公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故情報収集等事業
第68回報告書（2021年10月～12月）

2022年3月
医療事故情報収集等事業

https://www.med-safe.jp/目次
ごあいさつ ........................................................................................ 1
はじめに ............................................................................................ 2Ⅰ

第６８回報告書について ................................................. 3

Ⅱ

集計報告 ...................................................................... 11１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ............................................... 11２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ............................................... 12【１】参加医療機関 ................................................................................................... 13【２】報告件数 ........................................................................................................... 14【３】報告義務対象医療機関の報告の内容 .............................................................. 15

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ..................................... 16【１】参加医療機関 ................................................................................................... 17【２】件数情報の報告 ................................................................................................ 18【３】事例情報の報告 ................................................................................................ 18

Ⅲ
１

分析テーマ .................................................................. 21
概況 ................................................................................................ 21【１】テーマの選定および分析対象とする情報 ....................................................... 21【２】分析体制 ........................................................................................................... 21

２

分析テーマ ..................................................................................... 22【１】患者間違いに関連した事例 ............................................................................. 22【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例 ...................................................... 43

３

Ⅳ

事例紹介 ......................................................................................... 65

再発・類似事例の分析 .................................................. 67【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）........................................................ 69

Ⅴ

事業の現況 .................................................................. 85※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。https://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構



理事長

河北

博文

2年以上にわたる新型コロナウイルス感染症の影響により厳しい状況が続いていますが、医療関係者の皆様が国民の命と健康を守るために献身的にご尽力されておられることに深い敬意を表すとともに、国難とも言えるこの状況が一刻も早く収束することを切に願っています。
公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な立場で医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを理念としております。
病院機能評価事業をはじめとして、認定病院患者安全推進事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業、EBM医療情報事業、産科医療補償制度運営事業は、いずれもこの理念のもと取り組んでおります。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望される病院にFAXで直接提供する事業を実施しており、全国の7割の病院に提供するまで拡大しています。医療安全情報は、職員への周知や医療安全に関する委員会での資料として使用されており、医療機関の関係者の方々からも役に立っているというお声をいただいております。現在、No.184まで医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用くださいますようお願い申し上げます。
医療事故情報収集等事業は、2004年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構で開始され、18年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事
例等の情報の報告にご協力いただいております医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第68回報告書は、2021年10月から12月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒヤ
リ・ハット事例等を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、医療事故情報収集等事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保に努めるとともに、我が国の医療の質の向上に尽力してまいりますので、ご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

–1–

はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事

後

信



医療事故防止事業部長

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
今回は、2021年10月から12月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第68回報告書を公表いたします。新型コロナウイルス感染症により医療機関が大きな影響を受ける中で、本事業に事例をご報告いただき、心よりお礼申し上げます。
医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、報告書の内容をご参照いただき、それぞれの実情に即した有用な部分を院内で周知していただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場でこの報告書や本事業のホームページをご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤ
リ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿を、ご理解い
ただければ幸いに存じます。
本事業の参加医療機関数は、2021年12月末現在で1,575となりました。本事業にご参加いただき、事例のご報告をいただくことにより、医療安全の推進のために重要な情報が得られ、広く共有することが可能になります。任意参加の医療機関は少しずつ増加してきましたが、さらに多くの医療機関にご参加をいただければありがたく存じます。
2021年の医療事故情報の報告件数は5,243件となり前年を上回りましたが、任意参加の医療機関からの報告件数は報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。本事業における医療事
故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれていますので、該当する事例の適切なご報告にご協力くださいますようお願いいたします。また、報告件数だけでなく報告の質が重要であると考えており、他の医療機関の参考になる教育的な事例をご報告いただければと存じます。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。また、報告書に掲載していない集計表もホームページで公開しております。本報告書とともに、
ホームページをご覧いただき、本事業が提供する情報を医療安全推進のためにご活用いただければ幸いに存じます。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

–2–

Ⅰ

第６８回報告書について

第６８回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況

本事業に参加している医療機関数は、2021年12月31日現在で1,575となった。本報告書の「Ⅱ−1

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている2021年10月～12月に報告された医療事故情報の件数は1,598件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から1,454件、参加登録申請医療機関（任意参加）から144件であった。この結果、2021年の報告件数は5,243件となった。
過去10年間の医療事故情報の報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−1に示す。毎年、前年を上回るかほぼ同じ数の報告が続いており、報告義務のある医療機関からの報告は年々増加していることから、医療事故を報告することが定着してきているものと思われる。一方、任意参加の医療機関からの報告件数が、報告義務のある医療機関よりも少なく、年によって増減があることは、報告に対する意識の違いを示しているとも考えられる。しかし、本事業への参加は医療安全への積極的な取り組
みのあらわれと思われることから、参加の次の段階として、事例の適切な報告についても引き続きご協力をお願いしたい。
図表Ⅰ−１

報告
件数
医療

機関数

医療事故情報の報告件数と参加医療機関数

年

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

報告義務

2,535

2,708

2,911

3,374

3,428

3,598

4,030

4,049

4,321

4,674

任意参加

347

341

283

280

454

497

535

483

481

569

合計

2,882

3,049

3,194

3,654

3,882

4,095

4,565

4,532

4,802

5,243

報告義務

273

274

275

275

276

276

274

274

273

273

任意参加

653

691

718

743

755

773

797

812

834

857

合計

926

965

993

1,018

1,031

1,049

1,071

1,086

1,107

1,130

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ−2に示す。この中には（3）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関
内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

第６８回報告書について

図表Ⅰ−２

医療事故情報として報告する事例の範囲（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

なお、本報告書の「Ⅱ 集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表」を開くと、1年ごとおよび四半期ごとの集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることができる。

２

事例の分析

（１）分析テーマ
本報告書の「Ⅲ−2分析テーマ」で取り上げた内容を図表Ⅰ−3に示す。①テーマに該当する

ヒヤリ・ハット事例を6ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析は、該当するヒヤリ・
ハット事例を2021年7月～12月に収集して医療事故情報と総合的に分析を行った内容を、本報告書と次回の第69回報告書に掲載することとしている。また、2022年1月～6月は「ダブルチェックが有効に働いたことにより、患者に実施する前に誤りを発見した事例」をテーマに設定してヒヤ
リ・ハット事例を収集している。図表Ⅰ−3の②のテーマは、本報告書の分析対象期間（2021年
10月～12月）に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析である。
図表Ⅰ−３

分析テーマ一覧①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を６ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析
・患者間違いに関連した事例②本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析

・新型コロナウイルス感染症に関連した事例

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書–4–第６８回報告書について

次に、それぞれの分析テーマの概要を紹介する。
１）患者間違いに関連した事例
患者を確実に確認することは医療のあらゆる場面において必要であり、医療安全の基本とされている。日本では、1999年に患者取り違え手術の事例が発生したことを契機として、患者間違いを防止する取り組みが進められている。
本事業では、これまでに医療安全情報No.25「診察時の患者取り違え」（2008年12月提供）、
医療安全情報No.73「放射線検査での患者取り違え」（2012年12月提供）、医療安全情報No.116「与薬時の患者取り違え」（2016年7月提供）など、様々な場面における患者の取り違えについて注意喚起を行ってきた。また、医療安全情報No.11「誤った患者への輸血」（2007年10月提供）
および第2報No.110（2016年1月提供）では、他の患者の輸血用血液製剤を投与した事例を取り上げ、投与直前に患者と製剤の照合を行うことを示した。さらに、医療安全情報No.42「セントラルモニタの受信患者間違い」（2010年5月提供）や医療安全情報No.154「電子カルテ使用時の患者間違い」（2019年9月提供）では、モニタや電子カルテの画面上の患者間違いに関する事例を取り上げた。
今回、2021年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」を収集し、患者間違いに関連する医療事故情報と併せて分析を行うこととした。本報告書では、患者間違いに関連した事例について、2019年1月～
2021年12月に報告された医療事故情報と、2021年7月～12月に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要をまとめた。医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例ともに発生場所は病室・病棟・スタッフ
ステーションが多く、当事者は看護師、職種経験年数は0～4年が多かった。さらに、事例を事例が発生した状況で分類し、診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いを取り上げて分析を行った。
診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いの分析では、医療事故情報とヒヤリ・ハッ
ト事例について、事例の種類、患者の年齢、間違いに気付いたタイミングなどを整理した。医療事故情報では、診察や検査・処置が終了した後に間違いに気付いた事例が多く、入室後に患者に氏名を名乗ってもらっていなかった事例や、名乗ってもらったが照合をしていなかった事例が報告されていた。ヒヤリ・ハット事例は、入室後に患者に氏名を名乗ってもらい、伝票等の患者氏名と照合することで間違いに気付いた事例が報告されていた。
診察室・検査室等に患者を呼び込む際には、間違った患者が応答する可能性があることを認識し、入室後に患者と手元の情報が一致しているか照合することが必要である。多くの医療機関では、外来患者はリストバンドを付けておらず、診察券等を受付に提出済みであるため、患者に名乗ってもらう方法をとっているが、書面やバーコードで照合できる仕組みが導入できればより確実である。いずれの方法にしても、患者を確認するとは照合することであるという意味を理解し、医療機関において具体的な手順を決めて遵守することが重要である。

–5–

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

第６８回報告書について

図表Ⅰ−４

患者確認の状況（診察・検査等の開始前に間違いに気付かなかった事例）
患者確認の状況件数

患者確認をしなかった

6
別の患者の名字を呼び、患者は返事をした

3

別の患者名を呼び、患者は返事をした

1

別の患者名を読み上げ、患者は返事をしなかった

1

患者にフルネームで画面等と照合しなかった

2

名乗ってもらった

画面等を見たが、間違いに気付かなかった

2

患者名を呼んだ5

4

指示実施記録と注射ラベルを確認したが、患者が正しいか照合しなかった

1

不明

1

２）新型コロナウイルス感染症に関連した事例
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、2019年末に中華人民共和国の武漢での発生を確
認後、全世界に感染が広がった。日本においては、2020年1月にPCR検査の陽性者を確認し、それ以降、同年4月～5月頃を第1波、同年7月～8月頃を第2波、同年12月～2021年1月頃を第3波としてPCR検査の陽性者数は増加した。その後、2021年4月～5月頃は第4波、2021年8月～9月頃を第5波としてPCR検査の陽性者数はそれまでに比べ、著しく増加した。さらに、2022年1月頃からは第6波として感染が急拡大した。
本事業では、第64回報告書（2021年3月公表）で「新型コロナウイルス感染症に関連した事例」を取り上げ、2020年1月～12月に新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例と、当該患者は感染していないが、新型コロナウイルス感染症への対応のため、新たなルール・手順の導入や変更により発生した事例、ルール・手順の導入や変更に関連しない事例に分けて、主な事例を紹介した。
本報告書の分析対象期間に類似の事例や新型コロナワクチン接種に関連する事例などが報告された。そこで、2021年1月～12月に報告された新型コロナウイルス感染症に関連した事例について分析することにした。なお、通常の分析テーマでは、対象とした事例の背景・要因や改善策を整理し、まとめて掲載するが、本テーマで対象とした事例は多種多様であるため、前回と同様に事例の背景・要因や医療機関から報告された改善策をまとめて掲載はせず、できるだけ多くの事例を紹介する形とした。
本報告書では、第64回報告書（集計期間：2020年1月～12月）の対象事例とともに発生月を整理し、発生年別に事例を分類して示した。また、本テーマで対象とした事例について、関連診
療科、患者の年齢と新型コロナウイルスの感染状況を整理した。さらに、事例の分類ごとに事例の詳細と主な事例の内容を示した。新型コロナウイルス感染症の流行開始から2年目となった
2021年は、関連する事例の報告が2020年の2倍程度に増加した一方、新型コロナウイルス感染症への対策により発生した事例の割合は2020年より減少していた。今後の新型コロナウイルスの感染拡大状況や感染拡大による医療体制への影響は予測が困難な状況であり、すでに発生した事例を共有し、今後の類似事例の発生予防・再発防止に役立てることは重要である。また、

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書–6–第６８回報告書について2021年は新型コロナワクチン接種が開始されたことにより、新型コロナワクチンに関する事例が報告された。普段とは異なる状況下でワクチン接種が行われており、体制の整備や手順の策定・遵守に注意が必要である。
対応に追われる中で本事業に報告いただいた医療機関に感謝申し上げる。また、医療機関の関係者の皆様が、献身的に新型コロナウイルス感染症にご尽力されていることに深い敬意を表す
る。
図表Ⅰ−５

事例の分類（発生年別）
発生年

分類
新型コロナウイルス
感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例

感染対策が影響した事例
感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例
新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルール・手順の導入や変更により発生し当該患者は感染していな

た事例
ルール・手順の導入や変更に関連しない事例

い事例

新型コロナワクチンに関連した事例
合計

2020年

2021年

16

12

（23.5%）（10.5%）

1854（26.5%）（47.4%）

2731（39.7%）（27.2%）

79（10.3%）（8.0%）

08（0%）（7.0%）

68114（２）事例紹介「Ⅲ−3

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・ビソルボン吸入液を静脈から投与した事例
・使用期限を過ぎた中心静脈カテーテルを使用した事例
・輸液ポンプから輸液ラインを外した際、クレンメとアンチフリーフロークランプを開放していたことによりプロポフォール静注が急速投与された事例
・定期的に尿検査をしていたが、医師は尿糖陽性に気付かず、糖尿病の治療開始が遅れた事例（３）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、一度情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行うことが必要である。そこで、「Ⅳ再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書の分析対象期間（2021年10月～12月）に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数を掲載している。さらに、再発・類似事例から1つの–7–

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

第６８回報告書について

テーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は「院外処方に関連した事例（第58回報告書）」について、再発・類似事例の分析を行った。次に概要を紹介する。
１）院外処方に関連した事例（第58回報告書）
第58回報告書の分析テーマとして「院外処方に関連した事例」を取り上げ、院外処方の内容に誤りがあった事例と、処方は正しかったが保険薬局が調剤を誤った事例に分けて分析を行った。今回、本報告書の分析対象期間に、医師は徐放性製剤を処方したが、保険薬局の薬剤師が医師の処方意図とは異なる同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して交付した事例など、院外処方に関連した事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。本報告書では、院外処方に関連した事例について、第58回報告書の集計期間後の2019年7月以降に報告された事例の概要を示し、処方に関連した事例と、保険薬局での調剤に関連した事例に分けて分析した。
処方に関連した事例では、疑義照会の有無で分類したところ、疑義照会なしの事例が多かった。また、疑義照会ありの事例では、処方医が処方を修正しなかった事例が報告されていた。そこで、保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例と、疑義照会があったが処方医が処方を修正しなかった事例について分析を行った。保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例は、患者からの聴き取りで処方への疑問が解決したと判断していた。患者からの聴き取りで疑義が解決することもあると推測されるが、院外処方については、保険薬局の薬剤師が重大事故になる前に止める役割を担っているため、処方に疑問を感じた場合は、患者・家族への確認だけではなく、処方医に疑義照会をする必要がある。また、医療機関も保険薬局の薬剤師が疑義照会しやすい環境を整えておく必要がある。さらに、保険薬局の薬剤師から疑義照会があっても、処方医は知識不足や確認不足から処方が正しいと思い込み、処方を修正しなかった事例も報告されていた。薬剤師から疑義照会があった場合、処方医
はカルテなどを見直し、治療計画や処方内容を確認したうえで回答することが重要である。
保険薬局での調剤に関連した事例では、調剤を間違えた事例と、調剤の際、規格を変更して交付したことで患者が誤って服用した事例が報告されていた。いずれも、患者が処方箋を保険薬局に提出後に発生した事例であり、医療機関側の介入は難しい事例である。保険薬局では、処方箋に「変更不可」の記載がない場合、一定の条件においては、処方医へ確認することなく変更して調剤が可能である。しかし、後発医薬品のない徐放性製剤を、同じ成分の普通製剤の後発医薬品に変更することはその対象ではなく、普段取り扱わない薬剤であるからこそ、十分に当該医薬品の情報を得てから調剤を行うことが求められる。薬剤の製造販売業者からも注意喚起が出ていることから、グラセプターカプセルを処方する医師は、このような事例が発生していることを知っておくことは重要である。また、調剤の際、薬剤の規格を変更して交付したことで患者が誤った用量で服用した事例は、処方と調剤に誤りはないが、交付された薬剤を患者が正しく服用できなかった事例である。薬剤師は、規格を変更して薬剤を調剤する際は、患者へ丁寧な説明をする必要がある。処方医は、患者の病態や服用アドヒアランスから後発医薬品への変更や規格の変更を避けたい場合は、処方箋に「変更不可」を明記して意思表示しておく必要がある。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書–8–第６８回報告書について

図表Ⅰ−６

後発医薬品のない徐放性製剤が処方されていたが、保険薬局で同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して調剤した事例
～処方された薬剤と調剤した薬剤処方された薬剤
グラセプターカプセル

タクロリムスカプセル

0.5mg/1mg/5mg

0.5mg/1mg「ファイザー」

主な薬効

免疫抑制剤

免疫抑制剤

有効成分

タクロリムス水和物

タクロリムス水和物

1日1回朝

1日2回

薬剤名

臓器移植時の
用法・用量

３

調剤した薬剤

経口投与

経口投与

製剤特性

徐放

普通

先発/後発

先発医薬品（後発医薬品の販売なし）

プログラフカプセルの後発医薬品事業の現況

本報告書の「Ⅴ事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、本事業が2021年11月に開催した研修会の概要を掲載した。また、WHOが公表した有害事象の報告と学習に関する仕組みの報告書である “WHO Patient Safety Incident
Reporting and Learning Systems : Technical report and guidance”などについて紹介している。

–9–

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

第６８回報告書について

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 10 –

Ⅱ

集計報告

１

集計報告

１ 医療事故情報収集等事業の参加状況■

医療事故情報収集等事業の参加状況

医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の2つの事業により構成されている。
2021年12月31日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ−１−１

参加医療機関ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
参加する

登録状況

発生件数と
事例情報

義務
医療事故情報
提供事業

123

84
516

任意

収集・分析・

参加する発生件数のみ

参加する
参加しない

393

66
334

250

273
280

214

162

283

678

617

合計

合計

参加しない

1,130
857

−

445

280

1,575

1,295

各事業の報告の現況を、2

医療事故情報収集・分析・提供事業、3

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

– 11 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

集計報告２

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録
申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された
主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」「関連診療科」「事故の概要×
事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 12 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
2021年12月31日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ−２−１

報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
報告義務対象

参加登録申請国立大学法人等45

1

独立行政法人国立病院機構

140

0

開設者

国

自治体

医療機関

国立研究開発法人

80

国立ハンセン病療養所

130

独立行政法人労働者健康安全機構

029

独立行政法人地域医療機能推進機構

041

その他の国の機関

0

0

都道府県

2

25

市町村

0

96

公立大学法人92

地方独立行政法人

1

24

日本赤十字社055

恩賜財団済生会

021

北海道社会事業協会

0

2

0

19

0

1

健康保険組合及びその連合会

02

共済組合及びその連合会

010

国民健康保険組合

0

0

学校法人

54

20

医療法人

0

356

公益法人

1

51

会社

0

11

その他の法人

033

自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会

法人

医療機関

個人

0

58

合計

273

857

※参加登録申請医療機関は、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

– 13 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【２】報告件数
2021年1月1日から同年12月31日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−２−２

報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2021年

報告義務対象

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

303

320

474

312

335

418

319

336

403

医療機関報告数
参加登録申請

1,097
66

31

1,065
31

58

31

463

1,058
38

65

45

447
1,454

60

74

40

医療機関報告数

128

127

170

144

報告数合計

1,225

1,192

1,228

1,598

報告義務対象
医療機関数

参加登録申請
医療機関数

医療事故情報収集等事業

544

30

合計
4,674

569
5,243

273

273

273

273

273

274

274

274

274

274

273

273

－

836

837

840

844

847

849

853

854

853

856

856

857

－

第 68 回報告書– 14 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【３】報告義務対象医療機関の報告の内容
2021年10月1日から同年12月31日までの報告義務対象医療機関の報告の内容は以下の通りである。2021年12月31日現在、報告義務対象医療機関は273施設、病床数合計は138,150床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−２−３

事故の概要

事故の概要

2021年10月～12月
件数

％

薬剤

103

輸血

0

治療・処置

2021年1月～12月（累計）
件数

％

7.1

347

7.4

0

9

0.2

513

35.3

1,619

34.6

医療機器等

44

3.0

126

2.7

ドレーン・チューブ

107

7.4

357

7.6

検査

75

5.2

251

5.4

療養上の世話

391

26.9

1,422

30.4

その他
合計

221

15.2

543

11.6

1,454

100.0

4,674

100.0

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−２−４

事故の程度

事故の程度

2021年10月～12月

2021年1月～12月（累計）

件数

％

件数

％

死亡

108

7.4

346

7.4

障害残存の可能性がある（高い）

142

9.8

423

9.1

障害残存の可能性がある（低い）

400

27.5

1,291

27.6

障害残存の可能性なし

475

32.7

1,346

28.8

障害なし

289

19.9

1,144

24.5

不明
合計

40

2.8

124

2.7

1,454

100.0

4,674

100.0

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（https://www.med-safe.jp/pdf/accident_input_item.pdf）参照。

– 15 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

集計報告３

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。
発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のう
ち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 16 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
2021年12月31日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−１

参加医療機関数
開設者

参加医療機関

事例情報報告参加医療機関国

自治体

自治体以外の公的医療機関の開設者

法人

国立大学法人等29

18

独立行政法人国立病院機構

117

68

国立研究開発法人

53

国立ハンセン病療養所

124

独立行政法人労働者健康安全機構

2924

独立行政法人地域医療機能推進機構

43

23

その他の国の機関

0

0

都道府県

30

17

市町村

140

75

公立大学法人116

地方独立行政法人

2612

日本赤十字社82

47

恩賜財団済生会

2211

北海道社会事業協会

1

1

厚生農業協同組合連合会

218

国民健康保険団体連合会

20

健康保険組合及びその連合会

10

共済組合及びその連合会

2212

国民健康保険組合

1

1

学校法人

50

35

医療法人

476

226

公益法人

55

24

会社

9

2

その他の法人

47

20

個人

64

41

合計

1,295

678

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 17 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【２】件数情報の報告
2021年10月1日から同年12月31日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−２

