地域連携紹介(PET)のながれ

連携医用■病院HPよりPET検査問診票などのPET関連資料 (計6枚)をダウンロード①PET/CT検査問診票②PET/CT検査 保険適用疾患チェック③PET検査の概要④PET検査を受けられる方へ（患者様用）“③PET検査の概要“ を使用し事前に患者様に検査説明“① PET/CT検査問診票” “②保険適用疾患チェック用紙” に記入■連携医より地域医療連携課に連絡。
紹介状および、 “①PET/CT検査問診票” ”②保険適用疾患チェック”をFAX■連携課より予約票を連携医にFAX■連携医は患者様へ予約票、紹介状(原本) および“①PET/CT検査問診票(原本)” “②保険適用疾患チェック(原本)”を渡す。

■患者様は予約日に予約票、紹介状（原本) および“①PET/CT検査問診票(原本)” “②保険適用疾患チェック(原本)”をもって来院

① PET/CT検査問診票 送付先：FAX 0776-36-0240【下記の質問にお答え下さい】
１）「PET検査を受けられる方へ」の注意事項は守れましたか

□ はい

□いいえ

□ いいえ

□はい

「いいえ」の方は具体的に2）糖尿病はありますか？

『はい』の方は、現在の治療法についてお答え下さい。○印をつけてください。
（・無治療 ・食事運動療法 ・飲み薬 ・インスリン ）□ いいえ

血糖降下薬（ビグアナイド系糖尿病薬）を飲んでいますか？

□はい

検査説明の「内服薬について」をよくご確認下さい。大事なお知らせがあります。

3）持続血糖測定器（リブレプロ、ipro2等）を装着していますか？

□ いいえ□はい4）体内、体外に金属・機械はありますか？

□ いいえ□はい5）１週間以内に バリウム検査 を受けていますか？

□ いいえ□はい□ いいえ□はい『装着されている場合』は検査時に外して検査を受けて頂きます。
以下の項目にチェックをお願いします。
□ 検査当日患者自身で外します（装置は持ち帰ります）□ 事前に外した状態で来院します。

※ バリウムが残っている場合、検査ができません。

6）閉所恐怖症 はありますか？

『はい』の方は、検査当日までに当院検査室まで見学に来て頂きますようお願いします。
見学時に検査中の場合は待ち時間が発生することがあります。

7）安静が守れない等、付き添いが必要ですか？

□ いいえ□はい※ 安静困難である場合は検査出来ない場合があります。

8）現在の身長・体重をご記入下さい（cmkg)☆以下は女性の方への確認です

9) 現在、妊娠またはその可能性がありますか？

□ いいえ□はい□ いいえ□はい※ 『はい』の方は検査できません。

・現在、授乳中ですか？
・現在、生理中ですか？

□いいえ（最終月経月日） □はい □閉経した●検査説明、問診を受け、PET/CT検査を受けることに同意します。

●以上、確認しました
問診票確認者名

患者または代理人署名

令和年月日

②PET/CT検査 保険適用疾患チェック
疾患名

医師確認用チェック

適応要件

てんかん 難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者に使用する・虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイアビリ
ティ診断（他の検査で判断がつかない場合に限る）
心疾患

・心サルコイドーシスの診断（心臓以外でサルコイドーシスと組織診断され、かつ心臓病変を疑う所見を認める場合に限る）
・心サルコイドーシスにおける炎症部位の診断
上記診断が必要とされる患者に使用する
他の検査又は画像診断により病期診断又は転移もしくは再発の診断が確定できない患者に使用する悪性腫瘍（早期胃癌を除き悪性リンパ腫を含む）※保険適応症例の選択基準(a) 病理組織学的に悪性腫瘍と確認されている患者であること(b) 病理診断により確定診断が得られない場合は、臨床病歴、身体所見、PETあるいはPET/CT以外の画像診断所見、腫瘍マーカー、臨床的経過観察、などから臨床的に高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断される患者であること※FDG PET,PET/CT診療ガイドライン2020 日本核医学会より

高安動脈炎 他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかない患者に使用等の大型血 する管炎

（不明熱の鑑別診断や疑い症例での診断目的の検査は適用にならない）※ 右側のチェック欄に印をつけ、問診票と共にお送り下さい。
※ 上記いずれかの適用要件を満たさない場合は全額自費検査となります。

※2021.8作成

ご不明な点があれば当院までご連絡頂きますようお願い致します。

《連絡先》電話：0776-36-4110 FAX：0776-36-0240（地域医療連携課）

③PET検査の概要

医師から患者様への説明にご活用ください◼ PET検査とはPET検査とは放射線を出す物質を含んだくすりを注射し、そこから出る放射線をPET装置で検出することにより、体内分布を画像化して病気を診断する検査で、生体機能の『はたらき』を画像化します。

