（様式２１号）

全国歯科医師国民健康保険組合 被保険者資格取得届(３種組合員用) １－１※太枠内の項目について、『別紙の記入方法』を参考にご記入・押印をお願いいたします。
※自署の場合は押印省略可。
※裏面(若しくは別紙)の加入状況や就労証明、誓約書もご記入等をお願いいたします。
※提出前に、記入箇所や提出書類について、もう一度ご確認ください。
当組合に加入する組合員情報記入欄
フリガナ※自署の資格㊞
場合は押令和
年
取得日
氏 名
印省略可
性別
生年月日
□ 男 □ 昭和年
月・
□ 平成
□ 女 □ 令和
勤務形態

続柄 現在加入している(喪失の場合は喪失時の）健康保険日
本人□ 健保（健保組合・協会けんぽ）、共済組合□ 市区町村国保 □ 国保組合（全国歯を含む）□ 上記以外（□常勤 ・ □非常勤（パート）

職種

電話番号：

【必要書類】

生年月日

月

国籍□ 日本以外1 34 5）□技工士 □衛生士 □歯科助手
技 2□事務□その他 () 衛 3↑ その他は、（ ）に詳細を記入。 歯 4
事 5
そ 6

住所（自宅） ※住民票の住所または居所の住所〒－

当組合に加入する家族情報記入欄
氏名（上段･ﾌﾘｶﾞﾅ、下段･漢字等） 性別

1社離
日 3生保
4高離
5他

－－

続柄 現在加入している(喪失の場合は喪失時の）健康保険

国籍

□日本以外
□男 □昭和 年
月日□健保（健保組合・協会けんぽ）、共済組合
・ □平成□市区町村国保 □国保組合（全国歯を含む）□女 □令和□上記以外（）□日本以外□男 □昭和 年月日□健保（健保組合・協会けんぽ）、共済組合
・ □平成□市区町村国保 □国保組合（全国歯を含む）□女 □令和□上記以外（）□日本以外□男 □昭和 年月日□健保（健保組合・協会けんぽ）、共済組合
・ □平成□市区町村国保 □国保組合（全国歯を含む）□女 □令和□上記以外（）①世帯全員の住民票（記載事項に省略がないもの、ただし個人番号除く)②加入する方の以前加入の健康保険資格喪失証明書（市区町村国保の場合は被保険者証の写し）③健康保険適用除外承認申請書（厚生年金加入に該当する方のみ）（注意）70歳以上の方が加入する場合は、「市町村民税課税証明書」が必要となります。

1社離
3生保
4高離
5他

1 34 5
1 34 5
1 3
4 5（記入年月日） 令和
年月日
上記のとおり必要書類を添えて、下記の1種組合員又は後期高齢者組合員に委任し申請します。
全国歯科医師国民健康保険組合理事長 様
１種組合員又は後期高齢者組合員記入欄
被保険者証記号・番号 （記号）全歯（番号）(後期高齢者組合員証番号)

支部受理受付印

診療所所在地
診療所名
電話番号
氏名㊞

※自署の場合は押印省略可

医療機関コード（新規･変更時のみ記入）

支部長 支部常務理事
決裁係員被保険者証 記号・番号
全歯

資格取得

被保険者証作成処理欄

適用除外□通知 令和 年 月□承認 令和 年 月※組合が業務上知り得た個人情報は、組合業務の目的以外に使用することはありません。

日
日

Ｇ-１-３-１

（様式２１号）

１－２

全国歯科医師国民健康保険組合に加入申込しない家族の健康保険等加入状況

表記組合員とともに全国歯科医師国民健康保険組合に加入しない同一世帯の家族の健康保険等の加入状況
は次のとおりです。（市区町村国保に加入又は健康保険等に加入していない方は適正な手続きが必要となります。）
氏

名

現在加入している健康保険等□社会保険（協会けんぽ・船員保険・健康保険組合・共済組合)□市区町村国保 □国民健康保険組合(全国歯含む)□後期高齢者医療制度 □その他（）□社会保険（協会けんぽ・船員保険・健康保険組合・共済組合)□市区町村国保 □国民健康保険組合(全国歯含む)□後期高齢者医療制度 □その他（）□社会保険（協会けんぽ・船員保険・健康保険組合・共済組合)□市区町村国保 □国民健康保険組合(全国歯含む)□後期高齢者医療制度 □その他（）□社会保険（協会けんぽ・船員保険・健康保険組合・共済組合)□市区町村国保 □国民健康保険組合(全国歯含む)□後期高齢者医療制度 □その他（）○ 当国保組合では、資格確認の適正化のため、世帯における保険の加入状況を確認しております。この確認を円滑に行うため、ご記入のほどお願いします。

