（中間年）令和６年度 湯沢市建設工事入札参加資格審査申請用
提出書類チェックシート（市外業者用）※所

在該当するところに☑をしてください。
◇秋田県への入札参加資格申請状況について地

商 号 又 は 名 称①市の申請と同じ営業所で申請済み

代 表 者 職 氏 名②市の申請と異なる営業所で申請済み③県には申請しない（未申請）※※

クリアファイル（Ａ４判、無色透明）に下記番号順に入れて提出してください。

※（○：全業者が提出するもの、●：該当する業者のみが提出するもの、－不要）

No.

書

※

秋田県の入札参加資格（格付け）を受けることが、湯沢市の名簿（市外業者）登載の要件です。

市外業者

1類

名

提出書類チェックシート
このシートで提出する書類を再度確認してください。

①

②・③

○

○

○

○

○

○

●

●

●

●

○○

－○○

○

－○

○

○

○

○

○

○

○

○○

○

○

○

入札参加資格審査申請書兼誓約書（様式１）2「担当者氏名又は申請代理人」欄に電話等で申請の内容を照会した時、説明できる担当者名、電話番号を記載してください（行政書士含む）。

秋田県へ申請した入札参加資格審査申請書の写し
3

県内業者は、申請書（表）の写し、県外業者は入札参加資格審査申請書（県外建設業者用）の写しを提出してください（受付印等は不要、申請書１枚のみとする）。

委任状（任意様式）
4

市と常時建設工事の請負契約を締結することができる従たる営業所に委任する場合は、提出してください。
（委任期間は、申請日または令和６年６月１日から令和７年５月31日までとしてください。）

営業所一覧表（様式２）56※任意様式でも可営業所が有する建設業許可を忘れずに記載してください。本社のみで営業所がない場合は、提出不要です。

経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書(写)申請には申請工種の総合評定値が必要です。有効期間に注意してください。

工事経歴書（様式３）7※秋田県と同じ営業所で申請する場合は省略可
申請する営業所における、経営事項審査の申請をする日の属する事業年度の開始の日の直前２年又は３年の平均完成工事高を記載してください。

技術職員調書（様式４－１）
8

必ず提出してください（省略不可）。資格審査に申請する営業所（名簿に登録を申請する営業所）に勤務している技術職員のみを記載してください。

技術職員調書（様式４－２）※秋田県と同じ営業所で申請する場合は、省略可
秋田県に申請していない営業所で登録を希望する場合は、必ず提出してください。なお、任意様式でも可とします。

9

法人→商業登記簿謄本(写)又は登記事項証明書(写)個人→身分証明書(写)申請日前３か月以内のものを提出してください。

1011

国税納税証明書(写)法人は「その３の３」、個人は「その３の２」。申請日前３か月以内のものを提出してください。

暴力団排除に関する誓約書兼同意書(様式７－１）
委任している場合でも本社（代表者）からの提出となります。

役員等調書（様式７－２）
12

委任している場合は、役員のほか受任者についても記載し、その役職（「支店長」等）を記載してください。なお、N0.11・12の提出がない場合は、資格審査を行いません。

