記入例
様式第六（第八条関係）（６６の６）の場合
特 定 施 設 設 置 届 出 書①届出を行う年月日を記入して下さい。

〇〇年〇〇月〇〇日①法人の場合は本社等の所在地又は当該届出

奈良市公営企業管理者 殿事業場の所在地を記入して下さい。

申請者 〇〇○○○
住所 奈良市法華寺町２６４－１②申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入して下さい。
③申請者が法人にあっては、名称及び代表者の電話番号 ０７４２（〇〇）〇〇〇〇
氏名又は名称及び法人にあ □□□□□ってはその代表者の氏名 代表取締役社長 〇〇〇〇

肩書及び氏名を記入して下さい。
（※押印は不要です）

下水道法第１２条の３第１項（下水道法第２５条の３０第１項において準用する同法第１２条の３第１項）の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ます。
①名称を記入して下さい。
工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 ○○ホテル※整 理 番 号①所在地を記入して下さい。

工場又は事業場の所在地 奈良市〇〇町〇〇
（別図１）
６６の６
特 定 施 設 の 種 類
飲食店のちゅう房施設※受理年月日年月日②位置図を別図 1 として添付して下さい。
①水質汚濁防止法施行令別表第１及びダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第２に※施 設 番 号

掲げる特定施設の番号及び施設名（特定施設の種類が複数ある場合は、全ての特定施△ 特 定 施 設 の 構 造 別紙 1 のとおり

※審 査 結 果△ 特 定 施 設 の 使 用 方 法 別紙 2 のとおり

※備考設）を記入して下さい。

△ 汚 水 処 理 の 方 法 別紙 3 のとおり
△ 下 水 の 量 及 び 水 質 別紙 4 のとおり
△ 用 水 及 び 排 水 の 系 統 別図 2 のとおり
備考
1

△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
2 ※印の欄には、記載しないこと。
3 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。

特 定 施 設 の 構 造
別紙１
施(①特定施設から排水する施設名を記入して下さい。

設施 設名番 号 )喫茶○○（１階）
ちゅう房施設( ６６の６ )レストラン（１階）
ちゅう房施設（ ６６の６ ）②関係法令に基づく特定施設の番号を記入して下さい。
①特定施設を構成する各種装置別に記入して下さい。
※別図３により確認できれば記入は不要です。

型式

別図３のとおり

別図３のとおり①主要寸法には、作業場面積又は、それぞれの店舗の業材

質

別図３のとおり

別図３のとおり務の用に供する面積（厨房、客席、従業員控室、倉庫等）を記入して下さい。

構形造状

主要寸法
能力

別図３のとおり

別図３のとおり200 ㎡

500 ㎡

100 席

300 席

②別図３に明示して下さい。
①特定施設の１日当たりの生産能力、処理能力等を記入して下さい。
①設置数を記入して下さい。
※別図３により確認できれば記入は不要です。

設

置数

主 要 機 械 又 は
主 要 装 置 の 配 置

別図３のとおり

別図３のとおり

別図３のとおり

別図３のとおり工事の着手予定日〇〇年 〇〇月 〇〇日〇〇年 〇〇月 〇〇日

完成予定日〇〇年 〇〇月 〇〇日〇〇年 〇〇月 〇〇日①主要機械、主要装置の配置を別図３に図示して下さい。

①記入して下さい。

①を記入して下さい。

使用開始予定日

その他参考事項〇〇年 〇〇月 〇〇日〇〇年 〇〇月 〇〇日①記入して下さい。

①上記以外で特定施設について何か参考になることがあれば記入して下さい。

特 定 施 設 の 使 用 の 方 法
別紙２
施

設 名( 施 設

喫茶○○（１階）
ちゅう房施設( ６６の６ )番 号 )レストラン（1 階）
ちゅう房施設（ ６６の６ ）①別図３に特定施設の設置場所を図示して下さい。

特 定 施 設 の設 置 場 所

別図３のとおり

別図３のとおり

別図４のとおり

別図４のとおり

午前７時から午後９時まで

午前９時から午後９時まで

１４時間／日１２時間／日①別図４に特定施設を含めた原料から製品までの操業の系統

使用時間間隔及び１日当たりの使用時間

使用に季節的変動があ なし
る場合の概要温度
汚 水素イオン濃度
水 生物化学的酸素要求量

通作業工程（フローシート）を記載して下さい。
①特定施設（通常時）の使用時間帯及び１日当たりの使用時間を記入して下さい。

①週間、月間、年間等に変動がある場合には記入しなして下さい。

作業工程において使用す 食材各種：○kg／日る原材料（消耗資材を含 中性洗剤：○ml／日
む)の種類、使用方法及び１日あたりの使用量種類・項目①別紙１と同じ内容を記入して下さい。

