特定建築物 定期調査報告書作成要領［埼玉県内・令和4年11月版］

編 集 ・ 発 行

一般財団法人 埼玉県建築安全協会

編 集 協 力埼玉県内特定行政庁

特定建築物 定期調査報告書作成要領

目

次

特定建築物 定期調査報告書の作成について
1． 定期調査報告書---------

2． 調査結果表---------

3． 別添様式 図面（A３)---------

4． 別添様式 関係写真（A４)---------

6． 定期調査報告概要書---------

特定建築物 定期調査報告書の提出について
1． 定期調査報告書のまとめ方---------

2． 特定建築物 定期調査報告書 送付明細書---------

参考資料○

埼玉県内報告対象建築物一覧○

建築物用途の区分○

埼玉県内特定行政庁一覧

特定建築物 定期調査報告書の作成について

第三十六号の二様式（第五条関係）（Ａ４）
定期調査報告書（第一面）
建築基準法第12条第1項の規定による定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。

① さいたま市長

様

②

③

年
月
株式会社 ○○管理 代表取締役
報告者氏名
埼玉 次郎

日

調査者氏名
安全 太郎
【1.所有者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ○○○○ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｻｲﾀﾏ ﾀﾛｳ【ﾛ.氏名】
株式会社 ○○○○ 代表取締役
埼玉 太郎④【ﾊ.郵便番号】
336-0031⑤ 【ﾆ.住所】
埼玉県さいたま市南区鹿手袋○-△-× ○○ビル2階
048-865-○○○○⑥ 【ﾎ.電話番号】【2.管理者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ○○ｶﾝﾘ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｻｲﾀﾏ ｼﾞﾛｳ株式会社 ○○管理 代表取締役
埼玉 次郎⑦ 【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】
330-0061【ﾆ.住所】
埼玉県さいたま市浦和区常盤○-△-× ××ビル1階【ﾎ.電話番号】
048-815-○○○○【3.調査者】(代表となる調査者)( 一級 )建築士
第○○○○○○( 国土交通大臣 )登録
号【ｲ.資格】
特定建築物調査員
第号【ﾛ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
ｱﾝｾﾞﾝ ﾀﾛｳ
⑧ 【ﾊ.氏名】
安全 太郎【ﾆ.勤務先】
株式会社 ○×建築設計事務所( 一級 )建築士事務所 (
埼玉県
)知事登録
○○○○○○
第号【ﾎ.郵便番号】
330-0854
埼玉県さいたま市大宮区桜木町×-○-△ 安心ビル5階⑨ 【ﾍ.所在地】【ﾄ.電話番号】
048-647-××××(その他の調査者)
(
)建築士
)登録
第
(
号
【ｲ.資格】
特定建築物調査員
第A×××××××××
号⑩【ﾛ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
ｱﾝｾﾞﾝ ｼﾞﾛｳ
【ﾊ.氏名】
安全 次郎【ﾆ.勤務先】
株式会社 ○×建築設計事務所( 一級 )建築士事務所 (
埼玉県
)知事登録
○○○○○○
第号【ﾎ.郵便番号】
330-0854【ﾍ.所在地】
埼玉県さいたま市大宮区桜木町×-○-△ 安心ビル5階
048-647-××××【4.報告対象建築物】
埼玉県さいたま市浦和区常盤×-○-△⑪ 【ｲ.所在地】【ﾛ.名称のﾌﾘｶﾞﾅ】○○○○ビル【ﾊ.名称】○○○○ビル【ﾆ.用途】
飲食店・事務所【5.調査による指摘の概要】【ｲ.指摘の内容】
指摘なし
レ 要是正の指摘あり⑫ ( 既存不適格)
建築物の内部、避難施設等⑬ 【ﾛ.指摘の概要】(令和51
月に改善予定)無レ有年⑭ 【ﾊ.改善予定の有無】【ﾆ.その他特記事項】
高架水槽に軽微な錆あり⑮⑯ (台帳番号： J － 03 － 04 － ---- )
※受付欄
※特記欄
※整理番号欄
年
第
係員氏名

月

日
号

定期調査報告書作成上の注意事項① 建築物の所在地が、川口・さいたま・川越・所沢・越谷・上尾・草加・春日部・狭山・新座・熊谷・久喜の各市内の場合は、各市長としてください。
それ以外の場合は、○○建築安全センター所長としてください。
②

日付欄は、空欄としてください。

③

法第12条の規定により【2.管理者】が「報告者」となります。
報告者が法人のときは、法人の名称、役職名及び代表者氏名を記入してください。

④

所有者が法人のときは、法人の名称、役職名及び代表者氏名(フリガナ)を記入してください。

⑤

ビルに入居している場合は、○○ビル○○階（○○号室）と記入してください。

⑥

区分所有の共同住宅の場合は、管理室の電話番号、管理会社の電話番号、管理組合理事長の電話番号のいずれかを記入のうえ、それがどちらの電話番号かを明記してください。
(例)048-○○○-××××（管理会社）⑦

管理者が法人のときは、法人の名称、役職名及び代表者氏名（フリガナ）を記入してください。
「管理者」とは、その建物の所有者から維持管理及び修繕に関する権限を委任されている責任者のことをいいます。単に管理人的な立場の方は【2.管理者】とはなりません。

⑧【3.調査者】には調査者氏名等必要事項を全て記入してください。（調査資格保有者に限る。）
1名で調査した場合は、（その他の調査者）欄は未記入としてください。
また、3名以上で調査を行った場合は、第一面の別紙を使用してください。
一級建築士または二級建築士の資格で定期調査をする場合は、建築士法第23条の定めにより建築士事務所登録が必要です。
⑨

ビルに入居している場合は、○○ビル○○階（○○号室）と記入してください。

⑩

調査員の資格で調査する場合は、「Ａ」から始まる調査員番号で提出してください。
旧登録資格者講習を終了した番号では調査できません。

⑪【ｲ.所在地】は、住居表示が実施されている場合は「住居表示」で記入してください。
地番の場合は、代表地番のみを記入してください。

⑫

第三面【2.調査の状況】において「要是正の指摘あり」にレ点を入れた場合、その全ての指摘が「既存不適格」に該当する場合、「既存不適格」にレ点を入れてください。

⑬

要是正の指摘のあった項目は、【ﾛ.指摘の概要】に簡潔に記入してください。

⑭

具体的に改善の予定が決まっている場合のみ「有」にレ点を入れ、改善予定年月を必ず記入してください。改善予定年月が複数にわたっている場合は、最も早いものを記入してください。
なお、改善予定が未定の場合は「無」にレ点を入れてください。

⑮【ﾆ.その他特記事項】は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。

⑯

定期報告案内に記載されている台帳番号を記入してください。

（＊） 記入した内容の修正は修正テープ、修正液の使用はできません。

定期調査報告書(第二面)
建築物及びその敷地に関する事項【1.敷地の位置】① 【ｲ.防火地域等】② 【ﾛ.用途地域】【2.建築物及びその敷地の概要】【ｲ.構造】【ﾛ.階数】【ﾊ.敷地面積】【ﾆ.建築面積】③ 【ﾎ.延べ面積】【3.階別用途別床面積】④ 【ｲ.階別用途別】⑤⑥ 【ﾛ.用途別】【4.性能検証法等の適用】⑦【5.増築、改築、用途変更等の経過】⑧

レ 防火地域
その他 (
商業地域

)

