着床前胚染色体スクリーニング検査（PGT-A）に関する説明書
この度、多くの患者さまより強くご要望をいただいております、「着床前胚染色体スクリーニング検査（PGT-A）」を実施することとなりました。検査を申し込みいただく前に、当検査について充分に理解いただき、検査実施の最終判断は必ずおふたりで行ってくださいますようお願い申し上げます。
受精卵着床前スクリーニング検査（PGT-A）とはPGT-A（Preimplantation generic testing for aneuploidy）とは、体外受精によって得られた胚の染色体を移植する前に調べる検査のことをいいます。

検査方法は、体外受精を行い、胚盤胞まで成長した段階で栄養外胚葉の一部を採取し検査します。採取した細胞を検査機関へ提出し、胚の染色体の数的異常および、ある一定以上の長さで起こった重複・欠失を検査します。
栄養外胚葉（将来胎盤になる部分）

栄養外胚葉の一部を採取し検査機関へ

この部分の細胞を採取し遺伝子解析を行います。
異常が認められた場合、この受精卵を使用しないことで着床率の向上と、流産率の低下につながります。

内細胞塊（将来胎児になる部分）【検査を申し込む前に】● PGT-Aの検査対象は日本産婦人科学会が提示した以下の条件に当てはまる場合に限られています。
・ 胚移植を行い、2回以上不成功の既往がある場合
・ 2回以上の流死産（生化学妊娠を除く）の既往がある場合検査について● 胚盤胞の状態が望ましくない（栄養外胚葉の細胞が乏しい場合など）場合、採取する細胞が少なく検査できません。
また、採取した細胞の状態によって検査できないことや、検査結果が出ないことがあります。
その場合でも費用が必要です。
検査ができなかった胚盤胞が、異常であるということではありません。移植することは可能ですが再検査はできません。
また、検査ができない胚盤胞について、凍結保存を希望しない（廃棄）場合は事前にお申し出ください。
● 複数の胚盤胞ができた場合には、すべて検査いたします。
● 性染色体（ 性別）については、染色体に数的異常があった場合を除き、原則お伝えできません。
● 検査結果で異常があった胚盤胞も患者さまが希望される場合は、移植および凍結保存や保存延長は可能です。
（保存期限を過ぎても更新の手続きがない場合には廃棄させていただきます。）● 異常が無いと判断された胚を移植し、妊娠が成立した場合でも、検査では検出できない異常を原因とする流産が起こる可能性があります。
また、異常がなくても一般の妊娠と同様に、原因不明の流産が起こる可能性もあります。
数的正常胚を移植した際の妊娠率は65〜75％程度、流産率は10〜15％程度となっています。
● 本検査は胚の栄養外胚葉（胎盤になる細胞）を採取し検査をするため、内細胞塊（将来胎児になる細胞）を検査することはできません。
従って、出生する児の染色体異常を100%防ぐことは保証されないことになります。精度は99.4%と報告されており、これは検査を1000回行うとそのうち6回は結果と実際が異なるということを意味します。妊娠が成立し継続した場合で、それ以上の精密な検査（診断99.99%）
を希望される場合は、羊水検査（出生前検査）を検討ください。
● 本検査を実施した胚は、いかなる事情があっても院外への持ち出しは認めません。検査後の胚移植は、当院でのみ行えます。
● 本検査は、個人情報保護の観点から非常に重要な結果を含んでいます。検査を行う前に、実施ならびに検査結果については一切他言しない事を、自署を持って誓約していただきます。
● 担当医師が必要と判断した場合、臨床遺伝専門医へ遺伝カウンセリングを依頼することがあります。
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検査を受けるメリット● 正常胚を移植できた場合は、妊娠率が高くなります。
● 正常胚を移植できた場合は、流産率が低くなります。

検査を受けるデメリット● 正常胚がなかなか得られず移植まで時間を要する場合があります。
● 生検による胚へのストレスが考えられます。
● 実施できる方が現在は限定されています。
● 検査の性質上、結果がはっきりしない場合（約２％）があります。正倍性・異数性がはっきりしないモザイク胚という結果が出る場合があります。
この場合、移植の可否については医師へご相談ください。

検査結果について検査には、生検後の細胞が検査機関に到着してから約２週間（採卵から約３週間）ほど必要です。
検査結果の告知は、結果書類を見ながら口頭で説明させていただきます。検査結果書類をお渡しすることはできません。

また、検査結果をお知らせする予約については平日のみとさせていただきます。

【スケジュール】● 採卵から１週間後、胚が胚盤胞に到達したか、生検できたかを確認するためご来院ください。→「凍結相談」
で予約● 生検できたことが確認できた場合２週間後（採卵から3週間後）に検査結果の確認のためご来院ください。→「その他の診察」
で平日に予約費用について項目費

用

A： 胚から検査検体を採取する生検費用

33000 円 /1 胚

B： 検体の検査費用

77000 円 /1 胚合110000 円 /1 胚計※ 複数の胚盤胞ができた場合には、すべて検査いたします。
1〜3 個までは 110000 円 /１胚、4 個目〜は 55000 円 /１胚となります｡※ なお、海外の方は割引の対象外となります。

申し込みについて● 採卵を実施する前までに「着床前胚染色体スクリーニング検査同意書・申込書」の提出が必須となります。
同意書の提出がない場合は、検査を実施することができませんのでご注意ください。

● お支払いのタイミングは、採卵１週間後（胚盤胞に到達したか、生検できたかの確認時）の来院時となりますが、採卵後すぐに検査のための準備を進めるため採卵後のキャンセルはできません。

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着床前胚染色体スクリーニング検査（PGT-A）同意書・申込書
私たちは、以下の項目について担当医師から充分な説明を受け、また別紙「着床前胚染色体スクリーニング検査に関する説明書」の内容を理解した上で、本検査を強く希望し申し込みいたします。
また、検査の性質を理解し、いかなる事態が発生しましても、依頼施設に異議を申し立ていたしません。
依頼施設とは、杉山産婦人科と検査機関をいいます。
① 受精卵着床前スクリーニング検査（PGT-A）について② 検査結果について③ 検査を受けるメリット、デメリットについて④ 費用について⑤ 申し込みについて⑥ その他、別紙「着床前胚染色体スクリーニング検査に関する説明書」に記載されている内容について説明担当医師
本申し込みは、ご夫婦またはカップルが当院での治療を継続されている期間中は継続され有効となります。
検査を希望しない場合は同意書の撤回を行ってください。

杉山産婦人科院長

当てはまる項目全てにチェックをしてください。
① 検査できない胚盤胞（C ランク）の取り扱いについて□ 凍結保存を希望します。
□ 検査できない胚盤胞は廃棄を希望します。
※複数個良好胚盤胞があった場合は病院判断で廃棄となります② 患者さまご自身について□ 1. 私は、過去に２回以上、胚移植不成功でした。
□ 2. 私は、２回以上の流死産（生化学妊娠を除く）を経験しています。
□ 3. 私は 1、2 のどちらにも該当しません。
③ 本同意書について□ 本検査の実施ならびに検査結果について、一切他言しない事を誓約します。
□ 検査後の胚について、院外に持ち出しができないことに同意いたします。
□ 検査結果が出ない場合（約 2％程度）があることを理解しました。

西

患者氏名（自署）

暦年( ID：月日)

配偶者または事実婚者氏名（自署）
携帯電話番号
メールアドレス＠

杉山産婦人科 2023.05 改訂 (MU5010̲3/3)