公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故情報収集等事業
第70回報告書（2022年4月～6月）

2022年9月
医療事故情報収集等事業

https://www.med-safe.jp/目次
ごあいさつ ......................................................................................... 1
はじめに . ........................................................................................... 2Ⅰ

第70回報告書について ..................................................... 3

Ⅱ

集計報告 . ..................................................................... 11１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ................................................ 11２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ................................................ 12【１】参加医療機関 .................................................................................................... 13【２】報告件数 . .......................................................................................................... 14【３】報告義務対象医療機関の報告の内容 ............................................................... 14

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ..................................... 16【１】参加医療機関 .................................................................................................... 17【２】件数情報の報告 . ............................................................................................... 18【３】事例情報の報告 . ............................................................................................... 18

Ⅲ
１

分析テーマ ................................................................... 20
概況 . ............................................................................................... 21【１】テーマの選定および分析対象とする情報 . ...................................................... 21【２】分析体制 . .......................................................................................................... 21

２

分析テーマ ...................................................................................... 22【１】患者間違いに関連した事例 .............................................................................. 22

３

Ⅳ

事例紹介 . ........................................................................................ 41

再発・類似事例の分析 ................................................... 45........................................... 47【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）. .. 61【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）

Ⅴ

事業の現況 ................................................................... 79※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。https://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構



理事長

河北

博文

2年以上にわたる新型コロナウイルス感染症の影響により厳しい状況が続いていますが、医療関係者の皆様が国民の命と健康を守るために献身的にご尽力されておられることに深い敬意を表すとともに、国難とも言えるこの状況が一刻も早く収束することを切に願っております。
公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な立場で医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを理念としております。
病院機能評価事業をはじめとして、認定病院患者安全推進事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業、EBM医療情報事業、産科医療補償制度運営事業は、いずれもこの理念のもと取り組んでおります。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望される病院にFAXで直接提供する事業を実施しており、全国の7割の病院に提供するまで拡大しています。医療安全情報は、職員への周知や医療安全に関する委員会での資料として使用されるなど、医療機関の関係者の方々からも役に立っているというお声をいただいております。現在、No.190まで医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用くださいますようお願い申し上げます。
医療事故情報収集等事業は、2004年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構で開始され、18年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事
例等の情報の報告にご協力いただいています医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第70回報告書は、2022年4月から6月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒヤリ・
ハット事例等を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、医療事故情報収集等事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保に努めるとともに、我が国の医療の質の向上に尽力してまいりますので、ご理解とご協力を賜りますようよろしくお願い申し上げます。

–1–

はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事

後

信



医療事故防止事業部長

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
今回は、2022年4月から6月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第70回報告書を公表いたします。新型コロナウイルス感染症により医療機関が影響を受ける状況が続く中で、本事業に事例をご報告いただき、心よりお礼申し上げます。
医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤ
リ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解い
ただければ幸いに存じます。
本事業の参加医療機関数は、2022年6月末現在で1,606となりました。任意参加の医療機関は少しずつ増加してきましたが、さらに多くの医療機関にご参加をいただければありがたく存じます。そして、参加していただきましたら、事例の報告にご協力くださいますようお願いいたします。任意参加の医療機関からの報告件数は、報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれています。このような事例をご報告いただくことにより、医療安全の推進のために重要な情報を広く共有することが可能になります。また、報告件数だけでなく報告の質が重要であると考えており、他の医療機関の参考になる教育的な事例をご報告いただければと存じます。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しています。本報告書とともに、
ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためにご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

–2–

Ⅰ

第70回報告書について

第７０回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況

本事業に参加している医療機関数は、2022年6月30日現在で1,606となった。本報告書の「Ⅱ−１
医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」
において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている2022年4月～6月に報告された医療事故情報の件数は1,230件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から1,131件、参加登録申請医療機関（任意参加）から99件であった。
過去10年間の医療事故情報の報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−1に示す。毎年、前年を上回るかほぼ同じ数の報告が続いており、報告義務のある医療機関からの報告は年々増加していることから、医療事故を報告することが定着してきているものと思われる。一方、任意参加の医療機関からの報告件数が、報告義務のある医療機関よりも少なく、年によって増減があることは、報告に対する意識の違いを示しているとも考えられる。しかし、本事業への参加は医療安全への積極的な取り組
みのあらわれと思われることから、参加の次の段階として、事例の適切な報告についても引き続きご協力をお願いしたい。
図表Ⅰ−１

報告
件数
医療

機関数

医療事故情報の報告件数と参加医療機関数

年

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

報告義務

2,535

2,708

2,911

3,374

3,428

3,598

4,030

4,049

4,321

4,674

任意参加

347

341

283

280

454

497

535

483

481

569

合計

2,882

3,049

3,194

3,654

3,882

4,095

4,565

4,532

4,802

5,243

報告義務

273

274

275

275

276

276

274

274

273

273

任意参加

653

691

718

743

755

773

797

812

834

857

合計

926

965

993

1,018

1,031

1,049

1,071

1,086

1,107

1,130

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ−２に示す。この中には（3）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関
内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

第７０回報告書について

図表Ⅰ−２

医療事故情報として報告する事例の範囲（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

なお、本報告書の「Ⅱ集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表」を開くと、1年ごとおよび 四半期ごとの集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることができる。

２

事例の分析

（１）分析テーマ
報告書の「Ⅲ−2

分析テーマ」では、①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を6ヶ月間収集

し、医療事故情報と総合して行う分析や、②報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析を行うこととしている。第67回報告書および第68回報告書で、①のテーマとして「患者間違いに関連した事例」を取り上げた。しかし、患者間違いに関連した事例は様々な場面で発生しており、多岐に渡る分析が必要なことから、これまでの2回の報告書に加えて本報告書と次回の第71回報告書でも取り上げることとする。
また、2022年1月からは「ダブルチェックが有効に働いたことにより、患者に実施する前に誤りを発見した事例」をテーマに設定してヒヤリ・ハット事例を収集している。同時に、医療事故情
報も、ダブルチェックを実施すべきであったが行わなかったことにより発生した事例や、実施したが誤りが発見できず発生した事例を報告していただき、ヒヤリ・ハット事例と併せて分析する予定である。本テーマについては、該当するヒヤリ・ハット事例の報告が少なかったため、収集期間を延長し、2022年12月まで事例を収集することとしている。参加医療機関には、ダブルチェックの方法を具体的に記載した事例の報告にご協力をいただければ幸いである。
次に、分析テーマの概要を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書–4–第７０回報告書について

１）患者間違いに関連した事例
患者を確実に確認することは医療のあらゆる場面において必要であり、医療安全の基本とされている。日本では、1999年に患者取り違え手術の事例が発生したことを契機として、患者間違いを防止する取り組みが進められている。本事業では、これまでに医療安全情報No.25「診察時の患者取り違え」（2008年12月提供）、医療安全情報No.73「放射線検査での患者取り違え」（2012年12月提供）、医療安全情報No.116「与薬時の患者取り違え」（2016年7月提供）など、様々な場面における患者の取り違えについて注意喚起を行ってきた。また、医療安全情報No.11「誤った患者への輸血」（2007年10月提供）および第2報No.110（2016年1月提供）では、他の患者の輸血用血液製剤を投与した事例を取り上げ、投与直前に患者と製剤の照合を行うことを示した。さらに、医療安全情報No.42「セントラルモニタの受信患者間違い」（2010年5月提供）
や医療安全情報No.154「電子カルテ使用時の患者間違い」（2019年9月提供）では、モニタや電子カルテの画面上の患者間違いに関する事例を取り上げた。
今回、2021年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」を収集し、患者間違いに関連する医療事故情報と併せて分析を行うこととした。第68回報告書では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の概要を示し、事例が発生した状況のうち、診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いを取り上げて分析を行った。第69回報告書では、患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事
例を取り上げ、そのうち薬剤に関する事例について分析を行った。
本報告書では、患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例のうち、輸血の事例について分析し、その他の主な事例を紹介した。輸血の事例は全て医療事故情報であり、輸血用血液製剤等の種類やABO式血液型の相違、発生場所などを整理し、事例を患者間違いと血液製剤
間違いに分類して主な事例を紹介した。また、報告された事例における輸血実施前の照合の状況とその他の背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて示した。さらに、専門分析班で議論した内容をもとに、「照合」に焦点を当てて、患者に輸血を実施する際のポイントを示した。
輸血の際の患者間違いあるいは血液製剤間違いは、患者に重大な影響を及ぼす可能性があり、特に防止しなければならない事象の一つである。輸血伝票と輸血用血液製剤は照合したが、患者と輸血用血液製剤は照合しなかったため、患者と輸血用血液製剤が合致していないことに気付く
ことができず、誤った投与に至った事例が報告されていた。輸血を実施する前には、何回も照合する工程があるが、それぞれの段階で何と何を照合しているのかを理解したうえで、投与直前に患者と輸血用血液製剤を照合することが必須である。また、認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事例や、使用方法が適切でなかった事例が報告されていることから、認証シス
テムを適切に使用することが重要である。
第68回報告書から継続して様々な状況で発生した患者間違いを分析してきた。これまでの分
析を通して、「照合する」という意識が欠けていることが全体的に共通する要因と考えられ、医療機関において「照合」を教育することの重要性が示唆された。

–5–

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

第７０回報告書について

図表Ⅰ－３

患者に輸血を実施する際のポイント（一部抜粋）○第68回報告書では診察室・検査室に患者を呼び込む際に発生した事例、第69回報告書では患者に薬剤を投与する／渡す際に発生した事例を分析し、今回は輸血を実施する際に発生した事例を取り上げた。これまでの分析を通して、「照合する」という意識が欠けていることが全体的に共通する要因と考えられる。
○ほとんどの事例には「確認する」と記載されているが、「確認」では「照合」の意味が曖昧になる。医療機関内での教育やマニュアル等においても、「照合」することを強調するとよ
いのではないか。
○「間違えないように照合する」ことは、輸血に限らずどんな業務でも当たり前の行為であり、照合する意味を理解して徹底する必要がある。
○報告された事例は、血液伝票と輸血用血液製剤の照合は行っていたが、患者と輸血用血液製剤を照合していなかった事例が多かった。それぞれの段階で何と何を照合しているのかを理解すること、最終的に患者と輸血用血液製剤を照合してから輸血を実施することが必要である。
○事例が発生した医療機関から様々な改善策が報告されているが、基本となる「照合」を教育することが最も重要である。多重防護壁として多くの対策を挙げるのはよいが、重みづけが必要である。

（２）事例紹介「Ⅲ−3

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・持続皮下注射するオキシコドン注射液の濃度を変更する際に計算を誤り、10倍量を投与した事例・メチルエルゴメトリン錠を処方する際に頭3文字で検索し、誤ってアルドメット錠（メチルドパ）を処方した事例・アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬服用中の患者に併用禁忌である吸着型血液浄化器を使用した事例
・人工呼吸器の回路にテスト肺を付けて体位変換を行った後、患者に再装着しなかった事例
・アイスノンによる冷罨法で凍傷をきたした事例（３）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅳ再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書の分析対象期間（2022年4月～6月）に報告された
医療安全情報の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例からテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書–6–第７０回報告書について

今回は「小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報 No.29）」「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）」について、再発・類似事例の分析を行った。次に概要を紹介する。
１）小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報 No.29）
医療安全情報 No.29「小児への薬剤10倍量間違い」（2009年4月提供）で、小児に対する処方の際、薬剤量を10倍に間違え、過量投与した事例について注意喚起した。その後、第41回報告書（2015年6月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事
例の発生状況で取り上げた。今回、本報告書の分析対象期間に類似の事例が3件報告されたため、再び取り上げることとした。本報告書では、第41回報告書の分析対象期間後の2015年4月
以降に報告された再発・類似事例23件を分析した。事例の概要では、患者の年齢、患者区分と発生場所、当事者の職種経験年数、処方された薬剤の剤形を示した。また、注射薬と内服薬に分けて分析し、処方内容や患者への影響を示した。さらに処方した医師の背景・要因と、薬剤師や看護師の背景・要因を分けて整理して、医療機関から報告された改善策をまとめた。
注射薬は、成人への投与量を想定した規格で製品化されている。そのため、小児に投与する際は、体重から投与量を換算する必要があり、計算してオーダする過程で投与量の間違いが発生していた。特に0歳児など低年齢になるほど投与量が微量となり、計算した用量が正しい量であるか確認がしづらい可能性がある。投与量の計算が正しい場合も、オーダ入力時に単位の選択や小数点の位置を間違って投与量が多くなる可能性がある。
内服薬は、散剤または水剤の事例が報告されていた。これらの製剤は、含有する成分量を考えて投与量を換算する必要があり、注射薬と同様に計算が必要となる。内服薬の事例は、医師が10倍量で入力してしまった背景が記載されていない事例が多いため詳細は不明であるが、小児患者へ投与する薬剤量を計算する際に含まれる成分量を誤認した可能性がある。
小児患者への薬剤投与については、医師が正しく処方することが基本であるが、処方箋を監査する薬剤師や、薬剤を調製・投与する看護師がそれぞれ投与量に問題がないか確認し、患者に投与する前に間違いを発見できる体制が重要である。そのため、医師は小児患者への初回処方時
は、処方意図が伝わるようにコメント欄に体重当たりの投与量を記載するなどの工夫が必要である。また、報告された事例には、電子カルテシステムやNICUの部門システムに過量処方でアラー
トが出る仕組みがなかった、または成人の用量でアラートが設定されているため小児への処方ではアラートが出ない仕組みであったと記載されていた。医療機関によっては、小児においても体重から換算される投与量に上限値を設定して処方オーダ時にアラートが出るようにしている施設もある。システムで小児への過量処方を止めるための仕組みが広がることが望まれる。

–7–

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

第７０回報告書について

図表Ⅰ－４
分類

予定した投与量と誤った投与量（注射薬の事例）
薬剤名※1

患者の年齢

8mg/kg/回

80mg/kg/回

1ヶ月

80mg

800mg

2歳

アシクロビル点滴静注

34mg

340mg

3ヶ月

アスパラカリウム注10mEq

1.5mL

15mL

1ヶ月

注射用ソル・メルコート※2

12.5mg

125mg

1歳

60mg

60ｍL（600mg）

2歳

70mg

70ｍL（700mg）

6ヶ月

80mg

80ｍL（800mg）

1歳

1.4mg

1.4mL（14mg）

0ヶ月

1.9mg

1.9mL（19mg）

0ヶ月

4mg

4mL（40mg）

7ヶ月

単位
フロセミド注射液20mg
ラシックス注20mg
※1
※2

（1回量）

0ヶ月

アセリオ静注液1000mgバッグ
間違い

誤った投与量10mg/kg/回

点滴静注用0.5g
間違い

（1回量）

1mg/kg/回

バンコマイシン塩酸塩
桁

予定した投与量報告された事例に規格が記載されていない場合がある。また、後発医薬品については屋号を除いて掲載した。
2019年3月に販売を一時中止する前に報告された事例である。現在、販売停止している。

２）持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）
医療安全情報 No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」（2013年5月提供）
で、持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例について注意喚起した。その後、第56回報告書（2019年3月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。今回、本報告書の分析対象期間に類似の事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。本報告書では、第56回報告書の分析対象期間後の2019年1月以降に報告された再発・類似事例18件を分析した。事例の概要では、当事者職種、持参薬を処方した医療機関、事例の分類や患者への影響を示した。また、今回は持参薬鑑別書に焦点を当て、誤った処方量が記載された持参薬鑑別書の内容で処方した事例と、持参薬鑑別書の記載は正しかったが、処方時に処方量を誤った事例に分けて分析した。
多くの医療機関で、薬剤師は入院時点で患者に投与されている薬剤を把握して、お薬手帳と持参した薬剤の比較や手術前に中止すべき薬剤が中止されているかなどの確認を行い、必要時は院内で処方する際の代替薬を記載した持参薬鑑別書を作成して報告する体制が確立している。医師は院内の処方に切り替える際に、作成された持参薬鑑別書を基に入院後に継続処方する薬剤をオーダすることができ、医師の業務の一助となっている。しかし、今回の分析は、薬剤師が持参
薬鑑別書の記載を誤り、医師がその内容のまま処方した事例が報告されていた。医師は患者の持参薬を処方する際に、お薬手帳などの情報より持参薬鑑別書を優先して活用するため、持参薬鑑
別書の誤りは処方間違いに直結する。薬剤師は、そのことを自覚して医師へ正しい情報を提供する必要がある。また、持参薬鑑別書の記載は正しくても、院内に持参薬と同じ薬剤が採用されていない場合の代替薬の選択や、自科で処方することが少ない薬剤、特に散剤の処方量を誤った事

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書–8–第７０回報告書について例が報告されていた。持参薬から院内の処方に切り替える際、医師は患者に対する処方量が適正かを改めて確認し、必要に応じて薬剤師に相談してオーダすることが望ましい。
図表Ⅰ－５

持参薬鑑別書に誤って記載した内容と処方量
持参した薬剤薬剤名

誤って記載した内容と処方量

投与量

院内採用ありエクセグラン散20%

50mg/日250mg/日

ビオチン散0.2％

2g/日

4g/日

リボトリール細粒0.1％

0.5g/日（成分量0.5mg）

5mg/日

※1

ワーファリン錠

2.5mg/日

1.5mg/日

ノボラピッド注※2

10単位/回

30単位/回院内採用なし〈薬剤師が記載した内容〉
フェニトイン300mg/錠※38錠/日
ヒダントールF配合錠（フェニトイン200mg/日、
フェノバルビタール
66.7mg/日）

※１
※２
※３

３

フェノバルビタール100mg/錠※3↓〈医師の処方内容〉※上記を元に8錠分を処方
アレビアチン散10％

2400mg/日

フェノバール散10％

800mg/日

規格は不明である。
剤形は不明である。
薬剤師が参照した書籍には12錠中の有効成分量が記載されており、12錠分の有効成分を誤って1錠分として記載した事例である。

事業の現況

本報告書の「Ⅴ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、インドのCAHO-ISQua International Webinar SeriesやWHO Global
Patient Safety Network（GPSN）Webinar Seriesにおける講演などについて掲載した。

–9–

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

第７０回報告書について

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 10 –

Ⅱ

集計報告

１

集計報告

１ 医療事故情報収集等事業の参加状況■

医療事故情報収集等事業の参加状況

医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の2つの事業により構成されている。
2022年6月30日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ−１−１

参加医療機関ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
参加する

登録状況

発生件数と
事例情報

義務
医療事故情報
提供事業

123

83
527

任意

収集・分析・

参加する発生件数のみ

参加する
参加しない

404

68
338

255

274
284

216

163

294

690

632

合計

合計

参加しない

1,149
875

−

457

284

1,606

1,322

各事業の報告の現況を、2

医療事故情報収集・分析・提供事業、3

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

– 11 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

集計報告２

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録
申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された
主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」「関連診療科」「事故の概要×
事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 12 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
2022年6月30日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ−２−１

報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
報告義務対象

参加登録申請国立大学法人等45

1

独立行政法人国立病院機構

140

0

開設者

国

自治体

医療機関

国立研究開発法人

90

国立ハンセン病療養所

130

独立行政法人労働者健康安全機構

029

独立行政法人地域医療機能推進機構

041

その他の国の機関

0

0

都道府県

2

25

市町村

0

100

公立大学法人93

地方独立行政法人

1

23

日本赤十字社055

恩賜財団済生会

021

北海道社会事業協会

0

2

0

19

0

1

健康保険組合及びその連合会

02

共済組合及びその連合会

012

国民健康保険組合

0

0

学校法人

54

20

医療法人

0

363

公益法人

1

52

会社

0

11

その他の法人

034

自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会

法人

医療機関

個人

0

61

合計

274

875

※参加登録申請医療機関は、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

– 13 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【２】報告件数
2022年4月1日から同年6月30日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報
告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−２−２

報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2022年

報告義務対象

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

368

419

561

377

362

392

－

－

－

医療機関報告数
参加登録申請

1,348
63

48

1,131
47

48

22

医療機関報告数

158

99

報告数合計

1,506

1,230

報告義務対象
医療機関数

参加登録申請
医療機関数

医療事故情報収集等事業

－

－

－

－
29

－

－

－

－

－

－

－
－

－

合計
2,479

257
2,736

273

273

273

273

273

274

－

－

－

－

－

－

－

856

856

859

868

870

875

－

－

－

－

－

－

－

第 70 回報告書– 14 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【３】報告義務対象医療機関の報告の内容
2022年4月1日から同年6月30日までの報告義務対象医療機関の報告の内容は以下の通りである。
2022年6月30日現在、報告義務対象医療機関は274施設、病床数合計は138,097床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−２−３

事故の概要

事故の概要

2022年4月～6月
件数

2022年1月～6月（累計）

％

件数

％

薬剤

86

7.6

192

7.7

輸血

2

0.2

4

0.2

治療・処置

379

33.5

832

33.6

医療機器等

37

3.3

64

2.6

ドレーン・チューブ

99

8.8

200

8.1

検査

79

7.0

126

5.1

療養上の世話

339

30.0

795

32.1

その他
合計

110

9.7

266

10.7

1,131

100.0

2,479

100.0

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−２−４

事故の程度

事故の程度

2022年4月～6月
件数

2022年1月～6月（累計）

％

件数

％

死亡

80

7.1

186

7.5

障害残存の可能性がある（高い）

106

9.4

258

10.4

障害残存の可能性がある（低い）

303

26.8

760

30.7

障害残存の可能性なし

317

28.0

640

25.8

障害なし

277

24.5

549

22.1

不明
合計

48

4.2

86

3.5

1,131

100.0

2,479

100.0

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（https://www.med-safe.jp/pdf/accident_input_item.pdf）参照。

– 15 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

集計報告３

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。
発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のう
ち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 16 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
2022年6月30日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−１

