一 般 論 文

医療薬学46(2) 66―76 (2020)

薬学的視点に基づいたプレシジョン・メディシンの国内基盤構築のための調査研究
辻大樹 ，斎藤嘉朗 ，莚田泰誠 ，三浦昌朋 ，平
1

2

3

4

大樹 ，寺田智祐
5＊6静岡県立大学 薬学部 臨床薬効解析学分野 ，国立医薬品食品衛生研究所 医薬安全科学部
3
理化学研究所 生命医科学研究センター ファーマコゲノミクス研究チーム
4
5
6
秋田大学医学部附属病院 薬剤部 ，立命館大学 薬学部 医療薬学研究室 ，滋賀医科大学医学部附属病院 薬剤部
1

2

An Investigational Study to Establish the Basic Construction ofPrecision Medicine from a Pharmaceutical Perspective
Daiki Tsuji , Yoshiro Saito , Taisei Mushiroda , Masatomo Miura , Daiki Hira and Tomohiro Terada
Department of Clinical Pharmacology & genetics, School of Pharmaceutical Sciences, University of Shizuoka 1,
Division of Medicinal Safety Science, National Institute of Health Sciences 2,
Laboratory for Pharmacogenomics, RIKEN Center for Integrative Medical Sciences 3,
Department of Pharmacy, Akita University Hospital 4,
Laboratory of Clinical Pharmacy, College of Pharmaceutical Sciences, Ritsumeikan University 5,
Department of Pharmacy, Shiga University of Medical Science Hospital 6
1

2

3

4

5

＊6

Received October 7, 2019
Accepted December 13, 2019

Given that the cancer gene panel test was approved in June 2019, precision medicine based on the information about
somatic mutation is expected to be widely available. Similarly, pharmacogenomics (PGx) associated with germline
genes, such as drug-metabolizing enzymes, could also be effective tools. However, its clinical implementation has been
delayed.
To address this issue, we conducted a survey regarding pharmacistsʼ involvement in “cancer genomic medicine (CGM)”
and actual use of PGx and therapeutic drug monitoring (TDM). The response rate of the survey was 96.8％ (121/125).
According to this survey, genetic polymorphism analysis for irinotecan (UGT1A1), which is approved for genetic
testing, was most commonly used. Among the tests not covered by insurance, tacrolimus (CYP3A5) and voriconazole(CYP2C19) were commonly used. Only a few facilities conducted PGx tests. Unlike PGx, many drugs are covered byinsurance for TDM, which was commonly used. Vancomycin was most commonly used, followed by teicoplanin andcyclosporine. Regarding CGM, it was found that the pharmacists were most commonly involved in dose adjustment
support, followed by support for selection of anti-cancer agents. Pharmacistsʼ participation in the expert panel was 21.3％.
This survey revealed that PGx testing is less common compared with TDM. PGx of drug-metabolizing enzymes could
potentially influence adverse reactions and efficacy. It might be possible to provide individualized pharmacotherapy if
PGx testing could be performed at the same time as gene panel tests. Insurance-covered PGx testing may increase in the
future if more high-quality clinical trials are conducted and its usefulness is validated.
Key words ―― precision medicine, pharmacogenomics, therapeutic drug monitoring, questionnaire survey

緒

言

急速に展開し，現実のものとなりつつある．2000
年代以降，抗 HER2 抗体薬や EGFR 阻害薬に代

がん治療の分野においては，腫瘍細胞の遺伝子

表されるようにコンパニオン診断薬を用いて体細変異などのバイオマーカーにより，抗がん薬の適胞遺伝子変異の有無を抗がん薬投与前に検査し，応の可否を決定するプレシジョン・メディシンがその遺伝子解析結果に基づいて治療法を選択する〒520-2192＊

滋賀県大津市瀬田月輪町

66

Vol 46，No 2（2020）など，臨床応用が着実に進んでいる．生殖細胞系

果をどのように臨床普及させるかということが大列遺伝子においては 2018 年 7 月に遺伝性乳がん・きな課題となる．

卵巣がん症候群にかかわる BRCA 遺伝子変異の有日本医療薬学会の学術第二小委員会では平成 30

無を確認してオラパリブ（リムパーザ ）の投与

年度の調査研究課題として採択された「薬学的視の可否を判断する添付文書改訂が行われ，生殖細点に基づいたプレシジョン・メディシンの国内基

胞系列遺伝子の情報を活用した治療薬選択も実施

盤構築のための調査研究」を実施している．本研されるようになってきた．また，2018 年 3 月に

究ではがんゲノム医療中核拠点病院など日本国内策定された第 3 期がん対策推進基本計画では「がの医療機関を対象とし，がんゲノム医療におけるん医療の充実」が三本柱の 1 つとして設定され，薬剤師のかかわりや臨床現場で実施されている

