はじめに
私たち、グリーンコープ在宅生活支援事業のワーカーズは 1995 年
福岡の地に最初の家事サービス事業を立ち上げて以来、この 25 年間走り続けてきました。現在は、九州七県と山口・広島の 126 事業所
で約 2000 名のワーカーが、8000 名を超えるご利用者に支援を提供するまでに成長しました。
仲間が増え、組織は大きくなりましたが、ワーカーひとり一人の思いは今も昔も変わりません。
「住んでる街を住みたい街に」したいと願いながら「やわらかい手」でご利用者に寄り添ってきました。
対人援助の現場には悩みが多くあるものです。苦しくて、やわらかいはずの手が堅く冷たくなりそうな時、初心を思い出させてくれるのは、いつもご利用者の笑顔と仲間の励ましです。
はじめの一歩から 25 周年の節目に、私たちの汗と涙と笑顔の歴史
を、記録としてここにまとめました。私たちが、精一杯ご利用者の支援に取り組んだ事例の数々です。
ご一読いただければ幸いです。

令和４年５月
社会福祉法人グリーンコープ在宅生活支援事業ワーカー一同11­

社会福祉法人グリーンコープは、安心して心豊かに暮らしていきたいとの願いを持った組合員が集うグリーンコープ生活協同組合と、そのグリーンコープ生活協同組合の組合員からグリーンコープの地域福祉の担い手として生み出されたワーカーズとが協働で立ち上げた社会福祉法人です。
グリーンコープには、「自然と人」「人と人」「女と男」「南と北」がそれぞれに支えあって共に生きることを意味する「４つの共生」という基本理念があります。
グリーンコープが取り組む地域福祉は「人と人」が支えあうことが基本です。
社会福祉法人グリーンコープは、赤ちゃんからお年寄りまで、ハンディがあってもなくても、どこで暮らしていても、手を差し伸べる方も、またそれを受ける
方も、地域で暮らしている全ての人が共に支えあい、助けあい、育ちあい、心豊
かにその人らしく尊厳を持って暮らせる地域社会の実現を目指しています。

社会福 祉法 人グリ ーン コープ の理 念

「共 に 生 きる 」
一、 私たちは、人と人が助けあい、支えあい、暮らしに寄り添うために、私たちの持てる知恵と力を出しあい、共に生きる地域社会を創っていきます。
一、 私たちは、人と人が生命（いのち）そのものに価値があることを大切にするために、人の生命（いのち）に寄り添い、育み、共に生きる地域社会を創っていきます。
一、 私たちは支援する、される関係ではなく、必要な支援を必要な人に提供するために、人と人がお互い様で対等な、共に生きる地域
社会を創っていきます。

22­

社会福祉法人 グリーンコープ

ケアの理念
１

すべての人が住み慣れた地域の中で、 最後まで安心して暮らしていけるように支援します２

その人らしい生き方を大切にします

基本スタンス１

笑顔を大切にします
笑顔はコミュニケーションの第一歩です２

言葉を大事にします
ことばは、相手への気づかいを表します
こころの通う言葉使いをこころがけましょう３

新鮮な空気を取り入れます
換気は病気を防ぎ、外気に触れることで季節を感じられます４

床に足をつける ようにします
正しい姿勢を作ることで体幹が安定し、次の動作につながります５

食べることを大切にします
食べることは楽しみであり、健康を維持し生活を豊かにします６

自立を支援します
できることを大切にし、「待つ」ことで自立を促します７

チームケアを行ないます
さまざまな職種や視点を活かして、切れ目のない在宅生活を支援します８

最期まで寄り添います
医療と連携しながら、看取りの手伝いをします

私たちは、ケアの理念と基本スタンスを大切に、日々の業務に向き合っています。
各事例の左上に、その事例で特に大切に取り組んだ基本スタンスの番号を表示しています。
3

3­

目 次
＊訪問介護＊

ページ① 妻と共にＡＬＳの病を生き抜いた人生に寄り添って(鹿児島)6② ご本人の生きている人生のレールに私たちがいる(福岡)8③ あるがままのＮ様に最期まで寄り添いました(広島)10④ 信頼関係とチームケア(福岡)12⑤ 100 歳を超えても独居でほぼ訪問支援だけで支え、最期の看取りまで～(福岡)14⑥ 訪問拒否の強いご利用者が、ヘルパーの訪問を待つようになり～(大分)16⑦ 歌とじゃんけんと…ヘルパーと共に笑顔の時を過ごす(長崎)18⑧ チームケアにより、見違えるほどの復活を果たす(福岡)20⑨ キーパーソンがいない独居の認知症利用者への支援を通して～(大分)22⑩ チームケアで支え続けた、102 歳の一人暮らし(長崎)24⑪ 寝たきり 20 年の利用者の人生を支える事で、ヘルパーが一致団結～(熊本)26⑫ 介護サービスを拒否する精神疾患のあるご利用者への支援（大分）28⑬ 認知症のお父様に、息子さんと共に最期まで寄り添えて～(熊本)30⑭ 食べることを大切に、チームで支えた在宅生活(山口)32⑮ 「私の大切なこの家で最期まで過ごしたい」との願い通りに(熊本)34⑯ レビー小体型認知症のご利用者への関わり方(宮崎)36⑰ 『言葉を大事にします』と N 様に誓います(山口)38⑱ 畳が見えた喜び・スッキリと片付いた部屋

やっと笑顔が見られた(広島)40⑲ 何事にもチャレンジし、夢をかなえる為に全力で行動した～（福岡）42⑳ 認知症を患われた姉妹に寄り添う(佐賀)44㉑ 99 歳から 101 歳の 500 日間に起きた、奇跡の復活物語(熊本)46＊通所介護＊㉒ 尻込みするような酷い汚染にまみれたご利用者を、躊躇なく背負い～(熊本)48㉓ 若年性アルツハイマー型認知症のご利用者とご家族との関わり方(福岡)50㉔ ご家族の仕事と介護の両立を支援し、本人の願いを叶えた(山口)52㉕ 住み慣れた自宅で長く暮らすことの難しさ(福岡)

54

4

4­

㉖ ８つの基本スタンスに基づいたケアで意欲が向上した(広島)56㉗ 最期まで寄り添いたいと思いながら、チームの気持ちが一つに～(山口)58㉘ 娘さんとお孫さんの希望を受けて、デイサービスで取り組んだ看取り支援(長崎)60㉙ 腰椎圧迫骨折の後遺症から、意欲向上により改善(鹿児島)62㉚ 凛(りん)として矍鑠(かくしゃく)と！人生の楽しみ方！！(福岡)64㉛ 要介護 2 から要支援 1 に改善し、デイ終了(卒業)となり地域での交流へ(福岡)66＊施設系介護＊㉜ グループホームで暮らすご利用者が最期まで自分らしくこだわり～(福岡)68㉝ 「できる」の再発見が意欲の引き出しに繋がって(鹿児島)70㉞ 医療措置に拒否のあるご利用者への寄り添い方(福岡)72㉟ ピンチはチャンス（みんなで支え続けたＹ様のこと）(福岡)74㊱ 身寄りのない方の看取りをし、事業所の中で葬儀まで行なった(熊本)76㊲ おひらきの強み 医療ニーズが高くてもサ高住で最期まで過ごせます (福岡)78

㊳ 最期まで口から食べることができるように(福岡)80＊障がい支援＊㊴ チーム連携で命は救えたが…(福岡)82㊵ 発達障害のある子どもさんへの排泄自立の取り組み(佐賀)84＊居宅介護支援(ケアマネ事業)＊㊶ アルコール依存症から脱出し人としての幸せを取り戻したＫ様(熊本)86㊷ 視力障害のある夫と精神障害のある妻、ご夫妻の支援(福岡)88㊸ 地域のつながりから介護支援が入り貧困から一転し裕福な最期(熊本)90㊹ 嚥下機能低下にて胃ろうを造設し、様々な医療処置が必要な～(福岡)92㊺ 本人の望む暮らしを最期まで貫いた、在宅看取り(大分)94㊻ 外国から来られている方への対人援助(福岡)96㊼ 大切で大好きなお母さんと暮らしたい。息子さんの気持ちと～(熊本)98㊽ 認知症を抱えるご本人とご家族が本当に望んでいる暮らし～(鹿児島)100㊾ 本人の願いと家族の思いに寄り添い、最期までその人らしい暮らし～(福岡)

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５

5­

（訪問介護）

基本スタンス⑦⑧

妻と共にＡＬＳの病を生き抜いた人生に寄り添ってふくしサービスセンターきりしま はっぴい（鹿児島）＜利用者プロフィール＞
氏名 年齢

性別 利用業種

Ｍ様 65 才男性 訪問介護(介護・障害)(訪看/訪問入浴) 約 10 年(

)内は他法人事業所

支援期間

介護度・障害区分
要介護 5

区分６

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2001 年頃ＡＬＳ（筋委縮性側索硬化症）発症
2008 年 支援開始時、ご本人は筋力低下で、寝たきりの状態。 ご本人の心理的負担、病状に対して、ご本人も妻も共にまだ受容できておら 奥様の介護負担の軽減
ず、妻も介護で心身共に疲弊され、文字盤を通して夫 に繋がるよう、傾聴に努めて支援を行ないたい。
婦喧嘩をされていた。
気管切開され人工呼吸器を使用されており、訪問看護師による浣腸の補助、リハビリ補助、排泄介助、全身 ご自分では一切の事 が清拭、ベッド上での洗髪等、常に声掛けし確認を取り できない反面、病気の特性上、意識や感覚はしっながら全介助にて支援を行なう。
（３６５日）
ご本人は、ＡＬＳ協会鹿児島支部の副支部長も務めら かりされている為、支援
れ、専用のパソコンを使用して全国の方々とも交流を 中は常に表情に注意し、持たれ、テレビ取材や新聞の取材等、積極的に活動さ ヘルパー判断ではな くれておられた。見守り支援では、専用パソコンの補助 ご本人に確認を取る よやメールの読み取り等の介助を行なった。

うに心掛けた。

洗濯等で家事支援中に居室を離れる際は、唯一動かせ センサーを貼る位置 が数㍉ ずれると呼び出 しる額の筋肉に専用のセンサーを貼り対応した。
眼球運動には障がいがなく、瞬きや、文字盤を使用し アラームが鳴らない為、十分に気を付けた。
て意思の疎通を行なった。
慣れるまでは、大変だっ2012 年 胃ろうによる経管栄養と喀痰吸引開始。
見守り中は、気道内圧が上がり人工呼吸器のアラーム たが、ご本人の思いを汲が鳴るとご本人に吸引を行なう事を確認し吸引実施。 み取れるよう努めた
アラームが鳴らなくても顔のセンサーや文字盤で依 経管栄養・吸引時も、ご本人の表情の変化を 細頼があり吸引を実施した。
移動支援は、冠婚葬祭・専門病院へ散髪・霧島へ花見、 かく確認しながら、感染
紅葉、加治木加音ホールコンサート・ＡＬＳ協会総会 対策 や粘膜を傷つけ な
出席・レスパイト入院時の送迎・鹿児島市内長女宅へ い等、手技の基本を確実
66­

（訪問介護）

新築祝い・施設入所のご両親との面会等、様々な外出に同行した。
外出先でも、常にご本人の表情を読み取り、文字盤や口文字盤を使用し、確認を取りながら吸引、排泄介助を行なった。
2017 年 専門病院にレスパイトの為の入院。更に筋力低下し、呼び出し用のセンサーやパソコンの操作もうまくできなくなり、妻の病院での介助にも限界があり、霧島市では初のコミュニケーション支援として、病院内でに守るよう心掛けた。
経管栄養・吸引の支援はリスクの 大きな支援 と常に意識した。
ベッドから専用車椅 子への移乗、外出先での車椅子操作 は十分注意 した。

の支援を提供し、ご本人の意思を医療従事者にお伝えした。
人工呼吸器・吸引器・予入院。最期を迎えられる寸前まで、コミュニケーショ 備のバッテリー・アンビューバッグ・排泄時の備ン支援で関わらせていただいた。
忘れられない支援として、緊急搬送される数か月前 品等、命に係わるので忘に、ご本人のお母様が逝去された。お母様が亡くなら れ物の ないよう十分 注2019 年 病状が進行し、体調を崩され専門病院へ緊急搬送、れる前日に急遽お母様の病院への移動支援の依頼が 意した。
あり同行した。病室で文字盤依頼あり、文字を拾うと常に明るく前向きな 奥「かあちゃん がんばれ」だった。
病室は狭くベッドや車椅子を何とか動かして、手を繋 様ではあったが 還暦 を迎えられ、ご自身も高血翌日にお母様が逝去され、告別式、初七日と法事があ 圧症、睡眠障害等で内服り、見守り支援中に文字盤にて「なにから なにまで を要し、無理をされておありがとう」と伝えてくださった。涙を湛えて文字を り、ご本人はもちろん奥様が休養できるよう 努拾った。
いでいただく事ができた。ご本人、涙された。

めた。
ご利用者が大切な思いを諦めることなく、その思いを果たすことができて、支援に対して心から喜んで下さ やりがいのある仕事 だと深く感じた。
った。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞リスクが大きく難しい支援ではあったが、介護技術の幅を広げる事ができた。18 年間の闘病生活を経て旅立たれたＫ様。時には厳しいお言葉もかけられ、ヘルパーひとりひとりを成長させてくださった。そのような中にも、ご本人、ご家族からたくさんの感謝の言葉をいただき、ヘルパーの自信にも繋がった。
ヘルパーが支援に入ることにより、ご本人の望んでおられたご自宅での生活を維持することができて、寄り添うことの大切さを学ばせていただいた。
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（訪問介護）

基本スタンス⑥

ご本人の生きている人生のレールの上に私たちがいる
ふくしサービスセンターとも（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名 年齢

性別 利用業種

Ｋ様 75 才男性 訪問介護・生活応援（訪問看護） １0 年(

)内は他法人事業所

支援期間

介護度
要支援２→要介護 1→要支援２＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2012 年 地域からの相談あり。65 歳となった為介護保険申請、 自宅に入ることで、いろ5 月 頃 包括支援センターより依頼。前事業所「あじさいの会」 んな人の思いの変化 に
要 支 援 の時からの利用者である。妻を亡くされ猫 2 匹と共に 私たちは動揺する。「ど暮らす独居男性。週 2 回家事支援のサービスがスター うかな？こうかな？」と２トする。掃除、洗濯、食事、買い物、ゴミ出し等で、 思いながらケアをし て
現在も同じヘルパーが入っている。
行く。
生活空間は物が散乱し、その日暮らしとはこのことだと思うくらいだった。ヘルパー自費で何人かで片づけ 何とか片付き足元が 整
をし、ある程度は片付いていった。
理できた。
ご本人の日課が毎日の飲酒と猫の世話。食事がなかなかとれず、飲む事で自己満足のようでもあり、人生どうでもいい様子でもあるが愛猫が２匹いる事で、世話する役目がある。可愛がる姿はＫ様の人間性を感じる物でもある。
2018 年 アルコールが徐々に増えていき心も体も衰弱し、ヘル Ｋ様 の様子が変わっ て「大丈夫かな？」表８月頃 パーや私たちを見る目が変わって、汚染したパンツが いく。
介護１並び、リハビリパンツへ。自分でゴミ箱に入れること 情が険しくなったり、怒もしないし、お風呂も全く入らなくなった。ウエルニ ったり、ろれつが回ってッケ脳症の診断が下り入院となった。
いない。「もう、入院か
入院準備をして病院とのやり取りを繰り返す。用事が な」と思った。
あれば自費での対応をする。入院中の自宅の猫の世話、風通し等、週 2 回支援し報告した。
退院後、今度は圧迫骨折、手術リハビリ後退院、その 転倒を繰り返すＫ様。体後入退院をくり返す日々が続いた。その間、愛猫の状 力低下、体重減 35kg 台。
態はご主人がいないので悪くなる。Ｋ様の依頼で動物 自宅 での生活は無理 か
病院へ連れて行ったり薬を飲ませたりしたが、段々と もと思う。
衰弱し何ケ月か経過し１匹自宅で亡くなった。もう１匹は退院後にご本人が看取った。段々と自宅での生活
88­

が難しくなりサ高住へ入居となった。しかし、自分流 施設に入り私達はほ っの過ごし方しかできず施設のルールが守れない。時間 とした。
毎に食事が出るのもいや、お風呂の湯も熱いので入ろ 8 か月ほど経過し施設内うとされない。お酒・たばこが必須で寝たばこあり。 のケアがスタートした。
入居時ヘルパー支援がなく、施設の方から「とも」に 引っ越しの 荷物はそ の入ってほしいと依頼。施設での支援が再開。それでもルールが守れないので退所することとなった。売家に出そうと思っていた我が家へ戻る。荷物の整理など自宅の支援再開。その後は 1 年間地域の「組長」を務めままの状態だった。洗濯物散乱、トイレは下痢で汚染され、部屋も足の踏み場がない。唖然とした

ることとなった。私達も「組長」と声掛け持ち上げ、 が 私 たちはプロの専 門
人が変わったように 1 年間役割を果たした。後は何を 職として片付けた。
しようか、妻の故郷「天草に行く」事も今の体力では 我が家へ戻った。荷物の無理だと、相変わらず飲酒されるＫ様だが、以前より 片付け、洗濯機の移動なは減っている。食事は相変わらず入らない。リハビリ ど大変だった。
パンツは段ボールで作ったゴミ箱の中に捨てられるようになった。現在、訪問看護が体調管理、清拭で入っている。私たちも変わらず支援を続けている。
2021 年 介護から要支援となった。事業所がエリア外でもある 今、生活が落ち着いてい11 月 為 1 年しか関わる事ができなくなったことをご本人に る。
変 更 申 お伝えした。ご本人にとって何も変わらず、がんの治 制度的に体調の変化 が
請 後 も 療はしない、お風呂入らず、生活リズムも変わらない。 ないならば 1 年間は支援「とも」ができる
要 支 援 運転免許の更新をされ運転されている。Ｋ様の支援 できる。
２

は、先のことは分からないが、1 年間継続できること ことを続けて行こう。
を大事に、ヘルパーとしてＫ様の体調や変化に気付く
ことが使命だと思う。Ｋ様に限らず一人一人の生き方 他社へお願いするこ とがあり、関わる時間にできることをする。それがヘル も地域との連携 なの でパーの役割だと思う。お互いの距離間を保ちつつ関わ お願いしよう。
れている事が私たちの財産であると思う。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞ヘルパーという仕事はいろいろな角度で対応する。本当に難しい。挫折するヘルパーも多い。資格はあるが経験がない、ブランクはあるが再度やってみようかと思っている方がいた
ら伝えたい。
「いろいろあるがやりがいがある。
」一人一人の人生に寄り添い、自信をもってケアしてほしい。私たちも一緒に考えていくから大丈夫。これから先、ヘルパーが一人でも入る事ができれば、もっと楽しく介護の仕事ができるのではないかと思う。
訪問介護は、家族の負担軽減ができ、住み慣れた家で、ご本人に寄り添い看取りまでできる支援です。これからも、日々訪問介護サービスをしっかり提供していきます。
9 9­（訪問介護）

基本スタンス⑤⑧

あるがままのＮ様に最期まで寄り添いました
ふくしサービスセンターはぁーとネット(広島)＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種 ( )内は他法人事業所

支援期間

介護度

Ｎ様

76 才

男性

訪問介護(訪問看護・福祉用具)

1年

要支援 1→要介護 4＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち2019 年 初回。ご自分で生活できているが、食生活は乱れてい 慣れていただくまでは、
2 月頃 る（菓子･清涼飲料水）。閉めきった、物の少ない部屋 話し過ぎず、そっと寄り
で、ＴＶを観て過ごされていた。他者の支援を望まれ 添おう。ていなかったが、週に 1 回の訪問を了承された。
3 月頃

5 月頃

6 月頃

受診･服薬はできている(肺がん)。洗濯はコインラン
ドリーを利用（洗濯機がない）。ヘルパーに少しずつ慣れ、掃除や書類の確認を頼まれるようになった。
「悪いことをしちゃってね」とぽつり、ぽつりとご自分の過去の話をされるようになった。

少しずつ心を開いて い
ただけている。聞き出す事はせずこのまま寄 り
添おう

ＡＤＬが低下し、外出が減った。ヘルパーに買い物を もっとお手伝いした い頼まれる。デイの体験が予定されたが、精神的にも体 けど、自分でしたい気持
力的にも余裕がなく断られた。
ちをもたれているので、尊重しよう。
下肢筋力が急に弱り、自転車で外出したが帰れなくな ヘルパーに気を遣わ れっているところを、通行人に助けてもらい、救急車で るので、台所の片付けは帰宅された。この頃から、買い物はヘルパーが担当す 音を立てないように そることになった。片付けもできなくなり、台所に小バ っと行なった
エが飛ぶようになった。

7 月頃

洗濯は、自費サービスでヘルパーが事業所に持ち帰 尿の片付けも遠慮さ れり、洗って乾かして届けることになった。
るので、声をかけずにそ食欲が低下し、トイレにも行けなくなる。布団の周り っと行なった。
に尿の入ったビニール袋が置いてある状態となった。
10
10­

9 月頃

介護ベッド、ポータブルトイレ、訪問看護、往診、エ 食べて いただきたい 一
心で用意した食事を 召
アコンの取替えなど、環境が整う。
し上がると嬉しかった。
徐々に食欲も出て、表情も明るくなった。
衛生面が気になり、少し食欲がなくなり、用意した食事を処分することが増え 強引にケアをした の でた。クッキーや、栄養ドリンク中心の食生活となる。 はないかと反省した。

10 月頃 在宅酸素も始まり、清拭、陰部洗浄もヘルパーがするようになる。
呼びかけて 返事がな い
ますます食欲がなくなり、眠っている時間が増えた。 と、呼吸されているか心座位を保つのも難しくなった。朝、訪問したときに転 配した。
倒されていることもあった。
お気に入りのコップが重くて持ちにくくなった時、プラスチック感の少ない軽いコップを選んで購入したが、差し出す時は勇気が要った。
11 月頃 訪問看護からの声かけで、看取りの研修を受けた。

訪問看護師との連携で、

ほぼ、水分しか摂れなくなった。氷水や、ヘルパーの 安心 してサービスに 入
絞ったみかん果汁を美味しそうに飲まれた。ヘルパー ることができた。
が帰るときには毎回「ありがとう」の感謝の言葉を掛けてくださったが、最期は声も出せなくなった。目で必死に訴えかけられ、ヘルパーは必死で応えようとした。
朝方、静かに息を引き取られ、その顔は穏やかだった。
2月「最期までここに居たいよ。ダメかな」と題して、医療を含めた地域の事例検討会議があり、訪問介護事業所として招かれ、発表した。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞他者を受け付けない、生い立ちや家族などについて全く情報がなく、話そうともされなかったＮ様に対して、そのままを受け入れ、寄り添うことができました。
徐々に笑顔が出るようになり、窓を開け、帰り際に確認すると、開けておいてほしいと言われました。食べなれない物は食べたくないと拒否され、ご本人の好みを尊重して食事を用意しました。人に頼ることを嫌われ、Ｎ様ができる方法を探りました。ケアマネや医師、訪問看護と密に連携し、何度も話し合いを持ちながらサービスを進めました。
言葉が出なくなっても、目で会話をし、最期まで寄り添うことができたと思います。

1111­

（訪問介護）

基本スタンス⑦

信頼関係とチームケア
ふくしサービスセンターあゆみ（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢 利用業種（ )内他法人事業所

Ｍ様と妻

80 代 訪問介護・生活応援（ショートステイ）

支援期間

介護度

18 年

夫要支援 2/妻要介護 4＜事例の経過＞時期

支援内容と利用者の様子

支援者としての気持ち

2003 年 認知症（当初はアルツハイマー型と診断）の妻の支援
12 月
開始（調理、掃除）。
2004 年 妻が外出先で 3 日間行方不明になり、発見日の翌日が 利用者が 屋外に出る 際
2月
ヘルパー資格取得後の初ケアで先輩ヘルパーに同行 の物音が聞こえず、不安した。支援中、屋外に出られたため先輩ヘルパーが追 になった。
い駆け、同行ヘルパーは待機し、ご利用者が戻ってこられてからサービスを開始するような状況にあった。
徘徊が多くケア中もよく探し回っていたが、健脚で探 ケアを中断して探し にすのに時間が掛かった。玄関戸に鈴を付けることを提 いくため、事故の心配や案したが、すぐに帰ってくるからと実行されなかっ ケアの 時間不足で常 にた。遠方で発見されることが増え、ＧＰＳを使用した 困っていた。
が誤差があり役立たなかった。
徐々にＡＤＬが低下し、身体介護のプラン（オムツ交換、移動介助、入浴介助など）が追加になった。
2009 年 妻に排便の失敗があり、大量だったためシャワーで洗 恥ずかしいからだろ う
10 月

11 月

い流すことにした。排便の処理時は、怒ったり、ヘル と思いながら「ごめんなパーの手を叩いたりすることがあった。その後、だん さい」との気持ちでいっだんと反応が少なくなり無表情になっていった。
ぱいだった。
妻が痙攣発作で救急搬送。認知症が「正常圧水頭症」 笑顔が戻りＭ様も喜によるものと判明。手術後、表情が明るくなる。
ばれ、安堵した。
妻は日中、居間で座卓と座椅子を使用する生活だった 以前からこの 提案を しが、座卓からの立ち上がりができなくなった。台所の ていたが、生活習慣を変テーブルと居間の座卓を入れ替え、テーブルに掴まっ えるのは抵抗があっ たてもらい、後ろから抱え上げて椅子に座ってもらう。 様子。
朝のケア時、オムツを開けても排尿なし。サービス提 いつもと違うことは 連「尿閉で 絡しよう、と心掛けてい供責任者に連絡、すぐにケアマネが駆け付け、
12
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はないか」とのこと。トイレで、ケアマネと共に腹部 たことが生かされて よを押し腹圧を掛けたが出ず、諦めて病院へ直行しよう かった。と立たせた瞬間に排尿。
このエピソードが好き。
11 月～ Ｍ様、肺結核のため約 3 か月の強制隔離入院。
2010 年 この間、妻はショートステイ利用。退院後、Ｍ様が迎 「こんなに離れてい た2月えに行った時、「うち(Ｍさん)の顔を見てニコッと笑 らＭさんの顔も 忘れ るった」と言われた。デイサービスやショートステイを よね」とみんなで話していたが、お二人の絆の強利用しながら、自宅介護を続ける決心をされた。
当事者Ｍ様が要支援の認定を受けられ、支援開始。妻 さを感じた。自宅介護はの介護をしながら、ご自身の病状管理をし、ヘルパー 身体的 負担や経済的 負担も大きいが、それでも支援を受けられた。
2012 年 妻は寝たきり状態になり、車椅子移乗、移動介助プラ 続けるのは「かあちゃんには、よう世話になったンが追加、きざみ食・とろみ食になった。
2013 年 訪問時、ヘルパーが妻の異常を発見し救急搬送した。 から。施設に入れたらかわいそう」とのこと。
妻が「腹部大動脈瘤破裂」のため死去。
７月
翌週、Ｍ様が熱中症のため救急搬送。
9月
自分の健康管理が後 回
大腸がん手術、その後糖尿病の治療。
しだった為、一気に体調2018 年 糖尿病、低血糖症状、肺炎などによる入院。
2019 ～ 冠動脈手術、肺炎、心不全、ペースメーカー埋込術。 が悪化し 入退院を繰 り2020 年 高血糖、頚椎症による手足の痺れ、歩行困難、肺炎に 返されていた。退院の度よる入院。一時は歩行器を使用されたが、今はなし。 にみんなで支えた。
2016～2021 年 現在は体調安定し独居生活を続けている。ヘルパー支、訪問看 果物や菓子の過食、息切
援は毎日（介護保険：週 3、生活応援：週 4）
護週 1、デイサービス週 2 利用。ヘルパーは毎日、体 れ等心配は多々あるが、重測定・水分量の管理・服薬確認、血糖値確認、家事 穏やかに生活されて い全般、入浴介助を担い、連携機関と密に報・連・相を る。今後も可能な限り見守っていきたい。
行なっている。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞認知症の妻の介護に始まり１８年間当事業所を利用され、信頼関係が確立されている。介
護保険と生活応援を利用され、毎日ヘルパー５人が交代で訪問しているが、健康管理や家事支援に留まらず、Ｍ様の精神的な支えにもなっていると感じている。
この支援が成功していると思える理由の１つ目は、ヘルパーの提案に耳を傾けてくださる
Ｍ様の心の広さだと思うが、多職種との連携が取れ、情報の共有ができ、チームケアが上手く機能しているからだと考えている。Ｍ様との歴史は、そのまま私のヘルパーとしての歴史に重なっている。今後も穏やかな毎日が続くよう、精一杯支援していきたい。
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（訪問介護）

