島原地域広域市町村圏組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則
令和５年３月27日規則第９号（趣旨）
第１条 この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第30条第１項又は第31条第１項の規定により一部の規定が適用されず、又は読み替えて適用される場合を含む。以下「法」という。
）及び島原地域広域市町村圏組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年島原地域広域市町村圏組合条例第１号。以下｢条例」という。）の施行について必要な事項を定めるものとする。
（個人情報ファイル簿の様式）
第２条 法第75条第１項の個人情報ファイル簿は、個人情報ファイルについてこれを利用する事務ごとに作成する個人情報ファイル簿（単票）（様式第１号）の集合物とする。
（開示請求書等）
第３条 法第77条第1項の開示請求書は、保有個人情報開示請求書（様式第２号）によるものとする｡
２

個人情報の保護に関する法律施行令（平成15年政令第507号。以下｢令」という。
）第22条第３項の規定により、代理人が開示請求をする場合に代理人の資格を証明する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（様式第３号）によるものとする。
（開示決定等に係る通知）

第４条 法第82条第１項又は第２項の規定による開示決定等に係る通知は、次の各号に掲げる開示決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
⑴

法第82条第１項に規定する開示請求に係る保有個人情報の全部又は一部を開示する

旨の決定 保有個人情報開示決定通知書（様式第４号）⑵
定

法第82条第２項に規定する開示請求に係る保有個人情報の全部を開示しない旨の決
保有個人情報不開示決定通知書（様式第５号）（開示決定等の期限の延長に係る通知）
第５条 法第83条第２項の規定による開示決定等の期限の延長に係る通知は、保有個人情報開示決定等期限延長通知書（様式第６号）によるものとする。
（開示決定等の期限の特例延長に係る通知）
第６条 法第84条の規定による開示決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報
開示決定等期限特例延長通知書（様式第７号）によるものとする。

3-2-201

（事案の移送に関する手続等）
第７条 実施機関は、法第85条第１項の規定により事案を移送する場合は、移送をする他の行政機関の長等に対し、保有個人情報開示請求事案移送書（様式第８号）を交付するものとする。
２

法第85条第１項の規定による事案を移送した旨の通知は、保有個人情報開示請求事案
移送通知書（様式第９号）によるものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等に係る各種通知及び意見書の提出手続）

第８条 法第86条第１項の規定による第三者に対して開示決定等をするに当たって行う通知は、意見照会書（様式第10号）によるものとする。
２

法第86条第２項の規定による第三者に対して開示決定に先立って行う通知は、意見照会書（様式第11号）によるものとする。

３

法第86条第１項又は第２項の規定により意見書の提出の機会を与えられた第三者の意
見書の提出は、当該第三者に関する情報の開示に賛成又は反対の意思を表示した保有個人情報の開示決定等に関する意見書（様式第12号）を提出して行うものとする。

４

法第86条第３項の規定による反対意見書を提出した第三者に対して開示決定後直ちに行う通知は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書（様式第13号）
によるものとする。
（保有個人情報が電磁的記録に記録されている場合における保有個人情報の開示の実施
方法）

第９条 法第87条第１項の規定により、実施機関が、保有個人情報が電磁的記録に記録されている場合における当該保有個人情報の開示の実施の方法を定めようとするときは、次の各号に掲げる電磁的記録の区分に応じ、当該各号に定める方法を定めるようにする
ものとする。
⑴

音声データ 次のいずれかの方法

ア

電子計算機その他の専用機器により再生したものの聴取イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体（電磁的記録を記録する記録媒体をいう。以下この条及び第11条第１項第２号において同じ。
）に複製したものの交付⑵
ア

映像データ（写真等を表示する画像データを含む。
） 次のいずれかの方法
電子計算機その他の専用機器により再生したものの視聴（写真等を表示する画像
データにあっては、用紙に出力したものの閲覧を含む。
）

イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したもの（写真等を表示する画像デー
タにあっては、用紙に出力したものを含む。
）の交付

3-2-202

⑶前２号に掲げるもの以外の電磁的記録 次のいずれかの方法

ア

用紙に出力したものの閲覧又は交付イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したものの交付

ウ

その他当該電磁的記録に応じて適切な方法（開示の実施方法等の申出）第10条 法第87条第３項の規定による開示の実施の方法等の申出は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書（様式第14号）によるものとする。
（写しの交付及び送付に要する費用）
第11条 条例第４条第２項の規定により保有個人情報の開示を受ける者が負担する写しの交付に要する費用は、別表のとおりとする。
２

