～山口県不妊治療（人工授精）費助成事業申請書を提出されるみなさまへ～

令和６年度（医療保険適用の人工授精費が対象です）◆対

象・・・ 夫又は妻が下関市内に住所を有する法律上のご夫婦
前年所得が、７３０万円未満（夫婦合算）のご夫婦◆助 成 額・・・ １年度あたり９千円以内。
◆助 成 期 間・・・ 一夫婦あたり通算５年。ただし、３年目以降は、医師が必要と判断し、治療をした方です。
◆申請に必要なもの・・・(１)～(７)の書類
ただし、（５）は該当者のみ

必要書類
(1)

山口県不妊治療(人工授精）費
助成事業申請書

留意事項

・夫婦の氏名を各自記名してください。
・裏面の記入例を参考にしてください。

山口県不妊治療 ・医療機関に記載を依頼。
(人工授精）費(2) 助成事業受診等
・令和６年４月１日～令和７年３月３１日以内に受けた人工授精費について証明されたもの。
証明書

・(2)証明書に記載された治療期間と領収年月日と金額に合致する領収書を持参。
(3)

領収書
（原本）

・領収書は日付順に並べ、ホッチキスははずす。
・合致しない場合は、事前に下関市保健部健康推進課母子保健係（０８３）２３１－１４４７へご相談ください。

(4)

住民票・続柄を記載した世帯票。 （個人番号【マイナンバー】の記載のないもの。）
・申請日から１か月以内に発行されたもの。
※下記に該当する場合は必要となります。
●住民票だけでは夫婦の確認ができない方

戸籍謄本(5) (全部事項証明)※該当者のみ例：夫又は妻が単身赴任等で住民票を異動している
例：２世帯以上が同一世帯となっているなど

・戸籍謄本(全部事項証明)は、本籍地の市区町村で発行されます。
・申請日から原則１か月以内に発行されたもの。
・世帯票を取得。（夫・妻それぞれの所得を確認します。）
・源泉徴収票、確定申告等では代用できません。
・給与等による前年の収入がない場合でも必要。 裏面をご参照ください。

(6)

市県民税
所得課税証明書【世帯票】

・他市区町村から転入された方は、１月１日の住所地の市区町村で発行。
・申請時期によって、対応書類が下記のように変わります。
申請時期

令和６年４月～
令和６年５月

令和６年６月～
令和７年３月

該当書類

令和５年度
市県民税所得課税証明書
【世帯票】

令和６年度
市県民税所得課税証明書【世帯票】

振込先金融機関 ・振込先が漏れなく記入されているか窓口で確認するために必要となります。申請時に持参ください。
例：預金通帳、デジタル通帳の場合は口座番号が確認できる画面など(7) の口座番号がわかるもの◆(４)～(６)は、市民サービス課（市役所西棟１階）、市民税課(市役所西棟２階）、各総合支所市民生活課、各支所等で発行。
◆必要書類が整いましたら、別添＜助成申請のための提出書類確認シート（令和６年度申請用）＞でご確認ください。
◆申請受付窓口・・・ ご不明な点は、★下関市保健部健康推進課へお問い合わせください。
★下関市保健部健康推進課 母子保健係 （南部町１番１号 下関市役所本庁管内３階 ℡０８３－２３１－１４４７）
新下関保健センター（秋根南町２丁目４番３３号 勝山公民館内１階℡０８３－２６３－６２２２）
山陽保健センター（長府松小田本町４番１５号 長府東公民館内１階℡０８３－２４６－３８８５）
彦島保健センター（彦島江の浦町１丁目３番９号℡０８３－２６６－０１１１）
菊川保健センター℡０８３－２８７－２１７１）（菊川町大字下岡枝１４８０番地１ 菊川総合支所内１階
豊田保健センター℡０８３－７６６－２０４１）（豊田町大字殿敷１９１８番地１ 豊田総合支所内２階
豊浦保健センター（豊浦町大字川棚６１６６番地２℡０８３－７７２－４０２２）
豊北保健センター（豊北町大字滝部３１４０番地１℡０８３－７８２－１９６２）

◆申請書 記入例
別記第１号様式

人工授精
令和 〇 年 〇〇 月 〇〇 日
空欄 のままお持ちください。

山口県不妊治療（人工授精）費助成事業申請書
山口県知事

様
申請者
氏名（夫）

山口山口 太郎
太郎

氏名（妻）

山口
山口 花子
花子

夫婦の氏名を各自記名してください。

関係書類を添えて下記のとおり人工授精費用の助成を申請します。
記（ふりがな）
氏名（ やまぐち たろう
山口 太郎（ やまぐち はなこ
山口 花子

区分
夫
妻
住所（※１）
住所（※２）〒 ○○○－○○○○

生 年 月 日）昭和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日（ ○○ 歳））

昭和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日（ ○○ 歳）〇〇市〇〇町○丁目○番地○号※夫婦の住所を記入してください。

電話※夫婦の住所が異なる場合に記入してください。

電話○○○ （ ○○○ ）○○○○

〒

申請金額

空欄 のままお持ちください。

空欄のままお持ちください。
金30,000円（昼間の 連絡） 先をご記入くださ い。

※上限30,000円です。

不確かな場合は、空 欄の まま

過去に山口県から人工授精費用の助成を受けたことがありますか。
お持 ちください 。

今回の治療結果はいかがでしたか。

人工授精費用の助成を受けたことはない
人工授精費用の助成を受けたことがある
助成時期

○○年○月

助成金額

30,000円

金融機関名
振込先
預金の種類
口座番号

年

月

年円

銀行
○○○○
金庫
農協
普通（ふりがな）
当座
口座名義人
○
○
○
○

月

年円

月

年円
○○○
やまぐ ち

山口

妊娠成立
妊娠不成立不明

月円
本店
支店（支所）
出張所

たろう

太郎

○
○
○
（承認・不承認）
申請受理年月日 預金の種類に〇の記 入漏れはないで すか。
決定年月日
申請者名義の 口座を書かれ まし たか 。
受給者番号注）太枠の中をご記入ください。

