日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 9 : 351-356, 2017

依 頼 論 文◆企画：第 2 回補綴歯科臨床研鑽会プロソ ʼ16 ／シンポジウム 4「特殊補綴装置による機能回復」

オクルーザルオーバーレイスプリントによる咬合機能回復
重田優子，重本修伺，小川匠

Recovery of occlusal function with Occlusal overlay splint
Yuko Shigeta, DDS, PhD, Shuji Shigemoto, DDS, PhD and Takumi Ogawa, DDS, PhD

抄録
オクルーザルオーバーレイスプリント（OOS）は，重度の咬耗症患者に対する，保存的・可逆的な治療法の１つである．OOS は，残存歯の咬合面を被覆する可撤性補綴装置と定義され，多くの場合，全顎補綴前の暫間義歯として用いられる．OOS は，早期・暫間的な機能および審美回復のみならず，最終補綴装置製作のための顎位の診断や，最終補綴装置の選択に役立つ．しかしながら，これまで，いくつかの症例報告が認められるものの，その適応症や使用法についてのエビデンスは確立されていない．本報では，臨床例を通し OOS の有用性および臨床的位置づけについて，また，文献的考察を踏まえ OOS の適応症・使用法・注意点などについて検討する．
キーワード
オクルーザルオーバーレイスプリント，咬合高径，咬合面被覆型義歯，咬合挙上Ⅰ．緒提案し，長期に安定した垂直的顎間関係が保持できた症例を報告している 5, 6）．しかしながら，現在では，このテクニックに変わり，接着技法を用いた方法 7, 8）やオーバーレイスプリントを用いる方法 2, 9, 10）が主流となっている．
オクルーザルオーバーレイスプリント（OOS）は，重度の咬耗症患者に対する，保存的・可逆的な治療法の1 つである．OOS は，残存歯の咬合面を被覆する可撤性補綴装置と定義され，多くの場合，全顎補綴前の暫間義歯として用いられる．他のスプリントとは異なり，口腔機能の回復を目的に日中装着・使用される．また，低位咬合患者において，適切な垂直的顎位を滴定するためにも用いられる．Brown は 11），暫間義歯として OOS を重度咬耗症患者に適用し，適切な咬合高径を滴定後，その結果を反映した最終補綴装置を作製した．
OOS については，いくつかの症例報告や，教科書等に若干の記載が認められるものの，これまでの報告では，OOS の科学的エビデンスは十分でない．本報では，臨床例を通し OOS の有用性および臨床的位置づけについて，また，文献的考察を踏まえ OOS の適応症・使用法・注意点などについて検討した．

言

歯の摩耗が生じた場合にも，歯質の損耗量を補償するように歯槽骨の適応反応が生じ，咬合高径が維持されるため，不用意に変化させるべきではないとされている 1, 2）．このように，多くの症例で咬合高径は，歯の挺出や歯槽骨の反応変化により補完されると考えられるが，一方で，補綴空隙の確保が困難な，重症の咬耗症例が存在する．
1984 年，Turner と Missirlian は， 咬 耗 の 程 度 を，咬合高径の変化と利用可能な補綴空隙により分類し，重度の咬耗症患者に対する診断・治療計画および治療法について報告した 3）．
しかし，重度の咬耗症患者に対する治療法については，臨床比較試験等が困難なため，長期的予後や治療法の選択についてのエビデンスは確立されていない．重度の咬耗症患者のオーラルリハビリテーションの際に，補綴空隙が不足する場合には，咬合挙上を含めクリアランスを確保する方法を考えなければならない．1975 年，Dahl
らは 4），コバルトクロムの可撤装置を用いて，前歯の圧下および臼歯の挺出を図り，補綴空隙を確保する方法を

鶴見大学クラウンブリッジ補綴学講座
Department of Fixed Prosthodontics, Tsurumi University School of Dental Medicine

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A

日補綴会誌

9 巻 4 号（2017）

B

図 1 Methods for VDO determination
A: Measurement of mandibular rest position
B: Cephalometric analysis（Left: intercuspal position, Right: bite raising with wax-bite）

