原⼦⼒発電所のライフタイム
リスク管理に向けて
⽇本電気協会第4回シンポジウム
2017年6⽉14⽇
東京⼤学

⼭⼝ 彰

1

ライフタイムリスク管理• リスクとは我々が価値を⾒出すものに関する事
象（event）や活動（activity）についての不確かな影響である、⽬的や戦略に応じて多様な価値が定められる
An introduction to the IRGC Risk Governance Framework, International
Risk Governance Council, 2012 ISBN 978-2-9700772-2-0• リスク管理とは、ライフタイムにわたって”価値”を尊重し、リスクにかかる要因（事象と活動に関する不確かな影響）を管理すること2

リスクガバナンスの枠組み
 $

$

$

!" '#%$ $

$

&

国際リスクガバナンス協議会（International Risk Governance Council )3

原⼦⼒利⽤の⽬的と安全の確保• 原⼦⼒基本法• 原⼦⼒の研究、開発及び利⽤（以下「原⼦⼒利⽤」という。）を推進することによつて、将来におけるエネルギー資源を確保し、学術の進歩と産業の振興とを図り、もつて⼈類社会の福祉と国⺠⽣活の⽔準向上とに寄与することを⽬的とする。

• 安全の確保については、確⽴された国際的な基準を踏まえ、国⺠の⽣命、健康及び財産の保護、環境の保全並びに我が国の安全保障に資することを⽬的として、⾏うものとする。

• 原⼦炉等規制法• 原⼦⼒施設において重⼤な事故が⽣じた場合に放射性物質が異常な⽔準で当該原⼦⼒施設を設置する⼯場⼜は事業所の外へ放出されることその他の核原料物質、核燃料物質及び原⼦炉による災害を防⽌し、及び核燃料物質を防護して、公共の安全を図る

4

原⼦⼒安全の⽬的• 原⼦⼒安全の⽬的は、⼈と環境を、原⼦⼒の施設と活動に起因する放射線の有害な影響から防護することである。
• 「⼈」と「環境」を防護するために, リスクに対して適切な防護措置を講じ,それを継続的に改善することが重要なことである,という考え⽅をとる• 原⼦⼒の技術を活⽤して, 効果的にリスクを抑制し,原⼦⼒安全の⽬的を達成するには,安全の程度を⽰す「安全⽬標」が重要となる• ⽇本原⼦⼒学会、原⼦⼒安全の基本的考え⽅について、第Ⅰ編 原⼦⼒安全の⽬的と基本原則、2013年6⽉

5国際原⼦⼒機関（IAEA）の基本安全原則• 基本的な安全の⽬的• ⼈々（個⼈ならびに集団）と環境を電離放射線の有害な影響から防護すること• 基本的な安全の⽬的を達成するに、放射線リスクを⽣じる施設の運転⼜は活動の実施を不当に制限してはならない• リーズナブルに実現できる最⾼⽔準の安全を達成するために• 放射線被曝と放射性物質の環境放出をコント
ロール• コントロールを失う事象の発⽣尤度を制限• 当該事象発⽣においても影響を緩和

6
Wikipediaより

国際原⼦⼒機関（IAEA）の基本安全原則4
施設と活動が正当であること• 放射線リスクを⽣じる施設及び活動は、総体として便益をもたらすものでなければならない• 施設と活動が正当であると考えられる、それらによりもたらされる便益は、それらから⽣じる放射線リスク以上に価値がなければならない。
• 便益とリスクを評価するために、施設の運転及び活動の実施による全ての有意な得失を考慮しなければならない

Justification
7

第⼀の結論（価値とリスク）• 原⼦⼒発電所のライフタイムリスク管理を適切に⾏うため、その対象とする施設や活動の価値を認識し、それが正当化されることを確認し、明記する• 確認した価値を、全ての関係者が共有するとともに尊重する8

ライフタイムリスク管理• 原⼦⼒利⽤の⽬的と、原⼦⼒安全の⽬的を、ライフタイムの全てを通じて達成すること• そのため、原⼦⼒安全にかかる⽬標をふまえて• 放射性物質の放出ならびに被ばくを管理• その管理に失敗するような事象の可能性を限定• そのような事象の発⽣に対し影響を緩和

