THE JOURNAL OF SAPPORO MEDICAL ASSOCIATION

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特集

アルコール依存症について臨床医による概説と対応の要点
医療法人耕仁会 札幌太田病院
理事長・院長1 ．始めにお酒と人のかかわり

太田健介

ではありますが記載させて頂きます。

札医通信の読者である医師の皆様の中にもワインや日本酒などお酒を嗜む方は多いと思います。

2 ．酒による弊害

アルコール関連問題

お酒の歴史は古く、ワインは紀元前5000年頃にジ

さ て、WHO（2000年） は、 ア ル コ ー ル（酒）ョージア（グルジア）で醸造されたのが発祥とさは60以上の病気の原因であり、酒を原因とする病れています 1 ）。ワイン作りのためのブドウ栽培は気は、病気による社会的損失の 4 ％を占め、高血紀元前2000年頃には古代エジプトやインドなどで圧（4.4％）、たばこ（4.1％）に次ぐ 3 番目の原因も行われ 2 ）、ギリシャ・ローマ時代にはアンフォであるとしています。更に、酒は健康寿命を短縮

ラ（耐水性の陶器）に入れられたワインが地中海する要因の9.2％を占め、酒により180万人が世界世界で交易されていました。

で死亡し、全死因の3.2％を占めています。家庭東洋でも殷の紂王（紀元前1100年頃）の酒池肉内暴力の最大の原因でもあり、経済的損失、未成

林（日夜酒色に耽る）の故事や盛唐（ 8 世紀）の年者への影響、妊婦への影響など計り知れなく大三大詩人李白、杜甫、白楽天が大酒飲みであったきいと指摘しています 3 ）。

伝承などから、古代から現代まで続く人と酒の深い関係がうかがえます。

3 ．適正飲酒量

一方で、古代バビロニア（バビロン第一王朝）

では、適切な飲酒量はどのくらいでしょうか。のハンムラビ法典（紀元前1700年代）にはワイン飲んだ酒に含まれる純アルコール量を知るには、の販売量を規制し、酒癖の悪い者には酒の販売を摂取純アルコール量（g）＝摂取したお酒のアル2）禁止する等との記載がありました 。19世紀の欧コール度数（％）/100×0.8（アルコール比重）×

米では都市労働者の間にアルコール中毒が蔓延飲酒量（mL）と計算します。WHOの換算基準でし、米国では禁酒法（1851年）が施行されましは摂取純アルコール量10gを 1 ドリンクとしまた。

す。ドリンク数＝純アルコール量（g）/10gと算しかし、イスラム圏以外の世界中で、現在もお酒は主要な商品・交易品であり、人々の生活の重出します。ビール500mL、日本酒 1 合、ワイン1.5杯（180mL）が約 2 ドリンクです。

要な一部であり続けています。このように、有史

適正飲酒量は、男性で 1 日平均純アルコール量

以前から人類は酒と共にあり、その副産物である20g（ 2 ドリンク）、女性で10g（ 1 ドリンク同）アルコール関連問題やアルコール依存症とも共にとされています。男性で40g（ 4 ドリンク）、女あると言えます。本稿ではアルコール依存症につ性で20g（ 2 ドリンク）以上の飲酒で生活習慣病

いて概説し、対応の要点について、浅学菲才の身のリスクが高まります。多量飲酒者とは前述のよ2 札医通信 2022.8.20 No.660号

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うに、 1 か月に 1 度でも 6 ドリンク以上飲酒する4）人を指しています 。

うとする動機を引き出す正の強化効果を持ちます。この快反応を強化する神経回路を脳内報酬系

また、アルコール依存症のスクリーニング検査と呼び、中脳ドパミン神経系が有名です。長期連としてAUDIT（Alcohol Use Disorder Identification

