事実確認（訪問・面接調査）前の協議シート

ワークシート４

本人

通報受付内容（虐待と思われる事象の概要）

通報者は、家からの異臭（物が腐ったような臭い）を嗅いでいる。
隣人が、娘のものと思われる「死ね！死ね！」という怒鳴り声を聞いている。
通報者はここのところ、二人の姿を見ていない。

考面

え 具体的な行為・状況より考えられる虐待等の可能性☐身体的虐待心理的虐待
放棄・放任ら

接れ

確

☐性的虐待
☐経済的虐待準じた対応（セルフ・ネグレクト／養護・被養護の関係にない等） ☐消費者被害その他

る可

具体的に（虐待ではない可能性がある場合にはそのことも含めて、気になること、想定されることを書く）娘が本人Ａさんを日常的に怒鳴っている可能性
Ａさんに何らかの世話・介護が必要なのに、娘が世話・介護をしていない（できていない）可能性
Ａさんが世話や介護を拒否している可能性
Ａさんが娘の世話をしていたことも考えられ、娘が世話をされていない可能性
体調不良で、室内で倒れている可能性

能性で認
す
る

☐バイタルチェック☐体調の不良☐慢性疾患等☐服薬状況☐認知症の症状☐傷・痣の理由☐危機管理能力
☐現状認識
☐判断能力
☐生活歴
☐支援の受け入れ状況☐困りごとや不安〈その他〉

養護者や他の親族

☐ＡＤＬ
☐ＩＡＤＬ
☐受診状況
☐保清状況
☐痛みの有無☐訴え☐意思・意向☐選好・価値観☐住環境☐心理状況☐会話や反応☐相談相手の有無・状況☐高齢者本人の最近の変化☐本人の認知症の症状の有無（説明・とらえ方）☐傷・痣の理由☐本人にイライラしてしまうことがあるか・その際の対応状況☐相談できる場所の有無☐養護者自身の心身の状態☐養護者自身の困りごとや不安☐訴え☐意思・意向
☐現状認識☐選好・価値観
☐判断能力
☐身体状況
☐心理状況
☐生活状況（生活歴含む）☐介護状況☐職業・就労状況☐転居歴☐制度の活用状況☐支援の受入れ状況〈その他〉

こと包括内・庁内情報の収集誰が・いつまでに何を（情報の種類等）☐相談履歴（包括／役所）☐住民票（家族全員）/戸籍謄本☐介護認定状況☐担当ケアマネジャー、介護サービス
訪
問・面
接事業所
☐介護保険料所得段階☐介護保険料収納状況☐主治医意見書☐認定調査時の情報☐健康保険料等の収納状況☐医療機関の受診歴☐保健所・保健センターの関与

何を（情報の種類等）

誰が・いつまでに☐生活保護(相談履歴／受給状況)☐生活困窮者相談窓口の相談状況☐障害者手帳の有無☐障害福祉サービス利用状況☐障害部局（相談履歴）☐ DV 支援所管（相談履歴）☐児童部門（相談履歴）☐税の収納状況☐年金情報（庁内／年金事務所）☐その他（）※安全・安否確認は必須

生じうる危険/危険に対応するためにその場で行う可能性のあること注意すること・配慮すること

通報者を特定させない

訪問理由

調
査

関係者・関係機関からの情報収集

前どこから等）※その際の注意点の情報
収集

訪問方法／訪問予定 ☐居所訪問☐通報者☐担当ケアマネジャー☐介護サービス事業所☐主治医・受診先医療機関☐警察（生活安全課/交番等）☐社会福祉協議会
☐民生委員
☐地域住民
☐その他（））☐来所依頼/日時・タイミング☐カメラ☐血中酸素飽和度測定器※今後必要と思われるが、今回情報収集しない情報の種類があればその理由など（方法：TEL/訪問・会議等）

訪問するメンバーと役割分担持っていくもの☐血圧計☐聴診器 ☐体重計☐その他（☐長谷川式スケール/DASC☐包括の案内等）

備

緊急時の連絡方法・連絡先考☐電話（誰に（公社）日本社会福祉士会「B 票☐出先（何を（必ず確認する情報、伝えること 誰が・いつまでに・どのようにどこに）☐その他

情報収集依頼項目」を参考に（公社）あい権利擁護支援ネットにて作成したものを高齢者権利擁護支援センターで編集（令和 5 年４月版）を、（一社）権利擁護支援プロジェクトともすにて改変

事実確認（訪問・面接調査）前の協議シート
ワークシート４

記入例
本人

通報受付内容（虐待と思われる事象の概要）

通報者は、家からの異臭（物が腐ったような臭い）を嗅いでいる。
隣人が、娘のものと思われる「死ね！死ね！」という怒鳴り声を聞いている。
通報者はここのところ、二人の姿を見ていない。

考面

え 具体的な行為・状況より考えられる虐待等の可能性☐身体的虐待心理的虐待放棄・放任ら☐性的虐待☐経済的虐待準じた対応（セルフ・ネグレクト／養護・被養護の関係にない等） ☐消費者被害れ可

