公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団「平成 22 年度在宅医療推進のための会」
報

告書

テーマ：緩和ケア

座長：鈴木 央（鈴木内科医院 副院長）

目 次
■報告書に寄せて（座長：鈴木 央）・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1pg■参加委員名簿・・・・・・・・・･・・・・・・・・・・・・・・・・・

2pg■第１回研究会（5/28）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

5pg「自己紹介と今後の方針の説明」■第 2 回研究会（6/25）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

7pg

・川畑正博「緩和ケアの現状と問題点」
・・・・・・・・・・・・・・・

8pg■第 3 回研究会（7/23）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

21pg

・蘆野吉和「緩和ケアと地域」・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

22pg■第 4 回研究会（9/24）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

35pg

・白髭豊「長崎における緩和ケアの実情」
・・・・・・・・・・・・・・・

36pg

・北條美能留「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」
・・

52pg

■第 5 回研究会（10/22）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

61pg

・横田修「認知症患者における胃瘻」
・・・・・・・・・・・・・・・・

62pg

・花形哲夫「認知症患者における歯科の関わり」
・・・・・・・・・・・

68pg■第 6 回研究会（12/10）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

77pg

・鈴木荘一「緩和ホスピスケア～訪問見学からの歩み～」・・・・・・・

78pg■第 7 回研究会（1/28）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

87pg

・多田羅竜平「在宅小児緩和ケア」・・・・・・・・・・・・・・・・・

88pg

・前田浩利「在宅小児緩和ケア」・・・・・・・・・・・・・・・・・・

91pg■第 8 回研究会（2/25）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

101pg

・大田 洋二郎「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」・・・・

102pg

報告書によせて
平成 22 年度座長 鈴木央（鈴木内科医院 副院長）
平成 22 年度の在宅医療を推進する会は、年度のテーマを｢緩和ケア｣とした。
近年、都市部で新たに開業する在宅医療機関の案内を見ると、ほとんどの場合、がん終末期の緩和ケアは対応可能なケアとして表記されている。以前のようにがん終末期に対応できる医療機関が限られているわけではない。さらに、がん対策基本法の下で緩和ケア研修会が各地で開催されるようになった。参加者は全国で 2000 名を超えたと聞いている。以
上の事実を踏まえても、以前に比べれば緩和ケアは確実に医療現場の中に浸透してきていると思われる。しかし、現在患者や家族にとって十分に満足できる緩和ケアが、いつでもどこでも受けられる状況になっているのだろうか。残念ながら、その答えは否であるといわざるを得ない。
さらに、依然として日本では、在宅死に比べ病院で最期を迎えるケースの方が圧倒的に多い。
「死ぬ時は病院で…」という意識が拭い去ることができない現状があるにせよ、在宅でも症状がきちんと緩和できるという意識が市民にはまだ浸透していないことも一因ではないかと考える。
我々現場の人間についてはどうだろう。薬剤を用い、症状を緩和しようとする緩和医療
は以前より広まったかも知れない。しかし、死に相対することを支援するケアはどうであろう。よりよく生きることばかりを見つめ、死を迎えることを支えるケアがおろそかになっていないだろうか。また、がん以外の疾患における緩和ケアは普及しているだろうか。
小児の緩和ケアはどうだろう。かかわる医療機関が少なく危機的な状況になっているとの意見もある。やはりまだまだ問題は解決されていないのである。
それでも希望はある。緩和ケアに堪能な蘆野医師が地域の基幹病院院長として赴任した十和田市では、1.3％であったがん在宅死率が赴任後 25.7％という驚異的な数字となった。
長崎在宅 Dr.ネットが機能している長崎では、長崎大学緩和ケアチームがかかわるケースのうち在宅に帰るケースが 2％から 17％に著増している。緩和ケアが地域を変えた実例であろう。地域におけるアプローチが、地域社会そのものを変革していく可能性が示されていると考える。
認知症終末期における胃瘻造設の問題についても、議論され尽くされているとは言えな
いと考えられる。海外で胃瘻の生存率が悪いから胃瘻を行う必要はないという議論に以前から違和感を持っていた。問題になるのは、認知症末期に胃瘻を挿入され長期生存した高齢者である。動くことも伝えることもできなくなり、ただ生きているだけの存在となってしまっていることもある。しかし、日本の研究結果からは胃瘻の予後が悪くないことを示している。胃瘻という選択を行う場合に、このように長期生存する可能性も考える必要があり、終末期のみに尊厳を考えるのではなく、長期にわたる認知症ケア全般に患者に対する尊厳を維持し続ける必要があると考えられた。これも広義に考えれば緩和ケアということができるのかもしれない。
良質な緩和ケアとは、年齢、疾病を問わず供給されるものであり、患者には、いつでも、
どこでも等しく緩和ケアを受ける権利がある。良質な緩和ケアが基礎となり、その上に様々な疾病、病態のケアが存在する。緩和ケアが、在宅、病院を問わず、今後医療の基礎として浸透することを願ってやまない。

「平成22年度在宅医療推進のための会」参加委員名簿
1
2
3

氏

名

所

属

あしの よしかず

十和田市立中央病院

いのくち ゆうじ社団法人 全日本病院協会

副会長

おおしま しんいち

独立行政法人 国立長寿医療研究センター

総長

蘆野 吉和
猪口 雄二
大島 伸一

独立行政法人 国立長寿医療研究センター

院長

役

4

おおしま ひろこ

5

おおた ひでき医療法人 アスムス

理事長

6

おおはし えいじ

医療法人社団 大橋内科胃腸科院長

かわい まこと社団法人 農協共済総合研究所

主任研究員

仙台往診クリニック

院長

7

大島 浩子
太田 秀樹
大橋 英司
川井 真

認知症先進医療開発センター 在宅医療・自立支援開発部

職

長寿看護・介護研究室長

8

かわしま こういちろう

9

きたざわ あきひろ

JA長野厚生連 佐久総合病院 地域ケア科

医長

くろいわ たくお

医療法人社団 萌気会

理事長

くわはら なおゆき

秋田組合総合病院 脳神経外科・地域連携室

脳神経外科科長☆さとう あきら

一般社団法人 ライフケアシステム

会長

しまざき けんじ

政策研究大学院大学

教授

すずき たかお独立行政法人 国立長寿医療研究センター所長★すずき ひろし

鈴木内科医院

副院長

たしろ たかお順天堂大学 医学部 公衆衛生学講座

准教授

慶應義塾大学 大学院 経営管理研究科教授

四国がんセンター

外来部長

東京大学 高齢社会総合研究機構

教授

10
11
12
13
14
15
16
17

川島 孝一郎
北澤 彰浩
黒岩 卓夫
桑原 直行
☆佐藤 智
島崎 謙治
鈴木 隆雄
★鈴木 央
田城 孝雄
たなか しげる田中 滋

18

たにみず まさと19

つじ てつお

谷水 正人
辻 哲夫

20

つちはし まさひこ

土橋医院

院長

21

とば けんじ

独立行政法人 国立長寿医療研究センター病院長にしなが まさのり

東京大学 高齢社会総合研究機構

特任准教授

独立行政法人 国立長寿医療研究センター

企画戦略室長

22
23

土橋 正彦
鳥羽 研二
西永 正典
のだ ひろし野田 広

24

はぎた ひとし有限会社メディフェニックスコーポレーション

代表取締役

25

はながた てつお

山梨県歯科医師会

理事

医療法人社団 三育会 新宿ヒロクリニック院長

東京ふれあい医療生活協同組合 梶原診療所

在宅サポートセンター長

ふじた しんすけ

国立大学医療連携・退院支援関連部門連絡協議会 千葉大学准教授

みうら まさえつ

医療法人心の郷

理事長

むとう しんすけ

祐ホームクリニック千石

院長

やました こうすけ

北斗クリニック院長

わだ ただし医療法人財団 千葉健愛会

理事長

わたなべ むつこ

一般社団法人日本女性薬剤師会

理事

26
27
28
29
30
31
32
33

萩田 均司
花形 哲夫

はなぶさ ひろお

英 裕雄

ひらはら さとし

平原 佐斗司
藤田 伸輔
三浦 正悦
武藤 真祐
山下 浩介
和田 忠志
渡辺 陸子

★座長、☆相談役（50音順・敬称略）
2厚生労働省
氏

名

所

属

役

職

1

うつのみや おさむ

厚生労働省 老健局 老人保健課

老人保健課長2

おおたけ てるお厚生労働省 老健局 老人保健課

課長補佐

3

たけだ としひこ

厚生労働省 保険局総務課長

4

みやじま としひこ

厚生労働省 老健局

局長

5

やまぎし あけみ

厚生労働省 保険局 政策医療課

主査

厚生労働省 医政局 政策医療課

在宅医療推進室長

6

宇都宮 啓
大竹 輝臣
武田 俊彦
宮島 俊彦
山岸 暁美

やまもと かなめ

山本 要（50音順・敬称略）

3

4

第 1 回「平成 22 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「自己紹介と今後の方針の説明」

日 時 ：平成 22 年 5 月 28 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F

東京ステーションコンファレンス 6 階 605A 会議室5

6

第 2 回「平成 22 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：

話題提供：

「緩和ケアの現状と問題点」
川畑 正博（東京厚生年金病院・緩和ケア科/東京都在宅緩和ケア支援センター）日 時 ：平成 22 年 6 月 25 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F

東京ステーションコンファレンス 6 階 605A 会議室

川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

緩和ケアとは？

在宅医療推進のための会
平成22年6月25日

WHOによる緩和ケアの定義
緩和ケアとは，生命を脅かす疾患に伴う問題に直面して緩和ケアとは，生命を脅かす疾患に伴う問題に直面している患者と家族に対し，痛みや他の身体的，心理社会いる患者と家族に対し，痛みや他の身体的，心理社会的，スピリチュアルな問題を早期から特定し，適切な評価
的，スピリチュアルな問題を早期から特定し，適切な評価を行い，治療することにより，苦痛を予防また緩和し，を行い，治療することにより，苦痛を予防また緩和し，
そのQOLを改善していくアプローチである。
そのQOLを改善していくアプローチである。
Palliative
Palliativecarecareisisan
anapproach
approachthat
thatimproves
improvesthethequality
qualityof
oflifelifeofofpatientspatientsand
andtheirtheirfamiliesfamiliesfacing
facingthetheproblem
problemassociatedassociatedwith
withlife-threatening
life-threateningillness,
illness,throughthroughthe
theprevention
preventionand
andreliefreliefof
ofsufferingsufferingby
bymeansmeansofofearly
earlyidentification
identificationand
andimpeccable
impeccableassessment
assessmentand
andtreatment
treatmentof
ofpainpainandandotherotherproblems,
problems,physical,
physical,psychosocial
psychosocialandandspiritual.
spiritual.

東京厚生年金病院・緩和ケア科
東京都在宅緩和ケア支援センター
川畑 正博

WHO Definition of Palliative Care (2002)

緩和ケアとは？











WHOの定義人が人に提供するもの （薬やホテルのような病室では無く）意味の追求
 人間：意味を求める存在
 何のために生きるのか？
 死とは何か？
 意味を見失うとスピリチュアルペインが生じる
苦痛・苦悩を和らげる～“緩和”という手段
目的は“その人らしさ”～尊厳を保つ⇔自分を見失う
 安楽死とは決定的に異なる
全人的に見る眼 末期がんに限らない
 在宅ケアの底流にある
但し、careはcureを否定しない
 異なるのは“病を治す神もあろうが、治らぬままに救われる道がある”

がん対策基本法

がん・緩和ケアに関する国の取り組み
１９９０年「緩和ケア病棟入院料」の設定



２００１年

「地域がん診療拠点病院」の整備開始



２００２年

「緩和ケアチーム診療加算」の設定



２００６年２月 「がん診療連携拠点病院の整備に関する指針」



２００６年４月 「在宅療養支援診療所」を新設



２００６年４月 介護保険の対象拡大：がん末期→特定疾病（第２号被保険者）



２００７年４月 「がん対策基本法」施行



２００７年６月 「がん対策推進基本計画」を策定



２００７年～

がん患者代表「都道府県がん対策推進基本計画」策定

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0615-1c.pdf

8川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」～がん診療の一環としての緩和ケア～
厚生労働省の緩和ケアに関する施策の方向性

包括的がん医療（Comprehensive Cancer Care）

 一般病棟における早期から適切に行われる緩和ケアの普及：がん医療にかかわる一般医師や看護師に対する緩和ケアについての教育、緩和ケアチームの充実 緩和ケアに関する専門医等の専門的医療従事者の育成
 在宅における緩和ケアの推進 ホスピス・緩和ケア病棟と在宅医療との連携の推進 一般国民に対する普及啓発（出典：ホスピス緩和ケア白書２００７）

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/06/dl/s0615-1b.pdf

医師に対する緩和ケア教育プログラム （PEACE プロジェクト）

市民に対する緩和ケアの普及啓発 http://www.kanwacare.net/（オレンジバルーン プロジェクト）・・・ 痛みをがまんしない人がもっと増えれば、いいですね ・・・
http://www.shionogi.co.jp/itami/message/

OPTIM

東京都のがん対策推進計画（抜粋）

Outreach Palliative care Trial of Integrated regional Model study「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」

 東京都認定がん診療病院（認定病院）の指定
 相談支援センターの質の向上と数の拡充


休日夜間がん相談支援事業

 がん患者・家族交流室整備事業


がん患者・家族同士の交流（患者サロン）

 ピアカウンセリング事業鶴岡（山形）、柏（千葉）、浜松（静岡）、長崎（長崎）

がん体験者によるがん患者支援 東京都在宅緩和ケア支援センター
森田達也 コンセンサス癌治療 7:123-125 （2008））より

9川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

ピアカウンセリング事業

がんの患者さんやその家族が抱いている不安や悩みについて心のケアをするため、がんの経験者が親身になって受けとめ、自らの体験を生かした相談を行います。

http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/iryo_hoken/gantaisaku/piakaunseringu/files/annnaitirashi.pdf

Triangle of Care

緩和ケアが提供される場所～誰でも、家族と一緒に、希望する場所で、良質な緩和ケアを受けられるために～

 緩和ケア病棟・ホスピス

在宅 一般病棟
 在宅
 施設

一般病院
急性期病院

ホスピス
緩和ケア病棟） デイホスピス（療養通所介護）
デイホスピス（コンサルテーションチーム

緩和ケア病棟の課題

地域における緩和ケア病棟の役割



１． 症状コントロール



２． レスパイトケア



３． 看取り











10

外来受診、入院までに時間がかかる
 PCU間のネットワーク、申し込み用の共通フォーマット
複数の緩和ケア病棟を掛け持ち受診 患者にとっても、医師にとっても負担、医療資源利用の点からも非効率的緊急入院に対応が困難
 急性期緩和ケア（acute palliative care; palliative emergency）
外来機能の充実
レスパイトケア
一度入ったら出られないというイメージ、敷居
診療報酬体系
 包括医療のメリット、デメリット
 個室料の問題
がん、HIV以外の病気
 緩和ケアは特定の疾患や予後よりもむしろニーズにもとづいて行われるべき
小児の緩和ケア川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

ドイツの緩和ケア

緩和ケアの機能分化

1990年代初めまでベルリンでは癌患者の8割が終末期に病院に運ばれ最期を迎えるという状況だった。
1994年に、在宅緩和ケア推進のため「ホームケアプロジェクト」を開始、制度改正や在宅専門医の養成、ホスピスの整備が進み、病院死が20％にまで減少した。
１）PCUとホスピスが区分されている
 PCU：
 急性期患者（acute crisis）のみを診る
 医師主導 平均在院日数は8-20日
 ホスピス： 安定した終末期の患者のみを診る
 看護師主導 平均在院日数は3-4ヶ月
２）施設よりも在宅を優先することが法的にも制度的にも明確化されている
参考資料：
１）加藤恒夫：ドイツの緩和ケアの現状と将来－緩和ケアの機能分化と適応の拡大 （週刊医学界新聞第２６４８号）
２）井田恭子：早期から、在宅でも、緩和ケア （がんナビ）
３）藤本健太郎：ドイツにおける終末期ケア （国立社会保障・人口問題研究所 ）

一次的緩和ケア（ Primary Palliative Care）
 患者の苦痛の緩和＋患者・家族のQOLの向上～がん診療に携わるすべての医師やプライマリケア医師



二次的緩和ケア（ Secondary Palliative Care）
 コンサルテーション＋専門的な治療やケアの提供～緩和ケア病棟や緩和ケアチーム



三次的緩和ケア（ Tertiary Palliative Care）
 専門的対応＋専門家養成のための教育＋緩和ケアに関する学術的研究～緩和ケアセンター、大学

von Gunten CF: Secondary and tertiary palliative care in US hospitals. JAMA. 2002 ;287:875-81.

自宅から病院・緩和ケア病棟へ
入院＋最期まで自宅療養：
57.7%（H10）↓58.8% （H15）↓
63.3% （H20）

一般国民、医師、看護職員、
介護施設職員、合計14,402名を対象に実施。（平成20年3月）
回収率：46.0%

問 あなたご自身が治る見込みがなく死期が迫っている（６ヶ月程度あるいはそれより短い期間を想定）と告げられた場合、療養生活は最期までどこで送りたいですか。

希望

いずれかの時機に緩和ケア病棟へ入院：
49.0%（H10）↓49.6% （H15）↓
47.8% （H20）

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/10/dl/s1027-12e.pdf

自宅での療養は実現不可能、わからない：
79%（H10）↓
88.7%（H15）↓
91.9%（H20） 実際
実現可能：
16.2% （H10）↓8.3% （H15）↓
6.2% （H20）
http://www-bm.mhlw.go.jp/shingi/2008/03/dl/s0303-8g.pdf

11川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

長期療養が必要になった場合に在宅療養が困難な理由 ・・・ 東京都

終末期医療に関する調査等検討会報告書（平成１６年７月）
66%の人が「実現困難である」と回答。 「実現可能」と回答した者は8%

最後まで自宅で療養することが実現困難な理由：
１．介護してくれる家族に負担がかかる （78.4%）
２．病状が急変したとき不安である （57.3%）
３．経済的に不安が大きい （30.8%）
４．急変時にすぐ入院できるか不安だ （27.2%）
５．往診してくれる医師がいない （27.0%）
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/07/s0723-8d8.html

http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/isei/hoken/pdf/zenbun.pdf

緩和ケアの場としての在宅と施設

在宅療養を継続するための４つの基本条件

在宅
 住み慣れた環境で、家族（１） 症状の緩和が常に傍に居り、見守られ、語り合うことができる。
 生活の場の中で役割を果たすことができる。

（２） 介護力（３） 療養環境（４） 患者・家族の意志

家へ帰ると・・・

 症状緩和が効率よく行える。
 種々の検査が容易に行える。
 家族の疲労が少ない。

在宅緩和ケア推進の根拠
緩和ケアの推進＋在宅ケアの推進

 治療中心から生活中心へ

施設

キュアからケアへ 患者から一個の人間へ 国民（患者・家族）のニーズ

 痛みの閾値が上がる（モルヒネの使用量が減る）

 社会構造の変化（多死社会の到来）

 せん妄が改善する

 医療の機能分化（病床数の限界）

 スピリチュアルペインが軽くなる

 医療費の適正化？

 家族が達成感を持てる～“Ｌｉｆｅ”とは生命＆生活である～

12川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

医療関連サービス振興会 月例セミナー（H21.6.9 ）在宅療養支援診療所

今後における高齢者の在宅医療（介護）の展望について～在宅看取り調査結果を踏まえて～
阿部文彦 （読売新聞東京本社・社会保障部）
人口動態統計より行政文書開示請求による在宅療養支援診療所の実態調査

数字を見ますと、1955年には病院と診療所を足して、15％が医療機関で死に、自宅が77％だったのが、徐々に差が縮まり、75年には、46.7％と47.7％になり、現在は、病院8割、在宅16％となっています。ただし、景気と一緒で暗い話しばかりではなくて、直近の数字を見ると、2005年が、病院・診療所計で82.4％、在宅が15％と底を打ったようで、2006年には、
病 院 ・ 診 療 所 計 82.3 ％ で 、 在 宅 15.3 ％ に 、
2007年には病院・診療所計82％に対し、在宅は15.6％と徐々に在宅の比率が上がっています。何かが起きているようです。

2007年の調査は、2006年7月から2007年6月まで、2008年の調査は2007年7月から2008年6月までの間に受け持った患者が対象になります。看取り数は、2万7072人が3万2417人になり、20％増。自宅での看取り数は2万1724人から2万5877人に、やはり20％増。診療所数は9777施設が11098施設に増え、14％増。一人も看取りをしていない診療所は、32％プラスア
ルファーで約4割から、6164施設、56％に増加しています。

2008年：病院・診療所=81.1%, 在宅=16.5%
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/ryouyou01h.pdf

http://www.ikss.net/enterprise/images/167.pdf

地域における連携
がん治療病院地域における連携
緩和ケア病棟

在宅主治医

訪問看護

ケアマネージャー

訪問栄養師

地域中核病院
在宅療養連携病院
ポート、ＰＥＧの作成
緊急入院、検査入院

家族
患者

訪問歯科

介護保険

訪問薬剤師

症状マネジメント
レスパイト入院
看取り

在宅主治医

連携診療所

ポート、ＰＥＧの作成
緊急入院、検査入院

家族
患者

緩和ケア病棟

訪問看護

地域中核病院
在宅療養支援病院

連携診療所
訪問歯科

がん治療病院症状マネジメント
レスパイト入院
看取り

介護保険

訪問薬剤師

訪問介護

ケアマネージャー

訪問栄養師

訪問入浴
訪問リハビリ

訪問介護
訪問入浴
訪問リハビリ業者

業者

輸液ポンプ、ＨＯＴ

ボランティア

ベッド、マットレス貸し出しなど

輸液ポンプ、ＨＯＴ～顔の見える連携～

ボランティア

ベッド、マットレス貸し出しなど～情報や価値観の共有～

在宅療養支援病院

平成２２年度診療報酬改定（平成20年度診療報酬改定）
１．当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないこと
２．往診を担当する医師は当該保険医療機関の当直体制を担う医師とは別の者であること
３．２４時間連絡を受ける担当者をあらかじめ指定し、その連絡先を文書で患家に提供していること
４．当該病院において、又は訪問看護ステーションとの連携により、２４時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること
５．当該病院において、緊急時に居宅において療養を行っている患者が入院できる病床を常に確保していること
６．当該地域において、他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を担当する者と連携していること
７．定期的に、在宅看取り数等を地方社会保険事務局長に報告していること 等（４以下は、在宅療養支援診療所と同様の要件）

http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-002.pdf

13川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」“在宅療養支援部”の創設・・・
 救急部と同様に「在宅療養支援部」を

緩和ケア医を配属
24時間対応

緊急入院用ベッドの確保
レスパイト入院への対応
 処置対応（PEG、CVポートなど）

地域コンサルテーション機能
必要に応じて訪問診療に同行
 在宅療養支援加算

高齢化の進行

独居世帯の増加「東京都保健医療計画（平成20年）」より「東京都保健医療計画（平成20年）」より

在宅ケアからコミュニティケアへ☆日常性（生活環境）の継続☆関係性の維持～地域で支える～地域ボランティアの育成
 NPO
 自宅以外の生活の場
 デイホスピス
 小規模多機能施設
 情報や価値観の共有

全国社会保険協会連合会「社会保険介護老人保健施設の今後の在り方検討会報告書」より

http://www.zensharen.or.jp/zsr_home/houkokusyo.pdf

14川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

末期がん介護保険に関する通達（4月30日）

介護の基本理念
高齢者が自らの意思に基づき、自立した質の高い生活を送ることができるように支援することである。
自立とは、必ずしも生活全般を自分自身で行うことではなく、疾病や障害あるいは虚弱があっても、さまざまなサービスを駆使しながら不足する部分を補い、自分らしく生きていくことといえる。

「在宅医療・介護 基本手技マニュアル改定第２版」 在宅医療における支援体制との連携（土屋正彦）より

がん対策推進基本計画
分野別施策及びその成果や達成度を計るための個別目標 （がん医療 ）① 放射線療法及び化学療法の推進並びに医療従事者の育成② 緩和ケア
③ 在宅医療④ 診療ガイドラインの作成⑤ その他

・在宅においても適切な緩和ケアを受けることができるよう、専門的な緩和ケアを提供できる外来を拠点病院に設置していく。
・また、地域における在宅療養患者等に対する支援を行うことを目的に在宅緩和ケア支援センターを設置し、必要に応じて介護サービスとも連携していく。
http://www.wam.go.jp/wamappl/bb11GS20.nsf/0/8304f4dbb97788fc49257317001c6697/$FILE/20070713_1shiryou1_2.pdf

東京都在宅緩和ケア支援センター

各都道府県で設置されている
在宅緩和ケア支援センター


宮城県在宅緩和ケア支援センター



千葉県在宅緩和ケア支援センター



東京都在宅緩和ケア支援センター



石川県在宅緩和ケア支援センター



広島県緩和ケア支援センター



山口県在宅緩和ケア支援センター

東京都がん対策推進計画より（宮城県対がん協会がん検診センター ）（千葉県立がんセンター）（東京厚生年金病院）（石川県済世会金沢病院）（広島県緩和ケア支援センター・県立広島病院）（山口赤十字病院）
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/iryo_hoken/gankyougikai/files/4-4-betsu2.pdf

15

川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

http://www.kanwacare.jp/

平成21年度医療従事者向け研修会
平成21年度医療従事者向け研修会

１．研修会を何で知ったか

その他（含無回答）
15%①平成21年7月26日（日）講師：鈴木央先生（鈴木内科医院）
ﾃｰﾏ：「在宅における疼痛緩和と輸液の考え方」 （120分）

どちらとも 無回答
言えない
5%
1%

知り合いから聞いた19%②平成21年9月27日（日）講師：田中桂子先生（がん・感染症センター都立駒込病院・緩和ケア科）
ﾃｰﾏ：「がん患者の呼吸困難のマネジメント」 （60分）

2．研修会の内容について郵送で案内をもらった
54%

インターネット
で知った
12%

満足
31%

大変満足
63%
不満足
0%

講師：幸田るみ子先生（東京福祉大学・心理学研究科）
ﾃｰﾏ：「緩和ケアでよく見られる精神症状について」 （60分）

４．参加者の職業 (複数回答含）
３．今後も参加したいか③平成21年10月4日（日）講師：角田直枝先生（日本訪問看護振興財団）
ﾃｰﾏ：「チームで支える在宅緩和ケア～特に医療・介護連携について」 （150分）

テーマに
よっては
参加した
い
26%

④平成22年2月21日（日）講師：栗原幸江先生（静岡県立静岡がんセンター・緩和医療科）
ﾃｰﾏ：「スピリチュアルケア～患者・家族の支援」 （60分）

その他（無
回答）
1%

参加は考
えていな
い
0%

参加した
い
73%

回答数(人)
その他

25

臨床心理士

1

鍼灸師

3

保健師

4

ソーシャルワーカー

11

薬剤師

17

介護支援専門員

36

医師

37

訪問看護師

講師：佐藤雅彦先生（大正大学講師、浄心寺住職）
ﾃｰﾏ：「心のケア～宗教家の立場から」 （60分）

看護師

47
105

研修受講者からのメール：

研修会アンケート結果より

地域相談の立場で仕事についておりますが、がんセンターなどの病院を経由して自宅に戻られる方はある程度の療養状況や社会資源の整理がされているので、ご相談にいらっしゃる方は少ないと思っております。

《連携・チーム医療について》医療職から○当院では25名前後の訪問診療をしており、毎年4～5名の方が死去され、その1～2名を在宅で看取っておですが、病気の発見が遅い場合や認知症の合併など、治療のルートに乗れていない方々が専門病院などの外来へは通えず、本人・家族はがんに対する教育もほとんどない状況で末期を迎えている現状があります。

ります。常々介護職の方々に「何か気がついたら、いつもと違うと感じたら、情報をください」、「Ｎｓ. にでもいいので医療職に繋げて下さい」と話をしますが、訪問をしているチームを組んでいる方についてはなんとか（連絡をいただけますが）、でもなかなか情報が入ってきません。かかりつけ医の入っていない方については
なおのこと、医療に結びつかないことが多く、個人情報保護という事がネックになっているのではないかと思っています。

