公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団「2013 年度在宅医療推進のための会」
報 告 書

年間テーマ
在宅医療推進策 地域における現状と課題

座長：鈴木 央 氏（鈴木内科医院 副院長）

― 目 次 ―■報告書に寄せて（座長：鈴木央氏）
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1P■参加委員名簿・・・・・・・・・･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

15P■第１回研究会（5/24）
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17P

・松嶋大氏「チームなかつの挑戦」～キラリと光る地域密着病院を目指して～
・佐藤美佳子氏・金田一友里恵氏■第 2 回研究会（6/28）
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29P

・久保田泰弘氏「在宅医療連携とブルーカード」
・有賀徹氏「救急医療の今後と在宅高齢者の救急医療」■第 3 回研究会（7/26）
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47P

・千場純氏「横須賀市医師会が取り組む在宅医療連携拠点事業とその後・・・」・大友宣氏「民間の行う在宅医療連携拠点」
・惣田晃氏「在宅医療推進のために、自治体は何ができるのか」■第 4 回研究会（9/27）
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・北川靖氏

65P

「在宅療養あんしん病院など京都府での取り組み」■第 5 回研究会（10/25）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 79P
・小嶋一氏「在宅医療を担う後進を育成する」現状と課題■第 6 回研究会（12/20）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 89P
・細野純氏「口から食べること」を地域でいかに支えるか？
～東京都大田区での訪問歯科の取り組み～・新谷浩和氏・伊東由香氏
■第 7 回研究会（1/24）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 97P
・紅谷浩之氏「在宅医療をきっかけとしたまちづくり」～ふくいまちケアプロジェクト～■第 8 回研究会（2/21）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 101P・秋山正子氏「地域包括ケアの新しいかたちとは」～「暮らしの健康室」の取り組み～報告書に寄せて2013 年度｢在宅医療推進のための会｣報告書
座長 鈴木央(鈴木内科医院 副院長)
＜はじめに＞
平成 24 年度に全国で行われた在宅医療連携拠点事業は、大変画期的なものでありました。
ある程度共通した目標設定を示され、その目標を地域のそれぞれの事情の中で独自のアレンジを加えながら、地域における在宅医療の推進を目指すものでした。しかし、その結果、大きな成果を上げた地域もあれば、期待通りの成果を上げることができなかった地域もありました。
「どこが違っていたのだろう？」と考えたときに、それぞれの地域にはさまざまな事情や課題があることが伝わってきたのです。
このため、2013 年度在宅医療推進のための会は、その年間テーマを｢在宅医療推進、その現状と課題｣と題して開催することにいたしました。さらに、今年は本会に参加された若手と呼ばれる先生方にも積極的にお話をお願いたしました。おそらく 2025 年以降の高齢社会を支える中心の世代と考えられる先生方です。それぞれの活動、地域における役割、そして今後の課題について話していただくことといたしました。
＜第 1 回研究会＞
今年度最初の話題提供者は、中津川病院 院長の松嶋大先生にお願いしました。中津川病院は、結核サナトリウム病棟を経て、現在 40 床(一般)の病床で、盛岡県第一号の在宅療養支援病院として積極的に在宅医療に取り組んでいる病院です。外来診療は、かかりつけ患者、もの忘れ相談、訪問診療目的の紹介患者の対応に限っているため、救急外来は行っていません。
在宅医療は訪問看護部門と密接に連動して機能しています。特に病院であるゆえに、いつでも入院できるという安心感、同じ医師や看護師が関わることで、ケアと「物語」を在宅でも入院でも継続して行うことができます。
「チームなかつ」と名付けられたチームでの活動を紹介しています。
在宅事例の中では、患者の家に有志が集まり誕生会を行ったケースや、深く患者の人生をたどりケアを模索したケースが報告されました。
さらに、この「チームなかつ」の今後の挑戦について、言及されています。
まず病院機能を集約すること、在宅を支える病院であること、認知症を支える病院である
こと、終末期を支える病院であることです。この 3 点については、今後の中小病院の機能を考える上で重要な示唆であると個人的には考えます。さらに、看護師を中心に医療を展開し、看護師に自律性を与え、自らの考えで行動でき、治療方針の決定や入退院の判断についても、実質的な権限を与えているとのことでした。これは、今後の看護師機能を考え1

る上でも重要な視点だと考えられます。おそらく、終末期医療の現場、認知症医療の現場では、このような看護師の視線は極めて重要であり、今後より重視されていくべき役割であると考えます。
今後の課題は、病院の外、地域全体をどのように捉え、地域全体の医療を考えるかどうか、にかかってくるように思います。もちろん連携する診療所や地域の病院からの患者の受け入れ、在宅医療導入には力を尽くしています。さらに進めて、地域のリーダーとして地域の他の医療機関とともに地域在宅医療を推進する役割（その中には医師会員の一人として活動することも含まれるのだと考えられます）、地域住民とともに地域医療を作る視点（佐藤元美先生の弟子でもある松嶋先生には十分理解されていることですが…）が期待される点ではないかと考えました。
＜第 2 回＞
第 2 回は救急医療と在宅医療を考える会としました。
都市部の救急医療はかなり危ない状況となっています。今後人口は減少していきますが、高齢者が増え救急搬送事例が増えると予測されることにより、救急出動件数は減少することなく増え続けると予測されています。救急医療資源の少ない地域ではすでに救急崩壊が始まっていると考えられますが、東京や大阪のような救急医療資源の豊富な地域でも救急搬送はギリギリの状態と考えられます。現在でも重症高齢者の搬送が問題となっています。
搬送先の病院がなかなか決まらないことが問題です。病院が決まったとしても、寝たきりでコミュニケーション不可能な高齢者が在宅や施設から運ばれてくることは少なくありません。どこまでの治療を施すべきか現場は混乱しています。結局、搬送に要する時間は、
都市部では続けているのです。どこまで救急医療体制が持ちこたえることができるのか、
大きな危機感を持たれています。
このような問題点について、今回は二人の講師に話題提供してもらいました。
まず、浪速区医師会におけるブルーカードシステムについて、久保田泰弘浪速区医師会
理事に話題提供をしていただきました。
まず、大阪市浪速区医師会では、管内の 5 つの病院と連携し、管内の在宅患者の入院を担当する病院をあらかじめ決めているのです。もちろん患者の状態が急に変化したときには主治医に連絡をしますが、病状が明らかに重篤で在宅では対応しきれない場合は、担当する病院に連絡し入院します。あらかじめ患者の情報は「ブルーカード」という用紙に患者の情報が記載され、病院と医師会とに FAX されています。医師会、病院が患者情報を共有しているため、よりスムースに対応することが可能となります。もし、病院が満床で入院できない場合は、他に登録されている病院の中で入院先を、その病院の地域連携室が探すこととなっています。またブルーカードの内容は 1 年ごとに更新され、より新しい情報が蓄積されるようになっています。
もし、主治医が不在、あるいは連絡がつかない場合は、患者が自ら病院に連絡し受診す2

ることがあります。あらかじめ情報を持っているので、病院としてもより対応がしやすく
なるとのことです。搬送には救急車を使用する場合もありますが、家族が運転する乗用車
で向かうことも少なくないとのことです。つまり救急出動の回数が減少するとのことでした。
結果として、浪速区医師会管内では救急搬送に要する時間が約 8 分短縮することがわかりました。この救急搬送に要する時間は様々な対策を行っていても、年々増え続けていたため、この 8 分は大きな意味を持つことになります。さらに緊急受け入れ拒否のケースがゼロになりました。これは在宅患者にとって大きな意味があると考えます。
もちろん、病院のキャパシティを超えて救急搬送があまりにも多い場合、本システムは成立しません。したがって、すべてのケースを病院に搬送していたのでは、このシステム
はいずれ自滅することになり、在宅医療で看取るケースもまた増やしていかなければならないのです。そこで浪速区医師会では医師会内で 3 つの機能強化型在宅療養支援診療所グループを医師会が誘導して組んでいます。この中では若手の開業医がベテラン在宅医のノウハウを学べるように組み合わせが考えられています。この中で、在宅での看取りを希望するケースは看取りを行ってきているとのことでした。
最近では周辺の区でもブルーカードシステムが取り入れられるようになりました。このような病診連携のシステムがそれぞれの地域で、特に大都市圏内で確立することは大きな意味を持つものと考えられます。一方で、救急資源には限りがあり、無尽蔵に患者を受け入れることができないという事実も厳然と存在しています。すべての症例を在宅で対応するというわけにはいかないものの、在宅側ができるだけ生活の場で症状変化に対応するケースをいかに増やすことができるのかが、制度を維持するポイントではないかと考えました。
特に、地域全体の救急体制を維持するために重要なのは、特定施設やグループホーム、
小規模多機能といった生活施設での終末期医療をどのように進めていくのか、特養、老健といった介護保険施設における終末期医療体制も含めて考えていくことが、大きなポイン
トになるものと考えました。
次に、昭和大学病院 病院長、前日本救急医学会代表理事である有賀徹先生より話題提供をいただきました。
日本における救急車の出動は人口が減少しても増え続けています。高齢化が進む中では、今後の救急出動はさらに増えていくものと考えられています。しかも現場到着時、病院収
容時間は延長し続けており、体制そのものの維持がかなり厳しくなっているものと考えられております。もちろん入院を要さない軽症者の搬送を減らすことが大切ですが、高齢者重症者の搬送も増えています。さらに救急告示病院の数も減少傾向にあります。
このため、日本救急医学会、日本救急看護学会、日本臨床救急医学会では、緊急度判定
支援システムを開発し、救急要請の段階からのトリーアージを導入しました。東京都でも、このシステムを取り入れ、電話相談を開始、その利用度は高まっていますが、救急出動そ3

