評価結果概要版
令和4年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人台東区社会福祉事業団

事業所名称

ケアマネジメントセンターやなか

事業所所在地

東京都台東区谷中2丁目17番20号

事業所電話番号

03-3822-1550

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１)入居者の希望、意思を尊重した個別ケアの取り組み
２)生活の質の向上
３)施設における「看取り」の支援

全体の評価講評
特に良いと思う点
・一人暮らしや高齢者世帯などには、定期以外の訪問や電話連絡を通じて、少しの変化も見逃さないよう努めています
一人暮らし・高齢者世帯・精神疾患・認知症の進行傾向にある方には、定期以外にも訪問するほか、電話連絡を増やして心身状態の確認を行うなど、変化の早期発見に努めています。また、ACP（人生会議）の基本的な考えを踏まえ、元気な時から終末期、どこで、どのように過ごしたいか確認し、その方の人生の最期の期間が充実するよう取り組んでいます。事業所が地域包括支援センターと併設しており、地域の行事や介護教室などの情報を得やすいた
め、随時情報を提案し、利用者・家族の生活の活性化を図っています。
・煩雑なケアマネ業務の進捗管理を適切に行うため、「個別管理表」を使って業務のチェックを行い、事務的ミスを低減しています
ケアマネ業務は煩雑で管理が難しいことから、利用者ごとに「個別管理表」を作成し、進捗管理を行うなど、事務的なミスをなくすよう努めています。毎日ミーティングを行い、職員個々の担当ケースの課題分析を行い、必要に応じてケアプランの見直しにつなげるなど、オープンな組織を目指しています。困難事例は事業所全体で情報を共有し、一人で抱え込まないような組織づくりを行っています。同様になんでも相談しやすい職員集団を形成し、課題に対して職員が協働して取り組む意識を持っています。
・法人研修・事業所研修・実践研究・外部研修のほか、自己研鑽を通じてアセスメント能力の向上に努めています
法人ではキャリアパスに応じて、毎年、研修計画を作成しています。計画では全体研修・階層別研修・専門研修を行い、職員の職業能力の開発を支援しています。さらに、事業所研修のほか、外部の集合研修にも参加して振り返りのために報告書を作成し、回覧・伝達研修を通じて成果を共有しています。さらに、実践研究にも力を入れ、年間のテーマを設定して研究・発表などにも取り組んでいます。事業所では、特にアセスメント能力のさらなる向上を目指して、このテーマの研修に参加し、成果を実践に反映するなど、職員の資質向上を図っています。
さらなる改善が望まれる点
・ACPなど終末期における人生の過ごし方について、関係者と連携しながら利用者への啓発に努めることを期待します
ACP（人生会議）の基本的な考えを踏まえ、元気な時から終末期をどこで、どのように過ごしたいか確認し、その方の人生の最期が充実した日々となるよう努めています。ACPについて、医療や介護では、多職種と連携・協働し、利用者を支援していくことが重要であることの理解が少しづつ深まっています。一方、利用者へは丁寧な説明を心かけていますが、理解に至るまでには時間を要している状況です。今後も多職種と連携・協働することで、利用者に-1-

対する啓発活動を進めたいとしています。効果的な啓発活動を進めることを期待します。
・事業継続計画を踏まえながら、要配慮者の安全確保に向けた取り組みを一層推進することを期待します
法人では事業継続計画（BCP）を作成し、発災から再開に向けた具体的対応を明確にし、訓練等を通じて非常時に備えています。当事業所の利用者には、在宅で一人暮らしなど災害における要配慮者もいることから、毎月トリアージ名簿を更新し、発災時の対応を整理しています。災害時は思わぬ事態も発生することから、日頃から優先順位を明確にして気づいたことをマニュアルに反映し、名簿の更新をしたいと事業所は考えています。災害時の利用者の安全確保のためにも、取り組みを一層進めることを期待します。
・利用者に対する介護保険における「自立」の理念を理解してもらうため、一層の啓発に取り組むことを期待します
ケアマネジャーは、介護保険制度の基本理念である「自立支援」について、利用者への説明を通じて理解を深めてもらい、自ら積極的に自立を目指した生活ができるよう促していく必要があります。一方、高齢で理解力が低下している方は、なかなか理解に至るには困難な状況です。このような状況を踏まえ、事業所では適切な制度説明に取り組み、利用者・サービス提供者が協力して「自立」を目指せる環境づくりをしたいと考えています。利用者の状態に応じた効果的な説明について検討し、課題解決につなげることを期待します。