発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

項目

死亡もしくは重篤 濃 厚 な 処 置・ 治 療 軽 微 な 処 置・ 治 療な状況に至ったと が 必 要 で あ る と 考 が 必 要 も し く は 処
考えられる
えられる
置・ 治 療 が 不 要 と
考えられる

実施あり

合計

（１）薬剤

298

2,359

28,39153,67584,723

（２）輸血

20

77

585

1,030

1,712

（３）治療・処置

122

742

4,099

11,993

16,956（４）医療機器等

83

344

3,263

5,818

9,508

（５）ドレーン・チューブ

103

658

7,857

29,69038,308

（６）検査

134

580

8,406

15,67824,798（７）療養上の世話

170

998

23,18139,01363,362（８）その他

120

638

14,937

17,12832,823

6,396

90,719174,025

272,190

合計

1,050
再掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例

70

578

1,401

3,482

5,531

【２】薬剤に由来する事例

185

1,329

11,48022,29735,291【３】医療機器等に由来する事例

63

224

1,412

3,282

4,981

【４】今期のテーマ

82

237

2,149

1,750

4,218

報告医療機関数

561

病床数合計

220,539【３】事例情報の報告（１）報告件数
2021年1月1日から同年12月31日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−３

事例情報の月別報告件数
2021年
１月

事例情報報告数

２月

３月

４月

５月

６月

5,294 1,435 1,511 4,598 1,036

事例情報報告参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

8,240
668

668

第 68 回報告書

７月

671

673

９月 10月 11月 12月

778 3,916 1,526 1,313 6,224

6,412
668

８月

6,755
674

– 18 –

676

678

745 1,403
8,372

676

677

677

678

合計
29,779－集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■（２）報告の内容
2021年10月1日から同年12月31日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。2021年12月31日現在、事例情報報告参加医療機関は678施設、病床数合計は213,370床である。
なお、各表は、ヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−３−４

事例の概要

事例の概要

2021年10月～12月

2021年1月～12月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

2,853

34.1

10,104

33.9

輸血

45

0.5

141

0.5

治療・処置

391

4.7

1,446

4.9

医療機器等

283

3.4

1,049

3.5

1,247

14.9

4,565

15.3

ドレーン・チューブ
検査

733

8.8

2,571

8.6

療養上の世話

1,642

19.6

5,972

20.1

その他

1,178

14.1

3,931

13.2

8,372

100.0

29,779100.0

合計※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−５

医療の実施の有無

医療の実施の有無

2021年10月～12月

2021年1月～12月（累計）

件数

％

件数

％

実施あり

2,827

33.8

11,053

37.1

実施なし

5,545

66.2

18,726

62.9

8,372

100.0

29,779100.0

合計※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−６

影響度

影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計

2021年10月～12月
件数

2021年1月～12月（累計）

％

件数

％

65

1.2

182

1.0

230

4.1

856

4.6

5,250

94.7

17,688

94.5

5,545

100.0

18,726100.0※影響度とは、医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構「関連文書」（https://www.med-safe.jp/pdf/hiyarihatto_input_item.pdf）参照。

– 19 –

医療事故情報収集等事業ホームページ

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

集計報告

医療事故情報収集等事業

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

第 68 回報告書– 20 –

Ⅲ
１

概況

１

分析テーマ

【１】テーマの選定および分析対象とする情報■

概況【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書の分析対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書の分析対象期間外の過去の事例についても、期間を設定した上で、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。なお、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討するテーマについては、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業において収集期間ごとに定められたテーマに該当する事例情報を収集し、分析している。
本報告書における分析テーマ○テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を6ヶ月間収集し、医療事故情報と総合して行う分析
・患者間違いに関連した事例○本報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析・新型コロナウイルス感染症に関連した事例【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月1回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

– 21 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

２

分析テーマ【１】患者間違いに関連した事例
患者を確実に確認することは医療のあらゆる場面において必要であり、医療安全の基本とされている。日本では、1999年に患者取り違え手術の事例が発生したことを契機として、患者間違いを防止する取り組みが進められている。また、米国では、手術や侵襲的処置における患者間違いは、AHRQ（Agency for Healthcare Research and Quality）のNever Eventsに定められている１）。
本事業では、これまでに医療安全情報No.25「診察時の患者取り違え」（2008年12月提供）、医療安全情報No.73「放射線検査での患者取り違え」（2012年12月提供）、医療安全情報No.116「与薬時の患者取り違え」（2016年7月提供）など、様々な場面における患者の取り違えについて注意喚起を行ってきた。また、医療安全情報No.11「誤った患者への輸血」（2007年10月提供）および第2報
No.110（2016年1月提供）では、他の患者の輸血用血液製剤を投与した事例を取り上げ、投与直前に患者と製剤の照合を行うことを示した。さらに、医療安全情報No.42「セントラルモニタの受信患
者間違い」（2010年5月提供）や医療安全情報No.154「電子カルテ使用時の患者間違い」（2019年9月提供）では、モニタや電子カルテの画面上の患者間違いに関する事例を取り上げた。
今回、2021年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」を収集し、患者間違いに関連する医療事故情報と併せて分析を行うこととした。本報告書では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の概要をまとめて示した。さらに、事例が発生した状況で分類し、診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いを取り上げて分析を行った。

（１）医療事故情報の概要
１）報告状況
①対象事例
2019年1月～2021年12月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「患者間違、患
者誤認、患者取り違、患者取違、患者を間違、患者を誤、患者を取り違、患者を取違」のいずれかを含む事例、または「患者A」「患者B」を含み、かつ「誤、違」のいずれかを含む事例、もしくは「患者X」「患者Y」を含み、かつ「誤、違」のいずれかを含む事例を検索し、患者間違いに関連した事例を対象とした。そのうち、検体の取り違え等のモノ同士の取り違えの事例は除外した。
②報告件数
2019年1月～2021年12月に報告された事例のうち、対象とする事例は144件であった。
図表Ⅲ－１－１

報告件数

報告年

2019

2020

2021

合計

件数

51

46

47

144

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 22 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）事例の概要①患者区分（入院・外来）
患者区分は、入院が107件と多かった。
図表Ⅲ－１－２

患者区分（入院・外来）

患者区分

件数

入院

107

外来

37
合計

144

②発生場所
発生場所は、病室・病棟・スタッフステーションが最も多く、次いで外来診察室・処置室が多かった。
図表Ⅲ－１－３

発生場所

発生場所

件数

病室・病棟・スタッフステーション

76

外来診察室・処置室

19

手術室

12

ICU・CCU

9

救急外来・救命救急センター

7

検査室

7

放射線検査室・カテーテル検査室

6

放射線治療室

4

NICU

3

薬剤部

2

内視鏡室・内視鏡センター

2

リハビリテーション室

1

新生児室

1

その他

1

※発生場所は複数回答が可能である。

– 23 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

③関連診療科
関連診療科を示す。様々な診療科が報告されていた。
図表Ⅲ－１－４

関連診療科

関連診療科

件数

関連診療科

件数

消化器科

18

呼吸器外科

3

内科

16

腎臓内科

3

小児科

14

乳腺外科、乳腺内分泌外科

3

整形外科

11

リハビリテーション科

3

心臓血管外科・循環器外科

10

高齢診療科

2

呼吸器内科

9

泌尿器科

2

眼科

7

肝胆膵外科

1

救急科

6

膠原病・感染内科

1

循環器内科

6

腫瘍科

1

産婦人科・産科

5

小児外科

1

耳鼻咽喉科

5

食道外科

1

放射線科

5

乳腺内科

1

血液内科・血液腫瘍科

4

皮膚科

1

精神科

4

リウマチ科

1

脳神経外科

4

歯科口腔外科

1

麻酔科

4

その他

5

外科

3

※関連診療科は複数回答が可能である。

④当事者の数事例で報告された当事者の数を示す。当事者が１人の事例が多いが、複数の事例も報告されていた。
図表Ⅲ－１－５

当事者の数

当事者の数

件数

1人

114

2人

17

3人

10

4人

3
合計

医療事故情報収集等事業

144

第 68 回報告書– 24 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑤当事者職種と職種経験年数
当事者職種と職種経験年数を整理して示す。当事者職種は看護師が最も多く、職種経験年数は0～4年が多かった。
図表Ⅲ－１－６
当事者職種

当事者職種と職種経験年数
職種経験年数

合計

0～4年

5～9年

10～14年15～20年

20年～

看護師

59

16

24

6

13

118

医師

20

12

7

4

6

49

薬剤師

1

0

1

1

1

4

助産師

2

1

0

0

1

4

診療放射線技師

2

0

1

1

0

4

臨床検査技師

3

0

0

0

1

4

臨床工学技士

0

0

1

0

0

1

理学療法士

0

1

0

0

0

1

視能訓練士

0

1

0

0

0

1

准看護師

0

1

0

0

0

1

CRC

1

0

0

0

0

1

クラーク

1

0

0

0

0

1

看護助手

1

0

0

0

0

1

※当事者は複数回答が可能である。

– 25 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑥事例が発生した状況の分類
事例に記載された内容から、事例が発生した状況を分類して示す。患者にモノを投与する／使用する／渡す状況で発生した事例が最も多かった。
図表Ⅲ－１－７事例が発生した状況の分類

状況

内容

件数

検査

10

治療・処置

6

診察

3

検査

2

診察

1

患者搬送

4

術式変更

1

薬剤

56

輸血

9

採血管

7

患者にモノを投与する／使用する／ 母乳等

6

渡す

眼内レンズ

3

書類

3

歯ブラシ等

3

その他

6

電子カルテ

17

患者を呼び込む

患者のベッドサイドへ行く
患者氏名を伝える／受ける

画面や紙面上で患者氏名を選択する モニタ

3

／設定する

検査・治療機器等

2

紙面

2

合計

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

19

3
5

93

24

144

– 26 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

（２）ヒヤリ・ハット事例の概要
2021年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」を収集した。
１）報告状況
①発生件数情報
2021年7月～12月に報告されたヒヤリ・ハット事例の発生件数情報のうち、今期のテーマの報告件数を示す。
図表Ⅲ－１－８

ヒヤリ・ハット事例の「今期のテーマ」の発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

報告期間

死亡もしくは重 濃厚な処置・治 軽微な処置・治篤な状況に至っ 療が必要である 療が必要もしくたと考えられる と考えられる

実施あり

合計

は処置・治療が不要と考えられ
る

7月－9月

85

166

1,365

1,683

3,299

10月－12月

82

237

2,149

1,750

4,218

合計

167

403

3,514

3,433

7,517

②事例情報
2021年7月～12月に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例情報の中から、医療事故情報と同じキーワードで検索し、そのうち、「患者を間違えそうになったが、実施する前に発見した事例」
を対象とした。対象とする事例は、ある工程において患者を間違えそうになったが間違いには至らなかった事例や、ある工程で患者を間違えたが、その後に間違いが発見され患者には実施されなかった事例とした。対象とする事例は86件であった。
２）ヒヤリ・ハット事例の事例情報の概要①患者区分（入院・外来）
患者区分は、医療事故情報と同様に入院が多かった。
図表Ⅲ－１－９
患者区分

患者区分（入院・外来）
件数

入院

71

外来

15
合計

86

– 27 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

②発生場所
発生場所は、医療事故情報と同様に病室・病棟・スタッフステーションが最も多かった。
図表Ⅲ－１－１０

発生場所

発生場所

件数

病室・病棟・スタッフステーション

42

外来診察室・処置室・待合室

7

手術室

7

ICU・CCU

5

救急外来・救命救急センター

5

検査室

6

放射線検査室・カテーテル検査室

4

NICU

2

中央採血室

2

内視鏡室

1

透析室

1

外来化学療法室

1

新生児室

1

薬剤部

1

厨房

1

※発生場所は複数回答が可能である。

③当事者の数事例で報告された当事者の数を示す。当事者が1人の事例が多かった。
図表Ⅲ－１－１１
当事者の数

当事者の数
件数

1人

77

2人

8

3人

0

4人

1
合計

医療事故情報収集等事業

86

第 68 回報告書– 28 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

④当事者職種と職種経験年数
当事者職種と職種経験年数を整理して示す。医療事故情報と同様に、当事者職種は看護師が最も多く、職種経験年数は0～4年が多かった。
図表Ⅲ－１－１２
当事者職種

当事者職種と職種経験年数
職種経験年数

合計

0～4年

5～9年

10～14年15～20年

20年～

看護師

46

8

8

5

10

77

医師

3

2

1

0

1

7

薬剤師

1

1

1

0

0

3

助産師

3

0

0

0

0

3

診療放射線技師

0

1

0

1

0

2

歯科医師

1

0

0

0

0

1

臨床検査技師

0

0

1

0

0

1

看護助手

0

1

0

0

0

1

事務職員

1

0

0

0

0

1

栄養部職員

1

0

0

0

0

1

※当事者は複数回答が可能である。

– 29 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑤事例が発生した状況の分類
事例に記載された内容から、事例が発生した状況を分類して示す。患者にモノを投与する／使用する／渡す状況で発生した事例が最も多く、画面や紙面上で患者氏名を選択する／設定する状
況が次いで多かった。
図表Ⅲ－１－１３事例が発生した状況の分類

状況

内容

患者を呼び込む

患者のベッドサイドへ行く

患者氏名を伝える／受ける

患者にモノを投与する／使用する／
渡す

画面や紙面上で患者氏名を選択する
／設定する

検査

4

治療・処置

2

診察

1

採血

2

検温

1

患者搬送

1

患者搬送

7

Ｘ線撮影依頼

1

薬剤

28

食事

3

経管栄養剤

2

検体容器

2

書類等

2

電子カルテ

19

検査・治療機器等

3

紙面

8

合計

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

件数
7

4

8

37

30
86

– 30 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

（３）診察室・検査室等に患者を呼び込む際に発生した事例
本報告書では、事例が発生した状況の分類のうち、患者を呼び込む際の患者間違いを取り上げて分析を行った。
１）医療事故情報
診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いに関する医療事故情報19件について分析した。
①事例の種類事例に記載された内容から、事例の種類を整理した。検査の事例が多く、そのうち気管支鏡・内視鏡検査の事例が4件であった。また、外来処置（注射）の事例も4件報告されていた。
図表Ⅲ－１－１４

事例の種類
種類

検査

治療・処置

件数

気管支鏡・内視鏡検査

4

Ｘ線撮影

2

シンチグラフィー

1

心電図検査

1

穿刺吸引細胞診

1

超音波検査

1

外来処置（注射）

4

眼科処置

1

透視下処置

1

診察

10

6
3

合計

19

②患者の年齢患者の年齢は50歳代以上で、70～80歳代が多かった。
図表Ⅲ－１－１５
年齢

患者の年齢
件数

50歳代

4

60歳代

2

70歳代

7

80歳代

7

※患者の数を複数と選択した事例では、患者の年齢が記載されていない事例がある。

– 31 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

③患者間違いに気付いたタイミング
診察室や検査室に患者を呼び込んだ後、患者間違いに気付いたタイミングを示す。入室後、診察や検査・処置を開始する前に患者間違いを発見できた事例が2件あったが、多くの事例では診察や検査・処置の開始後に患者間違いに気付いていた。
図表Ⅲ－１－１６

患者間違いに気付いたタイミング
患者間違いに気付いたタイミング

開始前
開始後

件数

入室後

2

検査・処置の準備（末梢静脈確保、鎮静薬投与）の後

2

検査・処置の実施中

1

診察や検査・処置が終了した後

14

17

合計

19

④開始前に間違いに気付いた事例の患者確認の状況
入室後、診察や検査・処置を開始する前に患者間違いを発見できた事例2件のうち1件は、患者に氏名を名乗ってもらい、検査予約票の氏名と異なっていたことから間違いに気付いていた。
また、他の1件は、定期診察時に同姓同名の患者が間違って入室したが、医師は患者の顔が違うことに気付き、診察券とカルテの生年月日を照合して間違いが判明した事例であった。
⑤開始前に間違いに気付かなかった事例の患者確認の状況
患者を呼び込んだ後、診察や検査・処置等を開始する前に患者間違いを発見できなかった事例の患者確認の状況を整理した。
図表Ⅲ－１－１７

患者確認の状況
患者確認の状況件数

患者確認をしなかった
患者名を呼んだ6
別の患者の名字を呼び、患者は返事をした

3

別の患者名※を呼び、患者は返事をした

1※

別の患者名 を読み上げ、患者は返事をしなかった

1

患者にフルネームで画面等と照合しなかった

2

名乗ってもらった

画面等を見たが、間違いに気付かなかった

2

5

4

指示実施記録と注射ラベルを確認したが、正しい患者か照合しなかった

1

不明

1

※氏名か名字かは事例に記載がないため不明である。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 32 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑥事例の内容主な事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－１－１８
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

内視鏡検査の更衣室で、大腸内視鏡検 ・患者Xと患者Yは、身長、体形、 ・患者確認の手順を再周知する。
風貌（白髪）が類似していた。 ・内視鏡検査室では患者全員に「名前バンド」を装着する。
ける患者Yが同時に更衣していた。患者 ・患者に名乗ってもらうという患査を受ける患者Xと気管支鏡検査を受Yの担当の外科外来看護師Aは、患者Xが更衣室から出てきた時に患者Yだと思

者確認の手順が実施されていな ・内視鏡検査室の検査前に、全症例でタイムアウトを行う。
かった。

い、患者Yの名前を呼んだ。すると患者 ・内視鏡検査室では鎮静剤を投与 ・薬剤投与前は医師と看護師が共に確認する。
する患者には「名前バンド」を
Xが返事をしたため、気管支鏡検査室
装着しているが、患者Xは「名前 ・検査前の一連の確認事項のテンプの看護師Bへ引き継いだ。気管支鏡担
当の看護師は患者氏名の確認をしないバンド」を装着していなかった。

まま患者Xを気管支鏡検査室へ案内し ・気管支鏡検査ではタイムアウトを行っていなかった。
た。検査室で医師は患者確認をしない
1

レートを作成し、確認した内容をチェックする。

まま気管支鏡検査の説明をした。前投薬のペチジンを35mg筋肉注射し、口腔内にキシロカイン液を噴霧した。検査台へ移動後、患者Xに血管留置カテーテルを挿入し、ミダゾラム2mgを静脈注射した。心電図モニタで脈拍が50回／分と徐脈を呈し、医師は術前の心電図を確認したが徐脈は認めなかった。気管支鏡を挿入しようと口腔内を確認すると、義歯が装着されたままであることに疑問を感じ、カルテ内の問診票を確認したところ義歯は記載されていなかった。それと同時に、患者Xを捜していた大腸内視鏡検査担当の看護師Cが気管支鏡検査室に入って来て、患者がXであることに気付いた。患者を間違えて前投薬を投与したことが判明し、ナロキソン、フルマゼニルを投与した。
専門分析班の議論○看護師Bは患者氏名を確認しないまま患者を気管支鏡検査室に案内しているが、この時に患者氏名を照合できるものを持っているのか不明である。もし持っていなければ、仮に患者に名乗ってもらったとしても間違いが発見できないであろう。
○鎮静剤を投与する患者に名前バンドを装着するルールであったが、実際には名前バンドを装着していない患者Xに鎮静剤を投与している。名前バンドを装着する目的や確認の手順をスタッフが理解して運用する必要がある。

– 33 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者Xは腎性貧血のため、ミルセラ注 ・処置室へ患者を呼び込んだ後、 ・患者の呼び出し時に別の患者が来る可能性があることを認識し、院患者にフルネームを名乗ってもシリンジ50μgの注射が開始されるこ内で取り決めされている患者確認
らい、診察券で氏名を確認するとになった。診察後、患者Xは医師より指示実施記録（注射指示等が入力さことになっていたが、行っていマニュアルを遵守した確認を実施

れている指示書）を受け取り、
「指示

なかった。

する。

実施記録」
「診察券」を入れたクリア ・処置室担当看護師は、外来に配 ・6Rの確認を指差し呼称で行うことを徹底する。また、実施できてい属される前は病棟に勤務していファイルを処置室前のボックス（処置るか、チームでモニタリングを行たが、病棟ではバーコード認証
や注射を待つ患者が指示実施記録と診察券を置く所）に入れた。処置室担当

で患者確認を行っており、患者看護師が、骨粗鬆症の皮下注射を待っに氏名を名乗ってもらわないこていた患者Yを呼び込むため、処置室とがあった。

う。実施していないスタッフを見かけた場合は、互いに指導を行う。
・注射実施時は患者と共に指示実施

記録と薬剤を確認する。
の待合室で「Yさんいらっしゃいます ・処置室担当看護師は、外来配属
か」と呼んだところ、患者Xが「はい」 1ヶ月目であり、業務に不慣れ ・ローテーション者、産後・病欠後の復職者へは、患者確認と薬剤6Rであった。
と手を挙げたため、処置室へ案内した。処置室担当看護師は、患者Yの指 ・患者に皮下注射を行う前に、指示実施記録をもとに指示の確認
示実施記録と注射ラベル、患者Yに指示されていたプラリア皮下注射シリン2を患者と共に行っていなかった。

の確認が実践できるように現場で半日シミュレーション研修を実施する。

ジをもとに6Rの確認を行い、患者Xに・外来スタッフ全員に対して、患者「先生より注射の指示が出ているので、確認が行えているか外来の医療安

腕に打ちますね」と言って皮下注射を

全推進部メンバーにより確認を行う。

行った。その後、患者Xが指示実施記
録を見ると自分の名前でないことに気・「診察や処置を受ける際には氏名が付き、看護師に「私、Yじゃないわをフルネームで名乗って下さい」

よ」と伝えた。患者誤認により誤ったと患者へ協力を呼びかける放送を

薬剤を投与したことが判明した。

定期的に行う。

専門分析班の議論○患者を呼び込む際には、氏名を呼んで患者が入室した時、正しい患者であるか照合することが必要である。
○外来の患者はリストバンドを付けておらず、診察券等を受付に出した後は氏名の情報を書いたものを持っていないため、患者に氏名を名乗ってもらい、手元の情報の患者氏名と合っているか照合する必要がある。
○外来においてもバーコード等で患者を認証するシステムが構築できるとよいが、現状では患者にフルネームを名乗ってもらう方法でもよいだろう。
○報告された事例の内容には「6Rの確認を行い」とあるが、実際には「正しい患者（Right Patient）」の確認はできていない。具体的に何を見て何を照合するのか意識することが重要である。
○照合するという意味を理解することが基本であり、原則が理解できていればシミュレーション研修の必要はないと思われる。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 34 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者Xは腰椎腫瘍のため整形外科を受 ・医師は、透視室に入って来た患 ・患者に氏名、生年月日等を言ってもらう患者確認の原則を徹底する。
者に氏名、生年月日等を言って診した。外来担当医師は同日透視下で・透視室で受付時にオーダ確認票にもらうことを怠った。
の骨生検を予定した。外来診察後、患者Xは骨生検を受けるために息子と共 ・患者はオーダ確認票を透視室受付に出しており、患者確認の手にX線透視室の前の椅子で順番を待っていた。隣には、神経根ブロックを受代わる手持ち資料を患者に渡すことを検討する。

