公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団「平成 23 年度在宅医療推進のための会」
報 告 書
年間テーマ：在宅医療の地域性―地域コミュニティをどうつくるのか―

座長：鈴木 央 氏（鈴木内科医院 副院長）

― 目 次 ―■報告書に寄せて（座長：鈴木央氏）・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1pg■参加委員名簿・・・・・・・・・･・・・・・・・・・・・・・・・・・

8pg■第１回研究会（5/27）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

11pg

・川島孝一郎氏「震災の中で在宅医療は何ができたのか」■第 2 回研究会（6/24）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

17pg

・北澤彰浩氏「佐久地域の在宅医療と地域医療」■第 3 回研究会（7/22）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

31pg

・猪飼周平氏「病院の世紀の理論」■第 4 回研究会（9/30）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・片山壽氏

37pg

「尾道の現在」■第 5 回研究会（10/28）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

39pg

・村上智彦氏「夕張市地域医療の変遷 ―在宅医療を含めて―」■第 6 回研究会（12/16）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

63pg

・石橋幸滋氏「東日本大震災における医療支援Ⅰ」
・永井康徳氏「東日本大震災における医療支援Ⅱ」■第 7 回研究会（1/27）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

77pg

・市原美穂氏「市民活動としてできること」■第 8 回研究会（2/24）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・北村道彦氏「地域で推進する NST 活動Ⅰ」・朴澤弘康氏「地域で推進する NST 活動Ⅱ」

83pg

報告書に寄せて
平成 23 年度座長 鈴木央（鈴木内科医院 副院長）
平成 23 年度の「在宅医療を推進のための会」は「在宅医療の地域性」-地域コミュニティ
をいかにつくるのか‐というテーマにさせていただきました。今まで在宅医療について学んできた中で、各地の地域性が大きく異なることを痛切に思い知りました。つまり、病院の数や機能、在宅医療を行う医師の数、地域住民の在宅医療に対する思い、訪問看護の数や質、介護施設や訪問サービスの充足状況、市区町村レベルの行政の関わり方などが、それぞれの地域ごとに大きく異なるのです。それぞれの地域に最も適した方法で、在宅医療を推進する必要があります。都市部を前提にした在宅医療の普及・推進策を、全国にトップダウン方式で指示したとしても、おそらくうまくはいかないではないでしょうか。
そこで、今回は各地での在宅医療推進策を学ぶことをいたしました。それぞれの試みの中で、我々が参考にできることは吸収させていただくためです。北は北海道、南は宮崎まで、講師の先生方にお願いをいたしました。それぞれの地域で在宅医療を進めるリーダーの皆さんです。大変お忙しい日常にもかかわらず、当会のために講演していただきました。
心より感謝しております。
また、平成 23 年度の本会を語るうえで、平成 23 年 3 月 11 日に発生した東日本大震災を外すわけには行きませんでした。本震災が発生後、様々な地域医療上の問題点が明らかになり、在宅で療養を行っている患者が震災弱者であること、それをいかに支援するのか、
地域医療そのものをどのように再構築するのかを問われた 1 年でもありました。この点については、11 月に行われた在宅医療推進フォーラムでもメインテーマとして取り上げられました。本年度の在宅医療推進のための会では、第 1 回、および第 6 回で取り上げさせていただいております。第 1 回では現状把握と問題点の整理、第 6 回では支援が一段落すると考え、中間段階での総括とさせていただきました。
以下に各会の要点と私の感想を記載させていただきます。
①第 1 回について
まず、最初に取り上げたことは震災の支援策でした。第 1 回、5 月には仙台往診クリニッ
クの川嶋孝一郎先生にご講演をいただきました。震災発生後 2 か月、やっと新幹線も復旧
し、アクセスが改善しつつあった時期でありました。当初は情報も少なく混乱していましたが、考えながら少しずつ進むことができるようになっていました。また、各地の在宅医が積極的に現地に赴き、模索しながら様々な支援の手を入れつつあった時期でもありました。
震災発生直後の仙台市内の状況、停電に対する人工呼吸器患者への支援、今後の支援の1

在り方への提言があった。特にもっとも被害を受けた震災一次医療圏から比較的被害の軽かった地域、震災二次医療圏への患者の移動を考えると、この二次医療圏をいかに機能させるかが大切である。入院ベッドは、比較的被害の少なかった二次医療圏の病院が、重要な役割を果たす。しかし、この入院ベッドが軽傷者で満床となれば、その機能を失ってしまう。したがって、軽快した患者は退院後には在宅医がフォローを行い、医療と介護資源を集中させる療養拠点を作るべきである。このような一つの療養拠点は、ある意味後方病院の機能を担うことになる。
特に療養拠点という考え方は、病院や施設といった建物が一定の形態でなくとも、すな
わち被災を免れた旅館や学校と行った建物であっても機能し得るものであると感じます。
在宅医療の優れた点は、決まった建築物(基準を満たした病院や介護施設など)によらず、医療と介護サービスを提供できる点にあります。これは、被災地以外でも応用可能な考え方であると感じました。
②第 2 回について
佐久地域の在宅医療を含めた地域医療全体の形について、佐久総合病院地域ケア科北澤彰浩先生よりご講演をいただきました。在宅医療はあくまで地域医療における一つのツールです。当然、外来診療や入院医療とうまくバランスを取って初めて成立するものです。
これをうまく行っている佐久地域の地域医療について聞いてみたいと考えたのです。
南佐久地域では佐久総合病院を中心に、救急医療、予防医療、高度医療、在宅医療が組み立てられている。特に地域の中に医療を届けるという発想は創立時から、若月俊一医師
が「出張診療」という「出前医療」を行っており、当時の農村に健康管理の重要性、予防医学の重要性を理解できるように演劇などの手法を用いて説いた。現在も職員はその精神を意識している。このため、佐久総合病院に医療は常に地域を念頭に置いたものになった。
地域ケア科による訪問診療の実施もその思想の一環であった。近年地域ケア科の訪問診療実績は増えているが、佐久地域の診療所は看取りを行う診療所が増えているという。
佐久総合病院という巨人がすべての在宅ニーズを吸い上げてしまうのではなく、地域全体に在宅療養が可能だというメッセージを発していると感じました。これは大変興味深いことと感じます。佐久地域でも在宅での療養は無理と考えていた方が多かったのかもしれません。しかし、在宅でも訪問診療や訪問看護を受けらながら、地域にニーズが生まれれば、さらにそのニーズは深まっていくのではないかと感じました。
③第 3 回について「病院の世紀の理論」として、社会学の立場から在宅医療、地域包括ケアを猪飼周平先生に語っていただきました。
20 世紀は「病院の世紀」である。つまり病院医療を中心に考えられた時代であった。現代の日本はその過渡期にある。病院を中心に考えていた時代は、治癒することが最大の目

2

的であった。しかし、今後は生活中心のモデルが主流となり、治らない病気を抱えながらも、生活をするという視点が重要になる。今後は生活モデルを重要視した在宅医療、地域包括ケアが重要になる。
奇しくも、本会で今まで語られてきたことが、社会科学者によっても裏付けられたように感じました。この在宅医療を推進するための会では、病院医療の在り方と在宅医療の在り方の方向性が異なること、治癒を目的にする医療より生活を重視し患者を支える医療を行うことが在宅医療の本質であることを幾度となく確認してきました。このような考え方
が、社会学という分野の中でもきちんと評価され、同様の結論が導き出されていることに感慨を受けたことを憶えています。
④第 4 回について
在宅医療の最先進地域である尾道市について、改めて見直してみようと考え、片山壽先生にご講演をお願いいたしました。いわゆる尾道方式は、全国でも追従をしようとしても、なかなかうまくいかない。これは尾道だけで成立する話であり、ほかの地域では難しいのではないか。これが、この数年の尾道方式在宅医療に対する評価のように思います。しかし、何かを見落としてはいないでしょうか。しかも、在宅医療に医師会として推進する力の強さは圧倒的なものがあります。まだまだ参考にできる部分が尾道にはあると考え、片山先生に講演をお願いいたしました。
尾道の在宅医療システムは、退院時ケアカンファレンスをほぼ全例に施行することが特徴とされていた。もちろんこの方向性は現在も堅持されているが、それだけが尾道方式ではない。特徴の一つは、訪問医がチーム化していることである。訪問するのは、在宅主治医のみならず、必要に応じて専門科開業医がチームとしてコンサルトを繰り返すことで自然と形成される。例えば、肺がん脳転移の症例では、呼吸器内科医、緩和ケア医、脳外科
医、さらに必要であれば皮膚科医や耳鼻科医が参加し、必要なケアを行うとのことであった。さらに、医師会として老健を運営し介護力の低いケースに利用することや、民家を改造しより家庭的な雰囲気での療養の場を作ることも進めている。在宅ケアだけではなく、開業医が基幹病院の救急外来を担当するシステムもある。病院の当直医の負担を軽減する
こと、在宅医が自然に病院の中に入りこみ病棟担当医と情報共有をすることができることが可能になっている。
数年前に尾道が素晴らしいと話題になっていたころから、さらにブラッシュアップされた活動となっていることに感銘を受けました。地域で在宅医療が成功するカギの一つに、基幹病院との連携体制を確立することがあります。そのためには在宅医が病院の中に入り込み、病棟医と｢顔が見える｣関係以上の｢腹の中が見える｣関係を築くことにあると考えていました。病院の救急外来を開業医が担当することは、病院医にとっても、地域住民にとっても、在宅で療養する患者にとっても、メリットがある素晴らしい解決法の一つだと感じました。これも救急医療の勉強会からスタートしたという尾道市の在宅医療の原点の一3つであると考えます。さらに、在宅主治医のみならず専門科開業医が協力する体制には、大変感心させられました。自然と診診連携、情報共有ができているのです。尾道方式の本質とは、医師会の医師同士の結束力の強さであるのかもしれません。これを主導してきた医師会長の指導力も大きいのでしょう。逆に各地の地区医師会が在宅医療に主導力を発揮できないのは、医師会内の結束力、ひいては地域内の医師間のコミュニティが脆弱化していることが本質ではないかと考えさせられました。
⑤第 5 回について
本会は、夕張市立病院を引き継ぎ有床診療所として再生させている村上智彦先生にご講演をお願いしました。行政の財政破綻、その基礎には地域産業の崩壊や過疎、高齢化の問題があり、結果として地域コミュニティの弱体化している夕張というエリアで、在宅医療と地域医療の立て直しを行っている村上先生の活動を聞いてみたいと考えたのです。
夕張市は高齢化率 44.3％であり日本一の高齢化が進んだ地域である。全世帯の 6 割が高齢者世帯であり、そのうち半数が独居である。このような状況で、夕張市民病院は廃止され、有床診療所となった。病床数は 170 床から 19 床に激減した。当然市外への救急搬送が増えると考えられたが、実際は救急車出動回数が半減し入院患者数も減少した。その理由の一つに在宅医療の導入がある。また予防医療にも力を入れた。定期健診、がん検診の徹底、肺炎球菌ワクチン、ピロリ菌除菌、循環器内科専門医との連携などを行い成果も出している。今後は病気と「戦う医療」を行うことから「支える医療」へのシフトが重要であり、これを市民にきちんと説明し理解させる必要がある。すべての病気を治そうとコンビ
ニのように救急受診をしていたら、医療は疲弊することも十分に地域住民に啓蒙する必要もある。
最初、夕張という地域は医療を行っていくことが大変難しい地域であると考えていました。高齢化の進行、独居率の高さ、行政の弱体化などがその理由です。しかし、それらの悪条件にもかかわらず、ここには良質な医療が存在していました。その理由として挙げている｢戦う医療｣から｢支える医療｣へのパラダイムシフトは、本会でもたびたび取り上げられるキーワードであると考えます。夕張では村上先生というリーダーがいて、これに共鳴する仲間が夕張に赴任、医療者間のパラダイムシフトを一気に進めました。これが一つの成功要因であると考えました。もうひとつ重要な課題は、住民への啓蒙と意識改革であると考えます。ある意味では、夕張では財政破綻という問題を突き付けられているため、住民も真剣に考えざるを得ない状況であると感じます。しかし、私たちの地域ではどうなのかとかんがえていましました。病院医の意識改革も進まない、さらに住民の意識改革についてはまだまだ進んでいないという状況です。しかし、今後の高齢化社会は共助や公助というシステムだけでは乗り切れないことは明白です。地域づくりということが、在宅医療を推進するための真の課題であると改めて感じた会でありました。

4

⑥第 6 回について
本会では東日本大震災への支援を取り上げました。この震災では、救急医療というより地域医療が大きくクローズアップされました。慢性期医療をいかに支えるのかが問われた医療支援であったと思います。様々な医療支援が行われましたが、今回は日本プライマリ・ケア連合学会が行った医療支援を指揮した日本プライマリ・ケア連合学会副会長の石橋幸
滋先生、気仙沼で巡回療養支援隊を指揮したたんぽぽクリニックの永井康徳先生にご講演をいただきました。
まずは永井先生にお話しをしていただきました。
現地で気仙沼在宅支援プロジェクトを立ち上げ、在宅で過ごしながら困っていることを拾い上げた。その中で、被災後に高齢者に褥瘡が多発したことが判明。支援する在宅医、が中心となり、多職種で構成される巡回療養支援隊が結成された。在宅にいる要介護者のピックアップ、在宅患者への訪問診療、訪問看護、避難所の看護、介護のコーディネートなどを行った。結果として、地域の医療体制を補完し、被災後に発生した褥瘡も全例治癒、地域連携のコーディネートが進んだ。問題点として浮かび上がったのは、これらのコーデ
ィネートする機能が非常に重要であり、これをいかに行うのかが最も問題になったことである。行政に期待してもそれは不可能と考えられる。やはり地域の中でコーディネーター
を育成しておく必要がある。さらに長期的な支援をいかに継続するのかが今後の課題である。
次に石橋先生に話していただきました。
日本プライマリ・ケア連合学会では、震災直後から医療支援を行ってきた。今回の震災
では、救急医療というより慢性期医療のニーズが高かった。このため様々な支援を早期から、学会として行ってきた。まず被災しながらも現地で診療に当たる医師等を援助すること、避難所での生活を支援すること、現地の医療機関を支援すること、最終的には被災された方々の健康を守ることである。さらに支援は多職種が介入し、栄養士が、避難所間の食事内容が大きく異なることを指摘し改善したことや、歯科医師が口腔ケアの必要性を指摘することもあった。在宅で療養しているケースでも様々な問題点が指摘された。ライフ
ラインが途絶したため家族の介護負担が急激に増加し状態になったケース、3 週間ケアが滞り会話が困難になったもののケアが再開され ADL が急速に回復したケースなどがあった。
今後の支援については長期的な支援が必要とされる。仮設住宅の健康管理、遠隔地避難の健康管理、現地の医療機関の支援についても長い目で行っていきたい。
二つの講演を聞いて、災害時に地域医療をよく知っているコーディネーターの存在が重要であると考えました。今後の災害対策の中で医療コーディネーターをいかに養成するのかは大きな課題であると考えました。もちろん医療コーディネーターは介護のことにもある程度以上の知識が必要であると考えました。在宅医療への知識は必須であると考えます。
また、被災地の中でも在宅医療というアプローチは有効であったのだと再確認しました。
つまり、自宅でも避難所でも、医療者が訪問して医療サービスを行うことが、このような

5被災時でも有効であることが示唆されたと思います。しかし、被害の程度によっては、うまく機能できないこともあることも指摘されました。例えば陸前高田では在宅医療のニー
ズはほとんど生じなかったそうです。被害が甚大なため誰も住めなくなっていたためとの分析でした。被災をしても生活が続けることができれば、医療のニーズが生じます。この医療ニーズの一つとして在宅医療というデバイスの必要性が再確認されたと思います。今後は長期的な支援の中で、どのように地域社会、地域医療を復興していくのかが課題だと考えます。今後、東京や長野から被災地の医療に身を投じた医療者からの意見を聞いてみたいと考えました。
⑦第 7 回について
我々医療者がいかに地域に介入しても、地域そのものが変わらなければ在宅医療というパラダイムシフトはうまく機能しないと考えます。市民活動から見た在宅医療ということで、宮崎の「かあさんの家」の中心人物である市原美穂さんに来ていただきました。
もともとは｢宮崎にホスピスを｣という運動から始まった。2001 年に宮崎市群医師会病院に緩和ケア病棟が開設されたが、結局緩和ケア病棟はレスパイトあるいは短期間の看取りのための入院施設であることが徐々にはっきりしてきた。このため、在宅で緩和ケアを受ける環境の整備づくりが始まり、在宅での終末期緩和ケアが広まっていった。しかし、その中で、介護力不足のため在宅に戻れない方々がいることも明らかになってきた。このよ
うな中で「かあさんの家」というアイデアが浮かびあがってきた。「かあさんの家」では一人暮らしが困難になったケースや制度の枠から外れるケース(認知症にがんが発症したケースなど)を受け入れる場として、さらに「看取り」を生活の場に取り戻すこと考え設立された。30 坪程度の民家で 5 名の入居者と共同生活を送る。昼間は 2 名のヘルパーが常駐し、夜間は 1 名のヘルパーが付き添う。もちろん医療は訪問診療や訪問看護が外部から提供される。看取り時でも体制は変わらない。ヘルパーたちは｢気配｣でわかるという。在宅での看取りとは、生活(暮らし)の中にあることが本質。看取るのは家族であり、その支援をするのが役割である。このようなホームホスピスが全国に少しずつ広がってきている。
本会は、私が今年度最も期待していた講演の一つでありました。在宅医療はいわゆる「ハコ：病院や施設などの基準を順守した建造物」を必要としません。生活する環境があり、医療ニーズがあれば在宅医療は成立しうるのだと考えます。改めて、このような自由な発想が、在宅医療にとっては重要であると考えました。さらに「暮らし」ということキーワードに介護や医療を組み立てていくことは、終末期の「物語」性を補完し、療養者や家族の満足(あるいは納得)度を向上させるのではないかと考えました。紹介されたスライドの中で、経口摂取を禁じられていた認知症の「おばあちゃん」が久しぶりに口から食べ物を食
べたときの笑顔がありました。ただ感動し、涙腺がうるんだことを強烈に印象に残っています。

6

⑧第 8 回について
本年度最終の会では、歯科との連携を取り上げました。岩手県立中部病院では地域歯科医と院内の NST チームを協働させて、大きな成果を挙げているとのことでした。中部病院長北村道彦先生と奥州市歯科医師会の朴澤弘康先生に御発表をいただきました。
北村先生は病院側を代表して、朴澤先生は歯科医師会側を代表してお話しをしていただ
きました。ここではお二人の話をまとめさせていただきます。
岩手県県立中部病院は、平成 21 年に開院。急性期病院としての機能に加え、緩和ケア病棟も有し、北上市医師会と緩和ケア連携も徐々に充実しつつあった。そして栄養サポート
チーム(NST)には地域歯科開業医が参加し、歯科的な援助を行っていた。これは平成 17 年に県立丹沢病院(岩手県奥州市)NST(言語聴覚士が不足しており摂食嚥下チームがマンパワ
ー不足であった)に、地域歯科開業医である佐々木歯科医師が参加したことから始まる。佐々木氏は単身病院に赴き、院長と NST 回診への参加、勉強会への参加を申し出たという。
歯科医師が NST 回診に参加すると、歯科ニーズがほとんどの症例で存在することが判明し、重要なチームの一員となっていった。これが、新設された県立中部病院でも継続された。加わった地域歯科医師にとっては、当初病院との障壁を感じていたが、これは自らが作っていたものであると実感するようになった。この病院内での NST チーム連携から、さらに在宅歯科医療へ広がりを見せるようになった。しかし、まだ課題は多く、歯科医師の研修、地域住民の意識改革、関係機関との信頼関係、ネットワーク等に問題がある。
どの地域でも、地域医療が大きく変革するためには、キーとなる人物が存在します。単身病院に乗り込んで、NST チームへの参加を申し出た佐々木医師、それを快諾した北村院長。彼らがいなかったら、その歩みは何年も遅れていたことと考えます。また、その情熱と柔軟性には頭が下がる思いです。確かに在宅に歯科医療が浸透すると、｢食べる｣ということが変わってきます。そして、それは高齢者のほとんどケースに存在するといっても過言ではありません。今回の診療報酬改定では「周術期における口腔機能の管理等、チーム医療の推進」が謳われました。このような活動が評価されたことは言うまでもないことですが、全国に在宅歯科が浸透することは重要な意味を持つことであると考えます。また、病院との連携は医科の中でもしばしば問題となります。それを解決する最も効果的な方法
は、在宅医が病院の中に入り込むことではないかと考えます。お互いが学びあい、認め合う関係になって、本当の信頼関係が生じるのではないかと考えます。尾道でも開業医は病院の中に深く入り込んでいます。長崎でも在宅医が大学病院の中に入り、ともに考えるよ
うになってから在宅症例は一気に増えました。朴澤先生が指摘したように、病院と在宅の障壁は、お互いが自らが作り出していた「幻影」であるのかもしれません。これからの病院と在宅の関係は、「顔の見える関係」だけでは十分でなく、お互いが認め合う「腹の見える関係」としたいと考えました。

