日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 9 : 339-344, 2017

依 頼 論 文◆企画：第 2 回補綴歯科臨床研鑽会プロソ ʼ16 ／シンポジウム 4「特殊補綴装置による機能回復」

顎顔面補綴治療の成功のポイント
隅田由香

Key points to success in maxillofacial prosthetic treatment
Yuka Sumita, DDS, PhD

抄録
超高齢社会に突入し，頭頸部癌罹患率が上昇している今，顎顔面補綴学の専門的知識の共有が必要とされている．今後，一般補綴歯科医も頭頸部腫瘍症例への対処が求められ，顎顔面補綴治療を行う状況が増加することを想定し，本稿では顎顔面補綴治療の成功のポイントを「動き」と「機能」という観点から述べる．顎顔面補綴治療は決して一般補綴治療から逸脱した特殊な治療ではない．一般補綴治療における知識に基づいて，各ステップを省略せずに丁寧に行う必要がある治療であるという概念を共有できれば幸いである．
キーワード
超高齢社会，頭頸部癌，顎顔面補綴，動き，機能する欠損補綴装置の一つであり，「密封小線源治療を行う際の装置」は口腔内に適用する補助装置の一つであることがお判りいただけるだろう．
今なぜ顎顔面補綴の専門的知識の共有が，日本補綴歯科学会にて必要とされるのか．その理由として挙げられるものに，超高齢社会が取り巻く環境の変化，すなわち人口動態統計における頭頸部癌罹患率の上昇 7）がある．東京医科歯科大学歯学部附属病院顎義歯外来の顎顔面補綴症例数も年々上昇しており，その内訳をみると，口唇裂口蓋裂症例数は減少するのに比し頭頸部腫瘍症例は顕著に増加しており，患者特性の変化が明らかである．周術期口腔機能管理の保険収載から年月が経過したことにより，地域拠点病院と歯科診療所の関係が密になってきたと考えられる．さらに今後は新オレンジプランで政府が打ち出している地域包括ケアシステムの中で，一般補綴歯科医も頭頸部腫瘍症例への対処が求められることを想定し，本稿では顎顔面補綴治療による機能回復を成功に導くいくつかのポイントを述べる．

Ⅰ．顎顔面補綴治療の概要と傾向
顎顔面補綴学とは，口蓋裂などの先天異常，腫瘍，外傷，炎症などが原因で，顎顔面領域の骨とその周囲の軟組織に生じた欠損部を対象に，補綴的に，あるいは手術との併用により，失われた機能と形態の回復，改善を行い，患者の社会復帰を図る学問である（図1）1 3）．欠損補綴にとどまらず，外科治療，放射線治療，言語治療などを容易にし，治療効果を増大させる補助装置も顎顔面補綴の範疇に入る．
顎顔面補綴治療では，装着する補綴装置の周囲組織が「動く」かどうかを見極めることが求められる．図 2 に顎顔面補綴治療に用いられる代表的な補綴装置を示す．図に示される通り顎顔面補綴の適用範囲と対象症例は多岐に亘る．顎顔面補綴に関する最近の話題としては，手術直後に適用する「術後即時顎補綴装置」1, 4, 5）と放射線治療の際に使用する補助装置である「密封小線源治療を行う際の装置」1, 2, 6） が平成 28 年度に保険収載されたことがある．図より「術後即時顎補綴装置」は口腔内に適用

東京医科歯科大学（TMDU）大学院医歯学総合研究科顎顔面補綴学分野
Department of Maxillofacial Prosthetics, Graduate School of Medical and Dental Sciences, Tokyo Medical and Dental
University (TMDU)