基本スタンス⑤⑥⑦⑧

100 歳を超えても独居で、ほぼ訪問支援だけで支え、最期の看取りまで携われた支援
ふくしサービスセンターお結び（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ａ様

106 才

女性

訪問介護

１１年

要介護１→要介護２＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用の様子

支援者としての気持ち

2009 年 他事業所から引き継いで週３回の月・水・金で、掃除・ 95 歳だが、庭仕事が大好
1月
買物・調理の支援依頼を受ける。
きでお元気な様子。
4月

週２回火・木の入浴介助の追加依頼。
血圧の変動が大きく娘さんとも相談しながら支援する。入浴はほぼご自分でできており見守り状態。

2012 年 お結びで白寿のお祝い会を開く。
5月
着物を着て娘さんと参加される。
6月

とってもいい笑顔で 参加して喜んでもらえ て
私たちも元気を貰えた。

入浴支援の土曜日の追加。
時々軽い転倒などをするも大事には至らず在宅生活を続ける。

2017 年 外出がきつそうになってきたため、グリーンコープ店 毎回 最後の地域福祉 の4月
舗のお弁当を持って、ご自宅隣の公園でヘルパーとお 集まり になるかなと 思いながら 参加しても ら花見会を開催。
う。
ケース会議を開き本 人
2018 年 火・木・土の午前中に調理支援の追加。
6月

月・水・金のお昼にトイレ見守り＆お昼準備のための にできない 事が少し ず
つ増えて支援の追加 を支援追加。
高齢による目や耳の不調が続いていたが変わらず毎 お願いする。
日の日課の庭仕事や仏様の読経を２～３回欠かさず 100 歳を超えた方とは思えない程の気力と体 力にされる。
をお持ちだった。

2019 年 木・金のお昼もトイレ見守り＆お昼準備のための支援
13
14­

7月

を追加。

2020 年 ご自分でトイレに行かれていたが、失禁等が増える。 状態 が変動し支援が 大
体調不良を起こす回数が増える。
9月
変にはなってきたが、少熱中症の症状や発熱もあるがすぐに体調は安定する。 しでも長生きしてほ しい。
担当者会議を開催し、区分変更を申請し要介護２に。
10/19
食事が入らなくなり、主治医・訪看が入ることになり、夜のおむつ交換の支援も追加になる。
いよいよターミナルケアに入る。

いよいよ その時が来 た
水分を２～３口程度しか口にできない状況。
「あー、あ と覚悟する。
ー」と声を出される。
水分もなかなか取れ ず
毎日３回の支援に加えて転倒への不安があり、自費サ 辛そうだった。
ービスも利用しており、早朝に様子を伺いに行く。
10/28

自宅にて逝去される。

ターミナルケアに入 っコロナ禍だったが、娘さんの希望もあり、自宅隣の公 てからあっという間 に園も使ってお通夜・葬儀を行われる。

亡くなられ、寂しい気持
ちになった。それと同時に心からこの支援に 関
わり、寄り添うことができてよかった。元気で長生きする術を教えて い
ただいたと思う。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞
100 歳を超えても独居で、デイにも行かれず在宅生活を続けられたのは、ご本人がよく食
べ、よく寝て、よくしゃべり、よく動かれていたからだと思います。自分でできることはするという意識も高く、時々失禁はありましたが、最期まで下の世話に対する恥じらいがあったことが、長生きの秘訣だったのではないかと思います。庭仕事と仏様に読経をすることが毎日の日課で欠かさずされていました。地域福祉の集まりにも何度も参加いただき嬉しそうに「ありがとうございます。お結びさんのおかげ」と言ってくださっていた事が、印象に残っています。
私たちもＡ様に携われてよかったと思える支援でした。

1415­

（訪問介護）

基本スタンス①⑥

訪問拒否の強いご利用者が、ヘルパーの訪問を待つようになり、活き活きとされてきた
ふくしサービスセンターであい・ふれあい（大分）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｏ様

86 才

女性

訪問介護

5 ヶ月

要介護１

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2021 年 受け入れ拒否のある方で、室内の衛生状態（ゴミの処 受け入れ拒否が強い の7 月頃 理ができていない）が悪く、認知症の進行も見られた。 で、先ずは信頼関係を築※連携体制のあるケアマネ事業所からの依頼。独居。 いていくことに努める。
9月
初旬

共にする家事・片付け（身１生１/週 1 回）で毎週木 ご本人のこれまでの 生曜に訪問。
活歴や気持ちを尊重し、初回訪問時は、「まだ暑い時期で室内も片付いている 訪問時の本人の表情 もので」と拒否。
考慮して、どのような声※定年まで公務員として勤務。退職後は地域ボランテ かけであれば受け入 れィア活動や、自宅で茶道教室をされていた。
ていただけるかを考 え
プライドをしっかり持たれているので、玄関での会話 た。
のみにて退室。実績なし。

9月中旬頃

2 回目の訪問。同様に拒否がみられたが、「お困りのこ 訪問時の表情 が前回 ととはないですか」との言葉かけから室内に通していた 違い和らいできて支 援
だけた。ご本人の意向を伺いながら徐々に訪問時間も 者としても嬉しい。丁寧長くなり 2 回目 30 分、3 回目は 1 時間と実施できるよ に声かけしながら、その日のサー ビスが組み 立うになった。
てて いけそうだと思 っ

10 月
初旬

ご本人の気持ちに寄り添い，まずは信頼関係を構築で た。
きるように対応してきた。ご家族から「賞味期限切れの食料や弁当の残り物に虫がわいている」との情報も 支援に入ることで、身だあったため、サービス提供責任者も同行し、声かけし しなみも整い表情も 明ながら冷蔵庫の片付けを行なう。三年前の食品も処分 るくなってきたので 嬉
でき、ご本人もすっきりしたと喜ばれる。
16
16­

しい。

※ 大量の腐敗物あり処理
11 月
初旬

訪問を重ねるごとに、表情も明るくなりご自分でもゴ 遠くに離れた息子さ ん
ミの分別やゴミ出し、気候に応じた身支度もできるよ 夫婦より、安心して眠れうになり、ヘルパーを待っていただけるようになっ るようになったとの 話た。曜日の把握もでき、ご自分でカレンダーにごみ出 しに、ヘルパーも力をいただいた。
しの予定も書き込まれるようになった。
久しぶりに帰省された息子さん夫婦が事務所来訪。
「以前より表情も良く、しっかりしてきた」と喜んでいらっしゃった。

12 月

週 1 回の訪問を 2 回にと、ご家族より希望がある。

上旬

ケアマネと相談。現在の状況やご本人が望むサービス を一緒にできるよう に(外回りの掃除や庭木の手入れ等)を考慮し、隔週の生 なって、訪問しやすくな
活応援で入ることになった。訪問時はご本人も積極的 った。
に動かれる。

12 月

訪問を待っていてくださるようになった。ご本人の買物(食材)や片付けの傾向も把握できるようになったので、冷蔵庫の収納時の工夫や物の置き場所等、声かけしながら、ご自分でできる部分は抵抗なくされるよ

笑顔も素敵で、冗談も言われるようになって きて、次回はこうできたらとヘルパーも意欲が わ

うになってきた。

いた。

中旬

溝掃除や草花の手入 れ＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞ご利用者の生活スタイルを尊重しながら、まずは信頼関係を築いていくことが大切だと思います。ご家族の要望が強い(ご本人は現状でさほど困っていない)場合であっても、焦らず
笑顔で、訪問時の様子をみながら言葉かけを考え、受け入れていただけるようにしていくことかなと思います。
ご利用者の笑顔が、ヘルパーの活力にも繋がります。８つの基本ケアである「笑顔を大切にします」をこれからも実践していきます。

17
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（訪問介護）

基本スタンス①

歌とじゃんけんと…ヘルパーと共に笑顔の時を過ごす
ふくしサービスセンターねこのて（長崎）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別 利用業種

Ｙ様

76 才

男性 訪問介護(ケアマネ・訪問看護・通（）内は他法人事業所

支援期間

介護度

7年

要支援 2→要介護 3所・訪問歯科・訪問診療・薬剤師)＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2013 年 若年性アルツハイマー型認知症の方。支援開始。
8 月 買い物は、近所のコンビニへ行かれていた。
2020 年 認知症の進行で、買い物に行かれても、お弁当の同じ 暫くすると、買い物にも
1 月 物を何個も買ったり、一日に、何回も買い物されたり 行けなくなられたので、していた。ヘルパーの調理したおかずや、野菜室の食 ホッとする所もあり ま材も冷凍室に入れてあったり…と、毎朝、何かが起き した。
ていた。
トイレの認識がなくなり、台所の勝手口、軒先は、毎 ご自身の排泄物も分 か朝の放尿で、その場所に、小さな蜂が群がっていたの らない状態なので、ある面ご本人に気まずさ をで、刺されない様に、と大変だった。
ある日の朝、玄関を開けたら、廊下一面の排泄物の上 感じさせず、処理をするをご本人が歩かれていて、そこの掃除をしていると、 時には良かったです。
「何か落ちていましたか？」と、ご本人。
ある日は、ヘルパーを同級生と思われ、「何十年ぶりに 今朝は、何歳になられて会いますかね？」と尋ねられるので、「30 年ぶりでし いるかな？と、楽しみながらの訪問でした。
ょうか？」と同級生になって、返事したり…。
ある日は、少し若いヘルパーには、「僕が大学を出た ヘルパーは、女優にもなります。
ら、結婚してください」とプロポーズされたり…。
支援中、何十回も、同じ質問攻めで、質問されるご本 質問内容を忘れて躓 か
人も、質問内容を時々間違われ、60 代のヘルパーに、 れる事も出てきたので、「子供さんは、小学生ですか？」、「はい、そうです」 何となく、寂しい気持ちと、うっかりと答えてしまったが、後、10 回程は質問 になりました。
されるから、あえて訂正せず・・。
6月

そんな、ある日、デイサービスの敬老会で歌われた歌 満面の笑みで、楽しそう
詞カードをご本人が見つけられて、「歌いましょう に歌われる姿に、家事支1818­援だけがヘルパーの 仕か？」と言われた。お願いすると、楽しそうに歌わ事ではない・・と、感じれたが、その後、一人では、歌えなくなられた。
それ以降、支援終了時、ヘルパーも一緒に、歌う事に ました。
した。もう一つ、じゃんけん大会も加えて行なった。
（3 回戦まで）
一週間、毎朝 5 分程、歌とじゃんけん大会をしていた「じゃんけん」の手の形も、グー
ら「最初はグー」も、の手のみしか出せなかった利用者さんが、「今日は 2 勝
1 敗」と言って喜ばれる様になった。

何となくしていた毎 日のじゃんけんで、残存能力が蘇ってこられ、とても、嬉しくなりました。

認知症の症状は、トイレも何も、分からないくらいの進行だったが、「歌とじゃんけん」の短時間を、とても楽しまれていた。
朝の支援終了時、グータッチでお別れすると、「ずーっと、来てくださいよ・・」と直ぐに涙ぐまれていた姿が思い出される。

独居でなく、誰かが傍にいたら、と思っていました。いつも、お一人での不安と戦っておられ る
支援中も、ヘルパーが、少しでも、ご本人の目の前か のを考えると、辛かった
ら消えたら、「お母さん、どこですか？」と不安そうに、 です。
小さい子どもみたいに、探される様になった。
夜中に捨てられてい るご本人が、紙屑を自宅の崖下に落とされるので、近所 が、崖下がゴミ箱と思わより苦情が入る。毎朝の訪問時、紙屑を拾ってから、 れていたのでしょうか。
玄関へ行く。
2021 年 徘徊が進み、何度も自宅に帰宅できなくなり、お隣の 早朝、一人で、誰もいな
1 月 お宅に入ろうとされた。
いので、家族を探しに行
訪問時の朝、パトカーに乗って帰宅されたのでびっく かれたのだろうか？ とりする。徘徊中の利用者さんを見た方が、警察へ通報 思ったら、利用者さんの不安 を取り除く方法 をされたとの事だった。
その後も、大雪の日の早朝にも徘徊され、警察に保護 何とか 考えたいと思 い
ました。
された。
徘徊も頻繁になり、独居生活が厳しい状態となり、入 入所されたので、独居ではなくなり 安心しま し所された。
た。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞訪問介護において、ご利用者と接する時間は、限られています。その時間内で、ご利用者の笑顔を少しでも引き出すのが、訪問ヘルパーの仕事・役割だと思っています。
訪問した時のお顔よりも、帰宅時に、ご利用者の笑顔がたくさん見られるのは、ヘルパーとして最高の時間です。
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（訪問介護）

基本スタンス⑤⑦

チームケアにより、見違えるほどの復活を果たす
ふくしサービスセンターくるみ中央（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名 年齢

性別 利用業種

Ｈ様 95 才女性 訪問介護・生活応援・福祉用具
ケアマネ（訪問入浴）( )内は他法人事業所

支援期間
14 年

介護度
要支援１
→要介護 4＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2017 年 独居。2013 年にご主人が逝去され、遠方に嫁いだ娘さ デイサービス 等の利 用
12 月

んが 3 人。週 1 回の家事援助(掃除）を利用開始。掃除以外は自立。

なく、ヘルパーの訪問を楽しみにされていた。
自立し、工夫された暮らしを長くされていた。

2018 年 ヘルパー報告、このところ元気なく、痩せてきておら8月れるとあった。

9月

次女より、寝室で倒れたまま寝ていたので夫婦で布団 8 月の体調変化を事業所へ移させた、自宅で看取りたいので、手伝って欲しい 周知で大変心配して いと連絡あり、排泄介助の朝晩の訪問要請あった。

たため、朝夕のヘルパー暫定介護で朝夕の食事、排泄介助プランにて支援開始 手配も早かった。
した。
当初家族は「食事が摂れないなら、自然に逝かせ余計 家族に言えない気持 ち
な事はしない」との意見で、主治医は「現状は自力で を、ヘルパー へ訴え らの水分、食事摂取ができないことによる体調不良」と れ、ご家族との関係性をの所見。本人は、娘の指示通りでよいと言い、娘は母 悪化させないよう、誠意の死期が近いと主張した。だが、水分補給は自力可能 と創意のある支援を しであり、空腹と排便の訴えもあった。
たいと思っていた。
娘からはお茶と粥のみの指示だったが、医師とケアマネに相談の上、栄養補助食品を提供すると、みるみると生気が蘇られた。
以降は福祉用具、ケアマネ、主治医と連携し介護ベッ ご家族も、次第に、ヘルドの導入、食事の充実を提案しては、家族の拒否、ま パーの熱意を受け入 れた説得を何回も繰り返し、プランに買い物も入り、2020­て頂けるようになり、と徐々に栄養補助食品・冷凍惣菜・卵・お粥、好物のア ても勉強になった。
イスを利用しベッド上での食事を開始。
11 月頃 やがて認知機能がもどり、会話も多くあり。ポータブ 復活された様子に、ヘルルトイレ利用から、車椅子でトイレでの排泄、食卓で パーとしても嬉しい。
の食事が可能になった。ついに訪問入浴も導入。
午前・午後とヘルパー訪問し、排泄介助と食事介助、洗濯等を行い、娘達も訪問され掃除をされた。
生来の明るいご性格で、たくさんのヘルパー訪問を楽 もっともっと元気に な
しまれ、訪問すると、何回も自力でベッドから這い出 っていただけるよう、支ておられ、床で布団に包まり「歩けるか試したよ、冒 援したい。
険したよ」と言われたり、お腹が空くと訴えられるので、枕元におやつを準備したりと、ご本人の生命力にヘルパーたちも奮起連携した。「まだ、生きて良いか 「もちろんですよ！ 一な」との言葉あり。

緒に楽しみましょう」

2019 年 朝のヘルパーから食事中腹痛の訴え報告あり。症状悪化し、救急搬送。
5/16
心不全により、家族に看取られながら、その日にご逝去された。
ご本人の強靭な身体とユーモアと優しさを信じて介助し、どんどん、お元気になられる様は、痛快ですらあ ご利用者の 生命力と 明った。
るさに、ヘルパーが励まされ感謝の思いだった。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞逝去されたご主人の支援からのお付き合い。事業所近隣にお住まいという事もあり、事業所全体が周知したご利用者だった。ケアプランセンター、福祉用具共にグリーンコープであり、非常に充実した連携支援ができた。
遠方に嫁がれた娘さん方と支援側との温度差を、ケアマネが大変な苦労をして、とりなし、ご本人に寄り添っておられたのが印象的であった。
ご本人と支援側、最期まで悔いのない、笑顔の多い日々であった。お通夜にたくさんのヘルパーが駆け付け、涙と感謝のお別れであった。

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（訪問介護）

基本スタンス②⑥

キーパーソンがいない独居の認知症利用者への支援を通して学んだこと
ふくしサービスセンターみどりの風（大分）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

Ｋ様

88 才

女性 訪問介護・生活応援(訪問看護・福祉用具)

利用業種 ()内は他法人事業所

支援期間

介護度

7年

要支援 1→要介護 4＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用の様子

支援者としての気持ち2014 年 地域包括支援センターより、買い物に行けないと有償 買い物で困って おら れ
5 月頃 サービスでの支援依頼があり、週 1 回の支援が始まる。 たので、代行して安心し
同年 9 月に要支援 1 認定。支援開始の頃から全身の倦 て暮らしてほしい。
怠感が強く、動きが緩慢。デイサービス等は全て拒否。
長男は東京在住で精神疾患あり。
2016 年 要支援１から要支援２に区分変更。入浴介助、調理を 掃除ができる事から、調主に支援。綺麗好きで、掃除は自身でしないと気が済 理も共にと声掛けす る
9月
まない。
も、理由をつけ拒否。調理にうまく誘導でき な2019 年 非常に寒がりで、クーラーを特に嫌う為、夏は室内温 いもどかしさがある。
6月
度が 32 度になる。扇風機も使用できない。本人もヘルパーも全身汗をかいている状況。熱中症になるからと 介護保険の範囲内で サ
再三説得するが受け入れられず。
ービスを受けて ほし い
徐々に認知症の症状が出現。「誰かが通帳から引き出 という長男の想いと、こしている」等、特に金銭に関しての思い込みがある。 れまで通りで良いと い
ヘルパー依存度が高く、有償サービスの利用料が膨ら う本人の間に挟まれ、身み長男からは「根拠のないサービスへの支払いはでき 動きがとれない。
ない。介護度と本人が合っていない」とクレーム有り。 本人の望むままに有 償
7月「有償サービスの内容を分析したいので、サービス毎 サービスで対応して いの利用時間と金額を出してほしい」と依頼あり。表を たのは反省すべき。
作成して提出する。本人に区分変更の為の受診を勧めるも「このままでいい。病院には行かん」と拒否。

2020 年 要支援２から要介護１に区分変更。金銭管理が難しく 本人は金銭管理が難 し12 月なる。お金はいくらでもあると思い込む。実妹に引っ いので、生活費を確保す
越し祝いとして数万円渡してしまう。長男は長期入院 る為、何度も説得するが
22
22­

で連絡とれず、金銭管理は本人になる。公的な金銭管 受け入れてもらえず 苦理システム「安心サポート」を提案しても拒否される。 悩する。
全身の痛み訴え、救急搬送。内科では異常なく、整形外科へ転院する。第二胸椎圧迫骨折の診断。
2021 年 歩行器で移動できるようになり退院。介護ベッドや手 こちらが必死に説得 す
摺り等揃った自宅へ戻るが、以前の生活スタイルにこ ればするほど本人は 頑
2月
だわり福祉用具を受け入れられない。退院の翌日、「ベ なになり、助言を受けいッドには寝ない。手摺りも全部持って帰って！」と布 れられず対応の困難 さ
団や金属製のタッチアップ等を自力で玄関まで移動 を実感する。
させ再び腰痛が悪化する。翌日から全身の痛みで離床出来ず、オムツ使用となる。頑なにベッドを拒否して布団にこだわり、ヘルパーの介助負担は増す。
筋力低下で食事以外はほぼ寝たきりになる。
要介護１から要介護４に区分変更。
３月

一時ベッド導入を承諾するも、一週間程すると再びベ 一日に何度も「ベッドはッドを拒否して自力で這って布団へ戻る。これを何度 返して布団で寝る！」とか繰り返す。ベッドへ戻る時は二人がかりで布団ごと 電話あり精神的な負 担移動する。布団に戻る度に仙骨部分の褥瘡が悪化して が増える。
いく。便秘気味で内科受診を勧めるが市販薬で良いと7月拒否。
便秘が悪化し受診後、排便コントロールで 10 日間入 様々な訴えに対応す る院となる。
ので、疲弊してしまう事「隣の部屋に誰かいる」「夜中音楽が流れてうるさく もあるが、支援者に対して眠れない」「虫がわいてくる。天井から落ちてきて口 ていつも感謝の気持 ちを持たれており、ヘルパ
尿にごり排尿痛の症状が出た為、泌尿器科を受診した ーとの絆も深い。最後ま
結果、膀胱炎・尿管結石の診断。服薬後症状落ち着い で在宅生活を支えて い
こうという思いがある。
ている。
現在も自宅での生活をヘルパーが支えている。
に入る」など、幻覚幻聴の症状がでる。

11 月＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞キーパーソンが存在しない状況で、認知症の利用者の様々な訴えや病院受診拒否に対応す
る難しさに苦悩しました。クーラーや扇風機を使用できないなど、ヘルパーの健康に影響する環境下でのケアをどう進めていくか葛藤がありました。担当ヘルパーの意見を聴いたり、ご本人の気持ちも尊重しながら折り合いをつけていきました。
支援に携わることで、ヘルパーを含めた支援者側の対応力も上がったと思います。
23
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（訪問介護）

基本スタンス⑦

チームケアで支え続けた、102 歳の一人暮らし
ふくしサービスセンターありす（長崎）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別 利用業種

Ｉ様

102 才 女性 訪問介護(通所介護・訪問看護・福祉( )内は他法人事業所

支援期間

介護度

16 年

要支援 2→要介護 3

用具・ショートステイ)＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2006 年 88 歳まで独居で生活していたが、事故にあい右大腿部 サービス提供責任者 の
12 月頃 頸部骨折で入院。退院後、一人での歩行が危険なため、 伯母でもあり、認定をも要支援 2 の認定を受け、ありすの利用を開始。初めは らって すぐに利用開 始
掃除の支援から開始した。若い頃にご主人を亡くし、 となり、ありすを開所しお一人で 4 人の子どもさんを育て上げ、文房具店を経 て良かったと感じた。
営された方で、挨拶から掃除の仕方まで、ユーモアを ヘルパーの受け入れ も交えながら指導をされた。テレビを見ながら政治の話、毎日、新聞のコラム欄をノートに転記していた。
支援する間に、次第に食事を食べておられないようだ2011 年5 月頃 とヘルパーからの報告が入ってきたため、総菜の購入

良く、長崎のⅮＶＤ撮影
場所や、新人ヘルパーの研修の場として利用 させてもらっていた。

や調理を開始した。それでも長男さんが帰省すると、 2012 年 12 月ありすの家の開所時、遠方ではあっご自分で調理をしようとされていた。
2014 年 週に 1 回看護師による足浴開始。
入浴できていないが、 たが、見学にも来てもら
5 月頃 「毎日入浴している！」と譲らず、何年も入浴せず、 った。途中、女神大橋を
清拭のみの保清保持を継続するしかなかった。
見て「私の許可なくいつ2015 年 96 歳で要介護 1 となり、1 回/週から、デイサービス 作ったとやろうか」と言5月の利用を開始し、入浴できるようになる。
っていた、冗談か認知症
2016 年 次第に認知症症状は進んでいくが、ヘルパーとのやり か不明。
10 月頃 取りは良好。水分補給の声掛けなど日常生活の見守り 事業所の仲間に助け ら
やご本人の自尊心を傷つけないような声掛けなど、皆が気がけていてくれた。
2017 年 ショート先で転倒し左大腿骨骨折で入院。院内ではリ
ハビリはするも飲食せず。体重が急激に減り危険と判
4月

5月

れ、体調を崩すことなく自分らしく 自宅での 生
活を 継続することが できたと思う。

断され退院。帰りたいがための行動だったと言う。退 会話がウィ ットに富 ん
院後は自宅に戻らない予定だったが、お孫さんからの でおり、会話が楽しいと助言もあり、在宅継続となった。
朝早くや 夕方の支援 に区変をかけ要介護２となる。自宅での生活継続の為、 もかかわらず、ヘルパー
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24­

一階部分のみで生活し住環境を整えた。その後も入退院を繰り返したが、都度自宅に戻り支援を継続した。
さらに認知症が進み、身体介護が増え支援に時間がかかるようになった。リハビリパンツの交換拒否や足の浮腫、爪切り、寝具の交換や下着の交換まで、生活全のワーク手配に困る ことはなかった。
声掛けの要領や 足浴 の仕方、清拭の仕方など、般の細かい支援を継続してきた。中でもデイの送り出 ケース会議の題材に もしに苦戦。あの手この手の声掛けでヘルパーが対応し あがった。
た。
2020 年 100 歳を迎え、家族とケアマネを中心とした各種サー 細かい気遣いで仲間 が2月

ビスとの細かい連携のおかげで、一人暮らしが継続で 支援をしてくれ感謝。
きていた。自宅で移動中転倒。骨折のため入院し、い この頃より、日常生活がよいよ入所かとも思われたが、不死鳥のように自宅に 乱れ、昼夜逆転や、ヘル戻られた。皮膚状態の観察報告から、足指の股のかぶ パー拒否も始まったが、れ迄、ヘルパーから細かい身体状況の報告があるたび 皆一様に支援を継続 しに、ご家族での通院を依頼し、処方薬の塗布などを行 てくれ有難いと思う。
なってきた。ヘルパーとの会話もちぐはぐで、同じ話 ヘルパーも帰る時に、帰「あなたのお父さんとお母さんは、 った後は大丈夫か、後ろを何度も繰り返し、
お元気なの？私の両親は元気なのよ。
」とか、「あなた、 髪をひかれながら帰 っもう帰るの？私も帰ろうかしら。」「二階に布団はある ている と報告があっ てから、泊まって行かんね。
」など、ひどく寂しさを訴え いた。同じ話を繰り返す
られ、後追いされるようで、皆なかなか帰ることがで も、時々の切り返しが面きない時もあった。訪問すると毎回玄関先に立ってお 白く、会話は楽しいと皆られ、ますます来訪者を待つようになった。

が言ってくれていた。

2021 年 タイミングよく老健の入所が決まり、これまでの淋しい生活と違い、沢山のお友達と一緒に生活し、毎日 2 入所が 急に決まった の
9月
時間は皆さんと一緒にトランプの 7 並べを楽しんでお で、寂しくはなったが、られるそう。入所当初は、帰りたいと言っておられた 入所後の様子を聞い てそうだが、今では息子さんとの会話は退屈そうで、す 皆一様に「良かったね」
ぐ皆さんが一緒の所に戻られるそう。一人暮らしの限 と言ってくれました。
界と、入所のタイミングがマッチした結果となった。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞お一人暮らしで、この年齢まで生活できたのも、ご家族との連携と各々のサービスの支援のおかげだと思います。特にヘルパーには、細かい変化に気を配りながら日々の変化に対応してもらいました。朝も早く、夕も遅い時間帯にもかかわらず、ヘルパー皆が訪問してくれて、仲間の協力に感謝しています。
今回は、一人暮らしが必ずしもその人の幸せな生活とは言えない事を教えられました。入所のタイミングがマッチして、誰かが必ず居るという生活が、ご本人の幸せに繋がることがあると実感しました。
25
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（訪問介護）

基本スタンス⑦⑧

寝たきり 20 年の利用者の人生を支える事でヘルパーが一致団結し成長させて頂いた
ふくしサービスセンター笑（熊本）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

Ｕ様

87 才

女性

ケアマネ・訪問介護( )内は他法人事業所(訪問看護)