用によりこの報酬効果が逓減し、同じ報酬レベルTest）があります。AUDITで 7 点以下は問題のを維持するために更に飲酒が強化されます。

ない飲酒、 8 〜14点は問題飲酒、15点以上は依存症疑いとされます。

アルコールによる急性の中枢神経系抑制効果
は、抑制性神経（GABA神経系）伝達の効果増強と興奮性神経（グルタミン酸神経系）伝達の効果

4 ．酒の消費量と患者数減弱の相関により生じます。つまり、飲酒すると本邦の酒類の消費量は、人口減少と高齢化に伴抑制系のGABA神経系が活性化され、興奮系のグい減少傾向にあり、成人一人当たりの消費量もルタミン酸神経系が抑制されます。受容体レベル

1992年度以降、減少傾向にありますが（2020年度

では、アルコールがGABAA受容体に結合して抑国税庁発行「酒のしおり」）、多量飲酒者の割合は制性の神経伝達物質であるGABAの作用を増強

むしろ増加傾向にあります。

し、鎮静や抗不安、抗痙攣、痛み閾値低下などの2013年の厚生労働省研究班の調査では、本邦に効果を発現します。一方、アルコールが興奮性のおける多量飲酒者（純アルコール60mg/日以上のグルタミン酸神経系のNMDA型受容体の働きを飲酒が30日に 1 度でもある）は1,930万人、リスク抑制し、鎮静などを引き起こします。の高い飲酒者（純アルコール摂取量 1 日平均男性

そ し て、 慢 性 的 な ア ル コ ー ル 乱 用 下 で は、40mg以上、女性20mg以上）が1,036万人、問題GABAA受容体が減少し（ダウンレギュレーショ飲酒者（AUDIT12点以上）が593万人、アルコーン）、通常の神経伝達で放出される濃度のGABA

ル依存症者疑い（AUDIT15点以上）が292万人、には反応しなくなり、GABAによる神経の興奮抑ICD10診断基準によるアルコール依存症経験者が制が起きなくなります。逆に慢性的なアルコール107万人（男性94万人、女性13万人）、依存症候群

乱用下ではNMDA受容体は増加し（アップレギの有病率は1.1％（男性1.9％、女性0.3％、2013年）

ュレーション）、正常よりも過多となり、興奮性でした。のグルタミン酸神経系が過剰に活性化している状

一方、アルコール依存症候群の有病率の世界ラ態となります。

ンキング（2015年、OECD、対象190ヵ国・地域）

この状態で酒が切れてアルコールが体内から消では、日本は136位であり（有病率1.1％）、アル失すると、興奮系と抑制系のバランスが崩れ、興コール依存症者が少ない国の一つです。ちなみ

奮系が優位となり、痙攣などの離脱症候群や強烈に、 1 位はベラルーシで11％、 2 位はハンガリーな飲酒欲求を引き起こすと考えられています。

で9.4％、 3 位 は ロ シ ア で9.3％、 米 国 と 韓 国 は4.7%で12位でした。

アルコール依存症の治療の第一選択薬であるアカンプロサートは、この亢進したグルタミン酸作動性神経活動を抑制することで飲酒欲求を抑制す

5 ．アルコール依存の生物学的基盤ると考えられています。

アルコール依存の生物学的基盤はドパミンが介在する報酬系システムとグルタミン酸神経伝達系が介在する脳の可塑性、記憶、学習機構との相互作用が重要であると考えられています 5 ）。
アルコールは快反応を引き起こし、再摂取しよ

6 ．原因、誘因
アルコール依存症の発症、脆弱性には遺伝的関与が認められることが明らかになっており、アルコール使用障害の近親者ではその発症リスクは 3
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3THE JOURNAL OF SAPPORO MEDICAL ASSOCIATION〜 4 倍です。アルコール代謝酵素の遺伝子多型も用います。ICD‑10では「依存症候群」、DSM‑ 5アルコール依存症罹患の危険性に大きな影響を与では「使用障害」が診断名です 6 ）7 ）。