参加医療機関数
開設者

参加医療機関

事例情報報告参加医療機関国

自治体

自治体以外の公的医療機関の開設者

法人

国立大学法人等29

18

独立行政法人国立病院機構

116

68

国立研究開発法人

53

国立ハンセン病療養所

124

独立行政法人労働者健康安全機構

2924

独立行政法人地域医療機能推進機構

45

25

その他の国の機関

0

0

都道府県

31

16

市町村

144

78

公立大学法人116

地方独立行政法人

2813

日本赤十字社82

47

恩賜財団済生会

2311

北海道社会事業協会

1

1

厚生農業協同組合連合会

218

国民健康保険団体連合会

20

健康保険組合及びその連合会

10

共済組合及びその連合会

23

12

国民健康保険組合

1

1

学校法人

51

35

医療法人

490

230

公益法人

55

25

会社

9

2

その他の法人

47

19

個人

66

44

合計

1,322

690

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 17 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【２】件数情報の報告
2022年4月1日から同年6月30日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−２

発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

項目

死亡もしくは重篤 濃 厚 な 処 置・ 治 療 軽 微 な 処 置・ 治 療な状況に至ったと が 必 要 で あ る と 考 が 必 要 も し く は 処
考えられる
えられる
置・ 治 療 が 不 要 と
考えられる

実施あり

合計

（１）薬剤

281

2,261

30,63353,39786,572

（２）輸血

27

79

566

918

1,590

（３）治療・処置

117

862

4,282

11,45916,720（４）医療機器等

81

387

3,566

5,907

9,941

（５）ドレーン・チューブ

86

710

7,994

28,982

37,772

（６）検査

114

776

9,864

15,511

26,265（７）療養上の世話

156

1,451

16,85839,28057,745（８）その他

145

712

15,517

16,66133,035

7,238

89,280172,115

269,640

合計

1,007
再掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例

36

469

1,417

3,219

5,141

【２】薬剤に由来する事例

163

1,204

11,04021,49533,902【３】医療機器等に由来する事例

57

249

1,521

3,587

5,414

【４】今期のテーマ

70

423

2,771

3,075

6,339

報告医療機関数

570

病床数合計

221,783【３】事例情報の報告（１）報告件数
2022年4月1日から同年6月30日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−３

事例情報の月別報告件数
2022年
１月

事例情報報告数

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

4,917 1,070 1,373 3,901 1,779 1,374

－

－

－

事例情報報告参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

２月

３月

４月

7,360
678

678

第 70 回報告書

５月

7,054
680

687

688

－

－
690

– 18 –

－

－

－

－

－
－

－

－

－

合計
14,414－

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■（２）報告の内容
2022年4月1日から同年6月30日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。2022年6月30日現在、事例情報報告参加医療機関は690施設、病床数合計は215,448床である。
なお、各表は、ヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−３−４

事例の概要

事例の概要

2022年4月～6月

2022年1月～6月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

2,876

40.8

5,810

40.3

輸血

19

0.3

45

0.3

治療・処置

275

3.9

632

4.4

医療機器等

310

4.4

690

4.8

ドレーン・チューブ

872

12.4

1,937

13.4

検査
療養上の世話
その他
合計

464

6.6

1,037

7.2

1,422

20.2

2,820

19.6

816

11.6

1,443

10.0

7,054

100.0

14,414100.0※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−５

医療の実施の有無

医療の実施の有無

2022年4月～6月

2022年1月～6月（累計）

件数

％

件数

％

実施あり

2,951

41.8

5,779

40.1

実施なし

4,103

58.2

8,635

59.9

7,054

100.0

14,414100.0

合計※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−６

影響度

影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計

2022年4月～6月
件数

2022年1月～6月（累計）

％

件数

％

39

1.0

126

1.5

257

6.3

504

5.8

3,807

92.8

8,005

92.7

4,103

100.0

8,635

100.0

※影響度とは、医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構「関連文書」（https://www.med-safe.jp/pdf/hiyarihatto_input_item.pdf）参照。

– 19 –

医療事故情報収集等事業ホームページ

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

第 70 回報告書– 20 –

Ⅲ
１

概況

１

分析テーマ

【１】テーマの選定および分析対象とする情報■

概況【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書の分析対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書の分析対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。
報告書の「Ⅲ−２

分析テーマ」では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討する分

析や、報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析を行うこととしている。
本報告書では、「患者間違いに関連した事例」を取り上げ、テーマに該当するヒヤリ・ハット事例
を6ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して分析を行った。

【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月1回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

– 21 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

２

分析テーマ【１】患者間違いに関連した事例
患者を確実に確認することは医療のあらゆる場面において必要であり、医療安全の基本とされている。日本では、1999年に患者取り違え手術の事例が発生したことを契機として、患者間違いを防止する取り組みが進められている。また、米国では、手術や侵襲的処置における患者間違いは、AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）のNever Eventsに定められている１）。
本事業では、これまでに医療安全情報No.25「診察時の患者取り違え」（2008年12月提供）、医療安全情報No.73「放射線検査での患者取り違え」（2012年12月提供）、医療安全情報No.116「与薬時の患者取り違え」（2016年7月提供）など、様々な場面における患者の取り違えについて注意喚起を行ってきた。また、医療安全情報No.11「誤った患者への輸血」（2007年10月提供）および第2報
No.110（2016年1月提供）では、他の患者の輸血用血液製剤を投与した事例を取り上げ、投与直前に患者と製剤の照合を行うことを示した。さらに、医療安全情報No.42「セントラルモニタの受信患
者間違い」（2010年5月提供）や医療安全情報No.154「電子カルテ使用時の患者間違い」（2019年9月提供）では、モニタや電子カルテの画面上の患者間違いに関する事例を取り上げた。
今回、2021年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」を収集し、患者間違いに関連する医療事故情報と併せて分析を行うこととした。第68回報告書では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の概要を示し、事例が発生した状況のうち、診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いを取り上げて分析を行った。第
69回報告書では、患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例を取り上げ、そのうち薬剤に関する事例について分析を行った。
患者間違いに関連した事例は様々な場面で発生しており、多岐に渡る分析が必要なことから、これまでの2回の報告書に加えて本報告書と次回の第71回報告書でも本テーマを取り上げることとする。
本報告書では、患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例のうち、輸血の事例について分析し、その他の主な事例を紹介する。輸血の事例の分析では、専門分析班で議論した内容をもとに、「照合」に焦点を当てて、患者に輸血を実施する際のポイントを示す。

（１）報告状況

１）医療事故情報2019年1月～2021年12月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「患者間違、患者
誤認、患者取り違、患者取違、患者を間違、患者を誤、患者を取り違、患者を取違」のいずれかを含む事例、または「患者A」「患者B」を含み、かつ「誤、違」のいずれかを含む事例、もしくは「患者X」「患者Y」を含み、かつ「誤、違」のいずれかを含む事例を検索し、患者間違いに関連した事例を対象とした。そのうち、検体の取り違え等のモノ同士の取り違えの事例は除外した。対象とする事例は144件であった。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 22 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）ヒヤリ・ハット事例
2021年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」を収集した。対象とする事例は、ある工程において患者を間違えそうになったが間違いには至らなかった事例や、ある工程で患者を間違えたが、その後に間違いが発見され患者には実施されなかった事例とした。対象とする事例は86件であった。

（２）事例の概要

１）事例が発生した状況の分類
医療事故情報とヒヤリ・ハット事例が発生した状況の分類を示す。本報告書では、患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例を取り上げることとする。
図表Ⅲ－１－１

事例が発生した状況の分類
状況件数
医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

患者を呼び込む

19

7

患者のベッドサイドへ行く

3

4

患者氏名を伝える／受ける

58

患者にモノを投与する／使用する／渡す

93

37

画面や紙面上で患者氏名を選択する／設定する

24

30

合計

144

86

２）患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例
患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例の種類を示す。前回の第69回報告書
では、薬剤の事例について分析した。本報告書では、輸血の事例を取り上げて分析し、その他の主な事例を紹介する。

– 23 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－１－２

事例の種類
件数

種類

医療事故情報ヒヤリ・ハット事例

薬剤

56

28

輸血

9

0

採血管・検体容器

7

2

母乳等

6

0

眼内レンズ

3

0

書類等

3

2

歯ブラシ等

3

0

食事

0

3

経管栄養剤

0

2

その他

6

0

93

37

合計

（３）患者に輸血を実施する際に発生した事例
患者に輸血を実施する際に発生した事例は、医療事故情報9件の報告があり、ヒヤリ・ハット事例の報告はなかった。
１）輸血用血液製剤等の種類
誤って投与した輸血用血液製剤等の種類を整理して示す。
図表Ⅲ－１－３

輸血用血液製剤等の種類

種類

件数

赤血球液（RBC）

4

新鮮凍結血漿（FFP）

3

濃厚血小板（PC）

1

回収式自己血1

合計

9

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 24 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）ABO式血液型の相違事例に記載された内容から、患者の血液型と投与した輸血用血液製剤等のABO式血液型の相違について整理したところ、異型が7件と多かった。
図表Ⅲ－１－４
分類

ABO式血液型の相違
件数

異型

7

同型

2
合計

9

３）発生場所
発生場所はICU・CCUや手術室の事例が多かった。
図表Ⅲ－１－５
発生場所

発生場所
件数

ICU・CCU

4

手術室

3

カテーテル検査室

1

病室

1
合計

9

４）関連診療科
関連診療科は心臓血管外科が多く、次いで整形外科、麻酔科が複数報告されていた。
図表Ⅲ－１－６

関連診療科

関連診療科

件数

心臓血管外科

6

整形外科

2

麻酔科

2

外科

1

救急科

1

※関連診療科は複数回答が可能である。

– 25 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

５）当事者職種と職種経験年数
当事者職種と職種経験年数を整理して示す。
図表Ⅲ－１－７

当事者職種と職種経験年数
職種経験年数

当事者職種

合計

0～4年

5～9年

10～14年15～19年

20年～

看護師

5

4

3

0

0

12

医師

1

2

1

0

0

4

臨床工学技士

0

0

1

0

0

1

※当事者は複数回答が可能である。

６）患者への影響
患者への影響について、報告された事例で選択された事故の程度と治療の程度を示す。事故の程度では、因果関係は明らかでないが障害残存の可能性がある（高い）を選択した事例が1件あった。治療の程度では、何らかの治療を要した事例が5件あった。
図表Ⅲ－１－８

事故の程度

事故の程度

件数

図表Ⅲ－１－９

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

0

濃厚な治療

4

障害残存の可能性がある（高い）

1

軽微な治療

1

障害残存の可能性がある（低い）

3

治療なし

4

障害残存の可能性なし

1

合計

9

障害なし

4
合計

9

７）事例の分類
報告された事例を、患者Xに輸血を実施するところ誤って患者Yに実施した「患者間違い」の事
例と、患者Xに輸血を実施する際に誤って患者Yの輸血用血液製剤等を投与した「血液製剤間違い」の事例に分類した。「血液製剤間違い」の事例が6件と多かった。
図表Ⅲ－１－１０

事例の分類

分類

件数

患者間違い

3

血液製剤間違い6

合計

医療事故情報収集等事業

9

第 70 回報告書– 26 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

８）事例の内容
主な事例と専門分析班の議論を紹介する。なお、本報告書に掲載した事例の他に、対象事例のうち1件は、本事業の2019年年報の現地状況確認調査の概要に「調査3：確認が不十分なまま別の患者の血液製剤を投与した事例」2）として詳細を掲載している。
図表Ⅲ－１－１１
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者間違い：患者Xに輸血を実施するところ、患者Yに実施した術後の貧血の患者X（A型）にRBC ・患者認証を氏名ではなくベッド番号で ・患者認証はフルネームで行う。
・電子カルテ上で血液型を確認す行った。
を輸血する際、患者誤認が生じ、異 型 輸 血 に 至 っ た。B型（Rh＋ ） ・輸血3点認証を患者のベッドサイドで実の患者YへA型（Rh＋）のRBC2単位を全量投与した。

施しなかった。
・輸血3点認証の際、リストバンドのバーる。
・患者へのリストバンドの装着を徹底する。

コードを読み取ることになっていたが、 ・輸血3点認証は患者のベッドサイ
患者はリストバンドを未装着であったため、 ドで実施する。
輸血伝票の患者IDを手入力して実施した。 ・輸血マニュアルを改訂する。
・電子カルテで患者の血液型を確認してい

1

なかった。
・輸血マニュアルの改訂が10年間行われていなかった。
専門分析班の議論○ICUでは、患者氏名ではなくベッド番号で指示や依頼をすることがあり、本事例においても要因となっている。
○本事例では輸血の実施前にリストバンドで照合していなかったが、輸血以外でもリストバンドで照合をしていないことが推測される。
○ICUでは「看護師が受け持つ患者の数が少ないから」あるいは「照合などしていられないから」などの理由で、リストバンドで照合していない現状があるのではないか。
【病棟】
患者X（O型）は貧血のため輸血 【看護師A】
・新人で受け持ち患者人数は少なの予定であった。患者Yは下肢壊 ・2週間ぶりの勤務で緊張していた。
いが、2週間ぶりの業務なので受死性筋膜炎で1週間後に手術の予 ・受け持ち患者に手術出しや透析患者がい
け持ち患者の配分を工夫し、相て、朝の時点で混乱していた。
定であった。11：30に血液製剤が談する人を決めておく。
届き、看護師A（職種経験0年9ヶ ・朝の情報収集で輸血をする患者はYだと
・緊急でない場合は、昼休憩に入思い込んでいた。
る時間帯の輸血は避ける。
製剤と輸血伝票をダブルチェック ・朝からのケアが予定より遅れており、

月）は先輩看護師Bと一緒に血液【病院全体】
焦っていた。
剤と輸 血 伝 票・携 帯 情 報 端 末 を ・血液製剤が届いたら早く投与しないとい ・異型輸血によって重篤な状態になるという知識が欠けているのけないと思っていた。
持って患者Yのベッドサイドに行で教育を進める。
き、輸血をすることを説明した。 ・多重課題の状態であったが、誰にも相談した。11：45、看護師Aは血液製

この際、ネームバンドと携帯情報
2

できなかった。

・異型輸血の危険性に関するポス

端末での確認や、名前を名乗ってターを作成し、各セクションにもらうことによる患者確認はしな

掲示して注意喚起する。

かった。輸血を開始し、5分後にバイタルサインを測定する際に、携帯情報端末での確認と実施登録を未実施であったことに気付いた。携帯情報端末で血液製剤とネームバンドを確認すると「異なる患者です」と表示された。すぐに輸血を止め再度確認したが同様に表示され、患者誤認による異型輸血が判明したため、医師や看護師を呼び対応した。患者Yに自覚症状はなく、バイタルサインも変動はなかった。A型の患者YにO型の血液を約20ｍL投与したため、溶血の確認とリカバリー室での観察が必要となった。
専門分析班の議論○看護師Aは患者Yに輸血を実施すると思い込んでいたが、実施直前にベッドサイドで患者と輸血用血液製剤の照合をしていれば間違いに気付くことができた事例である。
○個人的な要因も考えられるが、病院全体として「照合」が意識されていないのではないか。病院全体の改善策に
異型輸血の危険性の教育が挙げられているが、根本的な対策である「照合」について教育が必要である。
○看護師Aは先輩看護師Bとダブルチェックをしているが、製剤番号等の確認が主となり、どの患者に実施するのかが確認できていないのではないか。

– 27 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

血液製剤間違い：患者Xに輸血を実施する際、患者Yの輸血用血液製剤等を投与した
大動脈解離の患者（A型）に、緊 ・数日前の心臓血管外科手術用に準備され ・輸血前認証は必ず実施すること
急で上行大動脈置換術を施行していたO型FFPが使用されず、返品するた。人工心肺離脱前にA型FFP8単

ため名前札（ラベル）を外した状態で冷 ・FFPを冷凍庫に保管する際は輸血位の投与を主治医が看護師に指示

凍庫に入れてあった。

を周知する。
伝票を冷凍庫の外側に貼る。

した。手術室で緊急手術1件しか ・本来であれば、使用しなかったFFPは輸血 ・患者の名前札（ラベル）を保管実施されていない状況下で、看護部が持ち帰る予定であったが、今回は持棚に貼るために、夜間手術室へ

師は冷 凍 庫 か ら 誤 っ てO型FFPをち帰るのを忘れたため、誰にも割付いて払い出される患者の名前札を輸

取 り 出 し、 融 解 し た。 融 解 し た

いないO型のFFPが手術室の冷凍庫に残っFFPを麻酔科医師が臨床工学技士ていた。

へ渡し、人工心肺の回路へ注入さ ・輸血部スタッフが手術室内にいる間は、れた。人工心肺を終了する時期に血部で準備してもらう。
・不要なFFPを冷凍庫へ入れたままにしない体制を構築する。

冷凍庫内と側面に名前札を貼る運用であっ心電図上wide QRS、頻拍になり、
3

たが、時間外は輸血部スタッフがいないため、冷凍庫に貼る名前札がなかった。
VPCが 連 発 し、 収 縮 期 血 圧 が ・ICU病棟看護師からA型FFPを受け取った看護師Aは、夜間緊急手術をしている
60mmHg程度に低下した。心腔内のは1名であったことから、輸血伝票を冷凍庫に貼らなかった。
への空気混入が原因ではないかと ・冷凍庫内に霜が多量に付着し、伝票が貼りにくい状況でもあった。
推測し様子を見ていたが、回復し ・手術室看護師Bは、冷凍庫内には手術中の患者用に準備されたA型FFPしか存なかったため、再度人工心肺の開在しないとの思い込みがあり、FFPの血液型や名前を確認せず融解し、麻酔科始を検討していた矢先に、看護師が異型輸血に気付いた。

医師に渡した。
・麻酔科医師はO型のFFPの血液型や名前を確認しないまま臨床工学技士へ渡した。
・臨床工学技士は患者名、血液型、製剤番号を確認せず、人工心肺の回路へ注入した。

専門分析班の議論○様々な改善策が挙げられているが、最も根本的な対策は「輸血前認証を必ず実施すること」である。
○院内でRCA（Root Cause Analysis）などにより事例を分析すると、様々な原因とその対策が出されることがある
が、何が重要な対策なのか、重みづけを行うことが必要である。
○医療機関によっては、手術室やICUで輸血用血液製剤を保管せず、必要分を輸血部から供給しており、FFPは融解して払い出している。その場合は、本事例のように返却されていなかったFFPを誤って使用することは防ぐことができる。
患者X（O型）の大動脈弁置換術の ・大 量 輸 血 の た めPDAによる 確 認 が 間 に ・患者に投与する前に必ずPDAで手術で止血中に大量出血があり、最合っていなかった。

認証することを徹底する。

大速度で輸血していた。麻酔科医 ・冷凍庫には患者XのFFPしかないと思い込 ・血液製剤の保管場所の視認性をからは大量の血液製剤の依頼が何んでおり、患者確認しないまま融解、投度も続いていた。血液製剤の受け与を繰り返していた。

取りと保冷庫への保管は、夜勤リー ・術野では大量にガーゼを使用しており、高める。
・早い段階から夜勤看護長、遅出看護師などへの応援を依頼する。

ダー看護師Aが担当していた。手術

ガーゼカウント、出血量のカウントに気 ・超緊急時の血液製剤の確認など

室では、他患者Yの緊急手術を受けを取られていた。

の対応方法を検討する。

入れ、同じO型の患 者YのFFPが冷 ・同時間に別ルームでショック状態の患者

4

凍庫のトレイに保管されていた。そY（O型）の緊急手術が行われ、同じ冷凍

こに看護師Aが患者XのO型FFPを入庫のトレイにFFPが入っていた。

れた。看護師Aは患者Xと患者YのFFPの区別をしたつもりであり、外回り看護師Bに伝えたが、看護師Bは多重業務に追われ、しっかり聞かずに返事のみしていた。看護師Aが休憩に入ったため、看護師Bは、麻酔科医からFFP融解の依頼を受け、この手術で初めて冷凍庫にFFPを取りに行った。その際、冷凍庫のトレイ内には担当の患者のFFPのみがあると認識していたため、患者氏名の確認は行わなかった。製剤番号は輸血部からの受け取りの際に読み合わせをしていたため、確認しなかった。結果として、患者YのFFPを6単位取り出し、融解後、麻酔科医に渡し、患者Xに投与した。その際、PDAを用いた照合は行っていなかった。
他患者Yの手術が終了し、冷凍庫を確認したところFFPの数が足りず、間違いが分かった。
専門分析班の議論○事例3と同様に、当事者は冷凍庫には当該患者のFFPしか入っていないと思い込み、患者氏名を確認せず取り出している。
○改善策に「投与前に必ずPDAで認証する」とあるが、本事例のように現実的には困難な状況も考えられる。
○大量出血などの緊急時には、輸血実施直前のバーコード認証は難しいことがあり、通常の場合とは分けて照合の方法を検討しておく必要がある。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 28 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

9：52～14：50、腹部大動脈瘤、 ・RBCを取り出す際、受け取る際、投与す ・カテーテル検査室でも輸血時に認証できるようにシステム機器る際に、輸血検査報告書を見ながら氏
両側腸骨動脈瘤に対して開腹人工
血 管 置 換 術 を 施 行 し た。 術 後、名、血液型、製剤番号、使用期限などのを設置する。その他にも輸血を

18：00頃より下肢の皮膚色が不良

ダブルチェックができていなかった。

する場所には同様に設置する。

になり、22：00に下肢の閉塞性病 ・投与した看護師は、信頼できる医師が ・患者・指示・物の確認の徹底を啓発する。
RBCを持って来たため、輸血検査報告書
変 を 疑 い、カ テ ー テ ル 検 査 室 で窩動脈にかけて多量の血栓を吸引を持参していないが、ICUで確認されて ・ICU安 全 マ ニ ュ ア ル に ダ ブ ル
チェックのタイミングを追記し、いるだろうと思い、RBCの氏名等の確認した。23：20、血栓吸引に伴い出を怠った。

