に及んでいる。
見直しの原点としては「在宅医療が市民にとってどうあってほしいか」にあり、そこから医療法制の整備、在宅診療の改革の方向性などに議論が進んでいる。
ただし、往診専門論議の狭隘性に陥る危険性についての指摘も看過できない内容をもっている。在宅医療の議論は21世紀日本の医療の在り方に関する問題提起を含むことから当然のことといえよう。
特に、医薬品制限の緩和はガン治療など在宅医療の展開にとって重要な課題であり、様々な対応策が提案されている。
また、ハイテク化が在宅医療の可能性を拡大している事実も指摘されている。例えば在宅医療では「疾病がなんであれ、できる」などの積極的な明言もみうけられるが、今後もう少し具体的に検討すべき点も多いところである。
その関連で人工呼吸器など他の治療方法についても論及がなされている。
さらに、今後の検討課題として、上記以外についての重要な指摘もある。特に尾道市の在宅医療や東村山方式（既述Ⅱ）などから新ためて学びなおす必要も別途、指摘されている。
また、介護保険との関連で在宅医療が介護保険とのダブル支給が原則として禁止されていることから、延び悩んでいるとの問題も指摘されている。
国また患者サイドから 医療需要 を在宅で拡大するために、いわば準市場化を図り、在宅医療の需要を顕在化することが 今後の課題とされてる。
今後の課題としては、医療規制の緩和では、各々の項目に関して、すべて「今後の課題」として整理することは不可能ではない。最終回の議論から巨視的なまとめとしても、再度にわたり在宅医療の需要をどう拡大するか、準市場をどう作るかをあえて今後の課題の項目に整理し直した。

９

Ⅳ．医療規制の緩和
ハイテク化

見直しの視点

限の緩和

可能性

困難性

・重装備のIT化
は在宅医療には対応不能④

・恵まれたIT環
境にいるとは限らない④・補助診断装置を用いた画像診断が在宅でも可能③

・現時点では在宅治療環境は整備されているとは言い難く③

・在宅医療自体の要件、市民にとってどうあってほしいのか⑩

・酸素濃縮器や透析などの治療機器までも在宅で使いやすく改
良されています③
・高齢者の腰痛症や脊椎骨圧
迫骨折も在宅医療で②・ICU、救急、手術、放射線治療を除くと在宅で出来ない事は何もない④
・大掛かりな手術以外は全部
提供できる⑨
・疾病が何であ
れ在宅で療養できる⑧・現在までの法律的整備をした
うえで論点について整理②

