建築設備(昇降機を除く。) 定期検査報告書
作成における注意事項(R5.4)
新潟県内対象（新潟市内を除く）（作成

一般財団法人にいがた住宅センター）◎報告書の記載方法及び検査方法の詳細は下記の告示等を参照してください。
・国土交通省告示第２８５号（平成 20 年３月 10 日）
・建築設備定期検査業務基準書（2016 年版）（（一財）日本建築設備・昇降機センター発行）〇提出書類
・報告書（正本 1 部、副本 1 部）
検査結果表、別表、写真（各 1 部）
・概要書１部

建築設備(昇降機を除く。)

定期検査報告書作成における注意事項(R5.4)
目〇

定期検査報告書

次―――――――――――――

Ｐ１

・別記第一号 検査結果表（換気設備）――――

Ｐ１０

・別記第ニ号 検査結果表（排煙設備）――――

Ｐ１２

・別記第三号 検査結果表（非常用の照明装置）

Ｐ１５

・別表１

Ｐ１７

居室の換気状況評価表―――――――

第 28 条第 2 項又は第 3 項に基づき換気設備が設けられた居室(換気設備を設けるべき調理室等を除く)の換気状況評価表

・別表２

調理室等の換気風量測定表―――――

Ｐ１８

換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表

・別表３

排煙風量測定記録表―――――――― Ｐ１９・別表３－２ 排煙風量測定記録表

給気式―― Ｐ２０給気式（特殊な構造の排煙設備）

・別表３－３ 排煙風量測定記録表

加圧式―― Ｐ２１

加圧式（加圧防排煙設備）

・別表４
・別添様式

非常用の照明装置の照度測定表―――
関係写真

Ｐ２２

――――――――――― Ｐ２３〇

定期検査報告概要書 ――――――――――― Ｐ２４〇

参考資料 ―――――――――――――――― Ｐ２９（平成２０年国土交通省告示第２８５号別表第一～第三）整理
番号第三十六号の六様式（第六条、第六条の二の二関係）（Ａ４）

○○

○○

○○

○○○○

不明な場合はお問い合わせください

定期検査報告書（建築設備（昇降機を除く。））（第一面）

建築基準法第12条第３項の規定により、定期検査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は事実に相違ありません。
特定行政庁

○○○

R3.1.1 から押印は不要

新潟県知事又は○○市長

様

年
所有者と管理者が異なる場合は管理者を記入

報告者氏名

月

日

㈱○○管理代表取締役○○○〇

検査者氏名

□□ □□

【１．所有者】【イ．氏名のフリガナ】

ｶﾌﾞ○○ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇○○

検査者２人以上のときは【ロ．氏名】㈱○○

代表となる検査者を記入【ハ．郵便番号】〇〇〇－〇〇〇〇【ニ．住所】

新潟県〇〇〇○○〇【ホ．電話番号】〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇

代表取締役

〇〇○○

法人の場合は「法人名称」及び「代表者氏名」も記入【２．管理者】【イ．氏名のフリガナ】ｶﾌﾞ○○ｶﾝﾘ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇○○

所有者と管理者が同じ場合も記入【ロ．氏名】(この場合「同上」)との記入も可)

㈱○○管理

代表取締役

〇〇○○

【ハ．郵便番号】〇〇〇－〇〇〇〇【ニ．住所】

新潟県〇〇〇〇〇〇

第二面

住居表示を記入【ホ．電話番号】〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇【３．報告対象建築物】【イ．所在地】【10.排煙設備の検査の状況】

住居表示が実施されていない場合は地名地番

新潟県○○市〇○○〇〇〇〇ﾎﾃﾙ【ニ．用途】

ホテル、物販店舗

が一つでもある場合に■要是正の指摘ありの全てが既存不適格の場合にのみ■【４．検査による指摘の概要】【イ．指摘の内容】【14.非常用照明装置の検査の状況】

上記【6】
【10】
【14】で「要是正の指摘あり」【ロ．名称のフリガナ】〇〇〇ﾎﾃﾙ【ハ．名称】【 6.換気設備の検査の状況】■要是正の指摘あり（□既存不適格）□指摘なし【ロ．指摘の概要】居室の換気量不足、排煙口に物品有指摘がある場合、主な指摘事項を記入

非常用照明不点灯【ハ．改善予定の有無】■有（令和 ○年【ニ．その他特記事項】○月に改善予定）

既存不適格でない「要是正」が□無改善予定年月のうち最も早いものを記入ある場合は必ず「有無」を記入
指摘事項以外に特に報告すべき事項を記入

※受付欄

※特記欄
年

第

月

※整理番号欄

日
号※印のある欄は記入しないでください

係員氏名

1

（第二面）
建築設備の状況等【１．建築物の概要】【イ．階数】

地上 ５

階

地下

【ロ．建築面積】

2,000.00 ㎡【ハ．延べ面積】

3,000.00 ㎡【ニ．検査対象建築設備】■換気設備

階
特定建築物

報告対象設備の全てに■

の報告書と

■排煙設備

合わせる

■非常用の照明装置□給水設備及び排水設備※新潟県内は給水設備及び排水設備は対象外【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】

