グローバル人材育成センター埼玉ホームステイ申込書
Application for Homestay Program
こたわた

これは、あなたのホストファミリーに渡します。すべて答えてください。すべてパソコンにて入力
もうしこみ き か ん な い

こくさいしつじ さん

もうこう

つ

し、申 込 期間内に国際室まで持参してください。メールでのお申し込みは受け付けません。
This will be sent to your host family. Please answer all the questions, and fill all the blanks.Please fillin all columns by using PC, and bring it to the Office of International Affairs. Any application bye-mail cannot be accepted.
だいがくめいが くぶ

埼玉大学

大学名
(University)

だいがくいん など

学部・大学院等(Faculty/Grad. School)

Saitama University

フリガナ
し めいせいべつ

氏名(Name)

だんせい

性別(Gender)らいにち じ

こくせき

年齢(Age)で んわき□女性(F)

ねんがつ

来日時期
年月
(When did you come to Japan? Year/Month)

ねんれい

国籍(Nationality)

じょせい□男性(M)

けいたい で ん わ

携帯電話(Mobile)

電話(Phone)E-mail

学生 ID(Student ID)

ぼ こ く ご母国語(Mother Tongue)
は なせ

し ゅみ

趣味(Hobby)

げんご

話せる言語
(Other Language Skills)に ほ ん ご

しんちょう

身 長 (Height)

はな

日本語は話せますか？（どれか１つに☑）(Can you speak Japanese?)□まったくできない (No. Basically zero.)て いど□あいさつ程度 (Very basic Japanese greeting, basic phrases.)て いど い しつた□ある程度意思を伝えられる (I can have simple conversation and communicate in Japanese.)にちじょう か い わ
もんだい□日 常 会話が問題なくできる (I can have daily conversation in Japanese.)
す

タバコを吸いますか？(Do you smoke?)
す□吸う(Yes)
さききんえんだいじょうぶホームステイ先が禁煙でも大丈夫ですか？
(Is it possible for you not to smoke while you stay with your host family?)
だいじょうぶきつえん

こま□大丈夫 (Yes) □喫煙できないと困る(No)す□吸わない(No)しゅうきょうた

しんたいてき り ゆ う

宗 教 や身体的理由で食べることができないものはありますか。(Do you have any dietary restrictions?)□ありません(No)□あります(Yes)がいとう

くだ該当するものにチェックして下さい。
(Please describe your dietary restrictions due to religious or physical reasons if you have.)

ぎゅうにく

ぶたにく

□ 牛 肉 (Beef)
たまごとりにく□豚肉(Pork) □鶏肉(Chicken)にゅうせいひん□ 卵 (Egg)□乳 製 品 (Dairy Products)

どうぶつ

さかな

□ 魚 (Fish)

さけ□酒(Alcohol)

えびかい□エビ(Shrimp) □貝(Shellfish)
た□その他(Others)[]に がて動物（ペット）の中で苦手なものはありますか。 (Please let us know pets you do not like.)
いぬねこ□犬(Dog) ※いぬに が ていぬ

いえいぬか□猫(Cat)こた

ひ ととりた□鳥(Bird)□その他(Others)[しつも ん

いぬに が ておし]
く だ

□なし(None)※「犬が苦手」と答えた人に質問します。あなたがどのくらい犬が苦手か教えて下さい。
(To those who checked “Dog”, how much do you dislike dogs, or how serious an allergy do you have?)
そとくさりいえなかはいへ い き□犬が家の外で鎖 につながれていて、家の中に入らなければ平気です。
(It’s acceptable if the dogs are kept on a leash and never come inside of the house.)
か て い

き ぼ う

□犬を飼っていないご家庭を希望します。(I cannot accept staying with a family with dogs.)-1-アレルギーはありますか。 (Do you have any allergies?)□ありません(No)□あります(Yes)➡ I’m allergic to (うけいれ か て いちいこ)

だいじょうぶ

受入家庭に小さい子どもがいても大丈夫ですか。 (Do you mind if the host family has small children?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です(Not at all.)あかか て いよ赤ちゃんのいる家庭でも良いですか？ (Are you fine with a family with a baby/babies aged under 2?)
だ い じ ょ う ぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
あかか て いき ぼ う□赤ちゃんのいない家庭を希望します。(No, I cannot accept staying with a family with a baby.)
ちいこか ていねが□いいえ、小さい子どもがいないご家庭をお願いします。
(I cannot accept staying with a host family with small children.)
じこ しょうかい

あなたの自己 紹 介 をしてください。 Please introduce yourself to your host family.

すたなん

好きな食べものは何ですか？ What is your favorite food?

さいたまけんないいかんこうちおし① 埼玉県内で行ったことのある観光地を教えてください。
Please write if you already go some tourist spot in Saitama pref.

い② 行きたいところはありますか？

もうこり ゆうIs there any place you want to go?

おしホームステイを申し込んだ理由を教えてください。

Please write why you chose to apply for a home stay.

とくはいりょ

だんじきいのしゅうきょうてきぎょうじ

ホストファミリーに特に配慮してもらいたいことはありますか。断食やお祈りなどの 宗 教 的 行事やそほかじゅうようかの他 重 要 なことがらがあれば書いてください。
Please write down If you would like to inform your host family of your religion, for example, worship orfasting etc., and other special requirements.

かホストファミリーへのメッセージを書いてください。Please write a message for your host family .

Dear my host family…

-2-さいたまけん こくさいこうりゅうきょうかいたんとうしゃよこのページは、埼玉県国際 交 流 協 会 の担当者が読みます。
The Saitama International Association staffs read this page.
しょうかいときさんこう

かき

しつもん

こた

あなたにホストファミリーを紹 介 する時に参考にします。下記の質問に答えてください。
When we introduce the host family to you, we use this page as a reference.
Please answer the following question.
かていたひとだいじょうぶあなたがホームステイする家庭に、他の人がホームステイしていても大丈夫ですか？
(Do you mind if the other guest staying in the same host family?)
だいじょうぶはい、大丈夫です。(No. ／ No problem.)ほか

ひとかていきぼう□いいえ、他の人がホームステイしていない家庭を希望します。
(I cannot accept staying with the other guest.)
だいじょうぶ

こた

ばあい

した

しつもん

こた

大丈夫と答えた場合、下の質問に答えてください。(If it is No, please answer below.)

ほか

ひと

いせいよ

① 他にホームステイしている人は、異性でも良いですか？
(Are you OK if that guest was opposite gender?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
どうせいよ□いいえ、同性が良いです。(No, I prefer same gender.)ほか

ひとちがくにひとよ② 他にホームステイしている人は、違う国の人でも良いですか？
(Are you OK if that guest was from different country?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
お な じ くにひとよ□いいえ、同じ国の人が良いです。(No, I prefer same country.)-3-