様式第１号（第７条関係）

香美町環境保全型森林整備事業計画書

年
香美町長

月日

様
（補助対象者）
住所

団 体 名
代表者名
担当者名
連 絡 先
電子メール

年度において、香美町環境保全型森林整備事業を実施したいので、香美町環境保全型森林整備事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて提出します。
記
提出書類
１ 香美町環境保全型森林整備事業実施概要書（様式第１号別紙）
２ 香美町環境保全型森林整備事業実施承諾書（様式第２号）の写し
３ 事業実施予定位置図（縮尺５千分の１以上）
４ 事業実施予定箇所における土地所有者、面積、地目等を記載した字限図
５ 事業実施予定土地の登記事項証明書
６ 事業着手前の写真
７ その他町長が必要と認める書類

様式第１号別紙
香美町環境保全型森林整備事業実施概要書
事業の場所

香美町
（林班区小班

字番地 ほか筆）

予定事業量等

補助金単価

請負業者見積額に消費税及び地方消費税を加えた額
Ｂ

概算額

区 分
①
間伐

作業道作設

生活保全林
整備
危険木伐採
計

面積．
（間伐率延長（幅員②163,000円/ha※千円未満切り捨て円円円円円円円円円円円円円
幅員1.5ｍ以上2.0ｍ未満2,000円/ｍ．
ｍ．
ｍ）

－

※Ａ、Ｂいずれか低い額①×②ha％）

面積．
ｈａ（奥行ｍ×延長
本数本（箇所数箇所）Ａ

補助金交付申請額

幅員2.0ｍ以上2.5ｍ以下2,500円/ｍｍ）

－
－
－

①×②円
①×②円
1集落あたり上限1,000,000円
1集落あたり上限1,000,000円円※補助対象者と土地所有者が異なる場合は香美町環境保全型森林整備事業実施承諾書（様式第２号）の写しを本書に添付すること※請負業者が施工予定の場合は見積書を添付すること（生活保全林整備及び危険木伐採は必ず添付）

様式第２号（第７条関係）香美町環境保全型森林整備事業実施承諾書（表面）
土地の表示
所在地

地番

香美町

区

字香美町

区

字香美町

区

字香美町

区

字香美町

区字

地目

面積（㎡）

上記土地について、裏面の内容を承諾しました。
年月日（補助対象者）
様（土地所有者等）（注意）
・土地所有者及びその他権利者の氏名欄は、必ず本人が自署をしてください。（押印不要）
・本人以外の方が署名する場合は、署名者ご自身の住所、氏名等を記載してください。また、裏面にその理由を必ず記載してください。
・法人や団体等の場合は押印も可とします。

住 所氏 名連絡先【土地所有者との関係】
本人 ・ 親族（） ・ その他（）（その他の権利者）
住 所
氏 名
連絡先
【設定されている権利】
地上権 ・ 抵当権 ・ その他（）

（裏面）【本人以外の方が署名を行う理由】（登記簿上の所有権者等でない方が署名する場合、記載してください）（記入例）
登記簿上の土地所有者である○○○○が死亡したため、息子である私が代理で署名する。