支援期間

介護度

5年

要介護 5

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

結婚後すぐに夫は出征で戦死、その後に長女が生まれ女手一つで育て上げられる。子育てをしながら美容学 初対面のＵ 様は「寝た校に通い、働きながら資金を貯め自分の店を持たれ きり 20 年よ」とベッドた。40 才代でリウマチを患い、多くの病院に通われ 60 上から笑って話をさ れ代で寝たきりになり入院や施設入所を経験された。本 て…不思議だけど救 わ
人が「もうどこにも行きたくない」と在宅生活を選択 れる思いがした
され、長女夫婦も協力して介護をされていた。
2002 年 他医療法人のケアマネ、他法人介護保険サービスを利 長女の介護疲れがみ ら
3 月頃 用されていたが、長年介護をがんばってこられた娘さ れた。
んに対して、更なる家族支援を求められた事に対して 今後はグリーンコー プ｢もう頑張れない、介護者の気持ちに寄り添ってくれ の福祉 サービスで支 えない｣と不満を持たれ、他法人のケアマネから訪問介 ていこうと 笑のヘル パ
護・笑への相談があった。ケアマネの変更も希望され、 ー とケアマ ネが一致 団
グリーンコープ居宅支援事業所を紹介し、すべてのサ 結した。
ービスを変更する事となった。当時熊本県のケアマネ
事務所は熊本市北区に 1 ヶ所で、担当ケアマネは片道 遠くても、支えよう。
1 時間以上かけ訪問した。
訪問介護でで、早朝・10 時・昼・15 時・夕・就寝前・深 この温湿布が痛み軽 減
夜の毎日 7 回の身体介護。オムツ交換、食事介助、水 に必須 で深夜訪問の や分補給、痛みの軽減の為の温湿布のケア、週 2 回
り甲斐があるは訪問看護ステーションと共に入浴介助を行なう
初めはベッド上での清拭だったが、湯船に浸かりたい 湯船に 浸かってもら えとの希望があり地域リハの専門職から技術指導を受
け、アイデアを出し合いケア会議を重ね、滑り止めマ
ットをハンモックの様に使い２人介助で湯船に浸かる事ができた。満足した表情をされ嬉しかった。
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26­

た。ヤッター！
チャレンジは不安で 怖いけど楽しい。
何とか成功し安堵した。

入浴後に縁側に毛布を敷いて庭を眺めていただいた
り、上体起こしを試みたりした。
リウマチの痛みがあり、慣れたヘルパーが良いと希望されていたが、7 回/日の訪問なのでヘルパーを増やす必要があった。その度に、細かい身体の扱い方につい少しでもできること を増やしたいと願った。
新人ヘルパーが叱ら れると、サ責が精神的にサてはご本人の痛みを確認しながら行なう必要があっ ポートし、みんなで頑張
た。厳しいお言葉をいただく事があり、ヘルパーが泣 ろう！ と言葉をかけ 合った。
きながら帰ることもあった。
寝たきり生活が長く社会との繋がりがなかった為、訪問するヘルパー、ケアマネが、楽しみを持って生活し 何とか、社会とつながって頂けるように皆で考え、誕生日には三味線のボラン ていてほしい。
ティアを呼んだり、ヘルパーで振付した「笑の歌」を披露したりした。のど自慢大会が熊本で開催されるのを楽しみにされていたので、テレビから呼びかけられるよう予選会に参加したりした(落選)。

何とか生きる喜びを 持
ち続けてほしい。
なんでも一緒に楽し みたい。

自分の美容室を解体される事になった時は寂しそうにされていたので美容室近隣地域をビデオ撮影して見ていただいた。
2006 年 ある時、落ち込んでいたヘルパーに「家ではお母さん 逆にヘルパーが励ま さ
だろ、お母さんがそぎゃん顔しとったらイカン、笑わ れた。Ｕ様ってすごい、頃尊敬する。頑張ろう。
んね」と励ましの言葉があった
Ｕ様のケアは必ず最 期
2007 年 徐々に食欲が低下し、意欲も低下してきた。
6 月頃

長女夫婦と主治医と訪問看護、訪問介護、ケアマネで まで笑が看る！
今後について話し合い、本人の意向に沿って、自宅で娘さんからの「寂しさも看取る体制を整えた。
その後、吐血され意識が薄らいで、1 週間後には息を あるが満足している」と引き取られた。長女さんから、「本人の意向に沿って自 いう言葉が嬉しかった。
宅で最期まで介護ができた事に感謝している。家族だ 遺影が 60 年ほど前の結けでは難しかったが、ヘルパーさんがいたからでき 婚時の夫婦の写真だ った」と言っていただいた。
た事が印象的だった。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞ヘルパーが一致団結し、早朝、深夜の支援を行なう事を決断した。当時の私たちは、経験や技術は浅かったが、ケア会議や研修を重ね、自宅での看取りまで関わる事ができ、ヘルパーたち自身が大きく成長することができた。
長期の寝たきりになった時、社会とのつながりは家族と介護支援者だけになる。その時に支援者に求められるのは、介護だけではなく、生きがい支援と心のサポートである。介護ス
タッフが心ひとつに精一杯の支援をしたとき、きっとご利用者に笑顔が出て介護者の喜びとなる。そして、ご利用者から学ぶことは、とても多い。
27
27­

（訪問介護）

基本スタンス②⑥

介護サービスを拒否する精神疾患のあるご利用者への支援
ふくしサービスセンターたんぽぽ（大分）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｉ様

92 才

女性

訪問介護・通所介護

8年

要支援１→要介護２＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2012 年 県外の長女が受診に合わせて月に１回１週間帰省す 徐々に慣れてもらえ た
1 月頃 る。長女がいない間の買い物支援で訪問。玄関ドアを らいいなと思ってい ま
20cm ほど開けてもらい、現金や品物のやり取りをする した。少しずつ開けてもところから関わりを始めた。

らえる幅が広がって いきました。

2013 年 椎間板ヘルニアの手術後、入浴介助や掃除のために屋 再び訪問拒否 をされ な
7 月頃 内に入れるようになり、ヘルパーの訪問に慣れてき いように、長女と話し合た。
いながら ケアを行な い
この頃は「たんぽぽのヘルパーさんはみんな優しくて ました。
誰が来てもいいよ」「たんぽぽのヘルパーさんは信用 賞味期限が切れた物 なできる」と言ってくださった。
ど気になりましたが 触たくさんの笑顔がみられ、ヘルパーと会話がはずみ、 れないので、娘さんに報いろんな話をしてくれた。
告をしていました。
しかし、シンクと冷蔵庫は触らせてくれなかった。
2019 年 心疾患・脳梗塞で入院。退院後、家事全般・排泄介助 排泄介助に拒否がなく、
8 月頃 で毎日朝・夕方の訪問になる。
台所も 触らせてもら え
排便がうまくできないことが続き、最初はトイレ介助 るようになり、うまく退させてもらえていたのですが、ある時期からトイレ誘 院後のスタートが で き導の声掛けをしても「出ない」「さっき自分でしたか たと思いました。
ら大丈夫」と言われ、リハビリパンツの交換ができな いろんな 促しをしま し
いまま、デイサービスの送迎車に乗られ、送迎の方に たが 支援させてもら え
申し送りをすることが続いた。
ず、ヘルパーみんなが、
28
28­

もどかしさを感じて いました。
用意した食事も食べてもらえなくなり、服薬も拒否されるようになった。
11 月頃 ヘルパー訪問の拒否が始まり、ヘルパー交代などで対応したが、とうとう他事業所に変更になった。
（毎回別府八湯・別府の人口・春の七草などのクイズが出され答えられないと「帰れ」と言われ、正解して何が正解なのかみん なで考えました。その日の気分によって正解が 違うのかな？など考え、いも「違う」と言って「帰れ」と言われた…）

ろいろやってみまし たが玄関を開けて もら えませんでした。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞支援当初から、ヘルパーの受け入れに拒否感の強いご利用者でした。キーパーソンである
長女さんの介護協力もあり、少しずつヘルパーの受け入れをして頂けるようになりました。
ヘルパーとの会話も弾むようになり、ご利用者が許可される範囲を確認しながら、関係性を壊さないように注意して支援をつづけました。
しかし、入院後の体力低下の時期から、ふたたび訪問への拒否が始まってしまい、最後まで携わることができなかったケースです。今も残念な思いが残っています。

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（訪問介護）

基本スタンス②⑧

認知症のお父様に、息子さんと共に最期まで寄り添えて本当に良かった
ふくしサービスセンター なないろ(熊本)＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｈ様

94 才

男性

訪問介護

７年

要介護１→要介護 3＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2013 年 生活援助で訪問開始。ご本人、ベランダの鉢花へ水や Ｈ様はお花がお好き でり等されたり、妻が入院されていることもあり、毎日 した。肥後スミレ白色がお見舞いに出かけられ洗濯物を持ち帰り、時にはご仏 咲いて水やりされて い
壇の花を買って帰られていました。
ました。絵を描かれ部屋に掛けてありました。
2018 年 認知症がみられ、お部屋の中を自由に歩き回られる状
況から朝方、外へ出て行かれることがあり、同居の息子さんより悩みながらも不安をお話され、具体的な対策をご自分なりに考えられ、部屋の入口に段ボールを置いて〇〇の部屋と張り紙をされていました。
いつまでも髭剃りをされるので口の周りを出血する

認知症がみられ何か な
くなり一緒に探し見 つ
かり喜ばれました。
息子 さんに感謝して いること をお話された こことが増えて止めさせることを、とても悩まれていま とがありました。
した。
2019 年 尿取りパッドをトイレへ詰まらせ水が溢れることがあり、トイレまわりに新聞紙を敷き詰めました。
この頃息子さんは「自分も疲れた。父との争い事もあり家を出たい。
」と言われることがありました。
2020 年 息子さんがヘルパーの真似をしてＨ様に話しかける 息子 さんは大変だろ う
ようになりました。
（～ですよね～等）
な。
親子の会話が少ないなか、Ｈ様のうなずく様子に笑顔 ２４時間介護ですもの。
が見られ、二人で穏やかに過ごされていました。
Ｈ様の事を○○ちゃんと呼ばれ、夜中に動きがあった
時にわかるようにと、一緒のベッドに眠られ何時なりとも傍に寄り添っておられました。
30
30­

11 月 日に日に動きが悪くなり、生活動作のほとんどに介助 精神的にも肉体的に もが必要になっていきましたが、息子さんご自身も障が 大変だったでしょう。
いがあらされるのに、自分の事は後回しで一生懸命に息子さんにとっては、心お父様の介護をされていました。
ご利用者の両脚にむくみがみられ、食事もあまり入ら 身共に大変な時期だ ったと思います。
なくなりました。
少しずつ弱っていかれて言葉が減っていくなか、息子 Ｈ様 を毎日デイに送 りさんは、必ず「〇〇ちゃん」と呼ばれ、会話を心掛け 出される 息子さんの 思
られて、Ｈ様はデイを休まれることなく行かれていま いと努力に感心しま し
た。
した。
12/5

「朝ごはんを良く食べたので、デイにはいけるだろう 朝ごはんを、おいしく食べられたと思います。本
と思っていた。」（息子さんの後からの話）
デイスタッフが迎えに来られたが顔面蒼白だった為、 当に最後まで献身的 に介護されていました。
病院へ救急搬送。

2021 年 コロナ禍の中、息子さんが着替えを持参しお見舞いに 「寂しいけれど喜ん で
1/4
行かれても、面会できず、病院にてご逝去されました。 いたみたいだったか ら
気持ちは良いです」と息子さん はお話されま した。
その言葉に、私たちも安堵の気持ち を感じま した。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞ご利用者に、息子さんとヘルパーが共に寄り添い、互いに納得しながら介護方法を工夫し、あたりまえのこととして優しく喜んでさせていただきました。すると、ご利用者の顔に自然と笑顔がみられ、気持ちが落ち着かれて穏やかに過ごされました。
家族の方も安心されて、どことなくゆとりが感じられました。心からの声とお気持ちを添えて毎回のケアを実践しているつもりです。Ｈ様が亡くなられ、息子さんより感謝の言葉をいただいた時、喜びとともに得るものがありました。
これからもご利用者とそのご家族の心のケアを大切にし、生き甲斐ある介護支援人生を送れるように努めて参りたいと思っています。
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（訪問介護）

基本スタンス①⑤⑦

食べることを大切に、チームで支えた在宅生活
ふくしサービスセンターわかば(山口)＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別 利用業種 ( )内は他法人事業所

Ｍ様

84 才

男性 訪問介護（ケアマネ・通所リハ）

支援期間
2 年半

介護度
要介護１

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち2019 年 地域包括支援センターより「緑内障による視覚障害・ お話だけ聞くと、かなり
12 月頃 独居の男性、自宅から５キロも離れたところで警察に 大変な事例のようで し保護されたり、路上で転倒し大ケガして救急搬送され たが、実際にお会いしてたり…。居室は尿臭が酷く、衣類や手は便汚染あり。 みるととても穏やか な
キーパーソンである隣に住む次男は施設入所を検討 方で、息子さんも献身的中で、「入所するまでの支援を」との依頼があった。

に介護してこられて、限界を感じて ＳＯＳを 出2020 年 年明けから支援開始の予定だったが、年末に転倒・入 された様子が伺え、なん
2月
院、退院後から支援が始まった。
とかお力になりたい と毎日飲酒をし、食事がきちんと摂れていない様子。
思いました。
介護保険で毎日訪問して、温かい食事と明るい話題を提供した。１日３食きちんと召し上がり、偏食は全くなく、ヘルパーが作った料理はいつも完食。デイケアも利用されるようになり、リハビリの成果もあってか転倒も減り、とてもお元気になられた。
ヘルパーが訪問し始めてしばらくは、ヘルパーが困らないように、と気を遣われて、週１回くらいのペース
で、約 1 キロ先のスーパーまで白杖をついて行き、食料品を買ってくださっていた。「買い物はヘルパーが視覚に障害があって もご自分でできる事が た
くさんあり、努力される

しますから、危ないので行かないでください。
」とお願
いしても、
「世話あない（心配ない）」と笑っておられた。白菜とゴボウと豆腐は毎回必ず買われるので「お好きなんですか？」とお尋ねしたところ「好きっちゅ

生まれました。
会話がおもしろく、Ⅿ様を訪問するのが、皆とても楽しみでした。

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32­

姿に、尊敬する気持ちもうことはないが、家内が施設に入って一人暮らしになってから、いつも鍋に白菜とゴボウと豆腐を入れて醬
油で煮て食べよった」
食後はご自分で食器をきれいに洗われ、いつ訪問しても台所はきれいに片付いていて、デイケアから帰宅後は洗濯機を回して上手に洗濯物を干されている。
目がご不自由でもご自分でできることはご自分でされ、政治の話やスポーツの話など話題も豊富で、充実した日々を過ごされるようになった。
2021 年 微熱が続くようになり、受診された結果、癌が発覚。 ご長男 さんが同居さ れ
6月
キーパーソンの次男は県外に単身赴任中の為、県外在 ることになり、М様も次住の長男が帰省・同居して介護されることになり、訪 男さんもさぞ 安心な こ
問終了となった。
とでしょう。
できる事なら、再度、身体介護などの支援機 会があれば 是非かかわ りたいと願っています。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞「とても自宅での生活は無理」と施設入所を検討されてから 2 年半、ご家族・ケアマネ・デ
イケア・訪問介護のチームで支え、私たち訪問介護は、毎日の温かい食事と明るい話題を提供することで、在宅生活を継続することができました。

33
33­

（訪問介護）

基本スタンス⑦⑧「私の大切なこの家で最期まで過ごしたい」との願い通りに
ふくしサービスセンターさくらんぼ（熊本）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種 ( )内は他法人事業所

支援期間

М様

83 才

女性

ケアマネ・訪問介護(訪問看護、
訪問リハ) １年半

介護度
要介護５

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち2019 年 法人内ケアマネより依頼あり。独居で県外在住の子ど お一人暮らしならば、ち
11 月頃 もさんや姉妹とはいろいろな理由で行き来が全くで ょっと事務所から遠 い
きていない状況だった。若い時に子どもさん達と別 けど頑張って支援を しれ、各地を転々としながら一生懸命に仕事を続けら ていこう。
れ、ご自分お一人の力で建てられた大切な自宅に住まわれていた。
ケアに入り始めた時は、認知症の症状から他人への拒 拒否が強い、どうし よ
否が強く「帰れ帰れ」と言われるばかりだったので、 う、でも物は飛んでこな
週に 1 回の買い物と掃除からスタートさせた。「お好 い、家の中にも入れる。
きなものを買ってきます、お部屋に掃除機を掛け雑巾 ご利用者 の気持ちが 和
がけをしますよ」という声掛けから始め、話し相手に らぐ事は何だろう、掃除なっていった事で、コミュニケーションと信頼関係が と買い物だ。よし、やれ
段々と生まれてきた。掃除機をかける時には物を動か る。
してくださり買い物の内容から好みがわかり、食事作
りができるようになり、訪問回数を増やしていった。
2020 年 受診で肺がんが発覚し、思いのほか進行も早いとの 相談できる場がある こ
1 月頃事。ご本人は、入院はしない病院も行かない、最期ま とは力強い。
で家に居るという強い気持ちがあった。この気持ちを大切にしながらどのように支援ができるのかを、主治医を中心に地域包括支援センター・社会福祉協議会（権利擁護事業、後の成年後見人制度に移行）・ケアマ
ネ・訪問看護・訪問リハ・訪問介護で「チームＹ」を結成し、月に１回ケース会議を開催し、状況の共有と課題を一つ一つ解決していった。子どもさん達にも強 ご本人は 子どもさん にい拒否はあったが、連絡、情報提供は社協が継続した。 連絡することを 希望 し8月

8 月に入り息苦しい、ムカムカすると言われる日が多 ていないが、会いたいだ
くなってあまり動かれないようになったが、ヘルパー ろうなが訪問するときつい体を起き上がらせ、嬉しそうに一34
34­

緒に食事作りや掃除をされていた。ヘルパーが帰った

12 月

後は体が辛かっただろうと思う。ヘルパーも努めて明るい笑い話をするようにした。
12 月 11 日ご自分が購入したという納骨堂の確認に、ヘルパーと社協職員とタクシーで 20 ㌔先の県外まで外出した。最初は嫌がられていたが近づいてくるにしたがい、車窓から見える景色に昔話が続いた。納骨堂に着くと、先頭を切って杖も使われずどんどん歩かれ

無理をしているな、体は大丈夫だろ うか？で も嬉しそうだ。笑顔になってもらおう。食事量が減ってきたな、栄養は足りているかな、できるだけ

お好きな食事を提供 し妹さんのお参りを済まされた。春になったら桜の季節 よう、でも誤嚥は心 配にまた皆で花見に来るよと嬉しそうに写真を撮り、そ だ。
の写真を自宅居間に飾られ、また行こうとよく言われていた。年末になりベッドに移動せずコタツで寝ることが多くなり、22 時に就寝介助に入るようにした。しかし直ぐに寒いからとコタツに潜り込んでいた。

2021 年 １月に入り終末期を迎えＡＤＬの低下が顕著に進ん1月
だ事で、一日に３回訪問に増やして、10 月から飲まれている栄養補助食品だけでなく口から少しでも食事 夜遅くまで起きている、を摂ってもらうことを続けた。コタツからの立ち上が 美容室 に行く等の生 活りが不安定になりふらつきが見えたことで介助が必 スタイル を私たちの 思要になった。支援者と相談をして居間にレンタルベッ いで変えようするこ とドとポータブルトイレを設置し、転倒防止の為に通路 は必要ない、ご利用者の確保に努めた。そのような状態でもヘルパーへの気遣 生活リズムの中で私 た
2月

ちが最大 できること をい・笑顔・感謝の言葉で迎えてもらった。
2 月に入り、主治医よりそう長くはないとの言葉を受 支援することが大事 な
けて、訪問を一日４回に増やしたが、夜間帯の介助が のだと確認した。
どうしても難しく、ご利用者が若い時に働いていた家
政婦協会の方に、夜間介助をお願いせざるを得なかっ ヘルパー７名で連絡 をた。2 月 20 日昏睡状態に入り、その日は、心を閉ざさ 密に取りながら、なんとれ交流を絶たれていた娘さんお二人が、社協の努力に か最期 まで支えてい こう。
よりやっと心を開かれ、会いに来られる日でした。
最後の最後に娘さん方の声に反応され、大きく息をされ、大好きな大切な自宅で「チームＹ」に見守られて息を引き取られた。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞ヘルパーみんなで知恵を出し合い、ご利用者を最期まで支援できたことへの安堵感があった。自分の願い通りに人生を終えられた事に対して、「チームＹ」として公助・自助・共助の力を合わせて支援ができた。
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（訪問介護）

基本スタンス⑦

レビー小体型認知症のご利用者への関わり方
ふくしサービスセンターぽれぽれ（宮崎）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種 ( )内は他法人事業所

支援期間

介護度

I様

95 才

女性

訪問介護(訪問看護)

８年

要介護１→要介護４＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち2014 年 掃除、洗濯、ゴミだし等の家事全般と入浴介助で利用 自分の考えをしっか り開始となる。当初、右上腕骨骨折の手術後であり、施 持たれている方なの で
1月
設入所を拒否され、在宅生活を希望される。
本人の意向に添った 支
若い時は洋裁とアパート経営をされており、お手伝い 援をしていきたい。
さんを雇い生活されていた。気性が荒く、よく怒っていたとのこと。レビー小体型認知症があり、その時々の本人の勘違いや思い込みで、激怒したり乱暴な発言あり。新しい物の受け入れがよくない。
2018 年 訪問すると、傘を持ち靴を履き出かけると言われ、外 外に出たいと、外が気に出できないことを伝えると怒りだされた。本人の行き なる気持ちを配慮し て
6月
たい気持ちを尊重し、空気の入っていない車椅子しか 行なった。
なかったが、近所をウロウロして帰宅。外の景色が昔と変わっていたのに、首を傾げておかしい、おかしいと何度も言われていた。
2019 年 入浴介助時歩行が困難になり、浴室まで這って行くよ 入浴したい気持ちは あうになった。居間から浴室までマットを敷き痛くない るが、体は思うように動7月ようにした。浴室内もシャワーチェアーを嫌がられる かない。危険防止をしなのでマットを敷き座っていただき洗身介助を行なっ がら気持ちよく入浴 でた。気持ちよく入浴されていた。
きるように心がけた。
2020 年 介護関係者以外は訪問者もなく、１人の生活が寂しく
5月
感じられ、施設に行きたい気持ちになり、自分でケアマネに言ったが、言ったことを後悔してヘルパーに36
36­

「行かんでいいよね、行かんでいいよね」と何回も言 本人が施設に行くこ とわれた。ケアマネが本人と話をして施設入所は見送ら に納得 されるまで在 宅
生活を支援したい。
れる。

2021 年 食事時、自力で座位が取れなくなった。介助して起こ 誤嚥に注意して食事 を
11 月
しヘルパーが体で支え食事介助する。自力でスプーン してもらうためにみ んを持ち少しずつ食べられる。ケアマネに相談し、エア なで考えた。理学療法士
ーリクライニングマットを購入。敷布団の下に敷き込 のアドバイスもいた だ
みエアーを入れ布団をギャッジアップした状態で食 いた。
事介助を行なった。ベッドの使用や新しい物の導入を拒否されるため、ご本人にあったものを導入した。
（座
椅子等も拒否）
布団のカバーを外し、糸を取っている。羽毛布団も糸 洋裁を職業としていたたを外し、中の羽毛が飛び散っていた。自分のシャツや め、糸や針、はさみなど
枕カバーなど、はさみで切っている。自分が昔洋裁を は本人にとって馴染のあしていた頃を思い出し、幻が見えているように集中し る物だが、ヘルパーの目て無心に行われることがある。現在、はさみは手元に からみると危険な物なのなく、手で糸を取られ、おかしの袋を引き裂いている。 で代替えを考え、意識を羽毛布団の穴は布用接着剤で留めたりして、工夫をし 逸らせるよう工夫した。
ながら安全に過ごせるよう対応している。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞ご利用者の生活歴を考慮して、どのような形で支援できるか、常にみんなで考え、主治医
やケアマネ、後見人に相談しながら支援していくことで在宅生活が続けられる。
今後とも、手探りが続くだろうが、ご利用者の気持ちを汲み取りながら、その都度工夫して支援していきたい。

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（訪問介護）

基本スタンス②⑥『言葉を大事にします』とＮ様に誓います
ふくしサービスセンターわかば(山口)＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種（ ）内他法人事業所

支援期間

介護度

Ｎ様

76 才

男性

ケアマネ(当時)・訪問介護

6年

要支援２

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち『生活応援』で自宅周辺の清掃の依頼を受け、2015 年 入院中、退院後『介護保険』で、掃除・買い物・洗濯干し等、「Ｎ様のケアは、細かく生活援助の支援がスタート、5 年間訪問が続いた。
週 2 回、Ｎ様が書かれたリストを持って買い物に行き、 言われるから 気が重 い買ってきたものが意に沿わないと激怒。洗濯物を干す な」
時洗濯バサミの位置が数ミリ違うと激怒。とても気を とにかくこだわりが 強
付けてそーっと掃除をしても「埃をたてた！」と激怒。 く、意に沿わないと立腹される。どうすれば納得されるのか途方に暮 れる思いがした。
2020 年 再び入院。
天涯孤独でご家族がおられず、入院中は介護保険が使えないため、『生活応援』を利用して月に２～３回依頼された物を購入して、コロナ禍ではあったが、病室までお届けする支援が始まった。
たかが買い物されど買い物。何に対してもこだわりが強い方で、ご要望に添えないと苦情を言われ、皆、頭を悩ませながら支援していた。
ついつい「いい加減にしある日、いつものように雑誌やティッシュペーパー・ て ！少々いいじゃな い
ジュース・お菓子など大きなレジ袋２つ分の買い物を の。そんなに文句がある
して病室に届けると、Ｎ様は買ってきた商品を「これ なら自分で できるの だ
はここへこう並べて…」「そうじゃない、こう！」と収 から、どうぞご自分で」納の仕方を逐一指示され、あまりにも細かいのでつい と思ってしまった。
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「私、人間がガサツなので、あとはご自分でやってく 「自分で、やればできるださい」と言ってしまった。するとＮ様は慌てて「ご じゃないですか」自立しているという自信を 取
めん、ごめん」と言われ、ご自分で収納された。
その時の表情は、今までになく弱々しく、寂しそうだ り戻していただきたい
った。

』と言わ
それから 1 週間後、Ｎ様は容態が急変し、天国へと旅 Ｎ様に『ごめん、立たれました。今もＮ様の「ごめん、ごめん」が耳に せてしまったことを とても後悔している。
残っている。
心に余裕を持って、ユー
モアのある言葉使いで、利用者の自尊心を高 めるような 対応ができ る
ヘルパーになりたい と思っている。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞『覆水盆に返らず』一度口から出てしまった言葉は修正できません。怒りを感じた時こそ、言葉を発する前に深呼吸して、相手の気持ちに寄り添った言葉がけを考えることが大切だと思いました。当時のＮ様は、私達にはわからない体調変化や不安を抱えておられたのかもしれません。
また、生活応援であっても、ご本人のできることは自立支援のためにもご本人にしていただく。ましてや介護保険は「自立支援」が大切です。ケア開始の時から、支援の内容をしっ
かり検討し、ご利用者と私たちとが共有することの大切さも感じました。

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（訪問介護）

基本スタンス⑥

畳が見えた喜び・スッキリと片付いた部屋
やっと笑顔が見られた
ふくしサービスセンターめーぷるネット(広島)＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別 利用業種

Ｓ様

89 才

女性 訪問介護（訪問リハ・通所介護）()内は他法人事業所

支援期間

介護度

3年

要支援 1→要介護 3＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2018 年 地域包括支援センターより依頼。自費サービスでの掃
10 月頃 除が必要と判断。11 月 7 日訪問決定。
11/5

ケアマネより、本人からの断りの連絡があり、訪問中止。
その後何度もケアマネが訪問するが、ご本人から許可が下りず延期。

11/21

初回訪問では、処分することに抵抗があり、Ｓ様が承 Ｓ様にとっては、大切な諾したものしか捨てることができなかった。
ものだから、処分の決断
介護保険で、買い物、コインランドリーの洗濯サービ が困難なのだと感じた。
スを開始した。
洗濯機の購入を提案したが置く所がないと断られる。

2019 年4/10

週 1 回のサービスから、2 回を提案するが、断られる

2020 年
9/26
心筋梗塞で入院された。
10/6

退院された。 区分変更にて支援 1 から支援 2 に変更
になった。

40
40­

2021 年 圧迫骨折で、コルセット着用 床で寝ていたため起き
1/22
上がれず、福祉用具でベッドを借りることになった。 あまりに物が多く、一度しかし置く場所がなく、急いで自費サービスで、片付 に整理は困難だと思 っけを行なう事とした。３人で２時間行なったが、ベッ た。
ドの場所しか確保できず、ご本人と少しずつ片付けることを約束した。
3/10

訪問日に応答がないが、しかし灯りは見える。緊急事
態を想定し、ケアマネに連絡をしたところ、すぐに駆け付けてくれた。ケアマネの判断により、警察に連絡→消防→救急車の対応となり、窓を割り入室、そこに ご無事で良かったと 安は、ベッド上で動けなくなり横たわったままのＳ様が 堵した。
おられた。救急搬送され入院。

