筑西市 Future Note

人 生引継ぎ 帳

筑西市
マスコットキャラクター

年
筑西市

２１１１筑西市未来ノート(FN)表紙.indd

1

月

日

株式会社 サイネックス

2021/10/21

9:45:35

《２１１１筑西市未来ノート(FN)表紙.indd

22021/11/10

13:39:24

自分の人生を振り返り、思い出を残し、そして誰かに託すことができる手段のひとつです。
これからの人生も、よりあなたらしく過ごすために！
このノートをご活用ください。
「筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳」の書き方について❶ 書きやすいページから書き始めましょう。
❷ ひとりで書いても、家族と話し合って書いても良いです。
❸ 定期的に振り返り、状況に応じて修正も可能です。
❹ このノートは法的な効力を有しません。
❺ このノートの存在と保管場所について、誰かに伝えておきましょう。
❻ このノートの取り扱いに注意して、第三者が勝手に読むことができないように管理しましょう。
年

更 新履歴

月

日 ／

年

月

日 ／

年

月

日

お問合せ先
筑西市役所
地域医療推進課〒308-8616 茨城県筑西市丙360番地☎0296-24-2111 FAX0296-25-2913

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)企画.indd

1

12021/11/02

15:29:44

もくじ
人生会議

4

▶人生会議とは………………………………… 4▶なぜ、人生会議をしたほうがいいの？ ……… 5▶平成28年（2016年）平均寿命と健康寿命の差…………………………………………………… 5▶どういう流れで、人生会議をするの？ ……… 6▶病気になっても住み慣れた環境で過ごしたい方へ……………………………… 7

自分ノート（わたしについて）▶基本情報

8▶緊急連絡先……………………………………… 8…………………………………… 9▶保険証・免許証等 ……………………………… 9▶自分の体について…………………………… 10▶今のわたし～これからのわたし…………… 13

自身の「もしものとき」に備えて▶病気になったら……………………………… 14▶介護が必要になったら……………………… 15▶自分で自分のことを判断できなくなったら▶葬儀のこと

2

14

15…………………………………… 16

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)企画.indd

22021/11/02

15:29:47

見やすく読みまちがえにくい
ユニバーサルデザインフォントを採用しています。

▶お墓のこと …………………………………… 18▶ペット………………………………………… 19▶遺言状について……………………………… 20

財産について21▶成年後見制度について……………………… 20▶わたしの財産の状況 ･････････････････････ 21▶処分・整理したいもの ････････････････････ 23

相談・手続き問合せ

24▶相談・手続き先【筑西市役所内】････････････ 24▶その他の相談・手続き先【関係機関】････････ 25▶高齢者の身近な相談窓口 ･････････････････ 25

医療機関リスト

26▶訪問診療・往診を行っている医療機関一覧表 26▶訪問歯科診療を行える医院一覧表 ･････････ 27

親戚・友人リスト28

身の回りの人たち(家系図)29

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)企画.indd

332021/10/25

15:51:21

「人生会議」

もしものときのために…はじめてみよう
人生会議

命の危険が迫った状態になると、約70％の人が医療やケアなどを自分で決めた
り望みを人に伝えたりすることができなくなると言われています。

～人生会議とは～

誰でも、いつでも、命にかかわる大きなけがや病気をする可能性があります。
自らが希望する医療やケアを受けるために大切にしていることや望んでいること、どこでどのような医療やケアを望むかを自分自身で前もって考え、周囲の信頼できる人たちと話し合い、共有しておくことを人生会議（ACP：アドバンス・ケア・プランニング）といいます。
人生会議を重ねることであなたが自分の気持ちを話せなくなった「もしものとき」に、
あな
たの心の声を伝えるかけがえのないものになり、あなたの大切な人の心のご負担を軽くするでしょう。
※このような取組は、個人の主体的な行いによって考え、進めるものです。
知りたくない、考えたくない方への十分な配慮が必要です。

4

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)企画.indd

42021/10/21

9:48:49

なぜ、
人生会議をしたほうがいいの？
みなさんは、健康寿命という言葉を知っていますか？

人生会議

平成12年（2000年）にWHO（世界保健機構）
が提唱した概念で、厚生労働省の定義によれば、「健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間」のことをいいます。つまり、「日常的に介護などのお世話を受けなくても、自立して健康な生活ができる期間」のことですね。
さて、
日本人の健康寿命は、何歳でしょうか？