Risk Management （リスク管理）
Control

Restrict
Likelihood

Mitigate
Consequence

9Plant Configuration and Performance Profile
安全の指標と保全の指標
系統・機能の信頼性

安全の指標 t=0

系統・機能のさまざまな不確かさ
信頼性
Unknown
t=0
新しい経験
環境の変化

安全の指標 t=TM

t=TM
時間
10

17し ⼼ 明 呻章たの代吟よ⾃呻の語り⼰き哲︵成啓か学しる発ら者んの得・ぎ︵書た呂ん
ウ 所坤ごィ六の ︶
キ巻修呂は
ペ本⼰坤
デで知が中
ィ ⼈ 30国
ア内の年のよ篇箴に古り・⾔及典︶外をぶ籍篇書⻑のにき年⼀分記につかし亘
れ っ著
収て者
全録良はべ者のの其にそり当きを得当の惑の 然な併べ然⾃わ⾃君ありせかを然ず然⼦り
てら棄に には之ずつ払⼩聴そ⾃をっ⼈せの然失其噫ては 当あうの偶 偶⽽然り
当然⽽然しを哀然なしにて尽偶しなるて泥偶く然むるも其み然しあ呻
吟語11第⼆の結論（リスクと安全）• 確認した価値を、着実に、安全に実現するために、最善の努⼒を払う• 安全のために万全を尽くす• 当然、prevention• 不確かに備える• ⾃然、mitigation• そして未知に動じず対処する• 偶然、preparedness for unknowns

12リスクとは：価値をおくものへの不確かな影響
リスク管理とは：Unknownを知り対処すること

リスク
Unknowns （未知）13

確かな領域の安全：⽔を満たさなければならない
決める領域の安全：あふれるところまで⽔を注ぐ（How Safe Is Safe Enough?→どのように決めるのか）
多くの⽅にとってAcceptable?
（決める領域）

要求する理由を説明しがたいほどの滑稽な安全の要求レベル

Safe Enough?

Unacceptable?
（確かな領域）14

5

炉⼼損傷防⽌対策の有効性の評価の流れ（決める領域と確かな領域の混在）の有効性の評価の流れ（案）Unknowns

完全な知識
完全な対策

Acceptability
完全な決定
合格点

第3回発電用軽水型原子炉の新安全基準に関する検討チーム会合、資料2、平成24年11月9日

15安全と安⼼ ー 不確かさ：ALARP
Individual RisksとSocietal Concerns“くも”の⾒通し(view)、⾒晴らし(insights)• リスクの評価• Best available scientificknowledge• Best available scientificadvice• 残留リスクはALARPで管理• 定期的にALARPをチェック

Reducing risks, protecting people, HSE’s decision making process (2001)16

リスク情報活⽤が⽬指す姿
活⽤に応じた適切な安全性のレベルの確保
PRAの弱みの克服

Good
PRA
リスクインサ
イトの活⽤

PRA

PRA標準

PRAピアレビュー

PRAの弱みGood
PRA
リスクインサイトの活⽤専⾨家の判断

⾃主的安全向上とリスク活⽤• 今の知⾒でできる安全向上に努めること→技術⼒、対話⼒• PRAの弱みを認識しその解決に努めること→安全意識

第三の結論（安全と不確かさ）• 結局のところ、リスクの管理とは、⾒えないものをどう管理するかという問題• そうであれば、リスク評価が完全になることを待つことに何の意味もない• リスク管理は、”Best Available”な知⾒と専⾨家判断により不確かさにうまく対処すること• 安全確保を前提に・・・• 不確かさがなくなると安全になるのではなく、不確かさがあり知⾒が不⼗分であることを理解することにより安全になる→安全確保
18