医薬品
・在宅での使用物品の制限を緩和する⑩

ガン治療
・在宅医療における麻薬の管理②

・在宅医療専門の診療所の規制緩和⑩

新分野
・電子ケアノートをどう作っていく
か⑨・推進しやすい仕組みとするための実現策は法律を作ること②

・在宅の分野では規制などが網の目のように引っかかって進まない面がある②

・医療検査機器が小型化し携帯に便利③

・在宅医療におけるハイテクケ
ア、ハイテク機
器の役割③

法制の整備

・外来機能を持たない在宅専門診療所の合理性②・在宅医療に特化した『診療所』
を推進④

在宅診療の方向性
・モルヒネの持続注入などおこなって②

現状
・医療法上は往診専門の開業形態を認め、自宅を届け出れば良いこととされている②

・診療所としての体裁を整え必ず外来診療を行うことを義務付けている②

・在宅医療では一般
診療所の外来や病院の入院と同じ作業を全て在宅の環境の中で行うので、外来を放棄してはいない②

・外来診療もするという条件で開業許可をいた
だきました②

・在宅医療専門クリニックの分析が必要②

・訪問診療限定要件は今後、検証すべき要件④

往診専門論議の危険性
・外来機能一切無いという診療
所形態を保険で認める意味があるかどうか②・往診のみということは患者選
別ではないか②

・往診専門論理は慎重にならざ
るを得ない面がある②

・末期がんの疼
痛管理はきちんとやらなければならない④・第一にとってほしいのは鎮痛85％ ⑧・呼吸器がんの
末期は病院より安く済んでいます②

その他の治療
・在宅医療における人工呼吸器について②
・在宅医療における尿カテ②

・往診専門診療所の取扱いは医療保険が問題となる②・代替医療を入院では隠れてやっているが、在宅では堂々とやっている⑧

・診療所の形態
で労災指定医が認可された②・ダブル支給できることも大切⑬

今後の検討課題
・準市場を作るのが第一の役割⑬

１０・需要をどうやって作るか⑬

・在宅医療における在宅酸素療法②

・入院を希望しないひとに化学療法が入ってもよいのでは⑧・心臓病は在宅医療の対象にならない⑧

５．在宅医療での病院の役割

我が国の病院は医療の大宗であり、また今後の在宅医療にとって、在宅中心の診療所と並んで拠点の役割が期待される病院の役割に関する議論は多肢に及んでいる。
KJ法による整理図（Ⅴ）には、それらの論点が以下のように図示されている。
病院の在り方に関しては、病院機能の在り方に基づく方向性をめぐる議論、あるいは病院の限界に関する議論、また退院計画と退院後のアフターフォローに議論が進んでいる。例えば最終回では、アメリカの早期退院を参考にという議論もあるが、やはり日本の風土で病院が在宅医療の拠点となるにはどうしたらよいのかという具体的検討は不可欠であるとの意見もあろう。特に最終回では重症の患者を在宅に出すことに反対する意見が改めて出されていることからも、在宅医療の具体的展開においては慎重に検討される必要があろう。
さらに、病診連携について具体的な発言がみられる一方で、新たな部門の役割が強調されている。また緩和ケアやホスピスは死を看取る在宅医療にとってはさけられな
いものであり、いくつかの提言がなされている。
しかし、在宅医療に積極的な立場からも、部分的には否定的な意見も両論が存在することも確かである。ただし現行の枠組みを前提とした場合にも、在宅医療の展開に消極的にならざるを得ない現状を反映した意見である。様々な改革がなされれば、在宅医療に関する消極論も単純な消極論でなくて、むしろ積極論に変化する可能性が十分に潜んでいるといえよう。今回の在宅医療推進の会の議論そのものが、在宅医療の方向性を積極的に開発することにあったことも契起されたい。

１１

Ⅴ．在宅医療での病院の役割
病診連携

病院の在り方・地域とのネット
ワークをなくして、質の高い在宅医療の実施は困難③

機能・病院や診療所
は地域の基地となって②・導入、維持、
看取りという大きな３つのプロセスがある③

・病院，外来中心の診療所も在宅医療の理念に適った在宅医療を行うように戦力強化を図る④・生活医療の中に病院が含まれる④・『病診連携』の制度的遅れを補填する24時間対応⑫

在宅医療の困難・病院の機能分担、開放的性格について検討する②・病状が重くな ・在宅に重症のったら病院がよ 人は出してはい
い⑧
けない⑬

方向
ネットワーク・いつでも往診
できるフットワー
クや、希望があれば在宅での看取りにしっか
り応じるシステムの構築③・救命救急セン
ターと在宅医療との架け橋⑥

・いかなる病気 ・ハイ・ロウ・ミッ、病状であって クスの戦略が良も医療的に支援 い②する体制作り⑤

・在宅医療の後 ・医師も看護師 ・結果的には外方支援⑥も派遣するけれ 来時間は訪問
ど病院に来れ診療の準備やばいつでも自分 相談のためにもたちが診る⑥有用②
・指導継続の妥
当性について検 ・病院における ・生活は院内で討が必要②
医療と在宅医療 は不自由⑬・連携病院にどのようなアプローチをしているのか⑥

・移行期の指針作り③・リハビリを全面的に見直そう⑦・おじいちゃん、
おばあちゃんの『幸せな逝かせ屋』として高い評価を地域で受ける②

・継続的な支援の提供はターミ
ナルの問題で、退院から地域・アメリカでは短 へ、地域から入期で退院⑬院へということ⑥

・病院の退院支援部がしっかりしているか、いなか⑥・病院Bed Cut（ベッドカット）でトコロテン式に出すのは悲しい話②

・在宅医療にス
ポットを当てて精力的に議論
できてこなかった②

・在宅医療はいやだとおもってやめた⑨

・在宅医療を始めた先生の中には「しんどいからやめた」という人がいる⑥・在宅に帰すが、すぐに病院に戻ってきてしまうと言っていた。
在宅医療は意味が無いのでは⑩・医師が在宅医療をやりたくな
い理由も知っておいた方がよい⑩

緩和ケア
・緩和ケア病棟に転移していきたい⑧

・緩和医療についてアンケート
実施⑤

ホスピス
・ホスピスは保・在宅ホスピス・
険だけで出来な クリニックを作る
いのは明白だとよい⑧⑨
・ホスピスは入 ・一日8万円の院でも在宅でも 自費③
ケアが変わらないのが良い⑧