EVTを行った。浅大腿動脈から膝血液製剤を取り出す際の確認方

血が予想された。心臓血管外科の ・担当医は、輸血搬送用バッグは使用せず、RBCのみ持ち出した。
術後の患者の輸血はICUの保冷庫法を明記する。

に保管されているため、取り寄せ ・医師が血液製剤を運ぶことは今までなかった。医師は血液製剤を運ぶ際の一連ることにした。ICU看護師は、輸血検査報告書とRBCの患者氏名の5の手順を知らなかった（教育不足）。

確認はせず、血液型・製剤名・製 ・カテーテル検査室に認証システム機器はなかった。
剤番号の照合を行い、心臓血管外科 の医 師 がB型RBC2単 位2バッグ
をカテーテル検査室に届けた。その際、輸血搬送用のバッグは使用せず、RBC2バッグのみを持って行き、輸血検査
報告書は持参しなかった。カテーテル検査室の看護師は、医師からRBCのみを受け取り、23：30にRBC2単位の投与を開始した。輸血開始前の患者氏名、血液型等の確認は行わなかった。0：23、RBC2単位を追加投与した際も患者氏名の確認は行わなかった。0：26、血液ガス分析でカリウム値：5.7mEq/Lのため輸血を中止した。輸血投与量は合計330mLであった。1：15、治療が終了し、ICUに帰室した。1：45、ICUでバーコード認証ができず、異型輸血が判明した。
専門分析班の議論○ICUで別の患者のRBCを取り出し、輸血検査報告書とRBCが合っていることは照合したが、当該患者のものであるかを照合しないまま投与に至った事例である。
○投与直前に患者とRBCを照合することが基本であり、それを行えばたとえ別の患者のRBCを持って行ったとしても間違いに気付くことはできる。
○認証システムがない場所でも照合することは可能であり、その方法を教育する必要がある。

– 29 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

９）輸血実施前の照合の状況
輸血実施前の各段階の照合の状況について、事例に記載されていた内容を整理した。
①輸血伝票と輸血用血液製剤等の照合の状況
輸血伝票と輸血用血液製剤等の照合を行ったことは、9件中5件で記載されていた。
図表Ⅲ－１－１２

輸血伝票と輸血用血液製剤等の照合の状況
輸血伝票と輸血用血液製剤等の照合

行った

件数
5

看護師は輸血伝票と輸血用血液製剤を医師に見せたが、医師は照合を依頼されたと認識していなかったため、照合になっていなかった

1

回収式自己血輸血のため輸血伝票がなく、行っていなかった

1

記載なし

2
合計

9

②患者と輸血用血液製剤の照合の状況
患者と輸血用血液製剤の照合は、行わなかった事例が7件、不適切な方法で行った事例が2件であり、すべての事例で輸血実施直前の患者と輸血用血液製剤の照合ができていなかった。照合を不適切な方法で行った事例2件はいずれも認証システムを使用した事例であった。
図表Ⅲ－１－１３

患者と輸血用血液製剤等の照合の状況

患者と輸血用血液製剤等の照合件数行わなかった7

不適切な方法で行った

2

合計

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

9– 30 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

③認証システムの使用状況
対象事例9件のうち、患者と輸血用血液製剤を照合する認証システムがあることが記載されていた事例6件について使用状況を整理した。認証システムを使用しなかった事例が4件、認証シ
ステムを使用したが不適切な方法であった事例が2件であった。
図表Ⅲ－１－１４認証システムの使用状況

認証システムの使用状況
件数

内容
大量輸血でPDAによる認証が間に合わなかった
焦り、緊張のため認証システムの使用を失念した

使用しなかった

4

当該血小板は、バーコード認証を実施して小児患者に50mL投与した後の残りであったため、再度のバーコード認証は行わなかった
詳細不明
ベッドサイドで認証システムを使用することになっていたが、ICU内の不適切な方法で使用した

2テーブルでPDAを用いて認証した
リストバンドのバーコードを読み取るのではなく、輸血伝票に記載された患者ID入力を手入力した– 31 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

１０）その他の背景・要因
その他の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１５

その他の背景・要因◯患者と輸血用血液製剤の照合の未実施に関すること・冷凍庫には患者XのFFPしかないと思い込んでおり、氏名の確認をせず投与した。（複数報告あり）
・通常、回収式自己血は心臓血管外科しか使用しておらず、当日、心臓血管外科の手術を受けたのは患者Xだけであったため、医師と看護師は血液バッグは患者Xのものだと思い込み、氏名を確認しなかった。
・看護師は、信頼できる医師が輸血用血液製剤を持ってきたことから、検査報告書を持参していないがICUで十分確認されているだろうと思い、患者氏名等の確認をしなかった。
・輸血部から搬送された輸血用血液製剤は患者名や血液型が間違っていることはないだろうと思い込み、カルテを確認しなった。
・輸血伝票と血液バッグでダブルチェックを行い、さらにリストバンドと血液バッグのバーコードで照合することになっているが、すでに実施入力済の輸血用血液製剤（使用途中のもの）を照合する場合
は電子照合端末を使用せず、輸血伝票と血液バッグで確認するルールになっていた。
◯照合に用いる情報に関すること・患者にリストバンドを装着していなかった。
・医師はICUから輸血用血液製剤のみを持ち出してカテーテル検査室に運んだため、照合に用いる輸血検査報告書がなかった。
・輸血部スタッフが手術室内にいる間は、冷凍庫内と側面に名前札を貼る運用であったが、時間外は輸血部スタッフが不在のため、冷凍庫に貼る名前札がなかった。
◯業務の引継ぎに関すること
・日勤看護師が患者XのFFPを患者Yのベッドサイドで夜勤看護師に手渡した際、氏名の確認・復唱等をしなかった。
◯多忙・焦り・看護師は朝からのケアが予定より遅れていたので焦っていた。
・看護師は輸血用血液製剤が届いたら早く投与しないといけないと思っていた。
・看護師は受け持ちに手術出しや透析患者がいたため、朝の時点で混乱していた。
・多重課題の状態であったが、誰にも相談できなかった。
・大量輸血をしており、PDAによる確認が間に合っていなかった。
・手術中、ガーゼカウントや出血量のカウントに気を取られていた。
◯知識・経験不足
・医師はこれまでに輸血用血液製剤を搬送したことがなく、一連の手順を知らなかった。
◯思い込み・患者Xに輸血の指示が出ていたが、看護師は朝の情報収集で輸血をする患者はYだと思い込んでいた。
◯マニュアルに関すること・輸血マニュアルの改訂が10年間行われていなかった。
・回収式自己血輸血に関する手順書がなかった。
◯認証システムの未設置
・カテーテル検査室に認証システムは設置されていなかった。
◯その他
・看護師は、保冷庫が2台あることを知らず、保冷庫に入っていた別の患者の輸血用血液製剤を持ち出した。
・看護師は、2週間ぶりの勤務で緊張していた。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 32 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

１１）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を示す。
図表Ⅲ－１－１６

医療機関から報告された改善策◯患者と輸血用血液製剤の照合・患者に輸血用血液製剤を投与する前に必ずPDAで認証することを徹底する。（複数報告あり）
・電子照合端末の表示の種類には、「×」でも「異なる患者様の製剤です」「指定した製剤は返品または破損処理済です」「既に実施されています」などの種類があることを共有する。
・小児に輸血用血液製剤を複数回に分けて投与する場合、認証システムで再度照合することとした。
◯マニュアルの改訂
・輸血マニュアルを改訂する。
・ICU安全マニュアルにダブルチェックのタイミングを追記し、輸血用血液製剤を取り出す際の確認方法を明記する。
・輸血委員会や医療安全会議でマニュアルを検討し、現場で実施可能な以下の内容に改訂した。
◦病棟に払い出された輸血用血液製剤と輸血伝票の確認は、看護師を含む医療者2名でダブルチェックを行う。
◦ベッドサイドでの患者と輸血用血液製剤の照合の際は、医師または看護師１名でまず患者にフルネー
ムで名乗ってもらい、その後、必ずPDAを使用する。
◯手順の遵守状況の確認
・マニュアルの遵守状況を輸血部・看護部・医療安全管理室でチェックする。
・PDAによる輸血認証の未実施に関しては、所属長へ医療安全レポートの報告を依頼し、PDAの確実な使用を指導している。
◯教育
・患者・指示・物の確認の徹底を啓発する。
・輸血実施時のルールを再確認し徹底する。
・異型輸血によって重篤な状態になることの知識が欠けているので教育を進める。
・異型輸血の危険性に関するポスターを作成し、各セクションに掲示して注意喚起する。
◯業務配分・人員配置などの見直し
・新人看護師の受け持ち患者の配分を工夫し、相談する人を決める。
・緊急時以外は、昼休憩に入る時間帯の輸血は避ける。
・夜間の緊急手術で応援が必要な場合は、早い段階から夜勤看護長、遅出看護師などへ依頼する。
◯事例の周知・共有・院内に安全ニュースを配信して注意喚起を行った。
◯認証システムの設置
・カテーテル検査室やその他の輸血をする場所には輸血用血液製剤の認証ができるようにシステム機器を設置する。
◯その他
・不要なFFPを冷凍庫へ入れたままにしない体制を構築する。
・患者の静脈路に接続されていない回収式自己血は手術室から持ち出さない。
・輸血用血液製剤の保管場所の視認性を高める。

参考のため、第59回報告書の再発・類似事例の分析「誤った患者への輸血（医療安全情報
No.11、第2報No.110）」3）に掲載した「病棟に輸血用血液製剤が届いてから患者に投与するまでの業務工程図の例」を再掲する。
– 33 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

〈参考〉 病棟に輸血用血液製剤が届いてから患者に投与するまでの業務工程図の例【確認のポイント】【血液製剤】と【輸血伝票】が合っているか「血液製剤・輸血伝票」と【輸血指示】が合っているか「血液製剤・輸血伝票・
輸血指示」
と
【患者】が
合っているか

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 34 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

１２）患者に輸血を実施する際のポイント
専門分析班で議論した内容をもとに、患者に輸血を実施する際のポイントをまとめた。
○第68回報告書では診察室・検査室に患者を呼び込む際に発生した事例、第69回報告書では患者に薬剤を投与する／渡す際に発生した事例を分析し、今回は輸血を実施する際に発生した事例を取り上げた。これまでの分析を通して、「照合する」という意識が欠けていることが全体的に共通する要因と考えられる。
○ほとんどの事例には「確認する」と記載されているが、「確認」では「照合」の意味が曖昧になる。医療機関内での教育やマニュアル等においても、「照合」することを強調するとよいのではないか。
○「間違えないように照合する」ことは、輸血に限らずどんな業務でも当たり前の行為であり、照合する意味を理解して徹底する必要がある。
○認証システムでエラーが表示されても、自分の方が正しいと思い込んでいたため、患者や輸血用血液製剤を間違ったのではないかという見直しにつながらず、入力方法を変えて無理やり認証
し、そのまま実施した事例が報告されている。エラーが表示された場合は、まずは人間より認証システムの方を信じて、原因を確認する必要がある。
○医療機関においては、輸血の実施記録に重きを置いて教育や指導がされる一方で、実施前の照合がおろそかになっている可能性が考えられる。
○手術室やICUで、保冷庫等に入っている輸血用血液製剤はこの患者のものと思い込んで患者氏名を照合せず投与した事例が報告されている。薬剤と違って輸血を実施する患者は少ないこともあり、「保冷庫に入っている輸血用血液製剤はこの患者のもの」、あるいは「当該部署で輸血をするのは一人だけ」と思いがちである。しかし、別の患者の輸血用血液製剤が残っていたり、新たに別の患者が手術室やICUに入室して輸血用血液製剤が持ち込まれたりすることがあるため、患者氏名は必ず照合する必要がある。
○報告された事例は、血液伝票と輸血用血液製剤の照合は行っていたが、患者と輸血用血液製剤を照合していなかった事例が多かった。それぞれの段階で何と何を照合しているのかを理解すること、最終的に患者と輸血用血液製剤を照合してから輸血を実施することが必要である。
○事例が発生した医療機関から様々な改善策が報告されているが、基本となる「照合」を教育する
ことが最も重要である。多重防護壁として多くの対策を挙げるのはよいが、重みづけが必要である。

– 35 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

（４）その他の事例
患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例のうち、薬剤の事例を第69回報告書で取り上げ、輸血の事例を本報告書で取り上げた。その他の主な事例を紹介する。
１）医療事故情報
その他の主な医療事故情報の事例を専門分析班の議論とともに紹介する。
図表Ⅲ－１－１７
No.

その他の事例（医療事故情報）

種類

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者間違い：患者Xに実施するところ、患者Yに実施すると思い込んだ
患者Xに採血オーダがあったが、看護師は同 ・患者確認は行っていたが、 ・PDAでの患者認証は、患者のIDバンド、検体
正しい患者であるか確認し室の患者Yの採血だと思い込んだ。採血トレ
イに表示された部屋番号のみを確認し、患者ていなかった。

Yにフルネームを名乗ってもらいIDバンドを ・PDAを使用して患者認証を行う時、ID番号を手入力し確認したが、採血管の患者氏名は見なかっ採血管た。PDAで照合したところエラーメッセージており、ルール違反があっが表示されたが、看護師は機器のエラーと思た。

ラベルを読み取り照合する。

い込んだ。検査予定一覧表から部屋番号を見 ・エラー表示を機器のエラーと思い込んだ。
て患者XのIDを手入力し、PDAで認証して患1者Yの採血を行った。2日後、患者Xの訴えで異なる患者の採血をしていたことが分かった。
専門分析班の議論○認証システムでエラーが表示されたことに対し、自分は間違っていないと思い込み、機器の方を修正して対応している。エラーが表示された場合は、まず機器を信用して、自分が間違っていないか見直すことが必要である。
○訪室した際、まず患者に名乗ってもらっているが、患者Xのベッドに別の患者Yがいる可能性は低く、誤って別の患者の採血管を持参する可能性の方が高い。また、患者に名乗ってもらっただけで照合ができたと思い込んでしまうことがある。そこで、先に自分が持参した採血管の氏名を見てから、患者に名乗ってもらう、あるいはリス
トバンドの氏名を見ることで照合している医療機関もある。

モノ間違い：患者Xに実施する際、患者Yのモノを患者Xに投与／使用した
看護師Aは、患者Xの母乳と思い込んで患者Y ・患者Xのベッドサイドで母 ・医療安全に関する委員
会にて、レベルが判断乳を投与する際、本来ベッの母乳を保温庫から取り出した。看護師Aはされ、部署内（間）でドの外に設置しているリス
看護師Bとダブルチェックをした。その際、母乳

2

看護師Aは母乳に貼られているラベルの患者Y

トバンドが患者の付近にの検討および文書回答の名前のみを読み上げた。看護師Bは看護師Aあった。

を依頼することとなっが患者Xに投与するつもりとは知らず、名前 ・触れると患者を起こしてしまうことを考慮して、リスの違いに気が付かなかった。看護師Cが患者Yの母乳を投与するため保温庫を確認すると、トバンドと母乳ラベルを照患者Yの母乳が見当たらなかった。その際、合せず、カルテ上で実施入既に投与されたはずの患者Xの母乳が残って力を行った。

た。

いることに気付いた。患者Xに投与されている母乳を確認したところ、患者Yのラベルが貼付されていたため、誤投与に気付いた。
専門分析班の議論○看護師Aは看護師Bと「ダブルチェック」をしているが、母乳に貼付されたラベルの氏名を読み上げるだけでは照合にならず、別の患者の母乳を取り出したことに気付くことができない。
「ダブルチェック」と呼んでいる行為が本当にチェックになっているのか見直す必要がある。
○新生児にはリストバンドを装着せず、コット等に貼り付けて運用していることがあるが、貼る位置によっては認証が困難な状況になる。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 36 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

種類

事故の内容

事故の背景要因改善策

白内障の手術の際、術前に眼内レンズを1患 ・眼内レンズは検査結果に基 ・再 発 防 止 を 進 め る た
め、 眼 科 手 術 に 限 らづき、事前に準備されてい者1トレイで準備し、複数人分のトレイを1つず、手術や処置における。しかし、術中に変更すのカートに収納して手術室内に設置していた。患者Xの手術中、医師から「レンズをくることがあるため、1人のる現状調査を行い、課ださい」と言われた外回り看護師Aは、先輩患者に種類や度数の異なる題に対して対策を講じ

看護師Bから眼内レンズを受け取った。開封

複数のレンズをトレイ内にた。

前にレンズの種類・度数を読み上げると、助準備している。複数人分の ・カートは手術室内に入れず、手術を受ける患
トレイをセットしたカート

手の医師より「はい」と返答があったためレを手術室内に設置していた。 者のトレイだけを手術室内に持ち込む。
に記載された患者氏名は確認していなかっ ・術中、挿入予定の眼内レンズを変更することがある。 ・執刀医または助手が手た。患者Xの次に患者Yの手術が予定されて洗いの前にレンズを確いた。患者Yに使用するレンズを別の医師が ・眼科手術は局所麻酔である
ンズを術野に出したが、その際、レンズの箱

確認した時、レンズの箱が開封されていたこことから、患者に配慮し、認し、使用するレンズとから、誤って患者Xに挿入したことに気付

タイムアウトの際には眼内に患者の名前用紙を貼いた。

レンズの種類までは言って付して外回り看護師にいなかった。

手渡す。

・レ ジ デ ン ト ま た は 執 刀 医 ・タイムアウト時には患者氏名・左右・術式・が、手術が始まるまでの空

眼内いた時間を利用して挿入す予定されているレンズ

る 眼 内 レ ン ズ を 決 定 し、の規格の4点を確認す

カート内の眼内レンズの箱る。

に患者の名前が記載されて ・眼内レンズを箱から出す時にはIOLシート（検いる用紙を貼ってトレイのレンズ

査結果などが記載され中に戻している。

3

・通常、看護師は、その用紙た用紙）と照らし合わが貼ってある眼内レンズをせながら医師と看護師取り出すが、次の患者Yので患者氏名、レンズの準備をしていた先輩看護師

種類、度数を再確認す

Bは患者Yの眼内レンズを取る。
・挿入直前の眼内レンズ

り出して渡した。
・受け取った外回り看護師A
は、患者氏名を読み上げずの現物確認は、執刀医が行う。

にレンズの種類と度数だけ ・診療科内での情報共有については、適宜、診を読み上げて眼内レンズを療科内でオリエンテー

術野に出した。
・執刀医は他院での勤務経験

ションを行う。

があり、そこでは必ず自分 ・タイムアウトが形骸化しているため、新入職
で患者氏名とレンズの確認をしていた。当院では全ての医師が多い時期にタ看護師が確認することにイムアウト強化月間をなっていると認識してお設けることを検討する。

り、執刀医は患者名とレンズが一致しているか確認したことがなかった。
専門分析班の議論○白内障の手術は15分程度の短時間で、一日に多数の手術を実施することが多く、眼内レンズも様々な種類がある中から選んで準備するため、業務が煩雑である。眼内レンズの準備の手順は医療機関によって異なるが、どこでも起こり得る事例である。
○タイムアウトを効果的に行うために、何を見て何を照合するかを明確化し、全員が手を止めて実施することが重要である。
○本事業の報告書で「眼内レンズに関連した事例」が分析されており、最近では第61回報告書（2020年7月公表）の再発・類似事例の分析4）で取り上げているので、併せて参照いただきたい。

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

種類

事故の内容

事故の背景要因改善策

装着されたリストバンドが患者の氏名と異 ・入院時にフルネームと生年 ・リストバンド装着時にリストバンドなっていた。入院翌日の朝に、患者よりリス月日を名乗ってもらい、リは、 必 ず 患 者 に フ ル

トバンドの氏名が自分の氏名と異なっている

ストバンドを装着することネームと生年月日を名と言われ、正しいものに付け替えた。

になっている。
・今回も確認したつもりでは

4

あ っ た が、 確 認 が 不 十 分

乗ってもらい、装着するリストバンドと照合
する。

だった。
専門分析班の議論○照合の基準となるリストバンドを間違えないように、装着時の手順を決めて遵守する必要がある。
○「確認したつもり」とあるが、どのように確認したのかを振り返ると対策につながるのではないか。

２）ヒヤリ・ハット事例
その他の主なヒヤリ・ハット事例を紹介する。間違いを発見した契機で分類したところ、準備の段階で同職種者や他職種者が発見した事例のほか、実施の段階で患者が発見した事例や、患者Xに
患者Yのモノを渡したが次の工程で他の部署のスタッフが発見した事例があった。
図表Ⅲ－１－１８
No.

