◎ この申請書は2枚一組です。 次ページに事業主証明欄、療養担当医師証明欄があります。 （1/2枚目）

健康保険 傷病手当金支給申請書
記号番号
被保険者
保険証
（申請者）
未 申 記号番号
昭和
氏名・生年月日
記請
平成年月日
入者
〒がの住所
あ方
るは
TEL
[] ※日中つながる電話番号をご記入ください。
場太
連絡先
合枠
E-MAIL [] ※個人メールアドレスをご記入ください。
、内支を給 記 事業所名
仕事内容が入遅し
傷病名
負傷年月日
年月日 ・ 不詳
れてるく
こ だ ①YG健康保険組合に加入(資格取得）してから初めての申請ですか？とさ□はい□いいえがい→「はい」の場合、「同意書」「状況照会書」（健保HPに掲載）を記入し添付ください。
あ。
り②障害年金・障害手当金の受給について
ま□なし
□受給中
□申請中す。
→受給中、申請中の場合【傷病名】[］【添付書類】

・厚生年金保険障害年金証書の写し（障害厚生年金受給の場合）・障害手当金決定通知書の写し（障害手当金受給の場合）③老齢年金の受給について（資格喪失者のみ）
□なし

□受給中

□申請中

④負傷の原因について□私傷病□第三者行為□交通事故□通勤中、勤務中の傷病（労災）※交通事故、第三者行為に関する業務をガリバーインターナショナル株式会社へ委託しております。
交通事故、第三者行為に関する負傷の場合は、ガリバーインターナショナル株式会社 求償課へご連絡ください。
TEL:03-3527-3728
E-MAIL:tky-kyusyou@gulliver-i.co.jp※労災に該当する場合は申請できません。

いずれかを選択ください。
振 □直近に傷病手当金の振込があった口座へ振込みを希望します。（初回申請者は、同意書にて指定した振込口座）込
先 □被保険者(申請者)以外の口座に振込を希望します。
→委任状(健保HPに掲載)を記入、添付ください。
※指定口座の変更をご希望の場合、YG健康保険組合までご連絡ください。

◎支給日・・・申請書の受付日によって以下の通りとなります。
1日～15日受付分
当月月末16日～月末受付分
翌月15日◎支給決定通知書・・・支給日の翌月２５日にPep upを通じた「医療費のお知らせ兼給付金支給決定通知書」にてお知らせいたします。
（例）支給日：2024年3月15日
Pep upにて確認できる日：2024年4月25日◎申請書の提出先は、お勤め先の人事または総務部へご確認ください。

健保受付日付印※退職後も引き続き申請される方は、直接YG健保にご提出ください。

YG健保に申請書が届くまでのルート
人事または総務部(提出代行社労士)
YG健保※提出代行社労士がいる場合

社会保険労務士の提出代行者記載欄

YG健康保険組合

R6.9.1

(2/2枚目)

傷病手当金支給申請書 （2枚一組での申請になります。）◎第1回目の申請については、その期間にかかる 出勤簿（写）、及び賃金台帳（写） を添付してください。(2回目以降であっても、一部でも報酬の支払があるとき、また申請期間が継続していない場合は添付してください。)

令和

労務に服さな
か っ た 期 間

年月日から

●給与締日と支払日を記入してください。

日間 ※賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）については、添付する
令和

年

月

賃金台帳（写）に記入してください。

日まで(当月・翌月)
上記の期間に対して、賃金を支給しました（します）か？
報酬の名称□はい →（※下記に内訳を記入してください）□いいえ
支給対象期間

事
月日 ～業
主
月日 ～
が証
月日 ～
明
月日 ～
する
月日 ～とこ 上記のとおり相違ないことを証明します。
ろ支
払日締日日

支給額

日

〔備考〕

月日円

月日円 ●復職状況：〔

月日円

月日円

月日円

※有休がある場合は、日額を記入してください。
●有休日額：〔円／日〕
月日〕 復職 ・ 未復職

担当者氏名
証明日

令和年月日

所 在 地名

称

事業主氏名＊療養を担当したTEL（）

・労務不能と認めた期間については未来日は記入しないで下さい。※証明日以前の期間を記入して下さい。

医師の方へのお願い

発 病 ま た は
負 傷 の 年 月 日

患者氏名
(1)
傷 病 名

※（1）から労務不能 (2)と認めた主たる病名を記入して下さい。

(3)

労 務 不 能 と
認 め た 期 間

令和
令和

年
年

月月日から日まで

労務不能期間中の 入 院 期 間

令和
令和

年
年

月月日から日まで

平成
令和

□発病
□負傷

年

月

（1） 平成・令和
療 養 の 給 付
開 始 年 月 日 （2） 平成・令和（貴院の初診日）（3） 平成・令和

年月日

年月日

年月日日間発負病
傷

まのた原

日間

療 養 費 用 の 別 □健保□自費□公費（入院転□繰越□中止

日は因帰 □治癒） □その他
□転医療
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
診療日を〇
養 診 療 実 日 数
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
日 で囲んで下を （入院と通院の合計）
さい担
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
当・上記の労務不能の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」 等 （詳しく）
した
医師が意
見
・症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見を
記
入す
るところ
人工透析を実施または人工臓器を装着した日