持ち資料を持っていなかった。

ける患者Yが家族と共に座っていた。 ・医師が患者Yの名前を呼んだ際に患者Yとその家族から応答は透視室担当医師が患者Yの名前を呼んだところ、患者Xが呼びかけに応じ透
3

なかった。

視室に入室した。医師は、患者Xに神 ・透視室担当の看護師は、患者を呼び入れた時には他の業務のた
経根ブロックを施行した。ブロック中は腹臥位のため患者の顔が見えなかっめ不在であった。

たが、終了時に看護師が患者の顔を見て、骨生検予定の患者Xであることに気付いた。
専門分析班の議論○患者名を呼んだ際、患者に家族が付き添っていても間違って入って来る可能性を念頭に置いておく必要がある。
○患者に名乗ってもらうルールがあるにもかかわらず、実施されていなかったという事例が多数報告されている。患者に名乗ってもらうことは難しいのか、なぜできないのか、現場の声を聴いてはどうか。
○患者に名乗ってもらうことができないのであれば、氏名・IDを記載したカードを首に下げてもらい、患者氏名を手元の情報と照合するなど、何か別の方法を検討する必要があるのではないか。
患者Xは右乳房に腫瘤病変があり穿刺 ・患者を検査室に呼び入れてから ・病院で規定する患者確認の手順が遵守されないことで起きた警鐘事
患者の診察券で検査画面を開く
吸引細胞診（以下、FNA）を行う予定
例として医療安全の委員会で周知ことが標準手順であったが、臨で受診、患者Yは右乳房の腫瘤に対すした。
床検査技師は遵守しなかった。
技師が患者Xをフルネームで呼んだ際、 ・患者が検査室に入室後、患者に ・乳腺外科には、侵襲的な治療を行う前は必ず医師も自分で患者確認
フルネームと生年月日を名乗っ
患者Yが検査室に入って来た。臨床検を行うことを標準手順とすることてもらい、臨床検査技師が診察
査技師は患者Yが名乗ったフルネーム
る精査目的に受診していた。臨床検査

4を要請した。

を超音波検査装置に表示される画面で券で開いた検査画面で本人確認確認したが、患者Xではないことに気付かなった。また、臨床検査技師は患

す る こ と が 標 準 手 順 で あ っ た ・超音波検査室には、技師は病院で規定する患者確認の手順を遵守しが、 臨 床 検 査 技 師 は 遵 守 し な者Yに生年月日も言ってもらったが、かった。

患者Xではないことに気付かなかった。 ・医師は処置前に自分で患者確認を行わず、技師が準備した状態
医師は、FNAを実施する際、患者Xに指摘されている病変がないことに違和のままFNAを行った。

患者の診察券で検査画面を開くことなど、部内ルールも適切に遵守するように指導することを要請した。

感を覚えたが、病変と思しき部位を穿 ・処置前に医師が患者の取り違えがないことを確認することは標刺した。検査終了後、穿刺後の注意事項を患者に説明する際に臨床検査技師

準手順となっていなかった。

が診察券に表記されている氏名が患者Yであることに気が付いた。
専門分析班の議論○臨床検査技師は「患者が名乗ったフルネームを画面で確認した」とあるが、実際には画面を見ただけで照合ができておらず、患者間違いに気付くことができなかった。名乗ってもらった氏名と画面を照合することを意識する必要がある。
○ルールが守られていない場合は、なぜ守られないのかを検討することが必要であり、ルールを守れと言うだけでは改善は難しい。

– 35 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑦その他の背景・要因
その他の背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１９

その他の背景・要因◯手順に関すること・気管支鏡検査ではタイムアウトを行っていなかった。
・整形外科外来には独自のルールがあり、診察終了後に案内票で患者確認を行っていた。
・マニュアルは存在していたが受付方法の記載だけになっており、患者誤認防止の具体的な記載はなかった。
・処置前に医師が患者の確認をすることは標準手順となっていなかった。
◯照合に用いる情報に関すること
・患者はオーダ確認票を透視室受付に出しており、患者確認の手持ち資料を持っていなかった。
・外来受付票にはシンチグラムとしか表記されておらず検査の詳細が分からなかった。
◯ルールの不遵守に関すること・臨床検査技師は、患者を検査室に呼び入れてから患者の診察券で検査画面を開くことが標準手順であったが、遵守しなかった。
・受診票は１名ずつ預かることになっているが、２名同時に預かった。
・患者と共に指示実施記録の内容を確認して薬剤を投与するというルールがあったが、自分は間違えないという過信からルールを逸脱していた。
◯認証システムのエラー時の対応
・内視鏡認証システムでエラーが2回出たにもかかわらず、名字だけを確認し、フルネームを確認しなかった。
◯医療者に関すること
・看護師は外来に配属されて1ヶ月目であり、業務に不慣れであった。
・処置室が混雑していたため早く業務を進めたいと思っていた。
・時短勤務者が帰宅するまでに少しでも処置や注射を終わらせようと焦りが生じていた。
◯患者に関すること・患者に高度の難聴があり、フルネームで名乗ってもらわなかった。
・外来のマイクで患者Xを呼び込んだが、患者Yと家族が聞き間違えて診察室に入って来た。
・患者の名字が、「◯◯ヤマ」と「△△ヤマ」で似ていた。
・二人の患者は、身長、体形、風貌（白髪）が類似していた。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 36 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑧医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－１－２０

医療機関から報告された改善策◯照合の徹底・患者に氏名を名乗ってもらい、画面の氏名と照らし合わせて確認する。
・検査予約票や検査一覧の手元情報での患者確認、検査内容の確認を徹底して行う。
◯照合に用いる情報の見直し
・透視室で受付時にオーダ確認票に代わる手持ち資料を渡すことを検討する。
・次期システム更新時には、外来受付票にも正しい検査名が表示されるよう検討する。
◯ルール・手順の見直し
・診療科、部門のスタッフで外来の眼科処置時のマニュアルを見直す。
・処置時のタイムアウトにより、確実な患者確認と処置内容の確認を行うようにした。
・侵襲的な治療を行う前は必ず医師も自分で患者確認を行うことを標準手順とする。
・整形外科独自の患者確認方法をやめ、院内で決まっている方法で患者確認を行う。
◯認証システムのエラー時の対応
・内視鏡認証システムでエラーが出た場合、カルテのフルネームと患者情報が一致しているかを確認する。
◯人員体制の強化
・注射や処置をする患者の多い曜日・時間帯に当該外来へのリリーフ体制を整える。
◯教育
・外来への異動や産休明けの看護師へ、業務初日に行う外来医療安全オリエンテーションの中に患者確認の内容を追加し実施する。
・患者確認が正確に実施できていない外来スタッフに正しい患者確認の方法を教育する。
◯事例の周知・病院で規定する患者確認の手順が遵守されないことで起きた警鐘事例として医療安全の委員会で周
知した。
◯その他
・患者呼び出し時に別の患者が来る可能性があることを認識する。
・外来周辺の環境を調査し、呼び出しマイクの修繕または音量調整を行う。

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）ヒヤリ・ハット事例
診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いに関するヒヤリ・ハット事例7件について分析した。
①事例の種類事例に記載された内容から、事例の種類を整理した。
図表Ⅲ－１－２１

事例の種類
種類

検査
治療・処置

件数

血液検査

2

心臓カテーテル検査

2

外来化学療法

4
2

診察

1
合計

7

②患者の年齢患者の年齢は60～70歳代が多かった。
図表Ⅲ－１－２２

患者の年齢

年齢

件数

60歳代

3

70歳代

3

80歳代

1

90歳代

1

※患者の数を複数と選択した事例では、患者の年齢が記載されていない事例がある。

③患者間違いに気付いたタイミング
診察室や検査室に患者を呼び込んだ後、患者間違いに気付いたタイミングを示す。
図表Ⅲ－１－２３

患者間違いに気付いたタイミング

患者間違いに気付いたタイミング
開始前

入室後

5

検査・処置の準備中

2

合計

医療事故情報収集等事業件数

第 68 回報告書

7– 38 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

④患者間違いに気付いた契機
患者間違いに気付いた契機が記載された事例は4件あり、いずれも患者に名乗ってもらった氏
名と伝票等の氏名を照合して間違いに気付いていた。
⑤事例の内容主な事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－１－２４

事例の内容

事例の内容

事例の背景要因改善策

外来治療センタ－で、抗がん剤の準備 ・看護助手は、患者Xの名前を呼んだ ・患者を呼んだ後は、患者が持っている基本カードを提示してもらったう
際、患者Yと目が合い、返事をされができた患者をベッドに案内するため、看護師は看護助手に患者の基本たので、患者をXだと思い込んだ。

カードを渡した。看護助手は、待合室 ・患者氏名を確認しなかった。

えで、必ず患者本人にも氏名を名乗ってもらう。

で基本カードを見て患者Xの名前を呼び、 返 事 を し た 患 者Yを 案 内 し た。
ベッドに案内した後、看護師が患者確認をした際、基本カードは患者X、案内した患者はYであり、患者が違うことに気付いた。
専門分析班の議論○改善策に「基本カードを提示してもらい、氏名を名乗ってもらう」とあるが、それだけでは照合になっていない。
呼び込む医療者が手元に患者氏名の情報を持ち、患者が名乗った氏名または患者が持っている情報の氏名と照合することが基本である。
○患者の確認に関わる全ての職員が、患者氏名を照合することの意味を理解することが必要である。

– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

（４）診察室・検査室等に患者を搬送する際に発生した事例
診察室等に患者を呼び込む際だけでなく、病棟から診察室等に患者を搬送する際の患者間違いの事例も報告されている。主な事例と専門分析班の議論の内容を紹介する。
図表Ⅲ－１－２５

事例の内容

No. 報告事例

事例の内容

事例の背景要因

改善策

外来から病棟へ患者の呼び出しがあり、 ・患者出棟時の病棟での患者 ・看護部で、患者搬送時の患者確認手順を統一する。
確認方法が明確でない。
リーダー看護師Aは看護師Bに患者Xをリウ
マチ内科外来へ搬送するよう依頼した。看 ・外 来 で の 患 者 認 証 時 に ア ・患者のリストバンドによるバーコード認証を、搬送しラートが出た場合の対処方
護師Bは、呼ばれたのは先ほどケアをした患者Yだと思い、患者Xと同室の患者Yに声法が周知されていなかった。

た看護師と搬送先の看護師

またはクラークが実施する。
を掛け、車椅子でリウマチ内科外来へ搬送 ・医師は、初診患者であるにもかかわらず、患者から氏 ・外来医師は、患者自身からした。外来でクラークが認証システムを使用して患者を確認した際、認証できなかっ名を名乗ってもらう院内

氏名を名乗ってもらい診察た。このタイミングで、医師から患者を診ルールを実施しなかった。

する。

察室に入れるよう言われ、認証をしないま1

医療事故 ま患者Yを入室させた。医師は患者の氏名情報を確認せず、診察した。診察が終了し病棟へ迎えに来るよう連絡したところ、病棟では外来受診をしたのが患者Xではないことに気が付いた。
専門分析班の議論○患者Xの氏名を聞いた看護師Bは、ケアをした患者Yのことが気になっており、頭の中で「患者Yを連れて行く」とすり替わったのではないか。
○事例から、記憶に頼るだけでは照合には役に立たないことがわかる。
○患者の搬送を依頼する際は、患者氏名をメモに書いて渡すなど、照合ができるような工夫をするとよいだ
ろう。
看護師Aは、患者Xが中央放射線受付に呼ば ・メモを見た際、氏名の一文 ・メモを受け取った際、声出しで氏名の確認を行う。
字 目 だ け を 見 て 患 者Yと 思れたというメモをクラークから受け取った。間違えて患者Yを中央放射線受付に連2い込んでしまった。

・朝の情報収集時にその日のれて行く準備をしているところ、リーダー ・リーダー看護師に患者Xが呼ばれたと聞いたときに、看護師Bから患者Xが中央放射線受付に呼ば受け持ち患者の検査を確認れたと聞いた。患者Xと患者Yの2人が中央

２人とも呼ばれたと勘違いい検査で呼ばれた際はカル

ヒヤリ・

放射線受付に呼ばれたと勘違いし、患者Xした。

テで確認する。

事例

ころ、患者Xと患者Yを連れて行った。中央

ハット

し、朝の時点で入っていなだけを中央放射線受付に連れて行くべきと
放 射 線 受 付 で 患 者Yの バ ー コ ー ド を 読 み取った際、予約が入っていないことを知り、患者を間違えていたことに気付いた。
専門分析班の議論○患者氏名をメモに書いて伝達されたが、正しい患者であるかの照合ができていなかった事例である。
○医療機関において、事例をもとに照合の重要性を学ぶことができるとよいだろう。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 40 –

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

（５）診察室・検査室等に患者を呼び込む際のポイント
専門分析班で議論した内容をもとに、診察室・検査室等に患者を呼び込む際のポイントをまとめた。
○待合室にいる患者の氏名を呼び、患者が返事をするだけでは患者の照合はできていない。聞き間違いにより別の患者が返事をする可能性があることを認識する必要がある。
○患者が名乗った氏名と医療者側の手元の情報の患者氏名を照らし合わせることが必要である。
○医療機関から報告された事例には、「患者を確認する」と記載されていることが多いが、患者からの情報と医療者側の情報を「照合する」という意識が薄いように感じられる。漠然と「確認する」のではなく、どうやって患者氏名を照合するのか、具体的な手順を決めて遵守することが重要である。
○多くの医療機関では、外来診察室や検査室において、患者は診察券や予約確認票などを受付に出した後に氏名を呼ばれて入室する。この時、患者は自分の氏名を示すものを持っていないため、口頭で氏名を確認することになる。外来患者に氏名・IDを記載したカードを首にかけてもらった
り、診察券を携帯してもらったりして、書面を見て照合ができるような仕組みの構築が望まれる。
○コストの問題はあるが、外来でもバーコード認証が導入できると理想的である。
○事例から、多くの医療機関で「患者に氏名を名乗ってもらう」がルールになっているにもかかわらず、患者に名乗ってもらうことができていない現状が伺われる。ルールが守られていない場
合、ルールを守れと言うだけでは改善にはつながらない。なぜルールを守ることができないのか、患者に名乗ってもらうことは難しいことなのか、現場の声を聴いて実情を把握する必要がある。その上で、もし患者に名乗ってもらうことが困難な状況なのであれば、別の方法を検討する
ことが望まれる。
○同姓同名の患者間違いを防止するため、患者に氏名と生年月日の2つの情報を言ってもらう医療機関もある。同姓同名は患者確認の応用問題であり、まずは患者氏名の照合を確実に行う意味を理解することから始めることが重要である。
○患者が自分で入室する際だけでなく、病棟から患者を搬送する際にも患者間違いが発生している。診察室・検査室等では、医療者が患者を連れてきた際にも、正しい患者であるか照合する必要がある。

（６）まとめ
本報告書では、患者間違いに関連した事例について、2019年1月～2021年12月に報告された医療事故情報と、2021年7月～12月に報告されたヒヤリ・ハット事例の概要をまとめた。医療事故情報、
ヒヤリ・ハット事例ともに発生場所は病室・病棟・スタッフステーションが多く、当事者は看護師、職種経験年数は0～4年が多かった。さらに、事例を事例が発生した状況で分類し、診察室・検査室
等に患者を呼び込む際の患者間違いを取り上げて分析を行った。
診察室・検査室等に患者を呼び込む際の患者間違いの分析では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事
例について、事例の種類、患者の年齢、間違いに気付いたタイミングなどを整理した。医療事故情報– 41 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【１】患者間違いに関連した事例■

分析テーマ

では、診察や検査・処置が終了した後に間違いに気付いた事例が多く、入室後に患者に氏名を名乗ってもらっていなかった事例や、名乗ってもらったが照合をしていなかった事例が報告されていた。ヒ
ヤリ・ハット事例は、入室後に患者に氏名を名乗ってもらい、伝票等の患者氏名と照合することで間違いに気付いた事例が報告されていた。
診察室・検査室等に患者を呼び込む際には、間違った患者が応答する可能性があることを認識し、入室後に患者と手元の情報が一致しているか照合することが必要である。多くの医療機関では、外来患者はリストバンドを付けておらず、診察券等を受付に提出済みであるため、患者に名乗ってもらう方法をとっているが、書面やバーコードで照合できる仕組みが導入できればより確実である。いずれの方法にしても、患者を確認するとは照合することであるという意味を理解し、医療機関において具体的な手順を決めて遵守することが重要である。

（７）参考文献
１．AHRQ（AgencyforHealthcareResearchandQuality）．NeverEvents.2019年9月.https://
psnet.ahrq.gov/primer/never-events（参照2022-1-24）．

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 42 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、2019年末に中華人民共和国の武漢での発生を確認
後、全世界に感染が広がった。日本においては、2020年1月にPCR検査の陽性者を確認し、それ以降、同年4月～5月頃を第1波、同年7月～8月頃を第2波、同年12月～2021年1月頃を第3波としてPCR検査の陽性者数は増加した。その後、2021年4月～5月頃は第4波、2021年8月～9月頃を第5波としてPCR検査の陽性者数はそれまでに比べ、著しく増加した。さらに、2022年1月頃からは第6波として感染が急拡大した。
本事業では、第64回報告書（2021年3月公表）で「新型コロナウイルス感染症に関連した事例」
を取り上げ、2020年1月～12月に報告された新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例と、当該患者は感染していないが、新型コロナウイルス感染症への対応のため、新たなルール・手順の導入や変更により発生した事例、ルール・手順の導入や変更に関連しない事例に分けて、主な事例を紹介した。
本報告書の分析対象期間（2021年10月～12月）に類似の事例や新型コロナワクチン接種に関連する事例などが報告された。そこで、2021年1月～12月に報告された新型コロナウイルス感染症に関連した事例について分析することにした。なお、通常の分析テーマでは、対象とした事例の背景・要因や改善策を整理し、まとめて掲載するが、本テーマで対象とした事例は多種多様であるため、前回と同様に事例の背景・要因や医療機関から報告された改善策をまとめて掲載はせず、できるだけ多くの事例を紹介する形とした。

（１）報告状況
１）対象事例

本報告書では、2021年1月～12月に報告された事例の中から、キーワードに「COVID」「コロナ」「PCR」「SARS」のいずれかが含まれる事例を検索し、そのうち、新型コロナウイルス感染症の患者の治療中に発生した事例、医療機関内で新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルー
ル・手順の導入や変更により発生した事例など、新型コロナウイルス感染症に関連した事例を対象とした。
２）報告件数
2021年1月～12月に報告された事例のうち、対象とする事例は126件であった。
図表Ⅲ－２－１

報告件数

報告月

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

合計

件数

5

8

6

6

11

9

11

12

17

19

13

9

126

– 43 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

（２）発生年月による集計
新型コロナウイルス感染症に関連した事例について、2020年に報告された56件（第64回報告書分析対象）と2021年に報告された126件の事例を発生年月で整理し、発生状況を示す。なお、本報告書で対象とした事例の概要は後述する。
１）事例の件数（発生月別）
事例の発生月別の件数を示す。第1波の2020年5月、第4波の2021年5月の発生件数が多かった。
図表Ⅲ－２－２

事例の発生月別の件数と国内の感染者数

30600,000

26

25

500,000

14

15

5

1

7

5

5

7

5

5

9

8

7

200,00085

4
1– 44 –

月

月

月

9月

8月

7月

6月

5月

4月

国内の感染者数※（月ごとの合計）※国内の新規感染者数の情報はNHKのホームページ1）より引用

2

10 11 12

2021年
発生件数

第 68 回報告書

3月

2月

１月

月

月

月

9月

8月

7月

6月

5月

4月

10 11 122020年

医療事故情報収集等事業

300,000

12

2
3月

2月

0

1月

0

13

11

9

10

400,000

16

100,000
0

国内の感染者数

件数

20

２

【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

２）事例の分類（発生年別）2020年に報告された56件と2021年に報告された126件の計182件の事例の分類を発生年別に示す。事例の分類は第64回報告書の事例の分類（43～44頁）を基にした。2020年は、日本において新型コロナウイルス感染症が流行した最初の年であり、当該患者は感染していないが、新型コロ
ナウイルス感染症への対応のため、新たなルール・手順の導入や変更により発生した事例が約4割、新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に、感染対策が影響して発生した事例が約2割で、新型コロナウイルス感染症への対策により発生した事例が全体の約6割を占めていた。
2021年は、これらの事例の割合は減少し、新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に、感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例の割合が増加した。
また、2021年には、新型コロナワクチンに関する事例が報告された。
図表Ⅲ－２－３

事例の分類（発生年別）
発生年

分類
新型コロナウイルス
感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例

感染対策が影響した事例
感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例
新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルール・手順の導入や変更により発生し当該患者は感染していない事例

た事例
ルール・手順の導入や変更に関連しない事例
新型コロナワクチンに関連した事例
合計

2020年

2021年

16

12

（23.5%）（10.5%）

1854（26.5%）（47.4%）

2731（39.7%）（27.2%）

79（10.3%）（8.0%）

08（0%）（7.0%）

68

114※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

– 45 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

（３）事例の概要
本報告書で対象とした126件の事例の概要を示す。
１）関連診療科
新型コロナウイルス感染症の患者（疑いを含む）の治療にあたった診療科が多く報告されていた。その他に、様々な診療科が報告されていた。
図表Ⅲ－２－４

関連診療科

関連診療科

件数

関連診療科

件数

呼吸器内科

26

小児科

3

救急救命科・救急救命センター

25

脳神経外科

2

内科

23

外科（その他）

2

循環器内科

10

耳鼻咽喉科

2

整形外科

9

皮膚科

2

内科（その他）

7

リハビリテーション科

2

麻酔科

6

血液内科

1

精神科

5

ペインクリニック

1

消化器科

5

形成外科

1

外科

5

感染症科

1

呼吸器外科

4

緩和ケア科

1

神経科

4

内視鏡科

1

心臓血管外科

3

放射線科

1

産婦人科

3

その他

2

泌尿器科

3

※関連診療科は複数回答が可能である。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 46 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