そのような方はすべてがぎりぎりの状況になり始めて支援が始まる状態となっており、緊急性が高い故に適切なサービスや医療と結びついていかない姿を多くみております。適切な緩和ケアを受けることができればと・・・思うケースが多くあります。

介護職から○福祉系のケアマネをして働いていますが、正直医療系サービスとの連携は難しい部分がありましたが、今日の研修に参加してもっとこちらから歩み寄っていけたらと思いました。

このような方々への支援に悩んでいる方々も在宅サービス事業者さんには多くいらっしゃるのではないでしょうか？

○看護職の方は処置ありきで、利用者さん、患者さんの「心の声」に耳を傾けることが少ないように偏見もあこのような方々がどのようにすれば、温かい在宅緩和ケアに結びつくことが出来ていくか？ ということを日々考え、この研修会に参加させていただいております。

り、感じていましたが、今回研修を主催した方々の話を聞かせて頂いたことで今後、看護師の方と一緒に仕事をする時の自分自身の気持ちが変われるような気になりました。

○チームケアの一歩として、自分の地域で医療職の方と一緒に食事会など出来たらいいなあと思いました。
（やはり分からない事が出来たら聞ける関係が欲しいと思いました）末期癌の方の自宅へ訪問した時の、月・週・日単位の聞き方を取り入れたいと思いました。

非常に少数な意見かと思いますが、ルートから外れている方々の支援について検討する機会があれば・・・と考えております。
よろしくお願いいたします。

16

川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

東京都の医療介護資源
在宅緩和ケア支援センターに望むこと（在支診）
•
•
•
•
•
•
•
•
•

病院：約600 がん拠点病院・認定病院：32
 医師会：45
 保健所・保健センター：約150
 緩和ケア病棟：19


在宅医療に関する定期的な研修会の開催（28）
地域のネットワーク作り（14）
病院や他機関との連携時に直接仲介に行ってほしい（12）24時間医師が相談できる窓口を作ってほしい（10）
様々な在宅緩和ケアに関する情報提供（7）
24時間365日対応の医師の派遣業務、システムを作ってほしい（6）
在宅用のマニュアルを作ってほしい（5）
病院や他機関との連携時に直接一緒に同行訪問してほしい（2）
支援センターを利用しやすいようにもっと増やしてほしい（区に1箇所）（2）～など

在宅療養支援診療所（在支診）：約1200
訪問看護ステーション：約500
 保険薬局：約4000

地域包括支援センター：約400
居宅介護支援事業所：約3000
 訪問介護事業所：約2700
 通所介護：約1400

在宅療養支援診療所へのアンケート結果

緩和ケアを実施していない理由（在支診） 発送数：1118※対象：実施していない診療所159施設＋困難31施設

 回収率：43%
東京都全体

 24時間連絡体制（電話相談）

施設数あり：83%、なし：14%
 看取り数 0人：52%（ST：17%）、1-5人：34%、6-10人：8%、1120人：3%、21-50人：3%、51-100人：1%、100人以上：1%
 緩和ケアの実施
 している：58% （ST：86%） 、していない：33%
 ＷＨＯ方式の実施
 している：37%、していない：51%


東京都の在宅療養支援診療所の活動状況

23区
割合

市町村

施設数

施設数

（患者から）依頼が無い

52

27%

41

11

スタッフ（医師）不足

20

11%

14

6

麻薬免許を所持していない

17

9%

15

2

多忙

14

7%

7

7

自身の知識・経験不足

13

7%

8

5

専門外

2

1%

2

0

面倒、必要を感じない

2

1%

2

0

未回答

70

37%

51

19

合計

190

100%

140

50

結果2:自宅での看取りに関する状況
自宅での年間看取り数
0
1-10
11-50
51-100101不明

秋山明子1)、英裕雄2)、三上洋1)：「東京都在宅療養支援診療所の活動状況と在宅での看取りに関する検討」
1）大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻，2) 新宿ヒロクリニック（第21回日本在宅医療学会学術集会）より

 関東信越厚生局東京事務所に「在宅療養支援診療所に係る報告書」の開示請求 2009年7月1日現在：1,209診療所

在療診数
n=1209514 (42.5)
574 (47.5)
103 ( 8.5）
7 ( 0.6)
4 ( 0.3)
7 ( 0.6)

在療診による自宅での合計看取り数, n=4786
0 (0.0)1708 (35.7)
2009 (42.0）
488 (10.2)
581 (12.1)― (―)

n、平均±SD、2008年7月～2009年6月

 期間：2008年7月～2009年6月

備考) 2008年7月1日～2009年6月30日の東京都内における死亡者総数は97,838人であったため、東京都在療診による自宅での看取り割合は4.8%である。

17川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

まとめ

結果3:自宅での看取り率
450

420

【自宅での看取り率】
0%: 420診療所 (34.7%)≦10%: 133診療所 (11.0%)≦20%: 52診療所 ( 4.3%)
20%≦： 124診療所 (10.3%)

400
350
300
250
200

 東京都在療診1,209件のうち、稼動していない在療診は9.1％である。
 訪問診療などを行っているが、自宅での看取りを行っていない在療診は34.7％である。

133

150
100
50

110

10%

取っている

76

52

36

30

20%

30%

40%

 自宅看取り率が20％以上の診療所は10.3%である

27

7

5

5

2

2

50%

60%

70%

80%

90% 100% 不明 なし

00% 114在療診(9.4％)が自宅死亡者4,786人の64.3％を看 往診、訪問診療、訪問看護、緊急訪問看護回数が多い在療診ほど自宅での看取り数が増加するが、特に往診回数が多い在療診ほど自宅での看取り数が多くなる。

自宅での看取り率=(自宅での看取り数／合計患者数)×100
不明：自宅での看取り数または合計患者数が不明
なし：合計患者数がゼロ (在宅療養支援診療所としての算定なし)

在宅“医療推進”支援センター・意見交換会

在宅医療推進支援事業
平成22年3月24日付けで全国都道府県知事宛てに厚労省
医政局より通知 平成19年4月から実施されていた在宅緩和ケア対策推進
事業を、ALSや在宅リハビリの必要な患者を含めた在宅医療全般の体制に改変
 目的：地域の在宅患者に対し、総合的な相談・支援や医療関連施設と人材の確保を図るとともに、適切な支援を行うことによるQOL向上
 実施主体：都道府県・市町村および厚労相の認める者、必要に応じて都道府県は関係団体等に委託可能
 事業内容（1）在宅医療推進支援センター事業（2）在宅医療推進連絡協議会（3）在宅医療従事者研修

 平成22年6月7日に厚労省・在宅医療推進室（医政局）主催



にて開催
 宮城、東京、石川、広島、山口＋福岡が参加
 各都府県の活動状況と課題について意見交換

在宅医療推進室：
平成20年5月、厚生労働省の在宅医療推進のための全省的窓口として設置（医政、保険、老健の各局に分かれていた窓口を一本化）
それまで：・在宅療養支援診療所などの保険関係は保険局・訪問介護や訪問看護などとの連携に関しては老健局
・医療提供体制に関しては医政局

在宅緩和ケアの問題点
 送り手（病院）の問題

在院日数の制約
在宅緩和ケアの理解や意識の不足
 不十分な緊急入院対応
 受け手（在宅）の問題
 訪問診療医のスキルのばらつき ２４時間訪問対応・訪問看護ステーションの不足
 麻薬調剤薬局の不足
 不十分な連携、特に医療と介護
 介護認定の問題
 市民の緩和ケアの理解不足、オピオイドに対する誤解


18

川畑 正博 氏「緩和ケアの現状と問題点」

在宅緩和ケアの課題

在宅緩和ケアの方向性

OPTIM studyの報告から（第15回日本緩和医療学会学術大会・演題1P-151）（１）地域の「顔の見える連携」の構築（２）専門的な緩和ケアの質と普及（３）病院と地域の連携促進（４）地域内の連携の促進（５）地域内のリソースの最大利用（６）制度、社会の問題（７）患者市民の理解促進、希望の尊重（８）緩和ケアと在宅医療に関する医療者の認識・知識の向上

顔の見える連携・ネットワークの構築＋ITの活用

病院と地域の連携強化
 病院側の在宅緩和ケアの理解促進
 在宅緩和ケア実習
 専門的退院調整看護師の育成
 在宅に向けたケアの標準化
 地域中核病院の機能強化
地域におけるネットワークの構築 医療－介護連携の強化
 かかりつけ医（医師会）の参画
 グループ診療（ドクターズネット）
在宅緩和ケアの質の向上
 訪問医等の緩和ケア（病棟）研修







19








地域に根ざした支援 地域包括支援センターの機能強化
入所施設の充実
社会資源の充実 介護保険の有効活用
制度の整備
 例：在宅で使用可能な注射剤の拡大
 診療報酬上の訪問看護ステーションの評価
市民への啓発活動
地域におけるコーディネーション
 情報の統合と適切な提供体制
 コンサルテーション機能
 包括的地域緩和ケアプログラムの提供

第 3 回「平成 22 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「緩和ケアと地域」

話題提供：

蘆野 吉和
十和田市立中央病院 院長

日 時 ：平成 22 年 7 月 23 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F

東京ステーションコンファレンス 6 階 605A 会議室

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

わたしの緩和医療のあゆみ（前期）

平成22年度在宅医療推進のための会•1985年6月 福島労災病院 赴任•1986年6月

緩和医療の取り組み開始（鎮痛剤の予防的投与法の確立）•1987年
1987年 4月
4月 在宅ホスピスケア開始
在宅ホスピスケア開始•1991年 3月 「自宅での看取り」の推進

緩和ケアと地域
十和田市立中央病院
蘆野吉和•1992年3月「がん告知」開始•1994年4月

いわきターミナルケア研究会発足（いわき市医師会）•1994年

6月

いわきターミナルケア連絡協議会設置（いわき保健所）•1996年 4月

訪問看護室 設置（福島労災病院）•1997年

7月

あんしん医療マップ発刊（いわき市医師会）•2002年

8月

緩和ケアチーム

同月

緩和ケア診療加算

ふくろう（福島労災病院）

設立

認可•2003年 7月 「地域がん診療拠点病院」指定•2005年10月 福島労災病院 辞職

2010年7月２3日（金）福島労災病院外科における癌腫死亡例の年次的推移

在宅ホスピスケア症例（外科）
166 名
145 名
45 名
23 名
26 名
15 名
13 名
9名
8名
19名

合計

469名

症例数

1987/1/1-2004/12/31

50
45
40
35
30

70%
60%
50%

在宅移行率
在宅死率

40%

25
20
15
10
5
0

30%
20%
10%
0%
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 '02 '03 '04

'05
'04
'03
'02
'01
'00
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87

大腸癌
胃 癌
乳 癌
胆道癌
膵臓癌
食道癌
肺 癌
卵巣癌
肝 癌
その他

1987/4/1-2005/10/31

年

在宅医療実施症例数

私が在宅ホスピスケアから学んだこと（１）1987年4月～2005年10月 福島労災病院• がん医療において、患者本人とのコミュニケーションの確立が最も大事である。

• 進行がん
46９ 例
• 非がん
3４ 例
脳血管障害
11 例
慢性肝疾患
3 例
慢性肺疾患
3 例
整形外科的疾患
１ 例
短腸症候群
１ 例
その他（術後・消耗性疾患など）15 例
合計
50３ 例

• 患者本人とのコミュニケーションを確立するためには、情報開示が必要不可欠である。
• 誰もが、正しい情報が提供されれば、自分の生き方を決めることができる。
• 誰もが、自分にとって不利な情報であっても、それを受け入れる能力を持っている。
• 緩和医療および在宅ホスピスケアの情報を早く提供することで、緩和ケア／在宅ホスピスケアへの円滑な移行が可能
となる。

22

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

私が在宅ホスピスケアから学んだこと（２）

私が在宅ホスピスケアから学んだこと（３）• 患者や家族が安心して自宅で生活するためには、24時間365日の訪問医療体制が必要不可欠である。

• がんが進行していても自宅で暮らすことができる。

• 自宅での緩和医療の展開においては、訪問看護師の役割が非常に重要である。

• がんの進行に伴う苦痛は自宅でも緩和できる（在宅緩和ケア）。

• 症状緩和治療の知識と技術をもった訪問看護師看護師とその役割を評価できる医師との連携で在宅緩和ケアは円滑に運用できる。

– 自宅にいること自体が症状緩和となる– 簡便な症状緩和治療法で効果的な症状緩和が行なうことができる• 緩和ケアの展開においては、チーム医療体制が必要不可欠であり、その主体となるのは看護師である。

私が在宅ホスピスケアから学んだこと（４）

私が在宅ホスピスケアから学んだこと（５）• 自宅で家族だけで看取ることは十分可能である。

• 在宅ホスピスケアの普及のためには地域医療機関のネットワークの構築が必要• 予期される死は医療の問題ではなく、社会の問題である• 在宅ホスピスケアにおいては、福祉介護機関との連携による家族の援助が必要不可欠である。

• 看取りは家族そして地域社会にとって非常に重要な儀式である• 在宅ホスピスケアは医療のシステムとして整備するものでなく地域社会のシステムとして整備する必要がある。

緩和ケアの基本理念

緩和ケアの基本理念①• 一人一人の人間の生き方を支える

一人一人の人間の生き方を支えること

医療を受ける人を“患者”ではなく“尊厳を持った人間”として対応すること

楽に生きることを支援すること

人間性／生活観／人生観の重視
人権尊重
QOL重視

ケアの対象に介護者/家族をも含めること
チームアプローチをとること

コミュニケーション（対話）の重視
正確な情報の提供
嘘は伝えないホスピタリティー23

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

ホスピタリティー

緩和ケアの基本理念②• どのような病状であっても楽に生きることを支援する• 温かさ（愛）• やさしさ• おもてなし• 思いやり• 寄り添い症状緩和治療情報の提供
スピリチュアルケア
介護支援

在宅緩和ケアに関する情報提供

身体的苦痛

今後の見通しに関する情報提供
痛み他の身体症状日常生活動作の支援

がん患者の
もつ苦痛

仕事上の問題
経済上の問題
家庭内の問題人 間 関 係
遺 産 相 続

治

療

社会的苦痛

グリーフケア不安
い ら だ ち孤 独 感
恐れう つ 状 態怒り

ホスピスケア

精神的苦痛

緩和ケア

人生の意味への問い
価値体系の変化苦しみの意味罪の意識
死の恐怖
神の存在への追求
死生観に対する悩み

がん治療に関する情報提供
がん治療効果に関する情報提供

霊的苦痛

死
亡

緩和ケアに対する情報提供

緩和ケアの基本理念③

スピリチュアリティー• ケアの対象に介護者/家族をも含める
• 関係性
情報の共有

• ご縁

臨終期のケア
看取りの指導• つながりグリーフケア24

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

終末期緩和ケアEnd of Life Care

療

緩和ケア

• 支援に際してはチームアプローチをとること
グリーフケアホスピスケア治

緩和ケアの基本理念④

病院内緩和ケアチーム

診断

地域緩和ケアチーム

死亡

わたしの緩和医療のあゆみ（前期）•1985年6月

福島労災病院

いわき地域在宅ターミナルケアシステム

赴任•1986年 6月 緩和医療の取り組み開始（鎮痛剤の予防的投与法の確立）• １９９４年６月
平成６年度いわき保健所保健・福祉サービス調整推進会議「末期医療患者に対する在宅ケアシステム・地域ネットワークづくり」を検討部会を作り検討する旨決定•1987年
1987年 4月
4月 在宅ホスピスケア開始
在宅ホスピスケア開始•1991年 3月 「自宅での看取り」の推進•1992年3月•1994年 4月•1994年6月「がん告知」開始
いわきターミナルケア研究会発足（いわき市医師会）
訪問看護室 設置（福島労災病院）•1997年 7月

あんしん医療マップ発刊（いわき市医師会）•2002年 8月

緩和ケアチーム ふくろう（福島労災病院） 設立

同月• １９９４年８月～１９９５年３月
検討部会での試行

いわきターミナルケア連絡協議会設置（いわき保健所）•1996年 4月

緩和ケア診療加算• １９９５年５月
平成７年度いわき保健所保健・福祉サービス調整推進会議「いわき地域在宅ターミナルケア事務運営要領（部会案）」了承

認可• １９９６年１月
いわき地域在宅ターミナルケアシステム•2003年 7月 「地域がん診療拠点病院」指定•2005年10月 福島労災病院 辞職

いわき地域在宅ターミナルケアシステム＜構成機関＞
医療関係機関

福祉関係機関
保健関係機関運用開始

ホスピスケアのトライアングル

いわき地域内の病院および診療所
いわき市医師会 いわき市病院協議会
訪問看護ステーション
福祉事務所 社会福祉協議会
在宅介護支援センター
いわき市健康課 いわき保健所

自宅／居宅

＜対象者＞
悪性新生物や難病等疾病により余命が僅かであると医師の判断があった、いわき地域に在住の在宅療養者およびその家族で、このシステ
ムによる支援を希望した者

緩和ケア病棟25

急性期病棟

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

地域緩和ケア支援ネットワーク

在宅ホスピスケアのシステムの概要

急性期対応病院
地域がん拠点病院• 医療支援システム（提供者：医師、看護師、薬剤師、理学療法士、栄養士、ＭＳＷなど）• 生活支援システム（ケアマネージャ、ホームヘルパー
地域保健師、ホスピスボランティア、
近所の住民など）

連携紹介

緩和ケア病棟

後方支援

有床診療所

保険薬局

訪問診療

薬剤配送

自宅

服薬指導
調剤

居宅

家族
生活支援

訪問看護
看取りの指導看取りの指導
地域住民

訪問看護ステーション

在宅療養支援診療所

介護・福祉サービス

十和田市立中央病院での緩和ケアの実態（2006年2月）

2005年11月
十和田市へ移転• 症状緩和治療 不十分– 疼痛治療不十分 除痛率50％？
– 疼痛時のレスキュー 生食100ｍｌ＋塩酸モルヒネ
10ｍｇ– 輸液多量（２Ｌ～３Ｌ）による全身浮腫• 患者のケア 不十分• 家族のケアなし• 緩和ケアに関する情報提供 なし• 在宅ホスピスケアに関する情報提供

地域緩和ケア支援ネットワーク構築のためのアクションプラン（十和田版）

なし

地域緩和ケア支援ネットワークシステムの構築に向けて
2005年11月 十和田市立中央病院 赴任

第一段階 病院における緩和ケア提供体制の構築／充実（１）１－１ 病院全職員に対する緩和医療の啓発
緩和ケアセミナーの開催
１－２ 緩和ケアチームの結成と育成
第二段階 病院における緩和ケア提供体制の構築／充実（２）２－１ 緩和ケアチームの積極的介入
２－２ 在宅ホスピスケアの実践
第三段階 地域医療連携の構築（１）３－１訪問看護ステーションとの連携
３－２保険薬局との連携
３－３かかりつけ医との連携
第四段階 介護サービスとの連携
４－１ ケアマネージャーとの連携
ケアカンファレンスの開催
第五段階 地域住民の意識改革
第六段階 病院における緩和ケア提供体制の構築／充実（３）
在宅緩和ケア支援センター／緩和ケア病棟の開設
第七段階 地域医療連携の構築（２）
在宅療養支援診療所との連携システムの構築

2006年 2月 緩和ケアチーム 設立
３月

緩和ケア外来開設

在宅ホスピスケア開始
6月
2007年 1月

がん相談支援センター

設立（専従職員１名）

緩和ケア診療加算 算定

10月 がん総合診療外来開設
在宅ホスピスケアにおける地域連携強化（訪問看護ステーション・保険薬局
・ケアマネージャーとの連携）
ケアカンファレンス
2008年 5月 新病院開設
トモセラピー稼動26

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

地域緩和ケア支援ネットワーク（十和田版）

地域緩和ケア支援ネットワーク
における急性期病院の役割

十和田市立中央病院

急性期病床
緩和ケアチーム
訪問看護部門連携• 治す治療の限界について早期から情報を流す
緩和ケア病棟

後方支援

保険薬局

訪問診療

患者

地域住民

家族

訪問看護

訪問看護ステーション

在宅療養支援診療所

薬剤配送• 病状にあわせ、療養の場についての適切な情報を提供する

地域緩和ケア支援センター

紹介• 歩けるうちに在宅医療を勧める• 早期から地域緩和ケアチームとの連携を図る• 苦痛がある場合に早期に対応し、入院の場合でも短期間で症状を緩和し、自宅に戻れるようにする• 緩和ケアチーム（担当医を含めた）が対応• いつでも入院できることを保障する（後方支援病床の確保）

介護・福祉サービス

緩和ケアチームの構成

緩和ケアチームの役割• 症状の評価・治療– 担当：看護師・医師

緩和ケアコアチーム• 患者の生活支援– 担当：看護師・理学療法士／作業療法士・栄養士・臨床心理士・ＭＳＷ

リンクナース• 家族の支援

病棟緩和ケアチーム– 担当：看護師・臨床心理士・ＭＳＷ• 緩和医療に関する情報の提供• 病院内外での緩和ケアの普及• 在宅移行の支援

がん相談支援センター

在宅ホスピスケアを念頭に置いた
緩和ケアチームの活動• 短期間で症状緩和を行なう• 症状緩和治療は自宅でも継続できる方
法で行なう• 在宅ホスピスケアの情報を提供する• 本人や家族の意向を早く確認する• 自宅への移行準備は速やかに手配する
退院前カンファレンス

27

2006年6月

開設

専従事務員

1名

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

医療情報センター

・市民が自由に医療情報を入手できる空間
・同じ病気を持った人やその家族が情報交換をする空間

地域緩和ケア支援センター• 緩和ケアに関する情報の発信• 在宅ホスピスケアに関する情報の発信• 緩和ケアの教育と研修• デイホスピス• 地域住民への啓発

がん総合診療部門の役割

包括的がん医療• 集学的がん治療の調整– 手術：外科との連携– 化学療法：治療の提供・他施設との連携– 放射線治療：治療の提供

従来のがん治療（外科治療・がん化学療法・放射線治療・免疫療法）• 緩和ケアの提供– 精神的ケア– 身体的ケア：終末期症状緩和治療• がん情報の提供– セカンドオピニオン• 地域緩和ケア支援システムの構築と調整

緩和ケア

28

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

化学療法センター

10床
外来と入院の化学療法を行う

最新の放射線治療装置（トモセラピー）

地域緩和ケア支援ネットワーク（十和田版）
十和田市立中央病院

急性期病床
緩和ケアチーム
訪問看護部門連携

緩和ケア病棟

後方支援

紹介

地域緩和ケア支援センター

保険薬局

訪問診療

患者
薬剤配送

地域住民

自宅でのケアカンファレンス

29

家族

介護・福祉サービス

訪問看護

訪問看護ステーション

在宅療養支援診療所

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

十和田市立中央病院における終末期緩和ケア実績

十和田市におけるがん在宅死亡率（％）

2006/2～2008/8
10

在宅死亡率（％）

症例数

9
病院死亡
在宅死亡

8
7
6
5
4
3
2

8月

5月

7月

4月

6月

1月

2月

3月

12
月

9月

11
月

8月

10
月

5月

7月

4月

6月

1月

2月

3月

12
月

9月

11
月

8月

10
月

5月

7月

4月

6月

1月

2月

0

3月

1

10
9
8

在宅医療開始

7
6
5
4
3
2
1
0

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月11月12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月11月12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月

2006年

2007年

2008年

緩和ケア病棟（十和田市立中央病院）

地域緩和ケア支援ネットワーク（十和田版）

地域緩和ケア支援ネットワークにおける緩和ケア病棟の役割

十和田市立中央病院

急性期病床
緩和ケアチーム
訪問看護部門連携• 在宅ホスピスケアのバックアップベッドとして活用

緩和ケア病棟

後方支援

紹介

地域緩和ケア支援センター

在宅療養支援診療所

家族が看取る環境を整備

訪問診療

保険薬局

• 在宅ホスピスケアに関わる医療従事者の教育の場と
して整備

患者
薬剤配送

地域住民

30

家族

介護・福祉サービス

訪問看護

訪問看護ステーション• 自宅での看取りができない人・家族に安心して住める生活の場を提供

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

がんの進行に伴って現れる症状
全身症状
• 痛み
• 全身倦怠感
• 発熱
• 不眠
• 浮腫
• 黄疸
消化器症状
• 食欲不振• 腹部膨満感• 嘔気・吐き気• 下痢／便秘• しゃっくり症状緩和治療

•
•
•
•
•
•







• 呼吸困難• 咳／痰
精神症状• 不穏・せん妄• 気持ちのつらさ• 意識障害急性症状• 出血• 上大静脈症候群• 脊椎麻痺
• 高カルシウム血症• 骨折• 気道閉塞• 肺炎

皮膚症状• 悪性潰瘍
＊下線は緩和可能な症状

がんの症状緩和治療に使用される薬剤

症状緩和治療に使用される薬剤• 鎮痛剤および鎮痛補助薬

痛み：鎮痛薬（NSAIDｓ、オピオイド、オピオイド代替薬など）、
鎮痛補助薬、ビスフォスフォネート、漢方薬
全身倦怠感：ステロイド、漢方薬
食欲不振：ステロイド、輸液製剤、漢方薬
腹部膨満感：●腹水の場合：利尿剤●腸閉塞の場合：サンドスタチン、ステロイド、オピオイド
嘔気・吐き気：制吐薬（抗精神薬、ステロイドを含む）
呼吸困難：モルヒネ、気管支拡張剤、ステロイド
発熱：ステロイド
浮腫：利尿剤
しゃっくり：抗精神病薬、抗痙攣薬、抗不安薬など
意識障害：●脳浮腫による場合：ステロイド
不眠：抗精神薬、抗不安薬
不穏・せん妄：抗精神薬、抗不安薬
その他：●上部消化管出血：抗潰瘍薬、●高カルシウム血症：ビス
フォスフォネート●カンジダ口内炎：イトリゾール内服液

•

呼吸器症状

– 非ステロイド系鎮痛消炎剤（経口薬・坐薬）– オピオイド製剤（経口薬・注射薬・坐薬・貼付薬）– 鎮痛補助薬＜抗不安薬、抗けいれん薬、抗うつ薬、抗不整脈薬、ケタミン＞– オピオイド副作用防止薬：制吐薬、下剤

•
•
•
•
•
•
•
•
•

ステロイド（注射薬・坐薬・経口薬）
輸液製剤
サンドスタチン（注射薬）
抗精神薬（注射薬・経口薬）
抗不安薬（注射薬・経口薬）
ゾメタ（ビスフォスフォネイト）利尿剤（注射薬・経口薬）
制吐剤（注射薬・坐薬・経口薬）
その他（抗真菌薬、漢方薬など）

PCA装置付き
在宅緩和ケアにおける主な治療および処置
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

携帯用持続皮下注用自動注入ポンプ

疼痛治療
輸液（経静脈輸液、皮下輸液など）
各種薬剤の注入（サンドスタチン・ステロイドなど）
経腸栄養
留置ドレーン管理（ＰＴＣＤ・腹水持続排液・尿道留置カテーテルなど）創処置（褥瘡処置・瘻孔処置・悪性皮膚潰瘍の処置など）
ストーマケア
酸素療法（輸血）（抗がん剤治療）31

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

インフューザーポンプとPCM装置を併用した
PCAシステム
モルヒネ持続静注用
自動注入ポンプ

32

蘆野 吉和 氏「緩和ケアと地域」

在宅酸素療法

在宅緩和ケアに実践にあたっての問題点• 200床以上の病院は在宅療養支援病院として認可されない初期研修医の研修病院としての役割を評価すべき
連携する看護介護機関に診療報酬上のメリットを与えるべき• 在宅で使用できる注射薬・輸液製剤に制限がある
特に輸液製剤は中心静脈輸液製剤しか認可されていない• 家族として介護者のいない人、介護力のない人が増えている
医療的処置ができる居宅施設が非常に少ない• 経済的に困窮している家族が増えている

有料老人アパート

31名収容
後方病院

43名収容

33

第 4 回「平成 22 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「長崎における緩和ケアの実情」

話題提供：

白髭 豊
（白髭内科医院院長 長崎 Dr ネット事務局長）
北條 美能留（長崎大学麻酔・緩和ケアチーム）

日 時 ：平成 22 年 9 月 24 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F

東京ステーションコンファレンス 6 階 605A 会議室

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

本日の構成

第4回
在宅医療推進のための会

１．「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」「長崎における緩和ケアの実情」（がん戦略研究）について
２．事例紹介

