添付書類６

公的な運営に関する要件（医療法第４２条の２第１項第１号から第３号まで及び第６号）に該当する旨を説明する書類（運営）
申請者名：
住

印

所：

以下のとおり相違ありません。
１ 運営組織（法第４２条の２第１項第１号から第３号まで、規則第３０条の３５の２第１項第１号イ及びニ）
最も人数の多い総数

親 族 等 のグループの人数

理 事

親族等の割

合

最も人数の多い
他の同一団体のグループの人数

人
人

他の同一団体の割

合

人％

人％％

監 事

人

社 員人

人％

評議員人

人％

２ 役員等の選任方法（規則第３０条の３５の２第１項第１号ロ及びハ）（該当する項目欄の□にチェックすること。
）（１）共通事項□ 理事、監事及び評議員の選任方法について、定款又は寄附行為に定めがある（２）社団医療法人□ すべての理事及び監事を社員総会で選任（３）財団医療法人□ すべての理事及び監事を評議員会で選任□ すべての評議員を理事会において推薦

３ 報酬等の支給基準（規則第３０条の３５の２第１項第１号ホ）（該当する項目欄の□にチェックすること。
）□ 理事、監事及び評議員に対する報酬等について、支給基準を定めている支給基準の内容

理 事

監 事

評議員
添付資料
○ 理事、監事及び評議員に対する報酬等の支給基準

４ 経理内容（規則第３０条の３５の２第１項第１号ヘ及びト）区分

医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体に対する特別の利益の供与の内容

特別の利益の有無

施設の利用

有 ・ 無

金銭の貸付け

有 ・ 無

資産の譲渡

有 ・ 無

給与の支給

有 ・ 無

役員等の選任有 ・ 無その他財産の運用
及び事業の運営

有 ・ 無

５ 遊休財産（規則第３０条の３５の２第１項第１号チ及び第２項）
区

分金額

Ａ 資産の総額円

Ｂ 純資産の額円

Ｃ 純資産の額の資産の総額に対する割合（Ｂ／Ａ×１００）％

Ｄ 控除対象財産の帳簿価額（イからへまでの合計額）

円

イ 本来業務の用に供する財産円

ロ 附帯業務の用に供する財産円

ハ 収益業務の用に供する財産円

ニ イからハまでに掲げる業務を行うために保有する財産円

ホ 減価償却引当特定預金円

ヘ 特定事業準備資金円

Ｅ 遊休財産額（（Ａ－Ｄ）×Ｃ）

円

Ｆ 事業費用の額

円

添付資料○ 直近に終了した会計年度の貸借対照表及び損益計算書（新たに社会医療法人の認定を受けようとする場合に限る。
）

６ 保有財産（規則第３０条の３５の２第１項第１号リ）
区分

具 体 的 な 内 容

他の団体の意思決定への関与の有無

株式有 ・ 無出

資有 ・ 無社団法人の社員権有 ・ 無組合契約有 ・ 無信有 ・ 無託

外国の法令に基づく有 ・ 無財産７ 法令違反（規則第３０条の３５の２第１項第１号ヌ）
区

分

法令違反

勧告に反する開設、増床、種別変更
帳簿書類の隠ぺい、仮装
その他公益に反する
事実

具 体 的 な 内 容

事実の有無

有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無有 ・ 無「公的な運営に関する要件に該当する旨を説明する書類（運営）」の記載要領
１ 「１ 運営組織」（１）「理事、監事、社員及び評議員に関する明細表」（書類付表１）の記載内容に基づき、各欄を記載すること。
（２）「最も人数の多い他の同一団体のグループの人数」欄には、民法（明治２９年法律第８９号）第３４条の規定により設立された法人又は医師会、医会及び学会等の医学若しくは医術又は公衆衛生に関する学術団体であって法人格を有するもの（医師以外をその構成員とするものを除く。
）（以下「公益法人等」という。
）を除く他の同一団体のグループの人数を記載すること。
２ 「２ 役員等の選任方法」
該当する項目欄の□にチェックすること。
３ 「３ 報酬等の支給基準」
該当する項目欄の□にチェックすること。
支給基準を定めている場合には、その内容を記載し、当該支給基準を添付すること。
４ 「４ 経理内容」（１）「医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体に対する特別の利益の供与の内容」欄には、「経理等に関する明細表」（書類付表２）の記載内容に基づき、次のように記載すること。
① 「施設の利用」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体が医療法人の施設を利用している場合に、その利用状況の内容を記載すること。
② 「金銭の貸付け」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体に金銭を貸し付けている場合に、その貸付けの内容を記載すること。
③ 「資産の譲渡」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体に資産を譲渡した場合に、その譲渡の内容を記載すること。
④ 「給与の支給」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体に対し支給している給与について、その支給の内容を記載すること。
⑤ 「役員等の選任」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体が理事、監事、社員又は評議員に選任された場合に、その選任状況の内容を記載すること。
⑥ 「その他財産の運用及び事業の運営」欄
医療法人の関係者、株式会社その他営利事業を営む者又は特定の個人若しくは団体からの借用物件、借入金及び譲受資産等がある場合に、その取引の内容について記載すること。
（２）医療法人の関係者とは、次に掲げる者とする。
イ 当該医療法人の理事、監事又は使用人
ロ 当該医療法人が社団医療法人である場合にあっては、その社員

