「指定訪問介護（ホームヘルプ）」利用契約書（以下「利用者」といいます）と社会福祉法人箕輪町社会福祉協議会（以下「事業者」といいます）は、利用者が事業者から提供される訪問介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます）を締結します。

第一章 総 則第１条（契約の目的）
１ 事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがい、利用者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、第４条及び第５条に定める訪問介護サービスを提供します。
２ 事業者が利用者に対して実施する訪問介護サービス内容、利用日、利用時間、契約期間、費用等の事項（以下「訪問介護計画」といいます）は、別紙『（サービス利用書）等』に定めるとおりとします。
第２条（契約期間）
１ 本契約の有効期間は、契約締結の日から６ヶ月間とします。但し、契約期間満了の２日前までに、利用者から契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に６ヶ月間同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
２ 契約満了日の２日前までに、利用者から事業者に対して文書により契約終了の申し出がない場合には、契約は更新されたものとします。
第３条（訪問介護計画の決定・変更）
１ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って利用者の訪問介護計画を作成するものとします。
２ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、訪問介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は利用者に対して居宅介護支援事業者を紹介する等、居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
３ 事業者は、訪問介護計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定するものとします。
４ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、若しくは利用者及びその家族等の要請に応じて、訪問介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、訪問介護計画の変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して、訪問介護計画を変更するものとします。
５ 事業者は、訪問介護計画を変更した場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を 確認するものとします。

1

第４条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、利用者の居宅に訪問介護員を派遣し、利用者に対して入浴・排せつ・食事等の介護、調理・洗濯・掃除・買い物等の生活援助、その他 日常生活上の世話を提供するものとします。
第５条（介護保険給付対象外のサービス）
１ 事業者は利用者との合意により、介護保険対象外サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超える訪問介護サービスを提供するものとします。
２ 前項のサービスを提供した場合に、その利用料金は利用者が負担するものとします。
３ 事業者は、第１項で定めるサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第６条（訪問介護員の交替等）
１ 本契約において「訪問介護員」とは、所定の研修を受けたうえで訪問介護サービス事業に 従事し、介護・生活援助及び相談助言等を行う専門職員をいうものとします。
２ 利用者は、選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問 介護員の交替を申し出ることができます。
３ 事業者は、訪問介護員の交替により、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
第７条（サービスの実施）
１ 利用者は第４条及び第５条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することができません。
２ 訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって利用者の事情・意向等に十分配慮するものとします。
３ 利用者は、訪問介護サービス実施のために必要な備品等（電気・水道・ガス等）を無償で 提供し、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。
第８条（運営規程の遵守）
１ 事業者は、別に定める運営規程に従い必要な人員を配置して、利用者に対して本契約に基づくサービスを提供するものとします。
２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとし、事業者、利用者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、利用者に対して事前に説明することとします。
３ 利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

2

第二章 サービスの利用と料金の支払い第９条（サービス利用料金の支払い）
１ 利用者は、第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：サービス利用料金の１割から３割）を事業者に支払うものとします。
２ 利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場
合には、サービス利用料金の全額をいったん事業者に支払うものとしますが、要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。
３ 第５条第１項に定めるサービスについては、利用者は重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
４ 前３項の他、利用者は、通常のサービス提供実施地域以外の地域の居宅におけるサービスの提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
５ サービス利用料金は１ヶ月ごとに計算し、利用者はこれを翌月２０日まで（土・日・祝日の場合は翌日）に支払うものとします。
６ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
第10条（利用の中止、変更、追加）
１ 利用者は、利用期日前において、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに 事業者に申し出るものとします。
２ 利用者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
３ 事業者は第１項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議するものとします。
第11条（サービス内容の変更）
１ 事業者は、サービス利用当日、利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更をすることができるものとします。
２ 前項の場合に、事業者は、所定のサービス利用料金を請求できるものとします。
第12条（利用料金の変更）
第９条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があ った
場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。

