人工呼吸◉短Jpn J Respir Care 2019；36：188-90

報◉

高頻度振動換気（HFOV）から間欠的強制換気（IMV）に変更してECMO を回避できた新生児遷延性肺高血圧症の 1 例
奥村純平・清水義之・旗智武志・稲田 雄
竹下 淳・川村 篤・赤松貴彬・竹内宗之

キーワード：高頻度振動換気，間欠的強制換気，新生児遷延性肺高血圧症

酸化窒素（NO）20ppm で開始されたが、依然として超Ⅰ．は じ め に

音波では動脈管の血流は右左短絡優位であり肺高血圧

新生児医療において、換気不全に対して間欠的強制は遷延していた（動脈血 pH 7.200、PaCO2 68.4mmHg、換気（Intermittent mandatory ventilation：IMV）で管PaO2 71.9mmHg）。日齢 3 にはシルデナフィルの内服理できない場合に高頻度振動換気（High frequency os-（0.5mg/kg/ 日）および、筋弛緩薬、エポプロステノーcillatory ventilation：HFOV）が有効な症例がある1, 2）。

ルの持続静注投与も併用された。その後も HFOV によ

我々は HFOV から IMV に変更後、呼吸・循環ともにる人工呼吸管理が継続されたが、呼吸性アシドーシス

安定し、体外式膜型人工肺（extracorporeal membraneは改善せず（動脈血 pH 7.040、PaCO2 118mmHg、PaO2

oxygenation：ECMO）を回避できた新生児症例を経験

56mmHg）、OI（Oxygen Index）26 と上昇傾向を認め、した。

ECMO による管理も考慮されたため、日齢 4 に ICU にⅡ．症

例入室した。
入室時現症：フェンタニル、ミダゾラム、ロクロニウ

日齢 4、男児、21 トリソミー。

ムの持続静注投与下、人工呼吸ハミング X ® で HFO

現病歴：在胎 36 週 3 日、体重 2,328g、経腟分娩にて出（MAP 15cmH2O、SV 48mL、Freq 15Hz、FIO2 1.0）
、生。アプガースコアは 8 点 /8 点（1 分値 /5 分値）であNO 20ppm 下で SpO2 は右上肢で 94％、下肢で 86％。

った。呼吸窮迫症状が強く出生後 33 分で気管挿管されドパミン 10μg/kg/ 分、ドブタミン 10μg/kg/ 分、エた。動脈ラインは右橈骨動脈に留置された。出生直後

ポプロステノール 1.1ng/kg/ 分、アルプロスタジル 8.7から左肺に少量の胸水を認めた。心臓超音波所見より

ng/kg/ 分投与下で心拍数 152/ 分、血圧 74/49mmHg。

動脈管開存と心房中隔欠損、肺高血圧（推定肺動脈圧

胸部レントゲンでは肺野の透過性は軽度亢進し両側横55mmHg）と診断した。IMV（PIP 20cmH2O、PEEP隔膜は平坦化。

6cmH2O、吸気時間 0.5 秒、回数 40 回 / 分、FIO2 1.0）

入室後経過（Fig. 1）：ICU に入室時、両側胸水貯留をで管理するも SpO2 は 90％以上にならず、人工呼吸ハ認めたため、両側の胸腔ドレナージを施行し 60mL のミング X ®（メトラン、日本）にて HFOV が導入され漿液性胸水を回収した。その後も呼吸性アシドーシスた。平均気道内圧（mean airway pressure：MAP）12（動脈血 pH 7.202、PaCO2 86.2mmHg、PaO2 132mmHg）

cmH2O、ストローク・ボリューム（stroke volume：SV）

は軽快せず、SpO2 は右上肢 / 下肢 96％/92％であった。

25mL、振動数（frequency：Freq）15Hz、FIO2 1.0、一ドレナージ施行から 1 時間後に IMV（PIP 25cmH2O、

大阪母子医療センター 集中治療科［受付日：2018 年 12 月 7 日 採択日：2019 年 6 月 10 日］

188

November 30, 2019

PEEP 8cmH2O、吸気時間 0.5 秒、回数 48 回 / 分、FIO21.0）に変更したところ、IMV 施行後 1 時間で呼吸性ア

人工呼吸

10234

HFOV

PaO2［mmHg］
3505

Jpn J Respir Care Vol.36 No.2

6 ［hr］IMV
PaO2

chest drainage

PaCO2［mmHg］
80250
50150

MAP 15
SV 48
Freq 15
FIO2 1.050
pHCdyn

7.229

PaCO2
PEEP 8PIP25
FIO2
1.0
7.202

PEEP 823
PIP
0.8
FIO2

7.428
0.44

7.457
0.47

7.455
0.5

207.5450.5

7.545
0.5 ［mL/kg/cmH2O］

NO 20ppm
DOA/DOB：10μg/kg/min/10μg/kg/min

Fig. 1

DOA/DOB：9μg/kg/min/9μg/kg/min

Clinical course of the patient

HFOV：High frequency occilation ventilation、IMV：Intermittent mandatory ventilation、MAP：mean airway pressure、
SV：stroke volume、Freq：frequency、PEEP：positive end expiratory pressure、PIP：peak inspiratory pressure、
Cdyn：dynamic compliance、DOA：Dopamine、DOB：Dobutamine、ppm：parts per million

