「介護予防・日常生活支援総合事業」
利用契約書

第1条

（契約の目的）第2条（契約期間）

第3条（訪問介護計画の決定・変更）

第4条（サービスの実施）

第5条（利用料金）

第6条（料金の変更）第7条（サービスの中止・変更）

第8条（事業者及びサービス従事者の義務）

第9条（守秘義務等）

第 10 条（緊急時の対応）

第 11 条（訪問介護員の禁止行為）

第 12 条（損害賠償責任）第 13 条（契約の終了）

第 14 条（苦情処理）

第 15 条（協議事項）

1

（以下「契約者」という。）と社会福祉法人箕輪町社会福祉協議会（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される介護予防・日常生活支援総合サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。
）を締結します。
第 1 条（契約の目的）
1

事業者は、契約者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対して介護予防・日常生活支援総合サービスを提供します。

2

事業者が契約者に対して実施する介護予防・日常生活支援総合サービスの内容等の、事項（以下「訪問介護計画」という。）は、別紙に定めるとおりとします。

第 2 条（契約期間）
1

本契約の有効期間は、利用開始から契約者の要支援認定の有効期間満了日までとします。
ただし、契約期間満了の 2 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合に、契約は自動更新されるものとします。

第 3 条（訪問介護計画の決定・変更）
1

事業者は、契約者に係る介護予防サービス計画・支援計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の訪問介護計画を作成するものとします。

2

サービスの提供時間や回数の程度、実施内容等については、前項の訪問介護計画に定めます。ただし、契約者の状態の変化、介護予防サービス・支援計画に位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。

3

事業者は、訪問介護計画を変更した場合には、その内容を契約者及び家族等と確認するものとします。
第 4 条（サービスの実施）
1

契約者は、定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
但し、事業者はサービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。

2

契約者は、サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供し、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。

第 5 条（利用料金）1

契約者は、サービスの対価として重要事項説明書に定める料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

2

事業者は、当月料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに契約者に送付します。
2

3

契約者は、当月料金の合計額を翌月 20 日までに（土・日・祝日の場合は翌日）に指定した金融講座より振り替え納入することとします。

4

事業所は、契約者から現金で支払いを受けたときは、契約者に対し領収書を発行します。

第 6 条（料金の変更）
1

事業所は介護給付費体系の変更があった場合、該当サービスの利用料金を変更できるものとします。

2

事業者は、経済状況の著しい変化や、その他やむを得ない理由がある場合、契約者に対して１ヶ月前までに文書で通知することに寄り（増額または減額）を申し入れることができます。

3

契約者が前項の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく「重要事項説明書」を作成し、お互いに取り交わします。

4

契約者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第 7 条（サービスの中止・変更）
1

契約者は、利用期日前において、サービスの利用を中止、変更することができます。
この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。

第 8 条（事業者及びサービス従事者の義務）
1

事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

2

事業者は、サービス実施日において、訪問介護員により契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、契約者又はその家族等からの聴取・確認の上で訪問介護サービスを実施するものとします。

3

事業者は、契約者に対する訪問介護サービスの実施について記録を作成し、それを2 年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。

第 9 条（守秘義務等）
1

事業者、サービス従事者又は従業員は、サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。

2

事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

3

前２項にかかわらず、契約者に係る他の介護予防支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。

3

第 10 条（緊急時の対応）

事業者は、サービスの提供を行っているときに契約者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、家族又は緊急連絡先等へ連絡するとともに速やかに医師に連絡を取る等必要な措置を講じます第１１条（訪問介護員の禁止行為）
訪問介護員は、契約者に対するサービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。
（1）

医療行為

（2）

契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品の授受（3）

契約者の家族等に対するサービスの提供（4）

飲酒及び契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙（5）契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

第 12 条（損害賠償責任）
1

事業者は、サービスの実施に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により契約者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、契約者に対してその損害を賠償します。

2

事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第 13 条（契約の終了）
1

契約者は事業所もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することが出来ます。

2

次の事由に該当した場合は、契約者は文書で通知することにより、直ちに本契約を解除することができます。
(1)

事業者もしくはサービス事業者が正当な理由なく本契約に定める介護予防・日常生活支援総合サービスを提供しない場合(2)

事業者もしくはサービス事業者が守秘義務に違反した場合(3)

事業者もしくはサービス事業者が故意または過失により契約者またはその家族に対して、本契約を継続し難いほどの行為を行った場合

3

事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することが出来ます。

4

次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちに本契約を解除することができます。
(1)

契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合(2)契約者が、サービス利用料金の支払いを 6 カ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、これが支払われない場合(3)

契約者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合(4)

契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の4

生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
56

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します(1)

契約者が介護保険施設に入所した場合(2)契約者の要介護状態と認定された場合(3)

契約者が死亡した場合(4)

事業所が破産した場合(5)事業所が介護保険の指定を取り消された場合事業者は、契約者に対し解約通知をする際は事前に地域包括支援センター、もしくは介護支援専門員に連絡します
第 14 条（苦情処理）
事業者は、相談・苦情等に対応する窓口を設置し、サービスに関する契約者等からの苦情、要望等に対して、迅速に対応するように努めます。
第 15 条（協議事項）
本契約に定めない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者及び代理人、事業者のそれぞれが署名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。
契約締結日

令和

事業者

契約者

（代理人)年月日

長野県上伊那郡箕輪町大字三日町１３７２番地１
社会福祉法人

箕輪町社会福祉協議会会

中村

長

【住所】

【氏名】

【住所】

【氏名】

克寛

㊞

㊞

（5） ㊞

同意書

居宅介護支援を目的に行うサービス担当者会議等で、必要となる私または私の家族の情報を用いることを、「介護予防・日常生活支援事業」利用契約書第 9 条３項の規定に基づき同意します。

記

【所在地】

上伊那郡箕輪町大字三日町１３７２番地１【名称】

社会福祉法人

【所属】

箕輪町社会福祉協議会指定訪問介護事業所

箕輪町社会福祉協議会

令和

年月

契約者
【住所】

【氏名】

㊞

（代理人）
【住所】

【氏名】

（6）

㊞

日