（財）在宅医療助成 勇美記念財団「平成 20 年度在宅医療推進のための会」
報 告 書

座⻑：和⽥ 忠志（医療法⼈財団 千葉健愛会 理事⻑）⽬

次

■報告書に寄せて（座⻑：和⽥ 忠志）・・・・・・・・・・・・・・・・・

1pg■参加委員・プレゼンテーター・オブザーバー名簿・・・・・・・・・・・

2pg■第１回研究会（6/20）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

3pg

・川島孝⼀郎「在宅死亡率 25%に向けた取り組み」
・・・・・・・・・・

4pg

・宮島俊彦「何故いま在宅医療を推進するのか」・・・・・・・・・・・・

15pg

・平原佐⽃司「在宅医療普及のための教育」・・・・・・・・・・・・・

17pg■第 2 回研究会（7/18）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

19pg

・太⽥秀樹「在宅療養⽀援診療所連絡会の今後の活動」・・・・・・・・

20pg■第 3 回研究会（9/19）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

22pg

・⽥城孝雄「在宅医療を国⺠に周知するための⽅法」・・・・・・・・・

23pg

・⽥城孝雄「市⺠公開講座（案）－⼈と向き合う地域医療を⽬指して－」・・・・・・

30pg

・蘆野吉和「第１回アンケート調査」・・・・・・・・・・・・・・・・

31pg

・⾼⽥實「在宅医療を推進するための会」・・・・・・・・・・・・・・

51pg■第 4 回研究会（10/17）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

56pg

・平原佐⽃司「教育プレゼンテーション勇美財団最終」・・・・・・・・

57pg

・⿊岩卓夫「医師はいかにして在宅医になるか」・・・・・・・・・・・

64pg■第 5 回研究会（12/19）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

69pg

・⾓⽥直枝「在宅医療と訪問看護」・・・・・・・・・・・・・・・・・

70pg

・福井⼩紀⼦「海外の在宅看護事情」・・・・・・・・・・・・・・・・

74pg■第 6 回研究会（1/16）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

79pg

・川島孝⼀郎「終末期医療における観察・把握・操作に関する
各種⽤語の設定基準の研究」・・・・・・・・・・・・・

80pg

・中島孝「治療困難な病態における QOL 概念と評価」・・・・・・・・・

87pg

・⼩野沢滋「在宅医療患者の⽀払い⾦額」・・・・・・・・・・・・・・

98pg■第 7 回研究会（2/20）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

109pg

・島崎謙治「⼈⼝構造の変化と在宅医療の展望・・・・・・・・・・・・

110pg

・島崎謙治「将来推計⼈⼝（H18.12）のモデルにおいて推定される
コーホート別の指標」
・・・・・・・・・・・・・・・・・

119pg

平成２０年度

勇美記念財団「在宅医療を推進するための会」報告書に寄せて
平成２０年度「在宅医療を推進するための会」座長（医療法人財団千葉健愛会

和田忠志

あおぞら診療所高知潮江）

勇美記念財団は、平成１２年（2000 年）7 月、株式会社オートバックスセブン特別顧問
住野勇氏の寄付により設立されました。本財団は、国民皆保険の下における良質かつ効率的な医療を確立するため、先駆的かつモデル的な在宅医療に関する事業及び調査研究に対する助成等を行うことにより、在宅医療を推進し、もって国民保健の向上に寄与することを目的としております。
勇美記念財団は、活動の一環として、在宅医療を実践する実地医家、厚生労働省関係者、
医療経済学者、国立長寿医療センター関係者らの参加を得て、在宅医療のための実践的な討論を行う場として、「在宅医療を推進するための会」を主催しております。この「在宅医療を推進するための会」は、とりわけ、佐藤智先生の精力的なご努力によって発展し、今日に至っております。
平成２０年度「在宅医療を推進するための会」では、平成１９年度の「在宅医療推進会議」での討論を踏まえ、在宅医療のグランドデザイン、在宅医療機関の能力強化および在宅療養支援診療所連絡会の問題、在宅医療の広報問題、在宅医療に従事する専門職養成の問題、訪問看護の問題、終末期医療の問題、医療・介護の今後の構造を大きく規定する人
口問題、などを取り上げ、奥の深い討論を行って参りました。また、「在宅医療を推進するための会」のメンバーが主体となって、「在宅医療推進フォーラム」の企画・立案・運営にも関わりました。参加者の皆様の多大なご尽力に、深く感謝いたします。

－

1

－

参 加 委 員
⽒名

所（27 名）

属

役

職

1

蘆野 吉和

⼗和⽥市⽴中央病院

院⻑

2

伊東 芳郎

厚⽣労働省 医政局 総務課

課⻑補佐

3

猪⼝ 雄⼆

社団法⼈ 全⽇本病院協会

副会⻑

4

⼤島 伸⼀

国⽴⻑寿医療センター

総⻑

5

⼤島 浩⼦

6

⼤⽵ 輝⾂

厚⽣労働省 医政局 総務課

課⻑補佐

7

太⽥ 秀樹

医療法⼈ アスムス

理事⻑

8

⼤橋 英司

医療法⼈社団 ⼤橋内科胃腸科

院⻑

9

岡本 浩⼆

厚⽣労働省 ⼤⾂官房

参事官

10

⾓⽥ 直枝

11

川島 孝⼀郎仙台往診クリニック

院⻑

12

⿊岩 卓夫

医療法⼈社団 萌気会

理事⻑

13

桑原 直⾏

秋⽥組合総合病院 脳神経外科

科⻑

14

佐藤 智

有限責任中間法⼈ ライフケアシステム

代表理事

15

島崎 謙治

政策研究⼤学院⼤学

教授

16

鈴⽊ 央

鈴⽊内科医院

副院⻑

17

⾼⽥ 實

近畿⼤学医学部堺病院 がん化学療法科

教授

18

武⽥ 俊彦

厚⽣労働省 保険局

国⺠健康保険課⻑

19

⽥城 孝雄

順天堂⼤学 医学部 公衆衛⽣学講座

准教授

20

⽥中 滋

慶應義塾⼤学 ⼤学院 経営管理研究科

教授

21

⾕⽔ 正⼈

四国がんセンター

外来部⻑

22

⼟橋 正彦

⼟橋医院

院⻑

23

野⽥ 広

国⽴⻑寿医療センター

運営局⻑

24

英 裕雄

新宿ヒロクリニック院⻑

25

平原 佐⽃司

東京ふれあい医療⽣活協同組合 梶原診療所

在宅サポートセンター⻑

26

宮島 俊彦

厚⽣労働省

⽼健局⻑

27

★和⽥ 忠志

医療法⼈財団 千葉健愛会

理事⻑

国⽴⻑寿医療センター研究所
在宅医療推進のための看護・介護プロジェクト

財団法⼈ ⽇本訪問看護振興財団
認定看護師教育課程訪問看護学科

⻑寿看護・介護研究室⻑

主任教員

プレゼンテーター・オブザーバーの⽅々
⽒

名

所（12 名）

属

役

職

1

⽯垣 泰則

医療法⼈泰平会 城⻄神経内科クリニック

院⻑

2

宇都宮 啓

厚⽣労働省 ⼤⾂官房

企画官

3

⼩野沢 滋

⻲⽥クリニック 在宅医療部

部⻑

4

⼩野 太⼀

厚⽣労働省 保険局医療課

保険医療企画調査室⻑

5

⽊下 栄作

厚⽣労働省 保健局 医療課

主査

6

⾕岡

厚⽣労働省 医政局 総務課

7

辻村 信正

国⽴保健医療科学院

企画調整主幹8中島 孝

独⽴⾏政法⼈国⽴病院機構 新潟病院

副院⻑

9

楢舘 ⺠恵

厚⽣労働省 医政局 看護課

10

福井 ⼩紀⼦厚⽣労働省 医政局 看護課

11

藤原 朋⼦

厚⽣労働省 ⼤⾂官房企画官（⽼健局併任）

12

⼭之内 芳雄厚⽣労働省 医政局 総務課

課⻑補佐

★座⻑

－

2

－

（50 ⾳順・敬称略）

第 1 回「平成 20 年度在宅医療推進のための会」
1． ⽇ 時 ： 平成 20 年 6 ⽉ 20 ⽇（⽔）19：00〜21：00
2． 場 所 ： 東京都千代⽥区平河町 2-4-3 ホテル ルポール麹町 3 階「アメジスト」
3． 出 席 者 ： 蘆野 吉和、伊東 芳朗、宇都宮 啓、⼤島 伸⼀、⼤島 浩⼦、太⽥ 秀樹、⼤橋 英司、岡本 浩⼆、川島 孝⼀郎、⽊下 栄作、
桑原 直⾏、佐藤 智、⾼⽥ 實、⽥城 孝雄、辻村 信正、⼟橋 正彦、英裕雄、平原佐⽃司、宮島 俊彦、和⽥ 忠志
4． 事 務 局 ： 綾野 哲⽂、中⼭ 純彦、磯﨑 慶
5． テ ー マ ： 「今診療報酬改定の評価と、2012 年 25％に向けた本格的取り組み
について」「教育に関する提⾔」
6． 話題提供： ・川島 孝⼀郎「在宅死亡率 25%に向けた取り組み」
・宮島 俊彦 「何故いま在宅医療を推進するのか」・平原 佐⽃司「在宅医療普及のための教育」（順不同・敬称略）－

3－

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

日本の医療制度の国際的評価はトップクラス
健康達成度総合評価は第１位・医療費は１８位
経済協力開発機構

世界保健機構（ＷＨＯ）（ＯＥＣＤ）

健康達成度の総合評価

平等性

ＧＤＰに占める
医療費の割合
1998年

本

１位

３位

１８位

ド イ ツ

１４位

２０位

３位

アメリカ

１５位

３２位

１位

日

（出所）ＷＨＯ「Ｗｏｒｌｄ Heath Report 2000」
OECD「Health Data 2000」 を基とする

医療費抑制に成功• 医療費は比較的抑制されてきた– 1980年代：費用増加率はGDP増加率と同率– 1990年代：費用増加率の方がGDP増加率より高い• 診療報酬の改定率と医療費の関係– 強い相関関係：0.78– 点数及び請求条件に対する規制は効果的– 2002年：診療報酬点数表の-2.7%改定→ 医療費-0.7%に後期高齢者における死亡数・死亡割合
現状

平成18
年総死亡者数 ＝ １,０８４,４５０人
平成18年総死亡者数

後期高齢者の死亡数 ＝ ６９８,
６９８,９７６人（外国での死亡、不詳を除く）

後期高齢者の死亡割合＝６４．５％

２０１５年（平成27年） = 後期高齢者人口（推計値） ⇒ １６,
２０１５年（平成27年）
１６,４５２,
４５２,０００人
後期高者の
（推計値）
死亡数

９７３,
９７３,６０９人
死亡総数
（推計値）

１,２７０,
２７０,０００人

＝ ７６.
７６.７％
後期高齢者の死亡割合

２０２５年（平成37年） = 後期高齢者人口（推計値） ⇒ ２１,６６７,０００人
２０２５年（平成37年）
後期高者の
（推計値）
死亡数

１,２８２,
２８２,２２６人
死亡総数

１,４８１,
４８１,０００人（推計値）
注1）：平成18年総死亡者数・後期高齢者死亡者数は、厚生労働省統計表データベース 人口動態調査に基づく
注2）：2015年,2025年の75歳以上死亡者数は都道府県別将来推計（国立社会保障・人口問題研究所）による推計データに基づく

－

4

－

＝ ８６.
８６.６％
後期高齢者の死亡割合

仙台往診クリニック 研究部門

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

生の終わりを迎える理想の場所
HOT
HEN
HMV
HPN
主治医

全体
159

病院
36

施設
3

居宅
104

無回答

100

22.6

1.9

65.4

12.6

20

117

14

2

93

10

100

12.0

1.7

79.5

8.5

45

7

33

5

100

15.6

－
－

73.3

11.1

－
－

26

7

68.4

18.4

38

6

100

15.8

67

3

1

52

13

100

4.5

1.5

77.6

19.4

2005年 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団調査＜救急対応と看取りのフローチャート＞
地域住民
疾病

健康
急変したら
通院困難
自宅
看取りは
困難・医
療の限界
を知る

救急車
延命

救急車
延命

通院可能

病院医が在宅医療に委ねない：５０％転院

在宅医療

急変したら

居宅介護

施設介護

急変したら

急変したら

支援診
居宅看取りが可能：支援診外来

居宅看取りを 救急車
希望→日頃か
ら主治医と相 延命
救急車 談、支援診と
連携する

延命

（介護保険・自立支援・県単独制度・生保等）（自然死・胃瘻経管栄養・IVH）（在宅酸素・気切・在宅人工呼吸・自然死・ QQ ICU ）健康＝ １００％

ケガ＝

９５％

脳卒中 ＝ ５０％

（自然死・ QQ ICU ）急 変

救急車を呼ぶ（延命を承諾）救急車を呼ばない
支援診Ｄrが診る
看 取 る

死亡

完全治癒
不完全に生き残る治るな 家族介護負担↑↑ら入院それでもやはり生きたいなら
救 急 車 O K

植物状態＝（自然死・ QQ ICU ）

緩 や か

大往生
天寿を全う

－

5

５％

脳死

＝ ～０％

死

＝

－

０％

比較評価

集合体的身体（孤立した身体）集合体としての身体の各要素（臓器等）の減少によって集合の質・量共に低下するこわい・残念・忌み嫌うもの

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

２つの
説明責任

健康

＝ １００％

ケガ＝ １００％

質・量が低下する比較論（終末期）

一つの全体としての身体：関係性に生きる人間

世界との関係性の中でどの状況においても平衡状態を保っていれば脳卒中 ＝ １００％

それを認める

植物状態＝ １００％

まさに「生きている」という事を
１００％行なっている存在

脳死＝ １００％

存在しているだけで世界に対して意味がある

死＝ １００％

統合された全体性の変容（終末期がない）
統合された全体性の変容（終末期がない）

１００点 １００点 １００点 １００点 １００点
８０点
５０点
１０点
０点

ポジティブな意味での、相互に支え支えられて生きてきた集大成である＜生き方のプロセスを重視した説明責任＞

ＩＣＦ（国際生活機能分類）モデル （2001）
2001）

医師の
説明責任
を
説明責任を

身体情報

と

身体変化

健康状態

社会情勢

どのように身体が変化するか

どのように生
活が変化
するか

ICD

ICF

家庭変化

心身機能

環境因子

活 動

参 加

介護
福祉制度
行政を含む

環境因子

フィードバック

身体状況
生活状況
の変化の
度に内容
は変更さ
れる

個人因子
「ＩＣＦの理解と活用」 上田敏 著の２大項目とする

生活情報

以前と異なる生き方に対してどのような援助があるのか
１ ｓｔ 生き方の再構築

生き方の再構築
生き方の再構築３ rd
生き方の再構築

２ nd

４ｔｈ
・
・
・

より引用

家族を含めた生活者の生き方を
関係者全員で協議

生き方の再構築倫理

プロセス重視退院支援（退院計画）について病院としての取り組み(n = 145)

ない
37.2%

ある
62.8%

－

6

－

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

主治医は退院後の生活について患者・家族に十分説明していると思いますか(n = 145)

在宅復帰支援の過程で、主治医と十分に患者情報の共有がなされていると思いますか(n = 144)
思わない
4.2%

思わない
5.5%

思う
7.6%

思う
10.4%

どちらかというと思わない
31.2%

どちらかというと思う
38.6%

どちらかというと思わない
48.3%

どちらかというと思う
54.2%

主治医は在宅医療について十分な知識や理解があると思いますか(n = 145)

病棟看護師は在宅医療について十分な知識や理解があると思いますか(n = 145)

思う
5.5%

思わない
15.2%

思わない
9.0%

思う
4.1%
どちらかというと思う
18.6%

どちらかというと思う
21.4%

どちらかというと思わない
57.9%

どちらかというと思わない
68.3%

患者・家族へのアドバイス - 在宅医療の概要(n = 140)

患者・家族へのアドバイス - 在宅医療の自己負担額(n = 140)
ほとんど説明していない
12.1%

ほとんど説明していない
2.1%

該当する場合すべて説明
29.3%

尋ねられた場合のみ
26.4%

該当する場合すべて説明
71.4%

尋ねられた場合のみ
58.6%

－

7

－

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

患者・家族へのアドバイス - 介護保険の自己負担額(n = 139)

患者・家族へのアドバイス - 福祉用具の設置・購入(n = 140)
ほとんど説明していない
5.7%

ほとんど説明していない
9.4%

尋ねられた場合のみ
30.7%

尋ねられた場合のみ
31.7%

該当する場合すべて説明
59.0%

該当する場合すべて説明
63.6%

患者・家族へのアドバイス - 身体障害者手帳の交付(n = 139)

患者・家族へのアドバイス - 身体障害者への給付制度の内容について(n = 139)

ほとんど説明していない
1.4%

ほとんど説明していない
5.8%

尋ねられた場合のみ
32.4%

尋ねられた場合のみ
38.8%
該当する場合すべて説明
55.4%

該当する場合すべて説明
66.2%

患者・家族へのアドバイス - 身体障害者医療費助成制度(n = 139)

患者・家族へのアドバイス - 特定疾患治療研究事業（難病助成）(n = 140)
ほとんど説明していない
10.7%

ほとんど説明していない
5.8%

尋ねられた場合のみ
36.7%

尋ねられた場合のみ
29.3%

該当する場合すべて説明
57.6%

該当する場合すべて説明
60.0%

－

8

－

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

患者・家族へのアドバイス - 高額療養費貸付制度(n = 140)

患者・家族へのアドバイス - 生命保険の生前給付金(n = 140)
該当する場合すべて説明
8.6%

ほとんど説明していない
7.1%

該当する場合すべて説明
37.9%

尋ねられた場合のみ
28.6%

ほとんど説明していない
62.9%
尋ねられた場合のみ
55.0%

在宅復帰を進める上で問題となる点 -在宅療養支援診療所の周知の不徹底(n = 139)

在宅 適用となる 退 院患者の転帰 ： 回答病棟の総 和（ 在宅適用 となりう る 退院 患者の割合が 全退院の5 0 % 未 満である
病棟 1 7 2 病 棟、1 ,3 2 5 退院事例のう ち ）1 特に問題ではない
15.1%

5 問題視している
28.8%

入所, 174,
13.1%

1と3の間
8.6%

自院在宅,
279, 21.1%

近医在宅,226, 17.1%

転院, 646,48.8%

3 徐々に改善しつつある
22.3%
3と5の間
25.2%

先生は退院後の生活について患者・家族に十分説明していますか(n = 212)

退院支援（退院計画）について病院としての取り組み(n = 213)

どちらかというとしていない
18.4%

ある
26.3%

していない
2.4%
している
20.3%

ない
73.7%

どちらかというとしている
59.0%

－

9

－

自院在宅
近医在宅
転院
入所

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

先生は在宅医療について十分な知識や理解がありますか(n = 213)
ない
6.6%

病棟看護師は在宅医療について十分な知識や理解があると思いますか(n = 213)
思わない
5.6%

ある
5.6%

思う
3.8%

どちらかというとある
31.0%

どちらかというと思う
34.7%

どちらかというと思わない
55.9%

どちらかというとない
56.8%

受け入れ側の地域の医師、訪問看護師、ケアマネジャーと、十分に患者情報の共有がなされていると思いますか(n = 211)
思わない
6.6%

在宅医療適用となる患者が退院する前の多職種ミーティング開催率(n = 201, m±σ = 13.8±27.9, 自由記載)

90≦ x ＜100%
0.5%
70≦ x ＜80%
1.0%
100%
5.5%

60≦ x ＜70%
1.5%

思う
4.3%

50≦ x ＜60%
2.5%

80≦ x ＜90%
2.5%

40≦ x ＜50%
0.0%30≦ x ＜40%
2.5%
20≦ x ＜30%
3.0%

どちらかというと思う
38.9%

10≦ x ＜20%
12.9%

0%
59.7%
どちらかというと思わない
50.2%

5≦ x ＜10%
5.5%
0＜ x ＜5%3.0%

患者・家族へのアドバイス - 在宅医療の概要(n = 209)

患者・家族へのアドバイス -在宅医療の自己負担額(n = 211)
該当する場合すべて説明
7.1%

ほとんど説明していない
18.7%

尋ねられた場合のみ
11.8%

該当する場合すべて説明
52.2%

尋ねられた場合のみ
29.2%

ほとんど説明していない
81.0%

－

10

－

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

患者・家族へのアドバイス -介護保険の自己負担額(n = 211)
該当する場合すべて説明

患者・家族へのアドバイス -福祉用具の設置・購入(n = 210)
該当する場合すべて説明
15.7%

7.6%

尋ねられた場合のみ
10.9%

ほとんど説明していない
48.1%

尋ねられた場合のみ
36.2%

ほとんど説明していない
81.5%

患者・家族へのアドバイス -身体障害者手帳の交付(n = 211)

患者・家族へのアドバイス -身体障害者への給付制度の内容について(n = 211)
該当する場合すべて説明
12.8%

該当する場合すべて説明
25.1%

ほとんど説明していない
42.7%

尋ねられた場合のみ
26.1%

ほとんど説明していない
61.1%

尋ねられた場合のみ
32.2%

患者・家族へのアドバイス -身体障害者医療費助成制度(n = 211)
該当する場合すべて説明

患者・家族へのアドバイス -特定疾患治療研究事業（難病助成）(n = 211)

12.8%

該当する場合すべて説明
19.9%

尋ねられた場合のみ
23.7%
ほとんど説明していない
56.4%

尋ねられた場合のみ
23.7%

ほとんど説明していない
63.5%

－

11

－

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

患者・家族へのアドバイス - 高額療養費貸付制度(n = 211)

患者・家族へのアドバイス -生命保険の生前給付金(n = 210)
該当する場合すべて説明該当する場合すべて説明
19.9%

3.8%

尋ねられた場合のみ
29.0%

ほとんど説明していない
41.2%

ほとんど説明していない
67.1%
尋ねられた場合のみ
38.9%

Ａ．在宅緩和ケアと、Ｂ．緩和ケア病棟、ふたつの選択肢について、先生はどのように説明していらっしゃいますか(n = 207)
Ｂを第一選択、Ａを第二選択
20.3%

在宅復帰を進めるために、先生が医局や看護部あるいは病院全体に対して主体的にはたらきかけている活動はありますか(n = 202)

Ａを第一選択、Ｂを第二選択
22.7%

ある
12.9%

なし
87.1%

ＡとＢを同等に説明している
57.0%

都道府県
(n = 215, ■：回答あり)

東京都

退院計画と
説明責任（生活情報）25

国立がんセンター中央病院

15

東京都立駒込病院

10

岩手県立中央病院

19

愛知県がんセンター18

千葉県がんセンター

17

兵庫県立がんセンター

16

新潟県立がんセンター
新潟病院

13

九州がんセンター

12

佐賀県立病院好生館

11

山形県立中央病院

10

栃木県立がんセンター

10

埼玉県立がんセンター

10

神奈川県立がんセンター

10

宮城県立がんセンター

入院

9

北海道がんセンター

7

茨城県立中央病院

6

青森県立中央病院

5

福井県立病院

5

山口県立総合医療センター

5

群馬県立がんセンター3

富山県立中央病院

3

呉医療センター

1

－

社会資源

在宅に
むけた

ケアシステム

経済基盤

医療システム

住宅改造

福祉制度

在宅医

ヘルパー

政策

手技

入浴サービス

年金

知識の

訪問看護師

患者

入院中

生活者

医療機器

デイサービス

家族・親類

訪問リハビリショートステイ

生命保険

介護と
医療の

教育

14日
治療と説明責任２つ

ICD （WHO国際疾病分類）に基づく

の

説明
責任

12

－

帰宅（在宅復帰）と説明責任
ICF （WHO国際生活機能分類ー国際障害分類改訂版）に基づく

退院

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

病院

終末期医療の決定プロセスのしくみ

在宅療養支援診療所

Dr

ICD

ICD

ICF

Ns

患者

Ns

ICF

ICD

ICD

ICD
MSW

Dr

ICF

①

②

⑤

① 本人の身体状況

⑤

④

④ ③

③
②
⑤

2011～2015年の平均

総

死

亡

数

１０６００人

最大２５％在宅看取り

医師

診療所のタイプ

従来

３１８０人

１３００人

８６０人

数

４３０人

10万

5万

１０６０人

７８０人

５３０人

２６０人

２５８人

８６人

１０５５人

６３３人

２１１人

１０６人

１３ヶ所

８ヶ所

３ヶ所

１ヶ所

（ 医師数： １３ ０人）（医師数：６５人）（医師数：４０人）（医師数：１５人）（医師数：５人）

医師３人
５０名看取り

５２ヶ所

２６ヶ所

１８ヶ所

６ヶ所

医師１人
２０名看取り

１３０ヶ所

６５ヶ所

３９ヶ所

１３ヶ所

７ヶ所

医師1 人
２～３名看取り

？

？

？

？

４５ヶ所？

２６人

頭の中は実ははっきり
しかしハイしか言えないのがはがゆくくやしいのである

２１人（介護保険・
自立支援法派遣）

薬局

３ヶ所

私の楽しみ ⇒ 週2回の入浴サービス

昔の様に湯治場で温泉につかりたいなあ

訪問歯科のお薬も配達さ
れます。

２ヶ所

外出はリクライニング
車椅子とリフトカーが必要

訪問歯科の指導で口腔ケア・摂食嚥下の力
量アップ：誤嚥しにくくなりました。

お薬は調剤薬局の薬剤師さんが配達してくれます。

（医師数：９人）

私のエネルギー源
腸瘻への経管栄養注入は1日2回（注入ポンプ使用）

ヘルパーさん

酸素濃縮器を使用中
残念ながら唾液さえ飲み込むことができません①鼻腔②口腔から吸引を必要としています
吸引回数は5～6分に1回位

９人

主治医のK先生（在宅医療専門の先生）
具合が悪い時には、すぐに診察に来ます。

（医師数：２人）

看護師さん
９ヶ所？

歯科医師による訪問診療を利用：歯科衛生士による口腔ケアの指導が重要で示されている数値は、拠点施設のみで｢最大25％在宅看取り｣を行った場合の最大値であるためご注意下さい。

（注）

①

②

たまには妻もリフレッシュさせてあげたい
1週間位のショートステイというものがあるらしいが、してみようかな？う～ん
でも家を離れるのは初めてものすごく不安なのだ！

４３人

２６ヶ所

⑤ 本人の意思の形成⑤①④ 多職種による協議

訪問歯科診療は「生活者の生き方」に寄り添う医療である。

１０６人

１３０人

④

後期高齢者モデル 私は87歳、5年前に脳出血のため寝たきりの状態になりました。 80歳の妻と二人暮しです。

1万

２１１０人

医師５人
１００名看取り
拠点

５３００人

２６００人

内 がん死

30万

（身体情報と生活情報）③ 充分な緩和

①

②

④

人口規模×
人口規模×在宅看取り×
在宅看取り×医師に関わるモデル
50万

⑤

③

②

③

100万 人都市② 医師の説明責任

③

④

①

ケア
マネ

ICF

ICF

プロセスの螺旋的積み重ね

何度も意思決定が変更される

ICD

ICF

さらに、医療関連職としてケアカンファレンスに参加

仙台往診クリニック 研究部門

①月・木 11：00～12：00
バイタルサインのチェック、血糖値のチェック
摘便、尿カテーテル交換等を担当②拘縮予防の為週２回訪問リハビリテーション

訪問歯科の指導で、胃瘻からの栄養が減り、経口摂取が可能となりました。肺炎になりにくくなりました。

③訪問歯科による口腔ケア・摂食嚥下のアドバイス
で力量アップ

人口規模 × 在宅看取り（推計）× 歯科医師数に関わるモデル
100万 人都市
2011～2015年の平均

総

死

亡

数

内 がん死

歯科医師数 （ 平成1 6 年）
歯科診療所数（平成17年）

歯科診療所のタイプ

在宅歯科診療に必要とされる
歯科診療所数（40％）

拠点

Ⅱ型訪問
歯科診療所

２６００人
８６０人

50万
５３００人

30万
３１８０人

１３００人
４３０人

10万
１０６０人

７８０人

２６０人

２５８人

5万

1万

５３０人

訪問薬剤指導の開始

１０６人

１３０人

８６人

薬剤師への負担増

最大２５％在宅看取り

１０６００人

２６人

４３人

９人

７４０人

３７０人

２２２人

７４人

３７人

７人

５２０件

２６０件

１５６件

５２件

２６件

５件

２０８件

１０４件

６２件

２1件

１０件

２件

１０４ヶ所

５２ヶ所

３１ヶ所

１０ヶ所

５ヶ所

１ヶ所

１０４ヶ所

５２ヶ所

３１ヶ所

１０ヶ所

５ヶ所

１ヶ所

（週2回終日）

一般

Ⅰ型訪問
歯科診療所
（週1回半日や昼休み）

注）で示されている数値は拠点施設のみで｢最大25％在宅看取り｣を行った場合の最大値であるためご注意下さい（胃瘻経管栄養・IVHの調剤）
粉末化
麻薬管理・頻回訪問◎調剤時間の増大

