昭和 31 年３月 15 日

第３種郵便物認可（毎月３回１の日発行）

発行所 山口県医師会〒 753-0811 山口市大字吉敷 3325-1℡ 083-922-2510
編集発行人 藤井康宏
印刷所 大村印刷株式会社
定価 220 円（会員は会費に含め徴収）

平成 14 年 12 月 21 日号

雪のパーク・ロード№ 1664

城島宏行

撮

平成 14 年歳末放談
歳末放談 ……………………………………… 1040
第 23 回全国勤務医部会連絡協議会 …………………… 1058
第 79 回生涯研修セミナー ……………………………… 1061
いしの声「私とゴルフ」………………………………… 1069
会員の動き………………………………………………… 1070
日医 FAX ニュース ……………………………………… 1071
編集後記…………………………………………………… 1075
山口県感染性疾病情報…………………………………… 1076
ご案内・お知らせ……………………………… 1072 〜 1075

ホ ー ム ペ ー ジ http://www.yamaguchi.med.or.jp
メールアドレス info@yamaguchi.med.or.jp
− 1 −

1039

山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

歳末放談

平成 14 年ときところ

第 1664 号

平成 14 年 11 月 14 日（木）県医師会館 6 階

第 3 会議室

出席者：吉岡・薦田・渡木・加藤・川野・矢野・堀各編集委員
藤井会長、柏村・藤原両副会長、上田専務理事
東常任理事、吉本・濱本各理事

司会（堀） ただ今より、平成 14 年度歳末放談

ような広報活動をしていくべきでないだろうかとを始めたいと思います。司会を仰せつかった堀で考えております。そういう意味で対内広報を今よす。皆様、本日はよろしくお願いいたします。

りも理解しやすい形で行っていただきたいと思い

まず、藤井県医師会長から開会のご挨拶をいたます。
今日のテーマは重要な問題ばかりであります。

だきたいと思います。よろしくお願い致します。

これにつきましては先生方のご意見を拝聴させて藤井会長挨拶

日頃より先生方におかれまして

は、会報業務にご尽力いただいておりますこと、

いただきまして、今後の運営の中で生かしていきたいと思います。
それでは、よろしくお願い申し上げます。

この場を借りてお礼申し上げます。
今後、広報活動の重要性は一層増してくることになるだろうと思っています。特にこれから、対司会

ありがとうございました。今年 1 年を振内広報に重点を置いていただきたい。そのことにり返ってみてもあまり楽しいことはなくて、落ちより会員の皆様方に医師会活動について、まず関込むことばかりでしたので、明るい題材にしよう

心を持ってもらい、そして、これを理解していたと思いましたが、なかなか適材が見つかりません

だき、そのうえで積極的に医師会活動に参加してでした。それでは、まず医療特区を含む地域医療いただこうということです。広報によって流されから始めたいと思います。

ていく、いろいろな考え方を会員の先生方に理解していただき、自信を持って地域住民、とりわけ患者さんに制度のあり方、医療のあり方というものを直接話していただく、そういう面と向かった

1040【医療特区】
司会− 2 −医療特区構想は、全国的な医療の改革を行平成 14 年 12 月 21 日

山口県医師会報

第 1664 号

うための一つの方法として、地域別に特徴ある医の問題が山積している今、なぜ特区が必要かとい療行為を実験的に行い、政府の意向として、もしうことです。

うまくいけば全国的に展開しようとする政策だと特区の内容を見てみますと、今の医療保険でカ思っています。これに関する医師会の意見としてバーしきれない部分を難しいから特区でやっていまして、「構造改革特区すべてに反対するものでこうということに過ぎず、そのことが地域のニーはないが、経済の活性化のためだけに医療改革をズに根ざしたものではないと思います。

行おうとすることには反対する」という態度で臨んでいます。これに関して話していただきたいと●

平成 16 年に国立大学が独立行政法人になり思います。

ますね。独立採算でやっていかなければいけないという場合に、これが特区といえるか分かりま

医療特区に関しては、まだよく分からないの

せんが、今は保険診療の点数にないものはお金をですが、日本医師会は反対の立場をとっています

取ってちゃいけんということで、学用患者としてよね。その内容について詳しくお願いしたいと思処理してきたわけですね。これはいってみると持います。まず外国人医師の問題等も含めて。

ち出しなんです。土建屋でいうと、自分たちの材●料を使って、タダで提供するということになるん
株式会社の参入、混合診療等ありますね。特ですね。それで独立行政法人になると、そういう区だけではなく法律的な関与もありまして、難し

ふうなことは認められないと思います。われわれい問題だと思います。

も基金を作って大学に寄付をします。寄付行為で●株式会社参入は最近厚労省からの働きかけで中大学を運営するという時代になって、新しい医学

止となりました。混合診療は実際のところ、医師

では保険診療に点数がないから無料にするとか学会では反対ですが、歯科医師会では金の入れ歯な用にするとか。そういうことをやっていくと、大どで混合診療をやらざるを得ない状況となってい学病院はどこも経営的にパンクすると思うんですます。

けど、こういうようなことは特区に入るんでしょある歯科医に聞いたところ、混合診療は全収入

うか。

の 10％程度を占めると聞きました。ですから歯それと、附属病院が経営的に行き詰まったとき、科では混合診療は問題はないし、むしろ入れ歯（金基金を繰り入れる、寄付を募るといったときに、歯）の個人負担があるから、混合診療にしないと恐らく寄付した人から税金を控除するとなると、やっていけないと聞きました。

寄付する人が増えるんじゃないかという考え方も外国人医師による医療行為ですが、免許の件なあります。片方でそういうことをやって、現場でどで野放しになってくると、とりとめがつかなくは垂れ流しで持ち出しをするとなると、これは間なり、ある程度どこかでブロックするなり基準を違っていると思います。経済の原則に反すると思設けないと、医師免許自体が不安定な状態になる

うんですよ。
医療は利益を求めてはいけないということにと思います。

なっていますけど、赤字で動かないようになって
まず、医療に特区がなじむかという観点からもいいのか、そういったものを特区といっていい

考えると、なじまない。こういう特区構想についのか分かりませんが、今からそういう時代になって、医療に関してはまったく不必要。むしろ医療て、例えば最先端の医療をやっている基幹病院とに対する考え方が逆である。なぜならば、医療とかでも、同じようなことが起こってくるんじゃな

いうのは地域でどういうニーズがあって、それにいかと思ってるんですけど、何かお考えがあるで対しどう医療を提供しようかということです。

しょうか。

●

今年は、会報のシリーズ記事として二次医療圏
座談会を始めました。そこでは、地域医療がいか- 混合診療 -に大事かということを再確認しました。医療保険●

大学の問題に関しては、もし患者さんから取

− 3 −

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山口県医師会報

るとなると混合診療になりますね。これはいけな

第 1664 号ます。

いことです。最終的には、保険診療か自費診療となって遺伝子治療と同じように自費診療かあるい●

今の話の学用では具体的にどのようなものをは他から持ってこざるを得なくなります。

さしているかが分からなかったんですけど、特定今のままでやれば、それは混合診療であって療養費、いわゆる混合診療の一つの形なんですけ

やってはいけないことですから、これを特区で許ど、特定療養費の中で高度先進医療は認められてすというのも到底できないことだと思いますよ。

いますよね。その部分と医薬品の治験、そういったものは既に認められており、さらに今回の改●定で拡大されましたが、その範囲なのか、それを高額医療はタダになるということですね。

外れての範囲なのか、混同しない方がいいかなと●可能性はありますね。

思ったんですけど。

●

タダになるか自費になるかということでしょ●最初は保険診療の点数のないところから入っうね。少なくとも保険診療を行っていて、そこだていって、これは認めないといけないと後から点けを患者さんから取るというのは、特区といえど数がついてくるんじゃないかと思うんです。そうも許されるべきものではないと思います。

いった状況で、一番始めに先端医療を行ったときに、例えば、初めての手術例だとすると、保険点●考えようによっては、そういう個人向けの保険を作っていかないといけないかも知れません

数が定められてないのですから、どうするのかということですね。

ね。
●●

自動車保険等のように最初から自費というこ今のお話しでしたら、高度先進医療にも入ってないような新しい治験ということですね。

とでですね。
●●

現実的には平成 16 年からそういうことが起

県医執行部では、混合診療は絶対反対という立場なんでしょうか。実際には混合診療は既に行われているので、私はある程度はやむを得ないとこるでしょうね。

思っているのですが。新しいことを特区でやると特区で認められれば、雪崩的にそうなっていいう意味で解釈すれば、やってもいいかなと思う

く可能性がありますので、医師会の方で混合診療んですよ。ただ株式会社に関しては賛成しかねまを特区で認めてはいけないという態度を貫かない

すけどね。

●

それから、大学が独立法人制になりますと、利といけませんね。

益を上げないといけないんで、学用という考えは●医師会としては、地域医療としてそういうこなくなると思うんです。そのためには、患者さん
からいただくことになりますね。そうすると混合とは認められないということですね。

診療というスタイルがどうしても入ってくるよう●混合診療で一番問題なのは株式会社参入と、な気がするんですけどね。

外国人医師導入がかみ合わされるときだと思います。アメリカからの圧力で、株式会社参入といっ- 高度先進医療 -てくる裏には、株式会社を参入させ、そのまま外●国人医師を連れてきて安易に安く医療をさせる。

績を残している医療については、先ほどのようにさらに混合診療が入ってくると、日本の医療は高度先進医療ということで医療保険での適用が認崩壊していくのは明らかだと思います。それを実められているわけです。ところが、今問題になっ験でやろうというのは、とんでもない話だと思いているのは、実績がはっきりしてない、いわゆる

1042

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先進医療の中でも、ある程度実績を積んで成平成 14 年 12 月 21 日

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第 1664 号

実験的な医療のことです。だから実験的な医療に度がどうなるかというところを見ておかないと、関しても保険を使うかどうかという議論だろうといけないと思います。特区構想は、介護・福祉の思うのですね。私は、そういう医療と健康保険と方では既に民間の参入がなされていますよね。特は切り離して考えるべきだと思います。

区の問題を考えるときには、株式会社参入と自由

例えば、そちらの方は国が研究費として出すというふうにした方が、スムーズにいくんじゃない

診療・混合診療は一体のものであるという考え方をした方がいいと思います。
この特区構想のなかで問題となることは、基本

かと思います。

理念において●今のお話しに大賛成です。何でも初めはパ

く

生命・身体に関するものが例外なとされています。これは一般経済論と同じ立

イオニア的な取り組みで実績が認められないうち場を持ってきたというところに危険性があると思は、保険適用が難しいですよね。すべて今の医学・います。

医療の進歩がそうであったと思いますし、一般的

株式会社参入と自由診療に反対する理由の一つに治療成績が確立してくれば医療保険に取り込まは、まず自由診療を入れたら今の保険料のうえにれてきますよね。そうしたら先進的な医療をどうプラスした自由診療ではなく、自由診療を入れるするかということですね。それをすべて医療を享ことによって、保険診療の分野が狭まってくるこ受される患者さんの負担にするのか、あるいは研とに危険性があります。昔からナショナルミニマ

究という名目でするのか、まぁ、
学用患者という言葉は古いかも知れませんが、ある程度保険以外のところで医学・医療の進歩についての予算を講じる必要があると思います。これは、医療保険における国の拠出ということではなくて、医療を進歩させるために、国の予算で行う。予算で足りないときは、何か別の基金を作ってもよろしいですね。
ムという言葉をよく使っていますけど、保険給付

それは公的な基金であるべきだと思います。
ただ、残念なことに今、日医は自立投資論といっていますが、私は基本的に考え方が間違っているの幅がだんだん狭くなってくる。そういう一つの仮定が考えられます。

と思います。自立投資論は保険の 2 本立てのよ

先端医療をそのままにして、保険の中ですべてうなものでありまして、公的な医療保険の他に、カバーできるかいうと、それは無理があると思いさらに先端医療を見据えて、それを自分たちで自ます。やはり保険というのはある程度、普遍とい立投資していくということで、いわば民間保険にいますか、一般医療としてなじんだ医療に関して委ねていくという道に導かれます。これであればはいいですけど、先ほどの研究的な医療に対して世界で一番進んでいる公的医療保険というものをは、保険ですべてが利くかという疑問があります。

根底から崩していくもので、医師会がこれをいっ

日医は自立投資という言葉を使いましたが、先ているのがまずおかしいと思います。そうじゃな

端医療・先進医療に関しては、もう一つの保険と

く、先端医療というものを考えて自立投資というは違う、公的なものを財源として作っておくべきのであれば、国の責任として別立ての予算としてです。先端医療を育成していく気があるなら、公考えていくべきだと思います。

的資金の投入をしないと、すべてを民間に任せておくのは非常に危険だと考えます。

●

大学の問題は、一つの DPC という新しい制− 5 −なぜ株式会社に反対するのかということにつ1043

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いて、一般の人たちにも理解できるような理由を作っておくことが必要ではないか、ということがよくいわれます
が、株式会社参入が民間保険の導入で保険の棲み分けを導き、保険者等がそこに参入してくる。これを考えると、皆保険制度で考えられている医療の平等性、受診の平等性、質の平等性は阻害されてくる、というのが一番の反対意見だと思います。
貯蓄をしないといけない。それは特に若い世代の自立投資ですが、日医の提唱しているのは完人には大変なことですよね。ただそうといいなが全に民間でやれということではないでしょう。受ら日本の医療費は、世界先進諸国の中では GDP

け皿作りをしようとするのが自立投資の考え方

費は非常に低いですよね。イギリスはもっと低で、民間保険に移行するということではなく、国いですが、ブレア首相になってから医療費の対がなかなかやらないので、日医が提唱して国にやGDP 比を上げようとしていますね。それは国策らせようというところもあるんじゃないかと思いとしてやっていますが、それだけ低い医療費で国ます。

民の医療がよくなかったから、もっと医療費を増●やしていこうということですね。
2015 年グランドデザインの中には、民間保なんで日本は先進国の中でも低いのに、さら険のことも書いてあるんですよ。ただもう一つのにそれを減らそうとしているのですか。普通だっ考え方は、シンガポールが導入した MSA 制度、

たら増やそうというのがまっとうな考え方ですよつまりね。また増やせる余裕もあるのに、減らそう減ら●

個人貯蓄を強制的にして、必要なときにそれを医療に使いなさいという考え方なんですが、先端医療を保険でカバーすることは、これだ

そうとしている。まず医療をみる基本的な考え方がおかしいと思います。

け医療が進んでくると難しいのは事実ですね。民先ほどの自立投資の話ですが、日医の考えは自間保険の代わりに税金でという話も出てきたんで分で蓄えておこうということなんですが、民間保

すけど、税金も保険も一緒ですよね、根本は。と険を使おうが貯蓄をしようが、どういう形であろなると税金の部分では話は解決できないなと思いうが、結局自分で出す。そうじゃないんですよね。

ます。そこの部分をどうするか。本当に 2 階建

国の医療費に対する国庫の拠出は 24％ですよね。

ての考え方でいいのか。その辺のところの案が出少ないです。ドイツやフランスのように保険といないから、日医もそういう考え方を取らざるを得う建前で国の関与を得ないとこもありますし、イないわけで、そこで行き詰まっているのではない

