アンケートB【ケース１つにつき、１枚お書きください】
同居するひきこもりの方が複数いる場合は人数分ご記入ください

Q１

同居するひきこもりの方の年齢について当てはまるものひとつに✔をつけてください。
⬜1 ．１０代⬜５．５０代

Q２⬜４. ４０代

同居するひきこもりの方の性別（性自認ではなく生物学的な性別）について当てはまるものひとつに✔をつけてください。
⬜１．男性

Q３

⬜２．２０代⬜３．３０代⬜６．６０代以上 ⬜７．不明

⬜２．女性

⬜３．不明

同居するひきこもりの方の診断（発達障がい、精神疾患）について当てはまるものに全てに✔をつけてください。
⬜１．自閉スペクトラム症（旧称:自閉症、広汎性発達障がい、アスペルガー）の診断がある⬜２ その他発達障がい（ADHD LDなど）の診断がある⬜３ 知的障がいの診断がある⬜４．精神疾患（うつ病、統合失調症、双極性障がい、適応障がいなど）の診断がある⬜５．上記の診断はない⬜６．わからない

Q４

同居するひきこもりの方の発達障がいや精神疾患での通院歴について当てはまるものひとつに✔をつけてください。
⬜１．現在通院している⬜２．通院歴がある（現在はしていない）⬜３．通院歴がない⬜４．わからないQ５ 保護者の方が同居するひきこもりの方の状態をどこかの機関に相談したことがあるかどうかについて当てはまるものひとつに✔をつけてください。
⬜１．相談したことがある（もしわかれば機関名：⬜２．相談したことはない⬜３．わからない）

Q６ 同居するひきこもりの方への支援を行ったことはありますか。当てはまるもの全てに✔をつけてください⬜１．福祉サービスを紹介⬜２．医療機関の紹介⬜３．現在の状況の説明や提案⬜４．その他（）⬜５．支援を行ったことはない→１、２、３に✔した方にお聞きします。その後、福祉サービスや医療機関につながったり、提案にのることはありましたか。当てはまるものひとつに✔をつけてください⬜１．機関につながったり、提案にのった⬜２．変化はなかった⬜３. その他・不明

次のページへおすすみくださいQ７

同居するひきこもりの方は家で主にどのようなことをしていますか。
主なもの３つに✔をつけてください⬜１．家事手伝い⬜２．テレビを見る⬜４．ゲーム（⬜ソーシャルゲーム✳
⬜５．制作活動⬜３．パソコンやスマートフォン⬜ソーシャルゲーム以外⬜わからない）⬜６．経済活動（買い物や通販、寄付など）⬜７．特別な興味（例：時刻表調べ⬜８．何もしていない）⬜９．わからない⬜10. その他（）＊ソーシャルゲーム〜インターネットにつながったオンラインゲームで、ゲームの中で他の人とのチャット（ネットでの会話）などができます。

Q８ 同居するひきこもりの方が過ごす行動範囲について、当てはまるものひとつを選んで✔をつけてください。
１日のほとんどの時間を過ごす場所

自室のみ

家族と外出することができる
家族と会うことに問題がない

自室以外も自由に過ごす

自分のみで外出することができる

外出はできない

自分のみで外出することができる

家族に会わないようにしている

外出はできない

Q９ 同居するひきこもりの方の交流相手との会話について教えてください。
○家族との会話について当てはまるものひとつに✔をつけてください。
⬜１．同居の家族全員に自分の状態や考えや気持ちを話す⬜２．特定の家族に自分の状態や考えや気持ちを話す⬜３．だれとも話さない⬜４．わからない○家族以外との会話について当てはまるものひとつに✔をつけてください。
⬜１．家族以外と対面して自分の状態や考えや気持ちなどを話す（スカイプなども含む）⬜２．家族以外と対面しない交流SNS（ソーシャルネットワーク）やメールを使って自分の状態や考えや気持ちなどを話す （電話やボイスチャット含む）⬜３．だれとも話さない⬜４．わからない○交流相手がいる場合はどのような方ですか（例；母中学の友人 ネットの友人など）

Q10．高齢者の支援において、同居するひきこもりの方は、キーパーソンですか。当てはまるものひとつに✔してください。
⬜１．はい→Q11へ⬜２．いいえ→Q12へ⬜３．わからない→Q12へ

Q11 同居するひきこもりの方がキーパーソンの場合、ケアマネジャーが提案することに対して当てはまるものひとつに✔をつけてください。
⬜１．話し合いをすることができ、高齢者へのサービス提供が行えている。
⬜２．話し合いはスムーズではないが、高齢者へのサービス提供が行えている。
⬜３．まだサービス提供ができない、またはサービスの変更ができない。
Q12 あなたが高齢者に支援を提供する際に、同居するひきこもりの方にかかわって困ることは何ですか。当てはまる全てに✔してください。
困るものがない場合は１０に✔をつけてください。
〈同居するひきこもりの方による暴力について〉⬜１

