【様式 2-1】

令和 3 年 9 月 24 日、10 月 25 日一部改正（変更箇所赤字）

山梨県休業等要請協力金申請書
まん延防止等重点措置（令和3年8月20日～9月12日）分
山梨県知事【受付番号】

様（※事務局使用欄）まん延防止等重点措置に伴う山梨県から飲食店等への休業等の要請に基づき、次のとおり取り組みましたので休業等要請協力金を申請します。なお、様式 2-2 に記載する全ての項目を満たしていることを誓約します。
申請日
１

令和３年月日※申請期限：令和３年１２月２８日（郵送の場合、同日消印有効）

申請者（申請者と営業許可取得者が異なる場合は、飲食店営業許可等に係る申立書【様式 2-7】を提出）
フリガナ
☐ 法人

フリガナ

年月日

〒

法人番号(13 桁）
連絡先担当者の役職・氏名：
日中連絡の取れる電話番号：
性別
☐男
☐女

フリガナ
氏名
生年月日
(西暦)
自宅住所
連絡先

２性別
☐男
☐女

代表者役職・氏名
生年月日
(西暦)
本店所在地

☐ 個 人事業主

申請者情報 （いず れかに☑）を記載 してくださ い

法人名

年月日

〒
担当者の役職・氏名：
日中連絡の取れる電話番号：（いず れかに☑）施 設 の種類

休業等実施店舗（複数の店舗・施設にわたる場合は、それぞれ別の申請書に記載してください。）
店舗・施設
店舗・施設
名称
電話番号
〒
店舗・施設
住所
☐ 旧基準のグリーン・ゾーン認証取得済み
グリーン・ゾー☐ 変異株対応のグリーン・ゾーン認証取得済み
ン認証（該当するものに☑）を☐ グリーン・ゾーン認証申請中
記載☐ グリーン・ゾーン認証を受けていない
有効期限：年月日 ～年月日
飲食店等
営業許可証
許可証番号：
キャバレー、ナイトクラブ、ダンスホール、バー・スナック（接☐遊興施設 待又はカラオケを伴うものに限る）、カラオケボックス、ライブハウス
飲食店（居酒屋、接待及びカラオケを伴わないバー・スナックを☐食事提供含む）、料理店、喫茶店等（宅配・テイクアウトサービスのみを施設提供する場合を除く。）☐ホテル・ ホテル又は旅館のうち、レストラン・宴会場など専ら飲食を提供
旅館するスペースにおいて、宿泊客以外への飲食の提供を行う施設☐結婚式場
食品衛生法の飲食店営業許可等を受けている施設（注）宿泊客のみに飲食の提供を行うホテル・旅館は、今回の協力金の交付対象外です。次頁へ続く
1

３

協力金振込希望口座（口座名義は、申請者が法人の場合は当該法人名義、個人事業主の場合は本人名義に限ります。）
金融機関名

銀行・金庫・組合・農協

金融機関コード：

本店・支店・出張所

支店コード

店番（ゆうちょ銀行の場合）

口座番号

４

：

預金種別（いずれかへ○）：普通 当座

フリガナ
口座名義

協力金申請額【休業分】（休業日数日－（注２）の該当日数(注１)日）×協力金支給額

（注２）

円／日
（注３）

＝休業に係る協力金（①）
【時短営業分】（時短営業日数日－（注２）の該当日数(注１)円日）×協力金支給額

（注２）

円／日
（注３）

＝時短営業に係る協力金（②）
協力金申請額合計（①＋②）

円円（注１） 様式【2-4】の「①休業した日数の合計」又は「②時短営業した日数の合計」を記載してください。
（注２）臨時特別協力要請期間（令和３年８月１４日から８月２２日まで）とまん延防止等重点措置期間（８月２０日から９月１２日まで）が重複する期間（８月２０日から８月２２日まで）については、１日あたりの協力金の単価が有利な方を選択して申請することができます。臨時特別協力要請に係る休業要請協力金の申請書において申請する施設については、次の枠内の□にチェックするとともに、令和３年８月２０日から８月２２日までの期間に休業した日数又は時短営業した日数を除いて申請してください。
☐