のものは増え続けています。
さらに、受け入れ先が見つからない救急患者も少なからず存在します。精神疾患、整形外科領域の患者、アルコールの問題がある方、このような方は搬送先が見つからないこともしばしばです。このため、東京都では東京都地域救急センターを各二次医療圏におきコーディネート機能を待たせることにしました。いわゆる「東京ルール」です。これにより基本的には一つの二次医療圏内で救急対応を行うように誘導いたしましたが、軽症患者の救急要請は減ったのですが、一方高齢者の救急搬送は増え続けています。
在宅医療の中での救急要請は、在宅ケアチームの中の連携体制を壊してしまうことが少なくありません。今まで「治し支える医療」という方向性で進めていた医療を、いきなり「戦う医療」の方向にシフトしてしまい、多くの患者は生活していた地域からはじき出されてしまうことが少なくありません。有賀先生は、公的な救急車ではなく、地域の病院救急車を利用した救急体制を提案しています。つまり、あらかじめ在宅患者の急な状態変化に協力できる病院が救急車を派遣し、病院まで搬送するというものです。すなわち地域の中で、在宅患者の入院に対応する病院をきちんと決めておき、この病院が対応するというものです。現在東京都医師会などで、このような体制が可能かどうか検討が始まっているとのことですが、やはりここでも病院機能の分化、地域内連携の重要性が指摘をされています。
地域医療の質を支えるのは、救急医療を行うことのできる急性期病院の力だけではなく、リハビリテーションや療養を主たる目的にする病棟、診療所による予防と在宅医療の力、介護との連携など、地域全体の医療介護力が関わる問題であると考えられました。すなわ
ち、救急医療の観点からも地域包括ケアの確立が重要な問題であり、今後病院の関わりが、在宅医療の推進にきわめて重要な役割を占めることが指摘された会であったように思われます。
＜第 3 回＞
平成 24 年度に行われた在宅医療連携拠点事業は、在宅医療推進に大きな役割を果たしたものと思われます。全国で様々な試みが行われましたが、その中で理想的な形で拠点事業がすすめられたと評価されている地域の一つが神奈川県横須賀市です。この地においては、拠点事業を横須賀市医師会と日本医療伝道会(チーム衣笠)の 2 か所が受け、さらに横須賀市が協力し三者が一体となった運営を行いました。
まず横須賀市医師会から千場純先生が話題提供を行いました。横須賀市医師会は今回の在宅医療連携拠点事業のかなり前から在宅医療推進のための様々な活動を行っています。
多職種が参加する在宅医療勉強会、24 時間連携のための支え合うシステムの検討をすでに
平成 10 年ごろから行っていたとのことです。地域全体として在宅医療の普及に努めていた
ときに、在宅医療連携拠点事業が行われたという、まさにタイムリーな状況であったのだと考えます。

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在宅医療推進協議会の設置、多職種合同研修会の開催、地域ケア会議への参加、地域医療連携のためのマップ作り、在宅医療地域グループミーティング、市民公開講座の開催、広報誌の発行、在宅医療資源検索のための検索システムの立ち上げなどを行いました。判
明したことは、地域住民の在宅医療への関心は高いものの、在宅医療に参加する医療機関
はさほど多くなく、お互いを支えあうシステムの構築が課題として浮かび上がりました。
すなわち、24 時間 365 日を支えるための診診連携の構築が重要なテーマとして浮かび上がりました。
また、チーム衣笠の大友宣先生は、家族の介護指導に使用する説明書「介護パッド」と介護実習用の人形「キヌピーちゃん」の開発、多職種によるフォーカスミーティング、「市民のための在宅医療介護の見本市」の開催等、横須賀市医師会との活動に補足した活動について紹介してもらいました。
興味があったのは、在宅医療推進のための行政、職能団体、民間機関(個々の医療機関)、の役割分担です。行政の役割は市民への普及啓発、職能団体(医師会など)は職種内の意識向上、他職種の職能団体への働きかけ、個々の医療機関(すなわち民間)は現場から様々な実践的なアドバイスを行うことであることとしています。おそらく、もっとも重要なのは地域における個々の実践者であり、彼らが地域のリーダーとして動くことでしょう。そして、職能団体が地域の専門職のコミュニティを再構築し協力する体制を作ることができるか、
さらに市区町村という行政が、十分な意思疎通を行いながら、コーディネートすることが必要なのでしょう。問題は実践者やリーダーのいない地域です。ここでは、職能団体、行政が主導するしかないのですが、リーダーがいる地域に比べると時間がかかる可能性は否定できません。そのためにも、リーダーのいる地域が地域包括ケア確立に向けての工程をほかの地域よりも少し早く形成していく必要があるのではないでしょうか。
さらに横須賀市健康部地域医療推進課の惣田晃さんが行政の立場から発言していただきました。まず行政の立場としても、今後高齢化が進行すると地域の病院での看取りが限界を迎え、自宅や施設での看取りが増えるであろうことは予測しています。行政として公正中立な立場から行うことができるのは、4 つのこと、①医療職、介護職の連携促進、②市民
啓発、③人材育成、④ネットワークづくり、と指摘しています。H24 年度は、この中で様々な活動を行ってきました。①医療職、介護職の連携促進として在宅療養連携会議の開催、②市民啓発として、みんなで支える在宅療養シンポジウム、まちづくり市民出前トークを行いました。さらに③人材育成の活動として、 ケアマネジャーのための在宅療養セミナー、医師のための在宅医療セミナー、④の活動として、多職種合同研修会を行ったとのことです。
今後の取組としては、在宅療養連携拠点の設置、退院前カンファレンスの標準化、在宅療養患者の情報共有（ICTの活用）、市民向け啓発冊子の発行、を行っていきたいとのことでした。しかし、問題は事業の継続性、予算がどこまでつけることができるのかが、問題とのことでした。特に在宅医療連携拠点の中で、病院、在宅多職種、そして市民をつなぎ、

5地域づくりの最前列に立つ人材を財源的にどのように維持するべきかという問題も議論されました。
個人的な感想としては、やはり、このような各職種をつなぐ人材が各地域で極めて重要と考えます。このような方々にきちんと報酬が支払われることは重要なことだと考えます。
一方で、このような人材の機能を行政の役割と考える方々もいらっしゃるのだと思います。
しかし、このつなぐ役割は地域の実践者の一人の立場でこそ可能になる部分があり、職能団体、特に医師会に設置することは、医師の啓発に大きな力を持つのではないかと感じました。
最後のディスカッションの中で、地域の最大の課題は何なのかという質問がありましたが、やはり医師の在宅への参加がもっとも困難感を抱いているとのことでした。急ぎすぎることはありませんが、適正なスピードで医師に対しての理解の輪が広がることが極めて重要な課題であると考えました。
＜第 4 回＞
今回は京都府医師会の活動を取り上げました。京都府は府医師会に京都地域包括ケア推進機構を設置しており、医師会が主導して地域包括ケアを進めることを明確に示しています。様々な京都府医師会の活動について京都府医師会 副会長の北川靖先生に話題提供をしていただきました。
京都府医師会は会館建て替え時に、「京都府医療トレーニングセンター」を設けました。
様々な医療技術をこの中で研修できる施設が、医師会館内に併設されているのです。ここで、在宅医療の専門家を招いて「京都在宅医療塾」として、医師を対象に全 6 回の研修を行っています。さらに家族介護者向けに「医療的ケア・口腔ケア実践講習会」という介護教室を医師、看護師、介護職の協力のもと行っています。
さらに前述した「京都地域包括ケア推進機構」を設置して、在宅医療の環境整備にも取り組んできています。これは京都府内の様々な団体、39団体が集まり、地域包括ケアの推進に向けて話し合い、実践を積み重ねていくものです。この中で、様々なプロジェクトが立ち上がっています。「在宅療養あんしん推進プロジェクト・在宅療養あんしん病院登録システム」、「認知症総合対策推進プロジェクト-京都式オレンジプラン-」、「地域におけるリハビリ支援プロジェクト–京都府リハビリテーション教育センター-」、「介護予防プログラム構築プロジェクト」、「地域で支える生活支援プロジェクト」、「看取り対策
プロジェクト–看取りに関する大規模調査-」、「北部地域医療・介護連携プロジェクト」などです。
その中で、「在宅療養安心病院登録システム」を紹介されました。かかりつけ医が在宅医療に感じる困難感として、最も大きいことは24時間365日体制への不安です。これに対して、あらかじめ患者を登録しておいて、急な状態変化(ここでは脱水や肺炎などそれほどの濃厚な医療介入が必要ではないケースが想定されています)があった時に、よりスムースに6

