COMMISSION DE LA TRANSPARENCE

AVIS
5 juillet 2006
Suite à la demande du ministre chargé de la Santé et de la Sécurité Sociale, la commission
de la Transparence réexamine les spécialités suivantes uniquement dans les indications
suivantes :• « Traitement d’appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et
neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et desautres démences) »• « Traitement d’appoint de la claudication intermittente des artériopathies chroniques
oblitérantes des membres inférieurs (au stade 2)
NB : cette indication repose sur des études en faveur d’une amélioration du périmètre demarche »• « Proposé dans les manifestations ischémiques en ophtalmologie ».
• « Amélioration des manifestations douloureuses des artériopathies en poussée
ischémique en association avec le traitement chirurgical et dans l’attente de celui-ci ou
en cas d’impossibilité d’un geste chirurgical »TRIVASTAL 20 mg, comprimé enrobéBoîte de 30 comprimés (CIP : 310 860-8)
TRIVASTAL 50 mg L.P., comprimé enrobé à libération prolongéeBoîte de 30 comprimés (CIP: 318 906-7)
Boîte de 100 comprimés (CIP : 318 911-0)
TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/1 ml, solution injectable
12 ampoules de 1 ml (CIP: 316 990-0)
Laboratoires SERVIERPIRIBEDIL
liste II
Date de l'AMM :TRIVASTAL 20 mg, comprimé enrobé - 30/08/1991
TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/1 ml, solution injectable - 12/09/1991
TRIVASTAL 50 mg L.P., comprimé enrobé à libération prolongée - 01/10/1990
Motif de la demande : Réévaluation du service médical rendu par les spécialités.
Direction de l'évaluation des actes et produits de santé

1

1
1.1.

CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT

Principe actif

PIRIBEDIL (MESILATE DE)
1.2.

Indications remboursables

Formes orales :• Traitement de la maladie de Parkinson :- Soit en monothérapie (traitement des formes essentiellement tremblantes)- Soit en association avec la dopathérapie d’emblée ou secondairement, en particulier
dans les formes tremblantes.
• Traitement d’appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et
neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et desautres démences)• Traitement d’appoint de la claudication intermittente des artériopathies chroniques
oblitérantes des membres inférieurs (au stade II)
NB : cette indication repose sur des études en faveur d’une amélioration du périmètre demarche• Proposé dans les manifestations ischémiques en ophtalmologie.
La mention « proposé dans » indique que l’indication thérapeutique n’a pas pu être mise enévidence par des essais cliniques, tels qu’ils sont prévus par l’arrêté du 16 décembre 1975.
Forme injectable :Amélioration des manifestations douloureuses des artériopathies en poussée ischémique enassociation avec le traitement chirurgical et dans l’attente de celui-ci ou en cas
d’impossibilité d’un geste chirurgical.
1.3.

Posologie

Formes orales :• Traitement de la maladie de Parkinson :- En monothérapie : 150 mg à 250 mg, soit 3 à 5 comprimés à libération prolongée à 50
mg par jour, ou 7 à 12 comprimés à 20 mg, à répartir en 3 à 5 prises par jour.
- En complément de la dopathérapie : 80 mg à 140 mg (environ 20 mg de piribédil pour
100 mg de L-dopa), soit 4 à 7 comprimés à 20 mg par jour, à répartir en 3 à 5 prises parjour. Compte tenu du fractionnement des doses, le comprimé à 20 mg est plus adapté.
• Pour l’ensemble des indications, sauf le traitement de la maladie de Parkinson : 1
comprimé à libération prolongée à 50 mg par jour, à prendre à la fin du repas principal,
voire 2 comprimés à libération prolongée à 50 mg par jour dans les atteintes les plus
sévères, en 2 prises à la fin des 2 principaux repas ; ou 4 comprimés à 20 mg par jour, àrépartir en 2 ou 3 prises à la fin des 3 principaux repas.
Ces doses doivent être atteintes de façon progressive : augmenter d’un comprimé tous les 3
jours.

2

Forme injectable :Voie IM ou perfusion IV lente.
En injection IM :• 1 ampoule par jour les 2 premiers jours (cette dose peut être éventuellement
fractionnée en 2 demi-ampoules)• ensuite, 2 ampoules par jour en 2 injections.
En injection IV lente :• 1 ampoule par jour les 2 premiers jours,• 2 ampoules par jour les 2 jours suivants,• ensuite, si nécessaire, 3 ampoules par jour.

2

RAPPEL DES AVIS DE LA COMMISSION

Avis de la commission du 24 novembre 1999 : Trivastal 20 mg comprimé et 50 mg LP
comprimé - Réévaluation
Niveau de service médical rendu pour cette spécialité : important dans l’indication :Traitement de la maladie de Parkinson : soit en monothérapie (traitement des formes
essentiellement tremblantes), soit en association à la dopathérapie d'emblée ou
secondairement, en particulier dans les formes tremblantes
Par ailleurs, la Commission de la Transparence signale que pour les autres indications decette spécialité, le niveau de service médical rendu est insuffisant.
Avis de la commission du 24 novembre 1999 : Trivastal, forme injectable - Réévaluation
Le service médical rendu de cette spécialité a été apprécié en prenant en compte l’efficacitéet les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique,notamment au regard des autres thérapies disponibles, la gravité de l’affection à laquelle il
est destiné, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement médicamenteux etson intérêt pour la santé publique.
Le niveau de service médical rendu est insuffisant au regard des autres médicaments ou
thérapies disponibles pour justifier sa prise en charge.
Avis de la commission du 25 février 2004 : Trivastal 20 mg comprimé et 50 mg LP comprimé- Réévaluation
Le service médical rendu est insuffisant dans l’ensemble des indications thérapeutiques pourjustifier une prise en charge, sauf dans le traitement de la maladie de Parkinson où le service
médical rendu est modéré.
Avis de la commission du 27 octobre 2004 : Trivastal 20 mg comprimé et 50 mg LP
comprimé - Réévaluation dans l‘indication « traitement de la maladie de Parkinson »Le service médical rendu par le piribédil (TRIVASTAL) dans le traitement de la maladie deParkinson, en monothérapie ou en association avec la lévodopa, est important.

3

3

3.1.

ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES

Efficacité

Les études versées dans le dossier sont des études qui ont déjà été examinées par laCommission de Transparence en 2004.
Aucune donnée nouvelle supplémentaire n’a été déposée en 2006.
Traitement d'appoint de la claudication intermittente des artériopathies chroniques
oblitérantes des membres inférieurs (stade II). Cette indication repose sur des études
en faveur d'une amélioration du périmètre de marche.
Recommandations pour l’évaluation de l’efficacité :Le consensus TASC de 20001 retient 4 critères d’efficacité pour la prise en charge de laclaudication intermittente :augmentation de la distance de marche (sans douleur et absolue) évaluée selon un
protocole standardisé. L’évaluation du résultat du traitement de la claudication repose
préférentiellement sur cette mesure,amélioration des symptômes évaluée par un questionnaire fondé sur une classificationde la claudication intermittente,amélioration de la qualité de vie reposant sur l’utilisation de questionnaires
standardisés (SF 36 ou RAND-36),
preuve objective de la perméabilité des axes artériels revascularisés reposant sur
l’utilisation de méthodes d’imagerie.

L’EMEA* recommande comme critère principal d’efficacité pour évaluer les médicamentschez les sujets avec une AOMI de stade II : la distance de marche sur tapis roulant, distanceinitiale de claudication (ICD, c’est-à-dire la distance pouvant être parcourue sans douleur) en
premier choix car plus proche de la « vraie vie » et distance absolue de claudication (ACD)en complément, car moins subjective. L’EMEA recommande, pour une épreuve sur tapis
roulant, une vitesse de 3.2 km/h et une pente à 12%.
*Note for guidance on clinical investigation of medicinal products for the treatment of peripheral arterial occlusive
disease” - CPMP/EWP/714/98 rev 1, avril 2002

Pour évaluer l’efficacité des produits en prévention des événements ischémiques chez lespatients atteints d’AOMI, quel que soit le stade, l’EMEA recommande un critère principald’efficacité pouvant être constitué d’un ou plusieurs des critères suivants :mortalité toute cause ou cardiovasculaire,morbi-mortalité cardiovasculaire : infarctus du myocarde, accidents vasculaires
cérébraux, décès vasculaires,
amputations majeures (critère recommandé essentiellement dans les AOMI de stade
III-IV, dans un critère composite).

1
TransAtlantic Inter-Society Consensus. Management of peripheral arterial disease (PAD). J Vasc Surg 2000;31(1 Pt 2):S1S296

4• Etudes cliniques examinées par la Commission de Transparence en 1999 :Une étude2 (Bagliani, Argenteri 1979), conduite en ouvert, donc potentiellement biaisée,monocentrique, a évalué l’efficacité et la tolérance du piribédil forme retard LP 50 mg ou en
forme injectable chez des patients (n=48) ayant une AOMI à différents stades d’évolution (II,III ou IV de la classification de Fontaine) ou un syndrome de Raynaud.
Le piribédil forme retard LP 50 mg ou en forme injectable a été comparé à l’angiocyclan
forme orale ou injectable respectivement.
Le choix de ce comparateur n’est pas pertinent pour la commission de la transparence, car iln’est pas commercialisé en France.
La répartition des traitements en fonction des différents stades d’AOMI n’est pas connue ;aussi, l’utilisation du piribédil oral se limitant aux patients avec une AOMI de stade II et laforme injectable aux patients avec poussée ischémique, il est impossible de s’assurer durespect des indications de ces spécialités dans cette étude.
Compte-tenu de l’hétérogénéité des patients inclus dans cette étude ancienne et de sa
réalisation en ouvert, les résultats ne peuvent pas être pris en compte par la Commission dela transparence.
Une étude3 (Cristol, 1979) randomisée, en double aveugle a comparé l’efficacité du piribédil
80 mg/j au placebo, après 1 mois de traitement, chez des patients ayant une AOMI au stadeII.
Le critère de jugement était la distance de marche maximale (DMM) après une épreuved’effort sur tapis roulant .
Les résultats en faveur du piribédil (augmentation de la DMM) ne sont exprimés que sous
forme qualitative, présentation qui ne peut être retenue par la Commission de laTransparence ; leur pertinence clinique ne peut pas être évaluée, d’autant que l’effectif est
de taille très limité (n= 30).

2

Bagliani, Argenteri et al. “Le piribédil dans le traitement des artériopathies oblitérantes chroniques périphériques desmembres inférieurs“, Psychologie médicale, 1979, 11, 135-140.
3
Cristol et al. “Etude à double insu contre placebo avec épreuve d’effort sur tapis roulant“ Psychologie médicale, 1979, 11,
129-133.

5

Amélioration des manifestations douloureuses des artériopathies en poussée
ischémique en association avec le traitement chirurgical et dans l’attente de celui-ci
ou en cas d’impossibilité d’un geste chirurgical (piribédil injectable)
Pas de nouvelles données cliniques déposées en 2006 dans cette indication.
• Etudes cliniques déjà analysées par la Commission de Transparence en 1999 :L’étude Bagliani et al., décrite ci-dessus, avait été déposée pour la forme injectable deTrivastal.

6

Traitement d'appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et
neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l'exclusion de la maladie d'Alzheimer et desautres démences).
Pas de nouvelles données cliniques déposées en 2006 dans cette indication.
• Etudes cliniques déjà analysées par la Commission de Transparence en 1999 et en
2004 :
 L’étude BARTOLI (1976) 4 :Etude monocentrique, randomisée en double aveugle ayant pour objectif l’évaluation del’efficacité du piribédil versus placebo chez des sujets âgés atteints « d’insuffisancecérébrovascualire ». La durée de l’étude a été de 3 mois et la posologie du piribédil de 120
mg/j.
Les patients étaient âgés de 60 à 93 ans (N = 60). « L’insuffisance cérébrovasculaire » a été
caractérisée par un des troubles suivants : troubles de la concentration et de la mémoire,céphalées, vertiges et acouphènes, anxiété, dépression et détérioration du comportement,
avec symptômes stables.
Les critères de jugement de l’étude étaient au nombre de 18. Aucun critère principal n’a été
identifié. La posologie du piribédil était hors AMM (posologie maximale
recommandée :100mg/j)
L’hétérogénéité des patients inclus dans cette étude ancienne, la multiplicité des critèresd’évaluation, et la posologie du piribédil hors AMM ne permettent pas de prendre en compte
les résultats de cette étude.
 L’étude SCHOLING (1978)5 :Etude randomisée en double aveugle versus placebo ayant pour objectif l’évaluation de
TRIVASTAL® 50 mg LP dans le traitement du psychosyndrome neuro-vasculaire du sujetâgé.
La durée de l’étude a été de 14 semaines et la posologie du Trivastal LP 50 mg de 1
comprimé par jour.
39 patients, âgés de 50 à 70 ans, ont été randomisés. Selon les auteurs, ils présentaient une
insuffisance circulatoire cérébrale conduisant à des symptômes divers : vertiges,
acouphènes, céphalées, troubles de la concentration et de l’attention, trouble du sommeil.
L’efficacité a été évaluée à partir de tests psychométriques : seuil de fusion lumineuse,temps de réaction (Weiner), formation d’analogies (test d’Amthauer), fluidité verbale,souplesse intellectuelle (Guilford), échelle d’autoappréciation et fonctions mnésiques (test demémoire de Weschler) ; et d’un questionnaire clinique : évaluation des acouphènes, desvertiges, des troubles de la mémoire et du sommeil et des céphalées.
A J98, une amélioration significative des manifestations cognitives (vigilance et attention,
faculté d’adaptation de la pensée à des nouvelles tâches, fluidité verbale, capacitésmnésiques) et neurosensorielles (vertiges, acouphènes) a été observée dans le groupe
Trivastal (p≤0,05).
Cette analyse a porté sur les résultats observés chez seulement 34 patients, dont 18 dans lebras traité par piribédil. Les critères de jugement étaient multiples. Aucun critère principal n’a
été identifié.
La pertinence clinique des différences observées n’est par argumentée. L’hétérogénéité despatients inclus et l’effectif réduit de cette étude rendent difficile l’interprétation de ces
résultats par la Commission de Transparence.

