National Clinical Database：Case Report Form 記入の手引き

J-EVT/ SHD
注意事項
このCase Report Form（以下、CRF）は、National Clinical Database（以下、NCD）への症例登録にあ院内管理コードc
たっての補助資料です．各項目の定義については本CRFをご参照ください．
本CRFはあくまでも補助資料のため，最終的な症例登録はWeb経由で行ってください．
本CRFをNCDに送付いただいても，症例登録とみなすことはできません．あらかじめご了承ください．
本CRFは、以下のような場合にご活用ください．
例）本CRFの記入は担当医が行うが，Webへの入力は他の診療科スタッフに依頼する場合 など記入に際してのルール
記入ルールは、以下の通りです。なお、○と□のアイコンについては、Web上も同じルールです。
○：択一の項目です。該当するものを1つだけお選びください。
□：複数選択の項目です。該当するもの全てをお選びください。
下線：テキスト文章の記入欄です。
項目名の網掛けが灰色部分：必須項目です。

お問い合わせご不明な点、ご質問等がありましたら、NCDホームページお問い合わせフォームよりお問い合わせください。
（URL http://www.ncd.or.jp/contact）
お問い合わせの前にFAQもご参照ください。（URL http://www.ncd.or.jp/faq）※メールでの一元管理を行っていますので、お電話でのお問い合せは承っておりません。何卒ご了承ください。
また、お問い合わせの内容によっては、回答までにお時間を要する場合があります。

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

J-ＥＶＴ/ＳＨＤ項目定義
糖尿病

併発疾患
以下のうちの1つを満たす。
（ア） 空腹時126mg/dL 以上 もしくは随時血糖200mg/dL 以上（イ） HbA1c 6. 5% 以上（ウ） 経口血糖降下薬、インスリンやインクレチン製剤により治療中

高血圧

日本高血圧学会ガイドライン2009年版：以下のうちの1つを満たす。
（ア）SBP140mmHg以上（イ）DBP90mmHg以上（ウ）降圧薬により治療中

脂質異常症

脂質異常症：スクリーニングのための診断基準（空腹時採血※） いずれかを満たす（ただし、境界域高LDLコレステロール血症は条件から除外した。）。

LDLコレステロール 140mg/dL以上
HDLコレステロール 40mg/dL未満
トリグリセライド
150mg/dL以上

高LDLコレステロール血症
低HDLコレステロール血症
高トリグリセライド血症

LDLコレステロールはFriedewald（TC－HDL-C－TG/5）の式で計算する（TGが400mg/dL未満の場合）。
TGが400mg/dL以上や食後採血の場合にはnon HDL-C（TC－HDL-C）を使用し、その基準はLDL-C＋30 mg/dLとする。
※10-12時間以上の絶食を「空腹時」とする。ただし、水やお茶などカロリーのない水分の摂取は可とする。
出典：一般社団法人日本動脈硬化学会。第3章 脂質異常症の診断基準。動脈硬化性疾
患予防ガイドライン 2012年版。 2012; 33-36。
喫煙

過去1年以内に喫煙歴があるものすべて。

腎不全

日本腎臓病学会CKD診療ガイド2009年版：以下のうちの1つを満たす。
（ア）蛋白尿の存在（イ）S－Cr1.3mg／dl以上（ウ）eGFR60ml／min／1.73m2以下（eGFR＝194×Age－0.23×Cre－0.1154［女性×0.742］）

維持透析

人工透析、腹膜透析施行中のもの。

冠動脈疾患

心筋梗塞の既往がある、もしくは冠動脈の狭窄を認め、CABGなどの再灌流療法を受けた既往がある（ARIC基準）

脳血管疾患

脳梗塞か脳内出血/くも膜下出血の既往がある（運動麻痺や構音障害などの神経症状があり、画像診断でその責任病巣が確認されたものとし、TIAは含まない。）

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

院内死亡

周術期合併症
入院中の死亡すべて。長期入院患者の場合、施行より30日以降の死亡は含まない。

輸血を必要とする出
血性合併症

術中か術後の出血により輸血あるいや止血術 (手法は不問)を必要とした場合。
長期入院患者の場合、施行より30日以降のイベントは含まない。

末梢塞栓

インターベンションを施行した部位より末梢に塞栓症状が入院中に出現したもの。
長期入院患者の場合、EVT/SHD施行より30日以降のイベントは含まない。
インターベンションを施行した部位からの出血や造影剤の漏出が認められたもの。
長期入院患者の場合、施行より30日以降のイベントは含まない。

血管破裂
急性閉塞

手技中にもしくは術後30日以内の治療完全、もしくはそれに近い血管部閉塞を認め、そのために治療手技 ［bail-out stenting 等］ を必要としたもの。
長期入院患者の場合、施行より30日以降のイベントは含まない。解離による閉塞含まれ
る。

造影剤腎症

造影剤投与後48時間以内に生じた血清クレアチニンの25％ 以上 またはCr 0.5mg/dl以上の上昇を認めたもの。

心筋梗塞

持続する心筋虚血症状に，心筋マーカーの上昇を伴ったもの．心筋マーカーの上昇は
CKやCK-MBの上昇[正常値の2倍以上]，もしくはトロポニン値の上昇[99パーセンタイル
値以上]とする．
長期入院患者の場合、施行より30日以降のイベントは含まない。

脳梗塞

新たな Neurological Deficit （局所神経症状）があり、画像所見により新規梗塞巣が確認された場合
長期入院患者の場合、施行より30日以降のイベントは含まない。

大切断

治療患肢の足関節以上の切断
長期入院患者の場合、施行より30日以降のイベントは含まない。

治療部位に対する外 治療対象血管の再発による外科的再治療
科的再治療
長期入院患者の場合、施行より30日以降のイベントは含まない。
治療部位に対する血 治療対象血管の再発による血管内再治療
管内再治療
長期入院患者の場合、施行より30日以降のイベントは含まない。
間欠性跛行等

今回入院に至った診断名
Rutherford分類 １-3 か Fontaine分類Ⅱ群に相当例） トレッドミル運動負荷試験で運動後の足関節圧が20mmHg以上（絶対値で50mmHg以下）に下降、絶対値で50mmHg以下に下降 または 運動負荷終了不能.

