大学独自制度

令和６年度◆災害救助法が適用された災害により学資負担者が被災した方を対象とした入学料免除申請については、別に募集要項、申請書がありますので、詳細は本誌裏表紙の問合せ先、又は本学ホームページで確認の上、申請してください。
◆マイナンバーが記載された書類は受理できません。書類を提出する際は必ず、マイナンバーの記載のない証明書類か、マイナンバー部分を読み取り不可能になるよう黒塗りしてコピーした書類を提出してください。
◆申請者全員が提出しなければならない「所得および課税に関する証明書」は、所得の内訳と住民税（所得割・均等割）の内訳が記載されているものを提出してください。
※証明書の名称は市区町村によって異なりますので、ご注意ください。（２ページ参照）◆申請の際は、すべての必要書類が揃った状態で提出してください。 やむを得ない事情により提出できない書類がある場合、そろっている書類は必ず期限までに提出し、提出が遅れる書類名および、提出予定日を書いたメモを同封してください。
◆不足書類および再提出書類について、提出期限を過ぎても未提出の場合、大学からの督促の連絡はしません。期限までに必要書類の提出がないものについては、入学料免除の選考対象から外れることになりますので、ご注意ください。
◆入学料・授業料免除申請についての問い合わせは、原則としてお電話でお願いします。
（海外在住の場合を除く。） メールで連絡をする場合は、必ず①学籍番号、②氏名をメール本文に入れてください。 ※メールへの返信は時間がかかることがあります。
【注意】
近年、独立生計者として申請する者の中に、事実と異なる内容で申請してくる事例が少なからず見られます。 独立生計者として申請を希望する方は、「要件確認票」※を必ず確認してください。なお、提出書類に虚偽の事項を記入、または提出書類を偽造して申請したことが判明した場合は、審査から外れることとなりますのでご留意ください。
※独立生計者要件確認表 https://www2.he.tohoku.ac.jp/menjo/files/dokuritsu_checklist.pdf

東北大学ホームページ

http://www2.he.tohoku.ac.jp/menjo/

東 北 大 学【申請をする前に・・・】（必ずお読みください！）

連絡先：学生支援課・経済支援係 ☎022-795-4682

注意事項◆締切日を過ぎての申請は、いかなる理由があっても一切受け付けません。
◆学生本人が「学内便」を利用して申請書類を提出することは認めていません。
◆窓口で提出する場合、受付時に書類を確認しますので、時間に余裕をもって来てください。
◆窓口では学生証を提示してください。 代理申請は認められません。
※ただし、指導教員または研究室の秘書等が学生に代わって提出することは認める場合があります。

◆入学料免除の申請については、予算に限りがありますので、基準を満たしていても許可になるとは限りません。
◆不明な点については、学生本人が問い合わせてください。また、提出書類等について不明な点がある場合、担当係から照会することがありますので、家計状況等は、学生本人が正確に把握しておいてください。
◆免除の申請者は、結果が発表されるまで入学料の徴収が猶予されます。結果が通知されるまで入学料を納付しないでください。全額免除にならなかった場合、所定の入学料を納付期限までに納付することとなります。
◆免除の結果は、学務情報システム （https://www.srp.tohoku.ac.jp/sa/top.do） により、４月入学者は７月下旬、１０月入学者は１２月下旬に通知する予定です。
◆入学料免除の許可については、学生生活支援審議会の審議を経て決定されており、結果が出された後は、事務手続き上の瑕疵又は特別な事情がある場合を除いては、その決定の内容が覆ることはありません。
◆申請書類に不備がある場合、審査の対象となりません。不備書類がある方は、必ず経済支援係が指定した提出期限までに書類を提出してください。
◆提出書類に虚偽の事項を記載、又は提出書類を偽造して入学料・授業料の免除の許可を受けたことが判明した場合には、その許可が取り消しになるほか、直ちに入学料を納付しなければなりません。

