介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２５年１１月１日
平成２５年６月１７日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた『株式会社こみつ 訪問介護まごのて東山』につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記（ 通 番 8） 質 の 高 い 人 材 の 確 保
有 資 格 者 の 採 用 を 優 先 し て い ま す が 、無 資 格で 入 職 し よ う と する 人 材 に つ い て は 、 ヘ ル パ ー資 格 取 得 の 経 済的 援 助 を 行 っ て 採 用
していま した。希 望する 職員は 全員正 社員に す る方針を 明示し て、職員の定着率100パーセントの実現を図っていました。

特に良かった点とその理由(※)（ 通 番 13） 地 域 へ の 情 報 公 開事業の運 営理念 や情報 をホー ムペー ジ、パン フ レットに 明記し、地 域 に 広 く 開 示 し て い ま し た。 町 内 会 に も 加入 し 、 地 蔵 盆 や 区 民
運 動 会 な ど の 地 域 行 事 に も 参加 し て 、 事 業 所の 存 在 を 周 知 し て いました。町内の高齢者の相談にも積極的に対応していました。
（ 通 番 24 職 員 間 の 情 報 共 有 ）利 用 者 ご と の フ ァ イ ル の 中 に 申 し 送 り欄 が あり 、 常 に 事 務 所 に立 ち 寄 り 確 認 し て か ら 訪 問 に行 く こ と を 習 慣に し て い ま し た 。 急ぎ の 連 絡 は メ ー ル や 電 話 で 情報 伝 達 し て い まし た 。 毎 月 の ケ ー ス
会議の中で、検討が必要な利用者の話し合いを行っていました。

（通番3 事業計画等の策定）
管 理 者 や サ ー ビ ス 提 供 責 任 者 の 間 で は事 業 目標 や 内 容 に つ い ての 話 し 合 い は 行 わ れ て い ま した が 、 単 年 度 の事 業 計 画 書 や 中 ・ 長
期計画は作成されていませんでした。

特に改善が望まれる点と（ 通 番 22 業 務 マ ニ ュ ア ル の 作 成 ）食 事 介 助 ・ 入 浴 介 助 ・ 整 容 ・ 口 腔 ケ アな ど の各 種 業 務 マ ニ ュ アル は 作 成 さ れ て い ま し た が 、顧 客 満 足 度 調 査や 事 故 防 止 策 な ど を反映した見直しは行われていませんでした。

その理由(※)（ 通 番 39 評 価 の 実 施 と 課 題 の 明 確 化 ）開設後1年 以内に 第三者 評価の 申し込 みをさ れ 、質の向上 に取り組まれて いる姿 勢は評 価でき ますが、年1回以 上自己評 価が実 施でき て い ま せ ん で し た 。 ま た 、自 己 評 価 で の 課題 を 次 年 度 の 事 業 計画に反映させることも出来ていませんでした。

介護サービス第三者評価事業

まごのて 東山は、介護事 業所で の勤務 経験が あ る職員4人 が、高齢 者 だ け で な く 障 害 者 の 暮 らし も 支 援 し た いと の 思 い か ら 、 平 成
２ ４ 年 ９ 月 に 開 設 し た 事 業 所で す 。 事 務 所 は京 都 市 の 東 山 区 、 五条 大 橋 か ら 徒 歩 ３ 分 の 所 に あり 、 20〜 30代 の若 い 職 員 を 中 心 に 、高齢者・障 害者の 訪問介 護サー ビスを 365日 提 供してい ます。利 用者 ・ 家 族 の 紹 介 を 通 じ て 、 利用 者 数 が 増 加 して い る 点 か ら 、 地 域のニーズに応えたサービスが提供されていることが伺えます。
若い職員 のレベ ルアッ プを図 るため に、『見 え る形の人 事考課』
を 実 施 さ れ 、 あ る べ き 姿 や 11ラ ン ク の 給 与 体系 を ど の 職 員 に も 分か る 形 で オ ー プ ン に す る こ とで 、 職 員 の 意 欲を 喚 起 し て お ら れ まし た 。 ま た 、 利 用 者 ・ 家 族 から の 『 感 動 メ ール 』 を 職 員 に 周 知 する取組み からも、やる気 を引き 出す姿 勢が感 じ られまし た。また 、開 設 し て 半 年 後 に 「 利 用 者 アン ケ ー ト 」 を 実施 、 分 析 し て い る こと か ら も 、 利 用 者 ・ 家 族 の 声を 大 切 に 事 業 運営 し て い る 真 摯 な 姿
勢 が 伺 え ま す 。 現 在 、 ま ご のて グ ル ー プ 全 体で 京 都 府 の 『 京 都 福祉 人 材 育 成 認 証 制 度 』 の 取 得を 目 指 し て お られ 、 優 秀 な 人 材 確 保に向けての事業所の意欲的な取り組みとして評価できます。
し か し 、 事 業 計 画 の 策 定 や 業 務 マ ニ ュア ル の見 直 し 、 事 故 ・ 緊急時の対応、災害時の対応などの面では課題が感じられました。
具体的なアドバイスは下記の通りです。

