北海道脳神経疾患研究所医誌第27巻

2016．12．P31 ～ 35

くも膜下出血で発症した特発性遠位中大脳動脈瘤の1例
石田裕樹1,3、麓健太朗1,3、上山憲司1,3、大里俊明1,3、伊東民雄2,3、岡亨治2,3、中村博彦1,3
中村記念病院

脳神経外科1、中村記念南病院

脳神経外科2、

公益財団法人北海道脳疾患研究所3

Ideopathic Distal Middle Cerebral Artery Aneurysm Manifesting
As Subarachnoid Hemorrhage : A Case Report
Yuki ISHIDA 1,3, M.D, Kentaro FUMOTO 1,3, M.D, Kenji KAMIYAMA1,3, M.D, Toshiaki OSATO 1,3,M.D, Tamio ITO 2,3 ,M.D, Kouji OKA2,3 ,M.D, Hirohiko NAKAMURA2,3 ,M.D
Department of Neurosurgery, Nakamura Memorial Hospital 1, Nakamura Memorial South Hospital 2
and Hokkaido Brain Research Foundation 3, Sapporo, Japan

連絡先:中村記念病院

脳神経外科

石田裕樹

（〒060-8570 札幌市中央区南1条西14丁目231番地 TEL:011-231-8555）

Abstract:
Middle cerebral artery (MCA) aneurysms usually arise at the primary MCA bifurcatin or trifurcation, but rarely
arise in the distal MCA portion (M2-4). Furthermore, aneurysms arised in the M4 portion are extremely rare in thedistal MCA aneurysms. We report a case of ideopathic MCA aneurysm arised in the M4 portion manifesting as subarachnoid hemorrhage.
Sixty-six years old woman with sudden onset of headache was admitted to our hospital. A CT scan showed subarachnoid hemorrhage in the left sylvian fissure and sulcus in the left parietal lobe. The left internal carotid angiogram revealed a side wall aneurysm in the M4 portion of the MCA (posterior parietal artery). We perfomed excisionof aneurysm after trapping proximal and distal arteries of the aneurysm. The aneurysm was suspected dissection
aneurysm from intraoperative and pathological findings. The postoperative course was favorable and she was discharged without neurological deficit. We present this case with a review of the literature.
Key word: distal middle cerebral artery aneurysm, dissecting aneurysm, M4 portion, subarachnoid hemorrhage− 31 −

はじめにた。破裂左中大脳M1-2分岐部などの好発部位の動脈瘤含め、出血源となる所見を認めなかったが、CTにてわず

末梢性中大脳動脈瘤はしばしば経験する疾患である

かに周囲より厚い血腫が存在する脳溝に一致した部位でが、その多くはM2･3部に発生するものであり、M4部にある左中大脳動脈M4部（後頭頂動脈）の非血管分岐部発生するものは稀である1）。また、M4部に発生する動脈の血管側壁に最大径2mm程度の動脈瘤を認めた（Fig.2）
。

6）

5）

7）

瘤は感染性 、外傷性 、自己免疫性 の機序がしばしば報告されているが、特発性の報告は少ない8,9）。今回
我々はくも膜下出血で発症し解離性の機序が疑われた破裂M4部動脈瘤に対し、動脈瘤トラッピングおよび切除術を施行し良好な転帰であった症例を経験したため、文献的考察を加え報告する。
症
66歳

例

女性

現病歴: X年3月14日、左頭頂部中心の突然の頭痛を自覚。
3月15日に近医脳神経外科を受診し、くも膜下出血の診

Fig.2 L eft internal carotid artery angiogram of lateralview(Left), close-up view of A(Right) demonstrated
a side wall (fusiform) aneurysm in the left distal
middle cerebral artery (M4 portion, posterior parietal artery).

