昭和 31 年３月 15 日

第３種郵便物認可（毎月３回１の日発行）

発行所 山口県医師会〒 753-0811 山口市大字吉敷 3325-1℡ 083-922-2510
編集発行人 藤井康宏
印刷所 大村印刷株式会社
定価 220 円（会員は会費に含め徴収）

平成 16 年 11 月 21 日号

大根の季節№ 1729村本

剛三

郡市医師会学校保健担当理事協議会…………………
第 89 回山口県医師会生涯研修セミナー ……………
第 1 回小児救急医療対策協議会 ……………………
県医師会の動き…………………………………………

撮

864
866
873
874

日医 FAX ニュース ………………………………………… 876
いしの声「開業して 10 年」 ……………………………… 877
会員の声「プレ・マイノリティ・リポー卜」…………… 878
勤務医部会「クリニカル・パスと病院機能評価」……… 879
お知らせ・ご案内…………………………………………… 880
受贈図書・資料等一覧……………………………………… 882
編集後記……………………………………………………… 882

ホ ー ム ペ ー ジ http://www.yamaguchi.med.or.jp
メールアドレス info@yamaguchi.med.or.jp
− 1 −

863

山口県医師会報

平成 16 年 11 月 21 日

第 1729 号

郡市医師会学校保健担当理事協議会とき

平成 16 年 10 月 14 日（木）午後 3 時〜

ところ

山口県医師会館

6 階会議室［記：理事［協議事項］

杉山

知行］

3. 学校・地域保健連携推進事業について

1. 平成 16 年度中国四国学校保健担当理事連絡

児童・生徒をとりまく社会環境や疾病構造が会議について大きく変化する中で、学校現場では種々の新たな既に県医師会報 1725 号に報告したが、「学校問題が発生してきた。これらを解決するには従来

認定医制度について各県の取り組み」、「新任学校の健康管理的手法のみでは対応しきれず、健康教医の研修について」、「卒後臨床研修制度における育的対応が強く要望されるようになってきた。そ眼科・耳鼻科校医の協力体制について」、「園医・れに応えるためには現在の内科・眼科・耳鼻科の嘱託医の各県の対応」、「平成 16 年度学校・地域

3 科校医に加え、特に精神科・産婦人科・整形外科・保健連携推進事業への各県の取り組みと従来の 3

皮膚科の医師が、専門（相談）医的な立場で学校科体制に加えて専門医の設置状況について」など

保健の現場に積極的に参加してもらうことが必要

同様 3 議題、「学校検診異常者に対する 2 次検診となってきた。このような背景から日医は精力的

医療機関の指定とその制度管理について」、「色覚に文部科学省に働きかけて、本年度新規事業であ検査について」、「結核予防法改正にともなう学童

る「学校・地域保健連携推進事業」がスタートした。

の扱いについて」の計 10 題について報告し、協全額国負担（今年度 2 億 1 千余万円）で 3 年間議した。

の継続事業である。日医はこの事業の間に専門（相談）校医システムを各地で格段に進めてほしいと

2. 平成 16 年度中国地区学校医大会についていう期待・要望を持っている。

これも既に県医師会報 1725 号に報告したが、初めに、山口県教育庁保健体育課の片山一夫「鳥取県西部地区小・中学校アトピー性皮膚炎検

主査より本事業についての一般的説明と現在の進診」、「学校管理下における眼外傷について」、「出捗状況についての報告があった。

雲市における学童の腎臓検診」、「広島市における

まず連絡協議会を開催し（年 3 回予定。第 1

姿勢検診の新たな試み」の 4 研究発表と「子ど回は 7 月 15 日に開催済み）、遂行する事業項目

もの攻撃性」、「今後の学校保健の課題 - 特に専門としては①地域の専門家派遣事業、②研修事業、（相談）校医について -」の 2 特別講演について③成果物作成の 3 つがある。①の専門家派遣に報告し、協議した。

ついては、一次募集分のみ決定済で、15 件 17

出席者
大 島 郡 川口茂治

豊 浦 郡 木本和之

玖 珂 郡 河郷忍

下 関 市 石川熊 毛 郡 松岡

勝之

吉

南 安野

秀敏

厚 狭 郡 松井達

美 祢 郡 時澤阿 武 郡 三浦

864

松 篠原

照男

豊

岩 国 市 毛利久夫

宇 部 市 木畑和正

小野田市 今村隆志

山 口 市 吉野

文雄

光

市 廣田

修

副 会 長 木下

敬介

萩

市 岩谷

一

柳

井 近藤

穂積

常任理事 濱本

史明

史郎

徳

山 谷村

聡

長 門 市 須田

博喜

理

事 杉山

知行

傳夫

防

府 山本

一成

美 祢 市 横山

幸代

田中

豊秋

下

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山口県教育庁 片山
保健体育課主査

一夫

県医師会

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山口県医師会報

第 1729 号

名の呈示があった。そのうち医師は 2 名のみで今年度の学校医研修会は 11 月 21 日（日）14あった。なお年度内に 11 月末日締切の二次募集時から山口県総合保健会館 6 階会議室で開催さがあり計 100 件までの予定枠がある。

れることになった（それに先立ち、13 時から予片山主査の説明後、質疑・協議を行った。ご防接種医研修会が開催される）。

く少数の担当理事を除き、この事業のことは承知

シンポジウム型式で、演題は「軽度発達障害

しておられなかった。またこの事業の具体像がつと特別支援教育」である。山口県立大学の林隆教

かみにくいという意見や、希望しても具体的応募

授をはじめ 3 人の先生方によるシンポジウムで要領が今一つわかりにくいといった意見などがある。

あった。また逆に、皮膚科医会では、早くより承また予防接種広域化が始まっており、昨年に知され、既に専門家派遣リストを準備していただ

引き続き再度山口赤十字病院小児科副部長、門屋いている。山口県の事業が他県と少し趣が違い日亮先生に「予防接種を実施されるすべての先生方医の期待する方向と少しズレがあるのではとの指へ」という演題で講演をしていただく。

摘もあった。

学校医の先生方はもちろん、予防接種をされ以上要約して、県教育委員会へは本事業の目指すもの等を再度吟味され、医師の派遣等についる先生方、また養護教諭をはじめとした学校関係者等多くの方々の参加をお願いする。

ては医師会とも連絡を密にするよう要望した。また医師会としては、この事業を承知された上で積6. 平成 17 年度中国地区学校医大会（山口県担当）

極的にこれに参加し、協力し、利用もしてほしい。

について

具体的には養護教諭や学校医等からの専門家派遣

来年度中国地区学校医大会が山口県担当で、希望に対して郡市医師会単位（これが実際的、実平成 17 年 8 月 7 日（日）、山口県総合保健会館

動的単位であろうか。郡市学校保健担当理事がそにて開催される。ご協力をお願いする。

の実務者になることも多かろう）で親切にかつ速やかに対応することであろうか。郡市医師会で対

7. その他

応が難しい時は、当然県医へ相談していただきたい。

1）学校医の健診スタイルの標準化などについて（複数の学校医による同時健診の際などに）健診手技・スタイルに大きな差異があっ

4. 学校医認定制度についてて疑義・クレームがつくことがあった。標学校医に対して何らかの研修が必要であろう
とういう考えは当然あり、大阪府では今年度から独自に医師会指定学校医制度をつくられた。

準的健診スタイルの設定があると有用であろう。
また、健診時上半身裸にするかどうか、ブ各郡市医師会より学校医についての個別の現ラジャーをはずさせるかどうか等も問題に状報告とともに学校医認定制度についても意見がなる。これに関連して聴診の必要性などが述べられた。総じてその意義は認めるものの、学減少していて、学校健診の意義が以前と変校医認定制度を始めるならば、その基準は緩やか

わってきているとの指摘もあった。

なものにすべきだという意見であった。特に郡部

2）世間一般の事象と同じく学校健診においてでは校医のなり手がなく、厳しい基準では現実的もプライバシーの問題が厳しくなってきてに無理という意見であった。県医としては各地域いる。

の特性を考慮しつつ、「学校医の活性化」を目ざ

診察場所のプライバシーがより厳しくして、緩やかな基準の認定制度を発足させたいとなってきているのは当然として、低学年で考えている。

あ っ て も「 肥 満 」 や「 ア ト ピ ー」 な ど の判定を他人はもとより本人へもその場では

5. 平成 16 年度山口県医師会学校医研修会につ言ってくれるなという要望を受けることが
ある等々。

いて
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山口県医師会報

平成 16 年 11 月 21 日

第 1729 号

第 89 回山口県医師会生涯研修セミナー
と

き

ところ

平成 16 年 9 月 26 日（日）山口県総合保健会館

2 階多目的ホール

特別講演Ⅰ「静脈血栓塞栓症の予防と治療」
三重大学医学部内科学第 1 講座教授

中野

赳

[ 記：防府 酒井和 裕 ]講演は県医師会副会長の上田尚紀先生の司会も多く、産婦人科、大腸癌を扱う消化器系も多く、で始まった。講演の冒頭で中野先生は一昨日まで

脳外科、泌尿器科でもみられた。訴訟の多い時代

中国西部ウルムチに行っており黄砂が強かったであり、大きな問題である。

ため少し濁声である由を断られた。しかし、聞き

急性肺血栓塞栓症pulmonary thromboembolism(PTE)

