昭和 31 年３月 15 日

第３種郵便物認可（毎月３回１の日発行）

発行所 山口県医師会〒 753-0811 山口市大字吉敷 3325-1℡ 083-922-2510
編集発行人 藤井康宏
印刷所 大村印刷株式会社
定価 220 円（会員は会費に含め徴収）

平成 15 年 9 月 11 日号

右田岳からの朝景№ 1688

兼定啓子

撮

今月の視点「感染性廃棄物安全処理推進者養成講座に参加して」… 688
山口県エイズ対策研修会………………………………… 692
第 82 回山口県医師会生涯研修セミナー ……………… 699
第 16 回全国有床診療所連絡協議会総会 ……………… 704
第 86 回地域医療計画委員会 …………………………… 707
郡市医師会成人・高齢者保健担当理事協議会………… 713
理事会……………………………………………………… 716
飄々「ポスト・モダニズムと患者の自己決定権」……… 718
日医 FAX ニュース ………………………………………… 703
お知らせ・ご案内…………………………………… 720 〜 724

ホ ー ム ペ ー ジ http://www.yamaguchi.med.or.jp
メールアドレス info@yamaguchi.med.or.jp
− 1 −

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山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

第 1688 号

感染性廃棄物安全処理推進者養成講座に参加して
理

事

三浦

Ⅰ）はじめに修Ⅱ）感染性廃棄物安全処理の概要

青森・岩手両県境に、約 82 万㎥という、

平成 15 年度より、日本医師会感染性廃棄

膨大な量の産業廃棄物が不法投棄され、青森

物安全処理推進者養成講座が始まり、7 月

県と埼玉県の 2 法人が廃棄物処理法違反で逮

13 日に第 1 回目の講習会が行われた。現時捕された。その中に首都圏を中心とした医療点での感染性廃棄物の安全処理について、受廃棄物も多く含まれており、2 法人に廃棄物講の機会があったので概要を報告する。

処分を委託した医療機関を含む 1 万余りの排出事業者に対して、91 年からの約 10 年間

688

1. 感染性廃棄物の定義の委託状況に対する報告徴収を行い、処理法

廃棄物処理法における廃棄物とは、固形状違反事実が認められた場合、現状復帰などのまたは液状のもので、産業廃棄物（事業活動責任を追及されるという。

にともなって生じる廃棄物のうち、燃え殻、不法投棄した 2 法人とのかかわりを持つあ

汚泥、廃油、廃酸、廃アルカリ、廃プラスチッる業者は、東京都のある区医師会が会員に推

ク類、ガラスくず及び陶器くず、金属くず、奨していたという事情もあり、問題の根は深ゴムくずなど）と一般廃棄物（産業廃棄物以

いが、同時に一般会員の医療廃棄物適正処理外の廃棄物）に分類され、産業（一般）廃棄への認識を深めた結果となった。

物のうち、とくに爆発性、毒性、感染性、そこの事件を契機に、東京都医師会・東京産のほか人の健康または生活環境にかかわる被業廃棄物協会・東京都環境整備公社 3 団体が害を生じる可能性があるものを、特別管理産連携し、医療廃棄物の適正処理、処理システ

業（一般）廃棄物という。

ムについて討議を重ね、医療廃棄物処理モデ

感染性産業（一般）廃棄物とは、特別産業ル事業を開始した。具体的には、処理ルート、（一般）廃棄物である感染性廃棄物をいう。

処理方法、処理料金を明確にし、加えて情報

具体的には、医療関係機関（病院、診療所、管理システムを導入することで、マニフェス

保健所、血液センター、衛生検査所、老人保ト伝票の追跡と検証をはかるものであるとい

健施設、助産所、動物の診療施設、医学・歯う。

学・薬学・獣医学にかかわる試験研究機関）− 2 −平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号から発生し、人が感染し、あるいは感染する

物の燃え殻に該当するので、管理型埋立地でおそれのある病原体が含まれ、もしくは付着処分することとなる。

している廃棄物、またはこれらの可能性のある廃棄物という。血液など・病理廃棄物・血②溶融液などが付着した鋭利なもの・病原微生物に

液状または泥状のもの以外の廃棄物を、燃関連した試験、検査などに用いられたもの・料または電気をエネルギーとして、溶融流動その他血液などが付着したもの・「感染症のする高温（1,400 〜 1,600℃）に加熱し、有予防及び感染症の患者に対する医療に関する

機物は熱分解、燃焼して無害化、減要化し、法律」（感染新法）などによる汚染物などが無機物は溶融して、スラグとして有効利用をある。

はかることを目的とした方法である。この方法では、ほとんどの重金属もスラグ中に固定

2. 感染性廃棄物の取り扱い

されて溶出防止も可能である。

感染性廃棄物処理マニュアルでは、感染性廃棄物を排出時点で、①液状または泥状のも③高圧蒸気（オートクレーブ）滅菌の（密閉できる容器を使用）、②固形状のも

病理廃棄物以外の感染性廃棄物に対して、の（収納しやすい容器を使用）、③鋭利なも121℃以上の湿熱で 20 分以上滅菌し、そのの（損傷しにくい容器を使用）に分別して、他の産業（一般）廃棄物として取扱うことが他の廃棄物と分離して排出することが推奨さ

できる。

れている。
④乾熱滅菌
3. 感染性廃棄物の処理
中間処理としては、医療関係機関の施設内

180℃で 30 分以上作用させる。温度確認が重要である。

で焼却、溶融設備で溶融、滅菌装置（高圧蒸気滅菌装置など）で滅菌、HBV に有効な薬剤または加熱による方法で消毒するなどの方法がある。また、最近の加熱による方法とし⑤煮沸消毒
15 分以上作用させる。温度確認が重要である。

ては、マイクロ波、ラジオ波（マクロ波）、
電子線、ガンマなどの新処理技術が開発され

⑥薬剤消毒

ている。

・次亜塩素酸塩法；遊離塩素として 1,000mg/ ℓ①焼却以上の水溶液中に 60 分以上浸す。

もっとも安全で、かつ減容化も期待できる。

・グルタールアルデヒド法；2％液を調製し焼却施設は、主要燃焼室の出口における炉温て 60 分以上浸す。

が 800℃以上の状態で滞留時間 2 秒以上の・エチレンオキサイド法；残留ガスの危険性

焼却処理ができ、かつ助燃装置が設けられてを考慮する必要がある。

いることが必要であり、かつ、ダイオキシン
類除外装置を含む排ガス処理装置を完備していなければならない。
焼却処理後の残渣は、そのほかの産業廃棄

以下の中間処理方法は、新しい技術であり、今後国内でも適応が拡大される可能性が
高い。

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山口県医師会報①ガス化溶融炉

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4. 特別管理産業廃棄物管理責任者の責務と廃棄物を粉砕し、熱分解炉 400℃以上で処理計画

蒸し焼きにして、熱分解ガスと熱分解残渣を医療関係機関の管理者は、施設内で生ず

生成、熱分解残渣より鉄、アルミニウム、ガる特別管理産業廃棄物を適正に処理するためラスなどの有価物を選別して回収する。熱に、資格を有する特別管理産業廃棄物管理責

分解ガスと熱分解残渣を溶融炉の熱源として任者を置かなければならない。同管理者は廃1,400℃程度の高温で焼却灰などを溶融し、棄物処理計画、必要に応じ管理規定を作成しガラス状スラグとして排出する。排出されたて、廃棄物の排出、分別、梱包、中間処理なガラス状スラグは建設骨材、路盤材などとしどに係る具体的な実施事項を作成することがて利用し、熱回収で発生させた高温蒸気で発責務である。

電することも可能である。問題点としては、
5. マニフェストシステム

設置費用が高いことである。

改正廃棄物処理法により、排出事業者（医②マイクロ波（高周波）滅菌

療関係機関）は委託処理する場合に、産業廃廃棄物を外部と遮断された空間内で粉砕

棄物の処理確認を最後まで行うことが義務付し、チャンバーに送って波長 1m 以下の電磁

けられている。中間処理業者が書き起こす二波であるマイクロ波の照射によって滅菌す

次マニフェストは、中間処理で発生した産業る。問題点としては、処理中に悪臭がする、

廃棄物の処理残渣が、どの排出業者の産業廃浸出液の生物化学酸素要求量が高度である、棄物に由来するものか明確にするために必要

液状・泥状・病理廃棄物に適応できないなどであり、これにより産業廃棄物の最終処分まである。

での流れを確実に把握することができる。

③ラジオ波（マクロ波）滅菌

6. 在宅医療廃棄物の処理責任

比較的周波数の低い電磁波の振動エネル

在宅医療より排出される廃棄物は、一般廃ギー場を利用して、感染性廃棄物全体を均一棄物に分類されているが、医療関係機関からに加熱し、滅菌する。マイクロ波に比べて透排出されれば感染性廃棄物に分類されるもの

過性が強い利点がある。

もあり、今後その処理責任の明確化が求められる。

④放射線照射コバルト 60 などの放出するガンマ線を照射することで、混入している病原微生物を不活化して滅菌する。

7. 医療廃棄物処理の展望
医療廃棄物の処理は、医療関係機関などの施設内で速やかに処理することが原則であり、今後、マイクロ波処理装置のような汎用⑤電子線照射型の処理技術と加圧式アルカリ加水分解処理

電子線が細胞内にはいると、強い反応性分子を生成し、核酸を攻撃し、オゾンや過酸化水素を生成して病原微生物を不活化する。

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技術をあわせて、医療廃棄物の処理システムを構築することが望まれる。

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山口県医師会報

Ⅲ）循環型社会形成への取り組み

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Ⅴ）おわりに「循環型社会」とは、①廃棄物等の発生抑個々の医療機関が医療廃棄物適正処理の正制がなされ、②循環資源の循環的な利用、及確な知識を得て、適切で安全な方法で廃棄物

び③適正な処分が確保されることによって、処理を行うことで、排出者としての責任を果

天然資源の消費を抑制し、環境への負荷がでたすことが可能であり、さらに循環型社会形

きる限り低減される社会である。

成の一翼を担うことができる。

循環型社会形成のために、国、地方公共団
体、事業者及び国民の責務を明確にする。と
くに事業者、
国民の「排出者責任」を明確化し、生産者が、自ら生産する製品等につき、使用され廃棄物になった後まで一定の責任を負う「拡大生産者責任」の一般原則を確立することが重要といえる。

Ⅳ）感染性廃棄物対策の今後
感染性廃棄物対策のためには、十分な環境汚染対策を念頭においた処理技術の確立が重要であるが、同時に医療材料素材を、その再生・適正処理の側面から総点検する必要がある。医療廃棄物の適正処理の推進には、より一層のコストを覚悟せざるを得ず、全体の流れとしては、社会的に発生不可避な廃棄物として、社会全体で費用負担できる方向に向かうのが理想といえる。

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山口県エイズ対策研修会
と

き

ところ

平成 15 年 7 月 13 日（日）山口県総合保健会館

2F 多目的ホール

山口県におけるエイズ対策の現状について
山口県健康福祉部健康増進課長

前田［印象記：常任理事

光哉
木下

敬介］

平成 15 年度山口県エイズ対策研修会として、

性間 133 件・43.2％）となっていた。感染者に

2 題の講演が行われた。最初に、前田健康増進課

おける男性同性感染は 305 件（前年 300 件）と長よりわが国のエイズ発生の動向、山口県におけ増加しているが、特に男性異性間感染が 130 件

るエイズの現状と対策について解説があった。

と前年 126 件に比べて増加し、過去最高を示したことが注目される。
以上のように、わが国における HIV 感染者及平成 14 年のエイズ発生動向

び AIDS 患者の発生動向は増加傾向にあり、性的わが国の HIV 感染者及び AIDS 患者の累計は、接触によるものを中心として拡大しつつある。

平成 14 年度末まで、それぞれ 5,140 件及び 2,556

山口県におけるエイズの現状と対策件となっており、これに凝固因子製剤による感染者 1,431 件（生存中の患者 167 及び死亡 536 を

平成 14 年末までの累計では HIV 感染者 8 件、含む）が加わる。平成 14 年の HIV 感染者は 614

AIDS 患者 7 件となっており、毎年いずれかがお件（日本国籍例 521 件、外国国籍例 93 件）で、

よそ 1 件ずつ増えている。

特に日本国籍男性例の増加が著しく、過去最高の対策として、各種リーフレットの配布やエイズ

481 件（前年 475 件）となった。AIDS 患者 308

テレホンサービスの実施等正しい知識の普及啓発

件 に つ い て も、 日 本 国 籍 男 性 例 232 件 で 前 年を図るとともに、電話相談や無料匿名検査を実施

221 件に比べて増加していた。感染経路としてしてきた。平成 15 年度からは、県内 5 か所の健は感染者及び患者とも性的接触による場合がもっ康保健福祉センターで夜間検査を実施するところとも多く、感染者 532 件（86.7％、うち同性間となった。

329 件・53.6％、異性間 203 件・33.1％）、患者医療体制については、県下 5 か所のエイズ治

217 件（70.5％、うち同性間 84 件・27.3％、異療拠点病院（山口大学医学部附属病院、国立下関

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病院、国立療養所山陽病院、国立岩国病院、県立感染者で免疫機能が低下している者（CD4200 以中央病院）を確保し、地域的なバランスを考えた下）については「身体障害者」として認定され、ホー医療体制を構築している。また、国立国際医療セ

ムヘルプサービス・デイサービス・ショートステ

ンター病院エイズ治療開発センターによる「針刺イ、厚生医療の給付、税制上の優遇措置等が受けし後の HIV 感染者防止のための予防服用マニュられる。また、子供に対しては育成医療の給付がアル」の策定を踏まえ、県下の拠点病院へ AZTある。

