公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団「2017 年度在宅医療推進のための会」
報

告

書

年間テーマ
質の保障された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か

座長：蘆野 吉和 氏
（社会医療法人北斗 地域包括ケア推進センター長）

― 目 次 ―■はじめに（座長：蘆野吉和氏）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １P■参加委員名簿・・・・・・・・・･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４P■第１回研究会（5/26）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６P＜共通テーマ＞「食支援」のための多職種連携体制を地域でどのように構築するのか（多職種連携による「食支援」プロジェクト）・飯島 勝矢氏「フレイル予防から要介護期までも見据えた一連の「食支援」をどう再考するのか」・若林 秀隆氏「リハ栄養と多職種連携」※歯科が取り組む食支援・・・歯科診療所と病院歯科の役割・・・
・細野 純氏「口腔健康管理と食支援～地域におけるかかりつけ歯科医の役割～」
・長谷 剛志氏「病院から地域につながる口腔機能管理」～入院生活から日常生活に寄り添う食支援の提供をめざして～
・田中弥生氏「栄養ケア・ステーションにより地域の食を守る」
・荒金 英樹氏「多職種・異業種連携システムの構築」～京都における取り組み～■第 2 回研究会（6/30）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３７P
・田中 滋氏「地域包括ケアシステム概念の進化を辿る」■第 3 回研究会（7/28）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５２P＜共通テーマ＞「在宅ホスピスボランティア」の人材育成と地域における活動支援
・二ノ坂 保喜氏・谷田 憲俊氏 サブタイトル：ホスピス・ボランティアを広げよう
・石口 房子氏■第 4 回研究会（9/29）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６８P
・鈴木 邦彦氏「地域包括ケアシステムにおけるかかりつけ医の役割とかかりつけ医機能を持つ民間中小病院の取り組
みの実例」■第 5 回研究会（10/27）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９４P＜共通テーマ＞「本人の選択・本人と家族の心構え」どのように醸成するのか
・三浦 久幸氏「アドバンス・ケア・プランニングとは何か」・西川 満則氏「人生の最終段階における医療に係る相談体制構築事業」

・紅谷 浩之氏「地域・在宅からの ACP」
・大友 宣氏「本人の選択・本人と家族の心構え」をどのように醸成するのか

■第 6 回研究会（12/22）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１８P
＜共通テーマ＞「独居老人（高齢者）の在宅看取りができる地域づくり」
・和田 忠志氏「増子忠道先生の功績に学ぶ」
・長尾 和宏氏「独居高齢者の在宅看取りができる地域づくり」プロジェクトの活動報告・今後の予定■第 7 回研究会（1/26）＜小児在宅医療推進のための会合同勉強会＞・・・・・・・・・・・・・・・ １３０P
＜共通テーマ＞「小児在宅医療について」・松本 吉郎氏「日本医師会における小児在宅ケアに関する取り組み」
・船戸 正久氏「小児在宅医療推進のための会大阪分科会の活動」
・三好 圭氏「医療的ケア児への支援に向けた取組」
・松岡 輝昌氏「小児在宅医療の展望 平成 30 年度診療報酬の改訂について」・田村 正徳氏「日本医師会小児在宅ケア検討委員会における検討状況について」■第 8 回研究会（2/23）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １５１P
＜共通テーマ＞地域に根差した病院が行う訪問診療あるいは訪問看護の現状と課題
・小川 聡子氏「都市型急性期病院の在宅医療急性期から在宅へ」

・黒澤 一也氏「病院がかかわる新しい街づくり～これからの人口減少社会に向けて～」・織田 正道氏「地域包括ケア時代の病院の役割」「治す医療」から「治し支える医療」への転換を本格化

2017年度（平成29年度）「在宅医療推進のための会」 報告書
2017年度「在宅医療推進のための会」 座長 蘆野吉和
（社会医療法人北斗 地域包括ケア推進センター長）■「在宅医療推進のための会」は2016年度（平成28年度）から、「在宅医療の質」に関する議論を始め、2016年度（平成28年度）は「「質の保障された在宅医療をどのように普及するのか」というメインテーマを、2017年度（平成29年度）は「質の保証された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か」というメインテーマを掲げ開催しました。この企画で特に念頭に置いたことは、在宅医療推進の最前線で活動している「在宅医療推進のための会」の委員およびオブザーバーの方々が、在宅医療の質を担保する（あるいは向上させる）ために取り組むべき課題を検討し、その課題解決のための具体的な戦略を立て、「在宅医療推進のための会」として事業（プロジェクト）を立ち上げ、主体的に活動する基盤を作ることでした。すなわち、当会の位置づけを「勉強会」から「行動する会」に移すことがひとつの狙いでした。
■2016年度に取り上げたサブテーマは第１回（2016年5月27日）これまでの在宅医療推進関連事業を振り返り「地域医療介護総合確保推進基金」等を使ったより効果的な在宅医療普及戦略を探る
第２回（2016年6月24日）専門的在宅緩和ケアチームをどのように育てるか
第３回（2016年7月22日）21世紀型の日本的ケアのあり方を考える
第４回（2016年9月23日）地域支援事業としての在宅医療をどのように進めるのか～特に行政の立場からの提言～第５回（2016年10月28日）在宅医療コーディネーターをどのように普及するのか
第６回（2016年12月16日）在宅医療の現状と今後の展望（１）
第７回（2017年1月27日）小児在宅医療推進のための会との合同勉強会
第８回（2017年2月24日）在宅医療の現状と今後の展望（２）■2017年度に取り上げたサブテーマは、第１回（2017年5月26日）「食支援」のための多職種連携体制を地域でどのように構築するのか（多職種連携による「食支援」プロジェクト）
第２回（2017年6月30日）地域包括ケアシステム概念の進化を遡る
第３回（2017年7月28日）「在宅ホスピスボランティア」の人材育成と地域における活動支援
第４回（2017年9月29日）かかりつけ医普及のバリアと戦略
第５回（2017年10月27日）「本人の選択・本人と家族の心構え」をどのように醸成するのか
第６回（2017年12月22日）独居老人の在宅看取りができる地域づくり
第７回（2018年1月26日）小児在宅医療推進のための会との合同勉強会
第８回（2018年2月23日）地域に根差した病院が行う訪問診療あるいは訪問看護の現状と課題■この２年間に取り上げたサブテーマの中で、2016年度から、在宅医療助成勇美財団の事業として、「地域緩和ケア普及プロジェクト」が動き出し、専門的緩和ケアチームを含む地域緩和ケアチームの人材育成、在宅ホスピスケアボランティアの人材育成のための研修用プログラムおよびテキスト作成の事業が展開され、2017年度から「多職種連携による『食支援』プロジェクト」、「独居老人の在宅看取りができる地域づくりプロジェクト」、「在宅医療・介護連携事業見える化プロジェクト」
が日本在宅ケアアライアンスの会員や「在宅医療推進のための会」の委員を中心に展開されています。

1

■今回まとめた2017年度の報告書については、基本的に話題提供者のお話の内容を多くの人に知ってもらえるよう、できるだけ忠実に再現し作成しましたが、多少わかりにくいと思われる部分は座長が意訳した部分もあることを最初にお断りしておきます。
■以下、2017年度の各回の内容について紹介します。
第１回（2017年5月26日）「『食支援』のための多職種連携体制を地域でどのように構築するのか」は2017年度から開始された「多職種連携による『食支援』プロジェクト」のキックオフを兼ねた話
題提供でした。このプロジェクトリーダーは飯島勝矢氏で、このプロジェクトに参画する各職能領域のスペシャリストに現状の活動について話題提供していただき、飯島氏から今後のプロジェクトの活動の内容や方向性についてお話していただきました。
第２回（2017年6月30日）「地域包括ケアシステム概念の進化を辿る」は、2016年度の在宅医療の現状と展望の（３）に相当するものとして企画し、地域包括ケアシステムの施策立案の中心的役割を担っている田中滋氏に、地域包括ケアシステムのこれまでのながれと今後の展望について話題提供していただきました。その話の中で、地域包括ケアシステムの進化のキーワードとして、「地域マネジメント」、「多世代共生（地域共生社会）」、「ゼロ次予防」などの新しい方向性を示していた
だきました。
第３回（2017年7月28日）「『在宅ホスピスボランティア』の人材育成と地域における活動支援」
は、2016年度から始まった、地域緩和ケア普及プロジェクトの一つである「『在宅ホスピスボラン
ティア』の人材育成」ワーキンググループから「在宅ホスピスボランティア」の現状についてお話していただきました。日本ではまだまだ取り組みが遅れている課題ですが、今後、まちづくりとしても重要な課題です。
第４回（2017年9月29日）「かかりつけ医普及のバリアと戦略」は現在日本医師会が進めている「かかりつけ医」あるいは「かかりつけ医機能」について、常務理事である鈴木邦彦氏から話題提供していただきました。この話題提供の後半は鈴木邦彦氏が地元常陸大宮市で展開している地域包括ケアシステム構築の紹介でしたが、かかりつけ医機能を持った地域の中核病院（民間病院）が、在宅医療を積極的に展開しながら「まちづくり」を進めている話には感動しました。この話題提供
では、在宅医療普及には、診療所だけでなく、かかりつけ医機能をもつ民間病院の役割の大きさについてあらためて認識させていただきました。この課題については第8回に改めてサブテーマの一つとして企画させていただきました。
第５回（2017年10月27日）「『本人の選択・本人と家族の心構え』をどのように醸成するのか」は、
三浦久幸氏に企画していただきました。この課題は通常アドバンスケアプランイング（ACP）という言葉が使われていますが、その言葉に込められている歴史的内容について三浦氏から概要の説明があり、その後、どのように国民に普及するかについて、具体的な活動を紹介していただきました。
現在、急性期病院を中心に意思決定支援のための研修会が開催されていますが、本来は健康な時からの取り組みが重要であることの共通理解がすすんだと思います。では、どのような運動として展開するのか、この課題は来年度への持越しです。
第６回（2017年12月22日）「独居老人（高齢者）の在宅看取りができる地域づくり」は、2017年
度の在宅医療助成勇美記念財団の事業として取り組んでいる事業の内容について、その途中経過を含めて、プロジェクトリーダーである長尾和宏氏に報告していただきました。また、この課題についてのレジェンド的な活動を行ってきた増子忠道氏の業績についてその教え子である和田忠志氏に紹介していただきました。
第７回（2018年1月26日）は小児在宅医療推進のための会との合同勉強会です。今年で4年目になりますが、医療的ケア児の在宅医療への取り組みはかなりのスピード感をもって進んでいることに2

驚かされます。その一方でかなり深刻な状況であることも感じ取れます。厚生労働省もかなり本腰で取り組んでいることも理解でき、今後の展開において私たちがどのようなかかわりをもって対応する必要があるのか、これも検討課題だと思います。
第８回（2018年2月23日）「地域に根差した病院が行う訪問診療あるいは訪問看護の現状と課題」
は、全日本病院協会会長の猪口雄二氏に企画をお願いしました。
第４回で鈴木邦彦氏からご自身の病院の取り組みが紹介されましたが、ここでは３つの民間病院の取り組みが紹介されました。在宅医療の推進では、診療所だけでなく、地域の中核的民間病院の役割も大きいこと、これらの病院における地域ぐるみの医療介護福祉の連携事業が「まちづくり」につながっていることなども再認識しました。
■2017年度の「在宅医療推進のための会」には多くの委員および厚生労働省関係者を含めたオブザーバーの方々が参加してくれました。話題提供者のご協力も含めて感謝いたします。
様々な視点でお話していただくため、今回も話題提供の時間が多くなり、十分な時間をとった討論ができませんが、座長としては、2016年度の企画を含めて在宅医療推進のために検討すべき課題の多くを提示できたと思っています。しかし、一つだけ残した課題があります。それは、「移行期支援」といわれる課題です。在宅医療が普及しない理由の一つが、病院から適切な時期に地域に紹介されていないことです。在宅ケアや緩和ケアの介入を念頭においた適切な時期での地域への移行（専門医との連携体制、いわゆる病院医師とかかりつけ医との二人主治医体制を含む）をすすめるには、適切な時期を決めるための評価基準（予後予測指標等）の策定と、病院外来での早期からの情報提供と話し合いの仕方についての検討が必要と考えます。これは、今後に残しておきます。
今後は、検討した課題を解決するための具体的対応策の検討、いわゆる戦略を立てて、実行できることから取り組む形となりますが、これらは、今後日本在宅ケアアライアンスの事業として企画されることを希望します。
最後に、本当に多くの手間をかけてこの会を準備し、実施してくれた在宅医療助成勇美記念財団の事務局の皆様方に、心からの感謝とお礼を申し上げます。

3「2017年度在宅医療推進のための会」参加委員名簿（2018．3月当時）

氏
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

名

★あしの よしかず

所

属

役

社会医療法人北斗

地域包括ケア推進センター長

あらい ひでのり

国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター

副院長

いいじま かつや

東京大学 高齢社会総合研究機構

教授

いお かずお医療法人社団在和会 立川在宅ケアクリニック院長

いけがき じゅんいち

兵庫県立がんセンター

緩和ケアセンター長

メンタルヘルス診療所しっぽふぁーれ

院長

いのくち ゆうじ公益社団法人 全日本病院協会会長

いはら たつお国立研究開発法人国立長寿医療研究センター

企画戦略局長うつのみや ひろこ

在宅ケア移行支援研究所 宇都宮宏子オフィス代表

おおしま しんいち

国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター

名誉総長

大島 浩子

おおしま ひろこ

国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター
老年学・社会科学研究センター 在宅医療開発研究部

長寿看護・介護研究室長

おおた ひでき医療法人 アスムス

理事長

おおはし えいじ

医療法人社団 大橋内科胃腸科

理事長

おがわ としこ医療法人社団 東山会

理事長

国際医療福祉大学医学部医学教育統括センター

教授★蘆野 吉和
荒井 秀典

飯島 勝矢
井尾 和雄
池垣 淳一

いとう じゅんいちろう

伊藤 順一郎
猪口 雄二

井原 辰雄
宇都宮 宏子
大島 伸一

太田 秀樹
大橋 英司

小川 聡子
おぎの みえこ

荻野 美恵子
おくむら けいこ

医療法人八事の森 杉浦医院 地域ケアステーション はらぺこスパイス 室長

かみや かずこ

公益社団法人日本医師会 日本医師会総合政策研究機構

主席研究員

一般社団法人 JA共済総合研究所

主席研究員

仙台往診クリニック院長

佐久総合病院

診療部長

一般社団法人 日本女性薬剤師会

副会長

くろいわ たくお

医療法人社団 萌気会

理事長

くわはら なおゆき

対馬市いづはら診療所所長

こえだ じゅんいち

社団法人慈恵会 青森慈恵会病院

緩和ケア統括部長

奥村 圭子
上家 和子

かわい まこと

川井 真

かわしま こういちろう

川島 孝一郎きたざわ あきひろ

北澤 彰浩

きんだいち せいこ

金田一 成子
黒岩 卓夫
桑原 直行

小枝 淳一

25

こじま はじめ

医療法人渓仁会 手稲家庭医療クリニック院長

26

こだま つよしこだま歯科医院院長

しまざき けんじ

政策研究大学院大学

教授

しみず まさかつ

清水メディカルクリニック

副院長

すぎもと みぎわ

福岡県立大学 ヘルスプロモーション看護学系 在宅看護助手

すずき くにひこ

公益社団法人 日本医師会常任理事

すずき たかお桜美林大学 加齢・発達研究所

所長

27
28
29
30
31

小嶋 一
小玉 剛

島崎 謙治
清水 政克

杉本 みぎわ
鈴木 邦彦
鈴木 隆雄

32

すずき ひろし鈴木内科医院院長

33

せきもと ごう

関本クリニック

副院長

たかだ つねお

公益社団法人東京都鍼灸師会会長

たかやま よしひろ

沖縄県立中部病院感染症内科・地域ケア科

医長

34
35

職

鈴木 央

関本 剛

髙田 常雄
高山 義浩

4

「2017年度在宅医療推進のための会」参加委員名簿（2018．3月当時）

氏
36

名

たしろ たかお

田城 孝雄

所

属

役

放送大学教養学部 / 順天堂大学

教授 / 客員教授

37

たなか しげる慶應義塾大学名誉教授

38

たなか まこと

医療法人理智会たなか往診クリニック

理事長

独立行政法人国立病院機構 四国がんセンター

院長

39

田中 滋

田中 誠

たにみず まさひと

谷水 正人

40

たむら まなぶ

医療法人おおさか往診クリニック

理事長

41

つじ てつお東京大学 高齢社会総合研究機構

特任教授

つちはし まさひこ

土橋医院

院長

つるおか ゆうこ

つるかめ診療所所長とば けんじ

国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター

理事長

ながいやすのり医療法人ゆうの森 たんぽぽクリニック

院長

ながお かずひろ

医療法人社団 裕和会 長尾クリニック院長

なぐら みちあき

埼玉医科大学総合医療センター小児科

講師にしだ しんいち

医療法人社団梟杜会 西田医院

院長

はぎた ひとし有限会社メディフェニックスコーポレーション

代表取締役

42
43
44
45
46
47
48
49

田村 学
辻 哲夫

土橋 正彦
鶴岡 優子
鳥羽 研二
永井康徳

長尾 和宏
奈倉 道明
西田 伸一
萩田 均司

職

50

はなぶさ ひろお

医療法人社団 三育会

理事長

51

はらぐち まこと

独立行政法人 福祉医療機構理事

52

はらだ あつし国立研究開発法人国立長寿医療研究センター病院長

東京ふれあい医療生活協同組合

副理事長

ふじた しんすけ

国立大学医療連携・退院支援関連部門連絡協議会 千葉大学医学部附属病院 地域連携部

教授

55

ほその

細野歯科クリニック院長

56

ほった さとこ慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科教授

べにや ひろゆき

オレンジホームケアクリニック

代表

なないろのとびら診療所所長

みうら ひさゆき

国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター

在宅連携医療部長

みうら まさえつ

医療法人心の郷

理事長

みやじま としひこ

岡山大学

客員教授

53
54

57
58
59
60
61

英 裕雄

原口 真
原田 敦

ひらはら さとし

平原 佐斗司
藤田 伸輔

じゅん

細野 純

堀田 聰子
紅谷 浩之

まつしま だい

松嶋 大

三浦 久幸

三浦 正悦
宮島 俊彦

62

やまなか たかし東京大学 医学部在宅医療学拠点

特任准教授

63

わたなべ しょう

公益社団法人 東京都医師会

理事

医療法人社団実幸会 いらはら診療所

在宅医療部長

64

山中 崇
渡辺 象

わだ ただし和田 忠志★座長（50音順・敬称略）

他、厚生労働省関連部署（医政局、健康局、保険局、老健局、大臣官房等）

5

第１回「2017 年度在宅医療推進のための会」
年間テーマ：質の保障された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か
開催⽇時

2017 年 5 ⽉ 26 ⽇（⾦）19：00〜21：00

開催場所

東京都千代⽥区丸の内 1 丁⽬ 7-12
陪席 16 名ステーションコンファレンス東京 6 階 「602AB」

出席者

委員 41 名事務局 5 名テーマ

「⾷⽀援」のための多職種連携体制を地域でどのように構築するのか（多職種連携による「⾷⽀援」プロジェクト）＜話題提供者＞① 飯島勝⽮⽒（東京⼤学⾼齢社会総合研究機構 教授）② 若林秀隆⽒（横浜市⽴⼤学附属市⺠総合医療センター リハビリテーション科 講師）③ 細野純⽒（細野⻭科クリニック 院⻑）④ ⻑⾕剛志⽒（公⽴能登総合病院 ⻭科⼝腔外科 診療部⻑）⑤ ⽥中弥⽣⽒（駒沢⼥⼦⼤学 ⼈間健康学部 健康栄養学科 教授）※講演当時⑥ 荒⾦英樹⽒（愛⽣会⼭科病院

外科 消化器外科部⻑）＜第１回勉強会の内容と趣旨＞

平成 26 年度の勉強会では荒⾦英樹⽒に京都⼭科地域における⾷⽀援の活動を、平成 27 年度の勉強会
では、⻑⾕剛志⽒より能登地域における⾷⽀援の活動を報告していただきました。この「⾷⽀援」には、医科医師、⻭科医師、看護師（病院看護師、訪問看護師）、⻭科衛⽣⼠、栄養⼠、リハビリ関連職等の多職種の協働体制が必要であると同時に、病院と在宅を含めた地域医療との連携体制も必要となっています。全国各地域を対象とした「⾷⽀援」プロジェクトを進めることの意義は、フレイルへの対応、誤嚥性肺炎予防等だけでなく、在宅医療における病院と地域との連携、在宅医療における多職種協働をすすめるという意義もあると考えます。今回の勉強会では、具体的な戦略について提⾔していただき検討したいと思います。

6＜プレゼンテーション①：飯島勝⽮⽒＞
フレイル予防から要介護期までも⾒据えた⼀連の「⾷⽀援」をどう再考するのか〜地域における多職種協働による⾷⽀援プロジェクト〜
１．今回のプロジェクトで⽬指すこと
まず、今回の我々のプロジェクトとして、『⾷⽀援』にフォーカスを合わせ、多職種でのプロジェクトチームを組ませていただきました。そのメンバーたちに今⽇は本当に
もう 10 分ずつくらいですが、バトンリレーで最新の話題と地域での現在の課題も取り上げながらお話していただ
きます。
⼤きなテーマとしては「⾷⽀援のための多職種連携体制
を地域でどのように構築するのか」ということです。プロ
グラムにありますように、まず私のほうから、この⾷⽀援
プロジェクトは、とりあえずこの 1 年間、何を狙って⾛らせていただくのかを最後に強調して終わりたいと思います。
まず、私からキックオフさせていただきます。フレイル予防から要⽀援、要介護期までも⾒据えた⼀連の⾷⽀援をどう再考するのかということです。
私⾃⾝の掲げたタイトルの重要なキーワードは「⼀連」ということです。様々なフェーズが存在しま
すが、その流れは⼀連であるということです。すなわち、本⽇話題をしますフレイル（虚弱）から要介
護への道は⼤半の⼈間が経る道であり、⼀連の流れになっております。⾷⽀援は今までにも取り組まれてきた事実があり、我々にも従来のイメージがあります。しかし、今回の多職種協働でのプロジェクト
チームにより、幅広い⾷⽀援体系の基盤を構築したいと思っております。それで、私のプレゼンテーシ
ョンの最後でもう⼀度強調したいとは思いますが、この⾷⽀援プロジェクトを通して⼤きく 2 つのことを⽬的として、特にこの初年度の成果物にしたいと考えています。
まず、その 2 つの⽬的の 1 つ⽬です。おそらく地域に様々な⾷⽀援、もしくはその⾷⽀援につながるツールが実在するであろうと思います。そうだとして、それをどこまで駆使して現場に活かせているのでしょうか。すなわち、そのツールの使い勝⼿が良いのか悪いのか、あるいはそのツールを活かすところまでいけていないのか、⼗分な多職種連携ができていないのか、等、⾊々な問題が存在します。
従って、まずは全国でどのくらいの⾷⽀援に関するツールというものが存在しているのか、それをなるべく我々の⼒と今⽇お集まりの先⽣⽅のお⼒を借りて集約し、エッセンスとなる成果物を作ってみたい、ということがまず最初の⽬的です。
さらに 2 つ⽬は、地域で⾷⽀援の底上げにつながる機運の醸成と実際に地域で動く多職種連携がワークすることを⽬指しております。そのために地域に転がっているハードルやボトルネック、が何なのか、個⼈的な問題であったり、⼀⽅で制度的な問題だったり等、様々な課題があると思いますので、これに関しましてもこのプロジェクトでしっかりと炙り出したいと思います。
とは⾔っても、このプロジェクトチームのメンバーはまだまだ少⼈数であり限界があると思いますので、今⽇お集まりの先⽣⽅にも、近いうちに私のほうから「情報をください」と投げさせていただきた
いと考えています。
２．フレイルとはつい 3 年近く前に我々は新概念『フレイル』を⽴ち上げました。フレイルのイメージはこのように３つの⾔葉で例えられます。

7

①「中間の時期」：健康（剛健）というわけでもなく、いろんな衰えが出てきている、けれども、だいぶ進んだ要介護の段階でもない。その中間の時期であるということ② 「可逆性」：これは特に国⺠に向けて可逆性（リバーシブル）を意識させることにより、前向きかつ明るい気持ちで予防意識を⾼めて欲しいというものです。個⼈の気付き、そして⾃分事化が重要であり、その結果、頑張ることによって、⼤なり⼩なり様々な機能を戻すことができるというメッセージが含まれております。
③ 「多⾯的」：このフレイル概念は、いわゆる⾝体的フレイル（ロコモティブシンドローム、そしてサ
ルコペニア（筋⾁の衰え）に代表される）という要素だけではなく、精神⼼理的、認知的フレイル、そして社会的フレイル（ソーシャルフレイル）という多⾯的な特徴があります。
私⾃⾝は⽐較的⾃⽴の⾼齢者の⽅々を扱ったコホート研究をずっと何年も⾛らせておりまして、⾊々と解析してみますと、⾝体的フレイルに対する予防だけでは⾮常に⽚⼿落ちの取り組みになってしまう
ことが分かってきました。すなわち、社会的フレイルへの対策を中⼼に⾒据えて、もう⼀度「まちづくりとして取り組むフレイル対策」をやらなければいけないのです。⾔い換えれば、この運動だけを強制するとか、⾷事だけを提供するということだけではハードルを乗り越えられないことが、我々のコホート研究の解析データから⾒えてきました。
３．⾼齢者の『⾷⼒』を維持するためにはそこで、「⾼齢者の⾷べる⼒、⾷⼒（ショクリキ）」を維持向上させるためにはどうすれば良いのでしょうか。逆にいえば、⾼齢期における⾷⼒はどのような要素によって下⽀えされているのでしょうか。⾼齢者の⾷⼒は下記の五⾓形で表現されるように、様々な要素から影響を受けております。
まず、その最⼤の要素は⼝腔機能です。さらに、今話題になっている多剤併⽤（ポリファーマシー）です。ポリファーマシーというのは、当然副作⽤も⼼配されますが、⾷欲減退という問題もあり、それを国⺠は⼗分知りません。そして、全⾝の筋⾁の衰え（サルコペニア）やお⼝周りのサルコペニア等をどう考えていくのか。⼀番上に栄養とありますが、単なる栄養バランスということではなく、国⺠においては⾷に対する誤認識を持っている可能性もあります。もっと⾔えば、70 歳以上の⾼齢者でもまだ体重を減量しなければならないという意識を持っている国⺠が決して少なくないです。中年層における減量と⾼齢期（特に後期⾼齢者）における減量の意味の違いが⼗分に理解されていない可能性が⾼いです。そして、最後の要素として左上に⽰しますが、⾼齢者の⾷べる⼒というのは決してお⼝の機能だけで決まっているのではなく、社会性、こころ、認知、経済、いわゆる「楽しくワイワイと⾷べられているのかどうか」という点も重要です。この要素が⾮常に⼤きな⽐重を占めていると思われます。
４．⾼齢者の痩せと総死亡率との関連
この図は２つの論⽂から引⽤してきたものであり、体格の指標である BMI に関する論⽂です。メタボ対策と連動して BMI は国⺠に⼗分周知されましたキー
ワードです。まず、左図のエビデンスは、我々の間
では「BMI パラドックス」と⾔われている内容です。
これは⽇本⼈⾼齢者（約 3 万⼈弱）のデータであり、11 年間の追跡データです。単純に⾔いますと、中⾁中背の集団と⽐較しますと、やや太り気味〜肥満傾8

向の⽅の死亡率にはさほど差がなく、リスクになり得ない。むしろスレンダー・スリム体型から痩せの⽅々が圧倒的に死亡率が⾼くなっておりました。ただ、このデータ１つだけでは詳細な因果関係は何も⽰しておりません。しかし、⼤規模な調査研究でこのような視点のデータが最近出てきております。
右側のデータは、⽇本⼈だけのデータではなく、海外のメタ解析です。よって、デリケートに解釈しなければなりませんが、これは 65 歳以上の 19 万 7 千⼈のデータで 12 年間のメタ解析です。死亡率の⼀番低かった集団は BMI 27 台であったという結果でした。当然、⽩⼈の BMI 27 と⽇本⼈の BMI 27は同じ物差しで⽐べてはいけませんので、⼈種差の要素は考慮する必要はあります。しかし、我々はこれらの BMI パラドックスを⽰す結果をどのように解釈していけば良いのでしょうか。
５．年齢別栄養管理のギアチェンジ
中年層から後期⾼齢者までの「年齢別の栄養管理（カロリー摂取）に対する考え⽅のギアチェンジ」
を⽰しております。65 歳と 75 歳という年齢で線引
きしていますが、これは分かりやすく⽰しているだ
けであり、実際には線引きできるわけがないので、⼀つのイメージです。
左図のいわゆる中年層においては、いわゆるメタ
ボ対策、「運動は積極的にやろう！」というのは当たり前ですが、基本となるカロリーセーブという概念
は、⼗分全国的に知れ渡っています。ただ当然ながら、個別対応という時期があり、徐々にフレイル対策、特にサルコペニア対策、すなわち運動もさることながら「しっかりカロリーを摂ろう！」というギアチェンジをどのようにしていくのか、これが国⺠
にはなかなか難しい。医療関係者の⼿により国⺠が上⼿く認識できるようにしていかなければなりません。
６．本研究プロジェクトの背景と⽬的
本研究プロジェクトの【背景・⽬的①】です。下線のところは強調したい部分です。
「最期までおいしく⾷事を⾷べることを最終⽬標として、国⺠⾃⾝が改めて「⾷」の重要性を再認
識し、専⾨職が今まで以上にこだわりを持った「⾷⽀援」が取り組むことが求められる」、ギリギリの
重度要介護の⽅だけではなくて、⼀歩⼆歩⼿前の「フレイル段階から要介護そして終末期の流れというのは⼀連である」、それをどういうふうに各職種がイメージした上で、切れ⽬のない栄養管理サポートができるかという点です。
そして、【背景・⽬的②】です。
まず 1 つ⽬として、「ポピュレーション・アプローチ」とよくいいますが、地域在住の⽅々を対象とした、いわゆるプレフレイル（＝衰えがかなり顕著なフレイルになっていない、いわゆる些細な衰えのレベル）からサルコペニアへ進展しないことを視野に⼊れた、市⺠への意識啓発です。どのように⽬から、⽿から有益な情報を⼊れさせのかということだ9けではなくて、もう⼀段、「気づき・⾃分事」として意識させるかが重要になります。2 つ⽬は、さらにフレイルまたは要介護状態にある患者さんのケアおよび治療による状態の改善や⽣活の質の充実を⽬標とするためには、まさに地域ぐるみで多職種協働体制として、「⾷⽀援ネットワーク」というものがどのようにしっかり組まれるかということです。そして、３つ⽬は、そのネットワークが近い将来フレイル
予防のために、しっかりと機能するものであるということ念頭に置くことです。
以上より、本プロジェクトに関しては「多職種協働による⾷⽀援プロジェクト」という課題を⼤きく掲げて、各地域における⾷⽀援ネットワークをいかに構築し、機能させていくかを⽬標に実施していきたいと考えています。
７．⾷からみた「フレイルモデル」
そこで、⾷という視点からこのフレイルモデルを
右斜め三⾓形に描いて、フェーズ毎に、説明を加えました。まず左上に、⾼齢期であっても健康な⽅々がいらっしゃいます。当然ながら、⾼齢期になったからといって、急に⽣活習慣病管理を弱めることはあり得ないわけです。しかし、全国の状況を⾒ますと、70 歳以上の⽅でもまだ体重が 3 キロくらい痩せなければいけないと認識している⽅々が決して少なくありません。⾼齢期において減量することのリスクを彼らに伝えることが⼀つの課題です。
そして、私のまさに今の活動ですが、フレイル予防のために、「しっかり動こう、しっかり噛んで⾷
べよう、そして社会性を基本的には維持しなければならない」という、この 3 つの柱をいわゆる三位⼀体として⾃分にあった形で継続していくことが重要になります。
要⽀援 1・2〜要介護 1・2（軽度要介護者）では、さまざまな専⾨職種がしっかりとチームを組んで前⾯に出て、個々にこだわりを持ちながら、必ず⾃⽴⽀援につながるような⽀援でなければならない。1つは地域ケア会議がこだわりを持った会議であるとか、各専⾨職種の教育とかが課題となるかもしれま
せん。
そして、重度要介護者では、とにかくギリギリ最期まで「⼝から⾷べる」ことにこだわるような⽀援をチームで展開できるかどうかが課題です。
８．サルコペニアの簡易指標（「指輪っか」テスト）
そこで少し、ポピュレーション・アプローチについて話題提供をさせていただきます。
サルコペニア（筋⾁の衰え）をいかに専⾨職種のいないところで、市⺠同⼠でワイワイと楽しく、その予防のための気付きを与えるのか、⼤きな課題です。そこで、私は 6 年前に「指輪っかテスト」という簡易スクリーニング法を開発し、⼤規模⾼齢者健康追跡調査研究を実施し、6 年近い追跡の結果、⼤きなエビデンスを得ました。
「指輪っか」は、⼤体⾝⻑（⾝の丈）に応じています。⼤きい⼈はやはりでかい。⼩柄なおばあちゃんはやっぱり⼿が⼩さい。⾃分の⾝の丈に応じた指輪っかのサイズで、写真のように前かがみになって、利き⾜じではない⽅の下腿（ふくらはぎ）の⼀番太い部分を軽く囲んでみます。そうしますと、⾃⽴⾼齢者の⽅々は、必ず 3 つのグループに分かれます。しかも、どの地域に⾏っても、この３つのグループ

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の割合は⼤体同じです。まず、指が届かない、つまりふくらはぎのボリューム感があったグループ、次にドンピシャなグループ、最後に指が届いたのにグスグス感があった、ちょっと細かったというグループです。左のグループが 5〜6 割、真ん中のグループが３〜４割、⼀番右側のグスグス感のある⽅が⼤体
1 割弱含まれております。
細かいデータは省略しますが、サルコペニアのリスクがどのくらいそのグループにあるのか、あと４年間後にサルコペニアの新規発症がどのくらい現れるのか、いろんな⼝腔データ、フィジカルなデータ、
⾷事とかいろいろかけ合わせて解析をしてみると、やはりこの 3 つのグループでかなり差が⼤きいことが分かってきました。
特に強調したいのが、下から３つ⽬の「共⾷」という項⽬です。ご飯を家族ないしは友達たちとワイワイ
⼀緒に⾷べているという頻度が左のグループに多いということが分かってきました。⼀⽅で、特に「同居家族がいるにも関わらず孤⾷」という⽅々がこの⺟集団の中に 5％存在しており、ほとんどのデータが顕著に悪いということも分かってきました。
また、論⽂投稿途中のデータですが、4 年間という短い追跡期間でも、グスグスの右のグループは、
3.2 倍くらい他のグループより死亡率が⾼かったのです。そして、要介護認定の割合が 3 倍近く⾼かったというのが分かってきました。（Tanaka T, Iijima
K, Geriatr Gerontol Intern 2018）
９．オーラルフレイル
この概念も約 3 年前に提唱させていただきました。特に、これはギリギリのお⼝の状態の⽅だけを意味している訳ではなく、もうちょっと上流（早期の段階）にフォーカスしています。⻭科の先⽣⽅、そして我々多職種などがお⼝のことに興味を持つことだけでなく、国⺠にお⼝への健康度合をどう⾼めさせたいのかという、いわゆる運動論（ムーブメント）にしたいということで提唱しました。
細かい話は省略しますが、これも論⽂投稿中のデータです。例えば、お⼝の機能、⾆の⼒、咀嚼⼒、滑⾆の良さ、本⼈がなかなか堅いものを噛めないと思っている、むせが多くなってきたと本⼈が⾃覚している、⻭の数が少ない（20 本未満）などの 6 項⽬をセットしました。そのうち 3 つ以上該当したならば⼀応オーラルフレイルと仮定してみます。そうしますと、やはりこの 4 年間の追跡でオーラルフレイ
ルの⽅は正常郡に⽐べて、新たな要介護認定も総死亡リスクも約２倍以上⾼かったというエビデンスが出てきています。

1110．ポリファーマシー
そしてもう 1 つ、私の⼤規模⾼齢者コホート研究の中で「ポリファーマシー」を解析してみました。
まず疾患が増えていけば、薬の数が増えていくということは想定の範囲内で当たり前ですが、それを踏まえた上で、以下の結果が出ています。
これも約 4 年追跡の結果ですが、6 剤以上飲んでいる⽅々の⽅が、要介護認定度が⾼かった。
「当然多くの病気を持っているかもしれない」ということかもしれないんですが、病気の数も含めて可能な限り調整した上でも、やはりポリファーマシーの⽅は、要介護認定のリスクが 2.6 倍になり得るという結果が出てきました。これはまだ解析したばかりのデータで、もう少ししっかり解析しなければならないですが、話題提供させていただきます。

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11．新たな健康増進活動（フレイル予防）
これは市⺠向けの活動として⾏っているフレイル
予防の図で、先ほどもお⽰しした三位⼀体の「健康⻑寿の３つの柱」です。まず左上の「栄養」では⾷と⼝腔機能をどのように再認識してもらうのか、左下の「運動」では、いわゆるしっかりした筋トレは、
国⺠の多くの⽅々が継続性を持つのはなかなか難し
い現状もあり、今より 10 分でも多く体を動かすこととの重要性を唱え、ハードルを低くしてあります。
右上の社会参加・社会貢献ではどうやって地域と交わるのか。これもカルチャーセンターに⾏ってワイワイとやればいいというだけではなく、みんな趣ランスが取れて底上げされているべきであることが⽰されています。
そこで、「フレイルドミノ」の図を以前に作成したのですが、確かに⾼齢期の⽅々が 3 ⼈いらっしゃれ
ば三者三様であり、当然病気からガッと⾏かれる⼈もいれば、社会性がグッとこぢんまりとなっていく
⼈、いろいろです。しかし、いろんな仮説モデル検証などもやってみると、確かにドミノの順番が変わるケースが多々あります。しかし、国⺠に向けて⼀番強調したいのは、⼀本⽬⼆本⽬のドミノです。
「社
会とのつながり」、「⽣活範囲」という、いわゆる社会性の部分を⾃分の継続性のある形でどのように維持向上するのかをまず考えてもらい、意識変容、⾏動変容するところからスタートしてもらいます。

味も違えば性格も違うので、⾃分にあった継続性のあるものはなんなのか、この図を⾒て⾃分の継続性
はどう⼯夫をすれば良いのかを考えてもらい、気付
き〜⾃分事化での運動論に落としこみたいと思っています。
そこで、この 3 つの柱について、⼤規模⾼齢者コホート研究のデータをお⽰しします。
この 3 つの柱の実施状況と、フレイルの多⾯的な要素との関連をみたものです。フレイルのリスクや特に筋⾁の衰え（サルコペニア）のリスクであった
り、社会的孤⽴、鬱傾向、オーラルフレイルなどが実施状況と関連があるのが分かります。3 つともバ

そこで私の最新の活動を少しお知らせし終わります。
より早期から国⺠⾃⾝が気付き⾃分事化する。元気シニアにとにかく地域において活躍の場、役割を与えたい。簡単なフレイルチェックというものを作って、それを早めの気付きの場に⽤いたい。その気付きの場というのを誰が回していくのか。専⾨職種

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ではなくて、むしろ元気シニアに頑張っていただきたいということで、フレイルサポーターと名付けていろいろなモデル地域と⼀緒にやっています。
これがエッセンスのスライドですが、栄養の視点、運動の視点、社会参加の視点という 3 つともがバ
ランスよく包含されたフレイルチェックというもので、いいデータには⻘信号シールを貼っていく。悪いデータだったものには⾚信号のシールを貼っていき、それを半年単位で必ずリピートしていく。次回までには⾚信号を減らしていこうというメニューになっています。
特にこの狙いは 2 つありまして、１⼈でも多くの市⺠の⽅々に参加して、継続性を持っていただきたいという⽬的が 1 つ。もう 1 個の狙いとして、この活動を進めていくのは、この⻩緑⾊Ｔシャツを着た市⺠サポーターたち、フレイルサポーターたちですので、まず彼ら⾃⾝のためになるということを狙って、サポーターもどんどん各地域で増やしていきたいという 2 つの狙いを秘めて⽰しています。
下図は、私も⼀緒にやっている千葉県柏市の⾏政の⽅からお借りしたものです。フレイル予防プロジェクトの 2025 という会議体を作り、みんなでまちづくりをやっていこうという会議資料の 1 つです。健康増進・介護予防などヘルスケアに資する⾏政参加の活動を横で並べています。いろんな部署で分かれ、部署間のつながりのあるところもあれば、全くな

くて活動を全く知らないというところもある。上のほうにあるのが介護予防事業。介護予防事業をもっともっと磨き直して、ブラッシュアップしなければならないんですけれども、それもまたごく⼀部 one ofthem だということです。庁内連携も、多職種連携も、市⺠団体も含めて、この会議資料を使いながら、みんなで話はじめています。

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12．本⽇の勉強会の内容【１】 フレイル予防から要介護期までも⾒据えた⼀連の「⾷⽀援」をどう再考するのか
飯島 勝⽮（東京⼤学 ⾼齢社会総合研究機構）【２】 「リハビリ栄養」と多職種連携
若林 秀隆 （横浜市⽴⼤学付属市⺠総合医療センター リハビリテーション科）【３】 ⻭科が取り組む⾷⽀援 〜⻭科診療所と病院⻭科の役割〜
1) ⼝腔健康管理と⾷⽀援 〜地域におけるかかりつけ⻭科医の役割〜
細野 純 （東京都⼤⽥区 細野⻭科クリニック）
2) 病院から地域につなげる⼝腔機能管理〜⼊院⽣活から⽇常⽣活に寄り添う⾷⽀援の提供をめざして〜⻑⾕ 剛志（公⽴能登総合病院 ⻭科⼝腔外科・⾦沢⼤学⼤学院保健学総合研究科外科系医学領域
顎顔⾯⼝腔外科学分野）【４】 栄養ケアステーションにより地域の⾷を守る
⽥中 弥⽣ （駒沢⼥⼦⼤学⼈間健康学部健康栄養学科）※講演当時【５】 多職種・異業種連携システムの構築 －京都における取り組みー
荒⾦ 英樹 （愛⽣会⼭科病院外科・京滋摂⾷・嚥下を考える会 代表世話⼈）
13．プロジェクトの事業内容
このプロジェクトは、とりあえず 1 年⾛らせます。まずプロジェクトチームを編成し、必要なメンバーをどんどん導⼊していきます。
最初に、全国で活⽤されているもの、もしくは、
ちょっとホコリを被っているものも含め、⾷⽀援に資する情報やツール（⾷⽀援ツール）、地域でのアプローチ⽅法等を今⽇集まっていただいている
先⽣⽅も含め、情報収集します。そして、そのエッセンスを集約し、それをどうにかまとめ、「⾷⽀
援基本ツール」をつくり勇美のホームページにアップしたいと思います。
また、地域に転がっているいろんな多⾯的な課
題をあぶり出して、そこに対して打開策があるのかどうかと検討します。
そして、もし可能ならば、この 2 つの成果物を使い、次年度はできれば何かモデル地域を 1 つ 2 つ設
定して、みんなで作った⾷⽀援パス、基本ツールというものを実際運⽤してみるというのが事業計画です。

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＜プレゼンテーション②：若林秀隆⽒＞「リハビリ栄養」と多職種連携
１．はじめに
私はリハビリテーション科に所属し、⽇々寝たきりや障害、どちらかというと下流の⽅を⾒ていることが多いのが現状で、その中で在宅リハビリテーションも⾏っています。
そうすると例えば「家の中で歩くのが難しくなったので⼿すりを付けて欲しい」と横浜や川崎のリハセンターに依頼が来て、そこでリハ科の医者、ケースワーカー、PT、OT が⼀緒に在宅リハでみに⾏きます。そういった患者さんの中に、例えば、⾝⻑が 160ｃｍあるにも関わらず体重が 27 キロしかないような⼥性もおり、ほぼ餓死⼨前のような状態でした。栄養が⾜りないせいで歩けなくなり、そして飲み込
みもできなくなっていたというケースも⾒かけます。
そうすると、リハに依頼があったからといって栄養の視点がないと、リハだけしておしまいねと⾔う
わけにはいきません。リハと栄養、両⽅の視点が⽋かせません。
そこで、両⽅の視点を持っておくとよりよい⾷⽀援ができるという話題提供をします。
２．リハ栄養とは
まずリハ栄養とは何か。⼀⾔でいえばスポーツ栄養のリハ版だと私は考えています。ただし、ここでは障害を持った⼈やフレイル⾼齢者が主な対象で、その⼈たちの栄養状態、サルコペニア、フレイルを改善し、ICF に含まれている機能・
活動・参加、QOL を最⼤限⾼めるようなリハから⾒た栄養管理や、栄養から⾒たリハを⾏うというのがリハ栄養の考え⽅になります。
例えばトレーニングで１⽇ 3〜4 時間トレーニングをしていて 500 キロカロリー消費していれば、当たり前ですが 500
キロカロリー追加で摂ってもらいます。栄養状態がとても悪ければ、当たり前ですが「ガンガントレーニングをするのではなくて機能維持を⽬指したリハビリをしましょう」そうい
う⾒⽅をしようということです。
実際、どのようにリハ栄養を実践するかということで、リハ栄養ケアプロセスという⽅法が良いと考えています。従来、
栄養サポートチームが⾏っている栄養ケアマネジメントというのには栄養診断、栄養のゴール設定というステップが含まれておりません。そうすると質の⾼い栄養管理が難しいので、ここでは栄養評価をしたあとに、栄養診断、栄養ゴール設定という重要なステップをきちんと⼊れます。そのうえで栄養
介⼊、栄養モニタリングをして、このサイクルを繰り返し回すことで、より⼀層質の⾼いリハビリ栄養を実践しようと考えています。
３．リハにおける栄養管理の重要性
なぜ、リハにおいて栄養管理が⼤事かというと、リハ病棟に⼊院している⾼齢者の約半数にサルコペニアや低栄養を認めると⾔われているからです。
こちらは私の病院のデータですが、廃⽤症候群と栄養の関係です。⼊院前はフレイルでも ADL が⾃⽴していた⽅が、⼊院

