昭和 31 年３月 15 日

第３種郵便物認可（毎月３回１の日発行）

発行所 山口県医師会〒 753-0811 山口市大字吉敷 3325-1℡ 083-922-2510
編集発行人 藤井康宏
印刷所 大村印刷株式会社
定価 220 円（会員は会費に含め徴収）

平成 15 年 7 月 11 日号

海辺№ 1683

渡辺恵幸

撮第 81 回生涯研修セミナー …………………………… 488
平成 15 年度中国四国医師会連合総会 ……………… 496
理事会…………………………………………………… 511

飄々「今次（平成 14 年 4 月）診療報酬改訂の問題点 - その 2-」… 513
日医 FAX ニュース ………………………………………… 520
お知らせ・ご案内…………………………………… 518 〜 520

ホ ー ム ペ ー ジ http://www.yamaguchi.med.or.jp
メールアドレス info@yamaguchi.med.or.jp
− 1 −

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山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

第 1683 号

第 81 回生涯研修セミナー
と

き

ところ

5 月 11 日（日）山口県総合保健会館

2 階多目的ホール

特別講演Ⅰ 「生活習慣病シリーズ 4：成因に基づく糖尿病治療」
山口大学大学院医学研究科分子病態解析学 ( 第 3 内科 ) 教授

谷澤幸生

[ 印象記：山口市

藤田

直紀 ]

糖尿病患者数は増加の一途をたどり、2010 年

糖尿病は別のカテゴリーに分類されている。

には総数で約 2 億 2 千万人に増加し、耐糖能異常者（いわゆる境界型）も全人口の 10％を越え【1 型糖尿病の成因と治療】
β細胞が完全に破壊されて絶対的インスリンるものと推定されている。
糖尿病では、インスリン分泌低下とインスリン不足となるもので、多くはβ細胞に対する自己免抵抗性の要因でインスリン作用不足に陥るが、こ疫によっておこるが、日本では自己免疫機序のれらは遺伝的素因と過食、運動不足などの環境因証明されない特発性の 1 型も多いといわれてい子が複雑に関与して惹起される。病初期には食後る。生理的なインスリン分泌は基礎分泌と食事刺

血糖値の上昇をきたし、やがて空腹時血糖値の上激にともなう追加インスリン分泌に区別され、こ昇もきたすようになり、この高血糖がさらにインれらが正常に分泌されることによって血糖値の恒スリン作用不足を増強する。この病態を糖毒性と常性が保たれる。1 型糖尿病の病型が完成される

いうが病初期には可逆的である。

と、膵からのインスリン分泌はまったく消失する
ため、いかに正常なインスリン分泌パターンをつくってやるかが治療上重要である。このため、毎【成因からみた糖尿病の分類】
1999 年日本糖尿病学会の病型分類は、従来の食前の速効型と眠前の中間型インスリンの投与とインスリン依存性あるいは非依存性というようないうように 1 日 3 回ないし 4 回の頻回にインス

病期、病態を反映した分類から、成因に基づく分リンを補充する強化インスリン療法が必要であ類へと改訂された。糖尿病は大きく 1 型と 2 型る。

に分けられる。特定の遺伝子異常が原因であるも1 型糖尿病の治療における新しい動きとしてのや、肝、膵、内分泌疾患によるもの、及び妊娠

最近発売されたインスリンアナログは超速効型イ

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ンスリンと呼ばれ、速効型インスリンよりもさら第 1683 号

態をとり、徐々にインスリン分泌が低下する。

に効果発現が早く、効果持続時間が短いという特2 型糖尿病全体からみれば、複数の遺伝子が少徴を持っている。このため、食直後の高血糖をよしずつ異常であるうえに、環境因子が関与して発り抑えることができ、重症の低血糖がおきにくい症するとも考えられる。

という利点があり、さらには食直前投与が可能である。一方、作用時間の短いインスリンを使用す【2 型糖尿病の治療̶経口血糖降下剤】

ることは、基礎分泌のない 1 型糖尿病ではより

近年、新しい経口血糖降下剤の登場によって基礎分泌を補うことの重要性が高まるため、中治療の選択肢が広がった。空腹時血糖値が比較的間型インスリンよりも長時間作用し、かつ効果の低い患者には a グルコシダーゼ阻害剤ないし速効ピークのなだらかな持続性インスリンの開発も進型インスリン分泌促進剤を、インスリン抵抗性のんでいる。

少ない患者には SU 剤を、肥満患者にはビグアナ
イド剤やインスリン抵抗性改善剤を使用することを柱として、病態に応じてそれらを組み合わせて〈緩徐進行型 1 型糖尿病
SPIDDM)〉

治療していく。なかでも最近ではビグアナイド剤、本症は比較的発症年齢が高く、β細胞の減り

インスリン抵抗性改善剤が注目されている。イン方が緩徐であるために初期には 2 型のような臨スリン抵抗性を定量的にあらわす明確な指標はな

床 像 を と る。 抗 GAD 抗 体 は 1 型 糖 尿 病 の マ ー

いが、臨床的には HOMA-R 指数、空腹時の血中カーの一つであるが、SPIDDM は抗 GAD 抗体が

IRI 値、BMI を指標とするとよい。

（slowly progressive IDDM;

陽性で、徐々に病状が進行して最終的にインスリン治療が不可欠になる病型である。発症からイン〈ビグアナイド剤〉

スリン治療が必要となるまでに平均 3 年である。

近年、インスリン抵抗性を持つ患者でのビグ

SPIDDM では膵β細胞を温存していくという観点

アナイド剤の効果が見直されてきている。ビグアから、経口剤で治療可能な時期でも早期にインス

ナイド剤は肝での糖新生の抑制、脂肪細胞や筋肉リン治療を開始すべきである。また明確な理由なでの糖利用の促進、消化管での食物の吸収遅延、

く血糖コントロールが悪化する例では抗 GAD 抗

食欲抑制などにより血糖値を低下させる。体重増

体の有無を検査する必要がある。

加をきたしにくいことは、従来の SU 剤にない有利な点である。ただし、高齢者、血清クレアチニ
ン値 1.5mg/dl 以上の腎機能低下例、アルコール【2 型糖尿病と遺伝子異常】
2 型糖尿病はインスリン分泌低下とインスリン抵抗性が各々一定の割合で混在するために発症す

多飲者は致死率の高い乳酸アシドーシスをおこす危険が高いため注意を要する。

るもので、日本でも全糖尿病の 95％以上を占め〈インスリン抵抗性改善剤（チアゾリジン誘導体）〉る。
2 型の臨床像を呈する MODY（maturity-onset

チアゾリジン誘導体は脂肪細胞に作用し、糖

diabetes of the young）とよばれる比較的若年の取り込みのより旺盛な小型の脂肪細胞に変換さの糖尿病は優性遺伝の形態をとり、2 型糖尿病のせる働きがある。また、脂肪細胞が分泌するアデ

1 〜 3％を占める。これらは遺伝子異常により 5

イポネクチン（インスリンの効果増強作用や抗動つに分けられる（最近では 6 つめの異常も同定

脈硬化作用を有するといわれている）や TNF- α

された）。MODY2 は、血糖センサーとしての役（インスリンの効果を減弱させる）の分泌レベル割を果たすグルコキナーゼという酵素の遺伝子異でも作用する。

常により糖尿病に至るもので、あまり進行しない。

血中インスリン値を上昇させることなく血糖その他の MODY のサブタイプはいずれもβ細胞

値を下げる作用があり、インスリン値の高い患者、の機能に関係する転写因子の遺伝子異常である。

肥満患者に有効である。男性に比べ女性にやや有また、ミトコンドリア遺伝子異常は母系遺伝の形

効率が高い。効果発現が SU 剤に比べて遅く、循

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環血漿量の増加にともなう浮腫の副作用が比較的

糖尿病性大血管症の危険因子であり、境界型への多く、心筋梗塞の既往のある患者などで心不全を介入も重要である。また、ビグアナイド剤の投与

起こしやすい患者への投与は避けた方がよい。

や生活様式の改善が糖尿病の発症予防効果がある
ことも発表された。
以上、治療について総括すると、
1）成因と病態を意識して薬剤を選択する、【血糖コントロール】
糖 尿 病 治 療 は、 血 糖 コ ン ト ロ ー ル の み が 目標ではないが、ことはもっとも基本的であるこ

2）糖毒性を早く解除してやる
3）糖尿病を metabolic syndrome の一つとしてとらえて治療すると に 疑 い は な く、DCCT（Diabetes control andcomplications Trial）、UKPDS や熊本スタデイで

4）目標をもって積極的に治療するも厳格な血糖値コントロールが合併症の進展を

5）教育入院をおりこみながら患者への励ましや防止することが示されている。そこで、少なく教育を継続していく

とも HbA1c は 6.5％以下、食後血糖値は 170 〜などが重要であろう。

180mg/dl をこえないような血糖コントロールを目標とすることが望ましい。

糖尿病の成因から薬剤の選択について幅広く、かつわかりやすく解説いただいた。また、臨床経
験や具体的症例をまじえながら、さらには ES 細【糖尿病を治療していくうえで】動脈硬化性合併症の発症をおさえるためには、
血圧、脂質の管理も重要である。食後の高血糖は胞を用いた再生医療についてもふれられ、たいへん内容の濃い講演であった。

特別講演Ⅱ 「最近の医事訴訟」
山口県医師会顧問弁護士

末永

汎本[ 印象記：徳山伊東武久 ]山口県医師会顧問弁護士の末永汎本先生による

年の 371 件と比べ倍増している。

「最近の医事訴訟」と題した特別講演を聴いた。

審理期間は平均 3 年であるが、医療事件の集

最近医事紛争は増加の一途をたどっており、先生

中審議部ができている裁判所では 15 か月と短縮のご講演は本当にためになるものであった。そこしている。裁判の結果であるが平成 13 年では事で印象記というより講演の概要を皆様にお伝えし件が終了した 718 件の内、約半分の 334 件が判たい。

決まで行き、315 件が和解している。判決まで行っ

戦後の医事訴訟は大きく様変わりしていて医師た 38.4％が原告、すなわち患者サイドの勝訴で優遇期から医師理解期、患者同情期を経てまさにあった。さらに和解のほとんどは医師側の有責な

医師不遇期、さらには医師虐待期となり、厳しいので全体の 7 割が医師有責と考えるべきである。
平成 14 年発行の公刊判例集に登載された医師時代になってきている。
全国の裁判所の医事訴訟の係属件数は平成 13

敗訴判決をみると、平均認容額は 4,562 万円で年 12 月で 1,968 件、山口県で 20 件が係属され産科、外科、内科の順で多かった。判決の内容でている。平成 13 年の提訴件数は 805 件で平成 9は過失を直接認定するのが一番多く、次ぎに説明

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第 1683 号義務違反、期待権、因果関係、損害の公平負担（過医療水準にかなった医療がなされていれば生失相殺）、医療水準論、カルテの改ざん等で、医存していた相当程度の可能性があれば、医師師の裁量権は狭くなってきており、過失の推認には患者に不法行為による損害を賠償する責任関する判決は少なくなってきている。

を負う。

医師が知っておくべき最高裁判決例の主なもの⑥がんの告知について：末期的疾患に罹患し余をあげると、命が限られている患者に、医師が患者本人に①医師の注意義務について：いやしくも人の生その旨を告知すべきでないと判断した場合、命及び健康を管理すべき業務に従事する者は、

少なくとも連絡の容易な患者の家族に対して危険防止のため最善の注意義務を要求されるは接触し、告知の適否を検討し、告知が適当のはやむを得ない。

と判断できればその診断結果等を説明すべき義務を負う。

②因果関係の証明について：訴訟上の因果関係の立証は自然科学的証明ではなく、経験則に⑦副作用について：医師は薬の副作用について照らして全証拠を総合検討し、高度の蓋然性

は常にこれを念頭に置いて治療に当たるべきが証明されれば十分である。

で、最新の添付文書を確認するなど可能な限③基幹病院における医療水準について：新規のり最新の情報を収集する義務がある。

治療法に関する知見が当該医療機関と類似の

以上 7 つ問題点の理解が必要である。

医療機関に相当程度普及しており、当該医療今後の方向としては、(1) 裁判の迅速性を期す機関もその知見を有することが相当と認めらるため鑑定人の選定等を裁判官、弁護士、医師

れた場合、その知見はその医療機関にとってを交えた連絡協議会を開いて検討するようになっの医療水準とする。

た。さらに裁判官、弁護士、医師を交えて事例の④能書に記載された使用上の注意事項と医師の研究をすべきだ。(2) 医師側の防御の問題。手術注意義務について：医師が医薬品を使用するのみでなくインフォームドコンセントでもビデオにあたって能書に記載された使用上の注意事

や録音を活用すべきだ。(3) 裁判所側に紛争解決項に従わず、それによって医療事故が発生し機関を作る計画がある。究極的には医療問題は裁た場合には、医師の過失が推定される。

判官、弁護士、医師を含めた第三者的機関で調停⑤期待権について：疾病のため死亡した患者のすべきだ。最後に医事訴訟に対する今後の方向を診療に当たった医師の医療行為が当時の医療示された。この講演で少しでも医事紛争が減少す水準にかなったものではなかった場合、もしることを期待したい。

特別講演Ⅲ 「長寿と高い生活の質のための食と栄養」
桜美林大学文学部健康心理学科教授

柴田博[ 印象記：宇部市

福田

信二 ]

日本人がなぜ世界一の長寿国になったのか。

米 5 〜 6 合、味噌などの大豆製品が主で、動物

栄養状態と日本の経済成長にともなうさまざまな性の蛋白質が乏しかった。蛋白質の 95％が植物

公衆衛生上の発展があった。明治から大正にか性蛋白質である。動物性蛋白質が増え、動物性

けての日本人の食生活はカロリー 2,200Cal 、お蛋白質と植物性蛋白質の比率が 1980 年に一致す

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第 1683 号る。この時点で世界一の長寿国になった。昭和化の促進因子として非常に大きな意味を持ってい40 年（1965 年）からお米の摂取が減り、乳製品、る。肉を毛嫌いする思想が日本にあり、高齢者の肉類が増えた。肉は現在平均 78g 摂っているが、栄養改善で一番先にやらなければいけないのは、