など 3 剤の予防薬を配備し、これを活用できる

本県のエイズ対策を総合的に推進するために、よう体制を整備。県医師会・歯科医師会に対する山口県感染症健康危機管理対策協議会、同エイズ

研修委託、中国・四国ブロック内治療拠点病院等

部会が開催され、組織体制の充実が図られている。

連絡協議会への参加、感染者等に対するエイズカ

山口県におけるエイズ発生件数はまだ少ないが、ウンセラー派遣（臨床心理士会へ委託）等も継続

今後、都会から地方に拡大することが予想されるして実施されている。

という話に、さらに十分な対策と体制の確保が必福祉対策としては、平成 10 年 4 月から HIV

要との印象を受けながら座長席を降りた。

エイズの臨床病態と診断・治療−基礎から最近の動向まで−
産業医科大学医学部第一内科学講座講師

齋藤［印象記：理事

最近では血液製剤以外での感染者が増加している。九州国立医療センターでも増加。国立大阪病

濱本

史明］

という。このウイルスの一番大きな特徴は逆転写酵素を持っていることである。

院では外来の患者さんだけで年間 1,000 人を越えている状態である。

和義

感染の経路としては、血液製剤によるものは減
少したが、性交渉によるもの、麻薬の常用による

AIDS はウイルス感染が引き起こす慢性の免疫注射器具からの感染、感染者である母親からの感不全疾患と考えられる。HIV 感染があり、免疫不染が増加してきている。また感染者は男性の方が全の病態と発がんがからんでくると、AIDS と診多いが、異性間の感染より同性からの感染の方が断される。

倍以上である。2002 年の感染者で、日本国籍男

HIV に感染した CD4 陽性 T リンパ球が死亡し性は、約 500 人で女性の約 50 人の 10 倍である。

ていき、生態防御機構の破綻における感染症や発CD4 陽性 T リンパ球（Th1,Th2）は抗体を産がん、発熱、体重減少等を含めて免疫不全症候群

生しないが、B 細胞と協力し抗体を産生させ、マ

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クロファージの活性化を促す。また細胞障害性減少してきて多くの感染症やがんの発症をみるこ

T 細胞の誘導も破綻される。感染経路は、gp120とになり、放置しておくと 2 年くらいで死亡すという蛋白が標的細胞と手をつなぎ、細胞膜を通ることになる。

り硬い殻に被われた HIV の RNA がリンパ球に侵CD4 陽性のリンパ球は正常では、1,000/μℓで入してくる。今までは T リンパ球だけだと思わあるが、200/μℓに減少してくるとカリニ肺炎やれていたが、最近ではマクロファージにも侵入しカンジダ症を発症し、75/μℓ以下になると全身てくると考えられている。HIV の感染は gp120型の非定型抗酸菌症や、サイトメガロ感染症を発蛋白だけでなく CXCR4 を coreceptor とするもう症する。200/μℓ以下になればバクターの投与等

一本の手があり、マクロファージへの感染ではを考えるし、50/μℓ以下になった場合、ジスロ

CCR5 を coreceptor とするもう一本の手がある。

マックの予防投与を考える。CD4 細胞が治療に

T リンパ球への感染が起こると、増殖速度が速くより増加してくるのだが、最初に増加してくるの10

また産生量が多く一日 10 個産生される。HIV

は、元のレパートリーの増加のみなので日和見感に感染するもなかなか発症しない患者さんの中に染を防ぐ CD4 細胞が増加してくるのには、時間は、この CCR5 を持っていない遺伝子異常者がいがかかりすぐに日和見感染症予防を止めることはることが解ってきた。

できない（カンジダ担当やカリニー担当の増加は侵入してきた RNA は宿主細胞の中ではすぐ破遅い）。

壊されるため、逆転写酵素を使い DNA を作成す

AIDS の診断は、1 番目に HIV の感染の証明をる。この DNA が核の中に入り込み AIDS ウイル

行う。スクリーニングとして抗体を EIA 法で行うスのコピーをどんどん作り始める。逆転写による（抗体が産生されるまでの 6 〜 8 週は疑陽性があDNA の作成により、読み間違いが起こり、少しりうる）。

ずつ変異した HIV ウイルスの DNA が作成され、そして、確認検査として HIV ウイルス蛋白をいろいろな薬剤に対して耐性をもつウイルスが出検出する Western blot 法、あるいは PCR 法で直てきて治療に困難を極める。

接 HIV ウイルスを検出する。2 番目として AIDS
指標疾患が確認されれば AIDS と診断される。

ウイルスの血中における半減期は 6 時間以下

[ 資料 1]と早く、早くリンパ球に入って行かないと死ん

HIV の治療は、AIDS を発症した場合はすぐにでしまう。活性化された感染 CD4 リンパ球の半始めなければならないが、無症状の場合は、HIV

減期は 1.1 日である。そのためにすごいスピードウイルス RNA が 55,000copy/ ㎖あるいは、CD4でウイルスはリンパ球からリンパ球へ感染してリンパ球数 350/μℓと以前より治療開始が遅く行く。しかし中には感染しても増殖しないでおとなっている。これは 3 年後の AIDS 発症の予測値

なしくしているウイルスもいる。マクロファージ

より決定されている。早期に治療を開始するとウに感染すると、排出されるウイルスの量は少ない

イルス増殖抑制が容易で免疫系が維持できる。そが、感染細胞として長時間生存しウイルスを排出してウイルスが完全に抑制できれば耐性ウイルスするものもいる。そのために抗ウイルス剤を飲みの出現を抑制できるし、ウイルス伝播のリスクを忘れたりするとすぐに再活性化してウイルスを産軽減する。しかし、将来悪化した場合に薬剤の選生する。男性同性愛での感染が多いのは、アナル

択が無くなってくるし、完全にウイルスを抑制す

セックスのために出血しやすいことと、このマクることは難しいので、どうしても薬剤耐性のウイ

ロファージは直腸粘膜に多く存在しているためでルスが出やすくなってくる。治療費も検査や薬剤ある。

を含めると 30 〜 40 万円 / 月かかる。現在では感染が成立した場合でも、産生されるウイルス

CD4 細胞の数が 200/μℓ以下になっても十分対と、排除されるウイルスのバランスがとれている

応ができる。治療を遅らせた場合、副作用の強さと、約 10 年の間は症状が出てこないが、ウイルなど考慮すると治療による QOL の損失が少ない

ス産生量がどんどん増加してくると、リンパ球はし、薬剤耐性の出現を遅らせることで、将来必要

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資料 1

感染症の指標疾患

真菌症 ・カンジダ症（食道、気管、気管支、肺）細菌 ・化膿性細菌感染症
感染症 （13 歳未満で、ヘモフイルス、連鎖球菌等の化膿・クリプトコッカス症（肺以外）・コクシジオイデス症①全身に播種したもの②肺、頸部、肺門リンパ節以外の部位に起こったもの・ヒストプラズマ症①全身に播種したもの②肺、頸部、肺門リンパ節以外の部位に起こったもの・カリニ肺炎 （注）原虫という説もある性細菌により以下のいずれかが 2 年以内に、二つ以上多発あるいは繰返して起こったもの）①敗血症 ②肺炎 ③髄膜炎 ④骨関節炎⑤中耳・皮膚粘膜以外の部位や深在臓器の腫瘍
・サルモネラ菌血症（再発を繰り返すもので、チフス菌によるものを除く）※・活動性結核（肺結核又は肺外結核）
・非定型抗酸菌症①全身に播種したもの②肺、皮膚、頸部、肺門リンパ節以外の部位に起こったもの原虫症 ・トキソプラズマ脳炎（生後 1 ヶ月以後）

腫瘍

・クリプトスポリジウム症（1 ヶ月以上続く下痢を伴ったもの）
・イソスポラ症（1 ヶ月以上続く下痢を伴ったもの）

ウイルス ・サイトメガロウイルス感染症
感染症

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・カポジ肉腫・原発性脳リンパ腫
・非ホジキンリンパ腫
LSG 分類より①大細胞型、免疫芽球型② Burkitt 型※・浸潤性子宮頸癌

その他 ・反復性肺炎（生後 1 ヶ月以後で、肝、脾、リンパ節以外）
・単純ヘルペスウイルス感染症① 1 ヶ月以上持続する粘膜、皮膚の潰瘍を呈するもの②生後 1 ヶ月以後で気管支炎、肺炎、食道炎を併発するもの
・進行性多巣性白質脳症

・リンパ性間質性肺炎／肺リンパ過形成：
LIP/PLH complex（13 歳未満）
・HIV 脳症（痴呆又は亜急性脳炎）
・HIV 消耗性症候群（全身衰弱又はスリム病）※ 活動性結核のうち肺結核及び、浸潤性子宮頸癌については、HIV による免疫不全を示唆する症状または所見がみられる場合に限る

な選択薬を温存できる。どのような薬剤を使用するのかという

資料 2と、逆転写酵素阻害剤、その後に起こる DNA の組立と発芽を抑えるプロテアーゼ阻害剤、現在治験されているのが吸着と侵入を抑えるレセプター阻害剤、
逆転写された DNA が核の中に組み込まれるのを防ぐインテグ
ラーゼ阻害剤等がある。これらの薬剤を組み合わせることにより、現在では内服によりうまくコントロールできるようになった。

[ 資料 2]

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AIDS 治療の問題点は、HIV ウイルスの産生量10が 10 個 / 日あり、HIV ウイルスの RNA の逆転
9

写時の読み違えによる変異出現が 10 / 日ある。

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者の免疫状態の指標）や、血漿中のウイルス量（HIV 感染症の進行速度の指標）を検査して決定することになる。

そして、アドヒアランスが非常に重要で、正確なHIV の 基 本 的 治 療 法 は HAART 療 法（Highly

服用にて有効血中濃度を維持することが必要であ

Active Antiretroviral Therapy） を 行 う。 初 回り、薬剤によっては常に 4 時間おきの服用が必治療における抗 HIV 薬の組み合わせは、逆転写

要なものがある。やはり、副作用が強くそのた酵素阻害薬を 2 剤と、プロテアーゼ阻害薬 1 剤

めのコンプライアンスの低下がみられるし、併用の 3 剤併用を原則とする。本療法の普及により禁忌薬が多い。HIV はなぜ薬剤耐性を生じやすい

AIDS 治療奏効率が飛躍的に向上し通常の HAART

かというと、通常の DNA から RNA が翻訳されで約 90％が HIV-RNA 陰性となる。耐性ウイルスる過程では、遺伝子の読み違えは修復酵素などには、感受性ウイルスより早く増殖してしまうことよる修復機構が存在するが、RNA から DNA へのから、ここで大事なことは中途半端な服薬開始はReverse transcription での遺伝子翻訳ミスは修復行わないということと、薬の血中濃度を一定に保されないので、異った遺伝子を持つ HIV が次々

つ為に服薬時間を必ず守り、飲み忘れがないように産生されるためである。

必ず患者さんに説明をしなければならない。
HIV 感染治療の原則

現在強力な多剤併用療法により AIDS は治療可[ 資料 3]能な疾患になってきたが、不十分な治療（薬剤のコンプライアンスの低下）を行っていると耐

成人 HIV 感染者における日和見感染予防薬の性ウイルスが出現しやすくなり、無治療の状態に中止と再開に関する基準（米国保健省 1999 年）

もどって行き死にいたる。AIDS 治療のゴール・[ 資料 4]

指標は、HIV-RNA 量が検出感度以下になること
禁忌薬剤例（50copy/ ㎖）、そして、CD4 陽性リンパ球（患資料 3

HIV 感染治療の原則
早期に強力な
抗 HIV 療法を開始すべき
治療の目標はアドヒアランスの血漿中 HIV RNA

維持が重要である

量を検出限界以下に抑え続けること治療により免疫治療は原則として3 剤以上を投与する
多剤併用療法で開始

696

能のいくつかの指標が改善したからといって治療を中止してはならない− 10 −[ 資料 5]

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資料 4

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成人 HIV 感染者における日和見感染症予防治療の中止と再開に関する基準（米国保健省 1999 年）
予防治療の中止基準

日和見感染症

カリニ肺炎

予防治療の再開基準

二次予防

一次予防

（発症した既往あり）

CD4+ ＞ 200cells/μℓが 3 〜
6 か月以上持続している

CD4+ ＜ 200cells/μℓ
推奨できる中止基準なし

あるいは口腔咽頭のカンジダ症の発現

CD4+ ＞ 1 0 0 c e l l s /μℓが播腫性非定型抗酸菌

3〜6か月以上持続し
HIVRNA 量が持続的に抑え推奨できる中止基準なし

CD4+ ＜ 50cells/μℓ

られている
CD4+ ＞100〜150 ＞cells/μℓ
が 3 〜 6 か月以上持続しサイトメガロウイル
ス性網膜炎

・持続的に HIVRNA 量が抑えられている・視力に影響を与える部位に病変がない・片側の視力は十分保たれていること
・定期的な眼科的検査を行
うこと適切な推奨基準なし

CD4+ ＜50 〜100cells/μℓとなったら維持量での治療を再開

HIV の針刺し事故に関する感染確立は経皮暴露

口内炎、サイトメガロウイルス網膜炎、カポジ肉が 0.5％以下、経粘膜暴露が 0.09％とされてい腫《最近では Human herpes virus 8 (HHV8) にるが、B 型肝炎や C 型肝炎の感染確立はそれよりよるものだと判明している》、クリプトコッカス

もっと高い。

髄膜炎による水頭症、カリニ肺炎、HIV 腎症の病

針刺し事故が起きた場合[ 資料 6]

理像、AIDS 脳症の MRI 等が供覧された。

活動性感染症（カリニ肺炎、結核、クリプト

質問：患者さんに対するインフォームドコンセン

コッカスなどの）を併発している AIDS 感染者がトで、治療開始を遅らせるということに対しての見つかった場合、すぐに抗 HIV 療法を施行すると、不安はないか。

免疫機能の改善が起こり宿主の感染微生物に対する免疫反応が強くなることで炎症が急速に増強す

解答：治療開始を遅らせることに対して、しっかることがある（免疫再構築症候群）。特に HAART

りした説明を行っているので、今のところそのよ

開始直後の 2 〜 3 か月、治療開始時の CD4 リン

うな不安を持っている人はいない。逆にもっと遅パ球数が低値の場合生じやすい。そのために活動らせてくれという患者さんはいらっしゃる。

性感染症の加療を先行して行い、ステロイドの併用も行う。HAART を先に行うと併用禁忌薬剤が質問：妊娠中の治療に関して、単剤で行うのか。

使用できなくなり治療に困難を極める。
最近若い人の感染者が増加しているし、異性間

解答：AZT の単剤を飲み続けている人に対しては、での感染も増加している。AIDS を含め、性感染

そのまま持続していただく、妊娠中に感染が判明症に対する知識の欠如している方が多いのも問題した場合は、妊娠 14 〜 16 週から AZT を飲み始である。そのため以前と比較すると身近に AIDS