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日補綴会誌

9 巻 4 号（2017）዁౿એଓለ৾৿岹峒岽峷岶ಳ௤峘ඪ୻‫؜‬৿岵峔岮峒岽峷峘峩岶ಳ௤峘ඪ୻岶岬峵৒ଝᇯᯂ‫؜‬ਗം‫؜‬༇ඪ‫؜‬ᓂཝ峔峓峕ৌ峃峵ਗఐু୒峕峲峴৏఩峁峉‫؜‬岬峵岮峙‫؜‬ઠሼຝ峔峓峘੔ଠ౮ଞ峕峲峴ে峂峉዁౿એ୩ୠ峘ಳ௤৖峼ଓለ৓ু১峼৷岮峐‫؜‬஄ଙ৓‫؜‬ਃચ৓‫؜‬ଟ஖৓峕৚୮‫؜‬੝ఒ峁‫؜‬೩঻峘঺ভ୮ష峼௕峵৾ਖ‫؝‬৿岮峐ਃચ峃峵峘岵‫؜‬৿岵峔岮峑ਃચ峃峵峘岵‫؝‬‫ٮ‬ಳ௤ଓለ峕峒峓峨峳峄‫؜‬ਗఐ੘௜‫؜‬ଣೝ଍੘௜‫੉؜‬ୁ੘௜峔峓峕岴岮峐ಡ৷岿島峵ଓஃಎ઼峘஍ટ峘਱঱峼௕峵৾ਖ‫؝‬
図 1 顎顔面補綴学の定義と「動き」の関係．

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図 2 顎顔面補綴装置は，欠損補綴装置と治療用補助装置に大別できる．

Ⅱ．顎顔面補綴治療の成功ポイント
まず申し上げておきたいことは，顎顔面補綴治療は一般補綴治療とかけ離れた，特殊な治療ではないということである．一般補綴治療ではエラーとして出現しにくい些細な事項が，顎顔面補綴治療では負の結果として出現しやすいというだけであり，一般補綴治療の基礎知識や概念を充分に把握，習熟させておくことが重要である．従って，以下に挙げる項目も，一般補綴治療においても重要な要点と言えよう．

1．
「機能」時の「動き」の見極め
成功のポイントのひとつに，「機能」時の「動き」の見極めを挙げたい．顎顔面補綴治療を行う上で不可欠なことは，「動き」を伴うことで発音，嚥下などの「機能」する，軟口蓋，舌，口唇の精査である．軟組織をチェックすることは日常臨床で腫瘍を発見すること 5）にも繋がるが，欠損範囲の中に軟口蓋や舌を含むか，あるいは欠損や手術の影響が軟口蓋，舌，口唇の「動き」を制限しているか否かを観ることで，難易度や，顎補綴装置の適用による機能回復の程度を予測できる．例
えば，軟口蓋や舌は咀嚼，嚥下，発音機能時に動きを伴うため，動かない補綴装置で，その機能のすべてを

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顎顔面補綴治療の成功のポイント঱዁ಳ௤ඪ୻
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図 3 軟口蓋欠損を含む上顎欠損症例の口腔内．

