第 ３ 部
地域共生社会の実現に向けて—誰もが安心して自分らしく暮らし続けるためにー

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第１章
１

地域共生社会の実現に向けて江戸川区が目指す地域共生社会（１）地域共生社会構築の拠点「なごみの家」
区では、年齢や障害の有無にかかわらず、全ての住民が、住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けられるまちを実現するために、地域共生社会の実現に向けた取組を行っています。誰でも気軽に集える居場所として、困りごとを相談できる窓口として、また、地域の方々のつながりを生むネットワークづくりの場として、身近な福祉拠点「なごみの家」を区内９か所に設置しています。

であう。つながる。ささえあう。

地域共生社会とは制度・分野ごとの『縦割り』や「支え手」「受け手」という関係を超えて、地域住民や地域の多様な主体が参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えてつながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創っていく社会を指しています。
出典：厚生労働省「地域共生社会のポータルサイト」

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（２）重層的支援体制整備事業少子高齢化や核家族化、ライフスタイルや個人の価値観の多様化により、地域や家族など旧来からの共同体としての「つながり」が弱まってきている中で、生活課題を抱えながらも相談する相手がなく、また制度のはざまで孤立してしまい「生きづらさ」を感じている人が増えています。様々な社会保障制度が、このつながりや支え合いの機能の一部を代替してきましたが、生活課題の複雑化や複合化が進んでおり、単一の専門分野の制度利用や支援だけでは、十分に対応できないケースも増加しています。
こうした課題に対応するため、国は令和２年度に社会福祉法を改正し、「重層的支援体制整備事業」を創設しました。この事業は市区町村、民間団体、地域住民など地域の構成員が協働して、包括的な支援と地域づくりに向けた支援を総合的に推進し、多様なつながりを地域に生み出すことを通じて、身近な地域でのセーフティネットの充実を図るものです。区では、令和６年度より重層的支援体制整備事業を実施し、地域共生社会の実現に向け、分野横断的な相談支援と参加支援、地域づくりを推進していきます。
【重層的支援体制整備事業】
地域住民の複合・複雑化した支援ニーズに対応する包括的な支援体制を整備するため、①相談支援（属性を問わない相談支援、多機関協働による支援、アウトリーチ等を通じた継続的支援）、②参加支援、③地域づくりに向けた支援を一体的に実施します。

出典：厚生労働省「地域共生社会の実現に向けた重層的支援体制整備事業について（全般）」41

（３）生活支援体制整備事業
生活支援体制整備事業は、介護保険制度において地域支援事業の一つのメニューとして実施されるもので、高齢者が安心して暮らし続ける地域を地域住民とつくっていく地域づくりを支援する事業です。生活支援コーディネーターの配置と協議体の設置により、実施しています。

■ 生活支援コーディネーター
高齢者の生活支援・介護予防の基盤整備を推進するため、生活支援・介護予防サービスの提供体制の構築に向けたコーディネートを行います。区では、各なごみの家に配置しています。

■ 協議体
第１層（地域支援ネットワーク会議）
区が主催する「地域支援ネットワーク会議」では、区全域での見守りと支え合いのネットワークを築くために、区や民生・児童委員、協力事業者等が連携し、情報共有等を行っています。
第２層（地域支援会議）
なごみの家が主催する「地域支援会議」では、地域住民や医療・福祉関係者が集まり、日常生活圏域ごとの地域課題の把握と解決に向け、議論を重ねています。その結果、見守り支援や居場所づくりなど住民主体の様々な活動が創設されてきています。
第１層、第２層ともに顔の見える関係を構築する目的で実施しています。