・医療依存度の高い患者の退院後をどう支えるか⑪

・患者側から考 ・ある程度、病えても早期の退 状が安定するこ院および退院後 とが必要③の円滑な在宅治療が好ましい③

１２

・在宅医療が成功している場合と、うまくいかな
かった場合を⑥

問題

退院・早期退院のための条件③

・病院は在宅医療に期待していない⑦・疼痛緩和ケアは年齢が高くなるほど多くなる⑨に断絶があってはならない④

退院計画
リハビリ・重症対応型在宅医療の数を増やさなければ⑨

・在宅医療と外来の両立は困難②・60歳と80歳の癌は全然ちがう⑧

・在宅医療の実
現に向け社会保険事務所を動かす作業②

６．在宅医療体制の在り方

病院の役割を中心に整理図（Ⅴ）が存在すると、KJ法による整理図（Ⅵ）は病院以
外を中心とした論点整理を行っている。
ただし、これまでの討論（Ⅰ～Ⅴ）と多少重複があり、考え方によっては、この整理図（Ⅵ）のほとんどの論点は、すでにみた整理図（Ⅰ～Ⅴ）に位置づけることも可能である。
ある意見では、Ⅰ～Ⅴで十分に位置づけることができなかった残りの論点をその他としてまとめた感もある。しかし、残された論点も今後の在宅医療の進展にとって無視できないものが数多くみうけられるので、あえて在宅医療体制の在り方としてまとめてみる意義はそれなりに大きいと思われる。
まず、在宅医療機関の機能分担、役割分担という考え方にもとづいた在宅診療の経営に関する議論が整理されており、開業の資金確保にも及ぶかなり細かな論点が述べられている。
また、在宅医療の在り方として、地域医療コーディネーション機能の重要性が指摘され、在宅医療のチェック機能の必要性や行政対応の改善が求められている。いずれにしても、すでにふれた東村山方式についで、本研究会が実地見学をした全国のモデル地域となる尾道方式などを参考に議論がさらに進むことが求められている。
いずれにしても全国で先進的に在宅医療を推進している地域から学び、その教訓を引き出すことは不可欠である。
また、訪問看護ステーション等の必要性についても指摘がなされている。さらに高齢者介護で現在、話題となっている小規模多機能施設の提案もあり、在宅介護と併行した在宅医療の在り方で重要な問題提起がなされている。
なお、在宅医療の市場規模等に関しても言及がなされ、研究推進の在り方に関しても指摘がなされている。これは、マクロ的な政策論議を行う上で十分に関係者の知見を動員して研究する政策課題であろう。

１３

Ⅵ．在宅医療体制の在り方（病院以外を中心として）-Ⅰ～Ⅴで重複あり
在宅診療の経営
在宅医療クリニック
・在宅医療クリニックの経営が成り立つようにする②

・在宅医療の根幹は訪問診療が支えています③

・在宅医療を行
うクリニックが継続できるように②

・往診専門・外来なしという形態を認めるべきかどうか②

地域分布
・地域あたりのディストリビュー
ションは30分位
が適当⑥

資金の確保
・どのように患者を確保しているか②

・資金を少なく開業できる仕組
みづくり②

・外来機能の開業資金はかからない②・無駄な開設費用は求めない方が良い②

・自宅開業が出来れば資金面において融通がきく②

医師の自費収入・医師はその借 ・診療報酬以外
金を返すために の自費収入は荒稼ぎするかも 何だったか⑧しれない②機能・役割分担絶対条件

・在宅医療を支えるシステムとしては、病院中
心型、訪問看護師中心型、往診
専門医師中心型など分類②

・意図的に医療を薄くし、あるい
は医療を否定した在宅ケアは、考え方によっては犯罪であると③

訪問看護ステーション
・訪問看護ステーションの法制
化②

・難病の人はケ
アマネジメントが必要⑤

・訪問看護ステーションの役割②

在宅医療の在り方
・タイプ別に分けてみて、在宅医療で支えられる範囲はこうでありうると描くことは可能では②・介護的在宅医療と様々な療法
管理を伴うハイ
テク在宅医療を分離する⑫

