πႩᝠ‫ׇ‬ඥʴ ଐஜҔၲೞᏡᚸ̖ೞನ
Ҕၲʙ૏᧸ഥʙಅᢿ

ୢ௜হ௛ੲਾઽૐಉহ঵
ਸ਼৚ਾઔછ‫ق‬ফা‫ع‬া‫ك‬ফা
ୢ௜হ௛ੲਾઽૐಉহ঵‫؟‬KWWSZZZPHGVDIHMS

目次
ごあいさつ …………………………………………………………………… 1
はじめに ……………………………………………………………………… 2

Ⅰ

第５６回報告書について …………………………………… 3

Ⅱ

集計報告……………………………………………………… 11１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ………………………………… 11２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ………………………………… 12【１】参加医療機関 …………………………………………………………………………13【２】報告件数 ………………………………………………………………………………14【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容 …………………………………………15

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ………………………… 16【１】参加医療機関 …………………………………………………………………………17【２】件数情報の報告 ………………………………………………………………………18【３】事例情報の報告 ………………………………………………………………………18

Ⅲ
１

事例の分析 …………………………………………………… 21
概況 ……………………………………………………………………… 21【１】テーマの選定および分析対象とする情報 …………………………………………21【２】分析体制 ………………………………………………………………………………21

２

分析テーマ ……………………………………………………………… 22【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例 …………22【２】Ｇ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例 ……………………………………37【３】電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例 …………………………………44

３

再発・類似事例の分析 ………………………………………………… 53【１】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）…55【２】ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）−移動時に転落した事例− …………………………………………………………62

４

Ⅳ

事例紹介 ………………………………………………………………… 73

事業の現況 …………………………………………………… 75※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構
理事長

河北

博文

公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な第三者機関として医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを目的として、
病院機能評価事業や医療事故情報収集等事業など様々な事業を運営しております。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、
行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望する病院にファックスで直接提供する事業を実施しており、２０１６年２月から全国の約７割の病院に提供するまで拡大しています。現在、No. １４８までを医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用されるようお願い申し上げます。
本事業は、２００４年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構が開始し、１５年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例等の情報の報告にご協力いただいております医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第５６回報告書は、２０１８年１０月から１２月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例の報告を取りまとめたもので、本事業における平成最後の報告書となります。
１年間の医療事故情報の報告件数は４，５６５件となり、昨年よりさらに増加しました。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、本事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保と、我が国の医療の質の向上に尽力して参りたいと考えておりますので、ご理解とご協力を賜りますよう
宜しくお願い申し上げます。

-1-

はじめに

公益財団法人日本医療機能評価機構
執行理事

後

信

医療事故防止事業部長 坂口 美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
本事業は、２００４年の事業開始から四半期毎に報告書を作成、公表しております。今回は、２０１８年１０月から１２月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第５６回報告書を公表いたします。医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの医療機関の実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解いただければ幸いに存じます。
本事業には、毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えております。そして、将来、報告範囲に該当する事例が十分報告されるようになった段階で、特定の種類の医療事故が減少するようになれば望ましいことと思っております。そのためにも有用な事例の報告、分析、情報提供という改善のサイクルを回し続けることが重要です。医療事故の発生予防や再発防止に資する事例のご報告をいただくことにより、わが国の医療安全の推進のために重要な情報が得られ、広く医療機関に共有することが可能になります。忙しい医療現場の環境の中で、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例をご報告くださる医療機関の皆様のご協力に心より感謝申し上げます。
また、任意参加の医療機関数は引き続き増加しており、大変ありがたく思っております。しかし、任意参加の医療機関からの報告件数は報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。
本事業へ任意参加していただいている医療機関は、日頃から医療安全に熱心に取り組んでおられ、本事業へのご参加もその一つの表れではないかと存じます。そして、参加していただきましたら、次のステップは報告です。本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無
や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれていますので、該当する事例の適切なご報告にご協力くださいますようお願いいたします。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホーム
ページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。
また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しております。本報告書とともに、ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

-2-

Ⅰ

第５６回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況
本事業に参加している医療機関数は、２０１８年１２月３１日現在で１，５０２となった。本報告書の「Ⅱ - １

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。
また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている２０１８年１０月〜１２月に報告された医療事故情報の件数は
１，
１３３件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から１，０２７件、参加登録申請医療機関から１０６件であった。この結果、２０１８年の報告件数は４, ５６５件となり、２０１７年の４, ０９５件と比較して４７０件増加した。
２００５年〜２０１８年の報告件数を図表Ⅰ - １に示す。毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきているものと考えられる。

図表Ⅰ - １
年

医療事故情報の報告件数と医療機関数
２００５ ２００６ ２００７ ２００８ ２００９ ２０１０ ２０１１ ２０１２ ２０１３ ２０１４ ２０１５ ２０１６ ２０１７ ２０１８

報告義務 1,114 1,296 1,266 1,440 1,895 2,182 2,483 2,535 2,708 2,911 3,374 3,428 3,598 4,030
報告
件数

任意参加
合計

医療
機関数

151

155

179

123

169

521

316

347

341

283

280

454

497

535

1,265 1,451 1,445 1,563 2,064 2,703 2,799 2,882 3,049 3,194 3,654 3,882 4,095 4,565

報告義務

272

273

273

272

273

272

273

273

274

275

275

276

276

274

任意参加

283

300

285

272

427

578

609

653

691

718

743

755

773

797

合計

555

573

558

544

700

850

882

926

965

993 1,018 1,031 1,049 1,071

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ - ２に示す。この中には（３）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。
図表Ⅰ - ２

医療事故情報として報告する事例の範囲-3-

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

第５６回報告書について

なお、本報告書の「Ⅱ集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表（ｗｅｂ公開分）」を開くと、
四半期毎および年報毎の集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることがで
きる。

２

事例の分析

（１）分析テーマ
本報告書の「Ⅲ - ２

分析テーマ」で取り上げた内容を図表Ⅰ - ３に示す。①テーマに該当する

ヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析は、「他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例」をテーマに設定し、該当するヒヤリ・ハット事
例を２０１８年７月〜１２月に収集して医療事故情報と総合的に分析を行った内容を、本報告書と次回の第５７回報告書に掲載することとしている。また、
２０１９年１月〜６月は、「薬剤アレルギーの情報共有に関連した事例」をテーマに設定してヒヤリ・ハット事例を収集している。図表Ⅰ - ３の②のテーマは、本報告書の分析対象期間（２０１８年１０月〜１２月）に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析である。
図表Ⅰ - ３

分析テーマ一覧①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析・他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例②本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析
・Ｇ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例
・電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例
次に、それぞれの分析テーマの概要を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書-4-第５６回報告書について

１）他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例
地域包括ケアシステムの構築に伴い、在宅療養や介護施設から医療機関への入院や、急性期病院から他病院への転院が広く行われている。在宅で人工呼吸器を使用中の患者は、医療機関に入院後も同じ人工呼吸器を使用することがある。また、医療機関においては、他の医療機関で患者に挿入されたカテーテルを使用したり、交換したりすることがある。このような状況で安全な医療を提供するためには、医療機器やカテーテル等を適切に取り扱うことが必要である。持ち込
まれた医療機器等の情報や、使用方法に関する知識・経験が不足していると、思わぬ事態が発生し、患者に影響を及ぼす可能性がある。そこで、２０１８年７月〜１２月に「他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例」を今期のテーマとしてヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。
本報告書では、２０１５年１月〜２０１８年１２月に報告された医療事故情報と、２０１８年
７月〜１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要をまとめた。さらに、人工呼吸器に関する事例を取り上げ、医療事故情報１１件とヒヤリ・ハット事例７件を総合的に分析し、主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介した。他施設や在宅で使用していた人工呼吸器を院内でも継続して使用する場合は、事前にメーカーに情報提供等を依頼することや、入院後は臨床工学技士が点検を行う体制を構築することが望まれる。さらに、人工呼吸器の安全な使用のため、院内で教育・研修を実施することが必要である。また、人工呼吸器にアラーム等の異常が発生した場
合は、患者の換気が維持されているかを確認することが最も重要である。胸郭の動きを観察して換気が維持されていることを確認し、維持されていないと判断した場合はまず用手換気を行い換
気を確保してから原因を調べること、原因がわからない場合は人工呼吸器を交換することなど、基本的な対応が必要である。
図表Ⅰ - ４

人工呼吸器の事例の分類
分類

呼吸回路

酸素供給

件数

接続外れ

３

回路の間違い２

不適切な接続

２

接続外れ

１

未接続

１

５

４

アラーム対応の遅れ

３

作動停止

３

入院時の対応不備

２

破損

１
合計

１８

-5-

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

第５６回報告書について

２）Ｇ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例
抗がん剤の投与により骨髄機能に障害を受けると、白血球、赤血球や血小板が減少する骨髄抑制が起きる。白血球のうち、特に好中球の減少は、感染が起こりやすくなる。そこで、抗がん剤を投与する際は、予防的または治療的にヒト顆粒球コロニー形成刺激因子製剤（以下、
Ｇ−ＣＳＦ製剤）を投与することがある。本報告書分析対象期間に、持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤のジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを処方した際に投与日を入力しなかったため、電子カルテのデフォ
ルトで処方日の翌日に投与日が設定され、予定とは別の日に投与されたことにより化学療法を延期することになった事例が報告された。そこで、事例を遡って検索し、Ｇ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例を分析した。
本テーマでは、Ｇ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例について、関連診療科や事例に関連したＧ−ＣＳＦ製剤、事例の内容を整理した。さらに、「処方」の事例のうち「投与日間違い」について分析を行い、持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤の投与日の入力を忘れたことにより発生した誤りの内容や、患者への影響を示した。化学療法１サイクルあたり１回だけ投与する持続型Ｇ−ＣＳＦ
製剤は、患者の通院の負担は軽減されるが、投与する時期に注意が必要な製剤である。そのため、抗がん剤の投与日を十分考慮したうえで、持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤の投与日を指示する必要がある。
持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤の使用上の注意を把握し、抗がん剤のレジメンに組み込むなどの工夫が必要である。
図表Ⅰ - ５

患者への影響（投与日間違いの事例）

誤った投与日

患者への影響

抗がん剤の投与前日

持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤を投与したことに気付かず抗がん剤を投与し、その後、発熱性好中球減少症を発症した

抗がん剤投与開始の１０日前

予定していた化学療法が延期になった

３）電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例
電子カルテは、患者の情報を電子情報として一括して管理し、データベースに記録するシステムである。電子カルテは、膨大な情報を一括で管理でき、複数の場所からアクセスが可能なた
め便利であるが、患者の選択を誤ると、他患者にオーダしたり、他患者の情報を登録したりする可能性がある。今回、本報告書分析対象期間に、輸血のオーダをする際に他患者の画面でオーダした事例や、電子カルテに他患者の病理診断報告書の内容が登録されたため、誤った治療を行った事例など５件の事例が報告された。そこで、事例を遡って検索し、電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例について分析した。
本テーマでは、電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例について、他患者の電子カル
テでオーダした事例、他患者の情報を参照した事例、他患者の情報を入力した事例に分類し、分析を行った。患者Ａにオーダする際に患者Ｂの電子カルテでオーダした事例８件については、発生場所やオーダした内容を分類し、背景・要因と気付いたきっかけを整理して示した。また、患者Ａの情報を参照する際に患者Ｂの電子カルテを参照した事例と、患者Ａの電子カルテに患者Ｂの情報を入力した事例の内容をまとめ、主な事例を掲載した。電子カルテの使用時に患者を間違えると、誤った内容でオーダされたり、誤った情報が登録されたりする。電子カルテ内に誤った情報が入ってしまうと訂正することは難しく、患者に対し誤った治療や不要な治療を実施するこ
医療事故情報収集等事業

第56回報告書-6-第５６回報告書についてとになる。システム化された電子カルテは簡便に業務ができるよう設計されているが、電子カルテを使用する際に患者を誤って選択することや、誤った情報を登録することを防止する機能をつけることは難しい。治療・処置、検査や看護を行う際、患者取り違えを防止するために患者に対して氏名や生年月日など、患者を特定するための確認を行うことは多くの医療機関で実施されているが、電子カルテの使用時の確認は不十分となることがある。医療機関内において事例を共有し、参考にしていただきたい。
図表Ⅰ - ６

事例の分類
事例の分類

件数

患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダした

８

患者Ａの情報を参照する際、患者Ｂの電子カルテを参照した

７

患者Ａの電子カルテに患者Ｂの情報を入力した

５（２）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅲ - ３

再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書分析対象期間の２０１８年１０月〜１２月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例から２つのテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は、「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」、「ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例」について、再発・類似事例の分析を行った。以下に概要を紹介する。
１）持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）
医療安全情報 No. ７８（２０１３年５月提供：集計期間２００９年１月〜２０１３年３月）では、持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例を取り上げた。今回、本報告書分析
対象期間においても、類似の事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、医療安全情報 No. ７８の集計期間後の２０１３年４月以降に報告された再発・類似事例１０件について、関連診療科、当事者職種、患者への影響、気付いたきっかけをまとめた。報告された事例のうち、院内に持参薬と同じ規格がなく、規格を変更した際に数量を変更しなかった事例が多かった。これらの事例について、処方量間違いの内容をまとめ、主な背景・要因や事例が発生した医療機関の改善策を紹介した。また、その他の事例についても、処方量間違いの内容を整理して示した。持参薬を院内の処方に切り替える際、規格が変更になる場合は特に処方量に注意して確認する必要がある。また、持参薬を院内の処方に切り替える際に処方量を間違えると、患者はその後長期に渡り誤った処方量で服用を続けるおそれがある。初回の処方時に処方内容を持参薬鑑別書と照合することや、病棟薬剤師が介入して確認を行うことが重要である。

-7-

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

第５６回報告書について

図表Ⅰ - ７

処方量間違いの内容（規格を変更した際に数量を変更しなかった事例）
持参した薬剤

院内で処方した薬剤

間違えた量

クエチアピン錠２５ｍｇ

３錠分３

セロクエル１００ｍｇ錠

３錠分３

４倍

シベノール錠５０ｍｇ

４錠分２

シベンゾリンコハク酸塩錠１００ｍｇ

４錠分２

２倍

ブロプレス錠２ｍｇ

１錠分１ブロプレス錠４ｍｇ

１錠分１

２倍

４錠分２

２倍

２錠分２

２倍

リーマス錠１００ｍｇ

４錠分２
２錠分２

リーマス錠２００ｍｇ※屋号は除いて記載した。

２）ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）−移動時に転落した事例−
第１３回報告書（２００８年６月公表）では、ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例を「共有すべき医療事故情報」として紹介した。その後、第２３回報告書（２０１０年１２月公表）、第３１回報告書（２０１２年１２月公表）、第３４回報告書（２０１３年９月公表）の「再発・類似事例の発生状況」において、事例の内容、背景・要因や医療機関からの改善策等を紹介した。また、２０１３年１２月には、医療安全情報 No. ８５「移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」を提供した。その後も継続して事例が報告されており、本報告書分析対象期
間にベッドからストレッチャーへの移動中に患者が転落した事例など５件の事例が報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、第３４回報告書の集計期間後の２０１３年７月以降に報告された再発・類似事例７７件の概要を整理し、このうち患者が転落した事例１０件について分析を行った。転落時の移動の状況、転落時のベッド・ストレッチャーとロックの状況や移乗補助器具の使用状況などを整理し、参考として転落時のイメージのイラストを掲載した。転落の要因として、ベッドやストレッチャーのロックをしていなかったことや、移動先に人がいないまま移乗補助器具を押したはずみでベッドやストレッチャーが動いたことなどが挙げられていた。また、ベッドやストレッ
チャーのロックをしていても動いた事例が報告されていた。移動の際には、ベッドやストレッ
チャーは動く可能性があるという認識を持ち、必要な人数を配置し、移乗補助器具を適切に使用することが重要である。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書-8-第５６回報告書について

図表Ⅰ - ８

転落時のイメージ①１名で介助中に移動先のストレッチャーが動き転落した事例
介助者１名で移動した際に移乗補助器具を押したはずみで移動先のストレッチャーが動き、ベッドとストレッチャーの間から患者が転落した。

②３名で介助中に移動先のストレッチャーが動き転落した事例
介助者３名のうち、移動先のストレッチャー側にいた１名が患者の下肢を移乗補助器具に乗せようと足元に移動した時に、ベッド側の介助者が移乗補助器具を押したことで、移動先のストレッ
チャーが動き、ベッドとストレッチャーの間から患者が転落した。

-9-

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

第５６回報告書について（３）事例紹介「Ⅲ - ４

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・ＩＣＵと病棟に常備しているアデホス−Ｌコーワ注の規格が異なり、過剰投与した事例
・手術時に鉗子で皮膚を挟み込み皮膚損傷をきたした事例
・２本のドレーンのうち、留置を続けるドレーンを抜去した事例
・浣腸を立位で実施し直腸穿孔をきたした事例
・２台の輸液ポンプの流量を逆に設定し、ヘパリンが過剰投与された事例

３

事業の現況
本報告書の「Ⅳ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のデータベースを活用した製薬企業の取り組みや、「画像診断報告書の確認不足」の事例に関する医療安全情報を活用した注意喚起などを掲載している。また、第１３回医療の質・安全学会学術集会における発表や
第３５回ＩＳＱｕａカンファレンスなどの内容について紹介している。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 10 -

Ⅱ
1

集計報告
医療事故情報収集等事業の参加状況
医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の２つの事業により構成されている。
２０１８年１２月３１日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ - １- １ （QI-01） 参加医療機関
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
登録状況

参加する

義務

発生件数と
事例情報
参加する

123

参加する

366

合計
参加しない

発生件数のみ83489
任意

医療事故情報収集・分析・
提供事業

参加しない

68
313

230

274
269

201

165

266

654

579

合計

1,071
797
431

269

1,502

1,233

各事業の報告の現況を、２

医療事故情報収集・分析・提供事業、３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

（注）各図表番号に併記される（）内の番号はＷｅｂ上に掲載している同図表の番号を示す。

- 11 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

集計報告

2

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業
医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」、「関連診療科」や「事故の概要×事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 12 -

集計報告

医療事故情報収集・分析・提供事業【１】参加医療機関
２０１８年１２月３１日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ - ２- １ （QA-01） 報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
開設者
国立大学法人等独立行政法人国立病院機構
国立研究開発法人
国立ハンセン病療養所
国
独立行政法人労働者健康安全機構
独立行政法人地域医療機能推進機構
その他の国の機関
都道府県
市町村
自治体
公立大学法人
地方独立行政法人
日本赤十字社
恩賜財団済生会
北海道社会事業協会
自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会
健康保険組合及びその連合会
共済組合及びその連合会
国民健康保険組合
学校法人
医療法人
公益法人
法人
会社
その他の法人個 人合 計

報告義務対象医療機関

参加登録申請
医療機関

46
141
8
13
0
0
0
2
0
9
1
0
0
0
0
0
0
0
0
53
0
1
0
0
0
274

1
0
0
0
31
41
0
21
86
2
24
55
21
2
18
1
2
10
0
14
332
49
11
29
47
797

※参加登録申請医療機関とは、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

- 13 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

集計報告

医療事故情報収集・分析・提供事業【２】報告件数
２０１８年１月１日から同年１２月３１日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ - ２- ２ （QA-03） 報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2018 年
１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10 月 11 月 12 月

報告義務対象医療機関報告数

366

229

368

248

316

383

371

386

336

参加登録申請医療機関報告数

59

355

364

合計

308
4,030

963
15

947
51

83

39

1,093
32

81

32

1,027
37

48

22

36
535

報告数合計

125

154

150

106

1,088

1,101

1,243

1,133

4,565

報告義務対象
医療機関数

276

276

276

276

276

276

274

274

274

274

274

274

−

参加登録申請
医療機関数

772

776

778

781

784

783

784

787

788

790

793

797

−

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 14 -

集計報告

医療事故情報収集・分析・提供事業【３】報告義務対象医療機関からの報告の内容
２０１８年１０月１日から同年１２月３１日までの報告義務対象医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０１８年１２月３１日現在、報告義務対象医療機関は２７４施設、病床数合計は
１４０, １８８床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ - ２- ３ （QA-35-A） 事故の概要
2018 年１０月〜１２月

事故の概要

2018 年１月〜１２月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

79

7.7

378

9.4

輸血

2

0.2

7

0.2

273

26.6

1,113

27.6

治療・処置
医療機器等

29

2.8

124

3.1

ドレーン・チューブ

68

6.6

310

7.7

検査

73

7.1

241

6.0

療養上の世話

366

35.6

1,366

33.9

その他

137

13.3

491

12.2

1,027

100.0

4,030

100.0

合

計

※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

図表Ⅱ - ２- ４ （QA-37-A） 事故の程度
2018 年１０月〜１２月

事故の程度

2018 年１月〜１２月（累計）

件数

％

件数

％

死亡

66

6.4

293

7.3

障害残存の可能性がある（高い）

109

10.6

427

10.6

障害残存の可能性がある（低い）

294

28.6

1,037

25.7

障害残存の可能性なし

280

27.3

1,101

27.3

障害なし

243

23.7

1,042

25.9

不明

35

3.4

130

3.2

1,027

100.0

4,030

100.0

合

計

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2 週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

（注）「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（http://www.

med-safe.jp/pdf/accident̲input̲item.pdf）参照。

- 15 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書集計報告

3

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。

発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のうち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」や「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表（ｗｅｂ公開分）」から集計期間を選択すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 16 -