昭和 38 年には 18g である。病気は、1965 年ま

食に関する誤った意識を変えることである。実際

では脳卒中が増え続けたが、お米の摂取の減少との肉の摂取量は 78g 。アメリカ人は 270g 。ど同じ軌跡を描きながら脳卒中が減った。脳卒中はういうわけか「肉を減らしましょう」というキャッ栄養学的な中進国で、栄養学的な後進国では感染

チフレーズだけが輸入され、「日本人も肉を食べ症が跋扈する。脳卒中は栄養状態が改善してくる

ないほうがいい」、「60 歳を過ぎたら肉をやめて、と減ってくるが、欧米諸国では脳卒中が減ると、魚にしたほうがいい」といわれている。いわれ

逆比例して虚血性心疾患が増えた。そのため、欧るだけでなく、実際に実行してしまうというとこ

米では脳卒中による死亡の減少を、平均寿命に反ろが不気味である。肉を摂らないといろいろなマ

映させることができなかった。日本では脳卒中がイナスが出てくる。アミノ酸が悪くなる。魚だけ減っても、心臓病が増えていない。癌は年齢調整

では補いきれない。ヘム鉄が足りなくなる。脂肪すると横ばい。これで日本の疾病構造は欧米型に酸構成、一価の不飽和脂肪酸が不足してくる。最ならなかった。
これが、平均寿命世界一の座を保っ

近自殺で問題になっているがセロトニン。これている理由である。まとめると、熱量は今も昔もはトリプトファンから作られるが、これを一番

2,200Cal で増えておらず、むしろ減っているぐ

多く含んでいるのは肉である。その他アナンダマ

らい。2 番目に蛋白質の動物性、植物性の比率が 1：

イドやカルニゲンというような生理活性物質が不1 。脂肪のほうも動物性、植物性が 1：1 である。

足する。必須アミノ酸の含量は、牛肉が 100 だ

そのほかに海草を摂っている。

とすると大豆は 85 、お米は 65 。動物性蛋白質

脳出血は栄養状態が悪いために起きるのであが不足すると、全体の構成が悪くなる。肉の脂肪るが、脳の血管が詰まるタイプはコレステロール酸の 50％が一価の不飽和脂肪酸。魚の場合は多が貯まって詰まるのだろうと考えている人が非常

価不飽和脂肪酸。日本人は脂肪酸の構成が飽和：に多い。実際にはそうではなく、日本の場合はコ

一価：多価＝ 3：4：3 という理想的な割合で摂レステロールが低い人におきる脳梗塞の方が、コられている。現在魚は一日 96g 、肉は 78g 、こレステロールの高い場合におきる脳梗塞よりもはの肉があるから脂肪酸の構成もちゃんとしているかに多い。2：1 もしくは 3：1 の割合でコレる。70 歳 過 ぎ て も 卵 1 個、 肉 50g 、 魚 80g 、ステロールの低いほうに脳卒中が多い。小金の牛乳 200cc を摂るように。脂肪の摂取は欧米がデーターでは脳梗塞発生率は昭和 40 年でコレス

140g 、日本は 60g 。それなのに日本人はどうい

テロールが 150 くらいしかなかったところではうわけか脂肪を減らしたほうがいいという。脂肪多く、大阪都市部でコレステロールが 200 ぐらの供給量の多い所ほど平均寿命が長い。125g がいのところでは低い。秋田では、昭和 40 年からピーク。脂肪を多く摂っている国が長生きである。

50 年にかけてコレステロールが 20mg ぐらい増日本は脂肪摂取が少ないのに長生きしている稀有

えているが脳梗塞が半分に減っている。

な国。摂取量が 40g をきると死亡率が高くなる。

動物性蛋白質が占める割合は、日本では半分、日本は昭和 40 年から 36g を超えるようになり、

欧米諸国では 60％を超えている。日本以外のア

平均寿命が延びてきた。脂肪の摂取量が悪いと脳ジアの国では、ほとんどの国でまだ 30％に達し卒中の死亡率が高くなる。

ていない。肉の摂取が脳卒中に抑制的に働いてい老化の予防は栄養状態を良くすることである。昭和 40 年から肉の摂取量が増えると、脳卒

る。アメリカの場合は低栄養が多い。セントル

中が減っている。ところが最近、肉を食べ過ぎて

イス大学のモーリー教授栄養リスクのスクリーいるから肉を控えようと、生活習慣病の予防の面

ニ ン グ SCALES が あ る。S:sadness ･ ･ ･ う つ 状から言われており、由々しき問題である。高齢者

態、C:cholesterol ･ ･ ･ ＜ 160 、A:albumin ･ ･ ･ ＜の低栄養は非常に深刻な問題である。低栄養は老4g/dl 、L:loss of weight ･ ･ ･ 1 か 月 に 2 ポ ン ド

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以上、E:eat ･･･摂食障害、S:shopping ･･･動けなが一番早く亡くなり、タバコは喫煙者のほうが死くなるまたは経済力不足でショッピングに行けな

亡率が高い。体格は中程度の人が死亡率が低く、くなる。小金井研究では 70 歳から 85 歳になる

牛乳を飲まない男性は死亡率が高い。フィンランまで追求し、5 年ごとに調査した結果、死亡する

ドのデーターではコレステロールを下げたほうが人はアルブミンが 2.5 に収斂してくる。4g をき

死亡率が高い。虚血性心疾患は減るが、ガンが増ると栄養状態が良くない。3.5g を切ると褥瘡がえ、自殺が増え、事故死が増える。虚血性心疾患多くなる。アルブミンは高齢者の健康を見るときがそれほど多くない日本でコレステロールを過剰の一番のバイオマーカーであり、コレステロールに下げることは良くない。このような栄養学的植が一番低いところが一番早く亡くなる。コレステ

民地主義から脱却しないと、本当の日本のためのロールが男性では 190-220 、女性は 220-240 が健康科学が発達しないのではないか。

一番長生きする。お酒についてはお酒を止める人

特別講演Ⅳ 「最新の褥瘡予防・管理」
金沢大学医学部保健学科教授

真田弘美[ 印象記：防府酒井和裕 ]褥瘡は以前より医療現場の重要な問題の一つ

皮下脂肪から筋層に達する III 、IV 度があり治癒であるにもかかわらず、医療関係者の無関心や知過程は異なる。日本では重度の III 、IV 度が 7 割

識不足による対応のまずさが未だ指摘されているを占めるが、米国では I 、II 度がほとんどである。

ことを、冒頭で座長の藤原先生が説明された。真このため、日本の褥瘡患者の QOL は低く平均治

田先生の講演は、厚生労働省が昨年 10 月に医療

癒期間も 250 日以上かかり医療費も高くなって保険で新設した褥瘡対策未実施減算の内容の説明いる。I 、II 度は 4 〜 8 週間で治癒されるので、と、褥瘡予防対策と治療におけるコスト削減に重日本の褥瘡管理は I 、II 度、そして予防へと移行点が置かれていた。詳しくは「Yahoo!」で褥瘡

すべきである。

を検索すると最初にヒットする金沢大学保健学科

厚生労働省は褥瘡減少のため褥瘡対策未実施施のホームページも参考になるとのことであった。

設のすべての入院患者に 5 点 / 日の減算を導入

以下に講演の概略を記す。

している。その実施すべき褥瘡対策には 3 条件

褥瘡の定義は米国褥瘡諮問委員会が a pressure

あり、（1）対策チームが設置されていること、（2）

ulcer is any lesion caused by unrelieved

診療計画を作成し実施すること、（3）体圧分散

pressure resulting in damage of underlying

式マットレス等を使用する体制が整えられている

tissue と定めている。この unrelievedpressure

こと、をあげている。診療計画書の例も示してお（取り除けない組織に対する圧力）は寝たきり患り、内容に危険因子の評価（リスクアセスメント）、

者ではベッド、座りきり患者では車椅子が相当す褥瘡状態の評価、看護計画を含めるべきとしている。この取り除けない圧力に対する挑戦が褥瘡管る。
褥瘡予測の方法には、厚生労働省の危険因子の理ではもっとも重要である。
褥瘡の深達度分類は皮膚に限局する I 、II 度と評価、国際的に用いられるブレーデンスケール、

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金沢大学が開発した K 式スケールがある。厚生

ばすにはどうすればよいかが問題となった。米国

労働省の危険因子評価は日本褥瘡学会が示したでは 30 度ルールが推奨されており、30 度側臥発生概念図などの個体要因と環境・ケア要因か

位では仙骨・大転子を避けて殿筋で体重を支えらら成るが evidence がない。ブレーデンスケールれるという原理である。米国にはこれで褥瘡減少

は知覚の認知、皮膚湿潤、活動性、可動性、栄の evidence があったが、日本で行うと有症率が養状態、摩擦ずれの 6 項目からなり、これを金7.5％から 13.5％と増加した。この原因は日本で沢大学病院などで用いた結果、褥瘡発生率は平均

は患者の殿筋が萎縮し骨突出があるため 30 度側

15% から 3.3％にまで減少できた。しかし、特異

臥位でも仙骨部は除圧されないためであった。そ度は 55％と低く本来は不必要な看護を行うこと

こで体位だけによる褥瘡予防には限界があるとも多く臨床への普及は困難であった。米国の特異考え、寝具で予防することを考えた。圧分散に

度は 90％であり、日本独特の危険因子の存在をはマットレスを柔らかくすればよいが、そうする

考え再検討を行った。その結果、日本の患者は米と特に高齢者では寝返りがうてなくなり QOL が国と違い痩せていて仙骨部の一点で体を支える骨低下する問題が生じた。自力で寝返りをうつため突出があること、呼吸循環不全、湿潤、体位変換には安定面があり硬く反発力がでるようなものが拒否などが重なる発生プロセスがあること、の 2望まれる。骨突出部位のみを圧分散できて、それ点が判ってきた。骨突出の評価は突出部の体圧値以外の部位には安定面を作り出すマットレスが望を測定すればよく、ウレタン内臓の空気圧測定セ

まれ、エアマットレスを使うことにした。ウレタ

ンサー＜マルチバルーン＞を開発した。これを皮ンは体重の軽い患者の骨突出部位の圧分散が困難

膚突出部に直接当て、その上からオムツをするが、であるが、エアマットレスは個々の患者に応じて皮膚破損の危険性のない柔らかさで、バイアスに内圧を調整できる。エアセルの構造も球状の単層ならない厚みと弛みを有す。これで反応性充血を式から円筒状の 2 層式としたが、これは垂直に予測したところ、45mmHg 圧が加わったときは作用する力で単層式のセルは潰れ圧分散が少ない

70% と予測でき error は 26% で臨床上有用と思が、2 層式では圧分散が保たれるからである。鋭

われた。そこで、この骨突出、自力体位変換の可角な骨突出部位を細いセルで圧分散し、他の部位

否、栄養状態を指標とする K 式スケールを作成

は安定面を保てる 2 層式マットレスの臨床応用した。これをブレーデンスケールと比較したとこ

で褥瘡発生率が 2.9% であったのに対し、単層式

ろ、70% の褥瘡発生予測で error は K 式スケー

では 20% 、標準マットレスでは 37% で、その有ル 35% 、ブレーデンスケール 58% であった。こ

効性が実証された。次に 2 層式マットレスを使の結果、日本では骨突出を危険因子に含めなけれうと褥瘡は早く治るのか、コストは安くなるのかば信頼性に乏しいことが確認できた。

を検証した。これは 2 層式マットレスの値段がケア計画で重要なのは体圧分散である。体位変標準マットレスの 1.5 倍かかるからで、創の大き

換は以前は 2 時間毎の腹臥位や 30 度側臥位がよさからみると治癒期間は 1/8 、費用は 1/6 に減いとされてきた。15 年ぐらい前にこれに疑問を少し、2 層式マットレス費用の回収期間は 7.3 か持ち仙骨部の血流を酸素分圧で測定した。安静時月であった。このことから QOL 向上、治療期間には 80% ぐらいが、圧迫とともに自分の体重で短縮、コスト削減効果があると結論づけた。

0 になり体位変換すると元に戻った。この戻る時局所ケアについてはドレッシング材を使うこと

間が組織侵襲度を反映しており、これへの影響を勧めたい。その理由は 4 つで、肉芽形成に湿要因を分析すると年齢、血圧、ブレーデンスケー

潤環境が必要、便や尿による汚染防止、創部ガールであった。80 歳、血圧 110mmHg 、ブレーデ

ゼによるずれ防止、交換頻度の減少である。しかンスケール 12.1 の人は戻り時間 21.4 分であっし、保険が 3 週間しか効かないという大きな縛た。この時間で臨床現場にて体位変換を行うこりがある。そこでドレッシング材と褥瘡ケアアルとは困難であり、業務側からすれば 2 時間ごとゴリズムを導入した II 度、III 度の褥瘡患者が早が限界である。そこで、2 時間まで体位変換を延期治癒するか、医療経済の視点から調査した。方

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法はドレッシング材と褥瘡ケアアルゴリズムを学データ上で差がなくとも経口摂食できる人は良使用した群、軟膏処置・ガーゼ被覆とケアアルくなる傾向にある。経管栄養と経口摂取できる患

ゴリズムを使用した群、軟膏処置・ガーゼ被覆

者の褥瘡治癒過程をみてみると肉芽の増生が異なのみでケアアルゴリズムを使用しない群を比較る。経口摂食できる患者は創内に粒状肉芽が形成した。分析には労働コスト、ハードウエアコスト

