課題番号： 25指5研究課題名： ネパール・ベトナムにおいて最近問題が増大しつつある感染症の要因・経緯に関する研究
主任研究者名 ： 小原 博
分担研究者名 ： 小原 博、切替照雄、大曲貴夫、櫻田紳策
キーワード
研究成果

：感染症の変貌、マラリア流行地、耐性菌、日和見感染症、二重負荷：（１） 研究の概要：
本研究は最近問題が急速に増大しているが、実態調査や真剣な取り組みがなされていない感染症、（つまり感染症分野の新規課題“Emerging health priorities in infectious diseases”）を対象として現状分析及び問題の増大を来たした要因について考察することを企図している。対象国はネパールが主であるが一部ベトナムも含まれている。
ネパールにおける研究は、保健省、WHO 等から過去 20 年間の疾病統計、主要感染症に関する情報収集を行い、それらを分析することから開始した。ネパール及びベトナムの関係者と協議を通じて本研究の趣旨に合致する感染症について検索を進め、テーマを選択し、倫理員会（NCGM and/or ネパール国）の承認を得てから、分担研究課題として実施した。主な成果を以下に示す。
1) マラリア対策の成功要因、現在の問題点等を解析した。結果はマラリア対策に有益な情報として寄与することが期待される。マラリア流行地における蚊帳の配分は、政府や外国の援助等の介入がないところでは貧困層において普及率が低く、医療施設も適切に使用されていない実態が示された
2) ネパールにおいて、ロタウイルス、クリプトスポリジウム、サイクロスポーラなど新興病原体による下痢症の頻度が高いことが示唆された。
3) ネパールの医療施設において、院内感染の原因となっているグラム陰性桿菌の薬剤耐性が著しく進行している実態が明らかとなった(カルバペネム及びアミノグリコシド高度耐性菌が多数分離された)。サーベイランスシステム構築が急務であると思量される。
4) 院内感染起因菌を検索し以下のような新しい所見を得た：大腸菌から新規 NDM-8、NDM-12、NCM-13を発見した（世界初）。さらに Serratia marcescens から新規 AAC(6’)-Ial、Strenotrophomonas

martophilia から新規 AAC(6’)-Iak を同定した(ネパールで初)。NDM-1 Metallo-β-Lactamase and
ArmA 16S rRNA Methylase を産生する Providencia rettgeri を検出した（6 世界で 2 例目）。
Acinetobacter baumannii から新規 ESBL である PER-8 を同定した。
5) ネパールの ESBL 産生大腸菌の疫学について新たな所見を得た：ネパールにおける ESBL 産生大腸菌
感染者は日本に比し有意に若く、妊婦の感染率が高いことが判明した。さらに、高度抗菌薬耐性である CTX-Ｍ型 ESBL 産生大腸菌の南アジア地域における拡散状況を明らかにした。
6) 糖尿病と結核の二重負荷の比率が高いことが判明した。
（２）各分担研究の概要と成果
１．ネパールにおいて最近問題が増大しつつある感染症の要因・経緯に関する研究－特にマラリアと下痢症に関する検討（分担研究-１: 小原）
1-1.マラリア対策とヘルスシステム及びマラリア対策における蚊帳配分の Equity に関する研究
本研究はネパール、ベトナムを対象にヘルスシステムの観点からマラリア対策の成功要因、現存する問題点について検証することから開始した。両国とも近年マラリア罹患者数は著しく減少しマラリ
ア対策が成功した国とされている。成功要因として、政府の強力な指導（特にベトナム）、既存のヘルスシステムを活用した対策実施、住民教育、ヘルスワーカーの能力向上、大衆組織を活用した対策実施などが挙げられた。主な問題点は、遠隔地に存在しており、ヘルスシステム強化を通じて改善する
ことが大切と考えられた。そのほか、社会、環境要因に起因すると思われる問題点も指摘された。これらは新流行地出現の要因としても重要と思われる。
ネパール国全体のマラリア罹患者数は減少しているが、高度の流行が持続している地域や増加している地域が存在していることが示唆された。それらの地域において、マラリア対策上重要な施策である蚊帳の配布について住民の社会・経済状況の視点より調査を実施した。蚊帳配布計画非実施地域では、蚊帳の保有率は家庭の経済状態、教育レベル、カーストにより有意差が認められた。貧困層では蚊帳を保有していても、適切に使用していない例が少なからず存在していた。本調査により、政府や外国の援助等の介入がないところでは、貧困層において蚊帳の普及が低く、医療施設も適切に使用されていない実態が示唆された。
1-2. 新興病原体による下痢症に関する調査
ネパールでは衛生教育や経口輸液の普及を主とした対策により下痢症の頻度は減少しつつあるが、1970～80 年代に確認された新興病原体（ロタウイルス、クリプトスポリジウム、サイクロスポーラ等）
による下痢症の実態は明らかでなく、今なお頻度が高いが適切な治療が実施されていないことが予想されている。小児下痢症患者の過去の病原体を解析した結果、ロタウイルスのほか、クリプトスポリ
ジウムやサイクロスポーラを含む原虫性下痢症の頻度が高いことが判明した。

２． 開発途上国の医療機関で分離される多剤耐性菌の推移に関する研究(分担研究-２: 切替）

ネパール国トリブバン大学医学部付属病院の院内感染例より分離されたグラム陰性菌について菌種同定、薬剤感受性試験及び薬剤耐性遺伝子解析を行った。薬剤耐性菌の新規バリアントの発見や多剤耐性菌の蔓延状況を実証する所見など、数々の貴重な成果が得られた。
2012 年：
・ 大腸菌 109 株中 15 株が世界のメタロ-β-lactamase NDM 産生株（高度カルバペネム耐性因子）であることを明らかにした。
・大腸菌より新規 NDM バリアントを発見し、NDM-8 と命名した。
・AMK、ABK 及び GM 全てに高度耐性(>1024μg/mL)を示した Klebsiella pneumoniae 25 株を検出し、これらの株が 16S rRNA methylase をコードする遺伝子を保有していることを明らかにした。
2013 年:・NDM-1 Metallo-β-Lactamase and ArmA 16S rRNA Methylase を産生する Providencia rettgeri を検出した（世界で 2 例目）。
・NDM 産生大腸菌の中から、新規 NDM-12（GenBank Accession no. AB926431）を発見した。これを含め、NDM-3、-4、-5 および-7 などの NDM バリアントや 16S rRNA methylase RmtB、RmtC および RmtFを産生する大腸菌を同定した。
・Acinetobacter baumannii 52 株中、カルバペネム耐性を示す 18 株が NDM-1 産生菌であった。また、
AMK、ABK 及び GM 全てに高度耐性(>1024μg/mL)を示した 29 株は 16S rRNAmethylase ArmA 産生菌であった。本研究で分離された Acinetobacter baumannii 52 株中、7 株から Acinetobacter baumanniiの内因性カルバペネマーゼである OXA-51 の新規バリアント OXA-371（GenBank Accession no.
AB871653）が同定された。
2014 年:
・Serratia marcescens から新規 AAC(6’)-Ial、Stenotrophomonas martophilia から新規 AAC(6’)-Iakを同定した。

