課題番号：24指3
研究課題名 ：アジアおよびEMBRACEモデル国を中心とする保健医療職のスキルミックスに関する研究主任研究者名 ：明石秀親
分担研究者名 ：田村豊光、後藤美穂
キーワード ：看護職、資格認定、登録、助産ケア、コンピテンシー、DHS、MMR、教育年
限、助産師
研究成果
：
１）看護職の役割を規定する社会的要因に関して：＜カンボジア＞継続教育は、実地研修によって実施されている。研修に関する報告システムは、州レベルから国レベルまで設定されているが、その内容は標準化されていない。＜ラオス＞職務に就いて 5～8 年の経験を持つ
看護師が 2 年半の課程で学んで学士看護師の資格を取得できるが、これを継続教育としている。＜ベトナム＞看護継続教育は 2007 年から開始された。看護師助産師を含む全ての医療従事者は、年間 24 時間以上の継続教育を受けることが義務づけられている。この継続教
育プログラムは、国家研修プログラムに準拠しており、日本やドイツが支援をしている。
＜ミャンマー＞継続教育に関する組織構成としては、看護･助産学の 2 つに分類される。これは、保健省、国立ヤンゴン看護大学、看護師助産師協会、公立病院の関連部門の協力を得て継続教育を管理している。以上、①継続教育の定義や実施体制は各国によって異なる。
②学位取得を含む能力強化のための継続教育と専門分化や臨床能力強化のための継続教育という概念が混在している。③全ての国が、保健医療従事者強化の政策/戦略を策定しているが、看護政策や看護強化に特化した戦略・プログラムを持っている国は少ない。

２）途上国における Skilled birth attendant と non-Skilled birth attendant のコンピテンシー
に関して（後藤分担分）：カメルーンにて実施された UN agencies (UNFPA、 UNICEF、 UN Womenand WHO)と GHWA による母子保健に関わる保健人材のコンピテンシーに係るワークショップにおいて、教育、規則、基礎的実践、ギャップアセスメントツール、モデルカリキュラム、コンピ
テンシーリストについて情報収集を行った。これらの情報をもとに、セネガル共和国の地方州
タンバクンダにおいて、関係者から根拠に基づく妊産婦、新生児ケアサービス提供に必要なコンピテンシーについて情報収集を行い、尺度の基となるコンピテンシーリストを作成した。それを基に「根拠に基づく妊産婦新生児ケア」研修モジュールと研修後評価ツールが作成され、セネガルの 5 県で実施された SBA と無資格者(non SBA:non Skilled Birth Attendant) に対す
る研修前後の評価に用いた。その結果、以下のことが判明した。
① 熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカー研修実施後の TEST 結果から、コミュニティ
ヘルスワーカーは、熟練助産者と同等の助産ケアに係る知識を習得する能力を兼ね備えている
こと分かった。
② 熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカー研修実施後のスーパービジョンの結果から、熟練助産者は、8 つの全ての領域において 60％以上のパフォーマンスを示すが、コミュニティ
ヘルスワーカーは、60％以上のパフォーマンスを示した領域は、出産介助の準備、母と家族に対する指導の 3 領域に留まり、問診、分娩第三期の管理、産後の母子管理と指導に係るパフォ
ーマンスは 50％以下に留まった。出産介助の技術は、熟練助産者、コミュニティヘルスワーカ
ーとも 70％前後のパフォーマンスを示した。
③ 包括的で安全な出産ケアを提供するためには、熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカ
ー双方に対してコンピテンシーに基づく研修およびスーパービジョンを組み合わせて実施することが有用である。出産介助に関しては、熟練助産者、コミュニティヘルスワーカーのどちらが介助してもほぼ同等の質が確保できるが、より安全で質の高い出産ケアを提供するためには、
熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカーがチームとなり、問診、分娩第三期の管理、産後の母子管理と指導に関しては、熟練助産者がフォローする必要がある。

有資格者と 無資格者のパフ ォ ーマンス の比較有資格者と 無資格者のPR E POST結果の比較

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Délivrance sous GATPA(16)Délivrance Naturelle(13)8457Dégagement(23)Soins du nouveau né(22)4
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Bilan clinique – Prépara on(13)PR E TEST 無資格者
PR E TEST 有資格者
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標準偏差