準防火地域
指定なし

鉄骨鉄筋コンクリート造
レ 鉄筋コンクリート造
鉄骨造
その他 (
)
地上
5
階
地下
1
階
塔屋
1
階
1234.500 ㎡
163.500 ㎡
954.000 ㎡
(
用途
床面積
) (
)
( ＥＶ機械室・階段室 ) (10.000 ㎡ )( PH1 階)
(
) (
㎡)
(
) (
㎡)
(
事務所
( 5～2 階)) ( 157.750×4=631.000 ㎡ )
(
) (
㎡)
(
) (
㎡)
1
階)
(
飲食店
162.500 ㎡ )
(
) (
(
) (
㎡)
(
) (
㎡)
B1
階)
(
飲食店
150.500 ㎡ )
(
) (
(
) (
㎡)
(
) (
㎡)
階)
(
(
) (
㎡)
(
) (
㎡)
(
) (
㎡)
(
飲食店
313.000 ㎡ )
) (
(
事務所
631.000 ㎡ )) (( ＥＶ機械室・階段室 ) (10.000 ㎡ )
耐火性能検証法
防火区画検証法
区画避難安全検証法 （階）
階避難安全検証法（階)
全館避難安全検証法
その他
（
)
昭和
55 年 5 月 1 日
概要 (
増築
)
概要 (
年
月
日
)
概要 (
年
月
日
)
概要 (
年
月
日
)

【6.関連図書の整備状況】【ｲ.確認に要した図書】⑨ 【ﾛ.確認済証】

無レ有( レ 各階平面図あり )
無
レ有
交付番号
昭和
54 年 6 月 7 日
交付者
指定確認
レ 建築主事(【ﾊ.完了検査に要した図書】
有
無
検査機関
レ
【ﾆ.検査済証】
無
レ有
交付番号
昭和
55 年 5 月 1 日
交付者
指定確認
レ 建築主事(【ﾎ.維持保全に関する準則又は計画】
有
無
検査機関
レ
⑩
無
対象外
⑪ 【ﾍ.前回の調査に関する書類の写し】レ 有【7.備考】⑫ 平成○○年○○月に大規模改修を実施済。

第

○○○

号
)

第

×××

号
)

①「防火地域等」は、現在のものを記入してください。（新築時のものではありません。）
また、法第22条区域に指定されている場合は、その他の欄に記入してください。

②「用途地域」は、現在のものを記入してください。（新築時のものではありません。）
用途地域の指定がない場合は、「指定なし」と記入してください。
市街化調整区域とは記入しないでください。
③

定期報告の対象となる建築物の階数・敷地面積・建築面積・延べ面積を記入してください。
付属する屋外のプロパン庫や自転車置場等別棟の面積は含めません。

④

階数は上の階から順番に、必ず階別に記入してください。
塔屋、地階がある場合は必ず記入してください。

⑤

書ききれない場合は「別紙」に記入し、「別紙のとおり」としてください。
なお、「別紙」は任意の様式で結構です。

⑥

この欄は、報告対象の建築物について、用途ごとに面積の内訳を記入してください。

⑦

適用を受けていない場合は、【4.性能検証法等の適用】欄は記入しないでください。

⑧

新築後に増改築等があれば、【5.増築、改築、用途変更等の経過】欄に、年月日及び概要を順番に記入してください。

⑨「確認済証」「検査済証」が不明の場合は、「不明」と記入してください。
増改築等があったものについては、最新の済証の日付、番号及び交付者を記入してください。

⑩

建築基準法第8条第2項に規定する維持保全に関する準則又は計画を作成している場合、「有」にレ点を入れ、それ以外は「無」にレ点をいれてください。

⑪

前回の定期報告書の保存の有無について記入してください。
また、「対象外」とは、法令や条例の改正により新たに対象となった場合、または増築等により新たに対象となった場合のことです。

⑫

竣工等の後10年が経過し、さらに調査結果表 2（11）が該当する場合は、【7.備考】欄に外壁タイルの全面打診調査または大規模修繕等の履歴を記入してください。
※外壁全面打診後、または外壁改修後、10年以上経過して3年以内に外壁全面打診等の予定が無い場合、「外壁全面打診未実施」となり調査結果表2(11)が要是正となります。
また、確認済証や検査済証が不明の場合、こちらにいつ頃竣工したのか記入してください。
(例）・昭和○○年頃竣工。

定期調査報告書(第三面)調査等の概要【1.調査及び検査の状況】① 【ｲ.今回の調査】② 【ﾛ.前回の調査】③ 【ﾊ.建築設備の検査】④ 【ﾆ.昇降機等の検査】⑤ 【ﾎ.防火設備の検査】

4
2
3
4
3

年
年
年
年
年

9
9
9
8
11

要是正の指摘あり

(

既存不適格

有

年

レ 実施
レ 実施
レ 実施
レ 実施

令和
( 令和
( 令和
( 令和
( 令和

30
21
7
1
30

月
月
月
月
月

日実施
日報告
日報告
日報告
日報告

)
)
)
)

未実施
未実施
未実施
未実施

【2.調査の状況】(敷地及び地盤)【ｲ.指摘の内容】【ﾛ.指摘の概要】【ﾊ.改善予定の有無】(建築物の外部)【ｲ.指摘の内容】【ﾛ.指摘の概要】【ﾊ.改善予定の有無】⑦((屋上及び屋根)【ｲ.指摘の内容】【ﾛ.指摘の概要】【ﾊ.改善予定の有無】

(

(

有

年

(

(建築物の内部)【ｲ.指摘の内容】【ﾛ.指摘の概要】【ﾊ.改善予定の有無】⑧ レ 要是正の指摘あり⑨ 換気扇不作動⑩ レ 有 ( 令和 5

(避難施設等)【ｲ.指摘の内容】【ﾛ.指摘の概要】【ﾊ.改善予定の有無】

レ 要是正の指摘あり
非常用照明不点灯
5
レ有
( 令和

⑪
⑫

(その他)
【ｲ.指摘の内容】【ﾛ.指摘の概要】【ﾊ.改善予定の有無】

既存不適格

既存不適格

年

1

(

既存不適格

年

2

要是正の指摘あり

(

既存不適格

有

年

(

無

指摘なし
)

)

レ無

レ 指摘なし月に改善予定())

月に改善予定年

要是正の指摘あり

レ 指摘なし月に改善予定レ 要是正の指摘あり ⑥ ( レ 既存不適格
有

)

)

無

)

指摘なし

月に改善予定

)

無

)

指摘なし

月に改善予定))無レ 指摘なし月に改善予定)無【3.石綿を添加した建築材料の調査状況】⑬ 【ｲ.該当建築材料の有無】【ﾛ.措置予定の有無】

レ有
有
無
有

(飛散防止措置無)(飛散防止措置有)(【4.耐震診断及び耐震改修の調査状況】⑭ 【ｲ.耐震診断の実施の有無】【ﾛ.耐震改修の実施の有無】

有有【5.建築物等に係る不具合等の状況】【ｲ.不具合等 】⑮ 【ﾛ.不具合等の記録】【ﾊ.改善の状況】

レ有
レ有
レ 実施済

【6.備考】

レ無
レ無

(
(
(

該当する室
ＥＶ機械室

月に改善予定

年

(
(

無
無
改善予定

月に実施予定月に実施予定

年
年

(

)

年

)
)
)

レ無

)
)

月に改善予定 )

対象外
対象外

予定なし

①

調査が複数日にまたがった場合は、その最終日を記入してください。必ず調査後3ヶ月以内に提出してください。（調査日は報告日から前3月以内と特定行政庁の建築基準法施行細則で定められています。）②

こちらは、直前の報告日を記入してください。（前回の調査日ではなく、報告日です。）
今回初めて報告対象となった場合は、「未実施」にレ点を入れてください。

③【ﾊ.建築設備の検査】については、「直前の報告日」を記入してください。

④【ﾆ.昇降機等の検査】については、「直前の報告日」を記入してください。
複数台ある場合は、1号機の報告日を記入してください。
なお、不明の場合は空欄にしてください。

