福島市犯罪被害者等見舞金支給要綱（趣旨）
第 １ 条 こ の 要 綱 は 、犯 罪 被 害 者 等 に 対 し 行 う 見 舞 金（ 以 下「 見 舞 金 」と い う 。）の 支 給 に関し必要な事項を定めるものとする。
（用語の定義）
第２条 この要綱における用語の定義は、次の各号に定めるとおりとする。
(1) 犯 罪 日 本 国 内 又 は 日 本 国 外 に あ る 日 本 船 舶 若 し く は 日 本 航 空 機 内 に お い て 行 わ れ た 、
刑法（明治４０年法律第４５号）その他日本国における刑罰法令に規定する、人の生命又は身体を害する罪に当たる行為（刑法第３７条第１項本文、第３９条第１項又は第４１条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第３５条又は第３６条第１項の 規 定 に よ り 罰 せ ら れ な い 行 為 及 び 過 失 に よ る 行 為 を 除 く 。） を い う 。
(2) 重 傷 病 犯 罪 に よ る 負 傷 又 は 疾 病 に よ り 、 療 養 に 要 す る 期 間 が １ か 月 以 上 、 か つ 、 通
算３日以上の入院（精神疾患の場合は通算３日以上労務に服すことができない）と、医師に診断されたものをいう。
(3) 犯 罪 被 害 犯 罪 に よ る 死 亡 又 は 重 傷 病 を い う 。 た だ し 、 被 害 届 を 警 察 に 提 出 す る こ とが困難であると認められる場合を除き、被害届が受理されているものに限る。
(4) 犯 罪 被 害 者 犯 罪 被 害 を 受 け た 者 を い う 。
（見舞金の種類、支給額及び支給対象者）
第３条 見舞金の種類、支給額及び支給対象者は、次の各号に定めるところとする。
(1) 遺 族 見 舞 金
ア 支給額
６０万円
イ 支給対象者 犯罪により死亡した者の第１順位遺族（第５条の規定による第１順位の遺族（当該犯罪が行われたときにおいて本市に住所を有する者に限る。）をいう。）(2) 重 傷 病 見 舞 金
ア 支給額
３０万円
イ 支給対象者 犯罪により重傷病を負った者（当該犯罪が行われたときにおいて本市に住所を有する者に限る。）
２ 第１項各号に定める見舞金について、支給対象者が、次の各号に掲げるいずれかの事
項によりやむを得ず本市の住民基本台帳に記録されずに本市に居住している場合は、居住していることが客観的に確認できる書類の提出により「本市に住所を有している者」とみなすことができる。
(1) 東 日 本 大 震 災 に お け る 原 子 力 発 電 所 の 事 故 に よ る 災 害 に 対 処 す る た め の 避 難 住 民 に 係
る事務処理の特例及び住所移転者に係る措置に関する法律（平成２３年法律第９８号）
第２条第３項に規定する避難住民(2) 配 偶 者 か ら の 暴 力 の 防 止 及 び 被 害 者 の 保 護 等 に 関 す る 法 律（ 平 成 １ ３ 年 法 律 第 ３ １ 号 ）第１条第１項に規定する配偶者からの暴力を受けていた者(3) ス ト ー カ ー 行 為 等 の 規 制 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 １ ２ 年 法 律 第 ８ １ 号 ） 第 ２ 条 第 ３ 項 に規定するストーカー行為に係る被害を受けていた者(4) 児 童 虐 待 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 １ ２ 年 法 律 第 ８ ２ 号 ） 第 ２ 条 に 規 定 す る 児 童 虐待を受けていた者(5) 高 齢 者 虐 待 の 防 止 、 高 齢 者 の 養 護 者 に 対 す る 支 援 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 １ ７ 年 法 律 第１２４号）第２条第３項に規定する高齢者虐待を受けていた者(6) 障 害 者 虐 待 の 防 止 、 障 害 者 の 養 護 者 に 対 す る 支 援 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ２ ３ 年 法 律 第７９号）第２条第２項に規定する障害者虐待を受けていた者(7) そ の 他 本 市 の 住 民 基 本 台 帳 に 記 録 す る こ と で 自 己 の 生 命 又 は 身 体 に 危 害 を 受 け る お それのある者

