加古川市・稲美町・播磨町

医療・介護ガイドブック
Vol.１

加古川市・稲美町・播磨町 在宅医療・介護連携推進会議※加古川市・稲美町・播磨町 在宅医療・介護連携推進会議は、加古川市、稲美町、播磨町の在宅医療と介護を一体的に提供するために、医療・介護関係者の連携を推進することを目的に設置した会議です。

あなたの人生を想像してみましょう
介護保険制度の対象
働きざかり・子育て「介護保険制度」という仕組。
自分や家族に介護が必要になった時、サポートしてくれる心強い存在です。
知識を持っておきましょう！

40歳代
体調・家庭環境の変化
子どもの自立・就職ライフスタイルの再確認
自分の人生後半のことを少しずつ考え始めましょう！
親の介護のことも気になり始める頃。

50歳代

夫婦共働きで、子育てにと忙しい毎日の中でも、自分の時間も楽しめる時期。

60歳代

現役を卒業し、時間に余裕ができる

60歳 還暦「後期高齢者」の仲間入り
介護保険で色々な介護サービスを利用しての生活も想定しましょう。
かかりつけ医を持ち、健康管理をしましょう！

健康で生きがいのある人生後半の生活を計画しましょう！

70歳代
70歳 古希77歳 喜寿80歳代
外出する頻度が減り、家で過ごすことが増える

80歳 傘寿81歳 半寿88歳 米寿

人生の旅立ちを迎えるとき人生を振り返り、家族や親友などへの感謝の気持ちを伝えましょう。
人生のしめくくりを、どこで、どのように迎えますか？
きちんと家族やかかりつけ医などに伝えておきましょう！

体力が落ちてくる時の備え・対策をしましょう！

90歳代

自分の大切にしたいこと、望む生活スタイルを家族と話し合いましょう！

90歳 卒寿99歳 白寿男性の平均寿命
81.25歳（2018年）

女性の平均寿命
87.32歳（2018年）（出典：厚生労働省「2018年簡易生命表」）

あなたらしい人生のしめくくりを考えてみましょう
人生の最期にどうありたいか。誰もが大切なことと分かっています。でも、なんとなく「縁起でもないから」「ふれてはいけない」という理由で、話すことを避けていませんか？

明日がどうなるか、誰にもわかりませんが、いつか必ず人生の最期は訪れます。
あなたや大切な人が、病気になったとき、介護が必要になったとき、どこでどのように暮らし、最期を迎えたいですか？
うか？

病院でしょうか？

自宅でしょうか？

施設でしょ病気になっても、介護が必要になっても、住みなれた地域で、あなたらしい暮らしを、「自宅」「施設」「病院」などで続けることができます。
あなたや大切な人の「死」を想像することは、とても辛いことかもしれませんが、「自分らしい最期」 について考えることは、「自分らしい人生をどのように過ごすか」 を考えることでもあります。 あなたはどうしたいか、大切な人をどのように看取りたいか、身近な人たちと話し合いを始めてみませんか？

もしも、介護が必要になったら・・・

住みなれた自宅？
施設？
それとも病院？

胃ろうにする？
人工的栄養に頼らず、自然に任せる？

もしも、食べられなくなったら・・・

がん末期の痛みだけは何とかしてほしい。

もしも、完全治癒が難しい「がん」と診断されたら・・・

残された時間を大切に過ごしたい。
きちんと告知してほしい。

あなたの思いを伝えましょう
明日がどうなるか、誰にもわかりません。

あなたの思いや考えが伝えられなくなることが、予期しない事故や突然の病気、認知症の進行によって、訪れる可能性があります。
あなたが希望する医療・介護を受けるために、大切にしていることや望んでいること、どこで、どのような医療・介護を望むかをあなた自身で前もって考え、周囲の信頼する人たちと繰り返し話し合い、共有することが重要です。
この取り組みを「人生会議（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）」 と呼びます。

さあ！
今から始めましょう！

step①

step②

あなたにとって、何が大切ですか？

あなたが信頼できる人は誰ですか？

今のあなたの思いや考えを示しておくこ

思わぬ事故や病気で、自分の思いを伝えとは、将来、家族などがあなたの気持ちることができなくなるかもしれません。

を考えて判断するのに役立ちます。

自分で判断できなくなった時に、あなたの代わりに伝えてくれる人（代理人）を人生の目標・希望、大切なモノは･･･選んでおくことが大切です。
夫兄弟くりかえし見直しましょう