具体的なアドバイス

・ 開 設し て 2年 目で 少 し 落 ち着 い て こ ら れた こ の 時 期に 、 今 後の目標や課 題を単 年度の 事業計 画や中・長期 計画 として文 書で明確にされ ては如 何でし ょうか 。組織 の方向 性や 課題を現 場職員に明確に 伝え、組 織の透明 性の確 保を図 ること が、これか らの事業所の発展に繋がると考えます。
・ 利用者別 に記録 が整備 されて いまし たが、記録 の持ち出 しや廃棄に関す る規定 はあり ません でした 。個人 情報 管理規定 を作成し、記 録の持ち 出しや 廃棄に 関する 条項も 記載 されて如 何でしょうか。
・ 事故報告 書など を再発 防止に 活用す るために も 、事故 防止策をみんなで 考え、マニュ アルや 手順書 の改訂 時に 取り入れ ることをお勧め します 。ま た、事故対 応時の 訓練と し て、訪 問時に 利用者が急変した場合の応急処置などを学習会に取り入れられては如何 でしょ うか。経験の 少ない 若い職 員に は必要で あると考えます。
・ 災害発生 時の対 応とし て、利 用者ご とに災 害時 の避難場 所を把握して利 用者に 周知す る取組 みをさ れては如 何 でしょう か。また、事業 所のあ る地域 での防 災訓練 などに参 加 されるこ とで、地域での認知度も高まるのではないでしょうか。
・ 質の向上 に係る 取組み として、毎 年、運営 面や サービス 内容などの視点 からの 自主点 検表を 作成し 、自己 評価 を実施さ れることをお勧 めしま す。それに より、さ らなる サー ビスの質 の向上が図られると考えます。

※ それぞれ 内容を ３点程 度に絞 って掲 載してい ま す。評価項 目毎のコ メント を「評価 結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670800305

事業所名

株式会社こみつ訪問介護まごのて東山

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク一期一会

評価機関名

小項目

通番

介護予防訪問介護、居宅介護支援、介護予防居宅介護支援平成25年9月30日

訪問調査実施日

大項目 中項目

訪問介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡＡ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

1）理念や運営方針をパンフレットやホームページなどで周知している。まごのてグループ全体の新人研修や事業所内での研修会等で職員全員に周知している。
2）組織図や役割業務分担規定があり、各職務の役割や権限が明確に定められている。年数回の役員会議や毎月の全体職員会議の中で、職員の意見が反映されている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＢ

Ａ

Ａ

3）利用者アンケート調査で利用者のニーズを把握し、研修計画書に反映させている。単年度の事業計画書や中・長期計画書は作成されていない。
4）管理者・サービス提供責任者・ヘルパーの各職種を等級分けし、目指す人物像を事務所内の壁に掲示し、常に自分の課題に向き合えるようにしている。年１回の人事考課や面談で、職員の課題を確認している。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

5）「福祉・介護基礎力アップ研修」を職場内で開催し、制度内容や基礎知識を周知している。
管理者が事業に関係する法令を把握し、サービス提供責任者にも周知している。。
6）経営責任者や管理者は常に事務所内におり、現場職員からの意見を聞いたり、指示できる体制がある。上司への満足度を確認する項目のある職員アンケートを実施している。
7）管理者は、随時状況を把握し、常にメールや電話で連絡が取れる体制になっている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技9 能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備して10いる。
8

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

8）無資格者でもやる気のある人材には資格取得の費用を事業所が負担して採用している。
他の資格取得についても積極的に勧めており、将来的には全員が正社員になることを目標としている。
9）職員の意見を聞きながら年間研修計画を作成し、毎月の職員勉強会を開催している。「よかったこと・感動メール」を職員に周知し、やる気を引き出す努力をしている。
10）実習生を受け入れる体制は作っているが、事業所としての基本姿勢の明文化や実習指導者に対する研修は実施出来ていない。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

ＡＡ

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組み12 を行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＢ

11）有給休暇取得の消化率や時間外労働のデータを、社会保険労務士が管理しアドバイスしている。就業規則には育児休業や介護休業法に定められた内容が明記され、希望に応じて対応する仕組みがある。
12）職員アンケートの実施や親睦会の回数を増やすなど、上司に悩み等を相談しやすい環境づくりに努力されている。事業所にはシャワー室があり、休憩室にはテレビ等も置かれ、仮眠やりラックスできる空間となっている。 外部カウンセラーなどによる相談体制は確保されていない。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡＡ

Ａ13）事業の運営理念や情報をホームページ、パンフレットに明記し、地域に広く開示している。
町内会にも加入し、地蔵盆や区民運動会などの行事にも参加している。
14）町内の高齢者の相談にも積極的に対応している。他のNPO法人と連携して、地域で『障害のある人の地域生活の支援とは』という公開セミナーを開催している。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ15）パンフレットや事業所内の掲示物で情報提供している。見学者や問い合わせには適切に対応している。

