入港前手続様式（その１）

記載例（外航）港【 港長、港湾管理者、地方運輸局、海上保安官署 共通様式 】□危険物荷役許可申請□停泊場所指定願□移動許可申請□係留施設使用許可申請□船舶油濁損害賠償保障法に基づく保障契約情報の通報□国際航海船舶及び国際港湾施設の保安の確保等に関する法律に基づく船舶保安情報※

国際航海船舶及び国際港湾施設の保安の確保等に関する法律に基づく船舶保安情報の通報、船舶油濁損害賠償保障法に基づく保障契約情報の通報、港則法に基づく危険物荷役許可申請、停泊場所指定願及び移動許可申請並びに港湾管理者の求める係留施設等使用許可申請にあたっては、この様式を用いることができる。

京浜 港長殿横浜市長 港湾管理者殿
関東 地方運輸局長殿
横浜 海上保安 部 長殿

□□
□
□
船長氏名

【 外航 ・ 内航 】

国土 太郎

申請者名

（株） ○○船舶代理サービス

申請者住所

横浜市中区港町１－１

担当者名・連絡先

交通 次郎

船名

ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）
ＩＭＯ１２３４５６７ ／ １２３４５６国土交通丸
船舶基本
情報

船種

【 貨物船 ・ コンテナ船 ・ 貨客船 ・ 客船 ・ 油槽船 ・ 漁船 ・ その他 】

国籍／【 汽船 ・ 機船 ・ 機帆船 ・ その他 】

船籍港

日本
総トン数
５０，０００連絡
呼出符号（信号符字）
ＡＢＣＤ１
方法

横浜港
国際総トン数
重量トン数
全長５０，０００５８，０００
船舶電話番号、インマルサット電話番号、ＦＡＸ番号その他連絡方法○○○―○○○―○○○○

２８０．０ｍ

船主名（所有者名）・住所・電話番号又はＦＡＸ番号
（名前）
交通 三郎
（住所）

東京都千代田区霞ヶ関２－１－３（電話番号又はＦＡＸ番号）
船主等
情報

０３－○○○○－○○○○

運航者名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号（運航者と船舶賃借人が異なる場合は、船舶賃借人名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号を併記すること）（名前）（株） ○○海運（住所）

横浜市中区○○通○－○○（電話番号又はＦＡＸ番号）
０４５－○○○－○○○○
代理人（店）名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号（名前）（株） ○○船舶代理サービス（住所）

横浜市中区港町１－１（電話番号又はＦＡＸ番号）

０４５－○○○―○○○○

入港予定港名
横浜港
停泊目的
荷役のため

入港
情報

入港予定日時
１１ 月 ２１ 日 ９ 時 １５ 分
希望びょう泊場所
びょう泊予定期間
Ｙ－○びょう地
１１月 ２１日
９時 １５分から
１１月 ２１日 ２１時 ３０分まで（コード）
Yokoha21A

係留施設（希望船席）名称・場所
Ａ岸壁
着岸（予定）日時
１１月 ２１日 １３時
移動前停泊場所
Ｙ－○びょう地
移動理由
荷役のため
運航区分
【 入港 ・ 移動 】

離岸（予定）日時
１１月 ２１日 １９時 ０分
移動後停泊場所
Ｎ－○びょう地
移動予定日時
移動後停泊予定期間
１１月 ２１日 １０時 １５分１１月
２１日 １０時 ３０分から
１１月 ２１日 １２時３０分まで着岸舷側（被）接舷船名
最大喫水（入港から出港まで）
よこはま丸
１２．５（ｍ）【 左舷 ・ 右舷 】
０分

航路名
航海情報

【 優先指定 ・ 定期 ・ 不定期 】
北米航路

仕出港

前港
ヘッドランド港

次港
釜山港

仕向港
苫小牧港

特定海域の入域の位置及び入域の予定時刻（入域位置） 【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・ 関門海峡 】（予定日時）