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（４）今後の目標・方向性
地域住民が自ら地域の課題について積極的に取り組む、そのような住民同士の支え合い活動への支援を更に強化していきます。なごみの家は、地域共生社会構築の拠点としての機能を高めていくとともに、地域住民の課題を包括的に受け止め、地縁団体をはじめとするあらゆる関係者・関係機関をつなぎ、伴走的な支援を可能とする重層的な支援体制の中核を担うことで、江戸川区における地域共生社会の実現を目指します。
また、複雑化・複合化する相談に対応するため、熟年相談室などをはじめとした多機関との協働による支援、社会的孤立状態にある方や自ら声を上げられない方などに対してアプローチしていくアウトリーチなど、「伴走型の支援」を展開していきます。

43

２ 区の具体的な取組
２（１）住み慣れたまちで自分らしく健康な高齢期を過ごす方が増え、多くの高齢者が就労や趣味、地域の助け合い活動などの新たな生きがいを見出し、満ち足りた日々を送る一方で、介護を必要とする方や認知症を発症する方など、生きづらさを抱えながら日々を過ごす方やそのケアラーの方もいます。
このような支援が必要となる方々を支えるために、誰もが住み慣れた地域で安心して暮らせる「医療」、「介護」、「住まい」、「生活支援」、「介護予防」の支援やサービスを切れ目なく一体的に提供する基盤をさらに充実させていく必要があります。
全ての高齢者が、住み慣れたまちで自分らしく暮らし続けることができるよう、それぞれの分野の支援やサービスを充実させるとともに、保健・医療・福祉など関係機関の連携、区民との協働による地域の支え合いをさらに進めていきます。

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（２）
「熟年しあわせ計画及び第９期介護保険事業計画」施策の５つの柱
区は、地域の実情に応じた「地域共生社会」を構築し、歳を重ねても幸せに暮らせるまちを実現することを目標として、区民、地域団体・組織、企業等との連携のもと、以下の取組を展開していきます。

施策の５つの柱

１２３４５

生きがいに満ちた地域づくり
ボランティア

生涯学習

就労

生涯現役の健康づくり
健(検)診・相談

普及啓発

介護予防

安心と信頼のサービスづくり
介護保険事業

生活支援

みんなにやさしいまちづくり
バリアフリー防災

住まい

生活を支える体制づくり
認知症施策

権利擁護

45

ネットワークづくり

１

生きがいに満ちた地域づくり
ボランティア

生涯学習

就労■ 目指すべき姿
高齢者が自らの知識や経験を活かし、就労や趣味、ボランティア、生涯学習などを通じ地域に参加することで、孤立することなく自分らしい生活を送り、生きがいに満ちた地域の支え手として活躍できるまちを目指します。

■ 成果指標現状（2023 年）
目標数値
出典 （2026年）
高齢者：5.0%①減少↓
介護サービス利用者：11.1%

指標名
孤独感が「常にある」の割合
地域づくりを進める活動への参加者としての「意向あり」と「既に参加している」割合

52.1%

①増加↑

※出典
①「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）

■ 現状と課題
・定年退職などで生活の中心が職場から地域社会へ移る段階で、地域社会へ参加するきっかけをつかめずにいると、社会とのつながりが徐々に薄れて孤立し、外出機会の減少が重なることで、運動機能や認知機能の低下を招きます。
・区は、コロナ禍で一部の事業での活動を自粛したものの、感染対策を講じながら地域コミュニティを活かした活動やサークル活動など、生きがいづくりに取り組んできました。
・くすのき文化・スポーツクラブの創設、くすのきカルチャー教室のリモート実施、シルバー人材センターでの複数回の少人数制説明会などにより、高齢者の生きがいづくりの活動は、コロナ禍以前の状況に戻りつつあります。
・一方で、過半数の高齢者が地域の支え手としてできることは「特にない」と考えている状況は続いており、地域社会で高齢者が活躍できていない状況もあります。
・感染症の流行により、社会全体が急速にデジタル化へと進み、パソコンやスマートフォンなどを持たない高齢者にとっては、情報格差も課題となっています。

