様式A
受 付 日

令 和

資格取得日

健
資格喪失日
保
被扶養者認定日
記
入
欄

被保険者
被扶養者

課

長

年

月

日

健保負担

年

月

日

支

給 額

年

月

日

支

給 日

年

月

日

計

算 式

投

入

７割

８割

健保組合
受付印

円
令 和

年

月

日

処理月

海外療養費 支給申請書 （駐在員・出張者用）※島津本社用

島津製作所健康保険組合理事長殿
被保険

本申請書の提出を事業主へ委任します。
また、事業主を代理人として健康保険組合より支給される海外療養費の受領に関する権限を委任します。
被 保 険 者 証記 号 ・ 番 号

記

被保険
者 名

番

居住している国
名者
情事 業 所 名

連

絡

先

報

備

申

考

欄

傷

病

生

請
（記入がない場合
返 却 し ま す ）診察を受けた医 療 機 関 名
診察を受けた
期
間

年

月

日

発病または負傷の年
月日

名

発 病 ま た は
負 傷 の 原 因内続柄

受 診 者 名

昭和
平成
令和
令和

年

月

日

年

月

日

原因
場所
状況
名称

第三者行為によるものですか。

は い

いいえ

通勤災害・労働災害によるものですか。

は い

いいえ

所在地

令和

年

月

日

から

令和

年

月

日

まで

（通貨単位

医師名

入 院

期 間

日間

令和

年

月

日

から

令和

年

月

日

まで

日間

）

診療に要した費用の額（装具代）診 療 の 内 容容
申 請 の 理 由

日本国外において診療を受けたものであるため必要添付書類・・

医科の場合…様式Ｃ（医師が記入）・様式Ｂ（翻訳）・領収書
歯科の場合…様式Ｄ（医師が記入）・様式Ｂ（翻訳）・領収書※様式Ｃ・Ｄは、同様の項目・内容が記載されていれるものであれば様式は問いません。

注意事項

・

日本で実施できない診療（治療）を行った場合や、診療費に対する税金・予防接種・妊婦健診にかかる費用は保険給付対象外です。
記入漏れ、添付書類漏れがある場合は一旦返却します。その場合、支給が遅れることがあります。

・

様式 Ｂ

診 療 内 容 明 細 書 （医科・歯科）
昭和
患者名

入 院
年生

男

・

診療日数 自年

月

日 至年

平成

女

入院外

令和
入院

月

日

傷病名
入院外
症状
の概
要
医

業 務 上

はい

いいえ

交通事故

はい

いいえ

そ の 他
の 事 故

はい

いいえ

科

歯

1 初

診

料

1 初

診

2 再

診

料

2 レントゲン検査

3 往

診

料

3 抜

髄

4 入院管理料

4 抜

歯

5 入

院

料

5 充

填

6 指

導

料

6 イ

7 注射・点滴料

7 金

属

冠

続

歯

ン

料

レ

ー

8 医
領 収
明細書 9 処

薬

料

8 継

置

料

9 ジ ャ ケ ッ ト 冠

10 手

術

料

10 ブ

リ

ッ

ジ

11 麻

酔

料

11 有

床

義

歯

12 諸 検 査 料

12 局

部

義

歯

13 Ｘ 線 検 査 料

13 総

（その他）

義

歯

14 歯 槽 膿 漏 処 置

（その他）

15 投

（その他）

薬

（その他）
（通貨単価

合

科

）

計

（通貨単価

合

氏名

計

住所

担当医
証明年月日

年

月

日

氏名

住所

翻訳者
翻訳年月日

年

月

日

（注）＊様式Ｂには、様式ＣまたはＤ（又はそれに類した証拠書類）が外国語で記入されている場合、その内容を日本語に翻訳して記入してください。これには必ず翻訳者の住所・氏名・印（又は署名）を明記してください。

）

1.This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2.This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
3.One form for each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit.
各月ごと、入院・入院外ごとにこの様式１枚が必要です。
4.Specify the currency unit used.
通貨単位をご記入ください。

Form Ｃ様式 Ｃ

ATTENDING PHYSICIAN’S STATEMENT
診 療 内 容 明 細 書 （ 医科 ）1.Patient's Name ( Surname, Given name ) 2.Patinet's Date of Birth
3.Patient's Sex
患者名

生年月日

性別

□ Male 男
4.Name of Illness or Injury Preferably with Number ofInternational Classification of Diseases（refer to the attached）□ Female 女

5.Nature and Condition of Illness or Injury ( in brief )症状の概要

傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（付録参照）（No．
6.Type of treatment □Hospitalization 入院
治療の分類
From
M：