取りにくいほどではなく説明も明快でわかりやすは 深 部 静 脈 血 栓 症 deep vein thrombosis(DVT)

かった。以下、要旨を述べる。

と呼ばれ膝窩部〜大腿〜骨盤の静脈内に生じた血厚生省人口動態統計によると本邦における肺塞栓が、遊離して血管内を移動し肺動脈内に捕捉さ栓症による死亡者数は 1998 年には 1,600 人強

れた状態であり、両者は一連の病態で最近はまとであり、ここ 10 年間で約 2.8 倍に急増している。

め て 静 脈 血 栓 塞 栓 症 venous thromboembolism

その原因はみかけ上の増加と実際の増加の二種類（VTE） と 呼 ば れ る よ う に な っ た。 そ の 病 態 はがある。前者には医療従事者の認識の向上、診断

Virchow が 100 年以上前に血栓素因として指摘

機器の進歩にともなう診断率の向上がある。後者

した凝固能亢進、静脈血うつ滞、血管内皮障害にには食住生活の欧米化、肥満人口の増加、高齢社

より DVT が生じ、PTE となって右心不全に至り会の到来、内科医や放射線科医によるカテーテル

死亡するとされている。

検査治療の増加、ピルの解禁がある。後者の比重

現在では凝固能亢進は先天的にはアンチトロが高いと思われ、肺塞栓症研究会・共同作業部会

ンビン欠乏症、プロティン C 欠乏症、プロティ

で急性肺血栓塞栓症の確定診断が得られた 309

ン S 欠乏症など、後天的には抗リン脂質抗体症候例を調査した。その結果、院内発症が 51％を占群、悪性疾患、ネフローゼ症候群、ピル、エスト

めていた。その原因は手術がもっとも多く、
肥満、ロゲン製剤服用、手術、妊娠、脱水などが誘発因

長期臥床、悪性疾患、外傷・骨折、血栓性素因の子となることがわかってきた。静脈血うつ滞には順であった。手術分野としては整形外科がもっと長期臥床、長距離旅行、肥満、妊娠、うっ血性心

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山口県医師会報

第 1729 号不全、脳血管障害などが関与し、静脈壁損傷は骨閉塞型と ﬁlling defect の見られる非閉塞型に分

折手術、分娩、カテーテル検査などで生じることけられる。部位からも骨盤型、下肢近位型、下がわかっている。

肢遠位型の 3 つに分けられる。骨盤型は腸骨静PTE の診断はまず疑いをもつことが大切であ脈が動脈で圧迫され左に多い iliac

compression

る。 症 状、 所 見、 素 因、 発 生 状 況、 胸 部 X 線、

syndrome 、妊娠子宮、巨大卵巣腫瘍などが原因

心電図、動脈血ガス、D-dimer とも特異的ではなとなる。下肢近位型は人工股関節置換、人工膝関

いが異常があれば疑診をもつ。心エコー、下肢

節置換、大腿骨骨折などの整形外科手術や大腿刺エコーは有用で、右室が拡大して動きが悪ければ入のカテーテル検査が原因となる。下肢遠位型にPTE と考えてよい。さらに確定診断のためには肺は興味深い点がある。下腿では前脛骨静脈・後脛

シンチグラム、胸部造影 CT 、肺動脈 MRA など

骨静脈・腓骨静脈とも pair で走行し、ヒラメ筋の非侵襲的検査を行うが、現在では CT の有用性

内には盲管のような形のヒラメ静脈が多数あるとが高く確定診断率は 90% 以上である。以前は診いう特徴がある。一方、下腿の筋肉は足踏みなど

断に侵襲的検査である肺動脈造影が不可避であっで収縮することにより静脈血還流を行っており第たが、現在ではカテーテル血栓吸引破砕術などを二の心臓といわれる。こういった特徴があるため行う時にしか行わない。

臥床などで筋収縮が減少すると血栓が形成され

PTE の治療はまず疑いをもったら未分画ヘパ

るのではないかと思われる。慶応大学の呂先生

リン 5,000 単位を静注する。このことで一般人

が 52 例の PTE での死亡患者の血栓源を調べた

なら副作用は生じない。診断確定後、ヘパリン

ところ、ヒラメ静脈 83.3% 、腓骨静脈 66.7% 、による抗凝固療法を継続するが、APTT が 1.5 〜

後脛骨静脈 61.1% 、膝窩静脈 47.2% 、大腿静脈

2.5 倍になるように持続静注する。心停止のとき

16.7% 、腸骨静脈 11.1% と中枢ほど少ないこと

は PCPS を回して外科的血栓摘出術を行う。2 肺が判明した。すなわち、骨盤型、下肢近位型など

葉以上の広汎型・2 肺葉以下で小さくない亜広汎原因が理解しやすいものを除くと、突然死など原型では血栓溶解療法を行うが、これで効果がな

因がわかりにくいものの多くはヒラメ静脈などにいときはカテーテル血栓吸引破砕術を行う。これ

最初に血栓ができる下肢遠位型と思われる。

でも不十分なときに外科的血栓摘出術を行う。小DVT の治療については閉塞型・非閉塞型とも

さい非広汎型はヘパリンもしくはワーファリンに抗凝固療法を行う。小さいものではそれだけでだけで十分である。ときにエコーで右心内浮遊十分であるが、大きいものは非永久型の下大静脈血栓が見つかるが、抗凝固療法のみや外科的血栓フィルターを設置することがある。その後に血栓摘出術よりも血栓溶解療法のほうが成績がよいこ

溶解療法を行うが、非閉塞型は経末梢静脈投与で、とが分かってきた。血栓溶解療法にはウロキナー

閉塞型では経カテーテル的にウロキナーゼを一日

ゼと t-PA が使える。下肢に DVT があるときは再あたり 24 万単位を 3 回投与する。特に完全閉塞発予防に下大静脈フィルターを挿入するが、永久型に対しては薬物療法のみでは血栓の溶解は困難

型ではなく、一時留置型もしくは回収可能型を使であり、積極的な経カテーテル的血栓溶解療法がう。未分画ヘパリンの有効性については 1960 年

不可欠である。これは危険をともなうが、慢性期の Lancet で報告されており絶対に使用すべきとの再発の可能性の低下、血栓後症候群の発生率のされているが、それを否定する報告は未だ出てい低下も期待できる。

ない。一方、ウロキナーゼに関しては 1973 年の

DVT の予防は理学的療法として早期離床・歩Circulation に 24 時間後肺動脈造影改善率は 53%

行が大切である。足関節の自他動運動も有効で特でヘパリンの 9% に比し高かったが、2 週間後のに背屈で静脈還流は促進される。足だけ圧迫する

死亡率は 7.3% でヘパリンの 9.0% と有意差がな

foot pump は問題があるが、腓腹部を圧迫する

いとも報告されており有効性は十分には確立して下腿マッサージ、弾性ストッキング・弾性包帯、いない。

間欠的空気圧迫法も有効である。さらに強度の予DVT についは静脈造影で cut off の見られる防が必要なときは薬物療法として保険適用されて

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いる未分画ヘパリン、ワーファリンを用いる。低以上が概略であるが、VTE はエコノミークラ

分子量ヘパリンは保険適用されておらず、動脈系

ス症候群や有名サッカー選手の発症で一般にも認に有効とされるアスピリンなどの抗血小板剤は推識されだし、講演でも述べられたように院内発奨されない。ヘパリン、ワーファリンなどの抗凝症が増加していることが問題である。日本整形外固療法の継続期間については、手術・血管造影・科学会や小生の勤務先病院でもガイドラインが最

外傷・一時的な臥床・薬物など一過性危険因子

近作られたが、整形外科医である小生の周囲にもについては 3 〜 6 か月、明らかな危険因子がな

時々生じており、勉強の必要性を痛感していた。

く特発性に生じた場合は 6 か月以上、長期臥床・

こういった状況から誠にタイムリーな講演であっ悪性疾患・肥満など持続性危険因子についてはたし、分かりやすくまとめられた内容で、あまり危険因子消失まで、先天性凝固以上などの永続性