ギリスのように国が関与するようにいろいろある

かと思います。

んでしょうが、国の財政バランスから見ても、日健康なときに貯蓄して、それを将来困ったとき

本では医療に対してもっと拠出すべきですよね。

に充てるといった形の一つの制度を提唱していま

そういうことを考えれば自立投資ということで、すが、それはどうなのかが見えないという部分は国民それぞれに貯蓄を強いるようなことじゃなあります。

く、もっと公的医療保険を充実させれば、先端医療を含めてまだまだカバーできると思いますね。

- 自立投資 ●見えてますね（笑）
。保険にしろ税金にしろ、●

高度先進医療について、例えば高度先進医療

国民負担率は手一杯ですよね。これだけ国民に負には年間 19 億円使っていますが、今後生殖医療

担を強いていながら、おまけに先端医療のためにが 3,200 億円といわれているんですよ。他の臓

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器移植とか含めると、かなりの医療費になる。そ公団みたいに、どうにもならなくなる時代が 10

ういったものを本当に無制限に入れていいのか。

年先、20 年先に来るのではないかと杞憂してい総医療費を例えば、欧米と同じように増やしたとるんです。負担が増してくるので、今のうちに個ころで、まぁ、増やすことには個人的に賛成です

人保険を増やすとか、何かに頼らないで自分なりが、今のこれだけの勢いで進んでいる医療技術をの考え方、社会に対する抜け道を考えないと、保保険の中で見るということは本当に可能なのか。

険料を上げていっただけで財政がカバーできるもまた、老人医療費の増加に対応できるのか。あるのでしょうか。

程度増やすべきではありますが、その増やした時●

点でまた限界が来ると思います。
そこで、一定の考え方で縛っていかないといけ

そのためにも特区構想があるわけで、私は必ずしも反対はしないんですね。

ないということも必要になってくる。そのときにどうするかということについても議論を進めない●

私もそうですが、ただ今の考え方でいくと、と、一歩先に進めないと思います。

反対される方が多いんじゃないかと思います。いい方向へ持っていく考え方ならいいと思いますけ- 医療保険 ●どね。

GDP 比の 7％は少しずつ上がっていると思いますけど、問題は国民 1 人当たりの所得ですよ●ね。日本は 400 万円近い数字だったと思います。

の問題点として、混合診療になって行き着く先は、世界でもトップクラスですよね。ですから絶対値

金持ちはいい医療を受けられるが、金がない人はの 7％というのは世界的に見ても高いと思います

医療が受けられないような差別ができること。だね。

から反対してるんですよ。そこが基本だと思いま

比較的国民所得が小さい国では、10％ぐらい

最初に話が出たと思うんですけど、医療特区

す。

あっても、絶対値でいえば医療費に対する日本のアメリカのような社会がいいという先生もい

数字は高いと思うんですよね。もちろん国民所得るかも知れません。混合診療自体が医者の中でもが高くなれば、関連した他の数値も高くなります

5 割ぐらいは容認しています。でも本当に混合診ので、難かしいところがあると思います。そのあ療の意味合いを理解されて容認しているのか分かたりも考えないと医療費が比較的安いといってもらない。目の前にあるおむつ代とか認めたらいい

絶対値は高いですからね。ただアメリカは 14％

んじゃない、というような簡単なことだけで論理ですから、群を抜いてると思います。

を進められると、混合診療容認という考え方も分からないではないんだけども、やっぱり日本の場

こういうとほとんど反対されると思います

合は、社会で助け合うという根本的なところがあが、今の保険医療は世界に誇れるものであるからるから皆保険制度が成り立ってきたと思っていま維持するべきだと思います。ところが、年金・雇す。その原点に戻って、われわれは差別のある医用保険・介護保険・所得税として給料も上がらな療には反対するのが基本だと思います。

●

い状況でだんだん保険料が上がっていくわけです。上がっていくとどうしても活力がなくなって

●

いく。
それから、
今少子化といわれ労働人口が減っるかというと、行き詰まってどうしようもないかていると、逆に保険料を払う人よりももらう人がらするんでしょうけど、ある程度、人口がないと増え、負担が増してきている。わずかながらです

とても成功するとは思えない。小泉首相はもし成が、所得の伸びより医療費の伸びが上まってると功したら全国に広げようというのでしょう。そう思います。患者負担が 1 割になって、2 割になっした場合に、地方を切り捨て、弱者を切り捨てる。

て、3 割になっていきます。今の経済状態を考え

われわれはそれが分かっているから特区構想に反ると、だんだん赤字になってきて昔の国鉄や道路

対するわけです。日本のお互いを助け合う精神は− 7 −その通りだと思います。特区構想はなんです1045山口県医師会報

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失ってはいけないんじゃないかといつも思うんでりましょうと。これは保険には当たらない、保障

すね。そういう意味で言うと坪井日医会長のいわだと。そういう考え方で言ってるんですよ。

れる自立投資というのは、ある面では正しいと思保険という解釈の中で、 救ってやるといううんですね。先端医療とかどこかで補填していか

言葉は強すぎる。要するにリスク分散だと考える

ないと、
この保険制度は持たない気がするんです。

方が、正しい理解だと思いますが。

日本には自立（自律もふくめ）がなかったですよね。お互いが助け合うということだけで。自立と●おっしゃったように相互扶助の考えがあるべ

いう言葉がいけないんじゃないかと思うんですけ

きと、私も考えます。確か 2 割の人が医療費の 8どね。

割を使う、すると残りの 8 割の人が 2 割の医療費を使うことになると。少し偏った医療費の使い考え方が基本的に間違っています（笑）
。言

方のような気がしますし、ターミナルケアでも相葉は考え方を表現したものですね。自立投資につ当お金がかかっていますから、本当は高齢者の医

いては先ほどの通りだと思います。医療保険とい療を切り離せば一番いいかなという気がします。

うのは相互扶助ですよね。
みんなで助け合うこと。

もちろん、高度先進医療なんかは当然切り離し

日本はこれでやって来ましたし、これでいってほて考えないと、相互扶助はできないと思います。

しいと思います。どこまで助け合うかということ

将来的には国の税収が減ってきているわけですかなんでしょうけど、生命の維持にかかわるところ

ら、今の皆保険制度が望ましいのですが、それがだと思うんです。
臓器移植とかそうなんですけど。

行き詰まるのでこんな話も出てきたのだろうし、そういったところで、1 人の命を救うためにも将来を見据えた考えをしていかないといけないと●のすごい金がかかる。それをみんなで保険で助け

思います。

合う。
これがそもそもの保険の考え方なんですよ。
特殊な病態で特殊な医療が必要になったとき、広●先ほどのリスク分散という考えは、医療保険

くみんなで助け合うのが保険の基本ですよね。

じゃないんですよね。これはいわゆる一般保険の考えですよね。扶助は 助けてやる ではなく、助● 「保険」の解釈に誤りがあると思うんですが、け合う

保険とは一般的、普遍的な病気を救ってあげるのす。

ですね。これが公的医療保険だと思いまが保険であって、特殊な病気を救うのが保険じゃ

年寄りは金食い虫・・・そうですよね。高齢者ないと思うんです。それを助けるのであれば、本医療は金がかかります。高齢者医療を切り離す。

当は国家が救うべきだと思うんです。それができそして切り離し方で国庫の支出を多くする。むしないから、自立投資という言葉が出てきたんじゃ

ろ独立採算でするか、やり方の問題だと思うんでないでしょうか。

すが。
例えば、今の突き抜け方式では、働く世代がそではなく、リれを助け合うというところに保険の基本がありま

スク分散なんですよ。みんなそれぞれ一定の確率

すよね。日本のとってきた、そういう保険を是とで危険がある。だから、お互いに一定の金額を出するのか、金食い虫の部分・先進医療の部分を切しあって、事故にあった時に給付しましょうと。

り離してしまうか、といった考え方はあると思いある人を特定に助けるということじゃないんです

ますが、これまでの医療保険はこういったもの全よね。保険の基本的な考え方は。助けるとかいう部を含めて助け合う。それが保険の考え方の原点

ことについては、きちんと定義しないといけないだと思います。

●

保険というのは救ってやる部分があるんですが、保険の基本はそうです。
今、高齢者の医療が問題にされていますが、高●今の考え方で異論はありませんよ。だから

齢者は一般年代と違って、医療内容や疾病の発生

保険の根本にはリスク分散があって、医療保険に度合いが大きく異なるので、日医は独立方式でや限っていえば扶助の精神があるということだと思

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第 1664 号が出てくる可能性もあります。各地域で目を光らいます。

せて対応していかなければいけない。
私は医療財源を考えるとき、日本の今の保険

山口県では、医師会がそれなりに対応している体制を維持するためには、どういう医療財源を考んですけど、例えば、以前県内のある企業が IT

えればいいか、と考えることにつきると思うんでを使ってレセプト直接審査をしようとしたとき、すよね。ただ、確かに今、経済状況も悪い、その医師会が働きかけて中止にしましたよね。ああ

結果、国民の税収も減っています。保険料はこれいったことを各地域で早く対応するべきであり、に比例して決められますから保険料も下がるし、

それがわれわれに課された地域での取り組みだろこのほかにも保険者側でも困っているのが老人拠うと思います。

●

出金の問題です。私は、困っているからというの地域が一丸となって行動すれば、不可能と思ではなく、医療とか福祉は日医がいうように投資われることでも可能になることがある。先ほどのだという考え方で、もう少し医療というものに対企業のレセプト直接審査の件では、所属郡市医師する姿勢を国・行政に変えてもらった方がいいん

会が頑張って中止にまで持っていった。これは画じゃないかと思います。ただ、それをしてもらう

期的なことだと思います。そういったことを、みためにはいろいろな意味での社会通念に応じたよ

んなが意識を持って一丸となってやっていかない

うな対応・姿勢を、医師会・医師は持っておく必と、と思っています。

要ではないでしょうか。
それはお金の問題だけで理解される問題ではな●

郡市医師会の会議でも、あまり集まりがよくいし、自然とわれわれ医療集団が醸し出す雰囲気

なく、特に若い医師の出席率が悪いですよね。何も重要な要因になっていくんじゃないかと思いま

かしようといって、総論的にはそうだそうだとす。その一つが情報開示であり、医療の安心性でいっても、じゃあ具体的に何をしようかというと、あり、いろいろなものが加味されて一つのものが嫌だ嫌だと意見がまとまらない。

できあがっていくだろうと思っています。

10 年前に開業しましたが、それまでは良くもだから、日本の医療財源については、外国が悪くもパッと決めてワァーッとやっていました。

こうだから日本もこうだという話は次元が少しず

今、医師会自体の雰囲気というか、まとまりがだ

れるんじゃないか、日本には独自の皆保険制度のんだん寂しくなってきているような気持ちがある中でこうあるべきだと考えていくことが必要なんんですね。

じゃないか、と思います。
●

日本自体がそうなりつつあるんじゃないです- 県医師会の役割 -か。先ほどの、ある保険者団体の IT レセプト審●今言われたことに基本的に賛成なんですが、査を行うことを阻止した話ですが、その時だけの特区の動きは外圧なんですよね。日本が好むと好行動で中止に持っていくということは難しくて、まざるにかかわらず、呑まされている規制緩和を

日頃の活動のなかで、その郡市医師会がその地域

どうはねのけるかというのが問題なんだろうと思で、それだけのステータスを持っていてくれたか

うんですよ。今のところは、日本では株式会社参ら、中止できたと思いますよ。そこなんですよ。

入は見送られていますよね。

日頃からそれだけのものを持っておかないといけ山口県における医療特区問題ですが、外国人医ないというのは。同じ言葉を言っても、人によっ師のことも出ているけど、現時点では議論に盛りて意味も違うし、重みも違う。日頃からキチンと込まれていません。県医師会もいろいろ行政に働しておくことが必要だと思います。

きかけており、医療特区に対する目立った動きはないということになっているんですけど、ただ最司会 ありがとうございました。他にどんな意見

終的には 1 月 15 日まで特区の追加を受け入れるでも結構ですが、いかがでしょうか。

ということになっているので、今後株式会社参入
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山口県医師会報

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特区構想について良かったという点もあると害したときに、保険で診療して相互扶助で助けを思います。一つは規制緩和が目的の構想なんです

借りて治療する、という根本理念があると思いま

けど、医療界は非常に規制が多いということが、す。その中で、体外受精とか不妊症とかいう領域

これで明らかになったことと、規制緩和をする

は、その人が生きているうえで生命を脅かすものに当たって、特区という一地域だけではなく、最ではないから、個人的には健康保険に入れるべき

終的には全国均一ということで緩和されることにではないと思うんです。

●

なったことは、特区構想の副産物だと思います。

それと、日本人というのは公平平等といいます

ただ、一般国民が見ている医療特区構想は、新か、そういう言葉を使うのが非常に好きですね。

聞等のマスコミの立場から見てみますと、どうも相互扶助とかいうと言葉の綺麗さに酔いますよね

論点が株式会社参入に焦点が合わせられ、それに（笑）。けど現実はどうかというと、保険料も収入

対して日医が反対したというイメージだけが表にによって分けられる。税金も収入によって違う。

出てきたのが、残念だと思います。

そして恐ろしいことに、介護保険まで違います。

恐らく、これからも株式会社参入の話は、繰りある程度、日本人は中流と意識している中で、本返し出てくるんだろうと思うんですね。日医とし当は中流から上の人というのは、死ぬまで徹底的ては株式会社が参入したときに、どうなるか分かにむしられているんですよ（笑）。

りやすい形で提示しなければいけないだろうと。

お金を累進課税によりむしられているけど、な

株式会社が病院を経営したときに、どういうことんの国家的特典もなく、感謝さえされずに一生ををするのか。例えば、請求額を上げるということ終えている、という人が本当の中流の大半なのでになってきますから、検査漬け、薬漬けになってす。そういう観点から見ると、日本の医療保険制

くるかもしれないし、経費削減のためギリギリの度というのは、サッチャー女史の言葉を借りると、人員削減も行ってくるかもしれない。あるいは低

やはり汚いんですよ。劣情以外のなにものでもな

質な医療が行われるかもしれないということを、い。
今の累進課税制度を変えないと公平も平等も分かりやすい形で提示する必要が出てくるだろう

ないんですよ。日本がこれだけ豊かになった中と思います。

で、なぜ金持ちだけがむしられるんでしょうか。
具体的な話になりますが、体外受精というの金持ちからむしり取ったお金を貧乏人にばら撒いは、果たして医療保険になじむのかなじまないのても、貧乏人は金持ちにはなれませんでしょう。

か、と常々考えていますが、結論を出せません。

日本の今の課税方式で課税すると払っている人とそれと 1 回心臓移植をすれば、死ぬまで大丈夫

払ってない人がはっきり分かれていて、これほどではなくて、10 年〜 30 年後にまた再移植しなけ

税金を払っていない人がたくさんいるのかと驚く

ればいけないということは、これも医療保険の範

ようです。

●

仮に一律 1 割課税方式で試算すると、現在の疇に入るのか。
また、そういう人は生命保険には入れないのか

国家歳入の 1.5 〜 1.7 倍くらい徴収できるといわと。最近見た新聞で、NGO では難病で生命保険れています。なぜ累進課税をやめないんでしょうに入れない人のための保険を立ち上げた、というか。さらに悔しいことに税金を払っていない人たのが載ってましたが、こういったものが保険の対

ちが大声を出して、税金を好き放題使っていると象となるのか、除外すべきなのか疑問に思っていころに問題があるじゃありませんか。高額寄付行ます。

為をすると税務署がやってきて、この金はどこから出たのかねと懐を探る。こんなばからしい事っ- 医療保険のあるべき姿 -てありますか、だから日本ではお金持ちは喜捨を●今のお話しは、その科の先生方と議論するこ