）
days 日間

give hospitalization days 入院加療の場合の日数

Ｔｏ

D：

Y：

M：

D：

Y：

□Out Patient or Home Visit 入院外 Days Required for Diagnosis and Treatment 診療日数
From
Ｔｏ
M：

D：

Y：

M：

7.Was the treatment required as a result of A. patient's employment
治療は事故の傷害によるものですか。

業務上

□ Yes
8.Itemized Receipt

領収明細書(1) Initial Office Visit

初診料(2) Follow-Up Office Visit

再診料(3) Home Visit

往診料(4) Hospital Visit

入院管理料(5) Hospitalization

入院料(6) Consultant

指導料(7) Injection , Drip

注射・点滴料(8) Medicines

医薬料(9) Treatment

処置料(10) Operation

手術料(11) Anaethetics

麻酔料(12)Laboratory Tests

諸検査料(13) X-Ray Examinations

X線検査料(14) Others ( Specify )その他（特記せよ）(15) Tax

税金

Ｆｅｅ

D：

B. an auto accidentY：

C. other accidents

交通事故

□ No
治療費

□ Yes

□ No

その他の事故□ Yes：高級室料等治療に直接関係のないものは除いてください。

Name of Attending Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ

医師の名前

署名

Ｎａｍｅ ａｎｄ Ａｄｄｒｅｓｓ ｏｆ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｒ Ｃｌｉｎｉｃ
医療機関の名称及び所在地

Ｄａｔｅ
日付

□ No

9.Prescription, operation and any other treatments( in brief ) 処方、手術その他の処置の概要

Total
合計
Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment,e.g.payment for ｌuxurious room charge.
注 意days 日間1.This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2.This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
3.One form for each month, one form for hospitalization/outpatient and home visit.
各月ごと、入院・入院外ごとにこの様式１枚が必要です。
4.Specify the currency unit used.
通貨単位をご記入ください。

Form D様式 ＤATTENDING ＤＥＮＴＩＳＴ'Ｓ ＳＴＡＴＥＭＥＮＴ
診 療 内 容 明 細 書 （ 歯科 ）1.Patient's Name ( Surname, Given name )2.Patinet's Date of Birth

患者名

3.Patient's Sex

生年月日

性別

□ Male 男
4.Date ｏｆ First Diagnosis
初診日

5.Daｙｓ ｏｆ Diagnosis ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

M：D：

6.Ｌｏｃaｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ Ｔｅｅｔｈ

Y：

Ｄｅｃｉｄｕｏｕｓ Ｔｅｅｔｈ 乳歯

永久歯

８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
Ｌ．
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８

Ｒ． ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １

7.Ｎaｍe ｏｆ First Ｉｌｌnｅss
傷病名
1.Ｄｅｎｔａｌ Ｃａｒｉｅｓ
2.Ｍｉｓｓｉｎｇ Ｔｅｅｔｈ

8.Ｄｅｎｔａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

ｄａｙｓ

診療日数

部位

ｐｅｒｍａｎｅｎｔ Ｔｅｅｔｈ

う蝕症

欠損

歯科治療

（1）Ｉｎｉｔｉａｌ Ｏｆｆｉｓｅ Ｖｉｓｉｔ

初診料（2）Ｘ－Ray Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ

ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査ｅ ｄ ｃ ｂ ａ
Ｒ． ｅ ｄ ｃ ｂ ａ（4）Ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ

抜歯（5）Ｆｉｌｌｉｎｇ

充填（6）Ｉｎｌａｙ

インレー（7）Ｍｅｔａｌ Ｃｒｏｗｎ

金属冠（8）Ｐｏｓｔ Ｃｒｏｗｎ

継続歯（9）Ｊａｃｋｅｔ Ｃｒｏｗｎ

ｼﾞｬｹｯﾄ冠（10）Ｂｒｉｄｇｅ Ｗｏｒｋ

ブリッジ（11）Ｐｌａｔｅ Ｄｅｎｔｕｒｅ

有床義歯・Ｐａｒｔｉａｌ Ｄｅｎｔｕｒｅ

局部義歯・Ｃｏｍｐｌｅｔｅ Ｄｅｎｔｕｒｅ

総義歯4.Ｔｈｅ Ｏｔｈｅｒｓ

歯槽膿漏

その他

Ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ
Ｔｅｅｔｈ Ｅｘａｍｉｎｅｄ

Ｍａｔｅｒｉａｌ

Ｆｅｅ

患歯部位

材料

治療費

歯槽膿漏処置Ｐｙｏｒｒｈｅａ Ａｌｖｏｌａｒｉｓ（13）Ｍｅｄｉｃｉｎｅ

投薬（14）Ｔｈｅ Ｏｔｈｅｒｓ

その他

Ｔｏｔａｌ

合計

Name of Ｄｅｎｔａｌ Ｓｕｒｇｅｏｎ

Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ

医師の名前

署名

Ｎａｍｅ ａｎｄ Ａｄｄｒｅｓｓ ｏｆ Ｄｅｎｔｉｓｔ’ｓ Ｏｆｆｉｃｅ
歯科医院の名称及び所在地

Ｄａｔｅ
日付

ａ ｂ ｃ ｄ ｅａ ｂ ｃ ｄ ｅ Ｌ．

3.Ｐｙｏｒｒｈｅａ Ａｌｖｅｏｌａｒｉｓ（3）Ｄｅｎｔａｌ Ｐｕｌｐ Ｅｘｔｉｒｐａｔｉｏｎ
抜髄（12）Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ□ Female 女

社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
Ⅰ 感染症及び寄生虫症
Certain infectious and parasitic diseases
0101 腸管感染症 Intestinal infectious diseases
0102 結 核 Tuberculosis
0103 主として性的伝播様式をとる感染症
Infectious with a predominantly sexual mode of transmission
0104 皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患

0503 精神分裂病、分裂病型傷害及び妄想性傷害
Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
0504 気分【感情】傷害（躁うつ病を含む） Mood【affective】disorders
0505 神経症性傷害、ストレス関連傷害及び身体表現性傷害
Neurotic, stress－related and somatoform disorders

Viral infections characterized by skin and0506 精神遅滞 Mental retardation

mucous membrane lesions

0507 その他の精神及び行動の傷害

0105 ウイルス肝炎 Viral hepatitis

Other psychoses and disorders of action

0106 その他のウイルス疾患 Other viral diseases
0107 真菌症 Mycoses
0108 感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
Sequelae of infectious and parasitic diseases
0109 その他の感染症及び寄生虫症
Other infectious and parasitic diseases

Ⅵ 神経系の疾患
Diseases of the nervous system
0601 パーキンソン病 Parkinson’s disease
0602 アルツハイマー病 Alzheimer’s disease
0603 てんかん Epilepsy
0604 脳性麻痺及びその他の麻酔性症候群

Ⅱ 新生物
Neoplasms
0201 胃の悪性新生物 Malignant neoplasm of stomach

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
0605 自律神経の障害 Disorders of autonomic nervous system
0606 その他の神経系の疾患 Others Diseases of the nervous system

0202 結腸の悪性新生物 Malignant neoplasm of colon
0203 直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
0204 肝及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
0205 気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung

Ⅶ 眼及び付属器の疾患
Diseases of the eye and adnexa
0701 結膜炎 Conjunctivitis
0702 白内障 Cataract
0703 屈折及び調節の傷害 Disorders of refraction and accommodation
0704 その他の眼神経の疾患 Others Diseases of the nervous system

0206 乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm of breast
0207 子宮の悪性新生物 Malignant neoplasm of uterus
0208 悪性リンパ腫 Malignant Lymphoma

Ⅷ 耳及び乳様突起の疾患
Diseases of the ear and mastoid process

0209 白血病 Leukaemia

0801 外耳炎 Otitis externa0210 その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms

0802 その他の外耳疾患 Other disorders of external ear

0211 良性新生物及びその他の新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms

0803 中耳炎 Otitis media
0804 その他の中耳及び乳様突起の疾患
Other diseases of middle ear and mastoid

Ⅲ 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0805 メニエール病 Disorders of vestibular function

Diseases of the blood and blood－forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism

0806 その他御内耳疾患 Other diseases of inner ear
0807 その他の耳疾患 Other disorders of ear

0301 貧 血 Anaemias
0302 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害
Other diseases of blood and blood－forming organs andcertain disorders of the immune mechanism

Ⅸ 循環器系の疾患
Diseases of the circulatory system
0901 高血圧性疾患 Hypertensive diseases
0902 虚血性心疾患 Ischemic heart diseases

Ⅳ 内分泌、栄養及び代謝疾患
Endocrine, nutritional and metabolic diseases

0903 その他の心疾患 Other from of heart disease
0904 くも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage

0401 甲状腺障害 Disorders of thyroid gland

0905 脳内出血 Intracerebral hemorrhage

0402 糖尿病 Diabetes mellitus

0906 脳梗塞 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries

0403 脂質異常症 Dyslipidemia

0907 脳動脈硬化（症） Cerebral arteriosclerosis0404 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

Ⅴ 精神及び行動の傷害
Mental and behavioural disorders
0501 血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia
0502 精神作用物質使用による精神及び行動の傷害
Mental and behavioural disorders due to psychoactive
substance use

