個別避難計画作成要領

令和５年 12 月
みやま市

作成

目 次
１. はじめに ............................................................................................................................................... 1
２. 個別避難計画作成対象者の選定 .......................................................................................................... 2（１）国の取組指針 .......................................................................................................................................................... 2（２）優先度が高い要支援者の要件 ................................................................................................................................. 2（３）年度別作成対象校区の選定 .................................................................................................................................... 2

３. 地域・福祉専門職への依頼 .................................................................................................................. 3
４. 個別避難計画について ......................................................................................................................... 3（１）個別避難計画書の構成............................................................................................................................................ 3（２）避難協力者について ............................................................................................................................................... 3（３）要支援者本人またはその家族等の意向の反映について.......................................................................................... 3（４）個別避難計画の完成について ................................................................................................................................. 3

５. 地域で作成する個別避難計画の作成手順について ............................................................................. 4（１）要支援者への個別避難計画作成及び情報提供の同意確認 ...................................................................................... 4（２）市から校区への依頼 ............................................................................................................................................... 4（３）要支援者本人またはその家族等の意向確認 ........................................................................................................... 4（４）個別避難計画作成検討会 ........................................................................................................................................ 4（５）避難協力者への依頼 ............................................................................................................................................... 4（６）要支援者本人またはその家族等との最終確認 ........................................................................................................ 4

６. 福祉専門職で作成する個別避難計画の作成手順について .................................................................. 5（１）要支援者への個別避難計画作成及び情報提供の同意確認 ...................................................................................... 5（２）市から福祉専門職への依頼 .................................................................................................................................... 5（３）要支援者本人またはその家族等の意向確認 ........................................................................................................... 5（４）基礎的な情報の記入 ............................................................................................................................................... 5（５）要支援者自宅の災害リスクの確認 .......................................................................................................................... 5（６）避難先の選定 .......................................................................................................................................................... 5（７）移動方法の選定 ...................................................................................................................................................... 5（８）避難協力者の選定 ................................................................................................................................................... 5（９）要支援者本人またはその家族等との最終確認 ........................................................................................................ 5

７. 計画完成後の提出について .................................................................................................................. 6
８. 個別避難計画の更新について .............................................................................................................. 6（１）個別避難計画の内容変更について .......................................................................................................................... 6（２）福祉専門職が更新する場合 .................................................................................................................................... 6

９. 個人情報等の取り扱いについて .......................................................................................................... 6（１）計画作成者に対する情報の取り扱いに関する制限について .................................................................................. 6（２）副本を保管する福祉専門職が講ずる措置について ................................................................................................. 6

１０. 本要領の見直しについて .................................................................................................................. 6

１. はじめに
平成２３年の東日本大震災においては、被災地全体の死者数のうち、65 歳以上の高齢者の死者数は約６割であり、障がい者の死亡率は被災住民全体の死亡率の約２倍に上った。近年の災害においても高齢者や障がい者が犠牲となっており、災害における全体の死者数のうち 65 歳以上の高齢者の割合は、令和元年台風第 19 号では約 65％、令和２年７月豪雨では約 79％であった。
この教訓を受け、避難行動要支援者※1（以下、「要支援者」という。
）の個別避難計画※2 の作成について、
令和３年５月に災害対策基本法が改正され、市町村の努力義務と規定された。
みやま市においては、「災害に強いまちづくり」を実現していくために、地域（自主防災組織、民生委
員・児童委員等）、福祉専門職※3 と市の連携が必要であり、地域による作成と福祉専門職による作成を柱として個別避難計画の作成を推進する計画としている。
本要領は、地域、福祉専門職と市が連携し、個別避難計画作成を推進していくために必要な事項を定めるものである。
※１ 災害時、自ら避難することが困難であって、その円滑かつ迅速な避難の確保を図るため特に支援を要する者
生活の基盤が自宅にあるもののうち、次の要件に該当する者とする。
１

