人工呼吸◉原

Jpn J Respir Care 2014；31：187-93

著◉

一般病棟を対象とした人工呼吸管理サポートチームの過去 5 年間の活動成果から見た今後の課題と対応
神山淳子 1）・布宮 伸 1）・茂呂悦子 1）・宮沢玲子 1）
小曽根佳枝 1）・荒井和美 2）・関根利恵 3）・鯉沼俊貴 1）

キーワード：RST，チーム医療，教育

要旨

一般病棟で人工呼吸管理を受ける患者に対し安全で質の高い医療を提供するため、病棟スタッフへの支援・協力を行うことを目的として 2006 年より実施している RST 活動の、過去 5 年間の成果を調査した。年間の対象患者数に大きな変化はなかったが、人工呼吸器離脱患者の増加や基本的看護ケアの向上など、RST 活動の一定の効果が見られた一方で、換気条件設定に関する指導件数に変化はなく、人工呼吸関連のインシデント・アクシデント件数は増加し、とくに気管チューブの自己抜管件数増加が顕著であった。今後は適切な換気条件設定や、自己抜管の原因となり得る鎮痛・鎮静・せん妄管理に関する教育システムの検討が必要であるが、RST 活動の充実だけでは一般病棟における人工呼吸患者の安全確保には限界があると考えられた。

Ⅰ．は じ め に
自治医科大学附属病院では、重症患者の搬送が集中

2．対象

一般病棟で人工呼吸管理を受け RST 巡視活動の対象となった患者 451 人。

し 12 床の ICU だけでは人工呼吸管理を要する患者を収容しきれず、一般病棟における人工呼吸管理が常態

3．方法化している。そこで、一般病棟において人工呼吸管理

1）RST の構成を受ける患者に対し安全で質の高い医療を提供するた

厚生労働省が定めた施設基準に準じ、集中治療部医め、病棟スタッフへの支援・協力を行うことを目的と師（集中治療専門医）をチームリーダーとし、急性・して、2006 年 11 月より人工呼吸管理サポートチーム

重症患者看護専門看護師、集中ケア認定看護師・3 学（respiratory support team：RST）が発足し、週 1 回会呼吸療法認定士のいずれかの資格を持つ集中治療部の巡視活動を開始した。今回、過去 5 年間の RST 活

看護師、臨床工学技士（呼吸療法認定士）、理学療法動成果を明らかにし、今後の課題と対応を検討した。

士のほか、医療安全対策部専任師長、感染看護認定看Ⅱ．方1．期

法間2008 年 1 月～ 2012 年 12 月。

護師で活動している。
2）活動状況

小児病棟を除く一般病棟で、人工呼吸器を装着している患者全員を対象とし、人工呼吸器離脱の方針の如
何にかかわらず、毎週月曜日の 14 時より巡視活動を

1）自治医科大学附属病院 集中治療部
2）同 臨床工学部，3）同 リハビリテーションセンター［受付日：2014 年 1 月 15 日 採択日：2014 年 7 月 15 日］行っており、活動の基本方針は「一般病棟において人工呼吸管理を受ける患者に対し、安全で質の高い医療を提供するための病棟スタッフへの支援・協力」であNovember 30, 2014187

Kamiyama J, et alる。具体的には巡視時に換気条件設定、鎮静状況、気し、課題と対応を検討した。

管チューブ・気管切開チューブ固定状況、カフ漏れのⅢ．結有無、口腔ケア状況をチェックシートを用いて確認し、必要に応じて、病棟主治医・担当看護師と問題解決に向けたベッドサイドカンファレンスを行い、指導や相談への対応を行っている。さらに、人工呼吸管理に関果

1．RST 巡視対象者数（Fig. 1）
年間対象者数は、平均 90.2 ± 5.8 人で推移に大きな変化は見られなかった。

連した職員に対する各種勉強会の年間計画を立案し、2．転帰別患者数（Fig. 2・Fig. 3）実施している。

人工呼吸器を離脱できた患者は、2008 年は 27 人
（31.43）分析方法

巡視記録から、①巡視対象者数と転帰、②介入内容％）であったが 2009 年以降は年間平均 45.5 人（50.1％）と件数を、インシデントアクシデントレポートから、と増加していた。また、内訳は、2008 年は気管・気管③人工呼吸器関連インシデント件数と内容を明らかに切開チューブ管理患者 65 人中 20 人（30.8％）
、NPPV

（n）

（94）

（86）

（85）

Number of patients

（86）

（100）

（year）

Fig. 1

Annual number of patients receiving RST rounds

Total number of patients each year are indicated in parentheses.