0908 その他の脳血管疾患 Other cerebrovascular diseases
0909 動脈硬化（症） Atherosclerosis0911 低血圧（症） Hypotension
0912 その他の循環器系の疾患 Other disorders of circulatory system

Ⅹ 呼吸器系の疾患
Diseases of the respiratory system
1001 急性鼻咽頭炎【かぜ】 Acute nasoharyngitis 【common cold】

1402 腎不全 Renal failure

1002 急性咽頭炎及び急性扁桃炎 Acute pharyngitis and tonsillitis

1403 尿路結石症 Urolithiasis

1003 その他の急性上気道感染症

1404 その他の尿路系の疾患 Other diseases of urinary system

Other acute upper respiratory infections

1405 前立腺肥大（症） Hyperplasia of prostate1004 肺 炎 Pneumonia

1406 その他の男性性器の疾患 Other diseases of male genital organs

1005 急性気管支炎及び急性細気管支炎

1407 月経障害及び閉経周辺期傷害

Acute bronchitis and bronchiolitis
1006 アレルギー性鼻炎 Vasomotor and allergic rhinitis
1007 慢性副鼻腔炎 Chronic sinusitis

Menopausal and postmenopausal disorders
1408 乳房及びその他の女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs

1008 急性又は慢性と明示されない気管支炎
Bronchitis, not specified as acute or chronic
1009 慢性閉塞性肺疾患 Chronic obstructive pulmonary disease

ⅩⅤ 妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy, childbirth and the puerperium

1010 喘 息 Asthma

1501 流 産 Pregnancy with abortive outcome

1011 その他の呼吸器系の疾患

1502 妊娠中毒症

Other diseases of respiratory system

Oedema, proteinuria and Hypertensive disorders in pregnancy,Childbirth and the puerperium

ⅩⅠ 消化器系の疾患
Diseases of the digestive system
1101 う 蝕 Dental caries

1503 ＊単胎自然分娩 Single spontaneous delivery
1504 その他の妊娠、分娩及び産じょく
Other Certain conditions originating in the perinatal period

1102 歯肉炎及び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases
Other disorders of teeth and supporting structures
1104 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍 Gastric and duodenal ulcer
1105 胃炎及び十二指腸炎 Gastritis and duodenitis

ⅩⅥ 周産期に発生した病態
Certain conditions originating in the perinatal period
1601 妊娠及び胎児発育に関連する傷害1106 痔 核 Hemorrhoids
1107 アルコール性肝疾患 Alcoholic liver disease1108 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Liver cirrhosis not elsewhere classified

Disorders related to length of gestation and fetal growth1602 その他の周産期に発生した病態
Other Certain conditions originating in the perinatal period

1109 肝硬変（アルコール性のものを除く）
Liver cirrhosis not elsewhere classified
1110 その他御肝疾患 Other disorders of liver
1111 胆石症及び胆のう炎 Cholelithiasis and cholecystitis

ⅩⅦ 先天奇形、変形及び染色体異常
Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities

1112 膵疾患 Diseases of pancreas

1701 心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart

1113 その他の消化器系の疾患 Other diseases of digestive system

1702 その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Others Congenital malformations, deformation and chromosomal

ⅩⅡ 皮膚及び皮下組織の疾患

abnormalities

Diseases of the skin and subcutaneous tissue1201 皮膚及び皮下組織の感染症
Infections of the skin and subcutaneous tissue1202 皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and eczema
1203 損他御皮膚及び皮下組織の疾患
Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

ⅩⅧ 症状、徴候及び異常臨床所見・異常
検査所見で分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not Elsewhere classified
1800 症状、兆候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

ⅩⅢ 筋骨格系及び結合組織の疾患
Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
1301 炎症性多発性関節傷害 Inflammatory polyarthropathies
1302 関節症 Arthrosis1303 脊椎障害（脊椎症を含む） Spondylopathies

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not
Elsewhere classified

ⅩⅨ 損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses1305 頸腕症候群 Cervicobrachial

1901 骨 折 Fracture

1306 腰痛症及び坐骨神経痛 Low back pain and sciatica

1902 頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1307 その他の脊柱障害 Other dorsopathies

Intracranial damage and internal organ damage

1308 肩の傷害 Shoulder lesions

1903 熱傷及び腐食 Burns and corrosions

1309 骨の密度及び構造の障害

1904 中 毒 Poisoning

Disorders of bone density and structure1310 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Other diseases of skeletal muscles and connective tissues

1905 その他の損傷及びその他の外因の影響
Others injury, poisoning and certain other consequencesof externalcauses

ⅩⅣ 尿路性器系の疾患
Diseases of the genitourinary system
1401 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases

注：1503 番（＊印）は社会保険は適用されません。
Important：No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance.