（整理番号：24手引き）

2024年度こくみん共済 coop 地域貢献助成金申請書 全5枚

1．申請団体・担当者の概要

申請日：

2024年

月日

(フリガナ)

団体名
分類（（該当するものを選択））

ＮＰＯ法人等：法人格取得日（西暦）

団体設立日
（西暦）

※NPO法人や一般社団法人の場合、法人格取得年月日を記入してください。

(TEL)

団体の連絡先(E-mail)(ホームページのURL)
氏名

役職

勤務状況

職業年代

職業年代

(フリガナ)

団体代表者の情報〒※選考結果の通知は こちらに発送します。

(TEL)(E-mail)(経歴）【基本情報シート】への記入内容が自動反映されます。
氏名

役職

勤務状況

(フリガナ)

申請担当者の 〒情報（同上も可）(TEL)(E-mail)(経歴）
団体構成員数名

団体構成員数のうち、スタッフ（事務局）人数※ボランティア含む

前々年度（収支状況

活動状況
団体設立の主旨

名 (内訳)有償：）決算 前年度（名 ／ 無償：）決算

今年度（名）年度予算

経常収入円円円

経常支出円円円

活動の対象

活動日(活動回数)回

活動場所

利用者数(1回平均)名団体を設立させた背景、活動を始めたきっかけ等を記入※100～200字程度

団体の活動概要と主な活動実績※300～500字程度

申請事業以外のものも含めてこれまで実施した主な活動概要と実績、現在の活動を簡潔に記入－1－

2024年度こくみん共済 coop 地域貢献助成2．申請活動について
活動名
活動分野

申請活動を表す簡潔な名称を記入「申請活動の内容」は原則として団体の全活動の中にある特定の活動・プロジェクトとします。
単一の活動のみの場合は申請活動が全体の活動でも構いません。

※該当分野を選択

活動の目的

活動の背景、ニーズ活動を行うに至った背景、ニーズ（社会的背景・対象者や対象コミュニティにおける問題、それに伴うニーズ）などを記入※100～200字程度

活動内容※他団体との連携等がある場合は、それらも記載ください。

助成を希望する活動について活動期間、方法、場所、参加対象者や参加者数、活動内容などを簡潔に記入※200～300字程度

本活動の活動履歴※申請する活動に活動歴があれば、記載ください。

活動の目的を達成するために取り組んだこれまでの活動を記入※100～200字程度
前年度「こくみん共済 coop」からの助成の有無※前年度助成有の場合は、「P4_現在の活動状況」を記載ください。

3．見込まれる効果、影響①活動の対象（防災・減災、環境、人）への効果、影響※100～200字程度

この活動を行うことにより、課題やニーズのある対象者にどのような効果を与えるのか記入※応募要項P5「7．選考」を参考にしてください。

②地域社会、コミュニティへの効果、影この活動を行うことにより、地域社会、対象コミュニティにどのような効果をもたらすのか記入
響（発展に向けた地域や他団体との連携の展望等）※100～200字程度※応募要項P5「7．選考」を参考にしてください。

③助成による活動の 助成による、活動の充実・発展見込みを記入。
発展の見込み団体が例年実施している活動を申請する場合は、助成による改善内容を記入。
※100～200字程度

4．申請活動の実施計画（助成対象期間 2025年1月1日～2025年12月31日）
具体的な活動内容 ※100～200字程度

年月（西暦）

申請活動の詳細な実施スケジュール「年(西暦）」、「月」、活動内容を記入※助成対象活動期間：2025年1月1日～2025年12月31日

5．今後2～3年後の展望
年月（西暦）

目標、計画等 ※100～200字程度

申請活動が2～3年後にどのように展開していくのか。今後の展望と継続方法を記入。
※助成金を人件費に充当する場合は、次年度以降の人件費の計画をどのようにするか記入。

－2－

2024年度こくみん共済 coop 地域貢献助成6．申請活動の実施体制※相関図等の図での記入可

申請活動に関わる自団体の実施体制・役割他団体（行政機関・企業などを含む）との連携状況・役割等

申請活動に関わる団体スタッフ、またはさまざまな形で携わる他団体、行政機関、企業、個人などを記入し、それぞれ役割を明らかにしてください。（報酬の有無は問いません）※図での記入可活動の背景、ニーズ①収入の部（単位：円）
区分

当会への助成申請額
自己資金

本助成への申請額を記入ください。
支出の部の助成充当合計額（下部の桃色のセル）と一致するように記入ください。
金額は単位が円になりますので、30万の場合は「300,000」のように記入ください。
内容

金額

こくみん共済 coop 地域貢献助成に申請する金額

他の助成のうち申請活動に使用（計画）する金額を記入

寄付金
交付団体
申請金額
「自己資金」：団体の年会費、団体の積立金などの資金で本申請活動に充てる金額①
年 月～年 月
助成期間
結果「寄付金」：本申請活動に対して受ける企業協賛金や一般の方からの寄付金

他の助成金「他の助成金」：申請活動に対して、他の助成金、行政等からの補助金で既に確定し交付団体
申請金額
たものについて、助成機関と助成額、助成対象期間を記入

②

その他（）

助成期間

年月～年月

結果

支出金額合計（下部の黄色のセル）と一致するように記入ください。

収入合計

※自動計算

「支出金額」のうち、当会の助成金から支出する金額②支出の部（単位：円）
費目

記入例

助成を希望する活動にかかる費用の金額
摘要（内容、算出根拠）

支出金額

支出金額のうち、当会の助成金を充当する金額

・スタッフ電車代：往復500円×12回×8人＝48,000円
・会場への移動費（ガソリン代）：給油1回5,000円×2回＝10,000円

58,00010,000・自然環境学習会で使用する油性ペン：＠150円×50本＝7,500円
・子ども食堂で提供する食材費：1食600円×12回×10人分＝72,000円

79,50010,000208,000

100,000

80,00080,000※例の様に単価×個数を ・子育て講師謝金：1回20,000円×5回×1人＝100,000円
具体的にご記入ください。 ・ボランティア謝礼：1回1,500円×12回×6人＝108,000円
・会報誌のデザイン料：1回10,000円×6回＝60,000円
・告知チラシの印刷費：1枚10円×2,000枚＝20,000円

旅費交通費
使用料・賃貸料
業務委託費消耗品費・材料費・食材費
通信運搬費
保険料
人件費

その他（）その他（）

その他（助成申請額（上部の桃色のセル）と金額が一致するように算出ください。

収入金額合計（上部の黄色のセル）と金額が一致するように算出ください。

）

合 計－3－※自動計算

2024年度こくみん共済 coop 地域貢献助成8．現在当会より助成を受けている団体の申請活動の状況※このシートは現在当会より助成を受けている団体（2023年度助成団体）のみ記入ください。
※現在当会より助成を受けている助成申請書に記載した「活動名」を記入ください。

活動名円

助成金額
報告完了・未完了いずれか選択し、完了した場合は「完了日」、未完了の場合は「完了予定日」を記入ください。

要選択

助成対象活動の概要 ※600文字程度

助成対象活動の進捗状況 ※600文字程度（助成申請内容を簡潔に要約して記入ください）（進捗状況について報告ください）

このページは、現在当会から助成を受けている団体のみ記入ください。
※助成を受けていない団体は提出不要です。
助成を受けている活動の進捗状況※申請当初見込んだ効果、影響について、実際にどうであったかについて記述ください。※600文字程度

活動により見込まれた効果、影響について－4－

2024年度こくみん共済 coop 地域貢献助成