日大生活科研報（Rep. Res. Inst. Sci for Liv., Nihon Univ.）44；89～94, 2021

業績第862号

研究ノート

経口摂取量維持に対し多職種による早期介入を必要とした
COVID-19重症症例の検討
菅沼

※１

志保・馬庭

※２

厚Report of COVID-19 severe cases required early multidisciplinary approach to maintain oral intake※１※２

Shiho SUGANUMA and Ko MANIWA
ABSTRACTPURPOSE: Two cases of critically ill COVID-19 patients were examined by a registered dietitian. Our aim
was to improve the quality of early intervention through multidisciplinary collaboration, and nutritional management, and investigated nutritional intake in these patients.
METHODS: From the paper medical records, we retrospectively investigated the post-hospital course andestimated nutritional intake of critically ill COVID-19 patients admitted to the Susono Red Cross Hospital from
November 9, 2020 to January 29, 2021.
RESULTS: Through multidisciplinary collaboration in the patient that recovered after critical illness, we foundthat the estimated energy intake sufficiency rate and estimated energy intake were maintained at 20% and 300
kcal/day, respectively, without falling, and the estimated intake increased as the patient recovered. Additionally, we found that the estimated protein and fat ratios were 17.8% and 28.4%, respectively, which greatly exceeded the required amount.
CONCLUSIONS: Critically ill COVID-19 patients have a rapid progression of pathology, and a sharp decline
in oral intake. In order to maintain a patient’s nutritional status, early intervention through multidisciplinary
collaboration, and continuous nutritional management that leads to an increased nutritional intake, while considering the condition of the patient, are important.

２．目的

１．序文
裾野赤十字病院 (以下当院) は、感染症指定病院

感染病棟は陰圧管理がされており、感染対策のとなっている。2020年２月以降、新型コロナウイ必要性が高いエリアであるため、管理栄養士は患ルス感染症 (COVID-19) の陽性患者を受け入れて者のベッドサイドまで訪問することができていな

きた。一般的に第３波と言われている時期に当院い。しかしながら、新型コロナウイルス感染症のの感染病棟に入院した患者のうち、重症にて死亡

罹患者には、味覚異常や嗅覚異常、呼吸器症状がした１症例と、重症診断となったが経口摂取を継高頻度で確認されており１) 、経口栄養補給にとっ続し退院した１症例についての栄養補給についてて重要な感覚を奪われてしまう特徴がある。直接報告する。

的ではないが管理栄養士が関わった２症例を検討することは、多職種連携による介入および栄養管※１

日本大学短期大学部（三島校舎）食物栄養学科非常勤講師 Part-time lecturer, Department of Food and Nutrition,

Junior College (Mishima Campus), Nihon University※２

裾野赤十字病院内科

医師

Doctor, Internal medicine, Susono Red Cross Hospital― 89 ―

は上昇した。

理の質の向上に寄与すると考えられる。

入院後経過：独歩にて入院し、咳嗽による呼吸困難、悪寒と多発汗あり、経鼻カニューラより酸素

３．倫理的配慮
本研究は、裾野赤十字病院倫理審査 (承認番号量１Lから開始となった。必要エネルギー量は、身2021-1) の承認を得て、ヘルシンキ宣言の遵守の体計測値より理想体重72.1㎏を用い、当院基準のもと実施した。また、対象者には、オプトアウト(理想体重×28kcal) から米飯食2020kcalとした。たにより研究の実施情報の公開と拒否の機会を保証

んぱく質は (理想体重×0.9g) の64.9g (12.9％)、脂し実施した。

質21.4％の48.0gを必要量とした。第２病日の朝は体温36.2℃、SpO₂96～98％、呼吸状態に改善がみられ、食事も全量摂取であった。第３病日、食事４．方法
2020年11月９日から2021年１月29日の期間中、については味覚の改善がみられたとの発言があっ当院に入院した新型コロナウイルス感染症重症患た。しかしシャワー浴のための移動等でSpO₂80％者のうち、重症診断後に死亡した１症例と回復し台へ低下を認める。第４病日、酸素量３Lへ上げ