13

後期高齢者の1／3はがん◎患者・家族の精神状態への配慮◎監査時間の増大（外来調剤の10倍）
緩 や か◎麻薬・抗がん剤等高額な薬剤の在庫増
大往生◎夜間・休日の緊急対応

仙台往診クリニック 2007－

一包化・服薬指導・服薬カレンダー

－

天寿を全う

川島 孝一郎 氏「在宅死亡率25%に向けた取り組み」

人口規模 × 在宅看取り（推計）人口規模 × 在宅看取り（推計）× 調剤薬局数に関わるモデル

×訪問看護ステーション数に関わるモデル
100万 人都市

100万 人都市

50万

30万

10万

5万

2011～2015年の平均

1万
総

死

亡

数

最大２５％在宅看取り

１０６００人

２６００人

内 がん死

薬剤師数 （ 平成1 6 年）
麻薬が必要ながん患者

年間10人の麻薬管理可能な調剤薬局

注）

５３００人

３１８０人

１３００人

８６０人

１０６０人

７８０人

４３０人

２６０人

２５８人

１３０人

８６人

４３人

９人

９４５人

５６７人

１８９人

９５人

１９人

４３０人

２１５人

１２９人

４３人

２２人

４人

２２ヶ所

１２ヶ所

４ヶ所

２ヶ所

亡

数

内 がん死

２６人

１８９０人

４３ヶ所

死

最大２５％在宅看取り

１０６人

５３０人

看護師数 （ 平成1 6 年）
訪問看護師による在宅看取り（在宅死数の半分と仮定）

大規模
訪問看護ステーションのタイプ

2011～2015年の平均

総

１ヶ所？

で示されている数値は拠点施設のみで｢最大25％在宅看取り｣を行った場合の最大値であるためご注意下さい

拠点（常勤看護師1 2 名）
40人 看取り

中規模

一般（常勤看護師6 名）
20 人看取り小規模(常勤看護師４名)
４人看取り

５３００人

２６００人

３１８０人

１３００人

８６０人

５９５０人

30万

４３０人

２９７５人

１３００人

１０６０人

７８０人

１７８５人

１６ヶ所

（看護師：396人）（看護師：192人）（看護師120人）

1万
１０６人

５３０人

８６人

５９５人

３９０人

１０ヶ所

5万

２６０人

２５８人

６５０人

３３ヶ所

10万

１３０人

２６人

４３人

２９８人

１３０人

９人

６０人

６５人

３ヶ所

２ヶ所

（看護師36人）（看護師：24人）

１３人

６５ヶ所

３３ヶ所

２０ヶ所

７ヶ所

３ヶ所

１ヶ所

（看護師：390人）（看護師：198人）（看護師：120人）（看護師：42人）（看護師：18名）（看護師：6名）

３２５ヶ所

１６３ヶ所

９８ヶ所

３３ヶ所

１６ヶ所

３ヶ所

？

？

？

？

１６ヶ所

３ヶ所

極小規模
（常勤看護師2.5～3名）
4名看取り

仙台往診クリニック 2007

１０６００人50万

注）で示されている数値は拠点施設のみで｢最大25％在宅看取り｣を行った場合の最大値であるためご注意下さい

仙台往診クリニック 2007

在宅医療のグランドデザインにおける
拠点化構想

拠点歯科
診療所
拠点訪問看護ステーション

底
上
げ

拠点在宅
療養支援
診療所

在宅療養
支援調剤薬局

底上げ
仙台往診クリニック 研究部門

24.0%
全国平均－市部－郡部
在宅死率

在宅死率の
年次推移

22.6%
22.0%

21.7%

20.4%
20.0%

18.8%
18.4%
18.0%
在宅死率

17.7%

17.6%

17.6%

16.9%

16.7%
16.0%

16.0%

16.1%
15.7%
15.4%
14.7%

15.9%
15.5%

15.3%

15.2%14.8%

14.9%
14.5%

14.5%

14.0%

14.3%

14.5%
14.0%

14.5%
14.4%
14.2%

12.0%
全国
市部
郡部

10.0%
H9

H10

H11

H12

H13
H14
年次

H15

H16

H17

H18

－

14

－

宮島 俊彦 氏「何故いま在宅医療を推進するのか」１

何故いま在宅医療を推進するのか
２つの大きな理由があります。ひとつは、国民の多くが在宅でのケアを望んでいるということ。ふたつめは、超高齢化社会を乗り切っていくためには、地域包括ケアを実現していかなければならないということです。つまり① まず、国民の望みだという点ですが、アンケート調査でも６割が自分の住み慣れた家で家族に看取られながら人生の最期を迎えたいと望んでいます。しかし、現実は、病院でなくなられる方が８０％を超え、在宅で看取られる方は１３％です。欧米諸国でも、３割くらいは在宅療養ではないでしょうか。
日本は病院での死が当たり前になっている。しかし、病院は治療のための組織ですから、亡くなられていく方と家族にとっても、必ずしも納得できるものとはなっていません。
② 次に、地域包括ケアの実現ということです。まず、たらい回しや介護難民といったことは、なくしていかなければなりません。ただ、今は、年間１００万人の方が亡くなっていますが、２０年後には、１７０万人にも達します。
これをすべて病院で看取るということは、社会のあり方として不自然ですし、
実際問題としても不可能です。病院、施設、在宅医療と介護が連携をとって、地域の医療福祉の資源を全部活用する地域包括ケアを実現していくことがかかせません。その鍵を握るのが、在宅医療です。
２

推進するにあたって、国が行っている政策とは。
医療計画による推進、診療報酬の評価の充実、がん対策基本法での緩和ケアの取り組みが３つの大きな政策です。
① まず、２０年度から新たにスタートする医療計画では、脳卒中、糖尿病、がんなどについて、急性期病院から回復期病院を経て自宅に戻るまでのクリティカルパスつまり治療計画を導入しました。その上で、在宅医療の整備目標
つまり在宅などでの看取り率や在宅復帰率について数値目標を導入します。
② 診療報酬面では、１８年度に、在宅療養支援診療所を創設しましたが、２０
年度では在宅療養支援病院を創設しました。また、在宅医療は、主治医ばかりでなく、看護師、薬剤師、歯科医師、介護のケアマネージャーなど多くの職種が一人の患者さんに共同で連携してサービスを提供します。このため、みんなで集まって治療方針を決定するケアカンファレンスを評価することにしました。その他、訪問看護の評価の充実、高齢者専用賃貸住宅や有料老人ホームに入居している患者に対する医療サービスの評価、在宅ターミナル
ケアの評価など大幅に充実しています。特に、新しい高齢者医療制度の診療報酬は、患者の生活重視、尊厳への配慮、患者・家族の安心と納得の医療を基本とし、在宅医療を重視しています。

－

15

－

宮島 俊彦 氏「何故いま在宅医療を推進するのか」③ 昨年施行されたがん対策基本法では緩和ケアが大きな柱になっています。現
在、がんでなくなる人は、３人に１人です。勿論、がん対策の第一の柱は、がん予防ですが、緩和ケアは、痛みのコントロールにより、多くのがん患者に対して在宅での療養生活の道を開いてくれます。
３

現状として在宅医療が十分に行き渡っているのか。
まだまだ、これからです。
自宅で最期まで療養することが困難な大きな理由は、介護してくれる家族の負担が大きいということと病状急変の時の医療に不安があるという２つです。
つまり、在宅介護と在宅医療の両輪が必要です。在宅介護については、平成１２年に介護保険を導入し、デイサービスは１９５００カ所、ホームヘルパーの事業所は２１０００カ所、４０万人、ショートスティは６７００カ所と充実が図られています。しかし、在宅医療は、在宅療養支援診療所の届け出は、１万カ所を超えていますが、フルに動いているのはそんなに多くはないときいています。訪問看護ステーションも５０００カ所、２万７千人ぐらいで横ばいになっています。もっと飛躍的に普及を図っていく必要があります。
４さらに地域に広げていくために、今後の政策もしくは目標とは
在宅医療は、多くの専門職の共同作業ですので、連携体制をどう構築してい
くのか、そこが難しいと聞いています。他方で、在宅医療に携わっている主治医の方々の話を伺っていますと、皆さん一様に、患者が明るくなり、家族に感謝されるのでとてもやりがいがあるとおっしゃいます。今、在宅医療に携わっている方々は、これを他の地域にも広げたいという強い意欲を持っておられます。
そこで、昨年は、国立長寿医療センターが中心となって、在宅医療の普及推
進と政策提言を行う「在宅医療推進会議」が発足しました。また、今年の３月には、在宅医療に関する研修や人材育成を行う「全国在宅療養支援診療所連絡会」が発足しました。
多くの熱心な医療関係者の努力によって、在宅医療は大きく羽ばたこうとしています。これからも、現場の方々の意見を伺いながら、在宅医療の充実を医療政策に反映させたいと思っています。まだ、関係者のコンセンサスがあるわ
けではないのですが、今１３％の在宅での看取りを２５％まで高めていくためには、届け出のあった在宅療養支援診療所の１万カ所にはフル稼働してもらい、
訪問看護師は、今の倍の６万人ぐらいは必要になると思っています。

－

16

－

平原 佐斗司 氏「在宅医療普及のための教育」

在宅医療専門教育（フェローシップ）の意義

在宅医療普及のための教育
１ 在宅医療の理解を広める教育（１）医学生の在宅医療研修（２）卒後臨床研修の地域医療研修（３）病院医師（各専門医）、管理者の教育・教宣• 要介護高齢者に対する総合的な医療や終末期を生きる
患者と家族に対する適切な在宅緩和ケアなど質の高い在宅医療が日本のあらゆる地域で提供されることが我国の地域医療の最重要課題の一つとなっている。
• 在宅医療専門教育は、内科や家庭医療の後期研修後のフェローシッププログラムとして位置付けることで、質の高い専門医教育が可能となる。
• フェローシップによる在宅医療専門教育制度を確立することによって、今後在宅医療を目指す若い医師に在宅医になる道筋を示すことができる。

２ 在宅医療を担う医師を育てる基礎教育（１）開業医のOJT（推進会議・医師会）① 開業医へのアプローチ ② 開業前の集中研修（２）家庭医ﾌﾟﾗｲﾏﾘ・ｹｱ研修の中での在宅医療研修（プライマリケア教育連絡協議会・在宅医療ＷＧ答申）

３ 在宅専門医の育成
在宅医療フェローシッププログラムの創設（在宅医学会）

全国に 地域ごとに特徴ある研修プログラムをつくる
１ 最終的な試験ですべてを評価することは困難であり、全国各地につくられた特徴あるプログラムの内容こそが在宅専門医育成の質、内容を保証するものであると結論された。
２ 専門医試験は、研修者の基本的な知識や態度を確認し、研修の成果物がたしかに研修者のものかを確認するために実施される。
３ 学会としては、在宅医療の教育にあたる在宅研修施設を全国に作っていくこと、指導医の育成に力を注ぐことが最も重要である。

在宅医学会専門医制度の概要

在宅研修施設での研修を始める条件

二次審査：専門医試験 （MCQ、ポートフォリオ面接）

申請条件

一次審査 ： 書類審査
症例報告

症例報告

ケース報告

ケース報告

ポートフォリオ作成

ポートフォリオ作成

宣言書

宣言書

１ 3ヶ月相当の緩和ケア研修を必要とする医師として5年以上の経験

在宅研修施設が年間看取り10例以上の施設ではこれを免除する。
緩和ケア病棟、緩和ケアチームでの研修（3か月連続or1回／週エ
レクティブで一年間）

在宅研修施設における研修プログラム（1年以上：4日／週）
指導医（専門医･他学会が認めた者）が常勤する施設

往診同行プログラム
3施設以上

プログラム

緩和ケア研修3ヶ月＊（＊年間10名以上の在宅看取りのある在宅研修施設での研修者は免除）

基礎学会の後期研修プログラム
あるいは認定医・専門医

開業・診療所勤務
病院在宅医療部門（専任） 往診同行

２ 卒後臨床研修を経験していない場合（平成15年以前）、少なくとも半年以上の内科研修を必要とする

5年以上の在5施設以上
宅医療の経験

（総合）内科半年以上（2010年～2020年）

中小病院の総合内科、あるいは老年内科での研修が望ましい

卒 後 臨 床 研 修

－

17

－

平原 佐斗司 氏「在宅医療普及のための教育」

在宅研修施設実践者（開業医等）コースを残す

１ 在宅研修施設については、24時間対応で訪問診療を行っている医療機関で、第４章に定める常勤の指導医*が所属する医療機関であること。

• 5年以上の在宅医療（訪問診療）の経験• 5年間にまたがり、在宅ケース60例• ポートフォリオ領域• 在宅の3領域（各3症例以上）を必須、看取りの経験を５例以上• 5年間に往診同行プログラムで、5施設の在宅医療を経験する* 専門医、幹事及び幹事経験者、5年以上の在宅経験と指導経験

２ 在宅研修施設は、常勤で１年間以上訪問診療の研修を受け入れることができる施設とする。
① 常勤とは、研修者が週4日以上勤務することをいう。
② 研修者の訪問診療を週4単位以上実施可能な施設とする。
（半日を1単位として計算する。）

３ 在宅研修施設は申請時に年間在宅患者総数、看取り数等を学会に報告する。
４ 研修期間中に他の研修施設での往診同行プログラムを必須とする。

老年医学領域

在宅研修施設でのプログラムのイメージ

在宅医療ポートフォリオ領域と項目案

栄養障害、摂食・嚥下障害、肺炎、排便・排尿障害、褥瘡、リハビリ、整形疾患、転倒･骨折、廃用症候群、認知症、歯科、感染A 医学的側面

難病、内科領域

1 老年医学

A １－①

必須項目＋１項目

神経難病（人工呼吸器） 、呼吸不全（ＨＯＴ）、
ﾘｳﾏﾁ膠原病、肝不全、腎不全（腎保護療法、
ＣＡＰＤ）、心不全など

緩和医療領域疼痛管理、呼吸困難、譫妄、全身倦怠感、皮膚、イレウス等化器症状、セデーション、
spiritual care、グリーフケア、非がん疾患

2 緩和医療学
必須項目＋１項目

栄養障害、摂食嚥下障害、A １－④

排泄（排尿・排便）

A １－⑤褥瘡とフットケア

A １－⑥

リハビリテーション（転倒・骨折、廃用症候群を含む）

A １－⑦

その他

A ２ー①

疼痛管理

A ２－②

他の症状管理（呼吸困難,倦怠感,食思不振、イレウス消化器症状

Ａ ２－③

非がん疾患のホスピス・緩和ケア

Ａ ２－④

フィードバック

専門医
申 請

フィードバック

3 内部障害・小児・障害者

患者登録

看取り

導入

ﾁｰﾑ
ｱﾌﾟﾛｰﾁケア会議実施意見書、指示書

ケース30
ポートフォリオ
10領域15項目

制度・社会
資源の理解
医療保険
介護保険
社会保障

慢性期 急性期 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ
管理
ﾛ ｰ ﾙ ﾓ ﾃ ﾞﾙ

宣言書

（導入、急性期、看取りなど）

開業支援

5 生物、心理、社会モデル

在宅医療ポートフォリオ領域と項目案
B 社会的側面

1 社会保障制度の理解

B １－①

医療保険制度

B １－②

介護保険制度

B １－③

コミュニケーションの分析

Ｂ ２－③

ナラティブ・ベースド・メディシン

Ｂ ２－④

その他

B ３－①

ケア会議の出席（医師としての役割）

B ３－②

多職種協同の実践（チーム作りの工夫など）

B ３－③

多職種との勉強会参加

B ３－④

多職種の理解／同行訪問等

B ３－⑤

困難ケース（チーム作りの上で問題がある場合）

Ｂ ３－⑥

その他

B ４－①

延命治療の選択Ｂ ４－②

終末期の意思決定の支援

Ｂ ４－③
5 在宅医療の質改善、地域づくり Ｂ ５－①

⇒

A ２－⑦

その他

A ３－①

神経難病

A ３ー②

呼吸不全、心不全、腎不全、膠原病
小児

A ３－④

障害者

Ａ ４－①

急性期のアセスメント

A ４－②

急性期の在宅での治療

Ａ ４－③

入院適応について

A ４－④

在宅医療の導入Ａ ４－⑤

臨死期の対応〔看取り）

A ４－⑥

その他

A ５－①

複雑な事例（困難事例）への対応

A ５－③

その他

在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク＊

日本ＰＣ学会

日本内科学会

その他

フェローシッププログラム

日本在宅医学会

日本家庭医療学会

在宅医療関係諸団体の代表協議会
研修協力

日本緩和医療学会

地域づくり

Ｂ ５－②

在宅医療質改善プロジェクト

Ｂ ５－③

経営

Ｂ ５－④

地域連携

Ｂ ５－⑤

病診連携へのアプローチ

基礎学会

日本ホスピス・緩和ケア協会

研修協力機関

－

18

－

プログラム
認定

日本在宅医療学会
研修協力

Ｂ ２ー②

・・
・
・・

4 臨床倫理・意思決定の支援

後期研修プログラム

・
・
・・
・

3 チームアプローチ

その他
在宅というコンテキストにおけるコミュニケーション技法

臨死期の対応〔看取り）在宅専門医研修の位置づけ

支援費、難病制度

Ｂ １－④
B ２－①

グリーフケア

Ａ ２－⑥

専門医制度 在宅医学会

2 患者中心の医療

スピリチュアルケア

Ａ ２－⑤

A ３－③

4 在宅医療の諸相

認知症

A １－②
A １－③

第 2 回「平成 20 年度在宅医療推進のための会」
1． ⽇ 時 ： 平成 20 年 7 ⽉ 18 ⽇（⾦）19：00〜21：00
2． 場 所 ： 東京都千代⽥区平河町 2-4-3 ホテル ルポール麹町 3 階「アメジスト」
3． 出 席 者 ： 猪⼝ 雄⼆、⼤島 伸⼀、⼤島 浩⼦、⼤⽵ 輝⾂、太⽥ 秀樹、⼤橋 英司、
岡本 浩⼆、⾓⽥ 直枝、川島 孝⼀郎、佐藤 智、島崎 謙治、鈴⽊ 央、
⽥城 孝雄、⼟橋 正彦、野⽥ 広、平原 佐⽃司、宮島 俊彦、和⽥ 忠志
4． 陪 席 ： ⾕岡（厚⽣労働省医政局総務課）
5． 事 務 局 ： 綾野 哲⽂、磯﨑 慶
6． テ ー マ ： 「在宅療養⽀援診療所連絡会の今後の活動」
7． 話題提供： ・太⽥ 秀樹「在宅療養⽀援診療所連絡会の今後の活動」（順不同・敬称略）

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太田 秀樹 氏「在宅療養支援診療所連絡会の今後の活動」

太田秀樹氏

話題提供「在宅療養支援診療所連絡会の今後の活動」

平成 19 年度に、国立長寿医療センターに、在宅医療推進会議が、在宅医療にゆかりある学術団体や職能団体の代表者、或いは有識者によって組織されました。この下部組織として 5 つの作業部会が構成され、アンケート等による調査・研究を踏まえ、討議の結果、在宅医療推進方策の一つとして、「全国在宅療養支援診療所連絡会」を設立することとなりました。作業部会にかかわった在宅医療を実践している医師らを中心に準備を行い、平成 20
年度からは国立長寿医療センター内に事務局機能をおいて活動をしています。
本連絡会は、在宅医療の普及および振興に努め、国民が在宅医療を享受し、望めば人生の最期まで安心して在宅で療養生活できるよう、これらを医療から支援できるシステムを構築し、質の高い在宅医療の実践のため、在宅療養支援診療所の機能を高めることに寄与します。そのために必要な在宅医療に関する調査研究、在宅療養支援診療所を運営する医師の育成や在宅医療に関わる相談、在宅医療の普及推進のために必要な以下の活動を行ないます。
(1) 在宅療養支援診療所に関する調査及び研究(将来的はそれに対する助成)活動(2) 在宅療養支援診療所に従事する医師の連携・交流活動(3) 在宅療養支援診療所における在宅医療を多職種協働でおこなうため他の職能団体との連携及び交流活動、および病院との円滑な連携システム構築に関する活動(4) 在宅療養支援診療所に関する情報提供活動(5) 在宅療養支援診療所における在宅医療を推進するために必要な相談活動(6) 在宅療養支援診療所における在宅医療を国民に紹介するための広報活動(7) 在宅療養支援診療所を運営するために必要な支援・援助・教育活動(8) 在宅療養支援診療所に関する学術集会・講演会の開催(9) その他本会の目的を達成するために必要な活動
在宅医療を実践している在宅療養支援診療所を全国規模で結ぶ連絡会として組織し、日本の在宅医療の普及・発展を図るために、互いに切磋琢磨しながら在宅医療体制の充実を目指す活動を行いたいと願っています。現在、世話人会議が組織され、活動しています。
今年度まではこの形態で活動を継続します。
今年度の活動としては世話人会議を開催して今後の活動方針を討論するとともに、いく
つかのイベントに参加しました。１１月２３日の「在宅医療推進フォーラム」では、岡田晋吾世話人、鈴木信行世話人、石垣泰則世話人、小西太世話人、二ノ坂保喜世話人、中野一司世話人がそれぞれの特色ある地域活動を報告しました。また、２００９年３月２０日には、日本医師会で『在宅医療をサポートする医師の研修カリキュラム』「在宅医療の具
体的な実践方法～多職種協働と家族、社会との連携～」を太田秀樹世話人、和田忠志が発表しました。

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太田 秀樹 氏「在宅療養支援診療所連絡会の今後の活動」

今年度かけて社団法人化の準備を進めて参りましたが、３月３１日現在、社団法人化を完了しております。来年度には、社団法人として活動を開始し、全国から会員を募集する予定です。これらの活動にご理解をいただき、在宅医療実践者のご参加とご支援を心からお願い申し上げます。
２００８年 7 月 18 日の太田秀樹氏発言要約を２００９年３月３１日加筆修正
全国在宅療養支援診療所連絡会

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太田秀樹・和田忠志

第 3 回「平成 20 年度在宅医療推進のための会」
1． ⽇ 時 ： 平成 20 年 9 ⽉ 19 ⽇（⾦）19：00〜21：00
2． 場 所 ： 東京都千代⽥区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F
東京ステーションコンファレンス 6 階 602A 会議室
3． 出 席 者 ： 蘆野 吉和、伊東 芳郎、猪⼝ 雄⼆、⼤島 浩⼦、⼤⽵ 輝⾂、太⽥ 秀樹、
⼤橋 英司、岡本 浩⼆、⼩野 太⼀、⿊岩 卓夫、桑原 直⾏、島崎 謙治、
鈴⽊ 央、⾼⽥ 實、⽥城 孝雄、⼟橋 正彦、野⽥ 広、平原 佐⽃司、
福井 ⼩紀⼦、藤原 朋⼦、宮島 俊彦、⼭之内 芳雄、和⽥ 忠志
4． 事 務 局 ： 綾野 哲⽂、中⼭ 純彦、磯﨑 慶
5． テ ー マ ： 「在宅医療を国⺠に周知するための⽅法」
6． 話題提供： ・⽥城 孝雄「在宅医療を国⺠に周知するための⽅法」
・⽥城 孝雄「市⺠公開講座（案）－⼈と向き合う地域医療を⽬指して－」・蘆野 吉和「アンケート調査」
・⾼⽥ 實「在宅医療を推進するための会」（順不同・敬称略）

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田城 孝雄 氏「在宅医療を国民に周知するための方法」

結論• 重層的・多面的• （需給側・提供側双方に、働きかけ（広報・教育し）ないと実効性は上がらない）• 大衆運動である。
• リテラシー教育が必要• 医学教育機関には、強い介入が必要• 行政、特に基礎自治体、郡市区医師会のレベルアップが必要• 病院は、地域一般病床の活用が重要• もうひとつの在宅、介護老人施設、特定施設とバランスよく。

在宅医療を国民に周知するための方法
田城孝雄

３３ 作業部会
作業部会

国民とは推進会議の下に、看取りまでを行える在宅医療を推進するための具体的な方策を策定するために、作業部会を設ける。
在宅医療推進会議• 専門家以外• 一般国民
• 患者
• 専門家
• 医師
• 病院勤務医• 大学教員• 医師会員（一般診療所）• 行政 （都道府県・基礎自治体）• 看護師• コメディカル

作業部会（１）在宅医療のグランドデザ
イン作成に関する部会
部会長：川島 孝一郎（仙台往診クリニック）○５年後、１０年後、２０３８年の在宅医療の 姿（医療体制の目標値）を作成する。
○目標達成までの優先順位と年ごとの達成 度を作成する。

（２）－１在宅医療の実践例に関する情報を収集・整理し、国民・医療関係者に示す
部会
部会長：蘆野 吉和（十和田市立中央病院）○在宅医療の推進のため、国民、
医療関係者に在宅で看取りを行っている在宅医療を知ってもらうことが必要であり、そのため、どのような情報を集めて、どのような形で提示するかを検討する。
（２）－２特に急性期医療と連携を検討する部会
部会長：田城 孝雄（順天堂大）○病院医療関係者（急性期担当医師等）と在宅医療の橋渡しのあり方を検討する。

（３）在宅療養支援診療所・訪問看護ステーション等の能力強化方策に関する部会
部会長：太田 秀樹（医療法人アスムス）○参考となる在宅医療施設の見学、研修（短期、例えば看取りに必要な医療とはとか）の実施を検討する。
○在宅医療関係機関相互間の相談（体制）のあり方を検討する。
○各種在宅医療のビジネスモ
デルを検討する。
・複数医師が勤務する在宅医療専門の診療所の場合・在宅医療を主とするが外来等も行う診療所の場合・外来等を主とするが在宅医療も行う診療所の場合・病院が在宅医療を行う場合（４）新たな在宅医等の人材養成に関する部会
部会長：和田 忠志（あおぞら診療所）○志ある在宅医の育成について
どのようにするか（研修場所、対象者をどのようにリクルートする
か等）について検討する。
○倫理的観点から、在宅医療実施に伴う問題点を検討する。

国立長寿医療センター

対象（ ％は、その中での働きかける割合）• 一般国民• 一般診療所・地区医師会• 行政（特に基礎自治体）• 施設• 病院医師• 教職医師（大学病院）• 医療崩壊を防ぐ、受診の仕方、医療機関の利用の仕方 教育の中で、

５０％
７５％
１００％
１００％
１００％
１５０％★

• 自宅・地域で過ごす終末期• 生活の中での療養• 人生は生活、生活の場での医療を教育 （車の両輪）（★ 重ね重ね働きかける意味）

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田城 孝雄 氏「在宅医療を国民に周知するための方法」

地域住民

市民運動

• 結局は、住民が身をもって対価を支払う。
（かいばら）• 民主国家であるので、最終責任は住民• 兵庫県丹波市 県立柏原病院 小児科• 良い例• 兵庫県丹波市 県立柏原病院 小児科• （舛添厚生労働大臣も訪問）⇒通常の一般的な市民運動と異なり、行政や病院に声高に要求や批判をするのではなく、自分たちの行動を変えることで、地域の医療を守るという運動• 現在は、介護に関するDVDを作成• 静岡県磐田市立総合病院• 時間外加算 初診4800円 （22時～翌6時）• 自ら出演者

リテラシーとは literacy

リテラシー（literacy)• 読み書き能力。識字能力。
• ある分野に関する知識、教養、能力。
• 「コンピュータリテラシー」「情報リテラシー」「メディアリテラシー」• 一般にリテラシー（literacy)といえば読み書きの出来ること（識字）で、literacy rate（識字率）と言った使用が一般的。
• 読み書きできること=文字を自由に扱えることから、転じて教養といった使われ方をされる。
• 例えば、情報、多文化、メディア、コミュニケー
ションについての知識があり、またそれを操ることの出来る能力。

実行計画

例 メディア・リテラシー• 医療の活用の仕方の広報・教育の一環として、
在宅医療という選択肢もあることを伝える。
• 救急医療、医療崩壊の市民講座に、在宅での過ごし方（終末期を含む）も一緒に広報する。
• 病院（急性期含む）・基礎自治体・郡市区医師会も当事者• どこで過ごすか、自分で考えるように（ジェネリックと同じ手法）• 例 徳山市民講座• メディア・リテラシー（英: media literacy）とは、情報メディアを主体的に読み解いて、必要な情報を引き出し、その真偽を見抜き、活用する能力のこと。「情報を評価・識別する能力」とも言える。ただし「情報を処理する能力」や「情報を発信する能力」をメディア・リテラシーと呼んでいる場合もある。なお、この項では主に、「情報を評価・識別する能力」という意味のメディア・リテラシーについて記述する。

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田城 孝雄 氏「在宅医療を国民に周知するための方法」

徳山市 市民公開講座
一人と向き合う地域医療を目指して• 地域を守り、育てる市民• 産婦人科救急医療の現状と問題点• コンビニ化した小児救急医療の現状と問題点• 救急医療体制における患者野動向について• 時間外一次救急診療の受診行動• 救急車適正利用について専門家に対する教育・広報

