（１）地域包括支援センター運営関係
事例１ 職員間の情報共有を通じた三職種の協力体制の構築【地域包括支援センター名】

東京都世田谷区上馬あんしんすこやかセンター

運営形態

委託

日常生活圏域人口

26,077人

日常生活圏域高齢化率16.8%

職員数

保健師等

１人

社会福祉士

1.8人（嘱託職員含む）

主任介護支援専門員

１人

その他

−

（平成20年10月１日現在）【事例の内容】●職員間の情報共有
三職種それぞれの役割を持ちつつ、相互に補完しあえるように、情報交換を密にするよう努めている。
具体的には、・毎朝ミーティングを15分程度行い、その日の各自の予定（ホワイトボードに書いてある）を確認しあう。また、不在時の申し送りや、共有しておきたい事項、ケースについて、報告しあう。
・個別ケースについては、特に「対応困難な事例」を随時相談しあうほか、毎月事例検討会を行い、持ち回りでそれぞれが抱えるケースを検証している。それぞれ、異なった視点で意見交換ができるので、振り返りや問題の整理ができる。
・困難なケースや、専門領域に関わることについては、他職種と随時相談を行う。
●三職種の協力体制の構築
三職種のそれぞれの専門的な役割において垣根は高くしないが、領域は侵さないように協力体制を組む。
保健分野においては、特定高齢者のプログラムへの参加、動機づけや、一般高齢者の介護予防講座の開催について、保健師を中心に進める。
また、成年後見制度については、社会福祉士の得意分野ではあるが、最初に関わりを持った職員が、支援経過の中で相談を継続していくこともあり、必ずしも社会福祉士に特化しないで、随時相談をしながら進めていく。
三職種とも、それぞれの専門領域については、研修や会議に優先的に参加するようにしているので、そこで学んだ知識や情報は、報告・伝達の時間をとって共有している。
会議や研修などの参加は、それぞれの役割に沿いながらも、なるべく広く理解しあえるよ116

うに機会を分散している。
●担当地区を固定化しないことの利点・問題点それぞれの専門領域によって、ある程度、事業ごとに主担当制をとるが、それぞれが少数であっても他領域にまたがって業務を経験できるよう、地域や事業を固定化せずにケースなどの担当を分担している。
地域づくりのためのネットワークを形成していくには、メンバー全員が地域の特性を共通に理解する必要があると思われる。現在、メンバー誰もが、エリアや対象を区切らず、区の担当課からの訪問依頼や、民生児童委員、地域の人たちの相談に対応できるような体制をとっている。また、地域の催しにも交代で参加するようにしているので、全員が「顔の見える」状況にあり、地域の課題についても共有できている。また、「相談があった時点で行ける人が行く、対応できる人が対応する」ことで、フットワーク良く動くことができている。
問題点としては、訪問などの効率が多少悪くなることもある。窓口が一本化していないことで「このことは、誰に伝えればいいの？」となることも考えられる。

117

事例２ 職員の担当エリアの設定による総合的な支援業務の展開【地域包括支援センター名】

北海道函館市地域包括支援センター社協

運営形態

委託

日常生活圏域人口

15,502人

日常生活圏域高齢化率

25.8%（函館市全体）

職員数

保健師等

１人

社会福祉士

１人

主任介護支援専門員

１人

その他

−

（平成20年10月１日現在）【事例の内容】●担当エリアの設定
三職種個々の基本業務に基づく業務配分は行わず、基本的に包括担当圏域内において職員ごとに担当エリアを設定し、総合的な支援業務を展開することとしている。
担当エリア制にした経緯は、旧町村ごとの地域性を把握することと理解を深めること、さらに地域の方々に顔の見える関係づくりが可能になることである。
１職種にケアプラン作成が限定されるとケアプラン作成業務の比重が重くなるため、３人で分配することで１人に業務量が集中することなく業務の軽減につながる効果がある。
●チーム支援のための取組み業務を行っている中で、専門職種に応じた事例があった場合は、その職種（ケアマネ支援であれば主任介護支援専門員に、権利擁護であれば社会福祉士になど）の職員に相談し、チームで支援するように心がけている。
チーム支援を意識させるために、次のような取り組みを展開している。
１）ミーティング開催（毎朝、業務内容の打ち合わせ会議の開催）
２）事例の内容について報告・相談・助言（随時）３）各三職種部会報告（随時）118

