北海道脳神経疾患研究所医誌第27巻

2016．12．P37 ～ 40

短期間に再発を繰り返した感染性硬膜下血腫の1例
石川耕平1）2）、野村亮太1）2）、森大輔2）、関口村上宣人5）、荒1）

中村記念病院

脳神経外科、 中村記念南病院
中村記念南病院智4）、相本康晴5）、清次5）、伊東民雄2）、鷲見佳泰2）、岡2）

4）雅3）、光増3）脳神経外科、 中村記念南病院

亨治2）

リハビリテーション科、5）中村記念南病院

麻酔科
神経内科

A case of repeated infected subdural hematoma in a short period
Kohei Ishikawa, M.D.1)2), Ryota Nomura, M.D.1)2), Daisuke Mori, M.D.2), Miyabi Sekiguchi, M.D.3),
Satoru Mitsumasu, M.D.4), Yasuharu Aimoto, M.D.5), Nobuto Murakami, M.D.5), Seiji Ara, M.D.2),
Tamio Ito, M.D.2), Yoshihiro Sumi, M.D.2), Koji Oka, M.D.2)
Department of Neurosurgery, Nakamura Memorial Hospital
Department of Neurosurgery, Nakamura Memorial South Hospital3)
Department of Anesthesiology, Nakamura Memorial South Hospital
4)
Department of Rehabilitation, Nakamura Memorial South Hospital
5)
Department of Neurology, Nakamura Memorial South Hospital1)

2)

石川耕平：〒060-8570 札幌市中央区南1条西14丁目291番地

社会医療法人医仁会中村記念病院脳神経外科

Address reprint requests to : Kohei Ishikawa, Department of Neurosurgery, Nakamura Memorial Hospital, South 1
West 14, Chuo-ku, Sapporo-shi, Hokkaido 060-8570, Japan

Abstract
Infected subdural hematoma (ISH) is a rare disease defined as a secondary lesion due to a pre-existing infectious
disease or compromised state. We experienced a case of ISH which finally cured with a craniotomy.
A 56-year-old man was admitted to a hospital due to fever and headache. Whereas laboratory examinations disclosed highly increased C-reactive protein and leukocytosis, the patient’s neurological signs were normal. Administration of antibiotics was started, however, his symptom did not improve.
Computed tomography (CT) on the 5th day of hospitalization revealed left subdural hematoma (SDH), and he wastransferred to our hospital. We performed a surgery of burr hole, irrigation and subdural drainage. Because chronic
SDH recurred twice in a short-term after initial surgery, we had to perform similar operations at each time. Afterthe 3rd burr hole and drainage surgery, we carried out a craniotomy for removal of the SDH and its outer membrane. Then he finally got healed. The histopathological findings of the outer membrane showed inflammatorychanges and we diagnosed as an ISH. It needs to keep in mind that ISH and chronic SDH demonstrate different
clinical course in spite of their similar finding on CT and MRI.
Key words: infected subdural hematoma, chronic subdural hematoma, craniotomy, gram staining− 37 −

はじめにる左硬膜下血腫が認められ、mid line shiftを伴っていた。造影CTでは血腫被膜の造影効果が認められた（Fig.

感染性硬膜下血腫（Infected subdural hematoma: ISH）

1 A-C）。MRIで は、DWIで 均 一 な 等 信 号、T2WI及 び

は既存の慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma:

FLAIRでは高信号を呈していた。単房性で隔壁構造はCSDH）に他部位の感染が波及して生じる比較的稀な認められなかった（Fig. 2 A-C）。胸腹部単純CTでは炎疾患である。今回我々は、初回治療から短期間に再発症のfocusを疑う所見は認められなかった。

を繰り返し、最終的に開頭術により根治したISHの1例を経験したので、若干の文献的考察を踏まえ報告する。
症例

症例：56歳、男性
現病歴：40℃台の発熱・頭痛が出現した翌日に近医を受

Fig. 1 CT scan images on admission	Plain CT scans demonstrate a left subduralhematoma. The midline structures of the brain are
shifted to the right side (A, B) . The membrane ofsubdural hematoma is enhanced (C) .

