日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 4 : 229-245, 2012

依 頼 論 文◆特集：顎関節症治療法の変遷

補綴歯科領域における顎関節症治療法の歴史的変遷
矢谷 博文

Historical Transition of Prosthodontic Treatments
for Temporomandibular Disorders with Special Reference to Splint Therapy,
Occlusal Adjustments, and Occlusal Reconstruction
Hirofumi Yatani, DDS, PhD

抄 録
本総説は，顎関節症（TMD）の治療法，特に補綴歯科領域のおける保存療法が，歴史とともにどのように変遷を重ねてきたかについて病因論の変遷とともに歴史を追って詳述した．膨大な臨床研究が積み重ねられた結果，現在では，1）TMD は臨床症状の類似したいくつかの病態からなる包括的名称であること，
2）生物精神社会的モデルを発症機序の基本とした多因子の病態であること，3）その生物精神社会的モ
デルの枠の中で各病態の治療や長期的な管理がなされる必要があること，4）各病態とも症状の自然消退の期待できる（self-limiting）疾患であるゆえ，まず可逆的な保存治療を優先させること，が共通の理解となった．今後は，TMD の各種保存療法の治療効果を病態別に明らかにするために，治療の結果を測る
方法の標準化が強く求められる．

和文キーワード
顎関節症，治療法，スプリント療法，咬合調整，咬合再構成

Ⅰ．緒第二に，顎関節症が本質的に進行性ではなく，どのような治療を行っても，たとえその治療法に真の治療効果がほとんどなくとも，多くの患者の症状や徴候が改善
し，治療結果が悪くなかったことも大きく影響している．幾多の治療法の中から，真の治療効果が低いものが淘汰されるのに長い時間を要したのである．顎関節症の治療法が医師／疾患中心主義を脱却し，患者／問題中心主義の立場に立って選択され，治療効果が高く，かつ患者への侵襲度の低い治療法へと収束されてきたのは，つい最近のことである．
第三に，顎関節症がどのような病態であるかについて十分な知識のある歯科医自体が少なかったうえに，国民にはほとんど認知されてはいなかったため，多種の医療職がそれぞれの専門的立場に立って治療にあたってきたことも理由の一つである．マスコミ等の報道を通して顎関節症は歯科医の扱うべき疾患であることが広く国民の間に浸透してきたのも，ごく最近のことである．

言

いわゆる顎関節症に対する臨床の歴史はきわめて古く，その長い歴史の中で顎関節症に対して試みられてきた治療法は，歯科的治療法のみならず，薬物療法，物理
療法，運動療法，精神・心理療法，外科療法等あらゆる試みがなされ，時代とともに多くの変遷を重ねてきた．
このように多様な治療法が実施されてきたことには，いくつかの理由がある．第一に，顎関節症の確定的な診断法が長い間存在しなかったため，病態に不明な点が多く，その結果として多くの病因論が生まれ，変遷してきたことが挙げられる．病因論が異なれば，その病因論に基づいた適切な治療法も異なってくるのは当然のことである．特に顎関節症の病因に身体的因子のみならず，精神的因子が関与している場合もあることが，その治療法の混沌に拍車をかけることになった．

大阪大学大学院歯学研究科顎口腔機能再建学講座クラウンブリッジ補綴学分野
Department of Fixed Prosthodontics, Osaka University Graduate School of Dentistry

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日補綴会誌

また，顎関節症の病因論は，Costen（1934）1）の報
告以来，機械的病因論から出発したため，不正咬合・咬合異常が顎関節症発症の最重要因子と認識され，治療も咬合治療，すなわち咬合調整や補綴的あるいは矯正的咬合再構成が古くから頻繁に行われてきた．咬合因子が顎関節症の最重要因子であるとした場合，歯科医のみが適切な治療法を提供することができる唯一の健康管理の専門家となるため，ある意味で当然の歴史であったといえるかもしれない．しかしながら，現在では顎関節症の病態の理解が進み，その治療法の第一選択肢は可逆的治療法であることがコンセンサスとなるなど，著しい治療概念の変革が行われたのである．
本総説では，このような歴史的背景を踏まえて，顎関節症の補綴歯科領域における治療法がどのように変遷を重ねてきたかについて病因論の変遷とともに歴史を追って詳述する．過去から現代に至る年代ごとの解説を目的としたため，本総説はいわゆるシステマティックレビ
ューの形をとっていないことをあらかじめお断りしておきたい．また，この緒言以降，顎関節症の呼称は TMD（temporomandibular disorders）に統一させていた
だくこともご了承いただきたい．

Ⅱ．揺籃の時代（〜1920 年頃）
顎関節疾患に関する文献的記載の始まりは 19 世紀中頃にまでさかのぼり，1823 年の Cooper 2）に始まるとされる．Cooper は関節雑音（snapping jaw）の生じる患者に対して初めて「顎関節内障；internal derangement of the TMJ」という用語を用いたとされる．この頃の著明な論文としては，1887 年の Annandale 論
文 3）や 1918 年の Pringle 論文 4）があるが，論文表題
からもわかるとおり，いずれも関節円板転位とその外科的治療法について述べた論文である．著者はいずれも歯科医師ではなく医師であることからわかるように，この頃にはいまだ TMD という疾患概念はなく，したがって当然のことながら顎関節症の歯科的治療法に関して述
べた論文は渉猟されない．

Ⅲ．咬合の時代（1920 年頃〜1950 年頃）
顎関節の機能障害と咬合との関連性についての言及が始まったのは 1920 年代に入ってからのことである．
特に Wright（1920）5）や Monson（1921）6）により，低位咬合が耳鳴りや難聴などの耳症状を惹起することが述べられていたが，1934 年に米国ワシントン大学（セントルイス）医学部の耳鼻科医であった Costen が，難4 巻 3 号（2012）