⑤【ﾎ.防火設備の検査】については、「直前の報告日」を記入してください。
該当するが実施していない場合は未実施にレ点を、該当しない場合は空欄としてください。

⑥

調査結果表の同一の大項目(ここでいう「建築物の外部」)において、「要是正」と判定したものの全てにおいて「既存不適格」とした場合、【ｲ.指摘の内容】は「要是正」と「既存不適格」にレ点を入れてください。

⑦

調査結果表の同一の大項目において、「要是正」と判定したものの全てにおいて「既存不適格」とした場合、【ﾛ.指摘の概要】は未記入としてください。

⑧「要是正」と「既存不適格」の判定が同一の大項目内（ここでいう「建築物の内部」）で混在する
場合、【ｲ.指摘の内容】においては「要是正の指摘あり」のみにレ点を入れてください。

⑨「要是正」と「既存不適格」の判定が同一の大項目内で混在する場合、要是正の指摘のあった項目についてのみ、【ﾛ.指摘の概要】に簡潔に記入してください。

⑩

同一の大項目内で、改善予定が複数日に分かれている場合、最も早い改善予定年月を記入してください。

⑪「要是正の指摘あり」にレ点を入れた場合、【ﾛ.指摘の概要】にその内容を簡潔に記入してください。

⑫

具体的に改善の予定が決まっている場合のみ「有」にレ点を入れ、改善予定年月を必ず記入してください。なお、改善予定が未定の場合は「無」にレ点を入れてください。

⑬

吹付けアスベスト等を使用している場合、「有」にレ点を入れ、その場合、飛散防止措置の有無について確認してください。「該当する室」も必ず記入してください。なお、飛散防止措置がされていない場合は、【ﾛ.措置予定の有無】についても必ず記入してください。

⑭

耐震診断、耐震改修について実施されていない場合は、「無」にレ点を入れてください。
また、実施していないが実施予定のある場合は、その年月を記入してください。
ただし、耐震診断が対象外となる場合（新築時の確認が昭和56年6月以降等）もありますので、詳細については「特定建築物定期調査業務基準（2021年改訂版）」を参照してください。

⑮

前回調査時以降に把握した不具合等について第四面の「不具合等の概要」欄に記入した場合は、「有」にレ点をいれてください。なお、ここでいう「不具合」は、「要是正」にはあたりませんので注意
してください。

定期調査報告書(第四面)
建築物等に係る不具合等の状況
不具合等を① 把握した年月
令和

3

年

1

② 不具合等の概要
月 外装材の浮き改善(予定)③ 考えられる原因

④ 年月

経年劣化

令和

3

年

3

⑤ 改善措置の概要等
月 エポキシ樹脂注入

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

第四面は、前回の調査時以降に把握した建築物等に係る不具合等（屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落、防火設備等の異常動作等）のう
ち第三面の2欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回の調査以降不具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができます。

①「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入してください。
（ただし、今回の調査日はここでは入りません。）②「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入してください。

③「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入してください。

④「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある
場合には改善予定年月を記入してください。

⑤「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

別記（Ａ４)

調査結果表
氏

名

調査者番号

代表となる調査者

安全

太郎

①

安全

次郎

当該調査に関与した調査者

1
2

その他の調査者

調査結果
番
号

調査項目

1 敷地及び地盤(1) 地盤(2) 敷地(3) 建築基準法施行令（昭和25年政令第388号。以下(4) 「令」という。）第128条に規定する通路（以下(5) 「敷地内の通路」という。）
(6)
塀
(7)
(8)
擁壁
(9)
2 建築物の外部
(1)
基礎
(2)
(3)
土台（木造に限る。）
(4)

③

既存
不適格

担当
調査者
番号

○
○
○
○
○

② 1

組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の耐震対策の状況○

1

組積造の塀又は補強コンクリートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況

○

1

○
○

1
1

1
1
1
1

擁壁の劣化及び損傷の状況
擁壁の水抜きパイプの維持保全の状況
基礎の沈下等の状況
基礎の劣化及び損傷の状況
土台の沈下等の状況
土台の劣化及び損傷の状況
外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況

(6)
(7)

木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
躯体等

要
是
正

地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況
敷地内の排水の状況
敷地内の通路の確保の状況
有効幅員の確保の状況
敷地内の通路の支障物の状況

(5)

(8)

指摘
なし

○

○④ 2

⑤

2

補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況

(9)

鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況(10)

鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況○

タイル、石貼り等（乾式工法によるものを除く。）、モルタル等の劣化及び損傷の状況○

2

サッシ等の劣化及び損傷の状況
はめ殺し窓のガラスの固定の状況
機器本体の劣化及び損傷の状況
支持部分等の劣化及び損傷の状況

○
○
○
○

1
1
1
1

屋上面の劣化及び損傷の状況
パラペットの立上り面の劣化及び損傷の状況
笠木モルタル等の劣化及び損傷の状況
金属笠木の劣化及び損傷の状況

○
○
○

1
1
1

(11) 外壁(12)
外装仕上げ材等

乾式工法によるタイル、石貼り等の劣化及び損傷
の状況

(13)

金属系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損傷の
状況

(14)

コンクリート系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損傷の状況

(15)
窓サッシ等
(16)
(17)
外壁に緊結された広告板、空調室外機等(18)
3 屋上及び屋根(1) 屋上面(2)(3)(4) 屋上周り（屋上面を除く。）(5)

排水溝（ドレーンを含む。）の劣化及び損傷の状
況

○

1

(6)
屋根
(7)

屋根の防火対策の状況
屋根の劣化及び損傷の状況

○
○

1
1

(8)

機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状
況

○ ⑥

2

支持部分等の劣化及び損傷の状況

○

2

(9)

機器及び工作物（冷却等設備、広告塔等）

①「当該調査に関与した調査者」欄は、第一面3欄に記入した調査者について記入し、「調査者番号」欄に調査者を特定できる番号を記入してください。
（資格者番号ではありません。）
当該建築物の調査を行った調査者が1名の場合は、その他の調査者欄は空欄としてください。

②「担当調査者番号」欄は、「調査に関与した調査者」欄で記入した番号を記入してください。
複数名で調査した場合はその番号を記入してください。ただし、当該建築物の調査を行った調査者が1名の場合は、未記入で結構です。その場合は「調査に関与した調査者」欄の番号も未記入としてください。

③

該当しない調査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当調査者番号」欄までを取消線で抹消してください。(黒の実線で結構です。)④「既存不適格」の場合は、「要是正」欄及び「既存不適格」欄に○を記入してください。

特記事項
番
号

調査項目

2
外壁
(5)

指摘の具体的内容等
線入りガラスを使用（既存不適格）

改善策の具体的内容等
現行法への適応が望まれる⑤「指摘なし」の場合は、「指摘なし」欄に○を記入してください。

⑥「その他特記事項」の場合は、「指摘なし」欄に○を記入してください。

改善（予定）
年月
ー

4
(

特記事項
番
号

調査項目

3
機器及び工作物(8)

指摘の具体的内容等
高架水槽に軽微な錆あり（その他特記事項）

改善策の具体的内容等
経過観察改善（予定）
年月
ー

調査結果
番
号

調査項目

4 建築物の内部(1)
令第112条第11項から第13項までに規定する区画の状況(2)
令第112条第1項、第4項、第5項又は第7項から第10項までの各項に規定する区画の状況(3) 防 令第112条第18項に規定する区画の状況
火令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17(4) 区項に規定する防火設備の処置の状況
画 防火区画の外周部
令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17(5)項に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況(6)