・Stenotrophomonas maltophilia より新規 AAC(6’)-lal を同定した。
・カルバペネム耐性大腸菌から新規 NDM バリアントを同定し、NDM-13 と命名した。
・Acinetobacter baumannii 122 株から新規 ESBL である PER-8 が同定された。
・Acinetobacter baumannii 122 株の内、新規 CC149 に属する IOMTU433 株の完全長ゲノム配列を決定した。
３． 途上国における感染症の変貌と要因に関する研究-特に医療に関連した日和見感染に関する検討 (分担研究-３: 大曲）
2012～13 年度には、ネパールにて ESBL [Extended Spectrum β-Lactamase: 基質特異性拡張型βラクタマーゼ（ペニシリンなどβラクタム環をもつ抗生物質を分解する酵素）]産生大腸菌による医療関連感染を生じた患者の患者 107 名の臨床疫学的及び微生物学的解析を行い、日本国内（NCGM）における抗菌剤耐性菌の疫学解析結果との比較・検討を行った。その結果、ネパールにおける ESBL 産生大腸
菌感染者は日本に比し有意に若いことが判明した。また、世界中への拡散が問題となっている ESBL 産生大腸菌 O25b-ST131 クローンのネパールにおける実態を明らかにした。
2014 年度には、ネパールにおける耐性菌の疫学的特徴を更に詳細に解明するために、Whole Genome
Sequence にて菌株の解析を行った。その結果、世界的な流行株である ST 131 CTX-M 型 ESBL 産生大腸菌に加え、さらに抗菌薬耐性の進んだ ST648 CTX-Ｍ型 ESBL 産生大腸菌の南アジア地域における拡散を世界で初めて明らかにした。
抗菌薬耐性菌の問題が世界的健康危機と認識される中で、本研究は抗菌薬耐性菌が途上国の市中レ
ベルでも健康危機となり得、重大な疾患負荷であることを示した。
４．ネパールおよびベトナムにおける慢性感染症と非感染性疾患の二重負荷に関する基礎調査
研究-４: 櫻田）(分担

近年、ネパールでは糖尿病は急増が指摘されており、結核と糖尿病等非感染性疾患(NCD)との共罹患症例は増加していると考えられる。実態を明らかにするとともに、相互の診断を相互の受診機会を利用して行うことの意義を検討する目的で以下の研究を実施した。
1) カトマンズ市内の結核及び一般外来診療所の受診者に対して共罹患に関する質問紙による調査を実施した。その結果、結核患者における NCD 共罹患率は 10.9%（26/239）であった。NCD と結核の共罹患は 40 歳以上で高い傾向があった。結核患者に合併した NCD のうちでは、単独疾患では糖尿病の合併率が 7.6%（42/544）と高かった。
2) 新規結核患者と再発結核患者の二群において OGTT と HbA1c による糖尿病のスクリーニングを開始した。結果として、カトマンズ盆地における新規結核患者のうち 7.9%（17/215）、再発結核患者の 15.6%（11/70）が糖尿病と診断された。再発例では 2 倍近い糖尿病の合併率であった。

（３）まとめ：
本研究班は最近急速に問題が増加しているが、調査や対策が遅れている感染症を対象に Pilot 調査
的に実態を調べ、必要な提言を行うことを企図した。3 年間の研究の結果、医療の現場で多剤耐性菌が蔓延している実態、マラリア対策の成功要因・問題点・蚊帳の分配に関する不平等性の実態、結核と糖尿病の二重負荷の実態、新興病原体による下痢症の実態などが得られた。成果を論文、学会、報告書等で発表するとともに、ネパール国で合同会議/研究発表会を開催し、エビデンスをもとに対策の在り方を中心に討議を行った。これまで、ネパール側ではこれら新たに増大した感染症の問題に関する認識が低かったことが実情であるが、本研究班活動を通じて認識を高めたことは大きな成果と言える。
今後、抗生物質の適正使用、院内感染対策、非感染性疾患の予防、マラリア対策の管理能力向上が重
要な課題と考えられる。

Subject No.
Title
Researchers: 24-5: Studies on infectious diseases with growing concern in recent years in Nepal andVietnam: Hiroshi Ohara, Teruo Kirikae, Takao Omagari, Shinsaku Sakurada

Key words: Infectious diseases, Malaria, Drug resistant bacteria, Opportunistic infections,
Dual burden

Abstract:

