福井県国民健康保険団体連合会
第５次中期経営計画

令和 6 年 2 月 7 日
福井県国民健康保険団体連合会

目次

Ⅰ 中期経営計画策定の主旨

1

１ 計画策定の主旨

1２ 計画の期間

2

Ⅱ 基本理念と基本方針

3

１ 基本理念3

２ ４つの基本方針

3

Ⅲ 現状、課題と具体的な施策

4

１ 精度の高い審査および確実な支払サービスの提供

4（１） ＩＣＴの活用による審査業務の強化と適正請求推進

4（２） 審査基準の統一化対応

6（３） 介護給付費と障害者総合支援給付費における審査および介護給付適正化
事業の円滑な実施

7

２ 質の高い保険者サービスの提供

10（１） レセプト・健診情報等を活用した分析事業等の推進

10（２） 電算共同処理の効果的な運用

11（３） 保険者努力支援制度に関連する保険者支援

13①効果的な保健事業の実施に向けた保険者支援

13②第三者行為損害賠償求償事務の取り組みの強化

16

３ 保険者支援の基盤となるシステム整備と安定運用

18（１） 情報システムの効率化および適正化

18（２） 情報セキュリティ対策の強化

21

４ 変化に対応できる組織と財政運営

23（１） 将来にわたり持続可能で安定的な財政運営

23（２） ＩＣＴの進展に対応できる人材の育成

26（３） 事業継続計画に基づく災害に強い体制の構築

27

Ⅵ 計画の評価
１ 計画の評価29
29

Ⅰ 中期経営計画策定の主旨
１ 計画策定の主旨
中期経営計画（以下「計画」という。）は、福井県国民健康保険団体連合会（以下「当連合会」という。）において、保険者の共同体として信頼と安心いただける良質なサービス提供を行うために、平成２０年２月に基本理念を制定し、基幹業務である審査支払事業を始め、保険者サービスの支援充実、当連合会における業務の効率化など、各事業の取り組みに関する目標とその達成年度を定めたものである。
第１次計画では平成２１年度から平成２５年度まで、第２次計画では平成
２７年度から平成２９年度まで、第３次計画では平成３０年度から令和２年度までを計画期間とし、保険者サービスの向上から当連合会の運営方針までを含む全体的な計画として推進してきた。また、令和３年度から令和５年度までを計画期間とした第４次計画では、医療費や介護保険等のデータの活用方法の検討
や、ＩＣＴの活用による業務の効率化などを新たに盛り込み、国のデジタル化の方針に沿った計画とした。
今回策定する第５次計画は、第４次計画策定時に、保険者が抱える課題解決への貢献とさらなるサービス向上を図るため当連合会が目指すべき姿として定めた、「精度の高い審査および確実な支払サービスの提供」「質の高い保険者サービ
スの提供」「保険者支援の基盤となるシステム整備と安定運用」「変化に対応できる組織と財政運営」の４つの基本方針を引継ぎ、当該方針に基づき目標および取り組み内容の設定を行った。
事業の取り組みに関する具体的計画を策定するに当たっては、第４次計画で掲げたデジタル化による業務改善や効率化の方針は継続しつつ、国保総合シス
テムをはじめとするシステムのクラウド化や、一部の機能を社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）と共同利用するなど当連合会を取り巻く状況の変化に合わせた内容とした。
なお、施策の取組状況や目標達成状況に関しては、保険者で構成する会議に報告のうえで評価を受けるものとし、その評価結果と諸情勢の変化を併せて適時に内容の見直しを行うものとする。

1

２ 計画の期間
令和６年度から令和８年度までの３年間とする。

2

Ⅱ 基本理念と基本方針
１ 基本理念
当連合会は、国民健康保険制度（以下「国保」という。）が国民皆保険体制の中核として地域住民の医療確保と健康の保持増進に資するという制度発足以来の目的を常に念頭に置いて、保険者の共同体としての責務を充分に認識し、信頼と安心を基盤とした良質の保険者サービスを提供する。
図1

第３次中期経営計画概念図
図１_第５次中期経営計画概念図

事業計画関連項目
１-１
１-３
２-１
1-(2)
２-２
２-３
1-(3)
３-４

要望・意見

要望・意見

事業企画

2-(1)
2-(2)
2-(3)
3-(2)

提供サービス向上
国保連合会

保険者

保険サービス提供（平成 30 年度からは県を含む）
経費削減（追加経費抑制）
事業計画関連項目
１-２
内部効率化
３-１
業務の質向上
1-(1)
３-２
経営安定化
３-３
3-(1)
３-５

4-(1)
4-(2)
4-(3)

２

４つの基本方針

基本方針１ 精度の高い審査および確実な支払サービスの提供
基本方針２ 質の高い保険者サービスの提供
基本方針３ 保険者支援の基盤となるシステム整備と安定運用
基本方針４ 変化に対応できる組織と財政運営

3

住民（国保・介護・後期被保険者）

Ⅲ 現状、課題と具体的な施策
１ 精度の高い審査および確実な支払サービスの提供（１）ＩＣＴの活用による審査業務の強化と適正請求推進【現状】
第４次計画で業務評価指標として設定した「適正審査率」については、令和５年度までの取組みによって一次審査の精度が高い状態で安定した。
しかしながら、保険者からの再審査申出は、国保連合会での一次審査では発見できない医療と介護の突合点検によるものや、医学的判断を伴うものなどとなってきており、一定数は生じざるを得ない。
また、審査支払機関（国保連合会-支払基金）間で統一した審査基準について
は順次ホームページで公開し、医療機関からの適正請求を推進しているところである。
【表１_適正審査率】
実