しないんですよ。そんな中で医者も医療をやってとがあるんですけど、元々医療保険というのは、公平平等とはしゃいでいるのです。さらにいうこ

その人の疾病で生命を脅かされる、または健康をとを許していただければ、あの相続税とは一体ど

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うなっているんでしょう。文化遺産も家も土地事業だと思います。しかし、どこかに市民会館をも現物納付で没収されて、江戸時代の悪代官は家造るとか、箱物ばかりをたくさん作って、どこがを取っても土地までは持って行かなかったはずで公共だと。

す。今の税務署は悪代官を超えているんですよ。

直間比率に関しても、日本は税務署の人間を増その阿漕さにおいては（笑）。そういった意味でやさないといけませんよ。霞ヶ関の人間を減らしは恐ろしい世の中であり、国家制度でもあるんでて、税務署の人間を増やす。みんなから平等に徴す。丁髷を揺らせながら「お主もなかなかのワル

収し、みんなが平等だからしょうがない、と思わじゃのう」何と可愛いセリフじゃありませんか。

れるようにしないといけない。自分は取られたのこういったことをどこかで断ち切らなかったに、取られてない人もいる、というのは非常に不ら、将来は国外に逃げていく人も多くなるんじゃ愉快ですからね。みんなが取られているから自分ないかと思います。保険制度における徴収方法もも払おうか、という気になると思うんですよ。

考え直さないと、本当の公平平等の世の中には、そのためには、いろんな方策を考えていく必要ほど遠いんじゃないかと思います。
最近より強く、があるでしょう。古い話では、竹下内閣のとき、そう思うようになってきました。

売上税の導入計画が中止になりましたが、あれは間違いだったと思います。今の消費税の仕組みよ●

悪代官の話ですけど（笑）
、保険料は相互扶り、よっぽどいい仕組みだった。国民総背番号制

助という綺麗な言葉を使いすぎました。しかし、若い人はこれから大変ですよね。先ほどおっしゃったような日本の税制は、直間比率のバランスが間違っていると思います。もっと間接税率を高くして、広い範囲から税を徴収すべきだと思います。ただ税の使い方が、国民に納得がいくようにしないといけません
ね。どこに消えてしまっているのかと。福祉や公共事業への配分については、世とかありましたけど、今では住民基本台帳でそれ界的に見ても福祉より公共事業への投資が多いでぞれに番号を付けられてしまいました。それなら、すね。呆れるほど差がありますね。

その番号を使って、保険証を配って、それがない

一時、福祉目的税という言葉がありました。そならいろんなことができないようにしてやれば、のネーミングがいいか悪いか別としても、医療をまた銀行の口座も作れないようにしてやれば、全考えて、これから医療保険を中心に医療を進める員から集められるようになるわけですよ。所得ものであれば、財源は必要です。そうなると、税法分かるようになるでしょう。まぁ、そうなると困を考慮すべきでしょう。そのためには、正直言っる人もいるからだろうとは思いますが。

て消費税が 10％を超えても仕方ないと思います。

日本は、金を集める努力をしないと思います。

ただ、超えた分については、確実に医療に回して集めやすいところから、これだけ集めてきたか

いただきたいと思います。

らもういいだろうと。そういう状況になってる

んじゃないですかね。

- 医療と税 ●公

おやけ

共事業という言葉ですが、どこがお●医師会事業にかかわるまでは、医師会任せにしていた部分があるんですが、今では自分が何かかといいたいですね。

社会的なインフラを整備するのは、確かに公共やらないといけないなと思うようになりました。

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混合診療、自由診療が始まると、皆保険制度が崩よね。ドクターがどんどん変わって、1 か月した

壊されるんじゃないかということはつくづく感じら手術した先生がいなくなって、別のドクターにます。

なってたと。泣き寝入りになりますよね。あれは、

ところで、先ほどの所得税の話ですけど、確か 30％位の人が所得税を払ってないんですかね。

株式会社のチェーン形態を表すいい例だと思います。それで宣伝は上手ですしね。

この辺の税の不公平さを直してもらわないといけ医療を株式会社でチェーン展開すればいいといない。また、
今老人は金がないないといいながら、う意見もありますが、そういったドクターの渡り結構持っていますよね。若い人は持っていません

歩きがあると、怖いなと思いますね。

けど。生前贈与税を下げることと、郵便貯金のお金が特殊法人に何兆円かいきますよね、その辺を●どうにかしてほしいと思いますね。ここで、こん責任を持つんじゃないですか。ある食品会社の例

なこと言ってもしょうがないですが（笑）。

のように。

●

●

私も消費税は 10％ぐらいにすれば、いいん

株式会社がチェーンになれば、大元の会社が美容外科では、派手な宣伝をやっていますが、じゃないかと思います。皆さんから所得税を取るもし不満があれば何時でもどうぞ、争いますよのは技術的に難しいと思います。単純に消費税をという戦略らしいです。そうなると心配ですが。

上げる方が易しいと思います。
ただ、消費税を払っても、ちゃんと国に入っているかどうか、その辺●

桜井日医常任理事の「不採算部門の医療は切がしゃんとしないところがあります。

り捨てになる」という言葉に対して、ある経済学

もう一つは、私がたばこを吸わないこともある者が「不採算なら報酬を上げればいいじゃないか」

から、このような発想をするのですが、たばこ税と反論しているのですが、これは医療にはなじみを上げる。1 箱 800 円ぐらいにしたらどうかな

ませんね。

と（笑）
。カナダなど、そうなっているところがありますね。たしか、たばこ 1 本 2 円引き上げ●

ると 5,000 億円の増収になるといわれているのが出すのかということになりますね。

その上げればいいという報酬を、じゃあだれ

で、800 円にすれば 6 兆円くらいの増収になる

今度の研修医制度も同じじゃないですか。あれんですよね。健康にもいいですし。ただ、国会議もいったい、金の手当はどこでするんでしょうか。

員でこれに賛成しているのは 5 〜 6 人位だそう

今は、医者になったばかりの研修医は、救急車ですね。後の 300 人ぐらいは、いわゆる族議員の音に怯えながら、ドップラー効果で遠ざかってで難しいようですが。

いったらホッとして（笑）、どうにかネーベン先から給料もらって生活していたんです。それが、ネー- 株式会社参入 -ベンは駄目ということになったら、給料はいった●

今回の株式会社参入でも、農業・教育・医

いどこが持ってくれるんでしょうかね。厚労省は療の中で、農業に株式会社参入が決まりましたよ

財源をどこから持ってくるかというのはまったくね。それで農家の人に聞いてみましたら、年寄り話してないでしょう。

でやっている農家はみんな潰れるだろうといってましたね。
ただ、農業にしろ、医療にしろ、基本となると【研修医制度】

ころはしっかり抑えておかないと、目先の金計算●だけで物が評価されると、危ない社会になってく方（平成 16 年度より義務化）なんですが、ずっるんじゃないかと思いますね。

と医療はこうあるべきだ、医者はこうすべきだと

厚労省の打ち出した新たな研修医制度のありいうことを言ってるんですよ。しかし、患者に対●株式会社的なチェーンで美容外科やってます

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して医療を行うということは、どこにも書いてな− １2 −

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いんですよ。ただ、報酬のことだけ書いてるんでな時間になるのじゃないかと。内科へいく人は内

すよね、研修医の処遇について。その最後に、「診科をローテイトして、消化器・循環器・呼吸器な療報酬における対応を含めて幅広く検討する」。

んかをやっていた方がいいと思うんです。下手にこれだけなんです。患者さんや治療のことは何も産科を研修したからといって、田舎の病院にいっ書いてないんです。研修医は研修して資質を高めて診断つかずに子どもが死んだなんてことになっないといけない、ということだけ。

たら、大変なことになりますよね。

ここでは、診療報酬だけを掲げていますが、診

つい先日、二次医療圏座談会に出席したのです

療報酬は患者さんのためにあるものであって、研が、このときも小児科の話が出ました。内科の先修医のためにあるものではないわけですね。これ生が研修でやっても小児科を診ないと。誤診するが厚労省のやり方か、とつくづく思いますね。だとアウトですよね。怖いから診ない、という話にから診療報酬から出すのだけはやめろと、私はなりました。
2 年間だけで、いつ活かせるのかと考えたら非ずっと主張しています。

常に疑問だと思うんですよ。
そういうことよりも、
いわゆる卒後研修は 20 数年前に経験しまし

将来内科をやりたいというのであれば、内科系のたが、基本的に半年〜 1 年で全科廻っていましローテイトと町の診療所にいって、診療所がどうた。この期間に、医療だけでなく、教科書には書いうことをやっているのかという実態を実習の中いてないものを教えていただきました。ビジネスで経験した方が、実になると思うんですけど。

●

ライクに患者の病気の部分だけ見て、例えば診察時にレントゲン写真だけ見て患者を見ずに話を聞●問題が二つあると思います。一つは研修医制

いて、「じゃあ、○○という病気だから、薬を出

度はけしからん。大反対ですね。

しておきますね。」みたいなことをやっていると国家試験があります。これをまず直さないといころも経験しました。しかし、患者を人として診けませんね。大学の最後の 1 年間は国家試験のる姿勢は、教えられるものでなく、本当は自ら身予備校ですね。われわれのときは国家試験がぬるにつけていくものだと思います。だから、これをかったから、1 年間実習できましたけど。今は実規制なんかで文章的に決めるのは、医療というよ習そっちのけで試験対策ばかりやっているんです

り、単なるビジネスなのかなという気にさせられね。6 年間しか学生教育期間がないのに、最初のます。

2 年間は一般教養にとられ、さらに最後の 1 年が試験対策でしょ。だからこの 6 年間を医学教育

卒後研修で、いろいろ変わってくると思うんの充実に充て、もっとプラクティカルなことまでですけど、私が聞き集めた情報では、出身大学は修得できる 6 年間にすることが先決だと思いま

半分、
他大学出身者を半分入れなければならない、す。試験はそういったことを修得すれば十分通るとか決められているようですね。そういうふうなという試験に変えるべきです。

●

それから 2 年間のローテイトよりも、まず研ことが出てくると研修内容とか、いろいろ問題に修システムを作らないといけません。そこでまずなってくるんじゃないかと思うんですけど。
それと、2 年間のローテイトで内科・外科・産科・何が足りないかというと、救急救命ですね。しか精神科・小児科等かなり盛りだくさんですが、こし、日本には救急救命センターそのものがない。

れらが果たして 1 人の医者として、何時役に立以前下関での二次医療圏座談会でも、30 万人のつのかと思うんですよ。研修医で 2 年間やった都市でありながら救急救命センターがないということが、例えば、精神科やった人が小児を診るの話になりました。医療のシステムがないところで、に、役に立つのかという疑問を感じるんです。将どうして医療が教えられるか。救急救命センター

来開業して内科だけど小児科も診ると、しかし、等の充実を図り、さらにプライマリ・ケアですね。

その時点になると、研修したときのことなど忘れ

やっと今、プライマリ・ケアの講座が大学にできていると思うんですよね（笑）、ただ非常に無駄つつあります。そういったところができて、重点− 13 −

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的に研修できるというなら分かるんですけど、今んで、一部を除きあまり専門性は必要ないと思う

ある内科、小児科、産婦人科をだらだら廻ったっんです。しかし新制度では、家庭医を目指すといて何にもならないですよね。

う大事な視点が含まれてないと思うんです。その

まず、6 年間の医学教育を充実すること。国家点が残念に思います。

試験のやり方を変えること。それから救命セン
ター、プライマリ・ケアのインフラを整備して、●私は外科ですが、1 年研修しました。そのと研修医のことを考えるべきだと思います。10 年

き、注射・採血が上手くなりました。あと患者さ先かも知れませんが、今提示されている 2 年間

んと話すのが上手くなった。もっぱら外科的なこの研修システムには大反対です、止めるべきだととやその周辺のことは大学ではできない。外の病思います。

院に出てやってきなさいという形でした。
日本の医学部は、研究室医学が中心で病院医学

一応、研修医指定病院というのはいろいろ条を軽視していたと思うんですよね。医学部そのも件があって、その結果、指定病院数が少ないんでのが臨床医を育てることに力を入れないといけなす。山口大学も頑張っていますので、2 年後にはい時代だろうと思います。そのためには、今と違間に合うんではないかといわれています。

う制度にしようと踏み出そうとするのはいいこと●だと思います。
●

私はインターンの経験があります。インターン制度と研修制度は違うと思いますが、インター- インターン制度 -ン制度そのものは非常に役立ったと思います。全

●

科廻りまして、今内科をしていますけど、小児科・ほどお話しになったこととまったく同感です。大

産婦人科も役に立ったと思います。

変いい加減な 1 年間でしたけど、振り返ってみ

私もインターンの経験があるんですけど、先インターンの最初は、ある病院で救急もやっると非常に役に立ちました。何に役に立ったかとていたんで、ある程度外科もできるようになった

申しますと、各科の事情がおよそ分かりますし、し、そういう意味では、研修制度が私の経験した

テクニカルタームも自然と理解でき、人間 1 人

インターン制度のようなものなら賛成です。ただをトータルに全科的な目で見ることができるよう2 年間で、昔のインターン的なことをするのか専になりました。
研修医制度ですけど、どこから予算がくるのか門的なことをするのか、よく分からないんですけということは、厚労省の医事課長とお話したとこが。
今、卒業生が 8,000 人くらいと思いますけど、ろでは、はっきりとはおっしゃいませんでした。

6,000 人ぐらいは開業するわけですよね。大学のはっきりするのは再来年度の予算ができる来年の医局、それから病院に勤めるといっても定員が決

夏頃じゃないかというお話しでした。保険から出まっていますので、6,000 人近くは開業せざるをすのか、病院が持つとか、そういったことは決まっえない。開業するからには一般医的なことになるていません。
私自身、なぜこの制
度が考えられたかと考えると、恐らく、日本の救命救急率があまり高くないからです。また比較的イージーな
ケアレスミスが結構多いということが発端になったと思っています。目的は、プライマ

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リ・ケア医を育てるためでして、決してそれぞれんですよ。実際に、開業もできない。それは財政の専門医の下請け的なことをやるのが目的ではな的な問題もあるかもしれない。もう一つの大きないわけです。内科は基礎内科的なこと、外科は基問題として、本当にプライマリ・ケア医としてや

礎外科的なことですね。

れるかといった自信が備わっていないことだと思私が一番問題に感じるのは、カリキュラムのうんです。われわれも勤務医時代が随分長かった

指導医体制だと思うんですね。どこの病院にも教んですけど、本当に他の専門科のことが分からな育係としての指導医がいないんですよ。しかも専くなってくるし、その専門の領域も自分でできる

任でやれる医師はほとんどいません。それなのにのは一部のみで、他は情報の寄せ集め。 こうい

10 ベッド当たり 1 人ですよね。大病院ではとてうことでは、開業する気になれないし、今そこそもできないんじゃないかと思います。つまりどう

こ金をくれるんだったら、そこにいたほうがましいうふうに指導したらいいかという教育をわれわだ。 という受け身的な満足度ではないかと思いれは受けてないんです。指導医の講習会というのます。それではいけないと。やはり初めに全人的があるんですけど、1 週間も病院を抜けて行く人な医療が提供できるような医者を作らないといけはあまりいない。学会なら無理してでもいきますない。確かに、当初複数の科で習ったことも忘れけど。そのところがネックになって、ここがうまてしまうし、つまらないことだといわれるかもし

くいかないと元のインターン制度と同じで、何のれない。でも、医師になりたての頃は患者に慣れことだったか分からなくなるという危惧を非常にること、医療というものに慣れること、それが必感じております。