1. Outline of the study (24-5)
The purpose of this study is to analyze the latest situation of the infectious diseases which havegrowing issues in recent years but appropriate studies along with control measures have not been
done (namely, “Emerging health priorities in infectious diseases” as a new issue in the field of
infectious diseases), and to discuss the cause of the spread of such diseases. This study has been
carried out mainly in Nepal and partly in Vietnam with the aim of contribution to effective control ofthese diseases.
After the discussions with health authorities in each country, following subjects were selected andcollaborative studies were conducted: antibiotic resistance, health care-associated and opportunistic
infections, malaria, diarrheal diseases caused by emerging pathogens (Rotavirus, Cryptosporisium,etc.), and dual burden of infectious diseases and non-communicable diseases. Necessities ofconducting studies from the viewpoint of emerging health priorities for each subject are as follows:
1) Antibiotic resistance: Bacterial resistance to antibiotics is increasing however studies about the
spread of multi-drug resistant bacteria in developing countries along with measures to address
such situation is still limited. To provide effective guidance for control, identification of the fact
and analysis of the causative factors are needed.
2) Health care-associated and opportunistic infections: These types of infections have been
increasing even in developing countries alongside poor control measures, increase ofcompromised hosts, antibiotics abuse, application of modern technology (respirator, hemodializer,
endoscope, etc.). However in general, these countries have a low awareness and control measures
are not effectively done. To provide effective guidance for improvement, identification of the fact
and analysis of the causative factors are needed.
3) Malaria control: Progress has been made in developing countries regarding this disease under the
support of the Global Fund against AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM). However, in Nepal
and Vietnam (also in many other endemic countries) newly developed malaria-endemic areas havebeen reported, and the environment and social factors have been indicated as the leading cause. It
is necessary to analyze these factors in order to take effective control measures against malaria.
4) Diarrheal diseases caused by emerging pathogens: Diarrheal diseases are frequent in developingcountries. In Nepal, diarrheal diseases caused by emerging pathogens such as Rotavirus,
Cryptosporisium, Cyclospora are also frequently experienced at medical care settings. In order
to conduct effective control, analysis of these pathogens is needed. (Basic research on the fact ofthese diseases and pathogens was carried out by this study group.)5) Dual burden of communicable diseases and non-communicable diseases: These have been raised
as new problems in developing countries, and their detailed analysis is needed. To address thisproblem it is necessary to investigate the actual conditions of the issues and identify causative
factors through basic studies.
Major achievements of collaborative studies on these subjects are shown below. These have been
published in conference presentations, scientific papers and reports. Furthermore, through joint
conferences (held in Kathmandu in January 2013, Nagasaki in October 2013, Kathmandu in
December 2014) and a focal group discussions (held in Kathmandu in April 2014), study results
have been shared with representatives of each country concerned (hospital personnel, WHO,
Ministries of Health and Population, Embassy of Japan and JICA). Discussions have been held overthe issues, and recommendations have been given based on study results.
The significance of the diseases studied have not been fully recognized, and active control
measures have not been actively carried out. Our contribution to a heightened awareness by medical
personnel of each country concerned can be considered as great progress. We aim to contribute toproper measures by further analyzing factors of growing issues regarding these infectious diseases(those studied by this study group).
2. Major achievements


Factors related to successful measures against malaria and current issues were analyzed. The
results are expected to serve as useful information that contributes to measures against malaria.
Besides, our in-depth study revealed that in malaria endemic-areas, the distribution rate of
bed-nets was low among poverty groups which did not receive aid from the government orother countries. Also, medical facilities were not properly utilized. These are considered to beimportant information in order to achieve universal health coverage.

A high frequency of diarrheal diseases caused by emerging pathogens such as Rotavirus,
Cryptosporisium, and Cyclospora in Nepal was indicated.

In medical settings in Nepal, a significant growth in drug resistance of gram negative bacilli,
which cause nosocomial infections, was clearly observed. (Multiple drug resistant bacteria withstrong resistance to Carbapenem and Amynoglycoside were isolated.)

The following new findings were obtained by analyzing nosocomial pathogens:
・The new variant of New Delhi methalo-β-lactamase producers were identified from
Escherichia coli and named NDM-8, NDM-12, 13 respectively (the first case in the world).
・New variant of carbapenemase produding Acinetobactor baumannii (OXA-51) was discovered(the first case in the world)

・“AAC (6')-Ial” gene was identified for the first time in Serratia marcescens,・“AAC (6’)-Iak” gene in Strenotrophomonas martophilia was identified (the first case in
Nepal).
・Providencia rettgeri producing NDM-1 Metallo-β-Lactamase and ArmA 16S rRNA
Methylase was detected (the second case in the world).


The following new findings regarding the epidemiology of extended-spectrum β-lactamase(ESBL)-producing E. coli were obtained: Patients infected with ESBL-producing E. coli weresignificantly younger than patients in Japan. Among them, infection rate was high in pregnant
women. Moreover, E. coli 025b-ST131 clone, which is of growing global concern, was shownto have a high frequency in Nepal.

A high rate of double burden of diabetes and tuberculosis was discovered. Furthermore, a trend
toward an especially high dual burden rate of both diabetes and tuberculosis was seen among
patients over the age of 40. From the above, the possibility of clinics for non-communicablediseases (NCD) and those for tuberculosis may be able to collaborate in early diagnosis of theircounterpart illness.

Joint conferences and information sharing carried out in this study have contributed toincreased awareness of medical personnel in each country concerned (especially in Nepal)
regarding emerging health priorities of infectious diseases (multi-drug resistant bacteria, equity
in the distribution of bed-nets for malaria prevention, and double burden of infectious diseases
and non-communicable diseases).

3. Summary
Especially in Nepal, the use of antibiotics, poor countermeasures for nosocomial infections, healthknowledge of local residents, environmental change caused by development processes, population
movement, and lifestyle habits including diet are considered to contribute to the increase andtransition of infectious diseases (studied by this research group). It is important to seek measures that
address these emerging priority issues taking account of such potential factors.
This study revealed the spread of multi-drug resistant bacteria in medical settings in Nepal.
Measures must be urgently taken to address this situation, in which not only medical care but alsocountermeasures for nosocomial infections have great influence. To implement measures effectively,
active intervention not only by medical facilities but also by governmental agencies, furthermore
inter sectoral collaboration, is needed.
As the results of the three-year study, actual situation of multi-drug resistance,
factors contributed to malaria control, inequality of mosquito net distribution, diarrheal
diseases caused by emerging pathogens, dual burden on tuberculosis and diabetes, wererevealed. These findings will be useful evidence in conducting effective control of theseissues.

24指5: ネパール・ベトナムにおいて最近問題が増大しつつある感染症の要因・経緯に関する研究
小原 博、切替照雄、大曲貴夫、櫻田紳策
目的：感染症分野の新規課題 “Emerging health priorities in infectious
diseases” を対象として現状分析を行い、問題の増大を来たした要因について考察する。それにより感染症の悪化を来す要因（負の要因）を減少させ、感染症対策を効果的に実施することに寄与する。
分担1-1: マラリア対策とヘルスシステム及びマラリア対策における蚊帳配分のEquity

分担1-2: 新興病原体による下痢症

分担2: 多剤耐性菌の実態と推移分担3: 医療・日和見感染症の歴史的推移
分担4: 感染症と非感染性疾患の二重負荷

実情、推移を来たした要因につ
いて解析

対応策に
関する
考察･提言

過去の技術協力の成果と醸成された信頼関係を基盤に研究 当該国医療関係を実施する（海外拠点を活用）。 者と合同会議を開催
ネパール： トリブバン大学（ネパールで2回、医学部
日本で1回）
ベトナム： バックマイ病院