4

Bartoli et al. “Controlled trial of piribedil in the treatment of cerebrovascular insufficiency“, La Clinica terapeutica july
1976 ; 78 : 141-151.
5
Scholing et al. “Essai contrôlé du Trivastal retard 50 dans le traitement du psychosyndrome neuro-vasculaire : étude en
double-insu, exploitation statistique des résultats”, Sciences médicale 1978, n°40, 1 à 8.

7

 L’étude SCHOLING (1982) 6 :Etude monocentrique, randomisée en double aveugle ayant comparé l’efficacité du piribédil
à celle de la vincamine chez des patients âgés de 55 à 75 ans atteints de troubles psychointellectuels variés (troubles de la mémoire, troubles du sommeil, psycho-rigidité, agitation ou
labilité affective) et de troubles somatiques divers (vertiges, céphalées, palpitations, …).
La durée de l’étude a été de 14 semaines, les posologies du piribédil et de la vincamine ont
été de 60 mg/j.
84 patients ont été randomisés.
L’efficacité a été évaluée par neuf tests psychométriques, avant le début du traitement et à lafin de la durée de l’étude. Le critère principal de jugement reposait sur cette batterie de 9
tests psychométriques.
L’hétérogénéité des patients inclus rend toute conclusion impossible sur cette étude àl’effectif et à la durée limités.
Il n’y avait pas de bras placebo dans cette étude.
 L’étude URSAIA (1983) 7 :Etude monocentrique en groupes parallèles, randomisée, contrôlée ayant comparél’efficacité du piribédil à celles de l’association vincamine et papavérine sur les symptômesassociés à « la cérébropathie vasculaire » chez des sujets âgés.
Les patients inclus (n=30, âge moyen = 72,5 ans) avaient une « insuffisancecérébrovasculaire » avec des symptômes divers tels que céphalées, troubles de l’équilibre,
acouphènes, troubles visuels, moteurs, tremblements, dysarthrie et dysphasie.
La durée de l’étude a été de 2 mois, la posologie du piribédil a été de 50 mg/j, et lesposologies de l’association vincamine/papavérine ont été respectivement de 30 mg/j et de
150 mg/j.
L’évaluation reposait sur des tests psychométriques réalisés en aveugle (échelle de WAIS
pour adulte, habilité motrice) et sur les symptômes cliniques. Aucun critère principal n’a été
identifié.
L’évaluation a été faite avant le début du traitement, après 30 jours et après 60 jours.
Les fonctions cognitives du sujet âgé ont été significativement améliorées suivant des tests
psychométriques après administration du piribédil. Un résultat en faveur du piribédil a été
observé sur les céphalées, les troubles de l’équilibre, les acouphènes et troubles visuels.
Il n’y avait pas de bras placebo dans cette étude.
Le choix de l’association vincamine/papavérine comme comparateur dans cette indicationn’a pas été démontré et sa pertinence n’est pas argumentée.
La durée courte de l’étude, l’effectif restreint et la multiplicité des critères d’évaluation nepermettent pas à la Commission de Transparence de prendre en compte les résultats decette étude.
 L’étude NAGARAJA (2001)8 :Etude randomisée, en double-aveugle, contrôlée versus placebo ayant évalué l’efficacité dupiribédil chez des patients atteints d’un « Mild Cognitive Impairment » avec à l’inclusion unscore du Mini Mental State Examination (MMSE) compris entre 21 et 25.
La durée de l’étude a été de 3 mois et la posologie du piribédil de 50 mg/jour.
60 patients ont été randomisés.
Le critère principal d’efficacité était l’amélioration du score MMSE.
Les mesures d’efficacité ont été faites à J30, J60 et J90.
6Scholing et al. “Etude en double-insu, par tests psychométriques Trivastal contre produit de référence”, Tempo médical.
octobre 1982 ;114 : 36-40.
7Ursaia et al “Studio clinico e psicometrico controllato sull’efficacia del piribedil ritardo in soggetti anziani affetti dainvoluzione cerebrale senile“, Giorn. Geront. 1983 ; 481 : 481-491.
8
Nagaraja et al. “Randomized study of the dopamine receptor agonist piribedil in the treatment of mild cognitive
impairment“, Am J. Psychiatry 2001 ; 158 : 1517-1519.

8Après un mois et deux mois de traitement, l’augmentation du score MMSE n’a pas été
significativement différente entre le groupe placebo et le groupe piribédil.
Après 3 mois de traitement, le score MMSE a été significativement augmenté dans le braspiribédil par rapport à celui observé dans le bras placebo (p< 0,01).
Dans cette étude, il n’y a pas eu de tests psychométriques pour différencier le « Mild
Cognitive Impairment » des troubles de mémoire liés au vieillissement ou à un début dedémence. Cependant les patients déments (diagnostic clinique selon le DSM IV) ont été
exclus.
L’effectif de cette étude était très réduit, et la durée de traitement a été courte alors que ce
traitement est destiné à être prescrit au long cours. L’analyse des résultats n’a porté que sur
27 patients, dont 19 dans le bras traité par piribédil.
Les résultats observés ne peuvent donc être pris en compte par la Commission de
Transparence.