7

「平成23年度在宅医療推進のための会」参加委員名簿
1
2
3
4

氏

名

所

属

十和田市立中央病院

いいじま かつや

東京大学 高齢社会総合研究機構

特任准教授

いのくち ゆうじ社団法人 全日本病院協会

副会長

おおしま しんいち

独立行政法人 国立長寿医療研究センター

総長

蘆野 吉和
飯島 勝矢
猪口 雄二
大島 伸一

独立行政法人 国立長寿医療研究センター院長役

あしの よしかず

5

おおしま ひろこ

6

おおた ひでき医療法人 アスムス

理事長

7

おおはし えいじ

医療法人社団 大橋内科胃腸科院長

かわい まこと社団法人 農協共済総合研究所

主任研究員

仙台往診クリニック

院長

8

大島 浩子
太田 秀樹
大橋 英司
川井 真

認知症先進医療開発センター 在宅医療・自立支援開発部

職

長寿看護・介護研究室長

9

かわしま こういちろう

10

きたざわ あきひろ

JA長野厚生連 佐久総合病院 地域ケア科

医長

くろいわ たくお

医療法人社団 萌気会

理事長

くわはら なおゆき

秋田組合総合病院 脳神経外科・地域連携室

脳神経外科科長☆さとう あきら

一般社団法人 ライフケアシステム

会長

しまざき けんじ

政策研究大学院大学

教授

すずき たかお独立行政法人 国立長寿医療研究センター所長★すずき ひろし

鈴木内科医院

副院長

たしろ たかお順天堂大学 スポーツ健康科学部健康学科教授

慶應義塾大学 大学院 経営管理研究科教授

四国がんセンター

外来部長

東京大学 高齢社会総合研究機構

教授

11
12
13
14
15
16
17
18

川島 孝一郎
北澤 彰浩
黒岩 卓夫
桑原 直行
☆佐藤 智
島崎 謙治
鈴木 隆雄
★鈴木 央
田城 孝雄
たなか しげる

田中 滋

19

たにみず まさと20

つじ てつお

谷水 正人
辻 哲夫

21

つちはし まさひこ

土橋医院

院長

22

とば けんじ

独立行政法人 国立長寿医療研究センター

病院長にしかわ みつのり

独立行政法人 国立長寿医療研究センター 内科総合診療部 呼吸機能診療科

はぎた ひとし有限会社メディフェニックスコーポレーション

代表取締役

はながた てつお

花形歯科医院

院長

医療法人社団 三育会 新宿ヒロクリニック院長

東京ふれあい医療生活協同組合 梶原診療所

在宅サポートセンター長

独立行政法人 国立長寿医療研究センター

企画戦略室長

23
24
25
26

土橋 正彦
鳥羽 研二
西川 満則
萩田 均司
花形 哲夫

はなぶさ ひろお

英 裕雄

27

ひらはら さとし28

ふかだ おさむ

平原 佐斗司深田 修

29

ふじた しんすけ

国立大学医療連携・退院支援関連部門連絡協議会 千葉大学医学部附属病院

准教授

30

みうら まさえつ

医療法人心の郷

理事長

むとう しんすけ

祐ホームクリニック院長

やまだ ようた慶應義塾大学大学院 経営管理研究科

研究員

わだ ただし医療法人財団 千葉健愛会

理事長

わたなべ むつこ

一般社団法人日本女性薬剤師会

理事

31
32
33
34

藤田 伸輔
三浦 正悦
武藤 真祐
山田 洋太
和田 忠志
渡辺 陸子

★座長、☆相談役

8（50音順・敬称略）

厚生労働省
氏

名

所

属

役

職

1

たけうち よしまさ

厚生労働省 医政局 歯科保健課

歯科医師臨床研修専門官

2

たけだ としひこ

厚生労働省 政策統括官

参事官室長

3

にしじま やすひろ

厚生労働省 医政局 国立病院課

課長補佐

4

ふくはら やすゆき

厚生労働省 医政局 指導課

在宅医療推進室長

5

みやじま としひこ

厚生労働省 老健局

老健局長

6

やまぎし

厚生労働省 医政局 指導課 在宅推進室

主査

7

やまぐち みちこ

厚生労働省 保健局 国民健康保険課

在宅医療・健康管理技術推進官

竹内 義真
武田 俊彦
西嶋 康浩
福原 康之
宮島 俊彦
あけみ

山岸 暁美
山口 道子

（50音順・敬称略）

9

10

第 1 回「平成 23 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「震災の中で在宅医療は何ができたのか」

話題提供：

川島 孝一郎 氏

日 時 ：平成 23 年 5 月 27 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 3F

仙台往診クリニック 院長

ベルサール八重洲 3 階 ROOM6 会議室

11

震災二次医療圏の人が一次医療圏に落ちこぼれ
被災者の総量が増加しないようにする事が最も重要は×は○【直接身体や住居等を破壊された被災者】○初動の救出が必要○72時間以内

○緊急搬送

震災一次
医療圏

○自衛隊・消防・救急【身体・住居は確保、
ライフラインが不完全】○医療と生活物資の確保に移動手段が不可欠（とくにガソリン等）

震災二次医療圏

このため
には

安全圏

ライフラインも完備し通常生活在宅医療医師・訪問看護師 現在問題なのは震災二次医療圏の住民と、それを支える
在宅医療＋介護の交通手段（ガソリン等）が遮断され動けない事です
訪問薬剤師・訪問介護員
元気な人が食料・衣服・水の 在宅患者等の在宅ベッドで生活可能な人達がケアマネージャー調達できず生活難民となる
施設療養者
補給路を遮断され、医療と介護を
介護施設職員等に、至急受けられず
緊急通行車両の認定を行い、震災二次医療圏の
こうならな
避難所へ
入院 さらに病院機能マヒ
在宅ベッドを在宅医療といために在宅介護で維持すること

仙台往診クリニック 川島孝一郎：2011年3月23日

災害前４３０名のうち３９０名在宅療養中（3月24日現在）
24日現在）（１５名災害前から入院・１名災害死・９名病死・１５名災害後入院中）

シガーソケット対応インバーター

仙台往診クリニック 電子カルテ より

12

在宅で人工呼吸器使用中の２５名全員に配置済み
できれば定格出力が１３０W
できれば定格出力が１３０W以上が望ましいが、
１２０W
１２０Wのものでもとりあえずは対応可能です。

クリニックの人工呼吸器使用中の３割の家にある。
発電機は全員に配置できればベストです。
でもガソリンがなければだめ。

必須です！！ → 緊急通行車両等事前届出書
ガソリン供給隊員A
ガソリン供給隊員Aの勇姿

在宅医療医師・訪問看護師
訪問薬剤師・訪問介護員
ケアマネージャー
介護施設職員等に、至急緊急通行車両の認定を行い、震災二次医療圏の在宅ベッドを在宅医療と在宅介護で維持すること

在宅医療医師・訪問看護師・訪問薬剤師・訪問介護員・ケアマネージャー・介護施設職員等に、至急！緊急通行車両の認定を行い、震災二次医療圏の在宅ベッドを在宅医療と在宅介護で維持する

仙台往診クリニック 電子カルテ 呼吸器利用患者現況 より

13

危機管理において、この事業所が動くことで在宅ベッドが維持される

35／43 訪問看護

在宅療養支援歯科

ステーション

拠点在宅
療養支援
診療所

訪問調剤薬局

28

在支
病院

居宅介護
支援事業所

1

93／203

在宅ベッドは病院の新たな増加ベッド18
施設名66／173
訪問介護
ステーション

人工呼吸器

酸素吸入

中心静脈栄養胃瘻経管栄養698
東北KN病院
500
SK病院
383
仙台往診クリニック 在宅420

10
6
17
43

62
72
35
80

64
40
27
15

20
20
5
100

S市Iセンター

主要
病院

15

病床数

訪問入浴

13／13

がん患者数は40～50名です

危機管理医療は三分化を軸に機能させる
在宅療養支援診療所 在宅ベッドを維持・＋介護・生活支援
無用な入院を阻止
在宅医療 (24時間365日)
病

院

治療に専念
救急対応・重
症者を救う
入院治療

連携
紹介

外来

診療所

軽症＋病院へ
紹介＋予防
→健康維持
外来受診

もう一つの問題がこれ！
自助努力にも限界あり！
そこで、とりあえずいつでも退避に備えることを連絡↓
退避の自家用車が必要
肉親・親戚に問い合わせ↓
電力が必要な機器
人工呼吸器
吸引器
酸素濃縮器
については、シガーソケット
対応インバーターを配布中
退避のときには車でしょう。
できない人は救急車

と
大 りあ
丈 え
夫 ず
は

http://plixi.com/photos/original/85764187

14

毎日モニタリング中です

宮城県原子力安全対策室ホームページ 環境モニタリング情報

http://www.pref.miyagi.jp/gentai/Press/H23.3.22.pdf

往診クリニック４２０名（30名入院）中、在宅３９０名全員
往診クリニック４２０名（30名入院）中、在宅３９０名全員にこの文書＋医療情報を送付し、万が一の県外退避に備える。

[Event start time: ]--11-03-26 17:57:00 [Event end time: ]--11-03-27 02:00:00

Gamma(γ)(μR/ｈ)

Product Name: NeutronRAE IIModel Name: PRM-3020
Data Points: 543
Sample Period: 60 s
Sensor Information : Gamma(r) (uR/h) Neutron(n)(CPS)369 11-03-26 23:57
mSv／年

μSv／年

胸部Xp枚数（枚／年）

胸部Xp枚数
（枚／日）

１～2 0

20,000400

1.1

約1日（22時間）に１枚のレントゲン

ICRPの23年4 月20日まで
の基準

1

1,000

20

0.1

18日6 時間に１枚のレントゲン

23年4月21日以降
の基準

一般

引き上げ後

2 50

25 0,000

5,000

13.7

１時間45分に１枚のレントゲン

今までの基準100

100,000

2,000

5.5

4時間21分に１枚のレントゲン

全身被曝の場合、リンパ球減少

500

500,000

10,00027.4

52分33秒ごとに1枚のレントゲン

作業員

Neutron(
Neutron(ｎ)(CPS)
11-03-26 23:38

1

全身被曝の場合、悪心・嘔吐

1,000

1,000,000

20,00055

26分11秒ごとに1枚のレントゲン

11-03-26 23:47

1

全身被曝の場合、死亡

7,000

7,000,000

140,000

384

3分45秒ごとに1枚のレントゲン

11-03-26 23:57

1

胸部XP １回あたり被曝

0 .05

50

を基準として計算

XPを、1分1枚の照射だと
1時間
1日
1年

15

60枚
1,440枚
525,600枚

3,000 μSv
72,000 μSv
26,280,000 μSv

16

第 2 回「平成 23 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「緩和ケアの現状と問題点」

話題提供：

北澤 彰浩 氏日 時 ：平成 23 年 6 月 24 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 3F

佐久総合病院地域ケア科 医長

ベルサール八重洲 3 階 ROOM6 会議室

17

佐久総合病院施設概況（1）2011.06.24
第2回「平成23年度在宅医療推進のための会」
ベルサール八重洲

佐久地域の在宅医療と地域医療附属および関連施設

諸指定

美 里 分 院（120床）
小 海 分 院（ 99床）
小海診療所
看護専門学校
長野県厚生連 健康管理センター
佐久東洋医学研究所
佐 久老 人 保 健 施 設（95床）
老人保健施設 こ う み(54床）
在 宅 介 護 支 援 セ ン ター(3）訪 問 看 護 ステーション(6）

臨床研修（医科）指定病院
臨床研修（歯科）指定病院
がん診療中核的病院
へき地中核病院
心臓疾患基幹病院
救命救急センター
地域災害医療センター
老人性痴呆疾患センター
エイズ治療拠点病院
感染症指定医療機関
がん診療連携拠点病院
DPC対象病院
7:1看護体系

宅老所（1）

日本農村医学研究所
農村保健研修センター
特別養護老人ホーム の べ や ま

佐久総合病院
地域ケア科
北澤 彰浩

施設概況（2）

施設概況（3）（平成20年度）

平成23年4月1日現在

職員数

病床数
一般・療養・ドック
精神科病床
感染症病床
小 計

705床
112床
４床
821床

99床
小海分院
美里分院
120床
老健 ( 佐久､こうみ) 153床
369床
小 計
合 計

患者利用状況：入院（延べ数） 339,997人 外来 523,263人
人間ドック：日帰り 8,626人 一泊二日:5,116人
老健:53,862人 デイケア:10,362人
訪問看護ステーション：33,730人
集団健康スクリーニング：105,716（56,629）人
救命救急センター:1,320人（救急外来28,587人）
救急車3,486件 ﾄﾞｸﾀｰﾍﾘ330件
手術件数：5,796（日帰り手術1,289）件
内視鏡検査件数：26,743件

医 師
209人
薬剤師
36人
看護系
880人
技術系
373人
事務系
167人
その他
285人
看護専門学校(学生 / 249人）
専任職員
26人

1193床
1193床

合 計

1,976人
1,976人

佐久総合病院の主な指数（平成22年度）

紹介率(地域医療支援病院計算式）

２４.１

％

％

２４.９

％

１日平均入院患者数（精神・回復リハ含む）

１８８.３

人/日

救急患者数

５７７７

件/年

１日平均外来患者数

人

９.７

２９２

一之瀬

1.30
小海

長野市民

1.20飯田市立

諏訪日赤
長野日赤

小諸

1.10

松代

相澤

安曇野日赤

川西日赤

効 0.70率性人

ドクターヘリ出動件数

人/日

1.40

在
院
日
数
の
指
標

人/日

６５４.７ １６７２.４
救急車搬入数人/日

３７.２
手術件数(手術室実施件数）

逆紹介率

初診患者数

５４.０

８９.４

篠ノ井 須坂

佐久

信大

北信

1.00
0.80

0.90

1.00

1.10

1.20

1.30

0.90
0.80
0.70

件/年
長い

日

新入院患者数（休診日も含む）

)

１５.０

短い

病床稼働率（一般病棟）(

平均在院日数DPC指標散布図 長野県 医療施設
対象データ2008.07-1218

低い

患者構成の指標（重症度）

高い

初期研修医の出身大学（356人）
弘前
信大
金沢
新潟
群馬
聖マリ
医科歯科
北海道
宮崎
名古屋
京都
慈恵
千葉
富山
関西
山形
福島県立
熊本
筑波

19
18
14
14
14
11
11
10
9
9
9
9
8
8
7
7
7
7
7

鳥取
徳島
琉球
京都府立
東京
三重
鹿児島
山梨
東京医科
秋田
順天堂
広島
愛知医大
大阪市立
札幌医大
帝京
大阪医科
長崎

7
6
6
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
3
3
3

産業医大
4
岐阜
4
名古屋市立 4
滋賀
3
島根
4
九州
4
岡山
3
愛媛
3
大阪
3
東海
3
杏林
3
東京女子
2
福井
2
埼玉
2
佐賀
2
高知
2
浜松
2
横浜市立
2

旭川
東北
和歌山
慶應義塾
大分
日本医大
獨協
東邦
神戸
山口
北里
日本大学
金沢医大
久留米
岩手医大
昭和
奈良県医
ミュンヘン

初期研修医応募者の推移

2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

100

初期研修佐久病院応募者の推移(定員15名)

80
60

53

45

26

27

31

37

36

27

26

2003

2004

2005

2006

2007

37

40
20

第1希望佐久病院

22

0

16

26

15

24

23

2008

2009

2010

全国の医育機関80（防衛､自治医大を除く）施設のうち、72（90%）施設より

佐久総合病院主要年譜
昭和19年(1944)

1月 病院開設

昭和20年(1945)

3月 若月俊一赴任

創立当初の状況11月 劇団部結成

臼田町内の開業医では入院、手術は不可能。
虫垂炎の手術でも、小諸市か長野市まで出かける必要があり、手術を受けると農業の米代金の半分がとんでしまったという。
「医者をあげる」

12月 出張診療活動開始
昭和21年(1946) 10月 若月俊一院長就任
12月 クリスマス会
昭和22年（1947) 5月 第１回病院祭開催
8月 第１回長野県農村医学研究会開催
9月 輸血協会を組織
10月 病院患者給食開始（戦後国内初）
昭和23年(1948) 4月 インターン指定病院となる
昭和27年(1952) 4月 カリエス患者会「白樺会」うまれる

出張診療

演説せずに劇をやれ●昭和２０年代は「潜在疾病」や手おくれが多く、病院から一歩外へ出て、診療する必要性があった。
●そこで出張診療班を編成し、日曜や祭日を利用して地域へ出た。
●診療の後は、必ず衛生講話と演劇をセットにして、予防教育に力を入れた。

●宮沢賢治の教え
農村へ入ったら小作人たれ。
演説をせずに劇をやれ。
●農村ではむずかしい医療保健の演説をしてはいけない。劇で、笑ったり泣いたりしながら、その中で納得させるのがよい。
●役者に早変わりした医師、看護婦が演
じた。

19

・・・
佐久総合病院は「農民とともに」の精神で、医療および文化活動をつうじ住民のいのちと環境を守り、生きがいのある暮らしが実現できるような地域づくりと、国際保健医療への貢献を目ざします。

佐久総合病院理念

行動目標

一、第一線医療の充実と高度専門医療の向上を図るとともに、保健 医療 福祉を一体化した地域の基幹病院としての役割を果たします。
･･

二、農業と農村を守り地域文化活動を発展させ、地域と連携した「メディコポリス」の実現に努めます。

三、研究・教育は病院の大きな任務であることを自覚し、医師の卒後研修や職員研修を通じ、地域医療の実践に役立つ人材の養成に努めます。

四、農村医学をさらに推進し、プライマリ・ヘルスケ
ア医学を確立し、中国ならびに発展途上国の国際保健医療に貢献します。

五、患者第一主義に徹するとともに、患者さんの権利と責任を明確にし、情報公開とサービスの向上に努めます。

佐久総合病院の病院運営の特徴
1.５ ：３ ：２方式：
保健予防活動の取り組み

2. 二足のわらじ：
高度医療と第一線医療（地域医療）の実践

3. 車の両輪：
医療活動（運動）と文化活動（運動）佐久総合病院の５：３：２方式

昭和34年(1959) 6月 八千穂村全村健康管理はじまる病院の持つ力を１０としたとき

昭和43年(1968) 7月 臨床研修病院に指定される
昭和44年(1968) 10月 第4回国際農村医学会開催（佐久）● ５ ： 入院医療

昭和48年(1973) 10月 健康管理センター開設● ３ ： 外来医療

第1回アジア農村医学会開催（佐久）
昭和51年(1976) 8月 若月院長マグサイサイ賞受賞● ２ ： 公衆衛生活動（地域医療）（今日では保健予防のみならず
地域ケア・福祉の分野も含む）

昭和62年(1987) 7月 老人保健施設開設（モデル事業）
平成17年（2005） 7月 小海分院新築完成
ドクターヘリ運航開始《予防は治療に勝る！》

八千穂村老人保健医療費の推移

1000

対象者数（
人）

550,000
800
500,000700
450,000• 地域住民の医学・医療の知識を普及させるため• 住民との交流と親睦を深めるため• 職員の団結心を高め、職場の活性化を図るため• 他職種間の交流を深め、良好な人間関係を構築するため• 社会人として、健全な人格を涵養するため• 職員確保の有力手段とするため• 医療の民主化を図るため

400,000

500
3

年度

600,000

900

600

文化活動を病院運営の柱にする理由

650,000

一人当たり医療費（円）

対象者数（人）
村一人当たり医療費
県一人当たり医療費

1100

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15

全国平均 ：75万6618円
最高：北海道：92万9878円
最低：長野県：60万2141円（資料：厚生労働省 2001年度）

20

のざわ

上信越高原国立公園

浅科診療所
あさしな
美里分院

佐久市
人口10万人

佐久病院

３７

訪問看護ステーション

やちほの家
（宅老所）

居宅介護支援事業所
小海分院

小海診療所
北相木村診療所
老健こうみ

小海分院

国定公園

南牧村診療所

南相木村診療所

特養のべやま

南佐久郡
人口3万人
日本鉄道最高地点（1375ｍ）

７０

３７２

１６９

医師を派遣中の国保診療所

佐久老健

50km 20分

妙義荒船佐久高原

八ヶ岳中信高原国定公園

町立千曲病院

ドクターヘリ地域別出動件数

南佐久地域の医療ネットワーク

平成１７年～平成22年6月30日

信州ﾄﾞｸﾀｰﾍﾘ
１７

３１
３０

川上村診療所
野辺山診療所

県外

信濃川源流
（千曲川）

５１０
６７

１３

１４３

秩父多摩甲斐国立公園

地域ケア科設立

地域ケア活動の基本理念

 1９４５年（昭和２０年）

出張診療活動開始～障害をもっても住み慣れた地域で安心して暮らせるために～
1．モットー １９８８年（昭和６３年）

在宅ケア実行委員会「いつでも、どこでも、だれでも、必要な医療サービスが受けられ
る。」
２．対象者
「介護を必要とする人とその介護者」
３．地域ケア科の活動の柱
・「生命（いのち）を守る援助」＝在宅医療・「生活（くらし）を守る援助」＝在宅福祉

組織化
 １９９２年（平成４年） 訪問看護開始

 １９９４年（平成６年） 地域ケア科設立

佐久病院地域ケア科の活動

佐久総合病院
地域ケア科の在宅医療

 訪問診療 訪問看護 訪問リハビリ
 訪問薬剤相談 訪問栄養相談

その人が希望する場所でその人らしく最期まで生きる事を支える医療 訪問レントゲン撮影
 地域包括支援センター
 居宅管理事業（ケアプラン作成）
 宅老所運営
 ＪＡ福祉事業との連携
 行政との連携

21

佐久病院地域ケア科の活動

訪問診療に必要なこと

 訪問診療 訪問看護 もちろん身体診察・全身管理 訪問リハビリ
 訪問薬剤相談 コミュニケーション能力･笑い 訪問栄養相談 観察力

 訪問レントゲン撮影
 地域包括支援センター

その人らしい生き方を知ろうとする態度

 居宅管理事業（ケアプラン作成）
 宅老所運営

 その人の生活を通した人生を振り返ること

 ＪＡ福祉事業との連携
 行政との連携

関係者数の推移（Ｓ６３とＨ２３）
医師

Ｓ６３
５

Ｈ２３
１５+９

看護師

病棟看護師が兼務

６５

介護支援専門員

S６３年からH22年の訪問件数

２３（Ｎｓ１２）

ＰＴ・ＯＴ

２９+８

ＭＳＷ

３

ケアワーカー

２

事務

６

登録患者

３１

２６５

平成16年～22年看取り場所動向
癌患者人

平成１６年度

平成１７年度

平成１８年度

平成１９年度

平成２０年度

平成２１年度

平成２２年度

非癌患者
％

人

全体
％

人

％

全体

41

在宅

27

65.9%

25

29.4%

52

41.3%

病院

14

34.1%

60

70.6%

74

58.7%

全体

40

在宅

25

62.5%

病院

15

37.5%

全体

36

在宅

31

86.1%

50

48.5%

病院

5

13.9%

53

51.5%

全体

47

自宅

在宅

施設

26

85

126

98

138

43

43.9%

55

56.1%

103

25

49.3%

70

50.7%

139

82
55.3%

68

81

58.3%

58

41.7%

129
30.5%

51

39.5%

0

0.0%

3

3.7%

3

2.3%

病院

21

44.7%

54

65.9%

75

58.1%

全体

52

自宅

在宅

施設

37

80
71.2%

37

132
46.3%

74

56.1%

3

5.8%

2

2.5%

5

3.8%

病院

12

23.1%

41

51.3%

53

40.2%

全体

58

自宅

在宅

施設

44

68
75.9%

31

126
45.6%

75

59.5%

3

5.2%

3

4.4%

6

4.8%

病院

11

19.0%

34

50.0%

45

35.7%

全体

27

在宅
病院

85

112

自宅

18

施設

2

7.4%

7

8.2%

9

8.0%

7

25.9%

47

55.3%

54

48.2%

66.7%

31

36.5%

49

43.8%

22

佐久総合病院
地域ケア科の在宅医療

佐久総合病院
地域ケア科の在宅医療●その人が希望する場所でその人らしく最期まで生きる事を支える医療●その人が希望する場所でその人らしく最期まで生きる事を支える医療●その人のささやかな希望を叶えたい●その人のささやかな希望を叶えたい●居心地の良い住みなれた場所で暮らしたい（可能であれば最期まで）という希望はわがままですか