診した。血液検査で炎症反応高値を指摘され入院となった。熱源不明のまま抗生物質（Piperacillin）が投与されたが症状の改善が得られず、入院5日目に頭部単純CT検査を施行され左硬膜下血腫を認めたため当院紹介、転院となった。
既往歴：高尿酸血症
現症：意識清明、頭痛あり、項部硬直なし、四肢脱力なし、体温38.4℃、血圧136/70mmHg、脈拍 90回/分
外傷歴：発症5日前に頭部打撲あり、病院は受診せず。
血液検査所見：TP 6.4 g/dl、Alb 3.3 g/dl、T-bil 2.4 mg/d、D-bil 1.6 mg/d、AST 94 U/l、ALT 121 U/l、LDH 235 U/l、
ChE 183 U/l、γ-GTP 561 U/l、CPK 54 U/l、Amy 59 U/l、
FBS 119 mg/d、HbA1c 5.2 %、UA 2.3 mg/d、BUN 12.3

Fig. 2 MR images on admission	Diffusion-weighted imaging shows iso-signal
intensity of the hematoma (A) . T2-weighted
imaging and fluid-attenuated inversion recovery(FLAIR) imaging show a collection of hematoma(B,C) .

mg/d、Cre 0.63 mg/d、Na 141 mEq/、K 4.2 mEq/、Cl

入院後経過：発熱と炎症反応高値が認められたことから

103 mEq/、Ca 9.4 mEq/、CRP 21.23 mg/d、WBC 4000 /硬膜下膿瘍の可能性を念頭に置き、CSDHの術前診断に4μl、Hb 12.0 g/dl、Plt 16.5 10 /、PT 9.8 sec、PT-INR 0.82、て入院2日目に穿頭ドレナージ術を施行した。術中所見

APTT 34.1 sec、Fbg > 1000 mg/d、HIV（-）

では、肥厚した血腫外膜を切開すると暗赤色の血腫が噴出し、通常のCSDHに矛盾しない所見であった。吸引し細菌検査所見：喀痰・尿・血液培養から細菌は検出された血腫を鏡検に提出したが、グラム染色では細菌は検出ず。前医入院時に血液培養採取されているが細菌は検出されないものの著明な白血球の集簇が認められた（Fig.

されず。

3 A-B）。術後の血腫の排出は良好であったが、発熱と頭痛の改善なく経過した。抗生剤はcefazolin 2g/dayを画像検査所見：単純CTでは内部均一な低吸収を呈す入院4日目（術後2日目）まで投与した。入院8日目の− 38 −

術後経過：これまでの経過からは細菌感染が関与した疑いが強く、ISHと診断した。術後右上下肢の不全片麻痺は改善した。開頭術後2日間はlinezolid 1.2g/dayを投与し、その後抗菌薬を中止した。発熱と頭痛も徐々に改善が見られた。入院35日目に後遺症なく独歩で自宅退院となった。
考Fig. 3 	Gram staining of the hematoma shows no bacterium, but accumulation of neutrophils are seen.

察

硬膜下膿瘍は中耳炎や副鼻腔炎など頭蓋内と隣接する部位からの炎症の波及や脳外科手術後、髄膜炎後に多いCTで術前と同程度の血腫の貯留が認められたため、再疾患であるが、ISHは既存のCSDHに他部位の細菌感染度ドレナージ術を施行した。2回目のドレナージ術でもが血行性に波及する病態として硬膜下膿瘍と区別され血腫の排出は良好であった。2度目の周術期の抗菌薬はている1）。結果的に膿瘍が形成されていても、病態からvancomycin 2g/dayとした。入院12日目に右上下肢の不ISHとして報告されているものも散見される2）。

全片麻痺が出現し、CTで血腫の増大によるmass effect

ISHはCSDHとは異なり発熱や血液検査における炎症を認め、3回目のドレナージ術を施行した。しかし術後反応高値といった感染徴候を示すことが多いとされてい血腫の排出は乏しく、症状の改善は得られなかった。全る。背景には高齢・糖尿病・悪性腫瘍など免疫能の低下

身麻酔の準備を整え、根治を目的として入院15日目にした状態に生じやすいと考えられており、健康成人に開頭血腫除去術を施行した。

おける報告例は少ない。本症例は57歳と高齢ではなく、特記すべき既往歴はなかった。認知機能は正常であり、開頭術中所見：硬膜を切開すると黄褐色を呈する肥厚

特記すべき飲酒歴がない割には画像上の脳萎縮が目立っした血腫外膜を認めた。血腫は暗赤色で器質化しておたが、ISHを発症するに至った背景を特定することはでり、漿液性の成分はほとんど認められなかった（Fig. 4きなかった。
ISHの血液培養検査陽性は11.4%、培養検査を行ってA-B）。病変は血腫内膜を残して可能な限り摘出し、血腫外膜と器質化した血腫を病理へ提出した。