２）患者の年齢と新型コロナウイルスの感染状況
患者の年齢は、70歳代以上が多かった。
図表Ⅲ－２－５

患者の年齢と感染状況
感染状況

年齢

合計

感染している

感染疑い

感染していない

10歳未満

0

2

0

2

10歳代

0

0

1

1

20歳代

2

0

4

6

30歳代

1

0

6

7

40歳代

4

0

3

7

50歳代

11

0

4

15

60歳代

12

1

9

22

70歳代

17

3

14

34

80歳代

12

4

12

28

90歳代

3

1

2

6

※患者を複数人と回答し、年齢を記載していない事例は除く。

３）対象事例の分類
本報告書で対象とした126件の事例の分類を示す。
図表Ⅲ－２－６

事例の分類
分類

件数

新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例
新型コロナウイルス感染症への対応を目的とした
当該患者は感染 ルール・手順の導入や変更により発生した事例
していない事例 ルール・手順の導入や変更に関連しない事例
新型コロナワクチンに関連した事例
合計

75
34
9

51

8
126

– 47 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

（４）新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例
新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生した事例の分類を示す。新型コロナ
ウイルス感染症への感染対策が影響した事例が16件、感染症への対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例が59件であった。
図表Ⅲ－２－７

事例の分類
分類

件数

感染対策が影響した事例

16

感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例

59

合計

75

１）感染対策が影響した事例①事例の詳細感染対策が影響した事例16件の詳細を示す。感染対策のための個室隔離による事例が7件であった。個室隔離により、アラーム音が外に聞こえず人工呼吸器回路の接続が外れたことに気付かなかった事例や、個室内での状況把握のために監視カメラを設置したが、カメラの更新ができておらず患者が尿道カテーテルを自己抜去したことに気付かなったなどが報告された。その他、新型コロナウイルスに感染した患者の診療において、診療時間や観察時間が短縮したことや専用病棟等での慣れない治療・看護が要因となった事例などが報告された。
図表Ⅲ－２－８

事例の詳細
事例の詳細

感染対策のための個室隔離

診察時間・観察時間の短縮

件数

人工呼吸器回路の接続外れ

2

転倒

2

膀胱留置カテーテルの自己抜去

1

過鎮静

1

痙攣後の心停止1

動脈ライン刺入部の血腫

1

気管チューブの自己抜去

1

心筋梗塞の診断遅れ

1

人工呼吸器回路への誤ったバクテリア
フィルターの接続

治療・看護

酸素チューブの接続外れ

1

与薬時の患者間違い

1

個人用防護具（PPE）の着用等の 患者の急変

1

感染防止策

1

感染者に対応するための手術室・検査室の準備手術開始の遅れ合計

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

3

1

専用病棟等での慣れない

転倒

7

3

2
1
16

– 48 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

②事例の内容主な事例の内容を示す
図表Ⅲ－２－９

事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

感染対策のための個室隔離：呼吸器回路の接続外れ
9時前に夜勤者から日勤者へベッドサイドで ・気 管 チ ュ ー ブ と 閉 鎖 式 吸 引 ・人工呼吸器のアラーム音量を最大にする。
チューブの接続は確認した申し送りを行った。患者は新型コロナウイル
が、部屋を離れる前に呼吸回 ・離れる際は目視だけでなく必ス 感 染 症 で 呼 吸 状 態 が 悪 くBIPAP：FiO2
100%、SpO2 85%～86%であった。RASS-3程路、人工鼻等の接続の緩みがず触って回路の緩みがないか度であり自己体動はほとんど無かったが、下ないか確認しなかった。

確認する。

顎呼吸であり顔の上下の動きは認めていた。 ・コロナ対応のため、個室のド ・他患者の処置等に入るときはリーダーや他看護師にラウン
アが閉められており人工呼吸
夜勤看護師と日勤担当看護師は気管チューブ
ドを依頼する。
器の回路外れのアラーム音がやドレーン類をベッドサイドで一緒に確認した。 申 し 送 り 後、 日 勤 担 当 看 護 師 は 気 管

1

部屋の外には聞こえなかった。 ・呼 吸 回 路 ホ ル ダ ー は デ ィ ス
ポーザブルのものを使用してチューブと閉鎖式吸引チューブの接続を触っ ・コロナ禍の中で呼吸回路やホルダーの種類が変更されておて確認した。患者側から気管チューブ、閉鎖

いるが、リユースホルダーを式吸引チューブ、人工鼻、呼吸回路という順

り、回路とホルダーの固定が使用する運用を検討する。た番に接続されていたが人工鼻の接続状態は確十分でなかった。

だ し、 物 品 管 理 の 面 か ら は

ディスポの有用性は高い。
認しなかった。10時、日勤担当看護師がバイ ・事 例 と の 因 果 関 係 は 不 明 だが、発見時に呼吸回路がホル ・臨床工学部は、今後もディス
タルサインを測定し、その後、他看護師がポホルダーの使用を基本とダーから外れ、床に落ちていポータブルレントゲン撮影を介助した。撮影後、担当看護師は目視で人工呼吸器から気管し、 病 棟 看 護 師 の 判 断 で リた。

チューブまでの回路の外れがないか確認を ・以前からホルダーから回路が外れやすく、管理上困るとい行った。その後、担当看護師は1人で気管吸引を行い、軽く左側臥位にしていた枕を一つう意見がポジティブインシデ

抜いて体位をフラットに調整した。その後、ントとして報告されていた。

ユースホルダーを選択可能な環境を整える。

担当看護師は別患者の保清、CV挿入の介助があるため退室した。処置が長くなるため処置の直前に再度訪室し、患者の顔のみ見て、チューブ類の緩みは手で触れて確認せずに退室した。10時50分過ぎ、リーダー看護師がセントラルモニタアラームでHR30回台に気付き、防護衣を装着している看護師に確認を依頼した。訪室すると人工鼻と呼吸回路の接続が外れており、呼吸回路はホルダーからも外れて、ベッド横に落下していた。

– 49 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

感染対策のための個室隔離：膀胱留置カテーテルの自己抜去
患者は、認知機能の低下があり転倒・転落の ・コロナ病棟で使用している監 ・転倒・転落のハイリスク患者であり、リスク管理の一助と視カメラは、更新作業する必ハイリスクと評価されていた。用事のある際は、ナースコールを必ず使用するように指導要があることが、当該部署ですると共に、ベッドは常に4点柵を使用してい勤務する職員に周知されていた。また、新型コロナウイルス感染症に対すなかった。

る治療での入院のため、訪室に時間を要する ・患者には認知機能の低下があり突発的な行動を起こす危険ことから見守りを目的に監視カメラを使用し2して4点柵の使用は継続する方針とした。
・コロナ病棟に入院する患者に使用する監視カメラは、更新する必要があることを部署内に周知した。

ていた。当日の午前は特に問題はなかった。

性があることは周知されてい看護師Aが14時に点滴交換で訪室した際も問たが、午前から昼にかけては ・本事例を警鐘事例として、コ

題はなく、看護師Aはナースコールを適切な安定していため見守りの頻度

ロナ病棟に入院中の危険行動位置に置いて退室した。16時11分頃にモニタが少なくなっていた。

が予測される患者に対してはの外れでアラームが鳴動した。ナースステー

監視カメラと看護師の訪室にションで仕事をしていた看護師Aが監視カメよる見守りでリスクを適切にラで病室の状況を確認した際に監視カメラが管理していくことが必要なこ

停止していたため速やかに更新作業を行ったとを部署内で周知した。

ところ、患者はベッド上にいなかった。看護・上記の遵守でも危険行動の制師Aはレッドゾーンで勤務している看護師Bに御が困難な場合には抑制帯の訪室を依頼した。看護師Bが訪室すると、患使用も検討する。

者がトイレから出てきたところで膀胱留置カ
テーテルを自己抜去しており、便器内にはコ
アグラ混じりの鮮血が確認された。看護師Bが患者に状況を確認すると「トイレに行くときに邪魔だったから抜いた」との発言があった。
室内の状況を確認すると、患者はベッドの4点
柵をすり抜けて、点滴棒を押しながら室内ト
イレまで移動していた。
診察時間・観察時間の短縮：気管チューブの自己抜去患者は、新型コロナウイルス感染症のため ・監視モニタにて抜管の瞬間を ・鎮 静 剤 を 減 量 し て い る 時 に
ICUの個室に緊急入院した。呼吸機能の低下
は、頻回に監視モニタの確認
確認すると、患者は2、3度咳がありネーザルハイフローを開始した。低酸をする。
嗽する様子があった。
素によるせん妄状態があるせいか、安静を保 ・咳嗽のたびに体位がずれ、座 ・鎮静剤の減量による危険行動てない状態であった。入院翌日、気管挿管をの出現リスクを十分にアセス位の状態からベッド下方へ体施 行 し た。 フ ェ ン タ ニ ル 注 射 液・ プ ロ ポ
メントし、対応する。
がずれる様子が見られた。
フォール静注の投与にて鎮静（RASS-4）を ・上肢抑制を行っていたが、体 ・申し送り中は、他看護師にモ図った。入院6日目9:09、看護師が監視モニニタ確認を依頼するなど、患位のずれにより気管チューブ
タで個室内の患者状態を確認すると、気管に患者の手が届いてしまった。 者観察が途切れないようにす
3チューブが抜去されていることに気付いた。 ・新型コロナウイルス感染症のSpO2 は77%まで低下しており、医師、看護師
患者のため、医療者が個室内は直ちにPPEを装着し入室した。ジャクソンに長時間滞在できないなど環リースにて用手換気を実施した。自発呼吸を境面の要因もあった。

促すためフェンタニル注射液・プロポフォー ・鎮静が不十分であった可能性があった。鎮静剤の投与量をル静注の投与を中断した。医師の問いかけに患者は「はい」と返事をし、喀痰喀出を促す

減らしている段階だった。

と指示に従い実施することができた。SpO2 ・交代勤務者への申し送りの時間であったため、監視モニタ
95％まで上昇したため、再挿管はせず、ネー
ザルハイフロー50% 50L投与にて呼吸管理とを確認するスタッフが一時的なった。

に不在になってしまった。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 50 –る。

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

２）感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例①事例の詳細感染対策には関連せず、患者の治療・看護の過程において発生した事例59件の詳細を示す。
新型コロナウイルス感染症の患者（疑い含む）の治療中に発生したが、感染対策には関連しない事例であり、通常の治療・看護の過程においても発生しうる事例が報告されていた。新型コロナ
ウイルス感染症に対して体外式膜型人工肺（ECMO）を使用した治療・処置等における事例は8件であった。患者要因に関する事例が15件（転倒13件、自殺企図2件）と最も多かった。
図表Ⅲ－２－１０

事例の詳細
事例の詳細

治療・処置

患者の急変

2

歯・義歯の誤飲

2

動脈ライン刺入部の感染性の仮性動脈瘤疑い

1

動脈ライン抜去後のコンパートメント症候群

1

中心静脈カテーテル挿入時の血管外への迷入

1

ブラッドアクセスカテーテル抜去後の出血

1

抗凝固薬休薬後の血栓症

1

ヘパリン持続静注中の出血

1内視鏡検査中の消化管穿孔

1

経管栄養注入後の誤嚥

1

モニタリングの中断

1

挿入時
体外式膜型人工肺（ECMO）を使用し挿入後た治療・処置等
使用中

チューブ等

薬剤

件数

血管外への迷入

1

静脈穿孔

1

動脈穿孔

1

血胸

1

採血後の空気混入1

送血管の接続外れ1

送血管のキャップの患者による取り外し1

移動時の酸素チューブの接続間違い

1気管・気管切開チューブの事故抜去

4気管・気管切開チューブの自己抜去

3酸素マスクの接続外れ

1

ヘパリン処方間違い2

輸液中の血管外漏出

2

PTPシートの誤飲

1

アレルギー薬の投与

1

頓用指示の薬剤を定時指示として投与

1

眠前薬の無投与1– 51 –

13

8

8

8

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

医療機器等

検査
療養上の世話

患者要因

モニタの送受信機の患者取り違え

1

人工呼吸器の接続間違い

1

透析回路の接続外れ

1

新型コロナウイルスのPCR検査時の検体取り違え

1

電子カルテでの検査オーダ時の患者取り違え

1

温めたタオルによる熱傷

1

食事摂取時の窒息

1

転倒

13

自殺企図・自殺

2

合計

3

2
2

15
59

②体外式膜型人工肺（ECMO）を使用した治療・処置等の事例の内容
新型コロナウイルス感染症の患者の治療中に発生した事例として、体外式膜型人工肺（ECMO）を使用した治療・処置等における主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－１１No.

体外式膜型人工肺（ECMO）を使用した治療・処置等の事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

採血後の空気混入
6時頃、研修医が右鼡径部に挿入されて ・動脈ラインの採血箇所とECMO ・動脈ラインは独立した支柱台に固定し、ECMO回路と混在しな回路内の側管を誤認した。
いる動脈ラインより血液を採取しようとした際、同部位に挿入中のECMOの脱血 ・通常、動脈ラインは橈骨部か鼠1

いようにする。

みた。その際、脱血管の三方活栓が全方径部から挿入されていることが ・新型コロナウイルス感染症対応のため応援に来た研修医のロー多いが、当患者は右足背から挿向開放となり、多量の空気が脱血管内に入しており、研修医はそのことテーション、教育・指導体制を混入し、ECMOが停止した。クランプ鉗

を把握していなかった。

検討する。

管の側管と誤認し、同箇所より採血を試

子で脱血管、送血管の患者側をクランプ ・動脈ラインの固定板が、ECMO ・コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン エ ラ ー があったため、分からないことを本体付属の支柱棒に固定されてしながら、他のスタッフに急変を知らせた。同時に医師、臨床工学技士に連絡しお り、 動 脈 ラ イ ン の ル ー ト とた。SpO2 23%、チアノーゼ出現、ジャECMOの回路・ルートが混在し

ク ソ ン リ ー ス バ ッ グ 加 圧 を 開 始 し、ている状態だった。

ECMOの回路を交換した。終始、患者の ・研修医はECMOの管理経験がなかった。
意識はあった。回路交換を行った後、ECMOを駆動し、循環動態は安定した。

・看護師とのコミュニケーションが取れていなかった。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 52 –

分からないと言える環境を作る。

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

送血管のキャップの患者による取り外し
患者は呼吸不全のためECMOを使用して ・新型コロナウイルス感染症の後 ・長期間ECMOを使用している患者に対して、早期から精神的ケ遺症のため呼吸状態が極めて悪いた。意識レベルは清明とはいえない状
ア、緩和ケアを介入する。

態であったが、身体抑制を行うには躊躇

く、ECMOからの離脱がなかなする状態であったため、可能な限り患者か進まず、V-V ECMO管理が3週 ・ECMOの送血管のキャップを物
理的に取れないようにした。
間目となっていた。

のベッドサイドにいるようにしていた。

インシデント発生時はベッドサイドから ・患者は、ここ数日は症状の改善が感じられず気分の落ち込みが離れていたが、異変があればすぐに気が2付く場所にいた。人工呼吸器の回路が外強くなってきており、意欲低下

れた音（結果的には送血管から出血してを認めていた。

いる音であった）とABP低下のモニタア ・夜 間 に せ ん 妄 症 状 も 認 め て おり、デクスメデトミジン静注液
ラームが鳴ったため訪室すると、送血管の刺入部付近から大量に出血していた。

とセレネース注を投与していた。

送血管が抜けたのではなく、刺入部近く ・意識レベルが清明とはいえない状態であったにも関わらず、身にあるラインの一部のキャップを患者が外し、出血していることが分かり、すぐ

体抑制を行う判断ができなかっに手で押さえて止血し、キャップをはめた。

た。止血したことで血圧は改善した。出
血 前 はHb:11.6g/dLで あ っ た が7.8g/dLまで低下したためRBC6単位を投与した。
ポータブルレントゲンでECMOの送血管の位置を確認したが、異常はなかった。

（５）当該患者は感染していないが新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルール・手順の導入や変更により発生した事例
１）事例の詳細

当該患者は感染していないが新型コロナウイルス感染症への対応を目的としたルール・手順の導入や変更により発生した事例34件の詳細を示す。ルール・手順の変更により発生した事例が14
件、面会・付き添い制限により発生した事例、院内体制の変更により発生した事例がそれぞれ7件であった。院内体制の変更により発生した事例では、リハビリテーション室使用の制限や中止、院内のエレベーター使用の変更やレイアウト変更に伴う転倒が報告されていた。

– 53 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

図表Ⅲ－２－１２
事例の詳細

事例の詳細
件数

主な内容
・通常、外来化学療法を受ける患者には、外来化学療法室の見学の際に受診時の注意事項の説明や指導を行い、その際に治療当日は自動車での来院を控えることを伝えていたが、新型コロナウイルス感染症流行のため見学や注意事項の説明をしていなかったため、患者は自動車で来院した。
・コロナ感染予防のため大腸内視鏡検査の前処置は自宅で行う体制とルール・手順の変更

14

していた。看護師は患者の飲水量を説明しておらず、患者はモビプ
レップを服用時に水を約3L飲んでおり、水中毒となった。
・従来、救急搬送された患者は救急医療部が診ていたが、コロナの影
響で各診療科の外来に救急患者が搬送されるようになった。外来担
当は研修医であり、バリウム検査後の患者のS状結腸穿孔に気づかず、便秘症と診断した。
・搬送された患者にマスクを着用させようとその場を離れた際に、患者がストレッチャーから転落した。
・新型コロナウイルス感染症対策の中で、家族の付き添いに制限があり、患者は体力が低下し自宅で動けなくなることがあるという情報

面会・付き添い制限

7を事前に収集できないまま、患者が転倒した。
・新型コロナウイルス感染症の影響で家族と面会が出来ず、精神的に不安定になり、はさみで手首を傷つけ自殺を図った。
・新型コロナウイルス感染症への対策によりリハビリテーションが中止となったため、患者が自主的に病室内で歩行訓練を行い、転倒した。

院内体制の変更

7

・患者は膀胱がんに対する手術を予定していたが、糖尿病で血糖コン
トロールが不良であり、手術後は集中治療室に入室する可能性があった。しかし、新型コロナウイルス感染症の影響で集中治療室の入室が制限されているため手術が延期となった。

外室・外泊などの

2

活動制限

・患者はコロナ禍で外出や外泊ができないためストレスが高まり、剃刀で上腕を傷つけ自殺を図った。
・研修医は中心静脈カテーテルを挿入後、血液ガスデータの結果、動教育機会の減少1

脈内に留置していることが分かり、抜去した。新型コロナウイルス
感染症の影響により、CVC挿入に関する研修が開催されていなかった。
・新型コロナウイルス感染症に対応する病床確保のため、循環器疾患

病棟再編による1

慣れない看護の患者が通常とは違う病棟に入院しており、看護師は、慣れない疾患の患者の急変の兆候に気付かなかった。
・医師が抗がん剤のオーダをしている際、入院時の新型コロナウイル

その他

2

スのPCR検査などの対応を依頼され、業務が中断したことにより、入院5日目に投与するジーラスタを誤って入院当日にオーダした。

合計

医療事故情報収集等事業

34

第 68 回報告書– 54 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

２）事例の内容
主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－１３
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

ルール・手順の変更：禁忌薬剤の投与
患者は上部消化管内視鏡検査で早期 ・内視鏡検査時のエアロゾルは新型コロ ・警鐘事例として内視鏡検査に関与する職員に周知した。
ナウイルス感染症感染のリスク因子と胃がんを指摘され、精査目的で当院なるため、現在、当院では咽頭反射の ・重要情報を多職種で共有し管の消化器内科を受診した。担当した
医師は患者の既往にパーキンソン病抑制を目的に上部消化管内視鏡検査で理することを目的に内視鏡検があることを確認し、内視鏡検査時は原則としてペチジン塩酸塩注射液を査室に疾患禁忌薬剤の一覧をに使用する鎮痛剤や鎮静剤に関する

使用していた。

掲示する。

薬剤情報を調べ、鎮痛目的に使用を ・早期胃がんに対する治療前の評価を目的とした内視鏡検査であったため、医予定しているペチジン塩酸塩注射液
1は慎重投与に該当すると認識した。

師はより詳細な評価を行うためにペチ

医師は鎮静にはミダゾラム注を、鎮ジン塩酸塩注射液の使用は必要と判断

痛にはペチジン塩酸塩注射液を使用した。

して検査を実施したが、検査後に患 ・患 者 は エ フ ピ ーOD錠 を 内 服 し て い たが、医師は患者の既往のみ確認し、内者がMAO-B阻害薬を服用していたことが判明した。

服薬の確認を怠った。
・患者がMAO-B阻害薬を内服中の場合、ペチジン注の使用は禁忌に該当した。
・内視鏡検査には重要情報を多職種で共有し管理する体制がなかった。

ルール・手順の変更：診断の遅れ
患者は、健康診断で胃透視検査を受 ・急性腹症というほど激しい腹痛は無く、 ・放射線診断科からのパニック値報告で事例が判明した。シ
腹部所見では腹部膨隆なく、腹壁も柔らけた3日後に腹痛、嘔吐を主訴に救急要請し、消化器内科外来で診察を受かく、下腹部の圧痛を認めている程度でステムの周知と共に、相互支けた。来院時の腹部診察では下腹部あった。

援の徹底を院内に周知した。

に圧痛を認めたが血液検査に異常な ・バリウム検査の実施後であり、バリウム ・当該事例を基に、丁寧な触診・診察をすれば限局的な腹膜刺のアーチファクトによってCT画像の読く、腹部骨盤部単純CT検査でS状結腸激症状の発見につながり得る
影が難しかった。
ことを教育する。
た消化器内科医師は、胃透視後から ・腸管穿孔を起こしているのに腹膜刺激症状が出なかったのは、腹腔内全体に ・CT画像の濃度など、設定を変排便が無いとの情報を得て、便秘症
えて診るように教育する。
free airが出るのではなく、S状結腸に硬と判断した。グリセリン浣腸を指示にバリウムの残存を認めた。診察し2し、腹痛に対してはブスコパン20mg