エンゼルメイク・遺族訪問
エンゼルメイク・遺族訪問
故人を偲ぶ会（遺族会）の役割

満足死（ささやかな希望）をかなえる為に
・自己決定権の尊重

１．ご遺族へのグリーフケア

本人の希望を最優先とする考え方。

・死を「敗北」ではなく「集大成」と考えるように。
・価値観の多様性を認める。
日本の中にある長寿こそが人間の求めるものであるという考え方以外の価値観を受け入れる。

・療養環境の整備（一人暮らしの高齢者が最期を自宅で迎えたいという希望を叶えてあげられる地域）

エンゼルメイク・遺族訪問・
エンゼルメイク・遺族訪問・
故人を偲ぶ会（遺族会）の役割

エンゼルメイク・遺族訪問・
エンゼルメイク・遺族訪問・
故人を偲ぶ会（遺族会）の役割

１．ご遺族へのグリーフケア

１．ご遺族へのグリーフケア

２．自分たちへのフィードバック・再評価

２．自分たちへのフィードバック・再評価
３.Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ Ｃａｒｅ
－ご家族、ご親族が感じる－地域を包むやわらかな連帯感－どこかで繋がっているという感覚

23

地域ケア科のこれから

・「在宅医療科」から「地域ケア科」へ
要介護状態になっても、その人達が生き生きと生活できる地域づくりのお手伝いを。
患者様やその御家族の方が要介護状態になったことを負担・孤独に思わなくてすむようなお手伝いを。
住み慣れた家で暮らしたいというささやかな願いをかなえるお手伝いを・「生」や「老い」や「死」を特別なものでなく自然のものとして受け入れられる地域へ

佐久地域ケアネットワークのアンケート
第1回調査（平成4年9月）
病院 :対象人数153名 提出者71名（回収率46％）
診療所 :対象人数 36名 提出者24名（回収率66％）

 診療所

在宅診療について
1)急患・急変等の場合往診する
12名
以前はしていたが現在はほとんどしない
8名
往診はしない
3名
2)訪問診療について
定期的な訪問診療をしている
8名
今はしていないが依頼があれば応じる
7名
訪問診療はしない
7名

第2回調査（平成18年7月）
総合病院:対象人数244名 提出者94名（回収率39％）
中小病院:対象人数 38名 提出者18名（回収率47％）
診療所 :対象人数 50名 提出者38名（回収率76％）
第3回調査（平成23年6月）
診療所 :対象人数 57名 提出者47名（回収率82％）3)在宅での看取り
している
していない

 病院

11名
10名

4)在宅医療で難しい点
時間的拘束が強い
介護者がいない
治療と処置が難しい
病院との連携が難しい患者との対応が難しい

在宅ケアを必要とする患者を近医に紹介する場合の問題点○専門的管理の技術・知識上の問題（専門的事項に不慣れ，高度な処置への対応を嫌がる，専門医がいない）○在宅ケアについての理解○マンパワー○非積極性（快く受け入れられるか不安，往診を積極的に引き受けない傾向がある）○点滴・注射等が必要なときにやってもらえない。
○その後の連絡が不十分○24時間体制が取れないための不安

10名
10名
7名
3名
3名

いずれにしても病診連携を密にして行うべきとの意見が大多数

243)問題点○一人でとても対応できない（人材不足）○自分がかかりつけ医であった患者さんは受ける○急変時の対応が十分できない○24時間365日体制が取れない○訪問看護ステーションとの連携が必要○家族が死まで介護する覚悟・医師が死まで医療する覚悟○診診または病診連携が今以上に必要（紹介されて訪問を始める時・入院が必要な時・退院する時）○紹介される場合は、今までの治療歴・今後の方針（単に治療のみならず生きる場所，死の迎え方を含めた）の連絡がきちんと出来るかが問題○病院の先生には会を開いていただき、開業医に出来ること，
やって欲しいことを教えていただきたい 診療所

在宅診療について
1)往診・訪問診療
している
していない

22名（1～50人，月に80件）
15名

2)在宅での看取りしている18名（年間1～20人）

 中小病院

在宅診療について

3)問題点
1)往診・訪問診療
している
15名（1～50人，月に2～10件）
2名
していない
2)在宅での看取りしている○家族の満足度を満たすことが難しい○夜間・休日・外来診療中の対応（主に訪問看護師がやってくれているがよく看てくれないところがある。）

11名（年間1～5人）

3)問題点○末期がんの在宅ケアを受け入れていただきたい○どの程度応じていただけるかわからない○簡単に断られそう○断られる○紹介先を見つけるのが大変○往診を積極的にやっている先生かどうか不明○麻薬の使用が難しい○24時間体制が取れない

 総合病院

在宅診療について
1)往診・訪問診療
している
22名（1～120人，月に1～100件）
50名
していない

○情報の共有の機会・手段がない

2)在宅での看取り
16名（年間1～30人）
している

いずれにしても病診連携を密にして行うべきとの意見が大多数

25

 診療所

4)届け出をしない理由

在宅診療について
1)往診・訪問診療
している
32名（1～150人，月に80件）
15名
していない

1. 24時間往診が可能な体制を確保できない。
19名
2. 24時間連絡を受ける医師又は看護職員を配置できない。
16名
3. 24時間訪問看護の提供が可能な体制を整備できない。 9名
4.当院の機能上、あまり関係ない
3名
5.終末期医療まで考えると責任が持てない2名
6.在宅療養患者の緊急入院を受け入れる体制を確保できない。
4名
7.介護支援専門員（ケアマネジャー）との連携が難しい。0名
8.その他（自由記載）
患者さんの自己負担が高くなりすぎる。
高齢のため。

2)在宅での看取りしている
20名（年間1～20人）
していない（または0名）12名
3)在宅療養支援診療所の届け
8名
している
していない
24名

 在宅医療が開始となった患者の自然経過を示す記述統計データの報告が少ない
 在宅死亡率ばかりが話題になるが、それ以外の転帰についてのデータも少ない 入院医療との関連についてのデータも少ない

2011年1月15日
平成22年度長寿医療研究開発費（２１指―２）
研究班会議
佐久総合病院地域ケア科
北澤彰浩・小松和裕

53

54

26

 研究デザイン：コホート研究

 在宅医療が開始された対象者：166名

 対象者：2006年4月1日～2007年3月31日

 平均追跡期間：533.8日に佐久総合病院地域ケア科から在宅医療が開始された患者
 追跡期間：2010年9月31日まで

 性別：男73(44.0%), 女93(56.0%)

 基本データ：登録時データ

 在宅医療開始時平均年齢(SD)：82.3 (9.7)

基本属性 入院データ：DPCデータ※基本属性の収集が間に合わず、基礎疾病等の詳細について今回は示さない

 外来データ：医事データ
55

転帰

n

%

生存

25

14.9

死亡

115

68.5

在宅死亡
(自宅死亡)(居住系施設死亡)
病院死亡(救急外来死亡)

 生存期間中央値（95%信頼区間）– 1.51年 (1.00-2.01)

62

36.9

(60)

(35.7)– 2年生存率：40%

(2)

(1.2)

– 3.5年生存率：30%

53

31.5

(6)

(3.6)

施設入所

11

6.5

転院

6

3.6

外来通院

9

5.4

在宅医療再開560

在宅医療は開始されると、1年半で半数の方が亡くなる医療！

0.0
入院医療の役割は大きい！

57

58

%

%
在宅患者の約40%は入院しない！

夜間・深夜の呼び出しはほとんどない！

在宅患者の約35%は1回の入院で済む• 平均往診回数（SD）：3.0回(2.5)
在宅患者の約25%は複数回の入院が必要
全体の約20%は頻回の往診が必要！

入院回数

往診回数

59

27

60

入院回数

0回 n=67

1回 n=57

2‐7回 n=42

総外来医療費（円）330,740
348,700
676,810：中央値(191,650-693,960) (153,830-709,520) (319,350-1,123,260)(IQR)
総入院医療費（円）0660,200
1,784,274：中央値
0(400,390-1,205,010) (1,144,120-3,493,730)(IQR)
総医療費（円）
330,740
1,316,020
2,817,410：中央値(191,650-693,960) (782,280-1,928,290) (1,727,600-4,921,628)(IQR)
在宅登録日数：中央値(IQR)

実在宅療養日数：中央値(IQR)

97 (37-684)

245 (97-592)

780 (340-1309)

97 (37-684)

213（54-583）

682 (306-1194)

在宅登録年数を用いて調整すると、
どのグループも総医療費が年間150万円程度

0回 n=67

1回 n=57

生存：n (%)
死亡：n (%)
在宅死亡：n(%)
病院死亡：n(%)

11 (16.4)

9 (15.8)

2‐7回 n=42
5 (11.9)

43 (64.2)

43 (75.4)

29 (69.0)

29 (43.3)

16 (28.1)

17 (40.5)

14 (20.9)

27 (47.4)

12 (28.6)

往診回数：平均値(SD)

3.0 (3.0)

2.0 (2.0)

2.0 (2.0)61

62

ＳＣＣＮet(
コミュニティーケアネット佐久）
ＳＣＣＮet(コミュニティーケアネット佐久）
 平成２１年８月に発足
1.

2.

入院医療との関わりで在宅医療を考えることが重要 佐久地域の多職種が集まれる場

経過が異なる患者群の存在 まずは顔がお互いに分かる関係に– 在宅療養支援病棟が適切な患者群

 事例検討– 在宅専門クリニックが適する患者群

 その時に気になっている事・問題– 開業医からの在宅医療で管理できる患者群

 この地域の皆で共有したいこと

 勤務先ではなく業種で個人で参加可能※基本属性を収集し、検討することが必要

 平成２２年４月から医師会でも勉強会開始
63

医療の定義

医療の目的
 臓器を治療すること、つまり急性期医療に特化してしまう可能性がある。

医術で病気を治すこと

 死はやはり「敗北」になってしまう。

広辞苑

 その場合医療従事者以外の職種の方が関われなくなる。

28

医療の定義の見直し

医療の目的
 急性期医療 慢性期医療 救命

 安定状態を保つ

 現在「医療とは医術で病気を治すこと」
 今後

 治療
 症状解消「医療とはその人にその人らしい人生を過ごしてもらうために医術で病気を治すこと、
ただし治らない病気の時は最期までその人らしく生きていただくために寄り添い支えること」 根治・治癒 その人らしい暮らし その人らしい暮らし 安らかな最期

29

30

第 3 回「平成 23 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「病院の世紀の理論」

話題提供：

猪飼 周平 氏日 時 ：平成 23 年 7 月 22 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 3F

一橋大学 大学院社会学研究科 准教授

ベルサール八重洲 3 階 ROOM6 会議室

31

Contents
１
何のための社会科学か2011.7.22
勇美記念財団 平成23
年度在宅医療推進のための会（第33回）
平成23年度在宅医療推進のための会（第歴史的観点の重要性

病院の世紀から地域包括ケアの時代へ

２
病院の世紀としての20世紀
猪飼周平

３過渡期としての現在

一橋大学大学院社会学研究科
e-mail: s.ikai@r.hit-u.ac.jp
url: http://ikai.soc.hit-u.ac.jp/
tel: 042-580-8527 (office)

地域包括ケアへ向けての課題

1

2

病院の世紀の理論
基本的理解
20世紀は可能な医療システムに強い制約がかけられた世紀であった『病院の世紀の理論』

理論的含意
20世紀の先進国において採用可能であった医療システムは、3タイ
プのみである

1

病院の世紀の3仮説
1）原理選択期･･･20世紀初頭
2）原理安定期･･･20世紀
3）原理解消期･･･現在

何のための社会科学か「病院の世紀」の定義

歴史的観点の重要性について

医療システムの可能性に対して強い制約が課せられていた世紀

3

4

地域包括ケアは当然か？

何のための社会科学か
実践家
目の前の患者の困難に取り組むことの延長線上で医療を理解する存在

行政家
具体的な政策を策定する活動の延長線上で医療を理解する存在

社会科学者
実践家や行政家による日々の活動がどのような社会的構図の中にあるかを説明する存在＝実践家や行政家にとっての「地図」としての社会理論を生成する存在＝臨床や個別の政策に必要な知識のメ
タレベルの知識体系を生成する存在

価値観が歴史的に変化することの意味

今日の常識としての「地域包括ケア」『病院の世紀の理論』
医療の歴史的必然に関する書物＝実践家や行政家の活動の可能性の限界について言及する書物→かつてこのような社会理論としてマルクス経済学による歴史法則に関する理論が存在していた→これに対し本書は、20世紀の医療の可能性に決定的な影響を与えた要因
が、治療医学への社会的期待であったと主張

Q1. 老後の暮らしの場として自宅と老人ホームとではどちらがよいかA1. 自宅の方が優れている →地域ケア「小学生のときの『私の夢』という作文に『私は70歳くらいになったら、“要介護3”くらいの認定を受けて、特養に入ることが夢です』と書く人は1人もいない」（高口光子2008, p.
108）

Q2. わたしたちの健康を支える方法として医学的治療だけでよいかA2. 保健（予防）・医療（治療）・介護（生活支援）の連携が必要 →包括ケア→この2つの常識を合わせると、わたしたちが作り上げるべきケアが、

含意「地域包括ケア」という性質を帯びることはあきらかということになる→あきらかな優位性があるのに、これまで永らく地域包括ケアが構築されてこな
かったのは政策的怠慢か？

１）２０世紀的条件
２）歴史の到達点としての現在
３）歴史の到達点としての未来＝長期的展望としての地域包括ケア

5

6

32

地域包括ケアは当然か？
価値観が歴史的に変化することの意味
Q3. 治療が十分でないために人命が失われてもよいかA3. 救命に最善を尽くすべき
この考え方が突出すると、ヘルスケアは救命に最適化された形態をとることになる＝病院を中核とした施設ケアによる医療システム＝従来の医療システム

2

×かつての人々は愚かで怠慢だった○歴史の流れの中で、健康に関する価値観が変化した→歴史的観点の重要性

病院の世紀としての20世紀

78

医療にとっての20世紀

日米英比較～診療構造
アメリカの診療構造

イギリスの診療構造
診療所

治療医学の世紀としての20世紀
19‐20世紀転換期以降治療
医学に対する社会的期待が非常に大きくなった→医療の権威が高まる→大規模な医療への社会的・経済的資源の投入の開始

日本を含む当時の医療の先端地（欧州、北米）で共通にみられた

20世紀医療に課せられたシステム上の課題

プライマリケア

3要素が調和するシステム

プライマリケア専門医

セカンダリケア

注1）上図の灰色部分は対応する医療施設が存在しないことを意味し、白色部分が施設間分業のパターンに対応している。
注2）点線は、医師の就業パターンに対応している。
日本の診療構造
注3）実線は、患者の受療パターンに対応している。

プライマリケア→長期的に維持可能なシステムの選択肢は限られる→病院の世紀へ

病院

診療所

一般医

セカンダリケア①機能：
セカンダリケア／プライマリケア②施設：
病院の発達→病院／診療所2元構造③医師：
専門医の発達病院

病院と診療所の業
務を兼業

診療所

病院

開業医／勤務医

セカンダリケア勤務医／開業医

無床診療所

有床診療所

9

10

20世紀日本における医療システムの特徴

医療システム分類の論理
イギリスにみられる機能・施設・医師の組み合わせから出発して、いかにしてそれとの差異化が可能かを考えると・・・

1. 専門医と一般医の身分差が形成されず、実質的な専門医一本でカバーする

医師の身分分離なし≡専門医による上位互換システム
対応する史実1920年代までにすべての医師が医師免許取得後一定期間の病院勤務を経験するようになった（猪飼[2010]第3章）

プライマリケアに従事する専門医のセカンダリケアへのアクセス確保

非医師への依存 or 医師による確保

11

12

33

20世紀日本の医療システムの特徴
2. 医師が自らの医療施設に病床を設置する
20世紀日本における医療供給システムの特徴

対応する史実
開業医による一般病床設置が普及（猪飼[2010]第2章、第5章）
医療の利用

医療機関

医療職

日本

英国

①

ア ク セス の自由度の高さ （ いわゆる 「 フ リ ーアク セス 」 ）

×

米国
△

②

診療時間の短さ （ いわゆる 「 3時間待っ て 3分間診療」 ）

×

×

③

私立病院によ る 高齢者受入れ（ いわゆる 「 社会的入院」 ）

×

×

④

病院と 診療所の競合的関係

×

×

⑤

大き な 病院外来部門の存在

×

×

⑥

病院によ る 医師の直接雇用と 外部者への閉鎖性

○

×

⑦

私立病院・ 病床ス ト ッ ク の比率の高さ

×

×

⑧

病床の施設間における 分散的分布

×

×

⑨

高額医療機器の分散的配置およ び保有台数合計の大き さ

×

×

⑩

開業医の高い専門性×○⑪

かかり つけ医が未確立

×

×

⑫

看護職における 正／准構造

×

△

⑬

医局制度における 平等主義的人事（ 戦後）

×

×

13

14

医学モデルから生活モデルへ
目標＝健康がQOLによって定義される
国際障害分類（ICIDH）における障害モデル
disease or disorder
病気／変調

3

impairment
機能障害

disability

handicap

能力障害

社会的不利

健康を巡るエコシステムの中に本人がいるという認識

病院の世紀の終焉
地域包括ケアへ向けての課題

15

16

病院の世紀が終わることの意味

病院の世紀

終焉の構図

1 政策の前提が変化する
従来の日本の医療システムの特徴を前提とした政策が無効化
ヘルスケア全体を再構築するグランドデザインを必要とする病院の世紀（20世紀）
19-20世紀転換期

2 地域包括ケア化
1）ヘルスケアシステムの包括化

治療医学への信頼

20-21世紀転換期

生活の重要性医療の威信の突出「健康」の治療医学による定義

保健・医療・福祉が、生活の質の向上という目標を共有する条件が初めて揃う

権威的医師－患者関係
医療の中核制度としての病院

2）ヘルスケアシステムの地域化
生活者の選択 ←事情なく病院に入院したり老人ホームに入所する
ことを選好する人はない
2 生活ニーズの多様性 → クライアントの生活環境を引き継ぐことが有効
3 生活ニーズの捕捉 → サービス主体も地域的に展開することが有利
1

システムの選択可能性の縮減
短期的・対症療法的政策

17

18

34

課題1

課題2

在宅ケアと施設ケアのバランス

ソーシャルキャピタルをいかに構築するか

地域包括ケアシステムの両極性①職種間分業をいかに構築するかはるかに複雑な「連立方程式」を解く必要②中間施設ケアの存在理由の欠如

目標＝QOL→これらの施設が社会的排除を受ける人びとのたまり場になる危険･･･自治体病院問題はこの一部･･･特養ホームの待ち行列問題もこの一部→重荷を負わせると破綻する→問題は、ヘルスケアが地域社会をいかに活用するかではなく、ヘルスケアが地域社会の構築にいかに貢献できるか

急性期病院

在宅
目標＝治療

③治療と生活支援の混合化
人びとにニーズに合わせて治療と生活支援をいかに混合するか･･･「社会的入院」対策は不適切･･･現行の医療法、介護保険法は不適合

地域包括ケアシステムのヴァリエーション

1. 人々の繋がりは傾向として弱まってきている
2. 地域社会は家族以上に無責任

包括ケアにおける二つの目標

資源投入：十分
d. 支援制度の乱立

b. 優れたケア内容
だが高負担

a. 優れたケア内容
かつ負担軽減
連携：高等

連携：単純
現状

←在宅（地域）系

施設ケア

急性期→
c. 地域社会への過剰な負荷資源投入：不十分

19

20

課題3

参考文献

自己決定に過度に依存することを避けるために自己決定へのシステム的依存
20世紀的医療システム••

猪飼周平『病院の世紀の理論』有斐閣2010年
猪飼周平「海図なき医療政策の終焉」『現代思想』2010年3月号•

猪飼周平「病院の世紀の理論から地域包括ケアの社会理論へ」『書斎の窓』（有斐閣）2010年9月号•

猪飼周平「ヘルスケアの転換と助産師の役割」『保健雑誌』2010年10月号•

猪飼周平「地域包括ケアの社会理論への課題 −健康概念の転換期におけるヘルスケア政策」『社会政策』第2巻第3号2011•

猪飼周平「歴史的必然としての地域包括ケア化」『JIM』2011年6月号–

健康／不健康（病気）は医学によって定義されていたという意味において医療システムの内生変数であった。

地域包括ケアシステム–

健康は生活の質によって決まる。生活の質に関する情報は基本的に医療システムの外にある＝ヘルスケアの内的論理によっては、各個人に対してヘルスケアが何をなすべきかが決定できない。
→自由権の領域→自己決定をシステムが要請する→自己決定過剰の可能性

–

–
–

21

http://ikai.soc.hit‐u.ac.jp/general/ikai10.pdf

http://ikai.soc.hit‐u.ac.jp/10/shosai_no_mado.pdf
http://ikai.soc.hit‐u.ac.jp/10/hoken_zasshi10.pdf

http://ikai.soc.hit‐u.ac.jp/11/ikai11a.pdf
http://ikai.soc.hit‐u.ac.jp/11/ikai11b.pdf

22

35

36

第 4 回「平成 23 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「尾道の現在」話題提供：

片山 壽 氏日 時 ：平成 23 年 9 月 30 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 3F

社団法人尾道市医師会 会長

ベルサール八重洲 3 階 ROOM6 会議室

37

38

第 5 回「平成 23 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「夕張市地域医療の変遷 ―在宅医療を含めて―」話題提供：

村上 智彦 氏日 時 ：平成 23 年 10 月 28 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 3F

