別記第三十号の二様式（第二十一条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part1

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書※各ページを片面印刷してください。
正面を向いた無背景で鮮明な
APPLICATION FOR EXTENSIONOF PERIOD OF STAY
※日本語または英語で記入してください。
写真（縦４ｃｍ×横３ｃｍで、最近※手書きの場合、黒のボールペンで記入
３カ月以内に撮影されたもの）を法 してください。
務 大 臣 殿To the Minister of Justice
貼り付けてください。
※記入に間違いがある場合は、修正液

写 真
Photo

や修正テープではなく取り消し線で※写真裏面に氏名（パスポートと出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
訂正してください。
同じ英語表記）を記入してください。
Pursuant
the provisions of Paragraph 2 of Article 21 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,（例） to鹿屋体育大学

40mm×30mm

I hereby apply for extension of period of stay.

1 国 籍・地 域
Nationality/Region

3 氏 名

2 生年月日(例) 中国、台湾、韓国 等

Family name

Sex

男 ・
男 ・ 女

Given name

女

日

XX

Month

Day

8 住居地

Married/ Single
Married/ Single

Marital status

7 本国における居住地

学生

Occupation

有 ・ 無
有 ・ 無

5 配偶者の有無

Male / Female
Male/Female

6 職 業Home town/city【7】自国の住所を省略せずに記入してください。

【8】日本の住所を省略せずに記入してください。（例）鹿児島県鹿屋市○○町XX番地

Address in Japan

9 電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

10 旅券

月

XX

Year

【3】氏名はパスポートと同じ英語表記（大文字）で記入してください。

Name

4 性 別

年

XXXX

Date of birth(1)番 号

Passport

XXX-XXXX-XXXX

Cellular phone No.

○○XXXXXXX

Number

11 現に有する在留資格(2)有効期限

在留期間の満了日

20XX

Date of expiration

12 在留カード番号

年
Year

13 希望する在留期間

XX

X年

Desired length of extension

14 更新の理由

XX

月

XX

Month

日
Day

月

XX

Month

日
Day

X年

Period of stay○○XXXXXXXX○○

Residence card number

Year

在留期間

留学

Status of residence

年

20XX

Date of expiration【11】在留カードに書いてある「在留期間・在留期間の満了日」を記入してください。

（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）【13】卒業までの年数を記入してください。

( It may not be as desired after examination.)（例）20XX年4月より鹿屋体育大学の体育学部スポーツ総合課程に在籍しているため。
20XX年4月に鹿屋体育大学大学院体育学研究科修士課程体育学専攻に進学したため。

Reason for extension

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有有 （具体的内容

YesYes ( Detail:） ・ 無無【15】有・無のどちらかを選択し、「有」の場合は詳細を記入してください。

)

/

No
No

カ

ー

ド

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants 無有
有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ No
無YesYes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region/

No

勤務先名称・通学先名称

在

留

番

号

特別永住者証明書番号
同居の有無【16】日本に家族、親戚がいない場合はResiding withapplicant or not

Residence card number「無」を選択し、記入不要。
Placeof employment/ school

Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 P ("Student")

For extension or change of status

17 通学先 Place of study(1)名 称
鹿屋体育大学
Name of school(2)所在地
Address(3)電話番号鹿児島県鹿屋市白水町１番地

0994-46-4922

Telephone No.

（18及び19は在留資格変更許可申請又は進学若しくは転学の場合に記入）【19】※非正規学生
年 （研究生、科目等履修生など）は在学中
Yearsの学校ではなく、最終Education (last school or institution) or present school
■ 在学中
□ 休学中
□ 中退 学歴を記入してください。

(Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school)【18】今までの修学年数を記入してください。
18 修学年数 （小学校～最終学歴）※日本語学校は含みません。
XXTotal period of education (from elementary school to last institution of education)

19 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況□ 卒業
Registered enrollment

