令和６・７・８年度物品買入れ等
競争入札参加資格審査提出書類記載要領
目
第１
１
２
３
４

2
2
2
3

一般（事業協同組合以外）の申込者

3
3
4
10
12
13
13
13

事業協同組合の申込者

15

申込方式
審査対象事業者審査申込方式による場合の記入方法
組合売上高審査方式による場合の記入方法

第４
１
２

2

物品買入れ等競争入札参加資格審査申込書
営業概要総括表
営業種目別表
使用印鑑届
委任状
調査業務細目表
受付票

第３
１
２
３

申込にあたっての注意

申込の制限
申込書類の作成について申込書類の提出について
申込営業種目の制限等

第２
１
２
３
４
５
６
７

次

申込方法

15
15
18

20

一般・事業協同組合等の組合関係共通
事業協同組合等の組合関係（組合関係で申込む場合は参照すること。）

20
22〔別表１〕営業種目分類表

24

１
２

24
26

物品
委託・その他〔別表２〕資格証明書（登録証明書・許可証等）を必要とする営業種目等

28〔別表３〕コード表

29

１
２
３
４

法人等コード
組織名称前・後区分コード
都道府県コード
区市町村コード（都内のみ）

29
29
29
29

〔別表４〕営業年数早見表

30

1

第１
１

申込にあたっての注意

申込の制限

（1）

地方自治法施行令第167条の4に掲げる事項のいずれにも該当しないこと。

地方自治法施行令第167条の4
1 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない。
2 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。
（1）

契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。
（2） 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げたとき又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。
（3） 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。
（4） 地方自治法第234条の2第1項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。
（5） 正当な理由がなくて契約を履行しなかったとき。
（6） この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないとこととされている者
を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

（2）

令和５年７月１日以降に創業（個人）又は設立（法人）した者は、申込むことができない。

２

申込書類の作成について（1）

申込書類に記入する文字は楷書で、黒インク又はボールペンを使用して明瞭に記入すること。（ＰＤＦ様式入力でも可）（2）

使用する言語は、日本語に限る。（添付・提示書類等が、日本語以外の場合は翻訳文を添えること。）（3）

金額は、原則として、「千円未満切捨て」で記入する。

（4） 申込書類は、特に指定がない限り、令和５年７月１日現在で記入する。（以下「基準日」という。）（5） 登記簿謄本、印鑑証明書、身分証明書及び登記事項証明書は、３ヶ月以内に発行された正本とする。
（6）３

申込書類に虚偽の記載等をした場合は、入札参加資格を取り消すことがある。

申込書類の提出について申込書類の提出は、郵送（宅配便等を含む。）により受け付けます。

2

４

申込営業種目の制限等

①

②

③

種目番号028「百貨店・総合商社」の営業種目のうち、品目番号02「総合商社」に該当す
る者
多種目について平均的売上比率があり、資本金が10億円以上で、かつ総売上高が1兆円以上である商社に限る。
種目番号101「印刷」に申請を希望する場合
印刷機械設備の所有者に限り申請ができる。
（ただし、品目番号10「DTP・デザイン」及び品目番号11「印刷物の企画・編集」のみに申請を希望する場合は、この限りではない。）
組合（企業組合及び協業組合を除く）の場合
組合の定款に共同受注の定めが無い営業種目については申請することができない。

その他、法令等により物品の販売、役務の提供等に許可・資格・届出等が義務付けられているものについては、当然にその許可等を有していることを条件とする。

第２１

一般（事業協同組合以外）の申込者

物品買入れ等競争入札参加資格審査申込書（1）受付番号欄
新規及び継続申込者とも記入しないでください。（空欄のまま）（2）営業種目欄
入札参加資格の取得を希望する種目番号と営業種目名を記入する。営業種目を2種目以上申込む場合は、種目番号の若い順に記入する。
登録後は、追加登録は認めないので、資格取得期間の営業方針等を十分検討した上で申込むこと。
営業種目番号と営業種目は、〔別表1〕営業種目分類表（P.24～29）を参照する。
（3）申込者
本店所在地（登録上）・商号又は名称・代表者氏名を記入し、実印を押印する。

3

２

営業概要総括表
受 付 番 号

1

区

分

新規申込者

記入しない。（空欄のまま）

継続申込者記入しない。（空欄のまま）

1 新規申込者

2の継続申込者以外の者は、すべて「1」に○をつける。

2 継続申込者

平成3・4・5年度の入札参加資格者は、「2」に○をつける。

主たる事業：専業率が最も高い種目により判断し、該当産業分類に○を付ける

種

2

産 業 分 類

目

番

号

「5
001～025、090（010の取扱品目番号14を除「2
く物品関係）「3010（自動車修理）「6101（印刷関係）「3
110（道路・公園管理）、114（運搬請負） 「4
101、110、114を除く委託関係「6
兼業売上げのうち工事の比率が高い者「4

産 業 分 類
小売業」
卸売業」
製造業」
サービス業」
製造業」
その他」
サービス業」
その他」

次の表に従って、（組織種類の略号）＋会社名 又は 組織名＋（組織種類の略号）のどちらか（組織の種類の前後による）の書き方で記入すること。
商号又は名称3

フ リ ガ ナ

株式会社
有限会社
合名会社
合資会社
個人（商号登記がある場合）
個人（商号登記がない場合）（株）会社名

又は会社名（株）（有）会社名

又は会社名（有）（名）会社名又は会社名（名）（資）会社名

又は会社名（資）

（個）商号
（個）氏名

商号又は名称のフリガナは、カタカナで記入する。
● （株）、（有）等の組織名称のフリガナは記入しない。
● 濁点「゛」・半濁点「゜」は、1マスを使用する。
● 上段の左端から記入し、下段はマスが足りない場合に使用する。
法人格の種類によりコード番号を記入する。

法 人 別 等
コ ー ド

組織名称の
前後区分
代表者氏名
4
フ リ ガ ナ

00 個人
01 株式会社
02 有限会社
03 合名会社
04 合資会社
05 一般社団法人

06 一般財団法人
07 社会福祉法人
08 協同組合
09 商業組合
10 工業組合
11 企業組合

12 協業組合
13 農業協同組合
14 漁業協同組合
15 生活協同組合
16 その他
17 特定非営利活動法人

組織名称の位置のコード番号を記入する。
0 個人

1 法人名称の前 2 法人名称の後 3 その他

代表取締役又は代表者の氏名を記入する。代表取締役等の「役職名」は記入しない。

フリガナは、カタカナで記入する。
濁点「゛」・半濁点「゜」は、1マスを使用し、姓と名の間は、1マスあける。

4

本店所在地（主たる営業の本拠地）
5

郵便番号：7ケタで記入。
所在地：都道府県名から省略せずに記入する。
● 「○丁目」の○は漢数字● 「□番地又は□番□号」の□は算用数字［記載例］ニ丁目8番1号○ 主たる営業の本拠地が、登記上の本店所在地にない場合
この欄には、主たる営業の本拠地を記入し、登記上の本店は「7 登記上の本店」欄に記入する。ただし、主たる営業の本拠地を確認できるものを提示できることを条件とする。
◎登記上の本店所在地は都外にあり、主たる営業の本拠地が都内にある場合