（支給の調整）第４条 重傷病見舞金の支給を受けた犯罪被害者が当該犯罪被害により死亡した場合に、当該犯罪被害者の遺族に対して支給する遺族見舞金の額は、既に支給した当該重傷病見
舞金の額を減じた額とする。
（遺族の範囲及び順位）
第５条 遺族見舞金の支給対象者は、犯罪被害者の死亡時において、次の各号のいずれかに該当する者とする。
(1) 犯 罪 被 害 者 の 配 偶 者 （ 婚 姻 の 届 出 を し て い な い が 、 事 実 上 婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 に あったと市長が認める者を含む。以下同じ。）(2) 犯 罪 被 害 者 の 収 入 に よ っ て 生 計 を 維 持 し て い た 世 帯 に お け る 犯 罪 被 害 者 の 子 、 父 母 、孫、祖父母及び兄弟姉妹（以下「生計維持遺族」という。）(3) 前 号 に 該 当 し な い 犯 罪 被 害 者 の 子 、 父 母 、 孫 、 祖 父 母 及 び 兄 弟 姉 妹
２ 犯 罪 被 害 者 の 死 亡 当 時 、胎 児 で あ っ た 子 が そ の 後 出 生 し た 場 合 に お い て 、前 項 の 規 定の適用については、その母が犯罪被害者の死亡の当時、犯罪被害者の収入によって生計を維持していたときは同項第２号の子とし、その他のときにあっては、同項第３号の子とみなす。
３ 遺族見舞金の支給対象者となる遺族の順位は、第１項各号に掲げる順に先順位とし、同項第２号及び第３号に掲げる者のうちにあっては、それぞれ当該各号に掲げる順に先順位とする。この場合において、父母については養父母を先にし、実父母を後とする。
４ 遺族見舞金の支給を受けることができる遺族が２人以上ある場合においては、先順位の者のみが支給を受けることとし、当該遺族の順位が同順位の場合は同意書により決定された代表者のみが支給を受けることとする。
５ 第１項の規定にかかわらず、犯罪被害者を故意に死亡させ、又は犯罪被害者の死亡の前に、当該犯罪被害者の死亡により遺族見舞金の支給を受けることができる先順位若し
くは同順位の遺族となるべき者を故意に死亡させた者は、遺族見舞金の支給を受けることができる遺族としない。遺族見舞金の支給を受けることができる先順位又は同順位の遺族を故意に死亡させた者も、同様とする。
（支給の制限）第６条 市長は、次の各号に掲げる場合は、見舞金を支給しないことができる。
(1) 当 該 死 亡 又 は 重 傷 病 の 原 因 と な っ た 犯 罪 が 行 わ れ た と き に お い て 、 犯 罪 被 害 者 又 は 第１順位遺族と加害者の間に次のいずれかに該当する親族関係があったとき。
ただし、市長が支給対象として認める特段の理由がある場合は、この限りでない。
ア 夫 婦（ 婚 姻 の 届 出 を し て い な い が 、事 実 上 婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 に あ っ た 者 を 含 む 。）
イ 直系血族（親子については、養子縁組の届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にある場合を含む。）
ウ ３親等内の親族(2) 犯 罪 被 害 者 又 は 第 １ 順 位 遺 族 が 犯 罪 を 誘 発 し た と き 。 そ の 他 当 該 犯 罪 に よ る 死 亡 又 は
重傷病につき、犯罪被害者又は第１順位遺族にも、その責めに帰すべき行為があったとき。
(3) 犯 罪 被 害 者 又 は 第 １ 順 位 遺 族 が 、 福 島 県 暴 力 団 排 除 条 例 （ 平 成 ２ ３ 年 福 島 県 条 例 第 ５１号）第２条第１号及び第２号に定める暴力団（以下「暴力団」という。）、暴力団員（以下「暴力団員」という。）及び暴力団又は暴力団員と社会的に避難されるべき関係を有する者であるとき。
(4) 前 ３ 号 に 掲 げ る 場 合 の ほ か 、 犯 罪 被 害 者 等 と 加 害 者 と の 関 係 そ の 他 の 事 情 か ら 判 断 して、見舞金を支給することが社会通念上適切でないと認められるとき。
（支給の申請）第７条 遺族見舞金の支給の申請を行う者（以下「申請者」という。）は、福島市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）支給申請書（別記第１号様式）及び犯罪被害申告書（遺族見舞金）（別記第２号様式）に次に掲げる書類を添えて、市長に提出しなければならない。ただし、市長は、当該書類により証明すべき事実を公簿等で確認できる場合は、当該書類の添付を省略させることができる。
(1) 犯 罪 被 害 者 の 死 亡 診 断 書 そ の 他 の 犯 罪 被 害 者 の 死 亡 の 事 実 及 び 死 亡 年 月 日 を 確 認 す る
