市町村アカデミー 講義

Again

地域保健の実践〜計画的な健康づくりの進め方〜
順天堂大学国際教養学部准教授

はじめに美奈子

方向で検討された点も注目すべきである。この採決は見送りとなったものの スピリチュアルヘルス

超高齢社会に突入し、「人生100年時代」といわの重要性について様々な健康戦略において示されれる昨今、都市開発による医療機関の充実のみなており、地域保健活動としても考慮すべき視点でらず、地域住民の疾患や生活習慣病を減らすといっあろう。

た医学的な健康支援が課題となっている。一方で、一方で、生活者の視点で捉えた際に、人々はみ近年では、バリアフリーやユニバーサルデザインとなこのWHOの定義のように健康を捉えているのだ

いった、あらゆる人びとの生活の質（QOL）を高ろうか。筆者らの研究によると「１．幸せなことめるための環境づくりや、人びとが支え合うための２．心身ともに健やかなこと ３．仕事（勉強）がコミュニティ（居場所）づくりが重要だとされていできること ４．生きがいの条件 ５．健康を意識る。国民健康づくり運動である、健康日本21（第２しないこと次）においても「ソーシャルキャピタルの向上」と眠・快便 ８．身体が丈夫で元気がよく調子がよして、地域のつながりの強化が目標の項目になるな

いこと ９．心も身体も人間関係もうまく行っていどその注目度は高い。さらに、いくつになってもいること 10．家庭円満であること

きいきと健康的な暮らしを送る「健康寿命」を延ばい生活ができること 12．長生きできること 13．

６．病気がないこと 7．快食・快11．規則正しすことが求められている中で重要な核となるのは、人を愛することができること 14．前向きに生きら地域保健活動であるといえるだろう。

れること」等と考えられていることがわかってい

本稿ではWHOのヘルスプロモーションに焦点を＊1る。

あて、今求められる地域保健活動の意義とその価また、成人では「心身とも健やかなこと」を中心値について、改めて検討していきたい。さらに計画に「心も身体も人間関係もうまくいっていること」

的な健康づくりに向けて 今私たちにできることが多い傾向にあるが、最近では「前向きに生きられという視点を大切に述べていく。

ること」「家庭円満であること」というものが上位

１

健康の定義〜主観的健康観〜

ヘルスプロモーションを語る上で重要なのが「健26鈴木になってきているのが特徴である。保健医療の専門家は「病気がなくて長生きできること」を健康目標として掲げてきた歴史があるが、人びとはそれを康とは何か」という健康の定義である。代表とされ超えて、疾病の有無といった身体的健康のみならるのが、1948年にWHO設立時にWHO憲章の前文ず、精神的、社会的、スピリチュアル的な広がりでで示された「健康とは、身体的・精神的・社会的健康を捉えている。この健康観は年代によって傾に完全に良好な（満たされた）状態であって単に向に異なりがみられたり、歴史・社会的な影響を受病気がないとか虚弱でないだけではない」という定け日々変化していることも特徴となる。この点につ義であろう。健康は疾病の有無により決められるもいては、前述のWHO総会においても「人々の健康のではなく、身体・精神・社会的な面から見て調の定義は固定的ではなく流動的である」としている。

和のとれた状態を示している。さらに、1998年の総なぜこのように変化するのか。それは、人びとが日会では スピリチュアル（霊的・魂的） を加える

常生活や自分自身の人生を意識した中で、教育やvol.134

鈴木美奈子（すずきみなこ）＊順天堂大学国際教養学部准教授、順天堂大学国際教養学部グローバ
ル・ヘルスプロモーション・リサーチセンター コーディネーター
＊順天堂大学スポーツ健康科学部健康学科卒業、同大学院スポーツ科学研究科修了（健康学修士・スポーツ健康科学博士 取得）＊日本ヘルスプロモーション学会常任理事＊専門分野：健康社会学、ヘルスプロモーション＊健康なまちづくりや総合戦略会議の委員として地域のヘルスプロモーション活動に関わるとともに、健康な学校づくりや企業での健康関連事業・健康経営のアドバイザーなどを務める。
＊主な書籍：垣内出版「ヘルスプロモーション―WHOオタワ憲章（2013年）
・バンコク憲章（2012年）」「ヘルスリテラシーとは何か？
21世紀のグローバルチャレンジ（2017年）」他

