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目次
ごあいさつ …………………………………………………………………… 1
はじめに ……………………………………………………………………… 2

Ⅰ

第５３回報告書について …………………………………… 3

Ⅱ

集計報告……………………………………………………… 11１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ………………………………… 11２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ………………………………… 12【１】参加医療機関 …………………………………………………………………………13【２】報告件数 ………………………………………………………………………………14【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容 …………………………………………15

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ………………………… 16【１】参加医療機関 …………………………………………………………………………17【２】件数情報の報告 ………………………………………………………………………18【３】事例情報の報告 ………………………………………………………………………18

Ⅲ
１

事例の分析 …………………………………………………… 21
概況 ……………………………………………………………………… 21【１】テーマの選定および分析対象とする情報 …………………………………………21【２】分析体制 ………………………………………………………………………………21

２

分析テーマ ……………………………………………………………… 22【１】集中治療部門のシステムに関連した事例 …………………………………………22【２】錠剤の粉砕に関連した事例 …………………………………………………………33【３】ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例 …41

３

再発・類似事例の分析 ………………………………………………… 50【１】移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）………52【２】パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報 No. １１１） ………………………61

４

Ⅳ

事例紹介 ………………………………………………………………… 67

事業の現況 …………………………………………………… 69※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構
理事長

河北

博文

公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な第三者機関として医療の質の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを目的として、病院
機能評価事業や医療事故情報収集等事業など様々な事業を運営し、医療の質を高く保ち、継続的に安心・安全な医療を提供するために、これらの事業に取り組んでおります。
医療事故情報収集等事業では、収集した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、行政機関等広く社会に対して情報提供を行っております。その上で、医療安全情報については医療安全の直接の担い手である医療機関により確実に情報提供が行えるよう、希望する病院にファックスで直接提供する事業を行っております。医療安全情報は２０１６年２月から全国の約７割の病院に提供するまで拡大しています。また、医療安全情報は No. １３９までを医療事故情報収集等事業のホームページにも公開しておりますので、ご活用お願い申し上げます。
本事業は２００４年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構が開始し、現在１３年が経過しました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例等の情報の提供にご協力いただいております医療機関の皆様および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
本事業における報告書の公表は今回が５３回目になります。今回は、２０１８年１月から３月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の報告を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせや報道など多くの反響があり、医療安全の推進や医療事故の防止に関する社会的関心が依然として高いことを実感しております。
今後とも、本事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保と、日本の医療の質の向上に尽力して参りたいと考えておりますので、ご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

-1-

はじめに

公益財団法人日本医療機能評価機構
執行理事

後

信

医療事故防止事業部長 坂口 美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
本事業は、２００４年の事業開始から四半期毎に報告書を作成、公表しております。今回は、２０１８年１月から３月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第５３回報告書を公表いたします。医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの医療機関の実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解いただければ幸いに存じます。
本事業には、毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えております。そして、将来、報告範囲に該当する事例が十分報告されるようになった段階で、特定の種類の医療事故が減少するようになれば望ましいことと思っております。そのためにも有用な事例の報告、分析、情報提供という改善のサイクルを回し続けることが重要です。医療事故の発生予防や再発防止に資する事例のご報告をいただくことにより、わが国の医療安全の推進のために重要な情報が得られ、広く医療機関に共有することが可能になります。忙しい医療現場の環境の中で、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例をご報告くださる医療機関の皆様のご協力に心より感謝申し上げます。
また、任意参加の医療機関数は引き続き増加しており、大変ありがたく思っております。しかし、任意参加の医療機関からの報告件数は報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。
本事業へ任意参加していただいている医療機関は、日頃から医療安全に熱心に取り組んでおられ、本事業へのご参加もその一つの表れではないかと存じます。そして、参加していただきましたら、次のステップは報告です。本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含
まれていますので、該当する事例の適切なご報告にご協力くださいますようお願いいたします。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。
また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しております。本報告書とともに、ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

-2-

Ⅰ

第５３回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況
本事業に参加している医療機関数は、２０１８年３月３１日現在で１，
４７９となった。本報告書の「Ⅱ - １

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。
また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている２０１８年１月〜３月に報告された医療事故情報の報告件数は
１，０８８件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から９６３件、参加登録申請医療機関から１２５件であった。この１月〜３月の報告件数を１年間に換算すると、昨年の報告件数４，０９５件とほぼ同じ程度の報告件数が予想される。
２００５年〜２０１７年の報告件数を図表Ⅰ - １に示す。毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えられる。

図表Ⅰ - １

報告
件数

医療
機関数

医療事故情報の報告件数と医療機関数

年

２００５ ２００６ ２００７ ２００８ ２００９ ２０１０ ２０１１ ２０１２ ２０１３ ２０１４ ２０１５ ２０１６ ２０１７

報告義務

1,114

1,296

1,266

1,440

1,895

2,182

2,483

2,535

2,708

2,911

3,374

3,428

3,598

任意参加

151

155

179

123

169

521

316

347

341

283

280

454

497

合計

1,265

1,451

1,445

1,563

2,064

2,703

2,799

2,882

3,049

3,194

3,654

3,882

4,095

報告義務

272

273

273

272

273

272

273

273

274

275

275

276

276

任意参加

283

300

285

272

427

578

609

653

691

718

743

755

773

合計

555

573

558

544

700

850

882

926

965

993

1,018

1,031

1,049

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ - ２に示す。この中には（３）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。
図表Ⅰ - ２

医療事故情報として報告する事例の範囲-3-なお、本報告書の「Ⅱ集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表（ｗｅｂ公開分）」を開くと、
四半期毎および年報毎の集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることがで
きる。

２

事例の分析
１）分析テーマ
本報告書の「Ⅲ - ２

分析テーマ」で取り上げた内容を図表Ⅰ - ３に示す。①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析は、「集中治療部門のシステムに関連した事例」をテーマに設定し、該当するヒヤリ・ハット事例を２０１７年７月〜１２月に収集して医療事故情報と総合的に分析を行った内容を、前回の第５２回報告書と本報告書に掲載している。また、２０１８年１月〜６月は、「小児へ投与する薬剤に関する事例」をテーマに設定してヒヤリ・ハット事例を収集している。図表Ⅰ - ３の②のテーマは、本報告書の分析対象
期間（２０１８年１月〜３月）に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析である。
図表Ⅰ - ３

分析テーマ一覧①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析
・集中治療部門のシステムに関連した事例②本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析・錠剤の粉砕に関連した事例
・ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例
次に、それぞれの分析テーマの概要を紹介する。
（１）集中治療部門のシステムに関連した事例
集中治療部門において、院内の基幹システムとは別のシステムを導入し、運用している医療機関がある。院内の基幹システムの機能には、診療録、看護記録、経過表、薬剤や輸血のオーダなどがあり、集中治療部門の部門システム（以下、
重症系システム）の機能には、
生体情報などのデー
タの保持や経過表への反映、薬剤の指示簿などがある。院内の基幹システムと重症系システムは特性が異なり、それぞれのシステム内にある情報の共有が難しい現状がある。そこで、２０１７年
７月〜１２月に、「集中治療部門のシステムに関連した事例」をテーマとしてヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたって掲載することとした。
前回の第５２回報告書では、報告された事例の概要を整理し、重症系システムの操作・端末画面に関する事例について分析した。

-4-

本報告書では、基幹システムと重症系システムの連携に関する事例を取り上げ、特に集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例について詳細に分析を行った。
このうち、薬剤の事例に関しては、投与間違いの事例とアレルギーのある薬剤を投与した事例に分けて内容を整理し、主な事例を紹介した。基幹システムと重症系システムが連携していない状況では処方・指示の際に双方のシステムへの入力が必要であり、主として重症系システムへの指示の入力を誤ったことにより過剰投与や無投与になった事例が報告されていた。さらに、専門分
析班で議論した内容をまとめて紹介した。基幹システムと重症系システムはそれぞれ特性が異なり、情報を双方向で共有することが難しい現状であることを、システムを使用する医療者一人一人が理解した上で使用することが望まれる。
図表Ⅰ - ４

誤った内容と患者への影響（薬剤の投与間違いの事例）

誤った内容

薬剤量

投与期間

薬剤名

基幹システムへの入力内容

重症系システムへの入力内容

デノシン点滴静注用
５００ｍｇ

１２５ｍｇ／ｂｏｄｙ

５００ｍｇ／ｂｏｄｙ→過剰投与

グルコンサンＫ錠

昼２ｇ

昼４ｇ
→過剰投与

オノアクト点滴静注用

５０ｍｇ＋生食５０ｍ L→過少投与

１５０ｍｇ＋生食５０ｍＬ

注射用ソル・メルコート
１２５

１２５ｍｇ／ｄａｙ

１２５ｍｇ／ｄａｙ→無投与

メロペン点滴用○／３０まで○／２９まで→無投与

アミオダロン※

中止

継続→中止時の投与

リボトリール錠など

処方あり

指示なし
→無投与

アスピリン※

１日３回

その他
毎食後

継続

１日１回
→無投与

２日間

朝食後

※販売名、規格等は不明である。

（２）錠剤の粉砕に関連した事例
錠剤には、有効成分の放出を調節する特性を持った薬剤がある。徐放性製剤は有効成分の放
出速度、放出時間、放出部位を調節した製剤であり、腸溶性製剤は有効成分を胃内で放出せず、主として小腸内で放出するよう設計された製剤である。本報告書分析対象期間に、徐放性製剤のニフェジピンＣＲ錠を粉砕して胃管から投与したところ血圧低下をきたした事例が報告された。
そこで、本報告書では、事例を過去に遡って検索し、錠剤の粉砕に関連した事例を分析した。
本分析では、報告のあった徐放性製剤の薬剤や患者への影響、徐放性製剤を粉砕して投与した背景・要因や医療機関の改善策を紹介した。徐放性製剤は粉砕して投与すると血中濃度が急激に高くなり、患者に大きな影響を及ぼす可能性があるため、粉砕は不可とされている。報告された事例では、以前に経口で内服していた徐放性製剤の再処方や内服再開の指示があり、患者が胃管挿入中や腸瘻造設後で錠剤を内服できない状態であったため、粉砕して投与していた。薬剤を処方・指示する医師や投与する看護師は、薬剤には有効成分の放出を調節した薬剤があることを-5-

知っておくことは重要である。また、薬剤の形状を変えて投与する必要がある場合は、粉砕して投与することが可能か、または経管投与に適した代替の薬剤があるかどうか、薬剤師に確認するなどして情報収集したうえで処方する必要がある。
図表Ⅰ - ５

粉砕して投与した徐放性製剤と患者への影響粉砕して投与した徐放性製剤（薬効分類）

患者への影響件数

ニフェジピンＣＲ錠※（持続性Ｃａ拮抗剤／
高血圧・狭心症治療剤）

血圧低下

２

オキシコンチン錠（持続性癌疼痛治療剤）

意識レベルの低下、呼吸状態の悪化

１※ニフェジピンＣＲ錠を投与した事例のうち１件は、ニフェジピンＣＲ錠以外にオルメテック錠、フロセミド錠を一緒に投与した事例である。

（３）ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例
糖尿病の治療には、様々な経口血糖降下剤が用いられている。このうちビグアナイド系経口
血糖降下剤は、ヨード造影剤との併用により乳酸アシドーシスを起こすことがあるため、ヨード
造影剤を用いて検査を行う場合には、本剤の投与を一時的に中止することと添付文書に記載されている。特に、ヨード造影剤投与後４８時間は本剤の投与を再開しないこととされており、検査後の休薬は重要である。本報告書分析対象期間に、ビグアナイド系経口血糖降下剤のメトホルミン
塩酸塩錠を、造影剤を使用する検査前に内服した事例が１件、検査後に内服した事例が１件報告された。そこで、事例を過去に遡って検索し、ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例を分析した。
本テーマでは、ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例３件について分析を行った。報告された事例の中には、緊急造影ＣＴ検査後にビグアナイド系経口血
糖降下剤の内服を中止せず、その後、乳酸アシドーシス、急性腎不全を呈した事例が１件あった。
関連診療科と検査の内容、事例に関連した薬剤、添付文書の記載内容、患者への影響などを整理し、事例の内容、背景・要因、事例が発生した医療機関の改善策を紹介した。また、ヨード造影剤との併用に注意が必要な経口血糖降下剤をまとめて示し、本事業に報告されたヒヤリ・ハット事例や、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例を掲載した。造影剤を用いる検査の際には患者の内服薬を確認し、ビグアナイド系経口血糖降下剤の内服を中止する必要がある。緊急検査では、検査前にビグアナイド系経口血糖降下剤の内服が中止できない場合があるが、検査後に内服を中止することを患者に説明し、確実に休薬を行うことが重要である-6-

図表Ⅰ - ６

事例に関連した薬剤の添付文書の記載内容（一部抜粋）

販売名

メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇＭＴ／ イオパミロン注１５０／３００／３７０
５００ｍｇＭＴ

成分名

メトホルミン塩酸塩

イオパミドール

薬効ビグアナイド系経口血糖降下剤

非イオン性尿路・血管造影剤

添付文書上の記載内容

ヨード造影剤を用いて検査を行う患者にお 記載なし
いては、本剤の併用により乳酸アシドーシ
スを起こすことがあるので、検査前は本剤の投与を一時的に中止すること（ただし、重要な緊急に検査を行う必要がある場合を除く）。
基本的注意
ヨード造影剤投与後４８時間は本剤の投与を再開しないこと。なお、投与再開時には、患者の状態に注意すること。（「相互作用」
の項参照）
相互作用

併用注意（併用に注意すること）
ヨード造影剤

ビグアナイド系糖尿病用剤
メトホルミン塩酸塩、ブホルミン塩酸塩等

薬剤名等

併用により乳酸アシドーシスを起こすこと 乳酸アシドーシスがあらわれるおそれがあがある。
るので、本剤を使用する場合は、ビグアナ
臨床症状・
ヨード造影剤を用いて検査を行う場合に イド系糖尿病用剤の投与を一時的に中止す
措置方法
は、本剤の投与を一時的に中止すること。 るなど適切な処置を行うこと。
（「重要な基本的注意」の項参照）
機序・
危険因子

腎機能が低下し、本剤の排泄が低下するこ ビグアナイド系糖尿病用剤の腎排泄が減少とが考えられている。
し、血中濃度が上昇すると考えられている。

※販売名は、屋号を除いて記載した。

２）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅲ - ３

再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。本報告書分析対象期間の２０１８年１月〜３月に報告された再発・類似事例から２つのテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は、「移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」、「パニック値の緊急連絡の遅れ」について、再発・類似事例の分析を行った。以下に概要を紹介する。
（１）移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例は、第１３回報告書（２００８年６月公表）の「共有すべき医療事故情報」で取り上げた。また、第２３回報告書（２０１０年１２月公表）、
第３１回報告書（２０１２年１２月公表）、第３４回報告書（２０１３年９月公表）の「再発・類似事例の発生状況」においても事例を紹介し、背景・要因や事例が発生した医療機関の改善策などをまとめて示した。さらに、医療安全情報 No. ８５「移動時のドレーン・チューブ類の偶発-7-

的な抜去」（２０１３年１２月提供）では、ベッドからベッドへの移動の際、患者に挿入されていたドレーン・チューブが抜けた事例を取り上げた。今回、本報告書分析対象期間に、手術終了後に患者を手術台からベッドに移動する際に皮下ドレーンが抜けた事例が報告されたため、再び取り上げた。
本報告書では、医療安全情報 No. ８５の集計期間後の２０１３年１１月以降に報告された再発・類似事例２０件について分析を行った。発生場面、移動時に抜けたドレーン・チューブの種類、患者への影響、移動に関わった医療者の人数・職種、移動時の状況を整理して示した。また、主な事例の内容を紹介し、背景・要因、事例が発生した医療機関の改善策をまとめて掲載した。
移動に関わる医療者が声を掛け合い、ドレーン・チューブの位置を確認することが必要である。
また、手術台のサイドレールやストレッチャーの柵などにドレーン・チューブ類が引っ掛かったことによって抜けた事例が報告されていることから、移動時にはこれらに注意することが重要である。
図表Ⅰ - ７

患者への影響と行った処置

抜けたドレーン・チューブの種類

患者への影響と行った処置

件数

膀胱留置カテーテル

８
尿道損傷による出血あり、再挿入

６

尿道損傷による出血あり

２

バッグバルブマスクにて換気し、再挿管

２

ＳｐＯ２値低下、心停止後、心肺蘇生

１

記載なし

１

再挿入

１

気管チューブ・気管切開チューブ気管チューブ

気管切開チューブ

５

血管内留置カテーテル

４

中心静脈カテーテル 血圧６０ｍｍＨｇ台に低下し、末梢ラインより昇圧剤投与
肺動脈カテーテル

１

記載なし

２

血圧上昇、出血増大

１

縫合処置後、翌日再挿入

１

記載なし

２

ドレーン

３

（２）パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報 No. １１１）
第４２回報告書（２０１５年９月公表）では、「パニック値の緊急連絡に関連した事例」を分析テーマに取り上げ、関連診療科、検査項目および検査値などを紹介し、臨床検査部から連絡がなかった事例と連絡はあったが医師に伝わらなかった事例に分けて分析を行った。その後、医療安全情報 No. １１１（２０１６年２月提供）では、パニック値の緊急連絡が医師に伝わらなかったため患者の治療が遅れた事例について、パニック値であった検査項目と事例の背景を掲載し、注意喚起を行った。今回、本報告書分析対象期間に類似の事例が３件報告されたため、再び取り上げることとした。
本テーマでは、パニック値の緊急連絡について、医療安全情報 No. １１１の集計期間後の２０１６年１月以降に報告された３件の事例を分析した。事例の概要では、緊急連絡が遅れ-8-

た検査項目と検査値や患者への影響、パニック値の緊急連絡の手順書の有無などをまとめた。
さらに、臨床検査技師が医師以外に連絡し、医師に伝わらなかった事例と、臨床検査技師が連絡しなかった事例に分けて、分析を行った。パニック値は緊急で対応する必要があるため、臨床検査技師が連絡する相手を取り決めておくことや、緊急連絡であることが分かるように伝えることなど、院内においてパニック値の緊急連絡の体制を確立することが重要である。
図表Ⅰ - ８

緊急連絡が遅れた検査項目と検査値

検査項目
血糖値
ＡＳＴ
ＡＬＴ

検査値

各医療機関で設定しているパニック値

１３ｍｇ／ｄＬ

５０ｍｇ／ｄＬ以下、４００ｍｇ／ｄＬ以上

３８ｍｇ／ｄＬ

５０ｍｇ／ｄＬ以下、３５０ｍｇ／ｄＬ以上

１, ０９６ＩＵ／Ｌ
１, ４３３ＩＵ／Ｌ

５００ＩＵ／Ｌ以上
５００ＩＵ／Ｌ以上

３）事例紹介「Ⅲ - ４ 事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・チュアブル錠を噛み砕かずに内服した事例
・ヘパリンと取り違えてインスリンを投与した事例
・点滴ラインのクレンメを閉じずに輸液ポンプから外し、薬剤が急速投与された事例
・酸素ボンベのバルブを開栓しなかったため、患者に酸素が投与されなかった事例
・人工呼吸器を使用中に、人工鼻と加温加湿器を併用した事例

３

事業の現況
本報告書の「Ⅳ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、２０１８年２月に開催した研修会の概要や、
本事業および薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事例を活用した製薬企業の取り組みを掲載している。また、２０１８年４月に東京で開催された第３回閣僚級世界患者安全サミットについて紹介している。

-9-

- 10 -

Ⅱ
1

集計報告
医療事故情報収集等事業の参加状況
医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の２つの事業により構成されている。
２０１８年３月３１日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ - １- １ （QI-01） 参加医療機関
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
登録状況

参加する

義務

発生件数と
事例情報
参加する

123

参加する

359

合計
参加しない

発生件数のみ83482
任意

医療事故情報収集・分析・
提供事業

参加しない

70
310

227

276
262

192

167

258

649

568

合計

1,054
778
425

262

1,479

1,217

各事業の報告の現況を、２

医療事故情報収集・分析・提供事業、３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

（注）各図表番号に併記される（）内の番号はＷｅｂ上に掲載している同図表の番号を示す。

- 11 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

集計報告

2

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業
医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録

申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された内容を中心に集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」、「関連診療科」や「事故の概要×事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 12 -

集計報告

医療事故情報収集・分析・提供事業【１】参加医療機関
２０１８年３月３１日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ - ２- １ （QA-01） 報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
開設者
国立大学法人等独立行政法人国立病院機構
国立研究開発法人
国立ハンセン病療養所
国
独立行政法人労働者健康安全機構
独立行政法人地域医療機能推進機構
その他の国の機関
都道府県
市町村
自治体
公立大学法人
地方独立行政法人
日本赤十字社
恩賜財団済生会
北海道社会事業協会
自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会
健康保険組合及びその連合会
共済組合及びその連合会
国民健康保険組合
学校法人
医療法人
公益法人
法人
会社
その他の法人個 人合 計

報告義務対象医療機関

参加登録申請
医療機関

46
142
8
13
0
0
0
2
0
9
1
0
0
0
0
0
0
0
0
54
0
1
0
0
0
276

1
0
0
0
31
41
0
20
87
2
24
55
20
2
18
1
2
11
0
12
315
48
12
29
47
778

※参加登録申請医療機関とは、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

- 13 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

集計報告

医療事故情報収集・分析・提供事業【２】報告件数
２０１８年１月１日から同年３月３１日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ - ２- ２ （QA-03） 報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2018 年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10 月 11 月 12 月

報告義務対象医療機関報告数

366

229

368

−

−

−

−

−

−

参加登録申請医療機関報告数

59

−

−

合計

−
963

963
15

−
51

−

−

−
−

−

−

−
−

−

−

−
125

報告数合計

125

−

−

−

1,088

−

−

−

1,088

報告義務対象
医療機関数

276

276

276

−

−

−

−

−

−

−

−

−

−

参加登録申請
医療機関数

772

776

778

−

−

−

−

−

−

−

−

−

−

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 14 -

集計報告

医療事故情報収集・分析・提供事業【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容
２０１８年１月１日から同年３月３１日までの報告義務対象医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０１８年３月３１日現在、報告義務対象医療機関は２７６施設、病床数合計は
１３９, ９９８床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ - ２- ３ （QA-35-A） 事故の概要
事故の概要

