「あるがまま」の心理学アクセプタンス＆コミットメント・セラピーのこれから
イーストアングリア大学医学・健康科学部 専任講師

木下奈緒子（きしたなおこ）

Profile ─2010 年，早稲田大学人間科学研究科修士課程修了。2013 年，同志社大学心理学研究科博士課程修了。博士（心理学）。アイルランド国立大学日本学術振興会特別研究員PD，イーストアングリア大学ポスドク上級研究員を経て，2016 年より現職。専門は臨床心理学，高齢者臨床。著書は，The SAGE
Handbook of Counselling and Psychotherapy（分担執筆，SAGE）など。

チョイス・ポイント・モデルから考える ACT

家族と意見が合わないなどといった現実的な問アクセプタンス＆コミットメント・セラピー

題に直面することがある（図 1-c）
。職場などに（Acceptance and Commitment Therapy :おいても，仕事内容や同僚との関係など，現実ACT）は，行動理論をベースとした認知行動的な問題に直面することは，日常的に大いに生療法（Cognitive Behaviour Therapy : CBT）

じうる。そして，このような現実的課題には，の一種である。最近の ACT のランダム化比較

ストレス・不安・抑うつ感などのさまざまな内試験（randomised controlled trial：RCT）で的体験が伴うのが一般的である（図 1-d）。

は，クライアントに ACT を分かりやすく説明

イライラする気持ちや不安な気持ちなど，そするため，初回セッションにおいて，チョイういった不快な内的体験をなんとか取り除こス・ポイント・モデルを治療マニュアルに採用うと葛藤し，それらに過度にとらわれてしましているものをよく目にすることがある。

うと（Hooked），人は，自らの価値やこうあ

図 1 は，チョイス・ポイント・モデルの一例

りたいと思う自己とは一致しない行動をとりである。どこかへ行く・誰かに意見をする・やすい傾向がある。一方，不快な内的体験に特定の状況や人を避けるなど，毎日の生活の気づき，それらと距離をとることができると中で，人は常に何らかの行動をとっている。

（Unhooked），こうありたいと思う自己の実現

ACT の観点から考えると，それらの行動は，に有効な行動や，価値にそった行動が選択しや大きく二つのカテゴリーに分けることが可能ですくなるとされる。ACT で目指すのは，ネガある。一つ目のカテゴリーは，こうありたいとティブな思考を変容したり，抑うつ気分を低減思う自己の実現，自分にとって大切な事柄を実したりなど，不快な内的体験を直接的に取り現する上で有効な行動，つまり自分の価値に除くことではない。 不快な内的体験に気づき，そった行動である（図 1-a）
。もう一つのカテゴ

それらと距離をとることで，不快な内的体験とリーは，そのような価値・こうありたいと思うの葛藤に費やされているエネルギーをより価値自己とは一致しない行動である（図 1-b）。にそった行動の実現へと向けることを目指すの

毎日の生活の中で，困難な出来事・状況を完全に避けることは不可能であり，そのような困である。
人は困難な現実的課題に直面した際，常に難な出来事に直面した際，ストレスや不安などチョイス・ポイントに立たされているのであるの不快な内的体験が生じるのは必然的である。

（図 1-d）。ACT には，①アクセプタンス，②脱例えば，認知症患者の家族介護者になると，認フュージョン，③今この瞬間への気づき，④文知症の行動症状の進行，介護者が一人で過ごせ脈としての自己，⑤価値，⑥コミットされた行る時間の減少，介護の分担や方針に関して他の為，の六つの治療プロセスがある。ACT では，
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価値と一致しない選択

価値にそった選択

効果的でない行動をとる
理想の自分と一致しない振る舞いをする
人生において大切なものから遠ざかっていく

効果的な行動をとる
理想の自分と一致する振る舞いをする
人生において大切なものに向かっていく

(a)

OKOO

HOKED）る（距離

われをととらる

(b)

NH
（U）
ED

(d)

苦痛な思考・感情，イメージ，記憶・感覚
(c)

