人工呼吸

Jpn J Respir Care 2020；37：229-233◉症例報告◉

睡眠時無呼吸症候群を併発した肺結核後遺症による低肺機能患者に対し
iVAPS＋auto EPAP を使用し QOL の改善を認めた 1 例佐々木優依 1）・石原敦司 2）・森 輝樹 2）・葛西佑太朗 1）
土田晃将 1）・加藤智也 1）・松本真介 2, 3）・浅野文祐 1）

キーワード：iVAPS，auto EPAP，肺結核後遺症，QOL

要旨

82 歳男性。肺結核後遺症で低肺機能状態となり数年前より在宅酸素療法を導入。今回高 CO2 血症に伴う意識障害で救急搬送され、非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）を導入し緊急入院となった。NPPV 導入より数日で pH・PaCO2 は改善傾向を認めるも自覚症状の改善は乏しく、生活の質（quality of life：QOL）評価として実施した SGRQ（St George’s Respiratory Questionnaire）は高値を認めたため iVAPS（intelligentvolume assured pressure support）を導入。数日後より自覚症状の改善を認めるも、夜間の睡眠に関する解析結果か
らは無呼吸低呼吸指数（apnea hypopnea index：AHI）が高く睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）の併発を認めた。Auto EPAP（expiratory positive airway pressure）を併用することとし、最終的には SGRQ、AHIともに改善を認めた。さらに iVAPS 導入前は 6 分間歩行検査（6 minute walk test：6MWT）が実施困難であった
が、導入後の 6 分間歩行距離（6 minute walk distance：6MWD）は 280m であった。慢性閉塞性肺疾患（chronicobstructive pulmonary disease：COPD）に対し検討が行われている iVAPS は、auto EPAP との併用により SASを併発した肺結核後遺症による低肺機能患者でも QOL の向上および SAS の改善に寄与する可能性が示唆された。

使用していた NPPV の換気量などをもとに目標肺胞換Ⅰ．は じ め に気量を設定することにより、患者の自発呼吸に合わせ肺結核後遺症を含めた低肺機能患者に対する非侵襲て pressure support（PS）を最大 PS と最小 PS の間的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation：で自動調節することで目標肺胞換気量を維持する。まNPPV）は、患者の生活の質（quality of life：QOL）の改た、auto EPAP は最大 EPAP と最小 EPAP の間で、善効果のみならず、合併率の高い睡眠時無呼吸症候群

上気道閉塞イベントに応じて自動で EPAP を調整し気（sleep apnea syndrome：SAS）に対しても労作時呼吸道確保を図る機能である。高 CO2 血症を認める慢性閉困難の軽減や睡眠効率の改善などの効果も認める 。近塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：

年、NPPV のモードの中でも、とくに iVAPS（intelligentCOPD）と SAS に対しては、iVAPS＋auto EPAP のvolume assured pressure support）および auto EPAP検討が報告されている 3）が、肺結核後遺症に対する報（expiratory positive airway pressure）が注目されて告は我々の知る限り十分な検討には至っていない。今いる 2）。iVAPS は、患者の呼吸機能検査の結果や従来回、肺結核後遺症による低肺機能、慢性高 CO2 血症を1）呈する患者に対し iVAPS＋auto EPAP を使用し QOL
1）岐阜県総合医療センター 呼吸器内科
2）同 呼吸サポートセンター
3）同 呼吸器外科［受付日：2020 年 5 月 15 日 採択日：2020 年 11 月 16 日］の改善を認めた 1 例を経験したので報告する。

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Sasaki Y, et alⅡ．症（inspiratory positive airway pressure）15cmH2O、例EPAP 8cmH2O、呼吸回数 15/ 分で開始とした。抗菌症例：82 歳、男性。

薬治療により day15 で CRP の陰性化と白血球数正常

主訴：呼吸困難。

化を確認し、肺炎急性期は脱したと判断した。動脈血既往歴：肺結核。

液ガス分析については、NPPV の使用により PaCO2 が現病歴：20 代で肺結核を指摘。結核後遺症に伴う低肺106Torr から day15 には 72.3Torr まで改善を認めたも機能で慢性Ⅱ型呼吸不全に対し数年前より在宅酸素療のの、HCO－3 40.7mmol/L、BE は 12.5mmol/L と改善法で治療を受けていた。11 月某日夕方に呼吸困難を自に乏しく、代謝性の代償機能および QOL の改善目的覚し、徐々に反応が乏しくなり同日救急要請された。に iVAPS（Astral TM；レスメド社、米国）を導入した。