ことができる書類(2) 犯 罪 被 害 者 の 消 除 さ れ た 住 民 票 の 写 し(3) 申 請 者 が 、 当 該 死 亡 の 原 因 と な る 犯 罪 が 行 わ れ た と き に お い て 、 本 市 に 住 所 を 有 し ていたことを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し等、第３条第２項に規定する支給対象者にあっては、居住していたことが客観的に確認できる書類）(4) 申 請 者 と 犯 罪 被 害 者 と の 続 柄 を 証 明 す る 書 類 （ 戸 籍 の 謄 本 又 は 抄 本 等 ）(5) 申 請 者 が 犯 罪 被 害 者 と 婚 姻 の 届 出 を し て い な い が 、 犯 罪 被 害 者 の 死 亡 の 当 時 、 事 実 上
婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 に あ っ た 者 で あ る と き は 、そ の 事 実 を 認 め る こ と が で き る 書 類（ 住
民票の写し、犯罪被害者及び申請者の親族、友人、隣人等の申述書等）(6) 申 請 者 が 配 偶 者 以 外 の 者 で あ る と き は 、 第 １ 順 位 遺 族 で あ る こ と を 証 明 す る こ と が できる書類（先順位の人の死亡を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本）(7) 申 請 者 が 生 計 維 持 遺 族 で あ り 、 第 １ 順 位 遺 族 を 決 定 す る の に 必 要 が あ る と き は 、 当 該
死亡の原因となった犯罪が行われたときにおいて、犯罪被害者の収入によって生計を維
持 し て い た 事 実 を 認 め る こ と が で き る 書 類（ 犯 罪 被 害 者 の 収 入 を 証 明 す る 資 料 、家 計 簿 、
住民票の写し等）(8) 遺 族 見 舞 金 の 支 給 を 受 け る こ と が で き る 遺 族 が ２ 人 以 上 あ る と き は 、 福 島 市 犯 罪 被 害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定申出書（別記第３号様式）(9) そ の 他 、 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類
２ 重傷病見舞金の支給の申請者は、福島市犯罪被害者等見舞金（重傷病見舞金）支給申請書（別記第４号様式）及び犯罪被害申告書（重傷病見舞金）（別記第５号様式）に、次に掲げる書類を添えて、市長に提出しなければならない。ただし、市長は、当該書類により証明すべき事実を公簿等で確認できる場合は、当該書類の添付を省略させることができる。
(1) 重 傷 病 に 該 当 す る こ と が 証 明 で き る 医 師 の 診 断 書 そ の 他 の 証 明 書 （ 犯 罪 に よ る 負 傷 又は疾病の状態、療養期間、入院日数、病名を明記したものとする。ただし、精神疾患に係るものについては、入院日数の記載は要せず、その症状の程度が通算３日以上労務に服することができない程度であったことを明記したものとする。）(2) 申 請 者 が 、 当 該 重 傷 病 の 原 因 と な る 犯 罪 が 行 わ れ た と き に お い て 、 本 市 に 住 所 を 有 していたことを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し等、第３条第２項に規定する支給対象者にあっては、居住していたことが客観的に確認できる書類）(3) そ の 他 、 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類
３ 第１項又は第２項の申請者が未成年者又はやむを得ない理由により当該見舞金の申請手続ができない場合は、当該申請者に代わって親族等が申請手続をすることができる。
（支給の申請期限）
第８条 前条の規定による申請は、申請者が、犯罪被害の発生を知った日から２年を経過したときは行うことができない。
なお、重傷病見舞金の支給を受けた犯罪被害者が当該犯罪により死亡した場合に、当該犯罪被害者の遺族が遺族見舞金の申請を行う場合にあっては、死亡した日から２年を経過したときは、申請を行うことはできない。
２ 前項の規定にかかわらず、当該犯罪の加害者により身体の自由を不当に拘束されていたことその他のやむを得ない理由により前項に規定する期間を経過する前に、前条の規定による申請ができなかったときは、その理由がなくなった日から６か月以内に限り、前条の申請をすることができる。

