見舞金制度パンフ スタンダード用

見舞金制度（保険契約）のその他の概要について■用語のご説明

●

保険契約者

●

株式会社イーウェルをいいます。

地震もしくは噴火またはこれらによる津波
原因の如何を問わず、頸部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛で他覚症状（注）のない身体障害、または疲労の蓄積等、急激性のない被保険者

傷害（いわゆる「テニス肘」等）

WELBOX会員本人をいいます。
（会員名は無記名にて保険契約を（注）他覚症状とは…理学的検査、神経学検査、臨床検査、画像検査締結しております。）

等により認められる異常所見をいいます。

対象施設
日本国内に所在する、WELBOXに加入したスポーツクラブが保有●原因の如何を問わず、疾病および既往症●

被保険者が山岳登はん（ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等のまたは運営、管理し、被保険者が利用する施設・建物（建物の所在す登山用具を使用するもの）、リュージュ、ボブスレー、スカイダイビン

る敷地内の駐車場・駐輪場を含みますが、被保険者が搭乗する自動グ、ハングライダー搭乗、超軽量 動力機（モーターハングライダー、車（送迎バス含む）、自転車は含まれません。）をいいます。

マイクロライト機、ウルトラライト機等）搭乗、ジャイロプレーン搭乗事故●

によって、被保険者がその身体に被った傷害（ケガ）をいいます。

難なため、病院、診療所に入り、常に医師等の管理下において治療に専念することをいいます。
（注）被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師をいいます。

確かな安心でバックアップします。

被保険者が自動車、原動機付自転車、モーターボート（水上バイクを■保険金の請求について●

ケガ・盗難が適用対象
補償金額は最大10万円／回
通院７日以内なら領収書の提出でOK保険金の請求は、治療終了後保険金支払いの事由が発生した日より合でも、保険金請求権が時効消滅しない3年間は、保険金をお支払いします。

院・整骨院に通い、医師もしくは柔道整復師（注）の治療を受けることをいいます。治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等●被保険者に保険金を請求できない事情がある場合で、かつ、保険金のための通院、整体・針灸は含みません。の支払を受けるべき被保険者の代理人がいないときは、次の①から（注）被保険者が医師もしくは柔道整復師である場合は、被保険者③までのいずれかに該当する者がその事情を示す書類をもってそ以外の医師もしくは柔道整復師をいいます。の旨を保険会社に申し出て、保険会社の承認を得たうえで、被保険盗難

こんなときに見舞金をお支払いします ※受傷時の状況、診断内容によってはお支払いできない場合がございます。
ケ ガ
水泳中に壁に衝突

階段を踏外し転倒

盗
施設内浴室で転倒

難

腕時計が盗まれた！

者の代理人として保険金を請求することができます。

対象施設内（WELBOXに加入したスポーツクラブが保有、運営、
ま① 被保険者と同居または生計を共にする法律上の配偶者

たは管理する駐車場・駐輪場以外の駐車場・駐輪場は含まず）にお② ①に規定する者がいない場合または①に規定する者に保険金をいて発生した対象物に対する強盗・窃盗等のうち、盗難届を提出し請求できない事情がある場合は、被保険者と同居または生計をて警察に受理されたものをいいます。

共にする３親等内の親族③ ①および②に規定する者がいない場合または①および②に規定■保険金をお支払いする場合する者に保険金を請求できない事情がある場合は、①以外の法律上の配偶者または②以外の３親等内の親族

保険期間中に発生した外来性のある急激かつ偶然な事故の直接の結果として、被保険者がその身体に傷害を被った結果、入院または通院した場合に、入院見舞保険金または通院見舞保険金をお支払■保険金のお支払いについていします。
なお、入院見舞保険金が支払われる期間中は、通院日数に●含めません。

原則として、請求完了日（不備のない請求書類一式が到着した日）からその日を含めて３０日以内に、保険金を支払うために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。

※入院・通院ともに治療の実態が発生している日を指します。

対象施設において盗難が発生した場合に、被保険者に盗難見舞保険金をお支払いします（対象物の個数・本数によらず、一つの盗難あたりにて、保険金額をお支払いします）。

●

事故の内容または傷害の程度等に応じ、保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき者に対して、追加の書類もしくは証拠の提打撲
通院 3日

支払金額

不全骨折
通院15日

1万円

ウエイトが落下骨折・打撲
入院2 日・

通院 20日

支払金額

5万円

被保険者の脳疾患、疾病または心神喪失による身体傷害被保険者の妊娠、出産、早産、流産または外科的手術その他の医療処置による身体傷害●

盗難の対象物が対象施設の外部にある間に生じた盗難●被保険者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為による身体傷害
戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変または暴動

