（中間年）令和６年度 湯沢市建設工事入札参加資格審査申請用
提出書類チェックシート

記載例（市外業者用）※所

在該当するところに☑をしてください。
◇秋田県への入札参加資格申請状況について

地 〇〇県〇〇市〇〇〇丁目〇番〇号

商 号 又 は 名 称 株式会社〇〇〇〇
代 表 者 職 氏 名 代表取締役○○①市の申請と同じ営業所で申請済み〇〇②市の申請と異なる営業所で申請済み③県には申請しない（未申請）※※

クリアファイル（Ａ４判、無色透明）に下記番号順に入れて提出してください。

※（○：全業者が提出するもの、●：該当する業者のみが提出するもの、－不要）

No.

書

※

秋田県の入札参加資格（格付け）を受けることが、湯沢市の名簿（市外業者）登載の要件です。

市外業者

1類

名

提出書類チェックシート
このシートで提出する書類を再度確認してください。

申請者 湯沢市
確認欄 確認欄①②・③○○○○○

✔

○○

✔

●●✔

●●

✔

○○

✔

－○

✔

○○

✔

－○

✔

○○

✔

○○

✔

○○

✔

○○

✔

○○

✔

○○

✔

入札参加資格審査申請書兼誓約書（様式１）2「担当者氏名又は申請代理人」欄に電話等で申請の内容を照会した時、説明できる担当者名、電話番号を記載してください（行政書士含む）。

秋田県へ申請した入札参加資格審査申請書の写し
3

県内業者は、申請書（表）の写し、県外業者は入札参加資格審査申請書（県外建設業者用）の写しを提出してください（受付印等は不要、申請書１枚のみとする）。

委任状（任意様式）
4

市と常時建設工事の請負契約を締結することができる従たる営業所に委任する場合は、提出してください。
（委任期間は、申請日または令和６年６月１日から令和７年５月31日までとしてください。）

営業所一覧表（様式２）56※任意様式でも可営業所が有する建設業許可を忘れずに記載してください。本社のみで営業所がない場合は、提出不要です。

経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書(写)申請には申請工種の総合評定値が必要です。有効期間に注意してください。

工事経歴書（様式３）7※秋田県と同じ営業所で申請する場合は省略可
申請する営業所における、経営事項審査の申請をする日の属する事業年度の開始の日の直前２年又は３年の平均完成工事高を記載してください。

技術職員調書（様式４－１）
8

必ず提出してください（省略不可）。資格審査に申請する営業所（名簿に登録を申請する営業所）に勤務している技術職員のみを記載してください。

技術職員調書（様式４－２）※秋田県と同じ営業所で申請する場合は、省略可
秋田県に申請していない営業所で登録を希望する場合は、必ず提出してください。なお、任意様式でも可とします。

9

法人→商業登記簿謄本(写)又は登記事項証明書(写)個人→身分証明書(写)申請日前３か月以内のものを提出してください。

1011

国税納税証明書(写)法人は「その３の３」、個人は「その３の２」。申請日前３か月以内のものを提出してください。

暴力団排除に関する誓約書兼同意書(様式７－１）
委任している場合でも本社（代表者）からの提出となります。

役員等調書（様式７－２）
12

委任している場合は、役員のほか受任者についても記載し、その役職（「支店長」等）を記載してください。なお、N0.11・12の提出がない場合は、資格審査を行いません。

返信用長形３号封筒
1314

※２枚

受理票送付用及び資格審査結果通知用の２枚です。宛先を記載のうえ、84円切手を貼付し提出してください。

受理通知書
受理確認及び不足書類通知用です。

※申請書等の様式が前回のものと異なります。必ず今回の様式で申請してください。

✔

【記載例】様式１

湯沢市建設工事入札参加資格審査申請書兼誓約書
申請日
湯沢市長

令和

6 年 １ 月 15 日

湯沢市 受付印

記載例様
申請⽇を忘れずに記載してください。

湯沢市が発注する建設工事に係る入札参加資格の審査を申請します。なお、申請にあたり要領の資格要件を満たし、この申請書兼誓約書及び添付書類の内容が事実と相違ないことを誓約します。