平成 ○年

○月

○日

【ロ．確認済証交付者】■建築主事□指定確認検査機関（【ハ．検査済証交付年月日】

平成 ○年

△月

【ニ．検査済証交付者】■建築主事□指定確認検査機関（△日第○○○○号

一番新しい情報を記入）

特定建築物の報告書と第△△△△号

合わせる

）

【ｲ】
【ﾛ】は定期検査報告概要書の【３．検査日等】【イ．今回の検査】

令和

○年

○月

○日実施

記入と整合しているか・当センターに前回報告した日(当センター受付印の日付)

・今回の検査が修了した日を記入（前回検査日ではない）

・概要書と整合・今回初めて報告対象となった場合は「未実施に■」【ロ．前回の検査】■実施（

令和 ○年

○月

【ハ．前回の検査に関する書類の写し】■有【４．換気設備の検査者】

○日報告）

□未実施

□無

報告対象となっていない場合は「未実施」に■

前回の書類の保存の有無を記入（代表となる検査者）【イ．資格】（１級）建築士（国土交通大臣）登録第□□□□号

建築設備検査員

第【ロ．氏名のフリガナ】□□□□

検査員資格で検査する場合は【ハ．氏名】□□□□「Ｄ」から始まる 9 ケタの番号を記入【ニ．勤務先】□□設計事務所（１級 ）建築士事務所【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】（□□□－□□□□

新潟県号）知事登録第 □□□□号

検査員が法人勤務の場合は勤務先を記入

新潟県□□□□□□□

勤務先が建築士事務所の場合は事務所登録番号も記入【ト．電話番号】 □□□－□□□－□□□□

法人に勤務していない場合は検査者の住所を記入（その他の検査者） 内容照会確認できる電話番号を記入【イ．資格】（）建築士

建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】△△ △△【ハ．氏名】△△ △△【ニ．勤務先】△△△△㈱（（
資格のある方を記入）建築士事務所（【ホ．郵便番号】△△△－△△△△【ヘ．所在地】【ト．電話番号】

新潟県△△△△△△△△△△－△△△－△△△△

2

）登録第
第

号
△△△△△号）知事登録第号

【５．換気設備の概要】
給気機及び排気機を設けた設備または中央管理方式の空気調和設備が該当
【ｲ】、
【ﾛ】
、
【ﾊ】の各室における該当事項を■（【ﾊ】を除く）検査結果表の番号 1・3 が対応【ｲ】
・・無窓居室【ﾛ】・・火気使用室（【ﾊ】を除く）検査結果表の番号 2・3 が対応
検査結果表の便号 1・3 が対応【ﾊ】
・・特定建築物の居室※特定建築物は法別表第 1（い）欄（1）項の用途に供する建築物に限る。(集会室等)【イ．無窓居室】 □自然換気設備（

系統■機械換気設備（ ○系統 ○室）□中央管理方式の空気調和設備（

系統

□その他（

□無

系統

室）

【ロ．火気使用室】□自然換気設備（□その他（【ハ．居室等】

室）

系統

系統

室）

室）

□自然換気設備（

系統□換気設備（□機械換気設備（□中央管理方式の空気調和設備（

系統

□その他（

■無

【ニ．防火ダンパーの有無】

室）

■有

□無

○系統 ○室）

■無
室）

系統

室）

系統

室）

室）

【６．換気設備の検査の状況】【換気設備の検査結果表】の

要是正の指摘ありの全てが「要是正の指摘あり」が既存不適格の場合にのみ■一つでもある場合に■【イ．指摘の内容】■要是正の指摘あり（□既存不適格）□指摘なし【ロ．指摘の概要】居室換気量不足、防火ﾀﾞﾝﾊﾟｰ点検口に障害物指摘がある場合（全てが【ハ．改善予定の有無】■有（令和○年○月に改善予定）□無

既存不適格の場合を除き）、
指摘の概要を記入「要是正（全てが既存不適格の場合を除き）」の場合は必ず「有無」を記入〇今回検査の指摘事項や既存不適格以外のものを記入【７．換気設備の不具合の発生状況】〇前回検査時以降に把握した不具合を
第三面の不具合の状況を記入した場合に記入【イ．不具合】■無【ロ．不具合記録】□有■無「不具合」は６検査の状況イ指摘内容の要是正の指摘あり□有【ハ．改善の状況】□実施済

以外のものを記入□改善予定（年

月に改善予定） □予定なし【８．排煙設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】（１級）建築士（国土交通大臣）登録第建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】□□□□【ハ．氏名】□□ □□□□□□ 号
第検査員資格で検査する場合は「Ｄ」から始まる 9 ケタの番号を記入【ニ．勤務先】□□設計事務所（１級）建築士事務所

（

3

新潟県

）知事登録第 □□□□号

号

【ホ．郵便番号】 □□□－□□□□【ヘ．所在地】

検査員が法人勤務の場合は勤務先を記入

新潟県□□□□□□□

勤務先が建築士事務所の場合は事務所登録番号も記入

内容照会確認できる【ト．電話番号】□□□－□□□－□□□□（その他の検査者）【イ．資格】

法人に勤務していない場合は検査者の住所を記入

電話番号を記入（）建築士（
資格のある方を記入

建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】△△ △△【ハ．氏名】△△ △△【ニ．勤務先】

△△△△㈱
（

）登録第

）建築士事務所

第

（

号
○○○○○

号

）知事登録第号【ホ．郵便番号】 △△△－△△△△
・排煙機を設けた排煙設備が該当【ヘ．所在地】
新潟県△△△△△△△【ト．電話番号】△△△－△△△－△△△△【９．排煙設備の概要】