前項に定める写しの交付に要する費用は、事務所における開示の実施にあっては現金により、写しの送付の方法による開示の実施にあっては納付書、郵便為替又は現金書留により納付しなければならない。

３

令第28条第４項の写しの送付に要する費用を納める方法として規則で定める方法は、納付書又は郵便切手で納付する方法とする。
（訂正請求書等）

第12条 法第91条第１項の訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（様式第15号）によるものとする。
２

訂正請求書には、訂正請求に係る保有個人情報の内容が事実でないことを裏付ける客観的な資料を添付することができる。

３

令第29条において準用する令第22条第３項の規定により、代理人が訂正請求をする場
合に代理人の資格を証する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（様式第16号）によるものとする。
（訂正決定等に係る通知）

第13条 法第93条第１項又は第２項の規定による訂正決定等の通知は、次の各号に掲げる訂正決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
⑴

法第93条第１項に規定する訂正請求に係る保有個人情報の訂正をする旨の決定 保有個人情報訂正決定通知書（様式第17号）⑵

法第93条第２項に規定する訂正請求に係る保有個人情報の訂正をしない旨の決定保

有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（様式第18号）（訂正決定等の期限の延長に係る通知）

3-2-203

第14条 法第94条第２項の規定による訂正決定等の期限の延長に係る通知は、保有個人情報訂正決定等期限延長通知書（様式第19号）によるものとする。
（訂正決定等の期限の特例延長に係る通知）
第15条 法第95条の規定による訂正決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書（様式第20号）によるものとする。
（事案の移送に関する手続等）
第16条 実施機関は、法第96条第１項の規定により事案を移送する場合は、移送をする他の行政機関の長等に対し、保有個人情報訂正請求事案移送書（様式第21号）を交付するものとする。
２

法第96条第１項の規定による事案を移送した旨の通知は、保有個人情報訂正請求事案
移送通知書（様式第22号）によるものとする。
（保有個人情報の提供先への通知）

第17条 法第97条の規定による保有個人情報の提供先に対する訂正の実施をした旨の通知
は、提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（様式第23号）によるものとする。
（利用停止請求書等）
第18条 法第99条第１項の利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求書（様式第24号）
によるものとする。
２

利用停止請求書には、利用停止請求に係る保有個人情報が法第98条第1項各号のいずれかに該当することを裏付ける客観的な資料を添付することができる。

３

令第29条において準用する令第22条第３項の規定により、代理人が利用停止請求をする場合に代理人の資格を証明する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（様式第25号）によるものとする。
（利用停止決定等の通知）

第19条 法第101条第１項又は第２項の規定による利用停止決定等の通知は、次の各号に掲げる利用停止決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
⑴

法第101条第１項に規定する利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止をする旨の決定保有個人情報利用停止決定通知書（様式第26号）⑵

法第101条第２項に規定する利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止をしない

旨の決定保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（様式第27号）（利用停止決定等の期限の延長に係る通知）

3-2-204

第20条 法第102条第２項の規定による利用停止決定等の期限の延長に係る通知は、保有個
人情報利用停止決定等期限延長通知書（様式第28号）によるものとする。
（利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知）
第21条 法第103条の規定による利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人
情報利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第29号）によるものとする。
（審査会への諮問）
第22条 法第105条第３項において準用する同条第１項及び島原地域広域市町村圏組合議
会の個人情報の保護に関する条例（令和５年島原地域広域市町村圏組合条例第５号。以下「議会条例」という。
）第45条第１項の規定による諮問は、次の各号に掲げる決定等の区分に応じ、当該各号に定める諮問書によるものとする。
⑴

開示決定等 諮問書（開示決定等）（様式第30号）⑵

訂正決定等 諮問書（訂正決定等）（様式第31号）⑶

利用停止決定等 諮問書（利用停止決定等）（様式第32号）⑷

開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為 諮問書（開示請求、訂正請求

又は利用停止請求に係る不作為）（様式第33号）
２

法第105条第３項において準用する同条第２項及び議会条例第45条第２項の規定による諮問をした旨の通知は、諮問通知書（様式第34号）によるものとする。
附則（令和５年３月27日規則第９号）（施行期日）
１