され創が早期に小さくなるのに対し、経管栄養のを含め、臨床効果は PSST（Pressure Sore Status

患者では肉芽ができずに創が小さくなるが治癒にTool）を採用した。結果はドレッシング材使用群

時間がかかる。なぜ、このようなことが起こるのは治癒率が高く、他の 2 群は治癒速度が遅かった。

か今後の解明が待たれる。

費用対効果もドレッシング材使用群は他 2 群と最 後 に 褥 瘡 部 の 評 価 方 法 で あ る が、 日 本 褥

比べ有意の差をもって優れていた。例えば 300

瘡 学 会 が 作 っ た DESIGN と い う tool を 厚 生 労

床の病院で 270 人の患者がおり、有症率 5.8% で働 省 は 採 用 し て い る。DESIGN と は D：Depth

II 度と III 度の褥瘡患者が 67％、平均在院日数

深 さ、E：Exudate 浸 出 液 の 量、S：Size 大 きが 172 日、年間患者回転数が 2.2 回とすると年さ、I：Inﬂammation/Infection 炎 症 / 感 染、G：間に II 、III 度の褥瘡患者数は 22 人になる。こGranulation 肉 芽 組 織 の 量、N：necrosis 壊 死 組の 22 人にドレッシング材を使用すると平均治療

織の量の頭文字を取ったもので、創部を医師もコストは 87,000 円となる。軟膏処置・ガーゼ被看護師も同じ基準で評価できる。軽度の場合は覆のみでケアアルゴリズムを使用しないときは小文字、重度の場合は大文字で表現する方法をと

191,000 円となり、22 人では 227 万円の差がでり、それらを点数化するものである。これでどのる計算になる。このことからドレッシング材は経項目が大文字で不良であるのかを判定しケア介入

済的にも有利であることが分かる。

の指標とする。臨床では評定者間での一致率は 9

今後は栄養が褥瘡ケアの課題になると思われ割ぐらいであったが、G と N の一致率が 4 割とる。局所ケア、圧分散も解決しつつある現在、褥

5 割と低く G では良性肉芽、N では組織の硬軟が瘡の治らない原因として残されている。経口摂食

判定できないことが原因となっていた。このことを最後まで優先させることが褥瘡ケアに有効であから今後はこの点を教育していけば一致率が向上る。13 年前に特別養護老人ホームで褥瘡の発生すると思われた。

した人としなかった人を調べた際に、食事、自発

最後に先生がもっとも大事にしている姿勢は、

性、性別の順に発生に関与していることが判っ＜褥瘡は予防にはじまり予防に終わる＞というこた。食事は量ではなく、自力で食事するか否かでとであった。

差が出ていた。今後は経口摂食が褥瘡予防に有効

各病院では対策チームが設置され褥瘡に対するな理由を解明することが必要であるが、自分で食関心が高まりはじめた現在、この講演は非常にタ

べる人は褥瘡ができない、褥瘡が治るというのはイムリーで実際に役立つものと思われた。

臨床でよく経験することである。栄養状態は生化

− 9 −

495

山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

第 1683 号

平成 15 年度 中国四国医師会連合総会
と

き

ところ

平成 15 年 5 月 24 〜 25 日
松山市

第 1 分科会 [ 介護保険］

多く医療ニーズの比率の高いステーションでは、司会は愛媛県医師会常任理事の貞本先生で、今年間かなりの減収が予想され、在宅ケアの後退を回のコメンテーターは、日医の青柳副会長に代わ余儀なくされる」と発言があり、山口県から「看り、厚労省の介護保険の審議会の担当になられた

護協会に現状を尋ねたところ全員算定していたと

西島常任理事が出席された。各県からの一般提出

ころと、値段が高いので本当に必要な人だけ算定

議題 8 題、日医への要望・提言 8 題について協していたところと施設によってに分かれている。

議された。

単位が大幅に引き下げになったので、利用者に勧めやすくなり、算定割合の低かった事業者にとっⅠては量が増える期待感がありよい方向に進んでい各県からの提出議題（鳥取県）る」と報告された。また、居宅介護支援費の減算

今回の介護報酬改定により緊急時の訪問看護加の導入に対して、「介護支援専門員の本来の業務

算がひと月につき 1,370 単位から 540 単位に大である適切かつ適正なケアマネジメントの遂行が幅引き下げになった。各訪問看護ステーションに不十分との評価によるもので当然のことで、本当とってかなりの打撃があると思われる。訪問看護に条件をクリアーしているかどうかフォローアッ

は在宅療養を支える要なので、この部門のマイナプしていく必要がある」と発言された。これにスは在宅を行っていくうえで大変に困るのでは

対して西島日医常任から「最初にこれが設定されないか。また、ケアマネージメントの報酬がプラた時には緊急時に必要な場合に訪問できるというス改定されたが、当然義務として居宅サービス計

ことで、利用者にきちんと説明し利用者の同意が画の利用者への交付、月に最低 1 回の居宅訪問、あって初めて取れるもので、全員ということでは要介護認定や更新の際のサービス担当者会議を開なかった。今回それをきちんとし、了解がなく加催することが定められており、この条件を満たさ算するということを是正した」とコメントされた。

1. 改定介護報酬についてなければ 70％の減算となる。ケアマネージャーの仕事量が増えるわりにはプラス改定にならず、

2. サービス提供の評価について（島根県）

介護保険の理念は在宅を重視し自立を支援し現場が混乱するように思われる。各県の実情をお個々の利用者のニーズに応じた介護サービスを提聞きしたい。

供し、利用者の生活機能をできるだけ高めるリハ
島根県から「24 時間連絡体制があり、緊急訪

ビリを積極的に行うことが求められている。そこ

問を必要に応じて行う場合の訪問看護の評価の適で今まで提供してきた介護サービスが本当に有効正化がなされた。しかし今回の改定で利用者数がであり、利用者が必要とするものを本当に提供で496− 10 −

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山口県医師会報

きたのか検証することが必要となる。そのため松第 1683 号に対する考えをうかがいたい。

江圏域を中心に日医総研の協力を得て、今まで行ってきた介護保険事業の調査分析を行った。そ

各県とも同様な考えの報告があり、また、主治の結果、介護サービスを提供したにも係わらず状医が居宅療養管理指導を今まで算定していない県態が悪化した方が 5 割強あった。その一つの要が多かった。今後医師会として PR して活用して因として、それぞれの利用者の生活環境に対応しいきたいという報告であった。

生活機能の改善に向けたリハビリが整っているかということになる。老健施設等でのリハビリの見4. 状態増のレーダーチャートについて（広島県）

直しを開始し、積極的に生活機能の改善に努めた

認定審査会の認定基準として状態像を当てはところとそうでないところをきちんと評価し、介めるようにこれまで厚労省は指導してきたが、護度の改善に積極的に取り組んでいる施設事業所

この度一転して状態像が無くなり、現場の審査にはある程度点数加算をするシステムを作ることの先生に混乱を招いている現実がある。今までが必要と考える。

示されていたレーダーチャートは大変役に立っていたという意見が出ているが、各県の対応を

この成功報酬の提案に対して、鳥取県から「認うかがいたい。

定審査委員会に自己申請して審査を仰いで、認定審査委員会でそれを適正と認めれば事業所に症例

岡山県から「今は新しい認定基準に沿って、レーごとに『介護度改善努力加算』を認める」というダーチャートにとらわれることなくて審査してい賛成意見があり、山口県から「要介護度の改善にる。単にパターン認識だけで介護認定するという向けた介護サービスの提供が事業者としての使命

ことから脱却できたと思う」と報告された。他県

であり、介護報酬はそれを評価したものと考える。

においても「レーダーチャートを作成する必要は『成功報酬』は、『不成功へのペナルティ』と表裏ない」という意見が多かった。

のものであり、介護現場に混乱やモラルハザードを誘発する危険性があり賛成しかねる」と発言さ

5. 介護老人福祉施設の優先的入所に関する指針れた。西島日医常任から「介護保険のサービスは

について

（山口県）

現状維持ではなく、改善というものを前提に行わ山口県では、平成 15 年 3 月に、特養の入所をれるものであり、『成功報酬』については、改善

必要度の高い人を優先的に入所させる「山口県特の努力をするのは当たり前のことで、それに対し別養護老人ホームの入所に関する指針」を策定して報酬を用意するのは問題があり、介護保険制度た。優先順位の決定に当たっては、透明性の確保がスタートする以前から日本医師会としては反対の観点から、要介護度、痴呆の程度、介護者の状況、してきた」とコメントされた。

居宅サービスの利用状況 4 項目を点数化した「基本的評価基準」と、具体的な身体的・精神的な状（岡山県）

態、家屋等の環境的要因、待機期間等の「個別評今回の改定で居宅療養管理指導料は月 2 回を価基準」を総合的に判断している。各県の基準作

3. 居宅療養管理指導について限度として減算された。介護保険で医師の療養上りの状況をお聞きしたい。

の指導はもっとも重要なものと考えており、療養管理指導できる主治医の役割強化にこの指導料を広島県、高知県、島根県も同様の資料を提出さぜひ活用し、併せて、ケアマネージャーとの連携れた。岡山県から、問題点として「入所判定委員

強化に役立てたいと思っている。しかし、岡山県に嘱託医師が入っていない」との指摘があり、島内の現状は岡山県国保介護保険課提供資料による

根県から「入所検討委員会に施設長か理事長を必と、本年 3 月に居宅療養管理指導料を算定した

ず入れるようになっている」と報告された。司会

医療機関は約 33% しかなく、昨年 4 月と、ほと者から「ぜひ医師を入れるということで持ち帰っ

んど変わっていない。他県の居宅療養管理指導料て指導してほしい」と発言された。

− 11 −

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山口県医師会報

6. 医師のケアプラン作成への関与について

第 1683 号

た」とコメントされた。

（徳島県）
医師会会員は介護保険認定審査会には多数参加

8. 各県における次期介護保険料についてしているが、ケアプラン作成についてはほとんど（高知県）

参加していない現状がある。医師も積極的に関与

第二期 ( 平成 15 〜 17 年 ) の介護保険料の基準

して介護度改善に努めなければならないが、医師

額について、高知県では、県平均 3,638 円で、全が具体的にケアプランを作成する方法論があれば体で約 15.8% のアップとなった。一番の原因はおうかがいしたい。

施設介護の入所者が多く、待機者の増加と施設整
備待望への住民からニーズを組み入れたものと考

広島県から「尾道市医師会では各診療所の中でえられる。今後この割合で保険料が上昇すれば、

ケア・カンファランスを開く運動をされており実早期に制度破綻をきたすことが懸念される。高知

績があがっている。広島市医師会としてはケアマ

県においては施設整備をグループホームや生活支

ネージャーがアプローチしてくるのを待っている

援ハウス等の在宅施設の範疇になる入所施設の増のではなく、医師の方からできるだけケアマネー

設で対処し、また、在宅サービスの充実を図ってジャーに積極的にアプローチしてケアカンファラいる。介護給付については、基本的に介護保険料ンスを開くようにしてほしいと会員にお願いしてで賄うとする制度設計ではあるが、今後これ以上いる」と報告された。

の利用者負担に耐えられなくなることを想定すると、保険料について国庫負担の導入を検討することが必要だが、経済の現状からこれも不可能とす

7. 誤請求の防止について（香川県）
介護保険は時間単位での報酬決定部分が多い

れば、今後「高福祉は高負担」とするのか、制度のも一因であるが請求においてごまかしやすい。

を手直しして福祉後退を容認するのか国民に理解

PT 、OT は看護師と異なり、人員数の届出だけで、を求めるしかない。医療福祉を担当するわれわれ

正常な介護業務かどうかの確認として介護計画書

は今何ができるかを議論していただきたい。

と請求明細書があるが、介護計画書は介護支援専
門員より提示されるが、請求明細書はさまざまで各県（鳥取県、島根県、岡山県）から「介護保ある。本県ではこの点を利用した不正・不当請求

険料のアップが避けられない場合は、第 2 号被等の違法行為により、指定を取り消されたり、減保険者層の拡大、国庫負担の導入もやむをえない」

額される事案が発生している。各県での防止策、と報告された。広島県から、「保険料の設定は保指導方法をご教示願いたい。
（資料「介護報酬請険者による利用者ニーズの調査等により推計され求に係わるアンケート調査結果」を報告され、利算出されたものであり、保険料が高くなるとかは用者に対する請求の中で、サービスの明細を記入

医師会サイドが言うことではなく、利用者の立場して請求する場合はいいが、総額のみ請求する場に立って利用者の方々の介護予防等にわれわれは合は誤請求や不正請求が発生しやすいことを追加意見を言うべきであり、医療とはいったん切り離された）

して考え方を持っておく必要があるのでは」との追加発言があった。西島日医常任から、「介護各県からの報告では、指定取り消しに至るよ

保険料の見直しの部会が 6 月 27 日からスタート

うな悪質な事例は発生していない。西島日医常任する。当然ここで平成 17 年度の制度の見直しがから、「昨年度の補正予算で、不適正な介護サー行われるが、その中で公費をどういう形で、セッビスはないかという観点から適正化を図るといティングしていくかしっかり議論していきたい」。

うことで、平成 14 年度は 15 億円で、本年度はまた、高知県から「最近は、施設利用者が多いと70 億円の予算を付けている。一保険者当たり 1

いう観点から、施設の負担割合を上げて、施設利千万円を補助・助成するということで、不正防止用者と在宅支援利用者の負担額に差を設けるなどというか適正な介護請求等を徹底することになっ在宅へのインセンティブが働く仕組みを検討すべ

498− 12 −

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第 1683 号

き」との提案があり、それについて西島日医常任に取り組んでいる先生方の活動が老人保険の 1 割

は、「負担から言うと、在宅では医療を使ってい負担で大きく抑制され、その結果として、低所得るところもあるが、患者負担としては 1 割で高い。

の独居高齢者の在宅ケアが十分機能しにくくなっ

ただ必ずしも施設が安いから施設の方へというこている。これらの現状を踏まえて、居宅介護保険とだけではいけないと思う。負担の部分について

サービス及び在宅ケアについて日医はかかりつけは先月の国会でも議論され、医療と介護が 10%

医へ本格的な戦略を持った支援をお願いしたい。

としなくて、
是正しようという方向になっており、（主治医意見書、施設から在宅への逆紹介、高齢

今後きちんとした議論になってくる」と発言され低所得者対策、有床診療所のベット活用等の提言

た。

があった）

Ⅱ

西島日医常任より「介護保険の検討委員会があ

日医への要望・提言

1. 施設から在宅への流れは作れるか （鳥取県）
先程の高知県医師会から在宅へのインセンティるので、提案された件について検討していきたい」とコメントされた。

ブが働く仕組みを検討すべきという提言に対しての西島日医常任からの回答があり省略。

4. 通所リハビリテーションの人員配置基準につ
いて

（広島県）

この度の介護報酬の改定でデイケアがリハビリ

2. リハビリ施設としての老健の強化策を（島根県）を重視した改定となり、人員配置が厳しくなつた。

老健施設の本来の使命は、リハビリを通して在移行措置があるとしても PT 、OT が不足してい宅を支援することで、本来の老健施設の機能が十る状況の中で、かなり各診療所の先生は苦労され分発揮できる基準作りが必要である。身体機能低ている。今回の人員配置基準に毎営業日に配置し下防止と改善を促すリハビリを中心とした施設となくてはならないと定められたが、日医ではどのして、在宅と病院の連携のもとにリハビリを継続ように理解されているのか。今後この考え方は医的に行って改善の見込まれる介護度 3 以下を対療にも入ってくるのか危惧している。

