角井55

信弘

特集：国際保健における人材養成
ヴィエトナムにおける助産婦再教育の効果
角 井 信 弘Training effects on midwives’ clinical performance in Vietnam
Nobuhiro KADOI
I.

緒

言

教育の効果というテーマに関しては，これまでも常々，看護， 助産， 医療技術分野の継続専門教育（ C o n t i n u i n g
Professional Education : CPE）において，研究・検討の重要なテーマとなってきた．継続教育プログラムが，現場での行動変容に結びついているかという根本的な疑問に対して，
海外では多くの研究者が取り組み，報告がなされている．
Cervero は，Rogers とShoemaker の研究成果をもとに，継続教育プログラムの効果発現に影響を及ぼす４つの主な要因を挙げ，プログラムを評価する際のモデルとして提示している 1)．４つの要因とは，①研修プログラムの性質，②研修を受けた個人の性質，③研修によって期待される行動変容の性質，④研修を受けた個人が置かれている社会システムの性質である（図）．
Warmuth は，32 人の看護婦にインタビューし，職場環境が継続教育後の行動変容に重要な役割を果たしていることを指摘している 2)．また，Kiener らは，Cervero のモデルを使いながら，プログラム後，現場で行動変容が起こる要因について分析し，期待される行動の難度とそれを実行するための知識の不十分さが現場での応用を妨げるていることを指摘し図ている．また，経営・管理サイドからの支援が得られないことが妨げになっていることも報告している 3)．
これらの研究は，専門教育プログラムの効果を高める上で考慮すべき多くの事柄を示唆している．そこで，本調査では，Cervero のモデルを参考にしながら，ヴィエトナムにおけるJICA リプロダクティブ・ヘルス（RH）・プロジェクトの活動の柱である助産スタッフ再教育プログラムの効果が，臨床現場においてどのように表れているかに焦点を当て，調査を試みた．すなわち，再教育プログラムが，①現場のニーズに合っていたか，②臨床の現場で期待された変化が起きているか，③起きているまたはいないとすると何故かを調査し提言することを目的とした．

II.

JICA ヴィエトナム・リプロダクティブ・ヘル
ス（RH）・プロジェクトの概要

1．背景とプロジェクトの目的
ヴィエトナムにおける乳児死亡率は出生千対 37，妊産婦
死亡率は出生 10 万対 160 と開発途上国の中では中位に位置している 4)．しかし，医療における人材育成に関しては，ヴィエトナム戦争当時に行われた暫定的な育成であったことから，十分な訓練を受けていない者が多い状況にある．