-1-

申請書類の準備および記入上の留意事項について【４月入学者は令和６年４月現在の状況を、１０月入学者は令和６年１０月現在の状況を記入すること。】「入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト」（所定用紙）の各項目にチェックをし、提出に必要な書類を確認してください。
１．申請書類全員が提出する書類(1) 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（所定用紙）【Ａ票】一般申請者（私費外国人留学生及び独立生計者を除く）用【Ｂ票】私費外国人留学生、独立生計者用※在留資格が、永住者、定住者、日本人の配偶者等の「外国人学生」は、チェックリスト【Ａ票】に従って、日本在住家族の書類も提出してください。
(2) 入学料免除願（所定用紙）(3) 市区町村発行の「所得および課税に関する証明書」 ※コピー不可 【留学生は除く】
４月入学者は令和 5 年度（令和 4 年 1 月～令和 4 年 12 月）の証明
１０月入学者は令和 6 年度（令和 5 年 1 月～令和 5 年 12 月）の証明※ 所得の内訳および住民税の所得割・均等割の内訳の記載のある証明書類を提出してください。
※ 同一生計で就学者を除く家族全員分を提出してください。
※ 無職の方も提出する必要があります。
※ 私費外国人留学生は不要ですが、同居家族に収入がある場合は提出を求めることがあります。
【注意！】証明書の名称は、市区町村によって異なります。 窓口で、使用目的「①所得および②（非）課税を証明する」を伝えて、記載項目が省略されていない適切な証明書を取得してください。
所得の証明書に住民税の「所得割・均等割」の内訳が表記されない場合は、所得の証明書に併せて「（非）課税証明書」を提出してください。
【注意！】市区町村発行の「所得および課税に関する証明書は、所得の有無、内訳を確認するために利用し、所得の額を確認するものではありません。収入・所得のある方は別途、源泉徴収票（令和５年分）や確定申告書の控（令和５年分）等の提出が必要です。（別表「令和５年中（令和５年１月～令和５年１２月）の所得、特別控除等に関する書類の内訳」（５-６頁）参照）(4) 奨学金の受給状況申告書（所定用紙：様式Ａ）
奨学金受給の有無にかかわらず、申請者は全員提出してください。 学部学生は本人について、留学生・独立生計者は本人および同居する家族について記入してください。

該当者が提出する書類別表「令和５年中の所得・特別控除等に関する書類の内訳」（５-６頁）を確認し、同一生計者に該当するすべての書類を提出してください。
２．申請書の記入時に留意すること
○○
○

○
○
○

黒か青のボールペンで記入すること（鉛筆・消せるボールペンは使用不可）。
病気療養等のため介護施設等に入居し、一時的に別居している家族も同一生計に含めること。
独立生計者として申請があっても、貸与型奨学金のみで生計を立てている場合や、生計を維持するに足りる所得がないと判断される場合は、独立生計と認められません。また、学部学生は独立生計と認められません。
留学生については、来日家族のみで認定します。なお、来日家族がいる場合であっても、生活拠点が他所にあり、本人が修学のため１人で生活をしている場合は１人世帯となります。
私費外国人留学生、独立生計者は「自宅通学」の扱いとなります。
追加で書類を提出する際には、書類の右上に学部（研究科）、学籍番号及び氏名を記入すること。