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して、ADL が要介助になってしまい、リハが必要だということで、私たちリハ科のところに受診した⼈たちが、1 年間で 169 ⼈おりました。その⽅たちの栄養状態を調べてみたところ 88％、ほとんどの廃⽤症候群の⽅が低栄養だったということが分かりました。単に安静をしていたから寝たきりになったのではなくて、低栄養も加わって寝たきりになっていたということです。
さらにリハ科に転科したときに栄養状態が悪かった⼈、具体的にはアルブミン値が低かった⼈、
MNA-SF という栄養評価の点数が低くて低栄養だった⼈、それと悪液質がある⼈は、リハを⾏っても退院時の ADL の⾃⽴度が低いことが分かりました。こういったことからも栄養状態が悪いことが ADL を下げている⼀因だろうということが推測されます。
４．栄養状態とＦＩＭ効率
次にここから 3 枚、回復期リハ病棟における脳卒中患者で栄養状態と FIM 効率、ADL 改善の関係を⾒た研究を紹介します。まず 1 つ⽬が、回復期リハ病棟に⼊院したときに痩せている⼈と太っている⼈のFIM 効率です。どのくらい ADL が良くなったかを⾒た論⽂です。痩せている⼈が⼀番 ADL が良くなりにくく、太っている⼈が⼀番ＡＤＬが良くなったということが分かりました。⼊院中に太ればいいのか
どうかはわかりませんが、⼊院時に痩せていると ADL が良くなりにくいということが分かります。
次に⼊院中に栄養改善をしたかどうかと、ADL がどのくらい改善したかどうかを⾒てみると、⼊院中に栄養状態が改善しなかった⼈たちは ADL の改善も低く、栄養状態が改善した⼈たちは ADL の改善も⾼いことが分かりました。
また、⼊院時により多くのエネルギーを摂っていた⼈たちのほうが ADL がより良くなるということも分かりました。
もう 1 つ同じような研究で回復期リハ病棟に⼊院している脳卒中患者で、⼊院中に栄養改善がなかった⼈たちは ADL も改善が低い結果でした。少し栄養状態が改善した⼈たちがまあまあ ADL は改善しました。そして栄養状態がかなり改善した⼈は ADL もかなり改善するということが分かりました。こういうことからも単にリハだけ⾏えばいいということではなくて、栄養改善しながらリハをすることが、特に低栄養やサルコペニアの⼈には重要だと思います。

５．サルコペニアの原因
サルコペニアの原因というのは⼤きく加齢・活動・栄養・疾患の 4 つに分類することができます。加齢は 40 歳を過ぎると1 年に 1％程度、筋⾁量が落ちて⾏きます。活動は動かないことです。例えば 1 ⽇中ベッド上安静で過ごしていれば⼀⽇に1％程度筋⾁量が落ちます。栄養は⾷事の摂取量が⾜りなければ当然痩せていきます。そして疾患には急性炎症・外傷による侵襲、がん・慢性炎症による悪液質、神経筋疾患等があります。
リハの現場で仕事をしていると、痩せている⼈で「リハをしてください」という依頼がほぼ毎⽇きます。例えばこの⼈は明らかに筋⾁量が少なくて筋⼒も弱くて⾝体機能も落ちていますから、サルコペニアに当然該当します。ただこういった⼈を⾒たときに、サルコペニアの原因を考える職種バイアスというのがあります。例えば医師や看護師がこ17

ういった⼈を⾒ると、「がんだ」とか、「臓器不全だ」とか何か悪い病気があるのではないかと考えがちです。リハのスタッフが⾒ると、「この⼈は廃⽤症候群だ、リハを頑張ろう」と考えがちです。管理栄養⼠の⽅がこの⼈を⾒ると「低栄養だ。栄養改善しなくちゃ」と考えます。職種によってサルコペニアの⾒⽅が変わってしまうのです。そういった意味でサルコペニア対策というのは多職種で取り組まないとうまくいかないことが多いです。場合によっては逆効果になる恐れさえあります。
６．医原性サルコペニア
サルコペニアの原因の中で、特に私が問題だと考えているのは、活動と栄養によるサルコペニアが⼊院中に起こりやすいということです。例えば誤嚥性肺炎の患者さんが急性期病院に⼊院すると多くの場
合、とりあえず安静、禁⾷となります。そうすることで全⾝や嚥下の廃⽤性萎縮が 1 ⽇に 1％程度起こります。また禁⾷の上で、末梢静脈栄養で⼀⽇ 300 キロカロリー程度の⽔電解質輸液で１〜2 週間栄養管理される、こういったいわば⽔栽培と⾔われる栄養管理がされることも急性期病院では少なくありません。
こういった不適切な栄養管理、不適切な安静禁⾷の指⽰によるサルコペニアを私は「医原性サルコペ
ニア」と呼んでいます。在宅で仕事されている皆さまであればご存知だと思いますが、急性期病院に⼊院する前はサルコペニアではなかったのに、急性期病院に⼊院して帰ってきたらすっかりサルコペニア
で寝たきりで嚥下障害になっているケースをご覧になっていると思います。それは疾患のせいだけではなくて病院のせいでもあるのです。病院でサルコペニアが作られてしまう、いわば急性期病院というのはサルコペニア製造⼯場だと私は考えています。
在宅にサルコペニア製造⼯場で作られてきた⼈が帰ってきますから、在宅でサルコペニアの⼈をいかによくしていくかと考えるためには、リハ栄養の視点が⼤事だろうと思います。
誤嚥性肺炎のあとにはサルコペニアの嚥下障害になりやす
くなります。例えば⼊院する前は⽼嚥（加齢による嚥下機能低下）だけで⾷事は普通に 3 ⾷経⼝摂取できていた⼈が、誤嚥性肺炎で⼊院すると、とりあえず安静・禁⾷による廃⽤性の筋萎縮、とりあえず⽔栽培による飢餓、肺炎そのものの炎症による侵襲、このように 3 つの要素が同時に加わりやすいです。
全⾝と嚥下筋のサルコペニアが急速に進⾏します。その結果、⼊院する前はフレイル程度で ADL も⾃⽴していて 3 ⾷普通に⾷べていた⼈が、数⽇ 1 週間、2 週間程度で重度の嚥下障害や寝たきりになってしまいます。これがサルコペニアの嚥下障害
や寝たきりの特徴でこの⼀部は医原性の嚥下障害、医原性の寝たきりといえると私は考えています。
実際、こんな研究もあります。急性期病院に⼊院した⾼齢患者さんを対象とした研究です。⼊院後 2 ⽇間以上禁⾷にしたあとに⼊院前は嚥下障害がなかったのに、⼊院後嚥下障害になった⼈が 26％いました。どんな⼈が今まで嚥下
障害がなかったのに、⼊院して禁⾷にするとその後嚥下障害になるかを調べてみると、筋⾁量が少ない⼈、つまりサルコペニアです。BMI が低いから痩せている⼈、低栄養の⼈、そして ADL の低い⼈、こういった⼈たちが今まで嚥下
障害がなかったのに、⼊院後 2 ⽇以上の禁⾷になると嚥下障害になりやすいということが分かりました。
そうすると、嚥下障害になる前段階、フレイルの段階からサルコペニア、低栄養、低 ADL 対策を在宅でしっかり⾏うことで、⼊院して禁⾷になっても嚥下障害にならない、寝たきりにならない、予防的なリハ栄養介⼊ができるのではないか考えています。

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７．サルコペニアにはリハ栄養
サルコペニアは原因によって対策が異なります。筋⾁量が落ちているならどんどん筋トレすればよい、栄養状態が悪いならば栄養改善すればよい、という単純なものではなく、原因に⾒合った対応が必要です。特に活動と栄養に対して、病院であれば早期離床、早期経⼝摂取を徹底的に⾏います。栄養では、適切な栄養管理を⾏って⽔栽培を⾏わないことです。こういった形でまずは医原性サルコペニアを作らないことが重要です。
在宅に戻ってからも早期離床、早期経⼝摂取、外出する機会を積極的に作り、攻めの栄養管理で栄養改善することも求められています。
８．リハ栄養と多職種協働
ここからはリハ栄養と多職種協働について少しお話しします。リハ栄養は 1 職種ではなかなか実践が難しいので、当然チームで⾏うことが求められます。現在、急性期病院では主に栄養サポートチームに P
Ｔ、ＯＴ、ＳＴといったリハ関連職種が参加することで実践されています。⼀⽅、回復期病棟ではリハ
カンファレンスに管理栄養⼠が参加する、もしくは管理栄養⼠が病棟専従するという形で実践されています。ただしこれはどちらも診療報酬に含まれておりませんので、実施している病院では実施している
けど、実施していない病院では全く⾏われていないのが現状です。
そして在宅となるとなかなか多職種が揃っていることが難しいので、リハや栄養の問題に気付いたとにかくどの職種でもいいので 2 職種以上で、リハから⾒た栄養側に⽴つ⼈と、栄養から⾒たリハ側に⽴つ⼈に分かれて話し合うというのが現状だと思います。
これは私が会⻑をしている⽇本リハ栄養研究会（現、⽇本リハ栄養学会）の職種別の会員数です。⼀番多いのは理学療法⼠、次に管理栄養⼠、次に⾔語聴覚⼠でこの 3 職種
で 2/3 程度になります。その他、看護師、作業療法⼠、医師、⻭科医師、⻭科衛⽣⼠、これで 9 割くらいで、この 8職種が主なリハ栄養を実施する職種です。⾷⽀援もこの 8
職種が中⼼になるのではないかと私は考えています。
こちらはリハ栄養学会の会員に対して⾏ったサーベイ調査の結果です。⾃分の病院施設、在宅でリハ
栄養チームがあるかどうかを聞いたところ、44％の⼈はリハ栄養チームがあると回答しています。
次にリハ栄養のミーティングを多職種で⾏っているかどうか聞いたところ 26％の会員がリハ栄養ミー
ティングを⾏っていると回答しました。
最後にリハ栄養回診を多職種で⾏っているかどうか聞いたところ、20％のみ⾏われておりました。

19

やはり診療報酬上の裏付けがないことから、関⼼が⾼い地
域の⼈たちでしか実施されていないのが現状だろうと思います。
ただ⼤事なことは、リハ栄養チームがあるとサルコペニアの評価割合がより⾼い、リハ栄養の実践割合が⾼い。そして
PT、OT、ST のトレーニング時に栄養剤を使⽤することでリ
ハ栄養的な取り組みをしていることが多いということも分かりました。
こういったことからも多職種のリハ栄養チームがあること
で、より質の⾼いリハ利⽤、⾷⽀援が実践できるのではないか考えています。
９．おわりに
私は栄養の専⾨家というよりはリハの専⾨家ですが、それでもリハを⾏っていく中で、残念ながら主治医の栄養管理がずさんだったせいで餓死してしまった患者を少なからず経験しています。そういった経験からも栄養ケアなくてリハなし、栄養はリハのバイタルサインだというふうに確信しています。この視点が⾷⽀援に役⽴てばというふうに考えています。

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＜プレゼンテーション③：細野純⽒＞
⻭科が取り組む⾷⽀援・・・⻭科診療所と病院⻭科の役割・・・
⼝腔健康管理と⾷⽀援 〜地域におけるかかりつけ⻭科医の役割〜
はじめに
私は東京都⼤⽥区で⻭科を開業していますが、今回このプロジェクト参画にあたり、現在の⻭科がどのような⾷⽀援を地域で⾏っているか、⻭科診療所と病院⻭科の取り組みと役割について話をさせていただきます。
２ ⼝腔健康管理とは
⼝腔健康管理という⾔葉が少し聞きなれないこともあるかと思いますが、少し解説をさせていただきます。
従来から⼝腔ケアという⾔葉はよく使われているのではないかと思います。⻭科関係者が⼝腔ケアの中に⻭科治療も含まれるとか、あるいは専⾨的⼝腔ケアとか、⼝腔のケアということで、いろいろと幅広い内容を含んで使っており、⽤語としては少し混乱することもありました。
そこで⽇本⻭科医学会として、新しい⼝腔ケアの概念、定義というものを⽰して、⼝腔ケアなどの要望を整理したということです。⻭科治療を含めて、多職種における広い意味での⼝腔ケアというものです。
そして、⼝腔健康管理というのが、⻭科専⾨職の関与度から判断をして、関与度の⾼い⼝腔機能管理と⻭科衛⽣⼠が関わることが多い⼝腔衛⽣管理、そして多職種も管理をする⼝腔ケアという 3 つに⼤別していこうという概念が⽰されました。今後この概念に基づき話をさせていただきます。
また、⽼年⻭科学医学会という⻭科の学会がありますが、そこからも⾼齢期における⼝腔機能低下について、学会⾒解論⽂が昨年出されています。⼝腔機能低下についての位置づけが新たにされました。
⻭科医師が⼝腔機能低下症というものを知り、そして、⼝腔衛⽣管理および⼝腔機能管理に積極的に介⼊することで、⾼齢者の⼈々が豊かな⾷⽣活と健康維持を実現していただきたいということです。
今後議論されることになると思いますが、⼝腔機能低下症の診断基準が⽰されたということです。
３．⼝腔機能低下症とオーラルフレイルとの関連
フレイルのステージに、オーラルフレイル、そして⼝腔機能低下症などを当てはめてみた図です。オーラルフレイルには⼝腔機能低下症の早期発⾒、早期対処が、今後⻭科が取り組むべき重要課題だろうと思っています。
そのためには、継続的な⼝腔機能管理が重要となるわけですが、要介護の状態以前に、かかりつけ⻭
科医に⻭周病などのメンテナンスを定期的に受けて、⼝腔機能低下にならないようにすることが⼤事ですし、⼗分回復が可能なときに、⻭科診療所でのしっかりとした対応が必要だということです。
従来から、8020 運動がありますが、今 8020 を達成された⼈が⾮常に多くなっていますが、さらにはオーラルフレイルの予防ということで、健康⻑寿
１21

をサポートするために、しっかり噛んでしっかり⾷べ、そしてしっかり動く、そして社会参加という、概念を⻭科診療所のほうからも提唱していきたいと考えています。
４．⻭科診療所における⼝腔機能低下への評価と対応
それでは、⻭科診療所における、⼝腔機能低下への対応はどんなことをやっているのか。通院されている⼈が対象ですが、⼝腔の診察、そして⼝腔⽣活部の把握とともに⻭科衛⽣⼠による⼝腔ケアの指導や⼝腔衛⽣管理、そして機能管理として、⾆圧の測定とか、あるいはオーラルディアドコキネシス（構⾳による⼝唇、⾆と頬などの運動機能検査）、そして必要に応じて噛む⼒、咬合⼒なども測定しながら、その結果に基づいて、嚥下体操とか⼝腔体操とか指導も⾏っています。
このように、通院が可能な時期から、かかりつけ⻭科診療所として⼝腔管理をしっかりと継続的に⾏うことが、⾮常に⼤切だと思っています。
そして通院が困難になった場合には、在宅⻭科医
療として⼝腔健康管理、そして⾷⽀援を提供する形になるわけです。
訪問診療の⻭科治療は⻭科医師による治療が⾮常に多くなっています。やはり咀嚼機能の維持回復は
⼝から⾷べるためにも、また嚥下機能にも重要だということは皆さんもご存知だと思います。⻭科の訪
問診療の訪問先は、居宅や介護施設、そして⻭科標榜のない病院にも⻭科訪問診療が可能です。⻭科疾
患の治療や⼝腔ケアの指導とか、摂⾷嚥下障害の対応も⾏いながら、⽣活復帰に向けての⾷⽀援を継続的に⾏うことが重要と思っています。
また介護保険施設にも我々が介⼊していることも多く、その中で⾷⽀援の⻭科の関わりですが、介護保険施設の利⽤者の⾷事の際に、⻭科を含めた様々な関連する職種の⽅々と協働して⾷事場⾯の観察を⾏い、咀嚼能⼒の評価とか、嚥下機能、そして⾷事環境（⾷形態とか⾷事環境等）を適切に評価し、特養等の施設でも情報の共有をし、適切な指導につなげることによって、⼝から⾷べることにつなげていきます。
５．介護⽼⼈福祉施設における⾷⽀援
さて、ここで、東京⼤⽥区の特養ホームについての事業についてふれてみます。現在も⾏われている事業ですが、特養ホームに対して、⻭科が介⼊している事業で平成 3 年からはじめている事業です。⼤⽥区と⻭科医師会が提携し、⻭科医師会
から区内の特養ホームに協⼒⻭科医を派遣し、⼊所者の⼝腔健診とか⻭科治療を継続しています。
そして、平成 7、8 年くらいから、⼤学⻭学部の摂⾷嚥下の専⾨医に⼀緒に訪問していただき、⻭科
医師会の協⼒医と協働して⽉に 2 回ほど昼⾷時に摂⾷指導を⾏っています。
現在⼤⽥区内の特養ホーム 16 カ所で、⼤⽥区には⼤森と蒲⽥と 2 つの⻭科医師会があり、そこと⼤⽥

22

区、そして事業所のグループと連携協定を結びながらこの事業を展開しています。
特養ホーム側には、⼝腔衛⽣管理体制加算、⼝腔衛⽣管理加算、そして経⼝維持加算などがあり、そこへ我々⻭科が協⼒をすることにより、⼊所者の⽅々の⾷⽀援を⾏っています。この事業に関わる費⽤は、全て事業者のグループと⼤⽥区の⾏政のほうから負担していただいています。
６．地区⻭科医師会と病院との連携による⾷⽀援
１）⼭梨県⻭科医師会と塩⼭市⺠病院との連携地区⻭科医師会と⻭科診療所が、多職種連携協働による⼝腔管理なども⾏っている事業を紹介させていただきます。これは、⼭梨県⻭科医師会の⼝腔保健センターがバックアップ、サポートしながら、⼭
梨県の塩⼭市⺠病院のオーラルケアチームと、地域の⻭科チームとが病院内で協働することにより経⼝摂取に⾮常にいい改善がみられるなどの成果を上げています。また退院後も在宅において継続管理を⾏
い、⾷⽀援にもつなげています。
２）奥州市⻭科医師会と岩⼿県⽴胆沢病院との連携
岩⼿県の奥州市での取り組みです。奥州市⻭科医
師会が窓⼝になり、所属の⻭科医師が⻭科のない急性期病院である岩⼿県⽴胆沢病院の院内の NST に参加し、⻭科訪問診療などを実施しています。さらに地域での介護予防事業とか、あるいは⻭科医療連
携につないでいくという取り組みをされています。
この 2 つの地域では地区の⻭科医師会が積極的に
⻭科訪問診療や⾷⽀援への地域の連携の窓⼝としての機能を果たしているということだろうと思い
ますし、また⻭科診療所の⻭科医師の地域連携に対する理解とか、やはり診療のスキルがあるからこそ可能になっているのではないかと思います。
７．⼝腔健康管理および⾷⽀援におけるかかりつけ⻭科医の役割
かかりつけ⻭科医の役割は、⻭科診療所に通院が可能な時期にやはりかかりつけ⻭科医が⼝腔機能低下など早期に発⾒し、⼝腔機能の維持向上を図ること、オーラルフレイル、⼝腔機能低下について地区
⻭科医師会、⾏政などと連携し、周知と啓発を図ることが⼤切だろうと思います。そして、通院が困難になれば、在宅⻭科医療として引き続き健康管理を提供していくことです。
そして、療養の場、あるいは訪問先として⻭科標榜のない病院へも関わるわけですが、その施設に⼝腔ケアの⽀援
あるいは⾷⽀援のシステムがある場合にはそれに積極的に参画していくことも⼤切だと思います。
そして多職種協働において、かかりつけ⻭科医機能の充実を図っていくということでは、やはり⻭科医師のスキルアップ、地区医師会⻭科医師会のバックアップが重要だろうと思っています。また、⻭科⼤学病院、病院⻭科など、地域での⻭科の医療連携も推進しながら、⾷にかかわる地
域連携を推進し、これらを充実することが、結果として地域で⼝から⾷べることへの⻭科からの⽀援につながっていくように考えています23

＜プレゼンテーション④：⻑⾕剛志⽒＞
⻭科が取り組む⾷⽀援・・・⻭科診療所と病院⻭科の役割・・・
病院から地域につなげる⼝腔機能管理〜⼊院⽣活から⽇常⽣活に寄り添う⾷⽀援の提供をめざして〜
１．はじめに
私は総合病院に勤務する⻭科としてお話をさせていただきます。今後、地域で包括的に⼝腔機能管理や⾷⽀援でいろんなニーズが増えてくると思います。⼊院中は、いろいろな職種が評価し対応するのですが、⼀旦退院した後は、地域に出ると療養環境の変化、あるいはシステムの変化、あるいはそこに関わる職種の変化があるわけで、その間どうしても隙間が出てきます。その隙間をつなぐ役というか、接着剤的な役割として病院⻭科が何を今後担っていけるのかということを元の地域で取り組んでいる事例を踏まえてお話をさせていただきます。
能登ですが、超少⼦、超⾼齢化地域で、⼈⼝ピラミッドが逆さまになってしまっています。⾦沢県庁所在地の⾦沢は加賀とくらべると⾯積は半々ですが、加賀は 96 万⼈、能登は同じ⾯積でも２０万⼈、⽯川県⼈⼝の約 2 割弱ということで、⾼齢化率も約 40％で、超少⼦、超⾼齢化地域です。
私のいる病院は七尾市というところにあり、⾦沢から能登半島に 70 キロ⾏ったところに存在します。能登地⽅の急性期基幹病院として三次救急を担い、そこに私どもの⻭科⼝腔外科があるのですが、地域⻭科⽀援病院に指定されており、⾃分の病院だけではなくて地域の⻭科診療を⽀える
使命が与えられています。
私も赴任して 11 年になり、地域の⻭科医、⻭
科医師会の先⽣⽅と協⼒して、何か隙間を埋める
ようなことができないか、患者さんの退院後に何かできないかと取り組んでいます。
２．⻭科難⺠
実際取り組みが必要な⾼齢者は⻭科医院を実は受診できていないのです。75 歳を過ぎると⻭
科クリニック、⻭科医院を受診する患者数は減っていくというデータがありますが、いないわけではなくて、いわゆる⻭科難⺠、⻭科を受診して⼝腔機能管理をしなければいけないけれども、⾃分の⾜では出向けない。どこにいるかというと病院の中にいるわけで、これをまず救い上げることを⾏いました。
左図を⾒てみると⾷べる機能の⽀援も必要とする、あるいは誤嚥性肺炎の徹底した予防も必要とする⼈は 80 歳の⼈がピークであることがわかります。この⼈たちを今まで医科⻭科連携なくス
ルーしていたところがあって、「ここをまず救い出す」ことからはじめました。
⻭科難⺠を救い出すには病院⻭科が院内で医科と連携して⼝腔機能管理を⾏うという視点が必要と思います。

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３．公⽴能登病院での⾷⽀援の流れ
実際に院内ではどのように拾い出しているかというと、どこの病院にもいろんな職種がいるわ
けで、それぞれの守備域を守りながら⾏っているわけです。問題は、退院するときになってからのつなぎです。ネックになったのが、⾷事の形態でした。

４．⾷形態マップ
⼊院中は⼗分に評価された病院⾷を提供されていたのですが、呼び名に注⽬していただきたい。これは能登総合病院で提供されている副⾷ 60 種類と主⾷ 10 種類です。
はっきり⾔って嚥下 1 度⾷、嚥下２度⾷と⾔われても「なんだ、その形態」と、なかなかイメージがつかない。地域の⽼健施設や、慢性期の病院に移ったときには呼び名がまったく変わります。
「みじん⾷」とか「とろみ⾷」とかいうとなんとなくイメージが付くものもあるのですが、嚥下 1 度、２度とか、極軟菜⾷とか、暴⾛族みたいな名前が付いているというのは何だ？となるわけです。
能登地域の医療圏は中部医療圏と北部医療圏があり、保健所に頼んで、⾷事を出している医療施設・介護施設全部調べたら 136 施設ありました。すごいなと思ったのは、1 施設たりとも同じ呼称を出している施設がないことです。ひどいのになると「レッツゴー⾷」とかですね、全く分からないのがある。
これはゼリー1 カップだけです。あと、お茶や⽔分、汁物でむせる⼈にはとろみを付けるのですが、それも⽇本摂⾷・嚥下リハビリテーション学会が 2013 年の分類で、3 段階に「薄いとろみ、中間のとろみ、
濃いとろみ」と分類しているのですが、そのとろみの呼び⽅も能登ではもうグチャグチャになっていて、ある施設では「⼩トロ、中トロ、⼤トロ」といい、寿司か？と思います。実際に窒息事例があったのですが、「中トロで窒息したので、⼤トロにしてください」とか、ここは寿司屋じゃないかと思うくらいです。呼び名 1 つ取ってみても全く違うので、いくら機能評価をしたところで、療養環境が変わると完全にダメだったのです。
ある⽇、⼩学⽣の息⼦が、ルービックキューブで遊んでいたのです。同じ⽴⽅体でありながら同じ⽬の⾊を 3 段合わせていたのです。そうだ、地域別に可視化的に⾷形態をこんなふうに合わせることができたらなと思ったのです。
2014 年に完成しました。能登の各施設の⾷形態の呼称を横軸にして、⾊であわせていくというやり⽅
で、「⾷形態マップ」というものを作りました。実際これを使って退院時、「⾷形態カンファレンス」を25

⾏っています。機能評価は⼗分できていても、退院先、あるいは転院先でその⾷形態が準備可能か否か、あるいは呼称について必ず確認をし、しっかりと⾷事の提供について検討をしています。
それをつなげるバトン的なツールが必要となり、お⼝の健康管理⼿帳、嚥下だけではなく、⼝腔機能管理も含めてその⾷形態が合致しているかどうかをしっかりと申し送るようなツールを作りました。
５．療養環境が変化しても最期まで関わる体制作り
誰につなげるかが問題だったのですが、やっぱり私⻭科医師なので、地域の⻭科医院、⼝腔機能管理となれば⻭科の⼒が必要と思い、地域の⻭科医院でそういう⾷⽀援に取り組んでいただいている先⽣につなげることにしました。ただ、開業されている先⽣が訪問診療に⾏けない地域、ある
いは⾏けない時間帯等もありますので、登録制にしてあります。

もう 1 つ問題がありました。訪問診療に⾏ける⻭科医
師の数です。⽯川県も全国でほぼ最低に近い状態で、⼿を挙げてもらっても数が少ない。その隙間を埋めるために、開業医の先⽣が⾏けない地域あるいは⾏けない時間帯であれば、我々病院⻭科医が訪問し、⼝腔機能管理や⾷⽀援する先⽣をサポートする⽴ち位置で関わっています。
⾷形態マップは今デジタル化されており、iPad で病院の⾷形態を⾒ることができます。
連携を図で⽰すと、病院を退院するときに地域包括⽀援センターに問い合わせする。とそこに登録してある⻭科医院があります。⾏ける地域と⾏
ける時間帯で先⽣⽅に連絡を取っていただいて退院後の⼝腔機能管理、⾷⽀援を⾏っていただけます。どうしてもそこは技術的に無理とかあるいは
時間的にあるいは場所的に無理となったら、うちの訪問看護ステーションから私が後⽅⽀援をしているような形です。
６．⾃宅療養を⾒据えた「介護⾷」教室
これは⾃宅療養を⾒据えた介護⾷教室です。
⾷事を提供する⼈、作り⼿のサポートも⼤事です。私は「必ず役⽴つ介護⾷」というレシピ集を作っていますが、地域の婦⼈会、このおばちゃんとおばあちゃんの中間の⼈たち、⾷⽣活改善委員の⽅ですが、こういう⼈たちが「私たちやります」と⾔って、介護⾷教室を、テキスト（レシピ集）を使って⾏ってくれています。そうすると⾃分たちの娘の世代まで連れてきてく
れて「もうちょっと介護⾷の作り⽅を学ぼう」となり、⻑期で⾏っています。

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７．移動スーパーもう 1 つ、⾷材を調達することもある意味で⾷⽀援として⼤事なことと思っています。
地域に「どんたく」というスーパーがあり、ここが徳島にある「とくし丸」という移動スーパーと提携をして、七尾市のサポートもあって、この移動スーパーを運営しています。
最近⽥舎では郊外型の⼤⼿のスーパーが増えて、昔あった商店がどんどん潰れていく中で買い物難⺠が⾮常に多くなっています。いくら介護⾷の提供の話をしていても、それをどこで買えばいいのか、あるいはそれを作る⾷材が売っていないということで、この「とくし丸」には介護⾷関係、とろみ剤とかそういうものも乗せてあります。ただ売るのでなくて、管理栄養⼠が同⾏し、売りに⾏った家の先ではしっかりと栄養⾷事指導をしています。
在宅療養において⾷材の調達⽀援もある意味⾷⽀援の取り組みかなと思っています。
ということで、能登の地域で⼒を合わせて頑張っていこうかなと思っています。

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＜プレゼンテーション⑤：⽥中弥⽣⽒＞
栄養ケア・ステーションにより地域の⾷を守る
１．栄養ケア・ステーションとは
本⽇は⽇本栄養⼠会、常任理事の⽴場でお話させていただきたいと思います。
栄養ケア・ステーションという⾔葉が最近出てきていると思いますが、現在、47 都道府県に栄養ケ
ア・ステーションがあり、⽇本栄養⼠会の登録商標になっています。また事業内⽤として内閣府に認められているものです。 現在の栄養ケア・ステーシ
ョンは、⾷環境を整備するところであり、実は栄養⼠、管理栄養⼠は健康増進法に守られています。そういう公衆衛⽣の⽴場でどのような栄養ケア・ステーションを進めていくべきかということが今までの栄養ケア・ステーションの推進事業でした。

これは飯島先⽣が出されているフレイルの位置
づけに、栄養ケア・ステーション事業を重ねたものです。健康の部分は健康教育・⾷育、フレイルの部分は、私たちの⽴場でいうと保健指導、また医療保健。介護保険の部分は、フレイルの危険が⾼い状態になっていて、要⽀援要介護状態にいく
ところでは医療保険介護となっています。
ですから、健康増進と医療介護と⼤きな役割を
この栄養ケア・ステーションが担わなければいけないということです。

２．栄養ケア・ステーションの位置づけ
⽇本栄養ケア・ステーションの位置づけとその考え⽅は、⽇本栄養⼠会が栄養指導や情報センタ
ーとして国レベルでリーダー研修を⾏い、企画運
営しています。現在 47 都道府県にある栄養⼠会
栄養ケア・ステーションは、⼈材育成や⽀援や企業事業など⾏っています。
今現在、必要とされているのが、この医療機関
や公的機関、医療保険機関、⺠間機関に市町村レベルで認定栄養ケア・ステーションを置くことです。⼀般住⺠の⽬から⾒てどういう栄養ケア・ス
テーションを進めるべきかといいますと、私どもが是が⾮でも推進しなければいけないものがこの病院診療所型、今現在医師会⽴が推進している認定栄養ケア・ステーション、その他にコンビニエンスストアとか、スーパーマーケット、スポーツ対応型、薬局型等があり、それぞれの⺠間企業も現在動いているところです。

28

今後は、健康増進の⽴場や、運動の⽴場で進めていくスポーツ対応など、しっかりと分けて今後は進めるべきであると思っているところです。
３．在宅訪問栄養⾷事指導の効果
その中で⼀番必要なことは、在宅訪問栄養⾷事指導の効果を出すということであり、栄養ケア・
ステーションの役割だと思っています。⽇本在宅
栄養管理学会では論⽂等を出しています。3 ヶ⽉間の在宅訪問栄養⾷事指導では、MNA や ADL、
⾝体機能、健康などが 3 カ⽉前と 3 カ⽉後では効果が出ており、さらに経済効果や症状回復の効果も⾮常に良かった、とここでは述べられています。

４．居宅療養管理指導
それから居宅療養管理指導の取り組み事
例として、⼊院中に胃瘻になってしまった
患者様がいて、在宅で経⼝摂取量をアップし、できるだけ胃瘻を閉じていくことを推進し、完全経⼝移⾏にするまで約 5 カ⽉く
らいであった。という事例があります。我々が胃瘻を造設した患者様をいかに完全経⼝移⾏に持っていくかも⼤きな役割です。

５．訪問栄養⾷事指導の流れ
訪問栄養⾷事指導の流れは、主治医の指⽰を得て、
訪問栄養⾷事等の依頼を受けて、栄養ケア計画を⽴て、多職種と協働で対応し、教育をしてという形で進めて継続しています。
その中で、私が実際に実施し、⾮常にいい状況になった⼈がいらっしゃいます。現在は亡くなりまし
たが、1 カ⽉に１回⼊退院を繰り返していた療養者
が 9 年間⼀度も⼊院しなくて済んだ例です。
６．医理会⽴栄養ケア・ステーション
モデル事業として 1 ⽉から医師会⽴栄養ケア・ス
テーションを進めています。これは私の住んでいる
横浜市⻘葉区医師会⽴栄養ケア・ステーションですが、医師会の中に管理栄養⼠のコーディネーターを中⼼に 20 ⼈の登録した管理栄養⼠がクリニック、⻭
科診療所等と連携しています。

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在宅訪問栄養⾷事指導は、介護保険ではさいこうん゛1 回 533 単位。在宅患者訪問栄養⾷事指導は 530
単位です。
栄養ケア・ステーションの利⽤⽅法ですが、まず栄養⾷事指導が必要な療養者がいて、それから依頼票が作成され、それが FAX で送られ、⻘葉区医師会からコーディネートする管理栄養⼠に連絡が来て、訪問に⾏くというシステムを取っています。
そのシステムの中⾝ですが、契約関係等が⾮常に⾯倒くさいですが、⼀⽇雇⽤契約という契約を結べ
ばそれぞれのクリニックと契約を結ぶ必要はありません。その⽇に⾏って、その⽇に帰ってきてそれで 1
⽇雇⽤になるという⽇々雇⽤の契約をします。それから栄養ケア・ステーションとクリニックが運⽤⽀援契約を結べばいいようになっていますので、今のところ問題はなく進んでいるところです。

そこでは、栄養管理ツール（栄養⼿帳）を使っていますが、介護⽀援をしている介護者の⼈たちとのコミュニケーションツールとなっています。

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７．⾷⽀援に関する多職種連連携
睦町クリニックではモデルケースとして、サイボーズライブなどを使いながら連携しています。
もう 1 つフレイルの部分ですね。やはり要⽀援のところで、市町村レベルで総合⽀援事業の 1 つで、モデルでやったケースです。
まずは神奈川県⼤和市で、特定健診で低栄養とCKD の⽅の対象者を抽出しています。右側を⾒ていただきますと⾼齢者で介護認定を受けていない⼈が中⼼になっています。神奈川県栄養⼠会と地域の栄養サポート、管理栄養⼠が連携を取って、やはり介護認定を受けていない⼈の訪問をするのに医療的な栄養⾷事指導があると難しいこともあり南⼤和病院の栄養ケア・ステーションでアドバイスを⾏いながら推進していくというのが現状です。
南⼤和栄養ケア・ステーションは地域密着型の病院で、医療事業部と介護事業部で在宅ケアセンターの中に栄養ケア・ステーションという形で地域や他の医療機関に対して栄養ケアを⾏う拠点として病院として地域にいる管理栄養⼠・栄養⼠たちのサポートをするという役割です。

最後に治療⾷、⽣活習慣病予防、介護予防とか未病を治すための⾷⽣活の相談として通院可能な⼈は病院で、通院困難な⼈と栄養に関する相談の⽅は栄養ケア・ステーションを作り、医療と介護とヘルスケアとしっかり分けながら地域に根差していきます。
このような栄養ケア・ステーションが今後必要とされているのではないかと思っております。

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＜プレゼンテーション⑥：荒⾦英樹⽒＞
多職種・異業種連携システムの構築－京都における取り組みー

１．はじめに
私⾃⾝は今までお話いただいた先⽣と⼤きく⽴場を異にしています。まず⾃分⾃⾝は⼀般病院で消化器外科に従事し、摂⾷嚥下障害、⾷⽀援の専⾨ではありません。若林先⽣がおっしゃられた医原性のサ
ルコペニアを量産しているところで働いています。⾃分ではとてもこうした問題解決ができません。
ただ多くの医師は私のような⽴場じゃないかと思います。ですから、私のような⼀般的な摂⾷嚥下障害とかそ
ういう知識のない医師でも、簡単に利⽤できる多職種⽀援システムの構築に取り組んでいます。
今⽇お話させてもらうのがこの 4 つのシステムです。
医科⻭科連携システムの京都府⼝腔サポートセンターそして摂⾷嚥下に対しての京都府滋賀県での多職種連携の会、それと私の病院のある京都市⼭科区での管理栄養⼠、訪問薬剤師を運⽤する⼭科地域ケア愛ステーション。ただこの 3 つの活動は 2014 年にこの場で⼀度紹介をさせていただきました。そして 2014 年からさ取り組んでいるのは京都府在宅医療・地域包括ケアサポートセンターを紹介させていただきます。
２．京都府⼝腔サポートセンター
これは当院がある京都市⼭科区の⼭科⻭科医師会、⻭
科衛⽣⼠会の⽅々に設⽴していただきました。私たちの病院のように⻭科が併設されていない施設では、近くの⻭科の診療所と連携を取るのですが、それには様々な障害が出てきたので、設⽴されたのがこの⼝腔サポートセンターの仕組みです。FAX 1 本をこのサポートセンターに送りますと、そこからチームが編成され、病院だけではなく、施設、
在宅、どこにでも⻭科チームがやってきてくれるという仕組みです。
病院の近くの診療所だけですと、例えば病院から介護施設に⾏ったりすると途中でその⻭科の診療が途切れてしまうということが多々ありました。特に⾼齢の患者さんですと病院、在宅、介護施設等をグルグ
ル回ることがしばしばあります。そうすると情報が途切れてしまうという問題があり、この⼝腔サポートセンターは病院から施設に⾏くと、そのチームが引き継いでくれるときもあれば、サポートセンターの中で情報交換をして、そこの近くの新しいチームが治療を引き継いでくれ、地域の⾷⽀援の 1 つのシステムになってくれています。

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平成 20 年にこのシステムを⽴ち上がり、⽉の平均利⽤者数の推移をみますと⼤体 3・4 ⼈・⽉くらいのオーダーであったのが、地域の⾼齢化という背景もありますが、病院の⼝への意識の⾼まりがあって 4 年後にはほぼ倍のオーダーが出るようになり、今では⽉に⼤体 10 ⼈くらいのオーダーが出ているような状態になっています。
このシステムのオリジナルは京都駅周辺の下京区、南区で、⼭科区が⽴ち上げる 10 年前からありました。2 つの地区で⾮常にうまくいっているということから、現在では京都府⻭
科医師会、⻭科衛⽣⼠会が京都府⼝腔サポートセンターと拡⼤し、京都府内⼀円で事業を展開していただいています。
３．京滋摂⾷嚥下を考える会
京滋摂⾷嚥下を考える会は、若林先⽣が活躍されます神奈川県をモデルに京都府、滋賀県の栄養サポートチーム、摂⾷嚥下障害に取り組まれている多職種の⽅々に集っていただき、活動しています。

2010 年に設⽴され、最初に取り組んだのが連絡票の作成でした。当時京都での介護⾷の名称はバラバラで、施設間の連携の障壁になっていました。そこで、当時⼀番⽀持されていました嚥下⾷ピラミッドを共通基準にして、情報交換の⼿段として連絡票を作成することを提案しました。
最初は専⾨職の⼈たちに案を出してもらいましたが、それを合わせると 8 ページくらいになってしまいました。これを調整するときに、ポイントにしたのが、「⾃分が分かるもの」という視点でした。私のような摂⾷嚥下の専⾨知識を持っていない⼤半の医者が使ってもいいかなというところまで落とし込むことでした。多分、専⾨職の⽅々にはかなり不満だったと思いますが、なんとか 1 ページに落とし込
み、幸いなことに 2010 年、京都府の医師会を中⼼とした多⻭科医師会、栄養⼠会、看護協会等々の専⾨職能団体から承認をいただき、嚥下⾷共通基準と摂⾷嚥下連絡票の２点を京都府基準と認めていただ
き、初めてこの介護⾷の共通基盤が整ったと思います。

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この共通基盤をまちづくりに活かそうと、京都の伝統⾷産業との連携プロジェクトを⽴ち上げました。
京都の料理⼈さんたちと京都料理の技法を使って、介護⾷をおいしいものにしようという取り組みです。
そして和菓⼦職⼈たちと⾼齢者向けの餅菓⼦の開発、京都の福寿園とそして⾼齢者でもおいしいとろみのついたお茶、お茶のゼリーの開発を進めてきました。 さらにその後、新たに取り組んだのが右側の 3
つのプロジェクトです。介護⾷器美的感性的価値が乏しく、⾃分たち使っても格好のいい介護⾷器を作
ろうと、京焼・清⽔焼、京漆器の職⼈と⼀緒に、当会からは作業療法⼠さんと、美的感性価値の⾼い介
護⾷器の開発に今取り組んでいます。
そして⾼齢者向けのとろみの⽇本酒、それと⽇本酒ゼリーを開発しようと伏⾒の酒造所と取り組んでいます。それから、⾖腐は嚥下障害の⼈には誤嚥しやすい危険な⾷材で、病院ではわざわざ⾖腐をミキサーにかけ、もう 1 回ゼリーで固めているというのを聞き、最初からおいしい、しかも⾼エネルギー⾼たんぱくのものを作ろうと、⾖腐プロジェクトも⽴ちあがっています。
４．⼭科地域ケア愛ステーション
⼭科地域ケア愛ステーションは在宅での多くの悩みをかかえている主にケアマネージャーさんたちの相談窓⼝として⼭科医師会の中に設置されました。
ＦＡＸで「往診してもらえる医師、⻭科医師はどこにいますか」や「摂⾷嚥下連絡票が来たけど、対応できる専⾨職はどこにいる」等の依頼内容を送っていただくと、その依頼内容に応じて医師会、⻭科医
師会、⼝腔サポートセンター、栄養⼠会、薬剤師会に転送するという仕組みです。特に摂⾷嚥下の連絡
票をもらった時の受け⽫として訪問栄養⼠さんが活躍できるという基盤を作りました。
この時に、訪問管理栄養⼠さんの活動は看護師さんや訪問の薬剤師さんと違って、独⾃に診療、介護報酬が請求できないことから、各診療所と個別に雇⽤契約を結ばなくてはならないなど様々な制約があるということを勉強させていただきました。
例えば診療所の先⽣が訪問栄養⼠さんに来て欲しいと FAX を愛ステーションに送ると、栄養⼠会に転送され、要望、地域に応じた訪問管理栄養⼠の情報提供をしていただきます。そして管理栄養⼠さんを現場に派遣していただきますが、もし訪問看護ステーションと同じような機能を京都府栄養⼠会が持っているならば、ここから⽀払い基⾦のほうに報酬を請求して管理栄養⼠さんに流していただければ契約の問題は発⽣しないのですが、これが法律上認められていない。診療所の先⽣たちが請求してもらわな
いといけないことから、ここに契約が発⽣します。その現状を⼭科医師会にしてみると⾮常に難⾊を⽰されました。そこで、指⽰書は診療所の先⽣が作成しますが、私の勤務している病院が個別の訪問管理
栄養⼠と雇⽤契約を結び、代わりに診療報酬の請求をして管理栄養⼠さん報酬を渡す仕組みを作りました。2012 年にその仕組みが⽴ちあがり、地域のニーズが少しずつ診療所の先⽣たちに認識されるようになり右肩上がりで訪問指導件数は増えています。

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５．京都府在宅医療・地域包括サポートセンター
最後は 2016 年からの試みである京都府在宅医療・地域包括サポートセンターを紹介します。これを⽴ち上げたのきっかけは、京滋摂⾷嚥下を考える会で京都の料亭や和菓⼦職⼈が作った介護⾷を「うちのおばあちゃんに⾷べさせていいのかどうか」を誰が判断するかという問題でした。
それは普通の⼈たちに判断できませんし、料亭の⼈、
和菓⼦屋さんにはその判断ができない。そうするとど
こかで医療のサポートが必要であろうということで、⽴ち上げたのがこの地域包括ケアサポートセンターです。この仕組みは⾏政、それと京都府医師会と私たちの考える会が中⼼となり、⻭科関係、栄養⼠会、看護協会、薬剤師会、ケアマネ会、セラピストの会、それと訪問看護ステーション協会等々の⽅々に集まっていただき組織しました。⾷べること、飲みこむことで悩みがある⼀般府⺠の、相談窓⼝を最初に作りました。府⺠と医療の専⾨職をつなげる役⽬を果たすための窓⼝です。

今、このセンターで⾏っている活動には啓発活動も含まれます。歳をとると物が飲み込みにくくなること、そういうことを多くの府⺠に⽇ごろから考えていただこうと啓発物を作って、配布しています。また、京都府内各地で勉強会、講習会、それと調理実習等を開催しています。その⼀番の⽬的が「結ぶ」という役⽬です。まずは京都府⺠と地域の医療資源とを「結ぶ」役割です。そして、栄養⼠会、看護協会等々に、京都府内各地域でどういう⼈材がいるのかリストを作ってもらい、それにより、地域での横の連携を促す役割も担っています。

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「⽀援」とは、料理⼈さんとか和菓⼦屋さんたちが医療⽀援の活動に⼊ってきてくれることを専⾨職
全体で⽀援をしようということです。
６．京都⾷⽀援コンソーシアム
現在、喫緊で取り組んでいるのが、京都⾷⽀援コン
ソーシアム構想です。京都ではいろんな産業の⼈たちが⼊ってくれるようになりました。⾼齢者の⽣活⽀援に京都のいろんな産業を⽀えるようなコンソーシア
ムを作り、そのコンセプト込めたロゴマークを作成し、京都府⺠への啓蒙活動、⾷の⽀援、そして⾷べられな
くなるということを広くみんなに分かってもらい、地域にある⽀援を広報し、多くの⽅々に参加していただ
こうと企んでいます。

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第 2 回「2017 年度在宅医療推進のための会」
年間テーマ：質の保障された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か
開催⽇時 2017 年 6 ⽉ 30 ⽇（⾦）19：00〜21：00
開催場所 東京都千代⽥区丸の内 1 丁⽬ 7-12 ステーションコンファレンス東京 6 階 「602AB」
出席者 委員 42 名 陪席 19 名 事務局 5 名
テーマ 地域包括ケアシステム概念の進化を辿る＜話題提供者＞
⽥中滋 ⽒（慶應義塾⼤学 名誉教授）
第２回勉強会の内容と趣旨：現在全国各地で取り組みが始まっている地域包括ケアシステムについて、第⼀⼈者である⽥中滋⽒に過去現在そして将来の姿についてお話して頂きます。

＜プレゼンテーション：⽥中滋⽒＞
地域包括ケアシステム概念の進化を辿る
今⽇は時間をいただいて「地域包括ケアシステムとはなんだ？」を改めて皆様と共に考えます。多分、部品については皆さんのほうがご存知のところもたくさんあるでしょうが、社会科学の視点から⾒た歴史と社会的位置づけ等を含めて話します。
１．地域包括ケアの前史
まず、地域包括ケアシステムの前史を話します。前史はどこから始まるか。現⽣⼈類発⽣からです。
地域包括システムがどうして必要になったか？「⽇本社会にかつて存在していた暖かい何かが失われたからだ」とか、「世代同居が減ったからだ」とか唱える向きが⾒られます。全部間違いです。始まりは、要介護者の発⽣が当たり前の事象になったからです。
１）医療と社会（１）20 万年前から 19 世紀半ばまで
20 万年前にホモサピエンスが発⽣したと⾔われています。ただし最近の説では 30 万年前との説も⾒られるようになったようですが、いずれにせよ、700 万年におよぶ⼈類の歴史の中で 20 何番⽬の⼈類、すなわちホモサピエンスしか今地球上にいません。20 万年前から 1 万年前まではほとんど変化がない狩猟・漁猟社会だったでしょう。1 万年前に私たちの⼀部は農業、そして定住をはじめます。定住して農業をする⽂明の経済⾯から⾒た最⼤の意味は、⾃分および⾃分に付属する⼦供など以外の分の⾷料も作れるようになる⽣産性向上です。5 ⼈の農⺠が 10 ⼈分の⽣産物を作れるなら、農業・漁業・牧畜・狩猟などの⾷料⽣産に携わらない⼈の存在が可能になる変化は画期的です。
それまでは 30 ⼈なり 50 ⼈なりの集団では、全員でどんぐりを拾ったり、全員でマンモスを追いかけたり、⾚ん坊や幼児、看取りが近い年よりは別として、全員が⾷料⽣産者でした。ところが 1 万年前に⼈類ははじめて、⾷料⽣産に携わらなくてもいい⼈たちを常に養えるだけの⽣産性の⾼い、そして⾼カロリーであり、かつ保存の効く⻨とかお⽶などを育てられるようになった結果、新しい「職業」が⽣まれます。
おそらく最初の職業は戦う専業⼈、戦⼠でしょうね。それから治める⼈、祈る⼈。祈る⼈の末端に医師の先祖が現れます。地球 30 億年、⼈類 700 万年のうち、たった 1 万年前です。そこからまた 19 世紀まで、⽣産性向上や商業、戦争技術の発達によって⼤帝国はできたにせよ、医療についてはほとんど変わらずにきます。有効な治療⼿段が薬草治療以外ほとんどなかったからです。傷⼝は焼くか⽇本では焼酎をかけるとかしかなかった。そしてほとんどの住⺠は農業・漁業・牧畜・林業など、あるいは軽⼯業、商業に37

