自立支援医療（更生医療）を申請される皆様へ
一般医療ですでに治療したと考えられる身体上の障がいに対し、日常生活能力等の回復又は障がいの軽減、改善するために医療が必要な場合に更生医療を受給できます。
更生医療の受給により、原則医療費の 1 割負担となります。また、負担が増え過ぎないように、所得の状況に応じて月額上限が設定されています。

更生医療の対象となる医療例①肢体不自由 動かなくなった関節を再び動かせるようにする関節形成術など。
②目（視覚） 角膜混渇による視力の低下を防ぐ角膜移植術、瞳孔閉鎖に対する手術など。
③耳（聴覚） 外耳性難聴に対する形成術など。
④心臓弁口、心室心房中核に対する手術、ペースメーカー埋め込み術など。

⑤腎臓

慢性腎不全症に対する人工透析療法、腎移植術など。

⑥小腸小腸切除等により行われる中心静脈栄養法など。

⑦免疫

抗 HIV 療法など。

⑧肝臓肝臓移植術、肝臓移植術後抗免疫療法。
（平成２２年２月～申請受付）※１～９まで手続きに必要な書類について１同封した申請書・同意書①申請書 申請書記入例にならい、記入してください。該当する所得区分の欄については、「所得区分に関する資料」を参照して記入してください。
②同意書 同意書記入例にならい、受診者が記入してください。
同一医療保険に加入している方全員記入してください。
本人以外が申請（届出）する場合は、代理人欄の記入をしてください。
２

自立支援医療（更生医療）意見書（病院に依頼）

自立支援医療を利用する病院で意見書の作成を依頼してください。
３

身体障害者手帳のコピー

４

保険証のコピー（※手帳の申請を同時にする場合は不要）

国民健康保険の場合は、加入者全員の氏名が分かるようにコピーしてください。
後期高齢者医療制度に該当する場合は、受診者本人の氏名がわかるようにコピーしてください。
社会保険の場合は、受診者及び被保険者本人の氏名が分かるようにコピーしてください。
５

特定疾病療養受療証のコピー（※人工透析をされている方のみ）

人工透析をされている方は特定疾病療養受療証をコピーしてください。
（お持ちでない方は、保険者に特定疾病療養受療証の交付を申請してください。手続きについては、各保険者に確認してください。
）
６

年金振込通知書のコピー（※障害年金、遺族年金等公的年金を受給している方のみ）障害年金等公的年金を受給している方は、年金の振込通知書をコピーしてください。振込通知書がない場
合は、年金額の分かる資料（年金証書または年金が振り込まれる通帳のコピー）
７

個人番号カード又は通知カード※コピーは不可。代理人が窓口で申請する場合は、コピーも可。

受診者及び代理人のいずれが窓口で申請する場合も、受診者及び同一保険加入者の番号確認が必要です。

８

窓口で申請する人の本人確認できるもの※コピーは不可

下記を参考に、本人確認書類をお持ちください。
本人

本人以外

写真あり

①個人番号カード①代理人の個人番号カード、運転＊1 点②運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手免許証、運転経歴証明書、旅券、帳、精神障害者保険福祉手帳、療育手帳、在留カード、 身体障害者手帳、精神障害者保健特別永住者証明書 等福祉手帳、療育手帳、在留カード、③市が適当と認めるもの

特別永住者証明書

・官公署から発行され、又は発給された書類その他②市が適当と認めるもの

これに類する書類で、個人識別事項の記載がある
もの・官公署から発行され、又は発給された書類その他これに類社員証、学生証、無線従事者免許証、宅地建物する書類で、個人識別事項の取引主任者証、船員手帳 等記載があるもの

・個人識別事項のプレ印字があるもの

社員証、学生証、無線従事

市（県）から送付されるプレ印字申告書者免許証、宅地建物取引主

その他これと同等の書類

任者証、船員手帳 等

写真なし①健康保険証、介護保険証、年金手帳、児童扶養手当＊2 点以上証書、特別児童扶養手当証書②市が適当と認めるもの（個人識別事項の記載がある本人の場合と同じもの）
・社員証、学生証、福祉医療費受給者証
その他これらと同等の書類
・公印（電子公印含む）の押印がある官公署から発行・発給された書類
・地方税・国税・社会保険料・公共料金の領収書、納税証明書
・印鑑登録証明書、戸籍附表の写し、住民票
その他これらと同等の書類＊個人識別事項とは、ⅰ氏名、ⅱ生年月日又は住所が記載されているもの
９代理権の確認できるもの（※受診者本人が申請する場合は不要）

