様 式 第 13号

医 療 要 否 意 見 書※１ 医科 ２ 歯科(氏 名）※１ 新規 ２ 継続（単・併）（※ 受 理
年 月 日

年月日

令和年

月

福祉事務所長印○歳）に係る医療の要否について意見を求めます。
日院（所）長 殿

(1)
傷病

(1)

名

年

月

転 帰(2)

初 診
(2)
年月日

年月日

(3)

(3)

年月日

又 は 部 位年 月 日

日
(継続のとき記入)

治 死 中
ゆ 亡 止

主 要 症 状 （今後の診療見込に関連する臨床検査結果等を記入して下さい。）
及び今後の診 療 見 込
概 (1)今回診療日以降 (2)第２か月目以降 福 の治 入院外か月 日間
１か月間６か月目まで
療算
祉連見医か月 日間
へ所務項 事円祉
絡事連絡込入 期 間円務期
療所事(予定)間円) (入院科円) へ 項
院 年 月 日 年 月 日 費 (入院科
上記のとおり（１ 入院外 ２ 入院）医療を（１ 要する ２ 要しない）と認めます。
令和年月日

福祉事務所長 殿
指定医療機関の所在地及び名称
院（所）
長
担 当 医 師 （診療科名）※嘱託医の意見(切…取…線)※発行年月日

年月日※受理年月日年

月日

診察料・検査料請求書
令和年月日

※
発行
取扱
者

福祉事務所長 殿
指定医療機関の所在地及び名称
指定医療機関の長又は開設者氏名

下記のとおり請求します。
この券による年
診察年月日
診 察 料 初・再〃請〃
求額合計月日 ※受診者氏名（歳）

点 （検査名）〃〃点※社保等負担額円- 44 -円

差 引 計円印○様式第13号（裏面）（注 意）
１ この意見書を提示した患者で、 (1 新規)のものは新規に生活保護法による保護を申請している世帯の者ですから診察料等を患者から徴収して下さい。
(2 継続)のものは生活保護法による保護を受けている世帯の者ですから診察料等を患者から徴収しないで下さい。
なお、患者に後日医療券が交付された場合には、その医療券に基づき支払基金等あて請求して下さい。
また、この場合、診察料等の徴収額が、その医療券に記載されている｢本人支払額｣欄の金額を超過している場合には、その超過額を患者に返して下さい。
２ ｢主要症状及び今後の診療見込｣欄において臨床諸検査等の記入を福祉事務所からお願いしたときは、直近の臨床諸検査等を記入して下さい。
３ 患者が診察(初診、再診、往診)又は検査だけを受けた場合には医療券が交付されませんので、この請求書によって直接福祉事務所長に請求して下さい。ただし、新規申請の場合は保護の決定を受けたものに限ります。
(記入要領)
１ この意見書は、生活保護法による医療扶助を受けようとするとき又は現に受けている医療扶助の停、廃止を行なう場合に必要となる大切な資料でありますので、できるだけ詳しく、かつ、正確に記入して下さい。ただし、精神病の傷病による入院医療については別に定める様式により記入していただくことになっております。
２ 診断が確定せず、傷病名に疑義がある場合には「傷病名又は部位」欄には○○の疑いと記入して下さい。
３ 「初診年月日」欄には、費用負担関係の如何にかかわらず、その傷病についての初診年月日を記入して下さい。
４ 「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降１か月間」にはこの意見書による診療日以降１か月間に要する医療費概算額を、「(2)第２か月目以降６か月目まで」には、１か月を超えて診療を必要とするものについて、第２か月目以降６か月目までに要する医療費概算額を記入し、()内に入院料を再掲して下さい。
なお、2 継続で○併 併の場合は記入する必要はありません。
５

この意見書を提出した患者が急性期医療の定額払い方式の対象患者（以下「対象患者」という。）となる場合は、次のように記入して下さい。
(1)「医療要否意見書」の次に「（医科入院定額支払用）」と記入して下さい。

(2)

既に対象患者として入院している患者から、この意見書が提出された場合、「診療見込期間」欄の「入院期間」には総入院期間を記入し、その下に「残り期間か月日間」と記入して下さい。
(3)「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降１か月間」には入院時請求額を、「(2)第２か月目以降６か月目まで」には概算医療費の総額を記入して下さい。