過去に発⽣した深刻な原⼦⼒事故• Fermi Unit 1: 2ヶ⽉（1966）• Three Mile Island Unit 2: 3ヶ⽉（1979)• St. Laurent des Eaux A1: 4ヶ⽉（1966）• Browns Ferry Unit 1: 6ヶ⽉（1975）• Sodium Research Experiment: 14ヶ⽉（1959）• Chernobyl Unit 4: 19ヶ⽉（1984）• SL-1: 27ヶ⽉（1961）• 福島第⼀ 1-3号機：35年、37年、40年（2011）• ライフタイムリスク管理へ

19

TMI-2事故後に⽶国の規制が変わったこと• NRCの規制を強化したこと• 深層防護を設計とハードウェア以外に拡張したこと• 定量的なリスクの考慮をより深めたこと
U.S.NRC, NUREG/BR-0518, No Undue
Risk Regulating the Safety of Operating
Nuclear Power Plants, June 201420

原⼦炉監視プロセス：導⼊初期の姿• AECの時代には安全上の設計問題を同定・分析することに注⼒していた• 多くの場合、事後対策であった。検査の結果とプラント事象データ、定期レビューを統合する包括的戦略に⽋けていた• 性能評価プロセスが不可⽋であった（安全上重要な事象の件数は事業者によって異なっていた）• 1976年にNRCは事業者の性能評価の検討を開始• プラント事象の統計を調査（頻発事象、共通要因事象）• NRC⾃⾝の検査の有効性を調査した• 性能を測定する統⼀的な良い指標はなかった• NRCの検査は⼀貫性を⽋いており、不適切であった• TMI事故後、検査官プログラムを全プラントで常駐の制度とした
21

原⼦炉監視プロセスの改善を試みる• 1980年にSALP(Systematic Assessment ofLicensee Performance)プログラムを開始• SALPの問題点の指摘• 許認可者の性能向上に寄与するも、主観的で判断に任意性があるとの根強い不満がある• 産業界は、SALPは地域ごとに異なる、上級者のレビューは透明性に⽋けると批判する• 良好なプラントと問題あるプラントの区別をしていないと指摘する• 安全上、重要な問題と些細な問題を区別していない• ACRSなどが改⾰を促すも、 NRCは主観的で⼿順に法らない規制要求を⾃ら改善できない
22

Nuclear Regulatory Review Study (1994)• Towers Perrin: 事業者のCEO9名で構成されるNEIの委員会の求めにより実施した研究• NEIのミッション• エネルギー、環境、経済に関する国家⽬標を達成するため、継続的な原⼦⼒エネルギーの安全な利⽤と開発を推進(fosterand encourage)する• NRCの規制プロセス• 原⼦⼒発電所の安全運転の追求と原⼦⼒発電所の安全に対する国⺠の信頼に重要な役割を果たす• NRCの⽬標と産業界の⽬標は密接に関連しているので、NEI委員会は、NRCと産業界の規制の接点について客観的な評価を⾏うことを重要視している23

Towers Perrin研究の背景• NRCの規制プロセスは• 第⼀の安全の責任を担うべき事業者の管理を崩壊させる• 原⼦⼒に対する国⺠の信頼を失墜させる• 競合的なエネルギー市場から原⼦⼒のコスト競争⼒を失わせる• ⽶国が原⼦⼒エネルギーを⼀定の規模で利⽤するのであれば、議会、NRC、産業界は、規制の状況を再構築する為に直ちにアクションを取る必要がある

公益の視点からNRCの規制⾏政分析
価値の共有と全体最適へ向けての改善プレッシャー
24

Towers Perrin報告の主な結論• 原⼦⼒発電所の安全性と信頼性は、この10年で⼤きく向上。公衆の健康と安全を防護する産業界の役割を果たすには、強固で有能で公正な規制者が必要• NRCの重要な⽅針や活動• 重複していたり、安全を向上させない規則や規制を減じ、規制の負担を低減• より客観的なアプローチ（PRAなど）を⽤いる必要性• NRC職員の誠実な献⾝と技術的能⼒を確⽴• 産業界は、重要な安全問題をNRCと協調して効果的に解決• NRC⾃らも、消費者へのコストを増加させたり、国⺠の信頼を失墜させるような活動をしていることを理解している
25

