保健医療科学

2014 Vol.63 No.1 p.48−60＜総説＞
救急医療における被験者同意を要件としない臨床試験に関する米国の規制―歴史的経緯，現行の法令・ガイドラインと課題―佐藤元１），井口竜太２）
１）２）

国立保健医療科学院政策技術評価研究部
東京大学大学院医学系研究科外科学専攻生体管理医学講座

Regulation of clinical trials conducted in emergency settings without
informed consent in the U.S.A.:
History, current regulations and guidance, and agendas for discussion
Hajime SATO１），Ryota INOKUCHI２）
１）
２）

National Institute of Public Health, Department of Health Policy and Technology Assessment
The University of Tokyo, Graduate School of Medicine, Emergency and Critical Care Medicine

抄録
臨床試験は，被験者の自律の尊重，恩恵，公正といった医療倫理原則に則って公的に規制される．
救急医療における患者は，自発的・自律的な説明同意を提出する十全な能力が損なわれている場合が多いため，これらの者を対象とした臨床試験においては格段の保護が必要と考えられている．被験者の保護と同時に，根拠に基づく救急医療の推進，また効果的・効率的な診断・治療方法の開発を推進することは長年の政策課題となっている．
米国では現在，厳格な条件を定め，本人の同意を要件とせず救急医療の臨床試験を実施することが許可されている．連邦食品医薬品局は２０１１年，救急研究における説明同意要件の免除についての指針を公開し，倫理委員会，研究者および依頼者向けに現行の法令要件の解説を行った．指針の内容として，研究が許可される患者・被験者の状態や介入・治療に関する条件に加え，コミュニティーの意見聴取，事前・事後の情報公開などの必要性について詳解されている．
本稿は上記の指針，関連法令，またそれらの歴史的経緯をまとめ，現在の米国における救急研究の規制を詳解する．留意を要する点，また争点となっている点についても解説する．
キーワード：救急医療，臨床試験，規制，説明と同意（インフォームド・コンセント），米国
Abstract
Research regulations reflect the guiding ethical principles of respect for persons, beneficence, andjustice. In emergency situations, however, patients might have diminished capacity to provide informed
consent, and are considered as a special class of vulnerable persons who need special protection inclinical research/trials. The long-standing policy agenda is to provide robust protections for research
participants, and at the same time to allow research to promote evidence-based emergency medicine,and the production of effective and efficient diagnostic/therapeutic interventions.
In the U.S.A., current regulations allow for a waiver of consent for interventions and clinical research(trials) in emergency settings under strict conditions. In 2011, the Food and Drug Administration issued

連絡先：佐藤元〒３５１０-１
９７ 埼玉県和光市南２３- ６
2-3-6, Minami, Wako, Saitama, 351-0197, Japan.
T e l: 048-458-6223

Fax: 048-469-3875

E-mail: hsato@niph.go.jp［平成２６年１月３１日受理］

48

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救急医療における被験者同意を要件としない臨床試験に関する米国の規制“Guidance for Institutional Review Boards, Clinical Investigators, and Sponsors: Exception from
Informed Consent Requirements for Emergency Research.” It presents a set of Federal codes andregulations governing such research, outlining the conditions to be fulfilled for emergency research
conducted without informed consent. Besides a set of required conditions concerning patients andclinical interventions (research), consultation with the community in which the research will occur,
public disclosure of the study design and risks prior to the study, and public disclosure of study results
are to be accomplished.
This article aims to describe the current regulations of emergency research without informed
consent, recapitulating the above mentioned guidance, the Federal regulations, and their historicalbackgrounds in the U.S.A.. Points of concern and controversy about such research and related
regulations are also presented.
keywords: Emergency research, informed consent, waiver of consent, regulations, United States ofAmerica(accepted for publication, 31st January 2014)I.

救命救急医療における臨床試験

救 命 救 急 医 療 に お け る 臨 床 試 験（clinical trials inemergency medicine，emergency research，救急研究）の計画・実施においては，一般的な臨床試験（ヒトを対象として介入を伴う研究，clinical trials）における注意点・困難に加え，救急医療特有の考慮すべき諸点が存す
る [１]．なかでも，救急研究において説明同意（informed
consent）を得ることの困難さは，被験者を事前に把握することが困難なこと，時間的な制約，本人の意思表示能力の低下，特有の医師患者関係などを背景として研究推進の大きな障害となってきた [２]．一方，救急医療で広く行われている医療の多くには十分な科学的根拠が存在せず，根拠に基づく医療（evidence-based medicine，EBM）の推進必要性が認識されてきた [３]．
ヘルシンキ宣言の最新（第５）版には，救命救急医療の現場における実験・研究を想定した，代理人を含め被験者から同意を得ることが不可能な者を対象にした研究に関する規定が追加されている．被験者の説明同意を不要とする救急研究は，特別規定によって定められる例外的条件下で実施される研究と位置付けられ，他の条件下では実施不可能なもの（説明同意を得ることを妨げている身体的・精神的要因が，研究対象の不可欠な属性である場合）であるべきであり，独立した組織が被験者・代理人からの参加同意を得るための手続きを定めること，
被験者の直接的利益となるべきものであること，またどの時点でも不参加（研究からの脱退）を不利益なく申し出ることができるようにすべきであると規定されている [４]．
各国は，これら一般原則を法令・規則に具体化し運用する段階において苦慮しており，欧米の各国において未だ未整備な部分の多い課題である．わが国においても，医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令，自ら治験を実施しようとする者及び自ら治験を実施する者等が治験の実施等に際し遵守しなければならない基準（GoodClinical Practice，GCP）等において，同意を得ることが困難な者を対象とした治験の実施について規定されているが，救急医療・研究の現場においてこれら法令・規則を具体的に適用するには混乱も多い [５]．現在進められている臨床研究に関する倫理指針の見直しにあたり，日本救急医学会は救急医学領域での対応の検討を要望するなど検討が重ねられている所である [６]．
米国連邦食品医薬品庁（Food and Drug Administration，FDA）は，２０１１年３月，医薬品（薬品，生物学的製剤，
医療機器を含む）の有効性・安全性を救命救急現場において判定する研究・審査を進めるガイドラインを公開した．本ガイドラインは，欧米における１９７
０年代からの議
論・規制の歴史を踏まえて作成されたものであり，救急研究のあり方に関する米国の現時点の到達点を示している．本稿は，本ガイドラインに至る歴史と共にガイドラ
インの骨子を解説すると共に，背景にある倫理的枠組み，
引き続き問題となっている諸課題を詳解し議論する．