税務署に提出した「課税標準の分割に関する明細書」（第10号様式）により、主たる営業の本拠地が都内にあることを確認する。
●
都道府県コード
区市町村コード

6

登記上の本店「課税標準の分割に係る明細書」の控え（写）を提出すること。

本店の所在する都道府県のコードを記入する。
〔別表3〕「3 都道府県コード」表を参照（P.29)。
本店が東京都に所在する場合のみ、区市町村コードを記入する。
〔別表3〕「4 区市町村コード」を参照（P.29)。
登記上の本店の本店所在地と、主たる営業の本拠地が異なる場合に記入する。都道府県コード、区市町村コードは、「6 本店所在地」の記入方法と同じ。
代理人を登録する場合のみ記入する。
◎

代

理

人

入札書の提出や契約書の受け渡しをする営業担当者等は、代理人ではない。

●●

7

代理人とは、代表者から委任を受けて、「入札、契約等の法行為を自分の名前で行う者」をいう。
代理人を置くためには、委任状（様式指定）を提出する必要がある。
代理人は、社内の方1名に限る。

支 店 名 等代理人の所属する支店、営業所、営業部署等の名称を記入する。

役 職 氏 名代理人の役職名・氏名を記入する。

フ リ ガ ナ

代理人氏名のフリガナは、カタカナで記入する。
濁点「゛」・半濁点「゜」は、1マスを使用し、姓と名の間は、1マスあける。

代理人を登録する場合●●
8

代理人等の所在地「1 支店等」に○をつけて、代理人の所在地を記入する。
本店所在地と代理人所在地が異なる場合のみ記入する。

本店が東京都以外にある場合などで、都内に連絡所を設けている場合。
● 「2 連絡所」に○を付けて、連絡所の所在地を記入する。
代理人、連絡所のいずれも設けない場合は、空欄のままとする。
本店所在地」の記入方法と同じ。
営業担当者（連絡窓口になる者）の所属と氏名を記入する。

都道府県コード、区市町村コードは、「6

9

担

当

者

10

電 話 番 号
メールアドレス

入札の指名通知の連絡を、直接受けられる電話番号を記入する。
メールアドレスがある場合に、記入する。

11

ファクシミリ

ファクシミリがある場合に、記入する。

5

申込日現在の資本金額を記入する。（単位は千円）

12

資

本

株式会社・有限会社
合名会社・合資会社
財団法人・社団法人
社会福祉法人
特定非営利活動法人
個 人

金

払い込み資本金（登記簿上の資本金）
貸借対照表の資本金額
貸借対照表の基本金額
基本財産（貸借対照表の基金）
貸借対照表の正味財産の金額
貸借対照表（用紙指定）の元入金

営業年数等
設立登記年月日
創 業 年 月 日13
営業年数

該当する元号に○を付ける。
年月日を記入する。1ケタの場合は、拾の位に0を記入。
（6から「06」と記入。）〔別表4〕P.30の「営業年数早見表」を参照してください。
設 立 月 日
年
数
1月1日以降 7月 1日以前
早見表で求めた年数
7月2日以降12月31日以前
早見表で求めた年数から1を除く

届 出 印 鑑印鑑は、指定された枠内に鮮明に押印すること。

代表者実印

添付書類の「印鑑証明書」と同一の印鑑を押印する。

代
使

使用印を使う場合は、予め「使用印鑑届」（指定様式）により届出る必要がある。

契約にあたり、代表者が実印以外の印鑑を使用する場合に押印する。
14

表
用

者
印

→ 使用印鑑届の書き方（P．12参照）
なお、社判、実印に類似する印鑑は使用しないこと。
代理人を置く場合、受任者使用印鑑として委任状に押した印鑑を押印する。
→ 委任状の書き方（P．13参照）

代理人印

15

審 査 対 象営 業 年 度経 営 状 況令和５年７月１日（基準日）の直前に終了した営業年度を記入。（P．15参照）

例

３月決算の法人の場合
個人の場合（自）３１０４（至）０２０３（自）３１０１（至）０１１２

審査対象営業年度の貸借対照表の、「流動資産」、「総資産」、「流動負債」の額を記入する。
（自己資本の算出方法）

16

法人の場合

貸借対照表
〔Ⅰ〕資本金〔Ⅱ〕法定準備金
1 資本準備金
2 再評価積立金
3 利益準備金〔Ⅲ〕剰余金1 任意積立金① 別途積立金② その他積立金
2 当期未処分利益① 前期繰越利益② 当期利益ＡＢＣ

剰余金（利益）処分計算書
当期未処分利益〔Ⅰ〕諸積立金
1 利益準備金
Ｄ
2 別途積立金
3 その他積立金〔Ⅱ〕税金〔Ⅲ〕配当金〔Ⅳ〕役員賞与〔Ⅴ〕次期繰越利益Ｅ

法人の自己資本＝Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ●

自己資本額とは、貸借対照表の「資本の部」の資本金に準備金、剰余金を加えた計算上の純資産の合計
ただし、剰余金のうち、税金・株主への配当金・役員賞与（退職慰労金を含む）など社内に留保されない（社外に流出した）資産を差し引いた純然たる社内資産の合計をいう。
●

損失が生じたときは、その損失分（当期未処分損失）は－（マイナス）計

算を行う。
個人の場合

6

個人の場合個人の自己資本額 ＝ 元入金 ＋ 本年利益 ＋ 事業主借 － 事業主貸消費税以外は、審査対象営業年度の各税の納付済額を記入する。
法人事業税（個人、他道府県を除く）、法人税は、課税額が0円でも納税証明書の提示が必要。

納 税 状 況●法人事業税欄
都税を払っている場合

法人事業税の「納付済額」を記入する。

他道府県税のみの場合 「他県」と記入する。

●

法人税欄：法人税の「納付済額」を記入する。
納税証明書の提示

法人の場合
●

17

法人事業税（都税の場合のみ。他道府県税のみ納税している場合は不要。）●●

法人税（その1）
納税証明書（その3の3）＜「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用＞※証明書を提示できない者は、未納税額が有るものとして扱う。
● 法人事業税欄：「個人」と記入する。
● 法人税欄：所得税の「納付済額」を記入する。
納税証明書の提示
個人の場合 ● 所得税（その1）● 納税証明書（その3の2）＜「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用＞※証明書を提示できない者は、未納税額が有るものとして扱う。
千円単位で記入する。
金額の記入方法 （端数の処理方法）
・千円未満切り捨てとする。ただし、納税額が千円未満のときは、切り上げる。
令和５年６月３０日現在の、申込者と直接かつ恒常的な雇用関係にある従業員の総数を記入する。
（※従業員数には、派遣社員、出向社員、パート、アルバイト等は含まない。）「高齢者」とは、５５歳以上の人をいう。

18

従

業

員

重度身体障害者、重度知的障害者は、１人を２人に換算し障害者欄に記入する。
障害者を雇用していない場合には、障害者欄に「０」と記入する。
常時５０人以上の従業員を雇用している場合、次のいずれかを提出すること。

数●●「障害者雇用状況報告書」（様式第６号）の事業主控えの写し「障害者雇用調整金支給申請書」（様式第10号）の事業主控えの写し（「障害者の雇用の促進に関する法律」に基づき厚生労働大臣が定める様式）
常時雇用している従業員が５０人未満で、報奨金の支給申請を行っている場合には、次のものを提出すること。
●

19「報奨金支給申請書」（様式第１２号）の事業主控えの写し

別表１（P24）「営業種目分類表」から登録を希望する営業種目を選択し、その種目番号を記入する。
種 目 番 号
営業種目の登録を２種目以上希望する場合は、番号の若い順に記入する。