事業者が特に力を入れている取り組み
・ケアマネジャーはその人らしさを大切にしたケアマネジメントを実践しています
契約時には、契約書・重要事項説明書等を示し、利用者・家族の意思を尊重した上で、その方の能力に応じた自立支援のケアマネジメントを行うことを伝え、理解を深めてもらっています。日頃から社会資源調査の一環として、介護サービス事業所・台東区独自サービス・区外のサービス・インフォーマルサービスなどの情報を収集し、それぞれの特長などを把握しています。ケアプラン作成前にこれらの情報を提供し、必要に応じて見学などの機会を調整しています。ケアマネジャーは、その人らしさが生かせるサービスに結びつけるよう努めています。
・ケアマネジャーとしてのアセスメント力の更なる向上に努めています
ケアマネジャーは利用者個々の状況に応じた情報を適切に把握し、課題を明らかにしていくことが求められています。そのため、アセスメント力の更なる向上を図るため、事業所内外での研修会や勉強会、事例検討会に積極的に参加しています。利用者のニーズを的確に捉えた目標の設定により居宅サービス計画の作成を進め、事業所内でも相互に確認・意見交換しながら内容を精査し、また各サービス事業所とも連絡を取り合いながら、状況把握に努めています。
・モニタリングとサービス利用報告の突合は担当以外が行い、客観性を担保しています
毎月、利用者宅を訪問してモニタリングを実施しています。モニタリングの結果は、独自に作成した「モニタリング実施記録票」に記録しています。様式は表側に「利用者・介護者の見解」「目標達成状況」「プランの実施状況」「所見」、表頭は「月・訪問日」とし、時系列で変化を把握できるようにしています。さらに下段には「総合評価」の欄を設け、ケアマネジャーのまとめを記述できるようにしています。担当以外のケアマネジャーが、各サービス提供状況報告とモニタリングの結果を突合するなど、モニタリングの客観性を確保しています。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数51/95■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

92.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

88.0%

7.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

86.0%

9.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

96.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：1.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

84.0%
13.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

92.0%

7.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

92.0%

7.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

92.0%

7.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか
10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

90.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：1.0% 無回答・非該当：3.0%
64.0%-3-21.0%

9.0%
いいえ：3.0%

評価結果概要版
令和4年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人東京援護協会

事業所名称

介護サポートまつがや事業所所在地

東京都台東区松が谷4丁目4番3号

事業所電話番号03-5828-6036

事業者の理念・方針
理念・方針
１)

利用者の尊厳と人権擁護
２)

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

利用者の快適な居住環境の維持と適切なサービスの提供
３)

地域福祉貢献の充実
４)

危機管理体制の確立、個人情報保護の徹底
５)

