令和6年度

石川県糖尿病対策成果発表会

糖尿病患者を助け合う地域連絡協議会
七緒の会

宮本正治

令和６年８月27日

糖尿病患者を助け合う地域連絡協議会

七緒の会

七尾市・中能登町の状況
能登総合病院
糖尿病専門医 1名 在職 → 現在 不在
2011(H24)/4～ 恵寿総合病院
糖尿病専門医 1名 赴任
糖尿病性腎症透析予防指導 開始
地域糖尿病症例検討会 開始
・2012 ( H25)/7

糖尿病患者を助け合う地域連携協議会・七緒の会設置

糖尿病性腎症重症化予防プログラム策定
SGLT2 阻害薬発売

七尾市の糖尿病を主な原因とする新規透析導入者数
人口対１０万人

30
全国

石川県

七尾市

25

20

15

10

50
H23

H24

H25

H26

2012 七緒の会設置

H27H28

平成27年度まで
石川県平均の１．５倍以上がほとんどであった

七尾市人工透析患者の状況

更生医療申請分（福祉課データ提供）

新規導入者数35

糖尿病性腎症腎硬化症

腎炎他

30102562051553674349642410617131257414101212653116128472411712743141110470H20H21H22H23H24H25

透析予防指導開始
七緒の会設置H26H27Ｈ28Ｈ29

SGLT2 阻害薬発売

Ｈ30

R１R2R3R4

COVID‐19

糖尿病性腎症重症化予防プログラム策定

R5

七尾市 糖尿病腎症、CKDによる新規透析導入者数
3年移動平均25.0

糖尿病性腎症

CKD
石川県 新規透析導入者数

20.0

人口１０万対3年移動平均15.010.05.00.0
H22 H23 H24 H25 H26 H27 Ｈ28 Ｈ29 Ｈ30 R１

七緒の会設置

R2R3R4R5糖尿病性腎症重症化予防プログラム
策定

七尾市人工透析患者の状況

更生医療申請分）

１．全数（H29年度、R元年度、R4年度、令和５年度）※死亡、転出、腎移植者は除く。生存者のみ。
H29R1R4H22 約8億円/年

R5180160164158

16014012010080

68 66 646160384033
23 1929374229 2647

25 28200
糖尿病性慢性腎炎

腎硬化症

透析 医療費

その他

合計

153

中能登町の透析患者の状況
新規透析導入者数(人)

12

人工透析患者数の推移

新規導入

原因疾患 腎炎ほか

70

原因疾患 腎硬化症

原因疾患 糖尿病性

60

10

全体

原因疾患 腎炎ほか(人)
原因疾患 腎硬化症

原因疾患 糖尿病性5084063042021000Ｈ25Ｈ26Ｈ27Ｈ28Ｈ29Ｈ30R1R2R3R4Ｈ25Ｈ26Ｈ27Ｈ28Ｈ29Ｈ30

R1R2R3R4

地域連携協議会・七緒の会 の活動
H25 （2012）年度

設置

後の継続的活動• 地域糖尿病症例検討会・懇談会

年2回• 糖尿病性腎症重症化予防プログラム
病診連携推進その１

糖尿病腎症重症化予防連携パス• 講演会• 栄養士派遣による栄養・療養指導
H26～ 累計 101回 うちonline
COVID‐19 流行後 激減

随時

2回

地域糖尿病患者の受療イメージ

目標
地域の人が受けるべき医療を適切に受けており糖尿病重症化が防がれている

高医療費（H22分析)
500万円/年･人Ⅴ

Ⅳ

50万円/年・人

重症度Ⅲ25万円/年･人

七尾市 人口

5.6万人

透析 患者数約160人
医療費 約8億円/年
新規透析導入患者数
20～30人/年

Ⅱ治5万円/年･人療Ⅰ

なしい境界型低地域における糖尿病患者指導体制＃専門医療機関 （能登・恵寿総合病院）①栄養指導➁糖尿病腎症透析予防指導対象：糖尿病腎症2期以上、 HbA１c ＞6.5％
医師、看護師、栄養士 が 同一日に 指導する
恵寿総合病院 H27 89名
改善 HbA1c 63％、 腎機能 68.5％ 血圧 66.3％＃行政保健師等による保健指導・健診結果から・かかりつけ医からの依頼による