6/8

退院され区分変更の結果、支援２→要介護３となられ袋に入れることが で きた
この日から、一緒に片付けを行なうことができるよう 始めて、少しだけ進んでになったが、まだ捨てることに抵抗がある様子で、袋 いると実感した。
に入ったまま置かれていた。

8/1

何度も訪問を重ね、話を伺い時間をかけて、信頼を得ていく事で、ようやく物を整理し捨てる事ができるよ やっとだ！
ここまで、長かった。
うになり、部屋の中がスッキリした。
Ｓ様は、片付けをしないといけないとは思っていたがなかなかできず、畳が見えるようになり笑顔も見られ とてもうれしく思い ました。

るようになった。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞私たちが要らないものだと思っても、ご利用者にとっては大切なものです。
時間をかけて、信頼を得ていく事で、環境整備の必要性を理解していただく努力を行ないました。その結果、ご利用者の笑顔を見ることができました。

41
41­

（訪問介護）

基本スタンス⑥⑦

何事にもチャレンジし、夢をかなえる為に全力で行動した一人の青年との出会いと別れ
ふくしサービスセンターひまわり(福岡)＜利用者プロフィール＞
氏名 年齢

性別 利用業種()内は他法人事業所

М様 23→48 才

男性 障がい・訪問介護（生活介護・訪問看護）

支援期間

障がい区分

24 年

身体区分６

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

1996 年 Ｍさんとの出会いは、私たちが生活サポートワーカー 初めて人口呼吸器等 を
11 月頃 ズを設立してすぐ、Ｍさん 23 歳の時だった。まだチケ 見て不安な気持ちに なットを買ってもらい利用した分だけ切り取って支払 った。
ってもらうシステムの頃。
当時の支援内容は家族不在時の２時間程度、見守り・代読・代筆・排泄介助だった。私たちも経験が乏しくＭさんも何をしてもらうか慣れていない状態だった。 背中や顔・頭にあせもや
まだ障がい福祉の支援制度が整っていない中での在 吹き出物があり、どの程宅生活で、入浴サービスも月に１～２回程度で、夏は 度拭いたり搔いたり し身体や頭がかゆくて、利用時間中ほぼ背中や頭をさす てよいのか思案しな がったり拭いたりで終わることもあった。
らの支援だった。
2012 年 支援費制度が始まり、入浴も回数が増えデイサービス ぶっきらぼうだった けにも通われることになり、私たちの支援もデイの送迎 ど優しくて、どんな失敗
８月
時の二人体制でのストレッチャーへの移乗などと変 をしても「スキルとして化していった。
身につけてくれたら いヘルパーになったばかりで何もできなかった頃から、 いです」という気持ちで
まさにＭさんの支援を通して、いろいろなケアを体験 受け入れてくださり、ヘさせていただいた。
ルパーとしても尻 込 み
その中で食事の際に口の中に沢山詰め込みすぎるな する事なく色々なケ ア
ど数々の失敗もした。
ができ、感謝しかない。
けれど一度として嫌な顔をされたことがなかった。
「すみません」と謝ると「いいですよ、大丈夫です。
」と必ず返事をされた。
42
42­

2018 年 服装には全く気を使われなかったけれど、一人暮らし おしゃれになった Ｍ さ～ 2019 をすると決めてからガイドヘルパーの助言もあって んを見る のは嬉しか っ年
衣服に気を使うようになられた。買物へでかけてはデ た。
イへ行く時のＴシャツやズボン、ダウンジャケット等を購入されていた。｢おしゃれなＴシャツですね｣と声をかけると「そうですか」と嬉しそうだった。
2019 年 自立したいとの気持ちが強く、ご自分で準備を進めら 一人暮らし になれば 私秋れていた。アパートを借り、家具をそろえ、24 時間体 たちは支援できなく な制でヘルパーを募集し、行政との話も進めておられ るが、彼の願いをかなえた。アパートでの生活も日帰り・泊りがけで行かれる る事の協力がしたい！
ようになり、もう 1 歩で一人暮らしという準備が整い12/5

つつあった。
肺炎で入院される少し前、自宅にてデイへの準備を訪 ヘルパー ひとりでは で看と行なっていた際、呼吸器の機械と口元のマスクを きなかったことが、訪看繋ぐプラスチックのホースが劣化で破けたことがあ やご家族との連携で 乗った。パニックになり意識が遠のくＭさんを励まし落 り切ることができた。本
ち着くように声かけしながら、訪看とアンビューで酸 当に無事でよかった と素を送りつつ、救急車と呼吸器の会社へ電話して、ま 思った。
た破れたホースをテープで補修し呼吸器に切り替え この件があって予備 のたり・・・今思いだしてもヒヤッとする場面があった。 ホースを目に見える と
救急車や呼吸器の会社の方もすぐに対応してくださ ころに置く事になり、呼り、新しいホースに交換できＭさんもしっかり呼吸す 吸器周りの機械 やホ ーることができるようになり、救急隊の方にも帰ってい スを確認するように なって安心につながった。
ただくことができた。

12/20

一人暮らしが実現すると思ったその矢先、肺炎で入院されてしまい、そのまま長期入院となった。

2020 年
自宅に戻ることなく、病院で亡くなられた。
7/8＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞ご自分の意思を持ち、常に前向きなＭさんは、どう支援して欲しいかを、私たちに明確に伝えてくださいました。そして、私たちは、ご本人と話し合い、彼らしい生き方を大切にす
るケアを心掛けました。
Ｍさんが一人暮らしを始めると同時に、ひまわりは支援から離れることが分かっていましたが、彼の一人暮らしの夢を見届けたいと思いました。ポジテイブな姿に自分たちが逆に支えられ感動させられました。
43
43­

（訪問介護）

基本スタンス⑥

認知症を患われた姉妹に寄り添う
ふくしサービスセンターびすけっと唐津（佐賀）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｆ様

98 才

女性

訪問介護

8 年継続中要支援 1→要介護 2

Ｔ様

94 才

女性

訪問介護

約8年

要介護 1→要介護 2＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2013 年 サービス開始。姉妹 2 人暮らし。お二人とも独身の為
11 月頃 家族は甥（大阪在住）。当初、服薬確認のサービスだっ 当時 一日中雨戸が閉 またが、Ｆ様の拒否があり、玄関ドア 10 センチ程しか開 り、自宅内に入れていた
けていただけず、玄関先でのやり取りもあった。薬が だけず、外で待機する時ゼリー状だった為台所からスプーンを借りる事から 期もあった。何とかきっ
少しずつ家の中に入れるようになった。Ｔ様は通帳や かけを作り自宅内へ 入
印鑑がないと警察を呼ばれることもあったが、ケアマ る事を管理者が考えた。
ネ、甥ごさんと連携をとり対処。度々事業所携帯への 東京、フランスで働いたＦ様を傷つけずポー タ
連絡もあったが、少しずつ落ち着いてこられた。
寝室のゴミ箱に排泄物が見つかりポータブルトイレ ブルトイレをどうや っの設置を検討。火事の心配がありガスの対応などヘル て寝室に設置するか…
現在ではポータブル ト
パー間で検討、共有してきた。
イレ使用は日常。
2014 年 Ｆ様が電気ストーブを抱え上げようとされた際転倒、
12 月頃 骨折。入院となった。Ｔ様一人で過ごすことになり主 Ｔ様は落ち着かれな い治医に相談、寝付かれるまでヘルパーが泊まる事もあ 事が時々あった。警察や近所の方に電話をか けった（生活応援利用）られないよう、電話機の2016 年 Ｆ様がリハビリを終えて退院。再び、お二入での自宅 近くに事業所の携帯 番号を書いたメモ を置 いた。

12 月頃 生活再開となる。

2017 年 認知症状は姉妹で違いがあったが生活応援サービス 生活応援にて見守り を
1 月頃 で二人の関心のある事を対応し、通院介助後に喫茶店 増やし Ｔ様がなるべ くに立ち寄らないと納得されず一緒にお茶を飲んだり、 門外へ出られないよう
44
44­

元日には神社へ初詣、桜のお花見、図書館へ絵画を見 にした。に行ったりとケアマネや甥ごさんの理解の元、生活全 腰痛の訴え、痛みの 訴
え、苦痛が取り除けるよ
般に関わってきた。
しかし、年を重ねお二人の様子に変化が生じてきた。 うにと、24 時間見守ってＦ様には認知症や身体の変化はあまり見られなかっ いただける施設への 入
たが、Ｔ様には認知症と身体機能の低下が見られ、外 所を勧めた。
出も困難になってきた。
Ｔ様に夜間の徘徊や転倒、排泄の課題等がみられ、施設入所を検討しはじめた。
2021 年 Ｔ様が転倒され、腰椎骨折の為入院となる。
7月
9月

退院と同時に入所。Ｆ様一人の暮らしが始まった。コ Ｔ様は入所となったが、ロナ禍で面会もできずテーブルの上に写真を並べた Ｆ様の希望に寄り添い、できる限り在宅生活 をりと寂しさを感じられる。
Ｆ様、コロナ感染の状況が落ち着き数回Ｔ様と面会で 支えたい
きた。時々、「Ｔはどこ？」と尋ねられることがあったが、徐々に回数が減り、一人暮らしに慣れてこられた。

11 月

お昼頃起床しソファーでテレビを見、夕食を食べヘル
パーを見送るのが日課であるＦ様は「サンキューベロ
マッチョ」が口癖。担当医の往診時も冗談交じりに話をされる。
100 歳の誕生日を自宅でお祝いするのが目標。その目
標に向かい現在も支援を続けている。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞日々の訪問で、私たちヘルパーは、多方面においてお二人に勉強させていただきました。
Ｔ様とＦ様に感謝の気持ちでいっぱいです！！
お二人との関わりからケアマネジャーへの信頼も広がりをみせ、介護サービスの拡大にも繋がっています。

45
45­

（訪問介護）

基本スタンス④⑥⑦⑧

99 歳から 101 歳の 500 日間に起きた、奇跡の復活物語
ふくしサービスセンター笑（熊本）＜利用者プロフィール＞
氏名 年齢

性別

Ｋ様 101 才 女性

利用業種(

)内は他法人事業所

支援期間

介護度

訪問介護・ケアマネ (訪問リハ)

2 年弱

要介護４→要介護５＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2001 年 訪問介護開始(更衣、清拭とベッドメイク、室内清掃) 私、新人だけど頑張ろ
11 月頃 ヘルパーとして初回訪問。入室するなり「用はない。帰 う。
れ、払う金はない」と、眉間に皺を寄せて険悪な表情。 ショック。心を閉ざし生活状況は、24 時間ベッド上で過ごし、食事は家族が た相手にかける言葉が持ってきて、ベッド上で這って食べるため、肘下は擦れ 見つからない。
て出血あり、晒手ぬぐいを巻いて保護していた。排せつ 肘の出血は痛ましい。
はベッドサイドのポータブルトイレ使用。腰ゴム入りのスカート式ネル腰巻と浴衣着用。同居者は孫息子夫
妻とひ孫さん、主介護者は 40 歳代の孫嫁。
12 月

数回の訪問後、入室時、たまたまポータブルトイレに座 あ、座っておられる、チっておられた。急いで台所からぬるま湯をペットボト ャンス、陰部洗浄した
ルに入れ、恐る恐る「すみません、お湯を流していいで い！
すか」と、後方から陰部洗浄を実施。怒られるかと思い 皆に伝えて毎回陰部洗きや「気持ちのよか～」との声、受け入れてもらえた。 浄しよう。
当初は臥床姿勢での更衣が基本指示だったが、ポータ 他にも様々できるのでブルトイレ使用時に、
「更衣」
「清拭」
「手浴」
「足浴」の はないか…
ケアを、一つずつ試して、徐々に可能になり、追加して (繰り返しケア会議 といった。足浴バケツに驚くほど垢が浮き「気持ちのよ 研修、互いに練習台)か」の声。もう、怒られることもなくなっていた。
何とか入浴できる方法
始めドライシャンプー、その後ベッド上での洗髪を定 を見つけたい
期的に週 2 回するようになった。
巧くいくか心配だけ
ど、少しずつやろう
2002 年 ポータブルトイレの座位時間が長くなるにつれ、端座
春位を目指して練習を開始した。床にしっかり足をつけ、 諦めずに続けよう。い手すりをしっかり握ってベッド端に腰掛ける。腰回り い感じ！にクッションを敷き詰めグラつかない様に保持。その状態でヘルパーと世間話をする。疲れたら終わり。
46
46­

7月

その日、白衣を着た看護師が来訪し、端座位をしている え？まさか？
Ｋさんの前に立ち、両手をとると「Ｋさん、さあ立って Ｋ さ ん が 立 ち 上 が っ
みましょう」と声をかけた。Ｋさんは、スーッと立ち上 た！
がり数秒間立位を保った。（訪問リハビリが実施されて 凄い、やったー！
いたかもしれないが、当時は制度を理解しておらず）
旧式車いすが持ち込まれ、移乗動作ができるようになった。浴室に行くため、寝室前に 6 段ほどの階段を越えるのに、はじめは車いすごと抱えることを考えたが、本人に協力を求めベッドから降りる、這う、手すりにすが秋

車いすに乗れるなら、念願のシャワー浴！
もうベッド上ではなく思う存分洗身洗髪ができる！
り車いすに乗る動作ができるようになった。
シャワー浴が実現し、室内の臭いは消えていった。
寒冷期に入り、シャワー浴から浴槽入浴に挑戦し、思いの他スムーズに実現。とっぷり湯に浸かって「あ～極楽 毎回同じセリフを聞くのはヘルパーも幸せ！

浄土はここかいな」

その後、車いす移動途中に 2～3 歩の手引き歩行を試み、寝室から浴室まで両手引きでの歩行が可能になった。 仏壇の先祖様に挨拶で和室を通る時に一瞬立ち止まり、仏壇に手を合わせる きて良かったですねのが日課となった。
2003 年 ある日、孫嫁から、入浴後に寝室に帰らず居間のソファ 私たちヘルパーが目指
春
ーに座ってもらうように言われた。ひ孫が小学校から したのは入浴の実現だ
帰ってきて「ひーばーちゃん～～」と会話するようにな ったけど、得たものは、った。この頃の利用者は、終始穏やかな笑顔で、ご家族 家族の絆だったのだ。
夏ころとの交流を楽しむまでになった。
101 歳の誕生日以降は徐々に体力低下し、ほぼ臥床生活 何歳になっても母親はとなった。ある時、ヘルパーの訪問時に 80 歳間近の長 「かあちゃん」なんだ
女が来訪され、珍しく寝室ソファーに二人並んで座っていただいた。長女が肩を抱いて「母ちゃん、きつくな ケアをやり遂げた達成
かね～？」と労られた言葉に応えて「なあん大丈夫、心 感があり、孫嫁さんから感謝の言配すんな」と母親の顔で気丈に声を出された。
この数日後、ご自宅で家族に看取られてご逝去された。 葉をいただいた。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞99 才であっても、諦めなければ人は成長できます。目の前におられるご利用者のできる事をひとつずつ増やす、願いをひとつずつ叶える、その小さな喜びを積み重ねる事が、その方とご家族の人生の到達点を大きく変えると知りました。目標達成のカギは支援チームの連
携と根気強さと改善を諦めないことでした。
その結果、ご本人、孫嫁、ひ孫、娘、ヘルパー、全ての人に幸せな記憶が残りました。訪
問介護の支援の力と喜びを実感し、新人ヘルパー(私)はこの仕事が大好きになりました。
47
47­

（通所介護）

基本スタンス①②⑦

尻込みするような酷い汚染にまみれたご利用者を、躊躇なく背負いデイサービスにお連れした、I 様との出会いと別れでスタッフひとり一人が感じたこと
デイサービスセンターゆるりの家・山鹿（熊本）＜利用者プロフィール＞
利用業種

支援期間

氏名

年齢

性別

Ｉ様

73 才

男性 通所介護・訪問介護2年

介護度
要介護 2→要介護 3＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

なんとか入浴して い た」「全盲」
2016 年 ケアマネより「糖尿病（インスリン使用）
3 月頃 「独居」「家の中が汚物と食べ物の腐敗臭が凄い」「女 だきたい。やれることは性を威嚇して寄せ付けない」現状は男性ヘルパーを入 やろう！
れる様になったが風呂がなく 2 年間入浴した形跡がない。「引き受けられますか？無理ですよね？」
4月

利用開始。迎えに行くが暴言・威嚇に加えて下半身は尿まみれで座椅子ごと汚染している状況。車にビニー
ルシートを敷き、ふらつく本人を支えながらデイへ行く状態。時には床一面に米粒がバラ撒いてある。不思

取りあえず本人だけ でも清潔にしたい。私たちに慣れてくれれば威 嚇は無くなるはず。

議に思いながら手で履き寄せようとしたらハエの幼虫（蛆虫）が蠢いている事が何度もあった。
5月

迎え時、糞尿にまみれ歩けなくなっている利用者を利 早く綺麗にしてあげ な用者宅から送迎車まで背中におんぶして乗せてきた。 いと。威嚇されてもこのバイタル測定・血糖値測定後直ぐに入浴して貰い、水 まま置いて行けない。
分補給で本人は落ち着いていたが、スタッフの背中は便汁と尿で洋服が汚染し酷い状態だった。スタッフは「大丈夫です。着替え持ってきていますから。
」と、ケロリとしている。淡々と勤務をこなし「大変」「汚い」「嫌だ」などと言う訳でもなく、ただ、ご利用者に「気持ち悪かったですね。スッキリしたでしょう。
」と、話し掛けていた。I 様は、少しきまり悪そうにしながら48
48­

「家におる方が良かったのに」と言われていたが、な
6月

とにかくやってみる！
んとなくいつもの刺々しさは無い様に感じられた。
他の通所事業所から利用を断られ、本人が拒否し通所 する前から「できない」
できなかった利用者が、自宅に迎えに行くと素直に来 とは言わない！
所されるようになった。福祉課や主だったケアマネ事 困難 だと思って対応 す
業所から対応が困難だと言われ、敬遠されていたＩさ るから「困難事例」になんが、ゆるりの家には素直に通所できているというこ ってしまう ！みんな 違とがきっかけとなり、悩みを抱えた事例の依頼が増え って当たり前！
同時に新規の依頼も増え始めた。

2017～ I 様の自宅での食事は、カップラーメンと鯖の缶詰と おおごと にせず普通 に2018 年 二か月に一度息子が買ってくるお惣菜だった。I 様は 淡々と・・。
頃
何よりも、ゆるりの家で食べる暖かい食事（ご飯はて みんなで楽しく今日 もんこ盛り）とおやつを楽しみにされていて、時には「魚 淡々と・・。
急なお別れに、スタッは飽きた。肉が食いてぇ～。
」と、リクエストしてみたり、顔をクシャッとさせた独特の笑顔で「歯がなくて フはみんな表現のし よも食えるステーキを食わせろ。
」と、スタッフを笑わせ うがない虚しさや悲 したりしていた。そんな言葉も「ありがとう」と言えな さに襲われました。
その日の昼食時、調理担い I 様の照れ隠しの一つでもあった。
当のスタッフが「はい。
2018 年 前日の通所利用の時は、特に変わった様子もなかった I さんの分よ」と、配膳
12 月が、その日、いつものように朝迎えに行くと救急車が 台の片隅に I 様が大好来ており、ヘルパーが状況を説明しているところだっ きだったてんこ盛り のた。I 様はベッドに横になったまま永眠されていた。 暖かいご飯を 置いて くれました。このご飯に手を合わせ、スタッフそれ
ぞれが、通夜も葬式もなかった I 様にお別れをしました。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞
実は、ゆるりの家・山鹿は、2016 年まで利用者が少なく経営の危機にありました。管理者
や主だった職員が退職し、いよいよ閉鎖しかないと思われた時に、I 様の利用がスタートしました。I 様利用開始のエピソードが地域で評判となり、事業所経営の点でも奇跡の復活事
例となりました。今もご利用者は満員です。
「大変」「困難事例」「汚い」→そんなに大変？気持ちが伝わるケアが大切。笑顔が一番。
Ｉ様の人生の最後に、暖かいお風呂と、おいしい食事、そして何よりもスタッフ全員の笑顔と優しさを提供できたことで、悔いのないケアができたと感じました。この経験が、今もゆるりの家・山鹿のスタッフのモチベーションの高さにつながっています。
49
49­

（通所介護）

基本スタンス⑦

若年性アルツハイマー型認知症のご利用者とご家族との関わり方
やすらぎの家鞍手デイサービスセンター（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｔ様

70 才

女性

通所介護

1 年 3 か月

要介護 4

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2016 年 別の病気治療の為入院、その時受けた検査で偶然、若年性アルツハイマー型認知症と診断される。内服治療開始。農業を営む夫と二人暮らし。一緒に手伝う事もあった。子供４人、それぞれ独立し近隣に在住。
2020 年 介護保険利用開始
この半年で急速に症状が進行。自宅に一人残して農作 ご家族がとても献身 的
8月
業に出かける事ができなくなり、子供達が交代で支援 である。
するようになった。この時点で介護保険申請、要介護

9月

3 の認定がおりる。精神科通院中、医師より余命 1 年の宣告をうける。
当デイの利用が開始になった。週 6 回。
家族はできる限り在宅で介護したいとの思いが強い。
意思疎通困難、多動、大声、不穏状態が続いたが、一日の中でも感情や行動に波があり、調子のよい時は、初めての若年性アル ツ
ハイマー型認知症の 方の受け入れ、意思疎通困難であり、スタッフも不他者と同じテーブルにつき、ゲームや体操に参加、見 安があった。
物する事もできた。
ありがとうの言葉に 受「ありがとう」の言葉がでる事もあった。
け入れてよかったと の
11 月

11/17

思い。
症状が進行。衝動的な行動（かみつく、ドアや壁を蹴る、スタッフを蹴る、床を這う、奇声を発する）等、
デイルームでは過ごせず、別室にて交代で見守る日々 他のご利用者がデイ をとなる。デイ利用の限界も感じた。他の利用者からは、 辞められるのではな い「あの人怖い」という言葉も出るようになった。また、 かと不安になり、Ｔ様の送迎車の中での大声や、シートを叩くなどの行動もあ 受け入れを断るべき かり、同乗を嫌がる方もおられ、単独送迎に切り替えた。 悩んだ。
来所後１時間くらい経過した頃より興奮状態となる。
50
50­

抑えられなくなり担当ケアマネに連絡。すぐに駆け付
けてくださり、その様子をご家族に伝え、迎えに来ていただいた。ご家族には、今後について話し合いをさせてほしいと伝えた。
11/18

ご家族との話し合い＜ご家族の意見＞

長女さん、長女の夫、管理者
長女 さんの夫が看護 師

精神科受診を継続し、薬を調整しながらもう少し自宅 （精神科勤務経験あり）
で介護していきたい。デイの受け入れはどうか。約束 とわかり、症状や薬につ事として①興奮時に服用する薬を持参する。②対応が いて専門的 な意見が 得
難しい（無理）時は、連絡をもらえば、すぐに迎えに られ救われた。私たちのいく。

気持ちや支援内容を よ＜デイとしての意見＞
く理解してもらえた。
他のご利用者、スタッフを守る責任もある事を説明。
（十分に理解していただいた）支援を続けていくこ と①それが守られなくなったらすぐに利用を中止させ に希望が見えた。
ていただく。②連絡がいつでもとれる体制をとってほしい。③デイでの様子は、ありのままを電話や連絡ノートでお知らせする。それをご家族は主治医に伝え、薬等の調整をしてもらいたい。
これらの条件を約束事と決め、利用を継続していただ
く事とした。その間に次のステップとして、入所を考えていただく事をご家族と約束した。
2021 年 月に一度の受診時には、ご家族から、デイの様子をき
9月
ちんと主治医に伝えてもらっている様子。薬の調整な 連絡ノートには、毎日、現在どを行ない、良い日、悪い日を繰り返してはいるが、 興奮時に服用する内 服
乱暴な行動もほとんどなくなり、比較的穏やかにデイ 薬が入れてあり、また、ルームで過ごす事ができている。スタッフが、対応に 連絡先も必ず記入し て慣れてきたことと、何よりも、他のご利用者がＴ様を ある。それだけで、安心
受け入れてくださった事が一番大きい。
して受け入れる事が で一日でも長く、在宅生活が続けられるように、私たち きている。
にできる事は何かと考え支援を続けたい。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞意思疎通が全く取れないため、ご家族やケアマネとの情報の共有、連携が重要でした。
ご家族との約束事を決めたこと、他のご利用者の理解を得る努力をしたことが良かったです。デイでのありのままの様子を伝える事（良いことも、悪いことも）が大切だと実感しました。それを医療に繋ぎ、結果的にご本人、ご家族が安心して安定した生活をおくる事ができるという事がわかりました。
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51­

（通所介護）

基本スタンス⑦⑧

ご家族の仕事と介護の両立を支援し、本人の願いを叶えた
デイグリーンしものせき（山口）＜利用者プロフィール＞
氏名 年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｊ様 93 才女性 訪問介護・通所介護・一時期ケアマネ

15 年

要支援→要介護 5＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2008 年 グリーンコープのケアマネ（当時）が支援に入る前か 娘さんの心配をよそに、
5 月頃 ら、東京にいる一人娘さんからの依頼で、見守りを兼 本人は何も問題を感 じね、週に 1 回の掃除の訪問支援から始まった。
ず過ごしておられる。何娘さんは、子育てや仕事のキャリアもあり、来関する とか、娘さんが安心できまでの整理にも時間がかかると思っておられた。
たら・・。
2011 年 アルツハイマー型認知症が進行し、生活全般に支障を 一人暮らしの限界も 感きたす。施設を検討するも娘さんの罪悪感や来関でき じるが、娘さんが来関でない状況などあり、朝夕毎日のケア、デイサービスが きるまでは、なんとか乗始まった。
り切りたい。
日中どのように過ごしているのかわからず、服薬も定かでなく、失禁も増えた。
2012 年 一人暮らしの生活で訪問販売や日常の買い物などに
9 月 支障をきたす。
本人は家で過ごしたい、との思いが強い為、本人の気 本人の安 全を確保し た持ちに負担のないように、安全を考え、デイの日数を い、でも無理にデイに誘
少しずつ増やし、最終週 4 日の利用となった。

うことは控える、徐々に

当初から、常時強い歯ぎしりがあり、デイの廊下をはさんで向かいの訪問事務所にお邪魔して過ごしたり、昼食をスタッフと一緒に食べたりして、他の利用者が不快にならないように配慮する日々だった。
2014 年 転倒骨折などあり、入退院を繰り返しながらもケアが徐々に、「デイにいることが自分らしくいら れる」と感じる工夫をして
いく。

2 月頃

続く。
娘さんが仕事を辞めて親の介護の為に来関、同居とな 各事業所、娘さんとのケる。
アチームが整った。ご本
デイサービスを増やし、娘さんを中心に訪問との連携 人も娘さんがいるこ と介護が始まる。
でとても安心されて い娘さんの体調が悪い時や、娘さんが今後を考え仕事を る。チーム一丸となって
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始める時など、生活応援も利用。
とろみミキサー食となる。意思疎通ができなくなってきたが、本人の覚醒時にはいつもスタッフを労う言葉や素直な言葉をつぶやかれる為、笑みの絶えないケアが続く。ショートステイの利用もされるようになったが、歯ぎしりに対して他の利用者からクレームがあ支えていく。
ご本人らしく、娘さんが娘さんの思うように、ご本人と最期まで過ご せるよう、ケアを尽くす。

娘さんは、東京での仕事を整理し、お母さんの介り、利用ができなくなった。
2018 年 娘さんが仕事を本格的に再開。仕事と介護が両立する 護に専念する為に、来関
よう、ケア内容を調整する。娘さんが資格を取るため されたが、自分の生活のに学校に通われるときには、一人にならないよう、デ 為に、これまでのキャリ
イからの帰りを遅らせたり、ヘルパーに繋いだりし アを活かす仕事を始 められた。娘さんの人生のた。
応援をしようと協力 し病状が進み、入退院を繰り返す。
2020 年 余命宣告後、最期は自宅で看取りたいと娘さんの希望 た。
2月あり、訪問介護と訪問看護の連携が始まった。
息を引き取るまで、訪問介護の支援は続いた。最期は娘さんが見守る中、ご逝去された。
娘さんの手紙から「・・長い年月、母の生活をとても楽しく、豊かにし 娘さん共々、本人の願わてくださり、本当にありがとうございました。初めは れた最期が実現できて、中々介護サービスを受け入れない母でしたが、『私も ほっと安堵したと共に、
ちょっと仕事に行くようになったんよ。』と照れなが 私たちにとっても、かけらもうれしそうに話してくれたのを思い出します。認 がえの ない時間を過 ご知症が進むにつれて、母の生活が厳しくなっていきま す事ができ、感謝の気持
したが、都度、状態、状況に合わせて母のリズムを考 ちでいっぱいになった。
えてご対応くださり、頭の下がる思いでいっぱいでした。母と自宅で生活できたのも皆様のお陰です。大変な母をここまでご支援くださり、母も私も幸せで、只々感謝で言葉がありません。美味しいメニューの数々に母も楽しんでおりました。母の好みにまで手間を頂き本当にありがとうございました。母のこと、ほんとうにほんとうにありがとうございました。」＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞ご本人の意思をできるだけ尊重する娘さんと、娘さん自身の人生をも応援することを、訪
問介護あゆむ、デイグリーンしものせきの皆でできました。
ご家族の仕事と介護の両立を支援し、ご本人の願いを叶えることができたのは、私たちひとりひとりの力を寄せ合って、チームとして関われたからだと思います。
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（通所介護）