そのなかで「がんゲノム医療の推進」が重要政策

PGx 並びに TDM の活用状況についての実態を把の 1 つとして掲げられている． がんゲノム医療

握し，薬学的視点に基づくプレシジョン・メディを牽引するがんゲノム医療中核拠点病院およびがシンの臨床実装への道筋と薬剤師の今後の関与のんゲノム医療連携病院が 2018 年度に指定を受け，在りかたを検討する際の一助とすることを目的と

さらに 2019 年 6 月には遺伝子パネル検査が保険してアンケート調査を実施した．

®

1）

収載されるなど，ゲノム情報を活用した新たな医療提供体制の構築が進められている．ゲノム医療

方の推進に関しては，経済財政運営と改革の基本方

法

1．調査方法および調査内容

針 2019（令和元年 6 月 21 日，閣議決定）にも記載されている．

特定機能病院，臨床研究中核病院，がんゲノム

薬物代謝酵素などの遺伝子解析に基づいて最適

医療中核拠点病院またはがんゲノム医療連携病院

な薬物の選択や投与量設定を行うファーマコゲノ（ 2018 年 4 月時点）の薬剤部長に依頼状を郵送し，ミクス（ pharmacogenomics: PGx ）や薬物血中濃回答先である web アンケート（ Google フォーム）

度測定・解析に基づいて最適な投与量設計を行うの URL を周知した．郵送した依頼状に医療機関

薬 物 血 中 濃 度 モ ニ タ リ ン グ（ therapeutic drug

番号とパスワードを記載し，同一医療機関から複monitoring: TDM ）も プレシジョン・メディシン数の回答が得られることによる重複集計を避けるを支援するための有効なツールとして期待が寄せため，Google フォームに開設した web アンケー

られている．しかしながら，薬物代謝酵素などをトの表紙画面に医療機関番号とパスワードの入力

対象とする生殖細胞系列の PGx においては，2008

欄を設定し，薬剤部長または担当者が直接入力す

年に下痢や骨髄抑制などの毒性発現回避を目的とるものとして回答を収集した．なお，結果公表時して実施されるイリノテカンの代謝にかかわるには施設が特定されるような情報が公表されるこUGT1A1 遺伝子多型検査が保険償還されたものとがないことを事前に通知した．

の，それ以降は遺伝子多型検査が臨床応用に至っ

主なアンケート内容は 1）アンケート回答医療たものがない状況が長く続いた．2019 年 2 月に機関の施設情報（選択式），2）遺伝子多型解析お重篤な脱毛や白血球減少症の発現を回避する目的

よび血中濃度測定・TDM の実施部署（選択式），3）

でチオプリン製剤の代謝にかかわる NUDT15 遺遺伝子多型解析や血中濃度測定を実施または外注

伝子多型検査が保険償還され，薬学領域を中心にしている薬物，実施件数（選択式），4）保険診療

強い関心が寄せられてはいるものの，現在保険適対象外の遺伝子多型解析および TDM の実施薬剤用となっている薬物動態関連の遺伝子多型検査はと測定費用の財源について（選択式），5）保険診

UGT1A1 と NUDT15 の 2 つに限られているのが現

療対象外の薬剤について遺伝子多型解析や血中濃状である．これまでに薬学的視点に基づく臨床研

度測定を実施するうえでの問題点（選択式），6）

究が実施されてきたが，PGx の臨床実装について

がんゲノム医療に関する薬剤師のかかわりについは順調に進んでいるとは言い難く，PGx 研究の成て（選択式および自由記述）とした．
67

医療薬学
2．調査実施期間A

回答期間は 2018 年 10 月 1 日～2018 年 11 月 27日に設定した．
3．倫理規定本研究は滋賀医科大学（承認番号：30-062），
静岡県立大学（承認番号：30-21），国立医薬品食品衛生研究所（承認番号：310），理化学研究所（承B

認番号：H30-14），秋田大学（承認番号：2006）
および立命館大学（承認番号：BKC－人医－2018－036）の倫理審査委員会承認を得て実施した．
なお，本研究は「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」および「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に留意して実施し，アンケート調査の結果については匿名化して取り扱った．

図1

結

A：遺伝子多型解析を行っている部署（外注の場合は窓口となっている部署）（該当するものをすべて選択）．B：血中濃度測定を行っている部署（外注の場合は窓口となっている部署）（該当するものをすべて選択）．