集計報告

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業【１】参加医療機関
２０１８年１２月３１日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関
数は以下の通りである。
図表Ⅱ - ３- １ （QH-01） 参加医療機関数

開設者

参加医療機関国立大学法人等独立行政法人国立病院機構
国立研究開発法人
国
国立ハンセン病療養所
独立行政法人労働者健康安全機構
独立行政法人地域医療機能推進機構
その他の国の機関
都道府県
市町村
自治体
公立大学法人
地方独立行政法人
日本赤十字社
恩賜財団済生会
北海道社会事業協会
自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会
健康保険組合及びその連合会
共済組合及びその連合会
国民健康保険組合
学校法人
医療法人
法人
公益法人
会社
その他の法人個 人合 計- 17 -

29
117
5
12
31
45
0
27
135
9
25
81
21
1
21
2
1
21
1
49
437
52
10
44
57
1,233

事例情報報告参加医療機関
18
68
3
4
26
23
0
15
74
5
11
47
11
1
8
0
0
12
1
34
208
23
3
21
38
654

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

集計報告

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業【２】件数情報の報告
２０１８年１０月１日から同年１２月３１日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ - ３- ２ （QNR-01） 発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）
項

目

合計

死亡もしくは重篤 濃厚な処置・治療 軽微な処置・治療が実施ありな状況に至ったと が 必 要 で あ る と 必要もしくは処置・
考えられる
考えられる
治療が不要と考えら
れる

（１）薬剤

254

2,512

22,02948,111

72,906

（２）輸血

21

69

454

830

1,374

（３）治療・処置

70

492

3,453

9,882

13,897（４）医療機器等

57

246

2,694

4,515

7,512

（５）ドレーン・チューブ

55

523

6,720

26,77934,077

（６）検査

80

531

6,538

13,82920,978（７）療養上の世話

123

1,008

13,51536,35751,003（８）その他

127

569

13,793

15,45329,942

合

計

787

5,950

再

掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例

37

160

【２】薬剤に由来する事例

139【３】医療機器等に由来する事例

52【４】今期のテーマ

069,196 155,756 231,689
1,651

2,608

4,456

1,245

7,246

19,01827,648

186

1,113

2,811

4,162

10

75

495

580
514

報告医療機関数

203,036

病床数合計【３】事例情報の報告（１）報告件数
２０１８年１月１日から同年１２月３１日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ - ３- ３ （QH-03） 事例情報の月別報告件数
2018 年
１月
事例情報
報告数

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10 月 11 月 12 月

4,778 1,133 2,511 4,533 1,069 1,347 4,727 1,751 1,176 4,511 1,851 1,686
8,422

事例情報報告648
参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

649

第56回報告書

6,949
649

652

653

7,654
652

- 18 -

652

653

8,048
652

652

653

654

合計

31,073−

集計報告

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業（２）報告の内容
２０１８年１０月１日から同年１２月３１日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。２０１８年１２月３１日現在、事例情報報告参加医療機関は６５２施設、病床数
合計は２１１, ８６５床である。
なお、各表はヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ - ３- ４ （QH-31） 事例の概要
事例の概要
薬剤

2018 年１０月〜１２月

2018 年１月〜１２月（累計）

件数

％

件数

％

2,863

35.6

11,770

37.9

輸血

42

0.5

152

0.5

治療・処置

407

5.1

1,375

4.4

医療機器等

255

3.2

958

3.1

1,158

14.4

4,479

14.4

711

8.8

2,545

8.2

療養上の世話

1,491

18.5

5,689

18.3

その他

1,121

13.9

4,105

13.2

8,048

100.0

31,073100.0

ドレーン・チューブ検査

合計※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

図表Ⅱ - ３- ５ （QH-33） 影響度
影響度

2018 年１０月〜１２月
件数％2018 年１月〜１２月（累計）件数％

死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

36

0.7

121

0.6

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

131

2.6

485

2.6

4,809

96.6

18,352

96.8

4,976

100.0

18,958100.0

軽 微 な 処 置・ 治 療 が 必 要
もしくは処置・治療が不要と考えられる合 計※影響度とは、誤った医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第 2 位を四捨五入したものであり、合計が 100.0 にならないことがある。

「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（http://www.
（注）
med-safe.jp/pdf/hiyarihatto̲input̲item.pdf）参照。

- 19 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

第56回報告書- 20 -

Ⅲ

事例の分析

１

概況

【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。なお、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討するテーマについては、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業において収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例情報を収集し、分析している。
図表Ⅲ - １- １

本報告書における分析テーマ○テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析・他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例○本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析・Ｇ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例
・電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月１回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

- 21 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ２

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

分析テーマ【１】他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例
地域包括ケアシステムの構築に伴い、在宅療養や介護施設から医療機関への入院や、急性期病院
から他病院への転院が広く行われている。在宅で人工呼吸器を使用中の患者は、医療機関に入院後も同じ人工呼吸器を使用することがある。また、医療機関においては、他の医療機関で患者に挿入されたカテーテルを使用したり、交換したりすることがある。このような状況で安全な医療を提供する
ためには、医療機器やカテーテル等を適切に取り扱うことが必要である。持ち込まれた医療機器等の情報や、使用方法に関する知識・経験が不足していると、思わぬ事態が発生し、患者に影響を及ぼす可能性がある。
そこで、２０１８年７月〜１２月に「他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例」を今期のテーマとしてヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合的に分析を行い、２回の報告書にわたり掲載することとした。本報告書では、
２０１５年１月〜２０１８年１２月に報告された医療事故情報と、２０１８年７月〜１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例を集計し、そのうち
人工呼吸器に関する事例について分析を行った。

（１）事例の概要
１）対象とする事例
本テーマでは、報告された医療事故情報とヒヤリ・ハット事例情報の中から、①事例の概要が「治療・処置」「医療機器等」「ドレーン・チューブ」「その他」のいずれかで、キーワードに「在宅
施設

他院

他病院

レスパイト

で、キーワードに「在宅前医」のいずれかを含む事例、②事例の概要が「療養上の世話」

レスパイト

短期入」のいずれかと「呼吸器ベンチレータレスピ」のいずれかを含む事例を検索した。これらの事例のうち、他施設や在宅で使用していた医療機器やカテーテル等の持ち込みに関連した事例を対象とした。ヒヤリ・ハット事例の発生件数情報は、今期のテーマに該当する事例として報告された件数を集計した。
２）報告件数①医療事故情報２０１５年１月〜２０１８年１２月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は１８件であった。
図表Ⅲ - ２- １

医療事故情報の報告件数

報告年

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

合計

件数

３

４

５

６

１８

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 22 -

分析テーマ

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例②ヒヤリ・ハット事例ⅰ

発生件数情報２０１８年７月〜１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例の発生件数情報のうち、今期のテーマである「他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例」の件数を示す。
図表Ⅲ - ２- ２

ヒヤリ・ハット事例の発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

報告期間

死亡もしくは重篤 濃厚な処置・治療 軽微な処置・治療な状況に至ったと が必要であると考 が必要もしくは処置・治療が不要と
えられる
考えられる
考えられる

合計

実施あり

７月−９月

２

１０

８８

６５０

７５０

１０月−１２月

０

１０

７５

４９５

５８０

合計

２

２０

１６３

１, １４５１, ３３０ⅱ

事例情報
２０１８年７月〜１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例情報のうち、対象とする事例は７件であった。
３）事例の分類
報告された事例に関連する医療機器やカテーテル等を分類したところ、医療事故情報では人工呼吸器が１１件と最も多かった。ヒヤリ・ハット事例はすべて人工呼吸器の事例であった。
図表Ⅲ - ２- ３

事例の分類
件数

分類

医療事故情報ヒヤリ・ハット
事例

合計

１１

７

１８

皮下用ポート及びカテーテル

３

０

３

胃瘻栄養用チューブ２０２気管切開チューブ

１０

１

経皮経食道胃管

１

０

１

１８

７

２５

人工呼吸器

合計

- 23 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例（２）人工呼吸器に関連した事例の分析
本報告書では、対象事例のうち報告が多かった人工呼吸器に関連した事例を取り上げ、医療事故
情報１１件とヒヤリ・ハット事例７件を総合的に分析した。対象とする事例はすべて在宅で使用する
人工呼吸器に関連した事例で、在宅で人工呼吸器を使用していた患者が医療機関に入院後も同じ
人工呼吸器を使用していた際や、退院に向けて在宅で使用する人工呼吸器を院内で使用していた際に発生した事例が含まれていた。在宅人工呼吸管理では、気管切開下陽圧換気療法（ＴＰＰＶ：
tracheostomy positive pressure ventilation） や 非 侵 襲 的 陽 圧 換 気 療 法（ Ｎ Ｐ Ｐ Ｖ：noninvasive
positive pressure ventilation）が行われる。
１）発生場所
発生場所は病室が最も多く、１４件であった。
図表Ⅲ - ２- ４

発生場所

発生場所

件数

病室

１４

病棟処置室

１

浴室

１

ＣＣＵ

１

その他

１

合計

１８

２）発生時間帯報告された事例で選択されていた発生時間帯を整理して示す。深夜帯の０時から８時の間に発生した事例が８件あった。また、８: ００〜９：５９の事例３件のうち２件は、日勤帯の勤務者が人工呼吸器の作動状況等を確認した際に発見された事例であった。
図表Ⅲ - ２- ５

発生時間帯

発生時間帯

件数

０: ００〜

１: ５９

１

２: ００〜

３: ５９

１

４: ００〜

５: ５９

４

６: ００〜

７: ５９

２

８: ００〜

９: ５９

３

１０: ００〜１１: ５９

３

１４: ００〜１５: ５９２

１６: ００〜１７: ５９

２

合計

１８

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 24 -

分析テーマ

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

３）関連診療科（医療事故情報）
医療事故情報で選択されていた関連診療科は、呼吸器内科と小児科がそれぞれ４件と多かった。
ヒヤリ・ハット事例情報では、関連診療科は報告項目になっていないため不明である。
図表Ⅲ - ２- ６

関連診療科（医療事故情報）

関連診療科

件数

呼吸器内科

４

小児科

４

内科

２

神経科

１

合計

１１

４）患者の年齢
患者の年齢は１０歳未満が６件と最も多かった。
図表Ⅲ - ２- ７

患者の年齢

７
６
報告件数

５
４
３
２
１
０
１０歳未満

１０歳代

２０歳代

３０歳代

４０歳代

５０歳代

６０歳代

７０歳代

８０歳代

５）関連した人工呼吸器
事例に記載された内容から、関連した人工呼吸器を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- ８

事例に関連した人工呼吸器
名称

件数

トリロジー

４

トリロジー１００２

トリロジー１００ｐｌｕｓ

１

クリーンエアＡＳＴＲＡＬ１

クリーンエアＶＥＬＩＡ

１

クリーンエアＶＳ ＵＬＴＲＡ

１

オートセットＣＳ−Ａ

１

ニューポートベンチレータシリーズ モデル ＨＴ５０

１

ＢｉＰＡＰ Ａ４０システム

１

ＮＩＰネーザル

１

不明

４
合計

１８

※事例に記載された名称を掲載した。

- 25 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

６）患者への影響（医療事故情報）
医療事故情報で選択されていた「事故の程度」および「治療の程度」を整理した。「事故の程度」
では、因果関係は不明であるが「障害残存の可能性がある（高い）」が選択された事例が５件あり、患者への影響が大きい事例が報告されていた。
図表Ⅲ - ２- ９

事故の程度

事故の程度

件数

図表Ⅲ - ２- １０

治療の程度

治療の程度

件数

障害残存の可能性がある（高い）

５

濃厚な治療

６

障害残存の可能性なし

１

軽微な治療

１

障害なし

４

治療なし

３

不明

１
合計

合計

※「医療の実施あり」の１０件の内訳を示す。

１１７）事例の分類
事例に記載された内容から、以下のように事例を分類した。
図表Ⅲ - ２- １１

事例の分類

分類
呼吸回路

酸素供給

件数

接続外れ

３

回路の間違い２

不適切な接続

２

接続外れ

１

未接続

１

５

４

アラーム対応の遅れ

３

作動停止

３

入院時の対応不備

２

破損

１
合計

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

１０

１８- 26 -

分析テーマ

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

８）事例の内容人工呼吸器に関連した主な事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
①医療事故情報
図表Ⅲ - ２- １２No.

人工呼吸器に関連した事例の内容（医療事故情報）

事故の内容

事故の背景要因改善策

人工呼吸器回路の接続が外れた事例
患児は自宅で使用していた人工呼吸器 モニターのアラームが消音になってい ・家族の付き添いの有無はス（トリロジー）を入院後も継続して使用 た。誰が消音にしたか不明だが、消音し タッフ間で共有する。
していた。看護師Ａがスタッフステー た後に訪室していなかった。人工呼吸器 ・在宅で使用していた人工呼ションのモニターを見ると、患児の酸素 のアラーム音の設定が在宅仕様のままで 吸器であっても、家族に説
飽和度が６０％と低値を示し赤く点灯し あり、音量が大小２つの設定のうち「ソ 明の上、入院中はアラームていたが、アラームが一時消音となって フト（小）」の設定になっていた。人工 の音量を最大に設定する。
いた。看護師が訪室すると、患児の気管 呼吸器はメーカー担当者が準備した運搬 ・カバーなどアラーム音が小カニューレと人工呼吸器の接続が外れ、 用カバーに覆われており、アラーム音が さくなるようなものは取り
顔色不良となり心拍６０台と徐脈を呈し 小さかった。気管チューブと人工呼吸器 外す。
ていた。ベッドサイドモニターと人工呼吸器のアラームは鳴っていたが、人工呼吸器は在宅用運搬カバーに覆われアラー
ム音が小さくなっていた。緊急コールを押しスタッフを集め、酸素を投与しジャクソンリースで加圧すると、バイタルサ
イン、顔色ともに改善した。人工呼吸器
１のアラーム履歴を確認すると、３分前に回路外れでアラームが鳴っていた。

の回路の接続が緩んでいた可能性がある。児の成長により四肢や体幹の動きが激しくなっていた。家族の付き添いがな
いことを部屋持ち看護師のみ把握しており、他のスタッフは知らなかった。当院
では、トリロジーは採用していない人工呼吸器であった。在宅から持ち込まれた
人工呼吸器に対して、臨床工学技士の介入はない。院内で在宅用の人工呼吸器をリースまたはレンタルした場合は、診療科とメーカーが連絡を取り合っているた
めＭＥセンターや臨床工学技士の関与はない。対応もメーカーがしているが、病棟から連絡があった場合は、臨床工学技士が対応することがある。

専門分析班の議論
・臨床工学技士の介入の有無は医療機関によって様々であり、介入する場合の入院時の連絡方法も一定ではないのが現状である。
・在宅ではアラームの音量を小さくしていることが多く、入院後もそのままの設定になっていたり、家族が付き添っている場合に音量を上げるのを躊躇したりすることがあるが、入院中は適切な音量に設定する必要がある。
・人工呼吸器メーカーが推奨する専用カバーは、アラーム音を発出するスピーカーが完全に覆われない構造になっており、アラームの音量に影響することはないと思われる。

- 27 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマNo.

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

事故の内容

事故の背景要因

改善策

カフアシストを使用後、呼気ポートを外して回路を接続した事例
患児は母親に付き添われて短期入院した。 約１ヶ月前に病棟で短期入院の受け入れ ・入院時に使用方法を確認し、入院２日目の５時５７分、ＳｐＯ２９１％ を開始した。患者は、ＣＯ２ ナルコーシ 統一した使用ができるように低下した。吸引しても肺の副雑音を聴 スのため約２ヶ月前に他院で気管切開さ に写真を用いて視覚的な手取したため、６時１５分にカフアシス れ、トリロジー１００プラスを２４時間 順書を作成する。
トを実施した。６時１６分、カフアシ 装着し、排痰援助のためカフアシストの ・医療機器（カフアシストとスト終了後にトリロジー１００プラス 使用を開始してから初めての入院であっ ト リ ロ ジ ー １ ０ ０ プ ラ ス ）を装着した。持ち込みの呼気ポートは た。人工呼吸器の回路等諸物品は、人工 の勉強会を実施する。
透明で蓋付きで、カフアシストのＩ字管 呼吸器を導入した施設でそれぞれ違う。・人工呼吸器の簡易説明書やは乳白色であった。カフアシストから人 当該事例の場合、患者が在宅で使用して ア ラ ー ム ト ラ ブ ル シ ュ ー
工呼吸器を装着する時に、カニューレ いたトリロジー１００プラス（回路含む） ティング表を病棟で準備しとＩ字管が接続された状態で、カフア を持ち込み、院内で継続して使用してい て設置する。
シスト回路を蛇腹から外し、呼気ポー た。入院時に使用方法の確認や周知がで ・アラーム対応困難な場合は、トのついた回路を接続できなかったた きる手順書を作成していなかった。病棟 人工呼吸器の交換をする。
め、呼気ポートを外して人工呼吸器の蛇 で人工呼吸器を使用する際、臨床工学技
腹をＩ字管に接続した。６時３０分、ア 士は入院日に機器の点検を行っている。
ラームが鳴り、吸引するとさらさらの痰 人工呼吸器の簡易説明書やアラームトラが引けた。６時３５分、ＳｐＯ２ ６８〜 ブルシューティング表を持参しておらず
７０％に低下したため、酸素を全開にし 設置していなかった。準備不足であった。
て用手換気し、９６〜９７％に回復した。 アラームが鳴り続け、原因が分からない
２
６時４５分、トリロジー１００プラスを装 時に人工呼吸器を交換できていなかっ「２ヶ着した。
「回路リーク低下アラーム」が頻 た。入院時の診療情報提供書には、回に鳴った。看護師２人で確認したが呼 月前に気管切開術を施行、その後トリロ
気ポートがついていないことに気付かな ジーを導入して問題なく経過しておりまかった。７時０９分、当直医師、当直副 す。カフアシストは、設定を一部変更し看護師長が来室した。再度ＳｐＯ２７０％ て実施しております。（一部抜粋）」と記に低下した。７時３０分、血液ガスを採 載がされていた。カフアシストは、入院取し、ｐＣＯ２ ６８．４、ｐＯ２ １１６、 中は５回２セットを昼の注入前に実施しｐＨ７．
１８７であった。７時４０分、臨 ていた。
床工学技士による回路点検で呼気ポートが接続されていないことに気付き、呼気
ポートを接続した。
専門分析班の議論
・呼吸回路の呼気ポートを外したことにより呼気ができなくなった事例であり、生命に関わるおそれがあった。
・アラームの原因が確認できないまま人工呼吸器を使うのは危険であり、原因を確認するのが対応の基本である。
・アラームの原因がわからない時は、人工呼吸器を作動させることよりも、まず患者の呼吸を維持することが重要であり、用手換気に切り替えてアラームの原因を確認し、原因が特定できない場合は人工呼吸器を交換するとよいだろう。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 28 -

分析テーマNo.

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

事故の内容

事故の背景要因改善策

人工呼吸器から酸素供給チューブが外れたことに気付かなかった事例
患者は筋萎縮性側索硬化症のため、在宅 勤務交代直後より他患者の対応に追われ ・勤務交代時、ＮＰＰＶチェッ
よりＢｉＰＡＰ Ａ４０システムを使用 ており、回路ならびに機器設定の確認が クリストを使用し、全チェッ
しＮＰＰＶにて呼吸管理中であった。午 不十分であった。勤務交代時にＮＰＰＶ ク項目を確認して記録に残
前０時頃アラームが鳴ったため看護師が の値だけメモし、ＮＰＰＶチェックリス す。
訪室すると、呼吸回路の途中からエアー トによる全項目の確認・記録を行なわな ・アラームが鳴った際は酸素が漏れていた。回路側面についていた蓋 かった。０時頃にアラームが鳴った際も チューブを含む呼吸回路のを閉めたところアラームが止まった。ア 他患者への対応により慌ててしまった。 確認を行う。
ラーム停止後、酸素飽和度が９０％台 また、深夜ということもあり、部屋も暗い ・バイタルサインの変化が早前半となっていたが、看護師はマスク まま作業を行ったため、回路の確認もしっ 期に発見できるように心電フィッティング不良によるものと判断 かりできなかった。看護師はＮＰＰＶ装 図モニターのアラーム設定
し、調整し様子を見ていた。その後４時 着患者の担当が初めてであり、機器の知 を再確認する。
頃になり酸素飽和度が７７％まで低下し 識が不足していた。また、当該病棟にお ・異常があった場合は他のスたため、再度患者のもとへ訪室した。他 いては在宅からのＮＰＰＶ装着患者の増 タッフや医師に報告する。
のサチュレーションモニターを使用し再 加に併せ、臨床工学部と協力しＮＰＰＶ ・ＮＰＰＶ勉強会を部署内で測定を行ったが同様の数値であった。喀 勉強会の日程調整中であった。
開催した。本事例は危険度
痰の貯留は無く、呼吸苦の訴えはなかっが高かったこと、当直医師た。回路を見直したところ、人工呼吸器の診察を受け、責任者へ報と酸素をつなぐチューブが外れており、告すべき事案であったこと
酸素供給がされていなかったことが判明を共有した。
した。酸素チューブを正しく接続し直し３たところ、酸素飽和度が９０％台後半まで改善した。
専門分析班の議論
・ＮＰＰＶの場合、酸素飽和度低下はマスクフィットの問題と考えがちだが、回路に異常がないか確認することも必要である。
・本事例では、「呼吸回路の途中からエアーが漏れていた。
回路側面についていた蓋を閉めたところアラームが止まった。」とあるが、本来はここに酸素チューブを接続する必要があった。
・酸素チューブの接続が、ロック式に改良されると外れにくくなるのではないか。
＜参考＞ＢｉＰＡＰ

Ａ４０システム

シルバーシリーズの使い方（一部抜粋）１）

酸素供給装置（酸素濃縮装置・酸素ボンベ）を併用する場合
機 器 送 気 口 へ プ レ ッ シ ャ ー バ ル ブ、 呼 吸 回 路 を 直 列 に取り付けます。
プレッシャーバルブの接続口に酸素チューブを接続し、酸素供給装置のスイッチをＯＮにします。

- 29 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマNo.