Graduated□ 大学院 （博士）In school

DoctorMaster□ 高等学校□ 中学校

Senior high school(2)学校名Name of the school

Temporary absence■ 大学院 （修士）

□ 大学
Bachelor□ 小学校

Junior high school（例） 鹿屋体育大学

Withdrawal□ 短期大学

Elementary school□ 専門学校Junior college

College of technology□ その他 （）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

年

20XX

Date of graduation or expected graduation

Year

3

月
Month

20 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when you study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))
Proof based on a Japanese Language Test
□ 試験による証明（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score【20・21】 記入不要

□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
Organization

期間：
年
月 から
年
月 まで
【22】（1）生活費等の支弁方法を選択し、１カ月あたりの金額を記入してください。（複数選択可）
Year

Period from

Month

to

Year

Month

・本人負担 … 申請者本人の貯蓄を使用する場合□ その他
・在外経費支弁者負担 …日本国外の家族、親戚等が申請者の生活費を負担する場合
Others・奨学金 … 奨学金を受給する場合、月額を記入（2）前項目（1）で記入した滞在費の受け取り方法を選択し、金額を記入してください。（複数選択可）
21 日本語学習歴（高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese・海外からの携行…過去１年間に海外から直接持ち運んだ現金の合計額を記入
education history (Fill in the following when you study in high school)

・外国からの送金…海外のクレジットカードや海外送金を利用して受け取った金額を日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間

月額または年額で記入
Organization and period to have received
Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

期間：

年

月

から

年

月 まで

Period from

Year

Month

to

Year

Month

22 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃等全てについて記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
Method of support and an amount of support per month (average)(1)支弁方法及び月平均支弁額□ 本人負担Self

円■ 在外経費支弁者負担

Yen

Supporter living abroad□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan

□ その他

円

Others

Yen

円

■ 奨学金

Yen

Scholarship(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円
Carrying from abroad■ 外国からの送金

Yen

（携行者

携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

Remittances from abroad） ■ その他
Others（例） 100,000(例) 50,000(例) 100,000(例) 50,000

円
Yen

円
Yen

円
Yen

円
Yen

【22】（3）経費支弁者の情報を日本語または英語で記入してください。
(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記載すること。）※任意様式の別紙可

Supporter(If there is more than one, give information 支弁者が無職あるいはすでに退職している場合は、余白に預金
on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

残高を記入してください。
※（1）で「本人負担」を選択した場合は、申請者本人の情報を記入してください。

①氏 名 ○○ ○○Name②住 所 ○○△△市XXXX-XX

電話番号

Address③職業 （勤務先の名称）
Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Telephone No.

(例) ○○ Co., Ltd. 等(例) 3,000,000 円

Yen

電話番号
Telephone No.

XX-XXXX-XXXX
XX-XXXX-XXXX

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 P ("Student")

For extension or change of status【22】(4) 前頁の【22】（1）で在日または在外経費支弁者負担を選択した(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
場合は、(3）の支弁者と申請者本人の関係を選択してください。

Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 22(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻

Husband■父Wife□ 兄弟姉妹□母

Father□ 祖父

Mother□ 祖母

Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister□ 養母

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父

Grandmother

Foster mother□ 友人・知人

Educational institute

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （）
Relative of business connection / personnelof local前頁の【22】（1）で奨学金を選択した場合は、
enterprise
Others【22】(5）(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
支給機関を選択し、証明書も添付してください。
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 22(1) is scholarship)* multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体

Japanese government

Local government■ 公益社団法人又は公益財団法人 （(例) ○○財団 等

Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation） □ その他 （）

Others有 ・ 無【23】資格外活動許可を取得している、または申請
有 Yes・ 無/ NoYes / NoAre you engaging in activities otherする予定がある場合は「有」を選択してください。
than those permitted under the status of residence previously granted?
有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入（複数ある場合は全て記入すること）※任意様式の別紙可
現在アルバイトをしていない場合は、過去の内容
Fill in (1) to (4) when your answer isを記入するか、「未定」と記入してください。
"Yes". (Give the information for all of the companies if the applicant works for multiple

23 資格外活動の有無

companies)*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

(1)内 容（例） コンビニ店員

Type of work(2)勤務先名称
Place of employment(3)週間稼働時間
Work time per week

電話番号（例） ○○コンビニ(例) 1524 卒業後の予定 Plan after graduation
■帰 国

時間

(4)報 酬

Hour(s)Salary(例) 60,000□ 日本での進学

Return to home country

XXXX-XX-XXXX

Telephone No.