めるように言われている。単剤の場合は耐性ウイ患者さんが増加してきて、高額な医療費も大きな

ルスの危険があるし、3 剤の場合は胎児に対する問題となってくるであろう。

危険があるが、現在では単剤で治療されている場

最後に舌の白斑症、口腔内カンジダ症、CMV合が多い。

− 11 −

697

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

質問：出産後はどうすればよいか。

第 1688 号

解答：針刺し事故から 2 時間で投薬とあるのは、明らかに HIV 感染者と判明している患者さんか

解答：母親に関しては 3 剤にしていくであろうし、らの採血における場合である。

子どもに関しては発症すれば治療を開始する。
質問：HIV-RNA 量が検出感度以下になった場合
質問：針刺し事故が起きた場合、患者さんが HIV（50copy/ ㎖）、その後はどうすればよいか。

感染者であることの確認はどうすればよいか。
解答：検出感度以下になった場合でも、基本的に解答：B 型肝炎 C 型肝炎のこともあり、患者さん

AIDS ウイルスはリンパ節やマクロファージの中に対してしっかり諒解を得てから検査をさせていに必ず存在するので、現段階では治療は継続しな

ただく。勝手に検査を行うことはできない。

ければいけない（欧米で計画的に治療を中止した症例があるが再発している）。

質問：針刺し事故から 2 時間で投薬とあるが、以上、AIDS に関しての最近の知識と病態と治HIV 感染者であることが判明するまで投薬を待つ

療を、分かり易くご講義いただいたので詳細にわのか。

たり記録掲載させていただいた。

資料 5

禁忌投薬例
非核酸系逆転写酵素阻害薬 , プロテアーゼ阻害薬との禁忌製薬
高脂血症

simbastatin

抗結核薬

rifampicin

消化器薬

H2 blocker,PPI

睡眠薬

midazolam,triazolam

資料 6

ＨＩＶの針刺し事故
感染確率

針刺し事故

経皮暴露

0.5% 以下、経粘膜暴露

B 型肝炎

HBe 抗原陽性

C 型肝炎

1-7％

0.09％

22-31％

事故後 2 時間以内に AZT+3TC+indinavir or Nerﬁnavir の３者併用療法施行にて発症率は 1/5 以下となる。
４週間投与
専門医と相談の上、最終的には事故者が判断。
使用後の注射針にキャップをはめるときに起こる。
対策としてリキャップせずに針を所定の容器に捨てる。

698− 12 −

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号

第 82 回山口県医師会生涯研修セミナー
と

き

ところ

平成 15 年 7 月 13 日（日）午前 10 時
山口県総合保健会館

2F 多目的ホール

死体検案を巡って藤宮龍也[ 印象記：阿武郡松井

山口大学医学部法医学講座教授

健]る。

【1】はじめに

私自身、平成 14 年 8 月、国道 315 線の須佐町「須「江崎署です。死体検案をお願いします。5 分

佐大橋」の橋脚で見つかったご遺体に関して、当後にお迎えに上がります。
」言葉は丁寧だが有無

初「9. 自殺」から後に「11. その他及び不詳の外を言わさぬすごみがある。これが診察中であろう

因」に死亡原因が変更された症例で、親族からのが、はたまた 1 月 1 日午前 8 時 30 分であろうがクレーム、生命保険会社からの調査等ずいぶん嫌（実際にあった話）、夜中であろうがあるのであな思いをした経験もあり、研修会か何か知見を得る。ちなみに平成 14 年度は 14 件の死体検案にる場がないかと思っていた矢先、平成 15 年 7 月

出掛けて行った。今年はこの原稿を書いている 7

13 日、第 82 回山口県医師会生涯教育セミナー

月 24 日までは 6 件である。私は 6 年前より当地で山口大学医学部法医学教室教授藤宮龍也先生のに帰り父の医院で副院長として仕事をしている。

講義がある。しかもタイトルは死体検案について

父は開業以来約 40 年間、今で言う警察活動協力だ。これは聞き逃せないと同日会に出席した。

医で、そのことを私によく自慢していた。その父が大病をして死体検案に行けなくなったため、私が代わりに検案に応じていた。
（ある人に言わせると警察活動協力医は特定郵便局みたいなもので【2】藤宮教授の講義の内容
1. 異状死体について代々引き継がれる (?) 運命にあるらしい。
）ある日、

日本法医学会作成（平成 6 年 5 月）の「異状死」

山口県警察本部より郵便物が来た。開けてみるとガイドラインについて

警察活動協力医の委嘱状である。以来、正式に (?)（日法医誌 1994 第 48 巻、第 5 号、P357 〜 358

死体検案の度に神経をすり減らす日々が続いてい掲載）− 13 −

699

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

医師法第 21 条に規定する「異状死体」の警察

第 1688 号

3. 藤宮先生が留学されたカナダのコロナー制度への届出に関して、「異状死」の概念や定義に曖の紹介

昧な点があるために、日本法医学会が発表した。

カナダ BC 州におけるコロナーの使命はその中で同学会は「診療行為に関連した予期しな①公的記録のために行う、すべての突然死及びい死亡、及びその疑いがあるもの」を「異状死」

不自然死に関する事実の解明。

に含めるとして、「注射・麻酔・手術・検査・分②突然死ないし不自然死にいたった場合と同一

娩などあらゆる診療行為中、または診療行為の比状況下で起こりえる死亡の再発予防。とある。

較的直後における予期しない死亡、診療行為自体

コロナーの行動目標はが関与している可能性のある死亡、診療行為中ま①事実解明を行うものであり、犯罪性そのもの

たは比較的直後の急死で死因が不明の場合、診療の究明を中心に行うものではない。

行為の過誤や過失の有無を問わない。
」としてい②地域住民のために中立の立場で業務を行い、る。

そのように見られるようにしなければならな

一方、日本外科学会では、診療現場の臨床医のい。

立場から日本法医学会ガイドラインの矛盾点に対③第一に死亡者並びに親戚・友人のため、第二して声明文「診療に関連した「異状死」について」に地域社会のため、第三に行政機関等のためを平成 13 年 4 月 10 日、外科関連学会協議会とに業務を行う。とある。

共同発表した。その主旨は「診療行為の合併症と行政解剖を行う目的もカナダは上記コロナーのして予期される死亡」は「異状死」には含まれな

使命①②のために行うが、日本では正確な死因統いことを確認したものであった。平成 13 年 5 月、計のために行われている。

日本外科学会安全管理委員会の下にガイドライン
作成小委員会を発足させ、診療に関連した「異状4. 医療事故と届出義務死」の定義付け作業を行い、討議の過程で異状死

次の a かつ b の場合は警察署に報告する。たに限定することなく、より現実的で国民に理解さだし、a と b との間に明らかに因果関係がないとれやすい形で、「診療に関連した患者の傷害に関考えられる場合はこの限りではない。

する報告」を含めガイドラインの骨子を作成し、a. 過誤の存在が明白な場合

外科系 12 学会が所属する外科関連学会協議会のb. 結果が重大な場合（患者が死亡した場合、患内、10 学会の賛同を得た。また日本内科学会と者に重大な障害を与えた場合）（国立大学医も意見交換を行った。その結果「診療行為に関連

学部附属病院長会議「医療事故の防止方策のした患者の死亡・傷害の報告」についてのガイド策定に関する作業部会」）

ラインが発表された。

法医学会の異状死体の定義は、「外見的な異常

現在も意見の集約は行われておらず国内に 2つの大きなガイドラインが存在する。

な状況での死」を意味していて、自白にはあたらない。あくまで、無用な紛争を予防する立場である。

2. 世界の死因調査制度
英米方式：Coroner 制度 - 検屍陪審制度＋法医学

5. 最近の事例について症例提示

教室：MedicalExaminer 制度（捜査権有り）
ドイツ ( 大陸 ) 方式 Continental System(European System)：検察庁＋法医学教室
日

6. 警察医会の設立に向けて①警察活動協力医の自己研鑽の組織。②親睦と研修の機能。③大型災害（地震・飛行機墜落・テロ）

本：警察（検察庁）＋法医学教室

等の突発事故時の死体検案対応など。④死体検案：監察医制度（東京・横浜・名古屋・大阪・を巡る問題。

神戸）700− 14 −

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号④大学法医学教室あるいは監察医務を行う機関【3】最後にに 4 年以上在籍して法医学の研修を修了し、第 84 回地域医療計画委員会で山口県警察本

その期間中に 200 例以上の死体検案ないし部刑事部捜査第一課検視官田邊實氏の現状報告

法医解剖の経験を有する者。ただし、そのうによると（山口県医師会報 No.1673

P.242 〜

ち法医解剖は 60 例以上であることを要する。

P.248）、山口県では年間約 1,500 体から 1,600⑤法医学に関する 5 回以上の学会報告及び 5

体の死体検案があるそうだ。詳細は会報を読んで編以上の原著論文があること。

いただければと思うが、その内訳は病死が 739⑥自身の所属する大学法医学教室教授あるいは体、自殺が 314 体、司法解剖は 62 体である。

監察医務を行う機関の長の推薦があること。

警察活動協力医は県下 27 警察署で現在 78 名の先生が委嘱を受けておられる。

これらすべてに該当しないと受験資格がない。
この認定医はハードルが高く、藤宮教授は取得済

死体検案の時はまず主治医に依頼がある。また、救急隊により病院に搬送され死亡が確認された場だそうであるが、山口県内に何人の先生がおられるのだろうと思う。

合はその病院の医師と検案をする。
主治医が不在、あるいは応じられない時は警察活動協力医に依頼

また、死体検案認定医はが来る。その実数は詳細には確認されていないが①日本国の医師免許を取得している者。

警察活動協力医の負担は大きいと思われる。

②申請時において日本法医学会会員であり、か死体検案終了後は死体検案書を速やかに作成すつ入会以来の会費を全納している者。

るが、死体検案代をご遺族の方に請求すると、私③ 4 年以上死体検案に従事し、かつ 50 例以上の経験ではご遺族の中には高すぎると言って文の死体検案の経験を有する者。

句を言われる方もおられる。また、ご遺体の財布④法医学に関する 1 回以上の学会報告、またから支払いをされるご遺族もおられびっくりしたは 1 編以上の原著論文がある者。

こともある。私は経験はないのだが、支払いを拒⑤以下のいずれかの方法において、法医学に関否して検案代が回収できない先生もおられるようする研修を修了した者。

だ。（この場合、警察に相談してもなかなか話が⑤ -1. 大学法医学教室あるいは監察医務を行進まないらしい。
）

う機関に 2 年以上在籍して法医学の研産業医の場合は権利と義務がしっかりと明記さ修を行った者。

れ、しかも全国規模で研修会が行われており法的⑤ -2. 日本法医学会が指定する研修会に出席

な裏付けもある。警察活動協力医はボランティアするなどして、規定以上の単位（5 単(?) 、今の状況ではメリットはあまりないように位または 4 単位）を取得した者。

思う。最近の若い医師はかかわりたくないと考え⑥医事に関して罰金以上、その他に関しては禁る先生が多いので、メリットがないと警察活動協

固以上の刑に処せられたことがない者。

力医はどんどんその数が減るものと思われる。
やはり、ハードルが高い。一般の臨床医では縁また関係する資格として日本法医学会法医認定医、死体検案認定医がある。

のない世界だ。だが日本法医学会が悪いのではない。医学会としては極当たり前の条件だ。

日本法医学会法医認定医は認定医の数が圧倒的に不足している現時点にお①日本国の医師免許を取得していること。

いて、警察活動協力医で死体検案に当たっておら②死体解剖保存法による死体解剖資格を取得しれる先生も、県警察本部もここまでの資格は要求ていること。

していないのではないかと思われる。もう少しレ③申請時において 3 年以上継続して日本法医

ベルは低くてもよいので（レベルは高いに越した学会会員であり、かつ入会以来会費を全納しことはないが）実際の死体検案にあたっておられていること。

る医師に何らかの資格を与えるべきではないか、− 15 −

701

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

第 1688 号

あるいは取得しやすい資格を創設すべきではないも早く「山口県警察医会」が立ち上がり、会員がかと思う。

死体検案の基礎知識を習得し、さらに会員同士が現在、日本警察医会は全国的な活動をしている

交流できるような場を作ることが最優先事項ではが、警察医会を作っていない都道府県は山口県もないかと思う。「山口県警察医会」の創設を願っ含め 6 県になった。このような状況では、一日てやまない。

山口県のメディカルコントロール体制について
山口大学医学部救急医学講座教授

前川[ 印象記：常任理事

剛志
藤野

俊夫 ]

なぜ、この印象記を私が書くことになったの意には至らない状況が続いていた。ところが、平か怪訝な思いをされている方もおられよう。当日

成 13 年に秋田県で救急救命士が違法と知りながは県医師会役員の多くが他県への出張のため居残ら日常的に気管挿管を行っていた実態が明らかにり組みの数人で会の運営にあたることになり、忙なった。大方のマスコミは違法性を強く追求する

しさのあまり印象記を書いていただく方を事前にことなく、むしろ救急救命士に同情的姿勢で報道お願いすることを忘れていたのである。講演終了したことから、救急救命士の気管挿管を容認する

後にそのことにはたと気づき、藤宮教授の講演の世論が形成されていった。このことが契機となり、印象記については出席されていた地域医療計画委

その後の救急救命士の業務拡大・高度化への動き

員会委員の松井健先生に急遽お願いし、前川教授が一気に加速した。平成 14 年 4 月に「救急救命のそれは私自身が書くことにした次第である。

士の業務のあり方等に関する検討会」が設置され、前川教授には、「山口県におけるメディカルコ

平成 15 年 3 月にその報告書に基づいた具体的内

ントロール体制について」のテーマで、救急救命容を規定する省令の公布、4 月に同省令の施行に士の業務の拡大・高度化の前提であるメディカル至ったのである。

コントロール（MC）体制の整備や本県の救急医

平成 15 年 4 月から医師の指示なし除細動が、療ネットワーク、ドクターヘリ、ドクターカーのまた平成 16 年 7 月を目途に気管挿管が実施可能

導入などについてご講演いただいた。

となった。このような救急救命士の業務を拡大し

平成 3 年に救急救命士法が制定され、除細動、高度化するための前提として位置付けられものが静脈路の確保、器具による気道確保の 3 つの医

MC の整備である。MC とは、「救急救命士が救急

療行為は特定行為として位置付けられ、医師の現場において実施する医療行為の内容を医学的に指示の下に救急救命士が行うことができること担保し、かつ責任の所在を明確にするための制度になった。しかし、その当時から消防機関側か的枠組み」と定義されている。MC 体制を整備しらは医師の指示なし除細動の実施や気管挿管の実ていくための組織が県及び地域 MC 協議会であ施の要望があったが、総務省と厚生労働省との合る。MC 協議会の重要な役割の一つが事後検証で