６※印欄は福祉事務所で記入します。

- 45 -

精 神 疾 患 入 院 要 否 意 見 書
様式第１６号
世 帯 番 号
※ 患 者 氏 名

※ 生 年 月 日
明治・大正
（男・女）
昭和・平成
令和

※ 居 住 地年月歳)

区市※※ 患者の職業※※ 発病年月日
年

現在の入院形態病日(満当院現入院年月日
入 院
２ 従たる精神障害

１ 主たる精神障害形

月年日
月日

態（３ 身体合併症）

続柄）

名※※ 生活歴及び現病歴（陳述者氏名

過去６ヵ月間の病状又は状態像の概要

Ⅰ 悪化傾向 Ⅱ 動揺傾向 Ⅲ 不変 Ⅳ 改善傾向

特記事項

※
治療
歴

医 療 機 関 名

入院・外来期間

入院・外来※ 福祉事務所記入欄
前回承認期間年月日～年月※ 福祉事務所嘱託医の意見

日
承認要件、承認方法
本庁の医系職員の意見（都本庁で記載）（注意）１． 医療機関では太線の枠内を記入して下さい。
２． ※印の欄は福祉事務所が記入します。
３． ※※の欄は、欄外に継続入院となっている場合は記入不要です。

- 46 -

病名

1.新規〔 (1)現在入院中 (2)その他 〕

在の病状
又は状
態
像

入１ 現在の状態像（次の内から該当する項目を○で囲んで下さい。
）(1)抑うつ状態
１思考・運動抑制 ２刺激性、興奮 ３憂うつ気分４その他（）(2)そう状態
１行為心迫 ２多弁 ３感情高揚・刺激性
４その他（）(3)幻覚妄想状態
１幻覚 ２妄想 ３その他（）(4)精神運動興奮及び昏迷の状態
１興奮 ２昏迷 ３拒絶４その他（）(5)意識障害
１せん妄 ２錯乱 ３もうろう ４てんかん発作
５不機嫌症 ６その他（）(6)知能障害（精神遅滞・認知症）
１重度 ２中等度 ３軽度(7)統合失調症等残遺状態
１自閉 ２感情鈍麻 ３意欲の減退
４その他（）(8)乱用、依存等（薬物名）
１乱用 ２依存 ３離脱状態(9)その他（）

院外

医療が困難
な理

年

※ 受理年月日

月日

ⅰ 外出禁止ⅱ 院内外出許可(1 単独 2 他の患者同伴 ３看護師、家族同伴)
ⅲ 院外外出許可(1 単独 2 他の患者同伴 ３看護師、家族同伴)

現 在 の外出許可の 状 況

現（表面）2.継続入院由

医 学 的総 合判 定

過去６ヵ月間の外泊実施
Ⅰ １回
Ⅲ ３回以
上
Ⅱ ２回
Ⅳ なし
２ 左記の状態について、その程度・症状を具体的に記載して下さい。

※
指定
医療
機
関名

３ 身体所見

４ 生活能力の状態（保護的状況でなく、例えばアパート等単身生活を行った場合を想定して下さい。
）

医療上の問題
１問題行動（） ２病状不安定 ３身体的合併症管理 ４服薬管理
５その他（）
その他の問題１家族の受け入れが困難 ２日常生活に指導を要する ３居住確保が困難
４その他（）
１ 要入院医療（見込期間月）
概算医療費（今後１ヵ月）
２ 要入院外医療 （見込期間月）
３ 医療不要円※
発行取扱者

上記のとおり入院を （１ 要する、２要しない） ものと認めます。
福祉事務所長殿

令和年月日指定医療機関の所在地及び名称
院（担福祉事務所の処遇方針

（所）
当医長師）

※ 退院時引取の可否- 47 -

生活歴等
印○

様 式 第 17号

保 護 変 更 申 請 書（傷病届）※発行年月日※指定医療機関名※受理年月日
利用者氏名

居住地

世帯主氏名

現在受けている扶助

生 ・ 住 ・ 教 ・ 医 ・ その他

病状及び
理
由
上記のとおり生活保護法による保護の変更を申請します。
年月日

福祉事務長 殿
申請者

住 所
氏 名
利用者との関係

訪問看護 要否意見書（新規・継続）※利用者氏名

※生年月日

年月日

主たる病名

訪問看護開始年 月 日

年月日

病状・治療状態(改善の見込み等)