その他の事例（ヒヤリ・ハット事例）

種類

事例の内容

事例の背景要因

改善策

準備：同職種者が発見した
検査指示受け業務の際、看護師Aは、患者X ・検査指示受け業務の際に、 ・検査受けの際に、入院セットに記載されてい検体ラベルと入院準備セッの明日の朝分の採血管を、明日入院で同姓の
1

採血管患者Yの入院準備セットに準備していた。夜トの患者氏名をフルネーム

る氏名と採血管のラベ勤で検査準備を確認した際、看護師Bが患者Yで確認することを怠った。

ルの氏名をフルネームの入院準備セットに患者Xの採血管が入って ・同 姓 の 患 者Xと 患 者Yが いで確認する。

いることに気付いたため、取り違えなく患者

たが、患者Yしかいないと ・同姓同名の患者がいなYの採血を実施することができた。

思っていた。

いか確認する。

準備：他職種者が発見した検査の前日に検査科より髄液の検体ラベルが ・当日検体容器を準備した際 ・検体採取時は、必ず検2

検体届いていた。処置前に看護師がラベルを準備に、患者の氏名以外の検体

体ラベルをPDAで読みしたとき、違う患者のラベルが混入していた

ラベルに気付いた。

込む。

・以 前 に も イ ン シ デ ン ト が ・医師とダブルチェックことに気付いた。

ラベルあったため、今回は準備時に再度確認し、検体採取以前に間違いに気付くことができた。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 38 –をして患者誤認を防ぐ。

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

種類

事例の内容

事例の背景要因

改善策

実施：患者が発見した胸腔ドレナージを留置予定の患者Xがベッド ・電子カルテ上、患者の部屋 ・部屋やベッドを移動した際は、直後に移動入やベッド位置を示す病棟の昇降が容易になるように、同室内で患者X

3が 患 者Yの 位 置 へ、 患 者Yが 患 者Xの 位 置 へ

マップは、部屋やベッド位力をすることを徹底しベッドを移動した。夕食配膳時、患者Xに患置の移動に伴い、移動入力

た。

者Yの食事が配膳された。患者Xが食事前に食札の名前が違うことに気付き、食事摂取前が必要だが、ベッド移動を ・配膳前に印刷する配膳一覧表で、部屋移動しした看護師は移動入力をしに間違いを発見することができた。

なかった。そのため、病棟た情報が入力されていマップ上も病室前で確認でるかを確認することきる患者の表示も位置が変を、配膳一覧出力者の更されていなかった。

業務とした。

・配膳時、委託職員は病室前 ・委託業者へは、配膳前に患者にフルネームをの患者の位置表を確認して食事

食事を患者のところへ持っ名乗ってもらうことをて行った。

徹底するように再周知

・配膳時のマニュアルでは、した。

配膳前に患者に名前を名乗ってもらい食札と一致す
ることを確認してから配膳する決まりになっているが、この行為を怠った。
・２つのエラーが重なり、誤配膳が起きた。
次の工程：他部署スタッフが発見した患者Xの大腸ポリペクトミーの準備ができた ・消化器科病棟では、同じ日 ・問診票の氏名が患者と合っているか必ず照合に数名の患者が内視鏡検査
ので内視鏡室に来るように、病棟に連絡がする。
を受ける予定であった。
カルテから出力して患者Xへ渡し、内視鏡室 ・担当看護師は、電子カルテ ・内視鏡室でも再度照合する。
から問診票を出力する際にに行くように伝えた。内視鏡室から、問診票入った。担当看護師は、内視鏡問診票を電子

4

問診票

が患者Xのものではないと連絡が入り、別の名前やIDを確認せず、思い患者Yの問診票を渡していたことに気付いた。

込みで出力した。

内視鏡室の受付で問診票を再度確認していた ・患者へ問診票を渡す際にもため、間違いを発見することができた。

患者と問診票の氏名が合っているか照合していなかった。

– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

（５）まとめ
本報告書では、患者間違いに関連した事例のうち、患者にモノを投与する／使用する／渡す際に発生した事例を取り上げ、そのうち患者に輸血を実施する際に発生した事例について分析し、その他の主な事例を紹介した。輸血の事例は全て医療事故情報であり、輸血用血液製剤等の種類やABO式血液型の相違、発生場所などを整理し、事例を患者間違いと血液製剤間違いに分類して主な事例を紹介した。また、報告された事例における輸血実施前の照合の状況とその他の背景・要因、医療機関から報告された改善策をまとめて示した。
輸血の際の患者間違いあるいは血液製剤間違いは、患者に重大な影響を及ぼす可能性があり、特に防止しなければならない事象の一つである。輸血伝票と輸血用血液製剤は照合したが、患者と輸血用血液製剤は照合しなかったため、患者と輸血用血液製剤が合致していないことに気付くことができず、誤った投与に至った事例が報告されていた。輸血を実施する前には、何回も照合する工程があるが、それぞれの段階で何と何を照合しているのかを理解したうえで、投与直前に患者と輸血用血液製剤を照合することが必須である。また、認証システムがあったにもかかわらず使用しなかった事例
や、使用方法が適切でなかった事例が報告されていることから、認証システムを適切に使用することが重要である。
第68回報告書では診察室・検査室に患者を呼び込む際に発生した事例、第69回報告書では患者に薬剤を投与する／渡す際に発生した事例を分析し、今回は患者に輸血を実施する際に発生した事例を中心に取り上げた。これまでの分析を通して、「照合する」という意識が欠けていることが全体的に共通する要因と考えられ、医療機関において「照合」を教育することの重要性が示唆された。

（６）参考文献
１．AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）. Never Events. 2019年9月．https://
psnet.ahrq.gov/primer/never-events（参照2022-7-4）．
２．公益財団法人

日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業．2019年年報．調査3：確認が不十分なまま別の患者の血液製剤を投与した事例．https://www.med-safe.jp/pdf/year_
report_2019_V003.pdf（参照2022-7-4）．
３．公益財団法人

日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業．第59回報告書．再発・類似事例の分析「誤った患者への輸血（医療安全情報No.11、第2報No.110）」．https://www.medsafe.jp/pdf/report_2019_3_R002.pdf（参照2022-7-4）．
４．公益財団法人

日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業．第61回報告書．再発・類似事例の分析「眼内レンズに関連した事例（第15回報告書）」．https://www.med-safe.jp/pdf/
report_2020_1_R002.pdf（参照2022-7-11）．

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 40 –

３

事例紹介

３

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書の分析対象期間（2022年4月～6月）に報告された事例の事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○持続皮下注射するオキシコドン注射液の濃度を変更する際に計算を誤り、10倍量を投与した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は疼痛コントロールのためオキシコドン錠 ・麻薬の内服が困難となった患者に対 ・院内で緩和ケアセンターの「苦20mg/日を内服していたが、前日より内服困難

し、注射薬への変更を考えていた。

痛病状緩和マニュアル」の周知な状況となっていた。日勤担当看護師Aは、当 ・看護師Cは、当初、指示された流量を図り、指示を出す際の確認を直医B（消化器内科医）に注射薬へ変更するこ

ではフラッシュをした時に皮下に硬とができないか相談した。当直医Bは、患者へ結が生じると考えた。

徹底する。
・主治医、担当医以外が麻薬を処の投与量を確認し、注射薬に変更するため、緩 ・看護師Aは、濃度を上げることで流方・注射オーダをする場合、ダ

和ケアチームの推奨する投与量（オキシコド

量を下げるため、調製量と流量を薬

ブルチェックで指示量を確認す

ン 注 射 液10mg/1mL 1A＋ 生 理 食 塩 液39mL

剤師に相談した。

る。

2mL/h）でオーダし、麻薬指示書を看護師Aへ ・薬剤師Dはオキシコドン注の濃度の ・医療者は麻薬内服中の患者の状手渡した。指示を受けた看護師Aは、夜勤担当

計算を間違っていたが、誰も「緩和態を適宜アセスメントし共有す

看護師Cに指示の内容を引き継いだ。看護師Cはケアセンターオピオイド注射使用マる。その際に、内服困難な状態「オキシコドン調製液を2mL/hで投与すると、ニュアル」を確認しなかったため間が予測される患者については、

フラッシュした際の1回量が多く、投与方法が違いに気付かなかった。

あらかじめ継続指示にオピオイ

皮下注のため、皮下硬結を来してしまうのでは ・研修医は看護師に言われたまま約10ないか。オキシコドンの濃度を濃くして時間量倍量の麻薬を処方オーダした。

ド注射の使用方法について記載
しておき、いつでも開始できるを減らせるか、医師に確認してください。
」と ・研修医は麻薬などのリスクが高い薬ようにしておく。
看護師Aへ伝えた。看護師Aは、薬剤師Dへ問い剤を処方する場合は上級医の承認が ・看護師は薬剤師任せにするので合わせ、オキシコドン調製液の流量を減らすた必要であるが、今回は承認してもらはなく、指示変更の際には自らめに濃度を濃くするとしたら、どれくらいになわなかった。

るかを相談した。薬剤師Dより、オキシコドン
注射液10mg/1mL 10A

オピオイド換算できるよう、勉強会を開催し、知識の向上を図

0.6mL/hがオキシコドる。

ン20mg/日に相当すると返答があった。看護師

・看護師は要件によって相談相手

Aは、薬剤師Dに確認した内容を当直医Bではなを考え報告する。

く研修医Eに伝え、指示の変更を依頼した。研・麻薬を持続皮下注射で投与する

修医Eは看護師Aから伝えられた内容を上級医に小型シリンジポンプの台数を増相談することなくオーダを変更した。同日消灯

やし、統一化を図る。

1時 間 前 よ り オ キ シ コ ド ン 注 射 液10mg/1mL
10A

0.6mL/hが 開 始 と な っ た。 投 与 開 始6時 間 後 に 患 者 は 努 力 様 呼 吸 と な り、 投 与 開 始8時 間 後 に は 収 縮 期 血 圧 が90mmHg台に低下、さらに投与開始から10時間半後には収縮期血圧が60mmHg台に低下し、意識レベルの低下も見られた。投与開始12時間20分後に緩和ケアチームが回診のため来棟した際、オキシコドンが注射薬に変更されていること、投与量が多いことに気付き、オキシコドン注射液を一時中止するように指示した。

– 41 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

３

事例紹介

○メチルエルゴメトリン錠を処方する際に頭3文字で検索し、誤ってアルドメット錠（メチルドパ）を処方した事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

産褥1ヶ月目の検診時に子宮復古不全を認 ・医師がメチルエルゴメトリン錠の処方 ・処方箋を渡す際に正しい薬剤名、
用法・用量が記載されていることの際に「メチル」と3文字入力したとめた。医師は子宮収縮止血剤であるメチルを確認する。
ころ、アルドメット錠、ネオメドロー
エルゴメトリン錠を処方する予定であった（メチルドパ）を処方した。夕方、医師はルEE軟膏、メチエフ散など採用薬9剤 ・看護師は患者対応等で常に外来ブースにいるわけではないため困が表示された。メチルエルゴメトリン

外来終了後に外来カルテを復習していた際

錠は上から6番目に表示されていた。

が、誤って血圧降下剤のアルドメット錠

難な場合があるが、医師は処方の際に看護師と処方内容を確認する。
に、処方の誤りに気付いた。すぐに患者に ・医師は確認を怠り一番上に表示されていたアルドメット錠（メチルドパ）を ・薬剤名に薬効を併記することを検連絡を取ったところ、薬局から薬は受け
討する。
処方した。
取ったが、まだ内服していない状態であった。医師は処方を修正した。

・医師は処方箋を渡す際に、薬剤名や用法・用量を確認しなかった。

○アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬服用中の患者に併用禁忌である吸着型血液浄化器を使
用した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は閉塞性動脈硬化症に対し血液吸着療 ・レオカーナを使用する血液吸着療法は ・腎センターでの血液吸着療法に関する手順書を作成する。
当院では今回が1例目であり、治療開法（LDLおよびフィブリノーゲン吸着）を始に向けたメーカーからの研修では、 ・治療開始前のタイムアウトで禁忌受ける予定であった。処置当日の朝、タナ
トリル錠2.5mg（ACE阻害薬）を内服した。

禁忌薬についての説明も行われていた

同日10時に、レオカーナ（デキストラン硫

が、オーダ医の確認が不足していた。

酸及びトリプトファン固定化セルロースを ・ACE阻害薬投与中の患者にレオカーナ
を用いた血液吸着療法を施行すること用いた吸着型血液浄化器）を使用して血液吸着療法を開始した。患者は治療開始6分

はショックを引き起こすため禁忌であ後に血圧が87/38mmHgまで低下し、生理ることの情報共有がされておらず、該

食塩液を200mL補液したが、8分後に血圧当する薬剤の服用の有無を確認していが50/37mmHgになり、意識レベルの低下なかった。

を認めた。直ちに体外循環の回収および補 ・維持血液透析中の患者で、重症下肢虚血、全身の動脈硬化があり、容易に血液の追加、酸素投与を行い、13分後には血圧は80/41mmHg、16分後には108/55mmHgま

圧低下を来す状態であった。

で回 復した。意 識レ ベ ルも回 復し、血 圧
130/71mmHgで病棟へ帰室した。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 42 –

薬等を確認する。

３

事例紹介〈参考〉レオカーナの添付文書の記載内容【禁忌・禁止】〈適用対象（患者）〉（一部抜粋）
以下の患者には適用しないこと。
1．アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）服用中の患者。［本品使用中にショックを起こすことがある。］（詳細については、【使用上の注意】〈相互作用〉「併用禁忌（併用しないこと）」の項参照。）【使用上の注意】〈相互作用〉「併用禁忌（併用しないこと）」
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）服用中の患者は本品使用中にショック症状を起こすことがある。
併用禁忌のアンジオテンシン変換酵素阻害薬には次のものがある。本一覧表は全てのアンジオテンシン変換酵素薬を網羅したものではないので、患者が服用している降圧薬の種類及び名称の確認に十分注意をはらうこと。
一般名および販売名［アラセプリル］製剤
・アラセプリル

・セタプリル［イミダプリル塩酸塩］製剤
・イミダプリル塩酸塩

・タナトリル［エナラプリルマレイン塩酸］製剤
・エナラプリルマレイン酸塩
・スパシオール・エナラプリル・エナラプリルM・エナラート

・セリース

・エナリン

・ファルプリル・レノペント・レニベース［カプトプリル］製剤
・カプトプリル・カプトリル・カプトリル-R・カトナプロン・カプトルナ・カプシール・カプトプリルR［シラザプリル水和剤］製剤
・インヒベース・シラザプリル［キナプリル塩酸塩］製剤
・コナン［テモカプリル塩酸塩］製剤
・エースコール・テモカプリル塩酸塩［デラプリル塩酸塩］製剤
・アデカット［トランドラプリル］製剤
・オドリック・トランドラプリル

・プレラン［ベナゼプリル塩酸塩］製剤
・チバセン

・ベナゼプリル塩酸塩［ペリンドプリルエルブミン］製剤
・コバシル

・ペリンドプリルエルブミン

・ペリンドプリル［リシノプリル水和剤］製剤
・ゼストリル・ロンゲス

・リシノプリル・ロコプール

臨床症状・措置方法
血圧低下、紅潮、嘔気、嘔吐、腹痛、しびれ、熱感、呼吸困難、頻脈等の症状があらわれショックを起こすことがある。
機序・危険因子
血漿が、陰性に荷電したデキストラン硫酸セルロースと接触することによる刺激で、血管拡張作用をもつブラジキニン（BK）が産生される。
BKは通常キニナーゼⅡ酵素によって分解不活化されるが、ACE阻害薬を服用するとキニナーゼⅡの作用が抑制された
結果、BKの血中濃度が上昇し、異常な血管拡張作用つまり血圧低下を引き起こし、ショック症状が発現する。
※レオカーナ添付文書．株式会社カネカ．2022年3月改訂（第2版）．

– 43 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

３

事例紹介

○人工呼吸器の回路にテスト肺を付けて体位変換を行った後、患者に再装着しなかった事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は筋ジストロフィーで人工呼吸器を装着し ・呼吸ケアマニュアルでは、体位変換 ・看護師は、処置前後に人工呼吸ていた。13時56分、患者の体位変換のため、看時は人工呼吸器の回路にテスト肺は器の装着状況、設定状況、患者

護 師2名 が 訪 室した。 担 当 看 護 師 は 気 管 切 開装着しないこととしていたが、部署の呼吸状態等を必ず確認し、患チューブから人工呼吸器の回路を外し、テスト内で周知できていなかった。

者の状態が安定していることを肺を付けて患者の枕元に置いた。右側臥位へ体 ・看護師が患者の「大丈夫」という反確認する。

位変換後、看護師は患者の反応を確認し、患者応に安心し、人工呼吸器の回路の接 ・体位変換や短い処置の時には、は大丈夫と合図した。看護師は人工呼吸器の作続、人工呼吸器の回路の位置、モニ

人工呼吸器の回路にテスト肺は動状況や患者がナースコールを使用できるか等

タの確認、ナースコールの位置等の装着せず、アラームが鳴ることを確認しないまま退室した。14時04分、担当看確認を怠った。

で、再装着を失念しないように

護 師 は セントラ ル モ ニタの アラ ー ム（SpO2： ・セントラルモニタのアラームはSpO2する。

の際、人工呼吸器の回路にテスト肺が接続され、値が90％以下で鳴る設定であった ・看護師は、患者の異常発見後に呼吸状態が改善しなければ、直が、看護師がアラームに気付かず発

患者には装着されていないことを発見した。蘇見が遅れた。

85％、HR：40回/min）に気付き訪室した。そ生バッグで用手換気を開始したが、SpO2値が改 ・看護師はナースコールが鳴っている
善しないため、他看護師と医師に応援を依頼し状況に慣れてしまい、危険を予知しちにドクターハリーまたは緊急コールを使用して応援を呼ぶことを周知徹底する。

た行動がとれなかった可能性がある。 ・看護師は、患者の個々の疾患、呼吸状態に合わせてモニタのア・当日の担当看護師は9日間の休み明て対応した。

けで、当該患者を初めて受け持ち、

ラーム値の設定がされているこ患者の状態を十分に把握していなとを理解する。また、アラームかった。

音が鳴った時はすぐ訪室して患者の状態を確認し、対応する。
・呼吸ケアマニュアルの見直しを行う。

○アイスノンによる冷罨法で凍傷をきたした事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

患者は左膝前十字靭帯損傷の術後6日目で、ベッ ・アイスノンのカバーが薄かったが、 ・冷罨法中は2時間毎に皮膚の観察を実施する。
タオルなどで巻いていなかった。
ド上で患肢挙上中であった。朝、看護師は患者の左下腿のニーブレースのベルトを外し、下腿 ・マニュアルはナーシングスキル「冷 ・アイスノンを当てる場所や装具によって、タオルなどを巻き、罨法・冷却用品・アイスノン」の手に直接アイスノンを当てた。その後、アイスノ
ンの交換や観察は行わなかった。午後、看護師

順で、「患者に不快感の有無を確認

直接皮膚に当たらないようにす

は検温時に患者の下腿を観察したところ、8.5

し、不快感の訴えがあった場合、アる。

×6.5cmの持続する発赤を発見した。翌日、医イスノンが当たっている部分の皮膚 ・冷罨法を実施した際は、凍傷のの 状 態・ 感 覚 の 有 無 を 確 認 す る。
」 危険性について患者指導を実施

師の診察により、凍傷と診断された。

となっているため、使用時間は決めていなかった。
・患者は20歳代と若く、看護師は異常などがあった場合には患者が知らせてくれると思い、観察が不十分であった。
・実施したケアの看護記録が不足しており、アイスノンをいつ交換したのか不明であった。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 44 –する。
・アイスノンなどの交換時間や皮膚の観察内容を、看護記録に記
載する。

Ⅳ


再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■﻿

再発・類似事例の分析

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは44あり、件数は74件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.153：手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－」が4件、「No.29：小児への薬剤10倍量間違い」、「No.59：電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」「No.80：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷およびNo.142：
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）」、「No.86：禁忌薬剤の投与」、「No.146：酸素残量の確認不足（第2報）」、「No.152：手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－」がそれぞれ3件などであった。
2022年４月から６月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.