木造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損
傷の状況

(7)

組積造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び
損傷の状況

(8)
(9)

(10)
(11)
(12)
(13)

躯体等
壁
の
室
内
に
面
す
る
部 耐火構造の壁又は準耐火構造の壁（防火区分 画を構成する壁に限る。）

指摘
なし

要
是
正

既存
不適格

担当
調査者
番号

○
○
○

1
1
1

○

1

○

1

○

1

○
○

1
1

補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分の躯体の劣化及び損傷の状況
準耐火性能等の確保の状況
部材の劣化及び損傷の状況
鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況(14)

給水管、配電管その他の管又は風道の区画
貫通部の充填等の処理の状況

○

1

(15)

令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔 令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び
壁
隔壁の状況

○

1

(16)

令第128条の5各項に規定する建築物の壁の室内に面する部分○

1

鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況○

1

準耐火性能等の確保の状況
部材の劣化及び損傷の状況

○
○

1
1

給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況○

1

室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況○

1

室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況

○

1

(17)
(18)

躯体等

(19)
(20)
(21)
(22)

床
耐火構造の床又は準耐火構造の床（防火区画を構成する床に限る。）(23)

令第128条の5各項に規定する建築物の天井(24) 天 の室内に面する部分
井
(25)

特定天井

室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況
木造の床躯体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の床躯体の劣化及び損傷の状況

特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況(26)

区画に対応した防火設備の設置の状況

○

1

(27)

居室から地上へ通じる主たる廊下、階段その他の通路に設置された防火設備におけるくぐり戸の設
置の状況

○

1

(28)

昭和48年建設省告示第2563号第1第一号ロに規定する基準への適合の状況○

1(29) 防火設備（防火扉、シャッターその他これらに類 防火扉又は戸の開放方向するものに限る。）又は戸常時閉鎖又は作動した状態にある防火設備又は戸

○

1

(30)

（以下「常閉防火設備等」という。）の本体と枠の劣化及び損傷の状況

○

1

(31)

常閉防火設備等の閉鎖又は作動の状況

○

1

(32)

常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況

○1(33)

常閉防火扉等の固定の状況

○

1

①

4
(

4
(

4(28) 随時閉鎖式の防火設備については対象外となります。
尚、随時閉鎖式の防火設備は別に定める防火設備定期検査として報告が必要です。

調査結果
番
号

調査項目

4 建築物の内部(34)
照明器具、懸垂物等
(35)
(36)
警報設備
(37)
(38)
(39)
(40)
居室の採光及び換気
(41)
(42)
(43)

指摘
なし

要
是
正

既存
不適格

担当
調査者
番号

照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況○

1

防火設備又は戸の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況

○1

警報設備の設置の状況① 警報設備の劣化及び損傷の状況②

採光のための開口部の面積の確保の状況
採光の妨げとなる物品の放置の状況
換気のための開口部の面積の確保の状況
換気設備の設置の状況
換気設備の作動の状況
換気の妨げとなる物品の放置の状況

○

1
1
1

○
○

吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有す③ る石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセ
ントを超えるもの（以下「吹付け石綿等」とい

(44)

○

○

1

う。）の使用の状況(45) 石綿等を添加した建築材料

吹付け石綿等の劣化の状況(46)

除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況(47)

囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化
及び損傷の状況

5 避難施設等(1) 令第120条第2項に規定する通路
(2)
廊下
(3)
(4)
出入口
(5)
(6) 屋上広場(7)(8)
避難上有効なバルコニー
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
階段
(14)
(15)
(16)
屋内に設けられた避難階段
4(42)
屋外に設けられた避難階段
(18)
階
段
4
(44)
(20)

特別避難階段

(21)
(22)
(23)
(24)
(25) 排 防煙壁(26) 煙設(27) 備(28) 等 排煙設備
(29)(30) 設 そ
非常用の進入口等(31) 備 の等他の(32)
非常用エレベーター

令第120条第2項に規定する通路の確保の状況
幅員の確保の状況
物品の放置の状況
出入口の確保の状況
物品の放置の状況
屋上広場の確保の状況
避難上有効なバルコニーの確保の状況
手すり等の劣化及び損傷の状況
物品の放置の状況
避難器具の操作性の確保の状況
直通階段の設置の状況
幅員の確保の状況
手すりの設置の状況
物品の放置の状況
階段各部の劣化及び損傷の状況
階段室の構造の確保の状況
屋内と階段との間の防火区画の確保の状況
開放性の確保の状況
令第123条第3項第一号に規定するバルコニー（以下単に「バルコニー」という。）又は付室（以下単に「付室」という。）の構造及び面積の確保の状況
階段室又は付室（以下「付室等」という。）の排煙設備の設置の状況
付室等の排煙設備の作動の状況

○

1

○
○
○
○
○

2
2
2
2
2

○
○
○
○
○
○
○
○

2
2
2
2
2
2
2
2

○

2

○

2

○

2

付室等の外気に向かって開くことができる窓の状
況

○2

物品の放置の状況
防煙区画の設置の状況
防煙壁の劣化及び損傷の状況
可動式防煙壁の作動の状況
排煙設備の設置の状況
排煙設備の作動の状況
排煙口の維持保全の状況
非常用の進入口等の設置の状況
非常用の進入口等の維持保全の状況

○
○
○
○
○
○
○
○
○

2
2
2
2
2
2
2
2
2

令129条の13の3第3項に規定する乗降ロビー（以下単に「乗降ロビー」という。）の構造及び面積の確保の状況

①

警報設備 消防法に基づいて設置された警報設備は対象外です。
平成30年の法第27条の改正により、3階建て・延べ面積200㎡未満の就寝系の用途では警報設備を設置することで主要構造部を耐火構造とすることが不要とされたこと等から建築基準法でも警報設備の設置を求められる場合があり、定期報告の対象となりました。
※ 対象となるのは建築基準法に基づいて設置された場合のみです。
詳しくは「特定建築物定期調査業務基準（2021年改訂版）」を参照してください。

②

建築設備の検査と同時の場合、内容の整合に注意してください。

③「既存不適格」の場合は、「要是正」欄及び「既存不適格」欄に○を記入してください。

4
(
4
(

調査結果
番
号

要
指摘
是
なし
正

調査項目

避難施設等
そ
(33) の(34) 他の非常用エレベーター(35) 設備(36) 等
(37)
(38)
(39)
非常用の照明装置
(40)
6 その他
(1)
膜構造建築物の膜体、取付部材等(2) 構 特(3) 造 殊等 な 免震構造建築物の免震層及び免震装置
(4)

既存
不適格

担当
調査者
番号

5

(5) 避雷設備(6)

建築物に設ける煙突
煙
(7)
突
(8)
令第138条第1項第1号に掲げる煙突(9)7 上記以外の調査項目 ③

昇降路又は乗降ロビー（以下「乗降ロビー等」という。）の排煙設備の設置の状況
乗降ロビー等の排煙設備の作動の状況
乗降ロビー等の外気に向かって開くことができる窓の状況
物品の放置の状況
非常用エレベーターの作動の状況
非常用の照明装置の設置の状況
非常用の照明装置の作動の状況
照明の妨げとなる物品の放置の状況↑②↓

膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況
膜張力及びケーブル張力の状況
免震装置の劣化及び損傷の状況（免震装置が可視状態にある場合に限る。）
上部構造の可動の状況
避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況
煙突本体及び建築物との接合部の劣化及び損傷の状況
付帯金物の劣化及び損傷の状況
煙突本体の劣化及び損傷の状況
付帯金物の劣化及び損傷の状況

