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目次
ごあいさつ …………………………………………………………………… 1
はじめに ……………………………………………………………………… 2

Ⅰ

第５５回報告書について …………………………………… 3

Ⅱ

集計報告……………………………………………………… 11１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ………………………………… 11２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ………………………………… 12【１】参加医療機関 …………………………………………………………………………13【２】報告件数 ………………………………………………………………………………14【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容 …………………………………………15

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ………………………… 16【１】参加医療機関 …………………………………………………………………………17【２】件数情報の報告 ………………………………………………………………………18【３】事例情報の報告 ………………………………………………………………………18

Ⅲ
１

事例の分析 …………………………………………………… 21
概況 ……………………………………………………………………… 21【１】テーマの選定および分析対象とする情報 …………………………………………21【２】分析体制 ………………………………………………………………………………21

２

分析テーマ ……………………………………………………………… 22【１】小児へ投与する薬剤に関連した事例 ………………………………………………22【２】院内で調製している薬品の管理に関連した事例 …………………………………43【３】検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例 …………………………51

３

再発・類似事例の分析 ………………………………………………… 61【１】病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１） ……………………………63【２】口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２） ………………………………75

４

Ⅳ

事例紹介 ………………………………………………………………… 82

事業の現況 …………………………………………………… 85※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構
理事長

河北

博文

公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な第三者機関として医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを目的として、
病院機能評価事業や医療事故情報収集等事業など様々な事業を運営しています。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、
行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望する病院にファックスで直接提供する事業を実施しております。医療安全情報は２０１６年２月から全国の約７割の病院に提供するまで拡大しています。現在、No. １４５までを医療事故情報収集等事業のホームページにも公開しておりますので、ご活用されるようお願い申し上げます。
本事業は、２００４年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構が開始し、１５年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例等の情報の報告にご協力いただいております医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
本事業における報告書の公表は、今回が５５回目になります。今回は、２０１８年７月から９月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例の報告を取りまとめたものです。
これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせや報道など
多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、本事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保と、我が国の医療の質の向上に尽力して参りたいと考えておりますので、ご理解とご協力を賜ります
よう宜しくお願い申し上げます。

-1-

はじめに

公益財団法人日本医療機能評価機構
執行理事

後

信

医療事故防止事業部長 坂口 美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
本事業は、２００４年の事業開始から四半期毎に報告書を作成、公表しております。今回は、２０１８年７月から９月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第５５回報告書を公表いたします。医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの医療機関の実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解いただければ幸いに存じます。
本事業には、毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えております。そして、将来、報告範囲に該当する事例が十分報告されるようになった段階で、特定の種類の医療事故が減少するようになれば望ましいことと思っております。そのためにも有用な事例の報告、分析、情報提供という改善のサイクルを回し続けることが重要です。医療事故の発生予防や再発防止に資する事例のご報告をいただくことにより、わが国の医療安全の推進のために重要な情報が得られ、広く医療機関に共有することが可能になります。忙しい医療現場の環境の中で、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例をご報告くださる医療機関の皆様のご協力に心より感謝申し上げます。
また、任意参加の医療機関数は引き続き増加しており、大変ありがたく思っております。しかし、任意参加の医療機関からの報告件数は報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。
本事業へ任意参加していただいている医療機関は、日頃から医療安全に熱心に取り組んでおられ、本事業へのご参加もその一つの表れではないかと存じます。そして、参加していただきましたら、次のステップは報告です。本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無
や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれていますので、該当する事例の適切なご報告にご協力くださいますようお願いいたします。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホーム
ページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。
また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しております。本報告書とともに、ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

-2-

Ⅰ

第５５回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況
本事業に参加している医療機関数は、２０１８年９月３０日現在で１，４８８となった。本報告書の「Ⅱ - １

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。
また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている２０１８年７月〜９月に報告された医療事故情報の件数は１，２４３件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から１，０９３件、参加登録申請医療機関から１５０件であった。この７月〜９月の報告件数を１年間に換算すると、昨年の報告件数４，０９５件よりやや多い程度の報告件数が予想される。
２００５年〜２０１７年の報告件数を図表Ⅰ - １に示す。毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えられる。

図表Ⅰ - １

報告
件数

医療
機関数

医療事故情報の報告件数と医療機関数

年

２００５ ２００６ ２００７ ２００８ ２００９ ２０１０ ２０１１ ２０１２ ２０１３ ２０１４ ２０１５ ２０１６ ２０１７

報告義務

1,114

1,296

1,266

1,440

1,895

2,182

2,483

2,535

2,708

2,911

3,374

3,428

3,598

任意参加

151

155

179

123

169

521

316

347

341

283

280

454

497

合計

1,265

1,451

1,445

1,563

2,064

2,703

2,799

2,882

3,049

3,194

3,654

3,882

4,095

報告義務

272

273

273

272

273

272

273

273

274

275

275

276

276

任意参加

283

300

285

272

427

578

609

653

691

718

743

755

773

合計

555

573

558

544

700

850

882

926

965

993

1,018

1,031

1,049

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ - ２に示す。この中には（３）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。
図表Ⅰ - ２

医療事故情報として報告する事例の範囲-3-

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

第５５回報告書について

なお、本報告書の「Ⅱ集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表（ｗｅｂ公開分）」を開くと、
四半期毎および年報毎の集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることがで
きる。

２

事例の分析
１）分析テーマ
本報告書の「Ⅲ - ２

分析テーマ」で取り上げた内容を図表Ⅰ - ３に示す。①テーマに該当する

ヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析は、「小児へ投与する薬剤に関連した事例」をテーマに設定し、該当するヒヤリ・ハット事例を２０１８年１月〜６月に収集して医療事故情報と総合的に分析を行った内容を、前回の第５４回報告書と本報告書に掲載している。また、２０１８年７月〜１２月は、「他施設や在宅から持ち込まれた医療機器等に関連した事例」をテーマに設定してヒヤリ・ハット事例を収集している。図表Ⅰ - ３の②のテーマは、本報告書の分析対象期間（２０１８年７月〜９月）に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析である。
図表Ⅰ - ３

分析テーマ一覧①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析
・小児へ投与する薬剤に関連した事例②本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析
・院内で調製している薬品の管理に関連した事例
・検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例
次に、それぞれの分析テーマの概要を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書-4-第５５回報告書について（１）小児へ投与する薬剤に関連した事例
小児へ投与する薬剤やその投与量は、年齢や体重などを考慮して決められるが、処方や調製の際に薬剤量を誤った事例が報告されている。本事業では、小児に投与する薬剤に関連して、
医療安全情報 No. ２９「小児への薬剤１０倍量間違い」や No. １０６「小児の薬剤の調製間違い」を提供し、注意喚起を行ってきた。しかし、小児への処方量間違いの事例や調製間違いの事例
は継続して報告されている。そこで、「小児へ投与する薬剤に関連した事例」をテーマとして２０１８年１月〜６月にヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたって掲載することとした。前回の第５４回報告書では、報告された事例を概観し、発生段階が「処方・指示」の事例と「調剤」の事例について分析した。
本報告書では、発生段階が「準備・調製」の事例と「投与」の事例について分析を行い、主な事例を専門分析班で議論された内容と共に紹介した。
「準備・調製」の事例では、事例を分類し、報告の多かった「投与量間違い」の事例を「薬剤量の間違い」と「希釈に使う液量の間違い」に分けて分析し、それぞれの内容を示した。
「投与」の事例では、事例の分類を示し、報告が最も多かった「無投与」の事例の背景・要因を整理した。さらに、家族が関与した事例について示した。
小児への薬剤の投与は、処方・指示する医師、調剤を行う薬剤師、薬剤の準備・調製、投与に関わる医療者など、各発生段階において注意が必要である。２回の報告書で分析を行った本テーマ
での事例の傾向を参考にしていただきたい。

図表Ⅰ - ４ 「投与量間違い」で報告された薬剤
主な薬効分類抗生物質製剤

副腎皮質ホルモン剤

薬剤名件数

セファゾリン３

バンコマイシン

２

アミカマイシン注射液

２ユナシン−Ｓ

１

薬剤名不明

１

ソル・メドロール静注用２

ソル・メルコート静注用

２

ソル・コーテフ静注用

１

９

５

解熱鎮痛剤

アセリオ静注液１０００ｍｇバッグ

４

全身麻酔剤

イソゾール静注用０. ５ｇ

３

利尿降圧剤

フロセミド

２

ラシックス注１

３※複数報告された薬剤を示す。
※薬剤名は、販売名、規格、屋号が不明なものがある。

-5-

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

第５５回報告書について（２）院内で調製している薬品の管理に関連した事例
医療現場において、内視鏡検査や婦人科検査など様々な検査や治療・処置を行う際に、局所に使用する薬品がある。これらの薬品の中には、院内の薬剤部で調製された製剤も含まれており、さらに各部署において希釈等を行って保管されていることもある。また、医療機関や部署によって、これらの薬品の容器やラベル、保管場所は異なっており、運用の方法は一定ではない。本報
告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）に、子宮頸部の病変を診断するコルポスコピー検査の際に、外来で調製している３％酢酸希釈液と誤って酢酸の原液を使用した事例が報告された。
そこで、事例を過去に遡って検索し、院内で調製している薬品の管理に関連した事例を分析した。
本テーマでは、院内で調製している薬品の管理に関連した事例について、発生場所と関連診
療科、事例に関連した薬品、患者への影響などを整理した。また、主な事例の内容を紹介し、背景・要因や事例が発生した医療機関の改善策をまとめて掲載した。院内で調製している薬品の容器やラベル表示は医療機関によって様々であるが、外観の類似した容器や、薬品名が判別しにく
いラベルなどが要因として挙げられていた。薬品を使用する際には外観で判断するのではなく、名称を確認することが基本であり、院内で調製する場合には薬品名を見やすく表示することが必要である。また、市販の製剤に切り替えることも、間違いを防止する対策の一つである。さらに、患者に大きな影響を及ぼす可能性のある薬品は、通常使用する薬品と離れた場所で保管するなど、誤って使用することがないように管理することが重要である。
図表Ⅰ - ５

発生場面と事例に関連した薬品発生場面使用すべき薬品

誤って使用した薬品

上部消化管内視鏡検査 ミントオイル

院内製剤

婦人科コルポスコピー ３％酢酸液
子宮頸癌ＲＡＬＳ（小線源治療）２０％ホルマリン液

患者の数

院内製剤

５

外来で調製 酢酸原液

不明

２

滅菌精製水

市販の製剤 ３％酢酸液

院内製剤

２

鼻骨骨折の整復

ボスミンキシロカイン液

院内製剤

硝酸銀

院内製剤

１

眼科手術

眼科用０．
０２％ヨウ素液

院内製剤

３％ヨウ素液院内製剤

１※報告された事例に記載された薬品名を掲載した。

（３）検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例
手術や検査、治療・処置の際に左右を取り違えると、不要な医療行為を実施し患者に影響を与えるだけでなく、正しい部位に対しての医療行為が再度必要になる。本事業では、これまでに胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違えや手術部位の左右の取り違えについて、医療安全情報を提供し、注意喚起を行ってきた。今回、本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）に、右肺上葉の空洞を穿刺するところ左を穿刺して気胸を発症した事例、経皮的血管形成術の際に左総大腿動脈を穿刺するところ右を穿刺して再度穿刺が必要となった事例が報告された。そこで、
本報告書では、事例を遡って検索し、検査や治療・処置時に左右を取り違えた事例について分析することとした。
本テーマでは、検査や治療・処置時に左右を取り違えた事例４８件について、発生場所や関連診療科、実施した検査や治療・処置を示した。そのうち、眼科の治療・処置に関する事例と神経ブロックの事例を取り上げ、分析を行った。治療や処置時には、カルテや伝票、同意書など最
医療事故情報収集等事業

第55回報告書-6-第５５回報告書について

終的に何を見て左右を確認するかを明確にしておくことが必要であり、さらに、医師や看護師はそれらで確認した上で患者と確認することが重要である。また、外来での治療・処置や外来手術
は、左右を含めた部位などの確認手順が明確でないことが推測され、確認についての手順やチェッ
クリストの作成、それらを遵守できるような取り組みの推進が望まれる。
図表Ⅰ - ６

検査や治療・処置
検査や治療・処置

呼吸器系

眼科

麻酔等

歯科

心・血管系

腎・泌尿器系

放射線科

件数

胸腔ドレーンの挿入

９

胸腔穿刺

５

肺生検

３

硝子体注射

５

前房穿刺

１

網膜光凝固術１

術前処置の点眼

１

神経ブロック６

伝達麻酔

１

貼付用局所麻酔剤の貼付

１

抜歯

４

抜髄

１

下肢カテーテル治療時の動脈穿刺

３心臓カテーテル検査・治療時の動脈穿刺

１尿管ステントの留置

２

腎ろうの造設１

腎生検

１

アイソトープ検査（乳房）１

照射用マーカーの留置（肺）

１

合計

１７

８

８

５

４

４

２
４８

２）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅲ - ３

再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書分析対象期間の２０１８年７月〜９月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例から２つのテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は、「病理診断報告書の確認忘れ」、「口頭指示の解釈間違い」について、再発・類似事例の分析を行った。以下に概要を紹介する。

-7-

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

第５５回報告書について（１）病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）
医療安全情報 No. ７１（２０１２年１０月提供、集計期間：２００８年１月〜２０１２年８月）では、「病理診断報告書の確認忘れ」として、病理検査を行った際、検査結果の報告書を確認しなかったことにより、治療が遅れた事例について注意喚起を行った。今回、本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）においても、類似の事例が８件報告されたため、再び取り上げることとした。
医療安全情報 No. ７１の集計期間後の２０１２年９月以降に報告された再発・類似事例は３５件あり、そのうち最も多かった上部消化管内視鏡検査の生検組織診断について分析を行った。各診療科の主治医が内視鏡検査担当医に依頼して上部消化管内視鏡検査が行われ、さらに内視鏡検査
担当医が病理医に依頼して病理診断が行われる複雑な流れの中で、病理診断報告書が確認されず長期間が経過した事例が報告されていた。病理診断は患者の治療方針を決定する上で重要な検査であり、病理診断の結果を、いつ、誰が患者に説明するのかを明確にして、病理診断報告書の内容を確実に確認することが必要である。そのためには、医療機関において「内視鏡検査〜病理検
査〜病理診断報告書の確認〜患者への説明」の流れを整理し、業務工程を確立することが重要である。また、病理診断報告書の作成や未確認を知らせるシステムを活用する場合は、通知先を適切に設定し、漏れがないように運用することが望まれる。
図表Ⅰ - ７

実施した病理検査
検査

件数

内視鏡検査の生検組織診断

２７

上部消化管内視鏡検査

２６下部消化管内視鏡検査

１

手術検体の病理診断

６

Ｓ状結腸部分切除術・膀胱部分切除術

２

結腸亜全摘術１

鼓室形成術・乳突削開術

１

頸部膿瘍手術１

歯根嚢胞摘出術

１

その他

２

舌の組織診

１

尿細胞診

１
合計

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

３５-8-

第５５回報告書について（２）口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）
第４０回報告書（２０１５年３月公表）の「個別のテーマの検討状況」において、「口頭による情報の解釈の誤りに関連した事例」を取り上げ、特に薬剤に関する事例について発生場面や口頭で伝達した内容と間違って解釈した内容を紹介し、背景・要因や医療機関の改善策などをまとめて示した。さらに、医療安全情報 No. １０２（２０１５年５月提供、集計期間：２０１１年１月〜２０１５年３月）では、口頭で指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事例を取り上げた。今回、本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）において、医師が注射薬の終了を意図して「タケプロンは終了です」と伝えたが、看護師はタケプロンの一般名はランソプラゾールのため、処方されていたランソプラゾールＯＤ錠が中止と解釈した事例や、手術後に、婦人科医師が輸血部に血液製剤を返却することを意図して「返して」と言ったところ、麻酔科医師は患者に輸血すると解釈した事例の２件が報告されたため、再び取り上げることとした。
医療安全情報 No. １０２の集計期間後の２０１５年４月以降に報告された再発・類似事例は８件あり、事例の概要では薬剤が５件と多かった。発生場所と口頭で指示を出した場面、口頭で指示した内容と間違って解釈し実施した内容を整理して示し、主な事例や背景・要因、医療機関の改善策をまとめた。医療現場では手術・処置中や緊急時など、口頭による指示や依頼が発生する可能性がある。口頭での指示は情報を視覚的に確認できず、情報が不足したり、聞き取りにくかった
りすることもあるため、情報を伝える側と受け取る側で解釈が異なる可能性がある。情報を伝える側は正確に伝わる言葉を選択することや、情報を受け取る側は内容を復唱して、双方の意思疎通ができているか確認することが必要である。
図表Ⅰ - ８ 口頭で指示した内容と間違って解釈し実施した内容（図表Ⅲ - ３- ２３より一部抜粋）
情報を伝える側

事例の概要

口頭で指示した内容

情報を受け取る側
間違って解釈した内容

誤って実施した内容

医師

ラ シ ッ ク ス（ ２ ０ ｍ ｇ ）ラシックス（１００ｍｇ） ラシックス注１００ｍｇ
看護師
いってください
いってくださいを投与

医師（希釈した）ドルミカム（ 原 液 の ） ド ル ミ カ ム ドルミカム注射液の原液
看護師
２ｍＬをＩＶ
２ｍＬをＩＶ
２ｍＬを投与

医師

ヘパリン（ヘパフラッシュ
ヘパリン（ ヘ パリンＮａヘパリンＮａ注５千単位
１００単位／ｍＬ）５ｍＬ
注５千単位／５ｍＬ）
看護師／５ｍＬ＋生理食塩液
を生理食塩液５ｍＬで希釈
５ｍＬを生理食塩液５ｍＬ
５ｍＬを３ｍＬ投与
し、３ｍＬを投与で希釈し、３ｍＬを投与

医師（タケプロンの一般名はタケプロン（静注用）は
ラ ン ソ プ ラ ゾ ー ル な の ランソプラゾールＯＤ錠
看護師
終了で ） ラ ン ソ プ ラ ゾ ー ル を中止（内服薬）は終了

医師

３０（ｍＬ／ｈ）で投与

薬剤

看護師 ３０（分）で投与-9-

ＫＣＬ調製液を１４０ｍＬ／ｈで投与

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

第５５回報告書について

３）事例紹介「Ⅲ - ４

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・バンコマイシンの急速投与により血圧低下をきたした事例
・内視鏡の曇り止めのために温めた蒸留水を用いて皮膚を洗浄し熱傷をきたした事例
・ネーザルハイフローの電源コードを誤って抜いたため作動が停止した事例
・患者Ｘの採血を患者Ｙの電子カルテでオーダした事例

３

事業の現況
本報告書の「Ⅳ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のデータベースを活用した製薬企業の取り組みや、「画像診断報告書の確認不足」の事例に関する医療安全情報を活用した注意喚起などを掲載している。また、The 4th WHO Working Group Meeting on Quality Assurance
and Improvement of Acupuncture Service や 20th Congress of International Ergonomics Associationなどの内容について紹介している。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 10 -

Ⅱ
1

集計報告
医療事故情報収集等事業の参加状況
医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の２つの事業により構成されている。
２０１８年９月３０日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ - １- １ （QI-01） 参加医療機関
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
登録状況

参加する

義務

発生件数と
事例情報
参加する

123

参加する

364

合計
参加しない

発生件数のみ83487
任意

医療事故情報収集・分析・
提供事業

参加しない

68
312

229

274
263

195

165

261

652

573

合計

1,062
788
426

263

1,488

1,225

各事業の報告の現況を、２

医療事故情報収集・分析・提供事業、３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

（注）各図表番号に併記される（）内の番号はＷｅｂ上に掲載している同図表の番号を示す。

- 11 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

集計報告

2

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業
医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」、「関連診療科」や「事故の概要×事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 12 -

集計報告

医療事故情報収集・分析・提供事業【１】参加医療機関
２０１８年９月３０日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ - ２- １ （QA-01） 報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
開設者
国立大学法人等独立行政法人国立病院機構
国立研究開発法人
国立ハンセン病療養所
国
独立行政法人労働者健康安全機構
独立行政法人地域医療機能推進機構
その他の国の機関
都道府県
市町村
自治体
公立大学法人
地方独立行政法人
日本赤十字社
恩賜財団済生会
北海道社会事業協会
自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会
健康保険組合及びその連合会
共済組合及びその連合会
国民健康保険組合
学校法人
医療法人
公益法人
法人
会社
その他の法人個 人合 計

報告義務対象医療機関

参加登録申請
医療機関

46
141
8
13
0
0
0
2
0
9
1
0
0
0
0
0
0
0
0
53
0
1
0
0
0
274

1
0
0
0
31
41
0
20
85
2
24
55
21
2
18
1
2
11
0
14
325
49
11
29
46
788

※参加登録申請医療機関とは、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

- 13 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

集計報告

医療事故情報収集・分析・提供事業【２】報告件数
２０１８年１月１日から同年９月３０日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ - ２- ２ （QA-03） 報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2018 年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10 月 11 月 12 月

報告義務対象医療機関報告数

366

229

368

248

316

383

371

386

336

参加登録申請医療機関報告数

59

−

−

合計

−
3,003

963
15

947
51

83

39

1,093
32

81

32

−
37

−

−

−
429

報告数合計

125

154

150

−

1,088

1,101

1,243

−

3,432

報告義務対象
医療機関数

276

276

276

276

276

276

274

274

274

−

−

−

−

参加登録申請
医療機関数

772

776

778

781

784

783

784

787

788

−

−

−

−

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 14 -

集計報告

医療事故情報収集・分析・提供事業【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容
２０１８年７月１日から同年９月３０日までの報告義務対象医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０１８年９月３０日現在、報告義務対象医療機関は２７４施設、病床数合計は
１４０, １８８床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ - ２- ３ （QA-35-A） 事故の概要
2018 年７月〜９月

事故の概要

2018 年１月〜９月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

90

8.2

299

10.0

輸血

3

0.3

5

0.2

317

29.0

840

28.0

治療・処置
医療機器等

25

2.3

95

3.2

ドレーン・チューブ

86

7.9

242

8.1

検査

76

7.0

168

5.6

療養上の世話

352

32.2

1,000

33.3

その他

144

13.2

354

11.8

1,093

100.0

3,003

100.0

合

計

※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

図表Ⅱ - ２- ４ （QA-37-A） 事故の程度
2018 年７月〜９月

事故の程度

2018 年１月〜９月（累計）

件数

％

件数

％

死亡

103

9.4

227

7.6

障害残存の可能性がある（高い）

126

11.5

318

10.6

障害残存の可能性がある（低い）

294

26.9

743

24.7

障害残存の可能性なし

274

25.1

821

27.3

障害なし

264

24.2

799

26.6

不明

32

2.9

95

3.2

1,093

100.0

3,003

100.0

合

計

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2 週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

（注）「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（http://www.

med-safe.jp/pdf/accident̲input̲item.pdf）参照。

- 15 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書集計報告

3

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。

発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のうち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」や「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 16 -

集計報告

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業【１】参加医療機関
２０１８年９月３０日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数
は以下の通りである。
図表Ⅱ - ３- １ （QH-01） 参加医療機関数

開設者

参加医療機関国立大学法人等独立行政法人国立病院機構
国立研究開発法人
国
国立ハンセン病療養所
独立行政法人労働者健康安全機構
独立行政法人地域医療機能推進機構
その他の国の機関
都道府県
市町村
自治体
公立大学法人
地方独立行政法人
日本赤十字社
恩賜財団済生会
北海道社会事業協会
自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会
健康保険組合及びその連合会
共済組合及びその連合会
国民健康保険組合
学校法人
医療法人
法人
公益法人
会社
その他の法人個 人合 計- 17 -

29
117
5
12
31
45
0
27
135
9
25
81
21
1
21
2
1
21
1
49
431
52
10
44
55
1,225

事例情報報告参加医療機関
18
68
3
4
26
23
0
15
74
5
11
47
11
1
8
0
0
12
1
34
207
23
3
21
37
652

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

集計報告

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業【２】件数情報の報告
２０１８年７月１日から同年９月３０日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ - ３- ２ （QNR-01） 発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）
項

目

合計

死亡もしくは重篤 濃厚な処置・治療 軽微な処置・治療が実施ありな状況に至ったと が 必 要 で あ る と 必要もしくは処置・
考えられる
考えられる
治療が不要と考えら
れる

（１）薬剤

297

2,525

22,82051,984

77,626

（２）輸血

21

60

428

875

1,384

（３）治療・処置

78

800

3,275

9,970

14,123（４）医療機器等

60

416

2,623

4,704

7,803

（５）ドレーン・チューブ

65

733

6,516

26,81034,124

（６）検査

98

893

7,286

14,42822,705（７）療養上の世話

162

1,516

13,58936,08351,350（８）その他

169

2,325

13,285

16,54932,328

合

計

950

9,268

69,822 161,403 241,443

再掲【１】薬剤の名称や形状に関連する事例

23

183

【２】薬剤に由来する事例

131【３】医療機器等に由来する事例

41【４】今期のテーマ

2

1,561

3,290

5,057

1,265

7,850

20,90130,147

183

1,286

2,775

4,285

10

88

650

750
522

報告医療機関数

204,929

病床数合計【３】事例情報の報告（１）報告件数
２０１８年１月１日から同年９月３０日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ - ３- ３ （QH-03） 事例情報の月別報告件数
2018 年
１月
事例情報
報告数

