【重要事項説明書別表】

2021 年 4 月 1 日(1)基本利用料(1 日あたり)
要介護度12345(2)その他の加算
加算

単位数
573641712780
847

単位数

自己負担額(1 割):円
自己負担額(1 割)
625
699776851924① 初期加算

30

自己負担額
(1 割)
33 円/日内容②外泊時費用246269 円/日③精神科療養指導加算

56 円/日④個別機能訓練加算（Ⅰ）12（Ⅱ）20（Ⅰ）13 円/
日（Ⅱ）22 円/
月（Ⅰ）機能訓練指導員が他職種と共同して、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を行っている場合。
（Ⅱ）（Ⅰ）を算定し、かつ厚生労働省に個別機能訓練計画の情報を提出し、機能訓練の適切かつ有効な実施のために情報を活用した場合。

⑤栄養マネジ
メント強化加算1112 円/日

低栄養状態のリスクが高い利用者に対し、管理栄養士等が他職種と共同して作成した栄養ケア計画に基づき食事の観察、栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を行う。低栄養状態のリスクが低い利用者にも食事の変化を把握し、早期に対応する。栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施にあたり栄養管理の適切かつ有効な実施のために情報を活用した場合。

⑥退所前後訪問相談援助加算

460502 円/日

退所前及び退所後に居宅を訪問して、退所後の生活について相談を行った場合。
（２回以内）⑦退所時相談援助加算

400436 円/日

退所にあたって、居宅サービスの相談援助を行い、かつ、市町村等に対して、利用者の居宅サービスに必要な情報を提供した場合。

⑧退所前連携加算

500545 円/日

退所に先立ち、居宅介護支援事業者等に対して、利用者の居宅サービスに必要な情報を提供し、かつ当入所後３０日間、また、30 日以上入院後に再入所した場合。
利用者の入院・外泊については、１か月に６日を限度として算定。
精神科を担当する医師による定期的な療養指導が月に２回以上行われている場合。

1

該居宅介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービスの利用に関する調整を行った場合。
⑨看護体制加算（Ⅰ）4（Ⅱ）8⑩配置医師緊急時対応加算夜間早朝の場合
650/回
深夜の場合
1300/回

709 円/回
1,417 円/回

配 置 医 師 が 、緊 急 時 に 早 朝・夜 間 ま た は 深 夜 に施設を訪問し利用者の診療を行った場合。

⑪看取介護加算

死亡日以前
31 日～45日以下
（Ⅰ）
（Ⅱ）
72

（Ⅰ）
（Ⅱ）
79 円/日

死亡日以前
４日～３０日以下
（Ⅰ）
（Ⅱ）
144

（Ⅰ）
（Ⅱ）
157 円/日（Ⅰ）看 護 体 制 加 算 を 算 定 し 、厚 生 労 働 大 臣 が定める基準に該当する利用者について看取り
介 護 を 行 っ た 場 合 。(死 亡 日 以 前 31 日 以 上 45
日 以 下 、４ 日 以 上 ３ ０ 日 以 下 、死 亡 日 の 前 日 及び前々日、死亡日)（Ⅱ）24 時間対応できる医 療 提 供 体 制 を 整 備 し 、施設内で実際に看取った場合。

死亡前日
～前々日
（Ⅰ）680（Ⅱ）780（Ⅰ）742 円/日（Ⅱ）851 円/日

死亡日（Ⅰ）1280（Ⅱ）1580（Ⅰ） ５円/日 （Ⅰ）常勤の看護師を１名以上配置している場合。
（Ⅱ） 9 円/日 （Ⅱ）常 勤 の 看 護 師 を 1 名 以 上 配 置 し 、利 用 者に 対 し て 、 24 時 間 体 制 を 確 保 し 、 か つ 、 健 康
管理を行う体制を確保している場合。

（Ⅰ）1,396円/日（Ⅱ）1,723円/日⑫夜勤職員配置加算

1315 円/日

厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準による夜勤を行う介護職員又は看護職員の数に１を加えた数以上の職員を配置している場合。