（支給の決定等）
第９条 市長は、第７条の規定による申請があった場合は審査を行った後、見舞金を支給する旨又は支給しない旨の決定を行わなければならない。
２ 市 長 は 、前 項 の 決 定 を 行 っ た と き は 、速 や か に 、福 島 市 犯 罪 被 害 者 等 見 舞 金 支 給 決 定 通
知書（別記第６号様式）又は福島市犯罪被害者等見舞金不支給決定通知書（別記第７号
様式）により、申請者に通知するものとする。
３ 市 長 は 、第 １ 項 に 規 定 す る 見 舞 金 の 審 査 に 際 し 、申 請 者 等 か ら 当 該 申 請 に 係 る 状 況 等 について調査をすることができる。この場合、市長は申請書及び添付書類等の内容審査のほか、必要に応じて関係機関への照会を行うことができる。
４ 前項の規定は、見舞金の支給決定後においても適用することができる。
（見舞金の請求）第１０条 前条の規定により見舞金の支給決定通知を受けた者は、福島市犯罪被害者等見舞金支給請求書（別記第８号様式）により、市長に当該見舞金の支給を請求するものとする。
（支給決定の取消）第１１条 市長は、当該見舞金の支給決定後、次のいずれかに該当した場合は、第９条第１項の規定による決定を取り消すことができる。
(1) 第 ６ 条 各 号 の い ず れ か に 該 当 し て い る と 判 明 し た と き 。
(2) 偽 り そ の 他 不 正 の 手 段 に よ り 、 当 該 決 定 を 受 け た と 認 め ら れ る と き 。
２ 市長は、前項の規定により取消しを行った場合は、福島市犯罪被害者等見舞金支給取消通知書（別記第９号様式）により申請者に通知するものとする。
（見舞金の返還）第１２条 見舞金の支給を受けた者が、前条の規定により見舞金の支給決定の全部又は一部を取り消されたときは、当該見舞金を返還しなければならない。
（権利の譲渡等の禁止）
第１３条 見舞金の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供することができない。
（報告等）
第１４条 市長は、見舞金の支給に関し必要があると認めるときは、受給決定者に対し、報告を求め、及び調査を行うことができる。
（その他）
第 １ ５ 条 こ の 要 綱 に 定 め る も の の ほ か 、見 舞 金 の 支 給 に 関 し 必 要 な 事 項 は 、別 に 定 め る 。