社会の情報から得た多くの学びや大切な人との関ることをねらいとした。限られた資源を有効に活用係性、環境といったさまざまな社会要因がその決しながら住民の主体的な参加によって人びとの健定に影響を与えているからである。そのため、健康康を獲得していこうとする画期的なものであった。

計画の策定や地域保健活動の実践には、人々の健その後、1986年に先進国向けの健康戦略として、康観にも焦点をあて、ニーズに沿った支援や実践

健康的なライフスタイルづくりと健康的な環境づく＊2

りに視点をおいた「ヘルスプロモーションに関するも重要になるであろう。
２

ヘルスプロモーションの概念と戦略（１）WHOの健康戦略としてのヘルスプロモーショ

オタワ憲章」が提唱されたのである。現在では、プライマリ・ヘルス・ケアとヘルスプロモーションは、開発途上国と先進国の両国にとって、必要な健康戦略として理解されている。

ン
WHOは、1977年の世界保健総会においてヘル

また、もう一点注目すべき点は、第一の目標とス・フォー・オール Health for All by the yearなっている 健康における公正である。単に平2000（2000年までにすべての人びとに健康を） を等な政策や支援を提供していくことをねらいとする

基本目標においた。図１は38項目の到達目標を図のではなく、格差が大きな地域にはそれなりの活動式化したものである。この目標を達成していくためや支援が必要となってくる。そのため、近年注目さの大きな二つの柱となる具体的な健康戦略が掲げれている健康格差対策にも通じる課題といえるだられた。

ろう。 公正 は健康のための前提条件として掲げまず一つ目が、1978年に旧ソ連のアルマ・アタ

られているが、プライマリ・ヘルス・ケアそしてヘ（現カザフスタン）において「プライマリ・ヘルス・ルスプロモーションどちらにとっても重要な視点でケアに関するアルマ・アタ宣言」である。当初、開＊3あることを忘れてはならない。

発途上国向けの健康戦略として提唱されたプライマリ・ヘルス・ケアは、健康は基本的な人権であるとして、すべての人びとに基本的ヘルスケアを届け
図１

WHO：Health for Allの38の到達目標（1992年）（２）ヘルスプロモーションに関するオタワ憲章（1986年）
次にオタワ憲章の内容について詳しくみていこう。
WHOは、1986年にカナダの首都、オタワにおいて開催された第１回ヘルスプロモーションに関する国際会議において「ヘルスプロモーションに関するオタワ憲章」を採択した。
「ヘルスプロモーションとは、人びとが自らの健康をコントロールし、改善することができるようにするプロセスである。
」さらに、「身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態に到達するためには、個人や集団が望みを確認・実現し、ニーズを満たし、環境を改善し、環境に対処（cope）することがでvol.13427

きなければならない。それゆえ健康は生きる目的でかしながら、特定の疾病を持つ人びとに焦点をあはなく、毎日の生活の資源である。
」と強調されててることのみならず、日常生活を営んでいるすべている。の人びとに目を向けるという認識の芽生えが、ヘルスサービスそのものを変革し、さらなる発展への原

ヘルスプロモーションのねらいは、「すべての人＊4動力となるのである。

びとがあらゆる生活の場―労働・学習・余暇・愛の場―で健康を享受することのできる公正な社会の創造にある。
」これを達成するためには、以下の（３）ヘルスプロモーションの概念

ような５つの原理の認識と、それに基づく実践が必ヘルスプロモーションをもう少し分かりやすくす要であるとしている。

るために図を使って説明しよう。
（図２）①ヘルスプロモーションは、特定の病気をもつ人び

これは、一人の人間が坂道を健康という玉を押とに焦点を当てるのではなく、日常生活を営んでし上げている図である。人間が健康という玉を押しいるすべての人びとに目を向けなければならない。

上げていくためには、まずその人間（個人）に力が②ヘルスプロモーションは、健康を規定している条なくてはならない。これが、「健康的なライフスタ

件や要因に向けなければならない。

イルづくり」、具体的には健康に関する知識や技術③へルスプロモーションは、相互に補完的な多種を身につけて実践することである。この方法は、ア類のアプローチあるいは方法を必要としている。