要だと思うんですよ。
それからもう一つは、自分が今やってないこと

研修制度の原点ですが、先ほど規制でやるべ

でも過去に経験しているということは、感覚的にきではないという意見もありましたが、今現状がは非常に勉強になる。だから、私は他科のローテー

うまくいってないから、規制をして誘導しなけれ

トは否定する気はないし、するべきだと思います。

ばいけないということだろうと思います。それは根本的には医療体制がゆがんできたから、それを医療提供体制が、いびつになっているところに原是正するためにも、研修医のときから全体を見ら因があるんじゃないかと思います。

れる医者を作ろう。それから専門医となろうが一●

確かに過酷な労働条件だとか、低賃金の問題

般医となろうが、いいと思う。今の医療提供体制などがありますが、それ以前に行政が考えているは、そこのところがおろそかになってきているとのは、今の医療提供体制で本当にこれからの高齢思います。

社会を乗り切れるかということにあるような気がします。実際に財政の行き詰まりで施設は無理に- プライマリ・ケア -なっているから家庭に返したい。そういう方向で●この研修制度についても大きくとらえていかなけのときは自らが現場に出て研修的なことをやってればならない。具体的には、家庭医を増やしていいましたね。だから自主的にやることがよいのでかなければならない、そうしないと、社会の潤滑あって、強制されてこうなってくるというのは、な医療提供体制が保てないようになっているとい患者を診る医者としての倫理観の低下だと思いま

うところに、大きなベクトルが働いていると思いす。そういう態度を養う、つまり卒業してから強ます。

制的なこういうものよりも、本当の意味の地域医

私もまったくそのような意見でして、私たち

先日、全国勤務医部会協議会がありましたが、療、高度医療に対する考え方として、自主的に医そこでのアンケートでは 70％の勤務医が職場に療に携わっていくというような考えの方がいいと満足しているんですね。それは本当の満足ではな

思いますが、今の社会の若い人にはそういう考え

いかもしれない。恐らく妥協の産物であるかもしの人がいないように思いますね。

れないけど、一歩もそこから出られないという閉●

私はインターンの経験がないのですが、一− 15 −

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塞された社会環境におかれている人も多いと思う平成 14 年 12 月 21 日

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ただ、そこまでの教育機関がたくさんあるか、

番勉強になったのは大学を卒業してから診療技術を一つ一つ教えていただいたことです。また学会

第 1664 号という問題はありますが。

で発表するといえば、手取り足取り文章に手を加えていただいた。そういうことをされた高校や中●

研修 2 年間しますよね。それで臨床に出る学の（国語の）先生は 1 人もいなかったですね。

のが遅れます。そうすると、大学で入局してからむしろ自分の科の先輩が論文原稿に赤ペンを入れ次々と仕事をしてくれないと困ってしまうといてくれた。これが、教育だと思いましたし、感謝

う、医局員が非常に少ない科があります。次々もしています。

に入って、とにかく臨床を身につけて手伝ってく問題なのは研修プログラムを持っていなかった

れないと駄目というのも、2 年間待たないと実際ことと、他の科を廻らないということです。視野できないというのが一つありますし、それにともが狭くなるので今がいいとももちろんいいません

なって指導医として 1 人費やされます。本人にが、ただ新制度に関しては、「教育」という言葉

とってはいいんですけど、その科や関連病院・大から極力逃げている気がしました。

学では大変だと思います。本人にとって、その科で開業しようと思っても、臨床経験が 2 年分少●

この制度は先ほどのお話しのように、プライ

マリ・ケアとして生まれてきたのだろうと思いま

なくなるから開業も 2 年遅れる、というデメリッ
トもあるじゃなかろうかと思っています。

す。日本では大学の 6 年で医師免許が取れ、アメリカでは 8 年です。この 2 年間の研修医制度●

医局中心に考えるんではなくて、これからはというのは、もちろん医師免許は持ってるんだけ

医局を離れて、もっと言えば、この卒後臨床研修

ど、教育の中の 2 年間としていいと思うんです。

は医局が崩壊していく動きの始めととらえてもいですから、この制度はよいと思いますし、科をた

いんじゃないかと思うんですよ。今の意見はあまくさん廻ればそれだけ覚えていますし、ある程度りに医局中心で、これからは現行の形態を変えていろいろなことができるようになってきます。

いくべきであり、いかなければならない。今の動

昔、救命センターにいるとき、当時は必ず研修

きは、そういったところを意図しているかもしれ

医は救命センターを 3 か月廻らないといけませないと思うので、そこを踏まえて議論しなければんでした。廻ってくるとほとんど徹夜で当直。もいけないと思うんです。

う何から何まで全部見ますから。一次、二次、三次も全部見ますから、来た患者は全部見る。そう●

もちろんそうだと思います。私も複数の大学

すると小児科だとすると、当直の小児科の先生がで入局しましたが、大学によっては全然違った形

研修医と一緒に見る。そういう教育をやっていれ態を取っている医局がありますが、旧形態の大学

ば、そこで実際に専門家がやっているのが見られが多かったと思います。都会では最近新しい形態

るわけです。それは医療機関と設備が整って、医に変わりつつあるように思います。

者がたくさんいるところじゃないとできないん

そして入局した医師及び大学では、医局は医で、救命センターのように一次からすべての患

局のシステムで、臨床は臨床のシステムとなって者さんが来るようなところがあればいいんですけいるところが多いと思います。いわれるようにそど、なかなか山口県では難しいでしょう。

ういう形態を取りながら、従来とは違う形態に向

ただ、やっていれば絶対損はしない。そのままかってきているのではないかと思います。

医局に入ってしまえば、例えば、内科の病棟では血液なら血液、循環器なら循環器ばっかり見て、
プライマリーの仕事なんかできないわけですよ。

【診療情報開示】だから 2 年間の研修制度で各科を廻って、いろ●

いろなことを教えてもらう、というのはいいこと

イントがあります。

だと思いますけど。

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私から説明いたします。改定には 5 つのポ
第 1 点、患者と医者の信頼関係を保ちながら− 16 −

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アメリカ

では秘書がいて、 診 療 内 容をタイプライ
ターで打って、大 体 A4 判 で1 ページから
1.5 ページになると聞いたことがあります。
共同して疾病を克服するという項は、医師・患者

日本もそうなっていた場合、整形外科なんかで、間のよりよい信頼関係を築くことを目的としてと患者が 1 日に 150 人だとか 250 人来たとかなる

書かれていますが、これは遺族に対しても情報開と、到底さばけませんよね。

示をするということにしたためです。
第 2 点、診療録の開示には、要約書でもよい- 再診料 -という項が削除されました。これは医師会が、診●療録の書き方について講習をやってきましたの

らいかけて診察するんでしょうね。1 人からたくで、この点に関しては診療録そのものを出すべきさん診察料をいただける。日本の保険制度では絶であろうとなりました。

対無理ですよね。整形外科とか一日に 100 人と今のアメリカのお話しでは、1 人に 30 分ぐ

第 3 点、委任後見人という制度ができましたか 200 人とかになりますので。それから全部再関係上、開示の対象者に委任後見人を入れたとい

診料をもらっているから多すぎると、今回厚労省うことです。親族に関しましては 6 親等というが半分にしたわけですが（笑）、厚労省の理屈か言葉をそのまま残しております。委任後見人につら言えばそうなんですよ。やっぱり 200 人来た

きましては、今は禁治産者とか準禁治産者といっら、一日その方に診られる時間は 1 分から 1 分ていた言葉をなくしました。

半ですよね。これは厚労省からのみでなく、医師

4 点目、開示を拒否する項目はたくさんあり、会内でも他の科の方からそう見られていたところ

前とほとんど変わっていませんが、医師側が開示がありますよね。だけど、再診料の考え方がまずを拒否したときは理由をはっきり言うことと、医変わってるんですね。まず患者さんは何のために師会等に相談窓口があるということを必ず説明

来るかというと、診察してもらうためが第一です

しておかなければならないということです。第 3が、どっちかというと主体がリハビリテーション

者機関を置いたことを明示するということです。

になっていることもありますよ。だから再診料の第 5 点、遺族に対しては診療情報を積極的に提供すべきだとしています。医師と患者さんの信診という字がなじまない。 再来基本料とすべきだと思います。

頼関係をより深める、ということでそうなってい今の医療では、医者が診るということを重点ます。ただし、亡くなった患者さんが開示を拒んにしていますが、リハビリテーションするというだときは、その限りではないとなっています。そ治療そのものが、医療の主体であることもありまれは生前に証明を取っておかなければなりません

す。患者もそれを求めてくるわけですね。医者だが、難しいということです。

けでなく、PT とか OT とかリハビリテーション

一番の問題として、主治医の裁量権を認めていのスタッフとかいろんな方で 1 人の患者さんをますが、悪用されるんじゃないかとマスコミから治療するということですから、そういう意味では指摘があります。

100 人来ても 200 人来ても対応できるようにな

以上、5 つの点が変わりました。

らなければならないし、再診料はしっかりいただ
きたい。そういう定義付けをしてほしいですね。
− 17 −

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先ほどの話からだいぶそれました。薄利多売と視点で言われたかなと受け取ったんですけど、再いう言葉はいけませんが、1 人の患者さんを見て来基本料のことですね。私は日医の取った方策に

A4 一枚のレポートを書くというのも一つの診察

必ずしも賛成しているわけじゃないんですけど、ですが、実際に治療するという行為、それも診察

そこには基本的に老人の医療費伸び率を抑えるとですよね。
そういう意味では随分安い診療費です。

いうことがあります。

それを半分にするというのは納得できない、医師

よく言うんですけど、2015 年グランドデザイ

会に頑張っていただいて、早く元に戻してくださンの中にも明記してあるように、老人医療費を抑い（笑）
。

えないことには、将来の皆保険制度維持が困難になると。その中でどういう選択肢があるかという医師が診なくてもコ・メディカルの人が診た中で、再診料の逓減を呑んだと思います。ただ、場合、何か書いておかないと、不慮の事故が起こっポイントは確かに医療というのは医者だけでなたときには、診療録というのは問われるんじゃな

く、コ・メディカルなどいろいろいますよね。そいかと思うんですよ。社会習慣になってくると。

れに対しても評価を与えるというあり方、それは●それでいいと思います。ただ、医者が診ずに再診●

リハビリ記録というもので、カルテと同じよ料を取るというやり方は、今後は直していかなけ
ればならない。そういうところはあると思うんでうにかなり詳しいものがあります。

すよ。指導料を取る場合なんかは、やはりきちっ
カルテは公文書という考えになっていますかと書かないといけない。そういうことがより求め

ら、公文書に何も書いてないというのはおかしなられてくると思います。それは情報開示と連動しことで、患者さんに対する情報としては、今後きて動くと思うんですけど、その中で国民の理解がちんと書いておくことが要求されるでしょう。

得られるパターンを見つけていかなければならな●

いと思うんです。
●

ここにきてカルテの考え方が違いますね。昔の備忘録、私はそういう気持ちで書いているし、●再診料を半分にされたということだけを言っ患者さんの評価も書いていますね。どういう性格ているわけじゃないんです。そこについているの患者かなど。それはいってみたらメモなんです

リハビリテーションも半分にされたということでよね。

す。これをわかってほしい。リハビリテーション

今は、カルテというのは客観的なデータ集とが 35 点でもやっていたのは、再診料が 74 点あして書かれるべきとされるのですね。そういう時るからですね。35 点は元々コスト割れなんです

代の流れでの法制化は仕方がないですね。だからよ。それをさらに下げて、再診料も下げる。それ

私はノートを作りました。1 日の外来で 1 ページ

が整形外科にはつらかったんですよ。せめて、どっです。そこに今まではカルテに書いていた患者のちかにしてほしい。

評価とかをメモしています。第 2 カルテですね。
将来電子カルテとなったときには、そういうとこ●

ろが抜け落ちるんです。そういう対応が必要なんぎると思います。ただ、これから医療と介護の峻ですね、これはもう諦めました。

別が必ず起こってくるんですよ。今の整形はその2 年前の放談会では、カルテ開示反対のコメン

分かります。今回の選択はあまりにも急激すはざまに・・・

トをしましたけど、そうは言ってられないですね。
もう、今は賛成します（笑）
。患者さんが言われ●そうきたら、もう黙ってられません（笑）。

●

いや、あくまでもそういう考え方もあるといたらコピーをして説明しています。これはしょう
がないですね。カルテ開示しましょう。

うことで。というのは、今後の診療報酬は、やは●

あぁそういう考え方もあるんだなと、新しい

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り医者がどれだけ直接関与するかということがポ− 18 −

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イントだと思うんですよ。リハにはいろいろなス

柏村副会長挨拶

先生方、長時間ありがとうござ

テージがありますが、急性期を過ぎての慢性期のいました。編集委員ｒの先生方のおかげで本当にリハに対しては譲ってもいいんじゃないか、とい放談会になってしまいました（笑）
。

う考え方は一方ではあると思うんですね。もちろ

この後、懇親会もありますので、続きは思いっん、あくまでも私個人の意見としてとらえてくだきり放談していただきたいと思います。本日は、さい（笑）
。でも、ここまでギリギリの状況になっ本当にありがとうございました。

てきたら、やはりそういうこともあり得るかなと
司会

思っています。

最後になりましたが、頼りない司会にも拘わらず、ご協力していただきありがとうございま
今日、午前中診療してきましたけど、老人のした。いろいろと話もつきませんが、時間がまい

1 割の人で自己負担 80 円とか、尋常な診療費じゃりましたので、この辺で放談会を終わらせていた

ないような気がしています。80 円ですよ（笑）。

だきます。

●

この後、懇親会もあります。続きは、その会
内科では、例えばＣ型慢性肝炎で、強ミノでさらに思いきり放談していただきたいと思いま

60ml を打つこともよくあります。再診料は 4 日

す。本日は、皆様本当にありがとうございました。

●

目以降 370 円です。これでディスポの注射器を使うんです。30ml を 2 本。あれが 1 本 47 円なんです。47 円でさらに翼状針を使うんですよ。

（懇親会でも放談は続く・・・。）

そのコストがトータルで 120 円ナンボです。ディスポ使わずにやれと言いたいけど、看護師との戦いになる。
だ け ど、370 円 の う ち 120 円 引 か れ た ら、
250 円しか残らないんですよ。こんな馬鹿なことはないですよ、そりゃ僕も怒ってますよ（笑）。
でも、まぁ、・・・（笑）。

*******************************

司会

いろいろと話もつきないとは思いますが、残り時間もそろそろなくなってきました。本日は長時間、多岐にわたるご発言ありがとうございました。先生方のいろいろな思いを発言していただけたのではと思っております。
最後に、柏村副会長に総括をお願い
したいと思います。よろしくお願いいたします。
懇 親 会 に て

− 19 −

1057

平成 14 年 12 月 21 日

山口県医師会報

第 1664 号

第 23 回全国勤務医部会連絡協議会「ついに来た医療改革」

と

き

ところ

平成 14 年 10 月 26 日（土）山口県総合保健会館[ 記：理事 三浦

第 23 回全国医師会勤務医部会連絡協議会（日特別講演医主催）が、平成 14 年 10 月 26 日（土）、山口
市で開催された。「ついに来た医療改革」をメイ
ンテーマに、県外から 239 名、県内から 171 名、

修]

坪井栄孝会長が、「医療の考え方を根底から変える」と題して講演された。
その中で、「今行われている、財政主導型の医計 410 名の会員が参加し、大盛況のうちに開催

療改革、医療政策を根底から否定し、皆保険制度された。
開会式では、主催者側の日本医師会会長坪井栄を中心とした、国民のための医療制度でなければ

孝先生が、「多事多難の今だからこそ、われわれならないと強調した。21 世紀の医療は、患者さは結束して、日本の医療に誤りのない方向性を持んが選ぶ医療であり、われわれが選ばれる医療でたせるよう、努力していかなくてはならない」となければならない。そのためには、高い倫理観を述べられた。