2018 年１月〜３月

2018 年１月〜３月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

101

10.5

101

10.5

輸血

1

0.1

1

0.1

250

26.0

250

26.0

治療・処置
医療機器等

39

4.0

39

4.0

ドレーン・チューブ

77

8.0

77

8.0

検査

39

4.0

39

4.0

療養上の世話

331

34.4

331

34.4

その他

125

13.0

125

13.0

963

100.0

963

100.0

合

計

※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

図表Ⅱ - ２- ４ （QA-37-A） 事故の程度
事故の程度

2018 年１月〜３月

2018 年１月〜３月（累計）

件数

％

件数

％

死亡

55

5.7

55

5.7

障害残存の可能性がある（高い）

102

10.6

102

10.6

障害残存の可能性がある（低い）

232

24.1

232

24.1

障害残存の可能性なし

293

30.4

293

30.4

障害なし

249

25.9

249

25.9

不明

32

3.3

32

3.3

963

100.0

963

100.0

合

計

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2 週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

（注）「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（http://www.

med-safe.jp/pdf/accident̲input̲item.pdf）参照。

- 15 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書集計報告

3

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。

発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のう
ち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、２０１８年１月１日から
同年３月３１日までの発生件数情報と事例情報の集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、事例情報の「当事者職種」や「事例の概要 × 影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」
から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 16 -

集計報告

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業【１】参加医療機関
２０１８年３月３１日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数
は以下の通りである。
図表Ⅱ - ３- １ （QH-01） 参加医療機関数

開設者

参加医療機関国立大学法人等独立行政法人国立病院機構
国立研究開発法人
国
国立ハンセン病療養所
独立行政法人労働者健康安全機構
独立行政法人地域医療機能推進機構
その他の国の機関
都道府県
市町村
自治体
公立大学法人
地方独立行政法人
日本赤十字社
恩賜財団済生会
北海道社会事業協会
自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会
健康保険組合及びその連合会
共済組合及びその連合会
国民健康保険組合
学校法人
医療法人
法人
公益法人
会社
その他の法人個 人合 計- 17 -

29
117
5
12
31
45
0
27
134
9
25
81
20
1
20
2
1
21
1
49
424
52
11
44
56
1,217

事例情報報告参加医療機関
18
68
3
4
26
23
0
15
74
5
11
46
10
1
8
0
0
12
1
34
206
22
3
21
38
649

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

集計報告

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業【２】件数情報の報告
２０１８年１月１日から同年３月３１日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ - ３- ２ （QNR-01） 発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）
項

目

合計

死亡もしくは重篤 濃厚な処置・治療 軽微な処置・治療が実施ありな状況に至ったと が 必 要 で あ る と 必要もしくは処置・
考えられる
考えられる
治療が不要と考えら
れる

（１）薬剤

197

1,790

19,17643,91365,076

（２）輸血

28

52

375

737

1,192

（３）治療・処置

102

385

3,092

8,395

11,974（４）医療機器等

57

176

2,336

3,992

6,561

（５）ドレーン・チューブ

99

458

6,611

25,33732,505

（６）検査

65

377

6,305

11,621

18,368（７）療養上の世話

87

733

13,77334,366

48,959（８）その他

131561

12,35812,18925,239

合

計

766

4,532

再

掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例

39

155

1,525

【２】薬剤に由来する事例

135

1,273

【３】医療機器等に由来する事例

46

123

【４】今期のテーマ

25

141

64,026 140,550 209,874
3,409

5,128

6,859

17,23025,497960

10,433

11,562

635

1,751

2,552
513

報告医療機関数

202,775

病床数合計【３】事例情報の報告（１）報告件数
２０１８年１月１日から同年３月３１日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ - ３- ３ （QH-03） 事例情報の月別報告件数
2018 年
１月
事例情報
報告数
事例情報報告
医療機関数

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 １０月 １１月 １２月

4,778 1,133 2,511

−

−

−

−

−

−

8,422
648

医療事故情報収集等事業

649

第53回報告書

−
649

−

−

−

−
−

- 18 -

−

−

−

−

−
−

−

−

−

合計

8,422
−

集計報告

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業（２）報告の内容
２０１８年１月１日から同年３月３１日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０１８年３月３１日現在、事例情報報告参加医療機関は６４９施設、病床数合計は
２１０, ４３１床である。
なお、各表はヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ - ３- ４ （QH-31） 事例の概要
事例の概要
薬剤

2018 年１月〜３月

2018 年１月〜３月（累計）

件数

％

件数

％

3,117

37.0

3,117

37.0

輸血

52

0.6

52

0.6

治療・処置

367

4.4

367

4.4

医療機器等

270

3.2

270

3.2

1,328

15.8

1,328

15.8

817

9.7

817

9.7

1,565

18.6

1,565

18.6

906

10.8

906

10.8

8,422

100.0

8,422

100.0

ドレーン・チューブ検査
療養上の世話その他
合計※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

図表Ⅱ - ３- ５ （QH-33） 影響度
影響度

2018 年１月〜３月
件数2018 年１月〜３月（累計）

％

件数

％

死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

29

0.6

29

0.6

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

129

2.6

129

2.6

4,803

96.8

4,803

96.8

4,961

100.0

4,961

100.0

軽 微 な 処 置・ 治 療 が 必 要
もしくは処置・治療が不要と考えられる合 計※影響度とは、誤った医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（http://www.
（注）
med-safe.jp/pdf/hiyarihatto̲input̲item.pdf）参照。

- 19 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

第53回報告書- 20 -

Ⅲ

事例の分析

１

概況

【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書対象期間内に収集した医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。なお、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討するテーマについては、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業において収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例情報を収集し、分析している。
図表Ⅲ - １- １

本報告書における分析テーマ○テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析
・集中治療部門のシステムに関連した事例○本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析・錠剤の粉砕に関連した事例
・ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月１回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

- 21 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ２

集中治療部門のシステムに関連した事例

分析テーマ【１】集中治療部門のシステムに関連した事例
集中治療部門において、院内の基幹システムとは別のシステムを導入し、運用している医療機関がある。集中治療部門の部門システム（以下、重症系システム）の機能には、生体情報モニタが収集した詳細なデータの保持や経過表への反映、人工呼吸器や透析装置などの外部の医療機器からのデータの取り込み、薬剤の指示簿などがある。一方、基幹システムの機能には、診療録、看護記録や経過表などの患者情報の記録、薬剤や輸血のオーダなどがある。基幹システムと重症系システムは特性が異なり、それぞれのシステム内にある多くの情報を双方向で共有することが難しい現状である。そこで、
重症系システムの使用や基幹システムと重症系システムの併用により、どのような内容の事例が発生しているか現状を把握し、分析を行うこととした。
本事業では、２０１７年７月〜１２月に、「集中治療部門のシステムに関連した事例」をテーマとしてヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたって掲載することとした。第５２回報告書では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の概要を整理し、集中治療部門のシステムに関連した事例のうち、重症系システムの操作や端末画面に関する事例８件について発生場面を整理し、主な事例を紹介した。本報告書では、基幹システムと重症系システムの連携に関する事例２６件について分析した。

（１）集中治療部門のシステムに関連した事例①対象とする事例
報告対象期間を、医療事故情報は２０１３年１月から２０１７年１２月、ヒヤリ・ハット事例は
２０１７年７月から１２月とした。
「ＩＣＵ、ＮＩＣＵ、ＰＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＣＵ、ＨＣＵ、集中治療」のいずれかのキーワードを含み、さらに「システム、オーダ、カルテ、端末、画面、情報」のいずれかのキーワードを含む事例を検索した。さらに、上記のキーワードで検索した事例内に記載されたシステムの名称および日本集中治療医学会の日本ＩＣＵ患者データベース（ＪＩＰＡＤ）１）に記載のあるシステムの名称で事例を検索した。それらの事例のうち、院内で基幹システムと重症系システムを使用していることが分かり、それらが要因となった事例を対象とした。対象とする医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例は３４件であった。
システムの名称
PIMS

ACSYS

MirrelPrescient

GAIA

CAP

Meta Vision

EG-MAIN GX

E カルテ※システムの名称はカタカナ表記でも検索した。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 22 -

分析テーマ

集中治療部門のシステムに関連した事例②事例の分類３４件の事例を分類すると、重症系システムの操作・端末画面に関する事例は８件、基幹システムと重症系システムの連携に関する事例は２６件であった。
図表Ⅲ - ２- １

集中治療部門のシステムに関連した事例の分類 （第５２回報告書
事例の分類

医療事故情報重症系システムの操作・端末画面に関する事例
基幹システムと重症系システムの連携に関する事例
合計

再掲）

ヒヤリ・ハット
事例

合計

４

４

８

１２

１４

２６

１６

１８

３４

（２）基幹システムと重症系システムの連携に関する事例の分析①事例の分類
基幹システムと重症系システムの連携に関する事例２６件を分類したところ、集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例が２０件であった（図表Ⅲ - ２- ２）。
集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例２０件のうち、基幹システムと重症系システムが連携していないと記載がある、もしくは事例の内容から連携していないと推定される事例は１８件であった。これらの多くは、薬剤などを基幹システムでオーダして、重症系システムで指示を出して患者に投与するという運用であった。基幹システムと重症系システムが連携していないため、それぞれのシステムへの入力が必要であり、基幹システムと重症系システムへ入力した内容に齟齬があっても、医療者が気付くことは困難である。また、重症系システ
ムが基幹システムと同等のチェック機能を備えていなかったことが要因として挙げられていた事例もあった。基幹システムと重症系システムが連携していない事例については、②集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例（連携なし）において詳細を示した。
残りの２件の事例は、基幹システムと重症系システムが連携している事例であった。これらの事例については、③集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例（連携あり）において事例の内容を紹介する。
図表Ⅲ - ２- ２

事例の分類

事例の分類

件数

集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例

２０

連携なし １８
連携あり
転棟に伴う重症系システムから基幹システムへの変更に関する事例
合計

２
６
２６

- 23 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ

集中治療部門のシステムに関連した事例②集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例（連携なし）
集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例のうち、基幹システムと重症系システムが連携していない事例１８件について分析した。
１）事例の概要
集中治療部門において基幹システムと重症系システムが連携していない事例１８件を事例の概要ごとに分けて図表Ⅲ - ２- ３に整理した。薬剤の事例が１３件であり、そのうち投与間違いの事例
が１１件、アレルギーのある薬剤を投与した事例が２件であった。
図表Ⅲ - ２- ３

事例の概要

事例の概要

件数

薬剤

１３
投与間違い

１１

アレルギーのある薬剤の投与

２

食事

４

輸血

１
合計

１８

２）薬剤の事例について
事例の概要が「薬剤」の事例１３件について、ⅰ）投与間違い、ⅱ）アレルギーのある薬剤の投与に分けて整理した。
ⅰ）投与間違いの事例
ア）発生段階投与間違いの事例１１件を発生段階で整理した。処方・指示の事例が１０件、投与の事例が１件であった。
図表Ⅲ - ２- ４

発生段階

発生段階

注射薬

内服薬

合計

処方・指示

６

４

１０

投与

０

１

１

イ）誤った内容と患者への影響
発生段階が処方・指示の事例１０件のうち、基幹システムと重症系システムへの入力内容が記載されている事例について、誤った内容、薬剤名、基幹システムおよび重症系システムへの入力内容を図表Ⅲ - ２- ５に整理した。多くは、重症系システムへの指示の入力を誤ったことが要因となり、患者へ過剰投与や無投与などの影響を与えていた。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 24 -

分析テーマ

集中治療部門のシステムに関連した事例

図表Ⅲ - ２- ５

誤った内容と患者への影響

誤った内容

薬剤量

投与期間

薬剤名

基幹システムへの入力内容

重症系システムへの入力内容

デノシン点滴静注用
５００ｍｇ

１２５ｍｇ／ｂｏｄｙ

５００ｍｇ／ｂｏｄｙ→過剰投与

グルコンサンＫ錠

昼２ｇ

昼４ｇ
→過剰投与

オノアクト点滴静注用

５０ｍｇ＋生食５０ｍ L→過少投与

１５０ｍｇ＋生食５０ｍＬ

注射用ソル・メルコート
１２５

１２５ｍｇ／ｄａｙ

１２５ｍｇ／ｄａｙ→無投与

メロペン点滴用○／３０まで○／２９まで→無投与

アミオダロン※

中止

継続→中止時の投与

リボトリール錠など

処方あり

指示なし
→無投与

アスピリン※

１日３回

継続

その他
毎食後

１日１回
→無投与

２日間

朝食後

※販売名、規格等は不明である。

ウ）事例の内容
投与間違いの事例のうち、主な事例を図表Ⅲ - ２- ６に示す。
図表Ⅲ - ２- ６
No.

発生
場面

投与間違いの事例の内容

報告事例

事故の内容

事故の背景要因

改善策

肺移植後の感染に対してデノシン 当院のＩＣＵでは薬剤のオーダは ・Ｉ Ｃ Ｕ の 重 症 系 シ ス
点滴静注用を投与することになっ 基幹システムを用いて行い、薬剤 テ ム と 基 幹 シ ス テ ム
た。医師は１２５ｍｇ／ｂｏｄｙ の投与指示は重症系システムで行 の 連 動、 も し く は 基を投与する予定としたが、重症系 う。今回、基幹システムではデノ 幹 シ ス テ ム に Ｉ Ｃ Ｕ
システムに５００ｍｇ／ｂｏｄｙ シン１２５ｍｇ／ｂｏｄｙと処方 の 重 症 系 シ ス テ ム をと指示を入力した。投与開始後、 し、薬剤を取り寄せた。しかし、重 統 合 す る こ と が 必 要
処方・ 医療事故 重症系システムの投与指示を確認 症系システムの指示を５００ｍｇ で あ る が、 現 時 点 で１していた病棟薬剤師が過剰投与で ／ｂｏｄｙと入力したため、過剰 の対応は難しい。
指示
情報あることに気付いた。その時点で 投与された。基幹システムは、過約２００ｍｇが投与されていた。 剰投与の処方をブロックする機能を有しているが、重症系システム
ではブロックできない。病棟薬剤
師は、注射薬については重症系システムのみを確認している。

- 25 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ

No.

集中治療部門のシステムに関連した事例

発生
場面

報告事例

事例の内容

事例の背景要因改善策

朝から開始の内服薬（リボトリー 患者は、胸部大動脈全置換術後に ・基 幹 シ ステ ム で オ ール、アミオダロン、ニコランジル） 病棟でうっ血性心不全となり、呼 ダ さ れ、 薬 剤 部 よ りとフランドルテープが基幹システ 吸状態が悪化して前々日にＩＣＵ 届 い た 薬 剤 に つ い て
ムで処方され、前日の準夜帯に薬 へ入室した。当日朝から内服薬が Ｇ Ａ Ｉ Ａ の 指 示 簿 に指示が入力されていヒヤリ・ 剤部より薬剤が届いていた。準夜 再開される予定であった。
処方・
るかすぐに確認する。
から深夜勤務者に申し送りを行う
２
ハット
指示
・翌 日 か ら 開 始 で あ っ
際に、ＧＡＩＡの指示簿に朝から事例て も、 医 師 に 前 も っ開始されるそれらの薬剤の投与指て指示を入力しても示がないまま申し送りを行った。
らう。
深夜勤務者はＧＡＩＡに指示がな
いため、投与をしなかった。
オノアクト５０ｍｇ１Ｖを生食５０ 頻脈に対してオノアクトを持続投 ・Ｇ Ａ Ｉ Ａ の 指 示 内 容と基幹システムのｍＬで溶解して投与していた。流 与していた。
オーダが違っていな
量 が 多 くな った た め、 オ ノア ク
いか注意して確認す
ト５０ｍｇ３Ｖを生食５０ｍＬにる。
溶解して投与することになった。
・点 滴 の ｍ ｇ 数 ま で 確
ＧＡＩＡの指示はオノアクト
認する。
ヒヤリ・ １５０ｍｇに変更され、溶解濃度

３

処方・
ハット
指示
事例

が変更になっていた。しかし、担当医師はオノアクト５０ｍｇ１Ｖ
を生食５０ｍＬで溶解する内容で点滴をオーダしていた。ＧＡＩＡの指示と基幹システムのオーダが違うことに気が付き、オノアクトを過少投与していたことに気付いた。

ⅱ）アレルギーのある薬剤を投与した事例
ア）アレルギー情報の入力と投与した薬剤
アレルギー情報を入力していたシステムと投与した薬剤を図表Ⅲ - ２- ７に整理した。メチロ
ン注２５％１Ａを投与した事例は、基幹システムに入力されていたアレルギー情報の確認不足が要因であった。また、オイパロミン３００注を投与した事例は、重症系システムのみにアレルギー
情報が入力されており、集中治療部門以外の他部門との情報共有が不十分であったことが要因であった。基幹システムの患者基本情報などにアレルギー情報が適切に入力されている場合は、基幹システムでアレルギーのある薬剤をオーダした際にチェック機能が働き、アラートなどの注意喚起の表示が出る設定になっていることが多い。しかし、重症系システムは、アレルギーのある
薬剤の指示を入力しても、基幹システムのようにアラートが出るなどのチェック機能がないことがあり、その都度基幹システムに入力されている情報を確認する必要がある。アレルギー情報の入力や確認について、医療機関での運用を取り決め、遵守する必要がある。
図表Ⅲ - ２- ７

アレルギー情報の入力と投与した薬剤

アレルギー情報

入力していたシステム

投与した薬剤

ピリン系の薬剤

基幹システムメチロン注２５％ヨード系造影剤

重症系システム

オイパロミン３００注

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第53回報告書- 26 -

分析テーマ

集中治療部門のシステムに関連した事例

イ）事例の内容アレルギーのある薬剤を投与した事例を以下に示す。

図表Ⅲ - ２- ８
報告事例

アレルギーのある薬剤を投与した事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

直腸がんの術後１日目、３８度台の 当院の基幹システムは富士通であ ・基幹システムとＰＩＭＳの連携が
発熱が継続し、医師へ報告したとこ り、重症系システムはＰＩＭＳを 必要であり、システム要望書を提ろ、メチロン注１Ａの投与指示が重 使用している。基幹システムでの 出し、ＰＩＭＳの担当者と打ち合症系システムに入力された。この時、 薬剤処方は、アレルギーのある薬 わせを行い、今後システムを変更
医師、担当看護師は基幹システム 剤を入力するとアラートが出る。 する予定である（現在システム変でアレルギーの有無を確認しなかっ ＰＩＭＳとの連携はなく、ＰＩＭＳ 更には至っていない）。
医療事故 た。日勤看護師への引き継ぎの際、 でアレルギーのある薬剤を入力し ・確認を徹底するように再周知し情報
日勤看護師から、患者にはピリン系 て も ア ラ ー ト は 出 な い。 医 師 は た。しかし、ヒューマンエラーをのアレルギーがあることを指摘され、 ＰＩＭＳに指示を入力する際に、 ゼロにすることは難しく、システ
アレルギーのあるピリン系の薬剤を 看護師は実施時に、アレルギー情 ムの変更が必要である。
投与したことが分かった。医師へ報 報を確認するようにしているが、告し、全身観察および経過を観察し 確認をしなかった。
たが、異常なく経過した。

３）食事の事例について
事例の概要が「食事」の主な事例について、背景・要因、医療機関から報告された改善策とともに以下に紹介する。調乳の事例が３件、経腸栄養剤の事例が１件であり、すべてヒヤリ・ハット事
例として報告されていた。
図表Ⅲ - ２- ９
No. 報告事例

食事の事例の内容
事例の内容

事例の背景要因

改善策

授乳のためにベッドサイドに母乳を持って行
き、ペアの看護師と指示内容を確認した。指示量より５ｍＬ少なかったが、ＰＩＭＳの指示量と基幹システムのオーダ量に相違があったために不足していると思い込み、基幹シス
テムのオーダ量を確認せず、母乳４５ｍＬにヒヤリ・ 普通ミルク１３％を５ｍＬ追加して授乳を開
１ ハット 始した。確認の際にＰＩＭＳの指示画面で児の名前と投与量を読み上げたが、指さし確認
事例は行っておらず、児の母乳だと思い込んでいた。授乳中にホットキャビネットに１６時分の児の母乳が残っているのをペアの看護師が発見し、再度確認すると違う母親の母乳を授乳していた。その時点で哺乳瓶には１０ｍＬ残っていた。

児は授乳前から啼泣していること ・相 互 確 認 を 行 う 場 合が多かった。児は全量経口哺乳す は 指 さ し 確 認 を 徹 底ることが出来ているが、消化不良 し、 思 い 込 み が 起 きがあり、ＮＧチューブを留置して、 な い よ う な 確 実 な 相
授乳前に胃内残渣を確認していた。 互確認を行う。

ＧＡＩＡの指示でペプタメンスタンダードを注入した。２１時、夜勤看護師が食事オーダを確認すると、基幹システムではアイソカル
ヒヤリ・に変更になっていた。しかし、ＧＡＩＡの指２ ハット
示は変更されていなかった。また、看護師は事例
医師から変更の連絡を受けていなかった。

看護師が情報収集した時には、基 ・医 師 は 指 示 を 変 更 し幹システム、ＧＡＩＡともに注入 た 際、 担 当 看 護 師 ま
食はペプタメンスタンダードで たはリーダー看護師あった。２１時、夜勤看護師が基 に報告する。
幹システムの食事オーダを確認した際、夕方からアイソカルに変更になっていたが、ＧＡＩＡの指示は変更されていなかった。

・ミ ル ク の 指 示 を 受 ける 場 合 は、 Ｐ Ｉ Ｍ Ｓの指示量と基幹シス
テムのオーダ量を確認するように徹底する。

- 27 -

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第53回報告書分析テーマ

集中治療部門のシステムに関連した事例

４）輸血の事例について
事例の概要が「輸血」の事例は、ＡＢ型の患児にＯ型の赤血球濃厚液を誤って輸血した内容であり、背景・要因、医療機関から報告された改善策とともに紹介する。
重症系システムに指示を入力する際に、「実施タイプ」を「持続」とするところ、「１回」を選択したこと、さらに、「１回」を選択すると実施（照合）も１回しかできないことを医師も看護師も知らなかったことなどが要因として挙げられていた。また、基幹システムでは輸血製剤と患者を照合するが、重症系システムでは輸血の指示と患者を照合するのみであり、輸血製剤と患者の照合ができていない。重症系システムにどのような機能があるかを把握することや、輸血を安全に実施するために必要な照合すべき事柄について理解することが重要であり、そのうえで基幹システムと重症系システムの特徴に基づいた使い分けを明確にする必要がある。