績

令和３年度

令和４年度

令和５年度※

82.68％

83.46％

85.03％※令和 5 年 9 月審査終了時点【課題】
審査支払業務は基幹業務であり、審査の質の維持は最重要課題である。
医療の高度化に伴い、複雑化するレセプトについて、ＩＣＴ技術を審査業務へ活用しつつ、専門性の高い審査の専門職の育成が必要となっている。
【今後の取り組み（方向性）】
・月次サイクルによる審査業務知識の定着化
引き続き以下の取り組みを月次サイクルで行い、審査の質を維持する。
① 「再審査申出容認事案の検証→事案解消方法の検討→一次審査（事務共助）に反映」の月次サイクルを継続して実施する。
② 検証結果を事務共助職員に伝達し情報共有する。
③ 容認事案の解消に向けて、事務共助の見直しなどについて検討する。

4

【図２_月次サイクル】

保険者

一次審査

再審査

医療機関等

事務共助に反映

事案解消方法検討

申出容認事案検証

・点検項目見直し

・検討会議

・審査委員等に確認

・伝達研修・検証結果の伝達

・職員の育成と審査業務の効率化① 事務共助担当職員の育成
・国民健康保険中央会（以下「国保中央会」という。）開催の各種研修への参加（審査担当初任者研修、審査エキスパート研修）・審査エキスパート研修の伝達による職員の育成
・審査委員による医学的知識習得研修（年 3 回）
・毎月の審査結果の共有と事務共助レベルの差異の解消のための補助情報（コンピュータチェック（以下、「ＣＣ」という。）毎に付与する審査基準や処理方法等の参考情報）の充実② ＩＣＴ技術を活用した審査業務の強化・ＣＣ担当者の育成
・審査結果情報の分析方法の検討とデータベース化
・業務効率化のためのＩＣＴ技術の導入検討【表２_育成計画】
育成研修

令和 6 年

令和 7 年

令和 8 年度

・審査担当初任者研修・審査担当初任者研修・審査担当初任者研修（4 月当初）（4 月当初）（4 月当初）・審査エキスパート研修

・審査エキスパート研修

・審査エキスパート研修（9 月頃）（9 月頃）（9 月頃）

・エキスパート研修の伝達

・エキスパート研修の伝達

・エキスパート研修の伝達（10 月頃）（10 月頃）（10 月頃）・医学的知識習得研修（年 3 回）・医学的知識習得研修（年 3 回）

5・医学的知識習得研修（年 3 回）

（２）審査基準の統一化対応【現状】
審査基準の統一に関しては、令和３年３月に厚生労働省、支払基金、国保中央会（連合会）の連名で公表した審査支払機能に関する改革工程表において、審査基準の明確化・統一化が掲げられている。
この改革工程表では、「ＣＣの全国統一」「審査支払機関同士での審査基準の統一」「審査結果の差異を可視化する自動レポ―ティング」の３つの項目について取組内容が明示されている。
「ＣＣの全国統一」は令和４年１０月に国保連合会間で全国統一され、令和６年４月に支払基金との整合的なＣＣを実現する予定。
「審査基準の統一」については、国保連合会間での統一及び完了の時期についての整理は完了しているが、支払基金との統一については取組みが令和６年４月を目途に進行中である。
なお「審査結果の差異を可視化する自動レポーティング」については、令和６年４月から審査支払機関間での比較ができる形で機能が実装されるとされている。
【課題】
審査委員会において統一基準に関する説明等は行っているものの、審査委員の基準に対する解釈の仕方や職員の認識により、審査結果に差異が生じる場合があり、これを未然に防ぐ対策が必要である。
【今後の取り組み（方向性）】
統一基準にかかる審査結果の差異を解消するため、以下の取組みを行う。
・審査委員に対しては統一基準の周知を確実に行い、職員については認識を共有化するためのスキームをそれぞれ構築し、確実かつ迅速に周知を行う。
・次年度実装される審査結果のレポーティングにより審査結果を可視化し、生じている差異及び不適当な処理結果を洗い出し、処理方法に関する疑義は必要に応じて協議し、審査委員及び職員へのフィードバックを行う
ことで解消を図る。

6

（３）介護給付費と障害者総合支援給付費における審査および介護給付適正化事業の円滑な実施【現状】
令和４年度の介護給付費は約７１０億円、障害者総合支援給付費は約２３０億円で増加傾向にあり、当連合会は県および市町と連携しながら毎月の審査支
払業務の確実な実施に努めている。
介護保険サービスは今や高齢者やその家族の生活を支える基盤として定着しており、福井県の要介護認定者は令和５年４月時点で制度施行当時の約２.３倍、約４万２千人まで増加している。一方で、今後は、団塊の世代が高齢者といわれる年齢に達することで介護従事者不足が想定され、更なる制度の安定性・持続可能性を確保していくことが求められている。
保険者では、限られた資源を効率的・効果的に活用し、受給者が必要とするサービスを適切に提供する為、要介護認定の適正化やケアプラン点検等の適正化
主要５事業に取り組んでいる。国において、これまで主要５事業と位置付けていた当該事業のうち、事業実施の効率化および費用対効果の観点から「住宅改修等の点検・福祉用具購入・貸与調査」を「ケアプラン点検」に統合、「介護給付費通知」を除外し、より取り組みの重点化が求められている。
【課題】
介護給付費および障害者総合支援給付費においては、確実かつ適正な審査支払を実施していく必要があるが、事業所からの請求との突合に必要な台帳の不備や、事業所の請求事務に関する知識不足からの請求誤りが多い。
また、国の方針として、介護現場の人手不足に対しては、事業所における請求事務の効率化・省力化が求められており、請求誤りの減少を目的としたインターネット請求や国の委託を受けて国保中央会が開発したケアプランデータ連携システムの導入を促す必要がある。
さらに国保連合会は、保険者の介護給付適正化事業に対して、令和６年度の制度改正、報酬改定に対応するとともに、県策定の介護給付適正化計画（令和
６年度～令和８年度）のもと、特に「ケアプラン点検」、「医療情報との突合・縦覧点検」について、保険者における効果的な取り組みへの支援が求められている。