Number of patients（n）（31.4%）（50.0%）（50.0%）（44.0%）（56.5%）（year）

Fig. 2

Annual number of patients receiving RST rounds according to the outcome

Numbers in parentheses indicate the overall discontinued ratio from MV each year.

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Number of patients（n）（72.2%）（42.9%）（47.2%）（65.7%）（42.2%）（50.0%）（33.3%）（30.8%）（44.7%）（51.4%）（year）

Fig. 3

Annual proportion of successfully discontinued patients from MV

Numbers in parentheses indicate the overall discontinued ratio from MV each year divided by
the type of MV.
Education regarding oral care

Implementation of cuﬀ pressure meter use

Implementation of a B&B biteblock and/or Anchor fast use

Education regarding ventilators

Number of cases（n）（year）

Fig. 4

Details and the number of interventions

管理患者 21 人中 7 人（33.3％）であったが、2012 年

勉強会を RST 発足時から 2009 年まで毎年開催し、は気管・気管切開チューブ管理患者 25 人（50.0％）、2012 年には 1 件（口唇・口腔の乾燥）に減少した。

NPPV 管理患者 23 人（65.7％）と NPPV 管理患者の2）カフ漏れについて離脱率が増加していた。

2008 年は 5 件であったが、2010 年より一般病棟でのカフ圧計（VBM カフ・コントロール・インフレータ ®、3．介入内容と件数（Fig. 4）1）口腔ケアについて

2008 年は 5 件で、その内容は、著明な舌苔と口臭や、口唇と口腔の乾燥などであったが、口腔ケアに関するスミスメディカルジャパン株式会社）の使用を開始し、2012 年には 1 件に減少した。
3）気管チューブ固定方法について

唾液による固定の緩みや、バイトブロックによる口November 30, 2014

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Kamiyama J, et al

Number of cases（n）（year）

Fig. 5

Annual number of reported incidents and/or accidentsUnplanned extubation（including both self-extubation and accidental extubation）is themost frequent reported cause every year.

唇の潰瘍形成などの問題があった。そこで、2010 年

年は 7 件と毎年半数以上を占めていた。次に多いインより筒型バイトブロック（B ＆ B バイトブロック 、

シデント・アクシデントは、回路の接続はずれ・間違

B&B MEDICAL TECHNOLOGIES、米国）、アンカいであったが、内容はすべて異なっており、ネブライーファスト （ホリスター社、米国）を導入し使用方

ザー回路の接続間違いや、人工呼吸器始業点検の実施法の指導を行った。その結果、介入件数は 2009 年のによる呼気側と吸気側の接続間違いなど、一般病棟ス

22 件をピークとし、2012 年には 11 件まで減少した。

タッフにとって不慣れな作業によるものであった。そ®

®

4）NPPV についての他としては、カフエアチューブの切断や、換気条件2008 年 は、NPPV 施 行 理 由 が「Do-not-intubate」設定の確認ミスなどだった。などの例が多く、指導的な介入が必要な事例はなかっ最も多かった気管・気管切開チューブの誤抜去を要た。しかし、以後内科系病棟での急性呼吸不全例に対因別に見てみると、2010 年までは体位変換時やベッする NPPV 使用頻度の増加に伴い、2011 年は 14 件、ドから車椅子などへの移乗時に発生した事故抜管が大2012 年は 11 件となった。内容は、インターフェイス半を占めていたが、2011 年以降は患者のせん妄・不の選択や加湿の調整などの病棟スタッフからの相談へ穏などを原因とする自己抜管が急増していた（Fig. 6）。の対応が多かった。
5）換気条件設定について