C P E から行動変容へのフレームワーク（Cervero, 1985）

Proposed Change

CPE
ProgramSocial System

Behavior
ChangeIndividual
Professional

財団法人 家族計画国際協力財団（ジョイセフ）J. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

ClientOutcomes

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ヴィエトナムにおける助産婦再教育の効果

そこで，国の中でも貧困で，コミューン（村）レベルで中級助産婦数の少ないゲアン省をモデル地区として，コミュー
ン保健センター（CHC）のRH サービスの向上，および監督機関である省および郡のRH に関わる保健行政の強化を図る
ことを目的とし，プロジェクト技術協力が日越政府の合意のもとで始まった．協力期間は，平成 9 年 6 月より12 年 5 月までの 3 年間である．実施に当たっては，日本の NGO である
家族計画国際協力財団（ジョイセフ）が，ヴィエトナムでの小規模プロジェクト実施の経験を買われ，協力することとなった．
2．プロジェクト地域の特徴
ゲアン省は，人口283 万人 5)，面積 1 万 6 千平方キロメート
ルの省である 6)．ゲアン省を含むヴィエトナム中北部は，ヴィ
エトナム国の中でも，最も貧しい地域であり，人口の 55 ％が月 11.9 米ドル以下の生活をしている 7)．1 人あたりの1 日のカロリー摂取量平均は，1,725 キロカロリーで，ヴィエトナ
ム国の中で2 番目に低い 5)．自然人口増加率は，1993 年の統計で2.48 ％．同年の合計特殊出生率は4.098)，1995 年の避妊実行率は 59.3 ％，人工妊娠中絶は，2 万 9 千件以上 9) となっている．
プロジェクトでは，このゲアン省の19 郡の中から8 郡（人口約 155 万人）をプロジェクト対象地域として選定し，合計244 のCHC を対象に活動を展開している．
3．プロジェクトの活動
ゲアン省母子保健家族計画（MCH/FP）センターをカウン
ターパートとして，日本から3 名の長期専門家（リーダー・
助産婦・調整員）が派遣されている．活動の柱は，CHC で母子保健・助産介助・家族計画に携わるスタッフ（助産婦または補助医師）の再教育である．また，郡の母子保健・家族計画の巡回サービスに携わるスタッフのモニタリング技
術講習，コミューンの女性連合メンバーへの IEC ワーク
ショップ，郡のプロジェクト運営委員会のメンバーを対象としたヴィエトナム南部視察セミナーなど，様々な教育・訓練
活動を実施している．同時に，CHC への基礎的医療器具，
ゲアン省母子保健・家族計画センターへの医療機材，郡病院へのIEC 機材などの機材供与，そしてCHC のトイレ・井戸などの施設改善を支援している．
4．プロジェクト運営のための組織
国家・省・郡・コミューン各レベルにプロジェクトのための委員会が組織されている．国家・省レベルでは，ゲアン省
人民委員会副委員長を委員長としたプロジェクト合同委員会（ゲアン省保健局，ゲアン省 MCH/FP センター，ゲアン
省女性連合，JICA 専門家が含まれ，保健省 MCH/FP 局がアドバイザーとなっている），省レベルでは，MCH/FP セン
ター所長，副所長，計画課がプロジェクト運営委員会を組織している．郡レベルでは，郡人民委員会委員長/副委員長，
郡保健センター所長または副所長，郡保健センター巡回チー
ム責任者または産婦人科長，そして郡女性連合会長が郡プ

ロジェクト運営委員会を組織している．コミューンレベルでは，コミューン人民委員会（CPC）委員長，コミューン
女性連合（CWU）会長，CHC 所長がプロジェクト運営委員
会を組織している．これらの運営委員会は，各レベルでのプ
ロジェクト運営管理に携わっている．
5．CHC 助産スタッフ再教育プログラム
再教育プログラムの主な目標は，①衛生的な環境整備の必要性を理解し，実践できるようにすること，②質の高い妊婦健康診断を提供できるようにすること，③妊婦健康診断の機会を捉えて保健指導が徹底できるようにすること，④異常の予防と早期発見が出来るようにすること，⑤パルトグラ
フ（Partograph ：分娩経過表）を使用して分娩経過を正確に把握できるようにすること，である．
研修生は，各 CHC より1 名，CPC ・ CWU ・ CHC の推薦を経て選ばれている．教科書は，国連人口基金（UNFPA）と政府保健省が 1993 年からの母子保健プロジェクトにおいて使用したものを採択，期間も1 ヶ月と基本的にUNFPA の
プロジェクトで実施された再教育プログラムを踏襲している．講師は，プログラムの持続性および運営・管理の簡易性を考慮して基本的に省内で確保している．
研修終了生の活動する CHC へのモニタリングは，郡の母
子保健・家族計画（MCH/FP）巡回チームを中心に構成されるモニタリングチームにJICA 助産婦専門家が同行し再教
育プログラムのフォローアップをするとともにモニタリング
活動を指導している．