持った医療、公的皆保険制度、質の高い医療、そまた、藤井康宏山口県医師会長は、「今私たちして完全にディスクローズされている医療を実行に必要なことは、今後の日本の医療がどうあるべすることが必要である。そして、そこにはよい意

きかを改めて考え、それを意見として持ち、提言

味での競争原理が入ってくるであろうし、それをし、必要に応じて行動することであり、それが医われわれは忌み嫌ってはいけない。」と述べられ療を守る医師会活動のエネルギーの根源となるとた。

考えている。皆様の積極的なご参加で、ぜひこの会を有意義なものにしていただきたい。」と挨拶
した。

1058

− 20 −

平成 14 年 12 月 21 日

山口県医師会報

第 1664 号

日本医師会勤務医委員会報告

次期担当県挨拶

池田俊彦日医勤務医委員会委員長より、勤務

次期担当県である有山雄基奈良県医師会長よ医委員会の報告があった。2 年間の勤務医委員会

り、平成 15 年度全国医師会勤務医部会連絡協議は今年 11 名のうち女性を含む 7 名が新しいメン会の案内がなされた。「医療の質」をメインテーバーとなり、フレッシュな視野で意見を述べてもマに、平成 15 年 10 月 18 日（土曜日）に奈良

らう。

市で開催予定であり、一人でも多くの会員の方に勤務医委員会の役割の中心は、坪井会長の諮問お集りいただきたいと挨拶された。

「勤務医と医師会活動」についての答申の作成や、日医ニュースでの勤務医のページの作成である。
開業医も勤務医も日本の医療政策についてもっと

ランチョンセミナー

意見を発言すべきであり、勤務医委員会としても大所高所からいろんな意見を述べてそれを医療政策に反映させてほしいとの坪井会長の考えを踏まえ、2 年間かけて答申案を作成したいと述べられ■第 1 分科会
感染症対策についてた。また、勤務医会員数の推移、日医代議員にお- 院内感染に対する医師会活動について -ける勤務医数、勤務医部会・大学医師会の設立状

青森県医師会常任理事

況についても報告した。勤務医委員会でのフリー

感染症の問題は、単に個々の医療施設の問題でディスカッションでは、卒後研修医制度についてはなく、いかに地域の医療機関が情報を共有化し、の意見を中心に多くの議論が出されているとの報

感染対策の共同実施と啓発を図っていくことがで告であった。

きるかであるとし、
青森県医師会内に設置した「青和田

一穂

森県院内感染防止対策委員会」の活動状況を紹介された。
院内感染防止の基本は、感染防止活動の啓発と山口県勤務医アンケート調査報告

発生時の早期対応であり、また医師会内に 365

山口県勤務医アンケート調査の結果を、三浦修

日対応の院内感染対応ネットワークを整備し、山口県医師会理事が報告した。アンケート調査用

さ ら に 行 政 と 医 師 会、ICD(Infection

control

紙を県内病院勤務医 1,688 名に配付し、908 名

doctor) などの専門家の役割分担と連携を密にし（53.8％）からの回答を得た。これまでの継続的た全県的なネットワークを構築していくと述べらな調査項目を中心に、あらたに「医療改革の動き」

れた。

や、「卒後研修について」などの調査を行った。
その中で、他県と同様に勤務医の過酷な勤務状況
や、過重労働が浮き彫りにされたが、何らかの医■第 2 分科会

師会活動へかかわっている勤務医は半数にも満た

日本医師会が提唱する卒後臨床研修「地域施設ない状態であった。

群研修方式（仮称）」モデル事業について

カルテ開示やクリティカルパスの導入などで栃木県医師会常任理事

は、多くの勤務医は医療改革の動きを敏感に感

今年度から栃木県で行っている卒後臨床研修にじ取り、身近な問題として考慮していることがわ

昌子

正實

ついての報告が行われた。

かった。卒後 2 年以上の臨床研修についてのア

日医モデル事業の募集に対して、全国で 1 人

ンケート結果を見ると、教育体制や指導者が不十

足利市在住の弘前大学卒業生が応募し、本年 6分、あるいは時間的な余裕、経済的な余裕がない

月からの栃木県内の病院で地域施設群研修が開ために、技術、知識、態度の修得が不十分であっ

始されている。研修委員会のメンバーは、独協医たとの意見も多く見られた。

科大学、自治医科大学を含む 5 つの救急救命セン− 21 −

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山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

第 1664 号

ターのある病院長を始め、14 名の委員で構成さ企業病院として地域に貢献できることれた。研修医は医師会病院の職員であり、医師会- 急性期病院の役目と一般市民に望まれる病院にするには -のモデル事業担当の役割は研修医に対しての「里宇部興産（株）中央病院長

親」の役割であり、「里子」である研修医の将来に責任を持つと述べられた。

篠崎文彦

企業病院ではあるが、市民病院としての役割を果たしつつ、大学病院との共存を図り、病診連携

研修実施報告書によると、研修医に対して指導を進めていくことが重要、と述べられた。

医がマンツーマンで指導し、「行動目標」、「研修目標」に対しての研修評価を各週ごとに作成してこれからの地域医療と勤務医のかかわりいるが、研修事業は、指導医、研修機関、並びに医誠会都志見病院副院長

職員の資質向上にも役立つと強調された。

村田秀雄

これからの地域医療には、急性期医療と慢性期医療のすみわけが必要であり、患者さんの生活を支えるためにも、病院勤務医として病病連携、病診連携は不可避だと述べられた。

シンポジウムコメンテーターの星北斗日本医師会常任理事「医療改革後の勤務医の対応」（座長：山口県医福村昭信）をテーマに、県は、「これからの病院がよい医療を行うためには、内の 5 つの病院からのシンポジストが、それぞそれぞれの病院が役割分担を図りながら、何に焦れの違った病院の立場から発言され、勤務医がこ点をあてて自分達の医療を実現して行くのか明確

れからの医療改革にどうかかわり、どう対応して化する必要がある」と述べられた。

師会勤務医部会会長

いけばよいか議論された。
独立行政法人化後の国立大学医学部附属病院経営
山口大学医学部附属病院長

沖田

講

極

医療改革後にはお互い切磋琢磨し合い、よい演西島英利日本医師会常任理事が「勤務医が意欲環境を作り、よい住み分けを図るべきであり、そをもって働くためには」と題して講演された。

れには病院長のリーダーシップが必要と述べられ「勤務医が安心して必要な医療を提供するためた。

には、しっかりした環境作りが大切であり、具体的には医の倫理の昂揚、医療情報の課題、医療の自治体大病院の抱える諸問題

質の管理などが重要である。それがひいては患者- 機能分担、卒後研修・後期研修 -さんのためにもなり、医師と患者さんの信頼の構

山口県立中央病院長 江里

健輔

築にもなる。日本医師会は、これからも質の高い

公的病院の役割は僻地医療と救急医療であり、効率的な医療を提供し続けるためにも努力を惜し

自治体病院の役割を果たしつつ、医療従事者の養まない」と強調された。

成に努めたいと述べられた。
IT 化は病院に何をもたらすか- 電子カルテ・遠隔画像診断運用の現場から 萩市民病院長 河野通裕

電子カルテと遠隔医療支援、院内 web の観点から勤務医のかかわりについて述べられた。

1060− 22 −

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山口県医師会報

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特別講演Ⅰ：高度先進医療講座

潰瘍性大腸炎に対する白血球除去療法
山口大学医学部消化器病態内科学助手 檜垣[ 記：生涯教育委員 福田高度先進医療講座として潰瘍性大腸炎に対する白血球除去療法の実情を聞かせていただいた。白

真吾
信二 ]

という、特徴的な組織像により、両者は区別されて扱われている。

血球除去療法は透析療法に近い治療法であり、こ潰瘍性大腸炎は組織学的には、活動期には腸粘の 7-8 年注目を浴びている治療法である。潰瘍性膜にリンパ球、マクロファージ、顆粒球、肥満細大腸炎は、
日本に 5 万人の患者がいる難病である。

胞などが混在する acute

原因不明の炎症性疾患で再燃と緩解を繰り返す慢

胞浸潤と腸上皮細胞の変性、壊死、脱落、陰窩膿瘍、性の腸疾患である。15 〜 25 歳に発症のピーク

杯細胞の減少、腺管構造の乱れという腺管の異常がある。ステロイドやイムランという免疫抑制剤が見られる。白血球除去療法はこの腸粘膜に浸潤が有効であるので、今は免疫学的異常で潰瘍性大してくる顆粒球を、もしくはリンパ球、マクロフ腸炎が発症してくるのではないかと考えられていァージを浸潤する前に取り除こうという治療の試る。直腸をもっとも好発とし、上行性にび慢性にみである。潰瘍性大腸炎は現在のところ腸管免疫

腸の中に炎症を起こす。主として粘膜を侵す。しの異常が一番の根本的な原因であろうと考えられ

ばしば糜爛、潰瘍をきたし、そこに炎症を起こしており、初めに腸粘膜に免疫が発動するのは上皮ている。

であり、上皮に何らかの刺激が加わるとそこを異onchronic の炎症細クローン病は、潰瘍性大腸炎に比べて患者の物として反応するか、すぐ炎症を起こしてしまう。

数は少ないが、13,000 人いる。この疾患も同様

ある特定の細菌によって腸の粘膜が炎症を起こしに炎症性腸疾患として厚労省難病に指定されていて炎症性腸疾患を起こしているという考え方と、る。クローン病は腸管の壁の粘膜固有層から筋層

腸の中に常在している細菌に対して腸免疫異常がまで全層性に炎症を起こすことで潰瘍性大腸炎と起こっているという考え方がある。腸上皮におい区別される。また飛び越し現象、非乾酪性肉芽腫て腸内細菌のある物質がおかしいというふうにし− 23 −

1061

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山口県医師会報

第 1664 号て抗原提示を行われると、T 細胞が活性化される。

イクロスポリンを使用して効果がなければ手術をT 細胞はマクルファージを活性化する。単球が腸行うことにしている。現行の潰瘍性大腸炎におけ

粘膜に入っていくとマクラファージに形態変化する問題点は①現在の治療法で 80 〜 90％の症例がるが、このマクロファージはいろんな物質を出す

緩解導入され、血便がとまる。しかし、1 年間でが、TNF αという組織障害型のサイトカインも30 〜 40％が再発する。②ステロイドの治療に全出す。またマクロファージは血管内皮の上皮に接然反応しない、ステロイド治療抵抗性の問題。③

着因子を発現させ顆粒球を呼び寄せる。一方、顆

ステロイドの治療に反応するが、30 、25 、20 、粒球も、TNF αにより接着しやすい状態となる。

15 、10 と減量していくうちにまた血便が出始め

このようにして末梢循環における顆粒球といったるステロイド依存症例の存在。こういう患者がものを腸粘膜に誘導しやすくなる。顆粒球は腸粘10 〜 15％ぐらいあり、白血球除去療法が必要に膜に入ってくると蛋白分解酵素や活性酸素を分泌なる。顆粒球吸着療法は血中の細胞を吸着する素

し、腸上皮を壊してしまう。この顆粒球が入って材の中を、血液または細胞成分を含む体液が通過くるところをブロックしたいというのが白血球除する際に、細胞成分が素材と接触して、物理的ま去療法である。TNF αについてみると、内視鏡

たは化学的に吸着除去されることである。

的に M1 、M2 、M3 、M4 と活動度を表示するが、歴史的には、1981 年に関節リウマチに対して

M1 はほとんど出血しない、M2 は触ると出血す

リンパ球除去療法。1985 年にクローン病に対しる、M3 は空気を入れただけで出血する、M4 はては遠心分離法。潰瘍性大腸炎に対する白血球潰瘍ができた状態をいう。この分類で TNF αの除去療法は、兵庫医大の澤田先生が 1995 年に発現を見ると、活動性があがるにつれて TNF α

発表している。2000 年 4 月の GCAP 、LCAP がが増えている。

2001 年 4 月に保険適応になった。

内科的治療には副腎皮質ホルモンとサリチル酸

白 血 球 除 去 療 法 の 種 類 に は、 膜 吸 着 分 離 法

関連薬（サラゾピリンやペンタサ）、免疫抑制剤（LCAP）、ビーズ吸着分離法（GCAP）、ステンレとしてイムラン、サイクロスポリンがある。サラス吸着分離法、遠心分離法がある。山大で行ってゾピリンは 5ASA とサルファピリジンがアゾ結合いる遠心分離法はまだ保険適応の申請中で、保険したもので、小腸でほとんど吸収されない。大腸適応がないので、高度先進医療として行っている。

に移行して、腸内細菌でアゾ結合が切れて 5ASA

顆粒球除去療法の適応基準は 1）重症度分類でだけになり、そこで初めて炎症をおさえるような

中等度、重症、及び劇症の活動期潰瘍性大腸炎、2）効果を示す。サルファピリジンは副作用を軽減す

罹患範囲は左側大腸炎と全大腸炎型、3）薬物療るために、5ASA というものだけを単離して吸収法に反応しない患者、4）薬物の副作用のためにしづらくしたのが、ペンタサである。イムランは

薬物の減量ないし中止を余儀なくされる患者であ効果発現に 3 か月位かかるので、緩解維持療法

る。

という長期にわたる使用法はできても、急性期の潰瘍性大腸炎の罹患部位別分類は直腸炎型（50

血便には使いづらい。サイクロスポリンは非常に％）、左側大腸炎型（30％）
、全大腸炎型（10 〜効果があるが、血中濃度を随時測定して、ある一15％）であり、右側だけの例は非常にまれであ定の血中濃度に維持しなければならないので、使る。重症度は 1）下痢が 1 日 6 回以上、2）顕血いづらい。しかし、非常によく効くので、急性便が 3 ＋、3）発熱が 37.5 度以上、4）頻脈、5）期にも使用することができる。現行としては副腎Hb10g/dl 以下の貧血、6）赤沈が 30mm/h 以上

皮質ホルモンを厚労省の研究班が決めた手順にしの 6 項目を設け、1）及び 2）の他に全身症状でたがって使用する。急性期には体重あたり 1 〜

ある 3）、4）のいずれかを満たし、かつ 6 項目

1.5mg の点滴静注を行う。緩解維持療法になるのうち 4 項目を満たすものを重症とする。難治とサラゾピリンやペンタサでおこなう。この緩解性とは厳密な内科的治療にありながら、慢性持続維持療法のサラゾピリンやペンタサでは 1 年間

型、再燃後 6 か月以上活動期にある、頻回に再で 30 〜 40％の再燃がみられる。今大学ではサ燃を繰り返す方のいずれかをいう。重症の中でも1062− 24 −

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第 1664 号

特に症状が激しく重篤なもので、15 回 / 日以上であり、顆粒球の 99％、単球 99％、リンパ球の血性下痢が続き、強い腹痛、38℃以上の持続40 〜 60％であり、顆粒球、単球はほとんど採らする高熱、白血球が 10,000/ ㎣以上を劇症型とれてしまうというのが特徴であるが、15 分する規定している。
顆粒球除去療法の保険適応基準は、と白血球数が元に戻るので無顆粒球症になるこ

重症・劇症及び難治性患者、1 患者につき 2 クーとはない。副作用は 42 例中 19 例に見られ、頭ルを限度として算定し、1 クールは週を 1 回とし痛が一番多く、吐き気、悪心などがある。有効て 5 週間、全部で 10 回。劇症の場合、第 1 週に率は週 1 回、5 回やったところで緩解導入率は