病院に入院できるようにしておくシステムです。いわば、大阪のブルーカードシステムと同じ発想によるものではないかと考えます。
現在様々な病院の協力を得ているとのことでしたが、まだ京都府全域ではないとのことでした。もちろん京都府全域としては様々な医療事情があるため、府全域で一律に進むことはあり得ないことであろうと考えます。病院側の理解、地区医師会の理解、行政の理解という条件が必要なのかもしれないと考えました。
＜第 5 回＞
今回は、「在宅医療を担う後進の育成」をテーマに手稲家庭医療クリニック 院長の小嶋一先生に話題提供を行ってもらいました。小嶋一先生は米国で家庭医療の研修を受け米国
家庭医療専門医となったのです。この経験を踏まえ、自らの道のり、そして現在の研修医の教育について語っていただきました。
小嶋先生の研修医の教育を語るためには、まず彼自身の受けてきた教育や医療経験が欠かせません。大学卒業後、沖縄県中部病院においてスーパーローテイト方式の研修を受けました。その後は離島診療所で一人医師として働きました。その中で、患者層が全く違うこと、小児科から外傷精神錯乱まで病状は多岐にわたり、やりがいと同時に実力不足も感じたこともあったということです。また、この経験の中から地域に触れ、地域に愛され大切にされた経験も味わったのです。
このような経験から彼は米国において家庭医療の研修を受ける道を選びました。米国家
庭医療専門医研修は、3 年間。病棟勤務が 10 か月、小児科病棟・ER 勤務 3 か月、外科外来 2 か月、産婦人科 4 か月、専門科外来、チーフレジデント等で構成されます。また地域医療診療所マネジメントも 2 か月学びました。これらは診療所開業を前提とした研修であるため、外来研修が中心でありました。これらの研修で特筆すべきことは、自らの外来を行わず指導のみに専念するプリセプターという指導医の存在です。最初の６か月間は、前例指導医とともに診察を行います。時には午前中に 2~3 名の患者のみを診察し、診療内容についてディスカッションを続けることもあります。診療所はグループプラクティスであるため、他の医師がその分の診療を負担するのです。また、様々な家庭医のロールモデル
が診療所には存在し、目指すべき家庭医像がはっきりと見えてくるというのです。
診療内容は小児、成人、腰痛、腹痛、婦人科診療など多岐にわたります。問題は在宅医療である。普通アメリカでは医師は訪問診療を行いません。訪問は看護師の仕事となるからです。
3 年間の研修ののち米国家庭医療専門医を習得後、さらに Faculty Development のコー
スに進みました。これは 2 年間をかけて、管理者、教育者、研究者としての入り口に立つための課程となります。さらに、公衆衛生修士としての資格も得ました。これによって公衆衛生の方法論、地域の健康の中で家庭医療がどのように位置づけられるのかを学び、医療介護福祉の連携の重要性についても学んだということです。

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現在のクリニックでは 6 名の医師ともに、11 名の後期研修医、初期研修医を指導しています。研修の基本的な方法は米国で自らが受けた方法と同じです。指導医として、研修医が行う診療に張り付き、様々な指導を行います。一人で診療を任すことができると判断す
るまで、それを続けるとのことです。今後も家庭医育成をめざし、同様の高いレベルの研修を行っていくとのことでありました。
我々日本の在宅医がここまでの丁寧な指導を研修医に行っているかと問われれば、現状では否と答えるしかありません。ここまでの指導ができるのは、複数医によるグループプ
ラクティスがベースにあり、それぞれが実力のある家庭医、あるいは総合診療医、在宅医で構成される必要があると思われます。多くの研修医を育ててれば、多くの研修医を呼び、スタッフの補充も行いやすくなります。しかし、ここまで環境の整った研修施設が日本でどれくらいが用意できるかということが問題です。後期研修医を未熟ながらも実働部隊として独力で動かさざるを得ないことも、一つの現状であるのです。当院は後期研修医、初期研修医も受け入れていますが、1 日 70 名程度の外来診療、1 日 6 名前後の訪問診療を、
このようなきめ細やかな指導を行いながらこなすことは極めて困難です。しかし、できるだけ共同で診療するスタイルは取り入れてもよいと考えるようになりました。この話題提供ののち、当院の研修スタイルは、診療にまつわる様々な知識や技術、考え方について、できるだけディスカッションしながら行うスタイルを取り入れています。
さらに、問題は在宅医療です。米国家庭医療医の弱点は在宅医療にあります。出産を 30例経験する必要があるものの、在宅医療の経験できる機会はほとんどないのです。もちろん小嶋医師は帰国後の努力の中で、診療所の訪問診療体制を確立させ、第一線の在宅医としても活躍しています。しかし、日本において最も求められるのは、訪問し、病院以外のところで終末期を管理することができる医師であるといっても過言ではないと考えます。
総合診療医が 19 番目の専門医として認定されることが決定していますが、その中身に対する議論はこれからです。この日本における総合診療専門医に求められるのは、幅広い診
療能力、診療所をマネジメントする能力、他職種と協働する能力とともに、在宅で看取りを行う機能であると考えます。この部分は米国家庭医療医として研修を受けてきた医師にとっては、基本的にほとんど研修されていない能力です。一方、英国の GP(総合医)は看取りを担うことがありますが、緩和ケアに関してはしばしば専門の在宅緩和ケアチームが外部から関わります。つまり、日本における総合診療医は、一人で在宅における様々な終末期管理、緩和ケア、ホスピスケア、褥瘡ケア、精神科的ケアなどをかなり高いレベルで行
うことできる医師像が求められるのではないでしょうか。このことを踏まえて、今後の総合診療医をいかに育てるのかが議論されていくべきであろうと考えました。
確かに問診や簡単な診察だけで、珍しい疾患を診断できる「ドクターG」型の診療技術は素晴らしいかもしれません。しかし、その診療技術を発揮できる場面は、年間何回あるでしょうか。ホスピタリストとして、多くはコモンディジーズを扱っているのではなのでしょうか。家庭医療医を作るというフレーズもあちこちで聞くようになってきました。それ

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は悪いことではないでしょう。しかし前述のように、米国家庭医療医は決して在宅医療に強くはない、これだけでは高齢社会に対応できないのです。日本独自の総合診療医像をきちんと形成していく必要があり、その育成には、小嶋医師のような丁寧な手法を用い、きちんと育てていくことがこの国の医療を大きく左右するのでしょう。そんな感想を持った会でありました。
＜第 6 回＞「地域で口から食べることをいかに支えるか」というテーマで、東京都大田区で働く歯科医師の細野純先生、新谷浩和先生、そして大田区に所属する歯科衛生士、伊東由香さんに話題提供をしていただきました。実は座長である私と同じ地域で共に働く尊敬すべき仲間たちです。今回講演をアレンジしたのは日本歯科医師会であるので、個人的には誇らしくもあり、少々照れくさくもありました。
東京都大田区は人口約70.1万人、現在もわずかながら人口が増えつつある地域です。高齢化は22.1%。急性期病院が比較的多く、東邦大学医療センター大森病院、東京都保健医療公社荏原病院、東京労災病院、大森赤十字病院、牧田総合病院、池上総合病院、蒲田総合病院等の200床以上の救急病院があります。
摂食嚥下障害を持つ患者は全国で 96 万人といわれ、要介護認定者の 18.1%に認められると言われています。また、訪問看護、介護施設の利用者のうち約 9 割に口腔ケアニーズがあるとされています。しかし、実際の現場では、そこまで普及しているのでしょうか。
食べるという機能は、プロセスモデル(咀嚼嚥下複合体)で考えることが近年提唱されています。つまり咀嚼という機能が嚥下にとって極めて重要な役割を担うという考え方です。
したがって、摂食嚥下というプロセスにおいて義歯の存在は大きな意味を持つことになるのです。さらに摂食嚥下機能に応じて摂取する食物形態を考慮する必要があるということになるのだと考えられます。
日本における摂食嚥下リハビリテーションは 1995 年に保険診療として認可されましたが、その前に 17 年間に及ぶ歴史があり、大田区にある昭和大学歯科病院口腔衛生学教室はその研究に大きな役割を担ってきました。この流れから大田区では摂食嚥下リハビリテーショ
ンを地域の歯科医師も学ぶ機会が多く、大森歯科医医師会は大田区と協議し管内の特別養
護老人ホームに訪問し、歯科協力事業を営んでいます。もし歯科医師会員のみでは解決できない場合は、昭和大学歯科病院から専門医が派遣されるシステムとなっています。ここでは施設職員、施設管理栄養士と歯科医師が協力し、歯科的な問題、摂食嚥下の問題等にあたっています。
さらに大田区には「寝たきり高齢者歯科支援事業」という地域支援事業があります。これは、区内在住の通院することが困難な高齢者から申請があれば、区に所属する歯科衛生士が患者宅を訪問し評価を行い、必要であれば歯科医師に連絡し治療やリハビリを開始するものです。現在も利用者は徐々に伸びてきています。さらに終末期医療の中でも口腔ケ