常最食材各種：○kg／日
中性洗剤：○ml／日①特定施設に使用する原材料や薬品の名称、使用方法及び１日あたりの平均使用量を記入して下さい。

大通 常

最大

①特定施設の使用時に当該施設から排出される汚水の30

40

30

40

量及び水質の通常値（平均値）、最大値を記入して下

6.0～8.0

5.8～8.5

6.0～8.0

5.8～8.5

さい。

200300600

800②水質は、作業工程、使用原材料等から判断して該当する項目を定め、その分析値を記入して下さい。

等の汚
染状態

浮遊物質量

100

150

150

200

ノルマルヘキサン

100150

150

200

窒素含油量

120

150

150

200

燐含有量

8101015（動植物油類）

汚水の量（㎥/日）

通常5 ㎥/日
その他参考事項

最大10 ㎥/日

通 常20 ㎥/日

最大30 ㎥/日

汚 水 等 の 処 理 の 方 法①汚水の処理施設の種類を記入して下さい。

別紙３
汚水の処理施設の種類

油水分離槽

汚水の処理施設の設 置 場 所

別図３のとおり①別図３に設置場所を図示して下さい。

別図３のとおり①記入して下さい。

工事の着手予定日〇〇年〇〇月〇〇日

年月日

完成予定日

〇〇年

〇△月〇×日年月日

使用開始予定日〇〇年〇△月〇×日年月日

汚水の処理施設の型式、構造、主要寸法及び能力並びに汚水の処理の方式

別図５のとおり汚水の処理の系統

別図５のとおり

別図５のとおり

汚水の集水及び処理施設までの導水の方法

別図３のとおり

別図３のとおり

使用時間間隔及び１日当たりの使用時間①記入して下さい。
①記入して下さい。
①別図５に汚水の処理施設を構成する各種装置別に記載して下さい。
①別図５に記載して下さい。

午前７時から午後９時まで
１４時間／日

使用に季節的変動がある なし
場合の概要
汚水の処理施設において中和、凝集、酸化その他 なしの反応の用に供する消耗
資材の１日当たりの用途
別使用量

時から時まで時間／日①別図３に記載して下さい。
①汚水の処理施設の使用時間帯及び１日当たりの使用時間を記入して下さい。
①週間、月間、年間等で変動がある場合に記入して下さい。
①汚水の処理施設の稼働に必要な薬品等の名称及び１日あたりの平均使用量を消耗資材別に記入して下さい。
下さい種類・項目
汚水等の汚
染状
態
及び量

通常

最大

処理前

処理後

処理前

処理後

温度

3030

4040

水素イオン濃度

6.0 ～
8.0
600
150
150

5.8～
8.5150
15100

6.0～
8.0
800
200
200

5.8～
8.520020150

1010881515101025254040

汚水の処理によって生ず汚泥〇kg/月

る残さの種類及び１月間油分〇kg/月の種類別生成量並びにそ発生した汚泥は自社内保管後の処理方法の概要

処理業者に委託処分する

生物化学的酸素要求量
浮遊物物質
ノルマルヘキサン（動植物油類）
窒素含有量燐含有量
燐含有量量（㎥/日）

処理前

常処理後

最処理前

大処理後

①汚水処理の施設使用時による処理前及び処理後の汚水の水質及び１日当たりの水量を記入して下さい。
②水質は、作業工程、使用原材料等から判断して該当する項目を定め、その分析値を記入して下さい。

①汚水の処理施設から生ずる各種廃棄物及び１月間の生成量を記入して下さい。
①残さの保管方法及び処分方法を記入して下さい。
①取付ますの位置及び数を別図３に図示して下公共下水道へ排除する方法（排出口の位置、数等）通別図３のとおりさい。

その他汚水の処理の方法①汚水の処理施設について何か参考になることについて参考となるべきがあれば記入して下さい。
事項
備考 汚水の集水及び処理施設までの導水の方法の欄の記載については、別図によることとし、特定施設から汚水処理施設にいたる導水路並びに工場内の排水経路を明らかにすること。

下 水 の 量 及 び 水 質
別紙４－１
排水口
排水量
項

取付ますＮｏ.１

取付ますＮｏ.1

通常ｍ3／日

通常ｍ3／日目

最大ｍ3／日最大ｍ3／日最大ｍ3／日値）、最大値を記入して下さい②生活排水しか排出されない取付ますは「生活排温度

単位℃

水素イオン濃度(pH)

