幼稚園・認定こども園用【表】□西東京市私立幼稚園等園児保護者負担軽減事業費補助金交付申請書 兼 請求書【４月～９月分】
令和６年度 □施設等利用費請求書(償還払い用)【４月～９月分】□西東京市幼稚園等における実費徴収に係る補足給付補助金申請書 兼 請求書【４月～９月分】

記載例

西東京市長

添付書類として、本人確認書類は必ず添付してください。※詳細は案内文をご覧ください宛

私は、子ども・子育て支援法第30条の11第１項の規定、西東京市私立幼稚園等園児保護者負担軽減事業費補助金交付要綱及び西東京市幼稚園等における実費徴収に係る補足給付補助金交付要綱に基づき給付費及び補助金を請求しますので、指定する振込先口座に振り込んでください。なお、審査にあたり次の事項に同意します。

なお、直接窓口へご持参いただく場合は、窓口での提示のみで足ります。
また、認定保護者欄の氏名の右横に押印いただくことでも代替可能です。

１．申請者と認定子どもが西東京市に居住していることを市が住民基本台帳で確認すること。
２．実際に利用していること及び利用料の状況を市が対象施設に確認すること。
３．公簿や既に提出している税資料等で、市が課税状況を確認すること。
４．不正または虚偽の申請があった場合、償還額の返還に応じること。

令和※太枠内を記入してください。
ニシトウキョウ ハナコ

生年月日

氏名

西東京 花子

平成３年 １月 12日

住所 西東京市

南町5-6-13

フリガナ

ニシトウキョウ イコイ(認申定請保者護者)

年

７月

●日 申請

090－0000－

生年月日

学年

入園年月

西東京 いこい)にしとうきょう

✓氏
1

世
帯員の状
況
（園児を除く。
）

名2

４月 23日※1（各時点で市外在住の場合）

父

R6.1.1平成 ３年

１月 12日現在
R5.1.1

母R6.1.19 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8

西東京 ひばり

平成27年

５月６日

マイナンバー
年

4申請者は、

月日

R6.1.1

R5

東京都 武蔵野市

現在

R6R5.1.1

R5いずれかに該当する場合は、以下の書類の添付も必要です。※詳細は案内文をご覧ください

R6.1.1○幼稚園・保育園・認定こど○令和５年１月１日時点
R6現在
マイナンバーも園・障害児通所施設等施設等利用給付認定通知書に○令和６年１月１日時点に在籍している場合 R5.1.1
R5記載の認定保護者それぞれについて、年月日
5…施設名及び学年 R6.1.1を記入してください。
市外在住だった場合は
R6現在
マイナンバー○小学生以上記入してください。
振込先口座は認定保護者名義※1
幼稚園・保育園・認定こども園・特別支援学校の幼稚部の施設名、学年を記入してください。児童心理治療施
R5…学年のみ
設に通所、または、児童発達支援、医療型児童発達支援、特別保育、家庭的保育事業等を利用している場合も記入しのものを記入してください。
計てください。

次のいずれかに該当する方は、チェック欄に「○」
1. 生活保護の適用を受けている方世帯の市民税所得割額が77,100円以下かつ、以下に該当
2. ひとり親の方
3. 保護者または保護者と同一の世帯に属する者(在宅に限る)が以下に該当する場合

チェック－－

Ⅰ. 身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者
Ⅱ. 特別児童扶養手当の支給対象児童
Ⅲ. 障害基礎年金の受給者

振込
先
口座

R6

R6

※2 現在西東京市以外に住所がある場合、及び、保護者の方の令和5年1月1日時点・令和6年1月1日時点の住所がを記入してください。
西東京市以外であった場合は、市区町村名（海外の場合は国名）を記入してください。

世帯の状況

マイナンバーは、令和５年１月１日時点または令和６年１月１日時点で市外在住の（＝※２に記入している方）保護者及び収入がある世帯員についてのみ記載してください。

R5

R5.1.1小３

市民税所得割額

東京都武蔵野市

現在

兄

金融機関名
預金種目
普通・当座
その他

西東京

銀行・信用金庫
支店名
農協・信用組合

口座番号（７ケタ）

1 2 3 4 5 6 7

チェック

交付
区
分に係る
承諾

計←該当し承諾する場合は「✓」・保護者負担軽減事業費補助金の交付区分を6区分（最高区分）として認定すること・実費徴収に係る補足給付補助金の課税区分判定対象者から外すこと※3 令和5年1月1日・令和6年1月1日に海外在住の方で給与証明を添付しない場合や、配偶者を扶養に入れていない場合等も含みます。
支店
支店番号
出張所

00 1

口座名義（カナ記入）

ニシトウキョウ ハナコ

１,３：ご相談ください
２ ：申請者・児童の戸籍全部事項証明書または児童扶養手当証書のコピー
３Ⅰ：身体障害者手帳、療育手帳または精神障害者保健福祉手帳のコピー
３Ⅱ：特別児童扶養手当証書のコピー
３Ⅲ：年金証書のコピー