退院となった１症例の年齢、性別、既往歴、生活るもSpO₂88～90％、体温37.5℃となり酸素量４L

歴、入院時身体所見、入退院時検査所見、入院後の指示、１時間後に５Lの指示となる。第５病日

経過、推定摂取栄養量を紙カルテから調査した。

より酸素量６Lの指示となるもSpO₂86～88％、食新型コロナウイルス感染症患者において急激に肺事量も急激に２～３割摂取まで低下した。末梢静炎が悪化し重症となる期間の中央値が４日であっ脈より細胞外液補充液500ml×２本が追加される。

たという報告 から４病日までの平均摂取量、以同日、リザーバー付き酸素マスクにて酸素量８L、降、当院において管理栄養士が栄養評価を実施す10Lと上げ、SpO₂96％まで上昇した。第７病日、る基準期間７日間ごとの推定平均摂取栄養量を、飲水はできていたが、ヨーグルトや果物、また持病院提供食以外の持ち込み食を含めて算出した。

ち込み食のパンや菓子を数口のみの経口摂取となっ対象患者ごと必要エネルギー量に対する推定摂取た。第16病日、SpO₂70％以下も認められ、リザー

エネルギー量充足率および経口摂取量における推

バー付き酸素マスクを外して食べると苦しくなる

定摂取たんぱく質量、推定摂取脂質量のエネルギーのが怖いとの訴えがあった。リザーバー付き酸素産生比率について検討した。

マスクの隙間から飲めるような食事を提供できる

２)

かとの依頼があり、提供エネルギー量は400kcal/
５．症例経過・結果
【症例１】

表－１

入退院時検査所見【症例１】

患者：61歳、男性
既往歴：左上腕骨折 (10歳)・高血圧 (45歳～)
生活歴：単身赴任中
入院時身体所見：身長181.0㎝、体重95.0㎏、Body
Mass Index (以下BMI) 29.0㎏/㎡、体温39.0℃、血圧129/78mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度 (以下入院時

退院時(第18病日)WBC (×10³/µg)

6.0

14.4

Hb (g/dL)

14.2

16.5

TP (g/dL)

7.3

6.4

Alb (g/dL)

4.0

3.6SpO₂) 92～93％、入院５日前から咳嗽と咽頭痛あCRP (mg/dL)

5.71

0.07

D-dimer (µg/mL)

0.5

28.6

り、４日前に体温38.0℃であった。

AST (U/L)2449

入退院時検査所見：血液検査成績を表１に示した。

ALT (U/L)1842

LDH (U/L)

炎症反応C-reactive protein (以下CRP) が高値であったが、栄養評価指標Albumin (以下Alb) では低値を認めなかった。死亡退院直前検査でCRPは低下したが、白血球数 (WBC: white blood cell) とD-dimer229617

γ-GTP (U/L)

65

62

CK (U/L)226

96

FPG (mg/dL)

115―― 90 ―

日と低下するが、少しでも経口摂取が可能なもの

対策は継続され、リハビリテーションのみ患者へとして栄養課にて流動食300ml (ストローで摂取可の直接介入が開始となる。経鼻カニューラから酸能な食事) に変更した。ジュースやヨーグルトは素量５Lの指示にて、室内歩行等のリハビリテー自己摂取できた。第18病日、死亡退院となった。

ションが１日40分実施された。推定摂取エネルギー【症例２】

量充足率は、重症時の第18病日に22.5％であった

患者：75歳、男性が、第46病日には65.6％まで上昇した。第61病日

既往歴：前立腺癌 (67歳)・２型糖尿病 (無治療)・

以降、喫食量に日間変動はあるものの推定摂取エアルコール性肝硬変 (今回の入院後発覚)

ネルギー量充足率が91.5％以上となった。酸素量

生活歴：妻と二人暮らし、仕事をしており旅行やも徐々に減量され、第80病日の計測で体重65.2㎏、ゴルフを趣味としていた。

BMI23.0㎏/㎡、第82病日に退院となった。

入院時身体所見：身長168.5㎝、体重77.0㎏、BMI27.1㎏/㎡、体温38.0℃、血圧176/79mmHg、SpO₂89～

表－２

入退院時検査所見【症例２】

95％、入院５日前から悪寒と発熱38℃あり、咳嗽は軽度であった。

入院時

重症時
退院時
(第８病日) (第94病日)