・地域医療コー
ディネーション
機能④・急性期医療へ
もしっかり対応
できる時代が到来しています③

・特定在宅医療診療所で、24時
間体制は当然です②

・在宅医療ステーション構想は⑪

・急性期は包括的、慢性期は要介護度プラス医療の評価になる⑥

・保険医療機関として認めるか
どうかは保険者による⑦

・在宅医療セン
ターがあっても良い⑩

・在宅医療を収束させる居宅のイメージを変えないと⑪

・日本在宅医療センターは法人格を持ったもの⑫

・在宅専門の診療所の要件を整備する⑩・尾道方式に学べ⑬

小規模多機能・小規模多機能がキーワード④⑫⑬

・在宅医療はこ
じんまりとした施設が多い、また良い⑪・デイサービスも医療の場であっても良いのでは⑥・グループホームへの医療は第4の医療かもしれない③

経済規模
・在宅医療の経
済評価の研究の必要性③⑨チェック機構行政対応

・在宅医療班（監視機構）による在宅医療のチ
ェック機構を設
立④・介護保険課に在宅医療課があるのはどうか⑦
・我々行政官の医療政策が精力的でなかった②

・地方に在宅医療のチェック機構『在宅医療サテライト』を設置④

・役人には在宅医療に理解のある人を育てられない⑨・老衰は人造的である。何かガ
イドラインがほしい③

患者意識・在宅医療はお金を取られると患者は思っている⑧

訪問看護ステーション等

研究推進
・推進のための
在宅医療の方
法論研究を②１４・在宅医療はど ・その市場規模
れだけの経済はどうか②効果があるのか②
・在宅医療は全
医療費の2.5%
しかならない⑦

・在宅医療費を1兆65億円と推計した⑤

・在宅医療が各地で行われていることを、実は知っていた人が０．６５％⑨・在宅医療費のマクロ的推移で、外来型の在宅医療費は増えている⑫

むすび

以上、問題群ごとに、KJ法による整理図をⅠからⅥに分け、順番に概視してきた。
しかし、これはあくまで便宜的な論述であって、本来はⅠ～Ⅵを包摂する在宅医療の在り方をすべて網羅するものでなければならない。
そこで最後に、上記の整理図(Ⅰ～Ⅵ )をまとめた概念図をひとつの考え方として提示しておこう。
この概念図は、在宅医療をめぐる６つの問題群(６大グループ )の相互の関係を明らかにしているものである。
在宅医療の概念は、KJ法の整理図の要石をなす概念図にまとめられているものである。
そこから第１に医療規制の緩和や診療報酬の改定に議論が及び、また第２に病院の役割の見直しや新たな診療所機能の発揮が提言され、さらに第３に在宅医などの望ましい担い手の在り方が検討されるという構造になっている。
特に在宅医の研修は、在宅医療推進のキーストーンというべき位置にあり、今後の医療教育や医師研修の在り方いかんで、在宅医療を推進できるか否か左右するものといえよう。今回の研究会の提言を受け、在宅医療の医師研修方式が実験的になされるようになったことは、ささやかな開発的な取り組みとしてであれ、将来的に我が国の在宅医療の展開にとって大いに寄与するものときわめて高く評価してよい内容をもっている。
なお、最後になるが、私見でも勇美記念財団による5ヵ年間の在宅医療の推進に関する貢献は必ずしも一般に知られていないことから、本研究会の成果を世に問うてしかるべきである。
患者教育や医療関係者の啓蒙等が不可欠な課題であることから、来年度しかるべき時期に在宅医療シンポジュウムを本財団で行うことも検討の余地があろう。