限り 2 回を限度として算定できる。顆粒球吸着

GCAP71％、LCAP77.7% 、遠心分離法 74％であ除去法を行う場合、抗凝固剤はフサンを用い、血まり差はない。白血球除去療法をしても再燃する。

液流量は 30ml/min 、循環時間は 1 時間、処理ステロイドをやった群と遠心分離法した群で累血液量は 1,800ml 、体外流出血液量は約 200ml

積非再燃率をみると 1 年経つとほとんど再燃す9である。顆粒球吸着除去療法で血球吸着数は 10る。潰瘍性大腸炎に対する白血球除去療法の利点

個の単位で顆粒球 2.5 、単球で 0.1 、リンパ球では、①ステロイドに反応しない潰瘍性大腸炎にも0.2 。吸着効率は 25％、20％、6.6％。副作用は効果が期待できる、②薬物療法に比較して副作用

59 例中 5 例、8 件あり、頭痛が 1 例、めまいがが少ない、欠点は①重症例に対する効果が 50％

1 例、立ちくらみが 1 例、吐き気が 1 例、発熱と低いため、手術の時期が遅れる、②治療効果のが 2 例で、顔面が赤くなるのが 2 例。ショック

判定がなんとなくあいまいで、血便といった臨床などは起こっていない。

症状だけにたよっている、③再燃率は薬物療法と遠心分離法では、抗凝固剤はクエン酸を用い、血液流量は 55ml/min 、循環時間は 2 時間、処理変わらない。今頻回にするとどうなるか、緩解維持ができないかを検討している。

血液量は 2,400ml 、体外流出血液量約 100ml 。

白血球除去療法の注意点は、潰瘍性大腸炎は下2 週間プレドニンを 30mg/ 日以上投与しても反痢、血便、発熱を主症状とし、脱水、貧血のこと

応がないか、プレドニン減量中に再燃する、プレが多いので、白血球除去療法の前には脱水、貧血、ドニンの副作用がある、生涯のプレドニンの積算

電解質の補正が必要である。排便回数の多い方は量が 5 ｇ以上を対象にしている。遠心分離法で治療中に排便するときもあり、治療前に排便しては顆粒球が 52％、単球が 12％、リンパ球が 37

いただく、または、おしめや携帯便器を用意する。

9％という比率で除去できる。除去白血球数は 10

易感染性に注意して清潔操作に気をつける。感染のオーダーで 3.7 。遠心分離法の副作用は 50 例

症状があれば、抗生物質で沈静化してから施行す中 13 例見られ、迷走神経反射が 2 例、痺れが 7 例、ることが大切である。
今、ハイタイターでインターフェロンの効果の貧血が 4 例。
膜吸着分離法は血液流量は 30 〜 50ml/min 、ない HCV で、白血球除去でインターフェロンの循 環 時 間 は 1 時 間、 処 理 血 液 量 は 2,000 〜

効果を高めようとする試みや、HIV に感染したリ103,000ml で、血球除去率は 10 のオーダーで 1

ンパ球を取り除こうという試みがなされている。

− 25 −

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山口県医師会報

第 1664 号

特別講演Ⅱ：生活習慣病シリーズ３

高脂血症と冠動脈硬化 - 循環器内科医の観点から 山口大学医学部循環病態内科学教授

松﨑[ 記：生涯教育委員 𠮷利

松﨑教授の講演は、いつ拝聴しても理路整然として判りやすい講演である。今回の高脂血症の特

益德
用和 ]

増え、現在では、一日摂取エネルギー 2,100Kcalの 27％を脂肪で摂取している。

別講演も、
循環器内科の臨床医としての立場から、

しかしながら、日本人は冠動脈疾患の発症が高脂血症の疫学、冠動脈粥状硬化の危険因子とし欧米人に比べ、約 1/4 と少ないと言われている。

ての意味付けから始まり、最近の基礎的、臨床的

欧米人のコレステロールと冠動脈疾患の危険因子な研究成果まで、われわれ一般医家にも判るよう（耐糖能異常、高血圧、喫煙等）と虚血性心疾患に講演していただいた。午後のシンポジウム冠動の発生頻度を検討した有名な Framinngham 研究

脈疾患診療の現状と併せて、高脂血症の理解が増と同様に、日本人を対象とした J-LIT 研究でもコし、有意義な一日が過ごせたことを感謝しつつ、レステロール値が高ければ急性心筋梗塞が増え、講演の要旨を述べる。

危険因子が多ければ多いほど発症率は急峻となる
結果が得られている。このことは、コレステロー

日本では、脳血管障害、なかでも脳出血の死亡

ル値を下げるとともに、危険因子を一つでも減らが昭和 40 年から激減した。これは、低栄養状態

すことが、
冠動脈疾患の発症を減らすことになる。

（低コレステロール血症）の改善、降圧剤ニフェ

日本人の冠動脈疾患の発症が少ない原因は、欧米

ディピンの登場とともに、過剰な塩分摂取量と血人に比し、高値のコレステロール値にさらされて圧の関係が疫学的に証明され、減塩の効果が国民いた期間（コレステロール値と年数との積、すなに知らされ、「血圧の文化」を育成することによわち面積）の差によるといえよう。すなわち、どり、高血圧の改善、脳出血による死亡の減少につれぐらい長い間、高値のコレステロールに血管がながったからである。

さらされていたかが、発症につながる。このこと

一方、米国では、冠動脈疾患による死亡が、1968 年、人口 10 万人当たり 1,000 人を超えては、日本において発症率が今後増大する可能性を示唆している。

おり、コレステロールを下げる「コレステロール治療であるが、一次予防、二次予防においての文化」を育成し、総コレステロール値を 40 年

もスタチン系薬剤を使って、心筋梗塞の発症、再間 で 平 均 220mg/dl か ら 200mg/dl へ と 1 割 減

発が約 3 割抑制されたことはよく知られている。

少させることに成功した。最近日本でも、心疾患

ところが、心筋梗塞の患者はすべて高脂血症でなや脳血管疾患の動脈硬化を原因とする疾患の死因

く、2/3 は正脂血症の患者であり、コレステローに占める割合が、平成 10 年初めに 30％を超え、ル値をいくらに維持すればよいか、判断に迷うこ

日米の総コレステロールの平均値の差が 1960 年とになる。正脂血症の患者に積極的にスタチンを代 40mg/dl あったのが、2000 年にはほとんど投与して、スタチンの効果をみた報告がある。

なくなってきた。日本人は江戸時代から昭和 30

心筋梗塞または不安定狭心症の既往の患者年代までの長い間、一日エネルギー摂取量の脂9,014 例、平均コレステロール値 218mg/dl に 6

肪の占める割合が 9％以下であったが、ここ数十年間プラバスタチンを投与し、総コレステロー

年食生活の欧米化が進んだ結果、脂質の摂取量がルを 18％、LDL-C を 25％減少させたところ、非1064− 26 −

山口県医師会報

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到死性心筋梗塞と冠動脈疾患死の発症率を 24％

つのパターンがあり、不安定プラークが破錠し、減少したという報告（LIPID

Study）や、非 Q

心筋梗塞や脳硬塞をきたす。破れやすいプラー

波心筋梗塞または不安定狭心症の患者 3,086 例、

クとは、薄い線維性の皮膜で lipid に富んでいる

平均コレステロール 210mg/dl にたった 16 週間

プラークで、内腔があっても卵型の血管の再構築

アトルバスタチンを投与したところ、総コレステ

remodelling をきたしているもので、血管造影しロールが 27％、LDL-C が 40％減少し、狭心症のてもまったく正常としてしか見えない物もある。

増悪や到死性の脳卒中の発生率を抑制できた報告

冠 動 脈 造 影 検 査 で 評 価 で き な い Vulnerable（MIRACL）である。これらの結果から、スタチ

Plaque を 0.9mm のカテーテルの先端に超音波をン系薬剤には、コレステロールを下げるだけでなつけた血管内エコー法（IVUS）を用いて、現在

く、血管内皮機能改善作用、マクロファージの増評価している。冠動脈造影検査では、まったく正

殖抑制、抗酸化作用、抗炎症作用などの多面的効常な血管でも、IVUS では外径が拡がり、油が豊果があることが判ってきた。正脂血症の患者のコ

富な今にも破れそうな血管が判る。40％狭窄まレステロール値を下げることにより、多面的効果

では血管内腔は維持されるが、それ以上油がたが関与しているのではないかと言われている。一まってくると卵型の eccentric な形態となり狭窄方、冠動脈造影検査の発達により、急性心筋梗塞が進行する。75％以上の狭窄病変が不安定プラー

前後の冠動脈所見の比較から、心筋梗塞発症時のクか否かを判断することは PTCA 、STENT 等の冠動脈狭窄度が判ってきた。4 つの大きな報告が治療方針を決める際、重要であり、現在 IVUS のあるが、まとめると急性心筋梗塞の 86％の患者

光学的、音響的アプローチやカラーマッピング法

が有意な狭窄でない 70％以下の狭窄病変に心筋を用いて、ﬁbrous

梗塞を発症していることが判った。

る。

cap の厚みの研究を進めてい急性冠動脈のイベントは、プラークの成長、動血管内視鏡でも脂肪に富んだ破れやすいプラー

脈硬化の進展で 100％狭窄をきたすよりもプラー

クは黄色いプラークとして認識できる。その他、

クの破裂、血栓による血管閉塞が原因と考えられ

CT や MRI を用いてプラークの評価ができるようるようになり、急性冠症候群（Acuteになってきた。

Coronary

Syndrome）の概念が生まれた。動脈硬化には、

最後に、家族性高脂血症の患者に薬物療法に積

慢性動脈閉塞症にみられる内膜の肥厚が狭窄を呈

極的な LDL アフェレーシスを併せて行った結果、する加齢にともなう安定した生理的動脈硬化と、粥腫面積を減らすことができた最新の研究成果を

粥腫（lipid

示し、コレステロールを管理することの大切さを

core）を覆う薄い線維性皮膜（ﬁbrouscap）から構成される不安定な病的動脈硬化の 2強調された。

シンポジウム「冠動脈疾患診療の現状」に参加して[ 記：シンポジスト 梅本

誠治 ]めて診断可能になってきた。この領域における進はじめに歩の最大の特徴は、冠動脈疾患の診断学の進歩と近年の冠動脈疾患の診断学・治療学の進歩に

インターベンションを含む治療学の進歩が見事には驚くべきものがあり、積み重ねられた研究によ連結していることである。今回、山口県におけるり狭心症や心筋梗塞症は、重症度や予後なども含病診連携を含む冠動脈疾患診療の現状を確認し、− 27 −

1065

山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

第 1664 号

さらに冠動脈疾患の予後改善をはかる目的で本シに至る一連の病態を包括して急性

ンポジウムが企画された。

冠症候群と呼ばれる。その発症機序として冠動脈プラークの破綻とそれにともなう血栓形成が重要な

1. 冠動脈疾患の危険因子要因であることが最近明らかとな-Multiple

り、急性冠症候群の発生メカニズ

Risk

Factor 症候群 -ムを念頭に入れた冠動脈疾患の予防と治療が重要山口大学医学部附属病院治験管理センター
梅本

誠治となってきた。

欧米と比べてわが国の冠動脈疾

破綻しやすい不安定プラークの特徴としては、患による死亡率は低く、現在米国

脂質含量が多い脂質コアと薄く脆弱な線維性被膜の約 1/4 である。しかし、近年のがある。この脂質コアの大きさは冠動脈の狭窄度

食事を含めた生活習慣の欧米化とと必ずしも相関しないが、プラーク破綻のしやす

高齢化にともないわが国においてさと比例関係にある。

も狭心症や心筋梗塞患者が次第に急性冠症候群、特に不安定狭心症の診断は可増加している。Framingham 研究やわが国の久山

能な限り迅速に行い、心筋梗塞への移行を阻止す

町研究など多くの研究結果から、総コレステロー

ることが重要である。その診断でもっとも重要で

ル値（LDL コレステロール値）だけが冠動脈疾あるのが問診であり、多くは特徴的な症状により患の発症に重要ではなく、それ以外に、高血圧、本疾患を疑うことができる。確定診断のためには糖尿病（耐糖能異常）、低 HDL コレステロール値、心電図検査、心エコー検査や心筋マーカーの測定

インシュリン抵抗性、高トリグリセライド血症、が必要となる。

喫煙など冠危険因子を多数あわせ持った患者がよ急性冠症候群の治療では、プラーク破綻にとり冠動脈疾患を発症・再発しやすいことが次第にもなう閉塞性血栓の形成を阻止することが重要で明らかとなってきた。また、これらの冠危険因子

あることから、薬物療法は抗血小板薬や抗凝固薬を合併しやすい状態として肥満、なかでも皮下脂の投与が中心となる。しかし、心電図が ST 上昇

肪よりも内臓に脂肪を多く蓄積した内臓脂肪症候型や ST 低下型であっても高リスク症例では早期群が Multipleの冠動脈造影と冠動脈インターベンション療法

Risk

Factor 症候群として注目されている。これらの冠危険因子を合併することで（PCI）が必要である。

冠動脈疾患の相対リスクが相乗的に増加すること

さらに急性冠症候群の二次予防で重要なことが知られており、単に一つの冠危険因子をコント

は、プラークの安定性を増すことと破綻のトリロールするだけでは冠動脈疾患の発症・再発を抑ガーとなる因子を減少させることである。プラー

制することが不可能であることが次第に明らかとクの安定化をはかる薬物療法としては、高脂血症なってきた。したがって、これら冠危険因子の一に対する積極的なコレステロール低下療法、高血

つ一つをすべて確実に診断して治療していくこと

圧に対する ACE 阻害薬、アンジオテンシンⅡ受が冠動脈疾患の予防に重要であると考えられる。

容体拮抗薬（ARB）、持続型 Ca 拮抗薬等による治したがって、冠動脈疾患の発症予防のためには、療や糖尿病に対する積極的な治療が有効である。

食事を含めた生活習慣の修正と薬物療法を個々の症例において検討し、各個人の病態にあわせた治療法を選択していくことが大切である。

3. 冠動脈疾患における救急医療の現状
山口大学医学部附属病院先進救急医療センター
笠岡

2. 急性冠症候群の病態とその対策
山口大学医学部循環病態内科学 藤井俊志

突然死（発症から 24 時間以内の予期せぬ内因崇史性死亡）は、日本では年間 10 万人以上あり、そ

不安定狭心症から心筋梗塞または心臓性突然死の原因の半数以上は心血管疾患と考えられてい1066− 28 −

平成 14 年 12 月 21 日

山口県医師会報

第 1664 号

る。急性心筋梗塞による死亡の多針においても、①迅速な 119 番通報、②市民にくは発症後 1 〜 2 時間以内の病よる心肺蘇生、③救急救命士による除細動、④医院外での突然死とされ、これらを師による二次救命処置へと救急蘇生法が連続的に含めた急性心筋梗塞の死亡率は依行われなければならないことが強調されている。

然として高率である（20 〜 30％

病院外で心肺停止を起こした患者に対する治療の最終目標は救命ではなく完全社会復帰であ前後）。
心肺停止を起こした患者が完全社会復帰するる。そのためには、プレホスピタルケアの充実とためには、心停止後 4 分以内に心肺蘇生が開始

ともに病院到着後の二次救命処置及び集中治療管されることが望まれる。しかしわが国では、救急理が重要である。社会復帰率の向上を目指して、救命士導入にもかかわらず、病院外心肺停止患