平均値

最小値

最大値

３）途上国における中間的職種を含む保健医療職能の役割と制度に関して：(1) MMR が 400 台と高かったカンボジアの DHS（Demographic and Health Survey）の分析から、①MMR が 206に低下した 2010 年とそれ以前のデータとの比較から、「ANC の利用」と「SBA による助産介
助のカバー率」の最低地域のカバー率を増加させることが、MMR の減少につながる可能性がある。②SBA とはいえ、教育年限が 1 年と短い准助産師（便宜上、assistant や auxiliary の A を取って, A-Midwife と呼ぶ）に当たる人員の配置で十分な可能性がある。③PNC のカバー率の改善は MMR につながらない可能性が示唆された。(2) WHO の保健人材に関するデータの分析から、世界的に見て①医師は田舎 rural よりも都市部 urban に偏在していた。②看護師は医師と同様の傾向が見られるものの、医師ほどではない。③それに比して、教育年限の短い准医師（同、A-Doctor と呼ぶ）が田舎の方に多くいる傾向がある。(3) バングラデシュのグラミンヘ
ルスの分析から、①田舎 rural には准医師や准看護師（同、A-Nurse と呼ぶ）が配置し、量を担保していた。②医療サービスの質改善のため、専門医を地方に巡回させていた。③田舎のクリニックと中央の施設をつないで、地域の准医師と専門医の間で遠隔電話相談を行って、質の改善に繋げる計画で、これにより、仮に地方に配置する医療従事者を A-Dr、A-Ns や A-MW といった「准」に当たる医療従事者にしても、何とか医療の質を担保できる可能性がある。また、
このように医療的には十分ではないかもしれない中間的な医療従事者の地方配置によって、現在問題になっている UHC（Universal Health Coverage）の基礎となる保健医療サービス提供の基礎を担保する方法となりうると考えられる。
以上から、保健医療サービスの地域的に低いカバー率を引き上げることが、MMR をはじめ、保健指標の改善に資することが示唆された。また、その際、地方への医療従事者の配置が難し
いことが考えられ、その場合、必ずしも教育年限の長い職員を配置する必要はなく、教育年限の短い「准」とつく医療従事者の配置でも、保健指標が悪い場合、十分である可能性が高い。
ただし、田舎 rural で働いても良いと考える医療従事者のリクルートや、上記を維持するための予算措置については別途考える必要があることが判明した。

Figure 2: Trends of DHS Indicators of Highest and Lowest Rates
in Province Level
Con nuous lines: ANC by SBA (Thin: Highest, Bold: Lowest)
Doted lines: Delivery in a health facility (Thin: Highest, Bold: Lowest)
Double lines: Delivery by SBA (Thin: Highest, Bold: Lowest)
Dot and short lines: PNC by SBA (Thin: Highest, Bold: Lowest)
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ANC1 by skilled provider(highest)
ANC1 by skilled provider(lowest)80

Deliery in a health facility(highest)
Deliery in a health facility(lowest)60

Delivery by skilled provider(highest)
Delivery by skilled provider(lowest)40

PNC by skilled provider(highest)
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MMR

2000

2005

2010

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Possible Strategies
Urban

Rural

グラミンのHCサービス供給体制案

Doctors

Tele-medicines支援チーム

MedicalAssistants

専門医療サービス提供チーム

Nurses
＋

・超音波
・産婦人科
・整形外科
・眼科
・ENT、など

NursesA-NursesCommunity
Healthworker?

DMFによる、
PHCを含むBasic Medical Servicesの提供
Nurseの代わりに、paramedic

結語••

制約条件：地方に医師がいない。

以上から、目的は概ね達成された。
すなわち、国によって法制度整備がまちまちの中で、“熟練”あるいは“正規”の医療従事者の数が十分ではなく、また末端で働きたがらない状況の中で、彼らだけでは、保健医療サービスの提供が必ずしも末端まで行き届かないのが現状である。
• このような状況の中で、“無資格”あるいは“非正規”、あるいは“短期養成”の保健
医療従事者が補完していることが明らかになった。
• しかも彼らは、“正規”とはあまり変わらないコンピテンシーを要している可能性が高いことから、政策的にこのような従事者を養成して、保健医療サービスを末端にまで行き届かせるという方針や戦略は、有効である可能性がある。
これらについては、一部、学会等で発表を行った。

Subject No.

：24 指 3

Title

：Research on skill-mix of health human resources in Asia and EMBRACE

modeling countries
Researchers ：Hidechika Akashi, Toyomitsu Tamura, Miho Goto
Key word：nursing, qualification, registration, midwifery, competency, DHS, MMR,

education period
Abstract：

１）Social determinant of nursing professional: In Cambodia, the continuous education for nursing isdone through practical trainings. Reporting system on training is planned from ministry level toprovincial level, however, it is not standardized. In Lao PDR, the continuous education means two
and a half year bachelor education course for nurses who have five to eight year work experience as
nurse. In Vietnam, nursing continuous education has started since 2007. All health professionals
including nurses should attend to this education for more than 24 hours. This training program isfollowing to national training program, which is supported by Japan and Germany. In Myanmar,
continuous education consists of nursing and midwifery. The Ministry of Health of Myanmar,
Yangon National Nursing College, Myanmar Nursing and Midwifery Association, and public
hospitals support this continuous education fro nurses. According to these results, the concepts ofcontinuous education is different country by country, and it contains two meanings, that is, one is a
training as a part of degree program, and the other is a training for specialized clinical care.