聴，耳鳴り，耳閉感，耳痛などの耳症状や副鼻腔症状，
頭痛，顎関節部の圧痛，咽頭，舌，鼻側部の灼熱感などの症状をもつ患者について不良な咬合状態（臼歯部欠損の放置や不良義歯による低位咬合）がその原因であり，義歯や修復物の再製を行うことにより多くの症状が改善したとする 11 例のケースシリーズを耳鼻咽喉領域の専門誌に発表し，歯科界に大きな反響を呼んだ 1）．本論文の目的は耳鼻科医に対して耳鼻咽喉領域の臨床症状の一部が不良な咬合状態と，それによって引き起こされた顎関節の病的状態に関連している可能性を知らしめることにあったと思われるが，図らずも不良な咬合状態が顎関節障害を引き起こす可能性を歯科医に注目させることになったというわけである．この Costen の考え方は，（1938）8），Block（1947）9），Harris（1938）7），Bleiker
Merkeley（1956）10）らによって臨床的追試が行われて支持され，不正咬合，特に低位咬合によって引き起こされた顎関節障害は，著者の名前から「コステン症候
群 11）」と呼ばれるようになり，現在の TMD につながる長い歴史の先駆けとなった．
Costen 以後ヨーロッパでは，1940 年にコペンハー
ゲン歯科大学の外科学前教授であった Foged が，それまで temporomandibular cracking,snapping joint な
どと単一の症状名で呼ばれていた顎関節の機能障害を，その病態は顎関節の非炎症性の退行性病変であり，関節雑音や顎運動障害はその機能障害のいくつかの症状のひ
とつに過ぎないとの理解のもとに，arthrosis temporomandibularis（英名：temporomandibular arthrosis）と呼称することを提案した 12）．本疾患名は，Nørgaard（1947）13）や Boman（1947）14）らによって受け入れら
れ，ヨーロッパにおいて次第に定着していったようである．Foged 論文に端を発するこの時代の重要な論文や著書には，本疾患に対する治療法として咬合調整や補綴
歯科治療による不正咬合の是正が有効であったと述べられており，TMD に対する病因論の歴史を振り返ると，この時代に顎関節の機能障害が歯科疾患としてはっきり認知されるとともに咬合の時代が始まったということができる．わが国においては，これから 17 年遅れて上野（1957）15）が Foged の提案した疾患名を顎関節症と邦訳し，これがわが国では広く使われるようになった．

Ⅳ．筋の時代（1950 年頃〜1970 年頃）
論文中で説明されたコステン症候群の作用機序は，顎関節部の疼痛は低位咬合により下顎頭が過剰に後退し，鼓索神経や耳介側頭神経が圧迫されることが原因であり，耳症状は過度な閉口によって耳管が閉塞されること

補綴歯科領域における顎関節症治療法の歴史的変遷が原因であるというものであった．しかしながら，神経圧 迫 や 耳 管 閉 塞 と い う 説 明 に 対 し て は，Batson（ 1938 ）16）， Shapiro & Truex （ 1943 ）17）， Sicher（1948）18），Zimmerman（1951）19）などの解剖学者から 多 く の 批 判 を 受 け，Tench（1938）20），Schuyler（1939）21），Hill（1942）22），らの臨床医も咬合挙上を行っても症状が消退しない症例を挙げて批判した．
これらの批判の な か で，Schuyler（1939）21）は，Costen がいうような低位咬合よりもむしろ咬合不均衡
や中心位あるいは偏心咬合位における大臼歯部の早期接触のほうが問題であると主張した．こういった考え方は補綴臨床医に支持され，1950 年代に入って顎関節の疼痛・機能障害の発症機序はコステン症候群の低位咬合によるという単純な図式から，咬合関係（歯性）あるいは上下顎関係（骨格性）の不調和により引き起こされるというより広範な機序へと次第に変化していった．このいわゆる tooth theory の機序は，咬合関係あるいは上下顎関係の不調和のある状態で咀嚼あるいは嚥下を行うと下顎は後方へ偏位し，それにより脈管，神経の豊富な
円板後組織が圧迫されて関節への血流が低下し，疼痛や退行性変化が惹起されるというものであった． tooththeory に基づいて，コステン症候群という疾患名の代わりに TMJ 症候群（TMJ syndrome） という疾患名が提唱され 23‒25），用いられるようになった．このTMJ 症候群はコステン症候群のように，難聴，めまい，
耳鳴り，のどや舌の灼熱感などの症状を定義に含んでいないという点でコステン症候群よりも妥当なものであったが，顎関節部の病態を正しく診断したうえで付けられる疾患名ではなく（当時は確実な診察・検査法がなかったため当然ではあるが），依然として耳前部や側頭部の痛みをもつ患者すべてを放り込む ゴミ箱 的診断名であった．
この tooth theory も，どのようにして機能している天然歯列に咬合干渉が生じるのか，なぜ初期症状は関節ではなくて筋に生じることが多いのか，発症頻度がな
ぜ女性や若年者に多いのかといった点を説明できなかったため，研究者から支持されず， tooth-muscle theory 26, 27）へとさらに変化を遂げた．
tooth-muscle theory では，咬合干渉が自己感覚受容によるフィードバックを変化させ，その結果として
咀嚼筋の非協調やスパズムが惹起されるとし，神経筋機
構を発症機序に取り込んでいるという点で機械論的な考
え方から脱却しており，さらに tooth theory で説明できなかった点のいくつかを説明可能であったことから， tooth theory よりも優れていたが，依然として咬合の不調和が発症機序の基本であった．TMJ 症候群