この規則は、令和５年４月１日から施行する。
（島原地域広域市町村圏組合個人情報の保護に関する条例施行規則の廃止）

２

島原地域広域市町村圏組合個人情報の保護に関する条例施行規則（平成17年島原地域
広域市町村圏組合規則第３号）は、廃止する。

3-2-205別表（第11条関係）
区

分

費用の額

写しの

複写機及び

カラー以外（日本工業規格

１枚（片面）

作成

印字装置にＡ列３番以下の大きさのにつき10円

より用紙に用紙に限る）

出力したも
上記以外のものの他の電磁的

当該電磁的記録媒体を実記録媒体に施期間において購入した

複製したも

場合

実費相当額

実費相当額

の
当該電磁的記録媒体を開示請求者において購入し

無

料

た場合
その他のもの

実費相当額

写しの

郵送実費相

送付

当額

3-2-206

様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称
行政機関の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先開示等請求を受理する組織の名称及び所在地

（名 称）
（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等□法第６０条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□
政令第２１条第７項に該当するファイル
□

備

有

□ 無

考

3-2-207

法第６０条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

様式第２号（第３条関係）
保有個人情報開示請求書
年 月 日
島原地域広域市町村圏組合管理者

様（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡()

個人情報の保護に関する法律第 77 条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください）２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。
）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
事務所における開示の実施を希望する。

ア＜実施の方法＞□ 閲覧□ 写しの交付□ その他（＜実施の希望日＞

３

年

月

イ

電子情報処理組織を使用した開示を希望する。

ウ

写しの送付を希望する。

日

手数料
手数料

４

）

ここに収入印紙を貼ってください。

本人確認等
ア 開示請求者□ 本人□ 法定代理人

3-2-208□ 任意代理人（請求受付印）

イ 請求者本人確認書類□ 運転免許証□ 健康保険被保険者証□ 個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合のみ記載してください。）（ア） 本人の状況□ 未成年（年月日生）□ 成人被後見人□ 任意代理人委託者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□ 戸籍謄本□ 登記事項証明書□ その他（オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

□ 委任状

□ その他

3-2-209）

様式第３号（第３条関係）
委任状（代理人） 住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記１

個人情報（又は特定個人情報）の開示請求を行う権限

２

開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

開示請求に係る個人情報（又は特定個人情報）の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報（又は特定個人情報）の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限

６

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を
受ける権限

７

開示請求に係る手数料の免除申請を行う権限並びに開示請求に係る手数料を免除する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る手数料を免除しない
旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者） 住所
氏名㊞

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（但し、開示請求の前

30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

3-2-2010

様式第４号（第４条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者
保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 82 条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示を請求する保有個人情報（ 全部開示 ・２

不開示とした部分とその理由※

部分開示 ）

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、島原地域広
域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年
法律第 139 号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、島原地域広域市町村圏組合を被告として（代表者は管理者となります。
）、長崎地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取り消しの訴えを提起することができなくなります。）。
３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。
）（１） 開示の実施の方法等（２） 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：

月

日から

月

日まで（土・日曜、祝祭日を除く。
）

時間：
場所：
（３） 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合（４） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）

3-2-2011

様式第５号（第４条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 82 条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、島原地域
広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37
年法律第 139 号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、
島原地域広域市町村圏組合を被告として（代表者は管理者となります。
）、長崎地方裁判所に処分取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取り消しの訴えを提起することができなくなります。）。

3-2-2012

様式第６号（第５条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 83 条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限延長の理由

3-2-20

13

年

月

日）

様式第７号（第６条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 84 条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第 84 条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用する理由

残りの保有個人情報について開示決定等をする期
限

（

年

月

日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。
）
年

月

日

3-2-2014

様式第８号（第７条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者
保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について
年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個
人情報の保護に関する法律第 85 条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称
等
氏

名 ：

住所又は居所：
連絡先 ：法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合

開示請求者氏名等

本人の状況□ 未成年者（年月日生） □ 成年被後見人□ 任意代理人委任者

本人の氏名
本人の住所又は居所・ 開示請求書
添付資料等

・ 移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

3-2-2015

様式第９号（第７条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、
個人情報の保護に関する法律第 85 条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日年

