東京都介護職員キャリアパス導入促進事業提出書類一覧（実績報告時）（キャリアパス導入促進事業費補助）

記入例

実績報告の提出にあたり、こちらで提出書類をチェックの上、一緒にご提出下さい。
法人名： 社会福祉法人キャリアパス

番号1234567

提出書

類名東京都介護職員キャリアパス導入促進事業提出書類一覧（実績報告時）（キャリアパス導入促進事業費補助）（本票）
実績報告について（別記様式第２号）※１法人１枚

実績報告書（事業所別）(別記様式第２号ー２)※全事業所分

手当等経費に係る実績報告書（別記様式第２号ー３）※全事業所分

キャリアパス導入体制づくり経費に係る実績報告書（別記様式第２号ー４）※全事業所分
異動（退職等）証明書（別記様式第２号ー５）※異動・休業・退職等があった場合に必要となります。

歳入歳出決算書（抄本）※全事業所分

提出時
チェック欄

備考✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔

レベル認定者及びアセッサーへの手当等支給に係る書類
8

手当相当額の支給方法及び支給額を明記したもの（賃金規程、就業規則等）※手当等を支給する根拠となる書類を提出してください。

賃金台帳（写）又は給与明細（写）※手当等の支給前後で賃金が増えたことがわかるよう支給前の書類も提出してください。

✔
✔

キャリアパス導入体制づくり経費に係る書類

9101112※事業者が経費を負担し、支払ったことを証する書類（領収書等（写））※アセッサー講習受講料を申請した場合は、講習受講料の領収書（写）と、講習修了証（写）を合わせてご提出ください。

支払証明書（参考様式）※個人が法人から領収書等記載の経費の支払いを受けた場合に提出してください。

請求書（別記様式第３号）※１法人１枚支払金口座振替依頼書※１法人１枚

✔

✔
✔
✔

※その他必要に応じて、書類の提出をお願いすることがあります。
※各様式における法人名・法人所在地は、原則として印鑑証明書の表記と一致するよう記載してください。
また、事業所名・事業所所在地は、原則として事業所指定を受けた内容と一致するよう記載してください。
ただし、法人・事業所の所在地について、建物名や部屋番号を追加記載することは差し支えありません。
この欄を使用し、必要書類がすべてそろっていることを必ずご確認の上、この用紙と必要書類を一緒にご提出ください。
提出の必要がない書類については、斜線を引いてください。

別記様式第２号

記入例
令和
東京都知事

殿

年月日

提出期限 ： 事業完了後１０日以内※

詳細は別途ご案内いたします。
法人名 ：社会福祉法人キャリアパス

所在地 ：東京都新宿区西新宿二丁目８番１号

代表者職氏名 ：理事長

令和５年度東京都介護職員キャリアパス導入促進事業費補助金

福祉一郎

実績報告について
印鑑証明書と同じ内容を記載し、同じ印で捺印（キャリアパス導入促進事業費補助）

令和６年２月２６日付５福祉高介第１２３１号で交付決定を受けた令和５年度東京都介護職員キャリアパス導入促進事業費補助金（キャリアパス導入促進事業費補助）に係る事業実績について、下記のとおり報告します。