NRCの考え⽅の転換、その効果• PRAを実施する便益はラスムッセン報告（1975年）以来、NRC内部で頻繁に議論されてきたが、この時点まで規制活動には反映されていなかった→Zion, Indian PointのPRA（1981年, 1982年）、
NUREG-1150（1991年）• TP報告は、安全問題とそうでないものの分別と優先度付けにほとんど努⼒を払わず、その結果、規制資源が重要問題に使われなくなっていると指摘• 産業界とNRCいずれにも、ハザードを評価し効果的な防護に資源を有効に活⽤するためにPRAの実施を求める声が多い• NRCはリスク評価と実績指標を規制プロセスで考慮する⽅法を検討し始めた（Non-normative, Performance-based）• NRCのSelin委員⻑（1992-1995）は、（公衆の）健康と安全を拠り所とするのではなく無意識のうちにコスト増の原因としていたやり⽅から脱却する、と公式に述べる• この結果、事業者は規制ゴールを達成する⽅法を⾃ら決定する⾃由度を増し、安全を犠牲とせずにコストを削減できるようになったものと考えられている

TMI事故の経験の反映• ⽶国はTMI-2事故の経験から得られた教訓を活⽤し、いくつもの活動を有機的に連携させた• PRAとリスク情報活⽤• バックフィット規則• バリューインパクト分析• Unresolved Issues• シビアアクシデントプログラム（安全研究）• メインテナンスルール• 原⼦炉監視プログラム（ROP）• 安全⽬標• 良い規制の原則（競合する問題への考え⽅）
27

第四の結論（不確かさとガバナンス）• 不確かさに対して備えるには、適切な性能評価プロセスが必要• 規範的（Normative）でないこと、性能に基づく（Performance-Base）こと（⼿段と⽬的）• 適切な性能評価プロセスの確⽴には、冷静な分析とそれを受け⼊れることが不可⽋• 実際に⽶国の成功の秘訣• 価値の共有と実現の枠組み、適切な多くの制度の組合せ、客観的な分析とに⽀えられている• 正しい⽅向に向かうため、産業界の指摘にNRCが応え、NRC⾃らがガバナンスを構築した
28

リスク評価の進展とROP• 1999年には産業界は数⼗年の運転経験の蓄積により、プラント固有の、リスク情報活⽤が実施できるようになった• NRCはリスクの⾼い分野に検査資源を投⼊するROPを開始した• ROPは、プラント性能の客観的な指標を⽤いること、違反があった場合により予⾒性があり透明性がある対応をすることとしている• クロスカッティング問題として、ヒューマンファクター、安全⽂化、事業者の課題解決プログラムを指摘した• ROPはNRCの深層防護の安全概念を映す、安全基盤について性能の監視と評価を⾏う制度である• 2006年に会計検査院は、安全上重要な検査について⼤きな改善がなされたと評価した• ⼀⽅、⼈間パーフォマンスと安全⽂化については、それが直接に安全に影響するにもかかわらず弱みがあるとした• NRCは、安全⽂化の要素をROPに取り⼊れることとした

29

安全⽂化の重要性• 1970年代：シビアアクシデントは防⽌できると考えた。しかし、TMI-2事故の後、NRCは痛烈に批判される（運転員訓練、⼈間因⼦、マネジメント、品質確保）• 1979年12⽉、INPOが設⽴、culture ofexcellenceを追求、安全⽂化を主導する• チェルノビル事故後、IAEAが安全⽂化の⽋如を指摘。安全⽂化は深層防護のハードウェアの障壁を強化するもの• INPOは安全⽂化向上活動を展開、1990年代には安全上の懸念事象発⽣が⼀桁ほど低減した30

31

Lessons-Learned Task Force• タスクフォースは、Davis Besse事象は防⽌可能であったと結論• NRC, DB, 産業界は関係する運転経験の分析・評価、対応が適切ではなかった• DBはプラントの安全問題に⼗分に配慮しなかった• NRCは既知の利⽤可能な知⾒をDBの評価に反映しなかった• いくつかの兆候がありながら初期の腐⾷を⾒落とした• NRC、 発電所、産業界のいずれもが、運転経験のレビュー、評価、フォローアップが不適切• Strong Questioning Attitude• パーフォマンスの良し悪しは、安全⽂化に拠る32

