北海道脳神経疾患研究所医誌第28巻

P25 ～ 27

少量の小脳虫部出血で発症した破裂末梢性後下小脳動脈瘤の１例
村木岳史、京納正法、御神本雅亮、杉尾啓徳、山口陽平
大竹安史、福井崇人、渡部寿一、上山憲司、大里俊明、中村博彦
中村記念病院

脳神経外科

A case of a ruptured distal posterior inferior cerebellar artery aneurysm presented
with small vermal cerebellar hemorrhage
Takeshi MURAKI, M.D., Masanori KYONO, M.D., Masanori MIKAMOTO, M.D.,
Hironori SUGIO, M.D., Yohei YAMAGUCHI, M.D., Yasuhumi OTAKE, M.D.,
Takahito FUKUI, M.D., Toshiichi WATANABE, M.D., Kenji KAMIYAMA, M.D.,
Toshiaki OSATO, M.D., Hirohiko NAKAMURA, M.D.
Department of Neurosurgery, Nakamura Memorial Hospital
Abstract
Distal posterior inferior cerebellar artery (PICA) aneurysms are relatively rare. We report a case of ruptured
distal PICA aneurysm that present a small amount of cerebellar hemorrhage and rebleeded 2 weeks later, witha review of the literature. A 71-year-old woman visited another hospital because of vertigo, nausea and vomiting.
Computed tomography (CT) of the head showed a small amount of vermal cerebellar hemorrhage and conservative treatment was performed. On the 14th hospital day, disturbance of consciousness appeared, and head CT scanrevealed rebleeding with intraventricular hemorrhage of the fourth ventricle and obstructive hydrocephalus, so she
was transferred to our hospital. Angiograms revealed a saccular aneurysm in the telovelo-tonsillar segment of theleft PICA. We diagnosed cerebellar hemorrhage due to re-rupture of the aneurysm and performed emergency clipping, removal of the hematoma and lateral ventricle drainage.
Aneurysms of the telovelo-tonsillar segment of PICA often do not reveal subarachnoid hemorrhage at the time ofrupture, resulting in isolated intraparenchymal hemorrhage or intraventricular hemorrhage. Assessment of cerebral
aneurysms is essential for vermal cerebellar hemorrhage or fourth ventricle hemorrhage, keeping in mind the possibility of ruptured distal PICA aneurysm even if CT scan shows no subarachnoid hemorrhage.
Key words
Posterior inferior cerebellar artery, distal aneurysm, cerebellar hemorrhage− 25 −

はじめに考察末 梢 性 後 下 小 脳 動 脈 瘤〔distal posterior inferiorPICA aneurysmは稀な動脈瘤であるが、頭蓋内主幹cerebellar artery（PICA）aneurysm〕は稀な動脈瘤であり、動脈末梢部に生じる末梢性動脈瘤の中では頻度が高い。

その頻度は全頭蓋内動脈瘤の0.5 〜 1.0%とされる6）。今回、Distal PICA aneurysmは走行上の屈曲蛇行点に好発し、少量の小脳虫部出血を発症し、２週間後に再出血をきた

また後頭蓋窩の血管破格や脳動静脈奇形を高率に合併した末梢性後下小脳動脈瘤の１例を経験したため、文献する3）。
本症例では、右PICAは低形成であり、左PICAが両側的考察を加えて報告する。の小脳半球下面を栄養していた。このためhemodynamic症
患者：71歳例女性

既往歴：高血圧症
家族歴：特記事項なし
現病歴：回転性めまいと嘔気嘔吐のため近医を救急受診し、頭部CT検査でごく少量の小脳虫部出血を認めた。
近医で施行された頭部CT画像をFig.1Aに示す。保存的A加療を行われ症状は改善傾向であったが、入院第14病日に意識障害が出現し、頭部CT検査で再出血を認めた
ため当科を紹介され緊急入院となった。
初診時所見：血圧115/64mmHg、GCS E1V1M2、JCS 200、瞳孔左右4.0mm、対光反射なし。
頭部CT所見：小脳実質内出血、両側シルビウス裂・脳B

CFig.1 T
 he initial CT scan in the previous hospital demonstrates small vermal cerebellar hemorrage(A).
CT scan on admission demonstrate cerebellar
hemorrhage with the packed fourth ventricle withmassive hematoma and diffuse subarachnoid hemorrhage(B,C).