２０１０．９．24（金）３．長崎在宅Ｄｒ．ネットの活動と病診連携、

於 東京駅ステーションコンファレンス605A

白髭

多職種連携の取り組み（最新情報）

豊医療法人 白髭内科医院 院長
ＮＰＯ法人 長崎在宅Ｄｒ.ネット 事務局長
長崎市医師会 理事
長崎くんち 太鼓山（コッコデショ）

緩和ケア普及のための地域プロジェクト
OPTIM：Outreach Palliative care Trial of Integrated regional Model
緩和ケアの全国への均てん化期待されるプロジェクトの成果
１）緩和ケアの標準化：
ステップ緩和ガイドブックの普及/ 医師・看護師に対する支援・教育
２）一般市民・患者・家族に対する情報提供
３）地域連携の強化： 退院カンファレンス・
地域カンファレンスの開催
４）緩和ケア専門サービス利用の向上

２００８年4月より全国４地域
１）千葉県柏市、
２）静岡県浜松市
３）山形県鶴岡市、 ４）長崎県長崎市
長崎市のみ医師会主導

・2008年～2011年（平成20年～23年） 行政主導型の大規模研究
・日本に合う緩和ケアの地域モデルを作ることにより、3年間で、「患者と遺族に対する苦痛緩和の改善」と「緩和ケア利用数の増加」、
及び「死亡場所が患者の希望に沿う変化をするか」等を評価。
・成果は、速やかに診療ガイドラインなどに反映され、実際の診療などに広く生かされる。

1.長崎がん相談支援センター
地域の皆さんの身近な相談窓口
として、また、緩和ケアの普及と在宅医療推進のための連携活動を行っています。

相談受付・方法
相談受付と方法

相談にあたる職種
相談にあたる職種●看護師と社会福祉士
受付時間●必要に応じて・・
月曜日～金曜日
医師（病院・診療所の医師）
9:00～17:00
精神科や緩和ケアの専門医師
臨床心理士・管理栄養士
土曜日
看護師（病院、訪問看護師、緩和ケアなどの認定看護師）
9:00～12:00
薬剤師（病院、保険薬局）
相談方法
○電話
○ＦＡＸ
○来訪
○訪問（必要であれば）長崎市医師会館2階（栄町2-22)36

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

これまでのご相談者
親戚・知人
友人
患者と家
族3.6%

関連職種
7.3%

長崎がん相談支援センター
で受けたご相談の内容

病院地域連携室看護師
訪問看護師
ケアマネージャグループホーム看護師

精神的
問題
介護者の
問題
4.3%

12.8%

54.5%
21.8%

その他
7.6%

社会的問題
6.5%

14.1%

15.2%

20.7%
18.5%

患者の家族

治療場所

がんの治療
・診断

13.1%
受診・受療

患者本人
身体的問題

プロジェクト協力施設(長崎)(平成20年9月現在)

緩和ケアチームのない
病院・診療所・在宅への出張緩和ケア

図書（緩和ケアを知る100冊）があります。

診療所：78名（ A会員530名中）

薬局：65名（約300施設中 ）病院：17施設（ 52施設中）
訪看：9施設（ 18施設中）
居宅：20施設（ 136施設中）地域包括：2施設（ 15施設中）• がんという病気や緩和ケアについて、お子さんが読める本から、一般書、闘病記
医療従事者むけ専門書があります。
• がんという病気や緩和ケアについて広く知っていただ
くために選びました。
• 面談室でもご覧になれ、貸し出しも自由です。

計181施設319名
患者・家族・医療者から、 がんに関する相談を受ける。

★長崎市立図書館にもあります★がん拠点病院、聖フランシスコ病
院、朝永病院にもあります。

長崎地域の連携と地域リンクスタッフ

地域の皆さんへの広報活動（２）

地域の皆さんへの広報活動（１）
がん相談支援センターの案内やがん医療・緩和ケアに関する説明会や講話などを行っています。

2008.6.2(月)19:00～

上長崎地区自治会連合会説明会

健康フェスタ２１
2009.9.20(日) 水辺の森公園

下西山町センター

教養講座（がんと緩和ケア）
2009.8.20(木) さくら荘

老人福祉施設（老人憩の家）37

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

市民健康講座を共催(対象：一般市民)

一般市民向け研修会

2009年6月27日(土) 第19回 長崎市医師会館
がんの痛みに苦しまないで～あなたを支える、地域で支える～第1部 がん患者さんを支える～「こころ」と「からだ」の痛みのケア
第2部 地域で支える～相談支援センターにご相談ください～
参加者：186名(一般市民119名、医療従事者67名)

日時

内容

第1回セルフケアアップ「がん療養における食事のヒント」
5/15(土) 講師：古川 美和(長崎市医師会 管理栄養士)
桜馬場地区ふれあいセンター 第1研修室 14:00～16:00
6/5(土)

2009年10月17日 (土) 第20回 長崎市医師会館「がん哲学とがん哲学外来」
講師：樋野 興夫 先生(順天堂大学医学部・大学院医学研究科)
参加者：150名(医療関係６５名、一般市民８５名)

第2回セルフケアアップ「コンチネンス（排泄）ケア」
講師：榊原 千秋(金沢大学地域環境保健看護学分野 看護師)
長崎市男女共同参画推進センター アマランス 14:00～16:00

第3回セルフケアアップ「がんサロン」
9/11(土) 講師：佐藤 愛子(がんサロン「ちょっと寄ってみませんか」出雲市)
長崎市男女共同参画推進センター アマランス 14:00～16:00※ ・市民健康講座「がん治療最前線～手術によらぬ新たな取り組み～」 ７/３日（土）１４：００ ～
場所：長崎市医師会館「医療用麻薬について」 10/16(土曜）場所：長崎市医師会館

2010年3月27日(土) 第22回 長崎ブリックホール「がんと共に生きる」
講師：立花 隆 氏 (評論家・ジャーナリスト)

・１０月以降に「がんサロン」を開催。

第1回セルフケアアップ講座(2010 5/15(土)）「がん療養における
食事のヒント」

グループに分かれて試食会

栄養士 古川美和先生からの講
和空也蒸し

そうめん汁のゼリー寄せ

その後・・・
がん患者さん達の調理実習が始まる。
第１回
６月１４日（月） 10:30～
空也蒸し
梅しそ小にぎり
そうめん汁のゼリー寄せ
ミックスナッツヨーグルト

これ・・
人気 NO1

甘酢しょうがと青しそ入り
梅ごはんの小にぎり

第２回
ビールのゼリー38

７月12日（月） 10:30～

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

第３回セルフケアアップ講座(2010 ９/1１(土)）「地域と仲間とともに支え合う島根のがんサロン」

第2回セルフケアアップ講座(2010 6/5(土)）「コンチネンスケアについて」

1)基調講演◆ 佐藤愛子氏 ：地域サロン「ちょっと寄って見ません家」代表◆ 小豆澤伸司氏：島根県健康福祉部医療対策課がん対策スタッフ 企画幹2)パネルディスカッション「サロン活動の実際と運用」◆ 今岡登志子氏：がん拠点病院院内「ほっとサロン」世話役◆ 小林貴美子氏：保健所内サロン「雲南サロン 陽だまり」世話役
佐藤愛子 氏、小豆澤伸司氏
場 所 長崎県看護協会 参加者58名(市民：33名、医療・行政・報道：25名)

市民啓発ポスター２種

2.緩和ケア標準化のための研修会
３．地域連携促進のための活動
医師・看護師・薬剤師など関連する職種への緩
和ケアに関する支援や教育を行っています。
医師の研修会

多職種のワークショップ

2009.6.29(木) 第1回OPTIM事例検討会「オピオイドの導入について」

2008.4.24(木)臨床教育プログラムワークショップ

3.地域連携促進のための活動①
２．緩和ケアの標準化のための研修会

3.地域連携促進のための活動②

患者さんに必要な緩和ケアの提供と退院支援・調整について多職種の研修会を開催。

患者さんが望む場所で、自分らしく療養できる地域をめざして、病院と在宅関係者が一緒に話し合い・一緒に研修しています。

林 彰敏先生（聖路加病院：緩和ケア科医師）新しい緩和ケア「いのちと暮らしを支えます」

多職種事例検討会

地域カンファレンス

「願いをかなえる地域づくり」講演会

2010.2.20(土) ホスピス講習会

2010.2.18(木) 第2回OPTIM多職種事例検討会

2009.6.10(水) 第2回地域カンファランス「新しい緩和ケア－いのちと暮らしを支えます－」

退院支援・調整と多職種連携：事例について学ぶ①

2009.11.26(木) 「在宅ホスピスと地域づくり」～かあさんの家の活動を通して～39

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

3.地域連携促進のための活動③

4.緩和ケアが受けやすい環境づくり

がん拠点病院の緩和ケアチームカンファレンスへ
診療所医師、訪問看護師が参加

患者さんがどこで療養していても、必要な緩和ケアが受けられるよう「地域緩和ケアチーム」と連動して出張研修会や相談に応じています。

長崎市民病院

長崎大学病院

出張による緩和ケアの研修会や勉強会の風景

長崎市民病
院

2009.8.27(水)日本海員掖済会長崎病院

長崎原爆病院

OPTIM長崎 医療用麻薬管理取扱いに関する作業部会

プロジェクト運用に関する会議風景
長崎地域運営委員会

2009.5.28(木)独立行政法人国立病院機構 長崎病院

目的「医療用麻薬の適正使用の一環として医療用麻薬の廃棄についてのマ
ニュアルモデルを作成する」
・患者・家族向けの医療用麻薬廃棄に関する啓発チラシの作成
・薬剤師向け医療用麻薬廃棄DVDの作成

コアリンクナースミーティング

啓発チラシ
平成21年3月完成。長崎市内約350の保険薬局に配布「訪問薬剤指導のススメ」DVDの作成
訪問薬剤指導のやり方、麻薬廃棄についての、薬局薬剤師向けの啓発のDVD（ご希望は長崎がん相談支援センターへ）

本日の構成

症例

K.K. 8３歳

女性

診断名：胆管がん（stage IV、門脈・膵浸潤）
経過
平成20年６月、下腹部痛、下痢あり。
7月市民病院入院し、胆管がん（stage IV、門脈・膵浸潤あり）との診断。手術適応なく、本人に病名告知したところ、在宅緩和ケアを希望。
訪問看護、訪問診療を導入し、7月中旬より在宅療養を開始。

１．「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」（がん戦略研究）について
２．事例紹介３．長崎在宅Ｄｒ．ネットの活動と病診連携、9月中旬一時状態悪化（体が動かせない、空間認識ができずト
イレ行けない）し、聖フランシスコ病院入院（一般病棟→ホ
スピス病棟）。
10月18日、ご本人、ご家族の強いご希望でご自宅へ退院となった。

多職種連携の取り組み（最新情報）

40

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

事例1:83歳 女性 診断名：胆管がん（stage IV）
H20．7．19～9．11自宅
訪問看護週2回

12

1
H２０．７．９～７．１９
入院精査
退院前カンファレンス「あじさいの咲くころには私はもういないでしょう」「退院して2ヶ月の間、私が家にいることで家族が集まれた。
もう一度、母として娘たちの役に立ちたい。帰りたい」
ホスピス主治医：「週単位の予後」（黄疸、腹水あり）

訪問看護 週5～6日
訪問診療 週2日～4日
訪問介護 毎日
在宅死

在宅ケア

訪問診療 １回/１－２週＜ホスピス入院中、語った本人のQOL＞

H20．10．18～11.9在宅

4

患者
と
家族

日中は訪問介護（保険・自費）及び訪問看護（月～金）
週末は娘が泊まり介護と看護（娘は仕事を継続）

3★在宅医・訪問看護師→「ホスピス入院で、訪問終了と考えてしまっていた。」

H20．9.11～10.18
聖ﾌﾗﾝｼｽｺ病院入院治療
退院前カンファレンス

出席者（約20名）★ホスピス看護師→「本人の意向を引き出し、望めば、ホスピスからの在宅移行を支援・調整する役割がある事を学ん
だ。」

ホスピス
緩和ケア病棟

長崎市民病院

超大量のモヒ、特殊TPNを施行し在宅死した49才男性

最後のお正月を家族とともに過ごしたＩさん（７０歳代）

2007年3月 直腸がん イレウス 穿孔にて手術施行。
術後化学療法施行するも再発。がん性腹膜炎、膀胱浸潤、骨盤リンパ節浸潤、多発性骨転移、尿管閉塞（左腎ろう造設）、
左下肢リンパ浮腫著明。中心静脈栄養、 MTパッチ16.8 ２枚、8.4 1枚
2009年9月19日退院。 訪問看護師は毎日訪問し腎不全用TPNを現場で調合「下腹部内でタオルを絞るような強い痛み」のためモルヒネ持続点滴開始。
ピーク時には、デュロテップMTパッチ16.8 3枚、8.4 1枚、モヒ持続静注580mg/日 （ 注射モヒ換算で計1000mg） 地域緩和ケアチーム医師の日毎の助言
10月1日左腎ろうカテ―ルが自然抜去し副主治医の診療所に緊急搬送・入院。
翌朝紹介元のS病院に転院し、右腎に新たに腎ろう造設。
10月5日在宅療養再開。 徐々に全身状態悪化。 10日友人に面会開始。
10月15日早朝往診「とにかく苦しい。痛みはない。オイ（長崎弁の「俺」）がここにいていいのか？、と思う。」 本人・家族の同意を得てドルミカム48㎎/日、セレネース2.5mg /日で鎮静開始。
10月16日（鎮静開始24時間後）ガリガリくんアイスを摂取。
10月18日友人がベットサイドにて宴会
10月20日御家族・主治医が見守るなか、御逝去

肺がん、多発性脳転移、がん性胸膜炎、がん性疼痛、糖尿病Ⅱ型
平成２０年１２月２４日：
本人が「家に帰りたい」と言っている、と主治医から地域連携室
へ相談。
地域連携室と在宅スタッフ（在宅医、訪問看護師）が話し合う「長崎大学ハイリスクカンファランス」後、在宅主治医候補と訪問看護師が本人と面談し、在宅支援体制について情報提供。本人、家族の意向決定を待つ。
平成２０年１２月３０日：在宅へ（1月５日帰院）
必要な医療・ケア：肺炎治療、糖尿病及びその他症状コント
ロールの継続・DIV（日中ヘパロック）在宅酸素
オピオイドによる疼痛コントロール
看護ケア：バイタル状態観察、排便コントロール、セルフケア確認・指導、身体の保清、精神的サポート、他職種との連携

事例のまとめ奥さんから

１．本人・家族の希望に沿った療養場所の選択をし、在宅死した胆管がん• とっても幸せな一か月だった。（美容室を経営しているが）仕事の合間に同じビルの２階上の自宅に行って夫の顔を見て、世話をする事ができた。いろんなケアをしていただいて本人も満足だった様子。
• 先生、毎日のように来てくださってありがとう。
主治医というより友だちとして来てたんだよね・・・？

2 ．「最期の正月を自宅で過ごしたい」という短期在宅の希望を、長崎大学連携室と在宅スタッフの合同カンファが実現した肺がん
３ ．入退院を繰り返していた49歳の直腸がん症例。
本人・妻の希望により在宅療養し、しあわせな一ヶ月を送った。超大量のオピオイドを地域緩和ケアチーム
医師の助言を受けながら実施し、特殊なTPNも看護スタッフで支え在宅死した。

41

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

本日の構成
人口
A会員

９万人
７３人

１．「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」
人口 45.6万人
面積 406km2
高齢化率 22.6（がん戦略研究）について
２．事例紹介医療関係従事者
医師
1752人 看護師4450人
長崎市医師会 A会員 530人
B会員 450人
医療機関 53 病院 （病床10840）
574 診療所（病床1736）
訪問看護ステーション 18箇所（連絡協議会会員）

３．長崎在宅Ｄｒ．ネットの活動と病診連携、多職種連携の取り組み（最新情報）

調剤薬局
276箇所

人口
A会員

１４万人
１３６人

東京都18.2％（11位）
長崎県13.3％（44位）

人口10万対一般診療所数(１６大都市・中核市)

死亡者数（死亡の場所別）＊在宅死が増加しても対応できるシステム作り＊その基礎となる在宅での重症症例を支えるシステム作り（Dr.ネット登録症例で約４１％が在宅死）
自宅死 ８.９％（４０２名）

在宅死を2倍に増やそうとしても支えられるのか？
病院死 ８３．９％（３７９４名）長崎市（都道府県別で、長崎県は全国3位）

長崎市人口動態統計（平成１９年）

厚生労働省 医療施設調査（ 平成１８年）

42

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

在宅医療の広げ方

診療所の連携パターンのOverview

一つの診療所が数多くの在宅患者さんを支えるだけでなく、多くの診療所が少しずつ支える事で多くの患者さんを支えるシステム作り（グループ制）和歌山県 伊都医師会 在宅医療ネットワーク：平成6年7月
比較的多人数グループ制の原型
名古屋 北中診診連携：平成7年
玉島在宅医療グループ：平成10年
少数グループ制の原型
福岡市 南区医師会：平成11年
長崎在宅Ｄｒ．ネット：平成15年

１ヵ所の診療所が在宅医療特化の診療所
100人の在宅を支えるだけで無く、診100ヵ所の診療所も協力して診数名の在宅を支えるシステムがあれば↓診共同で地域全体を支えられる診

少数グループから多人数グループへ進化
主治医・副主治医制の緩やかなグループ制（輪番制）
兵庫県 伊丹市医師会：平成7年
新潟県 新発田市豊栄市北蒲原郡医師会：平成9年

診

診療所

患者さん宅

外来併用型診療所（Dr.ネット）

長崎在宅Ｄｒ．ネットの設立
2003年3月「長崎在宅Dr.ネット」（ながさきざいたくドクターネット）は、在宅訪問診療や往診を複数の医師が連携して行ないます。複数の医師が連携することで２４時間対応を実現し、患者さんが安心して在宅療養を行えるようにすることを目的としています。
患者さんの居住地域にあわせて、主治医を決め、さらに、副主治医がバックアップとして控え、訪問診療の分担や万が一の際の緊急対応をおこなうシス
テムを作っています。

Dr.ネット発足の経緯

Dr.ネットの参加条件、分類

２００３年（平成15年）3月、長崎市内で在宅医療に熱心な医師を主に集め、『長崎在宅Dr.ネット』を発足した（当時１３名）。

（参加条件）①24時間、365日対応可能②電子メールによる連携・連絡が可能であること

結成のきっかけ：白髭は３３歳で継承開業した当初より、訪問診療・看取りに関わらざるを得なかった（分類）
１）訪問診療に関わる連携医（主治医、副主治医）

・「高齢になったとき、往診・訪問診療は心身ともに負担で、続けられない。
相互の助け合いのシステムを作るべき」・病院医師が、医師会で作成した在宅医リストを見て訪問診療を依頼しても「断られる」（実働に即した在宅医リストにならなかった）

２）専門性を持ち必要に応じ往診ができる
協力医（耳鼻科、皮膚科、形成、眼科など）
３）病診連携に関わる病院医師

お互いに顔の見えた、かつ活動性の高い仲間うち少数で始めよう！
→病院に宣伝にまわったところ、市民病院より2,003年6月第一例目紹介
大腸癌術後・肺炎・DM・酒飲み・ﾁｪｰﾝｽﾓｶｰ・病院嫌い⇒今も元気！

43

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

A病院

B病院

C病院

ケアマネ他

患者の紹介
Dr.ネット事務局

手上げ方式で主治医
副主治医を募る

コーディネーター

医師連携（病診・診診）

メーリングリストで患者情報を流すとともにメンバーに受入を依頼。

薬剤師

（連携医）
主治医
副主治医

多職種連携
歯科医
歯科衛生士

Dｒ.ネット連携医年齢構成

参加医療機関所在地

平成21年3月現在
平均51.7歳（長崎全域図）2010年6月現在
連携医６８名協力医43名病院医師40名（総計151名）

平成２１年４月現在の長崎市医師会のA会員は平均６０．７歳

連携医69名中、生年月日の判明した56名で計算

53%が在宅死44白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

計７１％
早期退院支援の必要性

計４７％
早期退院支援の必要性

45

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

看取りをお願いした
連携医〈連携医アンケート〉Dr.ネットのシステムは役立っているか？

46

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

連携医アンケート結果（平成１９年２月実施）

・情報交換、連携（人脈形成）に有用。
・開業医の医局のような気安さと何でも相談所がすぐそばにあるという安心感。何より、自分は一人ではないという連帯感があります。いつも感謝しています。
・連携医のパートナー数が地域により格差が大きい。
・各種医療情報が、医師限定のメーリングリスト
を通してリアルタイムに手にはいる。
・往診する際に非常にありがたく、安心できるシステムであると思います。総会などでもいろいろな先生の意見を聞き、相談に乗っていただけるのも大変役立っております。

白髭内科医院でのＤｒ．ネット利用実績

副主治医が看取った症例（２００９年８月現在）（現在の状況）・在宅患者数：４５名
・うちＤｒ．ネット登録症例４例
・副主治医がいる症例：４２例
・副主治医数：３名

・小グループ化（パートナー化）
・副主治医のパートナーは至近距離でない（５００－６００ｍ：遠からず、近からず）

•
•
•
•
•

症例番号２５６、
紹介元： 長崎市立病院成人病センター
H.S 男 75歳
診断
♯１膿胸関連リンパ腫、 ♯２脊椎圧迫骨折
主治医
白髭
副主治医 影浦先生

•
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•
•
•
•
•

2007.8.12 膿胸関連リンパ腫の診断
2007.8.23 THP-COP療法開始
2008.2.15 8コース目まで施行
2008.2.29 CTでは腫瘍増大傾向認め、治療抵抗性と考えられたため、放射線治療すすめるも、本人が経過観察希望気管支狭窄病変もあり、呼吸苦の症状も出る。
2008.4.16 成人病センター入院。6ヶ月化学療法施行されるも、PDとなり、VP１６内服に切り替えて、本人の希望により
２００８．９．２７在宅療養開始となる。

（殆どが１名の先生に集中。反対にその一名から、集中的に副主治医を依頼）

・退院時カンファランスに主治医・副主治医が出席：１例
・実際往診をお願いした症例：１例
・基本的な緊急対応は、
まず自院看護師と訪問看護ステーション看護師（２００３年結成以後の６年間）
・実際に往診をお願いした症例：４例
・副主治医として看取りをした症例数：２例
・副主治医に看取りをしてもらった症例数：２例•

副主治医が看取った症例：在宅移行後の経過

拠点病院から退院して、在宅訪問診療を導入した件数（2003～2006）• ２００８．９．２７在宅移行後、安定したいい生活をされた後、１０月10日より痙攣発作頻発。
• Ｄｒ．ネットメンバーの脳外科医のご指導をいただき、痙攣の回避を実現。
• しかし、その後の全身状態は不良。
• 1１日より主治医が所用のため東京へ（前日、副主治医同伴で往診し、患者・家族へ紹介）。
• 留守中は、副主治医が往診し、10月13日看取り。

合計

長崎大学

副主治医のカルテ記録を主治医で保存。
往診６回分と在宅ターミナルケア加算1万点を含め主治医側で保険請求し、副主治医へ現金支払い（18128点分）

日赤長崎原爆
長崎市立市民47

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

訪問診療を導入したうちで、主治医がDr.ネットメンバーの症例数（2003～2009）

訪問診療を導入した症例で、主治医がDr.ネットメンバーである割合（2003～2009）
日赤長崎原爆
長崎大学

合計

長崎市立市民長崎大学

日赤長崎原爆
長崎市立市民

現在までの経過• Dr.ネットの在宅への受け入れは約7年間で365例（2009年1２月末現在）・・・登録症例は順調に増加• 追跡可能であった298例中68例（23％）が生存、230例（77％）が死亡• 死亡例230例中123例（5３％）が在宅死• 平均在宅日数は、在宅死で111日、病院死で127日↓
在宅への受け皿として十分に機能している（問題点として在宅ターミナルネットになっている）↓
幅広い症例の受け皿となる為の工夫が必要
診療時間内対応の工夫（訪問診療専門診療所との連携等）

地域医療での連携のポイント～病院と在宅スタッフとの協働～

Dr.ネットシステムの広がり : 長崎県大村市・諫早市・京都
府左京区（医師会主導）、熊本

がん拠点病院の緩和ケアチームカンファレンスへ参加

がん診療連携拠点病院の緩和ケアカンファランスに診療所医師が参加

長崎市民病院

長崎大学病院

平成１９年春より、Dr.ネットメンバーの診療所医師・看護師が長崎大学緩和ケアカンファランスに参加。
１）診療所医師は、最新の緩和医療の知見をわかりやすく解説するミニレクチャー、症例提示から多くを学び取ることができた。
２）大学スタッフも、診療所医師からの発言で、在宅の視点を得ることが可能となり、在宅移行につながるケースも。
戦略研究への参加が決まったのちは、専任看護師３名、中核となる診療所医師３名で分担を決めて、市内３拠点病院（市民病院、原爆病院、長崎大学）の緩和ケアカンファに定期出席。

長崎市民病院

48

長崎原爆病院
長崎原爆病院

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

拠点病院の緩和ケアカンファレンスへの参加
目的（ポイント・心得）
１）大切なのは、患者さん・家族が今後どこでどのように過ごしたいと考えているのか⇒病院スタッフと共有する。
２）在宅療養を望む患者さん・家族に対して、入院中より在宅スタッフがアプローチを行う⇒不安を抱える患者・家族の背中を押す

緩和ケアカンファへ在宅医の参加開始（2007.3月）

緩和ｹｱﾁｰﾑによる橋渡し「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」開始（200８.４月）

３）医療依存度が高く、重篤でも、在宅向けアレンジが可能である事を主治医科に対して具体的に情報を提供する。

地域連携室とのハイリスク・カンファランス
長崎大学病院「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」開始（200８.４月）
専門緩和ケアと地域ケアレベル(基本的な緩和ケアレベル)との交流の成果

目的：がんに限らず、入院時リ
スクスクリーニングで「ハイリスク」と判定され、在宅移行に問題のある症例を、病院スタッ
フ・在宅スタッフ合同で検討する。退院支援調整困難なケースの在宅移行を目指す。

緩和ケアカンファへ在宅医の参加開始（2007.3月）
長崎市民病院

形式：「毎回、連携室が、退院調整困難事例を2～3例提示
し、がん相談支援センターの医師・看護師・訪問看護師（
コアリンクナース）が輪番で参加し助言する。

長崎大学ハイリスクカンファランス症例転帰● 緩和ケアチームカンファレンス・ハイリスクカンファランスへの参加で見えてきた がん患者を取り巻く医療の現状(2008年9月～2009年3月) 延べ件90件 (70名)
月間平均：延べ13件（10名）
死亡
10名（14.3%）

１）退院時期や退院時の状態について、病院医師のビジョンが明確でない
２）延命化学療法の終了時期が不透明で、終末期まで継続することも多い。ギアチェンジの概念そのものが不透明。
３）病棟看護師が、患者・家族とともに、退院後の生活をイメージする時間や機会がもてない。
（病棟看護師の意識の変容が求められる。）
４）病院スタッフ側に、在宅医療や在宅療養の現場・システム等が具体的に見えていない。
５）施設内の退院調整システムや、在宅医療側との連携のしくみや方法が整っていない→在宅へ向けた課題の特定が遅い。
６）介護力、住環境、経済力などのため、在宅療養の選択そのものが厳しい状況が増えている
７）病院側にとって在宅移行後の医療費の具体的説明が難しい

悪性疾患患者数は49名（70.0%）。

外来
3名（4.3%）
転院
16名（22.9%）

在宅39名（55.7%）

20名は在宅医が決定
悪性疾患は29名（74.4%）

49

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

ＯＰＴＩＭ介入前後のがん患者の自宅死亡率の推移
全国

長崎市
2007 2008

ＯＰＴＩＭ開始
Dｒ.ネット設立

全国
鶴岡地域
柏地域
浜松地域
長崎地域
酒田地域

2007
22,747/338,381
29/510100/1470
125/1795
95/1389
23/548

6.7%
5.7%
6.8%
7.0%
6.8%
4.2%

2008
25,080/344,838
37/571
106/1519
169/1869
153/1449
27/608

7.3%
6.5%
7.0%
9.0%
10.6%
4.4%

(がん在宅死亡数/がん死亡数)