経験のない小生にも十分に理解できたので今後の危険因子と再発例については半永久的使用を勧め

医療に役立つと思われる。

る。

特別講演Ⅱ
「発熱のある患者の診方と適切な抗菌薬治療について」
聖路加国際病院内科感染症科

古川恵一[ 記：宇部市 福田 信二 ]感染症学からみた感染症の講演という感じで、呼吸促進（＞ 20/ 分）の 3 つがあれば臨床的に発熱のとらえ方から講演を始められ、感染症患者

敗血症とみなす。重症敗血症では意識・精神状態から学んだことというまとめまで、実践的な講演の変化、低酸素血症、尿量低下を来たす。普段のであった。

血圧に比べて収縮期血圧が 40mmHg 以上低下ま発熱を来たす疾患には感染症、悪性腫瘍、膠たは収縮期血圧 90mmHg 以下になると敗血症性原病・血管炎、診断不能なものがある。発熱の程ショック。四肢末梢が比較的温かいのが特徴。抗度と原疾患との関係では 41℃以上を示す高体温

癌剤使用後の白血球減少者の発熱は放置するとは非感染性であることが多い。＜ 36℃の低体温

48 時間以内に敗血症性ショックになるリスクがでも感染症がもとにあると予後不良である。発高い。

熱と脈拍の関係では敗血症で重症なほど頻脈にな

解熱については多くのウイスル感染は 1 週間

り、予後が悪い。相対的徐脈（発熱があって脈がで解熱するが、EB ウイルス、ヘルペスウイルス＜ 80/ 分）はウイルス感染症、細胞内に寄生すでは 2 週間遷延する。細菌感染は数日から 1 週る感染症（腸チフスなどのサルモネラ、マイコプ間で解熱するが、感染性心内膜炎（IE）では解熱

ラズマ、クラミジア、レジオネラ）、マラリアでに時間を要する。異物がある場合は異物を除去し起きる。相対的頻脈（体温の上昇の程度に比べてなければ解熱しにくく、膿瘍はドレナージをしな

脈が速い）はトキシックショック症候群、クロス

いと解熱しにくい。免疫力低下、白血球減少のあトリジウムなどの敗血症で起きる。緊急的治療をる人では解熱に時間がかかる。レジオネラ、マイ要する感染症は敗血症。感染症が存在し、発熱（＞

コプラズマ、クラミジア肺炎の場合適切な抗菌薬

38℃）または低体温（＜ 36℃）、
頻脈（＞ 90/ 分）、が投与されると解熱が早い。解熱後の再発熱は効

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山口県医師会報

いていた抗生剤に耐性を持った菌が増えて再発熱

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必要。

する可能性は低く、原疾患以外による発熱、原疾

腎盂炎の場合 2 週間投与する。

患にともなう合併症を考える。

細菌性肺炎の治療、外来治療はロセフィン 1 〜

理学的所見は血圧が大切である。収縮期血圧2g 静注一日 1 度 1 〜 5 日間＋クラビット 400 〜が低下、頻脈、頻呼吸で敗血症、敗血症性ショッ500mg/ 日を 10 〜 14 日、入院したときはユナ

クを疑う。
意識・精神状態の変化は敗血症、髄膜炎、シン、パンスポリン、セフメタゾンなどで治療す脳炎。項部硬直は髄膜炎。副鼻腔部の圧痛（副鼻る。マイコプラズマ肺炎は咳が強い、
痰は粘調性、腔炎）、
結膜に点状出血（IE）、眼底では真菌性白斑、家族内流行が特徴。嚥下性肺炎の起炎菌は口腔内

Roth スポット（IE）。頸部リンパ節腫大はウイル

嫌気性菌、
α連鎖球菌。外来ではオウグメンチン、

ス性、細菌性感染、扁桃炎や歯肉炎でも起きる。

フロペニム、クリンダマイシン、入院の場合はユ

結核性リンパ節炎、悪性腫瘍の鑑別が必要。心ナシン、クリンダマイシン、セフメタゾールを用

雑音は IE 、脾腫は IE 、悪性リンパ腫、IM 。肝いる。クラミジア肺炎も比較的多く見られ、市中腫大は悪性腫瘍、IM 、ウイスル性肝炎。腹部圧肺炎の 14% 、ヨーロッパでは肺炎球菌に次いで痛は胆嚢炎、右上腹部の吸気時の圧痛は肝周囲炎多い。細菌性肺炎と異型性肺炎の鑑別困難な場合（女性で卵管炎に続発）。
下腹部圧痛は大腸憩室炎、の初期治療はクラビットまたはロセフィンを併用

女性では卵管付属器炎。
腎臓部の圧痛は腎盂腎炎。

する。重症の場合は肺炎球菌が 6 割、レジオネ

直腸周囲炎は直腸診で圧痛。排尿痛、頻尿、発熱、ラが 2 割なので初期治療としては、パンスポリン、前立腺部の腫大と圧痛で前立腺炎。

ロセフィンの 2 剤併用を行い、レジオネラの疑

薬剤熱は入院して抗生剤を投与された患者のいがあればリファンピシンを加える。レジオネラ

5 〜 10% に起きる。抗生剤ではセフェム系が 6の疑いが強い場合はロセフィン、エリスロマイシ割を占め、投与開始から 5 日までに 70％が発熱。

ン、リファンピシンを併用、レジオネラ肺炎と診

ペニシリン、リファンピシンも多い。狭域スペク

断してから、エリスロマイシンのみにかえる、日

トラムの Penicillin G, Ampicillin, Cefazolin は広本では温泉、24 時間風呂などの入浴の後に発症域の新しい抗菌薬に劣るというのは誤解である。

することがある。
起炎菌が判明すれば抗菌薬治療は 75% 以上成Penicillin G は連鎖球菌、梅毒の第 1 選択薬であ功するので血液培養などの培養検査が重要。腸る。
扁桃炎をみたら急性細菌性扁桃炎だけでなく球菌感染にペニシリンは静菌作用であり、ペニIM を疑う。ペニシリン投与は IM では発疹を来シリン＋ゲンタマイシンで殺菌効果ある。黄色たすので、どちらか判定できないときはクリンダ

ぶ菌には第一世代のセファロスポリンを用いる。

マイシンを用いる。上気道炎症状と発熱が遷延す

肺炎球菌髄膜炎ではペニシリン耐性を示す菌がる場合は副鼻腔炎を鑑別する。副鼻腔炎の抗菌剤

5 〜 6 割を占めるから。最初から耐性菌を想定しは 2 週間投与すべきである。

Ceftriaxone+Vancomycin 投与を行う。リステリ

ツツガムシ病は日本全体で毎年数百〜 1 千例

アが否定できない場合はアンピシリンを加える。
血管内カテーテル感染を疑ったら直ちに①血が報告されている。
発展途上国からの帰国者に発熱を見たらマラ

液培養、②カテーテル抜去、③カテーテル先端のリア、腸チフス、デング熱を疑う。熱帯性マラリ培養を行う。バンコマイシン抵抗性 MRSA 菌血アは発症後 5 日以内に治療をしないと致命的に症を見たら敗血症性血栓性静脈炎（ヘパリンによなる。

る抗凝固療法の併用）、感染性心内膜炎、転移性

クラビットは米国では 500mg/ 日、分 1 が基膿瘍を疑う。多数の自験例を供覧した上で、感染本的投与であるが、日本では 400mg 。分 3 では症はいくら重症であっても適切な抗菌薬治療によ効果が落ちる。制酸剤との併用は吸収を落とすのり治りうるという信念をもって最善を尽くすべきで併用しない、消炎鎮痛剤との併用は痙攣の既往であるとまとめられた。

のある人では痙攣誘発の恐れがあるので、注意が
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シンポジウム第 1729 号「う つ 病」[ 記：徳山 伊東 武久 ]第 89 回山口県医師会生涯研修セミナーのシン