自動的に入力されます。

記

1 補助所要額

22,937,000

金円

内訳
事業所名

事業所番号

サービス種別1 西新宿キャリア介護事業所（老健）1234567890

介護老人保健施設

1,437,000 5年目

2 西新宿キャリア介護事業所（通所介護）

1234567891

通所介護

1,000,000 4年目

3 北新宿キャリア介護事業所

1234567892

訪問介護500,000 3年目

補助所要額

申請年数

備考

4
5

補助対象事業所数が７事業所以上の場合は、「２ 内訳」を任事業所の本補助金の申請年数を意用紙に記入して提出してください。

選択してください。

6

令和元年度から→5年目

合

令和２年度から→４年目

計2,937,000

令和３年度から→３年目＊法人の事務取扱者（必ず記入してください）
部署名○○部××課

ふりがな

かいご

はなこ

お名前

介護花子

TEL

△△ー〇〇〇〇ー××××とにこの用紙を作成してください。

事業所名：

所在地 ：

別記様式第２号－２（事業所別）

記入例※事業所が複数箇所ある場合は、事業所ご（レベル認定者及びアセッサー）①

西新宿キャリア介護事業所（老健）

令和６年1月1日時点において、事業所に在籍し、補助対象として手当等を支給するレベル認定者の人数

東京都新宿区西新宿二丁目７番１号※

別記様式第２号－３の２（１）の合計人数②

補助対象として手当等を支給するアセッサーの人数※

別記様式第２号－３の２（２）の合計人数

33人

人

令和５年度 東京都介護職員キャリアパス導入促進事業費補助金 実績報告書内訳（事業所別）（キャリアパス導入促進事業費補助）
自動的に入力されます。
１ 補助所要額

1,437,000

金円

２ 内訳

（単位：円）

交付決定通知書に記載された額を入れてください。

補助金申請額内訳
寄付金
その他収入額Ｂ

総事業費
Ａ

1,437,310

寄付金等を除く支出額
Ｃ （＝Ａ－Ｂ）

0

補助基準額
D

1,437,310

選定額 Ｅ（ＣとDのうち、いずれか小さい方の額）

交付決定額
Ｆ

1,437,3101,500,000

1,500,000

補助所要額 G
G×１０/１０（Gの千円未満は切り捨て）

1,437,000

選定額Ｅに補助率（１０／１０）を乗じて得た金(補助基準額Dの算定）額（１，０００円未満切り捨て）が交付決定額よ④①②③
補助基準額 Ｄ
レベル認定者１名につ前年度までの補助基準額 １事業所あたり補助基準 (①と（③‐②）のうき５０万円（但し、上限の累計額の累計（上限）ち、いずれか小さい額200万円）
修正不可方の額）

1,500,000

1,500,000

6,000,000

レベル認定者への手当等
上限額

1,500,000

り大きい場合は、交付決定額が上限となります。

720,000「④ 補助基準額Ｄ」を入力すると自動計算されます。
下記の「３ 経費内訳」のうち、【必須】「補助所要額」の欄には、「選定額」の額に補助率（１０／１０）を乗じて得た金額を記入すること。ただし、交付決定額を上限とする。

レベル認定者への手当等の額が、本欄の補助対象として報告しているレベル認定者数（別記様式第上限額を上回っていないか確認してください。

「補助所要額」の欄の算出にあたり、1,000円未満の端数が生じた場合にはこれを切り捨てた額を記入すること。

２－３の「１レベル認定者及びアセッサー」）が４人以上「交付決定額」の欄には、交付決定通知を確認し、同じ金額を記入すること。の場合は、2,000千円を記入してください。