えます。日本人を含むモンゴロイドではアルコー

摂取欲求に基づく衝動制御障害（精神依存）、ル代謝酵素であるアルコール脱水素酵素（ADH）離脱と耐性（身体依存）、社会障害、危険を知りとアルデヒド脱水素酵素（ALDH）の遺伝子多型ながらの摂取行動などの疾患基本概念は両者で共が人口の40％程度に見られ、これら遺伝子変異通していますが、依存症候群では診断に必須の摂（特にALDHⅡ活性の欠損）を有する人々はフラ取欲求が、使用障害では必須ではなく、社会障害ッシング症状のため多量飲酒できず、アルコール（社会的役割や対人関係の問題等）を重視する点使用障害罹患の危険性が低いことが知られていまで相違があります。使用障害では依存症候群よりす 6 ）。また、先行する統合失調症や双極性障害がも軽症例を含みます 8 ）。使用障害では診断基準11ある人々は発症の危険性が高いとされます。被虐項目中の該当数による重症度分類があります。

待経験や機能不全家庭での生育、酒とのかかわりについての家庭や地域の文化など養育環境も重要

現在、ICD‑11が準備中で、物質使用症群アルコール依存との病名になるようです 9 ）。

な要因です。
9 ．並存疾患
7 ．症状の発展と経過

9 − 1 ．身体疾患

初飲酒は10代が多く、その後、機会飲酒が増

前述の如く飲酒は60種類の病気の原因とされ、え、乱用を繰り返すうちに脳の神経回路の不可逆医療費の15％は飲酒と関連しているとされます。

的な改変が生じ、飲酒量や飲酒行動をコントロー

5 年以上の長期にわたる多量飲酒が主な原因であルできない依存症へと発展します。米国では、初る臓器障害をアルコール性臓器障害と呼びます。

発症年齢は10代後半から20代前半がピークで、30アルコール性肝硬変は 1 日平均純エタノール代後半までに大多数が発症します 6 ）。発症後は寛110g以上の飲酒を20〜30年続けている人に生じ解と再発を繰り返すことが多く、飲酒による大きます 8 ）。急性膵炎の原因の34％、慢性膵炎の原因な問題が生じると患者は数週間からそれ以上の期の約70％が多量飲酒です。高血圧、脂質代謝異常

間断酒しますが、しばらくすると飲酒を再開し、症、脳出血、癌などは飲酒量に比例して増加しま一定期間は制限して飲酒できることもあります

す。

が、多くは速やかに飲酒量が断酒前の量に戻り、再び問題が生じることを繰り返します。

9 − 2 ．精神科疾患

そして、徐々に依存症が重症化し、慢性中毒とアルコールを含む物質使用障害患者では精神疾しての各種身体疾患（肝硬変、慢性膵炎、脳出患の併発が多く、約半数に認めるとの報告もあ血、癌等）や精神疾患（アルコール精神病、ウェり、「物質使用障害を診たら、併発精神疾患を疑ルニッケ・コルサコフ症候群等）を発症し、社会え」と言われます。物質使用障害患者の 3 〜 4 割障害（離婚、失業など）も深刻化していきます。にうつ病や双極性障害を、 2 〜 3 割に不安障害を

ただし、重症症例はこの障害の一部であり、典認め、半数に自殺のリスクがあったとの報告があ型的なアルコール使用障害患者の予後ははるかにります 8 ）。統合失調症、反社会性パーソナリティ良いとされています 6 ）。

ー障害との併発が多いことも知られています 6 ）。

8 ．診断基準10．治療目標

診断には、ICD‑10、DSM‑ 5 による診断基準を

4 札医通信 2022.8.20 No.660号

治療目標は、断酒が原則ですが、使用量低減を

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治療目標とする場合もあります。

相談するのは家族であることが少なくありませ重症例や明確な身体的、精神科合併症、深刻なん。そのため、家族への支援から治療が始まるこ

社会障害を有する症例では断酒を治療目標としまとも多く、家族支援はとても重要です。依存症はす。しかし、依存症患者は、治療開始当初には断家族を巻き込む病気であり、家族は悩み、傷つ酒に同意しないことも多く、その場合は、治療出き、苦しんでいます。治療者には家族を労い、勇来ない事態を避けるため、患者が受け入れられる気づける姿勢が不可欠です。家族支援により、本使用量低減を治療目標とします。飲酒量低減でも人が治療に繋がり回復する、本人の問題行動が軽低減しないよりは生じる害を減らすことが出来ま減する、家族自身が健康を取り戻すことを目指し