象として入所を認め、入所期間も 30 〜 60 日間として、特養化の防止を計り、リハビリセンター

西島日医常任から「今回の介護報酬の見直しのとしてのリハビリ機能の充実を図るなど、日医と議論の一つに通所リハビリと通所介護はどこが違してもう少し老健としての機能を活用できる仕組

うのかという議論があった。つまり内容の質の問みを考えていただきたい。

題で、今までは週 1 日 OT 、PT がいればよいという状況であり、それ以外の日は通所リハビリと西島日医常任から「介護保険がスタートする時

通所介護との差がなかった。今回、リハビリの料に、それぞれの 3 施設の役割につき、ずっと議金を設定するうえで、違いを出していく必要があ

論されており、現在もこれが明確になっていない

り、そのため毎営業日にという形になった。さまという問題がある。本来老健はリハビリ機能、つざまな問題があるということは承知している。今まり在宅に向けてのリハビリということであり、後通知が出てくるが、努力規定ということで、週

今年の 4 月の報酬改定で、老健にリハビリ機能に 1 日はきちんといてその他の日はいた方が望の評価が認められた。ただ、入所期間を設定する

ましいという努力目標ということで厚労省と調整ということは、もっと慎重に考える必要がある」

している。ただ、次回の改定では厳しくなるのでとコメントされた。

採用・充実をお願いする」との発言があった。岡山県から「岡山県では通所リハは多いが、西島先

3. 在宅ケア推進に日医は本格的なかかりつけ医生のお話と少し違い県の対応は厳しく、OT 、PT（岡山県）

は毎日いなくてはいけないということで、そのた今回の診療報酬改定で、診療所、特に在宅医療

め通所リハから通所介護に変わったケースが結構

戦略を− 13 −

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山口県医師会報

ある」と追加発言があった。

第 1683 号

注意事項に、認定更新時のサービス担当者会議又は担当者からの意見聴衆がない場合は、所定単位

5. 介護保険制度の将来像について（山口県）

数の 70％相当の算定とある。これはケアプラン

介護保険料が 650 円増えて山口県の場合、3,617のかかりつけ医への提示又はケアカンファランス

円になった。さらに新高齢者医療制度などが創設の開催という事項も含むとして解釈できるよう厚されると、高齢者の負担がかなり増えてくるので、労省と合意してほしい。これにより、医療を抜き制度そのものを危ぶむ可能性もある。財源の問題にしたケアプランが減少すると思う。

として、
第 1 号被保険者保険料の割合の引き上げ、
第 2 号被保険者層の拡大、また、公費の割合の引

西島日医常任から「今回こういう形で出した理き上げ等を行う必要があると思うが、介護保険と由は、ケアマネージャーの質が問われてきた。し医療保険の統合の問題を含め、介護保険制度の将かもケアカンファランスも開かないままケアプラ

来像について日医の考えをご教示いただきたい。

ンが作成されている現状があるので、質の向上のためにペナルティを決めた。医師の意見を聞かな

西島日医常任から「高齢者医療制度が今後検討

くてはいけないので当然のことである。一方ではされスタートすることは、先日の厚労省から出た医師がこれになかなか参加してくれない、相談に案にも、自民党から出た案にも書かれている。しのってくれないというクレームもある。今後啓発

かし、公費負担について 5 割であり、日医の主していきたい」とコメントされた。

張する 9 割と違っている。介護保険の委員会の中では制度の結合の可能性にまで踏み込んで議論

7. 新しい高齢者医療制度のあり方についてしている。できるだけ早く報告書を出していただ（高知県）

き、報告書の内容に沿って介護保険の見直しの中高知県から、日医介護保険委員会の協議内容と、にはめ込んでいきたい。自己負担をどこまでとい平成 15 年 2 月に全国都道府県介護保険担当理事

うと、第 1 号被保険者を考えていくと限界がああてに配布された「高齢者医療制度及び介護保険

るので、制度見直しの中で当然議論される」と回制度に関するアンケート」結果について、添付資答された。高知県からの追加質問で「住民が 2,500料に基づき詳細な報告があった。

名の町で、介護保険 3 施設があり、介護保険料
が 4,800 円と高知県で 1 位で、このままいくと8. 追加発言（徳島県）

町予算の 18% 強が介護サービス予算となる小さ

介護保険は創設されて 3 年目だが、高齢者人な町にとって、介護保険の破綻を心配しているが、口の増加、それに対する施設の増加、介護保険料

日医の見解をお聞きしたい」。西島日医常任からの増加と介護保険そのものの存続の危機にきてい「日医は理解している。国保で考えると、小さなる。その解決の糸口の一つとして、50 歳、60 歳

国保がたくさんあり、人工透析が 2 人出ると破で元気な方々に施設介護、在宅介護においてボ綻するようなところもある。日医は、統合して県

ランティアという形で参入していただき、ボラン

単位での保険料の調整をしてはどうかと話しておティアを行うことで地域通貨、施設通貨とか市町

り、ほぼこの方向で流れていくと自民党や厚労省

村通貨を作ることにより、ご自身が介護を受けるから出た報告書にも書かれている。当然、介護保時にその通貨を利用して、介護保険料の一部に当険にも小さな保険者がたくさんあり、制度の見直てる。施設介護においても今の人員は、実状は生しの中で保険者の統合を考えていかないととても

活支援（いわゆるオムツを替えたり、排便の処理

保険制度として成り立っていかないと思う」と回とか食事をするとかの基本的介護）にしか手が回答された。

らない。生き甲斐作りについては一般の方も参入できると思う。国とか市町村に働きかけ、財源の6. 居宅介護支援について（香川県）

今回の改正において居宅介護支援 850 単位の

500

いらない部分で介護保険を支援するボランティアというものを日医として考えていただきたい。

− 14 −

山口県医師会報

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第 1683 号

西島日医常任から「介護保険法の大きな変更に②企業城下町で親会社からの補填により赤字になるので、介護保険の検討会の中でも議論してみなっても割引サービスが可能な一部の医療機たい」と回答された。

関と他の医療機関との間で不公平な競争が行[ 記：理事津田廣文 ]われる可能性がある③値引き競争に勝った医療機関が他の医療機関を駆逐した後、医療機能を果たせなくなった
場合、地域住民がマイナスの影響を受ける

第 2 分科会 [ 医療保険 ]④被保険者間の負担面の不公平が拡大する

第 2 分科会は、青柳日医副会長をコメンテー
ターに迎え、
医療保険（労災・自賠責の 1 題を含む）の 4 つを挙げた。

に関する各県から提出された 14 の議題を 2 時間

その後、平成 14 年の 3 月に「直接審査・直接半にわたって協議した。

契約」が閣議決定されたが、厚労省は今回の通知
で実際に運用されにくい仕組みを作り、ほぼ実施【Ⅰ】これら議題の中には現在の医療保険が抱不可能な形にしたと考えている。

えるホットなテーマが包含されており、日医としては個別契約について「価格による競特に重要と思われる項目を青柳副会長の争、市場原理の導入」には反対の立場を貫いてい発言を要約して報告としたい。

るが、健保法第 76 条第 3 項で認められているので（反対にも）限界はある。

（１）再診料等の逓減制撤廃について

5 月 20 日に厚労省保険局が通知した「保険者再診料を 2 段階にすることの不合理性を排除と医療機関の個別契約」についてその内容は「特するため見直した改正案が 5 月 21 日に中医協総別な意思と恣意的な意思を持つ健保組合と医療機会で即日答申された。今回の再診料見直しは財政

関以外は実施不可能」と考えているが、各県（医中立が基本方針だったため、2002 年診療報酬改師会）においては保険者と直接契約しないよう所

定の再診料改定幅「医科医療費ベースのマイナス

属会員にぜひ要望してほしい。また実際に契約す0.08％」に合わせて試算された。その際、診療所、るところが出てきた場合には、地域住民のフリー

病院それぞれの再診料と外来診療料について、1

アクセスが阻害されないよう注意深く観察してほ点影響率（各点数の実施回数 / 医科診療にかかるしい。

総点数）を算出、検討した。
全体の再診料の件数のうち、4 回目以降の逓減（3）外来基本料導入の検討についてされた再診料の件数割合が 6％を超える場合は限原則として「物と技術の分離」という方針は変りなく、プラスマイナスゼロに近くなる。また、

えたくないが、人件費コストや施設維持にかかる診療所の全収入のうち再診料の収入割合が 6 〜

管理コストが現在の診療報酬体系の中で評価され10％であることから、再診料の 1％程度の増減ていないので、これを再診料の包括点数に入れるは全体収入の 0.1% 程度の増減の影響になると考ことができないかという考え方が根底にある。

えている。

外来基本料（再診料に簡単な検査、処置、指導
管理料を包括する案）については、診療所あるいは診療科（専門科）によって技術料が各々違うの（2）保険者と医療機関の直接契約について
平成 13 年 11 月、日医が「医療制度改革に関で包括化が難しい面もあり、診療現場での調査・する 5 つの反対、5 つの提案」を掲げたときにそ検証を十分に行った上で制度設計を行い、会内のの中に挙げていたものである。

医療保険制度検討会議で検討していただく予定であるが、結果的に撤回する場合もある。

個別契約の反対理由として①保険者による特定の医療機関への患者誘導に繋がりかねず、患者のフリーアクセスを阻害（４）混合診療についてすることになる

5 月 13 日の総合規制改革会議での大塚義治厚− 15 −

501

山口県医師会報

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第 1683 号

生労働審議官の「混合診療を一部容認するかのよ

各県の取り組みの状況や問題点についてうかがいうな」発言を巡って、翌 14 日の中医協診療報酬たい。

基本問題小委員会で活発な議論が行われたが、厚労省としては「特定療養費制度を活用する方法を

各県とも県主催の健康づくりの各会議に県医師模索しており、混合診療を特定の医療機関に全面会から出席して、協議、作成に参加しているが、的に認めるということではない」と混合診療導入

健康づくり事業の推進にかかる評価の具体的な検については否定的な見解だった。

討を行っているところはない。鳥取県では、たば

また、5 月 28 日に行われる中医協診療報酬基

こ対策、働き盛りの健康づくり、小児期の食生活

本問題小委員会で、いわゆる混合診療の問題に関改善等を強化して取り組むことにしている。特にして、保険診療のファジーな部分について具体例

たばこ対策として禁煙サポート体験事業を計画すを挙げ、疑義解釈の議論を行いながら整理し、中る予定。岡山県では、県医師会主導で、一般住民医協としての見解を取りまとめる方向である。

並びに若年者に対する禁煙教育への介入方法を検討している。徳島県では平成 12 年度から県医師会学校医部会が中心となり、大学、医療、行政、【Ⅱ】その他④の混合診療に関連して、健康診断の内視鏡検教育が協力して、生活習慣病予防対策委員会を立査時に疾病（疑いを含む）が認められた場合の「ポち上げたが、予算の捻出に苦慮している。禁煙対リープ切除」並びに「生検」が保険診療として認策としては、平成 13 年 11 月より県医師会会館

められるかどうかが議論になった。各県や保険組

全面禁煙、15 年度から医師会主催の講演会、懇合において取扱いに差異があるため今回、協議題

親会はどの会場であってもすべて禁煙としていとされたものである。

る。

健康診断の途中でポリープ切除（保険診療）した場合については、今回厚労省から「当該保険診

櫻井日医常任理事

日本医師会としても子どもか

療は健康診断とは独立した疾病に対する一連の診らお年寄りまでの、生涯健康づくり推進事業が大療を成していることから、医療保険による保険給事だと考えている。しかし、基本的な生活習慣を付の対象となる」との見解が得られた。

創る小中学校から高校までは、文部科学省の管轄

青柳副会長は生検時の病理組織顕微鏡検査につであるため、厚労省が計画している健康日本 21

いても同様の考え方で患者の利便性を考慮し、医に関して、学校保健が関与していないことが残念

療保険給付の対象として認めるよう中医協診療である。この学校保健に医師会としてもしっかり

報酬基本問題小委員会で議論することを約束され関与していただきたい。

た。
[ 記：理事佐々木美典 ]2. 個別健康教育について《高知県》

保健事業第 4 次計画では個別健康教育（高血圧・高脂血症・糖尿病・たばこ）が新しく実施されて第 3 分科会〔社会保障・地域医療〕いる。各県のその後の実施状況や問題点はいかかⅠ . 各県からの提出議題だろうか。高知県では非常に低調である。

1.「健康日本 21」推進に関する評価、支援につ《広島県》

各県すべて個別健康教育実施の市町村がまだ少「健康日本 21」は、この 5 月に施行される健康なく低調である。指導の実際は保健師が行ってお増進法により、さらに一層地域の実情に応じた取り、かかりつけ医との連携がとれていないところ

り組みが要請されることになる。広島県では県医がほとんどである。やはり、地域医師会と各市町師会を中心に健康づくり専門委員会を組織し、市との連携が重要である。

いて町村が行う健康づくり事業の推進に関する評価、助言、支援等のあり方を検討することになった。

502

櫻井日医常任理事− 16 −

老人保健法で実施されること

平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報

第 1683 号になっているが、おっしゃるとおりいろいろ問題

がん部会を新たに設置した。視触診の精度を十分が多く、予算も消化されていない状態である。医保った上でのマンモグラフィ検診導入を計るのが療保険があまりにもうまくいき過ぎて、病気に妥当と考え、マンモグラフィ指導者講習会を予定