-2-

申 請 要 項
１．申請資格
学部新入学生(1) 入学前 1 年以内において、学資負担者が死亡、又は、本人若しくは学資負担者が風水害等の災害を受けたことにより、入学料の納付が著しく困難と認められる者(2) 上記（１）に準ずる場合であって、相当と認められる理由がある場合 （例：行方不明）
大学院新入学生(1) 本学の大学院研究科に入学を許可された者で、経済的理由により入学料を納付することが困難であると認められ、かつ学業が優秀であると認められる者(2) 入学前 1 年以内において、学資負担者が死亡、又は本人若しくは学資負担者が風水害等の災害を受けたことにより、入学料の納付が著しく困難と認められる者(3) 上記（２）に準ずる場合であって、相当と認められる理由がある場合 （例：行方不明）➢ 一時的に手元に現金が無いというだけでは該当しません。
➢ また、上記に該当し申請しても、必ずしも免除が許可されるとは限りません。
（本学での免除予算には限りがあるため、例年、ごく少数しか許可されません。）
２．免除の取扱い(1) 申請に基づき選考機関の議を経て総長が許可します。
(2) 免除の額は納付すべき入学料の全額、または半額とします。
３．申請方法等(1) 申請方法「入学料免除願」及び所定用紙等は、下記ホームページからダウンロードできます。
掲載ＵＲＬ http://www2.he.tohoku.ac.jp/menjo/
郵送で提出する際の注意事項◆提出前に、チェックリストと「入学料免除申請のしおり」（本誌）を再度確認し、書類に不備のない状態で郵送してください。
◆簡易書留や「レターパック※」、EMS（海外）等、必ず配達記録の残る方法を利用し、郵送の控は免除結果がでるまで保管してください。（学生本人が「学内便」を利用して提出することは認めていません）◆到着確認にはお答えできません。追跡番号を利用して、ご自身で確認してください。書類に不備があった場合にのみ連絡します。
◆提出期限までに準備できない書類がある場合には、①不足している書類、②提出予定日を書いたメモを同封して、それ以外の書類は期限までに提出してください。
◆封筒の表に朱書きで「入学料免除申請書類在中」と記入してください。
◆入学料・授業料免除の提出書類には、重複する書類が複数ありますが、入・授それぞれに書類を準備する必要があります。 ただし、一緒に提出する場合、原本を指定している書類について、1 部はコピーで構いません。 また、ひとつの封筒に入れて郵送してしてください。
◆提出の際、チェックリストの「申請者控」部分を切り離し、郵送物送付控と併せて結果がでるまで保管しておいてください。不備があった場合に書類を確認する際に必要となります。
◆申請締切日の消印有効です。締切日を過ぎての申請はいかなる理由があっても一切受け付けませんので、注意してください。
※「レターパック」は、ポストに直接投函することができますが、集荷時刻によっては、翌日の消印になる場合があります。 締め切り前日や当日は郵便局から送ることをお勧めします。
-3-

窓口で提出する際の注意事項◆受付時に学生証と書類を確認します。 時間に余裕をもって来てください。
◆原則として代理人による提出は認めていません。本人が窓口へ来られない場合は、郵送で提出してください。
◆窓口で提出する場合は、チェックリストは切り離さずに提出してください。
【提出先】
980-8576 仙台市青葉区川内 41 「東北大学 教育・学生支援部 学生支援課 経済支援係」
教育・学生総合支援センター１階④番窓口(2) 入学料免除申請の申請期間【注意！】窓口受付は最終日の午後５時まで、郵送の場合は、申請期間最終日の消印があるものまで受け付けます。最終日以後の消印で到着した願書は、いかなる理由があっても受け付けません。
締切日を厳守してください。
４月入学者

令和６年２月１９日（月）～令和６年３月２７日(水) （土、日、祝日は除く）

１０月入学者

令和６年８月１９日（月）～令和６年９月２７日（金）（土、日、祝日は除く）※入学手続きの時に「入学料の免除申請をする」と申告した方は、必ず上記締切日までに免除申請を行ってください。なお、締切日までに免除申請を行わなかった方は、入学許可が取り消しになることもありますので、ご注意ください。
(3) 受付時間月～金 午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分 （日本時間）

４．入学料免除申請者の入学料納付方法について免除申請者は、免除の結果がでるまで入学料の徴収が猶予されます。
入学料が全額免除にならなかった場合の、入学料の納付期限は以下のとおりです。
４月入学者 ： ９月１５日まで / １０月入学者 ： ３月１５日まで※上記の納付日は、４月入学者、１０月入学者、それぞれの最終猶予期限です。これ以後の徴収猶予や結果通知後の分納制度はありません。希望通りの免除許可にならなかった場合に備え、予め納付の準備をしてください。
※入学料の納付は指定口座に振り込んでください。各期限が土・日・祝日にあたる場合、金融機関によっては取り扱いできない場合があります。 また、ＡＴＭから振込をする場合や、アプリ等を利用する際は、受付日が翌日以降になる場合もありますので、注意してください。
※納付期限までに納付しない場合は、除籍となりますので注意してください。