院内感染例から分離された多剤耐性グラム陰性桿菌（ネパール）
Cerbapenemases
Acinetobacter baumannii
Metallo-β-lactamase
Acinetobacter calcoaceticus
producers
Burkholderia spp.
blaNDM-1
Cronobacter spp.
赤字は本研究班
blaNDM-3
により世界で初Enterobacter cloacae
blaNDM-4
めて発見、命名
blaNDM-5
Enterobacter hormaechei
blaNDM-7
Escherichia coli
blaNDM-8
E. coli
Klebsiella pneumoniae
blaNDM-12、13
Klebsiella oxytoca
16S rRNA methylases
Providencia rettgeri
16S rRNA methylase
Pseudomonas aeruginosaproducers
Pseudomonas fulva
armA
AAC(6’) producers
rmtB
Pseudomonas stutzeriaac(6’)-Ib
rmtC
aac(6’)-Im 青字は本研究班
Serratia marcescens
rmtF
aac(6’)-Iak によりネパールで
Stenotrophomonas maltophilia rmtC
aac(6’)-Ial 初めて同定
rmtF
A total of 975 isolates家庭の経済状況と蚊帳の保有率（ネパール）

結核患者と結核既往者のNCD治療状況（ネパール）

120
100

percent80
Bednet ownership inintervention area

60
40
20

Bednet ownership in
non-intervention area

0

1.
Poorest

2

3

4

5.
RichestSES quintile

Prevalence per 1000

マラリア自己診断状況と家庭の経済状態（ネパール）
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

小児下痢症
の病原体
（ネパール）

1. Poorest

2

3
SES quintile

4

5. Richest

まとめ 医療の現場で多剤耐性菌が蔓延している実態、マラリア対策の成功要因・問題点・蚊帳の分配に関する不平等性の実態、結核と糖尿病の二重負荷の実態、新興病原体による下痢症の実態などが得られた。
 成果を論文、学会、報告書等で発表するとともに、ネパール
国で合同会議/研究発表会を開催し、エビデンスをもとに対策の在り方を中心に討議を行った。
 これまで、ネパール側ではこれら新たに増大した感染症の問題に関する認識が低かったことが実情であるが、本研究班
活動を通じて認識を高めたことは大きな成果と言える。

 今後、抗生物質の適正使用、院内感染対策、非感染性疾患の予防、マラリア対策の管理能力向上が重要な課題と考え
られる。

課題番号

：24指5

研究課題名

：ネパールにおいて最近問題が増大しつつある感染症の要因・経緯に関する研究－特にマラリアと下痢症に関する検討

主任研究者名 ：小原 博
分担研究者名 ：小原 博
キーワード：ネパール、感染症、新規健康課題、マラリア、下痢症

研究成果
本分担研究では、ネパールで最近問題が増大しているが、実態調査や真剣な取り組みが実施されていない感染症分野の課題（Emerging health priorities in infectious diseases）のうち、「マラリア対策と Equity」及び「新興病原体による下痢症」を主な対象として研究を実施した。
本研究は NCGM 及びネパール国トリブバン大学医学部倫理委員会の承認を得てから実施した。研究
成果は報告書（WHO、ネパール国保健省等に提出）、学会、合同会議・研究報告会等で報告した。
1. ネパール南部マラリア流行地において蚊帳の使用状況に影響を及ぼす要因に関する研究‐社
会・医療面からの解析：
ネパールにおけるマラリアは、過去 20 年間に国全体としては著しく減少したが、一部高度の流行が持続している地域や増加している地域が存在している。また、先行研究でネパールにおけるマラリア対策をヘルスシステムの観点から解析したが、その中で、蚊帳の配分が適切に行われていない状況が示唆された。
本研究は流行が持続している地域や増加している地域を対象に、マラリア対策上最も重要な手段である蚊帳（殺虫剤浸透処理した蚊帳；LLIN）の配布が適切に実施されているかを住民の社会・経済状況の視点より調査することを目的として実施した。公正な蚊帳配分に基づく効果的なマラ
リア対策実施に寄与することを上位目標としている。
ネパール南東部のマラリア流行地 4 郡（2 郡は高度の流行が持続している地域、2 郡は最近マラリアが増加している地域）において、各郡内のグローバルファンドによる蚊帳配布計画実施地域（2 村）と非実施地域（2 村）を対象として調査を実施した。調査対象となった家族数は 1,051 であり、各家族の代表者に対し質問紙による調査とインタビューを実施し、さらに Focal group
discussion を実施した。結果を集計し SPSS を用いて解析を行った。
蚊帳配布計画非実施地域では、蚊帳の保有率は家の経済状態やカーストにより有意に差が見られた。最貧困層では 38%の保有率であったが、富裕層では 89％であった(P＜0.01)。実施地域では有意差は見られず、貧困層や低カースト層でも比較的高い保有率を示していたが、富裕層や高カースト層に比べるとやや低い傾向が見られた。蚊帳配布実施計画は蚊帳の不均等配分を低減し、貧困層や低カースト層にも恩恵をもたらしていたが、これらの階層の一部には行き渡っていないという実態も示唆された。さらに詳細に調べると、貧困層では蚊帳を保有していても、適切に使用していない例が少なからず存在していた。非実施地域では、一般住民の生活は苦しいため蚊帳
を買う余裕が乏しく、さらにマラリア予防やマラリア対策プログラムに関する知識が低く、医療施設利用状況も劣悪である実態が示された。
本調査では、政府や外国の援助等の介入がないところでは、貧困層において蚊帳の普及が低く、医療施設も適切に使用されていない実態が示された。マラリア対策実施上、蚊帳を普及させることは極めて重要であるが、貧困者が多い辺境地域などでは積極的な介入がないと普及が難しい。
グローバルファンド等の支援により平等に蚊帳を普及させることは、マラリア対策上効果を発揮していると思われる。しかし、蚊帳が適切に使用されていない実態や医療施設が適切に使用されていない状況存在するため、それらも同時に改善する必要があり、そのためには住民に対する教
育を組み合わせながら対策を実施することが必要である。ネパールでは近年マラリアの罹患率、死亡率は減少しているが、今なお全人口の 70%がマラリア流行地に居住しており、流行している郡内でも蚊帳を配布するプログラムの恩恵を受けていない村が数多く存在しているのが実情である。しかも人口の 85%は農村に居住しており、85%は 10,000Rp/月の収入である。今後、これらの村々にも配布プログラムを広げるとともに予防、治療、啓蒙を組み合わせた介入を行うことが望まれる。
最近マラリアが増加している 2 郡については、隣国インドからの人口流入に伴う人口増加、森林を伐採、灌漑水路造成、急速な新田開発などの実態が認められた。これら社会的要因や環境要因がマラリア増加に関連していることが考えられが、さらなる調査が必要である。
本研究結果の一部はベトナムにおける調査結果（主に key informant interview, 文献検索、現地調査による）と合わせて WHO に報告した。（報告書①）
2. 新興病原体による下痢症に関する調査 :ネパールでは衛生教育や経口輸液の普及を主とした対策により下痢症の頻度は減少しつつあるが、1970～80 年代に確認された新興病原体（ロタウイルス、クリプトスポリジウム、サイクロス
ポーラ等）による下痢症の実態は明らかでなく、今なお頻度が高いが適切な治療が実施されていないことが予想されている。また、ロタウイルスは院内感染の病原体としても頻度が高いことが示唆されているが、ネパールにおける実態は明かではない。このような背景のもとに以下の 2 つの調査を実施した。
1) ロタウイルスによる院内感染の実態調査
カトマンズ市内の小児病院に入院した 5 歳以下の小児のうち、入院後 48 時間以降に水様性の下痢を発症した 96 例を院内感染例の可能性が大きいと考えて抽出し、本調査の対象とした。糞便を採取し、ロタウイルス抗原検査（ELISA 法）、細菌培養、原虫検査を実施した。その結果、29 例がロタウイルス抗原（＋）であり、ロタウイルスによる院内感染が疑われた。その他、E. coli (2例), 赤痢菌 (3 例), ランブル鞭毛虫 (3 例)などが検出された。症状として、下痢のほか、嘔吐、
発熱、脱水、吸乳障害などが認められた。
2) カトマンズ盆地における糞便調査
カトマンズ盆地の 3 郡（Kathmandu, Bhaktapur, Lalitpur）の 10 歳以下の小児 600 人(各郡 200人)を対象に顕微鏡による糞便検査を実施した。その結果、114 例(19%)が寄生虫陽性であった（Kathmandu 18%, Bahktapur 25%、Lalitpur 28%）。水処理（フィルターや煮沸）をせずに飲用に供している家庭の小児に高い陽性率が認められた。検出された寄生虫の内訳は以下のとおり：
ランブル鞭毛虫 87 例、サイクロスポーラ 7 例、赤痢アメーバ 4 例、回虫 2 例、鉤虫 2 例など。
以上の調査の結果、1970～80 年代に出現した病原体が、現在の医療現場で少なからず問題を呈している実態が示唆された。衛生状態改善、衛生教育、院内感染対策の改善が必要であることが示唆された。

