「平成 19 年度在宅医療推進のための会」

平成 19 年度座⻑

太⽥秀樹（おやま城北クリニック院⻑）「在宅医療推進のための会」が、平成 19 年度も組織された（委員名簿表―１）。

委員の初顔合わせとなった第１回には、辻哲夫前厚⽣事務次官の特別講演をお願いした。
今年度は、国⽴⻑寿医療センターに設置された在宅医療推進会議への協⼒⽀援を視野にいれ、在宅医療推進会議下部組織となった 5 つの作業部会には、本会委員が取りまとめ役として積極的に参加した。そこで、作業部会まとめ役調整会議が、6 回開催されている。さらに、従来のように全国から公募にて参画した委員や、有識者に陪席いただいた全体会議を 2 回、恒例となった先進的地域ケアモデル地域へ探訪しおこなう意⾒交換会を 1 回開催した。
平成 18 年 4 ⽉には、在宅療養⽀援診療所が診療報酬制度に盛り込まれている。制度から在宅医療が牽引され始めた事実は、これまでの本会での議論が、しっかりと制度に反映されつつある⼿ごたえを感じ、同時に本会の社会的使命の重さを実感しているが、今年度は、国⽴機関に在宅医療推進を⽬指す会議が召集されたこともあり、役割は、⼤きく変わりつつあると考えざるを得ない⼀年間でもあった。
平成 19 年 11 ⽉ 23 ⽇には、第 3 回「在宅医療推進フォラーム」も成功裏に終え、在宅医療推進に向けた活動がうねりとなっているとの感触をもった。在宅医療が時代の必然といわれる中で、社会全体が在宅医療を讃える状況となっているのである。
今年度の、特筆すべき成果は、全国在宅療養⽀援診療所連絡会発⾜へ向けたさまざまな協⼒である。在宅医療は、訪問診療と訪問看護が、例えると⾞の両輪となり推進されてきたが、これからは、⻭科医師も薬剤師も巻き込み四輪駆動で⼒強く推進する時代の幕開けである。
次年度は、特に地域性に着⽬し、先進地域と推進困難地域の科学的分析を新たな課題とし、在宅医療に関わる⼈材養成と共に、学際的な議論を続けてゆきたいと願っている。

以下、開催⽇時と出席者である。
第 1 回：平成 19 年 4 ⽉ 27 ⽇（⾦）※特別講演会「我が国医療改⾰における在宅医療への期待」辻哲夫
出席者：蘆野吉和、⾚⽊重典、⽯垣泰則、⼤浦武彦、太⽥秀樹、川井真、川島孝⼀郎、⼩松真、佐藤智、佐藤美穂⼦、⽩浜雅司、鈴⽊央、⽥城孝雄、⾕⽔正⼈、辻哲夫、辻村信正、⼟橋正彦、永⻑周⼀郎、英裕雄、平原佐⽃司、藤⽥敦⼦、藤⽥拓司、舩⽊良真、丸井英⼆、和⽥忠志
第 2 回：平成 19 年 5 ⽉ 30 ⽇（⽔）/

第 1 回作業部会まとめ役調整会議

出席者：蘆野吉和、⼤島伸⼀、太⽥秀樹、川島孝⼀郎、⿊岩卓夫、佐藤智、⽥城孝雄、辻村信正、和⽥忠志
第 3 回：平成 19 年 6 ⽉ 22 ⽇（⾦）/

第 1 回全体協議会

出席者：⾚⽊重典、⼤浦武彦、⼤島伸⼀、太⽥秀樹、川井真、川島孝⼀郎、⿊岩卓夫、桑原直⾏、佐藤智、⽩浜雅司、鈴⽊央、辻村信正、鶴岡優⼦、⼾原⽞、永⻑周⼀郎、舩⽊良真、古⽥聡美、松岡哲也、和⽥忠志※陪席者：伊藤俊哉、永⽥純也、久常節⼦、古橋美智⼦
第 4 回：平成 19 年 7 ⽉ 25 ⽇（⽔）/