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

4,778 1,133 2,511 4,533 1,069 1,347 4,727 1,751 1,176
8,422

事例情報報告648
参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

649

第55回報告書

6,949
649

652

653

10 月 11 月 12 月
−

7,654
652

- 18 -

652

653

−

−

−
652

−

−

−

合計

23,025−

集計報告

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業（２）報告の内容
２０１８年７月１日から同年９月３０日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０１８年９月３０日現在、事例情報報告参加医療機関は６５２施設、病床数合計は
２１１, ４６９床である。
なお、各表はヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ - ３- ４ （QH-31） 事例の概要
事例の概要
薬剤

2018 年７月〜９月

2018 年１月〜９月（累計）

件数

％

件数

％

3,055

39.9

8,907

38.7

輸血

38

0.5

110

0.5

治療・処置

311

4.1

968

4.2

医療機器等

245

3.2

703

3.1

ドレーン・チューブ

961

12.6

3,321

14.4

検査

546

7.1

1,834

8.0

療養上の世話

1,354

17.7

4,198

18.2

その他

1,144

14.9

2,984

13.0

7,654

100.0

23,025

100.0

合

計

※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

図表Ⅱ - ３- ５ （QH-33） 影響度
影響度

2018 年７月〜９月
件数2018 年１月〜９月（累計）

％

件数

％

死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

38

0.8

85

0.6

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

136

2.9

354

2.5

4,550

96.3

13,543

96.9

4,724

100.0

13,982100.0

軽 微 な 処 置・ 治 療 が 必 要
もしくは処置・治療が不要と考えられる合 計※影響度とは、誤った医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（http://www.
（注）
med-safe.jp/pdf/hiyarihatto̲input̲item.pdf）参照。

- 19 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

第55回報告書- 20 -

Ⅲ

事例の分析

１

概況

【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。なお、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討するテーマについては、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業において収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例情報を収集し、分析している。
図表Ⅲ - １- １

本報告書における分析テーマ○テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析
・小児へ投与する薬剤に関連した事例○本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析
・院内で調製している薬品の管理に関連した事例
・検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月１回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

- 21 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマ２

小児へ投与する薬剤に関連した事例

分析テーマ【１】小児へ投与する薬剤に関連した事例
小児は、新生児から青年へ成長・発達する時期であり、それぞれの時期によって生理的・身体的に特性がある。そのため、小児へ投与する薬剤やその投与量は、年齢や体重などを考慮して決められる。
本事業では、これまでに医療安全情報として、No. ７「小児の輸液の血管外漏出」、No. ２９「小児への薬剤１０倍量間違い」、
No. １０６「小児の薬剤の調製間違い」を取り上げ、注意喚起を行ってきた。
しかし、小児への処方量間違いの事例や調製間違いの事例の報告は続いている。
そこで、２０１８年１月〜６月に「小児へ投与する薬剤に関連した事例」を今期のテーマとして
ヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたって掲載することとした。前回の第５４回報告書（２０１８年１０月公表）では、発生段階が「処方・指示」と「調剤」の事例について分析した。本報告書では、発生段階が「準備・調製」と「投与」の事例について分析する。

（１）小児へ投与する薬剤に関連した事例
本報告書では、２０１５年１月〜２０１８年６月に報告された医療事故情報と、２０１８年１月〜
６月に今期のテーマとして報告されたヒヤリ・ハット事例の中から、事例の概要が「薬剤」で、患者の年齢が０歳〜１４歳の事例を対象とした。なお、小児の事例であっても薬剤の管理に関する事例や、年齢が０歳０ヶ月であっても疾患名や事例の内容に記載された情報から成人の事例であると推測される事例は、本分析では対象外とした。
対象とする医療事故情報は１３６件、ヒヤリ・ハット事例は４８６件であった。事例の発生段階
は図表Ⅲ - ２- １の通りである。
「投与」の事例が３６０件と多く、次いで「処方・指示」の事例が１４５件であった。関連診療科や患者の年齢などの集計は、第５４回報告書を参照いただきたい。
図表Ⅲ - ２- １

発生段階
医療事故情報ヒヤリ・ハット
事例

合計

４６

９９

１４５

６

４１

４７

準備・調製

３０

４０

７０

投与

５４

３０６

３６０

１３６

４８６

６２２

発生段階
処方・指示
調剤
※

合計

※薬剤部から薬剤を払い出し後、病棟などで医師や看護師が薬剤を準備・調製した事例である。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 22 -

分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例（２）「準備・調製」の事例の分析報告された事例のうち、発生段階が「準備・調製」の事例について分析した。
「準備・調製」の事例は、医療事故情報が３０件、ヒヤリ・ハット事例が４０件であった。
①当事者の職種経験年数
発生段階が「準備・調製」の事例は、薬剤部から薬剤を払い出した後、病棟などで医師や看護師が薬剤を準備・調製した事例としているため、当事者は医師または看護師であった。当事者の職種経験年数を整理して示す。医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例のどちらも、職種経験年数が５年未満の看護師の事例が多かった。
図表Ⅲ - ２- ２

当事者の職種経験年数

当事者の職種経験年数

医療事故情報
医師

看護師

医師

看護師

５年未満

０

２２

２

２８

５〜９年

２

７

１

５

１０〜１４年

４

４

１

１２

１５〜１９年

０

４

０

２

２０年以上

１

３

０

４

ヒヤリ・ハット事例※当事者は複数選択が可能である。

②事例の分類「準備・調製」の事例を分類して示す。医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例のどちらも「投与量間違い」の事例が多かった。ただし、医療事故情報、ヒヤリ ･ ハット事例ともに、患者に投与する前に誤りに気付いた事例が含まれる。
図表Ⅲ - ２- ３ 「準備・調製」の事例の分類
医療事故情報ヒヤリ・ハット
事例

合計

投与量間違い

１９

２２

４１

薬剤間違い

７

５

１２

ラベルの貼り忘れ・記載間違い

０

５

５

調製忘れ

２

２

４

使用期限の確認不足

１

１

２

中止薬剤の準備

０

１

１

その他

１

４

５

３０

４０

７０

合計

- 23 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例③「投与量間違い」で報告された薬剤「投与量間違い」の事例４１件から薬剤名を抽出し、複数報告されていた薬剤を示す。主な薬効分類では抗生物質製剤が９件と多く、薬剤ではアセリオ静注液１０００ｍｇバッグの事例が４件と多かった。
図表Ⅲ - ２- ４ 「投与量間違い」で報告された薬剤
主な薬効分類抗生物質製剤

副腎皮質ホルモン剤

薬剤名件数

セファゾリン３

バンコマイシン

２

アミカマイシン注射液

２ユナシン−Ｓ

１

薬剤名不明

１

ソル・メドロール静注用２

ソル・メルコート静注用

２

ソル・コーテフ静注用

１

９

５

解熱鎮痛剤

アセリオ静注液１０００ｍｇバッグ

４

全身麻酔剤

イソゾール静注用０. ５ｇ

３

利尿降圧剤

フロセミド

２

ラシックス注１※複数報告された薬剤を示す。
※薬剤名は、販売名、規格、屋号が不明なものがある。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 24 -

３

分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例④「投与量間違い」の事例の分類「準備・調製」の事例のうち、医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例ともに報告が多かった「投与量間違い」の事例を分類した。医療事故情報では「薬剤量の間違い」の事例が１２件と多く、ヒヤリ・ハット事例では「希釈に使う液量の間違い」の事例が１３件と多かった。「その他」の事例は、水薬を準備する際に不足していたため他患者の水薬を借用して準備したところ、当該患者と他患者の水薬の希釈濃度が異なっていたため、過量投与となった事例であった。
また、「準備・調製」の「投与量間違い」の事例では、医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例のどちらも注射薬の事例が多かった。内服薬の事例４件は、水薬の事例が２件、散剤の事例が２件であった。
図表Ⅲ - ２- ５ 「投与量間違い」の分類
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

薬剤の
投与量

注射薬

内服薬

注射薬

内服薬

過量

９

０

５

２

１６

過少

２

１

２

０

５

希釈に使う液量
の間違い

過量

３

−

６

−

９

過少

３

−

７

−

１０

その他

過量

０

１

０

０

１

１７

２

２０

２

薬剤量の間違い

合計

合計

２１

１９
１
４１

⑤「投与量間違い」の「薬剤量の間違い」の分析
１）「薬剤量の間違い」の分類「投与量間違い」の「薬剤量の間違い」の事例の詳細を分類した。
「指示の誤認」の事例が７件と多く、「ｍｇとｍＬの見間違い」の事例が５件、「薬剤の規格量と指示量の見間違い」の事例が２件であった。
次いで「ｇとｍｇの換算間違い」の事例が４件であった。
図表Ⅲ - ２- ６ 「薬剤量の間違い」の分類「薬剤量の間違い」の誤りの契機
指示の誤認

件数

ｍｇとｍＬの見間違い

５

薬剤の規格量と指示量の見間違い

２

ｇとｍｇの換算間違い

４

製剤に含まれる薬剤量の誤認

３

変更前の指示で調製

１

詳細不明

６
合計

２１

- 25 -

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第55回報告書分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例

２）「薬剤量の間違い」の内容「投与量間違い」の「薬剤量の間違い」の事例のうち、事例の内容に薬剤名や薬剤量などの記載があったものについて整理し、次に示す。
医療用医薬品は、一般的に成人を対象とした容量で作られている。小児用の医療用医薬品は少な
く、小児に投与する場合は、必要な量を量り取る必要がある。小児の場合は０歳〜１４歳と生理的・身体的に変化が大きい時期であり、体重に基づいて投与量を決めるため患者毎に投与する量が異なる。
調製を間違えたことにより１０倍量の過量投与となった事例も報告されていることから、注意が必要である。
図表Ⅲ - ２- ７ 「薬剤量の間違い」の内容
投与
量

規格

指示量

間違えた薬剤量

間違えた量

アセリオ静注液
１０００ｍｇバッグ

１０００ｍｇ／
１００ｍＬ

６０ｍｇ
（６ｍＬ）

６０ｍＬ
（６００ｍｇ）

１０倍

ラシックス注２０ｍｇ

２０ｍｇ／２ｍＬ

２ｍｇ（０. ２ｍＬ）

２ｍＬ（２０ｍｇ）

１０倍

セルシンシロップ０. １％

１ｍｇ／ｍ L
（希釈量不明）

１. ５ｍｇ

１. ５ｍＬ不明

薬剤名

指示の誤認：ｍｇとｍＬの見間違い

過量過少指示の誤認：薬剤の規格量と指示量の見間違い

過量

カルチコール注射液
８. ５％１０ｍ L

１０ｍＬ

４ｍＬ

１０ｍＬ

２. ５倍

ソ ル・ コ ー テ フ 注 射 用
１００ｍｇ

１００ｍｇ

２５ｍｇ

１００ｍｇ

４倍

ｇとｍｇの換算間違い
ユナシン−Ｓ静注用
１. ５ｇ

３０ｍｇ
１ｇ＝１００ｍｇで計算
１. ５ｇ（ブドウ糖液５ｍＬ ブドウ糖液５ｍＬに溶解後、 １０倍（１５００ｍｇ）
で溶解後０.１ｍＬ）１ｍＬ（３００ｍｇ）

塩酸バンコマイシン
点滴静注用０. ５ｇ

４０ｍｇ
０. ５ｇ＝５０ｍｇで計算
０. ５ｇ（生理食塩液５ｍＬ 生理食塩液５ｍＬで溶解後、 １０倍（５００ｍｇ）
で溶解後０.４ｍＬ）４ｍＬ（４００ｍｇ）

過量

製剤に含まれる薬剤量の誤認

過量

過少

ノボリンＲ注
１００単位／ｍＬ

１０００単位／
１０ｍＬ

５０単位（０. ５ｍＬ）

ベクロニウム静注用
４ｍｇ

４ｍｇ

８ｍｇ（２Ａ）

１Ａ＝１ｍｇと思い、
８Ａ（３２ｍｇ）

４倍

６ｍｇ（１. ２ｍＬ）

１Ａ＝１ｍＬと思い、
０. ６ｍＬ（３ｍｇ）

０. ５倍

変更後１５ｍｇ

変更前１０ｍｇ

０. ６７倍セルシン注射液１０ｍｇ １０ｍｇ／２ｍＬ

１Ｖ＝１００単位と思い、１０倍
５ｍＬ（５００単位）

変更前の指示で調製
過少

パミドロン酸二Ｎａ
点滴静注用

１５ｍｇ

※販売名、規格、屋号が不明なものがある。

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第55回報告書- 26 -

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小児へ投与する薬剤に関連した事例⑥「投与量間違い」の「希釈に使う液量の間違い」の分析
１）「希釈に使う液量の間違い」の分類「投与量間違い」の「希釈に使う液量の間違い」の事例の詳細を分類した。発生段階は、「指示受け」の事例が９件、「調製」の事例が１０件であった。
「指示受け」の事例では、指示を受けた際に希釈に使う液量を誤認した事例が多く、「調製」の事例では、希釈方法の間違いに関する事例が多かった。
図表Ⅲ - ２- ８ 「希釈に使う液量の間違い」の分類
発生段階

指示受け

調製

「希釈に使う液量の間違い」の分類

件数希釈に使う液量と調製後の総量を誤認した

３希釈に使う液量の指示を見落とし、希釈液全量で希釈した

３

希釈方法の指示があったが、部署のルールで希釈した

２

指示変更前の希釈に使う液量で調製した

１

溶解後希釈に使う液量を間違えた

３

溶解後希釈すべきところしなかった

３

液体の薬剤を粉末だと誤認し、希釈に使う液量が多くなった

２

２段階希釈であったが１回しか希釈しなかった

１

溶解だけするところ、さらに希釈した

１

合計

９

１０

１９

２）「希釈に使う液量の間違い」の内容「投与量間違い」の「希釈に使う液量の間違い」の事例のうち、事例の内容に薬剤名や薬剤量などの記載があったものについて整理し、次に示す。
これらの事例は、調製時に希釈に使う液量を間違えたことによって濃度が薄くなったり濃くなったりして、医師が意図した投与ができなかった事例である。前述した「薬剤量の間違い」のような１０倍量の間違いにはならないが、希釈に使う液量を間違えることによって、治療計画に影響が出る場合もある。事例には詳細が記載されていないため把握はできないが、処方の出し方や指示の見え方などの要因によって調製を間違えた可能性も推測される。

- 27 -

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第55回報告書分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例

図表Ⅲ - ２- ９ 「希釈に使う液量の間違い」の内容
投与した薬剤名※

希釈液の薬剤名

指示した液量間違った液量指示受け希釈に使う液量と調製後の総量を誤認した
ミルリノン注（１０ｍＬ）

５％ブドウ糖液

３０ｍＬ（調製後の総量４０ｍ L）

２０ｍＬ（調製後の総量３０ｍＬ）

ハンプ注射用１０００

１）５ｍＬで溶解
１）５ｍＬで溶解
１）注射用水２）２０ｍＬで希釈
２）１５ｍＬで希釈
２）５％ブドウ糖液（調製後の総量２５ｍＬ）（調製後の総量２０ｍＬ）

希釈に使う液量の指示を見落とし、希釈液全量で希釈した抗生物質製剤

生理食塩液２０ｍＬ １５ｍＬ

注射用ソル・メルコート ５％糖液２５０ｍＬ ２００ｍＬ

２０ｍＬ
２５０ｍＬ

指示変更前の希釈に使う液量で調製した
ドルミカム注射液
１０ｍｇ

５％糖液

変更後３６ｍＬ

変更前２６ｍＬ

調製
溶解後希釈に使う液量を間違えた
ソル・メドロール
静注用４０ｍｇ

セファゾリン０. ５ｇ１）添付の注射用水 １）１ｍＬで溶解（１ｍＬ）
２）９ｍＬで希釈
２）生理食塩液（合計１０ｍＬ）

生理食塩液

１）１ｍＬで溶解
２）１０ｍＬで希釈（合計１１ｍＬ）

１）１００ｍＬから量り取った １）１００ｍＬから量り取った６ｍＬで溶解６ｍＬで溶解２）１）のうち３ｍＬを５０ｍＬ ２）１） の う ち ３ ｍ Ｌ を
１００ｍＬのボトルに戻
で希釈
して希釈

溶解後希釈すべきところしなかった
イソゾール注射用
０. ５ｇ１）注射用水２）生理食塩液

１）２０ｍＬで溶解（０. ５ｇ／２０ｍＬ）
２）２０ｍＬで希釈（０. ５ｇ／４０ｍＬ）

１）のみ（０. ５ｇ／２０ｍＬ）

２段階希釈であったが１回しか希釈しなかった

セファゾリン１ｇ

生理食塩液１）１０ｍＬで溶 解し、７ｍＬ
とって１０ｍＬで希釈（０. ７ｇ／１０ｍＬ）
１）のみ
２）１）から１ｍＬとって（０. ７ｇ／１０ｍＬ）
１０ｍＬで希釈（０. ０７ｇ／１０ｍＬ）

溶解だけするところ、さらに希釈した
２. ５ｍＬで溶解したうち、注射用ソル・メルコート
生理食塩液
１２５

０. ２ｍＬ（１０ｍｇ）※販売名、規格、屋号が不明なものがある。

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第55回報告書- 28 -

１）添付の注射用水２ｍＬで溶解
２）２. ５ｍＬで希釈後、０. ２ｍＬ（＝約５. ６ｍｇ）

分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例⑦「投与量間違い」の事例の内容「準備・調製」の事例のうち、「投与量間違い」の主な事例を紹介する。
図表Ⅲ - ２- １０ 「投与量の間違い」の事例の内容
No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

薬剤量の間違い
指示の誤認：ｍｇとｍＬの見間違い
０ 歳 ２ ヶ 月 の 患 者 に ア セ リ オ 静 注 液 当院の電子カルテや患者認証参照画面、・電子カルテなどで、ｍｇと１ ０ ０ ０ ｍ ｇ バ ッ グ ６ ０ ｍ ｇ の 指 示 が ＰＤＡでは、注射薬の投与量は６０ｍｇ ｍＬの２つの単位が確認であった。看護師Ａは６０ｍｇを６０ｍＬと のみ表示され、６ｍＬは表示されない。 きるように改修した。
勘違いした。ダブルチェックをした看護師 看護師Ａと看護師Ｂは、６０ｍｇを６０ ・看護師は調製時に薬剤の量Ｂも誤りに気付かなかったため、結果的に ｍＬ（６００ｍｇ）と誤認した。また、 を２つの単位（ｍｇ、ｍＬ）
１０倍量の薬剤を誤投与した。バイタルサ シリンジに４０ｍＬ吸ってあったため、 で確認する。
インの著変はないが、念のため、アセチル ６０ｍＬがバッグ内に残っていると考 ・ダブルチェックは各人がそシステインを使用し２時間ごとの経過観察 え、「６０」という数字に基づいた準備 れぞれ独立してチェックをとなった。
がされていると考えた。さらに患者が 行い、もう１人に誘導され疼痛で啼泣し、投与を急いでおり、ダ ないように行う（看護師Ａ
ブルチェックや実施の場面で投与量を は４０ｍＬ吸ったシリンジ誤認した。当該病棟ではアセリオ静注 の存在に誘導されている）。
液の小児への投与経験があまりなかっ ・医療スタッフマニュアルにた。今回の医師の指示では、アセリオ 基づき、看護師は注射指示
静注液の投与速度がワンショットになっ を末尾（単位）まで確認すていたため、看護師は医師の指示不備 る。
（アセリオは１５分かけて投与する薬剤 ・看護師は小児の輸液管理にである）と考え、輸液ポンプで１５分 関して学習する。
かけて投与する設定にした。その際、本 ・看護師は患者の体重を患者来であれば６ｍＬを投与するため２４ｍＬ 認証参照画面や注射箋で確
１／ｈと設定するところ、２４０ｍＬ／ｈ 認する。とした。アセリオ静注液の６０ｍＬと ・看護師は、小児の薬用量にいう投与量や、１５分で投与するため ついても学習する。
の２４０ｍＬ／ｈという投与速度、シリ ・医師は必要な場合（アセリンジポンプではなく輸液ポンプで投与す オの場合は１５分かけて投るという投与方法に関して、２人の看護 与という必要性があった）師は違和感がなかった。アセリオ静注液 は、明確な投与速度の指示は１０００ｍｇ／１００ｍＬの製剤しか を出す。
存在しないため、看護師Ａと看護師Ｂは ・看護師は指示に疑問を持っ小児科患者に対して１００ｍＬのうちの たら、医師に確認する。
６０ｍＬ使用することに違和感を持た ・用量が少ない規格を採用しず、６ｍＬだけ使用するとは思いもしな たいが、アセリオ静注液は
１０００ｍｇ／１００ｍＬかった。
の規格しか販売されていない。
専門分析班の議論
・事例が発生した病棟は脳神経外科病棟であり、成人の患者への投与に慣れていると、小児の患者に対して、１００ｍＬのうちわずか６ｍＬを投与するとは思わなかったのではないか。
・アセリオ静注液１０００ｍｇバッグは成人に投与する量で製剤が製造されているが、小児科領域でも使用される製剤であり、小児用の容量の製剤が販売されるとよいのではないか。

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第55回報告書分析テーマNo.

小児へ投与する薬剤に関連した事例

事故の内容

事故の背景要因

改善策

ｇとｍｇの換算間違い
０歳０ヶ月の患者に入院した日からバンコ ２２時、６時のどちらもバンコマイシン ・医師は全患者の処方箋のコ
マ イ シ ン ４ ０ ｍ ｇ ＋ 生 理 食 塩 液 ５ ｍ Ｌ ／ ４０ｍｇの計算を１人の看護師の暗算で メント欄に希釈方法を具体
１時間１日３回（６時、１４時、２２時）の 行った。バンコマイシンは１回分ずつ、 的に記載する（薬剤を生理指示があった。２２時、担当看護師は多忙で ビニールの小袋に入っていて、１日分が 食塩液○ｍＬで溶解し、う他の看護師３名が当該患者を含む１０名分 伝票とともに大袋に入った状態であがっ ち△ｍＬを使用する）。
の注射薬の準備を行った。当該患者のバンコ てくる。溶解液の生理食塩液は一緒に交 ・初回投与時の計算は医師とマイシンは１年目看護師Ａと４年目看護師 付されないため、箱単位で請求し病棟に 看護師で紙に書いて行い、Ｂが、バンコマイシン０. ５ｇ １バイアル 常備している。
「１ｇ＝１０００ｍｇ」で 両者で確認する。
と生理食塩液５ｍＬ １アンプルと注射指 あるが、今回は「１ｇ＝１００ｍｇ」と ・指示入力時は、紙に書き計示票を見てダブルチェックを行った。その後、 思い込み、それをもとに誤った計算をし 算した物を見て行い、入力
看護師Ｂは暗算し「バンコマイシン０. ５g ていた。当時は、重症患者の処置・看護、 した画面を医師と看護師のを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬでい ナースコール対応など繁忙であった。通 両者で確認する。
いね」と言い、看護師Ａは「はいそうです」 常から、全例において看護師が調製する ・医師は注射指示箋に何ｍＬと返事をした。看護師Ｂは、バンコマイシ 薬剤の計算をしており、医師が希釈方法 で溶解して何ｍＬを使用す
ン調製液４ｍＬに生理食塩液１ｍＬと合わをコメント欄に記載することはなかっ るか具体的に入力をする。
せて計５ｍＬを作成し、看護師Ａがシリンた。確認を依頼した看護師は暗算した内 ・「１ｇ＝１０００ｍｇ」とジポンプで投与した。翌日６時、６年目の容を口頭でダブルチェックの看護師に伝 点滴準備台に表示をする。
担当看護師Ｃと３年目看護師Ｄは、バンコ
えた。ダブルチェックを担当した看護師 ・計算式を継続的に使用でき
マイシン０. ５ｇ １バイアルと生理食塩液
は自分で計算をしないで「はいそうです」 るように点滴準備台に表示
５ｍＬ １アンプルと注射指示票を見てダと返事をした。当該病棟では計算式を紙 する。
ブルチェックを行った。その後、看護師Ｃに書いて継続的に使用するなど統一した ・計算式を注射指示箋（注射は暗算し「バンコマイシン０. ５ｇを生理食ルールはなく、その都度各看護師が計算 ワークシート）に記入する
塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬでいいね」と言していた。計算した結果を医師に確認し ・情報を共有して慎重な業務
い、看護師Ｄも「はいそうです」と確認した。
ていなかった。計算は当該科では日常的 ができるようにする。
その後、バンコマイシン調製液４ｍＬに生理に行われることが多く、頻度が多いがゆ ・実施状況の確認を半年後に
食塩液１ｍＬと合わせて計５ｍＬを作成し、えに暗算するなど慎重さに欠けていた面 行う。
２ シリンジポンプで投与した。１１時前、主治医がバンコマイシンの血中濃度が６６. １ があった。
μｇ／ｄＬと異常高値であることに気付いた。夜勤の担当看護師Ｃは血中濃度が高値であることを聞き、気になってバンコマイ
シン溶解時の計算を確認した。「バンコマイシン０. ５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して０. ４ｍＬが４０ｍｇに相当する」に対して、実際は計算を間違えて「バンコマイシン
０. ５ｇを生理食塩液５ｍＬで溶解して４ｍＬ（＝４００ｍｇ）」とし１０倍量を投与したことに気付いた。６時に採血をした血中濃度は前日２２時の投与を反映していることから、２２時の投与量も多いことが考えられた。準備した看護師Ａと看護師Ｂに確認したところ、２名とも『１ｇ＝１００ｍｇ』と誤って認識していたことが分かり、主治医に１０倍量を投与したことを報告した。
専門分析班の議論
・同じ間違いが続けて２度発生した事例である。
・「〜でいいね」という確認の仕方は、「はい」という回答を誘発する聞き方であり、ダブルチェックになっていない。
「１ｍ＝１００ｃｍ」や「１ｄＬ＝１００ｍＬ」など「１と１００」の組み合わせで換・単位には様々なものがあり、算する単位も存在する。
「ｃｍ」や「ｍＬ」で表される単位は目で見て長さや量を把握できるが、「ｍｇ」は視覚で量を把握するのは難しい。改善策にある通り「１ｇ＝１０００ｍｇ」と掲示しておくことも一つの方法であろう。
・改善策に「医師が全ての処方の際に希釈方法を具体的に記載する」とあるが、現実的に可能であるか検討が必要であろう。ただし、医師が処方箋のコメントに希釈方法を記載すると、薬剤師の処方箋監査で確認できる可能性がある。

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第55回報告書- 30 -

分析テーマNo.

