Obstetrics and Gynecology Questionnaire /産婦人科 問診票

Name of patient/患者氏名
Date of birth

Year/年/生年月日（西暦）Month/月（cmFor staﬀ only

PR=/分/医療機関記入欄
Day/日

BP=㎜ Hg

RR=/分

SPO2=％%㎏Allergies□

Food(s)/食べ物/アレルギーの有無□

Medicine/薬

What is the problem today? (Check all that apply)□Menstrual disorder/妊娠℃

Years old/歳）

Heigth/Weight/身⾧・体重□Pregnancy

BT=/今日はどのような症状がありますか。

□Menstrual pain/月経異常□Vaginal discharge/月経痛/おりもの□Abnormal vaginal bleeding□Pain when urinating□Diﬃculty urinating□Hematuria(blood in urine)/不正出血/排尿痛/尿がでにくい/尿に血が混じる□Pyuria(pus in urine) □Perineum rash

□Redness and swelling/尿に膿が混じる/会陰部にできもの□Itchiness□Pain when urinating/かゆみ/尿失禁□Have pain

/赤く腫れている□Fecal incontinence□Uterine prolapse/便失禁□Consultation on fertility treatment□Vomiting/不妊の相談/痛みがある/子宮脱□Nausea□Cancer screening/嘔吐/嘔気/がん健診□I was advised by another clinic/hospital (or at a regular check-up) to come here.

□Other(s)/その他/他の医療機関（健診施設含む）で受診を勧められた
I'd like to ask you about your menstrual periods. /月経についてお伺いします。
□How old were you when you started having your period?/月経がはじまったのはいつですか。
Age/年：

When you were aroundyears old/歳ごろ□How old were you when you had your last period?/月経が終わったのはいつですか。
Age/年：

When you were aroundyears old/歳ごろ□How many days long is your menstrual cycle?/月経周期は何日ですか。
Day-menstrual cycle/日型□ Irregular/不定期で不順□How many days do periods last on average?/平均月経持続日数は何日ですか。
Day-length of your menstrual period/日間□ Irregular/不定期で不順□What is your usual ﬂow?/月経の量はどのくらいですか。
□Light/少ない□Normal/普通□Heavy/多い□Do you have any pain during your periods?/月経痛はありますか。 □No/いいえ□Yes/はいIf you answered "Yes”and take a pain killer,write the name of that pain killer.
/はいと答えた方で鎮痛剤を使用されている方は、鎮痛剤も書いてください。
Pain killer/鎮痛剤：□What was your last period?/最終月経はいつですか。

Year/年Month/月Day/日

Have you ever had sexual intercourse?/今までに性交渉の経験がありますか。
□No/いいえ□Yes/はいHave you ever had a uterine cancer test?
□No/いいえ/子宮がん健診を受けたことがありますか。

□Yes/はい *If you had a surgery before ,write its date./受けたことがある方は日付を書いてください。
Year/年

Have you ever taken birth control pills?
□No/いいえDay/日/ピル（避妊薬）を飲んでいたことがありますか。

□Yes/はいAre you pregnant or possibly pregnant?
□No/いいえMonth/月□Yes/はい（/妊娠していますか、またはその可能性はありますか。
Weeks/週）□Do not know/分からない
Also entry to the back, please.

I'd like to ask you about past pregnancies .
If you had Maternal and Child Health Handbook(s) for your past pregnancies, please be prepared to present them.
/妊娠歴についてお伺いします＊過去の妊娠の時の母子手帳をお持ちの方は母子手帳を用意してください。
□Have no history of pregnancy/妊娠したことがない

If you checked "I had a pregnancy", write your pregnancy history below.