支払金額

1万円

ロッカーに指を挟んだランニングマシンから落下挫創・挫傷
通院1日

骨折・打撲
通院10日

支払金額

1万円

支払金額

支払金額

5千円

水着が盗まれた！

2万円

支払金額

2千円

見舞金をお支払いできない事例

上記の内容は概要を説明したものであり、実際のお支払いの可否など詳細につきましては、レスキュー損害保険株式会社と締結した保険契約の普通保険約款・特約にもとづきます。保険適用可否などについてはレスキュー損害保険株式会社が定める所定の手続きによって行われますのであらかじめご了承下さい。
また当保険はWELBOX自動付帯のため、保険証券は発行いたしてお(炎症･腰痛・疲労性傷害・腱鞘炎など)●見舞金が支払われる
期間中に新たに被った傷害●会員資格なし●急激性なし●受傷内容が対象外

WELBOXを退会していた。もしくは入会前だった※事故発生時、WELBOX会員であれば見舞金審査の対象となります。

ご加入内容、見舞金の請求についてWELBOX見舞金デスク繰り返し行った動作によるもの●医師・柔道整復師以外の施術（整体・鍼灸など）●施設外での事故（帰宅途中など、施設の外での事故は対象外）

0570-057-101 平日9：30〜17：00（土曜・日曜・祝日・年末年始は休み）

WELBOX見舞金デスクへのお問い合わせの際は、必ず所属クラブ名・会員番号をお伝えください。お伝えいただけない場合・ご登録の確認ができない場合・会員本人でない場合（未成年会員を除く）はお問い合わせいただいてもご回答できませんのでご注意ください。
引受保険会社 レスキュー損害保険株式会社
ナビダイヤル

3万円

出または協力を求めることがあります。

りません。

ナビダイヤル

捻挫
通院 3 日支払金額■保険金をお支払いしない主な場合

お問い合わせ施設内での6ヶ月以内に通知しなくてはなりません。なお、
この期間を超えた場

医師による治療が必要な場合において、病院、診療所、または接骨●

1
2
3をしている間に被った身体傷害

通院●

安心ポイント

思いっきり体を動かしたい！というアクティブな皆さまを、用具による競技、競走、興行（いずれもそのための練習を含みます。）

医師（注）による治療が必要な場合において、自宅等での治療が困●

３つの万が一の事態に備えるサポートプログラムです。

含みます。）、ゴーカート、スノーモービルその他これらに類する乗

入院●

スポーツクラブ・スクール施設内でのケガや盗難といったその他これらに類する危険な運動を行っている間に被った身体傷害対象施設内において、急激かつ偶然な外来の事故の直接的な結果●見舞金制度のご案内〈施設内〉

0570-027-028 平日9：30〜17：00（土曜・日曜・祝日・年末年始は休み）

RC03-024 2023.12※WELBOX見舞金制度は、株式会社イーウェルを保険契約者とし、会員の皆様を被保険者（保険の補償を受けられる方）としてレスキュー損害保険株式会社と保険契約を締結しております。
※上記の補償内容は概要を説明したものであり、実際の見舞金お支払の可否などの詳細につきましては、レスキュー損害保険株式会社と締結した保険契約の普通保険約款・各特約にもとづきます。
保険適用可否などについてはレスキュー損害保険株式会社が定める所定の手続きによって行われますのであらかじめご了承ください。

2024年4月版

見舞金制度パンフ スタンダード用

記入例

見舞金請求の流れ①通院の場合事故発生③盗難の場合事故発生後、速やかに治療をお受けください。受傷から初診まで期間が空いている場合、事故との因果関係の把握が難しくなるため、支払い対象外となる場合がございます。

治療（通院）

治療必要書類の取得②入院の場合治療（入院）

警察へ盗難届を提出

見舞金請求書と専用封筒をフロントでもらうか、WELBOXサイトよりダウンロード･印刷し必要書類(領収書・診断書等)を準備します。
通院7日以内の場合※見舞金請求書裏面への記載もしくは別途取得

医師の診断書対象の品目か、必ずご自身でご確認ください
対象の場合

黒のボールペンで必要事項を正しく記入します ●! 記入もれがあるとお支払いができなくなります。

必要書類の記入
ご提出

専用封筒に必要書類ー式を封入し、ポストヘ投函します。
※必ず請求者ご本人さまが投函ください。

審査を通過した場合…指定いただいた口座へお振込いたします。※振込完了後、お支払い案内を郵送します。

審査

審査を通過しなかった場合…審査を通過しなかった理由とともに、請求書類ー式を返却いたします。
不備のない書類が到着した日を含め30日以内にお振込いたします。※事故の内容や審査の状況によってはそれ以上お時間をいただく場合がございます。
振込み名義はレスキュー損害保険株式会社となります。

①通院の場合②入院の場合③盗難の場合通院日数31日以上・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 50,000円
15日以上30日以内・・・・・・・・・・・・・・・・ 30,000円
8日以上14日以内 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20,000円
1日以上7日以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10,000円

