北海道脳神経疾患研究所医誌第26巻

2015．12．P11 ～ 15

当院における抗血小板薬単剤と2剤投与下での頸動脈内膜剥離術の手術成績の検討（出血性合併症に注目して）
村木岳史1)2)、村橋威夫2)、野村亮太1)2)、中垣裕介1)、池田政彦1)、中垣陽一1)、上山憲司2)、大里俊明2)、中村博彦2)3)
滝川脳神経外科病院脳神経外科1)、中村記念病院脳神経外科2)、
公益財団法人北海道脳神経疾患研究所3)

Comparison of Surgical Outcome of Carotid Endarterectomy between Single andDual Antiplatelet Therapy in Our Hospital
Muraki TAKESHI1)2), Takeo MURAHASHI2), Ryota NOMURA1)2), Yusuke NAKAGAKI1), Masahiko IKEDA1), Yoichi
NAKAGAKI1),Kenji KAMIYAMA2), Toshiaki OSATO2), Hirohiko NAKAMURA2)3)
Department of Neurosurgery, Takikawa Neurosurgical Hospital1)
Department of Neurosurgery, Nakamura Memorial Hospital2)
Hokkaido Brain Research Foundation, Sapporo, Japan3)
Abstract
Objective: Controversy persists regarding the perioperative management of antiplatelet agents among patients
undergoing carotid endarterectomy (CEA). We aimed to assess the surgical outcomes of patients who underwent
CEA under single and dual antiplatelet therapy (DAPT).
Method: 35 consecutive patients undergoing CEA in our hospital were analyzed (from January 2012 to April 2016).
Retrospectively, patients undergoing DAPT were compared with patients on single antiplatelet agents. Study outcomes included surgical duration, surgical blood loss, perioperative complications, restenosis, Activities of Daily Living (ADL) after surgery.
Results: 9 patients (25.7%) were on single antiplatelet agents and 26 patients (74.3%) were on DAPT. No significant
difference was observed between both groups in any of the reviewing factors.
Conclusion: Perioperative DAPT was incurred no significant increased risk of complications after CEA. Continued
DAPT throughout the perioperative period is justified, as long as attentive hemostasis is performed.
Key word
Carotid artery stenosis, Carotid endarterectomy, Dual antiplatelet therapy− 11 −

はじめに術前・術中検査
MRI（Black-Blood法）、頚部超音波検査にてプラー脳梗塞二次予防における急性期の抗血小板薬2剤投与

クの性状を評価した。3D-CT angiography（3D-CTA）（Dual antiplatelet therapy; DAPT）の有用性が近年報告さにてプラーク遠位端や狭窄部の高さを判断した。CTれている。頚動脈内膜剥離術（Carotid endarterectomy;

perfusionまたはXenon-CTにて術後過灌流のrisk評価をCEA）の適応となる抗血小板薬2剤併用症例では、単剤行った。

への変更や休薬の必要性など、周術期の投与方法につい手術方法ては統一された見解は得られていない。当院で施行した
CEAのDAPT群と単剤群の手術成績につき、文献的考全症例で内シャントを使用し中膜温存を心がけた。術察を加え報告する。

中 の 脳 虚 血 に つ い て はsomatosensory evoked potential（SEP）によるモニタリングを行った。またCEA術後対象・方法再狭窄や術後急性閉塞の予防を考慮し、2013年7月以
降、 全 例 でhemashield patchを 使 用 し て い る（primary

2012年1月から2016年4月に当院でCEAを施行した連続

closure 8例、patch使用 27例）。2013年9月以降、縫合の35症例を対象とした。抗血小板薬単剤投与群は9例（25.7%）

終末部を強化すべく終末部の約1cm間の二重縫合をルーであり、clopidogrel 5例、aspirin 2例、cilostazol 2例であっチンで行った。

た。DAPT群は26例（74.3%）であり、clopidogrel+aspirin
周術期管理22例、cilostazol+aspirin 4例であった。症候の有無については、単剤群で症候性5例、無症候性4例、DAPT群で症術前の血流評価にて脳循環予備能が著明に低下してい候性21例、無症候性5例であった。

た場合は術後鎮静継続と厳密な血圧管理を行った。内服

2群間の平均手術時間、術中出血量、周術期の合併症、している抗血小板薬については、いずれの群においても術後の日常生活動作（Activities of Daily Living, ADL）

