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すこやか生活４．肝細胞ガン
肝臓ガンには、肝臓の細胞がガン化する、肝細胞ガンと、胃ガンや大腸ガンなどほかの臓器のガンが転移してくる転移性肝ガンがあり ま す。こ の う ち C 型 肝 炎、B 型 肝 炎 やNASHなどの肝硬変から発生するガンは、肝細胞ガンです。肝炎ウイルスを持つ人のうち特にガンになる確率が高い人は、男性、高齢者、アルコールを飲む人です。これら肝細胞ガン発生のリスクが高い人は、３～６ヶ月に一度程度、超音波検査でガンが発生していやしないかチェックしておきましょう。もし、ガ ン の 疑 い が あ る 場 合 は、速 や か に CT、MRIなどの精密検査が必要です。
昔は肝臓ガンと診断されるとお先真っ暗でしたが、近年は以下の治療法があります。
ラジオ波焼却術：通電できる針先を肝臓ガンに刺して、焼く方法。（3cm以下が対象）

手術：肝機能に余裕がある場合。
TACE:肝動脈にカテーテルチューブを挿入し、抗ガン剤をしみ込ませたスポンジや油をガンに酸素を送る動脈に注入し、血管ごと殺す方法です。何度も繰り返すことが可能で、肝臓内に複数のガンができている場合などが良い適応です。
抗ガン剤：以前は有効な薬はありません
でしたが、近年、腎臓ガンに効果のあるネクサバール(ソラフェニブ)という薬が効く可能性があるため、2009年から健康保険の適応になりました。対象は手術のできない肝細胞ガンです。ガン細胞は増殖が速いため酸素を送る血管が豊富にできます。この血管が生えるのを防ぎ、ガン細胞の増殖も抑えます。新たな選択肢が増えたのは朗報です。

編集後記
春の日差しを感じる頃となり、時折寒い日はあるものの自分の気持ちまで明るくなっていくのを感じる時期です。例年この季節にのみお会いする花粉症の患者さん達が訪れ、春の実感をより一層強固なものにしてくれます。昨年一年間は院内・公務ともに大忙しでしたが、集団接種を終えた今、一息つきました。診療と接種の旗振りでこの３ヶ月間は目が回るようでしたが、やっと個人的なことに時間を割けそうです。中学レベルから再度やり直している英語はだいぶカンが戻ってきたので、すこし時間を投入して実用上の不安や曖昧さを残さないレベルまで持っていこうと思っています。また、普段の仕事の中で、いろいろと気がついた事をもっと積極的に形にしていかなければとも思います。昨年のように突発的な事情でにっちもさっちもいかなくなる場合があるため、考えすぎても仕方ありませんが、時間的な余裕があることはありがたいです。
振り返ると、毎年４月から８月までが自分の充電期間になっていたようで、新しいことを始める時期でもありました。この「すこやか生活」は、１１年前の春に構想を練り、新しい印刷用のソフトを導入しました。
そして、試行錯誤の結果、６月末に創刊号を出しました。カラープリンターは翌年の春の導入です。拙著、「ぜんそくをコントロールする」もGWころに書き始めました。これから何ができるかわかりませんが、せっかく充電できるこの季節を大切にしたいと思っています。
最近さぼり気味だったランニングの距離を、また少しずつ延ばし始めました。エクセサイスにも良い時期なので、運動不足や減量に悩む皆さんもなにか始めてみましょう。

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第１１巻 第９号（診療時間）
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目次：

