資料２−６
添

付

資

料

（１）島根原子力発電所 サイトバンカ建物配置図（２）実用発電用原子炉の設置、運転等に関する規則（実用炉規則）および原子炉施設保安規定の要求事項（３）島根原子力発電所

通常パトロールの運用の変遷（４）サイトバンカ建物

管理区域内巡視ルート（標準ルート）（５）当社における中央制御室の運転業務体制（６）協力会社におけるサイトバンカ建物および廃棄物処理建物の運転業務に係る基本体制（７）協力会社巡視におけるパトロールシートの作成・承認・確認の流れ（８）協力会社におけるサイトバンカ建物の巡視業務タイムテーブル（９）本事案に係る協力会社巡視員の当該日のタイムテーブル（10）本事案に関する事実確認（11）サイトバンカ建物

管理区域内巡視ルート（想定される短時間巡視ルート）（12）協力会社における類似事案の発生状況（年度別）（13）保安規定に定める記録に係る業務の確認（14）直接原因分析

事象関連図（15）直接原因分析

要因分析シート（16）直接原因/再発防止対策検討シート（17）直接原因と再発防止対策まとめ（18）根本原因分析

事象関連図（19）根本原因分析

要因関連図（20）根本原因分析結果まとめ（21）根本原因分析から抽出された直接原因と対策（22）直接原因に係る対策のアクションプラン
（23）根本原因分析から抽出された直接原因に係る対策のアクションプラン
（24）根本原因に係る対策のアクションプラン

- 69 -

添付資料（1）添付資料（1）

サイトバンカ建物（建物内に管理区域と非管理区域がある）

（２号機）

（１号機）

島根原子力発電所 サイトバンカ建物配置図- 70 -

添付資料（2）添付資料（2）実用発電用原子炉の設置、運転等に関する規則（実用炉規則）
および原子炉施設保安規定の要求事項（本事案が判明した時点※）

実用炉規則（発電用原子炉施設の巡視及び点検）
第 80 条

法第 43 条の 3 の 22 第 1 項の規定により、発電用原子炉設置者（法第 43 条の）は、毎日 1 回以上、発電用原子炉施設の保3 の 34 第 2 項の認可を受けた者を除く。
全に従事する者に発電用原子炉施設について巡視させ、次の各号に掲げる施設及び設
備について点検を行わせなければならない。

1 原子炉冷却系統施設
2 制御材駆動設備
3 電源、給排水及び排気施設
2 法第 43 条の 3 の 22 第 1 項の規定により、法第 43 条の 3 の 34 第 2 項の認可を受けた発電用原子炉設置者は、毎週 1 回以上（核燃料物質が廃止措置対象施設内に存在す、発電用原子炉施設の保全に従事する者に廃止措置対象施設にる場合は毎日 1 回以上）ついて巡視させなければならない。
原子炉施設保安規定
第1編

運転段階の発電用原子炉施設編（2 号炉および 3 号炉に係る保安措置）（巡視点検）
第 13 条

当直長は，毎日 1 回以上，原子炉施設（原子炉格納容器（以下「格納容器」という。
）内部および第 93 条（管理区域内における特別措置）第１項に定める区域を除く。）を巡視し，次の施設および設備について点検を行う。
（１）原子炉冷却系統施設（２）制御材駆動設備（３）電源，給排水および排気施設
第2編

廃止措置段階の原子炉施設編（1 号炉に係る保安措置）（巡視）第 134 条 当直長は，毎日 1 回以上，原子炉施設（第 160 条（管理区域内における特別措置）第 1 項に定める区域を除く。
）を巡視する。
※：2020 年 4 月 1 日施行の改正実用炉規則において，第 80 条は削除され，第 81 条（発電用原子炉施「ハ
設の施設管理）第 1 項第 4 号ハに，発電用原子炉施設の巡視（発電用原子炉施設の保全のために実施するものに限る。
）に関すること。
」が規定され，巡視頻度は，原子力規制委員会内規「原子力事業者等における使用前事業者検査、定期事業者検査、保安のための措置等に係る運用ガイド」に明記された。

- 71 -

添付資料（3）島根原子力発電所 通常パトロールの運用の変遷

年月日

1，2号機 廃棄物処理設備※３

サイトバンカ設備・焼却設備・溶融設備

固体廃棄物貯蔵所

1号機

2号機

電力

電力

電力

協力会社

協力会社

電力※２

協力会社

変更理由

- 72 -

2002.04.01〜2007.02.07

中央制御室運転員
３交替勤務体制時

1日3回

1日3回

1日2回

平日：2回
（土日・休日：1回）

1日2回（土日・休日含む）

1日1回（A,B,C棟内・外）−

2007.02.08

中央制御室運転員
２交替勤務体制導入

1日2回

1日2回

−

平日：2回
（土日・休日：1回）

1日2回（土日・休日含む）

1日1回（A,B,C棟内・外）−

2007.04.01

協力会社へ固体廃棄物貯蔵所（A,B,C棟）のパト
ロールを委託

1日2回

1日2回

−

平日：2回
（土日・休日：1回）

1日2回（土日・休日含む）

1日1回（A,B,C棟内）

1日1回（A,B,C棟外）

2010.01.21〜

巡視点検方法の見直し

1日1回

1日1回

−

平日：2回
（土日・休日：1回）

1日2回（土日・休日含む）

1日1回（A,B,C棟内）

1日1回（A,B,C棟外）

2015.06.05※４〜2020.2.16

固体廃棄物貯蔵所D棟の設置に伴う追加

1日1回

1日1回

−

平日：2回
（土日・休日：1回※１）

1日2回（土日・休日含む※１）

1日1回（A,B,C,D棟内，D棟外）

1日1回（A,B,C棟外）

備 考

添付資料（3）※3：パトロールシートが現存する時期を記載※4：本事案発生日

1988年4月より1号機廃棄物処理 1984年6月より，サイトバンカ設備 ※2：2001年5月より，固体廃棄物
貯蔵所内部は，中央制御室監視カ
設備，1989年2月より2号機廃棄物 の業務委託を開始
メラによる確認を実施
処理設備の業務委託を開始※1：2010年4月より，休日等の業※1：2010年4月より，休日等の業 務実施体制について，午前：廃棄務実施体制について，午前：廃棄 物処理建物巡視，午後：サイトバ
物処理建物巡視，午後：サイトバ ンカ建物巡視を実施
ンカ建物巡視を実施

添付資料（4）-1/3
添付資料（4）（1/3）
サイトバンカ建物

管理区域内巡視ルート（標準ルート）〔 サイトバンカ建物 〕：溶融設備建屋，：焼却設備・サイトバンカ設備建屋
図１ 巡視ルート概要図＊ 着色部は，各設備建屋の管理区域内における巡視範囲を示す。
未着色部は，非管理区域または巡視範囲外を示す。

- 73 -

添付資料（4）-2/3
添付資料（4）（2/3）
焼却関係建屋
溶融関係建屋

図２ サイトバンカ建物 1FL

図３ サイトバンカ建物 2FL＊ 着色部は，各設備建屋の管理区域内における巡視範囲を示す。
未着色部は，非管理区域または巡視範囲外を示す。

- 74 -

添付資料（4）-3/3
添付資料（4）（3/3）
焼却関係建屋
溶融関係建屋

図４ サイトバンカ建物 3FL

図５ サイトバンカ建物 RFL＊ 着色部は，各設備建屋の管理区域内における巡視範囲を示す。
未着色部は，非管理区域または巡視範囲外を示す。

- 75 -

添付資料（5）添付資料（5）
当社における中央制御室の運転業務体制
2007 年 2 月 8 日の 2 交替制導入以降，現在までの基本的な班構成を以下に示す。

2017 年 4 月 26 日〜現在（1 号機：廃止措置中／2 号機：定期事業者検査停止中）［1 号機］┌─当直主任または運転士（1）──補助運転士（1）

当直長（1）──当直副長（1）┤［2 号機］└─当直主任または運転士（1）──補助運転士（2）2015 年 7 月 1 日〜2017 年 4 月 25 日（1 号機／2 号機：定期検査停止中）［1 号機］┌─当直主任または運転士（1）──補助運転士（1）

当直長（1）──当直副長（1）┤［2 号機］└─当直主任または運転士（1）──補助運転士（2）2007 年 2 月 8 日（2 交替制導入）〜2015 年 6 月 30 日
［運転中（1 号機および 2 号機がともに運転中）］［1 号機］┌─当直副長（1）当直主任（1）

運転士（1）

補助運転士（2）

当直主任（1）

運転士（1）

補助運転士（2）運転士（1）

補助運転士（2）

当直長（1） ┤└─当直副長（1）［2 号機］［定期検査停止中（いずれかが定期検査停止中）］［運転号機］┌─当直副長（1）当直主任（1）

当直長（1） ┤└─当直副長（1）

当直主任または運転士（1）［停止号機］- 76 -

補助運転士（1）

添付資料（6）-1/3

添付資料（6）（1/3）

協力会社におけるサイトバンカ建物および廃棄物処理建物の運転業務に係る基本体制【 当社 発電部 】

課長（第一発電）

当直長

当直副長

当直員

【 協力会社 運転課 】
運転課長

グループ長

運転責任者（1名）〔運用担当 2名〕

〔廃棄物処理担当 5名〕〔サイトバンカ担当 3名/班〕

運用副責任者（1名）

運転副責任者（1名）

運転副責任者（1名）

運用担当者（1名）

運転員（1名）運転員（1名）補助運転員（3名）

補助運転員（1名）［詳細は（3/3）］［詳細は（2/3）］

運用担当

廃棄物処理担当○業務計画・実績報告資料の作成○液体・固体廃棄物処理設備の運転操作○運転要領書類の修正○プラスチック固化設備の運転操作

サイトバンカ担当○焼却炉の運転操作○溶融炉の運転操作

主 ○教育資料の作成
な業 ○廃棄物処理担当または務
サイトバンカ担当への応援
内容○モルタル固化装置の
運転操作

○巡視点検
○点検作業における隔離・
復旧操作○サイトバンカ設備（貯蔵プール，冷却水系等）の運転操作○巡視点検（固体廃棄物貯蔵所(A,B,C棟外観)含む）○点検作業における隔離・
復旧操作- 77 -

添付資料（6）-2/3
添付資料（6）（2/3）
協力会社におけるサイトバンカ建物の巡視業務体制【焼却炉・溶融炉停止時】■平日：3 名■土日・休日：2 名

運転責任者 1 名
（運用，廃棄物処理，
サイトバンカを兼務）

運転副責任者 1 名

運転副責任者 1 名

運転員または運転員 1 名運転員または

サイトバンカ定期点検時は，補助運転員 1 名

必要により運転員 1 名を追加

補助運転員 1 名

【焼却炉・溶融炉運転時】（3 名／班× 1〜2 班：2 交替制）
運転責任者 1 名（運用，廃棄物処理，サイトバンカを兼務）

運転副責任者 1 名

運転員 1 名

モルタル時：運用担当 1 名応援可能

運転員または補助運転員 1 名

【焼却炉・溶融炉運転時（土曜）】（3 名）※※：廃棄物処理建物の巡視業務体制とは別々の業務体制を構築

運転副責任者 1 名

運転員 1 名運転員または補助運転員 1 名- 78 -

サイトバンカ設備および廃棄物処理設備の運転業務において，運転員は，力量に応じて，「運転員」および「補助運転員」に区分されており，運転副責任者の指揮の下，運転業務を実施している。

添付資料（6）-3/3
添付資料（6）（3/3）
協力会社における廃棄物処理建物の巡視業務体制■平日：5 名

運転責任者 1 名
（運用，廃棄物処理，サイトバンカを兼務）

運転副責任者 1 名

運転員 1 名補助運転員 3 名

■土日・休日：2 名
運転副責任者 1 名

運転員または補助運転員 1 名

サイトバンカ設備および廃棄物処理設備の運転業務において，運転員は，力量に応じて，「運転員」および「補助運転員」に区分されており，運転副責任者の指揮の下，運転業務を実施している。

- 79 -

添付資料（7）
協力会社巡視におけるパトロールシートの作成・承認・確認の流れ
準備

巡視実施

巡視結果報告・承認

印刷

原子炉主任技術者

確認
⑨

発電部長
業務フロー

発電部課長

⑧

システム承認フロー（第一発電）

当社

当直長
⑥
当直副長

④

⑤

- 80 -

⑦

運転員

協力会社

運転副責任者

①
③
②

巡視員

実施内容

①当社運転員は，パトロ ール支援シ
ステ ム上で当日分の パトロール
シー トを準備する。

③

添付資料（7）②協力会社巡視員は，パ ③協力会社巡視員は，巡視結果を携帯端 ⑦当社運転員は，パトロ ⑧課長（発電）は，巡末からパトロール支援システムへデー
トロール支援システール支援システムに視結果をパトロー
タ転送し，協力会社運転副責任者へ報ムの携帯端末を携帯て承認されたパトロ
ルシートにて確認
告する。
し，サイトバンカ建物
ールシートを印刷し，し，押印する。
および廃棄物処理建 ④協力会社運転副責任者は，パトロール上覧する。
⑨ 発 電 部 長 およ び 原
支援システムにて巡視結果を確認し当物等の巡視を実施し，子炉主任技術者は，直長へ報告する。
巡視結果を携帯端末
巡視結果をパトロ⑤当直副長は，パトロール支援システム
へ入力する。
ールシートにて確にて巡視結果の確認・承認入力を行う。
認し，押印する。
⑥当直長は，パトロール支援システムにて巡視結果の確認・承認入力を行う。

添付資料（8）-1/2

協力会社におけるサイトバンカ建物の巡視業務タイムテーブル（管理区域を続けて２回実施する場合）
13:00

ー

巡
視
パ
タ

14:00

15:00

17:00

15分
当直との引継ぎ，制御盤面確認

15分
KY・TBM，警報テスト確認

運転副責任者

120分程度
制御室での監視業務，帳票類の作成他

（

ン
①

30分程度
帳票確認，制御盤面確認
当直への引継ぎ

30分程度

15分

45分
KY・TBM
記録計日付印押印
警報テスト実施
SB制御室・SB電気室データ採取

巡視員

30分
非管理区域巡視（データ採取含む）

60分〜80分程度
管理区域巡視（２回巡視）（データ採取含む）

20分
SB制御室・SB電気室データ採取
40分程度
非管理区域巡視（データ採取含む）
50分程度
移動 事務所業務

13:00

ー

巡
視
パ
タ

14:00

15:00

16:00

17:00

15分
当直との引継ぎ，制御盤面確認

運転副責任者

15分
KY・TBM，警報テスト確認
120分程度
制御室での監視業務，帳票類の作成他

（

ン
②

30分程度
帳票確認，制御盤面確認
当直への引継ぎ30分程度
移動 事務所業務

15分
記録計日付印押印
30分
KY・TBM
警報テスト実施
SB制御室・SB電気室データ採取
15分
A・B・C固体廃棄物貯蔵所巡視

巡視員

30分
非管理区域巡視（データ採取含む）

60分〜80分程度
管理区域巡視（２回巡視）（データ採取含む）

20分
SB制御室・SB電気室データ採取
40分程度
非管理区域巡視（データ採取含む）

50分程度
移動 事務所業務

添付資料（8）-1/2

）

固
体
廃
棄
物
貯
蔵
所
を
後
に
実
施
す
る
場
合

30分程度
移動 事務所業務

A・B・C固体廃棄物貯蔵所巡視）- 81 -

固
体
廃
棄
物
貯
蔵
所
を
先
に
実
施
す
る
場
合

16:00

添付資料（8）-2/2

協力会社におけるサイトバンカ建物の巡視業務タイムテーブル（管理区域を２回に分けて実施する場合）
13:00

14:00

16:00

15:00

17:00

15分

ー

巡
視
パ
タ

当直との引継ぎ，制御盤面確認
15分
KY・TBM，警報テスト確認

運転副責任者

120分程度
制御室での監視業務，帳票類の作成他

30分程度
帳票確認，制御盤面確認
当直への引継ぎ

30分程度

（

ン
③

15分
A・B・C固体廃棄物貯蔵所巡視
45分
KY・TBM
記録計日付印押印
警報テスト実施
SB制御室・SB電気室データ採取
30分
非管理区域巡視（データ採取含む）

巡視員

30分〜40分程度
管理区域巡視（データ採取含む）
20分
SB制御室・SB電気室データ採取
30分
非管理区域巡視（データ採取含む）
30分〜40分程度
管理区域巡視（データ採取含む））- 82 -

固
体
廃
棄
物
貯
蔵
所
を
先
に
実
施
す
る
場
合

30分程度
移動 事務所業務

50分程度
移動 事務所業務

13:00

ー

巡
視
パ
タ

14:00

15:00

16:00

当直との引継ぎ，制御盤面確認

運転副責任者

15分
KY・TBM，警報テスト確認
120分程度
制御室での監視業務，帳票類の作成他

30分程度
帳票確認，制御盤面確認
当直への引継ぎ

（

ン
④

30分程度
移動 事務所業務

15分
記録計日付印押印
30分
KY・TBM
警報テスト実施
SB制御室・SB電気室データ採取
15分
A・B・C固体廃棄物貯蔵所巡視

巡視員

30分
非管理区域巡視（データ採取含む）
30分〜40分程度
管理区域巡視（データ採取含む）
20分 40分程度
SB制御室・SB電気室データ採取
30分
非管理区域巡視（データ採取含む）
40分程度
30分〜40分程度
管理区域巡視（データ採取含む）
50分程度
移動 事務所業務

添付資料（8）-2/2

）

固
体
廃
棄
物
貯
蔵
所
を
後
に
実
施
す
る
場
合

17:00

15分

添付資料（9）本事案に係る協力会社巡視員の当該日のタイムテーブル（通常・当該日）
13:00

14:00

15:00

16:00

17:00

15分
制御盤面確認15分
KY・TBM
警報テスト確認

運転副責任者A

2時間程度
制御室での監視業務，帳票類の作成他

通
常
巡
視
パ
タ

30分程度
移動 事務所業務

15分
A・B・C固体廃棄物貯蔵所巡視
45分
KY・TBM
記録計日付印押印
警報テスト実施
SB制御室・SB電気室データ採取

ー

ン

30分程度
帳票確認
制御盤面確認
当直への引継ぎ

巡視員A
（当該者）

30分
非管理区域巡視（データ採取含む）
60分〜80分程度
管理区域巡視（２回巡視）（データ採取含む）
20分
SB制御室・SB電気室データ採取- 83 -

40分程度
非管理区域巡視（データ採取含む）

15分
制御室での
監視業務

45分
制御盤面確認
記録計日付印押印確認
警報テスト確認
SB制御室・SB電気室データ採取確認

90分程度
制御室での監視業務，帳票類の作成他

50分程度
移動 事務所業務

20分

SB制御室・SB電気室データ採取確認

運転副責任者A

45分
帳票確認
制御盤面確認パトロール結果確認

15分
当直への引継ぎ
30分程度

当
該
日
巡
視
パ
タ

移動 事務所業務
15分
移動

45分
記録計日付印押印
警報テスト実施
SB制御室・SB電気室データ採取

ー▼ＳＢ制御室・SB電気室データ転送（ＳＢ制御室）パトロールチェックシート含む▼非管理区域データ転送（ＳＢ制御室）

70分

ン
巡視員A
（当該者）

非管理区域巡視（データ採取含む）※：運転副責任者の指示によるものではなく，巡視員Ａが経験のために自主的に行ったもの。

添付資料（9）20分
A・B・C固体廃棄物貯蔵所巡視▼ＳＢ制御室・ＳＢ電気室データ転送（ＳＢ制御室）パトロールチェックシート含む（車輌使用）
SB制御室・SB電気室データ採取
20分▼非管理区域データ転送（ＳＢ制御室）
帳票整理※
40分程度
非管理区域巡視（データ採取含む）
制御盤面確認※
50分程度
移動 事務所業務