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第53回報告書- 28 -

分析テーマ

図表Ⅲ - ２- １０
報告事例

集中治療部門のシステムに関連した事例

輸血の事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患 児（ Ａ Ｂ 型 ） に 輸 血 を す る た め、 医 師 ＰＩＭＳに指示を出す際、実施タ ・ＰＩＭＳと基幹システム
は「ＲＣＣ−ＬＲ２ ２単 位 を３０ｍＬず つ イプを「１回」とすると、１回実 との相互の情報受け渡し
分 割 」とコメントを 入 れ て オ ー ダ し た。 輸 施（照合）をしたら指示が終了に が難しく、同様の問題は、血部では、無菌的に３０ｍＬずつ４袋に分割 なり、バーコード照合の画面に進 手術室や集中治療室の部し、４日に渡って１袋 ず つ 投 与日にＮＩＣＵ むことができない。医師は、ＲＣＣ 門システムとの間でも存に搬 送し、すべて投 与された。残りのＲＣＣ を２０ｍＬで 終 了 す ると 決 め て 在する。基幹システムとは 元 の 袋 の ま ま 保 管 し て い た。 １ ２ 日 後、 い た の で、２０ ｍ Ｌ を１回 と 考 重症系システムの開発経
医 師 は ２ ０ ｍ Ｌ の Ｒ Ｃ Ｃ を ６ ｍ Ｌ × ３ 回、 え て「１回 」 を 選 択 し た。 し か 緯が異なり、両方の利点
２ ｍ Ｌ × １ 回 に 分 割 し て 投 与 す る 予 定 と し、指示の実施が１回しかできな を有するシステムはおそし た。 ２ ０ ｍ Ｌ を 分 割 し て 投 与 す る 場 合、 いとは考えていなかった。輸血部 らく国内には存在しない
ＰＩＭＳに指示を入力する際には実施タイプ では、輸血製剤を小分けする際、 と思われる。改修についを「持続」とすべきところ「１回」を選択し ５枚程度の輸血のロット番号シー ては、メーカーに確認中た。その後、医師は輸血部に電話した。輸血 ルを貼付する。輸血製剤には患者 である。
部では、残りのＲＣＣから無菌的に２０ｍＬ 氏名とＩＤが記載された「供給票」・現状としては機器を用いを１袋に分割し、放射線照射後にＮＩＣＵに （ １ 枚 ） が 一 緒 に 搬 送 さ れ る。 た照合システムでの解決搬送した。医師は、
ＲＣＣを６ｍＬずつ３本と、 ＮＩＣＵで 分 注 し た シリン ジ に は困難であり、従来から
２ ｍ Ｌ を １ 本 の 計 ４ 本 の シ リ ン ジ に 分 注 し は、ＰＩＭＳの指示画面から印刷 ルールとしていたダブルた。その際、別の医師とダブルチェックしな される「薬袋ラベル」が貼られる。 チェックによる照合を行がら薬袋ラベルに輸血のロット番号シールを 薬袋ラベルには、患者名、製剤名、 うしかないと考えている。
貼付し、その薬袋ラベルをシリンジに貼付し 照合用のバーコードが印字されて ・現 場 の 業 務 負 担 の 軽 減て冷蔵庫に保管した。１９時、準夜看護師Ａ おり、輸血のロット番号シールを に つ い て、 ミ ル ク の 分
は薬袋ラベルのバーコードと患者のリストバ 貼付していた。ただし、ロット番 注 や 薬 剤 の 間 違 い な ど、ンドのバーコード照合を行い、ＲＣＣの投与 号シールは輸血製剤に余分に添え ＮＩＣＵにおける他のエを開始した。勤務交代時の申し送りの際、看 られている時もあれば、添えられ ラーも含め、業務負担の護師Ａは深夜看護師ＢにＮＩＣＵで輸血をし て い な い 時 も あ っ た。 看 護 師 Ｂ 軽減を切り口に業務内容ている患児は現在１名だけであることを伝え は、 申 し 送 り の 内 容 か ら 当 該 患 の見直しをするワーキン
医療事故た。翌日１時、看護師ＢがＲＣＣを更新する 児のみ輸血をしていると思い込 グを複数立ち上げた。
情報
際、冷蔵庫の左扉を開けたところ、赤色のト ん で い た た め、 ト レ イ か ら シ リ
レイが２つあり、下のトレイは空で、上のト ン ジ を 取 り 出 し た 時 に、 氏 名 をレ イ に Ｒ Ｃ Ｃ が 分 注 さ れ た シ リ ン ジ が ３ 本 確 認 し な か っ た。 看 護 師 Ｂ が入っていた。看護師Ｂは輸血をしている患児 ＰＩＭＳで２本目のシリンジの薬が １ 人 だ と 聞 い て い た た め、 他 の 患 児 の 輸 袋ラベルのバーコード照合を行お
血 が 残 っ て い る と は 思 わ ず、 上 の ト レ イ か うとした際、１本目で実施されてらシリンジを１本取り出した。看護師Ｂは、 いたため、氏名認証の画面から先
ＰＩＭＳの経過表の画面でシリンジを照合し に進まない状況であったことかようとしたが、照合画面に進まなかった。そ ら、バーコード認証の手順が抜けのため、医師の指示の出し方に問題があると た。ＮＩＣＵでは、分注された輸
思い、あとで指示を出し直してもらおうと考 血の使用期限を分注後４８時間以
えてシリンジを交換した。バーコードで照合 内とするルールを定めていたが、ができないため、看護師Ｂは手書きで実施記 古い輸血の処分手順が具体的に決録に「０：２１ ＲＣＣ−ＬＲ６ｍＬシリン まっておらず、気付いた人が処分
ジ交換実施」と記録した。７時３０分頃、看 していた。
護師ＢはＲＣＣを更新した。この時も照合画面に進まなかったため、バーコードでの照合を行わなかった。８時に日勤看護師Ｃに申し送りを行い、投与中の輸液、薬剤、輸血の投
与 量 や 残 量 を ダ ブ ル チ ェ ッ ク し た。 １ １ 時
頃、家族面会時に、他患児（Ｏ型）の輸血が誤って患児に投与されていることが家族からの指摘で判明し、直ちに投与を中止した。
１本目のＲＣＣは患児に投与するもので間違いなかったが、２本目、３本目は他患児のものであった。

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第53回報告書分析テーマ

集中治療部門のシステムに関連した事例

５）専門分析班で議論した内容
専門分析班で議論した内容について、整理して以下に示す。
○「基幹システムのオーダと重症系システムの指示が誤っていないか、両方のシステムの内容を確認する」と改善策に挙げられている事例が複数あり、基幹システムと重症系システムが連携していないため両方のシステムを確認する必要が生じていると考えられる。どちらかのシステムへの入力を誤る可能性もあり、基幹システムへの入力内容と重症系システムへの入力内容が異なっていた場合に、正確な情報を確実に確認する運用を医療機関内で決めておくとよいだろう。
○ 注射薬は重症系システムの指示を確認し、内服薬は基幹システムの処方オーダを確認するという運用をしている医療機関もある。
○「薬剤投与時にその都度基幹システムと重症系システムの両方の入力内容を確認する」と改善策に挙げられているが、医療機関内でのシステムの運用が曖昧であることが推測され、その都度両方のシステムを確認することで他の業務への影響も生じるのではないかと思われる。基幹シ
ステムと重症系システムの両方のシステムを確認する必要があるとした場合には、両方のシス
テムのどの画面の何を見て確認するか、具体的に決めておく必要があるだろう。
○「基幹システムと重症系システムを連携させる」と改善策に挙げられている事例があるが、基幹システムと重症系システムのシステム設計自体の構造が異なるため、既存のシステム同士を連携させることは難しい。それぞれのシステムがどのようなことを担っているか明確にして使用することが望まれる。
○「重症系システムでも基幹システムと同様にアラートを出す」と改善策に挙げられている事例があるが、重症系システムは、集中治療部門の特性に合ったシステムにしていることが多く、利便性を追求することにより基幹システムの機能とはかけ離れている現状がある。基幹システムと同じチェック機能を重症系システムで構築することは難しく、重症系システムの機能を理解することが重要である。
○ 基幹システムで薬剤や食事のオーダを変更した際、重症系システムと連携していない場合には変更した内容が反映されない。また、基幹システムへの入力と重症系システムへの入力にタイムラグが生じる可能性もある。変更したことが確実に伝わるように、変更時にはシステムへの入力だけでなく連絡もするなどの運用を決めておく必要があるだろう。
○ 集中治療部門の運営体制によっても基幹システムと重症系システムの使用方法が異なるが、現在のシステムをどのようにしたら安全に使用できるかを考える必要があるだろう。
③集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例（連携あり）
基幹システムと重症系システムが連携している事例は、バンコマイシンの溶解方法を誤ったこと
により１０倍量を投与した内容であり、背景・要因、改善策とともに紹介する。
当該医療機関のＮＩＣＵでは、基幹システムで薬剤をオーダすると、重症系システムにオーダ内容が反映され、重症系システムの指示で薬剤を投与する。基幹システムで薬剤をオーダした際は、用量が「ｇ」で表示されていたが、重症系システムに反映された指示は、換算された液量の「ｍＬ」で表示されており、重症系システムでは薬剤の投与量が確認できない状況であった。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 30 -

分析テーマ

集中治療部門のシステムに関連した事例

図表Ⅲ - ２- １１
報告事例

基幹システムと重症系システムが連携している事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

ＣＲＰが０．
３に上昇し、医師は 院内では基幹システム（ＨＡＰＰＹ ＡＣＴＩＳ）・ＰＩＭＳの画面上もＡＣ
夜間にバンコマイシンを処方し を使用し、ＮＩＣＵでは重症系システム（ＰＩＭＳ） Ｔ Ｉ Ｓ と 同 じ く「 用 量た。その際、バンコマイシンの を使用している。薬剤部に処方オーダが届く （ｇやｍｇ）」で表示され
投与量は０．
０２５ｇ（２５ｍｇ） ためにはＡＣＴＩＳからオーダを行う必要が るよう薬剤のプログラムであったが、誤って「１Ｖ０．
５ｇ あり、その際、投与量をｇやｍｇで入力する。 を一部修正した。
を生食１０ｍＬで溶解、そのう ＡＣＴＩＳへの入力後、ＰＩＭＳに情報が送信 ・医師は、オーダ時に前回
ち５ｍＬを使用」と溶解指示に され指示簿となるため、ＮＩＣＵではＰＩＭＳの のオーダをコピー＆ペー入力した。看護師はコメント通 画面で情報を得ている。事例発生時、ＰＩＭＳ ストする際は、内容を再り に 溶 解 し て 投 与 し た。 バ ン の画面では「用量（ｇやｍｇ）」は表示されず、 確認する。
コ マ イ シ ン の 開 始 後 ３ 日 目 に 換算された「液量（ｍＬ）」と用法、コメントに ・看護師は調製前に、コメＣＲＰがさらに上昇し、投与量を 記載された溶解方法が表示されていた。以前は、 ントの溶解量が指示量と０．
０３ｇ（３０ｍｇ）に変更した。 オーダされると自動的に薬剤確認表がプリント 一致するか計算する。
４回にわたり１０倍量が投与され アウトされていたが、現在は基本的にはパソコ ・２段階で溶解するなど調た。５回目の投与時に看護師は、 ンの画面で情報を得ている。医師は感染の可能 製が複雑な薬剤は、溶解
ＰＩＭＳの画面のコメントで溶 性を考え、すぐにバンコマイシンを投与しなけ 方法を表にすることを検解した量と、注射ラベルに記載 ればならないと焦っていた。患者へバンコマイ 討している。また、なるされた指示量の違いに気付き、 シン注０．
５ｇ／Ｖを０．
０２５ｇ（２５ｍｇ）と べく溶解方法を分かりや計算し直したところ投与量の間 指示する際、コメントに「バンコマイシン１Ｖ す く す る な ど、 調 製 を違いが分かった。開始後４日目 を生食１０ｍＬで溶解後、うち１ｍＬを１０ｍＬ １段階で行えるように変に過量投与に気付いた。
に希釈し、そのうち５ｍＬを使用」と記載す 更した。
る と こ ろ、「 バ ン コ マ イ シ ン １ Ｖ を 生 食 １ ０ ・投与量とコメントの整合
ｍＬで溶解し、うち５ｍＬを使用」と記載し 性がチェックできる機能た。バンコマイシンの投与量は２５０ｍｇとな を検討する。
り１０倍量になる。バンコマイシンの開始後 ・ＮＩＣＵに病棟薬剤師を
３ 日 目 に Ｃ Ｒ Ｐ が 上 昇 し た た め、 投 与 量 を 配置する予定である。
医療事故情報

０．０３ｇ（３０ｍｇ）に変更した際、前回のオーダをコピー＆ペーストして投与量のみを修正したため、コメント内容の間違いに気付かず、
３００ｍｇの指示になった。夜間であり医師は１人で確認した。薬剤師は、医師がオーダ入力
した後、ＡＣＴＩＳの画面で用量を確認して調剤したが、夜間であり１人で調剤〜鑑査〜払い出しを行った。日中は、指示量と希釈方法などが書かれているコメントの内容を確認しているが、コメントの内容の確認はしないまま、薬剤とラベルをＮＩＣＵに払い出した。ＮＩＣＵで
バンコマイシンがオーダされることは少なく、バンコマイシンが２段階の希釈が必要であることを知っている看護師と知らない看護師が混在していた。リーダー看護師は、指示を受けるた
びにコメントに記載された希釈方法と指示量が正しいかどうかを計算して確認はしていない。
看護師は、ＰＩＭＳを見て薬剤を調製している。
調製の際、看護師同士で指示と薬剤をダブルチェックしている。その際、薬剤部から薬剤とともに払い出された注射器に貼るラベルとＰＩＭＳの画面で内容を確認することになっていたが、Ｐ Ｉ Ｍ Ｓ の 画 面 の コ メ ン ト の み を 確 認 し た。
ＡＣＴＩＳでは用量が「ｇ」で表示されていたがＰＩＭＳでは「ｍＬ」で表示されており、実際の用量が分からないままコメントのみを見て溶解していた。ＮＩＣＵには病棟薬剤師は配置されていない。

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医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ

集中治療部門のシステムに関連した事例（３）まとめ
本報告書では、集中治療部門のシステムに関連した事例のうち、基幹システムと重症系システムの連携に関する事例を取り上げた。それらの事例を、集中治療部門における基幹システムと重症系システムの併用に関する事例と、転棟に伴う重症系システムから基幹システムへの変更に関する事例に分け、前者の事例について詳細を整理した。薬剤の事例については、投与間違いの事例とアレルギーのある薬剤を投与した事例に分けて、誤った内容や患者への影響、主な事例を紹介した。食事や輸血の事例については、事例を紹介した。また、専門分析班で議論した内容をまとめて掲載した。
集中治療部門のシステムに関連した事例について、第５２回報告書と本報告書の２回にわたり、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に分析した内容を掲載した。基幹システムと重症系システ
ムを併用している現状において、重症系システムにどのような機能があるか把握することが必要である。また、基幹システムと重症系システムはそれぞれ特性が異なり、情報を双方向で共有することが難しい現状であることを、システムを使用する医療者一人一人が理解した上で使用することが望まれる。

（４）参考文献
１．日本集中治療医学会 ＩＣＵ機能評価委員会．ＪＩＰＡＤ年次レポート２０１５年度．2017．

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 32 -

分析テーマ

錠剤の粉砕に関連した事例【２】錠剤の粉砕に関連した事例
錠剤には、有効成分の放出を調節する特性を持った薬剤がある。徐放性製剤は有効成分の放出速度、
放出時間、放出部位を調節した製剤であり、腸溶性製剤は有効成分を胃内で放出せず、主として小腸内で放出するよう設計された製剤である１）。
今回、本報告書分析対象期間（２０１８年１月〜３月）に、徐放性製剤のニフェジピンＣＲ錠を粉砕して胃管から投与したところ血圧低下をきたした事例が報告された。そこで、本報告書では、事例を過去に遡って検索し、錠剤の粉砕に関連した事例を分析した。

（１）発生状況①対象とする事例
報告された医療事故情報の中から、事例の概要を「薬剤」、キーワードを「粉砕」として検索し、事例を抽出した。本分析では、錠剤以外の剤形に関する事例や、簡易懸濁法による投与で胃管などのチューブが閉塞した事例は除き、粉砕して投与してはいけない錠剤を粉砕して投与した事例を対
象とした。
②報告件数
２０１２年１月から２０１８年３月までに報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は３件であった。

図表Ⅲ - ２- １２

報告件数

報告年

２０１２

２０１３

２０１４

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８
（１〜３月）

合計

件数

０

０

１

０

１

０

１

３

（２）事例の分類報告された事例３件を整理して示す。すべて徐放性製剤を粉砕して投与した事例であった。
図表Ⅲ - ２- １３

事例の分類
分類

件数

徐放性製剤を粉砕して投与した事例

３

腸溶性製剤を粉砕して投与した事例

０- 33 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ

錠剤の粉砕に関連した事例（３）事例の概要①患者の状況
事例３件の患者の状況を示す。いずれも錠剤のまま経口で内服するのは難しい状況にあった。
図表Ⅲ - ２- １４
事例

患者の状況
患者の状況

１

意識障害があり、胃管を挿入中

２下咽頭腫瘍摘出術後で胃管を挿入中

３

嚥下困難があり、腸瘻造設後②粉砕して投与した徐放性製剤と患者への影響粉砕して投与した徐放性製剤と患者への影響を図表Ⅲ - ２- １５に示す。報告された事例は、徐放性製剤を処方、またはすでに処方されていた徐放性製剤を再開し、患者が経口で内服できないため粉砕して投与したことにより体内で急速に吸収され、患者へ影響があった事例であった。
ニフェジピンＣＲ錠の「ＣＲ」は Controlled Release の頭文字であり、有効成分の放出を制御している薬剤で、徐放性製剤であることを表している。また、販売名に「徐放」と明記されている薬剤もある。しかし、オキシコンチン錠のように販売名では徐放性製剤であることが分かりにくい薬剤もあるため、販売名だけで徐放性製剤かどうかを判断することは難しい。
図表Ⅲ - ２- １５

粉砕して投与した徐放性製剤と患者への影響粉砕して投与した徐放性製剤（薬効分類）

患者への影響件数

ニフェジピンＣＲ錠※（持続性Ｃａ拮抗剤／
高血圧・狭心症治療剤）

血圧低下

２

オキシコンチン錠（持続性癌疼痛治療剤）

意識レベルの低下、呼吸状態の悪化

１※ニフェジピンＣＲ錠を投与した事例のうち１件は、ニフェジピンＣＲ錠以外にオルメテック錠、フロセミド錠を一緒に投与した事例である。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 34 -

分析テーマ

錠剤の粉砕に関連した事例③事例に関連した徐放性製剤の注意事項
事例に関連した徐放性製剤について、各薬剤の添付文書と錠剤・カプセル剤粉砕ハンドブックの粉砕に関する注意事項を以下に示す。

＜参考＞事例に関連した徐放性製剤の注意事項
事例に関連した
徐放性製剤

添付文書の記載２，３）

錠剤・カプセル剤粉砕
ハンドブックの記載４）

ニフェジピンＣＲ錠

適用上の注意１）服用時：本剤は割ったり、砕いたり、すりつぶしたりしないで、そのままかまずに服用させること。
［割ったり、かみ砕いたりして服用すると、血中濃度が高くなり、頭痛、顔面潮紅等の副作用が発現しやすくなる可能性がある。］

徐放錠のため粉砕不可

オキシコンチン錠

重要な基本的注意（１）本剤は徐放性製剤であることから、急激な血中濃度の上昇による重大な副作用の発現をさけるため、 徐放錠のため粉砕絶対不可
服用に際して割ったり、砕いたり、あるいはかみ
砕かないように指示すること。

＜参考＞調剤指針【徐放性製剤の処方および服用上の注意】１）
日本薬剤師会の調剤指針には、徐放性製剤に関する処方および服用上の注意が書かれている。
参考のため、抜粋して紹介する。
徐放性製剤は，通常の製剤に比べて薬物１錠中の含有成分量が多く，長時間に渡って吸収されるため，過剰投与の場合や患者がかみ砕いて服用してしまったときなど，薬物の急激な放出により血中薬物濃度が上昇し重篤な副作用発現の危険性がある。したがって，処方監査時には過量に対する厳重なチェックと，服用上の注意として，患者にかみ砕いて服用しないよう伝えることが大切である。また，徐放性製剤の錠剤（徐放錠）は，原則として粉砕して調剤すべきでない。

