医療安全相互チェックシート
受審病院： （ 阿蘇立野病院 ）チェック病院 ： （ 阿蘇医療センター ）評
価基準

A：適切に行われている、あるいは十分である
B：適切に行われているが改善が必要、あるいは十分でない
C：不適切である、あるいは行われていない
X：判定不能（当該医療機関では実施の必要性がない項目、確認が行えない項目等）

平成 3１年

3月

13日

受信日 （平成 3１年

チェック項目

3月

26日）

コメント
Ⅰ 医療安全管理体制の整備
チェックの視点：患者が相談しやすいように、相談窓口や担当者などが明確にされている事。また、必要な経験や知識を有する職員が配置されている事など、相談支援体制が確立していること。職員の医療安全管理に対する最新情報が提供されていることなどを評価する。
医療安全管理規定に沿って対応している
1 医療安全管理規定について、患者及び家族等に対して閲覧できるよう工夫されている。
A
・院内掲示
・ＨＰ掲載
安全管理委員会・業務改善協議会・運営協
議会及び各局協議会を通し伝達
2 医療安全に関する通知や情報提供などがあった場合、職員に周知している。
A
急を要する事項については、病院連絡網により伝達
患者相談窓口を設置し、医療安全に関する相談もできることが、患者及び家族に周知さ
当院相談室にて、社会福祉士が対応
3
A
れ、プライバシーに配慮された環境で担当者が相談に対応する体制が整っている。
内容により、医療安全管理者も対応
苦情や相談で医療安全にかかわるものについては、医療安全管理室（対策室）に報告
医療安全管理委員会にて報告
4
Ａし、当該病院の安全対策の見直しなどに活用している。
安全カンファレンスにて報告・対策検討
Ⅱ 医療安全管理のための具体的方策の推進
チェックの視点：院内の医療安全に関する情報を収集・分析し、事故防止に向けた活動を行っていることを評価。また、院外の医療事故や安全強化に関する情報を収集し、自院の事故防止に活用していることなどを評価する。
１ ヒヤリハット事例の報告及び評価分析について
年間300件近い報告が行われているが、職種
5 どの職種においても、ヒヤリ・ハット体験の報告が適切に行われている。
Ｂ
によるバラツキが大きい
報告書を用いて、各部署での検討・対策立案
医療安全推進担当者は、ヒヤリ・ハット体験報告などから、当該部門及び関係する部門
後、医療安全管理委員会にて報告に潜むシステム自体のエラー発生要因を把握し、リスクの重大性、リスクの予測の可否Ａ
6
重要（緊急）事例のみ直接医療安全管理者へ及びシステム改善の必要性等必要事項を記載して、医療安全管理室（対策室）に提出
報告している。
ＲＣＡ検討会にて対策立案後、必要部署には警鐘事例については組織された分析チームなどで検討され、職員に分析結果や対策が
7
Ｂ
直接、全職員には職員連絡網を用いてフィーフィードバックされている。
ドバックしている
２ 医療事故情報収集事業などに係る報告について（財）医療機能評価機構が行う「医療事故情報収集・分析・提供事業」及び「ヒヤリハット「ヒヤリハット事例分析収集・分析・提供事業」
8
A
事例収集・分析・提供事業」に報告している。
に参加している。
3 医薬品・医療機器等安全性情報報制度に関する報告について
医薬品又は医療機器の使用による副作用、感染症又は不具合が発生した場合、保健必要に応じて「医薬品」「医療機器」いずれもＰ
9 衛生上の危害の発生又は拡大を防止する観点から報告の必要があると判断した情報
A
ＭＤＡへの情報提供体制はできている（症例）は、（独）医薬品医療機器総合機構（ＰＭＤＡ）に報告している。
Ⅲ 医療事故発生時の具体的な対応チェックの視点：医療事故が発生した際は適切に報告を行っており、対外的な公表に関しては、医療安全管理の指針に基づき適切に対応していること。
また、患者・家族に対し適切に対応しいることなどを評価する。
１医療事故の報告について
ﾏﾆｭｱﾙに従い報告体制は確保されている
10 報告を要する事例は、委員会などで検証作業を行ったうえで報告されている。
Ｂ
公表事例はないが、患者・家族に対する対応
事例あり
11 事故発生後速やかに報告できる体制が整備されて、報告した事例がある。
Ｂ
同上
12 医療事故報告書については、医療安全管理室において保管している。
Ａ
医療安全管理室保管となっている
２ 患者・家族への対応について
医療事故発生時の詳細な病状等の説明においては、当事者の医師の他、必要に応じ
13
Aて部門の責任者や医療安全管理者が立ち会っている。
患者の回復に向け、当該診療科と関連診療科でチームを組み最善の治療を提供して14Aいる。
３ 事実経過の記録について
医師・看護師等は患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容などを、診療
15
A録、看護記録等に初期対応後速やかに詳細を記録している。
16 事故の種類、患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行っている。
A
17 想像や憶測に基づく記載は行わず、事実を客観的に正確に記載している。
B
４ 警察への届け出について
医師法に基づき、死体又は妊娠４月以上の死産を検案して異状があると認めた時は、２18
Ａ
４時間以内に管轄警察署に届け出を行っている。
５ 重大な医療事故が発生した場合の対外的公表について
重大な医療事故などが発生し場合には、医療安全管理のための指針に基づき適切に
19
Ａ
対応している。
自己評価