・自然排煙設備のみの場合、新潟県内は定期検査対象外【イ．避難安全検証法等の適用】□区画避難安全検証法（階）□階避難安全検証法（□全館避難安全検証法

階）

□その他（

）

【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】
□吸引式（

区画）

□給気式（

□加圧式（

区画）

■無

区画）
【ﾛ】
【ﾊ】
【ﾆ】に

【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】
□吸引式（

区画）

□給気式（

□加圧式（

区画）

■無

該当する室が区画）ない場合は無を■【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】
□吸引式（

区画）

□給気式（

□加圧式（

区画）

■無

【ホ．居室等】【ﾎ】は【ﾛ】【ﾊ】【ﾆ】以外の居室、

区画）

■吸引式（

廊下及び階段について記入

○区画）

□給気式（

【ヘ．予備電源】□蓄電池 ■自家用発電装置

区画）□直結エンジン【排煙設備の検査結果表】の

□無
□その他（

）

要是正の指摘ありの全てが「要是正の指摘あり」が既存不適格の場合にのみ■一つでもある場合に■【10．排煙設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】【ロ．指摘の概要】■要是正の指摘あり（□既存不適格）□指摘なし

排煙風量不足指摘がある場合（全てが既存不適格の場合を除き）、指摘の概要を記入【ハ．改善予定の有無】■有（ 令和○年○月に改善予定）□無「要是正（全てが既存不適格の場合を除き）」〇今回検査の指摘事項や既存不適格以外のものを記入の場合は必ず「有無」を記入〇前回検査時以降に把握した不具合を
第三面の不具合の状況を記入した場合に記入【11．排煙設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】□有【ロ．不具合記録】□有「不具合」は６検査の状況イ指摘内容の要是正の指摘あり■無以外のものを記入■【ハ．改善の状況】□実施済□改善予定（年

4月に改善予定） □予定なし

【12．非常用の照明装置の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】（１級）建築士（国土交通大臣）登録第□□□□ 号

建築設備検査員

第【ロ．氏名のフリガナ】□□ □□【ハ．氏名】□□ □□【ニ．勤務先】□□設計事務所号

検査員資格で検査する場合は「Ｄ」から始まる 9 ケタの番号を記入（１級）建築士事務所（

新潟県）知事登録第 □□□□

号

【ホ．郵便番号】□□□－□□□□

検査員が法人勤務の場合は勤務先を記入【ヘ．所在地】

新潟県□□□□□□□

勤務先が建築士事務所の場合は事務所登録番号も記入

内容照会確認できる【ト．電話番号】□□□－□□□（その他の検査者）

法人に勤務していない場合は検査者の住所を記入

電話番号を記入【イ．資格】（）建築士（

建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】△△ △△【ハ．氏名】△△ △△【ニ．勤務先】

△△△△㈱
（

）登録第
第

資格のある方を記入）建築士事務所

（

号
○○○○○

号

）知事登録第号【ホ．郵便番号】△△△－△△△△◦蓄電池別置型、発電機型が該当【ヘ．所在地】

新潟県△△△△△△△◦蓄電池内蔵型のみの場合、新潟県内は定期検査対象外【ト．電話番号】 △△△－△△△－△△△△ ◦該当する「照明器具」、「予備電源」形式に■。
【13．非常用の照明装置の概要】【イ．照明器具】■白熱灯（◦各室における該当事項に■LED が追加○灯）□ＬＥＤランプ（

■蛍光灯（

○灯）

灯）

□その他（

【ロ．予備電源】□蓄電池（内蔵形）（居室

灯、廊下

灯、階段

灯）

■蓄電池（別置形）（居室 ○灯、廊下

灯、階段

○灯）

□自家用発電装置（居室

灯、廊下

灯）

灯、階段

■蓄電池（別置形）・自家発電装置併用（居室
□その他（

○灯、廊下

○灯、階段

灯）
）

要是正の指摘ありの全てが【14．非常用の照明装置の検査の状況】【イ．指摘の内容】

灯）

既存不適格の場合にのみ■■要是正の指摘あり（□既存不適格）□指摘なし【非常用の照明装置の検査結果表】の「要是正の指摘あり」が一つでもある場合に■【ロ．指摘の概要】

指摘がある場合（全てが１階廊下の非常用照明不点灯【ハ．改善予定の有無】■有（令和○年○月に改善予定）□無

既存不適格の場合を除き）、
指摘の概要を記入「要是正（全てが既存不適格の場合を除き）」の場合は必ず「有無」を記入〇今回検査の指摘事項や既存不適格以外のものを記入〇前回検査時以降に把握した不具合を【15．非常用の照明装置の不具合の発生状況】【イ．不具合】□有■無【ロ．不具合記録】□有■無【ハ．改善の状況】□実施済