○
○

1
1
1

○ ①

○

1

その他確認事項
法第12条第3項の規定による検査を要する防火設備の有無
④
B1～5
階）
無
レ 有（
特記事項 ⑤番
調査項目
号

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）
年月

2
外壁
(5)

線入りガラスを使用（既存不適格）

3
機器及び工作物(8)

高架水槽に軽微な錆あり（その他特記事項）経過観察

ー

4 居室の採光(42) 及び換気

換気扇の不作動R5.1

現行法への適応が望まれる

換気扇の交換ー

4 石綿等を添加した吹付アスベストの使用あり（既存不適格） 現行法への適応が望まれる(44) 建築材料

ー

5
その他の設備等(39)

R5.2

非常用照明不点灯

バッテリーの交換（注意）①

この書類は、特殊建築物等ごとに作成してください。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「当該調査に関与した調査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の２様式第一面３欄に記入した調査者について記入し、「調査者番号」欄に調査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。

④

該当しない調査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当調査者番号」欄までを取消線で抹消してください。

⑤「調査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各調査項目ごとに記入してください。

⑥「調査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表（い）欄に掲げる調査項目について（は）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑦「調査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。

⑧「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。

⑨「担当調査者番号」欄は、「調査に関与した調査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑩

７「上記以外の調査項目」欄は、第一ただし書の規定により特定行政庁が調査項目を追加したときに、特定行政庁が追加した調査項目を追加し、⑤から⑧に準じて調査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。

⑪「その他確認事項」は、法第12条第3項の規定による検査を要する随時閉鎖又は作動ができる防火設備の設置の有無を確認し、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、当該防火設備が設置されている階を記入してください。

⑫「特記事項」は、調査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する調査項目の番号、
調査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（）書きで記入してください。

⑬

配置図及び各階平面図を別添１の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。

⑭

要是正とされた調査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付してください。

①「要是正」の場合は、「要是正」欄に○を記入してください。

②

まとまった項目が対象外の場合は、まとめて抹消しても結構です。ただし、その場合は必ず当該項目の「番号」欄から「担当調査者番号」欄まで抹消してください。
その場合、対象のものも抹消しないよう注意してください。

③

「7

④

随時閉鎖式の防火設備が有る場合は、「☑有」とし、設置された階数の記入が必要です。

⑤「特記事項」欄は、調査結果欄において「要是正」、「既存不適格」及び特記すべき事項があれば、関係する調査項目番号を記入のうえ、その具体的内容と、改善策の具体的内容、改善（予定）年月を記入してください。
なお、改善予定年月が具体的に決まっていない場合は「未定」と記入してください。

上記以外の調査項目」

は特定行政庁が調査項目を追加した場合に使用する欄です。

別添１様式（Ａ３）調査結果図

こちらへは何も記入しないでください。

配置図、各階平面図は別添1様式（Ａ3）を使用してください。読み取れる図面を添付してください。
（複数枚にわたっても可、一枚目のみこちらの指定書式を添付し「別紙参照」として図面添付でも可）
また結果表にて要是正の指摘あり（既存不適格含む）、特記事項ありとした場合は、当該箇所を図面に記してください。

番号
1
(1)
(2)
(3)から(5)(6)から(7)(8)から(9)

敷地及び地盤地盤
敷地
敷地内の通路
塀等
擁壁

2(1)から(2)(3)から(4)(5)から(18)

建築物の外部
基礎
土台（木造に限る。）
外壁

3
(1)
(2)から(5)(6)から(7)(8)から(9)

屋上及び屋根屋上面の状況
屋上周りの状況（屋上面を除く。）
屋根（屋上面を除く。）
機器及び工作物（冷却等設備、等）

4(1)から(5)(6)から(16)(17)から(22)(23)から(25)(26)から(33)(34)から(35)(36)から(37)(38)から(43)(44)から(47)

建築物の内部
防火区画
壁の室内に面する部分
床天井
防火設備又は戸照明器具、懸垂物等
警報設備
居室の採光及び換気
石綿等を添加した建築材料

5(1)(2)から(3)(4)から(5)(6)(7)から(10)(11)から(23)(24)から(29)(30)から(40)

避難施設等
令第120条第２項に規定する通路
廊下
出入口
屋上広場
避難上有効なバルコニー
階段
排煙設備等
その他の設備等6(1)から(4)(5)(6)から(9)その他
特殊な構造等避雷設備
煙突

7注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。

調査項目

上記以外の調査項目

別添１様式（Ａ３）
調査結果図

配置図兼1階

2階〜5階
換気扇不作動線入りガラス使用

事務所

飲食店

非常用照明不点灯（3階）

機械室に吹付アスベスト使用あり

飲食店

機械室

非常用照明不点灯
高架水槽に軽微な錆あり
高架水槽

飲食店

地下1階

塔屋

番号
1
(1)
(2)
(3)から(5)(6)から(7)(8)から(9)

敷地及び地盤地盤
敷地
敷地内の通路
塀等
擁壁

2(1)から(2)(3)から(4)(5)から(18)

建築物の外部
基礎
土台（木造に限る。）
外壁

3
(1)
(2)から(5)(6)から(7)(8)から(9)

屋上及び屋根屋上面の状況
屋上周りの状況（屋上面を除く。）
屋根（屋上面を除く。）
機器及び工作物（冷却等設備、等）

4(1)から(5)(6)から(16)(17)から(22)(23)から(25)(26)から(33)(34)から(35)(36)から(37)(38)から(43)(44)から(47)

建築物の内部
防火区画
壁の室内に面する部分
床天井
防火設備又は戸照明器具、懸垂物等
警報設備
居室の採光及び換気
石綿等を添加した建築材料

5(1)(2)から(3)(4)から(5)(6)(7)から(10)(11)から(23)(24)から(29)(30)から(40)

避難施設等
令第120条第２項に規定する通路
廊下
出入口
屋上広場
避難上有効なバルコニー
階段
排煙設備等
その他の設備等6(1)から(4)(5)(6)から(9)その他
特殊な構造等
避雷設備
煙突

7

記入例

こちらへは何も記入しないでください。

注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置等を明記すること。

調査項目

上記以外の調査項目

別添２様式（Ａ４）
関係写真

番号

調査項目

調査結果

部位

3(8)

機器及び工作物

要是正

レ その他

この書類は、調査の結果「要是正の指摘あり」の場合は必ず作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。要是正箇所が複数ある場合、ページを増して貼付してください。

特記事項
高架水槽に軽微な錆あり①「調査結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で「特記すべき事項」がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

こちらに写真を貼ってください。
写真貼付②写真は、当該部位の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。
状況が把握できれば白黒写真でも結構です。また、非常用照明等是正箇所が複数にわたる場合、同一機種であれば写真は一台貼付し、特記事項に詳細を記入してください。
※エクセル型式での写真の挿入の仕方
メニューバー［挿入］→［図］→［ファイルから］を選択し、写真を保存したファイルより挿入したい写真を指定します。画面上に写真が現れるので、指定部分に収まるようにサイズを調整してください。

番号

調査項目

調査結果

部位

4(42)