３

経費内訳
内

例えば、事業所として令和３年度に初めて補助金の交付を受け、容（当てはまる内容に○を記入）

令和３年度実績報告時の補助基準額が500,000円、事業費

令和４年度実績報告時の補助基準額が1,000,000円の場合、○○350,000【必須】レベル認定者への手当等

700,000【必須】アセッサーへの手当等

別記様式２号－３②に記入する数字は1,500,000円となります。
※Ｈ

実支給額合計を記載

過年度の実績報告書を御確認の上、記載してください。

別記様式２号－３※Ｉ実支給額合計を記載【選択】キャリアパス導入体制づくり経費○

レベル認定者申請手数料

17,310○

代替職員等経費

140,000○○

人事制度分析、財務分析等経費（社会保険労務士への謝金、経営コンサルタントへの謝金等）

175,000

研修経費

合55,000

計（総事業費Ａ）

1,437,310

別記様式２号－４※Ｊ支出額を記載

別記様式第２号－３（事業所別）

記入例※事業所が複数箇所ある場合は、事業所ごとにこの用紙を作成してください。
事業所名：

東京都介護職員キャリアパス導入促進事業

対象者が多く、書き切れない場合は、任意用紙に記入して提出してください。

手当等経費に係る実績報告書

１ レベル認定者及びアセッサー
Ｎｏ．

レベル認定者氏名

認定レベル

1

介護 一郎
新宿 太郎
人材 花子

２①
4
3

2
3

担当アセッサー氏名

人材
福祉定着

花子
太郎
月子

45

本補助金の申請年数を記載してください。

6

令和３年度から→３年目

7２

令和４年度から→２年目

一致一致

手当等の支給方法及び実支給額

令和５年度から→１年目（他事業所等の場合除く）（１）レベル認定者別支給方法及び実支給額
Ｎｏ．

レベル認定者氏名

支給方法

実支給額

（※）

（年額）

申請年数

1介護

一郎

①60,000

３年目

2新宿

太郎

①200,000

２年目

3人材

花子

①90,000

１年目

3

備

考

基本給（4月～3月分：月0.5万円増額）
基本給（4月～1月分：月2万円増額）
基本給（10月～3月分：月1.5万円増額）

内容について、できるだけ具体的に記載してください。

4

手当は認定後の支給分のみ
下段より、手当等の支給方法5が補助対象です。

本補助金の申請年数を記載してください。

を選択してください。

令和元年度から→５年目

6

令和２年度から→４年目

実支給額合計350,000←※Ｈ 令和３年度から→３年目
別記様式第２号－２に転記

令和４年度から→２年目
令和５年度から→１年目（２）アセッサー別支給方法及び実支給額
Ｎｏ．

アセッサー氏名

支給方法

実支給額

（※）

（年額）

申請年数

備考

1人材

花子

②240,000

3

アセッサー手当（4月～2定着

月子②220,000

2

アセッサー手当（4月～3福祉太郎②240,000

2

アセッサー手当（4月～43月分：月2万円支給）
２月分：月2万円支給）
3月分：月2万円支給）

手当は講習修了後の支給分のみが補助対

内容について、できるだけ具体的象です。に記載してください。

5
実支給額合計※手当等の支給方法は下記から選択し、記入すること。

①基本給
②諸手当
③賞与（一時金）

700,000←※Ｉ
別記様式第２号－２に転記※事業所が複数箇所ある場合は、事業所ごと記入例にこの用紙を作成してください。

別記様式第２号－４（事業所別）

事業所名：西新宿キャリア介護事業所（老健）東京都介護職員キャリアパス導入促進事業 キャリアパス導入体制づくり経費に係る実績報告書
実際に支払った経費を記載してください。

対象経費

支出額

レベル認定者申請手数料

積算内訳
17,310

レベル３
レベル２－①9,480円×1人
7,830円×1人

非常勤職員給与（１名）①人件費：1,400円×８H×１０日＝112,000円

代替職員等経費

140,000 ②交通費：800円×１０日＝8,000円
周辺職員給与（１名）
人件費（時間外手当）：2,000円×２H×５日×１名＝20,000円

人事制度分析、財務分析等経費

55,000

就業規則変更50,000円×1.10＝55,000円①外部研修受講料
介護技術講習会：25,000円×3人

研修経費

175,000＝75,000円②研修講師派遣料
介護スキル向上研修：50,000円×２回＝100,000円

387,310

計↑※Ｊ

別記様式第２号－２に転記
別記様式第２号－２の「３経費内訳」の金額と一致すること。

金額
研修経費のうち、アセッサー講習受講に係る部分

人数別記様式第２号－５（事業所別）

記入例
事業所名：西新宿キャリア介護事業所（老健）※事業所が複数箇所ある場合は、事業所ごとにこの用紙を作成してください。

東京都介護職員キャリアパス導入促進事業
異 動 （ 退 職 等 ） 証 明 書

以下の者は、異動（退職等）により、当該事業所に勤務していないことを証明します。

氏名種別☑ レベル認定者

認定年月日／修了年月日（※1）

定着 月子□ レベル認定者☑ アセッサー□ レベル認定者□ アセッサー事由

該当年月日（※3）

平成26年4月1日□ 別事業所へ異動□ 退職☑ その他（育児休業取得）

令和6年1月31日

平成24年8月1日☑ 別事業所へ異動□ 退職□ その他（）

令和6年2月26日

令和3年8月10日

新宿 太郎□ アセッサー勤務開始年月日（※2）

年月日

年月日

令和4年9月20日

年月日

年月日

該当する種別に☑チェックを年月日

年月日入れてください。
□ 別事業所へ異動□ 退職□ その他（）年月日□ レベル認定者□ アセッサー

年月日

年月日□ 別事業所へ異動□ 退職□ その他（）年月日□ レベル認定者□ アセッサー

年月日

年月日□ 別事業所へ異動□ 退職□ その他（）年月日□ レベル認定者□ アセッサー

年月日

年月日□ 別事業所へ異動□ 退職□ その他（）年月日□ レベル認定者□ アセッサー

年月日

年月日□ 別事業所へ異動□ 退職□ その他（）年月日□ レベル認定者□ アセッサー

入れてください。

□ 別事業所へ異動
年 月 日
□ 退職
□ その他（）該当する事由に☑チェックを※1 レベル認定者については、レベル認定証に記載されている日付を、アセッサーについては、アセッサー講習修了証に記載されている日付を記載してください。
※2 勤務開始年月日には、当該事業所における勤務開始日を記載してください。
※3 該当年月日には、事由が発生した日付を記載してください。