重症虚血肢Rutherford分類 4-6 かr Fontaine分類Ⅲ-Ⅳ群に相当例）重症の慢性虚血に起因する下肢の安静時疼痛や潰瘍ならびに壊死など例）足関節
圧が安静時で４０mmHg 以下.

急性下肢虚血下肢灌流の急激な低下により下肢の生存が脅かされる状態 （TASC II Acute Limb
Ischemiaに相当）

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

NationalClinicalDatabase
J-EVT/SHD
患者情報
初回登録日

西暦

年

月

院内管理コード（施設患者番号）

院内管理コード[◯施設方針により記入しない

患者性別

◯男性

患者生年月日

西暦日

症例登録システム上では自動入力．

]

院内管理コードを記入する場合は，各施設診療科で決めて記入する．半角英字と半角数字の両方を使 用可能．

◯女性
年

年齢

月

日

歳

月まで記入必須.
症例登録システム上では、「生年月日」と「EVT/SHD施行日」から自動計算.

手術・インターベンション情報 術前情報
J-EVT
□下肢末梢動脈疾患□下肢以外の末梢動脈疾患□その他末梢血管疾患□動脈瘤
今回入院に至った診断名

J-SHD
□弁膜症
□肺高血圧
□心筋症
□先天性心疾患□その他

J-EVT項目を入力した場合は「手技情報Ⅱ」を、J-SHD「弁膜症」、「心筋疾患」「肺高血圧」、「先天性心疾患」「その他」を登録した場合は「手技情報Ⅲ」を記入。

今回入院に至った診断名詳細◯末梢動脈疾患 (無症状)◯末梢動脈疾患 (間歇性跛行)◯末梢動脈疾患(重症下肢虚血：安静時痛)◯末梢動脈疾患(重症下肢虚血：潰瘍・壊疽)◯急性下肢虚血入院時のADL

◯歩行
◯車いす
◯寝たきり

NYHA

◯Ⅰ
◯Ⅱ
◯Ⅲ
◯Ⅳ

NYHA（New York Heart Association）分類
Ⅰ度：心疾患はあるが身体活動に制限はない。
Ⅱ度：軽度の身体活動の制限がある。
Ⅲ度：高度な身体活動の制限がある。
Ⅳ度：心疾患のためいかなる身体活動も制限される。

リスク及び併発疾患

□糖尿病
□高血圧
□COPD（慢性呼吸不全）□脂質異常症
□喫煙
□腎不全
□維持透析
□冠動脈疾患□脳血管疾患□併発疾患なし「J-ＥＶＴ/ＳＨＤ項目 定義項目」定義参照

術前 Hb【今回入院に至った診断名】でJ-SHDの選択肢のみが選択された場合、非必須

[

術前 Cr

] g/dl[] mg/dl

無症状：Rutherford分類 0 (Fontaine分類 I群に相当)間歇性跛行： Rutherford分類 1-3 か（Fontaine分類Ⅱ群に相当）
重症下肢虚血 （安静時疼痛・潰瘍・壊疽）： 重症の慢性虚血に起因する
Rutherford分類 4-6 か Fontaine分類Ⅲ-Ⅳ群に相当

1.0-24.0 の間の小数点一桁入力
術前30日前までの期間で最も新しい数値
本登録におきましては EVT/SHD 術前に Hgb と Cr 計測がなされていないというケースは想定しておりません。
もしも例外的にそのようなことがございましたら各検査値の最大値（Hgb は 24.0、Cr は20.0）を入力
0.1-20.0 の間の小数点一桁入力
術前30日前までの期間で最も新しい数値
本登録におきましては EVT/SHD 術前に Hgb と Cr 計測がなされていないというケースは想定しておりません。
もしも例外的にそのようなことがございましたら各検査値の最大値（Hgb は 24.0、Cr は 20.0）を入力ください
血液透析や腹膜透析を実施されている患者さんの場合は【リスク及び併発疾患】で「維持透析」をチェック

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

術前抗血小板薬・抗凝固薬の種類□アスピリン□P2Y12阻害薬（含チエノピリジン）□シロスタゾール□その他の抗血小板薬□ワルファリン
□DOAC
◯内服せず

手術・インターベンション情報 術中情報
EVT/SHD施行日

西暦

年

月

日

第一術者

医籍番号

指導医
指導的介助者◯有◯無
医籍番号EVT/SHDのステータス

◯待機的
◯緊急

透視時間

◯有［
◯不明

血管内超音波使用◯無 ◯有造影剤使用量［周術期合併症◯無 ◯有周術期合併症 詳細□死亡□輸血を必要とする出血性合併症□輸血・止血術を必要とする出血性合併症または脳出血□手技合併症に対する緊急外科手術
□末梢塞栓
□血管破裂
□急性閉塞
□造影剤腎症□輸血を必要とする穿刺部合併症□補助循循環装置を要した心原性ショック
□心筋梗塞
□脳梗塞
□大切断
□治療部位に対する外科的再治療□治療部位に対するカテーテルでの再治療□その他（）

月まで記入必須.