10）

す（ハームリダクションHarm Reduction） 。治ま す 9 ）。 具 体 的 に は、CRAFT（Community

療関係が構築され、患者の疾患理解が進んだ時点

Reinforcement And Family Training）などで介で断酒に目標を切り替えることを目指します。

入方法などに関する知識を提供します。家族会も軽症例で、明確な合併症を有しない場合では、家族の孤立を解消し、感情を浄化し、知識と経験飲酒量低減も治療目標となります。低減する飲酒を共有し、家族が元気を取り戻すために有効であ量（純アルコール量）の目安は、男性は 1 日平均り、参加を促します。

40g、女性は20g以下とされます。
12− 2 ．精神科治療
11．プライマリケアでの対応SBIRTなど患者への精神療法

患者は受診時には、これまで酒を止めようとしアルコール依存症も他の疾患と同様、早期発見ても止められず、失敗を繰り返し、周囲から責めし早期に治療すれば、より容易に回復可能です。

られ、内心では自信を失い、恥の感情を持っていしかし、本邦では患者の3.6％程度しか専門治療ることが多いです。治療者はその心情を理解し、10）を受けていないと推測されています 。そのため、 「よくぞ受診してくれた」と患者が受診したこと
アルコール依存症患者や問題飲酒者が内科や救急を称え、共感を示し、依存症の仕組みを説明し、科 な ど 他 科 を 受 診 し た 際 に、 ス ク リ ー ニ ン グ「これまでの問題は飲酒をコントロールできない（Screening）、 簡 易 介 入（Brief Intervention）、病気に罹患していたことが原因であったこと」、専門医療機関への紹介（Referral to Treatment） 「回復可能であること」を伝え、回復への具体的を行うことが推奨されています（SBIRT）。
スクリーニングではスクリーニングテストな方法を提案します。叱責や断酒の強要はせず、提案する姿勢が大切です。

AUDITを実施し、 8 点以上の危険な使用では簡また、依存症者は併発精神疾患や発達障害、被易介入を行います。簡易介入では「共感」「励ま虐待経験、アダルトチルドレンの問題など生い立す」「褒める」を面接の基本として、スクリーニ

ちからくる生きづらさを抱えていることも多く、ングテストの結果を伝え、達成可能な目標を患者辛さへの自己治療として飲酒している場合もあに設定してもらい、目的達成に役立つ具体的な対り、それらの問題への配慮と対応も欠かせませ処法を考えてもらいます。HAPPYなどの補助ツん。

ールがあります。AUDIT15点以上では、依存症疑いとして専門医療機関に繋げます 8 ）。

成瀬は、患者への望ましい対応として、次のことを挙げています。患者ひとりひとりに敬意を持って接する、患者と対等の立場にあることを常に家族支援自覚する、患者の自尊感情を傷つけない、患者を患者は当初、アルコール依存症であることを否選ばない、患者をコントロールしようとしない、認し、治療を拒むことも多く、医療機関に最初に患者にルールを守らせることにとらわれすぎな

12− 1 ．精神科治療

札医通信2022.8.20

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い、患者との 1 対 1 の信頼関係づくりを大切にす

して次のようなものがあります。「自分には飲酒る、患者に過大な期待をせず長い目で回復を見守問題がない」「自分は上手く飲める」「ストレス解る、患者に明るく安心できる場を提供する、患者消や人付き合いには酒が必要だ」「こんなことがの自立を促すかかわりを心がける 8 ）。