２）Competency of Skilled birth attendant (SBA) and non-Skilled birth attendant (non-SBA)in developing countries: At the workshop on competency of health personnel for maternaland child health in Cameroon, the information of education, regulation, basic practice, gap
assessment tools, model curriculum, and competency list were collected. Based on thisinformation, we investigated the competency for evidence based maternity and neonatal
care in Tambacunda, Senegal, and formulated the competency list for scaling. Base on thislist, we formulated “Evidence-based maternal and neonatal care” training module andevaluation tools. Now we conducted pre- and post-evaluation sessions for SBAs andnon-SBAs, a analyzing the results.
Through this study, the followings were observed;① From the results of pre- and post-test after the training sessions, the community healthworkers (CHWs) have competence as the same level as skilled birth attendants (SBAs)
to obtain the knowledge of maternal care.
② According to the result at the supervisions after trainings, SBAs scored more than 60%
of performance in eight topics, but the topics that CHWs scored more than 60% were
only three topic, that is, preparation of delivery, instruction to the mothers, andinstruction to their families. CHWs scored less than 50% performance on history
taking, delivery management of the third term, and post-delivery management ofmothers and children. Both SBAs and CHWs scored more than 70% performance on
the skills of birth attendance.
③ It is important to provide the trainings to both SBAs and CHWs according to theircompetency to conduct the same level of care. In addition, they have to work as a team,
especially SBAs are better to implement history taking, delivery management of thethird term, and post-delivery management of mothers and children.

有資格者と 無資格者のパフ ォ ーマンス の比較有資格者と 無資格者のPR E POST結果の比較

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Délivrance sous GATPA(16)Délivrance Naturelle(13)8457Dégagement(23)Soins du nouveau né(22)4
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Bilan clinique – Prépara on(13)PR E TEST 無資格者
PR E TEST 有資格者
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平均値

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３）The roles of medium level health personnel in developing countries:(1) According to the analysis of DHS data in Cambodia that has high MMR, more than 400
was reduced to around 200, the followings were revealed. ①The reduction of geographicalgaps of ANC usage and “birth attended by SBA” coverage can lead the MMR reduction. ②
The allocation of shorter educational period on midwifery (A-midwife, stand for Auxiliary orAssistant), primary midwife in Cambodia, one year education, may be enough to contributeto MMR reduction. ③The improvement of coverage of PNC may not be necessary to reduce
the MMR.
(2) According to the WHO health human resource data, the followings can be observed.
①Doctors are allocated more in urban areas than rural areas. ②Nurse allocation has
similar tendency, however, this tendency is weak. ③Assistant doctors tend to work morein rural areas.
(3) According to the investigation results on Grameen Health, Bangladesh, ①They
allocate A-Doctors or A-Nurses in rural areas, and secure the amount of health personnel.
②They send mobile specialist teams, such as ultra sound, to rural health clinics tocompensate the quality. ③They have a plan to conduct distance mobile phone support
between specialist and rural health workers. Based on this supports, there is a possibility
to improve the quality of services provided by A-Doctor, A-Nurse, and A-Midwife in rural

areas. This also suggests that this kind of system can ensure the health service provision
for basement of Universal Health Coverage.
Consequently, this research suggested that it is necessary to reduce the geographical gapsof health services for the improvement of health indicators including MMR. For thispurpose, it may be difficult to allocate the well-trained health personnel in rural areas insome countries, and it may be adequate to allocate shorter period educated personnel insuch areas. However, it is necessary to consider how to recruit such health personnel who
is willing to work in rural areas and how to secure the budget for this procedure.

Figure 2: Trends of DHS Indicators of Highest and Lowest Rates
in Province Level
Con nuous lines: ANC by SBA (Thin: Highest, Bold: Lowest)
Doted lines: Delivery in a health facility (Thin: Highest, Bold: Lowest)
Double lines: Delivery by SBA (Thin: Highest, Bold: Lowest)
Dot and short lines: PNC by SBA (Thin: Highest, Bold: Lowest)
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ANC1 by skilled provider(highest)
ANC1 by skilled provider(lowest)80

Deliery in a health facility(highest)
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MMR

2000

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Possible Strategies
Urban

Rural

グラミンのHCサービス供給体制案

Doctors

Tele-medicines支援チーム

MedicalAssistants

専門医療サービス提供チーム

Nurses
＋

・超音波
・産婦人科
・整形外科
・眼科
・ENT、など

NursesA-NursesCommunity
Healthworker?

DMFによる、
PHCを含むBasic Medical Servicesの提供
Nurseの代わりに、paramedic

Conclusion:• The objectives of this research was almost performed.
• That is, in the context that legal structure is different country by country, only
“ordinarily educated” or “skilled” health workers cannot cover the whole country,
because they tend not to work in the peripheral or rural areas. In this occasion,“non-formally educated”, or “shortly educated”, or “assistant/auxiliary” healthworkers are compensating the shortage of ordinary health workers. In addition,
they have not complete but some level of knowledge and skills as ordinary healthworkers. Therefore, it is the possible policy to foster such “non formally educated”
health personnel to provide the health and medical services toward the rural areas.
We published article or presented some results in the academic conferences.
制約条件：地方に医師がいない。

24指3
アジアおよびEMBRACEモデル国を中心とする
保健医療職のスキルミックスに関する研究研究者：
明石秀親（主任）、田村豊光（分担）、後藤美穂
（分担）

研究目的：
• 保健人材不足を補うべく、東南アジア（特にカンボジア）とEMBRACEパイロット国（ガーナ、
セネガル、バングラデシュ）における、看護職を中心とする“熟練”と呼ばれる保健医療従事者と同様の業務を行う”熟練とは呼べないが実質的に似た業務を行う従事者“の効果とその政策を分析し、他国への学びを創出する。
• また、“熟練”との名称を使用できる正規教育を受けた保健医療従事者の量と質を増やす介入を検討し、提言を行う。