神経失調症状のように内科の病気であると誤った

ポジウムは「うつ病」をテーマに山口大学医学部

認識②だれもがかかるといううつ病への誤った認

高次神経科学教授渡邉義文先生が司会され、「自識③受診への判断力の低下④弱みを見せないため

殺とうつ - 専門医との連携 -」と題して産業医科

家族が気付かない⑤農業、漁業が減ってサービス

大学精神医学教授中村純先生、「抑うつ状態の鑑業が増加し、ストレスが強くなった産業構造の変別と治療」と題して渡邉義文先生、「更年期障害化が挙げられる。

の精神的背景と個別的治療 - 抑うつ症状を中心とうつ病は治る病気であるが再発する病気でもあして -」と題して山下ウィメンズクリニック院長

る。10 年以内に 75％が再発し、難治例もある。

の山下三郎先生が話をされた。その要旨を紹介す

うつ病の症状は①ゆううつ気分②興味ないし喜びる。

の著しい喪失③体重減少④睡眠障害（不眠も過眠も）⑤精神運動性の焦燥あるいは抑制⑥疲労感⑦
無価値感、自責感⑧集中困難、決断困難⑨自殺観

自殺とうつ - 専門医との連携 純念（ときに企図）などがある。初診時の注意は①

わが国では自殺で亡く病気であって「怠け」ではない②できる限り職場なる人が今年も 3 万人をを離れ、一番楽にできるように生活し、決して超えた。交通事故で亡く

頑張らない③薬を必ず飲ませる④短くて 3 か月

なる人が 8 千人台であるかかる（心身症だから脳に生化学的変化が起こっことを考えると自殺防止ている）⑤症状は変動する（三寒四温）⑥治療中対策はまだ十分機能して自殺をしないことを誓約させる⑦治療が終結する

いるとはいえない。自殺まで人生上の一大決断をしないことなどを指導す

者は 40 歳から 50 歳までの男性が 5 割を占める。

る。職場復帰に際しては①軽症の場合さしあたり自殺者の 7 割が男性であるがうつは 3 対 1 で女元の職場へ②職場への接触開始は挨拶から③ 1 〜性に多い。自殺の動機は健康問題が多いが、経2 週間のウオーミングアップ期間が必要④復職後済、生活問題による自殺が増えている。自殺の危数か月間の終末期動揺に注意する⑤早過ぎる服薬

険因子には人工透析や癌、エイズなど慢性疾患に中止に注意する⑥病気の経験を職場のメンタルヘ

罹患した患者の自殺率が高いので非専門医であっルスの向上に生かす努力をする等の注意が必要だても、うつ病に対する正しい知識を持つことが必が現状では完全回復して復職する事例は少ない。

要である。自殺者のほとんどが何らかの精神障害

プライマリ・ケア医から専門医への紹介のタに罹患している。そこで精神科医を受診していてイミングは① SSRI 及び SNRI を十分量、十分な自殺した症例を検討すると男性と女性はほぼ同数期間投与しても治療が進展しない時②躁状態があであり、警察庁統計の 71％が男性であるのと差る場合（双極性障害）③症状が重症である時④精があり、これらの患者が精神科医を受診しないで

神病性うつ病（罪業妄想、心気妄想、貧困妄想）

自殺していることになる。この原因として①自律⑤自殺念慮、自殺企図がある時などは早めに紹介

産業医科大学精神医学教授

870

中村

− 8 −

山口県医師会報

平成 16 年 11 月 21 日

第 1729 号する。最近のうつ病の特徴は①高齢者に多い②男

では抗不安薬が主でそれに抗うつ薬（アミトリプ

性より女性に多い③心気的訴えが多い④遷延例がチリンやミアンセリン）を従として使う。現在は多いことである。従来の抗うつ薬では副作用のた

SSRI が中心となってきた。反応性うつ病は内因

め効果が不十分な症例が多いので SSRI 及び SNRI

性うつ病に準じてやる。

を中心に投与するのがよいが、誘因となったライ

抗うつ作用の強度と副作用に基づいて抗うつ薬

フイベントに対する理解が必要である。専属産業

を分類すると（A 群）副作用が軽く、抗うつ作用

医に精神科医が少ないので産業医と精神科医とのが中等度以上で一般医が第一選択すべき薬剤はア連携が必要である。

モキサピン、ロフェプラミン、ドスレピンなどの第 2 世代の三環系薬剤か、二級アミン三環系のノルトリプチリン、四環系のマプロチリン、また

抑うつ状態の鑑別と治療
義文

は SSRI のパロキセチン、SNRI のミルナシプラン

うつ状態を示す疾患となどである。
（B 群）副作用は軽微だが抗うつ作

しては①うつ病、躁うつ

用も弱いものとして四環系のミアンセリン、セチ

病②反応性うつ病③神経

プチリンや、トラゾドン、SSRI のフルボキサミ症性うつ病（抑うつ神経ンがある。
（C 群）副作用も強いが抗うつ作用も症）④症状性神経症（膠強度なものとして第一世代の三環系のイミプラミ

原病、糖尿病、甲状腺疾

ン、クロミプラミン、アミトリプチリンなどがあ患、月経異常、産褥期うる。うつ病の薬物治療では標的症状に合わせた処つ病）⑤脳器質疾患（パーキンソン病、アルツハ

方をすべきで抑うつ症状に対しては十分量の抗うイマー病、脳血管性痴呆）が挙げられる。内因性

つ薬を、不安焦燥感には抗不安薬、鎮静系の抗ううつ病と抑うつ神経症を鑑別するには、内因性うつ薬、症状が強い場合は少量の抗精神病薬を処方

つ病は脳内に素因が存在し、病前性格が執着性、し、不眠には睡眠導入剤や三環系抗うつ薬、抗不責任感が強い、真面目、融通が利かないなどがあ

安薬を、食欲低下には少量のスルピリドを処方す

り、遺伝性、リズム異常に日内変動がある。睡眠る。

山口大学医学部高次神経科学教授 渡邉

障害は熟眠障害で早朝覚醒型である。思考の異常

SSRI は幅広いスペクトルを持った薬剤でうつがあり、考えがまとまらない、判断力、決断力が病、抑うつ状態、パニック障害、強迫性障害、摂鈍ってしゃべれなくなる。自責感、希死念慮が強食障害、月経前気分変調症にも効果がある。特にく周期性である。一方抑うつ神経症では病前性格

抗こだわり効果は強い。

は神経質、抑うつ、依存型であって、遺伝性はな
く、入眠障害が主で周期性はない。自分を責めな

更年期障害の精神的背景と個別的治療

いで愚痴を言う。うつ病の患者は身体状態として- 抑うつ症状を中心として -は睡眠障害、食欲減退、性欲減退、易疲労感、倦

山下ウィメンズクリニック院長

山下三郎

怠感、脱力感、痛み、肩こり、頭痛、心悸亢進なある施設の更年期外

どがあり、精神状態として気分の抑うつ、思考の来の内訳はエストロゲ

異常、意欲、行動の減退、仕事能力の低下、不安ン失調性更年期障害が焦燥感などがあるが身体症状は訴えても精神症状

28.0% 、心身症型更年期は訴えないので、精神症状に関しては医師の方か障害が 14.4% と更年期障ら聞き出してやるべきで、医師は一般診療のなか害 が 約 42% を 占 め る 一

で患者が身体症状を訴えた時、常にうつがあるか方、 気 分 障 害（28.4%）、

どうか念頭に入れて患者と接する必要がある。

不安障害（12.5%）、身体表現性障害（4.0%）と精

う つ 状 態 の 薬 物 治 療 に 関 し て、 内 因 性 う つ
病 に は 十 分 量 の 抗 う つ 薬（ 三 環 系 抗 う つ 薬 で神疾患が 45% を占め、多くの精神患者が更年期外来を訪れる。

150mg 〜 250mg）が中心となる。抑うつ神経症− 9 −まず更年期障害発症の背景について述べる。

871

平成 16 年 11 月 21 日

山口県医師会報

第 1729 号

更年期とは性的完熟状態から卵巣機能が完全に

愁訴（基本症状）に、内分泌学的変化によっても消失するまでの 45 歳から 55 歳までの間をいう。

たらされる諸症状（追加症状）がさまざまに組み

更年期障害は、女性ホルモンの失調に性格的、心合わされて形成される一連の不定愁訴症候群であ

理的因子及び環境的、社会的因子による精神負荷、るといえる。さらにまた更年期障害は身体的不定ストレスが加わって発症する。更年期障害の症状

愁訴がみられる場合、背景にある病態を含め、うはのぼせを代表とする多彩な症状が特徴だが、器つ病圏にあるもの、神経症圏にあるものと大きく質的疾患がないことを確認することが必要。重症分類できる。現実にはさまざまな症状が混在し、化し易い症状は肩こり、疲れ易い、発汗、ほてり、

スペクトラムを形成している。更年期婦人では、神経質、夜寝付かれない、冷え、イライラ感、不うつ病あるいは神経症と診断される程度ではない

安感、くよくよする、目を覚ましやすい、憂鬱にが、多種多様な不定愁訴を有している場合が多く、なることが多いなど更年期婦人の不定愁訴は多岐

軽症から中等度の範囲のものを更年期障害と位置に亘り、うつ病の身体症状とよく類似する。更年づける。

期婦人の心理、社会的背景には①老化による容貌、更年期障害の取り扱いに関しては不定愁訴で容姿の変化（女性美の消失）②閉経による愛情の来院した患者にはエストロゲン、ゴナドトロピン