介護保険の要介護認定（３～５）を受けている者

２

身体障害者手帳（１級・２級）の交付を受けている者

３

療育手帳（A）の交付を受けている者

４

精神障害者保健福祉手帳（１級）の交付を受けている者

５

行政区長、民生委員・児童委員が支援の必要を認めた者

６

自ら名簿への登録を求める者で、市長が認めた者※２ 避難行動要支援者一人ひとりに対する災害時の避難計画※３

介護支援専門員又は相談支援専門員

1

２. 個別避難計画作成対象者の選定（１）国の取組指針「避難行動要支援者の避難行動支援に関する取組指針」において、優先度が高い要支援者から個別避難計画を作成するよう示されている。
（２）優先度が高い要支援者の要件
要支援者に対して実施するアンケート調査において、・生活の基盤が自宅・避難時の手助けが必要
・行政区長、民生委員・児童委員、社会福祉協議会に対する情報提供に同意と回答のあった要支援者を優先度が高い要支援者とする。
（３）年度別作成対象校区の選定
市の「校区防災マップ作成事業」の対象校区に合わせて、対象校区を選定する。
校区防災マップ作成事業とは？
校区ごとに洪水浸水想定区域や土砂災害警戒区域、避難所等の情報に加え、校区住民の意見等を反映した防災マップを作成し、防災意識の高揚と避難対策の推進を図るものである。
作成行程のなかで、校区内の自主防災組織を中心に要支援者の災害時の避難支援についての検討会を行っている。

2

３. 地域・福祉専門職への依頼
個別避難計画作成について市は次のとおり依頼するものとする。
①平時から福祉専門職のサービスを利用する要支援者
福祉専門職に個別避難計画作成を依頼する。
②その他の要支援者
居住する地域の自主防災組織等に個別避難計画作成を依頼する。

４. 個別避難計画について（１）個別避難計画書の構成
個別避難計画書は、以下の要支援者の基礎的な情報と避難時に必要な情報で構成する。
（様式第１号）①基礎的な情報
・氏名
・住所
・生年月日
・行政区
・電話番号その他連絡先
・避難支援等を必要とする理由②避難時に必要な情報
・緊急時の連絡先
・避難協力者の連絡先・避難先、移動方法、避難場所及び経路図
・居住建物（見取図）（２）避難協力者について２名程度の避難協力者を選出する。なお、避難協力者は、善意により可能な範囲での支援を行うもの
であることから、災害時の不在や被災等により支援が困難な場合において、責任を負うものではない。
また、平時からショートステイ等のサービスを利用している場合には、介護サービス提供事業所等が避難協力者になることも考えられる。その場合には、勤務形態や退職等で常に同じ者が対応できるとは限らないので、事業所名等の記入のみで、担当者等氏名の記入は省略することができる。
計画作成者は避難協力者になろうとするものに対し、「避難協力者になることについての同意書（様式第３号）」の提出を求め、提出があった者を避難協力者とすることができる。
（３）要支援者本人またはその家族等の意向の反映について
要支援者本人またはその家族等から聞き取りを行い、その意向を反映させた個別避難計画の作成を行うものとする。
（４）個別避難計画の完成について
個別避難計画の完成については、「みやま市個別避難計画書（様式第１号）」の全ての項目を記入した状態をいう。ただし、緊急時の連絡先及び避難協力者については１名の記載でも可能とする。

3

５. 地域で作成する個別避難計画の作成手順について地域で作成する個別避難計画の作成手順は、以下のとおりとする。
（１）要支援者への個別避難計画作成及び情報提供の同意確認
市は作成対象者に対し「個別避難計画作成及び情報提供の同意書（様式第４号）」で同意確認を行う。
（２）市から校区への依頼
市は同意された要支援者の個別避難計画作成を、作成対象校区に依頼する。
（３）要支援者本人またはその家族等の意向確認
依頼を受けた校区は、要支援者本人またはその家族等に対し、個別避難計画の内容についての意向調査を行う。