審査対象営業年度の売上高を、申込営業種目別に分類して記入する。
ただし、０９９（不用品買受）は、「仕入高」を記入する。

20

審査対象営業
年度の売上高○ 決算期変更により、審査対象営業年度の期間が１２ヶ月に満たない場合① 審査対象営業年度の直前事業年度の売上高を基に、１ヶ月当たりの平均
売上高を算出する。
② ①の平均売上高に審査対象営業年度の不足月数を乗じ、不足月相当分の売上を算出する。
③ 審査対象営業年度の売上高に②で求めた売上高を加算する。
審査対象営業年度の売上高＋
直前の営業年度１ヶ月あたり平均売上高×（１２月－審査対象営業年度の月数）［決算期の変更がある場合］
審査対象事業年度及びその直前の２営業年度分の財務諸表を添付する。

7

財務諸表の決算期（早見表）

法人の場合

20

１月決算
２月決算
３月決算
４月決算
５月決算
６月決算
７月決算
８月決算
９月決算
１０月決算
１１月決算
１２月決算

平成4年 2月から令和5年 1月まで
平成4年 3月から令和5年 2月まで
平成4年 4月から令和5年 3月まで
令和4年 5月から令和5年 4月まで
令和4年 6月から令和5年 5月まで
令和4年 7月から令和5年 6月まで
令和3年 8月から令和4年 7月まで
令和3年 9月から令和4年 8月まで
令和3年10月から令和4年 9月まで
令和3年11月から令和4年10月まで
令和3年12月から令和4年11月まで
令和4年 1月から令和4年12月まで（自）０４０２、（至）０５０１（自）０４０３、（至）０５０２（自）０４０４、（至）０５０３（自）０４０５、（至）０５０４（自）０４０６、（至）０５０５（自）０４０７、（至）０５０６（自）０３０８、（至）０４０７（自）０３０９、（至）０４０８（自）０３１０、（至）０４０９（自）０３１１、（至）０４１０（自）０３１２、（至）０４１１（自）０４０１、（至）０４１２

令和4年 1月から令和5年12月まで（自）０４０１、（至）０５１２

個人の場合
全

者

東京都関係売上高

20欄に記入した売上高のうち、東京都関係（下記、「東京都関係機関の一覧表」参照）と直接契約した売上高を、営業種目毎に記入する。

東京都関係機関の一覧表

21

知事部局

知事本局、総務局、大学管理本部（都立大学事務局）、財務局、主税局、生活文化局、都市整備局、福祉保健局、病院経営本部、産業労働局、環境局、中央卸市場、新銀行設立本部、建設局、港湾局、東京消防
庁及びそれぞれの事業所（出先機関）、出納長室

行政委員会
等事務局

教育庁、選挙管理委員会事務局、人事委員会事務局、労働委員会事務局、監査事務局、収用委員会事務局、議会局、警視庁及びそれぞれの事
業所（出先機関）公営企業局

交通局、水道局、下水道局及びそれぞれ事業所（出先機関）○特別管理団体
東京国際交流財団、東京都歴史文化財団、東京都社会福祉事業団、東京女性財団、東京都地域福祉財団、東京都医学研究機構、東京都健康推進財団、東京都農林水産振興財団、東京都森林整備公社、東京都防災・建築まちづくりセンター（東京都住宅まちづくりセンター）、東京港埠頭
公社、東京都環境整備公社、東京都生涯学習文化財団（東京都教育文化財団）、東京都住宅供給公社、（株）東京テレポートセンター、東京臨
海高速鉄道（株）、東京熱供給（株）、ゆりかもめ（東京臨海新交通
指定団体等 （株））、東京臨海熱供給（株）、竹芝地域開発(株)、東京臨海副都心
建設（株）、東京都地下鉄建設（株）○一般管理団体
東京都税務協会、東京都新都市建設公社、東京都保健医療公社、東京都
勤労福祉協会、東京都高齢者事業振興財団、東京都駐車場公社、東京都公園協会、東京都老人総合研究所、東京国際見本市協会、東京都道路公社、多摩都市モノレール、（株）東京スタジアム（武蔵野の森スタジア
ム（株））、東京トラフィック開発（株）、水道マッピングシステム（株）、東京都下水道サービス（株）
特 別 区

２３区

8

20欄に記入した売上高のうち、東京都関係を除く他官公庁の売上高を記入する。

22

他
売

官

公
上

庁
高

23

他官公庁
国の省庁及びその出先機関、道府県庁及びその出先機関、市町村役場
及びその出先機関。出資比率に関わりなく、公社・公団・第３セクター
等は民間扱いとする。
20欄で記入した審査対象営業年度の合計を記入する。

申込種目の売上
24
高の計
25

21欄で記入した東京都関係売上高の合計を記入する。
22欄で記入した他官公庁の売上高の合計を記入する。
営業概要総括表を２枚作成する。

登録を希望する
営業種目が６以
上の場合

23から27欄の記入は２枚目だけに行い、１枚目の計欄（23から27欄）には、記入しない。

26

申込種目以外の 売 上 高審査対象営業年度の損益計算書の売上高から、23欄の申込営業種目の売上高の計を減じた金額を記入する。

27

総

28

売

上

高

外 国 事 業 者

23欄と26欄の合計金額を記入する。
（審査対象営業年度の損益計算書に計上する売上高と一致する。）
外国事業者に該当する場合は「１ 該当する」に○を付ける。
外国事業者とは資本構成のうち、５１％以上の割合を外国資本が占めるものを言う。
（外国資本：発行済株式の保有主体の所在地が日本国外にあるもの）その企業の設立が、国内、国外のいずれで行ったかは問わない。

本店が日本国外にある場合、本店が所在する国名をカタカナで記入する。
29

労 働 者 派 遣 労働者派遣事業法に基づく一般労働者派遣事業を行う者は「1」に、特定派遣事業
事 業 区 分 行う場合には、「２」を○で囲み、許可証又は届出書の写しを添付する。

30

官公需適格組合証明書

一般の申込者（組合以外の申込者）は、記入不要。

次の種目に申請する場合、記入する。

31

登

録

区

分

122 検査業務
103 建物清掃
123 土木・水系関係調査業務
109 浄化槽・貯水槽清掃
124 市場・補償鑑定関係調査業務 111 害虫駆除
125 環境アセスメント関係調査業務● 下水道処理施設維持管理業者及び建築物の衛生的環境の確保に関する事業登録をした者は、その写しを申込書類に添付すること。

● 営業種目103「建物清掃」の02病院清掃に申込む場合は、医療関連サービスマー
ク認定事業者の証明書の写しを添付すること。

次に掲げる営業種目に申込む者で、該当する技術者等が在籍している場合に記入すること。技術者等の人数を記入したときは、次欄に従って「在籍証明一覧表」を作成し、必ず代表者が証明した上で申込書類に添付すること。

32

技 術 者 資 格
免許等

なお、技術者個人の資格・免許書等の写しを提出する必要はない。
この欄に記入した技術者の数と、作成した「技術者資格免許等取得の在籍証明一覧表」の技術者数は一致する。
103 建物清掃
122 検査業務
104 電気・暖冷房等設備保守
124 土木・水系関係調査業務
105 警備・受付等
125 市場・補償鑑定関係調査業務
108 ボイラー清掃
126 環境アセスメント関係調査業務
121 情報処理業務「在籍証明一覧表」には、技術者数の合計欄を必ず設け、合計数を記入すること。