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

事故の内容

事故の背景要因改善策

人工呼吸器の作動を意図せず停止した事例
午前２時４２分頃、看護師が担当患者ラ 看護師の喀痰吸引、人工呼吸器操作の習 ・人工呼吸器操作の教育・訓ウンド中に患者の病室を訪室し、人工呼 熟が十分とはいえなかった。喀痰吸引に 練を行う。
吸器の回路を外し、喀痰吸引を実施し 院内のマニュアルが合っていなかった。・適切な人工呼吸器を選択すた。看護師は喀痰吸引中の人工呼吸器ア 自発呼吸が乏しい患者に装着している人 る。
ラームを消すために消音ボタンを押すべ 工呼吸器の種類（ＶＥＬＩＡ）として ・病棟のモニタリングシステ
きところを間違ってスタート／ストップ は、適切とはいえなかった。ＶＥＬＩＡ ムを改善し、ベッドサイド
ボタンを押した。喀痰吸引後に人工呼吸 は自発呼吸がしっかりしている患者向け モニターの併用も積極的に器の回路を接続した。人工呼吸器は作動 に開発された機種であり、在宅で使用さ 考慮する。
していたが、その後人工呼吸器の液晶画 れることが多い。それゆえ、作動音が小 ・作業環境を改善する。
面の「機械の運転を停止してもいいです さく、液晶画面も含めた機械全体も小さ ・情報共有の質の向上を図る。
か」の表示に対して、結果的には「はい」 く、他機種に比べて比較的容易に機械を 当院の現状の体制説明など、を選択し、人工呼吸器を停止させてしまっ 停止させることができるようになってい 普段から在宅側の診療所等た。人工呼吸器の液晶画面が点灯したま る。ボタンが少なく、１つのボタンで複 ともっとコミュニケーショ
までいつもと変わらないため、正常に作 数の機能を兼ねている。ＶＥＬＩＡは当 ンをとる。
動していると思った。約１０分後、看護師 院で採用していない機種であり、今回は ・看護師に、心電図だけでなはナースステーションのセントラルモニ 添付文書や取扱説明書のいずれも院内に く呼吸関連のモニタリング
ターのアラームで呼吸心拍の異常に気付 存在せず、入院時にも持ち込まれていな に注意を払うことを普段かき、心肺停止状態であるところを発見し かった。病棟のモニタリングシステムが ら訓練・教育する（道具的た。直ちに心肺蘇生術が行われ、約３分 十分とはいえなかった。作業環境として 支援等を含めた教育やシス後に心拍再開し、ＨＣＵに転床した。
は、適切であるとはいえなかった。ベッ テム上の対策が必要）。
ドをはさんで吸引器は左側、人工呼吸器 ・申し送りは書面をベースとは右側に配置していた。昼間だけでなく、 した形で行うこととした。
夜間の作業環境も想定し、ベッドと様々 ・病院内のマニュアルや点検な機器の位置関係も使い勝手を考慮しな 表を整備する。
「３０
がら、明るさの基準を設定し、機器の配 ・マニュアルを改訂し、置を決定していくことが十分ではなかっ 秒間は離れずに患者や機械た可能性がある。情報共有が不足してい を観察する」「夜間でも部屋た。レスパイト入院希望が当院に伝わっ は明るくし、アラームを消「センた時点では、呼吸機能低下のため人工呼 音 せ ず に 作 業 す る 」
吸器の機種変更が必要であるとの情報は トラルモニターで呼吸波形伝わっておらず、７日後に診療所の医師 を表示することを徹底する」
から診療情報提供書のＦＡＸに初めて人工 項目を追加し、実施する。

４

呼吸器の機種変更の必要性が記載されており、重要な情報が抜け落ちた状況での入院申し込みだった。入院後に初めて診療情報提供書を見た主治医は、ＶＥＬＩＡからＡＳＴＲＡＬへ機種変更を依頼されていることを知った。
専門分析班の議論
・当該人工呼吸器はＴＰＰＶも可能であるが、基本的にはＮＰＰＶに適した機種である。ＮＰＰＶの場合、患者や家族が人工呼吸器の作動／停止を操作することが多いため、比較的簡単に停止できるように設計されているのではないか。
・レスパイト入院や機種変更目的の入院先となる病院は、在宅で使用する人工呼吸器の使用に必ずしも慣れていな
いことがある。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 30 -

分析テーマNo.

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

事故の内容

事故の背景要因改善策

人工呼吸器の持ち込み時のルールに関する事例
患者は筋ジストロフィーで長年来人工呼 ＰＥＧ依頼時の紹介状に、人工呼吸器装 ・侵襲的人工呼吸管理を要す
吸器を使用しており、現在は在宅で使用 着中と記載があったが地域連携担当の職 る患者が入院した時の対応している本人用の人工呼吸器を入院先の 員は見逃した。病棟看護師は詳細なこと をマニュアル化し、診療会病院でも使っていた。今回ＰＥＧ目的で を紹介元に事前に確認しなかった。消化 議で周知した。
入院したときに、初めて、本人持ちの人 器内科の医師はリスクアセスメントせ
工呼吸器であることが判明した。本来、 ず、本人用の人工呼吸器を継続すれば良当院では、転院元の病院の機器の場合は いと判断した。臨床工学技士は付け替え
付け替えて持って帰ってもらっていた。 るものと思って代替機を用意したが、付
今回、ＰＥＧ入れ替えの主治医である消 け替えを強く消化器内科医に進言しな
５ 化器内科医は継続使用を予定した。しか かった。困った病棟看護師から呼吸器内し、トラブル時の対応や破損時の責任問 科医に連絡があり付け替えることが出来題などのため、呼吸器内科医の進言で、 た。持ち込み機器は院内の機器に付け替
結局１８時頃に付け替えることになっ えると言われていたが、明文化されたもた。
のがないことが判明した。
専門分析班の議論
・院内の人工呼吸器に交換することによるリスクも考えられるため、患者の状態や入院期間などを考慮して交換を判断する医療機関もある。
・ルールで対応を統一する方法もあるが、患者にとって最適で安全な方法を検討することが重要ではないか。

② ヒヤリ・ハット事例
図表Ⅲ - ２- １３No.

人工呼吸器に関連した事例の内容（ヒヤリ・ハット事例）

事例の内容

事例の背景要因改善策

入院時に臨床工学技士に連絡がなく点検が行われなかった事例
患者は在宅から持ち込んだ人工呼吸器を 通常の入院時対応以外に、ナースコール ・ＩＣＵ担当者で対策を検討
使用していた。○／６に臨床工学技士Ａ 対応などを行っていたことで、申し送り する。
が病棟に入院時の点検及び設置確認を をすることを忘れてしまった。
行った。申し送り・呼吸器患者記入用白板への記入がされていなかった。申し送りがなかったため、○／７〜○／１２に臨床工学技士による人工呼吸器の点検がされていなかった。臨床工学技士Ｂが○
１ ／１３に看護師より呼吸回路交換の依頼を受けたところ、患者が入院していることがわかり、ＭＥ点検を行った。
専門分析班の議論
・在宅から持ち込まれた人工呼吸器に臨床工学技士が対応する体制はあるが、申し送りができていなかった事例である。
・入院時の連絡を忘れないように、電子カルテ上の付箋や掲示板などの機能を利用して「入院時は臨床工学技士に連絡」などの情報を共有している医療機関もある。

- 31 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

No.

事例の内容

事例の背景要因

改善策

ＮＰＰＶが作動していなかった事例
無呼吸に対しＡＳＶ導入中の患者がオー 日勤帯より使用を開始していた。その時 ・人工呼吸器を使用している
トセットＣＳ−ＡをＡＳＶモードで使用 より設定の記載はあったが、患者のデー 際 は 呼 吸 器 の 設 定 や 患 者していた。勤務開始時に機器の電源が タに関する記録が残されていなかった。 データをＡＣＳＹＳに記載
ＯＦＦになっており、約９時間作動して 正しく作動していたかは不明である。翌 する。
いなかった可能性があることを発見し 日、看護師が準夜帯勤務時にＡＳＶの作 ・人 工 呼 吸 器 に 対 応 し た
た。
動状況を確認した時、作動していない事 チェックリストを使用する。
を発見した。２日前よりＡＳＶモードで ・在宅用のレンタル機器を使使用していたが、在宅用の機器であり専 用する場合は他職種に確認
２用のチェックリストはないため、Ｎ−Ｄ する。
ＰＡＰのチェックリストで代用していた。当日の日勤者は使用方法の知識がな
く医療者用パンフレットを見ながら使用していた。
専門分析班の議論・使用していたチェックリストの詳細は不明であるが、人工呼吸器が作動しているかどうかの確認は機器の種類によらず必須であろう。
人工呼吸器の取り扱い方法がわからず酸素を投与しなかった事例
患 者 は 在 宅 用 人 工 呼 吸 器 ト リ ロ ジ ー 看護師Ａ、Ｂ、Ｃ共に在宅用の人工呼吸 ・経過表ではなく指示簿をタ
１００を持参した。ロング勤務担当看護 器の取り扱いがよくわかっていなかっ イムリーに確認する。
師Ａは夜勤看護師Ｂとボディチェックを た。不慣れな機器であったが、十分に理 ・初めての機器を取り扱う時行い、人工呼吸器の設定を看護師Ａが指 解しないまま業務を優先してしまった。 は、患者、医師、臨床工学
示を見て、看護師Ｂに指導をしながら確 勤務交代時以外にパートナーと設定確認 技士、パートナー看護師に認をした。
「夜間のみ２Ｌ投与」の指示を しなかった。指示を指差し呼称して確認 確認する。
見たが、看護師Ｂは当該機器を扱うのは していなかった。
初めてであったが、以前に類似の機器を見たことがあり、酸素は機械の中で既に設定されていると思い込んだ。確認のた
め看護師Ａに質問したが、明確な返答はなかった。パートナーの夜勤看護師Ｃは、
３ 設定確認はもう済んでいると思い、経過表上で設定内容とモニター上の数値を確認したが、指示簿の「夜間のみ酸素２Ｌ」
を見逃していた。翌日、看護師Ｂが日勤
看護師Ｄとボディチェックを行った時に、酸素投与はどうしているのか確認され、夜間投与していなかったことがわかった。
専門分析班の議論
・在宅で使用する人工呼吸器は酸素取入口が人工呼吸器の背面にあるものがあり、慣れていないとわかりにくい可能性があるが、酸素を投与する場合は何らかの形で酸素が人工呼吸器に供給される必要があることを認識することが基本である。
・添付文書や簡易取扱説明書がすぐ参照できるように準備しておくとよいだろう。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 32 -

分析テーマNo.

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

事例の内容

事例の背景要因改善策

酸素取入口に加湿した酸素を接続した事例
１４時４０分に入院し、１７時より人工 看護師は人工呼吸器管理の経験がなかっ ・経験のない医療機器の使用
呼吸器の使用を開始した。児の母親が在 た。リーダー看護師とチェックリストを は他スタッフと一緒に確認
宅で使用している人工呼吸器トリロジー 用いて点検を行ったが、適切な使用方法 する。
を設置した。人工呼吸器は加温加湿器を についての知識がなかったため、アクア ・チェックリストを用いた確
使用していたが、酸素チューブをアクア パックが接続されていることが不適切と 認時は、酸素アウトレット
から患者の口元までの全体パックに接続した状態で酸素取入口につ 気付けなかった。
を照らし合わせながら行う。
ないでしまった。翌日の日勤勤務者に不・チェックリストだけではな
適切な使用を指摘された。児のバイタル
４ サインや呼吸状態は著変なく経過した。
く、視覚的に確認できるよ
うなツールの作成を検討す加湿された酸素が人工呼吸器内に取り込る。
まれていたため、機器の交換を行い、業者に点検を依頼した。医師に報告し、経過観察の指示を受ける。
専門分析班の議論
・人工呼吸器の基本的な構造を理解し、どこから酸素が入ってどこから出るのかを把握しておくことが必要である。
・補給用酸素は人工呼吸器の内部で空気と混合されるので加湿してはならない。

事例３、事例４は人工呼吸器の酸素取入口への酸素チューブの接続に関するヒヤリ・ハット事例である。当該人工呼吸器に補給用酸素を接続する場合は、本体の背面にある酸素取入口に酸素チューブを接続する。酸素のホースアセンブリを医療ガス配管設備のアウトレットに接続する
人工呼吸器とは構造が異なることに注意が必要である。
＜参考＞添付文書の記載内容（一部抜粋）２）
トリロジー１００、トリロジー２００に補給用酸素を接続する場合- 33 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

９）事例の背景・要因
報告された事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- １４

主な背景・要因○知識・経験
・当院では採用していない機種であった。
（複数報告あり）・人工呼吸器操作の習熟が十分とはいえなかった。
・看護師はＮＰＰＶ装着患者の担当が初めてであり、機器の知識が不足していた。
・人工呼吸器は当院で使用していない機種であり、勉強会を開いていたが、どのようなアラーム音が鳴るのか周知が不足していた。
・チェックリストを用いて点検を行ったが、適切な使用方法についての知識がなかったため、アクアパックが接続されていることが不適切と気付けなかった。
・正しく酸素が接続されている状態がどのようなものかの知識が不足していた。
○説明書等の準備・設置・添付文書や取扱説明書のいずれも院内に存在せず、入院時にも持ち込まれていなかった。
・人工呼吸器の簡易説明書やアラームトラブルシューティング表を持参しておらず設置していなかった。
○人工呼吸器の確認
・回路ならびに機器設定の確認が不十分であった。
・勤務交代時にＮＰＰＶの値だけメモし、ＮＰＰＶチェックリストによる全項目の確認・記録を行わなかった。
・人工呼吸器の作動チェックはしたが、酸素の接続は確認しなかった。
○アラームの設定
・人工呼吸器のアラーム音が小さかった。（複数報告あり）
・在宅療養に向け、家族と相談した上で人工呼吸器の低圧アラームの設定をオフにしていた。
・併用していたパルスオキシメーターは在宅用のもので音が小さく、ベッドサイドに行かないと聞こえなかった。
○アラーム鳴動時の対応
・アラームが鳴り続け、原因が分からない時に人工呼吸器を交換できていなかった。
・患者の他にも人工呼吸器やモニター装着者がいたため、アラーム音に対し漫然としていた。
○環境
・深夜で部屋が暗いまま作業を行ったため、回路の確認がしっかりできなかった。
・昼間だけでなく夜間の作業環境も想定し、ベッドと様々な機器の位置関係も使い勝手を考慮しながら、明るさの基準を設定し、機器の配置を決定していくことが十分ではなかった可能性がある。
○体制
・院内で在宅用の人工呼吸器を使用する場合は、診療科とメーカーが連絡を取り合っているため、ＭＥセンターや臨床工学技士の関与はなかった。
○機種の適応・自発呼吸が乏しい患者に装着している人工呼吸器の種類としては、適切とはいえなかった。
○その他
・当該病棟においては、在宅からのＮＰＰＶ装着患者の増加に併い、臨床工学部と協力しＮＰＰＶ勉強会の日程調整中であった。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 34 -

分析テーマ

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例

１０）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- １５事例が発生した医療機関の改善策○人工呼吸器の確認
・適切なチェックリストを活用する。
（複数報告あり）・経験のない医療機器の使用は他スタッフと一緒に確認する。
・人工呼吸器の設定や患者データを記録する。
○アラームの設定
・患者に合わせたアラームの設定を行う。
○アラーム鳴動時の対応
・アラーム対応が困難な場合は、人工呼吸器を交換する。
○手順書等の作成・設置
・人工呼吸器の簡易説明書やアラームトラブルシューティング表を病棟で準備して設置する。
・チェックリストだけではなく、視覚的に確認できるようなツールの作成を検討する。
・入院時に使用方法を確認し、統一した使用ができるように写真を用いて視覚的な手順書を作成する。
○教育・研修・人工呼吸器の勉強会を実施する。
（複数報告あり）・人工呼吸器操作の教育・訓練を行う。
・アラーム音はどのような時に鳴るかを周知する。
・アラーム時の対応を指導する。
○機種の選択・変更
・適切な人工呼吸器を選択する。
・入院中は医療機関仕様の人工呼吸器への変更を考慮する。
・新規の短期入院患者には、速やかに対応できるよう院内のパルスオキシメーター・心電図モニターを使用する。
○入院時の対応・侵襲的人工呼吸管理を要する患者が入院した時の対応をマニュアル化し、診療会議で周知した。

- 35 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ

他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例（３）まとめ
本報告書では、他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例について、
２０１５年１月〜２０１８年１２月に報告された医療事故情報と、２０１８年７月〜１２月に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要をまとめた。さらに、人工呼吸器に関する事例を取り上げ、医療事故
情報１１件とヒヤリ・ハット事例７件を総合的に分析し、主な事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介した。
報告された事例から、持ち込まれた人工呼吸器の構造や原理を十分理解しないまま使用している状況が伺われた。特に、夜間の人員が少ない時間帯に人工呼吸器の操作や作動確認が適切でなかった事
例が報告されていた。在宅で使用していた人工呼吸器を院内でも継続して使用する場合は、事前にメーカーに情報提供等を依頼することや、入院後は臨床工学技士が点検を行う体制を構築することが望まれる。さらに、人工呼吸器の安全な使用のため、院内で教育・研修を実施することが必要である。また、人工呼吸器にアラーム等の異常が発生した場合は、患者の換気が維持されているかを確認することが最も重要である。胸郭の動きを観察して換気が維持されていることを確認し、維持されていないと判断した場合はまず用手換気を行い換気を確保してから原因を調べること、原因がわからない場合は人工呼吸器を交換することなど、基本的な対応が必要である。
２０１９年２月には、医療事故調査制度に基づいた「一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（ＮＰＰＶ）及び気管切開下陽圧換気（ＴＰＰＶ）に係る死亡事例の分析」が公表され、医療事故の再発防止に向けた提言がまとめられている。医療機関において、本報告書と併せて参考にしていただ
きたい。

（４）参考文献
１．ＢｉＰＡＰ

Ａ４０システム

シルバーシリーズの使い方．フィリップス・レスピロニクス合同会社．２０１５年．
２．トリロジー（トリロジー１００、トリロジー２００、トリロジーＯ２）添付文書．フィリップス・
レスピロニクス合同会社．２０１７年２月（第５版）．
３．医療事故の再発防止に向けた提言第 7 号．一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（ＮＰＰＶ）
及び気管切開下陽圧換気（ＴＰＰＶ）に係る死亡事例の分析．医療事故調査・支援センター．
一般社団法人日本医療安全調査機構．２０１９年２月．https://www.medsafe.or.jp/uploads/
uploads/ﬁles/teigen-07.pdf（参照

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

2019-2-7）．

- 36 -

分析テーマＧ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例【２】Ｇ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例
抗がん剤の投与により骨髄機能に障害を受けると、白血球、赤血球や血小板が減少する骨髄抑制が起きる。白血球のうち、特に好中球の減少は、感染が起こりやすくなる。そこで、抗がん剤を投与する際は、予防的または治療的にヒト顆粒球コロニー形成刺激因子製剤（以下、Ｇ−ＣＳＦ製剤）を投与することがある。
本報告書分析対象期間（２０１８年１０月〜１２月）に、持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤のジーラスタ皮下
注３. ６ｍｇを処方した際に投与日を入力しなかったため、電子カルテのデフォルト（初期設定）で処方日の翌日に投与日が設定され、予定とは別の日に投与されたことにより化学療法を延期することになった事例が報告された。そこで、事例を遡って検索し、Ｇ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例を分析した。

（１）発生状況
１）対象とする事例
２０１４年１月〜２０１８年１２月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「ＣＳＦ」
を含む事例、または下記のＧ−ＣＳＦ製剤の販売名や成分名を含む事例を検索した。そのうち、
Ｇ−ＣＳＦ製剤を誤って投与した事例を対象とした。
キーワード
グラン
フィルグラスチム

ノイトロジンレノグラスチム

ノイアップ
ナルトグラスチム

ジーラスタ
ペグフィルグラスチム

２）報告件数２０１４年１月〜２０１８年１２月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は７件であった。
図表Ⅲ - ２- １６

報告件数

報告年

２０１４

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

合計

件数

１

０

２

１

３

７

（２）事例の概要
１）関連診療科と疾患名
関連診療科と患者の疾患名を整理して示す。婦人科、外科、血液内科はそれぞれ２件の報告があった。
また、疾患名は、抗がん剤を投与する悪性腫瘍や白血病が多かったが、免疫抑制剤を投与する腎移植後の事例も１件報告されていた。
図表Ⅲ - ２- １７
関連診療科