25403040～ 5.8
8.520020

生物化学的酸素要求量mg/l

6.08.0150

浮遊物質量mg/l

15100150

水のみ」と記載して下さい。
（※水質の記入は不要です。）～生
活排

鉱油類mg/l

動植物油脂類mg/l

100150の窒素含有量mg/l

810

み燐含有量mg/l

810

よう素消費量mg/l

カドミウム及びその化合物

mg/l

シアン化合物mg/l

有機燐化合物mg/l

鉛及びその化合物

mg/l

六価クロムmg/l

砒素及びその化合物

mg/l

水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物

mg/l

ﾉﾙﾏﾙﾍｷｻﾝ
抽出物質①排水口ごとに排水量及び水質の通常値（平均通常ｍ3／日

水アルキル水銀化合物

mg/l

ＰＣＢ

mg/l

トリクロロエチレン

mg/l

テトラクロロエチレン

mg/l

ジクロロメタン

mg/l

四塩化炭素

mg/l

下 水 の 量 及 び 水 質
別紙４－２
排水口
排水量
項

目

1,2－ジクロロエタン

単位℃

1,1－ジクロロエチレン(pH)

ｼｽ-1,2－ジクロロエチレン

mg/l

1,1,1－トリクロロエタン

mg/l

1,1,2－トリクロロエタン

mg/l

1,3－ジクロロプロペン

mg/l

チウラム

mg/l

シマジン

mg/l

チオベンカルブ

mg/l

ベンゼン

mg/l

セレン及びその化合物

mg/l

ほう素及びその化合物

mg/l

ふっ素及びその化合物

mg/l

1,4-ジオキサンmg/l

フェノール類mg/l

銅及びその化合物

mg/l

亜鉛及びその化合物

mg/l

鉄及びその化合物（溶解性） mg/l

取付ますＮｏ.１

取付ますＮｏ.１

通常ｍ3／日

通常ｍ3／日最大ｍ3／日最大ｍ3／日

通常ｍ3／日最大ｍ3／日マンガン及びその化合物（溶解性） mg/l
クロム及びその化合物
適

要mg/l

別紙５①届出を行う日付を記入して下さい。

工場・事業場の概要〇〇年
工場・事業場の設立年月日
担 当者 名業

種（産業分類）
主要製品〇〇年 〇〇月 〇日

水源

資本金

ホテル業

従業員数

別取和・洋食125 ㎥/日水

排水口名①事業場で行う業種について日本標準産業分㎥/日

種

NO.1いる事業場の従業員数を記入して下さい。
NO.2

合計①主たる製品又は製品がない場合には主たる作業排水の㎥/日

及㎥/日

冷却水

25 ㎥/日㎥/日

25 ㎥/日40 ㎥/日㎥/日

40 ㎥/日㎥/日㎥/日㎥/日㎥/日㎥/日㎥/日

125 ㎥/日
190 ㎥/日量

業務内容を記入して下さい。
〈水源別取水量〉
使用する水源及び水量について、項目毎に記入して下さい。
上段には通常の量（平均水量）、下段には最大

その他

100 ㎥/日㎥/日

100 ㎥/日（生活排水等）

150 ㎥/日㎥/日

150 ㎥/日

合計

125 ㎥/日㎥/日

125 ㎥/日

190 ㎥/日㎥/日

190 ㎥/日び
合計①資本金を記入して下さい。

①全従業員数（本社等を含む）と届出対象となって類
その他①排水の水質管理担当者を記入して下さい。

類を参考に記入して下さい。

〇〇食／日 軽食 〇〇食／日㎥/日

水量1,500 人

全従業員数①記入して下さい。

当事業場の従業員数 100 人

190 ㎥/日

井戸水

50,000 千円

〇〇 〇〇

排
上水道

〇〇月 〇〇日届出現在の量を記入して下さい。
〈排水の種類及び量〉
公共下水道へ排水する排水の種類毎の排水量を記入して下さい。
排水量の合計は水源別取水量の合計と同じとなります。(※蒸発する場合を除く)

注

水源別及び排水の種類及び量の欄の記載については、上段には通常の量を、下段には最大の量を記載すること。

別図 1
工 場 等 の 付 近 見 取 り 図

工場又は事業場の所在地がわかる付近
見取り図を記入もしくは地図等を添付して下さい

別図 2
用 水 及 び 排 水 の 系 統 図

給水量と汚水排水量、公共下水道への排水量の関係をフローで示して下さい
上段は平均水量、下段は（最大水量）を記入して下さい別図３
工場内の建物等の配置図
特定施設汚水の処理施設、主要機械、主要装置の配置図
特定施設から汚水の処理施設に至る導水路図
工場廃水導水路図別図４
特定施設を含む操業系統図

特定施設を含めた原料から製品までの作業工程(フローシート)を示して下さい

別図５
処 理 系 統 図

汚水の処理施設の処理工程を含む処理系統をフローで示して下さい
設置する汚水の処理施設の型式、構造等の資料を添付して下さい