１５

Ⅱ．在宅医療の担い手

Ⅰ．在宅医療の概念
概念 の混乱

新しい概念
・在宅医療は 新
しい概念⑥

・在宅医療の 概念の混乱がある⑪

理念

・在宅医療の 基
本概念と近 未来⑪

・ 在宅医療の 目
標『 できるだけ
長く良い状 態を保つ』 ④

・まさにノ ーマラ
イゼー ショ ンを具現化した医 療③

・病院の在宅 化という こと⑤

・在宅医療をイ
メージ的に どうとらえるか ⑪・ コミュニテ ィー
単位で行わ れるべきです②
コミュニ ティー・ベイスド・メディ
スン③

・在宅医療といってもイメー ジが見えてこない⑧

・在宅医療とはすなわち往 診医療と同義であ るとの誤解③

標準・疾病の治癒 が最大目標です③

・『 家で死にたい人』を対象に ④・在宅医療のス
タンダード を作る②

・在宅医療は 在
宅死を 目的とした医療ではない②

・ いかに QOLを
保 ちながら 満足
した生 活を 保っていけ るか⑬

・在宅療養と在宅医療の 違いは④

目標
・どのように余生を過 ごす かが在宅医療です③・生活医療として支える③・緩和ケア 、即ち命の 質を 大事にする医療が重要②

・癌は在宅を希望する人が多い⑧

・癌を看取ることが出来れ ば、いろいろな寝た きりの疾病も 大丈
夫だ⑦・イメージは 家、居宅にこだわ っているか⑪

・在宅医療は 居
宅いかんにか
かわらず継続形
態でもよい がサ
ポートす ることが重要⑪ ⑫

・病院に行きたくない人を支 援する④

（結 論）

・大学 医療教 育の 中に在宅 の
項 目がない⑬・ 24 時間いつでも対応してくれる信頼で きる 在
宅医を もって④- Ⅰ、⑤ 、⑪住みなれた地域で暮らし続けたいと考えている患者 を④‐ ２、⑤
支援するた めの体制づくり④－３ 、⑤・ シンポ ジウム
な どで啓蒙していく 必要⑬

看護師
・訪問看護のな
い在宅医療 はない⑩

・訪問看護師と協力してや る②

・看護師が在 宅
でできることは
何か⑪

・看護師が麻 薬を届けてよ いのか②

・看護師の静 脈
注射を 認めてもよいのでは ②

・在宅医療は 外来の延長と いうことである⑥

具 体的イメージ
・在宅は緩和ケアという イメー ジがある⑧

・在宅医療はチーム医療 、グループ・ プ ラク ティスが一つのキー
ワード②

・在宅医療を維持するため の２
４時間 対応 シス
テムの 構築の必要⑩・ 在宅医はひと
・緊急性のあ る
つの機能であ る ミー ティ ングをし⑫て帰宅⑧

・今の在宅は 看
護師がや らなくても済むもの を看護師が やっている状況だ ⑩・ フライングド ク
ターの存在について⑤・重装備のIT化は在宅医 療には対応不 能④

・恵まれた IT環
境にいるとは 限らない④・補助診断装 置を用いた画 像診断が在宅で も可能③

・現時点で は在宅治療環 境は整備されてい るとは言い難く③

・在宅医療自 体の要件 、市民にとってどうあってほしいのか ⑩・アフリカでは 全部が在宅 医療④・酸素濃縮器 や透析など の治療機器まで も在宅で使いやすく改
良されていま す③・ヘルパーがやっている医 療行
為は何か ⑪

・心の専門家を交えたチーム医療⑤・吸引についてヘルパーが やっても良いことになった⑪・コメディカルとのネットワーキ
ング③

・ある べき医 療 SWが
必 要⑬

・高齢者の腰 痛症や脊椎 骨圧
迫骨折も 在宅医療で②・ ICU 、救急 、手術、放 射線治 療を除くと 在宅で出来ない事は何もない④
・大掛かりな手術以外は 全部提供でき る⑨
・疾病が何であ
れ在宅で療 養できる⑧法 制の整 備・推進しやすい仕組みとす るための実現 策は法律を 作るこ と②

・ 現在までの 法
律的整備 をした
う えで論点について整理②

医薬品
制 限の緩 和・在宅での使用物品の制 限を緩和する ⑩

・在宅医療の 点数としての看取り加算④・ 個々の患者 の
ケース も把握できたらありがたい⑥

新 分野
・ 外来機能 を持たない在宅専門診療所の 合理性②
・ 在宅医療に特化した『診療所』を推進 ④

・ 地域とのネット
ワークをなくして、質の 高い在宅医療の実 施は困難③

・病院や診療 所
は地域の 基地となって②・導入、維 持、
看取りという大きな３つの プ ロ
セスがある③

・病院，外 来中心の診療所も在宅医療の理 念に適った在宅医 療を行うよう に戦力強化を図る④

現状・診療所としての体裁 を整え必ず外来診 療を行う ことを義 務付けている②

・在宅医療では 一般
診療所の 外来や 病院の入院と 同じ作 業を全て在宅 の環境 の中で行うので、外 来を放棄して はいな い②

・外来診療も するという 条件で開業許可 をいた
だきました ②

・在宅医療専 門クリニックの分析が 必要②

・ 訪問診療限 定
要件は今 後、 検証すべき 要件④

ネットワーク・末期がんの 疼痛管理は きち んとやらなければならない④・第一にとってほしいのは 鎮痛85 ％ ⑧・呼吸器がん の
末期は病 院より安く済んでい ます②