II. 米国における救急研究規制の歴史的経緯
米国では１
９７４年に「生物医科学・行動学研究における被験者保護に関する国家委員会（National Commission
for the Protection of Human Subjects of Biomedical and
Behavioral Research）」が 設 置 さ れ，国 家 研 究 規 制 法（National Research Act）が定められた [７]．多くの研究者および倫理委員会（institutional review board，IRB）
は，この連邦政府方針を厳格にとらえ，被験者（もしくは代理人）の同意が得られない場合には研究参加（参入）は認められないと解釈したため，救命救急現場における研究の多くは断念されることとなった．
上述の委員会が「ベルモント報告：研究における被験者 保 護 の た め の 倫 理 原 則 と 指 針（Belmont Report，
１９
７９）」を公開した後の１
９８１年，ヒトを対象とした研究はFDAと保健福祉省（Department of Health and Human

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佐藤元，井口竜太

Services，DHHS）の管理下に置かれ，本報告（勧告）に 基 づ い た 説 明 同 意 の あ り 方 は 同 年，連 邦 規 則（４５CFR４６）として法令化された．これにより，研究の実施にはIRBの承認が要件とされ，法的に有効な説明同意を被験者（もしくは代理人）から得ることが求められた [８]．
そ の 後１９
９１年 に 本 規 則 は 改 訂 さ れ，「共 通 規 則（Common Rule）」が追加された（４５CFR４６, Subparts AD）．ここでは，潜在的被験者には事前に研究に参加するか否かを考える十分な機会を与えられるべきことが原則として定められ，救急患者は同意の意思決定・表示が困難な弱者であるとして格別の保護対象と見なされた．
救命救急現場における蘇生に関する研究などの場合，医療介入（治療）には時間的猶予がない．救急患者を外傷等の研究に参入することは歴史的に困難であると見なされてきたが，政府規制はこれを踏襲したものと考えられた．そのため，救急研究を推進する研究者は，介入後に事後の研究への（継続）参加に関する同意を得ることで事前同意を代替する「繰り延べ同意（deferred consent）」
方式を提唱した．１
９８０年代初頭から１９９０年代初頭までの期間，研究者及びIRBにおいては，この考え方に則って臨床試験を実施することが徐々に一般化した [９, １０]．
こうした中，米国内のIRBを監視する立場にある国立衛生研究所（National Institute of Health, NIH）の研究リ
ス ク 保 護 局（Office for Protection from Research Risks,
OPRR）は１
９
９
３年，繰り延べ同意は研究参加への説明同意とは異なり，患者の自己決定権を侵害するものである
として，合法性を疑問視する旨を告示した．さらに，「臨床試験が最小限のリスク（minimal risk）しか有さないこと，説明同意義務の免除が被験者の権利や福祉を損ねないこと，同意義務免除なしで研究実施が不可能なこと」など，救急現場における臨床研究が連邦規則の定めた条件
下でのみ行われていることの確認をIRBに求めた [１１,１２]．
こうして，有効性が期待される実験的治療が致死的状態にある患者に適用されることが例外的に許容されることはあっても，被験者の説明同意（を得る）義務を免除して無作為割り付けによる比較対照試験を無条件に認めることにはならないとの方針が明示された．
FDA規制では，患者の救命に必要な処置であれば本人の同意なく実施することが可能であるとされていた（２１
CFR Sec.５
０２
.３
（a）
（１）
）が，DHHS規則においては，説明同意義務の免除には実験的処置が有するリスクが最小限であること（４５ CFR Sec.１
１６
（d）
（１）
，Sec.４６１
. １７
（c）
（２）
），
また患者に直接的利益をもたらすものであることが要件とされていた（２１ CFR Sec.５
０２
.４
（a）
（３）
）．結果的に，多くの研究者は後者を勘案して，偽薬（placebo）を用いた研究についても厳しい公的制限が加えられたと捉えた．
偽薬は患者の治療にとって必須でなく，また直接的利益をもたらすものではないと考えられたためである．また，救急研究における治療的介入の殆どは最小限のリスクを超えるものであるとの懸念があった．

50

このような法令・規則の並立による混乱，また議論の収束を図るため，FDAとNIHは１９９５年１月，救急研究のあり方に関するフォーラムを共催した．テキサス大学は当時，頭部外傷に対する低体温処置に関する臨床試験（hypothermia research）を計画しており，大学の倫理委員会は患者の同意なく進めてよいと承認した．これに対してOPRRは，この低体温処置は最小限のリスク範囲を逸脱するものと判断し，法定代理人の同意を得ることを実施の要件とするとの決定を行った．本フォーラムは，こうした救急研究における説明同意の要・不要の裁定，
またその際のリスク判断に大きな混乱が生じていたことを契機に開催されたものである [１３]．フォーラムでは，救急研究の必要性が再確認され，患者が適切に保護される場合には救急研究における無作為臨床試験は可能（とすべきである）との見解がまとめられた．
FDAはこの議論後の１９９５年９月に規則改定案を公表し，
１９９
６年１０月には「救急研究における説明同意取得免除に
関 す る 規 則（Final Rule for Waiver of Informed Consent
in Certain Emergency Research Circumstances, Final
Rule, ２１CFR５
０２. ４）[１４]」を定め，「連邦食品・薬品・化粧 品 法（Federal Food, Drug, and Cosmetic Act）」の もと，現状で治療（法）が未確立，あるいは効果不十分とされる状況において，生命の危機に対する治療（あるいは治療の改善）についての研究が実施可能であることを明文化した．本規則は１９９６年１１月に運用開始となり [１５]，
DHHSも関連する連邦規則を改定した [１６]．これにより，救急研究への参加・参入に先立って，研究者が患者ある
いは法定代理人より得る同意の必要性を除外する厳格（例外的）な要件，さらにこうした研究への参加者に対する追加的保護手段の細目が定められた．
具体的には，（１）
患者が生命の危機にあること，（２）
利用可能な治療の有効性が証明されていない，あるいは効
果不十分であること：介入（治療）の優劣（リスク）が不明である，（３）
患者の状態によって本人からの同意が得られない，また治療の緊急性から適切な代理人に連絡する時間的猶予がない，（４）
臨床試験が他の適当な方法では実施できない：これ以外の条件（被験者）では実施不可能な研究であること，（５）
患者の状態や他の治療法について知られていることを鑑みて，実験的介入のリス
ク・便益のバランスが妥当と考えられること，（６）
研究への参加は被験者への直接的利益をもたらす可能性を約すること，が条件である（２１CFR５
０２. ４）[１７, １８]．
この規定には，臨床試験への参加の取り止めを随時可能とすること，試験開始前に研究の実施地域，また被験者が選ばれる地域（社会）の代表者から意見を求め情報を公開すること，研究終了時には当該研究に参加した地
域（社会）・被験者の協力を称えて十分な情報公開を実施すること，臨床試験の遂行を監視する独立したデータ
監視委員会を設置することなども盛り込まれ，現在の連邦規制の大枠が定められることとなった [１９]．一方，リス
クを最小限とするという条件は，要件から削除された [２０]．

