シンポジウム III （臨床微生物部門）
効果的な Antimicrobial stewardship に繋げる
Diagnostic stewardship～細菌検査を外部委託している施設の一例～

効果的な Antimicrobial stewardship に繋げる
Diagnostic stewardship
中小規模の市中病院における取り組み◎吉田 元治 1)
大阪府立中河内救命救急センター 1)◎川端 直樹 1)
市立敦賀病院 1)【はじめに】当施設は独立型の三次救命救急センター【はじめに】

であり患者の重症度が高いのが特徴である。検査室は適切な検査を使用し、患者にとって最大の利益がも約６ｍ四方と決して広くなく、また細菌検査室もないたらされる仕組み Diagnostic stewardship は、抗微生物ので、培養同定・感受性等の細菌学的査は外部委託で薬適正使用支援 Antimicrobial stewardship に不可欠であ賄っている。院内においては、グラム染色・血液培り、多くの微生物検査室においてその仕組みづくりが養・遺伝子検査を実施している。

なされている。臨床検査は大きく「検査前」、「検査」【AntimicrobialResistance（AMR）対策】どの施設に、「検査後」の 3 段階に分けられ、それぞれにおいてもアウトブレイクを発生させると、病棟閉鎖やDiagnostic stewardship としてのポイントが存在するが、入院停止などの被害を被るが、当センターにおいても施設規模、機能によって仕組みづくりは異なる。特に、救急患者の受入れに影響し、当該医療圏の重症患者を「検査」の工程には施設の規模間差が大きく、アビリ受け入れられないリスクを背負う。従って AMR 対策

ティに差があると思われ、今回は地方の市中病院であは非常に重要であることは院内においても共通の認識る当院の取り組みについて、「検査前」、「検査後」がある。感染対策委員会を筆頭に ICT が感染対策を担を中心に紹介する。っており、臨床検査技師も各チームに所属している。

【検査前】【Antimicrobial Stewardship（抗菌薬適正支援：AS）】

一般的な臨床検査の流れの中では、検査前にあたる

ICT が中心となり、当検査室から報告される検査結果検査依頼、検体採取がポイントとなろう。当院では特をもとに抗菌薬の種類・投与日数・ de-escalation の検に入院後 48 時間以降に提出される便培養に対し、討を担っている。また定期的に報告するアンチバイオ

Clostridioides difficile の検査依頼がない場合でも、追加グラムをもとに抗菌薬使用指針を作成し、日々の感染検査として実施および報告を継続して行ってきた。当症に対する抗菌薬適正使用支援を行っている。

日はその取り組みと成果を報告する。

【Diagnostics Stewardsihp（診療支援：DS）】重症者を【検査後】診療する救急医療において、敗血症との戦いは避けら微生物検査においてその結果報告がもたらすインパれない。AS につながる DS として検査前・検査・検査クトは大きいが、その質とタイミングが重要であるこ

後工程に分けて解説する。検査前工程として、血液培とは周知の事実である。迅速な報告が必要な血液培養

養採取時は検査技師が必ず立ち合って清潔操作や消毒など本来無菌的な材料の陽性時だけでなく、通常の結などの助言および 2 セット採取に努めている。検査工果報告時にも様々な工夫、仕組みが必要である。当院

程としては、血液培養装置及び遺伝子分析装置を導入

では長文コメントを用いた取り組みを継続しており、し、血液培養陽性時には 24 時間 365 日対応し、検査その一端を紹介したい。
後工程としては、グラム染色の染色性や形態を記載し、 【おわりに】全例写真撮影して報告している。遺伝子検査において中小規模の医療機関において、微生物検査室が持ても 200 文字程度のコメント欄があり、Contamination のるアビリティは限られている。その限られたアビリテ可能性や、検出された細菌に対して、使用中の抗菌薬ィを有効に活用するために Diagnostic stewardship へ積に関するコメントを記載している。

極的に取り組むこと、それが中小規模施設の微生物検【まとめ】DS を実施するには、臨床との Communi-査室に求められているのではないであろうか。

cation が重要である。血液培養採取に立会うなど、普段から関係性を構築しておくことは、支援される側の市立敦賀病院希望を見える化することであり、支援する側の意見を