医療法人財団 夕張希望の杜 理事長

ベルサール八重洲 3 階 ROOM6 会議室

39

自己紹介

夕張での地域医療再生
支える医療への転換

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

1

氏 名

村上 智彦 （むらかみ ともひこ）

生年月日

昭和36年3月13日生まれ 50歳

出身地
肩書き

北海道枝幸郡歌登村出身 うお座 丑年
プライマリケア医、夕張医療センター長（医療法人財団 夕張希望の杜 理事長）

資格

医師、薬剤師、臨床検査技師、介護支援専門員
認定産業医、プライマリケア学会認定医、健康・スポーツ医

所属学会

日本プライマリケア学会、北海道地域医療研究会（副委員長）、心身医学会、温泉療法学会、日本内科学会、在宅医療を支える全国診療所ネットワーク

趣 味
専 門

仕事、アウトドア、音楽、軍事情報、買い物、ドライブ等
地域医療、予防医療、地域包括ケア

座右の銘「好きな事をやるのがプロではなく、自分のすべき事を好きになれるのが本当のプロである。」

2012/3/8

医療法人財団 夕張希望の杜

2

夕張の位置

北海道歌登町

消えてしまった自分の故郷

旧歌登町



昭和30年人口約7000人



平成18年3月に市町村合併で枝幸町

2005年で人口2300人

春

秋

夏

冬

最高気温 35.4℃
最低気温 氷点下38.5℃

夕張市

旧瀬棚町

東西 25km
南北 35km
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

3北海道の風景今年の紅葉

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

5

医療法人財団 夕張希望の杜

40

2012/3/8

6北海道が日本一！

リトルロックヒルズ












面積
食料自給率 200％（大豆、小麦、牛、牛乳、玉ねぎ等）
インフルエンザ患者数
ゴルフ場の数
温泉の数
植物園の数
道路と橋の長さ
オリンピック獲得メダル数出身者数
実質公債費比率 20％
核家族化率

 自然環境や安全な食材に恵まれていて、本来は健康のためには有利な環境である！
医療法人財団 夕張希望の杜

今日のお話は・・・・

2012/3/8

7

2008/12/6

8

10

2012/3/8

医
療
法
人
財
団
夕
張
希
望
の
杜

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

12

医療法人財団 夕張希望の杜

北海道夕張市

鈴木市長 30歳！
以前の夕張駅

 北海道夕張市の話
 夕張での取り組み
 支える医療 健康と医療についての話
 になる予定です・・・・・
ルーチェ・ソラーレ

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/89夕張メロン

石炭と石油の違いはなんでしょう？

正解は
石炭は植物の化石
石油は動物の化石
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/81141

北海道夕張夕張破綻

市
夕張市（ゆうばりし）は、北海道空知支庁の市。北海道の中央部に位置し、かつては石狩炭田の中心都市として栄えた。夕張メロンの産地として有名。2006年深刻な財政難のあおりを受けて、2007年3月6日を持って財政再建団体に認定された。

（炭鉱から観光で赤字を膨らます）

６３２億円の市の借金（夕張市の標準財政規模は約４５億）

 人口116,000人（1960年）
10,709人（2011年8月1日）
 高齢化率43％（全国1位）→夕張市が財政再建団体（18年をかけて借金を返していくことに） 面積は763.20㎢、人口密度は15.5人/㎢

３９億円の病院の借金

 札幌や千歳空港まで高速道路で約1時間で特急が停まる鉄道が整備されていて、交通の便は必ずしも悪くはない。
 年平均気温6度、最高気温31.5度、最低気温－19.6度、最深積雪
181ｃｍ（平成18年度）→夕張市立総合病院も経営破綻（一般病床１３１床、療養病床４０床）

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

13

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

14

報道されない夕張市の現実

夕張は日本の縮図？

 医療費の未納 2億円
 日本

人口 約1億2000万人
国債発行額約 600兆円
高齢化率 20.3％（平成18年）

 夕張市

 ※

 市営住宅の滞納金 3億円（未納が４３％）
 学校給食費の未納率 北海道1位
 高齢化日本一なのに福祉は171床の総合病院に丸投げで機能していなかった。

人口 1万2000人
負債総額約 600億円
高齢化率 43％

 人口12000人で市役所の職員数は350人と他の自治体の3倍だった。
 実は医療機関は5か所で殆どが町外の医療機関を利用していた。（総合病院は必要なかった）

2050年の日本の高齢化率は40％
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/815

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/816

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/818

夕張市の教訓 何でも他人のせいにして権利ばかり主張する住民の多い地域は破綻する。（くれくれ市民）
 検診の受診率が低く、健康意識が低い住民の多い地
域にいくら医療を充実させても病人は減らない。
 高齢化社会で大切なのは医療よりも福祉であって、日本の医療は進んでいるが福祉は遅れている。
 医療は目的ではなくて手段であり、医療を目的にすると病気は増えるが、健康にはなれない。
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/81742

昭和30年代の夕張炭鉱から観光へ
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/819

医療法人財団 夕張希望の杜

平和炭鉱跡

社光の住宅

20

2012/3/8

本町の階段

鹿の谷小学校

滝の上

蕎麦天国
三弦橋

医療法人財団 夕張希望の杜

夕張美術館

2012/3/821

医療法人財団 夕張希望の杜

夕張市図書館

消えていく商店街

医療法人財団 夕張希望の杜

石炭の歴史村本町の風景

北炭石炭研究所跡

2012/3/8

22

2012/3/8

夕張駅

23

医療法人財団 夕張希望の杜

43

2012/3/8

大夕張24

鹿の谷教会

石炭の歴史村遊園地
現在の歴史村遊園地

夕張医療センター

2012/3/825

夕張医療センター

2012/3/826

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/828

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/830

大夕張の三弦橋
ルピナスと夕張岳

医療法人財団 夕張希望の杜

広報担当課長 beni作
2012/3/827

夕張夏祭り ２０１１

photo by beni

夕張石炭の歴史村

夕張への来客研修・見学

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/82944平成22年7月7日

突然の来客 鎌田先生と・・・ 石炭の歴史村「極北クレイマー」のモチーフは夕張です！
文庫本になり、売り上げは東日本大震災の義援金になります！
書評は私が書いています！

海堂 尊 さん

医療法人財団 夕張希望の杜

31

2012/3/8

2012/3/832

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

34

秋山正子さんの来院

平成21年11月6日 鳥越俊太郎さんの夕張見学

昭和15年3月13日生まれ

医療法人財団 夕張希望の杜

昭和36年3月13日生まれ
医療法人財団 夕張希望の杜

夕張医療センターの取り組み

33

2012/3/8

ソフトボイス慰問

夕張希望の杜 夕張医療センター概要

夕張医療センター夏祭り

生け花展



〒068-0402 北海道夕張市社光20番地
TEL (0123) 52-4339
FAX (0123) 52-2617
e-mail center@kibounomori.jp



19床の有床診療所、40床の介護老人保健施設



主要設備：ヘリカルＣＴ Ｘ線撮影装置 Ｘ線透視診断装置 超音波診断装置、
無散瞳眼底カメラ、血液検査測定装置（生化学、抹消血液、血ガス） その他



診療科目：内科

小児科

外科

整形外科

リハビリテーション科

歯科 眼科 （医師 常勤1名、非常勤5名、歯科医1名）


職 員：看護師 看護助手 薬剤師 診療放射線技師 臨床検査技師
作業療法士 管理栄養士 総合事務 医療事務夕張高校ハンドベル

認知症サポーター養成講座

夕張太鼓

小児科からターミナルケア、在宅医療まで幅広く対応していく。
支える医療に特化して運営していく。
在宅療養支援診療所、在宅療養支援歯科診療所

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

35

36

45

2012/3/8

医
療
法
人
財
団
夕
張
希
望
の
杜

夕張支える医療構想

夕張医療センターの基本姿勢

１、保健・医療・福祉の一体化 住民参加型医療で夕張再生の 老人保健施設「夕張」が施設の主役！

地域づくり。
２、夕張だけではなく、他の地域や国際貢献も出来る人材作り。

 優先順位 在宅＞老建＞外来＞病棟＞救急

３、地域や地域の産業を守り、地域を支える医療として再構築。
４、医療は保健・福祉を支える側に回り、最小限の規模にする。

 「高齢者の日常を取り戻す」のが最大のテーマ！

５、主役は看護職として、医師はサポートにまわり負荷を少なくする。
６、学会活動等をして現場での実践を広げ、検証していく。
７、制度に無い事でも積極的に実践して、制度を作っていく。
（高齢化・経済規模に合わせてケアを重視した新しい形の医療）37

2012/3/8⇓

 回転寿司、買い物、パチンコ、ビフォーアフター
 花見等 「元気な時には出来た事」を再現する。

医
療
法
人
財
団
夕
張
希
望
の
杜

 医療、ケアはそのサポートの為にある！
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/838

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

40

2012/3/8

医
療
法
人
財
団
夕
張
希
望
の
杜

お祭りへの参加
ビールもＯＫ！

パチンコ

勝率80％
畑仕事

ホテルで食事買い物
医学生、看護学生見学

医療法人財団 夕張希望の杜

夕張出身reiさん慰問コンサート

ディケアでのバーベキュー

2012/3/8

回転寿司ツアー39

夕張の高齢者を支えるスタッフ

バーベキュー

由仁ガーデンへの散歩

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2012/3/8

41

42

46

農協青年部の皆さんが夕張メロンをプレゼント

世界一の高齢化社会での考え方
 医療

 福祉



⇒

予防医療で医療費削減（肺炎球菌ワクチン、口腔ケア、検診等）⇒ 介護予防、生きがい対策で削減（リハビリテーション、社会活動への参加等）⇓

 余った予算で福祉の人材、インフラの整備を進めて行く 既存施設の改築（断熱、バリアフリー化等）で雇用を作る
 小規模多機能、グループホーム等高齢者産業の育成
 従来の戦う医療の発想では、地域が破綻し、高齢者が皆病院に閉じ込められて亡くなっていく。
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/843

医療法人財団 夕張希望の杜

医療の住み分け

2012/3/8

44

医療の住み分け

百貨店は都市部に

 都市部 ： 病気と戦う医療

地域にはコンビニを！

 高度先端医療、専門医療 地域： 支える医療 「あれもこれも」ではなく「あれとこれ」

45

2012/3/8

 地域包括ケア、リハビリテーション
 予防医療、在宅医療、安らかな看取り
 生活、地域の産業、高齢者、専門医療

医
療
法
人
財
団
夕
張
希
望
の
杜

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

46

鹿児島のDr中野の持論。

戦う医療と支える医療 戦う医療医療は

 患者さんを丸腰で戦場に放り出して、最新の武器を与えて家族や医療者は壁の向こうから「頑張れ！」と声援を送っている。

１）社会保障（安全保障）の部分
２）個人の要求による医療（もっともっとの医療）に分類して

 高齢化して勝ち目はなくても頑張らせて、余計な犠牲を生んでいる。

 支える医療 厳しい戦場に高齢者は出さないで、家族も一緒になって後方に連れて行く。

１）は公金（保険、税金）で、２）は自費で（市場経済に任す）行えば、良い 家族や医療者の都合ではなく、本人の意思を優先する。
 モアよりシェア: シェアとモア。

47

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/848

夕張での在宅医療

他の地域への支援活動（ＮＰＯ支える医療研究所）

 契約 0→100軒（5年間）
 在療診 100軒 訪問看護 100軒

 代診、当直、講演等の支援で北海道の他の地域の医師を支える。
 医師だけではなく、歯科医師、看護師等も派遣する。

 1か月間の実績
 訪問診療 180件 訪問看護 200件
 往診 20件
訪問リハビリ 25件
 訪問歯科 26件 通所リハ 90件
 訪問服薬指導 100件

49

歯科の取り組み

 本別町、士幌町、紋別市、奥尻島、利尻島、由仁町、浜頓
別町、雄武町、興部町、厚岸町、被災地等20か所以上に
支援活動
医
療
法
人
財
団
夕
張
希
望
の
杜

2012/3/8

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

50

2012/3/8

52

連携と予防

訪問診療

講演＋実習

口腔ケアの第一人者
歯科医 八田です！
講演依頼受付中！

口腔ケアにより、脳卒中、心筋梗塞、肺炎、認知症、糖尿病などの疾患を予防して、ご飯を美味しく食べる事で栄養状態が改善し、褥瘡も予防できます！

学会活動

終末期のかかわり

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

98歳の誕生日です！

51

医療法人財団 夕張希望の杜

99歳の笑顔夕張ＰＰＫの会

97歳の 誕生日

自宅から見える風景

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

53

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ＰＰＫの会 会長 高橋ハルさん 104歳！
趣味は 選挙！

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

55

2012/3/857

メロン熊
医療法人財団 夕張希望の杜

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2012/3/8

58

支える医療研究所広報担当課長 beniさん。
医療従事者以外の人達の参加による町創り

夕張メロン開発者 杉目直行 さん の講演会
医療法人財団 夕張希望の杜

医療法人財団 夕張希望の杜

次の世代の為に在宅医療は看護師中心に！
 キュアとケアのバランスをとるためには医師では駄目！
 ＮＰは医療の補助ではなく、ケアを充実させる事から始める！
 看護師に一定の権限を与え、ケアマネージャーやワーカーが具体的に動いてもらうのがベスト

北海道薬科大学＋天使大学看護部 18名

 地域と都市部ではインフラや人員に差があるので、同じ基準
では在宅医療は出来ない。
 医師は看護師に仕事を任せる総合医や家庭医が適任
坂東準教授

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/859

医療法人財団 夕張希望の杜

49

2012/3/8

60

カンファランス
薬剤師の池元先生

理事会

調剤や服薬指導をした結果を診る
ために聴診、バイタルチェックの研修開始！

研修会

薬剤師の在宅医療への参加チーム医療の基本は権限委譲

研修会

医師だけでは地域医療は支えられない

介護士や看護師が聴診器を使い、血圧を測定するのに、何故薬剤師はしない？
救命処置のトレーニングを受けない？
患者さんに触れようとしない？
６年制にしたのは何のため？
いつまで薬局のなかに閉じこもるつもり？

地元のコメディカルスタッフの活躍が地域医療やケアの質を決めていく。
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

1

医療法人財団 夕張希望の杜

訪問リハビリの取り組み

2012/3/8

2

高齢者救急キット 「命のバトン」
事務局 須藤さん

 ①訪問車両使用し、自宅近郊への買い物・お茶のみ・
観光名所・昔慣れ親しんだ地区へ の散歩などを屋外活動として取り組んでいる（歩行活動といっても単に自宅周辺だけではなく、本人の行きたいところなど意思を尊重し、サービスの提供として実施）
 ②訪問 リハ利用期間も、季節の応じた利用（冬期間利用し、春から家族の協力を得て自主活動や、冬期間はマンション内の自主活動をして、春から訪問利用し屋外活動の取り組み）季節や期間を本人・ケアマ ネ、在宅医療スタッフとの検討しながら幅広く訪問サービスを提供できるように取り組んでいる

一人暮らしの高齢者の自宅の冷蔵庫に、連絡先（身内やかかりつけの医療機関の連絡先、病名などを記載した紙をケースに入れて、冷蔵庫にシールを貼る。
冷蔵庫は、ほぼ全ての世帯にあるため、発見者が連絡先を知る事が出来る。→ 市民再生会議と連携

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

3

医療法人財団 夕張希望の杜

特別養護老人ホーム 清光園 110床

救急車出動回数

2012/3/8

529

528

524

506

90％の入所者をここで看取る様になり、救急車の出動も蘇生措置も経管栄養も無くなり、毎日口腔ケアに取り組んでいる。
稼働率が98 ％と経営的にも改善した。

全国（10
年で52%
52%増）
増）
全国（10年で

483
438
393
370
348

456

871
833

７６５

440

912
739

692
651

インフルエンザ予防接
種、肺炎球菌ワクチン
接種率 100％！

507

516

473

2000

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

5

50

2005

2010

4

150

夕張市の

胃がん SMR（標準化死亡比）
SMR ： 全国平均を１００としたときの死亡数の割合。年齢構成も調整済み
134.2

救急車出動回数

912

130.7
120.6

871
833

市内入院患者数

739

７６５

105.2

692

100

651

市民へのコンビニ受診控えの啓蒙に加え、在宅医療や施設での看取りを推進したことがその原因と考えられる。

91.0

516

507

100.8

在宅・施設看取

尿中ピロリ抗体検査数

473

123
89

118

在宅患者数

1038

459

44
胃カメラ＋除菌療法施行数

1

2000

2005

1990

2010

1995

2000

2005

2010

北海道における主要死因の概要1〜7（北海道健康づくり財団）より抜粋

150
夕張市の

高齢者が安心して暮らせる地域とは？

全てのがん SMR（標準化死亡比）

 住民の健康意識が高く、地元の医療機関を大切に使う。

SMR ： 全国平均を１００としたときの死亡数の割合。年齢構成も調整済み 保健・福祉が充実し、医療がそれをサポートする。
120.3

117.4

120.9

 住民としてそこへ住む魅力があり、健康に必要な環境がある。
 教育が充実していて、高齢者と子供達の交流がある。

113.9

 総合医がいてシステムとして医療を支え、地域で育てている。

107.5
 生きがいがあり、その人らしく暮らしていける。

100

1990

1995

2000

2005

2010

 その地域で安心して生きて、死んでいける。

北海道における主要死因の概要1〜7（北海道健康づくり財団）より抜粋

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2012/3/8

10夕張からの提言

支える医療のまとめ
 高齢化社会で寿命と戦わないで生活を支える。

 医療を大切に使いましょう。
 健康を守るのは医療ではなく、自分自身です。
 人は必ず死にます。大切に時間を使いましょう。
 現状維持、先送りで破綻したら第2の夕張です。

 キュア（治療）よりもケア（介護、生活）を充実させる。
 ケアを充実させると少ない医療資源であるキュアが機能する。

 地域医療は住民自身が守るものです。
 病院や施設より在宅を重視し、病気ではなく病人を診る。

 次の世代や他の地域のことも考えて下さい。
 医療を求める前に検診を受けましょう。

 町創り、死に場所づくり。

 何でも人のせいにしないで、自分達でやりましょう。
 医療は目的では無くて手段である！

 住民もお任せではなく、予防・検診で参加する。
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

11

医療法人財団 夕張希望の杜

51

2012/3/8

12

皆さんに質問です！

健康について考えてみましょう 日本人の平均寿命は？
 日本で一番長生きな地域は？
 日本で一番医療費が安い地域は？
 日本人の死亡原因の4位はどんな病気？
 日本で一番医療費の高い地域は何処？

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

13

夕張医療センター

2012/3/8

14

健康とは何でしょうか？

健康の定義

 病気を減らすこと 元気を増やすこと 平成１０年のWHO執行理事会（総会の下部機関）において、WHO憲章全体の見直し作業の中で、「健康」の定義を「完全な肉体的(physical)、精神的(mental)、
Spiritual及び社会的(social)福祉のDynamicな状態であり、単に疾病又は病弱の存在しないことではない。」"Health is a dynamic state of complete physical,
mental, spiritual and social well-being and not
merely the absence of disease or infirmity."

 一番大切なのは？

と改める（下線部追加）ことが議論された。最終的に投票となり、その結果、賛成22、反対0、棄権8で総会の議題とすることが採択された。
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/815

医療法人財団 夕張希望の杜

リスクマネージメント（何かあったら）2012/3/8

16

検診を受ける人は受けない人より長生き？

 交通事故を避けるためにはどうしたらいいか？
↓ 車に乗らなければいい！交通事故は1万人に1人。
↓
 しかし、これでは不便だし豊かな生活が出来ない！
↓
 そこで、いざと言う時のために保険に入り安全運転に心がける・・・・（ゼロにはならないがリスクは減る）↓
 これがまさにリスクマネージメントで、どれ位の保険料を支払うかは個人の考え方。100％の安全はあり得ない。
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

 検診をける人は病気が早期発見・早期治療が出来るから。

↓
 実際には元々健康意識が高い人が検診を受けるから、平均寿命が長いというのが事実です！
 高度な医療、大きな病院、大学病院がある地域の住民が健康
寿命も平均寿命も長いわけではありません！

↓
 たとえ過疎地でも住民の健康知識・意識が高ければ総合病院など必要ありません。

17

夕張医療センター

52

2012/3/8

18

ＮＨＫでやっていた長寿の秘訣

PPK（ピンピンコロリ）運動

 カロリー制限 日本一長生きな長野県で提唱された

 運動⇒
 生きがいを持つ 「元気に長生きして、周囲に迷惑をかけないでコロリと逝く」 その為に予防をして、検診を受けて、出来るだけ病院にかからない様に生きがいを持って生活していく。

医療の話は一つもない！
まさにPPK！

 くよくよしない （聖路加国際病院 日野原先生 100歳 のご意見） 寿命と医療の充実は一致しない！
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/819

医療法人財団 夕張希望の杜

食生活と癌




★1960年以降の男女癌死亡率の変化 →胃癌は男女とも減少、結腸癌、前立腺癌、乳癌、肺癌が徐々に増加 →戦後の食習慣の変化によって欧米人に多い癌が増加している、という考え 方もある★癌になる要因には、10年、20年繰り返される生活習慣が大きく影響 →野菜や果物の不足＝発癌物質解毒作用、活性酸素を抑える作用の低下 →塩分や塩蔵食品摂取＝胃粘膜が損傷しやすくなり細胞が炎症を起こしやす くなる →肥満＝血中にインスリンが多くなり癌化を促進する →運動不足＝腸のぜん動運動が鈍くなり発癌物質が体内に停滞

 ★「痩せの大食い」のメカニズム
→原因は、痩せる遺伝子。「浪費遺伝子」を持っていると痩せやすい、「倹

約遺伝子」を持っていると太りやすい→のべ1000人以上の日本人の消費エネルギーと遺伝子を調査。遺伝子が基礎代謝の量を決めていることが分かった（京都市立病院などの調査による）
→倹約遺伝子を持っている人は基礎代謝が平均より100～200kcal少ないの
で太りやすい→浪費遺伝子を持っている人は基礎代謝が平均より200kcal多いので何もしなくてもエネルギーを使う。痩せやすく太りにくい ★200kcal基礎代謝が少なくなる倹約遺伝子の持ち主は日本人の34%100kcal基礎代謝が少なくなる倹約遺伝子の持ち主は日本人の24%200kcal基礎代謝が多くなる浪費遺伝子の持ち主は日本人の16%
→浪費型の遺伝子を持つ人は体重維持を心がけることが大切。無理に体★癌を防ぐ生活習慣 →野菜果物を1日400g以上食べる（野菜は毎食、果物は毎日）→塩分は最小限に(1日9～10g以下) →定期的な運動（毎日合計60分を目安に、家事をしたり、歩いたりする） →太り過ぎない、痩せ過ぎない →口腔の細胞の炎症を招く
熱い食品は最小限に ★アルコールと喫煙習慣が重なると癌リスクが高くなる →お酒を飲むと働く肝臓の酵素は、発癌物質をさらに活性化する ≫医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