平成28年（2016年）
平均寿命と健康寿命の差
平均寿命80.94歳
健康寿命

男性

病気を
抱えて
生きる期間

8.84年

72.1歳

平均寿命87.15歳
健康寿命

女性

12.35年

74.8歳

60

65

70

75

80

85

90
（年）

資料：平成30年度（2018年）
高齢社会白書をもとに作成

平成28年（2016年）厚生労働省が算出した健康寿命は男性が72.1歳、女性が74.8歳。
平均寿命との差は、男性がおおよそ9歳、女性がおおよそ12歳でした。これはつまり、「日常的に介護などのお世話を受ける期間が10年前後ある」、「人生の最期、介護を受ける時が来る可能性が高い」ということです。
人生の最終段階の介護について、今から考えて、話し合っておきませんか？

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)企画.indd

552021/10/21

9:48:49どういう流れで、人生会議をするの？
人生会議

STEP 大切にしたいことを考えてみましょう
あなたが大切にしていること、今後望むことを考えてみましょう。
１
STEP もしものとき、あなたの思いを伝えてくれる人を選びましょう。
もしものとき、あなたが自分の意思を伝えることができなくなった場合に、あなたに代わって意志を伝２
えてくれる、信頼できる人を選んでおきましょう。

STEP
３

かかりつけ医に質問をしてみましょう
かかりつけ医に、あなたの健康状態や病状、今後予想される経過や必要な医療・ケアなどについて質問
し、健康について学び、考えてみましょう。

STEP 希望する医療やケアについて話し合いましょう
医療・ケアや生活に関するあなたの希望や思いなどについて、あなたの思いを伝えてくれる人や医療・介
４護スタッフに、理解してもらい、話し合っておきましょう。

STEP
５

書き留めておきましょう
話し合った内容は記録として書き残し、周囲と共有しておきましょう。

STEP
1
STEP
5

書き留めておきましょう

話し合った内容は記録として書き残し、周囲と共有しておきましょう。

治療する際に、大切にしたい
ことを考えてみましょう

家族や友人のそばにいたい
好きなことをし続けたいSTEP
2

もしものとき、あなたの思いを伝えてくれる人を選びましょう

どんな時でもあなたの希望を尊重できる人

家族に負担をかけたくない

・希望や思いは、時間の経過や健康状態に

配偶者

きょうだい

子ども

よっても変化していくものです。

・何度も、繰り返し考えていきましょう。

STEP
4

希望する医療やケアについて話し合いましょう

痛みやつらさがなければできるだけケアを受けたい
一人にしないでほしい
入院するのはいやだ

6

STEP
3

かかりつけ医に質問してみましょう

今後予想される
経過は？
必要な医療やケアは？

出典：大阪府ホームページ

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)企画.indd

62021/10/25

15:51:22

病気になっても住み慣れた環境で過ごしたい方へ
在宅医療は、通院が難しい場合に、自宅などの生活の場において、医師、看護師、歯科医師、薬剤師、栄

人生会議

養士、
理学療法士、
ケアマネジャー、
訪問介護員（ホームヘルパー）などが連携して定期的にご自宅を訪問し、チームとなって治療やケアを行っていく医療活動です。
住み慣れた環境で、家族やペットとともに過ごすなど、自分のペースで生活できることが最大のメリットです。
在宅医療には、年齢や病気による制限はなく、通院が難しい状態であれば、誰でも受けることができます。
人工呼吸器や胃ろうなどが必要な状態でも、症状が安定していれば自宅等で療養することができます。

どんなときに利用できるの？
病気や障害の種類に関係なく、すべての年齢の方が在宅医療を受けることができます。

自宅で療養したい方医師が必置となっていない
施設（※）に入所されている方通院が困難になった時
認知症、
歩けない

病院

身体的障害
精神障害

寝たきりになった時

詳しくは、（※）…有料老人ホーム、軽費老人ホーム（ケアハウス）、
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
等「在宅医療って何だろう？」
へアクセス

