人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2014；31：172-6

集急性期 NPPV 療法

市中肺炎に対する NPPV 療法
仁多寅彦・蝶名林直彦
キーワード：市中肺炎，非侵襲的陽圧換気療法，挿管拒否はじめにと）を満たし、禁忌事項のない場合は頻用されている。
市中肺炎による呼吸不全に対しても、NPPV は適応を

非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure

満たし禁忌事項がない場合はしばしば使用されておventilation：NPPV）は臨床現場に広く普及しており、り、安全に治療できている 1）。肺炎患者で喀痰の排出さまざまな要因による急性呼吸不全に対して幅広く使が困難な場合は NPPV の適応について慎重な判断が用され、市中肺炎による呼吸不全に対しても NPPV必要となり気管挿管による人工呼吸管理が選択されるの使用例は散見される。しかし、その有用性についてこともあるが、輪状甲状間膜を穿刺してミニトラック ®の臨床的な検討はまだ十分ではない。肺炎は、治癒可を留置することで NPPV の継続使用も可能となるこ能な疾患でもあるが、高齢者では重症化しやすく死因とがある 2）。の上位となっている。また、高齢者の診療に関しては、侵襲的治療の是非について慎重な判断を行う必要があⅡ．市中肺炎に対する NPPV 療法の有用性ることも多い。そのため肺炎による呼吸不全に対する急性期の呼吸不全に対する NPPV の有用性を検討

NPPV は人工呼吸器による呼吸管理の治療の一環としする際に、使用目的、対象となる疾患や患者についててだけではなく、挿管を希望しない患者に対する呼吸は、①呼吸状態悪化時は気管挿管に移行することを考管理や呼吸困難の緩和を目的として使用されることも慮したうえで NPPV を使用する群、②気管挿管は希ある。

望しないが NPPV は装着して呼吸器疾患の治療を行

ここでは肺炎に対する NPPV の有用性とともに、う群、③呼吸困難の改善を目的として NPPV を使用

肺炎診療における NPPV の多様な位置づけについてする群に分けて考える必要がある 3）。市中肺炎に対す考察する。

る NPPV の使用についても、同様にその使用目的とⅠ．市中肺炎に対する NPPV 療法の実際
日常診療における NPPV の普及に伴い、急性呼吸不全に対して NPPV は一般的な NPPV の適応（意識対象患者を考慮し検討していく必要がある（図 1）。

Ⅲ．NPPV 療法と気管挿管による人工呼吸の比較状態がよく協力的であること、循環動態が安定してい呼吸状態悪化時には気管挿管に移行することを考慮ること、気道が確保できていること、顔面の外傷がなし、NPPV で 呼 吸 管 理 を 行 う 肺 炎 患 者 に つ い て のくマスク装着が可能であること、消化管閉塞のないこNPPV の有用性についての検討では、呼吸管理開始時

聖路加国際病院

172

呼吸器内科

November 30, 2014より気管挿管による人工呼吸管理を施行した場合と比較した臨床試験が主に行われている。この場合の NPPV人工呼吸

治療開始
①

酸素吸入

②

酸素吸入

③

④

酸素吸入Jpn J Respir Care Vol.31 No.2

増悪
①呼吸不全に対して酸素吸入を行い、増悪時はIPPV（invasive positive pressure ventilation）に移行する。

IPPV

NPPV

NPPV

酸素吸入

IPPV

②呼吸不全に対して酸素吸入を行い、増悪時はNPPVを開始し、さらに増悪した場合はIPPVに移行する。

IPPV③呼吸不全に対して酸素吸入を行い、比較的低流量の酸素吸入の段階からNPPVを併用する。増悪した場合はIPPVへ移行することもある。

NPPV

図1

④呼吸不全に対して酸素吸入を行い、増悪した場合、NPPVを開始する。さらに増悪しても気管挿管は行わない。

肺炎治療における呼吸管理パターンの分類

従来の肺炎に対する標準的な呼吸管理は①であり、NPPV の市中肺炎に対する有効性を気管挿管して行う人工呼吸と比較する臨床試験の多くは②の状況で施行されている。
NPPV の臨床現場への普及に伴い、呼吸困難の改善を期待して③のように使用される場合もある。また、高齢者では④のように気管挿管は希望しないが、NPPV までは希望するという患者もいる。の有用性については、まず患者の免疫機能を考慮する

低く、集中治療室の滞在期間が短く、2 か月後の死亡必要がある。血液悪性疾患、固形癌に対する化学療法率が低かったと報告している 6）。その一方で COPD中や、免疫抑制剤やステロイド使用に伴う免疫不全・を合併した急性呼吸不全患者 59 例に対して NPPV を免 疫 抑 制 下 の 患 者 に 発 症 し た 急 性 呼 吸 不 全 で は、導入した検討では NPPV 失敗例（死亡例あるいは気NPPV の使用は気管挿管での人工呼吸管理に移行する管挿管例）13 例のうち 5 例（38.5％）は肺炎例であり、頻度を低下し、気管挿管群と比較して人工呼吸管理にNPPV 治療が成功した 46 例のうち肺炎例は 4 例（8.7伴う合併症の発生率を低下し、集中治療室滞在期間内％）にすぎなかったという報告 7） もあり、肺炎を合での死亡率を改善することが報告されている 4, 5）。こ併した COPD 患者の呼吸不全に対する NPPV の有効

れらの呼吸不全の原因となった肺炎については院内肺性は他疾患による COPD の増悪と比較して低い可能炎が主であり、市中肺炎による呼吸不全に限った検討性もある。

ではない点に留意が必要である。

背景に慢性肺疾患のない患者に関する検討も行われ免疫機能が正常な状態で発症した肺炎に伴う呼吸不ている。前述の前向き試験 6） では COPD を合併して全に対する NPPV の適応を考慮する場合は、その患者いない患者群での比較では NPPV を使用しない標準の既存の肺疾患を考慮する必要がある。前稿で取り上治療群と比較して NPPV の有用性は認められなかっげられているように、急性呼吸不全をきたす疾患の中た。慢性肺疾患を基礎にもたない重症市中肺炎 24 例

でも心原性肺水腫による急性呼吸不全、慢性閉塞性肺（16 例で免疫抑制等に影響を及ぼす基礎疾患あり）に疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）

対して、NPPV 療法の効果を検討したところ、最終的の急性増悪においては多くの比較対照試験が行われに 16 例（66％）で気管挿管を必要としたという報告 8）

NPPV の有用性は確立されている。市中肺炎による急や PaO2/FIO2 比がほぼ同等の COPD を合併していな性呼吸不全の患者の中でも、COPD が基礎疾患としい急性心原性肺水腫患者 15 名と市中肺炎患者 18 名にて存在する場合は NPPV の有用性を示唆する報告が対して NPPV による治療を開始したところ、挿管人あり、Confalonieri らは市中肺炎に由来する急性呼吸工呼吸管理に移行したのは急性心原性肺水腫群では 1不全に対する NPPV（PEEP＋圧支持換気［pressure名（6.6％）であったが市中肺炎群では 7 名（38％）

support ventilation：PSV］）の効果を検討した前向きであったという報告 9） もあり、背景に COPD のない無作為比較試験を行い、COPD 合併例（全 56 例中 23

市中肺炎による急性呼吸不全患者に対しては安易に例が COPD 合併例）では NPPV を使用しない標準治NPPV を導入すべきではないという意見もある 10）。

療群と比較して NPPV 使用群で有意に気管挿管率がしかし、NPPV を行うことで気管挿管しての人工呼吸

November 30, 2014173

Jinta T, et al

管理を避けることができた場合は予後の改善につながせず NPPV は希望した患者であった。全例 NPPV のるため、NPPV の治療失敗が予測された際は速やかに継続が困難となるトラブルはなく使用できており、気挿管人工呼吸管理に移行する方針で NPPV を使用す

管挿管を拒否する肺炎患者に対して安全に使用できるることは予後の改善につながる可能性があるという報と判断された。もあり、今後も更なる検討が必要と思われる。

挿管拒否患者に対する NPPV の有用性に関する検現段階では、背景に肺疾患のない重症市中肺炎もし討もいくつかあり、気管挿管を希望しない状態（do-くは COPD 以外の基礎肺疾患を持つ重症肺炎に対す

not-intubate：DNI）の状態で急性呼吸不全に対するるして、NPPV 療法の挿管人工呼吸に対する有効性は非侵襲的換気（noninvasive ventilation：NIV）を行

明らかではなく、積極的に推奨する根拠はないとされった患者の検討 15, 16）では、およそ半数の患者が NIVている 12, 13）。

治療により改善し退院できたという報告もある。急性

告11）

呼吸不全の原因疾患ごとに検討するとうっ血性心不全

Ⅳ．気管挿管を希望しない患者に対する患者は COPD の増悪よりも予後が良好であり、肺炎NPPV 療法や癌患者はさらに予後不良であった点は留意すべきで

市中肺炎は治癒可能な疾患ではあるが、呼吸不全をある 13）が、肺炎による呼吸不全患者が、挿管拒否だ

来し入院加療を受ける患者は高齢者が多く、高齢者でった場合、NPPV は有用な選択肢となり得ると思われは死因の上位となる疾患である。近年の高齢者医療にる。

ついては事前同意書・事前指示書などを含めた個人のⅤ．NPPV 療法と酸素療法意思を確認し診療をすすめていくことが重要となっており、可逆性の疾患であっても侵襲的治療の是非を検討して行われている

