提出書類①（様式第１号）
令和６年度 森林・山村多面的機能発揮対策交付金採択申請に係るチェックリスト
１ 活動組織の連絡先等
活動組織の名称○○の森保全の会
代表者の職名
代表
代表者の氏名町村 里子〒○○○－○○○○
事務所所在地○○県Ａ市大字Ｂ字Ｃ１
活動計画書の２と一致

担当者の連絡先（機構からの郵便物や各種連絡の宛先になります）〒○○○－○○○○
住所○○県Ａ市大字Ｂ字Ｃ２
職名
氏名
電話
携帯
FAX

○○の森保全の会 副代表
山川 守男
０００－０００－００００
０９０－９９９－９９９９
０００－９９９－９９９９

メールアドレス
２ 提出書類

ｙａｍａｋａｗａ＠ｋｏｕｒｙｕ．ｏｒ．ｊｐ
新規申請の場合は省略できません。

提出書類

チェック欄
提
省
該当
なし
出
略

①提出書類チェックリスト（様式第１号）

〇

－

－

②採択申請書（様式第 2 号）

〇

－

－

③活動計画書（様式第 3 号）

〇

－

－

④計画図（「９〇－－⑤対象森林の現況が分かる写真（様式第 4 号）

〇

－

－

⑥活動組織の規約（様式第 5 号）

〇

－

－

⑦活動組織参加同意書（様式第 5 号の別紙）

〇

－

－

⑧森林・山村多面的機能発揮対策交付金の実施に関する協定書（様式第 6
号）の写し

〇

⑨対象森林の所有者を証明できる資料（固定資産税課税明細書等）の写し〇⑩資機材購入内訳書（資機材を申請する場合のみ提出）（様式第 7 号）〇－

⑪他の補助金・助成金の申請状況（様式第 8 号）〇－

⑫採択決定前着手届（様式第 9 号）

〇

－

－

⑬作業安全のための規範チェックシート（様式第 10 号）

〇

－

－

⑭環境負荷低減チェックシート（様式第 11 号）〇

対象森林の計画図作成及び面積算定について」を参考にしてください）※チェック欄は、「提出」または「該当なし」のいずれか１つを選んで○を記載してください。
チェック欄に「－」と記載されている項目は、選ぶことが出来ません。
⑧と⑨は変更・追加が無ければ省略可。 ⑩～⑪は、該当する組織のみ提出してください。

1－－

３ 計画図作成及び面積算定の方法
次のア～オのうち、当てはまるものを 1 つ選び、チェック欄に○をしてください。
項
目
チェック欄
ア

国土調査が完了している森林で、地籍図と登記面積を用いた。

イ

現地において実測した成果を活用した。

ウ

森林計画図等、縮尺 5,000 分の 1 以上の地形図を用いた。

エ機構によるＧＰＳ計測結果を用いた。

オ

その他

（

○
）

４ 日当の単価
貴会が定めた日当の単価を記載して下さい。
従事者・作業内容等
森林整備の活動単価

半日

3,000 円（注１）日当の単価の上限額は、原則として①森林整備の活動：半日 3,000 円、1 日 5,000 円②活動記録の作成等の屋内作業：半日 2,000 円、1 日 3,000 円（注２）次の①または②に当てはまる場合は、機構の承認が得られれば注１の上限額を上回る単価の設定が可能です。希望者は、その設定根拠を提出してください。
①機械等を用いた活動を、その機械等の操作に熟達した者に従事させる場合
は、二省単価の２分の１を上限に単価を定めることができる。
②活動組織である企業等が、その雇用する従業員を交付金の活動に従事させる
場合は、林野庁のＱ＆Ａ（問Ｃ－７－Ｄ－３）の考え方に基づいて単価を定めることができる。
５ 交付金の使途（人件費、傷害保険、資機材以外のもの）
交付金の対象になるかどうかを確認しますので、人件費（日当、講師料等）、傷害保
険及び資機材以外に交付金から支出したい内容があれば下の表に記載してください。
内容
単価
数量
ヘルメット
１０，０００円
３
防護服（ジャケット）１５，０００円
３
防護服（ズボン）
２０，０００円
３（注）交付金の対象にならない使途は、自己負担になります。表に記載しなかった使途に交付金を使いたい場合は、事前に機構へご相談ください。
６ 資金調達の方法
交付金の支払を受けるまでの間に必要な活動資金の調達方法として、当てはまるもののチェック欄に○をしてください（複数回答可）
。
項
目
チェック欄
ア

自己資金、構成員からの会費、賛助会費、出資等

イ

金融機関等からの借入金

ウ

その他

（借入先：

（具体的に：〇））

2

７ 消費税の確定申告
令和６年４月１日から令和７年３月３１日を課税期間とする消費税の確定申告について、
次のア～カのうち、当てはまるものを１つ選び、チェック欄に○をしてください。
項
目
チェック欄
ア

免税事業者なので、消費税の確定申告を行わない見込み。

イ

簡易課税制度の適用を受けて、消費税の確定申告を行う見込み。

ウ

補助金等の特定収入の割合が５％を超える特定非営利活動法人又は人格のない社団として、消費税の確定申告を行う見込み。

エイ又はウ以外の立場で、消費税の確定申告を行う見込み。

オ

分からない。

カ

その他

（

〇

）

８．チェンソーの使用予定
アまたはイのうち、当てはまるものを１つ選んでください。）
項

目

チェック欄

ア

チェンソーを使用する〇

イ

チェンソーを使用しない

９．アドバイザーの派遣希望【派遣の時期】
１０月【希望する助言内容・相談事項等】
ロープと牽引具を使って牽引しながら伐倒する方法を学びたいので、講師の派遣を希望します。
（注）派遣に必要な旅費と謝金は機構が負担します。交付金の活動に関する助言・相談に限ります。派遣できる回数等には制限があります。希望に沿った派遣が可能な場合は、機構からご連絡さしあげますので、改めて派遣依頼状をご提出いただきます。

3

提出書類②（様式第２号）

押印廃止
令和６年５月３１日

一般財団法人都市農山漁村交流活性化機構理事長 殿
活動組織の名称
代表者の職名・氏名○○の森保全の会
代表 町村 里子

令和６年度 森林・山村多面的機能発揮対策交付金に係る採択申請書
森林・山村多面的機能発揮対策実施要領（平成 25 年５月 16 日 25 林整森第 74 号林野庁
長官通知）別紙３の第５の４（１）に基づき、下記のとおり森林・山村多面的機能発揮対策交付金の採択を申請する。
記
１．活動組織名○○の森保全の会
２．協定の対象となる森林の位置○○県Ａ市大字Ｂ字Ｃ１１１－１
５林班い準林班、ろ準林班１，２，３小班、は準林班１，２，３小班、に準林班
３，４小班、４林班ろ準林班１小班
３．担当者名・電話番号（連絡がとれる担当者及び電話番号を記載）
山川 守男 電話０９０－９９９－９９９９
対象森林の地番を記載。
対象森林が地域森林計画の対象の場合は、林班、準林班、小班、枝番も記載。

