北海道脳神経疾患研究所医誌第27巻

2016．12．P23 ～ 26

動眼神経麻痺で発症した内頸動脈後交通動脈分岐部瘤の塞栓術から7年半後、動脈瘤再発による動眼神経麻痺の再燃を生じ再度塞栓術を行った一例
丸賀庸平、荻野達也、遠藤英樹、進藤孝一郎、中村博彦
中村記念病院

脳神経外科

脳血管内治療センター

Seven and a half years after embolization of an IC-PC aneurysm
with the oculomotor nerve palsy, a case of re-embolization of relapse of
the oculomotor nerve palsy due to recurrence of the aneurysm

Yohei MARUGA , Tatsuya OGINO , Hideki ENDO , Koichiro SHINDO , Hirohiko NAKAMURA
Nakamura Memorial Hospital neuroendovascular therapy center〒060-8570

札幌市中央区南1条西14丁目291番地

TEL：011-231-8555（大代表）／ FAX：011-231-8385

76 years old man. When he was 69 years old, he underwent coil embolization of a left Internal carotid artery-posterior communicating artery aneurysm which occurred the left oculomotor nerve palsy. Just after embolization, hehad a complete oculomotor nerve palsy, but this palsy improved gradually. Angiography examination after half ayear from operation showed mild coil compaction of the lesion. Magnetic Resonance Angiography after a year fromoperation showed no remarkable change of the aneurysm, and his subjective symptoms of oculomotor nerve palsy was disappeared. Then he didn`t received scheduled examination by his self judgement. After seven and a halfyears, he noticed the left oculomotor nerve palsy again, he came again to our hospital. He had left pupil dilatationand diplopia in upper and lower eyes. Angiography examination showed coil compaction and irregular shaped recurrence of the aneurysm. We performed coil embolization to recurrence aneurysm by double catheter technique. Hewas discharged without complications. In medical examination after one month from operation, he had very slight
diplopia and mild irregular pupil. After that, he has passed without recognizing the recurrence of the aneurysm.
Coil embolization makes it possible to treat while maintaining the anatomical positional relationship between theaneurysm and the oculomotor nerve. It is thought that attenuation of postoperative pulsation will result in recoveryof nerve function. This case suggested that restoration of oculomotor nerve palsy can be expected sufficiently due topulsatile attenuation of the aneurysm also in relapse cases. In this case, although symptoms relapse of the oculomotor nerve paralysis was recognized, it could be treated without reaching rupture, and fortunately the symptoms wereimproved, but it was an example of confirming the importance of thorough continued follow-up.

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はじめに
内 頸 動 脈 － 後 交 通 動 脈 分 岐 部 瘤（internal carotidposterior communicating artery（IC-PC）aneurysm） や内頚動脈－前脈絡叢動脈分岐部動脈瘤（internal carotidanterior choroidal artery（IC-AchoA）aneurysm） に ともなった動眼神経麻痺は広く知られた臨床症状である。
その発症様式は、くも膜下出血によるものと、くも膜
Fig.1
左内頚動脈造影
左動眼神経麻痺にて発症した左内頸動脈後交通動脈分岐部瘤
最大径6.9mm下出血によらないものとがあり、くも膜下出血によらないものの中にも、警告症状である場合がある。動眼神経麻痺が生じる原因は、くも膜下出血そのものによるものと、動脈瘤と動眼神経が接着しており、その脈波が伝達しmass effectとして発症するものとが考えられている。
また、血栓化した動脈瘤壁そのものの動眼神経に対する神経侵襲も原因となると言われている。
いずれも場合も、
コイル塞栓術は動眼神経と動脈瘤の解剖学的位置関係を保ったままでの治療であり、上記のような原因が考えられる動眼神経麻痺の回復にはクリッピング術に比べて不利と考えられてきた。ただ、脳動脈瘤コイル塞栓術の技術の発展にともない、動眼神経麻痺を伴った動脈瘤についても、コイル塞栓術のみで良好な経過が得られた報告

Fig.2
左内頚動脈造影
瘤内塞栓術施行neck部分にわずかに残存ありも多く見られる。今回、我々は、動眼神経麻痺で発症した内頸動脈後交通動脈分岐部瘤についてコイル塞栓術を施行し、一旦改善が得られた動眼神経麻痺だったが、7年半後に動脈瘤再発によって動眼神経麻痺の再燃を生じ、再度コイル塞栓術を行った一例を経験したため報告する。
症例