- 35 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ

錠剤の粉砕に関連した事例（４）事例の内容
徐放性製剤を粉砕して投与した事例を図表Ⅲ - ２- １６に示す。
図表Ⅲ - ２- １６
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は肺炎、高血圧症で、意識障害があ 薬剤を処方した研修医は、ニフェジピン ・粉砕して投与する薬剤を処方する際
り経鼻胃管を挿入していた。患者の全身 ＣＲ錠が徐放性製剤であることや、粉 は、必ず粉砕の指示を入力する（粉状態が改善したため、これまで内服して 砕して内服してはいけないことを知ら 砕できない薬剤に粉砕の指示をする
いたニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを再 なかった。徐放性製剤の知識が不足し と、「粉砕不可のアラート」が表示
開 す る 方 針 と な っ た。 研 修 医 は、 患 者 ていた。医薬品情報の確認を怠った。 される）。
が経鼻胃管を挿入しているとは知らず、 上級医への詳細な確認を怠った。血圧 ・経管投与する薬剤に粉砕の指示がな
ニフェジピンＣＲ錠２０ｍｇを処方し が高いので降圧薬で下げなくては、と く錠剤（ＯＤ錠は除く）のまま病棟た。看護師は錠剤で届いたニフェジピン いう意識が強かった。入院時に降圧薬 に届いた場合、看護師は医師に処方
ＣＲ錠２０ｍｇを粉砕し、経鼻胃管から で血圧が下がった経緯があったため の出し直しを依頼することにした。
投与した。３０分後、血圧を測定したと 降圧薬を投与すれば血圧が下がるとい ・原則として、錠剤を病棟で粉砕しな
ころ収縮期血圧が９０ｍｍＨｇ台であ う意識が先行した。徐放性製剤の効果 い（吸湿性が高い薬剤、温度や光に
１ り、１時間後には８０ｍｍＨｇ台まで低 を考えていなかった。研修医がニフェ 不安定な薬剤などは投与直前の粉砕下した。生理食塩液の投与により血圧が ジピンＣＲ錠を処方した際に、粉砕指 としている）。
１００ｍｍＨｇ台まで改善した。病棟薬 示を入力していれば「粉砕不可薬剤で ・粉砕に関する薬剤の一覧表を作成し、剤師は、当日は薬剤部で業務をしていた。 す」のアラートが表示され処方できな 投与前に活用する。
翌日、病棟薬剤師は患者の急激な血圧低 かった。また、薬剤部に問い合わせが ・徐放性の降圧薬を経管投与する場合
下についてのカルテ記載を発見した。経 あれば代替薬としてセパミットＲを推 は、セパミットＲを投与する。
口投与であれば急激に血圧が低下するこ 奨した可能性があった。病棟薬剤師が ・事例発生の翌月に開催されたリスクとはないため原因検索をしたところ、経 作成した粉砕不可一覧表を活用してい マネジャー会議および医療安全対策
鼻胃管を挿入している患者であり、ニ なかった。
委員会で「徐放性の薬剤の粉砕投与
フェジピンＣＲ錠を粉砕して投与していにより急激な血圧低下をきたした事たことに気付いた。
例」として事例を報告し、情報提供・共有した。
患者は術前より降圧剤３剤（ニフェジピン 胃管から降圧薬を投与するよう指示 ・安全管理対策委員会およびリスクマ
ＣＲ錠、オルメテック錠、フロセミド錠） し た 医 師 お よ び 投 与 し た 看 護 師 は、 ネジャー会議で事例を共有し、職員を含む内服薬を服用していたが、下咽頭 ニフェジピンＣＲ錠が徐放性製剤であ に対して薬剤部から「院内採用薬
腫瘍摘出術のため全ての内服薬が中止に り、粉砕して投与することで急激な血 経管投与不可・注意一覧」を再周知なった。術後４日目より血圧の上昇を認 圧低下が起きる可能性があることを知 することとなった。
め、ジルチアゼムの持続投与を開始した らなかった。また、院内で作成してい ・既に調剤された薬剤を経管投与するが、血圧のコントロールは不良であった。 る「経管栄養の手引き」には「院内採 場合は、薬剤部で作成した「院内採そこで、医師は術前に内服していた降圧剤 用薬 経管投与不可・注意一覧」が掲 用薬 経管投与不可・注意一覧」で
３ 剤 の 再 開 の 指 示 を 出 し、 看 護 師 は 載されているが、職員に周知されてい 確認できるようにした。
２ ３剤すべてを粉砕して胃管より投与し なかった。ただし、本事例が発生した ・日勤帯は病棟薬剤師およびＤＩ室、た。薬剤の投与から２０分後、収縮期血圧 翌日の朝に患者は下血しており、血圧 夜間・休日は当直薬剤師に２４時間
６０ｍｍＨｇと血圧低下を認め、酸素化 が低下した要因として循環血液量の減 問い合わせが可能な体制とした。
が不良となりＩＣＵへ入室した。その後、 少も考えられた。また、複数の降圧薬 ・経管投与不可薬剤では、処方箋や電人工呼吸器を装着し、カテコラミンの投 を高用量で投与していたことも要因の 子カルテ上に注意喚起などを行えな与が必要となった。
一つと考えられた。全病棟に病棟薬剤 いか検討していくこととなった。
師を配置しているが、今回は準夜勤務帯に粉砕して投与する指示が出され、翌朝には投与されたため、病棟薬剤師が関与することができなかった。

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第53回報告書- 36 -

分析テーマNo.

錠剤の粉砕に関連した事例

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者が嚥下困難となったため、医師は、 医師、看護師ともに、徐放性製剤は粉 ・医師・看護師はオキシコンチン錠な
内服薬を腸瘻から投与する方針とした。 砕してはいけないことについて知識の どの徐放性製剤は、粉砕や溶解がで患者は疼痛管理のためオキシコンチン錠 不足があり、指示出し、指示受けの判 きないことを理解する。
１０ｍｇ１日２回で服用しており、医師 断を誤った。徐放性製剤を粉砕し投与 ・医師（病棟医長）や看護師長のリスはオキシコンチン錠についても他の薬剤 することで、血中濃度が上昇し呼吸抑 クマネジャーが参加する会議においと同様に、粉砕・溶解し、腸瘻より投与 制等のリスクがあることを把握できて て事例を紹介するとともに、院内のするよう指示した。看護師は医師の指示 いなかった。新たにオキシコンチン錠 「ヒヤリハットニュース」を用いて通り、オキシコンチン錠を粉砕し腸瘻よ を処方する場合であれば、薬剤師が粉 医師・看護師・薬剤師へ事例を周知り投与した。投与後、看護師は病棟薬剤 砕の記載に気付き疑義照会をすること した。また、研修医に対しても医療師に腸瘻からの薬剤投与について確認し ができたが、今回は、以前に処方さ 安全研修会にて事例紹介を行った。
たところ、オキシコンチン錠を粉砕する れていた内服薬を医師が経管投与用 ・病棟薬剤師は、必要に応じ徐放性製ことで急激な血中濃度上昇により呼吸抑 として粉砕の指示を出したものであ 剤に関する情報提供を行う。
３ 制のリスクが高くなることが分かった。 り、薬剤師が疑義照会する機会がな ・経口投与から経管投与へ変更する場
その後、患者は急激な血中濃度上昇によ かった。処方前に薬剤師に問い合わせ 合は、経口服用中の薬剤について安り、一時的に意識レベルと呼吸状態の悪 があれば、「オキシコンチン錠は徐放 易に粉砕の指示を出さず、薬剤師に化を認めた。
性製剤のため、粉砕や簡易懸濁は出来 粉砕の可否を確認する。粉砕、簡易ない。現在、オキシコンチン錠を１日 懸濁などを行う場合は、再度処方を２０ｍｇ使用しているため、同じ種類 行うか、再処方をしない場合は原則のオピオイドを使用するのであれば、 薬剤師に問い合わせを行うことを伝
オキノーム散５ｍｇを６時間ごとに経 えた。
管で４回定期投与する、またはフェ ・薬剤名を見ただけで徐放性製剤であ
ンタニル貼付剤を１日製剤であれば ると認識しづらい薬剤もあるため、２ｍｇ、３日製剤であれば４. ２ｍｇ 粉砕や簡易懸濁の可否の判断が難しに換算することが可能である。
」と提 い場合は、必ず薬剤師に問い合わせるようにした。
案することができた。

- 37 -

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第53回報告書分析テーマ

錠剤の粉砕に関連した事例（５）事例の背景・要因
徐放性製剤を粉砕して投与した事例について、１）各職種の背景・要因、２）その他の背景・要因に分けて整理した。
１）各職種の背景・要因
各職種の背景・要因を図表Ⅲ - ２- １７に整理した。処方する医師や、患者に投与する看護師が、徐放性製剤の特性を知らないまま処方や投与をしていた。また、いずれも薬剤師の関与が難しい状
況で投与が行われており、誤った投与方法を防ぐまでに至っていなかった。

図表Ⅲ - ２- １７

各職種の背景・要因
医師

看護師

薬剤師

・患者に経鼻胃管が挿入されて ・ニフェジピンＣＲ錠が徐放 病棟薬剤師は、事例発生の時いることを知らず、上級医に 性製剤であることを知らな 間帯は薬剤部での業務をしていた。翌日、患者の急激な血詳細を確認しなかった。
かった。
・薬 剤 を 処 方 し た 医 師 は、 ニ ・錠剤で届いたので粉砕して 圧低下についてのカルテ記載
フェジピンＣＲ錠が徐放性製 投与した。
を発見し、経口投与であれば剤であることや、粉砕して内急激に低下することはないた
服してはいけないことを知ら
め原因検索をしたところ、胃なかった。
管を挿入している患者であ・処方時、「粉砕」の入力はしり、ニフェジピンＣＲ錠を粉なかった（「粉砕不可のアラー
砕して投与していたことに気
ニフェジピント」表示がなかった）。
付いた。
ＣＲ錠
・ニフェジピンＣＲ錠が徐放性 ・ニフェジピンＣＲ錠が徐放 準夜勤務帯に粉砕して投与す製剤であり、粉砕して投与す 性製剤であり、粉砕して投 る指示が出され、翌朝には投ることで急激な血圧低下が起 与することで急激な血圧低 与されたため、病棟薬剤師はきる可能性があることを知ら 下が起きる可能性があるこ 関与できなかった。
なかった。
とを知らなかった。
・手術のため中止していた薬剤 ・投与再開になった際、処方の再開を指示した。
されていた薬剤が錠剤であったため粉砕して投与した。
・徐放性製剤は粉砕して投与し ・徐放性製剤は粉砕して投与 新たにオキシコンチン錠が処

オキシコン
チン錠

てはいけないことを知らな してはいけないことを知ら 方された際に「粉砕」の指示
かった。
なかった。
があれば、薬剤師が疑義照会
・以前に処方されていた薬剤を ・医師の指示通り、粉砕して することができたが、今回は粉砕して投与する指示をし 投与した。
すでに処方していた薬剤を再た。
開する指示であったため、関与することが難しかった。

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第53回報告書- 38 -

分析テーマ

錠剤の粉砕に関連した事例

２）その他の背景・要因
徐放性製剤を粉砕して投与した事例について、１）以外の背景・要因をまとめた。
図表Ⅲ - ２- １８

その他の背景・要因○情報の活用不足
・病棟薬剤師が作成した粉砕不可一覧表を活用していなかった。
・院内で作成している「経管栄養の手引き」には「院内採用薬 経管投与不可・注意一覧」
が掲載されているが、職員に周知されていなかった。
○処方の入力間違い・徐放性製剤を処方する際、医師は「粉砕」の指示を入力しなかった （入力していれば「粉砕不可薬剤です」と表示された）。
○薬剤師への確認不足
・粉砕して投与できる代替薬について、薬剤師に問い合わせなかった。

（６）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を紹介する。
図表Ⅲ - ２- １９事例が発生した医療機関の改善策

○システム
「粉砕
・粉砕して投与する薬剤を処方する際は、徐放性製剤などの粉砕できない薬剤に粉砕の指示をすると、不可のアラート」が表示されるよう、必ず粉砕の指示を入力する。
・経管投与が不可の薬剤は、処方箋や電子カルテ上に注意喚起を行えないか検討する。
○薬剤部への問合せ
・薬剤名を見ただけで徐放性製剤であると認識しづらい薬剤もあるため、粉砕や簡易懸濁の可否の判断が難しい場合は、薬剤師に問い合わせることにした。
・経口投与から経管投与へ変更する場合は、経口で内服中の薬剤について安易に粉砕の指示を出さず、薬剤師に粉砕の可否を確認する。
・日勤帯は病棟薬剤師およびＤＩ室へ、夜間・休日は当直薬剤師に２４時間問い合わせが可能な体制とした。
○薬剤の粉砕に関する情報提供と活用
・粉砕に関する薬剤の一覧表を作成し、投与前に活用する。
・既に調剤された薬剤を経管投与する場合は、薬剤部で作成した「院内採用薬

経管投与不可・注意一覧」で確認できるようにした。
・病棟薬剤師は、必要に応じて徐放性製剤に関する情報提供を行う。
○教育・事例の周知
・リスクマネジャー会議および医療安全対策委員会で「徐放性の薬剤の粉砕投与により急激な血圧低下をきたした事例」として報告し、事例を情報提供・共有した。
・安全管理対策委員会およびリスクマネジャー会議で事例を共有し、職員に対して薬剤部から「院内採用薬
経管投与不可・注意一覧」を再周知することとなった。
・院内の「ヒヤリハットニュース」を用いて医師・看護師・薬剤師へ事例を周知した。また、研修医には医療安全研修会にて事例紹介を行った。
○その他・吸湿性が高い薬剤、温度や光に不安定な薬剤以外は、原則として、錠剤を病棟で粉砕しない。

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医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ

錠剤の粉砕に関連した事例（７）まとめ
本報告書では、徐放性製剤を粉砕して投与した事例の分析を行った。報告された徐放性製剤の種類
や患者への影響、徐放性製剤を粉砕して投与した背景・要因や医療機関の改善策を紹介した。
徐放性製剤は放出速度、放出時間、放出部位を調節した製剤であり、添付文書には粉砕しないことと記載がある。今回の事例はいずれも、胃管の挿入、腸瘻の造設など患者が錠剤のまま内服できない状況の中で、徐放性製剤を処方、またはすでに処方されていた徐放性製剤の再開を指示し、粉砕して投与していた。薬剤を処方・指示する医師や投与する看護師は、薬剤には有効成分の放出を調節した薬剤があることを知っておくことは重要である。また、薬剤の形状を変えて投与する必要がある場合は、粉砕して投与することが可能か、または経管投与に適した代替の薬剤があるかを薬剤師に確認するなど情報収集したうえで処方する必要がある。

（８）参考文献
１．日本薬剤師会編．第十三改訂

調剤指針．薬事日報社，２０１３．

２．ニフェジピンＣＲ錠１０ｍｇ／２０ｍｇ／４０ｍｇ「サワイ」 添付文書．サワイ製薬株式会社．
２０１６年１０月改訂（第１０版）．
３．オキシコンチン錠５ｍｇ／１０ｍｇ／２０ｍｇ／４０ｍｇ

添付文書．シオノギ製薬株式会社．

２０１４年８月（第１２版）．
４．佐川賢一，木村利美

監修．錠剤・カプセル剤粉砕ハンドブック

２０１６．

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第53回報告書- 40 -

第７版．株式会社じほう．

分析テーマ

ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例【３】ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例
糖尿病の治療には、様々な経口血糖降下剤が用いられている。このうちビグアナイド系経口血糖降
下剤は、ヨード造影剤との併用により乳酸アシドーシスを起こすことがあるため、ヨード造影剤を用いて検査を行う場合には、本剤の投与を一時的に中止することと添付文書に記載されている。特に、ヨード造影剤投与後４８時間は本剤の投与を再開しないこととされており、検査後の休薬は重要である。
本報告書分析対象期間（２０１８年１月〜３月）に、ビグアナイド系経口血糖降下剤のメトホルミ
ン塩酸塩錠を、造影剤を使用する検査前に内服した事例が１件、検査後に内服した事例が１件報告された。そこで、事例を過去に遡って検索し、ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例を分析した。

（１）発生状況① 対象とする事例報告された医療事故情報の中から、ビグアナイド系経口血糖降下剤やその販売名に関連する下記のキーワードを含み、さらにヨード造影剤を使用する検査に関連した事例を対象とした。

キーワード
メトグルコ
エクメット

メトホルミン
イニシンク

グリコラン
ジベトス

ネルビス
ジベトン

メデット
メタクト
ビグアナイド② 報告件数２０１２年１月から２０１８年３月までに報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は３件であった。

図表Ⅲ - ２- ２０

報告件数

報告年

２０１２

２０１３

２０１４

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８
（１〜３月）

合計

件数

０

０

０

０

０

１

２

３

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医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ

ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例（２）事例の概要① 関連診療科と検査の内容報告された事例の関連診療科と検査の内容を示す。
図表Ⅲ - ２- ２１

関連診療科と検査の内容

関連診療科

検査の内容

件数

心臓血管外科予定

冠動脈造影検査

１

消化器外科

予定

造影ＣＴ検査

１

循環器内科

緊急

造影ＣＴ検査１

合計

３② 関連した薬剤報告された３件の事例では、いずれも患者はメトホルミン塩酸塩錠を内服していた。また、検査で使用したヨード造影剤は、イオパミロン注の事例が１件あり、他の事例では記載されていなかった。
図表Ⅲ - ２- ２２事例に関連した薬剤

ビグアナイド系経口血糖降下剤

件数

メトホルミン塩酸塩錠

３

ヨード造影剤

件数

イオパミロン注１

不明

２※販売名は、規格、屋号を除いて記載した。

③ ビグアナイド系経口血糖降下剤とヨード造影剤の併用注意について
メトホルミン塩酸塩錠などのビグアナイド系経口血糖降下剤とヨード造影剤は、添付文書上、併用注意（併用に注意すること）とされている。メトホルミン塩酸塩錠の添付文書には、「使用上の注意」のうち「重要な基本的注意」、「相互作用」にヨード造影剤について記載されている。また、
イオパミロン注の添付文書には、「使用上の注意」の「相互作用」にビグアナイド系糖尿病用剤について記載されている。
報告された事例に関連した薬剤の添付文書に記載されている併用注意に関する内容を以下に紹介する。メトホルミン塩酸塩錠の添付文書には、「ヨード造影剤を用いる検査前は投与を一時的に中止すること（ただし、緊急に検査を行う必要がある場合を除く）。ヨード造影剤投与後４８時間は投与を再開しないこと。」と記載されている。

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第53回報告書- 42 -

分析テーマ

ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例

図表Ⅲ - ２- ２３事例に関連した薬剤の添付文書の記載内容（一部抜粋）１）〜３）

添付文書上の記載内容

販売名

メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇＭＴ／ イオパミロン注１５０／３００／３７０
５００ｍｇＭＴ

成分名

メトホルミン塩酸塩

イオパミドール

薬効ビグアナイド系経口血糖降下剤

非イオン性尿路・血管造影剤

重要な
基本的注意

ヨード造影剤を用いて検査を行う患者にお 記載なし
いては、本剤の併用により乳酸アシドーシ
スを起こすことがあるので、検査前は本剤の投与を一時的に中止すること（ただし、緊急に検査を行う必要がある場合を除く）。
ヨード造影剤投与後４８時間は本剤の投与を再開しないこと。なお、投与再開時には、患者の状態に注意すること。（「相互作用」
の項参照）

相互作用

併用注意（併用に注意すること）
ヨード造影剤

ビグアナイド系糖尿病用剤
メトホルミン塩酸塩、ブホルミン塩酸塩等

薬剤名等

併用により乳酸アシドーシスを起こすこと 乳酸アシドーシスがあらわれるおそれがあがある。
るので、本剤を使用する場合は、ビグアナ
臨床症状・
ヨード造影剤を用いて検査を行う場合に イド系糖尿病用剤の投与を一時的に中止す
措置方法
は、本剤の投与を一時的に中止すること。 るなど適切な処置を行うこと。
（「重要な基本的注意」の項参照）
機序・
危険因子

腎機能が低下し、本剤の排泄が低下するこ ビグアナイド系糖尿病用剤の腎排泄が減少とが考えられている。
し、血中濃度が上昇すると考えられている。

※販売名は、屋号を除いて記載した。

④ ビグアナイド系経口血糖降下剤の内服の状況と患者への影響事例に記載された内容から、ビグアナイド系経口血糖降下剤の内服の状況と患者への影響についてまとめた。入院中の事例では、内服を中止すべき期間に内服した場合、早期に発見できているが、外来患者の事例では、帰宅後に患者が内服を続けており、症状が出てから発見されている。外来患者には、検査後に内服をしないことや再開の時期について、よく説明しておくことが必要である。
また、検査後や投与再開後、患者に症状が出現した場合の連絡先等も説明しておくことが望まれる。
医療現場においては、ビグアナイド系経口血糖降下剤を内服中の患者に緊急の造影検査が必要な場合があり、事前に内服が中止できないことがある。このような場合でも、検査後に休薬することを患者に説明し、確実に内服を中止することが重要である。
図表Ⅲ - ２- ２４

ビグアナイド系経口血糖降下剤の内服の状況と患者への影響発生場面

休薬しなかった
時期

内服したことに気付いた時期

入院中

検査前

検査前日

障害残存の可能性なし。

入院中

検査後

検査当日

障害残存の可能性なし。

外来

検査後

検査４日後

無尿や嘔吐等の症状が出現し、乳酸アシドーシス、急性腎不全を呈したため、緊急入院となり、緊急透析を行った。

患者への影響- 43 -

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第53回報告書分析テーマ

ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例（３）事例の内容報告された３件の事例の内容を示す。
図表Ⅲ - ２- ２５

事例の内容

No.

事故の内容

患者は冠動脈造影検査、血管内治療目的に入院した。同日医師は日勤帯の受け持ち看護師
Ａにメトホルミン塩酸塩錠の中止指示を口頭で伝え、クリティカルパス指示書に「○／
１５夕〜○／１７朝 メトグルコ休薬」と記載したが、処方指示画面上の中止指示入力を失念した。夜勤帯の受け持ち看護師Ｂは申し
１ 送り時パスで休薬指示を確認した。検査の前
日、１７: ００に看護師Ａは処方指示画面に沿って配薬準備、配薬を行った。１９ : １０に看護師Ｂは患者がメトホルミン塩酸塩錠を服用したことを確認した。２１: ２０に看護師Ｂに医師よりメトホルミン塩酸塩錠について問い合わせがあり、中止すべきメトホルミ
ン塩酸塩錠を服用していたことが判明した。

事故の背景要因

改善策

医師は処方指示画面上の中止指示入力を失念 ・入院日に入院支援室で作した。看護師はメトグルコ錠とメトホルミン 成される「入院時チェッ塩酸塩錠が同一成分含有薬であること、検査 ク リ ス ト 」 の 休 薬 情 報
前に休薬することを十分に認識していなかっ を確認する。
た。入院日、入院支援室で作成した「入院時 ・ビ グ ア ナ イ ド 系 薬 剤 一
チェックリスト」に「メトホルミン○／１４ 覧 と 注 意 事 項 に つ い て
夕から休薬」と記載されていたが、病棟看護 再度周知する。
師は確認していなかった。

医師は、入院日に○／１４朝食後〜○／１７ 看護師は、ヨード造影剤使用時、ビグアナイ ・内 服 指 示 確 認、 中 止 指
夕食後のメトホルミン塩酸塩錠の中止指示を ド系糖尿病薬の投与を中止することを知らな 示 に 対 す る 業 務 手 順 を行っていた。入院日の担当看護師は、内服自 かった。指示画面の確認、中止薬の回収確認 遵守する。
己管理であったため持参薬を全て患者へ返却 を怠った。造影剤を使用する検査による休薬 ・ヨ ー ド 造 影 剤 と ビ グ ア
した。○／１３の日勤看護師は処方指示画面 （中止指示）について患者に説明されていな ナ イ ド 系 糖 尿 病 薬 使 用時の注意点について周の確認を行わなかった。○／１４の日勤看護 かった。
知する。
師はメトホルミン塩酸塩錠が中止であること
２を確認したが、中止薬について患者に説明されているか、中止薬が回収されているか確認しなかった。○／１４と○／１５は検査のため内服中止が説明されており、患者はメトホ
ルミン塩酸塩錠を服用しなかった。○／１６の造影ＣＴ検査後に患者は朝食後薬を服用しており、中止指示のあったメトホルミン塩酸
塩錠が服用されていたことに看護師が気付いた。

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第53回報告書- 44 -

分析テーマNo.

ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者はメトホルミン塩酸塩錠を服用してお 当該事例は土曜日の当日緊急ＣＴ検査の依頼 ・セ イ フ テ ィ ト ピ ッ ク ス
り、かかりつけ医からの紹介状に記載はあっ であったが、他の曜日や予定ＣＴ検査の場 を発行する。
た。患者自身が記載した造影ＣＴ検査の問診 合でもチェックが出来るようなシステムに ・造 影 Ｃ Ｔ 検 査 の 問 診 表
表の「糖尿病薬はありますか」には「はい」 なっていなかった。２年前に薬剤部からＤＩ を改訂する。
に丸を付けていたが、「服用している糖尿病 ニュースは発行されているが、医師は知らな ・画 像 診 断 セ ン タ ー に 日
薬名」の項目は記載がなかった。外来担当医、 かった。メトホルミン塩酸塩錠を投与してい 本 医 学 放 射 線 学 会 ホ ー
画像診断医師、診療放射線技師も確認を怠り、 る患者への内服中止・再開の説明について、 ム ペ ー ジ で 情 報 提 供 さ
ヨード造影剤を投与して検査を実施した。誰 外来では検査指示を出した医師から行うが、 れ て い る ポ ス タ ー を 掲
も休薬の指導を行わず帰宅した。検査４日後、 検査の同意書記載時や、検査後の外来診察時 示し活用する。
無尿・嘔吐等の症状が出現し、検査の結果、 など、どのタイミングで行うかは医師により乳酸アシドーシス、急性腎不全にて緊急入院 異なる。また、ヨード造影剤投与後のメトホとなり、緊急透析を施行した。
ルミン塩酸塩錠の休薬期間について、知らない医師も数名いた。入院中は医師もしくは薬３
剤師から説明をしている。後発医薬品であり当院採用ではなかったので誰も気が付かなかった。問診表に不備があったが、医師、診
療放射線技師が確認をしていない。また、問診表に検査後の内服に関する説明をしたかど
うかが分かる工夫はしていない。本来、紹介状は外来担当医が診察時に確認をし、問診
表は検査施行時に画像診断科医師及び診療放射線技師が確認をする決まりである。造影ＣＴ検査を行った患者に対し、看護師もしくは診療放射線技師より、異常出現時は時間内であれば検査室、夜間帯であれば時間外外来に連絡するよう説明している。

（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- ２６

主な背景・要因○知識不足
・ヨード造影剤投与後のメトホルミン塩酸塩錠の休薬期間について、知らない医師が数名いた。
・看護師は、ヨード造影剤使用時、ビグアナイド系経口血糖降下剤の投与を中止することを知らなかった。
○後発医薬品の認識不足
・後発医薬品であり当院採用ではなかったので誰も気が付かなかった。
・看護師はメトグルコ錠とメトホルミン塩酸塩錠が同一成分含有薬であること、検査前に休薬することを十分に認識していなかった。
○中止指示の入力忘れ
・医師は処方指示画面上の中止指示入力を失念した。
○中止指示の確認不足
・看護師は指示画面の確認、中止薬の回収確認を怠った。
・入院日、入院支援室で作成した「入院時チェックリスト」に「メトホルミン○／１４夕から休薬」と記載されていたが、病棟看護師は確認していなかった。

- 45 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ

ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例○放射線部での確認不足
・問診表に不備があったが、医師、診療放射線技師が確認をしていなかった。
・当該事例は土曜日の当日緊急ＣＴ検査の依頼であったが、他の曜日や予定ＣＴ検査の場合でもチェックが出来るようなシステムになっていなかった。
○患者への説明不足
・造影剤を使用する検査による休薬（中止指示）について患者に説明していなかった。
・メトホルミン塩酸塩錠を投与している患者への内服中止・再開の説明について、外来では検査指示を出した医師から行うが、検査の同意書記載時や、検査後の外来診察時など、どのタイミングで行うかは医師により異なる。
・問診表に検査後の内服に関する説明をしたかどうかが分かる工夫はしていなかった。

（５）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- ２７事例が発生した医療機関の改善策○教育・情報共有・ヨード造影剤とビグアナイド系経口血糖降下剤使用時の注意点について周知する。
・ビグアナイド系経口血糖降下剤一覧と注意事項について再周知する。
・セイフティトピックスを発行する。
○中止指示の確認
・内服指示確認、中止指示に対する業務手順を遵守する。
・入院日に入院支援室で作成される「入院時チェックリスト」の休薬情報を確認する。
○放射線部での確認
・造影ＣＴ検査の問診表を改訂する。
・画像診断センターに、日本医学放射線学会ホームページで情報提供されているポスターを掲示し活用する。

（６）ヨード造影剤との併用に注意が必要な経口血糖降下剤
ヨード造影剤との併用に注意が必要なビグアナイド系経口血糖降下剤および同薬剤を含む配合剤を整理して示す。報告された事例の背景・要因には、後発医薬品であったことや院内で採用されていない薬剤であったことから、ヨード造影剤との併用注意に気付かなかったことが挙げられていた。また、配合剤は、名称からはメトホルミン塩酸塩が含まれていることがわかりにくいため、注意を要する。
造影剤を使用する検査の際には、患者がこれらの薬剤を内服しているかどうか、漏れなく確認することが必要である。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 46 -

分析テーマ

ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例

図表Ⅲ - ２- ２８

ヨード造影剤との併用に注意が必要な経口血糖降下剤

薬効

成分名

販売名
グリコラン錠２５０ｍｇ
メトグルコ錠２５０ｍｇ／５００ｍｇ

メトホルミン塩酸塩
ビグアナイド系経口血糖降下剤

メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇＭＴ／
５００ｍｇＭＴ
ジベトス錠５０ｍｇ

ブホルミン塩酸塩

選択的ＤＰＰ−４阻害薬／
ビグアナイド系薬配合剤―２型糖尿病治療剤―
チアゾリジン系薬／
ビグアナイド系薬配合剤―２型糖尿病治療剤―

メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇ

ジベトンＳ腸溶錠５０ｍｇ

アログリプチン安息香酸塩・
メトホルミン塩酸塩配合剤

イニシンク配合錠

ビルダグリプチン・
メトホルミン塩酸塩配合剤

エクメット配合錠ＬＤ／ＨＤ

ピオグリタゾン塩酸塩・
メトホルミン塩酸塩配合剤

メタクト配合錠ＬＤ／ＨＤ※１

２０１８年３月の時点で販売されている薬剤を掲載した。

※２

販売名は、屋号を除いて記載した。

ヨード造影剤（尿路・血管用）とビグアナイド系糖尿病薬との併用注意について、公益社団法人日本医学放射線学会医療安全管理委員会・造影剤の安全性に関する小委員会ではポスター４）を作成し、医療機関で活用できるようにしているので、参考のため紹介する。
＜参考＞ヨード造影剤（尿路・血管用）とビグアナイド系糖尿病薬との併用注意に関するポスター（日本医学放射線学会

医療安全管理委員会）- 47 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書分析テーマ

ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例（７）ヒヤリ・ハット事例の紹介① 本事業に報告されたヒヤリ・ハット事例
本事業には、ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連したヒヤリ・ハット
事例情報が報告されているので、主な事例を紹介する。薬剤師からの指摘で気付いた事例が報告されていることから、内服薬の中止に際して薬剤師が関与することの重要性が示唆された。また、患者が入院中に退院時処方として渡された薬剤を内服した事例が報告されており、休薬期間を患者にわかりやすく伝えること、自己管理が難しい場合は患者のもとに薬剤を置かないことが重要である。
図表Ⅲ - ２- ２９No.

主なヒヤリ・ハット事例の内容

事例の内容

事例の背景要因改善策

門脈塞栓術目的で入院予定となる。入 治療当日の入院だが、朝食を食べて良 ・検査内容により内服薬中止の有無
院当日は朝食摂取可だったので糖尿病 いという指示があったのでメトグルコ を確認する。
薬内服可と外来で説明した。入院後、 錠も内服してよいと思った。造影検査
１
糖尿病薬がメトグルコ錠で、治療時に 時の休薬について意識が及ばなかった。
造影剤使用のため検査前後各 2 日間休薬が必要と薬剤師から指摘された。
ＣＴ検査の前後４８時間は抗糖尿病薬
メトグルコ錠の休薬指示があった。本人持参の薬は看護師管理としていた
２
が、患者は退院処方の中からメトグル
コ錠を取り出して内服していたことが分かった。

退院処方内に中止中のメトグルコ錠を ・自己管理が難しい患者の場合、中入れたまま患者に渡してしまったこと 止中のものは退院処方でも本人に及び、内服を自己管理にしたり看護師 は渡さず、退院処方の薬袋に「中管理にしたりと統一されていなかった 止中、○月○日〜内服開始」などと患者本人に分かるようにメモをことが要因である。
貼るなどして再発防止に努める。

② 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に、造影ＣＴ検査を受けた患者にメトグルコ錠が処方され、保険薬局の薬剤師が疑義照会を行った結果、２日後から服用開始となった事例が報告されている５）。

＜参考＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
事例の内容

背景・要因

改善策

医療機関Ａにてヨード造影剤使用のＣＴ検査をした後、 医療機関Ａは、ＣＴ検査の後、・医療連携は必要だが、薬剤師
医療機関Ｂにて高血糖の為、メトグルコ錠が初めて処方 患者に説明の用紙は渡したが、 としてもメトグルコ錠服用時された。メトグルコ錠交付時に造影剤使用時はメトグル ヨード造影剤を用いたＣＴ検 にＣＴ検査をする場合の注意
コ錠を服用していると医師に伝えるようにと指導したと 査をしたことや、メトグルコ をするようにしていく。
ころ、本日、医療機関Ａにてヨード造影剤を使用しＣＴ 錠との併用についての注意喚検査をしたと判明した。メトグルコ錠は、ヨード造影剤 起は医療機関Ｂに行わなかっとの併用により乳酸アシドーシスを起こすことがあるた たと思われる。
め、造影剤使用後４８時間空けることを添付文書にて確認し、医療機関Ｂに疑義照会した。メトグルコ錠は２日後から服用開始となった。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 48 -

分析テーマ

ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例（８）まとめ本テーマでは、ヨード造影剤使用時のビグアナイド系経口血糖降下剤の休薬に関連した事例３件について分析を行った。関連診療科と検査の内容、事例に関連した薬剤、添付文書の記載内容、患者への影響などを整理し、事例の内容、背景・要因、事例が発生した医療機関の改善策を紹介した。また、
ヨード造影剤との併用に注意が必要な経口血糖降下剤をまとめて示し、本事業に報告されたヒヤリ・ハット事例や、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例を掲載した。
ビグアナイド系経口血糖降下剤の添付文書では、ヨード造影剤を用いて検査を行う場合には、本剤の投与を一時的に中止することと記載されており、特に、ヨード造影剤投与後４８時間は本剤の投与を再開しないこととされている。報告された事例の中には、緊急造影ＣＴ検査後にビグアナイド系経
口血糖降下剤の内服を中止せず、その後、乳酸アシドーシス、急性腎不全を呈した事例が１件あった。
造影剤を用いる検査の際には患者の内服薬を確認し、ビグアナイド系経口血糖降下剤の内服を中止す
る必要がある。緊急検査では、検査前にビグアナイド系経口血糖降下剤の内服が中止できない場合があるが、検査後に内服を中止することを患者に説明し、確実に休薬を行うことが重要である。

（９）参考文献
１．メトホルミン塩酸塩錠２５０ｍｇＭＴ「トーワ」添付文書．東和薬品株式会社．２０１８年２月
改訂（第４版）．
２．メトホルミン塩酸塩錠５００ｍｇＭＴ「トーワ」添付文書．東和薬品株式会社．２０１８年２月
改訂（第３版）．
３．イオパミロン注１５０／３００／３７０添付文書．バイエル薬品株式会社．２０１４年７月改訂（第１６版）．
４．公益社団法人日本医学放射線学会医療安全管理委員会．ビグアナイド系糖尿病薬ポスター３枚版．
２０１８年３月．http://www.radiology.jp/member̲info/safty/20180320.html（参照

2018-4-2）．

５．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業ホームページ．http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.
or.jp/（参照2018-4-2）．

- 49 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回〜第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回〜本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を公表している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ - ３- １）。なお、報告書で取り上げた分析テーマの再発・類似事例の報告件数については、年報に掲載する。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３７であり、件数は６１件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたものは、「No. ６３：画像診断報告書の確認不足」が７件、「No. １３２：オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」が４件、「No. ２９：
小児への薬剤 10 倍量間違い」、「No. ３９：持参薬の不十分な確認」、「No. ４７：抜歯部位の取り違え」、「No. ５８：皮下用ポート及びカテーテルの断裂」、「No. １１１：パニック値の緊急連絡の遅れ」がそれ
ぞれ３件などであった。
図表Ⅲ - ３- １

２０１８年１月から３月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数

No
No.

タイトル
3 グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔

No. 4
No. 68
No. 6
No.131
No.

件数
１

薬剤の取り違え
薬剤の取り違え（第２報）
インスリン単位の誤解
インスリン単位の誤解（第２報）

１
１

7 小児の輸液の血管外漏出

No. 8
No. 50No. 10No. 94１

手術部位の左右の取り違え
手術部位の左右の取り違え（第２報）
ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み
ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）

１
１

提供年月
2007 年 2 月
2007 年 3 月
2012 年 7 月
2007 年 5 月
2017 年 10 月
2007 年 6 月
2007 年
2011 年
2007 年
2014 年

7月
1月
9月
9月

No. 15 注射器に準備された薬剤の取り違え

１2008 年 2 月

No. 20 伝達されなかった指示変更

１

2008 年 7 月

No. 23 処方入力の際の単位間違い

１2008 年 10 月

No. 25 診察時の患者取り違え

１2008 年 12 月

No. 29 小児への薬剤 10 倍量間違い

３2009 年 4 月

No. 30 アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

２2009 年 5 月

No. 39 持参薬の不十分な確認

３

2010 年 2 月

No. 47 抜歯部位の取り違え

３2010 年 10 月

No. 48 酸素残量の未確認

１2010 年 11 月

No. 53 病理診断時の検体取り違え

１2011 年 4 月

No. 54 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去２2011 年 5 月

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 50 -

再発・類似事例の分析

No

タイトル

件数

提供年月

No. 57 ＰＴＰシートの誤飲
No. 82 ＰＴＰシートの誤飲（第２報）

２2011 年 8 月
2013 年 9 月

No. 58 皮下用ポート及びカテーテルの断裂

３2011 年 9 月

No. 59 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

１

2011 年 10 月

No. 63 画像診断報告書の確認不足

７

2012 年 2 月

No. 70 手術中の光源コードの先端による熱傷

１2012 年 9 月

No. 80 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

２2013 年 7 月

No. 83 脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

１

2013 年 10 月

No. 84 誤った処方の不十分な確認

１

2013 年 11 月

No. 85 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去１2013 年 12 月

No. 90 はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断

１2014 年 5 月

No. 99 胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

１2015 年 2 月

No.102 口頭指示の解釈間違い１

2015 年 5 月

No.105 三方活栓の開閉忘れ

１2015 年 8 月

No.106 小児の薬剤の調製間違い

１

2015 年 9 月

No.109 採血時の検体容器間違い

２2015 年 12 月

No.111 パニック値の緊急連絡の遅れ

３

2016 年 2 月

No.113 中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症

１2016 年 4 月

No.118 外観の類似した薬剤の取り違え

１2016 年 9 月

No.128 手術部位の左右の取り違え - 脳神経外科手術 -１2017 年 7 月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒

４2017 年 11 月

- 51 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

再発・類似事例の分析

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）【１】移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）（１）発生状況
ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例は、第１３回報告書（２００８年６月公表）の「共有すべき医療事故情報」で取り上げた。また、第２３回報告書（２０１０年１２月公表）、第３１回
報告書（２０１２年１２月公表）、第３４回報告書（２０１３年９月公表）の「再発・類似事例の発生状況」において事例を紹介し、背景・要因や事例が発生した医療機関の改善策などをまとめて示した。
さらに、医療安全情報 No. ８５（２０１３年１２月提供：集計期間２０１０年１月〜２０１３年１０月）
では、ベッドからベッドへの移動の際、患者に挿入されていたドレーン・チューブ類が抜けた事例を取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０１８年１月〜３月）において、手術終了後に患者を手術台からベッドに移動する際に皮下ドレーンが抜けた事例が報告されたため、再び取り上げることにした。医療
安全情報 No. ８５の集計期間後の２０１３年１１月以降に報告された再発・類似事例の報告件数を
Ⅲ - ３- ２に示す。本報告書では、２０１３年１１月から２０１８年３月までに報告された再発・類似事例２０件について分析を行った。
図表Ⅲ - ３- ２ 「移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」の報告件数
１〜３月
（件）

４〜６月
（件）

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）
１

１

２０１４年

１

０

０

１

２

２０１５年

３

２

２

０

７

２０１６年

６

０

１

１

８

２０１７年

０

０

１

０

１

２０１８年

１

−

−

−

１

２０１３年

図表Ⅲ - ３- ３

合計（件）

医療安全情報 No. ８５「移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 52 -

再発・類似事例の分析

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）（２）事例の概要①発生場面
事例の発生場面について以下に示す。手術の場面が１２件と最も多く、次いで検査・処置の場面が５件であった。
図表Ⅲ - ３- ４

発生場面
発生場面

件数

手術

１２
手術台からベッド・ストレッチャー

１２

検査・処置

５

ベッド・ストレッチャーから検査台

３

検査台からベッド

１

不明

１

入浴

２
ミスト浴台からストレッチャー

１

浴用ストレッチャーからベッド

１

転棟

１
合計

２０

②移動時に抜けたドレーン・チューブの種類
移動時に抜けたドレーン・チューブの種類について示す。膀胱留置カテーテルが８件と多く、気管チューブ・気管切開チューブが５件であった。
図表Ⅲ - ３- ５

移動時に抜けたドレーン・チューブの種類

移動時に抜けたドレーン・チューブの種類

件数

膀胱留置カテーテル

８気管チューブ・気管切開チューブ

５

血管内留置カテーテル

４
中心静脈カテーテル

３肺動脈カテーテル

１

ドレーン

３
胆道ドレーン１

皮下ドレーン１

胸腔ドレーン１- 53 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

再発・類似事例の分析

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）③患者への影響
移動時に抜けたドレーン・チューブの種類と、患者への影響と行った処置について以下に示す。
膀胱留置カテーテルの事例は、８件全てが尿道を損傷し、出血していた。気管チューブの事例は、再挿管が必要となった事例や、ＳｐＯ２値が低下した後に心停止となり、心肺蘇生を行った事例があった。血管内留置カテーテルの事例は、カテーテルが抜けた、あるいは抜けかけたことにより重要な薬剤が投与できず、血圧等に影響があった。
図表Ⅲ - ３- ６

患者への影響と行った処置

抜けたドレーン・チューブの種類

患者への影響と行った処置

件数

膀胱留置カテーテル

８
尿道損傷による出血あり、再挿入

６

尿道損傷による出血あり

２気管チューブ・気管切開チューブ気管チューブ

気管切開チューブ

５
バッグバルブマスクにて換気し、再挿管

２

ＳｐＯ２値低下、心停止後、心肺蘇生

１

記載なし

１

再挿入

１

血管内留置カテーテル

４

中心静脈カテーテル 血圧６０ｍｍＨｇ台に低下し、末梢ラインより昇圧剤投与
肺動脈カテーテル

１

記載なし

２

血圧上昇、出血増大

１

ドレーン

３
縫合処置後、翌日再挿入

１

記載なし

２

④移動に関わった医療者の人数・職種
移動に関わった医療者の人数は、４人以上が最も多かった（図表Ⅲ - ３- ７）。関わった医療者が１人の事例については、移動する患者が小児であったため、医師１人で患児を抱えて移動した事例であった。
各事例ごとの職種の組み合わせは、医師と看護師の組み合わせが最も多かった（図表Ⅲ - ３- ８）。
移動時には複数の医療者が関わっており、また職種も様々であった。
図表Ⅲ - ３- ７

移動に関わった医療者の人数移動に関わった人数

件数

図表Ⅲ - ３- ８

移動に関わった職種の組み合わせ

移動に関わった職種の組み合わせ

件数

１人

１

医師・看護師

８

２人

１

医師・看護師・診療放射線技師

２

３人

１

医師のみ

２

看護師・准看護師・看護助手

１

看護師・看護助手

１

看護師のみ

１

不明

５

４人以上

１３

不明

４

※それぞれの職種が複数人関わっている事例もある。
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第53回報告書- 54 -

再発・類似事例の分析

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）⑤移動時の状況
移動時の状況について、ドレーン・チューブが引っ掛かった事例、ドレーン・チューブの固定を外さずに移動した事例、その他の事例に分けて整理した。
手術台やベッドのレール、ストレッチャーの柵などにドレーン・チューブが引っ掛かった事例が報告されていることから、移動時にはこれらの場所に注意することが重要である。また、膀胱留置カ
テーテルの採尿バッグを手術台に固定している場合は、移動前に外したことを確認する必要がある。
図表Ⅲ - ３- ９

移動時の状況

ドレーン・チューブが引っ掛かった事例
発生場面

抜けた
ドレーン・
チューブ

引っ掛かった
場所

膀胱留置
カテーテル
手術台の
サイドレール

移動時の状況
看護師は、手術台からストレッチャーへ患者を移乗する際、採尿バッグが腹部の上にあること、採尿バッグのチューブが自分の近くにあることは確認したが、チューブ全体をたどって確認しておらず、手術台のサイドレールに引っ掛かった。

中心静脈
カテーテル

スライダーを用いて患者を移動する際、膀胱留置カテーテル、
中心静脈カテーテル、末梢静脈ラインは確認したが、中心静脈
カテーテルの側管ラインを確認しておらず、手術台のサイド
レールに引っ掛かった。