便がある状態で、汎発性腹膜炎にならず

1Aを静注して経過観察していた。放にS状結腸周囲の限局的な腹膜炎になっ

射線科医師から腹腔内にfree airを認ていたためだと考えられる。

めると連絡があり、改めてCT画像を ・バリウム検査後に穿孔を起こすようなケースは0.0003%程度であり、当院の救確認したところ、S状結腸穿孔である
ことが分かった。消化器外科に相談

急医療部でも年間1例程度しか経験しなの上、緊急手術となった。

い。
・従来、救急搬送された患者は救急医療部が診ていたが、コロナの影響で各診療科の外来に救急患者が搬送されるようになった。外来担当はレジデントであり、救急医療部でも年間1件しか経験しない
ような症例を判断することは難しかった。
・浣腸後も腹痛の増強は無かったとのこと
だが、浣腸を施行した看護師の記録が十分ではなく、記録からは患者の状況が読み取れなかった。

– 55 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

ルール・手順の変更：転落
他 院 に て、5時30分 に 患 者 が 胃 瘻 ・患者は救急外来入室時にマスクを着用 ・他院の医療安全担当者と一緒に検討を行い医療安全推進委
していなかった（出発時からマスクをしチューブを自己抜去し、医師が挿入を試みたが、挿入できなかった。家ていなかった）。

員会へ報告した。

族の希望で当院救急外来受診となり、 ・救急外来受診患者の中に新型コロナウ ・救急外来入室時のマスク着用を徹底するため、時間外受付、イルス感染症陽性者がおり、救急外来
他院の搬送車で事務員1名が搬送し、家族1名が同乗した。11時30分に到

看護師は早くマスクをしたほうがよいと救急外来入室時にチェックす

着し、他院事務員が搬送用ストレッ

思った。

る。

チャーで患者を救急外来に搬入した。 ・救急外来のストレッチャーに移乗後、カ ・ストレッチャーへ移乗の際には、複数名の職員で行う。
ニューレを中央配管に付け替えておらストレッチャーの下に酸素ボンベをしていた。救急外来看護師1名と他院ず、他院の搬送用ストレッチャーの下に ・移乗の前に、ドレーン・チュー
ブ類の有無と長さを確認し、設置した酸素ボンベから酸素を投与して事務員の2名で患者を救急外来のストいた。

設置し、カニューレで酸素1Lを投与

点滴ラインや酸素チューブをレッチャーへ移乗した。その際、2台 ・救急外来看護師は、離れる際にストレッチャーの片側の柵しか上げなかった（2のストレッチャーが平行に並んだ状態であった。直後、救急外来看護師

台のストレッチャーを並べていた）。

「待っていてくださ
は患者がマスクをしていないことに ・救急外来看護師は、い」と他院事務員に伝えたが、事務員は気付き、片側の柵を上げ「待ってい3てください」と伝え、その場を離れ動かないで待つと認識しなかった。

マスクを取りに行った。他院事務員 ・他院事務員は、救急外来の受診患者がはストレチャーを片付けようと思い、 多く混んでいたため、搬送用ストレッ
2台のストレッチャーの間に入り患者に背を向け、搬送用ストレッチャー

付け替え、膀胱留置カテーテ
ル等を整理する。
・患者をストレッチャーへ移乗したら速やかに両サイドの柵を上げ、ライン類を整理する。
・他院職員に移乗を手伝ってもらう場合は、当院医師や看護師が指示する。

チャーを早く片付けた方がよいと思った。 ・当該部署での事例の共有と対策について周知するとともに、を動かした。直後に大きな物音がし看護職員へ以上の対策について振り返ると患者が床に転落した。

て周知する。
・搬送用マニュアルを作成し、救急外来にいた医師が診察すると、頭部打撲があり、CT検査施行したと搬送する他院の事務員へ教育

ころ、第2頸椎骨折を認めた。整形外を行う。

科医師が診察し、オルソカラーを装着してICUへ入院となった。廊下で医師の説明を聞いていた家族が転落を目撃しており、ストレッチャーを動かした時にカニューレが引っ張られたため、体も引っ張られて危ないと思った瞬間に転落したと発言があった。

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第 68 回報告書– 56 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

面会・付き添い制限：転倒
胃切除術を受けた患者は、退院後に ・胃切除後の患者であり、スタッフは転倒 ・客観的に見て立位や歩行に危険を感じた際には、患者に声に注意していた。
外来通院で維持透析を行っていた。

4

透析終了後にスタッフの見守りのも ・これまでにも3回の透析の経験があり、を掛けて介助の必要性の判断と独歩で更衣室に移動した。一人で患者からふらつくと訴えがあった時にし、必要時は車椅子を使用す

更衣を終えてドアを開けようとしたは、スタッフが更衣室までの移動と更衣る。

時に転倒し、左大腿骨転子部骨折と室内での更衣に付き添っていたが、今回 ・患者の自宅での状況把握が必要と判断した場合は、患者・は訴えがなかった。

診断された。

・転倒後、家族から、患者は体力が低下

家族とスタッフが連絡をとれる

し、自宅で動けなくなることがあったとように連絡帳を作成して情報情報提供があった。新型コロナウイルス交換をする。

感染症対策の中で、院内での患者家族 ・院内では入院中の転倒・転落防止対策は立てられているが、の付き添いが制限され、患者の自宅での情報がスタッフに伝わりにくくなってい外来患者に対するガイドライた。

ンがないため検討する。

（６）ルール・手順の導入や変更に関連しない事例
１）事例の詳細

当該患者は感染しておらず、ルール・手順の導入や変更に関連しない事例9件の詳細を示す。新型コロナウイルスへの感染を懸念して、医療機関の受診を控えたことにより発生した事例が3件であった。また、新型コロナウイルス感染症拡大により、物品の供給に影響があり発生した事例が2件であった。
図表Ⅲ－２－１４

事例の詳細
事例の詳細

患者の受診控え

物品供給不足患者の活動量の低下

その他

件数

CVポートの断裂

1

腫瘍マーカー結果報告の遅れ

1

がんの発見の遅れ

1

透析回路内への空気混入

1

代替薬投与後の過鎮静

1

転倒

1

自殺企図

1

人工呼吸管理中の加湿の未実施

1

透析患者の状態把握不足

1

合計

3

2
2

2
9

– 57 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

２）事例の内容
主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－１５
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者の受診控え：長期留置が一因とされるCVポートの断裂
患者は右乳癌術に対する術前化学療 ・左内頚静脈留置部分の角度がやや急で ・CVポート留置の際、カテーテ
ルが屈曲しないように留意すあり、長期留置による機械的な刺激に法のため、2年5ヶ月前に左内頚静脈から皮下埋め込み型CVポートを留置より断裂した可能性がある。

る。

した。術前化学療法終了の半年後に ・抜去を勧めていたが、患者は新型コロ ・使用しなくなったカテーテル
は早めに抜去する。
ナ感染拡大が落ち着いてからの手術を右乳房切除、腋窩郭清を施行した。
そ の 後、 放 射 線 治 療 を 施 行 し、1年希望していた。

5ヶ月前からUFT内服による術後補助
1

化学療法を行っていた。CVポートは使用していなかったが、患者が抜去を希望せず、外来で定期的に通水していた。2ヶ月前のX線検査では問題なかったが、今回の定期フォローのCT検査でCVポートの断裂を認め、翌日に放射線科から主治医へ連絡があった。

物品の供給不足：不慣れな製品使用による透析回路内への空気混入
透析回路のサンプルラインはクラン ・当院血液浄化センターでは、従来閉鎖式 ・ACT測定に使用するサンプルラ
インに予め閉鎖式プラグ（シュのニードルレスアクセスポートを搭載しプ・キャップにより閉鎖する構造で2アプラグ）を接続し、血液回あった。看護師はサンプルラインよた血液透析回路を使用していたが、新りシリンジ採血を実施後、クランプ型コロナウイルス感染症拡大の影響で路が大気に開放されないようをせずにシリンジを外し、ACT測定

同製品の供給が滞ったため、前日より同にした。

のためその場を離れた。開放された社の代替製品に切り替えていた。

サンプルラインより透析回路内に空 ・閉鎖式ポートからの採血が習慣となっていたため、採血後にクランプ・キャップ
気が引き込まれ、気泡検知器が作動・デモンストレーション用の回路を用意し、血液浄化センター
スタッフが回路の仕様や取りして体外循環が停止した。患者体内で回路を閉鎖する操作が抜けてしまった扱い上の注意点を確認できる

への空気混入や開放された回路から可能性がある。

ようにした。

の出血はなかった。

・代替製品の回路であることは血液浄化センター看護師に事前に周知されていたが、2つの回路の相違点等に関して製品実物を用いたデモンストレーションや研修を行っていなかった。

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第 68 回報告書– 58 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

（７）新型コロナワクチンに関連した事例
１）事例の詳細新型コロナワクチンに関連した事例8件の詳細を示す。過少投与が2件であった。
図表Ⅲ－２－１６

事例の詳細

事例の詳細
使用済みバイアルの再希釈
過少投与

注射針の接続の緩みによる穿刺時の薬液の飛散

件数
1
1

2

生理食塩液の投与

1

使用済み注射器での接種

1

皮下注射での接種

1

その他

アナフィラキシー

1

てんかん発作

1

神経損傷

1

合計

3
8

– 59 –

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第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

２）事例の内容
主な事例の内容を示す。
図表Ⅲ－２－１７
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

使用済みバイアルの再希釈
・外来以外の看護師1名が調製を新型コロナワクチンは、1バイアル 【当事者の行動に関わる要因】
行い、ダブルチェックや手技を生理食塩液で希釈して6本のシリ ・1名の看護師が溶解・充填作業を行い、1の確認を薬剤師が行う。できバイアル目は薬剤師が手技や量をダブルンジに充填している。今回、使用
るだけ担当者を固定する。

済みのバイアルに再度生理食塩液

チェックしていたが、溶解時刻をバイアを入れて6本のシリンジに充填した

ルに書くという手順が3バイアル目から実 ・バイアルに溶解時刻を記載し、6本の注射器を入れたトレイに施されていなかった。

疑いがあった。そのため、6名の職

空のバイアルを入れる。
員（当院職員、委託職員も含まれ ・トレイなど必要物品に不足があり、作業・トレイに番号を付け、調製しの中断があった。
る可能性あり）に規定量の5分の1た順に使用する。
以下のワクチンを接種したことが ・看護師は頻回な電話や開始時間の遅れ、薬剤師は電話対応による作業の中断など ・調製時刻や受領者のサインができるよう受け渡し記録を残により、溶解・充填に集中できる環境で推測された。

す。
はなかった。
・途中から、薬剤師も溶解・充填作業を行っ ・ワ ク チ ン の 調 製 に 専 念 す る
たため、ダブルチェックを行う役割を行っ （PHSは持たない）。
ていなかった。
【システム・環境要因】
1

備する。

・当日、新型コロナウイルス感染症の患者 ・時間に余裕を持てるよう調製の開始時間を早める。
を診療する基幹病院が救急や外来をストップしており、当院への救急搬送依頼
や紹介患者の連絡が急増し、看護師は、その連絡を受ける業務や救急外来の患者対応で繁忙であった。
・ワクチン接種初日で、細部まで手順が決まっていなかった。
・誰もが通常業務以上の業務を抱えており、看護師の繁忙な状態を軽減できるような調整ができなかった。
・薬剤師は、バイアルの薬剤を希釈することや注射器に詰める作業が、4年前にして以来久しぶりであった。
・薬剤師は、シミュレーションを行わないまま、急遽ワクチンの溶解・充填作業を行うこととなった。

医療事故情報収集等事業

・当日使用する物品は事前に準第 68 回報告書– 60 –

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

生理食塩液の投与
日曜日の地域住民への集団接種会 ・予約で使用するワクチンは別室で既に準備 ・ワクチンの希釈は別室で行うことを徹底し、ワクチン接種会されていた。これ以外に新たに追加で接種場において、希釈後に接種までの時間制限があるため、朝に全てのとなった24人分（4瓶）を希釈するために場には、希釈されたワクチンが希釈ができず、昼に午後の分を希生理食塩液を充填した注射器が4本、接種充填された注射器以外を持ち釈する予定であった。助産師は昼

会場のワクチンを置く机の上に置かれてい込まない。

休憩の前に、午後の分として希釈た。午後から接種を担当した看護師は、こ ・注射器への生理食塩液の充填
は、希釈の直前に行う。
の4本の注射器にすでに希釈済のワクチンするために用意した注射器4本に生・接種前に準備されたワクチンが入っているものと勘違いした。
のダブルチェックを徹底する。
を置く机の上に置き、接種会場を ・ワクチンの希釈は別室で行っているが、追加分についての希釈などの準備の手順が ・間違いが疑われる事態が発生離れた。看護師は午後から出勤し、した場合は、躊躇することなく徹底されていなかった。
接種を担当した。接種用ワクチン
理食塩液を入れ、接種用ワクチンを置く机の上に4本の注射器がある ・希釈用の注射器（3mL注射器に生理食塩
液1.8mL）と接種用の注射器（1mL注射器のを確認した。その際、注射器が2

いつもと違うので助産師に確認すに薬液0.3mL）は、大きさや薬液量が異る予定であった。助産師は午後かなっている。誤接種した看護師は注射器がら追加で希釈するバイアルを4本持異なることに気付き、接種開始前に助産師

ち会場に入室した。看護師は、助に確認を行ったが、助産師、看護師とも中産師に4本の注射器を指し、「そっ途半端な確認で、間違った注射器であるこちにあるのもコロナワクチンか？」とを互いに認識できなかった。

責任者に報告することを徹底する。

と質問した。助産師は指された注 ・午後の接種開始時に午後から出勤したス
タッフと当日の接種責任者で使用する注射射器を見ることなく「そう」と返答した。看護師は4本の生理食塩液器の確認を行ったが、不十分であった。全が入った注射器をワクチン充填済

スタッフでの引継ぎは実施していなかった。

みの注射器と勘違いし、ワクチン ・助産師は看護師から注射器の中身を確認された際、その注射器を確認しなかった。
接種希望の4人にこの注射器を使用したため、生理食塩液だけを誤って投与してしまった。

– 61 –

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第 68 回報告書

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

使用済み注射器での接種
特別養護老人ホームで新型コロナ ・新型コロナワクチン接種が初めての経験で ・使用済み注射器は下方に備えた缶に入れ、上からは取れなあった。
ワクチン接種を開始した。医師による問診票の確認後、入居者の各 ・診察室での接種ではなく、施設に出張しての接種であった。
ユニットを回って接種した。物を運ぶための搬送車の上に2つのトレ ・被接種者の接種前後の状態の観察に注意が必要であった。
イを並べて、片方にワクチンの入った注射器を入れ、もう片方に使用 ・特別養護老人ホームの入居者が対象で、歩行ができない方が大半であるため、医療済みの注射器を入れるようにし、23人の施設看護師の介助で実施した。

者が入居者のいるユニットまで行って、座9人目の接種が終了し、10人目の位または臥位の状態の入居者に接種するこ接種をする際に医師が誤って使用と、そのために接種に必要な物を搬送車で済みの注射器を取り、穿刺してし運んでいく必要があり、注意の散漫になる

まった。薬液が無いことに気が付要因と思われた。

き、すぐに抜去して、穿刺部を圧 ・直接の要因は、接種用のワクチンと使用済
みの注射器を入れるトレイが隣合せに並べ迫した。筋肉注射のため、血液や浸出液は認めず、穿刺部を消毒してあったことであり、事例発生後すぐ対処て、別の部位に新しい注射器で接した。

種し直した。接種用のワクチンと使用済みの注射器を入れるトレイが隣合わせに並べてあったのが原因と思われたため、以後は使用済
みの注射器は下方に備えた缶に入れ、上からは取れない形にして対処 し た。10人 の 入 居 者 に 感 染 症
チェックのための採血を施行し、検査センターへ検査を依頼した。
採血結果は10人全員が陰性であった。

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第 68 回報告書– 62 –

い形にして対処した。

２【２】新型コロナウイルス感染症に関連した事例■

分析テーマ

３）新型コロナワクチン接種に関する注意喚起について
新型コロナワクチンは、医療従事者等への先行・優先接種が2021年2月に、高齢者への優先接種が同年4月に開始され、以降希望者への接種が行われており、同年12月より3回目の接種が開始
された2）。ワクチン接種には、各医療機関での接種、大規模接種会場での接種など様々な形態があり、接種業務における体制はそれぞれ異なる。ワクチン接種に関する業務を担う職員は、普段からワクチン接種の業務に精通している医療者だけでなく、ワクチン接種のために招集された医療者が中心となって業務を遂行している場合もある。その場合、各医療者が体制や手順を把握する必要があるが、体制が整備されていなかったり、手順の周知が適切に行われていなかったり、手順を遵守しなかったりすると間違いの発生につながる可能性がある。
-

厚生労働省より、新型コロナ予防接種の間違いの防止について通知3） 5）が発出されており、同省に報告された新型コロナ予防接種において発生した間違い事例について、事例の内容や留意点、対策などが掲載されている。また、予防接種の手順の見直し、予防接種に係る間違いの発生防止を目的に、新型コロナワクチンの間違い接種情報として、2021年8月に「No.1「No.2
使用」6）、ワクチンの再希釈」6）、2021年11月に「No.3

使用済み注射器の再他のワクチンとの間違い接7）種」 が提供されている。新型コロナワクチンの接種は今後も行われるため、引き続き注意が必要である。
〈参考〉新型コロナワクチンの間違い接種情報（No.1 令和3年8月）– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

２

分析テーマ

（８）まとめ本テーマでは、2021年1月〜12月に報告された新型コロナウイルス感染症に関連した事例について取り上げた。第64回報告書（集計期間：2020年1月〜12月）の対象事例とともに発生月を整理し、発生年別に事例を分類して示した。また、本報告書で対象とした事例について、関連診療科、患者の年齢と新型コロナウイルスの感染状況を整理した。さらに、事例の分類ごとに事例の詳細と主な事例の内容を示した。
新型コロナウイルス感染症の流行開始から2年目となった2021年は、関連する事例の報告が2020年の2倍程度に増加した一方、新型コロナウイルス感染症への対策により発生した事例の割合は2020年より減少していた。今後の新型コロナウイルスの感染拡大状況や感染拡大による医療体制への影響は予測が困難な状況であり、すでに発生した事例を共有し、今後の類似事例の発生予防・再発防止に役立てることは重要である。また、2021年は新型コロナワクチン接種が開始されたことにより、新型コロナワクチンに関する事例が報告された。普段とは異なる状況下でワクチン接種が行われており、体制の整備や手順の策定・遵守に注意が必要である。
対応に追われる中で本事業に報告いただいた医療機関に感謝申し上げる。また、医療機関の関係者の皆様が、献身的に新型コロナウイルス感染症にご尽力されていることに深い敬意を表する。

（９）参考文献
1．日本放送協会（NHK）．特設サイト新型コロナウイルス．新型コロナデータ一覧国内の感染者数．
https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/data-widget/（参照2022-1-2）．
2．首 相 官 邸． 新 型 コ ロ ナ ワ ク チ ン に つ い て．https://www.kantei.go.jp/jp/headline/kansensho/
vaccine.html（参照2022-1-2）．
3．厚生労働省．新型コロナワクチンに関する自治体向け通知・事務連絡等．新型コロナ予防接種の間違いの防止について．https://www.mhlw.go.jp/content/000776511.pdf（参照2022-1-2）．
4．厚生労働省．新型コロナワクチンに関する自治体向け通知・事務連絡等．新型コロナ予防接種の間違いの防止について（その2）．https://www.mhlw.go.jp/content/000796078.pdf（参照20221-2）．
5．厚生労働省．新型コロナワクチンに関する自治体向け通知・事務連絡等．新型コロナ予防接種の間違いの防止について（その3）．https://www.mhlw.go.jp/content/000850322.pdf（参照20221-2）．
6．厚生労働省．新型コロナワクチンに関する自治体向け通知・事務連絡等．新型コロナワクチンの間違い接種情報No.1及びNo.2について．https://www.mhlw.go.jp/content/000815703.pdf（参照2022-1-2）．
7．厚生労働省．新型コロナワクチンに関する自治体向け通知・事務連絡等．新型コロナワクチンの間違い接種情報No.3について．https://www.mhlw.go.jp/content/000855624.pdf（参照2022-12）．

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 64 –

３

事例紹介

３

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を、「事例紹介」として取り上げる。
本報告書の分析対象期間（2021年10月～12月）に報告された事例の事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○ビソルボン吸入液を静脈から投与した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

ビソルボン吸入液0.2% 5mLを緑の注射器 ・ナースステーションで他の看護師と確 ・吸入薬はスポイトに準備することに、生理食塩液5mLを注射器に用意し、1認し、吸入薬を入れた緑の注射器と生つのトレイに入れベッドサイドに行った。

理食塩液の注射器を別々のトレイに入抗生剤の投与前確認のため、静脈ラインかれたが、病室に入る前に1つのトレイ

ら生理食塩液を注入しようと、トレイからにまとめた。

とした。

注射器を1本取り出し、投与した。抗生剤 ・患者はMRSA陽性で、看護師はベッドを接続後、トレイを確認したところ緑の注サイドに持ち込むものを少なくしよう

射器は空で、生理食塩液の入った注射器がと考えた。

残っていることに気付いた。抜針し、別の ・トレイにあった注射器を確認せず投与部位に留置針を刺入し、抗生剤を再開した。患者の状態に変化はなかった。

した。
・吸入用の注射器と注射用の注射器は、色は違うが、先端の形状は同じであり、どちらも静脈ラインに接続できた。

○使用期限を過ぎた中心静脈カテーテルを使用した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

術後、患者は循環動態が不安定であり、ノ ・通常、中心静脈カテーテルはSPDで管 ・医療機器・医療材料について、不備がないか定期的に確認する。

ルアドレナリンを投与するため中心静脈カ理しているが、当該部署では看護師長

テーテルを挿入した。挿入から1時間20分

が在庫の管理をしていた。半年前に看 ・使用前に使用期限を確認する。

後、看護師がカテーテルが入っていた袋を護師長の異動があったが、その際に引確認した際に、使用期限が約9ヶ月前であっき継ぎされておらず、在庫管理をしてたことに気付いた。挿入していたカテーテ

いなかった。

ルを抜去し、カテーテルを挿入し直した。 ・カテーテルの事前の確認をしていなかった。
・部署の医師、看護師が中心静脈カテー
テル使用時に使用期限を確認することになっていたが、確認項目に使用期限がなかったため失念した。

