道医師国保の頁

人間ドック等健康診査
インフルエンザワクチン接種

令和３年度の助成金の請求は令和４年３月末日迄です！
北海道医師国保組合では、人間ドック等の健康診査のほかインフルエンザワクチン接種につきましても、保健事業の一環として助成金を交付しております。
すでに人間ドック等の健康診査を受診またはインフルエンザワクチンを接種された方で、助成金の請求をされていない方は、令和４年３月31日までに助成金交付請求書を組合へご提出ください。
また、特定健康診査を実施している医療機関であれば、自己の医療機関で健康診査を受診（自家健診）いただいても差し支えありませんので、まだ受診されていない方は、是非受診いただきますようお願いいたします。

〈１．人間ドック等健康診査〉項

入院人間ドック（１泊２日以上）

目

１．利 用 者 の 範 囲

２．利用する医療機関

簡易人間ドック（１日または半日含む）

40 ～ 74歳までの被保険者

本組合に加入の組合員および被保険者

簡易人間ドックを実施
特定健康診査を実施している
入院人間ドックを常設している医療機関
医療機関（自家健診可）している医療機関（自家健診可）〔５万円
組合員
８万円 組合員
家族・准組合員３万円 家族・准組合員３万円
３．助 成 金 限 度 額（特定健康診査の費用 （ 特 定 健 康 診 査 の 費 用を含む）を含む）

４．請

求用

特定健康診査北海道医師会の集合契約参加医療機関および自家健診で受診の場合

基本健康診査 7,830円
貧血検査
920円
心電図検査
1,630円眼底検査
1,230円血清クレアチニン検査
130円「健康診査助成金交付請求書（様式第１号）」
特定健康診査（自家健診）振込  
または紙「組合員の同意による健康診査助成金交付請求 口座届出書書（様式第３号）」（注意）
１．利用者の範囲について社会保険、都道府県等国保などに加入の方は対象外です。
（当組合の組合員証または被保険者証をお持ちでない方は対象外）
２．助成金限度額（40 ～ 74歳までの被保険者）について特定健康診査の基本項目の未実施が解消されない、または基本項目がない健康診査を受診した場合、特定健康診査費用（基本健診分）はお支払いできませんが、後に特定健康診査の基本項目を実施したときは特定健康診査費用（基本健診分）をお支払いいたします。
令和4年3月1日〕

北海道医報第1242号

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道医師国保の頁
なお、受診した検査項目に、特定健康診査の基本項目が網羅されてない場合は、自己の開設または勤務する医療機関で不足項目を検査することは差し支えありません。
３．請求について
１）請求用紙
①組合員が組合へ請求する場合→｢健康診査助成金交付請求書」（様式第１号）②健康診査実施医療機関が組合員の同意を得て助成金を請求する場合→「組合員の同意による健康診査助成金交付請求書」（様式第３号）
２）提出書類①人間ドック等の健康診査を受けた場合
健康診査助成金交付請求書・検査項目・領収書
健診結果（写しでも可）または特定健康診査用入力票・質問票＊特定健康診査用入力票・質問票の添付が不要の方
・40歳未満および75歳以上の方
・特定健康診査の基本項目がない健診を受けた方
・特定健康診査受診券を医療機関へ提出された方②自己の医療機関で特定健診項目のみ実施の場合
特定健康診査（自家健診）振込口座届出書・特定健康診査用入力票・質問票〈２．インフルエンザワクチン接種 〉
１．利用者の範囲

本組合に加入の組合員および被保険者

２．助 成 金 額

予防接種を受けた者一人、同一年度内 1,000円※ワクチン接種を２回受けた場合でも助成金額は1,000円

３．助成金の請求

組合員（申請者）が、家族・准組合員（従業員）分を含めて接種後に、直接本組合に請求（郵送）※FAX不可

４．請 求 用 紙

インフルエンザワクチン接種助成金交付請求書（様式第４号）（注意）
利用者の範囲について社会保険、都道府県等国保などに加入の方は対象外です。
（当組合の組合員証または被保険者証をお持ちでない方は対象外）※「健康診査助成金交付請求書」および「インフルエンザワクチン接種助成金交付請求書」等の用紙につきましては、令和４年３月上旬に組合員の方にお送りしております『健康診査ガイドブック』の請求書等の様式をご利用願います。
本誌の「様式」頁のコピーも使用可能です。また、本組合のインターネットホームページ（http://www.hokkaido.med.or.jp/kokuho/）からも印刷できます。