231であるとの診断は確定的に行われる状況ではなかったため，実際には広範な原因因子をもつ TMD に対して咬合干渉の除去や上下顎関係の是正といったきわめて画一的な治療が行われた結果，多くの治療の失敗につながることになった．
TMJ 症候群の病因として咬合が最重要視されてきた時代から咀嚼筋の機能障害が重視される時代へとシフトしていくきっかけとなったのが，1950 年代の後半に入って発表された Schwartz とその共同研究者たちの論文であった 28）．Schwartz は所属するコロンビア大学のメディカルセンターの麻酔科，内科，耳鼻科，整形外科，神経科，神経外科，精神科および放射線科の多くの医師達とともに過去 5 年間に TMJ クリニックに来院した 500 人を超える患者の顎関節痛について詳細に観察した．その結果，疼痛は神経痛のような発作性の不規則な疼痛ではなく基本的に片側性の鈍痛で，顎運動により悪化し，三叉神経領域だけでなく首や肩に痛みを訴える場合もあること，顎関節部の圧痛は常にあるとは限らな
いこと，多くは強い顎運動制限があるが，ほとんど制限のないこともあることなどを見出した．さらにさまざまな診療科の多くの医師達とともに顎関節部の疼痛の原因を検討し，顎関節部の器質的病変の頻度は低いことから，顎関節部の器質的疾患ではなく，機能性疾患であるとした．また，顎関節部だけでなく，咀嚼筋やその他の頭頸部の筋に圧痛点が頻繁に見つかることや局所麻酔後に therapeutic exercise を行うと効果的であることから，顎関節部の疼痛の原因は咀嚼筋の筋スパズムであると推測した．こうして彼は，精神科医 Moulton らの共同研究者の協力を得て，疼痛‒スパズムサイクルを基本とした新しい発症機序を提案し，それに基づいて TMJ
pain-dysfunction syndrome という新しい疾患名を提唱した．Sicher は，1948 年にすでに TMJ 症候群の発症機序として顎関節への機械的刺激よりも筋スパズムの重要性を指摘しており 18），これがその後に Schwartz
らの研究へと発展する下地となったようである．
TMJ pain-dysfunction syndrome は，大開口，
長時間の歯科治療，難抜歯などによる下顎の過伸展，ク
レンチングやグラインディングなどの口腔習癖，非常に神経質な性格などが原因となり，咬合異常は寄与因子であるとした．治療としては，ストレスを減じ，痛みとス
パズムに対してはエチルクロライドスプレイやプロカインによる筋への浸潤麻酔後に受動的筋ストレッチを行うとともに，筋力，筋弾性，筋協調性の向上を目的として
therapeutic exercise を行うとし，咬合治療も自己感覚受容（proprioception）の改善に効果があるとした．
彼らの提案は，咀嚼筋障害が症候の直接の原因であると

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日補綴会誌

した点，また心理学的ストレスを根本原因に取り上げたという点で画期的であり，ここから精神生理学的病因論が始まったといってよい．
上述のように，1950 年代から 1960 年にかけての咀嚼筋・顎関節障害は，病因論のシフトに応じて TMJ
syndrome から TMJ pain-dysfunction syndrome
へと呼称が変わっていったが，治療法もそれに応じて変化していったわけではなく，また病因論に基づいて特定の治療法へと収束していったわけではない．治療者の疾患の捉え方あるいは患者の症状や徴候に応じて適切と考えられる治療法が選択されていた．ただ，もっとも頻繁に行われた治療法は，やはり咬合調整とスプリント療法
あるいはその併用であり 29‒36），その他の文献に記載のある保存療法としては，therapeutic exercise，エチル
クロライドスプレイ，薬物療法，コンサルテーションなどであった 32, 35, 37‒40）．
その後 1963 年に，シカゴのイリノイ大学歯学部の総力を結集して，顎関節の成長，解剖，生理，病理ならびにさまざまな顎関節疾患に関する 5 年間の研究プロ
ジェクトが実行に移された．その研究成果を基にしてLaskin が そ れ ま で の Schwartz に よ り 提 唱 さ れ た
TMJ pain-dysfunction syndrome の発症機序を発展的に修正し，1969 年に新しい psychophysiologic
theory を提唱した 41）．Laskin は，Schwartz 同様に疾患の直接原因は咀嚼筋スパズムであるとしたが，顎関節構造に病的変化が現れるのは疾患の末期であることか
ら疾患名に TMJ を用いるのは適切でないと考え， myofascial pain-dysfunction syndrome （筋膜疼痛機能障害症候群あるいは MPD 症候群）と命名した．Laskinの提唱した MPD 症候群の発症機序は以下のように説明されている．すなわち，咀嚼筋スパズムを起こす原因には筋過伸展，筋過収縮，筋疲労の 3 つがあり，その中では最も多いのはグラインディングやクレンチングなどの慢性的な口腔習癖により惹起される筋疲労が原因で生じる筋スパズムである，筋スパズムの原因となる口腔習癖は不適切な歯科治療や精神的緊張状態により生じ
る，筋スパズムは疼痛や顎運動制限を引き起こし，MPD症候群が発症する，MPD 症候群が持続すると，結果として咀嚼筋の筋拘縮，顎関節の退行性変化，および症例により下顎位の変化が生じる，
これらの結果，咀嚼パター
ンが変化し，筋スパズムや疼痛の継続や増強につながるとしている．その後顎関節内障の病態が急速に明らかにされたことを受けて，1986 年にその発症機序を一部変
更し，ストレス→筋活動亢進→筋疲労→筋スパズム→
MPD 症候群発症という機序に変更している．また，
MPD 症候群発症の結果に顎関節内障を加えている 42）．

4 巻 3 号（2012）

この psychophysiologic theory は，顎関節障害をすべて咀嚼筋の機能障害の結果であるとしたために，咀嚼筋の筋活動亢進に対する治療法に焦点があたり，顎関節自体の診断が軽視される傾向を招き，皮肉にも顎関節障害の治療面における進歩を遅らせるという結果を招くことになった．