◼ PET検査薬の体内分布原理

がん細胞は、正常細胞より糖代謝が活発なため、正常な細胞の３～8倍ものブドウ糖を取り込みます。検査薬はブドウ糖と同様にとりこまれるため、体内で集積が強いところにがん細胞があることがわかります。

◼ PET検査で何がわかるのか① 病巣が悪性か良性かの判断② 転移があるかどうか、あるとすればどこまで広がっているのか③ 治療後の再発がないかどうか④ 病巣が治療に反応しているかどうかを調べ、治療法や治療範囲を決めるのに役に立つ◼ 検査の限界

FDGは糖代謝の盛んな脳や心臓に強く集積します。また尿中に排泄されるため腎臓や尿管、膀胱は苦手部位となります。
また、検査装置の性能上、1cmより小さな病変は検出困難です。

◼ 被ばくについて放射性医薬品を使用しているため、放射線被ばくがあります。
検査に使用する18F-FDGは放射線量が半分となるのが110分と短いため、PET・CTとあわせても、およそ3～8mSv程度と被ばくは比較的少なく、安心して検査を受けて頂けます。

医療被ばくガイドライン（DRL2020）及び当院の実投与量とそこから算出した被ばく線量の比較

薬剤名
18F-FDG

実投与量(MBq)
被ばく線量(mSv)

DRL20202404.56

当院
194～347
3.69～6.59※当院のPET検査はデリバリーのため投与量が高くなっておりますが、検査全体としては被ばくは少ないため安心して検査を受けて頂けます。

患者様用④ PET 検査を受けられる方へ
氏名
検査日年月

様日（）

8:30
11:30
14:30

9:00
12:00

来院時間：予約時間の30分前までにお越しください※検査は完全予約制となっています。予約時間には余裕をもってご来院下さい。
【検査前日、当日の食事について】●検査前６時間は絶食でお願いします。

ご飯を食べると検査ができません

お菓子類も禁止です●検査前6時間は糖分を含んだ点滴はしないで下さい。

●ガムを噛んだり、あめなどの糖分も禁止です。
●飲み物は、6時間前から水・白湯だけにして下さい。
検査の時間

夕食

朝食

8:30～12:00

前日の21 時までにすませてください

当日は食べないでください

14:30

普段どおりにとってください

当日の6 時までに軽くすませてください

飲み物
水・白湯は飲んでも構いません（お茶、ジュース類は×）【糖尿病患者様の内服薬ついて】●ビグアナイド系糖尿病薬は可能なら検査前48時間の休薬が必要です。
服用されている方は主治医または糖尿病内科医に相談下さい。
●他の経口糖尿病薬は、検査当日から検査終了まで中断して下さい。
但し中止の判断が難しい場合は、事前に糖尿病内科に相談下さい。
●インスリン注射も検査当日から検査終了までの中断が望ましいですが、１型糖尿病や、血糖が不安定な方などで判断が難しい場合は事前に糖尿病内科に相談下さい。
●血糖降下薬以外の内服薬は通常通り内服して下さい。
※ただし、水・白湯で内服して下さい。
１

④患者様用[持続血糖測定器を装着されている方の検査]
放射線の照射により内部データが破損するため、PET/CT検査を受ける際には外して下さい。

【血糖値の確認】●画像診断の際に血糖値の情報が必要な場合があります。
ご自身で測定可能な患者様には、検査室にて直近の血糖値を確認させてもらいます。
また、検査時の画像から血糖値の測定が必要と判断された場合には検査室の方で血糖値を測定させて頂く場合があります。
【バリウム検査の確認】●PET検査の1週間にバリウムの検査を受けられた方は、検査前日までにお申し出下さい。
※残っているバリウムの状態により、検査ができない場合があります。

【体内に金属がある方】●ペースメーカ装着以外でも手術で体内に入っている金属等がございましたら問診時にお答え下さい。

【閉所恐怖症の方】●検査前日までに検査が出来るかどうか、あらかじめ当院にご来院頂き撮影装置の見学をお願いします。

【安静保持困難の方】●30分以上あおむけになれない方は検査を依頼される医師等にご相談下さい。

【その他注意事項】●当日に採血・注射等を受けると検査に影響します ので、他科に受診予定がある場合は、地域医療連携課のスタッフにお知らせ下さい。PET検査後に実施とすることがあります。

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④患者様用来院

各科外来で問診票確認

検査に使用する薬剤は、特殊な薬剤の為、患者様都合による当日のキャンセルはキャンセル料（薬剤料）が発生する場合がありますのでご注意下さい。
薬剤料 ： 49720円（税込）（令和6年4月1日現在）

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