附 則
この要綱は、令和５年３月２７日から施行し、令和４年４月１日以降に発生した犯罪に起因する犯罪被害について適用する。

別記第１号様式（第７条関係）

福島市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）支給申請書
年月日（宛先）福島市長
申 請 者（支給対象者） 住 所（申請時）
住 所（犯罪発生時） □申請時同じ
フリ

ガナ

氏

名

生年月日
電

年

話

－

月

日生

－

遺族見舞金の支給を受けたいので、下記のとおり必要な書類を添えて申請します。
記
１

亡くなる原因となった犯罪の内容
犯罪被害申告書（遺族見舞金）（別記第２号様式）＜加害者＞ □不明
住所：
フリガナ

氏名：
２

（被害者との関係）

犯罪被害者と申請者の続柄・生計維持関係□配偶者（事実婚を含む） □子 □父母 □孫 □祖父母 □兄弟姉妹※配偶者以外の場合のみ～生計維持関係□あり□なし

３ 見舞金を支給しない場合に関する確認事項
はい いいえ□ □ 死亡の原因となった犯罪が行われたとき、犯罪被害者と加害者、又は、第１順位遺族と加害者は、親族関係（事実婚を含む）にありません。
□ □ 当該犯罪において、犯罪被害者又は第１順位遺族の責めに帰すべき行為（犯罪を誘発したなど）はありません。
４

５

当該犯罪による重傷病見舞金（同種の見舞金を含む）の受給の有無□なし □あり受給した地方公共団体（
）
受給額（
円）
見舞金の返還□ 見舞金の支給後に、福島市犯罪被害者等見舞金支給要綱第１１条第１項（支給決定の取消）の規定に該当することが判明した場合、同要綱第１２条の規定に基づき、支給を受けた見舞金を速やかに返還することに同意します。

６

暴力団排除の制約□ 犯罪被害者又は第１順位遺族は、福島県暴力団排除条例（平成２３年福島県条例第５１号）
第２条第１号及び第２号に定める暴力団、暴力団員及び暴力団又は暴力団員と社会的に避難されるべき関係を有する者ではありません。
□ 上記事実の確認のため、警察に照会がなされる場合があることに同意します。
上記申請内容に間違いありません。
また、私が提供する個人情報は、見舞金支給の審査に必要な範囲内で福島市、福島県及び福島県警察が共有し、調査に利用することに同意します。
申請者（支給対象者） 氏名（署名）

代理申請者（※申請者が未成年者又はやむを得ない理由により申請手続ができず、申請者に代わって申請手続をする場合のみ記載してください。
）
やむを得ない理由（代理申請者） 住

所

氏

名

（署名）

生年月日
電

話

年
－

月

日生

－

申請者（支給対象者）との関係＜添付書類＞□ 犯罪被害者の死亡診断書その他の犯罪被害者の死亡の事実及び死亡年月日を確認することができる書類□ 犯罪被害者の消除された住民票の写し□ 申請者が、当該死亡の原因となる犯罪が行われたときにおいて、本市に住所を有していたことを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し等、要綱第３条第２項に規定する支給対象者にあっては、居住していたことが客観的に確認できる書類）□ 申請者と犯罪被害者との続柄を証明する書類（戸籍の謄本又は抄本等）※以下は必要に応じて添付・ 申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡の当時、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるとき□ その事実を認めることができる書類（住民票の写し、犯罪被害者及び申請者の親族、友人、隣人等の申述書等）
・ 申請者が配偶者以外の者であるとき□ 第１順位遺族であることを証明することができる書類（先順位の人の死亡を明らかにすることができる戸籍の謄本又は抄本）
・ 申請者が生計維持遺族であり、第１順位遺族を決定するのに必要があるとき□ 当該死亡の原因となった犯罪が行われたときにおいて、犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類（犯罪被害者の収入を証明する資料、家計簿、住民票の写し等）
・ 第１順位遺族が２人以上いるとき□ 福島市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定申出書（別記第３号様式）
注１ □のある欄は、該当する項目□のレ印を付してください、
２ 申請者に代わって手続を行う者は、上記の書類のほか、申請者との関係を示す書類を提示してください。