筑西市では、市民の皆様が医療と介護が必要となっても、住み慣れた『わが家』で最期まで安心して療養生活が送れるよう、在宅療養体制の構築に向けた取組みを進めています。

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)企画.indd

772021/10/25

15:51:22

自分ノート（わたしについて）

自分ノート︵わたしについて︶

あなた自身のことを周囲の人たちに理解してもらいましょう。よりよいサポートを築いてもらえるよう、事前に基本状態や体のこと、自分史などを書き留めてく
ださい。

基本情報
ふりがな

名

前：

生年月日：

年

住

所：〒

本

籍：〒

電話番号

月

日生

自宅：
携帯電話：

メールアドレス：
パソコンパスワード：
インターネットバンキング：
利用サイトのパスワード：

8

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

82021/10/21

10:01:29

緊急連絡先
① 名

前：

続柄：

連 絡 先：
前：

自分ノート（わたしについて）

② 名

続柄：

連 絡 先：
③ 名

前：

続柄：

連 絡 先：

保険証・免許証等
名

称

記号・番号

備

考

健康保険証
介護保険証
後期高齢者医療保険証
運転免許証
パスポート
その他（

）

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

992021/11/02

15:11:33

自分の体について▪ かかりつけ医（病院・クリニック）
医療機関名：

自分ノート（わたしについて）

電話番号：
医 師 名：
病

名：

いつも飲む薬：「かかりつけ医」とは、患者さんの住居地域でご自身の体のことなどをいつでも気軽に相談したり診察したりできる身近なお医者さんを指します。

▪ かかりつけ薬局（薬剤師）
薬 局 名：
電話番号：
薬剤師名：
病

名：

いつも飲む薬：「かかりつけ薬剤師」とは、薬による治療のこと、健康や介護に関することなどに豊富な知識と経験を持ち、患者さんや生活者のニーズに沿った相談に応じることができる薬剤師のことをいいます。かかりつけ薬剤師は、皆さんご自身が選択する
ものです。

10

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

102021/10/21

10:01:30

▪ アレルギーなど□

薬 （種類：

□食

）

品（種類：

）
）

自分ノート
（わたしについて）□ その他（▪ 過去にかかったことのある大きな病気・けが□ 病名・症状：
治療期間：
病 院 名：□ 病名・症状：
治療期間：
病 院 名：□ 病名・症状：
治療期間：
病 院 名：▪ 血液型（ Ａ・Ｂ・AB・Ｏ ）型

ＲＨ（ ＋・－ ）筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

11112021/10/21

10:01:30

▪ お薬手帳の有無
□ 有・無

保管場所：

自分ノート
（わたしについて）▪ その他手帳等の有無□ 障がい者手帳

有・無

種類： □ 身障

保管場所：
□ 療育

□ 精神

□ その他（難病等）：▪ 身分証明書や貴重品等の有無
□ 名称：

保管場所：

□ 名称：

保管場所：

□ 名称：

保管場所：

□ 名称：

保管場所：

▪ メモ（自由に記載ください、書き足りなかったことを書きましょう）

12

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

122021/10/21

10:01:30

今のわたし～これからのわたし
続けたいことこれらのことは実現できそうですか。

自分ノート︵わたしについて︶

行きたい場所

やりたいこと実現のために必要なことはありますか。

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

13

132021/10/21

10:01:30

自身の「もしものとき」に備えて「もしものとき」に備えて治療や介護の方針、後々どうしたいかなどの思いを書き留めておいてください。

病気になったら▪ 告知について自身の「もしものとき」に備えて□ 病名や余命を告知してほしい□ 家族等に任せる□ 病名のみ告知してほしい□ その他（）▪ 延命治療について□ 可能な限り延命治療を受けたい□ 苦痛を少なくすることをしてほしい□ 延命治療を希望しない□ その他（）