タイトル

件数

提供年月

No.3

グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔

1

2007年 2月

No.7

小児の輸液の血管外漏出22007年 6月

No.8

手術部位の左右の取り違え

No.50
No.10
No.94
No.11

No.1101

手術部位の左右の取り違え（第2報）
MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）
誤った患者への輸血

誤った患者への輸血誤った患者への輸血（第2報）

2
1

2007年 7月
2011年 1月
2007年 9月
2014年 9月
2007年 10月
2016年 1月

No.22

化学療法の治療計画の処方間違い2

2008年 9月

No.23

処方入力の際の単位間違い

1

2008年 10月

No.29

小児への薬剤10倍量間違い

3

2009年 4月

No.37

「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ

No.135 「スタンバイ」にした人工呼吸器の開始忘れ（第2報）

1

2009年 12月
2018年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え2

2010年 10月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

2

2011年 5月

No.57

PTPシートの誤飲

No.82

No.177

2011年 8月

PTPシートの誤飲（第2報）

2

PTPシートの誤飲（第3報）

2013年 9月
2021年 8月

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

12011年 9月

No.59

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

3

2011年 10月

No.63

画像診断報告書の確認不足

No.1382

画像診断報告書の確認不足（第2報）

2012年 2月
2018年 5月

No.65

救急カートに配置された薬剤の取り違え

2

2012年 4月

No.69

アレルギーのある食物の提供

1

2012年 8月

No.71

病理診断報告書の確認忘れ

2

2012年 10月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い2

2013年 5月

– 45 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

■﻿

再発・類似事例の分析

No.
No.80

No.142タイトル
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）

件数
3

提供年月
2013年 7月
2018年 9月

No.81

ベッド操作時のサイドレール等のすき間への挟み込み

1

2013年 8月

No.83

脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り

1

2013年 10月

No.84

誤った処方の不十分な確認1

2013年 11月

No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去1

2013年 12月

No.86

禁忌薬剤の投与3

2014年 1月

No.90

はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断

1

2014年 5月

No.92

人工呼吸器の配管の接続忘れ

1

2014年 7月

No.99

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

1

2015年 2月

No.102

口頭指示の解釈間違い1

2015年 5月

No.117

他施設からの食種情報の確認不足

1

2016年 8月

No.132

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒2

2017年 11月

No.144

病理検体の未提出

2

2018年 11月

No.146

酸素残量の確認不足（第2報）

3

2019年 1月

No.152

手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－3

2019年 7月

No.153

手術時のガーゼの残存② －Ｘ線画像の確認－

4

2019年 8月

No.159誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

2

2020年 2月

No.161

パルスオキシメータプローブによる熱傷

1

2020年 4月

No.165

アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与

1

2020年 8月

No.168

酸素ボンベの開栓の未確認

2

2020年 11月

No.171

免疫抑制・化学療法によるＢ型肝炎ウイルスの再活性化

1

2021年 2月

No.176

人工呼吸器の回路の接続外れ

2

2021年 7月

No.178

新生児・乳児の沐浴時の熱傷

1

2021年 9月

No.180メイロン静注250mL製剤の誤った処方1

2021年 11月

No.186

抗がん剤投与前の血液検査値の未確認

1

2022年 5月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.29で取り上げた「小児への薬剤10倍量間違い」、医療安全情報No.78で取り上げた「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」について、事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 46 –



【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）（１）報告状況
医療安全情報 No.29「小児への薬剤10倍量間違い」（2009年4月提供）で、小児に対する処方の際、薬剤量を10倍に間違え、過量投与した事例について注意喚起した。その後、第41回報告書（2015年6月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。
今回、本報告書の分析対象期間（2022年4月～6月）に類似の事例が3件報告されたため、再び取り上げることとした。第41回報告書の分析対象期間後の2015年4月以降に報告された再発・類似事例は23件であった（図表Ⅳ－1－1）。
図表Ⅳ－１－１ 「小児への薬剤10倍量間違い」の報告件数
1〜3月
2015年

4〜6月

7〜9月

10〜12月

合計

0

1

1

2

2016年

2

0

0

1

3

2017年

0

1

0

0

1

2018年

3

1

0

0

4

2019年

0

1

1

1

3

2020年

1

0

0

3

4

2021年

2

0

0

0

2

2022年

1

3

－

－

4

図表Ⅳ－１－２

医療安全情報No.29「小児への薬剤10倍量間違い」– 47 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要
１）患者の年齢

患者の年齢を示す。0歳が13件と多く、その中でも生後3ヶ月以下の事例が多かった。
図表Ⅳ－１－３

患者の年齢

患者の年齢
0歳

件数

0ヶ月

5

1～3ヶ月

4

4ヶ月以上

4

13

1～3歳

6

4～6歳

1

7～9歳

1

10歳以上

2
合計

23

２）患者区分と発生場所
患者区分別に発生場所を示す。患者区分は入院の事例が20件と多かった。また、発生場所は病室を選択した事例が多かった。NICU、ICU、PICUなどの集中治療部門で発生した事例も報告されていた。
図表Ⅳ－１－４
患者区分

入院

外来

患者区分と発生場所

発生場所

件数

病室

10

NICU

5

ICU

2

PICU

1

救命救急センター

1

不明

1

外来診察室

2

救急外来

1

合計

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

20

3
23

– 48 –



【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

３）当事者の職種経験年数
当事者として報告されていた職種と職種経験年数を示す。
図表Ⅳ－１－５
当事者職種

当事者の職種経験年数
職種経験年数

合計

0～4年

5～9年

10～14年15～19年

20年以上

医師

7

8

4

4

3

14

薬剤師

4

2

0

0

1

7

看護師

3

5

0

0

2

10

※当事者職種は複数回答が可能である。

４）処方された薬剤の剤形処方されていた薬剤の剤形を示す。注射薬と内服薬の事例が報告されていた。内服薬の事例11
件のうち10件は散剤の事例であった。
図表Ⅳ－１－６

処方された薬剤の剤形

薬剤の剤形

件数

注射薬
内服薬

12
散剤

10

水剤

1

合計

11
23

– 49 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

（３）注射薬の事例

１）予定した投与量と誤った投与量
注射薬の事例12件を、処方時に桁を間違えた事例と単位を間違えた事例に分類して、予定した投与量と誤った投与量を整理して示す。桁間違いの事例および単位間違いの事例はどちらも6件であった。また、複数報告された薬剤は、桁間違いではバンコマイシン塩酸塩点滴静注用0.5g、単位間違いではアセリオ静注液1000mgバッグとフロセミド注射液20mgであった。
アセリオ静注液1000mgバッグについては、日本小児科学会より2021年12月に「解熱鎮痛剤ア
セトアミノフェン静注液の過量投与に関する注意喚起」１）が出ており、本事業の第55回報告書に掲載した「小児へ投与する薬剤に関連した事例」の紹介とともに、成人患者では全量の1000mgが投与されたとしても、10倍の過量にはならないが、体格の小さい小児患者では容易に10倍量を含む過量投与につながりうることが示されていると注意喚起されている。
図表Ⅳ－１－７
分類

予定した投与量と誤った投与量
予定した投与量

薬剤名※1

（1回量）

バンコマイシン塩酸塩
点滴静注用0.5g
桁間違い

アシクロビル点滴静注
アスパラカリウム注10mEq
注射用ソル・メルコート※2

アセリオ静注液1000mgバッグ
単位間違い

フロセミド注射液20mg
ラシックス注20mg※1※2

誤った投与量
（1回量）

患者の年齢

1mg/kg/回

10mg/kg/回

0ヶ月

8mg/kg/回

80mg/kg/回

1ヶ月

80mg

800mg

2歳

34mg

340mg

3ヶ月

1.5mL

15mL

1ヶ月

12.5mg

125mg

1歳

60mg

60ｍL（600mg）

2歳

70mg

70ｍL（700mg）

6ヶ月

80mg

80ｍL（800mg）

1歳

1.4mg

1.4mL（14mg）

0ヶ月

1.9mg

1.9mL（19mg）

0ヶ月

4mg

4mL（40mg）7ヶ月

報告された事例に規格が記載されていない場合がある。また、後発医薬品については屋号を除いて掲載した。
2020年12月に販売を中止する前に報告された事例である。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 50 –



【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

２）患者への影響や対応
事例に患者への影響や対応が記載されていた内容を示す。
図表Ⅳ－１－８

患者への影響や対応10倍量で投与した薬剤

患者への影響や対応

バンコマイシン塩酸塩

薬剤の排出を促すため補液量を増量、血液検査の実施

点滴静注用0.5g

腎機能を含め継続的に状態を観察、耳鼻科に聴覚の精査を依頼予定

アシクロビル点滴静注
アスパラカリウム注10mEq
フロセミド注射液20mg
ラシックス注20mg

血清クレアチニン値が前日0.35mg/dLから最大で0.68mg/dLに上昇、腎障害を防ぐための輸液と利尿剤の投与
血清カリウム値が 7.0mEq/Lに上昇
想定より多い尿量３）医師が注射薬を10倍量で処方した背景・要因
事例に記載された内容から、主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅳ－１－９

注射薬を10倍量で処方した主な背景・要因○確認不足【オーダ入力時】・オーダ時に単位を「mg」とするところ、誤って「mL」を選択した。
・NICUの部門システム（PIMS）にセット登録されたオーダのデフォルトが「mL」となっていることに気付かなかった。
・「1.5」と入力するところ、小数点を付けず「15」と入力した。
・小児使用量の10mg/kgで計算すべきところ、100mg/kgで計算した。
【他の医師による確認】
・上級医は、数字は確認したが、単位を確認しなかった。
・他の医師は、ダブルチェックをしたつもりであったが単位の違いに気付かなった。
・研修医にオーダを指示した医師は繁忙で、オーダした内容を確認しなかった。
・主治医が必要量を計算し、適宜希釈した量でオーダするため、他の医師が投与量を確認しづらい状況であった。
○知識・経験不足
・指示を出した研修医は、処方する薬剤の知識・経験が不足していた。
・NICUの経験が浅く、投与量が多いことに気付かなかった。
○システム
・電子カルテシステムには薬剤の過量処方を防ぐためのアラートシステムが実装されていなかった。
・NICUの部門システム（PIMS）には、過量処方の際にアラートが出る仕組みがなかった。
○その他
・同時進行で複数のタスクを実施する必要があり、非常に多忙であった。
・当直明けで疲労しており、判断力が鈍っていた。

– 51 –

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第 70 回報告書

【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

４）薬剤師または看護師に関する背景・要因
注射薬が10倍量で処方された後の薬剤師または看護師に関する主な背景・要因について、事例に記載されていた内容を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１０

薬剤師または看護師に関する主な背景・要因○薬剤師
・薬剤師Aは、投与量が多いことに気付き、疑義照会をするよう薬剤師Bに指示したが、薬剤師Bは非常に忙しく、疑義照会を失念した。
・カリウム製剤を点滴内に混入する場合、添付文書上40ｍEq/L以下に希釈することを知らず、疑義照会しなかった。
・投与量が多いことに気付いたが、バンコマイシンの血中濃度が測定されていたため、医師がシミュレー
ションした上で投与していると思い、疑義照会しなかった。
・夜間は手書き伝票で薬剤部から薬剤を取り寄せるため、薬剤師が処方内容を確認する体制ではなかった。
○看護師
・医師が単位を誤ってオーダしたことに気付かなかった。（複数報告あり）
・薬剤の適正な投与量について知識がなく、投与量が10倍量になっていることに気付かなかった。
・投与量が多いと思い計算してみたが、単位まで見ておらず、数字が合致したため問題ないと判断した。
・臨時注射の指示が出た場合、体重当たりの投与量をリーダー看護師又は病棟薬剤師と確認することになっていたが、担当看護師は臨時注射の指示受けが初めてでルールを知らず確認しなかった。
・当該病棟は成人の病棟で、小児患者への薬剤の投与量に慣れていなかった。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 52 –



【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

５）事例の内容
主な注射薬の事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１１
No.

事例の内容（注射薬の事例）

事故の内容

事故の背景要因

改善策

桁間違いの事例
病棟内で成人の患者に水痘症例が発生し ・担当医はアシクロビルの投与量を正 ・時間外の注射薬の指示は、他の医師のチェックを受けしく計算していたが、電子カルテシた。患児（3ヶ月）は原発性免疫不全症候
ステムに入力する際に誤って「34」 る。
群であり、水痘の罹患を回避するため、ガンマグロブリンの単回投与と、アシクロビ

ではなく「340」と入力してしまっ

ル点滴静注の予防投与（10mg/kg/回を8た。

時 間 ご と に1日3回 で2週 間 ） す る 方 針 と ・当時、処方した医師は同時進行で複数のタスクを実施する必要があり、なった。担当医はアシクロビル点滴静注の投与量を1回34mgと正しく計算したが、非常に多忙であった。

電子カルテへ指示を入力する際、誤って1 ・処方した薬剤について、他の医師のチェックを受けていなかった。
回340mgと入力した。薬剤は臨時薬であったため、手書き伝票で薬剤部から取り寄せ ・夜間であり、病棟薬剤師が不在であったため、疑義照会はなかった。
た。看護師は指示に従って、アシクロビル
点滴静注を1回340mgで投与を開始した。 ・電子カルテシステムには、薬剤の過量投与を防ぐためのアラートシステ
初回投与は18:00で、8時間おきに3回目ま1で投与した。3回目の投与中、輸液ライン

ムが実装されておらず、10倍量を内が白濁して輸液ポンプの閉塞アラームが処方した際に警告が出なかった。

鳴ったため、看護師は病棟薬剤師に相談し ・薬剤を請求した手書き伝票には、注
射薬の本数や日数のみ記載しておた。病棟薬剤師は、アシクロビル点滴静注の予定した投与量が1回34mgであるとこり、患児への投与量は記載されていろ、誤って10倍量の1回340mgが計3回投なかった。

与されていることに気付いた。直ちに医師 ・当該病棟は成人患者の病棟であり、患児は乳児であった。NICUとは異に報告し、アシクロビル点滴静注を中止した。医師は、腎障害を防ぐため補液し、利なり、看護スタッフは小児薬用量に尿剤を投与した。尿量に変化はなかった

は詳しくなかった。

が、クレアチニンは0.35mg/dL（前日）から最大で0.68mg/dLに上昇した。その後、クレアチニンは低下し、患児の状態にも変化はなかった。クレアチニンの低下を確認
した後、アシクロビル点滴静注の投与を再開した。
単位間違いの事例
手術後の患児（6ヶ月）にアセリオ静注液 ・オーダ入力した際、別の医師がダブ ・医師は、オーダ時に医師間
ルチェックしたが、誤りを見逃した。 でダブルチェックし、チェッ
1000mgバッグ70mg/回を8時間おきに投クは上級医同士で実施する。
与することにした。医師は、オーダ時に ・薬剤師は疑問を持っていたが、忙し・薬剤師は、疑義照会が必要さから疑義照会を忘れた。
誤 っ て1回 量 を70mLと 入 力 し た た め、
2700mgのオーダとなった。病棟薬剤師Aは ・看護師は、3回にわたり薬剤のダブ
ルチェックをしていたが、小児に対投与量が多いのではと考え、病棟薬剤師B

な薬剤は別の場所で保管する。

に疑義照会をするよう指示した。病棟薬剤

する薬剤量として多いことに気付か ・看護師は、小児の体重あた

師Bは、非常に忙しく疑義照会を忘れた。

なかった。

りの薬剤用量一覧表を作成
し、病棟内に掲示する。

そのため、誤った処方量のまま薬剤が病棟に払い出された。看護師は、薬剤と指示表を確認し、1回70mLを8時間おきに3回投与した。

– 53 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

完全大血管転位症の生後8日目の患児は、 ・NICUは満床で、重症で集中管理を ・医師は、投与量を入力する
際には、単位まで確認する。
要する児も複数入院しており、繁忙
全身浮腫のため利尿剤静注の方針となっ・看護師は、投与量に疑問をであった。
た。NICU経験1年目の医師Aは、フロセミ
ド 注 射 液1.9mg（0.19mL） の と こ ろ、 ・NICUに勤務していた医師4人中2人が当月から配属となった医師であっ1.9mL（19mg）でオーダ入力した。その後、上級医Bが入力内容をダブルチェック

た。

したが、投与量の数字のみを見て合ってい ・指示・投与した医師Aは、NICUでの経験は1年と浅く、投与する際に投ると判断し、単位の間違いに気付かなかった。調製した看護師Cは、投与量が多いと与量（液量）が多いことに気付かな

思い、0.5mg/kgという記載があったことかった。

から再度計算し、数字が合ったため、問題 ・上級医B・看護師C共に、投与量の数字は確認したが、単位の確認をしないと判断した。医師Aは準備されたフロ
セミド注射液1.9mLを静注した。その後、
3

なかった。

担当看護師Dは患児が多尿であることに気 ・薬剤のオーダリングシステムには、体重から投与量を自動計算する機能付き、投与量が10倍量であったことが分
がない。

かった。

・NICUでは、注射薬の投与量を入力する際、液量（mL）で入力しているため、オーダ時に成分量から液量に変換する必要がある。
・担当看護師Dが昼休憩中にフロセミ
ド注射液の指示があり、担当ではない看護師Cが指示を受け、調製した。
・調製した看護師Cは、他の小児部門（PICU）での勤務経験があり、症状によっては医師がフロセミド注射液を多く使用することがあったため、当該患児にも多い量を投与すると解釈してしまった。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 54 –

持った場合、上級医が確認した量であっても医師に確
認する。



【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

（４）内服薬の事例

１）予定した投与量と誤った投与量
内服薬の事例11件について、予定した投与量と誤った投与量を整理して示す。内服薬の事例は散剤又は水剤であった。内服薬は桁を間違えた事例が9件と多かった。その他に分類したコントー
ル散の事例は、医師は「1％」と「10%」の規格があることを知らず、診療情報提供書に記載された1％製剤の投与量のまま10%製剤を処方した事例であった。
図表Ⅳ－１－１２
分類

予定した投与量と誤った投与量
投与した薬剤※１

間違い

単位
間違い
その他
※1
※2

誤った投与量患者の年齢0.04g/日

0.4g/日0ヶ月

0.08g/日

0.8g/日1歳

アスベリン散10％

0.28g

2.8g

4歳

アセトアミノフェン原末

170mg

1700mg1歳

ガスター散10%0.04g/日

0.4g/日5か月

ジゴシン散0.1%

0.02g

0.2g

0ヶ月

セルシン散1％

0.8mg

8mg

3ヶ月

セルシンシロップ0.1%

2mL/日

20mL/日8歳

バルプロ酸ナトリウム細粒20%75mg/回

750mg/回

10か月

アーテン散1%12mg

アルダクトンA細粒10％桁

予定した投与量コントール散12g（成分量として120mg）

1％製剤

10％製剤

0.6g/日0.6g/日

14歳
10歳

投与量が記載されている事例のみ掲載した。
後発医薬品については屋号を除いて掲載した。

２）患者への影響や対応
事例に患者への影響や対応が記載されていた事例について、その内容を示す。
図表Ⅳ－１－１３

患者への影響や対応投与した薬剤
アセトアミノフェン原末
ジゴシン散0.1%

患者への影響や対応
アセトアミノフェン中毒解毒剤の投与および頻回な血中濃度モニタリングを実施
投与開始3日目に不整脈が出現し、プロタノールの投与およびペーシングを開始

セルシン散1％

哺乳力が低下したため入院となり、経管栄養を併用

アーテン散1%

嘔吐と散瞳を認め、輸液等を実施

コントール散経過観察のため、退院が延期– 55 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

３）医師が内服薬を10倍量で処方した背景・要因
事例に記載された内容から、医師が内服薬を10倍量で処方した主な背景・要因を示す。
図表Ⅳ－１－１４

内服薬を10倍量で処方した主な背景・要因○確認不足
・前回の処方を見ながらオーダしたが、小数点の位置を見誤った。
・処方オーダ時、前回指示と投与量を比較しなかった。
・研修医は上級医から処方を任されていたため、一人で処方しなければならないと思い、散剤から水剤に剤形変更する際に処方内容の確認を依頼しなかった。
○知識不足
・参照した診療情報提供書にはコントール散1％の投与量が記載されていたが、コントール散に規格が複数あることや、院内採用薬はコントール散10％であることを知らなかった。
○システム
・処方オーダシステムは、「適応症」と「最大量」でアラートが出る仕組みになっているが、添付文書に「適宜増減」の記載がある薬剤は、その倍量までは許容されている。今回処方した薬剤は「適宜増減」の設定であったため、アラートが出なかった。
・処方オーダシステムは成人の用量を基準に極量が設定されており、小児患者への処方ではアラートが出なかった。
○参照した資料の誤り
・小児科医が作成した小児用薬剤資料を参考にして処方したが、処方した薬剤の体重1kgあたりの投与量の記載が1桁間違っていた。
○その他
・研修医は製剤量から成分量への換算に苦手意識があったため、毎回2～3回計算して確認しており、今回は2回とも同じ数値になったため大丈夫だろうと思った。
・日勤終了間際に緊急入院した患児は26種類の散剤と水剤を服用していたため、院内の処方への切り替
えに手間取った。
・持参薬報告書には製剤量で記載されていたが、成分量だと思い込んだ。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 56 –



【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

４）薬剤師または看護師に関する背景・要因
内服薬が10倍量で処方された後の薬剤師または看護師に関する主な背景・要因について、事例に記載されていた内容を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１５

薬剤師または看護師に関する背景・要因○薬剤師
・投与量が多いと思ったが、処方箋と指示簿の内容が一致していたため、体重から換算して確認することを怠った。
・添付文書を確認したが、小児患者への投与量10～20mg/日の記載を10～20mg/kg/日と誤認し、用量は問題ないと判断した。
・入退院を繰り返している患児であったため、医師が前回処方分をコピー＆ペーストしたと思い込み、疑義照会しなかった。
・10mg/kgで処方されるところ、100mg/kgで処方されていたが、10mg/kgと誤認したため疑義照会しなかった。
・処方監査時、処方指示画面で前回量を確認し、1回量を「0.013g」と記載したが、1日量を計算した際に暗算し、1日量0.039gを≒0.4gと誤認した。
・処方監査時に前回処方歴を確認した際、0.02gを0.2gと見誤り、処方箋に前回と同じ処方であることを示す「do」と記載した。そのため、調剤者と鑑査者による用量確認が疎かになった。
・1歳児への処方であったが、成人の処方箋と思い込んで調剤したため、過量投与に気付かなかった。
○看護師
・投与量に違和感があったが、医師に確認しなかった。（複数報告あり）
・散剤の量が多いことに気付いた看護師がいたが、他の看護師に確認したところ「2袋だったものが1袋になった」という返答を受け、問題ないと判断した。

– 57 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

５）事例の内容
主な内服薬の事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１６
No.