メリカの医学者、とりわけ疫学者が病気になるリス④へルスプロモーションは、個人あるいはグループク・ファクター（危険因子）を明らかにする過程のによる効果的な、また具体的な住民参加を求め中で開発されたものである。それゆえ、基本的にはている。

個人の責任において病気の原因となるものをコント⑤ヘルスプロモーションの発展は、プライマリ・ヘ

ロールし、一生涯にわたって健康をつくっていこう

ルス・ケアの分野における保健医療の専門家のとする方法である。換言すれば、個人の健康生活役割発揮に大きく依存している。

習慣づくりである。

換言すれば、ヘルスプロモーションがめざす公

しかし、すべての人びとが同じ力をもっているわ

正な社会の創造のためには「病気を治す」というけでない。それゆえ、坂道を緩やかにすることに考え方のみならず「健康をつくる」という考え方、よって、力のない人でも坂道を健康という玉を押しそして「病院中心」とした活動のみならず「家族・上げていくことができるようにする必要がある。こ

地域社会中心」とした活動への価値への気づきとれが「健康的な環境づくり」であり、具体的にはきヘルスサービスの方向転換 が鍵となるというこ

れいな空気・水の確保、バリアフリーな道路づくり、とである。ヘルスプロモーション活動の中心に保健タバコの自動販売機の撤去、ストレスのない学校・医療従事者の存在があることはいうまでもない。し職場・家庭・地域づくり、そして障害児者や高齢図２

ヘルスプロモーションの概念図（島内憲夫1987／島内憲夫・鈴木美奈子2019 改編）

健康生活の習慣づくり
Lifelong for health promotion

健康生活の環境づくり
Settings for health promotion

アメリカ型
医学・教育学的方法
ライフスタイルづくり＝個人のパワーを高める

ヨーロッパ（WHO）型
社会科学的方法
環境づくり＝坂道をゆるやかにする

健 康

真の自由と幸福ヘルスプロモーション活動「健康的な公共施策を確立する」

ヘルスサービスの方向転換

28

vol.134

個人技術の開発

地域活動の強化

健康を支援する
環境づくり

健康的な公共施策づくり

者、エイズ患者やLGBT（セクシャル・マイノリ施することを決定している。それは「健康に影響

ティ：性的少数者）等に対する偏見をなくすといっしうる幅広い政策・施策・事業による人びとの健康た、自然・物理・人的な環境を整えていくことであへの潜在的な影響と人びととの間の分布を評価する。この方法は、ヨーロッパの社会科学者、とりわるための手続き、方法、ツールを組み合わせて評け社会学者や政治学者や経営学者そして教育学者価する」ものである。特定の疾病などの健康問題、などが注目した発想から生まれた。集団的、社会あるいは関連する保健医療システム内の問題だけ的な要因、特にソーシャルネットワークやソーシャをとりあげるのではなく、それらの多くに共通してルキャピタルに焦点をあてたものであるといえよう。

みられる根本的要因としてのSDHに注目したのでそれゆえ、基本的には社会の公的な責任において＊6＊7＊8ある。

社会のあらゆる場（settings）で健康をつくっていさらにバンコク憲章には、グローバル化する世界くものである。換言すれば、社会的な健康生活のでのヘルスプロモーション戦略として、コミュニ場づくりである。これらの二つの方法はどちらもかティに権限を与えることや、幅広い分野・領域の人けることなく重要であり、さらには統合した形でのびとの参加や協力といったパートナーシップ、そし健康的な公共政策を確立する ことでヘルスプロて健康と健康の平等性を改善するための政策と協モーション活動が確立されていくことを示してい

力が世界や国家の発展における中心課題であるべ＊3る。

きことが示されていることも特徴である。

また、この矢印の先にあるものが 健康 なのではなく 真の自由と幸福 であることにも注目した（５）ヘルスリテラシー：健康識字い。オタワ憲章の定義でも述べられているように、個人の健康教育やライフサイクルのコントロール

あくまでも「健康は生きる目的ではなく資源」なのを支援する上で重要なのが、バンコク憲章にも取りで あ る。 健 康 日 本21に 代 表 さ れ る よ う にQOL上げられた ヘルスリテラシー である。近年では、（Quality of Life）と表記された図も多く目にするよ

