重 要 事 項 説 明 書（一般入居）

当施設は、ご契約者様に対してケアハウス入居サービスを提供いたします。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明いたします。

○● 目次 ●○
１．施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２
２．ご利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３．施設の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
４．職員体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４５．当施設が提供するサービス・・・・・・・・・・・ ５
６．利用料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
７．苦情相談窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８
８．非常時の対策・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９９．当施設ご利用にあたって留意いただく事項・・・・１０

社会福祉法人 桑の実会
ケアハウス 大光園

1１．施設経営法人
法人名

社会福祉法人桑の実会

法人所在地

埼玉県所沢市東狭山ヶ丘6-2835-2

代表者氏名

濱野 賢一

電話番号

04-2921-1160

ＦＡＸ

04-2921-1161

設立年月日

昭和51年6月21日（法人認可）

２．ご利用施設

施設の種類

軽費老人ホーム（ケアハウス）

厚生労働省が定める老人福祉法における軽費老人ホームの一種で、低額な施設の目的料金で高齢者に入所していただき、日常生活上必要な便宜を供与することを目的とする。

施設の名称

ケアハウス大光園

施設の所在地埼玉県所沢市東狭山ヶ丘6-750-1

施設長（管理者）氏名

桑原 正美

電話番号

04-2929-2233

ＦＡＸ番号

04-2921-8801

開設年月日

平成11年3月13日（設置認可）
1

施設は入居者の意思及び人格を尊重し、常にその者の立場に立ってサービスの提供を行うように努めるものとする。

当施設の運営方針

2

施設は地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、社会福祉事業に関する熱意及び能力を有する職員による適切なサービスの提供に努めるとともに、市町村、老人の福祉の増進することを目的とする事業を行う者、その他の保険医療福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。

交通の便

損害賠償責任保険加入先･西武池袋線 狭山ヶ丘駅前より徒歩１５分･西武池袋線 狭山ヶ丘駅より、タクシーなど車両で所要時間５分

日新火災海上保険株式会社

2３．施設の概要（１）敷地および建物
敷地

15,011,069㎡

建物

構造

鉄筋コンクリート地上4階

延べ床面積3,003.0㎡

利用定員

48名

（２）主な設備
名

1人部屋

称

部屋数 ・ 数

A タイプ

３５部屋

B タイプ

２部屋

備考

全室、キッチン、トイレ、Cタイプ

２部屋

Dタイプ

３部屋

浴室、完備

2人部屋 Eタイプ

３部屋

食堂

１箇所

1階

地域交流スペース

３箇所

1階

大浴場

１箇所

１階

和室

１個所

１階

相談室

１個所

１階

ゲストルーム

１部屋

１階

共有トイレ

１箇所

１階

車いす可能トイレ

１箇所

１階

3４．職員体制
当施設では、ご契約者に対してサービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
①主な職員の配置状況
職

種人

数

施設長

１名

生活相談員

1名

主な業務
施設管理者として職員の管理、調整、業務実施の把握、その他必要な指揮、命令など
利用者の生活相談、面接、援助や、その他入居生活に関わる連絡、調整など

２名以上 利用者の日常生活の介護、援助など

介護職員

1名

栄養士

献立作成、栄養量計算、調理上の衛生管理等の適正化を期するとともに調理員の指導など②主な職種の勤務体制
職

種勤 務 体 制

介護職員

早出

７：００ ～ １６：００

日勤

８：３０ ～ １７：３０

遅出

１０：００ ～ １９：００

宿直

１８：００ ～

③医師（協力医）

医療機関の名称

並木病院

診療科目

内科/ 呼吸器科 /循環器科等

所在地

所沢市東狭山ヶ丘５－２７５３

電話番号

０４－２９２８－１０００

医療機関の名称

所沢中央病院

診療科目

内科、呼吸器科、循環器科等

所在地

所沢市くすのき台３－１８－１

電話番号

０４－２９６２－１２５１

医療機関の名称

山口歯科クリニック

診療科目

歯科所在地

所沢市東狭山ヶ丘１－６１－６

電話番号

０４－２９２５－７３２１

4８：３０

５．当施設が提供するサービス①利用料金に含まれるサービス
種類

内容・栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・利用者は食堂にて食事をとっていただくことを原則とさせていただきます。
食事（食事時間）
朝食