0770-22-3611（7184）

より聞いてもらえる、しいては患者さんにつながると考える。

連絡先：06-6785-6166

医療技術部検査室

効果的な Antimicrobial stewardship に繋げる
Diagnostic stewardship

効果的な Antimicrobial stwardship に繋げる
Diagnostic stewardship

微生物検査結果をもとにした Stenotrophomonas
maltophilia の起炎性評価京都府立医科大学附属病院の取り組みと実例◎阿部 教行 1)
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 1)◎谷野 洋子 1)
京都府立医科大学附属病院 1)

stewardship（以下 DS）は 2015 年にAntimicrobial Stewardship（AS）とは抗菌薬適正使

WHO によって提唱された、感染症診断のための培養用支援のことである。抗菌薬適正使用支援加算が算検査やバイオマーカー等の検査を用いた診療支援体制定され、この数年で Antimicrobialである。その中でも培養検査は、患者の感染臓器からTeam（AST）が発足した施設も多い。一方、採取された検体を検査するため、診断への情報提供量Diagnostic stewardship（DS）とは診断支援のことでは多い。医療関連感染における DS の実践例として、あり、検査結果を正しく報告するために検査の「精カテーテル関連尿路感染や Clostridioides

difficile 感染度保証」が求められている。医療法等の法改正や症、人工呼吸器関連肺炎（以下 VAP）等に関する取りISO15189 認定取得施設が拡大しているため、こち組みが報告されている。今回、VAP の起炎菌として喀らも「精度管理」「手順書の作成」「検体管理」な痰培養から分離される頻度が高く、日和見病原菌で且ど DS につながる運用を実施している施設は多いのつ染色体性メタロ β ラクタマーゼ産生菌であるではないだろうか。DS という概念自体は感染症検

Stenotrophomonas maltophilia の起炎性の評価のために、査のみではなく他の検査室も含めた「臨床検査」全微生物検査結果をもとにした調査を行った。

体に通じるものであり、大きく「検査前」「検査」

Diagnostic

当院で 2015 年から 2021 年 9 月の間、喀痰培養から分離した S. maltophilia は 163 件（114 症例）であった。

Stewardship「検査後」の 3 つの場面に分けることができる。
検査前の介入には「受付不可検体」の設定があげ

入院/外来の内訳は入院が 94%とほとんどを占め、られる。受付不可とする検体の基準を設け27%が ICU 症例であった。ICU 患者の喀痰培養から分（Rejection criteria）、不必要な検査を行わないこと離された S. maltophilia44 検体のグラム染色による炎症により、不適切な抗菌薬治療を減らすことにつなが所見の評価は、Geckler 分類 G4 が 11 件、G5 が 18 件る。また、検体採取における注意点を臨床へ周知すで全体の 66%を占めていたが、この 29 件の内グラムることにより、受付不可検体を減らすことも重要で染色で感染を疑う炎症像を認めたのは 16 件（55%）とある。検査時の介入としては「精度管理」を行うこ半数程度であり、またグラム染色で明らかに GNR 感とが大切である。特に薬剤感受性検査においては、染を疑ったのは 2 件であった。この 2 件についてカル結果が治療に直結するため、試薬や物品の管理を適テ検索したところ、臨床的に肺炎と診断されており、切に行うことは精度管理にもつながることになる。

S. maltophilia に対する抗菌薬に変更されたところ肺炎検査後介入として、薬剤感受性検査の「Selectiveの改善傾向を認めており、本菌が起炎菌であった可能性が高かった。一方、グラム染色で炎症所見を認めなreport」を実施している。これは感受性検査の結果を全て報告するのではなく、薬剤を選択して報告す

かった ICU の症例を見てみると、臨床的にも肺炎が否ることである。当検査室では多職種の AST メンバ定的と考えられており、抗菌薬の変更は無かった。こーと相談しながら CLSI の基準を参考に報告薬剤をの症例はグラム染色の所見が抗菌薬を変更しない判断決定している。の一助になった可能性があった。しかし Geckler 分類

このような 3 つの場面をもとに、京都府立医科大G6 で細胞成分が少なかった 9 件を見ると、3 例は肺炎学附属病院の感染症検査室における DS の取り組みの所見を認め、更に緑膿菌感染も併発していた症例も例、この取り組みにより抗菌薬適正使用につながっ含まれており 7 件でキノロン系抗菌薬が選択されていた例などを紹介する。

た。G6 であっても S.

maltophilia を起炎菌とする肺炎が存在した可能性があり、その都度カルテ検索や主治医とのディスカッションが必要であると考えられた。
【連絡先】天理よろづ相談所病院臨床検査部
0743-63-5611