基本スタンス②

住み慣れた自宅で長く暮らすことの難しさ
やすらぎの家中間デイサービスセンター（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｔ様

89 才

女性

通所介護

１カ月半

要介護１

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2016 年 軽い認知症とトイレの失敗が出てきて、一人住まいが 外に出る事で ＱＯＬ が2月
難しく別世帯の息子さんが同居しなければならない 向上し、活気ある生活が状態でした。外にも出たがらずデイサービスに連れ出 自宅ででき、ご家族の負すことも困難と思われましたが、根気よく急がせずに 担も減るのではない か
お話しし「仕事を手伝っていただく」という名目で、 と思いました。
何とかお試し利用してくださり「楽しかった」と笑顔で帰られました。
2/23

利用開始。お試しは良かったものの、その後のお迎えはやはり困難でした。
「行きたくない」の言葉に「皆さん会いたいと言われていますよ」と、また「腰痛で行
くか行くまいか迷っている」の言葉に「腰を温めまし

焦らず、根気よく少しず

つ心を開いていただ ける様にするにはどの ように接し、話すのがよいょう。」と、そして「寝坊して準備ができていない」の のか悩みました。
言葉には「後でお迎えに伺います」とあの手この手で何とかデイに行く気持ちなるまで、時間と根気が必要でした。

入浴も「昨日家で入った」「風邪気味なので」と入られません。まずは浴室に慣れるよう足浴から始め、「腰を温めて治療しましょう」と誘導し何とかシャワー浴に成功、次に洗髪へと進みました。
1 か 月 そしてとうとう 1 カ月かかり、浴槽に入られました。 やった、浴槽に入れた！
後また紙パンツの利用がご家族の希望でしたが、自宅では頑なに使用されないとの事でした。この頃入浴後の リハビリパンツ成功！
着替えで「暖かく腰に良いから」と話すと、はいてく
ださいました。（その後も自宅でははかれなかったそ
うです。
）
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54­

徐々に他利用者とゲームを楽しんだり、散歩やお花見 他者とも慣れ、笑顔がよに出かけたり、デイサービスの利用に慣れ、嫌と言わ く見られるようにな り
れていた入浴もスムーズに入られるようになりまし 「デイにまた来たい」とた。
言われ、心の中で「やっ」と言われるよ た！」思わずガッツポー
笑顔で「また来ますね。迎えに来てね。
うになった時、そのたった一言が本当にうれしかった ズ。嬉しく、何とも言えです。
ない達成感がありま した。
その矢先に「施設入所になった。
」とケアマネから連絡 ショックでした。これかが有りました。家族が看ることが難しく、またデイサ らという時でした。自分ービス利用の経験から、他者と交流することができる の仕事は、誰の幸せの為事がわかり、施設入所も大丈夫だと思われたようでし にしていることなの だ
た。
ろうかと考えさせら れました。
わずか一カ月半で利用終了。家族にとっては介護負担が減り、お役に立てたのかもしれないけれど、何とかデイサービスに来ていただこうと頑張って、デイに連れ出したことが、ご本人にとって良かったのか心に残っています。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞住み慣れた自宅を離れることを早めてしまったのでは…と思うむなしさが有りましたが、ご本人、ご家族にとって何が幸せなのかは、支援者が決める事でないと思います。
本当に必要な支援は何なのかを、常に考えることが大切であると、気付くことができまし
た。

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55­

（通所介護）

基本スタンス④

8 つの基本スタンスに基づいたケアで意欲が向上した
デイサービスセンター夢＊グリーン（広島）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別 利用業種

Ｓ様

87 才

女性

(

)内は他法人事業所

通所介護(短期入所)

支援期間

介護度

1 年半

要介護 4

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2020 年 初回利用。自宅から送迎車までは車椅子を利用。デイ 退院後という事で体 力
4 月頃 到着後も移動は車椅子利用。入浴時もシャワーキャリ と筋力の低下が見ら れー利用でシャワー浴。昼食後は本人の希望により静養 る。食事が摂れるように室で横になって過ごす。
6月

なれば体力が付き、歩ける様になるかも。

座位の時には床に足が付くように台の使用を続け、座位がしっかりと保てるようになった。トイレ介助や入浴の着替えの時も手摺を使いしっかりと立てるようになって来た。脳出血後の後遺症で失語や言語障害が見られるが社交的なところがあり、他の方々に興味がある様子だった。周りの方とコミュニケーションが取りやすいように職員が付き添うようにした。

7月

昼食後は「みんなと一緒にいたい」と言われ、ベッド 無理なく できる範囲 ででの休息をされなくなった。食事の好き嫌いが多く、 もいいから、食事を摂れ
又柔らかいものしか召し上がらない為、家族やご本人 るようになってほしい。
から再度、食事内容の聞き取りをした。

10 月

以前よりも立ち上がりがスムーズになってきた。自宅 歩ける事 がとても嬉 し
では手摺を使って移動していることから、ケアマネジ そうで良かった。笑顔もャーと相談してご本人に歩行器での移動を提案して 多くなってきた。
みた。とても嬉しそうにしっかりと歩かれていた。
又、職員が寄り添い、おしゃべりがスムーズにできるようにすることを続けておこなった。

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11 月

入浴時はシャワーキャリーを利用していたが、本人よ 周りの方にご自身か らり「もういらんよ」と言われ、浴室までの移動は手摺 話しかけ 表情も明る くを使っての歩行となった。この頃には多少の失語は見 なってこられた。
られるが、家での出来事やご自身の好みなどしっかりと話してくださる様になった。

2021 年 食事は、好みを聞き、柔らかく食べやすい物の提供を 食事は元々好き嫌い や
5月
続けて行なっている。初回通所から比べると食べる量 こだわりが多く、気に入は増え、安定した摂取量が続いている。歩行器での歩 ったものしか召し上 が行も安定してきている。職員介助で手引き歩行を勧め られないようだ。今後もてみる。本人から「もうだいぶ歩けるよ。
」とのことだ 無理なく 食べやすい もったので室内移動は手引きの歩行となった。ケアマネ のを提供 する事に決 め
より「湯船に入りたいと言われているので、できるよ る。
うなら浴槽につからせてください。
」との提案があり、 無理のないように体 調
シャワー浴から通常入浴に変更した。通所当初に比べ の良い日に入浴を 勧 め
ると、足もしっかりと上がり、立ち上がりもスムーズ ていこう。
になった。入浴後はとてもうれしそうだった。
6月

歩行、入浴ともとても安定して過ごされている。体力 通所当初は、意欲がみらも付き意欲も出てこられ、デイサービスでの過ごし方 れなかったが、自身の気も変化し、ご自分がやってみたいことをはっきりと口 持ちや主張ができる よ
うになったことから、歩にされるようになってきた。
以前は目が疲れるからしたくないと言われていた、手 くことや食べること の芸がしたいと意思表示をされ、最近は少しずつ手芸を 大切さを再認識した。
されるようになられた。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞通所利用の当初は意欲がなく、全てを家族に任せているような様子でした。トイレ介助や車椅子移乗の様子を確認しながら、徐々に歩行器へと移行しました。また、歩けることやできることが増えることにより、笑顔が増え、通所利用時の意思表示もはっきりとされるようになりました。
久しぶりにご自分で湯船につかった後の表情は、介助者にとって忘れられない笑顔となり
ました。

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（通所介護）

基本スタンス⑦⑧

最期まで寄り添いたいと思いながら、チームの気持ちが一つになり切れなかった
デイグリーンいわくに（山口）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

Ｋ様

88 才

女性

通所介護

８年

介護度
要介護３→要介護５＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2013 年 認知症発症(現病歴：膝関節症・高血圧等)
お話し も手先も器用 な
７月頃 近くにデイサービスができたと聞き利用となる。(週 明るい女性、コミュニケ
５・介護３)歩行車で自由に行動、手芸（鍋敷き等）、 ーションも大丈夫。
おはぎ、巻きずしも作ってくれる元気な方。
息子さんは単身赴任でお嫁さん(保育士)が働きなが スタッフもご家族と 相ら介護を行なう。この頃から少し認知症が進んでく 談しながら、朝 1 番のおる。お嫁さんは介護を一生懸命に行なっておられた。 迎え、お送りは 1 番最後にして、お嫁さんの仕事2016 年 編み物、巻きずし、おはぎ等の作り方がわからなくな の負担にならないよ う
1 月頃 り、表情も険しくなる。
にした。
2019 年 ある朝、顎が外れるがご家族が入れ直しましたと報告 認知症特有の症状 が み
3月有り、そのままデイで過ごされていたが、容態が急変。 られたが お嫁さんは 優
左側に傾き意識朦朧。すぐに家族、ケアマネに連絡。 しく接しておられ、スタ入院となる。
ッフもこのお嫁さん を
結果は、軽度の脳梗塞。しかし入院中に誤嚥性肺炎を 支えたいと思った。
起こす(ミキサー食、とろみ対応)。入院中大声で叫びだし、周囲に迷惑がかかると病院から言われ、3 か所の病院に転院するが、同じ理由で自宅での介護になる。
2020 年 ご家族から、デイいわくにで、みてもらえないかと相 これからの支援は変 化4月談された。在宅で看取りたいとの思いがあり、息子さ が大きくなると思うが、んは定年となり、週 4 回の利用を開始された。
事業所として の受け 入れ体制が確認できた。
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実際利用されはじめると、大声で叫ぶ、帰ります、す しかし 始まってみる とスタッフ 1 対１の対応でみません等、対応に困る言動が多くみられた。
ストレス、 疲労が出 始
周囲の利用者からも「うるさい、曜日を替えてくれ」 め、事例検討会を行う。
話し合う中で 限界を 感との苦情が出始めた。
じた スタッフの中に は「断って欲しい」という意見も出た。事業所として、どう判断をするか、みんなで悩んだ。
ご自宅でも大声、昼夜逆転などが発生し、在宅での介 管理者としては、ここが限界なのか？いや、もう護ができないと判断されて、施設を探し始める。
少しできることはな い
2021 年 1 か所だけ受け入れができた。がやはり、家族として か？と考え、月１回のシは施設入所にとまどいがあった。これでいいのか？自 ョート ステイ利用を 提
１月
分達は勝手なことをしているのではないか？と相談 案した。これを機に家族8/6された。少しずつショートステイを増やしてみた。

の介護 負担の軽減に なればいいと思った。

家族から「施設入所を決めました」と連絡あり。

今後も 支援させて頂 き

そしてデイグリーンいわくにのご利用が終了した。

たい と思っていたの でとても寂しかった。これで良かったのか？ で きることはなかったのか？と、考えている。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞認知症の方の対応について学んではきたが、デイサービスの中ではその方だけではなく周りのご利用者の事も大切に考えると、判断に悩み、厳しいものがありました。
チームワークの重要さを実感したケースです。
検討事例として何度も話し合い、ケアマネ・ご家族との連携、最期まで寄り添ということの意味を、スタッフみんなが共有できたと思います。
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（通所介護）

基本スタンス⑤⑧

娘さんとお孫さんの希望を受けて、デイサービスで取り組んだ看取り支援
デイサービスセンターありすの家（長崎）＜利用者プロフィール＞
利用業種

氏名

年齢

性別

Ｏ様

93 才

女性 通所介護(ケアマネ・通所介護・福祉用具)

支援期間

介護度

11 か月

要介護３

＜事例の経過＞時期支援の内容支援者としての気持ち

2018 年 支援内容は、食事介助、排泄介助、入浴はリフト浴、 玄関内の歩行介助は 転
8 月頃 車いす使用だったが、足で歩くことを継続させたいと 倒のリスクが高く、スタ
ご家族の希望があり、帰宅時の玄関内歩行の介助を行 ッフ には不安が強い 介
なう。

助だった。

2019 年 歯の痛みを訴えるようになる。
4 月頃 歯科受診するが原因は不明。痛みがある日の食事量は半分以下になる。２週間ほどで頬がこけるくらい痩せてしまう。体重減少が顕著。
口腔の運動が緩慢になり、アイスマッサージなどを行 少しでも食事を 摂っ ていながら、食事介助をおこなった。
いただきたい という 気
食事内容は柔らかく、飲み込みやすいとろみをつけた 持ちだった。
形態にし、個別対応を行なった。
体力が落ち、玄関内の歩行が困難になる。
5 月頃

月半ばより、歯の痛みがなくなり食事量は少し改善す
るが、急激に痩せてしまったことで、体力低下が著し
い。

6 月頃

入浴と食事以外の時間はほぼ眠っているようになり、 いつ急変 するか分か ら
顔色も血の気がなく、時々肩で息をするような様子も ないという不安があ っ見られるようになってくる。
た。
入浴での体力消耗も最小限になるよう介助を手早くするようにした。
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60­

終末期と捉え、デイご利用中に急変した場合の対応に 特に送迎の車中で息 をついて会議で検討し、ケアマネとご家族に確認し、ス 引き取ることになっ た
タッフ全員で共有した。
場合を考えると、運転手になるスタッフの 不 安
はひとしおだった。
会議で急変時 を 想定 し適切に 対応できるよ う
検討・確認をした。
7 月頃

お迎えに行き、通所ができるか確認するが、起き上がれずにご利用できない日が続く。不安な娘さんが日中お一人で介護されるので、訪問し介護の相談や励ましを行なう。

7 月 中 デイのお休みが続き、２週間ほど後にご自宅で娘さん Ｏ様もご家族もよく 頑とお孫さんが見守る中、安らかにお亡くなりになっ 張られたと思い、感銘を旬
た。
覚えた。お二人が家に居る時に、見守られながら安らかな最期の時を 迎えられたと聞き、望み通りの良い看取りが で きたことに対して、本当に良かったと思った。人生の最期の時を共に過 ごさせていただき、またい
ろいろなことを学ば せていただいた ことに 感
謝の気持ちでいっぱ いになった。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞食事の量が減り、目に見えて弱って来られていたが、病院には入れずデイを使いながら最期までおばあちゃんのお世話をしたいというご家族の強い希望のもと、最期の瞬間がデイご利用中に起きる可能性があることも想定しての支援になった。スタッフも不安な気持ちはあったが、その不安を少しでも軽減するために、不安材料を出し、ケアマネジャーやご家族と確認をしながら最期まで支援することができた。
自宅で最期まで看取ることの覚悟や家族の気持ちに寄り添うこと、スタッフ皆で協力し気持ちを一つにすること等、学ぶことの多い事例だった。
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（通所介護）

基本スタンス②⑤⑥

腰椎圧迫骨折の後遺症から、意欲向上により改善
デイサービスみどりのお家せんだい（鹿児島）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別 利用業種()内は他法人事業所 支援期間

Ｔ様

75 才

女性 通所介護(通所・用具・訪問介護)

約1年

介護度
要介護 3→要支援 2＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2020 年 ふらつきが強く、食事を作るときも立位が不安定で、8月
自宅での転倒もあり、散歩に出たくても転倒の恐怖心があり外にも出られない状態だった。又、肺炎や喘息等で入院の繰り返しだった。
2021 年 退院後も、歩行状態が悪く転倒の危険があり、立位も とにかく体力をつけ て1月
長時間は困難な為、身体を預ける歩行器や室内で食事 座位時間を長くする こを運ぶための歩行器・ベッド・要所ごとに手すりをレ とを目標としたい。
ンタルし、食事や掃除・買い物に訪問介護を利用することとなった。又、栄養摂取や他者との関り・身体を動かす等の目的で、ケアマネージャーの勧めにより当
デイサービスを、週 3 回利用することとなった。
利用開始当時は歩行状態も不安定で、息切れも多く座 体力をつけていく事と位での姿勢も短時間しかできず、たびたび横になり過 元気いきいきリハビ リ
ごされていた。デイのお休みも多かった。
で意欲の向上を図り た
手指レイノー症で、できない作業や工作なども多く、 いご本人も意欲の低下があり、リハビリとして作業など

5月の工作を勧めても「できない」と話され、取り組まれることも少なかった。
ご本人からのマッサージを受けたいとの希望で、リハ 当デイではご希望に 添
ビリやマッサージのできるデイを週 1 回利用される事 えていないと感じた。
になり当デイ利用が週 3 回から 2 回へ変更となった。
他事業所との併用となったが、意欲低下は相変わらず継続していて、他事業所のデイでの様子をお話されるも、ぼーっとしている時間が多いと愚痴を言われるこ

6月とが多くなってきた。そんな中、耳の下の腫瘍に当デイで気づき、病院を勧め受診してくださり、耳下腺腫
瘍にて入院となった。
1 か月後退院されてすぐに、他事業所リハビリデイは
62
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9月

活動量が少なく、マッサージまでの待ち時間も長く物足りない事や食事も口に合わないと、他事業所利用を中止され当デイを３回に増やされることとなった。
利用回数を増やされた頃から、何事も前向きに考えら

ここが楽しい場所と なるように、できる取り組
みをみんなで考えて い
こうと思った。

れるようになり、他のご利用者と楽しく会話できるよ
うになった。仲の良い方もできて、ご自分の居場所もできてきた様子が感じられた。食欲もでてきて、「食事 活動など、できる事が増が足りない」との訴えもあり、食事量を増やす対応を えてきたことで、明るくなってこられた。
し残さず召し上がるようになった。
手指を温めることで、いろいろな工作もできるようになり、作ることが楽しくなり、「なんか持ってきて」と作業を希望されるようになった。また、ご自分の用事以外はデイを休む事もなくなった。下肢運動の器具を使って下肢筋力向上に努められ、何にでも意欲的になられ、特にデイの庭を歩行する訓練には積極的に取り組まれ、他利用者とお話しながら数周歩かれるようになった。歩行状態も良好になり、現在も問題なく歩行 意欲向上につながる 声され、時には歩行器を使用することを忘れてしまうこ 掛けや活動を継続支 援ともあり、スタッフが慌てて声掛けすることもある。 できてよかった
ご自宅では長い時間の散歩もできるようになり、現在は一人で近所のパン屋まで買い物や美容室にも歩いて行かれ、気分転換もできるようになっている。
また、もともと食べることがお好きで、食事作りにも興味と意欲が出てきて、デイの食事を参考にしながら、簡単な食事作りもできるようになっている。今では、前日作った料理の作り方や何を食べたかなどを、楽しそうにスタッフや他利用者に話されることが多くなった。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞一時期、意欲低下があり、元気もなく言葉数も少なかったが、デイで他の方々と過ごし、ご自分の役割や居場所ができたことで、元気になりたい、食事作りをしたい、美味しいものを食べたいという気持ちが強くなり、何事にも意欲的になった事が成果に繋がりました。
デイスタッフとの信頼関係や、ご自分の居場所があるという気持ちも大きな要因でした。
要介護 3 から要支援 2 まで回復され、ご利用者の笑顔や歩いている様子をみると、とてもうれしくスタッフ一同大変喜んでおりモチベーションも上がってきています。
今後もお一人お一人の思いに寄り添い、その方の望む生活ができるように支援していきた
いと思います。
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（通所介護）

基本ケア①②⑥

凛(りん)として矍鑠(かくしゃく) と！人生の楽しみ方‼
デイサービスセンター小倉北（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｉ様

98 才

女性

通所介護

9年

要支援１

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

2009 年 9 月

当デイサービスの開所初期から利用いただいた。

利用開始

60 歳過ぎてから始められたと言う書道や絵画の腕
前は師範級。デイの行事のたびに題字を書いていただいた。優しく、力強く、潔い文字に人柄がう

支援者としての気持ち

かがえる。
2014 年正月

94 歳の正月はリバーウォークでの書道パフォーマ 小柄な体のどこからエンスに出演。１畳ほどもある紙に大きな筆で「寿」 ネルギーがわいてくるという字を書きあげた。後日新聞に掲載された記 のか、チャレンジし、プ事の写真は、何かをやり遂げた人の達成感と満足 レッシャーをも楽しむ
姿勢にスタッフも他の感を含む穏やかなほほえみだった。
何か月も前から、スタッフに「何という字がいい 利 用 者 も 刺 激 を 受 けかねぇ」「どんな風に書こうかねぇ」と話しかけな た。
がら楽しそうに案を練っていらっしゃった姿が懐かしく思い出される。
今なお受け継がれている、デイフロアの壁を飾る「カ
毎月の大きなカレンダー作り。
2011 年にＩ様のレンダーを作ろう！」との呼びかけから始まった。
ご自身で図柄から作成、仕上げまでアイデアを練って熱心に取り組まれた。その集中力の何たるものか！！ 小さなパーツはみんなで一緒に作成す 集中力は「好きなこと」るものの、納得いくまで工夫を重ね、最後の一筆 から生まれる力なのだと思ったが入るとグン！と作品が引き立った。
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文化祭の時に、１年分の作品を並べて行う人気投票も発案され、「張り合いとなっていい」と、さらに良い作品を目指して邁進された。
晩年は、体力的にも時に重荷と感じることあった
ようだが、やり始めるとどうしても夢中になりす 頑張りすぎて、体に無ぎて、疲れることも多々あり、スタッフを慌てさ 理が来るのではないか
心配せた。が、活き活きとされていた。
自宅庭での花作りや編み物教室での作品つくりな すごいなあ！
ど多岐にわたる興味関心は尽きず、行動し、研究し、それぞれを極めていかれた。
若い頃からのお話を伺うと、決して安穏とした人 好奇心が若さの秘訣？
生ではなく、むしろ苦労の時代を強くたくましく 学び続ける気持ちが喜
びにつながると知る。
生き抜いてきた人である。
デイの中では、腰の痛みや難聴をお持ちだったが、悔やみごとや言い訳は言わず、いつも前向きに、 つらいことや困難があ
今を楽しみ、人生を謳歌する姿を見せてくださっ ってもへこたれず、前を向いて進むことで道た。心から尊敬している。
支援したという思いは全くない。Ｉ様の話題や思 が開けると勇気づけらいについていくためスタッフも一生懸命勉強し れた。
た。共に過ごし、話をしながら、最後まで私たちを励まし育ててくださる存在だった。
2018 年 11 月 体調を壊され、デイ利用が休みがちになる。
デイに来られなくなってほどなく逝去。

Ｉ様らしい、潔い、かっこいいと思った。

いつまでも心に残る出会いに感謝あるのみ！

たくさんの学びをいた
だいたことに感謝しています。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞今でも行事のたびに大切に使わせていただいている看板の文字を見ると「まだまだ、なんでもできるよ。楽しみなさい！がんばりなさい！」という励ましの声が聞こえるようで、背筋がピンと伸びる。
何歳になってもいろんな事に興味をもって行動を起こすことが人生を豊かにすると教えていただいた。
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（通所介護）

基本スタンス⑥

要介護 2 から要支援 1 に改善し、デイ終了(卒業)となり地域での交流へ
宗像デイサービスセンターなごみ（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

Ｎ様

77 才

女性

通所介護

６年

介護度
要介護２→要支援１＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

2015 年
４月頃

3 月、ヘルニアで手術を受ける。

2016 年
1 月頃

支援者としての気持ち

頸部の痛みが出現し頸部脊柱管狭窄症との診断で これから支援頑張らな通院。
くてはいけない5/10

全身の痛みあり入院。(リュウマチ性多発筋痛症)
退院しデイを週 1 回利用することとなる。

5/23

自力歩行だが靴も履けず玄関から洗面所の所まで歩くだけで疲れ、椅子に座り、うがい、手洗い。席に着きバイタル後は臥床の訴えがあり、日中ほぼ寝て過ごす。
入浴はデイでの週 1 回のみで、自宅では下着のみ着 お風呂の後は大量の垢替えている状態なので、洗髪すると耳周りから襟足 が浮いており、Ｎ様はにかけ髪がごわごわでべたべたしている。食事量も すっきりされたかなぁ
少なく 6 月末まで機能訓練もできなかった。

７月

と感じた

ベッド柵を持っての機能訓練から始める。①ベッド ようやく訓練に取り組からスムーズに起き上がる②バランスを保つため むことができ良かったの立位保持③安全に立つための起立訓練。朝の体操も初めて参加できた。 デイルームで椅子に座る時8月9月

間を徐々に長くしていった。
歩行も安定してきて笑顔も見られる様になった。
背筋もシャンとしてきて会話もテキパキとなる。
少しずつ動きも良くな
毎回ではないがレクリエーションにも参加する様 りひと安心になった。

意欲的に取り組む姿が11 月 ① 軽い荷物、お盆を持って歩行する ②つまずき
転倒予防のためのバランス訓練に変更する。

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見られよかった2017 年8月

以前はご夫婦で花の手入れ(菊花展等)をされていたので①ジョウロを持っての歩行②腕力をつける
ためプーリーでの上肢筋訓練に変更。

デイでお風呂の入り方
10 月 要介護２→要介護 1 へ
お風呂も自宅で入れるようになり、入浴利用はなし を教わり、家で入れるようになったと喜ぶ顔になる。
を見て嬉しかった2018 年
2月

4月① ジュウロに水を入れて水やりをするに変更。
ベッドに臥床することなくレク、脳トレ、パズル等
何にでも熱心に取り組めていた。
要介護１から要支援 2 へ改善。

パズルも難しいもの、

担当者会議で目標の訓練を、庭の手入れや後片づけ さし絵、習字なんでもをするための上､下肢訓練(バランス)にした。又、昼 積極的に取り組み、周夜逆転傾向になっており、規則正しい生活ができる りのご利用者のことをようにするために週 2 回の利用を勧めるも、利用は 心配する様子も見られ１回のみとなった。ガーデニングの成果を他利用者 るようになり、スタッさんに見てもらうようにしましょうと決まった。

フ皆で喜んだ。

この頃は他者への気配りもされており、下膳の手伝
いなど自ら行われていた。
2019 年 手入れをしている自宅の庭をよく見せてもらった。
2020 年 月末に夫婦で育てた立派な菊の鉢 6 個をご主人が持 花の手入れもどんどん
10 月 参し、デイのデッキに並べて利用者の目の保養がで 進んでおり楽しみだった
きた。
2021 年 4 月から支援 1 となるためデイではなく地域のサロ 嬉しいが退所となると
3 月 ンへの移行が決まったと、ケアマネより報告があり 残念と皆で話した
デイの終了となった。ご本人はデイに来られなくな
るのが寂しいと言われた。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞
私たちの目指す自立支援につながりました。ご本人も満足し、デイに来ることを楽しみにされていましたが、７０代という年齢的にもデイサービスではなく、地域支援の利用へと変更になってしまいました。
在籍者が 1 名減り寂しくもありますが、ご利用者の機能改善は喜びたいと思います。今後
は利用者としてではなく、ボランティアや地域にお住いの方として、何らかのつながりが持てればうれしいと思います。
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（施設系介護）

基本スタンス①②⑧

グループホームで暮らすご利用者が最期まで自分らしくこだわりある生活を続ける為にグループホーム那珂川・和（のどか）（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｋ様

104 才

女性

認知症対応型共同生活介護

７年

要介護４

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2008 ～ グループホームと同一建物内の小規模多機能ホーム
2013 年 を利用されていた。
2014 年 一時期、東京の息子さんとの同居等を経て、グループ 地域密着型施設のため、3月
ホームに入所。
近くに住む娘さんが 足
東京時代の生活について、ご本人は「私はお茶大卒だ を運び易く、負担が少なから、東京のハイソな生活が似合うのよ」と笑いなが くて良かった。
らスタッフに話された。
短期大学で服飾関係について教鞭をとり、俳句を趣味としていた。その生活は秩序や自分の美意識を大切にするものだった。俳句に対する思いはあるものの、言葉を選び組み立てることが難しくなり、もどかしく思できるだけ、これまでのご様子をお話しし、生き生き としたお姿を思 い描いていただきたい。

っておられる様子があった。そこで、職員が季語を提 自宅から グループホ ー
言。
「Ｋさん、あじさいが綺麗ですよ。＂あじさいや・・・ ムに移られたが、生活がから始められたらどうですか？」「そうねぇ～、＂あじ 大きく変わらないよう、
さいや 待ってる人はまだ来ない＂」と見事に作句。
時に、気持ちを表す言葉が出てこず、いらいらされることもあった。できるだけお声掛けをし、会話の中から言葉を見つけられるように努めた。