関連診療科と疾患名
件数

疾患名

婦人科

２

卵巣がん、卵黄嚢腫瘍

外科２

食道がん、肝内胆管がん

血液内科

２

急性骨髄性白血病、成人Ｔ細胞白血病 ･ リンパ腫

内科

１

腎移植後

- 37 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマＧ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例

２）事例に関連したＧ−ＣＳＦ製剤報告された事例に記載されたＧ−ＣＳＦ製剤を整理した。Ｇ−ＣＳＦ製剤には、１日１回
数日間投与するＧ−ＣＳＦ製剤と、化学療法１サイクルあたり１回のみ投与する持続型Ｇ−ＣＳＦ
製剤がある。
図表Ⅲ - ２- １８事例に関連したＧ−ＣＳＦ製剤

薬効

薬剤名

Ｇ−ＣＳＦ製剤

件数

グランシリンジ７５／１５０

２

フィルグラスチムＢＳ注７５μｇ

１

※

１

ノイトロジン注
持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤

ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇ

４３※規格は不明である。

３）発生段階報告された事例について、発生段階を整理した。処方の事例が５件、投与の事例が２件であった。
図表Ⅲ - ２- １９

発生段階

発生段階

件数

処方

５

投与

２
合計

７

４）事例の分類と内容報告された事例について、事例の分類と内容を示す。
図表Ⅲ - ２- ２０
発生段階

事例の分類と内容
事例の分類

誤った内容

件数

投与日間違いジーラスタ皮下注３. ６ｍｇの投与日を入力しなかった
ため、デフォルトで設定された日で処方した

２

薬剤間違い

ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを処方するところ、ロミプ
レート皮下注２５０μｇ調製用※を処方した

１

処方量間違いノイトロジン注を腎移植後の免疫抑制剤投与時の処方量で処方するところ、抗がん剤投与時の処方量（予定の５倍）
で処方した

１

必要のない薬剤の処方投与不要であるグランシリンジ１５０を処方した

１

投与経路間違いフィルグラスチムＢＳ注７５μｇは皮下注射の指示であったが、中心静脈ラインの側管から投与した

１

患者間違い

患者Ａのグランシリンジ７５を同姓の患者Ｂに投与した

１

処方

投与

※血小板造血刺激因子製剤である。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 38 -

分析テーマＧ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例（３）投与日間違いの事例の分析
持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤の投与日間違いは、薬効が得られなかったり、治療計画に影響を及ぼしたりすることがあるため、注意が必要である。そこで、投与日間違いの事例について分析することにした。
１）投与日間違いの内容
投与日間違いの事例２件について、処方の状況や投与日を整理して示す。いずれも処方時にジーラスタ皮下注３. ６ｍｇの投与日を入力しなかったため、電子カルテのデフォルトの投与日に設定され、予定とは別の日に投与された事例であった。持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤のジーラスタ皮下
注３. ６ｍｇについては、【用法・用量】に「がん化学療法剤の投与開始１４日前から投与終了後
２４時間以内に本剤を投与した場合の安全性は確立していない。
」と記載されているため、抗がん剤のスケジュールに合わせた投与が必要である。
図表Ⅲ - ２- ２１

投与日間違いの内容

関連する
Ｇ−ＣＳＦ製剤

予定した投与日ジーラスタ
皮下注３. ６ｍｇ

投与日を入力しない
場合のデフォルト

実際に投与した日

抗がん剤投与日の
２日後

処方日

処方日
（抗がん剤の投与前日）

ＢＥＰ療法※開始
７日目

処方日の翌日

処方日の翌日（抗がん剤の投与開始１０日前）※ブレオマイシン、エトポシド、シスプラチンを併用する治療法＜参考＞ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇ

添付文書１）- 39 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマＧ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例

２）患者への影響
事例の内容に記載されていた患者への影響を示す。ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを本来投与する予定ではない日に投与したため、発熱性好中球減少症を発症したり、予定していた化学療法が延期になったりしていた。
図表Ⅲ - ２- ２２

患者への影響

誤った投与日

患者への影響

抗がん剤の投与前日

持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤を投与したことに気付かず抗がん剤を投与し、その後、発熱性好中球減少症を発症した

抗がん剤投与開始の１０日前

予定していた化学療法が延期になった

３）事例の内容
事例の内容を以下に示す。
図表Ⅲ - ２- ２３
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策○月７日、患者はがん化学療法の目的で 医師はジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを ・医師はオーダ入力時に、投与入院した。１３時、主治医は○月１０日 オーダ入力する際に投与日を正しく 日に誤りがないか指さし呼称にジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを注射す 入力できていなかった。注射オーダ で確認をする。
る 予 定 で オ ー ダ 入 力 を 行 っ た が、 投 与 入力画面の投与日の日付は、処方入 ・注射オーダ入力画面の投与日
日 の 日 付 は ○ 月 ７ 日 と な っ て い た。 担 力日がデフォルトとなっているため、 の日付は、その都度入力する
当 看 護 師 は 指 示 を 受 け、 １ ５ 時 に 患 者 投与する日に変更が必要である。看 仕様にすることを検討する。
へジーラスタ皮下注３. ６ｍｇの皮下注 護師は、ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇ ・病 棟 で ジ ー ラ ス タ（ 持 続 型
射 を 実 施 し た。 ８ 日 ９ 時、 Ｃ Ｒ Ｃ（ 治 を注射するのが初めてであった。ジー Ｇ−ＣＳＦ製剤）、発熱性好験 コ ー デ ィ ネ ー タ ） は １ ０ 日 に 投 与 す ラスタ皮下注３. ６ｍｇは外来で注射 中球減少症の学習会を実施するジーラスタ皮下注３. ６ｍｇのオーダ しているため、病棟で取り扱う機会 る。
１ 入 力 が な い こ と を 病 棟 当 番 医 へ 報 告 し がなかった。看護師は、患者に発熱 ・薬剤師は、ジーラスタ皮下注
た。病棟当番医は○月１０日付けでジー 性好中球減少症の既往があったため、 ３. ６ｍｇを払い出す際に、注
ラスタ皮下注３. ６ｍｇのオーダ入力をし ジーラスタを抗がん剤投与前に注射 射箋に記載されている抗がんた。１０時から患者は抗がん剤治療を受 すると判断した。薬剤師は、ジーラ 剤投与歴を確認し、投与日にけ、翌日に退院した。９日、外来看護師 スタ皮下注３. ６ｍｇを薬剤部より払 疑義がないか確認をする。
は１０日に外来で投与する注射薬を確認 い出す際に、抗がん剤投与前日の処 ・病棟薬剤師は、ＣＲＣと連携していたところ、患者へ 7 日にジーラスタ 方であることに気がつかなかった。 し、投薬管理への関わりを持皮下注３. ６ｍｇ、８日に抗がん剤が投与 ＣＲＣと病棟担当薬剤師の連携が取 つ。
されていることを発見した。○月１４日 れていなかった。
に患者は発熱性好中球減少症を発症し、入院加療が必要となった。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 40 -

分析テーマＧ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策○月２０日、医師はＢＥＰ療法２コース 卵黄嚢腫瘍に対する標準化学療法であ ・婦 人 科 病 棟 で は、 持 続 型
目 の 治 療 開 始 ７ 日 目（ ○ 月 ３ ０ 日 ） に るブレオマイシン／エトポシド／シスプ Ｇ−ＣＳＦ製剤の予防投与をジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを投与する ラチン併用化学療法（ＢＥＰ療法）の 出 来 る 限 り 選 択 せ ず に、 従予 定 で、 電 子 カ ル テ に て オ ー ダ し た。 １コース目で発熱性好中球減少症を発 来のＧ−ＣＳＦ製剤で対応す○月２１日１７時頃、２１日付けでジー 症した。そのため、２コース目における る。
ラスタ皮下注３. ６ｍｇが投与されてい 発熱性好中球減少症の発症予防、治療 ・やむを得ず、持続型Ｇ−ＣＳＦ
る こ と を 発 見 し た。 ジ ー ラ ス タ 皮 下 注 完遂の可及的担保を目的とし、持続型 製剤の使用を行う際には、医３. ６ｍｇは、投与２４時間前および投 Ｇ − Ｃ Ｓ Ｆ 製 剤 で あ る ジ ー ラ ス 師はオーダ時に上級医と相互
与後１４日間の化学療法実施の安全性が タ 皮 下 注 ３．６ ｍ ｇ を 予 防 投 与 確認、看護師は投与前に医師
確 立 し て い な い た め、 ○ 月 ２ ４ 日 か ら す る こ と と し た。 ○ 月 ２ ４ 日 か に再度確認することを徹底す
開 始 予 定 と し て い た Ｂ Ｅ Ｐ 療 法 ２ コ ー ら 予 定 さ れ て い た Ｂ Ｅ Ｐ 療 法 る。
ス 目 を 延 期 せ ざ る を 得 な い 状 況 と な っ ２ コ ー ス 目 の 治 療 開 始 ７ 日 目 ・持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤のオーた。ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇの投与に （○月３０日）にジーラスタ皮下注 ダ時に、アラートが表示されよる明らかな自覚症状はなかった。○月 ３．６ｍｇの投与を失念しないため、 るよう薬剤部に依頼すること
２ ２５日、白血球３３，１００／μＬ、好 ○月２０日に電子カルテにて同薬剤 を検討している。
中 球 ３ ０，２ ０ ０ ／ μ Ｌ と 上 昇 を 認 め をオーダした。システム上、注射オー
たが、○月２８日、白血球２７，０００ ダをした際に投与日を選択しなかっ／ μ Ｌ、 好 中 球 ２ ３，４ ３ ０ ／ μ Ｌ、 た場合には、翌日付でオーダされる○ 月３０日、白 血 球１８，２００／μＬ、 が、今回投与日の確認をしなかった。
好 中 球 １５，５ ０ ０ ／ μ Ｌ、 翌 月 １ 日、
白 血 球 １ ５，０ ０ ０ ／ μ Ｌ、 好 中 球
１ ２，７ ８ ０ ／ μ Ｌ と 漸 減 を 確 認 し た。
血液検査において、白血球数、好中球数の減少傾向を認めたため、同日、患者および家族に説明のうえ、治療延期による不利益などを総合的に判断し、翌日からＢＥＰ療法２コース目を１週間遅れで開始した。化学療法中は嘔気を認めていたが、全身状態は概ね安定している。

４）ヒヤリ・ハット事例として報告された事例
本事業に報告されたヒヤリ・ハット事例には、医師がジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを抗がん剤の治療開始予定の７日前に処方したが、薬剤師が疑義照会を行い、処方が削除になった事例が報告されている。
＜参考＞本事業に報告されたヒヤリ・ハット事例２）
事例の内容

事例の背景要因

改善策

乳がんのため、抗がん剤治療開始予定であっ 医師は処方オーダを行う前に、抗が ・医師は、抗がん剤の投与日とた。医師は外来で投与するジーラスタ皮下注 ん剤の投与日の確認と添付文書での 添付文書を確認した上で処方を行う。
３. ６ｍｇの処方を行った。ジーラスタ皮下注 確認を怠った。
３. ６ｍｇは、添付文書上「通常、成人にはがん化学療法剤投与終了後の翌日以降、（中略）
化 学 療 法 １ サ イ ク ル あ た り１ 回 皮 下 投 与 する。
」との記載があるため、薬剤師は抗がん剤の投与歴の確認を行った。患者はジーラスタ皮下注３. ６ｍｇの投与前に、抗がん剤投与歴はなく、処方日の７日後よりＴＣ療法が開始予定となっていた。そのため、今回のジーラスタの投与は不適切だと思われたため、医師に疑義照会を行った。ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇの処方が削除となった。

- 41 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマＧ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例

５）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- ２４投与日間違いの事例の主な背景・要因○システム
・注射オーダ入力画面の投与日の日付は、入力日がデフォルトになっていた。
・注射オーダの際に投与日を選択しなかった場合、翌日付の投与日でオーダされる。
○医師
・医師はジーラスタ皮下注３. ６ｍｇをオーダ入力する際に投与日を入力しなかった。
○薬剤師
・薬剤師は、ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを薬剤部より払い出す際に、抗がん剤の投与前日の処方であることに気がつかなかった。
・治験コーディネータと病棟薬剤師の連携が取れていなかった。
○看護師
・看護師は、患者に発熱性好中球減少症の既往があったため、ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを抗がん剤投与前日に注射すると思った。
・投与した看護師は、ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを注射するのは初めてであった。
・ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇは外来で投与することが多く、病棟で取り扱う機会がなかった。

６）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- ２５投与日間違いの事例が発生した医療機関の改善策○システム
・注射オーダ入力画面の投与日の日付を、その都度入力する仕様に変更することを検討する。
・持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤のオーダ時に、アラートが表示されるよう薬剤部に依頼することを検討している。
○医師
・医師はジーラスタ皮下注３. ６ｍｇのオーダ入力時に、投与日を入力する。
○薬剤師
・薬剤師は、ジーラスタ皮下注３. ６ｍｇを払い出す際に、注射箋に記載されている抗がん剤の投与歴を確認し、投与日に疑義がないか確認をする。
・病棟薬剤師は患者への投薬管理に関わる。
○看護師
・看護師は、持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤が指示されている場合、投与前に医師に再確認する。
○教育
・病棟で持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤や、発熱性好中球減少症の勉強会を実施する。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 42 -

分析テーマＧ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例（４）まとめ本テーマでは、Ｇ−ＣＳＦ製剤の誤った投与に関連した事例について、関連診療科や事例に関連したＧ−ＣＳＦ製剤、事例の内容を整理した。さらに、「処方」の事例のうち投与日間違いの事例について分析を行い、持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤の投与日の入力をしなかったことにより発生した誤りの内容
や、患者への影響を示した。
化学療法１サイクルあたり１回のみ投与する持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤は、患者の通院の負担は軽減されるが、投与する時期に注意が必要な製剤である。そのため、抗がん剤の投与日を十分考慮したうえで、
持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤の投与日を指示する必要がある。持続型Ｇ−ＣＳＦ製剤の使用上の注意を把握し、抗がん剤のレジメンに組み込むなどの工夫が必要である。

（５）参考文献
１．ジーラスタ皮下注３．６ｍｇ添付文書．協和発酵キリン株式会社．２０１８年６月改訂（第４版）．
２．公益財団法人日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業ホームページ．事例検索．

http://www.med-safe.jp/mpsearch/SearchReport.action（参照- 43 -

2019-1-9）．

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例【３】電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例
電子カルテは、患者の情報を電子情報として一括して管理し、データベースに記録するシステムである。４００床以上の一般病院の電子カルテやオーダリングシステムの導入率は、２０１４年には
７７. ５％に達している１）。膨大な情報を一括で管理でき、複数の場所からアクセスが可能であり便利であるが、患者の選択を誤ると、他患者にオーダしたり、他患者の情報を登録したりする可能性がある。
今回、本報告書分析対象期間（２０１８年１０月〜１２月）に、輸血のオーダをする際に他患者の画面でオーダした事例や、他患者の病理診断報告書の内容を電子カルテに入力したため、誤った治療を行った事例など５件の事例が報告された。そこで、本報告書では、事例を遡って検索し、電子カルテ
使用時の患者間違いに関連した事例について分析することとした。

（１）発生状況
１）対象とする事例
２０１４年 1 月〜２０１８年１２月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「カルテ」を含み「違、誤、別、他患者、他の患者、患者Ａ、患者Ｂ、患者Ｘ、患者Ｙ」のいずれかを含む事
例を検索した。そのうち、電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例を対象とした。
２）報告件数２０１４年１月〜２０１８年１２月までに報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は２０件であった。

図表Ⅲ - ２- ２６

報告件数

報告年

２０１４

２０１５

２０１６

２０１７

２０１８

合計

件数

１

２

３

７

７

２０

（２）事例の分類報告された事例の内容を分類した。
図表Ⅲ - ２- ２７

事例の分類
事例の分類

件数

患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダした

８

患者Ａの情報を参照する際、患者Ｂの電子カルテを参照した

７

患者Ａの電子カルテに患者Ｂの情報を入力した

５

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 44 -

分析テーマ電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例（３）患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダした事例の分析
１）発生場所
事例の発生場所を示す。ＩＣＵや救命救急センターのような患者のベッドがカーテン等で区切られたエリアの中や手術室の室内など、患者のそばに電子カルテが設置されている場所で複数の事例が報告されている。エリア内や室内にある電子カルテは、当該患者用に使用されることが多い。
画面の患者氏名の確認が不十分になったことにより、開かれていた電子カルテが当該患者の画面だと思い込んでいた事例が複数報告されている。
図表Ⅲ - ２- ２８

発生場所

発生場所

件数

ＩＣＵ

２

救命救急センター、救急病棟

２

手術室

２

病棟

１

外来

１
合計

８

２）オーダした内容
患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダした事例８件について、オーダした内容を示す。処方や輸血など治療に関する事例や、検査に関する事例が報告されていた。
図表Ⅲ - ２- ２９オーダした内容

オーダした内容

件数

処方

２

輸血

２

血液検査

２

放射線検査

２
合計

８

- 45 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例

３）患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテを用いた背景・要因
患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテを用いた背景・要因について、事例に記載された内容を整理して示す。手術室やＩＣＵなどで他患者の画面が開いていることに気付かないまま入力を行ったことや、同時間に２名の患者のオーダを行ったことなどが背景・要因となっていた。
図表Ⅲ - ２- ３０

患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテを用いた背景・要因

オーダした内容

背景・要因
患者Ｂの手術時、患者Ａの持参薬処方を依頼された。手術室の２台の電子カルテのうち１台で患者Ａの持参薬鑑別書を見ながら、もう１台で処方を入力した。しかし、処方を入力した電子カルテは患者Ｂの画面が開いていた

処方

同日夜間帯に２人の患者が入院し、同時間に２人の患者の指示を入力した手術室で患者Ａにオーダする際、一件前に手術をした患者Ｂの電子カルテが開いていたことに気付かなかった

輸血

同時間帯に救命救急センターに搬送された２名の患者は新患で氏名が不明なため、仮の氏名を「ＮＥＷ ＣＡＳＥ Ａ」と「ＮＥＷ ＣＡＳＥ Ｂ」としたことにより混乱した
ＩＣＵ入室中であり、患者Ａの近くにある電子カルテの画面は患者Ｂであったが、患者Ａの画面だと思い込んだ

血液検査

氏名をカナ検索した際、同姓同名の患者が１名表示されたため患者Ａと思い込んだ
オーダした医師は、患者Ａを「ベッド３の患者」とだけ認識しており、救命病棟内の患者一覧を見ながらベッド３の患者に入力したが、ベッド移動が行われており、ベッド３は患者Ｂであった

放射線検査４）気付いたきっかけ
患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダしたことに気付いたきっかけについて、事例に記載があった内容を示す。報告された事例のうち、放射線検査の事例２件は、実施前の患者確認でオーダと患者が違うことに気付き、未然に防止した事例であった。
図表Ⅲ - ２- ３１

気付いたきっかけ患者Ｂにオーダした内容

気付いたきっかけ
患者Ａに処方する予定であった薬剤を患者Ｂが内服し、低血圧、低血糖になった

処方

血液検査

誤って患者Ｂに処方後、患者Ａの担当看護師から薬剤が届かないと連絡があり、患者Ａのカルテで再度処方を入力したところ、年齢の違う２人の小児患者に同じ薬剤が同量で処方されたことが気になった薬剤師が医師に確認した
患者Ｂの担当医が患者の電子カルテを見て、覚えのない時間に検査が行われており、検査結果がこれまでと全く違っていることで気付いた患者Ａが検査を受けに来た際、氏名の漢字と生年月日がオーダと異なっていた

放射線検査

医療事故情報収集等事業

診療放射線技師が、オーダコメントの「気管挿管後の位置確認」の記載と、撮影しようとした患者Ｂの状況が異なっていることで気付いた

第56回報告書- 46 -

分析テーマ電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例

５）事例の内容
主な事例の内容を紹介する。
図表Ⅲ - ２- ３２
No.

患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダした事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

処方
１８時、患者Ｂ（０歳）は発熱のため救急外来を受 医師は赴任１ヶ月目であった。・医師はオーダの際に患者氏診した。１９時４２分に医師が診察し、２０時４０分 同日夜間帯に２人の患者が入院 名、ＩＤを十分に確認する。
に小児科病棟に入院した。患者Ａ（２歳）は同日 し、業務は煩雑だった。同時間 ・２人の患者の電子カルテを
２０時６分に痙攣重積にて救急搬送された。同じ医 帯に２人の患者の入院指示を入 同時に開かないようにする。
師が診察し、２２時４５分に救命病棟に入院した。 力していた。ホストイン静注の ・薬剤師は処方監査の基本と医師は患者Ａのホストイン静注を入力する際、誤っ オーダの際に電子カルテの患者 して、年齢・体重・投与量て患者Ｂの電子カルテに入力した。しばらくして救 氏名の確認が十分ではなかった。 を確実に監査する。不審な
命病棟の看護師からホストイン静注のオーダが入力 １ 回 目 の 入 力 が 患 者 Ａ に オ ー 点や気がかりな点は早急にされていないと再入力の依頼があったため、医師は ダ さ れ て い な か っ た の は「 登 確認する。
１回目の入力が登録されなかったと考え、今度は正 録」ボタンを押さなかったため ・看護師は疑問や不明な指示
しく患者Ａの電子カルテでホストイン静注をオーダ と思っていた。薬剤師は、当直 について、医師に必ず確認した。しかし、１回目のオーダで患者Ｂにホストイン を１人でしており、救急外来患 する。
静注が処方されていたため、薬剤部より小児科病棟 者の対応に追われていた。ホスへホストイン静注が払い出された。薬剤師は、ホス トイン静注の対象年齢などを知トイン静注は開始量と維持量が違うため先に早見表 らなかった。年齢・体重による
１にて速度の確認をした。体重、年齢は確認したが投 投与量の監査が疎かになってし与量の監査が疎かになってしまった。小児科病棟の まった。病棟の看護師とリーダー
看護師は疑問を感じたため、リーダー看護師に相談 看護師は疑問に感じたが、痙攣した。２人で電子カルテや薬剤情報を確認したが、 予防のためのオーダと解釈し、医師には確認しなかった。患者Ｂは２日前にも発熱 医師には確認しなかった。
にて入院していたため痙攣の予防目的の投与と判断し投与した。小児科病棟の看護師２人は患者Ａが救命病棟に入院していることは知らなかった。薬剤師
はホストイン静注が続けて２人の患者にオーダされたことが気になっていたが、忙しくて医師に確認できなかった。０時５０分、薬剤師が医師に確認したところ、オーダが間違っていたことが分かった。
薬剤師は小児科病棟に連絡し、患者Ｂに投与したホストイン静注は患者Ａのオーダであったことを伝えた。

- 47 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマNo.