9［作成例］

冷凍
暖 房 建築物衛生環境管理技術者免許 危険物取扱者
1 種 2 種 3 種 1 種 2 種 取得者
高木佐久一 ○
○
○
横沢さだじ
○
○
○
○
従業員氏名

32

技 術 者 資 格
免 許 等 取 得の 在 籍 証 明
一 覧 表 の 作
成

合

計

1

1

1

1

2

1

上記従業員は、当社の従業員であることに相違ありません。

令和

年

月

日
商号又は名称
代表者氏名 ○○△△

実印

121（情報処理業務）に申し込む者は、ＳＥ、プログラマー、オペレーター、
キーパンチャーの区分により作成すること。

101印刷に申請する場合は、必ず記入すること。ただし、品目番号10「ＤＴＰ・デザイン」及び11「印刷物の企画・編集」のみに申請する場合は除く。
下記の記載例に従って、「機種名」、「性能」、「台数」を記入する。

33

印刷機保有状況等

機
種
名
オフセット印刷機輪転Ａ倍判4色
高速度新聞輪転機タブロイド版4色8頁

性能時速10,000枚
時速150万枚台

数
1
1「印刷機保有台数」欄は、性能別に台数を記入する。
「製本部門」、「製版部門」、「出張校正室」の欄は、「1

有」、「2

無」の該当

するものに○を付ける。

3

営業種目別表

この「営業種目別表」は、資格審査申込書に記載した「申込営業種目」ごとに一枚作成し、売上げ実績等について記入する。
金額の端数処理は、千円未満を切り捨てて記入する。

受

付

番

号

新規申込者

記入しない（空欄のまま）

継続申込者記入しない（空欄のまま）

1
・
2

種目番号及び営 業 種 目

この営業種目別表に詳細を記入する種目番号・営業種目名を記載する。

3

商号又は名称及び所在地「営業概要総括表」3欄に記入した商号又は名称及び5欄に記入した本店所在地を記入する。

4

取扱品目番号

5

取 扱 品 目（業務）区分申込む営業種目のうち、申込者が取り扱う品目又は業務を、別表1の「営業種目分類表」（P.24から27）に基づき、取扱品目番号及び取扱品目（業務）の区分を記入する。

10

審査対象営業年度（「営業概要総括表」の20欄、本記載要領P.8及びP.9を参照）の売上高を、取扱品目（業務）ごとに記入する。
取扱品目は、8品目（業務）まで記入できる。

6

審査対象営業
年度の売上高申込む取扱品目が8品目を超える場合、又は、取扱品目（業務）区分にない品目（業務）を申込む場合は、「9（項番）99（取扱品目番号）その他」欄の下のⅠ～Ⅳ欄に品名、業務内容等を具体的に分かり易く、11文字以内で記入すること。
この場合、Ⅰ～Ⅳ欄の売上高の合計を「99その他」欄に記入すること。
099（不用品買受）に申込む場合は、取扱品目の「仕入高」をそれぞれ記入する。

123～125の営業種目に申込む場合には、項番1の欄に「88」と記入し、取扱品目（業務）ごとの売上は、別紙様式「調査業務細目表」に記入する。
その際、申込む取扱品目に売上高が無い場合は、必ず「0」を記入すること。
記入がない場合は、申込が無いものとして扱うので、特に注意すること。

7

合

計

申込み営業種目売上高の合計。6欄の、項番1～9の取扱品目の合計を記入する。
この合計金額は、「営業概要総括表」の該当営業種目の売上高（20欄に記入した金額）と一致する。

令和2年7月1日から令和5年6月30日までの間に契約を締結した、申込営業
種目の一件実績を記入すること。ただし、契約書等により確認できるものに限る。
契約の相手方（都関係、他官公庁、民間）ごとに、金額の高いものから順に3件まで記入する。
【契約の存在を実証するための確認書類】

1
2
8

過去３ヵ年の契約実績一覧

契約書（写し）請 書（写し）見積書（控え）申込書（原本）Ａのいずれか Ｂ 納品書（控え） Ｃ 請求書（控え）3
発注書（原本）覚 書（原本）Ａ.Ｂ.Ｃのうち、2つ以上の組み合わせ
次の4項目について、それぞれの書類で確認できる必要がある。
① 契約の内容 ② 契約の相手方 ③ 契約日・履行期限/委託期間④ 契約金額（消費税を含む）
・ 契約書だけで上記の①から④のすべての項目を確認できない場合は、請求書（控え）等の提示により確認できる必要がある。
・ 契約書を交わしている契約で、契約期間が1年以上に渡る場合は、12ヶ月分の金額を記入すること。
・ 契約内容が複数の営業種目にわたる契約の場合は、内訳書を提示すること。

9
10
11

都
関
係
他 官 公 庁
民間

都関係の範囲は、21欄「東京都関係機関の一覧表」（Ｐ.8）に掲げる一覧表を参照。

他官公庁の範囲は、22欄（P.9）を参照。
東京都関係及び他官公庁以外の契約の相手はすべて民間とする。
「別表2」（P.28）に掲げる資格証明書等を必要とする営業種目を申込む場合は、この欄に記入する。
各営業種目を申込むために必要な許可書、登録証明書等の有効期限を記入する。
有 効 期 限 等
有効期限のないものは許可・登録年月日のみ記入する。

資格証明等
12

（登録証明書等）

営

業

区

域

営業可能な区域を営業区域区分欄に番号で記入する。
営 業 区 域 区 分
1 都全域
4 他 県
2 23区内
5 全 国
3 多摩・島しょ地域●許可書、登録証明書等の写しを添付すること。
「別表2」に記載のない営業種目であっても、販売等の事業を営むために許認可・登録等が必要な場合は、その証明書類の写しを添付すること。

11

認証取得者のうち、次の条件に該当する場合は該当区分に○を付けること。
○を付けた者は、「登録証」、「付属書」の写し及び「調査票」を作成し添付すること。

（なお、登録証等が日本語以外で記載されているものは、翻訳文を添付すること。）

ＩＳＯ認証の取得（公財）日本適合性認定協会（JAB）、又はJABと相互審査登録機関 認証している認定機関に認定された審査登録機関の認証を取得していること。
9001、9002、9004、19011（品質システム）
ISO9000シリーズ
適 用 規 格ISO14000シリーズ 14001、14004（環境マネジメントシステム）
認証（登録）
申込む営業種目が、認証取得した適用規格の認定の 範 囲 （登録）範囲に該当していること。
企業全体で取得。又は、申込む営業種目を扱う特定の対対 象 事 業 所 象事業所部門が取得していること。ただし、14001は取得
部門を問わない。
認証取得時期 令和5年9月30日までに登録されたものを対象とする。
（新規・継続区分）
1 新規
新規登録から３年を経過していない場合
登録後に１回以上更新審査を受け、継続している場合
2 継続（登録後、４年以上継続して登録している場合）

