○災害時の医療救護に関する協定
愛媛県（以下「甲」という。）と市町村（以下「乙」という。）と社団法人愛媛県医師会（以下「丙」という。）とは、災害時において被災者の救助として行う医療及び助産（以下「医療救護」という。）の実施について、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、災害対策基本法（昭和36年法律第223号）第40条第１項の規定による愛媛県地域防災計画及び同法第42条第１項の規定による市町村地域防災計画に基づき甲又は乙が行う医療救護に対する丙の協力に関し必要な事項を定めるものとする。
（救護班の派遣）第２条 甲又は乙は、医療救護を実施する必要が生じた場合は、丙に対し医療救護のための救護班（以下「救護班」という。）の派遣を要請するものとし、丙は、甲又は乙の要請に応じ救護班を派遣するものとする。
（医療救護計画）第３条 丙は、甲又は乙の救護班の派遣の要請に対し、迅速かつ的確に対応するため、医療救護の計画（以下「医療救護計画」という。）を策定し、これを、甲が指定する期日までに、甲に提出するものとする。
２ 医療救護計画には、次の事項を定めるものとする。
(1) 救護班の編成計画(2) 救護班の医療救護活動計画(3) 郡市医師会その他関係機関との連絡体制(4) 医療救護訓練の計画(5) その他の必要な事項
３ 甲は、第１項の規定により提出された医療救護計画を乙に送付するものとする。
（救護班の派遣要請の手続）
第４条 甲又は乙は、第２条の規定に基づき救護班の派遣を丙に要請しようとするときは、次に掲げる事項を記載した書面を、乙にあっては甲を経由して、丙に提出しなければならない。ただし、緊急を要する場合は、電話その他の方法により行うことができる。
(1) 災害発生の日時及び場所(2) 災害の原因及び状況(3) 救護班の派遣先の場所(4) 派遣を要する班数(5) 救護班の派遣期間(6) その他必要な事項
２ 前項の規定にかかわらず、乙は、緊急やむ得ない事情により、甲を経由しないで救護班の派遣を要請したときは、速やかに、その旨を甲に報告するものとする。
（救護班の派遣の方法）
第５条 第２条の規定に基づく救護班の派遣は、医療救護計画に基づいて行うものとする。
（要請によらない救護班の派遣）
第６条 丙は、緊急やむをない事情により、甲又は乙の要請によらないで救護班を派遣したときは、速やかに、その旨を甲に報告するものとする。
（救護班に対する指揮）第７条 医療救護活動の総合調整を図るため、救護班に対する指揮は、甲がその派遣を要請した場合にあっては甲が指定する者が、乙がその派遣を要請した場合にあっては乙が指定する者が行うものとする。
（救護班の業務）第８条 救護班は、原則として、甲又は乙が避難所、災害現場等に設置する救護所（以下「救護所」という。）において、医療救護活動を行うものとする。
２ 救護班の業務は、次のとおりとする。
(1) 傷病者の傷病の程度判定(2) 重傷者の応急手当及び中等症者に対する処置(3) 後方医療機関への転送の要否及び転送順位の決定(4) 転送困難な傷病者及び避難所等における軽症者に対する医療(5) 助産活動(6) 死体の検案(7) 医療救護活動の記録及び市町村災害対策本部への収容状況等の報告（薬剤等の供給）第９条 救護班が使用する薬剤、治療材料及び医療器具は、当該救護班が携行するもののほか、甲又は乙が供給するものとする。
（救護班の輸送）第10条 甲及び乙は、医療救護が円滑に実施できるよう、救護班の輸送について、必要な措置を講ずるものとする。
（医療費）
第11条 救護所における医療費は、無料とする。
（費用の弁償）第12条 法令に定めがあるもののほか、甲又は乙の要請に基づき丙が救護班を派遣した場合（第６条の規定による報告があった場合を含む。）における次の費用は、別に定める基準に従い、甲又は乙が負担するものとする。
(1) 救護班が携行した薬剤及び治療材料で使用したもの並びに医療器具の破損等に係る費用(2) 救護班の編成及び派遣に要する費用(3) 前２号に掲げる費用以外の費用で、この協定の実施のために要するもの。
（医療救護に従事した者に対する損害補償）第13条 甲又は乙の要請に基づき丙が派遣した救護班（第６条の規定による報告に係るものを含む。）の班員として医療救護活動に従事した者が、そのため死亡し、負傷し、もしくは疾病にかかり、又は障害の状態となったときは、甲又は乙は、別に定める基準に従いその者又はその者の遺族もしくは被扶養者がこれらの原因によって受ける損害を補償するものとする。
（細則）
第14条 この協定に別に定めるもののほか、この協定の実施に関し必要な事項は、別に定める。
（協議）第15条 この協定に定めのない事項又はこの協定に関し疑義が生じた事項については、甲、乙及び丙が協議の上、定めるものとする。
（有効期間）
第16条 この協定の有効期間は、平成８年２月１日から同年３月31日までとする。ただし、この協定の有効期間の日の１月前までに、甲、乙又は丙のいずれからも何らの意志表示がないときは、当該有効期間満了の日の翌日から換算して１年延長するものとし、以後もまた同様とする。
（雑則）
第17条 市町村と郡市医師会との間において、別に医療救護に関する協定を締結している場合は、当該協定は、この協定に優先するものとする。
この協定の締結を証するため、本書72通を作成し、甲、乙及び丙が記名押印の上、各自その１通を保有する。
平成８年２月１日
甲愛媛県知事乙松 山 市 長
今 治 市 長
宇和島市長
八幡浜市長
新居浜市長
西 条 市 長大 洲 市 長
川之江市長
伊予三島市長伊 予 市 長北 条 市 長東 予 市 長新 宮 村 長土 居 町 長別子山村長
小 松 町 長丹 原 町 長朝 倉 村 長玉 川 町 長波 方 町 長大 西 町 長菊 間 町 長吉 海 町 長宮 窪 町 長伯 方 町 長魚 島 村 長弓 削 町 長生 名 村 長岩 城 村 長上 浦 町 長
大三島町長
関 前 村 長重 信 町 長川 内 町 長中 島 町 長久 万 町 長面 河 村 長美 川 村 長柳 谷 村 長小 田 町 長松 前 町 長砥 部 町 長広 田 村 長中 山 町 長双 海 町 長長 浜 町 長内 子 町 長五十崎町長