9

Proposé dans les manifestations ischémiques en ophtalmologie• Aucune nouvelle donnée clinique n’a été déposée dans cette indication.
• Etudes cliniques déjà analysées par la Commission de Transparence en 1999 et en
2004 :
 L’étude Bianchi-rossi (1986) 9
Une étude a inclus 70 patients ayant une dégénérescence maculaire sénile (syndrome de
Irvine-Gass), un œdème maculaire cystoïde de la rétinopathie diabétique, une maculopathie
liée à une myopie dégénérative, ou un pseudophore maculaire.
Compte tenu de l’hétérogénéité des patients inclus, du schéma posologique retenu non
préconisé par l’A.M.M., de l’absence d’identification d’un critère principal d’évaluation, descritères de jugement multiples (acuité et champ visuel, test de Amsler, test du stressoculaire, test de Ishihara pour les couleurs, tonométrie et fluoroangiographie), et del’absence de présentation de la méthode statistique, les résultats de cette étude ne peuventêtre pris en compte par la Commission de Transparence.
 L’ étude Tomkin 197910
Etude monocentrique de phase II d’une durée de 6 mois versus placebo ayant évaluél’efficacité du piribédil chez des patients atteints d’une dégénérescence maculaire lié à l’âge(DMLA).
Compte tenu du très faible effectif (N = 9), des critères de jugement variés, de l’absence deméthode statistique, de l’indication de DMLA (hors AMM), les résultats de cette étude dephase II ne peuvent être pris en compte par la Commission de Transparence.

3.2.

Effets indésirables

Les manifestations suivantes peuvent survenir :• Troubles digestifs mineurs (nausées, vomissement, flatulence), qui peuvent
disparaître, notamment en ajustant la posologie individuelle.
• Une somnolence a été rapportée lors du traitement par piribédil. Dans de très rarescas, une somnolence diurne excessive et des accès de sommeil d’apparition
soudaine ont été rapportés.
• Plus rarement, des troubles psychiques tels que confusion ou agitation ont été notés,
disparaissant à l’arrêt du traitement.
• Exceptionnellement, troubles tensionnels (hypotension orthostatique), ou instabilité
tensionnelle.
• Comprimé à libération prolongée à 50 mg : en raison de la présence de rouge decochenille, risque de réactions allergiques.

9

Bianchi-Rossi et al. “Traitement de la dégénérescence et de l’œdème maculaires par le piribedil“. Ann Ottalmol
Clin Ocul. 1986 ; 112 (8) : 651-4.
10
Tomkin et al. “Rapport préliminaire sur une étude contrôlée contre placebo de Trivastal (piribedil) dans ladégénérescence maculaire“ Psychologie médicale, 1979, 11, 79-83.

10

3.3.

Conclusion

Traitement d'appoint de la claudication intermittente des artériopathies chroniques
oblitérantes des membres inférieurs (stade II). Cette indication repose sur des études
en faveur d'une amélioration du périmètre de marche.
Les deux études fournies par le laboratoire sont de qualité méthodologique insuffisante.
Les données issues de ces études ne permettent pas de préciser une éventuelle quantitéd’effet du piribédil dans cette indication.
Amélioration des manifestations douloureuses des artériopathies en poussée
ischémique en association avec le traitement chirurgical et dans l’attente de celui-ci
ou en cas d’impossibilité d’un geste chirurgical (piribédil injectable)
La seule étude fournie par le laboratoire est de qualité méthodologique insuffisante.
Les données issues de cette étude ne permettent pas de préciser une éventuelle quantitéd’effet du piribédil injectable dans cette indication.
Traitement d'appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et
neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l'exclusion de la maladie d'Alzheimer et desautres démences)
Il existe actuellement des recommandations définissant des critères diagnostiques utiles
pour identifier les patients déments, et notamment ceux ayant une maladie d’Alzheimer.
Ces outils diagnostiques n’ont pas été utilisés dans les études cliniques fournies ; celles-ci
ont donc pu inclure des patients déments (hors indication DIPSA), à l’exclusion de l’étudeNAGARAJA (2001). De même, les patients ayant des troubles cognitifs et/ou
neurosensoriels dus au processus de vieillissement normal ont pu être inclus (hors AMM),
compte-tenu de la difficulté du diagnostic différentiel.
Les résultats observés sont donc difficilement interprétables et extrapolables aux patients
relevant des seules indications du piribédil (TRIVASTAL).
De plus les études fournies ont été réalisées sur des effectifs de taille réduite et ont porté surdes durées courtes, alors qu’il s’agit de traitements habituellement prescrits au long cours.
Il existe actuellement des outils validés pour évaluer, quantitativement, les fonctions
cognitives, l’amélioration clinique globale et le comportement du patient dans les activités dela vie quotidienne (ADAS, CGIC, CIBI, IADL, PDS). Or, la plupart des études présentéesreposent soit sur des plaintes, soit sur des listes de symptômes et/ou des échelles decotation mal évalués, voire non validées.
Ces outils n’ont pas toujours été utilisés dans les études fournies.
Enfin, les études présentées n’ont pas apprécié l’efficacité en termes d’autonomie despersonnes âgées dans la vie quotidienne.
Compte tenu des données cliniques actuellement disponibles, l’efficacité apparaît donc malétablie, dans une population de patients dont la pathologie est très mal définie.
Le piribédil n’a pas établi non plus sa capacité à prévenir ou retarder l’évolution vers ladémence.
Proposé dans les manifestations ischémiques en ophtalmologie
Les données fournies par le laboratoire ne permettent pas de préciser une éventuellequantité d’effet du piribédil dans cette indication.

11

4

SERVICE MEDICAL RENDU

4.1.
Traitement d'appoint de la claudication intermittente des artériopathies
chroniques oblitérantes des membres inférieurs (stade II). Cette indication repose surdes études en faveur d'une amélioration du périmètre de marche
4.1.1 Caractère habituel de gravité de l’affection traitée(11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19)L‘artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est caractérisée par un
rétrécissement du calibre des artères à destination des membres inférieurs, qui entraîne uneperte de charge hémodynamique, avec ou sans traduction clinique, et dont le meilleur témoin
est la chute de l’index de pression systolique (IPS).
On distingue plusieurs stades fonctionnels de l’AOMI (classification de Leriche et Fontaine) :- stade I (asymptomatique),- stade II (ischémie d’effort responsable d’une claudication intermittente),- stade III (ischémie permanente responsable de douleurs du décubitus),- stade IV (troubles trophiques : ulcérations et/ou nécroses tissulaires).
Les spécialités étudiées ne sont indiquées que dans l’AOMI au stade II.
La claudication intermittente traduit l'inadéquation des besoins des muscles impliqués dansl'exercice au le débit artériel disponible pour ces muscles. L'AOMI au stade II est une
manifestation de la maladie athéromateuse à prédominance masculine, plus fréquente chezle sujet âgé (prévalence située, selon les auteurs, entre 2 et 6 % des hommes de plus de 60
ans et chez 2% des femmes). Cette prévalence augmente avec l’âge. Seuls 5% des patients
présentent une claudication intermittente.
L'AOMI au stade II peut avoir des conséquences fonctionnelles graves (handicap,
amputation, perte d'autonomie) et altérer la qualité de vie.
L'AOMI au stade II n'engage pas en elle-même immédiatement le pronostic vital mais est
associée à un risque accru de morbidité et de mortalité cardiovasculaires en raisond'atteintes athéromateuses coronaires et cérébrales concomitantes.
L’incidence des complications systémiques augmente avec la sévérité de l’AOMI, mais chezle patient asymptomatique, la mortalité cardiovasculaire est déjà de 2% par an, l’incidence
annuelle de l’infarctus du myocarde est de 3% par an et celle des AVC de 1 à 2% par an. La
présence de facteurs de risques athéromateux tels que le tabagisme, le diabète, lesdyslipidémies, l’hypertension influe sur la progression de l’AOMI.