右詰記入◆所得の合計額が７３０万円未満について・市町村が発行する所得証明書(児童手当法令による控除が確認できるもの）により、所得合計額を確認→Ａ・控除額を確認→Ｃ～Ｈ
夫
妻Ａ
所得証明書の所得合計
Ｂ
児童手当法施行令第３条第１項の控除額
80,00080,000
Ｃ
雑損控除額
Ｄ
医療費控除額Ｅ
小規模企業共済等掛金控除額
Ｆ
障害者控除額（普通）(該当者×２７０，０００円）
Ｇ
障害者控除額（特別）(該当者×４００，０００円）
Ｈ
勤労学生控除額（該当すれば２７０，０００円）
Ｉ
Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ＋Ｈ
Ｊ
児童手当法施行令による所得額（Ａ－Ｉ）
７３０万円未満であれば助成対象+◆前年の所得がない場合
給与等による前年度所得のない方は先に、市民税課または、各総合支所市民生活課で、所得が「０」である申告をしてください。申告後に、「０」の所得証明書を発行することができます。
◆振込について申請後、山口県で内容を審査し、承認（不承認）の通知をいたします。※山口県より、口座へ振り込まれます。

＜助成申請のための提出書類チェックシート（令和６年度申請用）＞
書類名など

（１）

申請受付期限内ですか？
※令和６年度の申請受付期限は令和７年３月３１日(月）までとします。
ただし、医療機関の証明書等一部の書類が整わないため申請が間に合わない理由がある
場合は、令和７年３月３１日（月） までに下関市保健部健康推進課母子保健係（０８３）２３１－１４４７までご相談ください。

申請期限

山口県不妊治療(人工授精)費
（２）
助成事業
申請書

備考欄

ﾁｪｯｸ□

＊このシートは、提出不要です＊□

申請者氏名は、夫婦の氏名が各自記名されていますか？

□

助成歴は、記入されていますか？
※助成歴が曖昧な場合は、空欄でかまいません。

□

申請金額は空欄にしてください。
※申請金額は、受付時に確認し、記入していただきます。

山口県不妊治療(人工授精)費（３）
助成事業
受診等証明書

医療機関の（４） 領収書（原本）□

治療期間・領収額は記載されていますか？
※記載されていない場合は、領収書と併せて確認することができません。
治療を受けられた病院へ、お問い合わせください。

□□

今回の治療期間は、令和６年４月１日～令和７年３月３１日以内ですか？
提出する領収書は、原本ですか？
※（３）に記載された治療期間に該当する領収書は、全て提出してください。
※「未納」と記載されている領収書がある場合も必要です。

（５）

住民票

□

続柄が記載された世帯票ですか？(個人番号【マイナンバー】の記載のないもの。）□発行日は、申請日から１か月以内のものですか？

□戸籍謄本（全部事項証明）ですか？

戸籍謄本（６） ※該当者のみ※戸籍抄本（個人事項証明）ではありません。
□発行日は、申請日から原則1か月以内のものですか？

□

世帯票にて取得していますか？（夫・妻それぞれの所得内容を確認します。）□

申請日に対応した書類の年度ですか？
申請時期（７）市県民税
所得課税証明書【世帯票】

令和６年４月～
令和６年５月

令和６年６月～
令和７年３月

令和５年度

令和６年度

該当書類 市県民税所得課税証明書 市県民税所得課税証明書
【世帯票】
【世帯票】
□所得の合計は７３０万円未満ですか？
※所得の計算方法は、ホームページかまたは、申請書の説明書をご確認ください。

振込先金融機関の口座番号が（８）わかるもの□

振込先が確認できるもの※は持っていますか。
※預金通帳もしくは、振込先が記載されたページの写し、デジタル通帳の場合は口座番号が確認できる画面など◆申請受付期限・・・令和７年３月３１日（月）注）申請受付期限を過ぎたものは、受け付けることができませんので、ご注意ください。

※注意※①医療費控除の申請をされる前に、不妊治療（人工授精）費の助成申請をしてください。
医療費控除の申請後に不妊治療（人工授精）費の助成申請をされた場合は、必ず税務署にご相談願います。

②記入は、黒か青のボールペンで記入してください（フリクションペンでの記入は受付できません。）

令和６年度★申請期限について★
令和７年３月に治療を受けた方で、年度内の申請が困難な場合令和７年４月１５日まで申請することができます。（当年度、既に限度額まで助成を受けた方は対象外です。
）年度内の申請が困難な場合は、下関市健康推進課 母子保健係（☎083-231-1447）までご連絡ください。
※期限を過ぎて申請書等を提出された場合、受け付けることができません。
※治療を受けた日別の提出期限例
治療を受けた日

申請書等の提出期限

令和６年４月１日～令和７年２月末日

令和７年３月３１日

令和７年３月１日～３１日

令和７年４月１５日◆なお、下関市一般不妊治療費助成事業の申請受付期限は、令和７年３月３１日までとなります。申請する際は、期限にご注意ください（治療期間終了日が令和６年４月１日～令和７年３月３１日のものが対象）。
治療の終了日が、令和７年３月末と言われた方については、令和７年３月３１日までに下関市健康推進課 母子保健係（☎083-231-1447）までご連絡ください。