– 65 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

３

事例紹介

○輸液ポンプから輸液ラインを外した際、クレンメとアンチフリーフロークランプを開放していた
ことによりプロポフォール静注が急速投与された事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

ICUで16時頃に気管切開術が終了し、18時 ・輸液ラインを輸液ポンプから外してい ・輸液ラインを交換する時の手順を
ナーシングスキルで視聴し、先輩る途中で、頻脈アラームが鳴り、輸液
頃にプロポフォール静注を停止した。23時
看護師に再確認する。
ラインのクランプを開放したまま、ア
50分頃、フェンタニル注射液のアラームが鳴り、入れきり終了であったため輸液ポン

ラームの対応を行った。

プ か ら 輸 液 ラ イ ン ご と 外 し た。 プ ロ ポ ・看護師は、クランプを閉じてから輸液ポンプを開けて輸液ラインを外すこと
フォール静注も停止してから時間が経過

・輸液ポンプを開ける時は、必ず先に輸液ラインのクレンメを閉じる。アンチフリーフロークランプは外さない。

し、再開予定がないため外すことにした。

を知っていたが、輸液ポンプから輸液

その際、プロポフォール静注の輸液ライン

ラインを外す際にクレンメを閉じな ・危険な薬剤を扱っているという認識を改めて確認し、集中治療で扱かった。

のクレンメ、アンチフリーフロークランプ

う薬剤を再度学習し直す。
ともに開放していた。プロポフォール静注 ・アンチフリーフロークランプを外して・プロポフォール静注の血中濃度やしまった。
の輸液ラインを外す作業をしている途中で半減期、副作用と対応策を理解し
HR：150回/分の頻脈アラームが鳴り、12 ・プロポフォール静注に関する知識が不
誘導心電図を準備した。徐々に血圧が下が足していた。

た上で、体重あたりの投与量、個人差をアセスメントし評価する。

り、医師へ報告した。駆けつけた医師がプ
ロポフォール静注の輸液ラインが輸液ポン
プから外れて開放状態になっていることを発見した。電子カルテを確認すると、瓶内に残っていたプロポフォール静注はおよそ38mLであり、全量が急速投与されていた。

○定期的に尿検査をしていたが、医師は尿糖陽性に気付かず、糖尿病の治療開始が遅れた事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

数年前、肝転移を伴う直腸癌の患者に手術 ・数年前の初診時には糖尿病の既往はな ・異常値を視覚的にわかりやすくす
るため、尿定性検査のすべての項
く、 血 糖 値 及 びHbA1cは 正 常 で あ っ目（ 尿 糖・ 尿 蛋 白・ 尿 ビ リ ル ビ
た。また、術後外来にて数回血糖値を今回、オキサリプラチン+カペシタビン+アを行ったが、残肝の多発肝転移を来たし、ン・尿ケトン体・尿ウロビリノー

バスチン（XELOX+BV）による化学療法を測定したが、高値ではなかったため、開始した。担当医は、アバスチンの副作用

2年前から血糖やHbA1cは測定していゲン・潜血反応）でも、（1+）～

である蛋白尿の発症の有無を確認するた

なかった。

（4+）を赤で表示することにした。

め、3週間毎のアバスチン投与日に必ず尿 ・患者は口渇感や多尿などの高血糖を疑 ・測定したすべての検査項目の確認を 徹 底 す る よ う、RMニ ュ ー ス
う症状を自覚していたが、担当医に伝定性検査を実施し、尿蛋白（-）であるこ
えていなかったため、担当医は、臨床 （ニュースレター）で全職員に周とを確認後に抗がん剤をオーダしていた。
治療開始の時点から、尿糖は（4+）であっ症状から高血糖に気付くことはできな

たが、担当医は、毎回、尿蛋白が（-）でかった。

あることのみを確認しており、尿糖（4+） ・担当医はアバスチン投与中の患者の尿定性検査の結果を確認する際、尿蛋白であることに気付いていなかった。XELOX+BV療法の施行前に薬剤部で確認する検査の項目のみを確認する習慣がついてい項目に、血糖や尿糖が含まれていなかった

た。そのため、尿蛋白の1段下に尿糖ため、薬剤部では気付かなかった。治療開の結果が表示されていたが、（4+）で始9ヶ月後、12回目のアバスチン投与日に、あることに気付かなかった。

薬剤師は尿糖（4+）であるが糖尿病の治療 ・血液生化学検査などでは、異常高値は赤色、異常低値は青色、パニック値はが行われていないことに気付き、担当医に連絡した。担当医は、その時点で初めて尿緑色で表示する運用となっていたが、糖が（4+）であることを認識し、血糖検査

尿定性検査は異常値であっても色を変を施行した。血糖値：589mg/dL、HbA1c：

えて表示する運用となっていなかった。

15.2%であったため、化学療法を中止し、入院の上、内分泌・代謝内科医による糖尿病の治療が開始となった。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 66 –知した。

Ⅳ

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■

再発・類似事例の分析

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは45あり、件数は88件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.54：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.176：人工呼吸器の回路の接続外れ」がそれぞれ8件、「No.58：皮下用ポート及びカテーテルの断裂」が7件、「No.47：抜歯部位の取り違え」が4件などであった。
２０２１年１０月から１２月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.
No.2

No.45

No.167

タイトル
抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第3報）
グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔

No.4

薬剤の取り違え

小児の輸液の血管外漏出

No.10

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

1

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）

2010年 8月
2020年 10月

1

No.7
No.94

1
1

薬剤の取り違え（第2報）

提供年月
2007年 1月

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）

No.3
No.68

件数

1

2007年 2月
2007年 3月
2012年 7月
2007年 6月
2007年 9月
2014年 9月

No.15

注射器に準備された薬剤の取り違え

2

2008年 2月

No.19

未滅菌の医療材料の使用

1

2008年 6月

No.24

人工呼吸器の回路接続間違い

1

2008年 11月

No.39

持参薬の不十分な確認1

2010年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え

4

2010年 10月

No.48

酸素残量の未確認No.1462

酸素残量の確認不足（第2報）

2010年 11月
2019年 1月

No.53

病理診断時の検体取り違え

1

2011年 4月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去8

2011年 5月

No.57

PTPシートの誤飲

No.177

PTPシートの誤飲（第3報）

No.82

2011年 8月

PTPシートの誤飲（第2報）

1

2013年 9月
2021年 8月

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

72011年 9月

No.59

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

1

2011年 10月

No.61

併用禁忌の薬剤の投与

No.1292併用禁忌の薬剤の投与（第2報）

2011年 12月
2017年 8月

No.69

アレルギーのある食物の提供

1

2012年 8月

No.73

放射線検査での患者取り違え

1

2012年 12月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

3

2013年 5月

– 67 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

■

再発・類似事例の分析

No.
No.80

No.142タイトル
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）

件数
3

提供年月
2013年 7月
2018年 9月

No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去2

2013年 12月

No.92

人工呼吸器の配管の接続忘れ

1

2014年 7月

No.99

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

1

2015年 2月

No.105

三方活栓の開閉忘れ

3

2015年 4月

No.108

アドレナリンの濃度間違い1

2015年 8月

No.111

パニック値の緊急連絡の遅れ

2

2015年 11月

No.116

与薬時の患者取り違え

1

2016年 7月

No.128

手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－1

2017年 7月

No.132

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒2

2017年 11月

No.133胸腔ドレーンの大気への開放1

2017年 12月

No.134

清潔野における消毒剤の誤った投与1

2018年 1月

No.137

ホットパック使用時の熱傷

3

2018年 4月

No.144

病理検体の未提出

1

2018年 11月

No.145腎機能低下患者への薬剤の常用量投与2

2018年 12月

No.147

車椅子のフットレストによる外傷

2

2019年 2月

No.149

薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

2

2019年 4月

No.152

手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－1

2019年 7月

No.153

手術時のガーゼの残存② －X線画像の確認－

1

2019年 8月

No.154電子カルテ使用時の患者間違い2

2019年 9月

No.159誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

1

2020年 2月

No.161

パルスオキシメータプローブによる熱傷

2

2020年 5月

No.171

免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化

1

2021年 2月

No.173

輸液ポンプ等の流量の10倍間違い

2

2021年 4月

No.176

人工呼吸器の回路の接続外れ

8

2021年 7月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、第58回報告書で取り上げた「院外処方に関連した事例」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 68 –



【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）（１）報告状況
第58回報告書の分析テーマとして「院外処方に関連した事例」を取り上げ、院外処方の内容に誤りがあった事例と、処方は正しかったが保険薬局が調剤を誤った事例に分けて分析を行った。
今回、本報告書の分析対象期間（2021年10月～12月）に、医師は徐放性製剤を処方したが、保険薬局の薬剤師が医師の処方意図とは異なる同一成分の普通製剤に変更して交付した事例など院外処方に関連した事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。第58回報告書の分析対象期間後の2019年7月以降に報告された事例は27件であった。
図表Ⅳ－１－１ 「院外処方に関連した事例」の報告件数
1～3月

4～6月

2019年

7～9月

10～12月

合計

2

4

6

2020年

5

1

1

3

10

2021年

6

3

0

2

11

（２）事例の概要
１）当事者職種

当事者職種を示す。
図表Ⅳ－１－２

当事者職種

当事者職種

件数

医師

25

歯科医師

3

薬剤師

5

その他（保険薬局の薬剤師）

5※当事者職種は複数回答が可能である。

２）事例の分類
報告された事例を分類した。処方に関連した事例が23件と多かった。また、保険薬局での調剤に関連した事例が4件報告されていた。
図表Ⅳ－１－３

事例の分類

事例の分類

件数

処方に関連した事例

23

保険薬局での調剤に関連した事例

4

合計

27

– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

（３）処方に関連した事例
処方に関連した事例は、処方医が処方を誤っていた事例である。本報告書では、保険薬局の薬剤師からの疑義照会について注目して分析を行うこととし、疑義照会の有無を整理して示す。疑義照会なしの事例が18件と多かった。併用禁忌薬やアレルギーがあると分かっている薬剤が処方されていたが、保険薬局の薬剤師は疑義があることに気付かなかった事例が5件であった。また、保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例が4件であった。その他に、処方医は処方意図とは違う処方をしてしまったが、添付文書上、問題ない処方内容であったため、疑義の対象にはならなかった事例も2件報告されていた。疑義照会ありの事例は3件報告されており、いずれも修正する必要がある処方内容であったが、処方医が修正しなかった事例であった。
疑義照会なしの事例のうち、保険薬局の薬剤師が処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった
事例4件と、疑義照会ありの事例3件について取り上げる。
図表Ⅳ－１－４

疑義照会の有無

疑義照会の

内容

有無

なし

保険薬局の薬剤師は処方に疑義があることに気付かなかった

5

保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった

4

処方医は処方意図と違う処方をしてしまったが、添付文書上は問題のない処方内容であったため疑義の対象にならなかった
詳細不明

あり

件数

2

18

7

処方を修正する必要があったが、修正しなかった

不明

3
2

合計

23

１）保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例①事例の詳細事例の詳細を示す。
図表Ⅳ－１－５
事例の詳細

事例の詳細
件数

処方忘れ

2

重複処方

2

合計

4

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 70 –



【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

②保険薬局の薬剤師が疑問に感じた内容と疑義照会に至らなかった背景
保険薬局の薬剤師が疑問に感じた内容と疑義照会に至らなかった背景を示す。いずれもステロ
イド製剤や抗凝固剤など患者が長期に服用していた薬剤に関する事例であった。4件のうち3件は、患者からの聴き取りで疑問が解決したと判断した事例であった。
図表Ⅳ－１－６
事例の詳細

保険薬局の薬剤師が疑問に感じた内容と疑義照会に至らなかった背景
保険薬局の薬剤師が薬剤の種類疑問に感じた内容

疑義照会に至らなかった背景ステロイド これまで服用していたプレドニン錠 患者からプレドニン錠の処方は無し
製剤が処方されていないこと

処方忘れ
抗凝固剤

でよいと言われた

これまで服用していたリクシアナ錠が処方されていないこと

かかりつけ医Bが処方したエリキュー
ス錠の薬効が重複していること

重複処方

同じ医療機関の診療科Aが処方した降降圧剤

圧剤と、診療科Bが処方した降圧剤が重複していることている循環器内科の処方箋ではなかったため、そのままにした病院Aが処方したワーファリン錠と、抗凝固剤

今回は、通常リクシアナ錠を処方し患者から処方医が内容を把握しているので問題ないと言われた患者から処方医が薬を増やすと言っていたと言われた③患者への影響
患者への影響を示す。ステロイド製剤や抗凝固剤などは内服の継続が必要な薬剤であり、服用が途絶えた、または重複して服用したことにより、患者に重大な影響があった。
図表Ⅳ－１－７
事例の詳細

患者への影響

薬剤の種類
ステロイド

処方忘れ

製剤
抗凝固剤

重複処方

抗凝固剤
降圧剤

患者に生じた影響
頭痛と全身倦怠感、嘔気が出現、副腎機能低下のため緊急入院
脳梗塞の発症
意識障害、右不全片麻痺、右半身感覚鈍麻を認め、頭部CT検査で左視床出血が判明
低血圧症状、意識消失– 71 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

④事例の内容主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－８
No.

保険薬局の薬剤師は疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例の内容
事故の内容

事故の背景要因改善策

処方忘れ
消化器内科医師は、これまで患者の処方 ・消化器内科医師は、プレドニン錠の用 ・プレドニン錠のみ別の処方箋とする処方方法をや量を調整する必要があるため、あえて箋をプレドニン錠（15mg/日）のみと、
め、処方箋は全ての薬剤
別の処方箋としていた。
プレドニン錠以外の6種類の薬剤の2枚に分けていた。今回の外来時、消化器内科 ・保険薬局の薬剤師は患者とのやり取り
のみで疑問を解決したことにし、当該医師はプレドニン錠の処方を継続することを失念し、患者へプレドニン錠以外の医師への疑義照会を行わなかった。

6種類の薬剤の院外処方箋を渡した。そ ・プレドニン錠（15mg/日）を中断する
ことのリスクについて、患者教育が不の後、患者は保険薬局へ行った。保険薬局の薬剤師は、前回の薬歴を確認し、プ十分であった。

を1枚にまとめることで処方忘れを防ぐ。
・他科で使用しているステロイド製剤に関する患者指導用パンフレットを利用し、患者教育を行う。

レドニン錠が処方されていないことに気 ・患者はステロイド製剤の継続服用によ ・薬剤部から地域の保険薬局と薬剤師会に対し、本るムーンフェイスを気にしており、薬付いた。薬剤師が患者に前回の処方との事例の情報を共有し、再剤師からプレドニン錠が処方されてい相違について確認したところ、そのまま
1

でよいと回答があったため、薬剤師は処ないことを確認されたが、言いづら

発防止のための疑義照会

方医に疑義照会を行わず、患者に薬剤をかった。

の徹底を依頼する。

交付した。3日後、患者に頭痛と全身倦 ・院外処方箋に不備がないか、院内の医 ・院外処方箋の内容を院内で事前に確認することが療従事者（医師・薬剤師・看護師）が怠感が出現した。5日後、日中より嘔気可能か否かについて、薬確認する手順がなかった。
が出現し、患者は内科外来の相談窓口へ電話した。対応した外来看護師は患者の剤部・診療情報管理室・

電子カルテを確認し、プレドニン錠の処看護部で検討する。

方が継続されていないことに気付いた。
看護師はステロイド離脱症状を疑い、消化器内科医師へ連絡し、救急外来を受診するよう指示を受けた。看護師は患者に救急外来を受診するよう案内した。患者は救急外来を受診し、副腎機能低下のた
め緊急入院となった。
重複処方
前月17日、降圧薬の処方権限をA診療科 ・通常、処方権限を移管する場合、あら ・懸案事項がある患者のカ
ルテ画像を印刷して、そかじめカルテに記載するか、当日の場から併診科のB診療科に変更し、B診療科の旨を記載し、外来での合は直接電話で話をして、その旨を対の医師は降圧薬を減量して処方した。処煩雑な業務の中で、失念診の医師に伝えることになっていた。
しないようにする。
たことがA診療科の担当医に伝わらず、 ・B診療科の医師は、当日A診療科の医師に電話がつながらず、外来業務を継続 ・薬剤の重複処方がある旨
同日、A診療科から従来と同量の降圧薬のアラート表示についてするうちに連絡することを失念した。
が処方された。今月1日、患者は職場で方権限の変更や降圧剤を減量して処方し意識消失を起こした際、血圧が低値で ・A診療科の医師は、薬剤を重複処方した際に表示されるアラートを無視あるあった。その後、B診療科に電話で連絡
2があった際に、オンコールの医師が電子

いは気付かずに処方した。

「高血圧のカルテの記載内容を確認して、重複処方 ・B診療科では、患者に対し、薬を減らす」と説明していた。
に気付いた。A診療科が処方していた用量にしたところ、血圧は安定した。

・保険薬局の薬剤師は、2枚の処方箋を見てより降圧剤が重複して処方されていることに気付いたが、患者に確認したところ、「腎臓が悪くなったので薬が増えた」と回答があり、疑義照会しなかった。
・患者が薬剤の一包化を強く希望したた
め、保険薬局では2枚の処方箋の薬剤を一包化して交付した。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 72 –

再度職員に周知する。

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

⑤薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、保険薬局から調剤に関する
ヒヤリ・ハット事例、疑義照会や処方医への処方提案に関する事例などを収集し、情報提供している。疑義照会や処方医への処方提案に関する事例では、疑義照会を行わなかった事例についても収集している。同事業に報告された事例は、ホームページの「事例検索」1）に公開されており、その中から主な事例を紹介する。医療事故情報に報告された事例と同じく、患者からの聴き取りで疑問を解決したと判断した事例が報告されていた。
〈参考〉薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
No.

事例の詳細

推定される要因

薬局での取り組み

処方忘れ
1ヶ月前、患者が来局した際、薬剤師は以前 ・処方時、医師のカルテの確認が ・長期服用が必要な薬剤の場
合は医師に疑義照会を行い不十分であった。
より服用中のフォシーガ錠が処方されていな
服用中止か確認する。
いことに気付いた。患者に確認したところ、 ・薬剤師はフォシーガ錠が処方さを聴取し、服薬中止になったと判断した。今れていないことに気付いたが、 ・患者に確認する以外に、血液検査の結果を確認する。
患者の返答を聞いて処方漏れと回の処方にもフォシーガ錠が処方されていな

気付くことができなかった。

血糖値が改善しているため中止になったこと

1

かったが、患者より血糖値は問題ないことを ・以前より同様の理由で処方漏れの多い医院であるため、患者に聴取し、フォシーガ錠は中止のままと判断し、その他の薬剤を交付した。交付後、医師処方漏れか服薬中止かを聴取しよりフォシーガ錠の服用は継続する必要がてから疑義照会していた。

あったと連絡があり、画面をスクロールしな
いと全ての処方を見ることができず、処方漏
れがあることにすぐに気付くことができなかったと報告があった。今回は様子を見て、来月より再開することになった。
重複処方
2つの医療機関がゾニサミド錠をそれぞれ処 ・患者から医師に伝えるという言 ・患者から処方医に伝えると言った場合でも、薬局から葉を聞いて、その後、薬剤師は方していた。薬剤師が患者に薬剤が重複していることを伝えたところ、患者自身で医師に確認しなかった。

医療機関へ情報提供を行う。

確認すると返事があり、疑義照会を行わな
2

かった。その後も、患者に重複して服用していないことを確認していたが、薬剤師から医師へ疑義照会しておらず、ゾニサミド錠の残薬が増加していた。今回、医療機関へ情報提供を行い、一方の医療機関のゾニサミド錠の処方が削除となった。

– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方医が処方を修正しなかった事例①事例の詳細保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方医が処方を修正しなかった事例3件の詳細を示す。
図表Ⅳ－１－９

事例の詳細

事例の詳細

件数

薬剤間違い

1

用法間違い

1

休薬期間中の処方

1

合計

3②保険薬局の薬剤師からの疑義照会で処方を修正しなかった背景
保険薬局の薬剤師からの疑義照会で処方を修正しなかった背景を示す。いずれの事例も、処方を修正する必要があった内容であった。本事業では、医療安全情報No.84「誤った処方の不十分な確認」（2013年11月提供）で、疑義照会の際に疑問の内容が伝わらなかったため、処方が修正されず過量投与した事例を取り上げ、注意喚起を行っている。報告された事例には、保険薬局の薬剤師からどのように疑義照会があったか具体的に記載されていないが、添付文書などの正しい情報と処方への疑問点を明示したうえで、今回の処方の理由などを確認するなど、処方医が処方間違いに気付けるような疑義照会が行われることが望まれる。また、処方医は知識不足や確認
不足から処方が正しいと思い込み、処方を修正していなかったと記載されていた。薬剤師から疑義照会があった場合、処方医はカルテで治療計画や処方内容を見直すことや、専門外の薬剤を処方する場合は添付文書を見直すことなど、処方内容に問題がないか改めて確認したうえで回答することが重要である。
図表Ⅳ－１－１０
事例の詳細

薬剤間違い

保険薬局の薬剤師からの疑義照会で処方を修正しなかった背景

薬剤の種類

ステロイド
製剤

用法間違い 抗がん剤

休薬期間中
の処方

医療事故情報収集等事業

抗がん剤

第 68 回報告書

正しい処方

誤った処方

プレドニン錠デカドロン錠保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方を修正しなかった背景
処方医は薬剤の知識が不足しており、処方内容を確認することなく、処方は正し
いと思い込んでいた

メソトレキ

メソトレキ

セート錠

セート錠

週1回

毎日

休薬期間中のロンサーフ

ため処方なし配合錠を処方– 74 –

処方医は、他院からの診療情報提供書を再確認したが、記載の通りに処方したため問題ないと思い込んだ（診療情報提供書の記載が誤っていた）
処方医は休薬期間であることを失念し、患者の状態を把握しているので問題ない
と思った



【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

③患者への影響事例に記載されていた患者への影響を示す。
図表Ⅳ－１－１１

患者への影響

事例の詳細

薬剤の種類

用法間違い
休薬期間中の処方

抗がん剤

患者への影響肝機能障害、汎血球減少症、入院
下痢、発熱性好中球減少症、緊急入院④事例の内容主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１２

保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方医が処方を修正しなかった
事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