職員の人材育成

全体の評価講評
特に良いと思う点
・ケアマネジャーとしてのアセスメントスキルの向上に力を入れ実践しています
事業所では、独自のアセスメントシートを開発しました。シートはADL・IADLを含め23のアセスメント項目で構成されており、利用者の課題抽出をより明確にできるようになりました。利用者・家族の意向をより反映したケアプランを作成し、利用者の状態に合わせて柔軟な対応ができるようサービス事業所・医療機関・行政機関など関係機関と連携を図っています。事業所では、アセスメント能力がケアマネジメントの質の向上につながるとして、アセスメントスキルの向上に取り組んでいます。
・主任ケアマネジャーはケアマネジメントを実践するとともに、地域のサービス水準の向上に取り組んでいます
主任ケアマネジャーは、地域のケアマネジャーの指導的な役割を担っています。事業所には主任ケアマネジャー
２名が在籍しており、それぞれの専門性を活かしたスキルアップを図り、ケアマネジャーとしての資質の向上に努めています。主任ケアマネジャーの集いや分科会等で地域の課題や情報を収集し、介護保険制度によるサービスだけでなく、地域の社会資源を活用したサービスなど利用者の状況に合ったケアプランの作成に努めています。ケアマネジ
ャーの研修会でスーパーバイザーとしての役割を担うなど、地域のサービス水準の向上に取り組んでいます。
・利用者満足度調査を定期的に行い、業務の改善を行うなど、サービスの質の向上に取り組んでいます
利用者の意向を適切に業務に反映するため、郵送方式で利用者満足度調査を実施しています。調査結果については、集計して定量的な分析を行うとともに、自由意見などを定性的に分析し、業務の改善につなげています。調査結果は概ね肯定的な回答が多く、事業所のサービスについて評価してもらっています。ケアマネジャーは、毎月利用者宅を訪問してモニタリングを行っています。モニタリングはケアプランの目標の達成度を評価するものですが、併せてケアマネジメントの質を評価し、実践の振り返りも行っています。
さらなる改善が望まれる点
・事業所の安定した運営を見通し、ニーズに応じた体制を整備することを期待します
当事業所は、同じ法人が運営する地域包括支援センターと連携して、居宅介護支援事業に取り組んでいます。そ-1-

のため、地域包括支援センターからの依頼で、他の事業所では支障のある支援困難ケースを積極的に受け付けています。一方、各ケアマネジャーが担当する件数には月により変動があり、安定した件数確保が難しい状況となっています。収支のバランスを保つためにも、担当件数を増やしていく取り組みが必要と考えています。課題解決に向けた方法を組織内で示し、地域のニーズに応じた体制を整えることを期待します。
・地域の介護サービス水準の向上のため、現任ケアマネジャーのスーパーバイザーとしての役割を引き続き担うことを期待します
現在、事業所のケアマネジャーは、主任介護支援専門員連絡会の活動に参加し、ケアマネジャーの資質の向上を通じて、地域のサービス水準の底上げに取り組んでいます。この活動の一環で、ケアマネシャー研修などでスーパーバイザーの役割も担っています。将来にわたる介護保険の一層の発展は、一人ひとりのケアマネジャーのスキルアップにかかっていることから、現任ケアマネジャーの研修・指導は社会的課題といえます。これまでも地域のケアマネジャーの支援に取り組んできましたが、主任ケアマネジャーとして一層の取り組みを期待します。
・支援困難なケースへのケアマネジメントを継続的に実施できるよう、体制整備に取り組むことを期待します
現在、重度化した利用者はもとより、支援困難ケースへの対応は、社会的な課題となりつつあります。困難ケースの支援では、より専門性の高いケアマネジメントにより関係者と連携して個別の課題解決につなげる必要があります。一方、ケアマネジャー・事業所に対する負荷も大きいことから、体制を整えて取り組む必要があります。現在も地域包括支援センターと連携して、困難ケースに対応していますが、質の安定したケアマネジメントを継続的に実施するには体制整備が必要です。検討している特定事業所加算も含め、体制を整備することを期待します。