電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例

事故の内容

事故の背景要因改善策

輸血
手術室で患者Ａに輸血をオーダする際、一件前に手術をした患者Ｂのカルテ画面が開いていた。気付かずそのまま血液製剤をオーダし、異型の血液製剤が手術室に運ばれた。

２

輸血オーダをする際に患者氏名 ・電子カルテは手術が終了しの確認をしなかった。輸血伝票 たら、必ずログオフする（長が出された際、患者氏名の確認 時間開いたままの場合は自動ログオフになる設定としも行っていなかった。
た）。
・手術時は麻酔がかかった後は、手首に巻いているネー
ムバンドを切って、カルテに貼り、麻酔科管理とする。
・輸血伝票がでたら、ネーム
バンドで確認する。
・術前タイムアウトで外科医に血液型を呼称してもらい、
血液型カードを外回り看護師が点滴棒にかける。
・輸血前は医師・看護師で輸血伝票・電子カルテ・血液製剤・ネームバンドを用いてダブルチェックをする。

血液検査
患者Ａ：８０歳代女性（心臓血管外科）
医師Ｘがオーダをする際、隣の ・以前にも同様の事例が発生
患者Ｂ：８０歳代女性（循環器内科）
ベッドに入室している患者Ｂの していることから、さらに医師Ｘは、心臓外科手術後の患者ＡがＩＣＵに入室 電子カルテを開いていた。なぜ 予防対策を強化した。
する前に、術後のオーダを入力しバーコードラベル 間違って開いたのか覚えていな ・病棟において患者確認の必を出し、ＩＣＵのベッドサイドの台の上に置いた。 い。準備した医師や容器に血液 要性の再教育と注意喚起の
１７時、手術が終了し患者ＡがＩＣＵに入室した。 を入れた看護師は、患者の名前 表示を行った（電子カルテ、研修医は動脈ラインから血ガス用シリンジと生化学 とラベルの名前を確認していな ラベルプリンター、検体入用シリンジに採血を行い、生化学用シリンジを看護 い。採血から検体提出まで複数 れ）。
師に渡し血ガスを測定しに行った。看護師は血液を の医師、看護師が関与している。・1 つの作業は原則１人で最３容器に入れ、準備されていたラベルを貼付して検体 ベッドサイドにあるものはその 後まで行う。人を介するとを提出した。２０時３０分、医師Ｙは患者Ａの検査 患者のものと思っており、患者 きは患者確認をする。
結果が出ていないことに気付き、再度血液検査を を確認していなかった。受け持 ・検体ラベルの字体を明朝体
オーダし、採血を行い提出した。翌日、医師Ｚが、 ち患者が限定されるため、患者 からゴシック体に変更した。
患者Ｂに覚えのない時間に採血がされていること、 を確認する必要がないという思
結果がこれまでと全く違っていたことから、患者を いがあった。鎮静剤の投与中で間違えてオーダし検査していたことに気付いた。
名前を名乗ってもらえない患者も多いが、名乗れる患者にも名乗ってもらっていなかった。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 48 -

分析テーマ電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例

６）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の改善策の中から、患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダした事例に関する改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ２- ３３事例が発生した医療機関の改善策○電子カルテの使用方法
・２台の電子カルテで２人の患者を同時に開かない。
・患者のベッドサイドにある電子カルテは、当該患者しか開かない。
・手術が終了したら、必ず電子カルテはログオフする。
○電子カルテの使用時の確認
・オーダ入力する際、カルテ画面上の患者氏名を確認する。
（複数報告あり）・電子カルテが開いているときは、当該患者の画面であるか名前を見て確認する。
・氏名をカナや漢字で検索した場合、生年月日やカルテの内容を確認し、患者を特定する。
○システム
・電子カルテは、一定の時間で自動的にログオフになる設定に変更した。
○その他
仮の名前で「ＮＥＷ ＣＡＳＥ○」としていたが、・救命救急センターに搬送された患者の名前が不明な場合、表記の変更を検討する。

（４）患者Ａの情報を参照する際、患者Ｂの電子カルテを参照した事例の分析
１）参照した情報と患者への影響
患者Ａの情報を参照する際、患者Ｂの電子カルテを参照した事例７件について、参照した情報と患者への影響を整理して示す。いずれも違う患者の情報を参照したことで、誤った治療が実施されている。
図表Ⅲ - ２- ３４

参照した情報と患者への影響

参照した情報

当事者職種

患者への影響

件数

医師
視能訓練士
看護師

度数の違う眼内レンズを挿入したため、再手術となった

５

診療録

医師

必要のない膝関節腔への注射を行い、人工関節置換術後であったため抗菌薬を投与した

１インスリンの注射指示

看護師

必要のないインスリンを投与した

１

眼内レンズの度数を計算するためのデータ

合計- 49 -

７

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例

２）事例の内容
患者Ａの情報を参照する際、患者Ｂの電子カルテを参照した事例について、主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ - ２- ３５
No.

患者Ａの情報を参照する際、患者Ｂの電子カルテを参照した事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

手術前の検査にて眼軸長と角膜曲率半径の測定を実施 眼内レンズの計算のためデー ・検 査 デ ー タ を 検 索 す る 際した。４日後、医師がレンズを決定するためにレンズ タを検索した際に、患者のフ は、患者の氏名・ＩＤ番号・度数を確認したところ計算がされていなかったため、 ルネームやＩＤ番号を確認し 眼軸長・角膜曲率半径・前視能訓練士に計算を依頼した。視能訓練士は電子カル なかった。データはアルファ 房深度の検査数値を確認す
テで患者Ａを検索した際に、同姓の患者Ｂを選び、患 ベット表記で分かりづらかっ る。
・他の検査結果との整合性を者Ｂのデータで計算した。医師はそのデータを元に眼 た。
１ 内レンズを注文し、手術を実施した。術後４日目、退見る。
・電子カルテ使用時、必ず自院時の測定をした際にレフエラーがあり確認したとこ
分のＩＤカードで立ち上ろ、眼内レンズの計算時に他患者のデータで眼内レンげ、検査担当責任者の所在ズを注文したことが分かった。その５日後（術後９日を明確にする。
目）に緊急で再手術を実施し、正しい眼内レンズを挿入した。
患者Ａは両側人工膝関節置換術後問題なく経過してい 患者に名前を名乗ってもらい ・患者に名乗ってもらい、患た。外来診察時、誤って変形性膝関節症の患者Ｂの電 患 者 確 認 す る こ と を 怠 っ た。 者氏名とカルテの照合確認
子カルテを見ながら診察し、左膝関節腔に不要な注射 患者と電子カルテの名前の照 をする。
（サイビスクディスポ関節注２ｍＬ）を施行した。そ 合を怠った。人工関節置換術 ・診療に疑問を覚えた時点での後、患者Ｂの診察時、カルテを取り違えて患者Ａを 後に対し、ヒアルロン酸注射 他の医師を含めスタッフに診察し、誤って注射してしまったことに気付いた。発 は 通 常 不 要 で あ り 違 和 感 は 相談をする。
２ 生後、上級医、医療安全管理者へ報告した。患者Ａの あった。薬剤の適応について
家族に患者を取り違えたことを報告し謝罪した。人工 知識があいまいなまま使用し関節置換術の術後で感染の可能性が高いことを考慮 てしまった。当院での再診にし、予防的に抗菌薬を投与することや状況を説明し、 不慣れな状態であった。
処方の受け取りのために来院を依頼した。その後、外来にて、患者Ａに再度説明した。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 50 -

分析テーマ電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例（５）患者Ａの電子カルテに、患者Ｂの情報を入力した事例の分析
１）誤って入力した情報と患者への影響
患者Ａの電子カルテに、患者Ｂの情報を入力した事例５件について、誤って入力した情報と当事者職種、患者への影響を整理して示す。検査結果の入力を間違えた事例が多く、当事者職種は様々であった。また、報告された５件の事例のうち、患者Ａと患者Ｂの情報を逆に入力した事例が２件あり、血中濃度の測定値を誤って入力した事例では、両方の患者に影響があった。
図表Ⅲ - ２- ３６

誤って入力した情報と患者への影響

誤って入力した患者の情報

当事者職種

病理診断報告書の内容

医師

血中濃度の測定値（患者Ａと患者Ｂの値を薬剤師

患者Ａに効果のない抗がん剤を投与した・患者Ａに患者Ｂの処方量の免疫抑制剤を投与した・患者Ｂに患者Ａの処方量の免疫抑制剤を投与した

逆に入力）
検査の
結果

ＣＴ画像
（患者Ａと患者Ｂの画像を
逆に入力）

診療放射線
技師

眼内レンズを決定するための
視能訓練士
測定値
診療情報提供書

事務職員

患者への影響・患者ＢのＣＴ画像で脳の萎縮の所見があり、患者Ａに不要なＭＲＩ検査を実施した・患者Ｂへの影響は記載なし
患者Ａに度数の違う眼内レンズを挿入した
影響なし

２）事例の内容
患者Ａの電子カルテに、患者Ｂの情報を入力した事例について、主な事例の内容を示す。

図表Ⅲ - ２- ３７

他患者の情報を電子カルテに入力した事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

担当医師は本日の外来受診患者のカルテを １年２ヶ月前、主治医は病理診断報告書の内容 ・電 子 カ ル テ の コ ピ ー ＆
確認していた。患者Ａのカルテを確認して を電子カルテに記載する際に、最初に乳がん術 ペースト機能は、1 患者いた際に、病理診断結果と電子カルテの記 後の患者Ｂのカルテを開けて報告書を読み、カ の カ ル テ で の み 行 え る
載を照らし合わせたところ、記載していた ルテに内容をコピー＆ペーストした。この時、 よ う シ ス テ ム を 変 更 し
内容が違っていたことに気が付いた。患者 電子カルテの機能のみを使用していれば問題な た（ カ ル テ を 閉 じ た ら
Ａの病理診断結果は、「ＴＮ（トリプルネガ かったが、キーボードの機能を使って「Ctrl ＋ C コ ピ ー し た 履 歴 が 消 えティブ）ホルモン剤の効かないタイプ」で （コピー）」→「Ctrl ＋ V（ペースト）」とした。 る）。
あったが、電子カルテには患者Ｂの「ＴＮ その後、患者Ｂのカルテを閉じ、患者Ａのカル ・電 子 カ ル テ の 使 い 方 とホルモン剤の効くタイプ」と記載されてい テを開き、病理診断報告書を読んだ。同じ方法 注 意 に つ い て 説 明 会 をた。患者Ａに対して、効果のないアリミデッ で患者Ａの結果をコピーしたつもりだったがで 開催した。
クス錠を１年２ヶ月間投与していたことが きておらず、患者Ａのカルテにペーストした際 ・院内で事例を共有した。
分かった。

に患者Ｂの内容がペーストされた。主治医は内容を確認せずに電子カルテを閉じた。

- 51 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書分析テーマ電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例（６）まとめ電子カルテ使用時の患者間違いに関連した事例について、他患者の電子カルテでオーダした事例、他患者の情報を参照した事例、他患者の情報を入力した事例に分類し、分析を行った。患者Ａにオーダする際、患者Ｂの電子カルテでオーダした事例８件は、発生場所やオーダした内容を分類し、他患者の電子カルテを用いた背景・要因と気付いたきっかけを整理して示した。また、患者Ａの情報を参照する際、患者Ｂの電子カルテを参照した事例と、患者Ａの電子カルテに、患者Ｂの情報を入力した
事例の内容をまとめ、主な事例を掲載した。
電子カルテの使用時に患者を間違えると、誤ったオーダをしたり、誤った情報を登録したりする。
電子カルテ内に誤った情報が入ってしまうと訂正することは難しく、患者に対して誤った治療や不要な治療を実施することになる。システム化された電子カルテは簡便に業務ができるよう設計されているが、電子カルテを使用する際に患者を誤って選択することや、誤った情報を登録することを防止する機能をつけることは難しい。治療・処置、検査や看護を行う際、患者取り違えを防止するために氏名や生年月日など、患者を特定するための確認は多くの医療機関で実施されているが、電子カルテ使用時の確認は不十分となることがある。医療機関内において、電子カルテ使用時の患者
間違いの事例が発生していることを参考にしていただきたい。

（７）参考文献
１．厚生労働省．平成２９年版厚生労働白書−社会保障と経済成長−．第３章

成長という視点から見た社会保障．https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/17/dl/1-03.pdf（参照
1-15）．

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 52 -

2019-再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回〜第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回〜本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を提供している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ - ３- １）。また、ホームページの「医療安全情報」のページには、
医療安全情報の再発・類似事例の年別報告件数の一覧表を掲載している。なお、報告書で取り上げた分析テーマの再発・類似事例の報告件数については、年報に掲載する。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３１あり、件数は５５件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No. ６３：画像診断報告書の確認不足および No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」が１３件、「No. ７：小児の輸液の血管外漏出」、「No. ８０：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷および No. １４２：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）」がそれぞれ３件などであった。
図表Ⅲ - ３- １ ２０１８年１０月から１２月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数
No.

件数

提供年月

1

2007 年 2 月

No. 4 薬剤の取り違え
No. 68 薬剤の取り違え（第２報）

1

2007 年 3 月
2012 年 7 月

No.

32007 年 6 月

No. 8 手術部位の左右の取り違え
No. 50 手術部位の左右の取り違え（第２報）

2

2007 年 7 月
2011 年 1 月

No. 11 誤った患者への輸血
No.110 誤った患者への輸血（第２報）

1

2007 年 10 月
2016 年 1 月

No. 13 輸液ポンプ等の流量の確認忘れ

1

2007 年 12 月

No. 15 注射器に準備された薬剤の取り違え

12008 年 2 月

No. 23 処方入力の際の単位間違い22008 年 10 月

No. 38 清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

12010 年 1 月

No. 39 持参薬の不十分な確認

1

2010 年 2 月

No. 53 病理診断時の検体取り違え

12011 年 4 月

No. 54 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去12011 年 5 月

No. 57 ＰＴＰシートの誤飲
No. 82 ＰＴＰシートの誤飲（第２報）

22011 年 8 月
2013 年 9 月

No. 58 皮下用ポート及びカテーテルの断裂

22011 年 9 月

No. 59 電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

2

2011 年 10 月

No. 61 併用禁忌の薬剤の投与
No.129 併用禁忌の薬剤の投与（第２報）

1

2011 年 12 月
2017 年 8 月

No.

タイトル
3 グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔

7 小児の輸液の血管外漏出- 53 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No. 63 画像診断報告書の確認不足
No.138 画像診断報告書の確認不足（第２報）

132012 年 2 月
2018 年 5 月

No. 78 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い22013 年 5 月

No. 80 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
No.142 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）

32013 年 7 月
2018 年 9 月

No. 84 誤った処方の不十分な確認

1

2013 年 11 月

No. 85 移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去22013 年 12 月

No. 95 セントラルモニタの送信機の電池切れ

12014 年 10 月

No.105 三方活栓の開閉忘れ

22015 年 8 月

No.111 パニック値の緊急連絡の遅れ

1

2016 年 2 月

No.114 抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

1

2016 年 5 月

No.120 薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与

12016 年 11 月

No.121 経鼻栄養チューブの誤挿入

1

2016 年 12 月

No.130 中心静脈ラインの開放による空気塞栓症

12017 年 9 月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒

12017 年 11 月

No.134 清潔野における消毒剤の誤った投与12018 年 1 月

No.144 病理検体の未提出

1

2018 年 11 月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報 No. ７８で取り上げた「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」と第１３回報告書で取り上げた「ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 54 -

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）【１】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（１）発生状況
医療安全情報 No. ７８（２０１３年５月提供：集計期間２００９年１月〜２０１３年３月）では、持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例を取り上げた。今回、本報告書分析対象
期間（２０１８年１０月〜１２月）において、持参薬のクエチアピン錠２５ｍｇを院内で採用されているセロクエル１００ｍｇ錠に変更して処方する際、処方量を間違えた事例など、類似の事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報 No. ７８の集計期間後の２０１３年４月
以降に報告された再発・類似事例は１０件であった（図表Ⅲ - ３- ２）。
図表Ⅲ - ３- ２ 「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」の報告件数
１〜３月
（件）
２０１３年

４〜６月
（件）

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

１

０

０

１

２０１４年

０

１

０

０

１

２０１５年

１

１

０

２

４

２０１６年

０

０

１

１

２

２０１７年

０

０

０

０

０

２０１８年

０

０

０

２

２

図表Ⅲ - ３- ３

医療安全情報 No. ７８「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」- 55 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（２）事例の概要
１）関連診療科事例の関連診療科を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- ４

関連診療科

関連診療科

件数

呼吸器内科

２

外科

２

循環器外科・心臓血管外科

２

循環器内科

１

消化器科

１

消化器外科

１

精神科

１

整形外科

１

乳腺・内分泌外科

１※関連診療科は複数選択が可能である。

２）当事者職種報告された事例の当事者職種を示す。薬剤を処方した医師のほか、調剤した薬剤師、与薬に関わった看護師が当事者として報告されていた。
図表Ⅲ - ３- ５

当事者職種

当事者職種

件数

医師

１０

薬剤師

６

看護師

５

※当事者は複数選択が可能である。

３）患者への影響
対象事例１０件のうち、何らかの治療が必要となった事例が８件と多く含まれていた。治療の程度は、軽微な治療が７件と多く、濃厚な治療が選択された事例は１件であった。濃厚な治療が選択された事例は、持参薬のリーマス１００ｍｇから院内で採用されているリーマス２００ｍｇに切り替えた際、持参薬と同様に１日２錠処方したため、処方量が２倍になった事例であった。
図表Ⅲ - ３- ６

治療の程度

治療の程度

件数

濃厚な治療

１

軽微な治療

７

治療なし

２

合計

１０

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 56 -

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）

４）気付いたきっかけ
処方量間違いに気付いたきっかけを整理した。処方量が過量であったことから患者に症状が出現
し、処方を確認した事例が複数報告されていた。また、患者が退院後も、誤った処方量の薬剤を自宅で継続して内服していた事例も報告されていた。誤った内容で処方されると、その後も同じ内容で処方が継続されることにつながるため、最初に院内の処方に切り替える際の確認が重要である。
図表Ⅲ - ３- ７

気付いたきっかけ
気付いたきっかけ・患者に症状が出現し、処方を確認した。
（複数報告あり）・患者に症状が出現し、血中濃度を測定した。
・看護師が持参薬鑑別書を見た。
・６回目の処方の際、薬剤師が用量が過量であることに気付いた。
・退院後、外来で継続して処方したところ、保険薬局から疑義照会があった。
・退院時処方を自宅で内服したところ、症状が出現し、患者が処方量間違いに気付いた。

５）事例の分類
事例に記載された内容から、以下のように事例を分類した。
図表Ⅲ - ３- ８

事例の分類
事例の分類

件数

持参薬と同じ規格がなく、規格を変更した際に数量を変更しなかった

選択・入力間違い５

持参薬と同じ規格があったが、規格の選択を間違えた

２

持参薬と同じ錠剤があったが、数量の入力を間違えた

１

持参薬と同じ散剤があったが、単位を間違えた

１

持参薬の配合薬の成分量を誤認して、代替薬の処方量を計算した
合計

４

１
１０

- 57 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（３）規格を変更した際に数量を変更しなかった事例
持参薬から院内の処方に切り替える際の処方量間違いの事例のうち、持参薬と同じ規格がなく、規格を変更した際に数量を変更しなかった事例が５件と最も報告が多かった。そこで、これらの事例について分析を行った。
１）事例の内容
主な事例を図表Ⅲ - ３- ９に示す。