７：３０～ ８：３０

昼食

１２：００～１３：００

夕食

１８：００～１９：００（※15 日前に欠食届提出されると朝食 100 円昼食 150 円夕食 150 円の返金があります）
入浴

健 康 管 理相談及び援助社会生活上の便宜・浴室準備を行います。
・入浴は施設指定の時間で行っていただきます。
・緊急時必要な場合には、主治医あるいは協力医療機関などに責任を持って引き継ぎます。
・当施設は、利用者及びご家族から、利用者の生活についてのあらゆるご相談に誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。
・当施設では、利用者からの要望等を考慮し年間行事計画を作成し、教養娯楽・日常生活支援・サークル等の事業を行います。

レクリエーション行事 ・施設行事計画に沿ったレクリエーション行事を企画します。

介護保険の申請

・介護の必要性を感じ、ご本人及びご家族から介護保険申請の希望があった場合、申請の代行を行うことができます。

◆介護保険サービスについて
・日常生活においてご契約者本人が介護の必要性を感じたり、またご家族等からご契約者本人の生活上の問題点などのご相談を受けた時などに、ご本人が介護保険サービスの希望がある場合は介護保険申請のお手伝いをすることができます。
・介護保険サービスを受けることにより、サービスにかかった費用の１割～３割分を自己負担、７割～９割分を介護保険で負担し、各介護保険適用サービスを施設内で受けることができる制度です。
・介護保険サービスとしてその都度の実費負担なく利用できるサービスがあります。
・介護保険制度に関わる申請、サービス内容、利用料金等に関するご相談やご質問は、生活相談員、ケアマネージャーへ、お気軽にお問い合わせください。
②有料サービス
種類

生活支援

内容

・日常生活（居室内掃除、洗濯、入浴の見守り、居室への配膳など）について支援の希望がある場合、対応することが5

費用など３０分 １０００円

できます。
・但し、サービスの実行については、予めご相談いただいた上での実行になります。
・サービスの内容（時間、頻度、内容）によっての実費負担になります。
・ご契約者様の希望や栄養管理上の理由に基づいて、特別な特別な食事食事の提供ができます。

食堂内配膳
1回 100円 1か月 5,000円

・何かしらの理由により、居室配膳を行うことができます。

居室配膳
1回 150円 1か月 7,500円

薬を預かり、毎日の決められた時間、用法に基づき、管理提投薬管理供することができます。

管理料
1回100円

1か月5,000円

・行政機関などでの書類申請交付、各種手続きなどを代行い行政手続きの代行たします。遠隔地への手続き代行も行いますが、交通費が実 費発生する場合があります。
ご契約者様の希望により、レクリエーションやクラブ活動にレクリエーションクラブ活動参加していただくことができます。