L’évolution de l'AOMI au stade II est, dans la grande majorité, des cas favorable. À 5 ans, 50
à 75 % des patients claudicants sont stables, voire améliorés du fait du développement
11

Jackson et al. « antithrombotic thérapy in peripherical arteria occlusive disease”, Chest, 2001, 119, 283-299.
Burns et al. « Management of peripherical arterial disease in primary care”, BMJ, 2002, 326, 584-588.
13
ACC/AHA, Guidelines for management of patients with perepherical arterial disease », 2006.
14
The Dutch college of general Practitioners “NHG Practice Guideline : Peripheral arterial disease'”, december 1999.
15
Canadian cardiovascular society « consensus conference : peripherical artérial disease », 2005.
16
Clagett et al. “Antithrombotic therapy in peripheral arterial occlusive disease: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy”, Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):609S-26S
17
Prise en charge de l’arthériopathie chronique athéroscléreuse des membres inférieurs, HAS 2006.
18
Carpentier et al. « Epidémiologie de l’artériopathie des membres inférieurs d’origine athérothrombotique », Arch. Mal.
Cœur et vaisseaux, tome 98, octobre 2005.
19
Leng GC et al., « Exercice for intermittent claudication », The Cochrane collaboration, april 2000.
1212

d’une circulation collatérale. 25 % environ des claudicants s’aggravent, essentiellement aucours de la première année suivant le diagnostic (7-9 %). Le pourcentage de patientsnécessitant une revascularisation va de 3 à 22 % selon les séries et les populationsétudiées.
Le risque de progression vers l’ischémie nécessitant des amputations est d’environ 2% par
an.
4.1.2

Rapport efficacité/effets indésirables

Ces spécialités entrent dans le cadre d’un traitement symptomatique.
Les études fournies par le laboratoire ne peuvent être prise en compte par la commission dela Transparence. Une éventuelle quantité d’effet du piribédil ne peut donc être précisée danscette indication.
Malgré la durée de commercialisation de ces spécialités, aucun élément ne permet dedocumenter son efficacité en pratique réelle.
Il n'existe pas de données permettant de comparer directement l'effet symptomatique dupiribédil à celui d'autres vasoactifs ou à celui des antalgiques.
On ne dispose que de données parcellaires chez des patients bénéficiant par ailleurs d'une
prise en charge optimale (sevrage tabagique, programmes d'entraînement à la marche,
traitement antiagrégant et par statines).
Il n'existe pas de données permettant de mesurer l'impact du piribédil sur la morbidité ou lamortalité des patients atteints d'AOMI au stade II.
Pour juger de l'intérêt thérapeutique de ces résultats, il convient d’abord de prendre encompte, l’importance de la différence observée par rapport au placebo (une différence deplus de 30% est considérée comme cliniquement significative par le CHMP) mais aussi
l'importance du handicap de départ.
Toutefois, la Commission de la Transparence privilégie la prise en compte de la quantitéd'effet, et par conséquent le bénéfice du traitement en valeur absolue plutôt quel'augmentation relative de la distance de marche.
Pour les effets indésirables : cf 3.2.
Le rapport efficacité/effets indésirables du piribédil (TRIVASTAL) est mal établi.
4.1.3 Place dans la stratégie thérapeutique (11, 12, 13, 14,15, 16, 17, 18, 19, 20, 21)
Le patient claudicant a un risque cardio-vasculaire élevé.
La prise en charge d'un patient atteint d'AOMI au stade de claudication intermittente(ischémie d’effort, à la mise en charge, se manifestant aux membres inférieurs par une
claudication pure sans symptômes au repos) a deux objectifs :l’identification et le traitement des facteurs de risque cardio-vasculaire associés(tabagisme, diabète, hypertension, dyslipidémies …) pour ralentir la progression del’athérosclérose et prévenir la survenue d’événements cardio-vasculaires graves, voire
mortels (accidents vasculaires cérébraux et infarctus du myocarde) qui grèvent
20« Recommandations de la société française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chezl’adulte » Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 95, n°10, octobre 2002.
21
Hankey et al. “Medical treatment of perepherical disease”, JAMA fébruary, 1, 2006 ; 295 : 547-553.

13-lourdement le pronostic du claudicant et représente la mesure la plus importante.
l'amélioration fonctionnelle de la claudication et de la qualité de vie qui en résulte.

• Prise en charge systémique (prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires):
La prise en charge de ces patients artéritiques repose sur une prise en charge globale
associant :1/ Prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires associés :- le tabagisme (sevrage tabagique),- la surcharge pondérale (valeur cible IMC<25kg/m2),- le diabète (valeur cible HbA1C < 6,5%) ,- les dyslipidémies,- l’hypertension artérielle.
2/Activité physique20 :L’entraînement à la marche augmente le périmètre de marche (en moyenne 150%) etaméliore la qualité de vie. Cette activité doit être pratiquée quotidiennement pendant au
moins 30 minutes et doit être proposée à chaque fois que possible.
3/Prévention des complications cardiovasculaires :Les patients atteints d’AOMI sont à haut risque cardiovasculaire et nécessitent une prise en
charge au long cours associant les trois types de traitement suivants :un antiagrégant : aspirine à faible dose (75 à 160 mg/j) qui permet de réduire lamortalité chez ces patients ou clopidogrel (75 mg/j)
une statine (valeur cible LDL<1g/l, équivalent de la prévention secondaire).
un IEC, en augmentant progressivement les doses sous surveillance de la pression
artérielle et de la créatininémie (démontré avec le ramipril à 10 mg /j qui permet deréduire la mortalité chez les patients présentant une artériopathie des membres
inférieurs) ou un bêta-bloquant.
• Prise en charge symptomatique : les traitements chirurgicaux et médicamenteux :1/ Revascularisation endovasculaire ou chirurgicale :En cas de handicap sévère, lorsqu'un programme d'entraînement à la marche n'est pas
possible ou en cas d’absence de réponse à l’exercice physique après 3 mois, ou en cas deperturbations importantes des activités quotidiennes, se pose la question d'un geste derevascularisation. L’indication de revascularisation peut être posée plus précocement en casde lésions sévères menaçantes sans possibilité de développement d’une collatéralité.
2/Les vasodilatateurs
L’objectif du traitement médicamenteux de la claudication intermittente est de réduire la gênefonctionnelle et donc d’améliorer la qualité de vie, notamment par une augmentation de ladistance de marche.
Selon les recommandations de la HAS, il n’existe pas d’étude ayant montré un effet positif
des vasodilatateurs sur les complications systémiques de la maladie, ni sur la prévention àlong terme de la dégradation artérielle du membre et le risque d’amputation.
Pour information :Le cilostazol (sans AMM en France) permet d’améliorer de 35 à 109% le périmètre demarche et d’améliorer les symptômes.
Selon les recommandations de la HAS, le cilostazol est significativement supérieur14