図表Ⅲ - ３- ９
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

他院からクエチアピン錠２５ｍｇ「サンド」３錠分 当院では持参薬を院内処方へ切 ・処方薬の数が多くても、ひ３を処方されていた患者が、乳がんの加療目的で当 り替える場合、代替薬があるも とつひとつ規格を確認して院に入院となった。入院当日、薬剤師は持参薬を鑑 のは選択して指示することがで 処方する。
別した。当院にクエチアピン錠２５ｍｇの採用はな きる。薬剤規格の確認が不足し ・連 続 で Enter を 押 す と リ ス
く、規格の異なるセロクエル１００ｍｇ錠が採用さ た。患者が傾眠傾向であったが、 ト上部の規格のものが勝手れていた。薬剤師は「成分量違い・剤型一致」として、 治療のためロラゼパムも服用し に選択されてしまうことがセロクエル１００ｍｇ錠：クエチアピン錠２５ｍｇ ておりセロクエルが過量投与さ あるため、電子カルテの操「 サ ン ド 」 の １ 錠 は セ ロ ク エ ル １ ０ ０ ｍ ｇ 錠 の れているとは気付きにくかった。 作時の確認が必要である。
・持参薬から院内処方へ切り
０．
２５錠に相当します、と持参薬鑑別書に代替薬替えがある際は、持参薬鑑を入力した。医師は持参薬から院内採用の代替薬に別書と処方内容を照らし合切り替え翌日開始の内服を処方した。その際、医師
１
わせ、変更の有無を確認しは代替薬のセロクエル１００ｍｇ錠を３錠分３で処患者へ投与する。
方した。入院翌日、薬剤部からセロクエルが払い出された。看護師は処方通り配薬した。患者はセロク
エル１００ｍｇ錠を朝昼食後服用し、傾眠となった。
夕方、看護師が持参薬鑑別書に「クエチアピン錠
２５ｍｇ１錠はセロクエル１００ｍｇ錠０．２５錠分に相当する」と記載されているのを見て、４倍量処方に気付いた。麻痺などはなくＣＴでも頭蓋内病変はなかった。患者は夜間薬剤性傾眠のため無呼吸や酸素化の低下、低血圧を認めた。翌朝患者は覚醒した。
持参薬のブロプレス錠２ｍｇ１錠を退院時処方す 患者の退院当日の午前、退院直 ・処方時の確認を徹底する。
る際、誤ってブロプレス錠４ｍｇ１錠を処方した。 前に行った処方であり、確認を ・それまでの処方薬や持参薬
患者は自宅で４ｍｇを内服後、低血圧であること、 行う時間的・心理的余裕がなかっ と異なった処方にした時は処方薬の用量が異なることに気付き、内服を自己中 た。ブロプレス錠２ｍｇは院内 注意喚起する。
断した。
採用がなく、４ｍｇを０．５錠 ・持参薬が院内採用薬に切りで処方しなければならなかった 替わる際は、薬剤名や用量
２が、医師が誤って１錠で処方し を慎重に確認する。
た。薬袋を渡す際は、使用して ・患者に薬袋を渡す際、６Ｒいた薬袋との照合を行うルール に沿って確認を行う。
であったが、焦りがあり確認を行わなかった。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 58 -

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）２）処方量間違いの内容
事例に関連した薬剤と間違えた量を整理して示す。持参薬と同じ規格の薬剤が院内で採用されておらず、規格を変更する場合には、数量を調整して同じ処方量にする必要があるが、持参薬と同じ数量を処方したため処方量間違いとなっていた。
図表Ⅲ - ３- １０

処方量間違いの内容（規格を変更した際に数量を変更しなかった事例）

持参した薬剤

院内で処方した薬剤

間違えた量

クエチアピン錠２５ｍｇ

３錠分３

セロクエル１００ｍｇ錠

３錠分３

４倍

シベノール錠５０ｍｇ

４錠分２

シベンゾリンコハク酸塩錠１００ｍｇ

４錠分２

２倍

ブロプレス錠２ｍｇ

１錠分１ブロプレス錠４ｍｇ

１錠分１

２倍

４錠分２

２倍

２錠分２

２倍

リーマス錠１００ｍｇ

４錠分２
２錠分２

リーマス錠２００ｍｇ※屋号は除いて記載した。

３）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- １１

主な背景・要因○処方時の確認不足
・持参薬から院内で採用されている薬剤に切り替える際の確認が不十分であった。
・当院では持参薬を院内処方へ切り替える場合、代替薬があるものは選択して指示することができるが、規格が持参薬と異なることの確認が不足した。
・患者の退院当日の午前、退院直前に行った処方であり、確認を行う時間的、心理的余裕がなかった。
○患者に渡す際の確認不足
・薬袋を渡す際は、使用していた薬袋との照合を行うルールであったが、焦りがあり確認を行わなかった。

４）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の改善策の主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ - ３- １２事例が発生した医療機関の改善策○処方時の確認
・処方時は、必ず用量を確認する。
・処方と持参薬鑑別書を照らし合わせて確認する。
・処方薬の数が多くても、ひとつひとつ規格を確認して処方する。
○病棟での確認
・病棟での確認をマニュアルに準じて確実に行う。
・病棟薬剤師による処方内容の確認を確実に行う。
○薬剤の採用・リーマス錠１００ｍｇを当院で処方可能とし、処方時に電子カルテの検索画面で２規格あることを注意喚起するように変更した。
○その他
・医療安全に関する会議で検討し、関係部署に対する注意喚起を行った。

- 59 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（４）処方時に選択・入力を間違えた事例
処方時に選択・入力を間違えた事例について、概要を整理して示す。
１）持参薬と同じ規格があったが、規格の選択を間違えた事例
持参薬と同じ規格があったが、規格の選択を間違えた事例は２件あり、持参薬から院内で採用されている薬剤に変更する際に規格の選択を間違えた事例と、持参薬と同じ薬剤を処方する際に規格の選択を間違えた事例であった。
図表Ⅲ - ３- １３

処方量間違いの内容（持参薬と同じ規格があったが、規格の選択を間違えた事例）

持参した薬剤

院内で処方した薬剤

間違えた量

メインテート錠０．６２５ｍｇ

ビソプロロールフマル酸塩錠５ｍｇ

８倍

オキシコンチン錠５ｍｇ

オキシコンチン錠２０ｍｇ

４倍※屋号は除いて記載した。

２）持参薬と同じ薬剤があったが、数量・単位を間違えた事例
持参薬と同じ薬剤があったが、数量・単位を間違えた事例の内容を整理して示す。錠剤の数量の入力間違いは、持参薬からの処方の切り替えの際に限らず起こり得る間違いであり、処方時の基本的な確認が必要である。散剤は、製剤量と成分量が異なること、医療機関によって単位の初期設定が異なる場合があることから、同じ薬剤であっても持参薬から院内の処方に切り替える際に間違いが起こりやすいと考えられる。
図表Ⅲ - ３- １４

処方量間違いの内容（持参薬と同じ薬剤があったが、数量・単位を間違えた事例）

分類

薬剤名

持参薬の処方量

誤って処方した量

錠剤

数量の入力
間違い

フロセミド錠
４０ｍｇ

１錠

４錠

散剤

単位間違い

リスペリドン細粒１％５ｍｇ５ｇ（製剤量）（成分量として５０ｍｇ）※屋号は除いて記載した。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 60 -

間違えた量
４倍
１０倍

再発・類似事例の分析

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報 No. ７８）（５）持参薬の配合薬の成分量を誤認して、代替薬の処方量を計算した事例
配合薬の成分量を誤認した事例は１件あり、ヒダントールＦ配合錠をヒダントールＤ配合錠に切り替えた事例であった。この事例では、添付文書の組成に記載されている有効成分の量が１２錠中であることに薬剤師が気付かず、１錠中の含有量であると誤って解釈したことにより、フェニトイン
を７５ｍｇ追加するところ９００ｍｇ追加する間違いが起きていた。
図表Ⅲ - ３- １５

処方量間違いの内容（持参薬の配合薬の成分量を誤認して、代替薬の処方量を計算した事例）

持参した薬剤
処方内容

有効成分

院内で処方した薬剤
処方内容

有効成分

間違えた量

フェニトイン１５０ｍｇ
フェニトイン２２５ｍｇ
ヒダントールＦ フェノバルビタール７５ｍｇ
配合錠９錠
安息香酸ナトリウム
カフェイン１５０ｍｇ

ヒダントールＤ フェノバルビタール７５ｍｇ
配合錠９錠
フェニトイン
安息香酸ナトリウム
約４．７倍
カフェイン１５０ｍｇ
アレビアチン錠
フェニトイン９００ｍｇ
１００ｍｇ９錠（６）まとめ
本報告書では、持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違いについて、医療安全情報
No. ７８の提供後に報告された１０件の事例を分析した。事例の概要では、関連診療科、当事者職種、患者への影響、気付いたきっかけをまとめた。報告された事例のうち、持参薬と同じ規格がなく、規格を変更した際に数量を変更しなかった事例が多かった。これらの事例について、処方量間違いの内容をまとめ、主な背景・要因や事例が発生した医療機関の改善策を紹介した。また、その他の事例の処方量間違いの内容を整理して示した。
持参薬を院内の処方に切り替える際、規格が変更になる場合は特に処方量に注意して確認する必要がある。また、持参薬を院内の処方に切り替える際に処方量を間違えると、患者はその後長期に渡り誤った処方量で服用を続けるおそれがある。初回の処方時に処方内容を持参薬鑑別書と照合すること
や、病棟薬剤師が介入して確認を行うことが重要である。

- 61 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）【２】ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）−移動時に転落した事例−（１）発生状況
第１３回報告書（２００８年６月公表）では、ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例を「共有すべき医療事故情報」として紹介した。その後、第２３回報告書（２０１０年１２月公表）、
第３１回報告書（２０１２年１２月公表）、第３４回報告書（２０１３年９月公表）の「再発・類似事例の発生状況」において、事例の内容、背景・要因や医療機関からの改善策等を紹介した。２０１３年１２月には、医療安全情報 No. ８５「移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去」を提供し、ドレーン・チューブ類の位置の確認が不十分であり、移動の際に患者に挿入されていたドレーン・
チューブ類が抜けた事例を取り上げた。なお、本テーマや医療安全情報 No. ８５には、移動の際にストレッチャーを使用した事例も含まれている。
その後も継続して事例が報告されており、本報告書分析対象期間（２０１８年１０月〜１２月）にベッドからストレッチャーへの移動中に患者が転落した事例など５件の事例が報告されたため、再び取り上げることとした。第３４回報告書の集計期間後の２０１３年７月以降に報告された再発・類似事例は７７件であった（図表Ⅲ - ３- １６）。
図表Ⅲ - ３- １６ 「ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例」の報告件数
１〜３月
（件）

４〜６月
（件）

２０１３年

７〜９月
（件）

１０〜１２月
（件）

合計
（件）

４

３

７

２０１４年

２

２

３

２

９

２０１５年

４

６

６

４

２０

２０１６年

７

４

２

５

１８

２０１７年

２

０

７

０

９

２０１８年

２

２

５

５

１４

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 62 -

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）（２）事例の概要
ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例７７件の概要を整理した。
１）移動の目的
移動の目的を整理して示す。入浴が３３件と多く、次いで手術が２０件であった。
図表Ⅲ - ３- １７
移動の目的

移動の目的
件数

入浴

３３

手術

２０

検査

８

処置

６

体重測定

６

外来受診

１

転棟

１

透析

１

不明

１
合計

７７

２）事故の内容
事故の内容を整理して示す。ドレーン・チューブ類の抜去や破損・切断が２９件、四肢の巻き込み・引っかかり等が２８件、転落が１０件であった。
図表Ⅲ - ３- １８

事故の内容

事故の内容

件数

ドレーン・チューブ類
抜去

２９
２５

破損・切断

４

四肢の巻き込み・引っかかり等

２８

転落

１０

詳細不明

１０
合計

７７

- 63 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）（３）転落した事例の分析
ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例のうち、ベッドからストレッチャーへの移動中に患者が転落した事例が本報告書分析対象期間に報告された。そこで、本報告書では患者が転落した事例１０件について分析を行った。
１）移動の目的と発生場所
移動の目的と発生場所を整理した。入浴が５件であり、次いで検査、体重測定がそれぞれ２件であった。
図表Ⅲ - ３- １９

移動の目的と発生場所

移動の目的

発生場所

入浴

浴室

５

放射線撮影室検査

ＭＲＩ検査室
病室

体重測定

２

２

透析室

腸瘻カテーテルの交換

件数

病室

１

合計

１０

２）移動に関わった職種および人数移動に関わった職種を図表Ⅲ - ３- ２０、移動に関わった人数を図表Ⅲ - ３- ２１に整理した。
移動に関わった職種は、看護師が１２名と多く、次いで診療放射線技師が４名であった。また、移動に関わった人数は、１名の事例が２件あった。いずれも移動先のストレッチャー側には誰もいない状況で、患者をスライダー（移乗補助器具）に乗せて押した際に移動先のストレッチャーが動いて転落した事例であった。
図表Ⅲ - ３- ２０

移動に関わった職種

移動に関わった職種

図表Ⅲ - ３- ２1

移動に関わった人数

人数

移動に関わった人数

１２

１名

２

診療放射線技師

４

２名

５

看護助手

２

３名

２

療養介助員・介助員

２

４名

１

医師

１

介助者（職種不明）

１

看護師

合計

医療事故情報収集等事業

合計

２２

第56回報告書- 64 -

件数１０

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

３）患者の状態事例の報告項目にある「直前の患者の状態」では、歩行障害や意識障害などが選択されている事例があり、患者の状態として図表Ⅲ - ３- ２２に整理した。また、患者の疾患名や状態として、脳性麻痺で随意運動不可、脊髄小脳変性症で寝たきり、前頭葉悪性グリオーマで全介助と記載されていた事例もあり、患者は重症で移動時に介助が必要であった。
図表Ⅲ - ３- ２２

患者の状態

患者の状態

件数

歩行障害

７

意識障害

６

下肢障害

４

上肢障害

４

床上安静

３

※患者の状態は、複数回答が可能である。

４）患者への影響と対応
転落による患者への影響とその後の対応について記載がある事例の内容を整理した。脳挫傷など
頭部に外傷をきたした事例は６件あり、救命処置や人工呼吸器の装着、開頭血腫除去術の実施など
患者へ与えた影響が大きい事例が報告されていた。
図表Ⅲ - ３- ２３

患者への影響と対応
影響

対応

脳挫傷

経過観察中に心停止し救命処置、人工呼吸器装着

急性硬膜下血腫

開頭血腫除去術

頭部外傷 両側硬膜下血腫、外傷性くも膜下出血

骨折

転院して治療

外傷性硬膜下血腫

保存的治療

後頭部皮下出血、外傷性くも膜下出血

経過観察

両側硬膜下血腫

経過観察

肋骨骨折

保存的治療、バストバンド使用

肩鎖関節亜脱臼、鎖骨遠位部骨折

記載なし

脛骨内果骨折記載なし- 65 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

５）事例の内容
患者が転落した事例のうち、主な事例を以下に示す。
図表Ⅲ - ３- ２４
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因改善策

患者は脳性麻痺のため随意運動ができず、両下肢は 通常は２人で移乗介助を行って ・移 乗 介 助 の 方 法 を 検 討 し、伸展した形で拘縮している。また、意思表示はできず、 いるが、時間がないと焦ってい ２人での介助が必要な患者
コミュニケーションは困難である。１６時、腸瘻交 た の で １ 人 で 実 施 し た。 ロ ッ を選出してスタッフ全員で換のために準備をしていた。看護師１人でおむつ交 ク が か か っ た 状 態 で ス ト レ ッ 情 報 を 共 有 し て 実 施 す る。
換を行い、スライダーを使用してストレッチャーに チャーを押すと車輪自体は動か 全員ができているか看護師
移乗させようと、ストレッチャーをベッドの右隣に ないが、キャスター（車輪を設 長が実施状況をチェック表
付け、ベッドの左側から患者の左肩と腸骨を支えて 置している支点となる部分）が にて評価する。
ストレッチャー側へスライドするように力を加えた。 回転し、車輪も回転する。その ・ストレッチャーの修理保全・
その時、ストレッチャーがベッドから離れるように ため、ロックがかかっていたが、 使用時の注意を表示し、周移動して、スライダーと共に体が沈み込むように転 キャスターの遊びの範囲内でス 知する。
落した。転落直後、主治医が診察した。心肺に異常 トレッチャーが動いた。スライ ・移乗や入浴など患者に負担１ なく、右足趾上部から出血していた。下肢ＣＴ撮影 ダーの使用手順が熟知できてい のかかる行為の時には、必を行い、明らかな骨折は確認できなかった。時間経 なかった。患者の背部にスライ ず誰かに声をかけ、安全の過とともに患部に骨折後の内出血が出現し、右脛骨 ダーを敷き込み、その後ストレッ 確保ができるまで実施しな内果骨折をしていた。
チャーをベッドの右隣につけた。 いことを周知する。
その際、スライダーの端がスト ・スライダーを使用して移乗
レッチャーにどの程度かぶさっ 介助の体験学習を行い、使ていたかは確認できていない。 用方法を周知する。
ストレッチャーをベッドの右隣に付けた際にベッドとストレッチャーの間に隙間がないことを確認した。病棟では、週に２回、使用前に点検を行っている。
看護師Ａはベッド側、看護師Ｂは患者の頭側、看護 機械浴用ストレッチャーは毎日 ・患者は大柄で、看護師３名
師Ｃはストレッチャー側に位置していた。看護師Ｃ 使用されているため定期的な点 では人数が足りなかった可は、患者の足がスライダーからはみ出ていたため直 検は実施されていなかった。ま 能性もあり、今後は４名でそうと足元へ移動した。その時、ベッド側にいた看 た、４年前に購入してからメー 対応して声を掛け合いなが護師Ａは患者の移動を開始してスライダーの上の患 カーによる点検も実施されてい ら実施する。また、実施手者を押した。そのはずみでストレッチャーが動き、 なかった。事故後メーカーで点 順を作成した。
ベッドとストレッチャーの隙間から患者が臀部から 検した結果、タイヤの摩耗があ ・患 者 移 動 に 関 す る シ ミ ュ
転落し、頭部も打撲した。看護師Ｂは患者の肩を支 り４輪とも交換となった。タイ レ ー シ ョ ン 学 習 会 を 全 ス
えたが、患者を支えきれなかった。ＣＴ検査の結果、 ヤの摩耗でストレッチャーが横 タッフが参加できるように
外傷性硬膜下血腫と診断された。
滑りしたようであった。一部の 計画した。
２
看護師は、時々ストレッチャー ・異常時の点検依頼は迅速にのロックのかかりが悪く動いて 行うよう指導した。
しまうことを認識していたが、・ストレッチャー、車椅子等
何度かやり直すと正常になるた の点検手順については業務
めロックのかけ方（手技）の問 委員会で検討する。
題と思っていた。移動時に誰も ・メーカーによる院内のスト声掛けをしていないため、看護 レッチャーの点検も視野に師Ａと看護師Ｃの意思統一が図 入れ企画課にて見積もり中れておらず各自の思いで行動し である。てしまった。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 66 -

再発・類似事例の分析

No.