4令和６年度の申請分のみを記載

４．森林・山村多面的機能発揮対策交付金
取組メニュー
活動推進費

交付単価

森林面積

等

等

112,500 円

1 年目のみ112,500 円

0円

0円

112,500 円

0ha

0円

0円

0円

0円

1.0ha

285,000 円

0円

0円

285,000 円

0ha

0円

0円

0円

0円

400ｍ

320,000 円

0円

0円

320,000 円

50,000 円

円

円

50,000 円

767,500 円

0円

0円

767,500 円

交付金額

都道府県の

市町村の

支援額

支援額

計

1ha 当たり

地域環境保全タイプ

120,000 円（里山林保全）115,000 円
110,000 円

地域環境保全タイプ（侵入竹除去・竹林整
備）

1ha 当たり

285,000 円
265,000 円
245,000 円
1ha 当たり

森林資源利用タイプ

120,000 円
115,000 円
110,000 円

森林機能強化タイプ
関係人口創出・維持タイプ

1m 当たり800 円
50,000 円／年

小 計
資機材・施設の整備等

1/2 以内

470,000 円

235,000 円

0円

0円

235,000 円

1/3 以内

0円

0円

0円

0円

0円

1,002,500 円

0円

0円

1,002,500 円

資機材・施設の整備等（林内作業車、薪割り機、薪ストーブ又は炭焼き小屋）

計
間伐等（除伐、枝打ちを含む。
）の実施面積1.0ha

当該年度に長期にわたり手入れをしていなかったと考えられる里山林を整

資機材は、購入予定額を森林面積等の欄に、購入予定額の 2 分の 1 以内、又は 3 分の 1 以内の額を交付金額の欄に記載。

1.0ha

備する面積

（注１）面積は 0.1ha、延長は m 単位で記入。
（注２）「当該年度に長期にわたり手入れをしなかったと考えられる森林を整備する面
積」は、活動期間内の前年度までに該当する森林の整備を実施した場合は、その森林の面積を除外し、当該年度に新たに森林の整備を実施する面積を記載すること。
（注３）都道府県の支援額、市町村の支援額及び計については、申請時に都道府県や市町村から予定額を聞いている場合等に記載すること。
（注４）地域環境保全タイプ及び森林資源利用タイプの交付単価は、活動計画の経過年度によって異なるので留意すること。
５．事業費（活動推進費＋各タイプ計＋資機材・施設の整備等（購入額））
金１，２３７，５００円
上表の黄色の欄の額を（注）上表の黄色の欄の合計額を記載して下さい。
合計した額を記載。

5

６．月別スケジュール
取組内容

４
月

５
月

６
月

７
月

８
月

９
月

10
月

11
月

12
月

１
月

２
月

３
月

１．活動推進費
当面の活動に必要な消耗品の購入森林整備の試行活動

２．実践活動
A-1 地域環境保全タイプ（里山林保全）

A-2 地域環境保全タイプ（侵入竹除去、竹林整備）
安全講習
倒竹の除去・集積・処理
篠竹の刈払い
年次調査

B 森林資源利用タイプ

C 森林機能強化タイプ
安全講習
作業道の改修D 関係人口創出・維持タイプ
地域外関係者との打ち合わせ、現地確認、受入準備
地域外関係者の受入、活動
後の意見交換３．資機材・施設の整備等
チェンソー4 台、刈払機 4 台の購入（注）交付金の対象となる期間は、下表の着手可能日から令和７年２月末日までです。着手可能日は申請の時期に応じて異なります。
1 次募集
2 次募集
3 次募集
4 次募集
申請締切日
4 月 22 日
5 月 31 日
6 月 28 日
7 月 31 日
着手可能日
6月1日
7月1日
8月1日
9月1日
6

・対象森林内で実施して下さい。
・活動参加者は原則、全員参加して下さい。
・内容は、交付金で実施する活動を安全に実施するために必要なものとして下さい。

原則として、今年度の活動の初期に行って下さい。

７．安全講習等の名称及び内容
講習の名称
講習の内容
・手道具を使用した森林整備時の注意点
安全講習
・チェンソーを用いた伐木造材作業時の注意点
・刈払機を用いた仮払い作業時の注意点 等
森林施業技術の向上の講習 ・手道具を用いた竹林整備・除伐・刈払い機を用いた刈払い作業
・チェンソーを用いた伐木造材作業・牽引具を用いた掛かり木処理

実施月
１０月

１０月

・個人が特定できている場合は、個人名を記載。
・可能ならば市町村まで住所を記載。
８．関係人口創出・維持タイプの相手先及び活動内容【地域外関係者の相手先名】
・〇〇大学の〇〇学研究室の学生（〇〇県〇〇市）
・株式会社○○の社員（○○県〇〇市）【活動内容】
・竹の伐採、集積及び処理に参加。
・事前に打ち合わせと下見を実施。地域外関係者が使用するヘルメットとノコギリを購入し、イベント保険に加入する。事後に今後に向けた意見交換を行う。
注）地域外関係者との現地確認や活動内容の調整を必ず行うこと。

7

提出書類③－１（様式第３号）

１年目の場合

活

動

計

画 書

【重要】
・
「活動計画書」は、交付金の活動期間（３年間）の計画内容です。
・今後、活動期間内に計画内容を変更する場合は、事前に機構に相談のうえ、変更の手続
きをしてください。その場合、変更箇所を朱書きで示して下さい。