地域のみならず、学校や企業の健康づくりにおいうになっているが 生活の質 の向上をねらいとすてもその注目度が高い。ヘルスリテラシーとは、「よる背景には、偏見・差別等からの解放という自由や、い健康状態をつくり維持するために、情報を理解一人ひとりが自分らしく、幸福な生活と人生を豊かし応用することができるようにするための個人の動にするというねらいが存在することを忘れてはなら機づけと能力を決定している認知的・社会的技術」

ない。QOLの Life の意味には「生活」のみならのことである。

ず「人生」や「生命」といった意味もあるというこ

また、ドン・ナットビームによるとヘルスリテラとにも着目していただくと、理解しやすいのではな

シーには表に示すようなレベルがあるといわれていいだろうか。

る。日常生活において健康リスクや保健医療の利用に関する情報を理解できる能力で、読み書きの（４）ヘルスプロモーションに関するバンコク憲章ような基本的能力をもとにした「機能的ヘルスリテ（2005年）

ラシー」、個人のみならず、周囲の人びとや社会的2005年には、第６回ヘルスプロモーションに関す支援グループなどから情報を得たり、それにより行が動に移すといった意欲や自信を高めることのできる提唱された。ここでは オタワ憲章 でのヘルスプ能力となる「相互作用的ヘルスリテラシー」、さらるグローバル会議が開催され バンコク憲章

ロモーションの定義に修正を加え「ヘルスプロモーションとは、人びとが自らの健康とその決定要因を＊5プロセスである。
」と再定義している。

この 決定要因 という言葉が加わったことで、
よ り 健 康 の 社 会 的 決 定 要 因：SDH（Social
Determinants of Health）への注目が高まった。同
年には「WHO健康の社会的決定要因に関する委員
Health :CSDH）（委員長：マイケル・マーモット）」
により、健康の社会的決定要因へのグローバルな戦略を展開するために「健康インパクト評価」を実

ヘルスリテラシーのレベルと教育目標

アウトカム
内容

コミュニティ/ 教育活動の例
社会的利益
健康リスクと 集団の健康プ
健康リスクとヘ
ヘルスサービ ログラムへの 利 用 可 能 な メ
機能的ヘルスルスサービス利スに関する知 参 加 の 増 加 ディアを通じてリテラシー
用に関する事識の向上、処（ 検 診、予防 情報を送信する（情報の伝達）
実情報の伝達方の遵守
接種）
知識に基づき 社会的規範に 社 会 的 支 援 グ
相互作用的
上記および、 自立した行動 影響を与える ループの促進、
ヘルスリテラ支援的な環境 をとるための 能力および、 コミュニケーショ
シーにおける技術 能力の向上、 社会集団と関 ンのために様々（個人技 術の開発の機会
意欲と自信の わる能力の向 なチャンネルを開発）
組み合わせる上向上
健康の社会
上記および、健的・経済的決
康の 社 会 的・コミュニティリー
社会的・経済批判的ヘルス
定要因に作経済的決定要ダーや政治家へ的困難に対リテラシー
用する能力
因に関する情の唱道（伝達）、するレジリエ（個人と地域の 向 上、 コ
報 提 供、政策
コミュニティ開ンス（回復力）のエンパワー
ミュニティエおよび／または発の促進の向上メント）
ンパワーメン
組織的変化をトの向上達成する機会
個人の利益

社会会（WHO Commission Social Determinants of

ヘルスリテラシーのレベル
個人コントロールし、改善することができるようにする

表１（Don Nutbeam 2000/ 鈴木美奈子：訳2017 改編）

vol.13429

に、得られた情報を批判的に分析し、自身の生活

図３

パートナーシップ型
健康なまちづくりの形成過程（島内憲夫1996）の中でしっかりと選択をし、コントロールすること

庁外委員会

議会の承認

庁内
委員会

ワークショップ

あり、ソーシャルキャピタル形成の重要な要素とな健康大学

住民

ような批判的ヘルスリテラシーへとつながるもので住民参加・参画のレベルから、個人のみならず集団の利益を生む

or

企画課

地域保健活動は、まさに機能的ヘルスリテラシー

健康課＊9
る「批判的ヘルスリテラシー」が存在する。

職員研修会

行政

ついても検討し、活動へとつなげていくことができ分野間協力ができる能力であり、健康の社会経済的な要因に

Do
Plan
See

るであろう。
３

健康なまちづくり

フィード・バック

Show＆Publish〜セッティングズアプローチ〜（１）ヘルシー・シティーズ・プロジェクト
ヘルシー・シティーズ・プロジェクトは、まちを基盤としたヘルスプロモーションを支援することを人生の意義を学び、そして幸福を実感できるので＊11ある。