あったら飲むしかない」「断酒なんてできない」「酒を止めてもいいことはない」など11）。CBTで

薬物療法

患者自身がこれらの認知の偏りに気づき、非依存断酒急性期の解毒治療と再発予防に関する薬物症的な認知を知り、回復や再発予防の具体的方法12− 3 ．精神科治療を検討します。

療法が行われます。
（ 1 ）解毒治療
アルコール離脱症状の治療の第一選択薬はベン

12− 5 ．精神科治療

集団精神療法ゾジアゼピン系薬物（BZD）です。高齢者以外治療者よりも同じ病気の仲間（ピア）の発言のではジアゼパムなどの長時間作用性BZDを選択方が、共感を得られ易く、否認を崩し、回復へのします。BZDの使用は原則 7 日以内とし、離脱動機を生じさせ、治療に主体的に取り組む力とな症状が遷延する場合も 4 週間以内の使用としまります。集団でCBTを実施することも多いです。

す。高齢者の場合は、ロラゼパムなど短時間作用
12− 6 ．自助グループ

性BZDを使用します。
（ 2 ）再発予防に関する薬物療法

断酒会やAA（Alcoholics Anonymous）が活動

断酒が目標の場合は、アカンプロサートが第一しています。アルコール依存症は孤独の病気とも選択薬です。ジスルフィラムやシアナミドは第二呼ばれ、孤独の解消と居場所づくりが回復に役立選択薬として、断酒意思を有する患者に使用しまちます。病気のために家族などとの関係が悪化す。飲酒量低減が目標の場合は、ナルメフェンをし、対立関係になっていることも多く、本当に患使用できます。いずれの場合も精神療法や認知行者の気持ちが分かるのは同じ病気で苦しんだ他の動療法などとの併用が必須です。

患者しかいないことも多いです。

12− 4 ．精神科治療

12− 7 ．精神科治療

認知行動療法（CognitiveBehavioral Therapy：CBT）

入院治療

初期の離脱管理、併発症治療、薬物療法、集Beckらにより開発され、うつ病や統合失調症、団・個別CBT、集団療法（ピアサポートなど）、不安症など多くの精神科疾患の治療で用いられて断酒会・AA等との連携、作業療法、心理士によいます。アルコール依存症治療では久里浜式認知るカウンセリング、内観療法、家族への支援（ク行動療法が嚆矢で、SMARRPなどが普及していラフト・心理教育・家族会）、行政手続き・住宅ます。

準備支援など環境調整などを多職種によるチーム人の感情や行動は、出来事や物事の直接の結果医療で行います。

として生じるのではなく、出来事や物事と感情や行動の間にはその人の認知（考え方、見方）があ

12− 8 ．精神科治療

デイケア・ナイトケア

り、同じ出来事に遭遇しても、各人の認知によ入院に準じる治療としてデイケア・ナイトケア

り、生じる感情や行動は違うものになります。

通所があります。断酒導入や退院後の断酒継続、CBTでは、自身で自己の認知を検討し、認知を生活の改善などを目的として、 1 日 3 時間から10変えることで感情や行動の改善を目指します。

時間利用でき、医師、看護師、作業療法士、心理アルコール依存症者に認めやすい認知の偏りと6 札医通信 2022.8.20 No.660号

士、精神保健福祉士など多職種で構成されたスタTHE JOURNAL OF SAPPORO MEDICAL ASSOCIATIONッフが、カウンセリングなど個人支援、疾患教育
やCBT、作業療法、レクレーション、地域生活

15．結語
アルコール依存症も他疾患と同様に、早期に治支援などを実施します。

療すれば、比較的容易に回復できます。アカンプ「お酒はやめたいけれど家にいると飲酒してしロサートなどによる薬物療法や認知行動療法も普まう」「単身で孤独感が強い」「家庭に居場所がな及して、以前よりも有効な治療が提供されるようい」「仕事をしたいが前に進めない」などの状況になっています。本稿が多少なりとも患者の早期に対して、飲酒しないでいられる安全な場所、自発見と治療のお役に立つことが出来れば幸いで宅以外の居場所、生活を整え新しい生活と人生へす。のリハビリテーションを行う場所として役立ちます。

文献1 ） ウ ィ キ ペ デ ィ ア． ワ イ ン ．https：//ja.m.