５．結果について免 除 の 結 果 は 、 ４ 月 入 学 者 は ７ 月 下 旬 、 １ ０ 月 入 学 者 は １ ２ 月 下 旬 に 学 務 情 報 シ ス テム
（https://www.srp.tohoku.ac.jp/sa/top.do）により通知予定です。
６．結果に関する不服の申立
入学料免除の結果に不服がある場合は、その結果の通知日か ら ２ 週 間 以 内 に 、 学生支援課経済支援係（川内北キャンパス）で配付する「 入 学 料 ・ 授業料免除結果不服申立書」に不服申立ての事由を不服の根拠となる事柄を含めて詳細に記載し、経済支援係の窓口に提出してください。 学生生活支援審議会において審議の上、後日結果を通知します。
なお、判定結果は、経済事情について提出された申請書類を基に十分に審査した上での判定結果であるため、事務手続き上の瑕疵又は特別な事情がある場合を除いては、経済事情を理由とした不服の申立を行っても判定結果が覆ることはありません。

７．個人情報の取扱いについて入学料免除に関して取得した個人情報は「国立大学法人東北大学個人情報保護規程」に基づき取扱い、当該利用目的以外には使用しません。

-4-別 表

令和５年中（令和５年 1 月～令和５年１２月）の所得・特別控除等に関する書類の内訳※「免除申請に必要な書類のチェックリスト」を確認し、該当する場合は書類をそろえて提出してください。
※所定用紙及び証明書以外は、コピー（A4 用紙で印刷）を提出すること。
※他にも審査に必要な書類を求める場合があります。

チェックリスト【A 票】①②【B 票】③⑦

区

分

給与所得者
確定申告をしている者【A 票】②【B 票】④【A 票】③【B 票】③⑦

複数箇所で働く給与所得者、又は給与所得以外（事業・配当・不動産・雑所得等）の所得者、商・工・農・林・水産等の業種及びその他の自営業者

給与所得者で令和５年１月以降の新規または中途就職者

証明書の種類発

源泉徴収票（令和５年分の所得）（A4 用紙にコピーして提出）

行

元

勤務先

令和５年分所得税の確定申告書第一表及び第二表の控(税務署の受付印または受付番号のあるもの)※分離課税の申告のある方は三表、青色申告をした場合は青色申告決算書の控も必要

該当者所持

税務署又は市区町村に令和６年３月までに申告したもの※税務署の受付印または受付番号が無い場合はその理由を明記しておくこと。
(受付印のない理由の例：郵送で提出した/税務署以外の臨時窓口で提出した、等)※給与、年金所得がある場合は、「給与所得者」、「年金受給者」に関する書類も併せて提出すること

勤務先

様式 E に雇用区分（正社員・パート/アルバイト・その他）を必ず記入してください。

勤務先４月入学者は令和５年１月１日から令和６年３月３１日の間に、１０月入学者は令和５年１月１日から令和６年９月３１日の間に、家族の中で退職した、あるいは退職見込の方がいる場合。
※申請基準日【４月入学者は令和６年４月１日、１０月入学者は令和６年10 月１日】の前１年以内において、退職した方がいる場合は、退職金受給の有無が確認できる書類を提出すること。

公共職業安定所・勤務先受給していない場合、無職・無収入に関する申立書（様式９）※第二表に「別紙のとおり」とある場合はその別紙も提出

又は令和６年度市区町村民税・県民税申告書の控
給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１）
又は最新３か月分の給与支払明細書（所定用紙：様式Ｅに添付して提出）
退職年月日のわかる源泉徴収票（A4 用紙にコピー）
退職金源泉徴収票（A4 用紙にコピー）又は退職(見込)証明書等（所定用紙：様式２）（勤務年数、退職金受領日が確認できるもの）※パート・アルバイトの場合は退職金の有無の証明は不要【A 票】④