特別養護老人ホーム• 要介護高齢者のための生活施設• 介護老人福祉施設（介護保険法）• 特別養護老人ホーム（老人福祉法）• 入浴、排泄、食事等の介護、その他の日常生
活上の世話、機能訓練、健康管理および療養上の世話を行うことを目的とする施設。
• 施設数 ５、７１６• 定員数 399,352人• 入浴、排泄、食事等の介護⇒経管栄養 胃ろうはOK⇒浣腸はしない。摘便は行う。
• その他の日常生活上の世話• 機能訓練⇒インスリン注射• 健康管理⇒インスリン注射• 療養上の世話• 終末期

課題

施設・特別養護老人ホーム• 配置医師• 健康管理のみか• 医療を行うか？
• 医療に対する診療報酬は請求できるか？
• 訪問看護師の活用⇒モデル事業• 訪問看護ステーションとの協働による24時間体制• 背景• 老施協総研• 社会福祉法人に医療法人が併設（関係が強い）している特別養護老人ホームは、看取りに対する意識が高い。

⇒訪問看護の介護報酬は？ 請求できるか？
• 利用者・家族の負担増？
• 責任の所在は－25－

田城 孝雄 氏「在宅医療を国民に周知するための方法」

実行計画・課題

実行計画・目標

施設・特別養護老人ホーム ３

施設・特別養護老人ホーム• 配置医師（委託医師）とかかりつけ医（在宅療養支援医師）の関係調節• 配置医師⇒健康管理？
• 在宅療養支援診療所⇒（特養内における（急性期）医療？
• 在宅療養支援診療所が配置医師となる。
• 特別養護老人ホームに在宅医療医が入る？
• 特別養護老人ホームに訪問看護が入る？

• 看取りの浸透（意識・手法・技術）• 特別養護老人ホーム管理者・職員の意識改革• 終の棲家として、特別養護老人ホームで看取られることを希望する人（家族）が優先的に入所できる。

制度の整理・改正

行政・地区（郡市区）医師会

行政• 医師会主導の取り組み• 地域脳卒中地域連携協議会• 在宅医療推進協議会• スパースター型から、その他大勢型• 底上げ• コントロールされた「その他大勢型」• 在宅医療を密室化しない• 保健所• 医療機能情報提供制度

地区医師会主導医療連携モデルの例

地域における医療連携検討会
・脳卒中の中核病院
・回復期リハ病院
・地区医師会
・介護老人保健施設
・保健所等行政 など

委託
中核病院等に事務局を委託• 尾道市医師会• 市川市医師会• 長崎市医師会

医師会等

事

県

（一部）

務
局

・医療機関相互の役割
分担の明確化・都民、医療関係者への普及啓発
・「予防」から｢医療」へのスムーズな引継ぎ
他（先駆者 意外と広まらない）⇒インフォーマルネットワークからフォーマルネットワークへ
保
保
健
健
所
所
・・
行
行
政
政

• 横須賀市医師会• 板橋区医師会• 世田谷区医師会• 新宿区医師会
などなど

中核的病
院

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市医師会・４病院連携協議会
在宅医療基盤整備事業
医療連携協議会 相談センター
医師会立夜間在宅医療診療所

田城 孝雄 氏「在宅医療を国民に周知するための方法」

長寿医療の先進地を目指す地域在宅医療ネットワーク構築事業（愛知県大府市・東浦町地域）

平成２０年度 地方の元気再生事業
提案書（様式４）－国立長寿医療センターを中核にした地域活性化委員会－
課題

提案の背景

実行計画

47－06
独居率が高い高齢者に対する在宅医療
・在宅医療受療者と医療機関とを容易に結ぶコミュニケーション手段に加え、医療以外の食品等の生活必需品のデリバリー等、療養生活を支える社会基盤の構築が重要。
・受療者の社会との疎外感や不安感を取り除くため、受療者や家族の心身の労苦をケアする直接的支援と、彼らの社会参加を支援する間接的支援など、社会的弱者を見守る地域社会の連携が重要。

地域のポテンシャル（大府市・東浦町）

地域連携
による
基盤整備

国立長寿医療センター
老化・老年病の最先端研究・臨床機関

行政・地区（郡市区）医師会

多様な医療・福祉・健康関連機関の集積目指すべき地方再生の全体◆地方の元気再生事業◆○取組のねらい・国立長寿医療センターで治療を受け回復期にある患者向けに在宅医療の実証実験を実施、地域協同支援体制を構築する
・在宅患者と家族向けに生活支援、社会参加支援サービスを提供、地域住民のQOLを向上させるまちづくりモデルを提案する○主な取組
取組① 在宅患者支援体制の構築プログラム(1) 取組内容
・実証試験１ 在宅医療支援実証試験① （医師と在宅患者をつなぐコミュニケーション基盤の構築）
地域の高齢者の生活習慣や病状などの基本事項について、医師などが医療機関にいながらにして把握（顔を見ながら）することができるコミュ
ニケーションのため、在宅医療受療者に対するテレビ電話機能付き携帯電話等によるコミュニケーション方法の実証試験と諸課題の把握を行う。
（コミュニケーション・ツールを新たに構築するのではなく、既存の社会基盤を活用したシンプルな仕組みを目指す ）・実証試験２ 在宅医療支援実証試験② （独居高齢者の生活を支援するデリバリー体制の構築）
独居率が高い高齢者の療養生活を支えるための、薬剤、食品等の生活必需品のデリバリー体制構築に向けた実証試験を、スーパー・商店等の協力を得て実施し、諸課題の把握を行う。
・実証試験３ 生活支援実証試験 （在宅患者・家族を支援する地域協働の仕組み作り）
在宅医療に関する講習会を実施し、在宅医療の基本事項を身につけた者を認定し「在宅医療メイツ」として育成・認定すると共に、在宅医療受療者の自宅を訪問しボランティア的に話し相手や、自宅や庭の補修・整備を行う者のデータベースを構築し、受療者との調整等を実施する。

◆実施スケジュール◆
H20年8月

H20年8月～
H20年9月

H20年10月～
H20年2月(2) 見込まれる効果・目標等
・在宅患者のための地域協働支援体制（在宅医療サポート）の構築、将来の本格的実施に備えた課題等の洗い出し

H21年4月
取組② 在宅患者、患者家族等に対する地域社会参加支援プログラム
・在宅患者、患者家族の社会参加促進のため、地域の人々の交流活動の機会と場を創出し、地域活動に参加することによる意欲の高揚、世代を超える知恵の伝承が期待でき、持続的な地域づくりの推進を狙う。

◆Ｈ２１年度以降の展開◆

H21年7月～
H21年10月

・２０年度で抽出した課題をもとに、長寿医療センターを中心として実証試験の範囲・件数を拡大、様々な症状・病態毎に試験を行う。
・関係施設の一部を長期に確保し、本プロジェクトの作業・交流拠点を強化して、持続的な活動を展開する。

◆地方再生の目標像◆

H22年以
降

プログラム運営委員会設置• 郡市区レベルに、地域（市区）在宅医療推進協
議会を設ける。
• 地域（市区）在宅医療推進協議会に、在宅療養支援診療所の代表が入る。

プログラム実施に向けた実証試験対象・講師等の選定、カリキュラムの策定

在宅患者支援体制の構築
プログラム
・在宅医療支援実証試験
・生活支援実証試験
地域社会参加支援
プログラム
・地域文化交流カフェ
・野外学習プログラム

実証実験の改善・拡充• 郡市区在宅療養支援診療所連絡協議会

地域医療との連携強化
多世代参加の促進• 全国在宅療養支援診療所連絡協議会市区支部

在宅患者支援プログ
ラムの本格的展開と「長寿モデル地域」の発信

在宅医療の実施とそれを支援する地域社会の構築を通じて、高齢者が長生きを喜べる社会の先進地としてのモデルを提示する

病院医師へのアプローチ

地方型・都市型• 実行計画• 解説本• 病院医と在宅医療医の交流• 在宅医療医が病院に入り込む• 在宅復帰支援回診• 遠藤英俊先生が、佐久総合病院で聞いた話
し• スーパースター型都市型• 地方型

病院への対策 実行計画

救急・急性期医療

１．病院職員のための在宅医療ガイドブック• 医療機能評価機構推薦本を目指す
２．在宅復帰支援回診• 病院医と在宅医療医の交流（垣根を無くす）• 在宅医療医が病院に入り込む
３．東京都病院協会との連携（例えば東京とでは）∵大規模急性期病院は在宅患者の入院を引き受け難い• 地域支援（中小）病院の活用• 地域一般病床の活用⇒全日病（全日本病院協会 ）との協調・連携の必要性∵大規模急性期病院は在宅患者の入院を引き受け難い• 地域支援（中小）病院の活用• 地域一般病床の活用⇒全日病（全日本病院協会 ）との協調・連携の必要性－• 高度（専門）救急・急性期医療⇒特定機能病院・地域中核病院• 一般救急・急性期医療 ⇒ 地域一般病床27－

田城 孝雄 氏「在宅医療を国民に周知するための方法」

地域ニーズを踏まえた機能分化
急性期病床における地域医療連携の強化

医療提供体制の改革の基本的方向（中間まとめ）
平成１４年８月２９日○紹介率・逆紹介率の向上○適切な退院計画・退院調整の実施
・適切な退院後の療養生活の確保
・多様な社会サービスの利用
・良質なケアの継続

医療制度改革推進本部（本部長：厚生労働大臣）
医療提供体制の改革に関する検討チーム（主査：厚生労働省医政局長）

地域ニーズを踏まえた機能分化
在宅支援機能の強化（入院中心の医療からの転換）

大学への対策 実行計画
１．医学部長病院長会議• 黒岩先生・川島先生講演• 「終わりよければすねてよし」上映
２．試験問題に出題する• 医師国家試験 （実行済 あまり効果なし）• CBT
３．配属在宅医療指導教官（教員） （教授会外）• 補助金とバーター○患者のＱＯＬを重視した医療・介護・福祉
サービスの総合的な提供○入院中心でなく、在宅を中心○肺炎や骨折、急性増悪などの入院ニーズ
への対応○訪問診療、訪問看護、維持期リハなど、在宅生活を支援（訪問看護ステーション
等）

大学へのアプローチ

大学へのアプローチ• 実行計画• 医学部長病院長会議• 国立大学病院長会議• 背景• コア・カリキュラムに地域医療・在宅医療• しかし在宅医療では、• 在宅酸素医療について説明できる• 大島先生・川島先生が、講義する• How• 文部科学省高等教育局医学教育課長は、医学部長病院長会議を招集する（？）• 現在の医学教育課長は、厚生労働省から• など、不十分－28－

田城 孝雄 氏「在宅医療を国民に周知するための方法」

大学へのアプローチ• 実行計画• 教育せざるを得ないように• 医師国家試験・CBT（全国共用試験）に、在宅医療の問題を出題する。
• CBTの解説書・傾向と対策が出版され、学生・指導者が購入し、読む。⇒広報・宣伝効果• 教えることは学ぶこと。大学の教員も学ぶ。
⇒即効性が高い。（１～２年）

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田城 孝雄 氏「市民公開講座（案）開人と向き合う地域医療を目指して開」

第１５回

グループ診療研究会大会・学術集会プログラム

テーマ
日時
場所

地域医療を支えるグループ診療

１０月２５日（土曜日） １３：００～１７：３０
ルークホール 四谷 持田製薬本社

大会長

挨拶

田城孝雄

１３：００～１３：０５

１．特別講演グループ診療のビジネスモデル
東京ミッドタウンクリニック
東京ミッドタウンクリニック 理事長
特別発言
経済産業省

北海道経済産業局

１３：０５～１３：５０
田口淳一

先生

１３：５０～１４：０５
総務課長
實國慎一 先生

２．基調講演
地域医療を支えるグループ診療北海道大学大学院 医療システム学

１４：０５～１４：５０

３．シンポジウム
地域医療を支えるグループ診療

１５：００～１７：３０

前沢政次

シンポジスト
医療法人財団 夕張希望の杜 事務局長
用賀アーバンクリニック・メディヴァ
いらはら診療所
東京ふれあい医療生協・梶原診療所
医療法人社団三育会 新宿ヒロクリニック

４．懇親会

先生

佐藤友規 先生
大石佳能子 先生
苛原 実 先生
平原佐斗司 先生
関口聡子 先生

１８：００～２０：００

－

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－

蘆野 吉和 氏「アンケート調査」

第１回 アンケート調査
複数回答可能な質問以外は，いずれか 1 つの□をチェック（ ☑ ）してください。

Ⅰ．貴薬局の基本情報についてお尋ねします。
名称
所在地１）保険調剤を受けている医療施設の規模（複数回答可能）☐診療所（有床診療所含む）（１）☐200 床未満の病院（２）☐200～300 床未満の病院（３）☐300～500 床未満の病院（４）☐500 床以上の病院（６）☐大学病院（７）２）抗がん剤の保険調剤をおこなっていますか☐日常的におこなっている（１）☐おこなったことがある（２） ☐全くおこなっていない（３）３）医療用麻薬の保険調剤をおこなっていますか☐日常的におこなっている（１）☐おこなったことがある（２） ☐全くおこなっていない（３）４）訪問薬剤指導をおこなっていますか☐日常的におこなっている（１）☐おこなったことがある（２） ☐全くおこなっていない（３）５）がん治療について相談されたことはありますか☐よくある（１）☐時々ある（２）☐まったくない（３）６）在宅ケアについて相談されたことはありますか☐よくある（１）☐時々ある（２）☐まったくない（３）Ⅱ．回答いただく方について
１）年齢☐20 歳代（１）☐30 歳代（２）☐40 歳代（３）☐50 歳代（４）２）性別☐男性（１）☐女性（２）－

31－☐60 歳以上（５）蘆野 吉和 氏「アンケート調査」

Ⅲ．あなた自身の看取りの経験についてお尋ねします。
１）近親者（家族、親族あるいは友人など）の看取りに参加したことがありますか？
☐ある（１）☐ない（２）

２）近親者を自宅で看取った経験がありますか？
☐ある（１）☐ない（２）

３）がんを患った近親者を自宅で看取った経験がありますか？
☐ある（１）☐ない（２）

Ⅲ．看取りを伴う在宅医療についてお尋ねします。
１）あなたのご家族が高齢あるいはがん以外の治る見込みのない病気で死期が迫っている場合、最期はどこで迎えさせたいと思いますか。
☐病院（１）☐ホスピス・緩和ケア病棟（２）☐介護施設（３）☐自宅（４）☐介護付き高齢者賃貸住宅（５）☐わからない（６）

☐その他（

）
（７）

２）あなたのご家族が治る見込みのないがんであり、しかし痛みを伴わない場合、最期はどこで迎えさせたいと思いますか。
☐病院（１）☐ホスピス・緩和ケア病棟（２）☐介護施設（３）☐自宅（４）☐介護付き高齢者賃貸住宅（５）☐わからない（６）

☐その他（

）
（７）

３）ご自身が高齢あるいはがん以外の治る見込みのない病気で死期が迫っている場合、最期はどこで迎えたいですか。
☐病院（１）☐ホスピス・緩和ケア病棟（２）☐介護施設（３）☐自宅（４）☐介護付き高齢者賃貸住宅（５）☐わからない（６）

☐その他（

）
（７）

４）ご自身が治る見込みのないがんであり、しかし痛みを伴わない場合、最期はどこで迎えたいですか。
☐病院（１）☐ホスピス・緩和ケア病棟（２）☐介護施設（３）☐自宅（４）☐介護付き高齢者賃貸住宅（５）☐わからない（６）

☐その他（

）
（７）

－

32

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蘆野 吉和 氏「アンケート調査」

５）自宅で最期まで療養できるとお考えになりますか。
☐最期まで自宅で過ごせると思う（１）☐自宅での療養は可能だが，看取りまで行うことは困難である（２）☐自宅での療養は困難である（３）☐わからない（４）６）設問５）で「困難である」あるいは「わからない」とお答えになった方は，その具体的理由についてお答え下さい（複数回答可能）。
☐訪問してくれる医師がいない（１）☐24 時間の支援体制（電話相談も含め）が不十分である（２）☐痛みなどの苦痛が自宅で緩和できるか心配である（３）☐介護してくれる家族がいない（４）☐介護してくれる家族に負担がかかる（５）☐緊急時の対応に不安がある（６）☐居住環境が整っていない（７）☐経済的な不安がある（８）☐その他（９）（

）

－

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蘆野 吉和 氏「アンケート調査」

第２回 アンケート調査同封された小冊子「あなたの家に帰ろう」をお読みになったうえで，以下の質問にお答え下さい。
なお、複数回答可能な質問以外は，いずれか 1 つの□をチェック（ ☑ ）してください。

貴薬局名称
住所 〒
Ⅰ．冊子の効果についてお尋ねします。
１）「あなたの家に帰ろう」を読んで、在宅ケアについての認識が変わりましたか。
☐かなり変わった（１）☐少し変わった（２）☐ほとんど変わらない（３）２）
「あなたの家に帰ろう」を読んで、自宅での看取りについての不安が解消されましたか。
☐かなり解消された（１）☐少し解消された（２）☐ほとんど解消されない（３）Ⅱ．看取りを伴う在宅医療についてお尋ねします。以下の質問は第 1 回アンケートですでにご回答いただいていますが、再度お答え下さい。
１）あなたのご家族が高齢あるいはがん以外の治る見込みのない病気で死期が迫っている場合、最期はどこで迎えさせたいと思いますか。
☐病院（１）☐ホスピス・緩和ケア病棟（２）☐介護施設（３）☐自宅（４）☐介護付き高齢者賃貸住宅（５）☐わからない（６）

☐その他（

）
（７）

２）あなたのご家族が治る見込みのないがんであり、しかし痛みを伴わない場合、最期はどこで迎えさせたいと思いますか。
☐病院（１）☐ホスピス・緩和ケア病棟（２）☐介護施設（３）☐自宅（４）☐介護付き高齢者賃貸住宅（５）☐わからない（６）

☐その他（

）
（７）

３）ご自身が高齢あるいはがん以外の治る見込みのない病気で死期が迫っている場合、最期はどこで迎えたいですか。
☐病院（１）☐ホスピス・緩和ケア病棟（２）☐介護施設（３）☐自宅（４）☐介護付き高齢者賃貸住宅（５）☐わからない（６）

☐その他（

）
（７）

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34

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蘆野 吉和 氏「アンケート調査」

４）ご自身が治る見込みのないがんであり、しかし痛みを伴わない場合、最期はどこで迎えたいですか。
☐病院（１）☐ホスピス・緩和ケア病棟（２）☐介護施設（３）☐自宅（４）☐介護付き高齢者賃貸住宅（５）☐わからない（６）

☐その他（

）
（７）

５）自宅で最期まで療養できるとお考えになりますか。
☐最期まで自宅で過ごせると思う（１）☐自宅での療養は可能だが，看取りまで行うことは困難である（２）☐自宅での療養は困難である（３）☐わからない（４）Ⅲ．あなたの保険薬局で小冊子「あなたの家に帰ろう」を希望者に配布することを前提に、以下の質問にお答え下さい。
１）内容は一般の人にわかりやすいと思われますか。
☐かなりわかりやすい（１） ☐ややわかりやすい（２）☐ややわかりにくい（３）☐かなりわかりにくい（４）２）内容は一般の人に読みやすいものと思われますか。
☐かなり読みやすい（１）☐やや読みやすい（２）☐やや読みにくい（３）☐かなり読みにくい（４）３）文字の大きさはどうですか。
☐丁度よい（１）☐もっと大きい方がよい（２）☐もっと小さい方がよい（３）４）冊子の大きさはどうですか☐丁度よい（１）☐もっと大きい方がよい（２）－35☐もっと小さい方がよい（３）－蘆野 吉和 氏「アンケート調査」

５）冊子の内容に関する質問です。この冊子は下記の 13 項目から構成されています。1～13 の項
目の中で、役に立つと思われる項目、不要であると思われる項目、わかりにくい項目を挙げて下さい（該当する項目であればいくつでも○をつけてかまいません）
。
項目

テーマ

役に立つ

①

家にかえりたい。かえしたい②

家に帰りたいと思ったら③

利用できるサービスと探し方④

とっても大事な医療制度とお金のはなし⑤

ただいま。おかえりなさい

⑥

あなたへ

⑦

あなたの大事な人たち

⑧

どうしよう

⑨

ちょっとしたアイディア⑩

それぞれの場面

⑪

旅たち

⑫

悲しみ

⑬

家でもだいじょうぶ不要と思われる わかりにくい

Ⅳ．もし新しい小冊子ができた場合には、配布を希望しますか☐希望する（１） ☐希望しない（２）お配りした冊子について，ご意見・ご感想があれば自由にご記入下さい。

以上です。ご協力ありがとうございました。

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蘆野 吉和 氏「アンケート調査」

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蘆野 吉和 氏「アンケート調査」

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蘆野 吉和 氏「アンケート調査」【アンケート調査結果】
アンケート回収率は第１回目が 59.9％（2395／4000）、第２回目が 54.4％（1303／2395）であった。
回答薬局の保険調剤依頼先は診療所 84.3％、大学病院 45.5％、200 床未満の病院 43.8％、200 床から 300 床の病院 31.7％、300 床から 500 床の病院 26.8％、500 床以上の病院 26.2％であった。これらの薬局のうち、実際に日常的に抗がん剤を調剤している薬局は 42.7％と半数で、調剤の経験がある薬局が 42.2％、調剤経験の無い薬局は 15.0％と少なく、大多数ががん患者との接点を有する薬局であると予測される。また、医療用麻薬調剤については、日常的に調剤している薬局は 23.4％、経験のある薬局は 33.6％であり、残りの約半数（43.0％）の
薬局は調剤の経験が無かった。したがって、回答のあった薬局の約半数は終末期がん患者との接点があるものと予測される。
訪問薬剤指導については、行っている薬局はまだ少なく、日常的に行っているのは 11.8％、経験があるのは18.2％であった。
がん治療相談を時々持ちかけられる薬局は約半数 57.4％で、在宅ケアの相談も約半数（42.5％）で時々持ちかけられると回答している。
回答者の年齢は 20 歳代 6.3％、30 歳代 23.5％、40 歳代 26.4％、50 歳代 28.0％、60 歳以上 15.8%であり、性別では男性 50.4%、女性 49.6%であった。
回答者の看取り経験については、約半数 53.7％がもっており、自宅での看取り経験は 23.4％で、がん疾患に限定すると 9.8％との回答であった。
第１回目のアンケートは小冊子「あなたの家にかえろう」を読む前の在宅医療に対する意識あるいは印象を調査する目的で行った。
終末期の療養場所についての質問では、がん以外の疾患で自宅と回答した人は、家族の場合では 44.3％、自分の場合では 40.5％と半数以下であったが、がん疾患においては自宅と回答した人は、家族の場合では63.7％、自分の場合では 52.7％といずれも 10％以上多い回答が得られた。
看取りについての質問では、最期まで自宅でと希望する人は 12.5％で、療養は自宅がよいが自宅での看取りは希望しない人は 35.4％であった。自宅での看取りを希望しない理由は、介護家族に負担がかかる 63.2％、緊急時対応に不安 39.7％、疼痛管理が心配 37.8％、24 時間体制が不十分 34.0％、居住環境 20.1％、訪問医師
いない 13.8％、経済的不安 13.6％、介護家族がいない 13.0％、その他 4.7％であった。
第２回目のアンケートは小冊子「あなたの家にかえろう」を読んだあとの在宅医療に対する意識あるいは印象の変化について調査した。
在宅医療に対する意識が変わったとの回答は 11.9％、少し変わったとの回答は 67.3％、変わらないとの回答
20.8％をはるかに上回っていた。看取りの不安に対しては、不安が解消されたとの回答は 8.7％、少し解消されたとの回答は 71.8％と、解消されないとの回答 19.5％を同様に上回っていた。
終末期における療養場所は、がん以外の疾患で自宅と回答した人は、家族の場合では 60.4％と 1 回目より20％増加、自分の場合では 51.3%と 10.8％と増加、がん疾患においては自宅と回答した人は、家族の場合では72.4％と 8.7％増加、自分の場合では 59,7％と 7.0％と増加した。
看取りについての質問では、最期まで自宅でと希望する人は 28.0％と 15.5％増加、療養は自宅がよいが自宅での看取りは希望しない人は 36.8％と 1.4％増加し、その分、療養場所も看取りも自宅を希望しない人は 29.8％から 13.9％へと減少した。
今回配布した小冊子の印象については、分かり易さについては、「かなりわかりやすい」「ややわかりやすい」
が 90.1％、「ややわかりにくい」「かなりわかりにくい」が 9.9％、読み易さについては「かなり読み易い」「やや読み易い」が 88.7％、「やや読みにくい」「かなり読みにくい」が 11.3％であった。文字の大きさには丁度よいが 24.9％、もっと大きいほうがよいが 25.1％、もっと小さいほうがよいが 0％、冊子の大きさは著度よいが 87.6％、もっと大きくが 11.3%、もっと小さくが 1.1％との回答が得られた。
この小冊子の配布を希望する薬局は 70.7％、希望しない薬局は 29.3％であった。

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高田 實 氏「在宅医療を推進するための会」

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高田 實 氏「在宅医療を推進するための会」

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高田 實 氏「在宅医療を推進するための会」

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高田 實 氏「在宅医療を推進するための会」

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第 4 回「平成 20 年度在宅医療推進のための会」
1． ⽇ 時 ： 平成 20 年 10 ⽉ 17 ⽇（⾦）19：00〜21：00
2． 場 所 ： 東京都千代⽥区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F
東京ステーションコンファレンス 6 階 602A 会議室
3． 出 席 者 ： 蘆野 吉和、⽯垣 泰則、猪⼝ 雄⼆、⼤島 浩⼦、太⽥ 秀樹、⼤橋 英司、
岡本 浩⼆、⿊岩 卓夫、桑原 直⾏、⽥城 孝雄、⽥中 滋、⼟橋 正彦、野⽥ 広、平原 佐⽃司、福井 ⼩紀⼦、⼭之内 芳雄、和⽥ 忠志
4． 事 務 局 ： 綾野 哲⽂、中⼭ 純彦、磯﨑 慶
5． テ ー マ ： 「在宅医教育」
6． 話題提供： ・平原 佐⽃司「教育プレゼンテーション」
・⿊岩 卓夫「医師はいかにして在宅医になるか」（順不同・敬称略）

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平原 佐斗司 氏「教育プレゼンテーション」

在宅医療教育
1.
2.

3.
4.

5.



6.