緊急：前日までに予定されていなかったEVT 待機的：左記以外の予定されたEVT］ 分入力例） 10分の場合，「010」 整数3桁．

※【施行治療手技】にてJ-EVTを選択された場合に記入する］ ml「J-ＥＶＴ/ＳＨＤ項目 定義項目」定義参照 手技に対する合併症が「有」の場合、記入。その他は20文字以内．

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

施行治療手技（複数記載可、最低１個記載）

J-EVT
下肢末梢動脈疾患□EVT（大動脈・腸骨動脈）□EVT（大腿・膝窩動脈）□EVT（膝下動脈）□EVT（足部動脈）
下肢以外末梢動脈疾患□PTRA（腎動脈）□CAS（頚動脈）□その他（腕頭・鎖骨下動脈、腹腔・腸間膜動脈等）（
その他末梢血管疾患□PTA（シャント）
□静脈疾患
動脈瘤
□EVT（腹腔動脈）□EVT（脾動脈）□EVT（腎動脈）□EVT（膵アーケード）□EVT（上腸間膜動脈）□EVT（腸骨動脈瘤）□EVT（その他の動脈瘤）

）

J-SHD
弁膜疾患
□PTMC（僧帽弁）□BAV（バルーン大動脈弁形成術）□PTPV（バルーン肺動脈弁形成術）□Mitra Clip （僧帽弁）
肺高血圧□BPA（バルーン肺動脈形成術）
肥大型心筋症・肺高血圧□PTSMA
先天性心疾患□ASD 閉鎖術□PFO 閉鎖術□PDA 閉鎖術
その他□LAA閉鎖□PVL閉鎖術

手術時間

［

］分

入室から退室までの時間
範囲10-999 整数値入力

院内予後

転帰

○ 入院中死亡○ 自宅退院○ 転科（同疾患追加治療目的）○ 転科（それ以外）○ 急性期病院へ転院 （同疾患の追加治療目的）○ 急性期病院へ転院 （それ以外）○ 慢性期病院への転院○ その他

退院後自施設での次回外来フォロー予定○ 1か月以内○ 3か月以内○ 半年以内○ 1年以内○ 1年より先○ 予定なしStaged-EVTの場合には 初回手技後 次回の時期を入力する

入院期間

○ 日帰り
○ 3日以内○ 7日以内○ 14日以内○ 30日以内○ それ以上循環器内科での入院期間を選択する

周術期合併症に関わらず原疾患による院内予後（術後の経過日数を問わない)
当該入院の転帰を入力（1つの入院で複数回の手技を実施した場合は全ての手技について同一の転帰を入力していただくことになります。）

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

NationalClinicalDatabase
J-EVT/SHD（EVT）
手技情報（Ⅱ）
大動脈・腸骨動脈 病変性状

◯狭窄
◯閉塞

大動脈・腸骨動脈病変内の石灰化※透視にて病変部位の石灰化重症度を評価◯石灰化 片側性◯石灰化 両側性◯石灰化無大動脈・腸骨動脈病変 IVUS有無○有 ○無大動脈・腸骨動脈病変 成否

◯成功
◯不成功

成功定義：残存狭窄<30%未満及及び血流低下を伴う血管解離なし【大動脈・腸骨動脈病変 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

【施行治療手技】で「EVT（大動脈・腸骨動脈）」を選択した場合に右記を記入する.

大動脈・腸骨動脈病変 不成功理由【大動脈・腸骨動脈病変 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

大動脈・腸骨動脈病変 使用機器

◯ワイヤー不通過◯デバイス不通過◯拡張不良◯手技中合併症
◯その他
□バルーン
□ステント
□カバードステント□ハイブリッド□その他（

大動脈・腸骨動脈病変 アプローチサイト

□橈骨
□上腕
□対側鼠経
□同側鼠経
□遠位部浅大腿動脈
□膝窩動脈
□脛骨動脈
□足背動脈

大腿・膝窩動脈 病変性状

◯狭窄
◯閉塞

大腿・膝窩動脈病変内の石灰化◯石灰化 片側性◯石灰化 両側性◯石灰化無【大動脈・腸骨動脈病変 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

※透視にて病変部位の石灰化重症度を評価

大腿・膝窩動脈 IVUS有無○有 ○無

大腿・膝窩動脈病変 成否

◯成功
◯不成功

成功定義：残存狭窄<30%未満及及び血流低下を伴う血管解離なし【大腿・膝窩動脈病変 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

大腿・膝窩動脈病 不成功理由【施行治療手技】で「EVT（大腿・膝窩動脈）」を選択した場合に右記を記入する.

【大腿・膝窩動脈病変 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

大腿・膝窩動脈病変 使用機器

【大腿・膝窩動脈病変 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

大腿・膝窩動脈病変 アプローチサイト）20文字以内◯ワイヤー不通過◯デバイス不通過◯拡張不良◯手技中合併症
◯その他
□バルーン
□ステント
□薬剤溶出ステント□薬剤塗布バルーン□カバードステント□ハイブリッド□アテレクトミー（ジェットストリーム）
□ELCA
□その他（
）20文字以内
□橈骨
□上腕
□対側鼠経
□同側鼠経
□遠位部浅大腿動脈
□膝窩動脈
□脛骨動脈
□足背動脈

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

膝下動脈 病変性状

◯狭窄
◯閉塞

膝下動脈病変内の石灰化◯石灰化 片側性◯石灰化 両側性◯石灰化無※透視にて病変部位の石灰化重症度を評価

膝下動脈 IVUS有無○有 ○無膝下動脈病変 成否

◯成功
◯不成功

成功定義：残存狭窄<30%未満及及び血流低下を伴う血管解離なし【施行治療手技】で「EVT（膝下動脈）」を選択した
場合に右記を記入する.

【膝下動脈病変 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

膝下動脈病変 不成功理由【膝下動脈病変 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

膝下動脈病変 使用機器

【膝下動脈病変 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

膝下動脈病変 アプローチサイト

□バルーン
□その他（

◯狭窄
◯閉塞

足部動脈病変内の石灰化◯石灰化 片側性◯石灰化 両側性◯石灰化無足部動脈 IVUS有無○有 ○無足部動脈病変 成否

◯成功
◯不成功

成功定義：残存狭窄<30%未満及及び血流低下を伴う血管解離なし【足部動脈病変 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

足部動脈病変 不成功理由【足部動脈病変 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

足部動脈病変 使用機器

【足部動脈病変 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

足部動脈病変 アプローチサイト）20文字以内

□橈骨
□上腕
□対側鼠経
□同側鼠経
□遠位部浅大腿動脈
□膝窩動脈
□脛骨動脈
□足背動脈

足部動脈 病変性状※透視にて病変部位の石灰化重症度を評価【施行治療手技】で「EVT（足部動脈）」を選択した
場合に右記を記入する.