step④

子ども

step③

考えを書き残しましょう

思いや考えについて0
話し合い、共有しましょう

話し合ったことは、記録として残しまし医療や生活に関する思いや考えを家族・ょう。

代理人や医療者と話し合いましょう。

一度決めたら終わりではありません。

結論が出なくても、お互いの意見を尊重

思いや考えは、変わる可能性があります。

し、話し合う過程が大切です。

何度でも書き直して構いません。

何度でも、繰り返し考え、話し合いましょう

どのような状態でも長く生きたい！
延命のためだけの治療は望まない

家族や医師は、あなたの希望を知っていますか？

在宅療養を支える多職種を知りましょう
在宅療養とは、住み慣れた自宅や地域で療養しながら生活できるよう、また、家族などに囲まれて在宅で最期を迎えることができるように適切な医療、看護、介護などの支援を受けることです。
あなたやあなたの家族が望むような在宅療養が送れるように、医師・看護師・ケアマネジャーなどの多職種が連携し、様々な医療・介護サービスを提供します。また多職種間では、情報を共有し、あなたやあなたの家族を支えます。

訪問薬剤管理指導

訪問診療

訪問歯科診療自宅・施設まで薬を届けた

通院が困難になった方の自自宅・施設・入院先で虫歯り、薬の飲み方や副作用を宅などを訪問して診察し、の治療や入れ歯の調整、誤説明し、服薬状況の確認な病状の管理を行い、看護師

嚥性肺炎予防に有効な口腔どを行います。などに必要な指示をします。

ケア・指導などを行います。

訪問看護

ケアマネジメント

医師の指示により、必要な介護サービス自宅に訪問して、療を基に、ケアプラン養上の世話や医療処薬剤師

医師置などを行います。

歯科医師
歯科衛生士を作成し、サービスを提供する事業所などとの連絡調整を行います。
ケアマネジャー

看護師

訪問（通所）
リハビリテーション(介護支援専門員)

通所介護（デイサービス）

在宅療養・看取り

心身機能の維持回復、 理学療法士
作業療法士
日常生活を助けるた
言語聴覚士
めのリハビリテーシ
介護老人福祉施設
ョンを行います。

デイサービスセンタ
介護職員

浴などの日常生活上(特別養護老人ホーム)介護老人保健施設

ーなどで、食事・入地域包括支援センター

ホームヘルパーの支援や機能訓練を(訪問介護員)日帰りで行います。

ショートステイ総合相談窓口

訪問介護

特別養護老人ホームなどの介護のさまざまな心配事・（ホームヘルプサービス）

施設に短期間入所して、食相談は、地域包括支援セン

自宅に訪問して、入浴・排事・入浴、その他の日常生

ター（最終ページ参照）ませつ・食事などの介護や、活上の支援や機能訓練などでご連絡ください。

調理・洗濯などの家事を行を行います。

います。

「自宅」「施設」「病院」の違いを知りましょう
下表を参考に（考え方の一例です）あなたやあなたの家族が、何を大切にしたいのか、どこで療養生活を送り、人生の最期を迎えるかについて、考えてみましょう。
自分らしくあるために、どこで、どのように過ごしたいかは、それぞれの思いや考えによります。

で療養する場合

医療

介
護・ケア

生
活空間

過ごし方費
用

で療養する場合で療養する場合

・医師や看護師が定期的に自宅に訪問して診ます。
・医師や看護師が近くにいないが、24時間連絡・連携できる環境が整えられています。

・一部の医療行為が認められており、看護職員が対応します。
・常に医師や看護師がいるとは限らないですが、すぐに連絡できる環境が整られています。

・医師や看護師がすぐに対応できる環境が整えられています。
・医師や看護師が近くにいるので安心です。

・身の回りのことは、家族が担うことになり、負担になる場合があります。
・看護師やホームヘルパーなどに依頼することもできます。

・身の回りのことは、看護・介護スタッフが行います。
・家族は負担が少ないです。

・身の回りのことは、医療従事者が行います。
・家族は負担が少ないです。

・移動時の段差、トイレ・お風呂の作りなどが、過ごす時の支障となり、改修が必要な場合があります。
・一方で住みなれた環境で過ごしやすいと考えることもできます。

・施設や自分・家族の意向によります。
・居室は、個室になっている場合も多く、プライバシーを確保できる環境が整えられている施設もあります。

・病院や自分・家族の意向によります。
・個室病室もありますが、複数人で過ごす部屋の場合には、集団生活となり、プライバシー空間は狭くなります。

・住みなれた自宅で、自分の ・面会時間が設けられており、 ・面会時間が設けられており、ペースで自由に過ごすこと
自宅と比べると、家族など自宅と比べると、家族などができます。と過ごす時間がとりにくいと過ごす時間がとりにくい・好きな時間に、家族・友人場合があります。
場合があります。
や、大切な人と顔を合わせ ・家庭的な雰囲気が整えられたり、話すことができます。 ている施設もあります。
・入院や施設入所と比べると、 ・入所費用などがかかります。 ・一般的に、入院費用がかかベッド代や部屋代、食事代 ・費用は施設によって異なりります。などの費用はかかりません。 ます。
・医療や介護を利用する場合は、別に費用がかかります。

