ANEXO I
SECRETARÍA DE ESTADO DE EMPLEO Y ECONOMÍA SOCIAL

Fondo de Garantía Salarial, O.A.
Código DIR3 EA0041447
SOLICITUD DE PRESTACIONES ESTABLECIDAS EN EL ARTÍCULO 33 DEL ESTATUTO DE LOS TRABAJADORES
En el caso que el mandatario o el apoderado estén obligados a relacionarse con la administración de forma electrónica, la solicitud de prestación la deberá
registrar en la sede electrónica del Fondo de Garantía Salarial, O.A. Examine la instrucción primera de la página de instrucciones.

1. DATOS PERSONALES DEL INTERESADO1.1 DEL FUTURO TITULAR DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES O DEL CAUSANTE EN CASO DE FALLLECIMIENTO
N Nombre:Segundo apellido:

IEDNI/NIE

Teléfono:

Email:

Nacionalidad:

Nº:Bloque/Escalera/Piso/Puerta:

Localidad:

Provincia:

País:

DEL REPRESENTANTE O HEREDERO EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL CAUSANTEPERSONA A LA QUE SE OTORGA REPRESENTACIÓN O HEREDERO:PERSONAJURÍDICADNI/NIE:

Representantede la persona
jurídica

N.I.F.:

Teléfono:

Email:
Segundo apellido:

PERSONAFÍSICADNI/NIE:

Teléfono:Email:1.2.2 DOMICILIO DEL REPRESENTANTE O HEREDERO EN CASO DE QUE NO ESTE OBLIGADO A RELACIONARSE ELECTRÓNICAMENTEART 14.2 LPACAPNº:Bloque/Escalera/Piso/Puerta:
Domicilio (calle, plaza).
Localidad:
Provincia:
País:
1.3 MEDIO QUE SE ELIGE PARA LAS NOTIFICACIONESPARA SUJETOS NO INCLUIDOS EN EL ART 14.2 LPACAP

Notificación por correo postal

2. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social:

NIF/NIE:

Domicilio (calle, plaza...):

Nº:

Código postal:

Bloque/Escalera/Piso/Puerta:

Localidad:

Provincia:

3. DATOS PARA EL COBRO DE LA PRESTACIÓN
Del futuro titular de las prestaciones (1.1)

3.1 PAGO EN LA CUENTA BANCARIA
3.2 DATOS DE LA CUENTA BANCARIADel representante oheredero

(1.2)

IBAN

4. DATOS SOBRE LA PRESTACIÓN QUE SE SOLICITA
4.1 PRESTACIONES QUE SE SOLICITAN

Salarios pendientes de pago

Indemnizaciones no abonadas

Salarios de tramitación

4.2 TÍTULO O DOCUMENTO EN EL QUE SE RECONOCE EL CRÉDITO LABORAL
4.2.1 ACTA DE CONCILIACIÓN JUDICIAL Y/O RESOLUCIÓN JUDICIAL:JUZGADO
Número:Social

Mercantil
Provincia:

PROCEDIMIENTOMunicipio:

4.2.2 ACTA DE CONCILIACIÓN ADMINISTRATIVA:

Número/año:

Número de expediente:

Fecha://Fecha://4.2.3 CERTIFICADO DE LA ADMINISTRACIÓN CONCURSAL QUE ACREDITE LA INCLUSIÓN DEL CRÉDITO EN LA LISTA DEACREEDORES:
Fecha://
4.2.4 EN LOS PROCEDIMIENTOS ESPECIALES DE MICROEMPRESAS LIQUIDACIÓN, RESOLUCIÓN O CERTIFICACIÓN DEL JUZGADODE LO MERCANTIL DECLARANDO DEFINITIVA LA LISTA DE ACREEDORES O AUTO RESOLVIENDO LAS ALEGACIONES SOBRE EL
CRÉDITO:
Fecha de la resolución o de la certificación o del auto del juzgado//
4.2.5 FUERZA MAYOR CON EXONERACIÓN:RESOLUCIÓN DE LA AUTORIDAD LABORAL:Fecha://NOTIFICACIÓN DE LA EMPRESA AL TRABAJADORDE LA FECHA DE EFECTOS DE EXTINCIÓN DEL CONTRATO://

4.2.6 CERTIFICADO DEL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS:

Fecha efectos de la extinción://Fecha://4.3 CAUSA DE LA PRESTACIÓN Y DATOS DE LOS DOCUMENTOS JUSTIFICATIVOS
4.3.1 INSOLVENCIA: DECRETO DE INSOLVENCIAJUZGADO SOCIAL:
Número:Provincia:

Municipio:

Número/año:

EJECUCIÓN:Fecha://4.3.2 CONCURSO DE ACREEDORES: AUTO DE DECLARACIÓN DE CONCURSOJUZGADO MERCANTIL:

Número:PROCEDIMIENTO:

Número/año:

Provincia:

Municipio:
Fecha:

4.3.3 PROCEDIMIENTO ESPECIAL DE MICROEMPRESAS LIQUIDACIÓNJUZGADO MERCANTIL:
Número:Provincia:/

Municipio:

