【 重 要 事 項 説明書別紙】 -1 割負 担 1． 利用料金
下表は、２０２４年 8 月１日現在の短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護利用料金です。
利用につきましては変更することがありますが、変更の際には、『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺短期入所生活介護（ショートステイ）利用契約書』第９条第１項のとおり、１か月以上前に文書により連絡します。
（ １ ） 基本利用料（端数処理の為、多少金額が変動します。
）
介護度
介護保険

施設サービス費

要支援１

利用者負担額
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

長期利用者

長期利用の減算適用

適正化（31～60 日）（61 日以降）

５２９単位

要介護１の単位数の１００分の７５（５８１円）に相当する単位数

６５６単位

要介護１の単位数の１００分の９３（７２１円）に相当する単位数

７０４単位

６７４単位

６７０単位

（７７３円）（７４８円）（７４４円）

７７２単位

７４２単位

７４０単位（８４８円）（８２４円）（８２１円）

８４７単位

８１７単位

８１５単位

（９３１円）（９０７円）（９０５円）

９１８単位

８８８単位

８８６単位

（１００８円）（９８６円）（９８３円）

９８７単位

９５７単位

９５５単位

（１０８４円）（１０６２円）（１０６０円）（２）加算
加算名□ 送迎加算料金

加算の要件

205 円/片道

利用者の状態や家族の事情からみて送迎が必要と認められる
利用者に対して、その居宅とサンフレンズ善福寺との間の送迎を行なう場合は、片道につき１８４単位の加算があります。

□ サービス提供

7 円/日

体制加算（Ⅲ）介 護 職 員 の 総 数 の う ち 介 護 福 祉 士 の 占 め る 割 合 が 50％以上である場合は１日につき６単位の加算があります。

□ 認知症行動・心222 円/日

医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅で理症状緊急対応加の生活が困難であり、緊急に指定短期入所介護を利用するこ算とが適当であると判断した者に対し、指定短期入所生活介護を行なった場合は、１日につき２００単位（７日を限度）の加算があります。

□ 若年性認知症

134 円/日

利用者受入加算□ 緊急短期入所

若年性認知症利用者に対し指定短期入所生活介護を行なった
場合には、１日につき１２０単位の加算があります。

100 円/日

受入加算

別に厚生労働大臣が定める者※に対し、居宅サービス計画において、計画的に行なうこととなっていない指定短期入所生活介護を緊急に行なった場合は、緊急短期入所受入加算として、サービスを行った日から起算して 7 日（利用者の日常生活介護を行う家族の疾病等やむを得ない場合は 14 日）を限度として、1 日につき 90 単位の加算があります。
※利用者の状態や家族等の事情により、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、緊急に指定短期入所生活介護を受ける事が必要と認めた者。

□ 看取り連携体

71 円/日制加算①、②の要件を満たした場合に、死亡日及び死亡日以前 30 日以下について 7 日を限度として算定します。
①本体施設の看護職員との連携により 24 時間連絡できる体制を確保していること。
②看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利用者又はその家族等に対して当該対応方針の内容を説明し、同意を得ていること。

□ 生産性向上推

109 円/月進体制加算（Ⅰ）①～④の要件を満たした場合に月 100 単位の加算があります。
①（Ⅱ）の要件を満たし、業務改善取組みによる成果が確認されていること。
②見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること。
③職員間の適切な役割分担の取り組みを行なっていること。
④1 年以内ごとに１回、業務改善の取り組みによる効果を示すデータの提供を行うこと。

□ 生産性向上推

11 円/月進体制加算（Ⅱ）①～③の要件を満たした場合に月 10 単位の加算があります。
①入居者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行なっていること。
②見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること。
③１年以内ごとに１回、業務改善の取り組みを示すデータの提供を行うこと。