「延命治療」とは、病気の回復ではなく延命を目的とした治療のことをいう。
病気の治る見込みがなく、最期が迫ったときに行う医療処置のことで、さまざまな治療法がある中、「三大延命治療」とされるのが、①人工栄養、②人工呼吸、③人工透析である。
▪ 希望する延命治療□ 点滴による水分補給□ 昇圧剤の投与□ その他（具体的に）（□ 中心静脈栄養□ 人工呼吸器□ 経管栄養（胃ろう含む）□ 蘇生術（心臓マッサージなど））▪ 終末期をどこで過ごしたいか□ 自宅で過ごしたい□ 病院以外の施設等で過ごしたい□ 病院で看護を受けたい□ その他（）▪ 臓器の提供等について□ 臓器提供意思表示カードで、提供を意思表示している□ 臓器提供等は希望しない□ その他（14）

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

142021/10/25

15:50:30

介護が必要になったら□ 介護をお願いしたい人
□配偶者
名

□子ども

□その他（

）
名

前：

前：

□ 介護してほしい場所
名□病院や施設

自身の﹁もしものとき﹂に備えて□なるべく自宅を希望する
前：□お任せする□ 介護の費用について□わたしの年金や預金でまかなってほしい□用意している（保管場所：□その他（））

自分で自分のことを判断できなくなったら□ 財産管理などをお願いしたい人
□配偶者

名

前：

□子ども

名

前：

□その他

名

前：

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

15

152021/11/02

15:11:34

葬儀のこと▪ 葬儀の場所□ お任せする□ 希望がある（名称等：）□ その他（）

自身の「もしものとき」に備えて▪ 葬儀の規模□ お任せする□ 家族・近親者のみ□ 参列してくれる方全て▪ 遺影□ お任せする□ 用意している（保管場所：）▪ 葬儀の費用□ わたしの預金等でまかなってほしい

16□ 用意している（保管場所等：）□ その他（）

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

162021/10/21

10:01:31

▪ 葬儀について葬儀業者との生前契約・予約□ 契約している□ 予約している□ していない

葬儀業者□ 生前予約で頼んでいる
（業者名：

）

連絡先：

）

宗派

自身の
「もしものとき」に備えて葬儀を行う宗教

連絡先：□ 下記の宗教・宗派を希望する（名

称：□ 無宗教葬にしてほしい□ 家族・親族の判断に任せる
副葬品（お棺の中に入れてほしいもの）□ ある（） □ 無い死装束□ 身に着けたいもの
（内容：

保管場所：

）

□ 無い

▪ 遺言書について□ 有り（保管場所：

    ）

□ 無し

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

17172021/10/21

10:01:31

お墓のこと□ お墓の場所□希望なし□希望がある（名称・場所等：）□すでにある自身の﹁もしものとき﹂に備えて（名称・場所等：）□ 埋葬□お任せする□希望がある（場所等：）□ お墓の費用□わたしの預金等でまかなってほしい□用意している（保管場所等：）□その他（18 ）

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

182021/11/02

15:11:36

ペット
種 類
犬・猫・その他

気をつけてほしいこと
注意することもしものとき□ 家族の判断に任せる□ 特定の人に託したい（）□ 家族の判断に任せる（

自身の「もしものとき」に備えて□ 特定の人に託したい）□ 家族の判断に任せる□ 特定の人に託したい（）▪ メモ（自由に記載ください）筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

19

192021/10/21

10:01:31

遺言状について自身の﹁もしものとき﹂に備えて財産を残す方の意思を尊重し、相続のトラブル発生を防止するなど、相続手続きを円滑に行うために遺言状の作成を検討してみてはいかがでしょうか。
遺言状には「自筆証書遺言」「秘密証書遺言」「公正証書遺言」があり、作成者や手続きが異なります。詳しくはお近くの各機関にご確認ください。
❖自筆証書遺言
作成者：本人の自筆
手続き：裁判所
保管方法：本人が保管する❖秘密証書遺言
作成者：本人が望ましい
手続き：裁判所
保管方法：本人が保管する❖公正証書遺言
作成者：公証人役場で作成 手続き：公証人役場 保管方法：公証人役場で保管