成果：• 次からのスライド（各分担研究者の結果）が示すように、目的は概ね達成された。
• すなわち、国によって法制度整備がまちまちの中で、“熟練”あるいは“正規”の医療従事者の数が十分ではなく、また末端で働きたがらない状況の中で、彼らだけでは、保健医療サービスの提供が必ずしも末端まで行
き届かないのが現状である。
• このような状況の中で、“無資格”あるいは“非正規”、あるいは“短期養成”の保健医療従事者が補完していることが明らかになった。
• しかも彼らは、“正規”とはあまり変わらない
コンピテンシーを要している可能性が高いことから、政策的にこのような従事者を養成して、保健医療サービスを末端にまで行き届
かせるという方針や戦略は、有効である可能性がある。
• これらについては、一部、学会等で発表を行った。

24指3 アジアおよびEMBRACEモデル国を中心とする保健医療職のスキルミックスに関する研究（１）
研究者：明石秀親（主任）、田村豊光（分担）、後藤美穂（分担）１．看護職の役割を規定する社会的要因に関して（田村分担分）
初年度および2年度目の結果をもとに、看護職の役割を規定する関連法規、規則等の制度整備状況について調査を行った。過去10年間で看護職に関する法規が急速に制定を進められている
現状についてラオス、ベトナム、カンボジア、ミャンマーにおいて明らかになった。各国比較対照
表にて示す。
これらの動向は「ASEAN看護サービスに関する相互承認協定」の影響を受けていると考えられる。
また、国全体の法規や制度が整う中で、法的根拠、他の法規との整合性、および運用のしやすさを目的に改定が必要とされる。全ての国が、保健医療従事者強化の政策/戦略を策定しているが、看護政策や看護強化に特化した戦略・プログラムを持っている国は少ないことが明らかとなった。

各国ともに課題はあるものの制定された法規を運用した看護実践能力強化を図るための取り組みが散見され、看護職は法規策定過程を通して専門職への認識が向上し、法規に基づいた実践能力強化の必要性が認識されている。各国の看護職の支援ニーズは高いが、政策決定者や開発パートナーからの関心は高くない現状にある。各国の段階に応じた支援策の検討中である。
国際保健医療学会誌に投稿中(現在査読中)
2015年ICN4年毎大会へ投稿中（現在査読中）

24指3 アジアおよびEMBRACEモデル国を中心とする保健医療職のスキルミックスに関する研究（１）
研究者：明石秀親（主任）、田村豊光（分担）、後藤美穂（分担）２．途上国におけるSkilled birth attendantとnon-Skilled birth attendantのコンピテンシー
に関して （後藤分担分）
・保健省母子保健局、タンバクンダ州リプロダクティブコーディネーター、
タンバクンダ州保健人材養成校の代表者とともに、特に出産時における助産ケアに必須なコンピテンシーついてリスト化を行った。その後、有資格者と無資格者に対するコンピテンシーに関する比較を行った。

２。熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカー研修実施後のスーパービジョンの結果から、熟練助産者は、8つの全ての領域において60％以上のパフォーマンスを示すが、コミュニティヘルスワーカーは、60％以上のパフォーマンスを示した領域は、出産介助の準備、母と家族に対する指導の3領域に留まり、問診、分娩第三期の管理、産後の母子管理と指導に係るパフォーマンスは50％以下に留まった。出産介助の技術は、熟練助産者、コミュニティヘルスワーカーとも70％前後のパフォーマンスを
示した。

＜結語＞
１。熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカー研修実施後のTEST結果から、コミュニティヘルスワーカーは、熟練助産者と同等の助産ケアに係る知識を習得する能力を兼ね備えていること分かった。

３。包括的で安全な出産ケアを提供するためには、熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカー双方に対してコンピテンシーに基づく研修およびスーパービジョンを組み合わせて実施することが有用である。出産介助に関しては、熟練助産者、コミュニティヘルスワーカーのどちらが介助してもほぼ同等の質が確保できるが、より安全で質の高い出産ケアを提供するためには、熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカーがチームとなり、問診、分娩第三期の管理、産後の母子管理と指導に関しては、
熟練助産者がフォローする必要がある。

有資格者と 無資格者のPR E POST結果の比較

有資格者と 無資格者のパフ ォ ーマンス の比較
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Dégagement(23)

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Délivrance sous GATPA(16)Soins post partum(9)

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Bilan clinique – Prépara on(13)Délivrance Naturelle(13)4
3 .3
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Accueil(3)Bilan(19)1560

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有資格者 1 ém e
有資格者 2 ém e
無資格者 1 ém e
無資格者 2 ém e

24指3 アジアおよびEMBRACEモデル国を中心とする保健医療職のスキルミックスに関する研究（２）
研究者：明石秀親（主任）、田村豊光（分担）、後藤美穂（分担）３．途上国における中間的職種を含む保健
医療職能の役割と制度に関して（明石分担分）