当施設においては、令和３年８月２０日から８月２２日の間に協力した日数については、今回の申請から除き、臨時特別協力要請に係る休業要請協力金の申請書で申請します。

（注３） 様式【2-6】の「休業の日の1日当たりの協力金交付額」又は「時短営業の日の１日当たりの協力金交付額」を記載してください。
（注４） 次に該当する施設は協力金の支給対象とはなりません。
（１）総菜・弁当・和菓子・洋菓子・ドリンクスタンドなどの持ち帰り専門の店舗（飲食店営業許可証・喫茶店営業許可証に「客室または客席を設けないこと」等の条件が付されている店舗及び、飲食する場所を設けていない店舗が該当します。）（２）ケータリングなどのデリバリー専門の店舗（３）イートインスペースを有するスーパーやコンビニ等の小売店（４）自動販売機（自動販売機内で調理を行うホットスナックなど）コーナー（５）ネットカフェ・漫画喫茶（６）飲食スペースを有さないキッチンカー（７）宿泊客以外への飲食の提供をしていないホテル・旅館（８）不特定多数への飲食の提供を行わない施設（学生食堂など）（９）令和３年８月１８日（休業要請日）時点で必要な許認可等を取得し、対象店舗・施設において営業の実態を有すると認められない施設（注５）グリーン・ゾーン認証を申請中の食事提供施設やホテル・旅館が、原則として令和４年１月３１日までにグリーン・ゾーン認証を受けることができない場合、グリーン・ゾーン認証を受けた施設と同額の協力金を交付することはできません。
※

ホテル・旅館においては「営業」を「飲食提供」に読み替えるものとします。
2【様式 2-2】※

ホテル・旅館においては「営業」を「飲食提供」に読み替えるものとします。

〇添付書類チェック及び誓約事項
添付書類（次の②、④、⑤、⑦については、臨時特別協力要請分の協力金チェック欄☑
申請書に添付したものと内容が同一の場合、省略可能です。）① 【様式 2-1】山梨県休業要請協力金申請書及び【様式 2-2】添付書類チェック及び誓約事項（本状）☐提出☐提出 ☐省略 ② 【様式 2-3】振込先口座と口座名義が分かる通帳の写し（通帳１ページ目の見開き部分）③ 【様式 2-4】要請期間中の営業の状況の記載及び休業又は営業の状況等が分かる写真又はホームページの写し等☐提出☐提出 ☐省略④ 【様式 2-5】通常時の営業時間の状況についての記載又は通常時の営業時間が分かる資料⑤ 食事提供施設、遊興施設については、食品衛生法の飲食店営業許可証等の写し。ホテ
ル・旅館は、食品衛生法の飲食店営業許可証等及び旅館業法の営業許可証の写し⑥ 【様式 2-6】「１日当たりの売上高及び協力金交付額計算書（売上高方式の場合）」 又☐提出
は「１日当たりの売上高及び協力金交付額計算書（売上高減少額方式の場合）」⑦ 【様式 2-7】飲食店営業許可等に係る申立書 ※申請者と飲食店等営業許可等を受けた方☐提出 ☐省略が異なる場合や新規開店等特例に該当する場合のみ提出が必要☐提出 ☐省略

チェック欄
☑

☐
☐

申請者による誓約事項（すべての項目を満たしている必要があります）
令和３年８月１８日時点で営業の実態を有しています。
様式【２－４】に記載のとおり、連続してまん延防止等重点措置に伴う飲食店等への休業等の要請に協力しました。

☐自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
ア 暴力団、暴力団員
イ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどした者ウ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している者
エ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
オ 下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方が上記のいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結した者☐

交付要件に該当しない事実や不正が発覚した場合には、その態様に応じて、協力金の返還、山梨県が定める加算金等の支払い、事業者名の公表等に応じます。

☐

山梨県から検査・報告・証拠書類の提出の求めがあった場合には、これに応じます。

☐

申請書に記載された売上高を証する書類を協力金の受領後５年間保存します。

☐

この誓約内容について疑義がある場合、山梨県が山梨県警察本部に照会することに同意します。

☐

他の行政機関等が支援金等の支給要件の該当性等を審査するため必要な場合であって、当該審査に必要な限度で、本協力金の申請書及び提出資料に記載された情報を当該他の行政機関等の求めに応じて提供することに同意します。