困難な状況
（例えば，認知症の行動症状への対応，介護者自身の健康上の問題，介護による離職，家族間での介護方針の相違）

図 1 チョイス・ポイント・モデルの例（著者が認知症の家族介護者向けに作成したもの）

クライアントが，これらの各治療コンポーネン

かし，乗客と戦っている間，バスは完全に停止しトに対応したスキルを身につけることで，現実てしまう。もう一つは，乗客が不快であることに的課題に直面した際に，不快な内的体験に過度は変わりはないが，彼らに席を与え，過度な注意にとらわれることなく，価値にそった行動を自は与えず，そのまま旅を続けるという方法である。

ら選択できるよう支援することを目指す。
ACT における「あるがまま」とは，まさにACT における「あるがまま」とは後者のような状態である。不快な内的体験（乗ACT の代表的なメタファーに「バスと乗客」

客）に対して，後者のような関わりができるよというものがあり，「アクセプタンス」といううになると，多くのエネルギーを価値にそった状態を説明するのによく使用されている。以行動の選択に使うことができるようになる。

下，そのメタファーを簡単に紹介する。

アクセプタンスという言葉が持つ意味合いか
ら誤解を招くこともあるが，ACT におけるア私たちは，人生というバスの運転手である。バ

クセプタンスとは，回避し難い現実に伴って生スの主導権をにぎるのは，もちろん運転手である。

じる不快な思考や感情を快く受け入れたり，好そして，バスには常にたくさんの乗客が乗っていましく思ったり，また，積極的に認めたりするる。この場合，乗客とは，思考・感情・記憶など，ことを意味するのではない。アクセプタンスとさまざまな内的体験を意味する。乗客には，不快は，不快な思考や感情を自分の中から排除しよなものも多く，色々と大声で意見してくるものもうとする試みを手放し，自らの中に，それらの多い。このような時，運転手には二つの選択肢が不快な内的体験が「ありのまま」存在できる空ある。一つは，乗客と口論を始め，何とか彼らを間を作ることである。

バスから降ろそうと試みるという方法である。し6「あるがまま」の心理学アクセプタンス＆コミットメント・セラピーのこれから

ACT のエビデンス

英国における最近の研究動向

ACT の 効 果 検 証 を 目 的 と し た RCT の 論 文①高齢者・認知症介護者向け ACTは，2019 年 5 月の時点で 304 件発表されている。

先述したチョイス・ポイント・モデルにも示

そのほとんどは 2004 年以降に発表されたもの

されるとおり，直接的な問題解決によって困難であり，ここ 15 年の間，毎年 20 件ほどの RCTな出来事・状況を改善することが不可能な状況が発表され続けていることを意味する。ACT下においても，困難事象に伴って生じる心理的の RCT のメタ分析を行った最近の論文におい苦痛に影響を受けることなく価値にそった行動て，精神疾患や身体疾患に対する ACT は，心を選択できるよう支援するのが ACT である。

理療法的介入を伴わない統制群（ウェイティンゆえに，そのような状況下のクライアントに対グリスト群など）と比べた場合に，効果量に有して，ACT は特に有効であるとされる。実際，意な差が認められ，十分な治療効果があるとのACT のエビデンスが特に高い基準に達してい知見が示されている（A-Tjak et al., 2015）。まるとされているのは，慢性疼痛の領域である

た，CBT などの他のエビデンスに基づく心理（Feliu-Soler et al., 2018）。

療法と比較した場合，同等の効果量が示され慢性疼痛と同様に，近年，ACT の適用が期ることが明らかにされている（A-Tjak et al.,

待されている領域は，高齢者と認知症患者の2015）。

家族介護者の領域である。全般不安症を呈す

ACT を治療の途中で中断してしまう患者のる 65 歳以下の成人と高齢者に対する CBT の効割合（ドロップアウト率）のメタ分析を行った果を比較検討したメタ分析において，高齢者論 文 で は，56 件 の RCT に お け る ACT か ら のに対する従来の CBT の効果量は，65 歳以下のドロップアウト率の平均は 15.8 パーセントであ

