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特集：地域保健活動における評価の現状と課題
公衆栄養活動における評価の現状と課題
須藤紀子
国立保健医療科学院

生涯保健部

Evaluation of Public Health Nutrition Programs in Community
Noriko SUDO
Department of Health Promotion, National Institute of Public Health

抄録
地域における公衆栄養活動の評価は，事業の実施に関するものにとどまっている場合が多い．個々の事業の実施が住民の健康状態の改善にどのように結びついていくのか，そのつながりが見えないまま，業務に追われているのが現状である．
結果評価や影響評価まで十分できていないのは，まず公衆栄養計画に具体的な目的，目標，サブ目標が段階的に示されていないこと，また，それぞれのつながりが直接的でなく，明確でないことによる．本稿では事業の効果が評価できる公衆栄養計画の策定方法について解説する．
キーワード：

公衆栄養計画，プロセス評価，影響評価，結果評価，目的，目標

Abstract
Evaluation of public health nutrition programs in the community have mostly been limited to process evaluation. One of theproblems that may hinder effective evaluation is that registered dietitians working for local health departments are sometimes
not aware of the links between program activities and the resulting changes when they implement a program. To evaluate
outcomes and impacts of such programs, the program goals and different levels of objectives should be set in a step by stepmanner, and their direct links should be clearly stated in program planning because outcome and impact evaluations seek toidentify the achievement of goals and objectives, respectively. This article presents how to develop appropriate goals andobjectives as evaluation begins in the development phase.
keywords: public health nutrition programs, process evaluation, impact evaluation, outcome evaluation, goals, objectives

Ⅰ．公衆栄養活動における評価の現状

れもプロセス評価に相当する．公衆栄養計画全体における事業の位置づけを確認し，上位の目標を認識していないと，地域における公衆栄養活動の評価は十分におこなわれて事業の効果を評価することは困難となり，事業の実施に関いないのが現状である．個別事業の実施状況に関する評価する評価しかできなくなってしまう．そもそも何のために（プロセス評価）はあっても，本来その事業が目指してい健康協力店事業を実施しているのか．あるいは健康教室やる目的や目標がどのように達成できたかを評価する結果評

健康まつりを開催しているのか．開催すること自体が目的

価や影響評価はあまりなされていない．例えば，健康協力

ではなく，何かを達成するための手段として実施されてい店の店舗数や，健康教室の開催回数，健康まつりのアンるはずである．個別の事業はあくまでも公衆栄養計画のなケートによる参加者の満足度などで評価されるものはいずかの目的や目標を達成するための手段であるのに，事業を〒３５１０-１
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実施することだけに目が行きがちになる．そうすると，「一生懸命努力した結果，健康協力店は増えているけれど，一体どこまで頑張ればよいのか．終わりはどこなのだろう．
このまま続けていけばよいのだろうか．
」といった悩みを抱えるようになる．このままでよいのかどうかを知るための手段が評価である．結果評価や影響評価ができれば，自分のおこなっている事業の効果を知ることができ，思ったような効果が得られなければ事業を見直すといった軌道修正ができる．しかし，評価をおこなうためには，公衆栄養計画を策定する段階で，評価可能なかたちで目的や目標を設定しておく必要がある．

Ⅱ．公衆栄養計画と評価計画

図１．目的と手段の複合三角構造

都道府県，保健所，市町村に勤務する管理栄養士・栄養士を行政栄養士という．保健師と異なり，行政栄養士（以出典）岩永俊博：地域づくり型保健活動の考え方と進め方（医学書院，２００３）

下，栄養士という）は少数配置であり，多くの保健所や市町村の栄養士は一人職種である．たった一人ですべての栄養業務を黙々とこなしているのが現状である．他職種からみた栄養士像は，いつも忙しそうにしているが，何をやっているのか外からはよく分からないというのが実状ではないだろうか．栄養士自身，目の前の業務に追われ，自分の活動を評価する余裕がなく，またどのように評価したらよいのかも分からず，周囲に十分アピールできずにきた感がある．そもそも日常の業務は何のためにおこなっているのか．その答えは公衆栄養計画のなかにある．本来，公衆栄
養計画には，公衆栄養活動の目指す姿（目的）と，それを達成するための条件（目標）が示されているはずである．
公衆栄養計画に示されている目的や目標が達成できたかど