小児へ投与する薬剤に関連した事例

事故の内容

事故の背景要因

改善策

希釈に使う液量の間違い
溶解だけするところ、さらに希釈した

３

１歳１０ヶ月の患者は、気管支炎による喘息 投与した看護師が新人であり、小児の看 ・小児に対する薬剤投与時は治療と呼吸管理目的で入院した。医師より 護をする機会が少なく経験が浅かった。 ワークシートに投与量の記「注射用ソル・メルコート１２５ １バイア 溶解液が添付されている薬剤の取り扱い 載 が あ っ て も、 自 己 で 計
ルを生理食塩液２．５ｍＬで溶解（５０ｍｇ の経験が浅く、薬剤溶解方法の知識が足 算 を 実 施 し、 必 ず ダ ブ ル／ｍＬ）し、
そのうち０．
２ｍＬをビューレッ りなかった。薬剤の計算方法を知らず、 チェック者も自分で計算しト内に入れ、１時間で投与（医師の指示では 先輩に計算方法を確認しなかった。自己 て投与量の確認を行う。
１０ｍｇ）」を１日４回の指示があった。注 で計算をせずに、先輩の言うままに疑問 ・薬剤投与に疑問を持った際
射用ソル・メルコートには注射用水が添付 を持たずに実施した。確認した看護師も は不明なままにせず、他看されており、生理食塩液と一緒に薬剤部よ 計算せずにダブルチェックを実施し、溶 護師にも相談を行う。
り病棟に上がってきていた。看護師Ａと看護 解液使用後の薬液を生理食塩液で溶解し ・ワークシートを確認し、医師Ｂはダブルチェックを施行し投与量を確 ても濃度は変わらないと思い込み、新人 師の指示の意味が分からな
ければ医師に確認する。
認した。医師の指示では生理食塩液の指示 看護師に対する指導が不足していた。
・医師の指示以外の薬剤があ量で溶解して投与するよう記載があったが、る場合は、使用方法を薬剤
注射用ソル・メルコートに添付された注射部に確認する。
用水２ｍＬで溶解し、さらに指示量の生理食塩液で希釈し、そのうち０．２ｍＬを投与した。朝、看護師Ｃとダブルチェックをした際に、計算上濃度が薄まっていることを指摘され、過少投与が判明した。
専門分析班の議論
・薬剤は、希釈液量が多いほど濃度が薄まることを理解する必要がある。
・注射用ソル・メルコートは、注射用水が添付された製剤である。医師の指示で添付の注射用水を使用しない場合は、薬剤部から注射用水を除いて払い出す方法もある。
・注射用ソル・メルコートは、添付されている注射用水の量が製剤によって違うため、処方や調製時には注意が必要である。
注射用ソル ･ メルコート４０：注射用水１ｍＬ添付
注射用ソル ･ メルコート１２５：注射用水２ｍＬ添付
注射用ソル ･ メルコート５００：注射用水８ｍＬ添付
注射用ソル ･ メルコート１，
０００：注射用水１６ｍＬ添付- 31 -

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第55回報告書分析テーマNo.

小児へ投与する薬剤に関連した事例

事故の内容

事故の背景要因

改善策

その他
患者Ａには、「リスペリドン内服液０. １％ 小児科医は、希釈する水の量について ・他患者に処方された薬剤を（１ｍｇ／ｍＬ）０. ４ｍＬ＋水（付加分） もオーダに記載しており、薬剤部では 使用しない。緊急で必要な合計２ｍＬを１日２回」が処方されていた。 処方どおりに調剤している。水薬のボ 場合も医師に依頼し、患者
患者Ｂには、「リスペリドン内服液０. １％ トルは、１回の投与量（今回の場合は 本人の処方が届くまでは投（１ｍｇ／ｍＬ）０. ２５ｍＬ＋水（付加分）「１ｍＬ」）のみが記載されており、原液 与しない。患者本人にも処合 計 １ ｍ Ｌ を １ 日 １ 回 」 が 処 方 さ れ て い か希釈液か、含有されている薬剤の量な 方が届くまでは待ってもらた。深夜帯（５時）、患者Ａに定期投与中の どの情報は記載されていない。前日、患 うよう伝える。
リスペリドン内服液の残量が指示量１ｍＬ 者Ａの水薬の蓋の閉め方が甘く、冷蔵庫 ・薬剤をこぼすなどして薬剤（リスペリドン含有０．２ｍｇ／ｍＬ）のと の中で倒れてこぼれ、本来１週間分ある が不足すると予測された時
ころ０．５ｍＬ足りなかった。受け持ち看護 はずのリスペリドンが約３日分不足して 点で直接医師に報告し、処師はリーダー看護師に相談し、患者Ｂのリ いた。そのため、１８時に医師に処方を 方を依頼する。
スペリドン内服液を０．５ｍＬ（リスペリド 依頼していたが、土日であったため主治 ・水薬は、不足してしまうこ
ン含有０．２５ｍｇ／ｍＬ）使用し、合計 医が依頼を確認する前であった。水薬の とが多いため医師・薬剤師
１ｍＬ（リスペリドン含有０．２２５ｍｇ／ 準備の際は、黄色のジェイフィード注入 と対策を検討し、１日分多ｍＬ）を投与した。１７時の投与の際にリ 器（キャップ付き）の内筒を抜き、外筒 く 調 剤 し て も ら う こ と にスペリドン内服液がなかったため、深夜帯 を使用して計量していたが、先端のロス なった。
看護師に確認したところ、本来投与すべき 部分にも水薬が入るため、途中で足りな ・ジ ェ イ フ ィ ー ド 注 入 器量より０．０２５ｍｇ過剰に投与していたこ くなることが多かった。準備の際、量 （キャップ付き）の外筒でとが分かった。師長と当直医に報告し、当 が足りないことに気付いたが、深夜帯 計量するのをやめ、滅菌済
直医、日勤帯受け持ち看護師より家族に説 （５時）であったため、当直医師に連絡し、 スポイトを使用してロスを明を行った。５時に誤った量を投与後、患 処方してもらうことを躊躇した。受け持 減らすことにした。
４者の全身状態に変化はなかった。

ち看護師は、他患者のリスペリドンの濃度が当該患者の濃度と同じと思い込んでいた。受け持ち看護師から相談を受けた
リーダー看護師は、リスペリドンが希釈されており、患者毎に濃度が違うことを知っていたが、流用することが多かった
トリクロリールシロップと同じ感覚でダブルチェックした。当該病棟では、入眠導入剤（トリクロリールシロップ原液）
や浣腸液、座薬、吸入液などが不足することが多く、検査前に緊急で使用しなければならない状況や、処方が届くまでに医師や患者からの催促もあったため、内容を確認し、他患者に処方されたものを使用することが病棟全体で黙認されてしまっていた。

専門分析班の議論
・改善策にあるように、他患者の薬剤を借用して投与する方法はやめるべきである。
・希釈液量の量まで指示する体制は、薬剤の調整に詳しい医師がいるからこそできるのかもしれないが、最近では、
水薬は希釈しないで処方することが多くなっている。
・水薬は、複数回にわたり量り取るうちに足りなくなることが多いため、一定の申し合わせのもと、目減りを加味して増量して調剤することもある。

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第55回報告書- 32 -

分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例⑧「投与量間違い」の事例の背景・要因「準備・調製」の事例のうち、「投与量間違い」の事例に記載されていた主な背景・要因を示す。
図表Ⅲ - ２- １１ 「準備・調製」の「投与量の間違い」の主な背景・要因
１）薬剤量の間違い○指示の誤認：ｍｇとｍＬの見間違い
・電子カルテの注射指示や、ＰＤＡの注射実施画面には、６０ｍｇしか表示されず、６０ｍｇを６０ｍＬと誤認した。
・アセリオは１０００ｍｇ／１００ｍＬの製剤のため、看護師は生後２ヶ月の患者に対しても１００ｍＬのうちの６０ｍＬ使用することに違和感を持たなかった。
・フロセミドはｍｇで指示が出される場合とｍＬで指示が出される場合があり、当事者の看護師にとってはｍｇで指示を出された方が分かりやすかった。
・シリンジに吸う際に、１歳の患者にラシックスを２ｍＬ投与するのは多いと思ったが、大量投与する場合があるのかもしれないと自己解釈し、確認をしなかった。
・セルシンシロップ０. １％の水薬ボトルのラベルには、「１日４回毎食後・寝前２日分 １回に１メモリずつ服用してください」と記載されていたが、当事者はこれまでに希釈された水薬の投与経験がなく、処方箋に記載された用量６ｍｇを６ｍＬと読み間違えた。
○指示の誤認：薬剤の規格量と指示量の見間違い
・規格量を使用量と思い込んだ。
・オーダ画面で確認した際、薬剤名と規格量は確認したが、投与量は確認しなかった。
・ソル・コーテフ注射用１００ｍｇが１歳の患者に対して投与量が多いという知識がなかった。
○ｇとｍｇの換算間違い
・「１ｇ＝１０００ｍｇ」であるが、今回は「１ｇ＝１００ｍｇ」と思い込んだ。
・塩酸バンコマイシン３５ｍｇの指示であったが、使用頻度が高いセファゾリン０. ５ｇ／Ｖは、０. ５ｇのバイアルから３桁（例えば３５０ｍｇ）の指示量を取り扱うことが多く、いつものように５ｍＬで溶解し１ｍＬ以上で使用するパターンだと思い込み５ｍＬのうち３. ５ｍＬ（３５０ｍｇ）を吸い上げた。
・１バイアルから指示量を取り出すための溶解方法について医師の指示はなく、また調製方法も決まっていなかった。そのため、看護師各自がやりやすい方法で調製していた。
・バンコマイシン４０ｍｇを準備する際、看護師１人で暗算した。
○製剤に含まれる薬剤量の誤認
・薬剤の規格を誤って認識していた（複数報告あり）。
・痙攣している小児患者の対応をすることとなり、早く準備しなければと焦っていた。
２）希釈に使う液量の間違い○指示受け：希釈に使う液量の指示を見落とし、希釈液全量で希釈した・抗生剤を生理食塩液２０ｍＬのうち１５ｍＬで溶解する指示であったが、確認したにも関わらず２０ｍＬ
全量で溶解した。
○指示受け：希釈方法の指示があったが、部署のルールで希釈した・ＮＩＣＵには独自の調製ルールがあり、医師の指示内容と調製のルールに相違があったが、ルール通り調製を行った。
・アミカマイシンを２５ｍｇ投与する際、病棟ルールではアミカマイシンを５倍に希釈して作成しているため投与量は１. ２５ｍＬとなるが、医師の指示は６倍希釈の指示になっており投与量が１. ５ｍＬとなっていた。

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第55回報告書分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例○調製：溶解後希釈すべきところしなかった
・医師の指示はイソゾール注射用１バイアルを添付の注射用水２０ｍＬで溶解した後、生理食塩液２０ｍ
Ｌで希釈することになっていたが、添付の注射用水で溶解して使用するため、生理食塩液で希釈しなくても良いと思い込んでいた。
○調製：液体の薬剤を粉末だと誤認し、希釈に使う液量が多くなった・液体の注射薬の薬剤名には、薬剤量と液体の容量の両方を表示してあるものと薬剤量しか表示していな
いものがあるため、院内の電子カルテ上では、液体の注射薬の薬剤名に「○ｍＬ」と容量を入れるルー
ルとなっていたが、イーケプラ点滴静注５００ｍｇはそのルールから漏れていたため、液体の薬剤だと思わなかった。
○調製：溶解だけするところ、さらに希釈した・注射用ソル・メルコート１２５を生理食塩液２. ５ｍＬで溶解（５０ｍｇ／ｍＬ）し、そのうち０. ２ｍＬを投与する指示であったが、添付の注射用水があったため、注射用水で溶解後に指示の生理食塩液で希釈しても濃度に変更がないと思い込んだ。
３）その他
・小児科医は、水薬を処方する際に希釈する液量についてもオーダしており、薬剤部では処方通りに調剤しているが、水薬のボトルには、１回の投与量（今回の場合は「１ｍＬ」のみ）で、原液なのか希釈してあるのか、含有されている薬剤の量などの情報は記載されていなかった。
・受け持ち看護師に水薬が不足していることの相談を受けたリーダー看護師は、リスペリドンは患者毎に希釈する液量が違うことを知っていたが、流用して使用することがあったトリクロリールシロップと同じ感覚で他患者の薬剤の借用を了承した。

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第55回報告書- 34 -

分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例⑨「投与量間違い」の事例の改善策「準備・調製」の事例のうち、「投与量間違い」の事例が発生した医療機関の主な改善策を示す。
ここでは、薬剤の準備や調製の改善策のため、指示を確認する、ダブルチェックを行うなどの一般的な内容以外のものをまとめた。
図表Ⅲ - ２- １２ 「準備・調製」の「投与量の間違い」の主な改善策○指示の出し方・医師は処方箋のコメント欄に、生理食塩液○ｍＬで溶解し、うち△ｍＬを使用するなど希釈方法を具体的に記載する。（複数報告あり）○指示受け・指示受けや点滴作成時、投与時は、必ず投与量の誤りが無いかを計算する。（複数報告あり）
・小児の指示を受ける際は、特に注意して確認を行い、指示がわかりにくいときは、医師へ質問する。
・単位を変換して計算する必要がある場合は、必ず看護師２名で計算を行い、注射箋の余白に計算内容を書き残す。病棟薬剤師がいるときにはチェックを依頼する。
・指示を受ける際は、添付文書等でその薬が水薬なのか、粉末なのかを確認してから計算を確実に行う。
・注射処方箋と薬剤を照合し、用法・用量、規格、禁忌がないか、併用薬との相互作用はないか、重複している薬剤がないかを確認する。
・年齢や体重を考慮した投与量か確認する。
・小児に薬剤を投与する時はワークシートに投与量の記載があっても、自己で計算を実施し、必ずダブルチェック者も自分で計算して投与量の確認を行う。
○確認方法
・調製時、看護師は薬剤の量をｍｇとｍＬで確認する。
・マニュアルに基づき、看護師は注射指示を末尾（単位）まで確認する。
・看護師は患者の体重を患者認証参照画面や注射箋で確認する。
○システム
・注射薬は、電子カルテの注射指示、注射実績、患者認証画面と、ＰＤＡの注射実施画面のそれぞれにｍｇとｍＬで表示されるように改修した。
・院内のルールに従い、電子カルテ上の薬剤名には液体の製剤の場合に容量を入れる。
○学習・教育・看護師は、初めて準備する、もしくは久しぶりに準備する薬剤は事前に調べ、どのような薬効があるかを確認する。
・小児の薬剤量について学習する。
・看護師に成人と小児の薬剤投与時の注意点を教育する。
○その他
・点滴準備台に「ｇからｍｇへの単位変換表」を表示する。
・点滴準備台に「１ｇ＝１０００ｍｇ」と表示をする。
・小児にアセリオ静注液を投与する際は、必ずシリンジポンプを使用するルールとする。
・他患者に処方された薬剤を流用せず、緊急で必要な場合においても医師に処方を依頼し、患者本人の処方が届くまでは投与しない。

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小児へ投与する薬剤に関連した事例（３）「投与」の事例の分析
医療事故情報やヒヤリ・ハット事例として報告された小児へ投与する薬剤に関連した事例のうち、発生段階が「投与」の事例について分析した。
「投与」の事例については、「処方・指示」「調剤」「準備・調製」までに誤りがなく、投与する段階で間違えた事例を対象とした。
「投与」の事例は、医療事故
情報が５４件、ヒヤリ・ハット事例が３０６件であった。
①当事者の職種経験年数
発生段階が「投与」の事例の当事者は、医師、看護師、助産師、診療放射線技師であった。当事者の職種経験年数を整理して示す。医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例のどちらも、職種経験年数が５年未満の看護師の事例が多かった。
当事者が診療放射線技師の事例は、造影ＣＴ検査の際に造影剤の投与量を間違えた事例や、医師が準備した鎮静剤にラベルがなかったため、置いてあった鎮静剤を造影剤と思い込んで投与した事例などであった。
図表Ⅲ - ２- １３
当事者の職種経験年数当事者の職種経験年数
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

医師

看護師

助産師

診療放射線
技師

医師

看護師

助産師

診療放射線
技師

５年未満

４

４１

０

１

３

１８７

４

０

５〜９年

８

１２

０

２

２

５７

２

０

１０〜１４年

４

５

０

０

１

３９

１

０

１５〜１９年

２

３

０

０

１

２１

０

０

２０年以上

１

３

０

０

０

２９

０

０

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第55回報告書- 36 -

分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例②「投与」の事例の分類「投与」の事例を分類して示す。「投与間違い」の事例のうち、「無投与」の事例が１３６件と多く、次いで「速度間違い」の事例が５５件、「量間違い」の事例が４０件であった。また、医療事故情報では、「注射薬」の事例が多く、ヒヤリ・ハット事例では「注射薬」の事例だけでなく「内服薬」の事例も多かった。ただし、「投与」の事例であっても、患者に投与する直前に誤りに気付いた事例が含まれる。
図表Ⅲ - ２- １４ 「投与」の事例の分類
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

合計

注射薬

内服薬

外用薬

注射薬

内服薬

外用薬

１

１０

０

３１

８５

９

１３６

速度間違い

１３

−

０

４２

−

０

５５

量間違い

２

０

０

１５

１９

４

４０

日時の間違い

１

１

０

８

１４

１

２５

薬剤取り違え

５

１

０

１０

４

１

２１

患者取り違え

２

０

０

２

７

０

１１

中止薬の投与

０

２

０

３

６

０

１１

重複投与

０

０

０

２

３

１

６

経路間違い

１

０

１

２

０

０

４

未指示の薬剤の投与

０

０

０

０

２

０

２

血管外漏出

７

０

０

９

０

０

１６

その他

７

０

０

１７

９

０

３３

３９

１４

１

１４１

１４９

１６

３６０

無投与

投与間違い

合計

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第55回報告書分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例③「無投与」の背景・要因「投与」の事例で最も多かった「無投与」の事例について、無投与に至った主な背景・要因を示す。
図表Ⅲ - ２- １５ 「無投与」の主な背景・要因○注射薬・投与時、三方活栓の向きを間違えた。
（複数報告あり）・投与時刻にミルクの注入や他患者の点滴確保を担当していたため、投与を失念した。
・３種類の抗生剤の投与途中で輸血の指示が出たため、２種類投与後に輸血を実施したところ、３番目の抗生剤の投与を失念した。
・抗生剤の投与終了後にライン交換を行った。投与量から破棄したライン内に抗生剤があり、患者の体内まで投与されていないことが分かった。
○内服薬・指示を見落とし配薬し忘れた。（複数報告あり）
・１剤だけ一包化されておらず、見落とした。
・他部署からの応援の看護師が受け持ったため、小児科病棟での配薬に慣れていなかった。
・２人の患者に同じ薬剤の指示があり、１人には飲ませたが、もう１人にも飲ませたと勘違いした。
・冷所に準備していた水剤を忘れた。
・沐浴や授乳の時間がずれ込み、投与を失念した。
・配薬した際に母子ともに寝ていて声がかけられなかった。
・配薬時、薬剤の確認を行っている途中で吸引が必要となり、確認作業を中断した。吸引後、配薬し終わったと思い込んだ。

④家族が関与した事例
小児の場合は、入院中に家族が付き添い、患者の薬剤の管理をしていることも多い。「投与」の事例３６０件のうち、家族の関与があった事例は４０件であった。最も多かったのは「無投与」の事例の２３件であった。また、薬剤の剤形は、内服薬が３９件、外用薬が１件であった。外用薬の１件は、「経路間違い」の事例であり、吸入薬を準備した赤色シリンジをベッドサイドに置いていたところ、付き添いの家族が内服薬と思い内服させた事例であった。
家族が管理している薬剤についても、指示通りに薬剤が投与されているか確認する必要がある。
また、事例の背景・要因に「薬剤の指示変更が家族に伝わっていなかった」という事例が複数報告されていた。薬剤の量などの指示が変更された際、家族に正確に伝えることやその後の内服状況の把握は重要である。

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第55回報告書- 38 -

分析テーマ

図表Ⅲ - ２- １６分類

小児へ投与する薬剤に関連した事例

家族が関与した事例
件数

無投与

２３

量間違い

５

時間間違い

４

中止薬の投与

４

重複投与

２

経路間違い

１

薬剤取り違え１

合計

４０⑤「投与」の事例の内容「投与」の事例のうち、主な事例を紹介する。
事例１は、「投与」の事例のうち、医療事故情報で最も報告が多かった「投与速度間違い」の事例である。医師の指示変更への対応や、その後も指示通りに投与できているか確認することは重要である。
事例２は、小児患者へ造影剤を投与する際、医師は体重から換算した投与量を口頭で指示したが、投与する診療放射線技師に伝わっておらず、成人と同様に準備していた全量を投与すると思い込んだ事例である。
事例３は、薬剤を投与する患者Ａと別の患者Ｂがベッドサイドで遊んでおり、両患者の点滴ラインが交差していたために患者Ｂに薬剤を投与した事例である。小児の患者の遊びは、入院による不安や病気や治療による痛みなどのストレスを緩和するために重要であり、一緒に遊ぶ光景はしばしば見られる。小児は動きが大きく、遊んでいるうちに点滴ラインが交差することがあるため、点滴ラインは辿って確認する必要がある。
事例４は、前述した④家族が関与した事例で紹介した付き添いの家族が吸入薬を内服させた事例である。本事例のように、付き添い者が交代した場合は、特に注意が必要である。

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第55回報告書分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例

図表Ⅲ - ２- １７ 「投与」の事例の内容（医療事故情報）
No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

投与速度間違い
生後１１ヶ月の患者は、ＣＶカテーテルよ 勤務開始時に、ワークシートやカルテの点 ・点滴交換時、必ず医師指示り輸液が投与されており、昨日ＩＣＵより 滴指示と、実際に投与されている点滴との をカルテで確認し、ワーク退室していた。朝の採血時、医師は胸水が ５Ｒの照合をしていなかった。点滴のラベ シートや点滴ラベルで５Ｒ増えていることに気付き、点滴の流量が指 ルやワークシートと実際に投与されている を確認する。
示と異なっていることに気付いた。医師の 量を確認出来ていなかった。勤務開始時に ・点滴投与中の患者は勤務の投与指示は１０ｍＬ／ｈであったが、実際 チェック表を使用してチェックをしていた 始めにカルテやワークシーには２０ｍＬ／ｈで投与していた。前日の が、流れ作業になってしまい指差し呼称が ト と 照 合 し ５ Ｒ を 確 認 す
日勤帯で点滴を交換しており、その後も看 出来ていなかった。ＩＣＵから退室した る。
１
護師はチェック表で輸液を確認しているが、 直後であったが、水分出納のバランスや ・確認が流れ作業にならない
流量の間違いに気付かないまま過剰投与を ドレーンからの排液量などを照らし合わ ように、指差し呼称をしな続けていた。利尿剤の投与を行い、経過観 せ、児の状態を正しくアセスメント出来 がら確認する。
ていなかった。
察となった。
・５Ｒの確認中はナースコー
ル対応をしたりして確認を中断せず、やむを得ず中断
した場合はもう一度始めから確認を行う。
投与量間違い
４歳の患者は、耳痛、発熱、採血データ上、 技師Ａと技師Ｂの投与量に関する認識の ・小児の場合は、検査表に必
血小板・白血球の低下があり、精査目的で 違いがあり、技師Ａは３４ｍＬ投与と認 要量を記載する。
入院した。造影ＣＴ検査のため、ＣＴ検査 識していたが、技師Ｂは全量投与すると ・放射線検査マニュアルを作室に入室し、診療放射線技師（以降、技師） 思い込んでいた。技師Ｂは全量投与する 成し、教育と周知を実施す
Ａ に 体 重 と 喘 息 の 既 往 が あ る こ と を 伝 え と思い込み、技師Ａに投与量の確認をせ る。
た。技師Ａが画像診断部の医師に体重を伝 ずに投与を行った。技師Ｂは何かの情報 ・投与量は検査に必要な量のえると、医師より「オイパロミン３００注 から投与量を考えたのではなく、自分の み準備し、あとは事前に破シリンジ ３４ｍＬ投与」の口頭指示が出 経験に基づき全量投与するという思い込 棄する。
た。技師Ａは、口頭で検査室にいる技師Ｂ みがあった。医師は投与量の指示を口頭 ・小児の場合は造影剤注入器に「３４ｍＬね」と言った際、検査室にい で行っていた。技師Ｂは技師Ａに投与量 を小児モードにしてから実２ た看護師は「３４ｍＬですね」と確認した。 の確認をしていなかった。指差し、声だ 施する。
し か し、 技 師 Ｂ に は 聞 こ え て お ら ず、 復 し確認やダブルチェックをしていなかっ ・TeamSTEPPS の チ ェ ッ ク
唱はしなかった。看護師が末梢ルートにシ た。放射線検査室では造影剤の量の調整 バックを科内の目標にしてリンジをつなぎ、技師Ｂは、造影剤注入器 が必要な場合のルールがなかった。造影 ポスターで周知する。
（インジェクター）で流速を小児用の１ｍＬ 剤注入器の開始時もダブルチェックする／ｓｅｃに設定した。全量投与と思い込み、 ことなく、技師Ｂが考えた投与量で投与
成人量の９７ｍＬのまま設定し、スタート された。
ボタンを押した。投与中、看護師がシリンジの５０ｍＬラインを越えていくのに気づき、「多くないですか？」と指摘し投与を中止した。すでに７４ｍＬ投与されていた。

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第55回報告書- 40 -

分析テーマNo.