令和６年４月３０日策定〇〇の森保全の会

8森林・山村多面的機能発揮対策交付金に係る活動計画書
１．組織名○○の森保全の会
２．所在地※事務所所在地を記載して下さい。対象森林ではありません。

○○県Ａ市大字Ｂ字Ｃ１
３．地区の概要、取組の背景・地元の自治体、自治会、集落等のニーズに対応するなど地域の活性化への寄与等※対象森林の状況も記載。
（交付金による整備の必要性）※活動の成果や効果が特定の個人、法人等だけに帰属する活動は対象外です。
（地区の概況・取組みの背景等）
Ａ市Ｂ地区の○○の森は、ライフスタイルの変容と高齢化等により、利用と整備がなされなくなり、荒廃してきた。このため、地域住民４人と環境保全の NPO 法人のメンバー３人が「○○の森保全の会」を設立し、森林整備を実施し、地域住民と都市住民の絆の森とし、地域の活性化を進める。
（対象森林の現況）①エリア１は、40 年生のスギの人工林だが、間伐の遅れにより過密化と雑木の侵入が進み、枯損木も多い。作業道は、雑草木の侵入等により荒廃している。
②エリア２は、孟宗竹の竹林で、かつては筍が生産されていたが、長期間の放置により荒廃し、枯れた竹が折り重なって倒れている等、林内への人の立ち入りが困難。
③エリア３は、主にクヌギとコナラからなる雑木林で、かつては薪炭林であったが、現在はアズマネザサが侵入して藪と化しており、林内への人の立ち入りが困難な状況。
（地域の活性化への寄与等）
地元自治会で○○の森の荒廃が問題視されており、自治会の中から有志で〇〇の森保
全の会を立ち上げて森林整備を行う。〇〇の森は、森林として保全すべき地区としてＡ市の指定を受けている民有林であるが、財政状況が厳しい中、市による保全管理の支援は見込めない状況にある。こうした状況の中、本交付金を使って当該森林の整備がなされれば、自治会と市から「大変ありがたい」との声をいただいている。
４．取組概要※交付金を使って 3 年間で実施する活動内容を記載して下さい。

初年度の活動推進費の活動として、整備エリアの境界目印の設置及びＧＰＳ機器を用いた整備エリアの計測（年度別・タイプ別の面積と延長）を行う。また、モニタリング
調査（初回調査）を行い、林況を調べ、数値目標を設定し、3 年間の詳細な作業計画を作成する。
エリア１は、初年度は「森林機能強化タイプ」で作業道を改修し、エリア内への人の立ち入りができるようにする。2 年目以降は「里山林保全」で雑草木の刈払・集積・処理を行う（2 年目は雑草の刈払いと雑木の除伐・集積・処理、3 年目は劣勢木の間伐・集積・処理）。
エリア２は、3 年間とも「侵入竹除去、竹林整備」で整備する。初年度は、折り重なって倒れた竹を除去・集積・処理して、林内に人が入れる状態にする。2 年目は、立ち枯れた竹や古い竹を伐採し、集積・処理する。3 年目は、春に不要筍の除去、秋から冬にかけて古い竹の伐採・集積・処理を行い、本数を調整する。
エリア３は、初年度は「侵入竹除去、竹林整備」で、アズマネザサの刈払いを行い、9

林内に人が入れる状態にする。2 年目以降は、「森林資源利用タイプ」を実施し、クヌ
ギとコナラを伐採し（萌芽更新）、太い材は薪に加工、細い材はしいたけ原木に加工して植菌する。
毎年度、活動終了後にモニタリング調査（年次調査）を行い、目標達成度を確認し、次年度に向けた改善策を検討する。
※「今年」、「来年」等と記載すると、いつのことか分からなくなります。1 年目、2 年
目等、時期を特定できるように記載して下さい。
５．構成員の概要 ※実際に交付金の活動に参加する者の状況を記載。
※構成員の居住地（どのような地域から参加しているか）、職種、経歴、所属団体等、構成員の多様性がわかるように記載すること。
〇〇の森保全の会は、主にＡ市Ｃ集落の住民４名と、市内の環境保全のＮＰＯ法人のメンバー３名で構成される組織である。本活動組織は地域の住民を核に作られた組織であるため職種は林業、自営業、事務等さまざまである。
６．年度別スケジュール ※募集要領１頁「４対象活動と交付単価」の「対象となる活動」を参照。
取組概要
令和６年度
令和７年度
令和８年度
当面の活動に必要な消耗品の購入、
１．活動推進費
森林整備の試行活動等
２．実践活動
雑草の刈払
3.0 劣勢木の間
3.0
ha
い、雑木の
ha
伐・集積・処ha
A-1 地域環境保全タイプ
除伐・集理、等（里山林保全）
積・処理、
等
安全講習、
1.0 枯損竹・古0.5 不要筍の除
0.5
倒竹の除
ha
竹の伐採・
ha
去、竹の伐
ha
A-2 地域環境保全タイプ
去・集積・
集積・処
採・集積・処（侵入竹除去、竹林整備） 処理、篠竹
理、等
理、等
の刈払い、
年次調査等
薪材・しい
0.5 薪材・しいた
0.5
ha
たけ原木の
ha
け原木の伐
ha
B 森林資源利用タイプ
伐採・加採・加工、し工、しいた
いたけ植菌、
け植菌、等
等
安全講習、
400
作業道の改
人工林以外でも木や竹を伐採す
m
m
m
修等
C 森林機能強化タイプ
る場合は、その面積を記入。
3.0
ha
ha
ha
２－１．間伐等（除伐・枝打
1.0
4.0
4.0
ちを含む）実施面積ha
ha
ha
２－２．活動を始める時点
で長期にわたり手入れをされていな
1.0
3.00
かったと考えられhahaha
る里山林を整備する面積
施業履歴等の確認は不要。荒廃している等の場所であれば面積を記入すること。2-2 の面積に関する限り、おおよその面積で記載し測量等を行う必要はない。

10

D

関係人口創出・維持
タイプ

３．資機材・施設の整備等

事前の打ち合わせ
と下見、竹林整備の補助、事後の意
見交換等
チェンソー4 台、刈払機 4 台

事前の打ち合わせ
と下見、竹林整備の補助、事後の意
見交換等

事前の打ち合わせ
と下見、竹林整備の補助、事後の意
見交換等

薪割機 1 台
しいたけ種菌 5,000
個

しいたけ種菌 5,000
個

※１
※２

延長には森林調査・見回りを除く。
２の C の森林機能強化タイプの森林面積については、スケジュールの期間内（3 年間）に地域環境保全タイプ又は森林資源利用タイプにより森林整備を実施する面積を記載する。
※３ ２－２については、2 年目以降はその前年度までの活動により該当する里山林の整備を実施している場合はその里山林の面積を除外し、その年度に新たに該当する里山林の整備を実施する面積を記載する。
※４ ２のＤの関係人口創出・維持タイプについては、年度毎の実施内容を記載する。
※ガイドライン 22～23 頁の表から、貴会の活動にあった内容を選んで下さい。その表に該当するものが無い場合は、同 57 頁から 59 頁の方法で独自の目標と調査方法を提案して下さい。
７．活動の目標と活動結果を測定するためのモニタリング調査方法（地域環境保全タイプ及び森林資源利用タイプについて記載）
タイプ名