図 4 軟口蓋欠損を含む症例の印象から顎義歯装着までの流れ．

補うことには限界がある．従って，鼻咽腔閉鎖機能に寄与する中咽頭欠損症例は，困難症例の代表であり，術者の熟練を要する 8 10）．
図 3, 4 に軟口蓋を含む上顎欠損症例を示す．残存歯が多数あり，顎欠損は上顎の 1/3 程度であることから充分な維持，支持，把持が得られる義歯が製作可能と考えられる．しかし欠損範囲に鼻咽腔閉鎖に「動いて」「，機能」する軟口蓋が含まれている．印象はアーラインを超えて行い，機能時の中咽頭の動的状態を機能印象で残す必要がある．本症例での顎義歯装着後の単音節発語明瞭度検査は 72% に留まり，それ以上は望めなかった（顎義歯非装着時は 45%）．
形態が温存されていたとしても，手術の影響が軟口蓋や舌の「動き」を制限していないか，見逃してはならない．例えば口唇の麻痺，口腔前庭や口底，頬粘膜の瘢痕化などは見逃しがちな見極めポイントである．
もし，何らかの理由で軟組織の「機能」時の「動き」が変化しているならば，顎補綴装置の研磨面形態を考慮する必要がある．
例えば口唇の麻痺が生じた症例で，審美回復を狙い顔貌の対称性に重きを置いた顎義歯を装着すると，口唇閉鎖を阻害し，発音機能の低下や流涎を招くことがある．また頬粘膜の瘢痕化などにより落ち窪んだ顔貌症例に対し，審美回復に主眼を置いて上顎顎義歯のカントゥアを決定すると，開口時に顎義歯が脱落しやすくなることがある．しかしこれらも顎顔面補綴治療の特異性とは言えない．一般補綴治療で重要とされる，可動域と非可動域の見極めを確実に行っていれば，このような失敗には至らないだろう．
特に近年では，広範囲顎骨型インプラントが保険収載されたことも後押しして，維持力を得るためにインプラントがよく適用される．しかしここに落とし穴がある．機能時に「動く」箇所を精査し，正確なデンチャースペースの把握を怠れば，たとえ維持が得られたとしても発音障害や嚥下障害を改善できないどころ
か，不適切な形態のインプラント顎義歯は周囲の軟組織に負担となる．特に舌欠損症例は軟組織変化が著しく，個々の症例でデンチャースペースの形態が大きく異なる 11）．是非，症例ごとにデンチャースペースを確認することを推奨したい．ピエゾグラフィー 11 15） を用いてデンチャースペースの確認を行うと，ピエゾグラフィー印象体を得ることで，義歯研磨面の形態や人工歯の配列位置を決定できるだけでなく，患者や技工士にデンチャースペースを説明する際のコミュニケーションが容易になる．頬粘膜や口腔前庭粘膜などの軟組織の形態変化は経時的変化も著しいことにも留意
し 16），必要に応じて，最終補綴の開始前にステントを用いた軟組織形態修正を行うことも有効な手段である 17）．
「機能」時の「動き」への配慮は補綴歯科医の奮闘によるだけでは充分とはいえない．残された機能を少しでも改善するために機能訓練を行う言語聴覚士の協力や，「機能」時の「動き」が制限されにくい方法を選択して手術を行う外科医の協力などによる，チーム医療のなかでのアプローチが必須である（図 5）．
2．チェアサイドの情報の共有
もう一つの成功ポイントは，チェアサイドの情報を可能な限り歯科技工士に伝え，共有することである．
特に軟口蓋，舌，口唇といった口腔内の「動き」を伝える必要性がある顎顔面補綴装置製作では，充分なコ342

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図 5 チーム医療のなかで行う「動き」への配慮が顎顔面補綴治療の成功をもたらす．

図 6 概形印象時からのトレーの柄の設置位置への配慮が，歯科技工士とのコミュニケーションを円滑にする．

ミュニケーションによって良好な関係を構築した上での歯科技工士との連携が重要となる．そのためのコミュニケーションツールは多ければ多いほど良い．先
述のピエゾグラフィー印象体も良い例である 11 15）．空間を可視化することで動きの情報を共有することができる．
また印象トレーを用いた効果的なコミュニケーションについて紹介したい 18）．それは印象時の印象トレーの柄による情報伝達である．図 6 にお示しするように，概形印象時から，トレーの柄の方向に注意を払い，印象トレーの柄を正中に合わせ，さらにカンペル平面に平行に設置することで，正中および咬合平面の情報も歯科技工士に伝えることができる．そして事前に歯科技工士にトレーの柄の方向の意図を説明しておけば，印象に石膏注入の際，模型基底面とトレーの柄の方向を合致させ，咬合平面の方向の情報が模型上に記録できる．広範囲顎欠損症例などで，模型からの情報が極端に少ない症例では特に有効なので，お試しいただきたい（図 6）．

さない．アウトカムを客観的に抽出することは，機能喪失の要因を追求し，その結果を補綴治療のみならず外科治療へもフィードバックさせることができる．評価法には一般補綴に適用される機能評価法も含め，咀嚼 19, 20），嚥下 21 23），発音機能評価 24）などが用いられてきたが，その中で，平成 30 年改訂歯科医師国家試験の出題基準で発声・構音・発語としても明記された 25）Speech の機能評価について述べたい．Van「Speech」は 4 つの要素，すな
Riper ら 26）によれば，
わ ち 言 語（Language）， 構 音（Articulation），流暢性（Fluency），声（Voice）を含み，言語とは話す，聞く，読む，書くといった行動を行うためのシステムそのものである．従って患者らの Speech を評価するには発声・発語の機序，すなわち呼吸器系，喉頭器官系，構音器官系のそれぞれの解剖学的特徴を判る必要があり，これらを理解することが臨床における患者らの Speech の問題を解決する手立てとなる．これは一般補綴治療における Speech の評価にも言えることであるが，顕著な解剖学的変化が生じる顎顔面補綴患者の Speech には多くの要因が絡み合い，要因を探り，治療法を決定するためには，音声発生機序の理解が不可欠である 24）．まず Speech の異常の原因がわれわれ歯科医師によって改善できる領域にあるか否かを見極め，必要に応じて医科へ依頼をする必要がある．われわれが改善できる領域に原因がある場合は，欠損部の補綴治療について，「動き」を阻害しない補綴装置の形態を決定する．例えば，鼻腔への漏れを考える際，欠損部の顎義歯形態，特に栓塞子形態の適合のほかに，先述した軟口蓋の動きや舌根の動きも関わる 8）．失われた口蓋を顎義歯にて補綴する際に，不適切な口蓋の形態が逆に構音障害を引き起こすこともある．また高Ⅲ．顎顔面補綴患者にも適用できる評価法
顎顔面補綴患者は，機能喪失とも言えるような顕著な機能障害を有することがある．そのような顎顔面補綴患者の機能回復および QOL の向上のために，本邦の顎顔面補綴治療は日本顎顔面補綴学会を中心に，二つの柱を基本として常に発展し続けている．一つは困難な症例の治療における，熟練顎顔面補綴歯科医らによる臨床技術の底上げ，もう一つは，多種多様の評価法を用いた機能評価の実施である．特に後者は本邦の顎顔面補綴治療の特徴とも言え，諸外国の追随を許343