底槽・後頭蓋窩に広がるくも膜下出血、第４脳室から第３脳室内・両側脳室内に及ぶ脳室内血腫、閉塞性水頭症が認められた（Fig.1B,C）。
脳血管造影所見：左PICA telovelo-tonsilar segmentのcranial loopの屈曲部に直径3.8mmの囊状動脈瘤を認めた（Fig.2）。右PICAは低形成であった。
入院後経過：動脈瘤再破裂による出血と診断した。WFNSgradeⅤのくも膜下出血であり、即日手術を行った。全身麻酔下に腹臥位とし、右側脳室内へ脳室ドレナージを留置したのち、両側後頭下開頭を行い，動脈瘤頚部クリッピング術を施行した。脳実質内の血腫を除去し、脳A室内の血腫も可及的に摘出した。術後脳血管造影では動脈瘤頚部クリッピングが完全に行われていることを確認した。重度意識障害は遷延し、modified Rankin Scale 5で長期療養型病院へ転院となった。

BFig.2 L eft vertebral angiogram of lateral view(A) andclose-up view of A(B) demonstrated a fusiformaneurysm at the top of the cranial loop of the left
posterior inferior cerebellar artery.

− 26 −

結stressが脳動脈瘤発生に関与した可能性が考えられる。

語

同様の報告として、Persistent primitive hypoglossal arteryに関連した破裂PICA aneurysmの治療報告で、単一の少量の小脳虫部出血を発症し、２週間後に再出血をきPICAが両側の小脳半球下面を栄養するという血流の過たしたdistal PICA aneurysmの１例を経験した。PICA

負荷の存在が脳動脈瘤形成の遠因となった可能性が述べ

telovelo-tonsillar segmentの動脈瘤は破裂時にくも膜下4）られている 。

出血をきたさないことが多く、孤立性の脳内出血や脳室Distal PICA aneurysmの破裂時のCT所見について、
3）内出血をきたす頻度が高い。小脳虫部出血や第４脳室内

宮本らの報告 では、くも膜下出血に脳室内出血を伴う出血に対しては、くも膜下出血の所見が見られなくともものが43％（27/63例）、脳室内出血単独が26％（16/63

本疾患の可能性を念頭に置き、積極的な検索を行う必要例）、くも膜下出血単独が14％（9/63例）であった。全がある。

頭蓋内動脈瘤では単純CTでの破裂後３日以内のくも参考文献

膜下出血の陽性率は100％に近いとされ2）、破裂distal
PICA aneurysmのくも膜下出血の陽性率が57%と低いことは特筆すべき点である。

1）金 景成、粟屋栄、星野茂、他：第４脳室内出血を呈

PICA aneurysmを発生部位別にみると、telovelotonsilarした末梢性後下小脳動脈瘤の２例. 脳外誌, 1999; 8:segmentに発生するものが最多であり、同部位の動脈瘤

611-616.

はその他のsegmentと比較し高率に脳実質内出血、脳室2）M ichael T. Lawton, M.D., and G. Edward Vates, M.D.,

内出血をきたし、その頻度はそれぞれ25%、71%と報告

Ph.D.: Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med

1）

されている 。その理由はPICAの解剖学的特徴により、

2017; 377: 257-266.

PICA terovelo-tonsilar segmentは小脳扁桃内側面の間

3）宮 本和典、石田泰史、川口正一郎、他：後下小脳動脈を上行して第４脳室天井に向かうため，破裂時に脳組織瘤末梢部動脈瘤手術症例の検討.脳卒中の外科, 1994;を穿通、または脳実質内血腫から脳実質内壊死に至ることで

22: 403-407.

1）

脳槽を介さずに第４脳室内出血をきたす 。一方、telovelo-4）太 田剛史、林英樹、高橋由紀、他: Persistent primi-

tonsilar segment以前は脳槽内を走行する。Magendie孔

tive hypoglossal arteryに関連した後下小脳動脈の破や 時 にLuschka孔 近 傍 を 通 るtonsilo-medullary segment

裂脳動脈瘤に対するコイル塞栓術の1例. JNET, 2012;においては、同部位動脈瘤の破裂時に脳槽内血液が逆流

6: 127-132.

することで脳室内出血を起こすことがあるが、telovelo-5）S himoda M, Oda S, Shibata M et al., : Result of early

tonsilar segmentの動脈瘤とは脳室内出血の病態は異surgical evacuation of packed intraventricular hem-なる。

orrhage from aneurysm rupture in patient with poorgrade subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1999;

Distal PICA aneurysmの手術予後は良好との報告が多

91: 408-414.

い。しかし、手術症例でも来院時のgradeの悪いものでは予後不良とされる。予後不良因子は水頭症の合併であ6）Y uan Zhang, MD., Shiqing Sun, MD., Qi Xu, MD. et

り、脳室系が血液によってpackされると急速に脳室周囲

al: Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysm:5）の脳実質の損傷は完成する 。本症例でも、当院受診時Have You Ever Been Misdiagnosed? Acad Radiol,には既に再破裂で生じた第４脳室内血腫による脳幹部の2018; 25: 1564-1567.

直接圧迫と閉塞性水頭症をきたしていた。このため、急速に脳幹部の非可逆的な損傷が完成し、予後不良であったと考えられる。

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