ポイント！！
普段関わりがない人がいきなり来られたりすると、要支援者の方が不安になってしまうことも考えられます。事前に電話をして訪問する、よく顔を見知った方に訪問してもらうなど、要支援者の方が安心して話をできる環境を作りましょう。
（４）個別避難計画作成検討会
依頼を受けた要支援者の個別避難計画について、行政区、班、隣組等の単位で以下の項目についての検討会を実施し、個別避難計画の案を作成する。この検討会に係る日程調整、会場設定等については作
成対象校区と市が協力して行うものとする。
①要支援者自宅の災害リスクをハザードマップで確認する②要支援者本人の心身の状態を確認する③要支援者の家族構成等を確認し、避難時の支援体制を確認する④指定避難所の位置を確認する⑤避難経路の危険箇所を確認する⑥避難協力者を選定する

ポイント！！
避難先は必ずしも、市が指定する避難所である必要はありません。
ちゅうちょ

要支援者本人の心身の状況により、利用し慣れた施設、親戚宅など要支援者本人が避難を躊 躇 す
ることがない避難先を選定することが大切です。
ホテルに避難される要支援者の方もいらっしゃいます。
エレベーターの有無やバリアフリー等も選定の基準になります。
（５）避難協力者への依頼
避難協力者として選定した者に対し、「避難協力者になることについての同意書（様式第３号）」で同意を得てから、避難協力者に関する情報を記入する。
（６）要支援者本人またはその家族等との最終確認
要支援者本人またはその家族等との最終確認を行い、署名をもらう。

4

６. 福祉専門職で作成する個別避難計画の作成手順について
福祉専門職で作成する個別避難計画の作成手順は、以下のとおりとする。
（１）要支援者への個別避難計画作成及び情報提供の同意確認
市は作成対象者に対し「個別避難計画作成及び情報提供の同意書（様式第４号）」で同意確認を行う。
（２）市から福祉専門職への依頼
市は同意された要支援者の個別避難計画作成を、福祉専門職に依頼する。
（３）要支援者本人またはその家族等の意向調査依頼を受けた福祉専門職は、要支援者本人またはその家族等に対し、個別避難計画の内容についての意向調査を行う。
（４）基礎的な情報の記入
ケアプラン等の作成や日頃の関わり合いの中で、既知の心身の状態等の基礎的な情報や緊急時の連絡先を記入する。
（５）要支援者自宅の災害リスクの確認
要支援者自宅の災害リスクをハザードマップで確認する。
（６）避難先の選定
要支援者の心身の状態等を考慮し、避難先を選定する。

ポイント！！
避難先は必ずしも、市が指定する避難所である必要はありません。
ちゅうちょ

要支援者本人の心身の状況により、利用し慣れた施設、親戚宅など要支援者本人が避難を躊 躇 す
ることがない避難先を選定することが大切です。
ホテルに避難される要支援者の方もいらっしゃいます。
エレベーターの有無やバリアフリー等も選定の基準になります。
（７）移動方法の選定
要支援者の心身の状態等を考慮し、移動方法を選定する。

ポイント！！
移動方法については、要支援者本人の心身の状態に大きく影響されます。
車椅子の方などは福祉車両での移動や、乗用車であれば複数人で抱え上げて乗車してもらうなど配慮が必要になるため、日ごろから避難協力者の方と連携を図っておく必要があります。
（８）避難協力者の選定
移動方法等を勘案し、適切な避難協力者を選定する。
選定した避難協力者に対し「避難協力者になることについての同意書（様式第３号）」で、同意を得てから、避難協力者に関する情報を記入する。介護サービス提供事業所等が避難協力者になる場合には、勤務形態や退職等で常に同じ者が対応できるとは限らないので事業所名等のみを記入し、担当者等
氏名の記入は省略することができる。
（９）要支援者本人またはその家族等との最終確認
要支援者本人またはその家族等との最終確認を行い、署名をもらう。
5

