精神科医療とリハビリテーション～様々な治療法の効果と課題

東京勤労者医療会 代々木病院
精神神経科 竹内 真弓
2021年11月13日

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自己紹介
• 大阪出身（中学生まで）• 川崎医科大学付属高校に入り、川崎医科大学医学部卒業• 神奈川民医連の川崎協同病院、汐田総合病院で研修• 東京都勤医会のみさと協立病院にて精神科研修• 2児の母親• 以後1５年ほど非常勤であちこち勤める

措置入院診察、高齢者相談班、日本社会事業大学講師、療育手帳診察医、病院監査医師、市高齢課スーパーバイズ
小笠原精神科診療、腫瘍精神科外来、• 2017年東京都立多摩総合精神保健福祉センター• 2021年代々木病院精神神経科科長

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精神科医療の歴史と文化的背景⚫ フィリップ・ピネル
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（フランス。1745-1826）
1795年,サルペトリエール病院に赴任
看護長ピュッサンらの協力で、鎖から精神病者を開放したことで有名⚫ 当時の『精神病院』は、政治犯、犯罪者、•••浮浪者、貧者、孤児の収監と同様であり、治療といっても加持祈祷、水浴など医学的なものではなかった。

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呉 秀三
⚫ 1901年 巣鴨病院（現：松沢病院）長に就任。
•患者の処遇改善、身体拘束具・拘束衣の•禁止、焼却、種々の作業療法を取り入れ、•音楽会・遠足・レクリエーション活動を行った。
⚫ 衆議院に働きかけ『官公立精神病院設置に関する建議案』を提出、可決（1911年）⚫ 『我邦十何万ノ精神病者ハ実ニ此病ヲ受ケタルノ不幸ノ外ニ，此邦ニ生レタルノ不幸ヲ重ヌルモノト云フベシ』⚫ 映画『夜明け前 ：呉秀三と無名の精神障害者の100年』
・しかし、その後病院隔離を強める結果にもなった。

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日本の精神医療の歴史• 1883年（明治16年）相馬事件• 1900年（明治33年）精神病者監護法• 1918年（大正6年）呉秀三、私宅監置を批判• 1950年（昭和25年）精神衛生法• 1964年（昭和39年）ライシャワー駐日米国大使刺傷事件• 1965年（昭和40年）精神衛生法の改正• 1984年（昭和59年）宇都宮事件• 1987年（昭和62年）精神保健法（改名）• 2002年（平成14年）「精神分裂病」を「統合失調症」へ• 2014年（平成26年）精神保健福祉法改正• 2018年（平成30年）寝屋川事件、三田事件• 2020年（令和2年）神出病院事件

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精神疾患の発症要因（生物心理社会モデル）

生物学的要因

社会学的要因

心理学的要因6

精神疾患の難しさ• 正常との境界が曖昧で数値化しにくいスペクトラム（連続）という考え方• 場面や対応、関係性によって症状が変化する• 本人や家族が自覚しないこともある「病識がない」（病感はあることも）共依存、フォリアドゥ（二人組精神病）7

生活臨床学派⚫ １９５０年代 群馬大学精神科を中心に提唱された治療理論⚫ 出発点は統合失調症の再発予防（再発予防５か年計画）⚫ 生活特徴「異性」「金銭」「名誉」「健康」⚫ 発病時課題 再発時課題⚫ 生活類型：課題に向かってどのように生活を変化、拡大させるか
「能動型」
「受動型」
⚫ 家族史的家族療法⚫ 失われた機能を取り戻すことにこだわらない⚫ 「具体的に」「時期を失せず」「断定的に」「反復して」「余分なことは言わない」

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生活臨床学派の家族史研究
統合失調症の再発予防の中から家族理解という視点• 家族代々がどのような志向を持つかを見る• 時間軸から「没落期」「再建期」「安定期」にわける• 再建期は家族が一致団結して家の再建を行う• 安定期は没落から安定しさらに向上をめざす• この中で統合失調を発病するのは2，3代前のつけが関連するのではないか、という仮説• 生き抜いてきた家族の歴史に学び「罪人を作らない家族療法」を目指した9

家族システム論（家族療法）• 家族の問題を見つけて治療する方法ではなく、家族が問題解決する機能が低下した状態に陥っていると考える• 家族が問題解決に向けてうまく機能するようにお手伝いする• 家族が行っている行動をその祖先の多世代にさかのぼってアプローチする（ボーエン）「世代間伝達」• ミニューチンの家族構造論• ＃境界線、提携、権力に注目する• ＃家族の構造の再構築を促すような介入をする• ＃健全な家族は家族がお互いによりよく配慮し、社会に適応

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薬以外の治療⚫ 電気けいれん療法 ＥＣＴ（Electroconvulsive Therapy）⚫ 作業療法 芸術療法
⚫ リクリエーション療法⚫ 集団療法⚫ 認知行動療法
ＳＳＴ（Ｓｏｃｉａｌ Ｓｋｉｌｌｓ Ｔｒａｉｎｉｎｇ） 社会技能訓練⚫ 心理疾病教育（本人 家族）⚫ ピアカウンセリング⚫ TFT（Thought Field Therapy）
まだまだたくさんあります

