北海道脳神経疾患研究所医誌第28巻

P19 ～ 23

後頭蓋窩脳腫瘍摘出術術後に脳血管攣縮が生じた一例
木下裕介1）、佐藤憲市1）2）、伊東民雄3）、中村博彦1）
1）

中村記念病院

脳神経外科、2）中村記念病院

脳腫瘍センター、3）中村記念南病院

脳神経外科

A case of cerebral vasospasm occurring after removal of the brain tumor in the posterior fossa
Yusuke Kinoshita., M.D.1, Kenichi Sato, M.D.1,2, Tamio Ito, M.D.3, Hirohiko Nakamura, M.D.1
Department of Neurosurgery, Nakamura Memorial Hospital
Department of Neurosurgery, center for brain tumor, Nakamura Memorial Hospital3
Department of Neurosurgery, Nakamura Memorial South Hospital
12連絡先：木下裕介〒060-8570

北海道札幌市中央区南1条西14丁目

中村記念病院

脳神経外科

Address reprint requests to : Yusuke Kinoshita, M.D., Deparment of Neurosurgery, Nakamura Memorial Hospital,
Minami 1-jo Nishi14-chome, Chuo-ku, Sapporo-shi, Hokkaido 060-8570, Japan[Introduction]
The occurrence of cerebral vasospasm after removal of the brain tumors is extremely rare. We report a case of cerebral vasospasm after removal of the hemangioblastoma in the posterior fossa.
[Case presentation]
A 62-year-old woman was presented with vertigo and nausea for one month. Neurological examination showed she
was alert with no paresis and mild cerebellar ataxia on the left side. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI) showed a cystic lesion with a strongly enhanced nodule measuring 20 mm × 26 mm in diameter in the cerebellar dorsal vermis. Angiography revealed an enhanced lesion with feeding arteries and draining
veins in the left posterior inferior cerebellar artery. Hemangioblastoma was suspected and surgery was performed.
Paresis of the right extremities occurred one day after the surgery. Diffusion-weighted imaging showed a high-intensity area in the medial side of the left frontal lobe. Magnetic resonance angiography (MRA) indicated diffuse cerebrovascular stenosis. Considering it a case of vasospasm, we started the same treatment as for vasospasm from ananeurysmal subarachnoid hemorrhage. MRA on the thirteenth day revealed an improvement in the cerebrovascularstenosis.
[Conclusion]
Several reports of vasospasm after removal of the brain tumor showed the involvement of the area around theparasellar region. Our case suggested the cause of vasospasm was spillage of cyst’s content. Although the occurrenceof cerebral vasospasm after removal of the brain tumors in the posterior fossa is rare, there is a possibility of vasospasm even after surgery.

− 19 −

はじめに
脳外科手術術後の合併症は手術部位・手術方法によって様々である。術後に手術操作による脳梗塞や脳出血、脳挫傷、脳神経損傷による神経症状の出現、感染等が生じることがある。しかし脳腫瘍摘出術術後に脳血管攣縮が生じることは非常に稀である。今回後頭蓋窩脳腫瘍（血管芽腫）摘出術術後に脳血管攣縮が生じた一例を経験したので報告する。
症例提示
患者
62歳

女性

現病歴
入院１か月前から始まっためまい、嘔気を主訴に来院。
既往は高血圧のみであった。
初診時現症

Fig 1 A , B: Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI) T1 weighted imaging showed
the cystic lesion with strongly enhanced nodule inthe cerebellar dorsal vermis measuring 20 mm ×26 mm in diameter. C, D: Angiography revealed astrongly enhanced lesion in the left posterior cerebellar artery.

神経学的所見として意識清明、運動麻痺なし、指鼻試
験で左が軽度稚拙であった。
画像所見
造影MRIで小脳虫部背側に強く造影される結節を伴う20㎜×26㎜の嚢胞性病変を認めた（Fig 1A,B）。血管造影検査で左後下小脳動脈から強く造影される病変を認めた（Fig 1C,D）。血管芽腫を強く疑わせる所見であった。

Fig 2 I ntraoperative photographs.

全身検索を行ったが他の部位で血管芽腫を疑う所見は認めなかった。非VHL血管芽腫と診断し手術方針とした。
手術
手術は全身麻酔下に腹臥位で行った。正中後頭下開頭とした。骨弁拳上後、硬膜を切開。小脳虫部と小脳扁桃の間に嚢胞を認めた。嚢胞を開放し内部を確認した。嚢胞内容液は無色透明であった。小脳半球内側に赤い結節が埋没しているのを確認した（Fig 2A,B）。小脳実質から掘り起こすようにしてfeederを処理し摘出。最後にICGで全摘出を確認した（Fig 2C）。術野の残存血液は可能な限り洗浄し、術後CTでは出血を認めなかった。
（Fig 3）。

Fig 3 P ostoperative computed tomography (CT) scan
showed no hemorrhage in basal cisterns.