事業者が特に力を入れている取り組み
・インフォーマルなサービスもケアプランに位置付けています
日頃から社会資源調査を実施し、介護保険制度以外のインフォーマルなサービスについて情報収集しています。
ケアプラン作成時のアセスメントで利用者・家族の意向を確認する際、ニーズに応じて、適宜、介護保険サービス以外の地域で利用可能な有償・無償のサービスについても情報提供しています。利用者・家族がインフォーマルなサービスを利用する際は、ケアプランに位置付け、可能であれば担当者にサービス担当者会議に出席してもらい、ケアプランを共有し、連携しています。
・職員行動規範に沿って、ケアマネジメントに取り組み、利用者の権利擁護に努めています
法人では「職員行動規範」を作成しています。研修テキストとしても活用し、新任職員研修や施設内研修で周知・活用しています。また、２日に分けてマナー研修を開催し、接遇・言葉遣い・高齢者の尊厳・権利擁護など、規範に沿ったテーマについて学びを深めています。職員は毎年２回、チェックシートによる自己評価を実施し、研修を受講することで日頃の利用者との関わりや声かけについて振り返りを行っています。事業所では、適切なケアマネジメントを通じて、利用者の権利擁護・意思決定の支援に努めています。
・住み慣れた地域の中で、状況に応じて包括的にサービスを受けられます
事業所では、独自のアセスメントシートを開発しました。シートはADL・IADLを含め、23のアセスメント項目で構成されており、それにより利用者の課題抽出をより明確にできるようになりました。利用者・家族の意向をより反映したケアプランを作成し、利用者の状態に合わせて柔軟な対応ができるよう、サービス事業所・医療機関・行政機関など関係機関と連携を図っています。事業所では、アセスメント能力がケアマネジメントの質の向上につながるとして、アセスメントスキルの向上に取り組んでいます。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
42/65■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

97.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%
97.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

90.0%

7.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度は適切か

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

95.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

95.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

97.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

95.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

95.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

83.0%-3-7.0%
いいえ：4.0% 無回答・非該当：4.0%

評価結果概要版
令和4年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人聖風会

事業所名称

ケアマネジメントセンターたいとう

事業所所在地

東京都台東区台東1丁目25番5号台東複合施設

事業所電話番号

03-3834-4495

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１）最高に価値あるものをすべての人に〜地域に信頼される施設を目指して
２）相手の立場で見る・聴く・考える
３)相手の笑顔・自分の笑顔
４)その人がその人らしく生きること
５)効果効率を考えた弛まぬ業務改善

全体の評価講評
特に良いと思う点
・主任ケアマネジャーは、地域のケアマネジメントの質の向上に向けて、人材育成に取り組んでいます
事業所には主任ケアマネジャーが配置されています。主任ケアマネジャーは台東区の主任介護支援専門員連絡会に参加し、自らのケアマネジメント実践について事例を共有し、情報提供しています。同時に台東区の介護保険運営について政策の方向性を把握するとともに、地域のケアマネジメントの課題を共有しています。この課題解決に向けて、研修を企画・運営するほか、ケアマネジャー向け研修会でスーパーバイザーを努めています。ケアマネジャーの育成を通じて、地域のケアマネジメント・介護サービス水準の向上に努めています。
・地域包括支援センターと連携して、地域の福祉水準の向上に取り組んでいます
複合施設内には法人が委託運営する地域包括支援センターがあり、連携をとって地域の福祉水準の向上に努めています。緊急性の高いケース・深刻な課題を抱えるケース・虐待が疑われるケースなどを、地域包括支援センターと連携して担当し、利用者の抱える課題の解決に取り組んでいます。ケース会議に参加するほか、台東区のケースワーカーや保健師等と連携し、課題解決に向けて協働しています。さらにサービス担当者と連携して支援するなど、ソーシャルワークの技術を活用して、利用者の権利擁護に取り組んでいます。
・ケアプランにインフォーマルなサービスを組み入れるなど、多様な利用者のニーズに応えています
複合施設内の地域包括支援センターには、介護予防の自主活動をはじめ、様々なインフォーマルサービスの情報が集約されています。ケアマネジャーは、社会資源調査としてそれぞれのサービスの特長などを調査し、情報を整理しています。利用者には、介護サービスではカバーしきれないニーズを持つ方もいるため、ケアマネジャーはその方に合ったインフォーマルサービスの情報を提供し、利用者が自ら課題に向き合えるよう支援しています。ケアプラン
作成においてはインフォーマルなサービスを組み込んだ内容とし、多様なニーズに応えるよう努めています。
さらなる改善が望まれる点
・介護保険制度の見直しに関する情報を収集し、制度の改正内容の啓発に努めることを期待します
事業所の事業計画では、介護保険制度の改正内容など必要な情報の収集・ケアマネジメント実践への反映などを重点事項に取り上げています。今年度は第8期介護保険事業計画の中間年度であるため、最終年度に向けて国の審議会の議論も活発になってきます。主任ケアマネジャーは、地域のケアマネジャーへの指導的な役割が求められることから、情報をいち早く入手して、次期の介護保険制度の改正の方向性を踏まえ、その見直し内容についての啓発に努-1-