RST 発足時より、毎年勉強会を開催し継続してい

Ⅳ．考察

1．RST 巡視対象者数についてるが、2008 年は 8 件、2012 年 14 件で、年間平均 13

年間平均 90.2 ± 5.8 人中、人工呼吸器から離脱でき± 2.2 件と推移に変化はなかった。内容としては、人た患者は 2009 年以降年間平均約 46 人と増加している。

工呼吸器の同調性の改善やウィニング時の換気条件設

これは、口腔ケアが充実し、重篤な呼吸器合併症を回定に関する指導であった。

避できた可能性や、換気条件設定の適正化やウィニングに関する介入が人工呼吸器離脱につながった可能性

4．インシデント・アクシデント数（Fig. 5）など、RST による巡視活動の成果と考える。また、2010

人工呼吸管理に関連したインシデント・アクシデン

年の診療報酬改定に伴う呼吸ケアチーム加算導入を受

ト数は、2008 年は 4 件にとどまっていたが、2011 年、け、当院でも同年 4 月より理学療法士が RST に参加

2012 年はともに 9 件と増加傾向にあり、そのうち気管・することになった。そのため、一般病棟におけるリハ

気管切開チューブの誤抜去は、2008 年は 4 件、2012

ビリテーションへの早期介入と継続が図れるようにな

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Number of cases（n）（year）

Fig. 6

Annual number of cases of unplanned extubation

Reported cases of self-extubation due to delirium and/or agitation are increasing.

ったことも、人工呼吸器から離脱できた患者数の増加

視時には原則として担当医師・看護師の立ち会いを依を後押していると考える。

頼しているが、医師は他の患者の診療や処置などによ

また、2011 年以降は、NPPV 管理患者自体が増加

り立ち会えないことが多く、タイムリーな介入が困難傾向にあり、さらに 2012 年の離脱成功患者は、気管挿となっている。また、人工呼吸器設定の勉強会を毎年

管・気管切開管理 50 人中 25 人（50.0％）、NPPV 管開催しているが、医師の参加は少なく、近年の肺保護理患者 35 人中 23 人（65.7％）と NPPV 管理患者の離換気の考え方やウィニングに向けた設定変更などの知脱率が増加していた。これは、NPPV 管理の適応を適識不足が、換気条件設定に関する指導件数が減少しな切に判断し、早期に NPPV 管理が開始できるようにい一因と考える。

なり、それが人工呼吸器から離脱できた患者の増加にもつながっているのではないかと考える。

今後は、担当医に対して巡視時の立ち会いをよりいっそう働きかけるとともに、それができない場合の指導内容の伝達方法や、勉強会の内容や方法、開催時期

2．介入内容と件数についてなどの検討が必要である 1）。

口腔ケアやカフ圧管理、気管チューブ固定に関して
は、勉強会の開催やカフ圧計、気管チューブ固定用具

3．インシデント・アクシデントについての導入・使用方法の指導を繰り返すことにより介入件

人工呼吸管理に関するインシデント・アクシデント数の減少が得られた。また、
NPPV に関する介入は徐々数に関しては、気管・気管切開チューブの誤抜去が半に増加傾向にあるが、その内容はインターフェースの数以上を占め、2011 年以降はせん妄・不穏によると選択や加湿の調整などの相談の増加であった。
これは、思われる自己抜管が増加していた。体位変換時やベッ一般病棟スタッフが NPPV に関する基本的な管理方

ドから車椅子などへの移乗時のいわゆる事故抜管の減法を理解した上で、さらに NPPV を装着する患者の快少は、人工呼吸器装着中の体位変換の方法や、チュー適性をも意識するようになったためと考えられ、RST

ブの固定方法に関しての勉強会開催や巡視時のタイムと病棟スタッフ双方の成長の結果と捉えられる。

リーな指導による成果と考える。一方、自己抜管に関一方、換気条件設定に関する介入は過去 5 年間で変しては、せん妄・不穏となった患者そのものが増加し化が見られなかった。人工呼吸器の換気条件設定は医たのか、せん妄・不穏患者が増加する要因があったの行為であり、不適切な設定に対してはその設定を行っか、また、せん妄・不穏患者に対する自己抜管防止対た医師に対する指導が必要である。そのため、病棟巡策に変化があったのかなど、今回の調査では明らかに