□ 介護職員等処

所定単位数に令和５年までの、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇

遇改善加算（Ⅰ）

14.0 ％ を 乗 じ

改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算を統合し一本化

た単位数

された加算で、賃金改善、賃金体系の整備、研修の実施、昇給の仕組みの整備、介護福祉士の配置要件、職場環境等要件などを満たした場合に、所定単位数（基本サービス費＋各種加算の総単位数）に加算率を乗じた単位数で算定した加算があります。

※利用中、要介護・要支援認定の申請もしくは更新の申請において、自立と認定された場合は、介護保険適用外となるため、全額自己負担となります。
※給付限度額を超えての利用は、全額自己負担となります。
※加算項目は要介護、要支援によって異なります。
※連続して３０日を越えて短期入所サービスを利用した場合は、３０日以降の利用料は全額自己負担となります。

（３）介護保険負担割合
介護保険負担割合証記載の割合に応じた自己負担額になります。
自己負担割合１割

上記記載自己負担額

２割

上記記載自己負担額の２倍の額

３割

上記記載自己負担額の３倍の額

（４）食費
食費

1,800 円/日

食費は介護保険の対象外となり、全額自己負担です。食事（朝食 500 円・昼食 640 円・おやつ 100 円・夕食 560 円）に関する自己負担分です。
（注１）参照（注１）ただし、補足給付（差額給付）を受ける利用者は、次の負担限度額の負担となります。
所得段階

負担限度額

補足給付合計第１段階（生活保護を受給）

300 円

1,145 円

1,445 円

第２段階（年金 80 万円以下）

600 円

845 円

1,445 円

第３段階①（年金 80 万円超 120 万円以下）

1,000 円

445 円

1,445 円

第３段階②（年金 120 万円超）

1,300 円

145 円

1,445 円

第４段階（年金 266 万円超）

1,800 円

0円

1,800 円

（５）居住費
居住費（お部屋代）

2,500 円/日

滞在費は介護保険の対象外となり、全額自己負担です。（注 2）参照

（ 注 ２ ） ただし、補足給付（差額給付）を受ける利用者は、次の負担限度額の負担となります。

所 得 段 階

負担限度額

補足給付合計

第 1 段階（生活保護を受給）

880 円

1,186 円

2,066 円

第２段階（年金 80 万円以下）

880 円

1,186 円

2,066 円

第３段階（年金 80 万円超 266 万円以下）①②

1,370 円

696 円

2,066 円

第４段階（年金 266 万円超）

2,500 円

0円

2,500 円

（６）その他の料金
名称

料金

行事・レクリエーシ

説明

実費相当額 ・クラブ活動、忘年会、全員参加ではない選択的な行事にョン参加費

ついては、実費相当額を行事参加費として負担していただきます。
・車両を使用して 10 ㎞を超過した外出プログラムの参加についても、同じく実費をご負担いただきます。

行事食費

実費相当額 ・元旦や敬老の日等に提供する行事食では、通常の食材料費を超える食材を用いることがあります。この場合、通常の食材料費を超える差額について、その実費相当額を行事食費としてご負担いただきます。

移送サービス利用 1ｋｍ未満料250 円

・福祉有償運送事業の規程に基づき、施設車両を使ってご1ｋｍ以降、1ｋｍごと

利用者の都合による外出については、その運転および乗に車・降車時の介助を有料で行います。

195 円追加(片道料金)