702− 16 −

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号ある。できれば各地域地 MC 協議会で救急医療にされた基準に基づいているため各地域間の比較が精通した検証医のもとで検証ができることが理想

客観的に行うことができるのである。宇部市やそである。西部、中部、東部の 3 つの地域 MC 協の周辺地域でこのウツタイン様式による調査が行議会が設置され、初会合が持たれたところである。

われ、近々に報告書が発行される予定になってい今後はこれらの MC 協議会が中心となって本県る。近い将来、本県全域で調査が実施されることの病院前救護体制のさらなる質の向上が図られるになるであろう。

ことになる。詳細については、県医師会報 6 月 1「救急救命士の業務の高度化」と「ウツタイン

日号の今月の視点「救急救命士による気管挿管の様式の導入」はこれからの病院前救護・救命体制実現に向けて」を参照していただければ幸いであの強固な基礎となる。

る。

病院前救護・救命体制が大きく変革・前進しは先生の講演の中で「ウツタイン」という耳新しじめた今、われわれ医師（会）もこの時代に呼応い用語がでてきた。1991 年、ノルウェイにあるした救急救命蘇生法を学習し直す必要性を痛感しウツタイン修道院に欧米の救急医学・蘇生学の代ている。エビデンスに基づいた救命処置の学習プ

表者が集まり、病院外心停止症例調査の国際基準

ログラムである ACLS（Advanced Cardiovascularを提唱した。その後、世界各地からの病院外心停Life Support）の普及が望ましい。今後、山口大止症例の集計結果がこの「ウツタイン様式」で報学医学部救急医学教室の協力をいただきながら、告されるようになった。集計結果は国際的に統一医師会として取り組んでいきたい。

８月 22 日 1380 号■ 自浄作用活性化に向けた取り組みを要請■ 02 年度医療保険医療費は前年度比 0.8％減に■ 秋口までに診療報酬改定の要望内容まとめたい■ 現実映さぬ「医業経営実態調査」に不満続出■ 病床区分締め切りあと 10 日 とにかく届出を■ 研修医マッチングの参加受付を開始■ 医療保険は２か月連続で６％台のマイナス■ 社会保障関係予算の配分めぐり意見対立-------------------------------------------------------------------------------８月 26 日 1381 号■ 患者負担引き上げの影響などで医療費が減少■ 日医治験促進センターの設置計画を報告■ 風しんの予防接種をポスターで呼びかけ■ 04 年の診療報酬マイナス改定は不可避と明言■ ＤＰＣの精緻化、高額医薬品の出来高評価を要請■ ＳＡＲＳを１類に指定、感染症法対象は５分類に-------------------------------------------------------------------------------８月 29 日 1382 号■ 日医治験促進センター、10 月ごろスタート■ 政策協定案を大筋で合意■ 04 年度厚労省予算概算要求額は 20 兆円突破
■ 研修医手当は年額 360 万円程度見込み補助額設定■ 改定率決定と並行して改定内容に踏み込む■ 老人医療費適正化指針の内容固まる− 17 −

703

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

第 1688 号

第 16 回全国有床診療所連絡協議会総会
と

き

ところ

平成 15 年 8 月 2 〜 3 日（土〜日）
和歌山市[ 記：常任理事

藤野俊夫 ]えた。日医からは出席した坪井会長、糸氏、青柳

はじめに両副会長、星常任理事、青井常任理事のどなたに第 16 回全国有床診療所連絡協議会総会が 8 月も凛とした雰囲気を感じたのは私だけではあるま

2 、3 日の両日、和歌山市で開催された。長梅雨

い。有床診療所の患者収容を原則 48 時間以内との後の暑い日であった。今年の総会の雰囲気も例定めた医療法 13 条問題が解決に向けてようやく

年のように夏日に負けない熱さであった。「48 時本格的に動き出すことは間違いなさそうである。

間規制撤廃」と「有床診療所入院基本料の引き上げ」の実現に向けて、毎年有床診療所連絡協議特別講演：「医療制度改革の動向」

会側は日医に本気で取り組むよう要求・要望し続

厚生労働省保険局医療課長

西山正徳

けていた。「一方的に攻め続ける全国有床診療所○医療制度改革をめぐる論議については、高騰す連絡協議会、かわし続ける日本医師会」の構図でる老人医療費の財源問題は避けて通れない。日本ある。しかし、有床診療所連絡協議会側からすれは先進国の中で老人々口の伸び率がもっとも急激

ば、手ごたえは「暖簾に腕押し」状態であり歯痒であり、国庫、保険料、患者負担のいずれかに求さと落胆の連続であった。ところが、今年はいつめるかがポイントであり、個人的には税金しかな

もとは違っていた。内藤全国有床診療所連絡協議

いと考えている。

会会長は総会の挨拶で、過去に日医を通じて厚生労働省に求めたあらゆる決議は「ほとんど空振り○診療報酬体系の見直しが閣議決定されたことに終わっている」と不満をもらした。それに対しは初めてのことである。今、3 月に閣議決定されて、坪井日医会長は「この機を逃しては永久に解た「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する決できない。早期に決着をつけたい。壇上でこれ基本方針」に沿って診療報酬体系の見直しを進めだけのことを言うにはよほどの度胸と確信がなけるべく、中医協診療報酬基本問題小委員会等で急れば言えない」と早期決着の方針を明言し、今後ピッチで論議されている。見直しの基本的な考え

日医は本気になって取り組んでいくことを宣言し方は「根拠に基づく評価体系の構築」と「患者のたのである。この強気の発言には確信に近い裏付視点」がポイントである。特定機能病院に DPC

けがあるようだ。昨年のこの協議会で会長が約束が導入されたが、病院間の在院日数の比較では 2した「有床診療所に関する検討委員会」が日医内倍の格差がある。2,500 分類ごとの病院間の比較に設置され、これまで 7 回にわたる検討が行わを行うことは入院医療の最適化につながるれてきた実績が自信の根拠になっているように思704− 18 −

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号○平成 14 年度改定の反省点として、①医療機関○医療界の対応としては、データに基づいた対案への周知期間、②減算、加算、逓減制の基本的なを出す必要がある。

考え方、③施設基準や算定制限のエビデンスの欠落、④医療技術の評価方法、⑤算定条件の周知期○有床診療所のあり方については、地域における間の 5 点がある。平成 16 年度改正ではこのよう多機能医療機関としての役割があり、何よりも患な反省をふまえて情報提供し、明らかにしていく。

者に選ばれる医療機関になることが必要である。

○総合規制改革会議が求めている混合診療解禁に

講演Ⅱ .「有床診療所の課題と将来」
川原邦彦

ついては、1984 年から特定療養費制度として解川崎医療福祉大学教授

禁している。質の高い技術に自己負担を認めるこ○有床診療所における経営パターンとそのあり方とは高所得者優遇であり、フリーアクセスを阻害として、外来機能と入院機能の組み合わせから、することになるので厚生労働省は反対である。

①かかりつけ医機能と一般医療入院、②かかりつ
け医機能と介護医療型医療施設、③かかりつけ医○有床診療所については、病院がなく有床診療所

機能＋専門外来機能と一般医療入院＋専門入院、がある地域が 745 市町村（全自治体の 22％）に④かかりつけ医機能＋専門外来機能と専門入院、ものぼる現状があり、有床診療所の重要性を認識⑤専門外来と専門入院の 5 つのパターンを提示。

している。施設の機能の明確化が課題である。

専門機能を重視した連携強化活動の必要性を強調した。

講演Ⅰ .「医療制度改革と有床診療所の対応」
日本経済新聞社論説委員

渡辺俊介

講演：有床診療所の諸問題について「主として医療制度改革について」○医療改革の動きには 2 つの流れがある。一つは財政面、すなわち医療保険制度改革の動きで

日本医師会副会長

糸氏

栄吉ある。3 月に策定された「基本方針」に沿って医○国民皆保険制度には光と影の二面性がある。光

療保険制度改革が進められる。さらなる医療費抑の面はフリーアクセスである。これにより、国民制の方向にあり、先日財務省は社会保障費の自然が平等に医療を受けることができ、命の安全が保増のうち 2,200 億円削減する方針を打ち出した。

障され、健康寿命が延長している。一方、影の面

このうち約 1,100 億円を医療費で削減することは国による民間医療の支配である。これにより、になる可能性が高い。また、最近財務省は「潜在医師のプロフェッショナルオートノミーは侵害さ的国民負担率を、現在の 47.1％から 50％程度にれ、医師の技術料は過小評価され、医療費を抑制抑制する」という強い姿勢を示した。潜在的国民

し、医療経営の悪化をもたらしている。光と影の負担率とは、租税負担と社会保障負担を合算したバランスをとることが必要であるが、現在ゆとり

国民負担率にさらに財政赤字をも合計したものでのない医療を強いられている。官僚支配からの脱ある。また「現行単価を前提とした自然増を放置却が日医の務めと考えている。

することは許されない」とし、これは診療報酬単価も含まれるので 1 点 10 円の切り下げもあり得○有床診療所の位置付けは常にそれぞれの地域にる。もう一つは、規制緩和、すなわち医療提供体おける役割と機能という視点から論じる必要があ

制改革の動きである。総合規制改革会議と厚生労る。小規模であることの有意性の論証、入院機能働省の対立が続いていることが今年度の特徴であの明確化、かかりつけ医としてのメリットの明確る。

化、医療の安全と質の向上の徹底、経営管理の徹底等を検証していく必要がある。

○改革にむけて必要な視点は、日本の医療に対する高い評価、医療費の負担の問題、そして税制を○「医療法 13 条の患者収容時間制限条項」問題

ふくめた本音の議論である。

については、国は科学的医療を行うための設備そ− 19 −

705

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

第 1688 号の他が不十分としていることに対して徹底的に戦○小泉内閣の医療制度改革の主体は財務省であ

う必要がある。日医として、決着をつけるべきとる。市場原理主義者と財務官僚の 2 本のルート

覚悟している。

で日本の医療を改悪しようとしている。経済財政諮問会議、総合規制改革会議が打ち出してくる提講演：有床診療所の諸問題について案は、その都度小泉首相に会って誤りを指摘して「主として診療報酬改定について」青柳いる。

日本医師会副会長

俊○前回の改定では具体的な改定の中身で評判が悪○財務省は 2025 年の国民医療費と給付財源にく、改定のプロセスが不透明と指摘された。今回

25 兆円のギャップが生じるとしているが何の根は改定のプロセスを透明化して情報公開しながら拠もない。

対応するという、従来型ではない形で進めていく。
前回の改定や制度改正により、医療費は予想以下○医療費財源については、一般会計 80 兆円と特に推移していることや、医療費の引き上げは国民別会計 266 兆円を連結して考える必要がある。

にどのようなメリットがあるのかという視点もあ

日医総研の研究によれば、特別会計を民間並みにわせて提示していく必要がある。まず、財源を確節約すれば 12 兆円の財源を捻出でき、医療費問保した上で合理的な改正に向けて全力を傾ける。

題は一挙に解決できる。

しかし、現在の経済状況から、次回の改正は非常に厳しい状況と思っている。

○医療を支える当事者が国民に果たすべき責任は次の 3 項目に整理される。①国民皆保険制度を○ 1 日に閣議了承された来年度予算の概算要求

国民に対する安全保障と認識し、充実・整備・強基準（シーリング）については、自然増 9,100化を国に強く求めていくこと、②命の平等を担保億円の内訳は知らされていない。2,200 億円の圧するためにフリーアクセスを国民の権利として確縮財源の対象から医療費がファジーなまま外され保していくこと、③「受難者負担」である自己負たが、今後の中医協での折衝には根拠となるデー

担は上限 2 割とし、将来的にはゼロにすること。

タが必要になるので、医療経済実態調査への協力をお願いしたい。

あとがき○有床診療所に関しては、法人立有床診療所の損日医会内に設置された「有床診療所に関する検益分岐点比率が 1999 年度の 90.5％の「危険水域」

討委員会」の検討から、48 時間条項は「無条件から 2001 年度の 80.9％の「普通」に改善され撤廃」を求める方針を打ち出した。「無条件」とは、ているデータが中医協資料で提示された。実態調

人員配置基準や施設・設備基準を現状のままに据査で経営の悪い所が調査に応じていないことも考

え置き、48 時間規制だけを撤廃するということ

えられ、実態を表していない可能性がある。日医である。少々ムシのいい要求かもしれない。国はの定点調査データを補完するために税理士業界と有床診療所をまだ半人前扱いしかしていない現状

連携していく。

で、「無条件」をすんなり受け入れるはずはあるまい。入院基本料の是正を含め、病院病床と同じ

特別講演：「社会保障は国家安全保障」
栄孝

けるのもやむを得ないのではないか。問題は新た○医療費の総枠規制の制度化は頓挫したが、形をな規制の要件・範囲である。最大の焦点は人員配変えて細切れに出してくる。社会保障は「生命に置基準である。われわれ関係者は相当の覚悟をし対する国家の安全保障」であり、国家安全保障戦ておく必要がある。これからの有床診療所の行方略の一環として国家事業として位置付ける必要がに関係者は期待と不安を抱いている。日医の力量ある。

が試される。

日本医師会長706

坪井

扱いを要求するのであれば、それなりの規制を受− 20 −

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

第 1688 号

第 86 回地域医療計画委員会
と

き

ところ

平成 15 年 5 月 15 日（木）
県医師会館
[ 記：理事

会長挨拶

津田

廣文 ]

と思います。とにかく各地域で医療・保健・福祉

医療提供体制が変わってくるなかで患者さんにの連携した地域医療計画作りというものが重要に

安心してもらうためには、医療体制の中で医療、なってきます。その考え方をこの委員会で作って介護に対する地域の取り組みと連携が非常に重要いただきたく、よろしくお願いします。