救命救急センターでは循環器内科と連携しなが者全体では必ずしも心肺停止患者の社会復帰率はら、従来の二次救命処置にて心拍再開しない患者

改善していない。救急救命士がプレホスピタルケ

に対する経皮的心肺補助法（PCPS）、急性冠症候アとして心肺停止患者に実施できる救急救命処置群に対する PCI 、心拍再開後の脳蘇生を目的とし（特定行為）の問題点として、①救急救命士の特た脳低温療法などが行われている。

定行為には医師の具体的な指示（メディカルコントロール）が必要なこと、②エピネフリンなどの緊急薬品が使用できないこと、③確実な気道確保である気管挿管ができないことなどが指摘されて

4. 冠動脈疾患の内科治療の現状いる。

総合病院社会保険徳山中央病院循環器内科主任部長

一方、心停止の目撃者または発見者による心小川

宏

肺蘇生法の施行率が高い地域でも 40％前後と決

近年の冠動脈疾患の診断・治療、して十分ではないことから、一般市民による心肺なかでも薬物療法の進歩と急性期蘇生法が変更・改訂された。また、病院外心肺停

再灌流療法の進歩により急性心筋止患者に対する二次救命処置をできるだけ早く開

梗塞の院内死亡率は、10％以下始するためのドクターカーやドクターヘリの運用になった。薬物療法の進歩としてが注目されているが、ドクターカーシステムの運は、アスピリン、ACE 阻害剤、ス

営には多くの課題が残されており、全国的に普及

タチン及びβブロッカーが冠動脈疾患患者の予後しない一因となっている。山口県では一部の医療改善として証明されている。今後 ARB にも同様機関がドクターカーの導入を検討中である。
一方、の効果が認められる可能性がある。

医師が同乗する消防・防災ヘリコプターでの患者

急性期再灌流療法の進歩としては、血栓溶解搬送が可能となり、主に病院間の搬送に利用され療法としてウロキナーゼによる血栓溶解療法からている。

始まり、mutant

t-PA による血栓溶解療法へ進

心室細動による心停止から除細動までの時間歩した。投与法も経静脈投与が現在主流になった。

が 1 分遅れるごとに生存率が 7 〜 10％程度低下

設備やスタッフが不要で、入院より早期に治療がする。そのため、救急隊（救急救命士）の現場到始められるなど利点は多いが、①再灌流成功率が着まで、さらに早期に除細動を行うための改善策

高くても 75％、②出血の合併症、③残存狭窄がとして、現在わが国では、公共性の高い場所で働

高度で再閉塞率が高いなどの限界がある。

く警察官、消防士、警備員、船員、航空機乗務員

一 方、PCI に よ る direct な 再 灌 流 療 法 は、などに一定教育を実施後、対外式自動除細動器を

balloon のみによる primary

使用許可することが検討されている。さらに、突ステントを併用する治療法になり再灌流がより然の心肺停止患者を何とか救命したいという考え確実になった。この方法は設備や熟練のスタッから、救急蘇生法が連続的に実施される "chain

フが必要であるが、①完全な再灌流率が有意に高of survival" という概念が提唱され、わが国の指く（90% 以上）、②少なくとも短期予後は明らか− 29 −

PTCA から始まり、1067

山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

第 1664 号に良好で、③血栓溶解療法より禁忌が少なく、④に、Stabilizer や Heart

ステント併用で成績がさらに向上し、⑤心原性具の進歩により、胸骨正中切開による多枝バイ

ショックをともなう重症例では血栓溶解療法よりパス術も可能となり、心拍動下冠動脈バイパス術

優れている。

（OPCAB）が普及し、脳梗塞の合併頻度も低下しし か し、door

toballoonPositioner などの手術器

time（ 入 院 か らてきている。昨年の CABG 総数は約 2 万例 / 年で、再灌流までの時間）や術者の熟練度が死亡率に相全心臓手術の 40％強を占め、待機的手術の死亡関することが示されており、これらの点を含めた率は 2％以下となった。OPCAB は 30 〜 40％で病院の十分な受け入れ体制が重要である。

年々増加傾向にあり、今後は CABG の主流になる

現在の問題点として、noreﬂow や末梢塞栓ものと思われる。

をどのようにして防ぐか、また、入院から再灌流

心筋梗塞合併症の外科治療としては、左心室瘤までの時間をいかにして短くするかが問題になっに対しては Dor 手術（Endoventricularている。このために従来の PCI に他の治療法を併Patch

用し、より早期により完全な再灌流を得ることをるようになった。また、心室中隔穿孔に対しては目指した facilitated

Infarction

PCI が近年注目されている。

Circular

Plasty）により良好な左心機能が保たれExclusion

Technique により手術救命率が向上した。心破裂に対しては、ﬁbrin 糊やGRF

glue などの接着剤の進歩による梗塞部被覆法により救命率が向上した。末期的虚血性心疾
5. 冠動脈疾患の外科治療の現状

患に対する外科治療としては、心筋内血管形成術

済生会下関総合病院心臓血管外科主任部長
小林（Transmyocardial

百合雄

冠動脈疾患に対する外科治療

Laser

Revascularization）や血管新生治療法（自己骨髄細胞の移植など）も試みられている。

は、1960 年代に体外循環使用、大動脈遮断、心停止下に、大伏在静脈グラフトを用いた大動脈 冠動脈バイパス術（A-C バイパスまとめ術）が始まった。

冠動脈疾患の診断と治療の急激な進歩は、冠しかし、SVG はアテローム硬化を主体とする動脈疾患の予後を明らかに改善している。今回、

Vein

graft

disease により、10 年開存率が 60〜 70％と長期開存性に問題が生じた。1970 年

本シンポジウムにおいて山口県における冠動脈疾
患診療の現状を把握することができた。

代には、開存性に優れた動脈グラフトの使用が始

今後は、一般市民に対する啓蒙を含めて、冠

まり、in-situ の場合は大動脈への吻合操作を必

動脈疾患の各危険因子に対する予防と冠動脈疾患

要としないため、冠動脈バイパス術（CABG）と発症急性期の突然死を含めた治療戦略をさらに推呼ばれ手術死亡率も 2 〜 2.5％と安定し普及し進させることが山口県における冠動脈疾患死を減た。動脈グラフトとしてもっとも信頼性のある左少させる上で重要である。

右の内胸動脈を用いた場合、10 年開存率は 90％以上と言われている。橈骨動脈や胃大網動脈も使われるが、動脈硬化やスパスムの問題をかかえている。一方、CABG には体外循環使用や大動脈遮断に起因する合併症として脳梗塞の頻度が 3％前後あった。1990 年代になり体外循環を使用しない皮膚小切開での一枝バイパス術として低侵襲冠動脈バイパス術（MIDCAB）が始まり、さら1068− 30 −

平成 14 年 12 月 21 日

山口県医師会報

第 1664 号

いしの声
私とゴルフ
厚狭郡 橋本

私とゴルフの出合いは、昭和 45 年 8 月に宇部康彦

等を力一杯打っていることが多い。

興産中央病院へ赴任したときである。院内で「ふ中国には「食を以って人を観ん」という言葉がらんだ会」という名のコンペが毎月開催されていあるという。その人物を正確に知る早道と言われた。当時の院長故五十川先生、副院長渡辺浩策先ている。
ゴルフの途中に垣間見せる言動こそ、その人の生をはじめ、多くの職員がメンバーであった。
私は大学の副手 ( 無給医局員 ) からの赴任で人柄そのもの、赤裸々な姿ではなかろうかと言わあったので、クラブ等用意する余裕がなく、またれ「ゴルフを以って人を観ん」という言葉も生ま

ゴルフを始める気もなかったが、渡辺先生に強くれているようです。

すすめられて始めた。初回はボール ( もちろんロある会社では会長、社長が数十人の管理職をストボール ) だけ自分で用意し (30 個ぐらいもっ相手にプレーし、相互理解を深めるとともに、人ていったがほとんど OB で失った ) クラブ、シュー

間観察をし、人柄を観察し、その結果を分析してズ、キャディバッグは借り物であった。スコアは人事異動に役立て、優秀な人材を選出し、適材適ハーフで 80 〜 90 の間であったように記憶して所に配して業績を伸ばしたという話が出ていましいる。当時 OB はすべて打ち直しであったので、た。それほどゴルフには効用があるということでワンホールのスコアが 10 以上になることもしばしょうか。

しばであった。しかしゴルフがこんなに面白い、

私もゴルフを通じて多くの人々と出会うことが楽しいスポーツ ( 遊び？ ) だとはやってみて始め

でき、お付き合いの続いている人がたくさんいまて分かった。

す。

日本臨床外科学会は当時、前日にゴルフコンペ

ゴルフはいくつになってもできるスポーツです

があり、ゴルフバッグを担いで新幹線で行ったもので、これからも体が動く限り続けたいし、お付のだ。今日のようにゴルフ宅急便はなかった。

き合い願いたいと思っています。

ゴルフのレッスン書等はほとんど読んだことはないが、バーヴィペニックのゴルフグリーンブッ
クは読んだ。
「ゴルフスイングに関して、香りにたとえればバニラのようなもので、シンプルに考えるほど結果が出ていいし、また永続きする」。
といっている。私は外科医だが、手術に関してもシンプルな術式がいいように思っている。その中にスコアを 5 つ縮める方法というのがある。それにはショートゲームを覚えることといっている。
「チップとパットを一生懸命練習せよ」と。
しかし、私たちは練習場ではほとんどドライバー− 31 −

1069

山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

第 1664 号−平成 14 年 11 月受付分−

郡市

県 日

氏名

診療科目

徳山

2ﾊ

-

徳山

2ﾊ

-

防府

木村

光浩

整

新南陽市民病院

藤井

康弘

脳神外

新南陽市民病院

1 A1 村田

敦

児

村田小児科

岩国市

2ﾊ

俊彦

外

( 医 ) 岩国みなみ病院

小野田市

1 A1 山田覚内･循( 医 ) 社団誠医会山田循環器科・内科

山口大学

3 A2 湯尻

俊昭

内

内科学第三

郡市

森近

氏名

備考

大島郡

二見

孝

宇部市

和田

光夫

岩国市

中原

千加子

( 医 ) 新生会いしい記念病院

光市

原田

栄二郎

総合病院光市立病院

より

柳井

吉原

正和

( 医 ) 恵愛会柳井病院

より

長門市

秋山

紀雄

厚生連長門総合病院より

山口大学 小林

哲郎

外科学第一

より

山口大学 徳田

修

放射線医学

より

郡市

1070

-

医療機関名

氏名

より

異動事項

備考

宇部市

玉井

和則

勤務先

宇部市

和田

尚

診療科目 わだ泌尿器科クリニック

山口市

上田産婦人科医院

所在地

徳山

石田整形外科施設名称 【石田医院

長門市

瀬山

勤務先

厚司

( 医 ) 社団泉仁会宇部第一病院
753-0043( 泌･性 )

山口市宮島町 11-2
より】

厚生連長門総合病院【山口大学− 32 −

より】

山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

11 月 29 日

第 1664 号

1314 号■

患者負担増の回避を主張■

勤務医含む全会員の一致団結の必要性を強調■

総合規制改革会議の答申内容報道受け反論■ 「地域施設群研修方式」モデルへの積極参加促す■

保険者の統合で都道府県に一部権限も移管■

全社連一括委託方式は経過措置を経て廃止へ-------------------------------------------------------------------------------12 月３日

1315 号■

診療報酬体系は医師の裁量性を十分尊重■

高齢者医療制度案は「独立保険方式」で決着■

医療保険一本化、介護保険の円滑推進など決議■

救急救命士は研修、試験を経て気管挿管実習へ■

社会保険病院への保険料投入は原則廃止■

来年８月末期限の病床区分、77％の病院が未届け-------------------------------------------------------------------------------12 月６日

1316 号■

診療報酬ネットワーク完成、不合理項目の改善に意欲■

被用者保険３割負担の先送りを官邸に要請■

歳出を 02 年度水準以下に抑制■

混合診療、株式会社参入は「最後の最後まで抵抗」■ 「医療安全推進者養成講座」の受講者を募集-------------------------------------------------------------------------------12 月 10 日

1317 号■

医療機関経営の株式会社参入は「問題意識」■

介護報酬を５％引き下げ■

診療報酬はドクターフィーとホスピタルフィー■

肺がん治療薬「イレッサ」で死亡例 81 件

− 33 −

1071

山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

学

ご
案
内

と き
ところ
演 題

術

講

第 1664 号

演会

平成 15 年 1 月 9 日（木） 午後 6 時 30 分〜
ホテルサンルート徳山「骨粗鬆症の診断と治療- 最近の進歩・話題 -大阪市立大学老年科・神経内科助教授

三木隆己※日本医師会生涯教育制度による単位（5 単位）を取得できます
主催

徳山医師会

第 1 回やまぐち痴呆ケアセミナー
テーマ：痴呆性高齢者及び介護者の QOL 向上のためにと きところ

平成 15 年 1 月 11 日（土） 午後 2 時〜 5 時半
山口県総合保健会館 多目的ホール （会場収容 800 人・駐車場あり）
山口市吉敷 3325-1
TELO83-934-2200
参加対象者：痴呆性高齢者のケアに関連する医療・福祉スタッフ
参 加 費：500 円

ご
案
内

特別講演Ⅰ

14：15 〜

特別講演Ⅱ

15：00 〜

「痴呆性高齢者に対する園芸療法の実際」（有）人と自然社代表取締役・園芸療法士
菅由美子「中山町の痴呆対策の実例」
愛媛県中山町保健福祉課長・保健師 西村 道子
テーマ「QOL 向上のための活動の実際とその課題」

テーマ討論 15：45 〜
1. 活動発表●山口県●保健師●社会福祉士●作業療法士●在宅介護コーディネーター
●医師（痴呆疾患センター）
2. パネルディスカッション

山口県健康福祉部高齢保健福祉課 山本隆
大島郡橘町役場
川口 雅枝
オレンジ苑居宅介護支援事業所
郡恵子
介護老人保健施設寿光園
宮内 順子
特別養護老人ホーム神原苑
山田奈津子
山口県立中央病院神経科
兼行 浩史

お問い合わせ先：山口大学医学部保健学科

野垣 宏
TEL・FAX0836-22-2858
共催：やまぐち痴呆を考える会ほか
後援：山口県医師会ほか

お

医 師 の 届 出 と 調 査 に つ い て知

2 年に一度行われる医師の届出及び調査が平成 14 年 12 月 31 日付けで実施されます。
届出票は、病院、診療所等に勤務する医師には勤務先の施設を通じて、その他の医師には健康福祉センター（保健所）から直接配布されます。
もれなくご記入の上、平成 15 年 1 月 15 日までに健康福祉センター（保健所）へ提出してください。

らせ1072− 34 −

平成 14 年 12 月 21 日

山口県医師会報

第 1664 号

平成 15 年度第 1 回「日医総研認定・感染性廃棄物安全処理推進者養成講座」- 受講者募集 - 一部変更の可能性があります。
詳細は日医総研にお尋ねください。
一部変更の可能性があります。詳細は日医総研にお尋ねください。
日医総研では新たに開講いたします「日医総研認定・感染性廃棄物安全処理推進者養成講座」の平成 15 年度（平成 15 年 3 月受講開始〜平成 16 年 2 月受講終了）第 1 回受講者を募集することといたしました。
［受講対象者］
全国の医療機関、訪問看護施設、介護福祉関連施設の職員や、都道府県医師会、郡市医師会等で廃棄物の処理・管理に関連する業務に従事する方及び、感染性廃棄物の安全処理管理に対する強い意欲と高い関心を有する方。
医療関係職種の各種ライセンスや最終学歴等、特に受講資格は限定しません。
[ 定員・修業年限・受講期間 ]定員：500 名修業年限：1 年
受講期間：平成 15 年 3 月〜平成 16 年 2 月