長崎薬剤師在宅医療研究会（Ｐ－ネット）

(社 )長 崎 市 薬 剤 師 会 在 宅 協 力 薬 局

医師・歯科医師・ケアマネージャーの方へ（社）長崎市薬剤師会 在宅医療委員会では在宅医療を行う医師・歯科医師、ケアマネージャーに在宅訪問管理
指導業務可能な薬局をご紹介しています。
なお同委員会では在宅を行う薬局を全面的にフォロー
していきますので、安心してご依頼ください。
在宅を希望される方は下記フォームより用紙をダウンロードしていただきご記入後、（社）長崎市薬剤師会 事
務局まで FAX をお願いいたします。
FAX 番号 095-843-0032
ご不明な点がありましたら、（社）長崎市薬剤師会
TEL.095-845-522８までご連絡下さい。
土曜日の午後、日・祝日は事務局が閉まっているため対応できません。

長崎栄養ケアステーション
平成16年10月長崎県栄養士会が設立。
管理栄養士・栄養士の人材バンク。
【業務内容】
・医院の栄養指導・献立作成
・職場、企業・団体の栄養相談・講話・調理実習
・メニューの栄養価計算
・特定保健指導・一般栄養相談【管理栄養士・栄養士登録数】
85名（H16.10月現在）→ １１６名（H２０．６月現在）＜地区別登録人数＞
長崎４３名 諫早１９名 佐世保２０名
大村１１名 島原１１名 北松２名
開局日：月・水・金（９：００～１７：００）

お問い合わせサイトマップHOME > 在宅協力薬局 > 医療関係者の方・２００７年（平成19年）7月発足
・長崎在宅Drネットの受け皿作りとしてスタート。
・訪問薬剤管理指導の依頼を常時受け付ける。
・会員間で在宅関連の「情報を共有化」。
・「在宅医療に関する研修会」を実施し技能向上を図る。
・24時間365日対応を可能にするため、会員薬局間で協力し合い各自の負担を軽減。
・メーリングリスト等を活用し情報の交換・共有。
・退院時カンファランスへ参加。
・ 2010年4月現在
会員数：34名（2７薬局７病院）。
症例数：103
事務局に依頼が来た症例数：34
事務局を通さず会員間で連携をとった症例数：69

西彼８名
五島２名

50

白髭 豊 氏「長崎における緩和ケアの実情」

今の在宅診療：地域医療連携長崎市訪問看護ステーション連絡協議会による
ステーション空き状況の公表[ver.1.2.7][2010 年／9 月 21 日～更新]■【TOP ページへ戻る】[ ス テ ー シ ョ ン 名 ]■長崎市医師会 （TEL：818-6636）
・エリア：長崎市全域（長与・時津・琴海・外海・大瀬戸を除く）■看護協会.YOU (TEL：828-8747)
・エリア：長崎市（長与・時津・琴海・外海・大瀬戸を除く）■十善会訪問看護ステーション(TEL：829-3714)※作業療法士採用 現在多いに空きあり■訪問看護そよかぜ (TEL：
879-7350)
・エリア：長崎市（野母崎町・伊王島町・高島町琴海町・外海町を除く）■ひまわり (TEL：855-3881)
・エリア：市内北部地域・時津・長与■フランシスコ訪問看護ステーション(TEL：846-1888)
・エリア： 山里中学校・西浦上中学校・三川中学校
岩屋中学校・滑石中学校・緑が丘中学校
淵中学校・江平中学校の学校区■あじさい(TEL：861-9708)

・エリア：市内北部地域

月

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nnn0808rm@ncma.or.jp
まで送信してくさい。

○

作業療法 作業療法 作業療法 作業療法 作業療法
士
士
士
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法士

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■訪問看護ステーション横尾(TEL：855-0002)
・エリア：長崎市（旧香焼町、伊王島町、高
島町

病棟看護師

ステーション空き状況のご連絡は、下記内容をご記入いただき、更新受付アドレス↓↓↓

顔の見える連携を！
-----【更新受付メール記入内容】------

歯科医
歯科衛生士

施設名 ：
空き状況をご記入ください○＝3 人以上△＝1～3 人程度
×＝受入不可未＝状況により対応（または不確定な場合)
月 ：
火 ：
水 ：
木 ：
金 ：
土 ：

保険薬
局
訪問看護師

その他、特記事項など：--------------------------------

まとめ「地域の緩和ケア」を推進するためには「あとは勇気だけだ！！」

サイボーグ００９

１）ソロプラクティスの一般診療所のネットワーク化：まずは仲間うちから、こじんまりと
２）多職種の有機的連携：在宅ケアの根幹
職種別連携の成熟

３）緩和ケアの標準化：地域ケアレベルの向上 「基本的な緩和ケア」「ミュートスサイボーグ戦士アポロン」
体を超高温まで発熱させることが出
来、手の平から熱線を放射したり、指先からレーザーメスまで出せる

４）地域連携の強化：病院の緩和ケアカンファレンス、
退院時カンファレンスでの在宅スタッフとの交流

００９の仲間は８人。全員が世界征服を狙う秘密結社ブラックゴースト団が作った試作品で、ひとりにひとつの能力しか持たされていない。
でも、その仲間が協力することで、新型兵器を打ち負かしていく。仲間と勇気があれば、前に進める。
まさに長崎在宅Ｄr.ネットの精神！

５）緩和ケア専門サービス利用の向上（地域緩和ケアチームの活動強化・普遍化）
６）高齢者医療と緩和ケアの融合：
エンドオブライフ・ケア

End-of-Life care

日本版Gold Standards Framework へ

御清聴ありがとうございました。
Special thanks to; 在宅医療推進のための会

51北條 美能留 氏「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」

長崎大学病院 概要●32診療科、26中央診療施設を有する総合病院

長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携●都道府県がん診療連携拠点病院
●病床数

869床

●１日平均外来患者数1500人●平均在院日数 17.9日●緩和ケア病棟なし
長崎大学病院麻酔科・緩和ケアチーム
北條美能留
Palliative Care Team, Nagasaki Univ. Hosp.

長崎県がん診療連携拠点病院（長崎大学）

県がん対策推進条例： ／長崎

がん診療センター

全体目標● がんによる死亡者数の減少
75歳未満のがんの年齢調整死亡率（人口10万対）を20％減少させる。
● すべてのがん患者及びその家族の苦痛の軽減並びに療養生活の質の向上● 離島地域におけるがん診療の質の向上
離島地域において化学療法及び緩和ケアの実施

がん登録

外来
化学療法室

緩和ケア

相談支援

研修・研究

協力・支援

２次医療圏
がん診療拠点病院
市立長崎市民病院
日赤長崎原爆病院
ＮＨＯ長崎医療センター
市立佐世保総合病院
県立島原病院

がん対策基本法が０６年６月に制定されたのを受け、島根、高知など４県が議員提案で同様の条例を設けている。

放射線治療

国立がんセンター
がん対策情報センター
・がん医療情報提供
・がん診療支援・がんサーベイランス
・臨床研究支援・がん研究企画支援

地域の医療機関

新がん診療連携拠点病院整備指針

緩和ケアチームによる診療（加算）緩和ケアチーム（長崎県指針）●

悪性腫瘍やHIV患者などの身体症状または精神症状に対する専従●

身体症状、精神症状の緩和を担当する常勤医師（1名専従、1名専任）、●精神症状専門医 非常勤以上、１人以上（常勤、専任）（国がん等指導者研修受講者）●

緩和ケア診療計画書に沿った診療を行うことにより400点/日●緩和ケア専門看護師 常勤、専従、１人以上（緩和ケア認定看護師、がん疼痛認定看護師）●

チームによるケア。

●身体症状専門医 原則常勤、専任（専従）、１人以上（国がん等指導者研修受講者）

専従の常勤看護師、専任の薬剤師の社会保険事務局への届出。

（包括対象外）を主治医科が算定。
医療機能評価を受けていること、病院組織図上の位置づけなど（医科点数表の解釈：基本診療料の施設基準等、様式24）●薬剤師及び医療心理専門家（１人以上配置）
Palliative Care Team, Nagasaki Univ. Hosp.

52

北條 美能留 氏「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」

がん性疼痛緩和指導管理料
がん性疼痛緩和指導管理料（１） がん性疼痛緩和指導管理料は、医師ががん性疼痛の症状緩和を目的として麻薬を投与しているがん患者に対して、WHO方式のがん疼痛の治療法に従って、副作用対策等を含めた計画的な治療管理を継続して行い、療養上必要な指導を行った場合に、月1回に限り、当該薬剤に関する指導を行い、当該薬剤を処方した日に算定する。（100点）（２） がん性疼痛緩和指導管理料を算定する場合は、麻薬の処方前の疼痛の程度（疼痛の強さ、部位、性状、頻度等）、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無、治療計画及び指導内容の要点を診療録に記載する。

認定看護師 9人

からだの苦痛が少なく過ごせたか？
がん診療拠点病院における多施設遺族調査（Miyashita M, in submission）

非常にそう思う
そう思う

５０％

ややそう思うどちらともいえない
あまりそう思わない
そう思わない全くそう思わない

苦痛の緩和に満足しているのは半数に過ぎない53

北條 美能留 氏「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」

長崎大学緩和ケアチームの目的

がん医療の安心感

病院の性格

浜松

安心して
治療を受けられる柏・我孫子・流山
長崎

・治療を目的とした一般急性期病院
・地域の中核病院のひとつ
・臨床研修指定病院
・がん診療連携拠点病院

鶴岡・三川

浜松

●

治療中からの苦痛症状の緩和

柏・我孫子・流山

あまり苦しくなく過ごせると思う（苦痛症状による入院期間延長の回避）

長崎
鶴岡・三川

●
浜松

苦痛や心配には十分に対処してもらえると思う

地域医療との連携により患者の望む診療形態（在宅、転院）へのスムーズな移行の支援

柏・我孫子・流山●長崎

緩和ケアの普及、教育（院内外、ホスピス、在宅）

鶴岡・三川
0

20

40
とてもそう思う

60

80

100

そう思う

Palliative Care Team, Nagasaki Univ. Hosp.

在宅･ホスピスとの連携
治療期

病院

療養期

在宅

看取り期

ホスピス

チームの業務●在宅

身体症状担当医師及び看護師による毎日の回診。
処方変更、検査などの依頼＝コンサルテーション型の診療形態。
（処方等の根拠となる文献、ガイドラインを明確にする）

シームレスな緩和ケアの提供
平成17年～
臨床実習（在宅、ホスピスの立場）

患者
家族
病院

ホスピス

●

抑うつ、不眠、せん妄など必要に応じて精神科医師による診察。

●

週1回のカンファランス・回診（チーム及び受け持ち看護師）●

地域連携室とのカンファランス（週１回）●

月1回の実務者委員会（活動状況の報告、チーム運営上の問題点）
事例検討会、院内外研修会

●

研修医指導

退院後は緩和ケア外来にてフォロー
Palliative Care Team, Nagasaki Univ. Hosp.

退院支援スクリーニング・アセスメントシート（続２）

在宅ハイリスクカンファレンス
毎週水曜日 16:00～17:00
長崎在宅Dr.ネット医師、長崎市内訪問看護ステーション看護師、栄養士、地域医療連携スタッフ、院内医療スタッフ
栄養士
在宅医

訪問看護師
院内看護師

54

北條 美能留 氏「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」

退院時共同指導

チームの業務（研究会）

平成19年度 29件
平成20年度 86件
平成21年度 130件
【参加者】
患者・家族
院内 主治医、担当看護師、緩和看護師、緩和医師、
地域医療連携センター担当者等●

長崎県緩和ケア研究会（一般演題と特別講演）●

地域連携懇話会（20名ぐらいの規模でディスカッション）●

痛み治療の研究会（痛みの基礎と臨床）●

緩和ケアナーシング研究会●

がん看護師育成事業（長崎県）●

長崎緩和医療創薬開発・利用促進グループ（各製薬企業における緩和医療への取り組み）

院外 在宅医師、訪問看護師、ケアマネジャー、
訪問薬剤師等

緩和ケア診療依頼書

チームの構成コアメンバー

サポートメンバー

身体症状担当（麻酔科）2名

治療科医師

精神症状担当（精神科）3名

呼吸器科、消化器科

看護師

1名

放射線科、整形外科

薬剤師

2名
↓

病棟看護師（各階1名）

週1回のカンファランス

地域医療連携室

回診

栄養管理室

Palliative Care Team, Nagasaki Univ. Hosp.

緩和ケア診療計画書

週間カンファランス
１．新患紹介（5名程度）（症状コントロール、鎮静ガイドライン、
輸液ガイドライン）
２．退院、デスカンファランス
３．病棟ケア状況（25～30名）

55

北條 美能留 氏「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」

身体症状

• 患者：

71歳

女性

• 診断：

#1.
#2.
#3.
#4.
#5.

多発性骨髄腫帯状疱疹後神経痛（左胸痛）
腰椎圧迫骨折（腰痛）
癌性疼痛（右胸痛）
右胸水疼痛
左胸痛（帯状疱疹後神経痛）
持続痛：6-7/10、アロディニア：5/10
知覚：10/10

腰痛（腰椎圧迫骨折）
右胸痛（癌性疼痛）• 診療科： 血液内科
• 病棟：
11階
• 紹介理由： 疼痛コントロール

労作時呼吸困難
食欲不振

帯状疱疹後神経痛に対する各治療薬のNNT※
Post - herpetic
neuralgia
Antidepressant（抗うつ薬）
TCA

2.1

Anticonvulsant（抗痙攣薬）
Gabapentin

4.6

OpioidOpioid

2.6

Various
Topical lidocaine

NA（not available）※NNT＝Numbers needed to treat

出典：Sindrup S.H. Algorithm for neuropathic pain treatment:
An evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305

出典：Sindrup S.H. Algorithm for neuropathic pain treatment:
An evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305

末梢性神経因性疼痛に対する治療アルゴリズム帯状疱疹後神経痛に対する薬物の投与量別NNT＆NNH※
Active drug daily drug dose

NNT

NNH

Antidepressants
Amitriptyline, average 73mg
Amitriptyline, average 65mg

1.6
4.1

ns
ns

AnticonvulsantsGabapentin, 1200-3600mg
Gabapentin, 1800-2400mg

3.4
5.1

ns
11.2

2.5
2.7

ns
11.3

NA
4.4

ns
ns

Opioids
Oxycodone, 20-60mg
Morphine, average 91mg
Topical lidocaine
Lidocaine gel, 5%
Lidocaine patch, 5%
NA:dichotomized data are not available※NNH＝Numbers needed to harm

出典：Sindrup S.H. Algorithm for neuropathic pain treatment:
An evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305

56

ns: relative risk not significant

出典：Sindrup S.H. Algorithm for neuropathic pain treatment:
An evidence based proposal. Pain 2005;118:289-305

北條 美能留 氏「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」

緩和ケア計画•

２ 退院カンファランス
多職種（病院機能評価）

疼痛コントロール
オピオイド：オキシコンチン

20mg ２×

緩和ケアチーム（主治医）（病棟看護師）
薬剤師
精神科
臨床心理士
学生
在宅Dｒなどレスキュー：オキノーム（5） 1包 （1時間あけて使用可）
外用薬：10%リドカインゲル※鎮痛効果をみながら、Gabapentin（ガバペン®）、
Amitriptyline（トリプタノール®）の使用開始も検討していく。

３．病棟ケア状況（25～30名）

紹介患者数

内容

300

症状コントロール
治療方針
看護の問題点（家族）
今後の療養先

新患患者数

250
200
150
100
50
0
平成1 5 年

平成1 6 年

平成1 8 年

平成1 9 年

平成2 0 年

平成2 1 年

原発部位

1日あたりのケア人数と平均ケア日数
平成15年
平成19年
1日あたりのケア人数

平成1 7 年

平均ケア日数

平成16年
平成20年

平成17年
平成21年

平成１8年

60

40

50

35

40

30

そ の他

血液

乳腺

腎 、尿 路57

食道平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 平成19年 平成20年 平成21年

胃

0

膵

0

5

肝 、胆

10

10

大腸

20

15

生殖器

20

頭頚部

30

肺

25

北條 美能留 氏「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」

症状コントロール依頼

依頼内容（疼痛以外）100
精神症状（抑うつ・せん妄）
消化器症状

精神症状（抑うつ・せん妄）
消化器症状

60

呼吸器症状

呼吸器症状

40

退院支援・家族ケア
倦怠感退院支援・家族
ケア
倦怠感

20

その他

その他

80

％

0
疼痛
平成15年
平成19年

平成19年
（n=80）

その他
平成16年
平成20年

平成17年
平成21年

平成21年
(n=273)

平成18年

退院時アウトカム
その 他
転院

2%

永眠

19%

26%

緩和ケアカンファへ在宅医の参加開始（2007.3月）
在宅21%「緩和ケア普及のための地域プロジェクト」開始（200８.４月）

自宅
32%

2009年 (n=280)

あじさいネット活用によるメリット（１）

あじさいネット 登録医師数 登録患者数
あじさいネット大学病院を受診した患者が地域医療機関にかかった場合、その医療機関があじさいネットに登録し、患者の同意書を当セン
ターにFAXすれば、当院の電子カルテの内容がオンラインで閲覧できるシステム。長崎大学病院はH21年4月に加入。

① 初診紹介患者予約と紹介状の事前送付
Faxの誤送信や判読性を解決
事前に検査・診療準備が可能（受け手）② 紹介患者のモニタリング

情報提供病院 平成22年6月現在
長崎大学病院、長崎市民病院、長崎原爆病院、光晴会病院、
十善会病院、済生会長崎病院、聖フランシスコ病院、長崎医療センター、大村市民病院の10病院。

生涯学習としての役割（送り手）③ 地域連携パスのサポート

長崎大学病院へ患者登録依頼した医療機関数：44
長崎大学病院の登録患者数：569名。平成22年6月11日現在

電子パス
豊富な診療情報の提供

58

北條 美能留 氏「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」

あじさいネット活用によるメリット（２）

５大がんの地域連携クリティカルパス

④ 在宅医療のサポート
在宅現場からあじさいネットへのアクセス• がん診療連携拠点病院と地域の医療機関等が作成する診療役割分担表、共同診療計画表及び患者用診療計画表から構成されるがん患者に対する診療の全体像を体系化した表をいう。
• がん医療の質と安全を保証しかつ均てん化に資する地域医療連携のツールであり、地域の医療連携ネットワークの構築、稼働が前提となる。

訪問看護と病院看護の連携⑤ 調剤薬局との連携
適切な服薬指導
安全性の確保（禁忌 アレルギー情報）⑥ 遠隔画像診断

平成20年度厚生労働科学研究費補助金がん臨床研究事業「全国のがん診療連携拠点病院において活用が可能な地域連携クリティカルパスモデ
ルの開発」班

迅速性向上、ﾀﾞﾌﾞﾙﾁｪｯｸ・ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｪｯｸ⑦ 講演会、研修会等のビデオオンディマンド配信

長崎大学病院がん診療センター

診療区分の割合

N=314

N=132

がん経過観察の病診連携に興味は？

N=173

長崎大学病院がん診療センター

長崎大学病院がん診療センター

どの程度の状態であれば受け入れ可能？

どの程度の状態であれば受け入れ可能？

（診療所）

（病院）

（％）

（％）

59

北條 美能留 氏「長崎大学病院における緩和ケアチームの活動と地域連携」

緊急時の対応は可能か？

経過観察受け入れの不安な点は？
N=255/267
N=154/165

N=150/165

N=243/267(%)

長崎大学病院がん診療センター

長崎地域における「地域緩和ケアチーム」の組織

ご清聴ありがとうございました。

地域緩和ケアチーム

医師
臨床心理士
薬剤師
管理栄養士
看護師
ケアマネジャー

冨安 志郎
北條 美能留
後藤 慎一
加藤 周子
朝永 良介
中尾 勘一郎
行成 壽家
松尾 誠司
中根 秀之
蓬莱 彰士
神田 滋
長浦 由紀
松尾 英俊
龍 恵美
池田 晴美
船本 太栄子平山 美香
福留 登貴子
戸村 孝章（長崎市立市民病院）（長崎大学病院）（日赤長崎原爆病院）（聖フランシスコ病院）（朝永在宅診療所）（ホームホスピス中尾クリニック）（ゆきなりクリニック）（長崎宝在宅クリニック）（長崎大学病院）（長崎医療センター）（長崎病院）（長崎大学病院）（長崎市薬剤師会会長）（長崎大学病院）（聖フランシスコ病院）（長崎市医師会訪問看護事業所）（長崎がん相談支援センター）（ケアプランセンターみなつき）（メディカルネットワーク）

緩和ケア普及のための地域プロジェクト（厚生労働科学研究 がん対策のための戦略研究）60

第 5 回「平成 22 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「認知症と胃瘻」

話題提供：

横田 修（岡山大学大学院医歯薬総合研究科 精神神経病態学講座）
花形 哲夫（山形県歯科医師会 理事）

日 時 ：平成 22 年 10 月 22 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F

東京ステーションコンファレンス 6 階 605A 会議室

横田 修 氏「認知症患者における胃瘻」

今日の話題：認知症と胃瘻
1. 栄養，褥創，肺炎に対する影響：既報告のまとめ

認知症患者における胃瘻

2. 生命予後：欧米からの報告のまとめ－特に生命予後とその関連の医学的問題について－

3. 生命予後：鳥取の公立病院での結果（1999－2005年）
4. 生命予後：岡山の認知症専門病院（2002－2010年）

岡山大学大学院 医歯薬学総合研究科
精神神経病態学
横田 修

5. 事前意思表明：いくつかの気になること
6. 認知症高齢者の尊厳：終末期の尊厳，終末期に至るまでの長い期間の尊厳

胃瘻で栄養状態が改善するのか

栄養
褥創
肺炎

Cioconら [Arch Intern Med 1988;148:429]
平均82才，認知症37％，経鼻胃管54例，胃瘻か腸瘻16例

このような理
解が普及し
ている

体重

不変が62％

減少33％

増加5％

ヘモグロビン

不変が84％

低下9.5％

上昇5.2％

血清アルブミン

不変が88％

低下5.9％

上昇5.9％

Kawら [Dig Dis Sci 1994;39:738]
平均74才，52％が認知症，13～18ヶ月観察
血清アルブミン値 減少50％

増加38％

変化なし12％

胃瘻の症例でも栄養状態は不変や悪化の症例は多いのは確か．
介入前後の比較しかないので，有効か無効かを論じるデータがない

栄養，褥創，肺炎について：まとめ

褥創，誤嚥性肺炎リスクは改善するのか

1. 対照群との比較のないbefore-after studyか，患者背景の異なる二群を単純比較した研究しかない ⇒効果は不明．

Peckら [J Am Geriatr Soc 1990]
褥創は，経管栄養群21％ 非経管栄養群14％
Bourdel-Marchassonら [Int J Qual Health Care 1997]
観察期間中の褥創発生率
胃瘻群25％ 非胃瘻群19％
褥創が悪化した率胃瘻群 6％ 非胃瘻群57％
観察開始時点の褥創保有率 胃瘻群66％ 非胃瘻群14％

2. 効果が不明であるのに，広く行われているのは問題との意見が，研究者の間では，多い．
3. 一方，『根拠がない』ということと，『効果がない』ことは違うとの反論もある[Portnoi V: JAMA 2000, など]．

Peckら [J Am Geriatr Soc 1990]
肺炎発生率 経管栄養群58％ 非経管栄養群17
胃瘻造設後も肺炎は67％に見られた
Bourdel-Marchassonら [Int J Qual Health Care 1997]
誤嚥性肺炎発生率 胃瘻患者39％ 非経管栄養患者30％

4. 私見：効果が不明な以上，胃瘻を行うことを積極的に推奨することはできない．しかし積極的に否定することも，医療現場では難しいと思える
5. 2003年，全米の重度認知症の入所高齢者の実に34%は経管栄養[Mitchell: JAMA 2003]

胃瘻群と非胃瘻群とで患者背景が異なるので，二群を比較できず，
褥創や肺炎に有効か無効かを論じるためのデータがない．

⇒日本と同じ状況かでは，生命予後はどう言われているか62

横田 修 氏「認知症患者における胃瘻」

生命予後について：自験例（2002年）

生命予後

症例：82才，女性．アルツハイマー病．地方公立病院 精神科外来に娘と２－４週毎に通院．在宅．歩行は杖なし．娘の顔を見ても分からないことがある．しばしば大小便失禁．夕方になると「娘のご飯を作らないと．家に帰る」と言ったりする．認知機能は高度の低下だが，身体状態も含めて考えると，
アルツハイマー病の中期から後期．

非常に悪いと紹介している
一般的な認識と思われる

夏に食欲が低下し，衰弱．次いで発熱．近医で補液などしてもらっていたが，一食に数口しか食べない状況が一カ月持続．
娘さんと相談して，一時的な胃瘻での栄養の可能性を含め，身体状態改善のための治療を内科に依頼し，入院．
内科主治医から娘さんに説明『認知症で胃瘻にしても，一年生
存率は10%ですよ．すでに研究で分かってますから』娘さんが精神科に来て「母親は余命一年なんでしょうか？」
その研究はどんな研究か

生命予後は不良という文脈で必ず引用される論文
ただ，研究手法はおかしい①群：咽頭部腫瘍患者群
６５例②群：脳卒中１２０例③群：認知症
１０３例④群：その他
７３例に分けて胃瘻造設後の生命予後を検討• 認知症群の生存率が悪いから，認知症患者の予後は悪いと結論

身体疾患による認知機能低下は否定されている．
しかし，身体疾患については述べられず，
生命予後への影響も一切検討していない• 年齢以外の身体的因子の影響は統計的に調整せず ⇒癌，心不全，
糖尿病などのためではないと，なぜ言えるのか• 認知症の影響を後方視的に調べるなら，①生存曲線の差以外に，②認知症が独立したリスク因子か，多変量解析するのが一般的

認知症の診断を，誰が，何を基準にしたのか，記載はない（精神・神経領域の論文ではありえない）他の既報告データもSandersらと同じなのか

並べてみると更にSandersらの偏りが際立つ
認知症
比率%
1.100
2.92.2
3.87.2
4.84 －
5.100
6.100
7.100
8.100
9.100

認知症
定義
CPS
CDR
－
84.9
－
>FAST 6d
－
－
－

胃瘻時
年齢
－
89.3
84
70
83.3
84.8
－
77.1
－

6M
－
76
75
50
56
50
－
19
15

生命予後：既報告データからわかること

生存率%
12 M 24 M 36 M 48 M
90
15
－
－
62
45
25
10
50
15
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
45
20
－
－
10
－
－
－
－
－
－
－

1. 胃瘻群と非胃瘻群を無作為割り付けした論文は，倫理的観点から過去に一本もない ⇒胃瘻の延命効果は不明
2. Sandersの一年生存率10%は頻繁に引用される．しかし研究方法に問題があり，結論には飛躍がある．
3. Sandersの対象の胃瘻造設年齢は極端に若い
身体的背景を推測させる．

⇒他と異なる

4. Sandersは，人の顔が分からないのは認知症と述べていることも驚き ⇒せん妄は？ 早期死亡に関連．
5. 既報告の一年生存率は10－90%と大きくばらつく ⇒認知症
患者は身体的に多様であることの裏付け(1) Mitchell SL. Arch Intern Med, 1997. (2) Abuksis G. Am J Gastroenterol, 2000. (3) Golden A. Nurs Home Med, 1997. (4)Dwolatzky T. Clin Nutr, 2001. (5) Nair S. Am J Gastroenterol. (6) Meier DE. Arch Intern Med, 2001. (7) Grant MD. JAMA, 1998. (8)Sanders DS. Am J Gastroenterol, 2000. (9) Murphy LM. Arch Intern Med, 2003.