図２．公衆栄養計画（三角形）の中の目的，目標，サブ目標の段階
構造うかが最終的な評価となる．しかし，実際の公衆栄養計画
は，目的と目標，目標と事業のつながりが曖昧であったり，抽象的な言葉が使われていて，具体的な活動の指針や評価きい三角形，というように目的と手段は連鎖している．上の指標にはなっていない場合が多い．公衆栄養計画を策定

位の三角形からみたら手段であるものが，下位の三角形のする際には，評価のことも念頭におき，評価計画も同時に目的となっているのである．この複合三角構造の図は，行作成することが望ましい．本稿では，公衆栄養計画を策定

政全体もしくは健康分野全体のなかでの自分の業務の位置するうえでのポイントを，現場における評価の課題をふまづけを理解するのに適している．

えながら解説する．

次に，このなかから公衆栄養計画だけを取り出して考えⅢ．公衆栄養計画における事業の位置づけて み る．図 １ と 図 ２ の 三 角 形 の 違 い は，図 １ で は 目 的（丸）以外省略されているのに対し，図２ではより詳細に，まず，公衆栄養計画全体における自分の業務もしくは一目的の下位に目標，サブ目標が示されている．さらに，目事業の位置づけを確認するためには，目的と手段の複合三的が健康状態，目標が行動・ライフスタイル，サブ目標が角構造（図１）を理解する必要がある．行政全体で取り組要因に対応することが示されている．一方，図１では事業む最上位の目的が一番大きな三角形の上部にある丸である．

まで示されているが，図２には含まれていない．事業の詳一番大きな三角形の中には三つの大きな三角形が並んでい細については，公衆栄養計画とは別に事業計画を作成するるが，健康分野はその中の一つ（例えば左端の三角形）と必要がある．

位置づけられる．左端の三角形の中にはさらに三つの三角形が入っている．その中の一つが公衆栄養計画だとするとⅢ．目的の選び方

栄養士が日々取り組んでいる事業は一番小さい三角形とい図２にしたがって，公衆栄養計画を立ててみる．そのたうことになる．一番大きな三角形の中の目的（丸）を達成

めにはまず，統計資料や調査結果に基づいた地域診断をおするための手段が二番目に大きい三角形であり，その三角こない，地域の健康問題を抽出する．その際，遺伝病や原形の中の目的（丸）を達成するための手段が，三番目に大因不明の疾患，アルツハイマー病など，公衆栄養活動にJ. Natl. Inst. Public Health, 58（4）: 2009

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よって予防可能でないもの，介入への反応が低いものは除３）．直接の目的は下位の健康状態である「高血圧を減ら外する．それでも複数の健康問題がある場合は，健康問題す」ということになる．このように，目的となる健康状態の広がり（患者数や有病率など）と重大性（致死率，生存は直接行動・ライフスタイルの影響を受けるレベルにまで年数，医療費など）の観点から，優先順位づけをおこなう．

落としこんでおくことが重要である．目的である健康状態

地域に広くみられる健康問題で，かつ重大性の高いものがと目標である行動・ライフスタイルの間に隔たりがあると，公衆栄養活動で取り組むべき優先順位の高いものと判断さ目標を達成するための事業をおこなっても，目的である健れる．その健康問題を改善することが公衆栄養計画の目的

康状態に変化があらわれるまでに時間がかかったり，別のとなるが，どの年齢層や性別で問題となっているか，対象要因の影響を受けたりして，評価がしづらくなる．目的と集団を特定しておく必要がある．特定の集団に多くみられ目標の直接的なつながりを明確にしておく必要がある．