居室の採光及び換気

レ 要是正
特記事項
火気使用室の換気扇に作動不良

こちらに写真を貼ってください。
写真貼付

その他③「部位」欄の「番号」、「調査項目」は、それぞれ別記様式の番号、調査項目に対応したものを記入してください。

第三十六号の三様式(第五条、第六条の三、第十一条の三関係) （Ａ４）
定期調査報告概要書（第一面）
調査等の概要【1.所有者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ○○○○ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｻｲﾀﾏ ﾀﾛｳ【ﾛ.氏名】
株式会社 ○○○○ 代表取締役
埼玉 太郎【ﾊ.郵便番号】
336-0031【ﾆ.住所】
埼玉県さいたま市南区鹿手袋○-△-× ○○ビル2階【2.管理者】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
ｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ ○○ｶﾝﾘ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｻｲﾀﾏ ｼﾞﾛｳ
【ﾛ.氏名】
株式会社 ○○管理 代表取締役
埼玉 次郎【ﾊ.郵便番号】
330-0061【ﾆ.住所】
埼玉県さいたま市浦和区常盤○-△-× ××ビル1階【3.調査者】(代表となる調査者)( 一級 )建築士
第○○○○○○( 国土交通大臣 )登録
号【ｲ.資格】
特定建築物調査員
第号【ﾛ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
ｱﾝｾﾞﾝ ﾀﾛｳ
【ﾊ.氏名】
安全 太郎【ﾆ.勤務先】（株）○×建築設計事務所( 一級 )建築士事務所 (
埼玉県
)知事登録
○○○○○○
第号【ﾎ.郵便番号】
330-0854【ﾍ.所在地】
埼玉県さいたま市大宮区桜木町×-○-△ 安心ビル5階【ﾄ.電話番号】
048-647-××××(その他の調査者)
(
)建築士
)登録
第
(
号
【ｲ.資格】
特定建築物調査員
第 A××××××××× 号【ﾛ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】
ｱﾝｾﾞﾝ ｼﾞﾛｳ
【ﾊ.氏名】
安全 次郎【ﾆ.勤務先】（株）○×建築設計事務所( 一級 )建築士事務所 (
埼玉県
)知事登録
○○○○○○
第号【ﾎ.郵便番号】
330-0854【ﾍ.所在地】
埼玉県さいたま市大宮区桜木町×-○-△ 安心ビル5階【ﾄ.電話番号】
048-647-××××【4.報告対象建築物】【ｲ.所在地】
埼玉県さいたま市浦和区常盤×-○-△【ﾛ.名称のﾌﾘｶﾞﾅ】○○○○ビル【ﾊ.名称】○○○○ビル【ﾆ.用途】
飲食店・事務所【5.調査による指摘の概要】【ｲ.指摘の内容】
既存不適格)
指摘なし
レ 要是正の指摘あり(【ﾛ.指摘の概要】
建築物の内部、避難施設等【ﾊ.改善予定の有無】(令和51
月に改善予定)無レ有年【ﾆ.その他特記事項】
高架水槽に軽微な錆あり【6.調査及び検査の状況】
令和
4
9
30
日実施
年
月
① 【ｲ.今回の調査】【ﾛ.前回の調査】
実施
令和
2
9
21
日報告 )
未実施
レ
(
年
月
【ﾊ.建築設備の検査】
3
9
7
日報告 )
未実施
レ 実施 ( 令和年月【ﾆ.昇降機等の検査】
4
9
1
日報告 )
未実施
レ 実施 ( 令和年月【ﾎ.防火設備の検査】
3
11
30
日報告 )
未実施
レ 実施 ( 令和年
月【7.建築物等に係る不具合等の状況】
無レ有② 【ｲ.不具合等 】【ﾛ.不具合等の記録】
無レ有【ﾊ.不具合等の概要】
外装材の浮き【ﾆ.改善の状況】
改善予定 (
月に改善予定 )レ 実施済
年
予定なし ( 理由：)(台帳番号：

J－ 03 － 04 － ----

)

［重要］
１

概要書に記入する内容は、報告書の内容と同一としてください。

２

所有者・管理者の電話番号は、記入しないでください。
上記を間違えますと受付ができません。

３

概要書は調査者印による訂正は認められておりませんので、再度概要書を作成してください。

４

第二面以降も添付してください。

※概要書については、閲覧及び交付の対象となる書類になりますのでご注意ください。

①②

こちらも忘れず記入してください。

特定建築物 定期調査報告書の提出について

注意事項
提出時の用紙に関して
調査日は報告日から前３月以内と特定行政庁の建築基準法施行細則で定められています。調査日より３ヶ月以内に報告してください。

報告書
第一面

概要書
第一面
(別紙)
※１

第二面

第二面
(別紙)
床面積
※２

第三面

(正)
報告書

第四面
※３

調査
結果表

別添１
(図面)

別添２
(写真)
※４

概要書

概要書
(別紙)
調査者
※５

(副)
報告書

概要書
(別紙)
不具合
※６

概要書
(2)
床面積
※７

概要書
ホチキス
※左上の一ヶ所留め

ホチキス※左上の一ヶ所留め

正副２部作成報告書(両面印刷不可)は正副２部、概要書は１部作成して下さい。綴じ方は左上１点をホチキスで留めて下さい。
また、特定建築物報告書の場合、図面(配置図と各階の平面図)の添付は必須となります。
※１
※２
※３
※４
※５
※６
※７

概要書
(2)

第一面(別紙)は、３人以上で調査された場合にのみ添付して下さい。
第二面(別紙)床面積は、第二面－【３．階別用途別床面積】で「※ 別紙のとおり」とされた場合に添付して下さい。
第四面は、不具合があった場合のみ添付して下さい。不具合がなかった場合は添付は不要です。
写真は、「要是正」の指摘があった場合は必ず添付して下さい。既存不適格や特記事項の場合は写真添付は任意です。
概要書(別紙)調査者は、※１を添付された場合に添付して下さい。
概要書(別紙)不具合は、※３を添付された場合に添付して下さい。
概要書(２)床面積は、※２を添付された場合に添付して下さい。

１部作成

特定建築物 定期調査報告書 送付明細書
複数枚にわたる場合は、必要枚数を作成してください。
また、発送日を記入してください。

令和

会社名 : （株）○×建築設計事務所

連絡先

住所：〒 330-0854

〇

年

1

／

1

ページ

〇

月

〇

日

さいたま市大宮区桜木町×－○－△

ご提出される書類の責任者情報を記入してください。
内容についてお問合せすることがあります。
なお、名刺を添付していただいても結構です。

安心ビル5階
電話番号： 048－647－××××
FAX番号： 048－647－××○○

会社番号： ○○××

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ： ××××＠×.××.or.jp

安全 次郎

担当者名:

ご記入ください。
（不明のときはお問合せください。）

No.

台帳番号

※名刺添付でも可

建築物名称

調査日

項 目
（○を付けてください）1

A-××－××－×××× ○○ 劇場

11月10日

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

2

B-××－××－×××× △△ 公民館

11月11日

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

3

C-××－××－×××× ×× 病院

11月12日

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

4

D-××－××－×××× ◎◎ ホテル

11月13日

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

5

備

考

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
各建築物の面積を下記の凡例に基づいて、○を付してください。

6

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

7

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

8

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４

9

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
請求先及び副本返却先が上記に記載された会社名、連絡先と異なる場合は、それぞれ記入してください。
なお、上記記載と同じ場合は、空欄としてください。

10

１ ・ ２ ・ ３ ・ ４
凡例 1 : 1,000㎡以内のもの

2 2 : 1,000㎡を超え、 5,000㎡以内のもの
3 3 : 5,000㎡を超え、10,000㎡以内のもの
4 :10,000㎡を超えるもの

以下は、報告検査会社と異なる場合に、記入してください。
会社番号：

請求書宛先

会社番号：

副本返却先

住所： 〒

***-**** さいたま市南区鹿手袋×-○-△

住所： 〒***-**** さいたま市浦和区高砂*-*-*

会社名：○○調査事務所

会社名：○○建設（株）電話番号：

048-***-****

電話番号：

048-***-****※協会記入欄

到着確認印

受付印

一般財団法人 埼玉県建築安全協会
特定建築物担当
電話 048（865）0391

参考資料埼玉県

定期報告が必要な特定建築物・建築設備・防火設備・昇降機等【対象】 （い）欄の用途等に供する部分の規模等が（ろ）欄のいずれかに該当するもの。

（凡例） A:その用途に供する床面積の合計をいいます。

用途等（い）

規模等（ろ） いずれかに該当するもの
・ Ａ＞200 ㎡

劇場、映画館又は演芸場

報告の間隔

・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡
・ 客席の部分のＡ≧200 ㎡＊3・ 主階が１階にないもの
・ 地階の A＞100 ㎡
・ Ａ＞500 ㎡

