日本脳炎の予防接種を受けるに当たっての説明、同意書（13 歳以上 20 歳未満対象：保護者が同伴しない場合）○保護者の方へ：必ずお読みください。
※【予防接種の対象となっている 13 歳以上のお子様をお持ちの保護者の方へ】
13 歳未満のお子様が日本脳炎の予防接種を受けるには保護者の同伴が必要ですが、平成７年４月２日から平成 19 年４月１日までの間に生まれた 13 歳以上 20 歳未満の方で、平成 17 年５月 30
日の積極的勧奨の差し控えにより接種を受ける機会を逸した方については、保護者が以下の記載事項を読み、理解し、納得してお子様に予防接種を受けさせることを希望する場合に、予診票及びこの同意書に自ら署名することによって、保護者が同伴しなくてもお子様は予防接種を受けることができます。
（当日は予診票とこの用紙を必ず持参させてください。）
予診票及び同意書に署名するに当たっては、接種させることを判断する際に、疑問等があれば、あらかじめ、かかりつけ医や町田市保健予防課（042-724-4239）に確認して、十分納得したうえで、接種させることを決めてからにしてください。
なお、被接種者本人が既婚の場合には、保護者の同伴も同意書も必要ありません。医療機関にて既婚の本人が予診票に署名をすれば接種が可能です。
１ 日本脳炎の定期予防接種の接種スケジュール
基礎免疫として１期接種を計３回、追加免疫として２期接種（９歳以上対象）を１回、計４回接種します。
４回目の接種（２期接種）は、１期接種の終了後６日以上の間隔をおけば接種することは可能ですが、通常、１期接種の終了後、概ね５年の間隔をおいて接種するものであり、この間隔を参考にすることが望ましいとされています。
○今までに日本脳炎の予防接種を１回以上受けたことがある方６日以上の間隔をおいて、残りの１～３回を接種します。
○日本脳炎の予防接種を全く受けていない方
１期接種は、６～28 日の間隔をおいて２回接種し、その後概ね１年を経過した時期に１回接種します。
２期接種は、制度上、１期接種終了後６日以上の間隔をおいていれば、９歳以上で１回接種が可能ですが、上記内容を参考に接種医が接種の時期を判断します。
２ 日本脳炎の症状について
日本脳炎とは、日本脳炎ウイルスの感染によっておこる中枢神経（脳や脊髄など）の疾患です。
ヒトからヒトへの感染はなく、ブタなどの動物の体内でウイルスが増殖した後、そのブタを刺したコガタアカイエカ（水田等に発生する蚊の一種）などがヒトを刺すことによって感染します。
東アジア・南アジアにかけて広く分布する病気です。
症状が現れずに経過する（不顕性感染）場合がほとんど（過去には、100 人から 1000 人の感染者の中で 1 人が発病すると報告されています）ですが、症状が出る場合には、6～16 日間の潜伏期間の後に、数日間の高熱、頭痛、嘔吐などで発病し、引き続き急激に、光への過敏症、意識障害（意識がなくなること）、けいれん等の中枢神経系障害（脳の障害）を生じます。脳炎を発症した場合 20～40％が死亡に至る病気といわれています。
３ 予防接種の効果と副反応について日本脳炎の予防接種により体内に免疫（中和抗体価 10 以上）ができると、日本脳炎にかかることを防ぐことができます。
ただし、予防接種により、軽い副反応がみられることがあります。また、極めて稀ですが、重い副反応がおこることがあります。
予防接種後にみられる反応としては、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンの添付文書によると、本剤の臨床試験において、生後 6 月以上 90 月未満の小児 123 例中 49 例（39.8%）に副反応が認められ、その主なものは発熱(18.7%)、咳嗽(11.4%)、鼻漏(9.8%)、注射部位紅斑(8.9%)であり、これらの副反応のほとんどは接種 3 日後までにみられたとされています。
４ 予防接種による健康被害救済制度について○定期の予防接種によって引き起こされた副反応により、医療機関での治療が必要になったり、生活に支障がでるような障害を残すなどの健康被害が生じた場合には、予防接種法に基づく補償を受けることができます。