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救急医療における被験者同意を要件としない臨床試験に関する米国の規制

連邦規則制定後３年間のモラトリアム期間を経た１９９
９
年には，上述の定められた条件下において，被験者同意を得ることなく救急・蘇生研究を行うことが可能となった．ま た，NIH下 のOPRRは，２０００年 に 被 験 者 保 護 局（Office for Human Research Protection, OHRP）に 改 組され，NIHの下部組織からDHHS直下に格上げして設置された．度重なる研究倫理上の問題発生により，権限・資源の不足に起因するOPRRの機能不全が問題視されたのが一因である．
その後，事前の説明同意を要さない臨床試験の条件に関する法令は，本規則の数次の改定を中心に整備され [２１]，特に，コミュニティーの意見聴取，研究開始前・実施
中・完了後の情報公開などがより詳細に規定されることとなった．

III. 米国における現行の法令，指針・ガイドラ
イン
FDAは，２
０
１
１年３月，医薬品（薬品，生物学的製剤，
医療機器を含む）の有効性・安全性を救命救急現場において判定する研究・審査を進めるガイドライン「倫理審査委員会，研究者および依頼者のための指針：救急研究における説明同意義務の免除について（Guidance for
institutional review boards, clinical investigators andsponsors: Exception from informed consent requirements
for emergency research）」を公開した [２２]．
本 ガ イ ド ラ イ ン に お け る 救 急 研 究 と は，連 邦 規 則
（２
１CFR５
０２
. ４）に従って説明同意義務の除外対象となる研究を意味する．こうした研究は，緊急の医療介入を要する生命の危機的状況を有する（利用可能な有効な手段が知られていないか不十分な効果しか有さない）患者，
また，その状態（外傷性頭部外傷など）に因り同意書を提出することができない者を対象とする．また，救急研
究における被験者は，危機的状況により迅速な処置（介入）を要する一方で，各人の法定代理人を同定し同意を得る十分な時間や機会が与えられていないという状況にあり，自身に起こることを制御できず，また同意の判断・表明をすることも叶わない最も弱い立場の人々からなる．医学的に切迫した状態に加え，知的能力の低下・制限，取り巻く社会的状況，課された心理社会的ストレ

表１スなどが，これらの人々の自律・自己決定の障害となっていると考えられる [２３]．
なお，研究がFDA管轄下の領域・課題であり，DHHSの助成を受けて行われる場合には，FDAとDHHS両機関の規則に則る必要がある．被験者として妊婦および囚人を対象とすることは禁じられており，関連する連邦規則，
州・地方自治体の法令要件を満たしていることも必要で
あ る．既 に 開 発 新 薬 申 請（Investigational New Drug
Application, IND）あ る い は 開 発 機 器 免 除 規 定（Investigational Device Exemption, IDE）の 臨 床 試 験 申
請・承認を得ている場合においても，被験者同意の免除を伴う試験が行われる場合には，臨床試験の申請・承認を前者とは別に行うことが必要である．連邦規則に反している場合，条件を満たさなくなった場合には，FDAにより臨床試験の差し止め（clinical hold）が行われる．
１．被験者の説明同意を要しない条件
説明同意を得ないで救急研究を実施するためには，患者に直接的利益がある見込みのあること，介入（治療）を効果的なものとするため（本人あるいはその法定代理人から）同意書が得られる前に当該医薬品・医療機器を用いる必要がある場合，さらに調査参加者を事前に特定する適当な手段がないものであることが要件とされる．
臨床試験が連邦規則２
１CFR５０２. ４の下で実施されうる条件を表１に示す（表１）．
ここでいう直接的利益の見込みとは，動物実験や臨床前試験，他の臨床データ（当該製品の他の条件下での使用，他の疾患・診断への使用，異なった被験者集団への使用など），あるいは他の根拠が，開発中の製品が被験者個々人に直接的利益をもたらす可能性を示唆することをいう．IRBは，（１）
被験者が介入を要する生命危機状
況にあること，（２）
動物実験，他の臨床前研究が被験者に直接的利益をもたらす可能性があると示唆していること，（３）
被験者集団の医学的状態，利用可能な標準的治療のリスクと便益，また計画中の介入・治療行為のリス
クと便益について既知の情報に照らして，介入（治療）のリスクが許容範囲（妥当）なものであること，を確認・明記することが義務付けられている．
上記の適用可能な治療（方法）とは，原則的に，規制下にある製品（薬品，医療機器など）の承認（使用説明

臨床試験が被験者の同意を得ずに実施されうる条件（連邦規則２１CFR５０.２４）

１．対象となる患者（被験者）が緊急の介入（治療）を要する生命の危機的状況にある
２．利用可能な治療が確立していない，または不十分である
３．介入の安全性・有効性を示す妥当な科学的根拠が収集されている
４．被験者が医学的状態に由って説明同意を提出することが出来ないため，説明同意を得ることが不可能である
５．被験者の法定代理人から同意が得られるよりも前に介入（治療）を開始（実施）することが必要である
６．臨床試験の参加条件に適合する個人を事前に知る方法がない
７．臨床試験への参加が，被験者に直接的利益をもたらすと期待される
８．説明同意要件の適用除外がなければ，臨床試験実施が実際的に不可能である
上記全ての条件が満たされていることを要する