入院日数31日以上・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・100,000円
15日以上30日以内・・・・・・・・・・・・・・・・ 50,000円
8日以上14日以内 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30,000円
1日以上7日以内・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20,000円

シューズ［館内履き・外履き］（ペア）
テニスラケット／ゴルフクラブ／自転車
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・各3,000円
腕時計等の貴金属※・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5,000円

事故発生日から180日以内の入通院が補償対象です。1つの事故で通院・入院が発生した場合はそれぞれがお支払いの対象となりますが1事故あたりのお支払い金額は10万円を上限といたします。

※貴金属とは腕時計、指輪、ネックレス、ブレスレッ
ト、イヤリング（ペア）、ピアス（ペア）を指します。

携帯電話・スマートフォン類・・・・5,000円
水着／メガネ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・各2,000円◎上記以外は対象外です。

ハナコ

スポーツ花子 様

見舞金デスク※所属店舗・スクール名まで詳細にご記入ください。

スポーツクラブ紀尾井町店

クラブ(店舗)名

親権者の場合チェック

スポーツ太郎1234123456789
年
会員生年月日（西暦）
2010
1 月
１ 日
日中連絡先
0000000
0000
WELBOX会員番号

被保険者（会員）が未成年の場合は保険金請見舞金制度のご案内の内容および見舞金制度（保険契約）のその他の概要について」を必ず保険金請求者確認し、内容に同意の上請求します。
!
● 求者は親権者となります。
チェック漏れがご署名いただき、「親権者の場合チェック」に下記事故に係る報告内容および裏面の記載内容に相違ないことを確認するとともに、!
●貴社指定の関係書類を添付の上、「見舞金制度」保険金を請求します。
注意
チェックを入れてください。

必ず日中連絡が可能な番号をご記入ください。確認の為ご連絡する場合があります。

保険金は指定の口座に振り込んでください。
指定口座への振込みをもって保険金を受領したものと認めます。
保険金請求に関する個人情報の取扱いについて、下欄の「個人情報の取扱いに関する同意」の通り同意します。

※保険金のご請求者は原則として被保険者（会員）ご本人となります。ただし、被保険者（会員）が未成年の場合には親権者となります。必ず保険金請求者がご署名ください。
※ご記入いただいた内容が事実と相違している場合には、保険金をお支払いできないことがあります
ので十分ご注意ください。記載事項を訂正する場合は二重線にてお願いいたします。

い2024 年
15 時

つ1月15 日00 分ごろ□ クラブ施設内 スポーツクラブのプールエリア
ど こ で □ クラブ施設外（具体的に） ※施設外の場合は、事故場所を詳細に明記ください。
※ご加入プランにより施設外は対象外となります。

【ご注意】事故発生日から６ヶ月以内に見舞金デスクに不備なく到着するようお手続きを進めてください。

ケガか盗難のどちらかにご記入ください。

盗 難※万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知ください。

盗難品目

何をしているときに例）①テニス中等レッスン内容、②自転車乗車中、③棚から物をとる際等、受傷時の状況をご記入ください

どのような動作で（原因）例）①サーブを受ける際、②急ブレーキをかけた際、③手が滑った際等、ケガの直接の原因となった動作をご記入ください

足を滑らせ転倒した際例）①見誤ってボールが目にぶつかった、②体勢を崩し転倒した、③物が足にぶつかった等、ケガの直接の原因をご記入ください

左足首をひねり骨折した
左足首骨折
7

受傷名（診断名）
通 院 日 数

※下記以外は対象外です。

□ シューズ(ペア)□ テニスラケット□ ゴルフクラブ
□ 自転車
□ 腕時計
□ メガネ
□ 携帯電話・スマートフォン類

クラブのプールサイドを歩行中

受 傷 部 位店

WELBOX会員氏名

□ 水着
□ 指輪
□ ネックレス□ イヤリング（ペア）□ ブレスレット□ ピアス（ペア）

届出警察署
届

出日

届出人氏名
【ご注意】
治療にかかった日数ではなく、病院に通った回数・入院した日数が対象となります。通院が7日以内の場合は、領収書のご提出で請求が可能です。通院が８日以上、もしくは入院が1日以上の場合は、請求書裏面の診断書のご提出が必須となります。