1

チェック項目
自己評価
コメント
Ⅳ 医療事故の評価と医療安全対策への反映医療事故の評価と医療安全対策への反映
チェックの視点：医療事故に対する院内検証が行われ、原因究明と再発防止に向けて組織的に取り組んでいることなどを評価する
１ 院内での医療事故の評価検討について
医療事故発生時、適時適切に医療安全管理委員会のメンバー等により医療事故の検20Ａ証を行い、原因分析をしている。
これまでに講じてきた医療安全対策の効果や同様の医療事故事例を含め、評価し検討
21
Aを加えている。
必要に応じ医療安全管理委員会内にて検討
医療機器が原因であった場合、医療機器メーカーへの機器改善要求を行う検討をして
22
Ｂ
改善要求等必要があれば、医療機器管理者いる。
または担当部署長が対応
重要事例をピックアップし、ＲＣＡ検討会にて医療事故の効果的な分析を行い、事故の再発防止に資することができるよう、必要に応
23
A
評価分析・対策立案・追跡評価まで行っていじて根本的原因分析など、より詳細な評価分析を行っている。
る
医療事故の原因分析などについては、委員会で十分に検討した結果を医療事故報告
24
B書に記載している。
2 院外の有識者を交えた事故調査委員会について
医療事故調査制度に該当しない事案であって、かつ院内の医療安全管理委員会で、必要に応じ、外部委員参加の検討会開催体
25 原因などについて十分な結論付けができない場合など拡大医療安全検討委員会を開×制はあるが、実績なし
催する体制ができている。
Ⅴ ケア・プロセスに着目した医療安全体制について
Ⅴのチェックの視点については、チェック項目が広範囲にわたるため、中項目にそれぞれに視点を記載。
1 指示・伝達チェックの視点：医師の指示や結果などの情報が迅速かつ正確に伝達されていることを評価する。
26 確実な指示出し・指示受け・実施の仕組みが確立している。
A
書式は未完成であるが、口頭指示があった場
合は、指示受けした看護師が電カル上に記入
27 口頭指示、臨時指示等の手順が明文化されている。
Aするしくみになっている。その後医師が指示内容を確認している。
検査結果において、患者や病態の確認、緊急処置、治療法の変更などを要するデータ
検査課より異常値が出た場合、医師・担当看28
Aがあった場合には、速やかに主治医に伝えるシステムが確立されている。
護師へ至急連絡する仕組みになっている。
2 患者誤認対策についてチェックの視点：患者誤認対策としては、患者取り違え防止、治療部位の間違い防止、検体等の取り違え防止、手術前のタイムアウト等の誤認防止策の導入と実施状況など評価。
同姓名の患者は同室にしない工夫を徹底して
29 各部門では、それぞれに患者誤認を防ぐための具体的方法が示され、実施されている。
Aいる