目

標

モニタリング調査方法

地域環境保全タイプ（里山林保全）
エリア１

人工林をきれいにしたい（相対幹距比２ポイント改善）

木の混み具合調査（相対幹距比）地域環境保全タイプ（侵入竹除去・竹林整備）
エリア２

タケノコが利用できる
美しい竹林にしたい（竹の本数 100 ㎡当たり 60 本）

竹の本数調査地域環境保全タイプ（侵入竹除去・竹林整備）
エリア３

見通しの良い森林にしたい（林縁部からの見通し距離 40m）

見通し調査

森林資源利用タイプ
エリア３

木質資源を持続的に生産し、利用したい（年間の利用材積量（㎥））※数値目標は初回調査実施後に定める。

木材資源利用調査(注)目標の設定及びモニタリング調査方法の記載については､別に定めるガイドラインを参考にすること。

・目標林型（将来の森の姿）と数値目標（交付金の 3 年間で達成すべき目標値）を記載。
・数値目標を初回調査の実施後に定める場合は、その旨を記載して申請して下さい。その場合、採択後、速やかに初回調査を実施、数値目標を設定して、それらの結果を当機構へ報告して下さい。
※初回調査及び年次調査の結果、当機構の承諾が得られれば、目標と調査方法を変更することも可能です。変更を希望する場合は、変更の理由を添えて、速やかに機構へご相談下さい。
※令和 5 年 4 月 1 日以降に実施した同様の調査結果があれば、その調査結果を初回調査に代えることができます。その場合は採択申請書に調査結果を添付してください。

11

８．年度別に実施する安全講習等の名称及び内容
年

度

講習の名称

令和 5～7 年度

安全講習

令和 5～7 年度

森林施業技術の
向上の講習

講習の内容

・手道具を使用した森林整備時の注意点
・チェンソーを用いた伐木造材作業時の注意点
・刈払機を用いた仮払い作業時の注意点 等
・手道具を用いた竹林整備・除伐・刈払い機を用いた刈払い作業
・チェンソーを用いた伐木造材作業・牽引具を用いた掛かり木処理※報告の際、所定の様式で実施結果をご提出いただきます。
９．安全のために装備する物品及び傷害保険の名称
チェンソー使用時・安全装備：ヘルメット、防護具（チャプス）、切創防止手袋、フェイスシールド、イヤー
マフ・傷害保険：グリーンボランティア保険
チェンソー不使用時・安全装備：ヘルメット、手袋、ゴーグル
・傷害保険：社協のボランティア活動保険※報告の際、活動日毎の集合写真（安全装備を着用して撮影）、保険料の領収書の写し等をご提出いただ
きます。

１０．４年目以降の活動（森林管理）計画
４年目以降も○○の森の保全管理を継続して実施。また、近隣の都市住民からも幅広く維
持活動に協力していただける活動も継続し、地域の里山を維持・発展させる予定。
１１．計画図（協定の対象としている区域の図面）
別添のとおり。
（注）取組の実施箇所の森林計画図を添付すること。森林計画図がない場合は、対象森林の面積が分かる縮尺 5,000 分の１以上の図面を添付すること。添付した図面に、計画
期間中の各タイプの活動内容及び森林経営計画の策定の有無を図示すること。また、
森林機能強化タイプにおいては、改修等を実施する路網や鳥獣被害防止柵を図示すること。
１２．持続性向上に向けた取組※4 年目以降も交付金に依存せずに活動が継続できるようにするための取組みを記載。
・人材の育成・確保
地域内に向けては町内会の回覧板や市報等を用い、地域外に向けてはブログやＳＮＳを用いて活動を発信し、地域内外からの参加と加入を促す。
・活動経費の確保
構成員の会費のほか、親子里山体験学習会の参加費、シイタケ・タケノコの販売収入等により活動経費を確保する。
※

活動する人材の育成や確保、活動経費の確保など、活動組織が本活動計画終了後も活動を継続していくために行おうとする取り組みについて記載する。

12

１３．その他（１）写真
別添「対象森林の現況が分かる写真」（様式第 4 号）のとおり。
（注）写真は対象森林の標準的な状態が分かるものを貼付すること。
複数の活動タイプで申請する場合は、それぞれのタイプごとに 1 か所以上の写真を貼付すること。
森林機能強化タイプを使って、対象森林に到達するために必要となる歩道や作業道等を整備する場合は、その現況が分かる写真を貼付すること。
取組の実施個所に長期にわたり手入れをしていなかったと考えられる里山林がある
こと場合は、その写真を貼付すること。
（２）収入
会費、林産物収入など森林・山村多面的機能発揮対策交付金以外の収入を記載すること。
構成員の会費及び親子里山体験学習会の参加費。
４年目以降は、シイタケ・タケノコ等の販売収入も充てる考え。
※交付金の交付を受けるまでの間の活動資金として、金融機関等から借入を予定している場合は、金融機関の名称、借入額、予定金利等も記載して下さい。

（３）委託
取組の一部を委託する場合は、次を記載すること。
（3 年分を記載）
活動計画における取組についての委託
・委託機関名・連絡先（電話番号等）
・委託時期
・委託内容

（委託する区域の林小班、委託業務の内容（面積、作業の内容）等）

・委託金額

金

円

13

提出書類③－２（様式第３号）

２・３年目の場合

活

動

計

画 書

【重要】
・
「活動計画書」は、交付金の活動期間（３年間）の計画内容です。
・直近の活動計画書から変更が無い場合は、変更を加えずに写しを再提出して下さい。
・直近の活動計画書から変更がある場合は、変更箇所を朱書きで示して改定したものを提出して下さい。
・1 年目の記載例のコメントも参考にして下さい。