円 （ ■ 月額 □ 日額 ）YenMonthly

Daily【24】卒業後の進路を一つ選択してください。

Enter a school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in Japan

Others

）25 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan(Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school)(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

【25・26】26 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名記入不要
Legal representative (in case of legal representative)Name(2)本人との関係
Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form
手書きで署名○○ ○○○○

20XX

年
Year

XX

注 意

月
Month

XX

日
Day

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(legal representative) must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).

※ 取次者(1)氏 名Name

Agent or other authorized person(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １

Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 1 P ("Student")

For extension or change of status

1 在学中又は入学予定の外国人の氏名及び在留カード番号
Name and residence card number of the foreigner being at school or planning to enter the school(1)氏 名 【1】氏名はパスポートと同じ英語表記
Name(2)在留カード番号（大文字）で記入してください。

○○XXXXXXX

Residence card number

2 通学先 Place of Study(1)学校名鹿屋体育大学
Name of School(2)所在地鹿児島県鹿屋市白水町1番地

Address

電話番号0994-46-4922

Telephone No.

(3)法人名国立大学法人鹿屋体育大学

Corporation name(4)法人番号（13桁）

8 3 4 0 0 0 5 0 0 7 0 6 5

Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)(5)授業形態■ 昼間制

Type of class□ 昼夜間制Day classes□ 夜間制

Day-Evening classes

Evening classes□ サテライト制 （双方向通信による遠隔授業を受ける場合に記入）
Satellite program (fill in this box when attending remote classes that use two-way communication)□ 通信制 （単位の一部をビデオ又はインターネット等による教育により取得できる場合を含む。）
Correspondence course (including cases receiving credits for education via video or internet)(6)生活指導担当者名 （通学先が専修学校，各種学校，中学校又は小学校の場合に記入）
Name of the resident adviser in Japan (in case that the place of study is an advanced vocational school,
miscellaneous school,junior high school or elementary school)

有・無(7)学生交換計画の有無及び当該計画の策定主体(通学先が高等学校，中学校又は小学校の場合に記入）

Yes / NoIs the applicant participating in a student exchange program? Which organization is in charge of that program?
(when the place of study is senior high school,junior high school or elementary school)□ 国又は地方公共団体の機関□ 独立行政法人

National or local government□ 国立大学法人

Incorporated administrative agency□ 公益社団法人又は公益財団法人

Date of entrance

年

20XX

月

4

Year

4 週間授業時間（予定を含む。）

Month

X

(例) 15 時間 等

Lesson hours per week(including scheduled lessons)Registration
5 在籍区分□ 大学院 （博士）Educational foundation□ その他 （Public interest incorporated association or public interest incorporated foundation

3 入学年月日□ 学校法人National university corporation

日
Day

時間
hours

【5】鹿屋体育大学での在籍区分を選択してください。

■ 大学院 （修士）

Doctor）OthersMaster□ 大学院 （研究生/専ら聴講によらない） □ 大学院 （研究生/専ら聴講による） □ 大学 （学部生）
Graduate school (Research student / not study throughauditing courses exclusively)

Undergraduate student

Graduate school (Research student / study throughauditing courses exclusively)□ 大学 （聴講生）□ 大学 （科目等履修生）

University(Auditor)□ 大学 （別科生）

University (Elective course student)□ 大学 （研究生/専ら聴講によらない）

University (Japanese language course student)□ 大学 （研究生/専ら聴講による）University (Research student/ not study throughauditing courses exclusively)□ 短期大学 （聴講生）□ 短期大学 （科目等履修生）