返信用長形３号封筒
1314

※２枚

受理通知書送付用及び資格審査結果通知用の２枚です。宛先を記載のうえ、84円切手を貼付し提出してください。

受理通知書
受理確認及び不足書類通知用です。

※申請書等の様式が前回のものと異なります。必ず今回の様式で申請してください。

申請者 湯沢市
確認欄 確認欄○✔

様式１（市外用）
湯沢市 受付印

湯沢市建設工事入札参加資格審査申請書兼誓約書
申請日
湯沢市長

令和

年

月日

◇区 分
市内・市外
◇委 任
有 ・ 無
◇申請区分

様

湯沢市が発注する建設工事に係る入札参加資格の審査を申請します。なお、申請にあたり要領の資格要件を満たし、この申請書兼誓約書及び添付書類の内容が事実と相違ないことを誓約します。
◇申請工種 （「申請の有無」欄に○をしてください。）
申請の申請に必要な
No.
工 種有無
建設業許可
土木工事業、とび・土工工事業又1 一般土木工事
はしゅんせつ工事業
2 法面工事とび・土工工事業
3 建築一式工事
建築工事業
4 電気工事
電気工事業
管工事業
5 給排水暖冷房衛生設備工事
6 鋼構造物工事
鋼構造物工事業
7 舗装工事
舗装工事業
塗装工事業（路面標示工事以外）
8 一般塗装工事
塗装工事業（路面標示工事）
9 路面標示工事
10 機械器具設置工事
機械器具設置工事業
11 電気通信工事
電気通信工事業
12 造園工事
造園工事業
13 さく井工事
さく井工事業
14 水道施設工事
水道施設工事業
土木工事業、建築工事業又は解15 解体工事
体工事業
16 石工事石工事業
17 屋根板金工事
屋根工事業及び板金工事業
18 防水工事
防水工事業
19 内装仕上工事
内装仕上工事業
20 消防施設工事
消防施設工事業※市外業者は、No.16～20の工種は申請できません。
◇申請担当者 又は 申請代理人
担当者氏名：
ＴＥＬ：（申請代理人・作成行政書士）担当者氏名：
ＴＥＬ：

所属部署：
ＦＡＸ：㊞

※市記入欄

新規・更新
◇申請者（主たる営業所）
法人番号（13桁）
郵便番号・所在地〒

フリガナ
商号又は名称
代表者職氏名
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｍａｉｌ㊞

◇受任者（従たる営業所）
郵便番号・所在地〒

フリガナ
支店（営業所）名
受任者職氏名
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｍａｉｌ㊞

◇社会保険等の加入の状況

雇用保険
健康保険
厚生年金保険該当するところに〇をしてください。

加入済
加入済
加入済

◇秋田県への申請状況について

使用印鑑

市と同じ営業所で申請済み
市と違う営業所で申請済み
県には申請しない（未申請）該当するところに☑をしてください。

湯沢市の競争入札、見積りに参加し、契約の締結、代金の請求及び受領のために使用する印鑑を押印してください。

未加入
未加入
未加入

適用除外
適用除外
適用除外

㊞

委 任 状令和年月日

湯沢市長 様
委任者

所在地

商号又は名称
代表者職氏名印

私は、下記の者を受任者（代理人）と定め、次の事項に関する権限を委任します。

記
１ 受任者
所

在地

商号又は名称受任者職氏名印

２ 委任期間
令和年

令和 ７ 年月
5月日 から31日 まで３ 委任事項(1) 入札及び見積に関すること。
(2) 契約の締結に関すること。
(3) 代金の請求及び受領に関すること。
(4) 保証金の納付、還付請求及び受領に関すること。
(5) 復代理人の選任に関すること。
(6) 前各号に付帯する一切に関すること。

様式２営業所
電話番号（上段）

営業所等名称

郵便番号

一

覧
一般

建設

表
業

許可業

種（上段）

土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解

所在地
ＦＡＸ番号（下段）

特定

建設

業

許

土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗

主従記載要領
１ 「営業所等名称」欄には、本店（主たる営業所）及び営業所（従たる営業所）の名称を記載すること。
２ 「一般建設業許可業種 （上段）」の欄には、当該営業所において一般建設業の許可を受けた建設業許可業種に○をすること。
３ 「特定建設業許可業種 （下段）」の欄には、当４ 営業所が本店（主たる営業所）のみの場合は、提出不要とします。
５ 同様の内容が記載されていれば、任意の様式でも構いません。

可
しゅ業種

（下段）

板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解

様式３

工 事 経 歴 書
営業所等名称：

前期決算期
会計期間前々期決算期（３期前）決算期

工種：

２年又は３年の平均完成工事高：
発 注 者

元請又は下請の区別

工種：

工事

名

元請又は下請の区別

工事名

月月
月

工事場所のある県市町村名

請負代金の額（単位：千円（税抜））

年
年
年月
月
月

着工年月～完成又は完成予定年月
年

月

～

年

月

年

月

～

年

月

年

月

～年

月

年

月

～

年

月

年

月

～年

月

（単位：千円（税抜））
工事場所のある
県市町村名

請負代金の額（単位：千円（税抜））

着工年月～完成又は完成予定年月
年

月

～

年

月

年

月

～

年

月

年

月

～年

月

年

月

～年

月

年

月

～年

月

【記載要領】
１～～～（単位：千円（税抜））

２年又は３年の平均完成工事高：
発 注 者

年
年
年

この工事経歴書は、湯沢市建設工事等入札参加者資格審査に申請する営業所（名簿に登録を申請する営業所）の経歴のみを記載してください。

２ 申請する工種ごとに記載してください。（申請しない工種は記載不要です）。
３ 経営事項審査で２年平均を選択している場合は、前期決算期及び前々期決算期を記載し、３年平均を選択している場合は、（３期前）決算期まで記載してください。
４ 経営事項審査の審査基準日以前２年又は３年のうち、主な完成工事又は着手した主な未完成工事について、１工種につき３件以上５件以内を記載してください。
５ 下請工事については、「発注者」の欄に直接発注した元請人の商号又は名称を記載し、「工事名」の欄には下請工事の名称を記載してください。
６ 市内業者は、申請する工種の平均完成工事高が300万円未満（税抜）の場合は、当該工種での名簿登載を行いません。