NPPV の普及に伴い、酸素療法と比較して陽圧換気。気管挿管は希望しないがの併用による酸素化の改善に非侵襲的換気療法が寄与

NPPV による人工呼吸管理は希望するという患者も少できるという報告があり、実臨床でも使用されている。

なからず存在しており、聖路加国際病院で 2011 年か

重症市中肺炎による呼吸不全患者に対する helmet 持ら 2012 年の 1 年間に肺炎による呼吸不全で人工呼吸

続 気 道 陽 圧（continuous positive airway pressure：

管理（気管挿管しての人工呼吸管理または NPPV）をCPAP）の使用は酸素療法と比較して酸素化の改善に行った患者の後ろ向き検討（図 2） でも NPPV で肺寄与できたとの報告 17） や、急性呼吸不全に対する炎治療を開始した 20 名のうち 13 名は気管挿管を希望

NPPV の使用は酸素療法のみと比較して挿管に至る確14）1）肺炎による呼吸不全で人工呼吸器を使用
n = 46気管挿管による人工呼吸管理で治療開始（IV 群）
n = 26

改善し人工呼吸管理から離脱
n = 14（10 名は抜管後に NPPV 使用）

肺炎は改善したがIV は継続
n=4（4 名とも肺炎発症前から在宅で IV 中）

NPPV による人工呼吸管理で治療開始（NPPV 群）
n = 20

死亡
n=8

NPPVのまま死亡
n=1

死亡
n=1

図2

174

NPPV後にIV へ移行
n=2

肺炎は改善したがNPPV は継続
n = 10（8 名は肺炎発症前から在宅で NPPV）

改善し人工呼吸管理から離脱
n=1聖路加国際病院で肺炎による呼吸不全に対して人工呼吸管理を行った患者の転帰

November 30, 2014

改善し人工呼吸管理から離脱
n=7人工呼吸率を減少できたという報告 18）もあり（この報告では呼吸不全の原因の 32％は市中肺炎であった）、気管挿管して人工呼吸管理を開始する必要があるような呼吸状態でなくても酸素化の改善に期待して、酸素療法に併用して NPPV を使用することも行われている。

Ⅵ．NPPV 療法と終末期治療

Jpn J Respir Care Vol.31 No.2

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6） Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al：Acute

市中肺炎患者に対する検討ではないが、NPPV 療法

respiratory failure in patients with severe community-は集中治療領域 19）においても緩和ケア領域 20, 21）におacquired pneumonia. A prospective randomized evaluation

いても終末期の呼吸困難を緩和するという報告もあof noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med.
1999；160：1585-91.

る。現在の診療現場では、終末期の酸素療法として

7） Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, et al：Non-invasive

high-flow nasal cannulae が使用されることもある。

mechanical ventilation in acute respiratory failure due to

今後の終末期の NPPV の使用については従来の酸素療法との比較だけでなく、high-flow nasal cannulaeとの検討も考えなくてはならない。肺炎は本邦では85 歳以上の男性では死因第 2 位となり 90 歳以上の男性では死因の第 1 位である。肺炎診療において終末期

chronic obstructive pulmonary disease：correlates forsuccess. Thorax. 1995；50：755-7.
8） Jolliet P, Abajo B, Pasquina P, et al：Non-invasive
pressure support ventilation in severe community-acquired
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9） Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R, et al：Noninvasive
pressure support ventilation in non-COPD patients withとなった際に NPPV を使用することも多く、今後肺acute cardiogenic pulmonary edema and severe community-

炎診療の終末期における有用性についても検討を重ね

acquired pneumonia：acute effect and outcome. Intensiveる必要がある。

Care Med. 2002；28：1226-32.
10） Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, et al：Noninvasive

まとめ

市中肺炎に対する NPPV 療法は、COPD を合併していない肺炎による呼吸不全に対しては気管挿管での人工呼吸と比較しての有用性は明らかでない。臨床現ventilation in acute respiratory failure--a meta-analysis
update. Crit Care Med. 2002；30：555-62.
11） Carrillo A, Gonzalez-Diaz G, Ferrer M, et al：Noninvasive ventilation in community-acquired pneumonia
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場では挿管を希望しない患者に対する人工呼吸管理と12） NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン．日本呼吸しての NPPV の使用や呼吸困難の緩和、酸素化の改器学会 NPPV ガイドライン作成委員会編．東京，南江堂，善目的に使用されることも多く、それらの使用についての臨床的な有用性についての今後の検討も必要であ

respiratory failure. Lancet. 2009；374：250-9.
14） 日本呼吸器学会：医療・介護関連肺炎診療ガイドライン．

ると思われる。

日本呼吸器学会医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイ

本稿の全ての著者には規定された COI はない。
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