9アは重要な位置を占めます。近年では少しずつ連携する事例が増えてきているのです。口
腔機能の維持向上は、人として口から食べる機能の復権であると細野医師は訴えます。誤嚥をしないおいしく食べることができる食事、これを地域で実現するためには、行政、歯科医師会のみならず多職種の協働が必須です。「口から食べること」を支える「地域力」が必要となると考えられるということでした。
また、現場として歯科衛生士である伊東氏が実際に患者宅でどのような指導を行うか、ビデオが上映され、様々な意見交換を行いました。
以下は座長の個人的な意見です。
口腔ケア、摂食嚥下リハビリテーションは、おそらく在宅患者のほとんどにニーズがあります。しかし、そのニーズが日本全国で満たされているでしょうか。その答えはノーであり、様々な事情から、満たされていないのが現状と考えます。その普及を阻む因子として、市民の無理解、在宅チームのリーダーとしての医師の無理解、様々な職種が歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士の専門性を理解していないこと、訪問診療を行う歯科医師、あるいは歯科衛生士が地域で確保できないこと、在宅現場で活動する言語聴覚士が少ないこと、
行政、あるいは歯科医師会、医師会の理解が得られない等の事情があると考えられます。
対応としては、市民に対する啓蒙を強めること、歯科医師あるいは歯科衛生士を研修教育する体制を整えることなどが考えられますが、実はすでにこのような体制は試みられています。日本歯科医師会として、在宅歯科診療に対する研修事業はすでに数年前から行っているのです。つまり、別の施策を行わないと在宅歯科診療の普及は難しいということになります。
やはり問題は在宅チームのリーダーである医師の意識によるところが大きいのではないでしょうか。在宅医がどこまで口腔ケアの重要性、摂食嚥下リハビリテーションの重要性を理解しているか、どこに連絡し、どのように「つなぐ」ことができれば在宅歯科診療を導入することができるのか、歯科医師とどこまで信頼し合い患者のケアを託せるのか、この部分が、まだまだ足りないのではないかと考えます。もちろん重要性はわかっているものの、地域にそのような資源が少ない地域もあるかもしれません。それでも一歩でも前に勧めることが在宅患者、地域住民の幸福につながると考えます。
一方で、歯科医師にとっても終末期医療はまだまだ遠い存在です。終末期においてどのようなケアや医療が行われるのか、どのような考え方、倫理観でケアが進められるのか、
終末期と知っている患者やその家族にどのように向き合えばいいのか、現場では様々な躊
躇があるものと考えられます。これは座長自身の地域でも変わりません。しかし、一つ一つ症例を経験し、その後に振り返りをきちんと行っていくことの他に、この問題をクリアする方法はないと考えています。このことが地域のおける在宅チームを成長させ、地域全
体のケア、すなわち地域包括ケアを育てる一つの方向性ともなりうると考えています。終末期医療に当たり前に歯科医師が参加する時代、これを 2025 年までに日本全国で作り上げる必要があると強く考えた回でありました。

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＜第 7 回＞
「在宅医療をきっかけにしたまちづくり～ふくいまちケアプロジェクト～」と題して、

平成 23 年度在宅医療連携拠点事業で高い評価を受けた、福井市を中心に活動するオレンジ
ホームケアクリニック 代表の紅谷浩之先生に話題提供をお願いしました。紅谷医師は大学卒業後、地域医療の現場で働いてきました。名田庄診療所で中村伸一医師とともに働きました。その後高浜町和田診療所で独立して働き、様々な気付きを得たといいます。
まず福井で開業して行ったことは、タウンミーティングでした。｢100 年後も愛せるまちを目指して｣をテーマに様々な分野の方々を集め、地域の課題について話し合ったのだそうです。様々な課題がでてきましたが、その中から実現可能なものを一つ一つ行ってきました。
その結論の一つが｢医療者がまち(地域)に出ていくこと｣でした。その発想から様々な企画が生まれました。一つは「みんなの保健室」です。福井駅前の商店街の一角にイベント型
認知症カフェで相談事業を行いました(この費用は診療所の持ち出しとのことです)。また「オレンジキッズラボ」と名付けた医療的ケアが必要な子どもの通所サポートを始めました。また看護師を活用しました。訪問看護師ということではなく、地域を看る看護師、地域看護師として、看護師の感性と視点を十分に取り入れたケアを進めました。また、多職種協働の研修会では｢楽しさ｣、｢わかりやすさ｣をキーワードに行われました。この多職種研修の大きな特徴は劇団型、症例提示を職員が演じ、参加者に状況を体感してもらう方法です。
紅谷医師は指摘します。きちんと地域医療活動に取り組むこと、地域、ひとびと、次の世代に「つなげる」ことが、若い世代に課せられた使命であると。それは、彼らがやがて訪れる 2025 年~2040 年ごろの高齢化のピークに相対することになるからだといいます。生活の中に医療が訪れること、それが在宅医療です。療養者の楽しみを増やすことが重要と訴えました。
確かに、紅谷医師はすさまじいスピードで地域の在宅医療を推進しています。それを楽しく、面白くするために様々な工夫をしています。写真を看る限り、紅谷医師をはじめスタッフも楽しそうな笑顔で写っています。この影には、プロデューサーと呼ばれる非医療人の仕掛け人の存在が大きいと感じました。医療者だけで様々な企画を行うとと、まじめで真剣にことを進め過ぎて、つまらないものにしてしまったり、つながる輪が小さなものに留まってしまうのかもしれません。外部から見た医療が分かりやすいものにする工夫も重要なことであると考えました。
また、クリニックが収益を上げているからこそ可能な非採算部門をどのように運営するのかも、今後の課題と考えました。それは、紅谷医師だからこそできることでは、日本全国に浸透していかないからです。行政と協力し、地域としてより深く採算性にも関わらな
いと、他の地域には広まりません。しかし、あっという間に実現してしまった行動力と実11

現力は素晴らしいと思いました。
さらに医師会との連携も課題です。確かにオレンジホームケアクリニックは素晴らしいですが、この理念を医師会のかかりつけ医の先生方にも共有してもらわないと、在宅医療というものが浸透していかないと考えられるのです。彼らの活動が、全国で紹介されるとともに、地域での医師会との活動も大切にしていく必要があるでしょう。
個人的な感想としては、「すごい」「時代が変わった」と感じました。この楽しそうな表情です。私たち旧世代(?)が行ってきた在宅医療はある意味ではつらく厳しいものでした。
周囲の医師たちには｢奇特な医師｣、「変わり者」として扱われ、今でも「金儲け」と言われることもあります。休日も返上し、疲れた体に鞭打って深夜の往診にも応え様々な活動を行う、もちろん楽しいこともありましたが、決して楽であったわけではありません。それでも新たな世代が育ち、楽しそうな顔で(つらい部分を隠しての笑顔であるとは思いますが…)取り組んでいます。これを私たちの世代が取り組んできた仕事の成果の一つと考えることもできるかもしれません。
そろそろ引退しても大丈夫かもしれないと初めて感じさせてくれた一夜でした。確実に新しい世代が育ってきています。でもまだまだ私の地域では後継者は育っていないので引退はしませんが…。
＜第 8 回＞
2013 年度の在宅医療推進のための会、最後の回でした。話題提供は秋山正子さんに「地域包括ケアの新しいかたちとは –「暮らしの保健室」の取り組み‐」と題して話題提供を行っていただきました。
地域包括ケア体制構築は 2025 年までに日本が達成しなければならない課題です。超高齢社会に向けて、医療機能分担を再構築し、地域全体で支えあう仕組みをそれぞれの地域で形成していかなければなりません。しかし、多くの地域ではその糸口が見えず苦戦しています。すでにコミュニティが崩壊した地域で、どうやって｢支えあう地域｣を再生するのか、
難しい問題です。しかし、一つは市民たちがこの数年間で変わってきていると秋山さんは言います。特に高齢者による地域活動は明らかに活発化してきています。これが生活支援サービスとして、公的介護保険外のサービスとして動き始めている地域も出てきています。
今後は高齢者自身の互助、自助が公的サービスと組み合わさり、地域づくりに役立つことが期待されているのですが、実際のところ、一部の地域を除いては、まだ活発とはいえない状況です。
訪問看護師として活動を続けてきた秋山さんには、一つの思いがありました。それは、がん医療の場において、相談支援の在り方は病院内の相談窓口では患者の悩みを吸い上げきれないという思いした。英国のマギーズ・キャンサー・ケアリングセンターは、病院の外に相談支援サロンを作り、がん患者たちの生の声を聞くものです。入ってお茶だけを飲むことも問題ありません。相談はくつろいだ空間で行われています。日本にもこのような