※市記入欄

◇区 分
市内・市外この欄には記載しないでください。
◇委 任
有 ・ 無
◇申請区分
所在地や商号は略さずに記載してください。
新規・更新
×秋⽥県湯沢市佐⽵町1-1、(株)○○○○「法⼈番号」の記載（13桁）が必要となりました。
◇申請工種 （「申請の有無」欄に○をしてください。）◇申請者（主たる営業所）（検査⽤数字１桁＋基礎番号12桁）
1000001012345
申請の申請に必要な法人番号（13桁）
No.
工 種有無
建設業許可
〒 012-0001
郵便番号・所在地○○県〇〇市〇丁目〇番〇号
土木工事業、とび・土工工事業又1 一般土木工事○
はしゅんせつ工事業
マルマルマルマル
フリガナ
株式会社〇〇〇〇
2 法面工事とび・土工工事業
商号又は名称代表取締役 〇〇 〇〇3 建築一式工事
建築工事業
代表者職氏名㊞
申請する⼯種に〇をしてください。申請する営業所において0123-45-1234
4 電気工事
電気工事業
ＴＥＬ
建設業許可を受けていなければ申請できません。
0123-45-1235
管工事業
ＦＡＸ
5 給排水暖冷房衛生設備工事
xxxx@xxxx.yuzawa.co.jp
6 鋼構造物工事
鋼構造物工事業
Ｍａｉｌ
実印を忘れずに押印してください。
7 舗装工事○舗装工事業◇受任者（従たる営業所）
塗装工事業（路面標示工事以外）
8 一般塗装工事
塗装工事業（路面標示工事）
9 路面標示工事〒 012-8599
郵便番号・所在地
秋田県湯沢市佐竹町〇番〇号
10 機械器具設置工事
機械器具設置工事業
マルマルマルマル ヒシヒシ シテン
11 電気通信工事
電気通信工事業
フリガナ
株式会社〇〇〇〇 ◇◇支店
12 造園工事
造園工事業
支店（営業所）名支店長 〇〇 〇〇13 さく井工事
さく井工事業
受任者職氏名㊞
0183-12-3456
14 水道施設工事○
水道施設工事業ＴＥＬ
未加⼊の場合は、理由書（任意書類）
No.16から20までの⼯種は、市内業者のみ
0183-12-7890
ＦＡＸ
土木工事業、建築工事業又は解を提出してください。
15 解体工事 受け付けします。
体工事業
xxxx@xxxx.yuzawa.co.jp
Ｍａｉｌ
受任者の印（使⽤印鑑）を忘れずに押印してください。
16 石工事
石工事業
雇用保険
未加入
17 屋根板金工事
屋根工事業及び板金工事業
加入済
適用除外◇社会保険等の健康保険
未加入
18 防水工事
防水工事業
加入済
適用除外
加入の状況
厚生年金保険未加入
19 内装仕上工事
内装仕上工事業加入済
適用除外
該当するところに〇をしてください。
20 消防施設工事○
消防施設工事業使⽤印鑑を忘れずに押印してください。
※市外業者は、No.16～20の工種は申請できません。
◇秋田県への申請状況について使用印鑑
市外業者は、秋⽥県に申請した申請◇申請担当者 又は 申請代理人
書の写しを提出してください。
市と同じ営業所で申請済み
湯沢市の競争入担当者氏名：〇〇〇〇
所属部署：〇〇〇〇

ＴＥＬ：〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇（申請代理人・作成行政書士）担当者氏名：ＴＥＬ：

