【重要事項説明書別表】

2021 年 4 月 1 日（1）基本利用料(1 日あたり)
要介護度
要支援１

単位数
４４６

自己負担額(1 割):円
自己負担額(1 割)
４９５２５５５６１６５９６６６５７３７８０６８７４６６２７３９８１８８９５９７１

要介護１２３４５(2)その他の加算
加算
単位数
①機能訓練
指導加算

12

自己負担額
(1 割)
14 円/日

②送迎加算

184205 円/日

利用者の状態や家族の事情からみて送迎が必要と認められる利用者に対して、その居宅と上井草園との間の送迎を行なう場合。

③看護体制
加算
（要介護の方）(Ⅰ)4(Ⅱ)8(Ⅰ)５円/日(Ⅱ)９円/日(Ⅰ)常勤の看護師を 1 名以上配置している場合。
(Ⅱ)常勤の看護師を 1 名以上配置し、病院、診療所若しくは訪問看護ステーションとの連携により利用者に対して、24 時間体制を確保し、かつ、健康管理を行う体制を確保している場合.

.

内容
専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を１名以上配置している場合。

④夜勤職員
配置加算

1315 円/日

厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準に規定する夜勤を行う介護職員又は看護職員の数に１を加えた数以上の職員を配置している場合。

⑤緊急短期入所受入加算

9010０円/日

介護支援専門員が緊急に居宅サービス計画に位置付けられていない短期入所生活介護を受けることが必要と認めた者に対し、受入をした場合.

⑥サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

6７円/日

厚生労働大臣が定める基準（サービスを直接提供する職員の総数のうち勤続年数３年以上の職員の占める割合が１００分の３０以上であること）に適合している場合。

加算(Ⅰ)
8.3%

平成２３年度まで実施されていた介護職員処遇改善交付金による賃金改善の効果を継続する観点か
ら、当該交付金を円滑に介護報酬に移行し、当該交付金の対象であった介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てる措置を講じた場合に所定単位数（基本サービス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定する。

⑦介護職員処遇改善加算1

⑧介護職員等特定処遇改善加算(1) 加算(Ⅰ)2.7%(2) 加算(Ⅱ)
2.3%

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金の改善等を実施しているものとして届け出た事業所がサービスを提供した場合は、所定単位数（基本サービス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定する。

※ここに示した自己負担額は目安です。実際の額は１か月分の利用料を合算したうえで１円未満の端数を処理します。
※利用中、要介護・要支援認定の申請もしくは更新の申請において、自立と認定された場合は、介護保険適用外となります。ご利用は原則、保険適用の方が優先になります。
※加算項目は要介護、要支援によって異なります。
※給付限度額を超えての利用は、全額自己負担となります。（要支援・要介護の方）※連続のご利用は原則３０日を上限と致します。（要介護の方）(3)介護保険負担割合
介護保険負担割合証記載の割合に応じた自己負担額になります。
自己負担割合1割
上記記載自己負担額
2割
上記記載自己負担額の 2 倍の額
3割
上記記載自己負担額の 3 倍の額(4)食費・ 居 住 費
食費

朝食３８３円
食費は介護保険の対象外となり、全額自己負担
昼食
５０５円です。食事（朝食・昼食・おやつ・夕食）に関すおやつ １０１円る自己負担分です。 注１）参照
夕食
４０３円
注 １ ） ただし、補足給付（差額給付）を受ける利用者は、次の負担限度額の負担となります。
所 得 段 階負担限度額
補足給付合 計第 1 段階（生活保護を受給）
300 円
1,092 円
1,392 円
第２段階（年金 80 万円以下）
390 円
1.002 円
1,392 円
第３段階（年金 80 万円超 266 万円以下）
650 円
742 円
1,392 円
第４段階（年金 266 万円超）
1,392 円
0円
1,392 円〔例〕利用者負担第３段階の方
１日あたりの補足給付の「負担限度額」は６５０円であるので、朝食のみ（３８３円）喫食した場
合、補足給付はおこなわれません。朝食と昼食（合計８８８円）を喫食した場合は「負担限度額」との差額２３８円が補足給付として給付されます。
居住費855 円／日

