利用料金表＜サービス利用料金（１回あたり）＞
下記の料金表によって、利用者様の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。
※ただし、社会福祉法人の軽減制度適用者である場合は、下記金額より定められた軽減率により計算された額を控除した料金となります。
○指定訪問介護（１回あたり）※負担割合が1割の方の場合サービスに要する時間
20分以上 30分以上
1時間以上
１時間半以上身
30分未満 1時間未満 １時間半未満 30分増す毎
2,450 円
3,880 円5,640 円
800 円
体 １．利用料金
介 ２．うち、介護保険から
2,205 円
3,492 円
5,076 円
720 円
給付される金額
護３．サービス利用に係る245 円
388 円
564 円
80 円
自己負担額（１－２）
サービスに要する時間
生

20分以上
45分未満
1,830 円

45分以上

2,250 円活 １．利用料金
援 ２．うち、介護保険から
1,647 円
2,025 円給付される金額
助
３．サービス利用に係る
183 円
225 円
自己負担額（１－２）＊身体介護中心の訪問介護を行った後に、生活援助中心の訪問介護を行ったときは、その所要時間が２０分から計算して２５分を増すごとに７０円(自己負担額)が、加算されます。
○指定訪問介護（１回あたり）※負担割合が2割の方の場合サービスに要する時間
20分以上 30分以上
1時間以上
１時間半以上身
30分未満 1時間未満 １時間半未満 30分増す毎
2,450 円
3,880 円5,640 円
800 円
体 １．利用料金
介 ２．うち、介護保険から1,960 円
3,104 円
4,512 円
640 円給付される金額
護３．サービス利用に係る490 円
776 円
1,128 円
160 円
自己負担額（１－２）
サービスに要する時間
20分以上
45分以上
生
45分未満
1,830 円
2,250 円活 １．利用料金
援 ２．うち、介護保険から1,464 円
1,800 円給付される金額
助
３．サービス利用に係る366 円
450 円
自己負担額（１－２）＊身体介護中心の訪問介護を行った後に、生活援助中心の訪問介護を行ったときは、その所要時間が２０分から計算して２５分を増すごとに140円(自己負担額)が、加算されます。

○指定介護予防訪問介護（１月あたり）※負担割合が1割の方の場合サービスを要する頻度
1週間に1回程度
1週間に2回程度
１．利用料金11,680円
23,350円
２．うち、介護保険から
10,512円
21,015円給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）
1,168円
2,335円○指定介護予防訪問介護（１月あたり）※負担割合が2割の方の場合サービスを要する頻度
1週間に1回程度
1週間に2回程度
１．利用料金11,680円
23,350円
２．うち、介護保険から9,344円
18,680円給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）
2,336円4,670円

1週間に3回以上
37,040円
33,336円
3,704円

1週間に3回以上
37,040円
29,632円
7,408円※ 上記、サービス利用料金は、介護予防訪問介護を利用された１月あたりの料金です。
原則として基本的な料金は、利用回数（日数）に関係なく上記のとおりとなりますが、要介護認定により要介護若しくは自立（非該当）と判定された場合や死亡された場合、介護予防短期入所生
活介護等を利用された場合は日割り計算とさせていただきます。
☆上記自己負担額のほかに、下記の事業所の体制に応じて負担していただく加算、また、利用者様の状況に応じて負担していただく加算、及び、介護保険の給付対象とならないサービスの費 用をご負担いただきます。
＊事業所の体制に応じて負担していただく加算＊
加 算
概要自己負担額
特定事業所加算
事業所が厚生労働大臣が定める下記の基準に適合して 料金表に加算(指定訪問介護のみ)いる場合。
(Ⅰ)①～⑧を満①訪問介護員等に対する個別の研修計画と実施。
たした場合20%②利用者様の情報、サービス提供時留意事項の伝達、 (Ⅱ)①～⑤、⑥訪問介護員等の技術指導を目的とした会議の開催。
か③を満たした③サービス提供責任者による訪問介護員への情報伝達
場合10%後の開始と、終了後報告体制。
(Ⅲ)①～⑤、⑧④訪問介護員等の定期的な健康診断の実施。
を満たした場合⑤緊急時等対応方法の明示。
10%⑥訪問介護員等の総数のうち介護福祉士・介護職員基礎研修課程修了者・1級訪問介護員の占める割合。
⑦全てのサービス提供責任者の実務経験が3年以上の介護福祉士、5年以上の介護職員基礎研修課程修了者・1級訪問介護員。
⑧要介護度4・5、認知症日常生活自立度Ⅲ以上等の重度の利用者様の割合。
特別地域訪問介護事業所が厚生労働大臣が定める地域に所在するため。
料金表に
加算
15%加算
介護職員処遇改善
介護職員の賃金の改善及び資質向上等、厚生労働大臣
13.7％
加算の定める基準を満たした場合（平成27年4月1日からの取 料金に加算り組み）

＊利用者様の状況に応じて負担していただく加算＊
加 算
概要初回加算新規利用者様に対して、サービス提供責任者が初回提供日と同月内に訪問介護を行う場合又は同行訪問した場合。
緊急時訪問介護 利用者様や家族様等からの要請により、サービス提供責加算
任者がケアマネジャーと連携のうえ、ケアプランにないサービスを提供した場合。
中山間地域等に居住する利用者にかかる加算
同一建物利用者減算

自己負担額
200円／月100円／回

厚生労働大臣が定める中山間地域等に居住する利用者の料金表にうち、通常の事業の実施地域を越えてサービスを提供し5%加算た場合。
下記の基準①②の両方に該当する場合。
-10％①当事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者様の割合が厚生労働大臣の定める基準を超えた場合。
②利用者様が同一建物に居住する場合。
☆ 「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
☆ 平常の時間帯（午前８時から午後６時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・夜間（午後 ６時から午後１０時まで） ：２５％・早朝（午前 ６時から午前 ８時まで） ：２５％・深夜（午後１０時から午前 ６時まで） ：５０％
☆ ２人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は、利用者様又は家族様等の同意のうえで、通常の利用料金の２倍(２名分)の料金をいただきます。
＊２人の訪問介護員がサービスを行う場合（例）・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・訪問介護員一人では介護が難しい方へサービスを行う場合(注１) 利用者様がまだ要介護・要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護・要支援の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払）。また、ケアプランが作成されていない場合も償還払となります。償還払となる場合、利用者様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
(注２) 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者様の負担額を変更します。
(２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、基本的に利用料金の全額が利用者様の負担となります。
① 介護保険給付の支給限度額を超えるサービス介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額が利用者様の負担となります。
② 複写物の交付
利用者様は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。 １枚につき 10円③ 交通費
通常の事業の実施地域を越えて行う訪問介護サービスに要した交通費は、その実費を頂きます。なお、自動車を使用した場合は、次の額を頂きます。ただし、厚生労働大臣の定める中山間地域等に居住する利用者様に、通常の事業の実施地域を越えてサービスを提供し、加算を算定した場合は除きます。
１．事業所の実施地域を超える地点から、片道10キロメートル未満100円
２．事業所の実施地域を越える地点から、片道10キロメートル以上300円