小児へ投与する薬剤に関連した事例

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者取り違え膨隆疹が出現した患者Ａに、薬剤を投与す ベッドサイドに患者が２名いたが、輸液 ・ベッドサイドに患者本人以るため医師と共に訪室した。ベッドサイド ボトルの名前を確認せずに薬剤を投与し 外がいる際は自分のベッドには同室の患者Ｂが椅子に座っており、患 た。患者の近くにある点滴台が患者のも に戻るよう声かけし、患者間違いが起こらないよう環者Ａと共にゲームをしていた。医師が輸液 のだと思い込んでいた。
境を整える。
ルートの三方活栓からソル・コーテフ静注
・医師と看護師で薬剤投与前用１００ｍｇをＩＶし、退室した。その直に輸液ボトルで名前を確認
後に患者Ａより尿意の訴えがあり、排尿す
し、患者までルートをたどるため患者Ａが動くと、患者Ｂの真横にあり、輸液ルートと患者に間る点滴台から繋がっているルートが持ち上違いがないか確認することがったため輸液ルートを確認した。ソル・を徹底する。
３ コーテフ静注用を投与予定であった患者Ａの輸液ルートは、患者Ｂの真横にあった点
滴台から繋がっており、ソル・コーテフ静注用を投与した輸液ルートは患者Ｂのルートであった。患者Ｂの輸液ポンプを停止し、ＩＶをした医師に報告した。医師は、ＩＶ
後にルート内を早送りしていないため、薬剤は体内に届いていないと判断し、患者Ｂのルート交換を実施した。患者Ｂの主治医に報告し、経過観察となった。患者Ａには、
ソル・コーテフ静注用をＩＶした。
投与経路間違い看護師は、超音波ネブライザーの機器と赤 当該病棟では、内服の水剤を黄色のカ ・吸入用薬液は機器に入れて色のカラーシリンジに入った吸入用薬液（ブ ラーシリンジで準備している。患者は毎 病室に持参する手順を遵守
ロムヘキシン塩酸塩吸入液０. ２％ １ｍＬ 食後に水剤の内服薬があった。普段は母 する。
＋生理食塩液９ｍＬ）を病室へ持参した。 親が付添っているが、祖母に交代してい患者と付添いの祖母は不在であったため、 た。祖母は赤色のカラーシリンジに準備
ベッドサイドにネブライザーと吸入薬を載 されていた薬液を内服薬と思い患者に飲せたワゴンを置いた。看護師は、患者は祖 ませた。吸入用薬液は赤色のカラーシリ
母と共にデイルームで昼食中であることを ンジで準備するが、機器に薬液を入れて４確認し、祖母に病室に戻ったら吸入を行う 持って行くルールになっていた。
ので知らせて欲しいと伝えた。３０分後、ナースコールがあり訪室した際、準備しておいた赤色のカラーシリンジに薬液が入っていないことに気付いた。祖母に尋ねると「飲みましたよ」と返答があり、赤色のカラー
シリンジに入った吸入薬を昼食後の内服薬と思い患者に飲ませたことが分かった。

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第55回報告書分析テーマ

小児へ投与する薬剤に関連した事例（３）まとめ「小児へ投与する薬剤に関連した事例」をテーマに設定して２０１８年１月〜６月にヒヤリ・ハット
事例を収集し、２０１５年以降に報告された医療事故情報とともに事例の分析を行った。本報告書では、発生段階が「準備・調製」と「投与」の事例について分析を行った。
「準備・調製」の事例では、事例を分類し、報告の多かった「投与量間違い」の事例を「薬剤量の間違い」と「希釈に使う液量の間違い」に分けて分析し、それぞれの内容を示した。「投与」の事例では、事例を分類し、報告が最も多かった「無投与」の事例の背景・要因を整理した。さらに、家族が関与した事例について示した。
小児に投与する薬剤の事例について、第５４回報告書では、発生段階が「処方・指示」と「調剤」の事例、
本報告書では「準備・調製」を「投与」の事例について分析を行った。特に発生段階が「処方・指示」と「準備・調製」の事例については、微量な薬剤を投与する小児であったため発生した事例が散見された。この段階での間違いを防ぐために、指示入力の際に、年齢や体重により処方量のチェックがかかるシステムがあれば望ましい。しかしながら、リアルタイムな体重の設定、処方アラートをどのように設定するかなど、一律のルールを決めるのは難しく、オーダシステムへの反映は容易ではない。
また、処方を入力すると、投与量や希釈液の量が自動計算されて希釈方法が表示されるシステムになれば、人による計算に頼ることなく正しい量を知ることができ、調製時の作業も簡易になると思われる。より進化したシステムの開発が望まれるものの、即座の対応は現実的に難しいため、小児への薬剤投与においてはより一層慎重な処方・指示や調製が望まれる。
小児へ投与する薬剤について、２回の報告書で分析を行った本テーマでの事例の傾向を参考にしていただきたい。

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第55回報告書- 42 -

分析テーマ

院内で調製している薬品の管理に関連した事例【２】院内で調製している薬品の管理に関連した事例
医療現場において、内視鏡検査や婦人科検査など様々な検査や治療・処置を行う際に、局所に使用する薬品がある。これらの薬品の中には、院内の薬剤部で調製された製剤も含まれており、さらに各部署において希釈等を行って保管されていることもある。また、医療機関や部署によって、これらの薬品の容器やラベル、保管場所は異なっており、運用の方法は一定ではない。
本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）に、子宮頸部の病変を診断するコルポスコピー検査の際に、外来で調製している３％酢酸液と誤って酢酸の原液を使用した事例が報告された。そこで、事例を過去に遡って検索し、院内で調製している薬品の管理に関連した事例を分析した。

（１）発生状況① 対象とする事例
２０１３年１月〜２０１８年９月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「院内」かつ「薬品、製剤、薬液、調製のいずれか」を含み、さらに選択項目の事故の内容に「違」または「誤」が含まれる事例を検索した。本分析では、調製時に発生した事例や、清潔野において容器に入った薬品を誤って使用した事例は除き、院内で調製している薬品の管理に関連した事例を対象とした。
② 報告件数２０１３年１月〜２０１８年９月に報告された医療事故情報のうち、上記に該当する事例は６件であった。

図表Ⅲ - ２- １８

報告件数

報告年

２０１３

２０１４

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８
（１〜９月）

合計

件数

１

０

２

０

１

２

６

（２）事例の概要
２０１３年１月〜２０１８年９月に報告された該当事例は６件であるが、医療機関内の複数の患者に関連した事例は、患者ごとに報告があった事例と、１件の報告に複数の患者について記載された事例があった。本報告書では複数の患者に関連した一連の事例は１件として扱い、５件の事例を対象として分析を行った。

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第55回報告書分析テーマ

院内で調製している薬品の管理に関連した事例① 発生場所と関連診療科
発生場所と関連診療科を整理して示す。発生場所は外来処置室が２件のほか、手術室、内視鏡検査室、放射線治療室の事例があった。
図表Ⅲ - ２- １９発生場所と関連診療科

発生場所

関連診療科
婦人科

１

形成外科

１

１

眼科

１

内視鏡検査室１

消化器科・内科

１

放射線治療室

１

産婦人科

１

外来処置室

２

手術室

② 当事者職種
当事者職種は、薬品を準備した看護師、薬品を使用した医師が報告されていた。
図表Ⅲ - ２- ２０
当事者職種

当事者職種
件数

看護師

６

医師

２

※当事者は、複数回答が可能である。

③ 発生場面と事例に関連した薬品発生場面と事例に関連した薬品を整理して示す。いずれも検査や治療・処置の際に局所に使用する薬品を誤った事例であった。事例に関連した薬品のうち、院内製剤と記載されたものは薬剤部で調製していると推測されるが、外来で調製している薬品に関連した事例も報告されていた。また、患者の数が複数であった事例が３件あり、最も多い事例では５名の患者に影響があった。検査や治療・処置の際に誤った薬品を準備すると、誤りに気付くまでに多くの患者に影響を及ぼす可能性があることに注意が必要である。
図表Ⅲ - ２- ２１発生場面と事例に関連した薬品発生場面使用すべき薬品

誤って使用した薬品

上部消化管内視鏡検査 ミントオイル

院内製剤

婦人科コルポスコピー ３％酢酸液
子宮頸癌ＲＡＬＳ（小線源治療）院内製剤

５

外来で調製 酢酸原液

不明

２

滅菌精製水

市販の製剤 ３％酢酸液

院内製剤

２

鼻骨骨折の整復

ボスミンキシロカイン液

院内製剤

硝酸銀

院内製剤

１

眼科手術

眼科用０．
０２％ヨウ素液

院内製剤

３％ヨウ素液院内製剤

１※報告された事例に記載された薬品名を掲載した。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 44 -

２０％ホルマリン液

患者の数

分析テーマ

院内で調製している薬品の管理に関連した事例④ 容器とラベル事例に関連した薬品の容器とラベルについて整理して示す。院内で調製している薬品は類似した容器に入っている場合があるが、薬品名を見やすく表示することが重要である。また、市販の製剤の空き容器を再利用して別の薬品を入れるという方法では、ラベルが剥がれた場合などに取り違える危険性が高くなる。
図表Ⅲ - ２- ２２

容器とラベル

使用すべき薬品

誤って使用した薬品

ミントオイル

２０％ホルマリン液

容器

薬品名のラベル

同じ大きさ・色の容器

それぞれラベルが貼付されていたが、置かれた状態では裏側からラベルが見えなかった
３％酢酸液の容器にはテプラで酢酸と明示されたテープが貼られていたが、３％とマジックで追記した文字はほぼ消えてわからなく
なっていた

３％酢酸液

酢酸原液

不明

滅菌精製水

３％酢酸液

市販の滅菌精製水の茶色の瓶 ３％酢酸液のラベルを貼り忘れたを再利用して３％酢酸液を入 か剥がれたため、滅菌精製水と表れていた
示されていたボスミンキシロ
硝酸銀
カイン液

同じオレンジ色のポリ容器

眼科用０．０２％３％ヨウ素液
ヨウ素液

ボトルの色は同じでキャップありの色が異なっていた

硝酸銀のラベルは手書きであった※報告された事例に記載された薬品名を掲載した。

⑤ 保管場所
事例に関連した薬品の保管場所についてまとめて示す。近くに保管していた薬品と誤って取り出して使用した事例や、前回使用後に誤った場所に片付けてそのまま取り出し、薬品名を確認せずに使用した事例が報告されていた。特に患者に大きな影響を及ぼす可能性のある薬品は、通常使用する薬品と離れた場所で保管するなど、誤って使用することがないように管理することが重要である。
また、保管場所から薬品を取り出す際や保管場所に薬品を戻す際は、ラベルの薬品名を確認することが必要である。
図表Ⅲ - ２- ２３

保管場所

使用すべき薬品

誤って使用した薬品

保管場所

ミントオイル

２０％ホルマリン液

前回２０％ホルマリン液を使用後、ミントオイルの保管場所に片付けた

３％酢酸液

酢酸原液

同じ流しの下に置いていた

滅菌精製水

３％酢酸液

不明

ボスミンキシロカイン液

硝酸銀

同じ棚の上下に配置し、硝酸銀は取りやすい中段にあり、ボスミンキシロカイン液は上段にあった眼科用０．０２％ヨウ素液 ３％ヨウ素液

手術室のそれぞれ異なる場所に保管していた※報告された事例に記載された薬品名を掲載した。

- 45 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマ

院内で調製している薬品の管理に関連した事例⑥ 患者への影響
事故の程度では、「障害残存の可能性がある（低い）」を選択した事例が２件、「障害残存の可能性なし」や「障害なし」を選択した事例が３件であった。治療の程度では、「濃厚な治療」を選択した事例が２件、「軽微な治療」を選択した事例が３件であり、いずれも何らかの治療を必要としていた。
図表Ⅲ - ２- ２４

事故の程度

図表Ⅲ - ２- ２５

治療の程度

治療の程度

件数

事故の程度

件数

障害残存の可能性がある（低い）

２

濃厚な治療

２

障害残存の可能性なし

１

軽微な治療

３

障害なし

２

合計

５

合計

５

さらに、事例に記載されていた内容から、使用方法、誤って使用した薬品、症状・所見、その後に行った処置をまとめた。
図表Ⅲ - ２- ２６

患者への影響

使用方法

誤って使用
した薬品
２０％
ホルマリン液

胃内に散布

症状・所見
記載なし

行った処置
記載なし

綿球を浸して子宮腟部に塗布
酢酸原液（酢酸加工）

・痛み・会陰部から臀部にかけて浮腫 ・膣内及び周囲の皮膚の性の紅斑、小水疱処置・膣内は白く変化

アプリケーター・膣の洗浄用ガーゼに使用

・膣粘膜の軽度発赤

３％酢酸液

・膣洗浄

ガーゼを浸して鼻腔内に挿入 硝酸銀

・痛み・生理食塩液で鼻腔内を洗浄
・両 側 鼻 内、 下 鼻 甲 介 お よ び
・水でうがい中鼻甲介粘膜とも白色に変化

洗眼

記載なし

３％ヨウ素液※報告された事例に記載された薬品名を掲載した。

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第55回報告書- 46 -

・生理食塩液で洗浄

分析テーマ

院内で調製している薬品の管理に関連した事例（３）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅲ - ２- ２７
No.

事例の内容
事故の内容

ミントオイルは、上部消化管内視鏡検査
時に、胃蠕動運動を抑制するために胃に直接投与している。ミントオイルは予めシリンジに準備しておき、医師の指示時に 手 渡 し て い る。 今 回、 ミ ン ト オ イ ル
２０ｍＬを投与するべきところを、誤って２０％ホルマリン液２０ｍＬを投与した。５人目に投与したあとに、検査台周囲で検査医師がホルマリン臭を疑い、検査台以外の看護師に問いかけた。その看１
護師がボトルを確認したところ、ホルマ
リン液の誤投与に気付いた。

事故の背景要因

改善策

２０％ホルマリン液のボトルとミントオイ ・内視鏡室看護マニュアルを改
ルのボトルが同じ大きさ、同じ色であった。 訂し、ダブルチェックするこ
それぞれ薬品名が記載されたラベルが貼付 ととした。
してあったが、貼付面の反対（裏側）から ・ミントオイルの院内製剤を中はラベルが見えなかった。検査終了後にス 止し、市販のミンクリア内用
タッフが片付ける時に、ミントオイルのボ 散布液０．８％に変更した。
トルは本来の保管場所に戻した。ホルマリ ・ホルマリン液の院内製剤は容ンのボトルは、本来の保管場所とは異なる、 器を変更し、どこから見てもミントオイルの保管場所に戻された。同じ 薬品名が分かるよう２ヶ所にボトルであったため、検査中はホルマリン ラベルを貼付した。また、「危
液のボトルと認識していたが、片付ける時 険」や危険物であることが分にはそのことを忘れ、ミントオイルのボト かるイラストのシールを貼っルと思って、ミントオイルのボトルの保管 た。
場所に片付けた。その際ラベルを確認しな ・内視鏡室からホルマリン液のかった。翌日の内視鏡検査時に、ミントオ ボトルを撤去し、標本を入れイルと思って注射器に吸って患者に投与し る ホ ル マ リ ン 液 入 り の 容 器た。保管場所からボトルを取り出すときに （大、中、小）と、内視鏡ＥＳＤ
ラベルを確認しなかった。ミントオイルと 用ホルマリン液入り容器を検ホルマリン液のボトルに対するマニュアル 査室から払い出すことにした。
がなかった。

コルポスコピー下生検を実施するため酢 酢酸の希釈は看護補助者が行っており、方 ・婦人科コルポスコピー検査に酸綿球を膣内に挿入したところ、強い痛 法についてのマニュアルはなく、口頭での 用いる３％酢酸液は、今後はみの訴えがあり、液が垂れた殿部の痛み 伝達で指導され、メモを見ながら行ってい 薬剤部で調製することとする。
も訴えた。また、酢酸綿球の臭いがかな る。医師の関与はなかった。本事例の酢酸 ・婦人科コルポスコピー検査にり強いため、酢酸の濃度が高い可能性が 綿球を準備したのは、他部署から応援に来 用いる酢酸（試薬）について考えられ、酢酸による熱傷の疑いで皮膚 ていた看護師であった。他の看護師は、そ は、すでに適応外使用として科医師に診察を依頼した。診察した結果、 の看護師が酢酸綿球を準備すると思わず、 臨床倫理委員会に諮り承認さ会陰部から臀部にかけて浮腫性の紅斑、 特に指導を行わなかった。酢酸の原液の容 れている。院内製剤である３％
臀部に小水疱が形成されており、処置を 器瓶と３％酢酸液の容器瓶は同じ流しの下 酢酸液は未承認薬の扱いとな２ 行った。その後、担当看護師への聞き取 に置かれており、３％酢酸液の容器瓶には るため、使用患者は全例把握
りで、原液の酢酸を希釈せずに綿球カッ テプラで酢酸と明示されたテープが貼られ したうえで、有効性および安プに注ぎ、準備をしたことが判明した（通 ていたが、３％とマジックで追記した文字 全性の評価を行い臨床倫理審
常３％に希釈）。
はほぼ消えてわからなくなっていた。また、 査委員会で報告する。
原液の容器瓶に「薄めて使用する」等の注 ・院内で使用している試薬につ意書きや、３％酢酸液の容器瓶に「コルポ いて、各診療科・部署にアン
スコピーに使用する」等の記載はなかった。 ケート調査を行い、現状を把
原液の酢酸は臭いが強いが、患者へ使用す 握し対処する。
る前には担当医師も他のスタッフも気が付かなかった。

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医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマNo.

院内で調製している薬品の管理に関連した事例

事故の内容

事故の背景要因改善策

鼻骨骨折の処置を行う際に、看護師Ａが ボスミンキシロカイン液と硝酸銀は院内製 ・形状が類似した薬品は近くにボスミンキシロカインガーゼを準備する 剤であり、どちらのボトルもオレンジのポ 配置しない。ボスミンキシロ
ところ硝酸銀を浸みこませたガーゼを医 リ容器のため類似していた。また、硝酸銀 カイン液は冷所保存に変更し師に渡し、医師が左鼻腔内に挿入した。 のボトルのラベルは手書きであった。ボス た。
その際に患者から疼痛の訴えがあったが、 ミンキシロカイン液と硝酸銀のボトルを同 ・使用頻度の少ない劇薬の置き
鼻腔粘膜に傷がありそのための疼痛と考 じ棚の上下に配置していた。薬品配置棚の 場を変更し、簡単に手の届く
え、処置を中断することなく右鼻腔内へ 下の引き戸内は三段になっており、中段が 場所に置かない。硝酸銀は薬もガーゼを入れた。その時、側を通りか 劇薬置き場であった。硝酸銀は中段のため 品配置棚の下の引き戸内の下かった看護師Ｂが処置台の上に硝酸銀の 取り易い場所であり、ボスミンキシロカイ 段に置くことにした。
３ ボトルが準備されていることに気が付き、 ン液は上段であった。ボスミンキシロカイ ・薬品使用時は、ダブルチェッ
ボスミンキシロカイン液と硝酸銀を取り ン液の使用頻度が高く、薬品の使用に慣れ クで確認する。
違えていることを指摘した。すぐに、ガー があった。ボトルの薬品名を確認せず、コ ・正しい薬品が選択できるように薬品棚を整理整頓する。
ゼを除去し生食で鼻腔内を洗浄した。ま メガーゼを薬液に浸した。
・硝酸銀のボトルのラベルを大た、水でうがいを施行し、耳鼻科に診察
きくし、手書きをやめ、スタを依頼した。耳鼻科診察の結果、両側鼻内、ンプで印字し判読しやすいよ
下鼻甲介および中鼻甲介粘膜とも白色にうにした。
変化を認めた。喉頭は明らかな白色変化
及び浮腫はなく、食道入口部の可視範囲に異常は認めなかった。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 48 -

分析テーマ

院内で調製している薬品の管理に関連した事例（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- ２８

主な背景・要因○容器の外観・２０％ホルマリン液のボトルとミントオイルのボトルが同じ大きさ、同じ色であった。
・ボスミンキシロカイン液と硝酸銀は院内製剤であり、どちらのボトルもオレンジのポリ容器のため類似していた。
・市販の滅菌精製水（５００ｍＬ）の茶色の瓶を利用して院内製剤の３％酢酸液を調製していた。
○ラベルの薬品名表示
・調製後の容器瓶にはテプラで酢酸と明示されたテープが貼られていたが、３％とマジックで追記した文字はほぼ消えてわからなくなっていた。
・酢酸原液の容器瓶に「薄めて使用する」等の注意書きや、３％酢酸液の容器瓶に「コルポスコピーに使用する」
等の記載はなかった。
・それぞれ薬品名が記載されたラベルが貼付してあったが、貼付面の反対（裏側）からはラベルが見えなかった。
・硝酸銀のボトルのラベルは手書きであった。
・調製済みの容器に３％酢酸液のラベルを貼らずに病棟へ上げたか、病棟でラベルが剥がれてしまった可能
性がある。
○保管場所
・酢酸原液の容器瓶と３％酢酸液の容器瓶は同じ流しの下に置かれていた。
・ボスミンキシロカイン液と硝酸銀のボトルを同じ棚の上下に配置していた。
・ホルマリン液のボトルは、本来の保管場所とは異なる、ミントオイルの保管場所に片付けられていた。
○薬品の準備・酢酸の希釈は外来の看護補助者が行っており、方法についてのマニュアルはなく、口頭での伝達で指導され、メモを見ながら行っていた。
・酢酸綿球を準備したのは、他部署から応援に来ていた看護師であった。
○使用時の確認
・保管場所から取り出すときにラベルを確認しなかった。
・ボトルの薬品名を確認せず、コメガーゼを薬液に浸した。
○その他
・ミントオイルとホルマリン液のボトルに対するマニュアルがなかった。
・ボスミンキシロカイン液の使用頻度が高く、薬品の使用に慣れがあった。

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医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマ

院内で調製している薬品の管理に関連した事例（５）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- ２９事例が発生した医療機関の主な改善策○薬品の調製・婦人科コルポスコピー検査に用いる３％酢酸液は、今後は薬剤部で調製し、外来処置室では調製しないこととする。
・眼科用０．０２％ヨウ素液は、必要時に手術室で調製することになった。
○市販の製剤への変更
・ミントオイルの院内製剤を中止し、市販のミンクリア内用散布液０．８％に変更した。
○容器・ラベルの変更
・内視鏡室からホルマリンボトルを撤去し、標本を入れるホルマリン入りの容器（大、中、小）と、内視鏡
ＥＳＤ用ホルマリン入り容器を検査室から払い出すことにした。
・院内製剤は、市販の製剤のラベルを剥がして瓶の再利用はせず、別の専用容器を使用する。３％酢酸液は、専用の滅菌瓶（透明）で調製する。
・薬品名、製剤日、使用期限、開封期限を明記した院内製剤専用ラベルへ変更し、製剤者印、日付、開封日を明記できるラベルにする。
・硝酸銀のボトルのラベルを大きくし、手書きをやめ、スタンプで印字し判読しやすいようにした。
○保管場所
・形状が類似した薬品は近くに配置しない。ボスミンキシロカイン液は冷所保存に変更した。
・使用頻度の少ない劇薬の保管場所を変更し、簡単に手の届く場所に置かない。硝酸銀は薬品配置棚の下の引き戸内の下段に置くことにした。
・正しい薬品が選択できるように薬品棚を整理整頓する。
○使用時の確認・薬品のラベルをきちんと読み、確認を怠らない。
・薬品使用時は、ダブルチェックで確認する。
・少しでもおかしいと感じたら、立ち止まって確認を行う。
○その他・薬剤師が定期的に院内製剤の保管状況を確認する。
・院内で使用している試薬について、各診療科・部署にアンケート調査を行い、現状を把握し対処する。
・病棟での処置で薬品を使用する際、マニュアルに沿った物品準備や介助を厳守する。