搬送時さらなる意識障害を認め酸素（酸素 10L/ 分、iVAPS 導入時の肺機能検査では VC 0.84L（30.6％）、RM：reservoir mask）投与下で来院した。当院到着

FVC 0.84L（30.5％）、TV 0.28L であった。また心エコ時意識レベル低下および PaCO2 105Torr と高 CO2 血症

ーでは wall motion normal で asynergy は認めず、EFを認めており、CO2 ナルコーシスに伴う意識障害と判は 60％、TR-PG は 48mmHg であった。この結果を考断し緊急入院となった。

慮し day15 に FIO2 0.3、IPAP 12 ～ 18cmH2O、EPAP

来院時現症：血圧 231/89mmHg、脈拍 111/ 分、体温6cmH2O、呼吸回数 12/ 分、目標肺胞換気量 5.4L/ 分で36.4℃、SpO2 99％（酸素 10L/ 分、RM）、呼吸数 28/ 分、呼吸様式は軽度の浅呼吸であった。
胸部単純 X 線画像：左胸郭の狭小化と変形、肺野の透過性低下を認めた（図 1-A）。
胸部単純 CT 画像：左胸膜に石灰化を伴う陳旧性病変、右肺優位の胸水貯留と一部 airbronchogram を伴う浸潤影を認めた（図 1-B）。
動脈血液ガス分析（酸素 10L/ 分、RM）：pH 7.242、PaCO2105Torr、PaO2 83.2Torr、HCO－3 45.4mmol/L、BE（baseexcess）13.2mmol/L と呼吸性アシドーシスを認めた。
入院後経過：急性肺炎に対して、入院時から 10 日間の抗菌薬の投与と NPPV（V60；フィリップス社、米国）治療を継続した。抗菌薬はアンピシリンナトリウム・スルバクタムナトリウム、人工呼吸器の初期設定は

図 1-A

S/T（Spontaneous/Timed）mode で FIO2 0.45、IPAP

図 1-B胸部単純 X 線写真

左胸郭の狭小化・変形と透過性低下を認めた。

胸部単純 CT

左胸膜に石灰化を伴う陳旧性病変、右肺優位の胸水貯留と一部 airbronchogram を伴う浸潤影を認めた。

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人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.37 No.2

iVAPS を導入した。導入後の day20 に PaCO2 は 78.4

さらに iVAPS と auto EPAP を併用した day35 にはTorr と著変を認めなかったので追加で睡眠評価を実施

6MWD は 280m ま で 延 長 し た。QOL は、SGRQ（Stした。睡眠の評価には無呼吸低呼吸指数（apnea hy-George’s Respiratory Questionnaire） と VAS-QOL

popnea index：AHI）を用い、AI（apnea index）17.6、（Visual Analogue Scale-QOL）を用いて評価し、day15HI（hypopnea index）16.2、AHI 33.8 と重度 SAS をで SGRQ total は 75.4、VAS-QOL の全体平均は 4.6 で認めたため、同日 auto EPAP を追加した。併用時のあった。iVAPS＋auto EPAP を使用した、day35 では

設定は FIO2 0.3、IPAP 12 ～ 22cmH2O、EPAP 6 ～ 8SGRQ total は 62.2 であり day15 と比較し 12 程度の改cmH2O、呼吸回数 12/ 分、目標肺胞換気量 5.4L/ 分に善を認めており、VAS-QOL の平均も 1.3 と改善を認変更した。Day28 の睡眠評価で AHI 21.5 と改善傾向でめた。その後、day38 に在宅の調整目的に転院となっあり、EPAP の調整を行い、最終的に AHI は 13.5 となた（表 1-A・B）。

った。さらに、HCO 31.2mmol/L、BE は 4.4mmol/L－3Ⅲ．考に 改 善 し、PaCO2 も 最 終 67.1Torr で あ っ た。 ま た、察

NPPV 単独使用下と iVAPS＋auto EPAP 使用下での慢性呼吸器疾患患者の多くに併発する SAS は予後を分時換気量を比較し、前者は 10.4L であったのに対し規定する重要な因子 4）であり、その対応に関しては広後者は 5.4L であった（図 2）。

く検討されている。そのような中、NPPV が慢性呼吸運動耐容能は、6 分間歩行検査（6 minute walk test：不全・SAS 患者の QOL の改善のみならず、心理面に6MWT）を用いて評価し、day15 の iVAPS 導入前のも有用であると報告されている 5）。しかし、NPPV 療