12

施設を作りたい、そしてがんに限らず、健康、暮らし全般について相談を受ける窓口を作
りたいという思いが、｢暮らしの保健室｣に結実しました。
暮らしの保健室は地域住民の健康に関する様々な相談を受ける施設です。その相談に応
じ、病院、診療所、地域の介護従事者、地域包括支援センター、行政サービスを「つなぐ」
役割を担います。また、地域の健康相談サロン的な役割も担います。この中では、高齢者のみならず障害者、がん患者、子育てに悩む母親、地域のすべての住民が対象となります。
地域の健康講座、医学生や看護学生の研修、多職種連携ハブとしての機能、地域ケア会議の場、市民公開講座の企画運営、先進事例勉強会などの活動も行っています。この中で「つなぐ」役割のみならず、一つの相談事例から、問題の背景や理由を知り、フラットな仲間を増やし、アイデアを温め磨き、アクションを起こし、結果としてさらに地域を深く知ることになり、さらに問題事例の背景や問題をより深く知るというサイクルを作ります。
その結果、重装備な医療を回避し、最期までよく生きることを支えることができたケースが見られるようになってきています。相談する先があることで、安心につながり、救急車を呼ばなくなる事例もありました。これらは暮らしの保健室というより訪問看護師の視点があってのことではないかと考えられます。いわば訪問看護師が地域の視点を持ち、いわば地域看護師として地域で活動すること、そのものが暮らしの保健室といえるのかもしれません。
さらに特筆すべきは、この暮らしの保健室を見習い、専門職でもない地域の普通の住民たちが独自で相談事業を始め出したということです。これは支えあう社会、地域包括ケア実現への大きな一歩であると考えます。
また、この暮らしの保健室が機能するエリアが新宿区全体ではなく、牛込地区にある程度限定されることも大変興味深く思えました。つまり一つの拠点がコントロールできる地
域はある程度限られるのではないでしょうか。この地域とは、人口であり、交通網の都合であったり、人々が日々移動するエリアということになるのでしょう。その意味では商業施設、商店街にこのような相談窓口を設置すること、これは今後の地域包括ケアにとって重要な示唆になるような気がいたします。また、この相談窓口は地域包括支援センターそのものではないことが重要に思います。様々な機能を持ち、高齢者に限らず障害者や若年世代にフレキシブルに対応できることが重要であると考えました。今後はこの暮らしの保健室設置が、各地域の地域包括ケア推進のマストアイテムの一つとなるような気がしています。

13

＜まとめ＞
平成 24 年度の在宅医療連携拠点事業は、全国の在宅医療推進に大きな役割を果たしたと考えます。しかし、一方様々な課題が浮かび上がってきました。様々な地域事情による課
題はあるものの、在宅医療を行う医師が増えない、地域の医師間の協力体制構築が簡単ではないこと、様々な職種をつなぐ役割を持つ人材を育成し、それを継続していく経済的基盤、病院医師が「支える医療」をなかなか理解しないため在宅につなぐことができない、などでしょう。
平成 26 年度診療報酬改正は、明らかにかかりつけ医が行う在宅医療を強く意識した内容になっています。在宅医療連携拠点事業で問題点の一つとして浮かび上がってきた、かかりつけ医の在宅医療への参加を促す内容であるともいえます。問題は 24 時間 365 日体制をさせるための診診連携体制の整備です。機能強化型在宅療養支援診療所は要件が強化され、実際に看取りを行っていない診療所は退場を余儀なくされていますので、診診連携の新たな枠組みが必要になるのだと考えます。
また、急な病状変化の際の病院との連携体制の構築は極めて重要なことですが、今後高齢化の進展に伴いベッドの空きが少なくなっていきます。この協力体制がどこまで維持することができるか、危機感を抱きながら進めていく必要があると思います。おそらくこの部分は介護施設との連携が重要になると考えておりますが、介護施設で外付けの在宅医療を利用して看取りを行うことが今後の課題でしょう。
最終的には、地域におけるコミュニティが問われているように思います。秋山さんの暮
らしの保健室は、コミュニティがすでに崩壊したと思われていた都市部にコミュニティが再生しうることを示しました。しかしこれが秋山さんだから可能ということでは、全国に普及しないと考えます。より噛み砕いた普及モデルもまた必要です。さらに相談支援を行う人材への研修の必要になるに違いありません。
来年度は、新たに座長として蘆野吉和先生を座長に迎え、新たな在宅医療推進のための会がスタートしますが、本会が日本在宅医療推進の先駆けとして今後も機能することを期待しています。座長としてかかわった 4 年間、委員の先生方の温かい目で支えられ、務めることができたことを、この場を借りて御礼申し上げます。