月

移送の理由（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関の長等

担当者名：
所在地：
電話番号：

3-2-2016日

様式第 10 号（第８条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第 77 条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いいたします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称
等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情報の内容
（課 名）
意見書の提出先（連絡先）

意見書の提出期限年

3-2-2017

様式第 11 号（第８条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者
保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第 77 条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第 86 条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日
法第 86 条第 2 項第 1 号又は

年
適用区分

月

日

□ 第１号、□ 第２号

第 2 号の規定の適用区分及びその理由（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あたた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（課 名）
（連絡先）

年

月

日

3-2-2018

様式第 12 号（第８条関係）
保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年 月 日
島原地域広域市町村圏組合管理者

様（ふりがな）
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）
年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり

意見を提出します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡 先

3-2-2019

様式第 13 号（第８条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者
反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しました
ので、個人情報の保護に関する法律第 86 条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由

開示決定した日

年月日

開示を実施する日

年

月

日

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、島原地域広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算
して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37 年
法律第 139 号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、島原地域広域市町村圏組合を被告として（代表者は管理者となります。
）、長崎地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

3-2-2020

様式第 14 号（第 10 条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年 月 日
島原地域広域市町村圏組合管理者

様（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡()

個人情報の保護に関する法律第 87 条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号 ：
日

２付 ：求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個
人情報の名称等実

施 の 方 法① 全部

（1） 閲覧

② 一部

（

（2）

（3）
３

② 一部

の交付

（

）

① 全部

その他

② 一部

）

（

）

開示の実施を希望する日
年

４

① 全部

複写したもの（）

月日「写しの送付」の希望の有無

午前・午後
有 ： 同封する郵便切手等の額
無3-2-2021

円様式第 15 号（第 12 条関係）
保有個人情報訂正請求書
年
島原地域広域市町村圏組合管理者

月 日様（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡()

個人情報の保護に関する法律第 91 条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記

訂正請求に係る保有個人情報

年の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

訂正請求者

2

請求者本人確認書類□ 運転免許証

日開示決定通知書の文書番号 ：

日付 ：開示決定に基づき開示を受けた保有個人

情報の名称等（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

1

月

（理由）

□ 本人

□ 法定代理人□ 任意代理人□ 健康保険被保険者証□ 個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合のみ記載してください。
）
（ア）

本人の状況

□ 未成年（年月日生）□ 成人被後見人□ 任意代理人委託者（ふりがな）（イ）本人の氏名（ウ）本人の住所又は居所
4

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

5□ 戸籍謄本□ 登記事項証明書□ その他（

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

□ 委任状

□その他

3-2-2022）

様式第 16 号（第 12 条関係）
委任状（代理人）住所
氏名
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記1

個人情報（又は特定個人情報）の訂正請求を行う権限

2

訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

3

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

4

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

5

訂正請求に係る個人情報（又は特定個人情報）を訂正する旨の決定通知を受ける権限
及び訂正請求に係る個人情報（又は特定個人情報）を訂正しない旨の決定通知を受け
る権限
年

月

日

（委任者）住所

氏名㊞

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（但し、訂正請求の前

30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

3-2-2023

様式第 17 号（第 13 条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者
保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 93 条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容及び理（訂正理由）

由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、島原地域
広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37
年法律第 139 号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、
島原地域広域市町村圏組合を被告として（代表者は管理者となります。
）、長崎地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消
しの訴えを提起することができなくなります。
）。

3-2-2024

様式第 18 号（第 13 条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 93 条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、島原地域
広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和 37
年法律第 139 号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、
島原地域広域市町村圏組合を被告として（代表者は管理者となります。
）、長崎地方裁
判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。

3-2-2025

様式第 19 号（第 14 条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 94 条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日 （訂正決定等期限延長の理由

3-2-20

26

年

月

日）

様式第 20 号（第 15 条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 95 条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

法第 95 条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する
理由

訂正決定等をする期限

年

月

日

3-2-2027

様式第 21 号（第 16 条関係）
第

号

年 月 日
様

島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 96 条第１項の規定により、下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合

訂正請求者名等

本人の状況□ 未成年者（年月日生）□ 成人被後見人□ 任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所

添付資料等・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

3-2-2028

様式第 22 号（第 16 条関係）
第

号

年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 96 条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）