手術当日のみ休薬し、術翌日全身状態が落ち着いているの変化、再狭窄の差異について比較検討した。術後のこと、出血傾向にないことを確認し再開した。DAPT群

ADLの変化については、術前と退院時または3 ヶ月後のでは、再開時より抗血小板薬を単剤に変更した。

modified Rankin Scale（mRS）の変化で評価を行った。
過灌流の定義は術側中大脳動脈領域の脳血流量が術統計学的解析：連続量の平均値の差はStudent t testで、前と比べて術後に100%以上増加した症例とした。痙攣、比 率 はFisher's exact testで 検 定 し、 年 齢 に つ い て は意識障害など神経学的症候が出現した症例を過灌流症候Mann-Whitney U-testで検定した。各検定ともp<0.05を群とした。

有意とした。

再狭窄の定義は、NACSET法で50%以上の狭窄、頚結動脈超音波検査で収縮期最大血流速度（peak systolic

果velocity, PSV）が150cm/sを超えるものとした。
当該期間に施行されたCEAは35例であった。臨床的手術適応について特徴に関しては両群に差はなかった（Table1）。

当院でのCEAに対する手術適応は、症候性に関しては脳血管造影上の頚部内頚動脈の狭窄率が70％以上、ま1．手術時間と術中出血量

たは50％以上かつ潰瘍形成などで脳梗塞の原因と判断

35例 全 例 で 手 術 時 間 と 術 中 出 血 量 を 検 討 し たできる症例、無症候性に関しては狭窄率が60%以上、ま（Table2）。いずれの項目についても両群間で有意差をたは頚部超音波検査にてPSVが250cm/sec以上、経時的認めなかった。

な狭窄度高度進行例とした。いずれもmRS:0 〜 2の患者

2．周術期合併症を対象とした。

術後2週間以内の周術期合併症については、単剤群で1例（術後心不全）、DAPT群で4例（術後心不全1例、術− 12 −

後症候性過灌流1例、縫合部離解1例、術後リンパ瘻1例）

同日入院し、アルガトロバン、エダラボンで急性期治療を認めた。いずれの症例も内科的治療など適切な治療でを開始し、clopidogrel 75mg、スタチンの経口投与を開改善した。術後脳梗塞に関しては、DAPT群で3例に微始した。30日に右傍側脳室、右前頭葉皮質に新規の脳小梗塞を認め、いずれも無症候性であった。

梗塞を認め（Fig.1）、デキストランの点滴治療を開始し、3．再狭窄

またaspirin 100mgを追加しDAPTとした。

DAPT群において1例認めたが（1年後のPSV 280cm/s）、改善した。
4．術後のADLの変化
術後のmRSの悪化例はなかった。
症例提示
DAPT投与下でCEAを施行した代表症例を以下に示す。
患者：78歳

男性

主訴：左上下肢の違和感
既往歴：高血圧症、高コレステロール血症、2型糖尿病
家族歴：特記すべきことなし
現病歴：2015年11月28日、左上下肢不全麻痺で発症した。
翌29日、当科外来を初診。頭部MRIで右中心前回に急性期脳梗塞を認めた。

Fig.1	Diffusion-weighted magnetic resonance image
showed a fresh infarction in the right frontal lobe.

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頚部MRA、造影3D-CT angiographyでは、右頚部内頚不安定プラークを伴う症候性内頚動脈狭窄の診断で、動脈に狭窄を認め、狭窄部の高さは第3頚椎椎体、狭窄

2016年3月15日に右CEAを施行した。血流遮断後、内シャ遠位端の高さは第2頚椎椎体下縁であった。脳血管造影

ント挿入下に内膜剥離を行い、アテロームプラークを摘では内頚動脈の59%の狭窄（NASCET計測法）を認め出し、特に術中問題点はなかった。

た（Fig.2）。術前循環器評価では、心臓超音波検査で左術翌日の検査では、過灌流の所見はなく、術後脳梗室駆出率73%であり、全身麻酔による手術は可能と判断

塞の所見はなく、頚動脈は良好な拡張が得られていたされた。

（Fig.3）。
術後一過性に嗄声がみられたが、ビタミンB12製剤投与にて改善し、その他神経脱落症状はなかった。その後、現在まで再狭窄、脳梗塞の再発なく経過している。
考察