7

【今後の取り組み（方向性）】
・介護給付費と障害者総合支援給付費における審査の円滑な実施
県・市町が行う台帳整備や情報連携の円滑な実施を図り、審査支払を確実に行うため、保険者担当職員向けの保険者事務に関する説明会を毎年６月頃に開催する。
介護や障害福祉・障害児支援サービス事業所に対しては、事業所向けのマニュアルを整備し、連合会ホームページや事業所向け通知等で周知を行い、適正請求を推進する。また、事業所に対して半期ごとの請求誤りに係る傾向と対応を上記に併せて周知する。
インターネット請求およびケアプランデータ連携システムの利用促進パン
フレットを連合会ホームページや事業所向け通知等で周知するとともに、大規模事業所や複数事業所を運営する法人に対して個別訪問を行い、導入事業所の増加を図る。
・介護給付適正化事業の円滑な実施
保険者が適正化事業を円滑に実施できるよう、共同処理事業推進委員会等において保険者ニーズの把握に努め支援方法を検討するとともに、連合会が実施する「医療情報との突合・縦覧点検」の点検対象の拡大を図る。
また、連合会が提供する給付実績を分析した情報の効果的な利用方法と、ケアプラン点検の実践について年２回研修会を開催し、保険者担当職員の知識の習得とスキルアップの向上を図る。
【表２_スケジュール（介護給付費と障害者総合支援給付費の審査）】
令和６年度
介護給付費と保険者関係援給付費にお滑な実施

担当者説明会(年 1 回)

▲
（6 月）

障害者総合支ける審査の円

担当者説明会(年 1 回)

令和７年度

介護・障害
福祉ｻｰﾋﾞｽ
等事業所関係

ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ請

令和８年度
担当者説明会(年 1 回)
▲
（6 月）

▲
（6 月）

事業所向けマニュアル（改版）
連合会 HP 公開
請求誤り事例公開▲（6 月）

請求誤り事例公開▲（12 月）▲（6 月）

ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ連合会 HP 公開

求・ｹｱﾌﾟﾗﾝ
ﾃﾞｰﾀ連携ｼｽ 個別訪問勧奨（適宜実施）
ﾃﾑ利用促進8▲（12 月）

請求誤り事例公開▲（6 月）▲（12 月）

【表３_スケジュール（適正化事業）】
令和６年度

令和７年度

令和８年度

適正化事業の

要望集約

円滑な実施

および検討

共同処理事業推進委員会
共同処理事業推進委員会
共同処理事業推進委員会
▲
▲
▲
▲
▲
▲
（7 月～8 月） （2 月）（7 月～8 月） （2 月）（7 月～8 月） （2 月）

研修会

担当者研修会（年 2 回）

担当者研修会（年 2 回）

担当者研修会（年 2 回）

▲
▲
▲
▲
▲
▲
（5 月～6 月）（10 月～12 月）（5 月～6 月）（10 月～12 月）（5 月～6 月）（10 月～12 月）

9２ 質の高い保険者サービスの提供（１）レセプト・健診情報等を活用した分析事業等の推進【現状】
令和２年度に国保法で国保連合会の業務にレセプト等の情報分析に関する業務が規定された。
また、国では令和４年に「医療 DX 令和ビジョン 2030」の提言が出されて以降、医療のデジタル化に対する取り組みが強化されている。
国保連合会におけるデータ分析の現状としては、国保中央会が開発した国保
データベースシステム（以下「ＫＤＢシステム」という）が標準ツールとして稼働しており、地域の健康課題の把握や保健事業の対象者抽出の一部を担っている。
【課題】
標準ツールとして稼働するＫＤＢシステムは、システム自体の操作性や、標準機能のみで保険者の個別の要望に応えるには課題がある。
国や県の方向性を踏まえた保険者ごとのニーズを把握し、データ分析を行う
ためには、保険者からの意見や要望を収集することに加えて、当連合会が保有する情報を整理し分析する必要がある。
さらに、将来的には国保のみの分析ではなく、自治体単位での全住民を対象とした分析が必要となることが想定される。
【今後の取り組み（方向性）】
・情報の整理と検討体制の維持
当連合会がデータ分析を事業として展開するため、事務局内に設置した検討会を継続して設置する。
検討会では、保有する情報の確認と整理を行うとともに、分析事業における情報収集と状況調査を続けて、事業への反映を行う。
・保険者のニーズを捉えた的確な事業の構築
上記の検討会での意見や調査結果を踏まえ、事業運営協議会、共同事業推進委員会、保健事業推進委員会などで保険者へ事業の提案を行い、併せて意見・要望等を収集する。
・統計等を行う職員の育成
情報を分析するために、統計や解析の知識の習得を図り、専門的な知識を有する職員を育成する。