こだわっておられる ことを大切にしてさし あげたい。お気持ちをお助けしたい。俳句のリズムや言葉を思い出して い
ただくための工夫は ないか。

服飾関係に造詣が深いため、職員の服装には厳しかっ やはり、美しいものや言た。
「あなた、そのシャツなら上に着るカーディガンはもっと明るい色になさい。」とファッションチェックに余念がない。職員もコミュニケーションをとるためにも「Ｋさん、私のコーディネートはどうですか？」68
68­

葉に対する思いは失 わ
れてはいなかった。きっかけがあれば思い出 される。できるだけコミュ

と尋ねたりした。
「仕事とは！・・・」「美しい服装2016 年 職員を横に座らせ、とは！・・」などよく語り始められた。傾聴職員に、頃「しっかりおやりなさい。見ているわよ。あなたならできる。
」と最後には励ましてくださった。
職員が提供記録を記入していると、「えらい！報告書を作るのは大切なことよ。頑張りなさい」と言ってく

ニケーションをとり、言葉を思い出していた だ
こう。できるだけ、今まで培われた知識を生 かし、職員との会話の中に生きがいを感じてい た
だきたい。
核心をつくお話、人間とださった。
2018 年 肺炎のため入院。経口栄養摂取ができず、何本もの管 して大切なことをお っに繋がれているＫさんを見て、最期はのどかでとご家 しゃっている。仕事の態族が決意され、のどかに戻られる。点滴のみで横にな 度に生かさなければ。
っていらっしゃるＫさんを見て、訪問看護師が、嚥下専門の歯科医を紹介。
「口から食べ物を摂れますよ。
」 医療的ケアから離れ、自の診断を得られる。
「刺身を食べたい。
」と弱々しく訴 然な最期をご希望の Ｋ
えられるＫさん。ご本人最期の望みのつもりで、ご家 さんにできるだけ穏 や族がヒラメの刺身を用意された。目を閉じ、ゆっくり かに過ごして頂きたい。
咀嚼されるＫさん。召し上がったあと満足そうに息を 経口栄養がとれるな ら吐かれた。それから食に対する意欲が出て、おかゆか しっかり様子観察 を しら始まり、次第に普通食を召し上がるようになった。 て食事を楽しんでい た
看取り状態から見事に立ち直られた。その後 2021 年 だこう。の 2 回目の看取りケアまでの 3 年半、ご自分らしさを Ｋさんの生命力に感動。
ご本人らしい生活が 戻発揮される。
るように、お気持ちを大切に接していこう。
2021 年 看取りケア実施。
9 月 今、静かに目を閉じて横たわっておられる。排泄介助
意識がなくても自分 の中、「何するの！」と叱ったりされる。
入所前に同居していた娘さんが毎日来所し、最期の時を共に過ごしている。しっかりと自分の意思を持ちながら、最期の時を迎えようとされている。
巡回する看護師や介護職員と一緒に、これまでのエピ

意思は伝えようとさ れる。最期までご自分の人間性が失われていな い
ことに心打たれる。しっソードを話し、その姿からは、悲しみというより心穏 かり受け止め、そのままのＫさんで見送りたい。
やかに、別れの時を待っている様子が伺われる。

10 月 居室にて穏やかにご逝去された。

皆が安堵した。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞グループホームが生活の場となっても、これまでに近い、ご自分の生活を送ってもらえるように努めます。
ご本人の思いに寄り添い、コミュニケーションをしっかりと取ることで、大切にしていることを知り、最期まで自分らしく過ごせるよう支援していきます。
69
69­

（施設系介護）

基本スタンス②⑥「できる」の再発見が意欲の引き出しに繋がって
小規模多機能ホームみどりのお家はっぴい（鹿児島）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｋ様

92 才

男性

小規模多機能型居宅介護

１年半

要介護 2

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2020 年 利用開始
自分でできる、介助は受
5月
妻が亡くなり、娘さんの介護負担が大きくなってい けたくない、ご自分のペた。小規模多機能の訪問、通い、泊りを利用し、服薬 ースで生活したい と のや食事がきちんととれるよう支援開始する。
気持ちが強い。職員との自宅内は居座って移動、外出は車いす使用。週２回の 会話は丁寧で、受け入れ
人工透析あり。
は良いので、訪問時と同小多機では、ベッドから車いす移乗、トイレ移乗は自 じように通い、泊りの時立。大便後はウォシュレットを使用している。夜中は も会話をしながら安 心
尿カップ使用しベッド上で排尿。食事時間以外は居室 して過ごしていただ けで臥床している。自宅では庭に座り込んで草取りをす るように心がけていく。
2021 年 るなどご自分の出来ることを継続している。
入院中リハビリへの 意
6月
発熱のため入院される。
欲が低いと聞き、どの位
8月
退院され、その日から通い、泊りの利用を再開。
入院中、リハビリへの取り組み意欲が低く、筋力低下 の低下で退院するの か心配。
したままで退院された。
起き上がり、ベッドでの端座位保持が困難になって、 今まで一人でできて いた車いす移乗が でき な
活動意欲も低下していた。
くなっており、意欲低下
機能回復に向けての取り組みを開始した。
おむつから、リハビリパンツに移行し、日中のトイレ が心配。
介助を行なう。尿意、便意はあるのでトイレ誘導し、 まず、座位保持をできるようになってほしい。
おむつ外しを試みた。
ベッド柵、手すりなどの効果的な使い方、足の踏ん張 何とかトイレ排泄を 実り方、腰を持ち上げて体勢保持、身体の方向の替え方、 現させたい。ナースコー
足の運び方などを繰りかえし助言、サポートしていく ルで介助を求めてく だ
さることに感謝する。
中で、本人が「できる」喜びを見つけた。
動作の誘導に「どうやって、やっていたかなあ」との ご自分でできている と本人の言葉を聞き具体的に動きを伝え一緒に行なう。 ころを知ってもらい た70
70­

意欲低下や身体のだるさがあり、ベッド臥床で 1 日過 い。
「できる喜び」は介護ごしている。
「食堂に行きましょう。
」「みなさんと一緒 員にとっても、喜びだっに食事をしましょう」と、車いすでホールに移動して た。食事はホールに移動
し、他のご利用者と共にいただいた。
過ごして、社会参加をしシャワーキャリーとリフト活用で入浴を継続した。
筋力が戻り、自宅では、這ってトイレに行くことがあ てほしい。
何とか入浴を継続し たった。
お一人でベッドから車いすに移乗できる時もあり、衣 い。自宅で以前のように類の着脱も上衣なら自分でできるようになってきた。 這ってトイレに行く 意「生きているのもしんどいなあ」「身体中しんどいな 欲も出てきてうれしい。
あ」「なんでこんなになったかなあ」「いてて」と、全身の痛みの訴えがある。常に「しんどいのですね」と お一人でやろうとい う
意欲が出てきてうれ し傾聴する。
人工透析してきた日は「てそい」とおっしゃるが、食 い。思うように身体が動かず悲しいのだろう な
事はホールで一緒に摂られている。
12 月

立ち上がり、方向転換は手すりやアームレスト等につ あ。寝返りで姿勢を変えるのも痛そうだ。
かまって、見守りでできる。
「よっこらしょ」と声を出しながらされる。
「立ち上が 食堂で皆さんと一緒 にりがスムースですね」とできることが素晴らしいこと 食事してくださり 嬉 しい。
見守りなく一人で の 移乗は怖さがあるようだ。
トイレへの移動が自 力
更衣や入浴の洗身などは介助してもらった方が楽な で出来る様になって 欲しい。出来るところを任様子。
食事はホールに出て来てくださり、体操も声を出して せるようにしていく。
だと伝える。
日中の排尿もベッド上で、ご自分で尿器に取られる。
便の時はナースコールで職員を呼んで移動介助でトイレを使用する。

参加している。声に出しながらの動作では、率先して 足の上げ下げなど動 作
歌や、数えの声出しをしてくださるので、「低音ボイス 参加してくれて嬉しい。
ありがとうございます」とＫ様の声であることを他の 声出しを率先してく だ
利用者にも魅力として伝える。
さり、嬉しく助かる。

＜事例から学んだこと・伝えたいこと＞ご本人の「できている」所を、声掛けで、プラスの評価としてお伝えし、介助を行うことで「できる」ことに気が付いてくださり、意欲を引き出すことができました。
これからも「できる」事を続けていきたいという意欲を持ち続けてもらえるように、支援したいと思います。
71
71­

（施設系介護）

基本スタンス⑦⑧

医療措置に拒否のあるご利用者への寄り添い方
小規模多機能ホームおひらき・和（のどか）（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種（

Ｈ様

92 才

女性

小規模多機能型居宅介護 (訪問看護)）内は他法人事業所

支援期間

介護度

約１年

要介護２

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2020 年 一軒家、脳梗塞後右片麻痺が残り、一人で車椅子生活
８月頃 をしていた。ご自宅で転倒、退院後の生活支援で小多不自由な体でイライ ラ
機ご利用となる。
これまでも、いろんな支援を受けていたが、拒否があ されるのだろう。
りトラブルも多かったご様子。
小多機では週三回通所されていたが、耳と目も悪く、 慣れてきて気兼ねな く
他のご利用者との交流はうまくいかなかったが、少し 話され嬉しいが、気を遣ずつ通っている中で、顔なじみになった私たちには ってしまう。
「あの人は下手く「イライラする」「ごはんがまずい」
そ」など思うまま言葉を発せられていた。
こだわりや思い込みが強く、思い通りにならないと声 感情の激しい方だが、を上げ、強く感情を出される事もあった。私たちも気 お一人で寂しいのだ ろ
遣いながら一つ一つ声掛け、ご本人の希望を聞くよう う。
にしていった。
「ここはお風呂がいいですね。
」と入浴 ゆっくりお湯につか っがお好きで、殆ど休まず通所して下さっていた。
ていただこう。
2021 年 ご自宅で下痢が続き、体調不良で寝たきりになられ
３月頃 た。通所から訪問のみに切り替え、朝は看護師と二名体制、昼は一名で毎日訪問が開始になった。
バイタルチェック、服薬、おむつ交換、食事提供をキーパーソンの娘さんと連携を取り行なう事になった。
「おたくのお風呂に入りたい」という希望が強かった 小多機のお風呂が気 にが、体調が安定せず、清拭洗髪、足・手浴で対応する 入っておられたのでことしかできなかった。

また 入浴して差しあ げ

医療に関しては強く拒否があり往診の先生に「何しに たい。
来たのですか、お帰りください」「私はここで死にた その為には 治療を受 け
い、病院には行きたくない」と言われ、薬を吐き出す てほしい。
72
72­

ため、治療には繋がらなかった。
しだいに娘さんも、支援に対して不満を漏らすようになられた。
包括より要介護２でここまでしてくれるところは他にはないと聞き、私たちの日々の支援に対し、ようや
くご家族からの理解を得ることができた。
わがままを言われても毎日関わっている私たちに、ご本人からも「今度は何時に来ますか？」「わがままばか

一生懸命、毎日二時間近
く支援しているが、理解していただけないのか。
つらい。
ようやく心を開いて くださった。私たちも本人り言ってごめんなさい。ありがとう。
」と感謝の言葉も の希望を聞いていこう。
いただき笑顔も増えてきた。

６月頃

普段通り訪問中、足浴をしていると意識消失し、救急 救急隊も驚いていた。
車を呼んだが、意識が戻り「私は乗りません！帰って よほど 病院が嫌なの だください」と断固拒否、乗車されなかった。
ろう。

７月頃

その後はしゃんとされ、いつも通りに過ごされた。
少しでも口にできる よ
言葉は元気であったが日を追うごとに食事量も減り、 う工夫しよう。好きなも徐々に虚弱になられてきていた。今後の支援に対しご のを食べていただこう。
家族や往診の先生と話し合い、訪問看護の導入を始めたころ、再び訪問時に、SPO2（酸素飽和度）は 86％、
声掛けに反応もなく意識消失され往診の先生の指示のもと救急搬送となった。
入院先で肺炎と診断、静かに息を引き取られた。

４日後

ご本人は満足された のだろうか。
私たちとご本人の間に入り、苦労された娘さんでした できること には限り がが「希望通り、ぎりぎりのところまで自宅にいること あるが、最期まで接するができて、ありがとうございました。
」とお言葉をいた ことができてよかった。
だいた。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞訪問対応に変わり、できないことの多さをスタッフ全員で身に染みて感じました。支援の難しさを感じ、その中で何ができるか、どのように対応したらご本人の希望に添えるか、何度も話し合い実践していく事ができました。もう少し医療に積極的になられていたら状態は改善したかもしれませんが、ご本人の生き方、生き様に沿って支援することも、とても大切なことだと学ばせていただきました。
ご本人の望まれる支援を行なう為には、ご本人をはじめ家族や往診の先生、訪問看護、看護師、介護士と充分な連携と話し合いが必要だと感じました。
73
73­

（施設系介護）

基本スタンス②⑦

ピンチはチャンス（みんなで支え続けたＹ様のこと）
グループホーム飯塚・和（のどか）(福岡)＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｙ様

86 才

女性

認知症対応型共同生活介護2年

要介護 1→要介護 5＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2020 年 独居より要介護１にて入所。視力障害あり。入所当初
4 月 は歩行もされていたが、段々と厳しくなり目の不自由さを訴えると同時に日中、夜間問わず帰宅願望と家族 対応に困るへの電話要求と、激しい感情失禁と夜間不眠、不穏状
9月

態と続きご家族に相談し精神科を受診となる。
この経過時に、職員の気持ちの疲弊と介護に対しての 認知症の介護を学ん で不安や対応の仕方を、何度も何度も職場会議で検討を いる私たちだが、解決方法を見つけるこ とが で重ねた。
他のご利用者に関わりづらい日々が続き、Ｙ様にかか きず、途方に暮れる思い
りっきりで他利用者から多くの不満の声がでていた。 だった

10 月 しかし、目先のことに囚われていたことに気づき、職員の顔色をみるのではなく、Ｙ様のことに目を向け対応を試みた。病院を受診した際には日々のＹ様の状態 ご家族が電話に出ら れを説明し相談、夜勤者からの申し送り内容等を細かく なくなり困った
伝え、薬の調整など幾度も話し合う。受診のたびにご家族に説明し同意をもらう。そして職員からの経過報
告や検討会議などを繰り返し、多職種で情報共有のもと連携をとった。
不安な気持ちをもったままＹ様のケアにあたっていたこと、Ｙ様にかかりきりになることへのストレス、Ｙ様に向き合うことの難しさ、職員一人ひとりが、Ｙ様に対する今の介護に自信をなくしていた
11 月 区分変更にて要介護１から要介護４へ
職員たちから不安の声が出るたびに、皆に励ましと労 職員たちの 不安が大 き7474­

い。何とか前向きな気持

いの言葉をかけていた。

家族に代わっての受診対応、医師との話し合い、家族 ちに転換させたいが、どへの説明、職員への説明、現場に入りＹ様への対応を うしたものか。
重ねる日々だった。
薬のコントロールがうまくいきはじめて、職員の声か チームワークがでて く
けや対応にも変化がみられるようになる。と、同時に るＹ様にも変化がみられ始めた。このことから、職員の気持ちや表情がそのままＹ様に伝わっていたことがわかった。
2021 年 Ｙ様はとても穏やかで日中も夜間も大変落ち着いて 穏やかに対応できて い
おり、ご家族は以前よりももっと理解や協力を示さ る
4月
れ、職員も、笑顔で対応している。
Ｙ様は元々糖尿病などの持病もあり、下肢浮腫もひどかったのだが、一日２回の休養や足あげ、着圧ソック 大変だったころの話 をスの対応、目がみえないことでベッド柵や壁などで 笑ってできるように な
腕、足への皮膚剥離を繰り返されるため、そうならな った
いように即対策を皆で考え話し合い、いつもの、のど ご家族から感謝され ているからしい寄り添うケアができるようになった。
11 月 更新にて要介護４から要介護５へ
目が見えない中でも自分で食事をされるよう支援し、排泄は二人介助になったが、トイレでの排泄を支援している。
あの頃Ｙ様に向き合うことをやめていたら、職員に向 大変な時にこそ、職員同
き合うことをやめていたら、Ｙ様のことをあきらめて 士がしっかり 話し合 え
いたら、今の穏やかな姿をみることはなかったでしょ て、前向きになれて本当に良かったう。
ピンチの時はチャンス。視点をかえることでみえることの大切さを知り、職員ひとりひとりがＹ様を通じて 職員みんなの成功体 験
とてもいい経験とケアの勉強、チームワークを学んだ となったことが嬉しい
ことをこれからの糧にしていきたい。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞苦しい時は「ピンチはチャンス」ととらえること。
「長の一念」の大切さが身に染みた。
管理者としては、視点を明確にとらえること、ご利用者を信じ、職員を信じること、小さなことでも伝える事の大切さを学んだ。職員一人ひとりにとっては、ご利用者の支援をあきら
めない、みんなで話し合う大切さ、チームケアの重要性を再度学ぶいい機会となった。
75
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（施設系介護）

基本スタンス⑦⑧

身寄りのない方の看取りをし、事業所の中で葬儀まで行なったグループホームほのか・豊野（熊本）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｋ様

96 才

女性

認知症対応型共同生活介護

約３年

要介護２→要介護５＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2018 年 連絡の取れる親戚は長崎県に住む姪ごさんのみ。

グループホームほの か

2 月頃

ほのか豊野での生活は 3 年経過したころだった。

豊野 として初めての 看

ここ一年ほどはリクライニング車イスなどを使用

取り介護となること をし、年齢的な老衰により徐々に生活レベルも低下し覚悟し、スタッフ全員がていた。

精一杯支援すること を意思一致した。

2/5
2/7

施設の職員達と看護職員がＫ様の状態悪化を察知

近くに身寄りがない た

し、姪ごさんに状況を連絡した。

め、もしもの対応につい翌々日に姪ごさんが来訪され、一晩Ｋ様の居室にてての不安を拭い去る 準

一緒に過ごされた。主治医も、予て確認していたご備を整えていた。

本人の意思を尊重し「このまま見送りましょう。
」と
言われた。
2/8

朝まで水分等を摂られていたが、12 時前後より徐々スタッフの中に 不安 もに手足の冷感等もみられはじめた。15 時に様子を見あったが、看護師中心にに行くと、意識がない状態になられていた。

必死の思いで対応した。

主治医に連絡し、来訪を得て死亡確認を行なっていただいた。
最期の時に、ご親族に付

とても、やすらかなお顔だった。

き添っていただけて、ほんとによかった。

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76­

姪ごさんより葬儀について、『長崎県に在住で遠方のどうにかしてあげた いため、できれば熊本でお金がかからないように』ととの思いで、グループホ

相談があり、姪ごさん、管理者、スタッフと話し合ームの地域交流室を 活いを行なった。

用する事を決断した。

『どうにか、ほのか・豊野でできないか』と本部に相談をしたところ、『グループホームは利用者の家という施設なので大丈夫です』との判断を得て、ほのか・豊野で通夜・葬儀を行なう事となった。
地域交流室に祭壇が整えられ、スタッフが通夜食の豊野センター全員で Ｋ

ご飯を炊き、通夜、葬儀の際は、ほのかスタッフに様のお見送りができ た

加え、併設の訪問介護事業所ほたるのヘルパーとなことは、とてもうれしくじみのあったケアマネも参加し、通夜のあとは、炎思います。

を消さないよう、スタッフが代わる代わる起きて夜を過ごした。
姪ごさんと共に通夜から火葬場まで、ずっとスタッフが付き添い、いろいろと信頼関係が築けたと思います。
後日、姪ごさんより「とてもお世話になり、Ｋの妹も一緒に深く感謝しています。
」と手紙が届きました。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞Ｋ様とグリーンコープは、10 年以上前から関わりがありました。自宅で生活されていた時期には、ふくしサービスセンター笑が訪問支援をしていましたし、ケアマネもグリーンコ
ープケアプランセンター宇城が担当するようになり、その後、デイサービスセンターゆるりの家・松橋を利用されるようになりました。認知症の症状があり、家から出たがらないＫ様を各事業所の職員が懸命に話をして、どうにか利用に結びつけたことを思い出します。在宅生活が徐々に難しくなってきた時期にグループホームほのか豊野が開所し、まもなく入所となりました。
宇城市管内の社福グリーンコープ全体で、Ｋ様にとって住み慣れた地域の中で最期まで支援させていただき、グリーンコープ葬祭事業にもお世話になり、多くの関係者にとって忘れられないご利用者となりました。
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（施設系介護）

基本スタンス⑦

おひらきの強み
医療ニーズが高くてもサ高住で最期まで過ごせます
サービス付き高齢者向け住宅おひらき・和（のどか）（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢 性別

利用業種

支援期間

介護度

Ｙ様

85 才 女性

定期巡回・サ高住

10 ヶ月

要介護 4

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

居室に おられること が2021 年 小多機主催担当者会議にサ高住として参加
2/13
課題は、夜間の転倒などで入退院が増え、小多機で入 多いので、小多機スタッ
浴しても倦怠感の訴えがあり、施設に戻ることが多く フだけでなく、サ高住ス
臥床生活が続いている。小多機で立てたプランに沿っ タッフとしても対応 にての利用が難しく、今後の支援について話し合いの必 悩んでいた。
要があった。
3/初
3/16

定期巡回の夜勤が毎 回
夜間トイレに行こうとして転倒することが増え、夜間 転倒などを発見して いの訪問の必要性が出てきたが、支援体制が厳しいと小 る。Ｙ様の情報をもっと得ることが必要
多機から相談あり、定期巡回移行の提案をする。
呼吸が苦しいとのことで緊急搬送

4/23
4/26

退院され担当者会議を開き定期巡回と契約

変化の多い夜間に定 期

ご本人がきついと訴えられ、主治医の判断で緊急搬 巡回が見ていくこと が今後必要となるので 移送。重度の貧血（Hb7）5/14 退院
8/5

行は妥当。連携がうまく
口から泡を吹き舌根が痙攣する。SPO２（酸素飽和度） できるよう、お互いの情が 70％となり医師に相談し緊急搬送、入院
診断は、てんかんと心不全

報交換を密にしたい

9/11
ＡＤＬ全介助で退院。病名に偽膜性腸炎も追加、日中 Ｙ 様が帰りたくない といわれたのは、ショックと夜間の随時対応が必要な為、担当者会議
退院前カンファで、Ｙ様が「ここ（病院）は賑やかだ だった。いつも入居者にから寂しくなかった、帰りたくない。ここがいい」と 「帰る所は、おひらきで言われたので、その言葉を施設に持ち帰り、ケアマネ、 すよ」と言っている。安
定巡スタッフ、サ高住スタッフで話し合った。ご本人 心して住んでいただ けがナースコールを使えないこともあり、1 階の空き部 るようにみんなに協 力
7878­

屋に住み替えをご家族に提案し了承いただく。感情が 体制をよびかけよう。
不安定になるのも寂しさや不安、痛み、息苦しさ、性 おひらきでは２人目 の格的なものからくることが多い。小多機のスタッフも 在宅酸素の方。不安もあ含めサ高住・定期巡回・ケアマネが声をかけるようにした。
酸素ボンベを抱え退院。常に人の気配があり、ナースの部屋が一番近い部屋に移る、隣室は胃瘻で酸素療法をしている人なので、ナースの動線としても動きやす

るが、みんなで取り組むと決めた。医療的なこともナースに習い、スタッフが酸素を携帯用に 変
えて散歩にいくこと にくなった。また介護職もカニューレの装着の仕方、酸 も取り組みたい。だって

10/19

素の入れ方、移動時や入浴時の対応などに対応しスキ 入居者は生活人だし こ
こは病院ではない の だ
ルアップにも繋がった。
から。
小多機主催の運動会に参加した。大きな声が出て、久 運動会、とても喜んでいた。小多機のスタッフがしぶりに体を動かしとても喜ばれた。
ご利用者を喜ばせて い

11/11

発熱と呼吸が苦しいとのことで、主治医の指示で搬送 たのが勉強になった。

11/29

退院するが咽頭にＭＲＳＡ保菌しており口腔ケア時 感染症には気を付け ななどは、グローブを必ず着用、集団生活も可だが、く がら、Ｙ様と向き合いたいと思う。
しゃみなどで飛沫が飛ぶのでマスクは必ず着用。
ご本人は倦怠感も訴えるが、食事も自力で食べられる。（軟飯、とろみ、軟菜）むせることもほぼなし

12/14

ご本人「きつい」とのことで主治医の指示で緊急搬送。 退院後は、食事の対応を
ヘモグロビン濃度低下有。貧血の原因を検査できちん これまで通りしっか り
行ない、楽しみのある生と調べるとのことで入院となった。
去年から入退院を繰り返し、食事の変化も目まぐるし 活を再開していただ け
い。とろみ・軟飯・刻みと状態に合わせて対応をして るよう準備したい。
退院されるのを心待 ちきている。
にしています。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞医療ニーズの高くなった入居者でも、主治医と看護・スタッフの連携があれば在宅生活が可能です。その方の状態に合わせて主となるサービスを、小多機から定期巡回に変更しても、ご本人にとっては負担にはならないこと、対応が難しい時はスタッフを単発的に交代することでご利用者は安心されることが分かりました。
ご利用者に応じた個別対応の難しさと大切さを学ぶことができました。
79
79­

（施設系介護）

基本スタンス⑤⑦⑧

最期まで口から食べることができるように
有料老人ホーム早良・和（のどか）（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

Ｎ様

92 才

女性 施設・訪問介護・ケアマネ

利用業種

支援期間

介護度

４年３か月

要支援２→要介護３＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2017 年 要支援２で入居。入居前は独居でデイケア週２回、訪 92 歳だが、本当に意欲的
問介護を利用。入居時、杖歩行で食事はいつも完食。 にデイケアにも行かれ、
3月
笑顔で何事にも前向きな姿勢で生活していた。入居後 生活にも自分のこだ わりを持った方だと思 っもこれまでのデイケアと訪問介護を継続。
た。
体重 31.9 ｷﾛ
6月
9月

デイケアで転倒し、大腿骨骨折。そのまま入院となる。
退院し、杖歩行継続。

12 月 もちつきの時、杖歩行で転び、後頭部を打つ。その後
杖歩行から歩行器使用となる。
2018 年 大きなでき事はなく、日常を送る。
2019 年 北九州在住の次男さんが亡くなられた。その影響を心 息子さんの死をどの よ
うに受け止めるのか、心
6月
配し、家族と共に見守りに留意したが、その時は気丈に乗り越えたようだった。七夕飾りにも「息子の 配したが、その時は乗り越えられたと、家族と共分まで長生きします」と。
8 月 次男さんの法要への参加をお腹の調子が悪いと中止。 に安心した。
9月

膝が痛い、あちこち痛いと整形でレントゲン。

大きな転機になった の10 月 体重はこの時がピークで 41 ｷﾛ。
体調不良の訴えが以前より増え、部屋に居ることが多 は、整形でレントゲンをくなる。カーテンも閉める。
撮った時。背中を伸ばさ
11 月 負担軽減のため、デイケア利用から１階デイ利用に変 れて痛くなったと、この更したが、２回で中止。食事も居室で、おかゆが多く ころから痛み、腹痛、便なる。後ろ向きな言葉が増える。メンタルクリニック 秘等訴えが多くなり、表を受診。
（高齢者うつとの診断）
情からも鬱ではない かと心配した。
12 月 メンタルクリニックでも本音が言えず、受診中止。
メンタルクリニックの薬も合わず中止。
2020 年 認定調査で介護１に。以前のデイケアを再開してみ なんとか食べてもら い
1 月 る。食事量も減少傾向で、意欲低下、表情もすぐれな たいとままごとサイ ズ
い。ただ、歩行器での歩行は動きが良い。
にしたり、栄養補助剤を
80
80­

2月
5月
6月
8月
9月

デイケアを再開したものの、休みが多くなる。
体重が少しずつ減り始める。35 ｷﾛ台。
栄養補助剤の摂取開始。体重 33 ｷﾛ台に。
全ての薬を中止し緩下剤のみとする。
ナースコール増える。１日１０回平均。嘔吐や拒否反応もある。栄養補助剤がたのみ。
ナースコール減る。食事はミキサー食に。