III. 方法
調査は 2 回に分けて行われ，第 1 回目の訪越が 1998 年 11月 26 日より12 月 17 日，第 2 回目が1999 年 2 月 24 日より3 月
19 日であった．
調査活動としては，①フォーカス・グループ・ディスカッ
ションを用いた定性的情報入手と分析，②モニタリングのチェック記録からの定量的情報分析，③モニタリング活動同行による観察が行われた．
1．フォーカス・グループ・ディスカッション（FGD）
調査対象は，次の3 つのカテゴリーに属する者とした．①
再教育されて現場で活動中のCHC スタッフ，② CHC のセン
ター長，③郡の MCH/FP 巡回チームのメンバーでモニタ
リング活動に関わっている者．
調査対象地区は，プロジェクト地域の中のタイン・チュ
オン（Thanh Chuong）郡とズィエン・チャウ（Dien Chau）
郡とした．対象地区は，RH プロジェクトオフィスにより任意に選定された．
参加者の抽出は，各郡保健センターに依頼した．ただし，候補者は限られているので，参加者抽出におけるバイアスは入りにくいと考えられる．タイン・チュオン郡では，カテゴ
リー①と②，ズィエン・チャウ郡ではカテゴリー①と③の人たちに集まってもらった．
FGD のモデレーターは，定性的調査の経験が豊富な現地

J. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

角井の研究者（ヴィエトナム人間・社会科学センター研究員）に委託した．事前にFGD ガイド（英語版）を調査者が作成し，モデレーターと入念な打ち合わせをした上でヴィエトナ
ム語訳し，ディスカッションに臨んだ．FGD ガイドは，各カテゴリーに合わせ，3 種類作成した．
参加者に調査同意書にサインをしてもらった後，FGD ガ
イドにそって話し合いは進められた．FGD の内容は記録者が筆記するとるとともに，テープに録音した．録音された
FGD は，筆記記録を見ながらテープから起こし（ヴィエトナム語），コンピュータに入力した．ヴィエトナム語のデー
タは，モデレータにより英訳された．調査者は，英訳されたデータをモデレータと再度リヴューしながら不明な点を明らかにし，最終データとした．
分析は，まず，テーマをコード化し，参加者のコメントを読み込みながらコード番号を付けることから始めた．コード
番号がつけられたコメントを MS-Excel を用いて分類し，テーマごとに分析した．
2．モニタリング時のチェック記録の分析
1999 年 2 月末日までに再教育コースを終了し，かつモニタリングを既に受けた 51 個所の CHC を対象とした．モニタ
リングは，モニタリングチェックリスト（チェック項目を列挙したリスト）に沿って行われている．このチェック記録の中で，再教育コースの目標を鑑みながら，CHC の衛生管理
や妊娠・出産管理の意識が表れているような 14 のチェック
項目に注目した（表 1）．14 項目中 13 項目は「Yes or No」
変数である．これらのデータをコンピューターに入力し，Epi Info という統計プログラムを使用して分析を行った．
3．モニタリング活動の観察
同行場所は，ギア・ダン（Nghia Dan）郡のギア・カイン（Nghia Khanh）コミューン，タイン・チュオン（ Thanh Chuong） 郡 のタイン・ トゥオング（ Thanh
Tuong）コミューンであった．コミューンの選択は，モニタリングのスケジュールに合わせ，調査者が任意に行なった．

IV. 結

果

1．FGD の結果
１）参加者の特徴
カテゴリー①（再教育を受けたCHC スタッフ）が4 グルー
プ 2 4 人で， 平均年齢は 3 3 . 7 歳であった． カテゴリー②（CHC のセンター長）は 1 グループ 6 人で，平均年齢は 43.3
歳．カテゴリー③（郡の MCH/FP 巡回チームのメンバー）
は，1 グループ5 人で，平均年齢が38 歳であった．カテゴリ
ー①の資格の内訳は，初級助産婦が 14 名，中級助産婦が 3名，産科補助医師が 5 名，内科一般補助医師が 2 名であった．参加した再教育コースは，第 1 回（再教育後約 8 ヶ月経
過）が6 名，第 2 回（約 7 ヶ月経過）が8 名，第 3 回（約 2 ヶ月経過）が 6 名，第 4 回（約 1 ヶ月経過）が 4 名で，平均経
過月数は5 ヶ月となる．