変更がある場合は、過去の策定日と改定日を残した
まま、今回の改定日を朱書きで加筆して下さい。

令和５年４月３０日策定
令和６年４月３０日改訂○○の森保全の会

14

・変更箇所を朱書きで示して下さい。

森林・山村多面的機能発揮対策交付金に係る活動計画書
変更箇所を朱書きで示す。
１．組織名○○の森保全の会（中略）

・面積を 3.0ha から 3.5ha に変更する場合。

６．年度別スケジュール
取組概要

１．活動推進費

令和４年度

令和５年度

令和６年度

境界への目印設置、面積計測、初回調査の実施、数値目標の設定、作業計画の作
成、等

２．実践活動
A-1 地域環境保全タイプ（里山林保全）

ha

雑草の刈払

3.5

劣勢木の間

3.5

い、雑木の除3.0

伐・集積・処

3.0

伐・集積・処

ha

理、等

ha

理、等

（中略）
７．活動の目標と活動結果を測定するためのモニタリング調査方法（地域環境保全タイプ及び森林資源利用タイプについて記載）
タイプ名

目

標

モニタリング調査方法

地域環境保全タイプ（里山林保全）
エリア１

人工林をきれいにしたい（相対幹距比２ポイント改善）

木の混み具合調査（相対幹距比）地域環境保全タイプ（侵入竹除去・竹林整備）
エリア２

タケノコが利用できる
美しい竹林にしたい（竹の本数 100 ㎡当たり 60 本）

竹の本数調査地域環境保全タイプ（侵入竹除去・竹林整備）
エリア３

見通しの良い森林にしたい（林縁部からの見通し距離 40m）

見通し調査

森林資源利用タイプ
エリア３

木質資源を持続的に生産し、利用したい（年間の利用材積量 ４０㎥）

木材資源利用調査(注)目標の設定及びモニタリング調査方法の記載については､別に定めるガイドラインを参考にすること。

・1 年目の採択申請時に、「数値目標は初回調査の実施後に定める」と記載した場合、2 年
目の申請時は数値目標を朱書きで記載します。

・目標と調査方法の変更は、機構の承諾が必要です。変更を希望する場合は、事前に機構へご相談ください。

15

提出書類④【重要】森林経営計画の策定状況を確認して、計画図結果を記述して下さい。

組織名

対象森林の所在地 ○○県○○市○○○○の森保全の会

・年度別・タイプ別の活動範囲が分かるように作成して下さい。
・長期にわたり手入れがされていなかったと考えられるエリアが有れば記載して下さい。

計画図作成と面積算出は、機構のＧＰＳ計測結果をもちいた。
これらの森林は、森林経営計画は策定されていない。

実施する活動タイプ
エリア

エリア１

エリア２

エリア３
作業道

面積・
延長

林班または地番

５林班は準林班
１・２小班
５林班い準林班、ろ準林班１・２・
３小班
５林班に準林班
３・４小班
５林班に準林班
３・４小班

令和６年度

令和７年度

令和８年度

里山林
保全

里山林
保全

○

竹林整備

竹林整備

竹林整備

○

侵入竹
除去
森林機能
強化

森林資源
利用

森林資源
利用

○

3.0ｈａ
0.5ｈａ
0.5ｈａ
400ｍ

長期にわたり手入れがされていなかったと考えられる里山林

○

②
①
⑤
④
③

【２・３年目の皆様へ】面積、タイプ、実施年度等の変

16

更がある場合は計画図を朱書き等で改定して下さい。

提出書類⑤（様式第４号）
対象森林の現況が分かる写真
写真番号
①

写真番号
③

写真番号

エリア１ 過密化したスギ人工林

写真番号

雑草木が繁茂 枯損木も多い②

エリア２ 枯れた竹が折り重なり、

写真番号

林内への侵入さえ困難④

エリア 1 内の作業道の現況

エリア１ 過密化したスギ人工林
雑草木が繁茂 枯損木も多い

エリア３ アズマネザサに覆われた
雑木林

写真番号

⑤

⑥

（注）実施する活動のタイプごとに写真を貼付して下さい。実施箇所が複数ある場合や、林内の状況が場所によって著しく異なる場合は、それぞれの場所ごとに写真を貼付して下さい（林地の状況が類似している場合は、標準的な場所だけで結構です）。

17

①新規に組織を設立して申請する場合は、この様式を参考に規約を制定してください。赤字の箇所を、組織の実情に応じて修正して下さい。
②既存の団体で申請する場合は、既存の定款等（会則又は規約等）とともに、既存の定款等と様式第５号を比較して、足りない条項を別途細則等として定めて添付して下さい。
（様式第５号）

提出書類⑥○○の森保全の会 規約（例）

令和６年４月３０日制定(例)を削除して下さい。

第１章 総則（名称）

第１条 この活動組織は、○○の森保全の会（以下「活動組織」という。
）という。
（事務所）
第２条 活動組織は、主たる事務所を○○県Ａ市大字ＢＣ字１に置く。
（目的）
第３条 活動組織は、第４条の構成員による地域共同による森林・山村の多面的機能の発揮のための活動を通じ、地域の活性化を図ることを目的とする。
第２章 構成員（構成員）
第４条 活動組織の構成員は別紙のとおりとする。
なお、活動組織の構成に当たっては、地域の実情を踏まえ、関係者が十分協議し、備考欄に構成員の所属等を記載するよう努める。
第３章 役員

組織の実情に合わせて人数を定めて下さい。
4 名以下の組織は役員の兼任可（役員の定数及び選任）第５条 活動組織に、代表１名、副代表１名、書記１名、会計１名、監査役１名を置くこととする。
兼任は妨げない。代表等役員は別紙のとおりとする。
２

代表、副代表及び監査役は総会において構成員の互選により選任するものとし、書記及び会計は、代表が指名するものとする。
３

代表は、この活動組織を代表し、活動組織の業務を統括する。

４

副代表は、代表を補佐し、代表が欠けたときは、代表を代行する。

５

書記は、活動組織の活動の事務等を行う。

６

会計は、責任者として事業の会計を行う。

７

監査役は、責任者として会計の監査を行う。

（役員の任期）

組織の実情に合わせて定めて下さい。

第６条 役員の任期は、１年とする。

18

２

補欠又は増員による任期は、前任者又は現任者の残任期間とする。

第４章 総会（総会の開催）第７条 通常総会は、毎年度１回以上開催する。
２

臨時総会は、次に掲げる場合に開催する。
一 構成員現在数の３分の１以上から会議の目的たる事項を示した書面により請求があったとき。
二 監査役が不正な事実を発見し、報告するために招集したとき。
三 その他代表が必要と認めたとき。

３

前項第１号の規定により請求があったときは、代表は、その請求のあった日から 30 日以内に総会を招集しなければならない。
４

総会の招集は、少なくともその開催の７日前までに、会議の日時、場所、目的及び審議事項を記載した書面をもって構成員に通知しなければならない。
（総会の権能）第８条 総会はこの規約において別に定めるもののほか、次の各号に掲げる事項を議決する。
一 活動に関する活動計画の設定又は変更、収支決算、実績報告及び実施に関すること。
二 活動組織規約の制定及び改廃に関すること。
三 その他活動組織の運営に関する重要な事項。
（総会の議決方法等）
第９条 総会は、構成員現在数の過半数の出席がなければ開くことができない。ただし、出席は委任状をもって代えることができる。
２

総会においては、第７条第４項によりあらかじめ通知された事項についてのみ議決することができる。ただし、緊急を要する事項については、この限りでない。
３

総会の議事は、第 10 条に規定するものを除き、出席した構成員の過半数で決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。
４

議長は、構成員として総会の議決に加わることができない。

５

総会により決定した事項については、決定事項を記載した書面を作成するとともに、その写しを構

成員全員に配布するものとする。
（特別議決事項）
第 10 条 次の各号に掲げる事項は、総会において、出席者の議決権の３分の２以上の多数による議決を必要とする。
一 活動組織規約の変更
二 活動組織の解散
三 構成員の除名
四 役員の解任
第５章 事務、会計及び監査19