何故在宅の教育システムを作る必要があるのか？

何故在宅の教育システムを作る必要があるのか？（WHY）
伝えるべき内容は？（WHAT)
 在宅医療とは何か？
 在宅医に必要なコンピテンシーは何か？
教育の対象は？（WHOM)
 重層的在宅医療教育
教育の方法は？（HOW) プログラムこそいのち！
 目標ー方略ー評価
 指導者ー学習者ー内容ー環境
 ポートフォリオ基盤型学習
在宅医療フェローシップと専門医制度
制度の整合性・・・フェローシップとしての制度設計

在宅医の教育をだれが行うべきか？（WHO）
 学会がやるのか？ 他の任意団体か？
 国が関与すべきことか？

在宅医育成は緊急の課題

年代別年間死亡者数の推移
180万人

100万人

166万
165万
160万
153万
143万
131万
119万
108万人

80万人

132620人→381563人（2.88倍）

160万人
140万人
120万人

60万人

75歳以上

40万人

64-74歳

20万人
0

病 院
(専門医）

地域（診療所）開 業

2025年に25％在宅
25％施設、50％病院

偶

然！

在 宅 医

在宅医育成のプログラム

15-64歳
0-14歳

後期研修プログラム

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

卒後臨床研修2005年までは「人口動態統計」、2010年以降は「日本の将来推計人口」による

学部教育

何故今在宅医の教育システムを作らなければならないか？
１ 要介護高齢者に対する総合的な医療や終末期を生きる

伝えるべき内容

患者と家族に対する適切な在宅緩和ケアなど質の高い在宅医療が日本のあらゆる地域で提供されることが我国の地域医療の最重要課題。
⇒今までのように偶然に依拠するのではなく、質の高い在宅医をコンスタントに一定の量、育成するシステム（あるいは制度）が必要である。

在宅医療とは何か？
在宅医に必要なコンピテンシーは何か？

２ 今後在宅医療を目指す若い医師に在宅医になる道筋を示すことができる。

国民が、日本のどの地域に住んでいても、権利として、標準的な在宅医療を受けることができる

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1

平原 佐斗司 氏「教育プレゼンテーション」

在宅医療の概念の変遷

在宅医療の夜明け 学会・研究会の動き• 平成元年（1989年） ゴールドプラン• 平成3年（1991年） 訪問看護制度（訪問看護ステーション）• 平成４年（1992年） 医療法の改正（在宅を医療の場として明記）• 平成４年（1992年） がん治療研究会•（後に「在宅医療研究会⇒学会」）• 平成６年（1994年） 在宅医療を推進する医師の会（日本在宅医学会の前身）• 平成7年（1995年） 在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク発足• 平成8年（1996年） 日本在宅ケア学会• 平成11年（1999年） 日本在宅医学会• 平成12年（2000年） 介護保険制度開始• 平成17年（2005年） 第一回「在宅医療フォーラム」（4団体共同声明）

医療政策的観点から

在宅医療＝非病院という意味
当初

昭和56年（1981年） 在宅自己注射指導管理料
昭和59年（1984年） 在宅自己腹膜灌流指導管理料
昭和60年（1985年） 在宅酸素指導管理料
在宅中心静脈栄養法指導管理料

在宅医療＝自宅での療養を支えるシステム
昭和63
昭和
63年（
年（1988
1988年）
年） 在宅訪問看護指導料＆在宅患者訪問診療料「在宅医療推進する医師の会」設立当時

平成元年（1989
平成元年（
1989年）
年） ゴールドプラン

そして平成33 年（
平成年（1991
1991年）
年）

訪問看護制度

平成４年（1992
平成４年（
1992年）年）

医療法の改正 （在宅を医療の場として明記）（訪問看護ステーション）

平成66 年（
平成年（1994
1994年）
年）

在宅末期医療総合診療料

寝たきり老人総合診療料
平成88 年（
平成年（1996
1996年）
年） 24
24時間連携加算
時間連携加算平成12年（平成12年（20002000年）
年） 介護保険制度

在宅医学会、ネットワーク、ＰＣ学会
ホスピス在宅ケア研究会

在宅医療とは何かの定義がない！

在宅医療の定義

在宅医療推進のための会でのアンケート（2005年12月、在宅医13名、病院医3名）

対 象

疾

患

診 療 医療の主たる形態 目的• 在宅医療は高齢者中心の医療か？
– 全員反対。すべての年代を対象とすべき

居宅で行 ＣＡＰＤ、ＣＰＡ 各専門科別疾患 診療形態 個別疾患の管理
う 医 療 行 Ｐ、 在宅 酸素 （腎不全、ＯＳＡＳ、 を 問 わ ない
為 （ 非病院） 療 法 、 イ ン ス 慢性呼吸不全、
リン自己注射

通院可能な
広義の在宅医療 在宅対象者– ほとんど賛成

糖尿病等）

3大老年病（脳血管障害、整形疾患、痴呆症）が78割を占める

外来診療

疾患による
３大老年病が5-6
狭義の在宅医療 ADL障害が顕 割、末期がん1-2

訪問診療（visiting
service）（要介護高齢者等）• 看取りを意識することが必要か？

著で、通院困 割(新規患者の4
難な患者＝あ 割）、各専門科別
らゆる疾患の 疾患の終末期2割
end of life
stage。

• 対象は通院困難な患者だけではない

Spiritual wellbeing,QOLの維持・向上
生活の継続
疾患の悪化予防– 賛成５、反対７• 在宅医療は訪問サービスをさす– 反対５、賛成３

Spiritual well being,
QOL の 維 持 ・ 向上、その人らしさ、自己決定、
こころの満足と安らぎ、
苦痛緩和、安らかな最期• 在宅医療はプライマリケアの一分野である– 賛成１０、反対３、保留２• 在宅医には特別なスキルがある– 賛成９、反対５

在宅医療とは何か？

家庭医療・プライマリケア（家庭医/PC医）

・ 「様々な疾患や老化による心身の障害のために、通院が困難なほど高度なADL障害を来たした患者やあらゆる疾患のend of life stageの患者に対して、医師が居宅に赴く（訪問診療を行う）ことによって提供される医療サー
ビス（visiting service）」

専門医
（臓器別）

地域医療（生活の場での医療）

広義の在宅医療（在宅医）• 在宅医療とは（障害や治癒が期待できない疾患など）どんな状態でも、地域で安心して生きていける、生活できることを保障する医療システムである」

ケアの必要な人と家族を支える医療
狭義の在宅医療（在宅医/訪問診療医）

在宅医療推進のための会実践編(2006年度）より↓• 訪問診療や外来という診療形態にかかわらず、「地域においてケアの必要な方とご家族を地域で支援する医療活動」を広く在宅医療ととらえる。

ADLの障害のため通院が困難で、訪問診療が必要な
人への医療

－

58

教
育
の
範
囲

－
2

平原 佐斗司 氏「教育プレゼンテーション」

在宅医療のコモンディジーズ
梶原診療所・訪問診療対象者の基礎疾患（梶原診療所 2006年）

釣り方
在宅医学：ケアの必要な方と家族を支援するために必要な知識・技術（家庭医療学：地域に暮らす全ての人（性、年齢、状態）への一次的な医療を行う知識・技術）

湖・海・川＝地域（地域医療）• 女性– 整形疾患
23.5％
– 認知症
16.8％
– 末期がん14.6％– 脳血管障害 14.6％

在宅医療

釣り人
（在宅医）

外来の要介護高齢者• 男性– 末期がん30.4％– 脳血管障害 26.6％– 呼吸器疾患 15.2％

ケアの必要な方と家族を支援する医療（梶原診療所、H医師意見書作成）（2000年〜2001年）

• 認知症
35.9％
• 脳血管障害 23.1％• 整形疾患21.8％• 呼吸器疾患 6.4％

在宅医学は総合的・応用的学問

在宅医療の対象
在宅医療は高度の障害をもつ患者、あらゆる疾患の終末期の患者が対象⇒外来をベースにしたcommon diseaseとは違った疾患や臨床課題を取り扱う

小児
精神１ 老年医学 ： 栄養障害、摂食、嚥下肺炎、 排便障害、排尿障害、褥瘡、認知症、リハビリ、整形疾患、転倒･骨折、廃用症候群、歯科、感染・・

２ 緩和医療：末期がんの緩和ケア（疼痛管理、呼吸困難、譫妄、セデーション、全身倦怠感、皮膚、イレウスや嘔気の消化器症状、）spiritual care、グリーフケア、
非がん疾患の緩和ケア
３ 難病や各科専門医領域の疾患の終末期

老年医学

内科
（呼吸、神経、消化器、循環器、感染、膠原病・・・）

緩和医療学
腫瘍内科

神経難病（人工呼吸器） 、呼吸不全（在宅酸素療法）、ﾘｳﾏﾁ膠原病
肝不全、腎不全（腎保護療法、ＣＡＰＤ）、心不全

整形外科

４ 小児障害者や小児がん（５％）
５ 精
神

リハビリ

家庭医療
外科 婦人科 耳鼻

泌尿器
眼科

皮膚

在宅医療に必要なコンピテンシー
教育の対象は？

生活

生

家族の
生活

環境

人

家族の
価値観

関係性
魂
患者の
価値観

• 導入期
– 臨床課題（慢性期）

• 安定期

家族ケア

外来とは異なる
アセスメント技法（医療面接・・・）
ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ– 臨床課題（急性期）

• 急性期

臨床倫理
意志決定

ﾁｰﾑｱﾌﾟﾛｰﾁ

• 内科・老年医学・緩和医療学

• 看取り

地域づくり

• ﾎｽﾋﾟｽ・緩和ｹｱ

重層的在宅医療教育

制度・社会
資源の理解

•在宅特有のｱﾌﾟﾛｰﾁ法(治療、リハビリ、ケア）

－

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3

平原 佐斗司 氏「教育プレゼンテーション」

家庭医療学会後期研修プログラム

在宅医療普及のための教育

登録研修医数によるプログラムの数

１ 在宅医療の理解を広める教育（１） 医学生の在宅医療研修（２） 卒後臨床研修の地域医療研修（３） 病院医師（各専門医）、管理者の教育・教宣

ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑの骨子
６か月以上の内科（総合）研修
６か月以上の診療所研修（小児外来ができる）
３か月の小児科研修

２ 在宅医療を担う医師を育てる基礎教育（１） 開業医のOJT① 開業医へのアプローチ ・・・ 在宅医療推進会議（和田先生）② 開業前の集中研修（２） 家庭医ﾌﾟﾗｲﾏﾘ・ｹｱ研修の中での在宅医療研修
ﾌﾟﾗｲﾏﾘ・ｹｱ教育連絡協議会在宅医療WG（平原）３ 在宅専門医の育成

研修医数 ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ数
0名
３９
1名
１７
2名
５
3名
４
4名
３
5名〜９名
３
10名以上
１０
81
計

在宅医療フェローシッププログラム（在宅医学会）

教育の方法

在宅医療を柱に据えた家庭医療プログラム
日生協家庭医療レジデンシー東京
1st
Year

 プログラムこそいのち！
 目標ー方略ー評価
 指導者ー学習者ー内容ー環境
 ポートフォリオ基盤型学習

内科教育病院（内科）
所属教育診療所外来 週２単位
プロジェクト・ワーク&Family Medicine Day 月２回

緩和医療
婦人科

小児科
小児保健

所属教育診療所外来２-３単位（訪問診療開始）

Mentoring

地域小病院・施設(内科)
2nd
Year

プロジェクト・ワーク&Family Medicine Day 月２回

3rd
Year

所属教育診療所（訪問診療）
Horizontal Elective
プロジェクト・ワーク&Family Medicine Day 月２回

教育の質はプログラムによって決まる

カリキュラムの要素

１ 最終的な試験ですべてを評価することは困難であり、全国各地につくられた特徴あるプログラムの内容こそが在宅専門医育成の質、内容を保証するものである。
２ 専門医試験は、研修者の基本的な知識や態度を確認し、研修の成果物がたしかに研修者のものかを確認するために実施。
３ 在宅医療の教育にあたる在宅研修施設を全国に作っていくこと、指導医の育成に力を注ぐことが最も重要。

• 目標ー方略（教え方）ー評価– 目標・・・– 方略・・・成人学習理論、ポートフォリオ基盤型学習– 評価・・・ポートフォリオを利用• 指導者ー学習者ー内容ー環境– 指導者 （WHO）– 学習者 （WHOM）– 内容・・・ポートフォリオエントリー項目(WHAT)– 学習環境 Learning Climate

－

60

－
4

平原 佐斗司 氏「教育プレゼンテーション」

成人学習理論

評価の視点からみた医師の能力構造
【 評価】

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Self directed : 自らの意思でDraw on own experiences： 経験を利用
What learning to be relevant to their specificeducational needs： 学習ニーズに合った学習
Want & need to use new information soon in order toenhance proficiency： 学んだ情報を即生かす
Need to be involved in planning： 計画から参加
Like problem solving ： 問題解決を好む
Need and can use timely feedback： フィードバック利用
Have individual learning styles： 個々の学習スタイルで

【方略】

Does

Performance assessment in vivo:
Masked SPs,video,Portfolio

実際
の
診療

Shows how

Performance assessment in vitro:
OSCE,SP-based test

SP・
デモ

Knows how

(Clinical)Context based tests:
MCQ,essay type,oral…
Factual tests:
MCQ,essay type, oral….

Knows

テキ
スト・
講義

研修プログラム ポートフォリオ領域

ポートフォリオ基盤型学習について

医学的領域• ポートフォリオ基盤型学習学習者が在宅医療の断片的な経験を積み重ねていくという偶発的経験の蓄積に依拠するのではなく、学習者が自らの意思に基づいて、研修すべき内容の全体（在宅医に必要なスキルとマインドなど）をおさえ、何のために何をやりとげたいか」「この研修でなにを獲得したいのか」という自らの目標を定め、自らの意思で前向き（prospective）に学ぶことを援助する学習方法である。

A １−① 認知症

認 知症の行動心理徴 候に 対する薬剤的アプローチについての経験をまと めた

A １−② 栄養障害、

在 宅導入例すべてに 主観的包括 的アセスメント（S GA）を 行い、スクリーニ ングを 行っ た

A １−③ 摂食嚥下 障害 ・口腔 内の 問題のアプローチ 、
1

老年医学 A １−④ 排泄（排尿・排 便）
A １−⑤ 褥瘡とフットケ ア

嚥 下障害例に対して チームで検討し、在宅で の嚥 下リハ ビリの マニュアルを作成 した
超 音波と排尿日 誌を 用いて、排尿障害 のアセスメントを 行った 1例
褥 瘡予防の指導に体 圧測 定器具（プレディア ）を用いて教育を 行った

A １−⑥ リハビリ テーション（ 転倒・骨折、廃用症 候群 を含 む）転 倒骨折既往例について、リスクファクターを分析して、チームで介 入した。
A １−⑦ その他
A ２ー①

疼痛管理

持 続皮下注で疼痛コントロール を行った症例

A ２−② 他の症状 管理 （呼吸 苦,倦怠感, 食思不振、ｲﾚｳｽ、譫妄等
腸 閉塞に対するサンドスタチンの使用例、対応に 苦慮した終末 期の 譫妄 の一例など
Ａ ２−③ 非がん疾患の ホスピス・緩 和ケ ア2

緩和医療学 Ａ ２−④ スピリチュアルケア

アル ツハイマーの看 取りの経験、COP D終末期に 看取りの経 験など
看 取り症例のスピリチ ュアルペインについて検討

Ａ ２−⑤ グリーフケア

死 後1カ月後に 患者 宅をおとづれ、遺族 の思 いを傾 聴し たＡ ２−⑥ 臨死期の 対応 〔看取 り）

医 師が看取りの48時 間に 行うべ きこと についての 検討

A ２−⑦ その他
A ３−① 神経難病

• 研修期間の終了間際に振り返りながらエントリー項目を
ピックアップするという症例報告を書くのではなく、研修の初めから、目標（アウトカム）を設定し、エントリーできる内容を探しながら研修を行うもので、研修者は「今行っているこの経験が私が目標とする在宅医になるために必要なスキルのうちの、この領域・この部分を学んでいる」ということを常に意識して診療にあたる。

3

A ３ー② 呼吸不全 、心不全、 腎不全、膠 原病
内部障害・
小児・障害 A ３−③ 小児者
A ３−④ 障害者

パ ーキンソン病 での症状日 誌の 活用、人工呼吸器 を装 着したALS症 例の 外出援助
在 宅COP D症例に対する呼 吸リ ハビリの取り組み
小 児がんの看 取りの 一例
若 年障害者のケースマネ ージメント

A ３−⑤ その他
Ａ ４−① 急性期の アセスメント

45

在宅 医療 の A
諸相 （導
Ａ
入、急性
期、看取り Aなど）
Ａ

在 宅患者の発熱時の 診断 について

４−② 急性期の 在宅 での治 療

急 性期在宅治療例２ ０例の一覧（患者ログ）

４−③ 入院適応 について

入 院目的についての 検討

４−④ 在宅医療の導 入

在 宅医療の導入経路 と情 報の収集方法についての検討

４−⑤ 臨死期の 対応 〔看取 り）

医 師が看取りの48時 間に 行うべ きこと についての 検討（A2-⑥と重複 ）A ４−⑥ その他
生 物、心 A ５−① 複雑な事例（困 難事 例）へ の対 応理、社会モ
A ５−③ その他
デル

ともに認知症を 患った 高齢 夫婦 への在宅ケア、高 齢者虐待例 への アプローチ

研修プログラム ポートフォリオ領域
社会的領域
B １−① 医療保険 制度
1

社会 保障 制 B １−② 介護保険 制度
度 の理解 B １−③ 支援費、難病制度

在 宅医療の医療保険 のシステムについてのレクチャーを うけた
介 護保険制度を理解 するため、 ケアマネージ ャーの試験をうけた

在宅医療フェローシップと専門医制度

若 年障害者の支援体 制について、ｹｱ ﾏﾈ、保健師などとともに調整をおこなった

Ｂ １−④ その他
B ２−① ミュニケ ーション技法
2

B ２ー② Bad News tel ling
患者 中心 の医療と家族 Ｂ ２−③ ナラティブ・ベースド・メディシンケア
B ２ー④ 家族ケア

初 回導入の経験から、初回面接のとき のコミ ュニケ ーションのあり方 を検討した
Bad news telli ngを自 宅という場でSHARE（あるいは SPIKES)に基づき実践 した成果を報告する
認 知症の方の成育歴 や歩 んでこられた 人生 を傾聴 し、問 題行 動の 意味を 解釈する家 族の思いを 吸い上 げたり、アセ スメントする工夫を行 い、チームで 検討 した

Ｂ ２−⑤ その他
B ３−① サービス担当者会議などへの出席
B ３−②
3

多職種協 同の 実践 （訪問 看護、ケアマネ、歯 科医師、薬剤師、栄 養士 など）

チームアプ B ３−③ 多職種と のチーム作りの 工夫（勉強会 参加 など）
ローチ
B ３−④ 多職種の 理解／同 行訪問等
B ３−⑤ 困難ケース（チーム作りの 上で問 題が ある場 合）

サ ービス 担当者会議での 医師としての役割 を考えて、実践した
初 回訪問で歯 科の問題を アセス メントし、歯 科診療と連携した
訪 問看護ステ ーションと患者の問 題についての勉強会を 開催 して、円滑にチームケアができるようにした
訪 問看護に一日同行 して 、業務の理解を深 めた
自 前サービスだけを 多く入れようとするケアマネージャーに対 して、 繰り返しカンファレ ンスを 開き 改善

Ｂ ３−⑥ その他
4

B ４−① 延命治療の選 択
臨床倫理・
意思 決定 の Ｂ ４−② 終末期の 意思 決定の支援
支援
Ｂ ４−③ その他
Ｂ ５−① 地域づくり5

Ｂ ５−② 在宅医療 質改 善プロジェクト
在宅 医療 の Ｂ ５−③ 経営
質改善、地域づくり Ｂ ５−④ 地域連携 ・病診 連携 への アプローチ
Ｂ ５−⑤ 居住系施 設での在宅 医療

胃 瘻を選択するかどうか、 透析を導入するか どうか など延命治 療についての選 択を支 援し た
療 養の場を決められない末 期が んの方 とご家族に対して、意志決定 を支 援したプロセ ス

いのちの 授業 のとりくみ、認 知症 の地 域の講演会
訪 問診療の質を改善 する提案を行い、全体 でとりくみ一定の成果を 得たこと
経 営改善のための提案を 行い成果を えたこと病 院への退院前カンファレ ンスの取り組みの まとめ
グループホームでの 看取りなど

Ｂ ５−⑥ その他

－

61

－
5

平原 佐斗司 氏「教育プレゼンテーション」

制度設計の前提

専門医制度の目指すべき方向性• 伝えるべき内容（在宅医学）の整理– テキストなど（在宅医療テキスト、在宅医学、明日の在宅医療など）– 医学的側面・・・応用的学問• 認定制度全体が一定の枠内で、統一性をもち、認定方式や認定基準などの基本的事項を明確にし、社会の人々が容認できるように整備すべき• 学会のメリットを優先した私的色彩が強いという批判⇒「○○学会の制度」
ではなく、「日本の○○科の専門医制度を○○学会が担当⇒諸団体との共同• 認定医は3年、専門医とは5年以上の専門的訓練をうけた者。初期臨床研修の期間を研修期間にいれてもよい。
• 会員年数は受験条件とすべきではないという方向性• 認定医制度・専門医制度の更新については、学会・講習会の出席だけでなく、診療実績を必要条件とすべきであり、申請時点で実際の診療に携わっていることの証明は必要。
• 研修の実効に関わりのない事項での研修者への負担を軽くすること。
• 質の保証のための、更新制度と生涯教育体制の充実。
• 社会的評価に耐えうる制度。

• 総合医・・・内科（老年医学）、緩和医療、家庭医療は基礎– 医学的側面以外・・・緩和、家庭医療の接点• 会員調査– 6割内科、2割外科・・・専門医からの転身が多い現状• 教育機能– 20人／年看取り（200診療所）・・・教育機能を持つ• 既存の後期研修（特に家庭医療）との整合性– フェローシップとしての制度設計• 方向性として– 今後の専門医教育の方向・・日本専門医制機構や医学会の動向– 学会主導 → より公共性の高いものに

日本専門医制機構

地域ごとに特徴ある
研修プログラムをつくる

在宅医療フェローシップ
専門医試験

1年

質の高い
在宅医を
一定の量
コンスタント
に育成

在宅医療フェローシップ（在宅研修施設）

3〜4年 家庭医療後期研修

内科後期研修（内科専門医）他

卒後臨床研修2年

自分の地域で在宅医研修をうけることができる

フェローシップ制度と位置付けることで
１ 他の制度の整合性
２ 学問領域として妥当性
３ 質の高い在宅医療教育が可能

老年医学領域

研修プログラムと専門医制度の概要

ポートフォリオ基盤型
学習を推奨する

二次審査 ：専門医試験 （MCQ、ポートフォリオ面接）

申請条件

一次審査 ： 書類審査

医師として5年以上の経験

症例報告

症例報告

ケース報告

ケース報告

ポートフォリオ作成

ポートフォリオ作成

宣言書

宣言書

往診同行プログラム
3施設以上

緩和ケア研修3ヶ月＊（＊年間10名以上の在宅看取りのある在宅研修施設での研修者は免除）

基礎学会の後期研修プログラム
あるいは認定医・専門医

難病、内科領域
神経難病（人工呼吸器） 、呼吸不全（ＨＯＴ）、
ﾘｳﾏﾁ膠原病、肝不全、腎不全（腎保護療法、
ＣＡＰＤ）、心不全など

緩和医療領域疼痛管理、呼吸困難、譫妄、全身倦怠感、皮膚、イレウス等化器症状、セデーション、
spiritual care、グリーフケア、非がん疾患

在宅研修施設における研修プログラム（1年以上：4日／週）
指導医（専門医他学会が認めた者）が常勤する施設

栄養障害、摂食・嚥下障害、肺炎、排便・排尿障害、褥瘡、リハビリ、整形疾患、転倒･骨折、廃用症候群、認知症、歯科、感染

開業・診療所勤務
病院在宅医療部門（専任） 往診同行

フィードバック

フィードバック

専門医
申 請

プログラム

5年以上の在5施設以上
宅医療の経験

患者登録

看取り（総合）内科半年以上（2010年〜2020年は免除）

導入

卒 後 臨 床 研 修

慢性期 急性期
管理

ﾁｰﾑ
ｱﾌﾟﾛｰﾁ

制度・社会

ケース30
ポートフォリオ
10領域15項目

宣言書
ケア会議実施 資源の理解
意見書、指示書
医療保険
ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ 介護保険
社会保障
開業支援

ﾛ ｰ ﾙ ﾓ ﾃ ﾞﾙ

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6

平原 佐斗司 氏「教育プレゼンテーション」

在宅医の教育をだれが行うべきか？

在宅医療研修制度スケジュール
年
月

9

10

9月
下旬
に開
始

2008年
11

12

1

研修 施設・研修 プログラム募 集

2

2009年
4

3

施 設認 定・プログラム認定

プログラム登録 終了（審査は毎 月実 施）
研修 医募 集 Ⅰ （2010年度 以降）
インターネットHP公開

本 認定

5 6 7 8（Ⅰ 期）

研 修者登 録

指導 医 講習 会
2月 28日午前 中
3時間
認定 作業

2008年秋季経過 措置 認定

10

11

12

1

2010年
2
3

–
–

4

在宅研修施 設で の研修
指導 医
講習 会
実施
2009年秋 季経 過措置認 定第一受 験申 請 回本認定
認定
作業

在宅専門医研修の将来像
家庭医療後期研修プログラム＊

日本在宅医学会
在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク

総合診療学会

日本在宅医療学会
協
研修

基礎学会

力

日本内科学会

プログラム
認定
在宅医療関係諸団体の代表協議会

研修協力＊ 「がん対策基本法」・・・ＰＥＡＣＥ （医師に対する緩和ケア教育プログラム）＊ 緩和ケア病棟の要件・・地域の緩和ケア教育を行っていること＊ 緩和医療学会 「専門医制度」の発足 ・・・ がんのみを想定↓

在宅医学会とホスピス緩和ケア協会との教育的連携
在宅・緩和教育連絡会 ・・・日本在宅医学会と日本ホスピス緩和ケア協会の各々の教育部門の代表が集まり教育的連携について議論する場。

在宅医学会

日本ＰＣ学会

他の後期研修プログラム

１ 緩和ケアとの教育的連携
専門医制 度日本家庭医療学会

教育的連携の推進

在宅医療
フェローシッププログラム⇒

２ 老年医学との教育的連携

日本ホスピス・緩和ケア協会

老年医学の後期研修の場として在宅を利用する
将来、老年医学の臨床、研究の発展につながる

日本緩和医療学会
緩和ケア
研修協力機関どのくらいの在宅医が必要か？

Retooling For An Aging America
Building the Health Care Workforce＊ 在宅死率２５％（２０２５年）達成のためには？

【背景】
米国65歳以上3700万人（2005年）→2030年7000万人（20％） 一方、米国の老年科の従事者（医師）→（老年科のフェローシップの対象となる）内科とFPの専門医資格認知数 1996年から急減

2005年：年間132620人／年の在宅死→2025年：381563人／年（248943人増）
在宅医一人70名、家庭医30名の在宅患者を常時、受け持ち、在宅医２０名/年、家庭医５名/年の看取りを行う（在宅医が２／３）と仮定して在宅医が退職しないことを前提にしても、２０２５年までに８２９８人の在宅医、１６５９６人の家庭医（半数を開業医の在宅参加、半数を家庭医の育成）が必要⇒２
０２５年までの17年間毎年、在宅医４８８名、家庭医９７６名確保【ヘルスケアの将来委員会 高齢者への医療従事者に関する報告書】「高齢者の医療ケア提供方法を根本的に変える必要がある」と呼びかけて
おり、米国の新たなる高齢世代のニーズに対応するために、十分な医療従事者の質と量を確保するための計画を打ち出している」–＊ 医療における安心・希望確保のための専門医・家庭医（医師後期教育・・・老年医学に対する能力を高める

臨床研修制度）の在り方に関する研究」• レジデントの研修内容• 免許と認定医の授与には、高齢者のケアの能力の証明を必要とする• ケアを提供する医療従事者の能力を政府がモニターする–––

学会がやるのか？ 他の任意団体か？
国が関与すべきことか？

研 修医募 集 Ⅱ（2011年 度以降）
インターネットHP公開
研 修開始

経過措 置

9

施設 2期研 修施 設・研 修プログラム募
＆
集
P、
研修
医募 研 修施設・研修プログラム 認定
集案

日本専門医制評価・認定機構・・・専門医の適正数をあり方を検討する必要

公的資金・・・教育への援助、老年科医やケアへの報酬引き上げ
医療従事者の増加・・・高齢者ケアにかかわるあらゆる専門職の増加
ケアモデルの改革* 「家庭医の養成について言えば、家庭医療先進国の例から考えて、必要な家庭医数は全医師の半数ぐらいなので、それを満足させるためには国家規模の予算が必要である」（葛西龍樹氏）

IOM(institute of medicine) of the national Academies

－

63

－
7

黒岩 卓夫 氏「医師はいかにして在宅医になるか」

医師はいかにして在宅医になるか
1、 はじめに私が毎週職員に発信している「理事長 FAX 通信 89 号」（平成 20 年 10 月 1日）に次のようなメモを書いた。このメモは去る９月 23 日に開かれた「全国在宅医療支援診療所連絡会」第 1 回世話人会の開会の挨拶での発言の要旨をまとめたものである。
ちなみに私の法人は 15 の事業所が散在するので、私とのコミュニケーションをとる一手段としてこの FAX 通信を発信している。発言の要旨は在宅医の姿を念頭に、そのありようをイメージしたものである。
1）、在宅をやる医師とやらない医師と分けない。
2）、医師は自分のライフサイクルの中で、どこかのステージで在宅にかかわってほしい。
3）、具体的に在宅医にならなくても、たとえば臨床研修での生々しい体験が 1
医師の記憶に刻印されるだけでも意味があると考えた方がよい。
4）、在宅医の地域での連携は、横の連携だけでなく、年齢差による縦の連携の意味を認識し、活用することが大切ではないか。
5）、縦の連携とは先輩・後輩、親・子などがあるが、医療への技能、人生経験、人柄の違いなどが患者との関係への幅や深みをつくることができる。
また勤務体制の柔軟性、昼間、夜間、休日などの役割分担、病状や緊急性への適切な対応などを可能とするものである。
6）、在宅医への認知や参加は、医師 1 人１人のライフサイクルのなかで選択肢となることを期待すべきである。
2、縦の連携への気付き
在宅医のライフステージ論を考えてさせてくれたエピソードやモチベーションを提示したい。
1）、まず自分が今元気ではあっても 71 才になり、後継者へのバトンタッチが急
がれ、それを繋ぐある過程を考えている。
2）、同じ市内に父・子である医師 2 人が在宅（もちろん外来も）で良好なカップルになっている姿。老先生は昼間や休日など、若手は昼間以外に夜間など厳しい時間帯を担っている。在宅療養支援診療所の届出はしていないが、在宅看取りは年間 20 件を越す。
3）、去る 7 月 13 日の長岡市にて行なわれた「在宅ケアを考えるシンポジウム」の反省会で若い医師が、自分たちは夜間を受けてもいいから、年輩の医師にも在宅を担ってほしいと提言してくれた。
4）、去る 9 月 20 日 NHK 総合 TV で“村へ来たれ！医学生よ。医師の苦悶”を見て感じたこと。これには色平哲郎、長純一両医師が出演している。
このなかで“村へ来たれ”に応えられず、都市の大病院を選択した 1 医
学生の苦悩も語られているが、私は進路の選択よりもこうした体験こそが必要だと思った。農村の老人の姿や一人暮らしの老人を訪問するといった場面（もちろんバックに佐久病院があるのだが）だけでは 1 医師の将来を決める迫力には不十分だと私自身は納得することができた。