Ⅴ．筋の時代から関節の時代へ（1970 年頃〜1980 年頃）
1970 年 代 に 入 る と， psychophysiologic theory
に対する反動という形で，顎関節により焦点をあてた考え方が現れた．すなわち，Gerber（1971）43），Weinberg
44）（1972） らは，下顎窩内における下顎頭の偏位が種々の臨床症状の原因であるとする下顎頭の機械的偏位説を唱えた．しかしながら，この機械的下顎頭偏位説は，きわめて機械論的かつ侵襲的なものであったこと，また下顎頭偏位の為害性については生理学的，組織学的な裏づけを著しく欠いており，下顎頭偏位を修正するためには全顎的な咬合再構成を行うことが不可欠となることか
ら，一般的になることはなかった．
このような下顎頭偏位説とはまったく別に，Farrar（1971 45），1972 46））は，現在から考えるときわめてエッポックメイキングな，関節円板の前方転位の診断と治療に関する論文を著した．その論文には，関節円板前方
転位例に対する治療法として転位円板の徒手整復法と下顎前方整位型アプライアンスが考案，紹介されており，
これらはいずれもきわめてオリジナリティに富み，現在も用いられている治療法であることはよく知られた事実である．しかしながら，Farrar はアラバマ州モンゴメ
リーの一開業医にすぎなかったことや彼自身が論文中に
円板前方転位の頻度は顎関節症状を有する患者の 5%と非常に少ないと記載したこともあって，発表当初その論文にはほとんど注目が集まらなかった．Farrar の論
文の重要性が歯科界に広く認められるようになるまでには，顎関節腔造影法が盛んに研究目的に応用され始める
1970 年代後半までの時間を要した．
Laskin の唱えた psychophysiologic theory 41）とそれに基づく MPD 症候群の疾病概念は，それの実証を試みようとする研究が Laskin の所属していたイリノ
イ大学のグループによって精力的に行われたこともあって次第に浸透していった．Schwartz の提唱した TMJ
pain-dysfunction syndrome 28）ではなく，MPD 症候群を病名として用いた論文が 1970 年代には圧倒的に増えていったことからもそれがうかがえる．ただし当時は，現在包括的用語として使用されている TMD 全体

補綴歯科領域における顎関節症治療法の歴史的変遷

を MPD 症候群と呼んでいたわけではなく，Laskin の唱えた MPD 症候群の発症機序からわかる通り，顎関節の退行性変化を主徴としたいわゆる変形性顎関節症はTMJ syndrome などとして別に分類するのが一般的だったようである 47, 48）．
また，病因論としての psychophysiologic theory
が Laskin 論文に見る機序そのままの形でコンセンサスを得ていたというわけではない．当時コンセンサスが得られていたのは，1）最も重要な病因が顎関節から咀嚼筋に移り，特に筋スパズムが MPD 症候群の直接の原因である，2）筋スパズムから MPD 症候群の発症へと至る主なリスク因子は，情動ストレス，
パーソナリティ，
咀嚼筋の過剰活動や不協調，あるいは不正咬合と多因子である，という 2 点である 49‒51）．咬合因子をどのようにとらえるかに関しては意見が分かれており，リスク因子の一つではあるが重要な因子ではないとする考え
方 50‒55）と，多因子であることは認めるものの依然として最重要因子であるとする考え方 56‒58）に分かれていたようである．
治療に関しても，病因論の変遷により混乱が生じていた．当時行われていた治療法は，質の高い研究によって確かめられたエビデンスに基づいて選択されたものではなく，大部分は唱えられていた病因論に基づいて経験的に選択されたものやいわゆる専門家の著した解説論文や著書に基づいて選択されていた．ちなみに，PubMedを用いて（temporomandibular disorders AND therapy）の検索式にて 1971 年から 1980 年までの英語論文を検索したところ，ランダム化比較試験およびメタ分
析・システマティックレビューはともにまったく抽出されず，clinical trial がようやく 10 論文抽出されるのみである．しかもその半数以上はイリノイ大学の Laskinと Greene らのグループのものであり，論文の質という点からは劣っていたといわざるを得ない．
ただ当時の文献に著された治療法は現在と大きく異なるわけではなく，ホームケア，薬物療法，理学療法，運動療法，スプリント療法，咬合治療（咬合調整，咬合再
構成），外科療法，行動療法，精神・心理療法，東洋医学的治療法などである．このうち，スプリントは，1966
年に表わされた名著，Ramfjord and Ash の Occlusion 27）で広く紹介されて以来，スタビライゼーション
スプリント（ミシガンスプリント）が主に使用された 59）．当時のスプリント療法には 3 つのとらえ方があったようである．すなわち，スプリントを単に症状や徴候の消退を図るための治療手段ととらえる考え
方 40, 60‒62），スプリントの奏効は咬合の不調和の存在を意味しており，スプリント使用による症状消退後に咬合233調整を行うことが必須であるとする考え方 59, 63, 64），およびスプリントに十分な治療効果をもたせるためにはスプリント上の下顎位が安定するまで調整，削合を繰り返すことが必要であり，症状消退後に元の咬頭嵌合位とス
プリント上の下顎のずれが大きければ補綴的あるいは矯正的咬合再構成を行うことが必要であるとする考え
方 65‒67）の 3 つである．後 2 者のように，スプリント上には均等な咬合接触と適正な接触滑走を実現することから，スプリントはその奏効の有無により咬合の不調和の有無を診断し，かつ適正下顎位の決定に役立てるという診断装置としての役割と TMD の症状の消退を図る治療装置としての役割を兼ねているとする考え方が大勢を占めていたようである．これが，後の Phase I therapy,
Phase II therapy という特有の治療法の誕生へとつながっていった．