Junior college (Auditor)

Junior college (Elective course student)□ 高等専門学校□ 短期大学 （学科生）□ 専修学校 （専門課程）

Technical school□ 短期大学 （別科生）
Junior college (Japanese language course student)□ 専修学校 （高等課程）

Advanced vocational school (Specialized course)□ 専修学校 （一般課程）

Junior college (Regular student)

University (Research student / study through auditing
courses exclusively))

Advanced vocational school (Higher course)□ 各種学校

Advanced vocational school (General course)

Miscellaneous school□ 日本語教育機関 （専修学校専門課程）□ 日本語教育機関 （専修学校一般課程）

Japanese language institution (Advanced vocational school of specialized course)

Japanese language institution (Advanced vocational school of general course)□ 日本語教育機関 （準備教育課程）□ 日本語教育機関 （各種学校）

Japanese language institution (Preparatory courses)

Japanese language institution (Miscellaneous school)□ 日本語教育機関 （その他）
Japanese language institution (Others)□ 高等学校
Senior high school□ 中学校
Junior high school□ 小学校
Elementary school□ その他 （Others）所属機関等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For organization, part 2 P ("Student")

6 学部・課程

For extension or change of status

Faculty / Course（5で大学院，大学，短期大学（いずれも聴講生・科目等履修生及び研究生の場合を含む）を選択した場合に記入）(Check the following item(s) if you selected Doctor, Master, Graduate school (Research student), Undergraduate student, University (Auditor elective
course student), University (Research student), Junior college (Regular student) or Junior college (Auditor elective course student) as your answer toquestion 5)

□ 法学

□ 経済学

Law

□ 語学

Economics
.

□ 政治学
□ 歴史学

Sociology

History□ 水産学

Agriculture

Psychology

Education

Pharmacy）

Engineer□ 歯学

Medicine

Dentistry■ 体育学

Others(natural science)

Science of art□ 工学

Chemistry□ 医学

Literature

□ 芸術学

□ 化学

Science□ 薬学

Fisheries□ その他自然科学 （□ 教育学） □ 理学

Others(cultural science/ social science)□ 文学

Business administration□ 心理学□ その他人文・社会科学 （
□ 農学

□ 経営学

Commercial science□ 社会学

Linguistics□ 商学

Politics□ その他 （Sports science）

Others7 所属予定の研究室（5で大学院を選択した場合に記入）
Research room (Fill in the following item(s), if you selected Doctor, Master or Graduate school (Research student) as your answer to question 5)(1)研究室名
Name of research room(2)指導教員氏名Name of mentoring professor○○ ○○【7】（2）大学院生以外は記入不要

8 専門課程名称 （5で高等専門学校～各種学校を選択した場合に記入）
Name of specialized course (Check the following item(s) if you selected "Technical school" through to "Miscellaneous school" as your answer to question 5)

□ 工業

□ 農業

Engineering

Agriculture□ 商業実務

□ 教育・社会福祉

Medical services / Hygienics□ 服飾・家政

Practical commercial business

9 卒業年月（予定）□ 医療・衛生□ 法律

Education / Social welfare□ 文化・教養

Dress design / Home economics

Month and year of (scheduled) graduation（交換留学生の場合，10に交換留学受入満了年月を記入）

Culture / Education

20XX

Law

□ その他 （）

Others年
Year(s)月

3Month(s)(If you are an exchange student, fill in the expiration date of the exchange student acceptance period in (10))

10 交換留学受入満了年月
Month and year of expiration of the exchange student acceptance period

年月

Year(s)Month(s)以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct
記入不要
教育機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日（鹿屋体育大学が記入します。）
Name of the educational institution and representative of the educational institution ／Date of fillingin this form
年

月

日

Year

Month

Day

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，所属機関等が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct thechanged part .