◯ワイヤー不通過◯デバイス不通過◯拡張不良◯手技中合併症◯その他◯ワイヤー不通過◯デバイス不通過◯拡張不良◯手技中合併症
◯その他
□バルーン
□その他（

）20文字以内

□橈骨
□上腕
□対側鼠経
□同側鼠経
□遠位部浅大腿動脈
□膝窩動脈
□脛骨動脈
□足背動脈

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

腎動脈 適応【施行治療手技】で「PTRA（腎動脈）」を選択した場
合に右記を記入する.

腎動脈 IVUS有無

○有 ○無

腎動脈成否

◯成功
◯不成功

成功定義：残存狭窄<30%未満及及び血流低下を伴う血管解離なし【腎動脈 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

腎動脈 不成功理由【腎動脈 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

腎動脈使用機器【施行治療手技】で「CAS（頚動脈）」を選択した場
合に右記を記入する.

□バルーン
□ステント
□その他（
◯症候性
◯無症候性

頚動脈 IVUS有無

○有 ○無

頚動脈成否

◯成功
◯不成功

成功定義：残存狭窄<30%未満及及び血流低下を伴う血管解離なし

頚動脈 不成功理由【頚動脈 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

頚動脈使用機器□バルーン □ステント
□その他（
◯症候
◯無症候

EVT（その他）治療部位□腕頭・鎖骨下動脈□腹腔・腸間膜動脈□その他（

EVT（その他）成否
成功定義：狭窄・閉塞病変治療：残存狭窄<30%未満及及び血流低下を伴う血管解離なし
塞栓治療：血流低下もしくは消失【EVT（その他）成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

EVT（その他） 不成功理由）20文字以内◯ワイヤー不通過◯デバイス不通過◯拡張不良◯手技中合併症
◯その他

EVT適応

IVUS有無）20文字以内◯ワイヤー不通過◯デバイス不通過◯拡張不良◯手技中合併症◯その他

頚動脈 症状【頚動脈 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

【施行治療手技】で「その他（腕頭・鎖骨下動脈、腹腔・腸間膜動脈等）」を選択した
場合に右記を記入する.

◯高血圧◯腎機能障害◯腹部大動脈瘤ステント関連後◯線維筋性異形成◯その他（）20文字以内）20文字以内

○有 ○無
◯成功
◯不成功
◯ワイヤー不通過◯デバイス不通過◯拡張不良◯手技中合併症◯その他

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

対象シャント□自己血管（AVF）□人工血管（AVG）

対象シャント吻合部位

□前腕
□上腕
□その他（

）20文字以内

AVFの場合：□吻合部□中心静脈（鎖骨下静脈より中枢）□その他
対象血管病変局在AVGの場合：□動脈吻合部近傍□静脈吻合部近傍□グラフト内□中心静脈（鎖骨下静脈より中枢）□その他

シャント成否◯成功【施行治療手技】で「PTA（シャント）」を選択した場
合に右記を記入する.
成功定義：残存狭窄<30%未満及及び血流低下を伴う血管解離なし【シャント 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

シャント 不成功理由【シャント 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

シャント使用機器【施行治療手技】で「静脈疾患」を選択した場合に右記を記入する.

◯ワイヤー不通過◯デバイス不通過◯拡張不良◯手技中合併症◯その他□バルーン□スコアリングバルーン（カッティングを含む）□薬物塗布バルーン□ベアメタルステント□薬物塗布ステント□ステントグラフト□その他（）20文字以内静脈疾患◯深部静脈血栓症（急性期）◯静脈血栓後症候群◯悪性腫瘍◯肺動脈血栓塞栓症

静脈性状

◯狭窄
◯閉塞

静脈 IVUS有無

○有 ○無

静脈成否

◯成功
◯不成功

成功定義：残存狭窄<30%未満及及び血流低下を伴う血管解離なし【静脈成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

静脈 不成功理由【静脈成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

静脈使用機器【施行治療手技】で「EVT（腹腔動脈）」、「EVT（脾動脈）」、「EVT（腎動脈）」、「EVT（膵アーケード）」、「EVT（上腸間膜動脈）」、「EVT（腸骨動脈瘤）」「EVT（その他の動脈瘤）」を選択した場合に右記を記入
する.

◯不成功

◯ワイヤー不通過◯デバイス不通過◯拡張不良◯手技中合併症
◯その他
□バルーン
□ステント
□吸引
□下大静脈フィルター
□その他（

機器の選択

◯コイル塞栓術◯カバードステント◯両方

コイル塞栓術の場合、その方法◯Isolation◯瘤内パッキング◯両方）20文字以内

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

NationalClinicalDatabase
J-EVT/SHD（SHD）
手技情報（Ⅲ）
PTMC 使用バルーン径
複数使用の場合は、大きい方の標準径

Wilkins Score
4～16の整数

PTMC 成否【施行治療手技】で「PTMC」 を選択した場合に右記を記入する.