顎顔面補綴治療の成功のポイント

齢者に頻発する呼吸器系の問題に加え，顎顔面補綴患者の特徴として，頸部放射線治療や頸部郭清術に伴う声の問題を含む可能性があることにも留意したい 27）．
そして Speech 機能の回復効果を上げるには，鼻咽腔閉鎖機能や舌運動障害による Speech の障害は軟組織の動きの問題を伴うことを考えて，顎顔面補綴装置の適用に加えて言語聴覚士による訓練を行うための協力体制が良好な結果を導く．

Ⅳ．今後の顎顔面補綴治療
わが国の顎顔面補綴領域における現状としては，顔面補綴治療に適用可能な間接法用長期弾性裏装材（シルフィー ，ジーシー）が販売されたことにより，医療行為としての顔面補綴治療を行うことができるようになった．これは，多数の学会員が参画した基礎的研究および臨床研究の賜物である 28）．今後更に手続きを進めることにより，顔面補綴材料が薬事項目として追加されることを期待したい．
また顎顔面補綴領域においても，デジタル技術の適用は例外ではなく，2 本の柱である機能評価と臨床の両者に応用されている．聴覚評価のみで行われてきた発音の評価を，音声認識技術や音響分析を用いることで客観的に行うことができる 29, 30）．また客観的な審美の評価として，顔面対称性の評価も行われている 31）．
臨床応用としては，オブチュレータの複製 32）や顔面補綴治療 33, 34）にデジタル技術を応用することで，チェアタイム削減が可能となる．また，既存の技術をデジタル技術に置き換えるだけでなく，既存の技術では成し得なかったことをデジタル技術を用いて実現させる試みも行われている．例えば，CT データ 35）や MRI 36）
データから声道模型を抽出することで音声シミュレーションシステム 37）の構築に成功している．また中空型栓塞子の製作 38）も，既存の技術では困難だったことをデジタル技術にて実現可能にした良い例である．
顎顔面補綴治療は一般補綴治療とかけ離れた特別な治療ではない．一般補綴治療における知識を充分に把握，習熟させ，あらゆるステップを怠らずに積み上げることが求められる．今後も先人たちの礎を大切に，臨床技術の向上を図るとともに，客観的な評価を用いて診療行為へのフィードバックを行い，社会貢献へと繋げる努力を続けたい．

謝辞

本稿執筆の機会を下さいました松村英雄理事長，水口俊介編集委員長，関係各位に感謝申し上げます．
本稿の内容の一部は，東京医科歯科大学（TMDU）歯学部の研究助成を受け，「難病（がん）ユニット」にて渡部徹郎ユニット長のもと実施された．
本稿の内容は，第 2 回補綴歯科臨床研鑽会プロソ ʻ16（2016 年 12 月，東京）にて発表した．

利益相反申告すべき利益相反を有しない．

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著者連絡先：隅田 由香〒 113-8549 東京都文京区湯島 1-5-45
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科
顎顔面補綴学分野
Tel & Fax: 03-5803-4757
E-mail: yuka.mfp@tmd.ac.jp