観覧場（屋外観覧場を除く）、公会堂又は集会場

・ Ａ＞500 ㎡

病院、診療所（患者の収容施設があるものに限る）
就寝用途の児童福祉施設等

・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡

・ 客席の部分のＡ≧200 ㎡＊3

・ 地階の A＞100 ㎡

・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡

２年

・ ２階のＡ≧300 ㎡（病院又は診療所にあっては、その部分＊１に患者の収容施設があるものに限る）＊3
ホテル又は旅館

・ 地階の A＞100 ㎡

児童福祉施設等＊２（入所施設があるものに限り、就寝用途の児童福祉施・ Ａ＞500 ㎡

設等＊１を除く）

・ 地階の A＞100 ㎡

共同住宅（サービス付き高齢者向け住宅を除く）

・ ６階以上の階にあるもの
・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡

共同住宅（サービス付き高齢者向け住宅に限る）
特
定
建
築
物

・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡

・ ２階のＡ≧300 ㎡＊3

・ 地階の A＞100 ㎡

寄宿舎（サービス付き高齢者向け住宅、認知症高齢者グループホーム、障・ ３階以上の階の A＞100 ㎡

害者グループホームに限る）

・ 地階の A＞100 ㎡

学校（小学校、中学校、義務教育学校、高等学校、中等教育学校及び大学を除く）
体育館（学校に附属するものを除く）

３年

・ ２階のＡ≧300 ㎡＊3

・ Ａ＞2,000 ㎡

・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡

・ Ａ＞2,000 ㎡

・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡

２年

・ Ａ=2,000 ㎡＊3

博物館、美術館、図書館、ボーリング場、スキー場、スケート場、水泳場又・ Ａ＞2,000 ㎡

はスポーツの練習場（学校に附属するものを除く）

・ Ａ=2,000 ㎡＊3・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡

３年

・ Ａ＞1,500 ㎡、かつ、２階以上の階にあるもの
物品販売業を営む店舗（床面積が 10 ㎡以内のものを除く）

・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡

・ Ａ≧3,000 ㎡＊3

・ 地階のＡ＞100 ㎡

・ ３階以上の階のＡ＞100 ㎡

百貨店、マーケット又は展示場

・ Ａ≧3,000 ㎡

キャバレー、カフェー、ナイトクラブ、バー、ダンスホール、遊技場、公衆浴場、待合、料理店又は飲食店＊3・ ２階のＡ≧500 ㎡＊3

・ 地階のＡ＞100 ㎡

２年

・ 地階又は３階以上の階にあるもの
・ Ａ＞1,500 ㎡、かつ、２階にあるもの
・ Ａ≧3,000 ㎡＊3

事務所その他これに類するもの

・ ２階のＡ≧500 ㎡＊3・ ２階のＡ≧500 ㎡＊3

・ Ａ＞2,000 ㎡、かつ、６階以上の階にあるもの

３年

上記の特定建築物に設けられるもの

１年

換気設備（自然換気設備及び共同住宅の住戸に設けるものを除く）
建
築設
備

排煙設備（排煙機を有するもの）
非常用の照明装置
給水設備及び排水設備（共同住宅の住戸に設けるものを除く）

次のいずれかの建築物に設けられるもの

防
火
設
備

火災時に煙や熱を感知して閉鎖又は作動する次の防火設備（防火ダンパ①上記の特定建築物に該当する建築物

ーを除く）②以下に掲げる用途のうち、A≧200 ㎡の建築物

・防火扉

・ 病院、診療所（患者の収容施設のあるものに限る）

・防火シャッター

・ 共同住宅（サービス付き高齢者向け住宅に限る）

・耐火クロススクリーン

・ 寄宿舎（サービス付き高齢者向け住宅、認知症高齢者グ・ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備

１年

ループホーム、障害者グループホームに限る）
・ 就寝用途の児童福祉施設等＊１
次に掲げるものを除く。

エレベーター、エスカレーター、小荷物専用昇降機

・ かごが住戸内のみを昇降するもの
・ 労働安全衛生法施行令第 12 条第 1 項第 6 号に規定する

１年

エレベーター
昇降機等

毎年 4 月及び10 月（ただし

・ 観光用エレベーター、観光用エスカレーター

使用期間が連・ ウォーターシュート、コースター等の高架の遊戯施設

続して 6 月以・ メリーゴーラウンド、観覧車、オクトパス、飛行塔等の回転運動を内のものは毎する遊戯施設で原動機を使用するもの

年使用開始前
1 月に 1 回）

1 / 2

注意
＊１ 就寝用途の児童福祉施設等
平成 28 年国土交通省告示第 240 号第 1 第 2 項第 2 号から第 9 号に掲げるもの（第 2 号:助産施設、乳児院及び障害児入所施設、第 3 号:助産所、第 4 号:盲導犬訓練施設、第 5 号:救護施設及び更生施設、第 6 号:老人短期入所施設その他これに類するもの、第 7 号:養護老人ホーム、特別養護老人ホーム及び軽費老人ホーム並びに有料老人ホーム、第 8 号:母子保健施設、第 9 号:障害者支援施設、福祉ホーム及び障害福祉サービス事業（自立訓練又は就労移行支援を行う事業に限る）の用に供する施設（利用者の就寝の用に供するものに限る））＊２ 児童福祉施設等
建築基準法施行令第 19 条第 1 項に規定する児童福祉施設等（児童福祉施設（幼保連携型認定こども園を除く）、助産所、身体障害者社会参加支援施設（補装具製作施設及び視聴覚障害者情報提供施設を除く）、保護施設（医療保護施設を除く）、婦人保護施設、老人福祉施設、有料老人ホーム、母子保健施設、障害者支援施設、地域活動支援センタ
ー、福祉ホーム、障害福祉サービス事業（生活介護、自立訓練、就労移行支援又は就労継続支援を行う事業に限る）の用に供する施設等）＊３ 当該用途に供する部分が避難階のみにあるものを除く

2 / 2

○ 建築物用途の区分
⼀⼾建ての住宅

平成30年4月1日現在

⻑屋

共同住宅
寄宿舎
下宿

住宅で事務所、店舗その他これらに類する用途を兼ねるもの
幼稚園
小学校

義務教育学校

中学校、高等学校又は中等教育学校
特別支援学校

大学又は高等専門学校
専修学校
各種学校

幼保連携認定こども園

図書館その他これらに類するもの
博物館その他これらに類するもの

神社、寺院、教会その他これらに類するもの

老人ホーム、福祉ホームその他これに類するもの
保育所その他これに類するもの
助産所

児童福祉施設等（建築基準法施行令第19条第１項に規定する児童福祉施設等をいい、前３項に掲げるものを除く。）

公衆浴場（個室付浴場業に係る公衆浴場を除く。）
診療所（患者の収容施設のあるものに限る。）
診療所（患者の収容施設のないものに限る。）
病院

巡査派出所
公衆電話所

郵便法の規定により行う郵便の業務の用に供する施設
地方公共団体の支庁又は支所

公衆便所、休憩所又は路線バスの停留所の上家

建築基準法施行令第１３０条の４第５号に基づき国土交通大臣が指定する施設
税務署、警察署、保健所又は消防署その他これらに類するもの
工場（自動車修理工場を除く。）
自動車修理工場