日

入 院 日 数日

治 療 終 了日

2024 年 3 月 25 日

受 理 番 号
【ご注意】警察へ盗難届を提出した際の受理番号が必要です。
※遺失届・紛失届は受付できません。

振込人はレスキュー損害保険株式会社となります。

よくある質問A1

請求内容により審査を行い、審査結果によってはお支払できない場合がございます。

Q2 診断書の取り付け費用は負担してもらえますか？

A2

見舞金請求者様にご負担いただきます。
審査の結果、見舞金をお支払できない場合も同様です。

Q3 領収書はコピーでも大丈夫ですか？

A3 コピーでも大丈夫です。

Q4 見舞金は何度でも請求できますか？

A4

何度でも請求いただけます。
ただし、見舞金が支払われる期間中に新たに他の傷害を被ったとしても、重複しては請求いただけません。

Q5 提出した書類(領収書等)は返却してもらえますか？

A5

原則返却いたしません。必要な場合は事前にコピーをお取りください。

Q6 子供の医療費が無料の自治体でも請求可能ですか？

A6

請求可能です。通院7日以内の場合は「0円領収書」または「診療明細書（通院証明書）」をご提出ください。

Q7 見舞金請求書の発送後はクラブに通ってもよいですか？

A7

問題ございません。

Q1 見舞金は必ずもらえますか？

スポーツケ ガ1 日

受付時間／平日 9：30 〜 17：00（土･日･祝･年末年始休み）※被保険者（会員）が未成年の場合は親権者となります。

どうなった

4 月

0570-057-101

下記をお読みいただき、□のチェックを記入の上ご提出ください。
チェック
チェックがない場合は書類をご返却いたしますのでご注意ください。

保険金振込先

Q A&お支払いに関するお問合せ

東京都世田谷区○○○ ○○ ○○（自署）

2024 年（詳しくは「見舞金制度のご案内」をご参照ください）

事故の状況を詳しく明記ください※見舞金請求書の事故発生場所・原因・状況は詳しく正確にご記入ください。※ご提出書類の記入漏れや必要書類の不足、不備等がございますと、再提出となります。
※万が一、不正請求が発覚した場合は、法的に然るべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知ください。

対象金額

0000

トウキョウトセタガヤク○○○○○

フリガナ

請求日

見舞金（保険金）
ご請求内容により審査を行い、審査結果によってはお支払いできない場合がございます。

事故発生日

事故発生日から180日以内の入通院が対象です。
・治療終了後に!
●ご請求ください。
・見舞金請求期限は事故発生日から3年間です。

お振込見舞金デスクにお問い合わせください

フリガナ名

次へ進む

※見舞金請求書裏面への記載もしくは別途取得判断できない場合

氏見舞金請求書

医師の診断書〒 0 0 0
所

見舞金請求書通院8日以上の場合□ケガ □盗難

見舞金デスク（保険契約者・支払い業務受託者）行
レスキュー損害保険株式会社（引受保険会社）行

住※受理番号はご自身で警察にお問い合わせの上、請求書内にご記入ください。

※コピー可

必要書類について盗難届の受理番号

見舞金請求書

病院名記載の領収書
または診療明細書該当する方にチェックをご記入ください。
※黒のボールペンでご記入ください ( フリクションペン不可 )会員様ご記入欄 ※必ず会員様ご自身でご確認・ご記入ください。

保険金請求者

見舞金請求書見 舞 金 請 求 書

見本

フリガナ※1

口座名義

スポーツ

ハナコ

口座名義人と請求者が異なる場合
口座名義人との続柄

スポーツ花子金融機関

三井住友銀 行

信 金

信 組

農 協

支店名

麹町

本 店

支 店

支 所

出張所

金融機関
コード

支店
コード

預金種別

口座番号 ※2・総合
0 0 0 0 0 0 0 １2 普通0054231
当座※1 左側より詰めてご記入ください。
また、氏名の間は間隔（1スペース）をあけてご記入ください。
※2 口座番号が7桁未満（例：54231）の場合、右詰めで番号を記入し、空白スペースは「0」で埋めてください。
【個人情報の取扱いに関する同意】
本保険請求に関する私の個人情報を、次の利用目的の達成に必要な範囲で、次のとおり取得・利用・提供することに同意します。
①保険契約の履行（損害調査、保険金支払の可否、支払保険金の算定等）・保険引受判断・各種サービスの提供等を行うこと、およびそのために、貴社が保険事故の関係者（医療機関、保険事故の当事者等）、業務委託先（保険代理店を含む）、その他必要な関係先に対して提供を行い、またはこれらのものから提供を受けることがあること。
②保険支払の健全な運用のために、貴社が（社）日本損害保険協会、他の損害保険会社、共済等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
③再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険の請求等のために、貴社が再保険引受会社に提供を行うことがあること。
④保険医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、貴社が保険業法施行規則に基づき、保険業の適正な運用の確保その他必要と認められる範囲に限定して取得・利用・提供を行うこと。
上記利用目的および貴社「プライバシーポリシー（https://www.rescue-sonpo.jp/privacy̲policy.php）」について認めます。

〈見舞金デスク・保険会社使用欄〉

請求書受付日年月日

見舞金デスク
受 付

印

保険会社
受 付印

2024年4月版