第 2 回作業部会まとめ役調整会議

出席者：蘆野吉和、⼤島伸⼀、太⽥秀樹、川島孝⼀郎、⽥城孝雄、辻村信正、和⽥忠志
第 5 回：平成 19 年 8 ⽉ 22 ⽇（⽔）/

第 3 回作業部会まとめ役調整会議

出席者：蘆野吉和、⼤島伸⼀、太⽥秀樹、川島孝⼀郎、⿊岩卓夫、⽥城孝雄、辻村信正、和⽥忠志
第 6 回：平成 19 年 9 ⽉ 24 ⽇（⽉・祝）/

第 4 回作業部会まとめ役調整会議

出席者：蘆野吉和、⼤島伸⼀、太⽥秀樹、川島孝⼀郎、⽥城孝雄、辻村信正、和⽥忠志
第 7 回：平成 19 年 10 ⽉ 8 ⽇（⽉・祝）/

第 5 回作業部会まとめ役調整会議

出席者：蘆野吉和、⼤島伸⼀、太⽥秀樹、川島孝⼀郎、⽥城孝雄、辻村信正、和⽥忠志※陪席者：岩⽥真由美、千葉宏毅、松澤亮

第 8 回：平成 19 年 10 ⽉ 26 ⽇（⾦）/

第 2 回全体協議会

出席者：蘆野吉和、⼤浦武彦、⼤島伸⼀、太⽥秀樹、川井真、川島孝⼀郎、⿊岩卓夫、桑原直⾏、佐藤智、⽩浜雅司、鈴⽊央、⽥城孝雄、辻村信正、鶴岡優⼦、⼾原⽞、永⻑周⼀郎、中村秀⼀、平原佐⽃司、舩⽊良真、松岡哲也、⽔⾕忠由、和⽥忠志
第 9 回：平成 20 年 1 ⽉ 23 ⽇（⽔）/

第 6 回作業部会まとめ役調整会議

出席者：蘆野吉和、⼤島伸⼀、太⽥秀樹、川島孝⼀郎、⿊岩卓夫、⽥城孝雄、辻村信正、和⽥忠志
第 10 回：平成 20 年 3 ⽉ 14 ⽇（⾦）※東京⼥⼦医科⼤学⼋千代医療センター⾒学
出席者：太⽥秀樹、桑原直⾏、⽥城孝雄、⾕⽔正⼈、辻村信正、鶴岡優⼦、⼾原⽞、永⻑周⼀郎、松岡哲也、和⽥忠志