添付資料（10）添付資料（10）
本事案に関する事実確認
当該日（2020 年 2 月 16 日（日））は休日のため，当社の中央制御室に常駐する当直長管理）と巡視員 A（当該者）のの下，協力会社における運転副責任者 A（以下「副責 A」という。

2 名体制で，午後からサイトバンカ（以下「SB」という。
）業務を実施した。
巡視員 A と副責 A の聞き取り調査により確認した事実は，以下のとおり。
〔事実関係〕●：巡視員 A の行動 ▲：副責 A の行動，■：協力会社放射線管理部門の行動
具体的な事実関係
2 月 16 日
13:00 頃
13:10 頃
約30 分

●巡視員 A と副責 A は，SB 制御室で作業開始前作業安全確認会（作業前ミーティ
ング）を実施しないまま，業務を開始※１した。
●巡視員 A は，運転指示・報告書で業務内容を確認し，次の定例業務を一人で実施した。
・SB 制御室で記録計確認，日付印の押印
・SB 制御室で SB 制御室警報テスト（当直長への連絡・報告含む）
・SB 制御室で SB 制御室データ採取（1 回目）
・SB 電気室で SB 電気室データ採取（1 回目）（運転巡視メモ）13:45 頃

●巡視員 A は，SB 制御室でパトロール支援システム用携帯端末装置（以下「携帯

約10 分

端末」
）へ運転巡視メモデータ（1 回目）およびパトロールシートチェック（1 回目）を入力し，携帯端末からデータをパトロール支援システム（以下「支援システム」）へ送信した。
●巡視員 A は，データの入力ミスがないかを確認した後，運転巡視メモの特記事項を支援システムへ直接入力した。
●巡視員 A は，副責 A からの指示はなかったが，翌日以降の作業票の有無を新作業管理システムにより確認※２した。

14:00 頃
通常
約40 分
↓
今回
約90 分

●巡視員 A は，SB 非管理区域の１回目巡視※３および携帯端末を携帯しないままデータ採取を実施※４した。
●巡視員 A が巡視したルートは，以下のとおり。
巡視開始

屋上

1FL(モルタル設備)

2FL(制御室)2FL(電気室)

屋外ボンベ置場

M4FL(溶融・モルタル設備)

3FL(溶融・モルタル設備)

1FL(出入管理室)

固体廃棄物貯蔵所 A,B,C 棟- 84 -

具体的な事実関係
15:30 頃

●巡視員 A は，SB 非管理区域巡視（1 回目）の終了後，SB 制御室へ戻り，その採取データ（1 回目）を支援システムへデータ転送（更新）※５した。
●巡視員 A は，副責 A へ「非管理区域巡視の終了」を報告※６した。
▲副責 A は，巡視員 A より「巡視終了」の報告があり了解した。※７●巡視員 A は，16 時のデータ採取のため，2 回目の SB 制御室および SB 電気室のデータ採取（2 回目）を実施した後，携帯端末へ運転巡視メモデータ（2 回目）
およびパトロールシートチェック（2 回目）を入力し，データを携帯端末から支援システムへ転送した。
▲副責 A は，巡視員 A が携帯端末によりデータ採取しているのを確認した。

15:50 頃

●巡視員 A は，携帯端末を携帯せずに SB 非管理区域の巡視（2 回目）およびデー
タ採取を実施し，SB 制御室へ戻った。
●巡視員 A が巡視したルートは，以下のとおり。
巡視開始

屋上

1FL(モルタル設備)

16:00 過ぎ

2FL(制御室)2FL(電気室)

M4FL(溶融・モルタル設備)

屋外ボンベ置場

3FL(溶融・モルタル設備)

1FL(出入管理室)●巡視員 A は，SB 制御室で SB 非管理区域分のデータを支援システムへ転送（更新）した。
▲副責 A は，SB 制御室で帳票確認および SB 制御室盤面データ確認を実施した。
（管理区域内の）引継事項※８は異常なかったか」と質問▲副責 A は，巡視員 A へ「した。※９●巡視員 A は，まだ管理区域内の巡視を実施していないにもかかわらず「異常なし」と回答した。※10【主な要因事象】「巡視終了」◆巡視員 A は，管理区域の巡視を実施していないにも係らず，と報告した。
▲副責 A は，巡視員 A が「異常なし」と回答したため，管理区域も含めたパトロール結果に「問題がない」と判断した。
●巡視員 A は，先ほど副責 A へ「異常なし」と答えてしまったため，管理区域の巡視を実施していないことを言わなかった。※11【主な要因事象】◆巡視員 A は，管理区域の巡視を実施しなかった。

- 85 -

具体的な事実関係
16:30 頃

▲副責 A は，終了時ミーティングを実施しないまま業務を引き継ぐため，SB 制御室から島根 2 号機中央制御室へ向かった。

16:45 頃

●巡視員 A は，SB 制御室から協力会社事務所へ向かい，机上業務を実施した。
▲副責 A は，中央制御室で当直長へ当該業務を引き継いだ。

17:20●巡視員 A および副責 A は，業務を終え退社した。

2 月 18 日■協力会社放射線管理部門は，当該日（2 月 16 日）の協力会社関係全作業員の管理

9:00 頃

区域入域・退域実績を確認※12 した際に，協力会社巡視員の SB 管理区域入域・退域実績がないことを協力会社運転課へ連絡した。
●協力会社内で巡視員 A に当該日の業務実績を確認したところ，巡視員 A は「管理区域へ入域していない（「管理区域の巡視を実施しなかった」の意味）
」と回答し
た。

※1

巡視員 A は，
「副責 A から『巡視開始』の指示を受けたかは記憶していない。
」と回答している。

※2

巡視員 A は，翌日以降の作業票の有無を新作業管理システムにより確認しているが，通常は副責 A の業務となっている。

※3

SB 非管理区域の巡視において，通常は 40 分程度で行うところを当該日はいつもより時間をかけて（約 90 分）巡視している。巡視員 A は，聞き取り調査で「今回の副責 A とは初めての組合せであり，過去，他の副責から巡視後にプラントデータに関して質問された経験があったので，今回の副責 A もいろいろな質問（確認事項）をするのではないかと思い，そのことに備えて普段より念入りに一つひとつの設備データを確認しながら巡視した。」と回答している。

※4

巡視員 A は，携帯端末を携帯しないまま巡視を実施している。

※5

巡視員 A は，1 回目の巡視前（13:45 頃）にあらかじめパトロールシートチェック（1 回目）を携帯端末へ入力し支援システムへ送信しているが，15：30 頃に行った非管理区域の採取データ（1 回目）の転送（更新）時点をもって，事実と異なる記録（1 回目の巡視結果）を作成したことになる※※１。

※6

巡視員 A は，聞き取り調査で 1 回目の「
『非管理区域の巡視の終了』を報告した。
」と回答している。

※7

副責 A は，巡視員 A より「『巡視終了』の報告を受けて，非管理区域と管理区
域の巡視が終了する程度の時間が経過しており，管理区域も終わっているものと思った。
」※※２と回答しており，この時点で双方の認識に相違が生じている。

※8

管理区域の引継事項※※３とは，当該日の前週に分解点検した管理区域内の弁の状態を示している。

※9

副責 A は，巡視員 A に「引継事項の異常の有無」について質問しているが，この質問まで，当該日において副責 A が巡視員 A に巡視について指示・確認（コミュニケーション）をしたことはなかった。

- 86 -

※10

巡視員 A は，副責 A からの質問に対して「異常なし」と事実とは異なった報告をした。巡視員 A は，聞き取り調査でこの時の心境について「自分は副責 A
から仕事ができる，もしくは巡視を任せられているとの期待感を持たれており，管理区域の巡視はまだ実施していなかったもののその期待に応えるためとっさに嘘をついた。
」と回答している。

※11

巡視員 A は，聞き取り調査で，SB 制御室を出るまでの時間を利用して管理区域の巡視を実施しなかった理由※※４について，「先ほど副責 A へ『異常なし』と答えてしまったので今さら管理区域の巡視を実施できないと考えてしまった。その際，管理区域入域・退域記録のことまで頭が回らなかった。」更に，「巡視しないといけないことは分かっていたが，法令違反になるとは思わなかった。
」また，「巡視を自分に任せてくれている副責 A の期待を裏切ってしまうことになるため，事実とは異なった報告を改めることができなかった。」と回答している。一方，巡視員 A は，仮定の話として「この時に『引継事項の異常の有無』を副責 A から聞かれなかったら，その後管理区域の巡視をするつもりだ
った。
」と回答している。

※12

当社からの依頼により，2018 年 4 月から日々の被ばく線量を管理する目的で放射性廃棄物処理設備の運転業務の管理区域への入域・退域実績を確認し，当社へ報告していた。なお，休日については，原則翌日に当社へ報告しているが，

2 月 17 日は協力会社放射線管理課の業務が多忙であったため，管理区域入域・退域実績の確認が定時以降の対応となり 2 月 18 日の報告となった。
※※1：巡視員 A は，管理区域の巡視を行っていなかったが，15：30 頃に行った
非管理区域の採取データの転送（更新）において，管理区域の巡視結果も同時に転送（更新）したもの。
※※2：非管理区域と管理区域の巡視が終了する程度の時間としては，他の巡視員への確認結果も踏まえて，約 90 分程度と想定しており，通常であれば，非管理区域と管理区域の両方の巡視が終了していると判断できる時間であったため，管理区域も終わっているものと思ったもの。
※※3：巡視員 A は，土日・休日用に作成された「休日用懸案事項引継シート」等の資料により自ら確認した。
※※4：16：30 頃，副責 A が，業務引き継ぎのため中央制御室に向かった以降も，勤務時間があったものの，管理区域の巡視を実施しなかった理由を，聞き取りにおいて，回答している。

- 87 -

添付資料（11）-1/3
添付資料（11）（1/3）

サイトバンカ建物

管理区域内巡視ルート（想定される短時間巡視ルート）〔 サイトバンカ建物 〕：溶融設備建屋，：焼却設備・サイトバンカ設備建屋
図１ 巡視ルート概要図＊ 着色部は，各設備建屋の管理区域内における巡視範囲を示す。
未着色部は，非管理区域または巡視範囲外を示す。

- 88 -

添付資料（11）-2/3
添付資料（11）（2/3）

焼却関係建屋
溶融関係建屋

図２ サイトバンカ建物 1FL

図３ サイトバンカ建物 2FL＊ 着色部は，各設備建屋の管理区域内における巡視範囲を示す。
未着色部は，非管理区域または巡視範囲外を示す。

- 89 -

添付資料（11）-3/3
添付資料（11）（3/3）

焼却関係建屋
溶融関係建屋

図４ サイトバンカ建物 3FL

図５ サイトバンカ建物 RFL＊ 着色部は，各設備建屋の管理区域内における巡視範囲を示す。
未着色部は，非管理区域または巡視範囲外を示す。

- 90 -

添付資料（12）添付資料（12）
協力会社における類似事案の発生状況（年度別）
協力会社における巡視業務に係る調査において，サイトバンカ建物の巡視に係る，管理区
域の入退域データが確認できなかった日の年度別の発生状況を表 1 に，管理区域内の滞在時間が短かった日の年度別の発生状況を表 2 に示す。
調査期間：パトロールシートが現存する 2002 年度以降
表 1 管理区域の入退域データが確認できなかった日の年度別の発生状況

年度

発生日数

内 訳

2019

1日

2018

0日

2017

3日

巡視員 B：3 日

2016

2日

巡視員 B：2 日

2015

7日

巡視員 B：7 日

2014

5日

巡視員 B：4 日，巡視員 C：1 日

2013

1日

巡視員 B：1 日

2012

1日

巡視員 C：1 日

2011

0日

2010

1日

巡視員 D：1 日

2009

1日

巡視員 E：1 日

2008

1日

巡視員 E：1 日

2007

2日

巡視員 D：2 日

2006

2日

巡視員 E：1 日，巡視員 F：1 日

2005

4日

巡視員 E：1 日，巡視員 F：2 日，巡視員 G：1 日

2004

1日

巡視員 H：1 日

2003

0日

2002

0日

合計

32 日

巡視員 A（当該者）：1 日［本事案］- 91 -

表 2 管理区域内の滞在時間が短かった日の年度別の発生状況
年度

発生日数

内 訳

2019

1日

2018

0日

2017

2日

巡視員 B：2 日

2016

1日

巡視員 J：1 日

2015

2日

巡視員 B：2 日

2014

1日

巡視員 B：1 日

2013

2日

巡視員 B：1 日，巡視員 K：1 日

2012

0日

2011

3日

巡視員 F：1 日，巡視員 K：1 日，巡視員 M：1 日

2010

2日

巡視員 F：1 日，巡視員 K：1 日

2009

8日

巡視員 I：1 日

巡視員 C：1 日，巡視員 D：1 日，巡視員 E：1 日
巡視員 K：2 日，巡視員 L：1 日，巡視員 M：2 日
巡視員 C：1 日，巡視員 D：1 日，巡視員 F：3 日

2008

14 日

巡視員 K：4 日，巡視員 L：1 日，巡視員 M：2 日
巡視員 N：1 日，巡視員 O：1 日

2007

7日

2006

6日

巡視員 C：1 日，巡視員 D：1 日，巡視員 M：3 日
巡視員 N：1 日，巡視員 P：1 日
巡視員 D：1 日，巡視員 F：2 日，巡視員 K：1 日
巡視員 M：1 日，巡視員 Q：1 日
巡視員 C：3 日，巡視員 D：4 日，巡視員 E：6 日

2005

17 日

巡視員 G：1 日，巡視員 L：1 日，巡視員 M：1 日
巡視員 Q：1 日

2004

17 日

2003

3日

2002

12 日

合計

98 日

巡視員 D：8 日，巡視員 F：3 日，巡視員 G：2 日
巡視員 L：1 日，巡視員 M：2 日，巡視員 Q：1 日
巡視員 L：1 日，巡視員 M：2 日
巡視員 C：3 日，巡視員 F：4 日，巡視員 K：1 日
巡視員 L：1 日，巡視員 M：2 日，巡視員 R：1 日- 92 -

添付資料（13）添付資料（13）
保安規定に定める記録に係る業務の確認
１．保安規定第 119 条，189 条に定める記録の適正性の確認（１）確認内容
今回の事案が，牽制が効かない 1 名で行われた業務であったこと，客観的な確認が行われなかったことに鑑み，原子炉施設保安規定第 119 条（記録）および第 189 条（記録）に定める記録について，業務の実施または実施結果の記録作成を 1 名で実施する業務があるか確認した。
なお，以下に該当する業務は 1 名で実施する業務であっても，今回と同じような事案（実施していないものを実施したとする行為の実施）が発生する可能性はないため，対象外と整理した。
① 記録および手順により，当社社員が 2 名以上（複数課に跨るものを含む）で実施していることが確認できる場合
例：担当者 2 名で記録を作成する場合（具体例：定期事業者検査成績書，溶接事業者検査の記録 等）
担当者 1 名で記録を作成し，他の担当者等が記録の記載内容をダブルチェック（エビデンスと照合）する場合
担当者 1 名で記録を作成するが，業務の実施が自明の場合（具体例：教育，訓練，会議体 等）② 自動的に記録が作成される場合③ 作業を実施したことが確実な場合（当社社員または委託先）
業務の実施に牽制が効き，業務を実施したことが確実といえるものを含む
例：現場作業を未実施の場合，その形跡が残り，次回作業時に発覚する場合
現場計器等の読み取り値そのものを記録に記載している場合④ 業務の実施を委託先が行った場合であって以下の場合
ａ．委託先が現場作業で 2 名以上関与していることが確認できる場合
ｂ．委託先の業務の実施にあたり，現場立会等当社が関与している場合
ｃ．委託先が業務を実施したことを間接的に確認できる場合（ａ）報告書・記録に機器の振動等を採取したデータがある。
（ｂ）報告書・記録に現場を撮影した写真がある。
（ｃ）当社所有の別データ等で，その妥当性が確認できる。
⑤ 業務実施のプロセス段階で作成する記録（例：手順書，計画書 等）（２）確認結果
原子炉施設保安規定第 119 条および第 189 条に定める記録について適正性を確認した
結果，パトロールシート以外に適正性が確認できないものはなかった。

- 93 -

２．本事案および類似事案による不足している記録の補完（１）確認内容

2020 年 2 月 16 日の 2 号機巡視記録のうち，巡視業務が未実施であったサイトバンカ
建物管理区域部分については，正しい記録が作成されていないことから，それを補完する記録を作成した。作成にあたっては，巡視記録を補完するための方法・データを選定・収集し，施設の異常の有無を確認することで原子力安全への影響を評価した。
また，2020 年 2 月 16 日以外で確認された同区域における類似案件 31 日分についても同様に補完する記録を作成し評価を実施した。
（２）確認結果
巡視業務が未実施であることが判明した 32 日分全てにおいて，サイトバンカ建物管理
区域における巡視項目について，補完データ（当該日の前日・翌日の巡視結果や当該日の各種放射線モニタの記録データ）を確認し，異常がなかったことを確認した。よって，当該日の当該管理区域の巡視が実施されていなかったものの，原子力安全に影響を及ぼすものではなかったと評価した。
以- 94 -