訪 問 看 護か月 見 込 回 数（１週当たり）

訪 問 看 護見 込 期 間

１ １回
２ ２回
３ ３回

４ ４回以上
５ その他（ 週当たり 回）

実 施 が 適 当 と 所在地思われる訪問看護事業者 名 称
上記のとおり訪問看護を（１ 要する ２ 要しない）と認めます。
年月日

訪問看護の要否（ア 要するイ 要しない）
訪問看護見込期間（か月）
訪問看護見込回数（１週当たり回（ 週当たり 回））
参考意見
年月日

福祉事務所長 殿
指定医療機関の所在地及び名称
指定医療機関の長又は開設者氏名※福祉事務所
嘱託医意見

１２
３
４

嘱託医
（注意）１ ※印の欄は、福祉事務所で記入します。
２ 「訪問看護」の部分は、不要なものもを───で消してください。
（裏面）- 48 -印○

様 式 第 18号 の １

給 付 要 否 意 見 書 (所 要 経 費 概 算 見 積 書 )１ 治療材料２ 移送※※ １新規２継続※受理年月日
年年月日以降の) (氏名)(福 記 ※(１治療材料２移送の給付の要否について意見を求めます。
祉事 載
令和年
月
務所 欄
福祉事務所長傷要否
意見（医師記載欄）

病名

給印○

傷病の程度及び給付を必要とする理由

種

治療材料

内類

使 用 見 込 期 間付

種 類 ・ 区移送か月

間治療に必要な通院頻度

容

１か月に日

移送を要する見込期間か月(患者氏名)
について上記のとおり給付を(１ 要する ２ 要しない)と認めます。

治※

日

※
取扱
業者
名

(1)
(2)
(3)

福祉事務所長 殿所 （取要扱
経業費者
概記
算載
見欄積 ）

月日歳)に係る療
材
料

給 付 方 法
購

入合計

種類

令和年
月日
指定医療機関の所在地及び名称
院 (所) 長品名(商品名)

単価

数量

金額※
発行
取扱者

貸与・修理
合計

(治療材料)
について、上記のとおり概算見積します。
福祉事務所長 殿印○

令和年月日
取扱業者の所在地及び名称（移送費概算額等を記載）

所 福整 祉
理 事欄 務※意 嘱
託見 医(記載注意)

印○※印欄は福祉事務所で記入するので、記載しないこと。
- 49 -

様 式 第 23号

生活保護法医療券・調剤券（年公費負担者番号

有効期間

受給者番号

単独・併用別

※交付番号氏月分）
日から日まで単 独 ・ 併 用交付名（男・女）明・大・昭・平・令年

月日生

居 住 地
指定医療
機 関 名
(1)
診 療
傷 病 名

別(2)

入 院
入院外
訪 問

歯 科
調 剤
看 護

本人支払額

(3)
地区担当員名円

取扱担当者名福祉事務所長 印

社

備考会

保険

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第37条の2

そのあり （健・共）

なし

ありなし他

備考１ この用紙は、Ａ列４番白色紙黒色刷りとすること。
２ 「指定医療機関名」欄に指定訪問看護事業者の名称を記入する場合には、訪問看護ステーションの名称も併せて記入すること。
※ 交付番号については、レセプトの作成にあたり、医科、歯科、調剤は摘要欄に、訪看は特記事項欄に、ＤＰＣレセプトの場合は出来高情報欄に記載すること。

- 50 -

様式第 23 号の７

訪問看護に係る利用料請求書（基本利用料以外の利用料単 位

年

単 価回

金月分・訪問回数額回）

摘円円

求

※ 決

要

訪問
看護に係る
利用料
明細書

請合計金額円（利用者氏名）に係る上記明細書による訪問看護に係る利用料を請求します。

請求

令和定年月日書住福祉事務所長 殿

所

事業者名

（注）１ ※印の欄は、福祉事務所で記入します。
２ 摘要欄には利用料の内容が分かるように具体的に記入してください。
３ 「訪問看護」の部分は、不要なものを───で消してください。

- 51 -円別記様式第１号

（表面）

本人確認証
氏

No名
2.5cm

生年月日性別住所

3cm
写真

上記の者については、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（平成６年法律第 30 号）に基づく支援給付の支給決定されていることを証明する。
発行日
年月日
実施機関の長
この確認証の有効期間は、年年月日までとする。