− 20 −

病理学的所見が塞栓源は見つからなかった。発熱や白血球の上昇、豊富な毛細血管網とその間を埋める類円形のstromal

CRPの上昇なく、髄液所見も正常であり、髄膜炎を疑cell間質細胞を認めた。間質細胞には淡明な細胞質、空わせる所見は認めなかった。術後４日目には左聴覚が低胞形成も認めた。
血管網が目立ち、血管芽腫の所見であっ下した。MRA所見（Fig 5D）を再検討し、脳血管攣縮た（Fig 4）。と判断。塩酸ファスジル90mg/日、デキストラン500cc/日投与、電解質管理、normovolemia、normopressureと術後経過して、クモ膜下出血術後と同様の治療とした。その後術後翌日午後に右下肢麻痺出現。MRIで左大脳半球新たな神経学的所見の出現は認めなかった。術後６日目

内側運動野に一致したDWIの高信号域を認めた（FigでMRA（Fig 5E）では徐々に脳血管描出の改善を認め、5B）。MRAで両側ACA、MCA末梢が術前（Fig 5A）とperfusion CT（Fig 6）では左半卵円中心にMTTがわずか比較してび漫性に狭窄している所見であった（Fig 5C）。に延長している所見のみであった。術後13日目にはMRA上MRAの所見は頭蓋内空気のアーチファクトと考え、塞の所見は改善（Fig 5F）。左聴覚障害は残存したものの右栓症を疑ってヘパリンを開始した。心臓精査を行った

下肢麻痺は改善し術後30日目で自宅退院となった。

Fig 4 P athological finding demonstrated capillary vessels
and foamy stromal cells (HE × 100).
Fig 6 P
 erfusion CT suggested no laterality of findings
except for extension of mean transit time at a partof the left side of the subcortex.

考Fig 5 A
 : Preoperative magnetic resonance angiography(MRA). B: Diffusion-weighted imaging one day
after surgery showed a high intensity lesion in the
medial side of the left frontal lobe. C: MRA one
day after surgery indicated diffuse cerebrovascularstenosis. D: MRA four day after surgery revealed
the same finding of the cerebrovascular. E: On
6th day, cerebrovascular stenosis started to getimproved. F: On thirteenth day, MRA suggested an
improvement in the cerebrovascular stenosis.

察脳血管攣縮は動脈瘤性クモ膜下出血発症後に引き続き起きうる合併症としてよく知られている9。脳腫瘍摘出術術後に脳血管攣縮を来した報告は症例報告にとどまるケースがほとんどである1,2,12-16,3–8,10,11。
頭蓋底腫瘍術後の脳血管攣縮についてBejjaniらは、頭蓋底腫瘍手術470例中９例に脳血管攣縮を認め1.9%の発生率であった。平均年齢が41歳で若年者が多かった。
脳血管攣縮のピークは７−８日目と動脈瘤性くも膜下出− 21 −

血と似たような時期であった。傍鞍部周辺部術後が多くchemical meningitis、自己免疫学的機序、などの原因に後頭蓋窩腫瘍術後に全脳性に血管攣縮が起きた報告はほ推測される。推測の域を出ないがcyst内容物がクモ膜下6とんどないとしている 。脳血管攣縮の原因として、血腔に拡散し、びまん性の脳血管攣縮を引き起こした可能

管への直接刺激、視床下部への影響、basal cisternへの性が一番高いと考えられた。大事なことは脳腫瘍摘出手血液貯留をあげている。

術術後に脳血管攣縮が起きうる、ということを頭に入れAlotaibiらは40例のsystematic reviewで以下のようにておくことが、早期診断、早期治療につながり、より良2述べている 。臨床的脳血管攣縮の発症時期は術後８日い予後となるということである。

目（０−30日の範囲）、40例中後頭蓋窩は７例（17.5％）、結完全回復は27.5％でしか得られなかった。術前のリスク語

ファクターとして腫瘍の局在（鞍上部進展したトルコ鞍部病変、中頭蓋底。後頭蓋窩は稀。
）、血管が腫瘍内に巻後頭蓋窩脳腫瘍摘出術術後に脳血管攣縮が生じた一例

き込まれているか偏移させられている、を挙げている。

を報告した。稀ではあるが、術後合併症として可能性が術中のリスクファクターとして手術の種類（下垂体腫瘍あることを念頭に入れておく必要があると考えられた。

手術）、手術手技（血管の損傷、牽引）、血管反応性の異常（ノルエピネフリンやセロトニン、プロスタグランジ
文ンに対する反応性の上昇）、病理や内容物の髄液内混入

献（類皮腫、頭蓋咽頭腫）、を挙げている。術後のリスクファクターとしてクモ膜下腔の血液、視床下部の機能低下や

1. A
 lmubaslat M, Africk C: Cerebral vasospasm after

電解質異常、髄膜炎。興味深いことに後頭蓋窩病変で脳resection of an esthesioneuroblastoma: case report

血管攣縮の頻度は低いが、その他の部位と比べてび漫性and literature review. Surg Neurol, 2007; 68: 322-8.の脳血管攣縮になりやすい、と述べている。

2. A lotaibi NM, Lanzino G: Cerebral vasospasm following tumor resection. J Neurointerv Surg, 2013; 5:

Qiらは前庭神経鞘腫術後の血管攣縮について、経頭413-8.