（６）まとめ本テーマでは、院内で調製している薬品の管理に関連した事例について、発生場所と関連診療科、事例に関連した薬品、患者への影響などを整理した。また、主な事例の内容を紹介し、背景・要因や事例が発生した医療機関の改善策をまとめて掲載した。
報告された事例では、院内の薬剤部で調製した薬品や外来で希釈した薬品を保管して使用している
状況において、誤った薬品を使用したことにより、患者に何らかの治療が必要となっていた。院内で調製している薬品の容器やラベル表示は医療機関によって様々であるが、外観の類似した容器や、薬品名が判別しにくいラベルなどが要因として挙げられていた。薬品を使用する際には外観で判断するのではなく、名称を確認することが基本であり、院内で調製する場合には薬品名を見やすく表示することが必要である。また、市販の製剤に切り替えることも、間違いを防止する対策の一つである。さ
らに、患者に大きな影響を及ぼす可能性のある薬品は、通常使用する薬品と離れた場所で保管するな
ど、誤って使用することがないように管理することが重要である。
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第55回報告書- 50 -

分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例【３】検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例
手術や検査、治療・処置の際に左右を取り違えると、不要な医療行為を実施し患者に影響を与えるだけでなく、正しい部位に対しての医療行為が再度必要になる。
本事業では、これまでに治療・処置に関する左右の取り違えについて、２０１５年２月に医療安全
情報 No. ９９「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」を提供した。また、手術部位の左右の取り違えについては、２００７年７月に医療安全情報 No. ８「手術部位の左右の取り違え」、第２報として２０１１年１月に医療安全情報 No. ５０「手術部位の左右の取り違え（第２報）」、２０１７年７月には、医療安全情報 No. １２８「手術部位の左右の取り違え−脳神経外科手術−」を提供した。このように、手術部位や治療・処置の際の左右の取り違えについて継続して注意喚起をしてきた。
今回、本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）に、右肺上葉の空洞を穿刺するところ左を穿刺して気胸を発症した事例、経皮的血管形成術の際に左総大腿動脈を穿刺するところ右を穿刺して再度穿刺が必要となった事例が報告された。そこで、本報告書では、事例を遡って検索し、検査や治療・処置時に左右を取り違えた事例について分析することとした。

（１）検査や治療・処置時に左右を取り違えた事例について①対象とする事例
２０１４年以降に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「左（ひだり、ヒダリ）」と「右（みぎ、ミギ）」を含み、さらに「違、誤認」のいずれか、または、選択項目の事故の内容に「誤」が含まれる事例を検索した。そのうち、検査や治療・処置時に左右を取り違えた事例を対象とした。
②報告件数
２０１４年１月から２０１８年９月までに報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は４８件であった。

図表Ⅲ - ２- ３０

報告件数

報告年

２０１４

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８
（１〜９月）

合計

件数

１０

８

８

１３

９

４８

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医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例③発生場所と関連診療科
発生場所と関連診療科を整理して以下に示す。外来処置室や診察室などが１８件と多く、次いで病棟処置室や病室が１１件であった。また、関連した診療科は呼吸器内科が１２件、次いで眼科が８件であった。
図表Ⅲ - ２- ３１

発生場所と関連診療科

発生場所

外来処置室・診察室・
救急外来

病棟処置室・病室

手術室

関連診療科

１８

１１

９

眼科

５

呼吸器内科

５

歯科・歯科口腔外科

５

呼吸器外科

１

乳腺外科

１

整形外科

１

呼吸器内科

６

呼吸器外科

２

外科

１

心臓血管内科

１

泌尿器科

１

麻酔科

５

眼科

３

整形外科

２

形成外科

１

循環器内科

３

放射線科

１

泌尿器科

３

耳鼻咽喉科

１

カテーテル検査室

４

放射線撮影室・透視室

３

放射線治療室

１

放射線科

１

核医学検査室

１

乳腺外科

１

内視鏡室

１

呼吸器内科

１

※関連診療科は、選択項目に記載されていた診療科を集計した。
※関連診療科は、複数回答が可能である。

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第55回報告書- 52 -

分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例④検査や治療・処置
左右を取り違えて実施した検査や治療・処置を以下に示す。呼吸器系の治療・処置が１７件と最も多く、次いで、眼科、麻酔等の治療・処置がそれぞれ８件であった。
図表Ⅲ - ２- ３２

検査や治療・処置
検査や治療・処置

呼吸器系

眼科

麻酔等

歯科

心・血管系

腎・泌尿器系

放射線科

件数

胸腔ドレーンの挿入

９

胸腔穿刺

５

肺生検

３

硝子体注射

５

前房穿刺

１

網膜光凝固術１

術前処置の点眼

１

神経ブロック６

伝達麻酔

１

貼付用局所麻酔剤の貼付

１

抜歯

４

抜髄

１

下肢カテーテル治療時の動脈穿刺

３心臓カテーテル検査・治療時の動脈穿刺

１尿管ステントの留置

２

腎ろうの造設１

腎生検

１

アイソトープ検査（乳房）１

照射用マーカーの留置（肺）

１

合計

１７

８

８

５

４

４

２
４８

呼吸器系の治療・処置に関しては、
これまでに第３４回報告書（２０１３年９月公表）の個別のテーマの検討状況で「胸腔穿刺や胸腔ドレーン挿入時に左右を取り違えた事例」をテーマとして取り上げた。さらに、２０１５年２月には医療安全情報 No. ９９「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」を提供した。そこで、本報告書では呼吸器系の治療・処置に次いで報告の多かった眼科の治療・処置、麻酔等の処置のうち神経ブロックの事例について、それぞれ分析を行った。

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医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例（２）眼科の治療・処置に関する事例の分析
眼科の治療・処置の際に左右を取り違えた事例８件について整理した。
①事例の内容眼科の治療・処置に関する事例のうち、主な事例を紹介する。
図表Ⅲ - ２- ３３
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

医師Ａは、患者から右眼硝子体注射による治療の同 医師事務作業補助者が「眼科受 ・検査・治療の際には、電意を得て治療計画を電子カルテに入力した。次に、 付票」の指示を見間違えた可能 子カルテの治療計画・指治療日程を決めるため、眼科外来受付で発行される 性がある。電子カルテの治療計 示と「検査・治療指示書」「眼科受付票」に治療の指示を記載して医師事務作 画を確認せず、「検査・治療指示 を確認する。
業補助者へ渡した。医師事務作業補助者は、「眼科 書」の間違った指示を見ながら ・何 を 聞 か れ て も「 は い 」
受付票」を見ながら、「検査・治療指示書（スタッフ 治 療 を し た。 硝 子 体 注 射 の 際、 と答える患者もいるので用）」に『ひだりアイリーア硝子体注射○月○日』と 治療する眼を患者に確認したが、 注意する。
記載し、「ひだりアイリーア硝子体注射日程表」に 患 者 は 間 違 っ た 左 眼 に「 は い 」
日時を記載して患者に渡した。眼科外来の患者全体 と答えた。
を管理する「検査・治療予定表」に患者ＩＤ、氏名、
１
Ｌ（左）、ＩＶＡ（左眼アイリーア硝子体注射の略称）と記載した。治療当日、医師Ｂは「検査・治療指示書」を見ながら、治療する眼を患者に確認した上で、左眼にアイリーア硝子体注射を実施し、電子カルテに「左眼アイリーア硝子体注射 no trouble」と記載した。患者は、治療後にタリビット眼軟膏を入れ、眼帯をして帰宅した。次の診察日、医師Ｃが左右の取り違えに気付いた。医師Ａに報告し、患者に事実を伝え、改めて右眼にアイリーア硝子体注射を実施した。
治療する右眼に対して散瞳していたが、麻酔と開瞼を左眼に実施したため、本来右眼にすべき硝子体注
射を左眼に実施してしまった。実施後、患者から確認されたことで気が付いた。

２

麻 酔 と 開 瞼 を 実 施 し た 医 師 は、・看護師と担当医がカルテ
患者の頭側に立って処置をして で施行日時・左右・薬剤
いたが、通常は対面で治療等を の確認を行い、患者にも行っており対側（左右逆）とな 確認した上で担当医が術ることから無意識に患側とは反 眼上方の前額にマーキン
対の左眼に処置をした。手術時 グを行う。
は左右のマーキングを義務付け ・看護師がマーキングを確ていたが、処置についてはマー 認して局所麻酔薬を点眼
キ ン グ を 実 施 し て い な か っ た。 する。
手術時のように「安全チェック ・担当医がマーキングを確リスト」に基づいてタイムアウ 認して消毒する。
トをして確認する習慣がなかっ ・術者がタイムアウト（氏た。
名、左右、薬剤名、術者氏名）をして確認する。

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第55回報告書- 54 -

分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例②発生場所と治療・処置
発生場所と左右を取り違えた治療・処置を以下に整理した。硝子体注射は、外来処置室、手術室で実施されていた。
図表Ⅲ - ２- ３４発生場所と治療・処置

発生場所

外来処置室

手術室

治療・処置

件数

硝子体注射

３

前房穿刺

１

網膜光凝固術

１

硝子体注射

２

前処置の点眼１③患者の年齢患者の年齢を以下に示す。７０歳代以上の事例が６件であった。
図表Ⅲ - ２- ３５
患者の年齢

患者の年齢
件数

５０歳代

２

６０歳代

０

７０歳代

２

８０歳代

３

９０歳代

１

合計

８

④取り違えた段階と主な内容
左右を取り違えた段階と主な内容を以下に整理した。医師はタイムアウト時に「右眼硝子体注射」と言ったが、実際には左眼を消毒して硝子体注射をしたなど、取り違えた内容の詳細が不明な事例もあった。左右の取り違えは、計画から実施までのいずれの段階においても起きており、計画や準備の際に取り違えるとそれ以降の段階で修正することが難しいと考えられた。
図表Ⅲ - ２- ３６

取り違えた段階と主な内容取り違えた段階

件数

主な内容

計画

１

「検査・治療指示書（スタッフ用）」、患者に渡す日程表、眼科外来の患者を管理する「検査・治療予定表」に右眼と記載するところ、左眼と記載した

準備

２

反対側の眼の周囲にマーキング用のテープを貼った

麻酔

１

通常は対面で治療等を行っており、患者の頭側に立った際に左右逆に麻酔を実
施した

消毒

２

通常は患者の襟の部分に左右を示すテープを貼っていたが、患者ではなくカル
テにテープが貼られていた

実施

２

詳細不明

- 55 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例⑤事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を以下に示す。
治療や処置の前にカルテや伝票等で左右を確認しなかったことや、患者と処置する眼を確認した
際に患者からの返答がなかった、間違った側の眼を言ったが患者が「はい」と答えたなど、患者との確認にはなっていない状況で処置を進めたことが要因として挙げられていた。治療や処置に際して、カルテや伝票、同意書など最終的に何を見て確認するかを明確にしておくことが必要であり、さらに医師や看護師はそれらで左右を確認した上で患者と確認することが重要である。
また、外来処置室や診察室で治療や処置を行った事例では、手術室での実施時と比べて医療者間の確認が不十分であったことや、急遽応援に来た看護師が介助をしたなど通常とは異なる環境であったことが要因として挙げられていた。ＷＨＯ安全な手術のためのガイドライン２００９１）には、正しい患者の正しい部位に手術を行うための統一手順として、確認、マーキング、タイムアウトについての記載があり、手術室では複数の医療者で左右を含めた部位等を確認することが多い。しかし、外来では、医師が１人で治療や処置を行うことや、眼科外来の所属ではない看護師が介助をするなどの状況もあり、左右を含めた部位の確認手順が明確でないことが推測される。確認についての手順やチェックリストの作成、それらを遵守できるような取り組みの推進が望まれる。
図表Ⅲ - ２- ３７

主な背景・要因

治療・処置時の確認○カルテや伝票等での確認
・電子カルテの治療計画を確認せず、「検査・治療指示書」の間違った指示を見ながら治療した。
・手術伝票をもとに手術部位の確認をしなかった。
○患者との確認
・医師は患者に「こちらの眼でよろしいですね」と確認したが、返答は曖昧であった。患者は外国人でコミュ
ニケーションが難しく、患者との確認が十分にできなかった。
・医師は患者に「左眼ですね」と注射する眼を聞きながら右眼の処置を始めたが、患者は何も答えなかった。
・医師が治療する眼を患者に確認した際、間違って左眼と言ったが、患者は「はい」と答えた。
・看護師が「手術する眼は右ですね」と間違った眼を言ったが、患者は「はい」と答えた。
○医療者間の確認・処置する眼の最終確認を医師と看護師で行っていなかった。
・処置時は、手術時のように「安全チェックリスト」に基づいてタイムアウトをして確認する習慣がなかった。
○マーキング
・外来で行う処置はマーキングをしていなかった。
・眼にマーキング用のテープを貼る時に左右の確認を行うルールになっていなかった。
・手術時は左右のマーキングを義務付けていたが、処置についてはマーキングを実施していなかった。
・外来手術の際、外来看護師が手術承諾書と併せて患者に術眼の左右を確認し、患者の襟の部分に左右を示すテープを貼っていたが、今回はテープが貼られておらずカルテに貼られていた。また、右眼を予定していたが、カルテに貼られていたテープには「左」と記載されていた。
外来での処置時の人的環境
・応援の看護師であり、外来でいつも行われている手順で確認しなかった。
・病棟所属の看護師が外来勤務しており、医師と連携ができていなかった。
・救急外来には顕微鏡下の処置台がなく、眼科外来処置室に移動して医師１人で処置を行った。忙しい
時間帯で眼科外来処置室に救急外来看護師を呼ぶことができなかった。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 56 -

分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例⑥取り違えに気付いた時期ときっかけ左右を取り違えたことに気付いた時期やきっかけが記載されていた事例の内容を以下に整理した。実施後に患者自身が気付いた事例が多かった。
図表Ⅲ - ２- ３８
気付いた時期実施後

次の診察日

取り違えに気付いた時期ときっかけ
気付いた人

きっかけ

件数

患者

患者が医師や看護師に確認した

３

家族

反対側の眼に眼帯をしているのを見た

１

医師本人

滅菌シーツをはがして治療後の眼を見た

１

別の医師

記載なし

１

⑦事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ - ２- ３９事例が発生した医療機関の主な改善策

治療・処置時の確認○カルテや伝票等での確認
・検査や治療の際は、電子カルテの治療計画・指示と「検査・治療指示書（スタッフ用）」を確認する。
・術前処置を行う際は患者に確認するが、患者も間違えることがあるので、毎回必ず手術伝票を照らし合せて確認する。
○患者との確認
・消毒して処置をする直前にも、再度患者に確認する。
・処置をする前に、患者にどちらの眼かを明確に示してもらう。
・確認のための患者への問いかけはオープンクエスチョンで行う。
・何を聞かれても「はい」と答える患者もいるので注意する。
○医療者間の確認
・消毒部位の誤りは、誤実施に直結するため、特にこの時点での確認を複数人で必ず行うようにする。医師、手術室看護師とも一旦手を止めて手術部位を目視で確認するようにした。
・患者確認・部位確認・点眼までの一連の流れの間に他のことを行わない。
・術者がタイムアウト（氏名、左右、薬剤名、術者氏名）をして確認する。
・医師と看護師や視能訓練士でダブルチェックを徹底する。
○マーキング・看護師と担当医がカルテで施行日時・左右・薬剤の確認を行い、患者にも確認した上で担当医が術眼上方の前額にマーキングを行う。
○手順の見直し・消毒時に医師と手術室看護師が術眼を同時に目視で必ず確認するよう、手順を統一する。
・注射処置を実施する手順の見直しを検討する。
・外来手術の際に貼付する左右を示すテープは、本来のマーキング手順には入っておらず、エラーを生じる余地があることを考慮して廃止する。
外来での処置時の人的環境・病棟所属の看護師が外来勤務する際の業務分担や指導、支援方法を再検討する。

- 57 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例（３）神経ブロックの事例の分析
麻酔等の処置の際に左右を取り違えた事例のうち、神経ブロックの事例６件について整理した。
①事例の内容神経ブロックの事例のうち、主な事例を紹介する。
図表Ⅲ - ２- ４０

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

右人工股関節置換術を施行するため全身麻酔を導入 病棟で行ったマーキングが患側 ・マーキング方法を変更し、した。その後、腸骨筋膜下ブロックを施行する際、 の右ではなく、手術部位を書い シールは使用せず患側に左手に手術部位を明記したシールが貼ってあるのを たシールを左上肢に貼っていた。 マジック等でマーキング
見て、手術部位を左と思い込み、カルテで確認せず 医師は手術部位の確認手順を遵 する。
左側に神経ブロックを施行した。整形外科主治医よ 守していなかった。看護師はお ・全診療科の側性のある手り指摘があり誤りに気付いた。すぐに局所麻酔薬の かしいなと思ったが、いつもと 術のマーキングについて
１
極量を超えないことを確認した上で速やかに右側へ 違うアプローチをするのかと思 取り決めた。
神経ブロックを施行し、手術自体は問題なく終了し い声をかけなかった。
た。

・麻酔、手術施行前の確認について、医師、看護師
共に連携をとり、指差呼称を行い手順に沿って確認する。

手術前日、看護師は外来通院時の手術申込書に誤っ 患者は、２ヶ月前頃まで左足を ・小児の場合は手術前日まて左足と記載されていることに気が付いた。その際、 患っており、手術申込書に左足 でに手術部位にマーキン右足であることを担当グループ医師に確認していた と記載した。また、執刀しない グまたは手術側のバンドが、麻酔科医師には伝えていなかった。右脛骨腫瘍 医師が手術申込書を作成してい 固定の義務化を徹底する。
に対する切開生検手術当日、同意書には右足と記載 た。麻酔科医師が前日に行った ・手術申込書の記入の間違されており、入室時の確認は右足で行い、全身麻酔 術前確認の際、患者や家族に左 いが分かった場合には新２ を導入した。坐骨神経ブロック準備前に麻酔科医師 右の確認をしなかった。手術当 しい申込書を作成する。
が皮切部を触って教えてほしいと言ったところ、整 日、右足と確認したが、手術麻 ・手術当日の確認の際、麻形外科医師は左足を触ったため、触った側に神経ブ 酔伝票を訂正しなかった。また、 酔記録・手術同意書・手ロックを行った。看護師が下肢にタニケットを巻く 患者が小児であったため、麻酔 術申込書も一緒に確認す際に左右の間違いに気付いた。
科医師が患者から目が離せない る。また、確認事項等が状況であった。
ある場合はすべての作業を止めて確認する。

②神経ブロックの部位と術式
神経ブロックの部位と術式について以下に整理した。閉鎖神経ブロックが２件であった。
図表Ⅲ - ２- ４１

神経ブロックの部位と術式
術式※

神経ブロックの部位

件数

経尿道的膀胱腫瘍切除術（ＴＵＲ−Ｂｔ）

閉鎖神経

泌尿器科手術2

腸骨筋膜下

人工股関節置換術1

大腿神経

人工膝関節置換術1

坐骨神経

脛骨腫瘍に対し切開生検手術

1

神経（詳細不明）

第４趾短縮症に対し延長術

1

合計

6

※事例に記載されていた術式である。
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第55回報告書- 58 -

分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例③取り違えた段階と主な内容
左右を取り違えた段階と主な内容について以下に整理した。左閉鎖神経ブロックと認識していたが誤って右を穿刺したなど、取り違えた内容の詳細が不明な事例もあった。
図表Ⅲ - ２- ４２

取り違えた段階と主な内容取り違えた段階

件数

主な内容

計画

１

外来通院時の手術申込書に右足と記載するところ、左足と記載した

準備

２

マーキング用の手術部位（右）を書いたシールが患側の右ではなく、左上肢に貼られていた実施

３

左右の識別バンドは正しく装着されていたが、術側をカルテで確認しなかった④事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を以下に示す。
図表Ⅲ - ２- ４３

主な背景・要因○手術申込書の作成や修正
・執刀しない医師が手術申込書を作成していた。また、患者は２ヶ月前頃まで左足を患っており、誤って左足と記載した。
・手術当日の確認の際に右足と確認したが、手術麻酔伝票を修正しなかった。
○マーキング・マーキング用の手術部位を書いたシールが患側の右ではなく、左上肢に貼られていた。
○カルテでの確認
・術式と術側をカルテで確認しなかった。
・医師は手術部位をカルテで確認するという原則の確認手順を遵守していなかった。
○医療者間の確認
・患者が手術室に入室する際、患者確認、手術部位の確認（サインイン）を行っているが、神経ブロックを行う医師は参加していなかった。
・神経ブロックの準備前に麻酔科医師が整形外科医師に皮切部を触って教えて欲しいと伝えたところ、整形外科医師は反対側の左足を触った。
・看護師は左右が違いおかしいなと思ったが、いつもと違うアプローチをするのかと思い医師に声をかけなかった。

- 59 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書分析テーマ検査や治療・処置時の左右の取り違えに関連した事例⑤事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ - ２- ４４事例が発生した医療機関の主な改善策○手術申込書の作成
・手術申込書の記載内容の間違いが分かった場合には新しい申込書を作成する。
○マーキング・シールは使用せず患側にマジック等でマーキングする方法に変更した。
・全診療科の側性のある手術のマーキングについて取り決めた。
・小児の場合は手術前日までに手術部位にマーキングまたは手術側のバンド固定の義務化を徹底する。
○カルテ等での確認
・麻酔科医師と看護師の複数人でカルテを必ず確認する。
・手術当日の確認の際は麻酔記録・手術同意書・手術申込書も一緒に確認する。また、確認事項等がある
場合はすべての作業を止めて確認に徹するタイムアウトを行う。
○医療者間の確認
・麻酔、手術施行前の確認について、医師、看護師共に連携をとり、指差呼称を行い手順に沿って確認する。
・神経ブロックを行う直前に、左右を複数人で再確認する。
・神経ブロックを行う際は、ブロックを行う医師が施行直前にあらためて施行部位等を確認する「神経ブロックのタイムアウト」を行うこととした。

（４）まとめ本テーマでは、検査や治療・処置時に左右を取り違えた事例４８件について、発生場所や関連診療科、実施した検査や治療・処置を整理して示した。そのうち、眼科の治療・処置に関する事例と神経ブロックの事例を取り上げ、分析を行った。
治療や処置の際、計画から実施までのいずれの段階においても取り違えの契機になり、左右を取り違えて計画や準備をすると、それ以降の段階で修正することが難しいと考えられた。治療や処置時には、カルテや伝票、同意書など最終的に何を見て左右を確認するかを明確にしておくことが必要であり、さらに、医師や看護師はそれらで確認した上で患者と確認することが重要である。また、外来での治療や処置、外来手術は、左右を含めた部位などの確認手順が明確でないことが推測され、確認についての手順やチェックリストの作成、それらを遵守できるような取り組みの推進が望まれる。

（５）参考文献
１．公益社団法人日本麻酔科学会．ＷＨＯ安全な手術のためのガイドライン２００９．http://
www.anesth.or.jp/guide/pdf/20150526guideline.pdf（参照

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 60 -

2018-10-10）．

再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回〜第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回〜本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を公表している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ - ３- １）。なお、報告書で取り上げた分析テーマの再発・類似事例の報告件数については、年報に掲載する。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３２であり、件数は６４件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたものは、「No. ６３：画像診断報告書の確認不足および No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」が１１件、「No. ７１：病理診断
報告書の確認忘れ」が８件、「No. ７：小児の輸液の血管外漏出」、「No. １０：ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込みおよび No. ９４：ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）」がそれぞれ４件、「No. ３９：持参薬の不十分な確認」が３件などであった。
図表Ⅲ - ３- １

２０１８年７月から９月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数

No.

タイトル

件数

提供年月

No. 1 インスリン含量の誤認
No. 66 インスリン含量の誤認（第２報）

1

2006 年 12 月
2012 年 5 月

No.