なれば治してもらえばよいという考えが浸透してしている。

いる。また、国からの介入が厳し過ぎる。治療に当県では、視触診医は手挙げ方式で選定してい入るまでもないが、病気になる可能性がある状態る。また、山口県乳腺疾患研究会が定期的に開催をうまく管理できれば理想的である。各先生方かされている。16 年度から、市町村はかかりつけ

ら改善の具体的な提言があればご教示いただきた医等の検診医と、視触診並びにマンモ撮影・読影い。

を行う医師と委託契約を結び、さらに検診医（かかりつけ医等）はマンモ撮影・読影可能医療機関

3. 乳癌検診の岡山県医師会における対応についと再委託をかわし、読影結果が出たら、検診医（か《岡山県》

かりつけ医等）に報告する。そして、最終結果を

岡山県医師会では 2001 年から 3 回の基礎講習

市町村に報告するため、最終判断の責任は検診医てを受講した医師が視触診検診を担当とすることに（かかりつけ医等）がとることとなる。

した。その結果、岡山県全体では約 70,345 人の高知県では平成 15 年度からマンモグラフィ検

受診者の癌発見率は 0.13％、岡山市では 20,996

診を導入予定である。他県と異なることはマンモ人で癌発見率は 0.17％であった。過去 10 年の平グラフィ検診には視触診は併用せず、受診者への均癌発見率 0.04 〜 0,05％に比較して大幅な上昇

乳がん自己検診法の指導を徹底することとして、が見られ、基礎講習会は精度向上に大変有効で検診対象者も現行 30 才以上から 40 才以上としあった。現在かかりつけ医のもとで精度の高いている。実際のマンモグラフィ導入に当たっては、

マンモ併用検診導入のシステム作りを進めているマンモグラフィの精度管理が重要と考えており、が、各県の対応をお尋ねしたい。

マンモグラフィ検診精度管理中央委員会で評価を行ったうえで、実施したいと考えている。この意

鳥取県では「鳥取県乳がん医療機関検診一次検診医登録」を行っており、127 名の登録がある。

見に関して、やはり視触診は重要であり、必ず医師が行う方がよいとの意見が出た。
愛媛県では今年度から精密検査実施医療機関を登録基準は、医師であるが専攻科は問わない、乳
がん検診従事者講習会等の受講点数を過去 3 年

届け出制としている。

間に 12 点以上取得していること。ただし、乳がん検診従事者講習会及び鳥取県発見がん症例検

櫻井常任理事 検診というのは病気でない人が医討会には、必ず 1 回は出席していることである。

師のところに行き、乳房の検診を受けるわけであ平成 15 年度から「鳥取県におけるマンモグラフィ

り、検診医師と受診者の間にかなり信頼関係がな

併用による乳がん検診の指針」を定め、乳がん検ければ、成立しないものである。がん検診という診事業を新たに行っていくこととなった。今後、のは、がんを早期に発見するということも大事でマンモグラフィ装置搭載の検診車の導入、読影あるが、かかりつけ医で日ごろの健康をチェック

医師、認定 X 線技師の人材育成体制が急がれる。

していただくということも、ひとつの目的である

その対策として「山陰マンモグラフィ読影講習会」

ので、病気でない時の患者さんとのコミュニケーを行う予定である。

ションをしっかり築いていただきたい。

島根県ではマンモ健診精度管理中央委員会共催の読影医師認定講習会を開催し、ほぼ全県にマン

4. 大腸ガン検診（便潜血検査）の一日 2 個法実モ検診実施体制が整備できた。平成 15 年度には施について 《鳥取県》

59 市町村中、9 市町村においてマンモ検診導入

便表面のヘモグロビン陽性率の研究成果から、の予定で、現在 46 名の読影医師認定医がいる。

1 日の採便個数を増加させることが重要である。

広島県では『がん検診専門委員会』の下に、乳1 日の便の異なる場所から広く採取して、今まで− 17 −

503

平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報

第 1683 号

異なる日にそれぞれ 2 回採取していたが、煩わ

櫻井常任理事

しさも軽減され、15 年度から導入できる市町村として、これから現場で実際に起きたことに関しから開始した。各県の取り組み状況をおうかがいて積み重ねて行き、要望改善をしていくことが大したい。

事であると考えている。

各県とも 1 日 1 個 2 日法を採用しているし、1

この件に関しては一学校医の立場

6. 卒後研修医制度について《徳島県》

日 2 個法の採用予定はないところがほとんどで

平成 16 年 4 月から必修化される卒後臨床研修ある。鳥取県の成果を評価して採用を考えるとい制度につき、各県の取り組み及び進捗状況につきう県も有り、今後の検討課題となった。

うかがいたい。

5. 結核対策委員会について 《香川県》

7. 卒後研修必修化への対応について 《高知県》

4 月からの BCG の廃止にともない、結核対策

大学から医局員の引き上げなどが問題となって委員会が設置されることとなったが、市町の教育おり、その対応に苦慮している。そこで、その対委員会は、市町ごとに設置することを望んでい応策の一つとして日医の提唱する地域医師会でのるようだ。郡市医師会は委員の推薦に苦慮してい「地域施設群研修方式（仮称）」による卒後臨床研る。他県はどのように対応されているかうかがい

修モデル事業へ参加する予定である。各県の対応たい。

をうかがいたい。

島根県は検討中であり、当県は郡市医師会から

岡山県は、日医の提唱によるモデル事業を引き構成委員選出に関する問題等は受けていない。今受け、その具体的な実践のために「岡山県医師会

後問題が発生してくれば県全体で対策委員会を設

卒後地域臨床研修委員会」を立ち上げた。この委置することも考えている。

員会は、県内 2 つの医療機関（岡山大学医学部、鳥取県では、全県で一つの委員会しか作成して川崎医科大学）の附属病院長、行政（岡山県保健いないので、何ら委員推薦等のトラブルは発生し福祉部・保健所）、病院協会などの関係団体、プていない。

ライマリ・ケア指導医、評議員、本会の関連担当

広島県では県教育委員会が各市町村での委員会

役員などからの委員で構成されている。

設置状況を確認し、県教育事務所（県内 6 か所）

香川県では、香川医科大学で、1 学年の定員で各地域保健所所轄ごとにブロック分けを提案しを 46 名として、大学病院が管理型となって県内ている状況である。

の 10 数病院を研修協力病院とした病院群を形成

徳島県では、ツ反・BCG が廃止された機会にし、総合診療コース、選択コース 1 と選択コー

学校での内科検診の充実を訴え、徳島市では 1

ス 2 の 3 種類の研修コースで 8 つのプログラム

時間あたり 50 人を基準に学校医の配置、検診時を作成した。また、四国卒後研修センター構想に間をとるように、また、健康診断料も改定してい参加して、他大学との研修の相互乗り入れや、県

ただいている。国の試算では要検討者数の見込み

内の管理型研修病院との乗り入れが可能となっては、小学 1 年・3.88％、小学 2 〜 6 年・1.18％、いる。今後は具体的な定員数と病院群の組み合わ中学・1.39％と見込まれているが、実際はこのせを 5 月中に決定し、香川県（四国 4 大学）とし半数以下になると予想される。書類審査で結核がてプログラムを公開する予定である。

発見されるわけはなく、また、学校健診で発見さその他の県は当県を含め暗中模索の状態であれた児童・生徒数が 2000 年度で 17 人という状る。各県における大学病院との関係、日医の「地態では、結核対策委員会の役割は大きくなく、結域施設群研修方式」も一つの方式であると考えら

核対策上問題となるのは塗抹陽性患者の周辺だけれる。高知県もこのモデル事業に参加するためにであるので、その情報を持っている保健所を中心

高知県医師会地域臨床研修委員会をたちあげて、に組織するのが上策ではないかと考える。

検討を始めたばかりである。

504− 18 −

山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

櫻井常任理事第 1683 号

日医としての考えは、プライマ

日医に報告書を挙げていただきたい。情報として

リ・ケアとしての医師を中心として育成して行き流していただくことが、今後の対応として重要とたい。外来医療をできる医師をまず育てていきたなる。

いという考えがあり、患者さんとの関係をうまく構築できる医師を育成したい。地域の医療を支え

9. メディカルコントロール（MC）体制への対応ていけるような広い知識を持っていただきたい。

について 《山口県》

そして、生涯教育を一生行える制度を作って行き

2 月に県救急業務高度化推進協議会で、地域たい。国も大学も医師会も以前と同じ研修医制度

MC 協議会の地区割り、業務内容、設置要綱が決であれば何ら意味を成さないわけであるから、ぜ定された。以下の点について各県の状況やお考え

ひともうまく制度化され実行可能になるようご協をご教示いただきたい。

力お願いしたい。昨年からモデル事業として、栃① 救急救命士、高規格救急車の整備率は

木県で 1 名、今年は、岡山県と大分県で各 1 名、② 地域 MC 協議会委員の選定と構成は栃木県でもう 1 名が予定されている。

③ 救急救命士の気管内挿管実施施設は確保でき
そうか

8.SARS に関する諸問題《徳島県・香川県》④ 県行政の救急業務高度化推進への取り組み姿

台湾人医師（SARS 感染）が四国に旅行したことによる混乱で、SARS に関する諸問題が立ち上勢（事業）はどのようなものか⑤ 事後検証記録の情報開示はがった。SARS に対する各県の対応はどのようにされているか。

当県では救急救命士の達成率が平成 14 年度で87,3％、17 年度には 100％となる予定。高規格会員から出た問題として、医療機関に対する経救急車の充足率は平成 14 年度で、59.2％、17

済的保障問題があり、医師が倫理に基づいて患者

年度に 85.9％となる予定。他の県と比較するとさんの要請に応えた結果被る損害に対して、日本

おおむね達成率がよいようである。

医師会は「会員よ頑張れ」「国民の健康はわれわ

当県では救急救命センターを中心とした西部、れが守る」という意思表示のためにも、早急に医中部、東部の 3 つに区切りされた。医療機関関

師賠償保険の改正もしくは見舞い金制度などの対係者の委員の選定については主に県医師会が推薦応をお願いしたい。

する形で行っている。ただ、郡市医師会の役員が各県とも厚労省の対策による各県独自の（あま委員として位置付けられていない。他の県も郡市り差はないが）行動計画や、病院での訓練等を行っ

医師会の役員の構成比率は低いようである。まだているようだが、当県のように、すべて疑いの選定されていないところもある。

ある・心配のある患者さんは保健所を通じて、定全麻酔症例が年間 500 例以上で、麻酔専門医

められた医療機関を速やかに受診するようなポスの指導のもとで全身麻酔症例を 30 症例以上実習

ターを、県・県医師会の共同で作成したところは指導できる施設となると、各県とも施設の確保はなかった。

難しい。救急救命士に気管内挿管を実習させるには、麻酔前診察の時に患者さんにその旨を伝え了

櫻井常任理事初期診療に関しては、各都道府県

承を得なければならない。インフォームドコンセに対しての対策をお願いした。その結果各医師会ントの問題で、実現はかなり難しいと思われるが、を中心にシステムができ上がったことは、ありが実際に MC 体制は動き出したわけで、制度の見直たく思っている。しかし、不法入国を含めかなりしも必要ではないかという意見も出た。

の問題が出てくる。保障に関することはやはり各医療機関における休業補償を利用していただきた

当県の救急業務高度化推進事業費として、平成
15 年度は 6,700 万円確保している。

い。徳島県も香川県も今度の事例を含めて、各県

事後検証の内容や情報開示は今後の検討課題で医師会も今後このようなことが発症した場合は、あり、各県とも今からの協議事項となっている。

− 19 −

505

平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報

はっきり決定している県はない。

第 1683 号

度があれば現状・今後の対策をご教示されたい。
②グループ生命保険制度を運用されておられれ

10. 医療側からの児童虐待への取り組みについてば、加入率問題等について対策等のご示唆を《広島県》いただきたい。

広島県内で県内医療機関での対応（通報、診断、治療、支援）の重要性が指摘されている。県内の医療機関等の施設にお願いし、32 の医療機関が①に関しては広島県が私的病院特定退職金共済

児童虐待対応協力病院として登録された。今後体会を設立し、従業員の退職金制度を導入している制整備に取り組むことになっている。医療側からが、資産運用が難しく予定利率を下げざるを得なの児童虐待に対する取り組みの現状をうかがいたい状態である。他の県にはこのような制度はない。

い。

② に 関 し て は、 各 県 と も 加 入 率 が 低 下 し、50％を下回っているところもある。かろうじて各県とも医療側からの提案で病院連携を構築

50％を越えるよう保障内容の充実、加入対象者しているところはない。また、県行政、地域医師の拡大等の対策で加入促進を図っている状態であ会、小児医会、健康福祉センター、保育所、幼稚る。

園等と連携し、連絡会議や講演会を持ち情報交換を行っている。また、行政や小児科医会が主宰とⅡ . 日医への要望・提言

なって、各県独自の児童虐待防止マニュアルを作

1. 新たに実施される臨床研修医制度における日本医師会の考え方について。

成しているところが多い。当県も平成 15 年 3 月《広島県》

付けで山口県健康福祉部作成の「みんなでネット＊ 日本医師会は新たに実施される臨床研修医制

ワーク（子ども虐待防止にかかわる援助関係者の度において、現在大きくパラダイムが転換さ連携マニュアル）」が完成して、6 月に配付された。

れつつある医療に相応しい医師像の基本理念

ぜひご高覧活用いただきたい。

を示すべきである。
＊ その基本理念のもとに、地域臨床研修におけるコアカリキュラムについて県医師会参加に

11. 各県医師会独自の融資制度における融資条
件並びに利率の現状についてよる検討委員会を、日本医師会として至急立《島根県》

ち上げることを提案する。

福祉制度として「協力貯蓄制度」があり、会員に対する融資制度としてご利用を願っているが、＊ 指導医の養成等、研修医受け入れ体制につい現状の預金金利を鑑みるに、現在の融資利率の引て、医師会側の一定の基準を早急に決定する