果

1．アンケート回収率

遺伝子多型解析および血中濃度測定・TDM の実施部署

全国の対象医療機関 125 施設のうち，121 施設
定を行っている部署に関しては，検査部（外注）より回答を得た（回収率：96.8％）．

とする回答が 96 施設（ 79.3％），検査部（院内測
2．医療機関の施設情報

定）が 94 施設（ 77.7％），薬剤部（院内測定）が該当する所属機関の内訳は，がんゲノム医療中

41 施設（ 33.9％），薬剤部（外注）が 16 施設（ 13.2％）

核拠点病院は 11 施設，がんゲノム医療連携病院がの順であった（図 1B ）．一方，投与設計や解析

97 施設，特定機能病院が 83 施設，臨床研究中核

結果の臨床へのフィードバック（ TDM 解析）を拠点病院が 12 施設であった．病床数は 501～1,000

担当している部署としては，ほぼすべての施設で

床 が 66.1％ で 最 も 多 く，1,001 床 以 上 が 19.8％，

薬剤部が担当していた．

500 床以下が 14.0％であった．薬剤師数は 41～60
4．遺伝子多型解析・TDM を実施している薬物，名の施設が 36.4％で最も多く，次いで 61～80 名

実施件数（ 26.4％），21～40 名（ 22.3％）の順であった．

（1）遺伝子多型解析
3．遺 伝子多型解析および血中濃度測定・TDM

院内で遺伝子多型解析を実施または外注していの実施部署

る 薬 物 は，イリノテカン（UGT1A1）が 99 施 設

遺伝子多型解析を行っている部署（外注の場合（ 81.8％）で最も多く，
次いでタクロリムス（CYP3A5）

は窓口となっている部署）は，検査部（外注）とが 20 施設（ 16.5％），ボリコナゾール（ CYP2C19）

する回答が 106 施設（ 87.6％），次いで検査部（院が 16 施 設（ 13.2％）， ア タ ザ ナ ビ ル（ UGT1A1）

内測定）が 27 施設（ 22.3％），薬剤部（院内測定）が 14 施設（ 11.6％），クロピドグレル（ CYP2C19）

が 13 施設（ 10.7％），薬剤部（外注）が 3 施設
（ 2.5％）

が 12 施設（ 9.9％）の順であった．イリノテカンの順であり，薬剤部で遺伝子多型解析を行ってい（ UGT1A1）以外の遺伝子多型解析を実施またはる施設は少なかった（図 1A ）．薬物血中濃度測

外注している施設は全体的に少なく，12 施設に68

Vol 46，No 2（2020）

図2

院内で遺伝子多型解析を実施または外注している薬物（該当するものをすべて選択）

お い て は PGx 検 査 が 実 施 さ れ て い な い 結 果 でリムス（ 102 施設：84.3％），
メトトレキサート（ 101あった（図 2）．