ＦＡＸ：〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

申請書の内容に係る問い合わせに対応できる担当者を記載してください。代理⼈（⾏政書⼠等）が申請する場合であって㊞も、担当者⽒名は必ず記載してください。

市と違う営業所で申請済み
県には申請しない（未申請）該当するところに☑してください。

札、見積りに参加し、契約の締結、代金の請求及び受領のために使用する印鑑を押印してください。

㊞

記載例

委 任 状

令和 ６ 年 １ 月 15日

湯沢市長 様委任者

所

在地○○県〇〇市〇丁目〇番〇号

商号又は名称

株式会社〇〇〇〇

代表者職氏名代表取締役 〇〇 〇〇印

私は、下記の者を受任者（代理人）と定め、次の事項に関する権限を委任します。

記

様式１の「使⽤印鑑」と同じものを押印して下さい。

１ 受任者所在地

秋田県湯沢市佐竹町〇番〇号

商号又は名称

株式会社〇〇〇〇 ◇◇支店

受任者職氏名支店長 〇〇 〇〇印

今回の委任期間は、申請⽇

２ 委任期間
令和 ６ 年

1月

15日 から令和 ７ 年

5月

31日 まで

⼜は令和６年６⽉１⽇から有効期間の末⽇（令和７年５⽉31⽇）までとしてください。

３ 委任事項
委任事項については、⼀部のみを委任する(1) 入札及び見積に関すること。

ことはできません。

(2) 契約の締結に関すること。
(3) 代金の請求及び受領に関すること。
(4) 保証金の納付、還付請求及び受領に関すること。
(5) 復代理人の選任に関すること。
(6) 前各号に付帯する一切に関すること。

様式２

営業

所

一一

電話番号（上段）
営業所等名称

郵便番号

覧般

建

設

業

許特定建

設

業

許土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗

0120001○○県〇〇市〇丁目〇番〇号

株式会社〇〇〇〇◇◇支店

0128599

秋田県湯沢市佐竹町〇番〇号

株式会社〇〇〇〇◇◇支店

0XXXXXX○○県〇〇市〇〇ー〇

株式会社〇〇〇〇◇◇支店

0XXXXXX○○県〇〇市〇〇ー〇

可業

種（上段）

土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解

所在地
ＦＡＸ番号（下段）

主 株式会社〇〇〇〇

記載例

表

可しゅ

業

種（下段）

板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解

0123-45-1234
0123-45-1235 〇〇〇0183-12-3456 〇 〇〇〇 〇0183-12-7890
018-ＸＸＸ-ＸＸＸＸ 〇018-ＸＸＸ-ＸＸＸＸ

委任する営業所において、建設業の許可を受けているものを記

0ＸＸ-ＸＸＸ-ＸＸＸＸ 〇載してください（上段が⼀般、下段が特定）。

0ＸＸ-ＸＸＸ-ＸＸＸＸ

なお、建設業の許可を受けていない営業所で登録をすることはできません。

本様式、任意様式のいずれにおいても記載する住所は、ハイフン表記で提出可能です。

従従たる営業所について記載してください。

同様の内容が記載されていれば、任意の様式で提出可能です。
営業所を有していない場合は提出不要です。

記載要領
１ 「営業所等名称」欄には、本店（主たる営業所）及び営業所（従たる営業所）の名称を記載すること。
２ 「一般建設業許可業種 （上段）」の欄には、当該営業所において一般建設業の許可を受けた建設業許可業種に○をすること。
３ 「特定建設業許可業種 （下段）」の欄には、当該営業所において特定建設業の許可を受けた建設業許可業種に○をすること。
４ 営業所が本店（主たる営業所）のみの場合は、提出不要とします。
５ 同様の内容が記載されていれば、任意の様式でも構いません。