き下げを申し入れたいと思っている。各県医師会必要がある。

において同様の制度があれば、融資条件と現在の＊ 研修医の身分と報酬のあり方等について議論

利率及び利率決定方式についてお教え願い、申しのすれ違いがある。この点について日本医師入れの根拠としたい。

会の明確な見解を示していただきたい。

各県とも契約銀行の基準金利に連動していると

2. 検診や予防接種等に対する消費税の取り扱い

ころがほとんどであり、短期プライムレート比のについて提示がされたが、詳細は省略させていただく。な

地域保健における各種健診や予防接種等の料金

お当県の短期プライムレート比による貸付利率に対して、消費税を算入するのか、次の 5 項目

は、中四国 9 県の中で一番低かった。

について日医の考えをご教示いただきたい。
① 妊婦健診12. 金融不安の中、銀行・生保会社対象の会員
福祉のあり方について《岡山県》①銀行・生保を対象とした貯蓄性を生かした制506② 乳児健診③ 学校健診④ 成人病健診（検診）− 20 −《山口県》

山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

第 1683 号⑤ 予防接種（個別接種料金については、技術料なってくると考える。電子カルテ導入医療機+ ワクチン料 + 保管料が料金設定の基本にな関に対する指導監査体制の見直しについておると思われる。全体の料金に対して消費税を考えをお教え願いたい。

算入するのか、それともワクチン料のみについて算入するのか、いずれが妥当か）

4. 日医医師年金制度の当面の問題点と今後の課
題について

《岡山県》

櫻井常任理事からのはっきりしたコメントはな＊ いかにスケールメリットの有利性を勘案してかったが、これから消費税率を上げる可能性が大も、現在の年利 1.5％を維持できるのは、銀行きいので、この問題は、はっきり定義を作成してより生保のいわば楽観的推測によって算定さおかないといけない課題である。

れたものと窺われる。はたして責任準備金確
保の今後の見通しは。

3. 医療機関、特に診療所における電子カルテ導＊ 現在年金受給を受けている会員は配当給付金《鳥取県》の減額を実感して憂えている。また、このよ＊ 日本医師会は医療機関、特に診療所の電子カ

うな実情から今後の新規加入会員の減少に繋

ルテの導入へ向けてどのような展望をお持ちがることを危惧しているが、今後の対策等にか。また、導入に向けて具体的なプランをおついてご教示いただきたい。

入について持ちであればお教え願いたい。
＊ 医療情報の電子化が進む中で、レセプト電算「以上日医への提言が提出されたが、問題が大処理や将来のレセプトオンライン提供へ向け

きく、そして、協議時間が大幅に超過したため、て、日本医師会はどのようなスタンスにたっ

櫻井常任理事からのはっきりした解答は得られなていらっしゃるかのかお教えいただきたい。

かった。

＊ 電子カルテ導入医療機関に対する指導監査は、[ 記：理事濱本史明 ]従来の紙カルテに対するものとおのずと異特別講演Ⅰ 『わが国の医療費とその財源』
日本医師会長[ 記：理事

坪井
廣中

栄孝
弘]

坪井会長は今回の講演で、これからの日本のには「診療報酬の改定率がいくらで、どれくらい医療を守るために、すなわち官僚管理による現在の財源を用意してくれるのか」を、日医のトップの状況から離脱するために、「日医として医療費が厚生省保険局長と話し、局長が大蔵省と交渉す財源の確保に踏み込んだ、独自の医療提供体制・る。いわば当時の保険局長の押しの強さで決まる

医療保険制度というものをつくり、よりよく修正部分もあった。厚生省・大蔵省との話し合いの中していくよう提案していく」
考えを明らかにした。

で、日医はいかに「質のよい医療を提供」して行従来「日医は診療報酬の改定を行うときには、

くか、それに対して国はどのようなお金の出し方

その財源には口を出さない。財源の問題に関してをするかという合意があり、日医は基本的スタ

は踏み込まないとの不文律があった」とし、過去ンスとして財源に踏み込まないことを堅持してき− 21 −

507

山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

第 1683 号た。しかし、坪井会長はこのような改定のあり方

医療費財源の負担のあり方については、「事業に「非常に大きな疑問を感じていた」と述べ、「わ

主負担が軽すぎる」とし、平成 17 年には現在の

れわれは医療を提供する立場から、財政に関与す

構成比 19.8％を 30％に引き上げ、家計負担を軽べきである」と強調。診療報酬改定のあり方につ減すべきであると主張。さらに医療費財源を確いては、「今は、老人医療費や人口増など、いわ保する観点から、国家予算のうち、国の歳入（国

ゆる

や提供体

税・地方税・保険料）に占める厚労省の構成比が制に対する評価は皆無である」と批判し、中医協

18.6％であるのに対し、財務省が 42％、総務省を通じて問題点を主張していく考えを示した。

が 29.1％を占めているとし、特別会計 266 兆円

量が主体であり、医療の質

同日配付された資料『2004 年度厚生労働省概の無駄について、具体的には天下り人事の人件費算要求に対する日本医師会の要望』によると、最や退職金に関するデータを示しながら「財務省の低限確保すべき医療費として 31 兆 7,706 億円（医無駄」について迫り、国家安全保障としての公共療費ベース）を要求する方針が明示されている。

財と位置付ける医療費への配分を求めていく考え

坪井会長は、こうした要求を政府・与党に行う一を示した。

方で、医療を提供する立場から財政に関与すべき

坪井会長が『医療は国家安全保障』『医師自身であり、そのために「しっかりした担保を国に出の意識構造改革』『医の倫理』の 3 つのキーワー

さなければならない」と述べ、「医療は国家安全ドをスローガンに、日医が過去の不文律を超え「財保障」であり、国民の合意を得るためには、「医源問題に踏み込んで要求する」と明言されたこと

師自身の意識構造改革が必要」であり、医の倫理は、大きな方向転換であり、われわれも多いに期についても「医の倫理が法律を超えることもある」

待しエールを送りたい。今後の日本医師会丸の舵ことを再認識すべきであると主張した。

取りをしっかりとお願いしたいものである。

特別講演Ⅱ 「医療制度改革をめぐる自由と平等」
参議院議員

武見

敬三

[ 記：理事西村

公一 ]今日のような医療保険制度を大きく組み替える

36 年時点の状況を改めて振り返ってみると、こという時代において、いかにして今日の皆保険制の時行われた制限診療の撤廃と同時に診療報酬引

度が確立されるに至ったかという経緯を確認する

上げを目的とした一斉休診である。この時期以前

ことを通じて、わが国の今日の医療制度改革におの制限診療は、盲腸手術まで社会保険事務所の許

いて、守るべきことと改革すべきことをいかに解可が必要で、その治療期間が延長される場合は改りやすく整理するか、ということに努めているとめてこれも連絡しなければならないというものでころである。

あった。皆保険導入にあたって、このような制限
診療をいかに撤廃するかが大きな課題だった。当時、父である武見太郎日医会長と、田中角栄政調

1. 昭和 36 年一斉休診と 4 項目合意
まず第一に、この皆保険制度が導入された昭和508

会長との間で取り交わされた確認書で 4 項目の− 22 −

平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報

合意がなされているが、その合意の内容というも第 1683 号であった。
これに対して、当時、武見太郎日医会長が主張のは今日においても、皆保険制度を維持するためしたことは、保険料を支払っているのにその給付の基本だろうと考えている。
まず第一点は、「医療保険制度の抜本改正」で、を受ける権利を放棄しなければならないというの

さまざまな保険を寄せ集めて皆保険制度にするこは矛盾であり、患者が望むことは、その点だけ自との問題点を指摘し、こうした医療保険の統合を己負担にすればよく、保険者が決めることではな

強く求めたものであった。今日でもこの保険の統い。これは医師にとっても患者にとっても自由の合は実現されておらず、もっとも深刻な医療保険侵害であるというものであった。そして、この主

制度改革の課題になっている。

張を田中政調会長に受け入れさせたわけである。

第二点は、「医学研究と教育の向上と国民福祉

その後昭和 57 年の段階で、この不必要な規制がの結合」という内容であった。わが国の内外にお緩和されたと述懐している。しかし、その後 80

ける医学研究の成果を、迅速に保険で使える努力

年代、90 年代と療養担当規則というものがまたをすべきだということの確認である。
それ以前は、

再び厳しく医師の裁量権を制限し、その内容を整保険者は新薬等の保険収載が医療費の増加につな理する形で官僚主導で運用されてきたという経緯

がると恐れて、迅速に給付の対象とすることがでがある。

きなかったという時代であった。これに対して、第四点は、「自由経済社会における診療報酬制

改めてこれらの医学研究の成果を迅速に保険収載

度の確立」で、これは極めて難しく、この統制経し、公的な医療保険で使えるよう常に最大の努力

済的な公定価格で公的な医療保険が運営される中をすることが約束された。この点は大きく改善さで、いったいどこまで自由経済社会の原則が組みれ、今日に至っている。

込まれるかという点を最大限追及すべきだという第三点は、「医師と患者の人間関係に基づく自ものであった。
以上の 4 項目が当時の時点で確認をされてい由の確保」という内容である。これは医師と患者、すなわち国民の自由の制限をいかに撤廃させるかた。

という考え方であった。昭和 32 年厚生省令のいわゆる「療養担当規則」では、特殊療養等の禁止、

2. 昭和 46 年保険医総辞退と日本医師会の政治基さらには使用医薬品及び歯科材料について、保険

盤確立

医は厚生大臣の定める医薬品以外の薬物を患者に

昭和 46 年に再び保険医総辞退が行われた。し使用し、又は処方してはならない、ただし薬事法

かしこの時には第一回の総辞退で国民の批判をに基づく治験は例外であるとなっていた。保険で被っており、そのため総辞退をするにあたって国認められない薬を使うと、保険の権利をすべて放民健康保険はその対象から除外し、その他の保険棄して自由診療に切り替えさせられるということ者にかかわる保険に対する総辞退であった。その− 23 −

509

平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報

第 1683 号

結果として官僚統制の打破、医療基本法の制定や無理やりに無原則にこの特定療養費というものを医療事務の簡素化といった 12 項目の合意が当時

診療報酬の中に組み込んだ、悪例のひとつである。

の佐藤内閣との間で取り交わされ、日本医師会はそうなると憂慮されるのは、この特定療養費相当の成果を得ることができた。その中では、学が濫用されることによって、公的医療保険の給付

問の自由と生命の尊重というものは不可分のものの守備範囲が不適切に縮小してしまい、患者にであって、それを大前提として、診療報酬の引き対して等しくよりよい医療を提供するという、公上げをこれに合わせて一体化して主張することが的医療保険の基本が崩れてしまうということであ

その基本となっている。

る。

この昭和 46 年の保険医総辞退を通じて、当時の日本医師会の政治的基盤というものが強固に確

4. 患者にとっての自由と責任

立し、そして公的な医療保険の給付の中で出来高

この自由と責任というのは医師の側だけではな

払い制を基本として、医師の裁量権がかなり大き

く、患者の側にもあるということを指摘したい。

く尊重される形でその制度の運用が行われる政治

先の通常国会では、健康増進法という法律が採択的基盤が確立したのである。

されたが、その中で生活習慣病死が死因の 6 割を占めるようになって、その予防医学的なサービスの重要性が指摘された。そのためには国民一人

3. 昭和 59 年厚生省の巻き返し
昭和 59 年には新たな転機の次期に入った。初

ひとりが、自らの健康は自ら守るというきちんと

診時一時負担のみであったところに患者本人一割した責任感を持って、主体的に取り組む必要性が負担が導入され、さらには特定療養費というもの

初めて法律の中に書き込まれたのである。これにが入ってきた。これは医療技術の高度化、医療に基づいて国民自身も自らの健康を維持し、そして対する国民のニーズの多様化に対応するため、公増進せしむる努力をすることが求められることに的医療保険としての医療サービスの水準を確保しなる。
これが患者にとっての自由と責任、国民にとっつつ、患者の選択による追加的なサービスを認めての健康にかかわる自由と責任だろうと思う。

たものである。
ところが、昨年の診療報酬改定では、180 日
以上の入院患者について、医師の裁量性に基づく

わが国の医療制度改革が誤りなき道を歩めるよ

判断ではなく、単に厚生労働大臣の定めた疾患のうに、特にまた臨床の現場における先生方の活動

分類によって、患者が自ら選択できないにもかかがもっとも適切な治療を行いうるような環境を整わらず、入院基本料の約 15％を無理やり負担さ備できるように、そしてまた患者にとってもそのせられるという取り決めになっているのである。

自由がきちんと保障され、適切な治療を受けるこ

これはまさに、患者にとっての自由を束縛し、そとができるような医療制度改革を徹底して行わな

して患者の選択権というものを排除してしまい、

ければならないと考えている。

〒 745-0036

510

徳山市本町 1-3

大同生命徳山ビル 4 階− 24 −

山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

第 1683 号

学院運営状況として、13 項目の基本調査を行っ

理事会
6 月 19 日

第4回

たが、地域によっては所属医療機関のない学生が多くなった。また、国家試験での合格率は上がっていた。

午後５時〜 7 時 15 分

各学院からの意見要望では、母性看護の実習施

藤井会長、藤原副会長、上田専務理事
東・木下・小田・藤野・山本各常任理事

設確保が難しく、広範囲に対応を求めている。特井上・吉本・三浦・濱本・佐々木・津田・に男性は実習施設がまったくなく、ビデオ実習だ

西村各理事、末兼・青柳各監事

けとなっている問題が指摘された。
3

山口県学校保健連合会理事会 (6 月 5 日 )決算報告・役員改選・事業計画案と予算案審議・

協議事項
1

（津田）

ブロック研修の取組・自主研究団体の審査が行わ

日医と中四国ブロック医師会との意見交換会

れた。

について

県教育長から小中学校に対して敷地内禁煙を指提出議題について検討を行った。診療報酬改定

導するよう要望した。

（濱本）と医療政策について提出することとした。
42

報道機関との懇談会について

地域医療対策委員会 (6 月 5 日 )3 件の事案について検討。

（藤野）

地域医療、医療安全対策、国民皆保険制度堅持の立場等についてマスコミの理解を得るため懇談

5

会を行う。

日医連第 2 回若手会員研修会 (6 月 7 日 )自由討論では活発な意見が交わされた。後日、山口県からの出席者による意見交換会を開催する
3

名義貸しに係わる保険医等の取り扱いについこととした。

（濱本）て名義を貸した保険医、及び名義貸しを斡旋した

6

保険医に対する行政措置の取り扱いについて、実態調査の際、都道府県医師会の立ち会い協力を依

県医学会・県医師会総会 (6 月 8 日 )出席者 222 名、午後の市民公開講座 316 名。

会員表彰を行った。

（上田）

頼された。了承。
7
3

看護師学校養成所 2 年課程 ( 通信制 ) 説明会

心臓疾患対策協議会 (6 月 9 日 )県内の心臓手術症例、心筋梗塞発生状況、先天について性心疾患の発生頻度について報告が行われた。ま准看護師向け通信制看護学校養成所設立につた、検診と突然死予防について特別講演が行われ