皮下ドレーン

退室用ベッドの角

腹臥位での手術を終えた患者を仰臥位に体位変換するためにベッドへ移動する際、気管チューブ、末梢静脈ライン、動脈圧
ライン、膀胱留置カテーテル、後頚部の皮下ドレーンの位置や長さは確認したが、手術台とベッドの位置を確認しておらず、
皮下ドレーンの持続吸引のチューブが退室用ベッドの角に引っ掛かった。

看護師の白衣移動に関わった４名のうち、看護師１名が胸腔ドレーンを左手で持ち、右手で患者を押して移動した際、白衣に胸腔ドレーン
バッグのフックが引っ掛かった。

手術

胸腔ドレーン

患者の腹部の上に採尿バッグを乗せて移動した際、採尿バッグ
ストレッチャー のチューブの位置を確認していなかった。また、患者の体格がの柵大柄であり、勢いをつけて移乗動作を行い、採尿バッグのチュー
ブがストレッチャーの柵に引っ掛かった。
入浴

膀胱留置
カテーテル
スライダー

看護師は、ミスト浴台からストレッチャーへ移動する際、膀胱
留置カテーテルと採尿バッグの位置は確認していたが、採尿バッグのチューブの位置を確認していなかった。チューブが患者の身体の下に入り込んでおり、スライダーを引いた際に引っ張られた。

- 55 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

再発・類似事例の分析

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）

ドレーン・チューブの固定を外さずに移動した事例
発生場面

抜けた
ドレーン・
チューブ

固定していた場所

移動時の状況

腹臥位での手術を終えた患者を仰臥位に体位変換する際、採尿バッグの位置を確認しないまま、手術台に掛けたままベッドへ
移動した。
手術台

手術

膀胱留置
カテーテル

ドレープ

手術台からリカバリーベッドへ患者を移乗する際、移動に関わった６名は誰かが確認しているとお互いに思い、手術台の頭側付近に掛けていた採尿バッグを移動しなかったため、採尿
バッグのチューブが引っ張られた。
手術台から病棟ベッドへ患者を移動しようとした際、看護師は、採尿バッグを手術台のアームから外して手に持ち、採尿バッグのチューブの位置は確認した。しかし、採尿バッグのチューブがドレープに固定されていることを忘れてテープを剥がさなかったために、引っ張られた。

その他の事例
発生場面

抜けた
ドレーン・
チューブ

気管チューブ

移動時の状況
移動時に気管チューブが抜けないようチューブを指で把持するというルールがあるが、医師は把持しておらず、ベッドからＣＴ検査台へ移動した際に固定していたテープが剥がれた。
医師は、ＣＴ検査台からベッドに移動する際、指で気管チューブを把持せず、蘇生バッグを気管チューブに接続したまま児を移動した。

検査・
処置
気管切開
チューブ

医療事故情報収集等事業

看護師が気管切開チューブを持ちながら動脈圧ラインとカテコラミンを投与しているラインを確認している間に、医師が患者をベッドから検査台に移動したため、気管切開チューブが引っ張られた。

第53回報告書- 56 -

再発・類似事例の分析

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）（３）事例の内容
手術、検査・処置、入浴の発生場面ごとに、主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ - ３- １０
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

手術
手術終了後、後頚部の皮下ドレーンを頚部に２ヶ所固 テ ー プ 固 定 は マ ニ ュ ア ル 通 り ・体位変換およびベッド移動定していた。腹臥位から仰臥位に体位変換し退室用ベッ ２ヶ所に行っていた。体位変換 前 は、 手 術 台 と 退 室 用 のドに移動する前に、気管チューブ、末梢静脈ライン、 およびベッド移動前に、全ての ベッドの位置、ドレーン・
動脈圧ライン、膀胱留置カテーテル、皮下ドレーンが ドレーン・チューブの長さが足 チューブの位置やたるみを
１ 抜去されないように位置の確認を行った。診療科医師 りるか、引っ掛かりがないか確 他 ス タ ッ フ と 共 に 確 認 す
３名、麻酔科医師１名、看護師２名でゆっくり体位変 認した。手術台と退室用のベッ る。
換を行ったが、皮下ドレーンが退室用ベッドの角に引っ ドの位置関係の確認が不十分で掛かり抜去された。
あった。他スタッフとの連携が不足した。
手術中に腹臥位にて関節鏡を実施後、骨接合を実施す 手術予定時間を超えていること ・移動時・体位変換時のタイるために、腹臥位で手術台に臥床している患者を仰 もあり、急いでいた。体位変換 ムアウトの手 順を作 成し、臥位にし、リカバリーベッドに移乗することとなっ に６名の医師・看護師が関わっ その手順に沿ってチューブた。普段は、手術台の中央から患者を一旦端に寄せて、 ていることで、誰かが確認して 類の確認を行い、移乗をす
９０度身体を回転させたところで止め、腹臥位から仰 いるだろうとお互いに思ってい る。
臥位に、回転しながらリカバリーベッドへ移乗してい た。チューブ類が少なく注意すた。移乗は６名の医師・看護師で行った。麻酔科医師 る気持ちが散漫になっていた。
Ａは手術台側の患者の頭側、整形外科医師Ｂは患者の 麻酔科医師が研修医であり、移上半身付近、看護師Ｃは下半身付近に立った。麻酔科 動時の声かけ、先導ができなかっ
医師Ｄは移動するリカバリーベッド側の患者の頭側、 た。麻酔科医師も整形外科医師
整形外科医師Ｅは上半身側、整形外科医師Ｆは下半身 の 率 先 し た 行 動 に 追 随 し て し２側に立った。整形外科医師の「移動の準備は良いか？」 まった。との声かけで、手術台の中央からリカバリーベッドへ
一度に患者を回転させて移乗した。その際に、手術台の患者の頭側付近（整形外科医師Ｂの近く）に掛けていた採尿バッグを移動しなかったために、チューブが引っ張られ、蒸留水１０ｍＬが入ったまま膀胱留置カ
テーテルが抜去された。尿道から少量の出血が認められたため、医師は尿道損傷を疑い、直ちに圧迫止血した。
数分後には出血は認められなくなった。泌尿器科当直医が診察し、膀胱留置カテーテルを再留置して、手術を継続し終了した。
検査・処置
ＣＴ検査のため、医師３名、看護師１名で用手換気に 多くの職種が患児に関わってお ・蘇生バッグを気管チューブてベッドごとＣＴ検査室へ出棟した。医師が患児の身 り、移動時のリーダーが誰か曖 から外して移動する
体、頭、気管チューブを持ち、ベッドからＣＴ検査台 昧なまま移動を行った。それぞ ・テープでの固定だけでなく、へ移動した。左右の手背に点滴ラインを挿入中であり、 れが十分に声をかけず、お互い 移動時は指で気管チューブ
看護師、診療放射線技師は、点滴ラインやモニタの移 の行動を把握せず移動を行った。 の固定をしっかりする。
動をしていた。ＣＴ検査中は医師２名が付き添った。 蘇生バッグを気管チューブにつ ・移動時はお互いに声をかける。
２０時３５分に検査が終了した後、患児をＣＴ検査台 けたまま移動をした。
３ からベッドに移動するために体を持ち上げた際、医師は蘇生バッグを気管チューブに接続したまま患児を移動した。この時、医師は指で気管チューブを固定しておらず、抜去となった。ＳｐＯ２は１００％と低下はなかった。医師が呼吸音を確認し、チューブが気管内に入っていないと判断した。急遽、バッグバルブマスク換気にて病棟に帰室した。２０時４３分に再挿管し、以後ＳｐＯ２は９９％にて経過した。

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再発・類似事例の分析

No.

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）

事故の内容

事故の背景要因改善策

入浴
入浴介助後、スタッフ４名で患者を浴用ストレッチャー 浴用ストレッチャーからベッド ・移動前のカテーテル類の確からベッドへ移動した。看護師１名は患者上半身の浴 に移動する際に、採尿バッグの 認は、目視だけでなく手で用ストレッチャー側、業務技術員（看護助手）１名は 位置は確認していたが、採尿バッ チューブをたどって確認す
患者足元の浴用ストレッチャー側、看護師１名と准看 グのチューブの確認をしていな る。
護師１名がベッド側に立っており、看護師が患者の身 かった。患者の体格が大柄だっ ・安全確認の責任者である入体にバスタオルを掛け、採尿バッグを患者の腹部の上 たため、勢いをつけて移乗動作 浴介助の看護師は、チューに乗せた。移乗は２段階で行い、まず、ストレッチャー を行った。業務技術員（看護助手） ブの長さは移動動線で余裕からベッドの端まで移動し、次にベッドの中央まで移 が、採尿バッグのチューブが引っ があるかどうかの確認を行動した。２回目の移動の直前、業務技術員（看護助手） 掛かっていることに気付いて声 う。
がストレッチャーの柵付近に採尿バッグのチューブが を出したが間に合わなかった。・全員で患者の全身や周囲を引っ掛かっているように見えたため「待って」と声を 膀胱留置カテーテルの抜去防止 声だし確認し、安全が確認
かけたが間に合わず、移動してしまった。患者が「痛 のためのテープ固定を行ってい されたらリーダ−の声掛けい」と訴えたためバスタオルを外して確認すると、バ なかった。患者の身体にバスタ に よ っ て 静 か に ゆ っ く り
ルーンが膨らんだまま膀胱留置カテーテルが抜けてお オルを掛けていたため、膀胱留 と、観察しながら移動する。
置カテーテルの挿入部の観察が ・スタッフ全員が移動時に同
４ り、尿道口から少量出血しているのを発見した。
じ項目を確認できるよう出来ていなかった。
に、チェックポイントをリストアップし、脱衣室に掲示する。
・移動動作中は、移動だけに専念するのではなく、患者の表情を観察する担当者と、チューブ類から目を離さない担当者など役割分担し、様々なリスクに対しての安全を確保する。
・膀胱留置カテーテルは抜去防止のためにテープで固定する。

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再発・類似事例の分析

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）（４）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因について整理して示す。
図表Ⅲ - ３- １１

事例の背景・要因○確認不足
・ドレーンやチューブの挿入部や排液バッグなど、一部分のみ確認していた。（複数報告あり）
・点滴ラインやモニタ類は確認していたが、ドレーンやチューブの確認をしなかった。（複数報告あり）
・急いでしまい、ドレーンやチューブへの注意が不足した。（複数報告あり）
・手術台とベッドの位置の確認が不十分であった。
・患者周囲の安全確認をしていなかった。
・膀胱留置カテーテルの挿入部にバスタオルをかけていたため、観察できなかった。
○連携不足
・職員間での声かけが不足していた。（複数報告あり）
・役割分担をしていなかった。（複数報告あり）
・誰かが確認しているだろうとお互いに思っていた。
・移動時の責任者が曖昧であった。
○ドレーン・チューブ類の固定不足
・膀胱留置カテーテルの抜去防止のためのテープ固定を行っていなかった。
・気管チューブのテープ固定が不十分であった。
○ルールの不遵守・蘇生バッグを気管チューブに接続したまま移動しないというルールがあるが、接続したまま移動した。
・移動時に気管チューブを指で把持するルールがあるが、把持せずに移動した。
○知識・経験不足
・肺動脈カテーテルが抜けた際の患者への影響に対する理解が不足していた。
・研修医であったため、移動時の声掛けや先導が出来なかった。

（５）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- １２事例が発生した医療機関の改善策○確認の徹底・患者に挿入されている全てのルートの位置やたるみを挿入部から手でたどって確認する。（複数報告あり）
・指差し呼称を徹底する。
・気管チューブのテープ固定が十分か確認する。
○連携・役割分担
・職員それぞれが声をかけ合う。（複数報告あり）
・重要なドレーンを保持、移動する際は担当者を決める。
・リーダーは、移動前に最終確認をするタイムアウトをとり、安全確認がとれてから移動の合図をする。
・患者周囲の安全が確認されたらリーダーの声かけによって静かにゆっくりと、観察しながら移動する。

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再発・類似事例の分析

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去（医療安全情報 No. ８５）○時間・人手の確保
・移動には十分な人手を集める。
・移動はゆっくり行う。
○ルールの遵守・挿管中の患者を移動する際は、蘇生バッグを気管チューブから外して移動する。
・指で気管チューブをしっかり把持する。
・マニュアルに沿った膀胱留置カテーテルのテープ固定をする。
○手順・チェックリストの作成
・ドレーンの固定方法・確認方法などの手順を作成する。
・スタッフ全員が移動時に同じ項目を確認できるように、チェックリストを作成して掲示する。

（６）まとめ
本報告書では、移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去について、医療安全情報 No. ８５の集計期間後の２０１３年１１月から本報告書分析対象期間に報告された事例２０件を分析した。
事例の概要では、発生場面や抜けたドレーン・チューブの種類、移動に関わった職種の組み合わせ等についてまとめた。患者を移動する際には複数の医療者が関わっており、また職種の組み合わせも様々であった。
報告された事例では、ドレーン・チューブの確認不足や職員間の連携不足により生じたものが多かった。
移動に関わる医療者は声を掛け合い、移動前にドレーン・チューブの位置を確認することが重要である。また、手術台のサイドレールやストレッチャーの柵などにドレーン・チューブが引っ掛かったことによって抜けた事例が報告されていることから、移動時にはこれらに注意することが重要である。

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第53回報告書- 60 -

再発・類似事例の分析

パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報 No. １１１）

【２】パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報 No. １１１）（１）発生状況
第４２回報告書（２０１５年９月公表）の「個別のテーマの検討状況」において、「パニック値の緊急連絡に関連した事例」を取り上げ、発生時間や関連診療科、検査項目および検査値を紹介し、事例を臨床検査部から連絡がなかった事例と連絡はあったが医師に伝わらなかった事例に分けて分析を行った。その後、医療安全情報 No. １１１（２０１６年２月提供：集計期間２０１２年１月〜
２０１５年１２月）では、パニック値であった検査項目と背景について取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０１８年１月〜３月）においても類似の事例が３件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報 No. １１１の集計期間後の２０１６年１月以降に報告された再発・類似事例は３件であった（図表Ⅲ - ３- １３）。
なお、パニック値とは緊急異常値とも言い、緊急で対応する必要がある検査値であり、パニック値の検査項目や値はそれぞれの医療機関で取り決めている。
図表Ⅲ - ３- １３ 「パニック値の緊急連絡の遅れ」の報告件数
１〜３月
（件）

４〜６月
（件）

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

２０１６年

０

０

０

０

０

２０１７年

０

０

０

０

０

２０１８年

３

−

−

−

３

図表Ⅲ - ３- １４

医療安全情報 No. １１１「パニック値の緊急連絡の遅れ」- 61 -

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第53回報告書

再発・類似事例の分析

パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報 No. １１１）

（２）事例の概要①緊急連絡が遅れた検査項目と検査値事例３件について、緊急連絡が遅れた検査項目と検査値、各医療機関で設定しているパニック値を整理した。
図表Ⅲ - ３- １５

緊急連絡が遅れた検査項目と検査値

検査項目

検査値

血糖値
ＡＳＴ
ＡＬＴ

各医療機関で設定しているパニック値

１３ｍｇ／ｄＬ

５０ｍｇ／ｄＬ以下、４００ｍｇ／ｄＬ以上

３８ｍｇ／ｄＬ

５０ｍｇ／ｄＬ以下、３５０ｍｇ／ｄＬ以上

１, ０９６ＩＵ／Ｌ
１, ４３３ＩＵ／Ｌ

５００ＩＵ／Ｌ以上
５００ＩＵ／Ｌ以上②患者への影響と対応
事例に記載された内容から、患者への影響と対応をまとめた。パニック値は、緊急で対応する必要がある検査値であることから、結果が伝わらないことにより患者へ与える影響は大きくなる可能性がある。
図表Ⅲ - ３- １６
パニック値であった検査項目
血糖値
ＡＳＴ、ＡＬＴ

患者への影響と対応
患者への影響対応

急激な血圧低下

心肺蘇生

低血糖症状

患者が低血糖を自覚し、飴を摂取

障害残存の可能性が
退院後初回の外来時に気付き、入院治療ある（高い）③パニック値の緊急連絡に関する手順書の有無とパニック値を設定している検査項目
事例に記載された内容から、パニック値の緊急連絡に関する手順書の有無とパニック値を設定している検査項目を示す。パニック値に関する手順書がなかったと記載していた事例は、緊急連絡に関する手順書はなかったが、パニック値の検査項目は設定していた。
図表Ⅲ - ３- １７

手順書の有無とパニック値を設定している検査項目

手順書の
有無

あり

なし

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パニック値を設定している検査項目
Ｎａ、Ｋ、ＣＬ、総ビリルビン、ＡＳＴ、ＡＬＴ、血糖、尿素窒素、クレアチニン、アンモ
ニア、ＣＫ、総アミラーゼ、ＣＲＰ、白血球数、赤血球数、ヘモグロビン、血小板数、ＰＴ、
ＡＰＴＴ
Ｎａ、Ｋ、Ｃａ、総ビリルビン、ＡＳＴ、ＡＬＴ、血糖、尿素窒素、クレアチニン、ＣＫ、アミラーゼ、白血球数、ヘモグロビン、血小板数、ＡＰＴＴ、ＬＤＨ、ＴＳＨ、フィブリノー
ゲン、ＦＤＰ、Ｄダイマー
Ｎａ、Ｋ、Ｃａ、総ビリルビン、ＡＳＴ、ＡＬＴ、グルコース、尿素窒素、クレアチニン、ＣＫ、アミラーゼ、アンモニア、ＬＤＨ、白血球数、ヘモグロビン、血小板数、血液像、ＰＴ、
ＰＴ−ＩＮＲ

第53回報告書- 62 -

再発・類似事例の分析

パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報 No. １１１）

④事例の分類
パニック値の緊急連絡が遅れた事例について、事例を分類した。臨床検査技師が医師以外に連絡し、医師にパニック値が伝わらなかった事例が２件、パニック値の連絡をしなかった事例が１件であった。
図表Ⅲ - ３- １８

事例の分類
事例の分類

件数

医師以外に連絡し、医師にパニック値が伝わらなかった２

パニック値の連絡をしなかった

１（３）医師以外に連絡し、医師にパニック値が伝わらなかった事例①事例の内容医師以外に連絡し、医師にパニック値が伝わらなかった事例２件を以下に示す。
図表Ⅲ - ３- １９No.

医師以外に連絡し、医師にパニック値が伝わらなかった事例の内容
事故の内容

救急搬送され、重篤な非ＳＴ上昇型前壁心筋梗塞のため入院し、カテーテル治療を行った。翌日早朝、急激な血圧低下をきた
し蘇生を行った。急変の原因検索のため血液検査とＣＴ検査を行い、出血などがない
ことを確認した。血液検査で高カリウム血症に気付き、急変の原因と考えＣＨＤＦの準備を進めた。しかし、高カリウム血症に１ よる不整脈などは起こっていなかったた
め、別の原因があると考えた。再度、血液検査結果を確認した際に血糖値１３ｍｇ／ｄＬであることに気付き、血糖値を補正したところ、血圧が上昇した。しかし、意識の回復は無く、その後、死亡した。

事故の背景要因

改善策

パニック値の場合、臨床検査技師は主治医 ・検査結果がパニック値の場に連絡することがマニュアル化されてい 合、主治医に直接連絡する。
る。主治医に連絡がつかない場合は、各病 ・主治医に連絡がつかない場
棟や外来の看護師に連絡することになって 合、内科系患者は内科系当いた。臨床検査技師は、病棟（ＩＣＵ）に 直医師、外科系患者は外科連絡すれば、医師も看護師もいるので主 系当直医師に連絡する。
治医に伝わると思い、直接連絡しなかった。医師に連絡すると場合によっては怒られることがあった。看護師は、血糖値が１３ｍｇ／ｄＬであると連絡を受けた際、患者は心肺蘇生中であったため、状況を見て報告しようと思った。しかし、その後、報告することを忘れた。報告忘れに気付いた時には夜勤から日勤への勤務の引き継ぎ時刻となり日勤看護師へ伝えたが、日勤看護師は医師に伝わっていると思い、医師へ報告しなかった。

９：３０、血糖値がパニック値の３８ｍｇ 臨床検査技師が「緊急連絡値（＝パニック ・検査値がパニック値であっ／ｄＬであったため、９：３３に検査部か 値）」と伝えた際、クラークは「異常値」 た場合の報告手順を作成
ら外来へ連絡した。臨床検査技師は、応 と理解したが、緊急性があると思っていな し、周知する。
答したクラークに対して「緊急連絡値の報 かった。緊急連絡値の連絡体制等の院内の ・その後作成した「パニック
告です。グルコースが３８と低値です。主 手順書がなく、臨床検査技師が外来や病棟 値（緊急連絡値）連絡体系
図」では、該当する外来診
治医への報告をお願いします。
」と伝えた。 に電話連絡していた。
療科または病棟に電話し、クラークは、当該患者の検査結果を出力し、２緊急を要する検査値のた「検査部よりグルコース３８と連絡があり
め、主治医に至急連絡するました。確認願います。
」と記載しカルテ
よう伝えることにした。
棚に置いた。９：４５に看護師がカルテ棚の用紙に気付き、すぐに担当医へ連絡したが通話中であった。看護師が患者を探して確認したところ、患者は低血糖症状を自覚し飴玉を摂取していた。

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第53回報告書

再発・類似事例の分析

パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報 No. １１１）

②パニック値の情報を受けた人および連絡を受けた際の対応
臨床検査技師からパニック値の情報を受けた人と、連絡を受けた際の対応をまとめた。臨床検査
技師はパニック値であることを認識して連絡を行っているが、医師以外に伝えたために結果的に医師に伝わらず、治療が遅れた事例である。
図表Ⅲ - ３- ２０
事例