46

〔 地域の支え手としてできること 〕
n=(5,885) 0《20

ひとり暮らしなどの熟年者を訪問・見守る

11.2

施設で話し相手や行事の手伝いをする

10.8

通院や散歩の付き添いなど、外出を支援する

8.0

会食やサロンなど、地域との交流を支援する

6.5

電球の交換や衣替え、掃除など、日常の生活を支援する

6.1

食事をつくったり、自宅に届ける

3.7

歩行や移動が困難な熟年者に、車で移送を支援する

3.6

認知症の熟年者やその家族の地域生活を見守り・支える

2.7

その他

3.8》
30.9％

40

80 (%)

令和元年度調査は 55.5％→5.1 ポイント増加
60.6

特にない無回答608.5※《できることがある》＝100％－「特にない」－「無回答」※「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）より

■今後の方向性・自らの知識や経験を活かせる就労や趣味、役割が持てる地域活動など、高齢者一人ひとりが自分らしく自己実現のできる場で「生きがい」を持ち、活躍できる支援をしていきます。
・生活様式や世帯構成、価値観が多様化する時代において、高齢者が地域社会や隣人との「ゆるやかな」つながりを感じながら、気軽に立ち寄れる交流の場の創出を支援していきます。
・元気な高齢者が、地域の支え手となっていくよう促すことにより、地域の活性化とともに、高齢者自身の生きがいや介護予防につながるよう支援します。
・全ての高齢者がデジタル化の恩恵を享受できるよう、スマートフォン等の機器に関する相談や情報を入手できる方策を充実させ、周知をしていきます。

■重点施策〇 生きがい施策の充実・推進
・くすのきクラブへの支援、くすのきカルチャー教室の充実
・高齢者の社会参加・地域交流を促進する行事の実施
・シルバー人材センター、みんなの就労センターへの支援
・なごみの家による地域づくりの推進47

２

生涯現役の健康づくり
健(検)診・相談

普及啓発

介護予防

■ 目指すべき姿
高齢者自身が健康づくりに関心を持ち、自発的に生活習慣病やフレイルの予防と早期発見に取り組むことで、いつまでも健康な状態でいきいきした生活が送れるまちを目指します。

■ 成果指標指標名65 歳健康寿命（要介護２以上の認定を受ける年齢の平均）
健康維持に「取り組んでいる」割合

現状（2023 年）
数値
出典
男性：82.42 歳②
女性：85.89 歳

目標（2026年）

58.3%

増加↑

①増加↑

※出典
①「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）
②東京都保健医療局資料（令和３年）■ 現状と課題
・区民の生活習慣病による死亡割合は 51.9％(令和４年)であり、全国や東京都に比べて高くなっています。
・区民の 65 歳健康寿命（要介護２以上の認定を受ける年齢の平均）は、男性が 23区中 18 番目、女性が 23 区中 17 番目と、23 区では短い傾向になっています。
・生活習慣病の予防・早期発見を目的とする健診（令和４年度）の受診率は、特定健診 44.0％、長寿健診 59.7％です。要介護認定者のうち、要支援１から要介護２までの比較的軽度な認定者は 65％以上を占めており、介護予防・重度化防止の観点からも、健（検）診の受診率を高めていく必要があります。
・本区の調査によれば、健康維持に「取り組んでいる」と回答した高齢者は 58.3％と約半数以上である一方で、17.4％が「必要性を感じない」「関心はない」と回答するなど、健康維持に自発的に取り組むことの難しさも見受けられます。
・区民世論調査（令和３年度）では、65 歳以上で運動習慣のある人の割合は 40.5％でした。
・また、加齢による口腔機能の衰えは、咀嚼や嚥下機能の低下を招き、低栄養からサルコペニアを引き起こしたり、人との会食が億劫になったりすることで社会性の低下につながる要因となります。

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〔 健康維持のための取組 〕※「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）より