になってきます。そのためにも、地域の各医師会がそれぞれの地域の状況によって地域医療体系を組み立てていくことが、必要になってくるのでは協議事項ないかと思います。

山口県におけるメディカルコントロール（MC）

昨日、大学の教授の先生方を交えての懇談会が体制の整備についてありましたが、その中で大学としても、これから①地域（MC）協議会の概要についての独立行政法人化に向けての地域医療作りという②事後検証体制についてことを言われていました。各病院においても同様③救急救命士の気管挿管実習病院の選定について

出席者
委

員

藤野

俊夫（県医常任理事）

山大医学部救急医学教授

前川

剛志

木下

敬介（県医常任理事）

津田廣文（県医理事）

消防防災課主査

吉賀

俊雄

西田

健一

村田

秀雄

新郷

雄一

奥山

暁

県医師会

今釜

哲男

会長

藤井

康宏

千原

龍夫

理事

佐々木美典

村田

武穂

松井

健

井上

− 21 −

裕二

707

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報④包括的指示での除細動について

第 1688 号

なくてはいけない症例は少ないと思うが、挿管した方がよい症例もあるので、限定的に認めようと

県医：今日は「山口県におけるメディカルコント

いうことが基本になっている。条件として 30 例

ロール体制の整備について」ということでご協議の実習をすることになっている。実習する施設は、いただきたい。最初に、5 月 9 日、日本医師会で、麻酔の専門医がいて、年間の手術が 500 例以上「都道府県救急災害医療担当理事連絡協議会」がの所となっている。実習の指導医は麻酔の専門医あり、メディカルコントロール体制についての協でよいということになった。

議に出席して来たので、報告をさせていただく。

そこで 30 症例を実習したら修了書を出し、そ救急救命士法が平成 3 年に制定されて、当時の修了書をもらって地域のメディカルコントロー

から救急救命士の業務の拡大について論議されてル協議会で諮り、最終的には県知事が認定するこきた。その業務を高度化、拡大化させたい総務とになる。

省消防庁と、厚生労働省との綱引きのなかで、平薬剤の投与では、例えばエピネフリンとかの薬成 13 年に秋田市で、違法と知りながら緊急避難剤投与まで総務省は要求しているが、薬剤投与に的ではなく恒常的に気管挿管させていたという事

ついては EBM がまだ確立していないし時期尚早

件が報道され、合計 2,000 例以上行われていた。

となった。ただ全国 4 か所で、ドクターカーのその後、平成 14 年になって「救急救命士の業務中で使用する薬剤の効果効用を今検討中である。

のあり方等についての検討会」が立ち上がった。

その経過を見て将来薬剤投与まで、業務を拡大す決まったことは、救急救命士法で救急救命士がるかどうか決めることになる。

医療職として位置付けられ、今まで特定行為とし事後検証する時に、指示をした医師でない第 3て 3 つの行為、①器具を用いた（ラリンゲルマ者の医師が検証医であることが望ましい。この検

スク、食道コンビチューブ）気道の確保、②乳酸

証医は救急医療の専門医、認定医でなくてもよい。

リンゲルによる静脈の確保、③半自動式除細動器

救急医療に精通されている医師であればよい。

による除細動、が医師の指示で行ってよいということになった。

これを契機にわれわれ医師も新しい救急救
命蘇生法をもう一度勉強し直す必要がある。そ

その中で、除細動については 4 月から特定行の 基 本 に な っ て い る も の に、ACLS（Advanced

為から外され、医師の具体的な指示なしでも（包Cardiovascular Life Support）が世界標準として括的指示）救急救命士が本人の判断で行ってもよあり、昨年の 2 月に前川先生の教室で生涯セミいことになった。それと平成 16 年 7 月から一定

ナーのなかでやっていただいた。大阪などではテの条件で、気管挿管させてもよいこととなり、救キストまで作成し、1 体につき 200 万円するマ

急救命士の救急医療の質を確保することが目的

ネキンを 4 個購入し、各地で行っている。各県

で、メディカルコントロール体制をひくことが前で ACLS をやっていこうという動きが出てきてい提となった。県の方でも救急業務高度化推進協議る。

会が何回も開かれて今の計画が立ち上がったところである。

日医も、この ACLS を推進していこうと考えている。ただ、この救急医療のなかでも特に精通し前回の委員会でも問題になったが、事故が起きているインストラクターがまだ少ない。インストて訴訟になった時に責任の明確化を図っておかな

ラクターを日医は育てるのかというと、そこまでくてはいけないということで、日医としては何か

は今のところ考えていない。

事件になり訴訟となった場合には、日医の会員は

この救急救命士の業務の高度化について総務省

日医の医賠責の適用になるという見解である。最は多くの予算をとっているが、実際に実施をして終責任は市町村にある。在宅医療とか救急医療といただく病院は相当負担がかかる。インフォーム

同じ扱いになるので、市町村と業務委託契約をき

ドコンセントをしていろいろと手取り足取り教え

ちんと結んでおく必要がある。

てということになる。それに対する支援はないの

気管挿管については、医療側からすると挿管し708

かと日医に質問したが、日医は、今から考えると− 22 −

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

第 1688 号

いうことで、実習させてくれる病院にどういう手

ると 2 日間かかる。実際にコンピューターが入っ当てをするかが、これからの問題である。

たマネキンを使って、基本的なところ、例えば気今からできるものは、
救急救命士が行った医療、

管挿管とか個々のことをやり、最後に一連のこと

特定行為について様式が統一されたきちんとしたを行うというやり方で、除細動まで全部入ってい記録表があるが、その記録表を見ながら検証してる。この ACLS システムという二次救命処置の研いかなくてはいけない。事後検証の体制を、先生修を受けたという認定書を出そうということで、方のご意見をお聞きしながら各地域で説明しなく日本救急医学会とか循環器病学会とか麻酔学会とてはならない。

かそういう幾つかの学会が集まってやろうとしている。

山口大学医学部救急医学講座教授

前川剛志

インストラクターを作っていかなくてはいけな

除細動については指示を受けなくてよいといういので、インストラクターの資格をどうするかと方向で今スタートしていると思う。最近、AED（自いうことを先程の学会で決めている。何回かコー動式徐細動器）という、しゃべれる除細動器がスを受けてそれから教える側に回って、それを出てきた。電極を貼るだけで診断ができ、ボタン何回か行うと認定されるという形で、実際には教を押せば除細動ができるという機械で、単相のもえる側はマンツーマンである。2 月に行った時もので余りエネルギーが大きくなくて心障害も少な

36 名の出席者に対して、大学側も 30 名位医師い。そのため指示を受けなくてよいということと、を用意した。コースを受けられるとかなり具体的

短時間に行えるので医師の指示を貰っている時間に行えるようになる。

がもったいないということで行われている。
気管挿管については、全身麻酔が 30 例という山口県消防防災課消防班班長

川崎榮治

のは非常に難しいと思う。指導するサイドで、も山口県救急業務高度化推進協議会は、平成 8の凄いエネルギーを持ってやってくれる所があれ年にできていたが、現在のメディカルコントロー

ば可能と思うが。県内にいる救急救命士の人数をル体制の構築に適用したものにするため昨年リ

考えて何人できるかが今後の課題と思う。

ニューアルして再スタートした。この協議会のな

薬剤投与に関しては、エピネフリンそのもののかで地域のメディカルコントロール協議会を作る

エビデンスはない。投与した方がよいのかどうか指示があり、基本的には救命救急センターを中核さえ分かっていない。一連のものとしてカルシウとした区割りを考え、2 月に地区割り案をご説明

ムは投与してはいけない。メイロンもよほどひどしたが、その後、周南医療圏について消防の要望ければ投与を考えるというレベルである。

と、高速道路の関係で県立中央病院に運びやすい

事後検証の件だが、県の方では一応大学と関係して検証体制を組んでいく方向で考えているが、ということもあり、「東部」から「中部」に入れることになった。

今後、医師会ともタイアップしていく形になると思う。

山口県の中は、「西部」「中部」「東部」の区割りに分けて立ち上げたが、それぞれの地域で設置

検証に関しては予定としては、2 か月に 1 回、要綱を定めている。郡市医師会の救急医療担当理

救急救命士の人達が検証を希望する症例を持ち事の先生方にも参加いただくために木曜日という寄って、とりあえず大学の医師がコメントするとことで調整に苦労したが、5 月 22 日に「中部」、いう形で始めないと仕方がない。正直なところ大29 日に「西部」、6 月 5 日に「東部」の第 1 回

学の救急担当も非常に少ないので、医師会の先生目を開催することになった。

方にお願いしなければならない時が必ず来ると思う。

4 月 1 日から除細動については包括的指示（医師の指示なし）でできるということになっている医師の研修の件だが、2 月に県医師会のサポーが、県としては各消防本部に対して指示を受ける

トをいただき生涯教育のなかでさせていただい指示病院と十分な連携のもとに行うよう通知してた。36 名の方が出席されたが、これは正式にやいる。実際に指示病院としっかり連携を持ち、プ− 23 −

709

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号

ロトコールなどをお互いに決めてスタートしたといハードルになり、そう簡単に進めることができ

ころは 3 消防本部しかなく、その他は今詰めてない。30 症例を 1 人の救急救命士が一つの病院いる状況である。

にずっと詰めてやろうとすれば、山口大学でも、

総務省消防庁より 3 月に「救急業務高度化推

早くて 3 か月かかり、他の病院で考えると、救進委員会報告書」が出されており、「標準的な事急救命士が 1 年も 2 年もずっと病院に配属して後検証票」がまとめられている。除細動を行う場

いないとそれだけの症例を得ることができないと合も 4 時間の講習を受けた者でないとできない

いう厳しい条件となる。救急救命士がずっと病院ということになっている。山口県内で実際に救急に詰めると、実際には救急の現場に救急救命士が車に乗っている救急救命士は全員 4 時間の講習

足らないということになる。地域の MC 協議会でを受けており、体制さえ整えば除細動ができるよの検討を考えている。

うにはなっている。

実習修了証明書を得て、初めて県の協議会の意

事後検証票について、国から示された事後検証

見を聞き、了解が出れば県が認定書を出して登録票は前川先生の説明にあったウツタイン様式が組する。これで初めて医師の指示のもとに気管挿管み込まれていない部分があり、きちんとした山口ができるということになる。100 人の救急救命

県方式のものを作ろうということで、県の協議会

士を育てようとしたら 3,000 症例がいるというの中にある幹事会で検討した。現在、試験的に活ことで、相当高いハードルになるが、1 人でも 2用している事後検証票は 3 月から使用しており人でも救急救命士を作っていくよう努力していこいろいろなご意見をいただいている。特に、「時うと考えている。

間を記載する項目が多く、すべてを記入していたら処置する時間がない」という意見もあるが、訓県医：除細動は直接医師の指示がなくてもよいと練を重ねていくと結構可能のようで、比較的スいうことになったが、気道確保と静脈路の確保はムーズに進めるのではないかと思っている。

具体的な医師の指示が必要である。結局連絡して実際に検証を行う症例は、いろいろな事例の
うち消防の中で検討して専門的見地から判断を希指示をもらうということになるのでは。除細動だ
けしかやらないということはまずない。

望する症例や、特定行為を実施した心肺停止患者を選定している。ウツタイン様式をすべて盛り込

川崎：除細動については包括的医師の指示のもとんでいるので、事後検証でこの票を統計していくにということで、他のものについては当然医師のとそのままウツタインに移行できるということに指示が必要である。除細動しかやらないという事なっている。また、それぞれの消防で異なると、例は少ない。

知識の共有化が図れないので、県下統一の方向で動いている。

前川：たぶん除細動が許可されたのは、1 分早け「救急活動記録票」についてはまだたたき台で、れば意識の回復率が 10％良くなると言われてい今後これについても 9 月までに全県的に統一しるからで、そこが一番大きい。

たいと考えている。
気管挿管を認める救急救命士の養成について、

県医：1 施設で全身麻酔 30 症例は無理で、複数必要な知識の習得として、62 時間の専門講習をの施設で行うことはよいそうだ。実習させていた受ける必要があり、この講習は山口大学にお願い

だける病院をたくさん作っておく必要がある。複したいと考えている。この講習を終了したら必要

数施設での養成も視野に入れておく必要がある。

な技能の習得として、30 症例以上の全身麻酔症例が必要となる。山口大学での専門講習中にそう

川崎：まずインフォームドコンセントを取るだけいうチャンスがあればお願いできたらと思っていでも大変だと思っている。一般の方に受け入れてるが、現実的にインフォームドコンセント、しかいただくには相当の努力がいると思う。

も書面が必要であるということになると、大変高710− 24 −

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号

県医：訴訟の問題については、必ず指示をする時がある。スペシャリストでも 1 週間休むとまっにはテープに録っておくこと。指示したことが適

たく感覚が狂ってくる。救急救命士がただ 30 例

切かどうかということと、指示通りに救急隊員がやればよいということであるが、再教育や、トレー

実際に行ったかどうかを、テープか文章で記録にニングをずっとコンスタントに行う形をとらない

残しておく対応が医師側に必要になる。

と腕がおちてくる。安易に 30 例のボーダーラインを設けるというのはいかがかと思う。

委員：メディカルコントロールは救急医療の一環である。各地域において病院事情は異なり、メ

県医：アメリカでも気管挿管をしたうちの 25％

ディカルコントロールを受け入れる体制もみな異でいろいろなトラブルがあったという報告があなる。地域の協議会はそこの所をがっちり詰めなる。秋田市でも全部で 2,000 例位行っているが、くてはいけない。その辺の穴を埋めるのが大学で

マスコミ報道は救急救命士側に寄った報道で、気ある。大学がこれから独立行政法人となるのだか

管挿管を行うことで生じたトラブルについては報ら、必要な経費についてきちんと要求すべきであ

道していない。今後の報告書でそれらのトラブル

る。

について検証が出てくると、それも参考になると思う。

委員：大学あるいはそれと同等の教育ができる、三次救急担当の医療機関がお互いに連絡を取り

委員：事後検証票というのはどういう場合にだれ合ってマニュアルを作成して、それに沿った研修が書いて、だれがチェックするのか。

をするのがよいのではないか。ただ、何時間何処に行って見学すればよいということでお茶を濁さ

川崎：一応消防の方で患者を搬送した後に活動記

れたら研修にはならない。金はかかる。安全対策

録からこれは事後検証したらよいという症例や、にしても救急医療にしても金を使わなくて行うと心肺停止患者で特定医療行為を行ったケースについうのはそもそも間違いである。それでよい組織