る健康問題であれば，その集団に合わせた働きかけをおこなえばよいので，効果的な事業を考えやすくなる１）．逆に，Ⅳ．目標の選び方

その健康問題が性・年齢の区別なく広く存在する場合は，行動・ライフスタイルは，重要度と変わりやすさから優その問題を抱える対象者すべてに受け入れてもらえるよう先順位をつける．重要度とは，公衆栄養計画の目的としてな働きかけを考えるのは容易ではない．公衆栄養計画の目掲げている健康状態との関連の強さ，もしくは健康状態へ的となる健康問題を選定する際には，健康問題の選択性の影響の強さである．行動・ライフスタイルと疾病との関（特定の集団に多くみられるか）についても考慮する必要

連の強さは，疫学研究の結果等から判断する．この場合，がある．

一つの研究結果から結論を出すのではなく，複数の研究結

次に，その健康問題に関連する行動・ライフスタイルを考えてみる．高血圧を例にとると，高血圧に関連する食生果を基に，専門家が関連の強さをランク付けした報告書を活用した方がよい．

活因子としては，食塩の過剰摂取，カリウムの摂取不足，例えば，健康日本２１では，成人の１日当たりの平均野菜食物繊維の摂取不足，過剰飲酒，肥満などがあげられる．

摂取量を３５０g以上にするという目標を掲げている．このここで注意しなくてはいけないのが，肥満は行動・ライフようなことからも，われわれは皆，野菜の摂取は身体に良スタイルではなく，健康状態であるという点である．高血いのだろうと思っているが，具体的にどのような疾病に対圧を減らすために，まず肥満対策に取り組みたいというのして予防効果があるのか．世界がん研究基金と米国がん研であれば，肥満を一段階上げて，目的に位置付ける．この究所の報告書によると２），野菜や果物の摂取は，どの部位場合，健康状態の位置には高血圧と肥満が二層構造で掲げのがんに対しても「おそらくリスクを下げる（Probable

られ，行動・ライフスタイルは下位の目的である肥満に関decreased risk）」もしくは「リスクを下げることが限定的連したものをあげるようにする．エネルギーを摂りすぎなに 示 唆 さ れ て い る（Limited-suggestive decreased risk）」

い，身体活動を増やすといった行動・ライフスタイルがあと い う レ ベ ル で し か な い．
「確 実 に リ ス ク を 下 げ るげられるであろう．

（Convincing decreased risk）」とされているのは，結腸・同様に，健康問題として脳卒中を選択した場合，関連要直腸がんに対する身体活動や，乳がんに対する授乳といっ因として高血圧がでてくる．この場合も，高血圧は健康状た行動・ライフスタイルのみであった．一方，WHO/FAO態なので，目的の健康状態の部分は二層構造となる（図の報告書によると３），野菜・果物の摂取は心血管疾患発症

図３．目的（健康状態）の二層構造

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341のリスクを「確実に低下させる」されており，健康問題が行動が起こる前提となるものなので，前提要因という．し心血管疾患の場合，この行動の重要度は大きくなる．このかし，いくら野菜を食べる気になっていても，自分で野菜ように，目標設定の際には最新の知見を改めて確認し，根を料理することができなかったり（技術），外食で野菜が拠に基づいた計画策定をする必要がある．

食べられなかったり（入手）すると，野菜を食べるという

しかし，ある行動がいかに重要であったとしても，それ行動は実現できない．これらを実現要因という．また，野が公衆栄養活動によって変えられるという確かな見込みが菜を食べると親に褒められる，もしくは食べないと叱られないのであれば，その行動は適切な目標とはいえない４）．

るといった報酬や罰は，その行動を強化する要因となる

変わりやすさもまた，これまでの介入研究の結果などから（強化要因）．しかし，計画策定の際には，何がどの要因に判断する必要がある．しかし，食行動というものは，文化，属するかという分類にこだわる必要はない．

社交，ライフスタイルに深く根ざしているため，概して変行動変容モデルや健康行動理論が普及する前は，健康と容させるのは困難である．栄養士はこのような難しい問題

行動の関連についての知識さえ与えておけば行動変容につに取り組まなければならない．行動変容を起こすためにはながると思われていた．公衆栄養活動も栄養教室や教育媒どのように働きかけることが有効か，健康行動理論などか体の配布といった知識普及型の事業が多かった．しかし，ら学んでおく必要がある．