蓋ドップラーエコーを使用して脳血管攣縮の評価を行っ

3. A
 oki N, Origitano TC, Al-Mefty O: Vasospasm after

た。80例中43例に無症候性の血管攣縮を認め、リスクファクターは若年者、腫瘍径、腫瘍の硬さ、と述べていresection of skull base tumors. Acta Neurochir (Wien),る14。術中に正常脳の牽引を最小限にすること、無症

1995; 132: 53-8.
4. A
 w D, Aldwaik MA, Taylor TR, Gaynor C: Intracra-

候性とはいえ約半数に脳血管攣縮が起きていることを頭nial vasospasm with delayed ischaemic deficit follow-に入れておくべき、と強調している。
種々の報告をまとめると、若年、腫瘍の種類、大きさ、ing epidermoid cyst resection. Br J Radiol, 2010; 83:e135-7.

局在、血管の腫瘍内巻き込みもしくは偏移、クモ膜下腔への血液残存、が脳腫瘍摘出術術後に脳血管攣縮が起き

5. B
 ejjani GK, Duong DH, Kalamarides M, Ziyal I, Sul-うるリスクファクターである。治療方法としては、動脈

livan BJ: Cerebral vasospasm after tumor resection.

瘤性クモ膜下出血術後の脳血管攣縮に対する治療と同じ

A case report. Neurochirurgie, 1997; 43: 164-8.
6. B
 ejjani GK, Sekhar LN, Yost AM, Bank WO, Wright

であり、hyperdynamic therapyとカルシウムチャンネル2拮抗薬の投与である 。

DC: Vasospasm after cranial base tumor resection:

本症例では、脳腫瘍摘出後術野の残存血液を可能なpathogenesis, diagnosis, and therapy. Surg Neurol,限り洗浄した。術後CTでは、脳底槽での空気残留は認

1999; 52: 577-83.

めたものの血液貯留は認めなかった。腫瘍周囲の血管7. C ervoni L, Salvati M, Santoro A: Vasospasm follow-

壁への術中の直接刺激はあったが、テント上の血管へ

ing tumor removal: report of 5 cases. Ital J Neurolの直接刺激はなかった。過去の報告から推測すると、

Sci, 1996; 17: 291-4.

視 床 下 部 起 源 のchemical substance、 切 除 し た 腫 瘍 からのchemical substance、cystの内容物が引き起こした− 22 −

8. d
 e Almeida GM, Bianco E, Souza AS: Vasospasm after acoustic neuroma removal. Surg Neurol, 1985; 23:38-40.
9. F
 isher CM, Roberson GH, Ojemann RG: Cerebral vasospasm with ruptured saccular aneurysm--the clinical manifestations. Neurosurgery, 1977; 1: 245-8.
10. J acob JT, Hunt CH, Wijdicks EF, Rabinstein AA,Cloft H, Link MJ: Diffuse cerebral vasospasm after
resection of a posterior fossa ependymoma. Neurocrit
Care, 2011; 14: 86-90.
11. K
 usunose M, Fukuda O, Saito T, Takaku A, Endo S:[Diffuse cerebral artery vasospasm following total resection of posterior fossa meningioma: a case report].
No Shinkei Geka, 1997; 25: 953-7.
12.L eRoux PD, Haglund MM, Mayberg MR, Winn HR:
Symptomatic cerebral vasospasm following tumor resection: report of two cases. Surg Neurol, 1991; 36:25-31.
13. P rontera A, Puzzolante A, Carpeggiani P, Pavesi
G: Symptomatic anterior cerebral artery vasospasm
after brainstem hemangioblastoma resection. A casereport. Neuroradiol J, 2014; 27: 186-90.
14. Q
 i J, Jia W, Zhang L, Zhang J, Wu Z: Risk Factors
for Postoperative Cerebral Vasospasm After Surgical Resection of Acoustic Neuroma. World Neurosurg, 2015; 84: 1686-90.
15. Q
 i J, Zhang L, Jia W, Zhang J, Wu Z: Diffuse cerebral vasospasm after resection of schwannoma: a casereport. Neuropsychiatr Dis Treat, 2015; 11: 317-20.
16. T
 aussky P, Kalra R, Couldwell WT: Delayed vasospasm after removal of a skull base meningioma. JNeurol Surg A Cent Eur Neurosurg, 2012; 73: 24952.

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