いて基本的に先生方の専門的見地から意見をおうができるはずがない。

かがいするということになっている。あくまでも1 人でも多くの患者を助けるための対策である。

県医：お金を使えば除細動器も入るし 1 体 200万円の人形も買うことができる。ただ、それでは

委員：二次医療機関の指示を出した医師が検証す研修をしていただく前川先生の教室が大変なのでるということか。

はないか。
川崎：国の方では指示を出した医師と違う医師の
前川：何回かやっていくうちにインストラクター方がよいということだが、県内ではそれでは対応がどんどんできていくので、少し時間を割いていできない。指示を出された先生にお願いしたり、

ただきたい。リスクマネージメントという意味で指示を出された先生の所属と違う病院に搬送したも県医師会もぜひ行っていただきたい。スタート

場合には、搬送先の先生にお願いしている。

して軌道に乗るまでは協力していく。最初はもの凄いエネルギーが必要だが、インストラクターが県医：指示に基づいた対応であったか、指示が正

県内で何人かできてくればそれで回していけばよ

しかったかどうかを検証するので責任がかかってい。

くる。指示を出した医師が検証したのでは意味がないということにはなるが。

委員：気管挿管は人形でやればスムーズに行われるかもしれないが、あくまでもスタンダードで、

川崎：厚生労働省と消防庁とで若干ニュアンスが実際はスペシャリストでも挿管が難しい場合もあ

違うところがある。基本的に消防庁の考え方は、る。顎のない方、太った方などいろいろなタイプ

病院の先生と救急救命士の間で顔が見える範囲の− 25 −

711

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号

中でやってほしい。
そのことで意思の疎通が図れ、か引き受けてもらうようにしなくては。また麻酔事後検証を行うことでよい方向に進むという考え科だけの了解でも難しい。病院全体としての了解である。

がいる。大変なこととは思うが消防だけでは難しい。大学とか医師会からの推薦、お願いにすると県医：事後検証のやり方について様式は別として、

少し引き受けてくれるかもしれない。消防から何どうやっていくのかという山口県方式を決めてい回もお願いしてもだめだったので何とかならない

た方がよいのでは。地域のメディカルコントロー

か、ということであれば医師会も動きやすい。こル協議会が中心的役割を担うのだから、その協議れを契機に医者 1 人 1 人が、また医師会も初期会の中で事後検証の委員を作って、チーム対応で救急に目を開くべきだと思う。もう一度一から勉もよいかもしれない。県の救急業務高度化推進協

強し直すよい機会と思う。いっしょにやっていく

議会に今後の課題として投げかけてみたい。

しかない。

（その後、県医から、救急業務高度化にともなう

前川：ドクターカーという形が進みはじめるとよ

財政措置として「消防施設等整備費補助金」と「地いのだが。船橋市は、船橋市立病院と船橋市医師方交付税措置」の詳細な説明があった。
）

会の先生方が休日とか夜間を含めて救急車に乗っている。現場が良く分かるということもある。そ

県医：医師にとっても、除細動ぐらい簡単にできれから心肺蘇生も医師会の先生方が非常に熱心でるようになろうというのが一つの目標である。医

皆さんできるのではと思う。

療機関ではいつ患者が倒れるかもしれないという危険性があり、各医療機関で除細動器を持とうと

県医：ドイツとかフランスはドクターカーシステ

医師会あげて運動している県もある。300 台ぐ

ムである。ドクターが車に乗って行くというシスらい入れたところもある。その時 1 台 70 万円位

テムができれば一番早いし、救急救命士はいらなだったと思うが、地域医療計画委員会の意向としい。しかしそこまで医者がいないし、体制が組めて、まず講習をして県内に広めることも考えてもないということでこのような形になったと思う。

いいのでは。70 万円位なら持っておいても損にはならないし、何かあった時に助かる。
閉会の挨拶
委員：飛行機でも積んでいるのが常識ということ

前川先生、川崎さん、委員の先生方、本日はあになると医療機関で何か起きた時に、除細動器がりがとうございました。これから地域 MC 協議会

なかったらたたかれる。やはり将来的には置いてが開催されますが、救急医療担当理事の先生からおかないと。

いろいろと地域ごとに意見を持ち帰られると思いますので、ご意見がありましたら私どもへお知ら

県医：実習を引き受けてくれる病院は最初からはせください。

なく、不承不承の応諾になると思う。それを何と

712− 26 −

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

第 1688 号

平成 15 年度郡市医師会
成人・高齢者保健担当理事協議会
と

き

ところ

平成 15 年 7 月 31 日（木）
県医師会館
[ 記：常任理事木下敬介 ]この会議は本来なら 6 月 19 日に予定されていが、社会保障関係（年金・医療・介護など）ではたが、台風 6 号のため中止となり本日に延期。5

9 千億円の自然増をそのまま認めずに削減する

つの協議事項について協議されたあと、健康増進など、来年 4 月の医療費改定の始まりでもあり、法実施に関してフリートーキングが行われた。

さらには社会保障自体が後退する傾向にあります。

◇藤井会長挨拶（要旨）

本日の協議題でもあります検診についても、地この協議会はいろいろな分野にわたり範囲が広方交付税の削減が行われるならば、市町村は検い会議でありますが、今、問題点となっているの診事業に消極的にならざるを得ない状況となりまは健康増進法が制定され、すでに「健康やまぐちす。医師会としても、行政と協力して地域住民の21 計画」という形でいろいろな健康活動が行わ

健康を守り、早期に疾患を発見することが必要でれているものにさらに補完することであります。

あることからも、これらの検診を根強い組織活動

この健康推進活動については、医師会も様々として進めていくよう努力しなければならないとな形で行っているところであります。しかし、8思いますので、よろしくご支援の程お願い致しま

月に来年度予算における概算要求が示されます

す。

出席者
大 島 郡

嶋元

徹

萩

市

岩谷

一

健康増進課地域保健班長

野村

孜

玖 珂 郡

山下

秀治

徳

山

藤井

一利

主査

三原

忍

熊 毛 郡

松岡

勝之

防

府

松村

茂一

吉

南

田中

慎也

下

松

山本

薫

県高齢保健福祉課保健班長

三戸

賢二

厚 狭 郡

河村

芳高

岩 国 市

松原

堅

主任

門田

大

阿 武 郡

三浦

傳夫

小野田市

森田

純一

豊 浦 郡

藤井

之正

光

市

河村

康明

県医師会

下 関 市

穎原

健

柳

井

前濱

修爾

会長

藤井

康宏

宇 部 市

綿田

敏孝

長 門 市

鬼村洋太郎

常任理事

木下

敬介

山 口 市

野村

幸治

美 祢 市

藤村

小田

達郎

藤野

俊夫

濱本

史明

寛
理事

− 27 −

713

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

第 1688 号◇協議事項

普及啓発、講座等の活動を実施する。たばこ対策

1. 健康増進法における地域保健について推進事業として健康増進法第 25 条の制定で公共（県健康増進課）

施設や職場の管理者に「受動喫煙の防止に関する

厚生労働省健康局長による 4 月 30 日付通達「健措置」が努力義務となるので、周知のための分煙康増進法等の施行について」、「国民の健康の増進ステッカー制度の活用推進や分煙化推進実態調査の総合的な推進を図るための基本的な方針についを実施。禁煙対策として禁煙チャレンジマラソンて」、「受動喫煙防止対策について」等の資料が添を継続。禁煙外来実施医療機関名等（医科 133 、付されていたが、その解説については時間の関係

歯科 16）を県のホームページに掲載する。

で割愛された。この資料の中で、「健康増進を担う人材」として「日本医師会認定健康スポーツ医」
3. 乳がん検診におけるマンモグラフィ検査導入の名称が明記されていたことが注目される。

について（県高齢保健福祉課）

協議題 3 及び 4 については門田主任より説明。
2.「健康やまぐち 21 計画」について

乳がん検診におけるマンモグラフィ検査の導入に（県健康増進課）

ついては、昨年度は衛生管理の問題や講習会の開「平成 15 年度における健康づくり対策の推進

催等環境整備を行ってきたが、今年度は検診機関について」の資料を参照に、三原主査より「健康のリストを参考に市町村が来年度導入に向けて検

やまぐち 21 計画」について説明があった。健康討しているところ。マンモグラフィ検査の導入は増進法に謳われている「健康寿命の延伸の実現」

平成 12 年度の国の指針による。実施体制の整備を目的として、健康を増進し疾病を予防する「一が整ったため山口県では来年度から市町村で導入次予防」に観点をおいた取組を重視し、健康づくすることになった。国の指針に準拠しているが、りの目標として「11 の目標項目、171 の目標値」

実施機関の基準の要件等については本県の方がやを設定。そのうち「母子保健・女性の健康」と「高や厳しいものになっている。現在 26 医療機関が齢者の健康」の 2 項目は国の示した 9 項目とは実施可能。

別の山口県独自項目。
全国に先駆けて本県独自に、国の「健康日本 21」と同時に策定した。

実施要領として、実施回数は 2 年に 1 回で対象者は 50 歳以上。実施医療機関・従事者の要件

本県の健康事情・地域特性として三大生活習慣

は、撮影機種が適合機種に合致していること。読病（悪性新生物、心疾患、脳血管疾患）による死

影医や撮影技師がマンモグラフィ検診精度管理中亡率（平成 12 年度調査、年齢調整死亡率）が男

央委員会が開催する講習会等を終了したものであ性の心疾患以外、すべて全国平均を大幅に上回っることとなっている。市町村は 11 〜 12 月頃まている。特に肺がん死亡率（粗死亡率）について

でに導入についての検討結果をまとめることにな

は、本県が平成 10 年度から 3 年連続全国ワース

るが、予算の関係等ですべての市町村が 16 年度

ト 1 位（平成 13 年は同 3 位）となっている。

から実施できるかは未定。

健康やまぐちの推進のための取組として、健康マンモグラフィ検査を導入した場合の実施方式

やまぐち 21 推進協議会（柏村副会長が委員長）

は、市町村は現在視触診を委託している医療機関

では「健康やまぐち 21 計画」の実績評価及び見に引き続き委託するものとする。基本的には読影直し等を協議。3 分科会（健康づくりの IT 化、食育・と視触診との同時実施が原則であるが、マンモグ

食生活、こころの健康づくり）においても専門的

ラフィ検査が実施できない場合は、視触診医（か提言を検討しているところ。

かりつけ医等）がマンモグラフィ検査機関に対し普及啓発促進活動「健康やまぐち 2010 キャンて再委託することができる。その場合、受診者はペーン」の展開では、「やまぐち健康フェスタ」

医療機関を 2 度受診しなければならないなどのを 10 月 5 日（日）に山口市で開催予定。SIDS

利便性に問題が残る。

（乳幼児突然死症候群）対策月間（11 月）を設け

714− 28 −

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

4. 肝炎ウィルス検診等実施要領の一部改正について第 1688 号「健康増進を担う人材」の中に「日本医師会認定（県高齢保健福祉課）

健康スポーツ医」が盛り込まれたことについて、HCV 抗体検査において低力価例での HCV 陽性「健康スポーツ医の活動の場」を取り上げて意見例が見つかったことから、HCV 抗体検査で中力を交換した。フリートーキングの内容の概略は次

価と低力価を示した検体についても HCV 抗原検のとおり。

査を新たにスクリーニングとして導入し、その中現在、全国には日医認定の健康スポーツ医はで陰性の検体に対しても HCV 核酸増幅検査を実約 16,000 人で、日整会認定あるいは日体協公認

施して新たに判定することになった。

のスポーツドクターと合わせて約 26,000 人のス

昨年のこの会議において「要指導者等検診」のポーツ医がいる。スポーツは健康スポーツと競技

う ち 基 本 健 康 診 査 に お い て「ALT（GPT） 値 に

スポーツに分けられるが、日医認定健康スポーツ

より要指導者とされた者」について ALT 値 35

医は前者（健康づくりや生活習慣病予防等）へ、以上の取り扱いが問題になったが、このことに一方、日体協公認スポーツドクターや日整会認定

ついて県の循環器疾患等部会で協議した結果、

スポーツドクターは後者（競技指導、アンチドー

ALT36 〜 45 値の取り扱いについては「最終的にピング、スポーツ障害等）への関与が大きい。

は医師の判断でよい」とされることになった。

山口県医師会健康スポーツ医学委員会では県下追加として、がん登録事業に対する協力とがのスポーツ医の名簿作成と活動状況等に関する実ん検診における「精密検査結果通知書」返却の徹

態調査を行っているところで、これを基にスポー底について、県及び市町村から医療機関へ要望がツ医の活動の場づくりや資質向上のための取組へあった。

役立てていきたいと考えている。スポーツ医、特に日医認定健康スポーツ医の認知度は低く、これまでは活動の場があまりなかった。これからは認

5. 禁煙推進に関する日本医師会宣言（禁煙日医知度を高めていくとともに、行政や関係団体と連

宣言）について携をとりながら健康づくりの施策や実践へ積極的

今年 3 月 30 日開催の日医代議員会において、に参画していくことが望まれる。

国民の健康を守る日本医師会として禁煙宣言が決

このことについて県から、「健康スポーツ医は議された。医師及び医療関係者の禁煙推進はもとあくまでも基本方針に基づくもので法律に基づく

より、受動喫煙の防止も含めて幅広い禁煙運動をものではない」と指摘しながらも、「活動の場を展開する内容のものだ。山口県医師会館も 4 月

検討したいので、スポーツ医の実態調査の結果が1 日より全館禁煙となった（日本医師会館は平知りたい」旨の要望があった。

成 13 年 7 月よりすでに全館禁煙）。郡市医師会館でも全館禁煙に取り組まれたい旨の指摘があった。

6. 健康増進法実施に関するフリートーキング
健康増進法実施において、医師あるいは医師会としてどのように関与し活動していくかが大きな課題となろう。
これまでこのような施策の実施は、
ややもすれば健康福祉センターや市町村の保健師
あるいは看護師主導で行われる傾向があった。健康増進法実施を契機に医師及び医師会も健康づくりの施策及び実践へ積極的に参画することが重要と考えられる。健康増進法の基本的方針における− 29 −