移送先の行政機関の長等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

備考

3-2-2029

様式第 23 号（第 17 条関係）
第

号

年 月 日
様

島原地域広域市町村圏組合
管理者

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 92 条の規定により訂正を実施しましたので、同法第 97 条の規定により、通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等（氏名、住所等）

保有個人情報の特定するための情報

訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）

3-2-2030

様式第 24 号（第 18 条関係）
保有個人情報利用停止請求書
年 月 日
島原地域広域市町村圏組合管理者

様（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡()

個人情報の保護に関する法律第 99 条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個

年

人情報の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：

開示決定に基づき開示を受

、日付：

年 月 日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

けた保有個人情報（趣旨）
利用停止請求の趣旨及び理□ 第１号該当→□ 利用の停止、 □ 消去

由

□ 第２号該当

→

提供の停止

（理由）

1

利用停止請求者 □ 本人

2

請求者本人確認書類□ 運転免許証□ 法定代理人□ 任意代理人□ 健康保険被保険者証□ 個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合のみ記載してください。
）
（ア）

本人の状況

□ 未成年（年月日生）□ 成人被後見人□ 任意代理人委託者（ふりがな）（イ）本人の氏名（ウ）本人の住所又は居所
4

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

5□ 戸籍謄本□ 登記事項証明書□ その他（

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

□ 委任状

□その他（

3-2-2031））

様式第 25 号（第 18 条関係）

委

任

状

（代理人） 住所

氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記1

個人情報（又は特定個人情報）の利用停止請求を行う権限

2

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

3

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

4

利用停止請求に係る個人情報（又は特定個人情報）を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報（又は特定個人情報）を利用停止
しない旨の決定通知を受ける権限
年月日（委任者） 住所
氏名㊞

連絡先電話番号（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（但し、利用停止請求の

前 30 日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

3-2-2032

様式第 26 号（第 19 条関係）
第

号

年 月 日
様

島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 101 条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等
利用停止請求の趣旨
利用停止決定をする内容及（利用停止決定の内容）

び理由（利用停止の理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、島原地域
広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37 年法律第 139 号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、島原地域広域市町村圏組合を被告として（代表者は管理者となります。
）、長崎地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

3-2-2033

様式第 27 号（第 19 条関係）
第
号
年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 101 条第２項の規定により、利用停止しないことに決定をした
ので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこと
とした理由

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成 26 年法律第 68 号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、島原地域
広域市町村圏組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37 年法律第 139 号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、島原地域広域市町村圏組合を被告として（代表者は管理者となります。
）、長崎地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

3-2-2034

様式第 28 号（第 20 条関係）
第

号

年 月 日
様

島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 102 条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日 （利用停止決定等の期限延長の理由

3-2-20

35

年

月

日）

様式第 29 号（第 21 条関係）
第

号

年 月 日
様

島原地域広域市町村圏組合
管理者

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第 103 条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等法第 103 条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する
理由

利用停止決定等をする期限

年

3-2-20月日

36

様式第 30 号（第 22 条関係）
第

号

年 月 日
個人情報保護審査会

御中

島原地域広域市町村圏組合
管理者

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第 82 条（島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条例第 24 条）の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第１項（島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条例第 45 条第１項）の規定に基づき諮問します。

3-2-2037

（別紙）1 審査請求に係る保有個人情報の名称等
2 審査請求に係る開示決定等（１） 開示決定等の日付、記号番号（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）□ 開示決定（３） 開示決定等の概要□ 一部開示決定（該当不開示条項）□ 不開示決定（該当不開示条項）
3 審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

4 諮問の理由
5 参加人数等
6 添付書類等① 保有個人情報開示請求書（写し）② 保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）③ 審査請求書（写し）④ 理由説明書⑤ 開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）⑥ その他参考資料

7 諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メール
アドレス、住所等(注 1)

２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第 78 条第 1 項各号、第 81 条又は文書不存在）に記載すること。

(注 2)

４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。

(注 3)

６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第 11 条の総代、第 12 条の代理人又は第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 83 条第 2 項又は第 84 条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

3-2-2038

様式第 31 号（第 22 条関係）

個人情報保護審査会

第

号

年

月 日

御中

島原地域広域市町村圏組合
管理者

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第 93 条（島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条例第 34 条）の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第１項（島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条例第 45 条第１項）の規定に基づき諮問します。