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最近の肝臓病事情

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二つのNAFLDは生活習慣肝臓病

肝臓移植
ウイルス性肝炎のトピック
肝細胞ガン
編集後記

発行日平成２２年２月２５日

編集 山口 泰Y amaguchi
Cl i ni c

１．最近の肝臓病事情
肝機能検査は特定健診を含め、ほとんどの血液検査に含まれています。それは、コレステロールや腎機能検査とともに、生化学検査の中心として研究されてきたためです。ALT(GPT)、AST(GOT)、γ-GTP な どが代表で、皆さんもご存じでしょう。これらの検査によって、多くのウイルス性肝炎の患者さんが発見され、肝炎撲滅に大いに貢献してきました。最近は、献血を含め、人にうつる可能性のあるB型、C型肝炎ウイルスの有無を直接調べることができ、遺伝子検査によってウイルスの亜分類や量まで検出可能になりました。ウイルス性肝炎の治療が進んだことに加え、新たな感染者の発生も希となり、ウイルス肝炎自体の数は大幅に減少してきています。
ところが、健診やドックなどで肝機能異常（ALTやAST高値）を指摘される方は減るどころか増える傾向にあります。肝機能異常者増えている原因は、NAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）が増加しているからです。NAFLDには、肝臓に脂肪が溜まって肝細胞を圧迫しているだけの単純脂肪肝と、線維化が進行し肝硬変や肝臓ガン に な る 可 能 性 の あ る NASH（非 ア ル
コ ー ル 性 脂 肪 肝 炎）が あ り ま す。ア ル
コールを飲まないのに肝臓に脂肪が沈着す る理 由 は、過食 による カロリ ーオ ーバー（肥満）や、糖尿病による代謝異常です。このような人が増えたため、今では成人の1/4が脂肪肝とも言われています。脂 肪 肝 は 後 述 し ま す が、特 定 健 診（メタボ健診）でメタボやメタボ予備軍が次々と発見され、保健指導を受ける方も増えつつあるので、数年後こそは減少傾向が見られるのではと楽しみです。
ウイルス性肝炎に対しては、インターフェロンや様々な抗ウイルス薬が出ました。C型肝炎ではウイルスを追い出すことに成功できたり、B型ではウイルスが影を潜め炎症が長期的に治まるなど一定の効果が期待できます。近年はウイルス性肝炎に脂肪肝炎の影響が加わると、よりいっそう肝硬変への進行が早まることもわかってきました。アルコールの悪影
響 も同 様で す。肝 炎ウイ ルスを 持つ 方は、ダイエットを含め、よりいっそう注意深い生活が必要です。

すこやか生活2

２．二つのNAFLDは生活習慣肝臓病
栄養を貯める働きのある肝臓ですが、肝細胞内に中性脂肪が貯まりすぎて細胞が壊れてしまう病気を、脂肪性肝疾患(FattyLiver Disease)と呼びます。この中でアルコールの関与の無いものをNon-AlcoholicFLD 非アルコール性脂肪肝疾患）と呼びます。飲酒に該当する量は概ね100%アルコールで20g以上なので、NAFLDでは一日飲酒量が、日本酒１合以下、ビールなら中ビン１本未満です。B型やC型肝炎ウイル
スの感染、自己免疫性肝炎などの、他に肝臓を傷める原因を持たない者に限ります。
FLDは、糖尿病や肥満、高脂血症など生活習慣病を持つ方の合併が多く、「生活習慣肝臓病」と言っても良いでしょう。成人の10～30%に見られ、次の２つがあります。
単純性脂肪肝肝細胞に貯まった中性脂肪によって肝細胞が壊れるため、血液検査でALTやASTの増加が見られます。また、γ-GTPやコリンエステラーゼも高値を示します。ところが肝細胞を採って調べてみると、炎症はほとんど無く、肝硬変に見られるような線維の沈着もありません。このため、すぐに治療は必要ありませんが、脂肪肝の程度が強まると、次に述べるNASHへ進む場合がありますので注意が必要です。
NASH(非アルコール性脂肪肝炎)
病名の最後に肝炎とあるように、肝臓にウイルス性肝炎と同様な炎症が見られます。NASHの診断は肝臓に針を刺して細胞のかたまりをサンプルとして採る、肝生検検査が必要です。概ね単純性脂肪肝の10%程度がNASHに進むと言われています。最初は肝臓に脂肪が貯まる単純性脂肪肝として発 症 し、イ ン ス リ ン 抵 抗 性 の 増 大 そ の 他
様々な原因が加わり炎症が広がると考えられています。
超音波検査や血液検査は概ね単純性脂肪肝と差はありませんが、時に血小板が１５万以下に減少したり超音波検査で脾臓が大きくなるなど、肝硬変と似た異常が見られることがあります。BMIが35%(身長165cmの 人 で、95kg) を 越 え る と ２ 人 に １ 人 がNASHになっているという説もあるため、肥満度の高い方は要注意です。脂肪肝で①AST、ALT値が100以上の方、②血小板が少なく脾臓の大きい方、③BMIが30%を越えている方、④糖尿病になって10年以上の方は、NASHを視野にいれましょう。
NASHは、肝細胞が炎症で壊れるだけでなく、肝機能が著しく損なわれる肝硬変に進んだり、肝細胞ガンの発生母地になります。従ってダイエットや運動によって肝臓から脂肪を落とさなければなりません。ところで肝臓だけから脂肪を取り除くことは不可能です。やせることによって全身から油が抜け同時に肝臓からも油がとれてくるといった形でしか解決できません。減量でしか解決する道がないため、NASHが疑われる方は、毎日体重計に載って減量に励んで下さい。また、肝機能検査の他、超音波