715

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

理事会
8月7日

2

第7回

医事紛争対策委員会 (7 月 24 、31 日 )5 件について協議。

3

午後５時〜 7 時分

（東）

医療廃棄物三者協議会 (7 月 24 日 )山口県産業廃棄物税の導入について説明が行わ

藤井会長、藤原副会長、上田専務理事、東・木下・小田・藤野・山本各常任理事れた。また、日医感染症廃棄物安全処理推進者養井上・吉本・三浦・廣中・濱本・佐々木・津成講座の報告と医療廃棄物講習会開催（11 月 6

田・西村各理事、末兼・青柳・小田各監事

日（木））について協議した。
4（三浦）

日医健康スポーツ医学委員会 (7 月 24 日 )認知度の向上について協議。その一環として、協議事項
1

第 1688 号

スポーツ医がいることを知らせる市民向けポス

中国四国医師会各種研究会提出議題について

ターの作成を検討した。その他、スポーツ医制度

各提出議題、日医への提言内容について協議。

再研修会の開催・制度について協議を行った。
（木下）

2

子ども虐待防止「みんなでネットワーク」に
5

ついて山口県医療審議会法人部会 (7 月 25 日 )13 件につき協議。承認。

県が作成する冊子について増刷費用を負担し、（藤井）全員に配布して活用する。
6
3

SARS 講習会 (7 月 26 日 )出席者 119 名。

県内医療機関のデータ提供依頼について（三浦）

山口大学が創設する「いのちねっと」について、
医療機関情報の提供依頼があったが、医師会とし

7

県民公開講座シンポジスト打合せ (7 月 26 日 )各シンポジストによる具体的な問題点を列挙てはデータ提供に関与しないことを決定。

し、かかりつけ医体制の充実・患者に優しい医療・4

看護職への教育・研修に関するニーズ調査の勤務態勢・医療水準の維持における問題点、介護依頼について問題等について協議した。

（東）看護協会によるアンケート調査について医師会
8の承諾を求められた。承認。

生涯教育委員会 (7 月 26 日 )今年度生涯研修セミナーの企画について協議。

5

来年度よりミニレクチャー「役立つシリーズ」とイラク復興医療支援について
日医より支援事業の一環として義援金の募集がについて扱っていくこととした。

おこなわれたことについて協議。

9

報告事項
1

して、専門外の医師においても役立つ身近な病気（三浦）

市町村合併推進会議 (7 月 28 日 )山口県内の合併推進の取り組みについて報告が行われた。

郡市救急医療担当理事協議会 (7 月 24 日 )（事務局）

これからの病院前救護救急体制について、ウ
ツタイン様式の説明が行われた。また、地域メ10

会場・審判員等の運営について協議。またスポー

ディカルコントロール協議会の状況報告が行われ
た。

（津田）

国体準備委員会第 3 回総会 (7 月 29 日 )ツ医・科学委員会を設置し、県医からもスポーツ
医派遣により協力を行う。

716− 30 −（事務局）

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

11萩地区個別指導 (7 月 31 日 )15

内科 2 件、婦人科 1 件、神経科 1 件。

編集委員会 (8 月 7 日 )新年特集号・歳末放談会・第 4 回二次医療圏（山本・佐々木）
12

第 1688 号

郡市成人高齢者保健担当理事協議会

座談会について協議。
16

（吉本）

会員の入退会異動報告(7 月 31 日 )健康増進課より、健康増進法における地域保健・
健康やまぐち 21 計画について、また、高齢保健福祉課より、「乳がん検診」におけるマンモグラ

医師国保理事会

フィ検査導入・肝炎ウイルス検診等実施要領の一
部改正について説明が行われた。

（木下）
1

13

第7回

自民党県連厚生部会との懇談会 (7 月 31 日 )傷病手当金の支給について2 件申請。承認。

看護師等医療従事者の地域定住促進事業支援、
SARS 対策への財政支援、社会保険診療報酬の事
業税非課税存続、株式会社参入・混合診療の解禁の反対について要望を行った。

（上田）
山崎

14

全国有床診療所協議会 (8 月 2 〜 3 日 )本号記事参照。

（藤野）

氏

萩市医師会

8 月 20 日、逝去されました。享年 92 歳。
つつしんで哀悼の意を表します。

緑
陰

や や こ

浅海日出子

子龍

村田 周陽

武田

徳医句会

緑陰や嬰児ふはりと受けとめて夏の夜の放火騒ぎに火星もゆ蝉時雨平和の鐘に溶け込みぬ

山焼きに不動明王おはしけり

夏 の 海 烈 士 の 墓 標 整 然 とひたすらに暑さに耐へる老二人

豊山

笠原北斗窓

姫野

遠き日は戦渦の中に夏至の今日

吉武三和子

濃 き 緑 大 学 の 坂 登 り き て

蜘蛛の囲の袖引き止める朝の庭

中山

北国や五月の森に歩を初めて草莽の志士たる墓や花の塵

井上佳代女

竹秋句会

黴拭くや明治の父の角帽子

中嶋

青田風

蛍 火 や 遠 き 母 追 ふ 川 の 音

中山 裕子

泥子

隣りあふマンションの灯や青田風

原由王

雨上がり肺の奥まで青田風

水津奈々子

俊雄

梅雨の雷横走りして静まりぬ− 31 −

孟717

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

第 1688 号

飄々
ポスト・モダニズムと患者の自己決定権
編集委員

最近の新聞文化面を読んでいて、よく分からな
いところがある。たとえば、情報学や社会学など

吉岡

達生［近代からポスト・モダンへ］を専攻する学者の記事である。近代の合理精神・

現在は、中世の「封建的」なものをのりこえて、

国民国家などを批判するポスト・モダン思想を背「近代的」なものが存在している。しかし、いま「近景にした考え方である。哲学や思想史の手頃な本代的」というのは、すばらしいものではなく、克が見あたらず、途方に暮れていた。

服する対象となっている。

近くの書店で内容にひかれて、長尾達也著『小近代的知を超える新しい 20 世紀知 ( ポスト・論文を学ぶ−知の構築のために−』( 山川出版社、

モダン思想 ) は、学問的に 1980 年代から合意を2002) を購入した。大学受験の参考書なので、近形成し始めた。概括的には、近代的知を全面的に代から現代への思想を高校生にも理解しやすく解廃棄する方向で、ポスト・モダン思想を構築して説している。著者は 1957 年生まれで、名古屋大

はじめている。

学大学院 ( 哲学−修士課程 ? − ) を終了し、現在は名古屋市内の公立高校教諭である。

ただし、いまは思想の動揺期で、近代をのりこえる新しい思想の着想の段階である。現在のとこ

一般に、高校生が素朴に考えつく世界観は、学ろ、各方面において部分部分で単発的に主張され問の歴史からみると 19 世紀のものである。少なているものの、体系的にはだれも近代の超克のしくとも現在の学問レベルからすると、古すぎる。

かたを語り得ていない。

私もこのレベルであり、一読して近代への批判か
ら教えられる点が多かった。いままで個別の問題の中で、現代の思想を漠然としか捉えることがで［パターナリズムから自己決定権へ］きなかったが、少し霧が晴れてきたように思う。

近代 ( モダン ) が終わろうとしている現在、ポこの本には、しばしば医療や生命倫理の問題がスト・モダンが、いかなる社会になるか喫緊の問登場する。そこで、①モダン ( 近代 ) からポスト・題となっている。一つだけ明確なのは、ポスト・

モダン ( 近代の後の時代、現代 ) への思想の方向、

モダンは情報化社会になるだろうということであ②患者の自己決定権の問題の 2 点に絞り、要約る。情報化社会では、近代の世界観自体が根本的して引用し参考に供したい。なお、敬称は省略すに変革される。

る。

情報化社会のもとでは、個人は自由で活動的になる。近代に存在した中心・権威がなくなるため、フラットな地平上でコミュニケーションを軸にし

718− 32 −

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報て個人と個人、集団と集団が自主的に交流するほかにない。ここに人間関係を規定する言葉として、第 1688 号［自己決定権とパターナリズムの共存にむけて］

パターナリズムと自己決定権の問題がある。

しかしながら、医療や教育の実際を考えると、パターナリズム (paternalism) とは、父親 (pater)

パターナリズムがまったく不要になることはありのごとく強権をもって子どものような人々を指導えない。やはり父権のような強力な指導力が必要することを是認する考え方である。定まった訳はになる場面は否定できない。患者や生徒の意思がない ( 父親的恩情主義、後見主義、恩情的干渉主

どうであっても、指導する側の強権発動が必要に義など ) 。パターナリズムの発想は、国政レベル

なる場面はある。経験や知識に乏しい患者や生徒から日常生活レベルまで存在する。日常生活レベを、医師や教師と同等に扱おうというのは、やは

ルでは、医療と教育が代表的である。

り社会的にみれば単なる無責任といわざるを得な

医療の分野では、かつて医師と患者は、教師い。したがって、自己決定権を主軸とする社会のと生徒の人間関係のように非対称的な関係であっもとで、それにもかかわらずパターナリズムをとた。ところが、近年 (1990 年代以降 ) にわかにきには使用できる社会をどのように構築するかとこうした関係が修正され、医師は患者からインいう問題になる。

フォームド・コンセントを得る必要があると考えこの問題を考えるとき、当事者 ( 医師と患者、られるようになった。
学校と同様に、医師のパター

教師と生徒など ) の力関係だけで考えてはならな

ナリズムが否定されるようになった。さらにデジい。そのように力関係や支配 / 被支配の関係だけ

タル情報化が進んで、医療情報が氾濫し、かつ情で考えることは、単なるモダニズム ( 近代的知 )報が自由に転送できるようになれば、医師と患者にほかならない。

の関係は急速に対等化される。医師のような指導いま求められているのはポスト・モダンの論理者・管理者の権威・特権は無効化されていくであである。つまり、共同主観的に当事者に善い結果

ろう。

をもたらすための方法の論理である。どちらが主

こうしたパターナリズムの対極に位置する概念

導権を握るかは問題にならない。結論的には、「いとして、患者の自己決定権が存在する。
インフォー

かなるときにどちらが主導権を握った方が善いと

ムド・コンセントは、患者の自己決定権にかかわ両者が考えるか」という対話と協調の方法が求めるものである。インフォームド・コンセントは、られている。ときには、指導者に絶対的なパター

患者の疑問や不安を解消して、たとえば何のためナリズムを許すことがあってもいい。ただし、指の治療なのか明確にする作業である。こうした作導される側 ( 患者や生徒 ) が、あらかじめ納得し業により、一つは患者の早期の学習効果があり、て合意しておかなければならない。治療や教育のもう一つは患者自分が何をやっているのかという実施にあたっては、まずプログラムに対する合意

自己認識が発生する。

を取り結ぶことが必要なのである。

ここ 20 年ぐらい、医療や教育をふくめて世のそうした意味からすると、権力関係 ( 医師と患中すべての分野において、パターナリズムよりも者、教師と生徒など ) は、互いに領域侵犯しあう

自己決定権を重視する時代へ進んでいる。この意

二人三脚的な関係に変わらざるを得ない。共闘者

味は、支配と権力を前提とする近代主義 ( モダニとなって、ともに回復や成長を企図して一致してズム ) が崩壊し、かわって対話と協調を軸とする事柄にあたることになる。もちろん、裏返していポスト・モダニズムの時代がはじまっていること

えば、両者が一致できないときには闘争状態になの証である。国家が国民を支配・管理し統制する、ることも覚悟しなければならない。

あるいは医師が患者を、教師が生徒を支配し管理する時代が終わろうとしている。人間同士の権力関係でも、フラット化・対等化が進んでゆく。

− 33 −

719

山口県医師会報

平成 15 年 9 月 11 日

日本医師会認定産業医制度指定研修会
注：（

生涯・専門（2）9/28（日）生涯・専門（5）10/23（木）
基礎・実地（1）9/25（木）
基礎・後期（1）9/25（木）
基礎・後期（各 3）9/17（水）､10/2（木）生涯・更新（1）10/2（木）生涯・更新（2）9/17（水）生涯・実地（1）9/25（木）生涯・専門（各 1）9/17（水）､9/25（木）生涯・専門（2）10/2（木））内の数字は単位数************************************■日本橋医師会（東京都）TEL:03-3666-0682
基礎・実地（4）11/22（土）
生涯・実地（4）11/22（土）■江東区医師会（東京都）TEL:03-3358-5360
基礎・後期（5）11/23（日）
生涯・更新（1）11/23（日）生涯・専門（4）11/23（日）■大森医師会（東京都）TEL:03-3772-2402
基礎・実地（3）11/27（木）
生涯・実地（3）11/27（木）■三鷹市医師会（東京都）TEL:0422-47-2155
基礎・実地（各 1）11/6（木）､12/3（水）基礎・後期（各 1）11/6（木）､12/3（水）生涯・実地（各 1）11/6（木）､12/3（水）生涯・専門（各 1）11/6（木）､12/3（水）■東京医科大学医師会（東京都）TEL:03-3342-6111
基礎・後期（5）10/18（土）
生涯・更新（1）10/18（土）生涯・専門（4）10/18（土）■女性労働協会（東京都）TEL:03-3456-4410
基礎・後期（3）9/18（木）
生涯・更新（1）9/18（木）生涯・専門（2）9/18（木）■日本産業ストレス学会（東京都）TEL:03-3433-1111
生涯・専門（各 3）11/28（金）､11/29（土）■愛知県医師会 TEL:052-241-4136
基礎・実地（各2）10/3（金）､10/17（金）､11/18（火）
生涯・実地（各2）10/3（金）､10/17（金）､11/18（火）■女性労働協会（愛知県）TEL:03-3456-4410
基礎・後期（3）11/7（金）生涯・更新（1）11/7（金）生涯・専門（2）11/7（金）■日本産業衛生学会（愛知県）TEL:0562-93-2453
基礎・後期（4）11/29（土）生涯・専門（4）11/29（土）■滋賀県医師会 TEL:077-524-1273
基礎・後期（3）10/2（木）生涯・専門（3）10/2（木）基礎・前期（2 日間で 14）10/4（土）〜 5（日）■草津栗東医師会（滋賀県）TEL:077-563-3380
基礎・後期（2）9/27（土）生涯・専門（2）9/27（土）■京都府医師会 TEL:075-312-3671
基礎・後期（2）9/28（日）基礎・後期（5）10/23（木）720