42007 年 6 月

No. 10 ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
No. 94 ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）

4

2007 年 9 月
2014 年 9 月

No. 15 注射器に準備された薬剤の取り違え

12008 年 2 月

No. 23 処方入力の際の単位間違い

12008 年 10 月

No. 30 アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

12009 年 5 月

No. 33 ガベキサートメシル酸塩使用時の血管外漏出No. 77 ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎（第２報）

22009 年 8 月
2013 年 4 月

No. 37 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ
No.135 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第２報）

1

2009 年 12 月
2018 年 2 月

No. 39 持参薬の不十分な確認

3

2010 年 2 月

No. 53 病理診断時の検体取り違え

12011 年 4 月

No. 54 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去22011 年 5 月

No. 59 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

2

2011 年 10 月

No. 62 患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認

1

2012 年 1 月

No. 63 画像診断報告書の確認不足
No.138 画像診断報告書の確認不足（第２報）

112012 年 2 月
2018 年 5 月

No. 65 救急カートに配置された薬剤の取り違え

12012 年 4 月

No. 69 アレルギーのある食物の提供

12012 年 8 月

7 小児の輸液の血管外漏出- 61 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No. 71 病理診断報告書の確認忘れ

82012 年 10 月

No. 80 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
No.142 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）

12013 年 7 月
2018 年 9 月

No. 83 脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

1

2013 年 10 月

No. 85 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去12013 年 12 月

No. 86 禁忌薬剤の投与

12014 年 1 月

No. 90 はさみによるカテーテル ･ チューブの誤った切断

12014 年 5 月

No. 99 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

12015 年 2 月

No.101 薬剤の投与経路間違い1

2015 年 4 月

No.102 口頭指示の解釈間違い22015 年 5 月

No.109 採血時の検体容器間違い

12015 年 12 月

No.113 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症

12016 年 4 月

No.114 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

2

2016 年 5 月

No.117 他施設からの食種情報の確認不足

1

2016 年 8 月

No.122 透析前の体重測定の誤り

12017 年 1 月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒

22017 年 11 月

No.137 ホットパックによる熱傷

22018 年 4 月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報として取り上げた「No. ７１：病理診断報告書の確認忘れ」、「No. １０２：口頭指示の解釈間違い」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 62 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）【１】病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）（１）発生状況
第２１回〜第２４回報告書「個別のテーマの検討状況」で、病理に関連した医療事故を取り上げ、そのうち第２４回報告書では「検体混入」「判定間違い」「検査結果見忘れ／見落とし」に関する医療事故について分析を行った。その後、医療安全情報 No. ７１（２０１２年１０月提供、集計期間：
２００８年１月〜２０１２年８月）では、「病理診断報告書の確認忘れ」として、病理検査を行った際、検査結果の報告書を確認しなかったことにより、治療が遅れた事例について注意喚起を行った。
今回、本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）においても、類似の事例が８件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報 No. ７１の集計期間後の２０１２年９月以降に報告された再発・類似事例は３５件であった（図表Ⅲ - ３- ２）。
図表Ⅲ - ３- ２ 「病理診断報告書の確認忘れ」の報告件数
１〜３月
（件）

４〜６月
（件）

２０１２年

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

０

０

０

２０１３年

３

１

１

２

７

２０１４年

０

０

２

２

４

２０１５年

２

２

０

１

５

２０１６年

０

０

３

０

３

２０１７年

１

０

１

３

５

２０１８年

０

３

８

−

１１

図表Ⅲ - ３- ３

医療安全情報 No. ７１「病理診断報告書の確認忘れ」- 63 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）（２） 事例の概要① 病理診断報告書を確認していなかった診療科
病理診断報告書を確認していなかった診療科を図表Ⅲ - ３- ４にまとめた。
図表Ⅲ - ３- ４

確認していなかった診療科

診療科

件数

消化器科・消化器内科

１８

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

６

外科・消化器一般外科

５

内科

４

泌尿器科

２

歯科口腔外科

２

血液内科

１

呼吸器内科

１

内分泌代謝内科

１

腎代謝内科

１

神経内科

１

皮膚科

１

呼吸器外科

１

※複数の診療科が病理診断報告書を確認していなかった事例がある。

② 当事者の職種経験年数報告された事例の当事者は医師または歯科医師であった。当事者の職種経験年数を集計し、図表Ⅲ - ３- ５に示す。
図表Ⅲ - ３- ５

職種経験年数

職種経験年数

件数

０〜５年

１１

６〜１０年

１０

１１〜１５年

８

１６〜２０年６

２１〜２５年

３

２６年以上

６

※当事者は、複数回答が可能である。

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第55回報告書- 64 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）③ 実施した病理検査
実施した病理検査の内容を整理して示す。上部消化管内視鏡検査の生検組織診断が２６件と多かった。
図表Ⅲ - ３- ６

実施した病理検査
検査

件数

内視鏡検査の生検組織診断

２７

上部消化管内視鏡検査

２６下部消化管内視鏡検査

１

手術検体の病理診断

６

Ｓ状結腸部分切除術・膀胱部分切除術

２

結腸亜全摘術１

鼓室形成術・乳突削開術

１

頸部膿瘍手術１

歯根嚢胞摘出術

１

その他

２

舌の組織診

１

尿細胞診

１
合計

３５

（３）上部消化管内視鏡検査の生検組織診断事例の分析
本報告書では、病理診断報告書の確認忘れの事例のうち最も多かった上部消化管内視鏡検査の生検
組織診断を取り上げて、分析を行うこととした。
参考として、上部消化管内視鏡検査の生検組織診断の流れの一例を示す。各診療科の主治医は、患者に上部消化管内視鏡検査が必要と判断した場合、内視鏡検査担当医に依頼する。内視鏡検査担当医
は上部消化管内視鏡検査を行い、食道・胃・十二指腸を観察し、必要時は生検を行って病理検査を依頼する。病理部では病理検査を行い、専門の医師が病理診断報告書を作成する。病理診断報告書は電子カルテの所定の場所に表示され、主治医や内視鏡検査担当医が検査結果を確認し、主治医は検査結果を患者に説明してその後の治療について検討する。患者に検査結果を説明する医師は、医療機関によって異なる可能性があり、本報告書では一例を示している。また、医療機関によっては、病理診断
報告書が作成された時や病理診断報告書が未読の場合に、電子カルテのシステムで病理検査を依頼した医師（内視鏡検査担当医）に通知されるところもある。

- 65 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ - ３- ７

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）

上部消化管内視鏡検査の生検組織診断の流れ（一例）

病理部

内視鏡検査担当医

主治医

内視鏡検査を依頼する

内視鏡検査をする

病理検査を依頼する（検体を提出する）

病理検査をする

病理診断報告書を作成する

病理診断報告書を見る

病理診断報告書を見る

患者に説明する※患者に説明する医師は医療機関
によって異なる可能性があるが、一例として示している。

① 上部消化管内視鏡検査の目的報告された事例の上部消化管内視鏡検査を行った目的を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- ８

上部消化管内視鏡検査の目的

目的

件数

消化器疾患・症状の精査

６スクリーニング５

頭頸部癌の精査

５

貧血の精査

４

消化器疾患の経過観察

３

詳細不明

３
合計

医療事故情報収集等事業

２６

第55回報告書- 66 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）② 確認していなかった病理診断の内容報告された事例の記載から、確認していなかった病理診断の内容を整理した。胃癌および胃の病
変が合わせて１８件と多かった。
図表Ⅲ - ３- ９

胃確認していなかった病理診断の内容確認していなかった病理診断の内容

件数

癌

１７

Group 4１癌

４

高異型度上皮内腫瘍（severe dysplasia 〜 CIS）

１

十二指腸

癌

２

不明

癌

１

食道

合計

２６

③ 気付いた時期
病理検査の後、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた時期をまとめて示す。最も早い事例では２ヶ月後、最も遅い事例では５年後に病理診断報告書を確認していなかったことに気付いていた。
図表Ⅲ - ３- １０
気付いた時期

気付いた時期
件数

６ヶ月未満

４

６ヶ月〜１年未満

４

１年〜２年未満

８

２年以上
合計

１０
２６

④ 発見者
事例に記載されていた内容から、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた者を整理した。同職種者である医師によって発見された事例が１５件と最も多く、当事者本人が発見した事例は８件であった。他職種者によって発見された事例は、診療情報管理士が２件、看護師が１件であった。
図表Ⅲ - ３- １１
発見者

発見者
件数

同職種者

１５

当事者本人

８

他職種者

３

合計

２６

- 67 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）⑤ 気付いたきっかけ
病理診断報告書を確認していなかったことに気付いたきっかけについてまとめた。患者に症状が出現し、精査・治療を行う際に過去の検査結果を確認したところ、病理診断報告書を確認していなかったことに気付いた事例が１２件と最も多かった。
図表Ⅲ - ３- １２

気付いたきっかけ
気付いたきっかけ件数

患者に症状が出現し、精査・治療を行う際に過去の検査結果を確認した

１２

上部消化管内視鏡検査を行った際に過去の検査結果を確認した

４

がん登録の際に病理診断報告書を見た

３

院内で検査結果の追跡調査を行った

３

外来診察時に病理診断報告書を見た

１

他科受診時に他科の医師が病理診断報告書を見た

１

詳細不明

２
合計

２６

⑥ 患者への影響
事故の程度と治療の程度について示す。事故の程度では、因果関係は不明であるが、「死亡」が１件、「障害残存の可能性がある（高い）」を選択した事例が３件あった。また、治療の程度では、「濃厚な治療」を選択した事例が１３件あった。悪性の所見を確認しなかったことにより治療の開始が遅れたことが患者に影響している可能性がある。
図表Ⅲ - ３- １３

事故の程度

事故の程度

件数

図表Ⅲ - ３- １４

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

１

濃厚な治療

１３

障害残存の可能性がある（高い）

３

軽微な治療

３

障害残存の可能性がある（低い）

９

治療なし

４

障害残存の可能性なし

３

不明

１

障害なし

５

不明

５
合計

医療事故情報収集等事業

合計

第55回報告書

２１※「医療の実施あり」の２１件の内訳を示す。

２６- 68 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）⑦ 事例の内容
主な事例を図表Ⅲ - ３- １５に示す。
図表Ⅲ - ３- １５

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

消化器疾患・症状の精査
４年前に黒色便の訴えがあり本院消化器内科を カルテには内視鏡検査時に食道 ・検査結果の伝達についての認受診した。上部消化管内視鏡検査を施行したが新 より生検１ヶ所、次回受診時に 識を患者と共有するために、
たな出血は指摘できず、膵酵素の上昇も認めら ＣＢＣ・病理の説明と記載され 内視鏡検査実施時の患者へのれたため、仮性脾動脈瘤からの再出血と判断し、 ているが失念した。検査の主目 説明文書に検査結果について
プレタールを中止して経過観察する方針とした。 的 は 出 血 源 の 検 索 で あ っ た が、 の注意喚起をする文言を記載
この際、食道の切歯より３０ｃｍの部分に３ｍｍ それとは関連のないものとして する。
大の浅い陥凹を認めたため、１ヶ所生検を施行し 見 つ か っ た も の で あ っ た た め、・重要な診断結果が出た場合は、た。再診時、出血症状のないこと、血液検査でも 強く意識されなかった。当該診 病 理 部 よ り 依 頼 医 に 対 し て
貧血の進行がないことを確認したが、生検結果の 療科においては、病理結果の未 メールを送信する。
１ 確認や説明はせず帰宅とした。以後も半年から 確認防止のための手順作成や過 ・１ヶ月に１回、今回の事例が１年に１回程度、外来で経過観察をしていたが、 去の未確認事例の調査を実施し 発生した診療科内において、生検結果は確認されることなく経過した。嚥下時 ていなかった。病理結果や画像 内視鏡検査時に病理組織検査のつまり感が出現したとのことで近医からの紹 診断結果の未確認防止のための を依頼した全症例についてカ介で本院を受診した。今回、上部消化管内視鏡検 仕組みを作り、安全で安心でき ンファレンスを開催し、すべ査を施行し、切歯より２７〜３０ｃｍの部分に癌 る体制を構築していなかった。
ての病理検査の結果についてを強く疑う所見を認め、生検を施行した。この際確認し、治療経過について情に４年前の内視鏡所見を確認し、同時に行われて報共有する。
いた生検で扁平上皮癌が検出されていたことが判明した。精査加療目的で入院となった。
スクリーニング
泌尿器科医師が術前の胃潰瘍スクリーニング目
的で消化器内科に対診依頼を行った。消化器内科
にて上部内視鏡検査を施行し、隆起病変を認めた
ため、生検を行った。２週間後、泌尿器科外来時に検査結果を確認したところ病理結果の所見が出ていなかった。５ヶ月後、検査医が検査結果の２ 確認を失念していたことに気付き主治医に連絡した。十二指腸癌を認め、患者への説明が行われた。

所属３年目の消化器内科医師が、・病理所見について、放射線読
本来病理検査結果が報告され次 影結果と同様に、電子カルテ
第、内視鏡結果報告書に記載す 上で関係者に通知するアラー
べきところ記載することを失念 ト機能を次年度導入予定であしていた。生検結果の説明予定 る。
日に病理結果が出ておらず、主 ・本事例を、安全管理部会、ＲＭ治医である泌尿器科医師は、次 会議で報告し、各医師に確認
回受診時に生検結果の有無の確 の励行を伝達した。
認をすべきところ、確認が抜け ・消化器内科では、結果記入手
た。消化器内科の医師は、読影 順 の 確 認 と 周 知 徹 底 を 行 っ
結果を記載予定日にカルテに記 た。
載していなかったことを５ヶ月後まで認識していなかった。

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第55回報告書

再発・類似事例の分析

No.

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）

事故の内容

事故の背景要因改善策

頭頸部癌の精査
喉頭癌で放射線化学療法を施行した患者に、重複癌の検査目的で同時期に実施した上部消化管内視鏡検査での食道癌の病理診断結果を確認していなかった。４年後、患者から、物が飲み込みにくいという訴えがあり上部消化管内視鏡検査を行い、その結果を確認した際に４年前の病理結果に気が付いた。

３

喉頭癌に関しては病変部位、進 ・診療科は腫瘍カンファレンス
行度の同定、浸潤やリンパ節転 で 症 例 確 認 の 必 須 項 目 を 明
移 の 有 無 な ど を 行 っ て い る が、 確にして確認できるようにす
その過程の中で、消化管内視鏡 る。
の病理結果を確認することを失 ・診療科は悪性腫瘍のチェック念した。内視鏡の依頼は直接診 シートを作成する。そのシー療科から行う。内視鏡検査時の トには重複癌の検索結果の記
病理検査依頼は内視鏡施行医が 載を含める。
行う。病理検査が出た段階で病 ・電 子 カ ル テ の シ ス テ ム と し
理 部 か ら 電 子 カ ル テ を 通 し て て、内視鏡検査実施後に依頼メッセージを出すが、そのメッ が あ っ た 病 理 検 査 に 関 し て
セージは病理検査を依頼した内 は、結果が出たことを通知す
視鏡施行医に対して出る。内視 るメッセージを内視鏡を依頼
鏡 検 査 を 依 頼 し た 主 治 医 に は した診療科の主治医にも知らメッセージは届かないシステム せる。
である。そのため、主治医は意 ・内視鏡検査レポートは所見と図的に病理診断結果を確認しな 病名が一目でわかるレイアウ
ければ、見落としが起こる状況 トにする。
・内視鏡検査後の患者には、生にある。
検の結果を主治医に確認する
旨の注意書きを手渡し、患者からも結果確認の行動が取れるようにする。

貧血の精査
腎代謝内科受診時に貧血を認めたため、血液検査 腎代謝内科の担当医が内視鏡検 ・病理組織診検査結果の患者説と上部消化管内視鏡検査を実施した。生検を実施 査を依頼し、消化器内科医師が 明： 本 事 例 以 降、 基 本 的 にし、結果が報告されていたが、担当医は気付か 施行したが、カルテには胃潰瘍 ２週間後、内視鏡検査を施行
ず、鉄欠乏性貧血と胃潰瘍との診断で内服治療を と 記 載 さ れ て い た。 そ の た め、 した消化器内科の外来で患者行った。７ヶ月後に通過障害が出現し、上部消化 担当医は経過観察とした。また、 に結果を説明する運用に変更
管内視鏡検査を実施したところ、胃がん疑いで入 担当医も、内視鏡検査を施行し した。
院となった。この時、７ヶ月前の生検結果の存在 た消化器内科医師も、生検結果 ・病 理 組 織 診 検 査 報 告 書 の 確を確認し、治療開始が約７ヶ月遅れたことが判明 （病理組織診検査報告書）の確認 認・ダブルチェック：当院のした。入院後に幽門側胃切除術を施行し、以後、 を怠った。さらに、生検した１ヶ オーダリングシステムは、検抗がん剤治療等を行った。
月後に腎代謝内科の担当医の退 査結果を誰が、いつ確認した職により後任医師へ交代する時 かを表示できないため、病理も、胃潰瘍で申し継がれ、後任 検査で悪性所見があったものの医師も検査結果等の確認をし については、全例、担当科の４ていなかった。
部長へファイルを送り、主治医が適切な処置をしているかチェックする運用に変更した。
・担当医交代時の申し送り：交代時に、患者カルテや病理検
査を含む検査結果を遡って確認すれば、がん情報を発見できた可能性がある。本事例を院内周知し、交代時のカルテ、検査結果等の確認の徹底を図った。

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第55回報告書- 70 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）⑧ 病理診断報告書を確認しなかった背景・要因
１）病理診断報告書の確認に関するシステム
事例が発生した時点で、病理診断報告書の確認に関する何らかのシステムがあったことが記載されている事例について、システムで通知する内容、通知方法、病理診断報告書を確認しなかった要因を整理した。病理診断報告書が作成されたことが通知されるシステムがあったが、病理検査を依頼した医師（内視鏡検査担当医）に通知され、内視鏡検査を依頼した医師（主治医）には通知されなかった事例が複数報告されていた。また、病理診断報告書の未確認や腫瘍の診断を通知するシステムがあったが、何らかの要因で通知が行われなかった事例も報告されており、システム導入後は漏れなく運用することが重要である。
図表Ⅲ - ３- １６
通知する内容病理診断報告書の確認に関するシステム
通知方法

病理診断報告書を確認しなかった要因
・病理検査を依頼した医師がカルテを開けた際、患者を選択する前にアイコンが表示され、各患者のカルテには表示されない。
電子カルテに顕微・アイコンの表示は病理診断確定日のみで、翌日以降は新たな病理鏡マークのアイコ
検査の確定診断日までは表示されない。
ンが表示される・病理検査を依頼した医師のみにアイコンが表示され、内視鏡検査
病理診断報告書を依頼した医師へは表示されない。
の作成
・病理検査を依頼した消化器内科医師へ通知され、皮膚科主治医へメール配信されるは伝わらなかった。
電子カルテを通し ・病理検査を依頼した内視鏡施行医にメッセージが出され、内視鏡てメッセージが出 検査を依頼した主治医にはメッセージは出されないシステムでるあった。
病理診断報告書 担当医に文書が
の未確認
配布される
腫瘍の診断

・文書を配布する担当者の異動に伴う引き継ぎが不十分で機能していない時期があり、担当医に文書が届いていなかった。

報告書に蟹マーク・病理医が手作業で蟹マークを入力していたが、入力するのを忘れた。
が付く

２）その他の背景・要因
その他の背景・要因のうち、主なものを整理して紹介する。
図表Ⅲ - ３- １７

その他の背景・要因◯連携・情報共有【診療科内】
・入院中に施行され結果が未着の病理検査の確認については、外来の主治医に申し送りを行うべきであったが、申し送りをしていなかった。
・主治医からの申し送りとサマリーに記載がなく、外来担当医は生検したことを認識できなかった。
・後任の医師へ交代する時に胃潰瘍で申し継がれ、後任の医師も検査結果を確認していなかった。
・術前カンファレンスでは病理診断報告書の内容の確認は行われず、担当医一人で確認を行っていた。

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第55回報告書

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）【診療科間】
・消化器内科医師が外科に大腸癌の手術を依頼した際に術前検査の一環として上部消化管内視鏡検査が行われたが、その結果の確認や患者への説明について両診療科間で明確な取り決めがなかった。
・検査を実施した医師と主治医のどちらが病理検査結果を確認するかの取り決めがなかった。
・主治医は内視鏡検査施行者が病理結果を知らせてくれると思っていた。
・内視鏡検査を施行した消化器科医は、消化器科対診ではなく主治医が内視鏡検査をオーダしており、主治医側で確認、説明するものと思っていた。
【職種間】
・結果説明の機会の有無を多職種間で共有する仕組みが十分でなかった。
・診療情報管理士が未説明の事実に気付き、同僚、上司等に報告したが、その時点では担当医には伝わらなかった。
◯患者の疾患・病態
・以前に行った胃切除の経過観察のために上部消化管内視鏡検査を実施したが、慢性膵炎等の治療に注力していた。
・胆管癌の大動脈リンパ節再発を認め、この治療を優先しており、病理検査の診断結果を見落とした。
・検査の主目的は出血源の検索であったが、それとは関連のないものとして見つかったものであったため、強く意識しなかった。
◯カルテの記載
・主治医は診療録や次回受診の予定に「病理結果説明あり」等のコメントを記載していなかった。
・腎代謝内科の担当医が内視鏡検査を依頼し、消化器内科医師が施行したが、カルテには胃潰瘍と記載されていた。そのため、担当医は経過観察とした。
・内視鏡レポートでは生検の有無は無となっていたため、内視鏡診断の説明で終了した。
◯報告書の作成時期
・生検結果の説明予定日に結果が出ておらず、主治医である泌尿器科医は、次回受診時に生検結果の確認をすべきところ、確認が抜けた。
・外科に転科してから手術予定日まで短期間であったため、術前カンファレンス時に内視鏡の病理検査結果が報告されておらず、カンファレンスでも確認が行われなかった。
◯確認体制・仕組み
・病理診断結果を主治医（内視鏡依頼医）と内視鏡実施医（病理検査依頼医）のどちらに知らせるか
ルールがはっきりしていない。
・医師が検査結果を見たかどうかの確認ができないシステムである。
・病理結果未確認防止のための手順を作成していなかった。
・過去の未確認事例の調査を実施していなかった。
◯患者
・内視鏡検査当日、施行医師は胃癌の可能性が高いと患者に説明し、詳細結果の説明のために来院するよう伝えたが、その後患者は来院しなかった。
・患者及び家族から検査結果を尋ねられなかったので、気が付かなかった。

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第55回報告書- 72 -

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）⑨ 事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策をまとめて図表Ⅲ - ３- １８に示す。
図表Ⅲ - ３- １８事例が発生した医療機関の改善策○病理診断報告書の確実な確認
・病理診断結果を各診療科で漏れなくチェックする体制の整備を行った。
・病理結果未確認のアイコンは複数医師への表示は不可能なため、内視鏡等の検査を依頼した医師にも検査結果を確認することを改めて徹底するよう指導した。
・内視鏡検査を実施した医師が検査結果を確認する。
・術前カンファレンスなどを利用して、複数人による検査レポートの確認を行うことを検討する。
・診療科は悪性腫瘍のチェックシートを作成する。
・現場の医師は異常所見マークに注目してしまう傾向があり、異常所見マークを付け始めた経緯・意味や、マークの有無にかかわらず記載内容を十分注意して確認することを再度周知することとした。
○重大な所見の通知
・特に重大な結果については、直接医師に連絡する仕組みを検討する。
・病理検査で悪性所見があったものについては、全例、担当科の部長へファイルを送り、主治医が適切な処置をしているかチェックする運用に変更した。
○未読を防止するシステムの導入
・電子カルテに検査結果レポートを見たことがチェックできる機能を構築する。
内視鏡を依頼した診療科の主治医にも病理診断結果が出たことを知らせるメッ・電子カルテのシステムで、セージを送る。
・病理結果のリストに未確認が１件でもある限りアイコンが継続表示されるよう設定を変更した。
・病理診断レポートのチェック機能である「未読者への確認依頼」のルールをマニュアル化し、確認漏れがないよう徹底する。
○外来受診日の設定
・検査後に外来受診日を設定する。
・病理検査や内視鏡検査をオーダする際には、医師は結果を説明する日も予約する。
・消化器内視鏡センターでは、他科依頼のオーダで生検を施行した症例は、病理結果説明のため、全例消化器科の外来予約もとるようにした。
○患者への説明「後日検査結果の説明がある」旨を記
・内視鏡検査時に使用する検査指示書及び患者用の検査説明用紙に、載し、患者に説明する。
・消化管内視鏡の説明書に「検査結果の説明を聞くこと」などの文言を追加することにより、患者に検査結果を確認する意識の向上を図る。
・検査結果について担当医に直接確認することを患者自身に促す。
○情報共有・内視鏡センターにおいて内科が行っているカンファレンスに外科も参加して情報を共有する等、チェック体制を強化する。
・今後チームで情報を共有することを目的としたフローを診療科内で検討して実施することとなった。
○その他
・本事例を、安全管理部会、リスクマネジャー会議で報告し、各医師に確認の励行を伝達した。
・当該科内での業務量を平準化する。
・がん登録漏れのチェックを３ヶ月毎に行う。

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第55回報告書

再発・類似事例の分析

病理診断報告書の確認忘れ（医療安全情報 No. ７１）（４）まとめ
本報告書では、「病理診断報告書の確認忘れ」（医療安全情報 No. ７１）について、医療安全情報
No. ７１の集計期間後の２０１２年９月以降に報告された再発・類似事例を集計した。さらに、そのうち最も多かった上部消化管内視鏡検査の生検組織診断の事例２６件について分析を行った。
各診療科の主治医が内視鏡検査担当医に依頼して上部消化管内視鏡検査が行われ、さらに内視鏡検査担当医が病理医に依頼して病理診断が行われる複雑な流れの中で、病理診断報告書が確認されず長期間が経過した事例が報告されていた。また、病理診断報告書が作成されたことや一定期間未読であることを知らせるシステムがある医療機関においても確認忘れの事例が発生していた。
病理診断は患者の治療方針を決定する上で重要な検査であり、病理診断の結果を、いつ、誰が患者に説明するのかを明確にして、病理診断報告書の内容を確実に確認することが必要である。そのためには、医療機関において「内視鏡検査〜病理検査〜病理診断報告書の確認〜患者への説明」の流れを整理し、業務工程を確立することが重要である。また、病理診断報告書の作成や未確認を知らせるシ
ステムを活用する場合は、通知先を適切に設定し、漏れがないように運用することが望まれる。