課題番号
：24指5
研究課題名
：開発途上国の医療機関で分離される多剤耐性菌の推移に関する研究主任研究者名 ：小原 博
分担研究者名 ：切替照雄
キーワード ：多剤耐性グラム陰性菌、カルバペネム耐性、アミノグリコシド耐性、
メタロ-β-ラクタマーゼ、16S rRNA メチラーゼ
研究成果：
切替は、2014 年 4 月（4/20～4/24）、6 月（6/28～7/3)、9 月(9/9～9/13)および 12 月
(12/3～12/8)に、ネパールのトリブバン大学（IOMTU）との共同研究における進捗状
況を議論するため、IOMTU を訪問した。
2014 年 9 月 14 日から 10 月 21 日にかけて IOMTU から Shovita Shrestha（博士課程）が、2014 年 10 月 12 日から 11 月 23 日にかけて Basudha Shrestha（博士課程）NCGMがそれぞれ NCGM を訪問した。Shovita Shrestha は IOMTU で分離された薬剤耐性アシ
ネトバクターバウマニー122 株を、Basudha Shrestha は IOMTU およびカトマンズ病院
で分離された薬剤耐性大腸菌 106 株を用いて、前回訪問時（2014 年 1 月 12 日～2 月
14 日：Basudha Shrestha、2014 年 2 月 8 日～3 月 9 日：Shovita Shrestha）の継続的な解析を行うとともに論文作成を行った。
分離された大腸菌 106 株の中から、カルバペネム耐性菌は 40 株分離された。さらに、その 40 株の内、1 株から新規 NDM バリアントである NDM-13 が同定された。
分離されたアシネトバクターバウマニー122 株から新規 ESBL である PER-8 が同定された。アシネトバクターバウマニー122 株の内、新規 CC149 に属する IOMTU433 株の完全長ゲノム配列を決定した
NDM-13 は NDM-1 と比較すると 95 番アミノ酸がアスパラギン酸からアスパラギンに、154 番アミノ酸がメチオニンからロイシンに変異していた。NDM-13 は第 3 世代
セフェム系薬であるセフォタキシムをより効率的に分解するように進化していることが明らかとなった。さらに、NDM-13 は大腸菌染色体上に存在し、本来プラスミド上に存在するとされる NDM とは異なることが明らかとなった。また、これらのカル
バペネム耐性大腸菌 40 株の全ゲノムを次世代シークエンサーで解読し、詳細な分子疫学解析を行った。その結果、NDM-13 の他、NDM-1、NDM-3、NDM-5 および NDM-7といった様々な NDM のバリアント、CTX-M タイプの基質拡張型 β-ラクタマーゼ、
アミノグリコシド系薬に高度耐性を付与する ArmA、RmtB、RmtC といった 16S rRNA
メチラーゼ産生菌が検出された。全ゲノムデータを用いて MLST(Multilocus Sequencetyping)解析を行った結果、ST101、ST167、 ST405 および ST648 に属する大腸菌であることが分かった。