WBC (×10³/µg)

4.6

5.8

8.2

Hb (g/dL)

14.7

15.1

13.5

TP (g/dL)

7.6

6.3

6.8

Alb (g/dL)

3.8

2.9

3.4

CRP (mg/dL)

1.69

0.18

0.58

D-dimer (µg/mL)

0.9―

2.9

れていた。

AST (U/L)

2857732

入院後経過：酸素量１Lから開始、第２病日の朝ALT (U/L)

24

入退院時検査所見：血液検査成績を表２に示した。
入院時、CRPが高値であったが、Albは低値を認めなかった。
肝機能指標 (AST: aspar-tate aminotransferase・ALT: alanine amino-transferase) とLactate Dehydrogenase(以下LDH) で高値がみられたが、退院時は改善さは体温36.6℃、SpO₂95％、症状に変化はなかった。
必要エネルギー量は、身体計測値より理想体重62.5㎏を用い、当院基準の (理想体重×28kcal) から全粥食1750kcalとした。たんぱく質は (理想体重×258

125

LDH (U/L)

423

438

261

γ-GTP (U/L)

564

544

146

CK (U/L)344――

FPG (mg/dL)

188-225-163 155-124-139―

1.0g) の62.0g (14.2％)、脂質24.2％の47.0gを必要量とした。食事については全量摂取であったが、肥満患者は新型コロナウイルス感染症重症化の徐々に低下が見られ、第７病日に重症と診断されリスクが高い３) とされており、２症例とも身体計た。息切れがあり咳嗽時や排尿時にSpO₂80％台と測値BMIが、肥満症診療ガイドライン2016 (日本なった。SpO₂90％台への回復までに30分を要し、肥満学会)４) の肥満１度に該当していた。また新型

リザーバー付き酸素マスクにて酸素量10Lの指示

コロナウイルス感染症重症患者の血液検査では軽となる。食思低下がみられ牛乳や果物のみの摂取症患者と比較し白血球、肝機能、LDH、心筋逸脱となり、末梢静脈より細胞外液補充液500ml×２

酵素、D-dimerが上昇する５) とある。２症例とも入本が追加され10日間継続された。第９病日より下院時にCRPの上昇が認められ、D-dimerについて痢症状が４日間ほど続きブリストルスケール６～は、退院時に上昇がみられた。アルコール性肝硬７の便がみられたが、発熱は無かった。末梢静脈変の既往があった症例２では肝機能指標とLDHのからの細胞外液補充液の終了にともない、栄養課上昇があり、症例１においても軽度上昇が認めらに半消化態栄養剤 (１kcal/１ml) を200ml/食の追加れた。

依頼があり、通常の食事に付加した。半消化態栄

次に必要エネルギー量に対する推定摂取エネル

養剤と主食の全粥、そのほかの飲料や持ち込み食ギー量充足率、経口摂取量における推定摂取たんのゆで卵のみ摂取が維持できていた。第31病日、

ぱく質比率、推定摂取脂質比率について図－１．

症状の改善がみられ一般病棟へ転棟となるが感染２．３に示した。推定摂取エネルギー量について、― 91 ―

症例１は短期間で急激に減少し、充足率20％以下、％エネルギー量270kcal/日以下となった。一方、症
例２では重症診断後も推定摂取エネルギー充足率3520％および推定摂取エネルギー量300kcal/日を下30回ることはなく維持し、症状の回復とともに上昇25していった。さらに経口摂取量における推定摂取20

たんぱく質比率と推定摂取脂質比率についても、15

一般病棟転棟後、必要量の比率より高くなる結果10となった。

5100

症例１80

図－３6040~第82病日~第74病日~第67病日~第60病日~第53病日~第46病日~第39病日~第32病日120~第25病日~第4病日~第11病日％~第18病日0

症例２

経口摂取量における推定摂取脂質比率

６．考察

20

新型コロナウイルス感染症が重症化する症例で症例１~第82病日

は、発症から５～７日程度経過して急激に肺炎が~第74病日~第67病日~第60病日~第53病日~第46病日~第39病日~第32病日~第25病日~第18病日~第11病日~第4病日