パニック値の情報を受けた人および連絡を受けた際の対応

パニック値の情報を受けた人連絡を受けた際の対応

１

看護師

血糖値が１３ｍｇ／ｄＬであると連絡を受けた際、患者は心肺蘇生中であったた
め、状況を見て医師に報告しようと思った。その後、報告を忘れた。

２

クラーク

「異常値」であると理解したが緊急性があると思わず、検査値をプリントアウト
して連絡があったことを記載してカルテ棚に置いた。

③パニック値の連絡体制
パニック値の連絡を医師以外に行い、医師には伝わらなかった事例について、事例発生時と事例発生後の連絡体制をまとめた。事例１では、事例発生時は、パニック値の連絡に関して手順書があり、主治医に連絡がつかない場合は看護師に伝えることになっていた。事例発生後は、主治医に連絡が付かない場合は各診療科の当直医師へ連絡することに変更している。事例２では、事例発生時はパニック値の連絡体制の手順書はなく、臨床検査技師が外来や病棟に連絡して対応していた。事例発
生後は、手順書を作成し、緊急を要する検査値であるため主治医に伝えて欲しいことを連絡する体制とした。
パニック値は、緊急で対応する必要がある検査値であるため、臨床検査技師がパニック値を認識した場合、第一に誰に伝えるのかを決めておく必要がある。また、その人物に連絡がつかない場合に、次に誰に連絡するのか、必ずパニック値が伝わり患者へ対応できる手順を決めておくとよいであろう。
さらに、可能であれば、医師がパニック値に対応したことを検査部で確認できる体制を作っておくことが望ましい。医療機関によっては、臨床検査技師がパニック値であることを医師に伝えるだけ
ではなく、その後、医師がパニック値に対して患者に治療や処置を行ったことを検査部に報告することになっているところもある。パニック値の報告をしても医師には伝わらなかった事例から考えると、パニック値に対して適切に治療・処置が行われたかを臨床検査技師が把握するところまで手順としておくのも一案であろう。
図表Ⅲ - ３- ２１
事例

１

２

パニック値の連絡体制
事例発生時

事例発生後

当時の手順書は次の通りであった。
主治医に連絡がつかない場合、内科系患者は内科・臨床検査技師は、主治医にパニック値を連絡する。 系当直医師、外科系患者は外科系当直医師に連絡
・主治医に連絡がつかない場合は、各病棟や外来 することにした。
の看護師に連絡する。
手順書はなく、臨床検査技師が外来や病棟に電話 「パニック値（緊急連絡値）連絡体系図」を作成し、連絡することになっていた。
緊急を要する検査値であるため主治医に至急連絡するよう、該当する外来診療科または病棟に電話で伝えることにした。

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再発・類似事例の分析

パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報 No. １１１）

（４）パニック値の連絡をしなかった事例①事例の内容パニック値であることを連絡しなかった事例を以下に示す。

図表Ⅲ - ３- ２２

パニック値の連絡をしなかった事例の内容

事故の内容
肺腺がん（脳転移、副腎転移、骨転移）と診断された患者に対し、全脳照射施行後、抗がん剤の投与を行っていたが、ＰＤ判定となり中止した。次の治療としてクリゾチニブ５００ｍｇ／日が開始となった。
【医師】
クリゾチニブ開始後、４回目の血液検査の結果
では肝酵素の軽度上昇はあったが、問題となる
数値ではなかった。５回目の血液検査の結果でＡＳＴ２１１ＩＵ／Ｌ、ＡＬＴ１８１ＩＵ／Ｌと上昇したが、ビリルビン値は０. ３ｍｇ／ｄＬと上昇はなく、全身状態が良好なこと、抗がん剤の効果が得られていたことから医師は経過観察とした。４日後の６回目の血液検査は退院日と重なったため、医師はキャンセルしたつもりであったが、退院の調整がうまくいかず血液検
査がキャンセルされていなかったため実施された。血液検査の結果が出る前に退院手続きが完了していたため、医師は血液検査を行ったことに気付かず、結果を確認しないまま患者は退院した。退院後１１日目、初回の外来を受診した
際に、ＡＳＴが１, ４４３ＩＵ／Ｌ、ＡＬＴが２, ３６２ＩＵ／Ｌ、ビリルビン値２. １ｍｇ／ｄＬ
であり、確認すると退院日の血液検査の結果はすでにＡＳＴが１, ０９６ＩＵ／Ｌ、ＡＬＴが１, ４４３ＩＵ／Ｌに上昇していたことに気付いた。医師はクリゾチニブを中止し、入院加療とした。
【臨床検査技師】
６回目の血液検査は午前１１時に初検結果が出たが、複数の項目が前回値より上昇していたた
め臨床検査技師Ａは再測定を行った。昼休憩のため臨床検査技師Ａは臨床検査技師Ｂと交代した際、医師にパニック値の連絡をしていないことは引き継がなかった。臨床検査技師Ｂは同時
間帯に他の測定器の試薬が無くなり、その対応も行ったためパニック値であることを見落とし、医師への報告はしなかった。
【看護師】
退院日当日に患者を受け持った看護師は、朝の情報収集の時点で血液検査を行っていることに気付かず、結果の確認をしないまま退院処理を
行った。
【薬剤師】
薬剤師は患者にクリゾチニブが開始となった
後、効果や副作用をモニタリングし、また血液検査の結果に異常がないかなども確認していた。しかし退院日当日の指導では、退院後の服薬説明に重点を置いていたため血液検査の結果が出ていることに気付かず、結果を確認しなかった。

事故の背景要因

改善策

・退院当日に検査オーダが出【医師】ていないか確認する。
血液検査のオーダをキャンセルしたと認識し、退院日のデータの確認をして ・血液検査や画像検査を行った日の退院は原則やめる。
いなかった。抗がん剤は致死的な副作用が起こるという認識が不足してい ・検査当日に退院せざるを得ない時は、検査結果を確認た。また、病棟内での情報共有が不足
してから退院オーダを出していた（退院予定時間より早く退院す。
しており、診察ができていなかった）。
・新規薬剤や希少疾患に対す【看護師】
る薬物治療の際には、命に退院日に検査オーダがないかチェック
関わる副作用が出る可能性
できていなかった。
があるという認識を持ち、【臨床検査技師】
短い間隔で経過観察を行
臨床検査技師Ａは、パニック値の場合、
う。
再測定する前に医師に連絡・確認することになっていたが、今回は再測定を ・以前に副作用が出現した場
合は、より慎重に経過観察優先した。臨床検査技師Ｂは、他の測を行う。
定器の試薬補充に気を取られて、再測定の結果が出た時点でパニック値の報 ・患者の検査日やデータの把握に努める。
告を見落とした。結果値の判断は、システム上で前回値との比較、基準値の ・退院日に血液検査を行った
場合は、患者が退院した後チェック、パニック値のチェックなどでも検査結果を確認する。
が設定されているものの、最終判断は人の目によって確認していた。臨床検 ・パニック値報告に関する取り決めを徹底するよう、再査技師が交代する時に、確実な引き継度周知する。
ぎが行われていなかった。パニック値の対応について、項目や数値などは結 ・パニック値が認められた場
合、結果登録時に警告ウイ
果を確認する端末付近に掲示されておンドウが展開し、検査項目
り、対応を促す体制は考慮されていた名と結果が表示され確認をものの、再測定よりも前に一旦連絡す促す設定を追加した。
ることが周知されていなかった。
・パニック値を認めた場合に【パニック値の報告の流れ】
は、必ず複数のスタッフで１．原則として、当該検査の依頼医または担当医に直接電話連絡する。
認識を共有する。
２．依頼医または担当医が不在等のた ・担当者が交代する場合にめ連絡が取れない場合は、以下のは、現在行っている検査の対応とする。
状況を確実に引き継ぐ。
１）外来患者
・引き続き、パニック値報告
・平日の診療時間内は、各科の緊台帳に、いつ、誰が、誰に、何を報告したかを記録に残急患者対応当番の医師に報告すす。
る。
・平日の診療時間外および休日は、 ・経口抗がん剤などのハイリ各科の当直医師に報告する。
スク薬を服用している場合
２）入院患者には、退院時指導の前に検・平日日中は病棟の各科の医師に査値の再確認を行い、副作報告する。
用の早期発見に努める。
・夜間・休日は各科の当直医師に ・パニック値を認めた場合、報告する。
薬剤部にも連絡されるシス
テムを検討する。

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第53回報告書

再発・類似事例の分析

パニック値の緊急連絡の遅れ（医療安全情報 No. １１１）

②パニック値を連絡しなかった背景
臨床検査技師がパニック値を医師に連絡しなかった背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- ２３

パニック値を連絡しなかった背景○臨床検査技師Ａ
・再測定する前に医師に連絡・確認することになっていたが、複数の項目が前回値より上昇していたため先に再測定を行い、パニック値の連絡を後回しにした。
・昼休憩のため臨床検査技師Ｂと交代した際に、医師にパニック値の連絡をしていないことを引き継がなかった。
○臨床検査技師Ｂ
・同時間帯に他の測定器の試薬が無くなったため対応し、患者の検査結果がパニック値であることを見落とした。

（５）まとめ本テーマでは、パニック値の緊急連絡について、医療安全情報 No. １１１の提供後に報告された３件の事例を分析した。事例の概要では、緊急連絡が遅れた検査項目と検査値や患者への影響、パニック
値の緊急連絡の手順書の有無などをまとめた。さらに、医師以外に連絡し、医師にパニック値が伝わらなかった事例と、パニック値の連絡をしなかった事例に分けて分析を行った。
パニック値は緊急で対応する必要がある検査値であるため、臨床検査技師が連絡する相手を取り決
めておくことや、緊急連絡であることが分かるように伝えることなど、院内において、パニック値の緊
急連絡の体制を確立することは重要である。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 66 -

事例紹介

４

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書分析対象期間（２０１８年１月〜３月）に報告された事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○チュアブル錠を噛み砕かずに内服した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患 者 は、 持 参 薬 の ホ ス レ ノ ー ル Ｏ Ｄ 錠 を 服 用 し て い 当院採用薬のホスレノールチュアブ ・チュアブル錠（咀嚼錠）た。 手 術 当 日、 Ｉ Ｃ Ｕ へ 入 室 し、 術 後 ２ 日 目 に 持 参 薬 ル錠はホスレノールＯＤ錠とは異な は、噛み砕いて服用するが な く な り、 当 院 採 用 薬 の ホ ス レ ノ ー ル チ ュ ア ブ ル 錠 り、噛み砕いて服用する必要があ 錠剤であることについて
へ 変 更 と な っ た。 週 末 で あ り、 Ｉ Ｃ Ｕ 担 当 薬 剤 師 は 患 る錠剤であった。医師・看護師は、 の注意事項の周知を行う
者 に 面 談 す る 機 会 が な か っ た。 術 後 ４ 日 目、 患 者 は チュアブル錠の用法の理解が不十分 （ 医 療 安 全 管 理 ニ ュ ー
ＩＣＵから病棟のＨＣＵへ転棟した。ＨＣＵでは状態の悪 であった。持参薬から当院採用薬へ ス）。
い患者が多く、病棟薬剤師による面談指導は行っておらず、 切り替える際、患者は噛み砕いて服 ・院内採用薬をホスレノー
処方内容の確認のみ行っていた。術後１４日目にＨＣＵか 用するように説明・指導されていな ルＯＤ錠へ変更する。
ら一般病室へ移動した。術後１５日目に病棟薬剤師が服用 かった。薬袋やＰＴＰシートに噛み方法について患者に確認したところ、ホスレノールチュア 砕いて内服するよう注意書きがあっブル錠を噛み砕かずに服用していたことが判明した。術後 たが、医療者管理であったため、気２日目から術後１５日目の昼までに３８錠内服しており、 付けなかった。病棟薬剤師は、患者
術後１４日目の腹部Ｘ線画像上１１錠、術後１６日目の がＨＣＵに入室している間に処方のＸ線画像上４錠が残存していた。
確認は行っていたが、直接患者に面談する機会がなかった。

＜参考＞ホスレノールチュアブル錠の添付文書の記載内容
添付文書の記載内容※

薬剤名

適用上の注意ホスレノールチュアブル錠 （１）服用時：本剤は口中で十分に噛み砕いて服用させること．
［十分に噛み砕かずに服用し，２５０ｍｇ／５００ｍｇ
本剤を誤嚥した症例が報告されている．腸管穿孔，イレウスを起こした例の中には噛み砕いていない例もある．］※ホスレノールチュアブル錠２５０ｍｇ／５００ｍｇ

添付文書．バイエル薬品株式会社．２０１８年４月改訂（第９版）○ヘパリンと取り違えてインスリンを投与した事例
事故の内容
ヘパリンナトリウム注１４．５ｍＬ（１４，５００単位）＋
生理食塩液３３．５ｍＬを２ｍＬ／ｈで持続点滴を行っており、午前中にヘパリンのシリンジを交換した。昼過ぎから、患者は口渇・動悸を訴え、血液検査（血糖測定は含んでいない）を行ったが、カリウム値が低値である他に異常はなかった。翌朝、患者は嘔吐後に意識消失した。血液検査の結果、血糖値１４ｍｇ／ｄＬと低血糖であり、血中インスリン濃度が１０５７μＵ／ｍＬと異常高値であった。持続点滴を中止し、薬液成分を検査したところ、インスリン製剤の混入が判明した。薬剤の調製を行った看護師がヘパリンとインスリンを取り違え、ヒューマリンＲ注
１４．５ｍＬ（１, ４５０単位）＋生理食塩液３３．５ｍＬ
を２ｍＬ／ｈで約２２時間投与していたと考えられた。

事故の背景要因改善策

ヘパリンおよびインスリンが使いか ・看護師による薬剤調製時けの状態で、同じ冷所の一段違いの のダブルチェックを標準棚にそれぞれ保管されていた。薬剤 化し、チェックリストをの調製を行った看護師は、バイアル 作成した。
の取り違えに気付かず、インスリン ・ヘパリンとインスリンのを生理食塩液に混注した。ダブル 余剰分を冷所に保管してチェックをした看護師は、クリーン いたが、冷所保存が必要
ベンチの隣で抗生剤を調製しながら なインスリンとの取り違確認作業を行った。生理食塩液はボ えを避けるため、今後はトルを見て確認したが、インスリン ヘパリンの残薬は保管せのバイアルはよく見ていなかった。
ず、破棄することにした。

- 67 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

事例紹介○点滴ラインのクレンメを閉じずに輸液ポンプから外し、薬剤が急速投与された事例
事故の内容
研修医は、降圧薬（ニカルジピン）の点滴投与中の患者が尿意を訴えたため、点滴のクレンメを閉鎖せず輸液ポンプから外し、トイレへ移送した。その間に降圧薬が急速投与された。

事故の背景要因

改善策

研修医は輸液ポンプの取り扱いに不 ・研修医に輸液ポンプから慣れであった。輸液ポンプから点滴 点滴ラインを外す際の手を外す前に、点滴ラインのクレンメ 順を周知する。
を必ず閉じる手順が遵守できていな ・輸液ポンプから点滴ラインを外す前後に医師、看かった。
護師の複数で確認をする。

○酸素ボンベのバルブを開栓しなかったため、患者に酸素が投与されなかった事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は、安静時は４Ｌ／分、労作時は５Ｌ／分で経鼻カ 前回使用後、バルブを閉じた後に酸 ・酸素ボンベの取り扱いにニューレで酸素投与されていた。
１０時３０分にナースコー 素ボンベの圧力計を「０」にしてい 関する取り決め事項（看ルがあり、看護師Ａが訪室した。トイレに行きたいと言 なかった。使用前にバルブを開栓し 護手順）を再確認する。
（ １） バ ル ブ
われ、看護師Ａは携帯用の酸素ボンベの残量が１０ＭＰａ なかった。移動中、患者のそばを離 ・使 用 後 は、
（ ２） 圧 力 計
であることを確認し、経鼻カニューレのチューブを中央配 れる前に酸素ボンベの残量、流量、 を 閉 じ る、管から酸素ボンベに繋ぎ替え、酸素流量計を５Ｌ／分に設 チューブの接続等の確認が不十分で の目盛が０になるまで酸素 を 放 出 す る、（ ３） 酸定した。
トイレまでの歩行に付き添い、終わったらナースコー あった。
素流量計（フロー式）の
ルを押すよう説明し、トイレから離れた。１０時３５分につまみを閉じる（ダイヤ
トイレからナースコールがあり、看護師Ｂがトイレから病ル式の場合はダイヤルを室まで付き添った。病室に到着後、患者から、「お風呂に０に戻す）、という手順
行くかもしれない」と言われたため、経鼻カニューレは携を再周知する。
帯用の酸素ボンベに繋いだまま退室した。１０時４０分にナースコールがあり、看護師Ｃが訪室した。患者より呼吸苦の訴えがあり、酸素ボンベを確認するとバルブが閉まっており、酸素が投与されていなかったことが判明した。

○人工呼吸器を使用中に、人工鼻と加温加湿器を併用した事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

２ ２ 時 １ ５ 分 に 肺 炎 に て 入 院 し、 酸 素、 点 滴 等 で 治 療 人工呼吸器の使用時に加温加湿器と ・人工呼吸器のチェックをを 開 始 し た が、 換 気 不 良 の た め 気 管 挿 管 を し た。 そ の 人工鼻を併用した。
確実に実施する。
後、人工呼吸器を接続し、ＳＩＭＶ ＦｉＯ ２：５５％
・臨床工学技士による教育に設定した。加湿の指示がなかったため、人工鼻を使用とカンファレンスを継続し た。 そ の 後、 ２ ３ 時 頃 よ り 加 温 加 湿 器 の 使 用 を 開 始する。
し た が、 人 工 鼻 を 外 す の を 忘 れ た。 ８ 時 ４ ０ 分 に 臨 床
工 学 技 士 が 訪 室 し た 際、 気 道 内 圧 上 限 ア ラ ー ム が 連 続して発生し、患者は咳き込み、ＳｐＯ ２：８９％で、人工 呼 吸 器 と 同 調 し て い な か っ た。 人 工 呼 吸 器 の 設 定 は
ＳＩＭＶ＋ＰＳ、一回換気量は３８０ｍＬであった。呼吸回路を点検したところ、人工鼻が接続されていることを発見した。人工鼻は水分を多く含んだ状態となっていた。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 68 -

Ⅳ
１

事業の現況
ホームページを通じた情報発信
本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報および毎月の医療安全情報の作成、データベースの提供、研修会の実施等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。２０１８年３月に、「事例検索」のページに発生場所を選択できるプルダウ
ンメニューを追加した。本事業の事業内容およびホームページの掲載情報については、パンフレット「事業の内容と参加方法」に分かりやすくまとめられているので参考にしていただきたい（http://
www.med-safe.jp/ pdf/ business̲pamphlet.pdf）。
図表Ⅳ - １

２

事例検索のページ

研修会について本事業では、質の高い報告を促進するために、毎年、医療事故事例の分析を学ぶ研修会を開催しており、分析手法としてはこれまでに根本原因分析（Root Cause Analysis：ＲＣＡ）や業務工程図を作成する研修会を実施してきた。２０１８年２月に、第９回業務工程図・医療事故情報収集等事業研修会を行った。
医療機関では、普段の診療や看護、調剤等の場面で様々な業務工程が動いて業務が遂行され、かつ、必要な修正を加えられているが、実際には医療機関でシステムの構築や維持の仕組みとして最適で標準化された業務工程が構築されているとは言いがたい現状があると考えられる。そのため、医療者によって業務工程が異なっていたり、医療機関の間では同じ医療行為に関する工程が大きく異なっていたりすることが推測される。業務工程は、無駄や無理がないこと、医療事故のリスクを最小限にとどめる等の観点から継続的に検討されることが望ましいと考えられる。業務工程図を作成する演習を含む本研修はそのような目的の達成に有用である。
研修会には、１４医療機関から、医師８名、歯科医師１名、看護師１６名、薬剤師 1 ４名、臨床検査技師２名、事務職１名の計４２名が参加した。
- 69 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

事業の現況

プログラムの主な内容は次の通りである。前半は本事業の現況について当事業部より説明した。
その後、株式会社日立製作所 ひたちなか総合病院 名誉院長の永井庸次先生から「業務工程図の意義」
をご講演いただいた。続いて、当事業部より「医療安全と業務工程図」についてご説明した後、東邦大学医学部社会医学講座 講師の藤田茂先生から、「業務工程図の描き方」をご講演いただいた。後半は、「入院患者の注射薬の処方〜調剤〜調製〜投与」の業務工程について、医療機関ごとのチームで
自施設の業務工程図の見直しや修正を行い、業務工程の脆弱性を探し、可能な修正を検討した。
研修後のアンケートでは「演習内容を（よく）理解できた」とする回答が１００. ０％であった。また、今回の研修の演習に対して「他職種や他病院と作業し、話し合うことでより良い知識が得られた」、「業務工程図を作成することで問題点がよく見えることが分かった」、「可視化は情報の共有化に必要である」等のご意見をいただき、参加者が意欲的に取り組んでおられたことがアンケートからも伺えた。また、今後の研修会に関して「もう少しゆっくり演習する時間がとれれば良かった」、「紙での修正が大変であった」等の要望もいただいたことから、次回以降の研修会企画の参考とさせていただくこととしている。
図表Ⅳ - ２

研修会のプログラム

時間

項目

１０：００〜１０：０５

オリエンテーション

事務局

１０：０５〜１０：３５（３０分）

医療事故情報収集等事業の現況と課題

日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
部長 坂口 美佐

１０：３５〜１１：３５（６０分）

業務工程図の意義

株式会社日立製作所
ひたちなか総合病院
名誉院長 永井 庸次

１１：３５〜１２：００（２５分）

医療安全と業務工程図

日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
部長 坂口 美佐

１３：００〜１３：３０（３５分）

業務工程図の描き方

東邦大学医学部社会医学講座
講師 藤田 茂 先生

１３：３０〜１６：５０（３時間２０分）

グループ演習鮎澤 純子 先生
（九州大学大学院医学研究院 医療経営・ 管理学講座）
楠本 茂雅 先生
（社会医療法人生長会 ベルランド総合病院）
小林 美雪 先生
（健康科学大学看護学部）
坂口 美佐（日本医療機能評価機構）
櫻井 順子 先生
（順天堂大学医学部附属順天堂医院）
永井 庸次 先生（株式会社日立製作所ひたちなか総合病院）
藤田 茂 先生（東邦大学医学部社会医学講座）