□Have a history of pregnancy/妊娠したことがある/「妊娠したことがある」に☑された方は下の妊娠歴をお書きください。
Had abnormal

Year/Month/Day

Delivery/分娩

Had a miscarriage or not/年月日

Weeks ofpregnancy or not pregnancy/週数/異常妊娠の有無

First baby

Year/Momth/Day/□Vaginal delivery/経腟分娩□Miscarriage/自然流産□Yes/あり/1人目/年/月/日□Caesarean section/帝王切開□Abortion/人工流産□No/なしSecond baby

Year/Momth/Day/□Vaginal delivery/経腟分娩□Miscarriage/自然流産□Yes/あり/2人目/年/月/日□Caesarean section/帝王切開□Abortion/人工流産□No/なしThird baby

Year/Momth/Day/□Vaginal delivery/経腟分娩□Miscarriage/自然流産□Yes/あり/3人目/年/月/日□Caesarean section/帝王切開□Abortion/人工流産□No/なしFourth baby

Year/Momth/Day/□Vaginal delivery/経腟分娩□Miscarriage/自然流産□Yes/あり/4人目/年/月/日□Caesarean section/帝王切開□Abortion/人工流産□No/なしFifth baby

Year/

Momth/

Day/□Vaginal delivery/経腟分娩□Miscarriage/自然流産□Yes/あり/5人目/年/月/日□Caesarean section/帝王切開□Abortion/人工流産□No/なしWeeks/週Weeks/週Weeks/週Weeks/週Weeks/週

Did you have any problems during your pregnancy or delivery? /過去に妊娠中・分娩時などの異常はありましたか？
□No/いいえ□Yes/はい＊If you checked "Yes" , check follow items that apply.
/「はい」に☑された方は、下の項目で当てはまるものに☑してください。

□

Hypertension/高血圧□ Diabetes mellitus/糖尿病□

Threatened premature delivery/切迫早産□

Convulsion/けいれん□ Swelling/むくみ□

Vaginal discharge/おりもの□Had a problem with blood clotting/出血が止まりにくかった□ Other(s)/その他：

What is the symptom like?/症状はどのような性質を持っていますか。
□Constant/絶え間なく続いている□

The symptom comes and goes/症状が出たり、消えたりしている□

The symptom is gradually worsening./徐々にひどくなっている□ Oeher(s)/その他：

When did the symptom start?/この症状はいつからありますか。
Year/年Month/月

Day/日

From about

:

am/pm

午前・午後時分ごろから

Are you currently on any medication,including vitamin and nutritional supplement?/現在飲んでる薬はありますか？
＊ビタミン、栄養剤、サプリメントも含みます。
□No/いいえ□Yes/はい＊Show us your medication or a medicine pocketbook.

/お薬、もしくは「お薬手帳」を持っている方は見せてください。
Name of medications How to take or use your medication/お薬の名前/飲み方・使い方Name of medications How to take or use your medication/お薬の名前/飲み方・使い方①⑥②⑦③⑧④⑨⑤⑩

Also entey to the back, please.

Are you, or have you been, under the care of a doctor in the past?
/現在治療している病気、または過去に治療していたことはありますか？
□ No /いいえ□ Yes /はいIf you checked "Yes", choose the condition from the list, andwrite the name of the hospital where you received treatment.
/「はい」に☑した方は疾患名リストから選択し、治療していた医療機関名を書いてください。

Name of desease
Treatment progress/治療経過(Write the number from the following list)

Hospital name/医療機関名/疾患名（下記リスト番号可）□Recovered /治療□Under treatment/現在治療中□Withdrawal of treatment/治療中断□Untreated/未治療□Recovered /治療□Under treatment/現在治療中□Withdrawal of treatment/治療中断□Untreated/未治療□Recovered /治療□Under treatment/現在治療中□Withdrawal of treatment/治療中断□Untreated/未治療□Recovered /治療□Under treatment/現在治療中□Withdrawal of treatment/治療中断□Untreated/未治療

List of deseases/疾患リスト

System of desease/疾患の系統①②③

Digestive disease/消化器系の疾患

Disease names /疾患名
a.Peptic ulcer/消化器腫瘍

b.Hepatitis/肺炎

c.Hepatic cirrhosis/肝硬変

d.Others/その他

c.Arrhythmia

d.Heart failure

Circulatory system

a.Hypertensionb.Angina pectoris/myocardialdisease/高血圧

infarction/狭心症・心筋梗塞/循環器系の疾患

e.Others/その他

Respiratory diseasea.Asthmab.Chronic obstructive pulmonary diseasec.Pneumonia d.Pulmonary tuberculosis/呼吸器系の疾患/喘息/慢性閉塞性肺疾患