Ⅵ．関節の時代から症型分類の時代へ（1980 年頃〜1990 年頃）
1970 年代中頃までは，顎関節の主な画像検査法がシ
ューラー氏法などの単純 X 線写真撮影法にとどまっており，顎関節内部の，特に軟組織の構造的病変の確定診断は不可能で，唯一顎関節硬組織の変形を伴う退行性病
変の診断にとどまっていた．その後，1970 年代後半か
ら 1980 年代前半にかけて顎関節腔造影法が上下関節腔同時造影法，二重造影法と進歩していき，それに断層
X 線写真撮影法が組み合わされるようになったこと
で，関節円板転位という病態の存在がようやくはっきりと証明されると 68‒74），1980 年代に入って臨床症状と顎関節包内の病態が関連づけて論じられるようになり，顎関節内障の診断と治療法に関する研究が盛んに行われるようになった．さらに，1980 年代の中頃から核磁気共鳴画像法（MRI）が顎関節部に応用され始めたことにより，顎関節の動態異常ならびに構造的異常が，可視的にほぼ明らかにされるに至った．
顎関節腔造影検査と MRI 検査により顎関節内障の存在とその病態分類が進んだことで，TMD がいくつかの病態の包括的呼称であることが理解され始めると，TMD
を病態（症型）によって分類し，個々の病態に対応した治療体系を確立しようとする機運が高まった．1980 年に，米国顎関節症学会（American Academy of Craniomandibular Disorders: AACMD，現在の米国口腔顔面痛学会 American Academy of Orofacial Pain: AAOP）
による TMD の症型分類がポジションペーパー 75）として McNeill らによって提案されたのを皮切りに，1982
年には米国歯科医師会が主催した TMD の診察，診断，

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日補綴会誌

治 療 に 関 す る Presidentʼs Conference が 全 北 米 のTMD 専門家 62 名を集めて開催され，TMD の症型分類を含むレポートが翌年の 1983 年にガイドラインという形で米国歯科医師会雑誌に Griffiths により掲載された 76）．わが国でもこの流れを汲んで，1986 年に顎関節研究会（1980 年に発足，1988 年に日本顎関節学会に名称変更）によって顎関節症の症型分類案 77）が提示された．
TMD の症型分類により，1980 年代の中頃以降に顎関節内障が大きくクローズアップされることになったが，肝心の治療法の体系化は必ずしも期待通りに速やかに進んだというわけではなかった．顎関節内障が広く注目される前の 1980 年代前半において，TMD の保存療法の遠隔成績がいくつかの論文において報告されている 78‒81）．これらの報告における患者の症型は不明で，実施された保存療法も必ずしも同一ではないが，対象患者数はきわめて多く，最長で術後平均 7 年までの遠隔成績であり，きわめて重要な情報を提供している．治療後に良好に経過している症例は全体の 70〜80% に上っており，可逆的な保存療法がまず選択されるべきである
ことをこれらの論文結果は示唆している 80）．にもかかわらず，この頃に顎関節内視鏡による診断・治療技術が急速に進歩したこともあって，現実には 1980 年代中頃から 1990 年代中頃にかけて口腔外科医により TMD
患者に対してそれまでにも増して多くの外科手術が行われたのである．
紹介した TMD に対する保存療法の遠隔成績の報告
は，特定の保存療法の efficacy（効能）を調べたものではなく，保存療法全般の effectiveness（効果）を調べたものである（効能，効果は臨床疫学においては明確に定義された用語であるが，誤解を避けるために本論文
では英語のまま用いることにする）．したがって，それらの研究は特定の保存療法同士を比較したり，コント
ロールと比較したりしたものではない．当時もっとも頻繁に行われた可逆的な保存療法は，スタビライゼーショ
ンスプリントを用いたスプリント療法であり，同スプリ
ントが高い effectiveness を有することはいくつかの論文により確認されている 82‒84）．ただ，こういった研究の欠点は，スプリント装着により得られた TMD の症状や徴候の消退が，スプリントの真の治療効果によるものかどうかが不明なことである．1980 年代の中頃以降，スプリント療法を他の保存療法と比較し，スプリン
トの efficacy を明らかにしようとしたランダム化比較試験がいくつか行われている 85‒88）．これらの論文においては，すべてスプリント療法のほうが比較した他の保存療法よりも等しいか，有意に優れているという結果が4 巻 3 号（2012）

得られている．しかしながら，これらの研究はいずれもコントロール群を有していなかったため，残念ながらス
プリントの真の治療効果がどれほどであるか（すなわ
ち，治療を行わないコントロール群と比較して治療効果がどれほど高いか）は不明のままであった．
前述のように，1980 年代の中頃以降に顎関節内障に注目が集まり，顎関節内障を有する患者の治療成績に関する報告が現れてきた．特に，1971 年という昔に Far（発表rar が紹介したリポジショニングスプリント 45, 46）
当時，Farrar 自身は specially modified occlusal biteplane としか呼んでいなかった）の復位性関節円板前方転位症例に対する治療成績がようやくいくつか報告されるようになった 89‒91）．これらの研究から得られた結論
は，（1）リポジショニングスプリント使用により復位性関節円板前方転位を有するほとんどの症例で転位円板をスプリント使用中に下顎頭上に復位させておくことが可能であること，（2）リポジショニングスプリント療法により復位性関節円板前方転位を有する症例のさまざ
まな臨床症状を軽減させることが可能であること，（3）
臨床症状消退後にリポジショニングスプリントの使用を中止すると，次第に臨床症状およびクリックが再発すること，であった．そのことから，顎関節内障に対する治療法として，まず phase I therapy としてスプリント療法を中心とした保存療法により臨床症状の消退と転位円板の整位を図り，そののちに phase II therapy として
スプリントの使用により得られた新しい下顎位にて補綴
歯科治療，矯正歯科治療あるいは外科矯正治療により咬合を再構成するという顎関節内障に対する 2 段階治療法が生まれた 92‒94）．この 2 段階治療法をもってしてもいったん転位した関節円板を確実に整位することは困難であると思われた 91, 95）が，当時は画像検査法の発達に
より顎関節内障の病態の全貌が明らかにされつつあった熱狂により，2 段階治療による円板整位療法が，この後盛んに行われるようになるのである 96‒98）．それどころか，2 段階治療法は顎関節内障から TMD 全体の治療法に拡大してとらえられることも多くなった．
非復位性関節円板前方転位に対しては，Farrar の紹介した徒手的関節円板整位術よりも術中の痛みがなく，
さらにアンロックの奏効率も高い pumping manipulation technique が村上らにより報告された 99）こともあって，わが国においては早くから非復位性関節円板前方転位症例に対する徒手的関節円板整術あるいは
pumping manipulation technique 等による保存療法
後の，あるいはそれに続く補綴歯科治療あるいは矯正歯科治療後の治療成績が発表された 100‒105）．このうち咬合調整に関しては，Kirveskari らのグループが，ランダ