6. とにかく，極端な結果を臨床現場で一般化するのは不適切• Sandersらの生命予後は，他に比して極端に悪いとわかる• 年齢も極端に若いと分かる

倫理面の前に，まず自分で生物学的データを出してみる

63横田 修 氏「認知症患者における胃瘻」

鳥取市立病院外科の胃瘻311例（1999－2005）
胃瘻時年齢
脳血管障害 (%)
パーキンソン病 (%)
悪性疾患 (%)
慢性心不全 (%)
虚血性心疾患 (%)
尿路感染 (%)
せん妄 (%)
糖尿病 (%)
褥創 (%)
肺炎 (%)
胃亜全摘 (%)
血清アルブミン値
血中ヘモグロビン値
CRP値
白血球数
血小板数

認知症143例

非認知症168例

P値

83.7 ± 7.5
53.1
13.3
10.5
23.8
3.5
14.7
3.5
19.6
26.6
35
2.8
2.9±0.5
11.0±2.0
2.5±3.17099±3361
22.1±8.8

78.8 ± 11.3
76.8
11.3
17.3
17.9
6.5
13.7
4.8
34.5
25
38.7
5.4
2.9±0.6
10.9±2.3
3.5±3.98108±3653
23.2±10.4<0.001<0.001
0.596
0.088
0.198
0.225
0.802
0.578
0.003
0.752
0.498
0.261
0.672
0.583
0.025
0.013
0.297

胃瘻となった理由

Higaki, Yokota, Ohishi: Am J Gastroenterol 2008;103:1011

１年生存率
３年生存率

非認知症群
312日

51%
24%

49％
29％

95% 信頼区間
1.367-5.019
1.490-2.905
1.234-2.399
1.096-2.168
1.037-1.909
0.908-2.087
0.852-1.761
0.805-1.465
0.787-1.412
0.970-1.049

95% 信頼区間

P値

1.849
1.557
2.441
1.945
1.000
0.988
1.035

1.408-2.430
1.189-2.040
1.838-3.243
1.440-2.628
1.000-1.000
0.973-1.003
1.002- 1.069<0.0010.001<0.001<0.001
0.305
0.107
0.039

認知症

0.890

0.680-1.165

0.396

せん妄
悪性腫瘍
脳血管障害
糖尿病
尿路感染症
慢性心不全
褥創
虚血性心疾患
パーキンソン病
肺炎
胃亜全摘後

1.529
1.736
0.825
1.157
0.914
1.423
1.295
0.819
0.909
1.377
3.599

0.833-2.806
1.222-2.465
0.629-1.084
0.867-1.543
0.629-1.329
1.040-1.947
0.968-1.733
0.434-1.547
0.608-1.360
1.059-1.791
2.034-6.368

0.170
0.002
0.167
0.321
0.639
0.027
0.082
0.538
0.644
0.017
<0.001

N.S.

青字の項目と認知症を多変量解析へ入れると岡山の認知症専門病院（2002~2010）⇒更に良好

死亡に関するリスク因子（多変量解析）
Odds比
2.619
2.081
1.721
1.541
1.407
1.377
1.225
1.086
1.054
1.009

Odds比
80歳以上での胃瘻造設
男性
血清アルブミン値2.8 g/dL未満
血中ヘモグロビン値9.5 g/dL未満
白血球数(cells/mL)
血小板数(104/mL)
CRP値 (mg/dL)

Higaki, Yokota, Ohishi: Am J Gastroenterol 2008;103:1011

胃亜全摘後
血清alb < 2.8 g/dl
80歳以上での胃瘻造設
慢性心不全
男性
悪性腫瘍
血中Hb < 9.5 g/dl
認知症
肺炎
CRP値

p値
<0.001<0.001
0.972
0.578
0.787
0.515
0.43
0.263

死亡に関するリスク因子（年齢調整した単変量解析）

N.S.

認知症群
415日

非認知症(%)
71.4
0
3.6
4.8
1.8
4.2
5.4
8.9

Higaki, Yokota, Ohishi: Am J Gastroenterol 2008;103:1011

認知症・非認知症群の生存曲線

中央値

認知症(%)
44.1
35.7
3.5
3.5
1.4
2.8
3.5
5.6

脳卒中による嚥下障害
食欲低下による摂食量減少
頭部外傷・硬膜下血腫後の摂食量減少
パーキンソン病による摂食量減少
脳腫瘍による摂食量減少
身体疾患による摂食量減少
他の神経疾患による摂食量減少
その他

P値
0.004
<0.001
0.001
0.013
0.028
0.132
0.273
0.588 N.S.
0.724
0.668

観察期間
胃瘻時年齢(y)
一年生存率
三年生存率
生存期間平均では，認知症病棟や介護施設患者の生命予後はどうか？
Higaki, Yokota, Ohishi: Am J Gastroenterol 2008;103:1011

AD (38)8年
83.0±7.877%52%
2.3±2.3年

非AD (28) 全患者 (66)8年
8年
76.9±9.6 80.2±9.1
79%
77%
47%
49%
2.1±1.7年 2.2±2.1年

鳥取認知症(143)6年
83.7±7.551%24%
1.4±1.3年

Kinoshita, Yokota, Hosoba, et al. (In preparation)

64

横田 修 氏「認知症患者における胃瘻」

鳥取と岡山のデータの位置づけは？

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

認知症 認知症
%
定義
100
CPS
100
岡山AD
100
岡山合計
100
岡山非AD
92.2
CDR
100
鳥取外科
87.2
－
84
－
100
－
100
－
100
>FAST 6d
100
－
100
－

PEG時
年齢
－
83.0
80.2
76.9
89.3
83.7
84
84.9
－
83.3
84.8
77.1
－

6M
－
83
84
88
76
66
75
70
－
56
50
19
15

生命予後：われわれの結果からわかること

生存率%
12 M 24 M 36 M 48 M
90
15
－
－
77
64
52
43
77
60
49
43
79
56
47
44
62
45
25
10
51
33
24
16
50
15
－
－
50
－
－
－
45
20
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
10
－
－
－
－
－
－
－

•

認知症高齢者と非認知症高齢者の生存期間は同等の可能性•

80歳以上，男性，低アルブミン，慢性心不全，胃亜全摘既往
は予後不良因子の可能性がある．胃瘻前に説明すべきか•

3年生存率は，胃瘻目的で外科に来る認知症患者で約25％，
認知症病棟や介護施設の認知症患者で約50%，最も一般的な施設入所のアルツハイマー病で52% ⇒対象によっては延命効果は顕著となる•

栄養状態，褥創，肺炎に対する効果も，きちんと検証した方が良いかもしれない．

•

今後必要な議論は，『延命効果がないから胃瘻はしない方が良い』というものではなく，『延命効果はあるだろうけれど，するか，しないか』ということかもしれない．

認知症の疾患イメージ

胃瘻の事前意思表明：認知症初期では遅いかも

初診時に良くある認知症のイメージ• 子供の顔も分からない，便をもらす，汚い，家族が大変， 破滅的「生きていること」自体が周囲から望まれていない
イメージ•認知症早期でも治療同意能力は低い可能性．次の質問は早期ADの患者さんは，ほとんど答えられない．
『症状は何ですか？』『病気と思いますか？』『病名は何ですか？』『症状は今後どうなりますか？』『薬の効果はどんなふうに言われましたか？』『薬の良い点，悪い点を説明して下さい』

初診時にまず知られていない疾患イメージ• 進行すると寝たきり，嚥下不能，死亡• 認知症の人が不幸になるかはケアの質で決まる• ケアの本質は，壊れかけた家族関係の再構築と，本人の尊厳を取り戻すこと• 状況によって，必要な同意能力の程度は異なる
安全で有効性が高い治療に同意 ⇒低い同意能力でもよい
安全で有効性も高いのに不同意 ⇒高い同意能力が必要危険で有効性も低いのに同意⇒高い同意能力が必要

健康

記銘力低下

発症

構成障害

徘徊

前終末期

歩行
障害

これを教
えるのが
老年精神
科医
嚥下 死
障害 亡

終末期

終末期の尊厳は大切．しかし，もっと長い，終末期の前の期間も，認知症高齢者では尊厳を維持することは簡単ではない

事前同意に際し，健常者，早期認知症の方々は，認知症のどんなイメージに基づいて，価値判断するのだろうか？

従来型ケアの典型的風景（生活の欠如）

人間は見通しの良いところでは落ち着かない

目が届くように患者を集めて放置すると，表情がなくなる

65

横田 修 氏「認知症患者における胃瘻」

従来式のリハ（個別性も生活もない）
集団でせわしなく食べる．みんなユニフォーム
食事がおいしいだろうか

自分なら，ここには入りたくない

重度の人にこそ丁寧なアプローチが要る
Institution-centered care

Person-centered care

非家庭的環境におけるケア

家庭的環境におけるケア

広いデイルーム、硬い日課

台所、トイレ、風呂

リノリウムの床、殺風景

居間、畳、ふすま、木目、植物

50人での食事、家具がない

調理のにおいや音

大人数型ケア

少人数型ケア

50人で暮らす

10人程度で暮らす

一括管理型の理念

個人中心の理念

安全、清潔、睡眠を優先

本人の意思、好み、選択権を優先

本人の希望や欲求は無視

本人の希望や欲求を重視

スタッフと患者は別の社会を形成

スタッフと患者は同じ社会を形成

スタッフ内で役割分担・効率化

スタッフ間の役割分担はゆるめる

薬物で行動を減らして業務を遂行

行動を減らすとニーズが分からない
Yokota, Fujisawa, Sasaki. Alzheimer Dis Res J 2008

デイルームをリビングに食事風景も変わる

医療やケアは生活の中に隠す66

横田 修 氏「認知症患者における胃瘻」

廊下にソファがあるとくつろぎ始める
プラスチックの食器は割れないけれど、何か失われていないか？

健康「居間」に転換

記銘力低下

構成障害

発症

徘徊

前終末期

歩行
障害

嚥下 死
障害 亡

終末期

長い前終末期の尊厳が貧しい状況のまま，終末期だけ尊厳を尊重，と言っても意義は半減

おわりに①
•

個人的には「胃瘻をすると４人に１人以上は３年生きる．その期間に価値があると考えて面会で大切に過ごす
人もいれば，食事を摂れなくなったら自然死が良い，という考えもある．答えはないんです」と言っている．

•『胃瘻は効果がないからしない』という単純な論理ではなく，『延命効果はありそうだが，その意義をどう考えるか』という家族との話し合いが必要．

•

医療やケアの個別性が言われるが，人生最後のあり方は
最も個別性が尊重されるべきことと思われる（自分の最期は自分で決める）．「スウェーデンではしないから」という話は？？ 「スウェーデン人がしたら，あなたもするのですか？」．われわれの死生観，宗教，自律の考え方を踏まえて，最終的には個別性の確保を．

おわりに②
•

結論を出していく過程で，家族には，本人の人生を振り返り，終末期や人間の価値に考えを巡らせてもらいたいと思っている．

•

方針は，カンファレンス室ではなく，身動きできない
本人の脇で，医師が家族から本人の昔話を聞いたりしているうちに，決まっていくように思う．

•

本人意思を事前に表明するとしたら，その時期は，認知症初期でも，もう遅いかもしれない．

•

施設ケアの質の改善と，終末期の胃瘻の議論は，尊厳の尊重という点で，連続している．両方に目を配らなければ，意味がない．
ご静聴，ありがとうございました67花形 哲夫 氏「認知症患者における歯科の関わり」

認知症の経過と医療依存度（アルツハイマー病の場合）
MCI

認知
機能

―緩和ケア―

終末期

高度

中核症状
会話能力の喪失
基本的ADL能力の喪失・失禁
覚醒・睡眠リズムの不明確化
中核症状
記憶障害の進行、会話能力の低下
基本的ADL（着脱衣、入浴）の部分的介助
周辺症状
徘徊、多動、攻撃的言動、妄想、幻覚 等

認知症
に関する
医療依
存度

身体医療

花形歯科医院
花形 哲夫

中等度

中核症状
記憶障害、見当識障害の進行
趣味・日課への興味の薄れ
周辺症状
もの盗られ妄想・嫉妬妄想・抑うつ・不安認知症医療認知症高齢者における歯科の関わり

軽度

身体に
関する医
療依存
度

周辺症状をもたらす身体症状の改善
周辺症状をもたらす水分電解質異常・便秘・発熱・薬の副作用

身体疾患そのものに対する適切な医療

認知症特有のリスクを踏まえた全身管理
歩行・座位維持困難
嚥下機能低下→肺炎等リスク

看取りに向けた
全人的医療
呼吸不全

高齢期特有の疾患や大腿骨頚部骨折（特に中等度の場合））など一般的な身体疾患（東京都福祉保健局編資料を一部改変）

認知症高齢者の現状• 超高齢者社会の中で、150万人を超える認知症患者がいる。
• 要介護状態になった原因疾患において認知症は14％で第2位です。（H19年国民生活基礎調査）

認知症高齢者をとりまく現状（歯科関連を中心に）• 要介護高齢者の半数近くが認知症を患っており、訪問歯科診療を依頼された患者の中にも多くの認知症患者が含まれている。

訪問歯科診療受療者における認知症患者の割合
図表４ 訪問歯科診療受療者における認知症患者の割合

訪問歯科診療を行う上で認知症への理解は必須である！

認知症あり 認知症なし

100%
80%
60%
43.3％

40%
20%

26.3

53.5

42.9

46.3

45.8

48.0

48.1

2人

3人

4人

5人

6～10人 11～20人 21～30人 30～ 人

40.3

38.2

認知症の進行とともに口腔関連のケアニーズはどう変化するのか？

0%
1人

１か月間の訪問歯科診療実施患者実人数（2010年1月）

１診療所当たりの訪問
歯科診療実人数

北海道認知症医療機能実態調査（歯科医療機関）結果

68

花形 哲夫 氏「認知症患者における歯科の関わり」

認知症の進行と口腔のケアのニーズ
オッズ比
（倍）

認知症重症度別における口腔関連問題（食行動を含む）の実態把握
認知症重症度口腔清掃自立の低下背景因子オッズ比平成20年度厚生労働省老人保健健康増進等事業：認知症患者における口腔ケア等の課題に関する調査研究報告（平野浩彦）

オッズ比
（倍）

巧 緻 性の低下

(%)
1 0 0

8 0

6 0
9 3 .24 0
5 4 .32 0
2 8 .60
軽 度
認知症重症度

中 等 度

重 度

認知症重症度「巧緻性の低下」は、ゼリー等の容器やパッケージの開封、紙パック（牛乳など）にストローを挿入するなどの行為の可否で判断した

食事自立低下の背景因子オッズ比アルツハイマー型認知症と診断された126名
平成20年度厚生労働省老人保健健康増進等事業：認知症患者における口腔ケア等の課題に関する調査研究報告（平野浩彦）

平成21年度厚生労働省老人保健健康増進等事業：認知症患者の食行動および支援に関連した課題に関する調査研究報告書より

オッズ比
（倍）

調査データから確認されたこと
認知症高齢者の歯科関連ニーズは、認知症の進行に伴い変化する

予知性を持った対応が歯科医療従事者に求められている！

認知症重症度

嚥下機能低下の背景因子オッズ比平成20年度厚生労働省老人保健健康増進等事業：認知症患者における口腔ケア等の課題に関する調査研究報告（平野浩彦）

69

花形 哲夫 氏「認知症患者における歯科の関わり」

認知症高齢者の生活している場、そして生涯の居住意向
は自宅
その認知症高齢者に次のような症状はあるか

軽度認知症の方への歯科からのアプローチ

43.2%

n＝111 （家族からの回答）
東京都福祉保健局：東京都在宅高齢者生活実態調査（専門調査）平成21年3月

歯科診療所における認知症患者の状況（社）東京都大田区大森歯科医師会 会員歯科診療所 34ヵ所
診療や事務手続き上の困難な点について
認知症患者の来院状況重度化した認知症の方への歯科からのアプローチ

歯科の立場からの初期からの配慮の必要性
n=34

認知症終末期に緩和すべき症状 Ｎ＝29
主治医へのアンケート、上位3症状を選択認知症が進んだケース• 痛みや不快感の表出がうまくできない• 口腔ケアを拒否する• 摂食行為の異常が頻繁に認める• 急に食事量が減る、食べなくなる• 異食などによる窒息の危険性が大きい・口腔内に何らかの問題がある場合• 誤嚥性肺炎を起こしやすくなるもあるので注意が必要！
• 食事などのケアに拒否がでる

・自発的訓練は難しく，環境改善的なアプローチが主体となる（平原佐斗司「非がん疾患の在宅ホスピスケアの確立のための研究」）

70

花形 哲夫 氏「認知症患者における歯科の関わり」

口腔内の症状をうまく表出できない

認知症患者における歯科治療の目標・方針設定

見過ごしてしまう• 患者が認知症の（特にＡＤなど進行性疾患において）どのステージにいるかを知ることは、その後の経過を予測することを可能にし、歯科治療の目標設定に重要です。
• 治療方針の決定に、患者のＱＯＬに対する評価
とともに家族（介護者）の介護負担度や満足度
に対する考慮も必要です。

重篤化の原因になることもある

口腔内を良く観察することが重要

FAST stage

臨床診断

FASTにおける 口腔ケア(セルフケア)
特徴

４ 中等度の
認知機能低
下

軽度ＡＤ

・夕食に客を 従来のブラッシ 正常
招く段取りを
ング法は何かとつけたり、家 保持されるもの
計を管理した の、口腔清掃状
り、買い物を 況に低下を認めしたりする程 る。
度の仕事でも 新たな清掃器具、支障をきたす。 手技などの指導の受け入れは極めて困難となる。

複雑な指導の受け入れが困難となるため、単純な指導を適宜行うことにより口腔清掃の自立を促すことが必要となる。
一部介助も必要となる時期であるが、介助の受け入れは自尊心が障害となり困難な場合が多い。

認知症との診断がされていな
いケースが多く、口腔清掃の低下を契機に認知症と診断される可能性がある時期である。

５ やや高度
の認知機能
低下

中等度の
ＡＤ

・介助なしで自らのブラッシは適切な洋ング行為は遂行
服を選んで着 困難となる。
ることができない。
・入浴させる
時に、なだめすかすなどの
説得の必要
性が出現す
る。

口腔清掃を促すことにより口腔清掃の自立は困難ながら保持できるが、介助は導入に配慮が必要で、不適切な導入は介助拒否となることもある。
対象者の食事への嗜好性に配慮した食事提供が必要となる。

口腔ケア(支援・介助)FAST stage

臨床診断

FASTにおける特徴

口腔機能(摂食・嚥下機能)口腔ケア(支援・
介助)

７ 非常に高度の認知機能低下

高度のＡＤ・言語機能の低下。 セルフケアが顕 食具の使用が・理解しうる語は著に困難となる。 困難となる。
限られた単語とな
多くの場合、る。
嚥下反射の遅・歩行能力、着座
延が認められ能力、笑う能力のるものの、咀
喪失。
嚼機能、嚥下・昏迷および昏睡。
機能は保持されている。
姿勢の保持が困難となり、そのために摂食・嚥下障害が出現する。
廃用症侯により摂食・嚥下障害の出現も認められる。

口腔清掃は全介助となり、口腔内感覚の起を目的に食事提供前の口腔ケアも効
果的なケースがある。
食事環境(配膳、
食形態、姿勢など)の整備に配慮が必要となり、食事も一部介助
から全介助となるケースや、さらには経口摂取が困難となり経管栄養などの方法も必要となる。

ＦＡＳＴ（FunctionalAssessmentStaging)に対応した口腔機能の変遷とその対応
口腔ケア(セルフケア)

FAST stage

臨床症状

FASTにおける特徴

１ 認知機能の障害なし

正常・主観的および
客観的機能低下は認められない。

２ 非常に軽度の認知機能の低下

年齢相応

・物の置き忘れを訴える。
・喚語困難。

３ 軽度の認知 境界状態
機能低下

・熟練を要する仕事の場面では機能低下が同僚によって認められる。
・新しい場所に旅行することは困難。

従来のブラッシ
ング法は保持されるものの、口腔清掃にむらが生じる。
新たな清掃器具、手技などの指導の受け入れが困難となる
ケースがある。

口腔ケア(セルフケア)

口腔機能(摂食・嚥下機能)

健全者と
同じ対応

正常

FAST stage

臨床診断

FASTにおける特徴

６ 高度の認知機能低下

やや高度のＡＤ・不適切な着衣。 セルフケアが困・入浴に介助を 難となる。
要する。
清潔行為が困・入浴を嫌がる。 難となるためブ・トイレの水を
ラッシングなど
流せなくなる。
も行わなくなる・尿、便失禁。
が、歯ブラシなどを提示するとブラッシング行
為を行うことがある。
ただし、清掃行為としての認識は低下。

口腔ケア(支援・介助)

正常

口腔機能(摂食・嚥下機能)先行期障害が口腔清掃は一顕著。
部介助が必要
食具の使用がとなり、全介助限られる。
のケースもある
摂取・嚥下機能 が、対象者のは保持されて不快感を極力いるが、一口量、 軽減する配慮
ベーシングがが必要となる。
不良となりそれ 使用可能な食が原因でむせ、 具を選択する。
食べこぼしなど その際、一口量が出現する。
が過剰にならな
い配慮が必要となる。
食事の配膳などにも配慮が必要となり、
ケースによっては一品ごとに提供することも効果的である。

口腔機能(摂食・
嚥下機能)

認知機能の低下により、先行期に障害を認める
ケースがある。
食事摂取に偏りが出現し、自己の嗜好性に合った品目のみの摂取などを認めることがある。

口腔ケア(セルフケア)

口腔ケア(支援・介助)(参）平野浩彦他：認知症を支える口腔のケア、
東京都高齢者研究・福祉振興財団、2007

71

花形 哲夫 氏「認知症患者における歯科の関わり」

経過概略

事例：ＡＤ進行に伴い、
口腔ケア：一部介助～全介助
胃瘻造設

Ｈ19年 5月初老期認知症（アルツハイマー型認知症）
Ｈ19年12月14日～在宅療養時、介護支援専門員より紹介→歯科外来受診
歯科治療・口腔ケア
食事：自食
Ｈ21年 2月～ Ｎ施設への週末の短期入所

患者名：Ｎ・Ｍ， 性別：女， 年齢：66歳，
診断名：初老期認知症（アルツハイマー型認知症），
てんかん，骨粗鬆症
主たる介護者；娘
日常生活自立度
障害高齢者の日常生活自立度：Ａ２→Ｂ２→Ｃ２
認知症高齢者の日常生活自立度：Ⅱb→Ⅲb→Ｍ
要介護度：要介護２→４→５
服薬：ｱﾘｾﾌﾟﾄ錠・ﾃﾞﾊﾟｹﾝ

Ｈ21年12月24日：
認知機能の低下、家族への介護負担の増加に伴いＮ介護老人保健施設入所
長谷川式簡易知能評価スケール：０点（質問のオウム返し）
訪問歯科診療：２回／月
施設主治医に口腔ケアに関する情報提供
口腔ケア：全介助
食事：一部介助 形態：常食 小刻み

口腔ケアの実際 通院時 （Ｈ１９年１２月～）
認知症の進行に伴い、口腔ケア：一部介助家族の同席により安心感を与える。

患者および介護者への口腔ケア指導、口腔ケアに集中できない。
当初は緊張もあり、拒否が見られた。
鏡で口腔内を観察しての口腔ケア（手続き記憶はある）
自立支援

ＦＡＳＴ Ｓｔａｇｅ４：中等度の認知機能低下
従来のブラッシング法は保持されるものの、口腔清掃状態は低下。単純な指導を適宜行うことにより口腔清掃の自立を促すことが必要となる。一部介助も必要となる。
摂食嚥下機能異常ない。

ＦＡＳＴ Ｓｔａｇｅ３：軽度の認知機能低下
従来のブラッシング法は保持されるものの、口腔清掃にむらが生じる。
摂食嚥下機能異常ない。

Ｎ老人保健施設 入所時（２１年１２月～）

施設主治医・看護・介護職との協働
訪問歯科診療開始
認知機能の低下に応じた対応：口腔ケアは全介助
摂食嚥下は一部介助

Ｈ22年 1月 7日 摂食嚥下不良
1月19日摂食拒否（施設主治医を通して紹介）
Ｙ病院（耳鼻科）：咽頭・喉頭部の疾患なし
Ｎ脳神経外科診療所：ＭＲＩにて脳幹部異常なし
機能不全なし1月20日 Ｊ病院（内科・脳神経外科）：ＭＲＩにて異常なし・嚥下機能不全なし
食思不振
1月26日 口腔ケア継続
摂食嚥下は時間をかけて可能
4月23日 食事形態： ミキサー
食事摂取なし、一時的に可能
口腔内乾燥 脱水 熱発
5月 5日 発熱：37～38.8° SpO2：86% チアノーゼ
血液検査CRP：49.3 白血球数：18,510

ＦＡＳＴ Ｓｔａｇｅ５・６：高度の認知機能低下
口腔清掃は一部介助また全介助である。清掃行為としての認識は低下している。不快感の軽減を配慮する。
摂食嚥下機能は先行期の障害が顕著で、使用可能な食具を選択する。その際、一口量・ペースが不良となり、むせ・食べこぼしがある。
食事の配膳などにも配慮が必要となり、一品ごとに提供することも効果的である。

72

花形 哲夫 氏「認知症患者における歯科の関わり」

胃瘻造設後、急性期病棟に訪問（７月１７日）
体調安定、訪問診査・診療
5月 6日 肺炎 脱水にて、Ｎ施設よりＪ病院入院
6月26日 食事行為の拒否継続
認知症の重症化に伴い胃瘻造設

ＦＡＳＴ Ｓｔａｇｅ７：非常に高度の認知機能低下
口腔清掃は全介助です。
嚥下反射の遅延はあるが、（摂食）嚥下機能は保持されている。
経口摂取が困難となり経管栄養（胃瘻）の方法
が必要となる。

7月10日～
Ｊ病院主治医より情報提供
Ｊ病院への訪問歯科診療
口腔ケア・口腔機能評価
訪問歯科診療により口腔ケア・摂食嚥下指導

意思疎通困難口腔内乾燥（＋）

口腔ケアは全介助

舌・口蓋部 痰付着（＋） 舌苔（＋）

破折歯の処
置

訪問時口腔ケア （7月26日）

口腔内乾燥（＋）

歯科衛生士によるスポンジブラシを使用し保湿しての口腔ケア・指導、及び唾液腺マッサージ

舌機能評価、意思疎通の可能性が伺えた

看護師と協働しての歯科衛生士による口腔ケア・指導

訪問口腔ケア （８月９日）

歯頚部歯垢（＋）

舌苔（＋）

主介護者への口腔ケア（歯ブラシ）指導
歯科衛生士より舌苔の除去を看護師・主介護者に指導73

花形 哲夫 氏「認知症患者における歯科の関わり」

簡易嚥下誘発試験（Ｓ－ＳＰＴ）
改訂水飲みテスト（１～３ＣＣ）＋頚部聴診「娘さんの飲んでいるものを欲しがる」「食」への関心、「食べさせたい」
摂食嚥下機能評価・指導

頚部聴診

療養病棟における訪問時口腔ケア（９月２７日）味覚刺激（間接訓練）による摂食・嚥下機能の維持

開口指示に反応

スポンジブラシの使用

唾液腺マッサージ

食への関心• 「介護者が飲んでいるものを欲しがる」
介護者の思い食への関心
簡易嚥下誘発試験（Ｓ－ＳＰＴ）
改訂水飲みテスト（３ＣＣ）＋頚部聴診
味覚刺激（間接訓練）による摂食・嚥下機能の維持・・・「味わい」