13【様式・記入例】
調査票の
作成方法等

登 録 会 社 名
事 業 所 名所
在地
審査登録機関名
登 録 番 号
登 録 年 月 日
（ 初
回 ）更 新 年 月 日
認 証 規 格認定（登録）範囲

ＩＳＯ認証取得内容等調査票(株）○△□
本社、東京事業部、大阪事業部
東京都新宿区○丁目△番□号
（略称）
（機関名）
ＴＮＧ－Ｑ （株）東京品質保証センター
ＴＭＧ－Ｑ９９９９９
平成29年6月5日
令和4年6月5日
ＩＳＯ９００２［記載例］①物品関係「○○装置及び保守部品の仕入れ販売」

該当製品又は②委託関係「建物のメンテナンス、オペレーション
サービスの範囲 （設備管理・清掃管理業務）」※9000・14000シリーズの両方を取得しているときは、それぞれについて作成する。
Ａ４縦の用紙を使用して作成すること。

４

使用印鑑届

代表者が、契約事務手続き（入札書、見積書、契約書の作成等）に際し、実印以外の印鑑を使用したい場合には、「使用印鑑届」の提出が必要。
1

あ

て

2

との間
における

申込先の

先

長とする。

西秋川衛生組合管理者
西秋川衛生組合
実印に類似した印鑑は使用しないこと。
使用印は、印影により代表者を特定できる印鑑を使用すること。
〔例〕○△飛行機株式会社 代表取締役 宮野 さだじ

3

使 用 印 鑑［例②］
宮野 さだじ
使用を認め ［例①］ 宮 野る印影［例③］ ○△飛行機株式会社 代表取締役之印

認めない
印影

●「社判」や「会社印」は、使用印鑑として認めない。

［例］○△飛行機株式会社印

12

５

委任状

代表者が、「契約及びこれに附随する事務手続き」を代理人（社員に限る）に委任する場合は、委任状を提出すること。代理人は、１名に限る。
なお、委任状は代理人の使用印鑑届を兼ねるため、別に使用印鑑届を提出する必要はない。
「4 使用印鑑届
１あて先」の書き方を参照すること。
1
あ
て
先
2
委任の期間
令和６年４月１日から令和９年３月３１日までとの契
3「4 使用印鑑届
２との間における」の書き方を参照すること。
約について、代理人印は、印影により代理人を特定できる印鑑を使用すること。
［例］国立飛行機株式会社

4代 理 人 印

使用を認め
る印影
認めない
印影

６

［例①］ 野
［例③］

東京支店長

宮

野宮

治禎の場合に認められる印影は［例②］ 野宮

国立飛行機株式会社治禎

東京支店長之印●組織印は、代理人印としての使用を認めない。
［例］

国立飛行機株式会社

東京支店印

調査業務細目表

営業種目 123（都市計画・交通関係調査業務）、124（土木・水系関係調査業務）、125（市場・補償鑑定関係調査業務）、126（環境アセスメント関係調査業務）に申し込む者は、調査業務細目表を提出する必要がある。
記入しない。（空欄のまま）
新規申込者
1
受 付 番 号記入しない。（空欄のまま）
継続申込者
取扱品目区分のうち、申し込む品目区分の「審査対象営業年度の売上高」
欄に売上高を記入する。

2

売

上

高

なお、申し込む品目区分に売上高が無い場合は、必ず「0」を記入すること。記入が無い場合は、その品目区分に申込みが無いものとして扱う。
取扱品目区分売上高の合計を、該当する営業種目の（計）欄に記入する。
この金額は「営業概要総括表」25欄、「営業種目別表」7欄、の金額と一致する必要がある。
業務内容が複数の項目にわたり分類が困難な場合は、主たる項目の欄に記入する。

建設コンサルタント登録規定（昭和39年4月7日建設省告示第1131号）によ3

コンサルタント登録 るコンサルタント登録をしている部門がある場合は、建設コンサルタント登録部門欄の該当するものの□にレ点（チェック）をする。

７

受付票

受付票は、申込受付から資格審査結果通知書の送付までの間は、申込書類の①「受理証」としての役割、また、資格審査結果通知書の送付以降は「競争入札参加有資格者」としての②「資格証明書」となるものである。そのため、作成に当たって特に注意をすること。
12
3
4

受 付 番 号記入しないこと。（審査終了後、担当者が記入する）
決 算 期
記入しないこと。（審査終了後、担当者が記入する）
発 行 枚 数
各欄の「（変更記入しないこと。
後）」の欄（申込終了後に、記載事項等に変更があった場合に記入するため）申込営業種目の種目番号を、１営業種目づつ記入する。
申込種目番号
申込種目番号は、「申込書」、「営業概要総括表」、「営業種目別表」、の営業種目番号と一致する。
本店所在地、商号または名称、代表者役職・氏名欄の最初の行に記入すること。

5

これらは「営業概要総括表」の５欄の「本店所在地」、３欄の「商号または名称」、４欄の「代表者」と一致する。
申込者欄の記入
ただし、代表者に関しては、「営業概要総括表」では役職を記入していないが、『受付表」には役職を記入する必要があるので十分に注意すること。
登記上の所在地の欄は、「営業概要総括表」６欄の「登記上の本店」と一致する。

13

代理人欄

代理人を指定する場合のみ記入する。
①

6

代
所

理
在

人
地

支

店

名

代理人役職・氏名

印

7

鑑
実
印
使用印鑑
代理人印

代理人の所在地が本店所在地と同じ場合
営業概要総括表５欄の「本店所在地」と一致する。
② 代理人の所在地が本店所在地と異なる場合
営業概要総括表８欄の「代理人等所在地」と一致する。
営業概要総括表７欄の代理人の「支店名等」と一致する。
営業概要総括表７欄の「役職名」、「代理人名」と一致する。
印鑑は、申込印の欄に鮮明に押すこと。
営業概要総括表の14欄「届出印鑑」の「代表者実印」、「印鑑証明書」と一致。
営業概要総括表の14欄「届出印鑑」の「代表者使用印」、「使用印鑑届」と一致。

営業概要総括表の14欄「届出印鑑」の「代理人印」、「委任状」と一致。

印影は鮮明に鮮明でない場合は受理できません。十分注意してください。
8

変更確認印欄記入しない。（変更届を受理した際に、担当者が確認印を押す欄）

9

受付表裏面

記入しない。（申込み終了後、申込事項等に変更が生じた場合に使用する欄）

14

第３

事業協同組合の申込者

事業協同組合とは

１

事業協同組合事業共同小組合
協同組合連合会

企
協
商

業
業
工

組
組
組

合
合
合

商工組合連合会
商店街振興組合
商店街振興組合連合会

申込方式（1）組合等の審査方式には、①審査対象事業者審査方式、②組合売上高審査方式の２つの方法がある。
① 審査対象事業者組合の理事が所属する事業者（組合員）の中から５者を限度として、審査の対象と審査方式 なる事業者（以下「審査対象事業者」という。）を選出し、資格審査を行う方式（申込書は、「審査対象事業者審査方式用」を使用する。）

②

組合売上高
組合の申込営業種目毎に、組合の売上高により資格審査を行う方式
審査方式 （申込書は、「組合売上高審査方式用」を使用する。）（2）組合の種類によって選択できる審査方式が異なる。
事業協同組合、商工組合 「審査対象事業者審査方式」又は「組合売上高審査方式」の一つを選択する。
「組合売上高審査方式」（選択はできない。）
企業組合、協業組合（3）審査方式により、総括表等の記入方法が異なる
審査対象事業者審査方式を選択した事業協同組合・商工組合
下記の「２審査対象事業者審査申込方式による場合の記入方法」の説明に基づき、申込書を作成する。