14

「2013年度在宅医療推進のための会」参加委員名簿
氏

名

所

属

役

職

1

あしの よしかず

青森県立中央病院緩和医療科部長

2

いいじま かつや

東京大学 高齢社会総合研究機構准教授

3

いけがき じゅんいち

兵庫県立がんセンター

緩和医療担当部長

4

いのくち ゆうじ公益社団法人 全日本病院協会

副会長

5

おおしま しんいち

独立行政法人 国立長寿医療研究センター総長

6おおしま ひろこ

7

おおた ひでき医療法人 アスムス

理事長

8

おおはし えいじ

医療法人社団 大橋内科胃腸科院長

9

かわい まこと

一般社団法人 JA共済総合研究所

主席研究員

10

かわしま こういちろう

仙台往診クリニック院長

11

きたざわ あきひろ

佐久総合病院付属小海診療所所長

12

くろいわ たくお

医療法人社団 萌気会

理事長

13

くわはら なおゆき

秋田組合総合病院 脳神経外科・地域連携室

脳神経外科科長

14

こえだ じゅんいち

社団法人慈恵会 青森慈恵会病院

緩和ケア統括部長

15

こじま はじめ

医療法人渓仁会 手稲家庭医療クリニック院長

16

こだま つよしこだま歯科医院

院長

17☆さとう あきら

一般社団法人 ライフケアシステム

会長

18

しまざき けんじ

政策研究大学院大学

教授

19

しみず まさかつ

清水メディカルクリニック

副院長

20

すずき たかお独立行政法人 国立長寿医療研究センター所長

21★すずき ひろし

鈴木内科医院

副院長

22

たしろ たかお放送大学教養学部 / 順天堂大学

教授 / 客員教授

慶應義塾大学 大学院 経営管理研究科教授

独立行政法人国立病院機構 四国がんセンター

副院長

東京大学 高齢社会総合研究機構

教授

蘆野 吉和
飯島 勝矢
池垣 淳一
猪口 雄二
大島 伸一
大島 浩子
太田 秀樹
大橋 英司
川井 真

川島 孝一郎
北澤 彰浩
黒岩 卓夫
桑原 直行
小枝 淳一
小嶋 一
小玉 剛

☆佐藤 智
島崎 謙治
清水 政克
鈴木 隆雄
★鈴木 央
田城 孝雄

独立行政法人 国立長寿医療研究センター
老年学・社会科学研究センター 在宅医療開発研究部

長寿看護・介護研究室長

23

たなか しげる

24

たにみず まさと25

つじ てつお26

つちはし まさひこ

土橋医院

院長

27

つるおか ゆうこ

つるかめ診療所

副所長

28とば けんじ

独立行政法人 国立長寿医療研究センター

病院長

29

ながいやすのり医療法人ゆうの森 たんぽぽクリニック院長

30

ながお かずひろ

医療法人社団 裕和会 長尾クリニック院長

31

ながお しん

医療法人社団 長尾医院

理事長

32

にしむら げんいち

金沢赤十字病院副院長

33

はぎた ひとし有限会社メディフェニックスコーポレーション

代表取締役

34

はながた てつお

花形歯科医院

院長

医療法人社団 三育会

理事長

東京ふれあい医療生協 梶原診療所

在宅サポートセンター長

35
36

田中 滋

谷水 正人
辻 哲夫
土橋 正彦
鶴岡 優子
鳥羽 研二
永井康徳

長尾 和宏
長尾 信
西村 元一
萩田 均司
花形 哲夫

はなぶさ ひろお

英 裕雄

ひらはら さとし

平原 佐斗司37

ふじた しんすけ38

べにや ひろゆき39

まつしま だい40

藤田 伸輔

国立大学医療連携・退院支援関連部門連絡協議会
千葉大学医学部附属病院 地域連携部

教授

オレンジホームケアクリニック代表

一般財団法人岩手済生医会 中津川病院

病院長

みうら ひさゆき

独立行政法人 国立長寿医療研究センター

在宅連携医療部長

41

みうら まさえつ

医療法人心の郷

理事長

42

みやじま としひこ

岡山大学

客員教授

43

よしの たかゆき

独立行政法人 国立長寿医療研究センター

企画戦略室長44

わだ ただし医療法人社団実幸会 いらはら診療所

在宅医療部長45

わたなべ むつこ

一般社団法人日本女性薬剤師会

理事

紅谷 浩之
松嶋 大

三浦 久幸
三浦 正悦
宮島 俊彦
吉野 隆之
和田 忠志
渡辺 陸子

★座長、☆相談役（50音順・敬称略）

15

厚生労働省等
氏

名

所

属

役

1

かつまた はまこ

厚生労働省 老健局 高齢者支援課 認知症対策推進室室長

2

ごとう ともみ厚生労働省 医政局 指導課 在宅医療推進室

在宅看護専門官3

ささき まさひろ

厚生労働省 医政局 指導課 在宅医療推進室室長

厚生労働省 老健局 総務課

課長補佐

勝又 浜子
後藤 友美
佐々木 昌弘職

4

しのだ ひろし5

たかだ じゅんこ

厚生労働省 医政局 歯科保健課

歯科医師臨床研修専門官

6

たけだ としひこ

総務省 消防庁

審議官

7

なぐらみちあき厚生労働省 医政局 指導課 在宅医療推進室

室長補佐

8

にいつ ひさお厚生労働省 医政局 指導課 在宅医療推進室

在宅医療係長

厚生労働省 老健局

局長

厚生労働省 保険局 医療課

看護医療専門官

厚生労働省 医政局 国立病院課

政策医療推進官

9
10
11

篠田 浩

高田 淳子
武田 俊彦
奈倉道明
新津 久雄
はら かつのり

原 勝則
やまぐち

みちこ

山口 道子

わたなべ けんいちろう

渡辺 顕一郎（50音順・敬称略）

16

第 1 回「2013 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「チームなかつの挑戦」～キラリと光る地域密着病院を目指して～

話題提供：

松嶋 大 氏
一般財団法人岩手済生医会 中津川病院 病院長
佐藤 美佳子 氏
中津川病院 主任看護師
金田一 友里恵 氏
中津川病院 作業療法士

日 時 ：平成 25 年 5 月 24 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー 6F
ステーションコンファレンス東京 605B 会議室

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第 2 回「2013 年度在宅医療推進のための会」

話題提供：

久保田 泰弘 氏
一般社団法人 浪速区医師会 理事「在宅医療連携とブルーカード」
有賀 徹 氏
昭和大学病院 病院長「救急医療の今後と在宅高齢者の救急医療」

日 時 ：平成 25 年 6 月 28 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー 6F
ステーションコンファレンス東京 605A 会議室29ᾉ㏿༊་ᖌ఍䛾3ᮏᰕ

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第 3 回「2013 年度在宅医療推進のための会」

話題提供：

千場 純 氏
一般社団法人 横須賀医師会 副会長「横須賀市医師会が取り組む在宅医療連携拠点事業とその後・・・」
大友 宣 氏湘南国際村クリニック 所長「民間の行う在宅医療連携拠点」
惣田 晃 氏横須賀市 健康部地域医療推進課 課長「在宅医療推進のために、自治体は何ができるのか」

日 時 ：平成 25 年 7 月 26 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 3F
ベルサール八重洲 ROOM6

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第 4 回「2013 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「在宅療養あんしん病院など京都府での取り組み」

話題提供：

北川 靖 氏
一般社団法人 京都府医師会 副会長

日 時 ：平成 25 年 9 月 27 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー 6F
ステーションコンファレンス東京 605A 会議室

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第 5 回「2013 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「在宅医療を担う後進を育成する」現状と課題

話題提供：

小嶋 一 氏
医療法人渓仁会 手稲家庭医療クリニック 院長

日 時 ：平成 25 年 10 月 25 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー 6F
ステーションコンファレンス東京 605A 会議室79本日の内容•自己紹介をかねて日本の初期研修の問題点など＋アメリ「在宅医療を担う後進を育成する」

カの家庭医療研修について

現状と課題

勇美記念財団•Faculty Developmentについて•当院での家庭医療研修医育成について

第5回「2013年度在宅医療推進のための会」
2013年10月25日

医療法人渓仁会

手稲家庭医療クリニック

小嶋•今後の課題一

kojimah@gmail.com

自己紹介• 東京生まれ

自己紹介
40歳• 九州大学医学部卒• 米国家庭医療専門医• 日本医師会将来ビジョン委員• 米国ピッツバーグ大学家庭医療• 札幌市医師会在宅療養支援委

科Faculty Developmentフェロー

員・介護保険審査委員• 沖縄中部病院で研修

シップを2年間• 離島医療に従事• 公衆衛生修士（米国ピッツバー
グ大学公衆衛生大学院）• アメリカで家庭医に• 日本プライマリケア連合学会認• 2008年から手稲へ• 厚生労働省認知症サポート医• 日本医師会健康スポーツ医• 保育園・中学校嘱託医

定医・指導医・学会誌編集出版委員・北海道支部幹事

自己紹介• 親は商売人：居酒屋• 剣道、バレーボール、水

これまでの道のり

泳、ラグビー、自転車、そしてトライアスロン• ３浪・・・• ３児の父80

私が受けた日本の初期研修：沖縄県立中部病院• 年間担当患者数（2年次） 約350名• 救急外来年間（1年次）

約900名• スーパーローテート研修 2年間

医師生活の始まり：沖縄• 内科9ヶ月、外科3ヶ月、小児科4ヶ月• 産婦人科4ヶ月、救急3ヶ月、麻酔科1ヶ月• 外来研修• 救急外来（当直）内科週半日（フォロー外来）• 小児科週半日（フォロー外来、乳児健診）

卒後３年目• 沖縄県伊平屋島

離島の経験

離島診療所時代

人口１５００人• あまりにも違う診療環境• 医者１人、看護師１人• 患者層が違う、疾患が違う、できることが違う、緊急度• 毎日当直！

が違う、利用できるリソースが違う、何もかも中部病院• 年間患者8420人（新患1500時間外650）で学んだこととは違う・・・・• 救急ヘリコプター要請年２０件• それでもやりがいがある毎日• 風邪から心肺停止まで• 家庭医としての自覚が芽生えた• 外傷、精神錯乱なんでもあり

地域医療／在宅医療に関する

島医者としての自信と不安

現在の日本の卒後臨床研修の課題• 大学病院〜総合病院のような急性期病院／高機能病院での専門科研修• 中部病院で学んだことのすごさ

ローテーションによる研修が全体の９割以上を占める• 離島で活躍できることの喜び• 病棟研修が主• 地域の人に大切にされた・愛された• 外来教育を系統的に行っているプログラムはほぼ皆無• 目の前に日本の縮図が見える。「地域」を初めて見た• 地域医療研修＝僻地医療研修という勘違い• 研修を受けている地域の現状を指導医／勤務医でさえ良く理解できて• 圧倒的に感じた足腰の弱さ

いないこともある！

• 経験か？知識か？それとも・・・？

• 在宅医療に触れる機会は・・・明文化／標準化なし

81Family Medicine Residency in U.S.
3年間の研修4週間ｘ13期ｘ3年＝39期• 病棟/ICU（10期）• FHCチーフレジデント（1期）

医師としての飛躍：アメリカ• 小児科病棟/ER（3期）• 専門科（外来）：循環器、神経内科、整形外科、老年科、精神科、耳鼻科、眼科、泌尿器科、リハビリなど• 外科（外来）（2期）• 選択科目

