人工呼吸◉原

Jpn J Respir Care 2021；38：69-75

著◉

中等症以上の COVID-19 患者に対する退院時の CS-30 による
労作時低酸素血症と呼吸困難に関する検討石原敦司 1）・吉眞 孝 1, 2）・森 輝樹 1）・細川貴弘 3）
都竹晃文 4）・鈴木 純 3）・浅野文祐 4）・野田俊之 2）

キーワード：COVID-19，CS-30，コロナ後症候群，労作時低酸素血症，労作時呼吸困難

要旨

新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease-2019：COVID-19）で入院した中等症以上の患者（21 例）に対し退院基準を満たした際の 30 秒椅子立ち上がり検査（30-seconds Chair Stand Test：CS-30）による労作時低酸素血症（ΔSpO2＝安静時 SpO2 と労作時最低 SpO2 の差≧4％）と呼吸困難（Δ修正 Borg Scale＝安静時修正 Borg
Scale と労作時最大修正 Borg Scale の差≧5）に関し後方視的に検討した。室内気で安静時 SpO2 は中央値 97.0％、CS-30 実施時の最低 SpO2 は中央値 92.0％で有意差（P＜0.01）を認めた。安静時の修正 Borg Scale は中央値 0.5、CS-30 実施時の最大修正 Borg Scale は中央値 5.0 で有意差（P＜0.01）を認めた。CS-30 実施時の低酸素血症は13 例（62％）
、呼吸困難は 12 例（57％）に認めた。CS-30 実施時のΔSpO2 とΔ修正 Borg Scale には有意な正の相関（ρ＝0.66、P＜0.01）を認めた。COVID-19 患者において退院基準を満たした際の CS-30 は労作時低酸素血症・呼吸困難の評価として有用であり、簡便に遠隔で行える評価法であることが示唆された。今後はコロナ後症候群（post-COVID-19 syndrome）として起こる労作時症状の評価を目的とし、より早期のリハビリ介入も考慮すべきである。

Ⅰ．は じ め にられるとの報告 3）もあり、コロナ後症候群に対する早期発見、対応は重要な問題である。

2019 年 12 月以降、世界的に猛威を振るっている新COVID-19 と類似する病態を呈する間質性肺疾患は労型コロナウイルス感染症（coronavirus disease-2019：

作時低酸素血症・呼吸困難を認め、その評価は予後予COVID-19）は 2020 年 9 月時点の報告では発症する患測・病態把握として重要である。労作時の評価として者の 2 割程度が入院を余儀なくされ、5％程度の患者に広く用いられる 6 分間歩行試験（6-Minute Walk Test：集中治療が必要となると報告されている。入院が必6MWT）はスペースを必要とする。COVID-19 における要となる中等症以上の患者の多くには COVID-19 の後ウイルスの伝播経路は接触や呼吸器飛沫により感染す遺症、いわゆるコロナ後症候群（post-COVID-19 syn-る 4）と考えられており、隔離を余儀なくされる COVID-19drome）を認め、その症状は多岐にわたる 2）。その中患者への 6MWT 実施は困難である。一方、成人の下でも労作時呼吸困難を含む呼吸器合併症は中等症以上

肢筋力の評価として広く用いられている 30 秒椅子立ちの患者で多く認め、発症後 1 カ月で約半数以上に認め上がり検査（30-seconds Chair Stand Test：CS-30）5）

1）

1）岐阜県総合医療センター 呼吸サポート部
2）同 循環器内科
3）同 感染症内科
4）同 呼吸器内科［受付日：2021 年 1 月 29 日 採択日：2021 年 4 月 13 日］

は低酸素血症の評価として有用性が一部報告されている 6, 7）。特徴は椅子を置くスペースがあれば実施可能で、評価時間が 30 秒という簡便さと反復起立運動という容易さから遠隔でも実施可能な点である。

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Ishihara A, et al

今回、中等症以上の COVID-19 患者に対する退院時患を有する実施困難 3 例を除外した（図 1）。の CS-30 による労作時低酸素血症と呼吸困難に関する2．方検討を行った。