断で当院紹介となる。
初診時神経学的所見: JCSⅠ-1, GCS E4V5M6 , WFNS
入院後治療経過

GradeⅠ, H＆K GradeⅠ
既往歴: 先行する感染症、外傷、自己免疫性疾患含め、血腫の局在より、M4部の動脈瘤が出血源である可能

特記すべき事項なし

性を考え、入院同日開頭による動脈瘤トラッピングおよ

入院時検査所見:採血検査では軽度の脂質異常を認めるび切除術を施行した。

が、炎症反応の上昇など含めその他特記すべき異常なし。
血液培養は2セット陰性で血管炎などの自己抗体マー

手術所見（Fig.3）

カーは陰性であった。

右側臥位にて動脈瘤を中心に7×7cmの頭頂開頭を施
行後、硬膜を切開、脳表の静脈を術前の血管撮影と比較

入院時神経放射線所見

し、動脈瘤が存在する脳溝を同定した。脳溝を剥離し、CTにて左シルビウス裂、左前頭葉/頭頂葉脳溝を中内部を走行する動脈を露出し、動脈瘤の近位部・遠位部心に高吸収域を認め、Fisher Group 2 のSAHを認めたを確保した。動脈瘤は血管分岐部ではなく血管側壁に存（Fig.1）。出血源検索のため同日血管造影検査を施行し在するside wall aneurysmであり、内部は一部血栓化している所見であった。動脈瘤の近位部・遠位部にweckclipをかけ、動脈瘤をトラッピングした。ICG蛍光造影にて動脈瘤の遠位部の血流が逆行性に還流されているのを確認した後、動脈瘤を切除し病理検査に提出した。その際、正常所見である血管壁から出ている分枝を1本凝固離断した。閉創し手術を終了した。
病理所見（Fig.4）
Heamatoxylin-Eosin染色にて血管腔内に血栓を認め

Fig.1 C
 T scan demonstrated subarachnoid hemorrhage inthe left sylvian fissure and left parietal sulcus

た。Elastica-Masson染色にて瘤形成部に一致した血管内膜の肥厚と内弾性板の菲薄化を認めた。明らかな内弾− 32 −性板の断裂や壁在血栓は認められなかった。好中球の浸術後経過潤など明らかな感染を疑わせる所見は認めなかった。

術翌日のMRIでは拡散強調画像にて動脈瘤摘出部周囲に高信号域を認めたが、これに伴う明らかな神経学的脱落症状は認めなかった。術後7日目のCT angiographyでは動脈瘤遠位部の血流は描出されていた。
（Fig.5）14日
間点滴等集中治療を行い、症候性脳血管れん縮なく経過した。第22病日にmRS 1で自宅退院となった。

Fig.3
Intra-operative photographs of the left distal middle cerebral artery aneurysm.
A: T he aneurysm occurred in the sulcus of left parietal
lobe and was side wall aneurysm.
B: P erforating branch was originated toward the dome ofaneurysm.
C: T he aneurysm was excised after trapping proximaland distal artery of the aneurysm. The aneurysm wasthrombosed and was suspected dissecting aneurysm.

Fig.5
MRI DWI perfomed post-ope day 1 demonstrated highintensity lesion in the left parietal lobe. CT angiography
perfomed post-ope day 7 demonstrated the distal bloodflow of the excised aneurysm
考察

中大脳動脈遠位部動脈瘤は時に経験される疾患であるが、その多くは感染性、外傷性、自己免疫性など先行疾患を持つことが多く5,6,7）、特発性の中大脳動脈遠位部動脈瘤の報告は少なく稀な病態である。中大脳動脈 遠 位 部 動 脈 瘤 の 局 在 はM2（insular segment）,M2-3
junction,M3（opercular segment）,M4（corticalsegment）の4つに分類されている1）。Horiuchiらは全頭蓋内破裂脳動脈瘤2788例における中大脳動脈遠位部破裂脳動脈瘤の発生頻度について検討している1）。2788例
における中大脳動脈遠位部脳動脈瘤は9例であり、M2が5例、M2-3 junctionが2例、M3が1例、M4が1例 で あ ったと報告している。またHouriuchiらの報告のM4動脈瘤は感染性脳動脈瘤である。特発性のM4動脈瘤の報告は渉猟しえた限り、過去に13例を認めるのみであり、極めて稀な病態であると考えられる（Fig.6）8,9）。本症例

Fig.4 P hotomicrograph of the excised aneurysm demonstrated thickening of the intima and thinning of theinternal elastic membrane. (Elastica-Masson stain,×40)を含めた過去の報告では、特発性破裂M4動脈瘤の発症
様式は、くも膜下出血が2例と少なく、急性硬膜下血腫が4例、脳内血腫が5例と多くみられた。また、動脈瘤− 33 −を行い、困難であればtrappingやexcisionを行い、状況に応じてSTA-MCA bypassを併用する報告が多い1,2,3,4）。
M4においてはtrappingやexcisionの報告がある8,9）。本症例はtrapping＆excisionを行ったが、ICG蛍光造影やCT
angiographyにてtrapping遠位部の血流が、術中・術後に確認されていた。Trappingの際に1本branchを犠牲にしたため、術後に一部脳梗塞を認めたが、幸いにも明らかな神経学的脱落症状を認めず、良好な転帰が得られた。
本症例は開頭術による根治術を行ったが、血管内治療によるinternal trappingも選択肢になり得ると考えられる。

Fig.6 S ummary of the ideophatic distal middle cerebralartery (M4 portion) aneurysms