いて、健康福祉部より説明会が開催されることと

た。

（濱本）

なった。この事前調査の依頼を受けたことにつき協議を行った。

8

第 1 回広域予防接種運営協議会 (6 月 12 日 )今年度より予防接種広域化が実施されたことについて、問題点の検討を行った。

報告事項
1

多くの要望があった予防接種医の資質向上につ社保国保審査委員連絡委員会 (6 月 5 日 )詳細は次号参照。

いて、今後生涯教育と連携して研修を実施する。

（佐々木）

その他、料金統一については、各地域の格差是正について検討が行われたが、今後も継続審議す2

看護学院 ( 校 ) 担当理事・教務主任合同協議ることとした。

（木下）会 (6 月 5 日 )− 25 −

511

山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

第 1683 号

花粉情報委員会 (6 月 12 日 )閣議了承を得たことにより、中医協にて順次具体

スギ・ヒノキ花粉飛散は過去 10 年間で 3 番目

的審議が開始された。主な検討課題として、特定に多い結果となった。また、飛散状況は随時県医機能病院の包括評価及び検証・医療機関のコスト

ホームページに掲載を行う。

等調査・医療技術の評価等が挙げられている。

9

（藤原）

なお、花粉測定講習会を 12 月 7 日に開催することとした。

（吉本）
15

10

県医と産業保健推進センター連絡協議会(6 月 18 日 )山口県社会福祉審議会 (6 月 12 日 )健康福祉行政を取り巻く状況と対応、支援費制推進センターと県医連携による、産業医研修活度の施行状況、子育て・少子化対策の推進につい動を行うこととした。メンタルヘルス・過労死等て協議。

を課題とし、特に過労死を重点的に対策を行うこ

また、児童福祉専門分科会保護母子部会では、ととした。

8 件の里親申請が行われ、いずれも認定された。

また、センターの所轄 9 か所において、郡市（藤野）

医師会員を対象とした過重労働対策の実地研修を行うこととした。

11（木下）

山口県医療対策協議会病院等開設専門部会(6 月 12 日 )報告 4 に同じ。
12（藤原）互助会理事会

第4回

日本救急医学会中四国地方会評議委員会(6 月 13 日 )1

傷病見舞金支給申請について
2 件について協議、承認。

会員種別の扱いについて、ワーキンググループ
により制定を行うこととなった。
また、PTEC インストラクター養成のためのカ
リキュラム策定について報告が行われた。
（上田）
13

医師国保理事会

第4回

日医医療安全推進者養成講座 (6 月 15 日 )会計学概論・法律学概論・診療情報管理概論に

1

ついて (6 月 7 日 )ついて開催された。年々参加者が増え、今年度は千人を超えた。

全協中国・四国支部総会並びに委託研修会に事業報告・収支決算・事業計画・収支予算、そ（吉本）の他会費について協議を行った。
14

日医社保診療報酬検討委員会 (6 月 18 日 )2004 年度診療報酬改定に向けた義論が行われ2た。3 月 28 日診療報酬体系見直しの「基本方針」

512− 26 −

第 7 回開催準備委員会について (6 月 12 日 )大会運営について協議。

山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

第 1683 号々
今次（平成 14 年 4 月）診療報酬改訂の問題点
-

その 2

-

編集委員

加藤

欣士郎

昨年 4 月の診療報酬改訂はマイナス 2.7％（診

たして、この 6 月、再診料の月内逓減制が撤回

療報酬本体マイナス 1.3％）の史上最悪の改訂でされた。やっとこさ、ほんの一部を取り返すことあった。さらに、その中味をみればダウンが 2.7％ができた。さらに、次回改訂までも残された時間で済みそうにないことがわかり、また、整形外科

はあまりない。よって、今号では今次改訂以後のが狙い撃ちされていることを知り、本会報の昨年経緯をさらい、次回改訂に向けた可及の課題を指

5 月 11 日号にその問題点 - その 1- を記した。そ摘することのみに論旨を絞ることとしたい。

こでは外来点数、とくに再診料の月内逓減制、慢性疼痛疾患管理料、リハビリの算定制限、処置の今次改訂は実際に整形外科の経営を直撃した

月内逓減制の問題点を論述した。そして、さらに次回には入院点数の問題点とあるべき診療報酬の今回の改訂による整形外科の減収には目を覆方向付けをする旨予告した。それが、今回まで延いたくなった。日医の緊急レセプト調査では、平び延びになってしまった。

成 14 年 4 〜 6 月分で整形外科外来点数は 1 日

その理由は今回の改訂が余りにも酷い内容で、当たり点数でマイナス 6.37％であった。内科が実際に整形外科診療所を営む筆者が経営的にかな

マイナス 0.59％、外科がマイナス 2.99％と比べりの苦戦を強いられることになり、診療報酬につても整形外科のダウン率は突出している。また、

いて高邁な理念をうたう余裕すらなくしてしまっ

臨床整形外科のアンケートでは外来収入のダウたことによる。また、可及の問題は再改訂につきンは 9％を超える結果となった。筆者の診療所でることになり、取り敢えず今回の最たる不合理では患者 1 人当たりの 1 日単価は、平成 13 年 4 月

ある「再診料、リハビリ、処置等の逓減制と算定が 2,134 円、14 年 4 月が 1,825 円で、マイナス

制限」「手術料の施設基準による減額」「180 日14.5％となった。昨年 4 月のレセプトを集計し超入院患者の特定療養費化」の 3 点の是正を最てこの結果を知ったとき、余りの恐ろしさに身体優先課題として取り組むべきと考え直したことにが凍てついてしまった。例えこれまでと同じ患者よる。

数が確保できたとしても、これまでと同じ診療をまた、この一年に今回の改訂が医療機関の経営続けるならば、収入は 14.5％減ってしまうのでに甚大な影響があったことが明らかになった。そある。月々必要な経費は変わらない、ただ収入だ

して、日医、各医会、とりわけ臨床整形外科医会

けが減少するのである。マンパワーに頼る医療機の懸命な再改訂に向けての取り組みがあった。果関ではリストラを断行するわけにはいかない。経− 27 −

513

平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報費の削減をしてもしれたところである。マクドナ

第 1683 号

かであろう。

ルドならば値引きをすれば客足が伸びることも期

日医総研ができて何年になろう。医師会のシン待できるかもしれない。しかし、これとて思った

クタンクとして大いに期待されている。前田由美

ほど売り上げ増にはならなかったのか、値引き売

子氏の健保財政の分析のように優れた研究も多々りはすぐにやめてしまったではないか。ならば、ある。しかし、一般的な経済分折や医療保険のどうしよう。診療報酬の早急な再改訂を期待する研究だけではその役割は果たしたことにはならなしかない。

い。会員の収入の最たる診療報酬についてはまっ

整形外科のダウン率がこんなに大きくなった最

たくその研究がなされていない。もし、日頃から大の理由は再診療の月内逓減にあった。整形外科

日医総研が各診療科の診療報酬の算定データを収では通院回数が他科に比べ多く、内科が月 2.1 回

拾、分析していれば、また日医がそのデータを基に対して整形は 4.3 回である。また、特定疾患療に診療報酬の改訂の方策を用意していれば、今回

養指導料などの指導料が一切算定できず、収入のような事態は防げたかもしれない。

に占める再診料の算定比率が高いことがある。当院の減収が 14.5％ときわめて大きくなったのは、

6 月やっと再診料がもどった

通院回数が 6.3 日と多く、今回の逓減制にかかるさる 5 月 20 日の中医協で再診料の月内逓減制

再診料の占める割合が多くなっていることによの撤廃が決まった。整形外科医はほっと胸を撫る。

で下ろした。診療所 73 点については、前回より
1 点ダウンとなり、また今回の 1 回目の 81 点か

再診料の月内逓減制が最大原因

らは 8 点もダウンすることから不満の声もある。
日医は緊急レセプト調査の集計の中で、再診

しかし、診療点数の再改訂をすること自体が難し

回数の分布を分析している。そして、整形外科診い中でよくぞここまで漕ぎ着けたものである。今療所では逓減制にかからない 3 回までの通院は回の再改訂については、財源措置をしないことを20％しかなく、通院患者の 80％が再診料、リハ

前提に、「一物多価」となる不合理を是正するこ

ビリ、処置の逓減制の影響を受けることを結論しとを理由付けとしたため、1 点のダウンですんだている。これが昨年 8 月に発表された。しかし、こと御の字である。初回再診の 81 点についても、

ちょっと待ってほしい。日医がアンケートを分析

もともと今回の月内逓減制の「頻回受診」の抑制

してはじめてこのことを知ったとすること自体がを目的とする厚労省の政策誘導のため併せて設定問題なのである。整形外科の開業医ならば、昨年されたものであった。その意味で、ダウンについ2 月 20 日の改訂公示で、月 4 回目以降の再診料ては辛いところではあるが、平坦化できたことのが半減することをみたとき、誰しもがこの結論を方は評価すべきである。

直感した。

実際、当院ではこの再診料の再改訂だけで、シところがである。今次改訂の中医協の審議の中ミュレーションの結果、14.5％のダウンの 9％をではマイナス改訂を前提とすることについて基本取り戻すができそうである。しかし、通院回数の的点数である初診料か再診料のいずれかを引き下少ない科でマイナス改訂になる場合もあり、整形げることが迫られた。当初、保険者側は初診料の外科ばかりが喜んでいるわけにもいかない。各科

引き下げを求めたが、医師会側が初診料の引き下のシミュレーションをしてみると、例えば、通院げに拘って敢えて再診料の引き下げを受け入れた

回数 1.7 回の耳鼻科では再診料・外来管理加算のことを日医の担当理事が証している。たしかに初算定分の 3.4％ダウンとなる。通院回数 2.2 回の診料は単価が高い、しかし算定頻度は圧倒的に再内科では 0.2％のアップとなった。ほぼ、通院回診料が高いのである。例え月 4 回目以降として数で 2 日あたりがアップ、ダウンの分岐点になも半減するとなれば、まして初診料を半減するま

りそうである。ただ、通院回数の少ない科では確でにはないのであれば、いずれを取るべきか明らかにダウンになるが、その率は比較的軽微である。

514− 28 −

平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報

第 1683 号

また、通院回数の多い科のアップは回数が多くなの抑制であろう。しかし、これはないであろう。

るほど大幅になる。総体としては、救済される機そもそも外科医にとってまだまだ不十分な技術評

関、点数額の方が圧倒的に優位となるようである。

価をさらに引き下げることなど言語道断である。
また、技術の集積による医療の高度化を狙ったもリハビリ・処置の月内逓減制と算定制限の撤廃のか。これには、賛否があろう。医療は地域に根ざしたものである、この点他の先端技術と根本的

今次改訂の不合理はいくつもあるが、基本的かに異なる。技術を基幹施設に集中させればこと足つ緊急に是正すべきものは、①再診料、リハビリ、りるものではない。もし、技術の進歩がその集積処置の月内逓減制と算定制限、②手術料の施設基により計られることを是としても、それはもっと準の基づく減額、③ 180 日超の入院患者入院料

戦略的な医療政策の中でうたわれるべき筋合いのの特定療養費化の 3 点であると考える。これはものである。まして、診療報酬点数の中でこせこ

日医の再改訂の基本的課題と一致する。よって、せと誘導すべきではない。

本来なら再改訂を前提として中医協の議論の俎上はたして、昨年 10 月には厚労省は手術料の減にのっていなければならないものである。
しかし、

額について施設基準を緩和する告知を出した。外

この中で再診料だけがやっと再改訂に漕ぎ着けた

科系学会の要望を一部受け入れることとなった。

ものの、他の課題は手付かずである。いまの時期、厚労省にしては、あまりの素直さである。4 月にもはや再改訂は望むべきもないが、最悪次回改訂

出したばかりの通知を、まだ届出も実施もされてではどんなことがあっても撤回させなければならいないうちに、そそくさと変えてしまう。いったない。

いこれは何なのか、朝令暮改も甚だしい。当初のリハビリ、処置の月内逓減制と算定制限の問題

基準策定がいかにいい加減であったのかを厚労省

点は前号で述べたところである。本来、再診料と自らが認めていることになる。施設基準の緩和で同時にこれらも再改訂されるべき筋合いのものでいくつか救われる施設はある。しかし、基本的にある。再診料の逓減制は一物多価が不合理であるはこの施設基準の導入自体が誤りなのであるからこと、患者負担に説明ができないことが理由としして、早急に撤廃するべきである。

て再改訂された。ならば、リハビリ、処置の逓減制も同様に不合理である。よって、早急に撤廃させなければならない。

180 日超入院患者の入院料の特定療養費化（保険外し）の撤回
特定療養費化とは「保険外し」に他ならない。
「混

手術料の施設基準による減額の撤廃

合診療」への道を開くものである。今回初めて手術料が施設基準に満たない場合は 30％減額

診療報酬の本体部分にその魔の手がのびた。180となった。手術に区分を設け、区分毎の年間手術日を超える入院患者の入院基本料の 15％をカッ数と担当医師数が基準に達しないときは、手術点トし、それをまるごと患者負担にするというもの