従事し、地縁⾎縁の中で⽣きてきました。
この時代の⽣活を地域包括ケア研究会の⽤語で表すと、⾃助、つまり⾃分および家族の事はまずは⾃分の⼒で対応する。次は互助。知り合いの中での助け合いです。この 2 つでほとんど過ごしてきました。たまに、歴史上本当にレアですが、優しい王様などがいると助けてくれたりしたことがあると書かれています。⽇本史で⾔うと、聖徳太⼦や光明皇后が悲⽥院を建てて⾏倒れ者を救った。いずれにせよとても稀な事例でした。
（２）19 世紀後半
19 世紀後半に近代医学が発達します。ウイルヒョーとかパスツールなどに代表される近代医学が発達する。経済システム⾯では資本主義近代⼯業が発⽣します。それまでの資本主義の軽⼯業とか貿易と違い、⼤資本設備を必要とする鉄鋼業が代表です。鉄鋼により巨⼤な製品、たとえば軍艦を作れる、鉄道の線路を作れる、射程距離の桁が異なる規模の⼤砲を作れる。そこでは⼋幡製鉄所でもそうですが、農家の⼆男三男で兵隊へ⾏かなかった屈強の若者を都会に集めて⼯場を設置する。あるいは⼥性を集めた富岡製⽷場
も有名な例ですね。
資本主義近代⼯業の特徴は、経済学的にいうと賃⾦労働者、それまでの⾝分で⼟地に縛られたり、⾝分的に親⽅に従属していたりするタイプではなく、法律上は対等な契約者です。実際には契約と⾔っても資本側が圧倒的に強かったにしても、賃⾦労働者と資本家は、⾝分的隷属とは違う契約関係です。そういう存在が初めてでき、かつ数が増える。多くは若くて強い。この⼈たちが⾰命運動に加わりうることをマルクスは説きました。
1848 年にヨーロッパは同時⾰命をみます。ベルリンにいたホーエンツォレルン王家は 3 カ⽉間プロイ
センを彷徨います。オーストリア帝国ではナポレオン戦争以来ヨーロッパ政局を握ってきたメッテルニッ
ヒが失脚し、ハプスブルグ家では皇帝が代えられます。ナポリではスペイン・ブルボン朝王家がやはりナ
ポリ市を退出して彷徨います。なによりもフランス王家は 1848 年に終わります。ブルボン家は 1789 年に⼀度切れた後、ナポレオンを経て再び復活していました。以後、フランスは第⼆帝政期を除き共和制が続いています。以上のように同じ年にヨーロッパでは⾰命をみます。
それまでの清教徒⾰命のように郷紳層（シエントリ：イギリス下流地主層）が起こした⾰命とか、フランス⾰命のようにブルジョワ層が起こした⾰命と違って、初めて労働者階級と学⽣が組むと怖いことを若いビスマルクは観察し、学びます。その結果、彼がドイツ帝国設⽴後に考えた社会安定政策の⼀つは、私たちが共助と呼ぶ仕組み、具体的には社会保険制度に他なりません。これは地縁⾎縁が強い農業社会ではさほど必要ではなかった。地縁⾎縁が弱い賃労働者が⼤量に発⽣して初めて、社会保険制度の機能が意味を持ちます。強制的に加⼊する年⾦保険、医療保険、労災保険が⽴法されます。これはこの会場にいる私たちが今⽣きている、仕事をしている分野の御先祖にあたります。1880 年代が始まりです。
資本主義による経済発展に成功した国では豊かさが実現し、その富を⽤いた公衆衛⽣⽔準についても上下⽔道などの普及により向上していきます。また、医学の発達と、それを反映させた医療利⽤にかかわる費⽤を（⼀部であっても）連帯して負担する社会保障制度の始まりも⼤きな影響を与えました。
２）⾼齢者と要介護者の増加
その結果、何が起きたか。この図は、ある 1 年間に⽇本で亡くなった⼈の平均年齢を⽰しています。その年の平均寿命とは異なります。⽐喩で表せば、その年お墓に⼊った⼈の平均年齢です。1930 年の⽇本の死亡者の平均年齢は 33 歳でした。これは 33 歳で死んだ⼈が多かったわけではなく、ゼロ歳児、1 歳児
を始め⼦供がたくさん死に、あとの⼈が 60 歳・70 歳で死んでいたから平均値が 35 歳以下だったのですね。33 歳で⼀⻫に死ぬことはなかったけれども、⼦供が 8 ⼈⽣まれて 4 ⼈しか育たなければ平均値はそれぐらいにとどまります。
第⼆次⼤戦終戦から 5 年たった 1950 年、⽇本⼈の平均死亡年齢は男性 41 歳、⼥性 43 歳と戦前と⼤して変わりませんでした。まだ⼦供がたくさん死んでいたからです。皆保険制度発⾜以前だったし、ペ38

ニシリンは⾏きわたっていないし、⼦供のとき死ななかった⼈でも結核でたくさん死んでいた時代でした。
その後、急性感染症で死ぬ⼦供が激減し、結核による死亡がかなり少なくなり、ようやく 1970 年に男⼥とも死亡者の平均年齢が 60 歳を超えました。ここからあとは⼦供や若者ではなく、⾼齢者の死亡年齢が上昇していきます。最近の平均寿命の延びは全て⾼齢者の死亡率低下が原因です。
1970 年以降はどんどん⻑寿化していき、3 年前に亡くなった⼥性の平均年齢は 83 歳です。男性は少し劣り、76.5 歳でした。このような数値は全て要介護者の発⽣率と⼤きく関係しています。⼈の多くが 60
歳で死んでいる時代には、要介護者はほとんど発⽣しません。看取りはいつの時代にもありましたが、認知症発症年齢より若く亡くなる⼈が多く、初回の脳卒中発作から⻑くとも 2 カ⽉で亡くなるような医療⽔準の時代には、要介護という事態はほとんど発⽣しなかった。
次の図の左側は⼥性で、こちらが男性です。何を意味するか。ブルーは 1930 年に⽐べて、⾚が 1950
年に⽐べて 65 歳から 69 歳の⼈がどのくらい死なな
くなったかを表しています。1930 年と 2015 年を⽐べると、何と死亡率はほぼ 1/8 に下がりました。
65 歳から 69 歳の⼥性は 1950 年に⽐べても死亡率
が 1/6 以下になっています。
この⾼齢者の⻑寿化現象は⼈類史上初めての出来事です。かつ経済的先進国共通の現象です。⽇本は⾼齢化率も⾼く、80 歳以上の超⾼齢者の増加割合が⾼い。ただし超⾼齢者の増え⽅をみるとヨーロッパ
も 60 年間で 5 倍に増えています。⽇本ほどでないにしても、北欧、⻄欧、⽶国共通の現象です。経済的先進国では⾼齢者の死亡率が最近の半世紀に劇的に低下したのです。
⽇本の⼈⼝は 9,000 万⼈でした。ここから先が驚きです。65 歳から 74 歳の⼈は 400 万⼈しかいなかった。今、1,770 万⼈です。75 歳以上⼈⼝が 187 万⼈、今こちらも 1,700 万⼈を超えました。100 歳以
上⼈⼝の数にいたっては当時たった 198 ⼈でした。今 66,000 ⼈います。50 何年前と⽐べて、そんなに昔じゃないのに、いかに⽇本の⾼齢化が進⾏したか。
⾼齢者が⼦供世代と同居していた率は 8 割ありました。とはいえその数は 500 万⼈にすぎませんでした。今は、1,400 万⼈の⾼齢者が⼦供世代と⼀緒に住んでいます。前回の東京オリンピックの頃には同居率が 8 割もあった理由は、⾼齢者が少なかったからです。⾼齢者の同居率が低下した原因は、⾼齢者を家から追い出したのではない。⼦供世代と⼀緒に住む⾼齢者数は 3 倍に増えているのだけれど、それ以上に⺟数の⾼齢者が激増した。そうなると次の世代と全員は⼀緒に住んでいない。⼦供世代は仕事で東京や⼤阪、ニューヨークや、上海、バンコクに住んでいたりしているわけですから。多世代が⼀緒に住む意味は、農業社会では⽣産性の点でも当たり前だったかもしれない。けれども、その⼈たちは要介護者ではなかった。
1964 年の出⽣数は 172 万⼈。去年の 98 万⼈の倍近くでした。死亡者は 67 万⼈にすぎず、去年の 130
万⼈の半分くらいでした。若い世代の⽅は実感がわかないでしょうが、これが⽇本の社会状況だったのです。
昔に戻れば済む、が成り⽴たない理由は以上の統計を⾒ればわかります。要するに昔、といってもほんの 50 年前、たくさんの要介護のお年寄りが家族に⾯倒を⾒てもらっていたわけじゃない。要介護者が少39

なかった。多くの場合、健康寿命が終わるとおそらく半年とか、1 年とかで亡くなっていた。今のように
⾮健康寿命が男性 10 年、⼥性の場合が 12 年、こんな“めでたい”⻑寿化現象が起きるようになったのは、
前回の東京オリンピックより後の話です。
世界中どこでも、フランスでもスイスでもスウェーデンでも同じと思われます。いかに新しい現象に私たちが直⾯しているか。在宅医療も介護も、ごく稀な特殊事例ではなく、⼈類史上初めて普遍的な社会システムとして求められる事態なので、全て新しいことを作っているとの意識で⽴ち向かわないと無理です。
昔のどこかに戻ろうとしても助けにはなりません。
代表例は⼦供世代と同居する⾼齢者についての誤解です。
「昔、⽇本には温かい三世代同居世帯があった」
を誤解の典型として指摘できます。統計的に⾒ると、20 世紀前半までの三世代同居の上の⼈は 50 代だったと思われます。その⼦供世代、例えば 30 歳と 25 歳の夫婦の下に 5 歳・3 歳、ゼロ歳の孫がいるといった三世代が平均像だったはずです。このときの 50 代は、よほどの⾦持ち層や武家などの「ご隠居様」を除き、現役勤労者です。現役農⺠、現役漁⺠、現役のお⾖腐屋さんだった。20 世紀後半まで続いたサザエさんの世界を⾒てください。⽑が⼀本しかない波平さんは 54 歳、現役会社員として描かれています。要介護の波平さんとフネさんを 20 代の娘夫婦、サザエさんとマスオさんが世話していたわけではありません。
⼀⽅、⽇本の家族機能が低下しているとの主張も嘘です。先に触れたように、ある意味家族機能は上昇を続けています。中年および初⽼世代が⼀緒に住んでいる⾼齢者数は増え続けています。今、1,400 万⼈、まもなく 1,500 万⼈になります。けっして家族機能が低下しているわけではない。家族機能は、少なくとも⾼齢世代と同居する世帯数の急増という点については上昇してきました。ただし、それ以上に⾼齢者が増えている。この理解からスタートしないと政策の設計を間違えてしまいます。
要介護者が増えた理由は簡単で、⼈が簡単に死ななくなったからです。死ななくなった理由は第⼀に豊かになったからでしょう。栄養⽔準が⾼いので病気になっても死なない。栄養⽔準が低ければ⼦供は簡単な病気で死ぬし、明治
時代には⼈々はコレラの流⾏で万⼈単位の死亡が発⽣しました。さらに、公衆衛⽣⽔準が向上したこと、近代医学を使える医療機関が普及したこと、そして経済学的にいうと、社会保障制度が充実し、⽇本、北欧、⻄欧、オーストラリ
ア、ニュージーランドなどでは、治す医療を受ける費⽤の保障制度適⽤が拡⼤したことの複合成果です。その結果⻑
寿者が増加しました。元気⾼齢者も増えました。
問題は、元気⾼齢者だけでなくて、確率的に発⽣する健康寿命後の⾼齢者も増加した変化です。2014
年 12 ⽉のデータによると、65-69 歳では要介護認定者が 3％弱発⽣していた。75-79 歳では 14％、85-89
歳では 52%でした。85 歳以上に達する⼈が少ない時代環境の下は、虚弱⾼齢者はその年齢まで⽣きられなかったでしょう。仮にもしごく⼀部の⽅が要介護状態で⻑⽣きしたとしても、⺟数が少ない以上、絶対数は極めて少なかったと思われます。ところが今わが国の 85 歳以上⼈⼝は 500 万⼈を超えています。つまり 85-89 歳層の要介護者だけで 250 万⼈おられる。これは⽇本のみならず⼈類史上の新しい局⾯に他なりません。
３）介護保険制度の発⾜こうした変化に対応し、わが国は 2000 年に介護保険制
度を発⾜させました。⼈⼝の多い国でいうとドイツの次に作れました。⽇本の介護保険はとてもよく考えられています。パッチワーク的に 40 年かけて普及していった医療保険制度に⽐べ、全体像、サブシステム、サブ・サブシステ
ムとも時間をかけて設計・検討されました。経済⾯については、提供体制を作る強⼒な推進エンジンになっています。

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保険給付費は 10 兆円、⼀部負担を含む介護市場のサイズは 11 兆円になりました。⾃治体の⽅々の努⼒があり、関係者、もちろん皆さん⽅の努⼒や技術進歩の成果です。今後はさらにケアマネジメントを進化させ、サービスを向上させ、⼀層の技術進歩を図っていけば社会がなんとかなるならば、私の講演はこれで終わりです。
「では皆さん、介護保険制度と介護サービス、在宅医療を発達させていきましょう」とね。
４）危機意識を共有する
医療保険はある意味そうなっているでしょう。医療保険は 1961 年に皆保険となり、その後もさまざまな⼯夫が加えられ、特に診療報酬制度という精緻な操縦技術があるから、DPC を導⼊したりすれば、別に新しい社会システム論までいかなくても継続できるけれども、介護の場合はそうじゃないですね。理由は、激増中の⾼齢者、特に後期⾼齢者の⽣活のすべてを介護保険財政で⽀えるわけにはいかないからです。
2022 年、団塊の世代が 75 歳を超え始めます。未だに「団塊世代が後期⾼齢者になる 2025 年」と話す⼈がいますが間違いです。22 年に超え始めます。24 年に団塊最後の 1949 年⽣まれの⽣存者もすべて 75
歳に到達します。つまり全員が 2024 年までに後期⾼齢者になり終わっています。
後期⾼齢者が増える影響としてはまず医療・介護ニーズ
増が思いつきますね。⼀⽅、厚労省にとって怖い数値は、2022 年に介護保険の被保険者数が減りはじめる事態です。
給付費は増えるのに分⺟の被保険者数が減る。すなわち例
え 1 ⼈あたりの介護給付費が増えなくても保険料は上がる。
2022 年の⽼健局⻑はなりたくないだろうなと思います。
被保険者数が減る。保険制度運営にとってこんな怖い事態はない。
2025 年には後期⾼齢者が 2,200 万⼈弱。
2028 年には、⽇本⼈の平均年齢が 50 歳を超えます。ミャンマーやベト
ナムは 20 代です。平均年齢 50 歳ということは 49 歳以下
だと「なんと、お若い」といわれる世界になる。もっと怖い事態は次です。介護保険制度財政⽅式の強みの⼀つは、2 号被保険者の設定にありまです。国保がずっと財政が厳しく、ついに都道府県に運営責任を移した理由は、こうした全国的な財政調整の仕組みが乏しかったからです。
介護保険は、実際にサービスの⼤部分を使う 1 号被保険者だけでなく、2 号保険者というカテゴリを設定しました。
2000 年の制度発⾜時には 2 号が 1 号のちょうど倍いました。
当初の介護保険財政は、
国費 1/4、都道府県 1/8、市町村で 1/8、1 号保険料 17％、2 号保険料 33％。ちょうどそういう割り振りができました。今、23:27 に近づいています。それがついに、そんな先じゃない 2034 年には、1 号被保険者のほうが多くなってしまう。つまり、みんな年を取るけれど次の世代の⼈⼝が少なく、新たな 40 歳代があまり⼊ってこないから、全国プールする原資が保険料収⼊のうち半分以下になる。2034 年の⽼健局⻑も⼤変だと思います。こういう危機感を共有しなければなりません。
その後死亡者数が増えていき、2039 年には、財政的にはなんの影響もありませんが、⽇本歴史上、極めてレアな出来事として、⼥性の死亡数が男性死亡数を上回ります。男は常に⼥より⽇本⼈の場合 5％ぐ
らい多く⽣まれます。もし⼈⼝の年齢構成が平準化していると、毎年男のほうが 5％、死亡数が多いはずです。しかし団塊の世代、すなわち平準化されていない塊がいて。男たちは 2039 年までに過半が卒業しているから、平均寿命が⻑く、その年、⽣き残っていた⼥性の死亡数がついに男性の死亡数を上回ります。
財政⾯にはあまり影響がないけれども、歴史を踏まえた⽂化論的には⾯⽩い、などと呑気に⾔っていると叱られそうですが。
次は国全体レベルの資⾦移転を考えます。今まで⼤都市部から地⽅にお⾦を渡す仕組みの⼀つとして、地⽅交付税が使われてきました。⽥中内閣、⽵下内閣のときのような公共事業も、もっと前の⽶価もそうでした。⽇本の戦後の経済発展の中で、⼆次産業、さらには⾦融業などによって栄える華やかな東京や名古屋、⼤阪と違って富の増⼤が発⽣しにくいところには、かつては⽶価で資⾦移転を図りました。それから公共事業でお⾦をつぎ込みました。今では年⾦や医療保険、介護保険など社会保障制度を通じて地⽅への移転が⾏われています。

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ところが資⾦移転の出し⼿である⼤都市部の⼈⼝が年を取ると、こうした仕組みの維持が苦しくなります。⼤都市部で給付に使われてしまうからです。
まずは介護保険財政にかかわる統計をご覧下さい。
ある県で集めた 1 号保険料に対して、何倍の保険給付を使っているか。別な⾔い⽅をすると、残りは 2号保険料と国費等が負担しているわけです。県の中で集められた 1 号保険料に対して、埼⽟県は 3.8 倍しか使っていません。別な⾒⽅をすれば、埼⽟県で集めた国税や 2 号保険料は、そうは意識されてないでしょうが、もっと年を取った県に渡しているわけです。同じことは千葉県、愛知県、神奈川県、東京都、静岡県についても⾔えます。
逆に⿅児島県は埼⽟県に⽐べてこの⽐率が倍くらいですね。集めた 1 号保険料の 6 倍の保険給付が⾏
われています。これは⿅児島県⼈の要介護割合が⾼いからではなく、税と 1 号保険料を通じて集められる
⾦額が少ないことを意味します。県外に頼る割合の⾼い順に⿅児島、秋⽥、福島、⾼知、⻘森、徳島、熊本、⻑崎、⼭形と並びます。ところが⼤都市圏側の⼈⼝が年を取ると渡す原資が減ってしまう。
「このときに⿅児島県などの知事はどうするか？」を考えなくてはなりません。
もう 1 つは、後期⾼齢者医療制度において、後期⾼齢者が払った保険料に対して、⼀体どのくらいの後期⾼齢者の医療費がかかっているかの倍率を都道府県別に⽰しています。実際には後期⾼齢者の保険料でまかなう率は少ない。5 割は公費、残りの 4 割は健康保険組合、協会けんぽ、共済、国保等からの後期⾼齢者⽀援⾦で成り⽴っています。⼀番低い神奈川でも 8 倍、以下少ない順に東京、埼⽟、愛知、千葉。⼀⽅もっとも⾼い値は先と同じく⿅児島県で、20 倍です。
続く⻑崎、⻘森、
岩⼿、秋⽥、宮崎も理解できます。相対的に標準報酬等が低い県が並びます。つまり、同じ保険料率でも、例えば協会けんぽは 10％ですが、平均標
準報酬 400 万円のところと 200 万円のところでは保険料は倍違います。この図は後期⾼齢者の所得差の結果でもあります。
これらのデータから何を⾔おうとしているか。
「現⾏の介護保険制度があれば⽇本は安泰」とは⾔えない、と広く知っていただきたい。地⽅および国の財政予測をふまえると、⾼齢者が要介護になる率を減らす取り組みが不可⽋だと考えます。あるいは少なくとも⾮健康寿命、要介護期間を短くする。
医療費の場合には、若いときに健康管理に気を付けて 60 代の⼼臓発作を減らすとか、50 代、60 代のがん患者発⽣率を減らすことはできても、基本的に後ろ送りなので、どこかで多くの⼈は命にかかわる病
気にかかります。もちろん、60 代を健康にすごし、90 歳で天寿を迎えると捉えれば、疾病の後ろ送りに役⽴つ健康管理の意味は⼤きいにしても。⼀⽅、介護については、後述する適切な予防体制を通じて要介
護期間を短くする可能性があります。亡くなる 1 年前に使う医療費が 60 歳で発⽣するか 90 歳で発⽣するかは、⼈⽣の上で⼤きな違いですが、⽣涯の医療費はあまり変わらないのが医療の分野です。
これに対し、介護分野では要介護期間を 10 年にするか、5 年にするかで総費⽤が変わりえます。⼈⽣の最末期に要介護になる率をゼロにすることはできないけれども、その期間を短くする努⼒、あるいは要介護
1 になってもその状態で悪化を⾷い⽌めて⽣きるための⽀援をシステマティックに⾏う体制が不可⽋と⾔
えます。

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２．地域包括ケアシステム
１）地域包括ケア研究会の発⾜
ここからは地域包括ケアシステムの話になります。最初に取り組まれた有名な場所は、ご存知のように
広島県御調町（現尾道市）でした。中村秀⼀さんが 2003 年に⾼齢者介護研究会を組織し、作成した報告書「2015 年の⾼齢者介護」でも、地域包括ケアシステムという⾔葉を使いました。
御調町を始め、各地の取り組みの成果を⼀般化し、政策論として研究しなければと、宮島先⽣が局⻑のときに研究会を作るように号令をかけた 2008 年が、地域包括ケア研究会の始まりです。
地域包括ケア研究会では、我々研究者だけではなく、厚労省⽼健局幹部の⽅々も⼀緒に議論に参加する
習わしになっています。以来毎年、介護報酬改定の前年以外は開いてきました。この話のコアには⾼齢者の医療介護連携が置かれてきました。
２）地域包括ケアシステム Ver1.0 ５輪の花
2008 年度報告書を出すときに世の中に問うた代表的な
図は、五輪の花図でした。
「要介護⾼齢者になった、あるいは看取りが近い、そうした⼈たちのために適切な医療介護連携を図りましょう」。これは当然の⽅向です。ただし、尊厳を持った⽣活、尊厳を保った看取りは当然にしても、その前に虚弱化予防、悪化予防は必要であり、さらに⽣活⽀援がなければ⽣きられない。⽣活⽀援のうち、弱った⼈への家事援助については、制度的に⼀定程度は応援できるかもしれないけれど、⽣活とは家事だけで構成されているのではありません。家事と⽣活はイコールではない。⽣活の中に家事は含まれますが、⽣活とは、⼈としゃべり、愛⽝と散歩をし、テレビを観る、孫と遊ぶ、などの総体です。
配偶者とケンカをすることも⽇常⽣活の要素かもしれませんし、ショッピングや映画、理髪や美容院に⾏
くこと、花の⼿⼊れをすることも⽣活の⼤切な⼀部たりえます。それらの多くは介護保険給付とは無関係な事柄と考えられます。
もう 1 つ、⼤事な要素は、⽣活にはちゃんとした住みかがなければならない。住まいが必要だと唱えました。5 つの要素、つまり医療保険、介護保険対象サービスに加え、予防・⽣活⽀援・住まいの 5 つのサークルが重なりあって、はじめて⾼齢者は⽣活できるとの意味を表しています。今となってみるととても単純な図柄とも思えますが、2008 年の研究会報告書で最初にこの五輪の花図を世の中に訴えたところ、当時としては役割があったらしく、厚⽣労働省のみならず、多くの⾃治体でもこの図柄を使っていただきました。これが 2008 年度でした。
地域包括ケアの⽬標は皆さんご存知の通り、「誰もが、望むなら、住み慣れた地域で安⼼して⼈⽣の最後まで暮らし続けることができる仕組み」と表せます。望むならば、住み慣れた⽣活圏域で、安⼼して暮らし、望むならその地域で亡くなるための仕掛です。もちろん 65 歳になって夫婦どちらかの⽣まれ故郷に帰ったってよい。なお、同じ空気、知っている雰囲気の中はとても意味があるとはいえ、住み慣れた家とは⾔っていません。適切な住み替えは⼗分に考えるべきでしょう。
専⾨語を⽤いると、連続的で切れ⽬のない機能の統合です。continuous, seamless, integrated。筒井孝⼦先⽣によれば、Community Based Integrated Care System と表せば各国共通のコンセプトのようです。
３）地域包括ケアシステム Ver 3.2 植⽊鉢
後期⾼齢者増はどの国も直⾯する同じ課題であり、⾮健康寿命が⻑くなったのも経済的先進国共通で、さらに韓国や台湾もそうなりつつあります。そうした状況の下で、病気になったら医療サービスを使い、要介護になったら世の中のサービスを⽤いる。アメリカを除き、経済的先進国では基本的保障制度がほぼ普遍的に整備されています。けれども、⾼齢者が安⼼して暮らすためには、医療保険や介護保険だけでは43

⾜りません。
し た が っ て ど の 国 で も Community Based
Integrated Care System を考えているはずです。そうした進化を表す図として、私たちは、2014 年に新たな図柄を発表しました。2013 年度報告で⽤いた新しい地域包括ケアシステム図が、いわゆる植⽊鉢図です。フラワーポットチャートなる英語によって、アジ
アでも使っていただいています。フラワーポットチャートの意義は、⽴体化にあります。さっきの五輪の花は平⾯でしたね。厚労省が時々使っている図柄も平⾯的です。真ん中に⾼齢者がいて、周りを医療や介護や福祉が取り囲んでいる。
それに対し、植⽊鉢図が⽴体化を重視した理由、⽴体化図の⽅が平⾯的な図よりも優れている理由を説明します。まず、プロフェッショナルサービスを葉によって表しました。在宅医療を明記した医療・看護、介護・リハビリテーション、そして保健・予防。今だったら前回のこの勉強会のように栄養も書き⼊れるでしょう。いずれも専⾨職、プロフェッショナルな⼈々が担当し、果たす機能に対し⽀払を受けられる⼈たちの仕事を上に描きました。
ただ、⽣きるとはそれだけじゃない。⽣活の基礎は⾃分たちの責任です。例え要介護 1 になっても、ご飯は⾃分で作るケースも多いでしょう。洗濯も⾃分でする⽅も珍しくないでしょう。プロの⼈の仕事に頼るわけにはいかない。⽣活はできれば豊かであって欲しいので、豊かな⼟壌で表す。
⽣活は家がしっかりしていなければ保てません。住まいに加え、住まい⽅も⼤切です。配偶者が亡くなったあと、例えばどういうふうに住むか、誰と住むかなどは住まい⽅に属します。住まいと住まい⽅は⽐喩で⽰せば植⽊鉢に相当します。
この⽴体化図について、⼀番画期的で、かつ⼀番褒められた点は、鉢の下に⽫を置いた⼯夫でした。さっきの五輪の花図からの進化の例に他なりません。本⼈、家族の選択と書いてあります。当初は覚悟という⾔葉を使いましたが、覚悟はやや強すぎるかなと思われたので、選択としました。
⾃分が今後どう⽣きるか。もし配偶者が先に亡くなったらどう⽣きるかを、毎年ローリングプランでもいいけれども、考えておく。⼦供たちとの距離感をどうするか、友⼈や近隣との関係を考えておく。⼼構えを持つ。もし⽫が貧弱なまま、つまり覚悟と準備が乏しいまま、団塊の世代の多くがお世話になる社会にしてしまったら、それこそ⽇本社会の迷惑でしょう。団塊の世代は 800 万⼈います。団塊の世代が、もし⾃助が弱く、⾃分たち同⼠の互助の仕組みを築かないまま年を取ったら、将来世代に申し訳ない。だか
らこの⽫を描きました。
植⽊鉢は 1 つの世帯を表しています。⼈⼝ 5 万⼈の町でしたら、植⽊鉢が 2 万個か 3 万個あると思ってください。その植⽊鉢 1 個 1 個の中には⽋けた植⽊鉢もあり、⼟が豊かな植⽊鉢もあり、⼟がほとんどなくなっている植⽊鉢も存在するかもしれません。プロフェッショナルサービスにまだあまり頼っていない
家も、やむを得ずたくさん使っている家も混ざっている。幸せに⼈⽣を卒業すると最後ポッと美しい花が咲いて終わる(笑)。美しい花が咲いて終わる⼈もいるし、全部が枯れて亡くなる⼈もいるかもしれない。
植⽊鉢は地域全体の絵ではなく、単⾝を含むそれぞれの家族を象徴しています。
必要ならケアマネジャーが⽀援します。多職種によるアセスメントを元にケアマネジャーがケアプランを作ります。地域ケア会議、地域包括⽀援センターが⽣活圏域に⽔を遣って育てます。さらにこの茶⾊い線に意味があり、地域マネジメントという⾔葉を使いましたが、⾃治体が時代にふさわしい新たな地域づくりを企画していくという図です。意味が深くて、いろいろな解釈も可能です。
４）地域包括ケアシステム Ver 4 新「植⽊鉢」
⼀昨年の研究会で、植⽊鉢図を少し変えました。どこが変わったか。まずは団塊の世代の責任を強調したかった。団塊の世代の世代⽂化論的な特徴は次の通り。不思議に聞こえるかもしれませんが、「⼈は⾼齢期まで⽣きる姿が当たり前である事態」を事前に知っている初めての世代なのです。

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先⽣⽅が在宅医療や外来医療で診ていらっしゃる 90 歳
代の⼈は、若いときに 90 歳まで⽣きると予定していた⼈はほとんどおられないと思います。どうしてか？ 今 90 歳の⼈は、40 歳のときまでに、⾃分の親、祖⽗⺟や知り合い
が、事故や戦争による死別を別にすれば、ほぼ 50 歳代、
60 歳代で亡くなっていった経験を持っていた⼈が多いでしょう。当然、⾃分もおそらく 60 歳代ぐらいで死ぬだろうな、と何となく予想していたとしてもまったく不思議はない。
したがって、急速な医学の発達と、ケア技術の進展によって「思わず」⻑⽣きした今の 90 歳くらいの世代は、⼀番要介護状態に対する準備がなかった世代と⾔えます。⾻粗しょう症も今の⾼齢⼥性に多い。ところが、ここにいらっしゃる若い⼥性たちの⾻粗しょう症発症率はずっと低いことでしょう。皆さんちゃんと準備しておられると思います。このように、防げるタイプの原因は取り除ける。不活発病にならないためにこういう勉強会に 75 歳になっても皆さん通われてくるのではないでしょうか。
そういうことを知っている最初の世代は、世界中、戦後⽣まれの団塊の世代です。だからこの世代には準備する責任があります。要介護のうち、防ぐことが難しい原因、例えばいきなりくも膜下出⾎が起きるとか、若いうちからずっとリウマチなどの場合はやむをえないにしても、フレイルになっていく原因の多くは防げるとの研究発表が続いています。前回この会で習ったような⼝腔ケアとか、⾼齢⼥性の栄養不⾜防⽌などを含みます。以上を踏まえ、予防を⼟、すなわち⾃助を主体のところに移しました。ヘルスリテ
ラシーの向上とまとめてもよいかもしれません。これが第 1 の変化です。
第 2 の変化として、社会福祉機能の重要さを強調するために、⼟から葉に移しました。⾼齢化社会になってみると、医療介護だけではなく、後で出てきますが、福祉、特にソーシャルワークの果たす社会的役
割は⼤きい。貧困等に対する個別サービスも⼤切とはいえ、ここで求めている機能は、コミュニティでの関係性構築、地域づくりニーズに対応する専⾨的職務です。地域包括システムにとって、医療介護はもちろんコアであるにしても、プロフェッショナルサービスとしての社会福祉も不可⽋である、と 2 番⽬の絵
を通じて表しました。
3 つ⽬は、本⼈家族ではなく、選択する主体はあくまで本⼈であることに改めました。この場合の家族とは配偶者ではありません。70 歳まで夫婦でいたカップルは、基本的に⼀体だと思ってください。ダメな⼈はその前に分かれていますから⼤丈夫です(笑)。この場合、表記から外してしまった家族とは⼦供世代のことで、「⾃分の⽬の前から年寄りを消したいがゆえに施設を選ぶ」決定を防ぎたいので取りました。
ところで、「右の図と左の図で、どうして葉の形が違うのですか？」とときどき聞かれます。ハート型について美しい説明をお待ちの⽅には残念でしょうが、答えは単に区別するためです。この図は今後さらに進化するかもしれません。こういうふうにバージョン 4 まで変わってきました。各地の地域包括ケアシス
テム⾃体が進化しているからです。
５）2016 年度地域包括ケア研究会報告書（１）ターゲット・イヤーは 2025－40 年
ここからは昨年度の報告書の中⾝を解説します。
もちろん誰もがネットで報告書をダウンロードできます。ご⾃由に分析を加えてください。
まずターゲットイヤーを、2025 年単独から、「2025 年から 40 年」と広めにしました。75 歳以
上⼈⼝推移をみてみましょう。1950 年にこの国に75 歳以上⼈⼝がいったい何⼈いたか。150 万⼈しかいなかった。縄⽂時代も平安時代ずっとほとんどゼロ近くのままで推移し、戦後微増しはじめ、1980

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年から急増しています。ただしこの趨勢は 50 年続かず、2025 年で突如⽌まります。この間だけ急激に変化します。なお⾼齢化率は⼦供が少なければ今後も上がりますが。けれど⾼齢者の絶対数については 1980年から 2025 年の変化だけが異常な時期と⾔えます。団塊の世代が卒業すると少し減り、団塊ジュニアが⼊ってきてもう少し増えて、あとは減っていきます。
さしあたり地域包括ケア研究会の報告は、団塊世代を意識して作っています。2025 年から 2040 年とは、75 歳以
上⼈⼝が歴史上初めてピークに達し、しばらく⾼原状態が維持される時期にあたります。その間、男性が先に少しず
つ卒業していく。いよいよ⽬標期間には重度者向け医療介護連携と看取りが中⼼になります。したがって⽬標年を広めにとって社会の在り⽅をめぐる議論を⾏い、⼗分に準備しておく必要があります。なお現時点では、団塊の世代にとって⼀番必要な⾃覚は、東⼤飯島教授などの教えに従い、フレイル予防と考えます。
次は年齢層別の要介護発⽣率を⽰します。私の年齢層では 3％、75 歳になっても 15％にならない。団塊世代にとっての予防が進めば、いずれも
う少しここは下がるかもしれません。今の統計で⾒ると 80 歳を過ぎると 3 割、85 歳で 5 割を超えています。団塊の世代がこの層に⼊ってくる点から、2040 年までが⼤切と⾔えます。2025 年は団塊の世代はまだ 75 歳なので、突如要介護者が激増するわけではないと想定されます。本当のリア
ルなニーズが発⽣するのはもっと後ですから。
2025 年から 2040 年に合わせた仕組みづくりを
今回の報告では意識しています。

（２）尊厳と⾃⽴⽀援を守る予防
続いて予防の話に移ります。公衆衛⽣分野、疫学分野の⽅々にとっては当たり前の図だと思います。ただ昨年度の地域包括ケア研究会ではこれを巡って結構議論をしました。議論がいっぱいあって楽しいプロセスでした。図の真ん中のところに⽰されている項⽬は公衆衛⽣では当たり前のコンセプトでしょう。
⼀次予防、⼆次予防、三次予防。社会参加する、虚弱化を遅らせる。もし要介護になってもそこで要介
護度を悪化させない。これは当たり前の整理ですね。そのためには本⼈の⼒に加え、周りがサポートします。
今回、付け加えた要素を「もう 1 つの予防」と呼んでいます。この名称をめぐっても研究会内で議論が交わされました。
「もう 1 つの予防」の鍵は、本⼈と地域とのつながりです。つまり、当事者の⾝体的、あるいはメンタルな話だけではなく、ソーシャルな観点を重視しました。ある場合にスピリチュアルな⾯も含むかもしれませんが。要介護という⽣活⾯の虚弱は社会性が弱まることが⼤きなきっかけのはずです。
⽣活機能が落ちる、すなわち社会参加の機能が落ちると捉えれば、そのときに周りとどうつながっている
か、地域や周囲の⼈々とのつながりが弱まっていく事態をできれば防ぎたい。
これは特に団塊の世代の男たちへのメッセージと考えられます。飯島先⽣たちの研究によれば、フレイ
ルドミノ、ドミノ倒しの 1 枚⽬は体の虚弱ではなく社会性の低下、ひきこもりだそうです。この会場内では元会社員、元役⼈、元教員の類が危ないかな。開業医の先⽣は、引退しない限り⼤丈夫かもしれません。
定年がある職業は危険ですね。職場以外の⼈間関係の豊かさを築いておきましょう。
そういう⼈たちが地域とつながる。地域とのつながりは、物理的な近さ以上に、第⼀に、家族とのつながりだと感じます。定年まで配偶者とあまりしゃべったことがない⼈、⼦供と⼀緒に遊んだことのない⼈

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は、とても危険だとこの分野の研究者から聞きました。もはや成⼈となっている⼦供が「お⽗さん、⾷べに⾏こう。旅⾏に⾏こう」と⾔ってくれるかどうか。これはとても怖い話で、この話を財界⼈相⼿にするとみんな下を向いてしまいます。
もう 1 つ、図柄の周りをよく⾒るとゼロ次予防と書 か れ て い ま す 。 ゼ ロ 次 予 防 と は 、 Social
Determinants of Health に近い考え⽅のつもりです。世界の公衆衛⽣学では近年の当たり前の概念でしょうが。⼈の健康状態を決める要因は、個⼈因⼦だけではなくて社会環境因⼦である。その⼈が住んでいる地域の⼒が影響する。近藤克則先⽣たちが主導されている JAGES プロジェクトによると、明ら
かに地域ごとに弱い⼈が多いところや少ないところ、
転びやすい町や転びにくい町が、地域環境の影響で⾒受けられるそうです。私が地域包括ケアシステム
構築を⼿伝っている川崎市でも、7 つの区でヘルス
リテラシーや地域の⼈間関係の強さ、近代的互助の発達が全然違います。⽣活習慣が違います。そうした事柄を含め、ゼロ次予防と表してみました。
つまり、予防は、個⼈因⼦に加えて個⼈と社会のつながりがまず 1 つ、さらにその地域の在り⽅の双⽅を、共に変えていかないと要介護者が多く発⽣する区、市、町が出てしまいます。
そうなると、これらは医師や介護、医師や看護師の⼒では無理な課題です。町のヘルスリテラシーを上げる際、⻭科医の⽅々による「⼝腔ケアに努めましょう」などの啓発はできるにしても、地域の関係性作
り、貧困の世代間継続をどう防ぐかはソーシャルワークの専⾨性が不可⽋になります。
（３）中重度者を地域で⽀える仕組みの構築
第 2 のテーマはこの会にもっとも関係します。中重度者を⽀える仕事。いかに要介期間を短くしても、最期はがん
末期の時期を迎えるかもしれない。この課題への対応は、⽣活圏域というより、市全体、場合によっては県当局も関与する責務があります。また医療介護連携ではなく、もっと広い多職種連携を求めていく。まさにこの会の先⽉のテーマはそうでした。栄養職、リハビリテーション職、そして⻭科衛⽣⼠等の連携が築かれつつある話を私たちもフォローしただけです。在宅医療を伴う⽣活における急変時にどうするかなども指摘しました。
次は堀⽥さんが⼀番詳しいのですが、多職種連携教育をしておかないとケア担当者が⾜りなくなります。
介護福祉⼠、准看護師、精神保健福祉⼠、保育⼠などの基礎教育を共通化する。キャリアの複線化も早めに検討すべきと訴えています。
（４）サービス事業者の⽣産性向上
3 つ⽬は、この会ではあまり扱わないテーマを取り上げています。それは事業者の経営問題です。医師・⻭科医師
も看護師も、病院や診療所、訪問看護ステーションなどの事業所に属しています。介護従事者は介護事業所に属しています。さらに事業所は事業者に属しています。訪問看護
ステーションを複数所有しているなら経営を考える事業者です。個別事業所の管理運営とは異なります。事業所は管理の単位であり、戦略を考える経営の単位は事業者です。
警察署や交番は事業所です。県警が事業者にあたります。

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いずれにせよ、介護分野の⽣産性を向上させなければならない。⽣産性向上とは、けっしてより厳しく働くことではありません。⻑時間労働をさせるような経営者は⽣産性向上とは反対の選択を⾏っているに等しい。
まずは、在宅三本柱の意味を問い直そう、考え直そうと書きました。1990 年代にデンマーク、ドイツ、
スウェーデンやノルウェーにも⾏きました。そのときに在宅⽣活を⽀えるサービスは訪問と通所とショー
トステイである、と当たり前のことを学びました。⽇本でも介護保険給付対象サービスの中に 3 つとも揃えられています。
ただし、わが国の現状の問題は、三本柱が 1 つの屋根を⽀えていない点ではないでしょうか。三本柱が⼀つの屋根を⽀えるから倒れない。少なくとも柱が 3 本あれば屋根が乗っけられるわけですね。ところが⽇本の介護の現状を⾒てください。⽐喩で表すなら、3 本の柱がそれぞれ別の屋根を⽀えていたりする。
⼀応ひとつの屋根であっても、プランがよく練られていないと、バランスがとれていなかったりする。通所事業者と訪問事業者は全く関係のない別会社だったり、連携が悪かったりする。ショートステイはショートステイ専業の株式会社が使われていたりしています。
⼀つの屋根を⽀える三本柱でなく、⼀本柱が 3 つあって、3 つの屋根を⽀えているようでは、三本の⽮であることの意味が乏しいでしょう。サービス間の連携とケアマネジメントは⽼健局で、報酬改定に合わせて的確にリードしなくてはなりません。ケアマネジメント過程の在り⽅も考え直しましょうと改めて訴えました。その⼿段の⼀つが多機能拠点です。1 つの拠点が機能として 3 つ持っているほうがいい。未来志向の経営者による前向きな意思決定に期待します。
4 ⽉から地域医療連携推進法⼈が動きはじめました。既にいくつかの県では県庁から認可された法⼈が出ています。では介護のほうはどうか。 地域医療連携推進法⼈には社会福祉法⼈の事業所がぶら下がることはできますが、主導はできません。連携推進法⼈なる新たな法⼈は、経営権を⼿放さずに事業所単位で連携が⾏いやすくなる仕組みです。例えば、医療法⼈の 1 病院、⽇⾚の 1 病院、⼤学の 1 病院が加われます。うまく機能すれば、地域の観点から共通の戦略をとりやすくなるはずです。
「介護分野でも地域連係推進法⼈設⽴を検討しましょう」が⽼健局に対する私たちの提⾔の 1 つです。
最後に⼈員配置をどうするか。
⼩さい事業所ごとに 5 ⼈とか 3 ⼈といった基準を圏域単位で⼤きく考え、
多機能拠点と同じく圏域単位で何⼈にするかを求める。ある⽣活圏域全体で動ける看護師が昼間何⼈、夜間何⼈いて、動けるリハ職種が何⼈いると捉えてはどうか。専従要件を⼯夫し、それを出向とか派遣などの形を含め柔軟に対応させてはどうか。事業所ごとの配置設定だと地域に働く⼈では数が⾜りなくなる可能性が強いからでもあります。
昨年度、介護サービス事業の⽣産性向上に向けた厚労省の調査事業が、地域包括ケア研究会とは別に開催されました。いくつかの介護事業所にコンサルタントが 1 週間ぐらい張り付いて実地指導し、3 カ⽉程
度でどれだけ⽣産性が変わるかについて研究しました。なんと⾸相官邸で⾸相の前で発表してきたと報告を受けました。ここでの⼤きな説得は、「⽣産性向上とは介護労働の価値を⾼めることである」とのキーワードでした。段取りとか、整頓など⾃動⾞産業での技法が安全⾯でもたくさん役⽴ちました。
（５）市町村・保険者による地域マネジメント
報告書 4 つ⽬のポイントは地域マネジメントです。地域
マネジメントの主体は、介護保険サービスに関しては保険者、それ以外の事柄は保険者の顔ではない市町村と使い分けています。地域マネジメントとは地域包括ケアシステムを作っていくにあたっての⼯程管理です。和光市などで有名なニーズ調査に始まり、⼀⽅で資源を把握し、課題を分
析し、地域ケア会議を通じて共通課題を抽出し、⽬標を共有する。我々の⾔葉でいえば、システムと理念を統合し、計画を作り、それを⾒直していく。こうした地域マネジメ
ントのプロセスを改めて報告書の中で丁寧に書いています。

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「場」の重要性も指摘しています。市役所・町
役場と住⺠及び事業者をつなぐために、計画策定の場とか、サービス提供体制の構築の場などさまざまな「場」を作っていく。地区医師会は最重要メンバーだと思います。それらの場をうまくコントロールし、地域包括ケアシステムができていく過程を私たちは観察してきました。地域ケア会議という有効なツールをうまく使えば、統合の進展が⾏いやすい。もっとも、地域ケア会議の度にみんなが名刺を交換しているようなところはダメですが。
地域ケア会議で地域課題をきちんと抽出し、新⼈ケアマネジャーを教育したり、困難事例のケアプランが作れたり、個別地域ケア会議から⾃治体のケア会議に政策課題を上げていったりする過程を 2 年間かけてきちんと進めていくと、⼤分県の経験が有名なように、⼤きな効果があります。
「会議のファシリテーシ
ョン技術が鍵である」、と体験した関係者は皆さん指摘されます。このように、昨年度報告書では改めて地域マネジメントの重要性を謳いました。
（６）地域マメジメントの進化
以下は報告書にありませんが、⾃治体の進化については、介護保険以前は、家事援助から始まっています。1990 年にはまだ介護という⽤語は広まっていませんでしたが、市役所に「うちのおばあちゃん、おかしいんだけれど、⽴てなくなった」などと相談に⾏くと、所得が⼀定⽔準以下なら「分かりました」と⾔って、家政婦派出所からお⼿伝いさんを派遣し、炊事、掃除、洗濯、買い物などをしてくれました。ただし、⾝体介護ではなかった。介護の訓練を受けていない家政婦さんが家事援助を担っていた時代です。
ほんの 20・30 年前はそういう時代がありました。介護保険制度発⾜に伴い、介護のプロ性が強調されるようになり、排泄と摂⾷と清拭が三⼤介護だと⾔われるように変わりました。今やそれが当然だけではなくて、ケア職も担当者会議に出て予後予測を共有したり、リハビリテーション職に習って機能訓練をしたり、さらに地域包括ケアシステムの⼀員へと発展していく。
⾃治体も似たような発展形態をとってきました。1990 年代の福祉課の仕事は、かわいそうな事態になっている⼈について町内会⻑などから声が上がってきたら何をするか。 まず所得を調べます。
「息⼦が⼩学校の先⽣では所得⽔準上ダメ。サービスは斡旋してもよいが⾃費で買いなさい」。豊かな層には、「⽼⼈病院がありますよ。そちらを紹介します」。貧しいなら「サービスを公費による措置で世話しましょう」が普通だった。介護ニーズの重さに対してではなくて、社会的側⾯である所得階層によって選別してサービスが提供されていました。ほんの四半期前です。
介護保険発⾜とともに、市町村にも介護保険課ができ、保険料の徴収と要介護認定と保険給付が三⼤業務と⾔われるように変わりました。⽇本の⾃治体ではこれらのルーティン業務はきちんとできています。
しかし、介護の専⾨性向上と同じように、本質的にはこれから戦略企画こそ求められます。戦略企画に基づく地域
マネジメントについては、役⼈だけでは果たせない事柄が多い。そうではなく、地元の地域資源を発掘し、活⽤する。