10

【表４_スケジュール】
令和 6 年度

令和 7 年度

令和 8 年度

体制維持
検討会開催

情報確認・整理
国保連合会情報確認、整理

提案、要望等の取りまとめ※

職員育成
知識の習得
統計関係の資格取得

統計関係の資格取得※ 事業運営協議会、共同事業推進委員会、保健事業推進委員会を想定（２）電算共同処理の効果的な運用【現状】
当連合会では、国保をはじめ、後期高齢者医療、介護保険、特定健診、福祉医
療費助成事業等について、国保中央会が開発した標準システムおよび当連合会の独自システム（カスタマイズ）を用いて、保険者に共通する業務を電算共同処
理（以下「共同処理」という）として効率的に実施している。
第４次計画においては、保険者に対して定期的に課題や要望等の集約を行った上で、共同処理にておいて作成した各種帳票の活用強化や既存事業の改善等を行い、保険者事務の負担軽減に取り組んでいる。
【課題】
令和 6 年度から次期の国保総合システムが稼働を始めるため、プログラムの不具合などに注意を払い、当該システムを安定して運用する必要がある。
また、保険者の共同体である当連合会は、保険者が効率的に事務を行うための支援を実施する必要があるため、継続して保険者からの要望収集に取り組む必要がある。
市町においては、令和７年度中に、市町村事務処理標準システム等、「地方公共団体情報システム標準化法」の基準に適合する標準準拠システムの導入を国11から求められている状況である。
【今後の取り組み（方向性）】
・定期的な要望集約の実施
共同事業推進委員会や当連合会支部が開催する会議への参加を通じて、保険者に共通する課題や要望を的確に把握し、既存事業の更なる改善や新規事業の提案等に取り組む。
・次期国保総合システムの活用検討
次期国保総合システムを効果的に運用するために、他県の国保連合会の状況を調査して活用方法を検討のうえ、保険者の意向を確認しつつ、システム機
能の活用に繋げる。
また、市町村事務処理標準システムの機能を研究し、保険者への効率的な支援を行うための検討を進める。
・システム操作や帳票等の活用強化
当連合会が提供している各情報システムの操作方法や各種帳票について、県や保険者が利活用できるよう、研修内容の細分化を検討したうえで、各種研修を実施する。
また、開催を「参集」「訪問」「Ｗｅｂ」の３つの方式を活用して、時機に応じた研修となるよう開催スケジュールの見直しを図る。
【表５_スケジュール】
令和 6 年度
要望集約▲▲

令和 7 年度▲▲▲

共同事業推進委員会（原則 3 回） 同左

初任者研修

▲

▲

同左

同左

利活用研修（年 2 回）

同左

同左

同左

12

▲

同左

支部会議（4 支部）

帳票等利活用令和 8 年度

同左▲

（３）保険者努力支援制度に関連する保険者支援① 効果的な保健事業の実施に向けた保険者支援【現状】
従来から、特定健康診査（以下「特定健診」という）等を除き制度上努力義務として規定されていた保険者の保健事業について、平成３０年に保険者インセンティブ（保険者努力支援制度）が導入された。
保険者努力支援制度は、保険者の医療費適正化に向けた取組等に対する支援を行うため、保険者の取組状況に応じて交付金を交付する。取組の評価は実施状
況に応じて点数化され点数に応じて交付金の配分がなされる。
国保連合会では、保険者が医療費適正化を推進していくための支援として、保険者努力支援制度の各指標に基づき、国保･後期高齢者ヘルスサポート事業を実施し、保険者が行うデータヘルス計画の策定･実施、特定健診等受診率向上事業
および糖尿病性腎症重症化予防事業等を支援している。
【表６_令和５年度保険者努力支援制度

