【風しん追加的対策】請求書類の記載における留意事項について※各様式とも点線枠内は漏れなく記載してください。
滋賀県国民健康保険団体連合会①請求総括書（総計）

御中○○県○○市○○町○丁目○番○号
点線枠内は記載必須

開設者氏名

労働次郎

電話番号

○○○ー○○○ー○○○○

風しん対策

請求総括書（実績報告書）

施設等区分

1:医療機関or

医療機関・健診機関番号

2519909999

医療機関・健診機関名称

国保連合会医院

請求年月

2022年○月分

２：健診機関←どちらかを記載←25…から10桁で記載←実際の請求（提出）年を西暦で記載※請求年月については、抗体検査や予防接種を行った年月ではなく、国保連合会に検査費用等を請求する年月を西暦で記載してください。
※正しくお支払いを行うためにも、提出前に今一度のご確認をお願いいたします。
・請求件数・金額の記載欄に誤りはないか。
・請求書内容と、提出される受診票・予診票に相違がないか。
・（エクセル入力の場合）不要な件数・金額が入力されていないか。
区分請求件数①健診・HI法

（税抜）

（税込）

00000

③HI法

314,790

16,269④EIA法000⑤夜間休日・HI法000⑥夜間休日・EIA法

000314,790

16,269通常

19,22010,142

予診のみ

000

1

9,220

10,142

4

24,01026,411

小計

予防接種

請求金額

0②健診・EIA法
抗体検査

請求金額

小計
合計

記載欄に注意●抗体検査、予防接種の区分別に請求件数、請求金額（税抜）、請求金額（税込）を記載してください。（各小計欄・合計欄も記載必須です。）
計上しないこと。その場合、予診票の原本を国民健康保険団体連合会に送付しない●請求金額（税込）は消費税率１０％になっているか確認してください。
こと。
●各市区町村別請求書の合計と請求件数・金額が一致することを必ず確認してからご請求ください。

〇〇市区町村長様②市区町村別総括書

市区町村番号
2

5○○県○○市○○町○丁目○番○号

クーポン券の請求先の・市区町村名
・市区町村番号を記載

開設者氏名

労働次郎

電話番号

○○○ー○○○ー○○○○

風しん対策

市区町村別請求書

医療機関・健診機関番号

2519909999←25…から10桁で記載

医療機関・健診機関名称

国保連合会医院

請求年月

2022年○月分←実際の請求（提出）年を西暦で記載※請求年月については、抗体検査や予防接種を行った年月ではなく、国保連合会に検査費用等を請求する年月を西暦で記載してください。
※正しくお支払いを行うためにも、提出前に今一度のご確認をお願いいたします。
・請求件数・金額の記載欄に誤りはないか。
・請求書内容と、提出される受診票・予診票に相違がないか。
・（エクセル入力の場合）不要な件数・金額が入力されていないか。
請求件数①健診・HI法

請求金額

請求金額

（税抜）

（税込）

000000③HI法314,79016,269

抗体検査 ④EIA法

000000000

314,790

16,26919,22010,142

予診のみ

000

小計

19,22010,142

424,010

26,411②健診・EIA法

記載欄に注意⑤夜間休日・HI法⑥夜間休日・EIA法【予防接種費用】クーポン券に記載された金額と相違ないか確認する。
小計【各市町によって異なります】
通常
予防接種

合計１０％か確認する

消費税率10％※予診のみの費用を市区町村が設定していない場合（０円の場合）は、本請●抗体検査、予防接種の区分別に請求件数、請求金額（税抜）、請求金額（税込）を求書に計上しないこと。その場合、予診票の原本を国民健康保険団体連合会記載してください。（各小計欄・合計欄も記載必須です。）に送付しないこと。
●請求金額（税込）は消費税率１０％になっているか確認してください。
●各市区町村別請求書の合計と請求件数・金額が一致することを必ず確認してからご請求ください。

風しんの抗体検査受診票③風しん抗体検査受診票※太枠内をご記入ください。
※本受診票は、昭和37（1962）年４月２日から昭和54（1979）年４月１日までの間に生まれた男性を対象に地方公共団体が実施する風しん抗体検査用に作成された書式です。
都
府

住民票に記載されている住所

氏

道
県市町区村

※クーポン券と本人記載住所の一致を必ずご確認ください。

名男
昭和

生年月日年月日生（満・（クーポン券貼付）
国保連提出用のクーポンを貼り付ける。

女歳）

質問事項

回答欄

医師記入欄

現時点で住民票のある市区町村とクーポン券に記載されている市区町村は同じですか。

いいえ

はい

これまでに風しんにかかったことがありますか。

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はいいいえ

はいいいえ

はい

いいえ

（「はい」の場合）そのときの風しんの抗体検査の結果や診断書等の記録はありますか。

風しんの抗体検査を平成26年（2014年）４月１日以降に受けましたか。
（「はい」の場合）そのときの風しんの抗体検査の結果の記録はありますか。

生後から今までに風しんワクチン又は麻しん・風しん混合（MR）ワクチン又は麻しん・風しん・おたふくかぜ（MMR）ワクチンをあわせて１回以上接種したことがありますか。
（「はい」の場合）そのときの予防接種の記録はありますか。
予防接種の種類（該当に○）（ 風しんワクチン ・ MRワクチン