上添付資料（14）-1/3
添付資料（14）（1/3）
直接原因分析 事象関連図
番
号
1
2

作業項目
日時

2019/3/7

設備

サイト
バンカ

作業段階

主要作業項目計画

年度業務の発注・契約
仕様の決定

行為，コミュニケーションの内容
発電部(第一発電)
業務担当
当直長

運転課

3

2019/3/7

現場説明2019 年度 １・２号機
放射性廃棄物処理設
備の運転業務委託仕様書の決定
業務内容の説明4

2019/3/25

契約

契約締結

契約締結

5

2019/3/27

作業前打合せ作業前打合せ作業前打合せ6

2019/3/27〜
2019/3/29

審査・承認

審査・承認

必要図書提出(業務計画書，着手届，保安教育の年間
計画書，一般教育の年間計画書等)

日常の業務管理
業務状況の確認

書類の内容確認業務
管理

業務内容の確認

7
8

毎日

9

原則月 1 回

10

毎月
および
年度末
(2020/4/7)

保安教育の実績確認

11

毎月
および
年度末
(2020/4/7)

一般教育の実績確認

提出されていることを確認

一般教育の月間および年間実績を示す書類

122019/7/22

変更管理(変更が生じた場合提
出)

審査・承認

品質保証計画書の改訂版提出

13

2019/12/27

審査・承認

巡視員等の認定申請
書

14

毎月末

検収

書類の内容確認
検収

15

翌月初め

業務実績（処理実績等）
の確認

報告書確認

16

翌年度初め

日報・日誌等の月末日分の引継，完了届
出兼請求書（当月分）の提出
運転実績報告書（月間実績）
運転実績報告書（年間実績）

17
18

当日
2020/2/15（前日）
2020/2/16〜13:00

19

20
21
22

2020/2/16
13:00 頃

サイト
バンカ

業務
管理

委託業務実施状況の確認
提出されていることを確認

実施

業務内容の確認

問題点（赤：当社問題点，青：協力会社問題点）
適切な巡視員

放射線管理課
６９ 第一発電は，当該業務に係る具体的な法令等要求事項を協力会社協力会社に明示していない。 (分析対象要
因 j)
１０３ 第一発電は，土日・休日における廃棄物処理建物の巡視は１回／日の要求に対し，サイトバンカ建物巡視については，２回／日要求している。 (分析対象要因 k)【備考】「協力会社巡視員 B」を始めとするその他の「協力会社巡視員」
については，事象が昔のことであり，当時の行動を覚えておらず，関係者としての列は作成していない。ただし，問題となる行為があったことは判明しているため，行為は記述している。

１８７

日報・日誌等：引継日誌および運転引継
メモ,パトロールシート，運転指示・報告書
業務実施状況の確認

第一発電は，協力会社の管理区域巡視が未実施であることに気付けなかった。(分析対象要因 i)

業務実施状況の確認

保安教育の月間および年間実績を示す書類

運転指示・報告書

体制，業務内容等の
確認

出社

引き継ぎ

協力会社
適切な運転副責任者
巡視員 A（当該者）【業務委託仕様書 記載事項】○「運転業務委託管理手順書」（QMS３次文書）に委託仕様として要求すべきことを定めており，
これに基づき，業務委託仕様書を作成している。
○最新の法令要求は反映されている。
なお，適用法令名称は，仕様書に直接書かれていない。また，前述の手順書（３次文書）にも書かれていない。
２次文書には記載されているが，協力会社は参照できない。
○ＱＡ要求あり（共通仕様書の適用を明示）○勤務時間，体制，巡視頻度
第３項 委託明細
・【焼却炉・溶融炉停止時（土・日・祭日巡視点検）】（２名：半日）○運転副責任者１名│○運転員１名・廃棄物処理設備の休祭日業務は原則，巡視点検のみ（１回／日） （軽微な操作を含む。）とする。
・焼却炉および溶融炉停止時のサイトバンカ休祭日業務は原則巡視点検のみ（軽微な操作を含む。）とする。
なお，平日，休祭日においても，サイトバンカ建物巡視を２回／日実施する。
○原子力安全文化を醸成するための活動
第２項 一般事項 17.原子力安全文化を醸成するための活動（１）原子力施設の品質を確保するため，本仕様書および適用する共通仕様書において要求する事項を遵守する。
（２）当社が実施する原子力安全文化醸成活動について貴社の参画または協力を求めた場合は，可能な範囲でこれに協力する。

日報・日誌等：引継日誌および運転引継
メモ,パトロールシート，運転指示・報
告書

報告書確認

サイト
バンカ

運転副責任者 A

AM に廃棄物処理設備
巡視等を実施し，当直長へ引き継ぎ後，サイトバンカ建物巡視員
控室にて 13:00 まで
昼休憩。
協力会社への引き継ぎ

ＳＢ設備引き継ぎ。

AM に廃棄物処理設備
巡視等を実施し，当直長へ引き継ぎ後，サイトバンカ建物巡視員
控室にて 13:00 まで
昼休憩。または 13:00
までに出社。
ＳＢ設備引き継ぎ。

業務開始
作業前ミーティングを実施しないまま，業務を開始。

作業前ミーティングを実施し，「運転指示・報告書」にて作業
内容や役割分担を指示。

- 95 -

昼からの出勤であったため，自宅より，事務所へ出社。

自宅より事務所へ出社，または 13:00 まで
昼休憩。

サイトバンカ建物へ移動。
作業前ミーティングを実施しないまま，業務を開始。

サイトバンカ建物へ移動。
作業前ミーティングを実施し，「運転指示・報告書」にて作業
内容や役割分担を確認。

１

協力会社運転副責任者 A は，当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有のための作業前ミーティン
グを実施しなかった。(分析対象要因 c)

添付資料（14）-2/3
添付資料（14）
（2/3）
番
号
23

作業項目
日時
2020/2/16
13:10 頃

設備
サイト
バンカ

作業段階
実施

主要作業項目
制御盤確認，
データ採取／送信（１回目）

行為，コミュニケーションの内容
発電部(第一発電)
業務担当
当直長
サイトバンカ建物巡視員からの警報テス
ト開始および実施後の表示良好の報告を
受けた。

運転課

運転副責任者 A
巡視員 A（当該者）実
施状況を確認。

巡視員 A（当該者）
が日付印押印していることを確認。
巡視員 A（当該者）
が警報テスト実施を当直長へ連絡することを確認。
巡視員 A（当該者）
がシステム端末で制御室データ採取することを確認。

24

2020/2/16
13:45 頃

巡視員 A（当該者）がデータ採取後転送するのを確認。（転送内
容確認せず）

25

巡視員 A（当該者）がＰＣを使用するのを確認。（ＰＣ画面は見ていない。）

26

27

2020/2/16
14:00 頃

サイトバンカ建物非管理区域巡視（１回目）

巡視員 A（当該者）が巡視へいくことを了
解。

28

29

30

2020/2/16
15:30 頃

サイトバンカ建物管理
区域の巡視（１回目）(標準の場合は行うが今回の事象では実施せず。)
巡視結果報告（１回目）

31

巡視結果（１回目）デ
ータ送信

32

データ採取
／送信（２回目）

33

34

35

通常の巡視時間が経過していることから，管理区域の巡視も終了したものと判断。

協力会社
適切な運転副責任者
巡視員 A（当該者）
巡視員の実施結果を「運転指示・報告書」
確認。
で業務内容を確認し一人で次の業務を実施。
巡視員が日付印をサイトバンカ制御
押印したことを確室で記録計確認，日付印の押印。
認。
巡視員が警報テス
サイトバンカ制御
ト実施を当直長へ室でサイトバンカ
制御室警報テスト
連絡したことを確認。
（当直長への連
絡・報告含む）。
巡視員がシステム
サイトバンカ制御
端末で制御室デー
室でサイトバンカタ採取したことを制御室データ採取（先）。
確認。
サイトバンカ建物
電気室でサイトバ
ンカ建物電気室データ採取（先）（運転巡視メモ）。
サイトバンカ制御室
で携帯端末により運転巡視メモデータ（１回目）およびパトロー
ルシートチェック（１回目）を入力し，パト
ロール支援システム
へデータを転送。
データの入力ミスがないかの確認と運転巡視メモの特記事項
をパトロール支援シ
ステムへ直接入力し，前日のデータを確認。
翌日以降の作業票の翌日以降の作業票の有無を作業管理シス
有無を作業管理シス
テムにより確認。
テムにより確認。
運転副責任者 A に巡視に行くことを報告。
巡視員が巡視にいくことを了解。
サイトバンカ制御室
サイトバンカ建物非にて盤面監視。
管理区域の巡視（１回目）およびデータ採取（携帯端末の携帯なし）を実施。
サイトバンカ建物管理区域の巡視を実施
せず，サイトバンカ制
御室へ帰着。

巡視員に巡視結果（１回目）を確認。
パトロール支援シス
テムにより，巡視結果のデータが妥当か確認。

巡視員 A（当該者）がデータ採取後転送するのを確認。（転送内
容確認せず）

2020/2/16
15:50 頃

サイトバンカ建物非管理区域巡視（２回目）

サイトバンカ制御室
にて盤面監視。

サイトバンカ建物管理
区域の巡視（２回目）(標準の場合は行うが今回の事象では実施せず。また，１回しか実施しないこともあった。)- 96 -

運転副責任者 A に「非管理区域巡視の終了」
を報告。
サイトバンカ建物非管理区域分のデータ（１回目）をパトロー
ル支援システムへデータ転送（更新）。
２回目のサイトバン
カ制御室およびサイ
トバンカ建物電気室のデータ採取（後）を実施。
携帯端末により運転
巡視メモデータ（２回目）およびパトロール
シートチェック（２回目）を入力し，データをパトロール支援シ
ステムへ転送。
巡視員 A（当該者）は，サイトバンカ建物非管理区域の巡視（２回目）およびデータ採取を実施。
サイトバンカ建物管理区域の巡視を実施
せず，サイトバンカ制
御室へ帰着。

問題点（赤：当社問題点，青：協力会社問題点）
適切な巡視員
役割分担に基づき，以下を実施。

放射線管理課
１２０

協力会社巡視員Ａは，作業指示書で業務内容を確認し一人で業務を実施した。(関連する問題点)

サイトバンカ制御室で記録計確認，日付印の押印。
サイトバンカ制御室でサイトバンカ
制御室警報テスト（当直長への連
絡・報告含む）。
サイトバンカ制御室でサイトバンカ
制御室データ採取（先）。
サイトバンカ建物
電気室でサイトバ
ンカ建物電気室データ採取（先）（運転巡視メモ）。
２１ 協力会社巡視員Ａは，巡視後に携帯端末によりパトロールシートチェックを入力するところ，巡視前にパト
ロール支援システムへデータを転送した。(分析対象要因 b)

前日のデータを確認することは，問題点とはならないため，問題点とはしない。

１３

協力会社運転副責任者 A は，本来すべき，翌日以降の作業票の有無を確認しなかった。(関連する問題点)

運転副責任者に巡視に行くことを報告。
サイトバンカ建物非管理区域の巡視（１回目）およびデータ採取を実施。
サイトバンカ建物管理区域の巡視（１回目）を実施。

運転副責任者に巡視結果（１回目）を報告。
巡視結果（１回目）のデータをパトロール
支援システムへ転送。
（２回目の巡視後にまとめて行うことも可能。）
２回目のサイトバン
カ制御室およびサイ
トバンカ建物電気室のデータ採取（後）を実施。

１５ 協力会社巡視員Ａは，サイトバンカ建物非管理区域の巡視に時間を要したため，サイトバンカ建物管理区域の巡視をせずにサイトバンカ制御室に戻ってきた。(分析対象要因 d)
１１０ 協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。(分析対象要因 e)

２０ 協力会社運転副責任者 A は，管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。(分析対象要因 a)
１２１ 協力会社運転副責任者 A は，協力会社巡視員Ａに巡視結果を確認しなかった。(関連する問題点)
１２２ 協力会社巡視員Ａは，協力会社運転副責任者 A に巡視結果を報告しなかった。(関連する問題点)
問題点としては，巡視前にパトロール支援システムへデータ転送した欄に記載しており，ここでの記載は省略する。

問題点としては，１回目と同じであり，記載は省略する。

サイトバンカ建物非管理区域の巡視（２回目）およびデータ採取を実施。

問題点としては，１回目と同じであり，記載は省略する。

サイトバンカ建物管理区域の巡視（２回目）を実施。

サイトバンカ建物管理区域の巡視を実施しなかったことは，１回目と同じであり，記載は省略する。

添付資料（14）-3/3
添付資料（14）
（3/3）
番
号
36

作業項目
日時
2020/2/16
16:00 過ぎ

設備
サイト
バンカ

作業段階

主要作業項目

実施

巡視結果報告（２回目）

行為，コミュニケーションの内容
発電部(第一発電)
業務担当
当直長

運転課

37

運転副責任者 A

巡視員 A（当該者）から，管理区域内の引継事項に対する質問の回答として，「異常なし」との報告。

38

巡視結果（２回目）デ
ータ送信

39

パトロール支援シス
テムにより，パトロー
ルシートにデータが入力されていることを確認。

引継前最終確認

当直長への引継ぎ前の最終確認として，巡視員 A（当該者）とともに，記録計の記録状
態（記録の変化，記録
濃度，チャート送り，
時刻，印字不良等）を
確認。

40

41

2020/2/16
16:30

42

2020/2/16
16:45

43

2020/2/18
9:00 頃

当直への引継業務を引き継ぐため
サイトバンカ制御室から島根２号機中央制御室へ移動。
中央制御室で当直長へ当該業務を引き継ぎ。

協力会社運転副責任者 A から，業務引き継
ぎ。
事象発覚

協力会社
適切な運転副責任者
巡視員 A（当該者）
巡視員に巡視結果（２回目）を確認。
サイトバンカ制御室
で運転副責任者 A より管理区域内での引継事項について質問された際に，管理区域内の巡視を実施していないにもかかわらず「異常なし」と回答。
サイトバンカ制御室
パトロール支援シス
でサイトバンカ建物
テムにより，パトロー
非管理区域分のデー
ルシートにデータがタをパトロール支援
入力されていることを確認。
システムへ転送（更新）。
当直長への引継ぎ前
当直長への引継ぎ前の最終確認として，運の最終確認として，巡転副責任者 A ととも
視員とともに，記録計に，記録計の記録状態の記録状態（記録の変（記録の変化，記録濃化，記録濃度，チャー
度，チャート送り，時
ト送り，時刻，印字不良等）を確認。
刻，印字不良等）を確認。
「運転指示・報告書」の作業内容が完了していることを，巡視員とともに，終了時ミー
ティング等で確認。
業務を引き継ぐため
サイトバンカ制御室から島根２号機中央制御室へ移動。
中央制御室で当直長へ当該業務を引き継ぎ。

協力会社内にて，巡視員 A（当該者）に当日の業務実績を確認したところ，「管理区
域へ入域していない（「管理区域の巡視を実施しなかった」の意味）」ことを確認。

サイトバンカ制御室
から事務所へ移動。

問題点（赤：当社問題点，青：協力会社問題点）
適切な巡視員
運転副責任者に巡視結果（２回目）を報告。

放射線管理課問題点としては，１回目と同じであり，記載は省略する。
７

協力会社巡視員Ａは，巡視終了をしていないにもかかわらず巡視完了とした誤解を訂正できなかった。
(関連する問題点)
６ 協力会社巡視員Ａは，協力会社運転副責任者 A からの管理区域内での懸案事項について質問された際に，管理区域内の巡視を実施していないにもかかわらず「異常なし」と報告した。（分析対象要因 h）

１１３

巡視結果のデータをパトロール支援シス
テムへ転送。

１１７

当直長への引継ぎ前の最終確認として，運転副責任者とともに，記録計の記録状態（記録の変化，記録濃度，
チャート送り，時刻，
印字不良等）を確認。
１２６「運転指示・報告書」の作業内容が完了していることを，運転副責任者とともに，終了
時ミーティング等で確認。
サイトバンカ制御室
から事務所へ移動。

協力会社運転副責任者 A は，「運転指示・報告書」の作業内容が完了していることを，終了時ミーティン
グ等で確認しなかった。(関連する問題点)

協力会社は，サイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施しなかった。（分析対象事象１）
当社は，協力会社にサイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施させることができなかった。（分析対象事
象２）

当該日（2 月 16 日）の協力会社関係全作
業員の管理区域への入域・退域実績を確認した際に，協力会
社巡視員のサイトバ
ンカ建物への入域・退域実績がないことを運転課へ連絡。

- 97 -

協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施したとする記録を作成した。
(分析対象要因 f)
協力会社巡視員Ｂは，管理区域の巡視を実施していないにもかかわらず，実施したと報告した。
(分析対象要因 g)

添付資料（15）(1/3)

直接原因分析

要因分析シート（１）問題点の絞込み●；分析対象問題点○；●に関連する問題点

分析対象事象に関する問題点≪分析対象事象１≫
協力会社は，サイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施しなかった。【類似】

a

b

c

◎；分析対象事象
a,b,c,･･･；分析対象要因
問題点の絞込み
備考
d
e
f
g
h
i
j
k

◎

◎

◎

◎

1-1

協力会社運転副責任者Ａは，管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。【類似】(20)●1-2

協力会社巡視員Ａは，協力会社運転副責任者Ａに巡視結果を報告しなかった。(122)○1-3

協力会社運転副責任者Ａは，協力会社巡視員Ａに巡視結果を確認しなかった。(121)

○

1-4
1-5

協力会社巡視員Ａは，巡視後に携帯端末によりパトロールシートチェックを入力するところ，巡視前にパトロール
支援システムへデータを転送した。(21)
協力会社運転副責任者Ａは，当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有のための作業前ミーティングを実施しなかった。【類似】(1)- 98 -○

1-7

協力会社運転副責任者Ａは，本来すべき，翌日以降の作業票の有無を確認しなかった。(13)○1-9

1-11 協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施したとする記録を作成した。【類似】(113)
1-12 協力会社巡視員Ｂは，管理区域の巡視を実施していないにもかかわらず，実施したと報告した。【類似】(117)
協力会社巡視員Ａは，協力会社運転副責任者Ａからの管理区域内での懸案事項について質問された際に，管理区域内の巡視を実施していないにもかかわらず「異常なし」と報告した。(6)1-14 協力会社巡視員Ａは、巡視終了をしていないにもかかわらず巡視完了とした誤解を訂正できなかった。(7)≪分析対象事象２≫
当社は，協力会社にサイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施させることができなかった。【類似】第一発電は，協力会社の管理区域巡視が未実施であることに気付けなかった。【調達管理の問題点】(187)2-2

第一発電は，当該業務に係る具体的な法令等要求事項を協力会社に明示していない。【調達管理の問題点】(69)2-3

第一発電は，土日・休日における廃棄物処理建物の巡視は１回／日の要求に対し，サイトバンカ建物巡視について
は，２回／日要求している。【調達管理の問題点】(103)(注１）○は，●の関連する問題点であり，●のみ分析を実施する。
(注２）「分析対象事象に関する問題点」欄の( )内数字は，直接原因分析事象関連図（添付資料(10)）の問題点Ｎｏ．を示す。