第三面の不具合の状況を記入した場合に記入「不具合」は６検査の状況イ指摘内容の要是正の指摘あり
以外のものを記入□改善予定（年

5月に改善予定）□予定なし

【16．給水設備及び排水設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】（

新潟県内において、「給水設備及び排水設備」は（）登録第定期報告対象外
第）建築士

建築設備検査員

号
号【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】

（

）建築士

（

）登録第

号

第

号

建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所（）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【17．給水設備及び排水設備の概要】【イ．飲料水の配管設備】□給水タンク（基㎥）□貯水タンク（□その他（【ロ．排水設備】□排水槽（□汚水槽【ハ．圧力タンクの有無】□有□無【ニ．給湯方式】 □局所式

□中央式

□開放式燃焼器

㎥）

）
□雑排水槽

□排水再利用配管設備【ホ．湯沸器】

基□合併槽□雨水槽・湧水槽）□その他（□半密閉式燃焼器）□密閉式燃焼器□その他（）

【18．給水設備及び排水設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】□要是正の指摘あり（□既存不適格）□指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】□有（年

月に改善予定）□無【19．給水設備及び排水設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】□有□無【ロ．不具合記録】□有□無【ハ．改善の状況】□実施済□改善予定（年【20．備考】

6

月に改善予定） □予定なし

（第三面）〇前回検査時以降に把握した建築設備に係る不具合で、第ニ面の「６換気設備の検査の状況」、「１０排煙設備の検査の状況」、「１４非常用の照明装置の検査の状況」での「要是正の指摘あり」以外のものを、把握できた範囲内で記入〇今回の検査の指摘事項や既存不適格の内容を記入するところではない〇前回検査時以降の不具合等を把握していない場合は、第四面は省略できる

建築設備に係る不具合の状況【１．換気設備】不具合を把

不具合の概要考えられる原因

握した年月

改善(予定)

改善措置の概要等

年月◦ 不具合の 位置を特◦不具合が 生じた原

定し具体的な内容を因として主として考記入えられるものを記入◦原因不明の場合は◦改善済：
改善年月記入◦改善予定：
予定年月記入◦予定なし:「不明」と記入◦改善済又は予定ある場合は、
具体的措置の概要記入◦予定ない場合は、その理由を記入――記入

以下、排煙設備、非常用の照明装置も同じ【２．排煙設備】不具合を把

不具合の概要考えられる原因

握した年月

改善(予定)

改善措置の概要等

年月【３．非常用の照明装置】
不具合を把

不具合の概要考えられる原因

握した年月

改善(予定)
年月7

改善措置の概要等

【４．給水設備及び排水設備】
不具合を把不具合の概要考えられる原因

握した年月

改善(予定)

改善措置の概要等

年月

新潟県内において、「給水設備及び排水設備」は
定期報告対象設備外（注意）
１．各面共通関係① ※印のある欄は記入しないでください。
② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。
２．第一面関係① 検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。
②１欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
③ 第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マー
クを入れてください。また、第二面の６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」
マークを入れてください。
④ ４欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。
⑤ ４欄の「ハ」は、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄の「ハ」に記入されている改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。
⑥ ４欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。
３．第二面関係① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る検査結果について作成してください。
② １欄の「ニ」は、検査対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の確認（建築基準法第87条の４及び同法第88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認を含む。以下
この様式において同じ。）について、「ハ」及び「ニ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。 ④ ２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェック
ボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。
⑤ ３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の報告について記入して下さい。
⑥ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マー
クを入れてください。
⑦ ３欄の「ハ」は、前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。
⑧ ４欄から19欄までは、検査の対象となっていない建築設備等の欄には記入する必要はありません。
⑨ ４欄、８欄、12欄及び16欄は、代表となる検査者並びに検査に係る建築設備に係るすべての検査者について記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
⑩ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が建築設備検査員である場合は、建築設備検査員資格者証の交付番号を「建築設備検査員」の番号欄に記入してください。
⑪ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑫ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していない場合は検査者の住所について記入してく
ださい。

8

⑬

５欄の「イ」は、換気のための有効な部分の面積が居室の床面積の20分の１未満となる居室（建築基準法第28条第３項に規定する特殊建築物の居室を除く。）について、「ロ」は、同項に規定する室（同項に規定する特殊建築物の居室を除く。）について記入し、それぞれ該当する室がない場合においては「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ハ」は、同項に規定する特殊建築物の居室について記入してください。
⑭ 17欄の「イ」、「ロ」及び「ホ」は、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「その他」の場合は併せて具体的な内容を記入してください。
⑮ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法
第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑯ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。
⑰ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」
マークを入れてください。
⑱ 前回検査時以降に把握した火災時の排煙設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの（以下、「不具合」という。）について第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄、11欄、15欄又は19欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄、11欄、15欄
又は19欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑲ ９欄の「イ」は、建築基準法施行令第128条の６第３項に規定する区画避難安全検証法により区画避難安全性能が検証された建築物のときは「区画避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証された建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第４項に規定する全館避難安全検証法により全館
避難安全性能が検証された建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「区画避難安全検証法」の場合は区画避難安全性能を検証した階を、「階避難安全検証法」の場合は階避難安全性能を検証した階を、併せて記入してください。建築基準法第38条（同法第66条、第67条の２及び第88条第１項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造
方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」
マークを入れ、その概要を記入してください。
⑳ ９欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、それぞれ該当する室がないときに「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ホ」は、「ロ」、「ハ」及び「ニ」以外の居室、廊下及び階段の用に供する部分について記入してください。
21○
各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、20欄又は別紙に記載して添えてください。
４．第三面関係① 第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄は、前回検査時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。
② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。
③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。
⑤ 「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある
場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