Figure 2: Trends of DHS Indicators of Highest and Lowest Rates
in Province Level
Con nuous lines: ANC by SBA (Thin: Highest, Bold: Lowest)
Doted lines: Delivery in a health facility (Thin: Highest, Bold: Lowest)
Double lines: Delivery by SBA (Thin: Highest, Bold: Lowest)
Dot and short lines: PNC by SBA (Thin: Highest, Bold: Lowest)(1) MMRが400台と高かったカンボジアのDHS（Demographic and Health Survey）の分析から、①MMRが206に低下した2010年とそれ以前のデータとの比較から、「ANCの利用」と「SBAによる助産介助のカバー率」の最低
地域のカバー率を増加させることが、MMRの減少につながる可能性がある。②SBAとはいえ、教育年限が1年と短い准助産師（便宜上、assistantやauxiliaryのAを取って, AMidwifeと呼ぶ）に当たる人員の配置で十分な可能性がある。③PNCのカバー率の改善はMMRにつながらない可能性が示唆された。
(2) WHOの保健人材に関するデータの分析から、世界的に見て①医師は田舎ruralよりも都市部urbanに偏在していた。②看護師は医師と同様の傾向が見られるものの、医師ほどではない。③それに比して、教育年限の短い准医師（同、A-Doctorと呼ぶ）が田舎の方に多くいる傾向がある。
(3) バングラデシュのグラミンヘルスの分析から、①田舎
ruralには准医師や准看護師（同、A-Nurseと呼ぶ）が配置
し、量を担保していた。②医療サービスの質改善のため、専門医を地方に巡回させていた。③田舎のクリニックと中央の施設をつないで、地域の准医師と専門医の間で遠隔電話相談を行って、質の改善に繋げる計画で、これにより、仮に地方に配置する医療従事者をA-Dr、A-NsやA-MWといった「准」に当たる医療従事者にしても、何とか医療の質を担保できる可能性がある。また、このように医療的には十分ではないかもしれない中間的な医療従事者の地
方配置によって、現在問題になっているUHC（Universal
Health Coverage）の基礎となる保健医療サービス提供の基礎を担保する方法となりうると考えられる。

120

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ANC1 by skilled provider(highest)

Deliery in a health facility(highest)
Deliery in a health facility(lowest)60

Delivery by skilled provider(highest)
Delivery by skilled provider(lowest)40

PNC by skilled provider(highest)
PNC by skilled provider(lowest)

20

0

MMR

2000

2005

2010

437

472

206

グラミンのHCサービス供給体制案

Possible Strategies
Urban

以上から、保健医療サービスの地域的に低いカバー率を引き上げることが、MMRをはじめ、保健指標の改善に資することが示唆された。また、その際、地方への医療従事者の配置が難しいことが考えられ、その場合、必ずしも教育年限の長い職員を配置する必要はなく、教育年限の短い「准」とつく医療従事者の配置でも、保健指標が悪い
場合、十分である可能性が高い。

ANC1 by skilled provider(lowest)80

Tele-medicines支援チーム

Rural

専門医療サービス提供チーム

Doctors

MedicalAssistants

・超音波
・産婦人科
・整形外科
・眼科
・ENT、など

Nurses＋NursesDMFによる、
PHCを含むBasic Medical Servicesの提供
A-NursesCommunity
Healthworker?

Nurseの代わりに、paramedic

制約条件：地方に医師がいない。

： 24指3：研究課題｢アジアおよびEMBRACEモデル国を中心とする保健医療職のスキルミッ
クスに関する研究｣分担研究課題 ：看護職の役割を規定する社会的要因に関する研究主任研究者名 ：明石 秀親
分担研究者名 ：田村 豊光
キーワード ：看護制度整備、継続教育
課題番号
研究課題名

１. はじめに
世界保健機関（WHO）は 2006 年の World Health Report において、保健人材の不足を指摘し、世界 57 か国で保健人材が不足していると警鐘を鳴らした。これを基に、世界保健人材連盟(GHWA)
やアジア大洋州保健人材連盟(AAAH)等が組織化され、各国の開発途上国政府が看護職員を含む保健人材の量と質の確保などへの対策が講じられるようになった。これらの対策を講じるうえで、看護職を取り巻く法制度や国家計画、看護職員養成計画や資格制度、職能団体など、様々な要因を考慮する必要がある。このような背景のもと、本研究では東南アジア各国（主にカンボジア、
ラオス、ミャンマー、ベトナム）の看護制度、所掌業務を規定する法規の整備状況を比較分析する。この所見から、今後の国際保健医療協力事業において、途上国の保健職能に関連する制度整備支援のニーズを明らかにし、日本の医療従事者との間の技術協力事業をより効率的に進める方策を提言する事を本研究の目的とする。
２. 研究目的
東南アジア各国（主にカンボジア、ラオス）の看護制度、所掌業務を規定する法規の整備状
況を比較分析する。この所見から、今後の国際保健医療協力事業において、途上国の異なる
保健職能に関連する制度整備支援のニーズを明らかにし、日本の医療従事者との間の技術協力事業をより効率的に進める方策を提言する。
３. 方法
対象国であるラオス、カンボジア、ベトナム、ミャンマーの保健行政官を対象に、看護制度および看護職の所掌業務を規定する法規の整備状況や継続教育の現状や課題をインタビューおよびワークショップ形式により聞き取り記述する。
４. 結果
インドシナ半島に位置するラオス、カンボジア、ベトナム、ミャンマーにおいて看護職の役割を規定する関連法規、規則等の制度整備状況について実施した調査結果を各国対照表にて以下に示す。過去 10 年間で看護職に関する法規が急速に制定を進められている現状が明らかとなった。