危険物の貯蔵又は処理に供するもの

ボーリング場、スケート場、水泳場、スキー場、ゴルフ練習場又はバッティング練習場
体育館又はスポーツの練習場（前項に掲げるものを除く。）

マージャン屋、ぱちんこ屋、射的場、勝馬投票券発売所、場外車券売場その他これらに類するもの又はカラオケボックスその他これらに類するもの

ホテル又は旅館
自動車教習所
畜舎

堆肥舎又は水産物の増殖場若しくは養殖場

日用品の販売を主たる目的とする店舗

百貨店、マーケットその他の物品販売業を営む店舗（前項に掲げるもの及び専ら性的好奇心をそそる写真その他の物品の販売を行うもの並びに田園住居地域及びその周辺で生産された農産物の販売を主たる目的とするものを除く。）

飲食店（次項に掲げるもの並びに田園住居地域及びその周辺の地域で生産された農産物を材料とする料理の提供を主たる目的とするものを除く。）

食堂又は喫茶店

理髪店、美容院、クリーニング取次店、質屋、貸衣装屋、貸本屋その他これらに類するサービス業を営む店舗、洋服店、畳屋、建具屋、自転車店、家庭 電気器具店その他これ

らに類するサービス業を営む店舗で作業場の床面積の合計が50㎡以内のもの（原動機を使用する場合にあっては、その出力の合計 が0.75kW以下のものに限る。）、自家販売のために食品製造業を営むパン屋、米屋、豆腐屋、菓子屋その他これらに類するもの（
田園住居地域及びその周辺の地域で生産された農産物を原材料とする食品の製造又は加工を主たる目的とするものを除く。）で作業場の床面積の合計 が50㎡以内のもの（原動機を使用する場合にあっては、その出力の合計が0.75kW以下のものに限る。）又は学習塾、華道教室、囲碁教室その他これらに類する施設

銀行の支店、損害保険代理店、宅地建物取引業を営む店舗その他これらに類するサービス業を営む店舗

物品販売業を営む店舗以外の店舗（前２項に掲げるものを除く。）

事務所

映画スタジオ又はテレビスタジオ

自動車車庫

自転車駐車場

倉庫業を営む倉庫

倉庫業を営まない倉庫

劇場、映画館又は演芸場
観覧場

公会堂又は集会場
展示場
料理店

キャバレー、カフェー、ナイトクラブ又はバー
ダンスホール

個室付浴場業に係る公衆浴場、ヌードスタジオ、のぞき劇場、ストリップ劇場、専ら異性を同伴する客の休憩の用に供する施設、専ら性的好奇心をそそる写真その他の物品の販売を目的とする店舗その他これらに類するもの
卸売市場

火葬場又はと畜場、汚物処理場、ごみ焼却場その他の処理施設

農産物の生産、集荷、処理又は貯蔵に供するもの

農業の生産資材の貯蔵に供するもの

田園住居地域及びその周辺の地域で生産された農産物の販売を主たる目的とする店舗、

当該農産物を材料とする料理の提供を主たる目的とする飲食店又は自家販売のために食品製造業を営むパン屋、米屋、豆腐屋、菓子屋その他これらに類するもの（当該農産物を原材料とする食品の製造又は加工を主たる目的とするものに限る。）で作業場の床面積の合計が50㎡以内のもの（原動機を使用する場合にあつては、その出力の合計が0.75kW以下のものに限る。）

その他※赤字は、平成３０年４月１日に改正施行された部分を示しています。

埼玉県内特定行政庁一覧(令和4年4月1日現在）
行 政 庁 名
埼

玉

（担

当

課）

所

在

地

及

び

電

話

番

号

所管する定期報告事務

県◎特定建築物、建築設備及び防火設備の報告に関すること〒350-1124 川越市新宿町1-17-17
川越建築安全センター
049-243-2102
朝霞市、入間市、小川町、越生町、川島
左の市町村内にある特定建築所管する市町村
町、坂戸市、志木市、鶴ヶ島市、ときが 物、建築設備及び防火設備
わ町、滑川町、鳩山町、飯能市、東秩父村、東松山市、日高市、富士見市、ふじみ野市、三芳町、毛呂山町、吉見町、嵐山町、和光市
熊谷建築安全センター
所管する市町村〒360-0841

熊谷市新堀500048-533-8775
加須市、神川町、上里町、行田市、羽生 左の市町村内にある特定建築
市、深谷市、本庄市、美里町、寄居町
物、建築設備及び防火設備〒369-1871
熊谷建築安全センター（秩父駐在）所管する市町村
越谷建築安全センター
所管する市町村

秩父市下影森1002-1
0494-22-3777
小鹿野町、秩父市、長瀞町、皆野町、横 左の市町村内にある特定建築
瀬町
物、建築設備及び防火設備〒343-0813 越谷市越ヶ谷4-2-82
048-964-5294
伊奈町、桶川市、北本市、鴻巣市、幸手 左の市町村内にある特定建築市、白岡市、杉戸町、戸田市、蓮田市、 物、建築設備及び防火設備
松伏町、三郷市、宮代町、八潮市、吉川市、蕨市◎昇降機及び遊戯施設（昇降機等）の報告に関すること〒330-9301 さいたま市浦和区高砂3-15-1 各建築安全センター所管の市
埼
玉県 （建築安全課）
048-830-5511 町村にある全ての昇降機等〒330-9588 さいたま市浦和区常盤6-4-4 さいたま市内にある対象物件
さ い た ま 市 （建築行政課）
048-829-1534 (直) の全て〒334-0011 川口市三ツ和1-14-3
川口市内にある対象物件の全
川
口
市 （建築安全課）
鳩ヶ谷庁舎内 048-258-1110 (代) て〒350-8601 川越市元町1-3-1
川越市内にある対象物件の全
川
越
市 （建築指導課）
049-224-5974 (直) て〒359-8501 所沢市並木1-1-1
所沢市内にある対象物件の全所
沢
市 （建築指導課）
04-2998-9180 (直) て〒343-8501 越谷市越ヶ谷4-2-1
越谷市内にある対象物件の全
越谷
市 （建築住宅課）
048-963-9235 (直) て〒362-8501 上尾市本町3-1-1
上尾市内にある対象物件の全上尾
市 （建築安全課）
048-775-8490 (直) て〒340-8550 草加市高砂1-1-1
草加市内にある対象物件の全草加
市 （建築安全課）
048-922-1958 (直) て〒344-8577 春日部市中央6-2
春日部市内にある対象物件の春 日 部 市 （建 築 課）
048-736-1111 (代) 全て〒350-1380 狭山市入間川1-23-5
狭山市内にある対象物件の全狭山
市 （建築審査課）
04-2953-1111 (代) て〒352-8623 新座市野火止1-1-1
新座市内にある対象物件の全
新座
市 （建築審査課）
048-477-4309 (直) て〒360-0195 熊谷市中曽根654-1
熊谷市内にある対象物件の全熊谷
市 （建築審査課）
大里庁舎内 0493-39-4809 (直) て〒346-0024 久喜市北青柳1404-7
久喜市内にある対象物件の全久喜
市 （建築審査課）
第二庁舎内
0480-22-1111(代) て(注) 平成30年6月1日から防火設備が定期報告対象になりました。

特定建築物 定期調査報告書作成要領[埼玉県内・令和4年11月版]
令和4年11月発行
編 集 協 力

埼

玉

県

内

特

定

行

政

庁

編集･発行

一般財団法人 埼玉県建築安全協会〒336-0031
さいたま市南区鹿手袋4-1-7(建産連会館内)
TEL 048-865-0391：FAX 048-845-6720