（書類及び帳簿の備付け）
第 11 条 活動組織は、第２条の事務所に、次の各号に掲げる書類及び帳簿を備え付けておかなければならない。
一 活動組織規約
二 役員等の氏名及び住所を記載した書面
三 収入及び支出に関する証拠書類、帳簿及び財産管理台帳
四 その他代表が必要と認めた書類（書類の保存）第 12 条 活動組織は、前条各号に掲げる書類を事業終了年度の翌年度から５年間保存することとする。
（事業及び会計年度）
第 13 条 活動組織の事業及び会計年度は、毎年４月１日に始まり、翌年３月 31 日に終わる。
（資金）
第 14 条 活動組織の資金は、次の各号に掲げるものとし、その会計に当たってはほかの会計と区分して経理する。
一 森林・山村多面的機能発揮対策交付金

組織の実情に合わせて定めて下さい。

二 その他の収入（会費）

第 15 条 前条第二号に掲げる収入として、会員から年１万円の会費を徴収するものとする。
（事務経費支弁の方法等）
第 16 条 活動組織の事務に要する経費は、第 14 条の資金をもって充てる。
（活動計画の作成）
第 17 条 活動計画は、会計区分ごとに作成し、総会の議決を得てこれを定める。
（資金の支出）第 18 条 資金の支出者は代表とする。
（資金の流用）第 19 条 資金は、定められた目的以外に使用し、又は流用してはならない。
（金銭出納の明確化）
第 20 条 出納の事務を行う者は、金銭の出納及び保管を厳正かつ確実に行い、日々の出納を記録し、常に金銭の残高を明確にしなければならない。
（金銭の出納）第 21 条 金銭を出納したときは、領収証を発行しなければならない。

20

２

金融機関への振込の方法により入金する場合は、入金先の要求がある場合のほか、領収証を発行しないものとする。
（領収証の徴収）第 22 条 金銭の支払については、最終受取人の領収証を徴収しなければならない。ただし、領収証の徴収が困難な場合には、レシート等をもってこれに代えることができる。
２

金融機関への振込の方法により支払を行うときは、取扱金融機関の振込金受取書をもって支払先の領収証に代えることができる。
（物品の管理）第 23 条 活動組織が購入又は借り入れした器具、備品及び資材については、滅失及びき損のないよ
う、適正に管理するものとする。
（決算及び監査）第 24 条 活動組織の決算については、代表が事業年度終了後、金銭出納簿、事業報告書及び財産管理
台帳を、通常総会の開催の日の１４日前までに監査役に提出しなければならない。
２

監査役は、前項の書類を受領したときは、これを監査し、監査報告書を作成して代表に報告するとともに、代表は監査について、毎会計年度終了後３０日以内に総会の承認を受けなければならない。
第６章 活動組織規約の変更（規約の変更）第 25 条 この規約を変更した場合は、地域協議会長に報告をしなければならない。
第７章 雑則（細則）
第 26 条 森林・林業・木材産業グリーン成長総合対策補助金等交付等要綱（平成 30 年３月 30 日 29 林
政政第 893 号農林水産事務次官依命通知）、森林・山村多面的機能発揮対策実施要領（平成 25 年５月
16 日 25 林整森第 74 号林野庁長官通知）、その他この規約に定めるもののほか、活動組織の事務の運営上必要な細則は、代表が別に定める。
設立総会の開催日など、規約の施行日を記載
附則１

この規約は、令和６年４月３０日から施行する。

２

活動組織の設立初年度の役員の選任については、第５条第２項中「総会」とあるのは、「設立総会」と読み替えるものとし、その任期については、第６条第１項の規定にかかわらず、令和７年３月３１日までとする。
３

活動組織の設立初年度の活動計画の議決については、第 17 条中「総会」とあるのは「設立総会」と読み替えるものとする。

1 年目の組織は、この附則を削除。
2 年目以降の組織が規約を改正する

附

則

１

この規約の改正は、令和○年○月○日から施行する。

21

場合は、改正の施行日を記載。

・この名簿には、実際に交付金の活動に参加する人を記載して下さい。

提出書類⑦

・ＮＰＯ法人、株式会社、組合等であって、構成員・役員等と交付金の活動に参加する者が一致しない場合は、構成員・役員等の名簿に加え、参加同意書の「３．構成員」の様式を準用して交付金の活動参加者を明らかにして下さい。

（別紙）・2 年目以降の活動組織で、参加者の追加加入、退会、役員の変更等があった場合は、名簿を訂正し、訂正した日付を 2 行目に記載。

令和６年４月３０日作成
年

月

日現在

○○の森保全の会 参加同意書
以下３．の構成員は、○○の森保全の会（以下「活動組織」という。
）へ参加するとともに、活動組織の代表及び役員を下記１．２．のとおり定めます。
（注）備考欄に構成員の所属等を記載してください。
１．代表
役職名
代表

氏名
町村

里子

住所

備考

〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ１

２．役員
役職名

氏名

住所

副代表

山川

守男

〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ２

書記

山田

利夫

〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ３

会計

町村

Ａ子

〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ４

監査役

町村

Ｂ子

〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ５

３．構成員

備考

備考欄には所属等を記載して下さい。

（１）個人
役職名

氏名

住所

備考

代表

町村

里子

〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ１

Ｃ集落の住民

副代表

山川

守男

〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ２

Ｃ集落の住民書記

山田利夫〇〇県Ａ市Ｄ町１丁目１

ＮＰＯ法人

会計

町村

Ａ子

〇〇県Ａ市Ｄ町１丁目２

ＮＰＯ法人

監査役

町村

Ｂ子

〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ３

Ｃ集落の住民会員

山川Ｃ男〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ４

Ｃ集落の住民会員

山田Ｄ男〇〇県Ａ市Ｄ町１丁目３

ＮＰＯ法人

会員

町村

Ｅ男

〇〇県Ａ市大字Ｂ字Ｃ５

Ｃ集落の住民

（２）団体
氏名

住所

団体名

注：団体においては、活動組織の構成員となる者は代表者とし、構成員名簿を添付すること。
【２・３年目の皆さんへ】
・新規入会者は備考欄に「○年○月入会」と記載して下さい。
22

(例)を削除して下さい。

（様式第６号）

提出書類⑧

森林・山村多面的機能発揮対策交付金の実施に関する協定書（例）
森林・山村多面的機能発揮対策交付金実施要領（平成 25 年５月 16 日 25 林整森第 74 号林野庁長官通知）に基づき、○○の森保全の会（以下「活動組織」という。
）と森林所有者は、下記のとおり協定を締結する。
記
１年目の組織は、令和９年３月３１日以降の日付として下さい。
（目的）
第１条 この協定は、地域の森林・山村の多面的機能の発揮のための活動（以下「活動」という。
）が円滑に実施できるよう、その内容等について定めることを目的とする。
（協定期間）
第２条 地域共同による活動の協定期間は、協定締結の日から令和９年３月３１日までとする。
（協定の対象となる森林）
第３条 協定の対象となる森林は、次の森林とする。
所在地 ○○県Ａ市大字Ｂ字Ｃ１１１－１
面 積 ４．０ｈａ
計画図 別紙の「森林・山村多面的機能発揮対策交付金に係る活動計画書」の１１に定めるとおりとする。
（森林経営計画の確認等）
第４条

