がん予防検査申込書 ’24

FAX 03-5420-8252
フ

氏

リガ

またはナ

フ

名

在アパート ・ マンション名、 部屋番号をはっきりとご記入ください。

地〒

容器送付先
支払い方法
(ひ と つ 選 択)
項目Noガ

個人宛容器送付所 属□ 会社宛一括請求

税込
検査料金

検査項目名

件数

TEL

()

FAX

()

金額計

項目No

税込
検査料金

検査項目名

件数

組合員ならびに組合事務所の職員および家族の皆様へ

金額計

件円

④ 胃検査（ピロリ菌抗体検査） 3，560円

件円② 子宮頸がん検査（HPV検査） 4，990円

件円⑤ 前立腺がん検査（PSA検査） 3，560円

件円③ 胃検査（ペプシノゲン検査）

件円

件円

合計

受診者リスト（FAX 又は 郵送で申込書をご送付ください）

本年も皆様へ自宅で安全 ・ 簡単に受けられる

受診希望の項目を〇で囲んでください※受診者が多い場合は、 本申込書をコピーしてお使いください。

送 付 先 住 所

1氏名昭平・和成

性別年男

・月日

送 付 先 住 所

氏名昭平・和成

性別年男・月日

送 付 先 住 所

氏名

性別昭平・和成年
男・月日

電話

生年月日

―

検 査 項 目
1 大腸

郵送健診はお忙しい方でも病院へ行かずに自宅で手軽に行えるメリットがあり、 「早期発見 ・ 早期治療」 にこの機会にぜひご利用ください。

2 子宮
3 ペプシノゲン
4 ピロリ菌

日中に連絡可能な電話番号をご記入ください

（）

〒

―

5 前立腺
1 大腸
2 子宮
3 ペプシノゲン
4 ピロリ菌

日中に連絡可能な電話番号をご記入ください

（）

女

フリガナ

3

電話

生年月日

〒女

フリガナ

2

電話

生年月日

「郵送健診」 をご案内いたします。

つながる予防健診です。

申込み者の情報をご記入（結果送付先住所はアパート ・ マンション名、 部屋番号をはっきりとご記入ください。）
フリガナ

がん予防検査※ 容器送付先/支払い方法に☑がない場合は、 個人宛に容器送付/個人宛請求といたします。

① 大腸がん検査（便潜血2日法） 2，950円

3，560円〒―5 前立腺1 大腸2 子宮

この郵送健診は、医療機関が実施しますので安心してご利用いただけます。

自宅で検体を採取して、 送るだけ ! !
STEP 1

STEP 2

STEP 3

STEP 4

申込書に記入FAXにて申込みご自宅に検査キット到着

採取した容器を返送

約3週間後に結果が届きます

3 ペプシノゲン
4 ピロリ菌

日中に連絡可能な電話番号をご記入ください

（）

女

5 前立腺

お問合せ・お申込みは一般財団法人日本健康増進財団

郵送健診課〒150-0013 東京都渋谷区恵比寿1-24-4 7F

TEL 03-5420-8034【2024年度版】

ご自宅で受けられる

・ 「個人宛容器送付 ・ 請求」 の場合、 各申込者に容器と払込票を送付します。
・ 「会社宛容器送付・請求」 の場合、会社ご担当者宛に容器と払込票を送付します。

会社宛容器送付□ 個人宛請求

年に1回 受診しましょう

ナ

ご担当社名

事 務 所 名所リ

東北税理士協同組合

FAX 03-5420-8252

上記の申込書に記載の個人情報は、 容器 ・ 請求書送付、 検査結果報告、 それに伴う統計 ・ 分析、 翌年の受診案内の範囲に限定されて使用されます。

東北税理士協同組合

3 実施要項

1 検査項目 ・ 料金（消費税 ・ 送料込み）
料金 2,950円①大腸がん検査（便潜血2日法）
2日分の便を採取して、便に混じったわずかな血液の有無を調べます。
肛門からの一時的な出血により、結果が陽性になることもありますが、大腸ポリープや大腸がん等の病気も否定できません。必ず精密検査を受けましょう。