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第55回報告書- 74 -

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

【２】口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）（１）発生状況
第４０回報告書（２０１５年３月公表）の「個別のテーマの検討状況」において、「口頭による情報の解釈の誤りに関連した事例」を取り上げ、特に薬剤に関する事例について発生場面や口頭で伝達した内容と間違って解釈した内容を紹介し、背景・要因や医療機関の改善策などをまとめて示した。
さらに、医療安全情報 No. １０２（２０１５年５月提供、集計期間：２０１１年１月〜２０１５年３月）
では、口頭で指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事
例を取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）において、医師が注射薬の終了を意図して「タケプロンは終了です」と伝えたが、看護師はタケプロンの一般名はランソプラゾールのため、処方されていたランソプラゾールＯＤ錠が中止と解釈した事例や、手術後に、婦人科医師が輸血部に血液製剤を返却することを意図して「返して」と言ったところ、麻酔科医師は患者に輸血すると解釈した事例が報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報 No. １０２の集計期間後の２０１５年４月以降に報告された再発・類似事例は８件であった（図表Ⅲ - ３- １９）。
図表Ⅲ - ３- １９ 「口頭指示の解釈間違い」の報告件数
１〜３月
（件）
２０１５年

４〜６月
（件）

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

０

０

０

０

２０１６年

０

０

０

１

１

２０１７年

０

１

２

１

４

２０１８年

１

２

−

−

３

図表Ⅲ - ３- ２０

医療安全情報 No. １０２「口頭指示の解釈間違い」- 75 -

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第55回報告書

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

（２）事例の概要①事例の概要報告された事例の概要を示す。薬剤の事例が５件と多かった。
図表Ⅲ - ３- ２１

事例の概要

事例の概要

件数

薬剤

５

治療・処置

２

輸血

１
合計

８

②発生場所と口頭で指示した場面報告された事例について、発生場所と口頭で指示した場面を整理して示す。発生場所が手術室やカテーテル検査室の事例３件は、指示した医師は清潔野で処置中であり、口頭による指示にならざ
るを得ない状況であった。
図表Ⅲ - ３- ２２発生場所と口頭で指示した場面

発生場所

場面

件数

ＣＶポート造設術中

１

胸腔内にカテーテル留置中

１

カテーテル検査室

ＩＶＣフィルター留置中

１

透析室

透析開始時

１

救命救急センター

末梢静脈ラインのヘパリンロック時

１

ＩＣＵ

手術後、集中治療室に入室時

１

病室

詳細不明

２

合計

８

手術室

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第55回報告書- 76 -

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

③口頭で指示した内容と間違って解釈し実施した内容報告された事例について、情報を伝える側が口頭で指示した内容と、情報を受け取る側が間違って解釈した内容と誤って実施した内容を整理した。いずれの事例も、情報を伝えた側の言葉が足りず、情報を受け取る側が解釈を間違えて実施に至っている。
図表Ⅲ - ３- ２３

口頭で指示した内容と間違って解釈し実施した内容
情報を伝える側

事例の概要

口頭で指示した内容

情報を受け取る側
間違って解釈した内容

誤って実施した内容

医師

ラ シ ッ ク ス（ ２ ０ ｍ ｇ ）看護師
いってくださいラシックス（１００ｍｇ） ラシックス注１００ｍｇ
いってくださいを投与

医師（希釈した）ドルミカム
２ｍＬをＩＶ

看護師（ 原 液 の ） ド ル ミ カ ム ドルミカム注射液の原液
２ｍＬをＩＶ
２ｍＬを投与

医師

ヘパリン（ヘパフラッシュ
１００単位／ｍＬ）５ｍＬ
を生理食塩液５ｍＬで希釈し、３ｍＬを投与

看護師

ヘパリン（ ヘ パリンＮａヘパリンＮａ注５千単位
注５千単位／５ｍＬ）／５ｍＬ＋生理食塩液
５ｍＬを生理食塩液５ｍＬ
５ｍＬを３ｍＬ投与
で希釈し、３ｍＬを投与

医師

タケプロン（静注用）は終了（タケプロンの一般名は
ラ ン ソ プ ラ ゾ ー ル な の ランソプラゾールＯＤ錠
看護師で ） ラ ン ソ プ ラ ゾ ー ル を中止（内服薬）は終了

医師

３０（ｍＬ／ｈ）で投与

看護師

薬剤

３０（分）で投与

ＫＣＬ調製液を１４０ｍＬ／ｈで投与（カテーテルの内筒を抜い（ カ テ ー テ ル の 外 筒 に カテーテルの外筒に内筒
指導医 て、 胸 腔 内 に 外 筒 の み ） 実施医 内 筒 を 入 れ た 状 態 で ） を入れたまま、胸腔内にそのまま進めてそのまま進めて挿入
治療・処置（右内頚ＩＶＣフィルター（左内頚ＣＶカテーテルに）
左内頚ＣＶカテーテルに医師のサイドポートへ）ヘパ 看護師 ヘパフラッシュを注入しヘパフラッシュを注入
フラッシュを注入してて輸血

婦人科医 輸血を（輸血部に）返して 麻酔科医 輸血を（患者に）返して 患者に輸血を実施- 77 -

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第55回報告書

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

④患者への影響と行った治療・処置報告された事例に記載された内容から、患者への影響と行った治療・処置について整理した。
図表Ⅲ - ３- ２４
事例の
概要

薬剤

患者への影響と行った治療・処置

誤って実施した内容

患者への影響

行った治療・処置

ラシックス注の過量投与

ａｆ出現、カリウム値の低下

点滴にＫＣＬを追加、脱水改善のためのアルブミン製剤の投与

ドルミカム注射液の過量投与

呼吸状態の悪化

マスク換気、拮抗剤の投与

ヘパリン製剤の過量投与

鼻出血

プロタミン硫酸塩の投与

ランソプラゾールＯＤ錠の中止

胃〜空腸吻合部からの出血

記載なし

ＫＣＬ調製液の投与速度速すぎ

影響なし

記載なし

カテーテルの内筒を入れたまま外筒
横隔膜下血腫を胸腔内に進めた止血処置、緊急輸血

治療・
ＩＶＣのフィルター部分に処置
ＩＶＣフィルターにヘパフラッシュ
血栓ができ、フィルター除 記載なし
せず
去不可
輸血

輸血部へ返却するＲＢＣを投与

不明（本来は必要のない輸
記載なし
血を実施）

（３）事例の内容
主な事例の内容を以下に示す。
図表Ⅲ - ３- ２５
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

薬剤の事例
救命救急センター治療室に入室中の患者 口頭指示であった。電子カルテに指 ・投与する薬剤は電子カルテで指示をの末梢静脈ラインをヘパリンロックする 示が入力されていなかった。当該部 入力する。
際に、医師がヘパフラッシュ１００単位 署で通常投与するヘパリンは、ヘパ ・口頭指示で完結せず、指示内容を医／ｍＬシリンジを使用する意図で「ヘ リンＮａ注５０００単位／ｍＬであ 師と看護師で確認する。
パ リ ン ５ ｍ Ｌ を 生 食 ５ ｍ Ｌ で 希 釈 し、 り、ヘパフラッシュ１００単位／ｍＬ ・当院では口頭指示手順を以下の通り
３ｍＬを投与」と看護師に口頭で指示し を使用することは少なかった。ヘパ 定めている。
た。 指 示 を 受 け た 看 護 師 は、 定 数 薬 で リンを３回投与した際、いずれの場 １）口頭指示は原則禁止する。
あるヘパリンＮａ注５千単位／５ｍＬ 面も投与時に医師は現場にいなかっ ２）口頭指示を行う場合、医師は事（１０００単位／ｍＬ）を通常の手順に た。
前に指示の入力を行う。
１
沿って準備し、投与した。上記内容の口
３）事前に入力できない場合、医師・頭指示が継続され、当日夜から翌日早朝
看護師は口頭指示メモで薬剤名・までの間に、左上肢から２回、右下肢末投与量等を確認する。
梢から１回薬剤を投与する指示があり、今回の改善策は上記３）の遵守であ
計３回投与した。翌日、患者に鼻出血をり、特に当該病棟では、小児患者の認め、ヘパリンの過量投与が判明した。
経験が少ないため、現物の薬剤を医患者にプロタミン硫酸塩を投与し、ヘパ師に見せて確認するこことした。
リンを中和する処置を行った。
・小児患者に限らず、指示に疑問が生じた場合は同様に対応する。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 78 -

再発・類似事例の分析

No.

２

事故の内容

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

事故の背景要因

改善策

患者の膵体部癌に対して膵頭十二指腸切 膵頭十二指腸切除術のクリニカルパ ・口頭指示をした際には、必ず継続指除術が施行された。術後４日目に、看護 スはなく、術後投与する薬剤は、処 示を修正する。
師からの「点滴タケプロンの続きなし」 方期間が終了するタイミングに応じ ・点滴の指示か、処方の指示かを明言とのメッセージがＴｏ Ｄｏリストにあっ てその都度新たにオーダされていた して指示を行う。
たため、リーダー看護師に「タケプロン ため、投薬スケジュールの全体を把 ・医師は継続処方の際、投与すべき薬は終了です」と口頭で伝えた。その際、 握しにくい状況にあった。通常、術 剤が全て処方されているかを確認す
静注用であることを明確にしなかった。 後吻合部潰瘍、胃潰瘍の予防投与の る。
リーダー看護師は、タケプロンの一般名 ため２日間タケプロンを静注、３日 ・本事例の発生後、クリニカルパスをがランソプラゾールであるため、タケプ 目からはランソプラゾールＯＤ錠を 新たに作成し、現在はタケプロン静ロン静注用とランソプラゾールＯＤ錠の 経腸投与することになっている。そ 注やランソプラゾールＯＤ錠の投与
両方が中止だと認識し、処方の一覧に「○ のことをオーダする医師は認識して について明示したものを使用してい月○日〜 ランソプラゾール中止」と記 いたが、指示を受ける看護師は認識 る。
載して中止処理をした。術後１２日目の未明、患者に下血が見られ、造影ＣＴ及び上下部消化管内視鏡検査を実施した結果、胃〜空腸吻合部からの出血が疑われた。医師は、継続処方する際にランソプ
ラゾールＯＤ錠が処方されていないことに気付かなかった。アスピリンの内服や経腸チューブの留置による影響も考えられるが、ランソプラゾールＯＤ錠の中止が要因となった可能性もある。

していなかった。当該病棟では、看護師が医師の指示切れ等の連絡をする際にはＴｏ Ｄｏリストを使用しており、今回も２日間のタケプロン静注用の投与が指示どおり終了したことからメッセージを入力していた。
医師は、術後４日目に電子カルテを開いた際、看護師からＴｏ ＤＯリス
トに前日付で「点滴タケプロンの続きなし」とメッセージがあったため、リーダー看護師に「タケプロンは中止です」と伝えた。

治療・処置の事例
右胸水貯留があり、胸水排液のためのカ 実施した医師は、カテーテルを挿入 ・経験の浅い医師が行う施術についてテーテルを留置する方針とした。ＤＩＣ した際、指導医の「そのまま進めて」 は、事前に指導医とともに手順等をの徴候があり血液製剤で凝固能を改善し という言葉に従い、内筒を入れたま 確認して実施することを徹底する。
た後であったため、出血のリスクを下げ ま、外筒を進めた。指導医は、内筒るために、あえて細い径のカテーテルを を抜き、外筒のみ進めることを意図３ 用いた。超音波エコーにて胸水貯留を確 して指示したつもりであった。実施
認し、胸腔内にカテーテルを挿入した。 した医師は、胸腔穿刺の経験はあっ外筒を進める際、内筒を抜かずに進めた たが、今回のカテーテルを使用する
ため、横隔膜を穿刺し横隔膜下血腫と のは初めてであった。
なった。その後、止血処置、緊急輸血を行い、患者の容態は安定した。
輸血の事例
卵巣腫瘍に対する腹腔鏡下子宮付属器摘 通常は、輸血に関して「返して」「戻 ・診療科と麻酔科の連携方法を確立し、出術施行時に輸血を用意していた。患者 して」という言葉は使われていない 医師間での口頭のやり取りを止め、は不規則抗体陽性のため、Ｔ＆Ｓオーダ が、今回は「返して」「戻して」とい カルテ上に記載を残す。
が出来ず、ＲＢＣが払い出されていた。 う言葉が使われた。婦人科医師は、・輸血を実施する際には、採血データ
手術中の出血量が多くなく、輸血は不要 ＲＢＣを輸血部に返却する意図で「返 を確認し、必要性を確認する。
４であったが、ＧＩＣＵ入室後に患者に不 して」「戻して」と伝えたが、麻酔科 ・手術後、ＧＩＣＵ入室の際の血液製
要な輸血が施行された。
医師は患者に輸血すると解釈した可 剤持ち込みについて、システムを見能性があった。
直す。
・手術時、不規則抗体陽性患者の血液製剤オーダ方法を見直す。

- 79 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

（４）事例の背景・要因
主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- ２６事例の背景・要因○情報を伝える側の言葉の不足
・当院のルールとして、口頭指示は緊急時のみとし、口頭指示をする際の注意点（単位や速度等を明確に伝え、略さない、復唱する等）が決められていたが、略して伝えた。
・婦人科医師は輸血部へ血液製剤を返却することを意図して「返して」「戻して」という言葉を使った。
・指導医は、カテーテルの内筒を抜いて外筒のみ進めることを意図したつもりで「そのまま進めて」と言った。
○情報を受け取る側の確認の不足
・ラシックス注の指示があった際、口頭指示の内容をメモしたが詳しく記載できず、主治医への再確認もしなかった。
・流量３０ｍＬ／ｈを意図した「３０で」という医師の言葉を「３０分」と思い込み、確認しなかった。
・看護師は医師よりヘパリンフラッシュの口頭指示を受けた後、医師にどの部分から注入するか再確認をしなかった。
・通常は、「患者に輸血する」ことを「返す」「戻す」という言葉は使っていないが、麻酔科医師は、患者に輸血すると解釈した可能性があった。
○知識・経験の不足
・指示を受けた看護師はカリウム製剤の知識不足があった。
・指示を受けた看護師のドルミカム注射液の薬理作用について認識や理解不足があった。また、ドルミカム
注射液は、静脈注射認定看護師であっても看護師がＩＶしてはいけない薬剤であることの認識がなかった。
・実施した医師は、胸腔穿刺の経験はあったが、今回のカテーテルの使用は初めてであった。
・看護師は、ＩＶＣフィルターは初めて使用する医療機器であったため使用方法を知らず、ＩＶＣフィルターにヘパリンの投与が必要という知識がなかった。
○その他
・指示は口頭のみで、電子カルテに指示入力されていなかった。
・当該部署で通常投与するヘパリンはヘパリンＮａ注５０００単位／ｍＬであり、ヘパフラッシュ１００単位／ｍＬを使用することは少なかった。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 80 -

再発・類似事例の分析

口頭指示の解釈間違い（医療安全情報 No. １０２）

（５）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- ２７事例が発生した医療機関の改善策○情報を伝える側
・口頭で指示した場合、必ず指示入力を行う。（複数報告あり）
・院内では、口頭指示について１）口頭指示は原則禁止、２）口頭指示を行う場合、医師は事前に指示の入力を行う、３）事前入力できない場合、医師・看護師は口頭指示メモで薬剤名・量等を確認すると決められており、今回は、特に３）を遵守する。
・口頭で指示する場合は、点滴の指示か、内服薬の指示かを明言してから指示する。
○情報を受け取る側・医師が口頭で指示を出した場合、看護師は必ず復唱し、単位などを明確に言っていない場合は、速度なのか時間なのか、言葉の意味を確認する。
・口頭指示を受ける際は、「ｍｇ」と「ｍＬ」に〇をつけるよう改訂した用紙を使用する。
・経験の浅い医師は、処置を行う前に指導医とともに手順等を確認したうえで実施する。
○教育・投与する薬剤について知識を持つ。
・各方面から出ているカリウム製剤に関する安全情報について、再度、職場安全管理者会議を通じ院内で情報共有し周知していく。
・新しい医療機器を使用する場合には、事前に医師・看護師で勉強会を行ってから使用する。
○その他
・ドルミカム注射液は原液での投与を原則禁止する。
・輸血を実施する際は、患者の採血データを確認し、輸血の必要性を検討してから実施する。

（６）まとめ
本報告書では、「口頭指示の解釈間違い」（医療安全情報 No. １０２）の再発・類似事例８件を分析した。事例の概要では、薬剤が５件と多かった。また、情報を伝える側が指示した内容と、情報を受け取る側が間違って解釈した内容と誤って実施した内容を整理して示し、主な事例や背景・要因、医療機関の改善策をまとめた。
口頭でのやり取りはできる限り行わないとしている医療機関もあるが、緊急時など状況によっては口頭による指示や依頼が発生する可能性がある。報告された事例の中にも、指示した医師が清潔野で処置をしていた事例があった。しかし、口頭で指示や依頼をする場合、情報を簡便に伝えようとした
結果、伝えるべき内容が不足してしまうことがある。また、情報を受け取る側も、周囲の環境や状況によっては聞き取りにくい、指示や依頼を視覚で確認できないなどの要因から、相手が意図した内容とは異なった解釈をしてしまう可能性がある。
情報を伝える側は正確に伝わる言葉を選択することや、情報を受け取る側は受け取った内容の解釈を復唱して、双方の意思疎通ができているか確認する必要がある。また、可能な限り、情報を伝える
側は口頭での指示や依頼だけでなく指示を入力したり、情報を受け取る側はメモに記載したりするな
ど、記憶に頼らない工夫をすることが必要である。

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医療事故情報収集等事業

第55回報告書

事例紹介

４

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書分析対象期間（２０１８年７月〜９月）に報告された事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○バンコマイシンの急速投与により血圧低下をきたした事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

化膿性膝関節炎のため、手術を受ける患者にバンコマイシ 注射処方箋に投与速度の記載がな ・調剤業務においては、ガン塩酸塩点滴静注用０．
５ｇ１Ｖがオーダされ、投与速度 かったため、薬剤師は投与速度につ イドラインの情報に投与の記載はなく、「手術室持参」とコメントが記載されてい いて提案しなかった。麻酔科医師、 速度の情報を加えた早見た。薬剤師は、「抗菌薬ＴＤＭガイドライン」に従い処方 手術室看護師に抗生剤に関する申し 表等を作成し、処方監査監査した。患者の体重と腎機能より初回推奨投与量として 送りがなかった。全身麻酔管理のた を行う。
１, ７１７ｍｇ（２５ｍｇ／ｋｇ）を算出し、医師へ疑義照 め、通常の抗生剤と同様に投与が実 ・注射処方箋に投与速度、会した。この時、投与速度についての情報提供は行わなかっ 施された。術者は、膝関節の処置に 投与時間を記載する。
た。バンコマイシン塩酸塩点滴静注用０．
５ｇ４Ｖへ処方が 集中し、抗生剤投与に注意を払って ・オーダ入力時に投与速度変更となり、薬剤を払い出した。２０時に手術室に入室、 いなかった。
全身麻酔の導入を開始した。２０時２２分に持参したバン
コマイシンの投与を開始した。２０時３８分に頻脈と血圧低下を認め、換気量が低下した。麻酔科医師がアナフィラ
キシーショックを疑い、挿管管理としてエフェドリンとス
テロイドを投与した。２０時４０分頃に血圧と換気量が回復し手術を継続、２１時５２分に手術を終了した。その後、
ＳＩＣＵに入室し経過観察となった。バンコマイシン急速投与に伴う Red neck 症候群が考えられた。

に関する指示が入力されるように検討する。

＜参考＞バンコマイシン塩酸塩点滴静注用の添付文書の記載内容
添付文書の記載内容※

薬剤名＜用法・用量に関連する使用上の注意＞
バンコマイシン塩酸塩
１．急速なワンショット静注又は短時間での点滴静注を行うとヒスタミンが遊離されて red neck
点滴静注用
（red man）症候群（顔、頸、躯幹の紅斑性充血、そう痒等）、血圧低下等の副作用が発現する
０．５ｇ／１．０ｇことがあるので、６０分以上かけて点滴静注すること。
※バンコマイシン塩酸塩点滴静注用０．５ｇ／１．０ｇ「ＭＥＥＫ」 添付文書．小林化工株式会社．２０１５年１２月改訂（第１５版）．

○内視鏡の曇り止めのために温めた蒸留水を用いて皮膚を洗浄し熱傷をきたした事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

手術の際、閉創した後に腹部の皮膚を洗浄するための温か 看護師は指を入れて蒸留水の温度を ・内視鏡を温めるために用い生理食塩液が清潔野になかった。手術中に使用していた 適温と判断したが、手袋を二重にし いる蒸留水を他の用途にカップに入った温かい蒸留水を用いて皮膚を洗浄したとこ ていたため適切に温度を判断できな 流用しない。
ろ、蒸留水の温度が高く皮膚に熱傷が生じた。温めた蒸留 かった。内視鏡を用いる場面を過ぎ ・内視鏡の曇り止めは、温
水は、硬性内視鏡の曇りを防止するために使用しており約 ると蒸留水の加温をやめるため、手 めた蒸留水以外の方法を
６０度であった。
術終盤では蒸留水の温度は下がって 用いるようにする。
いると考えていた。

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 82 -

事例紹介○ネーザルハイフローの電源コードを誤って抜いたため作動が停止した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者はＮＨＦ（ネーザルハイフロー）を装着していた。体 １時５８分、ＳｐＯ２が８４％まで低 ・ＮＨＦの電源コードにビ位変換時、看護師は誤ってＮＨＦの電源コードをコンセン 下していたため姿勢を整えようとし ニールテープで「ＮＨＦ」
トから抜いてしまい、作動が停止した。ＳｐＯ２が低下し、 た。ベッドコントロールのリモコン と分かるようにタグ付け
ＪＣＳⅠ−１からⅢ−３００まで低下した。酸素１０Ｌで の作動不良にて、電源コードを挿し をした。
バッグバルブマスク換気、吸引を実施しＳｐＯ２は８２％ 直した際、頭元でベッドの電源コー ・頭元のコード類を含め、まで改善した。ＮＨＦを再開し、ＳｐＯ２９３％、ＪＣＳⅠ−１ ドとＮＨＦの電源コードが交差して 環境を整備する。
へ改善した。
おり、誤ってＮＨＦの電源コードを ・ＮＨＦの操作、特に開始抜いてしまった。ＳｐＯ２ は７０％ 時の操作を再確認して周台 ま で 低 下 し、 口 呼 吸 を 認 め た。 知する。
ＮＨＦを再開しようとしたが起動に 時 間 を 要 す る た め、 １ ０ Ｌ リ
ザーバーで酸素投与を開始するが、ＳｐＯ ２ が４０％まで低下し、バッ
グバルブマスクへ変更して換気を開始した。当直医師をコールした
ところ吸引施行の指示があり、多量の痰を吸引した。２時１０分に当 直 医 師 が 来 棟 し、 処置を継続して２時４３分にＳｐＯ２ は ８ ２ ％ まで 改 善 し た。 Ｎ Ｈ Ｆ を 装 着 し て
い た が、 設 定 の 時 点 で 操 作 が 止まっており作動していなかった
ことに医師が気付いた。２時５０分、
Ｎ Ｈ Ｆ の 作 動 を 再 開 し Ｓ ｐ Ｏ２ は９３％となった。

○患者Ｘの採血を患者Ｙの電子カルテでオーダした事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

医師は、ＩＣＵで患者Ｘの血液検査を近くにある電子カル 血液検査をオーダするときに患者Ｘ ・カルテが開いているとき
テからオーダした。患者Ｘから採血後、検体容器に分注し の近くにある電子カルテからオーダ は、まず当該患者であるて検査室に提出した。採血結果が患者Ｙに記載されていた した。患者Ｘのカルテが開いている か氏名を確認する。
ため確認したところ、誤って患者Ｙのカルテでオーダした と思い込みそのまま確認せずオーダ ・患者のベッドサイドにあことが分かった。検査部に連絡しデータの訂正を依頼した。 し、ラベルに印刷された氏名を確認 る電子カルテは、当該患せず提出した。ベッドサイドの電子 者しか開けない。
カルテは基本的にそのベッドにい ・術後必要な血液検査は、る患者１名のみで使用しているが、 あらかじめオーダし検体
時々他患者のカルテを開けることが 容器を準備しておく。
ある。他患者のカルテは速やかに ・検体ラベルがプリンター
ログアウトするように指導していた から出てきたときは、当が徹底できていなかった。動脈ライ 該患者の氏名であること
ンで採血し検体容器に分注後、ラベ を確認する。
ルの貼付を研修医に依頼したが、研 ・検体の提出を他の人に依修医も患者氏名を確認していなかっ 頼するときは、患者の名た。手術からの帰室直後であり多忙 前 を フ ル ネ ー ム で 伝 え
であった。
る。