味覚刺激訓練74

花形 哲夫 氏「認知症患者における歯科の関わり」

胃瘻造設後、在宅療養事例：ＡＤ進行に伴い、胃瘻造設• 「スプーンの水を飲みました。」• 水分摂取機能評価• 声掛けへの反応

在宅療養
訪問歯科診療初診時：
暴言・異食行為・失禁
経口摂取可能・口腔ケアは全介助

奥さまの思い気配り・目配り・手配り

主介護者：奥様• 在宅療養への希望• 口腔ケアへの協力

ＡＤの進行と日常生活機能の低下例

1年前

1年後

初診時

21.2

2年後

（現 在）
3.5年後

3年後

16.2

BMI
食事自立度

日常の生活自立度と口腔領域機能の関連性

配膳すると自立で食事

義歯
使用困難
声掛け
必要

時として
手掴み

食物
もてあそび

食具把持
介助
むせ・食べこぼし
を認める

貯め
込み

食物
吹き出し

傾眠

一部介助

全介助

液状物
頻回のむせ 多量の
食べこぼし

摂食
嚥下機能

とろみ食
頻回のむせ

口腔清掃
自立度

排泄自立度

歩行機能

着衣自立度

期間中のＭＭＳＥの変化
0

6

12

18

24 ヶ月

0.5
0

口腔ケアと認知症

-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3

口腔ケア群

p<0.05対照群-3.5
要介護高齢者に対する口腔衛生の誤嚥性肺炎予防効果に関する研究：米山武義、吉田光由他 日歯医学会誌200175

花形 哲夫 氏「認知症患者における歯科の関わり」

かかりつけ医が参画した早期からの認知症高齢者支援体制
各都道府県・政令指定都市に、研修の企画立案等を担当する医師（サポート医・医師会）

認知症高齢者における歯科の関わり企画
立案

かかりつけ医認知症対応力向上
研修（県または医師会が委託を受け開催）（かかりつけ医の）可能な範囲でアドバイス

サポート医
相談・助言

連携

連携

連携

•早期段階での発見・気づ
き

医
師
会

•地域の認知症介護サービ
ス諸機関との連携 等域•家族の介護負担、 不安
への理解

経口摂取

連携
地

•一般患者として日常的な身体疾患対応、健康管理

か か り つ け 医•専門医療機関への 受診誘導

鑑別診断やBPSD（周辺症状）への対応

支援

本人
家族
連 携

（具体的な連携方法や関係づくりをどのようにするか）かかりつけ歯科医・地域歯科医師会

早期からの認知症高齢者支援体制と連携

76

地域包括支援センター

専門医療機関• 感染予防• 患者の尊厳、家族を重視してのQOLの維持向上

ケアマネ・
介護職等

第 6 回「平成 22 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「日本における緩和ケアのあゆみ」

話題提供：

鈴木 荘一 （鈴木内科医院

日 時 ：平成 22 年 12 月 10 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区平河町 2-4-3
ホテルルポール麹町院長）

3 階「アメジスト」

鈴木 荘一 氏「緩和ホスピスケアホ訪問見学からの歩みホ」

開業医になり、胃癌の多いのに驚く• 私は、東京医科歯科大医学部卒業後（昭和29年）、生化学教室を経て、東京厚生年金病院内科に６年間勤務。
• 昭和36年（1961年）現在地の大森に開業した。私には医者の縁者親戚誰もいなかった。管理体制の病院勤務とは異なり、地域の患者さんとは、裸の人間対人間の付き合いになります。自分がある面でオールマイティですが、同時に全責任を負わねばなりません。
• その頃、胃癌患者が多く、市川平三郎先生らの著書を読み、同期のがんセンター病理山田喬先生を通じて、市川先生をお訪ねし、新しい胃X線検査二重造影法を学びました。また、近くの大森赤十字病院で胃内視鏡検査を始めていたので、Ｖ型胃カメラの操作法を学びました。これらの技術を手に入れ、早期胃がん発見に邁進し、胃前壁早期癌の症例を、「胃と腸５巻４号」に発表しました。

緩和ホスピスケア～訪問見学からの歩み～“実地医家のための会”元世話人代表“緩和ホスピスケア”紹介者“日本プライマリ・ケア学会”元副会長

鈴木内科医院・鈴木荘一

義弟（35歳）の肺癌死に遭遇

癌患者は「心の植物状態」• 開業10年目の昭和45年、木造から鉄筋４階の診療所改築中、義弟（35歳）が１枚の胸部X線写真を持ってきました。右側が真白でした。肋膜炎と考え、虎ノ門病院呼吸器科を紹介しました。義弟は前日まで都の公務員として働いていました。
• 入院10日後病院を訪ねると、主治医から肺癌末期（腺癌）だと告げられました。彼は煙草１本も吸ったことがありませんでした。化学療法・放射線療法を受けましたが、入院４ヶ月、一度も家に帰れず、２人の幼児を残して酸素テントの中で亡くなりました。

• 私は、昭和44年開業医の自主的勉強会（創設昭和38年）である「実地医家のための会」に入会し、熱心な開業医たちに巡り会っていました。その中のひとり春日豊和先生が、胃癌に罹りました。
• 当時、米国で植物状態のカレン・クィンラン事件があり、マスコミも騒がしい時期でした。春日先生は自ら「安楽死公開討論会」を企画し、開業医師の他、法学部教授、マスコミ、弁護士、僧侶、牧師などを集め開催しました。
昭和51年１月のことです。
• 会場で、春日医師が、「自分は胃癌だが、医師は身体はよく診療するが、患者の心は診てない、私は“心の植物状態”だ」との発言に私は心打たれました。

ホスピスに手紙を出す

ホスピス訪問、ソンダース院長に会う• そこで、私は医師として末期患者さんにどのように接するか、文献を探りました。
• その年昭和51年秋に１冊の本が刊行されました。新潮選書：
鯖田豊之「生きる権利・死ぬ権利」です。そこに、英国には「死を看取る病院」があると紹介され、聖クリストファー・ホス
ピスのことが書かれていました。早速、鯖田氏に手紙したと
ころ、ご自身で行かずに執筆されたとのことでした。
• そこで、実地医家の有志に相談したところ、私に任せるというので、各方面からアプローチしましたが、訪問計画は実現しませんでした。
• 昭和52年４月７日、聖クリストファー・ホスピスのソンダース
院長宛てに勇気を出し、心こめた英文の手紙を送ったところ、直ちにGladly welcomeの返事をいただきました。

• 昭和52年４月29日成田発同日ロンドン着• 翌30日聖クリストファーホスピスを訪問• ソンダース院長は、フロントに立って私たちを迎え、院長室に招き入れ、初めての日本人医師に、院長
自らロイヤルティーを注がれました。
• ソンダース院長は、第２次大戦前、オックスフォード大に入学、戦時中看護学校に入り看護師となり、戦後大学に戻って社会福祉学を学び、卒業後はその資格で働いていました。時にひとりの亡命ユダヤ人の末期肺癌に出会い、その遺言から医師になる決心をされたのです。
※当時の開業医は、黄金週間しか連続して休めなかった。

78鈴木 荘一 氏「緩和ホスピスケアホ訪問見学からの歩みホ」

ホスピスの設立

シシリー・ソンダース院長～入院機能と外来そして在宅ケア～• 彼女は、ロンドン大医学部卒業後薬理学教室に入り、パートで、
ロンドン東部にあるアイルランド・カソリック系の聖ジョセフ・ホ
スピス（ホスピスとは、この世からあの世への中継所という意味）に勤務
し、末期癌患者1000人のカルテから実態調査を行いました。
• ４年間にわたるその研究成果は、• 1962年12月５日の王立医学会外科部会で、• 『Treatment of Intractable Pain in Terminal Cancer』として発表され、２つの方策が示されました。
1.医師と患者のコミュニケーション
2.予防的に時間を決めて鎮痛剤投与する• その後、ソンダース院長は、末期癌患者専用の収容施設を提案し、各方面から募金を受け、1967年ロンドン東南部シデナムに近代的ホスピスを設立しました。聖クリストファーの名称は、旅行者の守護聖者から名付けられました。
• ホスピス入院期間は、平均24日、中間値12日、入院機能だけでなく、外来、在宅ケアをも行っていました。
• 在宅癌患者ケアは、地域のGPとホスピス看護婦がペアになりロンドン東南部を受け持ち、多忙でした。

※ホスピスの発祥地は、アイルランドのダブリンで、シスター・メアリー・エイケ
ンヘッドからでした（1878年）

近代ホスピス指導者
シシリー・ソンダース院長（１９７７年）

聖クリストファーホスピス訪問見学

鎮痛剤の投与法

ホスピスの内部• 訪英時、鎮痛剤はブロンプトンカクテルという水溶液が投与されていました。
• 中身はヘロインとコカインの混合カクテルでした。それを４時間ごとに経口的に投与します。ヘロインもモ
ルヒネの変形なので、1.5倍の効力があり、薬効作
用が４時間で半分に切れるので、１日6回投与するとのことでした。後にコカインは無益であると報告されました。すでにこの当時長時間作用（MSコンチン）の硫酸モルヒネが研究されていました。

• 病床は54床、死ぬのを学べるように個室は無く、６人部屋が主でした。
• 窓は大きく部屋は明るく、ベッド脇には高い椅子が用意され、患者を腰かけさせ経口的に栄養物を摂らせていました。点滴台は１台も見えませんでした。
• 病室の他に、ダーツやトランプが出来る遊戯室が設けられていました。
• 鎮痛剤ブロンプトンカクテルは医師の指示で看護婦が調合していました。

１９７７年

79

鈴木 荘一 氏「緩和ホスピスケアホ訪問見学からの歩みホ」

ホスピスの報道

読者の反響から考えた• このホスピス訪問見学は、“実地医家のための会有志”（５人）で、欧州の医療施設見学の希望から実現したことです。
• 私は、会の活動を取材していた朝日新聞社会部記者藤田真一氏に訪問すべきかを相談し、彼から賛成激励を受けていました。
• そこで帰国後、彼のインタビューという形で、７月13日の朝日夕刊に「天国の安息所」としてホスピスが全国に報道されました。
• 反響は凄く、電話や手紙が殺倒しました。

• 近代医学の進歩は著しい。だが、癌は早期発見治療でなければ、不治の病です。
• その終末期は70％の人が激しい痛みを訴えます。その痛みを除くということで、人々は期待していました。
• 誕生の医学はありますが、終末の医学も必要だと痛感しました。癌の本態は未だ不明です。

帰国後経口鎮痛剤を試す

死の臨床研究会の創設• 5人の日本人医師がホスピスを訪問しましたが、帰国後、直ちに塩酸モルヒネカクテルを投与したのは、私だけでした。
• 丁度、子宮癌から全身転移していた患者（66歳）に在宅で赤玉ポートワインに混ぜたモルヒネ剤を予防的に投与し、鎮痛に成功しました。
• また、家庭事情で末期には、当院に入院させて、約１ヶ月看取りましたが、点滴は1度だけで、出来るだ
け、口から栄養を摂らせました。その患者は安らかに亡くなりました。

• ホスピス訪問見学した同年12月11日、私ら“実地医家のための会”では、第165回例会として「死をみとる医療」を笹川記念会館で開催し、私のほかに会創設者永井友二郎先生、他の開業医、僧侶、牧師らが発言しましたが、用意した会場が狭く、多くの方が入れ切れませんでした。
• 同日関西では、河野博臣先生、柏木哲夫先生らが、「死の臨床研究会」を立ちあげました。
• 医事法専門家唄孝一先生は、午前関西、午後私たちの会に出席されました。
• 後に私も、この「死の臨床研究会」に入会し、発表してます。
• 河野博臣先生とは同じ開業医ですので、大変親しくなり、相互の家を訪問しました。彼はサイコオンコロジー専門家として1995年に神戸で会長として国際学会を開催しました。

•

私は、西洋のキリスト教を母体にして生まれたホスピスを、
いかに東洋の我が国で開花させるかを考えました。

•

それには自ら死に臨む患者や家族に接し、学ぶことから始
めようと考えたのです。

※当院は５床の小さい有床診療所でした。

聖クリストファーホスピスの報告

広報活動と講義• 私は、帰国後先ず、医学書院の「病院第37巻８号」に• 当院のベッド数は僅か５床、また看護師数も3-４名で、末期の患者さんを多数一度に入院させることは不可能でした。しかし、食事には家庭的な個人の好みに合わせて提供しました。
• この入院ケアは、昭和59年NHKの取材を受け、教育テレビ
で放映され、翌年1985年にその８年間の歩みを「死を抱きしめる、人間と歴史社」として刊行しました。
• また母校医学部では、学部４年生に医学概論の一部に「緩和ホスピスケア」の講義を1986年から10年間しました。
• 平成３年（1991年）母校医学部保健衛生学科入試論文に拙
著の一部が採用されたことは、嬉しいことでした。
• また、上智大学でもデーケン先生の紹介で、課外講義として、「緩和ホスピスケア」を数年間続けました。

「がん末期患者のケアに新時代を拓く ‐ 聖クリストファーホス
ピスを訪ねて」を報告しました。
• ホスピス入院患者は、病院、自宅、ホスピス外来からそれぞれ約３割づつ入ります。悪性新生物の原発部位は、肺癌145
名、 胃腸癌158名、乳癌104名、泌尿生殖器76名（1973年）などでした。
• ホスピス決算（1973年）では、収入（医療当局￡302,530、各種募金￡155,465、計￡457,995)、支出（給料￡374,049、
食費19,081、光熱、水道、洗濯料26,778、その他￡409,908、計￡457,995)でした。
• 収入は、英国NHSから３分の２が、残りは寄付金でした。

80

鈴木 荘一 氏「緩和ホスピスケアホ訪問見学からの歩みホ」

当院の初期ミニホスピス

我が国に病床ホスピス緩和ケア病棟の新設

柏木先生にご紹介• 私は、当院５床を活用しつつ在宅でもホスピスケアを始めました。地域の癌患者の痛みを少しでも取り除きたいと思いました。これが当院最初のミニホスピス活動でした。
• ただ、モルヒネには麻薬中毒になり、人格が荒廃するという従来の流言があり、多くの医師はモルヒネ経口投与に躊躇していました。
• しかしながら、私は英国ホスピスの鎮痛策を信じ、がん患者に経口的に鎮痛剤投与を続けました。
• 1978年、エーザイのクリニシャン座談会で柏木哲夫先生に「聖クリストファー・ホスピス」の話をしました。柏木先生は、それからソンダースのところに行かれたのです。

• 1981年、静岡県三方原に聖隷病院内に緩和ケア病棟が出来ました。初代院長は原義雄先生でした。
• 先生に、ホスピスという施設があることを告げたのは私でした。原先生は当時都立荏原病院院長でしたが、それから神学校に入り、聖職者の資格も取り、赴任されたのでした。
• 私は開設後、永井友二郎先生らと訪ねています。その後、柏木哲夫先生の淀川キリスト病院に緩和ケア病棟が開設され、多くの若い医師が緩和ケアの技術をそこで学びました。また、柏市の国立がんセンター東病院内に、続いて、小金井市の桜町病院に
緩和ケア病棟が開設されました。

当院の診療実態
1993年（平成５年）

ソンダース院長の初来日（平成９年）• ソンダース院長とはその後文通を続け、また、「死を抱きしめる」要約を英訳してお送りしていました。

• 医師：常勤１人、非常勤１人• 看護師：３人• 訪問患者数：平均28.7人/月• 訪問回数総数：平均58回/月• 年間在宅死：14人• 外来診察時間 9：00-12：30、15：00-18：00• 往診時間 13：00-15：00（原則）• しかし訪問時間は夜間、休日を問わず。

• 1997年春、英国大使館の協力もあってソンダース院長は初来日されました。私たちの訪問見学後20年目のことでした。
• 驚いたことに来日前、日本でのスケジュールのFAXが私に届き、私に会いたいという文面でしたので、東京の全日空ホテルで再会しました。先生はひとり車椅子でした。
• そこで、在宅ホスピスの有用性を熱心に説かれ、私は入院ケ
アを止め、在宅緩和ケアに専心する決心をしました。
• それには、病院を退職した息子の協力が必要でした。

シシリー・ソンダース院長初来日

がん鎮痛剤の進歩

１９９７年

1986年のWHOがん鎮痛三段階法●経口薬
１ .非オピオイド（NSAIDs 、アセトアミノフェン）
２ .弱オピオイド（リン酸コデイン）
３ .強オピオイド（モルヒネ、オキシコンチン、フェンタニルパッチ）
NSAIDsとオピオイド剤は併用できる。
副作用対策は、便秘薬・嘔吐予防剤の投与
貼付剤は内服薬から変換を原則。効果発現には１日を要する。
レスキュー剤オプソまたはオキノームを使用する。
通常経口剤一日量1/6を目安に投与します。
●持続皮下注射は、経口剤の1/4～1/10程度。
●オピオイド剤坐薬もあります。

81鈴木 荘一 氏「緩和ホスピスケアホ訪問見学からの歩みホ」

WHO方式がん疼痛治療法

都内での緩和ホスピスケア講演会• 武田文和先生が、WHOがん疼痛救済プログラム委員に選ばれたのは
1982年のことです。
• 1986年WHOは「がんの痛みからの解放」を公表しました。武田文和先生
が翻訳刊行しました。
• この鎮痛方策は、予防的・規則的な使用法として、ソンダースらの方法を、踏襲しています。
• いわゆるWHO三段階除痛法
1 ．非オピオイド（アスピリン、非ステロイド消炎剤など）
2 ．弱オピオイド（リン酸コデインなど）
3 ．強オピオイド（モルヒネ、オキシコドン、フエンタニル製剤）• 1989年になって、モルヒネ徐放錠MSコンチン発売• 経口剤、坐薬、貼付剤、持続皮下注、持続静注の使用法は確立しました。
• モルヒネ製剤の便秘、嘔吐などの副作用対策も併せて取られました。
• 2010年現在、癌の痛みはほぼ征服された。
• 痛みで死ぬ苦しみはなくなりました。

• 平成６年（1994年）、都医の桜井秀也理事より都内医師らに対して緩和ホスピスケアの講演を依頼されました。これは各医師会に広報され、５年間多くの医師が来会しました。
• 第１回は、都庁舎講堂で志真泰夫先生と、２回目は、
的場元弘先生と、その後都内各地で講演を続け、終末期ケアの必要性を訴えました。
• また、横浜市、相模原市、仙台市、千葉市、大阪市、そして宮崎市でも講演を行いました。

息子の参加した

当院における訪問診療の特徴。

鈴木内科医院• 定時訪問は医師と看護師とペア– 二人の目と耳で情報を収集• 東京都大田区大森 医師2名(親子)、看護師２名• 院長 鈴木荘一が緩和ホスピスを開始し20年後• 外部の訪問看護ステーションやケアマネージャーと連携• 外来診療と連動• 午前午後に外来診療• 訪問診療はその合間に行なう• 訪問看護ステーションの併設なし• 24時間 365日対応• 在宅患者数(平成19年4月) 36名• 在宅末期がん患者数(平成18年4月) 2名– 患者家族の外来診療• 状態に応じて訪問密度を調節– 月に1回から毎日(休日も含む)まで– 呼ばれる前に訪問する• 夜間の呼び出しは月に0～２回– 重症例は一日に2回～3回のことも…
• 緊急呼び出しが激減する• 内服薬は院外、注射剤は院内調剤– 持続皮下注射をいつでも開始できる• 在宅死（看取り）平成２０年度 １４名• 「できることをできるだけ」

連携

死に至るまでの経過高
がん●医療連携(診療所と病院・診療所間)機能

がんは低機能期間が比較的短く、予後の予測がある程度可能– 医療職(医師・看護師)が中心●在宅チーム内での連携– 他職種間での連携

心・肺疾患末期

低●情報を共有●問題意識を共有●価値観を共有認知症・老衰Lynn J. Serving patients who may die soon and their families.
JAMA 285:925-32,2001

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鈴木 荘一 氏「緩和ホスピスケアホ訪問見学からの歩みホ」

在宅ケアの組織化

医療連携トライアングル

１ ．看護師の訪問看護
院内常勤看護師
院外 訪問看護ステーションの活用
２ ．訪問医師の連携（在宅療養支援診療所）
グループ医療診療所医師間の連携
３ ．看護師・福祉介護士との連携
４ ．地域病院との連携
５ ．医療福祉資源の組織化（医師会の指導力）

入棟依頼

がん治療病院

病状照会・報告

地域の中核急性期病院

在宅診療依頼
病状報告

緩和ケア病棟（ホスピス、PCU）

がん患者さんとその家族

入院依頼
在宅診療依頼在宅主治医「先進化し、技術化した医療の中で、死を自宅で迎えることは、人間のもつ普遍的な願望である」

在宅ケアチーム

当院と緩和ケア病棟との連携

城南緩和ケア研究会の創設• 当院と緩和ケア病棟、大学病院との連携の必要性、加えて相互スタッフの勉強のため、2001年１月から都内城南地区を想定し、当院、日赤医療センター、NTT東日本関東病院、それに昭和大学麻酔科が中心になり、研究会を立ち上げました。
• そこには城南地区８医師会も参加し、年２回研究会を昭和大学病院と日赤看護大学で開催しています。これにより各施設のスタッフの顔がつながりました。
• 今では緩和ケア病棟のある東京厚生年金病院、聖路加病院、
東芝病院、木村病院、その他開業医や訪問看護ステーションも多く参加しています。既に、市民公開講座も４回も開催し、医師、看護師、ケアワーカー、癌患者・家族らも参加し、緩和ケアの勉強を続けています。

聖路加国際病院

日赤医療センター

癌研有明病院
NTT東日本関東病院
東芝病院

木村病院

当院

※次回は23年１月22日午後、昭和大学内で開催
川崎社会保険病院

在宅ケアチーム・トライアングル
がん治療病院

訪問看護ステーション
世帯数 約11000世帯
人口
約21万8千人

緩和ケア病棟
地域中核急性期病院

連携診療所

在宅主治医

訪問歯科
訪問薬剤師
訪問栄養師

介護保険

24時間体制訪問看護ST

家族
患者さん

訪問看護

当院

訪問介護

ケアマネージャー

訪問入浴

訪問リハビリボランティア

ベッド、マットレス貸し出しなど

83

鈴木 荘一 氏「緩和ホスピスケアホ訪問見学からの歩みホ」

在宅療養支援診療所

在宅医療は一人では不可能• 24時間365日の医療体制• 平成18年4月より導入• 365日：24時間の連絡体制が可能• 可能な限り24時間の往診に答える– 1人だけでは不可能– チームが必要• 看護師、ケアマネージャー、薬剤師、ヘルパーなど• 訪問看護と連携• 後方連携病院の確保–その質は未知数–支援診療所ではなくとも優秀な在宅医である可能性もある–在宅療養支援診療所の3割が看取りゼロ–在宅療養支援診療所の看取り数は全在宅死亡数の2割–大田区・品川区・目黒区・渋谷区・世田谷区
計220診療所(WAM NET検索より)
全国在宅療養支援診療所数：12,140• 医師は一人だけでいいのか– 複数の医師を小診療所で雇用することは困難• 診療所間の連携、協働の可能性はないのか– 地域で訪問診療を行う医師のグループを構築する必要

転帰(当院でのケース)（約５年間）

患者の紹介元1％
なし

ホスピス入棟8名
13％
一般病棟入院
15名
23％

当院かかりつけ患者
20％
在宅死
41名
64％

地域外の病院地域(大田区、品川区)の病
院
56％

23％

鈴木央、何が在宅でがん患者の看取りを可能にするか（日PC学会誌、2005年）

鈴木央、何が在宅でがん患者の看取りを可能にするか（日PC学会誌、2005年）

ケースの全体像

がん原発部

入院死

在宅死

全体

有意差

男/女比

14/11

23/26

37/37

なし
２
(χ 検定)

年齢(歳)

68.4
±12.5

74.2
±14.8

72.2
±14.2

なし
(t検定)

在宅医療期間
(日)

74.5
±122

102
±164

92.5
±151

なし
(t検定)

週あたりの平均
訪問回数(回/週)

4.46
±3.4

4.73
±2.6

4.64
±2.8

なし
(t検定)

その他のがん
11名
15％
乳がん
8名
11%

肝胆膵がん
13名
18％

消化管がん
21名
28％

肺がん
21名
28％

鈴木央、何が在宅でがん患者の看取りを可能にするか（日PC学会誌、2005年）

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鈴木 荘一 氏「緩和ホスピスケアホ訪問見学からの歩みホ」

最も影響の大きな因子は？

有意であった検討項目
２

オッズ比

95％区間推定

集中係数

苦痛の解決

3.25

1.02～10.4

0.055

訪問看護導入3.87

1.41～10.5

0.09

有意差(χ 検定)

入院死(n=25)

在宅死(n=49)

全体(n=74)

家族介護者がいる

76.0％

98.0%

90.5%

あり

苦痛の解決

68.0％

87.8%

81.1%

あり

訪問看護導入

36.0%

69.4%

58.1%

あり

p<0.05p<0.05

介護者の有無10.8

1.70～68.7

0.12

在宅死への希望(本人)

16.8

4.39～63.4

0.30

在宅死への容認(家族)

76.1

15.8～368.7

0.60

p<0.05

本人の在宅死希望

44.0%

93.9%

29.7%

あり

家族の在宅死容認

8.0%

89.8%

62.2%

あり

p<0.005p<0.005

在宅緩和ケアへの移行時期

この研究でわかったこと●当院では46％が1ヶ月以内の経過●治療に反応しなくなってからPSが低下するまでの期間の過ごし方• 症状緩和を行うこと• 訪問看護の介入• 単身者の在宅死は簡単ではない(不可能とはいえないが…)• 身体状況や医療環境より、本人家族の意思が最も重要• 揺れ動き、迷う家族が在宅死を容認できるよ
うな介入が必要– 抗がん剤治療例ではその引き際が…
– PS低下してから予後告知するのか、その前か●できれば、2～3ヶ月は…
– さまざまの周辺の事情への理解が可能になる– 患者への理解も明確となることが…

●生命予後の明確な指標は未確立であるが…
●予後1～2ヶ月の予測はある程度可能– 体が動かなくなる– 食欲が低下– 呼吸困難– 白血球数– リンパ球数※鈴木央、日本プライマリ・ケア学会誌2005年優秀論文

家に帰ると何がよいのか

退院支援の実際●本人や家族の意思確認●訪問看護ステーションを見つける●在宅主治医を見つける●自分なりの生活を送ることができる– 病院では人格ある人というより、1人の病人●自分の存在意義や病気の意味に気づくこと– かかりつけ医– 在宅療養支援診療所– 在宅医療専門クリニック– ゴールが死という｢敗北」ではなく、「納得・満足」に変質する。そこには、管理がなく「自律と自由」がある。
しかも、家族に囲まれて「甘え」が出来る。
「甘え」は日本人の伝統的な精神構造である。
スピリチュアル・ペインが軽くなる。

●地域包括支援センターを有効利用する– 介護保険の申請– 看取り経験のあるケアマネージャー– 最低限介護ベッドとウレタン系マットレスはあったほうがよい●痛みや症状が軽くなることが多い。
●介護者には、重荷になるが、家族の絆が保てる。
● ｢少なくとも不幸とはいえない」●症状緩和をしっかりとつけてから– 医療処置をシンプルに● 「見捨てられたのではない」

85

鈴木 荘一 氏「緩和ホスピスケアホ訪問見学からの歩みホ」

悪性新生物死亡数とがん以外患者の終末を考える

がん対策基本法の意義●癌死は、死因第一位を続けています。
国民衛生の動向2009より全死
1,142,467
悪性新生物
342,849（2008年度統計）
心疾患
181,822
脳血管疾患
126,944
肺炎
115,240●癌死は全死の３割、心疾患と脳血管疾患の合計数より多い。
●がん対策が、医療問題の最大だと考えられます。

• 癌以外の疾患者は、緩慢な経過をたどり死に至ります。
• 介護者は、長期の看護、介護が必要となります。
• そのためには、在宅を基点にして、療養型、介護型病床、老人ホームも必要です。しかし市民の多くは出来れば畳の上の最期を望んでいます。

2007年がん対策基本法が成立した意義は大きい。

• 大田区では、東京都在宅医療助成モデル事業として東京都と合意して、大田区行政と協働連携型の在宅医療推進事業を始めています。

• そのためには、先ず家族愛の喚起、介護保険制度の充実、地域の医療・福祉関係者の協働システムが必要です。

少なくとも、治療としての化学療法と緩和医療が、『在宅』で、一緒に受けられるようになりました。

50年間看取り総数

医学教育に在宅医療を

2010年10月まで
１ ．総数 614人 （内訳：男281人 女333人）
２ ．癌死 266人 （内訳：男124人 女142人）
３ ．在宅死 529人、 入院死 85人
４ ．訪問範囲 ２km内457人、大田区他地区118人• 当院では、昭和61年（１９８６年）以来、慈恵医大５年生の家庭医実習先となり、平成になり東邦医大からも、さらに2002年には東京医科歯科大のプライマリ・ケア実習先として５年生を受け入れています。
• また、卒後研修・地域医療機関として、2005年以来、東邦大学病院と大森赤十字病院からも受け入れていますが、彼らの実習、研修後感想ノー
トには皆、「在宅医療に驚きと感銘」と記載されていました。
その数、100名を超えています。