成年後見制度について認知症等で、判断能力が十分でない方を保護・支援するための制度です。成年後
見制度は「法定後見制度」と「任意後見制度」があります。
法定後見制度
家庭裁判所が選任した成年後見人が、本人の利益を考えながら、本人の代理として契約などの法律行為をしたり、本人が行った不利益な法律行為を後から取消したりすることができます。
任意後見制度
本人が十分な判断能力があるうちに、将来、判断能力が不十分になった場合に備えて、あらかじめ自らが選んだ代理人（任意後見人）に、自分の生活、療養看護や財産管理に関する事務について代理権を与える契約（任意後見契約）を公証人の作成する公正証書で結んでおくというものです。
※法務省ホームページ「成年後見制度～成年後見登記制度」より抜粋しています。
相談先については、P.24参照

20

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

202021/11/02

15:11:37

財産についてわたしの財産の状況■預貯金・株式・投資信託など

金融機関名

□あり
□なし
■ その他の資産

種類■ 生命保険・損害保険︵火災・地震︶・個人年金

クレジット □あり
カード
□なし
□あり
その他
□なし

保険会社、個人年金会社

書類保管場所（または種類・内容）筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

21

財産について■不動産

種
別通帳など保管場所□普通 □当座 □定期
□外貨 □株式・投資信託□他（）□普通 □当座 □定期
□外貨 □株式・投資信託□他（）
書類保管場所
不動産所在地（自宅の場合は「自宅」と記載） 種類
など
□土地
□家屋
□土地
□家屋
有無
会社名など
保管場所など

有無

支店名

21

2021/11/02

15:11:37

■公的年金種類

書類保管場所■借入金・
ローン□ 受給年金なし□ 老齢年金□ 付加年金□ 国民年金□ 遺族年金（給付） □ 年金基金
□ 厚生・共済年金□ 障害年金（給付） □ 企業年金
□ 労災保険□ 介護給付※□ 他（□ 他（） □ 他（）
有無

借入先）
書類保管場所□ あり（右に記載）□ なし※介護給付とは、労災補償における介護補償給付を指します。

財産について相続放棄ができるのは、亡くなってから3カ月以内です。残された家族のためにも、債務はしっかりと伝えておきましょう。

負の財産（支出を伴うもの）❖借入金・ローン（住宅・自動車・クレジットカードなど）
借入先

金額

連絡先

❖担保の有無・連帯保証人になっているか・モノの貸し借りなど
内容

金額

連絡先

❖登録・契約サービス
在宅の場合 ：電気、ガス、水道、電話、NHK受信料、保険料等施設等の場合：施設利用料、保険料等
項目

22

契約先

連絡先

備考

備考

備考

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

222021/11/02

15:11:37

処分・整理したいもの
何

を

保管場所

備

考

財産について※不用品を処分する場合は、筑西市の分別方法に従って処分しましょう。
※元気なうちに不用品処分に取りかかり、日頃から整理整頓に心がけましょう。
筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

23

232021/11/02

15:11:37

相談・手続き問合せ
相談・手続き先【筑西市役所内】

相談・手続き問合せ

24

主な内容
担当課
介護保険に関する相談
介護保険課
介護保険認定申請・介護保険料
高齢者に関する相談
高齢者のサービスや困りごと
高齢福祉課
成年後見制度障がい者に関する相談
各種手帳
障がい福祉課
手当て・助成民生委員・児童委員
社会福祉課
死亡届、埋火葬申請・許可
市民課
国民年金
住民票、戸籍、マイナンバー、印鑑登録
国民健康保険に関する相談
保険証・保険税、高額療養費など
後期高齢者医療制度に関する相談
保険証・保険料、高額療養費など
医療保険課
医療福祉費支給制度（マル福制度）に関する相談葬祭費の申請・支給
ごみの処分、市営墓地、環境課
ペット（犬・猫）に関すること家の今後に関すること（空き家対策） 空き家対策推進課
福祉相談
社会福祉課
人権相談
人権推進課
行政相談
広報広聴課
女性相談
母子保健課
夫婦関係・ＤＶ被害等