信弘

57

２）再教育プログラムの内容について
多くの研修終了生たちが，適切な内容であったと述べている．例として具体的に挙げられたものは，医療処置前の手洗いの方法，医療器具の消毒方法，妊婦健康診断の方法，妊産婦の健康相談の方法，妊産婦健康管理，パルトグラフを使っての分娩経過観察，出産後のケアー，妊娠月および予定日の計算法，縫合の仕方，妊産婦健康手帳の使い方などである．ただし，パルトグラフに関しては，産婦が出産直前に CHC に駆け込むようなことが多く，そのような場合はパルトグラフを記録している時間が無いといった指摘も幾人かからなされた．
また，多くの研修終了生たちが，講師やプログラムの内容を褒め称える一方で，研修内容に見合った研修期間でないことを指摘している．つまり，内容が豊富すぎて1 ヶ月ではこなしきれないといったコメントが多くの研修終了生より出された．また，実習時間が少ない，または充実していないという指摘も出された．
３）現場で実践していることについて
再教育を終えて職場に戻った研修生たちが， 積極的に
CHC の施設・衛生環境・サービス改善に向けて取り組んでいる様子が分かる．例えば，手洗いや医療機具の消毒方法が改善されたり，分娩介助時にパルトグラフを使用して分娩経過を記録観察するようになったり，今まで使い方の分からなかったオートクレーブを使い出したり，手洗い用の煮沸済の水を溜めておく水瓶が台と共に設置されたり，分娩室専用のサンダルやカーテンが購入されたりなど．また，ある研修終了生は， 現場に戻って， 早速女性連合を通じて， コ
ミューンの妊婦に妊婦健康診断の重要性や破傷風の予防接種の意義を伝え，受診者が増えたと語っていた．
井戸やトイレの改善，浴室の設置，分娩室の排水機能の改善などをCHC センター長を通じてCPC に要請している研修終了生も多く見られ，改善に向けての積極的な働きかけがなされている．CPC の資金的協力を得て，実際に施設・環境の改善が行われたところもあるようだが，費用の掛かりそうな改善に関しては，予算がないといって断られることが多いようである．
また，知識や技術面ばかりでなく，自信をもって分娩介助が出来るようになったという研修終了生自身のコメントや，責任感が強くなったと指摘しているセンター長もあった．郡の巡回チームのメンバーからは，研修を終えた CHC は器具の消毒状況が見違えるように改善されており，他の CHC では同様のことは起こっていないというコメントが出された．
４）社会的環境について
ほとんどの研修生がコミューンや家族からの期待と支援を受けて送り出されている．本人はもちろんのこととして，
CHC の同僚達やCPC も再教育の趣旨や目的が分かった上で送り出されている様子が分かる．ある CHC センター長は，「スタッフの知識・技能レベルが高くなることをずっと望んでいたが，今回，JICA の研修によりそのことが実現して本当にうれしい．」と語っていた．
再教育を終了して職場に戻った研修生たちは，一様に各J. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

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ヴィエトナムにおける助産婦再教育の効果

表１ 各チェック項目ごとの実施状況
Yes
実数
(%)

No
実数
(%)

CHC近辺にごみ捨て場が適切に設置されている。

46(92.0)

4(8.0)

トイレは少なくとも1日１回掃除されている。

33(68.8)

15(31.3)

3

分娩室は少なくとも１日２回掃除されている。

47(92.2)

4(7.8)

4

CHC敷地内に井戸がある。

44(86.3)

7(13.7)

5

CHC敷地内に浴室が設置されている。

17(42.5)

23(57.5)

煮沸した水を溜めてある水瓶が設置されている。

38(74.5)

13(25.5)