就労証明書
下記の者が当診療所に就労し雇用していることを証明します。
記（記入年月日）
令和年月日

氏名(加入される従業員)
加入される従業員の職種
就労開始年月日□ 平成年月（該当個所へ☑等を記入）□ 令和
加入される従業員が就労する診療所（医療機関）名
１種組合員氏名㊞
又は後期高齢者組合員氏名
就労証明書は、雇用主である１種組合員又は後期高齢者組合員の方が記入してください。

日※自署の場合は押印省略可

誓約書
私は、この度全国歯科医師国民健康保険組合加入にあたり、偽って下記の事項に違反し、迷惑をかけた場合は、その生じた一切の費用を全国歯科医師国民健康保険組合に弁償することを誓約します。
１． 住所の変更・家族の異動のあった時は、１４日以内に所定の届出用紙をもって組合に届ける。
２． 被保険者資格喪失の時は、直ちに被保険者証等を返還する。
（記入年月日）
令和年月日（３種組合員）
従業員氏名

誓約書は、加入される従業員の方が記入してください。

㊞※自署の場合は押印省略可

Ｇ-９

（様式２１号）
のりしろ

全国歯科医師国民健康保険組合 被保険者資格取得届(３種組合員用) ２－１
加入する方の個人番号記入欄

氏名

個人番号（マイナンバー）

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅのりしろ

ﾌﾘｶﾞﾅのりしろ

ﾌﾘｶﾞﾅ【個人番号の利用目的について】
当組合は、被保険者の個人番号を、番号法別表第１の第３０項「国民健康保険法による保険給付の支給又は保険料の徴収に関する事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。
※当組合が業務上知り得た個人情報は、組合業務の目的以外に使用することはありません。

谷折りＧ-１-３-２

（様式２１号）

（様式２１号）

全国歯科医師国民健康保険組合に加入手続きをされる方へ【記入方法】[被保険者資格取得届（３種組合員用）１－１]
組合員情報記入欄
資格取得日当組合へ加入する日を記入してください
現在加入している（喪失の場 該当箇所へ☑等を記入してください
合は喪失時の）健康保険
・社会保険とは・・・協会けんぽ・船員保険・健康保険組合・共済組合
・健康保険に加入していない・・・「上記以外」に「無」と記入してください
国籍
日本以外の場合は☑等を記入し、下にその国名を記入してください
勤務形態
常勤又は非常勤（パート）に☑等を記入してください
職業該当箇所へ☑等を記入してください
住所（自宅）
・住民票の記載どおりに記入してください
・住民票と異なる場合は、居所の住所を記入してください
家族情報記入欄
氏名他
同時に加入する同一世帯に属する方を記入してください
国籍
日本以外の場合は☑等を記入し、下にその国名を記入してください
続柄組合員から見た続柄を記入してください (例） 夫 妻 子 等
現在加入している（喪失の場 該当箇所へ☑等を記入してください
合は喪失時の）健康保険
・社会保険とは・・・協会けんぽ・船員保険・健康保険組合・共済組合
・健康保険に加入していない・・・「上記以外」に「無」と記入してください[被保険者資格取得届（３種組合員用）１－２]
加入申込しない家族の健康保険等加入状況記入欄
氏名住民票に記載されている方で、当組合に加入しない方の氏名を記入してください
現在加入している健康保険等 該当箇所へ☑等を記入してください・健康保険に加入していない方は「その他」に「無」と記入してください
就労証明書記入欄
記入する方
雇用主である１種組合員又は後期高齢者組合員の方が記入してください
就労開始年月日
健康保険の被保険者資格適用除外に該当する事業所は、試用期間も含む雇用年月日を記入してください
誓約書記入欄記入する方加入される従業員の方が記入してください[被保険者資格取得届（３種組合員用）２－１]
加入される方の個人番号記入欄
氏名加入される方全員の氏名を記入してください
個人番号（マイナンバー）加入される方全員の個人番号（マイナンバー）を記入してください【必要書類について】
世帯全員の住民票

・３ヵ月以内に発行されたもので、記載事項に省略がないもの（個人番号除く）を添付してください
・外国人の方は、外国人住民特有の事項についても記載があるものが必要です
現在加入中の方は被保険者 ・届出時に手元にない場合は、後日提出でも結構です
証の写し、喪失後の方は資 ・資格取得届の｢現在加入(現在喪失の場合は喪失時）の健康保険」は正確に格喪失証明ご記入ください
健康保険適用除外承認申請 ・法人又は従業員が５人以上（５人以上になる場合を含む）の事業所、任意に書
厚生年金保険に加入している事業所は、健康保険適用除外承認申請を「事実が発生した日（就職日）」から１４日以内に年金事務所へ手続きする必要があります（厚生年金保険の加入手続きは５日以内となりますのでご注意ください）７０歳以上の方が加入する場 ・高齢受給者証の交付対象者となり、所得によって給付割合が異なりますので
合「課税証明書」等、課税所得額が確認できる書類を提出してください