ご不明な点がありましたら、下記までお問い合せください。

北海道医師国民健康保険組合：総 務 係
TEL 011-271-7471

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令和4年3月1日

北海道医報第1242号

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様式第１号

健康診査助成金交付請求書
被保険者証又は組合員証の番号－

道医

健康診査を受けた者の氏名

号
年

生年
月日

受けた健康診査の種類

１．入院人間 ドック（1泊２日以上）

月日（健診時の年齢歳）

種別

組合員
家 族
准組合員

２．簡易人間ドック (１日又は半日を含む）

下記のとおり検査を実施したことを証明します。
健康診査を健 実施した医療機関
康診
査を 担当した医師実
施 健康診査を受けた年月日
し検 査 項 目た医療機
関 がん検診に係わる
記 検査項目の実施状況
入欄
特定健康診査受診券提出状況

所在地
名 称

令和年月日 ～ 令和年月日

別紙明細のとおり。
※検査項目等がわかる書類（パンフレットの写し等でも可）を添付願います。
１．実施している （実施項目に○印を記入）
・ 胃内視鏡検査
・ 胃部ｴｯｸｽ線検査
・ 便潜血検査・ 胸部ｴｯｸｽ線検査
・ 胸部ｴｯｸｽ線検査及び喀痰細胞診・ 子宮頸部の細胞診・ 乳房ｴｯｸｽ線検査（ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ）
２．実施していない
１．提出あり 連合会請求金額円

健 診 料 金円

２．提出なし※領収書を添付願います。

上記のとおり健康診査を受けたので、助成金の交付を請求します。
令和年月日

組合員
（医師）

住 所氏 名北海道医師国民健康保険組合理事長 様（組合員の口座）
銀行 ・信用金庫
送 金 先

口座種別
（ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ）

普通 ・ 当座 ・ 貯蓄支店

口座番号

口座名義
＊組合使用欄円

交付決定額※添付書類：領収書、検査項目、40歳～74歳の方は健康診査結果写し(又は特定健康診査用入力票)と質問票も添付※自己の開設又は勤務する医療機関で実施した場合：領収書にかえて各検査項目の金額がわかる書類の添付でも可※請求期限：健康診査を受けた年度末（３月３１日）まで

令和4年3月1日

北海道医報第1242号50

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様式第３号

組合員の同意による健康診査助成金交付請求書
道 医号-

被保険者証又は組合員証の番号
健康診査を受けた者の氏名

受けた健康診査の種類及び限度額

生年月日１．入院人間ドック（1泊２日以上）

年月日（健診時の年齢歳）

種 別

組合員
家族
准組合員

限度額（組合員 80,000円、家族・准組合員 30,000円）

２．簡易人間 ドック (１日又は半日を含む) 限度額（組合員 50,000円、家族・准組合員 30,000円）

健康診査を実施した医療機関の名称
担当した医師
健康診査を受けた年月日

令和年月日

～

令和年月日

別紙明細のとおり。（検査項目等がわかる書類を添付願います。）

検 査 項 目

がん検診に係わる検査項目の実施状況

特定健康診査受診券提出状況

１．実施している （実施項目に○印を記入）
・ 胃内視鏡検査
・ 胃部ｴｯｸｽ線検査
・ 便潜血検査・ 胸部ｴｯｸｽ線検査
・ 胸部ｴｯｸｽ線検査及び喀痰細胞診・ 子宮頸部の細胞診・ 乳房ｴｯｸｽ線検査（ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ）
２．実施していない
１．提出あり連合会請求金額

請 求 金 額円円

２．提出なし（健診料金円）※助成金交付について、健康診査実施医療機関が組合員の同意を得て助成金を請求する場合は、下記の欄に健康診査を受けた者に関わる組合員の同意書署名を記載願います。
上記の者の助成金について、実施をした下記の健康診査実施医療機関に組合より助成金を支払われることに同意します。
組合員の同意書

令和年月日

組合員
(医師）

住 所
氏 名㊞

上記のとおり検査を実施したことを証明し、助成金の交付を請求します。
令和年月日

健康診査実施医療機関

所在地
名 称㊞

北海道医師国民健康保険組合理事長 様

送金先

口座種別
（ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ）

銀行 ・信用金庫
普通 ・当座 ・貯蓄
口座番号

支店

口座名義
＊組合使用欄円

交付決定額※添付書類：領収書、検査項目、40歳～74歳の方は健康診査結果写し(又は特定健康診査用入力票)と質問票も添付※自己の開設又は勤務する医療機関で実施した場合：領収書にかえて各検査項目の金額がわかる書類の添付でも可※請求期限：健康診査を受けた年度末（３月３１日）まで