委員名簿
⽒名所

属役

1

蘆野 吉和

⼗和⽥市⽴中央病院

院⻑

2

⾚⽊ 重典

京都府・京丹後市⽴久美浜病院

副院⻑

3

⼤浦 武彦

⽇本在宅褥瘡・創傷ケア推進協会

理事⻑

4

⼤島 伸⼀

国⽴⻑寿医療センター

総⻑

5★太⽥ 秀樹

医療法⼈ アスムス

理事⻑

6

川井 真

社団法⼈ 農協共済総合研究所 医療研究研修部

主任研究員

7

川島 孝⼀郎仙台往診クリニック

院⻑

8

⿊岩 卓夫

医療法⼈社団 萌気会

理事⻑

9☆桑原 直⾏

秋⽥組合総合病院 脳神経外科

科⻑

10

佐藤 智

有限責任中間法⼈ライフケアシステム

代表理事

11

⽩浜 雅司

佐賀市⽴国⺠健康保険三瀬診療所

所⻑

12

鈴⽊ 央

鈴⽊内科医院

副院⻑

13

武⽥ 俊彦

厚⽣労働省 医政局

経済課⻑

14

⽥城 孝雄

順天堂⼤学 医学部 公衆衛⽣学講座

准教授

15

⾕⽔ 正⼈

国⽴病院四国がんセンター

外来部⻑

16

辻村 信正

国⽴⻑寿医療センター

運営部⻑

17

☆鶴岡 優⼦

18

外⼝ 崇

19

☆⼾原 ⽞

職

⾃治医科⼤学地域医療学センター地域医療学部⾨
厚⽣労働省 医政局

医政局⻑

⽇本⼤学⻭学部 摂⾷機能療法学講座

准教授

20

永⻑ 周⼀郎

東京都リハビリテーション病院 診療部 ⻭科医員

21

中村 秀⼀

厚⽣労働省 社会・援護局

社会・援護局⻑

22

英 裕雄

新宿ヒロクリニック院⻑

23

平原 佐⽃司

東京ふれあい医療⽣活協同組合 梶原診療所

在宅サポートセンター⻑

24

舩⽊ 良真

三つ葉在宅クリニック栄院⻑

25☆古⽥ 聡美⿅児島純⼼短期⼤学

講師

26☆松岡 哲也⾼知県健康福祉部医療薬務課

主任

27

⽔⾕ 忠由

厚⽣労働省 医薬⾷品局 総務課課⻑補佐

28

和⽥ 忠志

医療法⼈財団 千葉健愛会

理事⻑

★座⻑、☆公募オブザーバー（50 ⾳順・敬称略）

在宅医療推進会議中間報告

作業部会作成平成 19 年 11 月 8 日(木)１

何故、今、在宅医療の推進が必要か

高齢者の増加に伴い、わが国の年間死亡者数が現在の 110 万人から 2040 年には 170 万人に増加すると推定されている。
一方、多くの人々は住み慣れた自宅で最期を迎えたいと考えているが、同時に、急変時の不安や、家族の負担などを考えるとそれが実現できないのではないかという不安を抱いている。
このようなことを背景に、在宅医療に対する期待が従来以上に高まっている。
地域では、患者を中心として、それを取り巻く医師・訪問看護師・歯科医師・薬剤師や介護担当者がそれぞれの役割を分担したチームを構成し、在宅医療を提供している例がある。また、日本医師会は、2007 年 1 月に「在宅における医療・介護の提供体制－かかりつけ医機能の充実－指針」を策定し、在宅医療の役割が重要であることを指摘している。
現在、わが国では死亡場所の 85 パーセントが病院であるが、この現状は、必ずしも国民の希望を反映しているものではないと考えられる。どこで最期を迎えるかは本人が選択するものであり、他から強制されるものでないが、現状は、人々が希望する看取りを実現するうえで、在宅医療の受け皿が弱体であると言わざるを得ず、今、在宅医療の推進が必要である。
看取りの数によって在宅医療の質を直接評価できるものではないが、在宅医療を提供する側の集まりである推進会議は、今後 5 年間に、在宅での看取りの割合が現在の倍の 25 パーセント増加しても対応できる在宅医療の質の向上と量の拡充を図ることに、提供者は努力するべきと考える。
この観点から、在宅医療推進のために、現時点で優先度が高く、推進会議やその構成団体が主体的に取り組む必要のある５つ項目を以下にまとめた。
・ 在宅医療を担う医師・歯科医師・薬剤師・看護師を増やす
・ 訪問看護ステーションの機能を強化する
・ 在宅療養支援診療所の機能を強化する
・ 急性期医療と在宅医療の円滑な連携を促進する
・ 国民・医療関係者が在宅医療を知ることを促進する

1

２

在宅医療を担う医師・歯科医師・薬剤師・看護師を増やす（在宅医療参入援助研修の実施）

在宅医療推進のためには、在宅医療に参加する医師・歯科医師・薬剤師・看護師が増えることが必須条件である。このため、日本医師会、日本歯科医師会、日本薬剤師会は、新たに、それぞれ医師・歯科医師・薬剤師向けに、在宅医療に携わるための研修を実施する。日本看護協会は、今ある研修（訪問看護師養成講習会等）を再評価するとともに、受講者の増加を図る。
これら研修のプログラムとして、推進会議は、「24 時間対応する」、「自宅で看取りを可能とする」、「重症者の在宅医療を可能とする」ことを重視した医師・歯科医師・薬剤師それぞれに向けた「在宅医療参入援助プログラム」を作成した。
在宅医療参入援助研修の概要
対医師

歯科医師

薬剤師

看護師

象者

主な目的研修実施主体

開業前医師及び在宅医療参入希望開業医

24 時間対応、自宅で看取りを可能とする、重 日本医師会
症者在宅医療を可能とする

外来を中心に開業している歯科医師

終末期まで継続する口腔ケアを可能とする
日本歯科医師会

保険薬局・医療機関 終末期までの服薬支援に勤務し、在宅医療 に対応できる日本薬剤師会に関わる意図のある薬剤師
訪問看護を始めようとする者など

訪問看護に必要な基本的知識・技術を修得す 日本看護協会
る・ 長期の研修を希望する医師に対しては、日本在宅医学会、日本家庭医療学会、日本プライマリ・ケア学会等の学会がプログラムを提供する。また、専ら在宅医療に携わることを希望する医師に対して、在宅療養支援診療所が一定のプログラムを準備し、積極的に研修場所を提供することが望まれる。