別記第２号様式（第７条関係）

犯罪被害申告書（遺族見舞金）
１ 犯罪被害者（犯罪が発生した当時）
住

所：

職

業（勤務先）
：

氏

名：

生年月日：

年

月

日生（

歳）

２ 犯罪被害者が亡くなる原因となった犯罪の内容
罪名（不明の場合は記載不要）
：
日

時：

場

所：

年

月

日

時

分

受けた犯罪の内容（警察に届け出た内容等）

３ 事件捜査担当警察署等
都道府県警察署・高速道路交通警察隊

４ 情報提供同意□ 当該申告内容について、見舞金支給の審査に必要な範囲内で福島市、福島県及び福島県警察が共有し、調査に利用することに同意します。

申告日（申請日）

年

申告者（申請者）住

所 福島市

代理申告者

氏

名

住

所

氏

名

月

日

(署名)

（署名）

申告者（申請者）との関係※申告者がやむを得ない理由により署名できない場合のみ記載

別記第３号様式（第７条関係）

年

月

日

（宛先）福島市長

代表者 住
所
福島市
氏
名
犯罪被害者との続柄（
電
話
－

）
－

福島市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）受給代表者決定申出書
私は、遺族見舞金の支給対象者である第１順位遺族を代表し、遺族見舞金を受給する者に指名されたことを申出します。
なお、下記第１順位遺族以外に新たな第１順位遺族が判明した場合は、代表者の責任において解決いたします。
記
私は、上記代表者が遺族見舞金を受給することに同意します。
上記代表者以外の第１順位遺族
（署

名）

犯罪被害者
との続柄

住

所

連

絡 先

第１順位遺族である者のうち、上記欄に署名等出来ない者の理由等（未成年若しくは所在不明
等）については下記のとおり申出します。
第１順位遺族氏名

犯罪被害者
との続柄

署名できない理由

別記第４号様式（第７条関係）

福島市犯罪被害者等見舞金（重傷病見舞金）支給申請書
年月日（宛先）福島市長
申 請 者（支給対象者） 住 所（申請時）
住 所（犯罪発生時） □申請時同じ
フリ

ガナ

氏

名

生年月日
電

年

話

－

月

日生

－

重傷病見舞金の支給を受けたいので、下記のとおり必要な書類を添えて申請します。
記１

重傷病の原因となった犯罪の内容
犯罪被害申告書（重傷病見舞金）（別記第５号様式）＜加害者＞ □不明
住所：
フリガナ

氏名：

（被害者との関係）

２ 見舞金を支給しない場合に関する確認事項
はい いいえ□ □ 重傷病の原因となった犯罪が行われたとき、犯罪被害者と加害者は、親族関係（事実婚を含む）にありません。
□ □ 当該犯罪において、犯罪被害者の責めに帰すべき行為（犯罪を誘発したなど）はありません。
３

見舞金の返還□ 見舞金の支給後に、福島市犯罪被害者等見舞金支給要綱第１１条第１項（支給決定の取消）の規定に該当することが判明した場合、同要綱第１２条の規定に基づき、支給を受けた見舞金を速やかに返還することに同意します。

４

暴力団排除の制約□ 犯罪被害者又は第１順位遺族は、福島県暴力団排除条例（平成２３年福島県条例第５１号）
第２条第１号及び第２号に定める暴力団、暴力団員及び暴力団又は暴力団員と社会的に避難されるべき関係を有する者ではありません。
□ 上記事実の確認のため、警察に照会がなされる場合があることに同意します。

上記申請内容に間違いありません。
また、私が提供する個人情報は、見舞金支給の審査に必要な範囲内で福島市、福島県及び福島県警察が共有し、調査に利用することに同意します。
申請者（支給対象者） 氏名（署名）

代理申請者（※申請者が未成年者又はやむを得ない理由により申請手続ができず、申請者に代わって申請手続をする場合のみ記載してください。
）
やむを得ない理由（代理申請者） 住