7

分娩室に排水溝がある。

41(80.4)

10(19.6)

8

婦人科診療兼家族計画のための処置室と分娩室は分かれて設置されている。

40(78.4)

11(21.6)

器具の消毒有効期限ラベルが貼られている。

25(49.0)

26(51.0)

エルゴメトリンまたはオキシトシンが分娩室に常備されている。

41(80.4)

10(19.6)

分

類

1

2

6

9

衛生環境

施設状況

器具殺菌状況

1011

チ ェ ッ ク 項 目

産科における緊急処置の手引きが掲示してある。

妊娠・出産管理状況

0 instruction: 16
1 instruction: 8
2 instructions: 0
3 instructions: 7
4 instructions: 20

12

妊産婦管理表が活用されている。

36(70.6)

15(29.4)

13

妊産婦健康手帳または類似する手帳が活用されている。

24(47.1)

27(52.9)

14

パルトグラフが活用されている。

39(76.5)

12(23.5)

コミューンで尊敬の念を持って受け入れられている．そのことを彼女たちは誇りに思っている．彼女たちは，また，教わった知識を上司や同僚，女性連合の人々と分かち合っている様子が分かる．
５）教育効果阻害因子について誰もが一様に指摘した阻害因子は，施設の劣悪さと医療器具の不足である．JICA プロジェクトから医療器具の配布を既に受けている CHC の中には，施設の劣悪さゆえ供与された医療器具が安心して設置できないような状況の CHC もあるようだ．
分娩室が無い，分娩室が狭くて教わった通りに器具を配置できない，分娩室の排水機能がない，井戸がないかまたは遠い，清潔な水が手に入らない，トイレがないまたは劣悪，分娩室が婦人科診察室や避妊処置室を兼ねている，沸騰処理した水を溜める水瓶がない，水瓶の設置台がない，サージ
カル・グラブが充分でない，などなど多くの問題点が指摘されている．このような状況を改善すべく，CPC に訴えるが，「資金不足」という返答がかえってくることが多いようだ．
もちろん，コミューンによってこれらの状況に程度の差があり，また，対処の仕方も違う．
サージカルグラブは現在，5 件のIUD 挿入または分娩介助に1 組の割合で配布されており，絶対数が足りないと訴えていた．グラブは殺菌処理して再使用しているわけであるが，それにも限界がある．サージカルグラブの不足の問題は，J. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