4.5期• 産婦人科（4期）• Community Medicine,
Practice Management

Family Health Center

Family Medicine Residency in U.S.
• 3年間の研修• 指導医と研修医がグループ診療を行う• 研修医にはプリセプターという指導医が最低でも研修医４名に１名が専属• Practice（開業）を前提とした教育• プリセプターは自分の外来をせず指導のみに専念しなくてはならない• 無理なく開業できる段階的なプログラム• 研修医１年目、前半の６ヶ月は全例指導医も診察する• 外来研修中心• 研修医２年目までは自分だけの判断で外来から患者を帰してはならない• どんな些細なこともプリセプターに聞ける• 継続外来専門施設：Family Health Center• 外来には家庭医のロールモデルがゾロゾロいる• 外来診療数：150人（1年目）＋1500人（2−3年目）• 診療の幅の広さ、将来開業するときの原点、経営などを実地で学ぶ

FHCで家庭医の幅を思い知る

FHCでよく遭遇する問題：小嶋３年間担当症例より• 小児健診• 風邪

11％• 妊婦健診、産褥期健診

7％• 成人健診（運転免許、スポー
ツ、就業前、薬物中毒）6.5％• 婦人科検診

2%• DM、HTN

2.5％

2期

• 皮膚科

11％
9％

4％

• 腹痛

3.5％

• 尿路感染症• 眼科• 麻薬中毒• 術前健診• 避妊相談（避妊薬、ペッサリ• うつ病、不安神経症などの精• 婦人科（性器出血・帯下）5％• 腰痛• 各種書類3％2.5％

ー、パイプカット）

神科

• 不妊症

• ストレスコントロール• 肥満• 外傷（縫合、ギプス）• 禁煙指導• 勃起不全• 往診、老人ホーム、ボランティアクリニック、学校健診82

アメリカの在宅医療：Home visit/Home care

アメリカの研修で納得• アメリカでは医師の訪問は一般的ではない。訪問看護師は看護の範囲も人材• 開業（独立診療）を前提とした教育も豊富（例：CABG術後10日でステープラついたまま退院し看護師訪問）• 目の前にロールモデル• 家庭医や内科医が行うことが多い。専門医と認定されているのは全米でも１００名以下（American Academy of Home Care Physicians）• 入院診療と外来診療の研修バランス• 現在の再診料は１回$110• 研修終了後90％以上が開業する• 論文もあまりない• ひとり立ちするための移行システム：ステップアップ• 2006 Ann of Fam Med:供覧「Home Careは家庭医療の未来の伴となる」• 開業医と同じセッティングで研修を受け一緒に患者さんを診る• 1999 Am Fam Physician：Home visitの概要の紹介のみ• 開業医と指導医による外来指導

帰国前に武器を身につける

家庭医療専門医になって気づいたこと

武器①Faculty Development• Faculty Development Fellowshipとは• 何でも屋としての家庭医の必要性と効率性• 2年間管理者・教育者・研究者として入り口に立つためのコース• 離島医療でみえた継続性の重要さ• 教育理論から実践／実習を指導医の指導医から教わる• 僻地医療に携わる医師のキャリアプラン支援• 管理者として生き抜くための技術、心構えなどを学ぶ• 家庭医養成の重要性• 研究のためのリソースを有効に活用しながら実際に様々なプロジェクト→地域にあたりまえに家庭医がいる社会を作ろう！

に加わる• 一番の学びは”Juggling”を覚えたこと

Faculty Development

武器②公衆衛生修士• Facultyとは「指導医」「学部／指導者群」の２つの意• 地域の健康という視点• 医学におけるFDの主な項目• 公衆衛生の方法論• 医学教育：教育理論／技法、カリキュラム開発、評価• 家庭医療の位置づけ• 管理能力：リーダーシップ、文書作成能力、交渉術など• 医療・福祉・介護の連携• 研究：研究費獲得から実際の研究手法まで83

医師として根を張るために：日本

手稲家庭医療クリニックスタッフと家庭医療研修プログラム研修医

手稲家庭医療クリニックの役割

ある日の小嶋の外来• 外来診療：内科・小児科・産婦人科• 72歳男性

膵臓がん末期• 56歳女性不安障害• 28歳女性

妊婦健診• ４ヶ月男児

予防接種• 11歳男子

発熱• 71歳女性

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他院から精査目的の紹介も少なくない• 在宅診療：認知症、若年者、癌終末期も（〜100名）

専属看護師２名＋MSW

スタッフ医師６名
後期研修医７名
初期研修医４名• 入院診療：癌終末期の方の症状緩和と家族との大切な時間を（年間看取り130名）

妊娠32週• 様々な医療機関や職種との連携• 健康な地域づくり：地域での講演会、患者グループ会、学校や職場へ• 家庭医養成と地域支援• 後期研修医７名、初期研修医４名、指導医６名、実習見学医学生／研修医多数

咳
喘息・Grievingあり• 余市協会病院、江別市立病院、倶知安厚生病院、喜茂別町立クリニック＋α

プライマリケアと家庭医療のコアプリンシプル
図2

米国国立科学アカデミーによるプライマリ・ケアの定義（ACCCA）

Accessibility（近接性）

地域志向型ケア／地域包括ケア

1．地理的
2．経済的
3．時間的
4．精神的

Accountability（責任性）
1．医療内容の監査システム
2．生涯教育3．患者への十分な説明 患者中心の医療

Comprehensiveness（包括性）

手稲ってどんなとこ？

Continuity（継続性）

1．予防から治療，リハビリテーションまで
1．
「ゆりかごから墓場まで」
2．全人的医療
2．病気のときも健康なときも3．よくある疾患（common disease）
3．病気のときは外来−病棟−外来を中心とした全科的医療へと継続的に
4．小児から老人まで
Coordination

生物心理社会モデル
家族志向型ケア
患者中心の医療（協調性）

家族志向型ケア1．専門医との密接な連携
2．チーム・メンバーとの強調
3．住民との強調
4．社会的保健・医療・福祉資源の活用

地域志向型ケア／地域包括ケア
地域志向型ケア／地域包括ケア84

手稲の人口・世帯情報(2013)• 人口

14,0929

• 世帯数
• 独居

高齢化率

65,97723.5%（１世帯あたり平均2.13人）

11,125世帯• 高齢単身世帯3,150（75歳以上• 高齢夫婦世帯

5,084

1,582世帯）（一般世帯数の約１０％）• ６５歳以上親族のいる世帯は一般世帯数の約３０％• 核家族世帯割合

手稲の医療機関（15病院＋62医院）

70％

手稲における総合診療の現状• 手稲渓仁会病院(562)• 田中病院(310)：療養型• 北海道立子ども総合医療・療育センター(215)• 緑誠病院(342)：療養型• 秀友会病院(141)：脳外科• 宮の沢病院(355)：療養型• 西成病院(103) ：急性期〜亜急性期• 北都病院(116)：療養型• 手稲いなづみ病院(80)：亜急性期、呼吸器、透• 手稲病院(精232)• 地域基幹病院／総合病院／救急病院として手稲渓仁会病院（562床）に依存した医療圏→救急外来（walk-in & 救急車）

総合内科外来

手稲家庭医療クリニック• 脳外科、精神科、亜急性期〜療養型病床は豊富• ６２カ所の医院（眼科４、皮膚科３、産婦人科３、耳鼻科５、小児科１３、整形３）• グループホーム２１カ所、老人介護保健施設４カ所、特別養護老人ホーム６カ所と箱も析

の介護施設も豊富• 中垣病院(288うち精246)• イムス札幌内科リハビリテーション病院(150)：亜急性期• 総合診療／家庭医は当院のみ？（手稲区内に「◯◯ファミリークリニック」は２件ある• 札幌グリーン病院(精180)

が・・・診療内容は・・・）• 立花病院(240)：療養型• 前田心臓血管内科リハビリテーション病院(32)

手稲における総合診療の現状

日本プライマリケア連合学会の現状• 札幌市は人口あたりの病院数／病床数は全国平均よりもかなり上だが、一般診療
所数は少ない→診療所の負担は他の都市よりも大きい（東京の逆パターン）• 手稲区内に６２カ所の医院（眼科４、皮膚科３、産婦人科３、耳鼻科５、小児科
１３、整形３）→一般内科診療所３１カ所→１診療所あたり人口約４５００人（おそらく全国平均は約２５００人）(' 1243!"!#)%(%* 

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• 学会員数

8,945名（2013年8月末現在）• 研修プログラム数

180プログラム（2013年4月現在）• 登録研修医数

291名（中断中は除く、2013年4月現在）• 専門医として認定した医師数

385名（2013年7月試験後総数）• 認定医2,519名（2013年7月試験後総数）• 指導医

682名（2013年8月末現在）＊内科学会員数

104,497名

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＊日本在宅医学会認定専門医195名（2013/10HPにて確認）