入院時の患者背景として患者特性、臨床症状・重症Ⅱ．対象・方法
1．対法度、さらに入院経過と退院基準を満たした際の CS-30象結果を後方視的に診療録から抽出した。なお、胸部画2020 年 4 月から 9 月に COVID-19 と診断され、当院像所見の評価は主治医が行った。退院基準は厚生労働に入院した中等症Ⅰ以上の患者 26 例で退院基準を満た省の退院に関する基準 8）に従って、発症日より 10 日した段階で CS-30 が実施可能であった患者 21 例を対象以上経過しかつ症状軽快後 72 時間以上経過した、もしとした。

くは症状軽快後 24 時間以上経過した後に 24 時間以上

なお、重症度評価は「新型コロナウイルス感染症（COVID-間隔をあけ 2 回 PCR 陰性を確認できた場合とした。

19）診療の手引き 第 4.1 版」 に記載される、中等症ⅠCS-30 は中谷らの方法 5）に準じて、COVID-19 の専以上の安静時に室内気で SpO2＜96％もしくは臨床症状任理学療法士（2 名）が評価した。CS-30 は退院基準を（呼吸困難・肺炎所見）を認める患者としている。CS-30満たした際に評価しており、評価前に図 2 を用いて説は実施困難な整形・脳血管疾患などを有する、認知面明し、練習を行い動作の安全性を確認した後に 2 時間に著しい低下があり実施に際し安全性の確保が困難、以上の十分な休憩をとり実施している。測定項目はもしくは患者本人から同意が得られない者（20 歳未満

CS-30 回数（以下、CS-30T）に加え、評価開始時・評など）を対象から除外した。今回は患者本人からの同価中、そしてその後 SpO2 の値が評価前－1％に回復す

意が困難な小児・新生児 2 例と既往に整形・脳血管疾るまでの心拍数 /SpO2/ 修正 Borg Scale を経時的に測1）【対象患者】
2020 年 4 月から 9 月までに COVID-19 中等症以上※で入院した患者※中等症以上：安静時室内気下で SpO2＜96%
中等症以上の COVID-19 患者 26 例
【除外患者】・小児 / 新生児 ：2 例・CS-30 実施困難：3 例
CS-30 が実施可能 21 例

図1

COVID-19 対象患者のフローダイアグラム〈準備〉ストップウォッチ
高さ 40cm の椅子

図270

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〈方法〉1）両手を腕の前で組む
2）30 秒できるだけ多く繰り返す

30 秒椅子立ち上がり検査（CS-30）

人工呼吸

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定し、測定中の最低 SpO2 および最大修正 Borg Scale

本研究は後ろ向きの研究で、すでに実施された診療を評価し、安静時 SpO2 と労作時最低 SpO2 の差（以下、内容を、診療記録を用いて解析した。なお、当院ホーΔSpO2）および安静時修正 Borg Scale と労作時最大修ムページ上で研究内容の情報公開を行い、研究結果の正 Borg Scale の差（以下、Δ修正 Borg Scale）を確認

公表には個人が特定できないよう倫理的に配慮した。

した。心拍数 /SpO2 はセントラルモニタ（DS-7780W、本研究は岐阜県総合医療センター倫理委員会の承認（承フクダ電子）を装着し測定した。評価者は CS-30 の練認番号：565）を得ている。

習および実施時は個人防護具（personal protective

Ⅲ．結

equipment：PPE、ゴーグルまたはフェイスシールド・

果

手袋・N95 マスク・長袖ガウン・帽子）装着下で、患者COVID-19 患者 21 例（男性：15 例、女性：6 例）をの近位で対応した。また、評価時の院内感染対応基準対象に退院基準を満たした際に CS-30 を実施、解析しに準じて COVID-19 患者に対応後は同日に非 COVID-19た。なお、アメリカスポーツ医学会の運動中止基準に患者への対応は行わないこととした。CS-30 の中止基該当する症例は認めず、全例安全に実施可能であった。

準は、アメリカスポーツ医学会の運動負荷試験のガイ

表 1 に入院時の患者背景として患者特性、臨床症状・ドラインに準じた 。CS-30 による労作時低酸素血症

重症度、さらに入院経過を示す。年齢 60.0（45.0 ～ 71.5）

は予後・病態との関連を示した過去の報告

および

歳、LDH 239.5（199.3 ～ 401.3）IU/L、CRP 5.9（0.5CS-30 の負荷量を考慮しΔSpO2 が 4％以上、呼吸困難～ 7.7）mg/dL、安静時呼吸困難は 43％（21 例中 9 例）
、は運動療法マニュアルを参考にΔ修正 Borg Scale

