「介護予防・日常生活支援総合事業（ゆとり荘）」
利用契約書第１条（契約の目的）第２条（契約期間）第３条（通所介護計画の決定・変更）
第４条（サービス提供の記録）
第５条（料金）第６条（料金の変更）
第７条（サービスの中止・変更）
第８条（契約の終了）
第９条（守秘義務）
第１０条（緊急時の対応）
第１１条（相談・苦情対応）
第１２条（損害賠償責任）
第１３条（裁判管轄）
第１４条（協議事項）

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(以下「契約者」といいます)と社会福祉法人箕輪町社会福祉協議会（以下「事業者」といいます）は、契約者が箕輪町デイサービスセンターゆとり荘（以下「事業所」といいます）から提供される介護予防・日常生活支援総合サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます）を締結します。
第１条（契約の目的）
１ 事業者は、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、契約者の生活機能の維持又は向上を目指して支援することを目的として、契約者に対して介護予防・日常生活支援総合サービスを提供します。
２ 事業者が契約者に対して実施する介護予防・日常生活支援総合サービスの内容等の事項（以下「通所介護計画」といいます）は、別紙に定めるとおりとします。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、利用開始から契約者の要支援認定の有効期間満了日までとします。
２ ただし、契約期間満了日の２日前までに契約者から文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（通所介護計画の決定・変更）
１ 事業者は、契約者に係る介護予防サービス・支援計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の通所介護計画を作成するものとします。
２ サービスの提供時間や回数の程度、実施内容については、前項の通所介護計画に定めます。ただし、契約者の状態の変化、介護予防サービス・支援計画に位置付けられた目標の達成度を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。
３ 事業者は通所介護計画を変更した場合には、その内容を契約者及び家族等と確認するものとします。

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第４条（サービス提供の記録）
１ 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の完結日から２年間（事故及び苦情については 5 年間）保管します。
２ 契約者及び家族等は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該契約者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧することができます。
第５条（料金）１ 契約者は、サービスの対価として【重要事項説明書】に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに契約者に送付します。
3 契約者は、当月料金の合計額を翌月２０日まで(土・日・祝日の場合は翌日)に指定した金融口座より振り替え納入することとします。
4 事業者は、契約者から現金で支払いを受けたときは、契約者に対し領収書を発行します。
第６条（料金の変更）
１ 事業者は介護給付費体系の変更があった場合、該当サービスの利用料金を変更できるものとします。
２ 事業者は、経済状況の著しい変化や、その他やむをえない理由がある場合、契約者に対して１ヶ月前までに文書で通知することにより食費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
3 契約者が、前項の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【重要事項説明書】を作成し、お互いに取り交わします。
4 契約者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第７条（サービスの中止・変更）
１ 契約者は、利用日当日午前８時３０分までに連絡することにより、サービスを中止、変更することができます。

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２ 事業者は、第１項に基づく契約者からのサービス利用の変更の申し出に対して、事業所が満員で希望する日にサービス提供ができない場合、他の利用可能日を契約者に提示して協議するものとします。
３ 事業者は、契約者の体調不良及び感染症の疑いのある等の理由により、通所介護の実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。
第８条（契約の終了）
１ 契約者は、事業者に対して、1 週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、本契約を解除することができます。ただし、契約者の急変、緊急入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が 1 週間以内の通知でも本契約を解除することができます。
２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、契約者に対して、1 ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、本契約を解除することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、契約者は文書で通知することにより、直ちに本契約を解除することができます。
（１）事業者もしくはサービス事業者が正当な理由なく本契約に定める介護予防・日常生活支援総合サービスを提供しない場合（２）事業者もしくはサービス事業者が守秘義務に違反した場合（３）事業者もしくはサービス事業者が故意または過失により契約者またはその家族に対して、本契約を継続し難いほどの行為を行った場合（４）事業所内を利用する他者が契約者の身体・財物･信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちに本契約を解除することができます。
（１）契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

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（２）契約者が、サービス利用料金の支払いを６ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 20 日以内に支払われない場合（３）契約者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合（４）契約者又は家族等が、事業者もしくはサービス従事者又は他の契約者に対して、この契約を継続しがたいほどの事情を生じさせた場合
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１） 契約者が介護保険施設に入所した場合（２） 契約者の要介護状態と認定された場合（３） 契約者が死亡した場合（４） 事業所が破産した場合（５） 事業所が介護保険の指定を取り消された場合
６ 事業者は、契約者に対し解約通知をする際は事前に地域包括支援センター、もしくは介護支援専門員に連絡します。
第９条（守秘義務）
１ 事業者及びサービス事業者又は従業員は、サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 第２項にかかわらず、契約者に係る他の事業者等との連携を図るなど正当な理由が在る場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第１０条（緊急時の対応）
事業者は、現にサービスの提供を行っているときに契約者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、家族又は緊急連絡先等へ連絡するとともに速やかに医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
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第１１条（相談・苦情対応）
事業者は、相談・苦情等に対応する窓口を設置し、サービスに関する契約者等からの苦情、要望等に対して、迅速に対応するよう努めます。
第１２条（損害賠償責任）
１ 事業者は、サービス提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により契約者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、契約者に対してその損害を賠償します。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第１３条(裁判管轄)
契約者及び事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、契約者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。
第１４条（協議事項）
この契約に定めのない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者及び代理人、事業者のそれぞれが署名押印のうえ、各１通を保有するものとします。

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契約締結日
令和年

月日

事業者
上伊那郡箕輪町大字三日町 1372 番地１
社会福祉法人 箕輪町社会福祉協議会会 長

中村 克寛

印

契約者
住 所
氏 名印

（代理人）
住 所氏 名（7）印同 意 書居宅介護支援を目的に行うサービス担当者会議で、必要となる私または私の家族の情報を用いることを、「介護予防・日常生活支援総合事業（ゆとり荘）」利用契約書 第９条第 3 項の規定に基づき同意します。
記
名 称

箕輪町デイサービスセンター

ゆとり荘

所在地

上伊那郡箕輪町大字三日町１３７２番地１

所 属

社会福祉法人

箕輪町社会福祉協議会

令和

年月日

契約者
住 所
氏 名

印

（代理人）
住 所
氏 名

（8）印