☐【やまなしグリーン・ゾーン認証を申請中の施設のみチェックすること】
令和４年１月３１日までに認証を受けられない場合は、グリーン・ゾーン認証施設と同額の協力金の交付を受けることができないことを承知しました。

☐【旧基準のやまなしグリーン・ゾーン認証施設のみチェックすること】
令和３年１０月３１日までに変異株対応のやまなしグリーン・ゾーン認証を申請し、認証取得のため最善の努力を行います。

☐

申請内容に虚偽はありません。
3

【様式 2-3】〇協力金振込先口座と口座名義が分かる通帳の写し※インターネットバンキングの場合、上記の情報が分かるサイトの写し※振込先の口座は申請事業者本人の口座に限ります（法人の場合は該当法人の口座に限ります）。

振込先口座通帳のコピー（通帳１ページ目の見開き部分）

4

【様式 2-4】※

ホテル・旅館においては「営業」を「飲食提供」に読み替えるものとします。

〇休業等要請期間中の営業の状況を記載してください。
休業等要請日

次のいずれかを☑ﾁｪｯｸ

営業時間（休業※した日は記載不要）

要請期間中 の営業 の状況

8 月 20 日（金） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 21 日（土） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 22 日（日） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 23 日（月） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 24 日（火） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 25 日（水） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 26 日（木） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 27 日（金） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 28 日（土） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 29 日（日） ☐休業☐時短営業☐通常営業

時分から時分まで

8 月 30 日（月） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

8 月 31 日（火） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 1 日（水） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 2 日（木） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 3 日（金） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 4 日（土） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 5 日（日） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 6 日（月） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 7 日（火） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 8 日（水） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 9 日（木） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 10 日（金） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 11 日（土） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで

9 月 12 日（日） ☐休業

☐時短営業

☐通常営業

時分から時分まで※

要請期間中の定休日は休業した日とみなします。

※

通常時に５時から２０時までの時間帯を超えて営業している施設が、５時から２０時までの営業とした施設のみ「時短営業」をチェックしてください。それ以外の施設が営業した場合は「通常営業」をチェックしてください。なお、「通常営業」の日数は協力金の交付対象外です。

※

要請期間中に協力しなかった日がある場合は、その日までの分は交付対象外となります。

９月１２日まで連続して要請に協力した日の合計を記載→

日（①＋②＋③）

そのうち、休業した日の合計を記載→

日（①）

時短営業した日の合計を記載→

日（②）

通常営業した日の合計を記載→

5日（③）

【様式 2-4】〇要請期間中の営業状況が分かる写真又はホームページの写し等を添付してください。

案内掲示が分かる店舗外観写真例（店舗の入口等を撮った写真※を貼り付け）※案内掲示の文字が判別できるもの

営業時間変更のお知らせ
8 月 20 日から9 月 12 日までの間
営業時間を 16 時～20 時とします。
（通常時の営業時間は、18 時～22 時です。
）

酒類等提供停止のお知らせ
8 月 20 日から9 月 12 日までの間
終日酒類の提供を停止します。

6

【様式 2-5】※

ホテル・旅館においては「営業」を「飲食提供」に読み替えるものとします。

〇通常時の営業時間の状況
通常時の営業時間の状況が分かる令和元年８月から令和３年８月１３日までのいずれかの１週間の営業日の営業時間を次の表に記載
令和元年８月から令和３年８月１３日までのいずれかの１週間
令和年

営業した時間（営業開始時間と終了時間を記載）※ホテル・旅館については、宿泊客以外への飲食提供時間（注）定休日や休業日については、時間を記載しないこと

月日（月曜日）

時分

から時分

まで

月日（火曜日）

時分

から時分

まで

月日（水曜日）時分

から時分まで月日（木曜日）時分

から時分まで月日（金曜日）時分

から時分まで月日（土曜日）

時分

から時分

まで

月日（日曜日）時分

から時分まで〇通常時の営業時間が分かる資料
本様式にホームページの写しやパンフレット等を添付してください。

通常時の営業時間が分かる資料は、ここへ貼付するか、本様式に添付してください。

7

【様式 2-6】〇１日当たりの売上高及び協力金交付額計算書（売上高方式用）※中小企業は、売上高方式又は売上高減少額方式のいずれかを申請者が選択できます。
※大企業は、本様式では申請できません。
※色付きのセルに該当する売上高や日数等を記載してください。