知識だけ与えても必ずしも行動変容には結びつかないこと，以上のように，重要度と変わりやすさによって優先順位

行動が起こるには様々な要因が関与していることが分かっづけをおこない，一つの行動・ライフスタイルを目標としてきた．前提要因，実現要因，強化要因という分類は，行て選定する．図２では，目的である健康状態に関連する二動変容のための要因をさまざまな角度から検討するのに役つの行動・ライフスタイルのうち，「行動・ライフスタイル立つ．しかし，どの要因に属するか，正確に分類しようとA」が目標として選ばれていることを示している．

する必要はない．

Ⅴ．行動変容が起こるための要因の検討

Ⅵ．要因に働きかける事業の検討

次に，その行動（図２では「行動・ライフスタイルA」）

図４には，食塩の摂取量を減らすという目標を達成するに関連する要因について検討する．例えば，野菜の摂取をための要因が三つあげられている．そして，それぞれの要増やすという行動が起こるためには，野菜の摂取が心血管因に働きかける事業を考えたところ，５つの事業案がださ疾患のリスクを下げるということを知っていたり（知識），れた．すべての事業を実施することは，予算的にも人員的野菜を食べる気になったり（態度），野菜は身体に良いとにも不可能な場合が多いので，施策化の実現可能性と必要信じている（信念）といったことが必要となる．これらは性から優先順位づけをおこなう．図５は，実現可能性と必図４．目標となる行動変容を起こすための要因とそれに働きかける事業

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図５．事業の優先順位づけマトリックス
図中の長方形は食塩の摂取を減らすための事業例

要性のマトリックスである．必要性が高くて実現可能性の合，事業そのものに効果がなかったのか，事業の実施に問高い事業は，最優先に取り組むべきものである．マトリッ

題があったのか，判断できなくなる．プロセス評価は，戦クスを描いた紙に，事業名を書いた付箋を貼るようにする

略目標が達成できたかどうかで評価する．戦略目標の例とと，グループで各事業の位置づけを視覚的に検討すること

しては，外食塩分表示店の増加，表示を見たことがある人ができる．図４の事業を例にとると，対象集団である４０-の増加といったものである．いずれも事業がどれくらい行

５０歳代男性は外食が多いので，外食の塩分表示の必要性はき届いているかの指標である．その他，表示の分かりやす高い．また，外食栄養成分表示に関することは，健康日本さや見やすさなどに関する利用者の満足度などもプロセス

２１の目標値にもなっており，事業化している自治体も多い

評価の指標となる．

ことから，実現可能性も高い．必要性と実現可能性が高い
この事業は最優先に取り組むべきものに位置づけられるので，マトリックスの左上に付箋を貼る（図５）．このようにして優先順位の高いものから事業化していく．

Ⅷ．事業の効果が評価可能な公衆栄養計画策定のポイント
さらに，評価のためのポイントを下にあげる．
①段階分けと段階間のつながりの重要性

Ⅶ．サブ目標と戦略目標の設定

いろいろな計画をみると，行動・ライフスタイルと要因

さて，「外食の塩分表示」という事業は，公衆栄養計画が同じレベルの目標として掲げられているものがある．目の目標である「食塩の摂取を減らす」という行動を起こす

標，サブ目標という段階分けがなく，同列で混ざっている．

ために必要な，「外食の塩分表示を参考にする」という要

しかし，要因は直接健康状態には結びつかないし，事業と因を達成するための事業である．そこで，「外食の塩分表はサブ目標である要因に働きかけるものなので，事業が直示を参考にする」というのが，この公衆栄養計画の下位の接行動変容を起こすものでもない．目的（健康状態），目目標であるサブ目標ということになる（図４）．

