造血細胞移植および細胞治療の全国調査

細胞治療 F4006 R6.0: 細胞治療製品の輸注

2023/8/10※文字色がグレーの質問/選択肢については、回答不要/選択不可です。

キーフィールド
CIBMTR センター番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
細胞治療登録一元管理番号（CRID）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
イベント日（輸注予定日）：＿＿＿＿＿ / ＿＿＿ / ＿＿＿( YYYY/MM/DD )細胞治療製品輸注

質問：1-31

1. 細胞治療製品名（直近の細胞治療輸注について）□ アファミトレスジン オートルーセル□ アキシカブタゲン シロルユーセル （イエスカルタ®）□ ブレクスカブタジン オートルーセル（Tecartus™）□ シルタカブタゲン オートルユーセル（カービクティ®）□ イデカブタゲン ビクルユーセル（アベクマ®）□ レテトレスジン オートルーセル□ リソカブタゲン マラルユーセル（ブレヤンジ®）□ チサゲンレクルユーセル（キムリア®）□ その他の製品□ 製品名なし（治験/上市前の製品）
2. この細胞治療製品の識別番号を選択してください。（当てはまるものをすべて選択してください）□ 細胞製品 ID → 質問 3 へ□ バッチ番号 →質問 4 へ□ ロット番号 →質問 5 へ

3. 細胞製品 ID：________________________
4. バッチ番号：________________________
5. ロット番号：________________________
6. 本製品の輸注日：＿＿＿＿＿ / ＿＿＿ / ＿＿＿( YYYY/MM/DD )ページ：1 / 5

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2023/8/10

7. 本製品の全容量を輸注しましたか？
□ はい/有□ いいえ/無8. 余った分をどのように処理したか選択してください。
□ 廃棄した□ 今後使用するために凍結保存した□ その他
9. その他の内容を記載してください：_____________________________________________
10. 製品輸注経路を選択してください：
□ 静脈内
□ 骨髄内
□ 腹腔内
□ 動脈内
□ 筋肉内
□ 脊髄腔内□ 臓器内□ 組織内に限局した輸注□ その他の輸注経路
11. その他の輸注経路を記載してください：______________________________________ → 質問 14 へ
12. 細胞を投与した臓器部位を選択してください：
□ 骨
□ 心臓
□ 肝臓
□ 膵臓
□ 腎臓
□ 脳
□ 肺
□ その他の部位
13. その他の部位を記載してください：_____________________________________________

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質問 14 は、質問 1 で「アキシカブタゲン シロルユーセル （イエスカルタ®）」、「ブレクスカブタジン オートルーセル（Tecartus™）」、「シルタカブタゲン オートルユーセル (カービクティ®)」、「イデカブタゲン ビクルユーセル（アベクマ®）」、「チサゲンレクルユーセル（キムリア®）」以外を選択した場合にのみ回答してください。
投与した製品に含まれる細胞の総数（1 キログラムあたりの細胞数ではない）を報告してください。
14. 投与された総細胞数□ 該当データ有り□ 不明
15. 投与された総細胞数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）

（指数値）

質問 16 は、質問 1 で「アキシカブタゲン シロルユーセル （イエスカルタ®）」、「ブレクスカブタジン オートルーセル（Tecartus™）以外を選択した場合にのみ回答してください。
16. 投与した細胞の種類を選択してください。 （当てはまるものをすべて選択してください）□ リンパ球（非特定型） →質問 17 へ□ CD4 陽性リンパ球 →質問 18 へ□ CD8 陽性リンパ球 →質問 19 へ□ 制御性 T 細胞（Treg)→

質問 20 へ□ 心前駆細胞 → 質問 21 へ
□ 樹状細胞・腫瘍細胞ハイブリドーマ（腫瘍ワクチン） →□ 内皮前駆細胞 →質問 22 へ質問 23 へ□ ヒト臍帯脈管周囲（HUCPV）細胞 →質問 24 へ□ 膵島細胞 → 質問 25 へ
□ 間葉系幹細胞（MSC） →質問 26 へ□ ナチュラルキラー細胞（NK 細胞） →□ 希突起膠細胞 →質問 27 へ質問 28 へ□ 非特定型単核細胞 →質問 29 へ□ その他の細胞種類 →質問 30 へ17. リンパ球（非特定型）の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

18. CD4 陽性リンパ球の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

19. CD8 陽性リンパ球の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

20. Treg 細胞の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

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21. 心臓前駆細胞（cardiac progenitor cells）の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

22. 樹状細胞・腫瘍細胞ハイブリドーマの総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

23. 血管内皮前駆細胞（endothelial progenitor cells）の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

24. HUCPV 細胞の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

25. 膵島細胞（islet cells）の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

26. MSC の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

27. NK 細胞の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

28. 希突起膠細胞（oligodendrocytes）の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

29. 単核細胞（特定なし）の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

30. その他の細胞の種類を記載してください：________________________________________________
31. その他の細胞の総数：________________・ ______ｘ10 ______（小数第 2 位まで）（指数値）

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併用治療

質問：32-35

32. 患者は併用治療を受けましたか？
□ はい/有□ いいえ/無薬剤治療
33. 開始日を記載してください：＿＿＿＿＿ / ＿＿＿ / ＿＿＿質問：33–35( YYYY/MM/DD )34. 薬剤を選択してください□ アテゾリズマブ(テセントリク)□ アベルマブ（バベンチオ）□ デュルバルマブ□ GM-CSF□ IL-2□ IL-15□ イピリムマブ（ヤーボイ）□ レナリドミド（レブラミド）□ ニボルマブ（オプジーボ）□ ペムブロリズマブ（キイトルーダ）□ ポマリドミド（ポマリスト）□ その他
35. その他の薬剤を記載してください：_________________________________________________
薬剤治療が複数生じた場合、質問 33～35 を追加（コピー）してください。

記入者氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
記入日：＿＿＿＿＿＿＿＿ / ＿＿＿＿ / ＿＿＿＿

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