画像所見としてすりガラス影・浸潤影は 91％（21 例が 5 以上をそれぞれ労作時低酸素血症・呼吸困難あり

中 19 例）に認めた。重症度は中等症Ⅰが 43％（21 例と定義した。

中 9 例）、中等症Ⅱが 33％（21 例中 7 例）、重症が 249）11）10）

統計解析はまず、退院基準を満たした際の安静時と％（21 例中 5 例）であった。なお、重症患者 5 例は挿CS-30 実施時の最低 SpO2 と最大修正 Borg Scale の結管人工呼吸管理であった。喫煙率は 52％（21 例中 11 例）

果を Wilcoxon の順位和検定を用いて解析した。次に、に認めた。退院基準を満たすまでの期間は 23.0（18.0

CS-30 時のΔSpO2 とΔ修正 Borg Scale 結果から労作時～ 32.0）日であった。

低酸素血症・呼吸困難の割合を確認し、ΔSpO2 とΔ修図 3 に COVID-19 患者の退院基準を満たした際の安正 Borg Scale の関連を Spearman の順位相関検定を用静時と CS-30 実施時の最低 SpO2 と最大修正 Borg Scale

いて解析した。解析は SPSS statistics Version20（IBM）の比較を示す。安静時の SpO2 は中央値で 97.0（96.0 ～を用い、有意水準は 5％未満（P＜0.05）とした。結果98.0）％、CS-30 実施時の最低 SpO2 は中央値で 92.0（90.5は中央値（四分位範囲）もしくは患者数（割合）で示～ 94.5）％で両群に有意差（P＜0.01）を認め、ΔSpO2した。

は 4.0（2.5 ～ 6.0）％であった。次に、安静時の修正
表1
患者特性
年齢、歳

背景因子

n＝21

重症度・臨床症状（退院時）60.0 （45.0 ～ 71.5）

性別、男性、人

15/21 （71%）

喫煙の有無、人

11/21 （52%）

重症度・中等症Ⅰ、人9/21 （43%）

・中等症Ⅱ、人

7/21 （33%）

・重症（挿管）、人

5/21 （24%）

BMI、kg/m2

24.8 （22.7 ～ 27.1）

嗅覚・味覚障害、人

3/21 （14%）

LDH、IU/L

239.5 （199.3 ～ 401.3）

倦怠感、人

8/21 （38%）

すりガラス陰影・浸潤影、人

11/21 （52%）

CRP、mg/dL

5.9 （0.5 ～ 7.7）

KL-6、U/mL

203.5 （156.8 ～ 376.0）

SP-D、ng/mL

48.9 （33.0 ～ 133.3）

退院基準までの期間、日D-dimer、μg/mL

1.0 （0.6 ～ 1.6）

自宅退院、人入院経過23.0 （18.0 ～ 32.0）
18/21 （86%）

中央値（四分位範囲）or 症例数（%）
BMI：Body mass index、LDH：Serum lactate dehydrogenase、CRP：C-reactive protein
KL-6：Serum Klebs von den Lungen-6、SP-D：Surfactant protein-D

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Ishihara A, et alSpO2（%）

修正 Borg Scale ※P＜0.011001098

P＜0.0185.0（3.5 〜 6.5）

9694

697.0（96.0 〜 98.0）

492

2

900.5（0.0 〜 0.5）088

8692.0（90.5 〜 94.5）
安静時
（室内気）

労作時 CS-30 実施（室内気）

Wilcoxon の順位和検定。中央値（四分位範囲）。

−2

安静時
（室内気）

労作時 CS-30 実施（室内気）※修正 Borg Scale：主観的な 10 段階の評価で呼吸困難の程度を表す

図3

安静時と CS-30 実施時の最低 SpO2 と最大修正 Borg Scale の比較

表2

CS-30 実施時の労作時低酸素血症と呼吸困難の重症度別症例割合

労作時（CS-30 実施時）

Total21

重症5中等症Ⅱ
7中等症Ⅰ9低酸素血症 ※ 162％80％

86％

33％

呼吸困難 ※ 257％80％57％44％※ 1．労作時低酸素血症：Desaturation（ΔSpO2）≧4%※ 2．労作時呼吸困難：Δ修正 Borg Scale≧5