－

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－

1

黒岩 卓夫 氏「医師はいかにして在宅医になるか」5）、萌気園診療所 15 年間に出入りした医師たちを評価して。その数は多くない
が 30 才前後から 50 代に及ぶ医師たちである。
①、萌気に来てから在宅ケアにかかわり、そのまま勤めている医師。常勤 3、パート 2②、萌気に在宅医療の研修を求めてやって来て 2 年間勤務の後、他所で在宅をやっている医師 4 人③、在宅医には無理ということでやめてもらったり、やめた医師 2 人
なお萌気は積極的に研修を受容れていないし、臨床研修医も来ていない。
3、 ライフサイクルのなかでの在宅医療への出会い
1）、記憶としての在宅医療医学生時代の学校外での体験は何事も重要である。農村やへき地、都市でも陽の当らない場所、生活に困窮している海外など、医師をめざす自分を眺めることができる。
佐久病院関連の診療所で働く医師と学生との交流、農村での老人たちとの交流もそれが学生の生涯を動かす力はなくても、記憶としての在宅医療として十分意味がある。
私も学生時代サークル活動として佐久病院にやってきた。まだ戦後の貧しさと希望の交錯する時期、信州の農村医療と働き盛りの若月先生の印象は、それから 12 年後越後の雪深い土地での地域医療の芽の種になったと思う。
2）、体験としての在宅医療
公的な研修である卒後臨床研修も大切である。しかし病院外の地域医療
研修は期間・内容とも充実しているとはいえない。とりわけ在宅医療に関しては、在宅医療に日夜苦闘している側からみると内容（プログラム）のバラツキが大きすぎ、指定病院の院長や指導医自身が在宅医療に無経験・無知・無関心の場合も少なからず存在する。
原理的にも近未来的にも、在宅医療は病院医療の対極にあって不可欠の医療であり、さらに生活に寄添った医療である以上、研修プログラムのな
かでの研修内容の改善が不可欠と思われる。
3）、仕事としての在宅医療診療所からの在宅医療を考えれば、在宅への医師の意識の変化は、外来中心の仕事であっても老人が増えてくる環境の中で、老人の通院が困難となれば、入院の場合は別として、医師が患者の住む所へ出掛けて行くというのも自然な流れである。
在宅医療は外来医療の延長と考えるのが理念的にも納得できるのではな
いだろうか。この基本を確認した上で、現在の制度的な多様な在宅ケアが存在し、さらに医師の使命を制度で保証するために、24 時間対応の“在宅療養支援診療所”の制度もできたと思う。
また中小病院からの在宅医療も展開されている。ただ病院を基点としているため、急変したり看取りとなると入院でといった対応が一般的である。
とりわけ医師不足から夜間など入院患者を診るだけで精いっぱいであれば、夜間往診する医師を確保するのは困難との事情もあり、患者や家族の希望

－

65

－

2

黒岩 卓夫 氏「医師はいかにして在宅医になるか」する在宅療養や看取りは困難になる。
これら在宅医療へのかかわりはいまだ発展途上といった段階であるが、いずれにせよ仕事としての在宅医療が実践的に問われている。
4）、理念もしくは心情としての在宅医療本論Ⅱの 1）で「記憶としての在宅医療」を論じた。ここでは学生の見学体験を例に挙げれば、学生にとっては見学体験の記憶だけが全てではない。
当然書物からの情報や TV の映像などからも十分思索の対象になるはず。
体験より理論や心情からシンパシイをいだくこともある。
医師になって早くから在宅医療をめざして研修や勤務をはげみ、若い年齢で在宅医療にとびこみ立派な仕事を斬新な発想で展開している若い医師たちも珍しくはない。体験からというよりも理念的確信派とみてもよい。
私の経験からすれば、まだ戦後的社会情勢のなかで、大学に社会医学系のサークルも幾つかあった。たとえば社会医学研究会、セツルメント、ソ
ビエト医学研究会、キリスト医学連盟などがそうである。
私が佐久病院に見学に行ったのも、ソ医研での農村医療、へき地医療、医療制度の勉強などが先行的刺戟を与えてくれた。したがって結構理屈っ
ぽかったのだ。しかしこれも若い頃の広義の体験であり記憶としての在宅医療とみることもできる。
5）、希望としての在宅医療
在宅医療は地域社会の崩壊、家族の変遷、生活感の迷走の交錯のなかで、高齢者や障がい者などの生活の場、そして看取りの場を訪れ、あるいはその場をつくりながら歩きまわっている。
家族が介護者であることをねがい、家族が無理であれば家族に代るものを求め、そのひとの安心や尊厳を守るために微力を尽し、自宅、グループ
ホーム、小規模拠点、ケア付老人ホームやケアハウスに出入りする。そんな毎日を、そして 24 時間対応をめざして仕事をすることは、地域に新しい
コミュニティを創る営みにもなっている。なぜなら人は人との繋がりを常に求めている以上、崩壊すればそれに代る新たなものをつくる力をもっているし、そうする以外生きることができないからだ。
私たちの「NPO 在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク」は、その目標として“安心して子育てができ 老いても障がいがあっても 自分
らしく暮らすことができる コミュニティの創造”としている。そこに在宅医療の喜びと苦しみ、そして希望がある。
4、私としての在宅医療
私の在宅医療を特別扱いして紹介してみたい。ある医師が私を在宅医療
第 1 世代の仲間に入れてくれた。そうかなとも思うが、かつての「地域医療研究会・蓼科大会（諏訪中央病院主幹）で、地域医療の神様銘打って若月俊一、早川一光、増田進 3 氏を招いて鼎談が行なわれた。当時、在宅医
療は地域医療の一部として考えられていた。
第 1 か第 1.5 かわからないが小学校 2 年で敗戦しているから要するに戦後子である。自分のことは“戦中子ども派”と言っているのだが、青春には 60 年安保闘争で思う存分やったし、戦後の象徴でもある new left でもあ

－

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3

黒岩 卓夫 氏「医師はいかにして在宅医になるか」ったので、感覚的にみるとまさに戦後第 1 世代ではないかと思う。その辺の感性がまだ第 2、第 3 世代と共存できる由縁というところであろう。
さて、在宅医療に話を戻そう。私にとって往診は出て行くこと、患者の家に行ってみることであり、自分で行って見てみたいという欲求でもあった。いわばこの物好きさが大切だと思う。
村のどの辺に、どんな家に誰と住んでいるのか。家族はどうなのか、嫁とは仲がいいのかなど好奇心をゆさぶるものはたくさんある。
“赤ひげ”の頃は、下町で長屋に住んでいて、そのまわりに腹を空かした小さな子どもたちがうろうろしているのを見ただけで、寝ている母親の病状がわかってしまうといった類いである。
私がこの越後にやってきた頃は雪はたっぷり降った。小 1 時間車で、樏をはいて 1 時間半山の村へたどりつき、暗くなるまで出張診療をこなし、さらに 2.3 軒往診をして、やっと区長さんの家で夕食をごちそうになる。
若造の医者をつかまえて村中が喜んでくれ、往診宅では心から感謝される。実はこの体験が私に医師を選んでよかったという気持ちと、ここに止まって医者をやろうという決心をつけさせてくれたものであった。
村への出張診療、そして往診がまさに在宅医療を含んだ地域医療であった。ついで毎日の外来に押しかける患者、呼んでくれる患者で、いくら若さがあっても身体がもたないし、はたしてこの地域の健康を守れるかと考えたとき、暗然たるものに気付いた。個別の美談めいた医療の積み上げだけでは対応できないことを実感するのに、そう時間を要しなかった。
ここで若月先生の佐久病院や、増田先生の沢内村（岩手県）を思い出し、“予防”活動を加味すれば、少しでも病人をなくし、重症化も防ぐことができるのではと思いめぐらすようになった。こうして医師 1 人でもできることから予防活動へ向けて、同志を募って旧大和町の地域医療がつくられることになった。
私が東京から勝手に越後の雪国にやってきて、地域医療や在宅医療にかかわる方向へ進んだのは 3 つの条件が重なりあった結果だったと思う。
その 1 つは、学生時代にサークルで、農村医療や医療制度の勉強をしたこと。その 2 つは佐久病院への見学。その 3 つは、たまたまやってきた土地が豪雪農村地帯だったということである。さらに付け加えれば、学生運動などをめぐって社会に関心をもち、物事への視野の拡大と使命感のようなものを植えつけてくれたことである。
こういった経緯は、私にとっては、前節で述べた、記憶としての在宅医療、理念としての在宅医療、そして希望としての在宅医療でもあった。
歴史は一回転したのであろうか。地域医療から在宅医療へとの歩みであったものか、現在は在宅医療の創造から新たなコミュニティづくりをめざ
して、新たな地域医療をめざしている。
崩壊しつつある地域、大きく変貌する家族のなかで“在宅医療”の役割は大きい。
5、研修プログラムのあり方与えられた義務としての研修は、知識や技術を学びとることができるが、

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4

黒岩 卓夫 氏「医師はいかにして在宅医になるか」

その役割はその人の底上げをすることができることである。
一方自分が求める研修であれば、底上げだけではなく、その人に希望と勇気を与えてくれるはずである。
1 医師が、その生涯のライフスタイルのなかで、在宅医療に出会うことができるとすれば、求める研修でなければならないし、またそれに応えられるものを提供しなければならない。
6、在宅療養支援診療所の役割
平成 18 年 4 月から制度化された在宅療養支援診療所（以下在支診）は、在宅療養推進への厚生労働省が打ち建てたシンボルタワーである。シンボルになるには、その実績がつくられ、広く国民から知られるものでなければならない。
しかしまだその端緒についたばかりである。しかしその全国的な「連絡会」が結成され、若い医師のバイタリティあふれたものになりつつある。
若い医師たちは在宅医療推進の牽引車であり、一人一人がパイオニアでもある。これを包むように医師としての先輩や年輩者が在宅医として身を置き、ケアする医師の厚みを、二重三重に形成することが必要だ。これは本稿 1、2 で論じた通りである。
このことは、1 人の医師がその生涯で、どこかで在宅医療に出会えることを保証する社会システムにもなり得るということであり、こうした構造が在宅医療推進をバックアップするものだと思う。
医療における science と art の相乗効果に期待し、高齢者をケアする関
係では、より安心できる関係をつくることができる。
在支診のメンバーはそれぞれの地域と縦横の関係の要として、また推進役であることを期待したい。
7、おわりにこの論稿のタイトルを「医師はいかにして在宅医になるか」としたが、むしろ「医師はいかにして在宅医療に出会えるか」とした方がわかりやす
いかもしれない。
在宅ケアで医療の横の連携すらまだまだという現状であるが、この横の連携に縦の連携を加えることによって、織物ではないが、しっかりした面の連携が形成されるのではないか。
また横の連携の意味と縦の連携の意味は異なったものであり、縦の連携
は医師の生涯のどのステージでも関われることと、世代の積み重ねをプラスに吸収することが可能である。ここに 1 人の医師の歩みのなかで、どこかで、いつでも在宅医療に出会え、また参加できる柔軟性のある社会構造をつくることが大切ではないだろうか。
平成 20 年 10 月 17 日
黒岩 卓夫

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第 5 回「平成 20 年度在宅医療推進のための会」
1． ⽇ 時 ： 平成 20 年 12 ⽉ 19 ⽇（⾦）19：00〜21：00
2． 場 所 ： 東京都千代⽥区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F
東京ステーションコンファレンス 6 階 605A 会議室
3． 出 席 者 ： 猪⼝ 雄⼆、⼤島 伸⼀、⼤島 浩⼦、太⽥ 秀樹、⼤橋 英司、
岡本 浩⼆、⾓⽥ 直枝、鈴⽊ 央、⾼⽥ 實、武⽥ 俊彦、⽥中 滋、
樽舘 ⺠恵、⼟橋 正彦、野⽥ 広、福井 ⼩紀⼦、和⽥ 忠志
4． 事 務 局 ： 綾野 哲⽂、中⼭ 純彦、磯﨑 慶
5． テ ー マ ： 「在宅医療と訪問看護」
6． 話題提供： ・⾓⽥ 直枝「在宅医療と訪問看護」

・福井 ⼩紀⼦「海外の在宅看護事情」（順不同・敬称略）

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角田 直枝 氏「在宅医療と訪問看護」

2008.12．19
在宅医療の推進を考える会

本日のポイントz 訪問看護制度の流れ

在宅医療と訪問看護

z 訪問看護師育成の歴史
z あらためて訪問看護とはz 在宅医療における訪問看護の役割
z 訪問看護の現状

日本訪問看護振興財団
角田直枝

z 訪問看護を取り巻く新しい動き
z 訪問看護の発展に必要なもの

がん看護専門看護師

z 今後の課題

訪問看護師育成の歴史

訪問看護制度の流れ
慢性期高齢者の療養上の世話からスタート

z 1992年
1992年

z 1992年
1992年

訪問看護師養成講習会開始
看護師等の人材確保法により、都道府県看護協会に設置されたナースセンターで離職・リタイアから確保
教育を実施（180時間）教育を実施（180時間）
z 2004年
2004年 最新訪問看護研修カリキュラム作成
日本看護協会が２つのステップからなる
教育カリキュラムを作成（165～240時間）教育カリキュラムを作成（165～240時間）
z 2005年
2005年 訪問看護認定看護師教育の開始
z 2008年
2008年 訪問看護ｅ－ラーニング開始

老人訪問看護ステーションの設置
在宅療養をする高齢者への訪問看護

z 1994年
1994年

訪問看護ステーションの設置

z 2000年
2000年

介護保険法の施行

年齢・疾患に限らない訪問看護に拡大
介護保険サービスとしての訪問看護
その後も、在宅医療に関する医療保険報酬改訂、介護保険制度改正等で、在宅療養を支援する動きが続く。

訪問看護の役割

訪問看護とは

ケアマネジャー＜療養上の世話＞基本的欲求の充足生活指導・介護指導
病状や治療に対する価値観変容

z 訪問看護制度において、看護師等を療養者の居宅に訪問させて看護サービスを提供するもの。
看護とは、保助看法によると「診療の補助」と「療養上の世話」＜診療の補助＞病状の観察
服薬指導
医療機器管理指導

ステーション。
z 訪問看護ステーションには、看護師や療法士等が所属して、療養者の居宅を訪問する。
箇所
z 現在、訪問看護ステーションは、約5700
現在、訪問看護ステーションは、約5700箇所
が活動している。

医師
薬剤師

病院
関係者

ヘルパー・
介護福祉士

z 実施機関は、病院・診療所、または訪問看護

－

療法士

看護の業務

身体的痛み

精神的痛み

全人的痛み
スピリチュアル
ペイン

70

－

社会的痛み

利用者

角田 直枝 氏「在宅医療と訪問看護」

訪問看護ステーションの特徴

在宅医療における訪問看護の役割

z 主治医が訪問看護を必要と認めれば、利用でき

z 疾病構造の変化る。 （ケアマネジャーにも主治医から提案する）
z 年齢や疾患、かかりつけの医療機関等に限らず利用できるため、利用者とそれを取り巻く多様な人々と関わる。

z 少子高齢化
z 家族形態の変化

その他・・・。

疾病や障害があっても、誰かの支援を受けながらでも、最期まで

z その結果、地域の療養者や、療養生活を支え

住み慣れた場所で暮らせる医療るシステムなどについての情報が集まる。
療養生活を支える訪問看護が重要

訪問看護ステーションの現状（１）
訪問看護ステーション設置数の推移
7000

7%

10%

5%

7%

がん患者の多くは終末期の時期
利用期間が１，２ヶ月のことも多い

訪問看護制度が創設されて以降はじめての減少

内、休止数

5000

認知症も増加しているが統合失調症やうつも多くなっている

17%

4000

休止数は、
2007年 ４３７
2008年 ３６５
このままでは、
今年度も減少か？！

3000
2000
1000
0

訪問看護利用者の傷病
9%

設置数

6000

訪問看護ステーションの現状（２）2003年以降
1年間で約２００箇所のペースで増加

2002

2003

2004

2005

2006

2007

悪性新生物
代謝疾患等
精神、行動の障害
神経系の疾患循環器系疾患
呼吸器系疾患
筋骨格系疾患等
損傷、中毒、およびその他の外因の影響
その他

33%

もっとも多いのは、
脳血管障害

2008
9

10

訪問看護ステーションの現状（３）

訪問看護ステーションの現状（４）

高齢者が多いが、40歳未満も1割

利用者の年齢構成

黒字事業所は増えずに
赤字事業所が
増えた

収支状況

35

要介護度

30
25
20

11%

15

2% 5%

13%

10

2004

5

31%

0
～
40

2002

10%

64

歳
～
65

74

歳
～
75

84

歳
歳
85

以

上

要介護３以上が
多い
要支援１
要介護３

要支援２
要介護４

15%
要介護１
要介護５

13%

2006
0%

要介護２
その他
11

－

20%

40%

60%

80%

100%

黒字
収支均衡
赤字
未把握
無回答
12

71

－

角田 直枝 氏「在宅医療と訪問看護」

在宅で看取りの多いステーション

在宅で看取りの多いステーション

2007年在宅医療推進会議での調査
2007年在宅医療推進会議での調査

9月調査
z 2007年８～2007年８～9

2007年在宅医療推進会議での調査
2007年在宅医療推進会議での調査

対象は428
事業所
対象は428事業所

在宅看取り：平均18.6人（11～47人）
在宅看取り率：8/12事業所が50％以上
収支：10/12事業所が黒字
教育体制：
6/12事業所が訪問看護師養成講習会修了3人以上
9/12事業所がOJT同行訪問を実施（24.3％）
z 回収数117
回収数117（
24.3％）
z 在宅看取り数では、

5人以下/
％、11
11人以上
人以上//年18.8％
人以下/年が51.3
年が51.3％、
18.8％
z 教育体制は、

訪問看護師養成講習会修了3
訪問看護師養成講習会修了3人以上30.8%
人以上30.8%
OJTのための同行訪問ありは
32.5％％
OJTのための同行訪問ありは32.5
人以上//年で無回答なしの12z このうち看取り11
このうち看取り11人以上
年で無回答なしの12
事業所を詳しく分析

つまり、看取りが多いステーションは、
計画的に教育を行っており、収支は黒字
なぜこのようなステーションになるのか?

訪問看護における新しい動き（２）

訪問看護における新しい動き（１）★療養通所介護の制度化★訪問看護認定看護師の誕生

療養通所介護は、医療と介護のニーズを併せ持つ中重度認定看護師は、特定の看護分野において、熟練した看護技の療養者が通所できる介護保険サービス。

術と知識を用いて、水準の高い看護実践ができ、看護現場における看護ケアの広がりと質の向上をはかる。
現在17
分野44584458名が誕生。
名が誕生。
現在17分野2006（平成18）年度介護報酬改定で創設。
）年度介護報酬改定で創設。
2006（平成18現在全国に約60箇所が開設されている。
現在全国に約60箇所が開設されている。
＜療養通所介護の特徴＞
・訪問看護ステーション併設が多く、いつもの看護師が通所でも継続的にケアを提供。
・定員5・定員5人の少人数なので、落ち着いた環境。
・定期的利用以外に、臨時の利用が可能なところもある。

訪問看護認定看護師は、2005
年から教育が始まり、は、2005年から教育が始まり、

15

現在65
名が、27
27都道府県で活躍している。
都道府県で活躍している。
現在65名が、＜活動例＞
・訪問看護ステーション所長就任後、利用者が2・訪問看護ステーション所長就任後、利用者が2年で3年で3倍に。
・困難事例（小児・精神等）を受け持ち、他のモデルに。
・統括所長として、管理者の相談・助言者に。

16

訪問看護における新しい動き（３）

看護職には教育の場として、住民には療養の情報発信源に

訪問看護の発展に必要なもの★訪問看護ステーションの大規模化

z 訪問看護管理者育成のシステムは未整備

これまでの平均規模は、職員５～６名、利用者５０～６０名

z 管理者に自らなろうとした人はほとんどいない。

これでは、十分な教育や一定の休暇も整備できない。
結果的に、選ばれない職場になる。

z 2004年日本看護協会作成のカリキュラムで、2004年日本看護協会作成のカリキュラムで、

経営管理60
時間が設定されている。
経営管理60時間が設定されている。

これからは、合併・統合により、各事業所の規模を拡大。

z 病院看護管理者のカリキュラムは、3
病院看護管理者のカリキュラムは、3ステップ

それにより、働きやすい職場になると共に、スケールメリットにより、収益性の向上を図る。
遠隔地域には、サテライト事業所を設置すればカバーできる。
※今年度、厚労省からモデル事業を実施（合計510時間）と比較し、あまりに少ない（合計510時間）と比較し、あまりに少ない
z 実際の教育もこれまで5
実際の教育もこれまで5コース程度のみの開催
管理者の育成の見直しが必要

17

－

72

－

角田 直枝 氏「在宅医療と訪問看護」

課題の解決に向けて

訪問看護ステーションの抱える課題

z 管理者の育成

z 訪問看護師不足

就業看護師120
万人のうち、訪問看護師は33万人
就業看護師120万人のうち、訪問看護師はで、そのうち半数以上は非常勤雇用。
z 事業規模の不安定さ
常勤換算の就業者は平均5常勤換算の就業者は平均5－6人の看護職という規模が平均的で、10人以上規模は11割未満。
規模が平均的で、10人以上規模はz 医師、介護職等関連職種の不足
医師、PT
・OT・
医師、PT・
OT・ST、介護職などの関連職種の種類
ST、介護職などの関連職種の種類
も人数も病院に比べて少ない。
z 関係者間の連携不足
利用者・関係者間に物理的な距離が存在し、それを補う連携システムが整備されていない。

－

管理者の困難さに適応した育成プログラム
経営・調整能力の向上の教育（認定看護師の管理者、統括所長など）
z 病院と協働した訪問看護師育成
新卒も含めた訪問看護師の確保
病院、教育機関と連携した育成
z 訪問看護師定着のための環境整備
病院と比較してもよい
報酬や就労環境の整備の整備
病院と比較してもよい報酬や就労環境

73－福井 小紀子 氏「海外の在宅看護事情」

諸外国の在宅における看取りのデータ
スウェーデン

今後の訪問看護の拡大につながる提案

449,964 k㎡

41,865 k㎡

547,030 k㎡

378,835 k㎡

903万人（2005）

1,632万人（2005）

6,087万人 (2005）

12,776万人 (2005）

17.3％（2005)

13.8（2003)

16.4％（2005)

20.0％（2005）④ 80歳以上人口の割合⑤ 平均寿命ー

5.3％（2004）

3.4％（2003)

4.4％（2004）

4.4％ (2003)

男性 78.4歳（2005)

男性 77.2歳（2005)

男性 76.7歳（2005)

男性 78.6歳（2005)

女性 82.8歳（2005)

女性 81.6歳（2005)

女性 83.8歳（2005)

女性 85.5歳（2005)5%

在宅看護専門官
福井小紀子

15 %

7.7人 (‘05)

9.0人 (‘04)(再)訪問看護師､地域看護師(4.2人)
51.0%(2.7人)(1.2人)
31.0%(0.4人)
24.2%

13.4%

特別住宅と同様に死亡 一般医や地域看護師による 死亡前を特別視せず必要な 主治医の往診や看護師
期直前のケアが受けら 医療・看護サービス、死亡 ケアを提供する。ただし１ による在宅医療・看護
直前の緊急性の高い短期間 日２時間以上の継続的なケ サービスにより対応れる。
に限り、夜間・看護師が泊 アが必要な段階になると在宅ケアは困難。
まり込むサービスもある。
2

出典：①World fact book 2008、②～⑤OECD Health Data 2007、⑥⑦⑨～⑪医療経済研究機構「要介護高齢者の終末期における医療に関する研究報告」（2002）を参考に厚生労働省にて作成。

諸外国の緩和ケア利用状況

●日本

50 %

32 %

14.2人 (‘05)⑪ 死亡前に自宅で受けら
れるケア

１９

●英国

17 %

32.5 %

10.6人 (‘04)

地域看護師に簡単な医 一般医の往診、高度な技術 開業看護師は医師の処方箋 介護保険、医療保険
療と治療を行う権限を をもつ地域看護師が在宅医 の下で在宅患者の点滴など サービスが利用可能。
⑩ 在宅での医療､看護､介護 与え、地区内での簡単 療・看護を提供する医療 の管理を行うことができる。看護サービスは診療のチームを設けている地域も 介護・家事援助も並行して 補助として行われる。
な治療を提供。
サービス
あるが、サービス量は全体 利用。
的に不足しがち。

1

●米国

8%

41 %

⑧ 人口千対就業看護師数⑦ 高齢者単独世帯率⑨ 在宅死亡率※
在宅死亡率※

厚生労働省医政局看護課

日本③ 高齢化率⑥ 子との同居率

ー

フランス

② 総人口

① 面積

海外の在宅看護事情

オランダ

米国で在宅ホスピスケアが普及した理由

がん患者の2人に1人、全疾患患者の5人に1人が利用
在宅ホスピス3000ヶ所、施設ホスピス100ヶ所（ホスピスといえば在宅で受けるもの・・・）
がん患者の3人に2人が利用
在宅ホスピス400ヶ所、施設ホスピス370ヶ所（基本は自宅、自宅と施設を行ったり来たりが可能な体制）
１割以下のがん患者が 施設ホスピス（緩和ケア病棟）
または在宅ケア利用（基本は病院の一般病棟、在宅緩和ケアは十分でない）

１．国民の高いニーズ
10人に9人の健常成人が在宅ホスピスケア希望（多くの選択肢から選びたいという特徴・文化）
２．医療保障制度の充実
医療費抑制を目的とした政府による在宅ホスピスケアの奨
励、医療保障制度の充実 （基本は私的保険）
３．ケアの質の確保
多職種によるチームケアの実現、ナースがチーム内の主導的役割を担っている

仏国の在宅医療・訪問看護へのインセンティブ
・利用者負担は、病院3割、在宅1割
・訪問看護師は公務員で雇用、病院と給与や処遇が同じ・さらなる人員の必要時には契約した開業看護師に応援依頼

4（福井．訪問看護と介護．2003）

3

米国における保障されたケア内容

ホスピスケア適用基準●内科医、看護職、ヘルパー、MSW、チャプレン、
PT、OT、ET、栄養士、ボランティアによるサービス●薬、医療機器、レスパイトケアを含む短期入院、遺族へのグリーフケア●予後6ヶ月以内の医師による診断●患者および家族による積極的治療未施行の同意償還（Reimbursement）の方法●65歳以上（メディケア）、それ以外は寄付金使用可●定額制（患者1人につき1日単位）●毎日支払い（期間単位毎に）●Home Care Agency （訪問看護）へ支払い●すべての疾患が対象※日本： がん患者とAIDS患者に限定
寄付金という社会的文化がない
病院を中心に緩和ケアが発展※日本： ケア基準なく、一律の診療報酬がついている
チームメンバーが少ない（特に医療保険）
グリーフケアに対する報酬がない
医師への包括報酬

5

－

74

－

6

福井 小紀子 氏「海外の在宅看護事情」

米国ミズーリ州セントルイス市
BJCホスピスの状況視察したBJCホスピスにおける対象患者

人口： 250万人 （全米で中規模の都市）
西海岸と東海岸をつなぐ中継都市
ミシシッピ川を通して船での流通により開けた都市
訪問看護事業所は市内に１６ヶ所（いずれも大規模）●運営状況
在宅ケア部門と在宅ホスピスケア部門は独立運営（専門性を高く保ち、細分化を好む／目指す文化）●患者数 （すべて終末期患者）
年間約1000名、常時80名、1日1-3名が死亡●平均ケア日数38.5日 (全米： 平均50.1日)●対象疾患
悪性腫瘍7割、その他様々（全米：悪性腫瘍7割、循環器系1割、その他様々）※日本: 在宅ケア部門と在宅緩和ケア部門は分かれていない
訪問看護ステーションが小規模 （平均4．2人）
かつ1ステーション当たり終末期患者の利用数は一桁台

78

ケア提供チーム

チームの連携●内科医（非常勤）1名●看護職（常勤）13名（うち管理職6名）（非常勤）
5名●ソーシャルワーカー
7名●チャプレン
2名●ヘルパー
7名●ボランティア
80名●PT、OT、ET、栄養士
各1名（各専門職がうまく役割分担できる体制が整備）●職種間の連絡事務所に待機しているスーパーバイザー（看護職）を介して即座に対応●24時間体制
オンコールナース●死亡時の対応
担当ナースもしくはオンコールナースが訪問、医師は後日死亡診断書への署名のみ行う（アメリカの医師は治療中心、治らない患者はケア中心なので看護師に権限をバトンタッチ、合理的な文化、専門性の細分化）※日本： 日本の訪問看護は小規模なのでスーパーバイザーがおける人的ゆとりがない
法律上、死亡診断は医師が直接行わなければならない※日本： 看護師は訪問看護ステーション、医師は別機関（診療所または病院）、ソーシャルワーカー・チャプレン・ボランティアはほとんど9
いない

現場でのRN の役割

10

薬の注文に関して• Hospice Manager（所長）：
対外活動（薬局との話し合い、他施設との関わりなど）、すべてのチームのまとめ役、 人事相談など、患者ケアにはほ
とんど関わらず、運営、マネージメントの役割が大きい• Patient Care Manager（主任クラス、スーパーバイザー）：
患者が紹介されたら、地域別に配置し、適切な資料とコンサルティングを担当RNとMSWに提供する。
事務所に常にいて、担当RNのケアにおける相談係の役割が大きい• Case Manager（担当RN）：
患者ケアプラン・訪問スケジュールなどをチームメンバーに管理・指導する。実際のケアを提供する。

1. 患者訪問（1回目）
2. Medical Listを今の患者の状態と希望にあわせて調整
3. 疼痛管理以外の処方薬（鉄分、カルシウムなど）をキャン
セル／変更（看護師の判断で決定OK）
4. Opioid関係は基本的にMorphineとLorazepamを常備薬として注文（Hospiceが契約している薬局に電話注文）
5．基本的な痛み止め（上記のOpioid）以外を使用する際、患者の症状に変更がある場合はそのレポートとともにMD、及びオフィスマネージャー（RN）とコンサルティング
6．会議の決定後RNが「薬変更」用紙に記入し、その場でMDがサイン。注文はRNがする

11

12

－

75

－

福井 小紀子 氏「海外の在宅看護事情」

患者のケアプラン作成までの過程における医師とRN のかかわり

在宅緩和ケアに関して日本の目指すべき方向①地域における緩和ケア専門チームの養成・配置（オーストラリア式）

1．かかりつけ医（＊他）から患者が在宅ホスピス（訪問看護）に紹介される
2．患者の情報（Medical History, Insurance, Living Willなど）がかかりつけ病院から訪問看護へ送られる
3．Patient Care Manager（主任RN）が情報を確認
4．担当RNに情報が渡され、患者を訪問（MSWと）5．第一回訪問時のアセスメントに基づいて、担当RNがケアプランを作成（がん末期におけるケアマネの役割は在宅ホスピスナースが担う）②訪問看護師（ホスピスRN）の緩和ケア技術向上＋ST内のホスピス専門医（非常勤）からの助言体制（アメリカ式）

主なアセスメント内容
1． 総合的な身体的ケア（病気の進行状況など）
2． 緩和・疼痛管理（どのように、どの程度痛み管理をしたいかなど）
3 ． 霊的・精神的・心理的サポートの必要性
4． 家族内の問題の有無・サポートの必要性
5 ． 喪失に伴う心のケアの必要性③訪問看護師（ホスピスRN）の緩和ケア技術向上＋包括指示の普及＋在宅医療へのインセンティブ（家族の介護負担や生活費を加味した医療費（利用者負担）の検討が必要）（日本式？）

6．ケアプラン作成後、Medical director（ホスピス専門医）とミーティングを持ち確定する
7. 作成されたケアプランを患者のかかりつけ医に報告・コンサルティング
8．決定後はRN が監督、変更などはRN の権限により可能（＊MD へ報告要）13→医師中心モデル？
→看護師中心モデル？
→疾患別モデル？
（がん末期は医師中心、高齢者ターミナルは看護師中心など 14

Ⅰ．看護職の役割●訪問内容
1日4-6件、1件当たり週3回が基本、
訪問時間30分-2時間、8-10名を担当●役割
ケースマネージメント（コーディネーター）、
身体アセスメント、症状コントロール、医療処置、身辺ケア、心理的ケア、患者教育、家族教育（参考）
各職種の役割※日本： 日本では慢性的な患者と終末期患者を混在して受け持つ
15

16
１９

看護職によるケースマネージメント

看護職による身体アセスメント
17

－

18

76

－

福井 小紀子 氏「海外の在宅看護事情」

Ⅲ．ソーシャルワーカーの役割

Ⅱ．医師の役割●担当医師
家庭医（GP）とホスピス専門医●家庭医の診察
通院による、予後6ヶ月の診断時、予後3ヶ月以降は1ヶ月ごと●家庭医の役割
診断、治療（ナースとの電話連絡が主）、薬の処方（幅のあるオーダー、実際の管理はナース）●ホスピス専門医の役割
主として症状コントロール、週に1-2件のみの訪問※日本： アメリカでは医師は基本的に往診しない
日本には専門医が在宅にはほとんどいない
日本では最低週1回の往診が制度上必要●訪問内容
1日3件、週1-2回、滞在時間平均1-2時間
15人程度を担当●役割
患者・家族へのカウンセリング、
社会資源の紹介、家族へのブリーブメントケア 、葬儀アレンジメント※日本： 日本にはソーシャルワーカーがいないため、看護師が主にこの役割も行う（臨床心理士などが入ることもあるが稀）ソーシャルワーカーは大学院の修士卒

19

20

Ⅳ．チャプレンの役割●訪問内容
1日平均3件、担当患者数は15人前後、1-2週に1回の訪問が基本●役割
スピリチュアルな痛みへのカウンセリング、死に関する問題を扱うこと、祈り、葬儀※日本： 文化的な相違、スピリチュアルな痛みへの対応も訪問看護師以外に行う職種がいない（日本の病院なら臨床心理士やソーシャルワーカーが対応する）、
チャプレンも大学院の修士卒

ソーシャルワーカーによる患者へのカウンセリング
21

22

Ⅴ．ヘルパーの役割●訪問内容
1日4-5件、1件当たり週2回が基本、最大週3日まで●役割
入浴介助、清拭などの身辺ケア、マッサージ、移乗の介助※日本： 介護保険制度が近年使えるようになってから、唯一、日本の方がより充実したサービスを受けられるといえる

チャプレンによる祈り
23

－

24

77

－

福井 小紀子 氏「海外の在宅看護事情」

Ⅵ．ボランティアの役割●役割
８０名のトレーニングを受けたボランティアが、掃除、食事などの日常生活の介助から、音楽演
奏などのリクリエーション活動にいたるまで多岐にわたるサービスを提供※日本： ボランティアはあまり浸透・機能していない。今後の課題。

ヘルパーによる身辺ケア（髭剃り）25

26

チーム連携（全体像）

患者

ボランティアによる音楽演奏
27

28

Professional Boundary の確立
・Professional Boundary （専門性の境界･役割分担）が各専門職において厳しく教育されている→Nsのやるべきこと（診療の補助行為と療養上の世話の監督）が明確になっている
・カウンセリングや家族の問題などについて、看護師はソーシャルワーカーやチャプレンにすぐ回し、よりよい疼
痛管理のために時間を割く。
・清潔ケアも専門性をもつヘルパーが責任を持って行う。
（必要時Nsが指導）・メディケアの規定：ホスピスナースの担当末期患者数は最大15人まで、ソーシャルワーカーは最大30人まで。
それ以上は違反でマネージャーの責任となる
29

－

78

－

第 6 回「平成 20 年度在宅医療推進のための会」
1． ⽇ 時 ： 平成 20 年 1 ⽉ 16 ⽇（⾦）19：00〜21：00
2． 場 所 ： 東京都千代⽥区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F
東京ステーションコンファレンス 6 階 605A 会議室
3． 出 席 者 ： 蘆野 吉和、猪⼝ 雄⼆、⼤島 伸⼀、⼤島 浩⼦、⼤⽵ 輝⾂、太⽥ 秀樹、⼤橋 英司、岡本 浩⼆、⼩野沢 滋、⾓⽥ 直枝、
川島 孝⼀郎、⿊岩 卓夫、桑原 直⾏、鈴⽊ 央、⾼⽥ 實、武⽥ 俊彦、
⽥城孝雄、⾕⽔ 正⼈、⼟橋 正彦、中島 孝、野⽥ 広、平原 佐⽃司、
藤原 朋⼦、和⽥ 忠志
4． 陪 席 ： 濱⽥ 健司
5． 事 務 局 ： 綾野 哲⽂、中⼭ 純彦、磯﨑 慶
6． テ ー マ ： 「終末期医療について」
7． 話題提供： ・川島 孝⼀郎「終末期医療における観察・把握・操作に関する各種⽤語の設定基準の研究」
・中島 孝「治療困難な病態における QOL 概念と評価」

・⼩野沢 滋「在宅医療患者の⽀払い⾦額」（順不同・敬称略）

－

79

－

川島 孝一郎 氏「終末期医療における観察・把握・操作に関する各種用語の設定基準の研究」

人間関係を独立関係と考える

終末期医療における観察・把握・操作に関する各種用語の設定基準の研究

主観(観察する人)

近代的認識論
科学の考え方客観(対象者)

観察：診察・検査
把握：診断
操作：治療

標準化された画一的な用語

QOLの向上に関する研究報告会
QOLの向上に関する研究報告会
仙台往診クリニック 川島孝一郎 ０８．１２．１６

あなたの苦しみを理解したい

私を理解して下さい

私が客観的な「彼の情報」を得るのではない

両者の全体性が構築されてから「私の影響を含んだ彼」の情報である
人間関係は「対象の把握ではない」

全体で決定される用語

両者に関係性が生じた場合には、互いに関係し合う全体となる。両者の間には「差異性」が生まれる。
独立＝個性

－

80

－

独立＝個性

川島 孝一郎 氏「終末期医療における観察・把握・操作に関する各種用語の設定基準の研究」

全体は部分の総和とは異なる全体性を持つ（常にこの全体性を保つ運動を絆・愛・信頼という）状況ごとに図となり地となりながら支え合う全体
全体の絆と個の自律関係性で決まる用語

個の自律

図
図
地

地

支え合う全体人の生き方や意思は瞬時に変わる→ 瞬間の生き方の変化＝意思決定
時間軸

考え方

生き方

終末期・延命・尊厳
自己決定・QOL・開始
継続・差し控え・中止
拡大・縮小・増大・低下
延期・再開・終了・・・↓
言語が使用される全体構
造の中で意味が決まる

新たな刺激
変化

「自己」が単独存在するか？
しない！
↓「自己」は自己を支えるものとの関係によってつくられる↓
自己決定・自律は、関係性の中で語られる用語

－

刺激
変化

刺激
変化

刺激
変化

委員の経験から① 6回裏までの内容（議事録）② 終末期を限定しない③ 積極的安楽死を対象としない④ 医療行為の不開始・中止
は慎重に判断⑤ 本人の決定を基本
推定意思＋家族の判断を参考81－

川島 孝一郎 氏「終末期医療における観察・把握・操作に関する各種用語の設定基準の研究」「終末期」↓
時間軸で語られない
状況によって変化する
定義すること自体が問題↓
アメーバみたい事例ごとの合意形成

What defines the transition to end of life?
The evidence does not support a precise definition of theinterval referred to as end of life or its transitions. End of life
life isusually defined and limited by the regulatory environment rather
than by the scientific data. A regulatory definition is a barrier
barrier toimproving care and research relating to end of life. End of life
should not be defined by a specific timeframe unless evidence
can support reliable prognostication.
http://consensus.nih.gov/2004/2004EndOfLifeCareSOS024html.htm (NIH Consensus Development Program)

終末期やその移行期に関して明確な定義を提供するエビデンスは存在しない。
生命の終焉は、そもそも科学的データに基づいて定義されたり、区切りが入れられたりするわけではなく、むしろ状況によって決められる類のものである。
したがって一律に定義することは医療や研究の質の向上にかえって邪魔になる。
信頼できる予測ができない限り終末期は特定の時間枠で定義すべきではない。
つまり・・・
NIH (National Institutes of Health) StateState-ofof-thethe-Science Conference Statement

終末期を「定義する」こと自体に問題がある

では調和した関係 性が形成され ればどの状態 も満点

身体の衰えを科学的に表現すれば終末期という概念が生じる

終末期は思考が作り上げた構成概念であり実態ではない

健康＝ １００％

ケガ

＝

比較評価

要素還元主義による科学的身体（孤立した身体）

９５％

脳卒中 ＝ ５０％
植物状態＝

５％

脳死

＝ ～０％

死

＝

０％

集合体としての（臓器等）の減少によって＝ １００％

終末期があるこわい・残念・忌み嫌うもの

それを認める

植物状態＝ １００％

「生きている」という仕事を
１００％行なっている存在

脳死＝ １００％

今その人を世界が存在させていることを認めよう

死＝ １００％ 大 成 → 終 末 期 は な い

身体の衰えに固執すれば終末期あり

参 加

個人因子
より引用

－

相互に支えあって生きてきた集

２つの五体不満足でも状況と調和すれば終末期がない
五体不満足でも状況と調和すれば終末期がない
終末期は構成概念であり実態ではない
説明責任

健康状態

「ＩＣＦの理解と活用」 上田敏 著

平衡状態を脳卒中 ＝ １００％

集合の質・量障害をあるがままに認め、支える方策を検討する

環境因子

ケガ

世界との関係性の中で保っていれば共に低下する活 動＝ １００％

どの状況においても身体の各要素ＩＣＦ（国際生活機能分類）モデル （2001）
2001）

心身機能

健康

82

－

１００点 １００点 １００点 １００点 １００点
８０点
５０点
１０点
０点

生き方が変わるだけ
ICFの概念ICFの概念川島 孝一郎 氏「終末期医療における観察・把握・操作に関する各種用語の設定基準の研究」「終末期」↓
ものの見方によって変化↓
最低「相異なる」二つの説明
終末期はあるとも、ないとも
証明不可能

委員の経験から① 6回裏までの内容（議事録）② 終末期を限定しない③ 積極的安楽死を対象としない④ 医療行為の不開始・中止
は慎重に判断⑤ 本人の決定を基本
推定意思＋家族の判断を参考

Q： 家でも痛みのコントロールは大丈夫ですか？

委員の経験から① 6回裏までの内容（議事録）
A： 便利な麻薬が登場し、大変便利になりました。

② 終末期を限定しない

麻薬は、自宅でも病院と同様に使えるので安心です。
医師、看護師、そして薬剤師が自宅で麻薬の使い方を教えてく③ 積極的安楽死を対象としない

今の医学ではれます。

④ 医療行為の不開始・中止
は慎重に判断⑤ 本人の決定を基本
推定意思＋家族の判断を参考↓
がんの痛みは完全にとれます
だから苦痛なく暮らせます「つらいから死にたい」はありえない
勇美記念財団資料を改変

図２

身体を統一された全体と考えた場合

＜中止＞で
はなく崩壊
終末期
患者

do

not
分離で
きない
全体

介入

身体の状況に基づく分類

介入を全体から分離しnotすることは
介入
できない

中

今
ま
で

終末期
患者

こ
れ
か
ら

さらに全体を崩すdoこと

介入

行

為

呼吸器を中止する（足したものを引く）

中止行為

崩壊行為

止めても現在の代替治療あり状態を継続可能＜差し控え＞

止行っている治療を止める統一された生命全体を一挙に崩す
継続すると治療
以上の悪化
意図的
瞬時性 全体波及性 再現不能性
がある

治った場合
透析すると

終末期
患者

終末期
患者
do

実
際

点滴から
血圧低下し危険
管の栄養に
透析の中止
変更
リハビリのゴール

not

介入

－

83

－

積極的安楽死の要件で評価する（呼吸器をはずす行為）

川島 孝一郎 氏「終末期医療における観察・把握・操作に関する各種用語の設定基準の研究」

図３「中止」の文言が不適当「人工呼吸器を中止します」
ではない「この人を崩壊させます」
崩壊？ 破壊？ 破綻？
↓
殺人・自殺幇助？

（b）（受容・納得）
意思を変え、正常な構造化を達成↓

差し控え＝中止しない

新たな
状況に
直面

抑圧の発生

（a）
意思
軋轢

（c）
状況を変更し意思に沿う世界を作る（d）「差し控え」は二種類ある↓
１）状況を受容し調和
２）状況と対立し崩壊↓
どちらの心境なのかで対応が大きく異なる

胃瘻「中止」の文言は不適当↓
終了× 低下？ 縮小？
↓
中止する必要なし！
身体の処理能力に「見合った提供」を行う－

意思と状況の関係に基づく形態変化

84－

抑圧を改善できず関係を崩壊させる↓

差し控え＝中止する

川島 孝一郎 氏「終末期医療における観察・把握・操作に関する各種用語の設定基準の研究」

２つの五体不満足でも状況と調和すれば終末期がない
五体不満足でも状況と調和すれば終末期がない
終末期は構成概念であり実態ではない
説明責任
価値論では尊厳が無く終末期ありと医師が考えて説明してしまう

Dignity:尊厳・高貴・威厳
Dignify:尊くする・威厳づけ↓価値なので尊厳が高い・低い・ある・無いという比較論になる↓
本来はSanctity of Life
Sanctityは価値論ではない

１００点 １００点 １００点 １００点 １００点
８０点

生き方が変わるだけ
ICFの概念が重要！
ICFの概念が重要！

５０点
１０点
０点

『死ぬ権利』
dieは『権利ではない』
権利ではない』死ぬ権利』 Right to dieは関係性があるからこそ権利が行使される関係性の継続そのものが「生きる権利」の基盤

委員の経験から① 6回裏までの内容（議事録）② 終末期を限定しない

しかし、意図 して死ぬことは関係性を壊す行為③ 積極的安楽死を対象としない
関係性を壊せ ば権利を支え る基本が消滅する④ 医療行為の不開始・中止
は慎重に判断⑤ 本人の決定を基本
推定意思＋家族の判断を参考「死ぬ権利」Right
権利を破壊すること「死ぬ権利」Right to dieとは
dieとは権利を破壊すること「生きる権利」と「死ぬ権利」
は、同じ基盤に立った「生きる権利」と「死ぬ権利」は、同じ基盤に立った対極の論理ではない。まったく別の問題である。

終末期・延命・尊厳
自己決定・QOL・開始
継続・差し控え・中止
拡大・縮小・増大・低下
延期・再開・終了・・・↓
言語が使用される全体構
造の中で意味が決まる

－

85

－

川島 孝一郎 氏「終末期医療における観察・把握・操作に関する各種用語の設定基準の研究」①今、生きていることを基本とする

個の自律 支える地②良好な関係が構築されている③十分な説明がなされた④具体的な方策が提示された「決定プロセス」のガイドライン
なのに「意思決定させる」ガイドラインと勘違い医者が後を絶たない↓決定できるための説明責任・説明による理解が問われる
結果として決定に行き着くこともある

－

86

－

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

現代医療の科学モデルと治療困難な医療分野

第7回「平成20年度在宅医療推進のための会」
テーマ「終末期」

 EBM （Evidence based medicine)根拠に基づいた医療

治療困難な病態におけるQOL概念と評価―難病ケアと緩和ケア―（終末期医療を f（終末期医療をreframeする）
する）






質的評価（生-死、腫瘍の消失、症状の消失、、）
量的評価（質を量へ変換、量的なSurrogate marker(代理指標））

 Critical path（クリティカルパス）p

国立病院機構 新潟病院
中島孝
厚生労働省・難治性疾患克服研究事業「特定疾患患者の生活の質（QOL)の向上に関する研究」
班（H17年度～H19年度）

人を対象とした臨床試（実）験（二重盲検比較対照試験）で得られた確率論的な事実、varianceの存在
臨床的結果（Clinical outcome)：アウトカム
アウトカム評価

多専門職種の協働（multi- and interdisciplinary approach)
費用対効果分析 ＝Δアウトカム/Δ費用
最短経路法

1

2

治療困難な病気に直面したとき
人はどのように対応するのか？ー２

治療困難な病気・病態に直面したとき
人はどのように対応するのか？ー１

 法や規範倫理はこの問題を解決できるか？

 「機能が低下して生きる意味がない」「直らない病気なら生きていくのはつらいし、意味がない。つらい。」「生きていく意味がないなら、生きる必要がない」と思う時

 法律→裁判、立法化（eg. 憲法、医師法、患者の権利法、尊厳死法）
 宗教コード（religious code）:米国、カトリック、イスラムなどでは大きな影響力 社会コード（social code）：日本でモラルと呼んでいるもの
 職業倫理：医の倫理、看護師の倫理 患者自身、家族、介護者、医療専門職はどのように向き合うのか？
患者自身 家族 介護者 医療専門職はどのように向き合うのか？
 医療専門職は患者さん・家族に対してどのように答えれば良いか ニュルンベルグ綱領（Nuremberg Code）、ヘルシンキ宣言、リスボン宣 この問題で混乱したまま、患者・家族も医療専門職も羅針盤がなく、ケア・医療を続けられない。

言 生命医学倫理→Human resourcifying（人の資源化）に対応する学問(M.Miyasaka)

 院内倫理委員会
3

4

Grief work, Mourning work

Breaking the news 告知

 古典的な理論
On death and dying（死ぬ瞬間）エリザベス キューブラーロ
ス著 1969年：TPPVのALSのP氏の事例が述べられている。「死がこわいのではなく、生きるのが怖い」

治療困難な病気に対して 告知によってQOLが向上するかどうか？
 日本神経学会のガイドラインではALSは本人と家族へ同時に How to tell,どのようなケアチームで支えるか？
 患者のGrief work, mourning
g workを支える対比「今は知らないでおく権利」、「知る時期を自己決定する権利」:発症前遺伝子診断の場合

 ６段階：否認→怒り→取引→抑鬱→受容→希望 『ウェクスラー家の選択 ｰ 遺伝子診断と向きあった家族』 アリス・ウ 現代的な理論化
患者は自己の人体と人生を単に所有しているのか不明？→
ナラティヴアプローチ、ナラティブに基づく医療（NBM), 構成理論（Con）
 人生や自己の身体の所有者ではなく、その人の人生に関する専門家・脚本家であると位置づける→新らたな意思決定理論へェクスラー1995
遺伝病の発症前診断、ナンシー・ウェクスラー、Classic
cases in medical ethics,3rd Ed.（医療倫理グレゴリー・E・ペンス）

 第16章

5

－

6

87

－

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

根治療法がない病気に人が直面した時の
歴史上の二つのケアモデル

緩和ケアの定義と考え方(1990)
WHO(1990年）の緩和ケアの定義：The active total care ofpatients whose disease is not responsive to curative
treatment. Control of pain, of other symptoms, and of
psychological, social and spiritual problems is paramount.
The goal of palliative care is achievement of the best
possible quality of life for patients and their families.

 緩和ケア

hospice care, palliative care
1967年、英国（Dame
1967年
英国（Dame Cicely Saunders）→世界へ

1. 生きることを肯定し，死ぬことを正常のプロセスとみなす
2. 死を早めたり，死を先に延ばしたりしない
3. 痛みや他のつらい症状をやわらげる
4. 患者ケアの心理的，霊的側面を統合する

 難病ケア

5. 患者が病気で苦しんでいる間も，患者が死んだ後も，家族がうまく対処できる

ように手助けする支援体制を提供する。

1972年日本、nanbyo care

緩和ケアは患者のQOLの向上のための難病ケアそのもの
78Palliative care（緩和ケア）の定義２００２

難病とは、Nanbyo
1972年の難病対策要綱によって行政的に定義
日本で生まれた概念

An approach that improves the quality of life ofpatients and their families facing problems associatedwith life-threatening illness, through the prevention
and relief of suffering, early identification and
impeccable assessment and treatment of pain andother problems, physical, psychosocial and spiritual

希少性

 原因不明 治療法未確立

1. 調査研究の推進
2. 医療施設などの整備
3 医療費の自己負担の軽減
3.

 経過が慢性にわたり、単に 4. 地域における保健医療福経済的問題のみならず、介祉の充実と連携護などに著しく人手を要す 5. QOL（Quality of life,生るために家庭の負担がおも活の質）向上を目指した福く、また精神的にも負担の
祉施策
多い疾病

WHO 2002
苦痛の予防と軽減，疼痛や身体的，心理社会的およびスピリチュアルな諸問題の早期の同定と十分な評価，治療を行って，生命を脅かす疾患にかかわる問題に直面している患者およびその家族の生活の質（QOL）を改善するためのアプ
ローチである．
WHO 2002
910Helga Kuhse ヘルガクーゼ

生命医学倫理 Biomedical ethics

オーストラリア モナシュ大学

ジョージタウン大学など

モナシュ大学など

Principles of Biomedical Ethics

Person theory(人格理論）

ビーチャムとチルドレスによる4原則
 自律尊重原則（Respect for Autonomy)
 無危害原則（non-maleficence)
無危害原則（non maleficence) Right to die（死ぬ権利） の 倫理学的唱道者
 自由で多元的な社会では、死を望む不治の病の病人の要求に応える責任がある。
 不治の病に苦しむ人は望まぬ医療を拒否し、自らのいのちを絶つ権利がある。
 「医師のパタ「医師のパターナリズムでは生命の尊重（SOL)を言うが、延命
ナリズムでは生命の尊重（SOL)を言うが、延命処置を差し控えたり中止したりすることができるというのはすでに、医師の欺瞞である。 」
 生命の質（QOL）に基づいて生死の決定をすべき。死を導くことは常に倫理的に悪くはない。
 それができるのは患者の気持ちを理解できる看護師。

respect for person

 仁恵原則（beneficience) 正義（justice)
院内倫理委員会でSlippery slopeを防止

 ｢患者を意図的に殺すことはだめだが、治療を差し控え、死に至らしめるのはよい｣矛盾している。→治療の不開始と中断は倫理的に同じである

ピーター・シンガー教授 東京大学 “Changing
Ethics in Life and Death Decision
Making“2006年6月
11

－

12

88

－

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

Construct theory, Constructivism
構成理論

QOLとは？
主観的なADL指標である。
人間らしさの程度や指標である。
人間としての条件を示す指標。

実体概念（entity）
 実体として存在するもの、実在構成概念 （construct）「人間はQOLが低くなったら、生きる意味がない」
人間はQOLが低くなったら、生きる意味がない」「こんなにQOLが低いのならば、本人の尊厳を守るために死を自己決定するのもよい」 「ピンピンころりがいい」 人間の考えによって作られたもの。何らかの語りによって構成される。→数量化には構成概念妥当性の検討

多くの研究者や倫理学者がQOLをSOL(Sanctity of Life,
生命の尊厳）の代理指標としてつかっている。
QOLを科学的に再度研究する必要がある。

Personal construct →(幸福、ＱＯＬ，友情、終末期 etc)
Social construct →（犯罪、社会悪、IQ、偏差値 etc）
→Social constructionism、社会構成主義→ナラティブアプローチ14

13

QoL（Quality of Life）

健康関連QOL尺度、SF-36(MOS-short form 36)

臨床的に重要な患者の主観的評価 （patientreported outcomeの一つ）
通常の医療的な アウトカムとは代替できないものを評価・測定できれば有用。構成概念妥当性、信頼性の評価が必要。
の評価が必要WHOのQOLの定義“individuals’ perceptions of their position inlife in the context of the culture and value
systems in which they live, and in relation totheir goals, expectations, standards, andconcerns. WHOQOL Group: Development of WHOQOL: Rationaland Current Status, International Journal of Mental Health 23:2456,1994

 体の痛み 身体機能

少し重いものを持ち上げる、運ぶ
階段を一階上までのぼる
一キロメートル以上あるく
自分で入浴着替えをする 心の健康落ち込んで、ゆうつな気分だった。
楽しい気分だった

 日常生活機能（身体）

仕事･普段の活動ができなかった

 全体的健康観

仕事･普段の活動が思ったほどで
きなかった

15

病気になりやすい人並みに健康である
私の健康状態は非常によい

 活力



元気いっぱいだった
疲れ果てていた 社会生活機能 日常生活機能（精神）

体の痛みの程度
痛みによりいつもの仕事が妨げられた

家族･友人などのつき合いが身体的あるいは心理的な理由で妨げられた人とのつき合いをする時間が身
体的あるいは心理的な理由で妨
げられた。
16

SF36
The SF-36 is a multipurpose, short-form
health survey with only 36
questions. It yields an 8scale profile of functional
health and well-beingscores as well as
psychometrically-based
physical and mental
health summary measuresand a preference-based
health utility index.
17

－

18

89

－

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

EuroQol（EQ-5D)

神経難病患者と家族のSF36
PD 10人SCD 6人
痙性対麻痺 1人
平均年齢68歳

 健康関連QOL評価尺度
 質的評価を効用値に変換

量2. 問題ある（（quality-adjustedlit
dj t d liflife year, QALY）＝生物学的生存年 X 効用値

各項目
効用値
1,1,1,1,1 = 1.000
2,2,2,1,3 = 0.564
3,3,3,2,2 = 0.052
3,3,3,3,3 = -0.1111

3. 寝たきり2 身の回りの管理
2.身の回りの管理
1,2,3

3.普段の活動
1,2,3

4.痛み/不快感
1,2,3

5.不安・ふさぎこみ
1,2,3

19

Quality of Life国際共同研究

１００

1. 問題ない

QOLで調節した生存年

難治性疾患克服研究事業 H17年度報告書
特定疾患患者の生活の質の向上に関する研究
分担研究者 黒岩義之

変換

質問項目
1.移動(歩き回る）の程度

 費用効用分析が可能

介護者は妻または夫 16人
子供2人

SF36ｖ2
国民標準値に基づいた得点（Norm-Based Scoring, NBS）

質

Visual 0
AnalogScale

20

構成（Construct）の起源

2007年3月 京都大学、東京大学、新潟大学

 「私たちとは私たちが思っているものである.私たちが何であるかは、すべて私たちの考えから発する。私たちは自分自身の考えにより、世界をつくる。｣ゴーダマ・シッダールタ「生、老い、病い、死という問題は人間にとり生、老 、病 、死と う問題は人間にとり普遍的な“苦”だが思惟し認識しなおすことで人は新たな道をえて涅槃にいたりうる。」
 「人は同じ川を二度わたれない。すべては流れ、すべては成っていく。」
ヘラクレイトス (540-475 B.C)

精神医学、心理学、倫理学、SF-36などの研究者と共同研究
構成理論とQOL、Prof.Ciaran O’BoyleとDr.Anne Hickey
アイルランド王立外科大学
21

22

構成理論の開拓者
何故なら何も善も悪も存在せず、考えることがそれをなす。
Hamlet, Act 2, Scene 2.