ご案
内[ 教育力リキュラム・教育方法 ]通信制の 9 教科・「スクリーング方式の講習会」（全 3 回：各日曜日 1 日間東京で開催）■通信制教育 教科名 感染性廃棄物安全処理推進者養成講座オリエンテーション①感染性廃棄物の処理処分の体系と方法②感染性廃棄物処理管理の基礎③診療の現場における感染性廃棄物処理管理マニュアル④医療施設における感染性廃棄物処理管理マニュアル⑤看護の現場における感染性廃棄物処理管理マニュアル⑥診療所の感染性廃棄物処理管理マニュアル⑦訪問看護における医療廃棄物の処理管理マニュアル⑧感染性廃棄物の委託処理マニュアル⑨感染性廃棄物処理関連法規マニュアル■スクーリング
上記内容講習会（全 3 回、原則各々日曜日・1 日間東京で開催）[ 認定証の発行 ]一定の要件を満たした受講者に対し、日医総研所長は、「日医総研・感染性廃棄物安全処理推進者認定証」を発行します。
[ 認定証の審査方法 ]審査は、9 教科からなる「通信制教科」において月 1 回のペースで出題される演習問
題すべてに 7 割以上、まじめに解答を提出するとともに、講習会に 2 回以上出席することをあわせて審査します。
[ 受講料 ]
年間 84,000 円（税込み、当該費用にテキスト代、講習会費用（旅費等を除く）等は含
みますが、「感染性廃棄物安全処理推進者ネットワーク」の費用は含みません）
1. 受講希望者は、「医総研認定・感染性廃棄物安全処理推進者養成講座受講希望」と明記の上、日医総研宛お申し込みください。
・氏名・年齢・性別・連絡先住所・電話番号・ファクシミリ番号
2.FAX 等による締切り：平成 15 年 1 月 31 日必着（受付は先着順とさせていただきます。なお、期日前に定員に達した場合には、その時点で締め切らせていただきます。
）
3. 申込み方法：上記事項を明記の上、「日医総研認定・感染性廃棄物安全処理推進者
養成講座担当」宛て、次のいずれかの方法でお申込みください。申し込み受付終了後の平成 15 年 2 月に受講手続関係書類・受講料振込み書を送付いたします。
1）郵送：〒 113-8621 東京都文京区本駒込 2-28-16「日医総研認定・感染性廃棄物安全処理推進者養成講座」係
2） FAX：03-3946-2138
3） E-mail：inf ＠ jmari.med.or.jp
4. 講座の内容等に関する問合せ先：TEL03-3942-7215− 35 −

1073

山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

「

警

察

へ

の

提

第 1664 号

言

」

募

集

山口県警察では「県民のための警察」を推進するため、県民からの提言を募集します。
交通安全、防犯、犯罪捜査など警察活動に関する提言をお寄せください。

お
知
ら
せ

募集期間：平成 14 年 12 月 1 日（日）〜平成 15 年 1 月 31 日（金）応募資格：県内に居住されている方（年齢は問いません）
応募方法： 1. 様式は問いません。
（800 字以内）
2. 送付方法：封書・ハガキ・電子メール
3. 原稿には、住所・氏名・年齢・職業・電話番号を記載。
表彰：審査のうえ、優れた提言をされた方に、感謝状と記念品を贈呈致します。
宛先：〒 753-8504 山口市滝町 1 番 1 号
山口県警察本部 警察県民課「警察への提言」募集係
TEL:083-933-0110（内線 2161・2162）
E-mail:a80300@pref.yamaguchi.jp1074− 36 −

平成 14 年 12 月 21 日

山口県医師会報

第 1664 号

施 設 の 賃 貸 契 約 物 件 に つ い て
所在地

お
知
ら
せ

岩国市中津町 1-20-28（旧・湊谷眼科医院）
医院・付属施設の概況
建物 約 90 坪 鉄骨コンクリート 2 階建
1 階（45 坪）：受付事務室・待合室・診察室・検査室・検査設備
2 階（45 坪）：手術室・病室 4 室（最大 7 人まで入院可）・浴室・看護婦待機当直室
駐車場 自院駐車場 7 台駐車可
現在賃借中の駐車場 6 台駐車可
その他 眼科に限らず何科でも可。
湊谷家に医師後継者はいない。
お問合せ先 岩国市医師会事務局℡ 0827-21-6135 FAX0827-22-9218

編集後記○ W 杯の熱気が冷めてみると、銀行の不良債権問題、株価低迷、雇用不安、われわれにとっては、初めての診療報酬マイナス改定と、暗くなるような話題ばかりの 1 年でした。医事紛争対策委
員会に、立て続けに恐喝・脅迫まがいの事例が上がってきたのも、今年の特徴といってよいのでしょうか。いみじくもある委員はこれを「不況型医療訴訟」と呼びました。
○ いいがかりとしか言いようのない理由で賠償を求め、拒絶すると暴行、暴言を吐く、長時間にわたり監禁状態で脅迫・恐喝を続けるといった状況で、賠償金目当てあることが一目瞭然でした。いずれのケースも、顧問弁護士が間に入り解決を見ています。脅迫・恐喝めいた脅しがあっても、それについての明白な証拠がなければ、警察は動くことができないそうです。そこで弁護士の助言で電話機に録音機を取り付け、暴力的発言を録音することで、相手側の逮捕につながった事例もあります。その医療機関の院長は「医師会に入っていて、本当に良かったと思いました」とつくづくと話していたのが印象的でした。
○ 相手側が引き留め、話し合いが長引くような場合には、「そろそろお引き取りください」と伝え、相手が納得しない場合には、警察に連絡すれば動いてくれるという話や、拡声器を使って悪口、雑言を吐く場合は、敷地内でなくても、それが診療妨害になるのであれば、警察が動いてくれるという話は、やはり弁護士ならではのことと感心します。
○ 「医事紛争はよそ事」と、多くの先生方は考えておられると思います。ところが最近は「どうしてこんなことが紛争になるのか」と思うような事例が、しばしば委員会にかけられます。どんなに一生懸命、どんなに真面目に診療を行っていても、いつ医事紛争に巻き込まれるか、まったく予測のつかない時代になっています。
○ 医事紛争になりそうな場合は、できるだけ早く郡市医師会の担当理事に相談してください。
紛争になることを怖れたり、上記のような恐喝、脅迫に負けて安易に妥協すると、かならず後で後悔することになります。医事紛争時の手続、処理の流れについて、あらためて理解を深めておいていただきたいと、医事法制担当のひとりとしてお願いしたいと思います。
○ 来年こそ明るい話題の多い年になってほしいものです。皆さまよいお年をお迎えください。
（吉本 正博）− 37 −

1075

山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

第 1664 号

山 口 県 感 染 性 疾 病 情 報
平成 14 年 11 月分
医療圏（福祉センター）

岩国
柳井
徳山
（玖珂）（大島）（下松・光・（圏内医師会）
インフルエンザ定点
インフルエンザ
小児科定点
咽頭結膜熱
Ａ群溶血性レンサ球菌咽頭炎
感染性胃腸炎
水痘
手足口病
伝染性紅斑
突発性発疹
百日咳
風疹
ヘルパンギーナ
麻疹
流行性耳下腺炎
眼科定点
急性出血性結膜炎
流行性角結膜炎
基幹定点（週報）
急性脳炎（日本脳炎を除く）
細菌性髄膜炎（真菌性を含む）
無菌性髄膜炎マイコプラズマ肺炎
クラミジア肺炎（オウム病は除く）
成人麻疹

防府

7
0
5
0
34
519
8
2
0
16
0
0
0
0
12
1
0
12
1
0
0
0
0
0
0

5
0
4
0
4
87
5
0
1
6
0
0
0
0
3
1
0
19
1
0
0
0
0
0
0

熊毛）
11
3
8
6
117
829
73
5
7
67
0
0
2
0
46
1
0
33
1
0
1
0
1
0
0

山口
宇部
（吉南・（小野田

萩

長門

下関
合計
（豊浦）

阿東） ・厚狭
6
0
4
0
29
176
67
3
2
17
0
0
1
0
15
1
0
1
1
0
0
0
1
0
0

8
6
5
0
25
267
41
2
2
49
0
0
0
0
17
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0

・美祢）
12
0
9
1
94
482
12
1
4
20
0
0
10
0
9
1
0
1
0
-

2
0
1
0
9
66
44
0
1
9
0
0
5
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0

3
0
2
0
12
188
10
3
0
9
0
0
0
0
4
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0

15
0
11
4
132
647
51
10
6
40
0
0
3
0
18
2
0
4
1
0
0
0
1
0
0

69
9
49
11
456
3,261
311
26
23
233
0
0
21
0
125
9
0
71
8
0
1
0
3
0
0

［平成 14 年 11 月情報］
周期的な寒波到来は見られたが、全般的に温暖な晩秋の日々に終始した。
先月に続いて同様な感染症低調発生推移であった。
月後半、感冒様症状の受診児が増加、体質児の喘息性気管支炎発症受診が目立った。
なお、月末、インフルエンザ様疾患の発生傾向はまだ認められていない。
県下 10 月報告数を多報告順でその概況をまとめると、秋の好シーズン到来で、やや減少傾向を示していた例月の最多発多報告疾患『感染性胃腸炎』が、今月やや集計増となってきている。寒波によるものか不明であるが、 要注意 "とされる。
A 群溶連菌咽頭炎（第 2 位）これも月末増加傾向。
月間発生数の多い少ないの一つの基準とされる突発性発疹報告数を上回る疾患は以上の 2 疾患、今後の増加疾患として警戒される。
水痘は第 4 位、例年の秋落ちの反転を示す。増加の勢い必至、今後 要警戒 。
流行性耳下腺炎続集計減。流行沈静。徳山・防府に多。
［鈴木検査定点情報］○急性上気道炎の発熱疾患が比較的多。○ RS 感染症多発。
○アデノウイルス感染症、溶連菌感染症散見。
○ SRSV と思われるウイルス性嘔吐下痢症も多く見られた。
［徳山中央病院情報］○ 11 月も入院患児少く、特に特徴なし。
○急性胃腸炎・急性腸炎・喘息性気管支炎・喘息・仮性クループ・気管支肺炎、等。
○ RSV 陽性 2 例、ロタウイルス陽性 1 例、病原性大腸菌 O-11 例。
○川崎病 2 例。マムシ咬傷 1 例（抗毒素使用）。
○ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（MSSA）1 例。
○ヘルペス様歯肉口内炎 1 例。
［山口日赤病院情報］○感染性胃腸炎多発。
○溶連菌・水痘 小流行あり。
○細菌性髄膜炎 2 才女児、0 生日男児（子宮内感染）、起炎菌はいずれも検出されず。
○川崎病 1 名（4 歳女児）

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山口県医師会報

平成 14 年 12 月 21 日

第 1664 号［松尾小児科（山口）インフルエンザ初報］12 月 3 日 3 歳児インフルエンザ A 確認
［現在の状況］○先月下旬まで、一般的に感染症発生は目立たなかったが、月末から 12 月にかけて、俄かに感染性胃腸炎、ひき続いてインフル
エンザ情報入手○感染性胃腸炎多発生続く。
［10 月の多報告順位］
1）①感染性胃腸炎、 2）② A 群溶血性レンサ球菌咽頭炎、3）④水痘、
4）③突発性発疹、 5）⑤流行性耳下腺炎、 6）⑥流行角結膜炎、
7）⑥手足口病、 8）⑨伝染性紅斑、9）⑧ヘルパンギーナ、10）⑩咽頭結膜熱。
［山口県医情報編集室］鈴木英太郎、倉光誠、内田正志、田原曉、健康増進課（西山担当ほか）『月報集計対比と最新情報までの週間推移』［第 43 〜 47 週集計］（10/21 〜 11/24）
インフルエンザ様疾患↑（ 0 -0 -3 -3 -3）0 → 9
月末散発 A 型情報、流行要警戒。
咽頭結膜熱 ⑩ ＝（ 2 -2- 1- 2- 4）5 → 11
散発、非流行。
A 群溶連菌咽頭炎 ② ↑（ 92 -64 -88 -89-123）215 → 456 全県集計倍増、下関・徳山次いで宇部増加目立つ。
感染性胃腸炎 ① ↑（ 564 -667-685-703-642）993 → 3261 全域著増、要警戒、ひき続いて最多疾患。
水痘 ③ ↑（ 47 -37 -56 -83 -88）136 → 311 増勢要警戒、県中央部増目立つ。
手足口病 ⑦ ↓（ 7 -4 -3 -8 -4）30 → 26
沈静傾向、全県散発。
伝染性紅斑 ⑧ ＝（ 2 -2 -4 -7 -8）16 → 23
非流行、徳山・下関散発。
突発性発疹 ④ ＝（ 52 -49 -43 -49 -40）212 → 233 例月どおりの多報告続く。
百日咳
（ 0 -0 -0 -0 -0）0 → 0
今月報告なし。
風疹（ 0 -0 -0 -0 -0）0 → 0
今月報告なし。
ヘルパンギーナ ⑨ ＝（ 9 -4 -4 -2 -2）21 → 21
シーズン・オフ、同程度散発。
麻疹↓（ 0 -0 -0 -0 -0）1 → 0
今月報告なし。
流行性耳下腺炎 ⑤ ＝（ 25 -20 -27 -16 -37）106 → 125 同程度の散発流行。徳山比較的多。
急性出血性結膜炎＝（ 0 -0 -0 -0 -0）0 → 0
報告なし。
流行性角結膜炎 ⑥ ↑（ 14 -17 -17 -13 -10）30 → 71
引き続き県下全域に散発。
急性脳炎（ 0 -0 -0 -0 -0）0 → 0
報告集し。
細菌性髄膜炎（ 0 -0 -0 -0 -1）1 → 1
徳山 1 例。
無菌性髄膜炎（ 0 -0 -0 -0 -0）0 → 0
報告無し。
マイコプラズマ肺炎（ 0 -1 -0 -2 -0）5 → 3
徳山、防府、下関、各 1 例。
クラミジア肺炎（ 0 -0 -0 -0 -0）0 → 0
報告集し。
成人麻疹
（ 0 -0 -0 -0 -0）0 → 0
報告集し。
平成 14 年 11 月定点コメントによる週別集計表
病原体あるいは抗体価確認例（迅速診断含む）

43 週

44 週

10/21-10/27 10/28-11/3

45 週

46 週

47 週

合計

11/4-11/10 11/11-11/17 11/18-11/24

カンピロバクター腸炎

3

3

1

1

2

10

病原大腸菌性腸炎

3

3

2

3

1

12

サルモネラ腸炎

0

1

4

1

4

10

マイコプラズマ肺炎

5

20

2

5

4

36

アデノウイルス感染症上気道感染症

0

4

1

4

3

12

アデノウイルス感染症下気道感染症

0

0

0

0

0

0

クラミジア呼吸器感染症

0

0

0

0

0

0

ＲＳウイルス感染症

0

0

6

6

10

22

ロタウイルス胃腸炎

0

0

0

0

0

0

43 週

44 週

45 週

46 週

47 週

臨床診断例

合計
10/21-10/27 10/28-11/3

11/4-11/10 11/11-11/17 11/18-11/24

ヘルペス歯肉口内炎

1

0

0

1

0

2

川崎病

0

0

0

1

0

1

[ 特記事項 ]○４４週、下関圏域でマイコプラズマ肺炎１６例− 39 −

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平成 14 年 12 月 21 日

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山口県医師会報− 40 −

第 1664 号