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地域の⽣活⽀援コーディネーターとか、暇になって⼒を持て余している団塊の世代の元マネジャーとか。
認知症の徘徊者発⾒については地元の⼩学⽣の⼒を使ったっていい。いかに商店街の⼒、コンビニエンス
ストアの⼒を使うか。⾏政が役所内の資源で完結する仕事であるのに対し、地域マネジメントとは⾃分に属さない⼒をどのように活⽤するかにかかっています。このように⾃治体の姿も変わってきました。
（７）多世代共⽣
地域包括ケア研究会を 10 年近く継続しているうちに、
私たちの問題意識は、⽀援をする対象をめぐって進化をとげています。⾃⽴に向かうよう⽀援する対象は、最初は当然ながら要介護⾼齢者から始まりました。確かに⾼齢者は数が多い。しかし、幼児、学童、障害者等、⽀援をすれば⾃⽴できる主体はほかにもある、と意識が変わっていきま
した。対象とすべき事象についても、⾝体的虚弱と認知症

だけではなく、貧困・虐待・ネグレクト・セ
ルフネグレクト・孤⽴もあると広がりました。
他⽅、⽣活圏域では対応が完結しえない事象
は、脳卒中とかがん治療です。これらは急性期医療に期待するしかありません。
川崎市の総合計画をご覧ください。ここでは、川崎市地域包括ケアシステム推進ビジョンの下に、ノーマライゼーション、⼦ども・
⼦育て、健康作り、教育プラン、住宅などを全部くっつけています。地域包括ケアシステ
ムを上位概念として捉えている優れた⾃治体の例をご紹介しました。

３．おわりに終わりの時間がきました。⽇本の⾼齢者⼈⼝は今後どうなるか。2035 年を起点におき、2060 年までを⾒てみましょう。2060 年は、今から 43 年先です。
65-74 歳以上⼈⼝は 2040 年以降急速に減っていきます。75 歳以上は、団塊ジュニアが⼊ってくる
2045 年から増えます。団塊の世代で元気な⼈が⽣きていると 2037 年から 90 歳以上⼈⼝が増えます。
今まで話してきた内容からお分かりのように、地域ケアシステムとはある意味では介護保険存続のための⼿段から考え始めましたが、今となってみるとスコープはそれだけではない。もっと広い視野を持っています。また、確かに介護分野の将来像ですが、それだけでもまだ⼊りきらない。医療介護連携の仕組みはコアとはいえ、それだけではない。
「地域包括
ケアシステムとは多世代共⽣の新たな地域作りの仕掛けである」と考えるように変わってきました。
さしあたりは 2040 年までの戦略を提案しています。ただし先述のように、2045 年から 75 歳以上⼈⼝がまた増え始めます。2045 年以降の社会像を作る役割は、1970 年以降に⽣まれた⼈が担ってくれないと機能しません。

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地域包括システムは優れたプラットフォームです。⾼齢者は数が多いし、介護保険制度が機能しているので、まずは⾼齢者から考え始めました。なお私たちが概念を⽣み出したのではなく、実態観察を通じて⾔語化してきたにすぎません。しかし、考えてみると地域包括ケアシステムなる
プラットフォームは、結構いろいろな課題に⽴ち向かう基盤として使えます。何より⼤切な⻑期の国家的課題は出⽣率の回復ではないでしょうか。⾼齢者は尊厳をもって卒業すればよいけれども⼦供が減り続けたら、出⽣率が低いま
まだったら、⽇本の社会はなくなります。それは絶対に防がなくてはなりません。
団塊の世代はなんとか⾒送ってください。それ以上に⼤切な皆様の責務は、この仕組みを使って地域で⼦供を産みやすい、育てやすい社会を作ることに⼒を注ぐべきです。団塊の世代の責務は⾃分の予防だけではなく、⾃分の孫の世代が暮らせるように元気なうちは地元の⼦育てを⼿伝う、⼦供⽀援の仕組みづくりを⼿伝う努⼒も含まれます。
総括です。誰が鍵か。市町村⻑です。市⻑村⻑の「この街を活気ある地域にする」との覚悟が求められます。地域包括ケアシステム構築段階では医師会との連携が不可⽋です。11 ⽉ 23 ⽇、去年から勇美のおかげで始まった、市⻑と医師会⻑セットの講演は⼤変いい試みですね。企画委員会の⽅々のお陰ですが、⼤変すばらしい。
最後に、地域包括ケア研究会で習った⼤牟⽥市の⾔葉をご紹介します。なかなかキザで素敵ですね。
「主役は市⺠、専⾨職はサポーター、地域は舞台、⾏政は仕掛⼈」。 これは詩になっていますね。主役は市⺠に他なりません。先⽣⽅や私たちはサポーター、⾏政は仕掛⼈。これが地域包括ケアシステム構築への姿勢であると指摘して話を終えます。

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第３回「2017 年度在宅医療推進のための会」
年間テーマ：質の保障された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か
開催⽇時

2017 年７⽉ 28 ⽇（⾦）19：00〜21：00

開催場所

東京都千代⽥区丸の内 1 丁⽬ 7-12
陪席 20 名ステーションコンファレンス東京 6 階 「602AB」

出席者

委員 35 名事務局 4 名テーマ

「在宅ホスピスボランティア」の⼈材育成と地域における活動⽀援＜話題提供者＞① ⼆ノ坂保喜⽒（医療法⼈にのさかクリニック 理事⻑）② ⾕⽥憲俊⽒（⻄村医院 副院⻑

前⽇本ホスピス・在宅ケア研究会 理事⻑）

③ ⽯⼝房⼦⽒（⽇本ホスピス・在宅ケア研究会 副理事⻑）
第 3 回勉強会の内容と趣旨：
現在、看取りを伴う在宅医療は医療介護領域の問題として対応してされていますが、本来地域⽂化の問題です。このため地域住⺠との連携が必要不可⽋で、特に地域の⼈々が看取りを⽀援する体制を作ることも重要な課題です。今後増えてくる看取りにおいては、公的⽀援だけでは対応できないこともあり、
ヨーロッパおよびオーストラリアではホスピスボランティアとして地域ボランティアの⼈材育成が積極的に⾏われています。⽇本においても、散発的にホスピスボランティア育成のセミナー等が開催されていますが、系統的な取り組みは⾏われておらず、また、ホスピスボランティアが活動できる場所も限定されていました。
このため、現在、ホスピスボランティア育成のためのセミナーを開催するためのプログラムやテキストの作成を「地域緩和ケア普及プロジェクト」の「ホスピスボランティア⼈材育成プロジェクト」として取り組んでいますが、今回、この話題を取り上げます。

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＜プレゼンテーション①：⼆ノ坂保喜⽒＞
在宅ボランティアの⼈材育成と地域における活動⽀援
１．はじめに今⽇は、在宅特に在宅ホスピスボランティアの⼈材育成と地域における活動ということでお話させていただきます。
クリニックの概要を右図に⽰します。
２・当院における在宅医療の特徴
当院における在宅医療の特徴は、病気や障がいによって差を付けない、私たちのできる範囲で協⼒すること、他の医療機関や多職種との連携を中⼼にしていること（訪問看護ステーションを軸にした医療チームと、ケアマネ―ジャーやヘルパー、
ホスピスボランティアを含めた⽣活⽀援チームの連携）、そして、患者家族を 1 つの単位として捉え、理念を共有してチームで⽀えることを念頭に置いています。
福岡市の地図に活動範囲を⽰しました。福岡の中⼼からずっと⻄のほうに診療所はあり、5 キロと 10キロの円を⽰していますが、このあたりで活動しています。
１昨年、看取り地図を作りました。⼤きい丸が 10 ⼈、⼩さい丸が 1 ⼈、中間が 5 ⼈です。これまで
約 800 ⼈、現在までは 1,000 ⼈近くの⽅を看取ってきましたが、1,000 ⼈を看取るということは、それに関係する家族や周辺の⼈たちを含めると 10,000 ⼈以上の⼈たちが現場で在宅ホスピスを⽬撃した、
あるいは、触れたということになります。これは⼤切なことだと思います。地域が変わっていく 1 つの契機になると思っています。

うちのソーシャルワーカーが、医療が「いのち」にどう寄り添うのか、医療が地域社会にどう関わるのか、「これがにのさかクリニックのテーマですよね」と⾔ってくれました。
「なるほど、そうなんだな」と思いながら働いています。

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クリニックの活動内容です。在宅ホスピスケアから障がい児の⽇中⼀時⽀援、健康教室とか遺族の会とか、デイサービス、養成講座や地域ホスピスの⽀援センターも作りました。
３．在宅ホスピスボランティア養成講座
在宅ホスピスボランティア養成講座を 2007 年から始めました。私たちが作っている NPO と福岡県との共同でスタートしました。最初の 3 年間は、県内 4 カ所
で、あとはそれぞれが⾃⽴して、あるいは県の協⼒を得ながら開催しています。 現在、6 カ所でボランティアチームができ、それぞれの地域で⾃⽴してボランティアが活動をしています。そして、それぞれの養成講座を受けた⼈たちが、また新たに加わる形になっています。

私どものところの在宅ボランティアの会は、「⼿と⼿」という名前で活動しています。2014 年 11 ⽉にスタートしました。現在、60 ⼈が参加し活動していただいています。会の理念は、「療養されている⽅、その家族に寄り添い、優しさと笑顔でその⼈らしさを⽀えたい」としています。
４．ボランティアの活動内容
いろいろな⽅がいます。在宅で私たちの在宅ホスピス
ケアを受けて看取った⽅の遺族の⽅も随分増えてきました。どういう活動をしているかというと、デイホスピ
ス、聞き書き・⼿紙の代筆、在宅での⾒守りや留守番、訪問診療や訪問看護に同⾏、イベント同⾏⽀援、コンサートとか映画とか遊びに⾏くとか、そういうことへの同⾏、あるいは各地のボランティアとの連携と学びあい、
最近はこれもかなり積極的に活動しています。
これはボランティアの⽅が家族の⽅に渡す資料として作ったものです。ボランティアの内容として、⾒守りとか話し合い相⼿、「その他にもいろいろなご希望があればご相談ください。医療⾏為はできませんよ」と書いています。結構、いろいろな注⽂が多く、軽く使おうという⼈もいらっしゃいますので、そこをブロックしていくのも⼤事な仕事と思っています。
ボランティアの⽅は福岡県主催の講座を受けた⼈が主体です。その他に個⼈の有志の⽅も参加しています。「個⼈情報を厳守いたします。秘密は厳守いたします、無料で54

やります」と最初に、患者さんや家族の⽅にお伝えしています。
１）在宅訪問在宅訪問は、患者さんのお宅に出掛けて⾏き、⼀緒に留守番をしたり、家族の⽅が出掛けるときに⾒守りをします。また、訪問ナースやヘルパーが⼊らない隙間の時間帯をカバーすることもあります。
例えば、お話相⼿だとか、「1 ⼈にして出ていくのが⼼配なので」と奥さん外出中の留守番、患者さん
⾃⾝は神経難病だけど編み物を教えていたので編み物を習いながらおしゃべりすることが 1 つのリフレ
ッシュになる。お⺟さんを看ていた息⼦さん、週に 1 回半⽇でもリフレッシュできる時間を取りたいという希望があり、その間ボランティアとヘルパーと訪問看護でカバーする。⾃分の歴史を書きたいという⼈の聞き書き、⾃分がお世話になった⼈たちに⼿紙を書きたいけど、それができないので、⼿紙を代筆することなどを⾏っています。
ボランティアは在宅チームの⼀員として活動します。⼿順は、医師、看護師、ケアマネージャーから
本⼈・家族へボランティア訪問を提案し、了承が得られれば顔合わせを⾏い、顔合わせのあと訪問がはじまります。
事例をいくつか紹介します。
・認知症のかなりひどい 90 歳の男性。何回も⼼筋梗塞を起こしたり脳出⾎を起こしたりしますが、そのたびに復活しています。
奥さんはとても⼀⽣懸命な⽅で
2 ⼈暮らしですが、奥さんが病院受診する間、安⼼して外出してもらえるよう、
ボランティアが留守番をしています。
・酪農家でとても忙しい家族です。おじいちゃんが 1⼈になってしまうので、その間、⼀緒にいて、⾷事を⾒守ったりしています。
・御主⼈が脳腫瘍の奥さんを看ていますが、ゴルフが好きで⽉に 1 回⾏きたいという希望があり、1 ⽇は在宅チームでスケジュールを組んで⾒守りをしています。そのスケジュールですが、朝 8 時にヘルパーが来てご主⼈が出発します。10 時から 11 時をボランティアがカバーして 11 時からステーション、それからまたヘルパーが⼊り、その後またボランティ
アが⼊ってご主⼈が帰宅する。そのときの緊急連絡先は訪問看護ステーションにしていて、ケ
アマネージャーとかクリニックの看護師も途中で様⼦を⾒にいくという形でカバーしました。
・末期病状の⼥性の⽅で、結構認知症のひどい⽅です。⼀⼈息⼦さんが別居していて、そのお嫁さんとの仲が悪いのでお嫁さんが来ない。息⼦さんだけ来て
毎⽇泊まり込んでいる。それで、⼤変なので「⾦曜⽇の半⽇だけでもカバーしましょう」と、11 時から訪問看護
ステーション、その間をボランティアが埋め、⼣⽅まで息⼦さんをフリーにしています。
２）デイホスピス
デイホスピスは診療報酬のあるデイホスピスではなく、

55まったくボランティアベースで、無料で開催しています。在宅患者さんで、外出する機会の少ない患者さんに、他の患者さんやボランティアと接することでより楽しく過ごしてもらうために開催しています。
家族の介護負担を軽減することも⽬的の 1 つです。いつも 20 名ほど、多いときは 30 名ほどのボランテ
ィアが参加して送迎などをやってくれ、話し相⼿、お茶のサービス、⾳楽を演奏したり、マジックをしたりと。
ボランティアにとっても先輩や仲間がいて⼀緒にやるので、活動をスタートするときのきっかけにな
ります。
３）⼩さな種今⽇は説明できませんが「⼩さな種」という重度障がい児の⼈たちをサポートする施設を作っています。⽇中⼀時預かりという形です。そこで「種カフェ」というのを作り、週に 2 回だけですが⽔曜⽇と⾦曜⽇のお昼にランチを提供するようにしています。これは私たちや近所の⼈たちが参加して⼀緒に⾷べること、重度の障がいの⽅たちの胃瘻や経管栄養のミキサー⾷として同じ⾷事をミキサー⾷にして⼊れると、味が分かるのです。それで、⾷べる⼦供たちが喜んでくれます。
それから編み物の先⽣に教えてもらいながら、ボランティアという形。
４）聞き書き・胃がんの⼿術を受けて再発した⼈が、抗がん剤と決別するという思い出を書いてくれました。⼀⽣懸命それを話すのをボランティアさんが聞き書きする。お通夜の⽇、亡くなった⽇に本ができあがりました。
・原発性側索硬化症の⽅、ゆっくりゆっくり進んでいく病
気、⾞椅⼦の⽣活ですが、彼⼥が詩をよく書くのです。だからそれを詩集にしようと、ボランティアさんが協⼒して詩集ができています。
・お世話になった⽅にお礼の⼿紙を書きたい、しかし⾃分で書けなくなったので代筆してくれる⼈がいない。神経難病、60 代の⼥性の⽅に毎週 1 回、4 カ⽉間訪問をして 33通の⼿紙を書いたりしてくれました。
５）イベント時のサポート
私たちが毎年 1 回⾳楽のコンサート、佐賀県との県境の⼭の中でオカリナのコンサートをやりますが、そのコンサートの送り迎えをしてくれています。そういうことを通して外出のきかっけ作りとか、⼈によっては思い出作り、次に会うときに「楽しかったね」という話題作りにもなります。
こういう活動の記録を必ず書いてもらうようにしています。そのとき感じたことを記録してもらい、私は全部⽬を通しますし、それから他のクリニックのスタッフにもあるいは他の在宅医から依頼してもらうこともあります。ケアマネー
ジャーさんとか訪問看護さんとかそういう⼈たちにもフィードバックして読んでもらう。私たちの⾒えない、医者からは⾒えない、医療者から⾒えない⽣活の姿というのが⾒えることがあります。記録が随分溜まってきました。
５．おわりにボランティアにはこういう患者家族を中⼼としたチームの⼀員だということを常に⾃覚してもらっています。
これは私の考えですが、医者は病気の症状をみるとか苦痛を取る、看護師は安楽に過ごせる環境整備を⾏いますが、患者さんや家族はその上に、どういう⽣活を築きあげるのかというのが最期の時期の⾮常に⼤事な⼈⽣の完成期の仕事だと思うのです。それができるのは私たちではなくて、ボランティアであるとつくづく思います。

56ボランティアの存在が⽣活を豊かにするいろいろな可能性を持っていると思っています。したがってボランティアをただ単に下請とか隙間産業みたいに考えるのではなく、本当に、私たちができないことをやってくれている、そしてそれが患者家族にとっても、ボランティアにとっても貴重な⼈⽣の経験になっていると思います。
在宅ホスピスは地域を作る、あるいは地域が私たちを育ててくれると思っています。在宅ホスピスを通じて出会った患者さんや家族がまたサポーターとなって地域と取り組んで⽀えていく。そして仲間になっていく、そういう「いのちを受け⽌めるまちづくり」というのが私たちのテーマと思っています。

57

＜プレゼンテーション②：⾕⽥憲俊⽒＞
ホスピス・ボランティアを広げよう
１．はじめに
現在は兵庫県にいる⾕⽥と申します。今⽇は「ホスピス・ボランティアを広げよう」という話をします。ボラ
ンティアの意義は⼆ノ坂さんからの話で、素晴らしい活動でこれが必要だということを皆さん納得できたのではないかと思います。
医療には医師や看護師など専⾨職に加えてボランティ
アが⼤切な役割を果たすということは今話された通りです。それというのは、病に苦しむ⼈にとって、ボランテ
ィアの存在が医療という狭い世界から、この⽇常の世界の窓ともなるからです。このホスピス・ボランティア研
修はホスピス・ボランティアとしての役割を学ぶとともに、病院や在宅において主に終末期に寄り添えるような教育をすべきと思っています。
患者さんが亡くなった後の悲嘆も視野に⼊れて、現在、まだ 3 年⽬なので全部はできあがっていないのですが、これからそのことについて触れていきます。
ホスピス・ボランティアができれば、他の領域でのボランティアもできることになると思います。
２．地域包括ケアシステムにおけるホスピス・ボランティアの役割
地域包括ケアシステムの図では、ボランティアは
⽣活⽀援・介護予防のところに載っています。このボランティアは、⽇常⽣活のボランティアで、終末期の患者さんを⾒られるボランティア、医療ボラン
ティア、あるいは在宅ホスピス・ボランティアは⽋落しています。でもそういう⼈たちにこそボランテ
ィアが必要であろうということです。そのためには、
⼀般のボランティアとは状況が違いますので、それに対応できるようなスキルを得てもらわないといけない、そこでホスピス・ボランティアの養成ということになるのです。できれば、患者さんが⼊院していても、在宅でも利⽤できるようになることが必要です。
３．ホスピス・ボランティア養成の体制づくり
地域完結型のケアの姿（エイジング・プレイス）とすれば、その地域で全部⾯倒を⾒ることが適切だと思います。実際に加古川で始めたのですが、地域の緩和ケア研究会、それと社会福祉協議会が合同でシステムを作り、ホスピス・ボランティアの養成を⾏いました。地域で緩和ケア研究会のような会がな
くても、活動しようとする⼈たちに集まってもらえ
ればいいわけです。⾏政と⼀緒に⾏うことにより、地域での活動もスムーズにいくし、緩和ケア研究会の⽅々に講師になって来てもらい、実践の訓練もその施設や訪問看護ステーションでできるので、地域

58

で⾏うことが⼤切だと思います。
ただ、そのように地域に広がると、コーディネーターの役割がとても重要になってくるのです。現在、ここが少しネックになっていて、今ひとつ深みのあるボランティアができていないような気がしますが、これは課題です。私が 2009 年に全国のホスピスのボランティアの状況の調査をしたデータを⾒ると、やはりコーディネーターやボランティア・グループのリーダーがきちんとしていると、数も増えるし患者さんと関わるボランティアの動きもできるようになる。したがって、コーディネーターやボランティ
アのグループ・リーダーが重要になってきます。
そのために、ボランティアは⾃律的なグループを作り、継続した研修とか、ボランティアの派遣、そしてボランティアの⾃⾝のケア、スタッフケアといいますが、そういうことができるようになることが重要です。
４．ホスピス・ボランティア養成研修（加古川⽅式）
具体的な研修内容です。これを私は勝⼿に加古川⽅式と呼んでいますが、地域の緩和ケアに携わっている⼈たちを巻き込んだものです。
この地域には加古川⾼砂緩和ケア連携研究会という組織があり、以前から活動をしています。ご存知の⽅もおられるでしょうが、加古川は在宅死率がとても⾼い地域です。
そういうベースには、やはりこういう会に⼊っている⽅々の活動があります。
運営にはこの連携研究会の世話⼈、在宅ケア緩和
ケアを⾏っているドクターとか、社会福祉協議会ももちろん⼊ってもらい、
ボランティア推進委員会を作って計画しました。
これは、社協の広報誌の例ですが、当初 20 名でのスタートの予定でした。1 年⽬で受講希望者が多く、⼈数制限をしようかと相談する間に 50 ⼈超えてしまったので、当初 1 年⽬は 50 ⼈でスタートしました。
繰り返しますが、地域で養成するということが、その後のボランティアの活動をスムーズに活かせることでないかと思っています。加古川では今年で 3 年⽬になり、神⼾では今年で 2 年⽬になります。神⼾には⽇本ホスピス在宅研究会の⽅々がたくさんいますので、そういう⽅に⼊ってもらいました。神⼾の場合は、社会福祉協議会は相⼿にしてくれないのです。そこで、神⼾の国際医療交流財団にここでの社会福祉協議会のような役割を担ってもらい、今年 2 年⽬になります。
これは 2015 年のときの話ですが、2 年⽬も 20 名の募集で、あっというまに 40 名になってしまった
ので途中で募集を⽌めました。
研修ではホスピス・ボランティア研修マニュアルを配布しています。これは、1995 年に阪神⼤震災に遭い、いろいろなところからの⽀援を受けた⻄宮
市⺠が「なんかお礼をしたい」というので、アメリカの姉妹都市のホスピス・ボランティア・マニュアルを翻訳し、全国のホスピスや市⺠団体に送ったものです。たまたま私がこういう分野にかかわっているとのことでそれを監修してできたものです。
当時、20 年以上前ですが、阪神⼤震災のときは
ボランティア元年と⾔われました。そういう意味では⽇本でもホスピス・ボランティア元年と⾔ってもいいかもしれないですが、皆さんに随分喜ばれました。当時、どのようにホスピス・ボランティア研修、

59

養成を⾏うかの情報はありませんでした。しばらくはそのままでしたが、⼤学を定年退職してから、これをなんとかしたいと思い、始めたのが実状です。
研修内容は、ほとんどそのときのボランティア・マニュアルにのっとっています。ちなみにそのボラ
ンティア・マニュアルは⽇本ホスピス在宅ケア研究会のホームページで読めますので、興味がありましたらご覧ください。
いろいろなホスピスのボランティア・マニュアルを⾒るのですが、以前はアメリカとか海外のホスピ
スのホームページに掲載してありましたが、最近は情報が⼿軽に⼿に⼊らなくなり、お⾦を出しても⼿に⼊らなくなってきています。
研修内容は、オリエンテーション、ホスピスの紹介、ホスピス緩和ケアの基礎知識（これにはがん医療も⼊っています）、悲嘆ケア、秘密保持の誓約書、いろいろな誓約書、患者さんとボランティアと医療者を結ぶある種のシート、事例シートとでも⾔ったらいいんでしょうか、そういうものもきちんとマニ
ュアルにのっとって作ったものがあります。
1996 年に翻訳したときには、まだスピリチュアルケアがなかった時代です。今は、スピリチュアルケ
アにしても悲嘆ケアにしても、勉強してもらえるようにしていますが、この辺りの内容は当時とはだいぶ変わっています。全体は、実は 7 回でできるようになっているのですが、私たちはオリエンテーショ
ンと最終時間を組み込んで計 8 回でやっています。
５．ホスピス・ボランティアとは
これはマニュアルの中にある「私たちの⾏動⽬標」です。結構詳しいこと書いてあるので、こんなことまで学ばなければいけないのかという⽅がおられますが、こういうことがあるということを理解してもらえばいいので、のせています。ドクターや看護師に要求されるような知識などは求めません。
養成講座のときは分からなかったが、実際にホスピスなどでボランティアをやってみると、改めてこのボランティ
ア・マニュアルに書いてあることがよく分かるという⽅が多いのです。そして、⾃分に対するケアも学んでもらえます。それと⾃殺の気配とか、ハラス
メントに関しても、ある種の業務です
ので、そんなことも⼀通り学んでもらうようにしています。
量的にはかなり多いので、それを 7・8 回でやるというのは実際は無理なのです。
座学を 8 回やったあとに受講者には講師として参加してもらっている病院とか診療所とか訪問看護ス
テーションに実習に⾏けるように⽇程を組んで、それぞれのところで実習をします。多くの⼈は実習したところにボランティアに⾏く⼈が多いです。それも当然だと思うのですが、今の課題は、施設はそこ
そこありますので、訪問看護ステーションとか、在宅に⾏けるところを増やすことです。
６．ホスピス・ボランティアの活動場所と活動内容
有床診療所では、イベントの準備とか開催、その⼿伝いです。この辺りはどこでもやっているようなことでしょうけど、そこでどういう会話をするかとか、どういう対話をするかとか、そういったことが⼤切なホスピス・ボランティアの業務になってきます。
傾聴などは当初はとまどいもあります。傾聴は私たちが⾏うような傾聴まで⾏っている⼈もあれば、そこまでは少しという⽅もいます。直接患者さんと話をするのは苦⼿だという⽅もいます。
家族の⽅はとても楽しみにしています。こういうボランティアの効果がどのぐらい持続するのか、あ60まりデータはないのですが、ボランティアと話をして楽しい時間を過ごせて、そのあと患者さんの顔がやわらぐというような効果が⼤体 3 ⽇前後持続するような気がします。

７．フォローアップ研修
フォローアップ研修は、ボランティアさんが活動してみてどうだったのか、反省するようなこと、少し後悔するようなこととか、そういうことを話合うことがケアになるわけで、定期的に開いています。活動の想いをメンバーでシェアし、お互い議論を少し⾼めていく。また、関わりの中では⾟くなるようなこともある
ので、そんなときにもアドバイスができます。
ボランティア⾃⾝も、こういうことをやることによって⾃分⾃⾝のケアになるとよく⾔われます。
他の分野のボランティアも⼀緒ですが、はじめは⽀援とか助けるというようなことで始めていますが、結局は⾃分が助けられたというようなことをよく聞きます。これはホスピス・ボランティアでも⼀緒です。
８．ホスピス・ボランティアの課題

課題ですが、未だにボランティアが直接患者さんに関与することを好まない医療専⾨職がいるのです。
2009 年に関東の某がんセンターのドクターは「ボランティアが患者さんに直接接するなんてとんでもない」と⾔っていました。そういう⽅も 10 年近く経っているので考え⽅が変わっているかもしれませんが、そういう話は未だに聞いたりします。
それからホスピス・ボランティアは地域包括ケアの⼀環として養成する必要がありますが、現実にこれができるところとできないところがあると思います。そういうところには⽇本ホスピス在宅ケア研究会で⽀援にまいりますので、もしホスピス・ボラン
ティア養成したいということがあれば、遠慮なく⽇ホスの事務局のほうにおっしゃってください。
先ほど来話していますように、地域でこういうことをやろうという専⾨職が何⼈かいて、社会福祉協
議会はどこでもありますので、その 2 つがあればボランティア養成はできます。今、ボランティアをやろうかと思っている少しだけ⾼齢の⽅は⽇本国中にあふれていますので、そういう⽅々を巻き込めば⼗61

分どこでも可能だと思います。
それからホスピス・ボランティアが活動しやすいようにマニュアルの作成、コーディネーションの体制づくり、⼀番⼤きな課題は、ボランティアの実務的な団体作りでしょうが、コーディネーターとかあ
るいはボランティアのリーダーとかを巻き込んで⾏うことになると思います。
このボランティアの実務的な団体についてですが、今まで⾏った加古川でも神⼾でも作りましたが、組織がだんだん⼤きくなれば、それなりの課題が出てきます。アメリカやイギリスで今話題になっているのは、どこまで⾃律的にやっていけるのかということです。結局、ボランティアが単なる医療専⾨職のお⼿伝いということなのであれば、もうそれだけに終わってしまいますし、ここまでやっていくと例
えばお宅に訪問して悲嘆ケアをやっていくとある程度その医療職の⽬から離れます。こういう⾃律的に活動できる状態になっていかないといけないと思います。
そうすると、施設から少し外れてしまうということで、少し今何かそういうギクシャクしたところがあるようですが、そのへんのところもしっかり踏まえた上で体制を作っていく必要性があると思います。

62

＜プレゼンテーション③：⽯⼝房⼦⽒＞「在宅ホスピスボランティア」の⼈材育成と地域における活動⽀援
１．はじめに広島から来ました。⽇本ホスピス在宅ケア研究会の副理事⻑となっていますが、このホスピスボラン
ティアに関わり始めたのは、私が訪問看護師を 30 年あまりしていて、25 年ぐらい前に 1 ⼈暮らしの⽅の看取りが続きました。そのときに、ホスピスボランティアの関わりが⾮常に有効であったという経験をしました。それで、在宅看取りに特化した訪問看護ステーションを⽴ち上げたいと思ったときに、オーストラリアの研修に⾏きましたら、ホスピスケアにはケアチームの中にボランティアがいないとダメなんだという研修でした。
そこで、YMCA の訪問看護ステーションピースを⽴ち上げるときに、⼀緒に「広島・ホスピスケアをすすめる会」というボランティア団体を⽴ち上げた経過があります。
２．広島・ホスピスケアをすすめる会 ⽵原⽀部
今⽇お話するのは、⽵原というところの活動がすごく分かりやすいので、ここの活動を主にご紹介したいと思います。
⽵原市は、広島市から 1 時間ほど離れた綺麗な瀬⼾
内海に⾯しています。広島・ホスピスケアをすすめる
会⽵原⽀部の代表は⼤⽯さんです。彼⼥は広島でホス
ピスボランティアの養成講座を受け、通いながら電話相談をしたり、訪問したりしているときに、ふと気が付いた。
「⾃分が死ねる町がない。緩和ケア病棟もホスピス病棟もないし、⼩さな町なので、新たにできることもないだろう。じゃあ⾃分は⾃宅で、在宅亡くなる
ためには、どうしたらいいんだろう」と。そこで 2003
年に⽀部を作り、在宅を⽀えるホスピスボランティアの養成を始めました。
スローガンは「町ごとホスピスに」です。在宅で安らかに亡くなっていける、町ごとなれば別に緩和ケア病棟とかホスピス病棟がなくてもいいんじゃな
いか、遠いところに家族を⼊院させたりすることもしなくていいのではないか、ということで⽴ち上げています。
意識的に継続的に緩和ケアホスピスケアを実際にされている⽅たちをお呼びして、講師の⽅にご無理を⾔いながらやっていきました。
３．⽵原⽀部がホスピスボランティア組織としてう
まくいっている理由

私も全国のいろいろなホスピスボランティアを⾒せていただいたり、ご相談を受けたりさせていただ
くのですが、⽵原⽀部はうまくいっているなと思うのです。その理由としては、⼀番⽬に市⺠ボランテ
ィアが⾃⽴して⾃主運営を⾏っている、これがいいとばかりは⾔えないのですが、皆さんのクリニックのように医療型、そして加古川⽅式のように共同型、

63いろいろあると思いますが、ともかく⾃主運営でやっていることです。年会費を徴収して、寄付を集めて、助成⾦を受けて、⾃分たちで資⾦を集めて運営しています
理由の 2 番⽬にはホスピスボランティア養成講座を独⾃に企画し、受講⽣は様々で、医療職介護職の⽅もたくさんいて、勉強と兼ねて受講されている⼈も多いです。
登録は少ないですが、昔ボランティア養成講座を受け、ボランティアができるようになったので「今、しますよ」という⼈もいらっしゃるので、将来に期待をして、どういう⽅でも希望がある⽅は受講していただいている状況です。
理由の 3 番⽬は、⽵原⽀部のがんサロン参加者が在宅看取りを希望し、ホスピスボランティアを希望する。
理由の 4 番⽬は、地域での様々な活動を通して病院や関係機関、知⼈より紹介があることです。地域に根差しているボランティアだからこそ、ボランティア以外の不特定なところから依頼があるということです。
理由の 5 番⽬にはボランティア登録だけでなく、専⾨職もボランティアとして参加することです。これは、ボランティアさんたちが訪問していると、朝早く出勤する病院の看護師さんが「じゃあ出勤の前にあの⽅の安否の確認のために訪問をしましょう」とか、そういう申し出が出てきていて、周りのいろいろな⼈が協⼒をしてくれる。こういった協⼒ができるボランティア団体だから⽵原⽀部が成功しているといえるのではないかと思っています。
４．在宅ホスピスボランティアの活動⽀えている サロンの果たす役割
これは、がんの⽅を中⼼としたサロンです。ベランダからみんな集まっている場⾯です。本当に誰がボランティアさんで、誰が利⽤者さんか分からないのですが、このサロンの⼀つの特徴です。とにかく明るいのです。中⼼になるのは副代表の鈴⽊さんという⽅で、なんかおかしいんです。このボランティ
アさんたち、和やかで、「何を⾔ってもいい、何をしてもいい、あなたが参加者の⽅が中⼼ですよ」という信頼関係で⾃然と笑顔が出ています、今はベッドで休まれていても、そのうち⼿前のテーブルのほうに来てお茶を飲まれたり、⼼が動くと⾃然に体が動く、こんなホスピスがんサロンになっています。

サロンの場所は⽵原市のアパートの 1 室です。週 1回⽊曜⽇の 10 時から 16 時。少し⻑いですが、お昼ご飯をみんなで作って⾷べるのです。1 ⾷ 300 円で「おいしいね」と、できることをできる⼈がするという状況です。この昼⾷を⼀緒にするのがとてもいいのかなと思います。
それから、もう 1 つの特徴は出張サロンと呼ぶものです。広島の本部でもサロンはしているのですが、出64

張まではしない。サロンに来られなくなり、⼊院になったらお⾒舞いぐらいに⾏くが、サロンという形
ではありません。
でもここでは⼊院をされたらそのあとも少しケアに⾏ったり、もちろん病院の⼈に断ってですが、みん
なでお⾒舞いに⾏ったり、ここでサロンをします。
この在宅ホスピスボランティアの訪問対象者は年間 2〜3 ⼈ですが、訪問が絶えることなくここ 10 数
年続いています。それを⽀えているのは、1 つはサロンの果たす役割が⼤きいと思っています。その 1 つには出会いと信頼関係構築の場所であること。利⽤者さん、患者さん、家族もときどき来られますので、ボラ
ンティアさんたちとここでしっかりと信頼関係が構築されているからだと思います。
2 つ⽬は通えなくなると⾞でお迎えに⾏ったり、出張サロン、おうちに⾏ったり、病院に出向いて関係を継続していること。この形は私の本部のほうではなく、サロンに来られなくなったらそれで関係が終わってしまうという感じとなっています。
それから、サロンでは在宅看取りが可能であることや、ホスピスボランティアの訪問が伝承される場所になっていること。週 1 回ですので、そこでは「在宅看取り」ということはこういうことなんだ、「あの⼈はああだったよ」とか、遺族の⼈がそのあとサロンのボランティアとして参加してくださり、経過はこうだったよ、ボランティアさんはこんな役割をしてくれたとか、そういうことが受け継がれている場所になっています。
そして、地域住⺠のサロン⽀援者、⾷材のカンパとかを通して信頼関係を構築していること。近所の⼈たちが、⼤根やお⽶を持ってきてくださったり、そういうこともできています。サロンを⾒聞きする中で信頼関係が地域の中にもできていると思います。
サロン参加者以外からも紹介の患者さんがあります。病院から紹介があったりすると、コミュニケー
ションを取るのに時間が掛かったり、ボランティアの役割を理解してもらうのに時間が掛かる。例えば、「じゃあボランティアさん来てくださるなら、おむつを替えてください」とか、そういったことを⾔われることもあるのですが、基本は患者さんと家族のための⽀援ですので、医療や介護に関する専⾨職の仕事は、ボランティアはしないことにしています。そういった理解をしてもらうのに割と時間が掛かると⾔っています。
５．在宅ホスピスボランティアの活動を⽀えている会の活動
このホスピスボランティアの会の活動内容は⼀⾔でいうと地域に根差した活動をしていることです。電話相談
は、年間 200 件近くあり、ここに相談したらいろいろなアドバイスがもらえる、話を聞いてもらえるということ
で、ここからのつながりもあります。
ホスピスボランティア養成講座をほぼ毎年開いています。
ホスピスケアに関する啓発活動、これは講演会とか、シンポジウムの企画とか、実習を⾏っています。それから市⺠の⽅に公開コンサートとして、この会の総会とかクリスマスのときには、演奏会を開いてホスピスボラン
ティアのご紹介等もしています。
そして、地域のバザーに参加したり、地域の⾏事や病院デイケアのボランティア、今は包括ケア活動の中で、健康ゴール体操というのがあるのですが、地域の要望にも応じて参加したりしています。

65

また、⾏政からも声をかけていただき、⾏政の会として⽵原地区医療介護推進協議会とか、⾃治体協というのがあるんですが、そういった会議にもボランティア団体の代表が呼ばれ、ボランティアの意⾒を反映させていただいています。
地域でのさまざまな活動を通して医療、介護関係者、⾏政、知⼈等より紹介があります。
６．在宅ホスピスボランティアの課題
１）在宅ホスピスボランティアの紹介が増えない
これは、医療、介護の⼈たち、病院の⼈たち、また患者や家族の⼈たちにも知られていないことが⼤きいと思います。そのために紹介が少ない。だけども⽵原ではかなり努⼒をして知っていただいて、年間 2〜3 ⼈ですが、看取り訪問ボランティアが続いています。

２）ホスピスボランティアが増えない
⽵原もそうです、ホスピスボランティアが増えないという悩みがあります。増えない理由は、第⼀に養成講座を受講しても登録している⼈が少ない、実際に実働者が少ない。
第⼆にホスピスボランティアが難しい、敷居が⾼いと考えられている。確かにカウンセリングも、傾聴も、グリーフ
ケアも難しいので、だから「私にはできないわ」と考える⼈が多いのです。第三に⾼齢化で、70 代を過ぎたボランテ
ィアさんがいらっしゃいます。若年化を図っていくためにどうすればいいか。第四に、養成講座の継続研修の費⽤の捻出。これも⾃分たちで捻出しているので、なかなか難しいです。第五に、地域、⾏政との協働で、地域包括ケアの中にどのようにホスピスボランティアをシステム化していくかが今後の課題だと思います。
７．在宅ホスピスボランティアの活動を維持するための対策
１）⾃助努⼒と地域、⾏政との協働
⾃分たちも努⼒しないといけない。ボランティアだから⾃主性が⼀番⼤事だろうと思います。でもそれだけではしんどい。地域と⾏政との協働が必要と思います。その内容として⼈材のこと、ホスピスボランティア養成講座をしていくこと、質を担保していくこと、広報について、運営として事務局とか、事務局員の資⾦について、様々なことがあるのでこれを⾃分たちと地域と⾏政とで役割分担し、⼀緒に進めていくのがいいと思っています。
２）在宅看取り・ホスピスボランティアの⽂化の継承
対策の 2 つめは、在宅看取り、ホスピスボランティアの⽂化の醸成と継承が⼤事だと思います。そのためにはホスピス
ボランティアを受け⼊れた患者さんや家族の体験談を聞く機会を持つ、ホスピスボランティアとチームを組んだ専⾨職から体験談を聞く機会を作る、在宅ケアチームの中にホスピ
スボランティアの位置づけ・役割を明確化して、例えば、それを事例集にしたり冊⼦にして、市⺠また医療・介護・⾏政の関係者の⼈たちに⽬の届くようにしてい66

く、こういった対策があればいいと思います。
8．おわりに結論として、地域包括ケアシステムの中に位置付けて欲しいと思います。しかし、がちがちでは絶対動かない。ホスピスボランティアはマインドですので、緩い位置づけが必要ではないかと思います。
そして、⽵原⽀部はとっても頑張って素晴らしいホスピスボランティアを育成しているのですが、⾃助努⼒だけでは限界があると今感じているところです。
最初に独居の⼈にホスピスボランティアが有効だと申し上げましたが、それからも何⼈もありました。この⽅も 1 ⼈暮らしで、友⼈のボランティアに⽀えられて⾃宅で看取られました。

67

第４回「2017 年度在宅医療推進のための会」
年間テーマ：質の保障された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か
開催⽇時

2017 年 9 ⽉ 29 ⽇（⾦）19：00〜21：00

開催場所

東京都千代⽥区丸の内 1 丁⽬ 7-12

出席者

委員 46 名陪席 12 名テーマ

かかりつけ医普及のバリアと戦略

ステーションコンファレンス東京 6 階 「602AB」

事務局 4 名＜話題提供者＞

鈴⽊邦彦⽒（医療法⼈博仁会

志村⼤宮病院

理事⻑・院⻑

⽇本医師会 常任理事）

第 4 回勉強会の内容および趣旨
在宅医療を普及するためには、かかりつけ医機能の普及が必要不可⽋ですが、かかりつけ医機能の普及はこれまでの専⾨医療⼀辺倒の⽇本の医療体制から、プライマリケアを重視し、プライマリケアと専⾨医療との連携による医療体制への移⾏を意味します。病院信仰がまだまだ強い地域社会において、医師の専⾨医指向がまだまだ強い医療界において、プライマリケアを担当するはずのかかりつけ医を増やし、育成することは⾮常に困難な作業と思われます。今回の勉強会ではあえてこの課題に挑戦したいと思います。話題提供として、かかりつけ医機能の強化を推し進めている⽇本医師会を代表して鈴⽊⽒に現在の取り組みとその展望についてお話していただき、さらに、個⼈的な⾒解として、普及のバリアおよび課題と課題解決のための戦略等について話題提供していただき、その後、皆様で議論を深めたいと
思います。

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＜プレゼンテーション：鈴⽊邦彦⽒＞「地域包括ケアシステムにおけるかかりつけ医の役割とかかりつけ医機能を持つ⺠間中⼩病院の取り組みの実例」
１．はじめに今回の話は、前半は医師会の取り組みを私が担当する部分を中⼼に話をさせていただきます。後半は私⾃⾝の取り組み、過疎化で⾼齢化率が毎年 0.5％ぐらいずつ上がっている、直近のデータで 35％という⾮常に⾼齢化が進んだ茨城県北⻄部の取り組みについてお話をさせていただきます。
この背景として、平成 5 年から⾃分の病院で取り組みを開始し、右も左も何も分からないときに保健医療視察研究会の⽥中さんという⽅が「これからは 100％在宅に⼒を注ぐべきだ」とおっしゃっていた
ことがあります。それから、平成 9 年、10 年に、安⼼して⽣活、地域を作る実践会議というのがあり、その会で、辻先⽣に平成 10 年位にお会いしており、「私は中⼩病院というのは⺠間のかかりつけ医機能を重視していきたいと思う。⼤体病院では何が専⾨だと聞かれるが、私は今でいう在宅⽀援が専⾨である」みたいなことを話したら「これからの中⼩病院はそういうことが必要なんだ」と⾔っていただいて⾮常に⼼強く思ったということがあります。
そして、平成 12 年に茨城県⽴医療⼤学に⼤⽥仁史先⽣という「地域リハビリテーション」のパイオニ
アの 1 ⼈だった⽅が来られ、その先⽣と出会って⾮常に強い影響を受けました。⾃分で考えていたことが地域でリハビリテーションの理念とほとんど⼀致していたのです。
それともう 1 つは、いずれ⽇本でも家庭医、私たちの⾔う「かかりつけ医」の議論が⾏われることになると思い、⽇医の役員になる前ですが、毎年学者に同⾏していただき、海外視察（フランス 3 回、イ
ギリス 3 回、ドイツ 2 回、オランダ 1 回、アメリカ 1 回、韓国 1 回）を 10 年間続け、その取り組みを報告書にする活動をしておりました。その過程で、やはり⽇本はかかりつけ医を機能強化していくのが⽇本型でいいだろう、⽇本には中⼩病院と有床診療所という⾝近なところに⼊院できる施設があり、これを活⽤しない⼿はないだろう、と考えをまとめはじめ、現在いろいろなところで講演をさせていただ
いています。
２．地域包括ケアシステムにおけるかかりつけ医・医師会の役割
１）今後わが国に必要な医療
これからの我が国に必要な医療は⾼度急性期医療と地域に密着した医療だと思います。今までは⾼度急性期医療が中⼼でした。急性期の⼤病院が中⼼の医療です。ただこの医療は、⾼齢化、若年層の減少、⼈⼝減少でニーズは下がってきます。⼀⽅で⾼齢化に伴った密着した医療はこれから増えていきます。
この地域に密着した医療をどのような体制にするのか。イギリスや北欧の家庭医（GP）による在宅中⼼がいいのか。しかし、ヨーロッパに⾏ってみると⾼齢化が⽇本ほど進んでいません。14・5％から 18％
で、⼀番進んでいるドイツでも 23％台です。イタリ
アが 21％台で、⽇本のように進んでいる国はない。
家庭医制度の国はもっと⾼齢化率が低い。ですから、⾼齢化が中等程度までは対応は⼤丈夫ですが、それ以上は難しい。しかも北欧は⾼負担、イギリスは中負担ですが、⾮常に抑制的です。今年の 5 ⽉にも⾏ってきましたが、保守党政権で抑制が⾮常に強化されており、混乱というか、やる気がなくなってきているという感じです。GP がみんな⾮常勤、パート医にどんどん変わってきているという状況を⾒てきました。
最初は海外でどこかいいモデルはないかと思ったのですが、⾒れば⾒るほど⽇本のシステムはよくで69きている。これを活かすべきだろうと考え、⽇医かかりつけ医機能研修制度を提⾔・提案させていただ
きました。
施設も在宅も活⽤し、既存資源としての中⼩病院、有床診療所、診療所を活⽤する必要があると主張させていただています。
これは猪飼周平⽒の「病院の世紀の理論」の抜粋ですが、私が⾮常に注⽬した 1 つは先進各国の医療システムの三原理分類です。ここでは⾝分原理がヨーロッパ、開放原理がアメリカであるのに対して、所有原理が⽇本という分類になっています。ヨーロッパは⾝分原理で、病院は⼊院だけ、診療所は外来だけ、専⾨医と地域ごとの対⽴構造とまではいかないかもしれな
いけど⾮常に分離しています。今どうやってセカンダリケア、プライマリケアに降ろしていく
か苦労していますが、⽇本は専⾨医がかかりつけ医になりますから、そういうメリットがあります。
⽇本の場合は明治中期以降、⼀世紀以上、財政難でした。⻄南戦争後の松⽅財政で、公⽴病院はどんどん閉鎖していきます。医学部を出た⼈が病床を持って開業をするという⽇本型のスタイルがそこで⽣まれており、それが中⼩病院や有床診療所につながっている状態です。当時は 10 床以上が病院、それ以下が中⼩診療所でした。
アメリカも同じような形だったのですが、⼤病院との競争に負け、オープンシステムという在宅対応のシステムができました。⽇本はうまく棲み分けをして、
今⽇までそれが維持されています。
その結果、中⼩病院、有床診療所が多く、⾝近なところでいつでも⼊院ができる⾼齢者の在宅⽀援シス
テム構築が可能となりました。そして診療所の質が⾼く、充実している、専⾨医も開業していますから、これは⾼齢者に便利なワンストップサービスが可能ということです。検査・診断・治療・健診と⾼齢者⾃体に⾮常に便利となっています。
例えばフランスでは、診療所といっても事務所みたいな、誰もいない、事務員も看護師もいない、先⽣が 1 ⼈だけ。検査が必要なら臨床検査技師が関与しているところに⾏ってデータを持ってきてください、レントゲンが必要ならレントゲン技師が関与しているところに⾏ってデータを持ってきてくださいということになり、⾼齢者には厳しい状況になります。
２）垂直連携中⼼から⽔平連携中⼼へ
左側の図がこれまでの急性期の⼤病院の医療中⼼の垂直連携で、かかりつけ医が⼀番下です。これが、右側の図に変わってくることになります。かかりつけ医に是⾮リーダーになっていただきたいといろんな研修をしていますが、訪問看護や地域包括⽀援センター、
ケアマネージャーと寄り添い介護分野と連携しながらの⽔平の連携が中⼼です。これが地域包括ケアシステ
ムです。
急性期の⼤病院は外側の地域の最後の砦になってい70