〇様式３記載例

工 事 経 歴 書
営業所等名称： 経営事項審査で２年平均を選択している場合は直前決算期及び前々年決算期を記載。
株式会社〇〇〇〇 ◇◇支店

会計期間３年平均を選択している場合は（３期前）決算期も記載してください。

工種： 一般土木工事

２年又は３年の平均完成工事高：

発 注 者

元請又は下請の区別

秋田県

元請○○△△工事秋田県湯沢市

湯沢市

元請□□○○工事㈱○○建設

下請△△□□工事＜従たる営業所で申請する場合＞

発 注 者

元請又は下請の区別

60,000

令和△ 年

4 月～令和△ 年12 月

秋田県湯沢市

35,000

令和△ 年

6 月

～

令和〇 年

3 月

秋田県湯沢市

12,000

令和□ 年

11 月

～令和△ 年

1 月

年月～年

月

年月～年月

（単位：千円（税抜））

請負代金の額
工事場所のある（単位：千円（税抜））
県市町村名
市外業者で、秋⽥県に提出した⼊札参加資格審査と同じ営業所で工事

着工年月～完成又は完成予定年月

名

湯沢市へ登録申請する場合は、様式３は提出不要です。

年

月～年

月

年

月～年

月

年

月～年

月

年

月～年

月

年

月～年

月

【記載要領】
１月

名簿に登録を申請する営業所での平均完成⼯事⾼を記載してください。

実績が３件に満たない場合は、３件未満でも構いません。

２年又は３年の平均完成工事高：

月

3 月
3 月

＜本社で申請する場合＞
請負代金の額着工年月～完成又は完成予定年月（単位：千円（税抜））
経営審査事項の平均完成⼯事⾼を記載してください。

申請を希望する⼯種毎に記載してください。

工種：

年～ Ｒ〇 年
～ Ｒ△ 年～年

53,500 （単位：千円（税抜））
工事場所のある県市町村名事

4 月
4 月

（３期前）決算期

名

工前期決算期 R△ 年
前々期決算期 R□ 年

この工事経歴書は、湯沢市建設工事等入札参加者資格審査に申請する営業所（名簿に登録を申請する営業所）の経歴のみを記載してください。

２ 申請する工種ごとに記載してください。（申請しない工種は記載不要です）。
３ 経営事項審査で２年平均を選択している場合は、前期決算期及び前々期決算期を記載し、３年平均を選択している場合は、（３期前）決算期まで記載してください。
４ 経営事項審査の審査基準日以前２年又は３年のうち、主な完成工事又は着手した主な未完成工事について、１工種につき３件以上５件以内を記載してください。
５ 下請工事については、「発注者」の欄に直接発注した元請人の商号又は名称を記載し、「工事名」の欄には下請工事の名称を記載してください。
６ 市内業者は、申請する工種の平均完成工事高が300万円未満（税抜）の場合は、当該工種での名簿登載を行いません。

様式４－１【記載要領】１ 申請時における、名簿に登録を申請する営業所の技術職員のみを記載してください。
２ （１）には、建設業法第7条第2号に規定する、建設業許可申請における営業所の専任技術者名を記載してください。
３ （１）工種別技術職員数の有資格者の分類については、有資格者分類表（申請要領 別表５）を参考にしてください。
４ （1）中の「監理補佐」は監理技術者補佐（建設業法施行令第28条該当）として、経営事項審査の技術者数と合致します。
５ 同種の資格を１・２級等重複して所有している場合は、上位のものを記載してください。
６ 申請日以前に６か月を超える恒常的な雇用関係にある技術者について記載してください。
７ （2）の2級の欄は、「2級技士」の技術者数を計上することとし、「2級技士補」の技術者数の記載は不要です。