７. 計画完成後の提出について
個別避難計画が完成後、「みやま市個別避難計画書（様式第１号）」及び「避難協力者になることについての同意書（様式第３号）」の原本を市へ速やかに提出する。市は内容を精査し、補正すべき事項があった場合は計画作成者にその補正を依頼する。
また、市は福祉専門職が計画を提出したとき、副本を交付するものとし、当該福祉専門職は副本を保管する。なお、地域作成分については行政区長、民生委員・児童委員に送付する名簿でこれにかえる。

８. 個別避難計画の更新について（１）個別避難計画の内容変更について
作成対象者本人またはその家族等は個別避難計画の内容に変更があった場合は、速やかに市に報告する。
（２）福祉専門職が更新する場合
福祉専門職は、個別避難計画の内容に変更があった場合は、「個別避難計画更新届出書（様式第２号）」
により更新を届け出る。避難協力者の内容を更新する場合には「避難協力者になることについての同意書（様式第３号）」の原本を提出する。
市は福祉専門職が更新を届け出たとき、副本を交付し、当該福祉専門職が保管する。市は内容を精査し、補正すべき事項があった場合は計画作成者にその補正を依頼する。

９. 個人情報等の取り扱いについて（１）計画作成者に対する情報の取り扱いに関する制限について
計画作成者及び避難協力者は、災害時等の支援に関すること以外の目的で個別避難計画に記載されている情報を利用してはならない。また、個別避難計画を作成する過程で知り得た個人の秘密を他に漏らしてはならない。これらのことはその役割・職等を退いた後も同様とする。
（２）副本を保管する福祉専門職が講ずる措置について「みやま市個別避難計画書（様式第１号）」、「個別避難計画更新届出書（様式第２号）」及び「避難協力者になることについての同意書（様式第３号）」の副本は、施錠可能な場所へ保管する等により、厳重に管理する。