ただきたいということで、機能は今までよりも上げていただく必要はありますが、病院の数は少なくてもいいとなっています。
３）⽇本型在宅⽀援モデル
私たちとしては郡市区医師会が全国に 890 箇所ぐらいありますので、そこを是⾮活⽤してかかりつけ医機能を持つ 200 床未満の中⼩病院、有床診療所、無床診療所が可能な範囲で在宅療養⽀援診療所や在宅療養⽀援病院になっていただき、できるだけ総合的に、介護の部分も含めて在宅⽀援をしていただくというモデルが⽇本型でいいのではないかとお話させてい
ただいています。
かかりつけ医の先⽣⽅には「在宅医療を是⾮実践しましょう」とお話しています。1 ⼈の先⽣が 24
時間 365 ⽇対応するというのはなかなか難しい。
有床診療所は外来も在宅も⾮常に⼤変で、お⽗さん
はできても僕はできないと、お⼦さんが後を継がないところも出てきています。また将来労働時間の規制の問題もあり、ワークライフバランスを重視する
若い世代の医師や⼥性医師が増えますので、そういった⽅々でも在宅医療ができるよう、可能な範囲でしていただき、それ以外は、⽇常⽣活圏域あるいは在宅医療圏でいいと思いますが、有床無床の在⽀診や、重症型在⽀診で、患者さんごとに緩やかなチー
ムを作ってカバーしていただければいいと思います。私たちは有床診療所や中⼩病院の⼊院機能も含めて、全体で 24 時間 365 ⽇をカバーする体制を考えています。
⾼度急性期の⼤病院は⼆次医療圏の最後の受け⽫として⼀⽣のうちに何度かお世話になるという存在ですので、機能は⾼くないと困りますが、数は⼤幅に少なくていい。病床が空いてきていますが、地域包括ケア病床を作るのではなく、ダウンサイジングも是⾮していただければ財政にも貢献します。ドイ
ツはもうはっきりしており、ほとんど公⽴病院だったのが、財政規律を徹底し補助⾦がなくなったら 1/3が株式会社病院になっています。
４）病床規模別に⾒た病院の⽅向性個別に⾒た病院の⽅向性ですが、500 床以上の⼤病院は是⾮⾼度急性期に特化していただきたい。将来、残った病院には⼿厚い診療報酬が必要と思いますが、数は限定していいということです。この病院が今余った病床を地域包括ケア病棟や介護医療院に転換するという話もあるようですが、とんでもないと私は思っています。是⾮それは⽌めないといけない。そんな国はどこにもないと思います。
200 床未満の単科専⾨の病院、これは世界各国にあります。外科の単科病院とか、産科の単科病院。これは残るのですが、それ以外の病院は地域包括ケアを⽀える病院になってくださいと私はお話をしています。
「中間の病院はどちらかに決めてください」ということです。

71

いずれにしても在院⽇数短縮、あと補助⾦さえあれば効果がでてくると思いますし、施設ケアを含めて在宅医療が進んでいきますと、数は少なくてもいい、地域医療構想で病床が必要なところを無理に減らさなくても⾃然に収斂するのではないかと思っています。
これは平成 25 年 8 ⽉ 8 ⽇、ちょうど 8 ⽉ 6 ⽇に社会保障制度改⾰国⺠会議の報告書が出ましたが、2⽇後に⽇医の合同提⾔を出しました。このときに病院の類型を整理し、この病院類型 3 で、「地域急性期型病院」の提案をしました。さらにその後、同年の 11 ⽉ 18 ⽇に四病協に追加提⾔をいただき、病院機
能は地域包括ケア⽀援で、名称は仮称ですが地域医療・介護⽀援病院として提⾔しています。

その後 2015 年 10 ⽉ 28 ⽇、この⽇は私の中
医協任期 6 年間の最後の⽇ですが、このときに四病協、⽇医にもう 1 回緊急提⾔をしていただ
きました。私の遺⾔です。地域の医療介護連携を⽀援する病院の議論はまだ続いているという最後の提⾔です。これを是⾮、次の同時改定に位置付けられれば、機能分化がこれで完結するのではないかと思います。

６）病床機能と病院の機能
これは林修⼀郎⽒（奈良県の医療政策部⻑）が⽰した図です。
急性期を重症急性期と軽症急性期と分け、軽症急性期は回復期の⼀部だと考えるとほとんど機能分化が済んでいる。これを、病床が空いた急性期の⼤病院が組織的に無理やり地域包括ケア病床に転換しようとしている。こうな
ると、⼤病院完結型医療に逆戻りする可能性があり、これにはいろんな⽅が、⾮常に危機感を持ち、このままいくと⼤病院完結
型がもっとひどくなる、これを⽌めないといけないと話しています。
これから必要な病院は「総合的な機能を有する病院」、「医療と介護の融合しためん
どうみのよい病院」、これは中⼩病院です72

ね、そして、「機能を絞った専⾨病院」、これが単科専⾨病院にあたりますが、私と同じことを⾔っていると思います。
７）地域密着型中⼩病院・有床診療所の役割
私たち、地域密着型中⼩病院、有床診療所を含めて、このような連携を地域で作っていく必要があります。
地域密着型中⼩病院は、外来のかかりつ
け医機能を持っていますから、通常の外来を⾏いながら⼊院と在宅⽀援も⾏っていく、そして急性期の⼤病院、⾏政や介護とも連携し、⾃ら動くこともあるでしょう。
そして、地域において貴重な⼈材を集積している場所でもあり、診療所の在宅⽀援、医師会への⼈材派遣も必要ですし、まちづ
くりの中⼼になっていただきたい。
８）⽇本型の⾼齢者介護の確⽴
⽇本には、都会と地⽅がありますが、都市では地価も⾼く、所得も⾼い⽅も多いので、居住系施設に⼊られる⽅もいらっしゃるし、在宅が中⼼となります。⼀⽅、地⽅は過疎も進んでいますし、
基礎年⾦の低い⽅が 2/3 ぐらいおり、しかも施設は結構ある、特養が 4 万 2 千⼈の市で 6 カ所
ありますので、より施設中⼼になります。そして、重度の⽅は施設も使いながら、軽度や中度の⽅は在宅を中⼼にという形に振りわける必要があります。

９）超⾼齢社会における医療と介護の役割の変化
今までは医療と介護に分けられていたのが、今後は⾼齢者医療と介護が⼀体化していき、これが地域包括ケアということになります。その担い⼿はかかりつけ医であり、それを育成するのは⽇医のかかりつけ
医機能研修です。そしてそれを担当する医療機関はかかりつけ医機能を持つ中⼩病院と診療所です。
それに対し、⾼度急性期医療は、ニーズ
はそれ以外の医療です。

10）⽇医かかりつけ医機能研修制度
かかりつけ医については⽇医が四病院団体協議会との合同提⾔として定義しました。
また、かかりつけ医機能も、ここで改めて定義しました。この中で、「かかりつけ医は⾃⼰の診療時間以73

外も患者にとって最⼤の医療が提供されるよう、地域の医師、医療機関等々と必要な情報を共有し、お互いに協⼒し休⽇や夜間も患者に対応できる体制を構築する」と、はっきり謳っていますが、内部で検討したときに、「そこまでやる必要があるのか」という意⾒もあったのですが、私は「必要です」と政策提⾔をさせていただきました。

この合同提⾔は現在にいたるまで⾼く評価されております。
これを受けて、昨年 4 ⽉から、⽇医かかりつけ医機能研修制度を、多くの先⽣⽅に協⼒していただきながらはじめました。
⽬的は今後のさらなる少⼦⾼齢化社会を⾒据え、地域住⺠から信頼される「かかりつけ医機能」のあるべき姿を評価し、その能⼒を維持向上するための研修を実施する
ことで、そのかかりつけ医機能として６つの実践内容をいれ、6 つ⽬に在宅医療の実践と⾔う⾔葉が⼊っています。
3 つの研修制度、基本研修、応⽤研修、実地研修があり、応⽤研修が座学の研修になっていて、そこで在宅医療や介護保険に対する知識や理解を深めていただくという内容になっています。
昨年度は延べ 9,391 名の⽅が受講されました。今年度は既に中央研修を 5 ⽉ 28 ⽇に⾏いました。6,600
名の⽅が希望されています。昨年同様の地域での研修が⾏われるとしますと 1 万名です。⾮常に⼤きな研修になりました。
全体では 29.3％の先⽣が既に受けたか、今後受ける予定になります。診療科別に⾒ますと、内科の先74

⽣の 45％、外科の先⽣の 40％が既に受けているか、今後受けたいと⾔っています。
それに対して他の専⾨科の先⽣⽅は 20％前後で、差があります。かかりつけ機能を中⼼にという先⽣⽅は内科や⼿術をしない外科の先⽣⽅かなと思いますが、その他の先⽣⽅も 2 割前後がかかりつけ医として機能を発揮したいとおっしゃっています。診療科を問わないということが特徴ですのでそれも関連しています。
これが診療報酬上の評価です。平成 26 年度に地域包括診療加算が付きましたが、当時は⾮常に財源も厳しい改定で、7 対 1 の地域包括ケア病床を作ることにかなり財源も取りましたので、厚労省が考えるかかりつけのあるべき姿を⽰し、⼩さく産んで⼤きく育てるということですが、なかな
か⼤きく育たないとなると次の改定にはどうなるか、これも中医協の進め⽅でいろんな形になると思います。
「地域包括診療加算、地域包括診療料に係るか
かりつけ医研修」、これも⽇医だけが開催しているものですが、だんだんと受講者が増えてきていたのですが、少し横ばい気味になってきており、なかなか先が⾒えにくい状況にあるという気もしますが、それでも 6,000 ⼈近い先⽣が受講をしています。
11）かかりつけ医調査（第 6 回⽇本の医療に関する意識調査：⽇総研 2017 年）
これは⽇医総研の調査です。かかりつけ医の有無では、全年齢では、いるは 55.9％で、いないが 29.1％です。ところが年齢別に⾒ますと年齢が上がるほどかかりつけ医が増えていきます。よく⾒ると、調査の回数が、増えるごとに少しずつ各年齢ごと増えているように思います。病気になりがちな 70 歳以上になりますと 8 割以上の⽅はか
かりつけ医を持っているという、実態としてそういう状況になっているということです。
かかりつけ医の⼈数は、1 ⼈の⽅が 2/3 となっています。診療科は、内科が 8 割、次に外科の先⽣となっています。
受診回数ですが、⽉に 1 回程度が⼀番多くて 1/3、それ以下はいろいろです。⽉に 5 回以上という⽅は 1.2％です。

7512）かかりつけ医のあり⽅（私案）

かかりつけ医の在り⽅についての私の考えです。イギリスのような形
では⽇本に馴染まないのではないかと考え、⼤病院の各専⾨科受診が⾃由であることから、私は地域包括ケ
アシステムを担うかかりつけ医機能を持つ診療所、有床診療所、中⼩病院は地域の中で⾃由に受診ができる、⼤病院の場合には紹介状を持参するという形をもう少しすすめる、そこで線を引いていいのではないかと考えています。

１３）かかりつけ医機能と在宅医療についての診療所調査（2017 年 2 ⽉ 15 ⽇概要版）
調査の課題としていくつかの提⾔がありました。訪問診療を⾏っている診療所の約半数は在⽀診以外で、改定においては在⽀診以外の在宅医療を⾏う診療所に対しての評価も必要ではないか。24 時間の往診に対する 24 時間の⾃宅待機に対しての負担は⼤きいということで、それをどう解決するか、受け⽫となる⼊院施設の確保は必須である。家族の介護⼒もこれから低下していきますので、そうい
うものをどう考えるなどです。

在宅医療を実施する上で⼤変なことの⼀番は 24 時間の往診に対する取り組みでした。

76

在宅医療を拡⼤するために重要なことは受け⽫となる⼊院施設の整備と回答した先⽣が少なくとも 2/3 いました。
私たちとしては在宅医療 3 点セットとして、在宅医療を⾏う医師がいる
こと、24 時間対応の訪問看護があること、そして後⽅病床、これは中⼩病院、有床診療所であり、⼤病院は、さらにその後⽅から⽀援をしていただ
ければいいと思っています。
かかりつけ医に是⾮そういった医療や介護のこと、認知症もそうですが、是⾮かかりつけ医機能研修制度を受講していただき、⼈材を増やしていきたいと考えています。
14）かかりつけ医と⾼齢者医療・介護とのかかわり
医療だけ⾏いたいという先⽣もまだいらっしゃいますが、状況がどんどん変わっており、医療と介護は⼀体化していきます。したがって、両⽅を直接みるか連携するか、それにしても理解していただく必要があり、介護保険は、地域⽀援事業のほうに移っていきますから、⽣活⽀援と介護予防の理解、予防
対策、フレイル分野のリハビリテーション、栄養に対する知識が必要になります。
さらに障害者と介護保険制度の準備もあります。障害者あるいは⼦供の貧困などのかつてあまり考えなかったことが起きていますから、福祉への理解、健康寿命の認識、保険に対する知識も⾮常に重要です。
ということで、地域包括ケアでは、元気⾼齢者の就労や社会参加だけではなくて、⼦育て⽀援を通じて次世代育成まで含めて私たちも取り組む必要があると思います。
「もっと地域や社会に⽬を向けましょう」。

３．地域包括ケアシステムの推進体制における郡市区医師会の役割
地域包括ケアシステムは、⾏政だけでやろうと思ってもなかなかできません。うまくいっているとこ
ろは必ず⾏政と医師会が⾮常にいい関係になっています。やはりこれが⾞の両輪です。⾏政には地域包77

括⽀援センターがあり、医師会（かかりつけ医）には在宅医療連携拠点があります。これは医師会だけではありませんが、2/3 以上は医師会です。そして多職種連携の取り組みがあります。
どのような形で地域包括ケアシステムを作っていった
らいいのか。私が勝⼿に、⾃⽴型、連携型、⽀援型と呼んでいますが、⼈⼝が 20 万⼈以上あれば⼤体できます。
10 万⼈くらいでも 1 ⾃治体 1 医師会だと⾮常にやりやすい。ただ⼩さな医師会 5 万⼈以下のようなところはなか
なか難しいので、⼀緒になって都道府県医師会が強⼒に⽀援することが考えられます。
あるいは⼤きな医師会があればその周辺の医師会を⽀援する、例えば帯広が⼗勝医師会を⽀援するということも考えられると思います。
具体的に、どういう役割を担っていただくのか。郡市
区医師会の地域包括ケア委員会に在宅ケア委員会、在宅医療委員会などというものを作っていただいて事務局機能を作る。そして多職種連携会議を開催し、在宅医療連携拠点を担い、総合事業における介護予防の積極的な関与を（これはチェックリストだけできますので、必要な⽅がかかりつけ医の関与なし治療を受けることになりますので、私たちとしては是⾮かかりつけ医のいる⽅もいない⽅も、いる⽅はかかりつけ医に、いない⽅は医師会に是⾮ご相談していただきたい）していただきたいと思います。
そしてもう 1 つは地域医療構想調整会議を主導していただき、その場において公的医療機関と地域の役割の検討を是⾮していただきたいと思います。
医療機関がいろんな役割を⾔ってこられると思います
が、そのまま通すのではなて、医療構想の中で合致した場合は認め、そうでない場合は「認められませんよ」としっかり⾔えるような地域医療構想会議にならないと機能しないと思います。
多職種連携会議では、看取り連携体制を構築したり、ケアプラン作成前に挨拶をしたり、専⾨職を地域に派遣したりすることができるでしょう。在宅医療連携拠点では中⼩病院や⽀援診療所への⼊院も含めた連携を構築する必要があるでしょう。総合事業や介護予防の積極的関与に対してはかかりつけ医の情報共有化が必要と考えています。
これが在宅医療介護連携推進事業の委託状況です
が、地域に委託をするうちの 2/3 は医師会、1 割前後
が医療機関ですから、全体的にみると 8 割前後です。
かなり医師会が頑張っていただいていると思います。

78

４．同時改定によるかかりつけ医機能の強化
同時改定ですが、毎年、⾃然増 5,000 億円と⾔われていますので、どうやって財源を確保するかという問題があります。医師会としては、まずは健康寿命の延伸など、私たちの側から適切に医療を提⾔していくことにより、医療費を増えないようにすることが必要だと思います。
薬価改定や後発医薬品使⽤の促進以外にも次のようなことが考えられると思います。「１億総活躍」、「地⽅創⽣」、「働き⽅改⾰」等、アベノミクスの活⽤、応⽤負担の推進、医薬品・医療機器のイノベー
ションに対する税制や補助⾦の活⽤、⾃治体病院の病床数減少分等の財政措置分の活⽤、そういったことを少しでも意識すればいいと思いますし、たばこ税の増税も必要だと思っています。
次の改定のポイントでは、地域医療構想の評価、医療介護連携の評価、医療従事者の評価、そしてかかりつけ医の評価が必要であると考えています。
同時改定におけるかかりつけ医機能の強化としては、
地域包括ケアにおける医療・介護の連携、そして⼤病院と中⼩病院・診療所の外来機能の分化・連携の推進ということになります。私たちとしてはかかりつけ医を制度化して、国⺠に強制的に持たせるのではなく、国⺠⾃らがかかりつけ医を持てるよう、かかりつけ医機能を強化することにより、普及していくことを考えています。国⺠調査により現状の医療の質に⾮常に満⾜しているというデータも持っています。

79

５．志村フロイデグループの取り組み
１）医療法⼈博仁会と⾏政
⾏政は⾮常に熱⼼なところが多いので⽇本中がそうかと思うとそうでもないという話から始めます。
私のところ（常陸⼤宮市）では、介護⾼齢化の⼈事異動が⾏われ、保健福祉部⻑、介護⾼齢課⻑、介護⾼齢課
参事の介護保険に関する主要な⼈材が 2 年前に全て異動となり、条例を改正し、⾏政がやらないですむようにしました。
それを知った私たちは「とんでもない。平成 29 年に全部やるといったら⼤変ですよ」ということを、機嫌を損ねないように、平成 26 年の１０⽉に介護⾼齢課と私たちが委託受けている南北部地域包括⽀援センターが「会議を毎⽉して、勉強会をしましょう」と持ちかけました。
そして平成 27 年 5 ⽉に常陸⼤宮市新地域⽀援事業研究会を発⾜し、6 ⽉からは県内の地域ケア会議を実施している市町村を視察し、10 ⽉からは県内の先進的な総合事業を実施している⾏政視察をはじめています。
これは⽣活⽀援コーディネーターの進捗状況です。
地域⽀援事業の進捗状況です。

常陸⼤宮市のような⼩さな市町村では、⾼齢者に関する担当職員も少数であり、正規職員の割合が少ない、医療介護の専⾨家が少ないため、担当者が通常の業務をこなしながら同時進⾏で複数の事業の⽴ち上げを⾏っています。前倒しで始めたい気持ちがあっても実際は 1 つの事業を⽴ち上げることで精いっぱいということです。これに⽐べて皆さんがいるような⼤きな市では担当者は単独運⽤になっていて 1
つの事業のみ担当するということが多いように思います。
２）志村フロイデグループとその医療圏
これは法⼈の経営理念と⽬標です。3 つの法⼈があり、従業員は今 1,000 名ちょっとです。茨城県の北⻄部にあり、⾮常に⾼齢化が進んでいます。病院は⼀番南にあり、多分私たちの住んでいるところは 30％ぐらいですが、北部が 40％くらいなので、中間で 35％になっています。

80

ただ同じ⼆次医療圏を⾒ても、⼤⼦町 43％、東海村
は 24.8％、ひたちなか市は 25％ということで、同じ医療圏でも市町村でも⾼齢化が違いますから状況が違います。ですからやはり地域包括ケアというのは市町
村ごとにやるべきで、同じようにはできないということです。

私たちはこういった中で常陸⼤宮市を中⼼とするエ
リアと、⽔⼾周辺を含むエリアで事業を⾏っています。

81３）公的病院との連携
私たちの市の公的病院（常陸⼤宮済⽣会
病院）は⼤⾚字で、毎年 3 億円、⼩さな市
から⾚字を補てんしていますが、この病院と連携しています。なぜ、連携をしようと思ったかというと、もちろん地域医療構想もあるのですが、常陸⼤宮市が県内でもっとも救急搬送時間が⻑い市ということになってしまったからです。なぜなのかというと、この済⽣会病院がワンクッションで診るので、ここに寄ってから結局⽔⼾の病院に送るためその分時間が掛かってしまうからです。そこで、院⻑先⽣とお話をし、済⽣会病院は急性期医療を⾏い、私たちの病院は、急性期は 10
対 1 以上取らず、回復期リハビリテーション病棟、緩和ケア病棟を運営することとし、そして在宅医療連携拠点のモデル事業をやらせていただいていますので、済⽣会と話をして地域包括⽀援センターの委託を受けました。
⾼度急性期から在宅まで、こういう仕組みを市の中で構築していこうという話をつい最近してきました。
４）総合的リハビリテーション体制の構築
私どもはリハビリに⼒を⼊れています。平成 13 年には 69 歳の PT が 1 ⼈しかいませんでしたが、今は110 名になっています。そしてどうせやるなら徹底的にやろうということで、⼊院リハビリ、外来リハビリ、訪問リハビリ、⽼健リハビリ、通所リハビリ、あとはデイサービス、それから児童発達⽀援事業から機能訓練、障害者のリハビリ、就労⽀援職業リハビリテーシ
ョン、それからまちづくり、地域リハビリテーション、など総合的に⾏っています。
私たちの中では医療と介護福祉は⼀体化していますので、リハビリ機能強化型デイサービスを独⾃に作っています。デイサービスだけどデイケアと同等以上の効果があると思います。

82５）志村フロイデグループの在宅⽀援体制（１）志村フロイデ地域包括ケアセンター
志村フロイデ地域包括ケアセンターを作り、24 時間
在宅サービスを提供しています。対象地域は 350 平⽅キロ、シンガポールの半分、⼈⼝は 22,000 ⼈です。
ここでは全ての在宅サービスをワンストップで提供できます。医療と介護の連携も、電⼦カルテも、どこからでも⾒られるようになり、⼊院チームの⼊⼒をケ
アマネ等が⾒ることができ、在宅でも閲覧が可能になっています。

（２）訪問看護ステーション
私たちの訪問看護ステーションですが、地域は、訪問看護師も少ないし、所得も低いので訪問看護を利⽤する⽅は訪問介護では⾜りない⽅ですので、半分が医療保険です。そして要介護 5・4・3 の⽅がほとんどで、要介護 1・2 は 10％ぐらいしかいない。そして、指⽰書は私たちのところが 3 割で、残りは20 以上の医療機関から出ています。私はこういうのが訪問看護ステーションのあるべき姿ではないかと思っています。機能強化型は地⽅では無理だと思ったのですが、ギリギリですが強化型になっています。
よくやっていると思います。

83訪問看護は地⽅では本当に⼤変です。
夜真っ暗になりますし、街灯もないし、
⽥んぼとガケとかいくらでもあります
ので、24 時間というのは⼤変だと思います。やはり地域性も考えていただきたいと思います。

（３）配⾷サービス
⼩⼭さんのところで、平成 9 年ぐらいに配⾷を 1 ⽇千円で⾏っていたのを⾒せていただき、これは必要だと思いはじめました。実績は伸びており、今、⽉間 9,000 ⾷以上、1 ⽇に 300 ⾷、⾚字部⾨になりますが、⾮常に喜ばれていますので、続けています。栃⽊県のほうまで今配⾷しています。

ただ運ぶだけでなくて、病院が作りますから「私はきゅうりが嫌い、なすが嫌い」という要望にも全部対応しています。⽜⾁が嫌いという⼈がいますが「あんまり出ないから⼤丈夫です」といいます。
「安否確認を必ずして、応答がないからといって、そのまま置いて来ないで」と指導しています。これまでに、家で倒れている、場合によっては亡くなった⽅を発⾒しています。助かった⽅もいれば助からなかった⽅もいます。
私も同⾏したことがあるのですが、皆待っているのです。外で。⼀⽇中、誰とも話すことができないから。皆さんのお話を聞くと、「夜が怖い」とに⾔います。本当に真っ暗な中で、⼀軒家で使っている部
屋は⼀部屋か⼆部屋です。夜が怖いという 80 歳くらいのおばあさんに⾔われると、ちょっと切ない気持がします。そういうとき、⼀緒に同⾏した課⻑補佐の企画官は、「施設に⼊った⽅が幸せな⼈もいるんですよね」と⾔っていることが⼀⽣記憶に残っています。
６）在宅サポートセンター
東⽇本⼤震災で被災し、病院を建て替えました。建て替えた旧病棟を再改装して地域交流拠点を作りました。アクティビティセンターです。これは元気な⽅が利⽤できるようにしています。そして向かいにサ⾼住を建てました。

84そのときに緩和ケア、在宅もやっていますが、⼊院の⽅も結構いらっしゃるので、緩和ケア病棟を作りました。

７）フロイデ DAN

これは、職員有志のプロボノ組織で、仕事とは別に、
⾃主的にまちづくりの活動をしています。プロフェッショナルがボランティアの活動をするということです。もう 6・7 年前から、私が「やれ」と⾔ったのではなく、⾃主的に活動しています。「いつでも必要なことがあったら⾔ってね」「お⾦ぐらいは出すから」と⾔ったら「結構です」といわれました。
⾃主的に会費を集めて活動しています。私からは「その活動を⽀えるためにコミュニティカフェを85

作りましょう」と、平成 24 年にコミュニティカフ
ェ BAHNHOF バンホフを作りました。
こういう形で、さまざまなネットワークが地域にできました。カフェを中⼼にすごいネットワー
クになり、いろんな取り組みがそこから⽣まれています。10 ⽉から⽉ 1 回、常陸⼤宮楽市という朝市を⽇曜にやるそうです。次から次へと企画し活性化しています。

86いろんな事業をしていますが、これは震災後 1 年
後に制度が通るという企画があったので、取り組んだプロジェクトです。
駅前イルミネーションは私たちで提案した冬のイベントで、今年で 5 回か 6 回⽬です。ものすごい⼈が集まっています。それから⼩学校の統廃合で⼩学校中学校がどんどんどんどん減っており、校歌が忘れられないというので、校歌を歌う⾳楽会を企画したり、デザイナーと⼀緒にまちづくりをしたり、ハ
ロウィンなんかも結構盛り上がるのです。⼦供が喜んでやっています。

地⽅の⽅はお店がないので、お店に買いに⾏けない。そこで商店街に来ていただいての移動販売です。

87

あるいは、商店街の若い⼈はこういう旧ヘタレ村という江⼾時代からの由緒正しい「へたれ」ですが、こういうパンフレットも作っています。

それから、秋⽥市が友好都市になりまして、きりたんぽを⾷べる会だとか、まあとにかくよくやっています。

フラワーアレンジメント教室、⽗の⽇イベント（⼿づくりクッキーを作ろう）、アートギャラリープロ
ジェクト、病院祭、川原の⾳楽会、⺟の⽇イベント（パンケーキをみんなで楽しく作ろう）、宿題教室（みんくる塾：最近は市の教育委員会の公認を受けました。とにかく 50〜60 ⼈、机が⾜りないとお断りす
るぐらい⼦供が溢れています。）、夏休みの宿題サポートなどなど。

今、うちの職員が観光協会の理事とかいろんなところに参加するようになってきました。

私たちのような地域では、計画を策定する委員や市⺠が興味を持つことは、医療、介護、福祉、
⾼齢者、障害者、健康というよりも地域経済の活性化、⼦育て⽀援だということが分かりました。

88まちづくりをいろんなところでお⼿伝いをすることではじめて、次の段階として⼀緒に企画をし、そして、
独⾃の企画に参画してもらえるということです。
⼀番新しい企画は来⽉の後半からはじまる朝市です。

これは筑波⼤学社会連携センター准教授⻑⾕川
幸介⽒の健康の分類ですが、⼼（精神）の健康と体（⾁体）の健康は、私たちの専⾨分野ですが、縁（えにし）を届ける、⼈と⼈とのつながりを作
る、縁の健康、この 3 つの健康が必要だということです。
８）限界集落への⽀援
私たちの地域には 12〜１3 カ所の無医地区があります。私も今回初めて⾏きました。本当に奥の奥で道をどんどん上がっていくとなんと 25 世帯、43 ⼈、⾼齢化率 70％、⼦供は 1 ⼈というところがあり、私たちが配⾷サービスとか、いろんな⽀援をしています。昨年、5 ⼈⾼齢者が亡くなり、⼈⼝が 10％減りました。このままいくと本当にさびしい、暗い地域になっていくということで、区⻑さんが来られました。
「イベントをやりたい」、「⼭の上で花⽕を上げたい」というので「協⼒しましょう」と、うちの職員が 20 ⼈以上、全部ボランティアで、私も含めて参加しました。新⽥先⽣も参加しています。その 2〜
3 ⽇前になにかの会で会ったときに「今度の⽇曜⽇にやるんだ」と話をしたら、「僕が空いているから⾏くよ」と、新⽥先⽣のすごいところはフットワークが軽いことです。何もしなかったのは 98 歳と 94 歳のおばあさんだけで、あとの⼈は 70 代、80 代の⼈も全員参加で、余分な⼈は 1 ⼈もいない。この 2 ⼈のおばあさんも最初から最後まで⽴ちっぱなしで、「こんなに集まったのは久しぶりだ」と⾔ってました。
夜に花⽕が上がった時は 300 ⼈くらいいました。地域はじまって以来の⼈数です。区⻑さんに「是⾮、毎年来てください」と⾔われ、今も続いています。地域包括ケアシステムの仕組みができると、こういったことにも別にお⾦なんか全然なくても、プロボノ活動で⼈が集まるようなそういうこう雰囲気になっています。

９）超⾼齢社会の課題と対応
私たちのような中⼩病院は、がん、脳卒中、⼼臓病、
これは急性期の⼤病院の担当だと思いますが、その後の役割を果たします。⽣きがい、役割がなくなってい
くと廃⽤症候群や認知症が進んでいきますから、社会参加、まちづくり、リハビリや認知症ケアを⾏う。栄養状態が在宅では特に低下していき、やがて免疫⼒も低下し、病気になり易く治りにくいので、在宅での栄89

養管理、そして⼊院か在宅を選んでいただく。そのメニューをいろいろ⽤意し選んでいただくようにしています。
寝たきり状態になっても、施設でも在宅でも診られるようにし、必要なときには緩和ケアも在宅でも勧められる。いずれ誰もが亡くなるわけですが、先進国の経済⼤国と⾔われた我国での⼈⽣の最期にふさわしい看取りをしていただこうと思っています。
10）医療機関・介護施設における地域活性化モデル
就業者のうち医療・福祉業の割合が⾼いところは出⽣率も⾼いというデータが平成 26 年に⽇本経済新聞に載り、その⽅に 2 週間後に東京でお会いしてお話を聞きました。私たちの分野は地⽅でもまだ若い⼈がたくさん来てくれます。私たちの職場でも毎年 30〜40 ⼈の若い⼊職者がいます。私たちの分野は資格が必要で、男⼥平等
で⼥性が働きやすい職場ですので、そこで産休、育休、短期間勤務、保育所など、こういったものをしっかり作って、仕事と⼦育てを両⽴できる体制を率先して作る必要があると⾔っていました。そこで、保育所を作りました。

グループ内で結婚する⼈も 20〜30 ⼈いるわけです。
出⽣率ですが、私たちの職場の出⽣率が⾼いときは、私の市の出⽣率がちょっと上がる、下がるとちょっと下がると⾔っています。私たちのような 1 ⺠間医療法⼈が頑張ると、⼩さな市では出⽣率に影響を与えることも可能ではないかと考えています。
そのためには、「くるみんマーク」を厚労省の雇⽤均等・児童家庭局が認定していますので、是⾮それを取っていただきたいと思います。ただ問題としては、有資格者がどんどん休みます。そうすると有資格者を補充しなければならないということですので、常に有資格者の⼈⼿不⾜が⽣じます。そうでなくても⼈⼿不⾜なのに、⾦額で計算しますと私たちのところでも年間 4,500〜4,600 万円持出になるという感じになります。ご本⼈や保育所の⽀援だけでなくて事業者の⽀援も必要だということです。

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１１）病院を中⼼としたまちづくり
そういうことを考えていきますと、中⼩病院では何⼗億の設備投資をしていますから、地域と運命共同体で、簡単に逃げられません。私たちの⽬
標には、地域の⾼齢化対策や少⼦化対策、⼈⼝減
少対策、活性化対策もあることに気が付きました。
町の中⼼部に病院を作ったのに、⺠間ですから
少しずつしか建て替えができません。移転できないのです。では病院を中⼼としたまちづくりをしようと、少しずつ私たちがやれる範囲でやっています。
いろいろな提案をしており、ついに市の駅前の再開発計画に結び付きました。私たちのところは
医療福祉機能と商業機能の連携という位置づけがしっかりあります。駅を中⼼に再開発を数年かけてやりました。病院の売店は地域に開かれた売店になっており、ミニコンビニ的に地域の⽅もたくさん利⽤
していただいています。

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もう 1 つは、コンパクトシティです。これは国交省の考えです。私はミニマムセットで、診療所、郵便局、コンビニとデイサービス、これくらいは計画的に必要で、そんなにお⾦をかけなくてもできます。
こういったことを今から⼼がけておいて、将来のさらなる⼈⼝減少、⾼齢化に備える。私たちの市でも郊外にはイオンのショッピングセンターとか、ヤマダデンキとかケーズデンキとかいろいろあるのです
が、⼈⼝が減少していけば撤退していきますから、地域の中で楽しめるまちづくりをする必要があり、市も動いてそれが始まったということです。
１２）進化する地域包括ケア
地域包括ケアが進化するということがあります。地域共⽣社会とも呼んでいます。
⼈⼝減少社会をそのまま放置するのではなく、元気な⾼齢者に 20
年頑張っていただいている間に、次の世代を少しでも作りだそう、
⽣み出そうということです。これは社会づくりと⾔ってもいいと思います。そういったことを国を挙げて⾏う、私たち⺠間は地域の中で地域性においた形でやるということが必要だということを呼び掛けています。私は最近、郡市区医師会からお呼びがかかりまして、
ついに先⽇も帯広医師会に去年に次いで 2 回⽬呼ばれましたが、来⽉は旭川医師会とか、⼤⽥区医師会とか、郡市区医師会は約 890 箇所
ありますから、全部回っていられないですけれど、「お声掛けがあれば⾏きます」といっていますので、担当である限りは⾏かせていただいてお話をさせていただきます。そういったことが⽇本中で進んでいけば、この少⼦⾼齢社会が少しでもいい⽅向に向かうのではないかと思ってやらせていただいています。

92１３）おわりにこれは私たちの看護学校です。中⼩病院には不相応なのですが、卒業⽣を 5 回出ました。
とにかく医師もいないが看護師もいないということで、⼯業⾼校が統廃合で校舎が空くので、看護学校を作る話があり、「医師会がやってくれないか？」という話をしたのですが、医師会が総論賛成、各論
まとまらず、県が「まとまらなかったら更地にして⼯場地として売る」と⾔われたもので、今やらなきゃと急きょ学校法⼈を作りました。
私がやった中で⼀番役に⽴っていると⾔われています。看護学校は地域に貢献していると思ってくれているみたいですが、若い⼈は社会⼈も結構いますが、たくさん来てくれて地域の中にみなさん本当に私のところは 40 ⼈のうち 10 ⼈くらいですから、あとは本当に地域の広域病院とかいっぱい⾏っていた
だいて評判がいいという話を聞くと本当にうれしく思います。

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第 5 回「2017 年度在宅医療推進のための会」
年間テーマ：質の保障された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か
開催⽇時

2017 年 10 ⽉ 27 ⽇（⾦）19：00〜21：00

開催場所

東京都千代⽥区丸の内 1 丁⽬ 7-12
陪席 15 名ステーションコンファレンス東京 6 階 「602AB」

出席者

委員 42 名事務局 5 名テーマ

「本⼈の選択・本⼈と家族の⼼構え」をどのように醸成するのか＜話題提供者＞① 三浦久幸⽒（国⽴研究開発法⼈ 国⽴⻑寿医療研究センター 在宅連携医療部 部⻑）② ⻄川満則⽒（国⽴研究開発法⼈ 国⽴⻑寿医療研究センター 国⽴⻑寿医療研究センター 在宅医療・地域連係診療部 地域医療連携室⻑）③ 紅⾕浩之⽒（オレンジホームケアクリニック 代表）④ ⼤友宣⽒（医療法⼈財団

⽼蘇会 静明館診療所）

第５回勉強会の内容と趣旨：看取りを伴う在宅医療普及の⼤きなバリア（障害）の⼀つが、⼈は必ず死を迎えること、そして、様々な困難に直⾯する形となる「⼈⽣の最終段階」を迎えることを全く意識できていないことにあると考えます。
地域包括ケアシステムの模式図においては、この重要性に関しては⽫の部分で⽰されていますが、⼈は必ず死を迎えることを国⺠に意識してもらうこと、⼈⽣の最終段階における医療について、健康な時期から考えることの重要性を国⺠に認識してもらうこと、どこで、どのように⾃分の⼈⽣を締めくくるのか、⼈⽣の最終段階にどのような医療を受けたいのか受けたくないのか国⺠に具体的に考えてもらう
こと（アドバンス・ケア・プランニング：ACP）は、今後の地域社会において重要な課題です。
世界的にも、特に⾼齢化を早く迎えた国においては、国⺠運動として取り組まれており、⽇本においても、平成 26 年度より国の事業として取り組みがなされ、現在は急性期病院の医療従事者を対象として講習会が⾏われていますが、もっと早期の段階で取り組みがなされるべきで、特にプライマリケアに関わる職種、公衆衛⽣（public health）に関わる職種が取り組むべきことであろうと考えます。
今回は、この問題を⼀緒に討論したいと思います。

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＜プレゼンテーション①：三浦久幸⽒＞「アドバンス・ケア・プランニングとは何か」
１．はじめに今回は「本⼈の選択、本⼈と家族の⼼構え」、地域包括ケアの植⽊鉢の下敷きになっているところがメインのテーマです。前半は、アドバンス・ケア・プランニングについて、後半は平成 26 年度、27 年度に厚⽣労働省の⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業が⾏われ、その評価機関として⻑寿医療研究センターが関わらせていただきましたので、その事業についてお話します。この事業は 2 年間で 15 カ所のモデル事業採択医療機関があり、平成 27 年度は 5 カ所のうち 2 カ所の診療所が採択され、その 2 カ所が本⽇後半にお話をいただくオレンジホームケアクリニックの紅⾕先⽣と静明館の⼤友先⽣です。地
域における ACP の活動とか、地域でいかに意思決定⽀援を⾏うかを後半、紅⾕先⽣、⼤友先⽣にお話いただく流れになっています。最初に私のほうからアドバンス・ケア・プランニング（以下 ACP と略）とは何かというお話をさせていただきます。
２．ACP とは
１）ACP の歴史
ACP という⾔葉は急速に広がっているのですが、あまり理解されていないところもあり、歴史も含めて解説します。
1975 年にカレン・アン・クインラン裁判があり、当時、22 歳の⼥性でスリーピングビューティーと呼ばれた⼈ですが、薬とアルコールで植物状態になり⼈⼯呼吸器につながれていて、その⼈⼯呼吸器を
⽗親が「もう外して欲しい」と裁判を起こし、本⼈の尊厳も含めて「抜いてよろしい」との判決がありました。
それを受け 1976 年にカリフォルニア州の⾃然司法局でリビング・ウイルが法的に認められました。
1981 年に、世界医師会でリスボン宣⾔（患者の尊厳を、⾃⼰決定も含めて容認）が決議されます。その後に起こったのがクルーザン裁判です。この⽅は 33 歳に交通事故で植物状態になり、経管栄養となった。
「経管栄養をやめたい」と家族が裁判を起こし、当時の裁判所は「本⼈のしっかりとした意向が残っていないとダメ」と 1 回拒否し、その後、友達が本⼈の意思を証⾔し、経管栄養をやめることが認められました。これが死ぬ権利が認められた初めての裁判になります。
それを受けて、本⼈の意向をきちんと残しておくことが⼤事と、アメリカの連邦議会が、「患者の⾃⼰決定権法」を制定しました。その内容がアドバ
ンス・ディレクティブ（事前指⽰書）になります。
「患者の⾃⼰決定法」で定めた事前指⽰書のなかみは、リビング・ウイル（本⼈の意向）を⽰すことと、代理⼈指名があります。この 2 つの構成要素のいずれか、あるいは両⽅があるものを事前指⽰書にして、⼊院や⼊所のときに、
任意で、「事前指⽰書があります」と周知することがこの法律に定められました。
この事前指⽰書は⽇本でも現在広がってきており、レット・ミー・ディサイドというカナダ

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のもの、患者の事前の意思表⽰（⽇本医師会のガイドライン）、等に盛り込まれています。
そして、テノーとリン、⼆⼈ともアメリカのブラウン⼤学、ジョージワシントン⼤学の⽅ですが、1994 年に出したのが ACP です。
なぜ ACP の考え⽅が広がったか、広めなければいけなかったかというと、1995 年に JAMA で発表された SUPPORT プロジェクトの結果です。この結果は⼤きな影響を、全世界の⽣命倫理にも影響を与えているのですが、2,800 万の予算で 9,100 万⼈の重症患者を対象として、訓練を受けた看護師がまとめ役になり、患者や医療スタッフに予後についての情報を提供し、患者の選択について、患者とその家族と話し合い、患者と医師のコミュニケーションを促進させることを⼆重盲検で⾏いました。
その結果は、看護師が関わったほうが、事前指⽰書を書く⼈が多かったのですが、この事前指⽰書の提⽰によって医療処置が患者の意向と⼀致した割合が増加したというエビデンスがでず、「⼤失敗」したという評価となりました。この理由として、医師が、事前指⽰書を取り扱ってくれなかった、ある
いは、話し合いを始めることが躊躇された可能性があります。

実はこの SUPPORT プロジェクトに運営委員会委員としてかかわったのがジョアン・リンというジョージワシントン⼤学の⼈なのですが、この事業が失敗することを⾒越してこの ACP という考え⽅を出してきたのです。
その中⼼が、患者の意思決定に参加できなくなったとき、臨床的なケアを確実に患者の選考により形作られるようにすることが全体のゴー
ルで、いまだに ACP の定義にもこれが⽤いられていることが多いかと思います。
個別ゴールとして、医療決定のプロセスを改善するために共有意思決定(シェアド・ディシジョン・メ
イキング: Shared Decision Making: SDM)がうまく促進されないといけません。
この論⽂でリンは、SUPPORT プロジェクトの失敗は SDM がなっていなかった、そういう考え⽅がやっぱり未熟であり、患者医師関係につながらなかった、「いくらアドバンス・ディレクティブを書いても、結局医者が患者との関係でうまく利⽤できないと意味はない」というような考察をしています。
２．ACP はプロセスである
1995 年にエマニュアルが、結局「ACP はプロセスです」という論⽂を出し、これから「ACP はプロセス」と⾔われることになりました。
構成要素を⾒ますと、5 つのプロセスになります。まず、最初にいろいろな話合いを持ち出し、その話し合いを促進する。ここは共有意思決定ですが、その後、話し合いの内容をカルテなどに記載し、振り返りと書き換えをして、最後には代理決定者との話し合いを活発化するという、このプロセスが ACP の96

プロセスと⾔われるものです。
ですから、「対話のプロセスだけではなく書式に書く」という誤解もありますが、それは違います。別に決まった書式ではなくて、⽂書化すればいいという流れで、⼤事なのは医師患者関係であるということになります。

その後も書式だけに頼るようなことが多く⾏われたため、2004 年ぐらいにはもうリビング・ウィルやアドバンス・ディレクティブは失敗したのではないかという論⽂が出たりということがありました。
今は⽂書化については批判的な論⽂が⾮常に多く書かれるようになり、⽂書だけに頼る⾏為はアメリカではかなり批判的になってきたと⾔われます。

３．アドバンス・ケア・プランニングの定義
医師患者関係の良好な関係を基盤にして、ACP も定義が更新されています。ここで⽰されているのが今年に出された定義で、ACP はまだ発展途上と⾔えるかもしれません。

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4．共有意思決定
共有意思決定も、その学問と⼀緒に⾮常に発展しており、この SDM の 9 ステップ、医師と患者が対等なパートナーとして、どのようなコミュニ
ケーションを取るかということも確⽴されました。
この本も今年に出たばかりなので、SDM も最近になって学問的に固められたということになります。

そういう時期に、2010 年のオーストラリア・メ
ルボルンのオースチン病院からデータが出されました。
80 歳以上の⾼齢者に ACP を⾏った群とコントロール群を分けたら有意に本⼈の希望が尊重され、遺族のストレスも少なかったということでした。この論⽂⾃体に⾮常に驚いて、私と⻄川先⽣がこの翌年に⾏って研修を受けてきました。
５．ACP 実施時期
死に近付くほどご本⼈の意志決定能⼒も減り、家族の意向が⼤きくなりますので、やはりできるだけ早い時期に ACP を実施する必要があります。