技術職員調書記載例

株式会社〇〇〇〇 ◇◇支店

営業所等名称：⑴工種別技術職員数⑵詳細内訳
技術職員数（人）建設工事の種類
１級
一般土木工事2

営業所の専任技術者名

電気工事の技術職員のみを記載してください。
資格の名称
級
種別
人数

監理
基幹 2級 その他 ※登録希望工種は記載必須
補佐
12〇〇 〇〇

土木
施工管理技士

法面工事
建築一式工事

申請⽇時点で申請する営業所（名簿に登録を申請する営業所）

１級

2

１級技士補

12級

建設機械
施工管理技士給排水暖冷房衛生設備工事す。現場代理⼈との兼務は原則認められませんので注意してください）

１級技士補

鋼構造物工事2級 （１種～６種）

舗装工事

24 〇〇 〇〇

建築士

電気通信工事
施工管理技士

2

種別

人数

１級技士補

2級
1級
造園
施工管理技士

1級

級
1級

鋼構造物塗装建設業法第７条第２項にて定められている専任技術者を記載してください。
（「専任」とはその営業所に常勤し、専らその職務に従事することを意味しま

土木

資格の名称

１級技士補

2級

1級

塗装技能士
（建築塗装・鋼橋塗装）

1級2級

一般塗装工事2級

路面標示工事1級

1級 土木施工管理技士
又は建設機械施工

2１級技士補管理技士と重複しない技術職員

2

機械器具設置工事

1 ● △△ △△電気通信工事
令和５年７⽉１⽇より、⼀般建設業許可の営業所専任技術者要件が建築施工管理技士緩和になりました。該当する場合は、専任技術者名の前に「●」を

造園工事

2級 躯体

2級

仕上げ
1

電気工事
1級
市内業者で「⽔道施設⼯事」に申請
施工管理技士
１級

2 △△ △△

する場合は、４種類全てを保有して※電気主任技術者は1級へ

解体工事
等級の分類については、経営事項審査における技術職員有資格区分

石工事 をもとに記載してください。
（舗装施⼯管理技術者等）もありますので申請要領

別表５

技術職員⽤有資格者分類表でご確認ください。

内装仕上工事消防施設工事2△△ △△の管工事施工管理技士

土木施工管理技士
又は建設機械施工管理技士と重複する技術職員

2のり面施工管理技術者
浄化槽設備士技士補

給水装置工事主任技術者

22級給水装置工事配管技能者

21級

配水管技能者（耐震）2１級技士補水道配水用ポリエチレン
配管施工講習受講者

22級

解体工事施工技士※電気工事士（１種・２種）は2級へいる資格者が１名以上必要です。

⼀部、市独⾃で「その他」の技術者として計上を認めている資格
屋根板金工事

2級
1級

さく井工事

防水工事

舗装施工管理技術者
建築

記載してください。

水道施設工事

路面標示施工技能士

様式４－２

記載例【記載要領】
１ 申請日以前に６か月を超える恒常的な雇用関係にある技術者について記載してください。
２ 申請時における、名簿に登録を申請する営業所の技術職員のみを記載してください。なお、申請しない工種に係る資格は記載不要とします。
３ 同様の内容の記載があれば、任意様式でも構いませんが、任意様式の場合は申請する営業所の職員が分かるようにマーカー等の印をつけてください。