■今後の方向性・区民、医療関係機関、事業者など、それぞれが主体となり生活習慣の改善や社会参加を推進することで、「誰もが健康を心がけ、いきいきと暮らしているまち」の実現を目指していきます。
・栄養状態や筋力、認知機能などの心身の活力が低下した状態である「フレイル」を予防するため、介護予防教室やえどがわ筋力アップトレーニング出張講座などを実施し、要介護認定を受けることのない、健康で自立した期間を延ばしていきます。
・生活習慣病の予防と早期発見のため、健（検）診の受診を促します。また、健（検）診や医療・介護の利用実績がなく、健康状態が不明となっている高齢者の状況を把握して、必要な支援につなげていきます。
・高齢者の歯と口の健康状態を確認し、咀嚼や嚥下といった口腔機能を維持していくため、65 歳以上の方が毎年受診できる口腔ケア健診を実施していきます。
・新型コロナウイルス感染症等の新興感染症が流行する状況においても、えどがわ筋力アップトレーニングや健口体操、脳トレ等の動画配信など、高齢者が自宅での健康増進に取組める工夫をしていきます。また、感染症予防対策のリーフレッ
トの配布など、感染予防のための普及啓発をしていきます。

■重点施策〇 介護予防・健康づくり施策の推進
・フレイル予防の推進
・健康寿命延伸のための健（検）診・後期高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施
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３

安心と信頼のサービスづくり
介護保険事業

生活支援■ 目指すべき姿
介護が必要になっても、希望する適切なケアを受けることができる持続可能な介護基盤を整えるとともに、介護人材の確保・定着・育成とサービスの質の向上を図ることで、高齢者が地域で安心して暮らせるまちを目指します。

■ 成果指標指標名

現状（2023 年）
数値
出典

目標（2026年）

介護保険サービス利用の満足度で「ほぼ希望通りに利用できている」割合

84.1%

①増加↑

75 歳～84 歳の要介護認定率

19.29%③減少↓※出典①「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）
③介護保険事業状況報告■ 現状と課題
・高齢者の 51.4％が、介護が必要となっても在宅生活を希望しており、85 歳以上ではさらにこの傾向は高まります（53.7％）。
・高齢化が進行し 85 歳以上の高齢者層が増加していくことにより、今後ますます要介護認定率の上昇が予想され、介護給付費の増加が見込まれています。
・全国的に介護関係職種の有効求人倍率は、全職業より高い水準で推移しており、本区の調査でも、区内の介護サービス事業者の多くが「募集しても応募が少ない」と回答しています。
・現役世代が減少する中、介護人材を確保するため業務を分化し、専門職以外にも多様な人材を活用していくことが求められています。
・介護者の多くが労働時間を調整しながら働いており、仕事と介護の両立ができる適切な情報提供や介護基盤の整備、介護休暇などの制度に関する普及啓発を推進し、介護者の不安や負担を軽減していく必要があります。
・高齢者が在宅生活を継続していくうえで、介護保険サービスのみでは対応できない困りごとについて、介護保険制度外の生活支援サービスを提供しています。

50

〔 人材確保において困っていること 〕
n=(333)0102030

4050

65.5

募集しても応募が少ない
42.0

良質な人材が集まらない
32.7

応募があっても条件が合わない
27.9

募集コストの割に採用が少ない

25.2

採用しても定着しない
その他

3.9
16.5

特にない
無回答

70 (%)

602.4※「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）より

■ 今後の方向性
・介護保険財政・保険料負担、介護人材の確保や介護離職の防止など、介護保険制度の持続可能性を多面的な観点から十分に考慮し、居宅サービス・居住系サービス・施設サービスや生活支援サービスをバランスよく整備していきます。
・介護人材確保のため、「人材確保・育成支援」、「定着・離職防止」、「魅力発信」、「担い手創出」、「事業者支援」など多方面からのアプローチを展開していきます。
・医療ニーズのある利用者に対応する介護保険サービスの充実を目指します。
・高齢者の在宅生活を支える地域密着型サービスの更なる充実を図っていきます。
・区内の特別養護老人ホーム及び介護老人保健施設の長寿命化に向けた大規模改修の支援を行っていきます。