ゼリーにしたりと、アイ
デアを出し合って 臨 んだ。一口でも食べてもら
えたら嬉しいと思った。

積極的には食べないが、「早く死にたい」等、後ろ向きな言葉は変わらない。 栄養補助剤 だけは口 に
10 月 ベッドだけの生活ではなく、少しでもメリハリがつく するのは生きる意志 がように、窓際の椅子に座ってもらい、工夫。悪いなり あると理解して、少しでに安定した状況で、声にも少し力が出る。特に医者に も食べてもらえたら とは元気に対応。
思った。
2021 年 職場会議で、本人は本当に食べたいのか、食べたくな
1 月 いのに食べさせるのが本人にとって良いのか等、意見 本人の、人の手を煩わせ交換を重ねた。
たくないという思いと、
2 月 食事は食べたり食べなかったりで、栄養補助剤が主。 家族も延命措置を希 望
ただ、今後改善して食欲が増すことが期待できないと していないこ とを共 有思われることから、まだ、看取りではないが、現状を できたことが良かった。
どう捉え、今後対応すべきか、家族、医者、ケアマネ、
訪問看護、訪問介護、施設の関係者が集まった。
医師からの現状の説明、家族の看取りへむけた意向を
3月

6月

関係者みんなで共有することができた。
体重は 31 ｷﾛ台。食事もむらがあるが、立ち上がりや歩 コロナ禍ではあったが、行はしっかりしている。一時、他の入居者の視線・言 亡くなる前に面会が で葉が気になり食事のタイミングをずらしていたが、一 きてよかった。
緒に食事ができるようになった。
最期のお見送りの時、一亡くなる２日前、息子さん、娘さんと面会。
緒に生活をしてきた の朝３時に急変し、顎呼吸になりわずか１５分で息を引 だと感じることがで きき取られた。
た。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞前向きな生活をされていた方が、息子さんの死をきっかけに、うつ病を患い変化していかれました。好き嫌いなく食事がおいしいと言われていた方だったので、スタッフが様々に工夫して食事を提供してきました。そして、関わる人みんなで家族の意向を共有し、同じ方向を見て本人に臨むことができたことが良かったと思っています。
最期、お見送りのときに、入居者の皆さんが参列し、声をかけてくれた様子に、家族と同様に、共に生活してきた人へのお別れとなったことが、病院とは違う生活の場となっていたと感じました。
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（障がい支援）

基本スタンス⑦

チーム連携で命は救えたが…
相談支援たのつ（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

（

）内は他法人事業所

Ｋ様

51 才

男性

相談支援（訪問介護・訪問看護）

支援期間

障がい区分

2 年 10 ヶ月

区分 2＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち2019 年 2 月 抱樸館卒業生で単身生活をしていた。主治医から就 就労先で、自分と合わな
労を勧められ、就労支援Ａ型作業所の利用を開始し い利用者の言動が許せた。対人関係がうまくいかず、飲酒やうつ症状を繰 ず、休みがちだった。うり返し、出勤ができなくなり退職。
つ症状が強くなると電話しても訪問しても音2020 年 3 月 片付けが困難なため、家事支援導入したが、日中活 信不通の状態になるた
動には気が向かず在宅が続いていた。
め心配するが、数日経つと回復し電話してこられる。その度に無事だったと安堵する日々の繰り返しだった。
2021 年
7/22

ストレス性の嘔吐や下痢、食欲不振が続き、体調が だんだんと体調が悪化
悪化、ヘルパー事業所から訪問看護に報告、すぐに してきていたため、訪問
救急病院に受診同行し緊急入院となる。

8/18
9/11

9/13

看護を週 3、ヘルパーを回復し退院、しばらく体調安定していたが、再び飲 週 2 回、平日の支援体制
酒し､体調悪化する。
を作れば、少しは安心で知人から、本人と連絡が取れないと抱樸館に連絡あ きるかもしれない。支援り、訪問看護、居宅介護事業所にも連絡、各機関が 開始。
本人宅を数回訪問するが応答なし、電話も繋がらなかった。
各機関が度々訪問するが応答なし。
本人が抱樸館に預けた警察に連絡し合鍵で解錠試みるが扉が開かず、消防 鍵でもドアが開かず、緊に連絡した。意識レベル低下状態の本人を発見、緊 張感が増す。
急搬送となった。
突入してもらい無事と一時はＩＣＵで治療を受け、小康状態が続いていた わかりホッとした。
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が、中心静脈栄養を行い快方に向かいつつある。そ 命が救えて良かったが、の後、転院し、リハビリが開始されることになった。 日々経過が心配になる。
抱樸館から連絡が入る
たびにドキッとする。
11/19

病院の医療ソーシャルワーカーから連絡が入る。入 現実を受け止めるのに院中に突然意識がなくなり昏睡状態となったが、 時間がかかる。
徐々に回復し食事も摂れるようになってきた。意識消失の原因は不明。
黄疸が強く、アルコール性肝硬変、高アンモニア血症、褥瘡もある、点滴も抜去してしまい、正常な判11/22断ができていない。治療しても効果は望めない、退院は難しいと思うとのこと。
ご本人から、突然連絡が入る。記憶が飛び、会話が 声が聞けたことが何よ
繋がらない。

11/23

りうれしかった。

ご本人から連絡が入り、運ばれた経緯をお尋ねされ、こちらから説明。

11/24

障害者手帳と自立支援医療が 12 月末で切れるので 退院できたら、今度は見手続きしたいとの意向。体調が落ち着いてからでな 守りのある場所で暮ら
いと精神科受診も難しいので、リハビリを頑張って してもらえるよう提案したい。
くださいと伝える…しかなかった。

12/10

けいれん発作で意識消失している。今夜が山場と抱 普段、どの程度飲酒されていたか、どうして飲酒
樸館より連絡が入る。
してしまうのか把握できていたら、何か事態が病院より、亡くなられたと連絡が入る。

12/23

変わっていたかもと悔やんでしまう。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞
体調の急変に備え、平日は毎日支援者の訪問がありましたが、今回は週末の知人の連絡がきっかけで、関係機関それぞれが連絡や訪問を続けました。知人を含め、それぞれの機関が危機感を共有し連携したことで、早めの対応ができ、命が救えましたが、既に病状が悪化していたため、結果的に命は途絶えてしまいました。なぜ飲酒を続けていたのか、ご本人の心の声に気付くことができていませんでした。
どう支援すれば良かったのか、この事例から学びを続けたいと思います。
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（障がい支援）

基本スタンス⑥

発達障害のある子どもさんへの排泄自立の取り組み
障がい児通所支援事業所

one・ピース(佐賀)＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

利用業種

支援期間

Ｔ様

５才

男性

児童発達支援事業

3 年半

未就学園児（区分なし)＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2018 年 児童発達支援の利用開始
6月

保育園の年長さん（自閉症スペクトラム）来年度からの小学校入学に向けてトイレトレーニングの支援を 切り替えが難しい時 も開始。来所時、昼食前、帰る前の 3 回トイレへ誘導、 あるが、10 数えられた時便座に座って 10 秒数える練習をする。
は大いに褒めて、やる気
保育園や自宅では紙パンツで過ごしているため、児発 アップにつなげたい。
の利用時に布パンツに履き替えることに初めは抵抗や不安感がみられた。保護者と相談し、アンパンマンのご褒美シール等を活用した。

７月

保育園の先生より、他事業所ではトイレ誘導の時、立位で 10 数える練習をされているとの情報をいただいたので支援方法を統一した。

１０月

帰る前のトイレ誘導時に初めてトイレで排尿できた。 突然のことで驚いたが、本児は不思議そうな表情をしていたが、「おしっこ出 とても嬉しかった。他児
たね、よくできました！うれしいね」と褒めると笑顔になった。お迎え時にお母様にお伝えすると、涙を流して喜ばれて「家でも布パンツでがんばってみます」と言われた。

１２月

家庭・保育園でも布パンツに取り組まれて、トイレで排尿ができるようになった。おしっこが成功すると周りが喜んでくれるという経験が積み重なって成長し
ている。
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や他のスタッフは外 出中で不在だったため 帰ってきてから報告、みん
なで喜び合えた。

2019 年 公立の小学校に入学。放課後等デイサービスへ移行。 就学前に排尿の自立 が加配の先生が付かないため母子登校をされた。排尿に できたことで保護者 の加えて排便もトイレで自立、言葉も増えてきた。
安心に繋がってよか った。
2020 年 2 年生から特別支援学校へ編入。感情のコントロール トイレの自立だけで な4月が難しいため、刺激の少ない環境設定や、注目行動に く成長に従い様々な 課
対しては計画的無視等の支援を行なっている。
題がでてくるので、その都度、保護者や学校・他
事業所と連携を図っ ていきたい。
保護者の考えもある ので、こちらからの提案をすぐに受け入れても らえることばかりでは な
いが、伝えるタイミング
や伝え 方を変えなが ら将来を見据えた より よい支援をしていきたい。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞早期に療育を行うことの大切さや、家庭との連携がとれると、よりよい支援に繋がることを実感しました。普通は自宅で行うトイレトレーニングも、発達障害のある子どもさんの場
合は、専門職の支援があると保護者は安心されます。
また、利用者の成長にやりがいを感じると同時に、本児と保護者、スタッフ間で喜び合えたことがとてもうれしかったです。

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（居宅介護支援・ケアマネ事業）

基本スタンス⑥⑦

アルコール依存症から脱出し人としての幸せを取り戻したＫ様
ケアプランセンター菊陽（熊本）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢 性別 利用業種

Ｋ様

70 代 男性()内は他法人事業所

訪問介護・通所Ａ・ケアマネ（福祉用具・

支援期間

介護度

８年

要介護 1→
要介護 4

ショートステイ・訪問リハ・通所Ｂ）＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

Ｋ様は、温泉宿を営んでいたが 30 代で脳梗塞を起こ 大変な事例 だからグ リ
し右不全麻痺となる。その後、妻と離婚、生活保護を ーンコーフ゜へ相談 があったのでは？
受けながら生活していた。
2004 年 入院中のＡ病院の医療ソーシャルワーカーより相談 今までどのような生 活
7月あり。言葉は不明瞭だがずっと怒り続けている為、病 だったのか？この方 にとって何が大事なの だ
院内でも対応に困っている様子が伺える。
8月

退院前に自宅の片付けを行なった。足の踏み場がなく ろう？ どれだけ自宅でトイレはペーパーに埋もれ便器が見えない程の状態。 の生活が続けられる のだろうか？
おふだ、封筒などが山ほど出てきた。

9月

本数制限はアルコー
退院されて、サービス開始。常にぶつぶつ文句を言っているがヘルパーの受け入れは良好。リハスタッフを ル依存の方には 効か ない。早く専門医受診が必怒って追い返す状態が続く。

11 月

状態が改善し外出可能になる。アルコール量が増えてきたためデイ利用開始（ゆるりの家清水）デイに行く
事を楽しんでいる。尿・便失禁が増える。血圧が高く医師に相談。酒をやめるように（1 日 1 本まで）指示され

12 月

要では？デイに行け た
ことは意外。お酒以外に楽しめることを 見つ けよう。人の関わりが必要

るが知人に依頼したり自分で電話注文をして飲む。
なのではないか？
すぐに怒り出す。年末更に酒量が増え失禁も多くな
ヘルパーへ危害がなる。ヘルパーにもお酒を頼むようになり、断るとすご いように対策が必要。
い剣幕で怒る。夜間転倒があっている様子。物が散乱 専門医受診や家族の 関している。便失禁・痙攣発作にて救急搬送され入院。 わりが持てて良かった。

2005 年 Ａ病院のソーシャルワーカーと相談し、入院中にアル しかしこの家族とど う
2月
コール依存専門医を受診し、その後専門病院Ｃに入院 向き合 えばよいか？ 本となる。ここから長女・長男が関わりを開始した。
人との関係をどう築 け
9月

Ｃ病院を退院。退院前カンファレンスにて「アルコー ばよいか？課題
ルを飲ませたら殺人に値する」との医師からの指導。
大変な状況に事業所家の中からアルコール類を撤去（酒・整髪料・みりん等） からの連絡も多くな りアルコールが欲しくなるようなおかずも避ける。
どうすればよいのか 悩
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アルコール依存の勉強、本人を支えるネットワーク作 んだ。逃げたい気持ちにりなど、行政や事業所等を巻き込んで何度も担当者会 なることもあった。本人議を開催。事業所の不安や問題点を話し合う機会を持 の事をどう理解して もらうか？の課題があるつ。
2006 年 断酒が続く。表情が穏やかで怒ることが少なくなり、 「お酒」という言葉を聞
6月
食事に興味も出て、○○が食べたいと言われるように かせない、見せないようなる。デザート、コーヒー等で気分を紛らわせるよう にしよう。油断をするとに工夫。デイサービスでは映画、花見、温泉などに行 すぐに 飲酒につなが りき大満足。人と関わることを喜ぶようになられてき かねない。支援者側が気た。長女も最初は電話も嫌がっていたが受診介助など を付けなければなら な
関わる回数が増え、ケアマネ事務所へも度々来所する い。
など変化が見えた。ショート・デイサービス利用時ア 飲酒以外の楽しみが 増
ルコールが出るときは別の事業所への変更や別室で えてきて良かった。本当過ごすなどの工夫を行いアルコールへと近づけない はこんなに穏やかな 人ように常に気を配っていた。アルコールのコマーシャ だったのだ。
本人にとっての生き る
ルも見ないようにした。
自宅が古くブレーカーが落ちる、トイレが詰まるなど 意味は何だろうか？ 長
課題が山積みだったが、知人がボランティアで修復し 女の関わり？
長女の気持ちにも変 化た。（何度も）隣人を含め、だんだん本人を支援する人が増えてい がみられるようになり、良かった。
き、チームワークも良くなった。
2011 年 急に行動がおかしくなったこと、多発性骨髄腫の疑い や っと穏やかに生活 できるようになりこれ か頃
等で受診され、入院。病院で急変し逝去された。
葬儀には元妻が参列されていた。小さなお葬式だった らという時に残念で 仕が、ヘルパーや通所スタッフみんなで見送ることがで 方がない。元妻が最後に来られた事をとても うきた。
れしく思った。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞人生捨てたと言っても過言ではないような荒れた生活から、温かい食事を喜ばれるまでに回復し、長女との関係も取り戻し明るくなられたＫ様。ケアマネも事業所も最初は逃げ出したい状況で、どう対応してよいのか分からず手探り状態だった。病院や行政、地域を巻き込
みながら、「飲んだらダメ」でなく「飲まない環境をどう作るか」をみんなで考えて行けたことが断酒へと繋がったと考えられる。
「人との関わり」「温かくおいしいご飯」でＫ様の人生を変えることができた。
細かい対応ができるグリーンコープの事業所だからこそできた事と思う。これまで長女と本人の関わりを隠して来られたが、亡くなった後、葬儀に元妻が参列されたことが家族の関係の修復、そして私たちのこれまでの頑張りの結果だと思われ、胸が熱くなった。
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（居宅介護支援・ケアマネ事業）

基本スタンス①②⑦

視力障害のある夫と精神障害のある妻、ご夫妻の支援
ケアプランセンター福岡東（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

Ｎ様夫

82 才

妻

84 才

性別 利用業種 ( )内は他法人事業所
男性 通所介護・訪問介護・ケアマネ

支援期間

介護度

２年

要支援 2→要介護 1

女性 通所介護・訪問介護・ケアマネ(福祉用具)

２年

要介護 1→要介護 3＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち2019 年 包括より連絡があり「支援が必要なご夫妻がいる。ま 包括より依頼があり、大５月頃 だ、支援導入には同意されていない。
」と連絡あり。そ 変そうであるが希望 さの後、時々包括より「まだ支援には同意されていない。 れないならば無理や り
声かけはしている。」との事。夫は視覚障害でほとんど の介入は厳しい。支援を見えない。妻は躁うつ病で家事がほとんどできず、目 望まれないなら、息子さの見えない夫との生活は大変である。息子さんが 2 月 んの元嫁の支援もあり、に自死されており、息子さんの元嫁が関わられ金銭管 何とか二人で生活で きているのであろうと 考
理されている様子。
12 月初 包括より連絡があり、元嫁が金銭管理をされなくな える。
り、近所に住む妻の兄の息子さんご家族が金銭管理を
旬

12/19

してくださるように親戚会議で決まった。妻の甥嫁が金銭管理は対応されるとのこと。
包括同行し訪問したところ、室内は妻の尿汚染と便汚 室内の汚染が思った よ
染でにおいがひどい。誰も掃除や片付けができていな りひどく食事もきち ん
い状況が長く続いていた様子あり。関係者で現状の確 と摂れていない様子。健認と必要な支援の課題を話し合う。ご夫婦ともに「ヘ 康維持のためにも何 ら
ルパーさんなんかいらない。デイサービスも行かな かの支援は必要と感 じい。」と強い口調で言われる。
「近所のふれあいサロン る。

なら行く。」と言われたので、通所利用を「お迎え付きのふれあいサロンです。
」と話し了解される。ご主人は「妻を入浴させたい。
」と言われる。
2020 年 デイ利用を開始し、おいしい食事とお風呂で喜ばれて きちんとした食事が 久1月いる。順調に通所されるが着替えの対応ができず、説 しぶりだったようで、喜得しヘルパーの導入を開始する。あんなに嫌がられて ばれることが嬉しい。
いたが、ヘルパーの作る普通の料理に感激され、喜ばれ問題なく支援開始。
初回のヘルパー訪問時、ヘルパーに加えケアマネとボ
88
88­

2月

ランティア数人で室内の大掃除に入る。尿臭の衣類をガンガン洗濯、整理し、デイの着替えの段取りなど行 ヘルパーの導入を拒 否なう。妻が寝ている布団は尿汚染がかなりひどく、下の畳までしみ込んでおり畳の傷みが激しい。この頃より、通帳は自己管理したいと言われる。
10 月 サービスは順調に進み、何回かの掃除で環境はだいぶ整ってきた。精神の病があり家事をしない妻と視覚障害の夫では、大事な手続きが全くできておらず、とて気味だったご主人に 本音を聞く。「あまり汚くて 来てもらうのが 申 し訳なかった。
」とのこと。
そこには思いは至らず、こちらこそ申し訳ない。

もケアマネの仕事ではないような手続きや手紙の処理などもあり、できることは対応してきたが、時間が 大切な手続きができ てとられることや、責任の問題もあり社会福祉協議会の おらず、ご本人たちの不利益が生じている。公的
金銭管理にお願いするようにしたいと考える。
12 月 社協と訪問し整理できない書類などを一緒に確認す な支援が必要。
るが、土地の売買の書類、年金の書類等もあり、社協も自分たちの仕事を超えていると言われ、弁護士さんに相談しましょうということになった。
2021 年 妻が酔っ払い自宅の外で転倒し、骨折で入院となる。
1 月 このころから訪問診療、訪問薬剤に変更。
夫は一人暮らしとなるが何とか生活される。
入院中、弁護士との話も進み、成年後見人制度の準備にはいる。夫は要支援 2 より要介護 1 になられる。
5月

7月

妻は重い変形性膝関節症があり、自宅復帰まで時間がかかり、5 月 9 日退院。要介護 1 から 3 になられ、支援を追加し対応。妻の飲酒は減らない。
手続きを経て、夫は補助、妻は補佐で成年後見人とし 公的な金銭管理や事 務ての弁護士の事務的対応が可能になる。通帳は成年後 手続きをお願いでき る
見人に預けられ、定期的な生活費を持参してもらうこ ことが、とても精神的にとで落ち着く。ケアマネの自宅訪問の回数も減った。 安心。

11 月 順調に支援継続。妻の飲酒などは継続し、飲みすぎて お二人とも障害をお 持の転倒、視覚障害の夫の転倒など心配は尽きないが、 ちであり、よく頑張って
毎日何かの支援が入ること、通所の利用やヘルパーの 生活されている。少しでも在宅生活が継続で き
訪問でご本人たちは今の生活に満足されている。
ればと考える。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞地域包括支援センターが半年以上介入できず支援が入れなかった事例であるが、思いがけない程にスムーズに支援導入ができた。デイサービスやヘルパーの支援が暖かく、お二人を何とか支えた
い、気持ちよく生活してほしいと強く願ったためだと思う。何度もボランティアや皆で掃除をした
ことも、グリーンコープの仲間と共に行なったからできたことである。
妻のアルコール依存症や夫のこだわりも変わらないが、チームで連携して支援することが、大変だが楽しいと思える事例である。
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（居宅介護支援・ケアマネ事業）

基本スタンス⑦⑧

地域のつながりから介護支援が入り貧困から一転し裕福な最期
ケアプランセンター宇城（熊本）＜利用者プロフィール＞
氏名 年齢

性別 利用業種()内は他法人事業所

Ｆ様 70 代男性 訪問介護・通所介護・ケアマネ(福祉用具)

支援期間

3年

介護度
要介護１→要介護４＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者の気持ち2013 年 地域の敬老会に通所スタッフがボランティア参加した際 この状態を放って2月に、参加者の二人から強烈な異臭を感じたことがきっかけ。 おけない。何とか介地域包括が担当していることがわかり、区分変更申請にて 護サービスを受け要支援から要介護１となり担当を引き継いだ。小児まひの 入れて欲しい。
ため独歩不可ながら、鍼灸師として営業し、まれに施術客あり。同居の兄は統合失調症にて生活力なし。室内は汚物による汚染が酷く、トイレ内に散乱する便をかき集めるような状況。親族との交流なし。利用料の口座引き落としを 支払い能力があら
頑なに拒否し、支出増を嫌われ週 2 回の訪問介護のみを開 れるのだろうか？
4月
5月

始した。
ケアマネ訪問 2 回目、兄が差し出したコップの牛乳を、コ 警戒心を解いてもップの汚れに目をつぶり、意を決して飲んだ。
らいたい。
銀行で兄が通帳紛失の再発行に手間取っているのに偶然に ある程度の預金額
居合わせ、弟である本人を呼び再発行の支援を行なった。

を見て安心した。

権利擁護事業制度の利用を勧めたが、拒否が強く断念。
訪問介護・笑の努力で、室内はみるみる整理整頓されたが ケアマネから見れ
異臭はなかなか消えなかった。
ば劇的改善だが、当節約家で介護サービスの追加を拒否。ヘルパーに食材代 事者の気持ちは？
2000 円を渡す事も渋り極端に切り詰めた生活。
寝具や生活小物をヘルパーやケアマネ達が寄付して支援。
説得を繰り返し、通所サービスを開始して毎日の生活が何とか維持可能となってきた。
2014 年 炊飯と簡単な調理は弟、総菜購入は兄という分担ができていたが購入品は揚げ物ばかり。訪問による調理は拒否。
3月
4月
7月

物品の提供は不適切だと感じつつ持ち込んだ。
この食事では健康維持が心配

ご本人を説得し洗濯機を購入。
皮膚科受診し「皮膚癌の可能性あり」精密検査希望されず。 癌の可能性もある
兄による室内排便が繰り返されているが、支援の追加を提 が治療や入院の説案するが「自分たちで何とかする」と言われ断念。
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得をあきらめた。

9月

兄が、複数回、路上で保護されたのち精神科に入院した。 この二人暮らしは兄の入院で、トイレの汚染が減り室内の異臭が改善してき 無理ではないか？
た。室内は居座って移動。屋外のみ車椅子貸与。

室内歩行を目指し理学療法士による歩行リハビリ導入。
紙パンツを濡れたまま交換しないため、寝具の濡れと足の12 月
冷感により血行不良が激しい。足先変色。
2015 年 認知症専門外来を受診し、認知症は軽度と判断。
鍼灸師会の総会に参加され、旧友との交流機会となった。
4月
雨漏り激しいが屋根修理は「金がかかるから、しない」
6月

何とか自立支援を。
紙パンツまで節約
されて切ない。
社会との交流が見えて嬉しい。

ご本人を説得し、ようやく小型エアコンを購入。
本人もヘルパーも8月
熱中症の危機。
2016 年
熊本地震発生。
4/15
家屋倒壊を心配して駆けつけたところ、家は半壊し、タン ベッド柵のお陰でスがベッドに倒れ掛かっていた。ご本人に怪我なくベッド 命拾い、ほっとし上に寝ておられた。用具貸与の職員に来てもらい、二人で た。
タンスを立て直したところ、散乱した引き出しから現金の束が多数ゴロゴロと転げ出た。ご本人確認のもと札束をわ 多数の札束に仰天
しづかみにして、手近にあったおむつ用ビニル袋満杯に詰 しドキドキした。
め込み、郵便局に駆け込んで預金した。旧千円札の束を中心に約 4000 万円あり、計測に２時間かかった。
3 泊は避難のためにデイサービスを宿泊利用。
18 日 在宅生活を断念いただき、近隣の有料老人ホームに入所。
第三者による財産管理を相談したが消極的。

入所費の資金があって良かった。
25 日 所持金の額から市長申し立てが可能となり、成年後見人選 市長申し立てが成定を申請した。後日、後見人による財産管理が開始。
立しほっとした。
2016 年 体調が悪化し、室料のかかる特別個室に入院。
10 月 翌月に面会訪問したところ、目の前に大型テレビ、ナース 笑顔を見て、特別個コールで看護師が笑顔で対応、窓の外には美しい庭木。
室に入院できて良至れり尽くせりの環境で、ご本人に満足そうな笑顔あり。 かったと実感。
翌 6 月 ご逝去。葬儀はケアマネと従弟さん、民生委員にて見送り。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞事業所が地域の自治会とつながっていた縁での出会い。介護サービスの支援が入り、その結果、後日、ご本人が忘れていたかもしれない多額のタンス預金が発見され、思わぬ幸運を引き寄せた。地域のつながりがあった事と、様々な制度の活用が幸運の鍵。皮肉なことには、
熊本地震のお陰でもあった。
ご本人にとって幸せな最期の場を提供でき、本当に安堵した。長い間、費用を切り詰めた生活でカサカサだった手が、入院後はふっくらと白く美しくなられていたのが印象的だった。
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（居宅介護支援・ケアマネ事業）

基本スタンス①⑦

嚥下機能低下にて胃ろうを造設し、様々な医療処置が必要な利用者に対して献身的な家族と共にチームケアを行なっている
ケアプランセンター北九州（福岡）＜利用者プロフィール＞
利用業種（）内は他法人事業所

氏名

年齢

性別

Ｎ様

80 才

男性 ケアマネ・訪問介護・福祉用具貸与（訪問診療・訪問歯科・訪問看護・訪問入浴)

支援期間

介護度

1年

要介護 5

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2020 年 おひらきスタッフ紹介にて担当となる。
初回訪問時のご本人状況は、口腔癌・胃癌術後・下顎11 月
骨髄炎と口腔内重篤な病気で食事が摂れず、栄養不良・脱水状態が見られ入院加療が必要と思われたた

ご本人の自己決定を 奥様が受け止め、介護サー
ビスの利用もなく介 護をしてこられた こと にめ、主治医へ相談するように助言した。
感銘を受けるが、この時ご家族は、新型コロナウイルスの影響で面会謝絶とな 点で在宅支援は困難 なるため、入院に消極的だったが、お孫さんが勤務する ので、入院治療に繋げた病院に入院となる。
いと思った。
2021 年 退院。軟飯･トロミ食を 8 割程度摂取、飲み込みはかろ 医学管理が必要と思 わ
1月
うじて可能で病状が安定したため退院となる。家具や れ訪問看護導入の提 案
壁を支えにして歩行可能だが、全身骨が突出し体力低 をしたが意向 がなか っ下が著しい状態で転倒の危険性が高かったことから、 た。再入院の危険性を感
2月

3月

福祉用具貸与にて安全性の確保を行なった。
じた。
再入院。呼吸状態が悪化し酸素療法が必要となり救急 退院時カンファレン ス
搬送、誤嚥性肺炎の診断で入院となる。ＳＴ(言語聴覚 で在宅診療や訪問看 護士)による嚥下評価で経口摂取困難と判断され、胃ろ 導入の方向性が決まり、う造設術を受ける。入院中、新型コロナウイルス感染 支援体制の充実を図 る予防のため面会制限があったが、ご家族が退院に向け ことができる ことに 安て栄養注入や吸引の指導を受けて手技獲得をされた。 堵感があった。
退院。ＡＤＬ全介助で通院困難な状態となり、訪問診 関わっ た期間の短い ケ療に変更する。医療ニーズの対応や介護サービスの充 アマネとしてこの時は、実を図り在宅支援のチームケアを開始した。
傾聴することしかで き
翌日訪問時に、ご本人が「退院したら飴の一つでもな なかった。これからの在められると思ったが何も口に入れてもらえない。こん 宅生活を「良かった」と
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なに痩せて何もできず何のために生きているのか分 感じて過ごしていた だ
きたいと痛感した。
からない」と話される。

4月

在宅介護を開始し、長女さんや次女さんが勤務の合間に毎日訪問し妻の負担軽減を図ってくださる。
妻より「子供たちをとてもかわいがり本当に優しい父親だった。それで今、娘たちが良くしてくれるのだと思う」と話される。
妻が「発熱しないのは、吸引や胃ろうの手技が上達したからと先生に褒められた。
」と話される。