角井

信弘

59

表２ 研修生の教育レベルとパルトグラフの活用
CHC スタッフのみならず，郡の巡回チームのメンバーからも指摘された．
研修生の教育レベル
コミューンの人々の文化的・宗教的価値観が実践を阻害
合計
初級
中級
している場合もあるという声も聞かれた．コミューンによっレベル
レベルては未だ自宅分娩の多いところや，伝統的助産婦（TBA）と呼ばれる人たちによって分娩介助を受けている場合があ
YES
24
15
39
パルトグラ
る．また，カトリック教徒の多いコミューンは，家族計画を
フの活用
NO
1
11
12
したがらず，3 人目以降は自宅分娩をしているということで
合計
25
26
51
ある．
６）教育効果を促進する因子
は76.5 ％であった．
施設や器具や備品の整備，CPC の理解とサポートのほかに，女性連合との協力やモニタリングの重要性を挙げる者も50 ％以下の実践率しかないものとして，浴室の設置（5いた．また，自信，上司や仲間の励まし，得に再教育プロ番），器具の消毒がいつまで有効かを記したラベルの添付（9グラムに直接関わっているJICA 助産婦専門家がモニタリン番），妊産婦健康手帳または類似した記録カードの有効活用
グによって訪れたときの励ましの弁が研修終了生の実践を促（13 番）が挙げられる．
しているというコメントもあった．また，共に研修を受けた
３）研修生の資格と実践状況の関係
他の CHC 助産スタッフとのコミュニケーションを促進因子
教育レベルの違いが各項目の実践と何らかの関係があるかとして挙げる者もいた．
どうかを調べた．教育レベルは，資格により初級レベル（初７）さらなる教育の需要
級助産婦と初級看護婦）と中級レベル（中級助産婦，中級
一番多く挙がった要望は，Menstrual Regulation（MR） 看護婦，補助医師）の２つのグループに分け，それぞれの項のトレーニングである．彼らは，一様に現場での必要性を訴
目の実践状況と関係があるかどうかを調べた．その結果，ほえていた．コミューンの女性たちが，月経が遅れて相談にく
とんどの項目は，教育レベルの違いとの関係は統計上現れなるが，郡病院までは遠いので行きたがらない．そうこうしてかったが，パルトグラフの活用については，表 2 のような興いるうちに，月日が経って胎児も大きくなってくる．このよ
味深い結果が得られた．パルトグラフの活用率は明らかに初うなケースの多さを訴えていた．
級レベルの CHC スタッフの方が高く，Odds Ratio（OR）
また，婦人科疾患（生殖器感染症： RTI）の検査法や治は17.60 となる．また，妊婦管理表においても，同様の結果療法についての教育の要望も高かった．かなりの割合でコが得られ（OR=3.85），統計的にも有意な値となっている．
ミューンの婦人たちが罹患しているというコメントが多く，
４）勤続年数と実践状況の関係
しかも，病気がかなり進行してから上位の医療機関に行くこ
勤続年数と各項目の実践とに何らかの関係があるかどうかとが多いということであった．
をみてみた．それぞれの項目ごとにY（実践出来ている）とその他，IEC のトレーニング（女性連合の人たちも一緒
N（出来ていない）グループに分け，平均勤続年数を計算に），IUD 挿入および抜出技術などが挙げられた．プロジェ
し，比較した．ほとんどの項目は，両グループの平均勤続年
クトが資金援助をしてくれなくても，各種研修は受けたいと数が統計的に有意な差を示さなかったが，器具の消毒有効いうコメントも聞かれた．
期間を記したラベルの添付においては， 実践している者（n=41）の平均勤続年数は 11.49，標準偏差 7.17，実践して2．モニタリングチェック記録の分析結果いない者（n=10）の平均勤続年数は17.90，標準偏差 5.15 と１）調査対象の特徴なり，p<0.01 レベルで有意な差を示した．
再教育コースを終了しモニタリングを既に受けた51 人は，
8 郡ほぼ均等に散らばっている．平均年齢が35.5 歳で，40 代
3．モニタリング活動の観察の人が 17 人と最も多い．資格ごとの内訳は，初級助産婦が両コミューンにおけるモニタリング活動の観察を通して，
24 人（47.1 ％），中級助産婦が4 人（7.8 ％），初級看護婦がモニタリングの実際の流れとJICA 専門家の役割を確認でき
1 人（2.0 ％），中級看護婦が1 人（2.0 ％），産婦人科補助医
た．モニタリングは，まず CHC スタッフおよびコミューンのプロジェクト運営委員会メンバーである CPC 委員長と師が 18 人（35.3 ％），一般補助医師が 3 人（5.9 ％）となっ
CWU の会長に対して趣旨説明を行なっていた．その後，郡ている．平均勤続年数は，12.7 年であるが，1 年から30 年とのMCH/FP 巡回チームのメンバーと手分けをして，①保健
ばらつきが大きい．
統計のチェック，②薬品や備品管理のチェック，③研修生
２）各チェック項目の実施状況の知識・技術の定着度のチェックを行ない，JICA 専門家は各項目の実践状況は表 1 にまとめた．80 ％以上の実践率③を担当した．テストは記述式のテストで，問題数は5 問 25を示しているものとして，ゴミ捨て場の設定（1 番），分娩点満点で，その場で模範解答を見ながら自己採点し，間違室の掃除（3 番），水の確保（4 番），分娩室の排水溝の設置っているところをJICA 専門家がフォローするという形式で（7 番），分娩室でのエルゴメトリンまたはオキシトシンの常あった．技能試験は，①分娩介助を想定しての手洗いから備（10 番）が挙げられる．パルトグラフの活用（14 番）率J. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