【承諾内容】①

現場立会等、事業の実施にあたり必要なことについては、積極的に協力します。

②

事業実施のための土地立入りを認めます。

③

事業実施のため必要な土地を無償で使用することを認めます。

④

事業実施に必要な土地の形質の変更、支障木竹の伐採・除去を行うことを認めます。また、伐倒木を現地に残置することを認めます。

⑤

事前調査の結果、整備の対象から外れる可能性があることを了承します。

⑥

事業実施にあたっては、伐採した立木・竹や現地の土砂・礫など、工事材料に使用できるものを無償で採取することを認めます。

⑦

事業実施の期間は必要に応じて新たに延長することを認めます。

⑧

調査地や整備地の権利を第三者に譲渡する場合は、各項の事項を継承します。

⑨

事業を行う土地の維持管理及び行為の制限について、完了後に町と協定書（10年間）を締結することを認めます。

⑩

事業の内容について説明を受け、理解しました。

以上

様式第３号（第８条関係）

香美町環境保全型森林整備事業実績報告書

年
香美町長

月日

様
（補助対象者）
住所

団 体 名
代表者名
担当者名
連 絡 先
電子メール

年度において、香美町環境保全型森林整備事業を実施したので、香美町環境保全型森林整備事業補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて提出します。
記
提出書類
１ 香美町環境保全型森林整備事業実績明細書（様式第３号別紙１）
２ 香美町環境保全型森林整備事業危険木伐採一覧表（様式第３号別紙２）（危険木伐採を実施した場合のみ提出）
３ 香美町環境保全型森林整備事業管理協定書（様式第４号）（危険木伐採のみを実施した場合は不要）
４ 事業実施位置図（縮尺５千分の１以上）
５ 事業着手前、事業中及び事業完了後の写真（危険木伐採にあっては、伐採木全ての事業着手前、事業中及び事業完了後の写真とし、伐採木の樹高及び胸高直径が分かるよう撮影したもの）
６ その他町長が必要と認める書類

様式第３号別紙１香美町環境保全型森林整備事業実績明細書
事業の場所

香美町
（林班区 分
間伐区
小班

面積．
（間伐率

生活保全林整備面積（奥行．
ｈａｍ×延長

危険木伐採

本数
（箇所数計

補助金交付決定額Ａha％）．
ｍ．
ｍ）

本箇所）－番地 ほか筆）実施事業量等延長（幅員作業道作設字ｍ）

補助金交付予定額

実行経費
Ｂ※Ａ、Ｂいずれか低い額※千円未満切り捨て円

円円円円円円円円円円円円円円円円円※香美町環境保全型森林整備事業協定書（様式第４号）を添付すること（危険木伐採のみを実施した場合は不要）※危険木伐採にあっては、香美町環境保全型森林整備事業危険木伐採一覧表（様式第３号別紙２）を添付すること※請負業者が施工した場合は領収書及び明細書を添付すること（生活保全林整備及び危険木伐採は必ず添付）

備考

様式第３号別紙２香美町環境保全型森林整備事業危険木伐採一覧表（危険木伐採のみ）

番

テープ

号

番号

樹種

樹高

胸高

立木の状況

（ｍ）

直径

周辺の状況

備考

（cm）

※番号は通し番号とすること。
※樹高及び胸高直径は、小数点以下を切り捨てること（単位に注意すること）。
※立木の状況は、生木、枯損木、つるまき、株立等を記載すること。
※周辺の状況は、立木周辺にある保全対象（人家、集会所、道路等）を記載すること。
※枝払いのみの場合は、備考欄に「枝払いのみ」と記載すること。

様式第４号（第８条関係）

香美町環境保全型森林整備事業協定書（目的）
第１ この協定は、香美町長を甲とし、補助対象者を乙として、乙が実施する香美町環境保全型森林整備事業（以下「事業」という。）及び事業地の保全管理に関して必要な事項を定めるものとする。
（事業地）
第２ 事業地は次のとおりとする。
⑴ 所在
⑵ 面積
（協定期間）
第３

協定期間は、事業の完了年度の翌年度４月１日から起算して１０年間とする。
（行為の制限）第４ 乙は、この協定期間中は、事業地において森林以外の用途に転用する行為、立木の全面伐採除去を行う行為その他事業の目的等を達成することが困難となる行為をしないものとする。ただし、やむを得ない事由により当該行為を行う場合は、あらかじめ甲に届け出るとともに、当該行為をしようとする森林につき交付を受けた補助金相当額を返還するものとする。
（事業実施）
第５ 乙は、事業地において、林床植生を豊かにし、森林の公益的機能を高めるための間伐等を実施するものとする。
２ 乙は、甲が事業等の実施内容について、必要に応じて、町ホームページでの掲載及び関係機関等に情報提供することを了承するものとする。
（事業実施後の管理）第６乙は、この協定期間中は、事業地において常に適切な保育に努めるものとする。
（その他）

第７ 本協定に疑義があるとき、または定めのない事項については、甲、乙協議のうえ決定するものとする。

この協定の成立を証するため、本書２通を作成し、甲、乙それぞれ１通を保有する。

年月日

甲 香美町長㊞

乙 （補助対象者）㊞