代理人が申請（届出）する場合は、代理権の確認のため下記の書類が必要です。
①法定代理人の場合は、戸籍謄本その他その資格を証する書類（コピーは不可）②任意代理人の場合は、委任状③①②が困難な場合は、市が適当と認める書類 ※個人識別事項の記載があるものに限る（コピーは不可）
受診者本人の個人番号カード、通知カード、健康保険証その他本人しか持ち得ない書類
９認印

受診者のもの※以上の書類が整いましたら、市役所福祉支援課まで提出してください。
（コピーは市役所でも可能です。
）※福祉支援課で課税状況等を調査した結果、さらに必要な書類を提出していただく場合がありますので、ご了承ください。

所 得 区 分 に 関 す る 資 料
１

所得区分を決める流れ①「世帯」が課税か非課税かを判断します。
②課税「世帯」の場合、市民税の所得割額によって、「中間１」「中間２」「一定以上」を決めます。
※腎臓機能障害、小腸機能障害、免疫機能障害、肝臓機能障害の方は、「重度かつ継続」に該当し、月額上限が設定されます。
③非課税「世帯」の場合、受診者の収入によって、「低１」「低２」を決めます。

２「世帯」が課税か非課税かの確認方法

自立支援医療でいう「世帯」とは、同一医療保険に加入している方を同一世帯とみます。
住民基本台帳上の世帯とは必ずしも一致しないので注意が必要です。
また、課税状況を確認する対象者は保険料の算定対象者（図１）となっており、医療保険により異なります。
①国民健康保険の場合・・・「世帯」全員②健康保険組合の場合・・・「世帯」の被保険者本人【図１】
国民健康保険
被保険者

被扶養者ⅰ

同一の健康保険等
被扶養者ⅱ

被保険者

「世帯」全員の所得確認が必要

３

被扶養者ⅰ

被扶養者ⅱ

被保険者の所得確認のみで可課税「世帯」の場合

課税「世帯」の場合は、以下の額から該当する所得区分を決めます。
①国民健康保険の場合・・・「世帯」全員の市民税所得割額の合算額②健康保険組合の場合・・・「世帯」の被保険者本人の市民税所得割額
所得区分

中間１

市民税所得割額

33,000 円未満

利用者負担上限額（月額）中間２33,000 円以上
235,000 円未満

医療保険の負担上限額※３

一定以上
235,000 円以上
公費負担の対象外（医療保険の負担割合・負担限度額）

利用者負担上限額（月額）「重度かつ継続」※１に該当する場合

５，０００円

１０，０００円

２０，０００円（腎臓※２、小腸、免疫、肝臓）※１ 医療保険の高額療養費で多数該当の方も、「重度かつ継続」に該当します。
※２

腎臓機能障害の方で人工透析を受けている方は、特定疾病療養受療証により月額上限が最高でも10,000 円となります。

※３ 医療保険の負担上限額については、各保険者にお尋ねください。

４

非課税「世帯」の場合非課税「世帯」の場合は、以下の額から該当する所得区分を決めます。

１

所得区分

低１

低２

本人の収入

８０万円以下

８０万円を超える利用者負担上限額（月額）２，５００円

５，０００円

自例

己負担額の人工透析療法をしている方① 特定疾病療養受療証により月額上限が 10,000 円もしくは 20,000 円となります。
②更生医療の受給（所得区分によっては）により、さらに月額上限が下がります。
③重度医療を受給している場合は、自己負担額が 0 円となります。

２

免疫抑制療法、抗ウイルス療法をしている方①更生医療の受給により、所得区分による月額上限が設定されます。
②重度医療を受給している場合は、自己負担額が 0 円となります。

３

心臓、肢体の手術等をする方①更生医療の受給により、所得区分による月額上限が設定されます。
※ただし、医療費が高額となり、更生医療の自己負担額が高額医療の自己負担額を上回った時点で、高額医療での対応となります。
※高額医療での対応の場合、窓口での支払は、医療保険の自己負担限度額となります。
②重度医療を受給している場合は、自己負担額が 0 円となります。

問い合わせ先ご不明な点などがございましたら、下記までお問い合わせいただくか、福祉支援課窓口までお越しください。
〒509-0292
可児市広見１-１
可児市役所 福祉支援課 障がい福祉係
電話 0574-62-1111（内線 3172、3173）
F A X 0574-63-1294