【契約書別紙】「指定訪問介護」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
(長野県指定 第２０７２４０００７６号)

当事業所はご契約者に対して、指定訪問介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

※ 当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。

◇ ◆ ◇ 目次 ◇ ◆ ◇

１．

事 業 者 ･･･････････････････････････････････････････････・･･･・・

２

２．

事業者の概要 ････････････････････････････････････････････････・

２

３．

職員の体制 ･･････････････････････････････････････････････････・

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４．

当事業所が提供するサービスと利用料金 ･･････････････････････・

４

５．

サービス利用に関する留意事項 ････････････････････････････････

７

６．

苦情の受付について ･･････････････････････････････････････････・・

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７．

第三者評価の実施状況 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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1１．事 業 者①

法人名

社会福祉法人 箕輪町社会福祉協議会②

代表者役職・氏名

会

長

中村 克寛

③

法人所在地

上伊那郡箕輪町大字三日町１３７２番地１④

電 話 番 号

０２６５－７９－４１８０

⑤

設立年月日

昭和４６年６月２３日

２．事業所の概要①

事業所の種類（指定年月・番号等）

②

事業の目的

③

事業所の名称

社会福祉法人 箕輪町社会福祉協議会④

事業所の所在地

長野県上伊那郡箕輪町大字三日町１３７２番地１⑤

電 話 番 号

０２６５－７９－１５１６⑥

管理者氏名

有賀 宏美

⑦

当事業所の運営方針

当事業所では、ご利用される皆さんが郷土箕輪の地で安心して、可能な限り自立した日常生活が送れるよう精一杯お手伝いをさせていただきます。
また、サービスの提供にあたっては、ご利用される皆さんやご家族の皆さんのご意志を十分に尊重して「利用して良かった」と言っていただけるサービスを目指します。

⑧

開設年月日

昭和４８年４月１日⑨

通常の事業の実施地域

箕輪町全域

受付時間

指定訪問介護事業所（平成11年12月27日指定 長野県 2072400076号）
指定訪問介護は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）が居宅において、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。

土日・祝日を除く、月～金曜日の午前８時３０分～午後５時１５分

サービス提供時 間 帯

２４時間

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３．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供する職員として、以下の職員を配置しています。
〈職員の配置については、指定基準を遵守しています。〉

職

種常 勤

非常勤

職務の内容

管理者

１ 人

ｏ業務及び従業者の管理

サービス提供責任者

３ 人

ｏ訪問介護計画の作成

訪問介護員

４ 人

１２ 人

①

介護福祉士

４ 人

１０ 人

②

初任者研修 修了者

０ 人

２ 人

ｏ指定訪問介護（身体介護）（生活援助）
サービスの提供

４．当事業所が提供するサービスと利用料金当事業者が提供させていただくサービスには、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者にご負担いただく場合（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条、第９条参照）
以下のサービスについては支援計画に応じたサービス利用料金から給付額を除いた金額（自己負担額１割～3割）をお支払いただきます。
〔サービスの概要と利用料金〕
ｏ身体介護
入浴・排せつ・食事・通院等の介助を行います。
ｏ生活援助
調理・洗濯・掃除・買い物等日常生活上の世話を行います。

☆ ご契約者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画に定められます。
① 身体介護○入浴介助……入浴の介助または、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。
○排せつ介助…排せつの介助、おむつ交換を行います。
○食事介助……食事の介助を行います。
○体位変換……体位の変換を行います。
○通院介助……通院の介助を行います。
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② 生活援助○調 理………ご契約者（利用者）の、食事の用意を行います。
○洗 濯………ご契約者（利用者）の、衣類等の洗濯を行います。
○掃 除………ご契約者（利用者）の、居室の掃除を行います。
○買い物………ご契約者（利用者）の、日常生活に必要となる物品の買い物を行います。
〔利用料金〕（単位：円）