地域糖尿病患者

目標
地域の人が 病状に応じた
適切な医療を受け、糖尿病の悪化が予防されている

高Ⅴ
Ⅳ

受診勧奨

糖尿病重症化予防
連携パス

重症
度

紹介

Ⅲ

Ａ：医療機関と連携した保険者の介入
Ｂ：医療機関の依頼による 七緒の会
コメディカルの介入

Ⅱ
Ⅰ

い境界型
低糖尿病性腎症重症化予防プログラム
都道府県単位で行政、医師会、糖尿病対策推進会議、保険者等により、関係者の役割
地域連携プログラムの策定など対応策について協議（各市町村の独自性を尊重）
市町村での実践に際し、関係者で具体的な方策を協議、実践

かかりつけ医、専門医、かかりつけ医、専門医、保険者（行政）等による者（行政）等による有機有機的連携体制の確立
携体制の確立糖尿病性腎症重症化予防プログラム（日本医師会、日本糖尿病対策推進会議、厚生労働省）

かかりつけ医に望まれる対応＊通院患者に• 安定した患者をかかりつけ医に紹介

健診受診勧奨地域での役割分担。

保健指導を受けられる＊糖尿病、ＣＫＤ患者の評価と認識

循環型連携• かかりつけ医からの指導依頼の応需（糖尿病腎症重症化予防指導)

過去データを参照してみる
特に以前から悪化していないか病院に望まれる体制

declinerの認識

血糖コントロール不良者• かかりつけ医からの栄養指導受け入れ

ハイリスク者
尿アルブミン増加・eGFR ＜60ml/min２ となったら• コメディカルチームの知識、対応力を向上↓→栄養・保健指導 ＝ 病院紹介、行政へ依頼、→糖尿病性腎症重症化予防連携パスで専門医へ＊かかりつけ医の弱点
栄養・保健指導体制が弱い• 院内患者のリスク評価
腎機能低下者、ハイリスク者は病院通院患者に少なくない専門医コンサルト

地域での糖尿病腎症重症化予防指導体制＃行政保健師等による保健指導・健診結果から抽出
・かかりつけ医からの依頼による＃専門医療機関での糖尿病透析予防指導・対象 ： 腎症2期以上、HbA1c
医師、看護師、栄養士
かかりつけ医から紹介→＞６.５％が同一日に指導

糖尿病性腎症重症化予防連携パス＃ 出前 糖尿病重症化予防 生活・栄養指導
開始

2014年

累計

101回 施行

うちonline指導 1例 2回

目標 かかりつけ診療所受療者も 糖尿病透析予防指導、保健指導をうける

糖尿病患者を助け合う地域連絡協議会

七緒の会

かかりつけ医への管理栄養士派遣事業＊管理栄養士が、七緒の会の活動として、かかりつけ医 通院中の患者に栄養指導をおこなう。
担当管理栄養士 ： 七緒の会栄養士派遣事業に登録した管理栄養士＊方法・対面栄養指導：

かかりつけ医療機関ないし患者自宅で行う。

・オンラインでの栄養指導 ：自宅で（オンライン機器操作等に家族支援もありうる）
または、かかりつけ医施設内で(通信機器・操作の援助のもと)・対面、オンラインいずれでも、糖尿病療養にかかわる家族等の同席ができます。
指導は、初回、３０分以上、２回目以降、２０分以上行います。

・栄養指導の費用
オンライン・対面にかかわらず、患者、かかりつけ医には費用負担なし。
・原則 土曜日 施行
かかりつけ医に相談・指導内容報告書提出。
患者に栄養指導内容記録提供。
効果をあげるには、２～３回程度の繰り返し指導が望ましい。
理解力の乏しい高齢者等には、栄養指導に療養の援助ができる家族等の同席が望ましい。