●
●
●
●
●
○
◎

◎

◎

●
●
●

添付資料（15）-1/3

2-1

◎

○

1-10 協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。【類似】(110)

1-13

◎

●

協力会社巡視員Ａは，作業指示書で業務内容を確認し一人で業務を実施した。 (120)

協力会社副責任者Ａは，「運転指示・報告書」の作業内容が完了していることを，終了時ミーティング等で確認しなかった。(126)
協力会社巡視員Ａは，サイトバンカ建物非管理区域の巡視に時間を要したため，サイトバンカ建物管理区域の巡視をせずにサイトバンカ制御室に戻ってきた。(15)

◎

●

1-6

1-8

◎

添付資料（15）(2/3)(2)要因分析→対策（案）
分析対象事象１：協力会社は，サイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施しなかった。【類似】分析対象要因a

協力会社運転副責任者Aは，管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。【類似】(20)

原因の特定
原因の追究
対策（案）
なぜ
なぜ
なぜ
個別
まとめ
【協力会社】
協力会社運転副責任者Aは，協力 協力会社運転副責任者Aは，協力 自己申告以外に確認する手段がな 協力会社運転副責任者は，巡視結果につ 1-1-1
会社巡視員Ａから管理区域内の引 会社巡視員Ａに対して，「仕事を く，手順書においても求められて いて，自己申告以外に確認する手段や手 協力会社の運転副責任者の巡視結果を確 [対策1-1-1]運転副責任者の巡視実施結順書がなかった。(125)
継事項に対する質問の回答とし きちんとして，まじめな運転員」 いなかった。(87)
認する仕組みは，手順書に記載されてお 果の確認方法の改善て，「異常なし」との報告を受 との印象を持っており，その報告らず，巡視員の自己申告を確認している
け，それを信じた。(10)のみであり，不十分だった。
を正しいと思った。(32)
協力会社巡視員Aは，サイトバン
カ建物の管理区域の巡視をしていないにもかかわらず，実施したとの巡視記録を作成した。(22)b

協力会社巡視員Ａは，巡視後に携帯端末 サイトバンカ巡視記録は，協力会
によりパトロールシートチェックを入力 社運転副責任者の承認を得る様式するところ，巡視前にパトロール支援シ になっていなかった。(74)
ステムへデータを転送した。(21)c【協力会社】
協力会社運転副責任者Aは，当日のスケ 協力会社運転副責任者Aは，作業 協力会社運転副責任者Aは，協力 協力会社運転副責任者として実施 サイトバンカ業務における協力会社運転 1-1-2
ジュールおよび役割分担に関する情報共 前ミーティングの必要性を感じな 会社巡視員Ａが日々サイトバンカ すべき任務が，手順書等で明確に 副責任者，協力会社巡視員の業務的な役 協力会社において，巡視業務の体制・役 [対策1-1-2]運転業務運用手順書への業有のための作業前ミーティングを実施し かった。(23)
割分担が協力会社の手順書に明確にされ 割分担や実施方法等が手順書で明確にさ 務内容の明確化業務を実施しており，自分より至 なっていなかった。(40)なかった。【類似】(1)
れておらず，巡視が巡視員任せであっていなかった。(101)
近の状況を十分把握していると思た。
い，指示を出さなかった。(25)

サイトバンカ巡視記録は，協力会社運転副責任者の承認を得る様式になっておらず，関与が不十分であった。(89)- 99 -

当日は，重要な確認項目（当直長からの依頼事項，引き継ぎ事項
等）が無かった。(34)d

協力会社において，作業前ミーティング（当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有）を行う基準が明確でなかった。(102)

協力会社巡視員Ａは，サイトバンカ建物 協力会社巡視員Ａは，サイトバン 協力会社巡視員Ａは，協力会社運 個人毎の巡視のやり方に任せられ 協力会社においてサイトバンカ建物巡視
非管理区域の巡視に時間を要したため， カ建物非管理区域の巡視（１回 転副責任者Aとは初めての組合せ ており，手順書で明確にされてい は，個人毎のやり方に任せられていたた
め，数パターンの巡視が行われており，
サイトバンカ建物管理区域の巡視をせず 目）を念入りに実施したため，時 であったことから，巡視について なかった。(79)
手順書の標準ルートが遵守されていなにサイトバンカ制御室に戻ってきた。
間がなくなっていた。（実施時 協力会社運転副責任者Aからいろかった。(80)(15)
間：1.5時間程度）(37)
いろな質問をされる場合に備えていた。(2)
協力会社巡視員Ａは，後でサイト サイトバンカ建物巡視の標準的なバンカ建物管理区域の巡視をすれ やり方が定められていなかった。
(104)
ばよいと考えた。(26)e

協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の 協力会社巡視員Ａは，管理区域の 保安教育における関係法令に関す管理区域の巡視を実施しなかった。【類 巡視を実施しないことが法律違反 る教育内容が不足していた。(91)似】(110)となることを知らなかった。(33)【協力会社】
協力会社における関係法令および巡視業 2-1
協力会社の関係法令および巡視業務の重 [対策2-1]保安教育の充実（保安規定教務の重要性に関する教育が不足してい育の充実および巡視業務のモチベーショ要性に関する教育が不足していた。
た。(111)
ン維持）

協力会社巡視員は，土日・休日等 協力会社巡視員は，サイトバンカ 協力会社副責任者は，協力会社巡 協力会社の管理者が，協力会社運転副責に機器の状態が大きく変わること 建物巡視業務の重要性を理解して 視員に巡視の重要性の意識付けを 任者および協力会社巡視員に対しサイト
バンカ建物巡視業務の重要性の意識付けがないと考えた。【類似】(112) おらず，土日・休日の巡視は軽視 行っていなかった。(109)を行っていなかった。(94)
していた。【類似】(57)f

協力会社運転副責任者は，土日・ 土日・休日は，管理者が不在であ
休日は事務所に行って制御室を不 り，協力会社運転副責任者に対する牽制機能が働かなかった。(75)在にした。【類似】(41)【協力会社】
土日・休日は，協力会社の管理者（課長 2-2
クラス）が不在であり，協力会社運転副 協力会社は，土日・休日に管理者（課長 [対策2-2]休日における牽制機能強化
責任者に対する牽制機能が働かなかっクラス）が不在であり，協力会社運転副た。(82)
責任者に対する牽制機能が不十分だった。

添付資料（15）-2/3

協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の 協力会社巡視員は，予定外作業が管理区域の巡視を実施したとする記録を 発生し，巡視より，予定外作業準作成した。【類似】(113)
備を優先した。【類似】(114)添付資料（15）(3/3)

gh

分析対象要因なぜ
協力会社巡視員Ｂは，管理区域の巡視を 協力会社巡視員Ｂは，巡視未実施
実施していないにもかかわらず，実施し は後で明るみに出なければ問題なたと報告した。【類似】(117)
いと考えた。【類似】(31)

原因の追究
なぜ

協力会社巡視員Ａは，協力会社運転副責 協力会社巡視員Ａは，質問に対す 協力会社巡視員Ａは，巡視を実施
任者Ａからの管理区域内での懸案事項に る当該箇所を見ていないと言えな していないことを協力会社運転副
ついて質問された際に，管理区域内の巡 かった。(8)
責任者Aに知られたくなかった。
視を実施していないにもかかわらず「異(118)常なし」と報告した。(6)
協力会社巡視員Ａは，巡視を任さ 協力会社巡視員Ａと協力会社運転れているのに巡視で確認していな 副責任者Aのコミュニケーション
いとは言い出せなかった。(119) がとれておらず，言い出しにくい雰囲気だった。(97)

原因の特定

なぜ

対策（案）
個別
まとめ
協力会社巡視員は，企業の一員として， 3-1【協力会社】「事実を率直に報告する責任」があるこ 協力会社の運転部門において「事実を率 [対策3-1]コンプライアンスの実践およとの認識が低かった。(99)
直に報告する責任」があるとの認識が低 び原子力安全文化醸成活動の充実
く，コンプライアンスおよび原子力安全
文化の意識が欠如していた。

【協力会社】
協力会社運転副責任者が，コミュニケー 3-2[対策3-2]コミュニケーション充実・向ションの重要性を認識していなかった。 協力会社運転副責任者がコミュニケー
ションの重要性を認識していなかった。 上(98)

分析対象事象２：当社は，協力会社にサイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施させることができなかった。【類似】
原因の追究
原因の特定
対策（案）
なぜ
なぜ
なぜ
個別
まとめ
第一発電は，協力会社の管理区域巡視が 当直長は，協力会社運転副責任者 当直長は，協力会社運転副責任者 当直長が，協力会社運転副責任者 当直長が，協力会社運転副責任者から引 1-2【当社】
未実施であることに気付けなかった。
Aからの2/16の引き継ぎに疑いを からの自己申告以外に確認する手 から引き継がれるものに，パト き継がれるものに，パトロールシートの 当社の巡視結果の確認する仕組みは，パ [対策1-2]パトロール支援システムによ【調達管理の問題点】(187)
持たなかった。(4)
段がなかった。(115)
ロールシートのエビデンスとなる エビデンスとなるものはなく，引き継ぎ トロールシートのみであり，エビデンス る巡視実施結果の確認方法の改善
ものはなかった。(123)に疑いを持つ手段を持っていなかった。 を確認しておらず，不十分だった。
(116)
分析対象要因i- 100 -

j

第一発電は，当該業務に係る具体的な法 第一発電は，委託仕様書に遵守す 第一発電は，保安教育の実施状況
令等要求事項を協力会社に明示していな べき法令名を記載しなくても，協 を確認しており，法令要求を理解い。【調達管理の問題点】(69)
力会社は理解していると思ってい していると思っていた。(90)た。(54)

当社からの調達要求で遵守する法令等が 1-3【当社】
明記されていなかった。(77)
委託仕様書で具体的な要求事項の明示が [対策1-3]法令等調達要求の明確化
不十分だった。

k

第一発電は，土日・休日における廃棄物 第一発電は，土日・休日のサイト 第一発電は，サイトバンカ業務を 第一発電は，土日・休日のサイト 巡視効果の低い調達要求となっていた。 RCAの結果を踏まえる。
処理建物の巡視は１回／日の要求に対バンカ巡視の実態（所要時間等） 当初より協力会社に委託してお バンカ建物の業務は巡視のみと認 (78)
し，サイトバンカ建物巡視については， を把握していない。(60)
り，土日・休日でも２回／日でも 識しており，そのほかの業務が生
２回／日要求している。【調達管理の問実施できると思っていた。(66) じることはないと思っていた。
題点】(103)
(124)

【当社】
●土日・休日の巡視適正化

添付資料（15）-3/3

直接原因／再発防止対策検討シート
分析対象要因協力会社運転副責任者Aは，管理区域の巡視が未実施であa ることに，気付けなかった。
【類似】

対策（案）
原因の特定
具体的内容
協力会社運転副責任者は，巡 【対策１】【協力会社】【対策１−１−１】
視結果について自己申告以外 業務管理の仕 運転副責任者の巡視実施 ・運転副責任者の巡視実施結果の確認方法として，「管理区域入退記録によりに確認する手段や手順書がな 組みの改善
結果の確認方法の改善 確認すること」等を「運転業務運用手順書」に明記する。
かった。

協力会社巡視員Ａは，巡視後に携帯端末によりパトロール
b シートチェックを入力するところ，巡視前にパトロール支援シ
ステムへデータを転送した。

サイトバンカ巡視記録は，協力
会社運転副責任者の承認を得る様式になっておらず，関与が不十分であった。

添付資料（16）（1/2）
対応主管

完了予定

発電部
（第一発電）

2020年6月【協力会社】
協力会社運転副責任者Aは， サイトバンカ業務における協力 【対策１】【対策１−１−２】
当日のスケジュールおよび役割 会社運転副責任者，協力会社 業務管理の仕 運転業務運用手順書への ・『巡視業務の体制，役割分担』『標準的な巡視ルール（巡視ルート，巡視ポイン
発電部ト等）』『作業前・終了時ミーティングに関する事項』の各項目についても品質文
業務内容の明確化
c 分担に関する情報共有のため 巡視員の業務的な役割分担が 組みの改善（第一発電）
書「運転業務運用手順書」に明記し，それに基づき業務管理を行う。
の作業前ミーティングを実施し 協力会社の手順書で明確にさなかった。【類似】れていなかった。

2020年6月- 101 -

協力会社において，作業前ミー
ティング（当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有）を行う基準が明確でなかった。
協力会社巡視員Ａは，サイトバ 協力会社においてサイトバンカ
ンカ建物非管理区域の巡視に 建物巡視は，個人毎のやり方
時間を要したため，サイトバンカ に任せられていたため，数パ
d 建物管理区域の巡視をせずに ターンの巡視が行われており，
サイトバンカ建物制御室に戻っ 手順書の標準ルートが遵守されていなかった。
てきた。
協力会社巡視員は，サイトバン 協力会社における関係法令お 【対策２】カ建物の管理区域の巡視を実 よび巡視業務の重要性に関す 業務運営の改
善る教育が不足していた。
e 施しなかった。
【類似】
協力会社の管理者が，協力会
社運転副責任者および協力会
社巡視員に対し，サイトバンカ
建物巡視業務の重要性の意識付けを行っていなかった。

協力会社巡視員は，サイトバン
カ建物の管理区域の巡視を実施したとする記録を作成した。
【類似】【協力会社】【対策２−２】
土日・休日は，協力会社の管理 【対策２】者（課長クラス）が不在であり， 業務運営の改 休日における牽制機能強 ・管理者が土日・休日の出勤予定者へ意識付する仕組みを強化する。
●グループ長は，土日休日前および休日明けに，出勤予定者とディス化
協力会社運転副責任者に対す 善
カッションを実施し，運転課長に報告する。
る牽制機能が働かなかった。
・当直長の指揮下で，確実な報・連・相を実施するルールを強化する。
・管理者および運転副責任者に対して，「管理者の責務」の認識を向上させる
教育を定期的に実施し，業務管理の向上を図る。

2020年6月
計画策定

発電部
2020年9月（第一発電） 手順書改正

添付資料（16）-1/2

f【協力会社】【対策２−１】
・管理者は，保安規定教育などの研修会において，関係法令と巡視の重要性
保安教育の充実
発電部（保安規定教育の充実お について反復教育を実施し，意識レベルの向上を図る。
よび巡視業務のモチベー ・管理者は，運転員が巡視する設備は異常が無いと思い込み簡易な巡視をしな （第一発電）
いよう，巡視業務のモチベーションを維持する教育を定期的に実施する。
ション維持）【中国電力】
・協力会社における巡視業務へのモチベーション向上の一助として，当社巡視業務における表彰制度を用いて，協力会社を表彰する。

直接原因／再発防止対策検討シート
分析対象要因原因の特定協力会社巡視員Ｂは，管理区 協力会社巡視員は，企業の一 【対策３】
域の巡視を実施していないにも 員として，「事実を率直に報告 意識面
かかわらず，実施したと報告し する責任」があることの認識が
ｇ
た。
低かった。
【類似】

協力会社巡視員Ａは，協力会
社運転副責任者Aからの管理区域内での懸案事項について
h 質問された際に，管理区域内の巡視を実施していないにもかかわらず「異常なし」と報告した。
協力会社運転副責任者がコミュ 【対策３】ニケーションの重要性を認識し 意識面ていなかった。

- 102 -ij

第一発電は，協力会社の管理 当直長は，協力会社運転副責 【対策１】
区域巡視が未実施であることに 任者からの引き継ぎに，疑いを 業務管理の仕気付けなかった。
持つ手段を持っていなかった。 組みの改善【調達管理の問題点】

対策（案）
具体的内容
【協力会社】【対策３−１】
コンプライアンスの実践お ・協力会社において，課ごとに話し合い研修を定期的に実施し，コンプライアン
よび原子力安全文化醸成 ス意識の醸成を図る。
・管理者は，一般職との意見交換を定期的に実施し，風通しの良い職場づくり
活動の充実を実践する。

添付資料（16）（2/2）
対応主管

完了予定

発電部
（第一発電）

2020年6月
計画策定【対策３−２】【協力会社】
コミュニケーション充実・向 ・運転副責任者は，作業前のミーティングにおいて，「運転指示・報告書」を使用
上し，巡視員とのコミュニケーションの充実に努める。
発電部
・運転副責任者の認定基準に「コミュニケーションの重要性」に関する項目を追 （第一発電）
記し，コミュニケーションの向上を図る。
【対策１−２】【中国電力】
パトロール支援システムに ・協力会社からの業務引継時には，パトロールシートとともに現場写真（「漏洩有よる巡視実施結果の確認 無を確認する点検機器」，「制御室では確認できない現場計器」，「巡視開始場
発電部
方法の改善
所から離れた箇所」の観点より２箇所を選定）を確認し，巡視の牽制および遠隔 （第一発電）
監視できない箇所の巡視実施結果を確認する運用等を「運転管理手順書」に明記する。

第一発電は，当該業務に係る 調達要求で遵守する法令等が 【対策１】【対策１−３】【中国電力】
具体的な法令等要求事項を協 明記されていなかった。
業務管理の仕 法令等調達要求の明確化 ・保安業務を委託する場合は，委託仕様書に法令要求あるいは保安規定要求
保修部
力会社に明示していない。
組みの改善によるものであることを明記するよう，「工事業務管理手順書」の様式を見直す。 （保修管理）【調達管理の問題点】
・委託業務の業務内容，巡視実施フロー等に関する事項を「運転業務委託管理
発電部
手順書」「巡視点検要領書」および「運転管理手順書」に明記する。
（第一発電）

2020年6月
計画策定

2020年6月

2020年6月

添付資料（16）-2/2

添付資料（17）添付資料（17）

直 接 原 因 と 再 発 防 止 対 策 ま と め
事実関係（問題点）

区分
業務管理の問題【本事案・類似事案共通の事実関係（問題点）】
・ 協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区
域の巡視を実施しなかった。
・ 協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区
域の巡視について，巡視していないにもかかわらず，巡視したとする記録を作成した。
・ 当社（当直長）と協力会社（運転副責任者 A）
は，協力会社巡視員の管理区域の巡視が未実施であることに気付けなかった。

意識面の問題※1：パトロール業務の効率化・高度化を支援することを目的に，2012 年 5 月から導入。

業務管理の問題※2：サイトバンカ建物における土日・休日の巡視
頻度について，当社より 1 日 2 回を要求。

当社の問題【その他調査の中で確認された事実関係（問題点）】
・ 一部の協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を 1 日 2 回※２実施するところ，1
回しか実施していないことがあった。
・ サイトバンカ建物の土日・休日の巡視において，管理区域の入域時間が短いものがあった。
・ 1 回の管理区域への入域で，続けて 2 回巡視す
ることがあった。