退職（予定）者【A 票】⑤⑬

失業者
雇用(失業)保険受給者

雇用保険受給資格証【１～４面】【A 票】⑬

無 職 者（就学者以外）

無職・無収入に関する申立書（所定用紙：様式９）【A 票】⑥

内職者【A 票】⑦

年金(恩給・遺族年金・障害者年金等含む)受給者【A 票】⑧

傷病手当金受給者※雇用保険申請予定の場合は離職票のコピー

備 考
パート・アルバイト勤務者を含む※中途就職・退職欄に日付が記載されている場合は、チェックリスト【A】②③④も確認すること※前年の所得証明書に収入があり、申請時に無職・無収入者がいる場合※雇用保険受給資格証のコピーを提出する場合は不要※１６歳以上で無職・無収入の家族（浪人・予備校生も含まれます。）

雇用主（契約先）の支払い証明書（1 年分）

勤務先・契約先最新の払込(振込)通知書又は年金額改定通知書※受給している全ての年金の書類（所定用紙：様式Ｃに添付して提出）

都道府県市区町村社会保険庁等

国民（老齢）年金・厚生年金・共済年金・恩給・扶助料・障害者年金・企業年金・農業者年金・遺族年金等・確定拠出年金 等※源泉徴収票は年額が確認できない場合があるため不可

傷病手当金支給決定通知書（受給金額が確認できるもの）

全国健康保険協会・共済組合等支給が終わっているものは不要-5-別 表チェックリスト

区分

令和５年中（令和５年１月～令和５年１２月）の所得・特別控除等に関する書類の内訳
証明書の種類
児童扶養手当支給通知書（受給金額が確認できるもの）
特別児童扶養手当認定通知書（受給金額が確認できるもの）
最新３か月分の生活保護受給証明書等（受給金額が確認できるもの）【A 票】⑨

児童扶養手当受給世帯【A 票】⑨特別児童扶養手当受給世帯【A 票】⑩

生活保護受給世帯【A 票】⑪

保険金受取者
生命保険・医療保険・養老保険・終身（死亡）保険・学資保険 等保険金支払通知書又は保険金支払明細書（受領日が確認できるもの） 及び掛金（振込保険料総額）の証明書（保険会社が発行するもの）

山林所得受給者又は譲渡所得受給者
廃業等

収支内訳書（計算明細書）（受給日が確認できるもの）
個人事業の開業・廃業等届出書

育児休業給付金受給者

育児休業給付受給資格確認通知書又は育児休業給付金支給決定通知書（受給金額が確認できるもの）【A 票】⑫【B 票】
独立生計者の配偶者等

発行

元

備考

市区町村

母子・父子世帯で１８才未満の子女のいる世帯

市区町村

２０歳未満で、精神又は身体に障害のある児童のいる世帯

社会福祉事務所

保険会社

４月入学者は令和５年４月１日から令和６年３月３１日の間に、１０月入学者
は令和５年１０月１日から令和６年９月３０日の間に、保険金の支払を受けた（見込み）方※病気・けが等の見舞金・損害保険・自賠責保険・自動車保険・火災保険・傷害保険・地震保険等は除く

該当者所持

令和 5 年 1 月以降に受給のあった方税務署
公共職業安定所

特別控除に関する書類
チェックリスト【A 票】⑭
【B 票】
留学生⑤
独立生計⑧
【A 票】⑯【A 票】⑰【A 票】⑱【A 票】⑲

区分

就学者のいる世帯（高校生以上）障害者のいる世帯
介護認定３以上の人がいる世帯
長期療養者（６か月以上）のいる世帯
主に生計を維持している人（父または母）が単身赴任等で別居している世帯 ※学生本人が実家から離れて生活している場合は別居世帯には当てはまりません。