3

第三章 事業者の義務
第13条（事業者及びサービス従事者の義務）
１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は、サービス実施日において、訪問介護員により利用者の体調・健康状態から見て必要な場合には、利用者又はその家族等からの聴取・確認のうえで訪問介護サービスを実施するものとします。
３ 事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。
４ 事業者は、利用者に対する訪問介護サービスの実施について記録を作成し、それを２年間保管し、利用者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。
第14条（守秘義務等）
１ 事業者、サービス従事者または従業員は、訪問介護サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
２ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に利用者に関する心 身等の情報を提供できるものとします。
３ 前２項に拘わらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得たうえで、利用者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第15条（訪問介護員の禁止行為）
訪問介護員は、利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。
１）医療行為又は医療補助行為
２）利用者もしくはその家族等からの金銭又は高価の物品の授受
３）利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供
４）飲酒及び契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙５）利用者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
６）その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為

第四章 損害賠償（事業者の義務違反）
第16条（損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責めに帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１４条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を4斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第17条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
１）利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して賠償が発生した場合
２）利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを 告げず又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合
３）利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由に、専ら起因して損害が発生した場合
４）利用者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して 損害が発生した場合第18条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災、その他自己の責めに帰すべからざる事由により訪問介護サービスの実施できなくなった場合には、利用者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２ 前項の場合に、事業者は、利用者に対してすでに実施したサービスについて所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、１ヶ月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第９条第６項の規定を準用します。

第五章 契約の終了
第19条（契約の終了事由、契約に伴う援助）
１ 利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
１）利用者が死亡した場合
２）要介護認定により契約者の心身の状況が自立と判定された場合
３）事業者が解散命令を受けた場合、その他やむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
４）事業所が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合
５）第２０条から第２２条に基づき本契約が解約、又は解除された場合
２ 事業者は、前項第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うものとします。

5

第20条（利用者からの中途解約）
１ 利用者は、本契約の有効期間中に本契約を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の１ヶ月前までに事業者に通知するものとします。
２ 利用者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
１）第８条第３項により本契約を解約する場合
２）利用者が入院した場合
３）利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合第21条（利用者からの契約解除）
利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
１）事業者もしくはサービス従事者が正当な理由がなく本契約に定める訪問介護サービスを実施しない場合
２）事業者もしくはサービス従事者が第１４条に定める守秘義務に違反した場合
３）事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
第22条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
１）利用者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
２）利用者が、第９条第５項に定めるサービス利用料金の支払いを６ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず、これが支払われない場合
３）利用者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合第23条（精算）第１９条第１項第１号から第５号により本契約が終了した場合において、利用者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務、その他事業者に対する義務を負っているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。

第六章 その他
第24条（契約当事者の変更）
利用者は、契約の有効期間中に心神喪失、その他の事由により判断能力を失った場合に備え
6

て、利用者の家族等をあらかじめ代理人とすることを定めるか、又は利用者の家族等を含む第三者に契約者を変更することに同意するものとします。
第25条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第26条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は利用者と誠意を持って協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者及び代理人、事業者のそれぞれが署名押印のうえ、各１通を保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

契約者氏名
事業者

上伊那郡箕輪町大字三日町１３７２番地１
社会福祉法人箕輪町社会福祉協議会会

利用者

長

中村 克寛

㊞

〈住 所〉
〈氏 名〉

（代理人）

㊞

〈住 所〉
〈氏 名〉

（7） ㊞

同意

書

「指定訪問介護（ホームヘルプ）」利用契約締結先の下記事業者が、居宅介護支援を目的に行うサービス担当者会議等で、専ら指定訪問介護サービスを提供するうえで必要となる私または私の家族の情報を用いることを、契約書第１４条第３項の規定に基づき同意します。

記

【所在地】

上伊那郡箕輪町大字三日町１３７２番地１【名 称】

社会福祉法人箕輪町社会福祉協議会【所 属】

箕輪町社協指定訪問介護事業所

令和

利用者
【住 所】

【氏 名】

㊞

（代理人）【住 所】

【氏 名】

（） ㊞
8年月日