（評価機関コメント）(2)利用契約内容・料金の明示と説明

16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

16）重要事項説明書にサービス内容や料金を明示している。保険外サービスは介護保険外サービス契約書を別紙作成している。必要な時には成年後見制度の申立てを勧めている。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利18
用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してい意見照会る。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

個別援助計画等の見直し

17

20 定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡＡ

Ａ

17）ＡＤＬ（日常生活動作）・ＩＡＤＬ（手段的日常生活動作）・認知症・コミュニケーションなどに分類した所定の様式を用いて、適切にアセスメントを実施している。介護度が変更になった時などは適切にアセスメントを見直している。
18）アセスメント表に利用者や家族の希望を明記している。訪問介護計画書の中に、利用者・家族の意向が記載され、同意を得ている。
19）主治医や病棟看護師などの専門家からの意見を収集し、個別援助計画に反映している。
20）毎月のモニタリングで、利用者の状況を確認している。サービス内容変更時などの必要時に個別援助計画を見直している。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ21）サービス担当者会議や退院時カンファレンスに出席し、担当医師や訪問看護師などと連携している。看護サマリーなどの必要な医療情報を入手し、サービス提供に役立てている。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が業務マニュアルの22 整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支援に作成つながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管る記録と情報の保 23
理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を利用者の家族等と25行っている。の情報交換（評価機関コメント）

ＡＢ

Ａ

Ｂ

ＡＡ

Ａ

Ａ

22）食事・入浴・清拭・整容・口腔ケアなどの業務別マニュアルが整備されている。開設２年目の事業所であり、顧客満足度調査や事故防止策などを活かしたマニュアルの改訂が行われていない。
23）利用者別に記録が整備され、サービス計画に沿ってサービスが提供されているが、記録の保存・保管・持ち出し・廃棄に関する規定はなかった。
24）利用者ごとのファイルの中に申し送り欄があり、常に事務所に立ち寄り確認してから訪問に行くことを習慣にしている。急ぎの連絡はメールや電話で情報伝達している。毎月のケース会議の中で、検討が必要な利用者の話し合いを行っている。
25）毎月1回サービス提供責任者が訪問し、サービス提供時の様子や相談などを聞き取っている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

ＡＡ

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ26）感染症に関するマニュアルを作成し、職員会議の中でも周知している。訪問時にマスク・グローブなども携帯できるようにしている。
27）掃除チェック表で清掃点検している。事業所内は整理・整頓され、衛生的に保たれていた。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のた29めに活用している。
災害時における対応等を定めたマニュアルがあり、年1回以上、必要な30
研修又は訓練が行われている。
28

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

28）事故・緊急対応や危機管理のマニュアルが作成され、職員に周知されている。緊急時の指揮命令系統が明確になっている。
29）事故及びヒヤリハット報告書がきちんと記録されている。事故の原因や解決策を、マニュアルや事故防止策の評価・見直しに活用できていない。
30）災害発生時の指揮命令系統は明らかになっているが、地域との連携を意識した訓練などは実施されていない。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサー32
ビスの提供を行っている。

31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡＡＡＡ

Ａ

31）利用者の人権尊重を大切にし、新人オリエンテーションで徹底教育している。虐待防止についての勉強会を行い職員への周知を図っている。
32）プライバシーの保護や羞恥心への配慮を新人オリエンテーション時に周知している。同性介助の希望に応じたサービス提供を実施している。
33）利用の受け入れに際しては「依頼は断らない」を原則としている。対応が難しい場合には、グーループ内の他事業所を紹介している。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが意見・要望・苦情
34整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービス等への対応とサー 35の向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及び第三者への相談
36
その家族に周知している。
機会の確保

ＢＡＢＡＢＢ

34）毎月、サービス提供責任者が利用者宅を訪問して、意見や要望等を聞いている。電話やメールなどを通して受け付けた意見や要望等にも迅速に対応している。
35）利用者の意見・要望・苦情等への対応方法が定められ、必要時にはサービス提供責任者や管理者が対応するなど組織として対応している。「利用者アンケート」での意向を個人情報に配慮しながら、ホームページ上で公開している。
36）公的機関相談窓口は重要事項説明書に明記されているが、第三者委員は設置していない。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部
質の向上に対する
38
門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも評価の実施と課題
39に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ｂ

37）満足度を測るための「利用者アンケート」を実施し、結果を分析し、サービスの改善につなげている。
38）2ケ月に1回開催されるグループ会議には、各所長の他に弁護士や社会保険労務士なども参加し、サービスの質の向上についても検討している。毎月の所長会議で他の事業所の情報を積極的に収集し、互いに良い点を参考にし合っている。
39）管理者やサービス提供責任者に質の評価を話し合う体制はあるが、自主点検以外に年1回の自己評価は実施出来ていない。サービスについての課題を次年度の事業計画に反映できていない。