標（行動・ライフスタイル），サブ目標（要因）がきちん

それでは，事業の効果は何で測定するか．まず，直接的と段階分けされていないと，各段階における効果が把握でな効果は，外食の塩分表示を参考にする人の割合が増加しきない．また，段階間のつながりが明確でないと，事業をたかどうかで評価できる．さらに上位の目標が達成できた

実施しても，健康状態や行動・ライフスタイルに望んだよかどうかは，食事調査によって食塩摂取量の変化をみればうな変化が期待できない．また，事業の目標である戦略目よい．サブ目標と目標が達成できたかどうかの評価を影響

標と，公衆栄養計画の目標，サブ目標が同列に扱われてい評価という．目的に影響するものの評価である．そして，るものもある．おそらく計画策定者の頭の中では段階を目的である４０─５０歳代男性の高血圧が減ったかどうかの評追って設定されていると思われるが，計画書とはそれを見価は結果評価という．

た人が同じ方向を目指して進むための活動の指針なので，もう一つ重要なのが，事業の実施に関する評価である．
これは事業の効果をみるのではなく，事業がきちんと実施同じ認識を共有できるものでなければならない．
②具体的な目的・目標設定の重要性できたかを評価する．このプロセス評価がないと，目的，公衆栄養活動の評価のためには，計画策定の段階で評価

目標，サブ目標に望んだような変化があらわれなかった場可能な目的・目標を設定しておくことが重要である．そしJ. Natl. Inst. Public Health, 58（4）: 2009

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343て評価計画とは，目的，目標，サブ目標，戦略目標の達成

活動が適切に評価できるかどうかは，これまでみてきたよ

度を，いつ，どのような調査で，何の指標を用いて評価すうに，目的，目標，サブ目標といった公衆栄養計画の構造るのかを示したものである．目標に「食育の推進」を掲げと事業の位置づけがきちんとできているかによるところがても，これだけでは何によってその達成度を評価したらよ大きい．目的・目標が達成できたかどうかを測定するのがいのか分からない．また，何のために食育を推進するのか，評価であるから，目的・目標の設定の仕方が重要なのは当上位の目的が明確でないと食育そのものが最終目標となっ然である．評価がきちんとできるかどうかは，計画策定のてしまう．あらためて何のために食育を推進する必要があ段階から決まってくるといっても過言ではない．公衆栄養るのかを考えてみることが重要である．公衆栄養活動にお活動の目指す方向性を具体的に示し，各段階における効果

いては，常に地域の健康課題との関連を意識しながら事業が評価可能となるような公衆栄養計画の策定が望まれる．

をおこなう．目指す方向性（目的）がはっきりしていれば，事業の実施途中でぶれることもなくなる．
③個別の事業ではなく，全体から考える

文献
１）松本千明．保健スタッフのためのソーシャル・マーケ

計画策定の際には，最上位の目的から考え，段階を追っティング実践編．東京：医歯薬出版；２００８．p. ９．て細部に収束していくようにする．つまり，事業から考え

２）World Cancer Research Fund, American Institute ofずに大枠から考えるということである．魅力的な事業を考Cancer Research. Food, nutrition, physical activity, andえることからスタートするのではなく，目的から論理的に

the prevention of cancer: a global perspective.

考えていく．各段階で優先順位づけをおこない，的を絞っ

Washington DC: AICR; 2007.ていく．そうすることにより，重要な事業とそうでない事

３）Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition

業のアクセントがつく．事業から考えると，現状（今やっand the Prevention of Chronic Diseases. Diet, nutritionている事業）にこだわってしまい，既存の事業をつぶせな

and the prevention of chronic diseases: report of a joint

くなる．また，事業の効果を何で評価すればよいのか分か

WHO/FAO expert consultation. WHO technical report

らなくなり，実施に関する評価（プロセス評価）しかできなくなってしまう．

series 2002; 916: 88.
４）神馬征峰，岩永俊博，松野朝之，鳩野洋子訳．ヘルスプロモーション：PRECEDE-PROCEEDモデルによるⅨ．まとめ

活動の展開．東京：医学書院；２０００．p. １５７９- ．

評価についての悩みを抱える栄養士は多いが，公衆栄養

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