業務運営の問題

協力会社の問題【本事案に係る事実関係（問題点）】
・ 協力会社巡視員はサイトバンカ建物の非管理区
域の巡視に時間を要したため，時間的な余裕がなかった。
・ 協力会社巡視員は，巡視後に携帯端末によりパトロールシートチェックを入力するところ，巡視前にパトロール支援システム※1 へデータを登録した。
・ 協力会社巡視員は，協力会社運転副責任者 A から管理区域内の懸案事項を問われた際に，巡視を実施していないにも係らず「異常なし」と報告した。
・ 協力会社運転副責任者 A は，当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有のための巡視前ミーティングを実施しなかった。
・ 当社は委託業務に係る具体的な法令等要求事項
を協力会社に明示していない。

直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策［1-1］[対策 1-1-1]運転副責任者の巡視実施結果の確認方法の改善
協力会社の運転副責任者の巡視結果を確認する仕・運転副責任者の巡視実施結果の確認方法として，「管理区域入退記録により確認するこ
組みは，手順書に記載されておらず，巡視員の自と」等を「運転業務運用手順書」に明記する。
己申告を確認しているのみであり，不十分だった。
[対策 1-1-2]運転業務運用手順書への業務内容の明確化
また，他にも巡視業務の体制・役割分担や実施方『巡視業務の体制，役割分担』『標準的な巡視ルール（巡視ルート，巡視ポイント等）』
法等が手順書で明確にされておらず，巡視が巡視『作業前・終了時ミーティングに関する事項』の各項目についても品質文書「運転業
員任せであった。
務運用手順書」に明記し，それに基づき業務管理を行う。
[対策 2-1]保安教育の充実（保安規定教育の充実および巡視業務のモチベーション維持）［2-1］
協力会社の関係法令および巡視業務の重要性に関・管理者は，保安規定教育などの研修会において，関係法令と巡視の重要性について反する教育が不足していた。
復教育を実施し，意識レベルの向上を図る。
・管理者は，巡視員が巡視する設備は異常が無いと思い込み簡易な巡視をしないよう，巡視業務のモチベーションを維持する定期的な教育を実施する。
なお，具体的な内容については，中国電力と協議の上決定し，実施する。
・協力会社における巡視業務へのモチベーション向上の一助として，当社巡視業務における表彰制度を用いて，協力会社を表彰する。
[対策 2-2]休日における牽制機能強化［2-2］
協力会社は，土日・休日に管理者（課長クラス）
・管理者が土日・休日の出勤予定者へ意識付けする仕組みを強化する。
が不在であり，運転副責任者に対する牽制機能がグループ長は，土日休日前および休日明けに，出勤予定者とディスカッションを不十分だった。
実施し，運転課長に報告する。
・当直長の管理下で，確実な報告・連絡・相談を実施するルールを強化する。
・管理者および運転副責任者に対して，「管理者の責務」の認識を向上させる教育を定期的に実施し，業務管理の向上を図る。
[対策 3-1]コンプライアンスの実践および原子力安全文化醸成活動の充実［3-1］
協力会社の運転部門において「事実を率直に報告
・協力会社において，課ごとに話し合い研修を定期的に実施し，コンプライアンス意識する責任」があるとの認識が低く，コンプライアの醸成を図る。
ンスおよび原子力安全文化の意識が欠如してい・管理者は，一般職との意見交換を定期的に実施し，風通しの良い職場づくりを実践す
た。
る。
なお，具体的な内容については，中国電力と協議の上決定し，実施する。
[対策 3-2]コミュニケーション充実・向上［3-2］
・運転副責任者は，作業前のミーティングにおいて，「運転指示・報告書」を使用し，巡協力会社運転副責任者がコミュニケーションの重要性を認識していなかった。
視員とのコミュニケーションの充実に努める。
・協力会社運転副責任者の認定基準に「コミュニケーションの重要性」に関する項目を追記し，コミュニケーションの向上を図る。
[対策 1-2]パトロール支援システムによる巡視実施結果の確認方法の改善［1-2］
当社の巡視結果の確認する仕組みは，パトロール
・協力会社からの業務引継時には，パトロールシートとともに現場写真（「漏洩有無をシートのみであり，エビデンスを確認しておらず，確認する点検機器」，「制御室では確認できない現場計器」，「巡視開始場所から離不十分だった。
れた箇所」の観点より２箇所を選定）を確認し，巡視の牽制および遠隔監視できない箇所の巡視実施結果も確認する運用等を「運転管理手順書」に明記する。
［1-3］[対策 1-3]法令等調達要求の明確化
委託仕様書で具体的な要求事項の明示が不十分だ
・保安業務を委託する場合は，委託仕様書に法令要求あるいは保安規定要求によるもの
った。
であることを明記するよう，「工事業務管理手順書」の様式を見直す。
・委託業務の業務内容，巡視実施フロー等に関する事項を「運転業務委託管理手順書」「巡視点検要領書」および「運転管理手順書」に明記する。

- 103 -

添付資料（18）-1/5
添付資料（18）（1/5）

根本原因分析 事象関連図
番
号
1
2

作業項目
日時

1984/6/1

設備

サイト
バンカ

不具合状態

作業段階

主要作業項目竣工

サイトバンカ竣工
サイトバンカ竣工（運転業務委託開始）

行為，コミュニケーションの内容
監査部門

竣工当初から運転業
務委託

3

4
5

6
7

2010 年
ごろ

サイト
バンカ

計画

巡視頻度見直し
巡視頻度見直し2012/3

サイト
バンカ

計画

過去の提案
過去の現場説明等

9

12

13
14

15
16

運転課

運転副責任者 A

協力会社
適切な運転副責任者
巡視員 A（当該者）

適切な巡視員

放射線管理課

運転業務受託巡視点検の方法や基準を定めた「巡視点検要領書」をサイトバン
カに配備

8

10
11

発電部(第一発電)
業務担当
当直長

毎年度

―

内部監査

内部監査
内部監査

2015 年度
および
2019 年度

2018/1/23(監査報告書
の日付)

―

社外
監査

2019/3/7

サイト
バンカ

計画

社外監査
社外監査

年度業務の発注・契約
仕様の決定

原子力安全管理監査の実施(本社 考査部門）
毎年度監査しており，当該業務委託に係る所見(不適合事項，改善要望事項，
提言事項)は検出されていない。
実施部門内部監査の実施(本社 原子力品
質保証)2015 年度および2019 年度に監査し，
当該業務委託に係る所見(不適合事
項，改善要望事項，
提言事項)は検出されていない。

プラント全体の巡視を，各直１回から，１日に２回とした。
２回のうち１回は重点パトロールとした。

サイトバンカの巡視
回数について相談は受けていない。

業務内容の説明(現場説明)
他の設備（廃棄物処理建物等）においては，
当社の当直が夜間に巡視をしており，協力
会社の巡視と合わせると，１日２回していたことから，それまでの考え方を踏襲し，サ
イトバンカ建物における巡視も１日２回を維持する仕様のままとした。
契約

業務内容の確認土日・休日における
サイトバンカ巡視の
回数を２→１回にできないか提案

問題点（赤：当社問題点，青：協力会社問題点）
関連行為【直】は直接原因分析と共通

分析対象行為【備考】「協力会社巡視員 B」を始めとするその他の「協力会社巡視員」
については，事象が昔のことであり，当時の行動を覚えておらず，関係者としての列は作成していない。ただし，問題となる行為があったことは判明しているため，行為は記述している。

【分析対象行為④】
第一発電は，自ら若しくは協力会社からの巡視回数の適正化に係る改善への対応を実施しなかった。

【分析対象行為④】
第一発電は，自ら若しくは協力会社からの巡視回数の適正化に係る改善への対応を実施しなかった。
（再掲）

６０ 第一発電は，土日・休日のサイ
トバンカ巡視の実態（所要時間等）を把握していない。【直】【分析対象行為①】
第一発電は，業務委託仕様
書等で，巡視に関する要求事項を明確に示しておらず，協力会社に委ねていた。（任せきりとなっていた。）

６９ 第一発電は，当該業務に係る具体的な法令等要求事項を協力会社に明示していない。【直】１００ 第一発電は，協力会社運転副責任者の認定に管理的役割・責任を定めていなかった。
１９２ 第一発電は，サイトバンカ業
務における協力会社運転副責任者，協力会社巡視員の業務的な役割分担を明示していなかった。

【分析対象行為⑤】
当社から協力会社に対するコンプライアンス意識，
原子力安全文化醸成に係る啓発活動は，協力要請に留まっていた。

２２０ 当社の過去の不適切事案については，当社内の問題であり，再発防止対策に係る取り組みを協力会社に求めるものでなかった。

契約（提案は受け入れられなかったと理解
し，コメントなし）

監査対応
至近 5 年間(2015 年度以降)の監査実績について確認したところ，以下の事項について，記録およびヒアリングにより監査している。
監査において，当該業務委託に係る所見（不適合事項，改善要望事項，提言事項）は検出されておらず，問題はない。
なお，監査はサンプリングで行うものであり，当該業務に対して毎年度かつ網羅的に監査するものではない。

監査対応【原子力安全管理監査】・当該業務委託について，調達プロセスどおりに手続きが行われていること（2018 年度分）
・当該業務委託の実施状況確認が行われていること（2017 年度,2018 年度分（サンプリング））・巡視点検が行われていること（2017,2018 年度分（サンプリング））【実施部門内部監査】・当該業務委託について，調達プロセスどおりに手続きが行われていること（2015 年度分）
・協力会社における当該業務の実施状況確認が行われていること（2015 年度分（サンプリング））社外監査【品証】
・調達先から提示され，当社が承認した品
質保証活動の計画に基づき，調達先が活動していることを確認した。（記録の確認，
質問状，インタビュー
により確認）
2019 年度 １・２号機
放射性廃棄物処理設
備の運転業務委託仕
様書の決定

監査対応

【業務委託仕様書 記載事項】○「運転業務委託管理手順書」（QMS３次文書）に委託仕様として要求すべきことを定めており，これに基づき，業務委託仕様書を作成している。
○最新の法令要求は反映されている。なお，適用法令名称は，仕様書に直接書かれていない。また，前述の手順書（３次文書）にも書かれていない。
２次文書には記載されているが，協力会社は参照できない。
○ＱＡ要求あり（共通仕様書の適用を明示）○勤務時間，体制，巡視頻度
第３項 委託明細
・【焼却炉・溶融炉停止時（土・日・祭日巡視点検）】（２名：半日）
運転副責任者１名 ，運転員１名
・廃棄物処理設備の休祭日業務は原則，巡視点検のみ（１回／日） （軽微な操作を含む。）とする。
・焼却炉および溶融炉停止時のサイトバンカ休祭日業務は原則巡視点検のみ（軽微な操作を含む。）とする。
なお，平日，休祭日においても，サイトバンカ建物巡視を２回／日実施する。
○原子力安全文化を醸成するための活動
第２項 一般事項 17.原子力安全文化を醸成するための活動（１）原子力施設の品質を確保するため，本仕様書および適用する共通仕様書において要求する事項を遵守する。
（２）当社が実施する原子力安全文化醸成活動について貴社の参画または協力を求めた場合は，可能な範囲でこれに協力する。

- 104 -

添付資料（18）-2/5

添付資料（18）
（2/5）
作業項目

番
号

日時

設備

17

2019/3/7

サイト
バンカ

18

2019/3/25

19

2019/3/27

20

2019/3/27〜
2019/3/29

不具合状態

現場説明

運転課
業務内容の確認

契約

契約締結

契約締結

作業前打合せ作業前打合せ作業前打合せ

審査・承認

審査・承認

必要図書提出(業務計画書，着手届，保安教育の年間
計画書，一般教育の年間計画書等)

日常の業務管理
業務状況の確認

書類の内容確認

作業段階
計画

業務
管理

行為，コミュニケーションの内容
発電部(第一発電)
業務担当
当直長
業務内容の説明

主要作業項目

監査部門

21
22

毎日

23

原則隔月

24

毎月
および
年度末
(2020/4/7)

保安教育の実績確認

提出されていることを確認

保安教育の月間および年間実績を示す書
類

25

毎月
および
年度末
(2020/4/7)

一般教育の実績確認

提出されていることを確認

一般教育の月間および年間実績を示す書類

26

2019/7/22

変更管理(変更が生じた場合提
出)

審査・承認

品質保証計画書の改訂版提出

27

2019/12/27

審査・承認

巡視員等の認定申請
書

28

毎月末

検収

書類の内容確認
検収

29

翌月初め

業務実績（処理実績等）
の確認

報告書確認

日報・日誌等の月末日分の引継，完了届
出兼請求書（当月分）の提出
運転実績報告書（月間実績）

30

翌年度初め

31
32

当日
2020/2/15（前日）
2020/2/16〜13:00

33

34
35
36

2020/2/16
13:00 頃

サイト
バンカ

業務
管理

運転副責任者 A

日報・日誌等：引継日誌および運転引継
メモ,パトロールシート，運転指示・報
告書

日報・日誌等：引継日誌および運転引継
メモ,パトロールシート，運転指示・報告書
業務実施状況の確認

委託業務実施状況の
確認

サイト
バンカ

実施

業務内容の確認

報告書確認

運転実績報告書（年間実績）

運転指示・報告書

体制，業務内容等の
確認

出社

引き継ぎ

AM に廃棄物処理設備
巡視等を実施し，当直長へ引き継ぎ後，サイトバンカ建物巡視員
控室にて 13:00 まで
昼休憩。
協力会社への引き継ぎ

協力会社
適切な運転副責任者
巡視員 A（当該者）

ＳＢ設備引き継ぎ。

AM に廃棄物処理設備
巡視等を実施し，当直長へ引き継ぎ後，サイトバンカ建物巡視員
控室にて 13:00 まで
昼休憩。または 13:00
までに出社。
ＳＢ設備引き継ぎ。

業務開始
作業前ミーティングを実施しないまま，業務を開始。

- 105 -

作業前ミーティングを実施し，「運転指示・報告書」にて作業
内容や役割分担を指示。

適切な巡視員

業務実施状況の確認

昼からの出勤であったため，自宅より，事務所へ出社。

自宅より事務所へ出社，または 13:00 まで
昼休憩

サイトバンカ建物へ移動。
作業前ミーティングを実施しないまま，業務を開始。

サイトバンカ建物へ移動。
作業前ミーティングを実施し，「運転指示・報告書」にて作業
内容や役割分担を確認。

放射線管理課問題点（赤：当社問題点，青：協力会社問題点）
関連行為
分析対象行為【直】は直接原因分析と共通【分析対象行為②】
当直長および第一発電は，協力会社の管理区域巡視が未実施であることに気付けなかった。
【分析対象行為③】
第一発電は，協力会社のサ
イトバンカ建物等の巡視の実施状況確認を，2 箇月に 1 回行っていたが，土日・休日の実施状況を把握できていなかった。（問題を発見できなかった。）【分析対象行為①】
第一発電は，業務委託仕様
書等で，巡視に関する要求事項を明確に示しておらず，協力会社に委ねていた。（任せきりとなっていた。）（再掲）

２２２ 第一発電は，放射性廃棄物処
理設備の運転業務委託の初期段階において，運転員の基本行動等を協力会
社に示しており，その後は協力会社において，技術伝承がなされているものと考えていた。

添付資料（18）-3/5
添付資料（18）
（3/5）
番
号
37

作業項目
日時

設備

2020/2/16
13:10 頃

サイト
バンカ

不具合状態

作業段階
実施

主要作業項目
制御盤確認，
データ採取／送信（１回目）

行為，コミュニケーションの内容
監査部門

発電部(第一発電)
業務担当
当直長
サイトバンカ建物巡視員からの警報テス
ト開始および実施後の表示良好の報告を
受けた。

運転課

運転副責任者 A
巡視員 A（当該者）実
施状況を確認。

巡視員 A（当該者）
が日付印押印していることを確認。
巡視員 A（当該者）
が警報テスト実施を当直長へ連絡することを確認。
巡視員 A（当該者）
がシステム端末で制御室データ採取することを確認。

38

2020/2/16
13:45 頃

巡視員 A（当該者）がデータ採取後転送するのを確認。（転送内
容確認せず）

39

巡視員 A（当該者）がＰＣを使用するのを確認。（ＰＣ画面は見ていない。）

40

2020/2/16
13:45 頃41

2020/2/16
14:00 頃

翌日以降の作業票の有無を作業管理シス
テムにより確認。
サイトバンカ建物非管理区域巡視（１回目）

42

43

44

45

協力会社
適切な運転副責任者
巡視員 A（当該者）
巡視員の実施結果を「運転指示・報告書」
で業務内容を確認し確認。
一人で次の業務を実施。
巡視員が日付印をサイトバンカ制御
押印したことを確室で記録計確認，認。
日付印の押印。
巡視員が警報テス
サイトバンカ制御室でサイトバンカト実施を当直長へ連絡したことを確制御室警報テスト（当直長への連認。
絡・報告含む）。
巡視員がシステム
サイトバンカ制御
端末で制御室デー
室でサイトバンカタ採取したことを制御室データ採取確認。
（先）。
サイトバンカ建物
電気室でサイトバ
ンカ建物電気室データ採取（先）（運
転巡視メモ）。
サイトバンカ制御室
で携帯端末により運転巡視メモデータ（１回目）およびパトロー
ルシートチェック（１回目）を入力し，パト
ロール支援システム
へデータを転送。

巡視員 A（当該者）が巡視へいくことを了解。
サイトバンカ制御室
にて盤面監視。

巡視員が巡視にいくことを了解。
サイトバンカ制御室
にて盤面監視。

サイトバンカ建物管理
区域の巡視（１回目）(標準の場合は行うが今回の事象では実施せず。)

2020/2/16
15:30 頃

巡視結果報告（１回目）

通常の巡視時間が経過していることから，管理区域の巡視も終了したものと判断。

巡視結果（１回目）データ送信- 106 -

巡視員に巡視結果（１回目）を確認。
パトロール支援シス
テムにより，巡視結果のデータが妥当か確認。

データの入力ミスがないかの確認と運転巡視メモの特記事項
をパトロール支援シ
ステムへ直接入力し，前日のデータを確認。
翌日以降の作業票の有無を作業管理シス
テムにより確認。
運転副責任者 A に巡視に行くことを報告。
サイトバンカ建物非管理区域の巡視（１回目）およびデータ採取（携帯端末の携帯なし）を実施。
サイトバンカ建物管理区域の巡視を実施
せず，サイトバンカ制
御室へ帰着。