注意事項･ 担当管理栄養士は、所属医療機関の兼業許可が必要です。
･ 栄養士は本指導にかかわる患者情報の保護を行わなければならない。
オンライン診療ガイドライン（厚労省）を遵守する。

＊診療報酬請求できません。

七緒の会 これまで行ってきたこと②

糖尿病診療を行う医師に資料配布① “腎機能と主な血糖降下薬使用上の注意” 作成・配布② DKD 糖尿病専門医-腎臓専門医の連携基準
・コンサルトするタイミング
患者向けパンフレット
腎臓をいたわるポイント
糖尿病性腎症重症度分類
自動車を運転する方に
シックデイ
低血糖
その他
その他
Walk rally 1回
石川県民糖尿病フォーラム in

能登 3回

ｖ１ 2022/3 七緒の会

腎機能と主な血糖降下薬使用上の注意
eGFR mg/ml
メトホルミン

グリコラン

メトホルミン
含量合剤

エクメット
メタアクト
メトアナ

編集：宮本＞＝6059～4544～30～2250mg /日

MAX 1500mg/日

MAX 750mg/日

正治

15～29＜15禁忌

ヨード造影剤投与前には一時的に中止、使用後48時間は再開しない。

重大副作用：乳酸アシドーシス
発症症例に多く見られた特徴
腎機能障害者、肝障害、心不全、アルコール多飲者には慎重に。患者への注意・指導が必要。 重度の場合は使用しない。
脱水に注意。シックデイ、重症感染症、手術時、利尿剤投与時、高齢者。
その他 同封 日本糖尿病学会 委員会 適正使用に関するRecommendation を参照

eGFR mg/ml＞＝6059～455～10㎎
フォシーガ
心不全：10mg/日

SGLT2阻害薬

ジャディアンス（合剤トラディアンス）10～25㎎/日
心不全：10mg/日

スーグラ
カナグル
（合剤カナリア）
ルセフィ

50～100㎎/日
100㎎/日44～30

血糖降下効果減弱
中止を検討

血糖降下作用が減弱する。
投与の必要性を慎重に判断血糖降下作用が減弱する。
投与の必要性を慎重に判断

15～29

＜15

血糖降下作用 : 効果が期待できない
心不全治療 ： 慎重判断
腎保護：適応 eGFR >25ml/min /m2

血糖降下 には使用しない
心不全：適応 eGFR >20ml/min /m2

投与しない

2.5～5㎎/日
理解、認識すべき副作用・有害事象あり。 糖尿病学会 委員会 SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会 recommenndation 参照 （抜粋は下記、原文同封）

糖尿病のあるＣＫＤの臨床的分類

糖尿病腎臓病

糖尿病のある非糖尿病腎疾患

高血圧（北田・古谷提案） 高尿酸血症
Proposal of classification of“chronic kidney disease (CKD)
with diabetes” in clinical setting
MunehiroKitada, Daisuke Koya
Diabetology Internatuonal
Vol.102019