１０. 本要領の見直しについて
本要領については、市全体の個別避難計画作成の進捗状況や社会情勢等により、適宜見直しを行う。

みやま市役所
総務部総務課防災対策室℡0944-64-1502（直通）6

（様式第１号）

しちょう

さま

みやま市長

様

わたし

しんせい

か き

し

こ べ つ ひ な ん けいかくしょ

みやま市

個別避難 計 画 書

こ じ ん じょうほうおよ

こ じ ん じょうほうとう

りよう

れいわ

ねん

がつ

ひ

令和

年

月

日

さくせい

こ べ つ ひ な ん けいかく

かんけい ぶ し ょ

ひ な ん きょうりょくしゃ

さいがい じ

私 が申請した下記の個人 情 報 及 びその個人 情 報 等 を利用して作成された個別避難計画が、災害時
ひなんしえんあ ん ぴ かくにん

ぼうさいくんれん

ひごろ

みまも

かつどうとうしじ し ゅ ぼうさいの避難支援、安否確認、防災 訓練、日頃の見守り活動 等のため、市の関係部署、避難 協 力 者 、自主防災
そしき

ぎょうせい くみんせい い い ん

じどういいん

しょうぼうだん

ふ く し せんもんしょく

しゃかいふくしきょうぎかい

こうくしゃきょうふくなど ち い き

組織、行 政 区、民生委員・児童委員、消 防 団 、福祉専門 職 、社会福祉協議会（校区社協を含む）等地域
し え ん だんたい

ていきょう

どうい

支援団体に 提 供 されることに同意します。
ひつよう じ こ う

きにゅう

うえ

がいとう

くだ

必要事項を記入の上、該当する□に✔をつけて下さい。
フ

リ

ガ

ナ

たいしょうしゃしめい

対 象 者氏名
じゅうしょ

ぎょうせい く

し

住所

行 政区

みやま市

せいねんがっぴ

めいじ

生年月日

明治・ 大 正 ・昭和・平成・令和

たいしょう

しょうわ

へいせい

れいわ

じたくでんわばんごう

ねん

ふぁっくすばんごう

自宅電話番号

－

－

ＦＡＸ番号

－

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

けいたいでんわばんごう

携帯電話番号－がつ

年

よ う か い ご にんてい

－

う

ひうまれ

月

日生

－

もの

□ 要介護認定（３～５）を受けている者
しんたいしょうがいしゃてちょう

□

たいしょう

対象

きゅう

りょういくてちょう

□

こうふ

う

ぎょうせいくちょう
みずか

みんせい い い ん

じどういいん

う

もの

しえん

ひつよう

みと

めいぼ

とうろく

もと

もの

しちょう

みと

もの

自 ら名簿への登録を求める者で、市長が認めた者
た

ほ こう

おと

□立つことや歩行ができない
もの

を

こうふ

行 政 区長、民生委員・児童委員が支援の必要を認めた者

□

避難支援等

きゅう

精神 障 害 者 保健福祉手帳（1 級 ）の交付を受けている者□

ひなん しえん とうものものせいしんしょうがいしゃ ほ け ん ふ く し てちょう区分う

療 育 手帳（A）の交付を受けている者

□

くぶん

こうふ

きゅう

身体 障 害 者 手帳（1 級 ・2 級 ）の交付を受けている者

み

き

き

□音が聞こえない（聞こえにくい）

み

こ とば

も

じ

り かい

むずか

□物が見えない（見えにくい） □言葉や文字の理解が 難 しい
き けん

ひつよう

りゆう

必要とする理由

はんだん

かお

み

いりょう きき□危険なことを判断できない

しんしん

心身

いりょう き

き

そうちゃく

ち じん

か ぞく

□顔を見ても知人や家族とわからない□医療機器の装 着 をしている（医療機器：
た

の

くうらん

ないよう

）

きにゅう

□その他 ※空欄に内容をご記入ください。

じょうきょう状 況か ぞく

きんきゅう じれんらくさききにゅう

あなたのご家族など、緊 急 時の連絡先を記入してください。
し め い

きんきゅう じ

緊 急時の
れんらくさき

ぞくがら

氏 名

続柄

じゅうしょ

連絡先

住 所

①

でんわばんごう

じたく

電話番号 (自宅)

けいたい

－

－

し め い

きんきゅう じ

緊 急時の
れんらくさき

(携 帯)

－

－

－

－

ぞくがら

氏 名

続柄

じゅうしょ

連絡先

住 所

②

でんわばんごう

電話番号

じたく

(自宅)

けいたい

－

－

(携 帯)
りめん

きにゅう

裏面も記入してください。

ひなん

とき

てつだ

きんじょ

かた

きにゅうらん

あなたが避難する時などお手伝いをしていただけるご近所の方などの記入欄
ひなんきょうりょくしゃ

避難協力者

し め い

かんけい

氏 名

関係

じゅうしょ

住 所

れんらくさき

の連絡先

でんわばんごう

じたく

けいたい

電話番号 (自宅)①
ひなんきょうりょくしゃ

避難協力者

－

－

(携 帯)

し め い

－

－

－

－

かんけい

氏 名

関係

じゅうしょ

住 所

れんらくさき

の連絡先

でんわばんごう

じたく

けいたい

電話番号 (自宅)

②

－

めいしょう

おおあめさいがい じ（名 称）

じ し ん さいがい じ

（名 称）

－

(携 帯)