ロサンゼルス港
１１月 ２１日 ８時 ３０分

船名

ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）
ＩＭＯ１２３４５６７ ／ １２３４５６

国土交通丸
本邦内での陸揚貨物の種類（積荷地）・数量（種類）
（数量）
コンテナ
○○ 個
入港
（シンガポール港）
予定港

貨物
情報

その他本邦の港(入コンテナ（ヘッドランド港）○○入港予定港における船積貨物の種類・数量
（種類）
（数量）
バラ荷 スチールコンテナ
２０００ トン個

港予定港が本邦での最初の寄港地で、かつ、その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載)

品名（積荷地）・等級・国連番号・容器等級・引火点（密閉式による摂氏）

こん包の数・正味重量

船舶内の積付け位置

別紙参照

入港時
危
険
物
情報

出港時

危
険物
荷役
情報

危険物荷役業者名・電話番号（株）○○港運
０４５－○○○－○○○○
危険物荷役期間
１１ 月
１１ 月
保障契約締結の有無【 有 ・ 無 】

保障
契
約
情
報

保障契約証明書等を有していない場合の記入事項

２１２１日
日

１４１８０ 分から０ 分まで保障契約証明書等の番号（保障契約証明書等を有している場合）
ＫＴ－０５０００１
ＡＢＣ保険株式会社①保険者等の氏名又は名称②保障契約の証書の番号

ＡＢＣ－１１１１１１１③保障契約の有効期間

２００５／２／２０～２００６／２／２０④燃料油濁損害及び船体撤去の費用を担保・填補する契約となっているか⑤保障限度額

過去一年間の本邦内の港への入港実績の有無
備考時
時

１０億ドル
【 有 ・ 無 】

【 なっている ・ なっていない 】

入港前手続様式（その２）船名

ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）
ＩＭＯ１２３４５６７ ／ １２３４５６

国土交通丸
船舶警報通報装置の有無

船舶指標対応措置に対応した国際海上運
送保安指標
レベル１

通報日時・通報時の船舶の位置
（日時）
１１月
２０日
８時 ０分
（位置） 北緯○○度○○分 東経○○度○○分

船舶保安証書等の番号及び発給機関（番号） １２３４５６７

船舶保安統括者の氏名及び連絡先（氏名） 運輸 五郎

船舶保安管理者の氏名及び職名（氏名） 建設 六郎（発給機関） 関東運輸局
当分の間内航か（連絡先） ０９０－○○○○－○○○○（職名） 航海長【 有 ・ 無 ・ 故障 】

【 はい ・ いいえ 】

出港後に他の本邦の港へ入港する予定港及び係留施設名並びに予定時刻① （予定港）（係留施設名）苫小牧港

Ａ岸壁（時刻） １１月 ２３日 ９時 １５分② （予定港）（係留施設名）（時刻）③ （予定港）

月（係留施設名）（時刻）④ （予定港）月（時刻）⑤ （予定港）

月日

日時時分

分
（係留施設名）日時分（係留施設名）

船
舶保安
情
報

（時刻）
月日時分
出港後に特定海域に入域する予定位置及び予定時刻①（入域位置） 【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・関門海峡 】（時刻） １１月 ２１日 ２１時０分②（入域位置） 【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・関門海峡 】
（時刻）
月日時分

③（入域位置） 【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・関門海峡 】
（時刻）
月日時分

④（入域位置） 【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・関門海峡 】
（時刻）
月日時分

※以下の事項は、本邦の港への入港直前の過去１０回の寄港に関するものとする
経由国名
経由港名
経由港入港年月日①大韓民国①釜山港①２００５年 １１月１７日

経由港出港年月日①２００５年１１月 １８日②中華人民共和国②上海港②２００５年 １１月１３日②２００５年１１月 １４日

③日本

③神戸港

③２００５年 １１月 ９日③２００５年１１月 １０日

④④④年

月日

④年

月日

⑤⑤⑤年

月日

⑤年

月日

⑥⑥⑥年

月日

⑥年月日

⑦⑦⑦年

月日

⑦年

月日

⑧⑧⑧年

月日

⑧年

月日

⑨⑨⑨年

月日

⑨年

月日

⑩⑩⑩年

月日

⑩年

月日

経由港において実施した船舶指標対応措置に対応した国際海上運送保安指標

経由港において実施した船舶指標対応措置に加えて実施した措置の有無及びその内容①①【 有 ・ 無 】（内容）レベル１②

船舶の出入り場所を一箇所に制限②【 有 ・ 無 】（内容）レベル１③③【 有 ・ 無 】（内容）レベル１④④【 有 ・ 無 】（内容）⑤⑤【 有 ・ 無 】（内容）⑥⑥【 有 ・ 無 】（内容）⑦⑦【 有 ・ 無 】（内容）⑧⑧【 有 ・ 無 】（内容）⑨⑨【 有 ・ 無 】（内容）⑩⑩【 有 ・ 無 】（内容）