記載のない事項は、一般の申込者と同じ審査方式。
組合売上高審査方式を選択した事業協同組合・商工組合及び企業組合・協業組合
P19の「3 組合売上高審査方式による場合の記入方法」の説明に基づき、申込書を作成する。
記載のない事項は、一般の申込者と同じ審査方式。

２

審査対象事業者審査申込方式による場合の記入方法

（1）申

込

書

「審査対象事業者審査方式用」を使用する。
記入方法は、「第2 1 物品買入れ等競争入札参加資格審査申込書の書き方」を参照すること。
（2）営業概要総括表
一般の申込者の記入方法と異なる事項について記載している。以下に、説明のない事項について
は「第2 一般（事業協同組合等以外）の申込者」の記入方法を参照すること。
次の表に従って、組織名称の前後により

3

商号又は名称12

資13

営 業 年 数本

金

（組合種類の略号）＋組合名 あるいは組合名＋（組合種類の略号）のどちらかの書き方で記入する。
協 同 組 合（協）組合名/組合名（協）
商 業 組 合（商業）組合名/組合名（商業）
工 業 組 合（工業）組合名/組合名（工業）

審査対象事業者の資本金を合算した、合計額を記入する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号13の（Ａ）と一致する。）

令和5年6月30日までの審査対象事業者の営業年数を合計し、審査対象事業者の数で除して、1年未満の端数を切り捨てた年数を記入する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号22の（Ａ）下段と一致する。）

15

審 査 対 象営 業 年 度

令和5年7月1日（基準日）の直前に終了した営業年度を記入する。
例
3月決算の法人の場合 （自）０４０４ （至）０５０３「流動資産」、「総資産」、「流動負債」、「自己資本」について、

16

経 営 状 況審査対象事業者の、審査対象営業年度における貸借対照表に計上する額を合算した金額をそれぞれ記入する。
自己資本の算出方法は、「第22 営業概要総括表」の16「経営状況」欄の説明を参照する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号14～17の（Ａ）と一致する。）

15

審査対象事業者が、それぞれ納税している法人税・法人事業税（都税）の合計額を記入する。
17

納 税 状 況それぞれが納税している法人税、法人事業税（都税）の端数等の処理は「第22営業概要総括表 17欄納税状況」を参照してください。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号19～20の（Ａ）と一致する。）

18

従 業 員 数

令和5年6月30日現在、審査対象事業者と直接かつ恒常的な雇用関係にある
従業員の数を合計した人数を記入する。
（＊従業員の合計は、様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号18の（Ａ）と一致する。）
審査対象事業者の審査対象営業年度における売上高を合算し、合計売上高
を申込営業種目別に分類して記入する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号1～10の（Ａ）と一致する。）○ 決算期の変更により、審査対象営業年度の期間が12ヶ月に満たない審査
対象事業者がある場合審査対象営業
年度の売上高20① 審査対象営業年度の直前事業年度の売上高を基に、1ヶ月当たりの平均売上高を算出する。
② ①の平均売上高に不足月数を乗じ、不足月相当分の売上高を算出する。
③ 審査対象営業年度の売上高に②で求めた売上高を加算する。
審査対象営業年度売上高＋

直前の営業年度1ヶ月あたり平均売上高×（12月－審査対象営業年度の月数）[決算期の変更がある場合]
審査対象事業年度及びその直前の2営業年度分の財務諸表を添付する。

21

22

財務諸表の
決 算 期
都区市町村
関係売上高
他 官 公 庁
売 上 高

「第2

一般（事業協同組合等以外）の申込者」の記入方法を参照のこと。

20欄の売上高のうち、東京都（P.9「東京都関係機関の一覧表」参照。）
及び都内区市町村関係と直接契約した売上高を、営業種目毎に記入する。
20欄の売上高のうち、他官公庁の売上高を記入する。
他官公庁
国の省庁及びその出先機関、道府県庁及びその出先機関、市町村役場及びその出先機関
出資比率に関わりなく、公社・公団・第3セクター等は民間扱いとする。

23
申込種目の売上
24
高の計
25
申込種目以外の26
売上高
27

総 売 上 高20欄で記入した、審査対象営業年度の売上高の合計を記入する。
21欄で記入した、都区市町村関係売上高の合計を記入する。
22欄で記入した、他官公庁売上高の合計を記入する。
27欄の総売上高から、23欄の売上高を除いた金額を記入する。
この欄の金額は、審査対象事業者それぞれの損益計算書の総売上高を合算した売上高と一致する。
（＊様式「営業種目別売上高等細目表」の項目番号12の（Ａ）と一致する。）
官公需適格証明を受けている組合は、官公需適格組合証明書に記載してある証明年月日・証明番号・証明有効期間を記入する。
官公需適格証明を受けていない組合は、証明（認可等）年月日の欄に組合等の認可等年月日を記入する。証明番号・証明有効期間欄は空欄とする。

30

官公需適格
証 明 等

記載例：官公需適格証明を受けている場合
証明（認可等）年月日
証 明 番 号
3 昭和
4 平成
0 3 0 3 2 5 0 2 関産商中振第 2 0 8 7 号
5 令和
証
明
有
効
期
間
4 平成
4 平成
自
0 3 0 4 0 1 至
0 5 0 38 3 01 3 3 1
5 令和
5 令和

16

31

登 録 区 分32

技 術 者 等
資格免許等

33

印刷機保有
状 況 等

（2）

営業種目別表組合として常時雇用しその内容を記入する。
ている場合組合として雇用してい 審査対象事業者ごとに「技術者資格免許等取得の従
業員在籍証明一覧表」を作成し、その合計を記入すない場合る。
審査対象事業者が保有している設備を記入する。
記入にあたっては「第2 2 営業概要総括表 33 印刷機保有状況等」の書き方を参照。

審査対象営業年度の売上高6

次に掲げる種目に申し込む組合のみ記入する。
申込む場合は、これを行う事業者を1者選び、その登録区分・登録事業所の所在地・有効期限/登録業種番号・登録事業所の名称・登録事業所の所在地を記入。
122 （検査業務）
103 （建物清掃）
123 （都市計画・交通関係調査業務）
124 （土木・水系関係調査業務） 109 （浄化槽・貯水槽清掃）
125 （市場・補償鑑定関係調査業務） 111 （害虫駆除）
126 （環境アセスメント関係調査業務） 130 （浄水場・処理場機械運転管理）

審査対象営業年度における取扱品目の売上高を記入する。

記入方法は、「第2 3 営業種目別表 6欄審査対象営業年度の売上高」の書き方を参照する。
組合としての契約実績を記入する。
過去3ヵ年の契約
ただし、組合の契約実績がない場合のみ、審査対象事業者の契約実績を記
実績一覧
入できる。

8

組合が
許可等を有する場合

12

資格証明等
（登録証明等）組合として、許可、登録、免許等を保有している場合には、その内容を記入する。
●112廃棄物処理に申し込む場合「組合」として許可等を取得していない場
合、この営業種目には申込みできない。
組合は許可等を持たず ○112以外の種目に申し込む場合
審査対象事業者が許可
許可等の資格を持つ審査対象事業者（5者）等を有する場合のうち、1者を選びその内容を記入し、資格等の証明書の写しを添付すること。
また、記入した者以外にも許可等を持っている審査対象事業者がある場合は、資格等の証明書の写しを全て添付すること。
組合・審査対象事業者とも許可等を持たない場合