喪失感③成長した子供の離反（就職、結婚）④夫などのホルモン測定と美馬更年期指数、SRQ-D 、との死別、離別、定年問題⑤近親者、友人との喪

SDS 、MAS 、エゴグラム質問式心理テストを用

失体験⑥社会や家族での疎外感、孤独感⑦癌や生いて治療法を分類する。すなわち美馬更年期指数

活習慣病に対する不安⑧夫婦間、子供間の葛藤⑨で更年期障害を示し、SRQ-D でうつ症状が低い

将来への老後の不安⑩家族の介護などが要因とし場合にはエストロゲンとトフィソパムを、SRQ-Dて存在する。

でうつ症状が高い場合にはエストロゲンとトフィ

更年期障害を分析すると神経質な性格の婦人

ソパムとスルピリドを投与する。気分障害が明らは更年期障害を発症し易いし、治療せず放置した

かな場合には SSRI 、スルピリド、抗不安薬、エ場合には 1 年以上更年期障害が改善されず、改ストロゲン剤などを投与する。

善された後も不快な症状が再燃し易いことなど更最期にプライマリ・ケアを担当する医師は不年期障害の発症及びその後の再燃については個人

定愁訴の背景にあるうつ病の存在を念頭に置き、的要素、特に神経質な性格が大きく関与している

積極的に心身医療学的治療に取り組む必要がある

ので、治療に当たり個別の対応が必要となる。更と述べられた。講演の後、活発な討議が行われて年期障害は若い頃から認められる非特異的な不定シンポジウムは終了した。

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山口県医師会報

平成 16 年 11 月 21 日

第 1729 号

第 1 回小児救急医療対策協議会とき

平成 16 年 10 月 21 日
[ 記：山口県小児科医会理事

全国に先駆けて広島県が小児救急医療電話相談を平成 14 年 9 月より開始した。また、大分県でも平成 15 年度秋よりこの事業が始まった。山
口県では大分県の方式を参考にして、山口県独自の方法で平成 16 年 7 月 1 日から小児救急医療電
話相談を始めることとなった。最初の 3 か月間（7 月から 9 月）の相談を実施した経験をふまえ、
小児救急医療提供体制を考える目的で、10 月 21
日、第 1 回小児救急医療対策協議会が開かれたので報告したい。
まず小児救急医療電話相談で山口県方式の特徴を以下に述べる。
① 相談を受ける時間は午後 7 時から 10 時までとする。
② 相談を受ける場所は下関市、周南市、宇部市の各急患センター内とし固定電話を設置した。
③ 相談は毎日おこない、相談を受ける場所
は曜日で交代する。
④ 電話相談は電話相談専任の看護師がおこない、判断が難しい例は急患センター出務の医師と相談できる。
電話相談件数は 7 、8 、9 月それぞれ 46 件、34 件、40 件であった。1 か月平均 40 件になった。曜日別一日あたりの相談件数をみると木曜
日 1.69 、 火 曜 日 1.62 、 金 曜 日 1.54 、 土 曜 日
1.46 、日・祝祭日 1.13 、水曜日 0.85 、月曜日
0.82 となっていた。相談時間は 5 分前後が大半であった。地域別には下関市の 20 件、山口市の17 件、防府市の 14 件、宇部市・下松市が 11 件、周南市が 10 件であった。電話相談の内容は 64％が疾病で次いで事故の 22％、薬剤の 7％、予防接種の 3％、その他 4％であった。看護師のみ
で電話相談に対応できたのは 86％であった。こ

冨田 茂 ]

員がこれまでの業務とほとんど負担感は変わらな
いとのことであった。また、看護師にとっても医師がいつでも相談できる場所にいるために不安感が軽減するということから山口県方式の電話相談
は医師・看護師双方にとってお互いに負担の少ないやり方ではないかと考えられる。それは看護師の今後のこの事業への参加についてのアンケートにもあらわれており、看護師のほぼ全員は今後もこの事業に参加したいと回答していた。さらに今後、電話相談事業の研修会を開いてほしいとの要
望も多数あった。
一方、患者家族へのアンケートは約 30％の回収率しかなかったが、この事業に対する評価はよく今後も続けてほしいとの回答がほとんどであった。ここにも電話相談の直接の担当が看護師ということが患者の気持ちを和やかにさせた効果もあるのではと考えられる。またこれは当然のことであろうが看護師、患者家族からはもっと広報をしたらいいという意見も数多くいただいた。この電話相談事業が始まってまだ 3 か月しかたっていないため、これからのこの事業の推移を注意深く見守る必要はあると思う。山口県小児科医全員が諸手を挙げて賛成した事業であるわけではないのだが、電話相談事業が患者、医師、看護師の相互信頼関係をよりよく発展させるものとして位置づけされるように、関係者の皆さんへ今後ともこれからの努力をお願いしたいと考えている。
最後に山口県の小児救急医療提供体制を今後、どのようにするかについて熱心な討論が行われた。その中で特に強調されたのは、山口県の各市
町村の現状を踏まえたうえで、山口県にあった体制づくりを続けていかねばならないということであった。救急患者の受け入れを拠点病院中心にするのか、急患センター中心にするのか、あるいはれは当初の予想より高い数値であったと思える。
上記の方法により電話相談を開始しその 1 か
月後に医師、看護師、患者家族にアンケート調査

他のシステムで行うのかを今後この協議会で検討していかねばならないと思う。小児救急医療提供
体制を整備していくことと同時に、この小児救急をおこなった。医師にとっては今までの急患セン
ター勤務に加えて電話相談業務が増えることにな
るわけであるが、アンケートに対する回答では全

医療電話相談事業が小児救急医療に何らかの役割を果たせることができるように、今後とも努力していきたいと考えている。

− 11 −

873

県医師会の動 き
副会長

木下

敬介

については昨年は 13 件）。これではちと物足りない。「県民の健康と医療を考える会」の代表者たる山口県医師会としてもっと積極的に取り組むべ
きではないかと思ってみたりした。
10 月 6 日（水）〜 9 日（土）、日本では 29 年振りに「2004 年世界医師会東京総会」が帝国ホテルにおいて開催。山口県医師会からは会長が 6日・9 日、両副会長が 7 日・8 日と時間差で出席。
日本も含めて世界 51 か国から 500 名を超える参加があった。7 日・8 日の学術集会の 1 日目は日医会長講演をはさんで「先端医療と医の倫理」と「IT の進歩と医療」をテーマにそれぞれシン23 号台風のニュースはかすんでしまった感さえポジウムが 5 か国語同時通訳の中で行われた。2ある。地震の強さは震度 6 強、マグニチュード 6.8

日目は橋本日医常任理事による特別講演「医師のと報道されたが、震度 7 が観測されていたという。

生涯教育とプロフェッショナルオートノミー」と余震は月末までもなお続き、31 日（日）にはイ

パネルディスカッション「情報化社会における先ラクにおける日本人々質の首切りによる殺害とい端医療と医の倫理」が用意されていた。われわれ

う重く暗いニュースで 10 月が終わった。

がこれから遭遇する高度情報化社会での先端医療における医の倫理と医師の教育について議論され10 月 3 日（日）秋晴れの中、やまぐち健康フェた内容は、いずれも興味深いものばかり。

スタが山口県総合保健会館において開催。参加協
力 39 団体の中に（社）山口県医師会も所属。日

10 月 8 日（金）の夕刻、県医師会館において「県本臨床皮膚科医会山口県部会が毎年皮膚病相談を

民の健康と医療を考える会」世話人会。前日の第やると聞いていたのでちょっと寄ってみた。医師

10 回理事会の協議事項「国民皆保険制度を守る会担当コーナーはいかにも隅っこで場所的にもよ国民運動」を展開していくための第 1 回目の会合。

くない。そのせいばかりでもないが、臨床検査技

国民皆保険制度堅持については以前から日本医師師、看護師、栄養士関係のそれぞれのコーナーに会の主張するところであり、2000 年に WHO か

比べると人が少なく、さみしい思いがした。今年

ら世界で最良の医療が行われている国として評価

は病院協会担当の成人病相談などがなくなって皮されたのはわが国の世界に冠たるこの皆保険制度

膚科と小児科関係の相談だけになったとのこと。

によるといってもよい。その国民皆保険制度が、あとで問い合わせてみると相談件数は小児科 7「混合診療解禁」によって潰されようとしている。

件、皮膚科 29 件（成人病相談など一般健康相談

小泉首相は 9 月 10 日に規制改革・民間開放推進874− 12 −

平成 16 年 11 月 21 日

山口県医師会報

会議の宮内議長に年内解禁を指示。10 月 12 日

第 1729 号

547 頁より）。

の第 161 回臨時国会では所信表明の中で混合診療解禁を明言。そのため「混合診療解禁への反同日の夕刻、山口県教育庁・県医師会懇話会。

対」が日医の喫緊の課題となった。9 月 22 日付

県教育委員会から藤井教育長以下 12 名と県医師で植松日医会長より都道府県医師会長宛に「国民会からも会長以下 13 名とが懇談し、情報・意見

皆保険制度を守る国民運動」として医療推進協議の交換を行った。県とこのような形での懇話会は会の設立招集するよう指示。中央でも日医が中心

健康福祉部とでは毎年行われているが、教育庁ととなって国民医療推進協議会が設立され、35 関の会合は初めてのこと。県医師会から医師会の組係団体が所属。10 月 12 日付で全会員宛に署名