PROCEDIMIENTO: Número/año:
4.3.4 FUERZA MAYOR CON EXONERACIÓN:Fecha://NOTIFICACIÓN DE LA EMPRESA AL TRABAJADORDE LA FECHA DE EFECTOS DE EXTINCIÓN DEL CONTRATO:/RESOLUCIÓN DE LA AUTORIDAD LABORAL:/Fecha:/Fecha efectos de la extinción:////

4.3.5 RESOLUCIÓN ENCOMENDANDO LA LIQUIDACIÓN DE LA ENTIDAD ASEGURADORA/AL CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS: Fecha: /4.4 EN CASO DE HABERSE ENCONTRADO EN SITUACIÓN DE IT EN EL PERIODO POR EL QUE SOLICITA PRESTACIONES :Fecha inicio://Fecha finalización://5. DATOS DE OTROS TÍTULOS QUE RECONOCEN EL CRÉDITO LABORAL CUANDO EXISTA ACUMULACIÓN DE EJECUCIONES
5.1 ACTA DE CONCILIACIÓN JUDICIAL Y/O RESOLUCIÓN JUDICIALJUZGADOSocialNúmero:Mercantil
Provincia:

PROCEDIMIENTO
Municipio:

Número/año:

Fecha://Fecha://Fecha://5.2 ACTA DE CONCILIACIÓN JUDICIAL Y/O RESOLUCIÓN JUDICIALJUZGADOSocialNúmero:Mercantil

PROCEDIMIENTO
Municipio:Provincia:

Número/año:

5.3 ACTA DE CONCILIACIÓN JUDICIAL Y/O RESOLUCIÓN JUDICIALJUZGADO
Número:Social

Mercantil
Provincia:

PROCEDIMIENTO
Municipio:

Número/año:

6. DOCUMENTOS A APORTAR POR LOS INTERESADOS QUE HAYAN SIDO ELABORADOS POR CUALQUIER ADMINISTRACIÓNCONSENTIMIENTO U OPOSICIÓN A RECABAR LOS DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA TRAMITACIÓN DE ESTA SOLICITUDCONSENTIMIENTOOPOSICIÓNDECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo
enterado de la obligación de comunicar al Fondo de Garantía Salarial, O.A. cualquier variación que en los mismos pudieran
producirse hasta la resolución de esta solicitud de prestaciones.
AUTORIZO al Fondo de Garantía Salarial, O.A. la consulta de los datos de identificación personal a través del Servicio deVerificación de Datos de Identidad, de los datos de domicilio a través del Servicio de Datos de Residencia, y de los datos de laSeguridad Social. Así como de cualquier otro dato de carácter personal o económico, que conste en las bases de datos de cualquierotro Organismo o Administración Pública, que sea necesario para la instrucción del procedimiento administrativo, y/o para
comprobar la concurrencia de los requisitos legales exigidos para causar derecho a la prestación y para determinar su cuantía.
SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se dé curso a esta petición de prestaciones de garantía salarial, adoptando
para ello todas las medidas conducentes a su mejor resolución, con este fin, CONSIENTO al Fondo de Garantía Salarial , O.A.
el tratamiento de los datos personales que consigno en esta solicitud.
,adedel 20
Firma

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INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR ESTA SOLICITUDPRIMERA. INSTRUCCIONES SOBRE PRESENTACIÓN Y REGISTRO DE LA SOLICITUD:
En el caso de que el mandatario o el apoderado estén obligados a relacionarse con la administración de forma
electrónica, la solicitud de prestaciones la deberá registrar en la sede electrónica del Fondo de Garantía Salarial, O.A.
(https://sede.fogasa.mites.gob.es/), de conformidad con lo establecido en los artículos 14.2, 14.3 y 68.4, de la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
En el resto de casos, la solicitud podrá presentarse en los registros de las oficinas del Fondo de Garantía Salarial, O.A.
o en cualquiera de las oficinas y registros a los que se refiere el art. 16 de la misma Ley.

SEGUNDA. INSTRUCCIONES SOBRE LOS DATOS A CONSIGNAR EN LA SOLICITUD:
1. DATOS PERSONALES DEL INTERESADO:
1ª. En el caso de que el interesado sea extranjero deberá disponer del NIE exigido por la Agencia Estatal de laAdministración Tributaria, a efectos del cobro de la prestación.
2ª. En el caso de que el interesado actúe por medio de representante, deberá acreditar la representación enelRegistro Electrónico de Apoderamientos (@podera), de la Administración General del Estado:
https://sede.administracion.gob.es/apodera/.
3ª En caso de que el trabajador causante haya fallecido, se harán constar los datos del causante (trabajador fallecido) enel apartado 1.1 y en el apartado 1.2 los datos del heredero.
4ª. Cuando el representante sea una persona jurídica, las notificaciones se realizarán de forma electrónica, en la
Dirección Electrónica Habilitada (es una dirección electrónica para la recepción de las notificaciones
administrativas que por vía telemática pueda practicar la Administración General del Estado y sus Organismos
Públicos).
Cuando el representante sea una persona física y no esté obligada a relacionarse electrónicamente con laAdministración, o el interesado actúe sin representante, se deberá señalar en el apartado 1.3 el medio que seelige para las notificaciones. Si selecciona la notificación en la Dirección Electrónica Habilitada Única (Dehú) yno dispone de una, se le creará de oficio de forma automática; la Dirección Electrónica Habilitada Única es
distinta a la dirección de correo electrónico personal. Si selecciona la notificación por correo postal, lasnotificaciones se remitirán a la dirección física correspondiente, de las consignadas en los apartados 1.1.y 1.2.
2. DATOS DE LA EMPRESA:
Se consignarán los datos de la empresa deudora.