0

悪化する２) とあるとおり、当院で経験した２症例においても入院５～７日前後で重症診断となり、経口摂取量が急激に低下した。しかし、高齢者、

症例２

図－１ 必要エネルギー量に対する推定摂取エネル
ギー量充足率２型糖尿病、前立腺癌という重症化リスクの要因６)のほかアルコール性肝硬変の既往があり、新型コロナウイルス感染症でみられる消化管合併症の食欲不振および悪心、嘔吐のほか下痢も併発７) した
症例２では、良好な転帰を迎えた。この患者は経％口摂取量が300kcal/日を下回る前に、半消化態栄20

養剤が開始となり摂取することができていた。急1816性呼吸不全や慢性呼吸不全、急性呼吸窮迫症候群

14(ARDS: acute respiratory distress syndrome) では、肺1210の機能障害だけではなく全身の各臓器に対して障6すでに認知されている。このような病態の場合は、害を伴い、積極的な栄養管理が必要となることは84

消化管機能維持のためにもすみやかな経腸栄養の2開始が勧められる。急性呼吸窮迫症候群 (ARDS)

症例１

図－２~第82病日~第74病日~第67病日~第60病日~第53病日~第46病日~第39病日~第32病日~第25病日~第18病日~第4病日~第11病日

0

患者においては、治療早期に25 kcal/kg体重/日以上の投与を推奨する根拠はなく500 kcal/日 (≒10kcal/kg/hr) 程度の少量経腸栄養を行うことに対する強症例２

い反対根拠はないとある８) 。このことから食思や経口摂取量における推定摂取たんぱく質比率

喫食量の低下時に、半消化態栄養剤を開始し経口― 92 ―摂取できていたことは、消化管やほかの臓器の損を想定していなかったため、当院において多職種傷を妨げる一助となっていた可能性が考えられた。

連携ができていたからこその発想であったと言えまた、日本臨床栄養代謝学会 (旧日本静脈経腸栄る。本症例においては実施に至らなかったが、呼９)養学会) のガイドライン では、高齢者には経口摂吸不全や腹臥位療法中の患者に対する経口栄養提取が第一選択で、食事摂取量の増加、補食の推進供法のひとつとしての検討が今後の課題として残っを図ることが推奨されている。このなかでも特にた。

「Sip feed (ちびちび飲み)」を推奨している。呼吸病態が回復した症例２は、第31病日に一般病棟困難があり食思が低下しているなかでも、症例２に転棟しリハビリテーションが実施されると、３の高齢者はSip feedが可能であり消化管機能が維持週間かけ緩やかに推定摂取エネルギー量が増加しできていたことがその後の回復につながったと考ていった。本研究ではエネルギーを構成するたんえられた。

ぱく質と脂質について、推定摂取量からその比率

症例１においては、リザーバー付き酸素マスクを確認している (図２・３)。肺疾患のひとつであを外した際の呼吸困難が経口摂取を妨げる要因のる 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 (COPD: chronic obstructiveひとつとなっていた。そこで医師や看護師と相談

pulmonary disease) の栄養食事療法では、栄養状態し、リザーバー付き酸素マスクの隙間からストローの改善には十分なエネルギー投与を最優先し、著を入れ飲めるような食事に変更をしたが、呼吸困しい換気不全があれば呼吸商を考慮した脂質主体

難があるなかでは吸飲も困難であることが考えらの経腸栄養剤を考慮するという報告10) がある。まれた。また急速な状態悪化に対して、さらに早い

た、新型コロナウイルス感染症重症者においては、段階での半消化態栄養剤等の付加が必要であった

サルコペニア状態に陥るリスクがあるため早期かことも考えられた。それでも可能な限りリザーバー

らのたんぱく質投与や運動 (リハビリテーション )付き酸素マスクを外さない状態を維持するために、の重要性が言われている11) 。栄養改善がみられた

多職種間で「串刺し食 (写真－１)」の検討もされ症例２において脂質とたんぱく質のエネルギー産ていた。これは利き腕の骨折やベッドアップ指示生比率が必要量の比率より高い結果となったこと30°以下の患者対象に提供される食事であり、栄は、慢性閉塞性肺疾患 (COPD) の栄養食事療法や養課では新型コロナウイルス感染症患者への提供