成人に対する CBT と比べた場合に，半分以下ることが示されている（Ong, Lee, & Twohig,になることが明らかにされている（Kishita &2018）。一方で CBT を対象とした最近の同様

Laidlaw, 2017）。つまり，65 歳以下の成人に有の メ タ 分 析 で は， ド ロ ッ プ ア ウ ト 率 の 平 均

効な心理療法をそのまま高齢者に適用しても，は 26.2 パーセントであることが示されている十分な効果は得られない可能性があるというこ（Fernandez, Salem, Swift, & Ramtahal, 2015）。とである。

このように，これまでのエビデンスによっ不安症や抑うつ障害を呈する高齢者は，複数て，ACT には一定の治療効果があること，まの身体疾患を抱えているケースも少なくない。

た，ドロップアウト率も他の心理療法と比較しまた，高齢の患者は，身近な家族・友人の死，て，同等ないしそれ以下であることが明らかに退職に伴う社会的役割の喪失，身体疾患によるされている。他方，ACT の RCT において費用一部の身体的機能の喪失など，複数の喪失体対効果（cost effectiveness）の検証を行ってい験に直面していることも多々ある（Laidlaw &るものはごくわずかである（Feliu-Soler et al.,

Kishita, 2015）。このような高齢者特有の現実2018）。費用対効果は，医療機関や治療ガイド

問題は，直接的・積極的な問題解決が困難なこラインの作成などにおいて，エビデンスに基とが多く，ACT の価値にそった行動の促進は，づく心理療法の採用の重要な指標の一つとな理にかなっているといえるであろう。

り，英国においても，大規模な RCT の実施の同様に，認知症患者の家族介護者も，夫婦か際には費用対効果の分析が大前提とされるが，ら介護者といった役割の変化，日々変化する認

ACT はまだその点において十分な知見がない知症の症状など，現実的な問題に直面することといえる。

が多い。不安症や抑うつ障害を呈する家族介護者には，CBT が有効であるとの知見があるが，不安症を呈する家族には，特に ACT が有効であることが，メタ分析によって示されている
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（Kishita, Hammond, Dietrich, & Mioshi, 2018）。
現在，英国の国立ヘルス・リサーチ研究所の研究助成によって，高齢者や家族介護者に対するACT の検証が英国内で進行中である。

Psychosomatics, 84 , 30-36.
Feliu-Soler, A., Cebolla, A., McCracken, L. M., D'Amico,F., Knapp, M., López-Montoyo, A., ...Luciano, J.
V.（2018）Economic impact of third-wave cognitive
behavioral therapies: A systematic review andquality assessment of economic evaluations in②エンド・オブ・ライフケアへの ACT の適用積極的問題解決が困難な状況への ACT の適用という観点から，エンド・オブ・ライフケアの領域も，今後，発展が期待される領域の一つである。現在，英国の国立ヘルス・リサーチ研究所の研究助成によって，筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者に対する ACT の検証が英国内で進行中である。ALS 患者は，診断から 5 年以内に亡くなるケースが多い（患者全体の 75 〜85 パーセント程度）とされる。ALS 患者における心理的症状は，自殺率や生活の質の低下と深い関連があるとされているにもかかわらず，ALS 患者に対する心理療法の効果検証を目的とした RCT は，これまでに 1 件しか発表されていない（Gould et al., 2015）。実際の臨床現場でも，ALS 患者に対する身体的ケアが優先されることは多く，当該領域における心理療法のエビデンスは非常に乏しい。今後，ACT のエビデンスの構築が期待される。
まとめ
積極的問題解決が困難なライフイベントに直面したとき，不安やストレスを感じたりすることは，人として当然のことである。ACT では，そのような不快な内的体験とうまく付き合いながら，困難な状況下でも，価値にそった行動が選択できるよう支援することを目指す。今後，従来の問題解決を主とする心理療法では，十分に効果が得られなかった領域への ACT の応用が期待される。
文

献A-Tjak, J. G. L., Davis, M. L., Morina, N., Powers, M.
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