6 分間歩行が実施困難であり、6 分間の free gait を実法のデバイスに関しては十分検討されているとは言い施し歩行距離は 60m 程度であった。iVAPS 導入後の難い。COPD に SAS を併発する患者に対して NPPV

day20 では 6MWT が完遂可能で、6 分間歩行距離（6の中でも iVAPS の有用性が報告されている 3, 6, 7）が、minute walk distance：6MWD） は 200m で あ っ た。

肺結核後遺症に SAS を併発する患者に対する iVAPS【動脈血液ガス】
PaCO2（Torr）
110BE（mmol/L）
14100

12BE
PaCO290

1080

870

660

day1day15

day20

day28

day35

【睡眠評価】iVAPS

HR，/ 分8969

69

Apnea Index

17.6

11.8−

Hypopnea Index

16.2

9.8−

AHI

33.8

21.5

13.5

図24

iVAPS＋autoEPAP

動脈血液ガス分析および睡眠評価

Day15 までに PaCO2 の改善を認めたが、BE の低下は乏しく iVAPS を導入。Day20 に追加した睡眠評価で AHI が高
く iVAPS に auto EPAP を追加。Day28 に EPAP 圧の調整を行った。
BE：base excess 、iVAPS：intelligent volume assured pressure support
EPAP：expiratory positive airway pressure、AHI：apnea hypopnea index

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Sasaki Y, et al

表1
表 1-A

運動耐容能

6MWT（6 minute walk test）

6MWT

運動耐容能評価および HRQOL
day15 ※

day20

day35

距離，m

60200

280

最小 SpO2，%918587

最大 HR，/ 分116

134122

588

day20

day35

最大 MBS※ 6MWT 実施困難にて、6 分間の Free Gait で代用
表 1-B

HRQOL

SGRQ（St George’s Respiratory Questionnaire）/ VAS-QOL
day15Total

75.4

62.2

Symptoms

56.5

56.7

Activity

92.5

79.0

Impact

71.5

62.3

身体の調子

6.2

5.8

1.8

気分

5.6

5.4

3.5

VAS-QOL 不安

SGRQ

1.3

1.10

呼吸困難感

5.1

5.80

全体平均

4.6

4.5

1.3

Day15 の iVAPS 導入前は 6 分間歩行検査（6MWT）が実施困難であったが、iVAPS と auto
EPAP を併用することで実施可能となり、歩行距離延長および SGRQ total・VAS-QOL の改善を認めた。
MBS：Modified Borg Scale、VAS：Visual Analogue Scale

に関する検討は我々の知る限りない。

改善しない場合、夜間低換気が改善されていないと考今回は高 CO2 血症を認める肺結核後遺症および SASえられ、予後不良であるとする報告がある 8）。よってを併発する患者に対して、NPPV の mode の 1 つであ今回も BE を代償および生存の因子として確認するこる iVAPS と auto EPAP を使用した。ととし、BE の値は入院時に 13.2mmol/L であったもの

Ekkernkamp らは 14 例の高 CO2 血症を伴う COPDが経時的に低下し、最終的に 4.4mmol/L まで改善した。

患 者 に 対 し て Hi-NPPV（high intensity-NPPV） とHCO－3 の経過も同様に、入院時は 45.4mmol/L、最終的iVAPS の randomized crossover 比較試験を 6 カ月のに 31.2mmol/L に改善を認めた。さらに低肺機能の本プロトコルで検討し、iVAPS において睡眠の質の改善

症例においては、NPPV 単独使用下と iVAPS＋autoを VAS で認めており、より良質な睡眠の獲得に寄与

EPAP 使用下での分時換気量の減量から、呼吸回数のできる可能性を指摘している 。今回は肺結核後遺症低下が可能であったと判断され、iVAPS＋auto EPAPの症例、短期の効果検討だが、VAS による QOL の改使用下で分時換気量がより適切であったと思われた。

善のみならず、睡眠評価による AHI の改善も認めた。

Oscroft らは 40 例の呼吸不全を伴う COPD 患者を

これは肺結核後遺症に伴う中枢性 SAS に対して使用

VA-NIP（volume assured- noninvasive ventilation）とした auto EPAP の効果も上乗せとなった可能性が考PP-NIP（pressure preset-NIP）に分け 3 カ月の効果をえられる。高 CO2 血症に関しては NPPV 使用時と同検討した。iVAPS と同様に VA-NIP で運動持続時間の様に iVAPS においても効果を維持することが可能で一定の延長と SGRQ で検討した QOL の改善を iVAPSあった。また、代償機能の指標の 1 つである BE の改と同様の効果が期待できる VA-NIP で認めている 7）。さ善も認めた。BE は慢性高 CO2 血症への長期の代償反らに、この報告では既存の換気補助効果を下げること応を示す因子であり、NPPV 導入によってもこれらがなくタイトレーションの日数を削減する可能性が示さ