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Kamiyama J, et al

はできなかった。現状では、疼痛評価スケールや鎮静深度判定スケール、せん妄評価ツールが導入されていない病棟も多く、これらのアセスメントが不十分なこ

参考文献
1） 春田良雄，市橋孝章，小山昌利ほか：「人工呼吸器安全使用のための指針第 2 版」と RST は呼吸療法の安全にいかに寄与するか？ 人工呼吸．2012；29：31-7.とは自己抜管の要因となりうる 2）。これに対しては、

2） 渡邉恵理，岩永由美，畑中哲生ほか：集中治療における自己今後は、鎮痛・鎮静やせん妄のアセスメントへの介入

抜管回避のための鎮静スケールを活用した鎮静管理．日本を行うことで、自己抜管が減少するかどうかの検討が必要であると考えている。
本来、急性期の人工呼吸器装着患者は ICU もしくは ICU に準じた部署に収容するべきであるが、当院においてはこれらの病床数が少ない上に重症患者の搬送も増加傾向にあり、急性期を離脱できていない人工呼吸器装着患者を一般病棟に収容せざるを得ない場合も少なくない。さらに、患者を週 1 回、10 分間程度のRST 巡視でフォローするには限界があり、現状ではRST 巡視回数を増やすことも困難である。つまり、人工呼吸管理が必要な急性期患者を一般病棟で管理せざるを得ないことそのものが、インシデント・アクシデントの発生に関与しているとも言える。人工呼吸管理を受ける患者に対し安全で質の高い医療を提供するた
めには、RST 活動の充実だけでは限界があり、根本的な問題解決のためには集中治療病床の拡充が必要ではないかと考える。

Ⅴ．結語

RST 活動により、人工呼吸器から離脱できた患者数の増加、基本的な看護ケアに関する指導の減少があり、相談への対応に介入のあり方も変化していた。しかし、換気条件設定に関する指導件数に変化はなく、人工呼吸関連のインシデント・アクシデント件数は増加し、とくに気管チューブの自己抜管件数の増加が顕著であった。適切な換気条件設定や、自己抜管の原因となり得る鎮痛・鎮静・せん妄管理に関する教育システムの検討が当面の課題であるが、RST 活動の充実だ
けでは一般病棟における人工呼吸患者の安全確保には限界があり、集中治療病床の拡充も必要と考える。
［本論文の要旨は第 35 回日本呼吸療法医学会学術総会（東京）で報告した］
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

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臨床救急医学会雑誌．2012；15：514-8．

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Retrospective analysis of the respiratory support team service for thegeneral ward medical staff
Junko KAMIYAMA 1），Shin NUNOMIYA 1），Etsuko MORO 1），Reiko MIYAZAWA 1）
Yoshie OZONE 1），Kazumi ARAI 2），Toshie SEKINE 3），Toshitaka KOINUMA 1）
1）

Intensive Care Unit, Jichi Medical University Hospital
Department of Clinical Engineering, Jichi Medical University Hospital

2）

Rehabilitation Center, Jichi Medical University Hospital

3）

Corresponding author：Junko KAMIYAMAIntensive Care Unit, Jichi Medical University Hospital
3311-1 Yakushiji, Shimotsuke, Tochigi, 329-0498, Japan
Key words：respiratory support team，multidisciplinary team，education
Abstract
We retrospectively evaluated the activities over the last five years of our respiratory support team（RST）,
which was created in 2006 for the purpose of helping and supporting the general ward medical staff to improvethe care of adult patients receiving mechanical ventilation（MV）. Although the annual number of patients whoreceived RST rounds did not differ throughout the study period, we found that the number of patients who
successfully discontinued MV gradually increased and fundamental nursing care improved each year. On theother hand, the number of cases requiring adjustment of the ventilator settings did not decrease, and thenumber of reported incidents/accidents related to MV, particularly self-extubation, increased annually.
Therefore, more effective educational programs for general ward medical staff are needed at our institution.
This study also suggests that RST round is not the only answer to improve patients’ safety who received MV
in general ward.
Received January 15, 2014
Accepted July 15, 2014

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