グループホーム 山室の家 重要事項説明書
１． 事業の目的と運営方針
認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対し、共同生活住居において、家庭的な環境の下で入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目的とします。
この目的に沿って、当事業所では、以下のような運営の方針を定めています。ご理解いた
だいた上でご利用ください。
また、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
２． サービスを提供する事業者について
事業者の名称株式会社 グリア

事業者の所在地

富山県富山市七軒町１番１０号

代表者名

代表取締役 金岡 さち子

電話番号０７６－４４５－１７３３

３．利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について（１） 事業所の名称等
事業所の名称

グループホーム 山室の家

事業所の所在地

富山県富山市山室63番

施設の種類

認知症対応型共同生活介護
介護予防認知症対応型共同生活介護開設年月日

令和2年9月1日

指定番号

１６９０１０１３２２

施設長名

尾崎 佳

電話番号

０７６－４２０－３３３３

ＦＡＸ番号

０７６－４２０－３３３５

通常の事業の実施区域

富山市

（２） 職員体制

職

職

務

内

容

人員数

１ 従業者及び業務の実施状況の把握その他の業務の管理を一元的に行います。
２ 従業者に、法令等において規定されている認知症対応型管理者

共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）の常勤 １名

実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項において指揮命令を行います。
計画作成
担当者

1 適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。
2 連携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、医療機2名

関等との連絡・調整を行います。

介護職員

1 利用者に対し必要な介護および世話、支援を行います。

19 名

看護職員

1 利用者に対し必要な健康管理および処置等を行います。

1名（３）勤務体制
従業員の職種
管理者

勤務体制

休暇

正規の勤務時間帯（9:0０～１8:00）

シフトによる常勤で勤務
介護従業者

日勤 （9：00～１8：00）
早番 （７:00～１6:00）
遅番 （9：30～１8：30）
夜勤 （１７：00～10：00）（４） 入居定員
２ユニット １８名 （各ユニット９名）（５） 設備の概要① 敷地及び建物
敷地

面積 1642.56 ㎡

建物

木造 1 階建て、面積 515.38 ㎡② 居室及びその他の設備
北棟

南棟

台所・食堂・居間

102.55㎡

102.95㎡

トイレ

4.32㎡，3.24㎡

4.32㎡，3.24㎡

12.78㎡

14.81㎡（脱衣所含む）（特殊浴槽、脱衣所含む）

浴室・洗濯室居室

1ユニット9室

1部屋につき9.00㎡
・全室フローリング
事務室

１か所 16.56 ㎡

ウッドデッキ

1か所 7.38㎡

４．サービスの内容① 認知症対応共同生活介護計画の立案
② 食事
③ 入浴
④ 排泄
⑤ 介護
⑥ 相談援助サービス⑦ その他※ これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を頂くものもありますので、具体的にご相談ください。
５．協力医療機関、高齢者施設等との連携体制及び支援体制
事業所は、下記の医療機関や歯科診療所及び介護老人福祉施設に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
①

協力医療機関名称

大日橋クリニック

院長名

寺島 嘉宏

住所

富山市大島３－１７４－１

電話番号

０７６－４９１－７８００

主な診療科名内科、老年内科②

介護老人福祉施設

名称

特別養護老人ホーム 三寿苑

住所

富山市大島三丁目147番地

電話番号

076-492-3081③

協力歯科機関名称

水野歯科医院

住所

富山市西宮140

電話番号

076-438-8372※ 緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」に記入いただいた連絡先に連絡します。

７． 利用料金
厚生労働大臣が定める基準によるものであり、当該（介護予防）認知症対応型共同生活介
護が法定代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。
（１） 介護費（介護報酬告示額）① 基本介護費② 加算（各利用者の負担割合に応じた額（１割・２割・３割）の支払いを受けるものとします）※「重要事項説明書（別紙：介護費）」参照（２） 食材調理費
１日当たり 1，710 円（1食あたり 570円）※ 入院、外泊等の場合の食事は、３日前までにお申し出があった場合には徴収しません。
（３） 光熱水費（日額）460 円（４） 居室代（共益費含む）（日額）
2，400 円※ 入院の場合は原則として徴収いたします。