月印日から

（裏面）

（注意）
（１） この確認証は、他人に貸与し、又は譲渡することはできません。
（２） この確認証を紛失したときは、直ちに発行者に届け出て下さい。
（３） この確認証は、次の場合は直ちに発行者に返納してください。
①御本人が支援給付を受けなくなったとき。
②確認証の記載事項に変更があったとき。
③確認証の有効期間が満了したとき。
④確認証が使用に耐えなくなったとき。
⑤確認証が再交付された後、紛失した確認証を発見したとき。
（４） 医療機関で受診する際には、この確認証を窓口に提示して下さい。
（備考）
１．再発行の場合は、再発行と表示する。
２．フィルムで完全密封する。

- 52 -

生活保護法の指定を受けている病院・診療所の方へ
生活保護における後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用原則化についてご協力のお願い○ 後発医薬品の普及については、医療財政の改善につながることから、国全体で取り組んでいます。更に取組を進めるため、今般、法改正を行い、平成30年10月１日から、生活保護においては、医師が後発医薬品の使用が可能であると判断された場合には、原則として、後発医薬品を使用していただくことになりました。
【生活保護を受けている方への処方について】
１．生活保護を受けている患者について、医師の医学的知見に基づき、後発医薬品の使用が可能であると判断される場合には、下の囲みにある取組内容を説明していただき、原則として（※）後発医薬品を使用（又は処方）するようお願いします。
※ 例外として先発医薬品が使用されるのは、①在庫がない場合と②後発医薬品の薬価が先発医薬品の薬価よりも高くなっている又は先発医薬品の薬価と同額となっている場合です。
２． ただし、この取扱いは、医師の処方に関する判断をしばるものではありません。医学的知見に基づき、先発医薬品の使用が必要であると認められる場合は、従来通り、先発医薬品を使用（又は処方）することが可能です。
３． なお、一般名処方や、後発医薬品への変更を可とする銘柄名処方を行った場合には、薬局において、原則として後発医薬品しか調剤できなくなります。薬局において先発医薬品を調剤する必要性があると考えられた場合は、やむを得ない場合を除き、処方医に疑義照会を行い、その判断を確認した上でなければ調剤できませんので、ご留意ください。
【福祉事務所への情報提供等について】○ 生活保護を受けている患者に対し、下記「取組内容」に沿って後発医薬品の品質等について説明することをお願いしていますが、それでもなお、患者が制度について理解できない場
合には、福祉事務所に情報提供いただき、福祉事務所における制度説明の機会につなげていただくことも可能です。
生活保護における後発医薬品に関する取組内容① 後発医薬品の品質や効き目、安全性は、先発医薬品と同等であり、医療財政の健全化を図るため、行政や医療保険など国全体で後発医薬品の普及に取り組んでいます。
② 生活保護では、医師または歯科医師により後発医薬品の使用が可能であると判断された場合は、原則として後発医薬品が調剤されることとなりました。

厚生労働省※詳細については、東京都福祉保健局の下記ホームページを御参照ください。
東京都福祉保健局トップページ＞生活の福祉＞生活保護＞生活保護法改正による後発医薬品の使用原則化について（生活保護法指定医療機関・指定薬局の皆様へ）〔URL〕http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/seikatsu/hogo/seiho-kouhatuiyakuhin.html

検索

東京都 生活保護 後発【照会先】
東京都福祉保健局生活福祉部保護課医療担当（03-5320-4065） 又は 各福祉事務所

生活保護法の指定を受けている薬局の方へ
生活保護における後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用原則化についてご協力のお願い○ 後発医薬品の普及については、医療財政の改善につながることから、国全体で取り組んでいます。
更に取組を進めるため、今般、法改正を行い、平成30年10月１日から、生活保護においては、医師が後発医薬品の使用が可能であると判断された場合には、原則として、後発医薬品を使用していただくことになりました。
【生活保護を受けている方への調剤について】
１． 生活保護を受けている方が、一般名処方又は後発医薬品への変更を不可としていない銘柄名処方の処方箋を持って、調剤を受けに来ましたら、下の囲みにある取組内容を説明していただき、原則として後発医薬品を調剤するようお願いします。
２． 一般名処方又は後発医薬品への変更を不可としていない銘柄名処方の場合、例外として、先発医薬品を調剤できるのは、①在庫がない場合と②後発医薬品の薬価が先発医薬品の薬価よりも高くなっている又は先発医薬品の薬価と同額となっている場合です。
３． また、薬剤師の専門的な知見から先発医薬品を調剤する必要性があると考えられた場合は、処方医に疑義照会を行い、医師の判断を確認した上で、調剤するようお願いします。ただし、処方医との連絡が取れず、やむを得ない場合は、福祉事務所へ確認いただき、先発医薬品を調剤することも可能です。
※初回調剤時に、休日や夜間等、福祉事務所にも連絡が取れない場合には、事後的に福祉事務所に報告することとして、先発医薬品を調剤することも可能です。
※こうした対応を行った場合は、速やかに（遅くとも次回受診時までに）、処方医に対し、調剤した薬剤の情報を提供するとともに、次回の処方内容について確認してください。
○ これまでは、先発医薬品を希望する者については、一旦は先発医薬品を調剤し、指定薬局はその事情について聴取することとしておりましたが、今後は、単に患者の希望だけでは先発医薬品を調剤することはできなくなりますので、この仕組みは廃止となります。
【福祉事務所への情報提供等について】