めることを期待します。
・ケアマネジメントの質の高さをアピールするなど、ホームページの充実を期待します
ホームページは法人サイトの「施設のご案内」からも接続できます。当施設のほか、複合施設内の特別養護老人ホーム・デイサービス・認知症対応型デイサービス・ショートステイ・地域包括支援センタ−などの情報も併せて紹介しています。総合的な内容のため、居宅介護支援のサービス内容や特長など、利用者の選択に資する情報が少ないのが現状です。主任ケアマネジャーの配置も含め、ケアマネジメントの質の高さなどをアピールする努力を期待します。
・有事に備えた支援継続のためのマニュアルの充実や、効果的なシミュレーションの実施を期待します
事業所の事業計画では、災害発生時にも支援を継続できる体制整備を重点事項として取り上げています。法人では、BCP（事業継続計画）を作成し、発災から事業再開までの具体的対応を整理し、センター内事業所職員に訓練を通じて共有しています。利用者は災害弱者で、特に独居の高齢者への支援が災害対策における課題となっています。
事業所では、有事に備えた支援継続のためのマニュアルの充実・シミュレーションを予定しています。一層の取り組みを期待します。

事業者が特に力を入れている取り組み
・モニタリング時には、利用者が発するシグナルを見逃さないよう努めています
モニタリング訪問時、利用者の会話や表情から、心身が傷ついていないか、利用者のシグナルを見逃さないよう努めています。法人では「高齢者虐待防止のための指針」を作成し、職員は虐待の種類や発見時の対応について研修等を通じて理解を深めています。さらに、何気ない声かけや対応が利用者を傷つけることもあります。利用者の人格を傷つける事のないように、半年に1度法人作成の「虐待の芽チェックリスト」を使い、職員自身の日々の関わりや声かけについて振り返りを行っています。事業所では、利用者の権利擁護に努めています。
・社会資源調査を通じて、利用者に必要なサービス情報を提供しています
複合施設内の地域包括支援センターには、介護予防の自主活動をはじめ、様々なインフォーマルサービスの情報が集約されています。ケアマネジャーは、社会資源調査として、それぞれのサービスの特長などを調査し、情報を整理しています。利用者には、介護サービスではカバーしきれないニーズを持つ方もいるため、その方に合ったインフォーマルサービスの情報を提供して、利用者が自ら課題に向き合えるよう支援しています。ケアプラン作成においては、インフォーマルなサービスを組み込んだ内容とし、多様なニーズに応えるよう努めています。
・確実なモニタリングの実施を通じてサービスの質の確保に取り組んでいます
ケアマネジャーは、毎月利用者宅を訪問して、モニタリングを行っています。モニタリングは、ケアプランの援助目標の達成度を評価するもので、個々のサービスの満足度についても確認しています。一方、毎月サービス担当者(以下、担当者)からサービス実施報告を求め、目標の達成状況や特記事項などを確認しています。利用者の主観的満足度に照らして、担当者からの報告を検証・評価し、課題の抽出やケアプランの見直しに役立てています。事業所では、確実なモニタリングの実施を通じたサービスの質の確保に取り組んでいます。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
25/40■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度は適切か

88.0%

8.0%
いいえ：4.0% 無回答・非該当：0.0%

96.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

88.0%

8.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：4.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

88.0%

8.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：4.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

96.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：4.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

96.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：4.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

88.0%
8.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

64.0%-3-28.0%
いいえ：4.0% 無回答・非該当：4.0%