30 氏名確認の為、患者にも名前を名乗っていただき患者参加型の対応がとられている。
A
名乗れない患者を含む患者の認証についてはＩＤバンドやバーコードシステムを使用する
31
A等工夫されている。
32 指示内容の確認及び照合は、指さし呼称を実施している。
A
声だし確認でダブルチェックしている
3 インフォームイド・コンセント
チェックの視点：説明すべき内容が分かりやすく患者に説明されている事、また、同意を得る際には、患者の意思が尊重されていることを評価する。
33 説明と同意についての基本的な取り組み姿勢が明文化されている。
A
説明に際しては、例えば図や模型を使用する、専門用語はできるだけ使用しないことな
電カルを用いて、画像等を患者・家族に掲示
34
A
ど、患者の状況に応じて適切で分かりやすい説明に向けた工夫がなされている。
しながらの説明を実施している
説明者、同席者、説明内容、署名による同意及び患者の理解度等の情報が確実に診
35
A
医師の電子カルテ入力は行っている療録に記載されている。
4 手術における安全対策
チェックの視点：手術前のタイムアウト方式など誤認防止策の導入と実施状況、また関係職種が連携して円滑、安全に手術・麻酔が実施されていることを評価する
36 タイムアウト等患者確認や手術部位確認の工夫がされている。
X
病院再開後、手術を実施していない
37 手術に使用する機器、器材の術前確認と準備を確実に行っている。
X
患者とカルテは常に一緒に移送し、手術室への搬入は原則として名札付の入院ベッドで38
X行う。
手術体位による神経・循環障害を防止する工夫がされ、術後に症状の有無が観察記録
39
Xされている。
手術に伴う針やガーゼや器具の遺残防止対策として、数量の点検と記録が行われ、基40
X
準を設けﾚﾝﾄｹﾞﾝによる確認が実施さている。
41 麻酔医により術前訪問、術後訪問が行われ記録されている。
X
５ 医療機器チェックの視点：医療機器が、必要な知識を有する職員によって安全に使用されていることを評価する。
人工呼吸器の設定条件、電源の接続、回路の接続、患者の状態をチェック表を用いてマニュアルあり。病院再開後、対象患者がおら
42
Aチェックしている。
ず、未実施である
人工呼吸器の説明書は一定場所を決め保管しており、機器の使用方法は全員が必ず勉強会を実施しているが、全員が説明書を読
43
B
説明書を読んでいんでいるとは言えない
マニュアルあり。しかし病院再開後、対象患者
44 人工呼吸器の設定条件は、医師が指示簿に記入している。
Aがおらず、未実施である
人工呼吸器のアラームが鳴った場合、スタッフステーションで確認できる体制になってい人工呼吸器本体からのアラームが聞こえる病45
Bる。
室を選択することにしている。
46 停電に備えた対策を立てている
A
自家発電用のコンセントを使用する