9

別記第一号（Ａ４）

検査結果表（換気設備）
当該検査に関与し 代表となる検査者
た検査者
その他の検査者

氏
□□
△△

名
□□
△△

該当しない検査項目は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消
無窓居室、特定建築物の居室が対象 報告書
【5．換気設備 イ、ハ】に対応

番号

検査項目等

報告書「第二面４検査者」に記入した検査者を記入

整理番号：〇〇－〇〇－〇〇○○－〇〇
建築物名称：〇〇〇ﾎﾃﾙ
検査者を特定できる番号、記号等を記入
検査者が一人の場合は省略可

検査結果はＨ20国交省告示第285号の「判定基準」により判定した結果を記入
建築設備定期検査業務基準書(2016年版)(一般財団法人日本建築設備・昇降機ｾﾝﾀｰ発行)が検査の手引書

指摘
なし

検査者番号
1
2

検査結果
要是正
既 存
不適格

担当
検査者
番号

、

1 法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）(1) 機械換気設 機械換気設備(中央 給気機の外気取り入れ口 並びに 直接 外気に 開 放され た給 気 口 及 び排
〇
1 入 担
当
備
管理方式の空気調和 気口への雨水の侵入等の防止措置の状況
該当する検査項目はし設備を含む。）の外 給気機の外気取り入れ口及び排気機の排気口の取付けの状況(2)「指摘なし」か「要是正」に必ず〇を記入た
観(3)
各居室の給気口及び排気口の設置位置
検(4)
各居室の給気口及び排気口の取付けの状況「既存不適格」に「○」を記入した時は査「要是正」欄にも「○」を必ず記入(5)
風道の取付けの状況
者
(6)
風道の材質
〇
1
の
(7)
給気機又は排気機の設置の状況
〇
1
番
(8)
換気扇による換気の状況
〇
1
号
(9)
機械換気設備（中央 各居室の換気量〇
1記管理方式の空気調和
別表１ 換気状況評価表を添付
号
設備を含む。）の性(10)
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況
〇
1
等
能
を
(11) 中央管理方 空気調和設備の主要 空気調和設備の設置の状況
記(12) 式の空気調 機器及び配管の外観 空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況(13) 和設備
空気調和設備の運転の状況(14)
空気ろ過器の点検口(15)
冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離(16)
空気調和設備の性能 各居室の温度(17)
各居室の相対湿度(18)
各居室の浮遊粉じん量
火気使用室が対象(19)
各居室の一酸化炭素含有率
報告書【5．換気設備 ロ】に対応(20)
各居室の二酸化炭素含有率(21)
各居室の気流2 換気設備を設けるべき調理室等(1) 自然換気設 排気筒、排気フード及び煙突の材質(2) 備及び機械 排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況(3) 換気設備
給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ(4)
給気口、排気口及び排気フードの位置(5)
給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況(6)
排気筒及び煙突の断熱の状況(7)
排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離(8)
煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況(9) 自然換気設 煙突の先端の立ち上がりの状況（密閉型燃焼器具の煙突を除く。）
備(10) 機械換気設 煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況(11) 備換気扇による換気の状況(12)
給気機又は排気機の設置の状況
別表２ 換気風量測定表を添付(13)
機械換気設備の換気量
3
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
4

法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室
防火ダン
防火ダンパーの設置の状況
無窓居室、火気使用室、パー等（外 防火ダンパーの取付けの状況
特殊建築物の居室が対象
壁の開口部 防火ダンパーの作動の状況
で延焼のお 防火ダンパーの劣化及び損傷の状況
それのある 防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無
部分に設け
防火ダンパーの温度ヒューズるものを除
壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況
く。）
連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器の位置連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器及び熱感知器との連動の状況
検査項目等

〇
〇
〇
〇

1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2

〇
〇
〇

新潟県（特定行政庁）及び各市（特定行政庁）では、
現在追加検査項目は定めていないので、記入は不要

特記事項
番号
1(9)
3(5)

検査項目等
換気設備の換気量
防火ﾀﾞﾝﾊﾟｰの点検口の有無等

指摘の具体的内容等〇階の〇〇室の換気量が不足
点検口付近に障害物がある

検査結果で「要是正」「既存不適格」の場合、
あるいは特記すべき事項がある場合に記入

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

換気設備を修繕又は交換
障害物を撤去

R〇年〇月
R〇年〇月

＊整合がとれているか確認
・検査結果表の１から３までの各検査結果
・検査結果表の特記事項
・報告書第一面 ４検査による指摘の概要
・報告書第ニ面 ６検査の状況
・要是正の検査項目の写真（既存不適格を除く）

・番号：検査項目の番号を記入
・検査項目：検査項目の内容を記入
・指摘の具体的内容等：指摘又は特記すべき内容を記入
・改善策の具体的内容等：改善策が明らかな場合はその内容を記入
・改善（予定）年月：改善予定が明らかの場合「改善予定月日」を記入
決まっていない場合は「未定」「－」等を記入