じゅうしょ

（住 所）

大雨災害時
ひなんさき

避難先

めいしょう

じゅうしょ

（住 所）

地震災害時
い ど う ほうほう

移動方法
ひ な ん ば し ょ およ

け い ろ ずべ っして んぷ

きょじゅうたてものか

み と り ず

居 住 建物（見取図）

避難場所及び経路図 ※別紙添付でも可

しんしつ

い ち

ふだん

へ や

※寝室の位置、普段いる部屋

じょうきないよう

あやま

かくにん

上記内容について、 誤 りがないことを確認しました。

ほんにんしょめい〔本人署名〕

けいかくさくせいしゃ〔計画作成者〕

だ い り きさいしゃ（代理記載者：

ほんにん

かんけい

（本人との関係：

）

）

記載例

（様式第１号）

しちょう

さま

様

わたし

しんせい

か き

こ じ ん じょうほうおよ

ねん

〇

がつ

年

〇

ひ

月

〇

日

こ べ つ ひ な ん けいかくしょ

し

みやま市
みやま市長

れいわ

令和

個別避難 計 画 書

こ じ ん じょうほうなど

りよう

さくせい

こ べ つ ひ な ん けいかく

かんけい ぶ し ょ

ひ な ん きょうりょくしゃ

さいがい じ

私 が申請した下記の個人 情 報 及 びその個人 情 報 等 を利用して作成された個別避難計画が、災害時
ひなんしえんあ ん ぴ かくにん

ぼうさいくんれん

ひごろ

みまも

かつどうとうしじ し ゅ ぼうさいの避難支援、安否確認、防災 訓練、日頃の見守り活動 等のため、市の関係部署、避難 協 力 者 、自主防災
そしき

ぎょうせい くみんせい い い ん

じどういいん

しょうぼうだん

ふ く し せんもんしょく

しゃかいふくしきょうぎかい

こうくしゃきょうふくとう ち い き

組織、行 政 区、民生委員・児童委員、消 防 団 、福祉専門 職 、社会福祉協議会（校区社協を含む）等地域
し え ん だんたい

ていきょう

どうい

支援団体に 提 供 されることに同意します。
ひつよう じ こ う

きにゅう

うえ

がいとう

くだ

必要事項を記入の上、該当する□に✔をつけて下さい。
フ

リ

ガ

ナ

ミヤマ タロウ

たいしょうしゃしめい

対 象 者氏名

みやま 太郎

じゅうしょ

し

住所

みやま市
めいじ

せいねんがっぴ

ぎょうせい く行 政区

瀬高町小川５番地

たいしょう

しょうわ

へいせい

れいわ

ねん

明治・ 大 正 ・昭和・平成・令和

生年月日
じたくでんわばんごう

けいたいでんわばんごう

ひうまれ☓☓☓☓@☓☓☓☓.☓☓.☓☓

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

よ う か い ご にんていがつ１ 月 ２９ 日生

0944 － ☓☓ － ☓☓☓☓

ＦＡＸ番号

0☓0－ ☓☓☓☓ － ☓☓☓☓

携帯電話番号

１９ 年

ふぁっくすばんごう

0944 － ☓☓ － ☓☓☓☓

自宅電話番号〇〇区

うもの✓ 要介護認定（３～５）を受けている者□
しんたいしょうがいしゃてちょう

□

たいしょう

対象

きゅう

りょういくてちょう

□

こうふ

う

ぎょうせいくちょう

こうふ

う

もの

みんせい い い ん