J. Natl. Inst. Public Health, 63（1）: 201451

佐藤元，井口竜太

文書に明記）された製品・使用法を指す．例えば，（外科治療など）FDAの規制下にない治療や，用法が明記されていないものの医学的文献により確固たる有効性根拠がある薬剤は，「利用可能な」治療と判断される場合がある [２４]．これらを考慮した上で，臨床試験の依頼者（sponsor），研究者（clinical investigators），IRBは，（１）
現行の標準的治療とは何か，（２）利用可能な治療とは何か，（３）
利用可能な治療に根拠はあるか，（４）ある製品が未認可であるが広く用いられている場合，研究は承認を促進・支持するもとなるか，（５）利用可能な治療は効果が不十分であるか否か（治療・介入の治療効果，安全性，効果の発現時間，適用条件・汎用性などが指標となる），
を考慮し，その判断を明示しなければならない．
一方，以下の場合には同意を要件としない研究は必要性が認められない．例えば，同意参加した被験者集団による臨床試験の結果を説明同意を提出することのできな
い被験者集団に一般化できる場合（例：昏睡を呈さない
脳梗塞の被験者を対象とした研究結果は，脳梗塞で昏睡に陥った患者にも一般化できる）や，同意参加による臨床試験に拠って実施しても研究の進展が極度に遅滞する
ようなことがない場合（例：既に入院中の重篤患者に対する外科手術の術中梗塞，心臓疾患患者の心停止など，評価対象となる当該治療［介入］を受ける可能性が非常に高い集団が予め知られ，事前に説明同意が得られるような場合）には，臨床試験への参加に意思表示可能な被験者により研究が実施可能と判断される．
２．臨床試験のデザインと研究プロトコル
連邦規則は，研究開発中の薬剤・医療機器が想定された効果を有するか否かが評価できる適切なものである限
り，実施される研究のデザインについて細かく規定していない．一般的には，薬学動態研究を含むフェーズ１研
究は参加に同意する被験者を対象に行われ，被験者に直接的利益を供するものとの要件を満たさないため，連邦
規則２
１CFR５
０２
. ４の下に実施される臨床試験には含まれない．介入（治療）の有益性を確立（証明）するためには，臨床試験が本規則に沿って実施される前に，参加に同意した被験者を対象とした比較対象試験によって，安全性やバイオマーカー（生物学的指標）に関する量─反応（dose-response）関係を調査することが求められるであろう．
研究が死亡と密接に関連する重篤な病態を評価すること（多臓器不全の発生など）を目的とする場合も，死亡を評価指標とする場合と同様，本連邦規則が適用される．
例えば，脳卒中や頭部外傷の患者には死亡あるいは重篤な障害のリスクがある．したがって脳卒中への介入研究
では，生存のみでなく身体機能が評価され，後者が臨床試験の主効果指標とされる場合がある [２５]．同様に，（生命危機である）痙攣重積（status epilepticus）の治療
効果の改善を意図した研究では，（生存を左右する）痙
攣が治まるのに要する時間を評価指標とし得る（この場

52合に要する被験者数は，生存を指標とした場合に比して小さく設定できると考えられる）．最終的効果を評価す
る研究以前に，用量耐性（dose tolerability）や重要な生物学的指標（脳梗塞の面積，アシドーシスの程度など）への影響に関する暫定的な情報を蓄積することが重要である．FDAは計画されている評価指標の妥当性について
個々に判断する．
研究計画書・手順書（プロトコル）には，通常の情報に加えて，説明同意を供与できない被験者で臨床試験を行うことの正当化理由，実験的介入が何故，どのように既存の利用可能な治療よりも良いとされるのか，また既存の利用可能な治療にどのように根拠が欠けており効果が不十分なのかを記載する必要がある．また，自ら意思表示できない者が，被験者参入条件に適合している場合であっても，当該研究への参加に同意しないであろうと（救命救急治療に従事する者が）十分判断し得る状況についても記載することが推奨される．例えば，輸血や医学的治療を受け入れない特定宗教の人々などの場合である．時間の許す限り，救急隊員など一次救命救急担当者（ファーストレスポンダー）が医療情報タグ（ブレスレット）など収集可能な情報を基に，研究への参加意思を確認するよう努めるべきこと，また法定代理人の同定に努めることを研究計画において推奨することが望まれる．
更に臨床試験において評価対象となる薬剤が用いられる「時間枠（therapeutic [time] window）」の設定とその根拠，試験参加を拒否する機会・方法を設けるためにこの時間枠内に研究者が被験者の法定代理人・家族と連絡を取るための努力規定を記載する．ここでいう時間枠とは，開発中の薬剤（診断薬，治療薬）が臨床的に有効とされる病態発生後の時間（薬剤の使用開始までの許容時間）である（心肺停止に対する蘇生を目的としたものの場合，こうした時間は殆ど存在しない）．臨床試験の依頼者は，既存の科学的知識・情報に基づいてこれを判断し，研究手順書に記載する．時間枠の全てを法定代理人の同定と同意を得るために費やすべきとは考えられておらず，法定代理人から同意を得る努力は，当該薬品の使用を控える（待機する）ことによる影響（期待される効
果の減少）を考慮しつつ慎重に判断されるべきものである．
偽薬（placebo）を用いた臨床試験についても，被験者が効果の確かめられている標準的治療（あるいはその重要な一部）を受けられず不利益を受けることが無い限りは許容される．非劣性試験（non-inferiority trial）においても同様の考え方が適用されるが，この場合には比較対照となる標準的治療の効果について十分なデータの蓄積があることが前提となる [２６]．小児を対象とした救急研究も実施可能であるが，その場合，小児を被験者とした研究が遵守すべき法令に準拠しているかをIRBが確認・明記することが求められる [２７]．
臨床試験結果が開発中薬剤の上市許可申請における有効性評価の根幹を成す場合，研究実施前に臨床試験の依頼者はFDAに対して特別手順書評価（Special Protocol

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救急医療における被験者同意を要件としない臨床試験に関する米国の規制