丙
社団法人愛媛県医師会 会長

肱 川 町 長河 辺 村 長保 内 町 長伊 方 町 長瀬 戸 町 長三 崎 町 長三 瓶 町 長明 浜 町 長宇 和 町 長野 村 町 長城 川 町 長吉 田 町 長三 間 町 長広 見 町 長松 野 町 長日 吉 村 長津 島 村 長内 海 村 長御 荘 町 長城 辺 町 長一本松町長
西 海 町 長

災害時の医療救護に関する協定実施細則
愛媛県（以下「甲」という。）と市町村（以下「乙」という。）と社団法人愛媛県医師会（以下「丙」という。）とは、平成８年２月１日付けで締結した災害時の医療救護に関する協定（以下「協定」という。
）の実施について、次のとおり細則を締結する。
（医療救護活動の報告）
第１条 丙は、協定第２条の規定に基づき救護班を派遣した場合（協定第６条の規定による報告があった場合を含む。
）は、当該救護班の行う医療救護活動（以下「医療救護活動」という。）の終了後、速やかに、次に掲げる書類を甲又は乙に提出するものとする。
(1) 医療救護活動報告書（様式第１号）(2) 救 護 班 員 名 簿（様式第２号）(3) 薬 剤 等 使 用 報 告 書（様式第３号）（事故の報告）第２条 協定第13条に規定する場合においては、丙は、事故報告書（様式第４号）により、速やかに甲又は乙に報告するものとする。
（費用弁償の額等）
第３条 協定第12条第１号及び第２号に規定する費用の弁償の額は、それぞれの災害救助法施行細細
則（昭和35年愛媛県規則第17号）別表１及び２の規定の例により算定した額とする。
２ 丙は、協定第12条に規定する費用の弁償を請求しようとするときは、費用弁償請求書（様式第５号）を甲又は乙に提出するものとする。
（損害補償の種類等）
第４条 協定第13条に規定する損害補償（以下「損害補償」という。）の種類は、療養補償金、休業補償金、遺族補償金、葬祭補償金及び打切補償金とする。
２ 損害補償の額は、次の表の左欄に掲げる損害補償の種
療養補償金
療養扶助金
類に応じ、当該右欄に掲げる扶助金（災害救助法（昭和休業補償金休業扶助金22年法律第118号）第29条の規定により支給される扶助金障害補償金障害扶助金をいう。）の額の算定の例により算定した額とする。
遺族補償金
遺族扶助金
３ 損害補償を受けようとする者は、損害補償支給申請書
葬祭補償金
葬祭扶助金
（様式第６号）に、次の左欄に掲げる損害補償の種類に打切補償金
打切扶助金
応じ、当該右欄に掲げる書類を添えて、甲又は乙に提出するものとする。
療 養 補 償 金
休 業 補 償 金

医師の診断書及び療養費の領収書又は請求書(1) 休業が必要と認められる期間を記載した医師の証明書(2) 休業の期間を記載した事業主の証明書(3) 事業主又は市町村長が発行する損害補償支給基礎額の算定の証明書（以下「支給基礎額算定証明書」という。）

障 害 補 償 金
遺 族 補 償 金
葬 祭 補 償 金
打 切 補 償 金

(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)