心というものはそれ自身の場所にある。それ自体で、地獄から天国を天国から地獄をつくることができる。
John Milton, Paradise Lost, Book 1.

Giambattista
Vico (1668-1744)
人間が知ることは経験における秩序の想像的な構成（construct）に関連している。知ろうとする人は知るべく推定されたものから離れることができない。

私たちは言うこと以上に知ることができる。
Michael Polanyi
23－

Immanuel Kant
(1724-1804)
心は経験の混沌的多元性を
秩序ある統一体に変換する
活動的器官である。

Hans Vaihinger(1852-1933)
心の機能は現実の描写や鏡ではなく人生をとおした航海において個人に貢献する。私たちは個人的で集合的な機能的虚構を通して生きている。まるでそのようにと考える哲学2490－

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

SEIQoL： （個人の生活の質評価法）

構成理論へ

The Schedule for the evaluation of Individual QoL

 ジョージ・ケリー
人間は直感を使い、研究する科学者である。構成概念（construct）は世界についての仮説であり、私たちは行為にさいして毎回テストしている。
 ジャン・ピアジェ
すべての生命体は基本的に自己組織化されている。私たちは最初に自分自身を組織化することにより世界を組織化している。知ることとは既に知っていることと新しいことの間にある動的な
発達的な秤を探求することである。

“QoL is what the person says it is”
QOLはその人がそうだと語っているもの
QOL
はその人がそうだと語っているもの
Patient--reported outcomeの一つ
Patient
outcomeの一つ• QoL は個人的な構成概念（personal construct）• QoL
Q L はその人が思う重要な生活領域がうまくいはその人が思う重要な生活領域がうまくいっているている
か/満足しているかの評価から構成(construct)される• QoL は個人的な物差し(scale)により評価される– その個人のみがQOLを評価できる• 構成の仕方と物差し（scale）は常に変化する。
• 上記を実践する半構造化面接法→SEIQoL
OʼBoyle, Joyce, McGee, Hickey, OʼMalley, Lancet, 1992, 339, 1088-1091

25

26

RCSI

？ ？ ？ ？
？ ？ ？ ？
？ ？ ？
？ ？
？

Personal construct
その方の構成Personal construct
その方の構成語り（narrative）による再概念化（Conceptualization）

語り（narrative）による再概念化（Conceptualization）
Cue nomination

意識下

意識下
27

28

Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life(SEIQoL)

Judgement Analysis 判断を分析する

Proximal (surface)

Proximal (surface)

FamilyX1
Brunswickʼs
Probabalistic Functionalism

X2

Work

Health

X3

・・

・
・

Xk
Cues

Judgement
QoL

Ys

Hammondʼs
Social Judgement Theory

Judgement

cuek

29

Cues

RCSI

RCSI

－

91

－

30

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

SEIQoL （The Schedule for the Evaluation of Individual QoL）

http://www.niigata-nh.go.jp/nanbyou/annai/seiqol/index.html

個人の生活の質評価法
Step1,2 患者と面接し患者の生活の質を決定づけている5
項目（Domain)を作成、キュー（Cue)とし名づけ、それぞれの満足度を主観的に（VAS)評価する

Step3

キューのレベル

直接的に“重み”づけをしてもらう方法(ディスクの使用によるVAS)
Direct weighting 法 簡便

100
80

75

70

症例：ALSの63歳男性、罹病期間2年、ALSFRS-R：20/40、 妻と同居中、人工呼吸器装着2ヶ月目、独歩、経口摂取、筆談可能、在宅にむけて在宅調整のために入院中。（SEIQoL-JA は模擬
例、SEIQoL-DWは実測例）

60

50

50

キューの重み
生活姿
勢
15%

50

40

SEIQoL-DW“重み”は同一とは
ならない

生活姿勢

友人

パソコン

自分の病気

0

家族

20

SEIQoL-JA

仮定的ケース１

90

90

パソコン

生活姿勢

100

100
80
60
40
20

友人

家族

自分の病気

100

家族
25%

仮定的ケース 2

90
80

80

80

60

Step 3
SEIQol indexを算出

50
40

40
20

仮定的ケース3

80

100

生活姿勢

パソコン

100

友人

家族

自分の病気

0

80

60
40

30

20

10

10

生活姿勢

友人

パソコン

家族

自分の病気

0

仮定的な状況を30ケース提示しSEIQoL indexを推測させる

31

友人
15%

Step2’

20

10

0

自分の
病気
30%

パソコ
ン
15%

キュー(分野） レベル
重み
自分の病気
70%
30%
家族
75%
25%
友人
50%
15%
パソコン
50%
15%
生活姿勢
10%
15%
SEIQoLインデックス

レベルX重み
21.0
18.8
7.5
7.5
32
1.5
56.3

個人の生活の質評価法、SEIQoLーDW
The Schedule for the Evaluation of Individual QoL-Direct Weighting (SEIQoL-DW)
Neudert et al., J Neurol. Sci. 191:103109,2001
27%

患者に重みづけをしてもらう

患者と面接し、5項目（domain)を構成してもら
うその満足度を主観的に（VAS)評価する

それぞれを掛け算し足してSEIQol indexを算出

33

34

SEIQoL-DWによるALS患者のQoL評価の推移

ALS 42人

Neudert et al., J Neurol. Sci. 191:103-109,2001
35

－

36

92

－

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

症例A SEIQoL-DW

症例A
性

男

罹病
期間

年齢

60歳

7年

気管切
開期間

2年

人工呼吸器装着期間

ALSFRS-R

家族
構成

特徴

5

妻と長女
夫婦、孫
と同居、
長男（県
外）

起き上がれない、
右母趾わずかに動く，経管食、文字盤、
口の動き

2年

ALSAQ
ドメイン

移動能
力

ADL

食事･飲
水

コミュニ
ケーション

情緒

Score

100

100

100

100

100

Cue
Level
Weight
家族
90%
80%
自分の病気
80%
9%
生活環境
50%
8%
介護者との関係
80%
2%
社会生活
50%
1%
SEIQoL-index

37

72.0%
7.2%
4.0%
1.6%
0.5%
85.3%

38

ADLとQOL

症例A (経過) SEIQoL-DW
100

y = -0.0064x + 71.061
2
R = 2E-05

SE
EIQoL index

80
60
40
20

Cue
Level
Weight
家族
90%
56%
自分の病気
80%
9%
生活環境
40%
8%
医療者との関係
70%
18%
社会生活
60%
9%
SEIQoL-index

0
0

50.4%
7.2%
3.2%
12.6%
5.4%
78.8%

80%

90%

80%

医療,
22%
友人, 15%キューのレベル
80%

90%

Change in SEIQoL in edentulous patients
following treatment

キュー
レベル(水準) Weight(重み) レベルX重み
家族
80%
25%
20.0
パソコン
80%
18%
14.4
友人
90%
15%
13.5
医療
80%
22%
17.6
患者会（ALS協会）
90%
20%
18.0
SEIQoL index
83.5

78
76
74
72
70
68
66

介護者
80%

平均年齢 42.3歳±15.7

SEIQoL index
家族,
25%

60%

100

40

患者会（ALS協会）, 20%

80%

80

患者

90%

パソコン, 18%

100%
80%
60%
40%
20%
0%

60

新潟病院筋ジストロフィー病棟 女性6人、男性22人
デュシャンヌ型10人、肢帯型5人、39

キューのレベル80%

40

Barthel index

発症後8年ALS患者 NPPV 36歳男性、69歳母
100%
80%
60%
40%
20%
0%

20

患者会（ALS協会）, 10%

医療, 23%

家族,
24%
健康,
25%

人間関係,
18%

74.98

Treatment
Effect?

73.37
ActualTreatment
Effect?

69.33***

64
62

キュー
レベル(水準) Weight(重み) レベルX重み
家族
80%
24%
19.2
健康
60%
25%
15.0
人間関係
80%
18%
14.4
医療
90%
23%
20.7
患者会（ALS協会）
80%
10%
8.0
SEIQoL index
77.3

Baseline

3 months
Pre-test/Post-test
Then-test/Post-test

後藤清恵による41

－

RCSI

93

－

42

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

Response shift

緩和ケアと難病ケアの国際共同研究

 時間・経過・介入により心理的な主体としての反応性が変化する
 Weight（重み付け）の変化

 Level（満足度）を評価する物差しが変化 Cueの変化

 順位付けが変わる
 Frame の変化（reframing,再枠組み化）
 Cueの内容の変化

 薬物治療、ケアによりResponse shiftがおきることが難病や緩和ケア領域のケアの本質的な機能 ナラティヴアプローチ（ナラティヴの書き換え、再物語化）

Narrative reconstruction
Palliative care in ALSの編集者 Dr.David Oliver 、Wisdom Hospice UK

43

Professor Sykes （Medical director)
セント クリストファー ホスピス（Sydenham, UK）

44

緩和ケア（palliative care)運動とは？
 苦痛に満ち希望のない療養 ｖｓ 安楽な死
 「むだな延命治療」 vs. 「尊厳ある死」
この葛藤をどの様に解消するか
シシリー ソンダースによりセントクリストファーホスピスで1967年に英国で確立した方法
セントクリストフ
ホスピスで1967年に英国で確立した方法
 治療概念をReframeすることで
 死の受容→治らない病気、死に至る病気とともに生きることの肯定

すべて治療はtotal painに対するpalliation（緩和療法）
必要な治療・ケアはいわゆる「無駄な延命治療」ではなくなり、「無駄な延命治療」に対する不安が消え苦痛が解消され、生きられる。
45

46

Total pain 全人的苦痛

緩和ケアはQOL向上のためのケア 多専門職種ケア（multi & interdisciplinary care team）

 身体障害・苦痛
 各種身体症状、障害、痛み→理学療法、作業療法、薬物



緩和ケアはチーム医療、コミュニティでの生活を目標

 Total painに対するpalliation（緩和）と具体的な緩和療法（palliations） を行う

 心理的 不安、怒り、いらだち、落ち込み→narrativeを聞き取り、患者の構成化の援助



 社会的



 職業的問題、在宅介護の問題、経済的問題

→ケースワーク・在宅支援プログラム、ケアマネージメント

 霊的（spiritual pain）

 生きる意味の崩壊、重篤な疾患になって生きる意味の問い。



死への恐怖だけでなく生きることへの不安・恐怖→Narrativeを聞き取り、患者の構成化の援助


47

－

呼吸ケア（呼吸理学療法、陽圧換気療法、オピオイド）
嚥下・栄養サポート（摂食嚥下サポートチーム、PEG）
理学療法、作業療法、ADL調整、痛みのコントロール
補完代替療法の導入
コミュニケーションのサポート、Speech therapy
心理療法：Grief workの援助
ケースワーク48

94－

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

モデルA

多専門職種チームケアの例
Multidisciplinary and Interdisciplinary care
医師
（呼吸器、消化器）

医師（神経内科）

PT
理学療法

訪問看護師

医療
ソーシャル
ワーカー

Cureのあきらめ=死CureA,Bは緩和ケアモデルではない
C,D,E,Fが緩和ケアモデル

モデルB
医療
ソーシャル
ワーカー

Cure
PT,OT,ST（病院）

ターミナルケア（延命治療をしない）

外来看護師

モデルC

患者

患者

OT
作業療法

医師
（病院)

看護師
(病院)

病棟看護師

伊藤博明、中島孝、神経内科65(6):542-548,2006

訪問
PT,OT,STpalliation

ヘルパー

Grief care

Cure

ST
言語療法
嚥下療法

薬剤師

保健師

訪問看護師

モデルD

ケアマネージャー

栄養士

心理療法士

病院における多専門職種の例

ボランティア地域ケアにおける
カンファレンスの例

Palliation

50

遺伝カウンセリングとは？

根治困難な遺伝性疾患の緩和ケアモデル

1.

緩和ケア

モデルE

2.

Grief care3.

発症

Grief care

緩和ケア

民族衛生
（racial hygiene) 歴史的潮流

モデルD（適切なPalliation）

Grief care49

4.

優生学的（eugenics)モデル
予防(medical/prevention)モデル
意思決定(decision making)モデル
意思決定(decision-making)モデル
心理教育(psychoeducational )モデル

5. 緩和ケアモデル(適切なPalliation)

Grief care

自己決定による

Ｎｅｗ Ｅｕｇｅｎｉｃｓ（新優生学）の勃興？
Euphenics(人間改造学）？

At risk DNA test

52

51

Cumulative death rate 1997, JapanALS の疫学（日本）Compared survival rate between no ventilatory support vs.
TPPV

有病率： 2004年調査票では、7007人/全日本人
口、5.5人/10万人
発病率：人口10万人あたり、２から7人
50歳から60歳代が発症ピ ク
50歳から60歳代が発症ピーク
 女性65.1+11.0 男性

In 1997 Retrospective Survey by Dr.Takeshi Sato58.3+12.0 才

男：女＝2：1 (60.4%:39.6% 2004)

Months after onset

原因不明だが、：外傷、地下水の金属イオン濃度、
植物種子などの関連？ 湾岸戦争症候群

Mamoru Yamaguchi, Hayashi Hideaki, Hiraoka Kuniko, Ventilatory support inJapan: A newl ife with ALS and a positive approach to living with the disease, ALS
and other motor neuron disorders 2001 2, 209–211

 紀伊半島に多発地帯
53

－

54

95

－

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

PEG→NPPV→TPPV

ALSの死亡例における国際共同audit研究ー緩和療法の比較

Restoration of function was observed
A 68 year old woman
Onset 4 years ago
First symptoms, upper
limb weakness
2 years and 4 months
ago, PEG placementlt
and NPPV withmechanically assisted
coughing when %FVC
77.6%
2 months ago TPPV
started when %FVC
35.2%, PCF=70

Country
施設数
ALS死亡症例数
男：女

UK
6
47人
24:23

USA
1
10人
6:4

日本
10
57人
25:32

発症からの平均
余命

30
か月

29
か月

48
か月

球麻痺での
発症者の割合

43%

30%

20%

cognitive loss

26%

20%

7%
56

55

Discussion regarding
end of life issue

Use of ventilator
100%

Japan

54.4%

35.1%

10.5%

80%

80%
70%

67%

60%

60%

USA

80 0%
80.0%

20 0%
20.0%

40%

31%

29%

20%

UK

84.0%

13.0% 4.0%
0%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

No ventilatory support

60.0%

70.0%

NPPV

80.0%

90.0%

Advance directives

100.0%

TPPV

Japan

難治性疾患克服研究事業「特定疾患患者の生活の質に関する研究」班

緩和ケアフレームへの変更を指針化• PEGは延命治療

呼吸ケアチーム+NSTの不在「緩和ケア」フレーム• NPPV,TPPV,PEGの生理学的効果を踏まえたPalliation(緩和療法)

多専門職種による呼吸ケアチーム＋NST

勤勉、清潔、健康、自立、自律、自己決定能力を高めていくのが教育・医療現場でも同じ

上記の能力が高ければ高いほど人間は幸福になれる。



寝たきり、重い障害をもったらQOLが低く、QOLが低い人生には意味がない。そうならないように人は努力すべき。



美しく死ぬために、自己決定能力があるうちに尊厳ある死をえらぶという決定を文書にし、一度決定したら、なるべく名誉にかけて変更しない。



自分自身は人生の主役であり人生の専門家であるが、自分の身体は予想を超えることもあるしわからないこともあり、完全に所有しているわけではない。
QOLは個人とケアチーム、社会とのQOLは個人とケアチ
ム 社会との関係性のもとで構成（Construct）される

適したPalliationに関する自己決定
は、ケアチームとの交流や関係性の中でおこなわれていく。



病態の変化、ケア内容、時間の変化に応じてナラティブ（語り）は変わり、
自己決定内容は随時書き換わる
60

59

－

58

インフォームドコンセントの考え方の２類型
QOL向上のためのインフォームド・コンセントとは？
構成理論による見直し
 ポストモダンフレーム近代的（モダン）フレーム

筋萎縮性側索硬化症の包括的呼吸ケア指針（H18年度）•呼吸器装着は延命治療

UK

DNAR: Do not attempt resuscitation

57「延命治療か尊厳死」フレーム

DNAR
USA

96

－

中島 孝 氏「治療困難な病態におけるQOL概念と評価」

まとめ

まとめ

治療困難な病態、疾患に対して病態解明・根治療法の開発研究と同時に、QOLの改善を図る研究が重要。

国際的な緩和ケアとの比較研究、ALSの国際的audit調査の結果：日本の難病ケアは国際的には緩和ケアに分類される。
終末期医療の混乱は終末期医療という構成概念の失敗 し な
失敗でしかないので、終末期医療から緩和医療にす、終末期医療 ら緩和医療 す
べて変える必要がある。
今後
緩和医療（ケア）概念はあらゆる医療現場に必要。
現代医療において、患者・家族・医療従事者のすべての構成概念をどのように改善するかが医療崩壊から救う鍵。

 医療・福祉分野の多専門職種による連携ケアを行う必要。（inter- and multi- disciplinary care）

 構成概念としてのQOLの科学的評価研究が必要。
構成概念としてのQOLの科学的評価研究が必要

SEIQoL-DW （生活の質ドメインを直接的に重み付けす
る個人の生活の質評価法が有用）
 QOLを向上するpalliation（緩和療法）についての研究
ー 包括的なリハビリテーション、栄養・呼吸療法など
cybernics研究、brain-machine interface研究
61

－

62

97

－

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

在宅医療患者の支払い金額
依頼から死亡までの総額について

亀田クリニック在宅医療部
z １９９２年から活動開始
z １９９７年からクリニックに移行
z 亀田総合病院と同一法人。依頼元・入院先はほぼ全例亀田総合病院であり、同一患者の総医療費をほぼ正確に把握可能
z 医師、薬剤師、栄養士、訪問介護士、ケアマネージャー、訪問看護師、MSWなどが同一事務所にz 安定した患者は月一回の訪問が基本。
z 2006年まではほぼ全員院内処方

－

98

－

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

今回の統計についてz 1995年以降、当在宅医療部に依頼のあった患者について、会計データ

から、請求金額、自費金額、部屋代、保険点数などの会計データを、クリニック分、入院分に分けて抽出。
z 疾患別に月ごとの支払金額、保険的応分の金額を集計
z 疾患別、転帰別に患者請求金額、保険点数について集計。
z 死亡患者について、依頼から死亡までの総医療費負担額、総保険点数

などを集計

－

99

－

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

対象者についてz 対象は亀田病院在宅医療部に１９９５年以後に紹介された1407名中解析可能な1379例.死亡例はうち992例

z 悪性腫瘍の方が最も多く41.1%,次いで脳血管障害18.4%,慢性呼吸不全

8.7%
z 転帰では在宅死、施設死がほぼ同数

疾患別内訳

転帰別内訳

解析対象者について

－

100

－

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

全疾患別予後
1.00

疾患別予後
CHF

心不全

CVA

0.75

脳血管障害

Carere

介護者

CervicalInjury
頚椎損傷
CollagenDis
膠原病
DegenerationNeuroDis
神経難病
Dementia
認知症

0.50

小児
DisabilityChild
虚弱老人
FrailElderly
肝不全
HepaticFailure
悪性腫瘍
Malignancy
看護のみ

OnlyNursing

その他

0.25

Other

術後フォローPostOpe

腎不全

RenalFailure

呼吸不全

RespiratoryDis

泌尿器疾患

0.00

UrologicalDis

0

1000

2000

3000

4000

5000

日数

方法
z 亀田クリニック、亀田総合病院の医事会計データから、在宅医療患者の会計データについて1995年以降のデータをすべて抽出。
z 在宅医療部のデータベースと統合し、疾患名、性別、転帰、在宅医療導入日、死亡日などの属性を付加。
z 入院分、在宅分が分離可能な形で、依頼から死亡までの総医療費、在宅医療期間中の月ごとの支払金額、保険適応分金額などについて解析

－

101

－

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

依頼後死亡までの総保険点数

発生月当たり患者請求金額在宅分
脳血管障害

平均金額
7544

中央値
4811.075パーセンタイ
ル8660

最大請求金額83925

請求回数人月
7,294

疾患
その他

7461

3975.08262.5140,028

2,756

呼吸器疾患

8133

5410.011090

108,087

2,315

神経疾患

10465

4402.5

11340

87597

2,166

悪性腫瘍

17397

9095.020760

340,975

2,126

認知症

3895

2910.0

5112

64056

1,180

虚弱老人

4276

3566.0

5250

64047

1,126

頸髄損傷

9137

5550.012035

69,360

683

心不全

5843

4440.0

6850

34582

550

膠原病

14945

3970

8707

105,267

509

糖尿病

7931

6075.011685

69,107

232

骨折

6169

5960.07,170

15,166

51

－

102

－

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

請求発生月当たり患者請求金額入院分
疾患

平均金額

中央値

75パーセンタイル

最大請求金額

請求回数人月

脳血管障害

99511

84118.5

137438934830

626

その他

82806

62066.0119320451960561

悪性腫瘍

130140102849.0

170763850416

541

神経疾患

88409

61913.01228471014740

367

呼吸器疾患

10503687418.0155566864226342

虚弱老人10262987074.5

14724022728782

膠原病138183131500.0

184672703672

81

認知症

82062

72871.5

11571523455576

糖尿病130251167101.5

183867.5217890

64

心不全

95478

77842.0

154718225617

55

頸髄損傷

85248

43584.0145568353495

25

骨折

48607

46835.060604.564209

4

発生月当たり保険適応金額在宅分
疾患

平均金額

中央値

75パーセンタイル

最大請求金額

請求回数人月

脳血管障害

67322

56045

89000

481190

7,294

その他

59703

41595

72880

878260

2,756

呼吸器疾患

99153

109030127430408870

2,315

神経疾患

98130

77625

139090463340

2,166

悪性腫瘍

10781381040

1348201111730

2,126

認知症

39007

30225

50545

236880

1,180

虚弱老人

41024

37035

49500

310980

1,126

頸髄損傷

50680

44610

62890

208810

683

心不全

54776

41660

68790

418630

550

膠原病

80781

54780

90020

338350

509

糖尿病

59866

47855

79630

220370

232

骨折

51668

53500

62990

125480

51

－

103

－

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

発生月当たり保険適応金額入院分
疾患

平均金額

中央値

75パーセンタイル

最大請求金額

請求回数人月脳血管障害

5005184459456740203695650626

その他

6158684940208324104508710561

悪性腫瘍

4600183959806173704604390541

神経疾患

5778815596008172303193200

367

呼吸器疾患

5417244896107117702313010342

虚弱老人460576473635638240156754082

膠原病705354543430718870971544081

認知症

448350401405625500191559076

糖尿病547399583380704755105711064

心不全8201555242408627104722100

55

頸髄損傷

32677325515058697088693025

骨折

317833314115446950538930

4

月当たり疾患別保険適応金額分布
入院分：在宅分－

104－小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

月当たり患者請求金額比較
入院分：在宅分

依頼後死亡までの医療費：保険分
75パーセンタイ フォロー期間中
央値
ル

疾患

平均金額

中央値

悪性腫瘍

10381805258251251850

52.0

534

脳血管障害

4131652

26375205347300

745.0

153

呼吸器疾患

4153006

2871430

5440880

366.0

85

その他

3994337

13330903582210

197.0

73

虚弱老人

2309480

11013802839460

354.0

41

神経疾患

602026438090808765850

667.0

41

心不全

2576241

1242970

3971680

329.0

27

認知症

308124423418904288350

894.0

19

頸損

253607320512903272335

479

8

膠原病

405201423330207674755

489.5

8

糖尿病

425361022170909346520

211.0

3

－

105

－

例数

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

依頼後死亡までの合計患者請求金額
75パーセンタイ 平均フォロー期
間
ル

疾患

平均金額

中央値

悪性腫瘍

24654397737.5

274088

190.9

例数
534

脳血管障害

5623873376127600731049.6153

呼吸器疾患

5395203574006274861086.785

その他

6580982202896100201051.173

虚弱老人400198143187452768

618.2

41

神経疾患

7961373427518104521098.541心不全297863150971388336

519.7

27

認知症

4578132654216410651122.519

頸損398294306733568804.5

1029.38

膠原病
糖尿病

937773634504403950246011

1815815.5
1438725

751.6
739.7

8
3

依頼後死亡までの総額年次推移
保険分金額

患者請求金額

脳血管障害

－

106

－

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

保険請求分
悪性腫瘍

脳血管障害

転帰別支払金額の差
悪性腫瘍と脳血管障害における病院死と在宅死の総支払金額

悪性腫瘍
脳血管障害

在宅死
病院死
在宅死
病院死

平均金額
144419379225484654709714

中央値
60153
212420.522613748459475パーセンタイル
163192489191601195881290

フォロー期間中央値
39
69.5
784
745

例数
278
214
59
65

転帰別脳血管障害・悪性腫瘍患者依頼から死亡までの総保険分金額転帰別

悪性腫瘍
脳血管障害

在宅死

平均金額
652302

中央値
37219575パーセンタイル
765500

フォロー期間中央値
39

例数
278

病院死
在宅死

150780735980669133901956400

19097704424150

69.5
784

214
59

病院死

506326234149205926940

745

65

－

107

－

小野沢 滋 氏「在宅医療患者の支払い金額」

若年者の負担
悪性腫瘍・脳血管障害患者依頼から死亡までの総請求金額年齢別
７０歳以下

平均金額
中央値
75パーセンタイル フォロー期間中央値 例数12417026396101468090
52

134

悪性腫瘍

７０歳以上
７０歳以下

9700007471972

4766157064195

116499011490150

53
1762.5

400
26

脳血管障害

７０歳以上

344780722990504796920

709

127

－

108

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第 7 回「平成 20 年度在宅医療推進のための会」
1． ⽇ 時 ： 平成 21 年 2 ⽉ 20 ⽇（⾦）19：00〜21：00
2． 場 所 ： 東京都千代⽥区丸の内 1-7-12 サピアタワー4F
東京ステーションコンファレンス 5 階 503A 会議室
3． 出 席 者 ： 蘆野 吉和、⼤島 伸⼀、⼤島 浩⼦、太⽥ 秀樹、⼤橋 英司、
岡本 浩⼆、川島 孝⼀郎、桑原 直⾏、島崎 謙治、鈴⽊ 央、
⽥城 孝雄、⽥中 滋、⼟橋 正彦、野⽥ 広、平原 佐⽃司、
宮島 俊彦、⼭之内 芳雄、和⽥ 忠志
4． 事 務 局 ： 綾野 哲⽂、磯﨑 慶
5． テ ー マ ： 「⼈⼝構造の変化と在宅医療の展望」
6． 話題提供： ・島崎 謙治「⼈⼝構造の変化と在宅医療の展望」
・島崎 謙治「将来推計⼈⼝（H18.12）のモデルにおいて推定される
コーホート別の指標」（順不同・敬称略）

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109

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島崎 謙治 氏「人口構造の変化と在宅医療の展望」

島崎謙治「⼈⼝構造の変化と在宅医療の展望」

いろいろ話したいことはあるのですが、時間の制限もあるので、特に、⼈⼝の問題に関係することに絞ってお話ししたいと思います。強調したいことは、在宅医療の将来を考えるに当たって、世帯構造も含め⼈⼝問題の理解が不可⽋だということです。なお、今⽇の話は、『在宅医
療の展望 明⽇の在宅医療（第１巻）』の中の「在宅医療と政策－構造・理念・課題－」とほとんど重なることをお断りしておきたいと思います。
2006年の医療制度改⾰で在宅医療に⼤きく舵が切られましたが、これは唐突に打ち出された
わけではなく、1980年代以降、診療報酬改定の度に、在宅医療の重視はうたわれてきました。
また、1990年代に⼊ると医療法改正により居宅が医療提供の場に位置づけられるとか、健康保険法の改正による訪問看護等も給付の対象として明確化されました。さらに、先駆的な在宅医療関係者のご努⼒もありました。それにもかかわらず、現実には、少なくとも医療費ベースでみれば在宅医療はそれほど伸びてきたわけではありません。私は在宅医療の推進論者ですが、在宅医療がなぜそれほど伸びなかったのかということはよく考えるべき点だと思います。構造的な理由であれば構造を解きほぐすよりない。⽐喩的にいうと、構造問題という氷⼭があって、⽔⾯上に氷が出ている。問題が露出したわけですから、政策で上から押さえつけようとします。
ところが、氷⼭そのものが⼤きくなると、下からの浮⼒圧⼒が強く働き、上から政策で押さえつけようとしても、うまくいかない。在宅医療に即して⾔えば、在宅医療は、上部構造の中でも最上部の構造です。医療だけでなく、住宅問題、教育問題、いろいろな問題が、すべて関っている構造問題です。多少失礼な⾔い⽅すれば、第⼀線で頑張っていらっしゃる⽅の熱意だけ
では「裾野」は広がらないと思います。それを考える際に⼈⼝問題は不可⽋の問題です。
実は⼈⼝問題も構造問題です。合計特殊出⽣率という数字はよくお聞きになると思いますが、合計特殊出⽣率がその⽔準を維持できれば将来⼈⼝が維持できる「⼈⼝置換⽔準」という⾔葉があります。それは２．０７か２．０８程度です。実を⾔うと、1970年代半ば以降、合計特殊
出⽣率は、ずっとこの数字を下回ってきました。この間、厚⽣省は何もしてなかったかというと、そんなことはありません。いろいろな対策を講じてきたにも関わらず、合計特殊出⽣率は下がり続けている。それはなぜか。おそらく、社会構造の変化が激しくて、その少⼦化をより加速する⽅向に、先ほどの⽐喩を使えば、氷⼭が⼤きくなる⽅向で進んできた。そして、「⽔⾯上の氷⼭を押さえつける」政策をしても、それが⽬に⾒える形で効果が表れてこなかったのだと思います。したがって、対症療法的な対策も必要ですが、「この氷⼭そのものを⼩さくする、あるいは⼤きくしない政策」をとっていくことが必要になります。
それでは、問題の構造は何かということなのですが、構造は多くの要素が複雑に絡み合っているわけで、しかも、構造の中に、またサブ構造があり、サブ構造の中にさらに⼩さなサブ構造があり、となっているのだと思います。この全体構造を解明するというのは、実はなかなか容易ではありません。
例えば、何で、合計特殊出⽣率が上がらないのか。⼈⼝学的にははっきりしています。要因は2つです。「結婚しない」というのが１つ。2つ⽬は「結婚しても⼦供を産まない」ということです。ただし、なぜ結婚しないのか、⼦どもを産まないのか、ということを解明するのは難しい。いろいろな要素が絡まっているために「寄与度」分析のようにことがうまくいかないのです。ただし、保育所とか児童⼿当といった社会保障以外に、⾮正規労働が増えているとか男