じどういいん

しえん

ひつよう

みと

行 政 区長、民生委員・児童委員が支援の必要を認めた者
みずか

□

避難支援等

きゅう

精神 障 害 者 保健福祉手帳（1 級 ）の交付を受けている者□

ひなん しえん とうものものせいしんしょうがいしゃ ほ け ん ふ く し てちょう区分う

療 育 手帳（A）の交付を受けている者

□

くぶん

こうふ

きゅう

身体 障 害 者 手帳（1 級 ・2 級 ）の交付を受けている者

めいぼ

とうろく

もと

もの

しちょう

みと

もの

自 ら名簿への登録を求める者で、市長が認めた者
た

ほ こう

おと

✓ つことや歩行ができない
□立
もの

み

き

き

□音が聞こえない（聞こえにくい）

み

こ とば

も

じ

り かい

むずか

✓ が見えない（見えにくい） □言葉や文字の理解が 難 しい
□物

を

き けん

ひつよう

りゆう

必要とする理由心身かお

みいりょう きき

そうちゃくいりょう き

き

ち じん

か ぞく

□顔を見ても知人や家族とわからない□医療機器の装 着 をしている（医療機器：
た

の

くうらん

ないよう

）

きにゅう

□その他 ※空欄に内容をご記入ください。

じょうきょう

状 況

か ぞく

はんだん

□危険なことを判断できない

しんしん

きんきゅう じ慢性気管支炎常時車イス使用
訪問看護週３回利用
れんらくさききにゅう

あなたのご家族など、緊 急 時の連絡先を記入してください。
し め い

きんきゅう じ

緊 急時の
れんらくさき

氏 名
じゅうしょ

連絡先

住 所

①

でんわばんごう

緊 急時の
れんらくさき続柄

電話番号 (自宅) 0944 － ☓☓ － ☓☓☓☓
氏 名
住 所

②

でんわばんごう

電話番号

けいたい

(携 帯)

0☓0－ ☓☓☓☓ － ☓☓☓☓

ぞくがら

柳川 一郎

じゅうしょ

連絡先

長女

みやま市高田町〇〇番地
じたく

し め い

きんきゅう じぞくがら

みやま 花子

続柄

長男

柳川市〇〇番地
じたく(自宅)

0944 － ☓☓ － ☓☓☓☓

けいたい

(携 帯)

0☓0－ ☓☓☓☓ － ☓☓☓☓
りめん

きにゅう

裏面も記入してください。

ひなん

とき

てつだ

きんじょ

かた

きにゅうらん

あなたが避難する時などお手伝いをしていただけるご近所の方などの記入欄
ひなんきょうりょくしゃ

避難協力者

し め い

じゅうしょ

の連絡先

でんわばんごう

じたく

けいたい

電話番号 (自宅) 0944 － ☓☓ － ☓☓☓☓①
ひなんきょうりょくしゃ

避難協力者

し め い

じゅうしょ

の連絡先

でんわばんごう(携 帯)

みやま市山川町〇〇番地
じたく

めいしょう

おおあめさいがい じ

けいたい

大雨災害時

みやま市総合市民センター

い ど う ほうほうけ い ろ ず（住 所）

みやま市総合市民センター

瀬高町下庄７９２－１

福祉車両による移送

移動方法
ひ な ん ば し ょ およ

瀬高町下庄７９２－１
じゅうしょ

（名 称）

地震災害時

0☓0－ ☓☓☓☓ － ☓☓☓☓

（住 所）

めいしょう

じ し ん さいがい じ

(携 帯)