⑬口腔衛生管理加算（Ⅰ）90（Ⅱ）110(Ⅰ )99 円 /月(Ⅱ )120円 /月(Ⅰ )歯 科 医 師 の 指 示 を 受 け た 歯 科 衛 生 士 が 利用者に対し、口腔ケアを月 2 回以上行い、利用者の口腔ケアについて介護職員に対して具体 的 な 技 術 的 助 言 及 び 指 導 を 行 う 。歯 科 衛 生 士が利用者の口腔に関する介護職員からの相談に応じ対応する場合。
（Ⅱ）(Ⅰ )に 加 え て 計 画 の 情 報 等 を 厚 生 労 働 省
2

に 提 出 し 、口 腔 衛 生 等 の 管 理 の 適 切 か つ 有 効 な実施のために必要な情報を活用する場合。
⑭褥瘡マネジ
メント加算（Ⅰ）3（Ⅱ）13(Ⅰ )4 円 /月(Ⅱ )15 円/月(Ⅰ )利 用 者 全 員 に 対 し て 3 ヶ 月 に 1 回 評 価 を行 い 、厚 生 労 働 省 に 提 出 し 、褥 瘡 管 理 の 実 施 に
あ た っ て 情 報 等 を 活 用 す る 。褥 瘡 の 発 生 リ ス クが あ る 利 用 者 に 対 し て 、褥 瘡 ケ ア 計 画 に 基 き 褥瘡管理を行なった場合。
(Ⅱ )褥 瘡 が 発 生 す る リ ス ク が あ る と さ れ た 利用者について、褥瘡の発生がない場合。

⑮排泄支援加算（Ⅰ）10（Ⅱ）15（Ⅲ）20(Ⅰ )11 円/月(Ⅱ )17 円/月(Ⅲ )22 円/月(Ⅰ )排 泄 に 介 護 を 要 す る 利 用 者 ご と に 、 医 師 、看護師が連携して施設入所時及び 6 か月に 1回評価を行い、結果を厚生労働省に提出する。
加 え て 医 師 、看 護 師 、介 護 支 援 専 門 員 が 共 同 して 介 護 要 因 分 析 を 行 い 、支 援 計 画 を 作 成 し 支 援を継続して実施する。3 か月に 1 回支援計画の見直しを行っている場合。
(Ⅱ ) (Ⅲ )そ の 結 果 、排 泄 状 態 の 維 持・改 善 が なされている場合に段階的に算定する。

⑯日常生活継続支援加算

3640 円 /日

介護福祉士の数が、常勤換算で入所者 6 に対して 1以上であり、かつ、以下のいずれかを満たす場合。
• 新規入所者のうち、要介護 4・5 の占める割合
が 70％以上• 新規入所者のうち、認知症日常生活自立度Ⅲ以上の占める割合が 65％以上• たんの吸引等が必要な入所者の占める割合が15％以上⑰安全対策体制加算

2022 円/入所時
1 回限り事故の発生または再発を防止するための指針・報告方式・原因分析・再発防止策の周知を職員に周知徹底する取り組みがあり、事故防止を目的とした委員会活動や研修の実施を行う体制を基本としたうえで、外部研修を受けた担当者を設置して安全対策を実施する体制を整備している場合に算定する（体制整備がされていない場合は 6 円／日の減算）。

⑱介護職員処遇改善加算

加算率(Ⅰ)
8.3%

平成２9 年度まで実施されていた介護職員処遇改善交付金による賃金改善の効果を継続する観点から、当該交付金を円滑に介護報酬に移行し、当該交付金の対象であった介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てる措置を講じた場合に所定単位数（基本サービス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定する。

⑲介護職員等
特定処遇改善加算(1) 加算率(Ⅰ)
2.7%

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金の改善等を実施しているものとして届け出た事業所がサービスを提供した場合は、所定単3

(2) 加算率(Ⅱ)
2.3%

位数（基本サービス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定する。

※ここに示した自己負担額は目安です。実際の額は１か月分の利用料を合算したうえで１円未満の端数を処理します。
(3)介護保険負担割合
介護保険負担割合証記載の割合に応じた自己負担額になります。
自己負担割合1割
上記記載自己負担額
2割
上記記載自己負担額の 2 倍の額
3割
上記記載自己負担額の 3 倍の額(4)食費 ・ 居 住 費
食費