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令和4年3月1日

北海道医報第1242号

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様式第４号

インフルエンザワクチン接種助成金交付請求書
接 種 を 受 け ら れ た 方 の氏

名-

道 医

被保険者証又は組合員証番号

組 合 員・被 保 険 者 種 別（該当する箇所を○で囲んで下さい）

号
請求金額（円）接 種 月 日組合員

家族

准組合員 令 和

年

月日

組合員

家族

准組合員 令 和

年

月日

組合員

家族

准組合員 令 和

年

月日

組合員

家族

准組合員 令 和

年

月日

組合員

家族

准組合員 令 和

年

月日

組合員

家族

准組合員 令 和

年

月日

組合員

家族

准組合員 令 和

年

月日

組合員

家族

准組合員 令 和

年

月日

組合員

家族

准組合員 令 和

年

月日

組合員

家族

准組合員 令 和年

月日

一申 請 金 額 合 計金円

上記のとおりインフルエンザ予防接種を受けたので助成金を請求します。
令和年月日
住 所組 合 員

氏 名

北海道医師国民健康保険組合理事長 様（組合員の口座）
送金
先銀行
信用金庫

支フリガナ

預金種別

口座名義

口座番号

〔備考〕

令和4年3月1日

普 通 ・ 当 座 ・ 貯 蓄※ 対象者は、北海道医師国保組合に加入の組合員及び被保険者です。
（社会保険、都道府県等国保などに加入の方は対象になりません。）※ 助成額は同一年度内１人1,000円です。
※ 請求につきましては、接種された年度末（３月３１日）までにお願いいたします。

北海道医報第1242号

52店

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道医師国保組合のお知らせ

被保険者の異動は必ず14日以内に届け出を本組合は、次のような被保険者の異動があったときは国民健康保険法および組合規約によって事実のあった日から14日以内に届け出ることが定められております。届け出が遅れますと保険料の調整（増減）および保険給付等に影響いたしますので、お早めに届け出をお願いいたします。
届け出が必要な場合届出用紙

被保険者資格喪失（脱他の医療保険に加入したとき、北海道医師会を退会した組合員が組合員資格を退）届【組合員（医師）とき、医療および福祉の事業又は業務に従事しなくなっ喪失するとき
世帯全員用】
たとき、道外に住所を変更したとき、死亡したときなど
様式第16号①
医師組合員の家族が被 組合員と同一世帯になったとき（婚姻・転入・世帯合併）、 被保険者資格取得届
保険者資格を取得する 他の医療保険の資格を喪失したとき（退職、任意継続期 【家族追加用】
とき間満了等）、子どもが生まれたときなど
様式第15号③
医師組合員の家族が被保 組合員と別世帯になったとき（婚姻・転出・世帯分離）、他 被保険者資格喪失届
険者資格を喪失するとき の医療保険に加入したとき（就職等）、死亡したときなど 【家族用】様式第16号③
被保険者資格取得届
従業員（准組合員）が【 従 業 員（ 准 組 合 員 ）組合員の開設又は管理する医療機関で、75歳未満の従業被保険者資格を取得す新規用】様式第15号②員を採用したときなど（健康保険適用事業所を除く）るとき
新規加入時現況届【従業員用】
被保険者資格喪失届
組合員（医師）が組合員資格を喪失したとき、組合員の准組合員が被保険者資【 准 組 合 員（ 従 業 員 ）管理する医療機関を退職したとき、他の医療保険に加入格を喪失するとき
世帯全員用】
したとき、死亡したときなど
様式第16号②
准組合員と同一世帯になったとき（婚姻・転入・世帯合併）、 被保険者資格取得届
准組合員の家族が被保険他の医療保険の資格を喪失したとき（退職、任意継続期 【家族追加用】者資格を取得するとき間満了等）、子どもが生まれたときなど
様式第15号③
被保険者資格喪失届
准組合員の家族が被保険 准組合員と別世帯になったとき（婚姻・転出・世帯分離）、【家族用】
者資格を喪失するとき
他の医療保険に加入したとき（就職等）、死亡したときなど
様式第16号③
住所・氏名が変更になったとき

修学中の家族が住所地の特例により引き続き被保険者となるとき

住所変更
氏名変更
該

当組合員および准組合員が引っ越ししたとき、住居表示が 住所・氏名変更届
変更になったときなど
様式第17号（医師組合員のみ委任組合員および被保険者（家族・准組合員）の姓が婚姻等によ状の添付が必要）
り変更になったとき、氏名の字体が変更になったときなど遠隔地で修学するために、組合員および准組合員と住民票上の別世帯になったとき「該当」を届け出ていた家族が修学を終了して組合員およ 第116条該当・非該当届
び准組合員と同一世帯に戻ったとき、様式第20号
非 該 当 「該当」を届け出ていた家族が組合員および准組合員と同一世帯になったとき（家族又は組合員および准組合員の住所変更）※ 届け出用紙の備付および届け出先各支部（所属の郡市医師会および医育機関医師会事務局）
届け出用紙は組合ホームページ（http://www.hokkaido.med.or.jp/kokuho/）からも入手できます。
＊ご不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。
北海道医師国民健康保険組合：業務（資格）係TEL 011-271-7471
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