１６：５０〜１７：００

まとめ

１７：００

閉会

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 70 -

先生

事業の現況

３

医療事故情報収集等事業のデータベースの活用
本事業のホームページの事例検索等を活用し、「ノルバデックスとノルバスク」などの名称類似薬の取り違えについて、製薬企業から注意喚起がなされていることを過去の報告書や年報で紹介した。
このように、本事業に事例が報告されたことを契機として、本財団以外の関係団体や企業から、医療事故防止のための具体的な注意喚起が行われることが継続している。
「 ノ ル バ デ ッ ク ス ®（ 一 般 名： タ モ キ シ フ ェ ン ク エ ン 酸 塩 ）： 抗 乳 が ん 剤 」 と「 ノ ル バ ス ク ®
（一般名：アムロジピンベシル酸塩）：高血圧症・狭心症治療薬／持続性Ｃａ拮抗薬」の取り違えについては、製薬企業より本事業の成果を引用した注意喚起が繰り返し行われてきており、２０１３年
１１月、２０１４年７月、２０１６年３月および２０１７年５月にもその情報が更新されるな
ど、継続的な注意喚起がなされている。また、２０１６年９月には、「プリンク ® 注・注シリンジ
５μｇ／１０μｇ（一般名：アルプロスタジル）：プロスタグランジンＥ １ 製剤」と「プリンペラ
ン ® 注射液１０ｍｇ（一般名：塩酸メトクロプラミド）：消化器機能異常治療剤」の販売名が類似していることから、注意喚起文書が作成、公表されている。さらに、「プリンク ® 注・注シリンジ
５μｇ／１０μｇ」の製造販売企業は、根本的な再発防止対策として、２０１８年２月に一般名：
アルプロスタジル注・注シリンジへ名称を変更した。このような企業の取り組みは、海外における本事業に関する講演においても説明しており、日本の企業による自主的な安全対策として関心が寄せられている。
図表Ⅳ - ３

製薬企業による販売名変更のお知らせ（一部抜粋）- 71 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

事業の現況

また、２０１７年１０月には、「ザイティガ ® 錠（製造販売元 ヤンセンファーマ株式会社
ション提携 アストラゼネカ株式会社®

２０１４年９月薬価収載）」と「ザルティア 錠

プロモー

発売元 日本新薬株式会社 製造販売元 日本イーライリリー株式会社 ２０１４年４月薬価収載）」の販売名類似に関する注意喚起文書が公表された。それぞれの効能・効果は、「ザイティガ ® 錠：去勢抵抗性前立腺癌」、「ザルティア ® 錠：前立腺肥大症に伴う排尿障害」であり、いずれも泌尿器科用薬である。両者の販
売名の類似により処方オーダシステムにおける両薬剤の選択ミスや調剤時の薬剤取り違えの事例が報告されていること、処方や調剤を行う際には、薬効及び販売名等を確認すること、処方オーダシステ
ムにおける取り違え防止対策の検討、再周知の実施等が注意喚起されている。
本財団の医療事故防止事業部では、本事業とともに薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営し、特に医薬品については、病院や診療所だけでなく薬局における処方監査、調剤、交付の全ての過程について医療安全の確保に取り組んでいる。このたび取り上げた「ザイティガ ® 錠」と「ザルティア ®
錠」の取り違えに関する注意喚起文書は、両者の事業に報告された事例や背景・要因、改善策が幅広く、かつ具体的に活用されている点で、過去に公表された同種の注意喚起文書とは異なる性質を持つと考えられる。今後も医薬品の製造販売業者にあたる企業から、医薬品に関する医療安全の確保のために、自主的に同様な情報発信がなされることが期待される。
＜参考＞薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例を活用した医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応〜「テオドール ®」ならびに「テグレトール ®」の販売名類似による取り違えに関する注意喚起 〜「テオドール ®（一般名：テオフィリン）」ならびに「テグレトール ®（一般名：カルバマゼピン）」
については、製造販売業者に該当する企業より、２００９年１月に注意喚起が行われているが、その後も同種取り違え事例が複数報告されていることから、２０１７年１２月に再度注意喚起が行われた。
その中で、処方監査、調剤における薬効、販売名、用法、用量等の確認の徹底や、処方オーダシステ
ムにおいて、例えば、「〈気管支拡張剤〉テオドール」「〈向精神作用〉テグレトール」のように、名称の前に薬効等を表示する等の防止策を講じることが依頼されている。
図表Ⅳ - ４テオドール ® とテグレトール ® の販売名類似による取り違え注意のお願い

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 72 -

事業の現況

４

海外に向けた情報発信
２０１７年１１月以降に開催された海外での医療安全に関連した会議への出席について以下に示す。１）〜３）の会合についてはその一部を第５２回報告書８７頁〜８９頁に紹介していることから、
本報告書では紙幅の都合で掲載を省略するが、医療の質・安全学会誌等の媒体により情報還元することとしている。
１）Sixth Meeting on Health Care Quality Improvement in Asia-Paciﬁc（Seoul, Korea）
２）WHO Global Knowledge Sharing Platform for Patient Safety（GKPS）-2017 experts meetingfor the collaborative design of the GKPS（Florence, Italy）
３）WHO Global Patient Safety Community（Webinar）（Florence, Italy）

４）第３回閣僚級世界患者安全サミットの概要報告
患者安全サミットは、英国とドイツのイニシアチブにより創設された国際会議である。政策決定者と医療安全に取り組む医療現場の専門家、研究者、そして患者の距離を縮め、国際的に協調した運動を創造して、患者安全を推進しようとする取り組みである。第１回のサミットは２０１６年３月に英国のロンドンで開催された。特に過去の患者安全の取り組みが振り返られ、現在直面する課題や、将来の患者安全推進のために有用なツールを示した Imperial College London による報告
書 “Patient Safety 2030”（https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/institute-of-globalhealth-innovation/centre-for-health-policy/Patient-Safety-2030-Report-VFinal.pdf） が 作 成、 配 布された。第２回のサミットは、２０１７年３月にドイツのボンで開催された。ボン・サミットでは、初めて「患者安全と経済」がテーマとして取り上げられ、ＯＥＣＤによる報告書が作成、配布された。
その中で、患者安全に投資することにより予防効果が大きい事象が明らかにされるなど、その結果
は学会、国際会議等で引用されている。第２回のサミットについては、その概要を第４９回報告書
４５頁〜５１頁に掲載している。
そしてこのたび、日本政府が主催し、第３回閣僚級世界患者安全サミットが、国際機関のリーダーに患者安全の重要性を浸透することを目的に２０１８年４月１３日（金）〜１４日（土）に東京で開催された。１８ヶ国の閣僚級を含む４４ヶ国の代表者（日本を含む）、国際機関及び専門家等、約５００名が参加し、過去のサミットと比較し、大規模な会合となった。また、アジアでは初めての会合である。
４月１３日の会議のオープニングセッションでは、英国の Ara W. Darzi 氏により、患者安全のための取り組みが国際的な視野から経時的に取り上げられ説明された。我が国からも厚生労働省から、日本が経験してきた大学病院等で発生した重大医療事故の説明や、それを受けて行われた法令に基づく医療安全対策、医療安全を推進するための行政機関の組織の整備等について解説された。
続く基調講演は、昨年に引き続き、米国 National Academy of Medicine の Victor J. Dzau 氏が講演した。National Academy of Medicine はかつて Institute of Medicine と称した組織であり、有名な報告書である “To Err is Human（人は誰でも間違える）”、“Crossing the Quality Chasm: A New
Health System for the 21st Century（医療の質−谷間を越えて２１世紀システムへ）” を取りまとめたことでも知られている。講演では、国連が策定したＳＤＧｓ（Sustainable Development Goals）の一環としてのＵＨＣ（Universal Health Coverage）と患者安全との関係、医薬品の取り扱いにお- 73 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

事業の現況

けるエラー、救急医療におけるエラー、診断におけるエラー等が生じる影響の大きさや、それらを克服するためのデータベースの構築、Machine learning の展望につき解説がなされた。またＬＭＩＣ（低所得及び中所得国）においても予防可能な有害事象の負担は大きく、マラリアやＨＩＶの負担を超えるとの説明がなされた。

（１）パネルディスカッション
会議は主に５つのパネルディスカッションから構成され、専門家や患者代表により、講演や質疑応答が行われた。各パネルのテーマは次の通りである。
パネルディスカッション１：患者安全文化
パネルディスカッション２：高齢社会における患者安全
パネルディスカッション３：中低所得国におけるＵＨＣ達成のための患者安全の必要性
パネルディスカッション４：ＩＣＴと患者安全パネルディスカッション５：患者安全の経済
そしてその結果をパネルごとに取りまとめ、夕方のまとめのセッションでその内容がパネルごとに発表された。その内容はさらに座長を中心に Political message として修正され、１４日
午前中のプログラムにおいて、各パネリストから、出席した閣僚を中心とした政策決定者に説明や提言がなされた。各パネルの演者やそのタイトル、座長、演者、主な Political message 等は次の通りである。
●パネルディスカッション１：患者安全文化
座長：Donald M. Berwick、Chris A. Power
麻生泰氏より、日本の KAIZEN 活動が医療機関において達成した成果について、麻生飯塚病院
における実例や安全に関するデータの改善等について、また、豊田郁子氏より、医療事故で家族を失った経験に始まる、医療機関の内外における患者安全のための活動について講演がなされた。
豊田氏の講演は、２日間の会期においてたびたび言及された。そのことにより、患者安全の取り組みにおける、患者参加の意義や患者の役割を、議事の中でも高く位置づける効果を生じたものと考えられた。麻生氏が言及した医療現場における “真心” は、
Political message にも採用された。
図表Ⅳ - ５

パネルディスカッション１の演者とタイトル

Speakers

Title

Michael A. Durkin

Time to Move to a Cutural Era in Patient Safety of Values, Ethics and Leadershipat Every Level

Hardy Müller

German Coalition for Patient Safety - the Story Behind Safety Culture

Ton Thanh Tra

Kaizen Activities at a Public Hospital in Developing Country

Yutaka Aso

Patient Safety through Kaizen Activities

Ikuko Toyoda

Positive Impact on Patient Engagement -What I Have Undergone as a Bereaved
FamilyJeffrey Braithwaite

Safety-I, Safety-II and the Resilience of Health Care

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 74 -

事業の現況

【主な Political message】
・指導者は患者とパートナーシップを構築する。
・政府や指導者は、医療の質と安全にＵＨＣと同等の位置付けを与える。
・指導者は、連携して質や安全の活動を開発、支援する。
・指導者は、医療者に恐怖心を抱かせるような、監視や懲罰という手法によるのではなく、継続的な学習が行われることを重視する。
・取り組みは “真心” を持って、倫理に基づいて行われるべきである。

●パネルディスカッション２：高齢社会における患者安全
座長：Tomonori Hasegawa、Tommaso Bellandi
図表Ⅳ - ６

パネルディスカッション２の演者とタイトル

Speakers

Title

Albert W. Wu

Patient Safety in an Ageing World

Siu F. LUISpeciﬁc Risk in Elderly People

Midori Hirai

Medication Safety Challenges in Older Adults

Aiko Osawa

Rehabilitation for People with Dementia and Their Family to Maintain a Safeand Calm Life

Peter Gausmann

Patient-Safety Malpractice Claims of Elderly Patients in Connection with in andOutpatient Care and Recommended Prevention Measures

Andrew Carson-Stevens

Sources of Unsafe Primary Care for Older Adults: Lessons from a National
Patient Safety Reporting and Learning System【主な Political message】
・高齢者は慢性疾患を複数有していることから、有害事象が生じ易い。したがって、政策は患者を中心とした、統合的なケアを提供するものである。
・高齢化社会では、取り組みや資源は市民や家族、地域の積極的な関与を得ながら、プライマリ・
ケアや介護に移動すべきである。
・地域におけるケアに対して効果的な介入が採択、計画されるべきである。その際に、医療・介護の人材の高齢化も考慮すべきである。インシデントから教訓を導き安全なケアの実践を共有する国際的イニシアチブの支援のために指導者を招待する。

- 75 -

医療事故情報収集等事業

第53回報告書

事業の現況

●パネルディスカッション３：中低所得国におけるＵＨＣ達成のための患者安全の必要性
座長：Neelam Dhingra-Kumar、Jeremy HM Veillard
図表Ⅳ - ７

パネルディスカッション３の演者とタイトル

Speakers

Title

Priyadarshani Galappatthy Addressing the Challenge of Medication Safety: Experiences from Sri Lanka
Sir Liam Donaldson

Medication Without Harm - One year on WHO 3rd Global Patient Safety
Challenge and Patient Stories - Provoking Debate to Generate Change

Piyawan Limpanyalert

Patient Safety in Primary Care Settings - Experiences from Thailand

Neelam Dhingra-Kumar

Safer Primary Care: an Imperative for Universal Health Coverage

Robinah K. Kaitiritimba

Leveraging health System Resources for Patient Safety

Criselda G. Abesamis

Improving Efﬁciency and Saving Cost: The Philippine Experience【主な Political message】
・各国は患者安全をＵＨＣの一部として優先させるべきである。
・各国は、全てのレベルでリーダーシップを築くために十分な資源を投入すべきである。
・各国は、ＷＨＯの Global Patient Safety Challenge である “Medication Safety without Harm
（医薬品に関連する重篤で予防可能な有害事象を減らす）” ために、政策的な支援を与えるべきである。
・各国は、Blame free culture を醸成し、患者安全の測定、モニター、評価法を確立し、市民に対して透明性の高い報告を行うべきである。
・患者の関与を強化すべきである。
●パネルディスカッション４：ＩＣＴと患者安全
座長：Hiroshi Takeda、Edward Kelley
図表Ⅳ - ８

パネルディスカッション４の演者とタイトル

Speakers

Title

Donald M. Berwick

Utilization of Big Data for the Measurement of Safety

Johanna WestbrookEvaluating the Effects of Health Information Technology

Hideo Kusuoka

Incidents in Patient Safety caused by Hospital Information System

Sanjeeva Kumar

Digital Health and Patient Safety - Experiences from India

Kazue Nakajima

Nurturing Resilience in Complex Adaptive Systems for Patient Safety and Quality
Improvement with the Support of Information and Communication Technology【主な Political message】
・全ての利害関係者の役割：政府と主要な利害関係者は、ユーザビリティ、整合性、費用対効果、
メンテナンスのし易さを考慮しつつ、ＩＣＴの評価と実践のために協働すべきである。
・政策関連：人工知能の領域等において、データの二次利用と同様に情報の剽窃や機密性に関する政策が、統合的で住民を中心としたケアを目指す方向性の中で適切に策定されるべきである。
医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 76 -

事業の現況

・患者安全に関するデータの効果的な活用：患者安全のデータ活用は、意思決定を確実にするために利用される幅広い健康情報の活用のひとつとして考慮されるべきである。
・ＩＣＴの推進における患者・家族の役割：ＩＣＴは、医療の実践における中心である患者・家族の強力な支援に寄与する。
・将来に向けた問いに対して回答を持つべきであるＩＣＴにより患者安全の実践能力を養成す
ることは、今日と将来の両方にとって、安全で適切で効率的なＩＣＴの応用において必須である。
●パネルディスカッション５：患者安全の経済
座長：Ingo Härtel
図表Ⅳ - ９

パネルディスカッション５の演者とタイトル

Speakers

Title

Nicolaas Sieds Klazinga Flying Blind
Chris A. PowerThe Case for Investing in Patient Safety: The Canadian Experience【主な Political message】
・患者の参加は患者安全に必須である。
・病院の安全同様、プライマリ・ケアにおける安全は、成功する持続可能でレジリエントな医療提供体制のために不可欠である。世界の医療における半分の負担はプライマリ・ケアにおいて生じている。
・安全を測定する仕組みを設けることが、プライマリ・ケアを安全にするために必須である。
エビデンスに基づいた政策が標準的な政策になるべきである。
・安全に対して先行投資することは優れた投資効果を生むことが、世界中の研究によって証明されている。

（２）イブニングセッション
イブニングセッションは「日本の医療安全システム」をテーマとして行われ、今次サミットの共催団体である（公財）日本医療機能評価機構及び（一社）日本医療安全調査機構から、それ
ぞれ、医療事故情報収集等事業及び産科医療補償制度を中心とした評価機構の取り組みと、医療事故調査制度について講演があった。本事業及び産科医療補償制度について次の内容を発表した。

①医療事故情報収集等事業
・医療事故からヒヤリ・ハットまで様々な程度で、すべての診療領域を対象としている報告及び学習の制度である。
・事業の運営にあたっては、患者代表が運営委員会に参加し、事業の運営に寄与している。
・数量的な分析及びテーマ分析と称する質的分析を行っている。
・ＣＴ読影報告書の見逃しによる事例が昨年度特に関心を呼び、例えば国立大学医学部附属病院医療安全協議会の加盟校が相互訪問を行い、画像診断報告書の確認体制を大学病院間で確認する取り組みを行った。
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医療事故情報収集等事業

第53回報告書

事業の現況

・医療安全情報を紹介し、医療安全情報の重要なメッセージを伝えるためにイラストを有効に活用している。
・事例データベースの活用により名称類似薬のブランド名が医療安全のために取り下げられた事例を紹介した。

②産科医療補償制度
・重症脳性麻痺を対象とし、詳細な原因分析を行って再発防止を図る制度である。
・産科医不足、産科医の長時間労働、燃え尽き症候群、少子化等を背景として与党が主導する形で創設された。
・無過失補償と原因分析及び再発防止を２つの柱とした制度である。
・補償額は一律３０００万円であり、それは補償開始時の一時金と２０年にわたる分割金により構成される。
・原因分析報告書に対する患者の評価についてアンケート調査を行ったところ、報告書に対して好意的な回答が多く、その理由として最も多かったのは、「第三者により原因分析が行われたこと」であったこと、また、好ましくないとする回答もあり、その理由として最も多かったのは「結局原因が分からなかったから」であった。
・制度の運営にあたっては、高度に技術的な内容を扱う委員会を除くすべての委員会に患者代表が参加し、事業の運営に寄与している。
・産婦人科領域の訴訟件数は、他の診療科のそれよりも急激に減少を認めており、このことは最高裁判所の報告書においても言及されている。
講演後は、医療事故情報収集等事業の報告項目を構築する際に使用した分類について、産科医療補償制度について、再発防止を目的として原因分析報告書を作成することと報告書が法的責任を明らかとすることになる可能性との関係について、無過失補償の意義等について質疑応答がなされた。

（３）患者安全のグローバルアクション実現のためのステップ−ＵＨＣ達成に必須である医療サービス提供のため基本要素である患者安全−
２日目には、基調講演２「患者安全のグローバルアクション実現のためのステップ−ＵＨＣ達成に必須である医療サービス提供のため基本的要素である患者安全−」が行われ、米国医学研究書所長の Victor J. Dzau 氏及びＷＨＯの山本尚子氏が司会を務め、サミットの創設者の一人である、
英国保健大臣の Jeremy Hunt 氏が講演を行った。

医療事故情報収集等事業

第53回報告書- 78 -

事業の現況

（４）Tokyo Declaration（東京宣言）
会合の最後には、過去２回のサミットではみられなかった、患者が立案に参加する取り組みなどを促す「Tokyo Declaration（東京宣言）」がまとめられた。東京宣言の主な内容を一部抜粋
して以下に掲載する（http://www.mhlw.go.jp/photo/2018/04/dl/ph0413-01b.pdf）。
これまで、各国で努力されてきたにもかかわらず、患者安全の達成に向けた歩みが遅すぎる
ことが危惧されることから、世界的にも患者安全の向上にむけた進捗を加速させるために、より大きな関わりが必要である。
我々は、以下のことを宣言する
・世界各国において「患者安全に関するグローバルアクション」への高いレベルの政治的推進力を継続し、低・中所得国を含む世界各国と緊密に連携し、協力や学びを通じ、能力を強化するための関わりを確認する。我々はＵＨＣ達成に向け努力すると同時に、医療政策において患者安全を優先させる。
・患者安全の向上を目的として、制度や診療における改革を実行していくため、プライマリ・ケアを提供する医療機関から高次医療機関に至るまで、公的及び民間双方の医療機関を支援し、改革の実行が可能となるようにすることを約束する。
・リーダーシップやマネジメントにおける能力開発に取り組むことにより患者中心の医療を支援し、患者安全システムを強化し、安全で透明性の高い文化を創出し、患者安全分野において医療従事者を教育及び訓練し、患者及び患者家族の参加を促し、更には、効率性を高め、リスクに関する知識、ベストプラクティス及び成功例の共有により有害事象を最小化する。
・被害を受けた患者及び患者家族、国際機関並びに他の主要な関係者と協力しながら、毎年９月１７日を「世界患者安全の日」に定めることを含め、取り組みの可視化を進め、「患者安全に関するグローバルアクション」に取り組むことに努める。
１日目及び２日目の基調講演の具体的内容については、本報告書では紙幅の都合で省略する
が、次回以降または医療の質・安全学会誌等において情報発信することとしている。今次サミットの 際 に 配 布 さ れ た 資 料 等 は、 厚 生 労 働 省 の ホ ー ム ペ ー ジ（www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000204000.html）に掲載されていることから、会議の内容を理解するにあたり参考となる。
なお、サミットを契機として、前日の４月１２日（木）午前中には、サミット参加者である米国の Clin Prof Paul Barach（Wayne State University School of Medicine） 及 び Prof Julie K Johnson（Northwestern University School of Medicine） を 招 待 し て 本 財 団 に お い て セ ミ ナ ー を 開 催 し た。
本財団より、我が国の医療や介護が直面する課題やそれに対応するための政策、病院機能評価、
本事業について説明した。両氏より、Implementation Science の重要性等について講演が行われた。また、同日午後には、本財団において、サミット参加者である英国保健省の William Vineall 氏
及び Stephen Rippon 氏の表敬訪問を受けた。本財団より、午前中と同様に、我が国の医療や介護が直面する課題やそれに対応するための政策、病院機能評価、本事業について説明するとともに、産科医療補償制度について説明した。両氏より、医療の質や安全をデータとして可視化することによって、定期的な医療施設の検査や指導ではなく、質や安全が低下している医療施設に早期に介入する手法の紹介があった。また、重症脳性麻痺児例に対する補償制度の創設を準備していることが説明された。
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医療事故情報収集等事業

第53回報告書

事業の現況

５

おわりに事業に参加しておられる医療機関の皆様には、引き続き本事業に医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を報告いただければ幸いである。また、報告しやすい環境を整備することにより、報告の負担のために本事業への参加を躊躇しておられた医療機関の皆様が新規に参加されることも期待している。今後とも本事業が我が国の医療事故の防止および医療安全の推進に資するよう、報告書や年報の内容の充実と、一層有効な情報提供に取り組んでいくこととしている。

医療事故情報収集等事業

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