10

（注意）
①
この書類は、建築物ごとに作成してください。
②
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の6様式第二面４欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④
検査対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
⑤
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
⑥「検査結果」欄は、別表第一（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
⑦「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第一（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪
１(9)「各居室の換気量）」については、法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）の換気状況評価表（別表１）を添付してください。
⑫
２(13)「機械換気設備の換気量」については、換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表（別表２）を添付してください。
⑬
４「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。
⑭「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場
合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑮

要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してく
ださい。

11

別記第二号（Ａ４）

検査結果表（排煙設備）
当該検査に関与し 代表となる検査者
た検査者
その他の検査者

氏
□□
△△

名
□□
△△

報告書「第二面４検査者」に記入した検査者を記入

該当しない検査項目は、当該項目の「番号」欄か
ら「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消

整理番号：〇〇－〇〇－〇〇○○－〇〇
建築物名称：〇〇〇ﾎﾃﾙ
検査者を特定できる番号、記号等を記入
検査者が一人の場合は省略可

検査結果はＨ20国交省告示第285号の「判定基準」により判定した結果を記入
建築設備定期検査業務基準書(2016年版)
目 等(一般財団法人日本建築設備・昇降機ｾﾝﾀｰ発行)が

検査者番号
1
2

検査結果
要是正

担当
検査者
既 存
番号
検査の手引書不適格
令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第１３項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の２第１項に1規定する居室等
検 担(1) 排煙機
排煙機の外観
排煙機の設置の状況
査 当
該当する検査項目は(2)
排煙風道との接続の状況「指摘なし」か「要是正」に必ず〇を記入
者 し
報告書第2面【9．排煙設備のロ､(3)
排煙出口の設置の状況が た
ハ､ニ､ホ】に排煙設備が設けられ(4) ている場合、該当項目に記入
排煙出口の周囲の状況「既存不適格」に「○」を記入した時は一 検(5)
屋外に設置された排煙出口への雨水等の防止措置の状況「要是正」欄にも「○」を必ず記入
人 査(6)
排煙機の性能排煙口の開放と連動起動の状況
〇
の 者
(7)
作動の状況
場 の
〇
合 番
(8)
電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況〇
別表３ 排煙風量測定
は 号(9)
排煙機の排煙風量〇記録表を添付
省(10)
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況〇
記略(11) 排煙口
機械排煙設備の排煙 排煙口の位置
〇
号
可
口の外観
(12)
排煙口の周囲の状況〇
等(13)
排煙口の取付けの状況〇
を(14)
手動開放装置の周囲の状況〇記(15)
手動開放装置の操作方法の表示の状況
入〇(16)
機械排煙設備の排煙 手動開放装置による開放の状況
1,2
〇
口の性能
(17)
排煙口の開放の状況
〇
1,2
(18)
排煙口の排煙風量〇1,2
別表３ 排煙風量測定(19)
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況〇
1,2
記録表を添付(20)
煙感知器による作動の状況〇
1,2(21) 排煙風道
機械排煙設備の排煙 排煙風道の劣化及び損傷の状況〇
1,2
風道（隠蔽部分及び 排煙風道の取付けの状況
(22)
〇
1,2
埋設部分を除く。） 排煙風道の材質
(23)
〇
1,2
(24)
防煙壁の貫通措置の状況
〇
1,2
(25)
排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況
〇
1,2
(26)
防火ダンパー（外壁 防火ダンパーの取付けの状況〇
2の開口部で延焼のお 防火ダンパーの作動の状況(27)〇
2
それのある部分に設 防火ダンパーの劣化及び損傷の状況(28)〇
2
けるものを除く。） 防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無
(29)
〇
2
(30)
防火ダンパーの温度ヒューズ〇2(31)
壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況〇
2(32) 特殊な構造 特殊な構造の排煙設 排煙口及び給気口の大きさ及び位置
別表３－２(33) の排煙設備 備の排煙口及び給気 排煙口及び給気口の周囲の状況
口の外観
排煙風量
(34)
排煙口及び給気口の取付けの状況(35)
手動開放装置の周囲の状況
測定記録表
(36)
手動開放装置の操作方法の表示の状況を添付(37)
特殊な構造の排煙設 排煙口の排煙風量
備の排煙口の性能(38)
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(39)
煙感知器による作動の状況(40)
特殊な構造の排煙設 給気風道の劣化及び損傷の状況
備の給気風道（隠蔽 給気風道の材質(41)
部分及び埋設部分を 給気風道の取付けの状況
(42)
除く。）
(43)
防煙壁の貫通措置の状況(44)
特殊な構造の排煙設 給気送風機の設置の状況
備の給気送風機の外(45)
給気風道との接続の状況
観(46)
特殊な構造の排煙設 排煙口の開放と連動起動の状況
備の給気送風機の性 作動の状況
(47)
能
(48)
電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況(49) 別表３－２
給気送風機の給気風量(50) 排煙風量
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(51) 測定記録表 特殊な構造の排煙設 吸込口の設置位置
備の給気送風機の吸 吸込口の周囲の状況(52) を添付
込口(53)
屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況