Assessment, SPA）を依頼して，デザイン，被験者数の設定，各プロセス，データ解析など試験の各側面について意見を求め（潜在的）争点の解決を図ることができる [２８]．開発中の医療機器の臨床試験については，医療機 器・放 射 線 保 健 セ ン タ ー（Center for Devices andRadiological Health.）が対応する [２８]．
３．コミュニティー（地域・住民）の意見聴取
IRBは，被験者の権利・福祉の（追加的）保護を確認して明示する責務を有する．これには，臨床試験が実施される地域，また被験者が属する地域（これらの地域は異なるものである場合がある）のコミュニティー代表者の意見聴取，説明同意義務が免除されることとなる研究の手順書の一般公開が含まれる．多施設共同・多地域にわたる研究の場合には，それら全てのコミュニティー
（病院・医療機関，自治体・行政区画など臨床試験が実施される地理的範囲，また関係する救急隊員・医療ス
タッフ等も含まれる）に対して意見聴取が行われることが望ましい．
コミュニティーの意見聴取は，臨床試験の依頼者，研究者，IRBが，計画中の試験に関するコミュニティーの態度，また研究実施を取り巻く状況について把握する有力な手段である．意見聴取を実施する目的は，（１）
事前に研究についてコミュニティーに知らせることで人々へ敬意を表す，（２）
事前にコミュニティー構成員に臨床試
験について知らせ，IRBが研究の承認，変更指示，不承認の決定をする前に，影響を受けるコミュニティーがIRBに有意義な（実質的な）意見表明をするための手段を提供する，（３）
研究に関する潜在的なコミュニティー
レベルの懸念や影響について，コミュニティー代表者が見極められる機会を与え，コミュニティーに敬意を表す
る，さらに（４）被験者の自律（自己決定）へ敬意を示す（コミュニティーへの意見聴取に研究対象リスクを有する集団が参加するように努め，実際の臨床試験参加者と同等と思われる集団からの意見を得ること等が含まれる）ことなどである．

不参加を選択する枠組み（opt-out mechanism）については，詳細が連邦規則に定められていないので，その方法・運用はIRBの判断に委ねられている．したがって，
コミュニティーの意見聴取において，利用可能な不参加
意思表示の方法を提示し議題とすることが望ましい．こ
うしたものの例としては，保持者の試験不参加に関する意思表示記載した携帯カードや医療ブレスレットの提供などが考慮される．
なお，ここでいうコミュニティーの代表者とは，被選挙人に限らず，宗教関係者，地域の（社会）運動家や意見団体の代表，部族の首長，学校関係者および他の関心を有する個人など幅広い人々であり得る．意見聴取への参加を検討する代表者の人数・種別は，研究の性格によって異なり，臨床試験対象（被験者）となる可能性の高い集団の特性を考慮して同定する必要がある．例えば，（１）
神経学的障害を有する子供はてんかん発作を発症するリスクが大きい．小児のてんかん発作を研究する場合，被験者となりうる人々が属するコミュニティー，例えば，神経学的障害を有する小児の両親（IRBが適当と判断した場合には小児達自身）やこうした小児のための活動団
体などが意見聴取の対象となり得る．また，（２）
集中治療室（ICU）の患者には心停止のリスクが大きい．心停止治療に関する臨床試験を計画する場合には，ICUでの治療歴のある患者，ICU患者の家族，ICUの医療スタッ
フなどが対象となる．
しかし何れの場合にせよ，研究によって影響を被ると考えられる人々が含まれ，彼らが研究について理解を深められることが重要である．コミュニティーの意見聴取
は，臨床試験の依頼者および研究者の責任の下，IRBが臨床試験計画に応じてその方法の適否を判断し，試験依頼者の費用負担で行われるのが一般的である．こうした意見聴取の方法には，定例の会議，当該臨床試験を主題として招集する住民会議，地域テレビ・ラジオの対談番組（talk shows），双方向性ウェブサイト，小集団面接，
世論調査などが含まれる．最低限，別表に示す情報を提示することが必要とされる（表２）．

表２ コミュニティーの意見聴取（community consultation）で提示すべき情報
１．研究実施手順書（protocol），研究計画の概要（実験的な全ての事項をふくむ）
２．利用可能な治療の選択肢およびそれらのリスク・便益の概要
３．研究（臨床試験）の実施期間，被験者の参加（関与）期間・時間
４．被験者対象の同定方法
５．被験物質（test article）使用に関する情報：リスク・便益・副作用に関する既知情報
６．被験者の大多数から説明同意が得られない（得ない）という明記
７．説明同意義務の免除下に当該研究を実施すべき理由
８．説明同意書の様式
９．被験物質の使用可能時間（枠）および被験者の法定代理人への接触に費やす時間
１０．被験物質の投与の前後の両時点で，説明同意の決定あるいは参加の拒否をする機会を設け，その際に被験者の法定代理
人・家族を探す方法・手順
１１．意思表示が可能な場合，個々人が研究不参加の要望を表明する方法（研究不参加［opt-out］のための方策・手順）
１２．コミュニティーの意見聴取の意義・重要性
１３．臨床試験，被験物質・製品，標準的治療などに関してコミュニティーが有する既知の認識・懸念
１４．臨床試験（研究）に関して（追加）情報が得られる人々の連絡先
連邦規則 ２１ CFR ５０２.５（a）and（b）による．