事例の内容（内服薬）事故の内容

事故の背景要因

改善策

桁間違いの事例
患 児（0ヶ 月 ） に ア ル ダ ク ト ンA細 粒10 ％ ・処方オーダ時、処方指示画面で前回指 ・医師は、処方オーダ時、
0.01g/日（1回0.003g）の内服を開始した。

1示と比較して確認しなかった。

処方指示画面上で前回

3日後に0.04g/日へ増量し、この時点では1 ・処方監査時、処方指示画面で前回量を指 示 と 比 較 す る（ 診 療

回0.003gと1 回0.01gの 薬 袋 に 分 か れ て い

確認し1回量の「0.013g」を記載した科ルールの遵守）。

た。5日後に医師は7日後の昼分からのアルが、0.039g（1日量）を暗算し≒0.4g ・薬 剤 師 は、 調 剤・ 監 査

ダ ク ト ンA細 粒10 ％ を 処 方 す る 際、1日 量（1日量）と誤認した。

時、 年 齢 や 体 重 等 に 基

0.04gのところを誤って10倍の0.4gとオーダ ・監査者、調剤者ともに、年齢・体重にづいた適正量であるこした。薬剤師Aが処方監査し、現在は1回量対して適正な投与量であるかの確認をと を 確 認 す る（ 業 務 手

0.013gであることを処方箋に記載した。薬怠った。

順の遵守）。

剤師BとCが調剤・鑑査して払い出した。7日 ・看護師Dが増量に気付いた場面で、看 ・疑義があった場合には、後の8時頃、看護師Dは処方指示画面でアル

護師Eは処方指示画面を共に確認しな

思 い 込 み で 判 断 せ ず、

ダクトンA細粒10％の増量に気付き、看護師かった。

現物を直接確認する。

Eへ確認したが、「2袋になっていたものが1
袋 に な っ た か ら。
」 と 返 答 が あ っ た。15時頃、看護師DとFが配薬を準備し、看護師EとFで投与した。17時頃、病棟薬剤師が同日昼より10倍量になっていることに気付いた。
患児（3ヶ月）は、セルシン散1％及びフェ ・医師は、処方時の確認を怠った。

2・電 子 カ ル テ で の オ ー ダノバール散10％を投与され、近医でフォロー ・医師は、同月齢の患児に処方する量と時に添付文書に記載さされていた。今回、当院でのフォローを希望

して8mgは多いが、小児科医が普段処れている処方量を表示

して受診した。近医の処方と同じ薬剤を処方方している量と比較して、ものすごくする。

す る 際、 セ ル シ ン 散1 ％ 0.8mgと す る と こ多いという量ではないため、処方時に ・看 護 師 は、 患 児 の 家 族

ろ、誤って8mgで院外処方した。翌日から気付かなかった。

が薬剤を管理する場合10倍量を服用し、3日目から哺乳力が低下し ・電子カルテのシステムでは、過量処方

で あ っ て も、 必 ず 処 方たため、5日目に受診し、入院となった。入

内容を確認する。

の警告は表示されない。

院時にも処方間違いに気付かず、外来処方分 ・入院後の薬剤管理は家族が行っていた。
を継続して服用していた。経管栄養を併用 ・看護師は、セルシン散1％ 8mgは上限
し、4日後に退院した。退院2日後に経過観量より多い量であることに気付かな
察のため受診した際に、医師は10倍量で処かった。

方していたことに気付いた。
その他の事例患児（10歳）が入院した際、医師は、前医 ・患児の入院した時間が15時を過ぎて ・医 師、 薬 剤 師 共 に、 散の診療情報提供書を参照し、コントール散をおり、入院の処理や患児の家族への説含む処方をした。前医は「コントール散１％

明等に追われ、処方ができるように0.6g

なった時間が夜勤帯であった。

・医 師 は、 前 医 か ら 継 続

1 ・診療情報提供書には、コントール散の 薬 剤 で あ っ て も、 患

1日2回：朝夕食後」を処方していたが、医師は、「コントール散10％
日2回
3

0.6g

朝・夕食後」で処方した。夜勤薬剤

1％の処方量が記載されていたが、院師Aは処方に基づき調剤し、病棟に払い出し

内ではコントール散10％のみが採用た。翌日、日勤薬剤師Bが夜間に処方されたされていた。

内容と同じ処方を受けた際、監査時に添付文 ・医師、夜勤薬剤師共に、コントール散
書で薬剤量を確認して、コントール散が過量に複数の規格が存在することを知らな処方されていることに気付いた。患児は、処かった。

剤の換算を必ず確認する。

者に対して適切な量であるか、再評価する。
・添 付 文 書 を 参 照 す る 際
は、 数 字 だ け で な く 単
位も確認する。
・薬 剤 部 で 発 行 さ れ る 処方があった夕分と翌日朝分の2回服用してい ・夜勤薬剤師は添付文書を確認したが、たが、呼吸抑制や傾眠症状などの目立った症
小児患者への投与量10～20mg/日の方 箋 に は、 コ ン ト ー ル

状はなかった。事象発生後、経過観察のため記載を10～20mg/kg/日と誤認し、用数規格有り」が自動で入院期間が1週間延長となったが、腎障害、量に問題がないと判断した。

印字されるように変更

肝障害等はなかった。
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第 70 回報告書

散が処方された際に「複した。

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

【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１７

医療機関から報告された改善策【医師】○オーダ入力・必ず患児の体重から投与量を換算して入力する。
・注射薬の指示は「mg」の表示で統一し、「mL」の指示は出さない。
・新生児の体重や疾患により希釈が個々に異なることがあるが、希釈の原則を決めておく。
・バンコマイシンを処方する際は、体重あたりの投与量（換算量）をフリーコメントに記入する。
○確認・投与量を入力・確認する際には、単位まで確認する。
・診療科ルールを遵守し、処方オーダ時、処方指示画面上で前回指示と比較する。
・新たな薬剤の投与開始時は、必ず複数の医師で体重換算を確認し、薬剤師や看護師と共有するためカル
テに記載する。
・前医から継続の薬剤であっても、処方する際は患児に対して適切な量であるか、再評価する。
・時間外の注射薬のオーダは、病棟薬剤師による監査がないため、他の医師に確認してもらう。
・散剤は成分量に換算して投与量を確認する。
○その他
・小児用薬剤資料を作成した際は、薬剤部に内容確認を依頼する。
・救命救急センターにおいては、研修医へ小児患者に関する教育を強化する。
【薬剤師】
・医師の指示に疑義が生じた時は、必ず疑義照会する。（複数報告あり）
・調剤・監査時は業務手順を遵守し、年齢や体重等に基づいた適正量であることを確認する。
・小児患者の薬剤を調剤する際は、必ず体重で投与量を換算して確認する。
・処方箋の確認や添付文書を参照する際は、数字だけでなく単位も確認する。
【看護師】
・投与量に疑問を持った際には、医師に確認する。（複数報告あり）
・指示を受ける際は、指示量が患児にとって適切であるか確認してから、ミキシングする。
・ICU内に小児の体重あたりの薬剤用量一覧表を作成して掲示する。
・病棟内に体重あたりの標準薬剤投与量の早見表を作成し、薬剤の調製前に必ず早見表を参照して投与量を確認する。
【システム】・オーダリングシステムの注射指示の項目に「1回の投与量」の項目を新たに設置してもらえるかメーカーに確認する。
・部門システム（PIMS）における注射薬の指示量の入力単位を「mg」に変更し、成分量で処方できるようにした。
・向精神薬は、常用量を制限量に設定し、最大量を超えた投与量の場合にはシステム上でフラグを立て、チェックできるようにした。
・電子カルテの薬剤名の表記を「○○ドライシロップ40％（400mg/g）」のように「（成分量／製剤量）」を併記して、成分量の正確な換算ができるように変更した。
・複数の規格がある薬剤は、薬剤部で発行される処方箋に「複数規格有り」が自動で印字されるようにした。

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【１】小児への薬剤10倍量間違い（医療安全情報No.29）■

再発・類似事例の分析（６）まとめ「小児への薬剤10倍量間違い」（医療安全情報No.29）について、第41回報告書の分析対象期間後の2015年4月以降に報告された再発・類似事例を分析した。事例の概要では、患者の年齢、患者区分と発生場所、当事者の職種経験年数、処方された薬剤の剤形を示した。また、注射薬と内服薬に分けて分析し、処方内容や患者への影響を示した。さらに処方した医師の背景・要因と、薬剤師や看護師の背景・要因を分けて整理し、医療機関から報告された改善策をまとめた。
注射薬は、成人への投与量を想定した規格で製品化されている。そのため、小児に投与する際は、体重から投与量を換算する必要があり、計算してオーダする過程で投与量の間違いが発生していた。
特に0歳児など低年齢になるほど投与量が微量となり、計算した用量が正しい量であるか確認がしづ
らい可能性がある。投与量の計算が正しい場合も、オーダ入力時に単位の選択や小数点の位置を間違って投与量が多くなる可能性がある。
内服薬は、散剤または水剤の事例が報告されていた。これらの製剤は、含有する成分量を考えて投与量を換算する必要があり、注射薬と同様に計算が必要となる。内服薬の事例は、医師が10倍量で入力してしまった背景が記載されていない事例が多いため詳細は不明であるが、小児患者へ投与する
薬剤量を計算する際に製剤に含まれる成分量を誤認した可能性がある。
小児患者への薬剤投与については、医師が正しく処方することが基本であるが、処方箋を監査する
薬剤師や、薬剤を調製・投与する看護師がそれぞれ投与量に問題がないか確認し、患者に投与する前に間違いを発見できる体制が重要である。そのため、医師は小児患者への初回処方時は、処方意図が伝わるようにコメント欄に体重当たりの投与量を記載するなどの工夫が必要である。また、報告された事例には、電子カルテシステムやNICUの部門システムに過量処方でアラートが出る仕組みがなかった、または成人の用量でアラートが設定されているため小児への処方ではアラートが出ない仕組みであったと記載されていた。医療機関によっては、小児においても体重から換算される投与量に上限値を設定して処方オーダ時にアラートが出るようにしている施設もある。システムで小児への過量処方を止めるための仕組みが広がることが望まれる。

（７）参考文献
１．公益社団法人

日本小児科学会．日本小児科学会薬事委員会．解熱鎮痛剤アセトアミノフェン静注液の過量投与に関する注意喚起．2021年12月27日．http://www.jpeds.or.jp/modules/guidelines/
index.php?content_id=138（参照2022-6-24）

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第 70 回報告書– 60 –

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）（１）報告状況
医療安全情報 No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」（2013年5月提供）で、持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例について注意喚起した。その後、第56回報告書（2019年3月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。
今回、本報告書の分析対象期間（2022年4月～6月）に類似の事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。第56回報告書の分析対象期間後の2019年1月以降に報告された再発・類似事例は18件であった（図表Ⅳ－2－1）。本報告書では、持参薬鑑別書が作成された事例について取り上げて分析した。
図表Ⅳ－２－１ 「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」の報告件数
1〜3月

4〜6月

7〜9月

10〜12月

合計

2019年

1

1

2

0

4

2020年

2

0

0

1

3

2021年

1

1

2

3

7

2022年

2

2

－

－

4

図表Ⅳ－２－２

医療安全情報No.78「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」– 61 –

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第 70 回報告書

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要

１）当事者職種と職種経験年数報告された事例の当事者職種を示す。当事者職種として報告されていたのは医師と薬剤師であった。
図表Ⅳ－２－３

当事者職種と職種経験年数
職種経験年数

当事者
職種

合計

0～4年

5～9年

10～14年15～19年

20年以上

医師

7

3

2

2

3

17

薬剤師

4

4

0

1

3

12

※当事者職種は複数回答が可能である。

２）持参薬を処方した医療機関
持参薬を処方した医療機関を示す。半数の事例が他院で処方された持参薬であった。
図表Ⅳ－２－４

持参薬を処方した医療機関

持参薬の処方

件数

他院

9

自院

他診療科

2

自科

1

3

不明

6
合計

18

３）事例の分類
事例に記載された内容から、事例を分類した。
図表Ⅳ－２－５

事例の分類

持参薬

事例の分類

件数

院内採用

入力・選択

量を間違えた

10

あり

間違い

規格を間違えた1

持参薬と代替薬の規格が違い、量を間違えた

3

院内採用

剤形の違う薬剤に変更した際に量を間違えた

2

なし

配合剤の成分量を誤認した

1

規格と薬効の違う薬剤を選択した

1

合計

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

11

7

18

– 62 –

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

４）処方量間違いの内容
処方量間違いの内容を示す。過量投与した事例が16件と多かった。
図表Ⅳ－２－６

処方量間違いの内容

処方量間違いの内容

件数

過量投与

16

過少投与

2
合計

18

５）処方量間違いに気付いた契機
事例に記載されていた内容から、処方量間違いに気付いた契機を整理した。医師自身が気付いた事例では、患者に症状が出現したことを契機に処方量を確認していた。薬剤師が気付いた事例では、持参薬と院内の処方を比較した事例や、処方監査または調剤鑑査時に投与量が多いことに気付いた事例が報告されていた。
図表Ⅳ－２－７

処方量の間違いに気付いた契機

気付いた人
医師

気付いた契機患者に症状が
出現

情報の比較
薬剤師

患者

件数

院内で処方した内容を確認した

5

血中濃度を測定した

2

原因検索のため転科した1

持参薬と院内で処方した薬剤を比較した

2

退院指導の準備時に、前医療機関の処方と比較した

1

処方監査または調剤鑑査時に投与量が多いことに気付いた

2

患者に症状が出現し、用量が違うことに気付いた

2

継続処方が出た際に添付文書で薬剤量を確認した

1

入院前と薬剤の量が違うことに気付いた

2– 63 –

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再発・類似事例の分析

６）患者への影響
処方量を誤った薬剤を患者に投与した事例のうち、患者への影響が記載されていた事例を示す。
図表Ⅳ－２－８

患者への影響薬剤名※

患者への影響過量投与
体幹保持や嚥下が難しくなり、ADLが著しく低下、フェニトインの血中濃度60.4μg/mLと高値
アレビアチン散10％

せん妄、構音障害、不穏様行動、意識レベルの低下、急性腎障害、心原性ショック、フェニトインの血中濃度33.9μg/mLと高値

抗てんかん剤

エクセグラン散20%

トイレ歩行中に転倒し、左耳介・左頚部から出血

テグレトール錠

歩行中に転倒し、右大腿骨転子部骨折

ヒダントールF配合錠

嘔気・嘔吐、呂律が回らず、意識レベルの低下、フェニトインの血中濃度47.8μg/mLと高値

リボトリール細粒0.1％

眠っている時間の増加、自然排尿の減少

ランドセン錠傾眠傾向、意識レベルの低下、予定した手術の延期

躁病・躁状態治療剤

炭酸リチウム錠

リチウムの血中濃度3.3mEq/Lと高値

抗凝固剤

ワーファリン錠

口腔内の出血、黒色便、PT-INR過延長

インスリン製剤

ノボラピッド注

低血糖、意識レベルの低下

抗凝固剤

ワーファリン錠

脳梗塞発症

ステロイド剤

プレドニン錠

発熱の継続

過少投与

※規格、屋号が不明な事例がある。

７）持参薬鑑別書の作成の有無報告された内容から、持参薬鑑別書の有無を示す。持参薬鑑別書が作成された事例が13件であった。持参薬鑑別書が作成されなかった事例4件のうち3件は、時間外の緊急入院の事例であった。
図表Ⅳ－２－９

持参薬鑑別書の作成

持参薬鑑別書の作成

件数

あり

13

なし

4

不明

1
合計

医療事故情報収集等事業

18

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（３）持参薬鑑別書が作成された事例
１）処方時の持参薬鑑別書の参照

医師が処方する際の持参薬鑑別書の参照の有無について整理した。医師が持参薬鑑別書を参照した事例は11件であった。参照しなかった事例2件は、医師が他院からの診療情報提供書を参照した
ため持参薬鑑別書を見なかった事例と、医師の処方後に持参薬鑑別書が作成された事例であった。
図表Ⅳ－２－１０
処方時の参照処方時の持参薬鑑別書の参照
件数

した

11

しなかった

2

合計

13

２）処方時に持参薬鑑別書を参照した事例の分類
医師が持参薬鑑別書を参照した事例11件について分類した。誤った処方量が記載された持参薬鑑別書の内容で処方した事例6件と、持参薬鑑別書の記載は正しかったが、処方時に処方量を誤った事例5件に分けて分析する。
図表Ⅳ－２－１１

参照した事例の分類参照した事例の分類

件数

誤った処方量が記載された持参薬鑑別書の内容で処方した

6

持参薬鑑別書の記載は正しかったが、処方時に処方量を誤った

5

合計

11

– 65 –

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３）誤った処方量が記載された持参薬鑑別書の内容で処方した事例①持参薬鑑別書に誤って記載した内容と処方量
薬剤師が持参薬鑑別書に誤って記載した内容と処方量を示す。6件中5件は院内採用のある薬剤であった。また、いずれの事例も、医師は持参薬鑑別書の内容に誤りがあることに気付かず、記載された通りに処方していた。
図表Ⅳ－２－１２

持参薬鑑別書に誤って記載した内容と処方量
持参した薬剤薬剤名

誤って記載した内容と処方量

投与量

院内採用ありエクセグラン散20%

50mg/日250mg/日

ビオチン散0.2％

2g/日

4g/日

リボトリール細粒0.1％

0.5g/日（成分量0.5mg）

5mg/日

※1

2.5mg/日

1.5mg/日※2

10単位/回

30単位/回ワーファリン錠
ノボラピッド注
院内採用なし〈薬剤師が記載した内容〉
フェニトイン300mg/錠※38錠/日
ヒダントールF配合錠（フェニトイン200mg/日、
フェノバルビタール
66.7mg/日）

※１
※２
※３

フェノバルビタール100mg/錠※3↓〈医師の処方内容〉※上記を基に8錠分を処方
アレビアチン散10％

2400mg/日

フェノバール散10％

800mg/日

規格は不明である。
剤形は不明である。
薬剤師が参照した書籍には12錠中の有効成分量が記載されており、12錠分の有効成分を誤って1錠分として記載した事例である。

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再発・類似事例の分析

②持参薬鑑別書を誤って記載した背景・要因
薬剤師が持参薬鑑別書を誤って記載した背景・要因を示す。
図表Ⅳ－２－１３

薬剤師が持参薬鑑別書を誤って記載した背景・要因【作成時】
・持参薬鑑別書を作成する際、散剤は成分量で報告するルールになっており、製剤量から換算する際に計算を間違えた。
・持参薬鑑別書を作成する際、直前に記載されていた別のインスリン製剤の単位数と混同した。
・参照した書籍には、12錠中の有効成分量が記載されていたが、1錠中の量と誤って認識した。
【確認時】
・持参薬鑑別書に記載された内容と、お薬手帳の内容が一致するか確認しなかった。
・別の薬剤師が作成した持参薬鑑別書を確認したが、医師の指示出しが遅延することを回避するために早く報告しなければいけないという焦りがあり、記載内容を見落とした。
【その他】
・病棟薬剤師の人数が限られており、散剤の用量を迷う場合に、他の薬剤師に相談できる体制がなかった。
・病棟薬剤師の業務マニュアルには、散剤の持参薬を登録する際の手順が明記されていたが、入院時に対応した薬剤師は業務マニュアルを遵守しなかった。

③その他の背景・要因
その他の背景・要因を示す。
図表Ⅳ－２－１４

その他の背景・要因【医師】
・お薬手帳などを見ず、薬剤師の持参薬鑑別書だけを参照していた。
・処方を入力した際に「極量」のアラートが表示されたが、「突破理由」の欄に「継続分」とコメントを入れてオーダした。
・患者が「錠数が足りないのではないか」と言っていると看護師から聞いたが、入院前の処方を継続していると思い込んでいたため、確認しなかった。
【調剤時の薬剤師】
・てんかんに対して問題のない用量であったため、疑義照会の対象にならなかった。
・「極量」のアラートが出ている処方であったが、「継続分」というコメントがあり、医師が確認済と思い込み、処方監査、調製、調剤鑑査の薬剤師のいずれも疑義照会をしなかった。
【看護師】
・医師に散剤の量が多いことを確認したが、投与してよいという返事であったため投与した。

– 67 –

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第 70 回報告書

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

④事例の内容主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－２－１５
No.

誤った処方量が記載された持参薬鑑別書の内容で処方した事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は前回、悪心・嘔吐で入院した ・薬剤師が作成した持参薬報告は、前 ・精神科の薬剤など、散剤の用が、特に問題なく退院した。しかし、回の入院時と今回の再入院時のどち

量で迷う場合は、お薬手帳を退院後も嘔吐が続くため、再度入院

らも「エクセグラン散250mg原 朝」

コピーして薬剤師2名で確認すとなった。患者はパーキンソン病のと誤って報告していた。

る。

ため、以前よりゾニサミド（エクセ ・医師が入院処方をする際、薬剤師がグラン散20％50mg/日）を服用していた。持参薬がなくなったため、作成した持参薬鑑別書を参照してオーダしている。

医師は、薬剤師が作成した持参薬鑑 ・原薬量（成分量）でオーダした際、別書に記載された「エクセグラン散

用量に「原」と表記される。医師も250mg原 朝」を参照し、入院オーダ

このことは理解していた。

でエクセグラン散20％250mg原/日 ・持参薬から院内の処方に切り替えるを処方した。病棟薬剤師は、退院指際、薬剤師は、同一薬剤であれば規1

導の準備のため、1週間前から開始さ格違いの確認、同一成分の採用薬がれた入院処方と、他院で処方されてない場合は同効薬、投与量換算、腎いた内容を確認した。その際、入院機能データ等に応じた用量の確認を処方および退院処方のオーダで「エしている。
250mg原 朝」と ・エクセグラン散20％ 250mg/日は
用法が1日1回であったこと、患者にてんかんでは問題のない用量である
クセグラン散20％

てんかんの既往歴はなかったことかため、調剤室の薬剤師は疑義照会せら、かかりつけの保険薬局に確認しずに調剤した。
たところ、「50mg/日」が正しいこと ・病棟では薬剤師の人数が限られておが分かった。5日間休薬とし、過剰服り、散剤の用量について迷う場合、用による眠気、ふらつき等が出現す

その場で他の薬剤師に相談できる体る可能性があるため、看護師に観察制ではない。

強化を依頼した。その日の夜間に看護師が巡回中、トイレで転倒している患者を発見した。

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第 70 回報告書– 68 –

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患児はてんかんに対して、かかりつ ・医師は、薬剤師の持参薬報告の間違 〈医師〉
けのクリニックから「リボトリール

いに気が付かず、持参薬報告の内容 ・入院毎にお薬手帳と持参薬報

細粒0.1% 0.5g（製剤量での表示）1で処方した。

告とを見比べて用量を医師が日2回朝夕食後」が処方されていた。 ・入院時に用量が以前と変わりないこ確認する。

3ヶ月前にA病棟に1回目のレスパイトとを保護者と確認していたが、お薬 ・投与量は、薬剤師の報告や診入院をした際に、薬剤師は、患者家手帳と持参薬報告とを見比べて確認

療情報提供書とも照らし合わ

族からお薬手帳と持参薬を預かり持

していなかった。

せ、処方医自身が桁が異なる

参薬報告を作成した。お薬手帳には、 ・過去の持参薬処方と見比べれば、1などの大きな変化がないか確「 リ ボ ト リ ー ル 細 粒0.1 ％

認する。

1日2回

1日0.5g

朝夕食後」と記載されてい回目の入院時の薬剤師による持参薬

報告の用量が以前と異なることに気 ・処方した薬剤が、診療の範囲た。持参薬の報告の際は、製剤量で付いた可能性があったが、薬剤師とはなく成分量で報告するルールに医師、看護師のチェックが不十分でなっており、1mg/g×0.5g=0.5mg（1あった。