用法間違い
患者は再発性多発軟骨炎で、1年前よりプレドニ ・診療情報提供書に不備があっ ・専門外の疾患の患者の紹介時は、緊密な情報共有
た。
ゾロン錠2.5mg＋メソトレキセート錠5mgを内服を行う。
し、再発なく経過していた。患者から、自宅が遠 ・病院Aの処方医の確認が不足
方のため地元の病院Aでの加療の希望があり、治・電子カルテの処方データしていた。

療の引継ぎを依頼することにした。医師は急いで ・保険薬局での薬歴の確認が不足していた。
紹介先に診療情報提供書を作成した際、プレドニを引用する際に、用法コ
メントも転記されるようにシステムを変更する。
ゾロン錠とメソトレキセート錠の処方データを転 ・患者は、お薬手帳を複数持っており、当院の処方と地元の ・医師は抗がん剤などのハ記したが、メソトレキセート錠の用法に記載されイリスク薬の用法は、そ処方で分けていた。
た「週1回」のコメントは転記されなかった。3ヶの根拠を確認する。
月後、患者は病院Aを受診し継続して治療薬が処 ・病院Cの医師や薬剤師は、メ
ソトレキセート錠を連日投与 ・保険薬局の薬剤師は、処方された。その際にメソトレキセート錠の用法を方への疑義が残る場合はしていることに疑問を持った
週1回ではなく連日と認識され、連日の処方となっ1た。処方箋を応需した保険薬局の薬剤師は、連日が、当院の診療情報提供書が投与で間違いないか病院Aの処方医に疑義照会を添付されていたため間違いな行ったが、処方医は当院からの診療情報提供書をいと判断した。

1日6錠

1日3回が処方された。病院Aの初診から1ヶ月後、確認する。
・患者に、お薬手帳の一元

確認し、そのままで問題ないと返答したため、そ ・患者は、病院が変わったタイ
ミングで用法が変更になったのまま調剤された。その後、患者は帯状疱疹にて近医Bを受診し、バラシクロビル500mg

紹介元の医療機関に直接管理を依頼する。

ため、処方内容が変更になった認識がなかった。

病院Aを定期受診した際の血液検査値にて血小板減少、肝機能上昇があり、肝機能障害と汎血球減少症のため血液疾患専門の病院Cを紹介され入院した。病院Cに入院後、帯状疱疹の再増悪に対し治療を行い、検査値も改善傾向となったが、疾患は特定できず、原疾患の治療であるプレドニゾロ
ン錠2.5mg＋メソトレキセート錠5mgの連日服用は継続された。体調の改善が得られないため、病院Aの初診から2ヶ月後、当院に転院となった。入院時の持参薬確認で，当院薬剤師が週1日投与のメソトレキセート錠が連日投与されていることに気付いた。患者に確認したところ、連日服用していたことが分かった。入院後、ロイコボリン注を5日間、免疫グロブリン製剤を3日間投与し、感染症に対して抗菌薬の投与を開始した。

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

休薬期間中の処方
直腸癌に対し、ロンサーフ配合錠（5日間内服・2 ・医療機関の薬剤師が診察前面 ・レジメンに沿って化学療法が実施されているが、談 を 実 施 し て い た が、 ロ ン
日休薬×2回、2週間休薬）＋アバスチン点滴静注
今回のように注射薬と内サーフ配合錠は休薬期間に入用の化学療法を行っていた。3コース目の初日にあたる受診日にグレード2の好中球減少を認め、るため処方されることはない

服薬を併用し、さらに休

アバスチン点滴静注用のみ投与した。2週間後、という思い込みがあった。

薬期間がある治療においロンサーフ配合錠の投与基準を満たしたため代行 ・診察前面談では、前回の外来受診日以降の副作用の発現状
医が内服を開始した。外来担当医はこの事実を把て は、 管 理 が 難 し い た握しており、さらに2週間後にはロンサーフ配合

況などの聴き取りから当日に剤師間のダブルチェック

錠は休薬する予定であった。しかし、2週間後の化学療法施行可能か、副作用を確実に行う。

外来受診日に血液検査の結果が投与基準を満たし、その他の有害事象も認めなかったため、誤っ対策のための薬剤が必要かの ・医療機関の薬剤師が医師に提供する情報として、確認を行っている。本事例でてロンサーフ配合錠の内服を開始した。患者はさは、血液データや尿検査等の有害事象のモニタリング

らに10日間ロンサーフ配合錠を内服し、下痢と発結果を確認し、当日の化学療や対策、休薬減量基準該

熱を認め発熱性好中球減少症のため緊急入院と法（アバスチン投与）は予定

当理由に加え、休薬に入なった。

通り施行できるであろうと患る抗がん剤についても対者に説明した。また、皮膚掻象とする。また、薬剤師

痒感に対して追加されたレスは医師が処方した後で内タミンが奏功していることを容の確認を行う。

め、医師同士、医師と薬確認し、医師にはレスタミン ・抗がん剤の内服・休薬のタイミングが変更になっの再処方を依頼した。

2

・保険薬局の薬剤師から疑義照会があった際、対応したのはた場合、患者にも情報提供を行う。

外来主治医であったが、適正 ・化学療法開始時には、お薬手帳に化学療法レジメ
な休薬期間を経た処方であると思い込んでいたため修正しン、当日の血液検査値をなかった。

貼付していたが、本事例

・保険薬局の薬剤師は、処方し発生後にはその都度休薬た医師から「患者の状態を把期間も記載するように変握した上で処方した」との返

更し、保険薬局の薬剤師答を得たためそのまま払い出へ情報を提供する。

した。
・患者には化学療法開始時に医師・薬剤師から薬剤の投与ス
ケジュールの説明を十分にしているが、副作用の出現によりスケジュールが変更になった場合にその都度の説明は行っていなかった。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 76 –



【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

（４）保険薬局での調剤に関連した事例
保険薬局での調剤に関連した事例4件について、事例を分類した。調剤を間違えた事例が2件、調剤の際、規格を変更して交付したことで患者が誤って服用した事例が2件であった。
図表Ⅳ－１－１３

事例の分類

事例の分類

件数

調剤を間違えた事例

2

調剤の際、規格を変更して交付したことで患者が誤って服用した事例
合計24１）調剤を間違えた事例
調剤を間違えた事例2件の詳細を示す。後発医薬品のない徐放性製剤が処方されていたが、同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して調剤した事例について、次に詳細を紹介する。
図表Ⅳ－１－１４

事例の詳細
事例の詳細

件数

後発医薬品のない徐放性製剤が処方されていたが、同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して調剤した事例
薬剤が変更になっていたが、前回処方されていた薬剤を調剤
した事例
合計

1
1
2

①後発医薬品のない徐放性製剤が処方されていたが、同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して調剤した事例ⅰ）処方された薬剤と調剤した薬剤
処方箋に記載された処方薬については、一定の要件の下において、保険薬局で処方医に事前に確認することなく含量違い又は類似する別剤形の後発医薬品に変更して調剤することが認められている2）。
グラセプターカプセルとタクロリムスカプセルは、どちらも免疫抑制剤であり、有効成分も同じタクロリムス水和物であるが、グラセプターカプセルは徐放性製剤であるのに対し、タク
ロリムスカプセルは普通製剤であるため、用法に違いがある。また、グラセプターカプセルは
後発医薬品がなく、他剤への変更はできない。同じタクロリムス水和物であっても、徐放性製
剤と普通製剤は薬物動態が大きく異なるため、処方医による意図的な変更以外に保険薬局で処方医に確認せずに変更しうるものではない。事例の背景要因には、グラセプターカプセルを取り扱っていない保険薬局であったと記載があるが、普段取り扱っていないからこそ、薬剤師は十分に当該医薬品の情報を得たうえで調剤を行う必要がある。

– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅳ－１－１５

処方された薬剤と調剤した薬剤3, 4）
処方された薬剤

調剤した薬剤

グラセプターカプセル

タクロリムスカプセル

0.5mg/1mg/5mg

0.5mg/1mg「ファイザー」

主な薬効

免疫抑制剤

免疫抑制剤

有効成分

タクロリムス水和物

タクロリムス水和物

1日1回朝

1日2回

薬剤名

臓器移植時の
用法・用量

経口投与

経口投与

製剤特性

徐放

普通

先発/後発

先発医薬品（後発医薬品の販売なし）

プログラフカプセルの後発医薬品ⅱ）事例の内容
事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１６後発医薬品のない徐放性製剤が処方されていたが、同成分の普通製剤の後発医薬品に変更して調剤した事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

生体腎移植後、患者にグラセプターカ ・当院と地域の保険薬局は、疑義照 【保険薬局】
会に関する取り決めは設けておら ・薬剤師の知識不足を補う教育と
プ セ ル1mg 1日2カ プ セ ル、0.5mg
1日1カプセル

1日1回、セルセプトカ

ず、疑義がある場合は外来に直接資材を作成する。

プ セ ル250mg

1日6カ プ セ ル

電話をしてもらい処方医に確認す

1）医師の処方意図を考え、処方

1日2回の投与を開始した。経過良好で退院ることとしている。

し、初回の外来は、院内処方で対応し ・保険薬局にグラセプターカプセルの在庫がなく、近隣の保険薬局にた。その後、院外処方とし、保険薬局
で計4回交付された。術後3ヶ月の検査も在庫を確認したがなかった。

監査、最終鑑査、交付を行う
ように指導する。
2）エリア責任者は、後発医薬品
変更時の注意点を指導する。

目的で入院した際、薬剤師が持参薬を ・グラセプターカプセルを普段扱わない保険薬局であったため、グラ確認したところ、院外処方になってか

先発医薬品と製剤特性の異なら、徐放性製剤のグラセプターカプセ

セプターカプセルに後発医薬品がストを作成し、監査台に設置

ルではなく、プログラフカプセルの後ないことの認識がなかった。

る後発医薬品について一覧リする。

発医薬品であるタクロリムスカプセル ・保険薬局の薬剤師は、レセプトコ
ンピュータシステムで検索した際
1mg 1日2カ プ セ ル、0.5mg 1日1カ3）PMDAホームページの「製薬

1日1回が交付されていることに「後発医薬品がありません」と（取り違え等）に関するお知を発見した。直ちに主治医へ報告し、表示されたが、剤形を変更して再らせ」に記載のある事例を注

主治医は当該保険薬局へ電話で状況を検索したため、同成分のタクロリ確認した。保険薬局の薬剤師より、グ

ムスカプセルが該当し、用法はグ

ラセプターカプセルのところ成分が同ラセプターカプセルと同じ1日1回

じタクロリムスカプセルを調剤したとのままで調剤した。

プセル

報告があった。保険薬局の薬剤師は直 ・保険薬局の薬剤師は、タクロリム
スカプセルを患者に交付する際、ちに問題であることを認識せず、主治医から徐放性製剤の剤形でないため、「名前は違うが同じ効き目のお薬で本来の目的と異なる旨を説明して調剤す」と説明した。

の間違いを理解した。翌日から、本来 ・関わった保険薬局の薬剤師4名全員がグラセプターカプセルの知識がのグラセプターカプセルが処方され服用を再開した。今回の入院で腎生検となく、間違いに気付くことができ

免疫抑制剤のAUC測定を予定していたなかった。

企業からの医薬品の安全使用意喚起し共有する。
4）医薬品情報サイトを活用し、各疾患について学習する。
5）自社内の自己研磨を目的とした学習ツールで、各薬剤師の自己学習状況を薬局長が毎月確認する。
・後発医薬品の存在しない薬剤については、レセプトコンピュータシ
ステムで剤形を変更して検索できないように早期に仕様を変更する。
【医療機関】が、グラセプターカプセルを服用して・近隣の保険薬局と薬剤師同士のいなかったことから、後日、再入院を勉強会などを行い、情報を共有して実施することとなった。

する予定である。

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第 68 回報告書– 78 –



【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析ⅲ）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を「共有すべき事例」として選定し、「事例のポイント」
を付して情報提供している。
「共有すべき事例（2021年No.12）事例1：調剤－後発医薬品への不適切な変更－」5）では、保険薬局の薬剤師がグラセプターカプセルの処方をタクロリムス
カプセルに誤って変更して調剤した事例が取り上げられている。
〈参考〉薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業共有すべき事例（2021年No.12）

事例１：調剤－後発医薬品への不適切な変更－5）– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

ⅳ）製薬企業からの注意喚起
グラセプターカプセルの製造販売業者は、2020年10月に「グラセプター®とプログラフ®
との取り違え注意のお願い」6）を情報提供している。資料には、国内で承認を受けた唯一の徐放性製剤であることや、プログラフカプセルとは用法や製剤的特徴などが異なること、処方箋発行時と調剤時の具体的な対応策が記載されている。
〈参考〉グラセプター®とプログラフ®との取り違え注意のお願い6）（一部抜粋）

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第 68 回報告書– 80 –



【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）調剤の際、規格を変更して調剤したことで患者が誤って服用した事例①規格を変更して調剤した薬剤と患者の誤った服用
規格を変更して調剤した薬剤と患者の誤った服用の内容を示す。No.1の事例は、シクロスポ
リンカプセル25mg 1回2カプセルから50mg 1回1カプセルに変更後、患者が1回2カプセル服用した事例である。No.2は、ワーファリン錠1mg 5錠を5mg 1錠に変更したところ、患者がワーファリン錠5mgを同系色のワルファリンK錠0.5mgと思い込んで服用した事例である。
保険薬局で調剤する際、処方箋に「変更不可」の記載がない場合、処方医へ確認することなく含量規格が同一の後発医薬品や、含量規格が異なる後発医薬品への変更が可能である。ただし、変更調剤後の薬剤料が変更前のものと比較して同額以下であるものに限り、対象となる2）。報告された事例は、処方や調剤に誤りはなく、調剤された薬剤を患者が正しく服用できなかった事例である。保険薬局で発生した事例のため、薬剤師が患者に対してどのように説明したのか詳細は不明であるが、規格を変更して薬剤を調剤する際は、丁寧な説明が必要である。
また、保険薬局の薬剤師が規格を変更して患者に交付したことを医療機関に情報提供していな
い場合、処方医は、処方した薬剤の規格と患者に交付された薬剤の規格が違うことを把握できない。一定の条件のもと薬剤師による規格変更の判断が可能な状況ではあるが、処方医が意図して規格を選択して処方している場合があるため、保険薬局の薬剤師は患者の状況などを十分聴き取ったうえで、患者が安全に服用できるように考慮して調剤する必要がある。
図表Ⅳ－１－１７

規格を変更して調剤した薬剤と患者の誤った服用

No.

処方した薬剤

処方した内容調剤した内容１25mg
シクロスポリン
1回2カプセルカプセル
1日2回朝夕50mg
1回1カプセル
1日2回朝夕50mg
1回2カプセル
1日2回朝夕

5mg
1日1錠
1日1回夕

【1日目】
○処方医から患者への指示量：4.75mg○患者が服用した内容：9.25mg【1日目】
ワーファリン錠1mg 4錠（残薬から服用）
1.9倍
ワーファリン錠5mg 1錠
ワルファリンK錠0.5mg 0.5錠
【2日目】
【2日目】
10倍
○処方医から患者への指示量：4.5mg○患者が服用した内容：45mg
ワーファリン錠5mg 9錠

ワーファリン錠

２
ワルファリン
K錠「NP」

1mg
1日5錠※
1日1回夕

0.5mg
1日1.5錠※
1日1回夕

0.5mg
1日1.5錠
1日1回夕

患者の誤った服用

誤った
薬剤量
2倍

※事例No.2は、自宅で測定するPT-INR値により医師がワルファリンの投与量を決定して患者に指示していた事例であり、患者が調整して服用しやすいように小さい規格で処方されていた。

– 81 –

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第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

②事例の内容事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１８

調剤の際、規格を変更して調剤したことで患者が誤って服用した事例の内容

No.

事故の内容

背景要因の概要

改善策

1ヶ月前、主治医はシクロスポリンを1日80mg ・主治医は、保険薬局での調剤時に ・保険薬局で発生した事例であり、当院薬剤部
後発医薬品は疑義照会なしで規格から100mgに増量した。その際、シクロスポリに対応を依頼し、小児変更される可能性があることを知ンカプセル25mg 1日4カプセル1日2回朝夕とし、他の薬剤と共に院外処方箋（後発医薬品へらなかった。

の変更は可能の条件）を発行した。医師は、患 ・保険薬局の薬剤師から疑義照会や規格変更などの連絡は、通常は直者本人（小学生高学年）および養育者に朝夕11

科病棟担当薬剤師より主治医に対して、保険薬局の調剤の状況について説明した。

日2回1回2カプセルを内服するよう記載したメ

接当該診療科（医師）に連絡されモを渡して説明した。保険薬局の薬剤師は、養育者に対し、患者が子供であり、シクロスポリる。しかし、疑義照会簡素化プロ ・医師に院外処方箋へ規格変更不可等のコメン
トコルの適応で後日の連絡でよい

ンカプセルの50mgが以前服用していたセルセ

内容の場合は、当院薬剤部に地域

トを入れるよう提案しプトカプセルより小さいうえ、1回服用個数が1の医療情報連携ネットワーク協議た。

カプセルであり、患者の負担が減らせると説明会が運用しているネットでのメー ・保険薬局へ、地域薬剤師会に事例報告を行ルまたはFAXで連絡がある。

し た。 相 談 の 上、 シ ク ロ ス ポ リ ン カ プ セ ル

25mgではなく、50mgのカプセルに規格を変更 ・当該事例は、保険薬局で規格変更した後、当院に変更したことの報した。その後、薬剤師は、養育者に1回1カプセ
ル

1日2回で合計100mgになることを説明し告はなかった。

い、情報共有してもらうよう要請した。
・保険薬局の担当者と主治医との話し合いの場た。1ヶ月後、養育者から当該保険薬局に薬がを設ける。

不足している旨の連絡があった。確認したとこ
朝・当院薬剤部から、毎月夕1日2回（合計200mg）内服していたことが分

発行の回覧物等で保険かり、当院へ連絡があった。早々に患者に受診

薬局の調剤について院してもらい、薬物血中濃度は目標に対し高値と内へ周知する。

ろ、患者が50mgカプセルを1回2カプセルなっていること確認した。
患者は、重症心不全に対して心臓移植待機中で ・処方内容は、ワーファリン錠1mg ・ワーファリン錠を処方
5錠、ワルファリンK錠0.5mg「NP」 し た 場 合、 処 方 箋 にあった。心臓移植へのブリッジ治療として埋込1.5錠、1日1回夕食後 14日分、そ 「 ワ ー フ ァ リ ン 錠1mg
型補助人工心臓を移植し、外来通院していた。
抗凝固療法のためワーファリン錠を内服しておの他に降圧薬等であった。

（規格変更不可）」と記載される様に変更した。
り、自宅でPT-INR値を毎日測定し、この結果を ・保険薬局での調剤時、ワーファリ
ン錠1mg 1日5錠をワーファリン ・近 隣 の 保 険 薬 局 に 対
電話で医師へ報告して、医師がワーファリン錠
し、当院のワーファリ錠5mg 1日1錠に規格を変更しての服用量を決定していた。患者より、自宅でのPT-INR値が8以上と上昇したと報告があり、緊交付した。

急入院となった。確認したところ、ワーファリ ・ワーファリン錠5mgとワルファリ
ンK錠0.5mg「NP」 が 同 系 色 でン錠0.5mgと5mgの規格を間違えて2日連続で服用していたことが分かった。1日目は、服用2あった。

量4.75mgの指示に対して、本来であれば、ワー ・患者は退院後、初めて訪れた保険薬局で処方薬を受け取った。そのファリン錠1mgを4錠、ワルファリンK錠0.5mg「NP」を1.5錠服用すればよいが、患者は、ワル際に提出した処方箋には、直近のファリンK錠0.5mg「NP」と同系色のワーファ

PT-INR値2.99が印字されていた。

リン錠5mgを0.5mgだと思い、ワーファリン錠 ・保険薬局の薬剤師は、患者が自宅で毎日PT-INR値を測定し、その値
1mg 4錠、 ワ ー フ ァ リ ン 錠5mg 1錠、 ワ ル
ファリンK錠0.5mg「NP」 0.5錠の計9.25mgをにより服用量を調整していること服用した。2日目は、服用量4.5mgに対し、ワルを知らなかった。

ファリンK錠0.5mg「NP」を9錠のつもりで同じ ・保険薬局の薬剤師は、ワーファリ
ン錠の規格を変更したことを交付
く 同 系 色 の ワ ー フ ァ リ ン 錠5mgを9錠（ 合 計45mg）服用した。リバースを行った後に再度時に患者へ説明したが、患者は説

ワーファリン錠の服用量の調整を行った。

明された記憶がなかった。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 82 –

ン錠の規格変更に関する情報提供を行い、周知を依頼した。

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析（５）まとめ
本報告書では、院外処方に関連した事例について、第58回報告書の集計期間後の2019年7月以降に報告された事例の概要を示し、処方に関連した事例と、保険薬局での調剤に関連した事例に分けて分析した。
処方に関連した事例では、疑義照会の有無で分類したところ、疑義照会なしの事例が多かった。また、疑義照会ありの事例では、処方医が処方を修正しなかった事例が報告されていた。そこで、保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例と、疑義照会があったが処方医が処方を修正しなかった事例について分析を行った。保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例では、患者からの聴き取りで処方への疑問が解決したと判断していた。患者からの聴き取りで疑問が解決することもあると推測されるが、院外処方については、保険薬局の薬剤師が重大事故になる前に止める役割を担っているため、処方に疑問を感じた場合は、患者・家族への確認だけではなく、処方医に疑義照会をする必要がある。また、医療機関も保険薬局の薬剤師が疑義照会しやすい環境を整えておく必要がある。さらに、保険薬局の薬剤師から疑義照会があっても、処方医は知識不足や確認不足から処方が正しいと思い込み、処方を修正しなかった事例も報告されていた。薬剤師から疑義照会があった場合、処方医はカルテなどを見直し、治療計画や処方内容を確認したうえで回答することが重要である。
保険薬局での調剤に関連した事例では、調剤を間違えた事例と、調剤の際、規格を変更して交付したことで患者が誤って服用した事例が報告されていた。いずれも、患者が処方箋を保険薬局に提出後に発生した事例であり、医療機関側の介入は難しい事例である。保険薬局では、処方箋に「変更不可」の記載がない場合、一定の条件においては、処方医へ確認することなく変更して調剤が可能である。しかし、後発医薬品のない徐放性製剤を、同じ成分の普通製剤の後発医薬品に変更することはその対象ではなく、普段取り扱わない薬剤であるからこそ、十分に当該医薬品の情報を得てから調剤を行うことが求められる。薬剤の製造販売業者からも注意喚起が出ていることから、グラセプターカプ
セルを処方する医師は、このような事例が発生していることを知っておくことは重要である。また、調剤の際、薬剤の規格を変更して交付したことで患者が誤った用量で服用した事例は、処方と調剤に誤りはないが、交付された薬剤を患者が正しく服用できなかった事例である。薬剤師は、規格を変更
して薬剤を調剤する際は、患者へ丁寧な説明をする必要がある。処方医は、患者の病態や服薬アドヒ
アランスから後発医薬品への変更や規格の変更を避けたい場合は、処方箋に「変更不可」を明記して意思表示しておく必要がある。