(p < 0,001) au placebo sur des critères intermédiaires seulement (pour le critère distance demarche avec un effet-taille de l’amélioration qui va jusqu’à 2,15 après 3 mois de traitement)
mais n’est pas statistiquement différente du placebo pour la distance de gêne.
Le cilostazol est recommandé par les recommandations américaines (ACC/AHA 2006).
3/Les statines :Parmi les hypolipémiants, seules les statines ont montré un effet bénéfique dansl’artériopathie des membres inférieurs. La simvastatine et l’atorvastatine ont été les deux
molécules les plus étudiées. À côté de leur effet bénéfique systémique sur les événements
cardio-vasculaires et la mortalité, toutes deux ont démontré, à un an, un effet bénéfique surla gêne fonctionnelle des membres inférieurs. Ces molécules sont actuellement sousutilisées chez les patients atteints d’AOMI.
Certaines études suggèrent un effet des statines, qu’il reste à confirmer, sur la distance demarche.
4.1.4

Intérêt en termes de santé publique

Si l'AOMI est potentiellement grave, le piribédil ne traite pas les formes graves de la maladie.
Les données fournies ne permettent pas de juger de l'importance du handicap des patientschez lesquels le médicament permet d'améliorer la distance de marche sans douleur.
Le piribédil ne prévient pas les accidents ischémiques et n'a pas montré d'impact sur lamorbidité ni sur la mortalité.
La démonstration de son effet sur la qualité de vie est discutable et cet effet n'est pas
quantifié.
La quantité d’effet du médicament est faible et de pertinence clinique discutable.
En l'état actuel des connaissances, le piribédil n'a pas d'intérêt de santé publique.
4.1.5

Recommandations de la commission de la transparence

Le service médical rendu de ces spécialités est insuffisant dans cette indication.
Remarque de la Commission de la Transparence :Le service médical rendu de ces spécialités est insuffisant dans le traitement symptomatiquede la claudication intermittente des artériopathies chroniques oblitérantes des membres
inférieurs (stade II) pour l'ensemble de la population concernée par cette indication, quellesque soient les modalités de prise en charge par l'assurance maladie.

15

4.2 Amélioration des manifestations douloureuses des artériopathies en poussée
ischémique en association avec le traitement chirurgical et dans l’attente de celui-ci
ou en cas d’impossibilité d’un geste chirurgical (piribédil injectable)
4.2.1 Caractère habituel de gravité de l’affection traitée 22, 23, 24
L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est l’expression d’une
pathologie artérielle générale, l’athérosclérose, affectant d’autres territoires : artères
coronaires, cérébrales, rénales, digestives ainsi que l’aorte.
Les lésions occlusives des artères des membres inférieurs évoluent de façon aiguë ou
chronique. L’ischémie permanente chronique (ou ischémie critique) est définie parl’association de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours à
une pression artérielle systolique inférieure à 50 mmHg à la cheville ou à 30 mmHg à l'orteil.
L’ischémie chronique sévère entraîne des douleurs permanentes associées ou non à destroubles trophiques.
L’ischémie aiguë due à une embolie artérielle ou à une thrombose athéromateuse, entraîne
une interruption du flux artériel du membre. Elle est observée chez 0,5 à 1 pour mille patients
atteints d’AOMI.
Dans les formes les plus sévères, l’ischémie conduit à la nécrose et à la gangrène dumembre.
L’ischémie sévère des membres inférieurs peut donc engager le pronostic vital ; elle peut
entraîner un handicap sévère et une altération marquée de la qualité de vie.
4.2.2

Rapport efficacité/effets indésirables

Cette spécialité entre dans le cadre d’un traitement à visée symptomatique qui vise àl’amélioration des manifestations douloureuses des artériopathies en poussée ischémique.
Compte-tenu des insuffisances méthodologiques de l’étude fournie par le laboratoire, uneéventuelle quantité d’effet du piribédil, administré par voie injectable, ne peut être préciséedans cette indication.
L’efficacité du piribédil dans cette indication est mal établie.
Le piribédil administré par voie injectable n’a démontré ni efficacité sur le délai d’apparition
ou de cicatrisation des troubles trophiques, ni qu’il permettait de retarder le recours à unechirurgie mutilante (amputation du membre).
Son effet antalgique est mal documenté.
Pour les effets indésirables : cf 3.2.
Le rapport efficacité/effets indésirables du piribédil, administré par voie injectable, dans cetteindication est mal établi.

22

Etude de la prescription et de la consommation des vasodilatateurs en ambulatoire. Afssaps. Septembre 1999.
The American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, “ACC/AHA Guidelines for
management of patients with perepherical arterial disease “, 2006.
24
Prise en charge de l’arthériopathie chronique athéroscléreuse des membres inférieurs, HAS 2006.
23

16

4.2.3Stratégie thérapeutique22, 23, 24

Chez le patient avec un membre inférieur en ischémie permanente chronique, l’objectif
thérapeutique immédiat est le sauvetage du membre.
En effet, en l’absence de revascularisation, la plupart des patients ayant une ischémie
chronique sévère ont un risque élevé d’amputation à 6 mois.
Le contrôle de la douleur est également très important.
La prise en charge des patients atteints d’artériopathie chronique oblitérante des membres
inférieurs doit tenir compte du stade évolutif, de la gêne, de la douleur et du handicap.
Le risque cardio-vasculaire général est très élevé et sa prise en charge doit tenir compte desfacteurs de risque cardiovasculaire, en particulier le tabagisme, un diabète, une hypertension
artérielle et une dyslipidémie.
La prise en charge de l’ischémie sévère (chronique ou aiguë) nécessite une prise en charge
pluridisciplinaire, médicale, radiologique et chirurgicale.