○在宅療養に必要な医療機器は、最近小型化され、性能も病院のものとほぼ同じです。

家族もリフレッシュをしましょう
住み慣れた自宅や地域での療養において、家族の負担は少なくありません。いつも付き添って介護をしていると、気づかないうちに疲れがたまってしまいます。家族も介護から離れて、休みをとることが必要です。
介護保険制度には、福祉施設や医療施設に短期間入所できる 「短期入所生活介護／短期入所療養介護」 （ショートステイ） のサービスがあります。
また医療的な処置が必要で、体調が安定している場合には、病院に短期間入院できる 「レスパイト入院」 の制度があります。退院後は、自宅や地域での療養にもどります。
利用に関する相談は、下記の相談先に問い合わせてください。

療養生活に関する相談先を確認しておきましょう●かかりつけ医
医療機関に通院できなくなって、在宅療養を望むなら、かかりつけ医に相談してみましょう。
かかりつけ医が在宅医療を引き受けてくれるかもしれませんし、ほかの在宅医を紹介してくれる場合もあります。

●病院の相談室
病院によっては、退院後の療養生活や心配事の相談にのってくれる窓口があります。
地域連携室、患者支援室、退院支援室、医療相談室など、名称は異なりますが、ソーシャルワーカーや退院調整看護師などが対応してくれます。

●ケアマネジャー
ケアマネジャーが、医療や介護の相談にのってくれます。病院から退院する日が決まったらケアマネジャーに連絡しましょう。

病状などにもよりますが、退院前にケアマネジャーが療養生活に必要な準備をしてくれたり、相談にのってくれたりします。

●地域包括支援センター
高齢者が住みなれた地域で生活を継続できるようサポートを行う地域の拠点として設置されています。保健師、社会福祉士、主任ケアマネジャーなどが中心となって、高齢者やその家族の相談にのってくれます。
加古川市に６か所、稲美町に１か所、播磨町に１か所設置されていますので、お住まいの地域の地域包括支援センター（最終ページ参照）にご相談ください。

地域包括支援センター一覧
名 称

担当地区

所在地

電話・FAX

加古川市
地域包括支援センター
加古川市
加古川町寺家町57-1

電話 079-429-6510

加古川市
野口町水足107-1

電話 079-426-8218

加古川市
平岡町高畑20-1

電話 079-451-0405

加古川市
別府町新野辺北町5丁目98

電話 079-435-4468

神野町、新神野、西条山手、山手、八幡町、平荘町、上荘町

加古川市
神野町神野186-10

電話 079-430-5560

東神吉町、西神吉町、米田町、志方町

加古川市
志方町細工所1086

電話 079-452-2097

稲美町
地域包括支援センター

稲美町

加古郡稲美町国岡1-1

播磨町
地域包括支援センター

播磨町

地域包括支援センター

かこがわ
地域包括支援センターのぐち
地域包括支援センター

ひらおか
地域包括支援センター

かこがわ南
地域包括支援センター

かこがわ北地域包括支援センター

かこがわ西

加古川町

野口町

平岡町

尾上町、別府町

FAX 079-429-6514

FAX 079-426-8219

FAX 079-451-0406

FAX 079-435-4469

FAX 079-430-5561

FAX 079-452-5400
電話 079-492-9150
FAX 079-492-6768

播磨町南大中1丁目8-41(播磨町福祉しあわせセンター)

電話 079-435-1841
FAX 079-435-1730

企画

加古川市・稲美町・播磨町 在宅医療・介護連携推進会議【構成団体】加古川医師会、播磨歯科医師会、播磨薬剤師会、一市二町訪問看護ステーション連絡会、兵庫県介護支援専門員協会南播磨支部、二市二町老人福祉事業協会、兵庫県看護協会東播支部、加古川中央市民病院、東播磨圏域リハビリテー
ション支援センター、加古川健康福祉事務所、加古川市地域包括支援センター、稲美町地域包括支援センター、播磨町地域包括支援センター、加古川市、稲美町、播磨町

製作
加古川市・稲美町・播磨町 在宅医療・介護連携支援センター「かこリンク」

発行

令和２年３月