J. Natl. Inst. Public Health, 63（1）: 201453

佐藤元，井口竜太

ここで留意すべきは，コミュニティーの意見聴取はコミュニティーの同意（community consent）とは異なるという点である．コミュニティーの同意とは，その代表者がコミュニティーの臨床試験参加について同意する
ことにより，被験者個々人からの説明同意を得るのを不要とする（包括）同意の枠組みを意味する．しかし，
IND/IDE規 則 に よ り 求 め ら れ る 個 々 人 の 同 意 は，コミュニティーの同意・意見聴取によって代替できるもの
ではない．
４．情報公開救急研究の開始前，また完了後の双方における情報公
開は，臨床試験の依頼者と研究者の責務であり，IRBがこれを確認し記載することが定められている [２９]．ここ
でいう情報公開とは，コミュニティー，一般の人々，研究者に対して救急研究に関する情報を普及すること（一方向性のコミュニケーション）を指す．研究実施前の情報公開は，研究計画やそのリスク・便益について，また臨床試験が大多数の被験者から説明同意なしに実施される可能性をコミュニティー構成員に周知を図るために実施 す る．ま た，研 究 完 了 後 の 情 報 公 開 は，コ ミ ュ ニティー，一般の人々，研究者が研究結果を知らされるためのものであり，主要な結果，有害事象の報告と共に研究の終了（完了あるいは中止）を公告する [３０]．
公開すべき情報は，コミュニティーの意見聴取で提示される情報と同様のものであり，説明同意書，臨床試験実施関係者向けの手引き，研究手順書などにも記載される．国立医学図書館（National Library of Medicine）の臨床試験登録ウェブサイト（www.clinicaltrials.gov）への登録は必須であるが，これのみでは十分でない．情報公開の手段には，特定の対象者あての郵便，広告や雑誌・新聞記事，臨床試験の依頼者・実施機関のインター
ネットウェブサイト（詳細情報へのリンク），地域の住民集会での説明・印刷物配布，地域の代表者・一次対応
者への手紙・通知，公共広告や対談番組，新聞・雑誌・テレビの記者会見などが含まれる．研究終了後の情報公開は，臨床試験の無用な重複を回避し，将来にわたって
効率的な研究を計画・実施する上でも重要である [３１]．
５．倫理審査委員会，研究者・依頼者の責務
地域・住民への意見募集を含め，計画中の臨床試験が連邦規則に沿っているか否かを判断することは，倫理審査委員会（IRB）の重要な役割である [３２]．IRBは確認後，説明同意書を提出することのできない被験者を対象とすること，臨床試験がFDA規則に従っていること，またFDAのIND/IDEの下に実施されることを確認・明示しなくてはならない [３３]．救急研究に関する説明同意要件の除外
規定が満たされていること，その他の関連規則を満たしている事の確認・記載も必須である．当該研究がFDA規則に依らない場合には，IRBはこれが保健省長官による救急研究のための免除規定が適用されるか否かを判断し，

54

DHHS の 担 当 部 局（Office for Secretarial waiver for
emergency research studies）に報告する義務がある [３４]．
研究者（試験の実施者）は，依頼者と共にIRBの活動（地域住民への意見聴取を含む），FDAへの申請にかかる活動を支援，実施する．中でも，臨床試験開始前に，当該試験に関連する業務を行う一次救急対応者を含む全員が各人の義務と法令・規則を理解していることを確認す
ることは重要である．一次救急対応者，現場職員のための訓練（例えば，開発中の製品の使用法，法定代理人や家族とコミュニケーションをとる時期や方法など）が必要となる場合がある．臨床試験の依頼者が，研究者，
IRBを支援することの重要性は改めて言うまでもない．
前述の情報公開とも関連するが，「FDA ２
００７年修正条
項（FDA Amendment Act of ２００７）[３５]」は，臨床試験の責任者（依頼者あるいは主任研究者）が，該当する臨床試験を登録データベース「Clinicaltrials,gov」に登録することを義務としている（Title VIII Section ８０
１）[３５]．
また臨床試験の結果を報告することも上記責任者に課されている [３６]．
６．国外研究データの利用
FDAへの各種申請手続きは，米国外で実施された救急研究データも受け付ける（利用可能である）．薬剤・生物学的製剤にかかる研究については，米国外の臨床試験
サイト・研究機関がIND認可を受けている場合にはその承認条件を満たしているか，FDAから免除承認の事前申請・承認を受けている必要がある．海外サイトがIND許可を受けていない場合には，連邦規則（２１CFR３１２１. ２０）
に従い，臨床試験が生命の危機的状態にかかわり，事前に倫理審査承認を受けていること，被験者の権利，安全，
福祉を保護する手段が研究手順書に記載されていることなどを条件とする．一般的には，研究が国際的に認められたGCP基準（ICH E６など）を満たしており，適用される各国内法を遵守した救急研究によるデータであれば受理する．医療機器に関しても，データが妥当なものであり，研究者がヘルシンキ宣言，あるいは当該研究が実施された国の法令（のうち，より被験者保護を目的として厳しいもの）を遵守して実施された臨床試験によるものであれば，販売（上市）前認可申請のためのデータとして利用できる．試験参加への説明同意を提出することのできる法定代理人の定義は国によって異なる場合があることに留意を要する [３７]．

IV. 考察
救急医療の対象となる患者は，生命・身体の危機に面しており，治療の選択・研究参加の意思決定能力が不完
全で，また医療介入までの時間的猶予がないことが多い．
したがって，救急研究における被験者はより脆弱な立場に置かれ，説明同意の成立・獲得は困難である．加えて，研究のために説明同意を得る過程が治療の遅延，さらにJ. Natl. Inst. Public Health, 63（1）: 2014

救急医療における被験者同意を要件としない臨床試験に関する米国の規制

不可逆的な帰結を生ずることは問題である．しかし一方，救急医療における研究・EBMの停滞が解決すべき問題であることは明白である．したがって，救急研究の規制を考える上では，説明同意，個人情報，リスクと便益といった被験者保護と，科学的知見，また新しい診断・治療の開発を通じて社会全体に資す研究を許容・推進するEBM
実現とのバランスを如何に実現するかという視点が重要である．
米国は，説明同意義務を免除する救急研究の実施条件に関する法令・ガイドラインを整備してきたが，臨床試
験の依頼者，研究者，倫理委員会はこれらの理念，また運用上の諸課題・問題を指摘している．
１．研究倫理と被験者保護
自律・自己決定の重要性は，ニュルンベルグ綱領，ヘルシンキ宣言に明文化されている．臨床研究において重要な倫理原則と，具体的に研究に求められる要件を表３にまとめる．救急研究においては，特に臨床的均衡・等価性（clinical equipoise）が重要である．これは，臨床専門家の間で，比較対象となる介入の利害に関する優劣が不明・未確定であることを意味する．この点を重視することにより，被験者が意図的に（将来の患者など）他者のための犠牲とされないこと，また無作為割付を通じたバイアスのない研究が実施されると期待される [３８]．
説明同意の要・不要：説明同意を研究の要件とすることは，研究への参加者・被験者が研究についての情報を得，自身の自律や幸福を守る上で大きな役割を果たす．
しかし救急研究の場合，十分な情報・理解・判断に基づ
く自発的な同意を被験者から得ることは極めて困難であり，場合により不可能である．こうした場合，本人の同意決定・意思表示に代わるものをどのように得るかが課
題 と な る[３９]．代 表 的 な 方 法 と し て は，
（１）事 前 同 意