実 費

例えば、書道・カラオケ・華道・茶話会・各種工作・映画鑑賞等で材料費、行事費用など発生することがあります。

洗濯機 １回

３００円

洗濯機の利用・施設設置の洗濯機・乾燥機を利用できます。

送・近隣の病院への送迎をいたします。

３０分 １，０００円

私用の複写等で事務所設置のコピー機をご利用いただけま

白黒 １枚 ￥１０す。

カラー１枚 ￥５０迎

複写物の交付乾燥機 ３０分 ３００円

・当施設の利用において、利用料金に含まれるサービス以外の個人で希望されるサービスについて。
そ の 他

・但し、内容によっては実費負担が発生しない場合もありま

実 費

すので、その都度ご相談ください。

※サービス提供における事業者の義務
当施設では、ご契約者様に対してサービスを提供するにあたり、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態から見て必要な場合には、医師又は看護職員と連携の上、ご契約者から聴取、確認し対応いたします。
③ご契約者から介護保険の要介護認定申請の希望があった場合、要介護認定の新規申請のために必要な援助を行います。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご利用者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写を交付します。
⑤ご契約者に対する身体拘束、その他行動を制限する行為を行いません。
但し、ご契約者又は他の契約者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体などを拘束する場合があります。
⑥事業者及びサービス従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得た、ご契約者又はご家族
6に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
但し、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関などにご契約者の心身等の情報を提供します。

６．利用料
①保証金
・入居契約時に、保証金（リフォーム代相当）として30万円をお預かりいたします。
・この保証金は、無利息であり償却していくものでは無く、月々の利用料が支払えなくなった場合の充当金として、また、ご契約者様の退居時もしくは造作等による原状回復が発生した場合のリフォームの費用としてお預かりするものです。
②月額利用料
・下記の料金表＜表１＞により、ご契約者様の収入によって決定された合計が月額の基本利用料となります。
注１） 自室で使用された水道光熱費がかかります。
（各居室に設置したメーターでの算出）
注２） １１月～３月の間、冬季加算（共有スペース等の暖房費）月額￥２，１５０が加算されます。
＜ 表１ ＞[単位：円]
利対象収入による階層区分

事務費

用料

生活費
居住に要する費用金
合計

１1,500,000円以下10,00058,764２

1,500,001円～1,600,000円

13,00061,764３

1,600,001円～1,700,000円

16,00064,764４1,700,001円～1,800,000円

19,00067,764５1,800,001円～1,900,000円

22,00070,764６

1,900,001円～2,000,000円

25,00073,764７2,000,001円～2,100,000円

30,00078,764８

2,100,001円～2,200,000円

35,000９2,200,001円～2,300,000円

40,00088,764１０2,300,001円～2,400,000円

45,00093,764１１

2,400,001円～2,500,000円

50,00098,764１２2,500,001円～2,600,000円

57,000105,764１３2,600,001円～2,700,000円

64,000112,764１４2,700,001円～2,800,000円

71,000119,764１５2,800,001円以上

73.400122,164

48,764

83,764

但し、「埼玉県軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準を定める条例」改正に伴い変更いたします。
※この表における「対象収入」とは、前年の収入（社会通念上収入として設定することが適当でないものを除く。
）
から、租税、社会保険料、医療費等の必要経費を控除した後の収入をいいます。
7

③ご契約者が病院等に入院された場合の対応について当施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は下記の通りです。
（１）入院期間中であっても、＜表１＞の「サービスの提供に要する費用」「生活費」「居住に要する費用」
及び居室の水道光熱費（使用された分）の合計利用料金を請求いたします。
（２）入院された日から退院された日までの欠食分に関しては朝食１００円、昼食・夕食１５０円を差し引いた額を請求いたします。
（３）３ヶ月を超える長期入院の場合、ご契約者、保証人、施設管理者で協議を行い、今後の対応を決定いたします。

管理費[単位：円]
居室

プラン①

プラン②

プラン③

プラン④

プラン⑤

一括払い

併用方式

併用方式

併用方式

その他

入居一時金

3,000,000

2,000,000

1,000,000

0

月々12,392

16,77921,170

25,563

入居一時金

3,000,000

2,000,000

1,000,000

0

月々

15,80020,187

24,57928,971

入居一時金

3,000,000

2,000,000

1,000,000

0

月々

12,392

16,77921,17025,563

入居一時金

3,000,000

2,000,000

1,000,000

0

月々

20,192

24,57928,97033,363

入居一時金

3,000,000

2,000,000

1,000,000

029,52533,91238,30442,696A タイプ
30㎡ 35室

5,823,000

B タイプ
34㎡ 2室6,599,000

C タイプ
30㎡ 2室5,823,000

D タイプ
39㎡ 3室7,599,000

E タイプ（2人部屋）
50㎡ 3室9,725,000

７．苦情相談窓口
当施設では、苦情の解決に向けて下記の通り苦情相談解決責任者、苦情相談窓口責任者、苦情相談受付担当者及び第三者苦情受付窓口の体制を整えております。
①サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。
苦情相談解決責任者：桑原 正美（施設長）
施設内ご利用相談窓口