シドーシスは軽快した（動脈血 pH 7.428、PaCO2 50.7

本症例は、NO 吸入を併用した HFOV にても呼吸性mmHg、PaO2 384mmHg）。心臓超音波上も肺高血圧はアシドーシスが改善せず、重度の肺高血圧、OI＞25 の軽快傾向で動脈管の血流も左右短絡成分が劇的に増加

低酸素血症が遷延し ECMO も考慮された症例であっした。その後も循環作動薬、呼吸器設定ともに下げるた。出生直後は胸水貯留に伴う肺実質障害が酸素化低ことができた。日齢 9 にシルデナフィルを 1mg/kg/ 日下の原因と考えられ、さらに 21 トリソミーが原疾患とに増量し、日齢 11 に NO を終了した。ICU 入室当初してあり、肺高血圧も強く酸素化低下を助長し、PPHN2,876g であった体重も、呼吸・循環動態の改善とともへとつながったと推測される。当施設に入室後、胸腔に 2,362g まで減量し日齢 18 に抜管に至った。日齢 23

ドレナージにても肺高血圧は軽快せず、呼吸・循環動に ICU を退室し、日齢 57 に明らかな後遺症なく退院態の改善には至らなかった。一方で Sigh 圧がかかってとなった。

いるときの胸上がりが良好であったことから IMV に変Ⅲ．考察新生児遷延性肺高血圧症（persistent pulmonary hy-更したところ、呼吸器系コンプライアンスが悪くないことがわかり、換気も十分に行えたので呼吸性アシドーシスは速やかに軽快し、循環も安定した。

pertension of the newborn：PPHN）とは、種々の要因

HFOV における CO2 除去は周波数（f）と一回換気量で生じた肺血管抵抗増大により卵円孔や動脈管を介し（VT）の 2 乗の積に比例する 5, 6）とされる。HFOV はた右－左シャントが発生した状態である。最近 10 年以

SV を大きくすると VT は増大する。しかし、本症例で内の重症の PPHN に対する大規模研究はないが、それは SV を大きくすることでは換気不全は改善されなか以前の報告としては、在胎 34 週以降で出生した、OI＞った。IMV 管理中のグラフィックモニターでは、明ら25 を呈する新生児に対して NO 吸入が ECMO への移かな呼気延長は認めていなかったので、気道抵抗の上行率と予後に影響するかを検討した試験にて、NO 吸昇が HFOV 失敗の原因であった可能性は低い。HFOV入群の ECMO への移行率は 39％程度と報告されてい失敗の原因としては、過剰な MAP 設定により過膨張る 。一方で、重症の PPHN に対して HFOV で NO 吸が生じ十分な VT がとれなかったこと、さらには、過入を施行し ECMO への移行率を下げることができたと膨張により死腔が大きくなり、有効なガス交換ができの報告もある 。

なかったことが考えられる。循環動態に対しても MAP

3）

4）

November 30, 2019189

Okumura J, et alが高いことによる心拍出量の減少と過膨張の影響で肺血管抵抗が増大することにより肺血流が著しく低下していたと推測される。過膨張を軽減するために、MAPを下げるなどの設定の調整を行えば、HFOV が継続できた可能性はある。HFOV では気道抵抗、コンプライアンスなどを評価するためのモニタリングやカプノグ
ラムが使用できず、IMV と比較して得られる情報は限

参考文献
1） Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, et al：High - frequency oscillatory ventilation for the prevention of chroniclung disease of prematurity. N Engl J Med. 2002；347：633-42.
2） Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, et al：High-frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanicalventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med.
2002；347：643-52.

られている。本症例においては一時的に IMV に変更し

3） Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled nitric

呼吸メカニクスを測定したところ動的コンプライアン

oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic

スが 0.5mL/kg/cmH2O と悪くなく、十分に IMV で換気できることが予想され、結果的に IMV による管理を

ticenter trial of inhaled nitric oxide and high-frequency
oscillatory ventilation in severe, persistent pulmonary hy-

継続できた。
HFOV 中の管理として、IMV に変更して呼吸メカニクスの測定や聴診などを含め肺の状態の評価をし、呼吸器設定の調整を行うことは有用であった。

Ⅳ．結語

HFOV から IMV に変更後、呼吸・循環ともに安定し、ECMO を回避できた PPHN の 1 例を経験した。HFOVにてコントロール不良の換気不全の症例において IMVにて肺の状態を評価し、IMV による換気を試す価値はあると考えられた。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

190

respiratory failure. N Engl J Med. 1997；336：597-604.
4） Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, et al：Randomized, mul-November 30, 2019pertension of the newborn. J Pediatr. 1997；131：55-62.
5） Van de Kieft M, Dorsey D, Morison D, et al：High-frequency oscillatory ventilation：lessons learned from mechanicaltest lung models. Crit Care Med. 2005；33：S142-7.
6） Pillow JJ：High-frequency oscillatory ventilation：mechanisms of gas exchange and lung mechanics. Crit Care Med.
2005；33：S135-41.