重を増やそうと食事量を増やすと脂肪が増えて不健康。体重を増やすためには運動で筋肉を付けるのが理想的

21

夕張医療センター

乳がんについて








2012/3/8

22

ヒートショック【記事内容】

魚を多く食べる人はあまり食べない人に比べ、乳がんにかかるリスクが４割以上低いことが、文部科学省の研究班の調査でわかった。魚に含まれる脂肪の成分で、脳の働きをよくすると言われるドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）やエイコサペンタエン酸（ＥＰＡ）の働きによるものらしい。２９日から福岡市で開かれる日本癌（がん）学会で発表さ
れる。



20

倹約遺伝子

５ 食事と生活習慣改善で、癌の発生の2分の1を抑えることが可能！？
┗━┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
5月26日（木）放映 NHK総合「生活ほっとモーニング」 番組URL：
http://www.nhk.or.jp/hot/★癌の原因は、タバコ30%、食事30%、運動不足5%、細菌・ウイルス5%、その他 30%（ハーバード大学1996） →食べ物と生活習慣で癌の半分は防ぐことができる可能性が高まってきた

2012/3/8●乳がんとは●
乳がんは、乳汁を分泌する乳腺や脂肪層にできる腫瘍で、乳房の上半分に発生することが多いようです。日本人の乳がんは、30歳代後半や40歳代に見られます。
女性ホルモンとの関係が深いため、女性ホルモンが作用する期間が長いほど乳がんになりやすいようです。
乳腺は男性にもあるので、まれに男性も乳がんになることがあります。
-----------------------------------------------------------------------★乳がんになりやすい条件★
乳がんになりやすい乳がんになりやすいリスクファクターを整理すると、以下のようになります。
「年齢が40歳以上」「未婚で30歳以上」「初産年齢が30歳以上」「初潮年齢が11歳以下」「閉経が55歳以上」「肥満（標準体重＋20％以上）」「良性の乳腺疾患にかかったことがある」「がんになったことがある」「親族に乳がんの人がいる」。
夕張医療センター

2012/3/823



1月28日（水）放映 NHK総合「ためしてガッテン」
http://www.nhk.or.jp/gatten

★年間1万4000人が入浴事故で死亡する →心筋梗塞や脳卒中によるものは1割程度。推定1万人以上が「肺にほとんど 水が入っていない状態で湯船で亡くなる溺死」の可能性★熱いお風呂に「やみつきになる」のはなぜ？ →47度の熱い湯に入った血液には脳内麻薬とも呼ばれる「β-エンドルフィ ン」が増えていた →ただし、42度の入浴ではβ-エンドルフィンは増加せず★入浴中の死亡事故の湯温は「42～43度」が最も多い →38度と42度の湯で実験。38度では入浴直後に血圧が低下したが、43度では 血圧が上昇。体が熱さにびっくりして末梢の血管が収縮、血圧が上がる

★驚愕反応を起こすと、血圧は上昇した後、反動で異常なまでに低下する →異常な血圧低下
で脳に血液が行きにくくなると、意識障害が起こる可能性 が高くなる →意識を失ったまま少量の水が肺に入り、ショックで心臓が止まる。最高血 圧が100を切ると、意識障害が起こる可能性がある

★入浴死リスクが高い人は？ →熱い風呂が好きな人、動脈硬化のある人、高血圧の人、65才以上の人、飲 酒後に入浴する人(食後1時間以内の入浴は避ける)

★湯温40度でも満足できる安全な入浴法とは？ →あらかじめ湯船に40度の湯を張る。仕上げに湯船に43度のシャワーを3分間 注ぐ(浴室内を温かく感じるので、熱い風呂に入りたいという欲求を抑制) →湯温が40度の方が、血管が拡張して効率的に体を温められる番組URL：

夕張医療センター

53

2012/3/824糖尿病、動脈硬化や血栓、早産の原因にもなる「歯周病」

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認知症の予防11月2日（水）発売 日経BP社「日経ヘルス12月号」
雑誌URL： http://medwave.nikkeibp.co.jp/health/ 運動で3倍予防できる。（1日20分以上の歩行を
週2回以上）★肥満の人は肥満でない人に比べて3～8倍、喫煙者は2.4倍、歯周病に罹りやすい→歯がグラグラする、口臭がある、歯茎が腫れている、糖尿病の人は歯周病に罹っている可能性が高い

 他人と会話すると8倍予防できる。

★歯周病菌は、糖尿病、動脈硬化や血栓を引き起こす→歯周病菌の「内毒素」が白血球を活性化して炎症成分を作る→肝臓や脂肪細胞でさらに炎症成分を作り、インスリン抵抗性を上げて糖尿病に。悪玉コレステロールを酸化させて動脈硬化を起こす★歯周病を治療すると糖尿病の状態が改善する→歯周病の48才の糖尿病患者に歯周病治療をすると治療の経過とともに
HbA1cが改善した（岡山大学大学院）★歯周病の炎症成分は子宮を収縮させる「プロスタグランジン」を増やす→歯周病の妊婦は早産や低体重児の出産が多くなる★テレビを観ながら、入浴しながら1日10～20分の「ながらブラッシング」
で隅々まで歯垢の除去をすると良い→年に1回は歯科医院で歯垢や歯石を除去してもらい、歯周病のチェックを
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

 生活習慣病で6倍予防できる。（高血圧、高脂血症、肥満） ※ 専門医を増やしても認知症は減らない！
25

医療法人財団 夕張希望の杜

1ヶ月間における16歳以上の住民健康調査

26

2012/3/8

1ヶ月間における住民健康調査

1961年 by White KL

2001年 New Engl J Med

成人住民 1000人

民間療法21人

住民 1000人

訪問診療14人
健康問題発生 750人

医療機関受診者

健康問題発生 800人

一般病院入院
専門病院へ紹介入院 5人

250人
9
医療法人財団 夕張希望の杜

医療機関受診者 327人 救急外来受診

13人

家庭医受診
217人

病院入院
8人

大学病院入院
1人

927

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

需要と供給のアンバランス

28

2012/3/8

日本における死因別にみた死亡率の年次推移
悪性新生物（325,885人）

250

死亡率（人口 万対）

10

脳血管疾患
（132,799人）

200
150
100

1950 '55

肺炎（107,210人）
（第４位）

心疾患
（173,026人）

50
0

疾患の構造

大学病院入院
1人

'60

'65

'70

'75

'80

'85

'90

'95 2000 ‘05

死因別にみた死亡率の年次推移

医師の育成
医療法人財団 夕張希望の杜

2008/12/6（ ）内は、2005年のデータを示す
2005年人口動態統計月報年計（概数）の概況 より作図30
2012/3/829

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54

23価肺炎球菌ワクチン公費助成の状況
23価肺炎球菌ワクチン公費助成の状況
助成実施市区町村数533

三笠市/ニセコ町/留寿都村/豊浦町/京極町/北竜町/稚内市/浜頓別町/枝幸町/幌加内町/名寄市/下川町/紋別市/
網走市/東神楽町/中富良野町/沼田町/小平町/音威子府村/上富良野町/比布町/新得町/当麻町/興部町/雄武町/
西興部村/滝上町/芽室町/佐呂間町/遠軽町/斜里町/羅臼町/占冠村/湧別町/中頓別町/豊頃町/長沼町/むかわ町/
平取町/更別村/音更町/新冠町/泊村/陸別町/広尾町/大樹町/本別町/喜茂別町/神恵内村/中札内村/（2011年9月1日現在）

 肺炎球菌ワクチンの接種で2年後の心筋梗塞発症が50％以上
減少した。

東北エリア

＊（斜体）＝公費助成終了

甲信越・北陸エリア【山梨】甲府市/市川三郷町/丹波山村/甲斐市【新潟】松代町/阿賀町/燕市/聖籠町/佐渡市/五泉市/魚沼市/見附市【長野】下條村/波田町（松本市）/山形村/阿南町/飯島町/阿智村/小布施町/栄村/長和町/木祖村/原村/高山村/佐久市/松川町/箕輪町/千曲市/平谷村/駒ヶ根市/木曽町/
茅野市/諏訪市/岡谷市/富士見町/下諏訪町【石川】白山市/川北町/内灘町/津幡町/野々市町/かほく市/輪島市/羽咋市/能美市/【福井】越前町/永平寺町

中国エリア【鳥取】江府町/八頭町/佐治村 /福部村 /南部町/若桜町/伯耆町/智頭町/
吉津村/大山町/湯梨浜町/日南町/倉吉市/北栄町【島根】飯南町/川本町/奥出雲町/雲南市/美郷町【岡山】奈義町/勝央町/真庭市/美咲町/和気町/総社市/高梁市/吉備中央町/
浅口市/玉野市/井原市/久米南町/笠岡市/鏡野町/矢掛町/倉敷市/備前市/
美作市【広島】呉市/三原市/東広島市/大竹市/竹原市/神石高原町/府中町【青森】外ヶ浜町/東通村/今別町/八戸市/佐井村/黒石市/西目屋/
野辺地町/六戸町/むつ市【岩手】藤沢町/金ケ崎町/宮古市/住田町/野田村/北上市/紫波町/普代村/花巻市【秋田】北秋田市/小坂町/上小阿仁村【山形】庄内町/金山町/鮭川村/飯豊町/尾花沢市/舟形町/大蔵村/最上町/戸沢村/白鷹町/真室川町/米沢市/西川町/朝日町/大江町/山辺町/山形市/上山市/河北町/大石田町/東根市/村山市/天童市/南陽市/小国町/遊佐町/高畠町/川西町/長井市/中山町【宮城】白石市/蔵王町/七ヶ宿町/柴田町/大衡村/川崎町/登米市/
女川町/東松島市/石巻市/仙台市/角田市/栗原市/涌谷町/大和町/大崎市【福島】桑折町/浅川町/矢祭町/古殿町/塙町/石川町/伊達市/平田村/川俣町

関東エリア【東京都】

九州・沖縄エリア【福岡】宗像市/古賀市/篠栗町/須恵町/吉富町/上毛町/水巻町/苅
田町【佐賀】基山町/吉野ヶ里町/太良町/多久市/大町町/小城市/嬉野市【長崎】大島村/小値賀町/雲仙市/南島原市【熊本】玉東町/苓北町/山都町【大分】豊後大野市/由布市/臼杵市/姫島村/玖珠町/竹田市【宮崎】西米良村/延岡市【鹿児島】与論町/奄美市/和泊町/龍郷町/知名町/喜界町【沖縄】久米島町/嘉手納町/与那原町/粟国村/座間味村/金武町/ 近畿エリア

西原町

肺炎球菌ワクチン接種が心筋梗塞を予防

北海道エリア せたな町/寿都町/黒松内町/厚真町/初山別村/新十津川町/蘭越町/留萌市/福島町/知内町/【大阪】富田林市/太子町/

河南町/寝屋川市/枚方市/和泉市/松原市【兵庫】太子町/たつの市/明石市/小野市/三木市/神戸市/加東市/赤穂市/相生市/養父市
四国エリア 【徳島】北島町/ /三田市/洲本市/朝来市/淡路市【奈良】桜井市/橿原市/河合町/川上村/上北
上板町/那賀町/石井町
山村/斑鳩町/広陵町【香川】善通寺市/三豊市/観音寺市/
丸亀市/綾川町/坂出市/宇多津町/ 【和歌山】大塔村/すさみ町/北山村/白浜町
多度津町/東かがわ市/まんのう町【愛媛】伊方町【高知】日高村/安芸市/東洋町/【滋賀】滋賀県後期高齢者医療広域連合により
大豊町/四万十町/本山町
県下全域助成実施

東海エリア 【愛知】長久手町/東海市/
日進市/小牧市/一宮市/飛島村/田原市/春
日井市/名古屋市/大府市/岩倉市/稲沢市/
阿久比町/江南市/犬山市/扶桑町/大口町/【岐阜】養老町/垂井町/輪之内町/関ヶ原町/大野町/池田町/揖斐川町/海津市/岐南町/郡上市/坂祝町/安八町/笠松町【静岡】長泉町/裾野市/清水町/吉田町/沼津市/富士市/三島市/川根本町/南伊豆町/
小山町/御殿場市/函南町/伊豆市/伊豆の国
市/松崎町/藤枝市/焼津市 /御前崎市【三重】亀山市/熊野市/紀宝町/大台町/明和町/御浜町/大紀町/南伊勢町/度会町/玉城町/伊勢市/東員町

 1997－2003年に入院した患者さん4万3209例で心筋梗塞患者
さん999例とコントロール3996例を比較。

目黒区/千代田区/武蔵野市/
墨田区/渋谷区/港区/狛江市/
武蔵村山市/ 昭島市/小平市/国立市/豊島区/台東区/西東
京市/江東区/中央区/府中市/
杉並区/江戸川区/大田区/国分寺市/日の出町/奥多摩町/
葛飾区/品川区/小金井市/神津島村/稲城市/多摩市/清瀬市/町田
市/世田谷区/瑞穂町/福生市/調布市/檜原村【神奈川】横浜市/綾瀬市/藤沢市/【埼玉】寄居町/美里町/毛呂山町/
越生町/鳩山町/飯能市/日高市/入間市/嵐山町/鶴ヶ島市/秩父市/三芳町/鴻巣市/皆野町/行田市/ときがわ町/所沢市/新座市/戸田市/蕨
市/北本市/桶川市/ふじみ野市/富士見市/坂戸市/狭山市/横瀬町【千葉】東庄町/富津市/鴨川市/いすみ市/館山市/南房総市/鋸南町/
酒々井町/香取市/長生村/浦安市/
勝浦市/東金市/富里市/成田市/印西市/栄町/大多喜町/御宿町/君津
市/四街道市【茨城】高萩市/東海村/神栖市/日立市/那珂市/牛久市/常陸太田市/
水戸市/龍ヶ崎市/大子町/利根町【栃木】大田原市/那須町/日光市/
芳賀町/那須塩原市/那珂川町/さくら市/矢板市/塩谷町/高根沢町/小山市/下野市/野木町/那須烏山市/
市貝町【群馬】高崎市/前橋市/富岡市/南牧村/甘楽町/神流町/上野村/中之条町/みなかみ町/藤岡市/片品村/
川場村/吉岡町/安中氏/昭和村/渋川市

 2年以上前に肺炎球菌ワクチン接種した患者では、ワクチンと心筋梗塞保護に強い関連性を認めた
 （補正済みオッズ比0.33、95%信頼区間0.20－0.46）
 Lamontagne F、et al.CMAJ 2008;179:773-777.

医療法人財団 夕張希望の杜

32

2012/3/8

インフルエンザワクチンと脳梗塞
 一般高齢者のインフルエンザワクチン接種率が59.4％だったのに対して、脳梗塞を起こした人の接種率は46.7％であった。
人口は10939人（20１1年8月1日現在）と夕張市と人口はほぼ同じです。

 統計的な検討でインフルエンザワクチンを受けた人では、受けなかった人よりも脳梗塞を起こす確率が2分の1になる事がわ
かった。

566

 心筋梗塞や脳梗塞は動脈硬化性疾患で感染症による炎症状態が続くことが引き金になる。
肺炎球菌ワクチン接種数

 Stroke 2002 Apr;33(4):1171.

1990

1995

2000

2005

2010

北海道における主要死因の概要1〜7（北海道健康づくり財団）より抜粋

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150

夕張市の

33

2012/3/8

健康についてのまとめ

肺炎 SMR（標準化死亡比）

 健康は病院に行って守るものではない。

SMR ： 全国平均を１００としたときの死亡数の割合。年齢構成も調整済み

125.0

 医療の充実と健康は関係なく、死亡率との間に10％の相関しかない。

2005年以前は統計無し

100

 健康には食事や運動、環境が大切で本人の意識によって左右される。

96.4
566

 予防接種、検診等の受診率が高く、健康意識の高い人達が長生きしている。

肺炎球菌ワクチン接種数

1990

1995

2000

2005

 禁煙と安全な日本食を食べる事が最も大切である。

2010

北海道における主要死因の概要1〜7（北海道健康づくり財団）より抜粋

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55

2012/3/8

36

医療崩壊
 実は全国の自治体病院（公的医療機関）では医師不足やその他の原因で病院が潰れています。
 皆さんが病気になった時にかかれる病院が無くなり、交通事故にあっても受ける病院が無いかも知れません。
 どうしてそんな事が起こっているのか？
日本の医療はそんなに悪いのか？

 そもそも「医療崩壊」は存在しているのか？
37

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2012/3/8

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

社会保障

相互扶助の原則

 社会保険 ： 医療保険、年金保険、労災保険、雇用保険、介護保険

 いざという時のためにお金を出し合い、一定のルールに従って、お金を出して助け合う（保険）38 公的扶助 ： 生活保護
 社会福祉 ： 老人福祉、障害者福祉、児童福祉、母子福祉

 義務と権利が存在し、義務を果たした人に権利が生じる。

 公衆衛生及び医療 ：感染症対策、食品衛生、水道、廃棄物
 老人保健 ： 高齢者医療制度へ↓ 社会保障（しゃかいほしょう、social security）とは、本来は個人的リスクである、病気・けが・出産・障害・死亡・老齢・失業などの生活上の問題について貧困を予防し、貧困者を救い、生活を安定させるために国家または社会が所得移転によって所得を保障し、医療や介護などの社会サービスを給付す
ること、またはその制度を指す。
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2012/3/8

 従って「自分さえよければいい」という権利ばかり主張する集団ではこの仕組みは成り立たない。
 権利ばかり主張して使うと制度が破綻する。

39

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40

こんな事知ってますか？

日本医療は世界最高（WHOの評価）

 世界中のCTスキャンの半数以上が日本に存在する。

 平均寿命の長さ、乳児死亡率の低下

 MRIの台数も世界最高。
 医師の自殺率は他の職業より3割高い。

 医療費が極めて安く、高度な医療 [盲腸の手術費用]ニューヨーク243.9万円、香港152.6
万円、ソウル51.2万円、北京44.8万円、
日本37.8万円(AIU保険会社2000年）

 公平性、フリーアクセスが保たれている
 WHOは日本の医療を世界1位とし、アメリカの医療を世界36位とした。

 救急車が無料である国は日本、イギリス位で、1回の出動のための経費は3－4万円、アメリカの州によっては5－14万円払っている。

 しかし国民の医療に対する満足度は世界最低！
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2012/3/8

2012/3/841

医療法人財団 夕張希望の杜56

2012/3/8

42

厚生労働省の当直規定

人口当たりの医師数 国際比較

・・宿日直の回数は、原則として、日直については月1回、宿直については週1回を宿日直の回数は、原則として、日直については月1回、宿直については週1回を限度とすること限度とすること・宿直については、相当の睡眠設備を設けること・宿直については、相当の睡眠設備を設けること
・通常の勤務時間の拘束から完全に解放された後のものであること。すなわち
・通常の勤務時間の拘束から完全に解放された後のものであること。すなわち
通常の勤務態様が継続している場合は勤務から解放されたとはいえないから、通常の勤務態様が継続している場合は勤務から解放されたとはいえないから、その間は時間外労働として取り扱わなければならないこと
その間は時間外労働として取り扱わなければならないこと
・夜間に従事する業務は、一般の宿直業務以外には、病室の定時巡回、異常患・夜間に従事する業務は、一般の宿直業務以外には、病室の定時巡回、異常患者の医師への報告、あるいは少数の要注意患者の定時検脈、検温等特殊の措者の医師への報告、あるいは少数の要注意患者の定時検脈、検温等特殊の措置を必要としない軽度の、又は短時問の業務に限ること
置を必要としない軽度の、又は短時問の業務に限ること
・夜間に十分睡眠がとれること・夜間に十分睡眠がとれること

決まりを守らないで、医師にそのつけを投げてきたから崩壊しているだけではないのでしょうか？
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43

2012/3/8

医療法人財団 夕張希望の杜

WHO評価世界一の日本の医療
米国サリバン厚生長官平成4年10月
米国の医療問題解決のためクリントン大統領夫人の肝いり
海外からの日本駐在員の本音はで国立がんセンターを1週間視察後の感想「米国は医療費

日本の医療現場と労働基準法
 日本では安い単価で質の高い医療を受けている。

にGNPの13.5％を使っているが、経済大国日本はその半分

3時間待ち

↓
 このしわ寄せは現場の人間に来ていて、医師の80－
90％は当直後に普通に勤務していて労働基準法に違反している。

以下、しかも病室は雑魚寝、共同浴室でまる

で50年代の米国の病院、米国人には3分診療
テリー･ロイド氏
自宅は子供部屋まであるのに耐えられない」と。AHA News Oct.28,1992(リンクメディア社長)

今でも病院は大部屋が標準
ヒラリー・クリントン；日本の医療従事者を日本の最新ビジネス事情を少ない職員＝専門医不足「いつでも」 「聖職者さながらの自己犠牲」と絶賛。
世界に紹介する英文誌
・「J@pan Inc」。同誌発行人「安く」
日本の病院はあまりにも
日経2002年12月3日 国力に見合っていない「高品質＝安全」

 病院の当直は入院患者を守るもので、救急で外来を受けるのは当直規程違反である。

いざ病気になった時
日本の病院にはかかりたくない。
治療は本国に帰って！
なぜ？？
言葉が通じないからじゃないは日本の常識世界の非常識 徹夜明けのパイロットに操縦してもらいたいと思いますか？
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日米病院職員数の比較（低開発国並みの日本の病院)
病院名

ボストンS.E病院
1992

日本S国立病院
1992

済生会栗橋病院
2001

ベッド

350床

310床

310床
474 (44)人
(44)人

職員

2011人
2011人

200人
200人

職員／ベッド

5.7倍

0.6倍

1.5倍

医師

371 (296)人

39 (16)人47 (4)人

看護師

620 (100)人

85人

239 (28)人

10兆円
10兆円

0人

その他

541人

54人

198 (12)「20」人( )非常勤数)非常勤数

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●

▲

▲

コスト：効率

●

●

×

質：効果

▲

▲

●

医療費(2000年)

29.1

携帯電話・パソコン (2000年)

30 パチンコ売り上げ(92年)

46

葬儀代金
日本（日本消費者協会調べ）
全国平均：287万円
首都圏 ：405万円
外国（東京都生活文化局調べ）
米国： 45万円
英国： 12万円
ドイツ ： 20万円
韓国
： 37万円日本テレビ特命リサーチ（02.6.16）から引用

72 レジャー費

高速道路の緊急電話（海外旅行等）
一台250
万円！！
一台250万円
公的年金（→平成14年42.3兆円）
33 実際は40
しかし実際は
40万
万！！
緊急電話：
250万円
万円
緊急電話：これが1km
2501kmおき両側
おき両側に！
85
道路予算10兆円＝医療の税負担
8日入院の盲腸
盲腸：
：34万円
日入院の
34万円