森林所有者は協定締結後に協定の対象となる森林において、森林経営計画を策定しようとする

場合又は事業完了年度の翌年度から起算して５年以内に立木の伐採や森林の転用等を行おうとする場
合は、交付金の返還が生じることがあるので活動組織と事前に協議するものとする。
２協定の対象となる森林において活動計画の期間中に森林経営計画が策定された場合にあっても、前項後段の立木の伐採や森林の転用等を行おうとする場合の事前協議に関する規定及び第６条の規定は有効とする。
（活動計画）
第５条 活動組織が行う活動は、別紙の「森林・山村多面的機能発揮対策交付金に係る活動計画書」の６に定めるとおりとする。
（その他）
第６条 この協定に定めのない事項、又は疑義が生じた場合には、活動組織と森林所有者が協議をして定めるものとする。

23

上記協定の締結を証するため、活動組織と森林所有者は、本書を作成し、記名押印の上、それぞれ１通を保有するものとする。

令和６年４月３０日
活動組織○○県Ａ市大字Ｂ字Ｃ１〇〇の森保全の会 代 保 ○表全○代表 町村 里子 の の の
印
印会森
森林所有者
○○県Ａ市大字Ｂ字Ｃ〇
Ａ川 Ａ男

印

○○県Ａ市大字Ｂ字Ｃ〇
Ｂ川 Ｂ子

印

○○県Ａ市大字Ｂ字Ｃ〇
Ｃ川 Ｃ子

印

・機構には写しを提出。
・捺印原本は、活動組織にて保管。

24

対象森林の所有者を証明できる資料の写し

提出書類⑨【登記事項要約書の写し】
地番が分かれば、全国どこの法務局でも取得できます。
１通につき手数料が 450 円かかりますが、この手数料は交付金の対象になりません。
筆数が多い場合は手数料の負担が大きくなるので要注意です。
【固定資産税課税明細書の写し】
毎年４月頃、市町村から森林所有者に送付される固定資産税課税通知書に添付されています。
皆さんの負担はコピー代だけで済みますが、森林所有者との信頼関係が必要になります。

令和６年度

記載例は、個人情報を保護する観点から「ボカシ」が入っていますが、実際に提出する書類には「ボカシ」を入れたり、黒塗り等はしないで下さい。
対象森林以外の土地については、ボカシや黒塗りをしていただいても結構です。

25

提出書類⑩（様式第７号）

資機材購入内訳書
活動組織の名称
１○○の森保全の会

購入資機材一覧番号

資機材の名称

1

チェンソー

2

チェンソー（竹用）

3

刈払い機

4

薪割機（油破砕力 27
トン）

5

しいたけ種菌規格等

S社
AA00AAS社
BB00AA
K社
ABCD11
M社
EE07EE
N 社しい
たけ○号
合

購入金額(税込)（注２、注３）単価

数量60,0002台

120,000

雑木・劣勢木等の伐採処理、しいたけ原木の加工に使用。

75,0002台

150,000

竹の伐採・処理に使用。

50,000４台

200,000

雑草の刈払いに使用。

450,000

１台

450,000

1,500／
500 個

10,000個

15,00015,000465,000

15,000

計 金 額（税込）

令和６年度

470,000

令和７年度

令和８年度

購入理由（注４）

備考(注 3)

薪の加工に使用。
しいたけの植菌に使用。

（注１） 活動計画書に記載した３年間の購入予定の資機材を全て記載してください。欄が足りない場合は、適宜行を挿入してください。
（注２） 予め複数の者から見積書を求め、最も安い見積額を記載するとともに、その見積書とパンフレット（仕様が分かる資料）の写しを添付してください。
（ネット通販で購入する場合は、通販サイトのページを印刷して添付してください。
）（注３） 活動組織が消費税の課税事業者であって、購入資機材について消費税の確定申告を行う場合は、購入金額には消費税を含まない額を記載するとともに、備考欄に「消費税を含まない」と記載してください。
（注４） 交付金の対象になる資機材は、交付金の活動に必要な資機材だけです。当該資機材が交付金の活動に必要であることが分かるよう、その理由を記載してください。

２

資機材等購入にあたっての確認事項（当てはまるものに〇を記入してください。
）
確 認 項 目
①その資機材は、「交付金の使途」に該当していますか。 ⇒不明な場合は機構までお問い合わせください。
②その資機材は、「交付金の活動」の実施に不可欠ですか。
③その資機材の規格や数量等は、活動組織の規模及び作業内容等に対して妥当ですか。
④その資機材は、交付金事業終了後も継続的に必要となりますか。
⑤レンタルと比較して、購入した方が安上がりですか。
⑥採択された場合でも、実績報告において証拠書類等がない場合は対象経費とならないことを承知していますか。
⑦その資機材は、初年度に購入する予定ですか。
26

回答欄
はい ・ いいえ
はい ・ いいえ
はい ・ いいえ
はい ・ いいえ
はい ・ いいえ
はい ・ いいえ
はい ・ いいえ３

２の⑦で「いいえ」と回答した方は、資機材を初年度に購入しない理由を記載してください。
（注）事業効果を勘案し、資機材は原則として初年度に購入することとしています。
資機材の名称
購入予定年度初年度に購入しない理由
薪割機（破砕力 27 トン）
令和７年度
2 年目以降の活動に必要な資機材のため。
しいたけ種菌

４

令和７～
８年度

同上

チェンソー

※「レンタル料＞購入額の 2 分の 1」となる場合は購入可能です。
レンタル料の場合
購入の場合
レンタル料の３年間の３年間のレン
購入単価
うち交付金の額
単価
稼働予定日数 タル料（Ａ）（Ｂ）（Ｃ＝Ｂ÷２）4,200 円
20
84,00060,00030,000チェンソー（竹用）