施設：83.5％）の順であった（図 3D ）．その他，

遺 伝 子 多 型 検 査 の 実 施または 外 注し た 件 数

自由記載とした回答においては，抗菌薬ではイセ（ 2018 年 6 月の 1 カ月間）では 1～10 回と回答する

パマイシン，フルコナゾール，循環器系薬ではリ

施設が 56.2％で最も多く，0 回（ 21.5％），11～51

バーロキサバン，アピキサバン，エドキサバン，

回（19.0％），51 回以上（ 3.3％）の順であった．

抗てんかん薬・抗精神病薬ではルフィナミド，ラ（2）TDM

コサミド，ペランパネル，トリメタジオン，ジア

TDM を実施している薬物については，抗菌薬でゼパム，アセタゾールアミド，トリメタジオン，

はバンコマイシンが 121 施設（ 100％）で最も多く，

ジアゼパム，スチリペントール，スルチアム，免すべての施設で TDM が実施されていた．次いで，

疫抑制薬・抗がん薬・その他ではアファチニブ，テイコプラニン（ 118 施設：97.5％），ボリコナゾー

アセトアミノフェン，インフリキシマブについてル（ 100 施 設：82.6％） の 順 で あ っ た（ 図 3A ）．

TDM を実施していると回答する施設があった．抗抗てんかん薬・抗精神病薬では，バルプロ酸（ 99

菌薬においては「すべての薬物で TDM を実施し

施設：81.8％），フェニトイン（ 97 施設：80.2％），ている」と回答する施設が多かった．TDM が実施

カルバマゼピン（ 92 施設：76.0％），フェノバルビ

されない理由については，「対象患者がいない，まタール（ 92 施設：76.0％）の順であった（図 3B ）．

たは少ない」との回答が最も多く，対象患者がい循環器系薬ではジゴキシン（ 98 施設：81.0％），アる場合では多くの施設で TDM が実施されていた．

ミオダロン（ 68 施設 56.2％），シベンゾリン（ 63

週当たりの全薬剤の TDM 実施頻度は 21回/週

施設：52.1％）が上位 3 薬物であった（図 3C ）．

以 上 が 51.2％， 以 降，2～5回/週（ 16.5％），6～

免疫抑制薬・抗がん薬・その他の薬物において10回/週（ 14.0％），11～20回/週（ 13.2％），1回/

は，シクロスポリン（ 103 施設：85.1％），タクロ

週（ 3.3％），0回/週（ 1.7％）の順であった．
69

医療薬学

図3

A

B

C

D

TDM を実施している薬物（該当するものをすべて選択）

A：抗菌薬，B：循環器系薬，C：抗てんかん薬・抗精神病薬，D：免疫抑制薬・抗がん薬・その他．

5．保 険 診 療 対 象 外 の 遺 伝 子 多 型 解 析 お よ び

クロピドグレル（ CYP2C19），プロトンポンプ阻TDM の実施薬剤と測定費用の財源

害薬（ CYP2C19），アザチオプリン（ NUDT15），（1）遺伝子多型解析

メルカプトプリン（ NUDT15），
スニチニブ（ ABCG2）が挙げられた．

保険診療対象外で臨床応用として前向きに遺伝
子多型検査を実施している薬剤（遺伝子）につい

保険対象外薬剤の遺伝子多型解析を実施するたて自由記載形式で回答を求めたところ，タクロリ

めの財源を問う質問においては「測定していない

ム ス（ CYP3A5）， ボ リ コ ナ ゾ ー ル（ CYP2C19），（ 79 施設：65.3％）」が最も多く，「測定依頼診療70

Vol 46，No 2（2020）

A

B

図4

保険対象外薬剤の測定にかかる費用の財源（該当するものをすべて選択）

A：PGx，B：TDM．

科の 研 究 費（14 施 設：11.6％）」，「 病院 経 費（1262.0％）」が最も多く，「人材が不足している（ 52 施

施設：9.9％）」，「薬剤部の研究費（11 施設：9.1％）」

設：43.0％）」，「検査の有用性が少ない，または不確の順であった．（図 4A ）．

かである（ 46 施設：38.0％）」の順に問題点を挙げ（2）TDMる施設が多かった（図 5A ）．保険対象外薬剤の血保険診療対象外で定期的に TDM が実施されて中濃度測定を実施するうえでの問題点としては「測いる薬剤はイトラコナゾール，クロザピン，ミゾ定を行うための経費がかかる（86 施設：71.1％）」，

リビン，アキシチニブ，アファチニブ，ダサチニ「人材が不足している（ 56 施設：46.3％）
」
，
「検査の

ブ，ニロチニブ，パゾパニブ，ブスルファン，ボ

有用性が少ない，または不確かである（ 51 施設：

スチニブ，ポナチニブ，レゴラフェニブ，ミトタ

42.1％）」の順であった．医師や患者，メディカルス

ン，カフェインであった．保険対象外薬剤の血中タッフの同意が得られにくいと回答する施設はいず

濃度測定にかかる費用の財源を問う質問においてれも少なかったものの，このなかでは「医師の同意は「測定していない（ 79 施設：65.3％）」，「薬剤が得られない」を保険対象外の遺伝子多型解析お部の研究費（ 22 施設：18.2％）」，「測定依頼診療よび血中濃度測定を実施するうえでの問題点として科の研究費（ 13 施設：10.7％）」，「病院経費（ 9挙げる施設が多かった（15 施設：12.4％）．その他「遺施設：7.4％）」の順であった（図 4B ）．

伝子多型解析結果の解釈がわからない（ 23 施設：
19.0％）」「，遺伝子多型の解析方法がわからない（ 206．保険診療対象外の薬剤について遺伝子多型解施設：16.5％）」，「血中濃度測定結果の解釈がわか

析や血中濃度測定を実施するうえでの問題点らない（ 14 施設：11.6％）」，「血中濃度の測定方

遺伝子多型解析を実施するうえでの問題点とし法がわからない（ 12 施設：9.9％）」を問題点として挙げる施設もみられた（図 5B ）．

ては「解析を行うための経費がかかる（ 75 施設：
71

医療薬学
A

B

図5

保険対象外の薬剤の問題点（該当するものをすべて選択）

A：遺伝子多型解析，B：血中濃度測定．

7．がんゲノム医療に関する薬剤師のかかわりにとしての具体的な対応については，何かしらの対ついて応を行っていると回答した施設は全体で 13.2％でがんゲノム医療中核拠点病院 11 施設，およびあった（図 8A ）．がんゲノム医療中核拠点病院