寡黙な方だが、娘さんたちにとって父親とし ての人となりを知り、ご家族の有意義な時間が 流れてほしいと思った。
高齢で腰痛や心疾患 を抱えながら介護され る

ご本人は、入浴後疲れた様子があるが、「気持ち良かっ 奥様に頭が下がる思 いた。皆が良くしてくれる。
」と状況を受け入れている様 がした。
ご家族の献身的な 介 護子が見られた。
5月

8月

環境 がある中での在 宅れる。次女さんは、23 時から翌朝 7 時まで泊まり込み 支援であるが、家族シス
テムの安定には 家族 ので見守り、出勤する生活を毎日されている。
愛犬やご家族に見守られ、ご本人に笑顔が見られた。 休息 も必要と思われ た
妻は「入院したらこんなに手厚いサービスはしてもら が、最後まで自宅で看た
長女さんは 16 時からの勤務で出勤前に訪問しケアさえないと思うし、家族とも会えず寂しい思いをさせる いとの意向を尊重し たので、娘たちと自宅で看取りをしようと話している。
」 いとも感じた。
サービス事業所が、丁寧と意向を語られた。
訪問介護より「ご本人から積極的な要望はなく、奥様 にご利用者の声にな らとケア内容を確認しながら実施するが、爪をきれいに ない声に耳を傾け支 援
揃えて差し上げた時に、ご本人が嬉しそうに微笑みな をされている様子に、私がら爪を撫でておられる姿を見て、心がほっこりとし まで嬉しい気持ちに なった。このように重度のて嬉しい気持ちになった。
」と報告を受けた。
訪問看護より「どうしたらご本人が一番安楽に過ごせ ご利用者を多職種で チるのか。ご家族の気持ちに寄り添えるのか。関わる皆 ーム ケアをさせてい たさんと一緒に考えていきましょう」と常々連携してい だき、いろんな気づきをいただいていること にただいている。
感謝している。
＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞主治医の指導の下、ご家族が不安にならない様にそれぞれが適切に役割を担い、連携していくことの重要性を感じている。ご本人にとって受け入れがたい状況が生じても、ご本人の中に時間と共に受容していく力があることや、ご家族の愛情あるサポートやケアチームの関
わりが、ご本人の受容に至る大きな力になっていることも強く感じている。
ケアマネとして、ご本人、ご家族の力や多職種の方に支えられての在宅支援であること、
このケースを通して強く感じていることを伝えたい。
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（居宅介護支援・ケアマネ事業）

基本スタンス⑦⑧

本人の望む暮らしを最期まで貫いた、在宅看取り
ケアプランセンター別府（大分）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別 利用業種Ａ様

99 才

女性 訪問介護・ケアマネ(訪問看護・薬局 １年 8 ヶ月
用具貸与・訪問診療)()内は他法人事業所

支援期間

介護度
要介護 1→
要介護 2＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2020 年 左大腿骨転子部骨折後の入院中に介護保険を申請。リ
ハビリを経て、自宅に退院された。元々グリーンコー
１月
プの訪問介護事業所たんぽぽが自費サービスで支援した方だった。退院後の支援として入浴介助をたんぽ

高齢であり、退院後で体調が安定しない為、体調の確認と転倒予防が最低限できるように支援
ぽが行ない、福祉用具の貸与を計画する予定だった しようと思った。
が、入浴中に意識消失があり、入浴の介助を訪問看護で行うこととなり、訪問看護と福祉用具貸与で支援ス
タート。主介護者は高齢の妹だったので、その他の支援も提案するが、支援者が入る事があまり好きではな
いため一切拒否。

5月

食事量が低下し、食事とトイレ以外はずっとベッド上 本人の「トイレで排泄をで過ごす生活となる。入浴する体力もなくなり、訪問 行なう」という意思が強看護の支援も清拭へと変更。主治医も訪問診療へと変更し、居宅療養で薬局も介入。７月ころには点滴が必要となり、医療保険で点滴をする事もしばしば出てくるが、本人は入浴以外のサービスを拒否。排泄だけは必ずトイレですると言われ、失禁もなくトイレでの排泄を続けた。

かったのですごいと思った。精一杯尊重し支援した。しかし病状が悪い
為医療体制はしっかりと整えた。
入院が嫌いな方だった

12 月

主治医から腎機能が低下してきているとの診断あり。 ので、在宅看取りの支援
食事はほとんど摂らず、甘酒を少し飲む程度。訪問者 をすることは覚悟してがきても本人は話もしなくなった。主治医を含めサービス担当者会議を行ない、病状が悪化しても積極的な治療や救急搬送は行なわず、在宅看取りの方針となっ
た。
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いた。最後は嫌な事はせず本人が望む暮らしをしていただきたいという思いだった。

2021 年 主治医から余命宣告あり。年内若しくはこの夏、早け 主治医が協力してくれ
ればお盆くらいまでしか持たないので会わせたい人 て本当にありがたかっ5月た。
には会わせる様にと、家族に話しがあった。
本人は訪問看護を拒否し、誰も来てほしくないと訴える。主治医と話をし、訪問看護を中止、先生が毎週往診に来てくれることとなり、その際にケアマネも毎回同席する事となった。
6月

突然本人が「淋しいから毎日誰か来てほしい」と言い あれほど他人が来る事
出し、訪問診療が終わった後、家族・ケアマネ・主治 を拒否していたのが一医で今後の支援を検討。訪問看護を週１回、訪問介護 変し、皆に来てもらいたを週 5 回、日曜日は家族の訪問とし、毎日支援をいれ いと言われ驚いたが、本るように変更。主介護者の妹の友だちも来てくれて、 人が友人や支援者と楽交代で泊まってくれる様になり、朝･昼･夕とにぎやか しそうに過ごしているに食事をするようになると、みるみる食事量が増え、 姿がとても嬉しかった。
これまでは好き嫌いが激しく食べなかったものもいろいろと食べるようになった。支援者にもおしゃべりを沢山してくれるようになり、いつも「ありがとう」と手を合わせていた。

8月

再び支援者を拒否し始めた。本人の拒否が強い為 8 月 最期まで好きなように末まで支援を一旦止めて支援が入らなくても大丈夫 過される事ができて良なのかを、8 月末に改めて検討しようと話をして、一 かった。インフォーマル
旦支援を止めた。
で友人や親族がこんな
8 月末に熱発。5 日間ほど主治医と医院の看護師が点 にも支援してくれるこ滴を行なう。
とは少ないので、本人に解熱し、少し改善したように思われたが、9 月７日ご とって、すごく良い看取逝去された。
りになった。全ての方に感謝の気持ちだった。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞在宅看取りの支援にも様々な形がある事を改めて実感しました。フォーマルサービスで支援することが多いのですが、インフォーマルの支援者が多いと、こんなにも本人の気持ちを尊重しながら支援することができるのだなと感じました。
そして、主治医がとても本人に寄り添ってくれた事が、ありがたかったです。看取りの支援は、訪問診療の先生の方針も大きく影響するので、在宅医に切り替えるときの選定もとても大切だと感じました。
95
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（居宅介護支援・ケアマネ事業）

基本スタンス①②

外国から来られている方への対人援助
ケアプランセンター小倉南（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別

Ｃ様

81 才

女性

利用業種

(

)内は他法人事業所

支援期間

介護度

ケアマネ・訪問介護(訪問リハ)

9 か月

要支援２

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2021 年 地域包括支援センターより、新規依頼を受ける。
4/20「右大腿骨頚部骨折で置換術後、Ｔ病院でリハビリ加療中、23 日に退院が決まっている。既往症により屈めないので床の掃除と、暫くは一人での買い物に不安がお名前 を聞くと外国 名（韓国）で驚く。接遇と会話で失礼がない様 にしようと、ドキドキしなあるとの事で買い物同行を希望されている。長女が横 がら初回訪問する。
浜から帰省しており 4/24 の面談を希望しているが対 日本語が話せてほっ と応できないか・・」とあり、了承する。

4/24

4/27

する。

本人、家族と面談し、介護に対する意向の確認をする。 本人から、近くのスーパ
28 日に長女が横浜に戻られるとの事で、担当者会議を ー銭湯で転んで大腿 骨
急遽 27 日とし、サービスの調整をする。
骨折した事や、元気になってまた自転車に乗 っサービス担当者会議を開催し、5/5 よりサービス利用 て買い物に行けるよ う
開始とする。ふくしサービスセンターひまわりにて週 になりたいと、気さくに
2 回、掃除や買い物同行などの訪問介護サービスが開 話をして貰い、緊張が解始、週 2 回訪問リハビリにて機能訓練や疼痛ケアを行 けた。
う事となる

5/16

ヘルパーとの関わり良く経過している。意欲的にリハ
ビリにも取り組まれている。
転倒等なく経過している。もう少し元気になれば知人 疼痛 は随分と軽減し てとランチに行きたいと笑顔で話をされる。
いる。
まだ、一人での外出は不

9/10

本人より、
「退院してからもうすぐ半年になるが、知人からランチに誘われている、ここから歩いて 1 キロ先ぐらいの所においしい天ぷら屋があるんだけど、そこまで行く自信がまだないんよね・・」と話をされる。
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安と訴えられる。
リハビリの回数を重 ねる毎に、疼痛は軽減して
いる。

10/5

本人より、「この所、調子が良いので訪問リハの先生に、自転車に乗る練習がしたいと伝えたら、びっくり 徐々に近隣などへ一 人した顔をされた、自転車に乗ると行動範囲が広がり外 で出掛けられるよう にに出る機会も増えるから良いよね・・」と話しをされ なり、自信が付いてきてる。
いる。
自転車の練習に関して確認をする。
「最終的に自転車に乗れる状態を目指してリハビリ 介護サービスにより、少を実施していくのは可能。だが実際に乗る練習となれ しのお手伝いで自立 しば難しい」と言われる。

11/8た生活を営む事が で きており、困りごとが解消

本人より、「先日髪の毛を切りに行きつけのところに できている。
行って、ついでに郵便局へ寄って帰って万歩計を見たら 3000 歩だった。結構歩いていたので自分でもびっくりした。無理すると両下肢浮腫が出る。足が浮腫むと歩くと痛いから気を付けて歩いている・・」と話をされる。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞
在日外国人の方を担当する事が初めてで、先入観があり、接遇や会話で失礼があってはい
けないとかなり緊張して訪問しましたが、文化や生活習慣など理解する事で、普段と変わりなく援助が行えています。
電話を掛けると「ヨボセヨ！」と言い、電話に出られるのを嬉しく聞いています。
自転車に乗れるようになり、また買い物に行けるようになる日も近いと感じています。自転
車に乗っている姿が早く見たいです。

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（居宅介護支援・ケアマネ事業）

基本スタンス⑦⑧

大切で大好きなお母さんと暮らしたい。
息子さんの気持ちと現実とのギャップへの葛藤
ケアプランセンター宇城（熊本）＜利用者プロフィール＞
氏名 年齢

性別 利用業種()内は他法人事業所

Ｙ様 85 才女性 通所介護・訪問介護・ケアマネ

支援期間
9年

介護度
要介護 1→要介護 4（福祉用具・訪問看護）＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2011 年 息子さんの知人と訪問介護そよ風のワーカーが知り 自宅内は、立ったままお3 月頃 合いで、相談があり紹介を受けて介護保険の新規申請 話を聞くのがやっと の環境でした。同居家族がから支援が始まった。
実際にご自宅を訪問すると、髪の毛はボサボサに乱 いる方への生活支援 はれ、手足の爪は長く伸びすぎてツルのように巻いた状 保険者への相談が必要。
態で和床に横になられていた。爪が邪魔をして、足の 市の了承は 貰えたの に指を立てる事ができず、這うことも立ち上がることも 今度は息子さんが入 院
かなわない姿に衝撃を受けた。食事はスーパーで見切 してしまい話が進まず、り品のお弁当や甘いコーヒーとパンで毎日済まされ 気持ちばかりが焦る。
ている状況。玄関から足を踏み入れる場所がないほど 上手くサービスが開 始
ゴミか必需品なのかわからない。ものが散乱してお しないのを責められ ているような、新人の自分り、台所は使えない状態。
息子さんは、部屋を片づけたいが時間がない。風呂も で大丈夫 なのかとの 不入っていないのでデイサービスに行ってほしい、との 安も大きくあった。
意向。
2011 年 介護認定（要介護１）が届き、相談の為の訪問日に息 事業所内では先輩ケ ア
4月
子さんが糖尿病で入院され、お兄さんの連絡先も教え マネに相談する日々 がてくださらない状況。長男夫婦に連絡が取れたが、兄 続いた。
弟仲が悪く最低限の支援のみ。今後への相談には話が進まず。早急にサービス開始との提案にキーパーソンの了解も得られず（自分が退院してからの一点張り）
そんな経緯を経てどうにか、デイサービスでお湯に浸 幼いころは 子ども同 然
かり、爪を整え、這うことができるようになった。食生活もデイでの食事が要。定期的に入浴し、バランスのとれた食事を食べていただく機会を持つことで、笑顔や会話も増え、デイでは座位でみなさんとの時間を98

98­に育ててもらったと 言われる姪ごさんが、関西から帰熊され、身だしなみも整い、お話もできる

ようになられた ご本 人とデイサービスで会 わ
れすごく喜ばれ、スタッ
フにもお礼の言葉を 頂
実行にはなかなか結びつかなかった。ヘルパーのやり いた時には、本当によく方を見て習いたいと言われながらも、声掛けするとＴ ここまで来 たとみん な
Ｖに夢中で一緒に行われない等、気持ちと行動にはギ で苦労や頑張りを思 いャップがあり、スタッフ間で何度も話題に上がった。 返し、充実感 を味わ っ2013 年 ショートステイや入所も拒否され、明日にはどうして た。
楽しみ、介助でトイレにも行けるようになった。
息子さんの介護に対する理解や経済的な考え方には課題が多くあった。自宅で息子さんが行なう食事内容や介助方法では危険性の高い行動が多く、助言しても3月も退院しなければいけない場面で、自宅にベッドを置 絵画を楽しまれる息 子
くスペースが必要なので部屋の片づけを行ったが、翌 さん。二科展に入賞でき
朝のヘルパーから、物が散乱し、ベッドのスペースが るかも。その時は母をシないとの連絡が入り、一夜にして元の状態になってし ョートステイに預け た
まっていた事もあった。息子さんが自分で考え、前夜 いとの相談があり、息子のうちに行動されたようだった。その後、不正出血や さんの時間も大切に し
熱発、ＡＤＬ低下等で自宅にも介護が入るようになり て、これをきっかけにシ
徐々に体調も悪化していった。そのような中、息子さ ョートステイや施 設 入

んも何かを感じ取られ、お母さんと車いすで散歩に出かけ、思い出の写真を撮ってきましたと見せてくださる事もあった。
2018 年 何度目かの入院時、主治医から「これ以上、どうする
5 月末 気？息子さんができるの？」と治療の判断を迫られる
時期がやってきた。息子さんの思いは「大好きなお母所も考えて ほしいと 思ったが、結果入選はできず、ショートステイの利用にも繋がらなかった。
母を思い、介護したいとさんを手放したくない。
」「僕が仕事から帰ったときに の気持ちや、息子を探さお帰りと言って迎えてほしい」限りなく母への愛情を れる本人の姿と、安全な求める姿を目の当たりにしながら、息子さんの気持ち 環境の提供。自宅は無理と現実に、皆が悩んだ。

では、との気持ちのせめ
ぎあいだった。

2019 年4月

最終的には病院で永眠された。看取られた息子さんの思い出話を大切に穏やかに話される姿に、精一杯尽く 初めての経験が沢山 あされたのだと感じ安堵した。
りすぎ思い出深く、多くの事を学ばせて頂き 大
切な利用者となった。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞自己流で介護される様子は虐待と紙一重と思われるような状態。担当の地域包括支援セン
ターに生活の様子を報告していたが、様子を見ましょうとの事で支援を続けていた。
親身になって取り組むスタッフからは息子さんが頼りなく、腹立たしく感じたこともあり、ご本人たちはどう感じていたのかと思いを馳せている。
99

99­

（居宅介護支援・ケアマネ事業）

基本スタンス⑦

認知症を抱えるご本人とご家族が本当に望んでいる暮らし、
それにどこまで寄り添えるか？
私たちにできる支援のありかたを考えさせられた
ケアプランセンター鹿児島（鹿児島）＜利用者プロフィール＞
氏名

年齢

性別 利用業種( )内は他法人事業所

Ｋ様

80 才

男性

ケアマネ・生活応援(訪問介護・通所介護)

支援期間
4年

介護度
要介護 1→要介護 3＜事例の経過＞時期
支援内容とご利用者の様子
支援者としての気持ち
2017 年 支援開始。要介護 1、ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ型認知症で一人暮らし。 本 人 の 望 む 暮 ら し とADL 支障はないが日常生活の判断能力低下。支援拒否が は？家族の思いを汲み
11 月
強い。家族は県外在住で、身の回りの事はほぼ毎日知人 取り支援できることをが支援。
「認知症でも、5 分でも楽しい時間を過ごさせ 考えたい。
たい。外出が好きな父を施設で縛りたくない。いつまで2020 年 も見慣れた地域の自宅で過ごさせたい」と家族の意向
近隣警察からケアマネに、近所から窃盗の通報で出動 近所のトラブルがある
6月したと連絡あり、包括に報告相談した。
と、今後の生活に支障民生委員や事業所を交え情報共有を行ったが、災害時 があるのでは？
7月の避難所での見守りは、認知症を理由に断られた。
自費支援(話し相手・外出時の付き添い)開始。知人宅へ 所在不明になることが8月
バスに乗るが、降車場所を間違え所在不明になり、ご家 あると事故の可能性も族が本人携帯に電話するが「海が見える。頭が変になっ 高くなり、遠方のご家た」と電話を切られ、家族に了承を得てケアマネが交番 族は心配だろう。
に通報。一時間程で発見され保護されたが、引き取りは知人ではできずケアマネが交番に出向き、身元引受人の書類を提出した。家族が GPS を設置し、一人で外に出る夕方に支援追加をしたが、認知症メイト提案はコロ コロナの時期でインフナ禍の活動自粛で実現せず。知人との同居提案にも否 ォーマルがなかなか機定的で、施設入所も考えられない状況だった。
能しなくなっているの
10 月
次男嫁より、「尿もれや便漏れで排泄失敗があり知人が が残念。
始末、そろそろオムツ使用が必要では」との相談あり、知人の負担が大きくな
リハビリパンツを勧めた。
11 月
鍵・GPS・携帯等をご本人が隠し、支援者が探す頻度が っている。介護保険サ「認知症の症状 ービスには限度があり増え、要介護 3 になった。ご家族より、が進み食事・排泄・入浴面で知人の負担が増し毎日付き ご本人の生活の全部をきりの為、今後は少し知人の休む日を設けたい」との意 賄いきれない。
向。又、体重が見るからに減っているので、「知人との時間以外は食事がほぼ摂れていないようなので、食事のサービスも受けたい」とデイを一日型に移行し、ヘル
100
100­

パー週 7 回に増回と、デイとヘルパーのない日は知人
2021 年 が支援し、訪問介護サービスと自費支援でつないだ。
支援に入ったヘルパーより、冷凍ご飯を火にかけて焦 火を使わないと思って1月がした痕があったことを次男嫁に報告したことで、ガ いたが盲点だった。予ス会社に手配し外から閉栓した。又、「今朝知人宅に行 想外のことにも気を配
くのにバスを降り間違い、所在不明になったが、家族は らなければいけない。
GPS で所在は掴み様子を見ていたが、慌てた知人が警察に依頼し保護された。」との報告があった。
認知症メイト支援開始。自費支援回数追加し、一日型デ
3月イの増回と、デイの迎えは朝一番、送りは最後にした。 支援する人たちの気持
一人の時間を最小限にし、その後間隔空けずにヘルパ ち が 一 緒 に な ら な いー支援につなぎ、ショートステイの提案などで、家族の と、施設入所は難しい。
気持ちは施設入所に傾くが知人は反対していた。
5月
物盗りで近所からの苦情が頻繁になり、包括へ報告相談。地域ケア会議の検討。ケアマネが、近所Ａ様宅訪問。 介護保険以外のサービＡ様から、「本人は認知症だと理解しているし、自分も スも目一杯入れたがそ親の介護をしているので理解はある。盗られないよう れでも本人の行動は図に工夫してきたがあまりにも頻繁で、これから何年も れない。本人に悪気は「何度か家族に ないが、立派な犯罪に続くと思うと限界がある」と訴えあり。
直接電話で施設入所や引き取る事を考えて欲しいと話 なりうることが怖い。
をしたが、その時の受け答えが曖昧で腑に落ちない」と 又、近所の方の気持ち話され、ケアマネからデイやヘルパーの支援現状を伝 もよく分かる。
えた。地域ケア会議への出席は拒否された。
夜の自費支援(話し相手・見守り等)追加開始。近所での6月
物盗りがｴｽｶﾚｰﾄ、これまでとは別のＫ様宅。知人がご本 近所の方の実体験から
人宅在室中、Ｋ様が訪問され「認知症の事は承知してい のお話が知人の心を動る。自分も辛かったが親を施設に入れた。施設入所は悪 かしたようだ。いろいい事ばかりではない。
」等色々と話をされた。それを聞 ろな状況を考慮して施き、知人が施設入所に気持ちが向き、次男嫁からも、「や 設入居の方向性となっはり施設の事を考えるべき時にきていると思うように たが、ご本人にとってなった」との話あり。家族・知人の話し合いで施設入居 一番いい方法だと信じ８月の方向性となる。ケアマネより施設について、ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎ たい。今後も家族の気ｰﾑ・特養・有料老人ホームの特色や費用概算を説明し提 持ちに寄り添い支援し案。いくつかｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑや有料老人ホームを当たり、受 ていきたい。
2022 年 け入れできる施設を見学していった。
翌年 3 月末住宅型有料老人ホームに入居となった。
3月＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞認知症ケアの方法には正解も不正解もなく、どの支援を計画実行してもうまくいかないこともある。地域の支援や理解も限度があることを痛感。私たちは、どこまで望みに添っていけるのか。ケアマネとしては、何も良い方向に向かわないことで無力感を覚えることもある。
しかし、前向きに支援していく気持ちをいつも持ちながら、成果だけを求めるのではなく、ご家族が困った時に共感、理解し、一緒に考え背中を押し続けていきたい。
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（居宅介護支援・ケアマネ事業）

基本スタンス⑦⑧

本人の願いと家族の思いに寄り添い、
最期までその人らしい暮らしを送る支援ができた
ケアプランセンター筑後（福岡）＜利用者プロフィール＞
氏名 年齢

性別 利用業種（）内は他法人事業所

Ｋ様 83 才男性 ケアマネ・訪問介護

支援期間(訪問診療・訪問 ９ケ月

看護・訪問入浴・福祉用具)

介護度
要介護１→
要介護５

＜事例の経過＞時期

支援内容とご利用者の様子

支援者としての気持ち

2018 年 2006 年肺がん判明、重粒子線がん治療中自宅で転倒し 家族としては、熱が下が３月頃 胸椎圧迫骨折で入院。入院中胃がんが見つかり化学療 らない状態で自宅に 戻るのは不安とのこと。
法開始、外来にて抗がん剤治療が可能となり退院。
訪問看護、訪問リハビリ、福祉用具貸与にて支援開始 24 時間体制の訪問看護
訪問看護で入浴支援、食事他必要な介助は妻が行う。 に相談 が 可能と知り 安
４月
初旬
４月
下旬
５月

歩行器使用で室内歩行、リハビリにも取り組まれ状態 心してもらえた。不安をは落ち着いている。
一つ一つ取り除け て い
本人「体調はあまり良くない。終末期に入っているの けたらと思う。
ではないか」と言われ、家族は「疲れが出たのだろう」 家族は自宅での 入浴 がと励ます言葉。
心配だったが、自宅で入訪問看護師より、食事が摂れていない状況、ふらつき 浴できたので良かった。
や倦怠感が生じている、との報告有り。
訪問リハより、退院後に比べると体力は回復している 負担が大きくならな いが病状悪化に伴い今後は低下していくと予想される。 ように注意して いき た

６月
中旬
6月
下旬
７月
８月

い。
本人の気持ちが上に向いていない。
本人から、倦怠感が強くきついとの訴え。
食欲なし、不調が続きベッド上で過ごされる時間が増 妻は 食事準備が負担 で買い物にもなかなか 出
えてきている。
体の痛みがあり動きが少なくなる。全身の倦怠感、食 られない。負担が軽減で欲減退、貧血症状強く鉄欠乏性貧血の為入院となる。 きるように するには ど
妻は、毎日面会に行かれているが、風邪症状が見られ うしたらよいか。
面会が制限される。ヘルパーの自費サービスを紹介。
主治医より在宅生活は困難と病状説明。療養病棟で看 妻に在宅生活の選択 肢
取るか、ホスビス緩和病院へ転院するかと言われる。 はない。気持ちに寄り添
調子悪く閉眼されている時間が多い。声かけにも返答 い関わっていきたい。
妻は 負担が大きくな る

鈍い。
102
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９月
初旬

家族より、自宅に連れて帰りたいと相談を受ける。

のは困ると考えている。

主治医はとても帰られる状態ではないと退院には否 家族 と共に見守り体 制
定的。
を作り安心して 過ご し本人：
「家族に迷惑はかけられない 」てもらいたい。
家族：「今なら落ち着いており帰る事が可能ではないか。10 月 31 日の誕生日を住み慣れた自宅で過ごしてもらいたい。誕生日をみんなで祝いたい」
1 泊で一時帰宅し家屋調査、介護度の区分変更申請を行なう。
帰宅時のヘルパー利用依頼、訪問介護えがお につな 家族みんなで協力し てぐ。帰宅時は子どもさん、お孫さん方がベッド横に寄 何とか世話ができた。
り添い見守る。

10 月

本人：「自宅に帰る事が家族にとって良い事ならば帰 妻は帰してあげたいがりましょう」
全部自分で背負って い妻より、病院へ正式に在宅支援の意思表示をされる。 かなければいけない との思いがある。
本人・家族の強い意向で主治医より退院許可が下り
9 日退院。訪問診療、訪問看護、訪問介護、訪問入浴 家族の負担は大きく なると考えるが、帰してあ
福祉用具利用で支援再開。
夜間は長女さん、朝は長男さんが関わり、訪問介護に げなければ一生後悔 す
ついては毎日の身体介護に加えて自費サービスにて るという娘さんの気 持
ちを尊重し、在宅生活ができるように支援し て
10 月 31 日家族の支援と介護サービス支援により、自 いきたい。
宅で誕生日を迎えられる。
自主的な動きが減少、痛みが強くなり動く際に表情が険しくなる。

妻を支援し支える事ができた。
各事業所連絡ノートにて情報共有。

11 月
11/7

連日訪問看護にて状態観察。妻は、睡眠不足ではあるが傍で見守る事ができ疲労感は感じない、とのこと。
家族皆さん後悔はな い
家族：「沢山の方が関わり在宅を支えてくれた事に感 と晴れ晴れとした表 情謝します」「最期は家族揃って見送る事ができ、自宅に だった。関わりができた事に感謝した。
帰ってきて良かった」と笑顔で話された。
意識レベル低下

自宅で死去。

＜事例を通して学んだこと・伝えたいこと＞本人は家族に迷惑をかけるからと自分の意向を伝えられない事もあるが、家族の強い思いがあれば、困難と言われた在宅生活も可能になります。
訪問する時間は短時間ですが、チームで関われば大きな力となり、その人が望む暮らしの実現に繋げる事ができたと思います。
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＜編集後記＞編集後記を書くにあたって、ワーカーズに入職した時の事をいろいろと思い出しました。ALS という病気をまだ詳しく知らなかった頃に、生活応援サービ
スで 53 歳の女性の方を朝の 9 時から 17 時まで、張り付きで支援しました。
残存機能を活用することを、頭では理解していてもその方が望むようにはうまくできずに落ち込んだり、長時間の支援で疲れてしまうなど様々な事がありましたが、チームケアで励ましあい、乗り越えたのを思い出します。また、尿や便で汚染をした方のおむつ交換も思い出されます。多分、ワーカーのみなさんの心の奥にも、一つや二つ忘れられない思い出やご利用者がいらっしゃるのではな
いでしょうか？
そのような意味でも、この事例集には、ワーカーひとり一人の思いや頑張ってきた証(あかし)がたくさんつまっています。あの時、「こうすれば良かった」「ああしていれば」と後悔も生まれるでしょうし、「みんなで精一杯やったね」と思えることもあるでしょう。未熟さを思い知らされたり達成感だったり、私たちワーカーズの宝物がいっぱいの事例集です
これからもみんなで、ご利用者に寄り添い、私たちのありのままの思いを紡いでいってほしいと思います
今の私は身体が思うようには動きませんが、過去や未来を想像することはできます。後は後輩たちに託します。
事例集編集委員会
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後藤美穂

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令和４年６月１日

発行