織と事業活動、特に地域保健のうち学校保健・学運動の要請があった。

校医のことについて説明。教育委員会側からも障山口県医師会においてはすでに 2 年前、関係

害児医療的ケア支持事業、子ども元気創造推進事

15 団体に呼びかけて医療推進協議会に相当する

業、学校・地域保健連携推進事業、本県の競技力「県民の健康と医療を考える会」
を組織し、
サラリー

向上対策の取組、2011 年山口国体の開催準備なマン 3 割負担反対をはじめ、県民集会や映画「ジョどについて概要説明があった。地域保健担当の浜ン Q」上映などいろいろな活動を行ってきたとこ

本常任理事よりスポーツ医の活動、学校保健・学ろ。今回もこの「考える会」が中心となって署名

校医、学童の体力低下などに関する話題提供を運動及び 11 月 28 日の県民集会が展開されるこきっかけに活発な意見が交わされ、限られた時間とになった。前日 7 日の夜、世界医師会の夕食が非常に短く感じられたくらい。いずれの側も児会（日医主催）が東京の椿山莊で盛大に行われた童生徒に対する知育・体育・徳育・食育の大切さ

が、同じテーブルでの他県医師会の先生方との会を痛切に感じており、医師や医師会が協力できる話で「急に県民医療推進協議会など立ち上げろとことは何かというひとつの課題がわずかではあるいわれたって大変だ。山口県さんはどうされますが浮かびあがったようにも思えた。学校保健に加か」ときかれ、「山口県では 2 年前に作りあげてえて山口国体に向けても医師や医師会の活動の場

活動しています」と応じたら、いたく感心されたは多くなってくるはずで、今後もこの懇話会を継りしてしまった。

続していきたいことについては、どちらも異存のともあれ、混合診療解禁がなぜ国民皆保険制

ないことを確認。

度の崩壊に繋がるのか同僚の医師はもとより関係
10 月 21 日（木）、都道府県社会保険担当理事

団体や特に一般の人たちに理解してもらうことが連絡協議会出席の三浦専務理事、西村常任理事、もっとも重要。

加藤理事と IT 問題検討委員会出席の吉本常任理
10 月 20 日（水）、13 時より山口県医師会第事の 4 名が上京できるかどうか分からない天候

13 代会長故梅原亨先生（享年 91 歳）の告別式がの中、台風 23 号を追っかける形で日帰り東京出

周南市の向西会館とくやまで営まれ、藤原会長と張。4 名もが出張のためこの日に予定の第 11 回

小倉事務局長が台風 23 号の中を出席。前日 19

理事会は前日の教育庁との懇談会のあとに前倒し

時より行われたお通夜には雨の中を大勢の参列者された。理事会が終わったのは夜 10 時少し前。

があり、まるで本葬のようであった。昭和 41 年

4 名はその次の日の東京出張であった。社会保険から 4 期 8 年山口県医師会長を務められ、昭和担当理事協議会の主題は「国民皆保険制度を守る

46 年 7 月 1 日全国約 7 万 5,000 人の保険医が総国民運動について」。この会議の直前には第 1 回

辞退に突入した中、総辞退しなかったのが愛知、

国民医療推進協議会が行われている。同じ日、県

岡山、島根、山口の 4 県医師会で、悩みに悩み

医では小児救急医療対策協議会と郡市産業保健担

抜いてそれを決断されたという（やはり故人と当理事協議会が行われた。

なられた第 17 代会長平田晴夫先生による「医師会はいかにあるべきか」、県医師会報第 1142 号− 13 −

10 月 24 日（日）、新規第 1 号会員研修会。例875

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山口県医師会報

第 1729 号

年どおり、午前中は県医師会による組織・事業、長とはあまりにも話がうまくできすぎている。冗会員福祉関係、医事紛争対策、医療保険等につい談じゃない。植松会長の指摘のとおり、これはモて各担当より解説。午後は支払基金及び国保連合

ラルハザードだ。講演のあと松原先生を囲んでの会による保険請求事務関係の説明のあと、社会保座談会は、その詳細が会報の新年号に掲載される

険事務局及び国保指導室による医療保険に関する予定。

集団指導及び個別指導が行われた。対象となった
10 月 29 日（金）、第 42 回全国医師国保組合

1 号会員は 36 名。

連合会（全医連）全体会議が、栃木県医師国保組
10 月 28 日（木）、第 149 回代議員会。2 つの合の担当により宇都宮市で開催。山口県医師国保報告事項と平成 15 年度決算承認のあと、奥山山組合から理事長・副理事長・常務理事の 5 名と口市医師会長より動議が出され、採択。混合診療事務局 3 名が出席。昨年は山口県医師国保組合の解禁と三位一体改革に関して断固反対する旨のの担当で、広島市で開催したことが思い出された。

決議文が起草され、地元選出の国会議員と県の地
10 月は秋の夜空に映える月が美しい。

方 6 団体に届けることとなった。代議員会のあと、松原日医常任理事による「国民皆保険制度を「うつるとも月もおもわず守る運動について」の講演があったが、健康保険

わぬ

うつすとも水もおも広沢の池（詠み人知らず）」

法を改正して混合診療を認めるようになるとなぜ

橋本日医常任理事は世界医師会東京総会におい皆保険制度が崩壊するかがよく分かる内容。端的て医師の生涯教育について英語で講演し、わが国にいえば、混合診療導入によって公的保険の守備の偉大な教育学者新渡戸稲造がその著書「修養」

範囲（国庫負担）を少なくしその分私的保険で充の中で引用したという上記の和歌を紹介して、「わ

当するという筋書きだが、それにつけても私的保れわれ医師も自然のままに水に映る月の姿のよう

険の大物 2 人が民間開放推進会議の議長と副議にあるべき」と格調高くしめくくった。

2004 年（平成 16 年）11 月 9 日 1495 号■ 混合診療問題、ポジティブリストの考え方が前提■ 混合診療解禁の解説ビデオ完成 日医■ 混合診療反対の署名活動を要請■ 治験推進に病院・医師の意識改革を■ 一般病院の 02 年度収益率が低下■ 一般病床がさらに減少-------------------------------------------------------------------------------2004 年（平成 16 年）11 月 5 日 1494 号■ 混合診療反対で国民向けビデオを作成■ 財政主導の議論に異議
野中常任理事■ 諮問は「ふたたび終末期医療について」■ 坪井前会長らに最高優功賞■ 介護の居住費用問題、医療への影響懸念■ 混合診療の阻止訴え決議
九医連総会■ 中医協改革「委員構成見直しの法改正を」-------------------------------------------------------------------------------2004 年（平成 16 年）11 月 2 日 1493 号■ 混合診療解禁の弊害「理解されてきた」■ 混合診療問題「特定療養費制度で対応を」■ 混合診療反対のポスター、チラシ配布 日病■ 混合診療解禁は特定療養費制度で対応■ 保健所と医師会の連携重要 櫻井副会長■ 野中常任理事、介護保険部会を途中で退席■ 注射用抗生剤の皮内反応、推奨取りやめ876− 14 −

平成 16 年 11 月 21 日

山口県医師会報

第 1729 号

いしの声

開業して 10 年
熊毛郡

田尻

三昭

開業して 10 年目を迎えた。その間、向井医師者が急変した場合は夜間も対応するようにしてい会長の下で副会長を一期し、今は理事として広報るが、最近は、夜間に初診で診察を依頼されること地域医療計画の担当になっている。熊毛郡医師とはほとんどない。患者が夜は病院でしか診ても会報は年に 3 回出している。4 か月に 1 度のこ

らえないことが分かっているからであろう。現在、とだが、締め切りが近づくと、編集委員は私一人

熊毛郡医師会の医療圏では、休日診療所があり、であり、気分は少し鬱となる。先任者で 10 年以各医師会員が出向している。ほとんどの患者は小上も広報担当をされた志熊先生のご苦労が身にし児である。私のように、内科の勤務医を長くしてみて分かる。各理事の先生が、県医師会等に出席