・MMRワクチン）

風しんの抗体検査の実施に関する同意書
下記に該当する場合、□に✔を入れてください。✔がなかった場合、風しんの抗体検査を希望されたものとみなします。
□ 私は、風しんの抗体検査をうけることを希望いたしません。
風しんの抗体検査の個人情報取り扱いに関する同意書 （医師の診察の結果、検査が必要と判断された後に記入してください。）
この受診票（抗体検査の結果を含む）は、市区町村、国民健康保険中央会及び国民健康保険団体連合会に提出され、個人情報保護に関する条例に基づき、市区町村が適正に管理します。このことを理解し、同意いただける場合はご署名下さい。
（署名のない場合は、検査を無料で受けることはできません。）
年月日 被検者自署（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被検者との続柄を記載）●医療機関等コードは１０桁で記載
対象者の平成26年４月１日以降の風しんの抗体検査の結果は（ あり ・ なし ・ 不明または記録なし）と確認した。
「あり」の場合、抗体検査の結果から、風しんの第５期の定期接種の（ 対象 ・ 非対象 ）と判断した。
医療機関の場合=251+医療機関コード(7桁)、健診機関の場合=252+健診機関コード(7桁)
対象者のこれまでの風しんのワクチン接種歴は（ あり ・ なし「あり」の場合、確認したワクチン接種歴は、以下のとおり。

医師記入欄・不明または記録なし）と確認した。

１回目：接種ワクチン（風しんワクチン・MRワクチン・MMRワクチン）
接種日（年月●検査方法・抗体価・単位・判定結果・検査番号を日）

２回目：接種ワクチン（風しんワクチン・MRワクチン・MMRワクチン）
漏れなく記載してください。

日）

接種日（年月※判定結果はいずれかに○を付記する。
以上の問診の結果、今回の抗体検査は（必要 ・ 不要 ）と判断した。
医師署名又は記名押印
風しんの抗体検査の結果（※裏面の付表２を参照）

ＨＩ

検査方法：

実施場所・医師名・検査年月日

判定結果（いずれかに○）

法

実施場所

国保連合会医院

医師名

滋賀 太郎

医療機関等コード2 5 1 9 9 0 9 9 9 9

風しんの第５期の抗体価

単位
倍 ・ EIA価 ・IU/mL・その他（）

8

定期接種 対象
風しんの第５期の定期接種 非対象

検査年月日

２０２２

年５月

１０日

(西暦)

検査番号（※裏面の付表１を参照）

□1

□

2■

3

□

4

□

5

□

6 （該当する検査番号の□を黒く（■）塗りつぶしてください）●接種年月日は西暦で記載
風しん抗体検査の結果、「定期接種の対象」と判定された方へ●請求年月の前月末日以前の予診票を取りまとめて請求検査番号と請求書記載の相違にご注意ください

例：請求書の請求年月が２０２２年６月請求分の場合

あなたは、風しんの抗体検査の結果、風しんの第５期の定期接種の対象と判定されました。
接種年月日は、２０２２年５月３０日以前分のみ請求可能
この受診票を持参して、予防接種を実施している医療機関を受診し、風しんの予防接種を受けてください。

（この場合、６月１日以降の実施分は６月請求として受付不可）

④風しん第５期定期接種予診票

風しんの第５期の定期接種予診票※太枠内をご記入ください。

住民票に記載されている住所

氏

都
府

道
県市町区村

（クーポン貼付）※クーポン券と本人記載住所の一致を必ずご確認ください。

名男・女●クーポン券の貼り付け誤りに注意
生年月日

昭和年月日生（満歳）

診察前の体温度

予防接種の請求の場合、接種費用が記載された国保連提出用のクーポンを貼り付ける。
質問事項

回答欄

医師記入欄

※接種をされた方で「予診のみ」券を誤って現時点で住民票のある市区町村とクーポン券に記載されている市区町村は同じですか。
はいいいえ

貼り付けされている場合、受付できません。
今日の予防接種について市区町村から配られている説明書を読みましたか。
はいいいえ

今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。

はい

いいえ

現在、何か病気にかかっていますか。（病名：）

はい

いいえ

治療（投薬など）を受けていますか。（治療の内容：）

はい

いいえ

その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

はい

いいえ

免疫不全と診断されたことがありますか。

はい

いいえ

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。

はい

いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。
症状（） 予防接種の種類（

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえはいいいえ

はい

いいえ

今日、体に具合が悪いところがありますか。
具合の悪い症状を書いてください。 （））

ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。
１ヵ月以内に予防接種を受けましたか。

予防接種の種類（）

心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。
病名（）

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
最近１ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
病名（）

今日の予防接種について質問がありますか。

分

被接種者が、風しんの第５期の定期接種の対象者であることを、抗体検査の結果等により確認 （ した ・ していない ）以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（

医師記入欄

可 能・見合わせる）

本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明した。

●医療機関等コードは１０桁で記載
医師署名又は記名押印
医療機関の場合=251+医療機関コード(7桁)、健診機関の場合=252+健診機関コード(7桁)
風しんの第５期の定期接種希望書（医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。）
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。
（接種を希望します・
接種を希望しません
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。
このことを理解の上、本予診票が市区町村、国民健康保険中央会及び国民健康保険団体連合会に提出されることに同意します。

）●接種年月日は西暦で記載

年月日

被接種者自署

●請求年月の前月末日以前の予診票を取りまとめて請求（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載）

例：請求書の請求年月が２０２２年６月請求分の場合
ワクチンロット番号
接種量
実施場所・医師名・接種年月日
接種年月日は、２０２２年５月３０日以前分のみ請求可能（この場合、６月１日以降の実施分は６月請求として受付不可）
ＭＲワクチン
国保連合会医院
医療機関等コード
ワクチン名
実施場所医師記
入欄

2 5 1 9 9 0 9 9 9 9Lot No.

ＭＲ９９９（注）有効期限が切れていないか確認

０．５ｍｌ

医師名

接種年月日
(西暦)

滋賀 太郎

２０２２年

５月

２５日