■ 重点施策〇 介護人材の確保・育成・定着
・介護職員初任者研修等受講費用助成事業など人材確保・育成支援の実施
・介護事業所向けや外国人職員も含めた人材の育成・定着・離職防止に係る取組の実施
・若年層への福祉教育や介護の担い手研修などによる人材のすそ野の拡大〇 中長期を見据えたサービス基盤の整備
・特別養護老人ホーム及び介護老人保健施設の大規模改修の支援
・地域密着型サービス等の計画的な整備

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４

みんなにやさしいまちづくり
バリアフリー防災

住まい■ 目指すべき姿
高齢者が個々の希望に応じた多様な住まい方を実現できる良好な居住環境が整い、災害時の避難に不安がある場合でも、地域の支え合いのもと避難でき、安心して住み続けられるまちを目指します。

■ 成果指標現状（2023 年）
数値
出典目標（2026年）

江戸川区に「ずっと住み続けたい」割合

47.4%

④増加↑

災害時に「自力で避難することができず、助けてくれる人が見当たらない」割合

12.2%

①減少↓

指標名※出典
①「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）
④令和 4 年度＜第 35 回＞江戸川区民世論調査■ 現状と課題・ひとり暮らしや高齢者夫婦世帯が増加する中、多くの高齢者が在宅生活の継続を希望しています。
・高齢者夫婦世帯の持ち家率は約８割である一方、借家に住む高齢者は、全ての単身世帯の４割強、夫婦世帯の２割ほどを占めています。
・現在の住まいに「住み続けられない」理由として、戸建て（持ち家）世帯では「老朽化、耐震性が不安」とする一方、賃貸のマンション・アパート世帯では「家賃が高い」と回答するなど、住宅形態別により特徴があります。
・ひとり暮らしや高齢者夫婦世帯が安心して生活でき、また入居者だけでなく貸主の安心という視点も考慮し、入居後の総合的な生活支援を含めた住まいの確保が求められています。
・近い将来に発生が予測される首都直下型地震や、近年の気候変動に伴う災害の激甚化・頻発化など、常に地震や風水害への備えが必要とされている中、自ら避難することが困難な方々（避難行動要支援者）への支援が求められています。

52

〔 現在の住まいに住み続けられるか 〕

建物
老
朽化

住宅

居室
狭

家賃

周
辺
環
境
悪

高人

近隣

家
族人
間
関係

関係

耐
震性
不安

住
居形
態
別

全 体

814

39.8

30.3

26.7

10.7

5.2

4.8

3.1

一戸建て（持ち家）

289

59.9

3.1

35.6

8.7

5.9

4.2

3.1

一戸建て（賃貸）

30

56.7

30.0

20.0

10.0

3.3

-

10.0

分譲マンション

51

21.6

19.6

35.3

7.8

7.8

-

5.9

賃貸のマンション・アパート

331

31.7

47.1

21.5

13.6

4.2

4.81.2都営・区営・公団などの公営住宅

88

14.8

68.2

19.3

8.0

4.5

11.4

5.7

その他

22

13.6

9.1

-

9.1

9.1

4.5

4.5

理由の「その他」と「無回答」は省略※「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）より

■今後の方向性・日常生活や介護に不安を抱くことなく、安心して住み続けることができる住環境を整備していきます。
・住まいと生活支援に関わる関係者の連携により、住環境の確保と入居後の生活支援が一体的に提供できる体制の整備を検討していきます。
・要配慮者が安全に避難し、安心して避難所生活を送ることができるよう、日頃から災害の発生に備えて地域の共助の力と連携・協働しながら、支援体制の更なる強化を図ります。

■重点施策〇 住まいに対する相談・情報提供
・住宅確保要配慮者に関する関係団体との連携強化（居住支援協議会の取組）〇 福祉避難所の確保
・災害時協力協定による福祉避難所の確保