Ⅱ．咬合高径の滴定・確立
いくつかの OOS を用いた症例報告は，不適切な咬合挙上を避けるため，すべての治療計画は，OOS 使用後に立案されるべきであるとしている 2, 10）． 一般的に，咬合高径の変更は保存的に行われるべきであり，暫間的な装置により一定の試験（滴定）期間を設けることが望ましいとされている．
前述の Brown の提唱する咬合高径の評価・確立法を下記に示す．
1）咬耗量の評価（模型診査等）
2）咬合再構成に必要な補綴空隙の確保および顎間関係の記録
3）フェイスボウトランスファーおよび半調節性咬合器を用いた OOS の作製
4）OOS 装着による咬合高径の滴定，咬合の安定化，審美回復（3 〜 6 週間）
咬合挙上の範囲は，下顎頭の回転運動範囲内であり，筋の許容量を越えないこととする．咬合高径は，無歯顎患者における垂直的顎間関係の決定法に準ずる．一般的な方法として，下顎安静位利用法や頭部 X 線規格写真分析法等がある（図 1）．咬合挙上を行う場合には，残存歯で決定される咬頭嵌合位とワックスバイト等を用いて新規設定顎位の 2 顎位で，頭部 X 線規格写真を撮影し分析することが望ましい．また，新規設定顎位における単純パノラマもしくは顎関節 4 分画パノラマ X 線写
真を撮影し，下顎頭が許容範囲内に位置しているかを評価する．2016 年，重本は 12），適正な咬合挙上を下顎運動データから推定できる可能性を示唆した．今後，患者の顎運動などの機能情報を活用した方法の臨床での有効利用が期待される．

Ⅲ．OOS の設計と作製
OOS の設計は，キャップクラスプの設計に準じ 13），主に頬側のアンダーカットが利用される．下顎歯列に多くみられるように，頬側に有効なアンダーカット量がない場合には，舌側のアンダーカットを利用する．
アンダー図 2 Intraoral and X-ray image ﬁndings in Case 1
Upper: Intraoral ﬁndings after mandibular reconstructio
Middle: X-ray ﬁndings after mandibular reconstruction, OOS inCase 1
Lower: Final prosthesis in Case 1

カット量は 0.25 mm とする．
咬合挙上を伴うため，フェイスボウトランスファーを行い，半調性咬合器を使用し作製する．
上記の設計に従いワックスアップを行い，流し込みレジンにて作製することを基本とするが，欠損様式，装着期間，設計や挙上量により加圧成型シートを用いて作製する場合もある 2）．もちろん，CAD/CAM を用いて作製可能 14）であり，その応用法については，臨床例を通じ後述する．

Ⅳ．滴定期間
過去の報告において滴定期間の記述は，1 〜 5 カ月とさまざまである 2, 9, 11, 15, 16）．滴定期間においては，咀嚼筋や顎関節の状態を注意深く観察しなければならない 17）．

Ⅴ．OOS の臨床応用と最終補綴装置への移行
1．症例１
48 歳男性，下顎区域切除術後，カスタムチタンメッシュトレーを応用した下顎再建術を受けた症例である 18）．
術後，健側（右側）の咬合接触は良好な状態を維持していたため（図 2），ただちに，OOS を用いて咬合の安定化・維持を図ることとした．
残存歯での咬合接触を障害しないよう，OOS の咬合面を一部開放型とした（図 2）．また，残存歯の咬合面を被覆することで，術後の欠損部粘膜への負担を軽減することができる．

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図 4 OOS and ﬁnal prosthesis in Case 2

図 3 Intraoral ﬁndings and ﬁndings of study model observationin Case 2
Lower left: with provisional, Lower right: without provisional