理髪・美容サービス

実費 ・月２回、理 髪 ・ 美 容 サ ー ビ ス を 実施しています。ご 希

利用料
医療費

望により、有料で受けることができます。

医療保険による自己 ・医療にかかった場合は、医療保険による自己負担をしてい負担

写真・利用にあたっては事前に登録（無料）が必要です。

（Ｌ判）

ただきます。
40 円／枚・写真プリントの実費相当額です。

（2L 判）100 円／枚（A4 判）200 円／枚

コピー代（Ａ４、Ａ３）（白黒）
15 円／枚（カラー） ５０円／枚・コピー実費相当額です。

物品処分費

実費 ・ 処 分 発 生 時 に 実 費 相 当 額 を 頂 き ま す 。

電気代

実費 ・個 別 に 使 用 さ れ る 電 化 製 品（ テ レ ビ 、加 湿 器 、暖 房

（重要事項説明書器 具 な ど ）に つ い て は 、消 費 電 力 に 応 じ て 料 金 を 頂 き

附則参照）

ま す 。（ 電 気 代 単 価 の 変 動 に よ り 料 金 を 変 更 す る こ とが あ り ま す 。）

＊その他個別に希望された物品、専用で使用する物品等については、入居者の全額負担とします。
例 ）衣 類 、タ オ ル 類 、衛 生 用 品（ 歯 ブ ラ シ・歯 磨 き 粉・入 れ 歯 洗 浄 剤・テ イ ッ シ ュ ペ ー パ ー・剃 刀・シ ェ ー ブ ク リ ー ム な ど ）、介 護 用 品（ ポ ー タ ブ ル ト イ レ・車 椅 子・円 座・歩 行 器・杖・エ ア マ ッ ト な ど 施 設 が 提 供 す る も の 以 外 を 望 む 場 合 ）、施 設 の 洗 濯 機 で は 対 応 が 不 可 能 な ものの洗濯（カーテン・おしゃれ着など）（７）キャンセル料『介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）サンフレンズ善福寺短期入所生活介護（ショー ト ス テ イ ） 利 用 契 約 書 』 第 ８ 条 第 2 項 に 基 づ く キャンセル料は、以下のとおりです。
（注３）利用者が利用前日の午後５時までに通知することなく、サービスの中止をした場合、利用初日の喫食予定分の食費＋居住費を支払うものとします。ただし、サービス利用直前に利用者の体調不良等のやむを得ない理由によるサービス中止の場合はキャンセル料の請求はいたしません。
利用前日の午後５時までにご連絡を無料いただいた場合
利用前日の午後 5 時までにご連絡が上記（４）（５）に記載する食費・居住費の初日分なかった場合（８）軽減制度等
介護保険利用者負担額につ い て は 、 特 定 入 所 者 介 護 サ ー ビ ス 費 （ 負 担 限 度 額 に よ る 補 足 給 付 ）・
当法人による生計困難者に対する利用者負担軽減事業・高額介護サービス費の軽減制度があります。詳しくは生活相談員にご相談ください。

２．支払い方法利用月ごとに月末締めで、請求書と振込み用紙をお送りします。支払期日は利用月翌月末日で す 。 近 隣 の 郵 便 局 で お 支 払 い く だ さ い 。 ただし、支払期日が土・日曜日祝祭日にあたる場合は、その翌日になります。集金代行システムのご利用も可能です。ご相談ください。
（例）４月１日から４月３０日までの間にショートステイをご利用された場合、５月１５日前後に請求書を発送しますので、５月末日前までにお支払いください。

サンフレンズ善福寺重要事項説明書附則
電化製品の個別使用に伴う電気代（単価１kwh あたり２４円を基準として算出した例）（例）居室に設置した個人用テレビ
１５型テレビ（定格消費電力 約４１ｗ）を、１日あたり５時間使用するとして４１ｗ × ５時間 ×
６．２kw ×３０日 ≒ ６．２kw

24 円 ÷ ３０日 ≒ 5 円※よって、１日あたり 5 円と設定する。
◇その他の電化製品についても、上記の算出方法に準じて料金を算出する。
◇入所時および退所時については、日割り計算で料金を請求する。
◇１ヶ月継続で在籍している場合は、外泊や入院に関わらず１ヶ月分の料金を請求する。
◇電気代単価に応じて料金を変更する。

【重要事項説明書別紙に記載するご利用料金についての同意書】
私は、本書面により、サンフレンズ善福寺から、2024 年 8 月 1 日以降の短期入所生活介護の利用料金について説明を受け、これを了承しました。

年

利用者

月日

住 所

氏 名代理人印

住 所氏 名入居者との続柄・関係

印