Borg Scale は中央値で 0.5（0.0 ～ 0.5）、CS-30 実施時

P＜0.01）を認めた。また、労作時低酸素血症（ΔSpO2の最大修正 Borg Scale は中央値で 5.0（3.5 ～ 6.5）で≧4％）と労作時呼吸困難（Δ修正 Borg Scale≧5）を両群に有意差（P＜0.01）を認め、Δ修正 Borg Scaleともに認める（赤点線）症例数および割合は 48％（21は 5.0（3.5 ～ 6.3）であった。

例中 10 例）であった。

表 2 に CS-30 実施時の労作時低酸素血症と呼吸困難を認める症例数および割合を示す。労作時低酸素血症Ⅳ．考察は 62％（21 例中 13 例）、労作時呼吸困難は 57％（21今回のわれわれの検討では、COVID-19 で入院した例中 12 例）に認めた。また、労作時低酸素血症は重中等症以上の患者に対する退院基準を満たした際の症で 80％（5 例中 4 例）
、中等症Ⅱで 86％（7 例中 6 例）

CS-30 結果より、以下の 3 点が明らかとなった。1 点であった。労作時呼吸困難は重症で 80％（5 例中 4 例）

目は退院基準を満たした段階で安静時の低酸素血症おであった。自宅退院症例は重症で 60％（5 例中 3 例）、よび呼吸困難を認めない患者においても CS-30 実施時中等症Ⅱで 86％（7 例中 6 例）であった。の労作時低酸素血症・呼吸困難を認めた。2 点目は

図 4 に CS-30 実施時の労作時低酸素血症と呼吸困難

CS-30 実施時の労作時低酸素血症および呼吸困難を 6の変化量の相関関係を示す。労作時低酸素血症の指標割程度の患者に認め、ΔSpO2 とΔ修正 Borg Scale ととしたΔSpO2 と労作時呼吸困難の指標としたΔ修正の間には有意な正の相関を認めた。3 点目は今回の対Borg Scale との間には有意な強い正の相関（ρ＝0.66、象患者は全例で CS-30 が安全に実施可能であった。

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Δ修正 Borg Scale10864

ρ＝0.656、P＝0.003
Spearman の順位相関検定

200246810
ΔSpO2（%）

赤の破線は、労作時低酸素血症（ΔSpO2≧4％）および労作時呼吸困難（Δ修正 Borg Scale≧5）の境界を示す。

図4CS-30 実施時の労作時低酸素血症と呼吸困難の変化量の相関まず、退院基準を満たした際の CS-30 実施時の労作いないが、患者との接触が制限される疾患特性と CS-30時低酸素血症と呼吸困難について考察する。COVID-19の短時間で簡便に実施可能な評価の利点を考慮すると、は肺灌流の抑制障害と両側肺浸潤影による換気障害に今後も退院基準を満たした際の CS-30 実施時の低酸素伴う低酸素血症をきたす可能性が報告されている血症・呼吸困難を確認する意義はある。

。

12）

これは COVID-19 によるサーファクタント因子の増大

次に、CS-30 時の労作時低酸素血症・呼吸困難の割がⅡ型肺胞上皮細胞の増殖に繋がり肺拡散能障害に至合およびΔSpO2 とΔ修正 Borg Scale の関連についてった 13）結果であると考えられる。今回の対象患者は考察する。アメリカの COVID-19 患者における 350 例

重症度分類中等症Ⅰ以上で入院時に少なくとも安静時のインタビュー調査においては、発症から 3 週までにSpO2 が 96％未満であり、退院基準を満たした際には入院前の健康状態に戻った患者が軽症例で 64％、中等安静時低酸素血症・呼吸困難は認めていないが一部器症以上で 39％であったと報告している 14）。イタリアで質化した肺実質は存在すると考えられる。また、対象も同様に 143 例の調査において発症から 2 カ月後も少患者の 5 割以上に退院時すりガラス陰影・浸潤影を認なくとも 9 割弱の患者で何かしらの症状が遷延した 2）めており、拡散能障害に伴う労作時低酸素血症・呼吸と報告しており、これらの後遺症はコロナ後症候群と困難の原因となり得る。この病態は間質性肺炎と酷似言われる。今回の検討は退院基準を満たす際に評価をする部分がある。間質性肺炎の重症度分類は労作時の行っており、発症からは中央値で 23 日程度経過して低酸素血症を 1 つの指標とし、その評価は 6MWT がいる。つまり発症から 3 週間以上経過した時点の結果使用される。著者の先行研究では間質性肺疾患患者のであり、CS-30 実施時の安静時 SpO2 と最低 SpO2 の差