６．⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業
このような活動している中で、厚⽣労働省が平成 26 年度から、「⼈⽣の最終段階における医療の決定プロセスにおけるガイドライン」（以前は「終末期における・・ガイドライン」として 2007 年に出されたのですが）が徹底されていないので、これを徹底するようなテキスト作成や研修会を⾏いたいという話があり、⻑寿医療センターで、⿃⽻先⽣に代表になっていただき、⽣命理倫の専⾨家等を集めてテキスト作成の研究班を構成し、テキストを作りました。
テキストの内容はどちらかというと ACP というよりは⼈⽣の最終段階のガイドラインに従って、侵襲のないコミュニケーションを⾏うという内容で、基本的な知識とか、SDM とか、ACP とかいろいろな要
素を加味して作ったものです。これは純粋に ACP の研修というわけではなく、⼈⽣の最終段階の話合いをきちんとやっていくためのものということで作った経緯があります
この後どのような事業内容で、どのような結果になったかは⻄川先⽣にお話していただきます。

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99

＜プレゼンテーション②：⻄川満則⽒＞
患者の意思を尊重した⼈⽣の最終段階における医療の実現に向けた取り組み「⼈⽣の最終段階における医療に係る相談体制構築事業」
１．はじめに私は、三浦部⻑のもとで厚労省の事業のお⼿伝いや、地元国⽴⻑寿研究医療センターで地域で ACP を進める活動をしております。
本⼈の選択と本⼈家族の⼼構え。アドバンス・ケア・プランニングについてお話をしたいと思います。
２．⼈⽣の最終段階における医療に係る相談体制構築事業とは最初に平成 26 年と平成 27 年度の厚労省の事
業に関わらせていただきました。この事業は「⼈⽣の最終段階における医療にかかる相談体制構築事業」といい、ACP やもっと差し迫ったときの判断を⼀緒に⾏うファシリテーターを養成する事業です。
主に教育プログラムを作り、それを中央で研修して、中央で研修した⼈たちが各々の地域の病院へ戻り、⾃分の地域で ACP を広げていく、そんなプロジェクトだったと思います。
３．教育プログラムの有効性を出した論⽂です。
４．参加施設平成 26 年と平成 27 年の事業に参加された医療機関です。今⽇はオレンジホームケアクリニックと静明館診療所から報告していただいております。同時に、国の事業としてこの ACP や相談員を広める
ときに、将来、地域とか⽣活とかそういうことが多分キーワードになるでであろうということは容易に想像できましたので、国の事業の 2 年⽬に⻑寿
センターの周りの知多半島約 60 万⼈の⼈⼝の地域
でも、地域でファシリテーターを養成することを開始しました。

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これは平成 26 年度事業が始まる前に、⻑寿
センターの地元の知多半島の看護師とソーシャルワーカーの⽅に参加していただき、研修の前後での FATCD（亡くなる患者さんに対する態度の前向きさという質問調査）の結果です。⾮常に少数例ですが、看護師においてもソーシャルワーカーにおいても研修の前後で亡くなる患者さんに対して前向きになるという結果がでました。看護師とソーシャルワー
カーの⽐較では、看護師のほうが最期を迎える患者さんに対してより積極的な態度になるという、ACP ファシリテーターのアウトカム

５．意思決定⽀援の概念図
意思決定⽀援の概念図です。例えば、40 歳、健康。65 歳で、急性⼼筋梗塞。⽣死をさまよったすえ、奇跡的に救命でされたが、その後、慢性⼼不全による息切れのために、外出もままな
らない健康状態になった。75 歳 認知症と繰り返す誤嚥性肺炎のため、⼝から栄養をとることがいよいよ難しくなった。65 歳時の⼼筋梗塞の時に、⽣きるか死ぬかの差し迫った意思決定のための対話（＝EOLD：エンドオブライフディス
カッション）、そして、75 歳の時にも、認知症が原因だろうと思われる、経⼝摂取困難に対して、⼈⼯栄養（胃瘻）等の選択に関する対話（＝EOLD）がなされた。このような仮想事例で、「過去」：本⼈が、⼈⼯栄養選択に関して、何か語っていたことはあるか、これまでの⼈⽣を振り返り、家族の⼝から、過去に本⼈の語った ACP をくみとる。「現在」：本⼈に、わかりやすい⾔葉で、コミュニケーションの取りやすい時に、⼈⼯栄養選択について聴い
てみる。
「未来」
：本⼈、元気な頃の本⼈なら、どんな⼈⼯栄養の選択をするだろうか、考えてみる。
「過去」「現在」「未来」の３つの時間軸で構成される本⼈の意思から、本⼈意思を推定する。これに、家族意向や医学判断、を加え、本⼈とっての最善の医療とケアを選択する。このように、経時的につながれる ACP のプロセスをこの図は⽰しています。
６．平成 26 年度事業の結果
平成 26 年度の厚労省の事業です。期間は 8 ⽉
から翌年の 3 ⽉まで半年くらいの期間です。最初に作りました意思決定⽀援のための教育プログラム （ E-FIELD ： Education For Implementing
End-of-Life Discussion）を⼈材育成のため相談員の⽅に受けていただきました。
複合的な介⼊をして半年経った頃に相談⽀援の効果を調べました。どのような介⼊したかというと、1 番から 7 番にあるような複合的な介⼊でした。
まず中央で研修会を受けていただき、学んだことを地元に戻って⾃分の周りの医療や介護に携わる⼈たちに伝えていただき、病院の体制として医療ケアチームを作ったり、倫理委員会を作ったりして、あらかじめ定められた適格基準に沿って少しずつ ACP を導⼊していきました。
その結果を相談内容シートに記⼊し、相談の終わったあとに、患者さんご家族に対する質問調査、いわゆる実現可能性研究と患者家族アウトカム
研究が⾏われました。
１）調査研究の対象者
10 の病院で特定病棟の⼊院患者さん 2,331
⼈の中で適格基準を満たし、除外基準に当たらない⽅が 928 ⼈おり、その後に実際 ACP を開始してみようという⽅が 397 ⼈、約 1/3 ぐら
いの⽅がいました。
２）対話の中で語られた内容

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これは相談内容シートに書かれた内容、つまり ACP 相談をしてみたいと思う患者さんとそれを⽀える
ご家族に、ACP ファシリテーター、または相談員が結果としてどんな話をしたかという内容です。70％以上で話題になった内容と、30％から 70％で話題になった内容、30％を切る
頻度の内容が述べられています、
⼀番注⽬するのは、望んでいる療養場所について、受けたくない医療⾏為についての話題が 7 割以上で、話題にあがったということが分かります。また、本⼈が⼤事にしている価値観とか病状に対する認識
だとかそういうことが 3 割
から 7 割の間で対話されているということは 1 つの良
い結果と思っています。
もう 1 つ特筆すべきは、代理決定者の内容がこの欄に⼊っています。代理決定者の話というのは、通常家族は代理決定者と⾔われてもどうふるまっていいのかとまどっているのが現状で、これが ACP
ファシリテータ―相談員の話題に上ったというのは 1 つ意
味のあることではないと思います。
30％未満しか話題に出なかった内容、すなわち、「特別の医療⾏為や最期に迎えたい場
所などの内容に⾄ったケースは⾮常に少なく、30％以下、話題にすることが難しかったのではないか、という評価があります。これは 1 つの真実ではあると思います。⼀⽅、前もって話すというのが ACP です
ので、この調査は介⼊から 1 カ⽉の間に話題に上がった内容を調べていますので、ACP を開始した
ごく初期の時点では、話すのにはふさわしくなかった内容であるという、もう 1 つの評価があります。

３）アウトカム調査

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相談を受けた患者へのアンケート調査の結果ですが、ポイントになるところだけ述べます。患者の意
思がより尊重されたというのが、概ね 89％ありましたが、11％はあまり尊重されなかったという回答をしています。質問紙調査ですので、逆質問も準備されておりまして「あまりこれは知りたくない内容だった」との質問に「そうは思わない」という意⾒が 8 割超ありました。どちらにとっても約 9 割の⽅がファシリテー
ターともしもの話、差し迫った最期の話をして「良かった」と思っているけれども、10％ぐらいが「少しとまどっている」という結果がわかると思います。
７．平成 27 年度事業
平成 27 年度の事業で、平成 26 年度でやり残したことが 1 つあります。それはその⼈の思いを汲むことまでは仮にできたとしても、それを「⽣活の場の地域につなげていけるかどうか」という⾮常にチャレンジングな評価です。⼗分なデータではないと思いますが、2 年⽬の平成 27 年は 122 例の⽅が相談内容シートにエントリーされ、つなぐシートで ACP をつなげるかどうかを確認した⽅は、全体で 44 ⼈です。病院で最初にその⼈の思いを汲んで、その移⾏先で書類の保管がされていたかのデータです。19 ⼈は移⾏の表明をしてつながれ、かつ移⾏先でその書類が特定の場所に保管されていたというデータが上がっています。
⼀⽅、在宅医療の場合はゼロになっています。というのも在宅医療機関が 2 つあり、在宅で最期を迎える⽅が多かったのと次につなぐ⽅が少なかったので、結果的に、つないだ先でその思いがつながったとか、書類が保管されたとかどうかが明らかになったのはゼロだったということで、在宅では保管が悪かったという意味ではないと追加でお伝えしたいと思います。
８．ACP トレーニングパッケージ
ここから少し話が戻ります。私どもの地元、国⽴⻑寿
医療研究センターの周辺の地域である知多半島でのプ
ロジェクトを少しお話しします。厚労省の事業の経験や反省を踏まえて、初期のプログラムそのままでは地域で広げていくのは若⼲難しいのではないかと思い、まずe-learning で知識だけを習得できるようなサイトを作りました。その後、2 ⽇間医療者や介護者を、研修のために拘束するのは⾮常に難しいと考え、丸 1 ⽇でコミュニケーションのスキルを磨くプログラムを作りました。厚労省事業のプログラムの再構成です。知識を学ぶ E-ラーニングと、コミュニ
ケーション等、技術や態度を体験するワークシ
ョップで構成される ACP トレーニングパッケージを展開しています。

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これはそのときの丸 1 ⽇かけてやるワークショップのプログラムです。朝から晩まで、とにかく ACPとか意思決定⽀援に必要なコミュニケーションを嫌というほど体に刷り込むというプログラムにしました。丸で囲んだところは厚労省の事業のプログラムと全く⼀緒です。前後は少し変えています。これまでのプログラムは、現場からの批判、「患者さんや家族が⼼の準備ができていないのに ACP を取りに⾏くようなコミュニュケーションはできない」という批判をいただいたので、このプログラムでは、その前にまず聴くというプログラムを加え再構成しました。
講義は最⼩限に抑え、予め e-learning で講義内容を学んでいただきました。
e-learning では、基本的にはパワーポイントのような画⾯でスライドを⾒ながら学び、例えばコ
ミュニケーションという章であれば、学んだあとにチェックテストがあって 9 割正解すると次に進むという、そんなプログラムになっています。
それに参加しているのは私どもの国⽴⻑寿医療研究センターの近隣の 7 つの病院と周辺地域で、毎年合同で ACP ファシリテーターの養成を⾏っています。
これはお互いに相乗効果があるようです。⻑寿医
療センターと他の病院が⼀緒に⾏うことで、お互いに刺激しあって進むという効果があり、患者さんが⽣活している場所は地域ですので、少なくとも⾃分の病院だけでなく、周辺地域を意識しながら ACPをすすめる効果もあったと思います。
９．ACP の今後の進め⽅
ACP でこれからキーになっていくのは「地域」
とかその⼈の「⽣活」とか「物語」ではないかと思います。それを⾔い当てたような論⽂がありますので紹介します。
まず健常なときがあり、⼈⽣の最終段階まで少しでも早い段階から「もしも悪くなったとき」の話をしていく。⼈⽣最終段階の差し迫った話は、そのときになると、本⼈の意思が尊重されないよ
うな、何かと何かがぶつかる価値観や選好の対⽴が⽣じ、倫理判断⽀援が必要になってくると思います。
病状として、予後予測が難しい⼼不全や COPD
では意思決定は⾮常に難しくなります。
この図で⾔いたいことは、例えば今の国の事業は最終段階に近い医療機関しか参加していないのです。
しかし、ここが ACP の主戦場であってはいけない、介護や栄養やリハとか、市⺠の⽅まで巻き込んで初めて ACP は完成形に近づくのではないか思っています。
基本的には、ACP を進めるために、ACP を学んだ⼈材が⾄るところにいることが⾮常に重要だと思います。しかし、まだ ACP を学んだ⼈材が必要⼗分なだけいないので、くみとられた ACP が、つながらないという厚労省事業のデータについては、少し前のスライドで、提⽰させていただきました。

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こんな事例があります。
例えば病院 A で患者さんが ACP を表明しました。医療者はそれを汲みました。
その内容の⼀番の核となることは「住み慣れた⾃宅で最期を迎えたい」という話でした。⾃宅に帰った
ら、それまで通ったデイサービスでは⾮常にいいケアを受けていたのでなんとか迎えにきてもらって通いたいと思っていました。なんとか⾃宅に帰り、デイサービスに⾏ったらそこで急変し、デイサービス
は救急⾞を呼びました。デイサービスのスタッフは本⼈の ACP を知っていましたから、救急隊員 C に対して「この⼈は、本当は⾃宅で最期を迎えたかったんですよ」と⾔いました。救急隊は⼼肺蘇⽣が⽣業の仕事なので、ACP を伝えられても困りました。とにかく最初に ACP のプロセスを開始してくれた病院 A に⾏けばいいと考え、病院 A に⾏きました。しかし、病院 A は救急医療が⾮常に弱い病院なので救急搬送を拒否し、その⼈のことを全く知らない三次救急の病院 D に搬⼊されて⼼肺蘇⽣が⾏われました。
結局この患者さんの ACP はつながりませんでした、という話があります。多分、必要⼗分な ACP ファシ
リテーター等の⼈材育成が進んだとしてもこういう現実があると思います。
オーストラリアでもアジア圏で⾮常に ACP が進んでいると⾔われているシンガポールでも、やはり⼈のネットワークができた後には、ICT のネットワークがなければ ACP の普及は難しいだろうと⾔われています。
ただそうは⾔うものの、別のケースもあります。例えば、今回例⽰したような複雑な連携モデルのよ
うに、どこに患者さんが移⾏するか追跡しきれないような連携モデルでは、確かに ICT の補助が必要かもしれないです。スライドは、うちの病院の予備的な試みですが、在宅医療⽀援病棟と登録医との関係
性、顔の⾒える関係性のある医療者同⼠と、うちの⼀般病棟との連携を⽐較してみると、前者のようなネットワークがある場合に限っては、その⼈の ACP は伝わりやすいので、必ずしも ICT の⼒は借りなくてはいいのではないかというデータを⽰しています。顔の⾒える関係にある医療介護連
携、患者さんの意思があきらかな場合は、ICT がなくても、ACP は繋がるようです。
10．おわりに
今⽇のメインでは話はしませんでしたが、本⼈の選択と家族の⼼構えを醸成するためには、市⺠への普及啓発が必要と思われます。市⺠が「縁起でもない」ことを考えているのを「当たりまえ」にするとか、「他⼈事」ではなく「⾃分事」のように感じられるようにする活動が必要ではない
かと思います。先に述べた ACP ファシリテーターの養成に割く労⼒を 2 割だとしたら、市⺠への普及啓発に割く努⼒
は 8 割くらい必要だと思います。
今、ACP は医療や病院を中⼼で⾏われていますが、介護職を含めたヘルスケアプロフェッショナルへの教育プログ
ラムと地域実践が何より必要で、そのためにキーワードは
意外とシンプルで、地域で集まり、本⼈の思いの酌み⼿となるファシリテーターを養成する、繋ぐ仕組みを構築する、以上がカギだとと思います。

105

＜プレゼンテーション③：紅⾕浩之⽒＞「地域・在宅からの ACP」
１．はじめに私どもオレンジホームケアクリニックは福井県福井市で在宅ケアチームを⾏っていて、在宅患者さんが約 280 ⼈、うち 40 ⼈が⼩児です。年間看取りは 100 名です。僕らのモットーは Be happy!で、地域の⼈が健康でハッピーに過ごしていけるようにしたいと思っています。
80 代の⼥性が順調に歳を重ねていて、ある⽇進
⾏がんが⾒つかり、本⼈は「もう治療など⾟いことはしたくない。家族にも迷惑かけたくないし、このまま安らかに死にたい」と⾔っている。翌⽇、もう⼀度話を聞くと「あと半年は⽣きていたい。どうにかならないか」。この⼈は⽭盾しているのかというと、実は在宅でおうちにうかがっているとよく分かります。患者さんのベッドサイドにはお孫さんの描いた絵が貼ってあったり、家族写真がいっぱい貼ってあって、家族⼤好き、お孫さんが⼤好きなおばあちゃんです。なので、初⽇は迷惑かけたくないと強気に出ていて、次の⽇には「そういえば孫が半年後には成⼈式だと思うとそこまでは⽣きていたい」と思う、全く意思は変わっていないのですが、そこを病気だけ取ると⾮常に⼤きく変わって、「⽭盾した⼈だ」「反対じゃないか」と⾔われる。このへんが在宅で感じる意思決定と病気だけが中⼼の意志決定のギャップだと常々感じています。
半年後に 20 歳を迎えるお孫さんが 3・4 歳ごろに描いたであろうおばあちゃんへの⼿紙が貼ってある
わけですから、そこは在宅に⾏くと強く感じるケースです。
2 歳の⼥の⼦です。重度⼼奇形があって 1 歳のときに余命 3 週間と⾔われ、今まで病院での⽣活しかしたことがないので、最期は家で家族と過ごしたいとの希望に沿い在宅に移⾏しましたら、「おうちパワー」で、1 年間頑張ってくれ、つい先⽇ですが、ご⾃宅で ACP、おうちにみんなでお⽗さんが帰ってく
る時間にあわせて集まり話をしました。
本⼈を真ん中に囲んで、おじいちゃん、おばあちゃん、お⽗さん、お⺟さん、そして訪問看護師や私たちがいろいろな話をしました。今まで 1 年間の思い出話をしたり、「どんなふうに今後元気に過ごしていって欲しいか」みたいな話を時間軸を持ってするわけです。おじいちゃんは今まであまりしゃべったことがなかったのですが、「ここまで 1 年間頑張って⽣きてくれたこの⼦はさらに欲張って欲しい」、「リ
スクはあっても新たに⼿術にチャレンジして欲しい」と家族も驚く発⾔でした。それに対してお⺟さん
は⼿術のときも今もずっとそばにいて、⼊院施設の表情と家に居る表情とを⽐べ、また病院に戻るのは悲しいという話をされる。真ん中で本⼈はニコニコ笑って、なぜお⺟さん泣いているのと思って聞いているのです。訪問看護師さんも今までの関わり、いつ死ぬか分からない覚悟を持っての関わりでしたか
ら、涙ながらの思いを語ります。僕も同じように語ります。
それで「今⽇は決めるのを⽌めましょう。いろいろな話を聞けたので、今⽇は⼀旦解散でまた次にどうするか決めましょう」と別れました。僕が最初に「これ ACP だな」と思った最近の出来事でした。在宅ではこんな感じです。在宅医療をやっていらっしゃる皆さんは感じていらっしゃると思います。
２．⼈⽣における医療の役割
⼈⽣最終段階の話がいつ⾏われるのがいいかということです。⽣まれてから死ぬまでの途中で⼈⽣を脅かす病気を発病した場合、当然、病気に対して治療を⾏う病院医療の役割があり、それを引き継いでいく在宅医療の役割があると思います。

106

ただ地域で、私たちが「みんなの保健室」という地域の保健室活動とかい
ろいろなことをやっておりますと、地域包括ケアシステムの中での医療の役
割は発病してからというわけではなくて、⽣活⽀援とか、困りごと対応、地域⽀援での役割もあると感じていて、その随所で、こういう話題は出てくると感じています。⼈⽣の最終段階に必要な議論というのは、ある意味⽣まれてから亡くなるまでずっと繰り返し必要だろうとずっと感じていました。つ
まり繰り返される対話⽂化になっていくことが重要だと思っています。
３．⼈⽣の最終段階の医療についての課題（１）病気や病院を軸に語られていることが多い
今、⾃分たちがやってきたことを、この ACP の知識といいますか、議論の組合せで「いろいろ取り組
みをやってきたな」と⾃分たちも振り返っているところです。課題探しをし、課題を潰していけば答えが導かれるとはあまり感じてはいないのですが、あえて僕らが取り組みをしたいと思っていることは、
まず、病気を軸にして語られるよりは⽣活の延⻑で語られるほうがいいと思います。
なので、本来、病気になる前から話題にするほうがいいと思いますが、なかなかそういう場がない。
かかりつけ医の外来でもなかなか外来では時間がありませんので、なかなか取り組めない状況があると思います。
⽉に 1 度定期受診されている⽅は 5 年間通えば 60
回ドクターの前に座っているわけですが、そういう話題がなかなかできていないというのが現状としてあると感じています。私たちは保健室という地域の⽣活の場でそういう話ができる場を作ってみたいと、去年から「つながるクリニック」という外来クリニックを初めてみました。これは「薬」よりも「つながり」を処⽅しようというコンセプトでつながる形
で、患者さんが少ないのをいいことにたっぷり時間をかけていろいろな話をしているという状況です。
（２）在宅医療・在宅療養について国⺠が知らない
私たちの地域でも在宅医療についての市⺠公開講座的なものを⾏っていますが、福井の⼈は「在宅医療を知っている」というところにたどり着くにはなかなか時間が必要と感じています。選択肢としての情報提供がしっかり⾏われる必要があるとも感じています。
（３）暗い話題になりやすい
⼈⽣最終段階についての話し合いは、「どう⽣きていくか」という話合いなので、決して暗い話ではなくて前向きな話にするべきだと思うのですが、病気のことや、死のことが⼊ってきてしまうので、どんどん暗くなっていってし107

まうと感じています。つまり医療者が中⼼で⾏うとどうしても病気や治療という話が中⼼になっていく
ので、もう少し前からスタートすることでカバーできる部分もあると思っています。
少し話題は違うように感じていますが、⼦供たちの関わりの中でも、この⼦たちは⽣まれてすぐから死ぬ話を突きつけられる⼦たちですが、僕たちはどう治療するか、どう死ぬかという話はほとんどせず、どう成⻑して欲しいか、残りの⼈⽣をどう過ごして欲し
いか、というところにスポットをあてて話し合いをしていると、⾃然と家族全体が前向きになっていき、医療的ケアが必要な重症児を育てているお⺟さんの70％が仕事に復帰しています。全国平均が 5％未満ですので、こういうふうにつながっていると感じています。
（４）⽣活の現場で繰り返し相談できる仕組みが不⾜
在宅医療の中では意思決定の現場とか、タイミング
がすごく多くあると感じているので、そこにどれだけ時間を割けるかが課題です。うちのクリニックは 4
⼈ソーシャルワーカーがいて、必要とあらば本当に半⽇間患者さんのお宅へ⾏って話をします。そういうところで情報が⼊ることがあるのですが、なかなかどこでもできるものではないと思います。在宅の⽣活の現場で相談ができる仕組みがもっと進んでいけばいいと感じています。

ACP という⾔葉がまだまだ地域に広がっている
わけではないですが、たまに「もう、俺はこういうふうに死ぬんだ」と断⾔して譲らないという⽅がおり、そういう⼈はなんとなく不本意な⼊院もないですし、⽅針転換も少なく、診療チームとしてもばた
つかないという印象もあり、このことはすごく重要だと感じています。
４．在宅における ACP(病院での意思決定は覆る)
⼈⽣最終段階における医療体制整備事業のときにデータを取ったものです。
この事業の期間中に 9 ⼈のがん患者さんを新規で受けました。そのうち 5 ⼈は最期まで家で死にたいと⾔っていますという紹介状でした。残り 4 名は「今は帰りたいけれども歩けなくなったら⼊院したい。
痛みが強くなったら⼊院したい」という紹介状をいただきました。結果的にこの 9 ⼈全員が在宅で亡くなりました。4 ⼈は当初の思いを達成できなかったということになるのですが、この⽅たちは不本意に在宅で亡くなったのかというとそうではなくて、退院時に病院で亡くなることを望んでいた患者さんも⾃宅で⽇々相談できたことで再選択できたということです。
もしこれが病院での話し合いが絶対だとして、在宅チームが「悪くなったら病院に紹介するのだ」と思って関わっていたら、本来この⼈が変わっていったはずの気持ちに寄り添えなかったのではないかと
思います。

108

表の下段の数値は、この期間、僕たちが在宅診療の中で話合いをしてきた回数ですが、診療の 57％の現場で「最期、どうしますか？」「これ以上の治療が進んだ段階になったらどうしますか？」と⼀歩進ん
だ内容のお話が⾏えていたことが分かりました。つまり「今から ACP についてのミーティングをはじめましょう」とか「明⽇の午前中に話し合いましょう」と改めて集まるのではなくて、在宅の医療現場では毎⽇の会話だったり、先ほど⾔った「枕元に貼ってある写真は何ですか？」みたいな質問が ACP になっているという実感です。
宇都宮さんのおっしゃる「病院にいるときに⼈は決める⼒を失っている」という⾔葉は、僕にはすごく印象的なのですが、病院に患者さんに会いに⾏くと、「家に帰っても⾟いのは困るし、嫌だな」としょんぼりしたおじいちゃんが「家に帰ってみましょう」と家に帰って、⾃分の家の⾃分の部屋の椅⼦に座っていると、別⼈みたいな顔付きをして「俺はここにいるんだ」となるのです。このギャップは本⼈がどこで⽣きていくか、その気持ちは変わることを表しているように感じます。
私が勝⼿に思っていることですが、⼈⽣を脅かす
病気を発病すると、医療が必要になってくるわけですが、そこからスタートするのではなく、そこまでにソーシャルフレイルを含む予防的なアプローチしていくことで、健康に関する関⼼とか、その思いを⽀えていくことが、発病前から可能なのではないかと。それから、医療者不在でも語れる場が必要です。
保健室とか、ひょっとすると ACP などこういう話題を話すというトレーニングは医療者だけでなくて近所の喫茶店のおばあちゃんとかヤクルトおばちゃん

109とかそういう⼈が地域で溢れるようになっていくのがいいと感じます。
また、かかりつけ医が外来診療として、今のようなすごく忙しい時間のない外来ではなく、こういうことをしっかり聞いてつないでいくような役割ができるのではないかと思います。
さらに、病院と地域のつなぎ⽬としては、どうやって在宅から病院へつないでいくか、ここは難しいと思います。実際ずっと外来や在宅で関わった患者さんが急きょ病院に⾏くようになったときに、できるだけ医療情報だけではなく、どんな⽣活をしていたかとか、どういう思いをして考えているか。どういう⼈⽣を送ってきたか、家族とどういう話をしているか細かく情報共有をすることが必要です。
例えば不意な⾻折をして本来であればパスに乗って回復期とかに⾏くはずであろう⽅が、しっかりその⽅の軽度認知症も含めて「もし転んでも家でこういうふうに⾒ていきたいから、あまり⻑く⼊院させたくないな」とうちの若い看護師が病院の看護師やソーシャルワーカーに⾔葉で申し送るということで、その思いを共有し、パスには乗らず早めに家に帰ろうと病院側と話ができたこともありますので、こういう情報はしっかり共有できる。病院に⾏ったということで⾒送り、次にいつ帰ってくるかと待つだけ
地域側ではなく、そこまで話ができるような地域在宅側からのアプローチも必要だと感じます。
また病院から地域へ帰ってくるときのつなぎ⽬に関しては、病気によっては、病気になる前の ACP は
現実味が少ない可能性がありますので、病気を持った上で更新されていきます。
ただ先ほど⾔ったように、病院での選択は「弱者の選択」になっているため、病院で取られた意⾒というのはあくまで参考にして、地域で改めて吟味する必要があると思います。そして、そこから在宅が関わるわけです。病気によっては、緩和ケアという形で、繰り返される意思決定⽀援をしながら⽀えていくことが重要だと思います。
また、外来に通ったり、相談の仕組みがあれば、医療を受け続けなくてもいいような、⽣活機能を戻すような医療アプローチをしていくような役割も必要と思います。そうすることでその⽅が亡くなった
あとの家族や地域に ACP が引き継がれていくのがいいと感じています。
５．事例提⽰去年からはじめている外来クリニックの事例を⽰します。
去年の開院時から 1 年半、ずっと通ってきている 83
歳の⼥性。診察室の中だけではなく、待合室や帰り際に駐⾞場まで付いて⾏って様々な話をスタッフは聞き出し、この⽅の⼈⽣観、死⽣観などをスタッフが共有する意識をもって関わっていました。
そのうちこの⽅にがんが⾒つかりました。精密検査は紹介した病院で⾏ったのですが、「病名や告知は私た
ちからします」と告知は私がしました。当然、⾮常にショックなバッドニュースですので、この⽇は看護師が⼣⽅帰る前におうちに寄ってフォローし（これはボランティア的なサポートになりますが）、その後、検査⼊院、⼿術となるのですが、この間もずっと病院に訪問しながら話を聞くようにしました。この段階が⼤事な発病後の ACP を取るタイミングですが、病院では積極的な治療ができる治療中ですので「あまり⼿術がうまくいかなかったらどうする？抗がん剤はどうする？」という話はあまりされていな
い感じで、今は「次の⼿術をどうする？」という話が⾏われている中で、在宅チームが訪れて「⼤きい110⼿術をした後、帰ったらどんな⽣活をしたいですか？」とか「⼀緒に過ごしたお⽗さんのこと何か⼼配なことがありますか？」という話をした時間は⾮常に貴重だったと思います。
その後病院から引き継いでいくのですが、このへんも「在宅地域チームがかかりつけチームとして関わっていますよ」ということを病院の先⽣や看護師さんと共有しながら、今後病院チームとの役割分担のイメージを共有化できたと思っています。
帰ってからもいろいろなサポートが⼊ります。もちろん通院できるので外来にきてもらいますが、術後で体調を崩すときにはすぐに往診ができますし、何よりこの退院早期には、外来で会っていた看護師がクリニックからの訪問看護師として家に⾏ってフォローすることで、⾮常に⼤きな⽀えになるとともに、今までは家に⾏ったことがなかったから、家に⾏く時間でこれまでの⼈⽣観、死⽣観、物語を捉える時間になったと感じています。今は化学療法が病院の外来ではじまったところを在宅チームでフォローしているというところです。
この⼀連の経過を、この⼈が語った物語として、カルテに記載した⾔葉を抜き出してみました。

６．地域包括ケアシステムの基盤は本⼈の選択と本
⼈・家族の⼼構え
地域包括ケアシステムは、地域のみんなが関わることが⾮常に重要で、その基盤が本⼈の選択と家族の⼼構えと感じています。⼈⽣の最終段階の思いは、病気から⽣まれるのではなく、その⼈らしい⽣活と⼈⽣から⽣まれると思います。病気は切掛けに過ぎないので、医療介護は重要ではあるが、⼈⽣の中⼼に「医療介護のために⽣きていくことではない」ということを⼼得て、地域の⽀援者と介護者をしっかり巻き込んでやっていく必要があると感じます。
よくスタッフに「就職とか、結婚とか⼈⽣の⼤切な選択をしっかりやってきた⽅が次の選択もやってい111

けるはずだから、勝⼿に弱い⼈だと決めつけずにそれを信じて次の選択もきっと決められるよ」といっています。
７．おわりに
最後に少し余談です。
先⽇、オランダに⾏って、実際に安楽死を数件⾏った家庭医の先⽣といろいろ話をしてきました。オランダは、⽇本の安楽死、尊厳死の定義と少し違うところもあるので⼀概には⾔えないと思いますが、はじめは欧⽶的な○×のチェックし、その流れに乗っていくものと思っていたら、とにかく対話が重ねられていて、家庭医が最後に「⾃分はやっぱり嫌だ」と⾔う権利もちゃんとあるところに感動しました。
最後に、今年も軽井沢キッズケアラボを皆さんのご⽀援を受けまして無事に開催することができました。今年は⽇本医師会のサポートも受けまして、気球を上げることができまして、今最終的なまとめを作っておりますので、この会でも配布させていただきます。

112

＜プレゼンテーション④：⼤友宣⽒＞「本⼈の選択・本⼈と家族の⼼構え」をどのように醸成するのか
１．はじめに
私は 2012 年に在宅医療推進事業を神奈川県横須賀市の⾐笠病院で担当しました。そして、2015 年、
⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業を札幌市の静明館診療所で担当しました。複数の地域で在宅医療してきた経験が、今の私を形作っています。
今⽇はこのテーマを私の経験を元にお話したいと思います。今⽇お話することは 2 つです。本⼈の選択・本⼈と家族の⼼構えの醸成に必要な仕組みとして、推進する⽂化づくり、⽀える多職種連携、阻害
しない地域包括ケアシステム。それから本⼈の選択・本⼈と家族の⼼構えの醸成に必要なプロセスとして、看取り⽂化の体験、終活、ACP です。
２．私の在宅医療体験
私はこれまで 3 つの地域で在宅医療を⾏ってきました。東京都神津島村、神奈川県横須賀市、北海道札幌市です。東京都神津島村は⼈⼝ 2,000 ⼈の離島で、いわゆる僻地です。神奈川県横須賀市は⼈⼝ 40 万⼈の中規模の地⽅都市です。札幌市は⼈⼝約 200 万⼈の⼤都市です。
昨年厚⽣労働省のホームページに市町村別の⾃宅死亡の割合が公表されました。全国の市町村で最も⾃宅死亡率が⾼いのは東京都神津島村、20 万⼈以上の都市で最も⾃宅死亡率が⾼いのが神奈川県横須賀市でした。全国で東京都神津島村と横須賀市で在宅医療を⾏ったことがあるのは私 1 ⼈だけです。
神津島村も横須賀市も⾃宅死亡率が⾼いということには理由があります。今⽇はそれをお話しします。
３．神津島での在宅医療体験
神津島村では⾼齢者を⾃宅で看取るという⽂化がありました。診療所に⼊院しているお年寄りが亡くなりそうになると、家族が患者さんを連れ帰って⾃宅で看取ります。例えば肺炎になって、診療所に⼊院をして酸素と点滴の治療をします。それで、もう悪くなってご家族を呼んで「状態が悪いです。そろそろ危ないですよ」というお話をします。そうすると点滴も酸素も全部外して、家族が患者を⾃宅に連れ帰ります。そして呼吸が⽌まったら診療所に連絡があって、医師が⾃宅に⾏って死亡確認をします。
事情があってどうしても帰ることができない⾼齢者の⽅もときどきいます。そのような⽅が亡くなったときには、診療所にカンカンばあさんというおばあさんが来ます。⼥性です。鳴り物を持ってきます。
「カン、カン、カン」ムニャムニャというお経を唱えます。そのカンカンばあさんに何しに来たかと聞
くと、コンパクを連れに来たといいます。死んだ⼈は死んだところに霊を残していく、それを家に連れて帰る、その霊を家に連れて帰る儀式をしています。だから島の⼈は診療所で亡くなりそうになると家に連れて帰ります。この「魂魄」コンパクという考え⽅、⽂化があるので神津島では多くの⾼齢者は⾃宅で亡くなります。
神津島村では検案や検死はほとんどありません。亡くなる⽅の半分が⾃宅で実際に看取られます。このコンパクという⽂化が⾃宅看取りの理由です。
同じような⽂化は九州とか沖縄地⽅の離島、それから台湾にもあると聞いています。このコンパクの話を私はいつもいろいろなところでしています。単なる 1 地⽅の113

⾵習だけかもしれないのですが、私はこのコンパクに真実があるのかなと感じて、在宅医療の世界に⾶び込みました。
⼈は⽣きているところに、⽣活しているところに魂がある。⽣活を奪われて管理されているところには魂はない。⼈がイキイキとして⽣きて⽣活している、その場に魂があって、その魂を残す仕事が私が考えている在宅医療の本質です。
神津島村での在宅医療の経験からその当時私が分かったことは、在宅医療、⾃宅看取りのためには⽂化づくりが⽋かせないということです。本⼈の選択、本⼈と家族の⼼構えの推進という点でもやはり⽂化づくりが⼤切です。
４．横須賀市での在宅医療体験
そのような経験をもとに私は 2006 年から横須賀市で在宅医療を始めました。2005 年横須賀市の⾃宅死亡率は 12％で、全国平均とほぼ同じでした。在宅医療を実践していくうちに、多職種連携の必要性を感じ、⾃分の診療の範囲内で多職種連携の仕組みを整えました。2012 年在宅医療連携拠点事業を受託して、担当者になりました。それ以前から横須賀
市の⾏政が医療と介護の連携を取り組み始めていました。また横須賀市医師会も同時に在宅医療連携拠点事業に採択されました。3 者が合同で事業を⾏う
ことで 2012 年に⼀気に横須賀の多職種連携が加速しました。それまでの診療の経験を元に横須賀市内
でさまざまな多職種連携の仕組みを作ったり、連携のツールを作ったり、多職種連携のエチケット集を作ったりしました。横須賀市のコンテンツをいくつか紹介します。
・横須賀市の退院前カンファレンスシートは 30 分でできて漏れがないように⼯夫されています。
・横須賀在宅療養推進エチケット集は多職種がお互いに守るべきエチケットを多職種 200 名くらいの⽅の意⾒を基に作りました。
・在宅療養ガイドブック「最期までおうちで暮らそう」「ときどき⼊院、⼊所、ほぼ在宅」は、これは⾏政が市⺠向けに作ったパンフレットです。

114

横須賀市では多職種連携のための取り組みを継続的に⾏っていて、在宅医療介護連携推進事業のモデ
ルの 1 つにもなっています。以前、横須賀市と横須
賀市医師会と⾐笠病院との 3 者でこの在宅医療推進のための会に呼ばれたときにお⽰ししたグラフです。
この 10 年で横須賀市の⾃宅死亡は増えています。もちろんこの中に孤独死や検死も含まれていますが、在宅療養⽀援診療所の在宅看取り数を数えると確実に増加しています。
横須賀市での在宅医療の経験から、私が分かった
ことは、在宅医療や⾃宅看取りのためには多職種の連携の仕組みが必要だということでした。本⼈の選択、本⼈と家族の仕組みを⽀えるという点において、多職種の連携は⽋かせません。
５．北海道での在宅医療実践
2 年半前、私は故郷である北海道に戻って札幌市中央区にある静明館診療所で在宅医療を実践しています。札幌市に戻ってからわずか 2 年半ですが、様々な経験をしました。2015 年に厚労省のモデル事業の「⼈⽣の最終段階における医療体制整備事業」を担当しました。2016 年は勇美記念財団の助成で北海道
在宅医療推進フォーラムの実⾏委員⻑をしました。札幌で⽂化づくり、多職種の連携の仕組み作りをしようと思って、このような様々なことにチャレンジしています。
横須賀では病院が少なく、患者さんが急性期病院からどんどん退院して在宅に流れてきていました。横須賀市が半島であることもあって、ほとんどの患者さんの流れが単純で、数カ所の病院から患者さんが来て、地域である程度決まった多職種の⽅と連携するという感じでした。
札幌は⼤都市です。しかも⽇本の中でも珍しいくらい病院がたくさんある⼤都市です。その中で在宅医療をしています。北海道と神奈川県を⽐べると⼈⼝ 10 万⼈あたりの病床数は 2 倍くらい違います。札幌市と横須賀市では⼈⼝は 5 倍くらい違うので、都道府県所在地ということも考えると 10 倍くらい病床数が違うことになります。札幌では急性期病院も療養病院もたくさんあります。⼊院患者が急性期病院からベルトコンベアのように提携している中⼩病院へ転院していきます。病院で亡くなることが当たり前の都市になっています。
北海道は全国で 5 番⽬に⾃宅死亡率が少ない都道府県になっています。札幌は全国で 3 番⽬に⾃宅死
亡率が少ない政令指定都市になっています。札幌に来た当初、病院数があまり違うので横須賀と札幌は115

随分違うなと思いました。
しかし様々な事業を⾏う中で、札幌にも看取りの⽂化を推進しようとする⽅々もいるし、素晴らしい
在宅医療と介護のネットワークがあるということが分かりました。病院が多くありますが、何が違うのかよく分からないでいました。でも、違うというよりは、実は同じことが起こっているということが分かりました。病院の少ない地域、横須賀で起こったことは「もうこれ以上病院には⼊れません。⾃宅へ
退院してください」と⾔って、患者や家族の意思決定⽀援が⼗分ではない状態で退院してくることでした。病院がたくさんある地域で起こっていることは「もうこれ以上病院には⼊れられないし、在宅療養は無理です。転院か⼊所です」と⾔って、患者や家族の意志決定⽀援が⼗分ではない状態で退院してくるということでした。どちらも意思決定⽀援が不⼗分でした。
６．地域包括ケアシステムとは
地域包括ケアシステムという観点で、札幌での病院の仕組みを考えなければなりませんし、地域での受け⽫も考えなくてはなりません。介護が必要な状態になっても住み慣れた地域で⾃分らしい暮らしを．．．
⼈⽣の最期まで続けることができるように、住まい・医療・介護・予防・⽣活⽀援が⼀体的に提供されるというのが地域包括ケアシステムです。
地域包括ケアシステムではない仕組みとして、例えば地域縦割りケアシステムがあります。認知症対策、がん対策など、今までがん難⺠、介護難⺠など⾔葉はありましたけれども縦割りに乗れなかった⼈が難⺠になっています。地域横割りケアシステムとは、少し体が不⾃由ならサ⾼住、介護が必要でお⾦がないなら特養、お⾦があれば特定施設、医療処置が必要なら療養病院、がん末期ならホスピス、などと当たり前のよ
うに⾔われますけれど、これが横割りです。ベルトコ
ンベアに乗
せられたよ
うに⽣活者が運ばれてきます。このようなシステムは本⼈の選択、
本⼈と家族の⼼構えを阻害しています。
札幌での在宅医療から私が考えていることは、在宅医療、⾃宅看取りをするために病院や地域を含めた仕組み作りとして地域
包括ケアシステムは⽋かせないということです。本⼈の選択、本
⼈と家族の⼼構えを阻害しない地域包括ケアシステムが求められています。
７．本⼈の選択、本⼈と家族の⼼構えの醸成に必要なプロセス
本⼈の選択、本⼈と家族の⼼構えの醸成に必要なプロセスについてお話をします。今回のテーマは 4 つありました。⼈は必ず死を迎えることを意識する、⼈⽣の最終段階における医療について健康な時期から考える、どこでどのように⼈⽣を締めくくるのか考える、⼈⽣の最終段階にどのような医療を受けたいのか受けたくないのか考える。いずれも重要なことですが、うまく考えることができる時期や年齢がやはりあります。健康な成⼈に対する ACP と病気になってからの ACP
は⽅法も内容も違います。⽣・⽼・病・死というのは仏教⽤語で四苦⼋苦の 4 つの苦しみとして⾔われていますが、4 つの苦しみというよりは、⼈間にはどうすることもできない 4 つのことです。⽣・⽼・病・死、本当によくできている⾔葉だと感じます。多くの⼈は⽣・⽼・病・死との順番で進みます。時々、病と⽼が逆になったり、⽼がなく死を迎えたりしますが、多くの⼈に当てはまります。この 4 つのライ
フイベントに区切られたおおよそ 3 つに分けて考えるとプロセスが分かりやすいのではないかと思いま

116

す。
（１）看取りの⽂化の体験「⼈は必ず死を迎える」ことを意識するということは現代では本当に難しいことです。死は⽣活とは別のところにあって病院や施設の中に隠されています。在宅医療を推進し、⾃宅で看取る経験をする、そういう家族が増えるというのが⼤切なことです。ただそれだけでは不⼗分
で、病院や施設でも死を隠さないで若い世代の⼈たちが家族の死を経験していくということが⼤事です。
あとは学校教育などの場などでもそのような教育や経験が必要になっていきます。この看取りの⽂化の経験が、あるのとないのとでは終活とか ACP
に対する取り組みが違います。
（２）終活
終活も⼤事な経験です。⽼いてきたときに⾃分の死を漠然と考えて、⼼構えをしたり、準備したりするのが良いです。あまりに早すぎる終活は具体性を⽋くし、あまりにも遅いと時期を逃します。これから結婚して⼦供ができる若者が終活するのと、⼦供を育てあげ、退職し、⾼齢になってきた⽅が終活す
るのはやはり具体性において雲泥の差があります。
（３）ACP
ACP も適切な時期があります。早めの ACP を否定するものではありませんが、早すぎると具体性を⽋きますし、遅すぎると機会を逃します。どこでどのように⾃分の⼈⽣を締めくくるのか考える、⼈⽣の最終段階でどのような医療を受けたいのか考えるというのは 1 回で決めるものではなくて何回も話合うと⾔うのが ACP において重要な点です。
８、おわりに今回お話したことは全て当たり前のことと思います。⽂化づくり、多職種連携、地域包括ケアシステ
ムは、⾔う間でもなく重要です。本⼈の選択と本⼈と家族の⼼構えの醸成に⼀番⼤事なのは、⽂化づく
りと看取りの⽂化の体験です。住⺠も家族も患者も家族も医療従事者も介護職員も⽂化づくりと看取りの⽂化の体験が必要です。
⼈がイキイキとして⽣き⽣活している。その場に魂がある。そう考えることで住み慣れた地域で最期まで⽣活すると⼈は考えるのではないかと思います。

117

第 6 回「2017 年度在宅医療推進のための会」
年間テーマ：質の保障された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か
開催⽇時

2017 年 12 ⽉ 22 ⽇（⾦）19：00〜21：00

開催場所

東京都千代⽥区丸の内 1 丁⽬ 7-12
陪席 19 名ステーションコンファレンス東京 6 階 「602AB」

出席者

委員 41 名事務局 6 名テーマ

「独居⽼⼈（⾼齢者）の在宅看取りができる地域づくり」＜話題提供者＞① 和⽥ 忠志 ⽒ （医療法⼈社団実幸会 いらはら診療所 在宅医療部⻑）② ⻑尾 和宏 ⽒ （医療法⼈社団裕和会 ⻑尾クリニック 院⻑）
第 6 回勉強会の内容と趣旨：
現在、平成 29 年度の在宅医療助成勇美記念財団の助成事業として、この勉強会メンバーを中⼼に【独居⽼⼈の在宅看取りができる地域づくりプロジェクト】が企画・展開されています。この事業は「住み慣れた⾃宅で最期を迎えたいと希望する独居の⾼齢者が、どのような状況（病状、地域等）であっても、地域の医療従事者・介護従事者・⾏政担当者・住⺠等の連携による⽀援を受けることで希望が叶う地域を増やす」ことを⽬的に、「その希望を叶えられる可能性を⾼めるために、どのような地域体制が必要か、現状を分析し、課題を抽出し、課題解決のための具体的対応⽅法について事例をもとに検討し、様々な地域ニーズに対応できる⼿引きを作成し、勇美記念財団のホームページにて公開する」という内容の事業です。今回、この事業の中間報告およびこの事業に関連する話題を提供していただき、今後の事業の展開の仕⽅について検討を加えることを⽬的として勉強会を企画しました。