所

氏

名

（署名）

生年月日
電

話

年
－

月

日生

－

申請者（支給対象者）との関係＜添付書類＞□ 重傷病に該当することが証明できる医師の診断書その他の証明書※犯罪による負傷又は疾病の状態、療養期間、入院日数、病名を明記したものとする。ただし、精神疾患に係るものについては、入院日数の記載は要せず、その症状の程度が通算３日以上労務に服することができない程度であったことを明記したものとする。
□ 申請者が、当該重傷病の原因となる犯罪が行われた時において、本市に住所を有していたことを証明する書類（住民票の写し、戸籍の附票の写し等、要綱第３条第２項に規定する支給対象者にあっては、居住していたことが客観的に確認できる書類）
注１ □のある欄は、該当する項目□のレ印を付してください、
２ 申請者に代わって手続を行う者は、上記の書類のほか、申請者との関係を示す書類を提示してください。

別記第５号様式（第７条関係）

犯罪被害申告書（重傷病見舞金）
１ 犯罪被害者（犯罪が発生した当時）
住

所：

職

業（勤務先）
：

氏

名：

生年月日：

年

月

日生（

歳）

２ 犯罪被害者が亡くなる原因となった犯罪の内容
罪名（不明の場合は記載不要）
：
日

時：

場

所：

年

月

日

時

分

受けた犯罪の内容（警察に届け出た内容等）

３ 事件捜査担当警察署等
都道府県警察署・高速道路交通警察隊

４ 情報提供同意□ 当該申告内容について、見舞金支給の審査に必要な範囲内で福島市、福島県及び福島県警察が共有し、調査に利用することに同意します。

申告日（申請日）

年

申告者（申請者）住

所 福島市

代理申告者

氏

名

住

所

氏

名

月

日

(署名)

（署名）

申告者（申請者）との関係※申告者がやむを得ない理由により署名できない場合のみ記載

別記第６号様式（第９条関係）

第

号

年

月 日

様

福島市長

福島市犯罪被害者等見舞金支給決定通知書
年月日付けで申請のあった福島市犯罪被害者等見舞金について、下記のとおり
支給することを決定したので通知します。
記
１ 見舞金の種類

２ 見舞金の額
円※ 見舞金の支給後に、次のいずれかに該当した場合は、見舞金の全部又は一部の返還を求めることがあります。
(1) 福島市犯罪被害者等見舞金支給要綱第６条各号のいずれかに該当していると判明したとき(2) 偽りその他不正の手段により、当該決定を受けたと認められるとき※ 市長が見舞金の返還を求めた時は、市長が定める日までに見舞金を返還しなければなりません。

別記第７号様式（第９条関係）

第

号

年

月 日

様

福島市長

福島市犯罪被害者等見舞金不支給決定通知書
年月日付けで申請のあった福島市犯罪被害者等見舞金について、下記の理由により、支給しないことに決定したので通知します。
記理由

別記第８号様式（第１０条関係）

年

月

日

（宛先）福島市長

受給決定者 住所
福島市
氏
名
犯罪被害者との続柄（
電
話
－

）
－

福島市犯罪被害者等見舞金支給請求書

年
月
日付け
第
号で支給決定通知がありました福島市犯罪被害者等
見舞金について、下記のとおり請求します。
記

請

求

金

額

円

見 舞 金 の 種 類□遺族見舞金
フ

振

込

口

座

リ

ガ

ナ

口

座

名

義

人

金

融

機

関

名

支

店

名

種

口

別

座

番

※該当する□の枠にチェックしてください。

号□重傷病見舞金

別記第９号様式（第１１条関係）

第

号

年

月 日

様

福島市長

福島市犯罪被害者等見舞金支給取消通知書
年
月
日付け
第
号で支給決定通知をした福島市犯罪被害者等見舞金について、福島市犯罪被害者等見舞金支給要綱第１１条第１項の規定に基づき、犯罪被害者等見舞金の支給決定を取り消したので、下記のとおり通知します。
記
１ 取消対象者氏名
２ 取消対象支給額金円

３ 取消事由（１）要綱第１１条第１項第１号に該当したため（要綱第６条第（２）要綱第１１条第１項第２号に該当したため

４

備考

号に該当）