数を 100 分の 70 で算定せよとするものである。

である。

これには外科系の学会は猛反発した。そもそも、山口県では 3,000 人弱の入院患者がその対象

診療報酬の手術点数は外科医の技術、施設コストになる。入院基本料の 15％ととして、月 4 〜 5を正当に評価、反映したものではなかった。そこ

万円の負担増を強いられることになり、さらにはへもっていきなりの減額である。さらに、手術の強制退院の危惧すらある。長期入院は「社会的入区分構成、件数の設定、専門医の規定についても院」と揶揄される。しかし、そうであろうか、入医学的な、あるいは統計的な根拠は何も示されて院が長期化するのは、それぞれの患者にそれぞれいない。件数の規定についは地域医療の供給体制の事情があるからである。実際、退院できるまでに悪影響を及ぼす危惧すらある。

に病状が回復していないからである。それは、病厚労省の意図は奈辺にあるのか。一つは医療費状の重症度によることもあれば、退院後の受皿の− 29 −

515

平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報

第 1683 号

事情によることもある。介護保険が実施されたか

先に指摘したとおりである。診療報酬の目的、保といって、その進捗状況は速やかではない。在宅

険診療の理念からして、もはや厚労省に勝ち目はにせよ、療養施設にしてもそのインフラ整備は未ないのである。日医にはただ正論を貫いていただ

だ不十分である。自らがその責任行政である厚労きたい。

省が、己れの不備を顧みず、患者と医療機関にその責めを押しつけることに他ならない。
長期入院の特定療養費化については、当初入日医の提案する「外来基本料」には断固反対する

院基本料の全額を保険から外すとする強行意見もあった。15％はまだまだ「穏やか」とする向き

日医は医療保険制度検討会議を設け、この中もあるが、一割、二割そして三割となった相次ぐで「診療報酬体系の考え方 - 診療報酬体系の見直窓口負担増の手口をみれば明らかなように、これしに対する基本方針の提案 -」が中間報告された。

もいずれか負担増は自明のことであろう。これま

ここではその全容については詳述できないが、「あで、日本の健康保険制度は保険診療を遵守するこるべき診療報酬体系の基本的方針」の総論で「出とで維持してきた。窮屈ではあっても、それが世来高払い方式を原則とするが、合理性を有する範界に冠たる日本の国民皆保険を守り、発展させる

囲で包括支払い方式と出来高払い方式を組み合わに繋がるからこそ、患者も医療機関も国もルールせる」ことを述べている。そして、現行の診療報を守ったのである。
ここへきて、
国が一人そのルー

酬体系が複雑すぎることから、一般系統の「外来ルを破った。
ルール違反は罰せられるべきである、基本料」（ルチーン化している検査などをマルメ

日本は法治国家である。

る）を提案している。各論については今後引き続

厚労省は早急にこの「悪改訂」を撤回して、入き検討し最終答申とするとしている。

院患者が早く退院してその本来の居場所に戻れる

日医が診療報酬について検討会議を設置し、日ように、在宅介護を充実し、また、長期療養施設医の診療報酬に対する基本的な考え方を確認する

を整備することにこそ普請するのが本来である。

ことは評価できる。むしろ、遅すぎたきらいがある。これまで、診療報酬は改訂の度、なんとかアッ

これら 3 点は今次改訂の最大の問題点であり、プを勝ち得ていた。改訂の内容は厚労省に任かせ早急に再改訂されねばならない課題である。本

きりであった。ただ日医の役割は各科の利害を調来、次回改訂まで持ち越すべきではなかった。ま整することだけでよかった。それが、今回初めてた、今次改訂にはまだまだ多くの問題点が山積しのマイナス改訂になった途端、診療報酬に対するている。しかしながら、次期改訂までも残された

日頃の不備が露呈した。そして、今回の中間答申

時間はあまりない。どんなことがあっても、上記

ついても、残念ながらそれが尾を引き、綻びがで3 課題だけは改めなければならない。秋には、概てしまった。

算予算の枠組が検討される、ここで次回改訂の財

日医の診療報酬における基本的立場は出来高払源が決まってしまう。一昨年は小泉内閣の独善的いである。相手にいくら攻められようとも、これともいえる官邸主導で煮え湯を飲まされた。残念だけは一歩も譲れない。それが、「合理性を有すながら今年も小泉独善内閣が延命しそうであり、る範囲で」と注釈をつけたとしても、包括払いを状況は厳しい。ここは、日医に頑張っていただき

許容することはありえないはずである。さらに、たい、起死回生を期待するところである。とにか「外来基本料」を提案するに至っては相手の術策

く、医療財源を確保すること、これが次期改訂をに自らを陥れるも同然である。

有利にすすめる前提である。財源の獲得について
は厚労省と利害は一致する。敵は官邸、財務省である。しかし、その先厚労省が敵にまわる。中医

出来高払いが原則、点数の簡素化と「包括化」は似て非なるもの

協では、もっともっと日医に頑張っていただきたい。今次診療報酬の改訂で厚労省の犯した誤謬は516− 30 −

診療報酬点数は複雑、多技で簡素化が必要であ平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報

第 1683 号る。
それはわれわれが望んでなったものではなく、「簡単な検査、処置」などと軽々しく言ってもらっ

厚労省がその政策誘導のために改訂の度、加算点ては困る、塵も積もれば山なのである、これで数を乱発し、また、医療費を調節するために追加なければ死活にかかわるのである。
「外来基本料」

通知を連発したからに他ならない。最近は加算はは厚労省にしてみれば包括化の渡りに船、整形外おろか、減算点数を乱発している。継続管理加算

科にとっては身内の身からでた錆である。

5 点、特定疾患処方管理加算 15 点、多剤投与の去る 5 月 7 日の中医協診療報酬基本問題小委

減算、先発医薬品処方の減算 2 点、薬剤情報提員会で、日医からこの「外来基本料」が提案され供料 10 点等々、枚挙のいとまがない。これらのてしまった。日医の中では、これはまだ中間報告

ものは必要ない、再診料、指導料、処方料さえしっの中での一案でしかなく、最終報告までに各医会かり評価すれば、即刻削除してさしつかえない。

に諮って十分に検討することになっていた。
まだ、「包括払い」と「簡素化」とは似て非なるもので内部の評価も得ていないものが、どうして中医協ある。些細な加算に躍らされることなく、要らなの場に出てくるか、
まったくもって理解できない。

いものはノーといえばよいのである。

これには臨床整形外科医会が猛反発した。日医宛

日医の提案する「外来基本料」は、点数の簡素てに、整形外科医の抗議ファクスが多数寄せられ化とは性格を異にしている。ルチーン化している

たことであろう。内輪揉めは願い下げである。い

検査等を総合的に評価するとはどういうことか。

まはそんなことをしている場合ではない。残されこれまで、出来高払いの原則は技術とモノを明確た時間はあまりにも少ない。ここは過ちは素直にに分離した上にそれぞれを評価、保障することに認めて、一致団結し、当初の目的に向けて邁進しあった。
「外来基本料」ではこの原則すら成り立

ようではないか。

たたない。簡単な処置、理学療法も包括されてしまう危惧さえある。何度も述べてきたが、整形外以上、今次診療報酬改訂の問題点について長々科ではその外来診療は再診料と処置料または理学と述べさせていただいた。会報の紙面を多くいた

療法料に依拠している。整形外科医は再診料 73

だいたことに恐縮する次第である。前号の拙文は点と処置料 35 点または理学療法料 50 点で糊口

東京都医師会雑誌に全文転載していただいた。まをしのいでいるのである。この度、これらがことた、本会報同号に掲載された今釜哲男先生の「診ごとく蹂躙された。やっと再診料だけが回復した療報酬改訂と整形外科の危機」と次号に掲載さればかりである。処置料、理学療法料の減額はまだた売豆紀雅昭先生の「『日医』様」も東京都医師

回復もしていない、さらに、厚労省は次回改訂で会雑誌の同号に全文転載された。今次診療報酬には理学療法料の施設基準のない（IV）の評価自体ついては、山口県医師会報が問題提起の発進源にを否定的に検討していると聞く。整形外科医は処なり得た証と思う次第である。

（完）

置点数と理学療法料の改善を要求し続けてきた。

− 31 −

517

山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

第 1683 号

徳山医師会産業医研修会

ご
案

と き
ところ

平成 15 年８月７日（木） 午後５時〜６時 30 分
徳山医師会特別教室「産業医に必要な眼科の知識」
産業医科大学眼科学教室教授

内

田原

昭彦

取得できる単位：日医認定産業医制度 基礎研修後期 1.5 単位・生涯研修専門 1.5 単位
受講料：徳山医師会員以外は 1,000 円

日本医師会臨床検査精度管理調査
日本医師会では、臨床検査の質的向上をはかるため、昭和 42 年度から臨床検査精度管
理調査を実施しており、今年度も下記要領によりこれを実施します。

おら：平成 15 年 9 月、10 月：（臨床検査室）（試薬・機器メーカー）
回答締切日 ：
（臨床検査室）（試薬・機器メーカー）

せ

参加費用

知

実施時期
試料送付日

平成 15 年 9 月 29 日（月）（到着予定）
平成 15 年 10 月 6 日（月）（到着予定）
平成 15 年 10 月 6 日（月）平成 15 年 10 月 14 日（火）：55,000 円（試料・集計費・報告書作成費・送付料金等を含む。
ただし、振込み手数料は含みません。）
申込受付期間：平成 15 年 7 月 1 日（火）〜 7 月 22 日（火）参加申込方法：参加を希望する場合は、「参加申込書」を日本医師会地域医療第 2 課[TEL:03-3946-2121（代）] にご請求ください。

SARS 講習会
第 83 回 山 口 県 医 師 会 生 涯 研 修 セ ミ ナ ー
平成 15 年度第 4 回日本医師会生涯教育講座
と

ご
案

き

ところ
特別講演

平成 15 年 7 月 26 日（土） 午後 3 時〜 4 時 30 分
山口県総合保健会館

2 階多目的ホール

15：00 〜 16：30「香港に学ぶ SARS の臨床」

杏林大学医学部感染症学講師

内取得単位
日本医師会生涯教育制度（日医認定産業医

5 単位

基礎･後期または生涯･専門

1.5 単位※受講ご希望の方は、所属郡市医師会へお申込みください。

518− 32 −

申請中）

小林

治

山口県医師会報

平成 15 年 7 月 11 日

第 1683 号

重度心身障害者・母子家庭医療費助成制度の改正について〜山口県からのお知らせ〜
1

改正の趣旨
今回の医療保険制度改正を契機に、国の医療保険制度を補完する本制度の趣旨に沿って、将来にわたり持続可能な制度となるよう見直しを行います。
2 改正内容《重度心身障害者医療、母子家庭医療》○医療保険制度改正にともなう自己負担の増加分について、その全額を助成（H15.4.1 から実施済）

ご案○在宅患者等との負担の公平性の観点から、入院時食事負担助成を廃止

医療保険の自己負担分

助成範囲

医療保険の自己負担分

社保加入者：2 割

入院時食事負担

内→

その他の要件

社保加入者：3 割定額助成（1 日 500 円）→

段階的に廃止対象者、所得制限、給付方法→ （現行どおり）

本人負担◇入院時食事負担助成廃止に係る経過措置

15 年 4 月 1 日〜 15 年 9 月 30 日

500 円 / 日（現行どおり）

15 年 10 月 1 日〜 16 年 9 月 30 日

250 円 / 日

16 年 10 月 1 日〜

廃止
【問い合わせ先】
県庁厚政課 TEL: 083-933-2727
又はお住まいの市町村重度心身障害者医療担当課
母子家庭医療担当課

共済組合員証等の無効

お
知
ら
せ

記号番号
組合員氏名
発行機関
番号
紛失年月日

031-20001021
三澤 直治
法務省共済組合山口地方検察庁支部
31350085
平成 15 年 6 月 9 日

組合員番号
組合員氏名
発行機関
保険証番号
紛失無効年月日

1305038藤岡 裕士
厚生労働省共済組合石川労働局支部
31170194
平成 15 年 6 月 12 日

被保険者証
交付年月日

山 6 12678381
平成 14 年 10 月 21 日

− 33 −

519

平成 15 年 7 月 11 日

山口県医師会報

第 1683 号

第 39 回山口県臨床整形外科医会

ご

と き
ところ

7 月 26 日（土） 午後 6 時 30 分〜 8 時 30 分
山口グランドホテル （TEL:083-972-7777）

演 題
テーマⅠ

「発育期のスポーツ障害」

案
内

酒井

和裕

古郷

功

※日本整形外科学会教育研修会として認定されています。単位認定の必要な方は、1 単位につき受講料 1,500 円を徴収致します。
世話人代表
喜多整形外科喜多正鎮

山口県立中央病院部長
テーマⅡ「関節リウマチとその治療について」
北九州市立医療センター内科部長

６月 20 日 1365 号■ 安全性が確保された医薬品は一般小売店で販売■ 具体的方向性見えない■ どういう場合でも株式会社の医療参入には反対■ ３割負担で被用者保険本人の総点数は大幅減■ SARS の外来診療医療機関は 527 か所---------------------------------------------------------------------------------------------６月 24 日 1366 号■ 社会保障は「平時の国家安全保障」■ 社会保障は国の施策の基本であるべき■ 特区評価委員会の委員長人事は「我田引水」■ 「潜在的国民負担率」50％程度を明記、火種残す■ 「医薬品」検討に問題あれば四師会として対応も■ 「潜在的国民負担率」の記述は一部修正へ--------------------------------------------------------------------------------------------６月 27 日 1367 号■ 遺伝子情報の取り扱いでプロジェクトを発足■ 文部科学省に厳重に抗議したい■ 購買業務の改善で職員１人分給与の捻出が可能

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製薬メーカー、医薬品卸とも増収増益を確保■■■

医療分野の規制改革は健康志向に便乗した商法
15 歳未満からの脳死臓器提供認める 日本小児科学会
SARS を「指定感染症」に 厚労省− 34 −