※売上高には、宅配やテイクアウトサービスなど休業等要請の対象とならない事業の売上高及び物販など飲食サービス以外の売上高を除くとともに、消費税及び地方消費税を含めないでください。

① 参照月等の１日当たりの売上高（１円未満切り上げ）の計算
次のいずれかの計算方法を申請者が選択し、選択した計算方法に☑チェックを記入してください。
計算方法

計算式

□ 月単位方式□□

８月（又は9月）の売上高÷８月（又は9月）の全日数令和元年８月（又は9月）の売上高を８月（又は9月）の全日数で割る方法□月）の全日数で割る方法
令和元年８月２０日から９月１２日までの売上高をその期間の全日数で割る方法
令和２年８月２０日から９月１２日までの売上高をその期間の全日数で割る方法□ 令和２年１０月以降に新規開店した店舗等に関する特例□□

日 ＝円

円 ÷日 ＝円

令和２年８月（又は9月）の売上高を８月（又は9□ 要請期間方式□円 ÷

開店後の令和３年７月までのいずれかの月の売上高を当該月の全日数で割る方法

期間の売上高÷期間の全日数円 ÷24 日 ＝円

円 ÷24 日 ＝円

月又は期間の売上高÷月又は期間の全日数
開店後のいずれかの月
円 ÷開店日から令和３年８月１３日までの売上高をその期

開店日 令和

令和 年月

日 ＝年月

円 ÷日 〜円

令和3年8月13日

日 ＝円

上記計算式による参照月等の１日当たりの売上高のうち最も有利なもの

円

間の全日数で割る方法② 売上高方式による１日当たりの協力金交付額（千円未満切り上げ）の計算
上記①で計算した参照月等の１日当たりの売上高から、１日当たりの協力金交付額を計算します。
【措置区域内のグリーン・ゾーン認証施設が休業した場合の1日当たりの協力金交付額】
休業の日の１日当たりの協力金交付額円

１日当たりの売上高が75,000円以下の場合

30,000円

１日当たりの売上高が75,000円超〜25万円以下の場合１日当たりの売上高が25万円超

１日当たりの売上高×０．４100,000円（上限額）【グリーン・ゾーン認証施設が時短営業した場合の１日当たりの協力金交付額】
時短営業の日の１日当たりの協力金交付額円

１日当たりの売上高が83,333円以下の場合

25,000円

１日当たりの売上高が83,333円超〜25万円以下の場合１日当たりの売上高が25万円超

１日当たりの売上高×０．３75,000円（上限額）【措置区域内のグリーン・ゾーン認証を受けていない施設が休業した場合の１日当たりの協力金交付額】
休業の日の１日当たりの協力金交付額

20,000円※上記売上高を確認するための書類の提出についてまん延防止等重点措置に伴う飲食店等への休業等要請協力金申請要領の４の⑦に定める書類を本様式に添付してご提出ください。なお、売上高方式を選択し、１日当たりの協力金交付額の下限額（休業の場合３万円、時短営業の場合２．５万円）に該当する施設は、各月の売上高を確認するための書類の添付を省略することができますが、審査に必要な場合などに書類の提出を求めることがあります
ので、県の求めに応じて速やかに提出できるよう準備しておいてください。
8【様式 2-6】〇１日当たりの売上高及び協力金交付額計算書（売上高減少額方式用）【様式2-6】１日当たりの売上高及び協力金交付額計算書（売上高減少額方式用）※中小企業は、売上高方式又は売上高減少額方式のいずれかを申請者が選択できます。
※大企業は、本様式で申請してください。
※色付きのセルに該当する売上高や日数等を記載してください。
※売上高には、宅配やテイクアウトサービスなど休業等要請の対象とならない事業の売上高及び物販など飲食サービス以外の売上高を除くとともに、消費税及び地方消費税を含めないでください。

① 参照月等の１日当たりの売上高（１円未満切り上げ）の計算
次のいずれかの計算方法を申請者が選択し、選択した計算方法に☑チェックを記入してください。
計算方法
□□
□
□

