様式第12号の２（第13条の２関係）
申請者の方へ この書類を施設に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出して下さい。

年月日

施設等利用給付認定申請書（宛先）魚津市長【申請にあたって同意していただく事項】
1. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2. 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3. 子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6. 認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。

以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、特定教育・保育施設以外の幼稚園・特別支援学校幼稚部・認定こども園、認可外保育施設、一時預かり事業、預かり保育事業(※1)、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※1. 預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

（窓口申来請所者者）

認定希望日（施設利用開始日）－〒フリガナ

自宅・その他（子申ど請も現住所が市外の場合
市内転入後の住所

日中の連絡先（電話番号）
父携帯 ・ 母携帯②
父勤務先 ・ 母勤務先

①

日

〒

＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。
父携帯 ・ 母携帯父携帯 ・ 母携帯③
父勤務先 ・ 母勤務先
父勤務先 ・ 母勤務先）

フリガナ

月

現住所申請
子どもとの続柄

氏名

年

自宅・その他（〒現住所）

自宅・その他（）

個人番号(マイナンバー)－

申請者と異なる場合のみ記載

氏名生年月日年月日□ 申請子どもは、第２号又は第３号認定に該当せず、特定教育・保育施設以外の幼稚園・特別支援 左記で第３号に該当し、市民税非課税
学校幼稚部・認定こども園の利用を希望する(第１号)世帯に該当する場合は、下の□にレ点を付けて下さい。（非課税世帯でない
認定種別 □ 申請子どもは、家庭において必要な保育を受けることが困難であり、認定希望日時点で満３歳に場合は認定できません）達する日以後の最初の３月３１日を経過している(第２号)□ 申請子どもは、家庭において必要な保育を受けることが困難であり、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある(第３号)□ 市民税所得割非課税に該当該当する□にレ点を付けて下さい。（認定種別が第２号又は第３号に該当する場合に記入してください）
保育を必 （子から見た続柄）要とする 父・母・その他（理由 （子から見た続柄）
父・母・その他（妊娠疾病）□ 就労 □ 出産 □ 障害等□ 看護 □ 復旧 □ 活動等

介護災害

求職

□ 就学 □ その他（）

妊娠疾病）□ 就労 □ 出産 □ 障害等□ 看護 □ 復旧 □ 活動等

介護災害

求職

□ 就学 □ その他（）

特定教育・保育施設以外の幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
フリガナ℡〒－(所在地施設名

利用開始予定日年月)日

同居者を全員記入して下さい。※個人番号欄は、上記「認定種別」が(第３号)に該当する場合に、父母及び生計の中心者のみ記入して下さい。

（生
計申の請中子
心ど者のも番の号保に護〇者を及付けびて同下居さ者い）

フリガナ
氏名
1
2
3
4
5
6
7

申請子どもとの続柄

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日
個人番号
大正
平成

昭和
令和

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

個人番号
大正
平成

昭和
令和

個人番号
大正
平成

昭和
令和

個人番号
大正
平成

昭和
令和

個人番号
大正
平成

昭和
令和

個人番号
大正
平成

昭和
令和

個人番号
大正
平成

昭和
令和

要介護認定又は障害者手帳

□有
□有
□有
□有
□有
□有
□有

＜第２号又は第３号に該当する方は必ず裏面も記入して下さい＞

（※）これ以降は、「認定種別」が第２号又は第３号に該当する場合に記入して下さい。
第１号に該当する方は、記入する必要はなく、添付書類も必要ありません。
「認定種別」が第３号に該当する場合に記入して下さい。
認定希望日の前年1月1日現在の住所(母親)

認定希望日の前々年1月1日現在の住所

(母親)

(父親)
□

現住所と同じ

□現住所と同じ

□現住所と同じ

□現住所と同じ(父親)

認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
利用するサービス
フリガナ

施設名

所在地の種類〒

認可外 ・ 一時預かり
預かり保育 ・ 病児保育
子育て援助活動〒

認可外 ・ 一時預かり
預かり保育 ・ 病児保育
子育て援助活動

－－

TEL:

－－

TEL:

－－

TEL:

－

－

年

月日

年月日

年月日

年月日

－

〒

認可外 ・ 一時預かり
預かり保育 ・ 病児保育
子育て援助活動TEL:－〒

認可外 ・ 一時預かり
預かり保育 ・ 病児保育
子育て援助活動

利用開始予定日－－

保育を必要とする理由に応じて記入して下さい。

母親の状況
就労種別

□ 居宅外労働□ 自営 ⇒□ 内職

就労

通勤手段 通勤手段
・時間

前年１月１日以降の転職

妊娠・出産（申請時点）

父親の状況□ 居宅外労働□ 自営 ⇒□ 自宅□ 中心者□ 自宅以外□ 協力者□ その他： （）通勤手段※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

通勤時間 約

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（

□無
□有 ⇒

就労先名：
② 就労期間：））※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

通勤時間 約分 （往復時間を記入して下さい。）

□無
就労先名：
□有 ⇒
① 就労期間：□ 内職）

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（□ 自宅□ 中心者
□ 自宅以外□ 協力者□ その他： （分 （往復時間を記入して下さい。）

就労先名：

から

① 就労期間：からから就労先名：② 就労期間：から□無□ 有 ⇒ （予定日）

年月日（手帳交付）（疾病・障害名）（手帳交付）
疾病・障害 （疾病・障害名）
等□ 有□ 有 □ 無□無（申請子どもとの続柄：）（申請子どもとの続柄：）
介 被介護者名
護 傷病・障害名
・□入院中
通院(月・週回）□入院中
通院(月・週回）
看 受診等 □通所・通学（週回）□通所・通学（週回）の状況
護施設名（）
施設名（）
災害の状況：
災害の状況：
災害復旧
求職活動等

活動の内容：

活動の内容：

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（通学手段 通学手段
※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。
・時間

通学時間 約

就学就学の目的期間□）

年

卒業後（就労日数・時間）の予定

月□その他（）□日まで□週□月日、１日保育を行うことが困難と認められる内容

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（分 （往復時間を記入して下さい。）

卒業後就労するため
年

時間就労 （就労日数・時間）

月□その他（添付書類□週□月日、１日保育を行うことが困難と認められる内容（以下の中から該当する書類を添付して下さい）

就労されている方（予定を含む）
出産前後の方（出産前８週間・後８週間に限る）

3
4

保護者が病気の方
保護者が障害をお持ちの方

5
67

保護者が介護している方保護者が学校に在学中の方
認可外保育施設の利用を希望される方

）

日まで

その他

12）

※複数手段がある場合は全てに○をつけて下さい。

通学時間 約分 （往復時間を記入して下さい。）

卒業後就労するため

通学手段

就労証明書
母子健康手帳の写し(氏名と出産予定日が記載されているページ)
診断書
身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の写し介護が必要であることがわかる書類(診断書等)
在学証明書(入学予定の場合は合格通知等)及び授業時間割
保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書

時間就労