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地域に良質な家庭医療を提供するには当院の家庭医育成のビジョン• 都市で育て地域を支える：都市部で研修を効率的に。都市部という地域での実践と、僻地を含む様々な地域での研修を実力にかえる。都市部での豊富な医療資源と、確立されたネット• 家庭医が活躍できる現場を確保すること

ワーク（例えば札幌市在宅ケア連絡会、札幌市医師会など）を研修中に熟知する。僻地など
資源とネットワークに恵まれない地域での活動でも戸惑わないように。

• 家庭医を育て地域を支えること• 優れたロールモデルのもと、現代的な教育方法で本物の家庭医療／総合診療を学ぶ：米国家
庭医療専門医２名、離島診療経験者２名など。指導医は臓器専門医との兼務／転向も。指導医養成コース修了者。

• 継続性のある診療システムを確立すること• グループ診療としての研修プログラム：研修医も指導医もグループで診療することで単独診療とは異なる厚みを実現。２４時間対応、生涯教育、地域支援や教育活動をサポート。

• ビジョンを示すこと• 民間医療機関ならではの経営管理能力開発：経営管理学修士在籍。民間医療機関として様々な取り組み。自立／継続可能な医療の組み立てを研修中に学ぶ。
• 屋根瓦方式：初期研修から既に医学生の指導を担当。指導方法を実地で学ぶ。様々なスタイ
ルの教育機会に恵まれた環境。

当院の家庭医育成：現場中心の研修

当院の家庭医育成：ロールモデル• アメリカのFHCをモデルにした総合病院に近い立地で家庭医療を実践する研修施設• 教えることと実践の乖離がないロールモデルとしての指導（手稲家庭医療クリニック）を現場として確立。

医• 手稲家庭医療クリニックでの自分の外来や在宅で足りない点を専門科ローテーション
研修で強化• 同じ現場で同じようにやってみせることの意義• 日々の症例を指導医や研修医とレビューする。問題点はその場で解決する方法を提示
し、身につけさせる。

• 同じ現場で仕事をするからこそ分かるPractice Based• 外来プリセプト専従の指導医を確保する（大変！）Learning and Improvement (ACGME 6 competencies)• 外来レビュー（輪番受診、定期外来予習、症例相談）を毎日• 指導医間で指導内容が変わらない標準的医療• ビデオレビュー、ポートフォリオ、レクチャー、ワークショップ 、Quality
Improvement• 教え方の標準化（＝教わり方の標準化）→腕試しとしての僻地研修

当院の家庭医育成：グループ診療と屋根瓦方式• 研修プログラムを活用した屋根瓦方式とグループ診療の確立： 医学生→初期研修医→後期研修医→フェロー→
指導医

ロールモデルのこと• 継続性を担保するためのグループ診療（忙しさとプライ
ベートの両立）→生涯教育機会も担保できる• 教えることが日常に→Teaching is Learning twice• 研修医が研修医を呼ぶ好循環86ロールモデル

私のロールモデル• １９６９年に設立された米国家庭医療専門医制度
Joel H. Merenstein, MD.

• すでにアメリカには５万５千人の家庭医療専門医がいる。家庭医療研修プログラムは全米で４８０あまり、家

家庭医、指導医、リーダ

庭医療研修医は約７０００人。

ー、FDディレクター、一人の人間として、全ての• 目の前のロールモデルがないのに学べとは・・・

面で私のロールモデル

メンター

今後の課題
• 在宅医療の担い手として家庭医／総合診療医を増やすた
めには、指導医を確保するための予算が必要：医師養成• 自分の職種、ポジション、人生観などを理解・共感に対する費用は研修医にしか確保されていない！
• 様々な面で自分の先を進んでいる• 当院の取り組みを広く全国に伝える取り組みが必要• 自分の成長を助けてくれる• 研修医育成と地域の医師の生涯教育は両方とも重要• 尊敬に値する• 研修医指導の標準化：FDの普及（FDフェローシップ）• 複数のメンターがいてもいい

Reference／参考文献• 小嶋一

羆熊通信特集北海道の医療崩壊を立て直す「北海道の地域医療のために〜医師不足と医師偏在を解消するための当院の戦略〜」
報

2013

北海道医

第1132号P20• FDの定義・内容について（文部科学省）http://www.mext.go.jp/b_menu/

ご清聴ありがとうございました

shingi/chukyo/chukyo4/003/gijiroku/06102415/006/003.htm• 小嶋一

日経メディカルオンライン

家庭医の作法「日本の家庭医はどうやって生き延びればいいの？」2011/10

87

88

第 6 回「2013 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「口から食べること」を地域でいかに支えるか？
～東京都大田区での訪問歯科の取り組み～

話題提供：

細野 純 氏
細野歯科クリニック 院長
新谷 浩和 氏新谷歯科医院 院長
伊東 由香 氏大田保健所 大森地域健康課

日 時 ：

平成 25 年 12 月 20 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー 6F
ステーションコンファレンス東京 602A 会議室89ᮾி㒔኱⏣༊䛂ཱྀ䛛䜙㣗䜉䜛䛣䛸䛃䜢ᆅᇦ䛷䛔䛛䛻ᨭ䛘䜛䛛䠛z ேཱྀ⣙70୓1༓ே㧗㱋໬⋡ ⣙21,6䠂z ᮾி㒔༊༡㒊་⒪ᅪ
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http://www.jsdr.or.jp/doc/doc_manual1.html

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第 7 回「2013 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「在宅医療をきっかけとしたまちづくり」～ふくいまちケアプロジェクト～

話題提供：

紅谷 浩之 氏
オレンジホームケアクリニック 代表

日 時 ：平成 26 年 1 月 26 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都千代田区丸の内 1-7-12 サピアタワー 6F
ステーションコンファレンス東京 605B 会議室

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在宅医療をきっかけにしたまちづくり〜ふくいまちケアプロジェクト〜

高浜町和田診療所での気づき
自分のできることに嘘をつかず、住民が求めることをゆっくりじっくり聞いて、自分にできることより少し大きめのことを提案して、共感してもらえたらやってみて、共感し続けてもらうことを意識して、定着したらラッキー。定着しなけりゃまた新しいことを考える。
すぐにお金になりそうでないことや、その時のやり方で成り立たないようにみえても、本当に地域が求めているモノは残るし、やがてお金も人も回り出す

2014.1.24

第7回 2013年度在宅医療推進のための会1#-%" 

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信頼できるかかりつけ医との繋がり
車社会で不便福井には文化活動を楽しめる場が少ない
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世代を超えた交流ができる
高齢者の力を生かせる場所がない  街作りが加速コミュニティーづくり
医療の敷居が高いい
空き店舗を利用
仕掛け人の存在
僻地の医療不足
田舎のまちづくり→
アジアのまちづくりのモデルになる「100年後も愛せるまちを目指して」をテーマに、様々な分野の34名がグループに分かれて地域の課
題を話し合った1#-%"

みんなが楽しく仕事ができる

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みんなの保健室（福井駅前の商店街の一角）
イベント型認知症カフェ「トマリギ」

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オレンジキッズケアラボ（医療ケアが必要な子の通所サポート）｢医療｣に支配されず生活と成長を楽しむべき
子どもたちには｢生活医療｣が必要です！

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地域看護師の活躍｢医療｣と｢生活｣を結びつけられる専門職として

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医師だけでなく､多職種(多人種)に理解してもらうためには…
さらに、一般市民にまで届けようと思うと…
「わかりやすさ」「楽しさ」が重要！

オレンジ式劇団型 IPE 楽しく!
• Inter Professional Education• IPW(IP-Work, 専門職連携)• 在宅医療に必要な多職種連携を実践教育

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在宅医療を知らない
病院多職種に退院した後の生活をお知らせする↓
在宅療養移行報告

プロデューサーの存在*&)$0(/

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きちんと、取り組む。地域医療活動に。
きちんと、つなげる。地域に、人に、次世代に。

在宅医療は新しい医療病院で行われてる医療がそのまま生活にやってきたら、生活しにくい

在宅医療に求められる、
2025〜2040年を支えられるチームづくり→多世代連携！

生活をベースに｢医療｣を柔軟に使う→生活を楽しむためのツール
楽しみを増やすアプローチ

99

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第 8 回「2013 年度在宅医療推進のための会」

テーマ：「地域包括ケアの新しいかたちとは」～「暮らしの保健室」の取り組み～

話題提供：

秋山 正子 氏
白十字訪問看護ステーション 統括所長

日 時 ：平成 26 年 2 月 21 日（金）19：00～21：00

場 所 ：東京都中央区八重洲 1-3-7 八重洲ファーストフィナンシャルビル 3F
ベルサール八重洲 ROOM6

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