電話番号

0296-24-2111（代表）

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

242021/11/10

12:16:44

その他の相談・手続き先【関係機関】
主な内容
法律相談
消費生活相談
年金相談

相談先
筑西市社会福祉協議会
筑西市消費生活センター
下館年金事務所

電話番号0296-22-5191
0296-21-0745
0296-25-0829

高齢者の身近な相談窓口
電話番号0296-38-0680
0296-45-7616
0296-45-6882

相談・手続き問合せ

主な施設名
場 所
地域包括支援センターなかだて（担当地区：下館、竹島、養蚕、中地区 中舘266-2（中舘））地域包括支援センターしらとり（担当地区：伊讃、川島、五所、中（中 上平塚743-5
舘を除く。）、河間地区）
地域包括支援センターえがお
二木成1669-1（担当地区：大田、嘉田生崎地区）
地域包括支援センターまごころ
藤ケ谷733-4（関城地区担当窓口）（明野地区担当窓口） 新井新田41-2（協和地区担当窓口） 久地楽237-7

0296-49-9888
0296-52-8552
0296-57-3668

地域包括支援センターは、高齢者への総合的な生活支援の窓口です。
主任ケアマネジャー、社会福祉士、保健師などの職員が専門性を生かして相互に連携し、高齢者の相談・支援を行います。
日常生活などのお困りごとや心配ごとがありましたら、担当地区の地域包括支援センターにお気軽にご相談ください。
遠方にお住いのご家族などからの相談も電話でお受けいたします。
例えばこんなことをご相談ください▶高齢者の介護について ▶高齢者の権利について▶高齢者の生活全般に関する相談など

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

25

252021/10/21

10:01:33

医療機関リスト
訪問診療・往診を行っている医療機関一覧表
地区

医療機関名

管理者

所在地

下館地区

1 新井内科医院

西福

幸二

甲146

2 大田医院

広川

国義

西方1684-1

3 大圃クリニック大圃弘

丙153-44 ごとうクリニック

後藤千秋

岡芹21625 さとうクリニック

佐藤

友則

丙92-2

福岡

稔晃

中舘262

しもだて内科クリニック
7 筑西診療所 ★
68 野中医院
9 堀内皮膚科医院
10 宮田医院★

関城地区

15 明野中央医院
明野地区

医療機関リスト

11 飯田医院
12 河上医院 ★
13 大圃病院
14 山口医院 ★

16 かくらいクリニック

協和地区

17 横瀬医院
あけの元気館前
18
クリニック
19 落合医院

電話番号

科

目

22-2618 内科・小児科
内科・小児科・消化器科・循環器科・皮膚科
胃 腸 科・外 科・皮 膚
21-0123
科・形成外科
内科・呼吸器科・消化23-3215
器科・循環器科
麻酔科・ペインクリ
20-0310
ニック・内科・小児科

備 考
かかりつけ
の方に限る

22-391454-5217 内科

28-2261 内科
内科・神経内科・小児野中 徹郎 野殿1595-2
25-0155
科・脳神経外科・外科
堀内 早苗 乙853
25-5877 皮膚科
皮膚疾患のみ外 科・内 科・消 化 器
宮田 秀夫 丙59
22-2440科・皮膚泌尿器科飯田
畯 木戸5237-6745 内科・小児科・眼科
河上 隆太郎 舟生1059-3
37-2460 内科・小児科・消化器科
原中 瑠璃子 木戸352
37-3101 内科
山口 修一 木戸1285-4
37-3777 内科・小児科
内科・小児科・消化器伊藤 賢一郎 海老ケ島926 52-0026
科・外科
内科・皮膚科・小児科・
加倉井 章 松原228
52-6711 リハビリ科・循環器科・消化器科・呼吸器科
斉藤 正博 海老ケ島962-2 52-0027 内科・婦人科

佐々木將人 玉戸1658

齋藤浩幸

松原1564-5

52-6333 内科・外科・小児科

落合

聖二

小栗5616-1

57-3011

内科・外科・胃腸科・循環器科・リウマチ科・小児科（令和3年4月現在）※訪問診療・往診を希望される方は、お電話等でご相談ください。
医療機関の状況によってはご希望にそえない場合もあります。
★印：4つの医療機関が協力連携（グループ化）し、在宅療養支援体制を整えています。

26

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

262021/11/10

12:16:47

訪問歯科診療を行える医院一覧表
地区
下館地区
関城地区

明野地区

電話番号
備 考
28-7700 かかりつけのみ
25-1868 かかりつけのみ
25-1662
25-2032
25-0036
24-8855 かかりつけのみ
22-2248 かかりつけのみ
37-6551