成功定義：バルーンを意図した部位で安定して拡張させた（satisfactory balloon inflation）【PTMC 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

PTMC 不成功理由【PTMC 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

MR術前術後【PTMC 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PTMC 弁口面積

]

◯成功
◯不成功
◯不明
[

]

前 ◯none ◯trivial ◯mild ◯moderate ◯severe
後 ◯none ◯trivial ◯mild ◯moderate ◯severe
前[
後[

] cm2
] cm2

◯Antegrade◯Retrograde

BAV 使用バルーン径[(小数点一桁,0-99)] mm (小数点一桁,0.0-999.9)

AR術前術後前 ◯none ◯trivial ◯mild ◯moderate ◯severe
後 ◯none ◯trivial ◯mild ◯moderate ◯severe

BAV 理由◯SAVRへのブリッジ◯TAVRへのブリッジ◯姑息的（palliative/destination）◯心肺蘇生,ショックなど（salvage）◯非心臓手術術前処置

BAV 成否成功定義：バルーンを意図した部位で安定して拡張させた（satisfactory balloon inflation）【BAV 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

BAV 不成功理由【BAV 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

AV 圧格差（mean）
PTPV 成否
成功定義：バルーンを意図した部位で安定して拡張させた（satisfactory balloon inflation）【PTPV 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

PTPV 不成功理由【施行治療手技】で「PTPV（肺動脈弁）」を選択した場合に右記を記入する.

[] mm (小数点一桁,0.0-999.9)

Approach

複数使用の場合は、大きい方の標準径【施行治療手技】で「BAV（大動脈弁）」を選択した
場合に右記を記入する.

[【PTPV 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PTPV 圧較差（平均）【PTPV 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PTPV バルーン使用方法【PTPV 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PTPV バルーン径

◯成功
◯不成功
◯不明
[

]

前 [
後 [

] mmHg] mmHg(整数,0-999)] mmHg] mmHg(整数,0-999)

◯成功
◯不成功
◯不明
[

]

前 [
後 [
◯シングル
◯ダブル
◯トリプル
[

]mm

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

BPA 成否
成功定義：バルーンを意図した部位で安定して拡張させた（satisfactory balloon inflation）【BPA 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

BPA 不成功理由【BPA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

BPA 特異的合併症【BPA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

BPA 施行回数【BPA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

外科手術が行えなかった理由【施行治療手技】で「BPA（肺動脈）」を選択した場
合に右記を記入する.

【BPA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

薬剤の使用【BPA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

在宅酸素療法の有無【BPA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

最終セッションの予定である
予定していたBPAのセッションが全て終了した場合「はい」を記入[]◯ 肺出血（要処置；ECMO）◯ 肺出血（要処置；気管挿管）◯ 肺出血（要処置；NPPV[予定外]）◯ 肺出血（血痰・喀血のみ）◯ 肺障害（画像上の新規浸潤影）◯ なし[]回目 （整数,1-20）□血栓到達不可□施設へのアクセスが不可□患者拒否□手術高リスク□GC 刺激薬□Prostacyclin Analogue□ET 拮抗薬□PDF Ⅴ 阻害薬
□その他

◯有

◯無

◯はい
◯いいえ

BPA後のNYHA分類

◯Ⅰ
◯Ⅱ
◯Ⅲ
◯Ⅳ

BPA後の平均肺動脈圧[] mmHg(整数,1-100)

PA圧（mean）

前[
後[] mmHg] mmHg(整数,0-999)

手技前後を記載

PTSMA 成否
成功定義：アルコールを意図した血管に注入した【PTSMA 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

PTSMA 不成功理由【PTSMA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

術前の薬物療法【施行治療手技】で「PTSMA」 を選択した場合に右記を記入する.

◯成功
◯不成功
◯不明

【PTSMA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

使用バルーン径【PTSMA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

使用エタノール数 (cc)

【PTSMA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PTSMA 圧較差(安静時)【PTSMA 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PTSMA特異的合併症の追加

◯成功
◯不成功
◯不明
[

]

□β遮断薬
□Ca拮抗薬□I群抗不整脈薬□ミオシン阻害薬□その他[] mm （小数点一桁,0.0-99.9）

[

] cc

前 [
後 [
〇施行せず

（小数点一桁,0.0-99.9）] mmHg] mmHg(整数,0-999)◯なし◯恒久的ペースメーカー留置〇治療を要する心室頻拍/心室細動◯意図しない血管へのアルコール注入

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

術前の薬物療法

心不全入院の有無〇なし〇手技前1ヶ月以内〇1‐12ヶ月の間〇12ヶ月以上前

MRの原因

◯器質性
◯機能性
〇混合性

ハートチームの判断として主たるもの

術前LVEF
検査の種別は問わない

Mitra Clip 成否
成功定義：Clipping の成功【Mitra Clip成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

【施行治療手技】で「Mitra Clip」が選ばれた場合に右記を記入する.

□ACE阻害薬/ARB/ARNI
□β遮断薬
□MRA
□SGLT2阻害薬□その他の利尿薬

Mitra Clip 不成功理由【Mitra Clip成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

Mitra Clipの個数【Mitra Clip成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

Mitra Clip使用デバイス【Mitra Clip成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

Mitra Clip MR程度

【Mitra Clip成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

MitraClip特異的合併症◯＜20%◯20-50%
◯50%＜
◯成功
◯不成功
◯不明
[

]

◯0
◯1
◯2
◯3
◯4
□NT
□NTW
□XT
□XTW

前 [ none / mild / moderate / severe ]後 [ none / mild / moderate / severe ]◯なし◯□心タンポナーデ◯□SLDA□Learlet tear
□Mitral stenosis (mPG>10mmHg)□iASD (閉鎖術適応)◯□disabling stroke□その他

ASD閉鎖術 目的・対象疾患〇ASD(II)〇iASD

ASD閉鎖術 適応

Qp/Qs （術前のカテーテルまたは心エコー検査で算出した値を記入）

ASD Rim欠損部位 ＜5mm◯□SVC◯□Aortic◯□Mitral◯□Coronary Sinus◯□IVC◯□Posterior◯なし

ASD術前径短軸経 [（整数,0-99.9）

ASD閉鎖術-麻酔

〇全身麻酔
〇局所麻酔

ASD 閉鎖時イメージングデバイス

□TEE
□ICE

ASD閉鎖術 成否
成功定義：デバイスを意図した部位に留置した（satisfactory device positioning）【ASD閉鎖術 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