国の定めた基準費用額を負担していただきます
注２）参照

注 ２ ） ただし、補足給付（差額給付）を受ける利用者は、次の負担限度額の負担となります。
所 得 段 階負担限度額
補足給付合 計第 1 段階（生活保護を受給）
第２段階（年金 80 万円以下）
第３段階（年金 80 万円超 266 万円以下）
第４段階（年金 266 万円超）

0円
370 円
370 円
855 円

2855 円485 円
485 円
0円

855 円
855 円
855 円
855 円

（ 5） そ の 他 の 料 金
名称
行事・レクリエーション参加費

金銭管理サービス利用料

移送サービス利用料

理髪・美容サービス利用料
医療費
その他日常生活品費※一般的に介護の要不要にかかわらず利用者等の日常生活に最低限必要と考えられる物品

金額
実費相当額

説明
クラブ活動、忘年会等、全員参加でない選択的な行事については、実費相当額を行事参加費として負担していただきます。
車両を使用した１０ｋｍを超過した外出プログラムの参加についても、同じく実費相当額を負担していただきます。
４０円／日
法人が定める『特別養護老人ホーム預り金等取扱規程』に基づき、利 用 者 や 家 族 等 の 管 理 が 困 難 な
方 に 対 し 、 現金、預・貯金の通帳、有価証券・不動産の権利證等の重要書類、実印の管理の他、上井草園の利用料等の支払いの代行を有料で行います。
1ｋｍ未満は福祉有償運送事業の規程に基づき、施設車両を使2００円ってご利用者の都合による外出については、その運２ｋｍ以降は転および乗車・降車時の介助を有料で行います。
１ｋｍごとに１７０円
ご利用にあたっては事前に登録（無料）が必要です。
追加（片道の料金）
実費相当額
月２回、理 髪・美 容 サ ー ビ ス を 実施しています。
ご希望により、有料で受けることができます。
医療保険による医療にかかった場合は、医療保険による自己負担自己負担 をしていただきます。
実費相当額
歯ブラシ、髭剃り、入れ歯洗浄剤、ティッシュペーパー、嗜好品、お菓子等※購入金額は別紙一覧表参照（ 6） キ ャ ン セ ル 料『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）上井草園短期入所生活介護（ショートス
テ イ ） 利 用 契 約 書 』 第 ８ 条 第 2 項 に 基 づ く キャンセル料は、以下のとおりです。
（注３）利用者が利用前日の午後５時までに通知することなく、サービスの中止をした場合、利用初日の喫食予定分の食費＋居住費を支払うものとします。ただし、サービス利用直前に利用者の体調不良等のやむを得ない理由によるサービス中止の場合はキャンセル料の請求はいたしません。
利用前日の午後 5 時までに連絡をいただいた場合無料

利用前日午後 5 時までに連絡が無かった場合

上記（4）に記載する食費・居住費の初日分（ 7） 軽 減 制 度 等
介護保険利用者負担額につ い て は 、特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費（ 負 担 限 度 額 に よ る 補 足給 付 ）・ 当 法 人 に よ る 生 計 困 難 者 に 対 す る 利 用 者 負 担 軽 減 事 業 ・ 高 額 介 護 サ ー ビ ス 費 の軽減制度があります。詳しくは生活相談員にご相談ください。

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「重要事項説明書別表に記載するご利用料金についての同意書」

私 は 、 本 書 面 に よ り 、 上 井 草 園 か ら 、 2021 年 4 月 1 日 以 降 の 短 期 入 所 生 活 介 護 の 利 用
料金について説明を受け、これを了承しました。

年

月

利用者

代理人

日

住所氏

名

住所氏名印

印

利用者との続柄・関係

緊急時連絡票4

ふりがな（男・女）

利用者氏名
氏名（続柄）

家族等記入上位者を優先して連絡します。
連絡を受けた方は、連絡票に記載された他の方へ連絡をお願いします。

（）

（）

（）

住所・電話

氏名（続柄）

住所・電話

氏名（続柄）

住所・電話

居宅介護支援
事業所名
介護支援
専門員

介護支援
専門員氏名
住所・電話

病院名

主治医

主治医

住所・電話

上井草園（短期入所）

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