術後，再建骨はインプラントに適応可能であると判断され，最終補綴装置としてインプラントが選択された（図2）．術後６年経過し，良好な状態が維持されている．
2．症例２
60 歳女性，反対咬合，両側遊離端欠損の症例である．
来院時装着されていた金属床部分床義歯の顎位は，左側の上顎犬歯および下顎第一小臼歯の咬合接触を指標として設定されていた（図 3）．
模型診査の結果，上顎前歯のプロビジョナルレストレーションの形態によって，下顎が前方に誘導されていることが明らかになり（図 3），機能的異常咬合および低位咬合と診断された．
そのため，水平的・垂直的顎位の決定を目的に OOSを適応した．OOS で患者の機能的・審美的満足が得られたため（図 4），上顎切歯に OPA アタッチメント，上顎両側犬歯を被覆する金属床部分床義歯を用いて最終補綴することとした（図 4）．術後 4 年経過し，適切な機能は維持され，審美性にも満足が得られている．
3．症例３
30 歳男性，矮小発育症に伴う咬合異常を認めた．咬合接触は，右側に 3 点あるのみで，その他の部位は開咬状態を呈していた（図 5）．
また，顔面計測の結果，低位咬合が疑われた（図 1 左）．
そのため，OOS にて，咬合挙上量の滴定を行うこととした．全顎的に歯根の矮小化も認められ，歯冠歯根比か

図 5 Intraoral ﬁndings and ﬁndings of study model observationin Case 3Upper: Intraoral ﬁndings and ﬁndings of study model observation at the ﬁrst visit
Lower: OOS and ﬁnal prosthesis

ら固定性補綴装置は適応困難と判断し，最終補綴装置としてメタルスプリントを選択した（図 5）．経過観察時，修理や維持力の調整を行い，術後 13 年が経過し，口腔機能は維持されている．
4．症例 4
61 歳男性，臼歯部の欠損および重度の咬耗による低位咬合が認められた（図 6 上段）．
治療過程において，過度な咬合力やブラキシズムのコントロールが困難で，OOS は早期に破損・摩耗した（図6 下段）．滴定後，下顎に咬合面被覆型の金属床部分床義歯が装着されたが，上顎右側のブリッジが破損した．
そのため，残存歯の保護・固定を目的に，上顎に対しても咬合面被覆型の金属床部分床義歯を適用した（図354

日補綴会誌

図 6 Intraoral ﬁndings at the ﬁrst visit and Fractured OOS inCase 4

図 8 OOS in Case 57）．経過観察期間中，若干の咬合調整を行い 13 年経過し，大規模な修理や再治療なしに良好な機能が維持されている．
5．症例 565 歳男性，歯周治療後，欠損と不正咬合による咀嚼障害を訴えた．また，歯周疾患に起因した歯の傾斜による咬合高径の低下が疑われた．これらの問題を改善すべ
く，OOS が適応された（図 8）．
前述の歯の傾斜のため，OOS および最終補綴装置の設計が困難であった．正確にガイドプレーンを付与するために，サベイイングの結果を元に，模型上でレジンキャップを作製した（図 9 上段）．
最終補綴装置として，CAD/CAM システムによるジルコニアフレームを用いた部分床義歯を選択した（図 9下段）．
OOS による滴定後，最終補綴装置に移行する前に，時間的・経済的コストや，それぞれの治療法の利点・欠点を説明しなければならない．また，最終補綴選択には，年齢，全身疾患，異常習癖，残存歯の状態や歯冠歯根比など，さまざまな因子を考慮しなければならない．
症例 2 と 4 においては，最終補綴装置として，咬合面被覆型の可撤性部分床義歯（overlay removablepartial dentures（ORPD））が選択された．ORPD については，過去，いくつかの報告があり，本邦では，リテーナー型義歯と呼ばれることもある．2004 年，Ganddiniらは 19），ORPD を適応した重症の咬耗症例について報告し，ORPD は，低位咬合改善のために，効果的で費9 巻 4 号（2017）