/肺炎

/不整脈

/心不全

/肺結核

e.Others/その他④

Kidney anda.Chronic renal failureb.Renal/urinary stone

urological disease/慢性腎不全/腎・尿管結石

c.Urinary tract infection/尿路感染症d.Others/その他/腎・泌尿器系の疾患⑤

Brain and nervous

a.Cerebral infarction

b.Cerebral hemorrhagec.Epilepsysystem disease

/脳梗塞

/脳出血

/てんかん

d.Others/その他/脳神経系の疾患⑥

Endocrine ora.Diabetes mellitus

metabolic disease/糖尿病

b.Hyperlipidemia

c.Thyroid gland/高脂血症

malfunction/高尿酸血症e.Others/その他/甲状腺機能障害/内分泌代謝系の疾患⑦

d.Hyperuricemia

Bone or muscle

a.Rheumatoid arthritis b.Osteoporosis c.Osteoarthritis d.Herniated intervertebral

e.Goutdisease/関節リウマチ

/骨粗鬆症

/痛風

Obstetrics anda.Uterine fibroids

b.Dysmenorrhea

c.Infertility

d.Others

gynecology desease/子宮筋腫/月経困難症/不妊症/その他/変形性膝関節症

discs/椎間板ヘルニア/骨・筋肉の疾患⑧/産婦人科の疾患⑨Eye diseasea.Cataract

b.Glaucoma

c.Retinopathy/眼の疾患/白内障/緑内障/網膜症

a.Stomach cancer⑩Malignant tumor/胃がん⑫⑬⑭/大腸がん/悪性腫瘍
Mental disease/精神疾患
ENT disease/その他

b.Colon cancer c.Liver/gallbladder d.Breast cancer e.Uterine cancer/pancreatic cancer

/乳がん

/子宮がん

/肝臓・胆のう・膵臓がん

f.Lung cancer /肺がん
⑪d.Others

a.Depression/うつ病
a.Impaired hearing

g.Others/その他
b.Schizophrenia/総合失調症

c.Others/その他

b.Dizzinessc.Ear noised.Pollen allergy

e.Others/耳鳴/花粉症/その他/耳鼻科の疾患/難聴/めまいBlood diseasea.Anemia /貧血

b.Leukemia/白血病

c.Others/その他/血液の疾患Skin diseasea.Atopic dermatitisb.Tinea(athlete's foot)c.Others/皮膚の疾患/アトピー性皮膚炎/白癬生（水虫）/その他
Also entry to the back,please.

Have you ever had surgery？/今までに手術をしたことがありますか。
□ No/いいえ□Yes

If you checked "Yes", write the history of your surgery.
/「はい」に☑した方は下に手術歴を書いてください。

Disease names

Name of your surgery

When you had the surgery/手術名/手術をした時期/疾患名

Hospital where you had the surgery/手術をした医療機関＊If you are not sure about the exact date of the surgery, write the year or age.
/＊詳しい手術日が分からない場合は「年齢」、「手術した年」でも構いません。

Do you smoke regularly？/習慣的にたばこを吸いますか？
□ No/いいえ□

Yes/はいCigarette sonsumption/喫煙量□

Used to smoke/以前吸っていた

Duration of smoking/喫煙期間

cigarettes DayYear/年Year when you stopped smoking/喫煙をやめた年

Month/月Year/年

本/日＊If you still have a smoking habit, leave a blank in the question about the year you stopped smoking.
/現在も喫煙を続けている方は、喫煙をやめた年は空欄のままにしておいてください。

Do you drink regularly？/習慣的にお酒を飲みますか？
□ No/いいえ□□

Beer/ビール□Japanese Sake/日本酒□

Other(s)/その他

Yes /はい□/Day/日Day/日Used to drink regularly/以前飲酒する習慣があった。

□ Whiskey/ウイスキー/Day/日□ Wine/ワイン/Day/日

Are you pregnant, or possibly pregnant?/妊娠していますか、またはその可能性はありますか？
□ No/いいえ□

Yes /はい□

Do not know/わからない

If you are pregnant、would you like to have the baby at this clinic?/妊娠の方は当院での出産を希望されますか。
□No/いいえ□Yes/はいAre you breastfeeding?/現在、授乳中ですか？
□ No/いいえ□

Yes /はい