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ヴィエトナムにおける助産婦再教育の効果

グラブを装着するまでの過程，②妊婦健診のやり方の2 項目であるが，時間的に①だけで終了することが多いようだ．知識・技能の定着度評価というよりは，その場での指導にウエイトを置いたテストであった．チェックの後に，再度一同会
して報告会を行い，優れている点や問題点の指摘，そして問
題解決方法の検討などがなされていた．話し合われた内容はモニタリング結果とともに記録として残されている．ギア・
カイン（Nghia Khanh）CHC においては，再教育終了後，比較的広い分娩室の床半面に緩やかな傾斜をつけ，排水機能を高め，分娩室を常に清潔に保つ工夫をしていた．どちらの CHC においても分娩室は清潔に保たれ，また，パルトグ
ラフが記録として残っていた．

V. 考察および提言
1．再教育プログラムに関して
研修終了生は，教育内容が現場のニーズに合ったものとしてとらえており，現場での活用を積極的に志していることが分かる．彼女たちの FGD におけるコメントをみても，自分の知識・技術が増し，以前よりも自信をもって分娩介助にあたっているという様子が分かる．ただし，実習に関しては，不十分さが指摘された．また，1 ヶ月でこなすには全体の内容が多すぎるという声も聞かれた．このコースで使用している教科書の評価を行なった Bergstrom も同様の指摘をしており 10)，プログラムをより効果的なものとするためにカ
リキュラムの再検討と実習の充実が望まれる注．
2．臨床現場での実践について
FGD の結果より，研修終了生は現場に戻っていろいろな変化を起こしていることがわかる．また，積極的に改善策を職場で提案しており，終了生本人の臨床や衛生管理における行動変容のみならず，それを可能にするための施設環境の整備にも取り組んでいる様子がうかがえる．各 CHC において，現在モニタリングで行われているようなチェックが再教
育前にも行なわれていたならば，前後の比較でそれぞれの項
目ごとに再教育の効果が定量的に明らかになったであろう
が，残念ながらそこまでは行なわれていない．しかし，項目
によっては明らかに再教育前は実践されていなかった項目がある．例えば，煮沸した水を溜めておく水瓶（長い棒状のハンドルによって開け閉めが出来るようにしたもの）の設置（項目 6 番），器具の消毒有効期間を記したラベルの添付（項目 9 番），妊産婦健康手帳または類似した記録カードの有効活用（項目 13 番），パルトグラフの活用（項目 14 番）などがそうである．パルトグラフの活用においては，実践率が76.5 ％と新しい技術の導入にしてはかなり高い実践率を示しており，再教育プログラムの効果として捉えることができる．また，郡の巡回チームのコメントからも再教育前後での記録管理の変化や衛生管理の変化が確かめられる．郡の巡回チームのメンバーは，担当地域のコミューンを全て巡回し