５. 考察ラオス、カンボジア、ベトナム、ミャンマー各国のこれらの急速な制度整備の動向は、ASEAN
経済連携における域内相互認証の影響も受け、看護人材の質が注目されており、教育カリキ
ュラムの標準化や免許登録制度、継続教育といった規規制枠組みを含めた看護人材開発のための制度整備への関心は高く「ASEAN 看護サービスに関する相互承認協定（MRA）」の影響を受けていると考えられる。
また、国全体の法規や制度が整う中で、法的根拠、他の法規との整合性、および運用のしやすさを目的に改定が必要とされる。全ての国が、保健医療従事者強化の政策/戦略を策定しているが、看護政策や看護強化に特化した戦略・プログラムを持っている国は少ないことが明らかとなった。

すべての人が適切な予防、治療、リハビリなどの保健医療サービスを必要な時に支払い可能な費用で受けられる状態を目指すユニバーサルヘルスカバレッジ（UHC）を実現させるためには、適切な教育を受けた十分な数の人材が、適正に配置され、健康課題に対応できる十分な能力を持ち続け、サービスを提供する必要がある。看護人材は、どの国においても保健医
療人材の中で最も大きな割合を占め、UHC 達成に向けた役割への期待は大きい。途上国においては、感染症や母子保健課題に加えて、ライフスタイルの変化に伴う Non Communicable
Disease への対策も必要とされており、複雑な保健課題に対応できる看護人材の開発および制度づくりが求められている。そのためには、各国の看護人材開発の制度整備の現状を分析し、各国の制度整備段階に応じた支援を行うことが望まれる。
６. 研究成果
Toyomitsu TAMURA, Miwa SONODA, Chiyoko HASHIMOTO, et al. Current status of thelegal framework regarding nursing in Lao PDR, Cambodia, Vietnam and Myanmar, Journal ofInternational Health Vol.××No.×, 2015, Accepted : 2015/02/19
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橋本麻由美, 看護とＵＨＣ－すべての人に保健サービスを届けるための看護人材開発－第 29 回
日本国際保健医療学会学術大会ミニシンポジウム報告, 国際保健医療

課題番号

：24指3

研究課題名

：アジアおよびEMBRACEモデル国を中心とする保健医療職のスキルミックスに関する研究主任研究者名 ：明石秀親
分担研究者名 ：後藤美穂
キーワード：助産ケア、コンピテンシー

研究成果

：

1．はじめに世界では毎年 50 万人以上の女性が、妊娠や出産に起因した疾病等で生命を落としており、その 99％が途上国で起きている。2000 年に採択された「国連ミレニアム開発目標（以下 MDG）の一つとして「妊産婦の健康改善」（MDG5）が挙げられ、2015 年までに妊産婦死亡を 1990
年の 4 分の１に減少させることが合意された(WHO、2007、UNFPA 2003)が、特にサブサハラ砂漠以南アフリカ地域における妊産婦死亡率は依然高いままである。
妊産婦死亡削減のグローバルイニシアチブでは、熟練出産介助者（Skilled Birth Attendant：医師、助産師、看護師等のように、正規の教育を受け、正常な妊娠・出産・産褥期において、その管理に必要な熟練した技術を修得し、社会的に認められ、妊産婦や新生児の異常時の管理、緊急移送など、ヘルスプロフェッショナルとして公認された者)による出産ケア、緊急産科新生児ケアの包括的な取り組みが推進されてきた(WHO、2007)。しかしながら途上国では、熟練出産介助者の規定や必要とされる能力、パフォーマンスを明らかにする評価ツー
ルなどが存在しないため、熟練出産介助者が提供している出産ケアの質は標準化されていない。さらに、WHO は、安全な出産のためには 1、000 の出産に対して 6 人の熟練出産介助者の配置が必要としているが、途上国ではその絶対的不足が指摘されており、出産ケアの多くは熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカーの両者によって実施されているのが現状である。コミュニティヘルスワーカーに関しては、規定や教育課程、評価指標がないため、出産ケアの質は客観的に評価されておらず明らかになっていない。
これまで国立国際医療研究センターは、セネガル共和国の貧困州の一つであるタンバクンダ州において、母子保健プロジェクトを通じて、
熟練出産介助者とコミュニティーヘルスワーカー双方に対し、出産ケア改善のための支援を行ってきた。本研究では、両者の基本的助産業
務に必須な能力に関する情報を収集・分析・評価することで、改善のための支援策を導き出すことを目的とする。

