【 保護者記入欄 】
児童氏名：

西東京

児童氏名：

西東京

【 事業者記入欄 】

令和５年度用 書式 ④－２

太郎

生年月日： Ｈ ・ R 30.4.25

在園または第一希望施設：

西東京保育園在園 ・ 申込中

次郎

生年月日： Ｈ ・ R

在園または第一希望施設：

西東京保育園在園 ・ 申込中

4.10.25※以下の証明書記入にあたっては、別紙の「記入、取扱い上の注意点」をお読みいただき、事業所の担当者がご記入ください。
証明年月日は、必ず「復職年月日」以降の日付でご記入ください。

復職証明書※証明年月日が復職年月日より前の日付の場合は無効です。

証明年月日：

西東京市長あて[証明される方へ]◆担当者名及び証明年月日が未記入の場合は、無効とします。
◆証明年月日より２か月以内のみ有効となります。
◆鉛筆や消せるボールペンで記入してある場合、無効とします。
◆証明内容について、市より事業者に問い合わせることがあります。
◆虚偽の証明は無効です。偽造・変造を行った場合、刑事告発する場合があります。
◆押印は不要です。

5

令和4

年15日

担当者： ▲▲▲▲

月

事業者名 ：○○株式会社

所在地

東京都西東京市□□町○－○－○：

代表者名 ：△△△△△△

担当部署名：

■■■

■■

電話

×××（：×××）

×××（内線：×× ）下記の内容について、事実であることを証明いたします（ただし、発行者が証明日時点で把握している情報に限る）。
項目記入欄

No.

申請者氏名

西東京花子

申請者住所

東京都西東京市○○町○－○－○

1（または赴任先住所）

復職後の就労内容に関する項目
2

復職年月日

3

主な就労先住所

5

令和4

年月14日

■ 所在地と同じ□ 別住所（被用者■ 正社員 □ 契約社員・嘱託 □ 派遣社員 □ パート・アルバイト

その他

□ 役員

一時的な在宅勤務等の場合は、「居就労形態4働き方

5就労日数・勤務時間※休憩時間含む※不定期勤務は、「月・日」の勤務時間をどちらも記入□ 家族従業者□ 自宅内 ☑ 自宅外

主な就労場所）

宅外」にチェックしてください。

□ その他（）■ 定期勤務 □ 不定期勤務（シフト制） □ フレックスタイム制 □ 裁量労働制 □ その他（就労日数月160

20

月00時間

9

平日

又は日分

5

週

8日00時

日時間分～）※ 勤務曜日のマスを埋める■月・■火・■水・■木・■金・■土・□日00分 （うち休憩時間）

176000時分分

就労時間帯
6※フレックスタイム制等の場合は標準的な就労時間帯を記入※シフトの詳細は備考へ記入

土曜時分～時分

日曜時分～時分

短時間勤務制度の利用

7

短時間勤務制度の利用と期間中の就労時間※利用時間、期間中就労時間は申請者利用時のみ記入■有
平日

制度利用期間中の就労時間帯

短時間勤務制度の利用終了予定期日□無10時00分～

令和16年時00月■ 未定日分

うち休憩60

土曜時分～時分

うち休憩分

日曜時分～時分

うち休憩分

育児短時間勤務を利用する場合でも、必ずNo.５・６の就労日数や就労時間帯の内容もご記入ください。なお、育児短時間勤務を除き、復職に伴い就労日数・勤務時間が短くな
備考るなどの契約内容に変更があった場合、内定が取り消しとなることがありますので、ご注意ください。

※復職証明書様式は西東京市のHPよりダウンロードができます。

在宅勤務の開始など、育休開始時点と比べて、何か変更点等がございましたら備考欄にご状況をご記入ください。

分

http://www.city.nishitokyo.lg.jp/kosodate/hoikuen/hoikusabisu/71996020221005201205948.html
令和５年度 保育園等入所申込み書類について≪問合せ先≫ 西東京市子育て支援部幼児教育・保育課● 電話 ０４２（４６０）９８４２ （直通）

●「復職証明書」 記入、取扱い上の注意点●
以下の留意事項をご確認のうえ、ご記入、お取扱いをお願いいたします。

ご記入前に必ずお読みください
・ この証明書は、保育の必要性の認定・確認、保育所等保育の利用に係る利用調整には使用できません。
・ 担当者名及び証明年月日が未記入の場合は、無効となります。証明書の有効期限は、証明年月日より２か月です。
・ 鉛筆や消せるボールペンで記入してある場合、無効となります。
・ 訂正箇所は、二重取り消し線を引き、訂正してください。修正テープは無効です。また、Excel版を使用した二重取り消し線訂正は訂正と認めませんので、入力し直したものをご提出ください。
・ 証明書に担当者以外の加筆及び証明内容に虚偽があった場合、申請者に係る児童の入所（内定）は取消しとなります。
また、入所している児童は保育所等を退所となります。なお、虚偽があった場合は、退所だけではなく、支給されていた給付費の返還を求められる場合があります。また、保護者による無断作成、改変を行った場合には罪に問われる場合があります。
・ 申請者が記入したおそれのあるものは無効とします。事務負担の低減を理由に、申請者に内容の記入を求める事業所が見受けられますが、その場合も無効となります。

１. この書式は復職証明書としてのみ使用できます。（入所申請には使用できません。）【復職証明書】…育児休業を取得していた労働者が復職したことについて証明事項・・・「No.１ 基本情報」～「No.6 就労時間帯」※ 該当者は、「No.7 短時間勤務制度の利用と期間中の就労時間」も記載が必要です。
２. 記載内容についての注意点【復職後の就労内容に関する項目】について（1）定期勤務の場合労働契約（雇用契約）に定められた勤務日数・時間（No.5及びNo.6）をご記入ください。
また、育児のために時間短縮勤務を行っている場合、No.7もあわせてご記入ください。
（2）不定期勤務の場合
労働契約上、勤務について時間帯、曜日等が固定されていない場合にご利用ください。
原則は労働契約上定められている内容をご記入ください。（No.6及びNo.7）ただし、１日の勤務時間について定められていない場合は、恒常的に労働することになっている時間数をご記入いただき、シフト表等を添付してください。
（3）No.7 短時間勤務制度・・・必ずNo.5及びNo.6の就労日数や就労時間帯もご記入ください。
（4）その他特記事項や、書式に沿わない内容につきましては、【備考】の欄にご記入ください。

育児短時間勤務を除き、復職に伴い就労日数・勤務時間が短くなるなどの契約内容に変更があった場合、内定が取り消しとなることがありますので、ご注意ください。

３. 全体についての注意点(１)申請者が、他の労働者に対して発行する証明書等の証明書記入担当者となっている場合には、極力他の担当者によりご記入くださいますようお願いいたします。他の担当者がいない場合のみ、申請者がご記入ください。
(2)証明年月日は必ずご記入ください。「復職年月日」以前の日付が記入されている場合は、無効となります。
(3)証明書の記載内容について、不明な点、不整合な点、記入漏れ等があった場合には、証明書記入担当者様及び事業所に電話・訪問等により、確認・調査させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。

≪問合せ先≫ 西東京市子育て支援部幼児教育・保育課● 電話 ０４２（４６０）９８４２ （直通）