補綴歯科領域における顎関節症治療法の歴史的変遷

ム割り付け，二重盲検化，プラシーボ群の設定など組み入れて，被験者から特定の咬合異常を除去し，症状の変化を追跡する質の高い一連のランダム化比較試験を行った．その結果，咬合調整は TMD に対する真の治療効果を有しているだけでなく，咬合調整による咬合干渉の除去により TMD の発現頻度を有意に低下させることが可能であった，すなわち TMD の予防効果があったとし，TMD の原因としての咬合干渉の役割を示唆した 106‒108）．その研究結果の正確な評価はきわめて難しいが，同様の研究が Kirveskari らのグループ以外には
まったく行われていないことや彼らからも 1998 年の論文 109）を最後に発表がないことから，一連の研究結果はまったく評価されずに現在に至っている．

Ⅶ．EBM（evidence based medicine）の先駆けの時代（1990 年頃〜2000 年頃）
1990 年代に入って EBM の重要性がこれまでにも増して叫ばれるようになり，歯学研究領域にも臨床疫学が浸透してきた結果，次第に質の高い歯科臨床論文が増えてきた．たとえば，PubMed を用いて
（temporomandibular disorders AND therapy）の検索式にて英語論文を検索すると，1970 年代まで 0 であったランダム化比較試験は，1980 年代に 23 論文，1990 年代に 59 論文と増加しており，システマティックレビューも 1980
年代の 4 論文から 1990 年代の 37 論文へと飛躍的に増加していることからもそれがうかがえる．この時代の
TMD 研究の質の向上は，具体的には，（1）どのような患者が研究対象とされたのかが，復位を伴う関節円板前方転位を有する患者といったようにより細病態で記載されるようになったこと，（2）盲検化まではほとんど行われなかったが，コントロール群を設定した研究が増えたこと，（3）さらにはランダム割付がなされたランダ
ム化比較試験も少しずつ増えてきたこと，により示される．
前述のように保存療法によって，TMD 患者の有する疼痛や関節雑音を減少させ，下顎運動範囲を拡大できる
ことが多くの研究により確かめられてきたが，1990 年
代に入って，より臨床症状の重篤な顎関節内障患者に限定して行われた研究においても同様のことが確認され，治療終了後数年が経過しても 70〜90% の患者で治療後の経過は良好であることが報告されている 110‒113）．しかしながら，TMD に対する保存療法の efficacy が完全に示されたわけではなかったため，医療現場における
TMD の治療法に関しては依然として混沌が続いてい
た．

235

この時代，
口腔外科専門医は，
パンピングマニピュレー
ションや顎関節腔洗浄療法（arthrocentesis），関節鏡
視下剥離受動術などの比較的外科的侵襲度の少ない外科療法を開発し，盛んに行ったが，その一方で人工関節円板置換術，円板切除術，下顎頭整形術，下顎頭切除術などの侵襲度の高い外科手術も数多く行った．
補綴あるいは矯正歯科専門医は，主にスプリントを用いた phase I therapy によりまず症状の消失を図り，症状が消失した時点で適正下顎位を決定し，その下顎位で補綴的，矯正的あるいは外科矯正的に全顎的に咬合を再構成する phase II therapy という 2 段階治療を多く行った．この全顎的咬合再構成にかかる患者の時間的，経済的負担はきわめて大きいものであった．
一般開業医も，TMD は早期に治療的介入を行わないと将来進行するとして，軽度の関節雑音や下顎運動異常を認める症例にまで，たとえ患者に自覚症状や治療の意
思がまったくなくとも治療を行うことを強く勧め，非常に安易な咬合調整や補綴歯科治療を行う例も決して少なくなかった．
TMD の診断と治療に関して特異な考え方を掲げる小集団も多く現れ，会員を募って独自に学会を立ち上げ，盛んに活動をしたのもこの時代であった．
このように，この時代に現実に行われていた TMD
治療は必ずしもすべてがエビデンスに基づいたものではなく，その中には効果のないあるいは有害な治療も含まれていたことは疑いのない事実であり，その最大の被害者は TMD 患者自身であった．事実，米国では数万人の顎関節内障患者が人工関節円板置換術を受け，多くの患者が後遺障害に苦しむという悲劇的な医療過誤が起こった．この後遺障害に悩む患者の支援団体が米国連邦議会に TMD の治療法の科学的ガイドラインを作成するよう提訴したことを受けて，NIH 主催により 1996
年 4 月に TMD の治療に関する世界初のテクノロジー
アセスメントが開催され，最終日に声明 が 出 さ れた 114, 115）．
声明の中で咬合治療に関しては，咬合治療の可逆的治療に対する優位性はいまだ証明されていないことから，咬合を永久に変えるような処置はできるだけ避けるべきであること，また種々の可逆療法に十分な治療効果が認められることから，TMD 治療の第一選択は可逆療法であることが述べられている．
しかしながら，
この声明は，
種々の学会や専門性の立場からの主張をできるだけ取り込もうとしたため，玉虫色の内容となった部分も否めず，残念ながら歯科医療界に強い影響を及ぼすことはな
かった．
ある疾患に対して効果的であるとされる治療法が真に