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当事者研究
⚫ 北海道浦河市 べてるの家（１９８４年～）現在社会福祉法人⚫ 「生きづらさ」や問題の起こり方にはパターンがあり「問題は常に何かを解消するために起きている」⚫ 生活の蓄積から生まれた自己治癒、自己統治のツール⚫ “自分の大切な苦労”から「研究テーマ」を見出し他の意見も取り入れて、ユニークな発想で、手立てや新たな理解を見つける⚫ プロセス・自分や仲間の経験に知恵が眠っている・当事者の固有の経験を研究する
・困難の背景にある意味を常識にとらわれずに見出す
・前向きに、ユニークに、試行錯誤を仲間と共有する・問題への「態度」「捉え方」「立ち位置」の変更や見極め
・支援者にとっても必要12

ACT(アクト）チーム医療の形式の一つ⚫ assertive community treatment＝包括型地域生活型支援プログラム⚫ １９６０年代後半の米国の州立病院閉鎖によって回転ドア減少を予防するために行われた⚫ 特徴
・重い精神障がい者を対象とする・多職種チームによる包括支援（医療・福祉・就労）
・一人の利用者をチームで共有
・必要なサービスのほとんどをチームが責任を持って直接提供
・積極的な訪問・無期限のサービス提供
・２４時間３６５日体制

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オープンダイアローグアプローチ⚫ １９６０年代、フィンランドで提唱された理念に基づく治療姿勢⚫ ニーズ適応型アプローチから発展⚫ 多職種によるチーム ２４時間稼働⚫ 特定の技法にこだわらない⚫ モノローグ、ダイアローグを重視⚫ 診断を目的としない⚫ 本人のことを本人がいないところで決めない⚫ チームは本人、家族、すべて平等⚫ 不確かさへの耐性⚫ リフレクティング（外から見る 噂話） 透明性を重視14

TFT（Thought Field Therapy®）とは• 日本語で思考場療法®
• 経絡のツボをたたくことで心理的問題の症状を解決する手法• 思考場とは自分の問題を考えた時に集中している思考の場所＝曝露している状態• 嫌なことを体験している場合には「思考場に心のとげが刺さっている状態」• 心のとげ（心理動揺＝パータベーション）を抜いて不快感を取り除く＝脱感作

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そのほかまだまだあります• 認知行動療法

自分の認識のパターンを知り、行動を変える。うつ病の再予防の効果がある• EMDR（Eye Movement Desentisization and Reprosessinng)
眼球運動によってトラウマの記憶を再処理する• 持続性エクスポージャー 過去のトラウマを過去のものだということに認識する治療法• 森田療法 神経症への精神療法「あるがまま」を受け入れる• 内観療法 父母家族などへ１）世話になったこと２）世話をして返したこと３）迷惑をかけたことをセラピストと向き合う

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回復とは何か⚫ ＷＨＯの健康の定義「身体的、精神的、社会的にWell-beingであること」⚫ 「健康とは社会と個人の状況の中に衛生要因があり、それらが うまく働くことで疾病や障害を持っていても総体性として健康であることが可能」（アントノフスキー 健康創成論仮説）⚫ 障害の定義
別紙参照⚫ 回復を考えるキーワード
・リカバリー・レジリエンス：回復力・ストレングス：強み・エンパワメント：潜在的に持っている力を引き出し発揮させる

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リカバリー（回復）• 「 病気、症状、障害の重い軽いを見るのではなく、希望や自尊心をもち、可能な限り自立した生活を送る術を学ぶこと。
•「精神疾患からもたらされた破局的な状況を乗り越えて成長するという、その人の人生の新しい人生と目的を発展させること」 （Anthony1993）●

リカバリーの要素
・希望を持つこと・元気でいる事や自分の人生に責任を持つこと
・自分自身について、あるいは必要なことについてできる限り学ぶこと
・自分自身の権利を学ぶこと
・自分が必要な時に頼りにすることができる仲間や支援者を持つこと（Copeland ME WRAP2002)

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芸術療法の一例

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パラリンピックで考えたこと• 2018年、日本デイケア学会で考えたこと• デイケアとは• 障害者就労は今どのようになっているのか• 精神科医の作ったビール会社• 「パラリンピックの父」中村裕医師

NHKドラマ「太陽を愛した男」「世界がぜんたい幸福にならないうちは個人の幸福はありえない」「求道すでに道である」
宮澤賢治

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参考文献
• 精神神経学会ホームページ「統合失調症とは何か」• 中沢正夫「青春の引力」三五館• 丹羽真一 松浦幸子 山本美雪「統合失調症を生きる」ＮＨＫ出版• 蟻塚亮二 「統合失調症との付き合い方～戦わないことのすすめ」

大月書店• 蟻塚亮二「戦争とこころ」沖縄タイムス社• ハーモニー（就労継続支援Ｂ型作業所）編「幻覚妄想かるた」• 「統合失調症のひろば」2013年秋 2号 日本評論社• 熊谷晋一郎 編「みんなの当事者研究」（雑誌 臨床心理学 増刊第9号） 金剛出版
吉田ルカ「死を思うあなたへ」日本評論社

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参考文献
・関水徹平著「『ひきこもり』経験の社会学」2016年• 中垣内正和著「はじめての引きこもり外来」ハート出版• 齋藤環、畠中雅子著「ひきこもりのライフプラン～「親なきあと」をどうするか～」岩波ブックレット＃日本TFT協会＃NHK土曜ドラマ、映画 「心の傷を癒すということ」
安克昌「心の傷をいやすということ」作品社＃日本アントロポゾフィー看護協会＃オランダ ケン・タナカ医師＃教育・芸術・医療でつなぐ会＃精神科国家賠償裁判 伊藤時男さん
NHKハートネットTV

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ご清聴ありがとうございました