共益費に含まれるものは、概ね次の通りです。
・日常生活用品（日常生活に必要なもので、共同の益に供するもののすべて）（例）食器等、電球、トイレットペーパー（共用トイレ）、洗剤類、タオルなど
・園芸用品（畑に使用する肥料や苗など）
・医薬品等常備薬・新聞、雑誌購読料（ホームで購読する新聞代等）
・教養娯楽費（全体で取り組む「行事」や「教室」などにかかる経費）
・外出時用携帯電話料金
・写真代（デジカメ等の電池代等）
・暖房使用時の燃料代
・その他、上記に含まれない、共同の益に供するすべての物品等（５） その他の料金
・ リネン（寝具類）一式 ＜１50円/日＞
・ 理美容代 ＜実費＞
・ 排泄用具代 ＜実費＞
・ 診察代・処方箋代 ＜実費＞
・ レクリエーション 材料費他実費相当
・ 行政手続き代行 交通費等実費相当
８． サービス利用に当たっての留意事項① 利用者は、管理者その他の従業者による指導又は指示に従うとともに、事業所内における共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に努めること。
② 利用者は、外出を希望する場合は、所定の手続により管理者に届けること。
③ 利用者は、事業所の整理、整頓その他環境衛生を保持するため、事業所に協力すること。
④ 施設敷地内は禁煙。
⑤ 飲酒は、家族と主治医と協議の上、職員の管理下にて可能。
９．苦情相談窓口（１） サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。
ご利用相談室

苦情解決責任者：尾崎佳（施設長）
苦情受付担当者：矢後真由子（管理者）

ご利 用 時 間

月～金曜日 ８：３０～１７：３０

ご利 用 方 法

電話 ０７６－４２０-３３３３（２） 公的機関においても、次の機関において苦情申し出ができます。
申 し出 場 所
所

在 地

電話・ＦＡＸ
申 し出 場 所

富山市介護保険課
富山市新桜町7-38
電話 076-443-2041～2044
富山県国民健康保険団体連合会
介護保険課介護保険係 苦情相談窓口

所

在 地

電話・ＦＡＸ
申 し出 場 所
所

在 地

電話・ＦＡＸ

富山市下野字豆田995-3県市町村会館内
電話 076-431-9833

FAX 076-431-9850

富山県福祉サービス適正化委員会
富山市安住町5-21富山県社会福祉協議会内
電話 076-432-3280

１０．第三者評価の実施状況
2021年7月30日外部評価実施（富山県介護福祉士会にて）2022年7月28日外部評価実施（富山県介護福祉士会にて）

指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの開始に当たり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。
令和年月日

＜事業者＞
所

在 地

名

称

富山県富山市七軒町１番１０号
株式会社 グリア代表取締役

金岡 さち子

所

在 地

富山県名

称

＜事業所＞

管理者名
説

グループホーム 山室の家
矢後 真由子印

明 者

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスについて重要事項説明を受け同意しました。
令和年月日

＜利用者＞
住所

氏

名

住所

氏

名

印

＜代理人＞

（続柄印

）

重要事項説明書（別紙：介護費）
平成２７年４月介護保険法改正に伴う料金改正（１） 基本介護費（介護報酬告示額）
状態区分

単位数

自己負担（1日）

自己負担（30日）

要支援２７４８/日

７４８円

２２４４０円

要介護１７５２/日

７５２円

２２５６０円

要介護２７８７/日

７８７円

２３６１０円

要介護３８１１/日

８１１円

２４３３０円

要介護４８２７/日

８２７円

２４８１０円

要介護５８４４/日

８４４円

２５３２０円R3年9月30日までは新型コロナウイルス感染症対応の特例として0．１％上乗せとなります（２） 加算
加算種類

単位数

自己負担(１日)対象

初期加算

３０単位/日３０円✓

医療連携体制加算（要介護のみ）

３９単位/日３９円✓

夜間ケア加算２５単位/日２５円―

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

２２単位/日２２円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

１２単位/日１２円

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

６単位/日

６円

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

３単位/日３円✓認知症専門ケア加算（Ⅱ）

４単位/日

４円

―

看取り介護加算（死亡日以前31〜45日）

７２単位/日７２円✓（死亡日以前4～30 日）

１４０単位/日１４０円✓（死亡日前日及び前々日）

６８０単位/日

６８０円✓１２８０単位/日

１２８０円

✓

認知症行動・心理症状緊急対応加算

２００単位/日２００円

退居時相談援助加算

４００単位/日

４００円✓

若年性認知症利用者受入加算

１２０単位/日

１２０円✓

口腔衛生管理体制加算

30単位/月30円✓

認知症対応型科学的介護推進体制加算

４０単位/月

４０円/月

✓

(死亡日)

介護職員処遇改善加算（総単位数に11.1％乗じた単位数）✓

介護職員等特定処遇改善加算（総単位に2.3％乗じる）✓（３） 介護報酬１単位当たりの単価：10.14 円