2

チェック項目
自己評価
コメント
長期療養患者の使用する人工呼吸器については、医療安全の確保及びＱＯＬの維持・
47 向上の観点から、原則として「長期療養患者が使用する人工呼吸器の基本7要件」によXり選定した機種を使用している。
48 人工呼吸器の不具合情報については、医療安全管理室へも適切に報告されている。
X
49 その他の医療機器（透析、体外循環）が適切に管理されている。
B
定期点検等の整備を現在作成中
６ 薬剤
チェックの視点：薬剤の取り違え防止等安全使用に向けた対策が、薬剤師を中心に各部署で実践されていること、患者の特性に応じて投薬・注射が確
実・安全に実施されていることを評価する。
（1） 注射50 注射薬の払い出しは患者別に分けて搬送される。
A
51 注射薬の準備は1患者1トレイで行っている。
A
52 注射薬と外用薬を区別するためにカラーシリンジ等を利用している。
A
注射準備の環境を整備している。（準備台の整理整頓、清潔保持、準備中の兼務の回
53
A
避等）54 看護師の静脈注射に係る実施基準がある。
A
静動脈の血管ラインと経管栄養ラインが区別され、誤薬防止のための専用チューブやシ
55
A
リンジや三方活栓等院内で統一された方法で実施している。
56 輸液ポンプ、ｼﾘﾝｼﾞポンプの使用に関する手順書がある。
A
医師は、処方開始時及び処方変更時には、治療内容を患者又は家族に説明し、必要57
Bに応じて記録する。
58 薬剤確認（指示と照合含む）が手順化されている。
A
59 薬剤投与時の確認事項（患者確認含む）が手順化されている。
A
60 薬剤の受理から投与までの確認方法が明確化（与薬マニュアル等）されている。
B
マニュアル化にはなっていないが、対応はして
61 自己管理能力がある患者と自己管理能力のない患者への対応が手順化されている
Bいる
麻薬投与の場合は、必ず看護師2人で声だし同じ時間帯で麻薬と睡眠薬などを連続して投与業務を行い場合には、紛失・量の誤認・62
B確認。睡眠薬などとの連続投与の工夫は未実
誤薬を避けるよう工夫している。
施である。
（3） 麻薬施錠できる堅固な保管庫に保管し、各勤務帯毎に始業時、勤務終了時に帳簿と現物の現在薬剤師1名体制のため、一人での確認と63
B残量を複数人でダブルチェックを行う。
なっている
麻薬受領の際は、その場で薬剤師（麻薬取り扱者）と声を出し、患者名・薬品名・指示64
A
量・数量を確認している。
定数管理を行っている部門では、チェック表を作成し、金庫からの持ち出し時には「持出65Xし本数」、「残本数」を記載し、持出し者の氏名も記載する。
66 使用後の空アンプル、残薬は必ずスタッフルームに持ち帰り、麻薬保管庫に保管する。
67
68
69
70
71
72
73
74
75

76

返納にあたっては、空アンプル・残薬・麻薬箋を照合し、返納理由と数の記載がされているか確認してから、担当看護師は薬剤師（麻薬取扱者）に直接手渡し返納する。
（４）毒薬・劇薬
毒薬は他の薬剤と区別し、施錠できる保管庫に保管してある。
毒薬は他の薬剤と区別し、保管してある。
保管場所に毒薬（黒地に白枠、白字で毒の文字）・劇薬（白地に赤枠、赤字で劇の文字）と明示してある。
病棟等で定数保管されている場合には、定期的に数量確認が行われている。
（５）向精神薬
他の薬剤と区別し、原則として施錠できる設備内で保管してある。
向精神薬の事故（盗難・紛失等）についての対策が記載されている。
（６） 抗がん剤
抗がん剤のミキシングは、適切な体制及び環境下で行われている。
抗がん剤の投与については、院内でレジメン（種類、用法、用量等を体系的に定めた治療計画書）が検討され、安全に投与される院内システムが構築されている。
（７） 造影剤
ヨード系造影剤を使用する検査については、腎機能等チェックしたうえでオーダーし、造影剤の必要性や副作用等のリスクについても十分説明し、同意をとり実施している。

X
A
A
A
A
A
A
A
X

使用歴なし

A

A

77 造影剤の副作用発生時、血管外漏出時の対処方法が明文化されている。

B

78 造影剤副作用報告により報告するシステムが確立している。
（８） その他
79 ハイリスク薬剤の取扱いについてマニュアルが整備されている。
薬剤に関連するショック及びアナフィラキシー様症状の情報・禁忌薬情報が収集され、80対応策が手順化されている。
81 患者が持参した薬剤の取扱いについて手順化されている。
高濃度カリウムアンプル製剤は、病棟や外来では保管しない。
82（例外的にＩＣＵ等で保管する場合には、厳重な管理体制が確立されている）
83 医薬品集や添付文書等すぐに調べることのできる体制となっている。
薬剤部との連絡方法が記載されている。（オーダー時間の制限、オーダー時間外での84
指示の変更方法、品名、数量等が不明な時などの疑義照会方法等）