身体介護

20分未満

196

20分以上30分未満

293

30分以上1時間未満

464

1時間以上1時間30分未満

679

以降30分を増すごとに算定+98～99

身体介護に引き続き生活援助を行った場合は20分から起算して２５分を増すごとに+80～81単位
20分以上45分未満

215

45分以上

264

生活援助

当事業所は、特定事業所加算Ⅰとなっており、上記料金に含まれております。
負担割合が2割・３割の場合、2掛・3掛の料金となります。
対応により下記の加算を算定させていただきます。
初回加算： 200円 サービス提供責任者が初回に訪問した場合。
緊急時加算：100円 計画外の緊急訪問の依頼があって24時間以内に訪問した場合。
訪問介護処遇改善加算Ⅰ、訪問介護特定処遇加算Ⅰ、介護職員等ベースアップ等支援加算の算定◆ 「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
◆ 上記サービスの利用料金は、実際のサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために、標準的に必要となる時間に基づいて介護給付体系により計算されます。
◆ 平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
ｏ夜間（午後6時～午後10時）：25％
ｏ深夜（午後10時～午前6時）：50％
ｏ早朝（午前6時～午前8時）：25％◆ 二人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合※は、ご契約者の同意のうえで、通常料金の２倍の料金をいただきます。
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※ 二人の訪問介護員でサービスを行う場合
ｏ体重が重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
ｏ暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合
ｏその他利用者の状況等から、適当と認められるサービスを行う場合◆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条参照）
介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
（３）交通費（契約書第９条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、交通費として、当事業所からご契約者の居宅までの距離に１ｋｍ当たり40円を乗じて得た金額の往復分をご負担いただきます。
買物等で他町村へ行く場合、ガソリン代は実費でいただきます。(1ｋｍにつき40円)（４）利用料金のお支払い方法（契約書第９条参照）
前記（１）、（２）の利用料金は、１ヶ月ごと計算し翌月の15日頃までに、ご契約者にご請求します。
支払は、毎月20日（土・日･祝日の場合は翌日）にご契約者の指定される金融機関口座から自動引き落としの方法でお支払いいただきます。
（※）この重要事項の説明と合わせて、別添『口座振替依頼書』への記入をお願いします。
（５）利用の中止、変更、追加（契約書第１０条参照）
利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
利用日当日のキャンセルは、一律キャンセル料として300円いただきます。ただし、状況により判断させていただくこともあります。
５．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービス提供に当たっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（２）訪問介護員の交替（契約書第６条参照）①ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
②事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により訪問介護員を交替することがあります。訪問介護員を交替する場合は、5

契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項（契約書第７条参照）①定められた業務以外の禁止
契約者は、「４．当事業所が提供するサービス（４頁）」で定められた、サービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
②訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。ただし、事業者は訪問介護サービスの実施にあたって、契約者の事情・意向等に十分配慮するものとします。
③備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（電気・ガス・水道等）は無償で使用させていただきます。また、訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更（契約書第１１条参照）
サービス利用当日に、ご契約者（利用者）の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問介護員の禁止行為（契約書第１５条参照）
訪問介護員は、ご契約者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為又は医療補助行為② ご契約者もしくはその家族等からの高価な物品等の授受③ ご契約者の家族等に対する訪問介護サービスの提供④ 飲酒及びご契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙⑤ ご契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥ その他契約者もしくは家族等に対して行う迷惑行為（６）ハラスメントに関する事項
ハラスメント行為などにより、健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断した場合は、サービス中止や契約を解除することもあります。
（７）虐待防止に関する事項
事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、職員に対し研修を実施する等の措置を講ずるものとする。また、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
（８）緊急時の対応
事業者は、現に訪問介護の提供を行っている時に利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに家族又は主治医に連絡をとる等必要な措置を講じます。

6（９）衛生管理等に関する事項
職場における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を毎月開催するとともに、その結果について従業員に周知徹底しています。また、感染症の予防及びまん延防止のための研修、訓練を定期的に実施します。
６．苦情の受付について（契約書第２５条）（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
① 当事業所お客さま相談・苦情担当
当事業所が提供する訪問介護サービスに関するご相談・苦情を承ります。
担当者：箕輪町社協指定訪問介護事業所 〔責任者〕 有賀 宏美
電話：0265（79）1516 ＦＡＸ：0265（79）6770
受付時間：月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時15分
緊急時の連絡：携帯電話 090－2527－8666② その他当事業所以外に、市町村や国保連合会の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
箕輪町役場 福祉課 高齢者福祉係
電話：0265（79）3111
ＦＡＸ：0265（79）0230
受付時間：月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時15分

長野県国民健康保険団体連合会 介護保険課 苦情相談窓口
電話：026(238)1580
ＦＡＸ：026(238)1581
受付時間：月曜日～金曜日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分

7．第三者評価の実施状況① 当事業所は第三者評価の実施は行っておりません。

7令和年月日

指定訪問介護サービスの提供開始にあたり、契約者（利用者）に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者
【所在地】

上伊那郡箕輪町大字三日町１３７２番地１【名 称】

社 会 福 祉 法 人 箕 輪 町 社 会 福 祉 協 議 会（説明者）所属

箕輪町社協指定訪問介護事業所

氏名

私は、契約書および本書面に基づいて、事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護サービスの提供開始に同意しました。

利用者
【住 所】

【氏 名】

（代理人）
【住 所】

【氏 名】

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