ASD閉鎖術 不成功理由]×長軸経〔(小数点一桁,0-99.9)

〕mm

◯成功
◯不成功
◯不明
[

]

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

【ASD閉鎖術 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

ASD 使用Device【ASD 使用Device】で「ASO」が選ばれた場合に記入。

ASO 留置Device個数【ASD 使用Device】で「ACO」が選ばれた場合に記入。

ACO 留置Device個数【ASD 使用Device】で「FSO」が選ばれた場合に記入。

FSO 留置Device個数【ASD 使用Device】で「GCA」が選ばれた場合に記入。

GCA 留置Device個数【ASD 使用Device】で「GSO」が選ばれた場合に記入。

【施行治療手技】で「ASD閉鎖術」を選択した場合に右記を記入する.

GSO 留置Device個数【ASO留置Device個数】で「1個」または「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

◯□ASO
◯□ACO
◯□FSO(Occlutech)
◯□GCA
□GSO
◯□その他
◯0個
◯1個
◯2個
◯3個
◯0個
◯1個
◯2個
◯3個
◯0個
◯1個
◯2個
◯3個
◯0個
◯1個
◯2個
◯3個
〇0個
〇1個
〇2個
〇3個
デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

デバイスサイズ [] mm （小数点一桁 ,0-99.9）

ASO使用Device size 1個目【ASO留置Device個数】で「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

ASO使用Device size 2個目【ASO留置Device個数】で「3個」が選ばれた場合に記入。

ASO使用Device size 3個目【ACO留置Device個数】で「1個」または「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

ACO使用Device size 1個目【ACO留置Device個数】で「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

ACO使用Device size 2個目【ACO留置Device個数】で「3個」が選ばれた場合に記入。

ACO使用Device size 3個目【FSO留置Device個数】で「1個」または「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

FSO使用Device size 1個目【FSO留置Device個数】で「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

FSO使用Device size 2個目【FSO留置Device個数】で「3個」が選ばれた場合に記入。

FSO使用Device size 3個目【GCA留置Device個数】で「1個」または「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

GCA使用Device size 1個目【GCA留置Device個数】で「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

GCA使用Device size 2個目【GCA留置Device個数】で「3個」が選ばれた場合に記入。

GCA使用Device size 3個目【GSO留置Device個数】で「1個」または「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

GSO使用Device size 1個目【GSO留置Device個数】で「2個」または「3個」が選ばれた場合に記入。

GSO使用Device size 2個目【GSO留置Device個数】で「3個」が選ばれた場合に記入。

GSO使用Device size 3個目

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

ASD特異的合併症の追加◯なし□心タンポナーデ◯□心侵食（Erosion）◯□デバイス脱落◯□II度以上の房室ブロック（24時間以上持続するもの）□空気塞栓□治療を要する新規発症 心房細動/心房頻拍□治療を要する 心室頻拍/心室細動□その他

PFO閉鎖術 目的・対象疾患□脳梗塞再発予防□低酸素血症□その他 [PFO閉鎖術 既往症及び併存疾患]□脳梗塞□出血性脳卒中（脳出血・くも膜下出血）
□片頭痛
□心内膜炎
□下肢静脈血栓□肺塞栓□心房中隔欠損症□肺動静脈瘻
〇上記疾患なし※脳梗塞再発予防を目的としたPFO閉鎖術の場合、直近の脳梗塞以前に脳梗塞の既往があった場合に「脳梗塞」を選択【PFO閉鎖術 目的・対象疾患】で「脳梗塞再発予防」を選択した場合に記入

PFO閉鎖術 脳梗塞発症日【PFO閉鎖術 目的・対象疾患】で「脳梗塞再発予防」を選択した場合に記入

PFO閉鎖術 脳梗塞発症前の抗血小板薬・抗凝固薬

〇西暦［
〇不明

］年［ ］月※今回のPFO閉鎖術施行の契機となった脳梗塞〇なし□アスピリン□チエノピリジン□シロスタゾール□その他の抗血小板薬□ワルファリン□DOAC〇不明※今回のPFO閉鎖術施行の契機となった脳梗塞発症前に内服していた抗血小板薬・抗凝固薬【PFO閉鎖術 目的・対象疾患】で「脳梗塞再発予防」を選択した場合に記入

PFO閉鎖術 脳梗塞再発予防の推奨基準該当【PFO閉鎖術 目的・対象疾患】で「脳梗塞再発予防」を選択した場合に記入

RoPEスコア

PFOシャント評価【PFOシャントグレード評価】で「TEE、またはICE」を選択した場合に記入シャントグレード（TEE/ICE）【PFOシャントグレード評価】で「TTE」を選択した場合に記入

シャントグレード（TTE）【PFOシャントグレード評価】を選択した場合に記入

シャントグレード（TCD）

ハイリスクPFO形態【施行治療手技】で「PFO閉鎖術」を選択した場合に右記を記入する.

□解剖学的・機能的ハイリスクPFO□抗血栓療法施行下 脳梗塞再発症例〇上記推奨基準に該当せず
〇［ ］点
〇測定せず
□TEE
□TTE
□TCD
□ICE
〇未評価
□安静時右左シャントあり□グレード ０□グレード １
□グレード ２□グレード ３
□安静時右左シャントあり□グレード ０□グレード １
□グレード ２□グレード ３□グレード ４
□安静時右左シャントあり□グレード ０□グレード １
□グレード ２□グレード ３□心房中隔瘤□ロングトンネル□下大静脈弁（Eustachian valve）□キアリー網〇なし〇未評価

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

PFO閉鎖術 成否【施行治療手技】で「PFO閉鎖術」を選択した場合に右記を記入する.