航行速力２０．０ ＫＴ

航海中の異変等
１．航行中の船内において、不審者を発見

２．船内の監視装置が故障 等

北朝鮮の港への寄港の有無 （日本船舶は 2016 年 12 月 9 日以後、日本船舶以外の船舶は 2016 年 2 月 19 日以後の寄港歴）【 有 ・ 無 】（寄港日）
２０１８年 １ 月 １ 日（寄港地） 南浦
乗組員名簿
乗組員に関する事項 （乗船している乗組員の氏名、国籍、生年月日、乗員手帳の番号及び職名） を名簿に記載の上、添付すること。
旅客名簿
旅客の有無
【 有 ・ 無 ・ 未定 】
旅客がいる場合、旅客に関する事項 (乗船している旅客の氏名、国籍、生年月日、旅券の番号、出発地及び最終目的地) を名簿に記載の上、添付すること。

注１ 入港前手続様式（その１）については、申請・通報を行おうとする官署全てに提出すること。（公共の係留施設を使用する場合は、係留施設使用許可申請時に提出すること。）ただし、入港（本邦以外の地域の港から特定海域に入域をしようとする場合は、特定海域への入域）の前日の正午又は２４時間前のいずれか早い時刻までに必ず提出すること。なお、提出の日が休日に当たる場合は、その日より前の休日でない日の正午までに提出すること。
注２ 入港前手続様式（その２）については、海上保安官署へ提出する必要がある場合に、海上保安官署にのみ提出すれば足りる。ただし、入港２４時間前までに必ず提出すること。
注３ 「申請者名」の欄については、 港長に対して申請を行うに当たっては、署名又は記名押印すること。
注４ 「連絡方法」の欄については、内航船舶にあっては呼出符号（信号符字）のみ記載すること。
注５ 「過去一年間の本邦内の港への入港の実績の有無」については、一般船舶にあっては特定海域への入域の有無も含む。
注６ 「貨物情報」及び「危険物情報」の「積荷地」については、本邦以外の地域の港から本邦の港に入港する場合にのみ記載すること。
注７ 「その他本邦の港(入港予定港が本邦での最初の寄港地で、かつ、その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載)」の欄については、内航船舶は記載する必要はない。
注８ 入港時の「危険物情報」には、「荷卸しする危険物」、「その他の危険物」に区分し、出港時の危険物情報には、「積込む危険物」を記入すること。この場合、荷役しない「その他の危険物」ついては、「積付け位置」の欄に、その開放、非開放の別も記入すること。
注９ 「危険物荷役情報」は、荷役関係者が記入のこと。
注１０ 「保障契約証明書等」とは、保障契約証明書、責任条約の締約国である外国が交付した当該船舶について保障契約が締結されていることを証する責任条約の附属書の様式による書面、外国が交付した責任条約第７条第１２項に規定する証明書又は一般船舶保障契約証明書のことをいう。
注１１ 「保障契約証明書等の番号」の欄と「保障契約証明書等を有していない場合の記入事項」の欄については、該当する場合に応じ、いずれか一方に記入すること。
注１２ 「当分の間内航か」の欄で「はい」を選んだ場合は、「出港後に他の本邦の港に入港する予定港及び係留施設名並びに予定時刻」の欄及び「特定海域に入域する予定位置及び予定時刻」の欄は記載する必要はない。
注１３ 入港前手続様式（その２）のうち、過去１０回の寄港に関するものについては、過去１０回の寄港に本邦の港への寄港が含まれる場合は、そのうち直近の本邦の港及びそれ以降の寄港に関するものを記入すれば足りる。
注１４ 北朝鮮の港への寄港の有無が「有」の場合は、寄港日及び寄港地についても記載すること。