見方を変えて言えば、「自分の住んでいるまちに意図したプロジェクトであり。WHOヨーロッパ地

自分の 居場所

域のヘルスプロモーション部門と環境衛生部門の共ちは自分にとって 健康なまち とは言えない」と同プロジェクトとして始まり、特に「健康的な環境も表現できるであろう。いずれにしても、健康なまとライフスタイル」が強調されているのが特徴であちづくりには、そこに住む人びとの「まちを愛するが見つけられない時は、そのまる。このような共同の努力は、結果的にヘルスプロ

人々の美しい心がなければ、見かけ上の『まちづモーション哲学（概念）を実践として書棚から街角＊12くり』に終わってしまう」ことだけは確かである。に送り出すことになった。

実際に、上記の図３に示すように、地域住民がヘルシー・シティーズ・プロジェクトは、「健康主体的にヘルスプロモーションを展開した例として、の領域にコミュニティを巻き込むこと」を推進するパートナーシップ型の健康なまちづくりの形成過程

組織的なイノベーション（革新）の強化を、積極を紹介するが、ここで重要なのは、行政と専門家的に求める活動である。このプロジェクトの目的は、のみではなく、健康大学や講座等でヘルスプロモー単に死亡率と罹患率を下げることではなく、ヨーションや、健康なまちづくりを学んだメンバーも共ロッパの各都市に住んでいる人々の健康とWell‑に参画することである。実際に、共に参画したメン

being を高めることであり、地域に基盤を置いたヘバーのグループがその後も 実践 として地域活ルスプロモーション活動（新しい公衆衛生活動）動を展開することが可能となる。計画づくりのみなを全ヨーロッパに発展させることであった。その後、らず、持続可能な活動を展開していくことが可能と世界へと広がりを見せていったが、日本でも当時なる。

厚生省が平成５年から立ち上げた健康文化都市構
想（健康なまちづくり：健康文化と快適なくらしの（３）健康なまちづくりの評価

まち創造プラン）は同様のプロジェクトとしてあげ

大切なことは、アウトカム（結果）評価はもちろられるだろう。現在も時代に伴う変化は見られるもんであるが、関係機関・団体と国民が一体となっのの、その構想に基づいた活動が推進されていて健康づくり運動に取り組むプロセス（過程）
、す＊10
る。

なわち住民と行政そして関係機関および団体が地域特性や健康課題を共有し、健康づくり活動を推（２）健康なまちとは30進するプロセスを評価することである。換言すれば、健康なまちとは、地域住民一人ひとりが主体的個人の健康状態や行動変容（生活習慣等）についに健康づくり活動に参加することによって自らの健てアウトカムを評価するだけでなく、実際に活動に康の価値を学ぶと共に自己実現を達成できるような関わった行政担当者や住民の満足度や健康日本21

社会的基盤（インフラストラクチャー）を備えた地計画・活動の進捗状況・認知度の変化といったプ域社会のことである。 地域住民は、このような地ロセス評価、そしてまちへの愛着度といった影響評

域社会の中で健康づくりを楽しみ、その活動を通価をしていくことが重要な要素となるだろう。これ

して生命の大切さを知り、生活の豊かさを味わい、らは、担当者や住民の持続可能な活動を可能とす

vol.134

るための指標ともなり、新たな事業や活動を提案す領域）が担当者の思考や発想、心に響くメッセーるための指針にもなりえる。さらに言えば、最終的ジになってくれることを期待している。一つ一つな目標は単に病気や障害をなくし寿命を延ばすことの目標は単体ではなく、相互に影響しあっている。