様式４－１

技術職員調書営業所等名称：（１）工種別技術職員数（２）詳細内訳
技術職員数（人）建設工事の種類
１級
一般土木工事
法面工事【記載要領】
１ 申請時における、名簿に登録を申請する営業所の技術職員のみを記載してください。
２ （１）には、建設業法第7条第2号に規定する、建設業許可申請における営業所の専任技術者名を記載してください。
３ （１）工種別技術職員数の有資格者の分類については、有資格者分類表（申請要領 別表５）を参考にしてください。
４ （1）中の「監理補佐」は監理技術者補佐（建設業法施行令第28条該当）として、経営事項審査の技術者数と合致します。
５ 同種の資格を１・２級等重複して所有している場合は、上位のものを記載してください。
６ 申請日以前に６か月を超える恒常的な雇用関係にある技術者について記載してください。
７ （2）の2級の欄は、「2級技士」の技術者数を計上することとし、「2級技士補」の技術者数の記載は不要です。

営業所の専任技術者名

資格の名称

監理
基幹 2級 その他 ※登録希望工種は記載必須
補佐

級

土木
施工管理技士

資格の名称

電気通信工事
施工管理技士
土木

１級技士補

１級
技士補

2級

2級 （１種～６種）
建築士

１級技士補

1級
造園
施工管理技士

1級

鋼構造物工事

種別

2級

鋼構造物塗装建設機械
施工管理技士

級
1級

１級技士補

2級

電気工事

舗装工事

人数１級

建築一式工事

給排水暖冷房衛生設備工事

種別

1級

塗装技能士
（建築塗装・鋼橋塗装）

1級
2級

一般塗装工事2級

路面標示工事1級

1級 土木施工管理技士
又は建設機械施工

機械器具設置工事

１級技士補

2級

電気通信工事建築
施工管理技士

さく井工事

解体工事

仕上げ
電気工事
施工管理技士※電気主任技術者は1級へ※電気工事士（１種・２種）は2級へ

石工事
屋根板金工事防水工事
内装仕上工事消防施設工事

舗装施工管理技術者
建築

2級 躯体

造園工事

水道施設工事

路面標示施工技能士

管工事
施工管理技士

1級 土木施工管理技士
又は建設機械施工
2級

のり面施工管理技術者

1級

浄化槽設備士

１級
技士補

給水装置工事主任技術者

2級

給水装置工事配管技能者

1級

配水管技能者（耐震）

１級技士補

水道配水用ポリエチレン
配管施工講習受講者

2級

解体工事施工技士

管理技士と重複しない技術職員

管理技士と重複する技術職員

人数様式４－２【記載要領】
１ 申請日以前に６か月を超える恒常的な雇用関係にある技術者について記載してください。
２ 申請時における、名簿に登録を申請する営業所の技術職員のみを記載してください。なお、申請しない工種に係る資格は記載不要とします。
３ 同様の内容の記載があれば、任意様式でも構いませんが、任意様式の場合は申請する営業所の職員が分かるようにマーカー等の印をつけてください。

№

氏名

フリガナ

生年月日

居住地
（市町村名）

123456789101112131415161718
1 / 2 ページ

法令による免許等
名称（登録番号）

解体講習等

取得年月日

様式４－２【記載要領】
１ 申請日以前に６か月を超える恒常的な雇用関係にある技術者について記載してください。
２ 申請時における、名簿に登録を申請する営業所の技術職員のみを記載してください。なお、申請しない工種に係る資格は記載不要とします。
３ 同様の内容の記載があれば、任意様式でも構いませんが、任意様式の場合は申請する営業所の職員が分かるようにマーカー等の印をつけてください。

№

氏名

フリガナ

生年月日

居住地
（市町村名）

192021222324252627282930313233343536
2 / 2 ページ

法令による免許等
名称（登録番号）

解体
講習
等

取得年月日

様式第7-1

暴力団排除に関する誓約書兼同意書
私は、法令及び湯沢市が定める入札参加関連規定を遵守した上で入札参加を行うものとし、下記の事項について誓約します。
なお、暴力団排除に関する調査が必要と認められた場合、秋田県湯沢警察署に「役員等調書」を照会することについて同意します。