１． 上記２又は３の事由により、先発医薬品を調剤した場合、福祉事務所へ情報提供していただくようお願いします。 （詳細については、以下の東京都福祉保健局ホームページを御参照ください。）※可能な限り後発医薬品を調剤できる体制整備に努めていただきますようお願いいたします。
２． 生活保護を受けている患者に対し、下記「取組内容」に沿って後発医薬品の品質等について説明することをお願いしていますが、それでもなお、患者が制度について理解できない場合には、福祉事務所に情報提供いただき、福祉事務所における制度説明の機会につなげていただくことも可能です。
生活保護における後発医薬品に関する取組内容① 後発医薬品の品質や効き目、安全性は、先発医薬品と同等であり、医療財政の健全化を図るため、行政や医療保険など国全体で後発医薬品の普及に取り組んでいます。
② 生活保護では、医師または歯科医師により後発医薬品の使用が可能であると判断された場合は、原則として後発医薬品が調剤されることとなりました。

厚生労働省※詳細については、東京都福祉保健局の下記ホームページを御参照ください。
東京都福祉保健局トップページ＞生活の福祉＞生活保護＞生活保護法改正による後発医薬品の使用原則化について（生活保護法指定医療機関・指定薬局の皆様へ）〔URL〕http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/seikatsu/hogo/seiho-kouhatuiyakuhin.html

東京都 生活保護 後発検索【照会先】
東京都福祉保健局生活福祉部保護課医療担当（03-5320-4065） 又は 各福祉事務所

調剤に至るフロー図
処方医による医学的知見に基づく判断

医師又は歯科医師による診療

病院
・診療所

医学的知見に基づき、後発医薬品の使用が可能と判断する場合は、原則として後発医薬品を処方する。

先発医薬品が必要
先発銘柄名処方・変更不可または一般名処方

先発医薬品が調剤されることとなった場合は、その内容を適切に診療録に反映。

薬剤師による本人への説明

薬
局

先発
医
薬品
は
不要

銘柄名処方（変更可）

在庫が無い場合、先発医薬品より後発医薬品が高価または同額である場合（※１）

疑処
義方
照医会へ

（患者に先発医薬品を使用すべき事情があると認められる場合（※２）※４※４

薬局において、調剤録等に記入する。

福や処方祉む医事をと
務得連
絡所ないがに場取確合れ認）ず、先発医薬品を調剤

後発医薬品を調剤

※４

福祉
事
務所

※３

後発医薬品の調剤に納得しない者については、福祉事務所において説明する。

※１：薬局において在庫が無い場合を除く。ただし、その場合、以後は、後発医薬品を調剤できるよう体制整備に努める。
※２：患者が十分に自身の状況を医師等に伝えられず、薬局において、後発医薬品の使用への不安等から必要な服薬が期待できないと認められるような場合等が想定される。
※３：処方医に連絡が取れず、やむを得ない場合は、福祉事務所へ確認し、先発医薬品を調剤することも可能。
（休日・夜間等福祉事務所にも連絡がとれない場合は、福祉事務所に事後報告でも可。）⇒薬剤師は速やかに処方医に対し、調剤した薬剤について情報提供を行うとともに、次回の処方内容について確認する。
※４：例外的に先発医薬品を調剤した場合は、調剤報酬明細書（レセプト）の摘要欄に、調剤券の「交付番号」の転記に続けて、その理由等を記載（詳細は東京都福祉保健局ホームページ参照）