市町村平均得点速報値】○市町村分
今回(令和 5 年度分)
配点①

特定健診受診率･保健指導実施率
ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ該当者及び予備軍

市町村平均点
福井県

全国

190

29.41

53.67

②

がん検診受診率 歯科検診

75

32.59

39.51

共

③

重症化予防の取り組み

100

96.76

84.04

通

④

65

62.65

50.30

50

48.82

41.98

130

55.29

61.83

⑤
⑥

固
有

個人へのインセンティブ提供
個人への分かりやすい情報提供
重複･多剤投与者に対する取り組み
後発医薬品の促進の取り組み
後発医薬品の使用割合

①

収納率向上

100

54.71

51.51

②

データヘルス計画の取り組み

25

25.00

22.92

③

医療費通知の取り組み

15

15.00

14.80

④

地域包括ケアの推進

40

26.53

25.88

⑤

第三者求償の取り組み

50

47.94

40.36

100

72.65

69.26

⑥

適正かつ健全な事業運営の実施状況(※法定外繰入の解消等含む。)
合

940

計

13

567.35
全国 22 位

556.06

【課題】
保険者における保険者努力支援制度の獲得点数を全国平均と比較すると、特定健診受診率･保健指導実施率、メタボリックシンドローム該当者の減少率の取り組みにおいて、獲得点数が全国平均より低くなっている。特定健診等の受診率向上とともに、メタボリックシンドローム該当者の減少を確実に達成するための特定保健指導の推進が急務である。
また、医療費適正化のためには、特定健診等を軸としたハイリスクアプローチと、地域の健康リスクを全体的に下げるためのポピュレーションアプローチを組み合わせて対策を進めることが求められている。
当連合会としては、保険者が特定健診受診率向上や重症化予防（ハイリスクア
プローチ）を効果的に実施できるようＫＤＢシステムを活用した支援を実施す
るほか、個人へのインセンティブ提供（ポピュレーションアプローチ）やデータ
ヘルス計画の取り組みを支援するため、医療･健診･介護等データの見える化や、県と連携して広域的事業の仕組みづくり強化を支援する必要がある。
【今後の取り組み（方向性）】
・保険者からの要望把握
当連合会としては、保健事業推進委員会や各種研修会等を通じて、保険者の要望を把握するとともに、それらの要望に応えられる職員の資質向上に努め、保険者に信頼される保険者支援の体制構築を目指す。
・データ分析結果の読み取りおよび、保健事業の企画・実施支援
保険者が、国保連合会が提供するデータ分析結果から、地域の健康課題を明らかにして、保健事業施策を企画できるよう支援する。
・ハイリスクアプローチ支援
保険者が、特定健診等受診率向上事業や重症化予防事業等の個別保健事業
を効率的･効果的に実施できるよう事業計画、対象者抽出、事業実施･評価までのプロセスに応じた支援を強化する。
具体的取り組みとしては、重症化予防事業の対象者抽出や保健事業の評価を保険者が視覚的に把握できるよう、ＫＤＢシステムの操作研修会を開催し、保険者における利活用を促進する。
さらに保険者が必要とするデータや対象者抽出を実現できるよう各種デー
タの突合や分析方法についてスキルアップを図る。

14

【表７_スケジュール】
令和 6 年度
要望把握

令和 7 年度

令和 8 年度

保健事業推進委員会

委員会（年 2 回）

同左

同左

各種研修会

データ分析、ハイリスク

同左

同左

アプローチ支援で実施する研修会等に併せて要望を聞き取り

保健事業支援保健 事業支援･評 価委員会

委員会(年 2 回)

同左

同左

データヘルス計画
モニタリング研修会

集合型研修会(年 2 回)

同左

同左

高齢者の保健事業セ
ミナー

保健事業セミナー

同左

同左

データ分析事業

標準データセット提供

同左

同左

同左

同左

セミナー(年 2 回)

セミナー(年 1 回)

同左

治療中断者事業支援

同左

同左

実機を使った操作研修

同左

同左

同左

同左

(年 1 回)(年 2 回)
データ読みとり研修会(年 1 回）ハイリスクア

糖尿病性腎症重症化

プローチ支援予防セミナー

KDB 活用研修会（年 1 回）
特定健診受診率向上

集合型研修会(年 1 回)

研修会

15

② 第三者行為損害賠償求償事務の取り組みの強化【現状】
第三者行為損害賠償求償事務（以下「求償事務」という）は、国保における保険給付適正化の取り組みとして位置付けられており、保険者努力支援制度の評
価項目（第三者行為による傷病届の自主提出率、情報提供体制の構築等）となっている。
第三者行為の大部分を占める交通事故の件数は、自動車への安全運転支援装置の普及により、近年では全国的に減少傾向にあるが、高齢者が当事者となる事案の増加や治療期間の長期化に伴い、１件当たりの求償額は高い水準（令和４年
度７９５千円）となっている。
こうしたことから、当連合会では、加害者に対する請求事務に加えて、第三者行為該当レセプトに関する情報提供等にも積極的に取り組み、第三者行為による保険給付の早期発見と確実な請求に努めている。
【課題】
傷病届の自主提出率については、平成２７年度に当連合会が一般社団法人日本損害保険協会等と「第三者行為による傷病届の提出に関する覚書」を締結した
ことにより、全体的な自主提出率の底上げが図られた。
しかし、当連合会においては、交通事故の当事者が保険未加入である場合や交通事故以外の場合の求償事務にも積極的に取り組んでおり、届出までの日数が長期にわたるケースが複数存在するほか、治療途中において自由診療から保険診療に切り替えるケースも一部発生することから、事故発生日から当連合会が求償事務を受託するまでの期間が長期化している。
こうした案件の早期発見については、保険者におけるレセプト確認や情報提供体制の構築が有効であるが、その取り組みに差異が生じている。
また、医療機関によるレセプト記載（特記事項）についても、被保険者自身が受診時に負傷原因を正しく申告しないケースがあるほか、医療機関担当者の理
解不足による記載漏れも発生しており、令和４年度に当連合会で受託した案件
における特記事項記載率は７４％に留まっている。

16

【表８_国保における事故発生日から求償事務受託までの平均日数】
区分

全体
交通事故
(自動車・原付)
交通事故
(自転車）
その他
(ケンカ等)

令和 3 年度

令和 4 年度

96
137.3
82
148.0
4
111.5
10
59.6

67
163.5
62
172.3
1
38.0
4
58.0

件数
平均日数
件数
平均日数
件数
平均日数
件数
平均日数

令和 5 年度(8 月末現在)

32
101.1
25
114.4
0
0
7
53.6

※ 上記「平均日数」は、各年度において当連合会が受託した案件（国保）における事故発生日から当連合会受託日までに要した日数の平均値【今後の取り組み（方向性）】
・県と連携した取り組み強化
県と連携して保険者担当者を対象とした研修会を毎年度開催することにより、求償事務に関する知識の底上げと事務の標準化を支援する。また、当連合会求償事務専門員を活用した技術的助言を随時行うことにより、保険者による初動対応から請求に至るまでの事務の円滑化を図る。
・求償案件の早期発見
第三者行為による保険給付の早期発見と確実な請求のため、医療機関に対するレセプト記載方法の周知に加え、関係機関と連携した地域住民に対する制度
周知も併せて行う。
【表９_スケジュール】
令和 6 年度
基礎研修