分離されたアシネトバクターバウマニー122 株から新規 ESBL である PER-8 が同定された。PER-8 は PER-7 と比較すると５つのアミノ酸変異 G41E、E119Q、
I245V、K246Rおよび T293A）がみられた。 PER-8 はモノバクタム系薬であるアズトレオナムに対し僅かに低い活性を示すことが分かった。この PER-8 をコードする遺伝子は 190Kbのプラスミド上に存在することが明らかとなった。大腸菌と同様に全ゲノムを次世代
シークエンサーで解読し、詳細な分子疫学解析を行った。SNP の抽出において、中国で分離されたアシネトバクターバウマニーMDR-TJ をリファレンス株として用いた。
解析の結果、ST１や ST623 を含むクローナルコンプレックス（CC）1 や ST2 を含む
CC2 といった世界流行株の他に ST149 や ST622 といった新規 CC149 に属する株が多く分離された。分離されたアシネトバクターバウマニーはアミノグリコシド系薬に高度耐性を付与する 16S rRNA メチラーゼ ArmA、カルバペネム系薬を効率的に分解するカルバペネマーゼ OXA-23、OXA-51 および NDM-1、基質拡張型 β-ラクタマーゼ
PER-7 および PER-8 を産生することが明らかとなった。
アシネトバクターバウマニー122 株の内、新規 CC149 に属する IOMTU433 株の完全長ゲノム配列を決定した（DDBJ accession no. AP014649）。その結果、IOMTU433の染色体は 4,000,970 bp であり、GC 含有率 39.15%、3,724 個の OFR、74 個の tRNAおよび 1 つの tmRNA を有していた。IOMTU433 は 1 つのプラスミド（pIOMTU433）を有しており、189,353 bp、GC 含有率 39.53%であった（DDBJ accession no. AP014650）。
すべての ORF においてアノテーションを実施した結果、カルバペネマーゼである
NDM-1 をコードする遺伝子は染色体上に存在し、16S rRNA メチラーゼ ArmA や基質
拡張型β-ラクタマーゼ PER-7 をコードする遺伝子はプラスミド上に存在することが明らかとなった。
2012 年から 2014 年に IOMTU で分離される院内感染起因菌は Acinetobacterbaumannii、Acinetobacter calcoaceticus、Burkholderia cenocepacia、Burkholderia cepacia、
Cronobacter sakazakii、Enterobacter hormaechei、Escherichia coli、Klebsiella pneumonia、Providencia rettgeri、Pseudomonas aeruginosa、Pseudomonas fulva、Pseudomonas stutzeri、Serratia marcescens や Stenotrophomonas maltophilia など様々なグラム陰性菌が分離された。その中で、2013 年に分離された Serratia marcescens から新規アミノグリコシド
耐性因子 AAC(6’)-Ial、Stenotrophomonas martophilia から新規アミノグリコシド耐性因
子 AAC(6’)-Iak を同定した。これらの因子は各種アミノグリコシド系薬に対する酵素活性を測定した。両因子とも、細菌の染色体遺伝子上に存在していることが明らかと
なった。

課題番号

：24指5

研究課題名

：途上国における感染症の変貌と要因に関する研究-特に医療に関連した日和見感染に関する検討-

主任研究者名 ：小原博

分担研究者名 ：大曲貴夫

キーワード：耐性菌、医療関連感染、途上国

研究成果：
本研究の目的としてはネパールにおける抗菌剤耐性菌による医療・日和見感染症の臨床疫学的特徴の解明を行うことで、予防手段について検討し、途上国における将来的な感染症対策を効果的に実施することに寄与することにある。途上国からの医療・日和見感染症に関する臨床疫学的報告は非常に限られている。医療・日和見感染症の実態を解明し、疫学的解析を行うことで効果的な感染症対策に関わる有益な情報を供与することができる。
また、世界的に、特に薬剤耐性菌による医療・日和見感染症は大きな公衆衛生上の問題となっており、これまでに体系的な報告のないネパールからの当研究結果報告は、世界的な耐性菌の拡散やそれによりもたらされる影響に関しても有益な疫学情報となりうる。
2013 年 1 月には、ネパールのトリブバン大学で行われた「Joint Conferences on Infectious
Diseases with Growing Concern in Recent Years in Nepal」に出席し、本研究の詳細について現地のカウンターパートと議論を重ねた。その後研究プロトコールにつき、現地倫理委員会の許可を得た。
現在までに、現地カウンターパート(Dr. Jatan B. Sherchan）の協力を得て、トリブバン大学及びカ
トマンズ大学より得られ薬剤耐性菌 ESBL [Extended Spectrum β-Lactamase: 基質特異性拡張型βラクタマーゼ]産生菌) による医療関連感染を生じた患者の患者 107 名の臨床疫学的及び微生物学的解析を行った。解析結果は現地カウンターパートと共著し、世界の感染症関連学会としては最大規模である 2014 年度 ICAAC （Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy）にて発表を行った。その際に、日本国内（NCGM）における抗菌剤耐性菌の疫学解析結果との比較・検討を行い、途上国に特異的な疫学的特徴についても明らかにした。 発表に際しては、ネパール側の研究カウンターパートとともに行い、研究結果についての十分なディスカッションや感染予防対策に関するフィードバックを行った。
2014 年度にはネパールにおける耐性菌の疫学的特徴を更に詳細に解明するために、国立国際医療研究センター研究所

感染症制御研究部との共同研究により、Whole Genome Sequence にて菌株の解析を行った。その結果、世界的な流行株である ST 131 CTX-M 型 ESBL 産生大腸菌に加え、さらに抗菌薬耐性の進んだ ST648 CTX-Ｍ型 ESBL 産生大腸菌の南アジア地域における拡散を世界で初めて明らかにした。 上記の研究成果につき、米国微生物学会の機関紙である Antimicrobial Agents andChemotherapy にて論文報告を行い、南アジア地域における薬剤耐性菌の新規疫学的特徴の解析結果をもとに世界への情報供与 にも貢献した。
南アジア領域での抗菌薬耐性菌の状況は未だ明らかでなく、特に Whole Genome Sequence 等の遺伝子学的手法を利用した研究については極めて希少であるため、本研究での報告内容は貴重である。抗菌薬耐性菌の問題が世界的健康危機と認識される中で、本研究は抗菌薬耐性菌が途上国の市中レベルでも健康危機となり得、重大な疾患負荷であることを示した。

課題番号
：24指5
分担研究課題名：ネパールおよびベトナムにおける慢性感染症と非感染性疾患の二重負荷に関する基礎調査
主任研究者名 ：小原分担研究者名 ：櫻田
キーワード

博
紳策

：ネパール、結核、NCD、二重負荷研究成果


健診制度がほとんど存在しないネパールでは、結核も糖尿病もその発見が遅れがちである。近年、ネパールでは糖尿病は急増が指摘されており、一方、結核では高齢化が指摘され始め、罹患率・有病率共に下げ止まりの状態にある。