・往診日の翌 日の訪問診 療算
定付加④

往 診専門 論議の 危険性
・外来機能一 切
無いという 診療所形態 を保険で認める 意味があるか どう か②・往診のみということは患者選
別ではないか②

・往診専門論 理は慎重になら ざるを 得ない面がある②

・在宅医療における人工 呼吸器について②
・在宅医療における尿カ テ②

・往診専門診 療所の取扱い は医療保険 が問題となる②・代替医療 を入院では隠れてやっている が、在宅では堂 々とやっている ⑧

・診療所の形 態
で労災指定 医が認可された②・ダブ ル支給で きる ことも 大切⑬

今 後の検 討課題
・準市 場を 作るの が第一 の役割⑬・需要 を どう やって作 るか⑬・しっかりした報酬を構えてほしい・作るべ きだ⑩

・今の訪問看 護の点数は 高すぎる⑩・診療所から の指示によ る訪 問
看護で対処④

・ 急性期在宅 医療の点数 の設定⑩

・『在宅医療』の診療報酬 を安定設定す る④
・日本の医師 は薬屋と機械 屋のために働かされている⑩

点 数以外
・点数さえあれば医療は 進むという ものではな
い⑩

・いつでも往診
できるフッ トワー
クや、 希望があれば在宅で の看取りにしっか
り応じる システ
ムの構築③・救命救急セ ン
ターと在宅医 療との架け橋 ⑥

家族

・社会資源の 理解をでき る研 修をする③・医療技術（急性疾患 、外傷 への理解 を含む）の研修をする③

・ 様々な在宅医
療のバリ エー シ
ョン を習得してもらう⑫

・医療経済の 理
解をす るよう な
研修をお こなう③

・在宅では主体になっているのが家族⑨

・ 家族の医療 参
加⑨・在宅ターミナ
ルケア への理解ができ る研修③

・ 研修医制度 の中に地域医 療研修を 盛り込む③

・意見書、 指示書、診 断書が 適
切に作成でき る
よう 研修す る③

・家族の側にもリミテ ィング・フ
ァクターがあります②・ 家族に対する
啓蒙、 世論の 啓
発⑤・訪問診療研 修の獲得目 標（ 訪問診療は 定期的往診と同 義である）③

・介護力の評 価を可能にす る研
修をす る③

・生活医療の 中に病院が含 まれる④・病院の機能 分
担、開 放的性
格について検討する②・病状が重くなったら病院がよい⑧・在宅に重症の人 は出してはいけない⑬

・ いかなる病気、病状であっても医療的に 支援する体制 作り⑤・ハイ・ロウ・ミッ
クスの戦略が良い②・ 在宅医療の 後方支援⑥

・医師も看護 師も派遣す るけれ
ど病院に来ればいつでも自分たちが診る⑥

・結果的には外
来時間は 訪問診療の準 備や相談のために も有用②

・病院における
医療と在宅 医療に断絶があってはならない④・生活 は院内では 不自由 ⑬

・ 指導継続の 妥
当性について検
討が必要②

退 院計画

・リハビリを 全面的に見直そう⑦・ アメリカでは短期で 退院⑬・おじいちゃん 、
おばあち ゃんの『幸せな逝かせ屋』として高い
評価を 地域で受ける②

・継続的な支援の提供はタ ーミ
ナルの問題で 、退院から地域
へ、地 域から 入院へという こと⑥

・重症対応型 在宅医療の数を増やさなければ⑨

・２４時 間在宅医療を やっているフラ イング・ド
クター・カーの保険点数で のカバーはできない⑩

・２４時 間連携
体制加算についての疑問④

・本人・家 族は担い 手として大 項目で議 論す
べ き⑬

・病院Bed Cut（ベッドカット）でトコロ テ ン式に出すのは悲しい話②
・患者側から 考
えても早期の退院および退院後の円滑な在 宅治療が好ましい③

・在宅医療と外来の両立 は困
難②

・病院は在宅 医療に期待して いない⑦

・在宅医療が 成功している場 合と、うまくい かな
かった場合を⑥

・在宅医療はいやだとおもってやめた⑨

・在宅医療を始めた先生の 中には「しんどいからやめた」という 人がいる⑥

・在宅に帰すが、すぐに病 院に戻ってきてし まうと言っていた。
在宅医療 は意味が無いのでは⑩・ 医師が在宅 医療をやりたくな
い理由も知 っておいた方がよい⑩

・在宅医療の 根幹は訪問 診療が支えています③

・在宅医療 を行う クリニックが継続できる ように②

・往診専門・外来なしという 形
態を認 めるべ き
かどう か ②

機能・役 割分担
・ 在宅医療 を支えるシス テムとしては、病 院中
心型、 訪問看 護
師中心型 、往 診
専門医師 中心型など分 類②・緩和医療についてアンケ ート実施⑤