安全⽂化に関する政策声明• 1989年
声明

原⼦⼒発電所の運転の遂⾏に関する政策• 原⼦⼒発電所運転中の運転員の怠慢、不適切な⾏動• 1996年 報復の恐れなく原⼦⼒安全に関する懸念を発出する⾃由に関する政策声明• 作業員の告発に対して報復的措置• 2002年 NRCは安全⽂化を重要視するようROP制度を改正• Davis-Besseの圧⼒容器ヘッドの劣化• 2008年 全ての許認可者に適⽤される安全⽂化に関する政策声明を発出するよう委員会が指⽰• 2011年 安全⽂化に関する政策声明33

正しい安全⽂化の９つの特質• 安全の価値と活動に関するリーダーシップ• リーダーは意思決定と⾏動で安全の義務を⽰す• 問題発⾒と解決• 安全に重要な問題は直ちに発⾒、評価、是正する• 個々⼈の責任• 全ての個々⼈は安全の責任を有する• 仕事のプロセス• 安全が維持されるように仕事を計画し、統制する• 継続的な学び• 安全を確保する⽅法を学ぶ機会を組み込む
34

正しい安全⽂化の９つの特質• 気づき事項を上申する雰囲気• 従事者が⾃由に安全上の問題を報告できるような環境を保つ• 効果的な安全のコミュニケーション• 安全にフォーカスしたコミュニケーションを維持する• 尊敬しつつ働く環境• 信頼と尊敬が組織に浸透していること• 問いかける姿勢• 失敗や不適切活動につながる問題を摘出するために、妥協することなく現状に問いかける• 意思決定*• 原⼦⼒の安全に係る決定は⼀貫性、厳格、完全であること*NUREG-2165, Safety Culture Common Language, 2014に含まれている35

福島第⼀事故の教訓• 教訓第1 のグループ• 今回の事故がシビアアクシデントであることを踏まえて、シビアアクシデントの防⽌策が⼗分であったかをみて、そこから得られる教訓群• 教訓第2 のグループ• 今回のシビアアクシデントの事故への対応が適当であったかをみて、そこから得られる教訓群• 教訓第3 のグループ• 今回の事故における原⼦⼒災害への対応が適当であったかをみて、そこから得られる教訓群• 教訓第4 のグループ• 原⼦⼒発電所の安全確保の基盤が堅固に構築されていたかをみて、そこから得られる教訓群• 教訓第5 のグループ• 全ての教訓を総括して安全⽂化の徹底がなされてきたかをみて、そこから得られる教訓

原⼦⼒安全に関するＩＡＥＡ閣僚会議に対する⽇本国政府の報告書－東京電⼒福島原⼦⼒発電所の事故について－、平成23年6⽉

36

第5 の教訓のグループ 安全⽂化の徹底
28. 安全⽂化の徹底• 今回の事故に照らし、我が国の原⼦⼒事業者は、組織も個⼈もともにその安全確保に対して第⼀義的な責任を負う者として、あらゆる新知⾒に対して⽬を凝らし、それが⾃らのプラントの脆弱性を意味するか否かを確認し、プラントの公衆安全に係るリスクが⼗分低く維持されているとの確信に影響があると認めるときには、安全性向上のための適切な措置を講じることに真摯に取り組んできたかを省みなければならない。
• 原⼦⼒安全に携わる者が絶えず安全に係る専⾨的知識の学習を怠らず、原⼦⼒安全確保上の弱点はないか、安全性向上の余地はないかの吟味を重ねる姿勢をもつことにより、安全⽂化の徹底に取り組む。

37

まとめ
• 価値：再考し共有することから始まる• リスク：リスクを管理する、当然・⾃然・偶然• 安全：不完全を認めることが第⼀歩• 不確かさ：性能評価プロセスと的確な分析• ガバナンス：批判、謙虚さ、安全⽂化• 事業者も規制者も謙虚であるべき• 福島事故の教訓は宝である• 安全⽂化こそ成功の鍵ではないか
38