B

3

アンプルは現在採用なし。

A
A
A
A
A
A

電カル導入後のフローチャート等の整備が追い付いていないチェック項目
自己評価
コメント
品名や外観が似た薬剤について、取り違え防止のための工夫（表示の工夫、採用の変85A更等）を行っている。
７ 輸血
チェックの視点：適正使用指針（ガイドライン）に基づいて、輸血等が安全に実施されていることを評価する。
輸血（自己血輸血を含む）の準備、投与、保管管理の一連の実施に関するマニュアル
86
Aが整備されている。
患者（又は家族）に輸血療法に必要性やリスク等について十分説明し、理解を得てい87Aる。文書による同意を得て、診療録に添付している。
輸血用血液の受け渡し時、輸血準備時及び輸血実施時に、交差適合試験、輸血用血88 液バック及び添付伝票とを照合しながら、「患者名、血液型、血液製造番号、有効期A限、交差適合試験の結果」を確認している。
ＡＢＯ血液型判定は、同一患者からの異なる時点での２検体で二重チェックを行ってい
89
Aる。
90 夜間・休日の血液型やクロスマッチなどの検査体制が整備されているAマニュアルに記載。
対応は決まっていないが、同意が得られない
91 信仰上の理由により輸血を拒否する患者対応が決められている。
X
場合は輸血できない
92 輸血実施と即時型副作用の観察が適切に行われている。
A
93 輸血後感染症対策への配慮が行われている。
A
８ 個別部門
臨床検査部門では、有機溶媒、毒劇物など危険性の高い薬品が適切に保管・管理され
94
B
ている。
95 放射線部門では、放射性同位元素等の取扱いについて教育・訓練が行われている。
×
リハビリを行うにあたり、患者の身体状況等について、事前に医師や看護師等との情報
96
Ａ
共有、意見交換が行われている。
９ 経管栄養チェックの視点：チューブの誤挿入防止対策の導入と実施状況を評価する。
経管栄養開始前にチューブが消化管に入っていることを複数の方法で慎重に確認して
97
B
エアー音確認と胃液確認を実施いる。
１０ 深部静脈血栓チェックの視点：肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症の予防ガイドラインに沿って対策の導入と実施状況を評価する。
98 深部静脈血栓症・肺塞栓症のリスク評価が行われている。
X
99 リスク評価に基づいて計画が立てられている。
X
100 実施された事を記録している。
X
１１ 身体抑制チェックの視点：患者の安全確保のため、必要時に身体抑制や行動制限が適切に行われていることを評価する。
101 安全確保のための身体抑制に関する病院の方針や適応基準や手順がある。
A
102 抑制に関する患者・家族の同意をとっている。
A
103 適切な身体抑制等のリスク評価が行われている。
A
104 リスク評価に基づいて計画が立てられている。
A
105 実施されたことを記録している。
A
１２ 転倒・転落
チェックの視点：転倒・転落のリスク評価が行われ、結果に基づく防止策が実践されていることを評価する。
106 アセスメントシートを活用している。
A
107 アセスメントシートに基づく計画が立てられている。
A
108 実施されたことを記録している。
A
病室、ベッドの種類、位置、柵など、使用前に安全の有無を点検している。（ベッドの高109
A
さ、柵の位置、車いすのブレーキ・エア、固定ベルト等）
点滴スタンド、車いす、ポータブル便器などは所定の場所に置き、ベッド周辺の医療器
110
B具、コード類が整理されている。
病室、廊下等に配膳の際の水こぼれや雨天時の水たれなどの有無を確認し対処してい111
Aる。
１３ 感染防止チェックの視点：院内の医療関連感染に関する情報を収集・分析し、感染防止に向けた活動を行っていること、医療関連感染制御に関するマニュアル・
指針に基づいた、各部署における感染防止対策の実施状況、抗菌薬の適正使用を促進させるための仕組みと活動を評価する。
（１） 院内感染
主要な病原体別の感染対策が整備されている。
A
112 例；多剤耐性菌感染症（ＭＲＳＡ・ＶＲＥ・ＥＳＢＬ産生菌・ＭＤＲＰなど）、結核、ウィルス感染症（麻疹・水痘・播種性帯状疱疹・風疹・ムンプス・インフルエンザ・感染性腸炎）
薬剤耐性菌週報（微生物学的検査にかかる状況を記した「感染情報レポート」が週１回作成中。現在は委員会開催時に報告を行っ113
C程度）が作成され、委員会等で院内の感染症患者の動向を分析している。
ている
サーベイランスを実施している。
A
JANIS（31年1月～）参加
114 例；医療器具関連感染サーベイランス（人工呼吸器関連感染、中心静脈カテーテル関
連感染、尿道留置カテーテル関連感染）、多剤耐性菌サーベイランス、手術部位感染（ＳＳＩ）サーベイランスなど
115 抗生薬抗菌薬の適正使用に取り組んでいる。
A
116 受傷時の報告体制・対応がマニュアル化されている。
A
針刺し事故防止対策（リキャップ禁止・安全機構付製品の導入・プラスチック針の導入
117
Aなど）がとられている。