- 83 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書事例紹介

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 84 -

Ⅳ
１

事業の現況
ホームページを通じた情報発信
本 事 業 で は、 事 業 計 画 に 基 づ い て、 四 半 期 毎 の 報 告 書、 年 報 及 び 毎 月 の 医 療 安 全 情 報 の 作

成、データベースの提供、研修会の実施等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。２０１７年９月に公表した第５０回報告書別冊では、２００９年から２０１６年の医療安全情報の再発・類似事例の件数を取りまとめ、再発・類似事例の報告が多かった医療安全情報や、２０１６年に報告された事例を掲載した。これにより、繰り返し報告されている事例を知ることができる。また、２０１８年３月には、ホームページの「事例検索」のページに「発生場所」を選択できるプルダウンメニューを追加し、選択項目を利用した事例の絞り込みが容易になった。本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については、
パンフレット「事業の内容と参加方法」に分かりやすくまとめられているので参考にしていただきたい（http://www.med-safe.jp/pdf/business̲pamphlet.pdf）。
図表Ⅳ - １

２

事例検索のページ

医療事故情報収集等事業のデータベースの活用
１）医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応
本事業のホームページの事例検索等を活用し、「ノルバデックスとノルバスク」などの名称類似薬の取り違えについて、製薬企業から注意喚起がなされていることを過去の報告書や年報で紹介した。このように、本事業に事例が報告されたことを契機として、本財団以外の関係団体や企業から、
医療事故防止のための具体的な注意喚起が行われることが継続している。
「ノルバデックス ®（一般
名：タモキシフェンクエン酸塩）：抗乳癌剤」と「ノルバスク ®（一般名：アムロジピンベシル酸塩）：
高血圧症・狭心症治療薬／持続性Ｃａ拮抗薬」の取り違えについては、製薬企業より本事業の成果を引用した注意喚起が繰り返し行われており、２０１３年１１月、２０１４年７月、２０１６年３月
及び２０１７年５月にもその情報が更新されている。さらに、２０１８年７月に、再度販売名類
似に関する注意喚起文書が公表された。また、２０１６年９月には、「プリンク ® 注・注シリンジ- 85 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

事業の現況

５μｇ／１０μｇ（一般名：アルプロスタジル）：プロスタグランジンＥ１製剤」と「プリンペラ
ン ® 注射液１０ｍｇ（一般名：塩酸メトクロプラミド）：消化器機能異常治療剤」の販売名が類似していることから、注意喚起文書が作成、公表されている。「プリンク ® 注・注シリンジ５μ ｇ／
１０μｇ」の製造販売企業は、根本的な再発防止対策として、２０１８年２月に一般名：アルプロ
スタジル注・注シリンジへ名称を変更した。このような企業の取り組みは、海外における本事業に関する講演においても説明しており、日本の企業による自主的な安全対策として関心が寄せられている。
図表Ⅳ - ２ 「ノルバデックス ®」と「ノルバスク ®」の販売名類似による取り違え注意のお願い（一部抜粋）

図表Ⅳ - ３

製薬企業による販売名変更のお知らせ（一部抜粋）

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 86 -

事業の現況

本財団の医療事故防止事業部では、本事業とともに薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営し、特に医薬品については、病院や診療所だけでなく薬局における処方監査、調剤、交付の過程について医療安全の確保に取り組んでいる。今後も医薬品の製造販売業者にあたる企業から、医薬品に関する医療安全の確保のために、自主的に同様な情報発信がなされることが期待される。
２）「画像診断報告書の確認不足」の事例に関する医療安全情報を活用した注意喚起
本事業では、「画像診断報告書の確認不足」に関する事例が報告されていることから、これまでに、報告書の分析テーマとして取り上げ、医療安全情報の提供を行ってきた。一方で昨今、特定機能病院等において、画像診断報告書を確認しなかったことから悪性腫瘍の診断が遅れ、患者が早期に死亡した事例が、類似事例を含め多く報道されている。２０１７年３月には、患者の立場から医療安全の推進のために活動する団体の協議会が、厚生労働大臣に宛てて陳情書を提出し、同日、本財団も同協議会から同陳情書の提供を受けた。これを受けて、本事業に対する講演の依頼を頂いた機会には、画像診断報告書の確認不足に関する事例や背景・要因、改善策の紹介を行っている。また、２０１７年１１月１０日には、厚生労働省医政局総務課 医療安全推進室より事務連絡「画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について」が発出され、同文書には２０１２年２月に提供した「医療安全情報 No. ６３：画像診断報告書の確認不足」等が添付されている。その後、本事業では、２０１７年１２月に公表した第５１回報告書の「再発・類似事例の分析」において「医療安全情報 No. ６３：画像診断報告書の確認不足」を取り上げるとともに、２０１８年５月には、「医療安全情報 No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」を提供した。しかし、その後も大学病院等において同種事例が発生し、多く報道される状況が続いていることから、厚生労働省医政局総務課 医療安全推進室より、２０１８年６月１４日付事務連絡「画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について（再周知のお願い）」が発出され、画像診断報告書等の確認不足の対策を広く定着させるため、「医療安全情報 No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」
及び２０１７年１１月の事務連絡について再度周知徹底を求めた。また、文部科学省高等教育局医学教育課から、２０１８年６月１３日付事務連絡「大学附属病院における画像診断報告書の確認不足等に関する医療安全対策の徹底について」が発出された。その中では２０１７年１１月の厚生労働省の事務連絡及び「医療安全情報 No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」に言及し、「主治医は、放射線科専門医の画像診断報告書を確認後、患者に画像検査の結果を説明する」、「放射線科専門医は、読影で検査の主目的以外の重大な所見を発見した場合、依頼した医師に注意喚起する」、「画像診断報告書が未読の場合に気付ける仕組みを構築する」といった取り組みを紹介
して、それらの文書を再度周知徹底すること及び画像診断にかかる院内の実施体制について今一度点検を行うことを求めた。
このように、画像診断報告書の確認不足に関する防止対策の徹底について社会的な関心が高まっている現状にあり、本事業の成果の一層の活用が望まれる。

- 87 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

事業の現況

図表Ⅳ - ４

医療安全情報 No. ６３

図表Ⅳ - ５

医療安全情報 No. １３８「画像診断報告書の確認不足」（１ページ目）「画像診断報告書の確認不足（第２報）」（１ページ目）３

海外に向けた情報発信
２０１７年１１月以降に開催された海外での医療安全に関連した会議への出席について以下に示す。１）〜３）の会合についてはその一部を第５２回報告書（８７〜８９頁）、４）については、
第５３回報告書（７３〜７９頁）、５）〜６）については、第５４回報告書（１００〜１０４頁）に紹介している。本報告書では紙幅の都合で掲載を省略するが、医療の質・安全学会誌等の媒体により情報還元することとしている。
１）Sixth Meeting on Health Care Quality Improvement in Asia-Paciﬁc（Seoul, Korea）
２）WHO Global Knowledge Sharing Platform for Patient Safety（GKPS）-2017 experts meetingfor the collaborative design of the GKPS（Florence, Italy）
３）WHO Global Patient Safety Community（Webinar）（Florence, Italy）
４）第３回閣僚級世界患者安全サミット
５）The National Joint Action for Patient Safety ‒0X2020 Rally
６）2018 BO'AO CN-HEALTHCARE SUMMIT

医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 88 -

事業の現況

７）The 4th WHO Working Group Meeting on Quality Assurance and Improvement of
Acupuncture Service, Shenzhen, China, 07-08 August 2018
２０１８年８月７〜８日に、中国の深圳（しんせん）においてＷＨＯによる伝統医療の中でも鍼灸の質や安全に関する会議が開催された。議事の中で、本事業や本財団が運営する事業に関して説明する機会を設けていただいた。会議の概要を次に記す。
司会は、ＷＨＯの Dr. Zhang Qi であり、出席者は、深圳市、専門家、ＷＨＯ（２名）など約２０名であった。
Ⅰ

１日目（８月７日）の議事
１．出席者挨拶と自己紹介
深圳市（複数）、Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenzhen、The World Federationof Acupuncture International Society for Quality（ 北 京 ） な ど の 自 己 紹 介 の あ と、WHO
Traditional, Complimentary and Integrative Medicine（ＴＣＩ）, Service Delivery and Safetyの Dr. Zhang Qi より、直近のＩＣＤに TCI Medicine が盛り込まれたことや、伝統医療の中でも Acupuncture を第一弾として、質保証・臨床・研修をパッケージとして提供できる仕組みを作成、普及したいなどの挨拶があった。
２．第３回までの会議の振り返り
１回目は上海（２０１４年１０月）、２回目はノルウェー（２０１４年１２月）、３回目はソウル（２０１７年８月）で開催したことの報告や、ＷＨＯが作成した Acupuncture に関す
るアンケートを配布し、Acupuncture の安全性、有効性に関する文献調査の施行と調査方法の議論を行った。その後、
２０１７年９〜１１月にアンケート調査のパイロットスタディを行い、中国、韓国、ノルウェー、英国において、様々な機能・規模の１３施設で調査を実施した。また、
２０１７年１２月〜２０１８年５月には、アンケートの回答協力施設と確認を行い、パイロット
スタディを引き続き実施することや、アンケート項目の地域の実情に合わせた修正を行った。
３．パイロットスタディの発表と議論
中国、ノルウェー、韓国、英国の順にパイロットスタディについて発表を行った。パイロット
スタディとは設問に対する回答であり、設問には例えば次の項目がある。
１）回答した施設の情報
２）職員の職種構成と員数
３）Acupuncture Service の質に関する規制の枠組みの有無（国レベルのストラテジーの有無等）
４）Acupuncture Service の効果に関する事項（ガイドラインの有無、研究データベースへのアクセス等）５）患者安全（インシデント報告システムの有無等）
６）患者中心（患者教育システム、治療計画作成への患者参加、患者満足度調査の有無等）
７）時宜を得た相談体制の有無（ＴＣＭと西洋医学日本で言えば病院一般、との連携）
各国は程度の差はあるが、いずれの項目にも大規模施設では「有」とする回答が多かった。
しかし、小規模に開業している施設では「無」が当然多くなり、ばらつきの大きさが課題となった。
- 89 -

医療事故情報収集等事業

第55回報告書

事業の現況

４．日本の医療安全確保の仕組み
本財団の事業について、病院の第三者評価、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット
事例収集・分析事業、産科医療補償制度（無過失補償制度）などを説明した。出席者から以下の質問があった。
・第三者評価にクリニックの参加を認めていないのはなぜか。
・ＰＭＤＡとどのように連携しているか。
・医療機器、医薬品以外の事故も報告できるのか。
・安全の研修を提供しているか。
・医療の質の中で安全の価値が高いのはわかるが、それ以外の質の問題には取り組んでいないのか。
・医療事故報告を行っている施設は法令上の義務の施設と任意の施設とどちらが多いのか。
・産科医療補償制度について訴訟が減少している理由は何か。
・治療の開始遅れは医療事故情報収集等事業の報告対象となるか。
５．チェックリストの審議
１５項目のチェックリストには次の項目がある。
○チームの教育（チェック率との活用）○患者の施術等の記録作成○診断（疾病分類に基づいた診断）○治療（標準化されたプロトコール／ガイドラインに基づいた施術の実施）○禁忌の知識○有害事象への対応の知識○患者安全（インシデント報告等）
○患者教育
○患者参加
○針の管理（滅菌等）○感染予防○施術者の安全（手袋の着用等）○施術者の継続教育○患者満足度調査○質改善プログラム（待ち時間の減少、認定（Accreditation）、第三者評価）
これらの１５項目のチェックリストについて、ドメイン分けする（“くくり” を作るイメージ）こととなった。“くくり” のイメージは、おおよそ、①基本的事項、②患者安全に関する事項、③サービス提供のためのマネジメントに関する事項、の３つ程度とする。今後、案を取りまとめて委員とＷＨＯコラボレーションセンター等に意見を照会する。
また、質や安全に関する社会の不安に応えるための方策の例として、現在日本で問題になっている無痛分娩の事故について、専門家団体の協議会が、①情報提供、②教育・研修、③有害事象の報告と学習システムの運営の三本柱で、質の低下に対する社会の不安に応えることが行われていることを紹介した。
医療事故情報収集等事業

第55回報告書- 90 -

事業の現況

II

２回目（８月８日）の議事
２ 日 目 の 会 議 に は 出 席 で き な か っ た が、 報 告 書 “ WHO Benchmark for Practice in

Acupuncture” の案に関する議論、文献調査の結果発表等が行われる予定となっていた。
８）20th Congress of International Ergonomics Association - Patient Safety for New Medical
Generation-Promoting human factors culture in young medical doctors（Florence, Italy）
２０１８年８月２６日〜３０日に、20th Congress of International Ergonomics Association がイタリア、フィレンツェにおいて開催され、そのサイドイベントとして、８月３１日〜９月１日に若い医師に対する標記会議が開催され、講演やグループワークが行われた。８月３１日の午前中は、
ＩＥＡ関係者、ＷＨＯ、ＩＳＱｕａ関係者による講演が行われた。
WHO Patient Safety Envoy（WHO 患者安全大使）である英国の Sir Liam Donaldson による講演の内容を次に記す。
○私が英国の Chief Medical Ofﬁcer であった時に、若手医師が 1 年間研修に来て一緒に働くプロ
グラムがあった。彼らは臨床現場に戻った時に、医療に関する遥かに広い視野を持って帰っていった。私と一緒に多くの経験をして、多くの感化される出来事を経験した。
○彼は臨床現場に戻った最初の週に８件のインシデントレポートを作成した。すると、周囲は驚いた。私も、あなたは彼に一体どのような教育をしたのか、とすら言われた。
○これが世代を超えた変化の難しさである。古い文化を克服して新しい文化へ、新しいパラダイムへの適応である。
○私達の世代は、若い医師が古い文化からネガティブな指導をされること、伝統的な振る舞いを依然として強制されることから守らねばならない。このような取り組みに高い士気を持って臨まねばならない。新しい考え方を身につけて、変化をもたらす必要がある。
○ここで教訓に満ちた、３名の患者のストーリーを述べる。
【事例１】
・先天性心疾患の患者。
・治療のために抗凝固療法を行う必要があった。そこでヘパリンが投与された。
「1,500 Ｕ（ユニット）」と処方箋に記載されていたが、「Ｕ」を「０」と見誤って 15,000 単位が調剤された。患者は死亡した。
・略号の見間違いという単純な理由で患者が死亡することを示している。
【事例２】・ハリウッド映画の音楽を作曲する仕事をしていた患者が入院した。
・患者にとっては、いつもの症状を訴えた通常の入院であった。経鼻チューブを挿入し栄養剤を注入するという、医療者にとって、いつもの手技が行われるはずであった。しかし、チューブを挿入して栄養剤を注入したところ、患者は死亡した。
・本事例はコロナーによる死因の調査が行われた。同時に、ヒューマンファクターの問題も多いと考えられた。
・本事例は、若い医師と若い新人看護師が提供した医療であった。チューブ挿入後に、X 線写真を撮影して医師は正しく留置されていると判断し、栄養剤の注入を看護師に指示してその場を離れた。しかし、看護師は正しく留置されていないと考え、注入しなかった。
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第55回報告書

事業の現況

・医師が戻るとまだ注入されていなかった。Ｘ線写真を再度撮影して、再度医師は正しく留置されていると判断して、注入を指示してその場を離れた。医師がその場に戻ると、看護師はまだ注入していなかったので、ついに医師は怒り、注入するように指示したのに、全く理解していない、と看護師を非難した。そして医師が栄養剤を注入したところ、チューブは肺に留置されていたので、患者が死亡することとなった。
・この事例は、医療現場にはハイリスク文化、危険なヒエラルキーが存在することを示している。医師に特別な優越性が与えられている。これを含め、エラーを生じる多くのファク
ターが医療現場には存在する。
・事故が生じる仕組みを最もよく比喩的に示したのがスイスチーズモデルである。患者を守る視点に立ち、チーム医療の文化を構築し、コミュニケーションを充実させること、スイスチーズモデルに示されるエラーの連鎖を防ぐことが重要である。
【事例３】・１６歳の白血病の患者。本事例は政府に報告することとなった。
・治療のために２種類の薬剤が必要であった。経静脈的に投与する薬剤と硬膜外経路で脊髄腔に投与する薬剤を取り違えた。その結果、静脈内に投与すべきビンクリスチンが硬膜外腔に投与され、患者は麻痺をきたし死亡した。
・私は家族に面会した。家族は大変憔悴していた。家族は医療者から、ビンクリスチンを洗い流す処置をしたので大丈夫という説明と、おそらく死亡するであろうという説明の、２種類の異なる説明を受けていた。
・ヒューマンファクターの専門家に本事例の検証を依頼したところ、投与経路が異なる２種類のシリンジが同時に存在することなど４０件の問題が指摘された。過去の医療事故には、おそらく多くのヒューマンファクターの問題があったに違いない。
・本事例の医師は有罪となり拘留された。そのことは悲劇である。
・韓国でも同種の事故が発生し、患者は麻痺を生じて死亡した。この治療における薬剤の安全な取り扱いのガイダンスがあったにもかかわらず、知られていなかった。
・この薬剤に関し、中国の同じ工場でビンクリスチンとメトトレキセートの両方を製造していたところ、取り違えが生じて製造されたこともあった。投与された患者は麻痺を生じた。
・２０１５年に、血液腫瘍学分野の雑誌の論文で、多発性硬化症の治療方法として、硬膜外経路でビンクリスチンを投与することが記載された。発覚後、直ちに文献は削除された。
このようなエラーも生じている。
○システムの誤りを減らすために、エルゴノミクス、ヒューマンファクターの視点から研究し、対策を作ることが今では当たり前になっている。業界が異なっても、同じメカニズムのエラーが発生しているので学ぶべきである。エルゴノミクスの研究は、１９５０〜１９６０年代に始まり社会を安全にしてきた。当時の研究者は、社会から知られていないがヒーロー達だ。安全な世界を作ることに成功した。今でもエルゴノミクスの研究者は、社会に明らかには知られていないが、社会に大きく貢献している。
○ＵＫには大規模なインシデントレポートシステムが存在する。報告される事例をヒューマンファクターの視点で分析することが重要である。
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第55回報告書- 92 -

事業の現況

○世代が若返り、経験が少ない世代が医療現場の中心世代となり経験を積んでいく。従前の医療は、病気の原因を探すという意味で探偵のような仕事をしていたと言えよう。私の時代の話である。しかしこれからは、探偵が犯人を捜すように病気の原因を探すだけでなく、患者安全を進めるために、有害事象を減らすことにも関心を持たなければならない。過去の世代では関心がなかったことだが、新しい世代では関心を持つべきである。
○そのためには教育カリキュラムが大変重要である。カリキュラム内容に変化をもたらすことはとても困難な作業である。エルゴノミクス、ヒューマンファクターを教育の中で真摯に考えなければならない。そして大胆な変化をもたらすために、エルゴノミクスの分野で進められてきたように、標準化、自動化を進めるべきである。そうすれば医療はさらに安全になるであろう。
医療は、そのような手法によって毎年安全になり続けてきたという他分野で生じたような経験がない。世界にはそれが達成される地域があるかも知れないが、世界中でそのような改善は達成できていない。そのことが課題である。医療のようなハイリスク手技は標準化、よく協調したチームワークが必要である。私達は、大きなスローガンを掲げて、分断化した医療を教育により改善し、チームワークの文化を醸成することが必要である。
○最近の航空業界では、ハドソン川の着水の成功事例が有名である。チェックリストやシミュレー
ションといった教育・訓練の成果により、無事に着水した。このような他業種に学ぶことが重要であり、そのために研究し、変化と改善をもたらす。しかし、現在でも、古い考え方が医療現場の中心を占めている。
○最後に３つの点を述べたい。
１）患者・家族のことを考えて医療を提供すること。そのことに情熱を持って取り組む。
２）患者のリスクを減らすという考え方を持ってほしい。
３）新しい考え方には、ネガティブな意見も寄せられるであろう。解剖学や分子生物学もとても大切であるが、１点目とも関連するが、患者中心の医療という考え方が大切である。
ジェームズ・リーズンは『ヒューマンエラーをマネジメントしなければ、ヒューマンエラー
が私達をマネジメントしてしまう』と述べている。
午後には出席した若い医師が、患者安全に期待する将来像について自らの考えを語り、１４のテーマについてグループワークを行った。テーマは次の通りである。
１） The First WHO Global Challenge：感染予防
２） The Second WHO Global Challenge：安全な手術
３） The Third WHO Global Challenge：安全な薬物療法
４） 小児医療の質と安全
５） 救急医療の質と安全
６） プライマリケアの質と安全
７） 精神科医療の質と安全
８） 質の高い安全な医療の提供における患者・家族の関わり
９） 質と安全の教育・訓練
10）質と安全のためのノンテクニカルスキル：医療分野のヒューマンファクター（人間工学）
11）患者の権利- 93 -

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事業の現況

12）放射線治療の患者安全
13）安全のための報告と学習
14）交代制勤務と職業ストレス
グループワークの方法は、ＳＷＯＴ分析の手法で行われた。元来、他業種において戦略的経営を行うために開発された手法であるが、医療分野への応用も行われている。例えば、医療分野では、Strength：有能なスタッフ、地域社会への強力な関与、高い医療の質、Weakness：資源不足、脆弱なプライマリケア・ネットワーク、重要な職責を担うスタッフ不足、Opportunity：所在地の都市としての成長、マネジドケア関連ビジネスの成長、地域におけるヘルスケアプログラムの成長、
Threats: 政府による医療費の支払い不足、専門医間の競争の増加、病院・病院グループ間競争の増加、等の要素を挙げて戦略的経営を策定するために活用される手法である。
上記１４テーマには本事業に関係の深い「１３）安全のための報告と学習」が設定されており、本事業の経験や実績が考慮され、当該グループの司会を務めた。グループワークでは、まず日本の取り組みとして、本事業の概要や実績、匿名性や非懲罰性を原則とした運営の経験や今後の課題について説明した。グループワークに参加した若い医師による「安全のための報告と学習のＳＷＯＴ分析」は次の通りである。
① Strength
・改善が達成される（例：検査時の患者誤認が減少する）。
・報告が科学的に有用な専門家による行為であると認められる。
・報告事例の分類が標準化される。国際標準の分類の活用が進む。
・疾患の登録はシステム・パフォーマンスとともにクオリティ・インディケータの活用に有用である。
・報告と学習のシステムや No-blame culture の意義についてスタッフを教育できる。
・医療情報システムに報告と学習システムを組み込むことができる。
② Weakness
・報告制度がそれぞれ独立しており不整合。
・地域の疾患登録システムと、有害事象の報告と学習のシステムのデータが結合していない。
・ニアミスや危険な行為が行われた事例の分析に要する時間の不足。
・報告のためのアプリのアクセスやユーザビリティの悪さ。
・報告者に対するフィードバックの不足。
・医療システム全般において、患者からの報告の活用が未だに浸透していない。

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事業の現況

③ Opportunity
・患者の声を収集し、報告への感謝とともに、問題点を示す。
・報告の基準を拡大し、「結果が良かった事例」も含める。
・ヒューマンファクターに着目して、学習と改善につながった事例をビデオやＳＮＳを活用してグローバルレベルで共有する。
・患者安全のための報告と学習システムを医師やその他の医療者を目指す学生の教育カリキュ
ラムに盛り込み、職種横断的かつ課題解決型の教育を提供する。
・認定制度において報告と学習のシステムを導入していることを評価する。
・システムの改善を考え、制度設計し、その中に質と安全の要素を盛り込む。
・報告と学習のシステムの関係者とそのサービスを受ける者とのコミュニケーションを向上する。
④ Potential barriers
・資源の不足。
・包括的なシステムの改善に時間を要す。
・教育領域における、分断化する文化。
・高度に専門分化し横断的視点が不足した医学校。
・大学における学生が自ら学ぶ方式の教育方法の不足。
・日々の細かい苦情の処理のための重圧。
・法的問題や官僚主義。
⑤ Strategies for overcoming the potential barriers
・報告をゲーム感覚で行えるように設計する。
・学習価値の高い事例の報告者、分析者。
・ユーザーとともに報告と学習のシステムを制度設計する。
・リーダーシップ。
・ＳＮＳを用いた成果の周知。
・自動翻訳機能に支援された用語の定義の統一。
９）Obstetrics and Gynecology, Maternal-Infancy Department, Careggi Hospital, University
of Florence（Florence, Italy） に お け る 講 義 及 び、“ASFISSIA INTRAPARTUM E PARALISICEREBRALE INFANTILE : INTRAPARTUM ASPHYXIA AND CEREBRAL PALSY” , Clinica
Mangiagalli ‒ IRCCS Fondaziona Caʼ Granda Policlinico di Milano（Milano, Italy）における講演
２０１８年９月３日〜４日には、それぞれフィレンツェ大学産婦人科、周産期医療センターで講義、ミラノ大学マンジャガーリ病院（ミラノ大学の周産期医療センター）で講演を行った。いずれもわが国における全国規模の有害事象報告制度の紹介の中で、本事業や医療事故調査制度について簡単に説明し、その後、本財団が運営する産科医療補償制度を中心に解説した。

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