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

事故の内容

事故の背景要因改善策

特殊浴槽に入浴するために介助者２名で、移動用ス 日曜日であったため、職員の数 ・移乗介助を行う際は、ロットレッチャーから入浴用ストレッチャーにスライ も少なく、入浴介助は４名（平 クの確認を十分に行い、送ドシートを使用して移動した。ストレッチャーの 日は６名）で行っていた。移動 り手側２名、受け手側２名間を通過する時に、移動用ストレッチャーが動い 用ストレッチャー側に１名、入 で行う。て隙間が広がり、体が入り込んでマットごと滑るよ 浴用ストレッチャー側に１名が ・送り手側のストレッチャー
うに床へ転落した（高さ約７５ｃｍ）。右頭部側か 立ち、右方向に移動した。移動 柵 を 受 け 手 側 の ス ト レ ッ
ら滑り、右後頭部、右肩を打撲した。右後頭部に 用ストレッチャーと入浴用スト チャーに乗せ、橋渡しとす
３
６×９ｃｍの皮下血腫、右肩に疼痛と腫脹が出現し レッチャーの間に隙間があった。 る。
た。意識レベルは変化なく、バイタルサインも昨日 移動用ストレッチャーのロックと著変はない状態だった。翌日朝、主治医の指示で が出来ておらず、体幹の移動時
頭部、頚部、胸部、腹部、下腹部のＣＴ撮影、胸部、 に ス ト レ ッ チ ャ ー が 動 い て 広
両肩、両上腕のＸ線撮影を行った。その結果、右肩 がった隙間に体が入り込んだ。
鎖関節亜脱臼、右鎖骨遠位部骨折と診断された。頭 入浴用ストレッチャーのロック
蓋内の外傷性変化はなかった。
はかかっていた。
９時３０分、入浴のためにベッドからストレッチャー ストレッチャーの選択を誤り、・安全なストレッチャーを用へ移乗介助をする際、看護師は体重を測る目的でス ロ ッ ク が か か ら な い ス ト レ ッ いて移乗介助を行うことをトレッチャー式体重計を準備した。ストレッチャー チャーを用いて移乗を介助した。 周知した。
式体重計のロックは以前から不具合があったため、 体重測定と入浴をするのに、他 ・多忙や焦る状況に対しての通常は使用を控えていた。また、型番が古く修理 の患者の介助も控えており急い 業務改善として、体重測定
対象ではなかったことは他の看護師も知っていた。 でいた。点検・整備等、施設管 と入浴の実施日を分けて行
９時４４分、看護師３名でロールボードを用いてベッ 理上の不備があった。
う。
ドからストレッチャーへ患者を移動しようとした時・点検を実施し、整備が必要
４に、ストレッチャーが動いてベッドとの間からローな 医 療 用 具 等 を 把 握 し た。
ルボードと共に床に転落した（高さ約８０ｃｍ）。直関係者で協議し早急に対応
ちに医師、看護師長へ報告した。患者の意識レベする。
ルは入院時と同様であり、一般状態の悪化はなかった。１０時に頭部ＣＴ検査を実施、１０時２０分に頭部、頸椎、胸骨〜骨盤、両下肢のＸ線撮影を行った。
１２時、肋骨骨折に対してバストバンドを装着した。

- 67 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

６）転落時の移動の状況
転落時の移動の状況について記載がある事例の内容を整理した。ベッドとストレッチャーやスト
レッチャー同士など両方が動く可能性がある組み合わせが７件あり、検査台とストレッチャーなど
一方のみが動く可能性がある組み合わせは２件であった。
図表Ⅲ - ３- ２５

転落時の移動の状況

移動の目的

移動元

移動先

件数

ベッド・ストレッチャー

入浴用ストレッチャー

３

入浴用ストレッチャー

ベッド・ストレッチャー

２

Ｘ線検査台

ストレッチャー

１

ＭＲＩ室ストレッチャー

ＭＲＩ検査台

１

体重測定

ベッド

ストレッチャー式体重計

１

腸瘻カテーテルの交換

ベッド

ストレッチャー

１

入浴検査７）転落時のベッド・ストレッチャーとロックの状況
転落時のベッド・ストレッチャーとロックの状況について記載がある事例の内容を整理した。
動いたベッドやストレッチャーのロックをしていなかった、またはロックが不十分であった事例が５件あった。患者を移動する前には、移動先と移動元のベッドやストレッチャーのロックを確実に実施することや、ロックがされていることを確認することが必要である。
また、移動先のベッドやストレッチャーが動いた事例７件のうち、ロックをしていた事例は２件あった。ロックをしていてもベッドやストレッチャーは動く可能性があるという認識を持ち使用することが重要である。
図表Ⅲ - ３- ２６

転落時のベッド・ストレッチャーとロックの状況

ベッド・ストレッチャーの状況
移動先のベッド・ストレッチャーが動いた
移動元のストレッチャーが動いた

ロックの状況

件数

ロックしていない・ロックが不十分

４

ロックしていた

２

不明

１

ロックしていない

７１８）移乗補助器具の使用状況
ベッドからベッドへ患者を移動する際には、介助者や患者の負担の軽減やスムーズな移乗のためにスライダーなどの移乗補助器具を使用することが多く、すべての事例で使用されていた。移乗補
助器具の種類や材質、使用方法は様々であり、ローリングシートで芯材が覆われ、そのローリングシー
トが動くことで患者をスライドさせるものもある。
事例の背景要因には、移乗補助器具を押したはずみでストレッチャーが動いたこと、移乗補助器
具を押す側と引く側に分かれて介助する態勢が整わない状態で移乗補助器具を押したこと、２名で使用することになっていたが１名で使用したことなどが要因として挙げられていた。移乗補助器具の説明書の注意事項には、安全な移乗を行うために移乗側に人を配置し２人以上で使用することと記載されているものもある。移乗補助器具を適切に使用することや、移乗補助器具を押したはずみでベッドやストレッチャーが動くことがあるという認識を持ち介助することが必要である。
医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 68 -

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

９）転落時のイメージ参考のため、患者が転落した事例のイメージを以下に示す。
①１名で介助中に移動先のストレッチャーが動き転落した事例
介助者１名で移動した際に移乗補助器具を押したはずみで移動先のストレッチャーが動き、ベッドとストレッチャーの間から患者が転落した。

②３名で介助中に移動先のストレッチャーが動き転落した事例
介助者３名のうち、移動先のストレッチャー側にいた１名が患者の下肢を移乗補助器具に乗せようと足元に移動した時に、ベッド側の介助者が移乗補助器具を押したことで、移動先のストレッ
チャーが動き、ベッドとストレッチャーの間から患者が転落した。

- 69 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）

１０）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因について、介助者、ストレッチャー・移乗補助器具に分けて以下に整理した。
図表Ⅲ - ３- ２７

主な背景・要因

介助者○１名での介助
・通常は２人で移乗介助を行っているが、時間がないと焦っていたので１人で実施した。
・休憩時間帯で人員が不足していたが、１人で入浴介助を開始した。
・介助浴（ストレッチャー浴）を２人で行う手順を守っていなかった。
○介助者の配置・介助する医療者４名の配置が頭側、検査台側、足側であり、ストレッチャー側に人がいないままストレッ
チャーに向かって患者をマットごと押すように移動させた。
・移動先のストレッチャー側の看護師が頭側にいた。
○その他
・移動時に声掛けを行わず、看護師２名の意思統一が図れていないまま各自の思いで行動した。
・Ａチームの看護師と介助員で、Ｂチームの患者の入浴介助をした。 患者は体格がよく四肢の拘縮がある
ため、ベッド上でも背部を中心に転がりやすいことを知らなかった。
・体重測定と入浴があり、他の患者の介助も控えており急いでいた。
ストレッチャー・移乗補助器具○ストレッチャーの選択
・ロックがかかった状態でストレッチャーを押すと車輪自体は動かないが、キャスター（車輪を設置している支点となる部分）が回転し、車輪も回転する。そのため、ロックがかかっていてもキャスターの遊びの範囲内でストレッチャーが動いた。
・以前からストレッチャー式体重計のロックの不具合があり使用を控えていたが、ストレッチャーの選択
を誤り、ロックがかからないストレッチャーを用いて移乗介助をした。
○ストレッチャーのロックの確認
・ロックがかかっていると思い込んでいた。
・介助者同士でロック確認のための声掛けをしなかった。
・移動先の入浴用ストレッチャーのロックはかかっていたが、移動元のストレッチャーのロックが出来ていなかった。
○移乗補助器具の使用方法
・スライダーの使用手順が熟知できていなかった。
・ロールボードの使用方法が教育されていなかった。
・スライダーを使用した移乗方法の研修を受けたが、必ず２人で使用するという認識がなかった。
・介助者が向かい合う形でスライダーを押す側と引く側に分かれたが、態勢が十分に整わない状態でスライダーを押した。
○ストレッチャーの保守・点検
・機械浴用ストレッチャーは毎日使用されているため定期点検は実施されていなかった。また、メーカーによる点検も４年前に購入してから実施されていなかった。事故後メーカーにて点検した結果、タイヤの摩耗でストレッチャーが横滑りした可能性があった。
・ストレッチャー式体重計の型番が古く修理対象ではなかった。
・ＭＲＩ室ストレッチャーの保守点検が不十分だった。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 70 -

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）○その他
・移動用ストレッチャーと入浴用のストレッチャーの間に隙間があった。
・ミスト浴用のストレッチャーに載っているウレタンシートが天板から外れていたため、移動中にウレタ
ンシートのゆがみにスライドボードがぶつかった。
・一部の看護師はストレッチャーのロックのかかりが時々悪く動いてしまうことを認識していたが、何度かやり直すと正常になるためロックのかけ方の問題だと思っていた。

１１）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ - ３- ２８事例が発生した医療機関の主な改善策

介助者○複数名での介助
・移乗や入浴などの際には、必ず誰かに声をかけ、安全の確保ができるまで実施しないことを周知する。
・入浴介助は、患者のことが分かるチームの看護師が１名入り、２名以上で担当する。
・ストレッチャー浴でスライダーを使用して移乗する時は、１名ではなく必ず介助者２名で実施する。
○介助者の配置・患者移動時の医療者の位置を確認する。
・移乗介助を行う際は、送り手側２名、受け手側２名で行う。
・スライディングボードでの患者の移動は、患者の両サイドに立って実施する。
○業務の調整・落ち着いて実施できるように、体重測定と入浴の実施日を分ける。
・入浴リーダーを配置する。
入浴リーダーは、患者の状態によって３名での入浴介助が必要かどうか判断し、入浴担当者の役割を適切に指示する。
・入浴担当者間で患者の状態、開始時間、順番を確認する。
○その他
・患者や職員の安全が確保できるマニュアルを作成する。
・患者移動に関するシミュレーション学習会を計画する。
ストレッチャー・移乗補助器具○ストレッチャーのロックの確認
・ストレッチャーのロックペダルを十分に踏み込んで固定する。
・電動式ストレッチャーのロックが４ヶ所かかっていることを、頭側から「１・２・３・４ロック確認」と声に出して他の介助者に報告する。
・ベッドとストレッチャーのロックは指さし呼称で確認する。
・移動直前にもロックの確認を行う。
・ストレッチャーの移乗と移送の際、ロックがかかっているか、柵を下ろすタイミングなど、お互いに声を掛け合い、安全に留意した行動をとる。
○ストレッチャー・移乗補助器具の使用方法
・安全なストレッチャーを用いて移乗介助を行うことを周知した。
・電動式ストレッチャーやスライダーの操作や注意事項について勉強会を実施する。
・スライダーの使用手順を作成する。
・スライダーを使用した移乗介助の体験学習を行い、使用方法を周知する。

- 71 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

再発・類似事例の分析

ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例（第１３回報告書）○ストレッチャーの保守・点検
・ストレッチャーの保守点検を実施する。
・ストレッチャーの修理・保全・使用時の注意を表示する。
・メーカーによる院内のストレッチャーの点検を企画課で検討している。
・点検を行い、整備が必要な医療用具等を把握して関係者で協議し早急に対応する。
・異常時の点検依頼は迅速に行うよう指導した。

（４）まとめ
本報告書では、ベッドからベッドへの患者移動に関連した事例について、第３４回報告書の集計
期間後の２０１３年７月以降に報告された再発・類似事例を集計した。そのうち患者が転落した事例
１０件について分析を行った。
患者が転落した事例について、移動の状況、転落時のベッド・ストレッチャーとロックの状況や移乗補助器具の使用状況などを整理し、参考として転落時のイメージのイラストを掲載した。転落時の移動の状況として、ベッドとストレッチャーやストレッチャー同士など、移動元と移動先の両方が動く可能性がある組み合わせが多かった。また、ベッドやストレッチャーのロックをしていなかったことや、移動先に人がいないまま移乗補助器具を押したはずみでストレッチャーが動いたことなどが要因として挙げられていた。さらに、ロックをしていてもベッドやストレッチャーが動いた事例があり、ベッドやストレッチャーは動く可能性があるという認識を持ち使用することが重要である。移動の際には、適切な介助者の人数・配置や移乗補助器具を適切に使用することも重要である。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 72 -

事例紹介

４

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書分析対象期間（２０１８年１０月〜１２月）に報告された事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○ＩＣＵと病棟に常備しているアデホス−Ｌコーワ注の規格が異なり、過剰投与した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

ＩＣＵでは、「緊急指示票」で決められた規格・容量・ ＩＣＵの「緊急指示票」を参考にし ・口頭指示の場合は、反復復唱
希釈方法を指示しており、不整脈の散発に対してアデ た際、ダブルチェックで確認した とチェックバックを行うルー
ホス−Ｌコーワ注２０ｍｇを生理食塩液で希釈して投 が、使用薬剤の規格の確認に不備が ルとしており、このルールを与していた。一般病棟に転棟後、患者に不整脈が現れ あった。不整脈での緊急時対応の 再度徹底した。
たことから、医師はＩＣＵで使用していた「緊急指示 ため、医師からは口頭指示となり、・当院でアデホス−Ｌコーワ注票」に準じて投与するよう口頭で指示を出した。看護 オーダ指示画面での確認ができな は、師は病棟常備のアデホス−Ｌコーワ注４０ｍｇを生理 かった。部署により常備薬剤の規格 １）１０ｍｇ／２ｍＬ／Ａ
食塩液で希釈して投与した。ＩＣＵには２０ｍｇ、当 （ＩＣＵ：２０ｍｇ、病棟：４０ｍｇ） ２）２０ｍｇ／２ｍＬ／Ａ
該病棟には４０ｍｇが常備されていた。その後、医 が異なっていたが、看護師は認識し ３）４０ｍｇ／２ｍＬ／Ａの ３ 規 格 を 採 用 し て い る。
師がオーダ指示画面に入力した規格は２０ｍｇであっ ておらず、確認が不十分であった。
３規格の液量が全て２ｍＬでた。後日、指示量の倍量が投与されていたことが分かっあり、過量投与や過少投与のた。
危険性があることから、採用する規格を減らし、可能なら１つの規格に統一する。

○手術時に鉗子で皮膚を挟み込み皮膚損傷をきたした事例
事故の内容
顎変形症に対して全身麻酔下で手術を施行した。退院
後の初回外来時、患者は手術後から腹部に傷が２ヶ所あり痛みが継続していると言った。手術中に使用する機器のコードをオイフに固定する際、誤って患者の皮膚を挟み込んでいたことが原因と思われた。発赤が残存していたため、形成外科を受診して軟膏処置を開始した。

事故の背景要因

改善策

手術準備でコード類を鉗子で固定し ・コード類を整理するために鉗た際、患者の皮膚が巻き込まれてい 子を使用する時は、複数の医ないかの確認が不足していた。手術 療者で確認する。
時間が長時間であったため、皮膚損 ・術後の皮膚トラブルの早期発
傷が重症化した。術後の皮膚状態の 見のため、皮膚の観察は複数確認や病棟での患者への確認、観察 の医療者で確認する。
等が適切に行われず発見が遅れた。

○２本のドレーンのうち、留置を続けるドレーンを抜去した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は、肺尖部と肺底部にドレーンが留置されていた。 肺尖部と肺底部にはそれぞれ形状の ・ドレーンが２本ある場合に肺底部のドレーンを抜去するため、医師３名と看護師 異なるドレーンが挿入されており、 は、事前に刺入部からルート
１名で処置を開始した。医師は、肺底部のドレーンを固 外観上の違いがあった。抜去時は、 を辿って、対象のドレーンが定していたテープを除去する際、２本のドレーンのテー 滅菌穴あきシーツで肺尖部のドレー 分かるように目印をつけておプが重なっていたため、肺尖部のドレーンを固定してい ンの刺入部は覆われており、刺入部 く。
たテープも外した。次に、滅菌穴あきシーツを掛けて刺 からルートを辿っての確認が出来な入部の固定を外した。その後、新たに別の医師が処置に かった。抜去した医師は途中から処加わり、固定のテープが外れているドレーンを肺底部の 置に加わったため、処置の経過を把ドレーンと判断して抜去した。抜去後に肺尖部のドレー 握していなかった。
ンであることが判明した。

- 73 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

事例紹介○浣腸を立位で実施し直腸穿孔をきたした事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は便秘のため浣腸を希望した。看護師は患者に側臥位 患者は慢性の便秘症で直腸に硬便が ・ＰＭＤＡ医療安全情報をでの実施を勧めたが、浣腸液がすぐ出るのでトイレで実施 多量に貯留しており、肛門周囲が 再配信し、立位での浣腸して欲しいと希望された。トイレへ移動し、グリセリン浣 うっ血状態になっていた。硬便が多 実 施 の 危 険 性 を 周 知 し腸液６０ｍＬの先にワセリンを塗布し、ストッパーを５ｃｍ 量に貯留している状態で浣腸を実施 た。
の位置に固定して、立位（肛門を突き出す姿勢）で挿入し することは、それ自体が直腸壁を穿 ・排便コントロールの方法、た。抵抗なく挿入でき、浣腸液を約５０ｍＬ注入して便座 通するリスクがあった。明確な穿通 下剤の選択方法をルーチに移動した。チューブの先に便の付着があったが、出血や の確認はできていないが、経過や画 ン化する。
注入時の痛みの訴えもなかった。１０分後、トイレからコー 像所見から浣腸と穿通との因果関係 ・浣腸実施時の注意点をまルがあった。患者は排便困難を訴え、肛門周囲に３ｃｍ幅 はほぼ確実であり、浣腸は危険とさ とめ、看護手順を改訂すの腫脹と少量の出血を認めた。消化器外科医師が診察し、 れている立位で実施された。当事者 る。
直腸診で硬便が多量に確認され摘便した。腹部単純Ｘ−Ｐ は、２０１２年に配信されたＰＭＤＡ ・排便コントロール、浣腸、摘便の安全な実施方法を
では直腸穿通の所見はなく、結腸に多量の便貯留が確認さ 医療安全情報を見ていなかった。
多職種で検討する。
れた。その後、陰嚢の腫脹が出現し、ＣＴ検査で直腸右壁から腸管の外にエアーが確認され、直腸穿通と診断された。
病態が悪化した場合、直腸、肛門周囲膿瘍やフルニエ壊疽にまで進展し全身状態が悪化することも危惧され、翌日、腹腔鏡下にストマ造設術を施行した。手術中、経肛門的に摘便と腸洗浄を行い、残便を排除した。腹腔鏡下に腹腔内から直腸とその周囲を観察したが、腸管損傷や便汚染の所見は認めなかった。
＜参考＞
本事業では、医療安全情報 No. ３「グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔」（２００７年２月）を提供している（http://www.
med-safe.jp/pdf/med-safe̲3.pdf）。その後、第３１回報告書（２０１２年１２月公表）「再発・類似事例の発生状況」においても取り上げている（http://www.med-safe.jp/pdf/report̲2012̲3̲R002.pdf）。
また、独立行政法人 医薬品医療機器総合機構は、ＰＭＤＡ医療安全情報 No. ３４「グリセリン浣腸の取扱い時の注意について」（２０１２年１０月）を公表している（http://www.pmda.go.jp/ﬁles/000143821.pdf）。

○２台の輸液ポンプの流量を逆に設定し、ヘパリンが過剰投与された事例
事故の内容
点滴は主管からソルデム３Ａ輸液を６０ｍＬ／ｈ、側管からヘパリンＮａ２０, ０００単位入りの生理食塩液を
１０ｍＬ／ｈで投与していた。看護師は、保清のため点滴を一時的にヘパリンロックしていたのを再開しようと訪室した。点滴ルートは電源の切れた輸液ポンプにセットされていた。そのままの状態で点滴を患者に接続して、２台の輸液ポンプの電源を入れて予定量と流量を設定して再開した。２時間後に別の看護師が訪室した際、ソルデム３Ａ輸液とヘパリン入りの生理食塩液の予定量・流量が逆に設定されているのを発見した。

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

事故の背景要因

改善策

輸液ポンプの上にある点滴が交差し ・ルートを辿り、薬剤と輸ていた可能性があり、それに気づか 液ポンプ、投与部位を一ず真上にある点滴の流量を輸液ポン 連のものとして確認する
プに設定した可能性がある。点滴を よ う 院 内 に 注 意 喚 起 する。
再開したのは新人看護師であった。
・普段からルートが交差しないように輸液ポンプを設置するように周知する。

- 74 -

Ⅳ
１

事業の現況
ホームページを通じた情報発信
本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報及び毎月の医療安全情報の作成、データ

ベースの提供、研修会の実施等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。２０１８年３月には、ホームページの「事例検索」のページに「発生場所」を選択できるプルダウンメニューを追加した。これにより、選択項目を利用した事例の絞り込みが容易になった。本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については、パンフレット「事業の内容と参加方法」に分かりやすくまとめられているので参考にしていただきたい（http://www.med-safe.jp/pdf/
business̲pamphlet.pdf）。
図表Ⅳ - １

２

事例検索のページ

医療事故情報収集等事業のデータベースの活用
１）医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応
本事業のホームページの事例検索等を活用し、「ノルバデックスとノルバスク」などの名称類似薬の取り違えについて、製薬企業から注意喚起がなされていることを過去の報告書や年報で紹介した。このように、本事業に事例が報告されたことを契機として、本財団以外の関係団体や企業から、
医療事故防止のための具体的な注意喚起が行われることが継続している。
「ノルバデックス ®（一般
名：タモキシフェンクエン酸塩）：抗乳癌剤」と「ノルバスク ®（一般名：アムロジピンベシル酸塩）：
高血圧症・狭心症治療薬／持続性Ｃａ拮抗薬」の取り違えについては、製薬企業より本事業の成果を引用した注意喚起が繰り返し行われており、２０１３年１１月、２０１４年７月、２０１６年３月
及び２０１７年５月にもその情報が更新されている。さらに、２０１８年７月に、再度販売名類
似に関する注意喚起文書が公表された。また、２０１６年９月には、「プリンク ® 注・注シリンジ
５μｇ／１０μｇ（一般名：アルプロスタジル）：プロスタグランジンＥ１製剤」と「プリンペラン ®
注射液１０ｍｇ（一般名：塩酸メトクロプラミド）：消化器機能異常治療剤」の販売名が類似して- 75 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

事業の現況

いることから、注意喚起文書が作成、公表されている。
「プリンク ® 注・注シリンジ５μ ｇ／１０μ ｇ」の製造販売企業は、根本的な再発防止対策として、２０１８年２月に一般名：アルプロスタジル注・注シリンジへ名称を変更した。このような企業の取り組みは、海外における本事業に関する講演においても説明しており、日本の企業による自主的な安全対策として関心が寄せられている。
図表Ⅳ - ２ 「ノルバデックス ®」と「ノルバスク ®」の販売名類似による取り違え注意のお願い（一部抜粋）