成功定義：デバイスを意図した部位に留置した（satisfactory device positioning）【PFO閉鎖術 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

PFO閉鎖術 不成功理由【PFO閉鎖術 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PFO使用 Device

APO使用 Deviceサイズ

◯成功
◯不成功
◯不明

[

]

□APO (PFO occluder)□ACO（Cribriform）
□ASO
□FFO
□GSO
□GCA
□その他
〇18mm
〇25mm
〇30mm
〇35mm
※【PFO 使用Device】で「APO (PFO occluder) 」を選択した場合に記入

ACO使用 Deviceサイズ

〇18mm
〇25mm
〇30mm
〇35mm
※【PFO 使用Device】で「ACO（Cribriform）」を選択した場合に記入

ASO使用 Deviceサイズ

デバイスサイズ［（小数点一桁,0-99.9）］mm※【PFO 使用Device】で「ASO」を選択した場合に記入

FFO使用 Deviceサイズ

デバイスサイズ［（小数点一桁,0-99.9）］mm※【PFO 使用Device】で「FFO」を選択した場合に記入

GSO使用 Deviceサイズ

デバイスサイズ［（小数点一桁,0-99.9）］mm※【PFO 使用Device】で「GSO」を選択した場合に記入

GCA使用 Deviceサイズ

デバイスサイズ［（小数点一桁,0-99.9）］mm※【PFO 使用Device】で「GCA」を選択した場合に記入

PFO閉鎖術-麻酔【PFO閉鎖術 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

エコー
PFO 閉鎖時イメージングデバイス【PFO閉鎖術 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

術中合併症
PFO特異的合併症【PFO特異的合併症】で「治療を要する新規発症
心房細動/心房頻拍」が選ばれた場合に記入。

心房細動・心房粗動詳細
術後～退院時まで【PFO閉鎖術 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PFO閉鎖術-退院時抗血小板薬・抗凝固薬の種類

○全身麻酔
○局所麻酔
□TEE
□ICE

◯なし
□心タンポナーデ□心侵食（Erosion）□デバイス脱落□II度以上の房室ブロック（24時間以上持続するもの）□空気塞栓□治療を要する新規発症 心房細動/心房頻拍□治療を要する 心室頻拍/心室細動
□その他

〇なし
〇一過性
〇持続性
□アスピリン□チエノピリジン□シロスタゾール□その他の抗血小板薬□ワルファリン
□DOAC〇なし

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

PDA閉鎖術 適応
術前のカテーテル検査で算出した値を記入

PDA閉鎖術 成否
成功定義：デバイスを意図した部位に留置した（satisfactory device positioning）【PDA閉鎖術 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

PDA閉鎖術 不成功理由【PDA閉鎖術 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PDA閉鎖術 Device種類【PDA閉鎖術 Device種類】で「コイル」か「その他」が選ばれた場合に記入。

PDA閉鎖術 Deviceサイズ【PDA閉鎖術 Device種類】で「ADOⅠ」が選ばれた場合に記入。

PDA閉鎖術 Deviceサイズ ADOⅠ

【施行治療手技】で「PDA閉鎖術」を選択した場合に右記を記入する.
【PDA閉鎖術 Device種類】で「ADOⅡ」が選ばれた場合に記入。

PDA閉鎖術 Deviceサイズ ADOⅡ【PDA閉鎖術 Device種類】で「AVPⅡ」が選ばれた場合に記入。

PDA閉鎖術 Deviceサイズ AVPⅡ【PDA閉鎖術 Device種類】で「Piccolo」が選ばれた場合に記入。

PDA閉鎖術 Deviceサイズ Piccolo【施行治療手技】で「PDA閉鎖術」（類似用語注意）が選ばれた場合に記入。

PDA特異的合併症

Qp/Qs （）

(小数点一桁,0-99)

◯成功
◯不成功
◯不明
[

]

デバイス種類〇ADOⅠ〇ADOⅡ◯AVP II◯Piccolo
◯コイル
◯その他
□5/4
□6/4
□ 8/6
□10/8
□12/10□14/12□16/14
□その他
□5/4
□6/4
□8/6
□10/8
□12/10□14/12□16/14
□3/4
□3/6
□4/4
□4/6
□5/4
□5/6
□6/4
□6/6
□3/6
□4/6
□6/6
□8/7
□10/7
□12/9
□14/10□16/12□18/14□20/16□22/18
□3/2
□3/4
□3/6
□4/2
□4/4
□4/6
□5/2
□5/4
□5/6
□脱落
□位置移動
□肺動脈狭窄/閉塞□大動脈狭窄/閉塞□大動脈解離□その他（）

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

PVL閉鎖適応□溶血性貧血□心不全

PVL閉鎖アプローチ

□TF
□TA

PVL閉鎖対象弁

□僧帽弁
□大動脈弁
□三尖弁
□肺動脈弁

PVL閉鎖対象人工弁

〇機械弁
〇生体弁

PVL閉鎖-麻酔

〇全身麻酔
〇局所麻酔

PVL閉鎖時イメージングデバイス

□TEE
□TTE
□ICE

PVL閉鎖 成否

〇成功
〇不成功

逆流グレード、2度以上の改善【PVL閉鎖 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

PVL閉鎖 不成功理由【PVL閉鎖 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PVL閉鎖デバイス数 PLD【PVL閉鎖 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PLDデバイスサイズ【PVL閉鎖 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PVL閉鎖デバイス その他「その他のデバイス」がある場合は、100字以内でデバイス名・サイズ
を記載する【PVL閉鎖デバイス その他】で「あり」が選ばれた場合に記入。

PVL閉鎖デバイス数 その他

[

]

PLD：
〇1個
〇2個
〇3個
〇4個
〇5個

1個目（ 〇W 〇T ） サイズ （整数 ＿ｘ＿）mm
2個目（ 〇W 〇T ） サイズ （整数 ＿ｘ＿）mm
3個目（ 〇W 〇T ） サイズ （整数 ＿ｘ＿）mm
4個目（ 〇W 〇T ） サイズ （整数 ＿ｘ＿）mm
5個目（ 〇W 〇T ） サイズ （整数 ＿ｘ＿）mm

○なし
○あり（

）

〇1個
〇2個
〇3個
〇4個
〇5個

【施行治療手技】で「PVL閉鎖術」を選択した場合に右記を記入する.

