様式第 1 号
移住推進空き家活用事業補助金交付申請書
令和６年１０月１０日
和歌山県知事様
申請者 住所 東京都○○区○○○○○
電話 ０３－○○○－○○○○
氏名 和歌山 花子

令和６年度において、移住推進空き家活用事業を実施したいので、補助金等 1,080,000円の交付について、和歌山県補助金等交付規則第 4 条の規定により、関係書類を添えて、下記２について誓約及び同意のうえ申請します。
なお、この申請に当たり同規則第 5 条の 2 に規定する補助金等の交付の除外要件に該当することが判明した場合又は同規則第 10 条第 2 項の規定に違反した場合には、同規則第17 条の規定に基づき補助金等の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異議の申立てを行いません。
記
１ 申請事業種別及び事業計画等（１）対象事業（対象事業にチェックを入れること、どちらも合わせて申請することも可能）☑

空き家改修事業/☑ 空き家片付け事業（２）事業対象住宅の確認について① 住宅所在地（番地まで記載）② 住宅を活用する期間〒○○○－○○○○ 和歌山県○○市△△□□－□□
事業完了後１０年間

チェック☑

わかやま住まいポータルサイトに登録された住宅で、対象地域に所在する☑

築２０年経過している（建築した年度の翌年度を１年目とし、２０年目の４月１日以降）☑

土砂災害特別警戒区域に所在しない☑

共同住宅や長屋などの集合住宅の一部のみを売買及び賃貸借するものでない（３）事業計画等
別記第１号様式のとおり。
２ 誓約及び同意事項（１）移住推進空き家活用事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）に記載の交付の条件等の全てに同意します。
（２）暴力団の排除に関して、次の①及び②について誓約及び同意します。
① 要綱第９の１に規定する要件に該当しないこと。
② 知事が必要と認める場合、補助金交付申請書兼実績報告書に記載の個人情報を、和歌山県が県警察本部へ照会すること。
（３）要綱に基づく提出書類の記載事項に虚偽があった場合は、補助金を一括返還することに同意します。
３ 補助金振込先
金融機関名

○○銀行

支店名

○○支店

口座番号123456

普通・当座

普通

口座名義人（カナ）

ワカヤマ ハナコ

注）「振込先」の「口座名義人」は、申請者と同一であること。

別記第１号様式（第７、第１０関係）
事業計画書及び収支予算書（変更事業計画書及び変更収支予算書）
１

事業計画について
和室、浴室、脱衣所、台所、トイレ、廊下改修の主な内容

電気設備工事、給排水設備工事

改修

等

空き家改修事業事

事業者名

紀州ワカヤマ工務店

業

住所又は所在地

和歌山県○○市△△□□－□□

者

電話番号

０７３○－○○－○○○○
和室、浴室、台所の電化製品の撤去、食器棚、テー片付けの主な内容

ブル等家具の撤去

空き家片付け事業

２

事

事業者名

業

住所又は所在地者

電話番号

補助事業の内訳（収支予算書）※他の類似する補助金等による収入がある場合には、その額を補助対象経費（消費税相当額を含む。）から控除すること。

（１）内訳①補助対象経費
空き家改修事業（消費税含む）2,300,000 円④補助対象経費

空き家片付け事業（消費税含む）③交付申請額②＝①×1/2(上限 100 万円、千円未満切捨)

1,150,000 円⑥交付申請額⑤＝④×10/10

117,700 円

1,000,000 円(上限 8 万円、千円未満切捨）

117,700 円

80,000 円（２）合計⑦補助対象経費（①＋④）

2,417,000 円⑧補助金額（③＋⑥）

1,080,000 円⑨自己資金等（⑦－⑧）

1,337,000 円

３

添付書類

（※１：空き家改修事業の場合のみ）☑

居住予定者の住民票の写し又は居住証明書☑

見積書の写し☑

写真（現況等がわかる写真）※１☑

平面図（改修部位を明記したもの）の写し※１☑

売買又は賃貸借契約書の写し☑

登記の全部事項証明書の写し（売買契約の場合のみ）☑

対象空き家の築年数が分かるもの（賃貸借契約の場合のみ）（重要事項証明書、建築確認書類、登記事項証明書の写し等）※１☑
☑

既存住宅状況調査報告書の写し（表紙及び結果の概要のみで可）同意書（移住者が申請者かつ賃借契約する場合に限り提出すること）☑ 補助金振込先の口座情報等が分かるもの（通帳の写し等）