oPrise en charge globale des patients avec ischémie chronique1.
Bilan pré-thérapeutique :La prise en charge d'un patient au stade d'ischémie permanente chronique nécessite une
hospitalisation en milieu spécialisé (services de médecine vasculaire) ainsi qu’unenvironnement de soins infirmiers et de réadaptation spécialisés.
2.
Chirurgie et traitement endovasculaire :• Revascularisation :Compte tenu du risque majeur d'amputation, la revascularisation s'impose chaque fois
qu'elle est possible, après évaluation du rapport bénéfices/risques du geste chirurgical(sauvetage du membre inférieur).
• Angiographie :Une angiographie (conventionnelle ou angio-RM ou angioscanner) est nécessaire encomplément de l’écho-Doppler pour choisir la meilleure solution thérapeutique.
3.
Les traitements :Au stade de l’ischémie critique, le traitement médical est le complément nécessaire de larevascularisation. Il comprend notamment :la lutte contre la douleur ;le contrôle de l’équilibre hémodynamique général, de l’état ventilatoire et de l’étatnutritionnel ;la prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique (HBPM), des escarres et desrétractions ;le contrôle des surinfections ;le repos au lit.
•
Prostaglandines et vasodilatateurs :Les perfusions de prostaglandines sont proposées en cas d'impossibilité de revascularisationou d'insuffisance de résultat. En l’absence de preuve définitive de leur efficacité, leurprescription ne doit pas conduire à laisser passer le moment optimal d'une amputation. A
l’heure actuelle, l’effet thérapeutique des vasodilatateurs dans le traitement des patients
ischémiques n’est pas suffisamment démontré.

17•Antiagrégants :Dans les suites immédiates de la mise en place d’une endoprothèse pour AOMI, un
traitement associant aspirine (75 à 160 mg/j) et clopidogrel peut être proposé pendant les
premières semaines. Au-delà, du fait de l'artériopathie et du risque cardio-vasculaire élevé,le traitement antiagrégant (soit aspirine, soit clopidogrel) est poursuivi au long cours.
Chez les patients ayant bénéficié d’un pontage sous-inguinal, un traitement antiagrégant aulong cours est indiqué du fait du risque cardio-vasculaire élevé, mais aussi en raison de son
efficacité dans la prévention de l’occlusion des pontages.
•
Antivitamines K
Les antivitamines K ne donnent pas de résultats supérieurs à ceux de l’aspirine à faible doseaprès un pontage sous-inguinal, mais leur risque hémorragique est beaucoup plus élevé
(grade B). L’association antivitamine K (INR cible : 2 à 3) et aspirine à faible dose adémontré son efficacité en cas de pontage veineux sous-inguinal à haut risque d’occlusion etd’amputation (matériel veineux de mauvaise qualité, lit d’aval déficient, difficulté technique),mais doit être discutée en raison du risque hémorragique accru, et restreinte à une durée
limitée habituellement inférieure à 1 an.
4.
Réadaptation
Les soins infirmiers et la réadaptation font partie intégrante de la prise en charge despatients en ischémie critique, notamment l’adaptation posturale, la lutte contre l’œdème et ladouleur, la prévention de la maladie thrombo-embolique, des rétractions et des escarres.
o

Prise en charge globale des patients avec ischémie aiguë

En dehors du recours à la chirurgie vasculaire de reconstruction ou à l’angioplastie, la priseen charge des patients atteints d’ischémie aiguë comprend la prescription d’héparine (avecrelais si besoin par un antivitamine K), voire d’un agent thombolytique ou de l’iloprost etd’antalgiques en assurant un volume sanguin suffisant.
En conséquence, et en l’absence de données de morbi-mortalité et de qualité de vie, lepiribédil n’a pas de place dans la prise en charge de l’ischémie sévère des membres
inférieurs.
4.2.4

Intérêt en termes de santé publiqueCompte tenu :- d’un rapport efficacité/effets indésirables mal établi ;- de l’absence de place dans la stratégie thérapeutique,cette spécialité ne présente pas d’intérêt en termes de santé publique.
4.2.5

Recommandations de la commission de la transparence

Le service médical rendu de cette spécialité est insuffisant dans cette indication.
Remarque de la Commission de la Transparence :Le service médical rendu de cette spécialité est insuffisant dans « Amélioration desmanifestations douloureuses des artériopathies en poussée ischémique en association avec
le traitement chirurgical et dans l’attente de celui-ci ou en cas d’impossibilité d’un geste
chirurgical » pour l'ensemble de la population concernée par cette indication, quelles que
soient les modalités de prise en charge par l'assurance maladie.

18

4.3 Traitement d'appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et
neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l'exclusion de la maladie d'Alzheimer et desautres démences).
4.3.1

Caractère habituel de gravité des affections traitées

La définition du déficit pathologique cognitif et neurosensoriel chronique du sujet âgé(DIPSA) n’est pas consensuelle. De nosologie floue, le concept de DIPSA recouvre dessituations cliniques très hétérogènes chez le sujet âgé, allant des conséquences duvieillissement « normal » aux symptômes d’une pathologique sous-jacente.
L’ancienne terminologie française de l’AMM « Déficit intellectuel pathologique du sujet âgé »,et la terminologie actuelle de l’AMM « Déficit pathologique cognitif et neurosensoriel
chronique du sujet âgé » sont rarement retrouvées dans la littérature.
Un déficit cognitif pathologique peut s’expliquer par une pathologie neurodégénérative(maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, démences vasculaires, par exemple), par une
cause iatrogène (psychotropes, antiparkinsoniens, …) ou une autre cause organique(maladie métabolique).
Le concept de DIPSA recouvre des troubles cliniquement très hétérogènes chez le sujet âgé.
L’hétérogénéité des troubles du DIPSA ne permet pas de conclure à une estimation de sa
fréquence au sein de la population, si un tel syndrome existe.
La plainte mnésique n’est pas prédictive d’une maladie et la valeur prédictive péjorative de laseule plainte mnésique est controversée.
Un autre concept est celui du MCI « Mild Cognitive Impairment ». L’idée sous-jacente est
d’identifier les sujets ayant un risque d’évoluer vers une démence. Les sujets répondant àces critères de MCI présentent :• Une plainte de mémoire du patient ou de l’entourage ;• Un trouble mnésique objectivé par les tests ;• Pas de modification des activités quotidiennes ;• Pas d’atteinte des autres fonctions cognitives ;• Absence de syndrome démentiel ;Certains sujets ayant un trouble mnésique objectivé par des tests, mais sans atteinte desautres fonctions cognitives, sans modification de leurs activités quotidiennes et sans
syndrome démentiel, auraient un risque augmenté d’évoluer vers une démence.
Ce concept de MCI est aujourd’hui une entité à part entière, différente du concept de DIPSA.
Aussi, les spécialités ayant une indication dans le DIPSA ne peuvent être, par analogie,
considérées comme étant indiquées dans le MCI.
Selon les indications actuelles de l’A.M.M., les démences (maladie d’Alzheimer, démences
vasculaires et autres démences) sont exclues du champ des indications.
Si le déficit cognitif s’avère être la conséquence d’une maladie sous-jacente,neurodégénérative (Alzheimer, Parkinson,…) ou autre (vasculaire, métabolique, iatrogène,…), il est essentiel de la diagnostiquer rapidement, de manière à mettre en œuvre une priseen charge spécifique.
Le DIPSA apparaît aujourd’hui comme un concept flou, dont il est difficile de mesurer
l’impact éventuel sur la qualité de vie des patients.