図 7 Final prosthesis in Case 4

用対効果の高い治療オプションであると述べている．また，ORPD は開咬症例にも適応される．開咬の治療法として，歯列矯正，外科矯正およびそれらの併用が考えられ，その他の選択肢として ORPD がある．ORPD は，先天性・後天性の咬合異常に対し，可逆的で費用対効果の高い治療である報告されている 20）．
Bataglion らは 21），高齢者においては，保存的な処置が望ましく，健全な歯・機能・快適性・審美性を維持するべきであり，ORPD は治療の選択肢として推奨されると述べている．
症例 3 においては，最終補綴装置として，メタルスプリントが選択された．OOS にて咬合高径を滴定後，最終補綴装置を選択するが，新規設定顎位にて，歯冠歯根比が許容範囲（1：1 以上）にある場合は，固定性補綴装置を選択することが可能であるが 22），それを超える場合には，可撤性補綴装置を選択すべきである．
近年，CAD/CAM 技術が可撤性義歯のフレームワー
ク作製に応用されている 23）．また，可撤性義歯における，ジルコニアプレートの有用性も報告されている 24）．症例
5 においては，ジルコニア ORPD が適応され，審美的な回復を可能とした．しかし，ジルコニアは，弾性係数が低く，維持力の調整が困難である．この点については，今後の検討課題と考えられる．
本報において，4 〜 13 年の長期経過症例を通して，OOS の有用性を検討した．その結果，咬合の再構成を必要とする患者において，OOS は機能的・審美的回復および顎位の診断に有効であった．しかし，OOS のエビデンス確立のためには，さらなる検討が必要である．

Ⅵ．OOS の適応症と利点
2009 年，Patel と Bencharit は 25），OOS の適応症を，1．中等度から重度の咬耗による低位咬合症例
2．重度な歯槽性・骨格性の咬合異常3．医学的・経済的な制限のある症例とした．
加えて，今回のわれわれの症例を通し，OOS は，外科処置後の咬合位の維持・安定や，機能性反対咬合の診断にも役立つことが明らかとなった（図 10 上段）．

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オクルーザルオーバーレイスプリントによる咬合機能回復

図 9 Shaving the guide-plane using resin caps and ﬁnal prosthesis and intraoral ﬁndings in Case 5
Upper: Shaving the guide-planeLower left: Final prosthesis
Lower right: Intraoral ﬁndings 1 year after treatment
図 10 Clinical indications of OOSs and ﬁnal prosthesis
And ﬂowchart of treatment steps for oral rehabilitation

図 10 下段に，当施設における咬合治療のフローチャー
トを示す．
OOS は，プライマリープロビジョナルレストレーションとして，咬合治療の最初の段階に位置付けされ，支台歯形成等の不可逆的・侵襲的な処置を伴うことなく，早期・暫間的に機能および審美回復することが可能である．
加えて，水平的・垂直的顎位の診断にも有効である．
OOS は，通常，上下いずれかに適用されることが多い．
咬合設計の際に咬合平面は評価され，修正が必要な場合には，適切に設定すべく半調節性咬合器上でモックアップが行われる．これらの結果をもとに，OOS を上下顎いずれに装着すべきか決定される．しかしながら，片顎のみでは，咬合平面を修正困難な症例も存在する．Del
Castillo らは 20），骨格性反対咬合と臼歯部開咬を認める患者に対し，上下顎に ORPD を適応したと報告している．また，今回の症例４のように，片顎に適応することで，上下の過重負担能のアンバランスが大きくなる場合，また，歯列のスプリンティングが必要な場合には，上下顎に適応する必要があると考えられる．

Ⅶ．OOS を用いたパラファンクションの評価
補綴装置を作製する際，日中の機能時以外にも，夜間のブラキシズム時の，形態と運動の調和も考慮しなければならない．夜間ブラキシズム時の下顎運動は，日中の機能運動範囲を越えることが報告されている 26, 27）．

夜間のブラキシズムによる過負荷は，補綴治療計画，歯の維持，長期の補綴装置の維持に対し，負の要因となる 28 30）．そのため，適切な治療計画・咬合設計のためには，ブラキスズムパターンを適切に評価し，補綴装置に反映する必要がある 31）．

Ⅷ．まとめ
オクルーザルオーバーレイスプリントは，早期・暫間的な機能および審美回復のみならず，最終補綴装置製作のための顎位の診断や補綴装置の選択に役立つ．
さらに，保存的な方法であり，調整が容易である．適応症や使用上の注意点などを考慮し，正しく使用することで最終補綴への移行を円滑に行うための重要なアイテムとなると考える．

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著者連絡先：重田 優子〒 230-8501 横浜市鶴見区鶴見 2-1-3
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