別記第２号様式（第７、第１１関係）
居住証

明書
令和７年１月１２日

和歌山県地域振興課長

様

市町村担当課長名 ○○市地域振興課長

下 記 の 者 は 、 移住推進空き家活用事業を利用する（した）当市町村の住宅に居住していることを証明します。
記氏

和歌山 花子名

補助対象空き家所在地

異動日

和歌山県○○市△△□□－□□

令和７年１月１１日

別記第３号様式（第７関係）
同意 書
令和６年１０月１０日

和歌山県知事様（所有者）〒６４○－○○○○
住所
和歌山県○○市△△□□－□□

ふりがな

すずき いちろう

氏

名鈴木 一郎電話

０７３－○○○－△△△△

私は、賃借人が申請する移住推進空き家活用事業により、私が所有する物件の改修・片付けを行うことに同意します。
（賃借人）〒１３５－○○○○
住所
東京都○○区○○○○○

ふりがな

わかやま はなこ

氏

名和歌山 花子

電話

０３－○○○－○○○○

様式第 2 号
移住推進空き家活用事業補助金実績報告書

令和７年１月１２日
和歌山県知事様
申請者 住所 東京都○○区○○○○○
電話 ０３－○○○－○○○○
氏名 和歌山 花子

令和６年１１月１０日付け地振第１１１００１００号で交付決定のあった移住推進空き家活用事業について、和歌山県補助金等交付規則第 13 条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。
１ 申請事業種別及び事業実績等（１）対象事業（対象事業にチェックを入れること、どちらも合わせて報告することも可能）☑

空き家改修事業/☑ 空き家片付け事業（２）事業対象住宅① 住宅所在地（番地まで記載）

和歌山県○○市△△□□－□□② 居住者氏名

和歌山 花子③ 居住開始した年月日

令和７年１月１１日（３）事業実績等
別記第５号様式のとおり。
２ 補助金振込先（申請時から変更があった場合のみ記載すること。）
金融機関名○○信用金庫

支店名

△△支店

口座番号

７８９－１２３

普通・当座

普通

口座名義人（カナ）

和歌山 花子注）「振込先」の「口座名義人」は、申請者と同一であること。

別記第４号様式（第１１関係）
事業実績報告書
１

事業実績について
和室、浴室、脱衣所、台所、トイレ、廊下改修の主な内容

電気設備工事、給排水設備工事

改修

等

空き家改修事業事

事業者名

紀州ワカヤマ工務店

業

住所又は所在地

和歌山県○○市◇◇□□□－□

者

電話番号

０７３○－○○－○○○○
和室、浴室、台所の電化製品の撤去、食器棚、テー片付けの主な内容

ブル等家具の撤去

空き家
片付け事業

２事

事業者名

業

住所又は所在地者

電話番号

補助事業の内訳（収支決算書）※他の類似する補助金等による収入がある場合には、その額を補助対象経費（消費税相当額を含む。）から控除すること。

（１）内訳①補助対象経費
空き家改修事業（消費税含む）2,300,000 円④補助対象経費

空き家片付け事業（消費税含む）③交付申請額②＝①×1/2(上限 100 万円、千円未満切捨)

1,150,000 円⑥交付申請額⑤＝④×10/10

117,700 円

1,000,000 円（上限 8 万円、千円未満切捨）

117,700 円

80,000 円（２）合計⑦補助対象経費（①＋④）

2,417,000 円⑧補助金額（③＋⑥）

1,080,000 円⑨自己資金等（⑦－⑧）

1,337,000 円

３

添付書類

（※１：空き家改修事業の場合のみ、※２：空き家片付け事業の場合のみ）☑

居住者の住民票の写し又は居住証明書（第２の（２）イに該当する場合は不要）☑

写真※１☑ 平面図の写し☑ 登記の全部事項証明書の写し（売買契約の場合のみ）
ただし、申請時に提出した登記の全部事項証明書の写しで所有権の移転が確認できる場合は省略可。
※２☑
☑

売買又は賃貸借契約書の写し
領収書の写し様式第３号様式（第１０関係）
変更承認申請書
令和６年１２月１日
和歌山県知事様
申請者〒１３５－○○○○
住所
東京都○○区○○○○○

ふりがな わかやま はなこ
氏

名

和歌山花子

電

話

０３－○○○－○○○○

令和６年１１月１０日付けで交付決定を受けた移住推進空き家活用事業補助金について、下記理由により補助事業の内容の変更をしたいので、移住推進空き家活用事業補助金交付要綱第９の規定により届け出ます。
記
変更承認申請理由
トイレの改修を中止したため、補助対象経費を下記のとおり変更する。詳細は別添見積書参照。
記
当初補助対象経費
1,300,904 円↓変更後補助対象経費 920,080 円

様式第４号
移住推進空き家活用事業補助金交付請求書金 1,080,000 円也

令和７年２月９日付け地振第０２０９０１００号で額の確定のあった移住推進空き家活用事業について、和歌山県補助金等交付規則第 16 条の規定により上記のとおり請求します。
令和７年２月１２日

和歌山県知事様請求者 住所 和歌山県○○市△△□□－□□
電話 ０３－○○○－□□□□
氏名 和歌山 花子