新型コロナウイルス感染症重症者の先行研究での報告と一致していると言える。しかし必要エネルギー量を一般的な当院基準で設定しており、また１症例の結果であるため、たんぱく質と脂質について新型コロナウイルス感染症患者の必要量を満たしていたかはわからない。各栄養素の影響については、今後の調査で症例数を増やし解析することが必要である。症例２においては、日本人の食事摂取基準12) のエネルギー産生栄養素バランスに適合した半消化態栄養剤と嗜好等も考慮した柔軟な食事対応の継続により、病態回復のための治療を支えるだけの経口摂取エネルギー量が維持できていたと言える。さらに、リハビリテーションの介入が加わり活動量と全体の経口摂取エネルギー量が増加したことにより、日常生活動作 (ADL:activities of daily living) と栄養状態の改善がみられ自宅への退院となったと考えられた。重症時であっ

写真－１

串刺し食ても対象患者の嗜好を考慮しながら食事提供を継― 93 ―

続し経口摂取維持を支えたこと、感染対策が優先

Infected with new coronavirus pneumonia. Zhonghua

されるなかでも可能な限りの情報共有をおこない

Jie He He Hu Xi Za Zhi.2020: 43(0): E016. Doi:

多職種連携を進めていたことが功を奏し、回復で10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0016.
６) 厚生労働省, 新型コロナウイルス感染症診療きた症例であった。の手引き第5.2版 P13, 2021. 07７) 蘆田玲子, SARS-CoV-2消化管症状95例の検討,

７．結語

日本消化器内視鏡学会雑誌, 62巻 (９号), P1686,

新型コロナウイルス感染症は、今まで経験した2020ことのない速度で病態が進行し、また経口摂取量が低下していく。栄養状態を維持させるためには

８) 一般社団法人日本呼吸器学会, 一般社団法人

多職種連携による早期介入と、対象者の状態や嗜日本呼吸療法医学会, 一般社団法人日本集中好などを考慮し経口摂取量増加につながる継続的治療医学会, ３学会合同作成委員会, ARDS診な栄養提供と栄養管理が重要である。

療ガイドライン2016 (part 1), ３栄養治療, 水分管理, P119, 総合医学社, 東京, 2016９) 日本静脈経腸栄養学会 (現一般社団法人日本８．参考文献臨床栄養代謝学会), : 静脈経腸栄養ガイドライ１) 厚生労働省, 新型コロナウイルス感染症診療ン―第３版, P386-387, 東京, 2013の手引き第5.2版 P11, 2021. 07２) Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics

10) 岩川裕美, : 慢性呼吸器疾患の栄養管理－COPDof coronavirus disease 2019 in China. N Engl Jの経口栄養療法－, 日本呼吸ケア・リハビリ

Med.2020: 382 (18): 1708-1720. Doi: 10.1056/

テーション学会誌, 第20巻, 第２号, P104, 201011) 一般社団法人日本臨床栄養代謝学会COVID-19NEJMoa2002032.Equb 2020 Feb 28.
３) Min Gao, MSc Carmen Piernas, PhD et al. :対策プロジェクトチーム (P009), : 新型コロナ

Associations between body-mass index andウイルス感染症 (COVID-19) の治療と予防に

COVID-19 severity in 6 ・ 9 million people in

関する栄養学的提言 , 学会誌 JEPEN 2, P6.9,

England: a prospective, community-based, cohort

2020

study, THE LANCET, VOLUME9 (ISSUE6), P350-12) 伊藤貞嘉, 佐々木敏, 他, 厚生労働省「日本人の食事摂取基準」策定検討会報告書 : 日本人359, 2021
４) 日本肥満学会肥満症診療ガイドライン作成委の食事摂取基準2020年版, 各論1-5エネルギー
産生栄養素バランス , P166-170 第一出版, 東京員会, : 肥満症診療ガイドライン2016,５) M Liu, P He, H G Liu, X J Wang, F J Li, S Chen,et al. : Clinical characteristics of 30 medical workers― 94 ―都, 2020