3-2-2039

（別紙）1 審査請求に係る保有個人情報の名称等
2 審査請求に係る訂正決定等（訂正決定等の種類）□ 訂正決定（１）

訂正決定等の日付、記号番号（２）

訂正決定等をした者（３）

訂正決定等の概要

（１）

審査請求日

（２）

審査請求人

（３）

審査請求の趣旨□ 不訂正決定
3 審査請求4 諮問の理由
5 参加人数等
6 添付書類等①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）
（写
し）

③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

7 諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メール
アドレス、住所等(注 1) 2 の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
(注 2) 4 の「諮問の理由」については、例えば、「原処理維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
(注 3) 6 の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、第12 条の代理人又は第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 94 条第２項又は第 95 条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

3-2-2040

様式第 32 号（第 22 条関係）
第

号

年 月 日
個人情報保護審査会

御中

島原地域広域市町村圏組合
管理者

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第 101 条（島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条例第 41 条）の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第１項（島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条例第 45 条第１項）の規定に基づき諮問します。

3-2-2041

（別紙）1 審査請求に係る保有個人情報の名称等
2 審査請求に係る訂正決定等（訂正決定等の種類）□ 訂正決定（１）

訂正決定等の日付、記号番号（２）

訂正決定等をした者（３）

訂正決定等の概要

（１）

審査請求日

（２）

審査請求人

（３）

審査請求の趣旨□ 不訂正決定
3 審査請求4 諮問の理由
5 参加人数
6 添付書類等①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）
（写
し）

③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

7 諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メール
アドレス、住所等(注 1) 2 の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
(注 2) 4 の「諮問の理由」については、例えば、「原処理維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
(注 3) 6 の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、第12 条の代理人又は第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 94 条第２項又は第 95 条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

3-2-2042

様式第 33 号（第 22 条関係）
第

号

年 月 日
個人情報保護審査会

御中

島原地域広域市町村圏組合
管理者

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第 76 条の規定に基づく開示請求［個人情報の保護に関する法律第 90 条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第 98 条の規定に基づく利用停止請求］（島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条
例第 18 条の規定に基づく開示請求［島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条例第 31 条の規定に基づく訂正請求、島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条例第 38 条の規定に基づく利用停止請求）に係る不作為について、別紙のとおり審査請求があったので、同法第 105 条第１項（島原地域広域市町村圏組合
議会の個人情報の保護に関する条例第 45 条第１項）の規定に基づき諮問します。

3-2-2043

（別紙）1 開示請求［訂正請求、利用停止請求］に係る保有個人
情報の名称等
2 審査請求に係る開示請求 （１）［訂正請求、利用停止請求］

開示請求［訂正請求、利用停止請求］の日付、受付番号等（２）

開示請求［訂正請求、利用停止請求］の宛先

（１）

審査請求日

（２）

審査請求人

（３）

審査請求の趣旨

3 補正に要した日数、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の期限
4 審査請求5 諮問の理由
6 参加人数
7 添付書類等①

保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止請求書］（写し）②

審査請求書（写し）

③

理由説明書

④

その他参考資料

8 諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、住所等(注 1) １の「開示請求［訂正請求、利用訂正請求］に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂
正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記述すること。
(注 2) ３の「補正に要した日数、開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の期限」
については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律第 83 条第 2 項［同法第 94 条第 2 項、第 102 条第 2 項 ］の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］の期限を、同法第 84 条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定をする期限［同法第 95 条又は第 103 条の規定が適用された場合には訂正決定等又は利用停止決定等をする期限］を、それぞれ記述すること。
(注 3) ５の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（※）行政不服審査法第 3 条に規定する「相当の時間」を指す。以下同じ。
(注 4) ７の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）
が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第 84 条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記述すること。
(注 5) ７の④の「その他資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第 11 条の総代、第 12 条の代理人又は第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 83 条第 2 項又は第 84 条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

3-2-2044

様式第 34 号（第 22 条関係）
第
号
年 月 日
様
島原地域広域市町村圏組合
管理者
個人情報保護審査会への諮問について（通知）年月日付けの（行政機関の長及び行政独立法人等）に対する審査請求について、下記のとおり個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律第 105 条第２項（島原地域広域市町村圏組合議会の個人情報の保護に関する条例第45 条第２項）の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］（１） 審査請求日

審査請求（２） 審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号

年

3-2-20

月

日・

45

諮問

号