236

日補綴会誌

効果的であるかどうかを知るためには，すなわちその治
療法の efficacy を知るためには，その疾患の自然経過（natural course）を知ることが必要である．逆に，自然経過が不明であれば，efficacy を知ることはできな
いといってよい．TMD の自然経過は，1990 年代にいくつかの前向きコホート研究により明らかにされた 116‒119）．これらの研究は，TMD の病態の中でも最も重篤な症状をもつことの多い非復位性関節円板前方転位
症例を 1 年〜2.5 年間無治療とした場合の症状や徴候の経過を報告している．その結果，いずれの研究においても多くの症例で症状や徴候の消失や軽快を観察しており，TMD は明らかに自然消退傾向（self-limiting）を有する病態であることが示された．これら一連の研究結果は，TMD 治療の治療効果は自然消退分を上回るもの
でなくてはならないことを示しており，治療計画を立案するうえできわめて重要な示唆を提供した．また，TMD
が自然消退傾向を有することは，TMD に対する初期治療として外科治療を選択することに強い警鐘を鳴らす結果となった．
すでに述べたように，リポジショニングスプリント
は，前方転位した関節円板を整位するためのスプリント
として Farrar により紹介された 45, 46）．確かに，復位性
関節円板前方転位に対して本スプリントを装着すると，装着直後に転位円板は 96% の関節で下顎頭上に整位することが確認された 120）が，本スプリントを一定期間装着させてもスプリントの使用を止めれば高率で円板転位が再発すること 95, 98），来院ごとに削除調整によりスプリントの厚みを減じていきながら下顎頭と円板を下顎窩内の適正な位置に戻す（walkback procedure）121）ことを試みても，やはり円板転位が再発することが示された．また，本スプリントが TMD における疼痛を軽減
し，顎運動制限を改善することは多くの研究により示されてきたが，コントロール群を有していない，ランダム割付がされていない，盲検化がされていないなどの研究
計画の不備により依然として本スプリントの efficacy
は不明のままであり，本スプリントの臨床的成功が必ずしも円板の整位と関連してしないことは，顎関節内障患者の臨床症状のすべてが円板転位に起因しているとは限らないことを意味している．これらの研究結果は，phase
I therapy から phase II therapy へと進む 2 段階治療による下顎頭位修正療法あるいは円板整位療法の妥当性を低く評価せざるを得ないことを示している．さらに加えて，本スプリントが復位性関節円板前方転位だけでなく，非復位性関節円板前方転位に対しても有効であるとする報告 120, 122）が現れたことから，本スプリント使用の目的は，顎関節内障に対して円板整位から顎関節部の4 巻 3 号（2012）

適応による自覚症状の消退へと変化していくこととなった．
一方のスタビライゼーションスプリントは，筋痛患者，関節痛患者，復位性ならびに非復位性関節円板前方転位患者などさまざまな病態の TMD に対して使用さ
れ，リポジショニングスプリント同様に良好な臨床成績が報告された 123‒133）．しかしながら，本スプリントはコントロールスプリントよりも治療効果は高かったものの 130, 131, 133），放置群を上回る治療効果が明確には得られず 124, 134），その治療効果のほとんどは自然消退によるものである疑いを払拭できなかった 135）．
スプリント療法と他の保存的治療法を比較した研究においても，スプリント療法の明確な優位性は証明されず 132, 136‒138），スプリント療法は，1990 年代に入って
TMD に対する各種の保存療法の中で，第一に選択を考慮するべき必須の治療法であるとはいえなくなってきたということができよう．
咬合調整や咬合治療に関する新しい原著論文もKirveskari らのグループからの論文 139‒141）を除いて1990 年代に入ってほとんど発表されなくなり，その臨床的有用性に疑問を投げかけるものばかりとなっていった 142‒146）．
しかしながら，臨床現場における TMD に対する治療法が統一されたわけではなく，各種スプリントの適応や efficacy は不明のままであり，その他の多くの論争点も含めてその解決は次の時代へと引き継がれることとなった．

Ⅷ．患者立脚型の治療体系の確立へ（2000 年頃から現在）
再度 PubMed を用いて
（temporomandibular disorders AND therapy）の検索式にて 2000 年から 2009年の英語論文を検索してみると，ランダム化比較試験は135 論文，システマティックレビューも 78 論文と1990 年代と比較してそれぞれ倍増していることがわかる．すなわち，1990 年代から徐々に増加し始めたラン
ダム化比較試験などの優れた研究デザインに基づいた臨床研究が 2000 年代に入って急増し，TMD の概念の理解は蓄積された臨床エビデンスにより急速に進んだといえる．すなわち，1）TMD はいわゆる疾患（disease）
ではなく，臨床症状の類似したいくつかの病態からなる
包括的名称であること，2）生物精神社会的モデル（biopsychosocial model）を発症機序の基本とした多因子の病態であり，生物精神社会的モデルの枠の中で各病態の治療や長期的な管理がなされる必要があること，3）

補綴歯科領域における顎関節症治療法の歴史的変遷

各病態とも症状の自然消退の期待できる（self-limiting）
疾患であるゆえ，まず可逆的な保存治療を優先させること，等が共通の理解となった．TMD の疼痛治療に効果のある可逆的な保存療法とは，スプリント療法，
鍼治療，
運動療法，行動療法，限られた種類の薬物療法などである 147）．逆に咬合調整は，いくつかの優れたシステマティックレビューにおいて，例外なく TMD に対する治療や予防に対するエビデンスが証明されないことが述べられており 148‒150），その TMD に対する臨床的意義はほぼ否定されたといってよい．
リポジショニングスプリントに関しては，引き続き顎関節内障，特に復位性関節円板前方転位症例を中心に使用され，コントロール群や他の治療法と比較しても優れた疼痛除去効果や他の臨床症状軽減効果を認めたとする
報告がいくつか見られる 151‒156）．
スタビライゼーションスプリントに関しては，リポジ
ショニングスプリントに比較して各段に多くの報告がなされている．2000 年代に入って行われたスタビライ
ゼーションスプリントに関する臨床研究は，コントロー
ルスプリント（咬合面を覆わないスプリント）群 157‒161）
や他のスプリント 152, 161‒165）あるいは保存療法 166‒170）と比較した質の高いランダム化比較試験が増え，スプリント療法の effectiveness と efficacy の明確化が進んだと言える．それらの中には，一重盲検化 166, 167）や二重盲検化 161, 163）を行ったものも含まれている．また，対象を TMD の細病態に絞って行われた臨床研究が増え，得られる治療効果がどのような病態に対するものかが明瞭に示されるようになった結果，本スプリントはMPD 161, 164, 165, 171），咀嚼筋障害 158, 163）だけでなく，復位性関節円板前方転位 152, 157, 162, 172, 173），非復位性関節円板前方転位 170, 172‒174）ならびに変形性関節症 166, 175）にも治療効果を有することが報告された．しかしながら同時に，本スプリントが他のスプリントや保存療法と比較して有意にすぐれた治療効果を有しているとは言えないとする報告も多くなされた 152, 161‒164, 167, 169, 170），さらに，
コントロールスプリントとの間で治療効果に差がないとした研究もみられ 159, 161），これらは本スプリント自体のefficacy を否定するものである．このように研究結果にばらつきのある事実により，レビュー論文から得られた結論は，いずれもスタビライゼーションスプリントに治療開始時と比較して疼痛を中心とした患者の自覚症状を軽減する効果（effectiveness）は認めるものの，それが他のスプリントや保存療法と比較して優れた治療効果を有しているというはっきりとしたエビデンスは得られていないこと，またコントロールスプリントを上回る治療効果が常に得られているわけではないことから，ス