№1

氏名
稲川 雄太

フリガナ
イナカワ ユウタ

生年月日
Ｓ×年×月×日（登録番号）

湯沢市

１級土木施工管理技士

××××

Ｓ○年〇月○日××○○

Ｓ○年〇月○日

１級舗装施工管理技術者
雄勝 一郎

オガチ イチロウ

Ｓ×年×月×日

解体講習等

名称

23

法令による免許等

居住地（市町村名）

湯沢市

１級土木施工管理技士

取得年月日

１つの資格に対して１⾏を使います。

✕○✕○Ｓ○年〇月○日
雇⽤後、６か⽉経過後の技術職員のみ記載し１級舗装施工管理技術者 てください。
△△○○

Ｈ○年〇月○日

２級土木施工管理技士（土木）△〇△○Ｈ○年〇月○日

２級舗装施工管理技術者△△□□

Ｈ○年〇月○日

乙種 消防設備士□□△△

Ｈ○年〇月○日

給水装置工事主任技術者△△△△

Ｈ○年〇月○日

給水装置工事配管技能者△△△△

Ｈ○年〇月○日

配水管技能者（耐震）△△△△Ｈ○年〇月○日

水道配水用ポリエチレン配管施工講習受講者△△△△Ｈ○年〇月○日

２級土木施工管理技士（土木）□△□△Ｈ○年〇月○日

13２級舗装施工管理技術者△△□□Ｈ○年〇月○日

14乙種 消防設備士□□△△

Ｈ○年〇月○日

15

給水装置工事主任技術者△△△△Ｒ○年〇月○日

16

給水装置工事配管技能者△△△△

Ｒ○年〇月○日

17

配水管技能者（耐震）△△△△Ｒ○年〇月○日

18

水道配水用ポリエチレン配管施工講習受講者△△△△Ｒ○年〇月○日

456

湯沢 次郎

ユザワ ジロウ

Ｓ×年×月×日

湯沢市

同様の内容が記載されていれば、任意の様式で提出可能です。

789※申請する営業所以外の技術職員を含む様式で提出する場合は、申請する営業所の職員が分かるようにマーカーを引く 等、⼯夫してください。

10※市外業者で、秋⽥県に提出した⼊札参加資格審査と同じ営業所で市へ

11

申請する場合は、様式４−２は提出不要です。

12

皆瀬 花子

ミナセ ハナコＨ×年×月×日

湯沢市

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様式第7-1

暴力団排除に関する誓約書兼同意書

記載例

私は、法令及び湯沢市が定める入札参加関連規定を遵守した上で入札参加を行うものとし、下記の事項について誓約します。
なお、暴力団排除に関する調査が必要と認められた場合、秋田県湯沢警察署に「役員等調書」を照会することについて同意します。

記

１ 次のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。
⑴ 湯沢市暴力団排除条例（平成２４年条例第２号）第２条に規定する暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与している会社、事業所等であること。
⑵ 役員等（個人の場合は代表者、法人の場合は登記簿謄本等に記載されている全ての者）が、暴力団員であること、若しくは暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者であること。
⑶ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用すること。
⑷ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。
２

仕入れや委託先の会社、事業所等が暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していることを知りながら、契約等の取引をすることはありません。

３

暴力団又は暴力団員からの不当な要求には決して応じません。また、不当な要求があった場合には、ただちに警察署へ通報【１１０番通報等】するとともに、湯沢市に報告します。

４「役員等調書」は別紙のとおり。

様式１と同じ申請⽇を記載してください。

令和 ６ 年 １ 月 15 日
湯沢市長

様
委任先ではなく、本社（本店）の代表者による誓約書としてください。

所

在地 ○○県〇〇市〇丁目〇番〇号

商 号 又 は 名 称 株式会社〇〇〇〇
代 表 者 職 氏 名 代表取締役 〇〇 〇〇㊞

様式7-2

記載例

役 員 等 調 書
フ リ ガ ナマルマルマルマル

法人名、商号、名称等

株式会社〇〇〇〇所

在 地（本 社）
職で省略した記載でも提出可能です。

○○県〇〇市〇〇〇丁目〇番〇号
氏

役

所在地、商号⼜は名称については、記号や略字

名

生 年 月 日名漢 字ﾌﾘｶﾞﾅ

元号年月日

1

代表取締役〇〇 〇〇ﾏﾙﾏﾙ ﾏﾙﾏﾙ

S×××

2

取締役

□□ □□

ｶｸｶｸ ｶｸｶｸ

S×××

3

支店長

◇◇ ◇◇

ﾋｼﾋｼ ﾋｼﾋｼ

H×××

4
5

取締役や監査役等の役員のほか、最下段には本社より権限を委任された

6

営業所等の受任者を忘れずに記載してください。

789101112131415※この書類は、暴力団排除に関する調査が必要と認められた場合、秋田県湯沢警察署に照会します。
他の目的に使用しません。
※申請時の役員等について漏れなく記入してください。
※ 法人の場合は、役員（事業協同組合の場合は理事）及び受任者について記入し、その役職（「代表取締役」、「取締役」、「監査役」、「支店長」等）を記入してください。
※ 個人の場合は、事業主及び受任者について記入し、役職名には「事業主」、「受任者」のいずれかを記入してください。
※ 用紙が不足する場合は、「役員等調書 別紙」を使用し、頁数及び総頁数を記入してください。
市
記
入欄

市内・市外

工事 №

市内・市外

コンサル №

市内・県内・県外

物品役務 №

頁数／

総頁数

様式7-2役 員 等 調 書

法人名、商号、名称等

株式会社〇〇〇〇

氏
役

職別 紙

名

生 年 月 日

名
漢 字

ﾌﾘｶﾞﾅ

元号

年

月日

16171819202122232425262728293031323334353637383940

頁数／

総頁数