支援者への暴言・暴力がある⬜２

高齢者への暴言・暴力がある〈同居するひきこもりの方が要因となっているサービス提供の困難さ〉⬜３⬜５

訪問や架電の拒否
サービス内容の選択や決定をしない⬜４⬜６

話が変わる、まとまらない家族への介護サービスの拒否〈同居するひきこもりの方が要因となっている利用料支払いについての困難さ〉
⬜７

お金の浪費

⬜９

その他（

⬜１０
Q13

⬜８

利用料の支払いの拒否）

困ることはない

同居するひきこもりの方にお会いになったことがありますか。
⬜ １．会ったことがある⬜ ２．会ったことはない→１．会ったことのある場合は、その方について下の質問の当てはまるものを○で囲んでください。
（当てはまるー◎ やや当てはまるー○ やや当てはまらないー△ 当てはまらないー

わからないー？）
同居するひきこもり家族

様子について１．話をしていても共感している様子（うなずきや笑顔など）が見られない ◎ ○ △？

２．会話の中でのやりとりの意図が伝わりにくい◎ ○ △？

３．話かけてくることはあまりない（あいさつなど）◎ ○ △？

４．こだわりや同じように繰り返す活動がある◎ ○ △？

５．変化などを嫌うことがある◎ ○ △？

６．何かに過度に没頭するものがある◎ ○ △？

７．音や光のまぶしさなどを極端に嫌がる、または気にしない◎ ○ △？

８．不注意な間違いが多い◎ ○ △？

９．手足をそわそわと動かしているなどじっとしていない◎ ○ △？

10. 質問が終わる前に答えをいうなど衝動的である◎ ○ △？

11．①〜⑩の状態は以前（成人前）から続いている◎ ○ △？

12．診断の有無にかかわらず発達障がいに該当すると感じる◎ ○ △？

次のページへおすすみくださいQ14 同居するひきこもりの方が、ひきこもりになった時期と理由を教えてください。
ひきこもりの始まった時期で当てはまるものに✔をつけてください。

ひきこもった理由やきっかけについてお書きください⬜１. 就学前 ⬜２．小学校 ⬜３．中学校⬜４．高校⬜５．大学・専門⬜６．就活中 ⬜７．就職後 ⬜８．その他
Q15 将来インタビュー調査を予定しています。同居するひきこもりの方の生育歴や経歴について質問して答えられる人について当てはまるものに✔をつけてください。
⬜１．いる⬜ ２．いない⬜３．わからないQ16 同居するひきこもりの方と家庭内で最もやりとりのある方（保護者）について下の質問の当てはまるものを○で囲んでください。
（当てはまるー◎ やや当てはまるー○ やや当てはまらないー△当てはまらないー

わからないー？）
保護者

様子について１．話をしていても共感している様子（うなずきや笑顔など）が見られない◎ ○ △？

２．会話の中でのやりとりの意図が伝わりにくい◎ ○ △？

３．話かけてくることはあまりない（あいさつなど）◎ ○ △？

４．こだわりや同じように繰り返す活動がある◎ ○ △？

５．変化などを嫌うことがある◎ ○ △？

６．何かに過度に没頭するものがある◎ ○ △？

７．音や光のまぶしさなどを極端に嫌がる、または気にしない◎ ○ △？

８．不注意な間違いが多い◎ ○ △？

９．手足をそわそわと動かしているなどじっとしていない◎ ○ △？

10. 質問が終わる前に答えをいうなど衝動的である◎ ○ △？

11．①〜⑩の状態は以前（成人前）から続いている◎ ○ △？

12．診断の有無にかかわらず発達障がいに該当すると感じる◎ ○ △？

13. 認知症の診断または疑いがある◎ ○ △？

Q17 同居するひきこもりの方の家庭内で最もやりとりのある方（保護者）の現在の生活の様子について当てはまるもの全てに✔をつけてください。
⬜１．ゴミの分類や捨てることができず散乱している⬜２．生活保護家庭⬜３．同居するひきこもりの方にお小遣いを渡している⬜４．家庭内の恫喝や暴力⬜５．母子や父子家庭などの片親での育児⬜６．生活困窮者✴

⬜７．同居するひきこもりの方が複数いる⬜８. その他（）✴生活困窮者とは「現に経済的に困窮し、最低限度の生活を維持することができなくなるおそれのあるものをいう」
生活困窮者自立支援法

その他気づきのことがあればお書きください★ご協力ありがとうございました。

他にもご担当のケースがあればアンケートのご記入をお願いします