28日入院の胃がん：：120万円
28日入院の胃がん
120万円
お産：
お産：30万円
30万円
人の命は地球より・・・・？

「 」外注委託2012/3/8

アクセス：公平性

15 葬儀代金

75人
0人
34「34」人
医療は雇用増進にも貢献可能
0人

米国

2012/3/8

26

ハウスキーパー

17人

英国

医療にまわす金はない？

64人
15人
30「30」人
看護助手
米国の病院では患者の搬送は専門（救急救命士）資格を
120人
7人
4人
栄養士
持つ担当者が一手に引き受けている。
113人
0人
5人
レジデント
日本のように研修医が患者搬送係りをすることは許されていない。
90人
0人
1人
秘書 人手不足の医療機関はすぐにでもマンパワーが必要
患者運搬専任係

日本

医療法人財団 夕張希望の杜

45

2012/3/8

44

2012/3/8

医療法人財団 夕張希望の杜

47

57

公共事業
（建設投資）

兆円

2012/3/8

48

医療機関と死亡率との関係

国庫支出額/国内総生産

 昔は感染症が多かったので、医療機関の充実が死亡率に影響した。
 生活習慣病が増えた現在では、死亡率との相関は10％程度で、検診受診率や喫煙率等が大きく影響する。
↓ 北海道は１人あたりの医療費が常に上位で、喫煙率は１位で検診の受診率は低い！
 この責任は誰にあるのか？
 本当に医療機関の統廃合が命に関わるのか？
 民意であれば税金を使い、次の世代にそのつけをまわしてもいいのか？
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2012/3/849

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北海道の地域医療の特徴

2008/12/650

人口10万人あたりの医療機関の数

 人口当たりのベッド数が本州より多い（在宅より入院依存） 医療費が高く、検診の受診率が低い
 健康意識が低く病人が多い（医療費が高い）
 核家族化率は日本一
 喫煙率が高い
 在宅死が日本一少ない医
 福祉が遅れていて、高齢者を施設に送り込む
療法
 医師の65％が札幌と旭川に集中する偏在人
財団 病院で亡くなる割合86％で日本一
夕51

2012/3/8

病院数 ： 全国
診療所 ： 全国

7.1
76.3

北海道
北海道

11.0
59.8

明治22年の人口10万に当たりの病院数は14.5と全国の7－8倍の数があった。
国策として昔から北海道は病院が多かった。
北海道の地域医療の充実＝100床の国保病院を各町に作ること。
夕しかし平均寿命も健康寿命も短く、医療費は高い！
張

張
希
望
の
杜

52

住民の医療ニーズとは何か？

2012/3/8

日本の医療についてのまとめ アンケートをとって決めるものではない。
 安全保障は命と健康を守るためにあるので、安心や満足のために作るものではない。

 日本の医療は世界一！

 「何かあったら」「命に関わる」という言葉で皆さん思考停止する。

 日本人は世界一長生き 「あれもこれも」「あったらいい」は自己負担すべきである。

 長生きできたので、後は「生きがい」や「生活の質」を考えるべきではないでしょうか？

 医療保険は社会保障制度の一つで相互扶助の原則がある。

 日本は世界一長生きで高齢化した国 本当のニーズには井戸掘りが必要である。
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2012/3/8

医
療
セン
ター

53

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58

2012/3/8

54

被災地支援活動
 日常行っている他の医療機関を支援するスキーム
 日常の在宅を中心とした支える医療 医療資源の乏しい地域での医療活動
 支える医療で医師に余裕が出来たので実現できた

 死を敗北ではなく必然と捉えて、生活を充実させる。
 定年を止めて、死ぬまで働く地域づくり。
 自分の人生の終末を「お任せ」ではなく自分で考える。

 募金を募って、被災地に負担をかけない支援を継続的に。
 現場の医療機関を支える事で間接的に支援をしていく。（押しつけではなく、支える事を主体に）
 細く長く支援を継続するために、夕張だけではなく、北海道全体から賛同者を募っていく。

 限られた時間を住みなれた地域や自宅で大切に過ごす。

55

2012/3/8

医
療
法
人
財
団
夕
張
希
望
の
杜

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2012/3/8

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

 外来や福祉の現場で普通に死を語り、他の国や地域と比較して考える。

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2012/3/85657

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/85859

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/860

岩手県藤沢町

気仙沼

59

志津川

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/861

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/863

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

62

2012/3/8

64陸前高田

気仙沼の現状医療法人財団 夕張希望の杜気仙沼

鈴木市長 30歳！

被災地支援報告会
市長、救急隊、市民、職員が参加

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2012/3/8

65

医療法人財団 夕張希望の杜

60

2012/3/866

NPO支える医療研究所からのお願い

夕張医療センター11カ条

財政再建団体になった夕張は、多くの皆さんの支援でここまで来ました。
今度は恩返しする番です。



１、医療から障害へ 治すから支えるへ キュア(cure)からケア（care)へそして

夕張だけではなく、北海道の志のある皆様の参加をお願いいたします。

２、医療から生活へ （薬から食事へ）

３、長寿から天寿へ （いのちの量から質へ）

４、急性期医療から終末期医療へ （戦う医療から支える医療へ 死は医学のシェア(share)へ

一時の流行ではなく、支援を押し付けるのではなく、現場の皆さんを間接的に支援していくといった試みです。



細く、長く、無理なく、多くの職種が参加する形で支援を継続していきたいと思います。

ＮＰＯ支える医療研究所 0123－52－5777
北海信用金庫 本町出張所
普）0212364 村上智彦

敗北ではない）

５、病院から地域へ （病院医療から在宅医療へ）

６、自宅から共生型住まいへ （厚生労働省から国土交通省へ）

７、専門医から総合医へ （臓器から人間へ）

８、専門職から他職種協働へ （コ・メディカルからパラ・メディカルへ）

９、EBM(Evidence Based Medicine)からNBM(Narrative Based Medicine)へ



10、都市部から地域へ （観光から環境へ）

11、国家の誘導から国民の期待へ （要求から自立へ）（集団の理論から個別の対応へ）

募金くださった方は
sasaeruiryou@gmail.com までメールしていただければ幸いです。

高浜町の赤ふん坊や
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

67

夕張応援メールマガジン！！！！

本が出ています！

 http://www.mag2.com/m/0000253983.htm

エイチエス株式社 1,500円
時事通信社 1800円

 夕張市立総合病院を引き継いだ「夕張希望の杜」の毎日
発行者：前佐賀市長 木下敏之
 関連サイト: http://www.kinoshita-toshiyuki.net 代表サポー
ター 伊関友伸 （城西大学准教授、元夕張市病院経営アドバイ
ザー）

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/868

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

70

是非ご一読下さい！

 登録するだけで夕張医療センターの毎日が解り、支援になります！ ご登録をお願いします！！！！

 ホームページ http://www.kibounomori.jp/
 Ｔｗｉｔｔｅｒ

ＤＴＭ０３１３
医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

川本さんのご冥福をお祈りいたします。

69

御静聴ありがとうございました！

医療法人財団 夕張希望の杜

2012/3/8

71

61

62

第 6 回「平成 23 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「東日本大震災における医療支援」

話題提供：

石橋 幸滋 氏日本プライマリ・ケア学会 副会長 P-CAT 責任者

永井 康徳 氏

たんぽぽクリニック院長 気仙沼プロジェクト責任者

日 時 ：平成 23 年 12 月 16 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 3F
ベルサール八重洲 3 階 ROOM6 会議室

63⼀般的な災害サイクル

⼤震災救援活動の実態と求められる⽀援
日本プライマリ・ケア連合学会
副理事長 石橋幸滋

⽇本プライマリ・ケア連合学会東⽇本⼤震災⽀援プロジェクト（PCAT）の初期活動災⽀援プロジェクト（PCAT）の初期活動

藤沢

気仙沼

P

Plan A ： 被災をされたにもかかわらず診療を続けている診療所の先生に必要な休養をとっていただけるよう代診医を派遣する
Plan B ： 現地の医療関係者と連携して、避難所や在宅の患者さん、仮設住宅の皆様の診療や健康支援を行うため、医師及び歯科
医師・看護師・薬剤師・栄養士・理学療法士・作業療法士などの医療スタッフをチームで派遣する

藤沢

気仙沼

P

P

PCOT ： 妊産婦および産褥後の支援、被災した産婦人科診療所の支援のために、マタニティケアのできる家庭医・産婦人科医・助産師を派遣する

藤沢ハブからの支援

気仙沼

RHITE ： 避難所や在宅の被災者の健康チェックを行い、その結果に基づいて生活環境の改善 栄養状態の改善などを図る

気仙沼の被害64

気仙沼K-WAVEでの活動




65

インフルエンザ患者の発見！
 夜間当直中に症状訴える人多数あり！
 検査にて陽性・避難所内のＭａｐping！
 隔離スペース、発熱外来の設置！
脱水児の発見！
 下痢患者を掘り起こしにより多数確認！
 原因が便所衛生状態であることを追求！
 便所掃除隊の結成！

多職種による介⼊ 栄養⼠編

気仙沼連合避難所（中学・⼩学・公⺠館）での活動


被災したM医師の迷い。移るか？残るか？
 代診により心の余裕が…
おれの在宅患者はどうなっている？
 在宅患者への訪問開始！

検死
 それまで俺たち被災した医者がやらなきゃ
ならないの



食事の栄養価が避難所間で全く違う！
 カロリーも！栄養素も！
冷えたおにぎり・きゅうり・チョコ！（気仙沼中学校）
貴闘力ちゃんこ・パキスタンカレー（気仙沼小学校）
この形態では食べれない！
 流動食はどこ？
長い避難所生活での偏った食事が免疫力の低下・慢性疾患の増悪へ！

多職種による介⼊ ⻭科医師編

超急性期から亜急性期・慢性期に口 臭い！2週間も歯磨きしてないの？
 水も大切だし、歯磨き粉がないとね

入れ歯の調子が悪くて 痩せてくると合わなくなるのか！
ゴック ゲホゲホ！ ン 飲み込む時むせるんです避難所 上気道炎、胃腸炎
 定期内服薬切れ
 肺炎発症
 廃用症候群の悪化



在宅
 患者の把握困難 褥創の発生と悪化
 介護負担の悪化

在宅のニーズの掘り起こしとケアが必要

気仙沼 巡回療養⽀援隊

訪問診療までのフロー

66

被災後の訪問診療ニーズに対応しつつ、医療保険福祉の地域資源をサポート

事例１ 停電・断⽔の中の看取り体制


自宅 90代女性 脳梗塞 終末期







震災前より在宅死の希望があり、家族もその覚悟はできていた。震災後、徐々に食欲低下。
介護者は、停電と断水で介護に加え生活そのもの負担増加。内服も中断しており、降圧薬を配達
清拭、持続皮下注射を継続。褥創マットを搬入
夜間の看取りの可能性があり、連携体制を構築

気仙沼での活動経験

これで、床ずれを予防できれば事例2 関東への紹介⼊院

避難所 70代女性 脳出血後 重度の褥創







なんとか、東京へ

避難所の床で重度褥創を発症、介護ベッド導入
関東に子供がいるため転院希望
担当ケアマネも被災しており自分の生活と各種連絡で手が回らない状況
褥創の処置をしつつ、転院先・搬送手段を確保し転院

事例3
事例3 献⾝的だからこその罪悪感

自宅 90代女性 脳梗塞






67

3世代同居、お嫁さん主介護者（とても献身的）お嫁さんが不眠、パニック発作あり、その訳は・・・
停電でミキサーが使えず、毎食すり鉢を使用
電動マットも止まり、夜中も頻繁に体位交換電気来ないので、これで⾷事をつくってるんです

事例4 ケアの⼒

親戚宅 80歳 男性 脳梗塞後 認知症








自宅は火災で全焼、避難所も介護が困難
この3週間、介護を受けていない状態
全く話さなくなってしまったと家族
全身清拭を施行、陰部洗浄や足浴、爪切りも施行
表情が戻り、会話も可能に、最後は座位で見送り

今だからこそ、丁寧なケアを

短期間の外部チームだけでは何もできない

必要な“つながり”を少しずつ増やす

被災地の訪問診療

在宅ニーズの発掘と継続的なケア

震災関連の健康問題をチームでケア

介護家族の状態の把握の機会

当初から、ケアを地域に戻そう、と意識
した支援

68

そして、“現地は長距離走”なので、我々が短距離走をしてはいけない・・・

個別の患者ケアを通した地域ケア

必要なネットワークを構築し、ケアをコーディ
ネートしつつ活動できたことが何より良かった69

被災者の健康を守る

PCAT活動の⽬的

避難所（介護型避難所、SSB型避難所）の健康管理を行う
 在宅患者をケアする 仮設住宅の健康維持、増進活動を行う
 遠隔地避難者への健康支援を行う
 被災者及び支援者の心のケアを行う
 被災地で働く保健医療福祉介護従事者の健康管理を行う

被災者の健康を守る
 被災地の保健・医療・福祉・介護の復旧、復興を支援する 災害医療支援方法を確立する
 災害医療を通して総合医、家庭医の必要性・重要性を世の中に訴える
 災害医療データを蓄積、活用する 被災地支援ができる保健医療福祉介護従事者を育成する70

被災地の保健・医療・福祉・介護の復旧、復興を⽀援する
保健医療福祉介護ニーズの把握し、行政へフィードバックする 復旧・復興計画を立案し、達成を支援する
 小病院・診療所の復旧、復興を支援する
 保健医療福祉介護従事者へ直接支援（派遣、代診、業務一部代行等も含む）する
 行政及び各種民間支援団体間の調整を行う

災害医療⽀援⽅法を確⽴する
被災者、被災地の状況やニーズを把握し、整理する PCAT活動を検証する
 日本プライマリ・ケア連合学会が災害支援を行う
目的、目標、意義を確立する
 支援者教育方法を確立する
 多職種協働による災害支援方法を確立する
 超急性期から慢性期まで切れ目ない支援方法を確立する
 日本そして世界へ災害支援に関する情報を発信
する


71

災害医療を通して総合医、家庭医の必要性・重要性を世の中に訴える
PCAT活動を、様々な媒体（テレビ、ラジオ、新聞、雑誌，インターネットなどのマスコミ）を用いて、国内及び国外にアピールする
 PCAT活動と一緒に、学会の使命、学会の専
門医（家庭医療専門医）の具体的活動及び必要性をアピールする
 各支援団体、関連団体、会員の関連する団
体、患者等にパンフレットや報告書を送る


災害医療データを蓄積、活⽤する
RHITEプログラムのデータを活用する
 支援者報告書をまとめ、それを活用する
 支援地の被災者基礎データの収集とフォロー
アップデータをまとめて分析し、評価を行う
 今後出てくるであろう、国、地方行政、支援団
体、研究機関データを集約し、データベース化する 今後の災害支援方法を確立する
 国内外へ医療データ情報を発信する

72

被災後６ヶ⽉後の変化と対応
避難所の閉鎖 仮設住宅への転居
 地元医療機関の復旧（一部を除く）
 県外からの医療支援はほぼ終了
 原発処理と放射線障害への対応
 被災者、住民健康チェック
 被災地の地域復興
 被災地の経済復興


PCATこれからの活動

これから求められる⽀援
専門医療支援生活習慣病患者の悪化予防
 仮設住宅の健康管理、健康カフェ支援
 被災者の心のケア 遠隔避難者の健康管理 放射線障害を防ぐ活動
 地域ケアネットワークの復旧、復興
 社会的弱者（障害者、子供、高齢者）に対する支援

宮城県気仙沼市本吉病院支援
 仮設住宅の健康管理、健康カフェ支援
 石巻市在宅医療支援 PCOT活動（妊産婦，子育て支援） Ψプロジェクト（心のケア） 南相馬市仮設住宅支援 南相馬市立総合病院支援（検討中）
 RHITE研究（被災者の健康状態フォロー）




73

気仙沼在宅支援プロジェクト
平成２３年12月17日
在宅医療推進の会
たんぽぽクリニック 永井康徳

気仙沼在宅支援プロジェクトとは？
1.

被災地での在宅で困っている人たちのニーズを拾いだす

2.

被災後発生した褥瘡を治療する

3.

多職種連携で被災地の在宅医療レベルを上げる

4.

全国の在宅医や訪問看護師、訪問歯科医達がボランティアでつなぐ絆プロジェクト

巡回療養支援隊（JRS）の発足時の活動目的
1.

在宅にいる要介護者のピックアップ

2.

褥瘡患者を主体とする在宅患者の訪問診療と訪問看護

3.

避難所の看護職、介護職の支援ボランティアのコーディネート

その後のJRS在宅診療班の活動目的
1.

被災後に発生した褥瘡の治療

2.

地元の医療看護体制の補完と充実

3.

入院患者の退院支援

4.

地域の連携のコーディネート

5.

多職種連携の場

6.

在宅医療の基盤作り

ボランティアにおけるコーディネート機能の大切さ
1.

交代で派遣されるボランティア（点と点をつなぐ）

2.

JRS全体の方向性を統一

3.

JRSミーティングでの治療方針の統一と医療水準の維持

4.

多職種連携

74

地元への引き継ぎで問題になったこと
1.

災害医療から保険診療への切り替え（”島荒らし”）2.

引き受け手がいないこと

3.

身体障害者手帳をとっていない＝医療保険の訪問看護が活用されていない

4.

新規の訪問看護ステーション開設の問題

5.

もともと医療過疎の地域をどうするかという命題

今回の医療支援で感じたこと
1.
救急医療や急性期医療の支援だけではなく、プライマリ・ケアや在宅医療のニーズが高かったこと2.

医療ニーズ、介護ニーズの拾い出しが必要だったこと

3.

長期的視点に立った支援の必要性

4.

コーディネート機能の大切さ

5.

その地域に必要とされることを必要なだけ支援すること

6.

その時だけの支援にとどまらず、地域のレベルを上げるような支援

7.

大切なことは支援者が自分の力を出し切ることではなく、被災地の為になること

気仙沼在宅支援プロジェクトで学んだこと1.

在宅医療が災害医療で必要とされること

2.

災害時に在宅医療を継続して提供できるコーディネートシステムが必要であること

3.

被災地医療から学んだ全国の医療過疎地域の再生への手がかり

75

76

第７回「平成 23 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「市民活動としてできること」

話題提供：

市原 美穂 氏日 時 ：平成 24 年 1 月 27 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 2F

NPO 法人ホームホスピス宮崎 理事長

ベルサール八重洲 2 階 ROOMＦ会議室

77住み慣れた街で最期まで安心して暮らせるまちづくり

2012・1・27 八重洲カンファランスセンター「在宅医療推進のための会」研修会

 生きてきた場所で、家族や馴染みの人に囲まれ家族や友人あるいは自分と和解を遂げていく。
 このかけがえのない時間を過ごす場所こそ、ホームがふさわしいと考えています。ホームとは、
単に家を意味するものではなく、その人が安らぎを感じる居場所で、自宅でも、施設でも。
 誰もが望む場所で望むように生を全うできるた
めに、在宅医療を支える様々な職種と連携して支援していくことを目指します。

全人的医療とコミニティケアを目指して安らかに逝くまちづくり～ホームホスピス「かあさんの家」の実践から～

特定非営利活動法人ホームホスピス宮崎
理事長 市原 美穂

２０００・８・１

誰でもみんな物語を生きている

ホームホスピス宮崎発足

ホスピスケアの人材養成教育プログラム
ボランティア養成講座
聞き書き実践講座
ケアする人の為のスキルアップ講座
ホスピスケア市民講演会
こころゆるゆるコンサート
がん患者ファシリテーター養成講座
地区自治会・終末期ケア出前講座

 ＥＢＭ（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ）から
 ＮＢＭ（Ｎａｒａｔｉｖｅ ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ）へ

どの人も一つ一つ物語がある
柳田邦男氏・・聞き書き学校校長
人生は、いくつもの物語からなる大きな物語◎聞き書きをケアの現場に・長崎Ｄｒ,ネット
・金沢大学看護科の聞き書きサークル
・緩和ケア病棟、デイケア回想法【立ち上げの動機】

地域の中でＮＰＯの役割り「宮崎にホスピスを」◎患者と家族のよろず相談室～こころゆるゆる患者サロン～◎昔の縁側機能を持つ～ケアサロン恒久～◎「宮崎をホスピスに」プロジェクト～病院から家に帰る時読む本～

ホスピスを作るのなら、
在宅ホスピスのバックアップベットが欲しい◎1998年11月
宮崎市議会及び宮崎市郡医師会に、「緩和ケア病棟及び在宅ホスピス支援センター設置についての要望書」提出◎2001年12月
宮崎市郡医師会病院に緩和ケア病棟開設される（開放型病院であるため、主治医が変わらずに入院治療を受けることができる）

78

緩和ケア病棟の実践を通して在宅緩和ケアが広がる

緩和ケア病棟の実践を通しての実感• 症状緩和のための入院、在宅ケアの準備のための入院、および、介護者の休息のための入院（レスパイトケア）では、⇒２週間以内に退院が可能。
• 看取りのための入院では、多くの場合２週間以内に死亡退院。
• 在宅緩和ケアを支援する機関（診療所、訪問看護
ステーションなど）と緩和ケア病棟との連携、及び緩和ケアの知識や技術が、⇒患者の紹介・逆紹介を通してつくられ、広がっていった。
望めば最期まで家で！が１００％可能になりました◎在宅療養を実現にするには、医療（在宅療養支援診
療所、訪問看護ステーションなど）の充実だけではな
く、生活支援の充実が必須。
◎長期入院（１ヶ月以上）となる患者の多くでは、病状安定期があり、この期間は在宅療養が可能。
◎がんで認知症の高齢者の患者の受け皿がない。

 在宅での介護力の低下

 在宅へ戻れない人をどこで＊ 黒岩ゆかり先生スライドより＊黒岩ゆかり先生提供

在宅へ戻れない人をどこで看るか

なぜ「かあさんの家」を作ったのか☆一人暮らしが困難になった・・・核家族や地域力の不足
独居あるいは高齢者のみの世帯の増加☆医療の依存度が高い（気管カニューレ・ＩＶＨ等）☆制度の枠から外れる⇒自由な裁量が必要
・・・認知症があり癌を発症した
 終の棲家をどうするのか・・・「看取り」を生活の場に取り戻す• 「かあさんの家」の実践へ• 施設介護から、地域での相互扶助の
在宅介護の方向へ

住まいと環境「かあさんの家」の目標⇒空いている民家を活用

一つは、最後まで、暮らしと『いのち』を支えること・・病人ではなく、生活をする人、朝目が覚め、顔を洗い、食事をし、排泄をし、眠る(当たり前の生活）を支える
二つは、見えなくなった死を、看取りを介し生活の場へ取り戻すこと