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島崎 謙治 氏「人口構造の変化と在宅医療の展望」

性の労働時間が⻑くなっているとか、⼀⾒それほど関係ないように思えることも結構重要なのです。なお、誤解があるといけないので、１つ補⾜すると、少⼦化対策というのは、「産めよ増やせよ」ということとは全く違うということです。つまり、国⺠の意識調査をすると、多くの⼈は、結婚したい、男性も育児に参加したいと思っているのです。そうでありながら、それを阻害している要因があるならば、それを取り除くのは「正義」です。
まず、⼈⼝構造の変化について、1955年から25年刻みで2055年までのいろいろな数字をみていきます。この表には、社会保障の問題に取り組みために必要なデータはすべて⼊っています。
1955年の総⼈⼝と2055年の総⼈⼝をみていただきますと、約9000万⼈で同じです。1980
年と2030年と⾒てみますと１億1000万台ですから、ほぼ同じ。ところが、総⼈⼝がほぼ同じですけれども、⼈⼝の3区分でみると、⼈⼝構成が全く異質だということがお分かりいただけ
ると思います。たとえば、1955年では65歳以上⼈⼝は475万⼈しかいなかった。それが2005
年になりますと、桁が⼀つ違って約2600万⼈、2030年には3660万⼈となります。さらに75
歳以上を再掲してみます。なぜ75歳以上を再掲するかと⾔いますと、１⼈当たりの医療費や介護費が、65歳と75歳以上では⼤きな違いがあるからです。ちなみに、介護給付費の8割以上は後期⾼齢者の⽅が使っています。そこで、2005年から2030年の推移をみると、65歳以上⼈⼝は1.4倍なのに、75歳以上⼈⼝は約2倍になる。なぜ75歳以上後期⾼齢者の増加率が⾼いのかというと、1947年から1949年は⽇本の歴史上最もたくさん⼦どもが⽣まれた時で、「団塊の世代」と⾔われていますが、1949年に75⾜していただきますと2024年になります。つまり、2024
年には「団塊の世代」の⼈たちが後期⾼齢者の仲間⼊りになりますので、後期⾼齢者数が現在の約2倍になるのです。このインパクトは⼩さくありません。
もうひとついいたいことは、超⾼齢社会は「多死社会」だということです。1970年台の半ば
以降、合計特殊出⽣率は「⼈⼝置換⽔準」をずっと下回ってきた。にもかかわらず、なぜ⽇本の総⼈⼝はついこの間まで増えてきたのか。これは簡単な話です。総⼈⼝が増えるか減るかは、
外国からの流出⼊を別にしますと、死亡者数と出産数の「丈⽐べ」です。今までは、⼈⼝構造がまだ⽐較的「若かった」、まだピラミッドの構造に近かったものですから、出⽣数が減っても、それよりも死亡者数が少なかったために、総⼈⼝は増えてきたのです。よく⼈⼝ピラミッドといいますが、現在でももうピラミッドの形状をなしていません。そしてやがて逆ピラミッドのような形になっていきますので、死亡者が増えることになります。死亡者数をご覧いただきま
すと、今は年間約108万⼈亡くなっているのですけれども、それが2030年には160万⼈となり、2040年頃にはピークで166万⼈亡くなるという社会になる。したがって、看取りの医療、「死に向き合う医療」が必要になってきます。というより、そもそも死亡者増加数50万⼈はどこでお亡くなりになるのだろうか、これは真剣に考えるべきことです。病院を増やすという選択は適当ではないでしょう。それでは⾃宅で在宅医療によって看取ることができるのか。あるいは、施設か集住系の住宅か。そういう選択が迫られるということになる。これは急を要する政策課
題です。
「総⼈⼝が減る」という問題と、「その中の⼈⼝構成が変わる」という話は、これは根っこは結びついていますが、政策を考えるには⼀応分離して考えないといけない。特に社会保障を論

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島崎 謙治 氏「人口構造の変化と在宅医療の展望」

じる際にはそうしないといけません。というのは、社会保障は、⽣産年齢⼈⼝が⽣み出した富を、前の世代と後の世代に、どう分配するかという問題です。ですから、⼈⼝構成が急激に変わっていくというのは、社会保障にとってダイレクトに影響します。⽼年従属⼈⼝指数という数字があります。つまり、⽼年⼈⼝を⽣産年齢⼈⼝で割った数字ですが、2005年は30.5ということで、3.3⼈で⼀⼈を⽀える社会です。ちなみに、1955年は、１⼈の⽼⼈を12⼈の若者で⽀えており、「お神輿」のようなバランスでした。ところが、今は3.3⼈で⼀⼈ですから、「お神輿」とはいえず、騎⾺戦の「騎⾺」のようなバランスです。さらに2055年になりますと1.3
⼈で1⼈を⽀えることになります。
そもそも、この「⽼年⼈⼝」は65歳以上となっていますが、70歳くらいまで働いてもらうとどうなるか。また、「⽣産年齢⼈⼝」というのは、⽇本の場合、⾼校進学率が⾮常に⾼いですから、15歳以上というのは実態に合わないという意⾒もあると思います。そこで、⽣産年齢⼈⼝を20から69歳にし、⽼年⼈⼝は70歳以上とすると、その「⽼年従属⼈⼝指数」がどういうふうに変わるか計算してみます。確かに、2005年を⾒ますと、「4.7⼈で１⼈を⽀える」に変わる。
2030年で⾒ますと、「1.8⼈で⽀えるのが2.2で⼀⼈を⽀える」に変化する。確かにだいぶ変わりますが、それでも劇的に変わるわけではない。いずれにせよ、相当厳しい状況になることは避けられないことがいいたいことです。
よく「⼈⼝推計は当たるか」といわれるのですが、当たります。少なくとも以上述べたこと
は⾼い確率で当たります。そうでなければ⽣命保険は成り⽴ちません。なぜ当たるかというと、
確かに、今後どのくらい結婚するか、どのくらい⼦供を産むか、というのは、不確実性があります。ところが、すでに⽣まれている⼈間がどの程度⽣きるかというのは、⽣物学的に決まる。
しかも、例えば、今年急に⼦供がたくさん⽣まれたとしても、その⼈たちが⽣産年齢⼈⼝に達するのは15年以上先ですから、2030年の「⽼年従属⼈⼝指数」にはほとんど影響を与えません。したがって、今まで⾔ったことは相当程度「所与」のことと考えざるをえません。
ついでに、国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所の「⼈⼝推計」は下⽅修正を繰り返してきたと⾔われることがありますので、⼀⾔補⾜しておきます。⼈⼝推計に当たっては、ある基準のコー
ホートを設定し、その結婚・出産等の⾒込みを過去のトレンド等を基に推計します。これがベースになります。今回の推計では、1990年⽣まれの⼥性が基準コーホートとなっていました。
今ちょうど、⼤学⼀年⽣くらいでしょうか。実は、今回の⼈⼝推計では、この⼈たちの⽣涯未婚率（５０歳の時点の未婚率）は、23.5％です。ちなみに1955年⽣まれの⼥性の⽣涯未婚率
は5.8％です。23.5％というのは、4⼈に⼀⼈が⽣涯未婚ということです。おそらく、この数字を聞いて、低いと思う⼈は少ないでしょう。ちなみに、⽇本の場合、婚外⼦が本当に少ないのですが、結婚しても⼦供を産まない、あるいは⽣まれない、という⽅もおられます。1990年⽣
まれの⼥性が⼦供を持たない率は37％です。ちなみに、これで孫を持てる確率も計算でき、1990年⽣まれの⼈たちが孫を持てる率は、5割を切ります。⾔いたいことは、この「⼈⼝推計」が当たる社会、あるいは下⽅修正しなければいけない社会というのは、今とはまったく異質の社会だということです。そういう社会にしてよいのか、そうしないためには何をすべきかがむ
しろ問われるべきです。
それから、在宅医療という問題を考える際には、世代構造の変化も重要なのでそのことも触

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島崎 謙治 氏「人口構造の変化と在宅医療の展望」

れておきます。１⼈暮らしの⾼齢世帯が、2005年時点を⾒ますと、⼥性が281万⼈、男が105万⼈、合わせて386万⼈。2030年になりますと、ほぼ倍近くまで増えます。⼥性の割合が確かに⾼いですが、男性もかなり急激に増えていきます。⼀⼝に１⼈暮らし世帯といっても、①⼦供が近距離にいる、スープの冷めない距離にいますというのと、②⼦供が離れている、例えば、⼦供がニューヨーク勤務ですというのとは、意味が違います。さらに、③⼦供も親戚もいないというのとは全然違います。たとえば、③の⾝寄りのない１⼈暮らしの⾼齢者が認知症になった場合、意思の確認どころか家族に意思の推定を⾏ってもらうこともできないということになります。その意味では、「団塊の世代」の後の男性の離婚率が⾮常に⾼いのが⾮常に気になります。40歳から45歳の離婚率を取ってみますと1980年は、男は2.1、⼥は2.4だった。2005年になりますと、国勢調査の数字で⾒てみますと、男が14％、⼥が6.1％となっています。疑問に持たれるのは、何で2005年の男と⼥でこんなに未婚率が違うのかということだと思いますので説明します。
男性と⼥性だと結婚年齢に差がありますので、「団塊の世代」の男性が、「団塊の世代」の次の⼥性と結婚した。そのために、「団塊の世代」の次の世代の男性が同じくらいの年齢の⼈をと思っても相⼿がいない。それではその次の世代から⾒つければよいと思うかもしれませんが、出⽣数が急激に下がりましたので相⼿が少なくなっている。その結果、「団塊の世代」の次の世代の男性の未婚率が⼥性に⽐べ極端に⾼くなっているのです。要するにいいたいことは、⼈⼝問題というのは、「⼈⼝が減る」とか「お年寄りが増える」ということだけではなく、「世代の構造が質的に変わっている」ことも重要だということです。
これまでは、主として社会保障のサービスの「受け⼿」についてみてきましたが、⼈⼝問題
はサービスの供給側にも⼤きな影響を与えます。看護師を例にとります。看護師の養成課程は複雑ですが、20歳⼈⼝⽐でみることにします。⼦供の数が減るわけですから、「若年労働⼒を引っ張りあい」になることは⽬に⾒えていますが、数字をあげると、20歳⼈⼝は、2008年は、
男68万⼈、⼥65万⼈、合計133万⼈です。これが2030年になりますと、男が49万⼈、⼥47万⼈、合計95万⼈ということで40万⼈近く減少します。
今、新卒の看護師さんが「看護市場」にどのくらい出ているかというと、2008年では、約５万⼈出ています。男性の看護師さんもおられます（またそのことは好ましいことです）が、議論を単純化するために全員⼥性だとしますと、今でも⼥性の13⼈に１⼈は看護師さんとなるということになります。それが、2030年ではどうか。今と同じくらい毎年5万⼈くらい看護師さんになり、全員⼥性だと仮定すると、9⼈に１⼈が看護師となる。看護関係者は、もう少し増やすべきだというでしょうから、10万⼈新卒看護師を出すと仮定すると、４．７⼈に１⼈が看護師さんということになります。看護職以外にもコメディカルの⽅、介護職の⽅も増やさないといけないということになると、リアリティが問われると思います。諸外国で⾒ても、医療・介護・福祉の従事者の労働⼒⼈⼝に占める⽐率は10％台です。⽇本はこれより低く私ももう少し増やすべきだと思いますが、将来20％、30％になる社会を⽬指すのであれば、相当の覚悟が要ります。
⽇本は天然資源がありません。外貨をどうやって稼ぐかというと、結局は輸出です。製造業は疎かにできません。優秀な⼈間はどの分野でも欲しがります。重要なことは、医師か看護職等をどの程度増やすかは市場が決めてはくれないということです。これは社会的に意思決定し

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島崎 謙治 氏「人口構造の変化と在宅医療の展望」

なければなりません。そのためには、もう少し詰めた議論が必要だと思います。
⾔いたいことをまとめておきます。①⼈⼝の変化は短期的には認識しにくいが、過去から現在に⾄る出⽣率の低下等により、将来の⼈⼝構造が急激に変動すること、⼈⼝学にとってみま
すと、5年とか10年は⾮常に短いです。
「過去が積み重なって、気がついた時には⼿遅れ」になりかねないというのが、⼈⼝問題の怖いところです。②今後の出⽣率等は政策可変的な要素が少なくないが、既に⽣まれている者の⾼齢化、死亡者数の増加、単独世帯の増加等は相当程度「所与」のものとして受けとめざるをえないこと、③⾼齢者数の増加や⾼齢化率の上昇もさることながら、単独世帯（しかも⾝寄りのない単独世帯）が急増するなど世帯構造が質的に変わること、④「団塊の世代」が65歳に到達する2015年頃ないしは75歳に到達する2025年頃にかけて、いわば「胸突き⼋丁」を迎えるが、政策的対応の時間的余裕は限られていること、の４つです。
⼈⼝問題はダイレクトに社会保障の問題に影響を及ぼすだけではなく、経済への影響といったバイパスを通じても社会保障、在宅医療の問題に影響を及ぼします。特に経済への影響は⼩さくありません。例えば、⾼度成⻑も⼈⼝問題と関っています。なぜかというと、1947から1949に15を⾜すと、1962から1964です。つまり、「団塊の世代」が労働⼒⼈⼝の仲間⼊りをしたのがこの頃だったということであり、⾼度経済成⻑はそれを⽀える労働⼒⼈⼝があったか
ら可能だったのです。
過去はともかく近未来の経済にどういう影響を及ぼすか考えてみます。経済成⻑の源泉は、煎じ詰めれば、①資本蓄積、②労働⼒、③技術進歩の３つですが、少⼦⾼齢化や⼈⼝減少は経済成⻑率を低下させる要素でする。⽇本はかつてのような貯蓄⼤国ではありません。1997年の家計貯蓄率は10.5％だったのですが、2006年には3.2％くらいまで低下しています。これはバ
ブル崩壊の影響だけではありません。若い時にお⾦を貯めて⽼後になってお⾦を使うという「ライフサイクル仮説」は国全体にもある程度当てはまります。⾼齢化は資本蓄積を減らす要素です。
2つ⽬は労働⼒不⾜です。20年ぐらいの間に1700万⼈ぐらい労働⼒⼈⼝が激減するという影
響は相当甚⼤だと考えなくてはいけない。雇⽤政策研究会の報告書が、どのくらい労働市場に参⼊できるかを計算しているのですが、これによれば、2006年の労働⼒⼈⼝6,657万⼈に対し、2030年には、労働市場への参加が進むケースでは6,180万⼈（480万⼈減）、進まないケース
では5,584万⼈（1,070万⼈減）と相当な幅がある。ただし、労働市場への参加が相当進んだとしても、⽇本の労働⼒⼈⼝が⼤幅に減少することは避けられません。
３つ⽬の技術進歩による経済成⻑率の押し上げ効果ですが、特に、医療・介護のような直接的な対⼈サービスの分野では、IT技術をもっと使ってとか機械化によって⽣産性が急激に向上
するとかいうことは難しいと思います。ただ、いろいろ議論があると思いますけれども、職能の⾒直しは⽣産性の向上策です。他の職種に任せられるなら任せろということです。例えば、医師の職能を看護師が⾏うようにしていく。また、⽇常的な医療⾏為は、⼀定のトレーニング
を受けること等を条件に介護⼠でもできるようにするといったことを考えるべきです。
国⺠医療費と名⽬ＧＤＰの推移を⾒ていただくと、1990年くらいまでは、きれいにＧＤＰと

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島崎 謙治 氏「人口構造の変化と在宅医療の展望」

医療費がリニアに、右肩上がりで⽐例的に上昇しているのが分かると思います。それが、1990
年以降は、国⺠医療費が増えていますが、ＧＤＰのほうはご承知の通り、バブルが崩壊して、横ばいでぎくしゃくしています。こういう中で、⾃⼰負担の引き上げや診療報酬のマイナス改定がおこなわれてきました。何を⾔いたいかというと、私は、医療費を経済成⻑に単純に連動させるべきだとは思っていませんが、経済成⻑と全く無関係に医療という問題は存在しないというのも事実だということです。
2030年度の国⺠医療費の推計を試算してみますと、2005年で国⺠医療費は33.1兆円ですが、2030年度には、各年齢階級別の医療費の伸び率がゼロと仮定して試算してみても、国⺠医療費の推計は39.2兆円になる。総⼈⼝は減るが⾼齢者が増えることによってこうなるということです。もっともこれは政策可変的ですから、数字に意味がるわけではありません。医療費を増やすにしても、効率化すべきところは効率化していくことが必要となってくるということです。
まとめると、社会保障のニーズは⾼まっていくのに、それを⽀える経済成⻑が低いということであり、経済成⻑にも⼈⼝問題が関係してくるということです。潜在成⻑率はせいぜい2％程度ですが、どうやって社会保障の持続可能性を確保していくか。これは⾮常に深刻な問題になることは間違いありません。
医療に関する国⺠の意識について、2007年に毎⽇新聞が⾏った調査があります。これをみると、医師数は「⼀部の地⽅で不⾜していると答えたのが34％」、「全国的に⾜りない」と答えたのが61％でした。ところが、医療費規模が⾼いか安いかという問いでは、「⾼い」が63％です。
負担する覚悟については、⽇本は世界の中で、医療費のＧＤＰ⽐も低いのですが、「税⾦負担が重くなることもやむなし」が19％。
「⾃⼰負担でまかなうのもやむをえない」が9％で、税⾦か⾃⼰負担は別にして負担増を許容するというのは合わせて28%。です。「現状維持」も「さらに医療費を削減するべき」も同じような数字です。これでは政策の舵は⼤きく切れません。医
療関係者は低医療費政策から脱却すべきだといいますが、世論はこういう数字です。おそらく
医療にお⾦を投⼊するとこうなるというビジョンをはっきり⾒せないと国⺠の嫌税感は変わらないのではないかと思います。
在宅医療にもう少し関係した問題に⽬を向けます。在宅医療は家族依存度が⾼い医療形態ですが、⽼⼈扶養に対する意識は変わっているのか変わってないのか。国⽴社会保障・⼈⼝問題研究所は、かなり昔から意識調査をしています。ひとつ⽬が、「年を取った⼦供夫婦と⼀緒に暮らすのが良いかどうか」では、賛成と反対とが結構拮抗している。ただし、「どちらかといえば」というのは⾮常に多い。つまり、昔のように、「何が何でも⻑男へ」、あるいは、「その嫁が⽼⼈を⽀えなければいけない」という意識ではなくて、「どちらかといえば」という意識へと変わっているのだと思います。それから、都市部と農村部ではかなり違いますし、同居と別居で⾒てみますと、やはり、同居状態にあるものが賛成する割合が⾼いのが注⽬されます。
それから、「年⽼いた親の介護は家族が担うべきだ」に考え⽅に賛成は65.6％です。ただし、これも、「どちらかといえば賛成」が54.7％と⾮常に⾼い。おもしろいことに年齢別に⾒てい
きますと、20歳代で、賛成の回答が最も⾼い。それが年令の上昇とともに低下し、60歳くらいで反転する。60歳くらいのところが⼀番底を打つわけです。なぜかというと、60歳近くになって「⾃分が親を⽀える側」になると、やはり⼤変だな、という意識になる。つまり、抽象的に

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島崎 謙治 氏「人口構造の変化と在宅医療の展望」

ものを考えている20歳代と、⾃分の⽼いた親を⽬の前にした時の感じ、は相当変わってくるということです。
「実際誰が介護しているか」ということを⾒てみますと、合計すると5割が⼥性です。男性
が16.6％、介護事業者13.6％、その他親戚と続く。これをみると、やはり⼥性に相当しわ寄せがかかっているのは事実だと思います。それから、「⽼々介護」の割合も⾮常に⾼い。それでは、「精神的、⾁体的な負担」がどうか、というと、国⺠基礎調査でみると、介護時間が⻑い場合、
特に要介護度が⾼くなりますと、やはり⼤変という形になります。その結果、要介護度が⾼いほどその家族介護の負担を負って、それが施設サービスの利⽤率をあげるということになります。
何を⾔いたいかというと、⽼⼈扶養意識は、なお、底堅いものがありそうだけれども、かつてのような、「⾃分の⽣活全て犠牲にして」という意識はもう成り⽴たないということ、それから介護の負担が現実の問題となるとやはりきついと思う⼈が多いということです。そうした中で重要なことは、施設か在宅かという⼆者択⼀ではなく、グラデーションをつけ、多くの選択肢の中から患者や家族が「選べる」ことを考えていくべきです。
「選べる」ということは、在宅医療の理念とも関係します。よく、「患者本位の医療」と⾔われます。私は、医療は医師と患者が同じ⽅向を⽬指して⾏う「協働⾏為」としてとらえたほうがいいと思っていますが、それにしても、まず、国⺠は在宅医に何を望んでいることをみることは必要だろうと思います。そこで、ちょっと古いデータですが、「終末期医療に関する調査」
をみてみます。あなた⾃⾝が⾼齢者になり⽇常⽣活が困難となって、さらに治る⾒込みがないと再度診断されたら、どこで最期まで療養したいか、という問いに対する回答をみると、⼀般
国⺠は、病院が38.2％、⾃宅が22.7％です。この調査でもうひとつ興味深いのは、⼀般国⺠のほか、お医者さんとか看護師とかに聞いているのですが、どこで最期まで療養したいかという問に対して、⾃宅で最期を迎えたいというお医者さんは半分近いのです。介護職も看護職も約4割ということなので、⼀般国⺠より多い。⾃分がそう望むのならば、国⺠にもそういう条件が整うようにするのがプロフェッションというものだと思いますが、それはともかく、いずれにしても国⺠のうち⾃宅を希望するのは4⼈に１⼈以下です。ただし、重要なことは、この結果から、「国⺠の多くは病院や施設を利⽤するのを希望する」と判断するのは適当ではない。なぜかというと、「なぜ⾃宅以外の場所で最期まで療養しないのか」と尋ねると、「家族の負担が重たい、⼤きい」というのが83.6％、それから「緊急を要する場合に迷惑をかけるかもしれない」ということが他の回答を引き離しているのです。
「本当は住み慣れた⾃宅で家族で最期まで静かに療養したい」と思っていながらも、家族の負担・迷惑かかることに躊躇する。そういう国⺠の意識が浮かび上がってくる。逆にいえば、こういう条件が満たされれば在宅で最後を迎えることを望んでいる国⺠は多いと考えるべきです。
社会保障が国⺠のためにあるのであれば、「患者本位」
・「国⺠本位」の医療を実現していくのが社会正義だろうと思いますが、それは憲法までさかのぼるとどういうことになるのか。なぜ、在宅医療を論じるのに憲法まで持ち出すのかといえば、在宅医療は単なる医療の提供ではないからです。⼀種の社会運動論として社会を変えていく、そうでなければ真の意味の在宅医療は根付かないわけですから、⽬指すべき国のかたち、社会のかたちは何なのかと問わざるをえま

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せん。それを規定するのは、最後は憲法にいきつきます。そこで、憲法の条⽂を⾒てみると、25条の⽣存権でもいいのですが、憲法13条の「幸福追求権」という規定がある。幸福追求権というのは、「⼈間⼀⼈ひとりが⽣の作者として、⾃らのキャンパスに絵を描いていく」というのが、幸福追求権の意味です。そういう意味では、⾃⼰決定権、幸福追求権というのは、在宅医療の基本理念にフィットするのではないかと考えています。
時間が⾜りなくなりました。どうすれば在宅医療は普及するのか、その条件は何かということですが、私は次のように思っています。国⺠の多くは⾃分の親がどうなってもよいと思っているわけではない。それは先ほど数字を挙げたとおりです。ただし、在宅医療を希望している
時に、⾃分がどの程度まで精神的にも⾁体的にも負担をすれば在宅医療が可能になるのかという具体的なイメージが、なかなかわかないのではないかと思います。その⼀⽅で、やはり介護すると⼤変だったという話は⾄るところで聞かれれば躊躇するのはむしろ当然だろうと思います。逆にいえば、在宅医療が量的にある⼀定のレベルに達するば⼤きく広がる可能性もあるということです。例えば松⼾のように患者さんが退院する時に在宅医療がオプションの中に含まれているということが理想です。もちろん、⼤前提として在宅医療の質の確保が極めて重要です。在宅医療のマイナスイメージが⽣まれることは絶対に避けるべきです。質の確保、⾔い換
えれば、“まがいもの”在宅医療を排除する⽅法を関係者は考えるべきだということを強調した
いと思います。
在宅医療の必要条件としては、第1に、「マインドとスキルを持った在宅医療を担う医師」は不可⽋です。⽚⼭先⽣の⾔葉を借りれば、「主治医とは信頼というよりも信託」です。信託におけるもっとも中核的な義務は「忠実義務」で、これは受益者の利益より⾃分の利益を考えてはいけないということです。⼤変ですが、少なくともそういうマインドをもった医師が増えないと在宅医療は伸びないと思います。
2つ⽬は、「病院との連携」や「多職種連携」が必要です。⽣活を⽀えるのは、医療だけで完結するわけではありませんので連携は必要です。これは釈迦に説法になるので多⾔は不要です。
１つだけ⾔いたいことは、連携がうまくいかない理由は、⾃分の職能・受けてきた教育・職責にとらわれ過ぎるからです。職種が違うと違う⾔語で話しているようなところがあり、物事の切り⽅だけではなく⾔語体系そのものが違うように思います。そういう⾃覚を持たないと連携は実際には難しいという気がします。
3つ⽬は、法律的な整理の問題も重要です。本⼈の意思の確認推定をどうするのか。本⼈の⾃⼰実現を考えると、本⼈ではない⼈が勝⼿に意思の推定をしてはいけないわけです。ただし、⽇本では家族による意思の推定も容認しないといけないと思いますが、その前提としては、利益相反の排除をどうするかという難しい問題が出てきます。
4つ⽬は、コミュニティの再⽣の問題。これは太⽥先⽣が良く強調されることですが、私も⼤変重要だと思います。特に、最初のほうで申し上げた「本当に⾝よりのない⼀⼈暮らしの⽼⼈」が増えていくことになると、単に、成年後⾒⼈をつければいいということではすまされません。家族の代替機能を誰かがあるいは地域全体で担うということが必要です。在宅医療関係者は是⾮そういう組織づくりにも積極的に関与されることを期待しています。
5つ⽬は、医療政策の「後押し」が必要です。これは皆さんに申し上げる話ではありません
ので簡単にすませますが、まず総合医（家庭医）の養成が必要です。もう少し広げてプライマ

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リ・ケアの在り⽅といってもよいのですが、医学教育も含め医療政策の中にきちんと位置づけないといかないと思います。それから、診療報酬の増もさることながら、その配分も医療関係者の間で真剣に議論すべきです。今の医療の姿を単純に「相似形」で拡⼤することは適当ではないし、国⺠の理解は得られないと私は思います。
時間がまいりました。まとめておきますと、⼈⼝問題は⽢くみてはいけません。また、世帯構造が質的に変わっていくということも重要な点です。⼈⼝問題は社会経済の基底をなすものであり、社会保障には直接あるいは（いろいろな経路を通じ）間接的であれ甚⼤な影響を及ぼします。在宅医療は社会経済の上部構造の中でもさらに上部構造です。住宅・教育など多くの問題が絡み合っています。在宅医療の裾野を広げるためには、在宅医療を構造問題としてとらえ、根っこの問題まで含めて解決していく努⼒を重ねる必要があるということです。⾮常に雑駁な話になりましたけれども、以上で私の話を終わりにいたします。

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