4

チェック項目
自己評価
コメント（２） 針刺し針刺し事故がおこった場合、職員のＨＢウィルスの抗体検査がされ、ワクチンプログラム
118
Aが行われている。
（３）医療用廃棄物（３）医療用廃棄物
119 医療用廃棄物が適切に分別処理されている。
A
１４ 急変時の対応
チェックの視点：窒息予防のための患者状態に応じた栄養管理が実施されていること、全職員を対象に心肺蘇生（ＣＰＲ）の訓練が行われていること、また、院内急変コードが設定され、適切に対応されていることを評価する。
（１）窒息
120 嚥下能力を評価する体制があるA
121 誤嚥のリスクが高い場合、別の栄養法を検討する体制がとられている。
A
リハスタッフとのカンファレンス等により検討（緊急コール）
説明はしているが、全職員への周知徹底して122 緊急コールの方法が全職員に周知されている。
B
いるかの確認はできていない
123 緊急コールの対応がマニュアル等で整備されている。
A
124 全ての職員を対象にＢＬＳ研修を行っている。
B
125 非常用カートや蘇生用装置が整備され、いつでも使用できるようになっている。
A
定期点検の実施。必要箇所にAEDの設置
１５ その他（１） 個人情報保護について
個人情報保護マニュアルに従い対応
126 患者の個人情報の守秘について、情報管理体制が整っている。
Ａ
就業規則内にも記載（２） 食中毒発生時の体制について
127 食中毒発生により厨房使用禁止となった場合でも、患者食提供体制が構築されている。
A
入院患者から食虫毒を疑われるような嘔吐、下痢症状が発症した場合、すぐに報告す
128
Aる体制（窓口）が決められている。
栄養関係職員（給食委職員含む）は毎月検便が実施され、食中毒菌が検出された場
129
A
委託業のマニュアルあり
合には職員の就業対応が取り決められている。
130 調理後の食品は、調理終了後からなるべく２時間以内に喫食されるよう努力している。
異物混入（髪の毛やゴミ等）がおこった場合には、原因が調査され予防対策が検討、実践されている。
誤配膳（患者配膳間違え、食物アレルギー等）がおこった場合には、原因が調査され予132
防対策が検討、実践されている。
チェックの視点：患者等の緊急時に直ちに対応できる体制や施設設備が整っていることなど評価する。
133 トイレに緊急呼び出しブザーが設置されている。
134 トイレの鍵は緊急時外から開けられる
135 浴室に緊急呼び出しブザーが設置されている。
136 病室の窓は簡単に開けられないように工夫されている。
131