具体的に（虐待ではない可能性がある場合にはそのことも含めて、気になること、想定されることを書く）娘が本人Ａさんを日常的に怒鳴っている可能性
Ａさんに何らかの世話・介護が必要なのに、娘が世話・介護をしていない（できていない）可能性
Ａさんが世話や介護を拒否している可能性
Ａさんが娘の世話をしていたことも考えられ、娘が世話をされていない可能性
体調不良で、室内で倒れている可能性

能性で確

その他

る

接認
する

バイタルチェック
体調の不良慢性疾患等
服薬状況
認知症の症状☐傷・痣の理由
危機管理能力
現状認識
判断能力
生活歴
支援の受け入れ状況
困りごとや不安〈その他〉

養護者や他の親族

ＡＤＬ
ＩＡＤＬ
受診状況
保清状況
痛みの有無
訴え
意思・意向
選好・価値観
住環境
心理状況
会話や反応
相談相手の有無・状況

こと医療が必要な状況かどうかを最優先で確認する
B さんに大声をあげられることはあるか、それはどのような状況の時かを聞く

包括内・庁内情報の収集
何を（情報の種類等）

訪
問・面
接

相談履歴（包括／役所）
住民票（家族全員）/戸籍謄本
介護認定状況
担当ケアマネジャー、介護サービス事業所
介護保険料所得段階
介護保険料収納状況
主治医意見書
認定調査時の情報
健康保険料等の収納状況
医療機関の受診歴
保健所・保健センターの関与

誰が・いつまでに何を（情報の種類等）

包括内の相談履歴は生活保護(相談履歴／受給状況)
生活困窮者相談窓口の相談状況
障害者手帳の有無
障害福祉サービス利用状況
障害部局（相談履歴）☐ DV 支援所管（相談履歴）☐児童部門（相談履歴）
税の収納状況
年金情報（庁内／年金事務所）☐その他（）

包括職員が確認、それ以外は市職員が確認する
訪問前までにできるかぎり確認する

誰が・いつまでに市職員が確認するできるかぎり確認する

関係者・関係機関からの情報収集

前

何を（必ず確認する情報、伝えること等）※ 誰が・いつまでに・どのように情

その際の注意点

報
収集・民生委員や交番に相談が入っているか（それは誰からいつ頃のことで、どのような内容でどのように関わったか）。

☐通報者☐担当ケアマネジャー☐介護サービス事業所☐主治医・受診先医療機関
警察（生活安全課/交番等）☐社会福祉協議会
民生委員☐地域住民☐その他（）

生じうる危険/危険に対応するためにその場で行う可能性のあること
救急搬送、医療機関への受診支援、室内の片付け注意すること・配慮すること

通報者を特定させない

以前から異臭がしていた訳ではないことから、ＡさんＢさんが室内の不衛生な状況を恥じている可能性がある。入室した際や片付けの提案の際は、その点に十分に配慮する。

訪問理由
高齢者の実態把握訪問

居所訪問

☐出先（）

☐来所依頼

/日時・タイミングできるだけ早く（方法：TEL/訪問・会議等）

包括職員が訪問調査前に、民生委員（電話）と交番（立ち寄り）に確認する。

・もしも近隣から交番及び警察署へ通報が入った場合には、警察から市へ高齢者虐待の通報をしてもらうよう依頼する。

※今後必要と思われるが、今回情報収集しない情報の種類があればその理由など

備

隣人へは、本人宅訪問後、コアメンバー会議でどのように事実確認するかを検討

考（本人の風評被害にならないよう尋ね方に注意が必要であるため）（公社）日本社会福祉士会「B 票※安全・安否確認は必須

訪問方法／訪問予定

査
どこから医療が必要な状況かどうかを最優先で確認する
Ａさんに大声をあげることはあるか、それはどのような状況の時かを聞く

訪問前までに調の高齢者本人の最近の変化
本人の認知症の症状の有無（説明・とらえ方）☐傷・痣の理由
本人にイライラしてしまうことがあるか・その際の対応状況相談できる場所の有無
養護者自身の心身の状態
養護者自身の困りごとや不安
訴え
意思・意向
現状認識
選好・価値観
判断能力
身体状況
心理状況
生活状況（生活歴含む）
介護状況
職業・就労状況
転居歴
制度の活用状況
支援の受入れ状況〈その他〉

訪問するメンバーと役割分担
看護師、社会福祉士の 2 名で訪問看護師はＡさん、社会福祉士は B さんと面談持っていくもの
血圧計

聴診器☐その他（）

体重計

長谷川式スケール/DASC

包括の案内等カメラ☐血中酸素飽和度測定器

緊急時の連絡方法・連絡先
電話（誰に〇〇さん

どこに〇〇課直通）☐その他

情報収集依頼項目」を参考に（公社）あい権利擁護支援ネットにて作成したものを高齢者権利擁護支援センターで編集（令和 5 年４月版）を、（一社）権利擁護支援プロジェクトともすにて改変

事実確認（訪問・面接調査）前の協議シート（公社）日本社会福祉士会「B 票

情報収集依頼項目」を参考に（公社）あい権利擁護支援ネットにて作成したものを高齢者権利擁護支援センターで編集（令和 5 年４月版）を、（一社）権利擁護支援プロジェクトともすにて改変