運転副責任者 A に「非管理区域巡視の終了」
を報告。
サイトバンカ建物非管理区域分のデータ（１回目）をパトロー
ル支援システムへデータ転送（更新）。

適切な巡視員
役割分担に基づき，以下を実施。

放射線管理課問題点（赤：当社問題点，青：協力会社問題点）
関連行為
分析対象行為【直】は直接原因分析と共通
１ 協力会社運転副責任者 A は，当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有のための作業前ミーテ
ィングを実施しなかった。【直】サイトバンカ制御室で記録計確認，
日付印の押印。
サイトバンカ制御室でサイトバンカ
制御室警報テスト（当直長への連
絡・報告含む）。
サイトバンカ制御室でサイトバンカ
制御室データ採取（先）。
サイトバンカ建物
電気室でサイトバ
ンカ建物電気室データ採取（先）（運
転巡視メモ）。
２１ 協力会社巡視員Ａは，巡視後に携帯端末によりパトロールシートチ
ェックを入力するところ，巡視前にパトロール支援システムへデータを転送した。【直】１４３ 協力会社巡視員は，巡視後に携帯端末によりパトロールシートチ
ェックを入力するところ，巡視前にパトロール支援システムへデータを転送した。
前日のデータを確認することは，問題点とはならないため，問題点とはしない。

１２ 協力会社巡視員 A は，管理区域の巡視の前に翌日以降の作業票の有無を確認していた。
運転副責任者に巡視に行くことを報告。
サイトバンカ建物非管理区域の巡視（１回目）およびデータ採取を実施。
サイトバンカ建物管理区域の巡視（１回目）を実施。

運転副責任者に巡視結果（１回目）を報告
巡視結果（１回目）のデータをパトロール
支援システムへ転送。
（２回目の巡視後にまとめて行うことも可能。）【分析対象行為⑨】
協力会社巡視員 A は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。

３６ 協力会社巡視員 A は，サイトバ
ンカ建物管理区域内の巡視未実施であることに気付いたタイミングでは，巡視するために必要な時間が無かった。
２ 協力会社巡視員Ａは，協力会社運転副責任者 A とは初めての組合せであったことから，巡視について協力会社
運転副責任者Ａからいろいろな質問をされる場合に備えていた。【直】【分析対象行為⑧】
協力会社巡視員Ｂは，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。

３１ 協力会社巡視員Ｂは，巡視未実
施は後で明るみに出なければ問題ないと考えた。【直】１９１ 協力会社巡視員Ｂは，１人勤務となる時間帯があり，制御室から離れられなくなった。
１６ 協力会社巡視員Ｂは，巡視以外の様々な対応（作業票作成等）を行い，時間がなかった。

【分析対象行為⑥】
協力会社巡視員は，サイト
バンカ建物の巡視 を標準的な時間より短い 時間で実施した。
（1 回の管理区域への入域で，続けて 2 回巡視することを含む。）

１８３ 協力会社巡視員は，標準巡視ルートに沿った巡視を実施していなかった。（１回の管理区域への入域で２回巡視することを含む。）
７９ 個人毎の巡視のやり方に任せられており，手順書で明確にされていなかった。【直】問題点としては，巡視前にパトロール
支援システムへデータ転送した欄に記載しており，ここでの記載は省略する。

添付資料（18）-4/5

添付資料（18）
（4/5）
番
号

作業項目
日時

46

設備
サイト
バンカ

不具合状態

作業段階
実施

主要作業項目2020/2/16
15:30 頃

データ採取
／送信（２回目）

48

2020/2/16
15:50 頃

サイトバンカ建物非管理区域巡視（２回目）

50

監査部門

運転課

運転副責任者 A

データ採取／送信（２回目）

47

49

行為，コミュニケーションの内容
発電部(第一発電)業務担当
当直長

巡視員 A（当該者）がデータ採取後転送するのを確認。（転送内
容確認せず）

協力会社
適切な運転副責任者
巡視員 A（当該者）
２回目のサイトバン
カ制御室およびサイ
トバンカ建物電気室のデータ採取（後）を実施。
携帯端末により運転
巡視メモデータ（２回目）およびパトロール
シートチェック（２回目）を入力し，データをパトロール支援シ
ステムへ転送。
サイトバンカ制御室
にて盤面監視。

サイトバンカ建物管理
区域の巡視（２回目）(標準の場合は行うが今回の事象では実施せず。また，１回しか実施しないこともあった。)

2020/2/16
16:00 過ぎ巡視結果（２回目）データ送信

問題点としては，１回目と同じであり，記載は省略する。

巡視員 A（当該者）は，サイトバンカ建物非管理区域の巡視（２回目）およびデータ採取を実施。

サイトバンカ建物非管理区域の巡視（２回目）およびデータ採取を実施問題点としては，１回目と同じであり，記載は省略する。

サイトバンカ建物管理区域の巡視を実施
せず，サイトバンカ制
御室へ帰着。

サイトバンカ建物管理区域の巡視（２回目）を実施。

サイトバンカ建物管理区域の巡視を実施しなかったことは，１回目と同じであり，上記の問題点以外の記載は省略する。

巡視員に巡視結果（２回目）を確認。
巡視員 A（当該者）から，管理区域内の引継事項に対する質問の回答として，「異常なし」との報告。

52

放射線管理課【分析対象行為⑦】
協力会社巡視員は，サイト
バンカ建物の管理区域の巡視を２回実施するとこ
ろ，１回しか実施しなかった。

巡視結果報告（２回目）

51

適切な巡視員
２回目のサイトバン
カ制御室およびサイ
トバンカ建物電気室のデータ採取（後）を実施。

問題点（赤：当社問題点，青：協力会社問題点）
関連行為
分析対象行為【直】は直接原因分析と共通

パトロール支援シス
テムにより，パトロー
ルシートにデータが入力されていることを確認。

運転副責任者に巡視結果（２回目）を報告
サイトバンカ制御室
で運転副責任者 A より管理区域内での引継事項について質問された際に，管理区域内の巡視を実施していないにもかかわらず「異常なし」と回答。

パトロール支援シス
テムにより，パトロー
ルシートにデータが入力されていることを確認。

サイトバンカ制御室
でサイトバンカ建物
非管理区域分のデー
タをパトロール支援システムへ転送（更新）。

巡視結果のデータをパトロール支援シス
テムへ転送。

【分析対象行為⑩】
協力会社運転副責任者は，長期に亘り管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。
【分析対象行為⑪】
協力会社運転副責任者 Aは，管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。【直】53

2020/2/16
16:00 過ぎ引継前最終確認

当直長への引き継ぎ
前の最終確認として，巡視員 A（当該者）とともに，記録計の記録
状態（記録の変化，記録濃度，チャート送り，時刻，印字不良等）
を確認。

54

55

当直長への引き継ぎ
前の最終確認として，巡視員とともに，記録
計の記録状態（記録の変化，記録濃度，チャート送り，時刻，印字不良等）を確認。

当直長への引き継ぎ
前の最終確認として，運転副責任者 A とともに，記録計の記録状
態（記録の変化，記録
濃度，チャート送り，
時刻，印字不良等）を確認。

「運転指示・報告書」の作業内容が完了していることを，巡視員とともに，終了時ミー
ティング等で確認。
2020/2/16
16:30

当直への引継業務を引き継ぐため
サイトバンカ制御室から島根２号機中央制御室へ移動。

- 107 -

業務を引き継ぐため
サイトバンカ制御室から島根２号機中央制御室へ移動。

サイトバンカ制御室
から事務所へ移動。

当直長への引き継ぎ
前の最終確認として，運転副責任者とともに，記録計の記録状態（記録の変化，記録濃度，チャート送り，時刻，印字不良等）を確認。
「運転指示・報告書」の作業内容が完了していることを，運転副責任者とともに，終了
時ミーティング等で確認。
サイトバンカ制御室
から事務所へ移動。

８５ 一部の協力会社巡視員は，土日・休日のサイトバンカ巡視は，１回／日で良いと言われた経験があった。
３５ 協力会社巡視員は，土日・休日
は機器の状態に変化はなく，巡視しな
くても問題ないと考えた。
１１４ 協力会社巡視員は，予定外作業が発生し，巡視より，予定外作業準備を優先した。【直】問題点としては，１回目と同じであり，記載は省略する。
６ 協力会社巡視員Ａは，協力会社運転副責任者Ａからの管理区域内での懸案事項について質問された際に，管理区域内の巡視を実施していないにもかかわらず「異常なし」と報告した。
【直】７ 協力会社巡視員Ａは，巡視終了をしていないにもかかわらず巡視完了【直】とした誤解を訂正できなかった。
１４ 協力会社巡視員は，サイトバン
カ建物の管理区域の巡視を２回巡視していないにも係らず２回実施したとの巡視記録を作成した。

２２ 協力会社巡視員 A は，サイトバ
ンカ建物の管理区域の巡視をしていないにもかかわらず，実施したとの巡視記録を作成した。【直】添付資料（18）-5/5

添付資料（18）
（5/5）
番
号
56

57

作業項目
日時

設備

不具合状態

2020/2/16
16:45

サイト
バンカ

当社は，協力会社にサイトバンカ
建物の巡視業務を当社要求通りに実施させることができなかった。
（分析対象事象１）
協力会社は，サイトバンカ建物の巡視業務を当社
要求通りに実施しなかった。
（分
析対象事象２）

2020/2/18
9:00 頃

作業段階
実施

主要作業項目
当直への引継行為，コミュニケーションの内容
監査部門

発電部(第一発電)
業務担当
当直長
協力会社運転副責任者 A から，業務引き継ぎ。

運転課

運転副責任者 A
中央制御室で当直長へ当該業務を引き継ぎ。

協力会社
適切な運転副責任者
巡視員 A（当該者）
中央制御室で当直長へ当該業務を引き継ぎ。

適切な巡視員

放射線管理課

当社は，協力会社にサイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施させることができなかった。
協力会社は，サイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施しなかった。

事象発覚

協力会社内にて，巡視員 A（当該者）に当日の業務実績を確認したところ，「管理区
域へ入域していない（「管理区域の巡視を実施しなかった」の意味）」ことを確認。

- 108 -

当該日（2 月 16 日）の協力会社関係全作
業員の管理区域への入域・退域実績を確認した際に，協力会
社巡視員のサイトバ
ンカ建物への入域・退域実績がないことを運転課へ連絡。

問題点（赤：当社問題点，青：協力会社問題点）
関連行為
分析対象行為【直】は直接原因分析と共通

添付資料（19）-1/2
添付資料（19）（1/2）

根本原因分析

要因関連図

当社は，協力会社にサイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施させることができなかった
不具合状態①第一発電は，業務委託仕様書等で，巡視に関する要求事項を明確に示しておらず，協力会社に委ねていた。（任せきりとなっていた。）【直接原因分析の結果】

分析対象行為

[1]
実施段階
[人]

【直】４ 当直長は，協力会社
運転副責任者Aからの2/16の引き継ぎに疑いを持たなかった。

・コミュニケーション
・行為･心理的要因・身体･生理的要因
・知識･技能④第一発電は，自ら若しくは協力会
社からの巡視回数の適正化に係る改善への対応を実施しなかった。

③第一発電は，協力会社のサイトバンカ建物等の巡視の実施状況確認を，2箇月に1回行っていたが，土日・休日の実施状況を把握できていなかった。（問題を発見できなかった。）②当直長および第一発電は，協力
会社の管理区域巡視が未実施であることに気付けなかった。
（【直】１８７と同じ）⑤当社から協力会社に対するコンプ
ライアンス意識，原子力安全文化醸成に係る啓発活動は，協力要請に留まっていた。

２０３ 第一発電は，土日・休日の実施状況は，確認の対象としていなかった。

２０４ 第一発電は，業務プロ
セスは，平日と土日・休日で同じと思っていた。。

[ 2]
実施段階
[作業，設備・環境]
・作業特性
・作業時間
・手順書
・体制

巡
視
実
施
段
階

【直】１１５ 当直長は，協力
会社運転副責任者からの自己申告以外に確認する手段がなかった。

[ 3]
計画・準備・評価段階[人]

１９９ 第一発電は，サイトバ
ンカの運開以降，長年委託し，実施しているため，巡視点検に関する要求事項を明文化しなくても，問題はないと考えていた。

・コミュニケーション
・行為･心理的要因・身体･生理的要因
・知識･技能２００ 第一発電は，サイトバ
ンカの運開以降，長年委託し，実施しているため，協力会社に任せておけば，問題が起こるとは考えていなかった。

調
達
段
階

１００ 第一発電は，協力会社
運転副責任者の認定に管理的役割・責任を定めていな
かった。

【直】６９ 第一発電は，当該業務に係る具体的な法令等
要求事項を協力会社に明示していない。

・品質管理
・安全管理
・教育･訓練・知識の活用･共有
化
・人的資源の活用
・組織風土･社内･部署の取り決め

１９２ 第一発電は，サイトバ
ンカ業務における協力会社
運転副責任者，協力会社巡視員の業務的な役割分担を明示していなかった。

２１０ 第一発電は，当社運転員の巡視頻度を見直した
際，廃棄物処理施設およびサイトバンカの巡視頻度を見直さなかった。

対策１−２
パトロール支援システムによる巡視結果の確認方法の改善【直】９０ 第一発電は，保安教育の実施状況を確認しており，法令要求を理解していると思っていた。

２２２ 第一発電は，放射性廃棄物処理設備の運転業務
委託の初期段階において，運転員の基本行動等を協力会
社に示しており，その後は協力会社において，技術伝承がなされているものと考えてい
た。

根本原因①
第一発電は，放射性廃棄物処理設備の運転業務委託の初期段階においては，運転員の基本行動等を協力会社に示しており，
その後は協力会社において，保安教育等で技術伝承がなされているものと考え，当社からの巡視の重要性や運転員の基本行動等についての継続的な教育は必要ないと考えてしまった。

１９７ 第一発電は，サイトバ
ンカ運開以降，協力会社に長
年に亘り運転委託しており，協力会社に任せておけば，
法令要求事項や委託業務に関する細部事項を明示しなくても，それらは理解されており，問題が起こることはないと考えていた。

対策１−３
法令等調達要求の明確化【直】６０ 第一発電は，土日・休日のサイトバンカ巡視の実態（所要時間等）を把握していない。

２１１ 第一発電は，原子炉等は２交替へ移行した後の巡視業務の適正化により頻度を見直したが，サイトバンカは体制変更がなかったことから，巡視頻度の見直しは必要ないと思っていた。

２１７ 第一発電は，仕様書に安全文化醸成活動の件を記載していれば，十分と考えていた。（調達要求）

２１４ 第一発電は，協力会
社からの提案は1度だけであり，契約内容についてコメントがなかったため，改善の必要はないと考えていた。

２１５ 第一発電は，自分達の決めた巡視頻度等の要求事項に問題がないと思っていた。（【直】６６＋１２４と同じ）

２１２ 第一発電は，廃棄物処理施設およびサイトバンカ
は，長年，協力会社に運転管理業務を委託しているが，問題となることが発生していなかったため，現状のままで良いと考えていた。

対策１−３
法令等調達要求の明確化

１９６ 「運転業務委託管理手順書」において，役割分担・基準等が記載されていなかった。
（【直】７７と同じ）

２０１ 第一発電は，当社から協力会社に対して，巡視の重要性や運転員の基本行動等を示す必要性を感じなかった。

２０６ 実施状況確認は，技術レベルの向上を主眼に置
き，プロセスの改善に繋がるものではなかった。

１９３ 第一発電は，協力会
社巡視員に対して，作業前
ミーティングを行う基準を明示していなかった。

【直】５４ 第一発電は，委託仕様書に遵守すべき法令名を記載しなくても，協力会社
は理解していると思っていた。

[4] 計画，準備，評価
段階[作業，設備・環境]
・作業特性
・作業時間
・手順書
・体制
・ハードウェア

[5]
日常管理【直】１２３ 当直長が，協力
会社運転副責任者から引き継がれるものに，パトロール
シートのエビデンスとなるものはなかった。

対策１−３
法令等要求事項の明確化

協力会社運転責任者等の認定要件の強化

２０５ 実施状況確認は，手順通りに実施されているかが目的であった。

２１９ 第一発電は，巡視等のアウトソースする際の要求が，当社社員と同等なレベルが必要との考えが乏しかった。

土日・休日の巡視の適
正化

２０７ 当直長および第一発
電は，協力会社が虚偽を起こすかもしれないとの前提でなく，巡視の確認は，牽制するような業務プロセスになっていなかった。
（【直】１１６と同じ）

２０８ 第一発電は，サイトバ
ンカの運開以降，協力会社が主体的に巡視点検を実施しており，協力会社を信頼していた。

２０９ 第一発電は，協力会
社が設備の不具合などに適切に対応しており，特に問題が発生していなかったことから，協力会社に依存し，自らが管理しなければならないとする意識が次第に薄くなって
いった。

根本原因②
第一発電は，長年に亘る信頼関係により協力会社に任せておけば大丈夫という意識から，運転委託している設備であっても，自ら管理すべきという意識が次第に薄くなり，協力会社に対する業務管理が不十分となっていった。

- 109 -

２１３ 第一発電は，廃棄物処理施設およびサイトバンカ
は，長年，協力会社に運転業務を委託し，自分達の問題として考える意識が次第に薄くなっていった。

４０５ 第一発電は，「常に問いかける姿勢」の意識が不足しており，協力会社から巡視回数の見直しの提案を受けた際に，現行運用の見直しの必要性について，考えなかった。

２１６ 第一発電は，協力会
社との現場の状況を把握するためのコミュニケーションが不足しており，現場の実態を理解していなかった。

根本原因③
第一発電は，「常に問いかける姿勢」および「協力会社とのコミュニケーション」の意
識不足から，巡視業務に係る要求事項に問題はないという先入観を持ってしまい，協力会社との業務上のコミュニケーションが不足し，協力会社からの改善要請等への受け止めが不足していった。

２２０ 当社の過去の不適切事案については，当社内の問題であり，再発防止対策に係る取り組みを協力会社に求めるものでなかった。

２２１ 第一発電は，協力会
社はグループ会社であり，細かく要求しなくても当社と同レ
ベルのコンプライアンス意識
等が協力会社の自主的な取り組みにより，持たれているものと考えていた。

根本原因④
当社は，巡視等の保安業務をアウトソースする際には，当社社員と同水準の要求が必要という認識が乏しく，協力会社
に対するコンプライアンス最優先および原子力安全文化の意
識の浸透についての活動への要求が十分ではなく，協力会
社の自主的・協力的な取り組みに委ねる形になっていた。

添付資料（19）-2/2

添付資料（19）（2/2）

根本原因分析

要因関連図

協力会社は，サイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施しなかった。
不具合状態⑥協力会社巡視員は，サイトバン
カ建物の巡視を標準的な時間より短い時間で実施した。（１回の管理区域への入域で，続けて２回巡視することを含む。）