13

ＩＳＯ認証の取得（3）

組合構成員の資格審査申込状況一覧表

受

付

番

号

ア

申込者番号

イ

組合構成員たる組合員名

資格のない者として取り扱う。

審査対象事業者方式を選択した場合は「組合」又は「審査対象事業者」の認証取得を対象とする。

新規申込者
記入しない。（空欄のまま）
継続申込者記入しない。（空欄のまま）組合が申込む種目番号を記入する。
提出する組合員名簿に記載のある、全組合員の商号又は名称を記入する。
審査対象事業者には、○を付けること。

令和3・4・5年度
資格審査申込み組合員が、単独で資格審査の申込みをした場合は、その商号又は名称・受ウをしている組合 付番号を記入する。
員エ

申込種目番号

ウで記入した組合員の申込種目番号を記入する。
17

（4）

営業種目別売上高等細目表

新規申込者記入しない。（空欄のまま）
継続申込者記入しない。（空欄のまま）
ア
金額は、千円未満切り捨てとする。
表頭の審査対象事業者は、5者を限度として組合構成員である事業者名を記入する。
イ（ただし、組合の理事の所属する事業であることが必要です。）
ウ
表側の営業種目等欄には、営業概要総括表に記入した営業種目を記入する。
受

付

番

号

エ

各審査対象事業者ごとに事業者の売上高（損益計算書上の総売上高）を1～10の営業種目、11～21項目別に分けて記入する。営業種目以外の売上については、兼業売上欄に記入する。

オ

各営業種目について、審査対象事業者分を合算した金額（Ａ）は「営業概要総括表」20欄に記入した「当該種目売上高」の金額と一致する。

カ

各営業種目をすべて合算した金額（Ａ）は「営業概要総括表」23欄に記入した「申込種目の売上高の計」の金額と一致する。

キ

各審査対象事業者の兼業売上を合算した金額（Ａ）は「営業概要総括表」26欄に記入した「申込種目以外の売上高」の金額と一致する。

ク

各審査対象事業者の総売上高を合算した金額（Ａ）は「営業概要総括表」27欄に記入した「総売上高」の金額と一致する。

ケ

各審査対象事業者の資本金～法人事業税をそれぞれの項目ごとに合算した金額等（Ａ）は、「営業概要総括表」12、16、17欄に記入した当該項目の金額等と一致する。

各審査対象事業者ごとに、令和5年6月30日までの営業年月数を求め、その年月数を合算した
年月数を上段に記入（合算した月数が12ヶ月ごとに1年に換算する。）し、下段には審査対象
コ事業者数で除した年月数を記入する。ここで求められた営業年数は、「営業概要総括表」13欄に記入した営業年数と一致する。

3

組合売上高審査方式による場合の記入方法

（1）

申込書

「組合売上高審査方式用」を使用する。
記入方法は「第２ １ 物品買入れ等競争入札参加資格審査申込書の書き方」を参照すること。
（2）

営業概要総括表
次の表に従って、（組合種類の略語）＋組合名 又は組合名＋（組合種類の略号）のどちらかの書き方で記入する。
協 同 組 合（協）組合名/組合名（協）

3

商号又は名称

本

商

業

組

合

（商業）組合名/組合名（商業）

工

業

組

合

（工業）組合名/組合名（工業）

企

業

組

合

（企業）組合名/組合名（企業）

協

業

組

合

（協業）組合名/組合名（協業）

12

資

金

組合の払い込み出資金総額を記入する。（組合構成員の合算額ではない）

18

従 業 員 数

令和5年6月30日現在、組合と直接かつ恒常的な雇用関係にある従業員の数を職種別に記入する。
組合員が雇用する従業員は含めないこと。

18

官公需適格証明を受けている組合は、官公需適格組合証明書に記載してある証明年月日・証明番号・証明有効期間を記入すること。

30

官公需適格
証明等

（3）

営業種目別表官公需適格証明を受けている組合は、証明（認可等）年月日の欄に組合等の認可等年月日を記入し、証明番号・証明有効期間欄には何も記入しないこと。
記載例：官公需適格証明を受けている場合
証明（認可等）年月日
証 明 番 号
3 昭和
4 平成
0 3 0 3 2 5 0 2 関産商中振第 2 0 7 8 号
5 令和
証
明
有
効
期
間
4 平成
4 平成
自
0 3 0 4 0 1 至
0 5 0 38 3 01 3 3 1
5 令和
5 令和

組合が
許可書を有する場合

資格証明等（登録証明等）12

組合として、許可、登録、免許等を保有している場合には、その内容を記入する。
●１１２廃棄物処理に申込む場合組合として許可を持たなければ、この営業種目へは申し込めない。
組合は許可等を持たず ○１１２以外の種目に申し込む場合組合員が許可等を有す
許可等の資格を持つ組合員のうち、1者を選る場合んで（登録証明等）その内容を記入する。
この場合は、記入した者だけではなく、審査対象事業者が持っている資格等の証明書の写しを全て添付する。
組合・組合員とも許可等を持たない場合（4）

資格のない者として取り扱う。

組合構成員の資格審査申込状況一覧表

事業協同組合・商工組合は提出すること。（企業組合及び協業組合は提出不要）
新規申込者
記入しない。（空欄のまま）
受 付 番 号
継続申込者記入しない。（空欄のまま）
ア

申込者番号

イ

組合構成員たる
組合員名

組合が申込む種目番号を記入する。
提出した組合員名簿に記載してある組合員全員の商号又は名称を記入する。
審査対象事業者は○を付ける。

3・4・5年度資格
組合員が、単独で資格審査の申込みをした場合、その商号又は名称・受付
ウ 審査申込みをし番号を記入する。
ている組合員エ申込種目番号

ウで記入した組合員の申込種目番号を記入する。

19

第４
1

申込方法

一般・事業協同組合等の組合関係共通●印は、様式指定用紙。
☆印は、申込みに必ず必要な用紙、△印は、申込む（登録）内容により必要となる用紙。
書

類

☆●①申

名
込

注
書

意

事

項

等

申込書及びこれに綴じ込んで提出する書類は、すべて１通（組合関係の申込書は様式が異なる。）

提出部数
1

通

1

通

1

通

1

通

1

通

1

通

許可等が必要な営業種目を申込む場合に必要。
「登録証明書」等の写しを添付する。
⑦登録証明書等（写）もまた、建築物の衛生的環境の確保に関する事業登録をした者は、その写しを添付する。
の1

通103建物清掃、104電気・暖冷房等設備保守、105警備・受付⑧技術者資格免許
等、108ボイラー清掃、121情報処理業務、122検査業務、123等従業員在籍証明～126の調査業務に申込む場合作成する必要がある。（以下、一覧表「技術者一覧表」という。）

1

通

1

通

申込営業種目が1～5種目の場合

1枚

申込営業種目が6～10種目の場合

2枚②登記簿謄本法人は法務局長等の発行する商業登記簿謄本

個人で商号を用いる場合は商号登記簿謄本

の〔正本〕が必要

法人は法務局長等の発行する印鑑証明書③印鑑証明書△●④使用印鑑届①△●に⑤委 任 状
添

綴
じ

⑥財務諸表

個人で商号を用いる場合は印鑑証明書の〔正本〕が必要

登記簿謄本及び印鑑証明書は、提出日直前3ヶ月以内に発行されたものに限る。
実印以外の印鑑を使用する場合にのみ必要（使用印鑑は代表者を特定できるものに限る。会社印・社判は不可。）