がんゲノム医療連携拠点病院 90 施設を対象としおよびがんゲノム医療連携病院に限定した場合，た調査において，エキスパートパネルに参加して対 応 を 行 って いると回 答 し た 施 設 は そ れ ぞ れいると回答したがんゲノム医療中核拠点病院また

18.2％，13.4％であった（図 8B，C ）．また，薬剤はがんゲノム医療連携拠点病院は 108 施設中 23

部としての具体的な対応例としては「統一した対施設（ 21.3％）であった（図 6A ）．がんゲノム医応を徹底するため，院内と院外薬局用の説明資材

療中核拠点病院に限定した場合，6 施設（ 54.5％）を作成している」，「院外で処方される場合はかかであった（図 6B ）．

りつけ薬局に事前に連絡を行い，プライバシー等

がんゲノム医療に関して薬剤師が関与できるとに配慮してもらうよう注意喚起を行う」，「外来で考えられるものを問う設問においては，投与量調導入する際は，薬剤師外来にて服薬指導のうえ，節の支援が 107 施設（ 88.4％）と最も多く，抗が内服開始する運用としている」，「地域の保険薬局

ん薬選択の支援（ 103 施設：85.1％），施設におとの勉強会を開催した」などが挙げられた．

ける抗がん薬の未承認・適応外使用の申請支援（ 90 施設：74.4％）の順であった（図 7）．オラパ
リブ（リムパーザ® ）の臨床導入にあたり薬剤部
72

Vol 46，No 2（2020）

A

図6

B

薬剤師はがんゲノム医療におけるエキスパートパネルのメンバーですか？

A：がんゲノム医療中核拠点病院（11 施設）＋ がんゲノム連携病院（ 97 施設）．■ メンバーである（ n = 23），■ メンバーでない（ n = 73），■ その他（ n = 12）．B：がんゲノム医療中核拠点病院（ 11 施設）．■ メンバーである（ n = 6），■ メンバーでない（ n = 5）．

図 7 がんゲノム医療に関して，薬剤師が関与できると考えられるもの（該当するものをすべて選択）

A

B

図8

C

オラパリブ（リムパーザ® ）の臨床導入にあたり薬剤部として具体的に何か対応をしていますか？

A：全施設（ 121 施設）．■ はい（ n = 16），■ いいえ（ n = 100），■ その他（ n = 5），B：がんゲノム医療中核拠点病院（ 11 施設）．
■ はい（ n = 2），■ いいえ（ n = 8），■ その他（ n = 1）
，C：がんゲノム医療連携病院（ 97 施設）．■ はい（ n = 13），■ いいえ（ n = 80），■ その他（ n = 4）．

考察として急速に展開している．特にがん治療においては遺伝子パネル検査が保険収載されたことを契次世代シーケンサーに代表される近年のゲノム機として体細胞遺伝子変異等のゲノム情報に基づ

解析機器の目覚ましい進歩やそれらを使用した臨くプレシジョン・メディシンが実地診療として広床応用に向けての臨床試験の成果により，腫瘍細く普及することが想定される．生殖細胞系列遺伝

胞のゲノム情報を活用した医療が医学領域を中心子においても 2018 年に転移・再発乳がんの一部
73

医療薬学
に対し PARP 阻害薬であるオラパリブのコンパニオ

療を行ううえで有用な情報となるかもしれない」

ン診断として BRCA1/2 遺伝子検査が保険承認され，と明記されている． また，ボリコナゾールに関し

生殖細胞系列遺伝子の情報を活用した治療薬選択ても抗菌薬 TDM ガイドラインにおいて「 CYP2C19が実施されるようになってきた．一方，薬学領域にの遺伝子多型により代謝能欠損あるいは低下しておいては薬物代謝酵素などの遺伝子解析に基づいいる poor metabolizer（ PM ）は血中濃度以上高値て，薬物動態学的な観点から個々の患者に合わせの要因となる．PM の発現頻度はアジア人で高くた最適な薬物療法を提供することを目的とした

TDM 実施の根拠となっている」との記述があり，

PGx が，きめ細やかな薬物療法を実践するためのPGx に関する情報がガイドラインに明記されてい有益な情報として注目されている．しかし，腫瘍ることが日常診療として PGx 検査が実施されて細胞のゲノム情報を活用したがんゲノム医療と比いる要因ではないかと考えられた．TDM は 1980