肝臓移植
日本で移植が始まり20年がたちました。1989年～2007年までにおよそ4600名が肝移植を受け、今までの10年生存率は72%と良好です。対象者は小児では主に先天性の胆道閉鎖症、成人ではウイルス性の肝硬変や原発性胆汁性肝硬変などが主で、急性肝不全などが続いています。対象者は年間2000名ほど発生しますが、実際に移植を受けるのはその２割です。移植が進まないのは肝臓を提供する健康なドナーが少ないためです。
脳死者からの移植もせいぜい年間10例ほどであり、海外で移植を受けようとする方があとを絶ちません。国際的には、「臓器の自足自給 と 海外 渡航 移 植の 禁止」の動 きが あ るため、脳死判定を含めた法の整備が急務です。

第１１巻 第９号

検査などを定期的に行い、肝臓ガンの早期発見に努めることも大切です。
治療： 食事・運動療法以外高度肥満がある方は、マジンドールという食欲を抑える薬が使われることもあります。また、インスリン抵抗性が炎症の引き金を引くため、

3糖尿病治療薬のうち、インスリン抵抗性を改善させるメルビンやアクトスなどが使われます。なおこれらの薬は健康保険の問題もあり、今のところ糖尿病のある方しか使用できません。

３．ウイルス性肝炎のトピックス
B型肝炎やC型肝炎はインターフェロンや抗ウイルス剤の進歩によって、ウイルスを排除したり勢いを弱め、炎症の消火や肝臓ガン発生をある程度予防することが可能になっています。近年のトピックについて簡単にまとめておきます。
B型ウイルス性肝炎
平成２０年のガイドラインでは、３５歳未満の方は、自然にウイルスが消えたり、毒性の弱い株に変わる可能性があるため、インターフェロンで治療します。対象者はHBe抗原が陽性で、ALT(GTP)が正常上限の２倍程度以上（概ね100以上）の時が効果的と言われています。HBe抗原の陰性化率はおよそ1/3程度です。元々HBe抗原が陰性の場合は、何もしないで様子を見るか、炎症が強い場合などは抗ウイルス剤の使用が考慮されます。
３５歳以上ではインターフェロンの効果があまり期待できないので、抗ウイルス剤が選択されます。以前はラミブジンを使用していましたが、年単位の使用によって耐性ウイルスに変化する頻度が高いため、近年は耐性ウイルスが出にくいエンテカビルが第一選択として使用されています。治療
効果は、血液中にウイルスが無くなるレベル（肝細胞には潜んでいます）になりALTが正常化する確率が９割近くと、良好です。抗ウイルス剤はウイルスの遺伝子の核酸成分類似の物質で、増殖する過程で遺伝子の鎖に替わりにはまりこんで増殖を止めます。飲み薬でインターフェロンのような辛い副作用が無いため画期的ですが、耐性ウイルスが生まれたり、薬を中断すると肝臓の炎症が再燃する問題があります。
概ね服用を始めたら一生飲まねばならず、しかも高価な点も問題です。なお、現在は遺伝子レベルの薬の開発ラッシュですので耐性ウイルスが出てくるころには次の有望な抗ウイルス剤が使えるようになっている可能性が高く、耐性株の出現→新薬→耐性株→新薬のいたちごっこはどうやら人類が勝てそうな気配です。
C型ウイルス性肝炎
ウイルスが発見されて２０年が経ち、インターフェロンによる治療法もだいぶ進歩しました。現在は週一回のPeg-インターフェロン皮下注射と、リバビリンという抗ウイルス剤の併用が一般的で、効果不良だったタイプ(genotype 1型)でウイルス量の多い方の半分近くがウイルスを消せるようになりました。治療期間も半年から１年に伸び、ぞんぶんに治療できます。
これら従来の治療法に加え、各種プロテアーゼ阻害剤ほか多くの新しいタイプの抗ウイルス剤もでてきています。今のところ単独で決定的な薬はありませんが、Peg-インターフェロン＋リバビリンの治療に組み合わせると有望なものはあります。過去にインターフェロン効かなかった方も再チャレンジの機会がありそうです。B型・C型肝炎の新規感染者は減少していますが、現在感染している当事者は一生の問題です。新薬の情報は引き続き追いかけていきましょう。