3. DATOS PARA EL COBRO DE LA PRESTACIÓN:Si el representante fuese el titular de la cuenta bancaria designada para el cobro de la prestación, deberá constar
expresamente en el apoderamiento la facultad del mismo para cobrar prestaciones de las Administraciones Públicas.

4. DATOS SOBRE LA PRESTACIÓN QUE SE SOLICITA:
1ª. En el apartado 4.1 deberá indicar las prestaciones que solicita (salarios pendientes de pago, indemnizaciones noabonadas, y/o salarios de tramitación), para ello marcará con una X cada una de las casillas correspondientes:

2ª. En los apartados 4.2 y 4.3 deberá consignar los datos de los documentos que deben aportarse para cada una delas prestaciones que se soliciten, según se detalla a continuación:

SI SE SOLICITAN SALARIOS PENDIENTES DE PAGO: Resolución judicial, Acta de conciliación judicial o administrativa,firmes, y/o en caso de que la empresa haya sido declarada en concurso de acreedores o procedimiento especial demicroempresas liquidación, según corresponda, certificado de la administración concursal o resolución o certificacióndel juzgado de lo mercantil declarando definitiva la lista de acreedores o auto resolviendo las alegaciones respecto delcrédito en el que consten los importes y conceptos adeudados por la empresa deudora.
SI SE SOLICITAN INDEMNIZACIONES Y/O SALARIOS DE TRAMITACION: Resolución judicial o Acta de conciliación judicial,firmes, y/o en caso de que la empresa haya sido declarada en concurso de acreedores o procedimiento especial demicroempresas liquidación, según corresponda, certificado de la administración concursal o resolución o certificacióndel juzgado de lo mercantil declarando definitiva la lista de acreedores o auto resolviendo las alegaciones en el que
consten los importes y conceptos adeudados por la empresa deudora.

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EN TODAS LAS SOLICITUDES DE PRESTACIONES:
Decreto de INSOLVENCIA dictado por el Juzgado de lo Social, o Auto de declaración del CONCURSO DEACREEDORES o Auto de apertura del PROCEDIMIENTO ESPECIAL DE MICROEMPRESAS LIQUIDACIÓN, según lacausa de la prestación, dictado por el Juzgado Mercantil.
Si la causa de la extinción del contrato es la FUERZA MAYOR, Resolución de la Autoridad Laboral y Comunicación
escrita de la empresa al trabajador notificándole la fecha de efectos de la extinción del contrato.
3ª En el caso de que la empresa deudora sea una entidad aseguradora o reaseguradora en proceso de liquidación,
conforme a la ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras yreaseguradoras, se deberá cumplimentar los datos de los apartados 4.2.6 y 4.3.4.

5. DATOS DE OTROS TÍTULOS QUE RECONOCEN EL CRÉDITO LABORAL CUANDO EXISTA ACUMULACIÓN DE EJECUCIONES SOBRE LA
PRESTACIÓN QUE SE SOLICITA:
En el caso de que un único interesado tuviese acumulados varios procedimientos judiciales a una misma ejecución(consignada en el apartado 4.3.1), deberá detallar en el apartado 5 cada uno de esos procedimientos judiciales. NO
OLVIDE que debe cumplimentar el apartado 4.2.1 con los datos del procedimiento al que han sido acumulados.

TERCERA. INSTRUCCIONES SOBRE LOS DOCUMENTOS A APORTAR
Con carácter general, los documentos que deben aportarse en cada supuesto, según se detalla en las presentes
instrucciones, serán originales, o copias testimoniadas o diligenciadas expedidas por el órgano judicial, o administrativocorrespondiente.
De conformidad con lo establecido en el artículo 28 de la Ley 39/2015, los interesados no están obligados a aportar losdocumentos que ya se encuentren en poder del FOGASA o hayan sido elaborados por cualquier Administración,siempre que consientan su obtención por el Fondo de Garantía Salarial, O.A., para ello deberán cumplimentar elapartado 6, según se indica a continuación.
6. DOCUMENTOS A APORTAR POR LOS INTERESADOS QUE HAYAN SIDO ELABORADOS POR CUALQUIER ADMINISTRACIÓN.
En este apartado se marcará con una X la casilla correspondiente:

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