（自営業用）※表面※

令和６年度用
児童

生年

氏名

月日

児童

生年

氏名

月日

H・R
H・R

在園または・・・・書式⑤
申請中・在園中

第一希望施設在園または申請中・在園中

第一希望施設

令和年月日

西東京市長あて

就労状況申告書
㊞

申告者氏名
住所

電話

（自署の場合押印不要）－－

就労状況について、この書面のとおり申告します。
内容に虚偽がある場合は、入所（内定）が取消しとなること、退所となることに異議はありません。

１．就労内容について（該当する項目の□にチェック（☑）をしてください）
店
舗
屋号
事業名称
運営状況

子どもの同
伴

事業形態

就業場所

事業内容
（※事業を行う際に使用している名称）□ 運営（活動）中□ 開業予定（開業予定：□ 休業中（再開予定：□ 有…→□（※事業内容がわかる書類を添付してください）※ 休業中の場合は休業前、事業を運営（活動）中の年

年年月月日） の確定申告書の「青色申告決算書」または「収支内訳日） 書」の写し（コピー）を添付してください。

子どもを同伴して就労する場合に、子どもに危険を及ぼす恐れのある業種である。

（※該当する場合は□にチェック（☑）をしてください。危険は日常生活において想定される危険を除きます。）

□ 無
□
□事業主
親族（配偶者・子どもの祖父母等）が事業主

就 労 ま た は
事業開始年月日年月日□ 申告者居住地と同一□ 申告者居住地と異なる（続けて以下に記入してください）所在地：

連絡先（事業用電話等）：

就労日数：週に就労時間：
時
就労状況

昭和
平成
令和

日または月に分 ～時

1 日の実働時間：

日勤務・定休日は週に分（休憩時--日分～時分）

時間

詳細（上の項目での記入が困難な事項について、追加でご記入ください。）

個人収入□ 定期的な収入がある場合：時給・日給・月給・報酬□ 事業主であり事業収入と区別していない□ 自営業補助者であり個人収入無し

所得税等の申告状況□ 確定申告□ 専従者□ 住民税申告のみ単価□ 開業直後のため申告なし

円（要：明細書等）□ 未申告□ 施設・個人に預けている子どもの預け先（具体的にご記入ください）：
児 童 の保育状況

就労時間中に行う家事□ 預けていない
就労時間中に行う保育の状況【合計：１日：合計時間】（※以下に具体的な保育内容をご記入ください）

時間（就労時間外の家事は含まずにご記入ください。）※就労時間から就労時間中の保育・家事時間を差し引いた時間数を実質的な就労時間（実働時間）とみます。

※裏面※

２．事業実績（直近６か月分）※ 申告書作成日を含む月の前月から遡り６か月分

年

月

年

月

年

例：10 月作成⇒4・5・6・7・8・9 月

月

年月

年月

年月

年月

事業収入(円)
事業支出(円)※収入実績がない場合、もしくは限りなく無給に近い実績の場合は、「内職」の要件として扱います。

３．１週間の就労状況
曜日
時間

67891011121314151617181920212223
実働時間

例①

例②

月

火

水

休憩

土日

休憩
家事
保育

現場
保育
夕食
家事

夕食

家事

家事

９時間

８時間

日付

例

開始時間
終了時間

9：00
18：00

場所

新宿

内容

工事

日付

７日（終了時間

金

現場

時間

時間

時間

４.１か月間の就労状況（または就労実績） ＜

開始時間

木

１日（）

：：）

：
：

８日（２日（）：：）：：

９日（：：時間時間

３日（）

10 日（４日（）：：）：：

11 日（５日（）：：）：：

12 日（６日（）：：）：：

13 日（）

：：

場所
内容

日付

14 日（）

15 日（）

16 日（）

17 日（）

18 日（）

19 日（）

20 日（開始時間：：：：：：：終了時間：：：：：：：）

場所
内容

日付
開始時間
終了時間

21 日（）：：22 日（）：：

23 日（）：：

24 日（）：：

25 日（）：：

26 日（）：：27 日（）

：：

場所
内容

日付
開始時間
終了時間

28 日（：：）29 日（：：）

30 日（：：）

時間

月分 勤務＞：：）

時間

31 日（：：）

日（：：）

日（）

：：

場所
内容

※事業内容が分かる書類と直近１か月の事業活動が確認できる書類を必ず添付してください。

日（：：）

幼児教育・保育課
記入欄

書式⑤注意事項【 取扱い上の注意点】
１. この書式は、主に自営業を営む方にご利用いただくことを目的として作成しております。自営業は主に「法人として登録せずに事業を営むこと」とみています（例：個人商店の経営、ひとり親方、フリーのエンジニア・デザイナーといった方）。