1,392 円/日

食事（朝食・昼食・おやつ・夕食）にかかる食費は介護保険の対象外となり、全額自己負担です。

ただし、補足給付（差額給付）を受ける場合は、次の負担限度額の負担となります。
所 得 段 階負担限度額
補足給付合
第 1 段階（生活保護を受給）
第２段階（年金 80 万円以下）
第３段階（年金 80 万円超 266 万円以下）
第４段階（年金 266 万円超）
居住費

300 円
390 円
650 円
1,392 円

855 円/日

1,092 円
1.002 円
742 円
0円

計1,392 円
1,392 円
1,392 円
1,392 円国の定めた基準費用額を負担していただきます。

ただし、補足給付（差額給付）を受ける場合は、次の負担限度額の負担となります。
所 得 段 階
負担限度額
補足給付合

計

第 1 段階（生活保護を受給）
第２段階（年金 80 万円以下）
第３段階（年金 80 万円超 266 万円以下）
第４段階（年金 266 万円超）

855 円
855 円
855 円
855 円

0円
370 円
370 円855 円

4855 円
485 円
485 円
0円

（ 5） そ の 他 の 料 金
名称その他の日常生活品費(一般的に介護の要不要にかかわらず利用者等の日常生活に最低限必要と考えられる物品等)
行事・レクリエーション参加費

日常的外出（車輌使用）
金銭管理サービス利用料

移送サービス利用料

理髪・美容サービス利用料

金額

説明

実費相当額 歯ブラシ、髭剃り、入れ歯洗浄剤、ティッシュペー
パー、嗜好品等

実費相当額

負担なし
1,250 円/月

1ｋｍ未満は２００円
2ｋｍ以降は１ｋｍごとに１７０円追加（片道の料金）クラブ活動、レクリエーション等、全員参加ではない、選択的な行事については、実費相当額を行事参加費として負担していただきます。
車両を使用した 10ｋｍを超過する外出プログラムの参加についても、同じく実費相当額をご負担いただきます。
10ｋｍ以内の日常的外出に伴う送迎費用として、車両を使用した時にご負担頂きます。
法人が定める『特別養護老人ホーム預り金等取扱規程』に基づき、利 用 者 や 家 族 等 の 管 理 が 困 難 な
方 に 対 し 、 現金、預・貯金の通帳、有価証券・不動産の権利證等の重要書類、実印の管理の他、上井草園の利用料等の支払いの代行を有料で行います。
福祉有償運送事業の規定に基づき、施設車両を使ってのご利用者の都合による外出については、その運転および乗車・降車時の介助を有料で行います。
ご利用にあたっては事前に登録（無料）が必要です。

実費相当額

月２回、理 髪・美 容 サ ー ビ ス を 実施しています。
ご希望により、有料で利用することができます。
インフルエンザ予防接種
実費希望者に対して、１１月頃にインフルエンザ予防の費用接種を実施します。実費を負担していただきます。
肺炎球菌ワクチン
実費希望者に対して、通年で肺炎球菌ワクチンの接種接種の費用を実施します。実費を負担していただきます。
医療費医療保険による
当施設で行う健康管理や療養指導以外の医療につ自己負担 きましては、他の医療機関の精神科、歯科等の医師による往診や通院・入院により対応します。医療保険による自己負担をしていただきます。
※上井草園の嘱託医が行う診療や定期健康診断は無料です。
※その他、個別に希望された物品等については利用者の全額負担とします。
（３）軽減制度
介護保険利用者負担額に つ い て 、特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費（ 負 担 限 度 額 に よ る 補 足 給付 ）・ 当 法 人 に よ る 生 計 困 難 者 に 対 す る 利 用 者 負 担 軽 減 事 業 ・ 高 額 介 護 サ ー ビ ス 費 の 軽減制度があります。詳しくは生活相談員にご相談ください。

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私 は 、 本 書 面 に よ り 、 上 井 草 園 か ら 、 2021 年 4 月 1 日 以 降 の 介 護 老 人 福 祉 施 設 サ ー ビスの利用料金について説明を受け、これを了承しました。
年月日

利用者

代理人

住所

氏

名

住所氏名

印

印

利用者との続柄・関係

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