いないものは54.3%という報告があり、脳神経外科領域のcommon diseaseで あ るCSDHを 治 療 す る 際、 術 前 に

病理所見：提出された標本からは細菌は検出されなかっISHを疑う困難さが指摘されている3）。他の要因で初診たが、著明な好中球浸潤と変性を認めた（Fig. 4 C）。

時から発熱や炎症反応上昇が認められるCSDHの可能性もある。場合によっては肺炎や尿路感染症などで既に抗生剤を投与されて脳神経外科に紹介されることもある。
本症例においても原因菌が特定できなかったのは、前医で抗生剤が既に投与されていたことが原因であった可能性が考えられる。一般的に硬膜下膿瘍は局所への直接的な感染が多いため起炎菌はレンサ球菌やブドウ球菌などのグラム陽性球菌が多いが、ISHでは大腸菌、サルモネ

Fig. 4 Intraoperative and histopathological findings	The thickened outer membrane of hematoma isseen. The hematoma is almost organized and noserous component is seen (A,B) . Histopathologicalfinding shows no bacterium, but accumulation ofneutrophils are seen (C).

ラ菌、クレブシエラ菌などのグラム陰性桿菌の報告が多く4-5）、広域抗菌薬が使用される傾向にあった。
画像所見については、DWIではCSDHでも血腫の性状や形成時期によって高信号を呈することもあり膿瘍と鑑別が難しい6）。また造影CTや造影MRIでは血腫外膜に造影効果を認めるため、膿瘍であっても画像所見のみで− 39 −文

CSDHと鑑別することは困難であると考えられる。

献

再発率についてはISHでは25.7%-26%であるという報告があり3）7）、10%程度とされる一般的なCSDHの再発率

1）大塚俊宏, 加藤直樹, 梶原一輝ほか: 感染性硬膜下血腫

8）とは大きく異なる 。本症例は非常に短い期間に複数回が疑われた1例. Neurological Surgery, 2007; 35: 59-

再発しており、通常のCSDHでなくISHの経過を支持す63.

るものと考えられた。

2）小林紀方, 石川達哉, 武藤達士ほか: 穿頭術後に発症し今回、発熱・炎症反応高値を伴った硬膜下血腫という開頭術を要した感染性硬膜下血腫の1例. 脳神経外科

検査結果から、硬膜下膿瘍の可能性も念頭に置き、治療ジャーナル, 2009; 18: 464-469.

を開始した。術前画像所見ではDWIは均一な等信号で3）佐瀬泰玄, 小野寺英孝, 内田将司ほか: 感染性硬膜下血あり、積極的に膿瘍を疑う所見ではなかったが、血腫内腫の1例. 脳神経外科ジャーナル, 2015; 24: 246-252.には白血球の集簇が認められ、何らかの感染が関与して

4）Kayoko Hayakawa, Akihiro Oikawa, Naoto Takeda,

いたことが示唆され、その後の繰り返す再発、および

et al: Infected subdural haematoma due to Salmonella

開頭術により提出した血腫外膜の病理診断からISHの診

enterica serovar Typhimurium in an adult. Journal of断に至った。ISHは画像所見、および血腫の性状からもMedical Microbiology, 2010; 59: 976-979.

CSDHとの鑑別が困難であるにも拘らず、高い再発率を

5）Choi CH, Moon BG, Kang HI, et al: A case of in-

有し治療に難渋する可能性があることから、何らかの感

fected subdural hematoma. J Korean Neurosurg Soc,

染兆候や易感染宿主の硬膜下血腫についてはISHを念頭

2003; 34: 271-273.
6）Kuwahara S, Fukuoka M, Koan Y, et al. Subduralに置き、血腫を含めた各種培養の提出や抗生剤の選択がhyperintense band on diffusion-weighted imaging of必要であると考えられた。

chronic subdural hematoma indicates bleeding from結語

the outer membrane. Neurol Med Chir (Tokyo), 2005;
45: 125-131.

短 期 間 に 再 発 を 繰 り 返 し たISHの1例 を 経 験 し た。

7）Carlos B. Dabdoub, Juan Oscar Adorno, Jair Urbano,

ISHは術前画像所見、術中所見ではCSDHとの鑑別が困et al. Review of the management of infected subdural

難であるが、異なる臨床経過をたどる為、感染兆候を認

hematoma. World Neurosurgery, 2016; 87: 663.E1-

める硬膜下血腫ではISHを想定した対応が必要であると663.E8.

考えられた。

8）Kentaro Mori, Minoru Maeda. Surgical treatment ofchronic subdural hematoma in 500 consecutive cases:
clinical characteristics, surgical outcome, complications, and recurrence rate. Neurol Med Chir (Tokyo),
2001; 41: 371-381.

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