ハ 当該医療法人が財団医療法人である場合にあっては、その設立者又は評議員
ニ イからハまでに掲げる者の配偶者及び三親等以内の親族
ホ イからハまでに掲げる者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者
ヘ イからハまでに掲げる者から受ける金銭その他の財産によって生計を維持しているもの
ト ホ又はヘに掲げる者の親族でこれらの者と生計を一にしているもの（３）特定の個人又は団体の利益を図る活動を行う者とは、次に掲げる者とする。
イ 株式会社その他の営利事業を営む者に対して寄附その他の特別の利益を与える活動（公益法人等に対して当該公益法人等が行う公益目的の事業又は医学若しくは医術又は公衆衛生に関する事業のために寄附その他の特別の利益を与えるものを除く。
）を行う個人又は団体
ロ 特定の者から継続的に若しくは反復して資産の譲渡、貸付け若しくは役務の提供を受ける者又は特定の者の行う会員等相互の支援、交流、連絡その他その対象が会員等である活動に参加する者に共通する利益を図る活動を行うことを主たる目的とする団体
５ 「５ 遊休財産」「保有する資産の明細表」（書類付表３）の記載内容に基づき、次のように記載すること。
① 「Ａ 資産の総額」欄
直近に終了した会計年度の貸借対照表に計上する資産の部の合計額を記載すること。ただし、純資産の部に評価・換算差額等の額を計上する場合にあっては、当該評価・換算差額等の額を資産の部の合計額から控除するものとする。
② 「Ｂ 純資産の額」欄
直近に終了した会計年度の貸借対照表に計上する純資産の部の合計額（貸借対照表上の資産の総額から負債の額を控除した額）を記載すること。ただし、評価・換算差額等の額を計上する場合にあっては、当該評価・換算差額等の額を純資産の部の合計額から控除するものとする。
③ 「Ｃ 純資産の額の資産の総額に対する割合」欄
純資産の部の合計額の資産の部の合計額に占める割合（その数に小数点以下一位未満の端数があるときは、これを四捨五入する。
）を記載すること。
④ 「イ 本来業務の用に供する財産」欄
当該医療法人が開設する病院、診療所又は介護老人保健施設の業務の用に供する財産の帳簿価額を記載すること。
⑤ 「ロ 附帯業務の用に供する財産」欄
医療法第４２条各号に規定する業務の用に供する財産の帳簿価額を記載すること。
⑥ 「ハ 収益業務の用に供する財産」欄
医療法第４２条の２第１項に規定する厚生労働大臣が定める収益業務の用に供する財産の帳簿価額を記載すること。
⑦ 「ニ イからハまでに掲げる業務を行うために保有する財産」欄
現に使用されていないが、イからハまでに掲げる業務のために使用されることが見込まれる財産の帳簿価額（業務の用に供するまでに発生する請負前渡金及び建設用材料部品の買入代金等を含む。
）を記載すること。
⑧ 「ホ 減価償却引当特定預金」欄
イからハまでに掲げる業務を行うための財産の取得又は改良に充てるために保有する資金として、直近に終了した会計年度の貸借対照表に計上する「減価償却引当特定預金」の額を記載すること。
⑨ 「ヘ 特定事業準備資金」欄

将来の特定の事業（定款又は寄附行為に定められた事業に限る。
）の実施のために特別に支出（引当金に係る支出及びホの資金を除く。
）する費用に係る支出に充てるために保有する資金として、直近に終了した会計年度の貸借対照表に計上する「○○事業特定預金」の合計額を記載すること。
⑩ 「Ｅ 遊休財産額」欄
直近に終了した会計年度の貸借対照表に計上する資産の総額から控除対象財産の帳簿価額の合計額を控除した額に、純資産の額の資産の総額に対する割合を乗じて得た額（その数に小数点未満の端数があるときは、これを四捨五入する。
）を記載すること。
６ 「６ 保有財産」① 「株式」欄
医療法人が株式を保有している場合に、その内容を記載すること。
② 「出資」欄
医療法人が特別の法律により設立された法人の発行する出資に基づく権利を保有している場合に、その内容を記載すること。
③ 「社団法人の社員権」欄
医療法人が合名会社、合資会社、合同会社その他の社団法人の社員権を保有している場合に、その内容を記載すること。
④ 「組合契約」欄
医療法人が民法第６６７条第１項に規定する組合契約、投資事業有限責任組合契約に関する法律（平成１０年法律第９０号）第３条第１項に規定する投資事業有限責任組合契約又は有限責任事業組合契約に関する法律（平成１７年法律第４０号）第３条第１項に規定する有限責任事業組合契約に基づく権利を保有している場合に、その内容を記載すること。
⑤ 「信託」欄
医療法人が信託契約に基づく委託者又は受益者としての権利を保有している場合に、その内容を記載すること。
⑥ 「外国の法令に基づく財産」欄
医療法人が外国の法令に基づく財産であって、①から⑤までに掲げる財産に類するものを保有している場合に、その内容を記載すること。
７「７ 法令違反」「法令違反」欄には、直近の３会計年度において、次に掲げる事実がある場合に、その内容を記載すること。
イ 医療に関する法律に基づき医療法人又はその理事長が罰金刑以上の刑事処分を受けた場合
ロ 医療法人の開設する医療機関に対する医療監視の結果、重大な不適合事項があり、都道府県知事から改善勧告が行われたが是正されない場合
ハ 医療法第３０条の１１の規定に基づく都道府県知事の勧告に反する病院の開設、増床又は病床種別の変更が行われた場合
ニ 医療法人の業務若しくは会計が法令、法令に基づく都道府県知事の処分、定款若しくは寄附行為に違反し、又はその運営が著しく適正を欠くと認められた場合であって、医療法第６４条第１項の必要な措置をとるべき旨の命令若しくは第２項の業務の全部若しくは一部の停止の命令又は役員の解任の勧告が発せられた場合
ホ その他イからニまでに相当する医療関係法令についての重大な違反事実があった場合