（参考様式）※事業所が複数箇所ある場合は、事業所記入例ごとにこの用紙を作成してください。
令和５年度 東京都介護職員キャリアパス導入促進事業費補助金（キャリアパス導入促進事業費補助）に関する歳入・歳出決算書（抄本）

本様式は参考です。別様式で作成されている場合は、そちらを添付してください。

事業所名（補助金額とそれに対応する支出が分かるもの）（単位：円）
収入

支出科目

金額科目

金額

1,437,000 レベル認定者への手当等

都補助金「別記様式第2号－２ 実績報告書（事業所別）」２内訳の補助所要額を記入

アセッサーへの手当等

700,000

レベル認定者申請手数料

17,310

代替職員等経費

140,000

人事制度分析、財務分析
等経費

310 研修経費

自己資金55,000
175,000「別記様式第２号－２ 実績報告書(事業所別)」の３経費内訳の事業費にある経費を記入

都補助金以外で、自己資金にて支出する額を記入※「別記様式第２号－２ 実績報告書（事業所別）」の２内訳（A）－（Ｇ）－（B）＝自己資金

1,437,310

合計

350,000

1,437,310

合計
0 円

収入支出差引額

上記の介護保険事業所における東京都介護職員キャリアパス導入促進事業費補助金
歳入と歳出の額は同額になるに関する歳入・歳出決算書は原本と相違ないことを証明します。
令和年

別記様式第２号と同日を記入

月日

法人名、代表者職・氏名を記入

法人名

社会福祉法人キャリアパス

代表者職氏名理事長 福祉 一郎
印鑑証明書と同じ内容を記載し、同じ印で捺印（参考様式）事業所名：

西新宿キャリア介護事業所（老健）

領収書枚数 ：

3

作成例枚

（参考様式）＜領収書等貼付箇所＞

領収証 （写し）①

領収証 （写し）②

領収証 （写し）③・キャリアパス導入体制づくり経費について、支払いを証明する書類として領収書等（写し）を必ず添付してください。
・領収書等は、令和５年４月１日から令和６年３月３１日までの日付のものが補助対象です。この期間以外のものは対象外です。
・領収書等は重ならないように貼付してください。
・１枚で貼り切れない場合、複数枚になっても構いません。

（参考様式）

記入例＜個人が法人から領収書等記載の経費の支払いを受けたことを認める書類＞

別記様式第２号
東京都知事

令和と同日を記入

殿の用紙を作成してください。

月日

社会福祉法人キャリアパス

法人名※事業所が複数箇所ある場合は、事業所ごとにこ年

代表者職氏名 理事長

支 払 証 明 書

福祉一郎

印鑑証明書と同じ内容を記載し、同じ印で捺印

事業所名：西新宿キャリア介護事業所（老健）下表のとおり支払ったことを証明します。
対象者名

経費内容金額

受

領日

人材花子

㊞

レベル認定者申請手数料代9,480 円

●年

●

月

●

日

新宿太郎

㊞

介護技術講習会受講料

代25,000 円

●年

●

月●日代円

年㊞
㊞

項目ごとに分けて記入してください。

㊞㊞
立て替えた職員の受け取り印を押印

月日

受領日を記入してください。
年
月代円（令和５年４月１日から令和６年３月３１日まで）日＊令和５年度内に限ります。
代円

年月日

代円

年月日

㊞

代円

年月日

㊞

代円

年月日

法人（事業所）が職員が立て替えた経費を当該職員に支払った証明
年
代円
㊞

月日

年月日

・本補助金は、法人（事業所）が支払った経費のみが補助の対象です。
年
代円㊞
職員が立て替えて支払った場合（領収書等の宛名が個人名の場合等）、当該職月日員に対して法人（事業所）が立て替え分を支払ったことの証明書を提出するこ
年代円㊞とで補助対象になります。

月日

書として、「支払証明書」を提出してください。
㊞代円

㊞

代円

年月日

㊞代円

年月日

㊞

代円

年月日

※本用紙に記入しきれない場合は、コピーをして続きをご記入下さい。