194.3.2 Rapport efficacité/effets indésirables
Ces spécialités à base de piribédil entrent dans le cadre d’un traitement à visée
symptomatique.
Compte-tenu des insuffisances méthodologiques des études fournies par le laboratoire, uneéventuelle quantité d’effet du piribédil ne peut être précisée dans cette indication.
Compte tenu des données cliniques actuellement disponibles, l’efficacité du piribédiln’apparaît pas établie, dans une population de patients dont la pathologie est un concept flouet mal établi.
Pour les effets indésirables : cf 3.2.
Le rapport efficacité/effets indésirables du piribédil est mal établi.
4.3.3 Place dans la stratégie thérapeutique25
La prise en charge des patients doit débuter par l’établissement d’un diagnostic spécialisé
visant à distinguer un déclin des fonctions cognitives et neuro-sensorielles lié auvieillissement d’une démence ou d’un trouble isolé de la mémoire. Il convient de repérer etde traiter toute pathologie pouvant être à l’origine de ces troubles, par exemple une cause
iatrogène (notamment la prescription de psychotropes, fréquente dans cette classe d’âge),un épisode dépressif ou une maladie neurologique.
Un des objectifs du traitement est de limiter, voire de retarder la perte d’autonomie. Il est
primordial de porter une attention particulière aux conditions sociales dans lesquelles lapersonne âgée vit et affronte son handicap.
La rééducation cognitive incluant des exercices de stimulation de la mémoire peut être utiledans la prise en charge des troubles de la mémoire.
Les troubles sensoriels relèvent de la rééducation, d’appareillages (dont des prothèses),voire de la chirurgie.
Le DIPSA apparaît comme un concept hétérogène dont la prise en charge est variable selon
la cause.
L’intérêt du piribédil (efficacité, taille de l’effet) n’est pas établi.
Le piribédil n’a pas démontré sa capacité à améliorer l’autonomie de vie des personnesâgées, ni à réduire la morbi-mortalité de ces patients.
Il n’a pas été trouvé de recommandation (européenne ou internationale) préconisant laprescription du piribédil dans cette prise en charge.
Le piribédil n’a pas de place dans la prise en charge de ces affections.

25

Doody RS, Stevens JC, Beck C, Dubinsky RM, Kaye JA, Gwyther L, Mohs RC, Thal LJ, Whitehouse PJ, DeKosky ST,
Cummings JL. Practice parameter : management of dementia (an evidence-based review). Neurology 2001; 56 : 1154-66.
Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology.

20

4.3.4 Intérêt en termes de santé publique
L’un des objectifs de santé publique chez les personnes âgées est la réduction desprescriptions inadaptées ou inappropriées pour lutter contre les événements iatrogènes. La
non-prescription d’un médicament dont l’efficacité est mal établie dans cette indication peut yparticiper.
Compte tenu d’une efficacité symptomatique mal établie, de l’absence de preuve d’efficacité
en termes de morbidité ou d’autonomie, le piribédil ne présente pas d’intérêt en termes desanté publique.
4.3.5 Recommandations de la commission de la transparence
Le service médical rendu de ces spécialités est insuffisant dans cette indication.

21

4.4 Proposé dans les manifestations ischémiques en ophtalmologie
4.4.1 Caractère habituel de gravité de l’affection traitée
Le libellé de l’indication « manifestations ischémiques en ophtalmologie » regroupe desaffections ophtalmologiques variées, notamment les affections vasculaires de la rétine ou lesatteintes de la circulation choroïdienne. Ces affections n’engagent pas le pronostic vital mais
peuvent entraîner parfois une dégradation marquée de la qualité de vie et un handicap.
4.4.2 Rapport efficacité/effets indésirables
Ces spécialités à base de piribédil entrent dans le cadre d’un traitement à visée
symptomatique.
Les études fournies par le laboratoire ne peuvent être prises en compte par la commission
de la Transparence. Une éventuelle quantité d’effet du piribédil ne peut donc être préciséedans cette indication.
Pour les effets indésirables : cf 3.2.
Le rapport efficacité/effets indésirables du piribédil est mal établi.
4.4.3 Place dans la stratégie thérapeutique
Les manifestations ischémiques en ophtalmologie sont rencontrées à l’occasion d’affections
variées.
Les stratégies thérapeutiques de prise en charge de la DMLA (dégénérescence maculaireliée à l’âge) et du glaucome à pression normale ne sont pas abordées dans cet avis, dans lamesure où ces spécialités ne possèdent pas ces indications.
Compte tenu des données disponibles et de l’absence de recommandation préconisantl’emploi du piribédil « proposé dans les manifestations ischémiques en ophtalmologie », saplace dans la stratégie thérapeutique ne peut être précisée.
4.4.4 Intérêt en termes de santé publiqueCompte tenu :- d’une efficacité mal établie ;- d’une place non établie dans la stratégie thérapeutique,ces spécialités à base de piribédil ne présentent pas d’intérêt en termes de santé publique.
4.4.5 Recommandations de la commission de la transparence
Le service médical rendu de ces spécialités est insuffisant dans cette indication.

22

4.4 Conclusion
Le service médical rendu de ces spécialités est insuffisant dans les indications réévaluées :• « Traitement d’appoint à visée symptomatique du déficit pathologique cognitif et
neurosensoriel chronique du sujet âgé (à l’exclusion de la maladie d’Alzheimer et desautres démences) »• « Traitement d’appoint de la claudication intermittente des artériopathies chroniques
oblitérantes des membres inférieurs (au stade 2)
NB : cette indication repose sur des études en faveur d’une amélioration du périmètre demarche »• « Proposé dans les manifestations ischémiques en ophtalmologie ».
• « Amélioration des manifestations douloureuses des artériopathies en poussée
ischémique en association avec le traitement chirurgical et dans l’attente de celui-ci ou
en cas d’impossibilité d’un geste chirurgical »23