較すると臨床実装が遅れているのが現状である．

年にはじめて躁うつ病治療薬である炭酸リチウム

各施設における PGx や TDM の実施状況についが保険償還され，すでに 40 年が経過しようとして調査したところ，検査部で実施あるいは外注している．それ以降も抗てんかん薬などについて，ているとする施設が多かった．しかし，血中濃度

TDM を実施し，血中薬物濃度モニタリングを行

測定結果に基づく投与量設計等については 96％

いながら投与量調節を行うことで，重篤な副作用の施設で薬剤部が担当しており，薬剤師の関与が回避や治療面での有用性が確認されるとともに，大きいことが示唆された．また，遺伝子多型解析

TDM の対象薬剤が漸次拡大され，近年においてを院内で実施または外注している薬物の数はもイマチニブやスニチニブなどの経口分子標的抗TDM と比較して少ないことが明らかとなった．

がん薬が保険償還され臨床で有効活用されていこの理由として，投与量設定などにかかわる薬物

る．一方，PGx についてはイリノテカン投与時の動態関連の PGx においては，本調査実施時点に

UGT1A1 遺伝子多型の検査が 2008 年にはじめておいて，保険請求可能なものはイリノテカン投与

保険償還されてから 10 年が経過したところであ時の UGT1A1 遺伝子多型検査のみであり，TDM

り TDM と比べて歴史が浅く，そのため保険償還と比較し保険請求できるものが限られていることされている遺伝子多型検査は少ないのではないか

が主要因であると考えられる．そのため，PGx のと考えられた．PGx 検査は多くが保険対象外と臨床実装には保険収載される遺伝子多型検査の数なっているが，保険対象外の遺伝子多型解析を実を増やすことが重要である．近年，アザチオプリ

施するうえでの問題点を調査したところ，経費やンやメルカプトプリンの代謝に関与する NUDT15

人材不足といった問題点に加え，検査の有用性に

遺伝子多型と重篤な脱毛や白血球減少症の発症とついての問題点を挙げる施設も多くみられた．し

2）の関連が明らかとなり， 2019 年 2 月より NUDT15

かし，近年では PGx においても質の高い研究デ

遺伝子多型検査が保険償還されている．すでに保ザインによる大規模臨床研究が実施され，その成険償還されているイリノテカン投与時の UGT1A1

果が論文報告されている． また，これらの報告

遺伝子多型については，ほぼすべての施設で PGxのなかには遺伝子多型が副作用発現のみならず，検査が実施されていることから，NUDT15 遺伝子

治療効果に影響を及ぼすとするものもあり，今後，多型検査についても今後，実施件数が増えること

多くの薬物を対象として PGx 検査の有用性を検が期待される．UGT1A1 遺伝子多型検査以外に実証する質の高い研究が実施され，その臨床的意義

施 件 数 が 多 い 薬 物（ 遺 伝 子 ） は タ ク ロ リ ム ス

が示されれば，保険償還される PGx 検査が増え（ CYP3A5），
ボリコナゾール（ CYP2C19）であった．

ることが期待される．保険対象外の遺伝子多型解タクロリムスについては，免疫抑制薬 TDM 標準

析を実施するうえでの問題点として「医師の同意化ガイドラインのなかで CYP3A5 遺伝子多型につが得られない」を回答する施設も一定数見られた．

いて「タクロリムスの体内動態に影響を与える」，

患者により有効で安全な薬物療法を提供するため「遺伝子多型の診断（特に CYP3A5）は個別化医には医師および医療スタッフとの連携が不可欠で

3）

4）

5-11）

74

Vol 46，No 2（2020）

ある．そのため，薬学系の学会のみならず医学系

ネルにおいて最適と考えられる抗がん薬が提案さの学会にも働きかけを行い，他職種の理解や関心

れ，報告書を基に患者に抗がん薬による治療が実を高めることを目的とした PGx 関連のシンポジ

施されることとなる．選択された抗がん薬のなか

ウムやセミナーなどを開催することも有用と思わには未承認薬や適応外の抗がん薬を使用するケーれる．また，その他の問題点として，保険対象外

スも少なくない．従って，エキスパートパネルに参であるため経費がかかるといった問題以外に人材加するなど治療方針決定の早い段階から情報を収不足，検査の有用性が不明確であることを挙げる