２. 株式会社、有限会社として法人を設立している場合には、原則としてはこの書式ではなく、「就労〔予定〕証明書（育児休業取得証明書）【書式④】」をご利用いただきますが、以下に掲げるような場合を例として、この書式の利用を求めることがあります。
（１）自己の裁量幅が広く自営業とみなせる事業形態の場合（２）事業に従事する者が事業主のみの場合（３）事業に従事する者が事業主と配偶者の場合（４）事業に従事する者が事業主とその親族のみで少人数（５人以下）で事業を営む場合

３. この書式は申告者ごとに１部ずつ必要です。

４. 本書には必ず以下の書類を添付してください。
（１）

直近１か月の事業の活動が確認できる書類（収支の記録帳簿、報酬等明細、請求書、領収書など）※育児を理由に休業中の場合は、休業前１か月の事業活動が確認できる書類（２）

事業内容のわかる書類（広告媒体の掲載部分・パンフレット・チラシ等）（３）

令和５年分確定申告書で申告した「青色申告決算書」または「収支内訳書」のコピーを添付してください。また、令和５年又は令和６年中に事業を開始した方で申請時点に確定申告をしていない方は事業開始届等のコピーを添付してくだ
さい。

（４）

その他、各欄にて指定する必要書類

５. 就労状況における給与・売上と「東京都における最低賃金×実労働時間×日数＝最低ライン支払額」とを比較して、両者に著しい差がある場合は、就労時間にかかわらず「求職」もしくは「内職」の要件を適用します。
また、起業準備中の場合は、「求職」の要件として扱います。

６. すでに個人事業主で就労している場合でも、収入実績が分かるもの、若しくは収入予定があることが分かる資料（契約書等）の提示がない場合は、「内職」の指数を適用します。

７. 開業直後の場合は実績がないため、「内職」もしくは「求職」として取扱います。時間数等の実績により、調整指数８，９の指数点を反映します。実績が伴うところで「就労」要件となります。

８. 申告者氏名の署名は、記載されている同意事項の文言に対する同意の署名も兼ねています。必ずお読みいただいたうえでご記入をお願いいたします。また、内容を偽造・変造した場合は、刑法上の罪に問われる場合があります。

【 記入上の注意点】
１.「１．就労内容について」の各項目について（１）店舗名・屋号・事業名称
事業を営む、または仕事をするうえで対外的に使用している名称を記入してください。

（２）事業内容
事業内容の詳細をご記入のうえ、子どもの同伴の有無についても必ずご記入ください。
子どもに危険を及ぼす恐れのある業種とは、刃物・火・機械・薬剤などを取り扱う業種です。その他、子どもの生命身体に著しく危険有害を及ぼす恐れのある場合も危険な業種とみなします。子どもに危険が及ぶ業種であるとチェック（☑）されている場合、危険な状況を確認するための書類等の追加提出を求めることがあります。
（３）就労または事業開始年月日
事業開始届等にて届出した開始日、または届出がない事業については、事業の収入が発生することを始めた日（準備等で支出のみの期間は「事業開始前」とみます。
）。
（４）就労日数・時間規定の形式にて記入できない部分については「詳細」欄に具体的にご記入ください。
（５）所得税の申告「専従者」の□にチェック（☑）する場合は、確認書類の添付が必要です。青色申告の場合は「青色事業専従者給与に関する届出書」のコピー、その他の場合はこの前年または本年の確定申告書Ｂの第二表のコピーを添付してください。
（６）就労時間中の保育状況
子どもを同伴して就労している場合の「就労時間中に行う保育の状況」の、具体例は、「ミルクをあげる」、「遊ぶ」、「散歩する」、「オムツ交換」といったものです。その他、仕事を中断するようなものも該当します。合計時間数と併せて、必ず詳細を記入してください。
（７）就労時間中に行う家事
具体例としては、「買い物」、「食事の支度」、「掃除」、「洗濯」といったものです。その他、仕事を中断するようなものも該当します。

２．
「２．事業実績（直近６か月分）」は収支について黒字、赤字を考慮するためのものではありません。事業を営んでいるのか、休止しているかなどをみます。収入については売上など、支出については経費などを記入してください。

３.「３．１週間の就労状況」について例のように、矢印を記入してください。１週間のうち、曜日が固定されていない場合は、曜日を消して、１日ごとの時間配分のパターンを記入してください。

４.「４．１か月間の就労状況（または就労実績）」について
原則は提出する日の直近１か月の実績を記入してください。実績が１か月ない、または就労予定の場合は、見込みの状況を記入してください。見込みの状況を記入する場合は、見込みの状況を記入する期間の初日の「内容」に「以後見込み」など、見込みの状況ということを示すものを記入してください。
出産に伴い休業中の方（会社員の方でいう育休相当の休業）は、出産前の実績をご記入ください。
※

記載内容について、必要に応じて電話調査、訪問調査等をさせていただくことがあります。ご了承ください。

※

記載内容について、不明な点がありましたらお問合せください。

【問い合わせ先】
西東京市子育て支援部幼児教育・保育課
TEL：042（460）9842（直通）Mail:hoiku@city.nishitokyo.lg.jp