記

１ 次のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。
⑴ 湯沢市暴力団排除条例（平成２４年条例第２号）第２条に規定する暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与している会社、事業所等であること。
⑵ 役員等（個人の場合は代表者、法人の場合は登記簿謄本等に記載されている全ての者）が、暴力団員であること、若しくは暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者であること。
⑶ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用すること。
⑷ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していること。
２

仕入れや委託先の会社、事業所等が暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していることを知りながら、契約等の取引をすることはありません。

３

暴力団又は暴力団員からの不当な要求には決して応じません。また、不当な要求があった場合には、ただちに警察署へ通報【１１０番通報等】するとともに、湯沢市に報告します。

４「役員等調書」は別紙のとおり。

令和
湯沢市長

年

月

様

所

在地

商号又は名称代表者職氏名㊞

日

様式7-2役 員 等 調 書
フ リ ガ ナ
法人名、商号、名称等
所

在 地
（本 社）
氏

役職名

生 年 月 日名
漢 字ﾌﾘｶﾞﾅ元号年

月日

123456789101112131415※この書類は、暴力団排除に関する調査が必要と認められた場合、秋田県湯沢警察署に照会します。
他の目的に使用しません。
※申請時の役員等について漏れなく記入してください。
※ 法人の場合は、役員（事業協同組合の場合は理事）及び受任者について記入し、その役職（「代表取締役」、「取締役」、「監査役」、「支店長」等）を記入してください。
※ 個人の場合は、事業主及び受任者について記入し、役職名には「事業主」、「受任者」のいずれかを記入してください。
※ 用紙が不足する場合は、「役員等調書 別紙」を使用し、頁数及び総頁数を記入してください。
市
記
入欄

市内・市外

工事 №

市内・市外

コンサル №

市内・県内・県外

物品役務 №

頁数／総頁数様式7-2役 員 等 調 書

別 紙

法人名、商号、名称等
氏役職名

生 年 月 日名
漢 字

ﾌﾘｶﾞﾅ

元号

年

月日

16171819202122232425262728293031323334353637383940

頁数

／総頁数

湯沢市建設工事入札参加資格申請受理通知書
中間年(令和６年度分)□ 申請書類を受理いたしました。
市内・

市外□ 不足書類がありました。
※ ○印が不足書類ですので、至急送付してください。
※ 不足書類提出後、受理票が必要な方は再度受理票と返信用封筒を同封してください。
1

入札参加資格審査申請書兼誓約書（様式１）2

秋田県へ申請した入札参加資格審査申請書（写）

3

委任状

4

営業所一覧表（様式２）5

経営規模等評価結果通知書･総合評定値通知書(写)6

建設業許可（写）7

工事経歴書（様式３）8技術職員調書（様式４－１、４－２）

9

職員名簿（様式５）10

営業所等の写真（様式６）11

建設業退職金共済事業加入･履行証明(写)12

社会保険料等納入証明書(写)13

商業登記簿謄本(写)等、身分証明書(写)14

納税証明書(湯沢市税、国税(写))15

暴力団排除に関する誓約書兼同意書（様式７－１）

16

役員等調書（様式７－２）

17

返信用長形３号封筒（84円切手貼付け）

連絡事項

秋田県湯沢市総務部財政課検査班
電話番号 0183-55-8277（班直通）記載事項確認表＜市外業者用＞※提出する前に必ずこの確認表で記載内容等を確認してください。
なお、確認表の提出は不要とします。

【１.提出書類チェックシート】（必ず提出）

確認提出書類の一番上になっていますか。
【２．湯沢市建設工事入札参加資格審査申請書兼誓約書（様式１）】（必ず提出）
商号・名称、所在地、代表者職氏名、電話番号を正しく記載し、フリガナをつけていますか。
所在地については、所在地の地番は省略せず、番地、号まで正確に記載してください。【例】〇丁目〇番〇号
法人番号（国税庁から通知される１３桁の番号）を記載していますか。
「代表者氏名」及び「受任者氏名」欄の横「印」の箇所に印鑑を押印していますか。
使用印欄には、契約の締結、代金の請求及び受領のために使用する印鑑を押印していますか。
名簿に登録を申請する工種に○をしていますか。
社会保険等の加入状況について○をしていますか。
申請の内容を照会した時、説明できる担当者名及び電話番号を記載していますか（行政書士含む）。
【３.秋田県へ申請した入札参加資格審査申請書の写し】（該当する場合提出）
秋田県にも入札参加資格審査申請をしている場合、その写し（申請書１枚で可）を添付していますか。
【４．委任状（任意様式）】（委任する場合のみ提出）
委任者