障害の程度を記載した医師の診断書
支給基礎額算定証明書
遺族補償金の受給順位を明らかにした書類
支給基礎額算定証明書
死亡診断書
支給基礎額算定証明書
療養経過を明らかにした医師の診断書(2)

支給基礎額算定証明書（支払）第５条 甲又は乙は、第３条第２項又は前条第３項の規定による費用弁償又は損害補償の請求を受けた場合は、関係書類を確認し、速やかに丙に対し、これを支払うものとする。
この細則の締結を証するため、本書72通を作成し、甲、乙及び丙が記名押印の上、各自その１通を保有する。

平成８年２月１日
甲愛媛県知事乙松 山 市 長今 治 市 長
宇和島市長
八幡浜市長
新居浜市長
西 条 市 長大 洲 市 長
川之江市長
伊予三島市長伊 予 市 長北 条 市 長東 予 市 長新 宮 村 長土 居 町 長別子山村長
小 松 町 長丹 原 町 長朝 倉 村 長玉 川 町 長波 方 町 長大 西 町 長菊 間 町 長吉 海 町 長宮 窪 町 長伯 方 町 長魚 島 村 長弓 削 町 長生 名 村 長岩 城 村 長上 浦 町 長
大三島町長
関 前 村 長重 信 町 長川 内 町 長中 島 町 長久 万 町 長面 河 村 長美 川 村 長柳 谷 村 長小 田 町 長松 前 町 長砥 部 町 長広 田 村 長中 山 町 長双 海 町 長長 浜 町 長内 子 町 長
五十崎町長

丙社団法人愛媛県医師会 会長

肱 川 町 長河 辺 村 長保 内 町 長伊 方 町 長瀬 戸 町 長三 崎 町 長三 瓶 町 長明 浜 町 長宇 和 町 長野 村 町 長城 川 町 長吉 田 町 長三 間 町 長広 見 町 長松 野 町 長日 吉 村 長津 島 村 長内 海 村 長御 荘 町 長
城 辺 町 長
一本松町長
西 海 町 長様式第１号（第１条関係）
医 療 救 護 活 動 報 告 書

班

名

災害発生場所

医療救護活動場所

活動状

況

月日時分から

月日時分まで

取扱件数

件

移送件

死体処理件

月日時分から

月日時分まで

取扱件数

件

移送件

死体処理件

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
様式第２号（第１条関係）

班

名

職

種氏

救護 班 員

名

勤 務 先

名 簿

住所

従事期間

様式第３号（第１条関係）
薬 剤 等 使 用 報 告 書
班１

名：薬剤及び治療材料
品

２

名

規格数量

規

格

金額

単価

金額

医療器具の破損等品名

破損の状況注）破損の状況は、具体的に記載すること。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
様式第４号（第２条関係）
事

年月 日から

年 月

故 報 告書日までの災害時の医療救護活動において、別紙のとおり事故傷病（死亡）者が発生したので、報告します。

年

月日

殿

社団法人愛媛県医師会会

長印□様式第５号（第３条関係）
費

用 弁 償

請 求 書
年月 日

殿

住所

氏

名 社団法人愛媛県医師会
会

長印□

次の金額を請求します。

金

ただし、 年月 日から額円

年 月 日までにおける災害時の医療救護活動に対する費用弁償

内訳 別紙のとおり。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・別紙
事故死亡（傷病）者概要

氏

名

住所

職

種性

勤 務 先

班

傷 病 名
外来・入

程
院（月受傷（発病）日時日）

別男・女

年

名

度

重症・中等症・軽診療（入院）医療機関名
年

月日

時

分

年

月日

時

分

受傷（発病）場所
死

亡

原

因

死

亡

日

時

死

亡

場

所受傷（発病）・死亡時の状況

齢症

歳

様式第６号（第４条関係）損害補償支給申請書

年

月日

殿

負傷・疾病

氏

名

住所

職

種性

住所

氏

名

別印
□男・女

勤 務 先

生年月日

年

月日

救護班名

又は死亡した者の状況

傷 病 名
死

亡

原

因

障 害 級 別休 業 日 数

年

月

休業期間中における業務上の収入日

受傷（発病）年月日

年

月日

死日年月日

療 養 開 始 年 月 日

年月日

治年月日

亡

癒～備考

年月月
年

有（損害補償支給基礎額（災害救助法施行令（昭和 22 年 政 令 第 225 号 ） 第 14 条 第 ２ 項年号該当）日月日円）・無日間

別紙
経費

支出区分

金額

説

薬 剤 及 び 治 療 材 料
並 び に 医 療 器 具 の破損等
（ 協 定 第 12 条 第 １ 号 ）救 護 班 の 編 成
及 び 派 遣（ 協 定 第 12 条 第 ２ 号 ）上 記 以 外（ 協 定 第 12 条 第 ３ 号 ）計注）支出区分欄には、旅費、役務費、需用費等を記載すること。

明