2.方法（1） 2012 年 12 月にカメルーンにおいて UN agencies (UNFPA、 UNICEF、 UN Women and WHO)と GHWA によるワークショップ：Communautéde Pratique des Ressources Humaines de la Santé / Sous Composante Personnels de la Santé de la Reproduction
Maternelle、 Néonatale et Infantile において、国際助産師連盟（ICM） Presidentと Competencies

de la SantéFrances Day-Stirk より、ICM の Global Standard

Tools として、教育、規則、基礎的実践、ギャップアセスメントツール、モデルカリキュラム、コンピテンシーリ

ストについて情報収集をおこなった。
（2） ICM コンピテンシーリストに基づき、助産師協会、国立人材養成校、保健省母子保健局、タンバクンダ州リプロダクティブコーディ
ネーター、タンバクンダ州保健人材養成校の代表者とともに、当該国における基本的助産業務に必須な能力の定義と測定基準を明らかにした。
（3） 測定基準に基づき、保健省母子保健局とともに 7 セッションからなる研修モジュールを作成し、5 州（ダカール州、ファティック州、
タンバクンダ州、ケデゥグ州、コルダ州）のパイロット施設（4 保健医療施設）で働く熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカ
ーに対する研修を実施し、研修前後の知識、及び現場でのパフォーマンスを測定した。
3．結果（1） ICM によると MDG4、5 の指標の悪い国において、助産師の絶対数の不足、助産師規則や標準的教育の未整備により、現場の助産ケアの実践が標準化されていないことなどの課題が明らかにされた。質の高い Midwifery care の実現が現状改善に資するとし、各国は、助産規則、コンピテンシーアプローチ、標準的な教育に取り組む必要があり、これらに基づく卒前教育の強化の推進と、現場における助産ケアの評価が重要であることが述べられた。
各国が参照すべき Global Standard と Competencies

Tools は、Global Standards

for Midwifery Education (2011)、Global Standards for Midwifery Regulation (2011)、Essential Competencies for basic midwifery
practice (2010)、Member Association Capacity Assessment Tool (MACAT)、Gap Assessment Tools (ICM 2012) 、Model Curriculum
Outlines for Professional Midwifery Education (2012)、Standard ICM Competency-Based List for Basic Skills Training in
Midwifery Schools (2012)である。また、各国が参照すべき助産ケアのコンピテンシーの領域は、1. Social, epidemiologic andcultural context of maternal-newborn care、2.Pre-pregnancy care & family planning、3.Care during pregnancy、4.Care during
labour & birth、5.Care for women during postpartum period、6.Postnatal care of the newborn、7.Facilitation of abortion-related
care である。
（2） これに基づき、セネガルにおいて助産師協会、国立人材養成校、保健省母子保健局、タンバクンダ州リプロダクティブコーディネー
ター、タンバクンダ州保健人材養成校の代表者とともに、特に出産時における助産ケアに必須なコンピテンシーついてリスト化を行った（表 1）。

（表 1）助産ケアに必須なコンピテンシーリスト（3） 上記コンピテンシーを到達するための 7 セッションからなる研修モジュール；1）ケアの質改善アプローチとしての 5S・KAIZEN、2）
根拠に基づいた医療、3）正常出産に関する WHO 規格、4）新生児への温かく人間的なケア、5）フリースタイル出産、6）産褥期の産婦と新生児のケア、7）根拠に基づく妊産婦ケアコンセプトと保健システム強化モデルを作成し、5 州（ダカール州、ファティック
州、タンバクンダ州、ケデゥグ州、コルダ州）のパイロット施設（4 保健医療施設）で働く熟練出産介助者 47 人とコミュニティヘ
ルスワーカー52 人に対して同内容の研修を実施した。研修実施前後に、上記コンピテンシーの知識を測定する 21 項目からなる TESTを実施した。
1)

無資格者の PRE POST TEST の標準偏差は PRE:2.7,POST:3.3、平均値は PRE:8,POST:14、最小値は PRE:2,POST:7、 最大値はPRE:14,POST19 であった。

2)

有資格者の PRE POST TEST の標準偏差は PRE:2.7,POST:2.7、平均値は PRE:8,POST:15、最小値は PRE:2,POST:6、 最大値はPRE:14,POST19.5 であった。（表 2）（4） 上記コンピテンシーの現場におけるパフォーマンスを測定する 8 領域；1）受け入れ、2）問診、3）パルトグラムを用いた分娩経過のモニタリング、3）出産介助の準備、母と家族に対する指導、4）出産介助の技術、母と家族に対する保健指導、5）分娩第三期の積極的管理（有資格者のみ）、6）分娩第三期の管理（コミュニティヘルスワーカー）、7）新生児ケア、8）産後の母子管理について 116 項目からなるチェックリストを用いて、研修実施後 3 ヶ月（1 回目）、6 ヶ月後（２回目）に熟練出産介助者（1 回目 32 人、
２回目 21 人）とコミュニティヘルスワーカー（1 回目 48 人、２回目 42 人）に対するスーパービジョンを実施した。
1)