○健康被害の程度等に応じて、医療費、医療手当、障害児養育年金、障害年金、死亡一時金、葬祭料の区分があり、法律で定められた金額が支給されます。死亡一時金、葬祭料以外については、治療が終了する又は障害が治癒する期間まで支給されます。
○ただし、その健康被害が予防接種によって引き起こされたものか、別の要因（予防接種をする前あるいは後に紛れ込んだ感染症あるいは別の原因等）によるものなのかの因果関係を、予防接種・感染症医療・法律等、各分野の専門家からなる国の審査会にて審議し、予防接種によるものと認定された場合に補償を受けることができます。
○定期の予防接種として定められた期間を過ぎて接種を希望する場合、予防接種法に基づかない接種（任意接種）として取り扱われます。その接種で健康被害を受けた場合は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づく救済を受けることになりますが、予防接種法に比べて救済の額が概ね二分の一（医療費・医療手当・葬祭料については同程度）となっています。
※給付申請の必要が生じた場合には、診察した医師、町田市保健予防課（042-724-4239）にご相談ください。
５ 接種に当たっての注意事項
予防接種の実施においては、体調の良い日に行うことが原則です。
また、お子様が以下の状態の場合には予防接種を受けることができません。
①明らかに発熱（通常 37.5℃以上をいいます）がある場合②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな場合③受けるべき予防接種の接種液の成分によってアナフィラキシーを起こしたことがある場合④ＢＣＧ、麻しん風しん等、他の生ワクチンの接種後 27 日以上過ぎていない場合⑤三種混合、インフルエンザ等、他の不活化ワクチンの接種後６日以上過ぎていない場合⑥その他、医師が不適当な状態と判断した場合お子様の健康状態が良好でない場合や以下の場合には、かかりつけ医等に相談の上、接種するか否かを決めてください。
①心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患及び発育障害等の基礎疾患を有する場合②予防接種で接種後２日以内に発熱のみられた場合及び全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を起こしたことがある場合③接種しようとする接種液の成分に対して、アレルギーを起こすおそれがある場合④過去にけいれんの症状を起こしたことがある場合⑤過去に免疫不全の診断がなされている場合及び近親者に先天性免疫不全症の方がいる場合【女性への注意事項】
妊娠している者又はその可能性がある者は、原則的に接種することができませんので、出産後又は妊娠していないことが確認された後適当な時期に接種を受けてください。なお、予防接種の有益性が危険性を上回ると判断された場合にのみ接種できます。
接種に当たっては、接種を受ける医師、町田市保健予防課（042-724-4239）にご相談ください。

○保護者の方へ：下記事項をよくお読みください。
これまで記載されている内容をよく読み、十分理解し、納得された上でお子様に接種することを決めてください。接種させることを決定した場合は、下記の保護者自署欄に署名してください。
（署名がなければ予防接種は受けられません）
接種を希望しない場合には、自署欄に記載する必要はありません。
日本脳炎の予防接種を受けるに当たっての説明を読み、予防接種の効果や目的、重篤な副反応発症の可能性及び予防接種救済制度などについて理解したうえで、子供に接種させることに同意します。
なお、本説明書は、保護者の方に予防接種に対する理解を深める目的のために作成されたことを理解の上、本様式が町田市保健予防課に提出されることに同意します。
保護者自署
住所
緊急の連絡先※本様式は、平成７年４月２日から平成 19 年４月１日までの間に生まれた 13 歳以上 20 歳未満の方を対象として実施する日本脳炎の予防接種において、保護者が同伴しない場合に必要となるものです。お子様が１人で予防接種を受ける場合は必ずこの予診票を提出させるようにしてください。
予診票に保護者の署名がないと予防接種は受けられません。