代理人に委任する場合にのみ必要（代理人印鑑は、代理人を特定できるものに限る。）
基準日直前 1年（令和4年7月1日から令和5年6月30日）の間に迎えた営業年度（以下「審査対象営業年度」という。）の決算におけるもの。
法人：貸借対照表・損益計算書・剰余金処分計算書
個人：●貸借対照表・●損益計算書

込
付 む

書

類

常時50人以上の従業員を雇用している場合は、管轄の公共⑨障害者雇用状況 職業安定所に提出した報告書（令和2年6月1日現在）の写しを添付する。
報告書等（写）（注）障害者の雇用がなくても50人以上雇用している場合は必要。

① ☆●に ⑩営業概要総括表
綴じ ☆●込⑪営業種目別表ま ☆●な⑫受 付 票いも ☆●の ⑬調査業務細目表

申込営業種目ごとに1枚必要。

申込営業種目の数123から126の調査業務を申込む者のみ必要。

20

枚
1

枚

1

枚

書

類

名

注

意

事

項

等

提出部数

消費税以外の納税証明書は、審査対象営業年度のものが必要。

（注：納付額が0円であっても納税証明書が必要。）
注意：法人都民税ではない◇法人税（国税（その1））◇納税証明書（その3の3）

各1通

法人：◇法人事業税（都税のみ）⑭納税証明書（正本）＜「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用＞

個人：◇所得税（国税（その1））◇納税証明書（その3の2）＜「消費税及び地方消費税」について未納税額のない証明用＞

提⑮身分証明書⑯登記事項証明書

示

⑰受

付

票

⑱契約書等（写）書

個人で営業している場合にのみ必要。（区市町村長の発行するもの）
個人で営業している場合にのみ必要。（登記されていないことの証明書）（問合せ先；東京法務局

後見登録課℡03（5213）1234（代表）

令和3・4・5年度西秋川衛生組合受付票（継続申込者）
申込種目の過去3ヶ年の「都関係」・「他官公庁」・「民間」との契約における一件契約実績の最高契約実績について、契約書の（写）、請書（写）又はそれに類する書類がある場合には、必ず提示すること。

1

通

1

通

1

通

それぞれ

1

通

提示書類
類 （注）
複数年契約の場合は、12ヶ月相当の金額を報告する。
複数種目にわたる契約
は内訳書を作成し提示すること。

1

契約書（写）

2

請書（控）
見積書（控）

3

申込書（原本）発注書（原本）のいずれか

納品書（控） 請求書（控）覚書（原本）

提示する書類は、件名、発注者、契約期間、契約金額（消費税込）がすべて確認できるものに限る。
確認した契約実績は、審査項目数値として使用する。また、指名の際に確認契約実績として扱う。
◆

申込書の提出方法①の申込書に、添付書類の②から⑨までのうち、提出に必要な書類を番号順に左綴じホチキス
止め（ファイル不要）にする。
添付書類の⑩から⑬までのうち、提出に必要な書類は申請書に綴じ込まない。

21

２

事業協同組合等の組合関係（組合関係で申込む場合は参照すること。）

事業協同組合、商工組合、企業組合、協業組合等組合関係については、下記のとおり2つの申込方式がある。
審査対象事業者審査方式

組合の理事の所属する事業者（組合員）の中から5者を限度として審査の対象となる事業者（審査対象事業者）を選出し、資格審査を行う方式

組合売上高審査方式

組合の申込営業種目ごとに組合の売上高をもって資格審査を行う方式

いずれかを選択して申込みを行うこと。
申込書及び添付書類等はそれぞれの方式によって違うので注意する。
企業組合、協業組合は、組合売上高審査方式で行う。
なお、それぞれの添付書類の注意事項等及び提出枚数は前項に記載してあるものと同じ。
（1）審査対象事業者審査方式●①申 込 書審査対象事業者審査方式の申込書②登記簿謄本組合自体のものと審査対象事業者のそれぞれについて必要③印鑑証明書組合名のものが必要
組合名のもが必要（実印以外の印鑑を使用する場合にのみ必要）
申 ●④使用印鑑届
組合名のもが必要（代理人に委任する場合にのみ必要）
込 ●⑤委 任 状書
⑥財務諸表
組合自体のものと審査対象事業者のそれぞれについて必要に登録、免許又は許可等を保有する審査対象事業者のそれぞれについて必要と⑦登録証明書等（写）営業種目・取扱品目が免許又は許可等を要件としている場合のみ必要
じ
資格を保有する従業員を常時雇用している審査対象事業者のそれぞれについて必要⑧技術者一覧表込む⑨定款
組合自体のものと審査対象事業者のそれぞれについて必要も⑩組合の役員名簿の⑪組合員の名簿⑫組合の官公需共同
受注規約⑬官公需適格組合証明書●⑭営業概要総括表と ●⑮営業種目別表じ●⑯受 付 票込
ま ●⑰調査業務細目表
な ●⑱組合構成員の資格
い
審査申込状況一覧表もの ●⑲営業種目別売上高
等細目表⑳納税証明書
提
示

21

身分証明書

22

登記事項証明書

23

受

付

票

審査対象事業者全体をまとめたものが必要
審査対象事業者全体をまとめたものが必要
組合名のもの―令和6・7・8年度用のもの
審査対象事業者全体をまとめたものが必要（営業種目番号123～126を申込む者）

審査対象事業者全体をまとめたものが必要
審査対象事業者のそれぞれについて必要
審査対象事業者のうち該当する者（個人で営業している者）が必要
組合名のもの―令和3・4・5年度用のもの（継続申込者のみ）

22

（2）

組合売上高審査方式《対象》①企業組合、協業組合②審査対象事業者審査方式を選択しない事業協同組合、商工組合等

申
込
書
に
と
じ
込
む
も
の

●①申 込 書②登記簿謄本
③印鑑証明書●④使用印鑑届●⑤委 任 状
⑥財務諸表
⑦登録証明書等（写）⑧技術者一覧表

組合売上高審査方式の申込書
組合自体のものが必要
組合自体のものが必要
組合名のものが必要（実印以外の印鑑を使用する場合にのみ必要）
組合名のものが必要（代理人に委任する場合にのみ必要）
組合自体のものが必要
組合自体が保有していない場合は、組合構成員が保有する登録証明書等が必要

営業種目・取扱品目が免許又は許可等を要件としている場合のみ必要
組合が常時雇用していない場合は、組合構成員の常時雇用している従業員が保有している免許等取得の従業員在籍一覧表を組合員ごとに提出する。

⑨定
款
組合自体のものが必要⑩組合の役員名簿⑪組合員の名簿⑫組合の官公需共同（※企業組合及び協業組合は不要）
受注規約⑬官公需適格組合証明書

と
じ
込
ま
な
い
も
の

●⑭営業概要総括表

組合自体のものが必要●⑮営業種目別表

組合自体のものが必要●⑯受

令和6・7・8年度用のもの（組合名のもの）

提示⑲納税証明書組合自体のものが必要⑳受

令和3・4・5年度用のもの（継続申込者のみ）

付

票●⑰調査業務細目表

組合自体のものが必要（営業種目番号123～125を申込む者）●⑱組合構成員の資格審査申込状況一覧表付

票23