発展研修

制度周知

令和 7 年度

令和 8 年度

初任者研修（国保）同左

同左

初任者研修（介護）

同左

同左

発展研修
（国保・介護・後期）

同左

同左

広報物作成・配布

同左

同左

ホームページ掲載

同左

同左

医療機関への個別依頼（随時）

同左

同左

17

３ 保険者支援の基盤となるシステム整備と安定運用（１）情報システムの効率化および適正化【現状】
システムの安定稼働に資するため、機器の保守期限を迎えるシステムについては、機器更改を実施している。
更改については政府の方針に基づき、国保総合システムをはじめ従来のオン
プレミスからクラウドサービスでの構築としている。
なお、国保中央会が開発する各種標準システムにかかる機器及びミドルウエ
ア等の調達は、全連合会分を一括して調達を行うことで経費の削減に努め、その他の導入・構築作業等は当連合会が競争入札により経費の削減を図っている。
また、各種システムにかかる運用サポート費用については、各委託業者から業務量の提出を求め、実際の業務量に見合った運用経費となるよう毎年度見直しを行っている。
業務の効率化については、ＯＡ環境および新情報系のフリーアドレス化（新型
コロナ対策含む）や、会議資料を参加者が共有できる環境を構築し、ペーパーレ
ス化に取り組んできた。
【課題】
令和６年度以降は以下のシステムの機器更改を予定している。国保中央会が開発する各種標準システムに係る経費について、国の方針に基づくクラウド化に伴い国保連合会の負担方法が見直されることから、更改にかかる経費の動向に注視する必要がある。
【国保中央会開発の標準システム】① 介護・障害一拠点集約化システム機器更改（令和７年５月本稼働予定）② 特定健診等データ管理システム機器更改（令和８年４月本稼働予定）③ 後期請求支払システム機器更改（令和８年４月本稼働予定）【福井県独自調達】④ 財務会計システム機器更改（令和７年４月本稼働予定）
更に、システムのクラウド化に伴い国保連合会と国保中央会における業務運用等の変更が予測されるため、適正なシステム関連経費等の考え方について検討する必要がある。
令和６年度より稼働する次期国保総合システムにかかる保守・運用費用が現
行システムより高額となっている。また、市町村においては令和７年度中に市町

18

村事務処理標準システム等の導入が求められている状況であり、国保総合シス
テムとの連携について、市町の支援に支障が出ないように対応する必要がある。
なお、引き続き費用負担軽減のために業務効率化を希求するとともに、経費の適正化に継続して取り組む必要がある。
【今後の取り組み（方向性）】
・経費の適正化に向けた取り組み
国保中央会では運用コストの削減を図るため、クラウドネイティブ化を行う
ことを考えている。クラウド化によりシステムの保守・運用経費の縮減を最大限享受できるシステムになるよう、国保中央会の取り組みを注視するとともに、機会を捉えて国保中央会に要請する。
また、クラウド化に伴う適正なシステム関連経費等の考え方を検討するとともに、これまでの経費削減（実際の業務量に見合った経費の見直し）の取り組みを継続する。
・業務の効率化に向けた取り組み
当連合会業務の効率化および推進に取り組むため、ＡＩやＲＰＡ等の新たな技術やシステムの導入等を検討する。

19

【表１０_スケジュール】

本稼働予定

令和 6 年度

令和 7 年度

令和 8 年度

国保中央会への要請

介護・障害 業者選定
移行・構築

システム

経 費 の
適正化

特定健診

経費の検討
業者選定

システム

後期高齢シ

移行・構築

経費の検討
業者選定

ステム

移行・構築

財務システ 経費の検討
ム

業者選定
移行・構築

全システム

実態に合わせた運用サポート委託料の見直し（毎年度末）

業務の洗出し（1 部署）

業務選定および効果検証

業務の効率化

運用テスト
本運用
部署の拡大（検討）20

（２）情報セキュリティ対策の強化【現状】
当連合会が保有する全ての情報資産を適切に管理し安全に利用することを目的として、平成２７年度にＩＳＭＳ認証を取得し、現在まで認証を継続している。
初任者向け研修や全職員向け研修の実施、管理職および各課の担当者をメンバーとしたＩＳＭＳ運用会議の開催および内部監査の実施等を通じて、職員全体の情報セキュリティ意識の維持・向上に努めている。
【課題】
令和７年３月にＩＳＭＳ認証期間の満了を迎えることから、再認証の取得に向けて取り組む中で、現在取得している ISO/27001:2013 が令和７年１０月３１日で失効するため、それまでに改訂された ISO/27001:2022 を取得する必要がある。
また、情報セキュリティに対する意識の維持・向上を図るため、継続して職員の意識醸成に取り組む必要がある。
【今後の取り組み（方向性）】
・ＩＳＭＳ認証の継続
ＩＳＭＳ認証を継続し、情報資産の適正な管理についてＰＤＣＡサイクルにより維持・改善を図る。
・ISO/27001 改訂版への対応改訂された ISO/27001:2022 の認証取得に向けて、変更点の把握、ＩＳＭＳ関連文書の見直しなどを行う。
・ＩＳＭＳ運用体制の維持・強化
新採用向け職員研修や全職員研修などの教育や、ＩＳＭＳ運用会議（月次）を通じて、障害の発生状況等の課題を全職員が共有することで、セキュリティ意識の維持を図るとともに、ＩＳＭＳ認証機関による教育を受けた内部監査員の有資格者を計画的に増員（毎年度１名）し、日頃のチェック体制の強化を図る。