事例３ 職員間・行政との情報共有による効果的な支援の展開【地域包括支援センター名】

福島県石川町地域包括支援センター

運営形態

直営

日常生活圏域人口

18,172人

日常生活圏域高齢化率27.0%

職員数

保健師等

１人

社会福祉士

１人

主任介護支援専門員

１人

その他１人（事務職）（日常生活圏域人口及び高齢化率は平成20年10月31日現在、職員数は平成20年10月１日現在）【事例の内容】●センター職員間の情報共有
毎日、朝のミーティングを持ち、各々の業務の確認、かかわっているケースの情報共有、困難事例の検討を行い、お互いに相談しあえる体制づくり（ひとりで抱え込まない）と、住民からの相談に対して、どの職員でも同じ対応ができるよう知識・認識の共有に努めている。
また、研修会等にはできるだけ複数職員で参加し、全体で情報や学びを共有できるよう心がけている。
●共通の相談受付票の活用
地域包括支援センターの職員同士に限定せず、高齢福祉・介護保険部門、福祉部門とも、有益な情報共有を図り、必要な対応が適切にタイムリーに行えるよう、共通の相談受付票を使用している（資料：相談受付票）。
本町の地域包括支援センターは直営ではあるが、介護保険や福祉担当部署と離れた場所にある。住民の相談窓口となり得る部署が数ヶ所になっているため、どの職員が対応しても、①相談者と対象者との関係や対象者の基本情報等、最低限必要と思われる情報が聞き取れること、②相談受付者がどこまでの対応を行ったかが確認できること、③関係機関へのつなぎの状況が確認できること等をねらいに共通の相談受付票を使用することにした。また、ひとつのケースに複数の部署がかかわった場合に、１枚の相談票に経過を記入できることで、情報が共有でき、必要な部署が適切にかかわり、対象者にとって最良の支援ができればと考えた。
活用の実際は、相談の受付者が相談票を記入し、前述の関係担当者に庁内専用メールで送信し共有する。各々の立場での気づきや新たに把握した情報については、随時やりとりをしている。
効果としては、関係機関（部署）につないだ際に、改めて一から情報収集する手間が省け、対象者の負担の軽減、多角的な視点での対応の検討ができる、相談やケースの抱え込みによる職員の精神的負担の軽減（個人ではなく組織として対象者を支援するという意識の強化が119

図られる）等がある。
●行政との協力・連携
・相談や対応の経過、施設入所の情報等を、職員専用の回線を使用してメールで送信し共有している。
・虐待や多問題等の支援困難ケースへの対応は、福祉担当課長・高齢福祉・介護保険・社会福祉担当と一緒に検討している。
・事例検討会をはじめとする各種研修会には、専門職種だけでなく行政の関係者も参加し、大事な視点・学びを共有できるようにしている。