4,200 円

20

84,00075,00037,500○

刈払い機

4,700 円

20

94,00050,00025,000○

薪割機（破砕力 27
トン）
しいたけ種菌12,000 円

20240,000

450,000

150,000○

購入とレンタルの比較結果
資機材の内容

比較の結果
（Ａ＞Ｃ）

備考

○

（補助率 3 分の 1）

1,500／500－
レンタル無し750個（注）この様式は、レンタルと購入を比較する場合の参考様式です。リースの場合や、レンタルであってもこの様式に拠りがたい場合は、任意の様式で比較結果を明らかにしてください。
（注）レンタル料の単価は、次表の単価を用いてください。備考欄に 1 泊 2 日と記載があるものを連続する 2 日間で使用する場合は、当該 2 日分の使用を 1 回として計算してください。2 泊 3 日と記載があるものを、連続する 3 日間のうち 2 日又は 3 日使用する場合は、当該 2 日分又は3 日分の使用を 1 回として計算してください。これ以外の単価を用いて計算する場合は、単価の根拠が分かる資料を添付してください。
資機材の内容賃借料の単価
備 考
刈払機
4,700 円 1 泊 2 日の単価。
チェンソー
4,200 円 1 泊 2 日の単価。
薪割機
12,000 円 購入価格が 60 万円、破砕力 27t 程度のもの。1 日の単価。
6,480 円 購入価格が 40 万円、破砕力 15t 程度のもの。1 日の単価。
携帯型ＧＰＳ機器
6,450 円 購入価格が 10 万円程度のもの。1 泊 2 日の単価。
電動ドリル
1,480 円 購入価格が 2 万円程度のもの。1 泊 2 日の単価。
チルホール(750kg)
5,550 円 2 泊 3 日の単価。
－

－

－

27

（様式第８号）
他の補助金・助成金の申請状況
活動組織の名称

提出書類⑪○○の森保全の会

令和６年度森林・山村多面的機能発揮対策交付金（以下「交付金」という。
）の採択申請の内容と重複して、他の補助金・助成金等（以下「補助金等」という。
）を申請している場合
は、その状況を下表に記載してください。
※他の補助金等の審査結果が判明したら、速やかにまちむら機構へご連絡ください。
※該当する補助金等が複数ある場合は、表をコピーして記載してください。

補助金等の申請先
補助金等の名称
補助金等の申請額
補助金等の申請内容
申請・採択の状況（該当する項目を☑）他の補助金等の採択を受けた場合意向〇〇財団○○基金助成金
埼玉県Ａ市大字Ｂ字Ｃ１１１－１
５００，０００円□申請予定☑申請済かつ結果待ち（結果が判明する時期：令和６年６月頃）□その他（具体的に：）□本交付金の交付を辞退する☑他の補助金等の交付を辞退する□その他（具体的に：）

28

提出書類⑫（様式第９号）

令和６年５月３１日
一般財団法人都市農山漁村交流活性化機構理事長 殿
活動組織の名称
代表者の職名・氏名〇〇の森保全の会
代表 町村 里子

令和６年度 森林・山村多面的機能発揮対策交付金採択決定前着手届
森林・山村多面的機能発揮対策実施要領の別紙３の第５の７の規定に基づき、別記条件を了承の上、下記のとおり提出します。
記
１．事業費
金１，２３７，５００円
２．活動組織名○○の森保全の会
３．着手予定年月日
令和６年７月１日
４．採択決定前の着手を必要とする理由
令和７年２月末日までに活動を完了するには、７月から活動開始の準備に着手する必要があるため。

（別記条件）
１．採択決定を受けるまでの期間に天災等の事由によって実施した施策に損失を生じた場合
はこれらの損失は採択決定前着手届を提出した活動組織が負担すること。
２．採択決定を受けた交付金額が採択申請額又は採択申請予定額に達しない場合においても異議を申し立てないこと。
３．当該施策については、着工から採択決定を受ける期間内においては計画の変更は行わな
いこと。
（注）「３．着手予定年月日」の欄は、次の表の「着手可能日」以降の日付を記載してくださ
い。
1 次募集
2 次募集
3 次募集
4 次募集
申請締切日
4 月 22 日
5 月 31 日
6 月 28 日
7 月 31 日
着手可能日
6月1日
7月1日
8月1日
9月1日

29

提出書類⑬（様式第１０号）

農林水産業・食品産業の作業安全のための規範（個別規範：林業）
事業者向け チェックシート
活動組織の名称〇〇の森保全の会

記入者 役職・氏名
業種（○を付ける。複数選択可）

代表 町村 里子
素材生産／造林・保育／その他（ボランティア）

雇用労働者の有無

有 ／ 無

記入日

令和６年４月３０日

現在の取組状況について、〇、×、△、－のいずれかを記入してください。
○:実施
×:実施していない△:今後、実施予定－:該当しない

具体的な事項1

作業安全確保のために必要な対策を講じる

1-(1)

人的対応力の向上

1-(1)-①

作業事故防止に向けた方針を表明し、具体的な目標を設定する。

〇

1-(1)-②

知識、経験等を踏まえて、安全対策の責任者や担当者を選任する。

〇

1-(1)-③

作業安全に関する研修・教育等を受ける。また、作業安全に関する最新の知見や情報の幅広い収集に努める。

〇

以下略・1 年目の活動組織で森林整備が未経験の場合は、すべて「△」になるかもしれません。
・2 年目以上の組織は、過去の交付金の活動を振り返りながら記載して下さい。

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（様式第１１号）

環境負荷低減チェックシート
申請時
（します）

（１）適正な施肥報告時（しました）

申請時（します）（５）廃棄物の発生抑制、
適正な循環的な利用及び適正な処分報告時（しました）①□※種苗生産を行う場合（該当しない ✅ ）肥料の適正な保管□⑧✅

廃棄物の削減に努め、適正に処理

□

②

□

※種苗生産を行う場合（該当しない ✅ ）肥料の使用状況等の記録・保存に努める

□

⑨

✅

未利用材の有効活用を検討□

申請時（２）適正な防除（します）

報告時（しました）③□※農薬を使用する場合（該当しない ✅ ）農薬の適正な使用・保管

□

④

□

※農薬を使用する場合（該当しない ✅ ）農薬の使用状況等の記録・保存

□

申請時
（します）
⑩

✅
申請時
（します）

申請時
（３）エネルギーの節約（します）（６）生物多様性への悪影響の防止
生物多様性に配慮した事業実施（物資調達、施業等）に努める（７）環境関係法令の遵守等報告時（しました）□

報告時（しました）

報告時（しました）⑪✅

みどりの食料システム戦略の理解

□

⑤

✅

※林業機械や施設の電気・燃料の使用状況の記
録・保存に努める（該当しない □ ）

□

⑫

✅

関係法令の遵守□⑥✅

※省エネを意識し、不必要・非効率なエネルギー
消費をしないように努める（該当しない □ ）

□

⑬

✅

林業機械等の装置・車両の適切な整備と管理の実施に努める□⑭✅

正しい知識に基づく作業安全に努める□

申請時（４）悪臭及び害虫の発生防止
（します）
⑦

□

※悪臭・害虫の発生防止・低減に努める（該当しない ✅ ）報告時（しました）□（注 1）申請を行う際に本様式の「該当なし」欄又は「申請時」欄に☑を付し、報告の際は「報告時」欄に☑を付して提出してください。
（注 2）記載内容に「該当しない」場合には□にチェックしてください。この場合、当該項目の申請時・報告時のチェックは不要です。

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