分析対象行為

[1]
実施段階
[人]

⑦協力会社巡視員は，サイトバン
カ建物の管理区域の巡視を２回実施するところ，１回しか実施しなかった。

⑧協力会社巡視員Ｂは，サイトバン
カ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。
（【直】１１０，１１３，１１７と同じ）

１８３ 協力会社巡視員
は，標準巡視ルートに沿った巡視を実施していなかった。

・コミュニケーション
・行為･心理的要因・身体･生理的要因
・知識･技能１８４ 協力会社巡視員
は，２０１０年度以前は，巡視点検要領書ではな
く，パトロールシートの範囲を巡視すれば良いという意識があった。

【直】３１ 協力会社巡視
員Ｂは，巡視未実施は後で明るみに出なければ問題ないと考えた。

１５７ 協力会社巡視員
は，土日・休日の２回の巡視について，時間的な厳しさを感じていた。

１２８ 協力会社巡視員
Ｂは，土日・休日の巡視について廃棄物処理建物は１回であり，サイト
バンカ建物も１回で良いのではないかと思いがあった。

３５ 協力会社巡視員は，
土日・休日は機器の状態に変化はなく，巡視しなくても問題ないと考えた。
（【直】１１２と同じ）【直】１１４ 協力会社巡視員は，予定外作業が発生し，巡視より，予定
外作業準備を優先した。

Ａ⑨協力会社巡視員Aは，サイトバン
カ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。
（【直】１５と同じ）

１６ 協力会社巡視員Ｂ
は，巡視以外の様々な対応（作業票作成等）を行
い，時間がなかった。

７ 協力会社巡視員Ａは，巡視終了をしていないにもかかわらず巡視完了とした誤解を訂正できなかった。

５２ 協力会社巡視員Ｂ
は，運転副責任者の態
度を高圧的に感じるため，
話しかけづらく業務処理の分担を相談できないことがあった。

３０ 協力会社巡視員A
は，運転副責任者Aとは年齢が離れていることおよび初めての組み合わせであり，巡視の未完了を言い出しにくかった。

【直】６ 協力会社巡視員
Ａは，協力会社運転副責
任者Ａからの管理区域内
での懸案事項について質問された際に，管理区
域内の巡視を実施していないにもかかわらず「異常なし」と報告した。

【直】２６ 協力会社巡視
員Ａは，後でサイトバンカ
建物管理区域の巡視をすればよいと考えた。

３６ 協力会社巡視員A
は，サイトバンカ建物管理区域内の巡視未実施であることに気付いたタ
イミングでは，巡視するために必要な時間が無かった。

１２ 協力会社巡視員A
は，管理区域の巡視の前に翌日以降の作業票の有無を確認していた。

【直】１１９ 協力会社巡視員Ａは，巡視を任せられているのに巡視で確認していないとは言いだ
せなかった。

【直】１ 協力会社運転副責任者Aは，当日のスケ
ジュールおよび役割分担に関する情報共有のための作業前ミーティングを実施しなかった。

１５０ 協力会社巡視員A
は，２回の巡視を意識した配分で，１度目の非管理区域の巡視を実施しなかった。

【直】２３ 協力会社運転副責任者Aは，作業前
ミーティングの必要性を感じなかった。

１４４ 協力会社巡視員A
は，巡視点検要領書に従った標準巡視ルートを意識していなかった。

【直】３７ 協力会社巡視
員Ａは，サイトバンカ建物非管理区域の巡視（１回目）を念入りに実施したため，時間がなくなっていた。（実施時間：1.5
時間程度）

[ 2]
実施段階
[作業，設備・環境]
・作業特性
・作業時間
・手順書
・体制

Ｄ

Ｈ
【直】９７ 協力会社巡視員Aと協力会社運転副責
任者Ａのコミュニケーショ
ンがとれておらず，言い出しにくい雰囲気だった。

４０３ 「２号機巡視点検要領書」において，巡視経路は示されていたが「原則」としてであった。
（【直】１０４と同じ）

４０４ 「２号機巡視点検要領書」に示されている
巡視経路(原則)は，1回分であり，半日で2回巡視する場合の要件は記載されていなかった。（2回目も1回目と同じ巡視経路とする等の記載はなかった。）（【直】１０８５ 一部の協力会社巡視員は，土日・休日のサ
イトバンカ巡視は，１回／日で良いと言われた経験があった。

１９１ 協力会社巡視員Ｂ
は，１人勤務となる時間帯があり，制御室から離れられなくなった。

・品質管理
・安全管理
・教育･訓練・知識の活用･共有
化
・人的資源の活用
・組織風土･社内･部署の取り決め

Ｄ

１４３ 協力会社巡視員
は，巡視後に携帯端末によりパトロールシート
チェックを入力するところ，巡視前にパトロール支援システムへデータを転送した。

１４７ 協力会社巡視員
は，巡視においては，携
帯端末を巡視に携行しなかった。

１３３ 協力会社運転副責任者は，確実に巡視したことを運転員に確認していないケースがあった。

Ｆ【直】１０ 協力会社運転副責任者Aは，協力会社
巡視員Ａから管理区域内の引継事項に対する質問の回答として，「異常なし」との報告を受け，それを信じた。

【直】２２ 協力会社巡視
員Aは，サイトバンカ建物の管理区域の巡視をしていないにもかかわらず，実施したとの巡視記録を作成した。

【直】３２ 協力会社運転副責任者Aは，協力会社
巡視員Ａに対して，「仕事をきちんとして，まじめな運転員」との印象を持っており，その報告を正しいと思った【直】２１ 協力会社巡視
員Ａは，巡視後に携帯端
末によりパトロールシート
チェックを入力するところ，巡視前にパトロール支援システムへデータを転送した。

【直】８７ 自己申告以外に確認する手段がなく，手順書においても求められていなかった。（【直】１２５と同じ）

１４５ 協力会社巡視員A
は，休日の巡視においては，携帯端末を巡視に携行しない習慣があった。

１４６ 協力会社巡視員A
は，結果的に巡視を実施
し，つじつまが合えば良いと考えていた。

１６４ 協力会社巡視員
Aは，巡視を１回／日で実施していた経験があった。

【直】１０２ 協力会社において，作業前ミーティン
グ（当日のスケジュール
および役割分担に関する情報共有）を行う基準
が明確でなかった。

【直】１１１ 協力会社における関係法令および巡視業務の重要性に関する教育が不足していた。
（【直】９１と同じ）【直】７４ サイトバンカ巡視記録は，協力会社運転副責任者の承認を得る様式になっていなかった。

８８ サイトバンカ巡視業
務は，巡視者以外の牽制が及びにくい業務手順となっていた。（【直】８９と同じ）Ｃ

対策１−１−１
・運転副責任者の巡視実施結果の確認方法の改善対策１−１−２
運転業務運用手順書への業
務内容の明確化Ａ

１５９ 協力会社巡視員の一部は，土日・休日
におけるサイトバンカ巡視を１回／日で実施することが常態化していた。

１４２ 協力会社巡視員
は，土日・休日における
サイトバンカ巡視を軽視する風潮があった。
（【直】５７と同じ）

じ）

対策３−１
コンプライアンスの実践および原子力安全文化醸成活動の充実

Ｂ

対策１−１−２
運転業務運用手順書への業
務内容の明確化Ｃ

対策１−１−２
運転業務運用手順書への業
務内容の明確化Ｈ

１４ 協力会社巡視員は，
サイトバンカ建物の管理
区域の巡視を２回巡視していないにも係らず２回実施したとの巡視記録を
作成した。

Ｇ

【直】４０協力会社運転副責任者として実施すべき任務が，手順書等で明確になっていなかった。

【直】１０１ サイトバンカ
業務における協力会社
運転副責任者，協力会
社巡視員の業務的な役割分担が協力会社の手順書に明確にされていな
かった。

調
達
段
階

３９ 協力会社巡視員は，巡視方法を原則として扱
い，個人の裁量による巡視パターンが許容されていた。（【直】８０と同【直】３４ 当日は，重要な確認項目（当直長からの依頼事項，引き継ぎ事項等）が無かった。

Ｆ【直】７９ 個人毎の巡視のやり方に任せられており，手順書で明確にされていなかった。

・コミュニケーション
・行為･心理的要因・身体･生理的要因
・知識･技能[5]
日常管理【直】１１８ 協力会社巡視員Ａは，巡視を実施していないことを協力会社
運転副責任者Aに知られたくなかった。

【直】７５ 土日・休日は，管理者が不在であり，協力会社運転副責任者に対する牽制機能が働か
なかった。

Ｇ

[4] 計画，準備，評価段階[作業，設備・環境]
・作業特性
・作業時間
・手順書
・体制
・ハードウェア

【直】２５ 協力会社運転副責任者は，協力会社
巡視員Ａが日々サイトバ
ンカ業務を実施しており，
自分より至近の状況を十分把握していると思い，指示を出さなかった。

【直】４１協力会社運転副責任者は，土日・休日は事務所に行って制御室を不在にした。

４と同じ）[ 3]
計画・準備・評価段階[人]【直】８ 協力会社巡視員
Ａは，質問に対する当該箇所を見ていないと言えなかった。

【直】３３ 協力会社巡視
員Ａは，管理区域の巡視を実施しないことが法律違反となることを知らなかった。

【直】２ 協力会社巡視員
Ａは，協力会社運転副責
任者Aとは初めての組合せであったことから，巡視について協力会社運転副責任者Ａからいろい
ろな質問をされる場合に備えていた。

Ｂ
巡
視
実
施
段
階

⑪【直】２０ 協力会社運転副責任者Aは，管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。

⑩協力会社運転副責任者は，長期に亘り管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。

１５１ 協力会社巡視員
は，当社の調達要求事
項を遵守しなければならないという意識が低かった。

【直】８２ 土日・休日は，協力会社の管理者（課長クラス）が不在であり，協力会社運転副責任者に対する牽制機能が働かなかった。

【直】９８ 協力会社運転副責任者が，コミュニケーションの重要性を認識していなかった。

Ｅ
対策２−２
休日における牽制機能強化

対策３−２
コミュニケーション充実・向上【直】９９ 協力会社巡視
員は，企業の一員として，「事実を率直に報告する責任」があることの認識が低かった。

１６０ 協力会社は，協力
会社運転副責任者に対するマネジメントのための意識付けを行っていなかった。

６２ 協力会社の保安教
育は，講師（協力会社）
任せになっており内容にばらつきがあった。

対策３−１
コンプライアンスの実践および原子力安全文化醸成活動の充実
対策２−１
保安教育の充実

１７ 協力会社巡視員は，巡視時に携帯端末を持
つことを教育されていたにも係らず，携行しないことが慣例となっていた。

１６２ 協力会社巡視員
は，巡視後に実施すべきパトロールシートへの入力を巡視前に行うことが慣例となっていた。

Ｅ

１６３ 協力会社巡視員
は，軽微なルール違反を自らの改善活動の中で検出・是正する意識が不足していた。

対策３−１
コンプライアンスの実践および原子力安全文化醸成活動の充実【直】９４ 協力会社の管理者が，協力会社運転
副責任者および協力会
社巡視員に対しサイト
バンカ建物巡視業務の重要性の意識付けを行っていなかった。

根本原因④
当社は，巡視等の保安業務をアウトソースする際には，当社社員と同水準の要求が必要という認識が乏しく，協力会社に対するコンプラ
イアンス最優先および原子力安全文化の意識の浸透についての活動への要求が十分ではなく，協力会社の自主的・協力的な取り組みに委ねる形になっていた。

根本原因⑤
協力会社の管理者は，実務者のルール逸脱や牽制の効かない不適切な業務プロセスを正せなかったなど，管理者としてのマネジメントができていなかった。

- 110 -

添付資料（20）-1/2
添付資料（20）（1/2）

根本原因分析結果まとめ「島根原子力発電所 サイトバンカ建物の巡視業務の未実施」に係る事実関係を整理し，根本原因分析を実施した結果，以下の根本原因を特定した。
島根原子力発電所 サイトバンカ建物の巡視業務の未実施（当社）
不具合
状態

分析
対象
行為

問題点
・
要因

当社は，協力会社にサイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施させることができなかった。

第一発電は，業務委託仕様書等で，巡視に関する要求事項を明確に示しておらず，協力会社に委ねていた。
（任せきりとなっていた。
）○問題点
第一発電は，放射性廃棄物処理設備の運転業務委託の初期段階において，運転員の基本行動等を協力会社に示しており，その後は協力会
社において，技術伝
承がなされているものと考えていた。
○要因
第一発電は，当社から協力会社に対して，巡視の重要性や運転員の基本行動等を示す
必要性を感じなかった。

○問題点
第一発電は，サイトバンカの運開以降，協力会社に長年に亘り運転委託しており，協力会社に任せておけば，法令要求事項や委託業務に関する細部事項を明示しなくても，それらは理解されており，問題が起こることはないと考えていた。
○要因
第一発電は，当該業務に係る具体的な法令等要求事項，協力会
社運転副責任者の管理的役
割・責任や巡視員との役割分
担，作業前ミーティングを行う
基準について，協力会社に明示
していなかった。

根本原因①
根本
原因

第一発電は，放射性廃棄物処理設備運転業務委託の初期段階においては，運転員の基本行動等を協力会社に示しており，その後は協力会社において，保安教育等で技術伝承がなされているものと考え，当社からの巡視の重要性や運転員の基本行動等についての継続的な教育は必要ないと考えてしまった。
○当社が，協力会社運転員に対し，巡視業務の重要性など，運転員の基本行動や運転員に求める期待事項に関する教育（当社運転員と同一レベル）を実施する。
当社が講師となって，保安教育および一般教育の中で年１回，反復教育を実施する。

対策の
方向性

当直長および第一発電
は，協力会社の管理区
域巡視が未実施である
ことに気付けなかった。
○問題点
第一発電は，サイトバンカの運開以降，協力会社が主体的に巡視点検を実施しており，協力会社を信頼していた。また，協力会社が設備の不具合など適切に対応しており，特に問題が発生していなかったことから，協力会社に依存し，自らが管理しなけ
ればならないとする意識が次第に薄くなっていった。
○要因
当直長および第一発電は，協力
会社が虚偽を起こすかもしれないとの前提でなく，巡視の確認は，牽制するような業務プロ
セスになっていなかった。

第一発電は，協力会社のサイトバンカ
建物等の巡視の実施状況確認を 2 箇
月に 1 回行っていたが，土日・休日の実施状況を把握できていなかった。
（問題を発見できなかった。）○問題点
第一発電は，業務プ
ロセスは，平日と土日・休日で同じと思っており，土日・休日の実施状況は，確認の対象としていなかった。
○要因
実施状況確認は，技術レベルの 向上を主眼に置き，プロセスの改
善に繋が るものではなかった。

第一発電は，自らもしくは協力会社からの巡視回数の適正化に係る改善への対応を実施しなかった。

当社から協力会社に対するコンプライアンス意識，原子力安全文化醸成に係る啓発活動は，協力要請に留ま
っていた。

○問題点
第一発電は，廃棄物処理施設およびサイトバンカ
は，長年，協力会社が運転業務を委託し，自分達の問題として考える意識が次第に薄くなっていくとともに，協力会社との現場の状況を把握するためのコミュ
ニケーションが不足しており，現場の実態を理解していなかった。また，「常に問いかける姿勢」の意識が不足しており，協力会社から巡視回数の見直しの提案を受けた際に，現行運用の見直しの必要性について，考えなかった。

○問題点
過去の不適切事案が当社における不正行為であったことを踏まえて，当社組織内の管理者責務および内部牽制の強化に係る問題改善活動であったことから，協力会社にまでその取り組みを求めるものではなかった。
また，第一発電は，協力会社はグループ会社であり，細かく要求しなくても当社と同レベルのコンプライアンス意識等を持たれているものと考えていた。

○要因
第一発電は，当社の運転員を３交替制から２交替制にした
後で，自らの巡視頻度を見直したが，サイトバンカの協力
会社には体制変更がなかったことから，巡視頻度の見直しは必要ないと思っていた。
第一発電は，自分達の決めた巡視頻度等の要求事項に問題がないと考えており，協力会社からの提案も 1 度だけであったことから，改善の必要はないと思っていた。

○要因
第一発電は，巡視等のアウトソースする際の要求が，当社社員と同等なレベルが必要との考えが乏しく，仕様書に安全文化醸成活動の件を記載していれば，十分と考えていた。

根本原因②
第一発電は，長年に亘る信頼関係により協力
会社に任せておけば大丈夫という意識から，運転委託している設備であっても，自ら管理すべきという意識が次第に薄くなり，協力会社に対する業務管理が不十分となっていった。

根本原因③
第一発電は，「常に問いかける姿勢」および「協力会社とのコミュニケーション」の意識不足から，巡視業務に係る要求事項に問題はないという先入観を持ってしまい，協力会社との業務上のコ
ミュニケーションが不足し，協力会社からの改善要請等への受け止めが不足していった。

根本原因④
当社は，巡視等の保安業務をアウトソースする際には，当社社員と同水準の要求が必要という認識が乏しく，協力会社に対するコンプライアンス最優先および原子力安全文化の意識の浸透についての活動への要求が十分ではなく，協力会社の自主的・協力的な取り組みに委ねる形になっていた。

○当社は，協力会社の運転管理業務委託の細部事項を定期的にレビューする。

○当社と協力会社との業務上のコミュニケーシ
ョンの継続的な改善を図る。

委託仕様書を承認するにあたり，当社が委託業務の実施状況を確認できることや，業務に対する牽制が効く仕組みを要求していることを確認する。

委託業務の懸案事項や改善事項を吸い上げる仕組みを構築する。
委託業務の懸案事項や改善事項の検討状況・結果は，他部門の部長クラスを交えてレビューする。
コミュニケーション改善（業務改善要請への検討を含む）のための協力会社との意見交換会を開催する。

○協力会社に対する，コンプライアンスおよび原子力安全文化醸成に関する当社の関与を強化し，継続的な改善を図る。

○当社は，協力会社の運転員認定のプロセスを明確化する。
「運転員の知識・技能リスト」の作成等により習得項目を明確にする。
補助運転員認定時に巡視が単独でできることを当社管理職も確認する。

○当社において委託管理に関する研修を行う。
今回の事例を題材として発注者としての管理責任に関する研修を定期的に開催する。

- 111 -

○発電部（第一発電）は，「常に問いかける姿勢」の意識醸成活動を実施する。
今回の事例の中で「常に問いかける姿勢」の意識が不足していた問題について，ディスカッション活動
を定期的（1 回／年）に行う。
日常業務における問題点，気付き事項を抽出する活動を定期的（１回／四半期）に実施する。