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資料 相談受付票

相 談 受 付 票受付機関（相談日
相談者

平成年

月日
（（） 相談方法 面接･電話・住所））経由・その他（）

日（歳）

TEL
対象者との関係

氏名《対象者の状況》

氏

名

生年月日

住所

電話番号

年

月

その他の情報（家族構成及び家族の状況）《相談内容》 主訴 〔について〕関係機関との連携、及び対応･支援方法等

緊急性の有無受付機関の対応･支援有 ・ 無

課長補佐

月日（） 連携先：係長係確認

121

員

受付

《支援及び連携記録》

年 月 日

内容122

事例４ 利用者情報の一元管理による効率的な支援の展開【地域包括支援センター名】

北海道函館市地域包括支援センター西堀

運営形態

委託

日常生活圏域人口

101,845人

日常生活圏域高齢化率20.3%

職員数

保健師等

２人

社会福祉士

２人

主任介護支援専門員

２人

その他１人（事務員）（日常生活圏域人口及び高齢化率は平成20年3月31日現在、職員数は平成20年10月１日現在）【事例の内容】●利用者情報の一元管理
利用者情報を一元管理することにより、一般→特定→要支援→要介護とマネジメントが移る経過が把握できるようにし、スムーズに連携・調整が図られるようにしている。また、その媒体として、相談受付票を利用して、最終的にデータ集計している。
さらに、その媒体を介して、コーディネーターが全体の動きを把握し、連携・調整を図っている。一人ひとりのスタッフの動きを把握することで、仕事量が偏らないようにしている。
また、公平を確保するため、毎月、個々の受け持ち推移については報告・開示している。
平成18年度から一元管理を実施している。高齢者人口数からみて、２万人の高齢者を管理するのに当初より一元管理の必要性を感じた。相談を受けた場合、顧客数が多いと一元管理していないとすぐ対応することが不可能と考えた。また、一般高齢者、特定高齢者、要支援、要介護と移った場合も一元管理することで一貫性・継続性が保たれる。それを可能とするため、利用者に永久通算番号をつけ、その上でコンピュータ管理している。検索は名前、番号、被保番、住所、生年月日等で行うことが可能である。
●相談受付票の活用
包括事務員と居残り（全員が輪番）が相談に対応し受付票を起こし、受付票ボックスに入れる。居残りは毎日午前担当と午後担当を決めている。
緊急性がある場合には、コーディネーターに即刻相談し、対応を確認する。緊急性がない場合には、翌日、朝の一次打合せで担当・対応を大まかに決定する。一次打合せはコアメンバーが行い、支援困難事例についてもそのときにミニカンファレンスを行う。経過報告も実施する。二次打合せで包括全員が集まり担当へ指示助言する。継続的に相談が来そうなケースは、継続ファイルで居残りが対応するようにシステム化している。相談受付と実態把握とその後の対応が異なる場合も多いので、確認漏れを防ぐために確認事項チェックリストも一緒になっている。ファイルは探しやすいように病院のカルテのように番号で引き出せるタイ123プであり、かさばらない。
●コーディネーターによる利用者情報の管理
コーディネーターが受付票の管理をしている。受付した利用者は包括事務員を通してほのぼのに入力される。ほのぼので一般・特定・予防と行き来し、担当が継続してほのぼので管理していく。コーディネーターは、介護保険制度を熟知し、医療にも対応でき、介護支援専門員の経験とケアマネジメントのスキルに秀でていること、そして何よりスタッフからの信頼が厚く、スタッフの力を見極められる、それぞれの動きに応じて、技術に応じて采配できる能力があることが必要である。
利用者のデータは、給付管理数・委託数・新規数・終了数・介護別数・サービス別数・主治医・受診科と内訳を集計し毎月報告している。その他、スタッフごとにサービス担当者会議数と主治医とのコンタクト数、前述の項目もスタッフごとに集計する。経営においては、もろもろ他多数の集計整理し会議（評価）を行っている。マニュアルに基づき包括事務員が実施する。
コーディネーターは、看護師で主任介護支援専門員、介護支援専門員としての経験も長い。
相談ケースに応じて判断する。緊急性・身体状況・キーパーソン（連絡先・調整者、そこを間違うとケース対応が遅くなる）いつまでに、時間帯などを把握し、対応スピードを判断している。ある程度、そのときに応急対処が必要な場合もあり、その上で担当へ引き継ぐ。キーパーソンだけではなく連携先の判断も必要。ケースによっては、病院であったり行政であったりもするためである。どこに振り分けたかがいつでも誰にでもわかるようにしてある。
ケースのリスクも判断し、そこの留意点も十分スタッフの状況を考慮した上で伝えている。

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事例５ 在宅介護支援センターとの連携による総合相談機能の強化【地域包括支援センター名】

静岡県富士市高齢者地域包括支援センター

運営形態

直営

日常生活圏域人口122,686人

日常生活圏域高齢化率19.1%

職員数

保健師等

２人

社会福祉士

１人

主任介護支援専門員

２人

その他

４人（理学療法士、介護支援専門員、介護福祉士、社会福祉主事）（日常生活圏域人口及び高齢化率は平成20年4月1日現在、職員数は平成20年10月１日現在）【事例の内容】●「高齢者地域支援窓口事業」の委託
地域包括支援センターの総合相談機能の協力機関として「高齢者地域支援窓口事業」を市内12ヶ所の在宅介護支援センターに委託している。平成18年４月に地域包括支援センターの総合相談機能の一部である相談窓口として設置、市内12ヶ所の在宅支援センターに従来の機能（老人福祉法における）と実施要領に基づいての事業を委託している。
委託先は社会福祉法人や医療法人で、365日24時間体制（老人福祉法における在宅介護支援センター機能）で対応している。職員のほとんどは他の事業との兼務で社会福祉士、社会福祉主事、介護福祉士等が配置されている。委託料は基準額に加え、実施状況により実績払いしている。
委託内容は、実態把握・固定相談・移動相談・出張相談・見守り支援・地区内におけるネットワーク会議の開催等である。
地域包括支援センターに相談があったケースについては、在宅介護支援センターに実態把握や見守り支援を依頼している。毎月、活動状況報告書提出時に報告を受けて、必要に応じて一緒に訪問している。困難事例については同行訪問を実施、必要に応じて包括がケースとして担当する（資料：高齢者地域支援窓口事業の業務の流れ）。
高齢者地域支援窓口の設置により、住民がより身近なところで相談できる、高齢者の実態把握で要援護者が発掘できる、民生委員との連携により早期に高齢者の把握が可能であるなどの効果があった。

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●連絡調整会議等の開催
・各地域包括支援センターごとに計画的に会議を実施、事例検討や意見交換を行う。
・全体会（連絡調整会議）：年３回実施。事業実績、活動計画と活動上の問題点などについての意見交換。
・小地域ケア会議：各地域包括別に窓口や居宅介護支援事業所ケアマネジャーを中心に年３〜４回実施）事例検討、意見交換など。

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資料 高齢者地域支援窓口事業の業務の流れ

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