ホスピ ス
・ ホスピスは保険だけで出来ないのは明白だ⑨・在宅ホスピス・クリニックを作 るとよい⑧

・ ホスピスは入院でも在宅でもケアが 変わらないのが良い ⑧

・一日8 万円の自費③

・ 60 歳と 80 歳の癌は全然ちがう⑧

資 金の確 保・ どのよう に患者を確 保しているか②

・資金を少なく開業でき る仕組
みづくり②

・外来機能の 開業資金は かからない②・無駄な開設費用は求めない方が良い②

・自宅開業が 出
来れば資 金面において融通がきく②

医 師の自 費収入
・医師はその借金を返すた めに荒稼ぎする かもしれない②

・在宅医療の 実
現に向け社会
保険事務 所を動かす作 業②

・診療報酬以 外の自費収 入は何だったか⑧

訪問看護ステーショ ン等

訪 問看護 ステ ーショ ン
・訪問看護ス テーショ ンの 法制
化②

・難病の人はケ
アマネ ジメントが必要⑤

在 宅医療 の在り方
・タイプ別に 分
けてみて、在宅医療で支えられる範囲 はこうでありう ると描くことは可能では②・介護的在宅 医
療と様々な療 法
管理を 伴う ハイ
テク在 宅医療 を分離する ⑫・地域医療コーディネー ショ ン
機能④・急性期医療 へもしっかり対 応できる時 代が到来しています ③

・ 特定在宅医 療診療所で、24 時
間体制は 当然で す②

・在宅医療ス テーショ ン構 想は⑪

・急性期は包 括的、慢 性期は 要
介護度 プラス医療の評価にな る⑥

・ 保険医療機 関として認める か
どう かは 保険者
による ⑦

・在宅医療 を収束させる 居宅のイメージ を変えないと⑪・ 日本在宅医 療
セ ンターは法 人
格を持 ったもの⑫

・在宅医療セ ン
ターがあっても良い⑩

・ 在宅専門の 診
療所の要 件を整備する ⑩・ 尾道 方式に学べ⑬

小 規模多 機能・小規模多機 能がキーワード④⑫⑬

・在宅医療は こ
じんまりとした施設が多い 、 ま
た良い⑪・デイサービス
も医療の 場であっても良いのでは⑥・グループホームへの医 療は第4 の医療か も
しれない③

経 済規模
・ 在宅医療の 経
済評価の 研究の必要性 ③⑨

チェ ック機構

行 政対応

・ 在宅医療班（
監視機構）に よる在宅 医療のチ
ェック機構 を設
立④・介護保険課に在宅医療 課があるのは どう か⑦

・地方に在宅医療のチェック機構『在宅医療 サ
テラ イト』を 設置④
・ 老衰は人造 的である。何 かガ
イド ライ ンがほし
い③

患 者意識
・在宅医療はお金を取 られると患者 は思
っている⑧

絶 対条件
・ 意図的に医療を薄くし 、あるいは医療 を否定した 在宅ケア は、
考え方によっては犯罪である と③

・訪問看護ス テーショ ンの 役割②

緩 和ケア

・在宅医療にス
ポットを当てて精力的に議 論
できてこなかった②・ある程度 、病状が安定 することが必要③

・在宅医療クリニックの経営が成り立つようにする②・ 地域あたりのディストリ ビュー
ショ ンは3 0 分位
が適当⑥

問題

・医療依存度 の高い患者の 退院後を どう支え
るか⑪

在宅 診療の 経営
在 宅医療 クリニッ ク

地 域分布・緩和ケア病棟に転移していきたい⑧・ 疼痛緩和ケ ア
は年齢が 高くな
るほ ど多くな る⑨

退院・ 病院の退院 支援部がしっ かりしているか 、いなか⑥・その症例ごとに加算してはろう ですか⑥

・在宅医療の 点数としての２ ４
時間対応 加算
する④・家族との連携が大切⑤

在 宅医療 の困難

機能・ 『病診連携』の制度的遅れを補填する 24 時
間対応⑫・退院前共同 事
例検討加 算を増設④２４時 間の加 算

・在宅療法の 指導管理料についての疑問④⑩

Ⅵ．在宅医療体制の在り方（ 病院以外を 中心とし て） -Ⅰ～Ⅴ で重複 あり

病院 の在り方・ 連携病院に どのよう なア プ ローチをしているのか⑥

リハビリ・再診料は定 期
訪問の点 数に組入れ⑧・コスト意識 をもって保 険を 大切に使おう というスピリッツ を在宅医療の人 が学ぶ べきであ る③・ 魂を持った 医師を育てないと⑫・ 早期退院のための条件③