14 新治歯科医院

45-7611

協和
地区

歯科医院名
管理者
所在地
1 小川歯科医院
小川 顕史 小川1455-9
2 海老沢歯科医院
海老澤 俊一 西方1775-9
3 髙野歯科医院
髙野 雅行 丙156-6
4 武内歯科武内
康 下岡崎2-7-1
5 中山歯科診療所
中山
清 下中山407-6
6 堀江歯科医院
堀江
博 玉戸987-14
7 渡辺歯科医院
渡辺
進 外塚8218 小林歯科医院
小林 秀樹 木戸241
梨の木デンタル9
菊地 義宏 関本下1943-1
クリニック
10 酒寄歯科医院
酒寄 浩章 中根519
11 つるみ歯科医院
鶴見
毅 海老ケ島726-3
12 原田医院歯科内科 原田 和弥 村田1605
13 わかば歯科
照屋
昇 海老ケ島754-4
須長

孝裕 門井1976-19

20-3651
52-1118 かかりつけのみ
52-6482
52-0057 かかりつけのみ
52-4811 かかりつけのみ

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

27

医療機関リスト（令和3年4月現在）※訪問歯科診療を希望される方は、お電話等でご相談ください。
医療機関の状況によってはご希望にそえない場合もあります。

27

2021/11/10

12:16:49

親戚・友人リスト
ふりがな

関係

名前

現住所

〒

連絡先

☎

入院時連絡
葬儀時連絡

□ する
□ する

□ しない
□ しない

□ どちらでもよい□ どちらでもよい

備考
ふりがな

関係

名前

現住所

〒

連絡先

☎

入院時連絡
葬儀時連絡

□ する
□ する

□ しない
□ しない

□ どちらでもよい□ どちらでもよい

備考

親戚・友人リスト

ふりがな

関係

名前

現住所

〒

連絡先

☎

入院時連絡
葬儀時連絡

□ する
□ する

□ しない
□ しない

□ どちらでもよい□ どちらでもよい

備考
ふりがな

関係

名前

現住所

〒

連絡先
入院時連絡
葬儀時連絡

☎
□ する
□ する

□ しない
□ しない

□ どちらでもよい□ どちらでもよい

備考

28

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)行政最終.indd

282021/10/21

10:01:34

身 の 回 り の 人 た ち（ 家 系 図 ）母 （2親等）方祖
父（2親等） 父

父 （2親等）
方
祖
父

方
祖
母

《父方のおじ・おば》（3親等）（2親等） 母

《母方のおじ・おば》
父

（3親等）

（1親等）

母

（1親等）

（3親等）

配偶者

2親等

《おい・めい》
（3親等）

義母

1親等

1親等

《義理の兄弟》
自分

（2親等）

義父

（3親等）

《私の兄弟》（2親等）※わかる範囲で書いてみましょう。

方祖 ※自分の出生から現在までの戸籍を用意しておくと良いでしょう。
母

2親等《おい・めい》
3親等

（3親等）

3親等

《子と子の配偶者》
子

1親等

（1親等）

子

1親等

（1親等）

子

子

1親等

（1親等）

1親等

（1親等）

孫

孫

（2親等） （2親等） （2親等） （2親等） （2親等） （2親等）

発

行

筑西市／株式会社サイネックス制

Future Note 人生引継ぎ帳
無断で複写、転載することはご遠慮ください。

見やすく読みまちがえにくい
ユニバーサルデザインフォントを採用しています。

株式会社サイネックス

東京本部〒102-0083 東京都千代田区麹町5-3
TEL.03-3265-6541(代表))

令和3年11月発行

作

広告販売

株式会社サイネックス

つくば支店〒305-0817 茨城県つくば市研究学園5-20-2
TEL.029-858-0570※掲載している広告は、令和3年10月現在の情報です。

筑西市 Future Note 人生引継ぎ帳

２１１１筑西市未来ノート(FN)表紙.indd

3

身の回りの人たち 家(系図（2親等） （2親等） （2親等） （2親等） （2親等） （2親等）

29

2021/11/10

13:39:24

２１１１筑西市未来ノート(FN)表紙.indd

42021/10/21

9:45:36