第 1688 号■日本動脈硬化学会（京都府） TEL:075-312-3671
基礎・後期（2）9/27（土）生涯・専門（2）9/27（土）■大阪市立大学医学部医師会・産業医学振興財団（大阪府）TEL:03-3584-5421
生涯・更新（3 日間で 2）10/11（土）〜 13（月）
生涯・実地（3 日間で 4.5）10/11（土）〜 13（月）生涯・専門（3 日間で 13.5）10/11（土）〜 13（月）■日本産業衛生学会（大阪府）
TEL:06-6266-2181(FAX)
基礎・実地（各 2）10/24（金）､11/6（木）
基礎・後期（3）10/25（土）
生涯・実地（各 2）10/24（金）､11/6（木）生涯・専門（3）10/25（土）■関西産業健康管理研究協議会（大阪府）
TEL:06-6362-9041
基礎・後期（3）9/18（木）生涯・専門（3）9/18（木）■サンユー会（大阪府）TEL:03-3270-7288
基礎・後期（3）10/16（木）生涯・専門（3）10/16（木）■日本産業衛生学会（大阪府）
TEL:06-6575-5266(FAX)
基礎・後期（3）9/25（木）生涯・専門（3）9/25（木）■大阪府藤井寺保健所（大阪府）TEL:072-335-7117
基礎・後期（2）10/25（土）
生涯・専門（2）10/25（土）■兵庫県医師会 TEL:078-360-4805
基礎・後期（各 3）9/18（木）､10/29（水）11/13（木）､11/27（木）H16.1/15（木）、H16.2/5（木）生涯・更新（各 1）9/18（木）､10/29（水）11/13（木）､11/27（木）H16.1/15（木）、H16.2/5（木）生涯・専門（各 2）9/18（木）､10/29（水）11/13（木）､11/27（木）H16.1/15（木）、H16.2/5（木）■西宮市医師会 TEL:0798-26-0662
基礎・後期（1）10/9（木）生涯・更新（1）10/9（木）■日本産業衛生学会（兵庫県）
TEL:06-6266-2181(FAX)
基礎・実地（2）11/12（水）生涯・実地（2）11/12（水）− 34 −

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報■近畿産業衛生学会（兵庫県）TEL:0798-45-6562
基礎・後期（3.5）11/8（土）生涯・専門（3.5）11/8（土）■和歌山県医師会 TEL:073-424-5101
基礎・後期（4）9/27（土）
生涯・更新（1）9/27（土）生涯・専門（1）9/27（土）■和歌山県医師会 TEL:073-421-8990
基礎・後期（2）9/18（木）生涯・専門（2）9/18（木）■鳥取県医師会 TEL:0857-27-5566
基礎・実地（1）10/4（土）基礎・後期（3）10/4（土）
生涯・実地（1）10/4（土）生涯・専門（3）10/4（土）■女性労働協会（島根県）TEL:0852-21-3454
基礎・後期（3）11/20（木）生涯・更新（1）11/20（木）生涯・専門（2）11/20（木）■広島県医師会 TEL:082-232-7211
基礎・前期（各 7）9/28（日）､10/5（日）基礎・実地（各 2）11/22（土）､12/13（土）
生涯・実地（各 2）11/22（土）､12/13（土）■広島県医師会 TEL:082-224-1361
基礎・実地（2）9/23（火）
生涯・実地（2）9/23（火）■呉市医師会（広島県）TEL:0823-22-2326
基礎・実地（2）10/27（月）基礎・実地（2）10/27（月）■安佐医師会（広島県）TEL:082-873-1840
基礎・実地（2）9/25（木）
生涯・実地（2）9/25（木）■山口県医師会 TEL:083-922-2510
基礎・後期（1）11/9（日）基礎・後期（3）9/28（日）生涯・専門（1）11/9（日）生涯・専門（3）9/28（日）■香川県医師会 TEL:087-861-2307
基礎・前期（2）9/25（木）
基礎・実地（2）10/23（木）
基礎・後期（2）11/27（木）
生涯・実地（2）10/23（木）生涯・専門（2）11/27（木）■愛媛県医師会 TEL:089-943-7582
基礎・実地（2）9/29（月）
生涯・実地（2）9/29（月）基礎・実地（2）9/30（火）
生涯・実地（2）9/30（火）基礎・後期（各 2）9/17（水）､9/26（金）生涯・専門（各 2）9/17（水）､9/26（金）第 1688 号■女性労働協会（高知県）TEL:088-824-8366
基礎・後期（3）11/29（土）
生涯・更新（1）11/29（土）生涯・専門（2）11/29（土）■福岡県医師会 TEL:092-431-4564
基礎・実地（各 3）9/6（土）､10/11（土）､11/1（土）
生涯・実地（各 3）9/6（土）､10/11（土）､11/1（土）■北九州市医師会 TEL:093-513-3811
基礎・実地（2）10/23（木）
基礎・後期（各 2）9/16（火）､9/25（木）10/6（月）､11/11（火）
生涯・実地（2）10/23（木）生涯・専門（各 2）9/16（火）､9/25（木）10/6（月）､11/11（火）■福岡市医師会 TEL:092-852-1504
基礎・後期（各 2）9/24（水）､10/17（金）生涯・専門（各 2）9/24（水）､10/17（金）■久留米医師会 TEL:0942-34-4163
基礎・後期（2）9/29（月）
生涯・専門（2）9/29（月）■女性労働協会（福岡県）TEL:03-3456-4410
基礎・後期（3）9/26（金）生涯・更新（1）9/26（金）生涯・専門（2）9/26（金）■日本産業衛生学会（福岡県）TEL:093-691-7171
基礎・後期（3）9/25（木）生涯・専門（3）9/25（木）■大分県医師会 TEL:097-573-8070
基礎・後期（2）9/26（金）生涯・専門（2）9/26（金）■宮崎県医師会 TEL:0985-22-5118
基礎・実地（2）9/27（土）
生涯・実地（2）9/27（土）
基礎・後期（3）11/1（土）生涯・専門（3）11/1（土）■鹿児島県医師会 TEL:099-254-8121
基礎・実地（2）10/29（水）基礎・後期（各 2）10/16（木）､10/23（木）
生涯・更新（2）9/29（月）
生涯・実地（2）10/29（水）生涯・専門（各 2）10/16（木）､10/23（木）■川内市医師会 TEL:099-254-8121
基礎・実地（2）10/2（木）生涯・実地（2）10/2（木）■日本産業衛生学会（鹿児島県）TEL:099-254-8121
基礎・後期（2）10/4（土）生涯・専門（2）10/4（土）************************************■高知県医師会 TEL:088-826-6155
基礎・実地（1.5）9/25（木）
生涯・実地（1.5）9/25（木）※詳細 ､ 受講申込につきましては ､ すべて主催の医師会等にご連絡ください。
− 35 −

721

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号

日医認定健康スポーツ医制度における健康スポーツ医学講習会並びに再研修会
講習会■大阪府医師会・近畿医師会連合 健康スポーツ医学講習会・後期①開催日時：10 月 25 日（土）14:00 〜 18:15
10 月 26 日（日）9:00 〜 17:10②受講資格：日医認定健康スポーツ医を希望する医師③単位：2 日間出席で後期（10 単位）
再研修会■鳥取県医師会①開催日時：9 月 20 日（土）19:00 〜 20:30②受講資格：日医認定健康スポーツ医他③演
題：1 スポーツ障害 肩の診断と治療〔昭和大学藤が丘リハビリテーション病院院長④単位数：1 単位

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知
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せ
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案
内

■岡山県医師会①開催日時：9 月 28 日（日）10:00 〜 16:00②受講資格：日医認定健康スポーツ医他③演
題：1 医師のための心肺蘇生法〔岡山大学大学院医歯学総合研究科救急医学分野教授④単位数：2 単位

筒井

廣明〕

氏家

良人〕

■山口県医師会①開催日時：11 月 6 日（木）15:00 〜 18:00②受講資格：日医認定健康スポーツ医他③演
題：1 水中運動の効果と臨床への応用 −フィットネス、健康保持・増進−〔川崎医療福祉大学医療技術学部健康体育学科教授 小野 寺昇〕④単位数：2 単位■香川県医師会①開催日時：11 月 6 日（木）19:00 〜 20:30②受講資格：日医認定健康スポーツ医他③演
題：1 箱根駅伝における医学的アプローチ〔順天堂大学スポーツ健康科学教授④単位数：1 単位■長崎県医師会①開催日時：10 月 5 日（日）14:00 〜 17:10②受講資格：日医認定健康スポーツ医他③演
題：1 スポーツ医学における皮膚科の役割〔国立スポーツ科学センター医学研究部皮膚科医④演
題：2 中高生におけるスポーツ障害・外傷とその対策〔増田整形外科医院院長、長崎県医師会スポーツ医部会委員■長崎スポーツ医科学研究会①開催日時：10 月 23 日（木）19:00 〜 20:30②受講資格：日医認定健康スポーツ医他③演
題：1 スポーツ膝痛の診断と治療〔東京医科歯科大学大学院歯学総合研究科教授④単位数：1 単位

澤木啓祐〕

上田由紀子〕
増田

良孝〕

宗田

大〕

※講習会（前期・後期）の受講により、日医認定健康スポーツ医の資格申請を行うことができます。
※再研修会の受講により、認定継続のための単位が取得できます。
※再研修会については、中四国・九州地区の開催のみを掲載しています。

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平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号「生命 ( いのち ) を見つめる」フォトコンテスト
第 5 回 作品募集中
日本医師会と読売新聞社では、 生命の尊さ、大切さを考えてほしいとの願いを込め、「生
命（いのち）を見つめる」フォトコンテストを開催しています。
周囲の生けとし生けるものすべてが被写体です。レンズを通して「生命」を感じた作品
をご応募ください。
【審査委員】
田沼武能（日本写真家協会会長）、椎名誠（作家）、ロザンナ（歌手）、織作峰子（写真家）ほか【賞】 ●最優秀賞 1 点 30 万
●入選
5点 5万

お
知
ら
せ
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ご
案
内

●優秀賞
●佳作

3 点 10 万
20 点 図書券 5 千円分【応募規定】
・応募作品（プリント）は、本人が撮影したフィルムの未発表作品に限ります。
※デジタルカメラで撮影したもの、及びデジタルプリントも応募可能です。
※画像処理等の加工、合成及び組み写真は不可。
・作品のプリントサイズは、キャビネ版（または 2L）とします。
・1 人 3 点までに限ります。 二重応募や類似作品の応募は禁じます。
・肖像権やプライバシーの侵害には十分ご注意ください。主催者では責任を負いかねます。
・作品は返却いたしません。入賞作品の著作・使用権は 1 年間、主催者に帰属します。
（ネガ、データは 1 年間当方で保管し、その後返却いたします）
・上記既定に違反した場合は、受賞を取り消します。
【締め切り】
平成 15 年 11 月 20 日（木）必着【入賞者発表】 平成 16 年 2 月中旬の読売新聞紙上にて【表彰式】
平成 16 年 2 月 20 日（金） 帝国ホテル【入賞作品展】 平成 16 年 2 月 15 日（日）〜 24 日（火） 東京・新宿タカシマヤ 2 階特設会場【応募・問い合わせ先】〒 104-8325 中央区京橋 2-9-2
読売新聞東京本社 事業開発部「フォトコン」係
TEL：03-5159-5886※応募作品の裏に、タイトル、撮影年月日、住所、氏名、年齢（生年月日）、職業または学校名、電話番号を明記した紙を貼ってください。
主催：日本医師会・読売新聞社− 37 −

723

平成 15 年 9 月 11 日

山口県医師会報

第 1688 号

政府管掌健康保険における被保険者証のカード化（一人一枚化）及び被保険者証の更新の実施

山口社会保険事務局

下記のとおり実施することになりましたのでお知らせします。
1

お政府管掌健康保険（以下「被保険者証」という。）の更新は、平成 16 年 1 月中旬から同年 3 月 31 日までの間において実施します。
2 現に使用中の被保険者証（以下「現行証」という。）は、平成 16 年 3 月 31 日限りで無効となります。
3 新たに交付する被保険者証（以下「カード証」という。）は、プラスチック製とし、色はオレンジ色となります。
4 本年 10 月 1 日以降資格取得処理等を行う者に対して交付する被保険者証は、カード証を使用します。
5 カード証の交付は、上記 1 及び 4 により順次行うこととなるので、本年 10 月 1 日から平成 16 年 3 月 31 日までの間は、カード証のほか現行証も有効となります。
6 被保険者証の更新を受けるため、現行証を提出している間に受診する場合は、事業主が健康保険被保険者資格証明書を発行します。

第 1 回山口市在宅緩和ケア研修会

知
ら
せ
・
ご
案
内

と き
ところ

平成 15 年 9 月 13 日（土） 午後 6 時〜 8 時 30 分
山口県婦人教育文化会館（カリエンテ山口）山口市湯田温泉 5-1-1
TEL：083-922-2792

対象者

緩和ケア従事者（保健・医療・福祉関係機関）及び在宅緩和ケアに関心のある者
・医療機関の医師、看護師、ソーシャルワーカー及び病診連携室
・訪問看護ステーション従事者
・居宅介護支援事業所の介護支援専門員
・訪問介護事業所のホームヘルパー ・山口市在宅介護支援センター従事者
・山口市在宅緩和ケア推進会議構成員
・山口市高齢障害課、健康増進課

基調講演：「在宅ホスピス・緩和ケア
コーディネーター

初級から上級まで」
ホームケアクリニック川越院長
総合病院山口赤十字病院緩和ケア科部長

川越
末永

厚
和之

フロアーと一緒に座談会：「在宅緩和ケアの実現に向けて」
座談会ステージメンバー：在宅緩和ケアに関わる医師、看護師、医療ソーシャルワーカー
アドバイザー ホームケアクリニック川越院長
川越厚コーディネーター のむら内科胃腸科医院院長
野村 幸治
定 員
200 名
参加料
無料（要申込：下記より申込用紙を入手してください。）
問い合わせ・申込先
山口・吉南地区地域ケア連絡会議〒 753-0056 山口市湯田温泉 5 丁目 2-21
事務局 山口市医師会
TEL：083-922-6972 FAX：083-922-4229
担当

西村※当日、会場の駐車場として山口市児童文化センターのグランドをご利用ください。
※取得単位：生涯教育単位（3 単位）
主催：山口市、山口・吉南地区地域ケア連絡会議

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