番号

検

査

項

指摘
なし

、

12

2 令第123条第３項第２号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の３第１３項に規定する昇降路又は乗降ロビー(1) 特別避難階段の階段室又は付室及 排煙機、排煙口及び給気口の作動の状況(2) び非常用エレベーターの昇降路又 給気口の周囲の状況
排煙風道（隠蔽部分 排煙風道の劣化及び損傷の状況(3)
及び埋設部分を除(4)
排煙風道の取付けの状況
く。）(5)
排煙風道の材質(6)
給気口の周囲の状況(7)
給気口の取付けの状況
給気口の外観(8)
給気口の手動開放装置の周囲の状況(9)
給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況(10)
給気口の手動開放装置による開放の状況
給気口の性能(11)
給気口の開放の状況
給気風道（隠蔽部分 給気風道の劣化及び損傷の状況(12)
及び埋設部分を除(13)
給気風道の取付けの状況
く。）(14)
給気風道の材質(15)
給気送風機の設置の状況
給気送風機の外観(16)
給気風道との接続の状況(17) 加圧防排煙
給気口の開放と連動起動の状況(18)
給気送風機の作動の状況
設備
給気送風機の性能(19)電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況(20)
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(21)
吸込口の設置位置
給気送風機の吸込口 吸込口の周囲の状況
(22)
(23)
屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況(24)
遮煙開口部の排出風速
遮煙開口部の性能
別表３－３(25)
空気逃し口の大きさ及び位置
排煙風量
空気逃し口の外観(26)
空気逃し口の周囲の状況
測定記録表
(27)
空気逃し口の取付けの状況を添付(28)
空気逃し口の作動の状況
空気逃し口の性能(29)
圧力調整装置の大きさ及び位置圧力調整装置の外観 圧力調整装置の周囲の状況
(30)
(31)
圧力調整装置の取付けの状況(32)
圧力調整装置の性能 圧力調整装置の作動の状況
3 令第126条の２第１項に規定する居室等報告書【9．排煙設備のホ】 に(1) 可動防煙壁 手動降下装置の作動の状況
排煙設備が設けられている場合、(2)
手動降下装置による連動の状況
該当項目に記入(3)
煙感知器による連動の状況(4)可動防煙壁の材質(5)
可動防煙壁の防煙区画(6)
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況
4 予備電源(1) 自家用発電 自家用発電装置等の 自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況
状況(2) 装置
発電機の発電容量(3)発電機及び原動機の状況(4)
燃料油、潤滑油及び冷却水の状況
報告書【9．排煙設備のヘ】に、(5) 自家用発電装置が始動用の空気槽の圧力(6) 設けられている場合、
セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況(7) 該当項目に記入
燃料及び冷却水の漏洩の状況(8)
計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況(9)
自家用発電装置の取付けの状況(10)
自家用発電機室の給排気の状況（屋内に設置されている場合に限(11)接地線の接続の状況
(12)
絶縁抵抗
(13)
自家用発電装置の性 電源の切替えの状況
能
(14)
始動の状況
(15)
運転の状況
(16)
排気の状況
(17)
ｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ、燃料ﾎﾟﾝﾌﾟ、冷却水ﾎﾟﾝﾌﾟ等の補機類の作動の状況(18) 直結エンジ 直結エンジンの外観 直結エンジンの設置の状況(19) ン
燃料油、潤滑油及び冷却水の状況(20)
セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況
報告書【9．排煙設備のヘ】に、(21)
計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況
直結エンジンが(22)
給気部及び排気管の取付けの状況設けられている場合、
(23)
Ｖベルト
該当項目に記入(24)
接地線の接続の状況
(25)
絶縁抵抗
(26)
直結エンジンの性能 始動及び停止並びに運転の状況
5 上記以外の検査項目等

〇
〇
〇
〇
〇
〇

1
1
1
1
1
1

〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇
〇

1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2

新潟県（特定行政庁）及び各市（特定行政庁）では、
現在追加検査項目は定めていないので、記入は不要

特記事項
番号

検査項目等

1(18) 機械排煙設備の排煙口の排煙風量

指摘の具体的内容等
排煙口が汚れゴミが付着検査結果で「要是正」「既存不適格」の場合、
あるいは特記すべき事項がある場合に記入

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

汚れを落としゴミを取り除く

R〇年〇月＊整合がとれているか確認
・検査結果表の１から３までの各検査結果
・検査結果表の特記事項
・報告書第一面 ４検査による指摘の概要
・報告書第ニ面 １０検査の状況
・要是正の検査項目の写真（既存不適格を除く）

・番号：検査項目の番号を記入
・検査項目：検査項目の内容を記入
・指摘の具体的内容等：指摘又は特記すべき内容を記入
・改善策の具体的内容等：改善策が明らかな場合はその内容を記入
・改善（予定）年月：改善予定が明らかの場合「改善予定月日」を記入
決まっていない場合は「未定」「－」等を記入

13

（注意）
①
この書類は、建築物ごとに作成してください。
②
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面８欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」
欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④⑤⑥⑦

検査対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表第二（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第二（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪
１(9)「排煙機の排煙風量」及び１(18)「排煙口の排煙風量」については、排煙風量測定記録表（別表３）を添付してください。
⑫

１(37)「排煙口の排煙風量」及び１(49)「給気送風機の給気風量」については、排煙風量測定記録表（別表３－２）を添付してください。

⑬

２(24)「遮煙開口部の排出風速」については、排煙風量測定記録表（別表３－３）を添付してください。

⑭

５「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、５は削除して構いません。
⑮「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場
合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑯
要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してく
ださい。