6）

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人工呼吸れている 7）。本症例では iVAPS 導入前は 6MWT が実施困難な日常生活動作（activities of daily living：ADL）

本稿の要旨は、第 41 回日本呼吸療法医学会学術集会（2019 年8 月、大阪）において発表した。

であったが、iVAPS 導入後は 6MWT が完遂可能、iVAPS本稿の全ての著者には規定された COI はない。に auto EPAP を併用することでさらなる歩行距離の延長が得られた。また、QOL に関しても SGRQ の結果は Total で 13 ポイントの改善を認めており、SGRQの MCID（minimal clinically important difference）9）とされる 4 ポイントの改善を上回る改善効果を認めている。VAS-QOL は 4.6 程度であった結果が、iVAPSと auto EPAP 導入で転院時には 1.3 まで改善を認めた。iVAPS 導入から 3 週間程度調整には時間を要したものの、自宅の調整目的に転院まで可能となった。運動耐容能の改善における iVAPS や auto EPAP の有用性について、肺炎の炎症改善後も運動耐容能が改善しJpn J Respir Care Vol.37 No.2

参考文献1） 日本呼吸器学会 NPPV ガイドライン作成委員会：NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン改訂版第 2 版．日本呼吸器学会．東京，南江堂，2015，pp114-19．
2） 齊藤司，中田恭彦：呼吸療法機器における自動化とインターネットの果たす役割～ NPPV モードと nCPAP の新しい遠隔療法を中心に．人工呼吸．2019；36：10-3．
3） Nilius G, Katamadze N, Domanski U, et al：Non-invasive
ventilation with intelligent volume-assured support versus pressure-controlled ventilation：effects on the respiratory event rate and sleep quality in COPD with chronic
hypercapnia. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017；12：1039-45.

なかったが iVAPS や auto EPAP を使用することで睡4） Agusti A, Edwards LD, Celli B, et al：Characteristics,

眠の質が改善し、日中のリハビリが進んだため通常のstability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups

例よりも運動耐容能の改善が得られたものと考えられた。今後は早期に iVAPS と auto EPAP を導入することでタイトレーション期間の短縮が期待できるかもしれない。
iVAPS の QOL 改善効果については、COPD 症例を対象に短期間検討された報告 2）があるが、本症例のような肺結核後遺症に対する検討はこれまでにされていない。今回、肺結核後遺症の症例に対して各種パラメーターを用いて多角的評価を行った。複数回にわたり各種の評価尺度を用いたことで、評価が煩雑になってしまう面もあったが、患者の状態をより正確かつ多角的に評価することができた。
今回は 1 例の後ろ向き症例報告で短期効果の検討である。今後は、症例数を増やし長期に多角的評価を用

in the ECLIPSE cohort. Eur Respir J. 2013；42：636-46.
5） Tsolaki V, Pastaka C, Kostikas K, et al：Noninvasive ventilation in chronic respiratory failure：effects on qualityof life. Respiration. 2011；81：402-10.
6） Ekkernkamp E, Storre JH, Windisch W, et al：Impact ofintelligent volume-assured pressure support on sleep
quality in stable hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease patients：a randomized, crossover study.
Respiration. 2014；88：270-6.
7） Oscroft NS, Chadwick R, Davies MG, et al：Volume assured versus pressure preset non-invasive ventilation forcompensated ventilatory failure in COPD. Respir Med.
2014；108：1508-15.
8） 高田和外，松本修一，平松哲夫ほか：在宅 NPPV 療法を行った慢性Ⅱ型呼吸不全患者の生存予後因子の検討．日呼吸会誌．2008：46：614-9．
9） Jones PW：St. George’s respiratory questionnaire：
MCID. COPD. 2005；2：75-9.

いた前向き研究を行うことによって、肺結核後遺症に対する auto EPAP 併用 iVAPS の QOL 改善効果の信頼性と持続性を検討する必要があると考えられた。

Ⅳ．結語

高 CO2 血症を認める SAS を併発した肺結核後遺症による低肺機能患者に対し、iVAPS＋auto EPAP を使用した症例を経験した。iVAPS＋auto EPAP の使用がQOL の向上および SAS の改善に寄与したと考えられた。

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