 日当たりが良く、人が住んでいた住宅
150㎡くらい、３０坪程度で気配のわかる空間
 ちょっとした庭があり、必ずしもバリアフリー
でなくても良い・・なるべく車椅子を使わない
 食器も家電もそのまま利用し、最初の改装は最小限にして、実際にすみながら利用者さんの状態に合わせて整える
 居室は必ずしも個室でなくても良い・・家族が悔いのない看取りが出来るように支え、その時間と空間を提供する

79

医療と介護のチーム

入居者5人⇒ケアの黄金比 「家」に擬似家族として、ルームシェアして暮らす⇒１人暮らしから、とも暮らしへ

・在宅医療と介護サービスをそと付けで持ってくる。
・他の事業所と連携し、一人に一つのチームを作る。
・フォーマルサービスを補完する
インフォーマルサービス。

 看取りのできる人数⇒気配で感じる人数
 採算ベースでのラインが5人・・・介護スタッフは1軒あたり5名・・・人件費は８２％⇒１対１の介護体制を確保

ケアマネジャー
ケアプランをたてる

主治医
在宅療養支援診療所

訪問歯科

訪問看護師

がん専門病院
緩和ケア病棟
急性期病院

費用はどのくらいかかるの

皮膚科
泌尿器科
精神科

薬剤師

・住居費・食費・水道光熱費など85000円・管理費（インフォーマル）
居住費
管理費
自費分 40000
介護保険円～65000円
社会保険他
雑費
・介護保険の自己負担金を含めて 約2000円～36000円＊個人負担金は約150000円
介護保険限度額の約６割をヘルパー派遣事業に~180000円

非公的支援サービス
公的支援サービス
介護保険によるサービス

家族に代わるものとしての生活支援

かあさんの家
入居者と家族

かあさんの家かあさんの家
入居者と家族
入居者と家族

・介護ヘルパー・デイサービス・デイケア
・訪問看護
・訪問リハビリ
・訪問入浴
・福祉用具

研修や実習生NPOホームホスピス宮崎
訪問介護ステーションぱりおん
居宅介護支援事業所ぱりおん

理事会
総会（会員132名・団体会員10）

・かあさんの家スタッフ（介護ヘルパー）・家族会
・地域住民の支援
・音楽療法
・アロママッサージ
・学生ボランティア
・見守りボランティア

かあさんの家の仕組み

がんと認知症のケア

どのように支出しているの病院でも介護施設でも受け入れ困難の事例• 入院治療は認知症にとっては、最大のストレスとなる。精神的な混乱や不安が大きい。
• 症状は穏やかで、痛みの訴えも少ない。
• 痛みのコントロールをし、ＱＯＬを最優先。

給与手当
厚生費
家賃・光熱
賄い
おむつ代支払い
通信費～これまでに看取ったがん疾患の方２３名～
胃がん（５名）、肝臓がん（４名）、肺がん（4名）
脳腫瘍（２名）、ぼうこう癌、子宮がん、卵巣がん
前立腺がん、多発性骨髄腫、下顎がん
大腸がん（2名）

80

入居者の病名

暮らしの中にホスピスはある

これまでに退去された方と現入居者あわせて５４名

エンドオブライフケア（終末期ケア）は、医療の支援を受け中心は生活を支える介護

がんで認知症
認知症
脳血管障害
呼吸器疾患
神経難病
腎不全
その他

 最後の日まで、生活者（五感） 朝起きて、着替えて、食卓に座って食べる、
気持ちよく排泄をして、眠ることが、
痛みなく過ごせる。そうして、丁寧に１日１日を生きていくことが、最期の1日に看取りの主体は家族

普通に暮らすということ• 病院での死と在宅での死• 病院の管理化におかれ、医療の専門家にしかできないという思い込み⇒モニターをみてしまう。
• 大切な人の死を通して初めて豊かになる人間関係、
命の大切さ

テレビ朝日 報道ステーション
特集 3月10日放映☆五感を感じて暮らす☆気配を感じて暮らす☆生活者として暮らす◎家族が悔いのない看取りが出来るように支え、
その時間と空間を提供する⇒看取りの支援と補完

看取りの経験がない家族

ホームホスピスのひろがり• 愛逢の家（兵庫県尼崎市）• なごみの家(兵庫県神戸市）• われもこう(熊本県熊本市）• たんがくの家(福岡県久留米）• オハナの家（長崎県上五島）• ひなたの家(兵庫県姫路市）• 最期まで“聴く力”はあるといわれています。
聞きなれた声は最後まで届いていますよ。
• 手を握ったり、体をさすったり、語りかけた
り・・、大切な時間です。
• 聞いておきたいことや伝えておきたいことがあれば、伝えてくださいね。

・・・準備中・・・• 広島県尾道市• 広島県周防大島• 石川県小松市• 秋田県秋田市• 東京都北区

頑張れではなく、 良く頑張ったよね。

81≪今後の課題≫制度の枠組みのなかで
運営の確立
理念の共有
ホームホスピス推進委員会

82

第 8 回「平成 23 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「地域で推進する NST 活動」

話題提供：

北村 道彦 氏岩手県立中部病院 病院長

朴澤 弘康 氏中田町歯科医院 院長

日 時 ：平成 24 年 2 月 24 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 3F
ベルサール八重洲 3 階 ROOM6 会議室83

地域で推進するNST活動

本日の講演の内容〜岩手県県南の急性期病院における地域連携と医科歯科連携〜
岩手県立中部病院 院長 北村道彦

1. 岩手県・県立病院と中部病院の紹介
2. 北上市における在宅緩和ケア
3. NST活動
4. 医科歯科連携
5. シームレス連携、地域連携、チーム医療
勇美記念財団 第8回「平成２３年在宅医療推進のための会」 話題提供
平成24年2月24日 ベルサール

岩手県立病院：
昭和25年に厚生連と県有の病院をまとめて発足．
平成22年現在の構成：
21病院と4診療所
総ベット 5,325床
総医師数 622名
総職員数 5,840名
創業の精神：「県下にあまねく医療の均霑を」

平成21年4月
中部地区の広域基幹病院として県立中部病院誕生
病床数：434床○（一般390、緩和２４、結核20）○

標榜：25科
対象人口： 24万
（3市１町）

平成21年4月
花巻厚生病院と北上病院の2つの県立病院が統合

人口10万当たりの医師数（厚生労働省）
二戸
125

全国
218
県全体
187
中部は盛岡
の半分で、
両磐、胆江、
気仙よりも少
ない

盛岡
277

胆江
154
両磐
149

中部病院の機能構想

久慈
118

•
•
•
•
•
•
•
•

宮古
121

中部
136

●

釜石
130

二次救急医療機能の充実・強化
緩和ケア医療を含めたがん治療の充実
麻酔科、病理診断科の設置
臨床研修病院としての機能整備
地域医療支援、連携機能の充実
情報システム等の充実
女性医師や育児支援の充実
災害拠点病院統合の目標： ハード、ソフト両面の集約による機能向上
急性期、紹介患者、入院患者中心医療の展開
働きがいのある職場環境の構築

気仙
143

84

中部病院の軌跡
平成21年
4月1日：
5月：
10月：

旧2病院と中部病院の医事等の比較
花巻厚生／北上病院
H２０年度（192床／260床）

開院式
362床稼働（7：1看護体制）
394床稼働（7：1看護体制）

新型インフルエンザ蔓延
平成22年
3月：
6月：
７月：
10月：
平成23年

紹介率

中部病院
H21年度
（362床⇒394床）

31％／39％

70％

71％

468人

508人

7,906／10,152円

14,675円

15,840円

333人

306人

335人

病床利用率

73％／73％

78％

85％

在院日数

20日／12日

13.4日

11.6日

46,896円

51,267円

1日平均外来数（日） H16：1,067人、H20：766人

病院評価機構受審（約403項目中91％がa評価）
地域周産期母子医療センター指定
DPC開始
地域支援病院指定

3月11日
4月

H22年度
（394床）

外来単価
1日平均入院数（日）

入院単価

40,185円／39,925円

東日本大震災津波

総退院数

7,872人：656/月

434床フル稼働（7：1看護体制）

医師スタッフ

60名

7,761人：647/月 9,849人：821/月
61⇒66名74⇒82名中部病院は統合を契機に急性期、紹介型に特化した病院に変身
フルスロットで駆け抜けた3年でした．

新入院患者数の推移

平均在院日数の推移

新入院患者数／月

平均在院日数（日）
14.0
13.5
13.0
12.5
12.0
11.5
11.0
10.5
10.0
9.5
9.0

1000
900
800
700
600
500

702

633

769

863

895

22・下

23・上

400
21・上

21・下

22・上

23．下

21・上

21・下

22・上

22・下

23・上

23．下

平均在院日数と職員数

病院をめぐる状況の変化
職員数／病床数

急性期施設：
DPCの導入平均在院日数減少（ベット利用率低下）⇒急性期ベット数の削減⇒回復期施設・維持期施設との連携強化⇒在宅医療の推進↓
地域でのアウトカムの共有
・疾患単位；脳卒中、大腿骨頸部骨折、がん、糖尿病．．
・病態単位；栄養、感染、じょく瘡、緩和、リハビリ．．

ノルウェー

4
オランダ

済生会熊本 2008

3
カナダ

2

フランス

0

ドイツ
中部
2011

1

機能分化、連携へ：競争から恊働

平均在院日数が短くなれば増員は必須ですが．．
⇒しばらくは連携とチーム医療で対応

アメリカ

5

5

済生会熊本 2003

中部 胆沢
2009 2004

1015
平均在院日数20

副島秀久監修「決定版クリ二カルパス」 ２００４年 医学書院 より引用改変85「地域でがん患者さんを支える」

岩手県立病院勤務医師退職者数～平成２０年までの岩手県北上市の取り組み～

・人口
８万人
・基幹病院
県立北上病院
250床（地域がん診療連携拠点病院）
北上済生会病院
315床
・療養型病院
なし
・緩和ケア病棟なし
・在宅療養支援診療所
８カ所
・がんで亡くなる方：
年間200－250人

50
45
40
35
30
25

46

20

38

37

15

37
28

25

10
5
0

平成16

17

18

19

20

21年度

６年間で計211名、年平均35名が退職：歯止め傾向みえず「がんになっても安心して暮らしたい」を支援し実現！！

北上市の取り組み

北上市民の取り組み

ー緩和ケア事業の変遷ー


昭和56年、家族をがんで亡くされた方からの寄付をきっかけに「がん対策基金」の積み立て開始

平成６年、国の補助制度を導入して、市役所と医師会が連携して、行政主導型の在宅緩和ケア事業開始

• 市民団体が活発に活動––––

平成１５年度より緩和ケア支援事業を開始
1.

６５才未満がん患者さんを対象に、介護ベッド、ポータブルトイレなどの介護用品のリー
ス料、購入料の9割を補助

2.

緩和ケアボランティアの募集と育成

3.

市民への緩和ケアに関する啓発活動

4.

緩和ケア連絡会開催（医療、市民、福祉、行政）

がん家族の会「おでんせの会」
乳がん患者の会「ひまわりの会」
がん患者の会「びわの会」
緩和ケアボランティアの会• 平成15年、緩和ケアの充実を求める署名運動⇒9,000人の署名を集めて市長、知事に面会（県立中部病院に平屋型の緩和ケア病棟設置に結実）（県立中部病院のボランテイア活動へ展開）

キーワード： 行政主導から市民支援へ、プレーヤーからサポーターへ

市民の取り組みのポイント「会員だけでなく、広く市民へ緩和ケアの普及」

北上医師会と各診療所の取り組み

県立北上病院のがん患者の訪問診療◆ 緩和ケアの質の確保• 医師会緩和ケア部会

緩和ケアの充実、退院支援、技術指導などの在宅支援– 緩和ケアに関する定期的な研修会開催– 市民講演会の開催◆ がん患者の訪問診療•• 各診療所が在宅ケアの実践••– 公的なネットワークは無い– ゆるい助け合い– 訪問診療を行う診療所が徐々に増加

初めは病棟患者さんの外出外泊のサポート– 患者さんの喜ぶ顔がスタッフの自信に
平成13年、在宅療養を希望された患者さんに往診開始
平成15年より地域の医療機関へ訪問診療を徐々に依頼
50

当院往診

40

他院、診療所30
20

医師会と診療所のポイント「医師会は啓発教育、実践は診療所」

10

86

9
H1

H2
0.
12
月

7

6
H1

8

5
H1

H1

4
H1

H1

3
H1

0

まとめ
北上には、特別なネットワークも、在宅に特化した診療所もありませんが、地域全体でがん患者さんを支える活動を続けてきました．
– 市民に緩和ケアが浸透し、– 病院でも家でも緩和ケアの質を確保し、– 連携をスムーズにしたら・・・– がんになっても自宅で生活するかたが増え、⇒その結果、家で最期を迎えるかたが増えました．

キワード：
市民が望み、医療が応え、行政が支える

食道癌術後の肺炎発生例の体重変化

北上市がん死亡場所％

肺炎非発生例
術後12ヵ月n＝23

肺炎発生例
術後平均12ヵ月
n＝11

１1０

１００

９０

８０

肺炎発生例は術後の体重が退院時に比べ10％減少
このうち約半数がその後に死亡
術後の栄養は合併症や予後と密接に関連

県立中部病院に緩和ケア病棟ができ、選択肢が拡大

食事の重要性の認識• 多くの領域において栄養状態と予後は密接に関連

単に栄養の摂取ではなく苦しみを和らげる
闘病意欲を支える
特にターミナルでは最後の楽しみ• 摂食・嚥下はQOLのみなら
ず命に関連

↓

嚥下訓練、義歯調整、口腔ケアで経口摂取を可能に！！

87

NSTが必要な理由

NSTとは？

入院している人の30〜50％が栄養不良状態
在宅治療を受けている人の約30％が栄養不良状態
外来治療中の人の7〜10％栄養不良状態
栄養不良であると病気が治らない
傷の治りが悪い
入院が長引く

Nutrition Support Team
栄養サポートチームのことです

合併症が増える褥瘡をつくる
医療費も増える

栄養状態を改善する為には歯科スタッフ、栄養士、調理師、医師、看護師、薬剤師、リハビリ技士、検査技師、放射線技師、SW、事務など全ての部門の協力が必要

チーム医療で対処しなければならない！！

胆沢病院NST 足あと
平成16年

2月

3月

じょく瘡対策チーム
摂食嚥下チーム
生活習慣病チーム
呼吸療法テーム

第十五回ＮＳＴ勉強会（
まとめの会）

褥瘡対策委員会での話し合い
診療科長会議での協力依頼

医師のＴＮＴ受講推進

NST稼動

1月

第三者機関ＪＣＮＴのＮＳＴ認定申請

10月

ＪＳＰＥＮ認定教育施設に

8月

NSTのチーム構成

平成18年
ＪＳＰＥＮ認定稼動施設に3月

ＪＳＰＥＮ認定申請

1月

ＮＳＴ回診開始
入院時褥瘡・
栄養スクリーニング開始

10月

第一回ＮＳＴ勉強会開催

9月（
久留米大学病院）
派遣
管理栄養士のＮＳＴ認定教育施設

8月

調理師対象の勉強会「
ＮＳＴを立ち上げよう！」

1月

平成17年

本来摂食嚥下チームのリーダーは言語聴覚士（リハビリ科）が担うべきであるが、配属病院が少ない．（県立病院に7名のみ）↓
圧倒的なマンパワーの不足、指導力の不足↓

歯科スタッフのサポートが必須

NST外来
開設

胆沢病院のNST活動への歯科の参加 １

胆沢病院のNST活動への歯科の参加 2

平成17年〜
衣川歯科診療所：佐々木勝忠所長
回診への参加
勉強会への参加
勉強会の講師⇒口腔ケア、義歯調整，嚥下訓練の重要性再認識

平成18年12月〜
奥州歯科医師会のNST回診参加スタート
毎週金曜日、14：30〜15：30
１回3〜4名の患者
回診とデスカッションとコメントのカルテ記載
歯科は1〜2名参加
口腔所見の記載
口腔ケアのアドバイス
義歯に関するアドバイス
往診の手配
平成19年７月
入院患者の歯科診査

平成18年
歯科衛生士による口腔ケア指導各病棟計６回⇒看護師の口腔ケアの技術向上⇒院内の口腔ケアの意識向上

88

経過

症例
73歳 女性診断名：
既往歴：

入院、PPNのみ
エンシュアリキッド 250ml×3缶処方（経口トライ）
食事開始
塩分調整食（全粥150g）きざみトロミ、ハーフ食
プレドニゾロン（食欲増進目的）10mg/日内服開始
S：吐気があり、吐くのが怖くて食べられない
O；食事数口、エンシュアリキッド１/３缶摂取
A＆P：経口摂取量が非常に不足、Albも低く中等度の栄養不良と判断。
これ以上の経口摂取量アップは難しいと思われる。
TPNもしくは経管栄養での栄養管理を提案する。
NST回診

11月20日
11月25日
11月26日関節リウマチ、慢性腎不全、腎性貧血、嘔吐症
H2年関節リウマチ
H18年両側尿管結石症手術
嘔吐、食欲不振

11月28日
11月29日主訴：
現病歴：
H 2年 関節リウマチにて当院整形外科受診
H16年 リウマチの症状悪化
H18年11月20日
嘔吐のため食欲不振、全身状態不良で入院

12月1日

摂取エネルギーの推移

あ゛ー・・・
これじゃ～
痛がったべぇ〜

2500

2000

食事
EN
TPN

入歯が
当ってて潰瘍が出来てますね・・・

1500

PPN
kcal
1000

500

看護師、絶句
一同、目が点0

11月20日歯科の回診をスタートして11月26日

11月30日

12月3日

12月6日

12月12日

12月21

岩手県立中部病院における歯科連携（平成21年度〜）

ほとんどの症例で歯科診察を施行
歯科単独のNST回診患者増加
ほとんどの症例で歯科コメントが必要
カピカピ状態の患者が少なくなった
口腔ケアのグッツの充実
義歯の管理の改善
かかりつけ歯科医の認知往診がスムーズ
往診数が増加
院内スタッフの意識向上
看護スタッフの口腔ケア技術の向上

NSTへの参加
回診参加
歯科コンサルト対応
入院患者一斉口腔内診査
がん治療への参加
がん治療前の歯科受診（来年度開始予定）
緩和ケア病棟回診（本年度開始）
血液内科病棟回診（本年度開始）

急性期病院の歯科（口腔ケア）ニーズ確認

平成24年2月 北上歯科医師会

89

口腔内歯科診査

県立中部病院での口腔清掃状況（平成21、22年ＮＳＴ回診の統計）

目的：県立中部病院入院患者の口腔内状況の把握
対象：中部病院の入院患者 ４５名 （男性２３名、女性２２名）
実施日：平成２３年１月２９日（土）

院内での口腔ケアに対する意識向上
口腔清掃状態は改善
平成24年2月 北上歯科医師会

連携によるシームレスな口腔ケアの推進

口腔内清掃状況
食鎖残留

歯垢の付着

舌苔の付着

セルフケア
看護師のケア
歯科回診

外来
検査

入院
治療開始

必要に応じて往診

歯周基本検査
スクーリング
セルフケア指導

外来通院
在宅療養

退院
治療終了

往診通院による
歯科治療、口腔ケアの継続

口腔ケア、特に歯垢、舌苔のケアの改善が課題
平成24年2月 北上歯科医師会

平成24年2月 北上歯科医師会

シームレス医療・連携の概念
岩手県二戸
歯科医師会
の取り組み

ー地域での疾患管理、アウトカムの共有ー
保健
疾病予防

医療
治療

福祉
リハビリ・介護

介護福祉施設での口腔ケアの取り組みで、地域の肺炎の発生率低下

健康期・維持期

100

患者・住民

急性期

肺炎発生件数（二戸管内施設内
120
102
90
80

回復期

福祉の試みが急性期医療に影響

74
61

60
40
20
0

施設のみならず各職種もシームレス連携推進

11年度

90

12年度

13年度

14年度

平成22年度の褥瘡発生率低下に向けた取り組み

北上・中部病院の褥瘡発生の内訳
院内
北上 平成18年度

持込

他施設 自宅院内
１．WOCNのリーダーシップ
２．褥瘡リンクナース部会の設立と各看護単位での活動
３つのコアチームに分けた課題別活動
各看護単位での具体的な活動計画立案
院外
１．院外を対象としたWOCN講習会の開催：本年度５回開催「褥瘡防止・スキンケア」「体位変換・ポジッショニング」「排泄ケア・オムツの選択」「褥瘡評価とケア：軟膏と被覆材」「PEG管理とケア」
２． WOCNの出張指導

備考

83

58

6月～

平成19年度

138

85

11

平成20年度

149

82

25

57

中部 平成21年度

286

165

41

124

平成22年度

202

233

63

170

51 10月～地域のアウトカム向上を一緒に目指す

病病連携・病診連携から地域連携へ

中部病院のMRSAの検出状況（平成22年度〜）

地域連携クリニカルパスの診療報酬算定開始
大腿骨頸部骨折、脳卒中の地域連携パス
急性期⇒回復期⇒維持期
現在がん、心筋梗塞、糖尿病パスが導入

3.6

3.
4

3.
2

3.
8
3.1
0
H2

H2

H2

H2

2.
12

H2

H2

2.8
2.1
0
H2

H2

2.
6

持込
院内発生

H2

H2

2.4

14
12
10
8
6
4
2
0

院内感染症⇒地域医療施設感染症
院内じょく瘡発生率⇒地域じょく瘡発生率

検出数は減少持込例が約40％を占める⇒地域の感染防御力向上が必要

クリニカルパスとは一種の作業工程表：医療者用と患者用がある

中部病院地域医療研究会

平成23年度中部病院退院支援研修会

第1回 平成23年11月10日 （参加者；院内45名、院外54名）
一般演題6題：・中部病院総合診療科の紹介、・老健施設の看取り、
・「こむら返り」のブロック治療、・東日本大震災時の在宅酸素療法患者対応、
・開業医電カル停電対応
特別講演；一関市立藤沢病院 院長 佐藤元美 先生『住民と対話する医療』

平成23年11月21日 中部病院講堂
目的：1）患者さん・ご家族に満足して頂くための関わりを学ぶ
2）医療・介護・福祉関連職種との連携づくり・顔合わせ
内容：・症例検討による意見交換
講師：
総合花巻病院訪問看護ステーション・こっぽら
訪問看護認定看護師 RHさん
訪問看護認定看護師 YKさん