糖尿病腎臓病 +非糖尿病腎臓病

肥満
加齢

糸球体疾患

間質性腎炎

動脈硬化
脂質異常多脳胞腎その他

その他

古典的糖尿病腎症
体重血糖血圧
尿酸etc
代謝障害に対する多因子治療

ステロイド
免疫抑制剤
バゾプレッシンV2受容体アゴニスト
etc
各腎疾患原因の治療

1-②

ＤＫＤにおいて糖尿病（専門）医と腎（専門）医の連携と各診療
2020/1

糖尿病管理医

病期

試案

宮本正治

腎（専門）医への紹介と腎診療

腎症 1 期尿アルブミン測定
腎障害早期マーカー測定
紹介：
円柱、糸球体型赤血球を伴う
顕微鏡的血尿＞蛋白尿 0.5g/gCr
eGFR が 3 か月以内に30%以上低下する
他 別記参照---------------------------------------腎症２・３期
透析予防指導腎機能悪化因子の同定と対策
血圧・代謝異常・生活習慣治療
アルブミン尿･腎機能悪化
進行の有無
非糖尿病性腎疾患の急速進行性腎炎などの発見
有無と鑑別
ACE/ARB、SGLT2i 使用 (可能例に)
非糖尿病腎疾患治療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・＜CKD G３A＞
治療
透析予防指導必須（治療強化）
ネフローゼ治療
アルブミン尿･腎機能薬物治療が必要な
悪化進行の有無
代謝性アシドーシス
腎機能 Decliner 発見と対策
電解質異常 の治療
＜CKD G３B＞
治療抵抗性の体液貯留
透析予防指導繰り返しや高血圧
腎医も糖尿病透析予防指導を＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
腎症 4 期血糖管理困難例の治療
治療の中心
血糖降下薬の腎不全対応
透析導入準備他 別記参照＃ＤＫＤは腎疾患として治療するか、 糖尿病/代謝異常中心に治療するか？
→成因と悪化因子、ＣＫＤステージによる
注 : 糖尿病透析予防指導・チーム医療 : 腎医 体制強化

糖尿病専門医から腎臓病専門医への紹介基準
施設・地域の医療状況や、社会的リソース・サポート体制などの患者背景を考慮し柔軟に判断

1)主に腎臓専門医による腎疾患鑑別の目的

2)主に腎専門医による継続管理の目的① 0.5g/gCr以上の蛋白尿があり（紹介後は腎専門医での継続管理あるいは・糖尿病網膜症を伴わない糖尿病専門医と併診）

・集学的治療後も遷延する①保存期腎不全（ eGFR30ml/min/1.73未満）

・円柱もしくは糸球体型赤血球を伴う②ネフローゼ症候群（血性アルブミン3.0g/dl

顕微鏡的血尿②顕性蛋白尿を伴わない腎機能低下（年齢別）

・40歳未満：eGFR60ml/min/1.73未満
・40歳以上75歳未満： eGFR45/min/1.73未満
・75歳以上： eGFR45ml/1.73未満で腎機能低下が進行する➄3か月以内にeGFRが30%以上低下する（注1,2）

以下かつ尿蛋白3.5ｇ/ｇCr以上）③eGFR10ml/min/1.73/年以上の腎機能低下④薬剤療法が必要な電解質異常（高Ｋ・高Ｐ・低Ｃａ血症）や代謝性アシドーシス➄薬物療法が必要な腎性貧血

あるいはESA低反応性貧血（複数回の検査でHb11g/dl満）⑥治療抵抗性の体液貯留（心不全・浮腫）や高血圧

注1：薬剤（VtD製剤、NSAIDs、抗癌剤など）、脱水、急速進行性糸球体性腎炎、血液疾患、膠原病、悪性腫瘍、感染症に伴う腎障害等の鑑別目的
注2：急性腎障害（AKI）診断基準を満たす場合。“48時間以内に0.3mg/mL以上のCr上昇あるいは7日間で1.5倍以上のCr上昇”

これからどんな活動をするか• 七緒の会 かかりつけ医への管理栄養士派遣事業
透析予防指導 を• 住民意識 向上 にむけた活動 → ？
指導拒否、紹介受診拒否が多い• 糖尿病腎症透析予防指導• 腎代替療法指導管理料の周知・普及との関連継続糖尿病腎症透析予防指導 の周知・普及
リスク評価し早期に透析予防指導を受ける
透析導入者中の透析予防指導を受けた方の割合 が少ない

H３０ 透析導入者全数 23例
糖尿病腎症から 12例

その内 透析予防指導あり3例
特定健診受診歴あり５ 社保にて不明３、 なし１

かかりつけ医から総合病院への紹介時期
透析導入１年以内 ４ 例
１例では 約２年前まで糖尿病治療なし（歯科から病院紹介)