図表Ⅳ - ３

製薬企業による販売名変更のお知らせ（一部抜粋）

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 76 -

事業の現況

本財団の医療事故防止事業部では、本事業とともに薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営し、特に医薬品については、病院や診療所だけでなく薬局における処方監査、調剤、交付の過程について医療安全の確保に取り組んでいる。今後も医薬品の製造販売業者にあたる企業から、医薬品に関する医療安全の確保のために、自主的に同様な情報発信がなされることが期待される。
２）「画像診断報告書の確認不足」の事例に関する医療安全情報を活用した注意喚起
本事業では、「画像診断報告書の確認不足」に関する事例が報告されていることから、これまでに、報告書の分析テーマとして取り上げ、医療安全情報の提供を行ってきた。一方で昨今、特定機能病院等において、画像診断報告書を確認しなかったことから悪性腫瘍の診断が遅れ、患者が早期に死亡した事例が、類似事例を含め多く報道されている。２０１７年３月には、患者の立場から医療安全の推進のために活動する団体の協議会が、厚生労働大臣に宛てて陳情書を提出し、同日、本財団も同協議会から同陳情書の提供を受けた。これを受けて、本事業に対する講演の依頼を頂いた機会には、画像診断報告書の確認不足に関する事例や背景・要因、改善策の紹介を行っている。また、２０１７年１１月１０日には、厚生労働省医政局総務課 医療安全推進室より事務連絡「画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について」が発出され、同文書には２０１２年２月に提供した「医療安全情報 No. ６３：画像診断報告書の確認不足」等が添付されている。その後、本事業では、２０１７年１２月に公表した第５１回報告書の「再発・類似事例の分析」において「医療安全情報 No. ６３：画像診断報告書の確認不足」を取り上げるとともに、２０１８年５月には、「医療安全情報 No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」を提供した。しかし、その後も大学病院等において同種事例が発生し、多く報道される状況が続いていることから、厚生労働省医政局総務課 医療安全推進室より、２０１８年６月１４日付事務連絡「画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について（再周知のお願い）」が発出され、画像診断報告書等の確認不足の対策を広く定着させるため、「医療安全情報 No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」
及び２０１７年１１月の事務連絡について再度周知徹底を求めた。また、文部科学省高等教育局医学教育課から、２０１８年６月１３日付事務連絡「大学附属病院における画像診断報告書の確認不足等に関する医療安全対策の徹底について」が発出された。その中では２０１７年１１月の厚生
労働省の事務連絡及び「医療安全情報 No. １３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」に言及し、「主治医は、放射線科専門医の画像診断報告書を確認後、患者に画像検査の結果を説明する」、「放射線科専門医は、読影で検査の主目的以外の重大な所見を発見した場合、依頼した医師に注意喚起する」、「画像診断報告書が未読の場合に気付ける仕組みを構築する」といった取り組みを紹介
して、それらの文書を再度周知徹底すること及び画像診断にかかる院内の実施体制について今一度点検を行うことを求めた。
このように、画像診断報告書の確認不足に関する防止対策の徹底について社会的な関心が高まっている現状にあり、本事業の成果の一層の活用が望まれる。

- 77 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

事業の現況

図表Ⅳ - ４

医療安全情報 No. ６３

図表Ⅳ - ５

医療安全情報 No. １３８「画像診断報告書の確認不足」（１ページ目）「画像診断報告書の確認不足（第２報）」（１ページ目）３

第１３回医療の質・安全学会学術集会における発表
２０１８年１１月２４日、２５日に開催された第１３回医療の質・安全学会学術集会では、「第３回

閣僚級世界患者安全サミット ｉｎ ＴＯＫＹＯ 開催記念企画 患者安全の世界的目標と日本が果たすべき役割」と題して、同サミットのイブニングセッションにおいて、厚生労働省から「第３回閣僚級世
界患者安全サミット概要報告」がされ、続いて本事業について講演を行ったことを含め、サミットにおいて各国から参加した演者の講演内容を詳細に報告するとともに、関連する我が国の研究や活動をミニパネルの中で４名の演者が講演した。同サミットのプログラムは２日間にわたり、初日に行われた
５つのパネルディスカッションにおける多くの専門家の講演、討議及びグループごとのまとめ、両日にわたる基調講演者による講演、ポリティカルメッセージの作成、２日目の閣僚及び閣僚級出席者による意見表明、東京宣言の採択等、その内容は多い。さらに、サミット後は国際団体によるサミットのフォローアップや東京宣言への支持表明等も続いた。それらの内容を本事業の報告書に掲載しており、整理して次に示す。
図表Ⅳ - ６

第３回閣僚級世界患者安全サミットｉｎ ＴＯＫＹＯに関するまとめ

掲載報告書

掲載ページ

掲載内容

第５３回報告書

７３〜７９頁

基調講演者による講演、パネルディスカッションのタイトル及び講演者
リスト、ポリティカルメッセージ、東京宣言の採択、イブニングセッション
における本事業の講演

第５４回報告書

９７〜９９頁

パネルディスカッションのタイトル、東京宣言の内容、ＩＳＱｕａによるサミットのフォローアップや東京宣言への支持表明

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 78 -

事業の現況

本稿では紙幅の制限から、学会において紹介した各国の演者（基調講演３名、パネルディスカッションの講演１６名、イブニングセッション２名）による講演について、英国からの基調講演１名、パネ
ルディスカッションの講演１名の内容を紹介し、次号以降も継続して主な講演内容を紹介する。なお、同学会において講演した内容は、学術団体や行政機関、医療機関等が主催する学術集会や研修会においても適宜紹介している。
１）基調講演
タイトル：Patient safety - One of the most important component of health care delivery whichis essential to achieve Universal Health Coverage（UHC）
演

者：Dr. Victor Dzau（President, National Academy of Medicine, USA）

○米国のＩＯＭ（Institute of Medicine）は、過去に有名な報告書となった “ To Err is Human”“ Crossing the Quality Chasm” を公表し、その中で医療の質が決定する６つの目標として、安全性、効果的、患者中心、適時性、効率的、公平・公正性を挙げた。
○新たな課題としては、外来診療・非急性期の医療、薬物療法のエラー、診断のエラー、患者安全と mHealth（Mobile Health）が挙げられる。
○病院以外の施設における患者安全に関する考察については次の通りである。
・患者安全の努力は病院中心に行われてきた。
・外来患者の患者安全の研究は、研究全体の１０％程度に過ぎない。
・しかし、多くの医療は外来診療で提供されている。毎年９億件の外来受診がある一方、病院の退院件数は ３，５００万件 である。
・外来診療の患者安全を改善する動きがある、例えば、ＣＭＳ（Centers for Medicare ＆Medicaid Services）が運営する、Hospital Outpatient Quality Reporting Program（血栓溶解療法開始までの時間等３３項目、Pay for Quality Data Reporting Program）等である。
・外来患者（例えば、プライマリケアクリニック、介護施設、リハビリ施設、薬局、救急医療、
デジタルヘルス等の領域）の患者安全に一層注意を払うべきである。
○病院の環境で得られた患者安全の教訓を病院以外の施設に応用できるか。
・病院／外来診療／非急性期ケアの主な違い。
・患者−医療者間の関係が有する性質の違い。外来診療の過程に患者が一層積極的に参加することが重要である。
・病院と外来診療を行う施設との組織構造上の違い。
・説明・報告責任の違い。病院は Joint Commission 等の組織による高いレベルの調査を受ける○薬物療法のエラー
・薬物療法のエラーにより、米国だけで毎日少なくとも１人が死亡し、毎年１３０万人に障害が生じている。
・薬物療法のエラーにより、世界で毎年４２０億米ドル（４兆７，３００億円）のコストが発生している（ＷＨＯ）。

- 79 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

事業の現況

○ＩＯＭによる一連の質に関する報告書：診断の改善
・“ 診断のエラー” とは、次のＡとＢの失敗である。
Ａ：正確かつ適時に患者に対する病状説明の内容を作成、確立する。
Ｂ：それを患者に説明する。
・私たちのほとんどは、少なくとも一生に一度は診断のエラーを経験するであろう。それは時に破滅的影響を伴う。
○低〜中所得国における医療の質・危 険 な 医 療 は 年 間 ４，３ ０ ０ 万 人 に 傷 害 を 及 ぼ し、 ２，８ ０ ０DALYs（ 障 害 調 整 生 存 年数）の損失を生じている。その３分の２は、低〜中所得国で生じている（Jha data to be
published）。
・患者が正しい診断を受ける確率は、様々な要因によるが、３０〜５０％である（Jishnu Das）。
・患者が有害ではない医療を受ける可能性は４５％である（Jishnu Das）。
２）パネルディスカッション 1「患者安全の文化」
タイトル：Leadership, education and training in patient Safety
演者：Dr. Mike Durkin（Senior Advisor on Global Patient Safety Policy and Leadership,
Centre for Health Policy, Institute of Global Health Innovation, Imperial College
London, UK）○ＮＨＳの時間外診療で行われた質の低い医療の事例である。
・２０１０年１２月、両親は３６時間で４回、ＮＨＳの時間外診療においてインフルエンザと肺炎に罹患した３歳の小児患者サム・モーリッシュを連れて医療機関を受診した。
・しかし、Ａ＆Ｅ（Acute & Emergency）に紹介されることなく Torbay 病院で死亡した。
・打ちひしがれた両親は「私達家族はＮＨＳに失望した」と語り、なぜ彼らの子供が死亡したのか明らかにすることを決意した。
・この事例は、医療サービスオンブズマンによる調査報告書が公表される予定である。
○有害事象の報告と学習を強化し害を減少させる文化への変容の結果、インシデント報告件数が増加し、有害事象が生じた患者の割合が減少した。
○ＮＨＳが経験してきた様々な重大事象は次の通りである。
・Bristol Royal Inﬁrmary における小児の心臓手術で高い死亡率を認めた事故。
・Mid Staffordshire Hospital における高い死亡率を認めた医療事故。
・The Keogh Mortality Review による病院間死亡率の比較。
○ Keogh Mortality Review とは、次の通りである。
・ＮＨＳ医療部長である Prof Sir Keogh は英国の１４病院の運営組織のデータを公表した。
・死亡指標や標準化した死亡率を公表した。
・病状の悪化時の早期の警告システムの導入を提言した。
・若い医師を Mortality & Morbidity レビューミーティングに参加させた。
○ＮＨＳの医療事故調査に有識者として参加した米国の Don Berwick 氏は、“トップに立つもの
から現場のスタッフまで全ての人が継続的にケアについて学習し改善することが変化をもたらすために最も重要” と指摘した。
医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 80 -

事業の現況

○２０１３年１２月から２０１８年１月までに５０件のアラートを作成し、公表した。
○ＮＨＳで優先的に取り組む領域（Core Clinical Areas）として、転倒、静脈血栓症、人工呼吸
器関連肺炎、褥瘡、母子のケアを設定した。さらに、重要な死因となりうる領域について、栄養と体液管理、引継ぎと退院、診断の誤り及び遅れ、医療機器関連のエラー、急性腎障害、薬物療法のエラー、敗血症、予防可能な病状の悪化を設定した。これらの事象の当事者となる患者グループは、精神疾患のある患者、学習障害のある患者、子供、急変した高齢者、小児のケ
アから成人のケアへの移行期の患者である。
○それらの領域の取組みを支援するために次の事項を整備してきた。
・患者安全文化が醸成されるための条件の作成。
・周産期のケアにおける患者安全の確保。
・薬剤耐性菌対策を含む感染対策。
・病状の変化を感知する仕組みの整備。
・死亡事例からの学習と改善のための調査の実施。
・薬物療法の安全管理体制の整備。
○透明性を確保した取組みを行った結果、様々な報道がなされた。例えば、“Ａ＆Ｅでの待ち時
間の目標を達成できず” “外科医別の成績を公表” “待ち時間が７年間で最悪の結果” といった見出しの記事が報道された。
○イングランドでは地域の医療機関が連携して改善を図るプログラムが開始された。
○Ｎ Ｈ Ｓ で 生 じ た 死 亡 事 例 の 各 運 営 主 体（Trust） に よ る 調 査 が Ｃ Ｑ Ｃ（Care Quality
Commission）レビューと連携して開始された。
○ＮＨＳの患者安全文化の醸成は、公益通報、透明性、情熱を伴ったリーダーシップ、率直さ、連携を達成することに寄与する。
○精神面の安全も重要である。懲罰的な文化の組織では、スタッフの精神面にもリスクが生じており、ミスを認めることへの恐れ→他者への非難→異なる見解を共有することが困難→意思決定に必要な知識の共有が困難、という悪循環となる。非懲罰的な文化の組織では、スタッフの精神面も安全であり、ミスを認めることが容易→失敗からの学習→全ての人がオープンに考えを共有する→イノベーションや意思決定が一層改善する、という好循環が生じる。
○冒頭に述べたサムの死亡事例の経験は、ＮＨＳで敗血症の評価と管理のための家族向けチェックリストの作成につながり、チェックリストのリーフレットにはサムの写真も掲載されている。

- 81 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

事業の現況

４

海外に向けた情報発信
２０１７年１１月以降に開催された海外での医療安全に関連した会議への出席について以下に示す。

１）〜３）については、その一部を第５２回報告書（８７〜８９頁）、４）については、第５３回報告書（７３〜７９頁）、５）〜６）については、第５４回報告書（１００〜１０４頁）、７）〜９）については、
第５５回報告書（８９〜９５頁）に紹介している。本報告書では紙幅の都合で掲載を省略するが、医療の質・安全学会誌等の媒体により情報を還元することとしている。
１）Sixth Meeting on Health Care Quality Improvement in Asia-Paciﬁc（Seoul, Korea）
２）WHO Global Knowledge Sharing Platform for Patient Safety（GKPS）-2017 experts meetingfor the collaborative design of the GKPS（Florence, Italy）
３）WHO Global Patient Safety Community（Webinar）（Florence, Italy）
４）第３回閣僚級世界患者安全サミット
５）The National Joint Action for Patient Safety ‒0X2020 Rally
６）2018 BO'AO CN-HEALTHCARE SUMMIT
７）The 4th WHO Working Group Meeting on Quality Assurance and Improvement of
Acupuncture Service, Shenzhen, China, 07-08 August 2018８）20th Congress of International Ergonomics Association - Patient Safety for New Medical
Generation-Promoting human factors culture in young medical doctors（Florence, Italy）
９）Obstetrics and Gynecology, Maternal-Infancy Department, Careggi Hospital, University
of Florence（Florence, Italy） に お け る 講 義 及 び、“ASFISSIA INTRAPARTUM E PARALISICEREBRALE INFANTILE : INTRAPARTUM ASPHYXIA AND CEREBRAL PALSY” , Clinica Mangiagalli‒ IRCCS Fondaziona Caʼ Granda Policlinico di Milano（Milano, Italy）における講演
１０）第３５回ＩＳＱｕａカンファレンス①ＩＳＱｕａの事業について
ＩＳＱｕａ（The International Society for Quality in Health Care）（http://www.isqua.org/）は、医療の質の向上に関わる国際団体で１９８５年に設立され、現在本部はダブリン（アイルランド）に置かれている。そして、約７０ヶ国の組織会員、個人会員とアイルランド政府から資金を得て運営されている。本財団は組織会員として登録するとともに、役職員の一部が個人会員として参加している。ＩＳＱｕａの主な事業は次の通りである。
○病院等の第三者評価に関する国際認定（IAP：International Accreditation Programme）○学会誌 “International Journal for Quality in Health Care” の出版○医療の質向上に関する教育・啓発事業 “ISQua Education”○国際学術会議 “International Conference” の開催
本財団は、２０１３年に病院機能評価の評価項目と運営する組織としてＩＳＱｕａの国際認定（ＩＡＰ：International Accreditation Programme）を取得した。そして２０１７年７月には更新のための審査を受けた。このように本財団は、病院の第三者評価事業を運営する第三者機関として自ら国際的な認定を受けている。
医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 82 -

事業の現況

② 35th ISQua Conference について
２０１８年は、ＩＳＱｕａとマレーシアの Malaysian Society for Quality in Health（MSQH）との共催で、９月２３日（日）〜２６日（水）にクアラルンプールの Kuala Lumpur Convention
Center において、“Heads, Hearts and Hands Weaving the Fabric of Quality and Safety” をテーマとして開催された（https://www.isqua.org/events/kl-2018.html）。世界各国、地域から１８０名の講演者、約１，５００名の参加を見込み、約４００演題のポスター発表が採択されるなど、
ISQua Conference として過去最大規模の学会となった。また、本財団が２０１７年に上記ＩＡＰの認定を受けたことが全体会合で同じ時期に認定を受けた他の組織とともに発表された。
今次会議における話題は次の通りであった。
○第三者評価（医療機能、臨床研修プログラム）○ＬＭＩＣ（中低所得国）における医療の質と安全○弱者の医療安全（被災者、心疾患・脳血管疾患などの重症疾患、終末期等）○患者安全（文化）、患者中心・人を中心とした医療、患者と協働した意思決定、それらの方策○患者の声、患者による報告を活用した医療○患者の体験（ムービー）○データによる質と安全の改善○ガバナンス、リーダーシップ、保健医療政策○教育・訓練○質と安全の未来（デザイン、バーンアウトの予防等）○伝統医療と西洋医学本財団からは７名が参加し、本事業、病院機能評価事業、産科医療補償制度運営事業について４件の発表を行った。本事業に関して次の発表を行ったので、その概要を示す。
③本事業に関する発表について
タイトル：Prevention of Diagnostic Error on Cancer Imaging Through On-Site Survey
Programme of National University Hospital Group
演

者：Shin Ushiro, JP（口演発表、１５分）○発表概要
最近、我が国では画像診断報告書の確認不足によるがんの治療開始遅れの事例が大学病院から報告され、しかも死亡事例も発生している。本事業に報告される類似事例の件数がしば
しば報道記事において引用されている。背景には、ＣＴ装置等の医療機器が進歩し撮影が高速化して画像が多くなったこと、画像が高精細化したこと等がある一方で、画像や画像診断
報告書を確実に確認する体制が追いついていないものと考えられている。
同種事例は以前から本事業に報告されており、２０１２年には、医療安全情報を提供した。しかし、最近数年間で大学病院等の医療機関で死亡事例が発生したことや、その要因として専門外の部分は見ていないことなどが報道されたことから、本事業がにわかに注目を集める中で、厚生労働省や文部科学省から注意喚起のための事務連絡が発出された- 83 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

事業の現況

（本報告書７７頁参照）。本事業では、２０１８年５月に医療安全情報 No. １３８「画像診断報
告書の確認不足（第２報）」を公表した。その中で「専門分野の読影に自信があり報告書を見なかった」ことなどを紹介した。
この状況に対して、国立大学附属病院長会議では医療安全担当校を中心に隔年で実施している医療の質向上のための相互チェックにおいて、２０１７年は画像診断報告書の確認体制をテーマとして設定し、訪問調査により加盟校の状況を外部評価した。その結果を取りまとめた報告書が２０１８年６月に公表されたことから、その内容の一部を紹介した。例えば、画像診断報告書の作成の有無、撮影件数及び報告書の作成件数、読影における緊急を要する所
見の判断の基準及び主治医等に対する通知体制、報告書完成時の主治医等への通知の仕組み、報告書を確認したことが医療情報システムに記録されるか、未読報告書の抽出の仕組み、未読報告書に対する確認及び対応の督促の仕組みについて結果を紹介した。また、短期的な改善策については、システムの改修、教育研修、患者参加等が挙げられた。またそれらに関する障害としては、システム改修予算の確保、システム改修に長期間を要すること、関係部署間の調整、一時的な教育では効果が担保しにくいこと等が挙げられた。
○質疑応答
次の質問がなされた。
（問）日本の１施設あたりのＣＴ撮影件数、報告書作成件数はどの程度か。
（問）放射線科医が報告書を修正した場合、その内容はどのように把握されるか。
（問）電子カルテのアラートが多いためにそれに慣れてしまうことはないか。
④ “患者参加”、“患者との協働”、“患者の声の活用” 等のテーマの講演について
ISQua Conference では、毎年、本テーマの講演が行われている（第５１回報告書、９２〜９３頁
参照）。このテーマに関して、次の基調講演が行われた。
タイトル：Patient-Reported Outcome Measurement: Past, Present and Future ― A Personal
Account
演者：Prof. Madeleine King, AU・Patient reported outcome（PROM）を測定するための研究や臨床での試みがなされてきた。
・かつては、スタンダードのスケールがない中で、評価方法がとても多くの発表で使用された。
・Quality of Life の定義も定まっておらず、混沌としていた。
・データの収集と記述、スコア化、分析手法、解釈の技術等の開発が課題とされた。
・その後、PROMs が確立されてきたが、今後も治療の進化、言語だけでなく文化など国ごとの事情や様々な変化に開かれたものでなければならないと考えている。
・PROMs は、症状、副作用、Health-related Quality of Life（①疾患特異的項目、②一般的項目）、病状や治療により身体面、感情面、社会的な健康が影響を受ける程度、満足度、傾向の要素からなる。
・患者の生活の質を、研究者や医療者が患者を観察してデータを収集するのではなく、患者が報告する点が、新しい発想である。
医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 84 -

事業の現況

・特に、統計学的に有意であることが臨床的に意味のある差といえるか、閾値を慎重に検討してスケールを作成すべきである。大きな集団の評価を行う場合はよいが、患者個人の病状を評価して、次の治療に影響を与える場合は、評価は正確でなければならず、そのためには、多くの項目を評価しなければならない。PROM の測定誤差も常に考慮しなければならない。
・患者の声は患者中心の医療の中核的な情報であり、Value-based care に寄与するものである。

- 85 -

医療事故情報収集等事業

第56回報告書

事業の現況

医療事故情報収集等事業

第56回報告書- 86 -