区外39人

５ ．死亡時刻• 医学教育のカリキュラムの中に、病院中心の収容医療から在宅中心の地域医療を組み入れるべきです。
• これが、「超高齢化日本の医療」に是非必要であると考えます。

時間

9-18

18-22

22-6

6-9

人数

261

93

155

104

死亡診断書数 鈴木荘一：470 鈴木央：144

開業以来50年間看取り数
死因と癌死の臓器別（2010年10月まで）終わりに死をみとる医師

開業以来(1961年）、看取り総数614名（男281、女333）
がん死266名（男124、女142）、全数に対し43％

医師は、科学的に病気を治すことが主なる職務ですが、死に逝く患者の傍で静かに見守り、家族には怖がらなくてもよ
いと慰め、患者の手を握ることも必要なのです。

１ ．癌死：①肺癌56名、②胃癌62名③大腸癌28名④肝胆膵癌46名⑤乳癌15名⑥血液臓器癌４名⑦前立腺癌８名⑧その他の癌42名
２ ．脳血管障害118名（男51、女67）
３ ．心疾患83名（男45、女38）
４ ．その他152名（男62、女90）

死に逝く人たちは、悲しみと痛みの中で、不安や恐れと孤独を感じ、助けを求めています。医師は自ら「死に対する恐怖」を取払うよう努めなければなりません。
しかし時に、全くマイナスの病人や家族から、勇気・忍耐・受容などの行動を通じ、人間の内に潜めた気高い精神を学ぶこともあると考えます。

86

第 7 回「平成 22 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「在宅小児緩和ケア」

話題提供：

多田 羅竜平（大阪総合医療センター緩和医療科）
前田 浩利 （あおぞら診療所新松戸 院長）

日 時 ：平成 23 年 1 月 28 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F

東京ステーションコンファレンス 6 階 602A 会議室

多田羅 竜平 氏「子どもの在宅緩和ケアを支えるために」

小児緩和ケアとは
子どもの在宅緩和ケアを支えるために
子どもの在宅緩和ケアを支えるために生命を脅かす疾患を持つ子どものための緩和ケアとは、身体的、精神的、社会的、スピリチュアルな要素を含む包括的かつ積極的な取り組みである。
それは子どものQOLの向上と家族のサポートに焦点を当て、苦痛を与える症状の管理、レスパイトケア、終末期のケア、死別後のケアの提供を含むものである。

大阪市立総合医療センター
緩和医療科兼小児内科
多田羅竜平

A Guide to the Development of Children’s Palliative Care Services,
ACT/RCPCH 2003

「生命を脅かす疾患」とは疫学○根治療法が功を奏しうる病態

有病率： 12 人（10,000人当たり）（小児がん、心疾患など）死亡率： 1.5-1.9 人（年間10,000人当たり）○早期の死は避けられないが、治療による延命が可能な病態（神経筋疾患など）（イギリスの統計より）○進行性の病態で、治療は概ね症状の緩和に限られる病態（代謝性疾患、染色体異常など）

大阪府では自宅で行為を要する子どもは15年で10倍になっている（人工呼吸器使用は100名弱）○不可逆的な重度の障害を伴う非進行性の病態（重度脳性まひなど）

自宅で暮らす重症児の死亡率7.4％/年

A Guide to the Development of Children’s Palliative Care Services,
ACT/RCPCH 2003

小児と成人の違い

イギリスの在宅サービスの一例
イギリスの在宅サービスの一例• 疾病構造と薬物の使い方

13歳の女性– 疾病が多様で、体のサイズも様々（数㎏～100㎏超）

重度の脳性まひ。気管切開あり。

• 成長と発達を考慮– 遊びと学びは不可欠な要素

週1回：小児専門訪問看護師の訪問• 家族の役割

週2晩：ホーム・レスパイトケア– 養育の義務、主たる介護者、自身もケアを必要とする

月4泊：地域のレスパイトケア施設の利用• 倫理的問題への対処

年20日：子どものホスピスの利用– 子どもの最善の利益 ｖ 親の意向 ｖ 子どもの意向

スクール・ナースによる学校でのケア• 死別体験の峻烈さ

毎日の登下校の同伴サービス– 死別後の有病率が高い• 患者の絶対数が少ない

全て無料– システムの確立、技術の向上が得にくい

1
88

多田羅 竜平 氏「子どもの在宅緩和ケアを支えるために」

Community Children’Children’s Nursing Team
小児専門訪問看護チーム

小児在宅ケア政策の経緯○子どもの入院を避けること（家庭的環境を優先）
1959年：病院における子どもの福利 (Platt Report)「病院といういびつな環境は子どもに悪影響を与えるため、可能な限り入院を避けるべきである。」

下院報告

1988年：ヨーロッパ病院の子ども憲章 (EACH Charter)
第1条：子どもの入院は、それが避けられない場合のみに限られる○小児専門サービスの保障
1976年：保健省大臣諮問委員会(Court Report)

EACH Charter「小児専門の訪問看護サービスを発展させるべきである。」

Platt report

Court report

1997年：国会下院保健委員会報告「看護を必要とする全ての子どもは、小児専門看護師による訪問看護を受けることが保障されるべきである。」

現在250チーム以上あり、85％以上の地域をカバーしている

Merseyside & CheshireのＣＣＮチーム

小児医療政策10カ年計画（2004）

スタッフ数（常勤換算）

Primary Care Trust（人口）1. CCNは小児プライマリケアの中心的役割を果たすべ
き不可欠な存在である

Halton (121,000人)

2.25人

Warrington（194,000人）

2.25人

St Helen’s and Knowsley（330,000人） 1.0人

2. CCNのサービスを必要とするすべての子どもは地理的、医学的理由のいかんにかかわらず、そのケアをSouthport and Formby（120,000人）

チームなし

Liverpool（442,000人）

6.6人

South Sefton（161,000人）

LiverpoolのCCNチームに委託

Wirral（312,000人）

チームなし（Claire House が提供）

3. 週７日間ケアを提供できる体制をとる

Mid Cheshire（280,000人）

3.4人

4. 遅滞なく必要なときに対応できる

East Cheshire（197,000人）

2.0人

West Cheshire（233,000人）

3.4人

Isle of Man（80,000人）

1.8人

提供される

5. エビデンスに基づくプロトコールやガイドラインに沿ってケアを提供する

合計 247万人（１１PCT）CCNチームの役割

22.7人（常勤換算）

小児病院からの訪問看護• 急性期の在宅ケア（抗生剤投与、日帰り手術のフォローなど）• 各疾患の専門CNSが出張する• 慢性疾患のケア（医療的ケアなど）• 特殊ケア（在宅人工呼吸器などに24時間対応）• 三次病院と地域の連絡係• 学校でのケア（特殊学校でのケアなど学校看護師とともに）• 小児がん、てんかん、糖尿病、新生児など• 緩和ケア（在宅レスパイト、疼痛管理、ターミナルケア）• 新生児ケア（HOTや経管栄養など）小児疾患のスペシャリスト• ビリ－ブメント・ケア（遺族へのケア）

小児医療のジェネラリスト
リバプール子ども病院の小児がん専門訪問看護師たち
ロンドン・カムデンのCCNチーム

2
89

多田羅 竜平 氏「子どもの在宅緩和ケアを支えるために」

小児緩和ケア・スペシャリストチーム

イギリスの在宅ターミナル・ケア• 疼痛緩和・症状緩和
Pain Teamと異なり、基本的に他の緩和ケアも要する児を対象• ターミナルケア• 小児の進行がんの7割以上が在宅死

必要に応じてケア・パスウェイ（LCPCなど）を導入• 退院計画• 生命を脅かす病気を持つ子どもの3割が在宅死

在宅緩和ケアが必要な児の退院に向けての計画を立案する• 在宅ケアのコーディネート
MDTにおけるケアプランのコーディネーター

• 地域の中に小児緩和ケア看護チームが多数ある• 倫理コンサルテーション
延命治療の中止・差し控え、DNARなどの問題に対処（Dianna Team, NOF Teamなど）• レスパイトケアの医学管理
子どものホスピスのmedical cover• 症状緩和、レスパイトケアに加え、訪問による遊び• コミュニケーションのサポート
家族の精神的サポートなどや教育の提供、さらに兄弟のサポートも充実• ビリーブメントケア
遺族のケアをコーディネートする• 教育
医師、ナース、学生への教育、トレーニング

医学生への講義風景

子どものホスピス

子どものホスピスとは• アットホームな環境で緩和ケアを提供

1982年、世界で最初の子どものホスピス「ヘレンハウス」
がオックスフォードに設立される。

• 6-10床程度（広い個室）の小規模な施設• レスパイトケア（14-21日/年）、ターミナルケア、死別後のケアを提供• 年間100-300人程度が利用• 様々な行き届いたレクリエーション設備（きれいな庭、広い居間、たくさんの遊具、温水プール、視聴刺激室など）

全国に40施設以上• 家族用の寝室（スウィートルーム）• 冷房完備の美しい霊安室• 地域の寄付で運営（年間3－5億円）
子どものホスピスの全国分布

Claire Houseの子どもたちと家族

子どものホスピスを利用する子どもたち

Fostering Service（里親制度）

診断名

％

神経筋疾患

52.5

• ケアを受ける子どもは約5-6万人（日本は約3千人）（脳性まひ）

17.6• 短期、長期どちらも可（筋ジストロフィ）

16.5

先天異常症候群

29.6

代謝内分泌疾患

7.3

新生物

3.9

診断未確定

2

その他

4.9

• プロとして収入を得る（年収200-500万円程度以上）• 教育、医療など子どもに必要なケアについてトレーニングを受けられる
Chaseの正面玄関• いつでも相談できる専門家がいる• 医療行為等の過失に対する損害賠償は政府が負う`Children’s Hospice: A life line for families?`

1
90

多田羅 竜平 氏「子どもの在宅緩和ケアを支えるために」

当院の在宅医療の現状

子どもの在宅・緩和ケアの問題点（100人の家族からの回答）
100人の家族からの回答）

家族側）
自宅での医療行為に困っているか？
訪問看護について「非常に」「しばしば」13%• 心身の疲労（ショートブレークができない）• もしもの時に対する不安受けている28%（十分満足はうち38%）
必要と思うが受けられていない28%

ｼｮｰﾄｽﾃｲの利用を行っているﾘｸﾘｴｰｼｮﾝ・外出の介助を受けている
主介護者の1日の睡眠時間介護のために覚醒する間隔• 経済的な不安

15%（十分満足しているは1%）
5%（十分満足しているは1%)• 子どもと家族が孤立しやすい医療側）

5時間 34% 4時間 18% 3時間以下 7%
3時間 26% 2時間 40% 1時間 12%

以下の7項目が当てはまるか？
（肩腰腕の疲れ 疲れやすい
頭が重い イライラ
なんとなく不安中途覚せい 沈んだ気持ち）• コーディネーターがいない

6項目該当
14%
5項目該当
15%
4項目該当
24%
（合わせれば53％）• 継続的な連携が乏しい• 緊急時のシステムが不十分• 重層的なコンサルテーション・システムがない

子どもサポートチーム

新たな取り組み（多職種的小児緩和ケアチーム）• 多職種的小児緩和ケアチーム• ペインチーム– 専門家によるコンサルテーション– 地域とのリエゾン– 小児緩和ケア医、認定看護師、薬剤師・・・• 心理的サポートチーム• 緩和ケア病棟– 児童精神科医、臨床心理士・・・• ホームケアチーム– 看取りのケア– 緊急時の受け皿– 退院調整看護師、リンクナース、MSW・・・• プレイチーム• 地域（こどものホスピスプロジェクト）– ホスピタル・プレイ・スペシャリスト、保育士・・・– 訪問レスパイトケア– 遺族の訪問ケア

こどものホスピスプロジェクト

こどものホスピスプロジェクト

経鼻注入・気管切開・人工呼吸器（数時間のみ離脱可能）をつけて家から出られない女児に遊びと看護を提供

お姉ちゃんも一緒に遊んでいます291前田 浩利 氏「在宅小児緩和ケア」

当院で最初の小児在宅患者
 16歳

男子 アレキサンダー病

 6カ月まで正常発達

在宅小児緩和ケア 6歳で気管切開、人工呼吸器装着
 初診時の状態：寝たきり、四肢まひ、少量経口摂第22回在宅医療推進のための会

取可、発語可、10分～15分おきの気管内吸引
 家庭状況：48歳の両親で昼夜交互に介護 医療ケア：24時間人工呼吸器、経鼻ﾁｭｰﾌﾞからの経管栄養、2時間おきの体位交換

千葉健愛会 あおぞら診療所新松戸

前田浩利

 在宅支援：病院通院時のヘルパーのみ

2011年1月28日

 終末期：真菌性肺炎で入院して死亡

本ケースの示す課題

小児在宅医療の困難さ

 在宅支援の貧弱さ
 新生児医療、高度集中医療の発達に伴い医 発達、成長を十分考慮されていないケア

療デバイスに依存して生存する患児の急激な増加（人工呼吸器、気管切開、IVH）
 小児の社会資源の利用の困難さ（ケアコーディネーターが制度上不在）
 小児在宅医療を担う医師、看護師の絶対的不足
 家族介護で支えてきた重度心身障害児の両親の高齢化に伴う問題
 子どもの死と向き合う困難さ

呼吸器ケア、口腔ケアの不十分さによる誤嚥性肺炎の頻発と重症難治化 知的レベルに見合った援助の不足
 介護負担を減らすための治療上の工夫 終末期ケアの課題

呼吸苦、痛みなどの症状コントロールの不十分さ
キュアからケアへのギアチェンジの見極めの不十分さ

急速に増加する重症児医療に依存する重症児の発生

 新生児医療、救急医療の進歩

 昭和30年代

 医療的ケアを必要とする重症児の急激な増加

重症障がい児の概念が生まれた

 新生児医療の発達と共に、それまでは生存できなかった重症児が生存できるようになった 小児専門病院、基幹病院への患者の集中 それらの重症児は、従来の概念では理解できない子どもたち 小児基幹病院の病床稼働率の低下（NICU問題）
 医師、看護師の疲弊

 超重症児、準超重症児という考え方

救命・キュアを最優先にしてきた小児医療の（パラダイム）92

前田 浩利 氏「在宅小児緩和ケア」

乳児（新生児）死亡率の推移

重症心身障害児
重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態。医学的診断名では無く、児童福祉の行政上の措置を行うための定義
 大島の分類による


２１

２２

２３

２４

２５

７０

２０

１３

１４

１５

１６

５０

１９

１２

７

８

９

３５

１８

１１

６

３

４

２０

５

２

１

０

寝たきり

IQ

１７

１０

走れる

歩ける

歩行障害 座れる埼玉医大
田村教授よりアルカリ療法

１，２，３，４
の範囲が
重症心身
障害児

CPAP
人工呼吸
Baby Bird

人工肺サー
ファクタント

５，６，７，８
は周辺児と呼ばれる

超重症障害児の我が国の現状

超重症児ー全国８府県のアンケート調査ー

医学的管理下に置かなければ、呼吸をすることも栄養を摂ることも困難な障害状態にある児で以下のスコア25点以上。準超重症児は10点以上
 呼吸管理 宮城、千葉、神奈川、滋賀、奈良、大阪、兵庫、鳥取で20歳未満の超重症児を日本小児科学会
倫理委員会（杉本ら）が2007年に調査
 超重症児は1246人で、 67％が新生児期に発症し、発生率は小児人口1000人対0.19～0.45 平
均して0.3 （全国に6800人と推計）
 感染症などで入院した重症児の15%がそのまま病院に留まっているという

レスピレーター(10) 気管内挿管(8) 鼻咽頭エアウエイ(8) 酸素吸入(5)1時間1回以上の吸引(8) 1日6回以上の吸引(5)ネブライザーの常時使用(5) 1日3回以上使用(3)

食事機能
IVH(10) 経管、経口全介助(5)消化器症状 制御できないコーヒー様の嘔吐(5) 他の項目ECMO

血液透析(10) 定期導尿、人工肛門(5) 体位交換1日6回以上(3) 過緊張により臨時薬(3)など

超重症障害児の我が国の現状

我が国の重症心身障害児・者の数

ー全国８府県のアンケート調査ー
 重症心身障害児・・全人口1万人につき2.89人（
 在宅児は約７０％

2000年愛知県で名古屋市を除いた調査）

 在宅児の医療管理《全国重症心身障害児・者の推計（2000年4月1日）》

人工呼吸器・・３１％
 気管切開・・・・５４％
 経管栄養・・・・９４％


2000年国勢調査総人口126.486.000人

全国重症心身障害児・者推計 （総人口×0.000289）

36.654人

施設（170ヶ所）のベッド総数

17.072床

重症児施設入所者数推計（利用率95%と仮定）

16.218床

 訪問看護を受けている児・・・１８％

施設入所中で定義通りの重症児・者 （70%と仮定）

11.353人(31.1%)

 ヘルパー利用・・・・・・・・・・・・・１２％

在宅障害児・者推計（36.664人－11.353人）

25.201人(68.9%)

 訪問診療を受けている児・・・７％

93

前田 浩利 氏「在宅小児緩和ケア」

埼玉医大
田村教授より母体搬送受け入れ困難の原因

我が国の小児医療の未来

周産期医療ネットワーク及びNICUの後方支援に関する20年度実態調査の結果について(厚生労働省医政局指導課 2010.5/10)

 重症児の急激な増加
 重症児の専門病院への偏重

母体搬送受入が出来なかったケースがあった総合周産期セン
ターは、62センター／有効回答79センター
うち搬送受入が出来なかった理由について回答のあった47センターの理由別センター数の割合（複数回答）

 専門病院の稼働率の低下

理由

NICU満床

センター数
割合

53
85.5％

MFICU満
床
32
51.6％

診察可能
医師不在
17
27.4％

 小児医療者の疲弊、減少、質の低下

その他

 医療を受けられない子どもたちの増加

33
53.2％

（小児医療難民）13

我が国の小児医療の未来

当院における小児科領域の患者

重症児の急激な増加

 導入患者：1999年4月から2010年9月31日

在宅医療による重症児の地域への移行と循環型のシス
 重症児の専門病院への偏重 テムの構築
まで133例
現在訪問中：93例（20歳以上22例）
 死亡：29例（死亡時20歳以上3例）
 往診離脱：10例


重症児を地域で受け入れる体制
適正な医療資源の活用

小児医療に関わる人が元気に！
 地域の活性化 子どもたちの生活が豊かに！
 導入時年齢：1ヶ月～36歳(20歳以上10例）

当院の小児在宅患者の疾患(1)

あおぞら診療所新松戸患者統計
年代別患者数
0～9歳
10～19歳20～29歳30～39歳40～49歳50～59歳
60～69歳
70～79歳
80～89歳
90～99歳
100歳～
総数

人数

割合
54
17
9
13
5
11
24
50
87
40
4
314

外来・他院・・・8例
転居・・・2例

先天性神経難病

17.2％
5.4％
2.9％
4.1％
1.6％
3.5％
7.6％
15.9％
27.7％
12.7％
1.3％
100％

（リー脳症など）

気道狭窄症

脳性麻痺

その他の疾患先天性筋神経疾患
24%
4% 5%

11%

奇形症候群（染色体異常含む）

94

33%
12%

12%

悪性腫瘍

（筋ジストロフィーなど）

前田 浩利 氏「在宅小児緩和ケア」

当院の小児在宅患者の疾患(２)ーその他の疾患22例の内訳ー

当院の小児在宅患者の医療管理

低酸素性脳症：4例
脳出血後遺症：2例
 先天性心疾患：3例
 先天性代謝異常症（ライソゾーム病）：2例
 脳症後遺症：2例
 術後脳症：2例
 先天性ﾈﾌﾛｰｾﾞ症候群：2例
 その他：7例 （各1例）
頸髄損傷、短腸症候群、脊髄髄膜瘤 、前頭蓋底脳瘤 、
SSPE、慢性肺疾患
 人工呼吸管理・・29例（22%)

 気管切開・・・・・・44例（33%)
 経管栄養・・・・・・72例（54%)（経鼻・・43例 胃瘻・・22例 EDﾁｭｰﾌﾞ・・7例）
 HOT（在宅酸素療法）・・41例（37%)
 中心静脈栄養・・7例（5.2%)
 ストマ管理・・・・・2例（1.5%)
 腹膜透析・・・・・・2例(1.5%)

小児患者の往診エリア

重度障がい児地域支援
子ども病院
行政

学校教員
訪問医師

在宅診療所

訪問看護師
リハビリセラピスト
訪問看護ＳＴ

デイサービス

地域

小児在宅医療の背景となる社会資源
ｰ高齢者に比べ未整備な現状ｰ

小児在宅医療の困難さ
 新生児医療、高度集中医療の発達に伴い医 ケアコーディネーターの不在

療デバイスに依存して生存する患児の急激な増加（人工呼吸器、気管切開、IVH）
 小児の社会資源の利用の困難さ（ケアコーディネーターが制度上不在）
 小児在宅医療を担う医師、看護師の絶対的不足
 家族介護で支えてきた重度心身障害児の両親の高齢化に伴う問題
 子どもの死と向き合う困難さ

 福祉制度の複雑さ
 ショートステイ、デイケア、デイサービスな

どの施設が少ない 訪問入浴、訪問介護、福祉用品の購入やレンタル、住宅改修などのサービスも小児では受けることが難しい

95

前田 浩利 氏「在宅小児緩和ケア」

小児在宅医療の現状の調査1

小児在宅医療の現状の調査1～我が国の在宅療養支援診療所へのアンケート調査～
全国11928ヶ所に発送 1409ヶ所からの回答～我が国の在宅療養支援診療所へのアンケート調査～

Q. 小児（0歳～19歳）の患者を在宅で診療したことがありますか

Q. 小児（0歳～19歳）の患者について訪問診療の相談又は依頼を受けたことがありますか？

無回答 1件（0.1%）

無回答・無効回答 7件（0.5%）
今までに診療したことがある（5人未満）
284件（20.2%）

受けたことがある
367件（26.0%）

今までに診療したことがある（5人以上10人未満）
38件（2.7%）
受けたことがない
1041件（73.9%）

今までに診療したことはない
1049件（74.4%）

今までに診療したことがある（10人以上）
31件（2.2%）

小児在宅医療の現状の調査1

小児在宅医療の現状の調査1～我が国の在宅療養支援診療所へのアンケート調査～～我が国の在宅療養支援診療所へのアンケート調査～

Q. 小児科領域の患者を今後在宅にて診療しようと思われますか

Q. 小児科領域の患者を診療するにあたりこれならば診療できると思うものを1つお答えください

無回答・無効回答 7件（0.5%）

複数回答 76件（5.4%）

診療したい 99件（7.0%）

診療したいとは思わない
715件（50.7%）

無回答
246件（17.5%）

状況によっては診療したい
588件（41.7%）

紹介元の病院が、いつでも受け入れてくれるなどの支援があれば診療してもよい
550件（39.0%）「診療したい」「状況によっては診療したい」を合わせると687件（48.7%）

小児科医とのグループ診療
なら診療してもよい
393件（27.9%）

小児に対応した訪問看護師の支援があれば診療してもよい
124件（8.8%）
診療報酬がもう少し高ければ診療してもよい
20件（1.4%）

小児在宅医療の現状の調査2

小児在宅医療の現状の調査2～重症新生児に対する療養・療育環境の拡充に関する総合研究～（平成19年度厚生労働省障害者保健福祉推進事業）～重症新生児に対する療養・療育環境の拡充に関する総合研究～（平成19年度厚生労働省障害者保健福祉推進事業）【目的】重症心身障害（神経筋疾患を含む）児・者への訪問看護サービスの提供方法に関する実態を明らかにする

Q. 過去1年間の重症心身障害（神経筋疾患を含む）児・者への訪問の有無「ない」と答えた820件のうち【方法】全国の訪問看護ステーション3,616事業所を対象にアンケートを実施。

「ない」の理由（複数回答）
訪問依頼がないため・・・・・・・・・・・・725件（88.4%）
経験がある職員がいないため・・・・193件（23.5%）
担当できるスタッフがいないため・・137件（16.7%）
スタッフが不足しているため・・・・・・109件（13.3%）【回収率】1,299件（有効回収率35.9％）

ある
479件（36.9％）
ない
820件（63.1％）

過去1年間に重症心身障害が主傷病の利用者への訪問依頼の断りの経験ある・・・・・・・・・38件（4.6%）（理由：人員不足、依頼者の要望に添えない、訪問エリア外など）
ない・・・・・・・・762件（92.9%）

96

前田 浩利 氏「在宅小児緩和ケア」

地域とNICU協働の長期入院児の退院調整会議の試み

地域とNICU協働の長期入院児の退院調整会議の試み【実施前後におけるNICU看護スタッフの意識の変化】【実施概要】
実施期間：平成20年10月～平成22年4月
実施場所：地域の病院のNICU（周産期母子医療センターを有する）
実施回数：1か月に一度の定例会とし、期間内に18回実施した
構成メンバー：小児在宅診療医師・訪問看護師・NICU医長・
NICU看護師長＜実施前＞●看護目標設定に対する迷い●重症児の看護に対する達成感の得にくさ（重症度の高い子どもを在宅へ返すことへの迷い、罪悪感）●子どもの受け入れが困難な家族への関わり方がわからない●制度・サービス活用についての知識不足【実施結果】
検討事例総数：18名 長期入院患者全員NICUから退院できた（退院：13名 施設移行：1名 検討中に死亡した事例：4名）＜実施後＞●看護目標が明確になった「医療依存度が高くても家族の元へこどもを帰すことができる」●退院調整時期の見直し：入院数週間後から退院調整を開始する●患者家族への関わり方の見直し：家族を中心においたケア、子どもの受け入れが困難な家族への関わり方の理解調査から得られた考察とシステム構築の提案

小児在宅医療の困難さ【アンケート調査から】●全国でNICU長期入院児を在宅で受け入れることのできる
診療所はきわめて少ない。在宅療養支援診療所だけで30ヶ所程度。在宅療養支援診療所の申請をしていない診療所を含めても100ヶ所はないと考える。
●しかし、病院との連携、訪問看護師との連携を条件に今後の受け入れを前向きに考える施設は多かった。
●また、訪問看護ステーションも重症児の訪問看護を受け入れることを前向きに考える事業所が多かったが、まだ相談や依頼が無いとのことだった。

 新生児医療、高度集中医療の発達に伴い医療デバイスに依存して生存する患児の急激な増加（人工呼吸器、気管切開、IVH）
 小児在宅医療を担う医師、看護師の絶対的不足
 小児の社会資源の利用の困難さ（ケアコーディネーターが制度上不在）
 家族介護で支えてきた重度心身障害児の両親の高齢化に伴う問題
 子どもの死と向き合う困難さ

あおぞら診療所における小児在宅患者の死亡者数

子どもの死と向き合う困難さ 「子供の死」と「大人の死」の違い・・・子供は死なないことが前提 死亡：29例（2010年9月31日まで）
 在宅での看取り：10例
 死亡患者の疾患

 子供の死の周囲に起こる悲嘆の深さと受容の困難さ・・・ケアの難しさ
 我が国における小児のend of life careの遅れ
小児の死亡数の少なさ（平成14年で8309名）
小児がんの頻度の少なさと非悪性腫瘍疾患の重要性（小児科領域（20歳以下）での癌の罹患率は約5千人
から1万人に1人であり、死亡数は年間約1100人）
 従って症例蓄積、一般化が困難となる。


悪性腫瘍：13例
 非悪性腫瘍：16例


97

前田 浩利 氏「在宅小児緩和ケア」

当院の小児在宅患者の死亡者 ｰ悪性腫瘍 ｰ

当院の小児在宅患者の死亡者ー非癌ー※※ｹｰｽ1,2,3,4,10,11,12,13は自宅で死亡 IVH：中心静脈栄養 DIV：末梢輸液 HOT：在宅酸素
診断

導入年齢
13歳

死亡年齢

在宅診療期間在宅での医学管理

13歳

42日

IVH HOT経管栄養

自宅死亡 レス：人工呼吸管理 気切：気管切開 経管：経管栄養 HOT：在宅酸素
診断

導入年齢

死亡年齢

在宅診療期間在宅での医学管理1

脳幹部神経膠芽腫

1ｱﾚｷｻﾝﾀﾞｰ病

16歳

20歳

4年1ヶ月

ﾚｽ 気切 経管 HOT

2

脳幹部腫瘍

経管栄養

2

筋ジストロフィー

27歳

27歳

8ヶ月

ﾚｽ 気切 経管 HOT

3

網膜芽細胞腫

3歳

3歳

30日

IVH 導尿 麻薬

3

先天性ミオパチー

3歳

5歳

2年

ﾚｽ 気切 経管

4

脳幹部神経膠腫

2歳

2歳

48日

HOT経管栄養DIV

4

脳性麻痺

1歳

1歳

6.5ヶ月

ﾚｽ 気切 経管 HOT

5

脳幹部腫瘍

5歳

5

脳性麻痺

2歳

2歳

2.5ヶ月

ﾚｽ 気切 経管 HOT

6

脳幹部腫瘍

6歳

7歳

経管栄養DIV HOT

6

先天性気道狭窄

5歳

5歳

20日

気切 経管（胃瘻）

7

脳幹部腫瘍

6歳

7歳

12ヶ月

経管栄養

7

脳症後後遺症

3歳

4歳

1年7ヶ月

8

PNT脳腫瘍

6歳

7歳

19日

IVH

8

染色体異常症

5ヶ月

6ヶ月

経管

HOT

9

神経芽細胞腫

3歳

3歳

21日

麻薬 輸血

9

先天心疾患

24歳

24歳

41日

10

後頭蓋窩腫瘍

2歳

2歳

9日

経管栄養

IVH

10

脳性麻痺

2歳

2歳

5ヶ月

経管

HOT

11

脳幹部神経膠腫

4歳

5歳

9ヶ月

経管栄養

HOT

11

先天性心疾患

1歳

1歳

6ヶ月

ﾚｽ 経管

HOT

12

PNT脳腫瘍

15歳

15歳

12日

IVH HOT 麻薬

12

染色体異常

6ヶ月

8ヶ月

85日

ﾚｽ 経管

HOT

13

脳幹部腫瘍

4歳

5歳

3ヶ月

HOT 麻薬13

先天性心疾患

1ヶ月

5ヶ月

4ヶ月

経管

14

先天性心疾患

1ヶ月

7ヶ月

6ヶ月

15

ﾐﾄｺﾝﾄﾞﾘｱ脳筋症

1歳

1歳

3ヶ月

5歳

5歳

6歳

14日

14日
7ヶ月

DIV
麻薬
DIV

癌と非癌の患児の比較１42日

経管（胃瘻）HOTHOT

HOT レス 経管

悪性腫瘍と非悪性腫瘍の死亡患者の医学管理

ｰ年齢、在宅診療期間、在宅死の割合ｰ
導入時年齢
（平均）

在宅診療期間
（平均）

在宅死亡の
割合

悪性
腫瘍

2歳～15歳（6.3歳）

12日～12か月（87.2日）

62％

非悪性
腫瘍

1ヶ月～27歳（7.1歳）

20日～49ヶ月（304日）

12.5％

悪性腫瘍
14

非悪性腫瘍

12
10
症例数

8
6
4
2
0

IVH 経管 麻薬 HOT レス 気切

IVH：中心静脈栄養 経管：経管栄養 HOT：在宅酸素療法
レス：人工呼吸管理 気切：気管切開

WHOの小児緩和ケアの定義

小児在宅医療の対象となる子ども

小児のための緩和ケアは特別なものである一方で，成人に対する緩和ケアとも密接に関連している。WHO(世界保健機関)は小児とその家族に対して適切な緩和ケアについて，以下のように定義しており，これらは原則的に小児の慢性疾患について適応される



小児緩和ケアは子どもたちの身体，精神，spiritに対するトータルケアであり，家族への支援も含まれている.