表３
被験者の尊厳保護（respect for persons）（prospect consent）：事前に有リスク集団から同意を得る，（２）繰延同意（deferred consent）：同意なしで臨床試験に参入．その後の時点で本人もしくは代理人から同意を得る，（３）
代理同意（proxy consent）：本人が判断可能であったなら下したであろう判断を代理人・組織が行うものが挙げられる．
しかし，被験者対象となる確率が各個人にとって小さい場合には事前同意を得ることは困難である．繰延同意の場合には臨床試験に伴う介入処置は本人の同意なしに施されることとなり実質的な選択肢が存しない．代理同意では，本人の意向をどれだけ反映し得ているかが疑問である，など何れも完全な方法ではない．
また，死亡患者の親族からの（繰延，遅延）同意の妥
当性・必要性についても活発な議論が続いている．救急場面における代理者の同意（proxy consent）の妥当性には疑問が存すること，死亡患者で説明同意が得られていない被験者データを利用しても患者・親族に害は及ばないこと，こうしたデータを利用しないと選択バイアスが生ずる可能性があること，データ利用は将来の患者・社会に資すること，遺族に説明同意を求めるのは（心理的な）追加負担であること，医学的な個人情報の秘匿に関する個々人の意思は絶対的な制約とは認められないこと，などを理由に，繰延同意は完全でなく，そもそもが不要であるという考え方が呈されている [４０]．
弱者集団の保護：研究参加の意思決定等において個人の意思が十分に尊重されない事態がおこり得る集団が想定される．女性，子供，少数民族，囚人など帰属する社会集団により規定される人々 [４１]，先天的な認知障害や特定疾患罹患者など個人の特性に基づいて判断される
人々 [２３]，さらには，重篤な疾病・外傷を負った患者，
あるいは災害やテロの被害者など個人・集団レベルで緊急事態におかれた人々 [４２, ４３] 等である．こうした人々

臨床研究における倫理原則とその適用
非有害（non-maleficence）
有益（beneficence）

社会的正義（justice）

・被験者を自立した（自己決定す ・有害性を最小化するる）個人として扱う
・社会・個人への利益を最大化する
・自己決定能力が不完全なものは保護を要する・研究によるリスクと潜在的利益の社会的配分の公正化
・被験者選択の公正性

説明と同意
・情報公開
・情報理解の担保
・自発的な参加決定
・弱者に対する代理人の同意
被験者への尊敬・個人情報の秘匿，守秘・参加辞退の許容・新規情報の提供
・被験者福祉の監視・研究結果の公開・流布

公正な被験者選択
・弱者集団は社会的に下位な立場に置かれていることを考慮し，原則的に被験者対象としない
・研究目的は被験者選択を明示する・
対象となった被験者が将来的な受益者となる可能性があること
・可能な範囲において，より負荷の小さな集団が研究リスクを負うもので
あること

社会的価値
・研究が社会・公衆衛生の健康状態の改善に資す
科学的妥当性・信頼性・妥当性のあるデータが得られる
リスクと便益・リスクの同定・リスクの最小化
・利便の最大化・リスクが，個人・社会にとって期待される利益に照らして許容範囲である
独立した審査・外部からの影響を受けない個人が研究を審査し，倫理的要件や被験者保護実施を推進する

Silverman and Lemaire（２００６）をもとに改編

J. Natl. Inst. Public Health, 63（1）: 201455

佐藤元，井口竜太

は，臨床試験を強制されるべきでないと同時に，その機会を奪われるべきでない [４４]．
リスクの判断・規定：救命救急，救急医学においては，患者と被験者（臨床試験への参加者）の区別は極めて曖
昧 で あ る．こ う し た 場 面 に お い て，最 少 リ ス ク 基 準（minimal risk standards）が被験者保護に果たす役割は大きい[４５]．他方，臨床試験・研究が患者・被験者を直接的に利すべきであるという基準を満たすことは時に難しい．最小限のリスクであることの判断に際して，研究実施手順を治療的行為（therapeutic procedures）と非治療的行為（non-therapeutic procedures）に分け，侵襲の程度や患者にとっての直接的利益の多寡を系統的に判断する方法を開発することが倫理委員会の審査にとって有益と考えられている [４６]．
コミュニティーの意見聴取：従来，研究に関する説明と同意，またこれにかかる意見聴取は，研究に先行して被験者に対して実施されるものがほとんどであった．しかし近年，特に説明同意を要件としないで行われる救急研究において，研究参加者の事後（研究参加後）の意見を求めること [４７]，また一般市民・地域住民の意見を諮ること [４８] の重要性が認識されてきた．しかしこの場
合，集団をどう定義するか，また誰を集団の代表者（代弁者）とするかという課題が生ずる [４９, ５０]．
上述の諸点は，２０
０
５年の「救急医療学術コンセンサ
ス 会 議 （Academic Emergency Medicine Consensus
Conference）」に お い て「蘇 生 研 究 の 倫 理（ethicalconduct of resuscitation research）」を主題として討議され，（１）
生命の危機的状況には死亡のみでなく重篤な障害が予想される場合も含むべきである，（２）利用可能な最善の治療でも致死率・障害発生率が高い場合や，現行治療の有害事象が重篤な場合には，多少効果的であっても治療は不十分と解されるべきである，（３）例外的に実施される救急研究は，計画中の治療・介入が有益であるとの見込みが十分ある場合とすべきである，（４）
現行の規制により実施が妨げられている研究がどの程度あるかの評価を要する，（５）倫理委員会の多様性・不均一，コミュニティー参加の目標，説明同意義務の免除下で行われる研究に理解を深め参加を促す方策などについての研究を推進することなどが推奨された [５１, ５２]．
２．被験者同意を得ない救急研究に関する意見・世論
１９９
６年 の 連 邦 規 則（Final Rule）は，求 め ら れ る コ
ミュニティーの意見聴取や情報公開などの詳細を規定していないが，これは個々の研究手順や研究環境に応じて，これらを柔軟に計画・実施できるよう意図されたと解さ
れる [５
３, ５
４]．しかし，これは結果的に，臨床試験・研究に係わる現場に大きな自由と責務を課すこととなった．
倫理委員会への調査では，コミュニティーの意見聴取・告知の規定が曖昧で実施が困難であること [５５]，説明同意を不要とする研究の審査では法曹専門家の関与を大きくすべきであること，同種の研究審査の経験が少なく不56