53

５

生活を支える体制づくり
認知症施策

権利擁護

ネットワークづくり■ 目指すべき姿
医療と介護が切れ目なく連携することで、高齢者が重度の要介護状態となったり、認知症を発症したとしても、その人の意思が尊重され、住み慣れた地域で自分らしく最期まで暮らすことができるまちを目指します。

■ 成果指標指標名
認知症に関する相談先「どこに相談したらよいか分からない」割合
ケアマネジャーと主治医等の医療機関との連携が「取れている」割合

現状（2023 年）
数値
出典

目標
（2026年）

11.9%

①減少↓

77.6%

①増加↑

※出典
①「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）

■ 現状と課題
・今後、高齢化に伴い認知症を発症する方は増加し、令和７年（2025 年）には全国で約 700 万人に達すると推計されています。
・地域における認知症に対する正しい理解を推進するとともに、早期発見・対応により適切な医療や介護につなげる取組などがより必要となります。
・平均寿命の延伸により、医療ニーズと介護ニーズを併せ持つ高齢者も増加していきます。
・高齢者が望む、住み慣れた地域での生活を継続していくためには、切れ目のない在宅医療及び介護サービスの提供体制の整備が不可欠です。そのためには、医療・介護関係機関の連携強化が必要となります。
・会議や研修等を通じ、医療・介護関係者の「顔の見える関係づくり」は着実に進んでいます。今後は、利用者の個人情報やプライバシーに留意した上で、実態に即した情報連携・情報共有のあり方が求められています。
・認知症の方の増加により、成年後見制度の利用者も増加傾向にあります。
・高齢者虐待の通報件数は近年増えていますが、虐待に関する意識の高まりによる増加と考えられます。しかし、虐待の認識がなく通報に至らないケースもまだ少なくないと思われます。
54

〔 医療ニーズの高い利用者の在宅療養を支援するために必要なこと 〕
n=(349) 0204060100 (%)

8078.8

24時間対応の看護・介護サービスの充実
68.8

訪問診療・往診体制の充実

65.0介護する家族への支援の充実

61.0

急変時に円滑に対応できる体制の整備（ベッドの確保など）
ケアマネジャーや介護職員の医療知識の向上

57.0

医療と介護の多職種間の連携強化

54.2
43.6

在宅での看取りを可能とする体制づくり
34.7

療養をしやすくする居住環境の整備
26.9

相談窓口の充実
その他

5.4

無回答

4.3

※「江戸川区熟年しあわせ計画及び介護保険事業計画改定のための基礎調査報告書」（令和 5 年 4 月）より

■ 今後の方向性
・医療ニーズの高い要介護者も安心して在宅療養を受けられるよう、入退院、急変時、看取りといった各場面で一体的に医療・介護が提供できる体制を推進します。
・高齢者が、自身の希望するサービス利用や暮らし方を家族や医療・介護関係者と話し合い、共有すること（ＡＣＰ）の重要性を周知していきます。
・成年後見制度について、「利用者が実感できる制度・運用」、「権利擁護の地域連携ネットワークづくり」、「不正防止と利用しやすさ」を推進します。
・「共生社会の実現を推進するための認知症基本法」に基づき、認知症の人が尊厳を保持しつつ希望を持って暮らすことができるよう、同法の基本理念等に掲げられた取組を推進します。
・高齢者虐待について、区民への普及啓発、地域の関係機関や事業者等とのネットワークの強化、相談支援の充実により、早期発見・早期対応に取り組みます。

■ 重点施策〇 医療と介護の連携の更なる推進
・保健・医療・介護の連携強化〇 判断能力が低下した人への支援
・「親族申立て」や「本人申立て」など成年後見申立ての支援
・おひとり様支援事業の充実〇 共生社会の実現を推進するための認知症基本法等を踏まえた認知症施策の推進
・認知症早期発見・早期対応への取組
・認知症サポーターの養成
55