いて開業した場合は、小児を診察した経験が浅く、され、会議の内容を郡医師会例会で報告される。

また開業してからも小児科の看板は出していない

それを録音しておき、後でテープを聞き、報告内ので、小児を診ることは少なく、休日にのみ小児容を文章化するわけだが、この作業が難しく、面を診察することは非常に不安であり、ストレスに倒である。広報の表紙の写真は二人の先生に協力もなる。しかし、医者は土、日、祭日、夜間に患してもらい、大変助かっている。しかし、寄稿を者を診て初めて尊敬される因果な職業である。救お願いするのも大変である。書くことが好きな人

急に対する対応策は急を要している。医師会の腕はめったにいない。結局、医師会長にその折々にの見せどころであるが、広域化、病診連携、行政

お願いし、残りを何とか書いてくれそうな先生にの協力等、難問は山積している。

お願いする。最近、平生耳鼻科の西川先生から、山口市に 5 歳と 2 歳の孫がいる。二人とも男定期的に、医療関係以外の人でも理解できるようの子で言葉が遅いし、ふざけて走り回るのが大好な耳鼻科領域の話題を提供していただいている。

きである。県医師会での広報担当協議会の後、私このようなケースは広報担当として大変ありがたと孫、3 人だけで娘夫婦のマンションの留守番をい。

することになった。2 歳の孫は憶えたばかりの言

救急医療も難しい。この地区では、主として葉、ジジー、ジジーと叫び、笑っては走り、身体

周東総合病院が夜間救急、小児救急を行っている。

ごとぶっつかってくる。緊張していないと、肋骨

勤務医の先生方は精神的、肉体的に限界になりつを骨折しかねない。お馬さんや、肩車をし、5 歳

つあり、岡﨑院長から、開業医も夜間救急にもっの孫とはオセロで遊んだりした。孫は私をおもと対応するようにとの要望が出された。小生が周ちゃぐらいに考えているようだ。童心にかえって、東病院に勤務していた頃、50 歳前後の勤務医の孫と遊んでいると、自分も年をとったなーという先生が急死されたことがあり、それを機に、医局思いになり、引退の時期を考えたりするが、まだ会で 50 歳以上の先生方を当直免除とした。小生

借金もあるし、今のところ健康のようだし、診療の小中学の同級生は 60 歳を過ぎ、リタイアしてと医師会活動にもう少し頑張ってみようと思いな

いる人がほとんどである。60 歳を過ぎても働けおしている。台風の多い年は松茸がよくできるとるので幸せであるが、夜も働くのは、そろそろご聞いているので、今年は松茸で一杯、秋の夜長を勘弁してもらいたいと考えるのは、医師として、過ごすことにしよう。

不遜なのだろうか。自分が外来で診察している患− 15 −

877

山口県医師会報

平成 16 年 11 月 21 日

第 1729 号

プレ・マイノリティ・リポー卜

会員の声

下関市

塩見

祐一

3. 医療の需要者たる患者

昨年春に開かれたわが下関市医師会総会で、少し紛糾した問題として「総収入」か「総所得」か：患者一部負担＋保険料＋公費（国庫・地方）負担という争点がありました。出席していた会員みん

もちろん、上記のうち、3 をもって僕の「医療なの考えている当該金額は、同一にもかかわらず需要」概念とする。

です。どちらかと言えば、前者は勤務医的、後者は開業医的考え方かと思われました。しかし、比●医療価格（p）について

較的若い学問領域である医療経済学においては、この概念について、少し古いけれども、地主重依って立つ基本概念そのものが、各論者で、いわ美氏は「われわれは、診療行為 1 回当たりの単ば同床異夢なのです。今回は、以前の「会員の声」

価をもって医療価格とみなす。これを選択するの欄で僕が 2 回にわたりレポートさせていただき

は、診療報酬の点数単価が各種診療行為 1 回あました中の二点について、僕なりの真面目な私見たり点数として決定されているからである（医療を追加して述べることにいたします。

システム論；P-16 、東京大学出版会）」とする。
こういったアイデアは、失礼ながら、医療現場を●医療需要（D）について知っておられない机上から、生まれたものと診断

厳密には需要量として、井伊雅子氏が言われるする。

ように「医療サービスの需要は各消費者における「医療価格」概念を何も診療報酬点数と結び付

受診確率、あるいはそれを社会全体で捉えた受診けなくても、僕は、実際に患者が医療機関を受診率で定義されるべき（大日康史との共著・医療サー

して支払う「患者一部負担の平均額」とすればよ

ビス需要の経済分析；P-25 、日本経済新聞社）」

いと考える。

なのであろう。ここに、医療サービスとは医療

このような前提なしでは、当会報における僕の行為の流れであり、どれでも 1 個 105 円の百円

「会員の声」
・第 1706 号（マイノリティ・リポート）

ショップの品とは違うのである。レセプト 1 件、及び第 1714 号（続マイノリティ・リポート）はそれぞれにおいて、受診日数も診療内容も異なっ

言語不明瞭・意味不明で、その声が届かなかったているのだ。
井伊氏の概念が当てはまるとすれば、のではと反省し、深く陳謝する次第です。しかし、相場に良く似た現象、つまり診療報酬や患者負担二つの概念だけでも、上のように規定すれば、医の改定時期だけではないだろうか。

療経済学が算術的あるいは逆に空疎ではない実学

そこで、僕は「総診療報酬点数」を需要とすれとして、ヨリ発展していくのではないだろうか。

ばよいと考えた。これは、GNP（国民総生産）と以上、一地方医師会誌上とは言え、井伊氏や地同じく次のように三面等価性がある。
1. 医療の供給者たる医療機関

主氏のお考えを一方的に批判して申し訳ありません。浅学非才の僕の読み間違いがあれば、どうか：医薬・材料費＋経費＋給与・報酬

お許しください。難解な数式を思い通りに操る井2. 供給者と需要者を結び付けるレセプト上

伊先生、また、医療経済学の先駆者である地主先：件数×平均点数878

生を、僕は今日に至るまで尊敬しております。
− 16 −

平成 16 年 11 月 21 日

山口県医師会報

第 1729 号

クリニカル・パスと病院機能評価
山口県済生会豊浦町立病院

濱崎達憲

当院は、4 年前に旧国立山口病院から山口県済スタッフの役割分担が明確になり、連携が良くな

生会豊浦町立病院に替わりました。公設民営の病ります。指示確認の業務が大幅に減ります。指示

院です。常勤医師は 16 名で、急性期病棟は 155

受け間違いが減ります。無駄な労力が減るのです。

床、慢性期病棟は 120 床です。病床数に対する

さらに、チーム医療でのそれぞれの努力目標が設

病院常勤医師数は十分とは言い難く、地域医療の定され、積極性が出てくるのです。パスを作成す中核を担うには苦しい状況が続いています。消化る時には産みの苦しみを味わいましたが、苦労の器内科（注：平成 13 年 7 月から 1 人赴任しまし

甲斐あって、今ではほとんどの手術症例がパスにた。
）と麻酔科がいない分、一般・消化器外科手したがって動くようになりました。日常の業務は術を続けるために、私の属する外科は相応の努力

少しずつスムーズになりつつあります。

を余儀なくされてきました。その甲斐あって、手このようにようやくパスが軌道に乗った頃、さ術症例数も次第に伸び、全身麻酔手術症例は、年

らに「病院機能評価」というアドバルーンが打ち

間約 200 例になりました。

上げられたのですから、現場は目を白黒する状況

その一方で、クリニカル・パスの立ち上げを命でした。しかし、病院機能評価の中身が明らかにぜられました。五里霧中のなかでのスタートとななるにつれ、クリニカル・パスは病院機能評価のりました。パス委員会を立ち上げ、手探りで進め

中でも−番重要な「診療の質の確保」に深くかかていく中、ワーキング・グループを作り、コメディ

わっていることがわかってきました。一見別のも

カル・スタッフとも協力して定期的に話し合いをのと思えたクリニカル・パスと病院機能評価とは、持ちました・クリニカル・パスの目指すところは、

どうも目指すところが同じようにも感じました。

「当たり前のことを当たり前にやる」ということ

とかく規模の小さな田舎の病院では、「なあなです。まずは医師が、治療方針を明文化すること

あ」がまかり通り、規模の大きい都会の病院でが必要です。医師自身がいつも頭の中で考えていは、各部署の垣根が高すぎて業務改善は難しいのる指示を具体的に一定のフォーマットにしたがっが通常です。クリニカル・パスや病院機能評価をて表示することがクリニカル・パスの第一歩です。

通じて、これらの問題を洗い直すことは根気のい

ところが、これがなかなか大変な作業です。医師る作業でしたが、とても有益でした。改めてこれという人種は、相当にプライドが高くて、次かららの問題をディスカッションし、本来あるべき医次へといろんな言い訳を考えては、自分の治療方療人の職分と責任を再確認することは重要です。