A
A
A

A
A
A
A

ロックにより開く範囲が固定されている

Ⅰ 委員会設置一覧
自己評価 相互チェック
委員会の種類
1 医療安全管理委員会が設置されており、概ね毎月1回開催されている。
A
2 院内感染対策に関する委員会が設置されており、概ね毎月1回開催されている。
A
重大な医療事故が発生し、院内の委員会で過失の有無、原因などについて十分な結必要に応じ、外部委員参加の検討会開催体
3 論づけができない場合等に拡大医療安全管理委員会が開催される体制が整備されてA制はあるが、実績なし
いる。
食中毒予防に関しては、マニュアルはあるが、4 栄養管理委員会が定期的に開催され、食中毒予防についても議論されている。
B
予防に関しての議論は行っていない
5 放射線同位元素等に係る安全管理体制を設置している。
×
6 薬剤管理に関する委員会が設置されており、概ね毎月1回開催されている
A
医療安全管理委員会内で開催
7 医療機器に関する委員会が設置されており、概ね毎月1回開催されてるA
医療安全管理委員会内で開催
Ⅱ 研修会開催一覧表
項
目
自己評価
コメント
院内全体に共通する院内感染対策のための研修会を定期的に（年２回以上）開催して
1
A
年２回の開催の実施中
おり、対象となる職員の ８０％が参加している
2 開催された研修についての実施内容・職種別参加者の記録が残されている。
A
医療機器の使用にあたっては、臨床工学技士や機器メーカーによる操作習熟のためのメーカーによる操作手順の説明会等を数回に3A研修を行っている。
わたり実施
4 新しい医療機器の導入時は研修を行っている。
B
医療安全管理の為に職員研修を定期的に（年2回以上）実施しており、対象となる職員
5B
年２回の開催の実施中の80％が参加している。
6 開催された研修についての実施内容・職種別参加者の記録が残されている。
A
7 新規採用研修（全職種）に医療安全にかかわる内容が含まれている。
A
研修時、撮影を行いその後DVD等にて閲覧で8 参加できなかった職員に対しては、何らかの方法で研修内容を伝達している。
B
きるようにしている
9 部署毎に医療安全に関する研修会や勉強会を開催している。
B
10 院外で開催している医療安全に関する研修会などに積極的に参加している。
A

5

Ⅲ 規定及びマニュアル一覧表
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

マニュアルの種類
医療安全管理規定が作成されている。
院内感染対策のための指針が策定されている。
院内感染防止マニュアルが必要部署に整備されている。
輸血に関するマニュアルがある（３１、３２を含めた項目があればよい）注射に関するマニュアルがある。
与薬に関するマニュアルがある。
手術に関するマニュアルがある。
窒息に関するマニュアルがある。
酸素吸入に関するマニュアルがある。
気管切開（気管カニューレ装着）に関するマニュアルがある。
経管栄養に関するマニュアルがある。
転倒・転落に関するマニュアルがある。
入浴に関するマニュアルがある。
盗難に関するマニュアルがある。
無断離院に関するマニュアルがある。
自殺に関するマニュアルがある。
停電に関するマニュアルがある。
チューブトラブルに関するマニュアルがある。
人工呼吸器に関するマニュアルがある。
食中毒発生時の対応マニュアルが作成され、職員に周知されている。
医薬品の安全使用のための業務に関するマニュアルがある。
麻薬取扱いマニュアルが必要部署に整備されている。
毒物劇物取扱いマニュアルが必要部署に整備されている。
向精神薬の取扱いマニュアルが必要部署に整備されている

25 病棟管理薬剤の取扱いマニュアルが必要部署に整備されている。
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

B

患者及び検体の誤認防止など、安全な検査実施手順が遵守され、マニュアルが整備されている。
精度管理マニュアルが整備されている。
針刺し・切創・血液・体液汚染等の対策がマニュアル等に明示されている。
検査中の患者の急変時の対応がマニュアル等に明示されている。
検査業務に関する手順・マニュアル等を整備し、安全対策などに活用している「輸血療法の実施に関する指針」及び「血液製剤の使用指針」（厚生労働省医薬食品局血液対策課）に基づいて各施設で文書化された輸血療法マニュアルが整備されている。
不適合輸血等の事故対策マニュアルが整備されている。（４のマニュアルに含めて書いてはどうか）
輸血検査実施マニュアル、関連検査の実施マニュアルが整備されている
交差適合試験機器マニュアルを整備している（機器点検を含む）
深部静脈血栓症、肺塞栓症予防に関するマニュアルがある
放射性同位元素等による放射線障害を予防するための規定（放射線障害予防規程）
及び運用細則を整備している。
物理療法器具等の操作マニュアル等、リハビリに関するマニュアルが整備されている。

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マニュアル化はしていないが、毎日の定数確
認を実施中

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