第2回 平成24年2月15日 （参加者；院内40名、院外38名）
一般演題3題：・在宅患者の服薬率、・中部病院の放射線治療・核医学分野の紹介、
・花巻地域緩和ケア有志の会の活動紹介
特別講演：
1．坂の上野 田村太志クリニック 院長 田村太志 先生『チームで支える禁煙外来 医師主導からコメディカル主導へ』
２．北上歯科医師会 あや歯科医院 院長 高橋 綾 先生
『おいしく食べるために歯科ができること』

91

地域医療福祉連携室の比較
看護師

MSW

事務

北野病院＊
（707床）

３名

5名

7名

中部病院
2010年：394床

2名

2名

4名

退院支援
緩和支援（兼務）

（兼務）

（常勤１）

2名

3名

退院支援
連携コーディネーター

（兼務）

中部病院
2011年：434床

チーム医療推進運動
看護師
薬剤師
主治医

4名
（常勤2）

＊重田：2010年度日本クリニカルパス学会教育セミナー（大阪）医師
かかりつけ医師
歯科医師
薬剤師
訪問看護師

歯科スタッフ
検査技師

栄養士 受け持ち

患者：家族

放射線技師

調理師

ケア−マネージャー
ヘルパー

リハビリ技士

看護
薬剤師
栄養士
リハ

ボランティア

医療社会事業士

連携室機能強化
統括機能：連携コーディネーター（看護師、事務）
個別機能：前方支援、後方支援、側方支援、疾患管理ナース

尊敬し合い、権威勾配を低くして患者さん中心の医療を展開！！

チーム医療に必要な各専門職の能力のピラミッド

第43回日本医学教育学会
ー平成23年7月、広島ー

事務

超専門能力/
管理能力

シンポジウム：Inter Professional Education＊
アウトカム基盤型医学教育
プロフェッショナリズム
地域医療教育教育研究開発医学教育専門家認定
パネルディスカッション：
基礎医学教育のあり方
大学院と専門医
卒後教育と生涯教育
国家試験のあり方
医学教育における利益相反

専 門 能 力Non technical skills
教養、人間性、プロフェッショナリズム
Non technical skills：
コミュニケーション能力、コーチング、アサーティブネス、
リーダーシップ、調整能力、、、（人間力、経験力）『学びの場ではteam based learningが重要』
福井次矢聖路加国際病院長
第12回日本クリニカルパス学会 会長講演を参考＊IPE：専門職連携教育

東北静脈経腸栄養研究会「聞いて良かった」演題

清水歯科医師：2年間継続しての感想

第22回東北静脈経腸栄養研究会、仙台、2007.12.8
2位 佐々木勝忠ほか：
奥州市歯科医師会による急性期病院の口腔内診査
2位 船渡由美絵ほか：
岩手県立胆沢病院と歯科医師会の連携の取り組み．

歯科医が急性期病院で活動するには、医学知識的にも人間関係的にも未知の世界に飛び込んでいかなければならないような気持ちの障壁がある．
しかし、NST回診参加というきっかけで病院内に入ってみると、病院内のスタッフの心温まる歓迎と口腔内への関心度の高まりで、病院の一員としての自覚が生じ、さらに医学的知識の吸収の必要性に駆られた．

第23回東北静脈経腸栄養研究会、仙台、2008.12.6
1位 千葉実ほか：NSTにおける調理師の役割（岩手県立胆沢病院栄養管理室）
2位 清水潤ほか：奥州市歯科医師会と岩手県立胆沢病院のNST連携 —歯科医師にとって未知の世界に飛び込んでみて—

確かに医学的知識の不足はあり、走りながら勉強をするよ
うな感であったが、医科・歯科の障壁は自分たちが作っている気持ちの障壁であったことに気づいた．
医師も障壁を作っていました．
これからは患者中心の医療の推進に向け共に頑張りましょう.

NST活動において、歯科連携、多職種連携は注目！！

92

まとめ
1. 急性期病院の機能分担の推進や平均在院日数の短縮の流れの中で、予防、治療、福祉・介護の一体管理や病院、診療所、在宅の連携（シームレス連携）の推進が必要である．
2. 口腔機能管理を担当する歯科との医療連携は、病院、施設、在宅を問わず必須である．
3. シームレス連携や医科歯科はじめ多職種連携の展開のためには、個々の施設の連携機能強化と、それらを統合する機能の強化、そして根底で支える
チーム医療文化の醸成が必要である．

93

奥州市歯科医師会の地域
奥州市歯科医師会
地域

岩手県南部

在宅医療の地域性
市町村 奥州市、金ヶ崎町

奥州市歯科医師会の地域歯科連携のあゆみ

人口141000人

会員

6４名

朴澤 弘康
奥州市歯科医師会地域歯科保健理事
岩手県歯科医師会口腔保健センター運営委員
衣川区

歯科標榜の
歯科標榜の有無

在宅医療の地域性
奥州市歯科医師会の地域歯科連携のあゆみ

1, 岩手県におけるNST連携の推進

奥州市歯科医師会のNST連携から

2, NST連携から
在宅歯科医療への広がりのあゆみ
歯科の診療科を標榜している病院は少ない
病院アンケート
アンケート結果「病院でのチーム
病院でのチーム医療でのチーム医療における医療における歯科における歯科」
歯科」 日本歯科総合研究機構
病院
アンケート
結果
石井拓男、
石井拓男
日本歯科医師会・日本歯科総合研究機構:
日本歯科総合研究機構:日本歯科医師会雑誌 Ｖｏｌ．64
Ｖｏｌ．64 No.4 20112011-7
から 、恒石美登里 日本歯科医師会・

地域歯科医師会との地域歯科医師会との連携との連携

チーム設置割合
チーム設置割合と設置割合と歯科医療職種関与割合（歯科標榜有無での歯科標榜有無での比較
での比較）
比較）

歯科標榜のある
のある病院
歯科標榜
のある
病院
（713病院
713病院）
病院）

歯科標榜のない
歯科標榜のない病院のない病院（1,952病院
1,952病院）
病院）

５８．９％

１５．８％

チームなし
「病院でのチーム
病院アンケート
病院でのチーム医療でのチーム医療における医療における歯科における歯科」
歯科」 日本歯科総合研究機構
病院アンケート結果
アンケート結果
石井拓男、
石井拓男、恒石美登里 日本歯科医師会・
日本歯科医師会・日本歯科総合研究機構:
日本歯科総合研究機構:日本歯科医師会雑誌 Ｖｏｌ．64
Ｖｏｌ．64 No.4 20112011-7
からチームあり・歯科職種関与なし

チームあり・歯科職種関与あり「病院でのチーム
病院アンケート
病院でのチーム医療でのチーム医療における医療における歯科における歯科」
歯科」 日本歯科総合研究機構
病院アンケート結果
アンケート結果から
結果から
石井拓男、
、恒石美登里 日本歯科医師会・
石井拓男
日本歯科医師会・日本歯科総合研究機構:
日本歯科総合研究機構:日本歯科医師会雑誌 Ｖｏｌ．64
Ｖｏｌ．64 No.4 20112011-7

941,岩手県におけるNST連携の推進

奥州市歯科医師会のNST連携から

岩手県歯科医師会では、県立病院に関わる行政組織に歯科との連携の必要性を訴えながら、ＮＳＴをキーワードに病診連携を進めてきた。

奥州市歯科医師会は、平成18年より地域急性期病院である岩手県立胆沢病院NSTに組織的に参加してきた。

歯科医師が参加する NST 連携の連携の推進―岩手県における事例からの検討―

県立胆沢病院
地域中核病院
急性期病院
３５１床

ＮＳＴ
栄養サポートチーム
Ｈ１８ ～２００８．９
２００８．９岩手県歯科医師会
岩手県歯科医師会

口腔保健センター
口腔保健センター

胆沢病院NST回診歯科医師と情報共有

NST回診の様子

Mailで
Mailで情報の共有連絡係 森岡

朴澤
佐々木

清水

千葉

吉田

NST回診に参加して2年NST回診に参加して回診に参加して22年
NST
回診歯科医師の意識的変化

NST回診歯科医師の変化（回診日誌から）
平成18年12月8日（○先生）
Ｉ．Ｋ様 大腸癌術後に後腹膜膿瘍を形成して緊急オペとなった患者さんです。栄養ルートはＰＰＮで、きょう４ヶ月ぶりに経口摂取したとのことです。ご飯を大きいスプーン4つぐらい、白菜少量食べたとのことです。診療録には「義歯、粘膜とも異常は見られないし、口腔ケアも良好。但し歯の摩耗が著しいことから食形態に配慮が必要」と記載しました。4か月もの間絶食なのに口腔内の廃用がみられなかったのは何故だったのだろうか。自分の見落としがあったなら今後ご指摘ください。
本日の回診は前回同様澤田先生で、回診患者さんは2名でした。そして胆沢病院、初めてのNST回診
見学・補佐として清水先生が同伴しました。「感想」一人では到底こなせなかったと思います。しばらく二人体制をとってはと実感しました。ICレコーダーも持っていったので
すが胸ポケットでの雑音が混入してうまく録音できなかったのでとても残念です。

歯科医師会でTNT-Cの勉強をしよう

胆沢病院の窓口は俺がやる、データ分析は寿子と一緒にやってるんだ

口腔連携パスが必要だ

ＮＳＴ回診参加当初の“ＮＳＴ回診参加当初の“病院内に入り込む”
病院内に入り込む”ということへの抵
抗感・障壁は、自分たちが作っていたものと感じる。

95

5年間の回診患者の状態入院となった疾患とNST介入理由

NST連携からの成果
入院となった疾患

NST回診歯科介入による口腔状態の改善
看護師の口腔ケア技術の向上

NST介入となった者の入院となった疾患には特徴性は見られないが、新生物がやや増加傾向にある。

病棟への歯科往診依頼の増加
歯科が関与するため食欲低下によっての介入が多い。

歯科医師の意識改革につながった

5年間の回診患者の状態

5年間の回診患者の状態

歯科介入の必要性と介入効果

口腔乾燥と口腔清掃状態
介入の必要性

口腔乾燥

口腔乾燥なしが少なく一定しているが、2011年度
は口腔乾燥の重症の割合が増加している。

歯科介入の必要性は
各年度とも６０％と高い。

介入の効果

口腔清掃

2008年度以降口腔清掃
良が減少している。2011
年度は減少傾向にあった「口腔清掃不良」のものが増加している。

5年間の回診患者の状態

介入効果も徐々に高くなってきている。口腔清掃が減少している。
それに対して口腔乾燥の割合は増加の傾向がみられる。

NST回診での口腔ケア依頼事例
NST回診での口腔ケア依頼事例

NST歯科往診申し込み書の推移

看護師の口腔ケアレベルが向上し、最近ではＮＳＴ対象患者以外の入院患者の口腔ケアを依頼されるようになってきた。

口腔ケア前

口腔ケア指導継続１W後

口腔ケア指導継続４W後

口腔ケア指導継続７W後

NST歯科往診依頼申込み書による依頼が増加した。ほかにNSTを通さず直接近医を利用するケースもある。

96

胆沢病院口腔内診査（東北静脈経腸栄養研究会発表）

NST回診での口腔ケア依頼事例
NST回診での口腔ケア依頼事例
がん患者における口腔ケアの指導において、著明に口腔状態が改善された事例があった。

H19.7.28 回診歯科医＋歯科衛生士12名で44名の口腔内診査を行った
ＴＢＩ・ＰＴＣ実施・指導

12/6

12/3 ＮＳＴ回診当日
アズノール含嗽
アズノール･キシロカイン軟膏塗布

12/11

12/8

規則的タッピングを評価基準とし、咀嚼運動可能者と不可能者の経口摂取状況を１ヶ月前、３ヶ月前にさかのぼって調査し、オッズ比を算出した

舌の突き出しを評価基準とし、舌運動機能良好者と不良者の経口摂取状況を１ヶ月前、３ヶ月前にさかのぼって調査し、オッズ比を算出した

経口摂取
1ヶ月前からなし
3ヶ月前からなし

経口摂取
オッズ比
1ヶ月前からなし
3.1
3ヶ月前からなし
3.6

オッズ比
9.4
12.8

患者背景
悪性リンパ腫急性期病院からターミナルにいたるまで切れ目のな
中心静脈栄養
在宅緩和ケアを希望
い口腔ケア（歯科治療、口腔清掃、口腔リハ）が必要で奥州市歯科医師会の地域歯科連携のあゆみある。

1, 岩手県におけるNST連携の推進

経過

患者背景
H18.12.2.3.６
H18.12
.2
.3
..６
６
..９
９
口から食べないことで口腔の廃用委縮がおきる。

在宅医療の地域性

イ
イン
ンタ
タビ
ビュ
ュー
ー
在
在宅
宅

口
口腔
腔ケ
ケア
ア開
開始
始

ゼ
ゼリ
リー
ー数
数口
口摂
摂取
取

転
転院
院

肺炎で入院

奥州市歯科医師会のNST連携から

2, NST連携から
在宅歯科医療への広がりのあゆみ

H19.2 転院初日

H19.6 在宅インタビュー

2, NST連携から
在宅歯科医療への広がりのあゆみ

しかし、口腔連携パスは
運用実績上がらず

退院
誤嚥性肺炎
回復期病院

介護施設

※

選択症例であったため、周知しにくかった※

推進役の保健センター師長の退職※

院内での共感が得られなかった※

ケアマネジャーとの連携がなかった

在宅

97

事例

＜問題点とその対応＞

声無き訴え
※

寝たままでの食事姿勢 ⇒ 介護ベッド導入で座位の確保※

不良な口腔ケア ⇒ 週１回の訪問口腔ケア
歯磨きの自立に向けたトレーニング
歯ブラシの工夫※

介護目標の設定 ⇒ ケアマネとの在宅カンファレンス（車イスでの外出）

77歳女性
H19
脳梗塞発症、歩行可能で平常生活発症後当院への通院
その後連絡途絶

H21. 9 腰痛にて歩行不能、寝たきり
H21.１２ 介護認定、訪問入浴開始
歯痛を訴え、主人が相談に来院
歯科往診開始歯科衛生士による
訪問口腔ケア

ケアマネさん・保健師さんとの在宅カンファレンス

本症例から歯科的問題を探る

１ヵ月半後の変化

77歳女性
12月10日
歯科往診1回目

1月21日
歯科往診5回目

口腔の汚れ

多い

中程度

食事量

半分

全量

食事の自立

会話

寝たまま
全介助
なし

座位で
箸を使い自立
多い

笑顔

なし

ある

意欲

なし

出てきた

H19
脳梗塞発症、歩行可能で平常生活発症後当院への通院・連絡途絶
H21.9 腰痛にて歩行不能、寝たきり
H21.１２介護認定、訪問入浴開始
歯痛を訴え、主人が相談に来院
歯科往診開始問題点
脳卒中発症入院でかかりつけ歯科医と途絶する
歯痛がないと訪問歯科診療が発生しない

本症例から歯科的問題を探る

歯科医院に来られた患者さん以外、歯科医師が主体的に脳卒中などの患者さんに関わるということがない。発症して急性期病院から回復期病院や介護施設・在宅に至る過程で歯科医師が関わるのは、どこかの時点で歯科への依頼が発生してからである。

急性期病院

回復期病院
介護施設

在宅
「医療連携による在宅歯科医療」より転載

歯科

歯科
歯科

問題点
連携システムの問題ではあるが歯科医師自身にも責任が・・・・・
声なき訴えに誰が気づき歯科につなげるか歯科
歯科

奥州市歯科医師会98連携のための研修

シームレスな口腔ケアへの課題
連携のための研修会
歯科医師会以外他職種・地域住民
介護施設

1. 関係団体のスキルアップ
2. 地域住民の意識向上
3. 関係機関の信頼関係の構築
4. 関係機関との連絡網の整備

ケア
マネ

ヘル
パー
介護職員 立生苑

歯科医師会員

地域高齢者
いこい 老人クラブ
の森
連合会
●

口腔連携
ＴＮＴ－Ｃ
パス説明会
勉強会
地域出前健康講座

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

●

●
●

●

●

●●●●●●●●●●

●

●

●

●●●●●●●●●●●●●●●保健所事業 ●奥州市事業

55万円

８０万円

●岩手県歯科医師会事業●奥州市歯科医師会事業

２０万円

医療連携

※歯科が他職種の仕事・知識を吸収

地域歯科連携構築の経過（歯科医師会員の研修）

連携に乗れない要因⇒ 連携の障壁低める※他職種の方々が歯科の重要性を認識

地域歯科連携を受ける歯科医師が、他職種の仕事内容を理解することによって多職種連携の輪に入りやすくなる。

（日歯会誌23.1）※健常者の歯科治療が主体、訪問診療に慣れていない※生化学的検査値を読めない※介護保険請求が分からない※歯科関係者は連携するための人間関係作り
が不得意

他職種
確たる連携
確たる
歯科 の形成住民
地域連携勉強会

TNT-C勉強会開始⇒自ら連携の障壁を作っている

今、奥州市歯科医師会会員に地域から求められていること

介護施設での口腔ケア研修

1. 胆沢病院を退院した方のうち、脳卒中発症後口腔ケアが自立していない方、また低栄養で誤嚥性肺炎のリスクの高い方への在宅での口腔ケア
2. 急性期病院（胆沢病院）でのＮＳＴ回診・歯科往診
3. 胆沢病院との地域連携で緩和ケアパス対象者
における口腔ケア
4. 宮城県立がんセンター等と連携し、頭頚部腫瘍術前・術後の口腔ケア
5. 高齢者介護施設での口腔ケア指導（口腔機能維持管理加算算定の指導・助言）

実際の研修の前に担当者の研修を現場で行った

99

地域歯科連携構築の経過（行政・ケアマネ連携）

地域歯科連携構築の経過（地域住民の啓発）

地域歯科連携を進めるにあたって、ケアマネージャーとの意思疎通、口腔内の問題発見が重要なポイントであり、研修会等を行った

出前健口講座（介護予防）の開催
年40箇所×5年（Ｈ２２より）⇒200箇所実施予定
評判上々→地域住民の意識向上に寄与

Ｑ２、業務に生かせそうか
Ａ２、はい（１００％）
行政・ケアマネ合同研修

Ｑ３、感想はＡ３、連携のアピールをもっと
またケアマネか・・・
相談する時点を理解できた
口腔ケアの大切さを家族に話せる
在宅治療を諦めている人は多い
積極的対応を望む
歯科・口腔ケアの大切さを再認識（複数回答）

Ｈ２３より要介護者口腔実態調査を開始
歯科医師が介護現場に入り、状況を理解するチャンス

ケアマネさん達との懇親会

地域歯科連携構築のための４者協議

ケアマネとの作業部会
目的：連携強化、情報交換
６名
構成：ケアマネ側
歯科医師会側 ４名
日程：年３回
内容：連携事例の検討
情報交換
研修会企画
連携ツールの改良
地域への周知活動企画• 奥州市保健センター、奥州保健所、ケアマネ協議会に対し呼びかけ開催• 連携のための作業部会設置を提案• しかし、行政は乗らず• ケアマネ協議会のみが同意

連携につなげるツール・訪問歯科診療依頼書作業部会での協議から・ケアマネの口腔ケアへの関心は高い
・ケアマネは歯科依頼を必要とするケースは多いと考えている・家族から費用に関して聞かれ、答えられない・連携事例の収集に関心が高い
・うまくいった連携事例に自信を深め、次例への意欲に燃えている・FAX連携を知らないケアマネがまだいる

裏面
表面

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症例：ＦＡＸ依頼書への往診

現在までの依頼件数• Ｈ22.11～H2４，１（開始以来1年2カ月）• ケアマネジャーから３２件（内、医師から2件）
訪問診療FAX依頼件数

FAX以外の依頼件数の比較

山深く、一人暮らし、
食事は週2食の刻み食、菓子中心、
食の刻み食、菓子中心、
食事は週
低栄養、低体重
無歯顎も義歯は無い
地域包括からの訪問依頼
義歯新製作となる
９％の増加

FACE TO FACEの関係を目指して

FAX依頼添付文書と情報提供書―作業部会での合意事項―
1. FAX歯科往診依頼書を受け取ったら、依頼元である介護支援専門員（ケアマネ）に電話し、概況を聞
く
2. ケアマネが医院を訪問し、フェイスシート（患者の概況説明書）を手渡す。できればこの際に、1回目の訪問日程（可能な限りケアマネ同席）を決定する
3. 1回目訪問後、治療終了後など必要に応じて訪問報告書（様式2号）にて依頼元へFAXし、報告する

今後の関係構築

最近の事例から• ケアマネ側から歯科訪問診療事例ワークショップをやりま
しょうと提案あり。
即座にお受けし、6月に実施が決定している

81歳男性
H23,9月頸椎損傷にて救急搬送、入院
11月在宅となるも僻地にてケアプラン立案
困難

更なる関係強化に
ノミュニケーションも一役買っている
患家を下から望む患家から下る101

県立江刺病院でのNST歯科回診を始めた

口腔ケアから着手

ヘルパーへの歯ブラシ手引書• 口腔ケアに理解があるケアマネは、先ずヘルパーによるブラッシング介助を実施、その後歯科往診依頼、口腔ケア介入

回診に向けての勉強会

回診風景

様々な企画・事業を通じて歯科医師会会員が病棟、施設、在宅へ赴く機会が増大し、地域連携での栄養管理に関わる必要性を感じることとなった。
衛生士による口腔ケア

まとめ
連携が進んでの歯科界
将来の歯科界
今の歯科界• 地域急性期病院のＮＳＴ回診参加を通じて歯科介入の必要性を再認識した• 地域歯科連携に対応する歯科医師の資質・体制づくりに歯科医師会会員研修を行うことは必須
である• 地域住民への出前講座は好評で、口腔機能の重要性を知らしめることができ、口腔の問題の発見に期待したい• ケアマネジャー等との研修会やＦＡＸ依頼書を介し連携を構築できつつあって、歯科を必要としている在宅患者の発見につながっているが、訪問歯科診療の金額的負担感の壁がある

広い意味の口腔ケアの重要性が認識されつつあるが、その実践には、医科歯科連携の必要性がある。しかし、歯科医師の多くは自院の診療室での診療に終わっているために、歯科医師が病院等で活躍するには、広い医療知識の吸収や病院関係者との人間関係の構築を行わなければならない。
医療連携を通して多くの歯科医師の意識改革がご清聴ありがとうございました
なされ、歯科界が変わるという歯科医師側のメ
リットと病院・介護関係に歯科が入ることで今まで抜けていた「口を診る」ことの問題が解決する。

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