76歳男性。69歳時に左動眼神経麻痺（左瞳孔散大、左眼瞼下垂、左眼内転障害）にて発症した左内頸動脈後交通動脈分岐部瘤（Fig.1）。当初、両眼眼底出血も見られ、テルソン症候群が疑われたが、CT、MRI上は明らかなくも膜下出血は認めなかった。開頭クリッピング術をすすめたが、本人の強い希望にてコイル塞栓の方針と

Fig.3
左内頚動脈造影
塞栓術から半年後の血管造影では軽度のcoil compactionを認めたなる。neck部にやや造影が残る形で瘤内塞栓を終了した（Fig.2）。当初は完全動眼神経麻痺であったが、徐々に改善した。塞栓術から半年後の血管造影検査では軽度のれなくなった。治療から7年半後、複視と羞明を自覚しcoil compactionを認めていた（Fig.3）。1年後のMRAで来院した。瞳孔散大と上下方視での複視を認めた。初回

動脈瘤の状態は著変なく、動眼神経麻痺の症状が自覚的治療時のcoil massにcompactionを認めるとともに、coilに消失しており、その後の定期検査に自己判断で来院さmassの上方に2つにわかれる不整形に拡大した動脈瘤再− 24 −

発 を 認 め た（Fig.4）。Double catheter techniqueに て、接性が術前術後で基本的に不変のままである。したがっ不整形の再発部位にコイルを充填する塞栓術を実施したて、動眼神経麻痺については術後の回復が得にくく、そ（Fig.5）。合併症なく退院となった。塞栓術後1か月の診の動脈瘤と神経の癒着、接触を解除し得るクリッピング

察では、自覚症状が改善しており、日常生活では行わなが好まれてきた。当院でも、基本的には動眼神経麻痺をい過度の上方視時の複視と、羞明の自覚のない瞳孔不動呈する症候性脳動脈瘤はクリッピング術が選択される。

が軽度残存するのみとなった。その後は再発を認めずにただ、クリッピング術では、神経との剥離操作による侵経過している。

襲が動眼神経麻痺の回復を遅延させることもありえる。
コイル塞栓術では、瘤拍動の刺激が軽減されることで、症状の改善・消失が得られると考えられる。
近年、動眼神経麻痺を伴うIC-PC動脈瘤について、コイル塞栓術にて良好な結果が得られたとの報告が見られる。Chalouhiらは動眼神経麻痺合併IC-PC動脈瘤の コ イ ル 塞 栓 術37例 の 自 験 例 を 検 討 し、 完 全 回 復 が37.8%、部分回復が51.4%であり、14報告169例の統合解析では、完全回復が43.2%、部分回復が43.2%、不変が13.6%と報告している3）。Minoらは動眼神経麻痺を伴っFig.4
左内頚動脈造影
7年半前の初回治療時のcoil massにcompactionを認めるとともに、不整形に拡大した動脈瘤再発を認めた

たIC-PC動脈瘤17例の自験例について、クリッピング（9例：52.9%） と コ イ ル 塞 栓 術（8例：47.1%） の 動 眼神経麻痺の改善率を比較し、クリッピングは完全回復率が77.8%、部分回復率が22.2%だったのに対し、コイル塞栓術群は完全回復率が62.5%、部分回復率が37.5%（p=0.620）であり、有意差は認めなかったとしている4）。一方でGüresirらからは、動眼神経麻痺合併IC-PC動脈瘤について、27報告201例の統合解析にて、クリッピ
ングはコイル塞栓術に比し、完全回復率、部分・完全回復率で有意差を持って優ったと報告されている5）。Khanらからも11報告98症例の統合解析にて完全回復率はクFig.5
左内頚動脈造影Double catheter techniqueにて、不整形の再発部位にコイルを充填する塞栓術施行
micro catheterをそれぞれ再発瘤の前後に留置し、それぞれ前後のコイルを中央部で絡めるように交互に充填リッピングが優ったと報告されている6）。また、動眼神
経麻痺の回復に影響を与える因子としては、動脈瘤の大きさが特に回復の妨げになるとの報告は見られず、術前の動眼神経麻痺の重症度、発症から治療までの期間、SAH例、高齢、高血圧や糖尿病合併例などが、回復の妨げになると考えられている1,5-8）。
動眼神経麻痺の回復に限って言えば、文献的にはク考察