８月（又は9月）の売上高÷８月（又は9月）の全日数令和元年８月（又は9月）の売上高を８月（又は9月）の全日数で割る方法□の全日数で割る方法□日 ＝円

円 ÷日 ＝円

期間の売上高÷期間の全日数

令和元年８月２０日から９月１２日までの売上高をその期間の全日数で割る方法

円 ÷

24 日 ＝円円 ÷24 日 ＝円

令和２年８月２０日から９月１２日までの売上高をその期間の全日数で割る方法

令和２年１０月以降に新規開店した店舗等に関する特例□円 ÷

令和２年８月（又は9月）の売上高を８月（又は9月）要請期間方式
□□

計算式

月単位方式

開店後の令和３年７月までのいずれかの月の売上高を月又は期間の売上高÷月又は期間の全日数開店後のいずれかの月
円 ÷

当該月の全日数で割る方法
開店日から令和３年８月１３日までの売上高をその期間の全日数で割る方法

令和 年月日 ＝円

開店日 令和 年 月 日 〜 令和3年8月13日
円 ÷日 ＝

上記計算式による参照月等の１日当たりの売上高のうち最も有利なもの

円
円 (a)

② 令和３年８月（又は9月）の１日当たりの売上高（１円未満切り上げ）の計算①で選択した計算方法に☑チェックを記入してください。
計算方法
□計算式

月単位方式（①で選択した月と同じ月）８月（又は9月）の売上高÷８月（又は9月）の全日数

令和３年８月（又は9月）の売上高を８月（又は9月）の全日数で割る方法□円 ÷

要請期間方式日 ＝円

期間の売上高÷期間の全日数

令和３年８月２０日から９月１２日までの売上高をその期間の全日数で割る方法□円 ÷

令和２年１０月以降に新規開店した店舗等に関する特例

24 日 ＝円

月又は期間の売上高÷月又は期間の全日数

令和３年８月（又は9月）の売上高を８月（又は9月）の全日数で割る方法

円 ÷

日 ＝

上記計算式による令和３年８月（又は9月）の１日当たりの売上高

円
円 (b)

③ 売上高減少額方式による１日当たりの協力金交付額（千円未満切り上げ）の計算
上記①で計算した参照月等の１日当たりの売上高から、上記②で計算した令和３年８月（又は9月）の1日当たりの売上高を控除して得られた金額に０．４を乗じて１日当たりの協力金交付額を計算します。
参照月と令和３年８月(又は９月)の１日当たりの売上高を比べた減少額(a)-(b)

円 ×

0.4＝円

【措置区域内のグリーン・ゾーン認証施設が休業した場合の1日当たりの協力金交付額】
休業の日の１日当たりの協力金交付額円【計算方法】令和元年又は令和２年８月(又は９月)の１日当たりの売上高と令和３年８月（又は９月）の１日当たりの売上高を比較した売上高減少額×0.4（※上限額２０万円）※上限額 200,000円【グリーン・ゾーン認証施設が時短営業した場合の１日当たりの協力金交付額】
時短営業の日の１日当たりの協力金交付額円【計算方法】令和元年又は令和２年８月（又は９月）の１日当たりの売上高と令和３年８月（又は９月）の１日当たりの売上高を比較した売上高減少額×0.4（※上限額２０万円又は令和元年若しくは令和２年８月（又は９月）の１日当たりの売上高×0.3のいずれか低い額）※上限額円（参考）令和元年若しくは令和２年８月（又は９月）の１日当たりの売上高×0.3 =円【措置区域内のグリーン・ゾーン認証を受けていない施設が休業した場合の１日当たりの協力金交付額】
休業の日の１日当たりの協力金交付額

20,000円※上記売上高を確認するための書類の提出についてまん延防止等重点措置に伴う飲食店等への休業等要請協力金申請要領の４の⑦に定める書類を本様式に添付してご提出ください。
9【様式 2-7】〇飲食店営業許可等に係る申立書
申請者と飲食店営業許可又は喫茶店営業許可を受けた方が異なる場合や新規開店等特例に該当する場合は、その理由を次の枠内へご記入するとともに、その事実を証する資料を添付してください。

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