無資格者の 1）受け入れは、1 回目 85％、2 回目 69％、2）問診は 1 回目 46%、2 回目 55%、3）パルトグラムを用いた分娩経過のモニタリングは 1 回目 52%、2 回目 57%、4）出産介助の準備、母と家族に対する指導は 1 回目 64% 、2 回目 59%、5）出産介助の技術は 1 回目 67％、2 回目 70％、6）分娩第三期の管理（コミュニティヘルスワーカー）は 1 回目 42%、2 回目 38％、7）
新生児ケアは 1 回目 52％、2 回目 59％、8）産後の母子管理と指導は 1 回目 44％、2 回目 46%であった。

2)

有資格者の 1）受け入れは、1 回目 96％、2 回目 76％、2）問診は 1 回目 65%、2 回目 74%、3）パルトグラムを用いた分娩経過のモニタリングは 1 回目 64%、2 回目 84%、4）出産介助の準備、母と家族に対する指導は 1 回目 70% 、2 回目 73%、5）出産介助の技術は 1 回目 69％、2 回目 75％、6）分娩第三期の積極的管理（有資格者）は 1 回目 65%、2 回目 66％、7）新生児ケアは
1 回目 64％、2 回目 65％、8）産後の母子管理と指導は 1 回目 58％、2 回目 62%であった。(表 3)（表２）有資格者と無資格者の PRE POST 結果の比較

有資格者と 無資格者のPR E POST結果の比較（表 3）有資格者と無資格者のパフォーマンスの比較

有資格者と 無資格者のパフ ォ ーマンス の比較
0

20

19

10

20

30

40

50

15

14

76
69
65
46

90

100
96

85

74

55

8
7
6

5

64

Remplissage du partogramme (10)PR E TEST 無資格者
PR E TEST 有資格者
POST TEST 無資格者
POST TEST 有資格者

10

3 .3

52

Bilan clinique – Prépara on(13)

84

57

59

70
73

64

69

Dégagement(23)

67
70
65
66

Délivrance sous GATPA(16)Délivrance Naturelle(13)42 .7 2 .7

80

15

14

10

70

Accueil(3)Bilan(19)1560

1 9 .538

75

有資格者 1 ém e
有資格者 2 ém e
無資格者 1 ém e
無資格者 2 ém e

42

2 .7
2

Soins du nouveau né(22)

0
標準偏差

平均値

最小値

最大値

Soins post partum(9)

52

44
46

64
65
59
58
62

4．考察
（1） 熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカー研修実施後の TEST 結果から、コミュニティヘルスワーカーは、熟練助産者と同等の助産ケアに係る知識を習得する能力を兼ね備えていること分かった。
（2） 熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカー研修実施後のスーパービジョンの結果から、熟練助産者は、8 つの全ての領域において 60％以上のパフォーマンスを示すが、コミュニティヘルスワーカーは、60％以上のパフォーマンスを示した領域は、出産介助の準備、母と家族に対する指導の 3 領域に留まり、問診、分娩第三期の管理、産後の母子管理と指導に係るパフォーマンスは 50％以下に留まった。出産介助の技術は、熟練助産者、コミュニティヘルスワーカーとも 70％前後のパフォーマンスを示した。
（3） 包括的で安全な出産ケアを提供するためには、熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカー双方に対してコンピテンシーに基づく研修およびスーパービジョンを組み合わせて実施することが有用である。出産介助に関しては、熟練助産者、コミュニティヘルスワ
ーカーのどちらが介助してもほぼ同等の質が確保できるが、より安全で質の高い出産ケアを提供するためには、熟練出産介助者とコミュニティヘルスワーカーがチームとなり、問診、分娩第三期の管理、産後の母子管理と指導に関しては、熟練助産者がフォローする必要がある。

研究発表及び特許取得報告について

課題番号：

２４指３

研究課題名： アジアおよびEMBRACEモデル国を中心とする保健医療職のスキルミックスに関する研究主任研究者名：

明石

秀親

論文発表
論文タイトルCurrent status of the legal framework
regarding nursing in Lao PDR,
Cambodia,Vietnam and Myanmar

著者

掲載誌

Toyomitsu TAMURA,
Miwa SONODA,
国際保健医療Chiyoko
HASHIMOTO, et al

看護とＵＨＣ－すべての人に保健サービスを届けるための看護人材開発－第29回日本国際保健 橋本麻由美,他
医療学会学術大会ミニシンポジウム報告,

国際保健医療

掲載号

６月号

年

2015年

投稿中

学会発表
タイトル

発表者

カンボジアにおける妊産婦死亡率減少に関する 明石秀親、小山内
一考察
泰代、明石留美子

学会名場所に本国際保健医療
鹿児島純心女学会、第33回西日
子大学
本地方会

年月
2015年2月

その他発表(雑誌、テレビ、ラジオ等)
タイトル

特許取得状況について※出願申請中のものは(

発明名称

発表者

発表先

場所

年月日

)記載のこと。
登録番号※該当がない項目の欄には「該当なし」と記載のこと。
※主任研究者が班全員分の内容を記載のこと。

特許権者(申請者）
登録日(申請日)（共願は全記載）

出願国