このため、結核と糖尿病、高血圧、心血管疾患等の NCD との共罹患症例は中高年を中心に増加していると考えられ、相互の診断を相互の受診機会を利用して行うことの意義を検討する目的で、パイロット研究としてカトマンズ市内の結核及び一般外来診療所の受診者に対して共罹患に関する質問紙による調査を実施した









（ネパール・トリブヴァン大学と NCGM にて倫理委員会から承認済み）。
本パイロット研究の結果から、結核患者における NCD の合併率は 10.9%であることが分かり、その中でも糖尿病は単独疾患としては最も頻度が高かった（7.6%）。
本研究に関する学会発表は平成 26 年 5 月の第 89 回日本結核病学会（岐阜）に行った。
フォーカスグループ討議は 1 月中旬に実施した。ネパールの国立結核センター（National TB Center: NTC）、WHO、カトマンズ市保健局からも出席があった。
この討議に際して、本パイロット研究の解析結果を発表した。共罹患の症例が予想以上に多かったため、強いインパクトを出席者に与え、共同研究の話しが立ち上がった。フォーカスグループ討議の結果は、平成 26 年 11 月の国際保健医療学会（東京）にて発表された。
本研究第二期については、対象を結核と糖尿病に絞り、ネパールの NTC の専門家と糖尿病専門家との間で協議を開始し、平成 26 年 10 月に国立国際医療研究セン
ター倫理委員会から承認を得た。次いで、ネパール国立結核センターにても倫理承認されたため、平成 26 年 12 月から新規結核患者と再発結核患者の二群において OGTT と HbA1c による糖尿病のスクリーニングを開始した。本研究は平成 27 年
３月末に終了した。
結果として、カトマンズ盆地における新規結核患者のうち 7.9%（17/215）に、再発結核患者の 15.6%（11/70）が糖尿病と診断された。再発例では２倍近い糖尿病の合併率であった。結果は予想をやや上回るものであったが、現在他の要因との関連も含めて統計学的に関連解析を実施中である。

研究発表及び特許取得報告について

課題番号：24指5
研究課題名：ネパール・ベトナムにおいて最近問題が増大しつつある感染症の要因・経緯に関する研究主任研究者名：小原 博
論文発表
論文タイトルEnteric opportunistic parasitic
infections among HIV-seropositive
patients in Kathmandu, Nepal

著者

掲載誌

Sherchan JB, Ohara H,
Sakurada S, Basnet A, Kathmandu Univ
Tandukar S, Sherchand Med J
JB, Bam DS.

Tada T, MiyoshiNDM-8 metallo-β-lactamase in a
Akiyama T, Dahal RK,
Antimicrob Agents
multidrug-resistant Escherichia coli Sah MK, Ohara H,
Chemotherstrain isolated in Nepal.
Shimada K, Kirikae T.
Pokhrel BM

Fact-finding survey of nosocomial
infection control in hospitals in
Kathmandu, Nepal and trial to
improvement

Ohara H, PokhrelBM,
DahalRK, Mishra SK,
Kattel HP, Shrestha
DL, Haneishi Y,
Sherchand JB

Tropical Med
HealthShrestha RK, Dahal
RK, Mishra SK,
Ventilator associated pneumonia in
Parajuli K, Rijal BP,
tertiary care hospital, Maharajgunj,.Inst Med
Sherchand JB, Kirikae
Kathmandu, Nepal
T, Ohara H, Pokhrel
BM

掲載号

年

38

2012

57

2013

41

2013

35(3)

2013

Dissemination of multidrug-resistant
Klebsiella pneumoniae clinicalisolates with various combinationsof carbapenemases (NDM-1 and OXA-72)
and 16S rRNA methylases (ArmA, RmtC
and RmtF) in Nepal.

Tatsuya Tada, Tohru
Miyoshi-Akiyama,
Rajan K. Dahal, Shyam
Int J Antimicrob
K. Mishra, Hiroshi
AgentsOhara, Kayo Shimada,Teruo Kirikae, Bharat
M. Pokhrel

42

2013

NDM-1 metalloβ-lactamase and ArmA
16S rRNA methylase producing
Providencia rettgeri clinicalisolates in Nepal.

Tatsuya Tada, Tohru
Miyoshi-Akiyama,
Rajan K. Dahal, Manoj
K. Sah, Hiroshi
BMC Infect Dis
Ohara, Kayo Shimada,Teruo Kirikae, Bharat
M. Pokhrel

14

2014

NDN-12, a Novel New Delhi Metallo-β-Lactamase Variant from a
Carbapenem-Resistant Escherichia
coli Clinical Isolate in Nepal

Tatsuya Tada, Basudha
Shrestha, Tohru
Antimicrob.
Miyoshi-Akiyama, KayoAgents.
Shimada, Teruo
Chmother.,
Kirikae and Bharat M.
Pokhrel58(10)

2014

Identification of a Novel 6’-NAminoglycoside Aetyltransferase,
AAC(6’)-Iak from a Multidrugresistant Clinical Isolates of
Stenotrophomonas maltophilia

Tatsuya Tada, Tohru
Miyoshi-Akiyama,
Rajan K. Dahal,
Antimicrob.
Mishra K. Shyam, Kayo Agents.
Shimada, Hiroshi
Chmother.,
Ohara,Teruo Kirikae
and Bharat M. Pokhrel

58(10)

2014

研究発表及び特許取得報告について

Sah MK, Mishra SK,
Nosocomial bacterial infection andOhara H, Kirikae T,
antimicrobial resistant pattern in a
Sherchan JB, Rijal
tertiary care hospital in Nepal
BP, Pokhrel BM

J Inst Med

36(3)

2014

Jatan B Sherchan,
Kayoko Hayakawa,
Tohru MiyoshiClinical epidemiology and molecular Akiyama, Norio
analysis of extended-spectrum-βOhmagari, Teruo
lactamase-producing Escherichia coli Kirikae, Mekiin Nepal: Characteristics ofNagamatsu, Masayoshi
sequence type 131 and 648
Tojo, Hiroshi
Ohara,Jeevan B
Sherchand, Sarmila
Tandukar

Antimicrob.
Agents.
Chmother.,

59(6)

2015

学会名

場所

年月

学会発表
タイトル

発表者

小原 博, Pokhrel BM,
Dahal RK, Mishra SK,
ネパール・カトマンズ市における院内感
第53回日本熱帯医
Kattel HP, Shrestha
帯広
染対策の実情調査と改善策に関する検討
学会大会
DL, 羽石弓子,
Sherchand JB