集し，患者指導を行う際は，投与される抗がん薬

施設が多かった．そのため，薬剤部における人員について適切な情報提供を行うことが求められる．

確保に加え PGx や TDM に精通した人材を育成す

また，遺伝子パネル検査においては本来の目的とることや検査の意義についての啓発活動を行っては異なる二次的所見の結果開示という課題も生じいくことが必要であると考えられる．

ているため，患者指導時には遺伝子変異や遺伝性

がんゲノム医療においては，遺伝子パネル検査

腫瘍についての質問を受けることも想定される．そ結果の医学的解釈可能な専門家集団であるエキスのため，ゲノム医療に関する知識を習得し，がんパートパネルを設置することが，がんゲノム医療

ゲノム医療の全貌を把握したうえで有益な情報を

中核拠点病院設置の指定要件となっている．また，適切に患者に伝えるスキルを身につけ，適切な説

がんゲノム医療連携病院においても連携するがん

明・指導することが必要であると考えられる．

ゲノム医療中核拠点病院と連携して，定期的に開がんゲノム医療は「がん患者の腫瘍部および正催されるエキスパートパネルに参加することが規常部のゲノム情報を基に治療の最適化・予後予測・定されている．しかし，薬剤師がエキスパートパ

発症予防を行う医療」と定義されており， 個々のネルに参加していると回答した施設は 21.3％に留患者において，がんの原因となっている遺伝子変異

まり，がんゲノム医療中核拠点病院に限定してもを明らかにすることで，遺伝子変異に基づいて，有54.5％という結果であった．遺伝性乳がん・卵巣効性の観点から個々の患者に最適な治療薬選択ががん症候群にかかわる生殖細胞系列の BRCA 遺伝

展開できると考えられている．現在，実地臨床で活

子変異の有無を確認して投与の可否が判断される

用されているゲノム情報のほとんどは腫瘍細胞の遺オラパリブ（リムパーザ ）の医薬品添付文書が伝子に関するものであり，薬物代謝酵素やトランス

本アンケート調査実施の 3 カ月前に改訂されておポーターなど患者側のゲノム情報は有効に活用されり，薬剤部として具体的な対応の有無を調査した．

ているとは言い難い．薬物代謝酵素などの薬物動態

具体的な対応をしていると回答した施設は全体で遺伝子多型は，抗がん薬の血中濃度の変動をもたら

13.2％であった．がんゲノム医療中核拠点病院にすため，用量依存的な副作用と関連することが想定限定した解析においては具体的な対応をしている

され，薬物治療の有効性にも影響を及ぼすことも考割合が若干高い傾向が認められたが，多くの施設えられる．そのため，有用性が証明された薬物動態においては対応が施されていない現状が明らかと関連の PGx 検査をがんゲノム医療における遺伝子なった．一方，がんゲノム医療に関して薬剤師が検査のなかに含めることができれば，副作用発現の関与できると考えられることについては，ほとんど可能性が低く，有効性の高い薬物を選択することやの施設で投与量調節の支援や抗がん薬選択の支

抗がん薬の用量を調節して用いることで，質の高い

援，施設における抗がん薬の未承認・適応外使用

薬物治療の提供が可能となり，薬学領域のプレシの申請支援について関与できると回答され，多く

ジョン・メディシンのプレゼンス向上が期待できる．

12）®

の施設で何かしらの支援ができると考えていることが示された．遺伝カウンセリングの補助的な業

利益相反

務についても四割弱の施設で薬剤師が関与可能な業務として回答している．がんゲノム医療におい開示すべき利益相反はない．

ては患者のゲノム情報にもとづき，エキスパートパ
75

医療薬学

引用文献

Whipple BD, Porche-Sorbet R, Napoli L, Merritt K,
Thompson AM, Hyun G, Anderson JL, Hollomon W,

1） 厚生労働省, がん対策推進基本計画, 平成30年 3

Barrack RL, Nunley RM, Moskowitz G, Dávila-

月 9 日.

Román V, Eby CS, Effect of Genotype-Guided

https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-

Warfarin Dosing on Clinical Events and Anticoagu-

10900000-Kenkoukyoku/0000196975.pdf, 2019年

lation Control Among Patients Undergoing Hip or

11月15日.

Knee Arthroplasty: The GIFT Randomized Clinical

2） Kakuta Y, Kawai Y, Okamoto D, Takagawa T, Ikeya

Trial, JAMA, 2017, 318, 1115-1124.