□昭和
□平成
□令和年

月日

人工臓器等の種類□人工肛門 □人工関節 □人工骨頭□心臓ペースメーカー □人工透析□その他（）

上記のとおり相違ありません。
証明日

令和年

月日

医療機関の所在地
医療機関の名称
医 師 の 氏 名

YG健康保険組合

TEL（）

R6.9.1

記入上のご注意
傷病手当金は被保険者が業務外の病気やケガで療養のため仕事を休み、その間給与等が支払われないとき、被保険者の生活費を保障するための保険給付になりますので、給与の締日に合わせ 1 か月毎に申請してください。
傷病手当金支給申請書提出後、健康保険法に基づいた審査等のため支給決定までに時間がかかる場合があります。（その他の書類を提出していただくこともあります。）≪共通事項≫• 期間の計算は、両端を入れて間違いなく計算してください。例えば6月13日から6月19日までは、7日間となります。
≪被保険者の方へ≫• 記号・番号は保険証に記載されています。ただし、申請期間が喪失後もしくは任意継続取得後の場合は在職時の記号・番号を記入してください。
• お仕事の内容は、事務員などではなく、「経理担当事務」 「プログラマー」 など具体的に記入してください。（退職後の期間を申請される方は、在職時のお仕事の内容を記入してください。）• ④の負傷原因について第三者行為、交通事故に該当する場合、負傷原因届などのご提出が必要となります。これらに関する事務業務をガリバーインターナショナル株式会社に委託しております。第三者行為、交通事故による負傷の場合は、「ガリバーインターナショナル株式会社求償課」へご連絡ください。
・また、労災に該当する傷病については申請できません。ただし、休業補償給付の額が傷病手当金の額より低いときは、その差額が支給されます。
【添付書類】

初回申請の方

① 状況調査書② 同意書① 厚生年金保険障害年金証書の写し（障害厚生年金受給の場合）
障害厚生年金、障害手当金の給付を② 障害手当金決定通知書の写し（障害手当金受給の場合）又は、これに準ずる書類の写し受けている方③ 給付額と支給開始年月を証明する書類の写し[①又は②、及び③、④を添付］④ 直近の額を証明する書類（年金振込通知書等）の写し
老齢退職年金の給付を受けている
方（資格喪失後に申請する場合）① 老齢退職年金の年金証書の写し又はこれに準ずる書類の写し② 給付額と支給開始年月を証明する書類の写し③ 直近の額を証明する書類（年金額振込通知書等）の写し※年金額に変更があった場合は、健保までへご連絡ください。（「年金額改定通知書」をご提出いただくことになります。）※必要に応じ、別途添付書類の提出をお願いする場合もありますのでご了承ください。
≪保険給付金の振込先について≫• 初回申請時、同意書にご記入いただいた口座にお振込みいたします。振込先と変更なる場合は、YG健保までご連絡ください。
• 給付金に関する受領を代理人に委任する場合は、「委任状」が必要となります。
健保HP記載の委任状を記入、添付ください。
≪事業主の方へ≫• 被保険者の資格を喪失した後の期間であるときは、事業主の証明は必要ありません。
• 医師証明欄「労務不能と認めた期間」と同じ期間を事業主証明欄「労務に服さなかった期間」として証明ください。
• 「労務に服さなかった期間」に報酬が支払われている場合には、「上記の期間に対して、賃金を支給しました(します)か？」の「はい」にチェックを入れ、支払った報酬の名称（有給休暇、通勤手当等）、支給対象期間、支給額を記入してください。
• 備考欄へ有休日額（有休がある場合）、復職状況を記入してください。
• 書類作成日が証明日となります。必ずご記入ください。 ※「労務に服さなかった期間」を過ぎてから証明してください。
【添付書類】
第1回目の申請及び第2回目以降であっても、・一部でも報酬の支払がある場合・申請期間が継続していない場合申請期間にかかる① 出勤簿（写）② 賃金台帳（写）※欠勤控除が翌月以降になる場合は、欠勤控除が行なわれた月の賃金台帳（写）が必要です。

※添付していただく出勤簿（写）には、「出勤」・「有給休暇」・「欠勤」 等、勤怠の表示が必要です。
※賃金計算方法（欠勤控除計算方法）については、添付する賃金台帳（写）に記入してください。
※必要に応じ、別途添付書類の提出をお願いする場合もありますのでご了承ください。
≪医師の方へ≫• 「労務不能と認めた期間」については、治療期間でなく、該当の傷病により療養のため労務に就くことが不能であると認めた場合にのみ、ご記入くださいますようお願いします。
また、証明日以前の期間を記入してください。
• 「症状および経過」、「労務不能と認められた医学的な所見」をなるべく詳しく記入してください。特に手術をした場合は、手術の名称と手術年月日を記入してください。
• 人工透析または人工腎臓等を装着したときは、実施日または装着日を記入してください。
なお、人工臓器等を装着したときは、「人工臓器等の種類」の該当箇所にチェックを入れてください。
健康保険の給付を受ける権利は 2 年間で消滅します。
傷病手当金の時効の起算日については「労務不能であった日ごとにその翌日」となります。
虚偽の申請等不正行為が発覚した場合は、健康保険法第58条により、既に受けている保険給付を返還いただき、さらに同法第120条により、6ヶ月を限度に罰則的給付制限を行うことがあります。
＜お問い合わせ先＞ ＹＧ健康保険組合 TEL 03 ( 3511 ) 8201

YG健康保険組合

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