（６）参考資料
１．日 本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．事例検索．http://www.
yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action（参照2021-12-15）
２．厚 生労働省．処方せんに記載された医薬品の後発医薬品への変更について．保医発0305第12号．平成24年3月5日．https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/tuuchi1-4.
pdf（参照2021-12-15）
３．グ ラセプターカプセル0.5mg/1mg/5mg添付文書．アステラス製薬株式会社．2019年6月改訂（第1版）．

– 83 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

４．タクロリムスカプセル0.5mg/1mg「ファイザー」添付文書．製造販売：マイラン製薬株式会社、
製造：ファイザー株式会社．2020年4月改訂（第12版）．
５．日 本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．共有すべき事例（2021年
No.12）事例１：調剤－後発医薬品への不適切な変更－．http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.
or.jp/pdf/sharingcase/sharingcase_2021_12_01C.pdf（参照2022-2-1）
６．アステラス製薬株式会社．グラセプター®とプログラフ®との取り違え注意のお願い．2020年10月．https://www.pmda.go.jp/files/000236888.pdf（参照2022-01-13）．

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 84 –

Ⅴ

事業の現況

１

ホームページを通じた情報発信

事業の現況■

本事業では、事業計画に基づいて、四半期毎の報告書、年報及び毎月の医療安全情報の作成、デー
タベースの提供、研修会等を行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については「事業の内容と参加方法」に分かり
や す く ま と め て い る の で 参 考 に し て い た だ き た い（https://www.med-safe.jp/pdf/business_
pamphlet.pdf）。
図表Ⅴ－１

ホームページのトップ画面– 85 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

事業の現況

２■

２０２１年度

医療事故情報収集等事業

第1回研修会

本事業では、毎年、参加医療機関を対象に研修会を開催している。新型コロナウイルス感染症の影
響で、2020年度からはWeb形式で開催している。
今年度は、2回の研修会を計画しており、第1回目の研修会として2021年11月20日（土）に、本事業が提供している情報や、院内での情報の活用方法などについて知見を深めていただくために、「医療安全に関する情報の活用」を開催した。全国から、医師29名、歯科医師3名、看護師196名、助産師7名、薬剤師25名など計311名が参加した。プログラムは以下の通りである。
図表Ⅴ－２

研修会プログラム時間

内容

13:00～13:05 オリエンテーション
日本医療機能評価機構

13:05～13:10 開会の挨拶

13:10～13:50

執行理事

医療事故情報収集等事業について―事例報告から情報の提供、そして活用へ―

後信

日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
部長

坂口 美佐

京都大学医学部附属病院
13:50～14:20 当院における医療安全情報の活用①

医療安全管理室
助教

14:25～14:45 当院における医療安全情報の活用②

14:45～15:15

図表Ⅴ－３

全国の病院を対象にしたアンケート調査より

閉会

研修会の講演より

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

河北総合病院
副院長

五十嵐 裕章先生

東邦大学医療センター大森病院

医療安全情報の活用状況と課題

15:15～15:25 質疑応答
15:30

山本 崇先生– 86 –

医療安全管理部
副部長

藤田 茂先生事業の現況

３■

医療事故情報収集等事業の情報発信

本財団（JQ）ならびに本事業、産科医療補償制度等は、国内・海外からの注目が高まり、講演等の機会を多く頂いている。今後も医療安全の潮流の形成に参加し、本財団ならびに本事業の実績や我が国の医療安全活動の実績をもって好影響を与えるべく取り組んでいくこととしている。第67回報
告書で提供した情報以降の講演や会議について次に示す。
１）2020年世界患者安全の日記念イベントにおける講演2019年に引き続き、医療の質・安全学会が開催したイベントにおいて講演を行った。2020年のテーマは、“Health Worker Safety : A Priority for Patient Safety”であり、新型コロナウイルスによるパンデミックが続く中、“医療従事者の安全”が取り上げられた。講演の中では、世界患者安全の日が創設されるに至った経緯を解説し、2018年に日本政府主催、日本医療機能評価機構及び日本医療安全調査機構共催で開催された第3回閣僚級世界患者安全サミットのイブニングセミナー
において、本事業や本財団が運営する薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度について説明したことを述べた。講演の内容は前年と共通する内容が多いことから、それを記述した第62回報告書（92～98頁）を参照していただきたい。
２）WHO Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems : Technical reportandguidance
WHOは2020年の世界患者安全の日に合わせて、有害事象の報告と学習に関する仕組みの報告書である“WHO Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems: Technical report and guidance”
を作成し公表した（https://www.who.int/publications/i/item/9789240010338）。その目次は次の通りである。このうち、「3.2 Minimal Information Model for Patient Safety Incident Reportingand Learning Systems」「3.3 患者安全インシデント報告・学習システムに関するWHO専門家会合」
は本事業に特に関連する部分であることから、詳細を後述する。

– 87 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

事業の現況■目

次
4.6 個別のインシデントの検討及び調査

・序文・執筆協力者一覧

4.6.1 エラーに対する防御・用語

4.6.2 エラーの原因

・報告と学習システムに関する10の事実

4.6.3 エラーの相互作用

1. イントロダクション

4.6.4 インシデントを検討することの現実
4.7 集積されたインシデントデータから得られ1.1 患者安全の背景るシステム上の考察

1.2 本報告書の目的
2. 報告と学習システム：現状

4.8 学習、アクションの策定、変化のマネジメ
ント

2.1 安全の改善の中心と見做される報告

4.9 データ分析の公開性と独立性

2.2 ヘルスケア領域における多くの報告システム

4.10 情報とクリニカルガバナンスの弱点

4.11 患者・家族の参加促進

2.3 他業界・領域におけるインシデント報告の教5. ガイダンス

訓5.1 患者安全インシデント報告・学習システム

2.4 インシデントに学ぶプロセスの改善
3. 患者安全インシデント報告・学習システムに関の理解するWHOの取り組み

5.2 報告に対するポジティブな環境の整備

3.1 患者安全国際分類のための概念的な枠組み

5.3 インシデントの同定と記録

3.2 Minimal Information Model for Patient

5.4 把握すべき情報の選択

Safety Incident Reporting and Learning

5.5 インシデント報告の利用

Systems

5.6 個別のインシデントの検討及び調査
5.7 集積されたインシデントデータから得られ3.3 患者安全インシデント報告・学習システムにるシステム上の考察

関するWHO専門家会合
4. 報告と学習システムの開発と運営

5.8 学習、アクションの策定、変化のマネジメ
ント

4.1 患者安全インシデント報告・学習システムの5.9 データ分析の公開性と独立性

理解
4.2 報告に対するポジティブな環境の整備

5.10 情報とクリニカルガバナンス

4.3 インシデントの同定と記録

5.11 患者・家族の参加促進

4.4 把握すべき情報の選択

6. ガイダンスに基づく自己評価

4.5 インシデント報告の利用

・参考文献

報告書の序文では、同報告書を取りまとめたWHO患者安全大使であるSir Liam Donaldsonは、
患者安全インシデント報告システムを実践するにあたって、多くの課題が存在する中で、3つの主な課題を指摘している。それらは次のように記述されている。
1つ目の課題は、医療現場で働く人々からのフィードバックでは、非懲罰的な文化の中での報告や良し悪しの判断よりも、学習が重視される患者安全文化を確立することの困難さが国際的に共通して強調されることである。よくデザインがされていないシステムやケアのプロセスが、良心的なスタッフによるエラーを引き起こすと、あまりに多くの場合、個人が責任を負うことになる。患者に障害や死亡をきたしたインシデントを、看護師や医師を追跡して懲罰を与えるために利用することの悪影響は明らかである。つまり、次の患者が訪れるまで、スタッフが恐怖のあまり誤りを認めず、何も学習されず、リスクの源が存在し続けるために、さらに多くの患者が死亡することになるだろう。
2つ目の課題は、患者安全インシデントの中心となるデータは、最初にスタッフから報告される

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 88 –

事業の現況■

ことや、時に追加的な情報収集によって作成される報告書であることである。そこで、インシデントの原因や、事例から得られる学習の可能性の見通しは、しばしば現場の限定的な意見にとどまることになる。専門家の知見の導入を含む多くの専門職種の者による調査や、当事者に対する詳細なインタビュー、生じた事例の再構成は、それらが事例についてさらに深い理解を可能にするとしても、あまり広く実践されていない。これらは主として、ロジスティックな理由（インシデント報告
件数が多すぎること）や、資源の不足、そして正しい人々を正しい方法で分析のために集めるための調整機能が欠如していることによる。
3つ目の課題は、リスクを持続的に低減し、患者安全を改善することを達成するためのプロセスはめったに機能しないことである。このことの理由の一つは、新たなガイドラインを作成すること、一度だけの研修の実施、アラートの提供などの方法は他のハイリスク分野で、改善のための変化を比較的もたらしにくい戦略であることが示されてきた。
以上の3つの課題を指摘したうえで、Sir Liam Donaldsonは、いくつかの国々では、患者安全報告システムによってインシデントのデータベースが構築されており、それを分析することによって事例の頻度やインシデント全体における事例の種類の把握、それらのうち特定の事例についての把
握、患者に対するリスクを低減するための解決策の作成に役立っており成功している報告システムといえること、これによって実践可能な学習を日常的に行うことはさらに困難なことであることを指摘している。そして、2005年のWHO draft guideline for adverse event and learning systems:
from information to actionの作成以降、これまでに行われたWHOやその地域オフィス、EUによる患者安全インシデント報告システムの設計やインシデントの分類の試みに感謝するとともに、同報告書の読者に対して、次のメッセージを述べている。
「私の本報告書の読者に対するメッセージは、患者安全インシデント報告・学習制度の目的、強み、限界を理解するように求める、ということである。患者安全インシデントから得られるデータ
は、データの内容が注意深く検討され、得られた結論が関心を引くことを踏まえれば、ヘルスケアの提供に起因して生じる影響の大きさや性質を理解する上で大変貴重である。持続的な影響の低減
や患者安全の改善を達成するためにインシデント報告システムを利用することは、未だその途上にある。それらは可能であるが、他の業界のハイリスク分野で行われてきたことと比較できる規模や速度で行われてはいない。そのことに我々は取り組まねばならない。私はこの技術的ガイダンス
が、我々が患者や家族に対して彼らが必要とする時はいつでも、いかに我々がこの仕組みによる学習を安全で信頼できるケアを彼らに提供するために利用したか示すことができるように支援することを希望する。」
次に報告書の内容のうち、本事業に関連する部分や、その他の主な内容を紹介する。
3.2 Minimal Information Model for Patient Safety Incident Reporting and Learning
Systems
本事業第45回報告書（32～35頁）において、WHOがインシデント報告制度の創設を予定している加盟国で広く採用可能な報告項目等の体系である“Minimal Information Model（MIM）”を作成するにあたり、本財団が本事業の成果を紹介するなどして議論に寄与したことを紹介した。

– 89 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

事業の現況

■

WHOが作成した報告書においても、次の通りそのことに言及されている。
○患者安全を推進することに資する事象を報告する最小限の情報を定義する取り組みは、WHOやその加盟国、EUが共同作業し、それぞれが経験を共有し、実現可能性を試行し、データの範囲や適切さについて合意することにより作成された。
○報告システムを実践することの必要性を認識し、WHOは2011年にプロジェクトを創設して、患者安全インシデントの収集に関する国際的なコンセンサスがないことや、スタンダードが少ない
ことの改善に取り組んだ。
○当 該プロジェクトは、患者安全インシデントの分類や、2005年にWHOが作成したWHOdraft
guidelinesforadverseeventreportingandlearningsystemsに基づいて、インデント報告システ
ムの最小限でありかつ共通して使用する構造を提案するために行われ、その成果が、Minimal
InformationModelforPatientSafetyIncidentReportingandLearningSystems(MIMPS)で ある。この成果は、カナダ、EU、日本、オランダ、ノルウェー、米国との連携により作成された。
○MIMPSの最初の評価は、ベルギー、カナダ、デンマーク、日本のインシデント事例を分析する
ことにより行われた。報告された事例のデータは、大まかな報告項目については共通していたが、具体的な内容については情報の使用目的や利用可能な資源によって大きく異なることが示された。
○2回目の評価は2015年にEUとWHOとの共同プロジェクトにおいて行われた。それは、各国による試行、地域レベルで行われた報告の遵守状況のレビュー、実践に向けたガイダンスの作成という順序で行われた。407件のインシデントレポートが、EUの10ヶ国から25種類のフォーマット
で報告されレビューされた。いくつかの国は複数のフォーマットを提出した。
○その結果、プロジェクトの成果として次の点が挙げられた。
・多くの国々では、国レベルで、一つに統合され標準化された報告システムを有していた。
・10ヶ国中7ヶ国では、MIMPSの報告のカテゴリーと完全に整合していた。
・多くのフォーマットでは、構造化された報告項目と自由記載項目とから構成されていた。
・報告システムのうち、学習の要素の有用性は非常に限定的であった。
・インシデント方向の情報は、国レベルで、患者安全の推進のための優先事項を決めることや、患者安全の取り組みを促進するために広く用いられていた。
○これらの議論を踏まえて、さらに検討が進められた。
○2015年に開催された国際的な専門家会合における結論は、（a）報告と学習に関し世界的に共通のアプローチを決める必要性があることを認識したこと、（b）検証されたMIMPSはヨーロッパ
諸国やそれ以外の国々において、情報や学習した教訓を共有するために機能するものである、といった内容であった。
○BasisMIMPSは8個のカテゴリーから成る報告体系であるが、報告システムがない状況や国々においては、制度を開始するための良いモデルとして推奨された。次に、AdvancedMIMPSは10個のカテゴリーから成る体系であるが、これが承認されるとともに、すでに報告システムが機能している状況や国々では有用であることが合意された。いずれの体系においても、8個あるいは10個のデータと共に、自由記載欄が設けられた。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 90 –

事業の現況■BASIC MIM PSの構造（8項目）

ADVANCED MIM PSの構造（10項目）
a）構造化情報部分a）構造化情報部分
1. 患者情報：年齢、性別

1. 患者情報：年齢、性別

2. 発生時間

2. 発生時間

3. 発生場所

3. 発生場所

4. 推測される関連因子

4. 原因

・
（予想される）原因は何と考えられるか？

5. 事例発生に寄与した因子

・事例発生に寄与した因子は何と考えられるか？

6. 影響を緩和した因子

・影響を緩和した因子は何と考えられるか？

7. インシデントの種類

5. インシデントの種類

8. インシデントの結果生じた影響

6. インシデントの結果生じた影響

9. 実行した医療行為
10. 報告者の役割

7. 実行した医療行為b）自由記載部分

8. 報告者の役割
b）自由記載部分○MIM PSの評価によって、報告と学習システムの学習部分の機能は、比較可能であること、分析結果が共有され、またよくまとまっていること、報告システムによって患者安全に関する問題の発生を発見することを通じて強化されることが理解された。
○3度目の評価は2015～2016年にAfrican region、South-East Asian region、Eastern Mediterranean
region、Western Pacific regionが共同して実施された。評価の方法は、先述したヨーロッパ地域
における方法と同じであった。4ヶ国が当該評価に参加し、それらの国々は、Basic MIM PSを採用することに適していると考えられた。調査によると、変化に対する抵抗が、MIM PSを実践す
るにあたっての最大の課題であることがわかった。
○この取り組みは、European Commission Expert Group on Patient Safety and Quality Careや報告と学習システムに関するそのサブグループが集合して検討してきたことと同様の内容であった。
その後、European Commission Expert Groupは患者安全インシデント報告・学習システムのガ
イダンスを作成した。
○MIM PSは報告システムを創設する国々において、国のより高いレベルにおいてデータを集積して分析することを可能にすることを支援する点で、これまで大変有用である。
3.3 患者安全インシデント報告・学習システムに関するWHO専門家会合
本事業第45回報告書（39～41頁）において、2016年3月にスリランカのコロンボで開催されたWHO専門家会合について紹介した。WHOが作成した報告書においても同会合の実績について次の通り言及されている。
○2016年3月にスリランカのコロンボにおいて、専門家会合が開催される中で、WHOは中低所得国の保健省職員等の参加を得て有害事象の報告と学習システムの創設や運営について議論した。
2日間の会合には18ヶ国（アフガニスタン、バングラデシュ、カナダ、エチオピア、ガーナ、イ
ンド、イタリア、日本、マレーシア、モロッコ、ナイジェリア、オマーン、フィリピン、ポーラ
ンド、南アフリカ、スリランカ、タイ、ベトナム）からの代表者とWHOの2つの地域事務局– 91 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

事業の現況■（South-East Asia region及びEastern Mediterranean region）が出席した。
○会合では、次の点が挙げられた。
・報告は大変低調であり、スタッフ個人に懲罰的な扱いがなされることに対する恐怖心を反映している。
・国レベルと地域レベルの患者安全に対するリーダーシップが一貫していないことは、報告シス
テムの価値に対する認識が低いことを意味している。
・すでに多くの業務をこなしているスタッフにとって、紙を使用した報告システムは業務負担が大きい。
・報告システムに関し、IT技術による一方の支援が必要である。
・報告システムの構築に熱心に取り組んだコアパーソンが異動してしまうと、後任者に引き継がれることがほとんどなく、プロジェクトが停止してしまう。
・多くの保健大臣は、公的な病院からの報告のみを法に基づく所管範囲としており、私的な病院からの報告は所管されていない。
・国内や国家間で情報を共有するプラットフォームはほとんど存在しない。
・報告されたデータを分析することから生じた患者安全の改善の事例は大変稀である。
○出席した国の多くでは、報告と学習システムの創設や運営はまだその初期段階にあった。ごくわ
ずかの病院しか対象とすることができていない国もあった。しかしそのような国であっても、報告システムを拡大し、公的、私的のいずれの医療機関も対象とすることを希望していた。
○多くの国々では、任意の報告制度の中に一部義務的な報告が行われていた。例えば、母体死亡や血液製剤の投与に関する有害事象の報告から、高所得の国々でみられたように、いわゆる“NeverEvents”を報告義務としている事例までがあった。いくつかの国々は年間数千件のインシデント
報告がなされていることを述べたが、多くの国々では年間数百件程度の報告件数であったり、施設から報告がなされていなかったりするために、国としての報告件数を示すことができない国もあった。
会合では、本事業や本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について、その仕組みや参加促進策、分析結果を含む報告書や医療安全情報等の成果物について説明し、本財団は同会合において指導的な役割を果たし、先述した報告書の作成に寄与した。
WHO Patient Safety Incident Reporting and Learning Systems: Technical report and guidanceの“5.ガイダンス”部分では、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業において既に実践している内容が含まれている。また、それらの事業の運営の考え方や実績をWHOの専門家会合で説明することなどを通じて報告書が作成され経緯を考慮すると、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収
集・分析事業が参考にされたことが考えられる。“5.ガイダンス”部分で関連する主な内容は次の通りである。
5. ガイダンス
5.2 報告に対するポジティブな環境の整備
5.2.2 報告文化の中から懲罰的な要素を取り除く。非懲罰的な報告システムを促進する。この点はヘルスケアに限らずに報告システムの成否を分けると言われる。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 92 –

事業の現況■

5.2.3 報告のための環境を整備する。可能であれば電子的に報告するシステムを整備する。シス
テムはユーザーフレンドリーなものとする。
5.3.2 どのような事例を報告すべきか、また、どのように報告するのかについてのガイダンスや定義を明確に作成してスタッフに説明する。
5.4 把握すべき情報の選択
5.4.3 すべてのインシデントレポートには、構造化された情報と自由記載欄を設定する。
5.6 個別のインシデントの検討及び調査
5.6.5 インシデント報告の量が多いために全てを見ることができない場合は、どのカテゴリーを検討、調査するか、明確なポリシーが定められるべきである。これには重大なインシデン
トとともに、重篤性が低いインシデント（ニアミスを含む）も含まれる。
5.7 集積されたインシデントデータから得られるシステム上の考察
5.7.6 インシデント報告やその他のデータを用いて定期的にテーマ分析を行う。そのような取り組み（抗凝固療法やインスリン投与量のエラー、放射線の過剰照射などの領域のテーマ分析）は、リスクの源を探索することや、予防策を制度化することを可能にする。
5.8 学習、アクションの策定、変化のマネジメント
5.8.3 患者安全のアラートや通知は、適切にデザイン、試行され、対象を明確にして伝えられるべきである。システム全般にわたる安全の改善をもたらすことを意図した通知が役に立たないことには多くの理由がある。それらは例えば、通知文を読んだり理解したりするにはあまりに長すぎること、必要な場所や人々に届いていないこと、内容が熟考されていないこと、などが挙げられる。
5.9 データ分析の公開性と独立性
5.9.1 患者安全インシデントを収集、集積、分析する責任ある機関や組織は、そのデータに関心を持つ、患者安全の改善の役割を有する（有する可能性のある）すべての個人や組織を把握し、彼らに優先的に対応しなければならない。資源の制約や、情報保護のルールに対す
るコンプライアンスを確保しつつ、彼らが望む形式でデータを提供すべきである。
5.9.2 前項の機関や組織は、理想的には政府やヘルスシステムから独立しており、インシデント
報告の記載内容や報告時期を理由に、組織として承認されるよう模索することを求められない主体であるべきである。その主体は、患者や国民のために、何も恐れず何にも媚びず、利益相反なく運営されるべきである。
一方で、「5.3.3 患者・家族が報告するインシデント報告を確立する。それを公表して患者・家族による報告を促進する。それらの報告は全件検討して適切な対策を行う」「5.11患者・家族の参加促進（5.11.1～5.11.4）」のような患者・家族の参加に関する部分は、いまだに実現に至っていない内容であり、多くの国々における課題であると考えられる。

– 93 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

事業の現況

医療事故情報収集等事業■第 68 回報告書– 94 –