2

３

訪問看護ステーションの機能を強化する（１）訪問看護ステーションの規模について
訪問看護ステーションが、終末期まで対応するためには、24 時間 365 日の安定的な訪問看護サービス供給体制が必要である。この体制を構築するうえで、職員の数は決定的要因であり、常勤換算看護職員が少なくとも 5 名（望ましくは 10 名）以上配置されることが必要である。
現在ある約 5700 の訪問看護ステーションが、今後、どのようなあり方を目指すのか開設者や日本看護協会をはじめとした関係者・関係団体の間で議論されることが必要であるが、終末期訪問看護の充実の観点からは、規模の大きい訪問看護ステーションが増加することが望まれる。
現在、既に一定規模（常勤換算看護職員 5 人以上）を備えている訪問看護ス
テーションについては、以下の機能を果たすことが期待される。
・ 「看取りや医療ニーズの高い事例等」を地域の施設等から積極的に引き受ける。
・ 事例検討会の開催など地域の在宅医療関係者を参集して、連携を具体的に促進する。
・ 他の訪問看護ステーションや病院の看護師に実習の場を提供する。
・ 在宅療養者や家族からのファーストコンタクトを 24 時間引き受け、必要時に主治医に連絡する体制をとる。
（２）「最期まで在宅療養を支援するためのプログラム」による研修の実施
訪問看護ステーションの機能のなかでも、終末期まで対応する能力を強化するために、推進会議は、「最期まで在宅療養を支援するための指導者養成プログラム」と「最期まで在宅療養を支援するためのプログラム」を作成した。これ
らに基づいて、日本訪問看護振興財団、全国訪問看護事業協会等が、一定の実績を有する訪問看護ステーションの管理者に対して、研修を実施する。

3

４

在宅療養支援診療所の機能を強化する

在宅療養支援診療所は、在宅医療を推進する中核的な役割を期待されているが、読売新聞の調査では、全国の 9777 の診療所が平成 18 年 7 月からの 1 年間に在宅で看取った患者は、2 万 7072 人であったが、3168 の診療所は看取った人数が 0 であった。現状では、在宅療養支援診療所は看取りを含めた終末期医療を担う役割を十分に果たしているとはいえない。
推進会議作業部会では、看取り等に関して実績があると思われる 502 の在宅療養支援診療所等にアンケートを行い 230 から回答を得た。20 人以上の看取りを行っている診療所は 40 あり、これらについては、地域の訪問看護ステーション、歯科医師、薬剤師との円滑な連携システムが構築されている。また、経験の豊富な複数の在宅療養支援診療所から、多職種の連携があれば看取りを含む終末期医療を担い、推進することは充分に可能であることが表明された。
このことは、一つの在宅療養支援診療所が有する多職種の連携に関する知識・経験の伝達と共有によって、多くの診療所の機能が活性化できることを意味している。現状では、在宅医療に関する知識・技術は、確立されているとは言い難いが、そのため在宅療養支援診療所間のネットワークを構築して情報を共有することで、知識・技術の向上が図られ、在宅医療が推進されることが期待できる。
さらに、在宅医療を担う人材を養成する観点から、ネットワークには、全国を視野に入れて、教育を担う人材や研修のフィールドを提供する役割が期待される。

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急性期医療と在宅医療の円滑な連携を促進する

高齢者の特質に適切に応じることができる医療を実現するためには、病院における急性期医療と在宅医療が切れ目無く継続される必要がある。
尾道地区における診療所と病院の連携など理想的な病診連携の例がある。また、わが国のがん医療の中核である国立がんセンターは、在宅医療との連携を目的として、地域の診療所と症例検討会を開始し、さらにレジデント教育プログラムに在宅緩和ケアの研修を盛り込むことを検討している。
急性期医療と在宅医療の円滑な連携を進めるため、推進会議は、病院管理者が在宅医療の現状を理解するために病院管理者用プログラムを作成し、また、医師・看護師等の病院勤務者向けに在宅医療に移行する際に必須項目を列挙したチェックリストを作成した。
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６

国民・医療関係者が在宅医療を知ることを促進する

近年、在宅で看取る体験が減少しているため、在宅で看取ることについて国民全体で成功体験を地道に積み上げることが重要である。特に看取りについて
は、在宅での看取りを支えた家族など関係者が経験した例を集めて、在宅でも心配なく看取りがおこなわれ、家族も充実した達成感を抱いたことなどを広く知ってもらうことが重要である。
看取りの実際例や周辺の情報をまとめた「あなたの家にかえろう」などの冊子を含めて、地域に積極的に情報発信する必要がある。訪問看護ステーションや在宅療養支援診療所はもとより、住民に身近な施設である歯科医院や薬局が在宅医療に関する情報発信の場となることが期待される。
また、国立長寿医療センターには、医療関係者だけでなく国民に対しても積極的な情報発信を行うことが求められる。

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