2012年9月

小原 博, 平山隆則,
ネパール・ベトナムにおけるマラリア対
Sherchan JB,
策とヘルスシステム強化に関する研究
Sherchand JB

2012年10月

第61回日本感染症学会東日本地方会 東京
学術集会

27th General
Study on Socio medical inequities in
Assembly of the
bed-net use in malaria endemic &Sherchand JB, Ohara H Japanese Society Okayama
resurgence areas in Southern Nepalof International
Health2012年11月

Acute bacterial diarrhea in children
under five years of age visitingChildren’s hospital, Kathmandu,
Nepal

27th General
Sherchan JB, Ohara H,
Assembly of the
Sakurada S, Hirayama
Japanese Society Okayama
T, Tandukar S,
of International
Sherchand JB
Health2012年11月

Prevalence of bacteria causing
nosocomial infections at Tribhuvan
University Teaching Hospital (TUTH):a tertiary care hospital, Kathmandu
Nepal

Pokhrel BM, Sha MJ,
Ohara H, Kirikae T,
Mishra SK, Dahal RK,
Shrestha RK Shrestha
DL, Sherchand JB

2012年11月

27th General
Assembly of theJapanese Society Okayama
of International
Health多田達哉、秋山徹、島ネパールの医療施設で分離された院内感
田佳世、小原博、
第42回薬剤耐性菌
染起因菌としての多剤耐性グラム陰性菌
静岡県熱海市 2013年10月
Pokhrel M. Bharat、切 研究会の解析
替照雄

研究発表及び特許取得報告について

Molecular epidemiology andantibiotic susceptibility of IMPtype metallo-b-lactamase-producing
Enterobacter cloacae
isolated in a tertiary medical
center in Japan

Miyoshi-Akiyama T,
Hayakawa K,
Nagamatsu M, Shimada
K, Mezaki K, Sugiki
Y, Kuroda E, Kubota
S, Takeshita N,
Kutsuna S, Tojo M,
Ohmagari N, Kirikae
T,

ID Week

サンフランシ
2013年10月
スコ

Socio-medical inequities in Bed-net
Use in two different Malaria
endemicity of Nepal

Sherchand JB,Ohara H

54th Aannual
Meetingy of theJapanese Society Nagasakiof Tropical
Medicine

2013年10月

Ventilator Associated Pneumonia
versus Multidrug Resistant Organisms
at Tribhuvan University Teaching
Hospital(TUTH), a Tertiary Care
Hospital, Kathmandu, Nepal

54th Aannual
Pokhrel BM,R Krishna
Meetingy of theR, Sherchand JB,
Japanese Society Nagasaki
Kirika T, Haneishi Y,
of Tropical
Ohara H
Medicine

2013年10月

Pulmonary Tuberculosis co-infection
among HIV/AIDS infected patients in
Nepal

Sherchan JB,
Sakurada S, Ohara H,
Hirayama T, Bam DS,
Sherchand JB

54th Aannual
Meetingy of theJapanese Society Nagasakiof Tropical
Medicine

2013年10月

Sherchan JB, Hayakawa
K, Ohmagari N,
Epidemiology of Extended-spectrum β
Kirikae T, Nagamatsu-Lactamase (ESBL)-producing
M, Tojo M, MiyoshiEscherichia coli in Nepal:
Akiyama T, Ohara H,
Predominance of CTX-M-15-type ESBL
Sherchand JB,
Tandukar S

Interscience
Conference on
Antimicrobial
Agents andChemotherapy

Washington
DC

2014年9月

Hayakawa K, Sherchan
JB, Kirikae T,
Nagamatsu M, Tojo M,
Miyoshi-Akiyama T,
Ohara H, Sherchand
JB, Tandukar S,
Ohmagari N

Interscience
Conference on
Antimicrobial
Agents andChemotherapy

Washington
DC

2014年9月

Differences in the clinical andmicrobiological characteristics ofextended-spectrum β-lactamase(ESBL)-producing Escherichia coli
between Japan and Nepal

ネパール共和国カトマンズ市の診療所に
平山隆則、津田侑子、おける結核と非感染性慢性疾患の二重負
泉清彦、櫻田紳策
荷の現状

第89回日本結核病
岐阜
学会総会

2014年3月

Successful factors contributed tomalaria control and key challenges
in Vietnam

29th Annual
Meeting of theJapan Association Tokyo
for International
Health2014年11月

Vu Huy Nam, Hiroshi
Ohar

研究発表及び特許取得報告について

カトマンズにおける結核及び非感染性疾
津田侑子、平山隆則、
患の二重負荷に関するフォーカスグルー
櫻田紳策
プディスカッション（FDG）の実施報告

第29回日本国際保東京
健医療学会総会

2014年11月

その他発表(雑誌、テレビ、ラジオ等)
タイトル

発表者

NCGM REPORT: Assessment of healthsystems in relation to interface
between malaria control programs andhealth system strengtheningcomparative study among Lao PDR,
Nepal and Viet Nam. Available at:
http://www.ncgm.go.jp/kyokuhp/librar
y/research_doc/index.html

発表先Ohara H, Noda
S,Matsumoto Y,
Hirayama T, Fujita N, WHO/WPRO
Egami Y, Murakami H,
Akashi H, Nakasa T

場所

年月日

WHO/WPRO2013年10月

Annual Report 2013: IOM-NCGM
Collaboration Office, March 2014: 192. Kathmandu Nepal- Tokyo Japan.
TUTH/Nepal
Available at:
NCGM/Japan
http://www.ncgm.go.jp/kyokuhp/librar
y/other_doc/index.html

TUTH/Nepal
NCGM/Japan2014年4月

Annual Report 2014: IOM-NCGM
Collaboration Office, March 205: 190. Kathmandu Nepal- Tokyo Japan.
Available at:
TUTH/Nepal
http://www.ncgm.go.jp/kyokuhp/librar
y/other_doc/index.html (年報、アニュアルレポート）

TUTH/Nepal

2015年3月

特許取得状況について

NCGM/Japan※出願申請中のものは()記載のこと。

発明名称

登録番号

該当なし

※該当がない項目の欄には「該当なし」と記載のこと。
※主任研究者が班全員分の内容を記載のこと。

NCGM/Japan

特許権者(申請者）
登録日(申請日)（共願は全記載）

出願国