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

【PVL閉鎖対象弁】で「僧帽弁」が選ばれた場合、かつ 【PVL閉鎖 成否】で「PVL閉鎖術 成功」が選ばれた場合に記入。

留置デバイス数 僧帽弁【施行治療手技】で「PVL閉鎖術」を選択した場合に右記を記入する.
【PVL閉鎖対象弁】で「大動脈弁」が選ばれた場合、かつ 【PVL閉鎖
成否】で「PVL閉鎖術 成功」が選ばれた場合に記入。

留置デバイス数 大動脈弁

【PVL閉鎖対象弁】で「三尖弁」が選ばれた場合、かつ 【PVL閉鎖 成否】で「PVL閉鎖術 成功」が選ばれた場合に記入。

留置デバイス数 三尖弁【PVL閉鎖対象弁】で「肺動脈弁」が選ばれた場合、かつ 【PVL閉鎖
成否】で「PVL閉鎖術 成功」が選ばれた場合に記入。

留置デバイス数 肺動脈弁

【PVL閉鎖対象弁】で「僧帽弁」が選ばれた場合、かつ 【PVL閉鎖 成否】で「PVL閉鎖術 成功」が選ばれた場合に記入。

デバイス留置位置 僧帽弁【PVL閉鎖対象弁】で「大動脈弁」が選ばれた場合、かつ 【PVL閉鎖
成否】で「PVL閉鎖術 成功」が選ばれた場合に記入。

デバイス留置位置 大動脈弁

【PVL閉鎖対象弁】で「三尖弁」が選ばれた場合、かつ 【PVL閉鎖 成否】で「PVL閉鎖術 成功」が選ばれた場合に記入。

デバイス留置位置 三尖弁【PVL閉鎖対象弁】で「肺動脈弁」が選ばれた場合、かつ 【PVL閉鎖
成否】で「PVL閉鎖術 成功」が選ばれた場合に記入。

デバイス留置位置 肺動脈弁

【PVL閉鎖 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PVL逆流グレード：TEE評価【PVL閉鎖 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PVL特異的合併症「その他」を選択した場合、手書き100字以内【PVL閉鎖 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

PVL閉鎖術-退院時抗血小板薬・抗凝固薬の種類

〇0
〇1
〇2
〇3
〇4
〇5
〇0
〇1
〇2
〇3
〇4
〇5
〇0
〇1
〇2
〇3
〇4
〇5
〇0
〇1
〇2
〇3
〇4
〇5
□lateral□medial□anterior□posterior□lateral□medial□anterior□posterior□lateral□medial□anterior□posterior□lateral□medial□anterior□posterior

前 〇none 〇mild 〇moderate 〇severe
後 〇none 〇mild 〇moderate 〇severe□心タンポナーデ□人工弁との干渉□デバイス脱落□房室ブロック
□脳梗塞
□iASD
□その他（

）

□ アスピリン□ チエノピリジン□ シロスタゾール□ その他の抗血小板薬□ ワルファリン□ DOAC〇 なし

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）

LAA閉鎖 適応◯出血ハイリスク◯脳梗塞再発予防（抗凝固無効）◯その他

CHA2DS2Vasc[]点(整数値,0-9)

HASBLED[]点(整数値,0-8)

LAA閉鎖 治療前抗血栓薬◯なし◯aspirin◯thienopyridine◯DAPT◯AC(ワルファリン)◯AC(ＤＯＡＣ)◯SAPT+AC◯DAPT+AC
◯その他

LAA形態

〇Chicken Wing
〇Windsock〇Cactus〇Cauliflower
〇評価不能
〇その他（

LAA閉鎖 成否【施行治療手技】で「LAA閉鎖」を選択した場合 に右記を記入する.

【LAA閉鎖 成否】で「不成功」が選ばれた場合に記入。

LAA閉鎖 成否 不成功理由【LAA閉鎖 成否 不成功理由】で「その他」が選ばれた場合に記入。

LAA閉鎖 成否 不成功理由 その他【LAA閉鎖 成否】で「成功」が選ばれた場合に記入。

LAA閉鎖 留置ﾃﾞﾊﾞｲｽ

【LAA閉鎖 留置ﾃﾞﾊﾞｲｽ】で「WATCHMAN」が選ばれた場合に記入。

LAA閉鎖 留置ﾃﾞﾊﾞｲｽ
WATCHMAN【LAA閉鎖 留置ﾃﾞﾊﾞｲｽ】で「WATCHMAN FLX」が選ばれた場合に記入。

LAA閉鎖 留置ﾃﾞﾊﾞｲｽ
WATCHMAN FLX【LAA閉鎖 留置ﾃﾞﾊﾞｲｽ】で「Amulet」が選ばれた場合に記入。

LAA閉鎖 留置ﾃﾞﾊﾞｲｽ
Amulet【LAA閉鎖 留置デバイス】で「Amulet」が選ばれた場合に記入。

残留ジェット）◯成功◯不成功〇□position〇□anchor〇□size〇□seal〇□migration
□その他
[

]

◯WATCHMAN◯WATCHMAN FLX◯Amulet
◯21mm
◯24mm
◯27mm
◯30mm
◯33mm
◯20mm
◯24mm
◯27mm
◯31mm
◯35mm
◯16mm
◯18mm
◯20mm
◯22mm
◯25mm
◯28mm
◯31mm
◯34mm
〇なし
〇< 5.0mm〇5.0mm 以上

NCD：CRF記入の手引き J-EVT/SHD 第10.00版（2024年1月25日）