（量）ではなく、人びとが限られた人生の中で「本この相互作用・浸透の力こそが、人びとの健康で当に生きていてよかった」「幸せだ」と感じる心の幸せを感じることができる生活、換言すれば、ヘ実感力（質）をも評価すべきであるし、それを可能ルスプロモーションの目標としての「真の自由と＊13とする健康な社会づくりではないだろうか。

近年では 産（民間企業）官（国・地方自治体）幸福」を享受できる生活・社会づくりを可能とするのである。

民（地域住民）学（研究・教育機関） の連携にも保健医療の世界を超え、地域の資源であるさま注目が集まり、活動が展開されてきているが、これざまな領域の関係者と共に、人びとの健康づくりをこそがヘルスプロモーションで重要となる分野間協推進していくことが私たちのめざす姿である。その力の形であり、パートナーシップのあり方といえる活動こそが地域住民の、そして国民の健康と幸せだろう。に寄与することを願っている。

４

おわりに

WHOは2015年９月、ニューヨークの国連本部において「国連持続可能な開発サミット」を開催し、193の加盟国によって「我々の世界を変革する：持続可能な開発のための2030年アジェンダ（2030アジェンダ）」が全会一致で採択された。2030年アジェンダでは、「誰一人取り残さない-No one willbe left behind.」を理念として、国際社会が2030年までに貧困を撲滅し、持続可能な社会を実現するための指針「持続可能な開発目標（SustainableDevelopment Goals :SDGs）」 と し て17の 目 標（ゴール）が設定されている。これを全世界で取り組むためには、民間企業や市民社会の役割がますます高まり、あらゆるステークホルダーが連携すること（グローバル・パートナーシップ）が求められる。WHOはこのSDGsの「３．健康と幸福（wellbeing）」を中心とする機関ではあるが、ヘルスプロモーションの研究者・実践者である世界のメンバーはそのようにとらえてはいない。それを示した代表＊14
的なものが図４である。

特に地域保健活動の計画、地方自治体の総合計画・健康計画を作成していく際に、この図（17の図４

SDGsにおける健康と幸福（well-being）【引用・参考文献】＊１ 島内憲夫：ヘルスプロモーションの基本命題、市村久美子・島内憲夫編著：ヘルスプロモーショ
ン、メヂカルフレンド社、4-6頁（2018）＊２ 鈴木美奈子 他：主観的健康観が健康行動と健康状態に及ぼす影響：特定健康受診者を対象として、ヘルスプロモーション・リサーチ、５（1）:1223頁（2012）＊３ 鈴木美奈子：Ⅳヘルスプロモーションの概念と戦略、市村久美子・島内憲夫編著：ヘルスプロモーション、メヂカルフレンド社（2018）＊４ 島内憲夫・鈴木美奈子：ヘルスプロモーション〜 WHO：オタワ憲章〜、垣内出版（2013）＊5 島内憲夫・鈴木美奈子：ヘルスプロモーション〜
WHOバンコク憲章〜、垣内出版（2013）＊６ マイケル・マーモット（栗林寛幸監訳・野田浩夫他訳）：健康格差〜不平等な世界への挑戦〜、日本評論社（2017）＊７ 川上憲一編：社会と健康〜健康格差解消に向けた総合科学的アプローチ〜、255-267頁、東京大学出版会（2015）＊８ 近藤克則編：検証 健康格差の健康格差社会、医学書院（2007）＊９ 鈴木美奈子訳：公衆衛生の目標としてのヘルスリテラシー、ナットビームＤ キックブッシュＩ：
島内憲夫編訳「ヘルスリテラシーとは何か？：21世紀のグローバル・チャレンジ」、垣内出版、15-29頁（2017）＊10 島内憲夫：ヘルシー・シティーズ―新しい公衆衛生をめざして―、垣内出版（1995）＊11 島内憲夫：今からすこやかに老いる―ヘルスプ
ロモーションの視点から―（前掲書＊10:150頁）＊12 田村明：まちづくりの発想、岩波書店、11頁（1987）＊13 島内憲夫・鈴木美奈子：WHOヘルスプロモーションの視点からみた健康日本21―人々の健康と幸福のために、今できること―、医学のあゆみ、271（10）:1125-1131頁（2019）＊14 WHO公式ホームページ、
Sustainable Development Goals（SDGs）より
https://www.who.int/sdg/en/
vol.134

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