病気の診断の時からはじまり，子どもたちが病気に対する直接の治療を受けているか否かにかかわらず継続される



医療者は，子どもたちの抱える身体的，精神的，社会的苦痛を評価し，それを緩和しなければならない

効果的な緩和ケアのためには，多くの専門分野にわたったアプローチを必要とする。
そこには家族も含まれ，適当な地域資源を利用して行われるが，たとえそうした資源が限られていても緩和ケアをうまく行うことはできる 医療依存度の高い重症児や超重症児

先天性神経・筋疾患
先天性代謝異常症
 後天性の神経・筋疾患
 事故後遺症 悪性腫瘍の終末期

Life-threatening conditions



こうしたケアは高次医療機関でも，地域の病院でも，たとえ子どもたちの自宅であっても提供されるべきものである
http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

98前田 浩利 氏「在宅小児緩和ケア」

Life-threatening conditionsとは緩和医療の対象となる子ども（Life-threatening conditions）

生命が脅かされる状況（life-threatening
conditions）とは19歳までの小児期に発症し、40歳までに50%以上の確率で死に至るあらゆる疾患や病態である。また、非常に侵襲性の高い治療を受けなければ早期に死に至るあらゆる疾患や病態も含まれるが、急性疾患や治癒可能な外傷、精神疾患（拒食症など）は除外される。

治癒が望めず、早期に死に至る可能性が高い病態で以下の4つに分類される。予後6ヶ月に限定せず、悪性疾患のみならず非悪性疾患を含む。
1.根治療法が功を奏しうる病態（小児がん、心疾患など）
2.早期の死は避けられないが、治療による延命が可能な病態（筋ジストロフィーなど神経筋疾患など）
3.進行性の病態で、治療は概ね症状の緩和に限られる病態（代謝性疾患、染色体異常など）
4.不可逆的な重度の障害を伴う非進行性の病態（重度脳性麻痺など）

Oxford Textbook Palliative Care for Children 2006
(Oxford Textbook Palliative Care for Children 2006)

2.早期の死は避けられないが、治療による延命が可能な病態（筋ジストロフィーなど神経筋疾患など）

1.根治療法が功を奏しうる病態（小児がん、心疾患など）
寛解

子どもの状態

子どもの状態

診断
治療
再発

診断

治療
死

死

年→月

年

Oxford textbook of palliative care for children. Oxford University Press、 2006

Oxford textbook of palliative care for children. Oxford University Press、 2006

3.進行性の病態で、治療は概ね症状の緩和に限られる病態（代謝性疾患、染色体異常など）

4.不可逆的な重度の障害を伴う非進行性の病態（重度脳性麻痺など）

診断

診断

子どもの状態

子どもの状態

死

死月

年

Oxford textbook of palliative care for children. Oxford University Press、 2006

Oxford textbook of palliative care for children. Oxford University Press、 200699

前田 浩利 氏「在宅小児緩和ケア」

小児在宅医療と小児緩和医療

小児医療の未来のために

小児在宅医療救命し、治す医療

小児緩和医療支え、癒す医療100

第 8 回「平成 22 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「病院と地域との連携」（静岡県立静岡がんセンター
話題提供： 山口 建
大田 洋二郎（静岡県立静岡がんセンター

総長）
歯科口腔外科部長）

日 時 ：平成 23 年 2 月 25 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区平河町２－４－３

ホテルルポール麹町 3 階 「アメジスト」

大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？

静岡県立静岡がんセンター
平成22年度 在宅医療推進のための会
大田洋二郎
在宅医療助成 勇美記念財団
ホテルルポール麹町 ３Ｆ
19:45ー20:25

静岡県立静岡がんセンター
２００２年９月開院 がん専門病院
がん対策推進基本計画を先取りする形で患者中心のがん治療に取り組んできた
よろず相談（年間14000
件の電話相談）
よろず相談（年間14000件の電話相談）
研究所に患者家族支援研究部
患者図書館（一般施設図書館と同じ機能）患者さんが和む日本庭園
日経メディカル 患者さん患者満足度１位
週刊朝日 がん専門病院の実力１位

静岡がんセンターに転勤する時
２つの目標
１病院内の口腔ケア体制構築

１病院内の口腔ケア体制構築
２がん専門病院と地域歯科医療連携の構築102

大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

造血幹細胞移植治療患者の事例

がん治療に口腔ケアを導入する

いつも大変お世話になっております。
AMLで化学療法中の患者さんです。
今回、化学療法中に、歯肉炎（同部分より細菌検査で緑膿菌）発症し、ここから敗血症となりました（血液培養よりも緑膿菌）。
現在、白血球数3800↑ですが、血小板0.9で抜歯は不可能だと思いますが、現状の評価をお願いします。
抜歯を含めた観血処置は血小板がrecoveryしてから再度依頼させていただきます。

頭頸部放射線（化学放射線療法）

感染回避
医療経済的に効果大きい
QOLの向上（精神的、身体的）診療科別 歯科受診依頼状況

口腔有害事象・口腔トラブルが発症したら
放射線療法

口内炎
ウイルス性感染
真菌感染
歯性感染症
味覚異常
口腔乾燥
慢性GVHD

放射線性口内炎
唾液腺障害
ランパントカリエス
放射線性下顎壊死
開口障害

がん手術療法

がん緩和医療手術前口腔清掃
手術前顎義歯作成
術後創部ケア
再建手術感染予防ケア
食道がん肺炎予防ケア

真菌感染口内炎
誤嚥性肺炎
歯性感染症
義歯不適合
口腔内不衛生治療前 口腔内評価
口腔清掃、感染巣除去

頭頸がん・
食道がん手術静岡がんの口腔ケアサポート体制
がん化学療法

外来、入院直後から

がん治療

強い化学療法（好中球1000以下）（上位６診療科）（名）

期間：2002年9月〜2006年3月（院内からの新患総数：1776名）

依頼内容

BP剤顎骨壊死

歯科口腔外科外来へ・その日必ず診察
治療・診察依頼（看護師より直接依頼ＯＫ）

頭頸部進行がん患者の再建手術における口腔ケア介入効果


背景
一人の形成外科医師が連続して２つのがん専門病院に勤務
治療成績（合併症発症率）が著しく改善

研究目的
口腔ケア介入プログラムが、頭頸部悪性腫瘍の術後合併症の発生率軽減に寄与するかを検証



進行した舌がんの手術①進行した舌がん

方法、対象
頭頸部進行がん再建手術の術後合併症について前向き
介入比較研究不潔域
清潔域

口腔ケアなし群：A人（1998
1998年
年4月から2002年2月）
口腔ケアなし群：A病院35
病院35人（月から2002年
口腔ケアあり群：S人（2002
2002年
年9月から2003
年12月
口腔ケアあり群：S病院56
病院56人（月から2003年
12月）③腫瘍切除、リンパ節郭清終了時

103②頚部リンパ節郭清手術（郭清途中）

舌ガン亜全摘切除手術
口腔（不潔）と頚部（清潔）な部位が混在する手術

大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

頭頸部進行がん患者の再建手術における口腔ケア介入効果

進行した舌がんの手術

 口腔ケア介入プログラム
歯科受診

往診

①お腹の筋肉の皮弁デザイン

往診

診察
歯石除去
齲歯治療
セルフケア指導

往診

歯科医師
歯科衛生士

手術後３０～５０％確率で創部感染、
瘻孔形成、肺炎などの合併症がある

口腔清拭、唾液吸引

セルフケア

退院

手術

入院

頭頸部進行がん患者の再建手術における口腔ケア介入効果

セルフケア

初診

②採取された皮弁（お腹の皮膚と筋肉）患者

経口摂取開始看護師③手術終了時山崎宗治ら；口腔ケアと再建手術術後合併症の検討、頭頸部外科19巻2号
Page105-110(2009.10)

 頭頚部がん再建術後合併症率100%

同一術者により遊離再建手術を行った95
例で同一術者により遊離再建手術を行った95例で口腔ケア群、非口腔ケア群で頭頸部癌術後合併症発生率を比較し、非口腔ケア群が65.0%
で併症発生率を比較し、非口腔ケア群が65.0%であるのに対し、口腔ケア群では40.4%と有意にあるのに対し、口腔ケア群では40.4%と有意に(p=0.018)低下したことを報告し、口腔ケアの導(p=0.018)低下したことを報告し、口腔ケアの導入は術後合併症の防止に有用であると結論づけた

P＜0.0001: Fisher Exact Test

80%

６４％
60%

40%

20%

１６％

0%

口腔ケアあり（Ｓ病院）

口腔ケアなし（Ａ病院）

２がん専門病院と地域歯科医療連携の構築
１なぜがん患者の歯科医療連携か？
２がん患者歯科医療連携構築のプロセス
３静岡から日歯・国がん連携への発展104大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

院内の口腔ケア体制はできあがったけれど？
静岡がんセンターの口腔ケア体制

１なぜがん患者の歯科医療連携か？

病院内完結型
入院患者さん、通院可能な患者さんはケアをうけることができるが、地域では診療できない、断られる
がん患者が安心して歯科治療を受けられ、かつ歯科医師が安心して歯科治療をおこなえる治療体制を確立することが必要になる

地域支援・完結型の口腔ケア・歯科治療体制
地域の支援なしの自己完結型だと、がん患者歯科治療難民を生み出してしまう
地域

静岡県東部地区がん患者歯科
医療連携開始までのあゆみ

静岡県東部地区がん患者歯科
医療連携開始までのあゆみ

1990年頃 国立がんセンター中央病院で、自分の患者が、九州や大阪から通院する状況改善する仕組みが必要とおぼろげながら考える

2003年春

静岡県東部9郡市歯科医師会の3役会で、連携について初めて構想を相談、協力を求める

2002年4月 静岡県立静岡がんセンター開院、静岡県歯科医師会に挨拶郡市歯科医師会の会員になる

2005年夏～2006年冬
9郡市歯科医師会の月例会に全て参加して15分プレゼンの機会をいただき、連携システムの説明

2004年春まで 静岡県東部地区の歯科医師会へ挨拶回り

2002年9月 病院が患者受け入れ開始

2006年5月 がん患者歯科医療連携講習会を静岡県東部地区5カ所で開催（同時に静岡県歯科医師会、サンスターとの共同研究事業も開始する）

がん患者歯科医療連携開始時の問題点
 がん治療に関する知識が十分でなく、がん

２がん患者歯科医療連携構築のプロセス

患者を診察するのに不安がある
 がん患者は、心の問題を抱えており、どう接してよいか分からない 個室ではないので、がん患者さんのプライ
バシーに配慮した治療が、診療室ではおこないにくい
 がん患者に関する医師との情報伝達の方法が分からない105大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

がん患者歯科医療連携の流れ

がん患者歯科医療連携は歯科医師会と連携
県東部地区郡市歯科医師会 会員数567
人中
会員数567人中266人が連携歯科医師登録266人が連携歯科医師登録（平成１８年12月4日現在、登録率：46.9%）（平成１８年12月日現在、登録率：46.9%）
平成１８年７月２日

がん患者医療連携歯科医師

がん患者歯科医療連携医受診

連携歯科医師へ逆紹介

ブラッシング指導
がん治療に応じた口腔ケア

がん患者歯科医療連携医受診

連携歯科医師へ紹介

がん患者医療連携歯科

電話・ファックスにて情報やりとり

がん診療情報作成

各診療科・
口腔 外 科

口腔ケア介入継続歯科治療がん治療開始口腔ケア方法説明
疾患・治療内容に応じ口腔内チェック

歯科口腔外科受診

各診療科

医療連携室・歯科・各診療科

外来

外来または入院

各診療科・
口腔 外 科

簡単な診査と連携情報作成

治療方針決定がんセンター初診

静岡県立がんセンター

外来

平成１８年６月１１日

静岡県立がんセンターしおさいホール

講習会開催場所

抗がん剤投与後の白血球数の変化と歯科治療タイミング

がん患者歯科医療連携は歯科医師会と連携

歯科治療安全期

抗がん剤投与 白血球数

講習会資料、連携のための資料

講習会テキスト・ステッカー

富士市歯科医師会館

歯科治療回避期

歯科治療安全期

Nadir（ナディア）
白血球2000（好中球1000）

口腔ケアパンフレット
医療連携マニュアル

０日

7日

14日

21日

28日

講習会テキストから抜粋

がん患者歯科医療連携合同連絡協議会

日数

がん患者歯科医療連携合同連携協議会という組織は？
 病診連携の基本は、お互いの顔が見えること
 連携長く持続させる為の評価機関、もしくは地域

歯科医師会と情報を共有する為の組織が絶対に必要
 3者が集まり、がん患者の口腔ケア意識向上と地域連携を推進していく事を目標に
 静岡県歯科医師会は、東部が対象となり9
静岡県歯科医師会は、東部が対象となり9郡市
歯科医師会の代表（担当理事）として参加したが、中部、西部からも連携拡大の要望が第５回 静岡県東部地区９郡市歯科医師会、がんセンター（平成１９年４月１２日）
第１７回 静岡県がん患者歯科医療連携協議会（平成２３年１月２０日）

106

大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

がん患者歯科医療連携推進協議

会議事録

がん患者歯科医療連携推進のための協議会
第16回合同連絡協議会
討議議案
平成22年9月30日

第13回合同連絡協議会
議事録（平成22年1月）

１：静岡連携の試験運用について
２：マニュアルの修正について
３：日歯国がん連携の進捗
４：追加講習会の進捗
５：アドバンスコースの最終案内
６：来年以降の連携事業について
７：講習修了証の発行について
８：連携関連予算について
９連携新聞のきじについて

9郡市歯科医師会の出席者

１：
日歯国がん連携が1月に調印式を予定している
２：
静岡では、厚生労働省の研究で、医療連携事業がテーマになった

この他の
医療連携推進の具体的活動「がん患者の口腔合併症と歯科治療」講習
会・アドバンスドコース（Ⅰ会・アドバンスドコース（Ⅰ）

 連携歯科医師、歯科衛生士のがんセンター見学

平成19年9月30日（日）13:30～17:00静岡がんセンター研究所しおさいホール

研修制度（半日、１日～３日）
 がん患者歯科医療連携講習会アドバンスコース
開催（平成22
年10月
4回、今年は10
月
開催（平成22年10月24日で第
24日で第4
回、今年は10月23日を予定）23日を予定） 院内診療科医師、看護師に口腔ケア連携の強化のための説明会
 院内で歯科医療連携パンフ、連携診療所マップ
配布
 連携通信発行(
連携通信発行(連携歯科診療施設に配布）



講演１ 「がん患者さんとのコミュニケーション～コミュニケーション・スキルの向上を目指して～」
静岡県立静岡がんセンター 心理療法士 大庭 章先生



講演２ 「食道癌治療と口腔ケアの深い関係」
静岡県立静岡がんセンター 食道外科部長 坪佐 恭宏先生



講演３ 「口腔細菌の多様性とそのコントロール」（株）サンスター 主任研究員



江口 徹先生講演４ 「口腔ケアなしの摂食嚥下リハビリテーションはありえない」
静岡県立静岡がんセンター 言語聴覚士 神田 亨先生

アドバンスコース研修会２年目

歯科外来には医療連携マップ
が壁に掛けられている患者さんは、自宅や勤務先に近い
連携歯科医院を受診する

107

大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

静岡県東部地区の歯科医療連携問題• がん治療受けた患者（終了または治療中）の連携
は、患者自身が地元で継続してかかりたいと希望する場合、診療を断られることはない。よって治療難民を作らない。
• 遠方から通院する患者は、積極的に連携を受け入れる。
• 近隣居住の患者は、一度がんセンター内で口腔ケアや歯科治療を受けると、静がんで継続して歯科治療をと希望する患者ほとんどである（連携事業の予算は、研究費、病院予算が主になっており、歯科医師会には予算がない）

がん患者歯科医療連携の方向修正• がん治療を受ける前に連携歯科診療機関を受診
して、かかりつけ医として、しっかり意識づける• 近隣居住の患者は、一度がんセンター内で口腔ケアや歯科治療を受けると、静がんで継続して歯科治療をと希望する患者ほとんどである• 静岡県東部地区でだけではなく、中部、西部へも連携を拡大する• 病院内、歯科医師会に歯科連携の存在が少しずつ認識されてきたので、がん治療開始前からの連携を開始する108大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

平成２２年度郡市歯会対象郡市歯会名

開催日（希望日）

清水区歯会

3/25(木) 18:15～
会員総会前

2

静岡歯会

3/10(水) 20:45～ 清水区
合同の学校歯科研修会終了後

3

焼津歯会

3/17(水) 20:00～
会員総会時

4
5

医療連携説明会日程

説明会場

静岡会場

説明者
大 田

終

了

県歯会館５階大会議室

大 田

終

了

焼津市保健センター

望 月

終

了

藤枝歯会

4/21(水) 19：40～
例会中

藤枝市保健センター

望 月

終

了

島田歯会

3/10(水) 19:45～
例会後

島田市保健センター ３階

望 月

終

了

6

榛原歯会

4/24（土） 16：30～
総会前

榛原医師会館

大 田

終

了

7

小掛歯会

4/10(土) 17:00～
総会後

シティホテル「わかまつ」

望 月

終

了

8

磐周歯会

5/15(土) 18:00～
総会、社保説明会前

磐田市総合福祉会館（i プラザ）

望 月

終

了

9

浜松市歯会

5/27（木）18:00～
例会前

浜松市口腔保健センター１階

大 田

終

了

浜名歯会

代表者が数名、5/27浜松歯会説明時に同席

終

了

1

10

清水区保健センター

同３階視聴覚室

上

島田会場

浜松会場
袋井会場
袋井会場

静岡県歯科医療機関と静岡がんセンターによる歯科医療連携講習会③回目

7月11日(日)14:00～18:00

浜松市福祉交流センター大会議室
浜松市中区成子町140-8

連携講習会受講により連携歯科診療所 411箇所

２８４
21

19

歯科医師60名衛生士10名の参加

全４回の講演を担当した食道外科の坪佐部長

11

5

15

6

11
12

がん患者歯科医療連携の流れ
静岡県立静岡がんセンター
頭頸部外科
初診
食道外科
がん化学療法（通院・入院）
検査・診断

歯科医療
連携医
受診
（対象１）診療情報
提供書の作成入院
がん治療
手術・放射線化学療法（対象２）診療情報
提供書の作成退院
外来通院
外来経過観察または
外来通院治療歯科医院を受診した患者はどのような歯科治療を受ける？

歯科医療連携医

１

入院予約

連携窓口
（非常勤）
歯科衛生士
連携説明

9
7

 口腔内診査（歯周基本検査）、歯石除去、ブラッ

シング指導（場合により歯牙固定）を口腔ケア処
置に定義して、保険診療と整合性をとる
 治療可能な時間は、手術やがん化学療法の治療開始を待つ平均的な時間（２～３週間）
 口腔内が多数歯う蝕の場合、応急処置のみ
 要抜歯の歯が多いとき、がん治療スケジュールに応じて(応じて(連携歯科の先生と連絡取り合う）
 基本は、歯周病病変の治療を優先して考える

歯周基本検査
歯石除去歯磨き指
導
歯科医療
連携医
受診

一般歯科治療
口腔ケア
継続

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大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

静岡がんセンター
歯科医療連携の展望

動画スライド（緩和病棟患者のケア）

 頭頸部がん、食道がん患者術前患者の連携が、病院内の歯科でおこなった口腔ケアと変わらない
術後局所発症率を担保できることを明らかにする
 対象患者を､対象患者を､がん化学療法患者に拡大して、広く地域で受け入れる基盤を作ること
 この連携システムを地域の訪問看護ステーション
や在宅療養支援診療所との医科連携にリンクす
在宅療養支援診療所との医科連携にリンクすること

国立がん研究センターと日本歯科医師会

３静岡から日歯・国がん連携へ

がん患者歯科医療連携を開始（連携調印式、記者会見）

がん治療に伴う口腔合併症の予

がん治療に伴う口腔合併症
防・軽減のための医療連携体制のの予防・軽減のための医療連携体制の確立を目指し、確立を目指し、協議を進めてきたが、協議を進めてきたが、2010年12月より国立がん研究セン
2010年12月より医療連携
ターと日本歯科医師会は医療連携事業を開始することで合意に達した。
事業を開始することで合意に達した。

（日経新聞9月1日 朝刊）（日経新聞9月1日 朝刊）

がん治療に関わる
医科・歯科連携のこれからの展開
日本歯科医師会 深井先生作成

日歯・国がん連携事業計画①本事業は、２年間ごとに関東圏の医療連携の事業成果を評価・確認しながら、徐々に全国地域がん拠点病院と都道府県歯科医師会との連携に拡大させる計画である。
②平成２１年および２２年度は、国がんと関東圏の歯科医療機関との連携モデルの構築を目標とする。
③続いて平成２３年度を目途に北海道・東北、関東、東京、東海・信越、近畿・北陸、中国・四国、九州の各地域で、１つ以上の都道府県がん拠点病院と地域歯科医療機関の連携事業を開始していく。
④さらに平成２６年度を目途に全国のがん診療連携拠点病院（３７５施設）と地域連携歯科医療機関の連携事業を開始する。

平成21年●

関東圏1)連携モデル構築

2）

各地域

1箇所の連携事業

全国がん医療連携拠点病院3）と地域連携歯科医療機関との
連携

22年

23年

24年

25年

●
○手術前患者を対象とした口腔ケア○がん化学療法治療前後等の口腔ケア○がん終末期の歯科治療・口腔ケア

●

●

●

1）千葉県、埼玉県、東京都、神奈川県、山梨県
2）北海道・東北、関東、東京、東海・信越、近畿・北陸、中国・四国、九州の各地域
3）375施設110

26年

大田 洋二郎 氏「がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？」

連携講習会開催日程
山梨県歯科医師会
東京都歯科医師会
埼玉県歯科医師会
千葉県歯科医師会
神奈川県歯科医師会

関東圏医療連携の確立

対象：関東５都県

各都県歯での連携講習会日程

Ａ
日歯・国がん連携モデル

講習会実施主体：日歯と国がん講習会：日歯・国がん講習会

日本歯科医師会 深井先生作成

平成２２年９月２５日（土）Ｂ 関東圏における地域がん拠点病院と地域連携歯科医院との連携

平成２２年１０月２３日（土）平成２２年１１月１８日（木）深井先生モデル

平成２２年１１月２１日（日）講習会実施主体：都県歯と地域がん拠点病院
および 日歯と国がん講習会：日歯・国がん認定講習会名簿を準用（共有）＃地域がん拠点病院と歯科医師会の既存連携事業
または新規連携事業について積極的に認める。講習会内容の確認し、不足する
講習内容は、追加講習の実施を推奨する

平成24年までに
平成２２年１２月１２日（日）全国ステージヘ連携拡大

対象：全国7地域
Ｃ

各地区1カ所で（都道府県）
がん診療連携拠点病院と地域連携歯科機関との連携

Ｄ 全国がん診療連携拠点
病院と地域連携歯科医
院との連携

Ｅ

全国がん診療連携拠点
病院と地域連携歯科医
院との連携

深井先生モデル

全国のがん拠点病院との連携確立

まとめ

講習会実施主体：日歯と国がん講習会：日歯・国がん講習会（リーダー研修会）

 がん治療に伴う口腔トラブルを回避するために、講習会実施主体：都道府県地域がん拠点病院
および 都道府県歯科医師会（日歯と国がんは共催）
講習会：がん診療連携拠点病院（リーダー研修
施設）

がん診療病院と地域歯科診療機関が連携は少しずつ、確実に拡がりつつある がん急性期からがん終末期までを支援する連携に広げられるよう、在宅療養支援診療所や訪問に広げられるよう、在宅療養支援診療所や訪問看護ステーションのネットワークと連携する構想がある 日本歯科医師会と国立がん研究センターの連携
事業と協働しながら、全国的な連携拡大につなげる活動をしている講習会実施主体：日歯と国がん講習会：日歯・国がん
がん診療拠点病院がなくカバーされない地域のフォロー

平成26年までに全国のがん患者が安心して歯科受診・口腔ケアを受けられる社会基盤の構築

がん専門病院と地域歯科医療機関の連携は成功するのか？
医科の先生方の力添えと歯科の先生方の気持ちがあれば成功すると信じます
ご静聴ありがとうございました

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