苦情相談窓口責任者：田邉 祐一（生活相談員）
苦情相談受付担当者：全職員
受付時間（８：３０～１７：００）

ご利用方法

ＴＥＬ：04-2929-2233
ＦＡＸ：04-2921-8801※直接の相談は相談室などを利用し、プライバシーへの配慮をいたします。

8

②施設外部の第三者苦情受付窓口
第三者委員：杉本 孝一郎 様

第三者委員苦情相談窓口

ＴＥＬ：04-2923-8086
第三者委員：小林 ゆきゑ 様
ＴＥＬ：04-2928-6442③行政機関その他苦情受付機関
苦情窓口

相談専用電話048-822-1243

ＦＡＸ

048-822-1406

面談・手紙・メール埼玉県運営適正化委員会

受付時間

月～金曜日
午前９時から午後４時

土日祝日・年末年始は休み

８．非常時の対策
非常時の対応「施設避難計画」に準じ対応を行います。

平常時の訓練など「施設避難計画」に準じ対応を行います。

緊急自体の対応「施設避難計画」に準じ対応いたします。

９．事故発生の防止及び発生時の対応
事故発生の防止「事故発生の防止のための指針」に準じ対応を行います。

事故発生時の対応「事故発生の防止のための指針」に準じ対応を行います。

１０．第三者評価実施の状況
評価の有無

無評価機関
評価日
評価結果の開示9１１．当施設ご利用にあたって留意いただく事項
衛生管理の観点から、食品（腐敗しやすいもの）、危険物（刃物等）、獣類持ち込みの制限（ペット等）などは、原則として持ち込むことができません。
・面会時間 ９：００～１７：００（その他必要に応じて面会できます）

来 訪 ・ 面 会

・来訪者は、必ず面会受付簿への記入をお願いいたします。
・来訪される場合、食品（腐敗しやすいもの）の持込はご遠慮ください。
職員の付き添い以外で、外出、外泊をされる場合は、事前にお申し出いただき、

外 出 ・ 外 泊
食外出、外泊簿へのご記入をお願いします。

事

外出などにより食事が不要な場合は、前日までにお知らせください。
・浴室内での、毛染め、衣類の洗濯などは禁止です。

浴室の使用・その他、迷惑行為、浴室の汚染、浴室の破損、危険行為等も固く禁止します。

喫

煙・敷地内禁煙です。

飲酒

・室内での節度ある適度な飲酒を許可します。
・火災予防上の理由から、居室内での火気使用はご遠慮ください。
仏壇などの線香やロウソク、石油温風ヒータ、石油ストーブ、電気ストーブ、火 気 の 使 用ハロゲンヒータ等の火気使用による暖房機器類の使用はお断りいたします。
・その他暖房機器などについては、一度お問い合わせください。
騒音、悪臭など他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮ください。また、むやみ迷惑行為等に他の入居者の居室に立ち入らないように願います。

宗教活動・政治活動

当施設内で、他の入居者に対する宗教活動、政治活動はご遠慮ください。

ケアハウスの施設サービスの開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
※記名（印字又はゴム印）の場合のみ要押印とし、署名の場合押印省略とします。
令和年

月

説 明 者

日職 種（ 生活相談員 ） 氏

名㊞

私は、本書面に基づき事業者から重要事項の説明を受け、内容を理解しサービスの開始に同意いたしました。
契 約 者

身元保証人及び家族代表

住所氏名

住所氏名

㊞

㊞10