R6

認定保護者、世帯員のいずれかまたは両方の、市民税が未申告の場合（※3）に、以下の取扱いとなることを承諾します。

南町

なお、兄姉が同居していない場合でも、同一生計内であれば数え入れることができます。
該当する兄姉がいる場合は、それらを踏まえた上で「世帯員の状況」欄にも記入してください。

第 ２ 子
市記入欄

R5

東京都武蔵野市アメリカ

きょうだい順位は、年齢を問わず、保護者と生計を一にする兄姉から数えて何番目かを記入してください。

年齢問わず同一生計内

住所地※2
R5.1.11 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

西東京 花子マイナンバー

3

昭和63年

続柄

きょうだい
順位

0000 0000

園児との 園名･学年

生年月日

西東京 太郎マイナンバー

令和３年 １月 11日 令和 ６年 ４月 満3歳・年少・年中・年長

認定
認定
幼稚園 区分 1号・2号 番号

認定区分と認定番号は認定通知書に記載されています。不明な場合は記入不要です。

0000

父携帯・母携帯・自宅・その他(認定園氏名
子児ども 施設名６

電話番号（日中に連絡がとれる番号）

フリガナ※ 認定保護者名義の口座・認定保護者、世帯員の市民税が未申告の場合・配偶者等（収入がある世帯員を含む）を扶養に入れていない場合以上に該当し、世帯の市民税所得割額が確認できない場合に、こちらに承諾いただくことで市民税申告等の手続きに依らず、本補助金の算定を進めることができます。

そのほか、令和５年１月１日時点または令和６年１月１日時点で海外在住の方は、給与証明書の提出が必要ですが、そのうち、市民税所得割額が256,300円を超える世帯（世帯年収目安：730万円超）と思われる方は、こちらに承諾いただくことで、給与証明書の提出を省略できます。
口座情報は必ず記入してください。給付費及び補助金はこちらの口座に入金されます。
また、口座名義は認定保護者名義のものである必要があります。
（認定保護者以外の保護者や、園児名義のものは記入できません。）

幼稚園・認定こども園用【裏】○【令和６年度入園児童のうち、該当する場合のみ記入】他市区町村等からの入園料補助額
・表面記載の施設に入園するにあたって、他の市区町村等から入園料に対する補助金を交付されている場合は、給付額が重複する場合があるため、記入してください。（西東京市から補助金を交付されている場合は、記載不要）
補助を受けた市区町村名

補助金額

施設等利用費（国の無償化給付）において、入園料も対象経費としているため、令和６年度入園の児童のうち、転入前の自治体等から入園料補助金が出ている方については給付額の正しい算定のために記入してください。
（西東京市の補助金はこちらで把握しているため、記入いただかなくて結構です。）

うち、入園料にあたる額円円■添付書類…交付を受けたことおよび交付額が分かる市区町村等からの通知等〇【新２号認定児童のうち、該当する場合のみ記入】在籍園の預かり保育事業以外の認可外保育施設等利用状況
・新２号認定を受け、在籍園の預かり保育事業が次のいずれかに該当する場合のみ、給付対象となります。
① 教育時間を含む平日の預かり保育の提供時間数が８時間未満② 年間(平日・長期休業中・休日の合計)開所日数200日未満※西東京市内の園で該当するかの確認は、園に直接聞いていただくか、市ホームページをご覧ください。
（西東京市外の園については、園または所在市区町村へお尋ねください。）
フリガナ
①

所在地

施設・事業名
フリガナ

②

所在地

施設・事業名
フリガナ

③

所在地

施設・事業名預かり保育の基準を満たしていない施設に在籍し新２号認定を受けている方で、認可外保育施設等を利用された場合は、利用した（令和６年４月～９月までの利用見込分を含む）施設や事業を①～③欄に記入してください。

〒
電話：
〒
電話：
〒

在籍園の預かり保育事業以外の認可外保育施設等利用分の給付を請求する場合は、利用した施設等への支払額を証明する

電話：※ ①～③に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白又は任意の別紙に記載してください。

■ 領収書■ 特定子ども・子育て支援提供証明書■添付書類…上記の認可外保育施設等に支払った金額が分かる領収書等（口座振替の場合は通帳のコピー等）、
特定子ども・子育て支援提供証明書（いずれも施設が発行したもの）（※ファミリー・サポート・センターを利用した場合は、援助を行う会員が発行した活動報告書）を利用した施設に発行してもらい、別途、令和６年10月４日（金）までに西東京市役所田無第二庁舎に持参または郵送してください。

なお、在籍園の預かり保育利用分が月額11,300円(給付上限額)を超えた場合、認可外保育施設等利用分は給付の対象となりません。
市記入欄
窓口で提示した本人確認書類

入力履歴

マイナンバーカード・運転免許証・パスポート・その他（

①月日

②月日

③月日

④月日

⑤月日

４月分
施設等（入・保）施設等（預かり）施設等（認可外）
保護者補助金
実費徴収補助金

５月分

新規入力

６月分

・その他（７月分））

８月分

９月分

代理受領計 償還払い計