6MWT と CS-30 時の低酸素血症に有意な相関を認めであるΔSpO2 が 4％以上変化する desaturation を認めている 6）。今回の研究でも間質性肺疾患と同様に労作る症例数は約 6 割に確認された。慢性閉塞性肺疾患に時低酸素血症・呼吸困難は遷延しやすい傾向がみられ、おいて労作時の SpO2 測定による低酸素血症の評価は広CS-30 が労作時の低酸素血症・呼吸困難の評価としてく行われており、労作時の desaturation を認める患者

COVID-19 患者の病態を反映し、安静時と比較し労作はその後の生命予後が悪いと報告されている 10）。フラ

時の SpO2・修正 Borg Scale に有意な差を認めたと考ンスの報告によると、COVID-19 発症前に仕事をしてえられた。労作時低酸素血症・呼吸困難の評価としていた患者のうち発症から 110 日後の時点で職場復帰をCS-30 が有用であるかは一般的には明らかとなってはしている患者は 7 割弱であり、約 3 割の患者で復職困May 30, 2021

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難となっている 15）。感染管理の観点から発症初期からⅤ．結のリハビリ介入を積極的に推奨するものではないが、語

コロナ後症候群はあらゆる生活の場面に支障を及ぼす

COVID-19 患者の退院基準を満たした際の CS-30 は可能性があり、今回の結果から労作時低酸素血症およ短時間で簡便に実施可能で労作時低酸素血症と呼吸困

び呼吸困難は生活に影響を及ぼす可能性は否定できな難の評価に有用である可能性が示唆された。

い。今後適切な時期のリハビリ介入の効果に関する検討が必要であると考えられる。
最後に COVID-19 患者における CS-30 の安全性に関本稿の要旨は、第 42 回日本呼吸療法医学会学術集会（2020 年12 月、京都）において発表した。

して考察する。今回の対象患者において全例で CS-30

本稿の全ての著者には規定された COI はない。の動作は安全に実施可能であり、動作方法に関する理解も問題なかった。また、アメリカスポーツ医学会の運動負荷試験による運動中止基準に該当する有害事象は認めておらず、低酸素血症も安静時 SpO2 の－1％までに 1 分程度で回復可能であった。今回の COVID-19
対象患者においては安全性に問題なく CS-30 が実施可能であったが、少ない症例数における検討をもって、今後の COVID-19 患者全例に CS-30 を実施すべきかについてはさらなる検討が必要である。しかしながら、動作が遂行可能な患者で中止基準の確認およびリスクに対する対応が可能な施設においては、CS-30 は安全に実施可能な評価と言える。さらに今回は安全面を考慮し PPE 装着下で近位対応を行ったが、今後安全面が確立される際には遠隔での対応も考慮される。そのう
えで遠隔対応や早期からの CS-30 導入に関する経時的な低酸素血症・呼吸困難の評価に関する検討も必要ではないかと考える。
本研究における limitation として以下の点が挙げられる。①本研究は後ろ向きの検討であり、COVID-19患者の中で中等症以上の 21 例と少ない患者数で検討を行った点である。今後は症例数を増やし、かつ退院基準を満たした際よりも早期からの介入に関する検討も必要である。② CS-30 は下肢筋力の評価として使用される評価法であり、COVID-19 患者において下肢筋力の程度による負荷量の差は少なからず認め、負荷量の一定性は担保できていない点である。また、評価は症候限界性であり運動負荷量は患者の意思に左右される点も考慮すべきである。当然、他の運動様式も検討

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今後の遠隔対応を考慮し簡便に遠隔で実施可能な評価

gen desaturation during the 6-min walk test as predictors

である特性を考慮して CS-30 を採用した。

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