118

＜プレゼンテーション①：和⽥忠志⽒＞
独居⽼⼈の在宅看取りができる地域づくり〜増⼦忠道先⽣の功績に学ぶ〜

１．はじめに
私は研修医のときに増⼦先⽣にお会いし、これまで 27 年間、増⼦先⽣にご指導いただいていますが、私の⼒不⾜で⼗分理解できないこともあります。申し訳ありませんが、私のつたない
理解の範囲で、増⼦先⽣の功績をお話ししたいと思います。
右の写真は、増⼦忠道先⽣と柳原病院院⻑⽯川晋介先⽣です。

２．その視点は「看取り」ではなく「最期までの独居⽣活」
増⼦忠道先⽣は「独居看取りができる地域づくり」の先駆者です。しかし、「看取り」に視点を置いていたのではありません。「１⼈きりでも、寝たきりでも、重い障害があっても、住み続けて最期までいられる地域を作りたい」、そういう視点であったと理解しています。
この病院の紹介を少しします。
左は柳原病院の現在のホームページに載っている⽂章です。
「柳原病院がある地域は、たとえ⼀⼈暮らしでも寝たきりになっても医療が必要な状態でも、本⼈が望めば最期まで⾃宅で過ごすことができる地域です」と書いています。これは、その地域で活動している彼らの⾃信を⽰しているものと思います。
関連施設の北千住訪問看護ステーションのページ（https://kenwa-houmon.com/about/kitasenju.ht
ml）では「私たちは、下はゼロ歳から上は 100 歳以上まで、病気や障害を持ちながら⽣活している⽅々の⽀援を⾏っています。最期まで家に居たい。１⼈で動けなくても⾃分らしく⽣活したい。そんな思いを叶えるべく⽇々奮闘中です」と、独居看取りは当然だと、そういう書き⽅をしています。
３．特定医療法⼈財団 健和会
東京都⾜⽴区は 23 区のうち⼀番北側です。埼⽟県の川⼝市や⼋潮市と隣接しています。そして⾜⽴区でも東寄りに柳原病院はあります。
健和会は、東京都の⾜⽴区、葛飾区、墨⽥区、埼⽟県の三郷市に 3 つの病院と 8 つの診療所と 11 カ所の訪問看護
ステーションを運営する医療法⼈財団です。代表的な医療施設は三郷市のみさと健和病院という臨床研修病院です。
増⼦忠道先⽣は健和会創設者の１⼈で、理事⻑経験者です。
健和会の他の⼈では、宮崎和加⼦看護師も有名です。
４．増⼦忠道⽒の考え⽅と功績増⼦先⽣は理知的な⽅で、幅広い内容をご存知です。医師でありながら、社会学、歴史学、国際政治学、⽂化⼈類
学、経済学、⾔語学の教授が１⼈に同居しているような、

119そんな感じの⼈物です。知識の範囲が広いのみならず、１つひとつの事柄に対する理解が深く、論理的にご理解なさっている⽅です。
増⼦先⽣は「システム論者」です。医療や福祉の活動において、増⼦先⽣は⼈間の「魂」とか「優しさ」とか「態度」とか「誠実さ」もおろそかにしませんが、増⼦先⽣はあくまでシステムとしての解決を考えます。地域のシステムとして患者さんや利⽤者さんに恩恵を保障しようと考えたわけです。
１）寝たきり⽼⼈実態調査
増⼦先⽣の問題意識は、東京都東部６区において彼が主導した「寝たきり⽼⼈実態調査」によるところが⼤きいと思います。これは、当時、⽼⼈会の⼈に「寝たきり⽼⼈の⼿当の⽀給を受けている⼈は、寝たきり⽼⼈の⼀部にすぎない」と聞き、本当は統計よりも寝たきり⽼⼈は多いのではないかと調査を始めたのです。2,000 ⼈以上のスタッフとボランティアが協⼒して 21,000 ⼈以上のお年寄りを調査し、200 回以上の勉強会を開催しました。調査では東部６区の 10％を全⼾訪問調査し、⾏政が把握している
2 倍の寝たきり⽼⼈を発⾒しました。そして、これを機に「１⼈暮らしの⽅でも最期まで適切な医療や介護を受けられる地域システムを作らなければいけない」と増⼦先⽣は志されたと聞いています。
２）訪問看護の重視
増⼦先⽣の意識として、「独居患者を⽀えることができる在宅ケア」が根幹にあり、「在宅医療は在宅ケアの⼀部」として認識されています。そして、医療の中でも、訪問看護を⾮常に重視していました。
この訪問看護中⼼の活動は「訪問看護ステーション制度」として保険制度に結実し、1992 年に⽼⼈保健
法に訪問看護制度ができた時に、東京都第⼀号の訪問看護ステーションを宮崎和加⼦⽒が所⻑となってこの地域に作っています。
３）福祉器具の積極的活⽤
また、当時からリフト(リフター;lifting machine)などを積極的に活⽤し、患者の⽣活⾏動空間を拡⼤し、介護者の⾝体的負担の軽減、医療・介護従事者の腰痛減につながりました。これで虚弱な⽼⼈でも動作可能となり、虚弱な介護者でも介護が可能となり、⾃⽴⽣活が促されました。
４）24 時間型巡回サービス
そして、介護保険施⾏前に、訪問看護と訪問介護による「巡回型および 24
時間対応型」を組み合わせ、独居⽼⼈でも最期まで家にいられるシステムを、
⼩さい地域ですが、そこに作りました。このシステムは、その後、2012 年に「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」として制度に結実しました。奇し
くも、私もその検討会である「24 時間地域巡回型訪問サービス提供体制におけるケアマネジメントのあり⽅の調査研究事業」に関わりました。
この 24 時間型巡回サービスの背景について少し説明します。
背景の 1 つは頻回のコールです。1992 年、北千住に東京都における訪問看護ステーション第⼀号が開設されましたが、翌年には患者さんが増え、夜間ポケットベル対応でナースがたびたび呼ばれるため、看護師間で、「当直体制を⾏うべきでは」との意⾒が持ち上がっていました。2 つ⽬は、1988 年に、増⼦先⽣がデンマークを訪問し、夜間巡回型介護を⾒学したことが背景にあります。1993 年に、宮崎和加⼦⽒らがデンマークを訪問、夜間巡回型介護を再度視察し、帰国後、「健和会 24 時間在宅ケア検討会」を発⾜させました。
このとき、厚⽣省の「24 時間巡回型在宅ケア」モデル
事業を受託、「千住地域・24 時間巡回型在宅ケア事業推進

120

委員会」を発⾜させて準備を開始、そして 1994 年 11 ⽉ 16 ⽇に第⼀回の夜間巡回を実施し、今⽇まで
1 ⽇も⽋かさず巡回型ケアが独⾃に実施されています。
そのチーム構成として「鶴」「⻲」があります。⻲チームは巡回型介護で、朝のチームと、昼のチームと、夜のチームに分かれています。鶴チームは、夜間の定期の⼀部、医療処置を含めた定期と随時対応を担当するナースとヘルパーのペアです。
「夜はナースとヘルパーのペアでないとうまく機能しない」こ
とが経験の中で分かり、その⽅法が良いと考えるに⾄ったとのことです。
ケア内容は、定期的訪問では、医療の吸引・注射等の医療処置や、排泄介助、体位変換などを⾏います。加えて、緊急連絡を受けての夜間随時訪問をする、これは鶴チームの役⽬です。昼間は、看護師の訪問活動については、訪問看護ステーションが担当しますので、医療法⼈健和会と、系列会社の訪問介
護事業所ファミリーケア柳原が協働してケアを実施します。介護保険上の給付形態は、実は「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」として算定せず、現在も訪問看護と訪問介護で算定していると聞いています。
５．地域限定主義
このエリアで独居看取りが可能なのは、「地域限定主義を採⽤したからである」と増⼦先⽣はおっしゃっています。
介護保険は同⼀エリアで複数業者が競合するので、1 業者あたりの患者さんの「エリアあたりの密度」
が低くなってしまい、事業者が訪問活動を⾏う場合の移動時間が⻑くなり、「当該エリア単位でみると労働のロスが多い」現象が⽣まれます。しかし、デンマークでは介護は公的に給付され、みんな公務員で、訪問する⼈もマネジメントする⼈も同⼀エリアで競合することはないため、効率的に巡回型サービスが展開できます。
健和会も、狭いエリアにおいて、ほぼ独占企業的な地域信頼を有し、移動時間ロス(⼈員的なロス・経
営的なロスとほぼ同義)が少ない。この柳原エリアは、私も若いころに、6 年間くらい在宅医療活動をしていたのですが、⾃転⾞で訪問活動をするのです。１軒訪問を終えると、3 軒くらい先に患者さんがいてその次は、4 軒先に患者さんがいて、またその次は 3 軒くらい先に患者さんがいるという、「すごい患者
さんの⼈⼝密度」です。そのため、このシステム維持が可能となっています。
その後、健和会は⽼健を作ったり、関連会社と提携してグループホームを作ったり、特養を作ったりしていますので、地域包括ケアシステムの 1 つの形態を、「地域包括ケア」という⾔葉がない時代に、実践したと思います。
６．結語
増⼦先⽣の関⼼は「寝たきりの⾼齢者が、独居でも、地域で最期まで療養⽣活ができるシステムの創設」でした。増⼦先⽣は看取りを重視しないわけではありませんが、それよりも、「最期まで療養できるシステム」を重視します。最期まで療養できれば、「当然看取りは可能」だからです。そして、そのシス
テムは社会的なものであり、公的給付によって保障されるべき、とお考えになっておりました。
私は増⼦先⽣に師事するものとして、私の理解の範囲で、皆様に増⼦先⽣の重要な功績をお伝えしました。私のつたない話をお聞きくださり、感謝致します。

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＜プレゼンテーション②：⻑尾和宏⽒＞
独居⾼齢者の在宅看取りができる地域づくり
１． はじめに
今⽇は勇美記念財団の助成事業である「独居⾼齢者の在宅看取りができる地域づくり」に、私がプロジェクトリーダーとしてこの何カ⽉間か活動してきましたので、本⽇は中間報告として、10 ⽉に開催した「独居の看取りフォーラム」の様⼦、つい最近⾏ったアンケート調査の結果の解析、そして私は、46万⼈都市で外来と在宅を⾏っていますが、そこでの独居⾼齢者の看取りについて、そして私⾒も交えた
展望と課題、最後に今後の活動予定についてお話させていただきます。
２．独居の看取り
これは⾼齢独⾝率ランキングです。男性の 1 位は沖縄で⼥性は⻘森です。
男性は 2 割が独⾝で⼥性は半分です。今⽇は独居の看取りということですが、実は⼥性の問題であるということで、全国平均で⾒たら男性は 2 割、⼥性は 5割、こんなに男⼥差が付いています。
いずれにせよ、私は町医者、開業医をやっておりまして、外来も⼥性ばっかりです。在宅もよく考えたら⼥性ばかり、看取りも⼥性ばかり。ちなみに私がいる兵庫県、⼤阪府のランキングは平均的な感じです。
独居⾼齢者の定義は明確なものはありません。独⾝ならわかるのですが、家族が昼間働きに⾏って、夜帰ってくる、これは独居じゃないそうです。どれく
らい独居だったら、独居というのか明確な定義がない。ほとんど家族が来ない、
1 カ⽉に 1 回来るかどうかという感じでしょうか。それを独居⾼齢者と仮に定義をして、ではどこまで可能かというフォーラムを 10 ⽉ 21 ⽇に神⼾で開催しました。

２．在宅ホスピスケア実践シンポ（独居⾼齢者の在宅看取りはどこまで可能か）

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定員 140 名でフォーラムの開催をフェイスブックで呼びかけたらチラシを刷る前にすぐに申込みあり、すぐに満員になってしまいました。それだけ関⼼が⾼いということでした。
180 ⼈が申し込み、参加者は当⽇参加も含めて 127 名でした。⼥性が多くその年代はここに書いてある通りです。
そのプログラムは、地域・⾏政の取り組みとして⼤学の研究者である川本先⽣や有名な横須賀市の川名⽒に御登壇いただきました。そして緩和ケアで有名な関本先⽣に、成功例と失敗例について、何が成
功で何が失敗か、誰にとって成功なのか、誰にとって失敗なのか、このへんの議論が根源的な議論となりました。
ランチョンセミナーは私が担当しました。このフォーラムは 10 時から 17 時まで 7 時間⽸詰状態にな
り、休みなしで⾏いましたので、参加者からクレームが出ましたが、⼤盛況でした。
午後の特別講演は、実は独居の看取りの裏側です。在宅死の半数は都市部では検死です。それを扱っている⻄尾元先⽣が近くの兵庫医科⼤学の解剖学の教授で、「死体格差」という本を出していますので、その話を聞きました。先⽣はもちろんお医者さんですが、⽣きている⼈を⾒たことがない。死んだ⼈しか⾒たことがない、しかし、その先⽣のお話を聞いて、みんな度胆を抜かしていました。
14 時からは、鶴岡優⼦⽒、井尾和雄⽒、⼆ノ坂保喜⽒、訪問看護師の宇野さつき⽒それぞれに事例を提⽰してもらい、最後の 1 時間ディスカッションしました。本当にいろいろな意⾒が出ました。独居の看取りの経験、そして孤独死の話まで踏み込んで、話は尽きず、この後、懇親会も⾏いましたが、ずっと話は続きました。7 時間でも全く時間が⾜りないくらい⼤きなテーマだと思いました。この感想として、
アンケートを取りました。127 名中、82 名がアンケートに答えていただき、圧倒的に「良い」という評
価、「⾯⽩かった」という評価があり、「良くなかった」という評価はなかったと思います。
３．アンケート調査（独居⾼齢者の在宅看取りはどこまで可能か）
⿅児島の中野⽒が主催されている 1,000 ⼈くらいの、そして在宅療養⽀援診療所連絡会のメーリング
リスト、⽇本ホスピス・在宅ケア研究会のメーリングリスト等、⼤体 2,000 ⼈くらいにメールでアンケートを取りました。
有効回答が 106 名で、回答率はそれほど⾼くはないと思いますが、これを解析しました。

１）回答者の属性
属性は、医師 44 名、看護師 36 名、他医療関係者
10 名、ケアマネ 6 名、介護福祉⼠ 1 名、他介護関係者 7 名、⾏政担当者 1 名、市⺠１名でした。ということで、看取りということになるとやはり医師がどうしても中⼼になってきます。地域別では都会 46
名と⼩都市 50 名と⼭間部 10 名でした。
２）最も必要度の⾼い要件
第⼀は「本⼈の強い意思」であることがアンケートから読み取れます。第 2 は「家族」です。「協⼒」

123という項⽬も必要度が⾼いことがわかります。
３）看取りにかかわった事例数
看取りにかかわった件数が 50 件を超えていた 3クリニック（K クリニック、Ｓクリニック、Ｍクリニック）があり、また、私のクリニックの件数も除外しました。平均で 1 つの医療施設が年間 2 ⼈強を看取っているという現状がこのアンケートから読み取れました。

４）看取りにかかわるも最終的に搬送した事例数
⼤体年間 1 ⼈か 2 ⼈の独居者が搬送されているということが分かりました。

５）看取り割合
看取り割合では⼤体 50％、2 ⼈に１⼈が看取りを⾏っていることがわかります。ちなみに末期がんの在宅看取り率では９割を超えているところもあれば、8 割のところもある、⾮がんは⾮常に低く 3 割程度で、私のところでも 3 割ですが、その中間ぐらいと思いました。独居⾼齢者ではがん、⾮がんを問わず⾏っています。
６）地域別
地域別に解析しました。全数と、事例の多い 3 クリニックを除いた検討結果も⽰します。

結果として、⼤体年間 2 ⼈、独居⾼齢者を看取っており、年間 1 ⼈は病院搬送になっているので、看取り率は 50％程度。
看取りの数は都会＞⼭間部・僻地＞⼩都市の順であることが明らかになりました。

124７）苦労したこと

125８）独居⾼齢者の看取りを可能とする条件
私なりにまとめてみましたが、やはり本⼈の意思は最優先だと思います。リビングウイル書いていたらそうだと思います。家族の同意、医者や訪問看護師などの協⼒も必要です。こういった条件がないとなかなか可能とはならないと思いました。

５．医師法 20 条の正しい理解を

４．多様化する看取りの場
看取りの場は本当に多様化しています。兄弟・知⼈・グループ
ホームなどです、愛⼈の家で看取ることもあるようです。デイサービス中やショートステイ中に看取ることがあります。ロングシ
ョート中、お泊りデイも看取りの場になっています。
独居の⽅は施設や病院もいっぱいで、実際は下の 5 つの中で看取っているのも現状です。でも、どこで看取っても本⼈が幸せであればいいと思うのですが、そのためには、個⼈的には、やはり医師法 20 条の理解が⼤事であると思っています。
この医師法 20 条は医師でも正しく理解している⼈は少ないです。私の近くの病院は、こういう⽅が近所の⼈の通報で運ばれると、⽣きていても蘇⽣しない場合は霊安室に安置して、開業医が霊安室に翌⽇往診させられる。霊安室往診と⾔っていますが、常態化しています。⼤阪の⼤病院でもそうです。これがおかしいということを⼤病院の先⽣、院⻑先⽣に説明するのに 2
⽇間かかりました。
医師法 20 条は昭和 24 年の法律、70 年近く前の法律ですが、これがあるから独居でも⾒られるわけです。そういうことを全く病院の先⽣は知らないわけですから、独居の⾼齢者が間違って搬送された場合には警察沙汰か、霊安室往診かどちらかにな
りますが、実はそうではないのです。
そして、例の但し書き、「診察後 24 時間以内の死亡はこの限りではない」、⾏かなくても書いていいとなっています。「なんでそうなんだ？」と⾔われましたが「これは法律なので」と⼀所懸命話しました。
「24 時間ルール」と俗に⾔われていますが、これのことでしょうか。これのことだと思うのですが、21 条の「死体⼜は妊娠 4 ⽉以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24 時間以内に所轄警察署に届け出なければならない」の「24 時間以内」が重なっているので、誤解されています。
すなわち、「私は 24 時間以内にこの患者を⾒ていない、だか
ら死亡診断書を書けない。だから警察に通報、あるいは霊安室
往診」とある病院ではドクター全員が考えている。それを是正するのにものすごく苦労しています。
平成 24 年の参議院の予算委員会で質疑応答があって、⽇本医師会からも通知が出たにも関わらず、⼤病院院⻑をはじめとして全く知りません。

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５．遠隔看取り
そこに、遠隔看取りというのが⼊ってきています。
⽇本医事新報に最近寄稿した⽂章がありますのでそれをお読みください。
遠隔看取りとは、2 週間前の訪問診療で死期が近いことが前提で、遠隔看取りをするかもしれないという承諾書を取り、医師が 12 時間以内にその家に⾏けない場合、訪問看護師がテレビ電話で死亡を確認し、看護師が死亡診断書を代筆してもいいとされています。
これは実は離島ではなくて、都市部でも可能だと、この間確認させていただきました。
これは医師法 20 条の拡⼤解釈と思っています。連携とはいいますが、連携なしで看取りが可能になるかもしれません。
昭和 24 年にできた法律が 70 年後に拡⼤解釈され、現代バージョンにされているのかもしれません。24 時間ルール
が 2 週間ルールに拡⼤され、12 時間ルールが出てきたことになります。
６．⾃験例での検討、課題と展望
私のところでもいろいろな独居の⽅、⾮がんの⽅ですが、診ています。「独居の看取りの何が問題なの？」と全然意識せず診ていました。でもよく考えたら、認知症の⽅も増⼦先⽣が作られた 24 時間定期
巡回型訪問介護看護を前提に⾏っているのです。私も普通に看取っていて、別に独居だからと意識したことがないのです。
しかし、病院の地域連携部の⼈はそんなこと知らないし、病院に情報をフィードバックしたくても公
⽴病院の場合はなかなかさせていただけないという現状もあります。私の場合は 100％独居であれば看取っていますし、岐⾩の⼩笠原先⽣も全然問題ないと⾔っています。天涯孤独の⽅もいらっしゃいます。
この場合、診断の問題、お⾦の問題。そして葬儀をどうするのか、こういった問題があります。
変な話ですが、埋葬許可証に誰がサインするのか、医師が代理⼈としてサインする場合もあるわけです。そして、天涯孤独だと⾔われて看取ったら実は⾝内が周りにたくさんいるということもあるわけです。だから、独居かどうかの確認作業が必要ですが、個⼈情報保護法が壁となります。家族がときどき来る場合は家族との意思疎通がカギになります。ケアマネ、ヘルパーは看取りの法律を知らないので 119 番する場合が多いです。

病院でも法律を知らないし、本⼈が末期がんで家に帰りたいと⾔っても「認知症があるから、末期がんだから」と⾔って帰してくれないことがあります。
病院に今お話しているようなことを啓発したいのですが、病院側は「興味がない」と断られています。実はこの間、⾦沢で⽇本介護⽀援専⾨員協会全国⼤会があり、そこで会⻑にも⾔ったのです、「興味がない」と⾔われましたが、１カ⽉後には「興味があります」と⾔っておられました。啓発が必要と思います。
私は国⽴かいご学院（国⽴と書いて、コクリュウと読みますが、国に代わって⽴つという意味です）という学校を開いており、地域の看護師さんたちに今みたいな話を毎⽉していますので、ケアマネさんも127

含めて看取りの法律をみんな知っています。
そして、隣⼈や⺠⽣委員への啓発も必要です。隣⼈が「独居で⽕事を出したらどうするんだ？」と⾔い、⺠⽣委員が反対する場合も多いです。法律の周知が何よりも急務だと思いますし、孤独死しない地
域での⾒守り体制の構築も必要です。
７．孤独死について
⽇本でも孤独死が増えており、遺品整理が⼤変です。タイに移住する⼈が多いですが、ここも⻑期滞在⾼齢者で、もう 20 ⼈以上の⽇本⼈男性が孤独死しています。この場合い誰が⽕葬するのか、焼き場の⾦は誰が払うのか。

東京 23 区でも孤独死は増えています。実はほとんどが男性です。昨⽇の Yahoo ニュースで８割が男性と⾔っていました。しかも、なんと 60 代ということがわかりました。
実はこれはよく知られた事実です。在宅死の半数は孤独死で、無⽤な警察介⼊、救急搬送、そして死体解剖が⾏われています。
私たちから⾒ると、実はこれは、独居⾼齢者の氷⼭の⼀⾓ではないかという気もしています。独居⾼齢者はほとんどが⼥性です。下流⽼⼈（経済的困窮者）という⾔葉が流⾏っていましたが、セーフティネットにかからない⽼⼈、男性です、酒を飲んでアル中の⼈もいますが、地域包括ケアの網にこの⼈たちは⼊っているのだろうか、その網にもかかっていない独居⾼齢者への対応は、まちづくりというのであれば急務ではないかと考えています。
そういうことで、実は昨⽇「男の孤独死」という本が出ました。この「男の孤独死」の巻末に看取りのデータ、横浜市の分析が載っていますので、この巻末だけでもご活⽤ください。
８、孤独死を回避するために
孤独死は誰もしたくない、どうしたらいいのだろう、とな
ると先ほどの増⼦先⽣の地域の⾒守り体制しかないのです。
私たちも 24 時間定期巡回型を⾏っていますが、これはっきり⾔って儲かりません。だから⾏う⼈が少ないです。私はこの本の中で、ヤクルトおばさんの活⽤を提案しています（独り暮らしが⼼配になったらヤクルトをとろう）。あるいは
⽇医の鈴⽊邦彦先⽣のように、⼣⽅に病院が配⾷サービス
を⾏うこともいいと思います。⺠間企業の参⼊の話もありますが、この場合のモラルハザードを誰が担保するのかという問題があります。
地域包括⽀援センター機能の強化、市⺠意識の向上・啓発、⽣活困窮者へ無料定額診療、⻲⽥総合病院はこの無料
定額診療を⾏うためだけに MSW30 ⼈雇っていますが、こういう対策を⾏わないなかなかこの問題は解決しないと思っています。

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最後に 2 冊の本を紹介します。

９．おわりに独居の看取りは孤独死と間違えられる可能性があり、しっかり区別しなければいけないと思います。
そして、周囲と覚悟を共有すること、⾏政のインフォーマルなサポート体制、バックアップが必要ではないかということです。なお、本⼈の意思確認では、ACP するにも相⼿がいない、天涯孤独だということもあり、本⼈の意思だけでということもあります。
今後の活動予定として、2 ⽉ 10 ⽇に第 2 回の「独居の看取りは可能か」という演劇を「劇団死期」で⾏います。
そして、3 ⽉ 17 ⽇にはまとめの会を開催します。

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第７回「2017 年度在宅医療推進のための会」「⼩児在宅医療推進のための会」

東京・⼤阪分科会との合同研究会

年間テーマ：質の保障された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か
開催⽇時

2018 年１⽉ 26 ⽇（⾦）19：00〜21：00

開催場所

東京都千代⽥区丸の内 1 丁⽬ 7-12

出席者
席 20 名テーマ座⻑

ステーションコンファレンス東京 6 階 「605ABC」

委員 74 名（推進の会 33 名、東京⼩児の会 25 名、⼤阪⼩児の会 8 名、厚⽣労働省 8 名） 陪
事務局 5 名「⼩児在宅医療について」

前⽥浩利⽒（医療法⼈財団はるたか会 理事⻑）<話題提供者＞① 松本吉郎⽒（⽇本医師会 常任理事）② 船⼾正久⽒（⼤阪発達総合療育センター 副センター⻑：⼤阪分科会座⻑）③ 三好圭⽒（厚⽣労働省 障害保健福祉部 障害保健福祉部障害児・発達障害者⽀援 室⻑）④ 松岡輝昌⽒（厚⽣労働省 医政局 地域医療計画課 在宅医療推進室 室⻑）⑤ ⽥村正徳⽒（⽇本医師会⼩児在宅ケア検討委員会委員⻑・埼⽟医科⼤学総合医療センター⼩児医療セ
ンター⻑）

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＜プレゼンテーション①：松本吉郎⽒＞
⽇本医師会における⼩児在宅ケアに関する取り組み
１．⼩児在宅ケア検討委員会での検討
⽇本医師会で⼩児の在宅医療を担当しています。
私は⽇本医師会の常任理事になる前は、埼⽟県医師会の常任理事をしており、その際に埼⽟医⼤の⽥村先⽣と⼀緒にこの問題について⼤体 6 年前から取り組んできました。そのような経過から⽇本医師会
としても⼩児の在宅医療に取り組んでいく必要があると考え、昨年、横倉会⻑にお伝えしたところ⼩児
在宅ケア検討委員会の設置が認められました。第 1 回の委員会は平成 29 年の 1 ⽉に開催され、1 年で 5回ほど開催しています。⽇本医師会の⼩児在宅ケアにかかわる取り組みは、始まったばかりです。時間の関係で委員会の状況については埼⽟医⼤の⽥村先⽣にご報告いただきます。
２．厚⽣労働省・⽂部科学省平成３０年度概算要求に対する要望（平成２９年５⽉）
⽇本医師会では毎年厚⽣労働省や⽂部科学省など各省庁に対しても概算要求の要望を⾏っており、医療的ケア児にかかる要望も⾏っています。1 つ⽬は相談⽀援専⾨員の養成の配置、トランジションも含めた地域の関係者の協議会の開催や研修、地域での預かり体制などの整備、2 つ⽬は特別⽀援学校等における看護師配置の拡充、3 つ⽬は災害時の対応として平時からの連携体制の構築や災害発⽣時の電源確保、避難先の整備等の構築を要望しています。

３．厚⽣労働省平成３０年度障害福祉サービス等報酬改定に関する団体ヒアリング（平成２９年７⽉）
平成 30 年度は障害福祉サービス等報酬改定がありますが、厚労省の検討チームによる団体ヒアリングにも⽇本医師会として出席しました。要望内容は、「重症⼼⾝障害児」にあてはまらない医療的ケア児への⽀援の充実、医療的ケア児を含めた⼩児在宅医療福祉サービス全般について、⾼齢障害者の介護保険
サービス料についてです。

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４．平成３０年度診療報酬改定の検討状況
私も昨年 7 ⽉から中医協の委員をしており、現在
このような形で検討が進んでいます。この内容についてはほぼ確定しています。退院⽀援に関しても、相談⽀援専⾨員との連携を加えるなど、要望したものも論点として挙げられています。今回の改定においても国のほうでも医療ケア児への⽀援につながる対応をしていただいています。
ここにある 4 点以外にも、主治医以外の複数の医療機関が訪問診療できるようになりました。

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５．都道府県医師会⼩児在宅ケア担当理事連絡協議会の開催（平成２９年１０⽉）
また、都道府県医師会の担当理事連絡協議会を
10 ⽉ 18 ⽇に初めて開催し、全国から担当理事に集まっていただき、現状の⼩児在宅医療がどのようになっているかを報告し、各地の取り組みについてのご意⾒も頂戴しました。この会議を踏まえて県内の郡市区医師会を集め、同様の会議を開催する都道府県医師会も出てきていますので、今後地域の医師会
も⾏政と連携して取り組みを進めていけるのではないかと期待しています。
本当に医師会としての取り組みはまだまだ始まったばかりですが、医師会を通しての⼩児在宅医療の取り組みが少しずつ進んでいくことを願っています。
⾼齢者については、地域包括ケアシステムとして、医療介護との連携を進めていますが、⼩児についても、地域の医療、福祉関係者が連携し、⽀援していく体制の構築が不可⽋と考えています。
医師会としても関係者の皆様とともに協⼒しながら取り組みを進めていきたい思います。
【座⻑：前⽥⽒】
松本先⽣は厚労省からの⼩児在宅医療のコア⼈材育成事業に⼊っていただいています。今回、その事業に⽇本医師会館も使わせていただくことになり我々としても助かっています。いろいろなところが⼿をつなぎ合うということで⼩児の在宅医療が進んでいることを実感させていただきました。
次は⼤阪の分科会に関して、船⼾先⽣のほうからご報告をお願いしたいと思います。

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＜プレゼンテーション②：船⼾正久⽒＞
勇美記念財団⼩児在宅医療推進のための会⼤阪分科会の活動
１．はじめに
厚⽣省の地域包括ケアシステムの構築ですが、今までは⾼齢者が中⼼であり、重症児者の地域包括ケアシステムの構築をどうするのかが⼤きなテーマになっていました。私たちは今、「地域包括⽀援体制」という厚⽣省のプロジェクトチームが提案した⾔葉を現場で使わせていただいています。
全世代、全対象型の地域包括⽀援体制をどうするのか、重症児の場合は「発達⽀援」というキーワードで、地域においても児童発達⽀援サービスを提供する、重症者の場合は、「⾃⽴⽀援」というキーワードで障害福祉サービスを提供する、この構築をどうするかが⼤阪でも⼤きなテーマになっています。
２．⼤阪分科会のテーマ
それで、「⼩児の地域包括⽀援をどのように構築するか？近畿での取り組み」というテーマで、我々の分科会で、⼤阪府（廣川宏⽒：2016 年４⽉、井⽥忍⽒：2016 年６⽉、余⾕暢之⽒：2017 年 4 ⽉）、
兵庫県（⾼⽥哲⽒：2016 年 8 ⽉）
、奈良県（⾼橋幸博・富和清隆⽒：2016 年 10 ⽉）、京都府（三沢あき⼦⽒：2016 年 12 ⽉）、和歌⼭県（飯塚忠史⽒：2017 年 2 ⽉）、それから最近は滋賀県（熊⽥知浩⽒：2017 年 8 ⽉）からも報告していただきました。
３．⼤阪ショートステイ連絡協議会
この報告とは少し別に、現在⼤阪で取り組んでいる地域包括⽀援の連携として、⼤阪ショートステイ連絡協議会を⽴ち上げました。これは厚⽣労働省の 2013 年度のモデル事業ですが、それを受けて病院と療育施設が協⼒して協議会を運営しています。
6 つの療育施設●と 8 つの病院、昨年から社会医療法⼈同仁会 ⽿原総合病院が新規参⼊しました。
病院の内■は⾏政の⽀援を受けて「医療型ショートステイ」を福祉ベッドとして提供しているところで、□は「医療管理⼊院」としてレスパイト⼊院を提供している施設です。お互いにショートステイ体制という形で、相互に助け合うシステムを作るために⽴ち上げました。

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スライドは、3 年間のデータです。
2014 年度から 2016 年度、協議会全体
でとくに 18 歳未満の⽅々が右肩上がりに増加し、全体の登録数がだんだん増えています。ただしこのデータはそれぞれの病院や施設に複数に登録されたものです。⼤阪では 3 つも 4 つも登録し、前もってどこでも利⽤できるようにされているご家族もいます。⼀⽅実利⽤数も右肩上がりで増えていることが分かると思います。

超・準超重症児は、これも 3 年間のデー
タですが右肩上がりに増えています。そして、⼈⼯呼吸器、気管切開などの⾼度医療依存児も同様に増えています。利⽤延べ⼈
数は、療育施設の利⽤が⼀番多いのですが、やはりだんだん増えていることが分かると思います。総利⽤⽇数も 21356 ⽇から29477 ⽇まで、⾮常に有効に利⽤していただいていることが分かると思います。

これは、⾏政の⽅々に強調しているのですが、ショートステイを充実させることに
よって「次の⼦どもさんも出産しますよ」と⾔っています。協議会内だけで年間 20名ぐらいが出産をしています。全国で⾒たらもっと⼤きな数になると思います。是⾮
ショートステイの充実を宜しくお願い致します。
今回、緊急ショートステイの受け⼊れ件数とその理由のデータを取りました。2016 年度の件数が 88 件で、やはり療育施設の貢献が⼀番⼤きいです。⼀⽅⼀番多い理由は、介護者の急な病気、そして家族親族の急な冠婚葬祭、家族親族の急な病気です。

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これは前⽥先⽣のスライドですが、歩けて話せるが医療的ケ
アが重い⼦どもたち、⾼度医療依存児の問題です。ある施設で動く医療的ケア児がショートステイを利⽤したとき、1 ⼈がか
かりきりになり、関わり合う職員が悲鳴を上げ「⼆度と預かりたくない」ということがあったそうです。
是⾮この問題は真剣に考えていただきたいと思います。法律上、医療的ケア児が福祉の対象になりましたので、本当にどうするか、医療的ケア児はこれからも増えていきますので、是⾮
いい知恵を皆さんで考えていただきたいと思います。⼀⽣懸命受け⼊れるところをあまり困らせないようなシステムを作っていただきたいと思います。
４．第 8 回⽇本⼩児在宅医療⽀援研究会
第 8 回⽇本⼩児在宅医療⽀援研究会を会場の費⽤の関係で、神⼾で開催し、基調講演を⽥村先⽣、特別講演を前⽥先⽣、シンポジウムを「どないすんねん、⼩児地域包括ケア、近畿のユニークな取り組み」というテーマで⾏います。
今回、市⺠公開講座を初めて開かせていただきます。平本歩さんは関⻄在住で、在宅⼈⼯呼吸療法が診療報酬として算定された 1991
年以前から在宅⼈⼯呼吸を⾏っています。今 30 歳になり、1 ⼈でヘルパーさん達の⽀援を受けて暮らしている⽅です。去年「バクバクっ⼦の在宅記」（現代書館、2017年）という本を出しました。
この研究会は⽥村先⽣達によりに 7 回まで埼⽟県で⾮常に⼤切に育てていただいた研究会です。折⾓⼤阪に⾶び⽴ったにも関わらず⼤阪湾で墜落しないように是⾮皆様のお⼒添えをお願いします。
多くの皆さんが参加していただけ
れば幸いです。
【前⽥⽒】船⼾先⽣、ありがとうございます。それでは、これから、御三⼈の⽅にお話をしていただきます。厚⽣労働省の障害福祉部の障害児・発達障害者⽀援室⻑の三好さん、在宅医療推進室室⻑の松岡さん、そして埼⽟⼤学総合医療センターの⽥村先⽣にお願いしたいと思います。

136

＜プレゼンテーション③：三好圭⽒＞「医療的ケア児への⽀援に向けた取組」
１．はじめに
私は障害福祉の担当ですが、医療的ケア児の⽀援に関しては全省的な窓⼝の部署にも所属しております。今⽇は障害福祉の話を中⼼としながら、全省的な話をしたいと思います。
医療的ケア児は少⼦化が進む中でもどんどん増えているという状況です。直近では推定で 17,000 ⼈
いらっしゃるということです。こういう医療的ケア児に対する障害福祉をはじめ、いろいろな制度が⼗分対応しきれていないという中で、今各⽅⾯の取り組みを進めています。
２．医療的ケア児の⽀援に向けた主な取組

資料は、最初の３枚は厚労省の取り組み、そして⽂科省の学校⾏政と取り組んでいることについてまとめたものです。
医療的ケア児を⽀えるためにはどこか単独の部局、単独のスタッフでできるというものではないので、障害福祉をはじめとして、医療関係者、
⼩児慢性特定疾病の関係、保育、⺟⼦保健ヘルス、
教育関係者のそれぞれ施策横断的な取り組みが必要になってくると思っています。

３．医療的ケア児者に対する⽀援の充実
現在 30 年度の障害報酬改定の議論が⼤詰めのところですが、今回の改定では、障害児向けサービスの部分、あるいは相談⽀援、ショート
ステイ、こういった施策横断的に医療的ケア児を受け⼊れる体制を整備する、そういった報酬を設定しようと思っています。
具体的には、障害児向けサービスがあり、看護職員に配置加算をする。これまで通常の児童発達⽀援などでは看護職員の配置は、報酬上評
価されていなかったのですが、医療的ケアの必
要なお⼦さんを受け⼊れるために看護職員を配137

置する場合にその分の報酬を加算として評価する、こういう仕組みを⼊れています。未就学児にかかる
児童発達⽀援とか、就学時と放課後医療デイサービス、福祉型のサービスなどです。
それから、ショートステイは、地域で医療的ケア児を⽀えておられる親御さんに⾮常にニーズが強いところですが、受け⼊れ先を少しでも増やすため、福祉型のショートステイにも看護職員の配置をカウントするという⾒直しをしています。
介護保険では、療養通所介護というサービスがあり、ここで重⼼児、あるいは重⼼の⼤⼈の⽅の受け⼊れを⾏っていく必要もありますので、これをもう少し拡⼤していくために定員数を引き上げるという⾒直しをしています。
４．障害福祉に関する事業
１）医療的ケア児⽀援促進モデル事業
地域で医療的ケア児を連携しながら⽀える体
制をどう作っていけばいいか、各⾃治体も模索している状況があり、モデル事業を実施しています。今回は 3 つの⾃治体、東京都の町⽥市、⻑野県の安曇野市、宮城県で取り組んでいただ
いています。いかに医療的ケア児の⽅に必要な⽀援を届けるか、そして併⾏通園、⼀般児者と結び付けてということについて、研究をしています。来年度はもう少し増やしていきたいと思っています。

２）医療的ケア児等コーディネーター養成研修等
事業
地域のさまざまな医療的ケア児を⽀える⽀援をつなぎ⽌めていく、あるいは NICU に⼊ったとこ
ろからどう地域に戻していくか、コーディネータ
ーを養成していきたいと思っています。

これも来年度拡充してやっていきます。コーディネーターの養成や、それぞれのサービス事業所
でもやはり医療的ケア児に対処できる⼈材がかなり不⾜していますので、直接処置を⾏う職員の研修も⾏っています。
３）医療型短期⼊所事業所開設⽀援
ショートステイの受け⽫を広げていくための開設⽀援も⾏っています。

138４）医療的ケア児等医療情報共有サービス
厚⽣労働省ではデータヘルス改⾰の推進本部を設けて進めており、今 9 本柱で取り組んでいますが、その中で地域の医療ネットワークを作っていく⼀環として、医療的ケア児の⽅が外出をする、あるいは遠隔地に旅⾏するときに急変されて救急医療機関に搬送されたときに、ケア
児がどのような⽀援が必要なのか、どのような治療を受けていたのか、そういった情報が救急医療機関で瞬時に把握できるような、そういうシステムを作るため、実は 29 年度モデル事業を実施しているのですが、30 年度はそれを全国規模で実施するため予算を確保しています。
５．平成 30 年度診療報酬改定（医療的ケア児関係）

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平成 30 年度の診療報酬改定の医療的ケア児関係の⼀覧です。

６．在宅医療関連講師⼈材育成事業
在宅医療の⼈材を育成していく事業ですが、後で松岡室⻑のほうからご紹介があると思います。

７．⼩児慢性特定疾病の医療費助成
障害者総合⽀援法は、いわゆる狭義の障害者のみならず、難病の⽅も⽀援の対象になっていますが、
⼩児慢性特定疾病の⽅については、いろいろ助成の仕組みがあり、児童⾃⽴⽀援事業など、様々な⽀援が受けられる仕組みがありますので、これも障害福祉サービスと連携して取り組んでいくという状況です。

140

８．医療的ケア児保育⽀援モデル事業
今、⾮常に関⼼を集めている事業で、⼀般の保育所で医療的ケア児を受け⼊れるモデル事業をはじめています。平成 30 年度は 60 カ所に拡⼤の予定です。

９．⼦育て世代包括⽀援センター

これは⺟⼦保健の関係で⼦ども家庭局の施策ですが、⺟⼦保健サービスを⼦育て⽀援サービスを⼀体的に提供できるようなセンターです。現在 525 の市町村で、全国の 1/3 ぐらいの⾃治体で取り組みがされているところですが、平成 32 年度末までに全国展開をする計画で整備も進めています。

10.医療的ケアのための看護師配置事業
⽂部科学省における学校での取り組みです。
まず 1 つ⽬は、医療的ケアのための看護師配置事業です。特別⽀援学校とか、あるいは⼀般の⼩中学校に看護職員を配置し、医療的ケアが必要なお⼦さんの⽀援にあたるというものです。
平成 29 年度は 1,200 ⼈分の予算確保
し、平成 30 年度は 1,500 ⼈に拡⼤します。
特に⼩中学校の場合ですと、ニーズがそれほど⾼くないところもあり、それぞれの学校で看護職員を確保するというやり⽅もありますが、例えば訪問看護ステーションとか近隣の医療機関から看護職員を派遣して医療的ケア児が来たときの必要な⽀援を⾏う、そういった⼈材派遣を⾏う事業です。

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11．学校における医療的ケア実施体制構築事業
これもモデル事業ですが、学校の中でも⼀定の特定⾏為以外の医⾏為に対応できる状況をつくる事業です。平成 30 年度は 16 地域を対象にして事業を展開する予定です。

１２．おわりに
このように今医療的ケア児に対する⽀援のため各部署、あるいは省庁を超えて連携してサポートしていく⽅針です。
先ほどの衆議院の本会議で公明党の井上 義久議員が、「医療的ケア児の対する学校受け⼊れの拡⼤とそれから⽀援体制の拡充というものについてどうなっているのか？」という質問があり、安倍総理が「学校での受け⼊れ、地域⽀援体制の拡充をしっかり進めていく」と答弁をしました。おそらく安倍総理が
医療的ケア児ということを国会で発⾔したのは初めてと思っています。
我々もそれを受けて⼀⽣懸命頑張っていきたい思っています。

【前⽥⽒】本当に縦割りとはとても⾔えないような素晴らしい横に広がる、本当にありがとうございま
した。

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＜プレゼンテーション④：松岡輝昌⽒＞
⼩児在宅医療の展望

平成 30 年度診療報酬の改訂について

1.はじめに医政局の松岡と申します。先ほど三好室⻑に素晴らしいプレゼンをしていただきましたので、重複しないように、⼩児在宅医療の現状に触れながらお話させていただきます。
２．⼩児在宅医療の現状
出⽣時の体重が⾮常に軽い⼦が多くなってきています。ここ 3 年ぐらいは横ばいにはなっているとは⾔え、超低体重児が多くなってきました。
その中で、総合周産期⺟⼦医療センターと地域
周産期⺟⼦医療センターは全国で整備されるよ
うになり、また数も増えてきていますが、アクセスに要する時間はそれなりにあります。

周産期医療体制の整備の推進により、８７％の妊産婦が、30 分以内に周産期⺟⼦医療センター到
着可能となっています。

新⽣児の搬送受け⼊れですが、NICU 病床利⽤率90％を超えている施設が 55％あり、NICU の利⽤
状況が⾮常に⾼く、なかなか出ていけない⼦が多い状況です。
⺟体・新⽣児の受け⼊れができなかった主な理由
としても⺟体では、やはり NIUC が満床が 87.5％、新⽣児では 96.2％という現状です。
その中で、在宅に出ていけるのかということにな
ると、主傷病別の受け⼊れ状況では、⼩児を受け⼊れるというところは⾮常に少なく、「受け⼊れられません」42.1％、無回答が 3 割という状況です。
⼩児は苦⼿、
難しいという印象が持たれている⽅が多いという状況です。

143３．⻑期の療養が必要な児の在宅移⾏⽀援
このような状況で在宅医療移⾏⽀援に必要なこととは何かというと、やはり退院調整、退院時のマ
ネジメントが⼀番⼤事で、次に家に帰ったときの福祉的な⽀援、ショートステイのようなサービスや相談、福祉的なケアにどうつないでいくかが⾮常に重要です。
そして、医療が家にいる⼦供たちをきちんと⾒ていかないといけない、継続的な医療⽀援が必要で、この 3 つの要素が必要と考えています。
４．医療計画における在宅医療の提供体制について

医療計画には在宅が 1 つのファクターとして⼊っています。在宅の量をどのように増やしていくのかが今地域医療構想の中でも相当課題になっています。
下図は⼀般的な在宅医療提供体制を整備するにあたって、何を考えないといけないかということを⽰したものです。

退院⽀援や⽇常の療養⽀援、急変時の対応、それに⾼齢者の場合は特に看取りなどが必要です。
この 4 つがどれだけうまく地域で回っているかを⾒ることで、在宅医療が地域において整備されているかどうか判断できるのではないかと思っています。
私どもは、今回の第七次医療計画において、在宅医療の現状把握のための資料をもう少しきちんと整備しないといけないと思っています。その中で例えば、⼩児では「⼩児の訪問看護を実施している訪問看護事業所数」や「⼩児の訪問看護利⽤者数」などは少なくとも県の単位ではきちんと把握して欲しいと考えています。
訪問診療、訪問看護の体制構築を考えたときには、もう少し精緻な指標、もしくはもっと取ったほうがいい指標があるならば、3 年後の⾒直しに向けて考えていきたいと思っています。

144

５．NICU 等⼊院児の在宅移⾏促進体制整備事業
その⼀⽅で、私どもの課は周産期も担当しており、周産期の中で在宅移⾏促進体制というものを整備する事業を⾏っています。

周産期医療体制の整備ということで、予算で⾔いますと、例えばそもそもの周産期⺟⼦医療センターの運営の補助という形の他に、NICU など⻑期⼊院
児の⽀援のための地域療育⽀援施設を運営するための費⽤、もしくは⽇中⼀時⽀援を実施している医療機関に対する財政⽀援も⾏っています。このような形で医政局は、周産期を中⼼とするその NICU 周りの事業の補助を⾏っています。
６．⼩児在宅の利⽤者数
訪問看護、訪問診療の算定件数は、薄い縦線は
訪問診療の年ごとの算定件数ですが、右肩上がりということが分かります。これを、年齢階層別に⾒たのが右側の表で、右側の 0 歳から 4 歳、5 歳
から 19 歳、20 歳から 39 歳と分類すると、0 歳から 4 歳は 0.1％、5 歳から 19 歳は 0.2％で、全体の供給量に⽐べると⾮常に少ない供給量です。そもそも患者さん⾃体が⾼齢者に⽐べて少ないのですが、在宅でケアされている⼦供⾃体は少ないという状況が分かるかと思います。
急変時の対応でも、24 時間対応の在宅療養⽀援
療養所や⽀援病院は増えているのですが、実際どれだけ⼩児に対応できているかというとなかなか難しい状況ではないかと思います。