安があること，等の意見が繰り返し表明されている．
IRBの役割が大きくなる中，委員会のあり方，質の保証も各国で課題となっている [５６]．
また，研究者を対象とした調査では，（１）
救急研究に関する連邦規則の実施は（特に研究実施が未決定の準備段階でもあり）時間がかかりコスト負担が大きい，（２）
法定の諸要件については倫理審査委員会の恣意的解釈の余地が大きい（委員会によって判断に違いが生ずる），（３）
コミュニティーの意見聴取に関しては理解不足と混乱が存在すること，また（４）
救急研究における被験者の説明同意義務免除について不安を感じる人々はごく一部の少数派であろうと多くの研究者が見なしていると報告
され，研究の申請・審査・実施を円滑に行うためのツールキットの開発が望まれるとの意見が提示されている [５７]．
一方，被験者となり得る一般市民向けのアンケート調
査によれば，約半数の回答者は説明同意なしの研究には一般的に（原理・原則として）は賛成しないとしながら，過半の者が個人的には自らが参加する意思があると回答している [４８]．救急部門受診患者を対象とした調査でも，最小限のリスクしか有さない研究については７３％が，これよりも大きなリスクを有する場合は５０％の参加意思が示されている [５８]．繰延合意の受け入れに関する調査によれば，救急研究は同意なしで開始すべきという意見が８４％，しかし継続して研究に参加するか否かには同意を要するとの意見も８２％にのぼった [５９]．また，多くの者
は，コミュニティーへの意見聴取が個々人の説明同意の実際的な代替手段であると考えながら自らはそうした集会への参加意思を有さないとの報告がある．このように，救急研究には一定の理解が得られているものの，今後検討すべき課題が多い [５９]．
３．救急研究規制による臨床試験実施への影響
説明同意を得ない救急研究に関する規制により，米国における救急研究の年間実施件数は減少し，一部は米国外に研究場所を求めて行われたといわれる [６０, ６１]．
文献レビューによれば１９９６年から２００
４年に実施された
研 究 は ５ 件 [６２]，２００６年 のFDA公 聴 会 に お い て は２１
件 が，既実施，実施中もしくは実施準備中と報告されている [６３]．その後，徐々に救急研究の実施は増加，救急部が関与する臨床試験（完了または実施中）は２０
１
０年にはClinicalTrials.govに６９１件登録された [２,６４]．神経疾
患 救 急 治 療 ネ ッ ト ワ ー ク（Neurological Emergencies
Treatment Trials network，NETT）や蘇生評価コンソー
シアム（Resuscitation Outcomes Consortium，ROC）な
ど，大規模多施設共同臨床試験ネットワークも稼働中である．
４．欧州における救急研究規制の概況
欧州では欧州共同体が１９６５年に医薬品規制，１
９７５年に臨床試験規則を公布し，１９
９１年には日米欧医薬品ハーモ
ナイゼーション国際会議（International Conference on
Harmonisation of Technical Requirements for Registration

J. Natl. Inst. Public Health, 63（1）: 2014

救急医療における被験者同意を要件としない臨床試験に関する米国の規制

of Pharmaceuticals for Human Use，ICH）が，１９
９０年 には欧州経済共同体専門委員会（Committee for Proprietary
９９
３年の欧州共同
Medicinal Products, CPMP）が，さらに１体（EU）設 立 後 に は 欧 州 医 薬 品 庁（European Agency
for the Evaluation of Medicinal Products, EMEA）が設置された [６５]．その後，２０
０１年に採択・公布された「臨床試験に関する欧州委員会規則（EU Clinical Trial Directive
２
０/２
０
０
１/EC）
」が施行された．本規則では，小児・同意能力を欠く成人の保護規定が定められ，改訂版ヘルシンキ宣言等における保護規定を反映したものとなっている．
未成年者・同意能力を欠く成人を被験者とする研究では，
直接的利益が期待できることを要件とし，被験者への説
明に特段の配慮を求めると同時に，IRBに対してもこれら被験者参加に関して専門家の意見を得るべきことを規定している [６６]．
本施行規則には，被験者同意を要しない救急研究の要
件は盛り込まれていない [６６]．EU加盟国では，各国独自の法令でこうした研究を可能とする国と，上記EU規則を厳密に適用して実質的に禁止している国に対応が分かれている [６７]．実態としては２００４年以後，欧州で救急研究は行われなくなったと報告されている [６８]．その後
２
０
１
０年の欧州医薬品機構（European Medicines Agency）
による国際会議では，臨床試験の国際化を視野に入れながら，倫理委員会のあり方・評価，医薬品へのアクセス（試験終了後の医療アクセス），臨床試験における比較対照の選択（偽薬を用いることの是非）とならび，臨床試
験で問題となる弱者の多義性（社会・経済的弱者への配慮）が大きな課題として議論されているが救急研究のあり方に関する結論は出ていない [６
９７
- １]．

V.

結語

救急研究に関する規制，中でも説明同意義務の免除下で行われる臨床試験は，被験者保護と根拠に基づく医療（EBM）・医療の向上の両立を目指して議論が積み重ねられ，改定が重ねられてきた．
同意書を提出することができない被験者を対象として含む救急研究には，（格別の）倫理的配慮がとられ，そのために研究の実施は非常に困難なものとなっている．
その結果，救命救急現場で用いられる標準的治療の大部分は適切に計画された比較対象試験で安全性・有効性が未だ評価されていないという状況が継続している．救急研究についても，他領域と同様に臨床試験の国際化の必要性が認識されており，本稿で提示した米国のガイドラ
インならびに議論が，わが国の今後の議論に資すことを期待するものである [７
２]．

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1%AB%E9%96%A2%E3%81%99%E3%82%8B%E5%80%AB%E7%90%86%E6%8C%87%E9%87%9D%E3%81%AE%E8%
A6%8B%E7%9B%B4%E3%81%97%E3%81%AB%E3%81%8
2%E3%81%9F%E3%82%8A%E3%80%81%E6%95%91%E6%
80%A5%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E9%A0%98%E5%9F%
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