リッピングに分があるものの、コイル塞栓術でも良好な回復率が報告されている。コイル塞栓術は動脈瘤と動眼脳動脈瘤によって動眼神経麻痺が生じる機序には、神経の解剖学的関係を保ったままの治療となるが、術後動脈瘤の増大による神経圧迫、動脈瘤の拍動、くも膜の拍動の減弱が神経機能の回復をもたらすと考えられ、下出血による神経への刺激、癒着した脳動脈瘤によるクリッピング術に比べて動眼神経へは非侵襲的であるこ

1,2）

irritationなどが考えられているとが良好な回復経過に関連していると考えられる1）。本。

脳動脈瘤に対する瘤内塞栓術では、術前の動脈瘤その症例も一度回復した動眼神経麻痺が7年半の経過で、動ものの形態、動脈瘤と動眼神経の解剖学的位置関係、近脈瘤再発に伴い、再発部での拍動が復活したことで動眼− 25 −

神経麻痺の再燃を招いたと考えられる。さらに再度、コ4）Mino M, Yoshida M, Morita T, et al: Outcomes of

イル塞栓を行うことで、復活した拍動を減じることがで

Oculomotor Nerve Palsy Caused by Internal Carotid

き、良好な経過を得ることができたと考える。再発動脈

Artery Aneurysm: Comparison between Microsurgi-

瘤の再治療においては、再塞栓術、ステントアシスト、

cal Clipping and Endovascular Coiling. Neuro Med

flow diverter stentの使用が有用9） との報告があり、特Chir(Tokyo), 2015; 55: 885-890.にcoil compactionが動脈瘤再発の原因と考えられる場合

5）Güresir E, Schuss P, Setzer M, et al: Posterior10）には追加コイル塞栓術が有用な治療となり得る 。bleb

communicating artery aneurysm-related oculomotorが動眼神経と接していると考えられる場合には、bleb内

nerve palsy: influence of surgical and endovascularへのコイルの挿入をできるだけ避け、dome内でのtighttreatment on recovery: single-center series and sys-packingにてbleb内へ造影消失を目指すような塞栓術がtematic review. Neurosurgery, 2011; 68: 1527-1534.

1）

望ましいと考えられる 。

6）Khan SA, Agrawal A, Hailey CE, et al: Effects ofsurgical clipping versus endovascular coiling on re-結語

covery from oculomotor nerve palsy in patients withposterior communicating artery aneurysms: a retrospective comparative study and meta-analysis. Asian

動眼神経麻痺を伴ったIC-PC動脈瘤のコイル塞栓術

J Neurosurg, 2013; 8: 117-124.

は、動脈瘤と動眼神経との解剖学的位置関係を保ったま
まの治療となるが、術後の拍動の減弱が神経機能の回復

7）Ahn JY, Han IB, Yoon PH, et al: Clipping vs coilingをもたらすと考えられる。本症例では、動眼神経麻痺のof posterior communicating artery aneurysms with回復が、コイル塞栓術後の再発例においても動脈瘤の拍third nerve palsy. Neurology, 2006; 66: 121-123.

動性減弱により十分に期待できることが示唆された。ま8）Zhang SH, Pei W, Cai XS, et al: Endovascular man-

た、本症例では動眼神経麻痺の症状再燃を認めたため破agement and recovery from oculomotor nerve palsy裂に至らず治療することができ、幸い症状も改善したが、

associated with aneurysms of the posterior communi-

継続したフォローアップを徹底する重要性をあらためて

cating artery. World Neurosurg, 2010; 74: 316-319.
9）O I Tähtinen, HI Manninen, RL Vanninen, et al:

確認する一例であった。

Stent-assisted embolization of recurrent or residual
参考文献

intracranial aneurysms. Neuroradiology, 2013; 55:
1221-1231.

1）荻 野達也、瓢子敏夫、片岡丈人ほか：動眼神経麻10）Dorfer C, Gruber A, Standherdt H, et al: Manage-痺を発症した硬膜内脳動脈瘤に対する瘤内塞栓術．

ment of residual and recurrent aneurysms after initial endovascular treatment. Neurosurgery, 2012; 70:JNET, 2009; 3: 94-99.

537-553.

2）細田哲也、竹内浩明、吉田一彦ほか：動眼神経麻痺を呈した内頚動脈後交通動脈瘤の1例－病理組織学的検討－．脳卒中の外科, 2015; 43: 45-48.
3）Chalouhi N, Theofanis T, Jabbour P, et al: Endovascular treatment of posterior communicating arteryaneurysms with oculomotor nerve palsy: clinical outcomes and predictors of nerve recovery. AJNR Am J
Neuroradiol, 2013; 34: 828-832.

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