・心臓病は在 宅
医療の対 象にならない⑧

・在宅医療の 点数として の定期
訪問④

・「対応」加算 が
大 切⑬

患 者意識

・大学 医療教 育の 中に在宅 の
項 目がない⑬

・在宅医療における在宅 酸素療法②

・入院を希 望しないひとに化学療法が入 ってもよいのでは ⑧訪問看 護
・３か月の 訪問
点数の制 限を外すのはむ づ
かしい⑦

・今までの在 宅
医療の保 険点
数を診 療報酬
体制ご とに分けなければいけな
い④

・ 在宅医療は 医者の世界の 中では認知と研修養 成が重要⑦

・移行期の指 針
作り③

その他 の
治療

・現行の在宅 診
療報酬の 問題 、積雪加算 ④

・生活者として全人的な把 握ができる よう に研修する ③方向・モルヒネの 持続注入な どおこなって②

・医療法上は 往診専門の開業 形態 を認め、自宅 を届け 出れば良いこととされてい る②

・在総診の部 分は定額制であ る
べき⑨

研修・普及しないボト
ルネックは何 か、人がいな い のかノ ウハウを知らないのか②

病 診連携

ガン治療

在 宅診療 の方向 性

・在宅医療の 点数としての緊急
往診料の 在り方が問題④

在 総診
・在総診は箱 がないから受けられない⑨報 酬 の見 直し・推進しやすい・ 余裕を持 って仕組みとす るた いける点数
め診療報 酬を ど ②
う するのか ②

具 体的提 言連携・推進しやすい仕組みとす るため制度を改正する②

医 と福の 連携・在宅医療における麻薬 の管理②

・ 在宅医療専 門の診療所 の規制緩和⑩・電子ケアノ ー ト
をどう 作 っていく
か⑨・ 医療消費者 側の啓発③

・ 受け手の需要側にもリミ テ ィン
グ・ ファクターがあります②

・在宅医は主 治医と近けれ ば近いほど 安心感 が高い⑥

・連携の最初 はナースコールだ⑨・ アフリカに も病院 はある ⑬・通院方式の 在宅医療④・在宅の分野では規制な どが網の目の よう に引っかかって 進まない面がある②

・医療検査機 器が小型化し 携帯に便利③

・在宅医療におけるハイ テ クケ
ア、 ハイ テク 機
器の役割 ③・ セルフメデ ィ シ
ン が重 要⑬

Ⅴ．在宅医療での病院の役割
見直し の視点

困 難性

本人
・ Self Medic at ion （セルフ・メディケー

往診 料等の 問題
・往診できないのは点数 の問題です②

主 治医・何を持って在宅医療 をやっているという のか③

Ⅳ．医療規制の緩和
ハイテ ク化・訪問診療には病状変化 が並行して起こっている⑦

・ 決め 手は患 者
教 育ではないか⑬

ショ ン）④・ 東村 山方式に
学 べ⑬

タイプ

可 能性

本人・家族
・ 情報は直接 聞
くことが重 要②

・旧き良き 時代の町医者に 戻る④

・主治医制を担保する⑥・ソーシャ ルワーカーは期 待はずれで看護師の方が役に 立つ②・急性期の在 宅
医療④

在宅 医
・信頼できる 在宅医④・医療に特化して、末期はう ちの看護師を使う⑨

・ 医・福連携における在宅 医療の在り方⑩

・亜急性期の 在
宅医療の在り方⑩

Ⅲ．診療報酬の在り方

研 究推進
・ 推進のための在宅医療 の方法論研究 を②

・我々行政官 の医療政策 が精力的でなかった②
・役人には在宅医療に理解 のある人 を育てられな
い⑨

・在宅医療は ど
れだけの経済効果があ るのか②

・その市場規模はどうか ②

・在宅医療は 全
医療費の2.5 %しかならない⑦

・在宅医療費 を
1 兆6 5 億円と推計した⑤

・在宅医療が 各地で行われていること を、実 は知っていた人が０． ６５％⑨

・在宅医療費 のマクロ的推 移で
、外来 型の在 宅
医療費は 増えている⑫