対 象 者組合員ならびに組合事務所の職員および家族の皆様へ申込方法

裏面の申込書に必要事項をご記入の上、 郵送またはFAXにて下記までお申込みください。

一般財団法人日本健康増進財団   郵送健診課〒150-0013  東京都渋谷区恵比寿1-24-4  7F
TEL  03-5420-8034  

②子宮頸がん検査（高リスクHPV検査） 料金 4,990円
自己採取により子宮の入口から細胞を拭い、HPVに感染しているか調べる検査です。

③胃検査（ペプシノゲン検査）

・ お申込み後、 3週間以内に個人宛又は会社宛に検査容器を送付します。
申込書の容器送付先/支払い方法欄にて選択ください。

申込から検査結果報告まで感染している場合、よりリスクの高い（16型・18型）かどうかもわかります。
注）女性のみ申込可、妊娠中の方はご遠慮ください。

〇容器送付先
支払い方法

容器送付先
支払い方法
(ひ と つ 選 択)

個人宛容器送付□ 個人宛請求

会社宛容器送付□ 会社宛一括請求※お申込後、 ３週間を経過しても容器がお手もとに届かない場合は、 念のためご連絡ください。
・ 容器が届きましたら、 速やかに検体を採取し、 専用封筒にて容器をご返送ください。
・ 検査料金は同封の払込通知票にてお振込みください。 会社でまとめてお支払いの場合は、申込書の 「会社宛に容器送付/会社一括請求」 に☑してください。

料金 3,560円

胃がんとの関連性が高い胃粘膜萎縮の状態をチェックします。
注）食道・胃・十二指腸疾患で治療中、経過観察の方、胃酸を抑える薬を服用されている方（H2ブロッカー、市販薬を除く）、胃を切除している方、腎機能障害の方は正しい結果が得られない可能性が   ありますので本検査のご利用をお控えください。

料金 3,560円

胃がんの主な原因であるヘリコバクターピロリ菌の有無をチェックします。

①お申込②容器 ・ 問診票 ・ 払込通知票を送付③容器 ・ 問診票返送/料金お振込

日本健康増進財団

組合員ならびに組合事務所の職員および家族の皆様へ

定期的に胃の萎縮度をチェックしたい方におすすめです。

④胃検査（ピロリ菌抗体検査）

FAX 03-5420-8252④申込本人宛に結果報告

注）既にピロリ菌の除菌治療をされた方は正しい結果が得られない可能性がありますので本検査のご利用をお控えください。

⑤前立腺がん検査（PSA検査）

血液中のPSA値を測定します。PSAは前立腺に特異的で異常値の場合は効率的に前立腺がんを見つけることができます。

〇結果報告③④⑤の検査は自己採血（血液をろ紙に垂らす）となります

胃がん検査 ・ 前立腺がん検査の採取方法
採取器具

一般財団法人日本健康増進財団
恵比寿ハートビル診療所 （恵比寿健診センター）
上記検査機関は医療機関でもあり、 守秘義務を負っています。
受診者の氏名 ・ 住所の他検査結果等の個人情報のセキュリティ対策には万全を期しています。

発見が遅れると他部位に転移して死亡率がUP!

注）前立腺炎・前立腺肥大や前立腺の刺激によって高値を示すことがあるため、高値の場合は泌尿器科をご受診ください。

2 検査共通の特徴〇検査機関料金 3,560円

ボタン①食事制限は一切ありません。
②病院等と同じ検査法を選び、 検査精度の高いものを採用しています。
採取器具を指に当指先の血液をて、血液を採る。
採血用ろ紙の③自 宅で手軽に安心して検査が受けられます。 病院や上に垂らす。
検診会場に行くのが面倒という方、 お忙しい方に最適です。
④検査結果は受診者個人宛に親展にて直接送付します(秘密が守られます)。

ろ紙を袋に入れて送付。

・ 採取済容器のご返送後、 約3週間ほどで受診者個人宛に検査結果を親展	  にてご報告します。
・ 尚、 報告書のお届け日は項目によって前後することがございますので	  あらかじめご了承ください。
・ 所見のあった方には、 診療所長名で 「診察お願い文書」 を同封しますので、	  それを持って専門医にご相談下さい。

ご 注 意

容器郵送後 2 ヶ月間受診されなかった場合は、 自動的にキャンセルされたものとして処理させていただきます。 その際、 容器代および手数料として （1項目あたり1,000円）を申し受けさせていただきます。