脳梗塞の二次予防における脳梗塞急性期のDAPTの有用性については既に多数の報告があり、一般的となっている。慢性期においても、進行性の頚動脈狭窄例や高度狭窄例、虚血性心疾患合併例など、CEAの適応となる症例においてDAPTが行われていることを少なからず経験する。無症候性頸動脈狭窄症を対象としたACST-2研
究において、CASの86%、CEAの31%が術前にDAPTを施行されている1）。
DAPT投与を行われている症例において、CEA術前Fig.2	The right common carotid angiography revealed astenosis in the cervical internal carotid artery.に抗血小板薬を休薬することで血栓塞栓症の発症リスクが高まる可能性がある。文献的に、CEA術前のDAPTは、TIA/脳卒中、全脳卒中、脳卒中/死亡と保護的に関連しており、CEA施行患者全例にDAPTを施行することが神経学的合併症の減少につながるとの報告がある2）。また、脳梗塞急性期のCEAについての報告として、術前のDAPT投与は神経学的合併症の再発を著しく減少させるとの報告もある3）。
一方でDAPT投与下でのCEA施行については、出血性合併症が懸念されるところである。実際、出血性合併症についての報告として、clopidogrelとaspirinのDAPT投
与はaspirin単剤投与と比較し術後の皮下出血の増加と関連しているとの報告がある4）。出血性合併症を増加させるか否かについては、未だcontroversialであり、否定的な報告もある3）。また、CEA術前のDAPT投与は術後の脳神経損傷の増加と関連しているとの報告もある5）。

Fig.3	Three-dimensional-computed tomography angiography showed a well-reconstructed right internal
carotid artery.

我々の施設では、出血性合併症の抑制のため、以下のような手技的な工夫を行っている。

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参考文献

1．頚動脈露出の際、剥離の層が多層にならないよう留意する
2．組織からの点状出血を丹念に凝固止血する

1) H uibers A, Halliday A, Bulbulia R, et al: Antiplatelet

3．切断を要する小血管は確実に結紮し離断する

therapy in carotid artery stenting and carotid endar-4．血流遮断解除後に全例でプロタミンを投与し、ヘパterectomy in the Asymptomatic Carotid Surgery Trial-2. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2016; 51: 336-342.

リン化のリバースを行う

2) J ones DW, Goodney PP, Conrad MF, et al: Dual anti-

5． 閉創時にFibrin glueを使用する

platelet therapy reduces stroke but increases bleedingat the time of carotid endarterectomy. J Vasc Surg,

今回我々が行った検討では、DAPT群においても単剤

2016; 63: 1262-1270.e3.

群と比較し、術中出血量と手術時間に差はみられなかった。出血性合併症については、DAPT群の1例で縫合部

3) B atchelder A, Hunter J, Cairns V, et al: Dual anti-離解を認め、再縫合を行った。術中所見より、縫合不全、

platelet therapy prior to expedited carotid surgery

全身麻酔からの覚醒時のバッキングに伴う動脈圧上昇がreduces recurrent events prior to surgery without sig-

原因と考えられた。本症例以降、縫合部の強化のため、

nificantly increasing peri-operative bleeding complica-

全例で縫合終末部の二重縫合を行っており、その後縫合

tions. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2015; 50: 412-419.

部離解は起こっていない。その他の合併症については、

4) O ldag A, Schreiber S, Schreiber S(Stephan Schreib-

DAPT群、単剤群ともに、いずれも一過性のものであっer, Stefanie Schreiber), et al: Risk of wound hematoma

た。

at carotid endarterectomy under dual antiplatelet therapy. Langenbecks Arch Surg, 2012; 397: 1275-1282.

今回の検討の結果、出血性合併症を予防するための止5) C hisci E, Rehring TF, Pigozzi C, et al: Cranial nerve

血手技は重要であるが、DAPT群においても単剤群と同

injury is associated with dual antiplatelet therapy use

様に安全にCEAを施行できると考えられた。この結果

and cervical hematoma after carotid endarterectomy. Jは、抗血小板薬の休薬が望ましくないハイリスク症例にVasc Surg, 2016; 64: 985-989.e2.

おいて、有用と考えられる。
結語

当院における抗血小板剤単剤と2剤投与下でのCEAの手術成績を報告した。DAPT群においても単剤群と比較しCEAの安全性に差はなかった。丹念な止血を含めた丁寧な手術操作を行えば、DAPT継続下でのCEAは許容されると考えられた。

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