細菌性脳動脈瘤の報告ではあるが、M4動脈瘤に対してコイル塞栓術を行い良好な転帰を得た報告10） もあり、が比較的大型のものは脳内血腫で発症し、小型〜中型の術前の患者状態や施行可能な施設であれば血管内治療にものはくも膜下血腫や急性硬膜下血腫で発症する傾向がよる治療を考慮してもよいと思われた。

みられた。これは、動脈瘤が脳表に近い部位に存在する結ためくも膜下出血以外の発症様式になりやすく、特に大語型のものは脳実質との接触が多くなりやすいため脳内血くも膜下出血で発症した、稀な特発性中大脳動脈遠位腫の発症様式をとりやすいためと考えられる。
本症例の原因についてであるが、非血管分岐部に形成部脳動脈瘤の一例について報告した。原因は解離性脳動された動脈瘤であることから、解離性の機序が疑われる。

脈瘤が疑われ、動脈瘤のトラッピングおよび切除術で良解離性脳動脈瘤の脳血管撮影所見については、double好な転帰を得ることができた。

lumen, pearl＆strings sign, fusiform aneurysm, dilation
文＆stenosis などが典型的と報告されている11）が、本症例

献はside wall aneurysmであるものの典型的な解離性脳動脈瘤の脳血管撮影所見ではなかった。しかし犬飼らは管1. T
 .Horiuchi, Y.Tanaka, H.Takasawa et al: Ruptuerd

径の細い末梢脳血管においては典型的な所見は必ずしもdistal middle cerebral artery aneurysm J Neurosurg,

9）認められるとは限らないと考察 しており、出血源断定

2004; 100: 384-388.のためには血腫の局在と脳動脈瘤の位置を考慮した総合

2. S
 .Nonaka, S.Tsutsumi, T.suzuki et al: Distal middle

的な判断が必要と考えられる。

cerebral artery aneurysm manifesting as subcortical

解離性脳動脈瘤の確定診断のためには病理検査で摘出

hemorrhage. Neurosurg Emerg, 2014; 19 :226-229.

検体の壁在血栓や内弾性板の断裂の存在を証明すること

3. 成 澤あゆみ, 昆博之, 川口泰洋ほか: 末梢性中大脳動が必要11） と考えられる。本症例においては内膜の肥厚脈瘤の臨床的検討. 脳卒中, 2012; 34: 304-309.

や内弾性板の菲薄化は認められたが、壁在血栓や内弾性4. 坂 田義則, 波出石弘, 田中美千裕ほか: 末梢性中大脳板の断裂は認められず確定診断には至らなかった。ただ動脈瘤の特徴および手術アプローチ. 脳卒中の外科,し、摘出検体が小さく十分な検査ができなかった可能性

2017; 45: 183-188.

も考慮される。術中所見では内部の血栓化の所見があり

5. M
 .Murakami, K.Kakita, Y.Hosokawa: Ruptured

通常の嚢状動脈瘤とは明らかに異なった所見であったこ

traumatic aneurysm after trivial injury mimickingと、その他の先行する原因疾患を認めなかったことから、

acute spontaneous subdural hematoma. Neurol Med

発生原因は解離性が最も疑わしいと考えられた。

Chir(Tokyo),2003; 43: 130-133.

出血発症の遠位部中大脳動脈瘤は再出血予防のために

6. 吉 岡裕樹, 門脇光俊, 井川鋭史ほか: 髄膜炎が先行し手術治療が必要になる。過去の報告における遠位部中大た破 裂 細 菌 性 脳 動 脈 瘤の一 症 例. Jpn J Neurosurg

脳動脈瘤の治療は、M2/3であれば可能であればclipping(Tokyo), 2008; 17: 145-149.

− 34 −

7. 獄
 北葉子, 川端信司, 磯野直史ほか: Churg-Strauss症
候群に合併した末梢性中大脳動脈瘤の一例. 脳卒中,
2010; 32: 80-85.
8. 貞 友隆, 勇木清, 右田圭介ほか: 脳出血で発症した脳表の末梢性中大脳動脈瘤の1例. 脳神経外科速報,
2005; 15: 488-492.
9. 犬 飼千景, 犬飼崇, 松尾直樹ほか: 特発性破裂中大脳 動 脈 遠 位 部 解 離 性 脳 動 脈 瘤 の1例. 脳 卒 中 の 外科,2010; 38: 91-94.
10. 渡
 会祐隆, 吉村紳一, 岩間亨ほか: 細菌性脳動脈瘤に対する脳血管内治療. 日本脳神経血管内治療学会抄録
集, 2013; 7: 226.
11. T
 .Mizutani, Y.Miki, H.Kojima et al: Proposed classification of nonatherosclerotic cerebral fusiform anddissecting aneurysms. Neurosurgery, 1999; 45: 253259.

− 35 −