委任者の所在地、商号又は名称及び代表者職氏名を記載していますか。
営業所（支店）の所在地、商号又は名称及び代表者職氏名を記載していますか。

受任者

委任期間（申請日又は令和６年６月１日から令和７年５月31日まで）を記載していますか。
【２.湯沢市建設工事入札参加資格審査申請書兼誓約書（様式１）】の「受任者」と記載内容が一致していますか。

委任者、受任者とも印鑑を押印していますか。
【５．営業所一覧表（様式２）】（該当する場合提出）
本店及び営業所の名称を記載していますか。
建設業の許可を受けた建設業許可業種に○をしていますか。
【６．経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書(写）】（必ず提出）
申請する工種は総合評定値(P)の通知を受けていますか。
有効期間内であり、かつ、最新のものですか。
【７．工事経歴書（様式３）】 ※秋田県と同じ営業所で申請する場合は、省略可
申請する工種毎に３件以上５件以内の実績を記載していますか。
申請する営業所における、経営事項審査の審査基準日以前２年又は３年のうち、主な完成工事又は着手した主な未完成工事について、１工種につき３件以上５件以内を記載してください。
＜本社で申請する場合＞
経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書に記載されている平均完成工事高と一致していますか。
＜委任先で申請する場合＞
申請する営業所における平均完成工事高を記載していますか。
【８．技術職員調書（様式４－１】（必ず提出）
資格審査に申請する営業所（名簿に登録を申請する営業所）に勤務する６か月を超える恒常的な雇用関係にある技術職員について記載していますか。
申請する工種における営業所の専任技術者氏名を記載していますか。
同種の資格を１・２級等重複して所有している場合は、上位のものを記載していますか。

1

記載事項確認表＜市外業者用＞【9．技術職員調書（様式４－２）】※秋田県と同じ営業所で申請する場合は、省略可
様式４－１で記載している人数と様式４－２の人数は一致していますか。
任意様式で申請する場合、登録を希望する営業所の技術職員が分かるよう区別されていますか。
【10．法人→商業登記簿謄本(写)又は登記事項証明書(写) 個人→身分証明書(写)】（必ず提出）
申請日前３か月以内のものですか。
【11．国税納税証明書(写) 法人は「その３の３」、個人は「その３の２」】（必ず提出）
申請日前３か月以内のものですか。
【12．暴力団排除に関する誓約書兼同意書（様式７－１）】（必ず提出）
代表者職氏名を記載し、押印していますか。
【１3．役員等調書（様式７－２）】（必ず提出）
申請時の役員等（受任者含む）について漏れなく記載していますか。※職名、フリガナも忘れず記載【１4．返信用長形３号封筒】（必ず提出）
受理通知書送付用及び資格審査結果通知用の２枚です。宛先を記載のうえ、84円切手を貼付していますか。
【１5．受理通知書】（必ず提出）
受理確認及び不足書類通知用です。

2

湯沢市 入札参加資格審査申請書 変更届 (建設工事、コンサルタント業務)（あて先）

湯 沢 市 長申請日
受付兼登録番号年月日（ドロップダウンリストから選択） （こちらに登録（受付）番号を記載）〒
所在地
商号又は名称㊞

代表者 職・氏名申請担当者 ＴＥＬ
申請担当者 ＦＡＸ
申請担当者 氏名申請担当者 所属部署
下記のとおり変更があったので届出をします。
１．変更内容
変更事項

変更前

変更後

変更年月日

（ドロップダウンリストから選択）

２．変更事項にかかる添付書類名（または、契約中の案件内容※2）

湯沢市 使用欄◇登録区分

市内 ・ 市外工事 ・ ｺﾝｻﾙ◇委任区分
主 ・ 従入力／通知／(記載要領)

公表※１ 本様式に納まらない場合には、裏面等に記載することとし、その旨を本様式の欄外に注記してください。

／※２ 契約中の案件がある場合には、上記２の欄に契約部局、工事番号、及び契約件名を添付書類と併せて記載ください。
※３ 経営規模等評価の結果（総合評定値）【経審】の更新の際は、本様式（変更届）は不要です。【経審】（写）のみを持参、メール送信又は郵送提出してください。