K, Sakuraba H, Nishida A, Nakagawa S, Miura M,

8） Wang Y, Zhao X, Lin J, Li H, Johnston SC, Lin Y,

Toyonaga T, Onodera K, Shinozaki M, Ishiguro Y,

Pan Y, Liu L, Wang D, Wang C, Meng X, Xu J,

Mizuno S, Takahara M, Yanai S, Hokari R, Nakagawa

Wang Y; CHANCE investigators, Association

T, Araki H, Motoya S, Naito T, Moroi R, Shiga H,

Between CYP2C19 Loss-of-Function Allele Status

Endo K, Kobayashi T, Naganuma M, Hiraoka

and Efficacy of Clopidogrel for Risk Reduction

S, Matsumoto T, Nakamura S, Nakase H, Hisamatsu

Among Patients With Minor Stroke or Transient

T, Sasaki M, Hanai H, Andoh A, Nagasaki M,

Ischemic Attack, JAMA, 2016, 316, 70-78.

Kinouchi Y, Shimosegawa T, Masamune A, Suzuki

9） Pan Y, Chen W, Wang Y, Li H, Johnston SC, Simon

Y; MENDEL study group, NUDT15 codon 139 isT, Zhao X, Liu L, Wang D, Meng X, Wang Y;

the best pharmacogenetic marker for predicting

Clopidogrel in High-Risk Patients With Acutethiopurine-induced severe adverse events in

Nondisabling Cerebrovascular Events (CHANCE)

Japanese patients with inflammatory bowel disease:

Investigators, JAMA Neurol, 2019, 76, 552-560.

a multicenter study, J Gastroenterol, 2018, 53, 1065-

10） Mushiroda T, Takahashi Y, Onuma T, Yamamoto Y,

1078.

Kamei T, Hoshida T, Takeuchi K, Otsuka K, Okazaki3） 日本TDM学会・日本移植学会編,“免疫抑制薬

M, Watanabe M, Kanemoto K, Oshima T, Watanabe

TDM標準化ガイドライン［臓器移植編］”, 金原

A, Minami S, Saito K, Tanii H, Shimo Y, Hara M,

出版, 東京, 2014, pp52-53.

Saitoh S, Kinoshita T, Kato M, Yamada N, Akamatsu4） 日本化学療法学会/日本TDM学会, 抗菌薬TDM

N, Fukuchi T, Ishida S, Yasumoto S, Takahashi A,

ガイドライン作成委員会編,“抗菌薬TDMガイ

Ozeki T, Furuta T, Saito Y, Izumida N, Kano Y,

ドライン改訂版”, 公益社団法人日本化学療法学

Shiohara T, Kubo M; GENCAT Study Group,会, 東京, 2016, pp118-120.

Association of HLA-A*31:01 Screening With the5） Thervet E, Loriot MA, Barbier S, Buchler M,

Incidence of Carbamazepine-Induced Cutaneous

Ficheux M, Choukroun G, Toupance O, Touchard G,

Adverse Reactions in a Japanese Population, JAMA

Alberti C, Le Pogamp P, Moulin B, Le Meur Y,

Neurol, 2018, 75, 842-849.

Heng AE, Subra JF, Beaune P, Legendre C, Optimi-11） Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO,

zation of initial tacrolimus dose using pharmacoge-

Hermanides RS, van't Hof AWJ, van der Harst P,

netic testing, Clin Pharmacol Ther, 2010, 87, 721-

Barbato E, Morisco C, Tjon Joe Gin RM, Asselbergs

726.

FW, Mosterd A, HerrmanJR, Dewilde WJM, Janssen

6） Pirmohamed M, Burnside G, Eriksson N, Jorgensen

PWA, Kelder JC, Postma MJ, de Boer A, Boersma

AL, Toh CH, Nicholson T, Kesteven P, Christersson

C, Deneer VHM, Ten Berg JM, A Genotype-Guided

C, Wahlström B, Stafberg C, Zhang JE, Leathart JB,

Strategy for Oral P2Y12 Inhibitors in Primary PCI,

Kohnke H, Maitland-van der Zee AH, Williamson

N Engl J Med, 2019, 381, 1621-1631.

PR, Daly AK, Avery P, Kamali F, Wadelius M;

12） 厚生労働省, がんゲノム医療推進コンソーシア

EU-PACT Group, A randomized trial of genotype-

ム懇談会報告書～国民参加型がんゲノム医療のguided dosing of warfarin, N Engl J Med, 2013, 369,

構築に向けて～, 平成29年 6 月27日．

2294-2303.

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-1090

7） Gage BF, Bass AR, Lin H, Woller SC, Stevens SM,

1000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000169236.pdf,

Al-Hammadi N, Li J, Rodríguez T Jr, Miller JP,

2019年11月15日.

McMillin GA, Pendleton RC, Jaffer AK, King CR,

76