じゅうしょ

（名 称）

ひなんさき

避難先

ケアマネジャー

関係

電話番号 (自宅) 0944 － ☓☓ － ☓☓☓☓②

0☓0－ ☓☓☓☓ － ☓☓☓☓

かんけい〇〇居宅介護支援事業所

氏 名
住 所

れんらくさき近所関係
みやま市高田町〇〇番地

住 所

れんらくさき

かんけい

高田 太郎

氏 名

べ っして んぷ

きょじゅうたてものか

避難場所及び経路図 ※別紙添付でも可み と り ず

居 住 建物（見取図）
しんしつ

い ち

ふだん

へ や

※寝室の位置、普段いる部屋

玄関
普段いる部屋寝室

じょうきないよう

あやま

かくにん

上記内容について、 誤 りがないことを確認しました。

ほんにんしょめい〔本人署名〕

けいかくさくせいしゃ

みやま 太郎〔計画作成者〕 〇〇居宅介護支援事業所

だ い り きさいしゃ（代理記載者：

ほんにん

かんけい

）

（本人との関係： ケアマネジャー ）（様式第２号）

令和年

月

個別避難計画更新届出書
みやま市長 あて
事業所名
届 出 者
本人が署名しない場合は記名押印してください

下記のとおり、個別避難計画の更新を届け出ます。
記

要支援者氏名更新箇所

旧

新※記入欄が不足する場合は別紙添付も可。
上記内容について誤りがないことを確認しました。
要支援者本人署名（代理人署名）
代理人氏名

代理人住所

本人との
関

係

代理人
電話番号

日

記載例
（様式第２号）

令和

〇

年

〇

月

〇

個別避難計画更新届出書
みやま市長 あて
事業所名〇〇居宅介護支援事業所

届 出 者

〇〇 〇〇
本人が署名しない場合は記名押印してください

下記のとおり、個別避難計画の更新を届け出ます。
記

みやま

要支援者氏名
更新箇所
心身の状況

太郎

旧

新

常時車イス使用

寝たきり

心身の状況

介護ベッドを使用※記入欄が不足する場合は別紙添付も可。
上記内容について誤りがないことを確認しました。
要支援者本人署名

みやま（代理人署名）代理人氏名

みやま 花子

代理人住所

みやま市高田町〇〇番地

太郎
本人との
関

係

代理人
電話番号

長女

0944－☓☓－☓☓☓☓

日

（様式第３号）

令和年月

避難協力者になることについての同意書
みやま市長

あて

下記の者の個別避難計画作成に関し、同意事項に同意します。
記

住

所

氏

名

みやま市

■同意事項
・上記の者の個別避難計画作成に関し、避難協力者になること。
・個別避難計画に氏名、住所、上記の者との関係、電話番号（自宅及び携帯）を記載すること。
・個別避難計画作成関係者に個別避難計画作成及び避難支援に必要な限度で個人情報を提供すること。
・避難協力者になること及びなろうとすることで知り得た個人の秘密を他に漏らさないこと。
・転居等を理由に避難協力者であることが困難になった場合、要支援者本人への連絡とともに市総務課防災対策室に報告すること。
上記内容に相違ありません。
住

所

氏

名
本人が署名しない場合は記名・押印ください

上記の者との関係
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）日

（様式第４号）

令和

年

月

日

個別避難計画作成及び情報提供の同意書
みやま市長 あて
私の個別避難計画を作成・更新すること、また個別避難計画を作成・更新する関係者へ
計画作成に必要な限度で個人情報を提供することに□ 同意します。

□ 同意しません。

※同意の意思について、変更の申出がない限り自動継続とします。

記入日

年

月

日

避難行動要支援者
本人署名（代理人による署名）

本人住所

みやま市

連絡先
（電話番号）（代理人署名の場合）
代理人氏名

本人との
関
係

代理人住所

代理人
電話番号

※本人が自筆できない場合や、同意についての判断が困難な場合は代理人の署名をお願いします。なお、代理人の情報は計画作成者に提供されます。
〇担当の介護支援専門員や相談支援専門員がおられる場合は記入ください。
担当者名□介護支援専門員□相談支援専門員

事業所名※裏面の留意事項も必ずお読みください。

◆ 留 意 事 項 ◆本様式で同意された場合は以下のとおりです。
１. 個別避難計画の作成について
災害対策基本法第四十九条の十四に規定される個別避難計画の作成を進めます。
(個別避難計画の作成)
第四十九条の十四 市町村長は、地域防災計画の定めるところにより、名簿情報に係る避難行動要支援者ごとに、当該避難行動要支援者について避難支援等を実施するための計画(以下「個別避難計画」という。)を作成するよう努めなければならない。ただし、個別避難計画を作成することについて当該避難行動要支援者の同意が得られない場合は、この限りでない。

２. 個別避難計画を作成・更新する関係者へ計画作成に必要な限度で個人情報を提供することについて「計画作成に必要な限度」を以下の範囲として個人情報を提供することに同意された
ものとします。
（１）個人情報提供先の範囲①居住地域の行政区長及び民生委員・児童委員並びに社会福祉協議会②市が個別避難計画の作成を依頼した福祉専門職（該当者のみ）③計画作成者が避難の協力または緊急連絡先を個別避難計画に記載することを依頼
する相手方④居住地域の行政区に属する者で、個別避難計画作成に直接携わる者（２）提供する個人情報の種類
以下に掲げる項目のうち、個別避難計画に必要なものとします。
①氏名
②住所
③生年月日
④居住する行政区⑤電話番号その他連絡先⑥避難支援等を必要とする理由（心身の状態等）