【A 票】⑳

火災・風水害等の被害を受けた
世帯

証明書等の種類

発・在学証明書（原本）又は学生証のコピー（裏面に記載事項がある場合は裏面も） ※A4 用紙にコピー
・障害者手帳等のコピー

行

元在学の学校備考

申請者本人のものは不要※令和６年４月新入学・進学者は、令和６年４月以降有効のもの

・認定書のコピー(要介護度が判別できるページ）

該当者所持
該当者所持

・長期療養者控除申立書（所定用紙：様式３）
・医療費、付添料等の支払証明書
・社会保険、共済組合等からの医療給付金等を受けている場合は、給付額を証明する書類

病院、薬局、看護人（派出所）等
社会保険庁、共済組合等

経常的に支出する費用等の最新６か月分の支払領収書等（診療期間が６か月に満たない場合は、診療期間の入った診断書）

・別居世帯控除申立書（所定用紙：様式４）
・単身赴任先の住居、光熱水料の領収書（最新６か月分）
・給与明細書（最新１か月分）

契約先
勤務先

経常的に支出する費用等の最新６か月分の支払領収書等補填額（単身赴任手当）の確認（ガソリン代等の帰省交通費、食費は該当しない。）

・罹災証明書、雑損控除のわかる書類等

消防署・警察市区町村

被害金額が確認できる書類（家の修理費等）-6-

その他 の必 要 書 類
チェックリスト

提出書類

【B 票】
留学生

私費外国人留学生

・家計状況申告書（所定用紙：様式５）
４月入学者は令和６年４月現在の家計状況を記入すること。
１０月入学者は令和６年１０月現在の家計状況を記入すること。
・恒常的なアルバイト収入等がある場合は、最新３か月分の給与明細書(コピー)・日本に住んでいる家族がいる場合は在留カードのコピー又は住民票を提出※同居家族に収入がある場合は市区町村発行の所得証明書を求める場合があります。
・日本で働いて貯めた預貯金を取り崩して生計を立てている場合は、預貯金通帳のコピー※取り崩し月額×１２か月分に相当する預金残高の記載が確認できなければ認められません。
※自国から持ってきたお金を日本の口座に入れている場合は、通帳のコピーは不要です。
・留学生の住居に関する調書（所定用紙：様式７）及び賃貸契約書のコピー

【Ｂ票】
留学生
独立生計者

TA/RA/AA 等採用者

・TA・RA 等給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１１）、又は、労働条件通知書と勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数がわかる書類）のコピー※申請基準日（前期は令和６年度４月１日/後期は令和６年１０月１日）以降採用のものに限ります。採用期間の終了している契約書は受け付けません。
継続して採用される場合でも必ず最新のものを提出してください。

【B 票】
留学生
独立生計者

日本学術振興会特別研究員
フェローシップ
挑戦的研究プログラム
各種学位プログラム 採用者

独 立 生 計 者
（大学院学生のみ）

【B 票】
独立生計者

※ここに挙げた書類を全て提出しなければならないということではありません。独立家計調書（様式６）及び要件確認
表を必ず確認の上、該当する必要書類のみ提出してください。

・採用通知書等のコピー（令和６年度の研究奨励金支給額がわかる書類）・令和６年度学振研究遂行経費申請者は、調書のコピー

・独立家計調書（所定用紙：様式６）
・所得税法上、父母等の扶養に入っていないことがわかる書類（父母等の源泉徴収票、確定申告書、「扶養控除等（異動）申告書（原本証明付）」のコピー等）
・本人（または配偶者）筆頭の健康保険証のコピー（※有効期限切れに注意）【注意】「健康保険被扶養者異動(削除)届」は、健康保険証を提出できる場合、必要ありません。また、税法上扶養から外れた証明にはなりません。税法上の扶養と健康保険上の扶養は、収入基準額が異なりますのでご注意ください。
・配偶者の扶養に入っている場合は、それを証明できる書類（健康保険証・源泉徴収票等のコピー 等）
・本人の市区町村発行「所得と課税に関する証明書」（市区町村発行のもの/コピー不可/住民税（所得割・均等割）の内訳が記載されているもの）
・本人の住民票（世帯全員のもの・世帯主明記）※世帯主を省略したものを提出してくる例が多く見られます。正しい書類を提出してください。
・恒常的なアルバイト収入等がある場合は、源泉徴収票（中途就職欄に日付が有る場合は最新３か月分の給与明細書のコピー)
・貸与奨学金、預貯金の取り崩しを生活費に充てている場合は、以下の書類①預貯金通帳のコピー等 ※取り崩し月額×１２か月分に相当する預金残高が確認できなければ認められません。
②最新３か月分の住居費及び光熱水料費等の支払いを証明する書類（様式６-２参照）③住居に関する賃貸契約書のコピー（学寮入居者は除く）-7-