意識を持ちながら処方する。
・患者には、入院時には必ずお日0.5mg）とすべきところ、計算を間 ・初めの間違いが起きてから、2回目、違え1日5mgと記載した。午後、別の3回目、4回目のレスパイト入院（B病
薬剤師がお薬手帳のコピーをもとに内の量であることを確認する

薬手帳を持参してもらうよう依頼する。

棟、C病棟）があったが、持参薬の鑑 ・レスパイト入院窓口のMSWや持参薬の報告を確認したが、間違い別をしなかったため、1回目の入院時看護師長へ連絡し、入院調整に気付かなかった。同日、入院担当の持参薬処方の間違いに気付かなの時に患者へ説明するよう文医は持参薬鑑別書に記載された内容かった。

書を作成して依頼した。
と同じ用量で持参薬を処方した。入 ・医師が入院毎にお薬手帳を確認し、 ・B病棟、C病棟においては、レ院 中 は 持 参 し て い た 内 服 薬（1日 量処方していれば気付けた可能性があ
スパイト入院患者の処方に関
0.5mg）を服用しており、予定通り6る。
して、常勤医が確認する仕組
2

日後に退院した。退院から2週間後、 ・毎回の入院時に薬剤師が持参薬の報みを作る。
B病棟に2回目のレスパイト入院とな告をしていれば、早い時点で気付い 〈薬剤師〉
り、この際、薬剤師は持参薬の鑑別た可能性がある。
・製剤量から成分量を換算するはせず、入院中は持参した内服薬（1 ・医師は、処方した投与量が、患者に際、計算式を残し、監査時に
日量 0.5mg）を服用し、予定通り5日確認する。
適した量なのか見直しが不足してい目に退院した。更に3週間後、C病棟た。
・持参薬鑑別の際、参考としたに3回目のレスパイト入院をし、そのお薬手帳の内容を電子カルテ

際も薬剤師は持参薬の鑑別をしなかった。前回と同様に入院中は持参していにスキャンデータとして残す。

た内服薬（1日量0.5mg）を服用していた。その後、退院処方をオーダする ・お薬手帳などの情報源がない状態で持参薬を鑑別した場合
際、持参薬鑑別書を基に1日量5mgと誤った用量を入力した。しかし、原因不
明の換気不全と血中アミラーゼの上昇が認められ、退院を延期した。その間は、その旨を医師及び看護師に持参薬がなくなったため、退院処方をそのまま持参薬処方として服用するに報告する。

ことにした。8日経過したところで症状は改善傾向となったため、保護者と相 ・情報元についてカルテに記録を残す。
談し退院日を決め、再度、退院処方を誤った用量の1日量5mgでオーダした。
退院後は、当院からの処方（1日量5mg）の服用を継続した。徐々に眠ってい ・お薬手帳が家にある場合は、出来る限り後日持参してもらる時間が増え、自排尿が減り、かかりつけ医からの指示で間歇的な導尿が必要になった。退院処方がなくなった後は、かかりつけのクリニックから処方い、内容を確認し、変更があされた１日量0.6mgを服用した。4回目にB病棟にレスパイト入院する際、かれば医師及び看護師に報告す

かりつけのクリニックから処方された内服薬（１日量0.6mg）を服用している。

た。この際も、薬剤師は持参薬の鑑別をしなかった。眠っている時間が増え、 ・持参薬を鑑別した内容が患者に適した投与量なのか見直す。
自排尿が減ったことに関して、診察や検査をしたが、原因は分からなかった。
今後はかかりつけの総合病院での原因検索をしてもらうよう家族に説明し、 〈システム〉
・電子カルテ入力時に投与量の予定通り退院した。退院後、保護者が当院の処方の間違いに気付いた。
上限を超えた場合に、アラー
トが出る仕組みがあれば防げた可能性がある。

– 69 –

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第 70 回報告書

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

薬剤師Aは即日緊急入院となった患者 ・予定入院、緊急入院いずれの場合 ・持参薬にインスリン製剤があも、以下の手順で薬剤師2名によるる場合は、インスリン使用単の病室を訪問し、持参薬を確認した。
ラ ン タ ス 注 は「30単 位0単 位0単 位0ダブルチェックを実施している。

位の再確認を促すことを目的

単位」、 ノ ボ ラ ピ ッ ド 注 は「10単 位

1）持 参薬鑑別書の作成者は、お薬に、持参薬鑑別書作成画面お10単位10単位0単位」で投与してい手帳の確認や患者聴取を実施

よび出力した持参薬鑑別書にることを聴取した。またその際、おし、持参薬鑑別書作成システム「記載後、手帳との整合性を再

薬手帳の現在投与している薬剤が掲

で鑑別書を作成する。この時点

度チェック」というデフォル

載されているページをコピーした。

で 鑑 別 書 は「 承 認 待 ち 」 と な

トメッセージが表示されるよ聴取内容とお薬手帳のコピーを基に、り、薬剤師以外は閲覧できない。

うに変更した。

電子カルテ上の持参薬鑑別書作成画
面で鑑別書を作成した。その際、直前のランタス注の使用単位数と混同してしまいノボラピッド注の投与量32）鑑 別書の作成終了後、作成に使 ・院内において本事例を警鐘的事例として周知した。
用した資料（お薬手帳のコピーや患者聴取後の特記事項を記載 ・薬剤部内の勉強会でも同様に事例を共有し、持参薬鑑別書したメモ）と共に、別の薬剤師を「30単 位30単 位30単 位0単 位 」 とにダブルチェックを依頼する。

誤入力した。薬剤師Bはダブルチェッ

3）確 認者は、作成された鑑別書とクをしたが、誤りに気付かなかった。

作成時に使用した資料を基に、持参薬鑑別書を基に医師が薬剤を処現在の服用薬剤を把握して作成方した。看護師は医師の処方通りに、者が入力した記載内容が正しい

インスリン製剤を投与した。翌日、か 確 認 し た 後、 問 題 な け れ ば

患者は低血糖状態となり、意識レベ『承認』して電子カルテに反映す

ルが低下した。内科医が診察し、グる。これにより、薬剤師以外のルコースを経口投与した。

職種が閲覧可能となる。
・本患者は即日緊急入院であり、持参薬の鑑別業務を17時以降に実施している。
・医師の入院時処方が遅延することを回避するため、早く報告しなければいけないという焦りがあり、記載間違いを見落とした。

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第 70 回報告書– 70 –

を作成する際の注意点について認識を深めた。

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

⑤医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を示す。
図表Ⅳ－２－１６

医療機関から報告された改善策

【薬剤師】
○確認
・製剤量から成分量を換算する際の計算式を残しておき、監査時に確認する。
・持参薬を鑑別した内容について、患者に適した投与量か見直す。
・散剤の用量で迷う場合は、お薬手帳をコピーして他の薬剤師と確認する。
・患者が入院時にお薬手帳を持参していない場合、出来る限り家族などに後日持参してもらい内容を確認する。
○参照した持参薬に関する情報の保存
・電子カルテに情報元について記録を残す。（複数報告あり）
・お薬手帳等の情報元を電子カルテにスキャンデータとして取り込む。
○その他
・お薬手帳などの情報源がない状態で持参薬を鑑別した場合は、その旨を医師及び看護師に報告しておく。
・薬剤部内の勉強会で事例を共有し、持参薬鑑別書を作成する際の注意点について認識を深める。
【医師】○確認・処方する薬剤が診療の範囲内の量であるかを確認して処方する。
・お薬手帳と持参薬鑑別書を確認し、さらに診療情報提供書とも照らし合わせて投与量を確認する。
・処方時に「極量」などのアラートが出た場合は、添付文書などで処方量を見直す。
・持参薬から切り替えて処方する際は、別の医師がダブルチェックする仕組みを作る。
○その他
・入院時より専門の診療科にコンサルトして薬剤の調整等を依頼する。
【システム】
・お薬手帳に記載されたQRコードを用いて電子カルテに処方を取り込める仕組みを検討する。
・インスリン製剤については、持参薬鑑別書作成画面および出力した持参薬鑑別書に「記載後、手帳との整合性を再度チェック」というデフォルトメッセージが表示されるようにした。
【その他】
・本事例を警鐘的事例として院内に周知した。
・入退院窓口に対し、患者に入院時に必ずお薬手帳を持参してもらうよう説明を依頼する。

– 71 –

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再発・類似事例の分析

４）持参薬鑑別書の記載は正しかったが、処方時に処方量を誤った事例
医師が持参薬鑑別書を参照した事例のうち、持参薬鑑別書の記載は正しかったが、処方時に処方量を誤った事例5件について分析する。
①医師が処方時に処方量を誤った背景・要因
医師が処方時に処方量を誤った背景・要因について整理して示す。持参薬と同じ薬剤を処方した事例は1件、持参薬と同じ薬剤の院内採用がなかったことなどから、代替薬を処方した事例は4件報告されていた。
図表Ⅳ－２－１７

医師が処方時に処方量を誤った背景・要因

持参薬

院内の処方

処方量を誤った背景・要因

持参薬と同じ薬剤を処方した
アレビアチン錠

アレビアチン錠
25mg、100mg

各2錠、25mg、100mg

各2錠、アレビアチン散10％

アレビアチン散10％0.2g（成分量として20mg）

200mg

合計270mg/日

合計450mg/日「0.2g」は製剤量を意図していたが、医師は成分量200mgと解釈し処方した。

代替薬を処方した
処方オーダ時、「テグレ」と3文字検索するとカルバマゼピン錠200mgとテグレトール
テグレトール錠100mg

テグレトール細粒50％

細粒50%が候補に挙がり、持参薬と名称が0.5錠/日500mg/日

同じテグレトール細粒を選択した。以前、
別 の 患 者 に500mg/日 で 投 与 し た こ と があったため、適正な用量と思い込んだ。

ホリゾン散1％

セルシンシロップ0.1％「0.2g」は製剤量を意図していたが、医師は0.2g/日20mL

成分量と解釈して処方した。
薬剤師が代替薬として「パセトシン細粒

ワイドシリン細粒20％
1.8g/日（成分量360mg）

10％」を手書きした際、有効成分の濃度のパセトシン細粒10％違いを強調するため「10％」の部分に赤色

720mg/日

でアンダーラインを引いたところ、研修医
は濃度の違いから2倍量にしなければならないと誤認した。
院内でもランドセン錠0.5mgを採用していランドセン錠0.5mg

リボトリール細粒0.1％

たが、0.5mg錠は割線がないため院内では0.5錠/日5mg/日

半錠で調剤できないルールになっており、散剤に変更した際に処方量を誤った。

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【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

②処方量間違いに気付かなかった背景・要因
薬剤師または看護師が処方量間違いに気付かなかった背景・要因が記載されていた事例について、その内容を示す。
図表Ⅳ－２－１８

処方量間違いに気付かなかった背景・要因

院内の処方

処方量間違いに気付かなかった背景・要因
薬剤師

アレビアチン散
450mg/日

前医のてんかん専門病院からの処方をそのまま引き継いでいると思
い込み、処方は適正だと思った。
院内での処方に切り替わった時点で、散剤の量が多いことに気付い

看護師

たが、製剤量と成分量の知識が曖昧で、計算に対する苦手意識が働き、処方量間違いに気付かなかった。

セルシンシロップ
0.1％

20mL

リボトリール細粒
0.1％

5mg/日

薬剤師
薬剤師

入退院を繰り返している患者であったため、医師が前回処方分をコ
ピー＆ペーストして処方したと思い込んだ。
用量が多いと感じたが、添付文書上の用量の範囲内であったので問題ないと判断した。

– 73 –

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第 70 回報告書

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

③事例の内容主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－２－１９No.

持参薬鑑別書の記載は正しかったが、処方時に処方量を誤った事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

持参薬と同じ薬剤を処方した事例
・DIニュース、医薬品研修等で患 者 は、 ア レ ビ ア チ ン 錠25mg・ 【医師】
成分量と製剤量について注意
100mg各2錠、 ア レ ビ ア チ ン 散10 ％ ・成分量と製剤量の違いは知っていたが、 バ ル プ ロ 酸Na徐 放 顆 粒40 ％喚起する。
0.2g（ 成 分 量 と し て20mg） の 合 計
270mg/日を服用していた。薬剤の調製剤量として4gの表記を成分量とし ・患者の状態変化や検査データ

整と問題行動が発生する環境の特定て4000mg、 ア レ ビ ア チ ン 散10 ％の異常があった場合は、薬剤をするために入院した。てんかん発

製剤量として0.2gの表記を成分量との用量に間違いがないか確認

作、噛みつきや払いのける行為等のして200mgと解釈し処方した。

する。

問題行動や、食事量の低下、ADLの低 ・院内で処方する際、Rp1と2を一包 ・持参薬から院内での処方に切り替える際は、お薬手帳や薬下等がありカンファレンスで薬剤量化し、錠剤を散剤に統一するなど薬の調整や患者への対応方法を検討し剤の整理をしたため、薬剤量の確認

剤情報提供書等で処方薬や用ていた。看護師は主治医に、本日はが不十分になった。

法・用量に誤りがないか確認

患者の体幹保持が難しく、頭部を固 ・抗てんかん剤を投与していたため、定し何とか開口するが嚥下が難しい状況であること、ADLも著しく低下しする。

月1回の血中濃度の採血を実施して ・処方に疑義がある場合は、処方医に確認する。
いた。2週間前にフェニトインの血

頭部打撲等の可能性も否定的できな

中 濃 度 が20μg/mLを 超 え て い た ・オーダリングシステムのマスタを変更し、散剤の処方につが、増量した分を減量するに留ま

いため頭部CT検査、血液検査を指示

り、処方歴の確認やその他の原因追いては成分量での入力に統一した。14:00、採血・頭部CT検査を実究までは至らなかった。

する。

ていることを相談した。主治医は、施したが、CT画像上は問題を認めな ・患者は脱水傾向であったため血中1かった。運動失調、振戦等の症状が濃度が上がっていると判断したことにより発見が遅れた。
あるためアレビアチンを減量するこ 【薬剤師】とになった。17:15、フェニトインの ・持参薬鑑別書はお薬手帳通りに記載し、転記ミスはなかった。
血中濃度の異常値報告（60.4ug/dL） ・調剤システムで調剤量が異常だとアラートが出るが、無意識にスルーがあり、処方歴を確認したところ、した可能性がある。
40日前までは入院後も持参薬を内服 ・処方監査時や秤取量計算時に、バルプロ酸Na徐放顆粒40％ 4000mgにしていたが、その後、持参薬から当ついては大幅な逸脱があったため、医師へ疑義照会をした。しかし、院の処方に切り換える際、アレビア

アレビアチン散10％については、前医のてんかん専門病院の処方をそ

チンを270mg/日処方すべきところ、のまま引き継いでいると思い込み、疑義照会しなかった。
各2 ・院内での処方に切り替わった際、処方監査、秤取量計算、秤量までの200mgの流れを、同一薬剤師が行っており、用量の間違いに気付きにくい状況

アレビアチン錠25mg、100mg
錠、アレビアチン散10％

合計450mg/日で処方していたことが
分かった。

であった。
・入院時に持参薬鑑別書を発行してから院内で処方するまでに期間があったため、鑑別書と用法・用量を照らし合わせて確認ができていな
かった。
【看護師】
・持参薬から院内の処方に変わった時点で、散剤の量が多くなったことに気付いていたが、用量の確認はしなかった。
・処方箋の表記が製剤量か成分量かの知識が曖昧であり、薬剤の計算に苦手意識が働き、処方間違いに気付かなかった。

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第 70 回報告書– 74 –

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No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

代替薬を処方した事例
患者は3年8ヶ月前に三叉神経痛疑い ・整形外科の医師はテグレトール細粒 ・薬剤師による持参薬登録を参に対して、主科である循環器内科よに対する知識が不足していた。

照 し、 電 子 カ ル テ の「 確 認 」

り脳神経外科へコンサルトされた。 ・整形外科の医師は、以前、別の患者を押下する際に再度処方内容

その際、脳神経外科医師からテグレの三叉神経痛に対して500mg/日でを確認する。

トール錠200mg 1日2回（自己調節可）

処方したことがあり、処方量は適正 ・本年度の新規採用の医師全員で処方され、患者はふらつきがあっだと思っていた。

に改めて周知するとともに再たため自己調節して半量で（100mg ・当院の院外処方では、テグレトール

発防止に努める。

錠を半分に割ったものを1日2回）内錠100mgの 採 用 が あ り、 循 環 器 内 ・添付文書を十分に確認した後服していた。これを受け、循環器内科の外来では1回 0.5錠で処方され科医師はテグレトール錠100mg 1日2ていた。

に処方する。

回で継続処方していた。1年前の受診 ・院内で処方が可能な薬剤は、カルバマゼピン錠200mg、テグレトール
時に、ヘルペスのため近医に1ヶ月程
細粒50％であった。
度入院した際、テグレトール錠は内 ・処方オーダ時、「テグレ」と3文字検索すると上記2剤とも候補に挙が服していなかったことが判明し、9ヶり、テグレトール錠がなかったため名称が同じテグレトール細粒を選
月前より当院でもテグレトール錠は2択した。なお、カルバマゼピン錠200mgは粉砕オーダ不可であった。
中止となった。先月、循環器内科受 ・病棟薬剤師は持参薬から院内の処方への切り替え時に相違がないか確
診時に、三叉神経痛の訴えがあり、認している。ただしタイムリーでない場合や、休日の場合は休み明け
以前の内服開始時にふらつき等の症の確認になることもある。
状があったことも踏まえ、テグレトー ・担当薬剤師ではない薬剤師が調剤する際は、どのタイミングで持参薬
ル錠100mg 0.5錠 1日1回50mgの少量からの切り替えなのか分からないため、持参薬との照合はしておらず、で再開した。今回、人工膝関節置換

通常の処方監査のみであった。

術の目的で整形外科に入院となった。
患者は自己判断でテグレトール錠を朝・夕に2倍量の100mg/回を内服していたため、入院日の2週間前からテグレトール錠が不足していた。入院日に患者から処方の希望があり、病棟担当薬剤師は患者が内服していた用量をカルテに記載し、整形外科医に処方を依頼した。整形外科の医師は、以前、別の患者の三叉神経痛に対して500mg/日で処方したことがあり、テグレトール細粒 500mg/日 1日2回で臨時処方した。患者は入院翌日から2日間 テグレトール細粒500mg/日を服用した。入院3日目の21時頃に病棟の廊下で転倒しているところを発見された。X線検査、CT検査を実施した結果、右大腿骨転子部骨折の診断となった。翌日、薬剤師が処方内容を確認したところ、前回処方と比べ過量に処方されていることが判明した。血中濃度を測定したところ、14.1μg/mLであり、テグレトール細粒の内服を中止して経過観察することとなった。入院4日目に予定していた手術は延期
し、骨折に対する右大腿骨骨接合術を施行した。

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

手術目的で入院した患者は、慢性中 ・散剤は成分量で処方することになっ ・薬剤師の持参薬鑑別書の作成（記載）ルールを明確にする。
ている。
耳 炎 に 対 し ワ イ ド シ リ ン 細 粒20 ％1.8g/日（ 成 分 量360mg/日 ） を 服 用 ・薬剤師の持参薬鑑別書の記載ルール ・散剤は、必ず成分量（mg）でしていた。薬剤師Aは、持参薬鑑別書が明確でなく、それを読む医師の解処方提案し、医師を惑わせるを 作 成 す る 際、 ワ イ ド シ リ ン 細 粒

釈が異なる危険性があった。

ような過剰な表現はしない。

20％は院内採用されていない薬剤で ・持参薬鑑別書は、一般名・薬品名の隣に用法、用量を記載する欄がああったため、代替薬の欄に同一成分のパセトシン細粒10％を手書きし、有効成分の濃度が異なることを強調

そのことを、医師にも周知徹底する。

り、代替薬を記載する欄の隣にも用 ・持参薬を確認した薬剤師は、鑑別書に沿った処方がされた量を記載する欄がある。

か確認する。
するため、濃度の10％の部分に赤色 ・当該事例では、持参薬のみ投与量が記載され、代替薬については記入欄 ・新人・若手薬剤師に対する、の波線を引いた。研修医は、持参薬
基本的な知識・手技についてがあったが、同一成分であったため鑑別書を見て、代替薬のパセトシン
3

細粒10％を処方することにした。研

投与量が空白になっていた。さらにのレクチャーを見直し、充実

修医は、パセトシン細粒10％の赤色

代替薬の有効成分の濃度の部分にアを図る。

の波線を見て、濃度の違いからパセ

ンダーラインを引いて強調したこと

トシン細粒10％を2倍量にしなければにより、研修医を惑わせ、結果的にならないと誤認し、720mg/日で処方

インシデントを誘発した。

した。処方を監査した薬剤師Bは、小 ・薬剤部調剤室の新人薬剤師に対する、小児薬用量についての教育が不児薬用量集を調べ、常用量は超過しているが、1日当たりの最大投与量は十分であった。

超えていないため問題なしと判断した。その後、調剤鑑査をした先輩薬剤師から過量ではないかと指摘され、持参薬鑑別書を確認したところ、処方量が誤っていることが分かった。
患者への投与はなかった。

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第 70 回報告書– 76 –

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析

④医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を示す。
図表Ⅳ－２－２０

医療機関から報告された改善策【医師】
・院内の処方に切り替える際は、持参薬鑑別書を参照して処方し、電子カルテの「確認」を押下する
際には再度処方内容を確認する。
・院内の処方に切り替える際は、添付文書で処方量を確認してから処方する。
・患者の状態の変化や検査データの異常があった場合は、薬剤の用量に間違いがないか確認する。
【薬剤師】
・薬剤師による持参薬鑑別書の作成ルールを明確化し、散剤の処方提案は、医師が分かりやすいように成分量で記載する。
・持参薬を確認した薬剤師は、持参薬鑑別書に沿った処方であるか確認する。
・病棟薬剤師は、持参薬から院内の処方に切り替わる際に処方内容を持参薬鑑別書と照らし合わせて確認する。
【システム】
・散剤の名称の表記を「○○ドライシロップ40％（400mg/g）」のように「製剤量1gに含まれる成分量」を併記して、成分量の換算ができるように変更する。
・オーダリングシステムのマスタを変更し、散剤の処方については成分量での入力に統一する。
・向精神薬では、制限量を設定し、処方時に「最大○mgまで」や「1日上限○mg」などのようにフラ
グが立つよう変更した。
【その他】
・当該事例を各種会議で伝達し、院内で共有した。
・DIニュース、医薬品研修等で成分量と製剤量について注意喚起する。

– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

【２】持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い（医療安全情報No.78）■

再発・類似事例の分析（４）まとめ「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」（医療安全情報No.78）について、第56回報
告書の分析対象期間後の2019年1月以降に報告された再発・類似事例を分析した。事例の概要では、
当事者職種、持参薬を処方した医療機関、事例の分類や患者への影響を示した。また、今回は持参薬鑑別書に焦点を当て、誤った処方量が記載された持参薬鑑別書の内容で処方した事例と、持参薬鑑別書の記載は正しかったが、処方時に処方量を誤った事例に分けて分析した。
多くの医療機関で、薬剤師は入院時点で患者に投与されている薬剤を把握して、お薬手帳と持参した薬剤の比較や手術前に中止すべき薬剤が中止されているかなどの確認を行い、必要時は院内で処方する際の代替薬を記載した持参薬鑑別書を作成して報告する体制が確立している。医師は院内の処方に切り替える際に、作成された持参薬鑑別書を基に入院後に継続処方する薬剤をオーダすることができ、医師の業務の一助となっている。しかし、今回の分析では、薬剤師が持参薬鑑別書の記載を誤り、医師がその内容のまま処方した事例が報告されていた。医師は患者の持参薬を院内の処方に切り替える際に、お薬手帳などの情報より持参薬鑑別書を優先して活用するため、持参薬鑑別書の誤りは処方間違いに直結する。薬剤師は、そのことを自覚して医師へ正しい情報を提供する必要がある。また、持参薬鑑別書の記載は正しくても、院内に持参薬と同じ薬剤が採用されていない場合の代替薬の選択や、自科で処方することが少ない薬剤、特に散剤の処方量を誤った事例が報告されていた。持参薬から院内の処方に切り替える際、医師は患者に対する処方量が適正かを改めて確認し、必要に応じて薬剤師に相談してオーダすることが望まれる。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 78 –

Ⅴ

事業の現況

１

ホームページを通じた情報発信

事業の現況■﻿

本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報及び毎月の医療安全情報の作成、デー
タベースの提供、研修会等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については「事業の内容と参加方法」に分かり
や す く ま と め て い る の で 参 考 に し て い た だ き た い（https://www.med-safe.jp/pdf/business_
pamphlet.pdf）。
図表Ⅴ－１

ホームページのトップ画面– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

事業の現況

２■﻿

世界患者安全の日への取り組み

毎年9月17日は、WHO（世界保健機関）により世界患者安全の日（World Patient Safety Day）と制定されている。世界患者安全の日は、患者安全を促進すべくWHO加盟国による世界的な連携と行動に向けた活動をすることを目的としており、2022年度のテーマはMedication Safety、スローガン
はMedication without harmである。国内や海外で世界患者安全の日の普及啓発活動が推進されており、シンボルカラーのオレンジ色のライトアップなどの取り組みが行われている。本事業では、2022年9月に医療安全情報No.190の背景カラーを通常の青色からオレンジ色に変更して提供した。
図表Ⅴ－２

世界患者安全の日のロゴマーク

図表Ⅴ－３

本事業部の医療安全情報

No.189（2022年8月提供）

３

No.190（2022年9月提供）

医療事故情報収集等事業の情報発信

本財団（JQ）ならびに本事業、産科医療補償制度等は、国内・海外からの注目が高まり、講演等の機会を多く頂いている。今後も医療安全の潮流の形成に参加し、本財団ならびに本事業の実績や我が国の医療安全活動の実績をもって好影響を与えるべく取り組んでいくこととしている。第69回報
告書で提供した情報以降の講演や会議について次に示す。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 80 –

事業の現況

■﻿１）CAHO-ISQua International Webinar Seriesにおける講演
インドにおいて、第三者評価を受けた病院の参加を得て、医療の質や安全を向上させる活動を行っているCAHO（Consortium of Accredited Healthcare Organisations）は、本財団が連携を図っているISQua（International Society for Quality in Health Care）と連携して、コロナ禍の日々においても会員の教育を行うことができるようにWeb講義シリーズを開始した。第1回は、イスラエルの国立病院であるSheba Hospitalの取り組みが紹介され、2021年1月5日（火）に行われた第2回ウェビナーでは本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集分析事業を含む本機構の事業について紹介することの依頼があった。また、この機会は、2019年10月20日（日）～23日（水）に南アフリカのケープタウンで第36回 ISQuaカンファレンスが開催された際に、10月23日（水）のセッション：
Learning Journeys－Intermediate Patient Safety－, Building Safety Communities – A World Café
（ 座 長：Tricia Woodhead 、 フ ァ シ リ テ ー タ ー：Tricia Woodhead, Gail Nielsen, Shin Ushiro,
Tommaso Bellandi, Louis Ako-Egbe）において、Reporting and learning systemをテーマとしたグ
ループワークが行われ、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の紹介等を行ったグループ（第64回報告書

89頁参照）に、CAHOの役員が参加していたことによって、開催が実現した経緯がある。グループワークでは、インドにおいても全国レベルでの報告と学習システムをCAHOが中心となって創設したいが、懲罰的な文化等の障壁があり、容易ではないとのことであった。そこで、報告と学習制度の良い啓発の機会として講演依頼がなされたものと考えられた。
講演の内容を次に示す。
講演タイトル：Developing a Culture of Safety through Incident Reporting - The Japan’s
Experience○日本医療機能評価機構（JQ）の創設の経緯○JQはISQuaの組織会員として活動していること○JQが運営している事業（本事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、病院機能評価事業・認定病院患者安全推進事業、産科医療補償制度、EBM医療情報事業、教育研修事業、医療の質向上のための体制整備事業等）○2000年頃に国内で発生した大学病院や基幹病院における重大医療事故の紹介○医療安全推進総合対策の中で、施設レベルや全国レベルの報告と学習システムの創設に言及されたこと○医療安全対策のための医療法改正の内容○施設レベルでのインシデントの報告・学習の現状○我が国で運営されている全国レベルの報告と学習制度（医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、医療事故調査制度）○JQで運営している報告と学習制度の概要（医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業、産科医療補償制度）○2005年、2020年の報告と学習制度に関するWHOのレポートと、2020年のレポートでは2016
年にコロンボで開催された専門家会合において我が国も参加したことが述べられていること（2020年のレポートの概要は第68回報告書87-93頁参照）– 81 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

事業の現況■﻿○医療事故情報収集等事業について
・参加医療機関数・参加形式
・報告件数の推移、報告件数増加の推測される原因
・定期的な報告書の内容（事業概要、数量的分析、質的分析）、事故の概要・概要別内訳等
・テーマ分析と最近取り上げたテーマ
・テーマ分析のページのイメージ（テーマ分析「ヘパリン製剤の投与量を誤った事例」を例にとり内容を説明）
・ホームページの分析テーマ一覧のページの説明
・医療事故防止事業部における業務の流れの説明（集計報告・テーマ分析を含む定期的な報告書の作成、医療安全情報の作成、再発・類似事例の報告件数の作成）
・最近取り上げた「再発・類似事例の分析」のテーマ
・
「画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例」に関する国立大学病院医療安全管理協議会の取り組み、関連する具体的な事例、報道記事の紹介
・画像診断報告書の確認体制に関する国立大学病院医療安全管理協議会のアンケートの紹介
・医療安全情報の説明（内容、イラストの使用、FAXを通じた全国レベルの周知の状況）
・Healthcare Excellence Canadaの事業：Global Patient Safety Alertsを通じた医療安全情報（英語版）の国際的な共有・本事業の成果（英語版）のホームページにおける掲載ページの紹介
・医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例のデータベースの説明（検索機能、ダウンロード機能）
・データべースを活用した研究例の紹介：医薬品に関する事例の分析における人工知能の応用（第61回報告書108-110頁参照）、腹腔鏡・胸腔鏡を使用した手術における有害事象の分析に関する論文
・データベースを活用した製薬業界による医療安全の取り組み（名称類似薬の注意喚起文書、名称類似薬のブランド名の取りやめの例）
・SNSを活用した本事業の成果の情報提供
・記者会見による報告書等の内容の周知○まとめ
講演後は質疑応答を行った。
本講演内容は、2021年8月に公表された、CAHO Dialogue International Editionにも寄稿を依頼
され、台湾、バングラデシュ、オーストラリア、マレーシア、米国、インドからの寄稿とともに掲載された。

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 82 –

事業の現況

図表Ⅴ－４

■﻿

CHAO Dialog International Edition

２）Australasian College of Health Service Management（ACHSM）主催 Live Webcastにおける講演
ISQuaカンファレンスなど、ISQuaの様々なイベントの機会を利用しているAustralasian Collegeof Health Service Management（ACHSM）、Queensland BranchのPresidentであるMark Avery氏より、それらの機会に本事業について知るに至り、同カレッジが主催して行われているLive Webcast
における講演の依頼があったことから、2021年3月3日（水）に本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業等について講演を行った。
講演内容を次に示す。
講演タイトル：Adverse events and translation of those outcomes into learning○日本医療機能評価機構（JQ）の創設の経緯○JQはISQuaの組織会員として活動していること○JQが運営している事業（本事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、病院機能評価事業・認定病院患者安全推進事業、産科医療補償制度、EBM医療情報事業、教育研修事業、医療の質向上のための体制整備事業等）○2000年頃に国内で発生した大学病院や基幹病院における重大医療事故の紹介○医療安全推進総合対策の中で、施設レベルや全国レベルの報告と学習システムの創設に言及されたこと○医療安全対策のための医療法改正の内容○施設レベルでのインシデントの報告・学習の現状○我が国で運営されている全国レベルの報告と学習制度（医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、医療事故調査制度）○JQで運営している報告と学習制度の概要（医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業）– 83 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

事業の現況■﻿○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の参加薬局数の推移、診療報酬の改定を機に2017年後半から参加薬局数が急増し、2018年から報告件数が急増したこと○厚生労働省「患者のための薬局ビジョン」で示された、「対物業務から対人業務へ」の考え方の変化の説明○厚 生 労 働 省「 患 者 のための 薬 局ビジョン 」で 示 され た、薬 局に 対しKPI（Key Performance
Indicator）を活用した評価を行うことや、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に参加して報告を行うことが求められたこと○産科医療補償制度の概要○産婦人科領域の訴訟の年次推移○産科医療補償制度の補償対象範囲が2015年、2022年に見直され、対象範囲が拡大していること○2005年、2020年の報告と学習制度に関するWHOのレポートと、2020年のレポートでは2016
年にコロンボで開催された専門家会合において我が国も参加したことが述べられていること（2020年のレポートの概要は第68回報告書87-93頁参照）○医療事故情報収集等事業について
・参加医療機関数・参加形式
・報告件数の推移、報告件数増加の推測される原因
・定期的な報告書の内容（事業概要、数量的分析、質的分析）、事故の概要・概要別内訳等
・テーマ分析と最近取り上げたテーマ
・テーマ分析のページのイメージ（テーマ分析「ヘパリン製剤の投与量を誤った事例」を例にとり内容を説明）
・ホームページの分析テーマ一覧のページの説明
・医療事故防止事業部における業務の流れの説明（集計報告・テーマ分析を含む定期的な報告書の作成、医療安全情報の作成、再発・類似事例の報告件数の作成）
・最近取り上げた「再発・類似事例の分析」のテーマ
・
「画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例」に関する国立大学病院医療安全管理協議会の取り組み、関連する具体的な事例、報道記事の紹介
・画像診断報告書の確認体制に関する国立大学病院医療安全管理協議会のアンケートの紹介
・画像診断報告書の見逃し事例に対して行われた高額賠償命令の報道記事の紹介
・電子カルテの改修による画像診断報告書の見逃し事例防止対策の例の紹介
・施設レベルのインシデント報告システムにおいて発見される紛争の可能性が高い事例への対応
・紛 争の可能性が高いインシデントに対する対処方法として米国保健省AHRQや米国Patient
Safety Movement Foundationが推進するCANDOR（Communication and Optimal Resolution）の紹介
・医療安全情報の説明（内容、イラストの使用、FAXを通じた全国レベルの周知の状況）
・Healthcare Excellence Canadaの事業：Global Patient Safety Alertsを通じた医療安全情報（英語版）の国際的な共有・本事業の成果（英語版）のホームページにおける掲載ページの紹介
・医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例のデータベースの説明（検索機能、ダウンロード機能）

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 84 –

事業の現況

■﻿・データベースを活用した研究例の紹介：医薬品に関する事例の分析における人工知能の応用（第61回報告書108-110頁参照）、腹腔鏡・胸腔鏡を使用した手術における有害事象の分析に関する論文
・データベースを活用した製薬業界による医療安全の取り組み（名称類似薬の注意喚起文書、名称類似薬のブランド名の取りやめの例）
・SNSを活用した本事業の成果の情報提供
・記者会見を開催して報告書等の内容を説明・周知していること○まとめ
講演後は、質疑応答を行った。
３）Italian Network on Safety in Healthcare（INSH）主催“COVID-19 in nursing homes”
における講演ISQuaの組織会員であり、2021年7月に第37回ISQuaカンファレンスをイタリア

トスカーナ州のCentro Regionale Gestione Rischico Clinico（GRC）とともに現地共催団体としてバーチャルカン
ファレンスを開催したItalian Network on Safety in Healthcare（INSH）が、2021年3月5日に、“COVID-19 in nursing homes”というカンファレンスを開催した。
プログラムは次の3つのセッションから構成されていた。
・Session1 - Epidemiology of COVID-19 in nursing homes
・Session2 - Clinical consequences for a population at high risk and prevention
・Session3 - Quality improvement for nursing home
このうち、“Session 3- Quality improvement for nursing home”において、我が国のテレメディ
シンの現状、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業など、報告と学習の仕組みの必要性等について講演した。講演内容は次の通りである。
講演タイトル：Improving safety and quality in nursing care facility through theknowledge on new ICT in medical institutions○我が国の65歳以上人口の割合の年次推移と、主要国間の比較○高齢者医療や介護に関する施策の歴史○我が国の介護は、家族が提供するものから介護保険制度により提供されるサービスに転換したこと○要介護度の判定方法○地域包括ケアシステムの概要、医療や介護、在宅サービス等が切れ目なく連携して提供される仕組みの実現を目指していること○「オンライン診療の適切な実施に関する指針」（2018年3月、2019年7月一部改訂

厚生労働省）の内容（目次の紹介）○「 オンライン診療についての日本医師会の考え方」（2020年9月24日

日本医師会）の紹介、

2020年のCovid-19パンデミック下におけるオンライン診療に関する議論の経緯– 85 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

事業の現況

■﻿・政府の経済財政諮問会議において、安倍首相が遠隔教育やオンライン診療の積極的な活用に向
けて緊急の規制緩和策を検討するよう関係閣僚に指示したこと
・規 制 改 革 会 議 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症 対 策 に 関 す る 特 命 タ ス ク フ ォ ー ス の 主 張
（今までの対応では現状の危機感を踏まえていない）
・厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会の議論」における議論（電話やオンラインで「初診」を行うことは、感染の拡大や重症化により致死率が高くなるリスクがあり困難とされたこと、初診からのオンライン診療については、「全く診たことのない患者を初診で診療して投薬するということは非常にリスクが高い」、「全く診ていない人、会ったことがない人に対して、きちんと検査もできない中で診断をすることは不可能」、「全く受診歴のない人のオンライン初診については明確に反対」と、強い反対意見があがったこと）
・規制改革会議 特命タスクフォースが、現状は非常事態であること、非常事態において国民全てが希望すればオンライン診療を受けられるよう、明確な結論を厚生労働省に求めたこと
・規制改革推進会議が、初診対面原則の時限的緩和を決定したこと
・初診オンライン診療を含む厚生労働省事務連絡が発出されたこと
・Covid-19パンデミック前後の診療報酬におけるオンライン診療の取り扱いの変化、オンライ
ン診療に対する診療報酬の特例的・時限的な対応が図られたこと○地域包括ケアシステムの概要○介護サービスの質の評価プログラムの紹介○介護施設における事故により施設所属の准看護師が刑事訴追され、刑事裁判の結果無罪となった
報道の紹介○JQが運営する事業、特に報告と学習システムである医療事故情報収集等事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の紹介○医療安全情報No.117「他施設からの食種情報の確認不足」の紹介、医療機関で発生する医療事故の情報には介護保険の施設や在宅サービスにおいても有用な内容があること○JQにおいて介護保健施設における安全に関する研究を実施していること、安全に関するインシデント情報を報告するための項目や方法の仕組みについて研究していること○まとめ
講演後は、質疑応答を行った。我が国で運営され定着している報告と学習システムを介護にも適用することを研究していることは、イタリアではいまだ検討されていないと考えられ、司会者からその点に関心を持った意見が述べられた。
４）WHO Global Patient Safety Network（GPSN）Webinar Seriesにおける講演
WHOでは、2005年に公表した報告と学習に関するレポートである“World alliance for patient
safety: WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems: from informationto action”を2020年に改定し“Patient safety incident reporting and learning systems: technicalreport and guidance”を公表した（第68回報告書

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書– 86 –

87-93頁参照）。当該レポートの作成にあたっ事業の現況

■﻿ては、本財団は2016年にコロンボ（スリランカ）（第48回報告書（オマーン）（第48回報告書

28-30頁参照）やマスカット

27-28頁参照）で開催された報告と学習システムに関する専門家会合に出席して、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の成果を説明するなどして参画した。そのため、当該レポートにおいては、本事業が採用してきた事例収集や分析、成果物の種類などを取り入れたと考えられる記述が多く認められる。
2021年3月5日（ 金 ） に、WHOが 主 催 す るGlobal Patient Safety Network（GPSN）Webinar
Seriesが開催され、WHO患者安全大使であるリヤム・ドナルドソン卿から当該レポートの説明が行われるとともに、長く報告・学習システムを運用している国の例として我が国の本事業が、そして、レポート作成過程で報告と学習システムを学び、近年、制度を開始した国の例としてスリラン
カの報告制度が選ばれ、発表の機会を得た。講演の内容は次の通りである。
図表Ⅴ－５

Global Patient Safety Network Webinar Series

講演タイトル：Sharing the county experience : Japan○2000年頃に我が国の大学病院や基幹病院で発生した重大医療事故の内容○2002年に国が作成した医療安全総合対策の内容、施設レベルと国レベルの報告・学習システムの創設に言及されていること○国は2001年に医薬品医療機器総合機構を実施主体として、ヒヤリ・ハット事例収集ネットワー
ク事業を開始していたが、これをJQに移管するとともに、それまで収集していなかった医療事
故情報を収集する機能を併せて、2004年に医療法施行規則に基づき補助事業として医療事故情報収集等事業を創設したこと。2008年には、補助事業として薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の準備を開始し、2009年に事例収集を開始したこと○現在、我が国では、施設レベルと国レベルの報告と学習システムが運営されていること○全国レベルの報告と学習システム（医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度、医療事故調査制度）○医療事故報告件数の年次推移。毎年少しずつ報告件数が増加してきたこと○国立大学病院（本院）は医療安全管理協議会を組織しているが、本事業においては報告義務対象医療機関であり、これまで多くの報告をしていただいたこと– 87 –

医療事故情報収集等事業

第 70 回報告書

事業の現況■﻿○医療事故報告件数が増加傾向を辿ってきたことについて考えられる理由○JQの医療事故防止事業における事業成果物の作成の流れ（集計報告・テーマ分析を含む定期報告書の作成、医療安全情報の作成、再発・類似事例の報告件数の作成）○「画像診断報告書の内容が伝達されなかった事例」のテーマ分析と医療安全情報の作成、関連する具体的な事例、報道記事の紹介○電子カルテの改修による画像診断報告書の見逃し事例防止対策の例の紹介○医療安全情報の説明（内容、イラストの使用、FAXを通じた全国レベルの周知の状況）○Healthcare Excellence Canadaの事業：Global Patient Safety Alertsを通じた医療安全情報（英語版）の国際的な共有○医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例のデータベースの説明（検索機能、ダウンロード機能）○データベースを活用した研究例の紹介：医薬品に関する事例の分析における人工知能の応用（第61回報告書108-110頁参照）、腹腔鏡・胸腔鏡を使用した手術における有害事象の分析に関する論文の紹介○データベースを活用した製薬業界による医療安全の取り組み：名称類似薬（セニラン®とセルシン®）の注意喚起文書○SNSを活用した本事業の成果の情報提供○記者会見を開催して報告書等の内容を説明・周知していること○まとめ
講演後は、質疑応答を行った。報告に対する医療現場からの強い抵抗はなかったか、報告を求めることについてどのように医療現場を説得したのか、報告項目の数はどの程度か、公的病院による報告への協力は得やすいが私的病院の協力は得にくい現状があり、どうすればよいか、制度開始にあたり厚生労働省と法務省との間で報告された事例を訴訟の資料として使用することを制限することについて協議がなされたか、等の質問があった。また、リヤム卿より、高所得国であっても限定的に成功している報告学習システムを全国レベルにスケールアップすることは容易ではない、その際に経験する障害にはどのようなものがあるか、英国ではインシデントの分析にAIの応用を試みたが医療者が使用する用語の種類が多いために正確な分析には至らなかった経験がある、といった質問がなされた。

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第 70 回報告書– 88 –