施設型給付費・地域型保育給付費支給認定申込書
月

保護者 納 入義務者

（あて先）豊中市長
年
受付日

日

受付施設記入日

年月日

現住所
氏名

(入所施設名

2022.09ver.

自

電話番号

宅

－－携帯（父）－－携帯（母）－－)

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申込します。
氏名
生年月日

性別

(フリガナ)

申込の対象となる
児
童

年
1号
2号
3号

希望する認定区分（希望するものを○で囲んでください。）

男日・女（入園時の子どもの年齢が３歳以上で幼稚園等での教育を希望する場合）（入園時の子どもの年齢が３歳以上で保育所等での保育を希望する場合）（入園時の子どもの年齢が３歳未満で保育所等での保育を希望する場合）

1 号と 2 号の併願希望

利用を希望する期間

月

年開始

月

有日から

・ 無（幼稚園と保育所の両方を希望する場合等）

終了

就学前まで・

年月日まで①世帯の状況 ※対象児童以外の両親及び同じ住所に住んでいる人全員について記入してください。
続柄
職業(会社名)又は学校名等
氏名(フリガナ)
生年月日
性別（フリガナ）

父

年月日

男・女

母

年月日

男・女

年月日

男・女

年月日

男・女

年月日

男・女

（フリガナ）（フリガナ）（フリガナ）（フリガナ）

有 (死別・離別・未婚）・ 無

ひとり親世帯該当②保育の利用を必要とする理由）

父・母・（）

有 (受給開始日年日） ・ 無

月※「希望する認定区分」欄で「2 号」もしくは「3 号」に○をつけた方のみ記入してください。

対象児童との続柄

父・母・（生活保護世帯該当□就労 □妊娠・出産□就学 □育児休業□就労 □妊娠・出産□就学 □育児休業

保育の利用を必要とする理由□疾病・障がい □介護・看護 □災害復旧 □求職活動□その他（）□疾病・障がい □介護・看護 □災害復旧 □求職活動□その他（）③保育を利用する時間と必要量※「希望する認定区分」欄で「2 号」もしくは「3 号」に○をつけた方のみ記入してください。
※保育の必要量は、保育の必要な事由により認定されるもので、希望通りにならない場合があります。
※注 1…登園・降園の希望時間をご記入ください。

希望する時間(※注 1)

曜日から希望する保育必要量
就労の場合、1 カ月の就労時間（休憩時間・通勤時間を含む）

曜日まで□保育標準時間（7:00～18:00、最長 11 時間/日）

父

約（）時間／カ月

時分から時分まで□保育短時間（9:00～17:00、最長８時間/日）

母

約（）時間／カ月④税情報等の提供にあたっての署名欄
市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

保護者氏名（父）

（母）

記

入上の注意

この支給認定申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ、市町村（施設や事業者を経由して提出する場合は、入園を申込んだ施設や事業者）に提出してください。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申込みを行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の申込書を用いてください。
１ 在園しているもしくは在園予定の施設がある場合は、施設名を記入してください。
２「保護者」の欄は、お住まいの住所、保護者の氏名、電話番号を記入してください。なお、この欄に記入する保護者が保育料の支払い等の通知を行う納入義務者となります。

３「申込みの対象となる児童」の欄は「氏名」にフリガナを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。

４「１号と２号の併願希望」欄については、入園時の子どもの年齢が３歳以上で、１号認定として認定こども園や幼稚園を利用し、幼稚園の教育時間が終了した後は預かり保育を利用する（別途利用料がかかります。）パターンと、２号認定として認定こども園や保育所を利用するパターンの併願を考えておられる方は、「有」を○で囲んでください。

５ 「利用を希望する期間」のうち、利用の終了を希望する日については、小学校に就学するまで利用を希望する場合は「就学前」を○で囲み、それ以前の日まで利用を希望する場合は、その日を記入してください。
６①「世帯の状況」の欄は、申込み対象児童本人以外の申込み対象児童の両親及び同じ住所に住んでいる親族等の全員について記入するとともに、「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。

７②「保育の利用を必要とする理由」については、「希望する認定区分」欄で「2 号」もしくは「3 号」に○をつけた方のみ記入してください。

８

保育の必要性が認められるのは、次に掲げる事由に該当するときです。（子ども・子育て支援法施行規則第１条）(1) ひと月において、４８時間から６４時間までの範囲内で月を単位に市町村が定める時間以上労働することを常態とすること。（※豊中市は月６４時間以上の労働をすることと定めています。）(2) 妊娠中であるか又は出産後間がないこと。※保育標準時間認定となります。
(3) 疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障害を有していること。※保育標準時間認定となります。
(4) 同居の親族（長期間入院等をしている親族を含む。）を常時介護又は看護していること。※保育標準時間認定となります。
(5) 震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること。※保育標準時間認定となります。
(6) 求職活動（起業の準備を含む。）を継続的に行っていること。※保育短時間認定となります。
(7) 次のいずれかに該当すること。※就労の要件に準じて、保育標準時間認定または短時間認定となります。
イ 学校教育法第１条に規定する学校、同法第１２４条に規定する専修学校、同法第１３４条第１項に規定する各種学校その他これらに準ずる教育施設に在学していること。
ロ 職業能力開発促進法第１５条の６第３項に規定する公共職業能力開発施設において行う職業訓練若しくは同法第２７条第１項に規定する職業能力開発総合大学校において行う同項に規定する指導員訓練若しくは職業訓練又は職業訓練の実施等による特定求職者の就職の支援に関する法律第４条第２項に規定する認定職業訓練その他の職業訓練を受けていること。
(8) 次のいずれかに該当すること。※保育標準時間認定となります。
イ 児童虐待の防止等に関する法律第２条に規定する児童虐待を行っている又は再び行われるおそれがあると認められること。
ロ 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律第１条に規定する配偶者からの暴力により小学校就学前子どもの保育を行うことが困難であると認められること。（イに該当する場合を除く。）(9) 育児休業をする場合であって、当該保護者の当該育児休業にかかる子ども以外の小学校就学前子どもが特定教育・保育施設又は地域型保育事業を利用しており、当該育児休業の間に当該特定教育・保育施設又は地域型保育事業を引き続き利用することが必要であると認められること。※保育短時間認定となります。
(10) (1)から(9)に掲げるもののほか、(1)から(9)に類するものとして市町村が認める事由に該当すること。

９②「保育の利用を必要とする理由」の「対象児童との続柄」の欄は、基本的には、申込み対象児童の保護者である「父」及び「母」を記入し、保護者ごとに、「保育の利用を必要とする理由」について、８で示す(1)から(10)に掲げる事由から判断して、該当するすべての□にチェック（☑）し、具体的な理由を記入してください。

１０ ③「保育を利用する時間と必要量」については、「実働時間」「休憩時間」「通勤時間」を考慮し、登園・降園を希望する時間を記入してください。保育必要量については、原則的に 1 カ月の就労時間（休憩時間・通勤時間を含む）が 64 時間以上 120 時
間未満の場合は保育短時間認定、120 時間以上の場合は保育標準時間認定となります。就労以外の理由については上記８を確認の上、希望する保育時間を記載してください。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------※市町村記入欄
受付年月日
年月日

認定の可否

可・否

認定者番号

（理由年）
月日認定

認定区分等
□1 号

□2 号

（□標準□3 号□短時間）