237

タビライゼーションスプリントの efficacy はわずかにあるか，はっきりしないという程度にとどまっている．
スプリント療法による鎮痛にはプラシーボ効果の役割が大きいことも示唆されている 176, 177）．
このようにスプリント療法を始めとする可逆的保存療法の治療効果に関するエビデンスはいまだ十分に明らかにされたとは言い難い．今後の臨床研究においては，割付け方法および治療結果の評価方法の標準化，大きいサンプルサイズ，縦断研究においては十分なフォローアッ
プ期間を達成し，TMD の各病態に応じた最適の治療法を決定していく必要がある．その決定は，臨床疫学の飛躍的な進歩により，そう遠くない将来実現可能であるように思われる．
以上述べてきたように，まだまだ解決すべき点は多く残されてはいるが，TMD に対する長い研究の歴史を経て，診察・検査においては丁寧な病歴聴取と触診を中心とした臨床的診察の重視，必要に応じた適切な画像検査
や心理テストの実施，さらに他疾患鑑別のための医学的診断や検査室診断の追加，診断においては診察・検査結果に基づく TMD の病態診断と原因の推察，治療においては患者教育やホームケアの重視と患者に害をもたらすリスクの少ない可逆的な保存療法の優先的な選択という治療体系がようやく確立されたと言える．これらはまさに患者への侵襲を最小にして最大の治療効果を得るという minimal intervention（MI）の概念に基づいた患者立脚型の治療体系がようやく確立されたことを意味している．
とはいえ，2000 年以降の MI の時代における TMDの最新の理解はいまだ十分に一般歯科臨床に普及しているとは言い難い．
2010 年 3 月に米国歯科研究学会（American Academy of Dental Research: AADR）は TMD の正しい理解の普及を図るため，TMD 基本声明 178）を発表し，それを受けて日本補綴歯科学会や日本顎関節学会を含めて多くの TMD 関連学会が賛意を表し，現在に至っている．今後は本総説で述べてきたような TMD の歴史と治療法の変遷が一人でも多くの歯科医師に正しく理解され，患者立脚型の治療体系が当然となる時が一日でも早く来ることを期待して止まない．

Ⅸ．結論

これまで述べてきたように，TMD の補綴歯科領域における治療法は時代とともに大きく変化した．最も大きい変化は，咬合調整や咬合再構成といった咬合治療はTMD 治療の第一選択ではないことが，多くの臨床エビ

日補綴会誌238

デンスにより示されたことであろう．本総説や柴田 179）
および和気 180）の総説で述べられてきた現在の TMD 治療に関する見解は顎関節症を専門とする臨床家や研究者の間では広く受け入れられてきている．
しかしながら，患者の咬合状態がいわゆる理想咬合から隔たっている場合，その 理想的でない 咬合状態がTMD 発症の原因であると短絡的に考え，安易に咬合治療を行った結果，かえって患者の病状を悪化させてしまう臨床医が後を絶たない．
TMD 発症の原因は，生物心理社会学的モデルの枠組
みの中で，病歴聴取を含む臨床的診察や検査結果をもとに，目の前の患者ごとに複数のリスク因子の中から推定されるべきである．また，TMD 治療の目標は，咬合異常の是正ではなく，患者の抱える疼痛と機能障害の除去に向けられるべきである．誤った歯科治療が原因である
ことが明白な急性の TMD の場合を除いて，治療の第一選択は保存的，可逆的療法であって，咬合治療ではないことを常に心に留め，TMD の臨床に取り組んでいた
だくことを切に願っている．
文

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著者連絡先：矢谷 博文〒565-0871 大阪府吹田市山田丘 1-8
Tel: 06-6879-2951
Fax: 06-6879-2947
E-mail: yatani@dent.osaka-u.ac.jp

補綴歯科領域における顎関節症治療法の歴史的変遷

245

Historical Transition of Prosthodontic Treatments
for Temporomandibular Disorders with Special Reference to Splint Therapy,
Occlusal Adjustments, and Occlusal Reconstruction
Hirofumi Yatani, DDS, PhD
Department of Fixed Prosthodontics, Osaka University Graduate School of Dentistry

Ann Jpn Prosthodont Soc 4 : 229-245, 2012

ABSTRACTThe present review fully traces the historical development of therapeutic approaches to the management of
temporomandibular disorders（TMD），with emphasis on conservative prosthodontic approaches. The tremendous amount of clinical research on TMD results in universal understanding as follows:（1）TMD consists of the umbrella terms that describe several pathological conditions with similar signs and symptoms;（2）TMD is multifactorial on the basis of biopsychosocial model etiology;（3）The long-term management of
TMD should be done within the biopsychosocial mode;（4）Because each condition of TMD can expect anatural remission, reversible therapies should come first. Standardization of the methods used to measuretreatment outcomes of TMDs should be strongly established in future studies.
Key words
temporomandibular disorders, conservative treatment, splint therapy, occlusal adjustment, occlusal reconstruction