また、訪問看護ステーションの利⽤者も右肩上がりですが、年齢階層別では、0 歳から 9 歳、10 歳から 19 歳の 2 つを⾜しても 10％に満たないという状
況です。そもそも⼈数が少ないということを当然加味して考えないといけませんが、訪問看護という領145

域においては、⼩児は⾮常に少ないということが分かるかと思います。
⼩児に対する訪問看護の実施状況、利⽤者数の推移ですが、もう右肩上がりです。平成 13 年は1,000 ⼈切っていましたが、平成 27 年になると8,000 ⼈となっており、10 倍程度の伸びになっています。
⼀⽅、⻑時間訪問看護加算の算定回数はやはり 0
歳から 14 歳の⼦が⾮常に多い。⾮常に⼿がかかるという⾔い⽅は変ですが、やはりケアしないといけない⼦たちが多いというのがグラフを⾒ると感じさせられます。
７．在宅医療関連講師⼈材養成事業
そういう中で私どもとしては、在宅医療に携わる
⼈材をきちんと育てないといけないと考えています。
そこで中央研修という形で、3 つのジャンルに分け、訪問看護、在宅医療、⼩児等の在宅医療、この3 つの分野で、地域において在宅医療の講演や研修会の講師をやっていただける⼈材を中央研修で作り、全国で活躍していただく事業をはじめています。
平成 27 年から⼩児や在宅、⾼齢者で実施しており、訪問看護は平成 28 年からはじめています。
これまでおおよそ 3 年の試みですので、まだまだ⼈数は少ないですが、この⼩児等の在宅医療の 3つの事業については、平成 30 年度も当然⾏いたいと思っています。できれば平成 30 年度のときには、地域でどれくらい研修を実施しているのか、どれくらいの⽅々がその研修を受けているのか、その広がりを事業の中で評価し、それによってもう少し在宅医療を広める⼿⽴てが他にないのか、ということについても少し考察したいと思っておりますのでご協⼒いただければありがたいと思います。
８．地域医療総合確保基⾦による⼩児在宅医療事業例
地域医療総合確保基⾦の対象事業には 5 つの柱があり、その⼆つ⽬に「居宅等における医療の提供に関する事業」があります。これを使って都道
府県ではその地域の居宅、在宅医療の発展に寄与する事業をしていただいています。

⼩児在宅に関しては、北海道、宮崎、⻑崎、熊本、⻑野、三重で、拠点の整備やレスパイトの⽀援、連携強化などを⾏っています。
９．おわりにこれらを各都道府県に展開するような形でもっとたくさん事業を⾏っていただくことを勧めたいと考えています。少しでも⼩児の在宅医療が進めばいいと期待しています。

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＜プレゼンテーション⑤：⽥村正徳⽒＞
⽇本医師会⼩児在宅ケア検討委員会における検討状況について
１．はじめに
⽇本医師会⼩児在宅ケア委員会は松本先⽣が⼀昨年 10 ⽉に⽇本医師会横倉会⻑に働きかけて下さったおかげで、ちょうど 1 年前から 14 名のメンバーで、第 1 回の委員会が始まっています。
⼤体 2 カ⽉ごとぐらいに⼩児の在宅医療の問題点の提⾔とそれに対する対策を検討しています。実際、昨年の 7 ⽉ 20 ⽇の時点で既に横倉会⻑に対する答申の⾻⼦案作成に取り掛かっています。

２．⼩児在宅ケア提供体制に関する調査
その前に⽇本医師会として⼩児在宅ケア提供体制に関する調査を全国の 47 都道府県医師会を対象にしていただきました。この調査は 100％の回収率で、調査した項⽬は①都道府県における⼩児在宅ケアに関する取り組みについて、②その協議の場について、③今後の対応についての 3 点です。実態調査を兼ねておりますが、実際的にはそれぞれの都道府県で、こういったことを考えていただくための問題提起をすることに重点をおきました。
以下が調査結果です。
「都道府県における⼩児在宅ケアに関する取り組み」
に関しては、正直いってあまり積極的に取り組んでいる医師会は少なかったです。取り組みの内容は、実際の医療的ケアを必要とする患者さんの実数の調査とか、それに対応する医療機関の把握とか、それを関係者が⾒られるようなマップの作成とかがそこそこありました。医師・訪問看護師を対象とした研修会、これは実は⼩児科学会が率先して⾏っておりますので、これに関しては⽐較的全国の都道府県で⾏われてはいるのですが、医師会が関与していないところが多かったです。更に多職種連携のための研修会、相談⽀援専
⾨員の養成事業、こういったことについて調べましたが、医師会が関与していないという項⽬が⼤部分でした。
具体的に 1 つずつ挙げていきますと、「都道府県医師会の⼩児在宅医療に関する取り組み」ですが、医師会として積極的に取り組んでいるのは、県の⼩児科医会とか⼤学と協⼒して⼩児科学会が主導してい147

る⼩児在宅医療研修会をおこなっているところが⽐較的多かったです。しかしそれ以外のところで定期的に関係者が集まって医師会が関わって協議する場を設けているというところは、⾮常に広い意味でとっても 25 カ所しかありませんでした。⾏われている回数もせいぜい 4 回が最⾼でした。
協議の場所とは別に、「医師会が⾏政と協議しているかどうか？」に関しては、32 の医師会では全く⾏政と協議していないという結果でした。

そして、「都道府県医師会の中に⼩児在宅ケアに関する委員会が設置されているか？」という質問に対しては、埼⽟、愛知、⼤阪の 3 府県だけで、まだ他のところには設置されていませんでした。ただし、これから検討するという予定のところが 10 以上あり、このような取り組みに関しては今回の調査が問題提起するという役割を果たしたのではないか思っています。
では、「医師会で⼩児在宅提供体制を整備していく上で、何が問題となっているのか？」については、
⼀番多かったのは「レスパイトを保障する施設が少ない」、「⼩児の在宅医療を⾏う⼩児科医が少ない」というようなことが回答として挙げられています。

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３．委員会答申⾻⼦案
現在、横倉会⻑に対するこの委員会としての答申
⾻⼦案の作成が最終局⾯に⼊っており、その中には、
⼩児在宅医療の現状、課題と対応、整備に向けた医師会の役割、グッドプラクティスなどが盛り込まれてています。これは横倉会⻑に対する答申案であると同時に、あまり⼩児在宅医療に積極的には関わっておられない全国の都道府県医師会の責任者の⽅々に、⼩児在宅医療の重要性とそれに対する対応を提起するということを最終⽬的としています。
その中には当然、診療報酬に対する要望もあるのですが、これは、前⽥委員が去年の 7 ⽉の時点で提案した診療報酬に関する提⾔であり、医師会として
是⾮取り組んで欲しいという事項です。
また、⼩児在宅医療の提供体制の整備に向けた医師会の役割についても、提⾔させていただくことになっています。
この項⽬に関しては兵庫の渡辺委員から医師会の役割として、「⼩児の在宅医療に関する取り組みは、成⼈の在宅医療に⽐べて遅れており、地域によって差があることから、都道府県医師会担当理事連絡協
議会を開催するなどして、⼩児の在宅医療を巡る現状・諸課題について協議し、地域の先進的な取り組
みや、⼩児在宅医療に関する指針やマニュアル等の紹介等、全国的なレベルアップを図ることが必要である。」「また、国レベルで厚⽣労働省に働きかけ、
医療的ケア児の⽀援体制整備を進めるための政策や診療報酬評価、予算要望等について国に要望していくことが求められる。」との提案をしていただいています。前者は、既に去年 10 ⽉に第 1 回の協議会を
全国の都道府県の医師会と結ぶ中継のような形で⽇本医師会の本部で開催しています。
それから、都道府県医師会に対してもいくつかの提案がなされています。
・地域の医療的ケア児の実数と⼈数を把握し、それと同時にそういったニーズに対して応えられる医療資源の現状を把握し、中核病院からの退院の患者さんと在宅医とのマッチングのネットワーク作りを準備推進していくこと（在宅診の先⽣は全国たくさんおられますが、⼩児在宅となるとやはり敬遠する⽅が多いと思われるので、是⾮、⼩児科医と在宅医の先⽣との連携をしていただきたいということ）・医療的ケア児⽀援のための協議の場に都道府県医師会が必ず参加して欲しいし、出来るだけ担当委員会を設置して頂きたい（これは、6 年前に埼⽟県医師会の⺟⼦保健委員会の中に⼩児在宅検討委員会を作ったら、⼀気に⼩児の在宅に関する拠点事業が広がり、いろいろな調査に対する回収率もあっというまに 100％近くなりましたし、研修に必要な機材も医師会から⽀援していただきました。県は医師会がこういう委員会を設置するとどうしても動かざるを得ないということになります。従来の縦割りの⾏政が横割りになってワーキンググループを作るとやっぱり⾏政の⼒は⾮常に⼤きいです。その⾏政を動かすことに医師会が関与することで、⼩児在宅医療プロジェクトが推進するきっかけとなります）
・⼩児在宅医療に関する研修会、⼈材育成も医師会が積極的に⾏い、⾏政に対して予算要求をしていた
だきたい。

149

また、郡市区医師会に対しても同様の要望するということが答申案の中に盛り込まれています。
それからグッドプラクティス、成功した事例として、⼤阪府の取り組みを中尾副委員⻑に、埼⽟県の取り組みを峯
委員に、愛知県の取り組み（愛知県における⼦どもたちを外に連れ出す取り組み）を野⽥委員に、新潟県の取り組み（新潟県における地域の中核病院と地域の⼩児科医との連携）を柳原委員に、岐⾩県の取り組み（⾏政との連携およびクリニカルパスの作成）を⽮島委員に紹介していただくという形でこの答申案に盛り込んでいます。
これらを是⾮参考にして、全国の医師会で⼩児在宅医療ワーキンググループの活動を推進していただきたいと思います。
【前⽥⽒】⽥村先⽣、ありがとうございました。先ほど、三好室⻑、そして松岡室⻑のお話をまとめあげるような形で⾏政と医師会が連携することが、いかに⼒強く在宅を推進することになるのかということをしっかりお話くださったように思います。ありがとうございます。

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第 8 回「2017 年度在宅医療推進のための会」

年間テーマ：質の保障された在宅医療を広めるため私たちが取り組むべきことは何か
開催⽇時

2018 年 2 ⽉ 23 ⽇（⾦）19：00〜21：00

開催場所

東京都千代⽥区丸の内 1 丁⽬ 7-12
陪席 15 名ステーションコンファレンス東京 6 階 「602AB」

出席者

委員 50 名事務局 5 名テーマ

地域に根差した病院が⾏う訪問診療あるいは訪問看護の現状と課題

司会：猪⼝雄⼆⽒（全⽇本病院協会 会⻑）＜話題提供者＞① ⼩川聡⼦⽒（医療法⼈社団

東⼭会

理事⻑）

② ⿊澤⼀也⽒（社会医療法⼈ 恵仁会 理事⻑・くろさわ病院 院⻑）③ 織⽥正道⽒（社会医療法⼈ 祐愛会 織⽥病院 理事⻑）
第 8 回勉強会の内容と趣旨：
在宅医療や訪問看護は診療所や訪問看護ステーションだけでなく、病院（在宅療養⽀援病院を含む）
でも⾏っています。特に、地⽅の市町村で診療所が少ない、あるいは医師が少ない地域では公的病院も含め、病院が地域全体の医療をカバーし、在宅看取りも⾏っている地域も少なくないと考えます。
病院が在宅医療を実践していることの意義は少なくないと考えます。診療所が少ない地域や診療所医師が⾼齢化している地域では、地域での在宅医療実践の主⼒となります。病院の医療従事者が看取りを伴う在宅医療を経験することで、在宅医療への理解が深まり、地域の医療介護従事者との連携が円滑となることも意義あることです。また、初期研修医や後期研修医がいる場合には在宅医療の実地教育を⾏うことが可能となります。
今回は、病院が在宅医療あるいは訪問看護を⾏うことの利点や⽋点を再確認し、在宅医療の普及、特に看取りを伴う在宅医療の普及における課題などを討論していきたいと思います。

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＜プレゼンテーション①：⼩川聡⼦⽒＞
都市型急性期病院の在宅医療〜急性期から在宅へ〜
はじめに
当院は 1982 年に、地域医療を担う、かかりつけ急性期病院として、東京の新宿から電⾞で 15 分くらいのところにある調布市（北多摩南部、⼆次医療圏）で医療をはじめています。
当院の概要です。現在職員数が 375 名、病院と 2 つ透析外来クリニックを持っています。現在 7 対 1の⾮ DPC 急性期病床 83 床、重症度看護必要度は今年度が 28％で、今度の改定でのシュミレーションだと 34％になります。稼働率 90％、在院⽇数 15 ⽇です。病院訪問診療と訪問看護ステーション、他にドッグ、検診、内視鏡、外来透析部⾨を持っています。
毎年職員総会で、法⼈の⽅針を職員全体で共有しています。昨年、地域に近い中⼩病院が求められる急性期の姿というのを共有しました。それは「介護と⼀体となった包括的なサービス」、「救急医療」をやるというもので、⽣活⽀援型急性期病院として、「在宅療養の後⽅⽀援を担う急性期⼊院医療」であり、「その⼈らしく地域に帰す、⽣活を⾒据えた退院⽀援を強化していきます」と 1 年間頑張ってまいりました。
私たちが医療を⾏っている北多摩南部医療圏です
が、病院がある調布市と⼩⾦井市には、⼤きな病院がありません。それ以外の市は武蔵野⾚⼗字病院、杏林⼤学病院、慈恵第三病院、榊原記念病院の 500
床から 1,000 床クラスの⼤病院があり、⼤体当院から⾞で 15 分くらいのところに全てあります。
⼈⼝は、北多摩南部で 100 万⼈、調布市だけで22 万⼈の⼈⼝があります。全国の増減率はマイナスに転じていますが、調布市はまだまだ増えていく、
医療環境です。⼈⼝密度も全国 341 名に⽐べて 1万⼈、我々は調布市だけをターゲットに急性期医療を展開しています。⾼齢化率は少し下がっており、
⽇本全体とは逆⾏している地域です。
２．北多摩南部の医療介護環境
医療介護環境ですが、
2016 年 7 ⽉の DPC のデータです。
北多摩南部の⼤きな病院と調布市内の我々の調布東⼭病院、
外科系の調布病院、この 2 つの病院の DPC 新規⼊院患者数の内訳です。
⼤きい病院は予定⼊院患者数が多いです。我々は、予定外⼊院の⽅が 85％、65％と多く、本当に毎⽇緊急⼊院があり、⼩さい病院ですが⼤変忙しい思いをしています。
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救急⾞の受け⼊れ体制は、2016 年の 7 ⽉のデータでは、
東⼭が 100 床あたり 753 件、2017 年に⼆次救急指定病院となり、100 床あたり 1,500 件になりました。

⼀般病床数はどうかというと、調布市は 100 床あたりの⼀般病床数が 219 で⾮常に少ない。したがって、83 床の⼩さな病院ですが、急性期をやる意味はあると思っています。

在宅療養⽀援診療所数ですが、こちらはちょっと全国よりも少ない。在宅療養⽀援病院は、全国とほとん
ど同じです。75 歳以上の 1,000 ⼈あたりの介護施設
は、ほぼ全国と変わらないのですが、⼊所型介護施設が少ない、特定施設数が多いというのが特徴です。

今後、⼈⼝は推移、北多摩南部は 2025 年に 85
歳以上の⾼齢者が他の⾼齢者の⼈⼝を超えていきます。調布市も同じです。

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医療需要予測ですが、全国に⽐べて調布市も東京もまだまだ増えていきます。介護も同じです。これだ
け数が増えていくことに対し、どう地域で対応していくのか考えています。

３．当院の訪問診療、訪問看護の状況
私たちの病院、訪問診療、訪問看護の歴史は⻑く、創業 5 年⽬、1987 年に訪問診療訪問看護を開始しています。理由は、当時、通院できないから病院に 2 年〜3 年住んでいる患者さんがたくさんおられました。そこで、そのときの医療スタッフが「ならば⾃分たちが⾏きましょう」と、まだ保険点数が付く
前から訪問診療、訪問看護がはじまっています。昨年 2016 年、訪問看護が訪問看護ステーションとして独⽴し、東⼭病院以外の地域の在宅医の先⽣との協働がはじまっています。
訪問診療患者は 48 名。訪問医 10 名のうち 8 名
は病棟医です。これは、⾃分たちが診た患者さんで訪問診療が必要な患者さんを⾃分たちで訪問している形です。病棟医 1 名に対して、2 名から 6 名の患者さんを診ています。6 名になると病棟をやりながらの在宅は厳しいです。あと⾮常勤医が軽症の患者
さんを 20 名前後⾒てくれます。
当院の年度別の訪問診療患者数と死亡数です。2016 年から強化をはじめ、51 名の新規患者さんに対して亡くなる⽅が 37 名で、⼤体 48 名を維持しています。
年齢はやはり⾼齢の⽅が多くて、80 歳から 90 歳代の⽅を診ています。介護度は重症な介護 5、4 や 3が多い。転帰は、途中で家族の在宅介護介⼊が困難になっての施設⼊所や、具合が悪くなり療養病床に転院されたり施設⼊所の⽅も 10％前後います。亡くなる⽅は 66％で、その場所は、⾃宅が 64％、病院でお看取りをさせていただいたのが 35％です。死亡者数はがんの⽅が多いです。

154調布全体に訪問看護・訪問診療に⾏かせていただいています。
在医総管理料は、毎⽉ 6 件程度です。ターミナルケア加算も⽉ 2 件程度で急性期の病棟医療をやりながら実施していますので、今のところこういう状況です。

先ほど申しあげたように調布市は、⼈⼝⾼齢化率は下がっているのですが、65 歳以上、75 歳以上の⼈⼝は全体数では増えています。訪問診療の必要数も 2015 年、25 年、35 年と増えていく。1 中学校区あたりで⾒ても 193 名、296 名、355 名と増えていきます。現在、当院が 50 名⾒ていますが、これからとても在宅医療に対応できる増え⽅ではないという恐怖をみんなで味わっているところです。

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４．在宅医療アンケート（調布市医師会）
私は 1 年半前から調布市医師会の理事になり、在宅担当と病院担当理事を拝命しています。そこで、調布市医師会の在宅医療のデータを取る作業に関わるようになりました。2010 年から 2 年毎にやっています。全医師会の先⽣⽅ 144 名のうちの回収率が 96.5％ですので、データーとしての信頼性は⾼いと思われます。
① 訪問診療の可否の推移
⼀番下段が「訪問診療可能」、中段が「かかりつけの患者さんのみ訪問可能」、そして上段は「⾏けません」との回答です。調布市医師会でも在宅に参⼊してくださる先⽣は、年々減っている状況です。

② 規模別の取り組み状況
規模別では、50 名以上訪問している先⽣は施設も診ておられる先⽣⽅や、在宅診療専⾨クリニックで、複数医師で対応している診療所です。当院はこの 10 ⼈以上に⼊ります。やはり⼀⼈主治医の先⽣⽅は、5 ⼈未満あるいはゼロが多いです。
③ 訪問診療必要患者数予測
2025 年の訪問診療必要患者数予測が 2,364 名で、2016
年 4 ⽉現在での訪問患者数実績が 1,343 名、アンケートで「まだ、何⼈か診れますよ」とおっしゃってくださった先
⽣の患者数を⾜した可能数（2016 年 4 ⽉時点の最⼤キャ
パシティー）が 1,738 名です。対 2025 年で⾒ると、626 ⼈の患者さんに対応する能⼒が調布市では不⾜しているという現実があります。
④ 阻害要因では先⽣⽅が訪問診療に⾏けない阻害要因は何か？「気が休まらない」「時間がない」「夜間対応」「休⽇休暇が取れない」それから皆さん意外と調布市以外に住んでおられる⽅が多い。

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⑤ 促進要因
やりやすくなるには、ネットワークがあったり、夜間でかかりつけ患者さんのバックアップベッドがあればいいと皆さんおっしゃっています。

５、地域の課題
地域の課題です。まず積極的に在宅医療を⾏っている先⽣⽅が 60 歳以上超えていて、年々減っていく
ことが考えられます。新規開業の先⽣⽅はまだ若くて全く訪問診療はしていない。訪問看護も今開業ラッシュですが、潰れる訪問看護ステーションも多い。⼀番の理由は看護師の⼈材が確保できないということだそうです。当院も今まで 4 名でやっておりました。増やしたくでも応募がなく、ステーション化
した昨年度ぐらいからやっと 8 名に増え、これから件数を増やしていこうと考えています。

６、当院（急性期病院）が在宅医療を⾏う意味
当院が在宅医療をやる意味は、病院が在宅医療を実感して理解することです。私の専⾨は循環器で、この病院に来て 13 年ですが、1 年⽬に在宅で看取りをやりました。そこで、ターミナルの患者さんでもまだやれる医療があることを知りました。
また、在宅医療を通して地域のステイクホルダー、
多職種の皆さんを知ることができ、真の顔と顔が⾒える関係ができることで緊急対応がスムーズに、病院が地域に優しくなるように思います。
もう 1 つは⼤病院の協⼒機関として、総合診療教育の場として多職種が協働している姿を伝えることが

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できるということです。
さらにもう 1 つ、我々がこれから重要な役割だと思っているのが地域の開業医、それから病院の病棟医たちが安⼼して在宅医療に参⼊することを⽀援することです。⼀⾺⼒の開業医の往診対応や、バックアップ体制、がんの末期患者や、重症患者は、ベッドを持っている我々が対応することが、我々が在宅医療をやる意味と思っています。
７．当院の在宅医療の課題
ただ課題はあります。どうしてもベッドがあると、検査がすぐできるということで、「在宅で粘らないですぐ病院に来てください」と⾔ってしまうことがあります。
そして、病棟業務と兼業のため、まだまだ在宅患者を受け⼊れるのには限界がある。それから訪問診療ですが、訪問看護師さんに過度に頼ってしまっているところがかなりある。
訪問看護師の課題は、⻑年医師が近くにいたため、
アセスメント⼒が不⾜し、まだまだ医師の伝⾔係りになっていることがあります。他のステーションと協働していくためには「もうちょっと頑張ろう」とみんな⾔っています。
８．おわりに
今週末、年 1 回の職員総会があり、我々の在宅医療の今後の⽅向性について、職員の皆さんと共有する予定です。
在宅センターを⽴ち上げます。訪問診療専⾨部を作ろうと考えています。訪問看護ステーション、訪問リハビリ、
居宅、院内外の在宅医療を⽀えようということです。病院の患者さんもさることながら、この訪問診療・看護・リハ
ビリは地域の皆さんと⼿を組んで、調布東⼭病院の患者さん以外も⽀えていくということです。それから、訪問看護のスタッフは、⼩児から障害、精神まで⾒られるような訪問看護になるということをみんなが⾔ってくれたので、「それを育てていきましょう」と、みんなで考えたスローガンは、「地域で『⽣ききる』を⽀えきる」です。今⽇ここでも宣⾔してしまいま
した。本当にできるかちょっと⼼配なところがありますが、みんなと⼀緒に頑張っていこうと思ってい
ます。

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＜プレゼンテーション②：⿊澤⼀也⽒＞
病院がかかわる新しい街づくり〜これからの⼈⼝減少社会に向けて〜

1. はじめに
私は⻑野県佐久から来ました。私は⽗が 20 年くらい前に他界し、急きょ帰ることになり、⽗がもともとアイディアマンでいろいろやっていたことを引き継ぎ、さらに、時代にあわせていろいろなことをやってきた、その内容を話をさせていただきます。
⻑野県佐久市は、軽井沢の周りで、東京からの⽞関⼝で災害が少なく移住率の⾼いところです。移住
ランキングも⽐較的⾼いです。企業誘致も多い。なんといっても佐久病院が有名です。私の病院は⼩さ
いので、その陰に隠れて細々とやっています。
２．医療圏・病院の紹介
佐久の医療圏は⼈⼝減少地域ですが、⻑野県内では旧佐久市と旧⻑野市は⼈⼝が増えています。我々がいる地域は中込といって佐久平駅から 20 分くらいのところですが、この 10 年間、⼈⼝はわずかに減っているくらいです。

我々の法⼈の紹介です。佐久病院のグループと浅間総合病院という市⽴病院の間に挟まれています。
中込という駅の周り中⼼と、上⽥市の真⽥町・菅平⾼原で医療を⾏っています。
法⼈の基本⽅針は、昔は亜急性期から在宅まで、⼩規模施設主体でとしていたのですが、最近変わり、急性期から在宅まで、医療を核とした保健・医療・福祉の複合体として、地域に根ざし質の⾼い医療・介護を提供していくとしました。

法⼈の沿⾰です。祖⺟が産婦⼈科を開業しそのあと病院になり、⽗も産婦⼈科医で、最初は産婦⼈科の病院でしたが、平成に⼊って、⾼齢者が増えるこ

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とを⾒越して様々な⾼齢者事業をはじめました。
⽗が平成 12 年（2000 年）に他界し、そのあと私が引き継いでいます。⽗が他界したあとしばらく何もしないでいたのですが、介護保険がはじまり、⾼齢者が⾮常に増えたので、⾼齢者の事業所を平成 25
年までかなり作ったのですが、周りに同じような介護事業所がたくさんでき、利⽤者の確保や働く⼈の確保が困難になったため、事業所数を減らしました。

事業は医療部⾨、保健部⾨と介護部⾨などいろいろやっています。障がい者⽀援も今結構⼀⽣懸命やっておりますが、来年度までに合併もしくは閉鎖という形でさらに縮⼩を考えています。
３．⿊澤⽅式160

私の施設が有名になったのはケアホームと呼ばれる、今でいう有料⽼⼈ホーム、それも⼩規模で、⺠
家を改修したり、病院の横にあったマンションや潰れたホテルを買い取って、⾼齢者住宅にして病院の周りに配置したことです。コンセプトとしては病院や施設を退院した⽅が在宅に帰れない場合、住み慣れた地域で⽣活ができるように、⼩規模の施設をたくさん作ったということです。これは⽗のアイディアではじめました。
ベッド数は⼀時期 100 床くらいまで増やしましたが、同じ佐久圏域の施設がどんどん増えたため、⼊居する⼈が減ってきて、⺠家を改修したり古い建物とか、雑居ビルとか、普通のアパートを⾼齢者住宅にするとやはり⽼朽化が⽬⽴って、なかなか安くしても⼊らないということが続き、⼀時期⼊居率が 70％まで下がり、経営的に難しくなり、今は⼤体 70 少しの収容⼈数になっています。

私の施設のもう 1 つ特徴は、新病院の建て替えです。
昔は町の外れの住宅街の真ん中に建っていたのですが、周りに全然⼟地がなく建て増しですごい建物になっており、⽼朽化が⽬⽴ちはじめたて建て替えようとしたら、ここでは病院が建てられないことがわかり、どこかいい場所を探していたところ、駅前にイオンみたいな商業施設があり、潰れて建物が 10 年以上放置され、市としても困っていて、また、近くにあった公⺠館が⽼朽化し、地元の住⺠は「公⺠館をここに作ってくれないか？」という話もあった。そこで、市としてはこういう潰れた廃墟が駅前にあるのは困るということで、⼟地の取得を⼿伝うので恵仁会で買い、そこに公⺠館を⼊れて病院を作れないかという相談があり、結局病院が公⺠館を併設する形で 2015 年の夏に、無事に着⼯し、去年の 4 ⽉ 1 ⽇に JR の中込線の駅前に病院を作ることができました。そして、
公⺠館は 2 階の半分にあり、⼊り⼝は別にあります。病院には⽼健、研修センター、通所リハビリなど
全部⼊れました。
1 階に売店があり、コンビニは出店してくれませんでしたので、商⼯会議所を通じて地元の商店に依頼してお店を⼊れてもらいました。
私は、実は整形外科医でバリバリ⼿術をやっていますが、⼿術数が⾮常に増えているため⼿術室を増やしたり、リハビリの部屋を広げたり、救急も増えているので、独⽴して救急室を作りました。
公⺠館は別の⼊り⼝があり、⼤ホールを⼊れると⼀応 300 ⼈くらい⼊ります。この中込会館の利⽤
者数、利⽤件数は増えています。駅前ですので、近くに商店街があり、だいぶさびれてはいますが、病院がここに来て、ここは⾼校⽣とかいろいろな世代の⼈たちが通るので、町の活性化につながればと考えています。
４．病院の診療内容
病院は 83 床で、⼀般床、10 対 1。移転前は介護

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20、医療 20、⼀般が 43。移転したときは医療型 40、25 対 1 です。
診療科は内科と整形外科が主。形成外科が兄弟と嫁も含めて常勤が 2 ⼈、整形も常勤が 2 ⼈。
外来患者数は右肩上がりで増えており、かなり若い⼈たちも増えているというのが特徴です。

⼿術件数も増えています。この要因として、救急⾞の受け⼊れが増えている、これは、⾼齢者の軽度の外傷とか頸部⾻折とか肺炎を積極的受けるようにしているからです。そして、⼈⼯関節置換を⼀⽣懸命やっていて、今結構増えているという状況です。
それに合わせてリハスタッフも増やしています。
紹介の件数です。MRI はなかなか院内では回しきれないので、開業医の先⽣たちにお願いして使っていただき、開業医の先⽣たちのニーズに応えるため、できるだけ即⽇、もしくは 1 ⽇・2⽇ですぐに撮れる状況です。そのために、営業プロジェクトチームがあり、もとは画像検査の営業をしていましたが、今はリハビリや、訪問看護の営業も、特に使⽤頻度の⾼い医療機関を優先して訪問するようにしています。

５．くろさわ病院が注⼒する事業
１）救急（１）軽度から中等度救急の積極的受け⼊れ病院として、⼀般床と療養病床を持ったのですが、新しい病院になってから救急が増え、⼿術が増えて、患者さんの早期の⼊院時から退院⽀援を⾏うようにしていたら回転がすごく早くなり、平均在院⽇数が13 ⽇から 14 ⽇くらいになっています。冬になると⽥舎は越冬といってなかなかおうちに帰れない⼈が多いのですが、どんどん帰しているのでベッドがほとんど満床にならず、稼働率が少し下がっています。そして、療養病床が⾮常に厳しく、⾚字で、このまま続けたら病院もろとも潰れてしまうので、昨年の 10 ⽉
から地域包括ケア病棟に変え、現在⼀般床 37、地域包括ケア病床 46 としています。
（２）在宅医療⽀援162

在宅療養⽀援病院の届け出を平成 22 年にしてから、その次の改定で連携強化型ができました。私は織⽥先⽣と⼀緒に 4 病協の在宅医療⽀援病院の検討会に参加させていただき、開業医の先⽣と連携していくほうがいいだろうと連携強化型も取りました。
しかし、うちの訪問診療はケアホームに⾏くことが多くて、看取りも前は結構あったのですが、最近は看取りとなると病院を希望される家族の⽅が多く、在宅もしくはケアホームでの看取りは⾮常に減っている状況です。ほぼ全ての常勤医が科に関わらず私も含めて、訪問診療を実施していますが、少ない常勤医で、⼊院や⼿術にかかる時間が多いので、訪問
診療、まして往診や看取りに時間が割けないというのが現実です。したがって、今のところは在宅医療も⾏っているのですが、どちらかというとバックアップするほうがメインになり、地域包括ケア病棟を活⽤しているというのが現状です。そのバックアップとして、開業医の先⽣からの紹介⼊院が⽐較的増えてきています。
また、佐久医師会では⼟⽇祝⽇に北澤先⽣主導で、在宅看取り当番制があり、それにも参加しており、私も他にもクリニックがあるのでそちらのほうの看取りや、⽼健の看取りには全部対応しています。
２）⼿術
主に整形外科の得意分野を伸ばしています。
３）リハビリテーション
訪問リハビリ、予防リハビリ、スポーツリハビリにも⼒を⼊れています。
平成 20 年にセンターステーション化し、⼀⽣懸
命やり結構利⽤者を増やしたのですが、前回の改定のとき、介護施設が増えると皆さん⾃前で通所リハビリを⾏うところが多くなり、訪問リハビリの利⽤者が少し減っている状況です。最近ではどんどんおうちに帰すので、退院直後に介⼊して、訪問リハビ
リを⾏うというケースが少しずつ増えてきているのが現状です。
６．新⿊澤⽅式
最後に新しく進めていることをお話します。
新しい病院近くの商店街に遊歩道があり、そこを活⽤して何かできないかなと考え、旧病院の周りの施設を集約し、地域包括ケアシステムを意識したまちづくりを考えています。
①サテライト介護⽼⼈保健施設なかごみ
浅間総合病院が経営していた⽼健が今年の 3 ⽉で閉鎖になり、その受け⽫を数年前から市のほうで探していて、しかし、なかなか受け⼿がいなく、結局、
私どもともう 1 つの社会福祉法⼈が半分に分けてサテライト⽼健を今作っています。
②就労⽀援事業
障がい者⽀援に⼒を⼊れてますが、結構ニーズが多く、特に障害児の、放課後デイとか、夏休みの受け⼊れとかが⾮常に多くなっています。そこで、近くにあった信⾦が潰れたあとを買い取って、デイサ

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ービスと訪問看護ステーションを置いていた施設に障がい者事業部⾨を移転して、最終的に就労⽀援もやっていこうと今計画しています。
③健康運動センター
病院の前には運動センターがあり、昔はプールと温泉がありました。これも⽼朽化が激しいので、最終的には体育館含めた運動施設としてリニューアルを考えて居ます。
これから⼒を⼊れていくのは⾃費事業です。フィットネスとか運動教室を運営し、アクティブシニア
（元気な⾼齢者）をそこから抽出し、障害者の雇⽤で、雇⽤の創出をしようと、それで介護⼠不⾜もな
んとか解消できたらいいと思っています。実際に市内の⽼健があり、そこでは健康クラブとか健康教室をやっています。まだ 1 名ですが、パートですが、介護助⼿をしています。ただ、⾼齢になってくるとご⾃⾝の体調とかもあり、⻑続きしないのが問題ですが、ただこういう⽅がこれから増えるのではないかと思っています。

６．おわりに
私としては、多⾓的な連携を推進とする病院が中⼼となり「まちづくり」が動くということで、いろ
いろなことをやっています。医療と福祉だけでなく、異業種とか、学校、⼦供、地域住⺠、⾏政とも連携して地域包括ケアシステムを基にしたまちづくりができたらと思っています。
ただ、⼈⼝減少社会を⾒据えて、周りの事業所さんの状況を⾒ながら伸ばすところは伸ばし、閉める
ところは閉める、最終的にはスクラップアンドビルドという考えで法⼈を維持出来たらと思っています。

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【猪⼝⽒】
昔はケアホームということで在宅を中⼼にどんどん広げていたのが、いつの間にか姿を変えて、⾏政を巻き込んでまちづくりになっていたというお話でした。全⽇本病院協会も中⼩の⺠間病院が⼤体主体で、こういうふうに本当にまちづくりに関わってしている病院もいっぱいあるのでこの機会に紹介させていただきました。

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＜プレゼンテーション③：織⽥正道⽒＞
地域包括ケア時代の病院の役割〜「治す医療」から「治し⽀える医療」への転換を本格化〜

１．はじめに私が⽗の後を継いで、今の病院で仕事をするようになって 30 年になります。この 30 年間で何が変わったかと⾔うと、患者さんの年齢層が⼤きく変わりました。
そこで今⽇は、「治す医療」から「治し⽀える医療」への転換を本格化というテーマで、地域包括ケア時代の病院はどうあるべきか、私の考えも含めて話をさせていただきます。
２．当院の地域における役割と機能病床は 111 床ですが市内に公的病院がなく、2004 年に開放型病院になり、現在
地域の登録医の先⽣⽅が 60 名おられます。
2012 年に地域の先⽣が「患者さんがターミナルで「⼀緒に⾒てくれ」と⾔う⽅が多くなり、在宅⽀援病院の強化型になりました。診療科は内科外科を中⼼として 12
診療科があります。
現在、新規の⼊院患者が年間 3,200 ⼈を
超えてきました。111 床ですから、平均在院⽇数 11.9 ⽇、病床利⽤率では 95％と病床 111 床をフル回転しているというような状況です。
まず我々の病院の役割についてお話し致します。
① 24 時間 365 ⽇救急対応
⾼齢の⽅がどんどん増え、80 歳過ぎても⾞で運転し病院に来る⽅が増えてきました。そこで、患者さんを近くの先⽣に逆紹介し 600 名くらいの外来患者を 300 名に減らしました。
逆に「患者さんが具合悪いときは何時でも我々の病院に紹介してください」、「24 時間 365 ⽇
いつでも診ますよ」と救急患者は絶対断らないようにしています。現在では毎⽉約 300 名から 350 名の紹介をいただいています。また、
最近では新規の先⽣⽅と介護施設からの紹介も増えてきました。
CT、MRI の共同利⽤においては、地域の先
⽣⽅と VPN でオンラインドクターto ドクターを結んでおり、我々のところで撮ったＣＴ画像がすぐに地域の先⽣⽅の診察室にある画⾯で⾒えるようになっています。
当然、我々の病院では⼿に負えない患者さんも来ますので、その時は⾼機能病院にご紹介します。
② 在宅医療のバックアップ
⾼機能病院等で治療を終えた患者さんは、我々の病院に帰ってきます。さらに当院退院後、在宅で診る必要がある患者さんは地域の166

先⽣⽅に紹介すると共にバックアップし、何かあったときには⼀緒にいつでも診ることにしています。
また、退院直後の病状が不安定な患者さんに対応するのがメディカルベースキャンプで、これについては後で詳しく話しをします。
３．85 歳以上⼈⼝の急増に伴う地域医療の変化
佐賀県南部医療圏の後期⾼齢者の⼈⼝推移です。2012 年に 85 歳以上が他の年齢層を逆転し 85 歳以上が増え続けています。
このような形で 85 歳以上が急激に増えてくると、医療がどうなるか。
我々の医療圏の 85 歳以上の救急⾞の搬送件数です。10 年ちょっと前まで 600 件だったのが今 1,400 件を超えてきています。
このグラフは 85 歳以上の新規⼊院患者です。10 年前までは全⼊院患者の 1 割にも満たなかったのが今は 3 割が 85 歳以上です。10 年間でこういう変化が起こって
きます。
ですから、
85 歳以上が逆転した段階で、その前後から医療は激変することになります。有病率と要介護率ですが、要介護率
は 85 歳を超えてきますと 5 割を超えてきます。10 年ちょっと前まで 75 歳が多かった時期は、要介護率は 1 割にも満たないし配偶者も 70 歳前後ということで、家に⽐較的スムーズに帰れました。しかし、今は奥さんも 80 歳ということで、家に帰すのは⾮常に難しい状況になっています。
85 歳以上の新規⼊院患者の MDC 別の年次推移ですが、呼吸器、循環器の新規⼊院が急激に増えました。
３．「治す医療」から「治し⽀える医療」への転換を本格化
病気が発症しても 10 年前までは⽐較的スムーズに帰れていました。
ところが今 85 歳以上で退院⽀援を必要とする⼈たちが急激に増えてきています。さらに現在は回復期リハビリ病
床も療養病床もいろいろな制限もあります。85 歳以上が増えてきているが、在宅に帰さざるを得ないという状況になっています。特に我々の地域は国⺠年⾦が多いですから、
そういう意味ではサービス付⾼齢者住宅とか、有料⽼⼈ホームにはなかなか⼊れない⼈が増えています。
そこで、「治し⽀える医療」を真剣に考え、取り組みました。
１）安⼼して在宅へ返すための院内の仕組みづくり
これは基本的に多職種協働のフラット型チーム医療への転換です。それに、退院⽀援に必要な患者情報を⼀元化・共有化する取り組みです。

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① 多職種協働のフラット型チーム医療への転換
ケアマネージャーが医療と介護を結ぶときに困難を感じることとして、医師との連携が取りづらいという点があります。医療と介護を結ぼうとしてもケアマネージャー
にとって病院の敷居がものすごく⾼いとい
うのが現実にあります。
今までの治す時代の医療は、全て医師の指⽰の元に⾏うピラミッド型です。当然医師が全て指⽰を出さないと動かないわけです。ただ、今、医療技術も⾮常に進んでおり、また抗がん剤など薬も覚えないといけない、記録類も増えてきた、⾼齢化のリスクが増⼤してきているということで、退院後の⽣活をどうするかをドクターに求めるのは無理、⾮常に難しい。
ケアマネージャーが来たにしても、ただでさえドクターの敷居が⾼いのに、ものす
ごく忙しい。そしてピラミッド型だと他の⼈たちは指⽰がないとなかなか動けないという状況です。
したがって、このようなチームでは退院後のケアの継続は望めないことになります。基本的に⽣活の場に帰すためにはフラット型にならないと難しい。フラット型にするためには何が必要か。それは、各職種の病棟へ常駐です。病棟に各職種が常駐することによって、看護師は薬剤師に薬のことも聞けますし、栄養⼠に栄養状態のことも聞けます。常に顔の⾒える状態ですから、⾮常に職種間がスムーズで 1 つのチームになっていきます。さらにケアマネージャー
は、MSW が病棟にいますから、相談しや
すいし、薬剤師、栄養⼠、看護師に薬のこと、栄養状態のことなども聞くことができる状況になっています。
そしていつも⼀緒にいることで、それぞれ専⾨職としての知識が向上します。また、異なる職種間で在宅に向けてどうしようかと真剣に考えますので、専⾨職として能⼒的にも上がってくる。実際に病棟で仕事を⼀緒にしていると在宅に帰すためには⾃分はどういう役割をするのかも⾒えてくる。
医師も、⽣活の場に帰すことに関しては、ある意味では解放され、全体が⾮常にスムーズに回るようになります。

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介護はもともとフラット型ですが、医療は「治す医療」の流れからはピラミッド型です。しかし、医療もフラット型にすれば介護との連携も⾮常にスムーズにいくようになります。
これは我々の病棟の⾵景で、朝の申し送りです。薬剤師、救命救急⼠、管理栄養⼠、セラピストが⼀緒に朝の申し送りをします。病棟の回診も⼀緒に回って⾃らアセスメントも取らせることで、専⾨職としての意識が⼤きく変わってきます。

在宅⽀援に向けた患者の情報を共有している⾵景です。
基本的に⼊院翌⽇には既に多職種が患者のことを把握していますから、退院⽀援に向けて、モニターを⾒ながら「ああ、退院だったらこの⼈は栄養指導はできている」「この⼈は家族との連絡が取れている」という形で、短時間で申し送りができるよ
うになります。
そのあと、家族を呼んで退院前カンファラ
ンスを⾏い必要に応じて⾃宅を訪問することになります。

②患者情報の⼀元化・共有化
電⼦カルテ⾃体には情報がたくさん⼊っており、電⼦カルテでは職種間の共有化にはなりません。そこで、退院⽀援に必要な情報だけをデータベースに落とし込む形を取っています。

169２）退院後もケアの継続を図る仕組みづくり
退院後のケアの継続は⼀番重要です。どんなに⼊院中に治療を⼀⽣懸命やってもケアの継続を図れな
かったら在宅に帰ってすぐに ADL が悪くなります。そこで、取り組んだのがメディカルベースキャンプと、電⼦カルテのクラウド化です。
① MBC(Medical Base Camp)の開設
85 歳以上の⽅が増えてきますと、退院のときにかかりつけの先⽣から「なんでこんな早く帰すんだ」というお叱りを受けることも多くありました。また、実際、帰ってから 2・3 ⽇後に熱発し、再⼊院ということも多く出てきました。そこで、退院後 2 週間はメディカルベースキャンプの訪問看護、PT、ヘルパーが患者宅に出向き、2 週間経って⼤体安定してきますので、2 週間後に地域の先⽣⽅にバトンタッチをするという仕組みをつくりました。
⼊院時、フラット型の退院⽀援チームで治療と並⾏して在宅復帰⽀援を⾏い、ケアの継続を図るためにメディカルベースキャンプが退院直後の在宅⽀援を⾏う。これがないとすぐに ADL が落ちますので、基本的に重要な部分です。退院後 2 週間し症状が安定してかかりつけ医にバトンタッチします。メディ
カルベースキャンプの活動範囲は基本的に病院から半径 2 キロ以内にしています。
病院の周囲には 5,500
世帯があり、そのうち 1,200 世帯が独居、⽼⽼介護ですので、箱物を作るよりは在宅でやっていこうという⽅針です。
これはメディカルベースキャンプのスタッフです。多職種がこのような形で⼀緒の部
屋にいます。ここにモニターがありますが、、
このモニターで動態管理しています。退院が決定すると、ここに名前が出てきて、退院直後に訪問する⼈たちの家がその隣のモニターにマッピングされます。さらにこのモニターで訪170

問看護、メディカルベースキャンプチームが今どこを移動しているのかが⾒られるようになっています。
②電⼦カルテのクラウド化
電⼦カルテはクラウド化されています
ので、⾃宅に持って⾏けます。これにはデータは残っておりませんのでセキュリテ
ィは全く問題がありません。万が⼀置き忘れてもこの中にデータがないわけです。

あと 1 つ、右のモニターは、定期巡回対応サービスのデータを載せているものですが、⼀番多いのは安否確認、服薬介助、⽔分補給、⾒守りです。
マンパワーが減ってきているときに、IoT・AI でカバーできるのではないかというのが安否確認、あと⾒守りです。服薬介助は、できませんが確認はできます。

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在宅⾒守りシステムは、タブレットとスマートウオッチと AI カメラを使って、お声かけ機能、遠隔診
療、ナースコール機能、バイタルデータ収集機能、転倒検知、⻑時間不在検知などが果たせています。
この夏⼀番役に⽴ったのは室温管理でした。夏場は在宅で熱中症になるお年寄りが急増します。在宅で室温が 33 度以上になったら、我々のメディカルベースキャンプのチームのアラートが鳴ります。室温温度管理です。あと 1 つは、テレビのリモコンにセンサーをつけ、これを通して在宅の⾒守りをしています。お年寄りはスマートフォン、タブレットは使い切れないのですが、唯⼀多くのお年寄り宅には、側にテレビがあり、テレビのリモコンは使えるのです。
３）「住み慣れた地域で⾃分らしく最期まで」を地域と共に⽀える仕組み
看護師の特定⾏為研修指定研修機関となっていますが、今後在宅医療を充実させる
ためには、やはり看護師さんの役割がもの
すごく⼤きい。病棟にしても寄り添ってずっとそばにいるのは看護師さんです。
在宅も同じで、訪問看護の役割はすごく⼤きくなるという気がします。今後 10 万⼈以上の養成を⽬指すということで、進めているわけで、今、全国で 69 か所があり、修了者 738 名とまだまだ遅れているわけです。
全⽇病は、厚⽣労働省から、看護師の特定⾏為にかかわる指導者育成実施団体として認定を受けました。実際、全⽇病の病院がこの指定管理になってきています。やはりこういう地域に根差した病院が特定看護師の教育に携わっていくのが重要と思います。
我々の病院も昨年指定を受け、将来的に在宅を志す⼈を優先的に特定⾏為の研修を受けてもらってい
ます。
4.まとめ

【猪⼝⽒】ありがとうございました。今⽇ 3 つの病院をご紹介させていただきましたが、いずれもせい
ぜい 100 床ちょっとくらいの病院で、規模ではなくてアイディアによってこれだけできるんだ、ということをご紹介させていただきました。

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