当社は，協力会社巡視員に対しても，当社社員と同等な原子力安全文化醸成活動を実施することを求め，コンプ
ライアンスおよび安全文化意識の徹底を図る。当社が要求する活動は，委託の基本契約等に織り込み確実に実施することを求める。
協力会社の安全文化意識の醸成度についてはアンケー
ト調査等により当社が分析・評価し，必要な安全文化醸
成活動を協力会社に行わせる。活動の有効性評価を含めた実施状況は，定期的に社長まで報告する。
協力会社社員と当社・協力会社役員の対話活動を行う。
協力会社に対し「原子力安全文化の日」の行事における社長訓話の動画を配布し，原子力安全文化の重要性の意
識の浸透を図る。

添付資料（20）-2/2
添付資料（20）（2/2）
島根原子力発電所 サイトバンカ建物の巡視業務の未実施（協力会社）
不具合
状態

分析
対象
行為

協力会社は，サイトバンカ建物の巡視業務を当社要求通りに実施しなかった。

協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の巡視を標準的な時間より短い時間で実施した。
（1 回の管理区域への入域で，続けて 2 回巡視することを含む。）

協力会社巡視員は，サイトバ
ンカ建物の管理区域の巡視を２回実施するところ，１回しか実施しなかった。

○問題点
協力会社の管理者が，協力会社運転副責任者および協力会社巡視員に対しサイトバンカ建物巡視業務の重要性の意識付けを行っていなかった。

問題点
・
要因

○要因
協力会社巡視員は，土日・休日におけるサイトバンカ
巡視を軽視する風潮があった。
協力会社巡視員は，当社の調達要求事項を遵守しなけ
ればならないという意識が低かった。
協力会社巡視員は，土日・休日は機器の状態に変化はなく，巡視しなくても問題ないと考えた。
協力会社巡視員Ｂは，土日・休日の巡視について廃棄物処理建物は１回であり，サイトバンカ建物も１回で良いのではないかと思いがあった。
協力会社巡視員は，土日・休日の２回の巡視について，
時間的な厳しさを感じていた。

協力会社巡視員は，サイトバ
ンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。

○問題点
土日・休日は，管理者が不在であり，協力会社運転副責
任者に対する牽制機能が働か
なかった。
○要因
協力会社運転副責任者が，事務所に行って制御室を不在にしたため，協力会社巡視員Ｂは，制御室から離れられなくなった。

○問題点
協力会社運転副責任者が，コミュニケーションの重要性を認識していなかった。
○要因
協力会社巡視員Ｂは，運転副責
任者の態度を高圧的に感じるため，話しかけづらく業務処理の分担を相談できないことがあった。
協力会社巡視員Ａは，運転副責任者Ａとは年齢が離れていることおよび初めての組み合わせであり，巡視の未完了を言い出しにくかった。

協力会社運転副責任者は，長期に亘り管理区域の巡視が未実施であることに，気付けな
かった。

○問題点
協力会社は，協力会社運転副責任者に対するマネジメン
トのための意識付けを行っていなかった。

○問題点
協力会社巡視員は，軽微なルール違反を自らの改善活動の中で検出・是正する意識が不足していた。

○要因
協力会社運転副責任者Ａは，当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有のための作
業前ミーティングを実施しなかった。
協力会社運転副責任者は，協力
会社巡視員Ａが日々サイトバンカ業務を実施しており，自分より十分状況を把握していると思い，指示を出さなかった。
協力会社運転副責任者は，確実に巡視したことを運転員に確認していないケースがあった。

○要因
協力会社巡視員は，サイトバン
カ建物の管理区域の巡視を２回巡視していないにもかかわらず
２回実施したとの巡視記録を作成した。
協力会社巡視員は，巡視時に携帯端末を持つことを教育されていたにも係らず，携行しないことが慣例となっていた。
協力会社巡視員は，巡視後に実施すべきパトロールシートへの入力を巡視前に行うことが慣例となっていた。

当社の根本原因および対策の再掲

根本
原因

対策の
方向性

根本原因⑤
協力会社の管理者は，実務者のルール
逸脱や牽制の効かない不適切な業務プロ
セスを正せなかったなど，管理者としてのマネジメントができていなかった。

根本原因④
当社は，巡視等の保安業務をアウトソースする際には，当社社員と同水準の要求が必要という認識が乏しく，協力会社に対するコ
ンプライアンス最優先および原子力安全文化の意識の浸透についての活動への要求が十分ではなく，協力会社の自主的・協力的な取り組みに委ねる形になっていた。

○協力会社の管理者および運転副責任者のマ ネジメントの 継続的な 改善 を図る。

○協力会社に対する，コンプライアンスおよび原子力安全文化醸成に関する当社の関与を強化し，継続的な改善を図る。

管理者の責務（進捗管理，業務監督，内部牽制，コミュニケーション等）の認識を向上させる教育等を協力会社に反復して実施することを求め，これに基づく所属員の管理・指導を充実して業務管理の向上を図る。

- 112 -

当社は，協力会社巡視員に対しても，当社社員と同等な原子力安全文化醸
成活動を実施することを求め，コンプライアンスおよび安全文化意識の徹底を図る。当社が要求する活動は，委託の基本契約等に織り込み確実に実施することを求める。
協力会社の安全文化意識の醸成度についてはアンケート調査等により当社が分析・評価し，必要な安全文化醸成活動を協力会社に行わせる。活動の有効性評価を含めた実施状況は，定期的に社長まで報告する。
協力会社社員と当社・協力会社役員の対話活動を行う。
協力会社に対し「原子力安全文化の日」の行事における社長訓話の動画を配布し，原子力安全文化の重要性の意識の浸透を図る。

添付資料（21）

根本原因分析から抽出された直接原因と対策
分析対象要因原因の特定第一発電は，業務委託仕様書 第一発電は，協力会社運転副 【業務運営の等で巡視に関する要求事項を 責任者の認定に管理的役割・ 改善】責任を定めていなかった。
1 明確に示していなかった。

対策（案）

具体的内容

運転副責任者の要件強化 【中国電力】
・運転副責任者として求められる役割・責任を明確化し，「運転業務委託管理手
順書」および「委託仕様書」に定める認定要件に反映する。

第一発電は，自らもしくは協力 第一発電は，自分達の決めた 【業務管理の 休日の巡視の適正化
会社からの巡視回数適正化に 巡視頻度等の要求事項に問題 仕組みの改善】
2 係る改善への対応を実施しな がないと思っていた。
かった。

【中国電力】
・休日のサイトバンカ建物巡視のあり方を検討し，協力会社への巡視の要求回数等を見直す。

対応主管

完了予定

発電部
（第一発電）

2020年7月

発電部
2020年11月（第一発電）- 113 -

添付資料（21）

添付資料（22）(1/2)

直接原因に係る対策のアクションプラン
項目

具体的内容

【協力会社】【対策1-1-1】
・運転副責任者の巡視実施結果の確認方法として，「管理区域入運転副責任者の巡視実施
退記録により確認すること」等を「運転業務運用手順書」に明記
結果の確認方法の改善する。
【協力会社】【対策1-1-2】
・『巡視業務の体制，役割分担』『標準的な巡視ルール（巡視運転業務運用手順書へのルート，巡視ポイント等）』『作業前・終了時ミーティングに関業務内容の明確化する事項』の各項目についても品質文書「運転業務運用手順書」に明記し，それに基づき業務管理を行う。

- 114 -

【協力会社】
・協力会社管理者は，保安規定教育などの研修会において，関係法令と巡視の重要性について反復教育を実施し，意識レベルの向【対策2-1】
上を図る。
保安教育の充実
・協力会社管理者は，巡視員が巡視する設備は異常が無いと思い（ 保 安 規 定 教 育 の 充 実 お 込み簡易な巡視をしないよう，巡視業務のモチベーションを維持
よ び 巡 視 業 務 の モ チ ベ ー する定期的な教育を実施する。
ション維持）【中国電力】
・協力会社における巡視業務へのモチベーション向上の一助として，当社巡視業務における表彰制度を用いて，協力会社を表彰す
る。

完了
予定

4月

5月

6月

2020年度
次年度
7月 8月 9月 10月 11月 12月 以降

手順書改正
発電部
（第一発電）

▽
継続
実施

運用

2020年6月

手順書改正
発電部（第一発電）

▽
継続
実施

運用

2020年6月

計画策定

発電部（第一発電）

▽
継続
実施

運用

2020年6月
計画策定

手順書改正
発電部
（第一発電）

2020年9月

運用

▽
継続
実施

添付資料（22）-1/2【協力会社】
・管理者が土日・休日の出勤予定者へ意識付けする仕組みを強化する。
【対策2-2】●グループ長は，土日休日前および休日明けに，出勤予定者と休日における牽制機能強
ディスカッションを実施し，運転課長に報告する。
化・当直長の管理下で，確実な報・連・相を実施するルールを強化する。
・管理者および運転副責任者に対して，「管理者の責務」の認識を向上させる教育を実施し，業務管理の向上を図る。

対応
主管

添付資料（22）(2/2)

直接原因に係る対策のアクションプラン
項目

具体的内容

対応
主管

完了
予定

発電部
（第一発電）

2020年6月
計画策定【協力会社】
・運転副責任者は，作業前のミーティングにおいて，「運転指【対策3-2】
示・報告書」を使用し，巡視員とのコミュニケーションの充実に
コミュニケーション充
努める。
実・向上
・運転副責任者の認定基準に「コミュニケーションの重要性」に関する項目を追記し，コミュニケーションの向上を図る。

発電部（第一発電）

2020年6月
計画策定- 115 -

【対策1-3】
法令等調達要求の明確化【中国電力】
・保安業務を委託する場合は，委託仕様書に法令要求あるいは保安規定要求によるものであることを明記するよう，「工事業務管理手順書」の様式を見直す。
・委託業務の業務内容，巡視実施フロー等に関する事項を「運転業務委託管理手順書」「巡視点検要領書」および「運転管理手順書」に明記する。

5月

6月

2020年度
次年度
7月 8月 9月 10月 11月 12月 以降

計画策定【協力会社】【対策3-1】
・協力会社において，課ごとに話し合い研修を定期的に実施し，コンプライアンスの実践
コンプライアンス意識の醸成を図る。
および原子力安全文化醸
・管理者は，一般職との意見交換を定期的に実施し，風通しの良
成活動の充実い職場づくりを実践する。

【中国電力】
・協力会社からの業務引継時には，パトロールシートとともに現【対策1-2】
場写真（「漏洩有無を確認する点検機器」，「制御室では確認でパトロール支援システム
きない現場計器」，「巡視開始場所から離れた箇所」の観点よりによる巡視実施結果の確２箇所を選定）を確認し，巡視の牽制および遠隔監視できない箇
認方法の改善所の巡視実施結果も確認する運用等を「運転管理手順書」に明記
する。

4月

運用

▽
継続
実施

計画策定
運用

▽
継続
実施

手順書改正
発電部
（第一発電）

運用

2020年6月

▽
継続
実施

手順書改正
保修部
（保修管理）
発電部（第一発電）

運用
2020年6月▽
継続実施

添付資料（22）-2/2

添付資料（23）

根本原因分析から抽出された直接原因に係る対策のアクションプラン
項目

具体的内容

対応
主管

完了
予定

7月

8月

9月

10月

2020年度
11月 12月

1月

2月

3月

次年度
以降

対策案検討
運転副責任者の要件強化【中国電力】
・運転副責任者として求められる役割・責任を明確化し，「運転業務委託管理手順書」および「委託仕様書」に定める認定要件に反映する。

第一発電

2020年7月

手順書改正

運用

▽
継続
実施

運用

▽
継続
実施

対策案検討
休日の巡視の適正化【中国電力】
・休日のサイトバンカ建物巡視のあり方を検討し，協力会社への巡視の要求回数等を見直す。

手順書改正
第一発電

2020年11月- 116 -

評価・改善

添付資料（23）

添付資料（24）（1/2）

根本原因に係る対策のアクションプラン
取り組み内容
No.

1

根本原因

目的

第一発電は，放射性廃棄物処理設備運転業務
委託の初期段階においては，運転員の基本行動等を協力会社に示しており，その後は協力会社
保安教育への関与
において，保安教育等で技術伝承がなされていの強化るものと考え，当社からの巡視の重要性や運転員の基本行動等についての継続的な教育は必要ないと考えてしまった。

具体的内容（対策の方向性）

対応主管※：取りまとめ

2020年度

完了予定
7月

8月

9月

次年度
以降

10月 11月 12月

1月

2月

3月

対策案検討
○当社が，協力会社運転員に対し，巡視業務の重要性および運転員の基本行動や運転員に求める期待事項に関する教育（当社運転員と同一レベル）を実施する。
・当社が講師となって，保安教育および一般教育の中で年１回反復教育を実施す
る。

手順書改正
第一発電

▽
継続
実施

運用

2020年8月
教育実施（保安・一般）
評価・改善

対策案検討
○当社は，協力会社の運転管理業務委託の細部事項を定期的にレビューする。
※保修管理
・運転管理業務委託の委託仕様書を委託主管箇所が承認するにあたり，当社が委第一発電
託業務の実施状況を確認できることや，業務に対する牽制が効く仕組みを要求して 第二発電いることを確認する。
放射線管理

2020年12月

手順書改正

▽
継続
実施

運用
評価・改善

- 117 -

計画策定

2

第一発電は，長年に亘る信頼関係により協力会
社に任せておけば大丈夫という意識から，運転委託業務に対する委託している設備であっても，自ら管理すべきと関与の強化いう意識が次第に薄くなり，協力会社に対する業
務管理が不十分となっていった。

○当社は，協力会社の運転員認定のプロセスを明確化する。
・運転実務手帳の確認プロセスを明確にする。
・「運転員の知識・技能リスト（KSAリスト）」の作成および運転実務手帳との紐付けにより習得項目を明確にする。
・運転員認定時の理解度確認テストについて拡充（KSAリストとの整合）を図る。
・補助運転員認定時にパトロールが単独でできることを当社管理職によるMOにて確認する。

実務手帳の整備（KSAﾘｽﾄ含む）
第一発電

新実務手帳の運用開始

2021年2月

▽
継続
実施

運転員認定
評価・改善

○当社において委託管理に関する研修を行う。
・今回の事例等を題材として，発注者としての管理責任に関する研修を定期的（１回／年）に開催する。（発注者の管理する意識が薄れると，協力会社の業務に対する管理が甘くなり，委託内容の不履行が起こる。）

計画策定
研修資料作成および研修方法の検討
品質保証

2020年12月

研修実施
評価・改善

▽
継続
実施

添付資料（24）-1/2

添付資料（24）（2/2）

根本原因に係る対策のアクションプラン
取り組み内容
No.

3

根本原因

目的

具体的内容
（対策の方向性）○当社と協力会社との業務上のコミュニケーションの継続的な改善を図る。
・委託業務の懸案事項や改善事項を吸い上げる仕組みを構築する。
（毎週実施している定例ミーティング（副長クラス）で抽出された懸案・改善事項を協力会社がコミュニケーション用のシートで当社に提出し，当社は懸案事項として管理する。抽出した懸案に対しては，対応の検討を行い，ライン管理職の承認を得協力会社とのコミュ て，回答する。）
ニケーションの改善 ・懸案事項や改善事項の検討状況・結果は，他部門の部長クラスを交えてレビューする。
第一発電は，「常に問いかける姿勢」および「協・懸案事項や改善事項の委託先における委託業務への反映状況については，当力会社とのコミュニケーション」の意識不足から，社が委託管理を通じて確認する。
巡視業務に係る要求事項に問題はないという先・委託期間中に1回以上，コミュニケーション改善（業務改善要請への検討を含む）
入観を持ってしまい，協力会社との業務上のコのための協力会社との意見交換会を開催する。
ミュニケーションが不足し，協力会社からの改善要請等への受け止めが不足していった。

対応主管※：取りまとめ

2020年度

完了予定
7月

8月

9月

10月 11月 12月

次年度
以降
1月

2月

3月

対策案検討

※保修管理
第一発電
第二発電
放射線管理

手順書改正
運用
2020年12月
評価・改善

▽
継続
実施

計画策定
○発電部は，「常に問いかける姿勢」の意識醸成活動を行う。
・今回の事例の中で「常に問いかける姿勢」の意識が不足していた問題について，「常に問いかける姿
ディスカッション活動を定期的（1回／年）に行う。
勢」の意識の向上
・日常業務における問題点，気付き事項を抽出する活動を定期的（１回／四半期）に実施する。（運転管理に関する事項のレビュー等）

活動実施
※第一発電
第二発電

4

○協力会社に対する，コンプライアンスおよび原子力安全文化醸成に関する当社の関与を強化し，継続的な改善を図る。
当社は，協力会社巡視員に対しても，当社社員と同等な原子力安全文化醸成活
当社は，巡視等の保安業務をアウトソースする動を実施することを求め，コンプライアンスおよび安全文化意識の徹底を図る。当 ※原子力品質
際には，当社社員と同水準の要求が必要という保証
コンプライアンスおよ 社が要求する活動は，委託の基本契約等に織り込み確実に実施することを求め認識が乏しく，協力会社に対するコンプライアン
原子力強化
び原子力安全文化 る。
ス最優先および原子力安全文化の意識の浸透
協力会社の安全文化意識の醸成度についてはアンケート調査等により当社が分
プロジェクト
醸成に関する関与についての活動への要求が十分ではなく，協力析・評価し，必要な安全文化醸成活動を協力会社に行わせる。活動の有効性評価
保修管理の強化
会社の自主的・協力的な取り組みに委ねる形にを含めた実施状況は，定期的に社長まで報告する。
第一発電なっていた。
現地協力会社社員と当社・協力会社役員の対話活動を実施する。
協力会社に対し「原子力安全文化の日」の行事における社長訓話の動画を配布
し，原子力安全文化の重要性の意識の浸透を図る。

5

協力会社の管理者は，実務者のルール逸脱や牽制の効かない不適切な業務プロセスを正せな 管理者によるマネジ
かったなど，管理者としてのマネジメントができて メントの改善いなかった。

2021年1月
評価・改善

▽
継続
実施

役員との対話活動，安全文化講演会等の原子力安全文化醸成活動の実施

計画策定
2021年2月

ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽ事例研修
活動評価，
▽
社長報告
社員意識調査
▽
▽

▽
継続
実施

計画策定
○協力会社の管理者および運転副責任者のマネジメントの継続的な改善を図る。 ※原子力人材・管理者の責務（進捗管理，業務監督，内部牽制，コミュニケーション等）の認識を育成センター
向上させる教育等を協力会社に反復して実施することを求め，これに基づく所属員
第一発電の管理・指導を充実して業務管理の向上を図る。
品質保証

研修内容検討・確認
2020年11月

研修の実施
研修結果の確認▽
継続実施

添付資料（24）-2/2