注：本調査の提言をうけ，助産婦教育の短期専門家の指導のもとカリキュラムの改善が迅速に行われ，実行に移されている．

ているため，再教育コースへの参加前後の比較や，コースに既に参加したCHC とまだ参加していないCHC の比較ができるので，彼らのコメントは客観性が高い．
パルトグラフに関しては，産婦が出産直前に CHC に駆け込むような場合が多いというコメントも聞かれた．パルトグ
ラフが現場にそぐわないというよりは，このような状況を改善するための妊産婦指導を徹底していくことが今後の課題となってくるであろう．
実践を妨げる要因として，施設・備品・器具の不備に関しては多くの指摘があった．施設改善に関しては，世界銀行のプロジェクトで CHC の施設改善が計画されているので，各コミューンともそれを待っている状況にある．また，備品や器具もJICA プロジェクトにより配備されてきているので状況は改善されてきているはずである．ここで，再度取り上げておきたいものはサージカルグラブの不足である．現状では，素手で分娩補助をするのもやむを得ない状況があり，感染症予防の観点からも十分なグラブの持続的供給が望まれる
が，それが困難だとすると，素手で各種処置を行った後の自己防衛手段についても教育するという現実に即した対策が取られるべきであろう．
3．助産従事者の個人的資質と行動変容について
パルトグラフ実践においては，中級レベル以上の資格者が初級レベルの資格者の実践率を大きく下回っていることが明らかになった．産婦が出産直前に CHC に飛び込んでくるという問題に関しては，誰もが共通の問題であるはずなので，ここで出てきた差が何に起因するのかは本調査では調査しきれていない．いずれにしても，ゲアン省が省全体にパルトグ
ラフを使用しての分娩経過観察を普及させるという意図があ
れば，JICA の再教育プログラムのみならず，中級医療学校においても，その意義と方法について教育を徹底させる必要があるのではないか．
器具の消毒有効期間を記したラベルの添付については，勤続年数が長いほうが実践率が悪い傾向にある．長年培ってきた習慣を変えることの難しさの現れであると考えられる．
4．CHC の職場環境とサポート体制について
CPC やCHC の人々からのモラル・サポート環境は，どのコミューンも整っているようだ．これは，プロジェクト開始
時にコミューン・郡・省の各レベルにおいてプロジェクトの運営委員会を組織し，彼らに対するオリエンテーション・
ワークショップを通して，プロジェクトの趣旨や目的がコミューンレベルまで浸透していることが功を奏していると考えられる．しかし，活動に対する協力，特に財政支出が伴うような活動ということになると，コミューンによって対応にかなり差が出ているようだ．
このような環境の中で，研修終了生たちは，身に付けた新しい知識や技術を職場の仲間や地域の人たちと分かち合う努
力をしている．周囲の人間も彼女たちが1 ヶ月間習ってきた事柄に対して興味を示し，良い雰囲気で迎え入れているようだ．

J. Natl. Inst. Public Health, 49 (1) : 2000

角井

現在，JICA 専門家が郡の巡回チームに付いてモニタリン
グを実施しているが，このモニタリングは，今までの郡が行なっていた単なるインスペクションの概念を超えており，技術指導，CPC と女性連合とCHC との協力や連携を促すファ
シリテーター，コミューンと郡や省を結び付けるミディエー
ターとしての役割など多くの機能を果たしている．サービスの質向上のためより突っ込んだアプローチをとっているといえる．Rogers とShoemaker は，新しく始めたことを定着させるには，「reinforcement（補強）」の必要性を説いており 11)，
この補強がない場合，困難に直面すると元の行動に戻ってしまうことが多い．モニタリングが果たす役割は，まさにこの補強にあたるといえ，省や郡に対する CHC スタッフからの期待も大きい．
5．さらなるトレーニングのニーズ
コミューンレベルにおけるMR に関しては，国や省の方針とも関わることなので，プロジェクトとしてどう取り組める
かということは言えない．そのようなニーズが高いということは，むしろ，避妊を失敗しているカップルが多いということの現れでもあるので，それぞれの避妊方法の正しい知識の普及活動に力を注ぐべきと思われる．
婦人科疾患の対策に関しては，早期発見早期治療の方策がとれるよう医療従事者を強化していくことはもちろん重要であるが，感染源・感染経路などの疫学的究明がまず必要であり，それに基づいた感染予防のための戦略（人々の生活習慣を変えるようなIEC 活動など）を立てていくこともまた重要であろう．感染予防のための行動を起こさない限り，再感染は免れない．行動変容を促すためには IEC 活動が重要な位置を占めることとなり，女性連合や青年連合との連携も必要となろう．

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信弘

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