13．精神科治療

女性アルコール依存症への対応

wikipedia.org/wiki/ワイン,（参照2022‑ 7 ‑24）

女性アルコール依存症患者は増加していま2 ）青木英夫著：酒飲みの文化史．源流社，東す10）。女性患者では、男性と異なる誘因や持続要因を有しています。トラウマや夫との関係、夫の京，p 7 ‑16，2007．
3 ）樋口進． 成人の飲酒実態と関連問題の予

浮気、性に関することなどは男性治療者には話し

防 ． 厚 生 労 働 省．https：//www.mhlw.go.jp/

づらく、男性治療者は女性患者の悩みに共感でき

topics/tabaco/houkoku/061122b.html,（参照ないこともあります。女性心理士によるカウンセ

2022‑ 7 ‑24）

リングや認知療法、女性だけの断酒会や集団療法が役に立ちます。

4 ）樋口進著：お酒が減らせる練習帳．メディ

カルトリビューン，東京，p 9 ‑35，2013．
5 ）菱本明豊：アルコール依存症の生物学.日本

14．精神科治療

認知機能低下・認知症併発患者への対応

生物学的精神医学会誌21（1）：p34‑46，2010．
6 ）American Psychiatric Association：

60歳代後半〜70歳代前半の男性では 2 割を超え

Diagnostic and Statistical Manual of Mental

る人に何らかのアルコール問題が示唆されていまDisorders, Fifth Edition. American Psychiatric

す。また、認知症症例の 9 〜12％にアルコール乱Publishing. 2013.（米国精神医学会著，高橋三用が見られ、逆にアルコールを乱用する者には10郎，大野〜24％と高い割合で認知症が見られたとの報告が

断・統計マニュアル．医学書院，東京，p483‑12）あります 。

裕監訳：DSM‑ 5

精神疾患の診489，2014）．

治療では、アルコール依存症治療と認知症治7 ）World Health Organization： The ICD‑10

療、身体合併症治療を合わせて行う必要があるこClassification of Mental and behavioralとが多いです。栄養療法、身体的・認知的リハビ

Disorders, Clinical Description and Diagnostic

リテーション、環境調整（退院後の施設入所の手

Guidelines. WHO, Geneva, 1992（世 界 保 健 機配、住居の準備、行政手続き）も必要になりま関著，融す。精神科医、内科医、歯科医を始めとした多職

ICD‑10精神障害および行動の障害種によるチーム医療と円滑な介護への移行が必要と診断ガイドライン．医学書院，東京，p81‑です。

94，1993）．
8 ）樋口道男，中根充文，小見山

実訳：

臨床記述

進，齋藤利和，湯本洋介編集：新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライ
札医通信

2022.8.20

No.660号

7THE JOURNAL OF SAPPORO MEDICAL ASSOCIATION

ン．新興医学出版社，東京，2018．

Frontiers in Alcoholism 10（1）：p 8 ‑13, 2022.

9 ）宮田久嗣，山田理沙：物質使用症群または嗜11）国立療養所久里浜病院：久里浜式認知行動療

癖 行 動 症（障 害） 群． 臨 床 精 神 医 学51（4）：

法ステージミーティングテキスト第 3 版．

p397‑406，2022．
10）浪崎正，吉治仁志：アルコール性臓器障

害：断酒と飲酒量低減（ハームリダクション）．

8 札医通信 2022.8.20 No.660号

12）松下幸生：高齢期のアルコール使用の医学的問題．老年精神医学雑誌32（1），p13‑21