21

【表１１_スケジュール】
令和 6 年度
ISMS 認証継続

令和 7 年度
再認証

ISMS 改訂対応

令和 8 年度

継続審査

継続審査

移行期間（令和７年 10 月 31 日）

変更点の把握、ISMS 関連文書の見直し、審査

ISMS 体制維持・強

新採用研修

新採用研修

新採用研修

化
意識醸成研修（年 2 回）

意識醸成研修（年 2 回）

意識醸成研修（年 2 回）

全員研修

全員研修

全員研修

監査員養成（1 名）

監査員養成（1 名）

22

監査員養成（1 名）

４ 変化に対応できる組織と財政運営（１）将来にわたり持続可能で安定的な財政運営【現状】
当連合会では、安定的な財政運営に向けて、財務諸表を活用した財務状況の把握と、予算の執行状況や決算見込みを試算、分析することで、収支に影響を与える要因を整理し、安定的な運営に努めてきた。
主な収入は手数料収入で、当連合会の基幹業務である診療報酬審査支払業務や保険者事務共同電算処理にかかる手数料などがある。
手数料の見直しは３年ごとに行っており、直近では令和３年度に、手数料毎のコスト試算を行い、令和４年度から６年度までの見直しを行った。
また、積立資産については、国保総合システムをはじめとする各システムの機
器やソフトウェアなどの固定資産の取得や更改に係る費用に充てるための費用を減価償却引当資産として積み立てているほか、国の医療ＤＸ推進に対応できるようＩＣＴ積立資産の積立を行っており、積立資産の推移は表１３のとおりである。これらの取り組みにより、安定的な財政運営を維持することができた。
また、令和５年１２月に閣議決定された「令和６年度税制改正大綱」において、診療報酬審査支払等公益性の高い事業については、課税対象となる収益事業から除外されることとなった。
【課題】
令和４年度の当連合会事業運営経費にかかる収支差は、手数料見直し前の見込額と手数料見直し後の令和４年度実績額で比較すると、概ね収支差が解消されている状況となっているが、今後、国の医療ＤＸ推進の方針に沿って、国保中央会が開発を進める各種システムのクラウド化等、システム関連に要する費用の増加が見込まれるため、これらに対応していくことが必要である。
また、時限的な事業として当連合会が実施している、新型コロナウイルス予防対策事業が令和５年度で終了となる。
今後の手数料については、収支の増減要因を分析し、適正なコストで事業を実施するための手数料設定が重要である。
また、当連合会が保有する積立資産のうち、「ＩＣＴ等を活用した審査支払業
務等の高度化・効率化のための積立資産」については、今後の国の税制改正の動向等を踏まえ、計画的な積立や管理を行うことが必要である。

23【表１２_令和３年度手数料試算時の令和４年度収支と実績】
一般会計＋業務勘定（国保、後期、介護、障害、特定健診）
手数料試算時の見込額（※1）（単位：千円）

令和４年度実績額（※2）

収入992,066

1,116,988

支出

1,024,942

1,115,356

収支差額△32,876

1,632（※1）手数料見直し前の令和４年度見込額（※2）令和４年度決算総額から、繰越金、会計間繰入繰出の他、時限的な事業にかかる収入および支出額を除く。

【表１３_ＩＣＴ等を活用した審査支払業務等の高度化・効率化のための積立資産の推移】（単位：千円）

特別会計

令和３年度末

診療報酬審査支払
特別会計

令和４年度末

令和５年度末(見込)

26,31749,31779,31732,70552,70577,705

介護保険事業関係業務特別会計

7,985

15,98519,985

障害者総合支援法
関係業務等特別会計

7,945

7,945

7,947

特定健康診査・特定保健指導等事業特別会計

5,333

5,333

5,335

合計

80,285

131,285

190,289

後期高齢者医療事業
関係業務特別会計【今後の取り組み（方向性）】
・財政分析
財務分析については、予算の執行状況や決算見込みの試算および財務諸表を活用した分析を継続する。
また、今後増加が見込まれるＩＣＴ関連経費などの一時経費については、財政運営に与える影響を整理、対応することにより安定的な財政運営を目指す。
なお、令和６年度末に予定している財務会計システムの更改にあたっては、
財務分析を効率的に実施できる仕組みを検討する。

24

・適正な手数料単価の設定
令和６年度に行う、令和７年度から９年度までの手数料見直しに向け、令和３年度に行った手数料見直しを検証するとともに、財政分析による経常経費の増減要因や手数料毎のコスト分析により、確実かつ適正なコストでの事業実施となる手数料を設定する。
・積立資産の適切な管理
今後、ＩＣＴ関連で国保連合会に求められる役割や情勢の変化に柔軟に対応するための経費の増加が見込まれることから、ＩＣＴ積立資産の積立・管理を積極的に行う。
【表１４_作業計画】
令和 6 年度
財政分析