針をさらけ出すことができません。
バリアンス（例特にわれわれ医師は、職権と責任が一番重いこと外事項）ばかりを列挙していると、到底パスはでを自覚してそれに見合った行動を要求されていまきません。とにかく、その病棟で頻度の高い疾患す。患者を一生懸命に治療することは当然のこと

をモデルにして最大公約数的な治療経過をひとつとして、チーム医療のリーダーを努めることが要でも成文化すると、これがパスの体裁をとってき

求されています。これからは、その医療チームのます。医療においては言うまでもなく医師の指示リーダーたり得ない医師はもはや必要とされてなからすべてが始まります。これをパス表にするこ

くなってくるといっても過言ではないでしょう。

とによって、
看護師や薬剤師などのコメディカル・− 17 −

879

山口県医師会報

平成 16 年 11 月 21 日

お
知
ら
せ
・
ご
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内

第 1729 号

第一回山口救急初療研究会
と き
ところ
会

費

平成 16 年 12 月 11 日（土）15：00 〜 18：00
山口グランドホテル 2F「鳳凰の間」
吉敷郡小郡町黄金 1-1
TEL：083-972-7777
500 円【セッションⅠ】パネルディスカッション『AED をめぐる諸問題』
1.「わが国の AED 使用をめぐる現状」
山口大学医学部附属病院高度救命救急センター
2.「AED を用いた心肺蘇生法の普及活動 - 医療関係者と市民への講習」
社会保険徳山中央病院麻酔・集中治療科
3.「医師会員への ACLS 講習と AED」
山口県医師会常任理事・ササキクリニック
4.「一般市民への AED 普及 - 講師養成をいかにはかるか」
宇部市消防本部中央消防署（救急担当）
5.「AED 普及のための方策 - 行政の立場から」
山口県健康福祉部医務課地域医療班主査

金子

唯

宮内

善豊

佐々木美典
岩崎百合隆
河村

【セッションⅡ】一般演題※会終了後、立食による情報交換会を開催いたします。

日本医師会認定産業医研修会
日本産業衛生学会関東産業医部会・関東地方会産業医研修会と き
平成 16 年 12 月 5 日（日）10:00 〜 16:00
ところ
慶應義塾大学医学部 北里講堂（東京都新宿区信濃町 35）
受講料7,000 円（道府県医師会員） 9,000 円（非会員）申込締切 11 月 26 日（定員 300 名になり次第締切）
取得単位 基礎研修：後期 5 単位 / 生涯研修：専門 5 単位
田園調布医師会産業医研修会と き
平成 16 年 12 月 23 日（木・祝）10:00 〜 17:10
ところ
大田区区民ホール・アプリコ B1 展示室（東京都大田区蒲田 5-37-3）
受講料
8,000 円（道府県医師会員） 10,000 円（非会員）申込締切 12 月 10 日（定員 350 名になり次第締切）
取得単位 基礎研修：後期 6 単位 / 生涯研修：更新 1 単位・専門 5 単位
【問合先】㈱ヒューマン・リサーチ内 産業医研修会事務局〒 160-0011 東京都新宿区若葉 2-5-16 向井ビル 3F
TEL：03-3358-5360 FAX：03-3358-4002※受講をご希望の場合は県医師会事務局までご連絡ください。申込書をお送りします。

組合員証の無効
組合員証
組合員氏名
被扶養者氏名
無効年月日

880

034

120041

山田

義夫

山田

義隆

平成 16 年 5 月 1 日− 18 −

哲山口県医師会報

平成 16 年 11 月 21 日

お
知
ら
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内

第 1729 号

山口県医師会産業医研修会
山口県医師会産業医部会総会
と き
ところ
対 象
受講料

平成 16 年 12 月 4 日（土） 15：00 〜 17：30
山口県医師会 6F 大会議室（山口市大字吉敷 3325-1）
日医認定産業医並びに認定産業医を希望する者
無料

特別講演 1
15:00 〜 16:00「労働衛生行政の動向」
山口労働局安全衛生課長
山口県産業医部会総会 16:00 〜 16:30
特別講演 2
16:30 〜 17:30「過重労働と心臓疾患」
山口大学医学部循環病態内科学助教授
取得単位：日本医師会認定産業医制度
日本医師会生涯教育制度

大路曜太郎

藤井

崇史

基礎研修：後期 2 単位（特別講演 1・2）
生涯研修：更新1単位（特別講演1）
・専門1単位（特別講演2）5 単位

映画「ジョン Q」鑑賞会と きところ

平成 16 年 11 月 28 日（日） 13 時〜 15 時
山口総合保健会館 2 階多目的ホール（山口市吉敷 3325-1）※午前 10 時 30 分より開催の「国民皆保険制度を守る山口県民集会」（主催：県民の健康と医療を考える会）に引き続き、鑑賞会を開催致します。
問い合わせ先：山口県医師会

083-922-2510

主催：映画「ジョン Q」を見る会（山口映画友の会・山口市医師会・山口県医師会）
後援：KRY 山口放送・TYS テレビ山口・YAB 山口朝日放送

日本子どもの虐待防止研究会第 10 回学術集会と きところ

平成 16 年 12 月 10 日（金）〜 11 日（土） 2 日間
福岡国際会議場〒 812-0032 福岡市博多区石城町 2-1

大会テーマ 「ネクストステージ 〜次の 10 年に向けて〜」（1）地域に求められる支援（2）虐待する親への支援のあり方（3）性虐待を受けた子どもへの援助（4）法改正とその後の動向
参加資格
児童虐待防止に携わり、会員の推薦が得られる方
参加費
JaSPCAN 会員 9,000 円 非会員 10,000 円 学生 3,500 円※事前参加登録受付期間：9 月 6 日（月）〜 10 月 25 日（月）問合先：日本子どもの虐待防止研究会第 10 回学術集会福岡大会事務局福岡大学医学部小児科学教室〒 814-0180
福岡市城南区七隈 7-45-1 （担当 藤川）
FAX：092-874-0309
E-mail：jaspcanf@fukuoka※詳細は http://www.ics-inc.co.jp/jaspcan10/ をご覧ください。
後援：文部科学省、厚生労働省、福岡県、日本医師会、社団法人日本小児科医会等− 19 −

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山口県医師会報

平成 16 年 11 月 21 日

榊

シズ子

氏

第 1729 号

美祢郡医師会

11 月 3 日、逝去されました。享年 97 歳。
つつしんで哀悼の意を表します。

受贈図書・資料等一覧
名称
徳山医師会病院
平成 16 年版
臨床と研究

寄贈者、筆者

CT・MRI 症例集Ⅱ93-2003山口県環境白書10 月

第 80 巻（平成 16 年 10 月）

第 10 号

自然堂医院から 三田尻病院創立 120 周年記念誌
阪神・淡路大震災 医師として何ができたか
医療救護・復旧・復興 10 年の道のり

受付日

徳山医師会病院

10・8

山口県環境生活部

10・15

大道学館出版部

10・18

三田尻病院

10・20

後藤武

10・25

編集後記
今年は例年になく台風の上陸が多く、被害にあわれた会員もいらっしゃると思いますが、お見舞い申し上げます。
また、10 月に新潟県中越地震が発生し、自然の脅威を改めて思い知らされた。二歳男児の救出劇には、大多数の国民がテレビの前に釘付けになったことだろうし、新幹線
40 年の歴史の中で初めて、高速走行中の新幹線が地震により脱線したが、一人もけが人がでなかったのは不幸中の幸いであった。地震により亡くなられた方々のご冥福を祈るとともに、今なお避難所生活を送られている人が多数おられ、一日も早い復興を祈るだけである。
さて、医療界においても激変が起ころうとしている。混合診療の解禁問題である。小泉首相の号令のもと、法案が提出されようとしている。
それに対して、日本医師会は国民を巻き込んだ運動として、国民医療推進協議会で混合診療導入に反対する署名運動を展開し、現在進行中である。会員の先生方は一生懸命患者さんへ署名のお願いをしていただいているものと確信するが、どれだけの成果が上がるか期待と不安と半々である。
10 月 28 日の山口県医師会定例代議員会において、国民皆保険制度を崩壊させる「混合診療の解禁」に断固反対すると決議された。県医師会としては、先述の署名活動とともに、県民の健康と医療を考える会の主催で、11 月 28 日（日）に「国民皆保険制度を守る山口県民集会」を開催する。多くの会員の協力により、署名活動の目標数達成と「国民皆保険制度を守る山口県民集会」が成功し、混合診療の解禁が阻止できることを祈るのみである。
（弘山）

F rom E ditor

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