平成 7 年度

前年度決算確定

前年度決算確定

7 月末

7 月末

前年度決算確定
7 月末

財務状況の分析

財務状況の分析

財務状況の分析

9 月まで

9 月まで

9 月まで

結果報告

結果報告

結果報告

10 月頃

10 月頃

10 月頃

コスト分析

コスト分析

10 月頃

10 月頃

決算見込額の算出

決算見込額の算出

決算見込額の算出

12 月末

12 月末

12 月末

減価償却額の算出

減価償却額の算出

減価償却額の算出

財務会計システムの更改
3 月末
手数料設定

平成 8 年度

コスト分析および試算
9 月まで
保険者への報告
10 月頃
手数料決定
2 月末

積立資産の管理

1 月頃

1 月頃

1 月頃

各積立資産の算出

各積立資産の算出

各積立資産の算出

2 月末

2 月末

25

2 月末

（２）ＩＣＴの進展に対応できる人材の育成【現状】
職員育成のため、国保中央会や東海北陸ブロックでの研修に加え、事務局内部
研修において一般研修と専門研修を企画して職務に応じて受講させている。当該研修の実施に当たっては、研修を１年間で複数回に分けて実施する「継続研修」を導入し、研修内容の深化や効果の向上を図っている。
また、職員の自発的資質向上を目的とした職員自己研鑽奨励実施事業については、国保連合会の業務に「データの収集、整理および分析」が明記されるなど、
ＩＣＴ、ＡＩ技術を活用したデータヘルス改革がより一層進展していくものと見込まれたため、令和４年度に要綱を改正しＩＣＴ関連の資格等を追加し、ＩＣＴの進展に対応した知識やデータの活用・分析に係る知識・能力を習得し、保険者の多様なニーズに対応できる人材の育成を図っている。
【課題】
第４次計画では、制度等の変革に的確な対応ができる職員の育成や全体的な職員の能力の引き上げを行ってきたが、そういった集合型の研修を中心としたやり方では、職員の知識・スキルにばらつきがある中で高度な知識・スキルを習得したい職員のニーズに応えきれていない状況である。
また、引き続き、健康経営の観点から職員の心身の健康推進を図り、働きや
すい職場環境を整えることも重要である。
【今後の取り組み（方向性）】
・データ分析・活用の知識習得
職員の全体的なレベルアップを図るとともに、国保中央会が実施する研修や外部研修を活用して、統計分析の手法や分析結果の評価方法の知識の習得・向上を図るなど、ＩＣＴの進展に対応できる人材を育成する。
・計画的研修の実施
令和６年度から令和８年度までの一般研修の計画は表１５のとおり。
県や他団体等の職員が講師となった実務に即した集合研修を取り入れるとともに、計画的に職員に外部への派遣型研修や℮ラーニング・オンラインセミ
ナーなどオンラインによる研修等を受講させることで、より高度な知識・スキ
ルを習得を目指す。
・健康経営の推進
職員の心身の安定や健康管理意識の向上を図るため、生活習慣病予防・健康増進やメンタルヘルス等に関する健康セミナーを実施する。

26

また、産業医による健康相談や審査委員による研修などを積極的に活用する。
【表１５_職員研修計画表】
研修名

令和 6 年度

令和 7 年度

令和 8 年度

初任者（対象者がいる場合）

○

○

○

法制執務

○

－

○

情報セキュリティ○○○

コンプライアンス・ハラスメント

○

○

○

健康セミナー（メンタルヘルスを含む）

○

○

○

モチベーション向上研修

－

－

○

医学知識（審査共助）

○

○

○

関係法令（例規）

○

－

－

企画立案

－

○

－

データ分析

○

○

○

部下育成

－

○

－

※ 上記の集合型研修以外に、より高度な知識・スキル習得のため個別研修制度を設ける（３）事業継続計画に基づく災害に強い体制の構築【現状】
当連合会が受託している事業は、医療保険制度の一端を担っているものであり、その事業停止による影響は重大であるとの認識から、平成２８年度に事業継続計画（以下「ＢＣＰ」という。）を策定し、運用している。
これまでに、国保中央会から提供された国保連合会ＢＣＰの基準に基づく内容の更新や、訓練後にマニュアルの見直し・拡充を行うなど、ＢＣＰにかかるドキュメントの強化を行ってきた。
【課題】
ドキュメントの充実が図られた一方で、職員が平時からその責務・所管業務を認識し、事業継続対応手順に習熟させるための教育および訓練については、充分に実施できていない。

27

【今後の取り組み（方向性）】
・計画的な教育・訓練の実施
訓練計画書に基づき、定期的かつ段階的な訓練を実施することで職員の危機対応にかかる意識向上を図る。
具体的には、職員の習熟度に応じた訓練を行うために、座学、ロールプレイ、
実地訓練、時間外・休日訓練などを計画的に実施することで、当連合会のＢＣ
Ｐの実効性を高める。
【表１６_教育・訓練計画】
令和 6 年
教育実施

令和 8 年度

初任者研修

初任者研修

初任者研修

（4 月当初）（4 月当初）（4 月当初）

内部研修
9 月まで
訓練実施

令和 7 年

内部研修
9 月まで

実地訓練

実地訓練

10 月まで

10 月まで

結果評価

結果評価

10 月まで

10 月まで

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内部研修
9 月まで
実地訓練
10 月まで
結果評価
10 月まで

Ⅳ 計画の評価
１ 計画の評価
計画の実施状況報告及び評価を次のとおり行う。
○実施状況報告
各年度の７月頃開催の事業運営協議会にて報告を行う。
○評価
福井県国民健康保険団体連合会事業推進意見交換会にて評価を行う。
なお、評価において情勢の変化や達成状況により、計画の見直しを必要とする場合は、事業状況報告の場において変更した計画を提示する。

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