14

別記第三号（Ａ４）

検査結果表（非常用の照明装置）
当該検査に関与し 代表となる検査者
た検査者
その他の検査者

氏
□□
△△

名
□□
△△

該当しない検査項目は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消
報告書第2面【13．非常用照明装置 ロ】
番号 の蓄電池別置型、発電機型はかならず記入検査項目等

検査者を特定できる番号、記号等を記入
検査者が一人の場合は省略可

検査結果はＨ20国交省告示第285号の「判定基準」により判定した結果を記入
建築設備定期検査業務基準書(2016年版)(一般財団法人日本建築設備・昇降機ｾﾝﾀｰ発行)が指摘
検査の手引書なし
該当する検査項目は「指摘なし」か「要是正」に必ず〇を記入

検査者番号
1
2

検査結果
要是正
既 存
不適格

担当
検査者
番号

照明器具
非常用の
使用電球、ランプ等〇
1,2検 担査 当
照明器具
照明器具の取付けの状況〇
1,2「既存不適格」に「○」を記入した時は者 し「要是正」欄にも「○」を必ず記入
電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置
が た
予備電源
予備電源への切替え及び器具の点灯の状況並びに予備電源の性能〇
1,2一 検照度
照度の状況〇
1,2人 査別表４ 照度測定表を添付
分電盤
非常用電源分岐回路の表示の状況〇
1,2の 者
配線
配電管等の防火区画の貫通措置の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）〇
1,2場 の
電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置
合 番
報告書第2面【13. 非常用照明
配線
照明器具の取付状況及び配線の接続の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）
装置のﾛ.】が、「蓄電池(別置型)」、 は 号
省
電気回路の接続の状況「自家用発電装置」、
記
略「蓄電池(別置形・自家用発電
接続部（幹線分岐及びボックス内に限る。）の耐熱処理の状況号
装置併用)」の場合、可
予備電源から非常用の照明器具間の耐熱配線処理の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除等(4)
該当項目に記入く。）
を(5) 切替回路
常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況
〇
1,2 記
(6)
蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況〇
1,2 入
4 電池内蔵形の蓄電池(1) 配線及び充 充電ランプの点灯の状況
電ランプ
誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の状況(2)
報告書第2面【13. 非常用照明装置のﾛ】が、
5 電源別置形の蓄電池「蓄電池(別置型)」、「自家用発電装置併用」(1) 蓄電池
蓄電池等の状況
蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況
1,2の場合、該当項目に記入(2)
蓄電池室の換気の状況
〇
1,2
(3)
蓄電池の設置の状況〇
1,2(4)
蓄電池の性能
電圧
〇
1,2
(5)
電解液比重
〇
1,2
(6)
電解液の温度
〇
1,2
(7)
充電器
充電器室の防火区画等の貫通措置の状況〇
1,2
キュービクルの取付けの状況(8)
1,2
報告書第2面【13. 非常用照明装置のﾛ】が、
6 自家用発電装置「自家用発電装置」、「自家用発電装置併用」(1) 自家用発電 自家用発電装置等の 自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況 の場合、該当項目に記入
1,2
状況
発電機の発電容量(2) 装置〇
1,2
発電機及び原動機の状況
(3)
〇
1,2
燃料油、潤滑油及び冷却水の状況
(4)
〇
1,2
始動用の空気槽の圧力
(5)
〇
1,2
セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況
(6)
〇
1,2
燃料及び冷却水の漏洩の状況
(7)
〇
1,2
計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況
(8)
〇
1,2
自家用発電装置の取付けの状況
(9)
〇
1,2
自家用発電機室の給排気の状況（屋内に設置されている場合に限
(10)
〇
1,2
接地線の接続の状況
(11)
〇
1,2
絶縁抵抗
(12)
〇
1,2
自家用発電装置の性 電源の切替えの状況
(13)
〇
1,2
能
始動の状況
(14)
〇
1,2
運転の状況
(15)
〇
1,2
排気の状況
(16)
〇
1,2
コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況
(17)
〇
1,2
7

、

1
(1)
(2)
2
(1)
(2)
(3)
(4)
3
(1)
(2)
(3)

報告書「第二面４検査者」に記入した検査者を記入

整理番号： 〇〇－〇〇－〇〇○○－〇〇
建築物名称： 〇〇〇ﾎﾃﾙ

上記以外の検査項目等

新潟県（特定行政庁）及び各市（特定行政庁）では、
現在追加検査項目は定めていないので、記入は不要

特記事項
番号
1(1)

検査項目等
非常用照明の照明器具のﾗﾝﾌﾟ等

指摘の具体的内容等
１階廊下の非常用照明不点灯ﾀﾀﾏ切れ

検査結果で「要是正」「既存不適格」の場合、
あるいは特記すべき事項がある場合に記入

改善策の具体的内容等

改善（予
定）年月

非常用照明ﾗﾝﾌﾟ取替え

R〇年〇月＊整合がとれているか確認
・検査結果表の１から３までの各検査結果
・検査結果表の特記事項
・報告書第一面 ４検査による指摘の概要
・報告書第ニ面 14検査の状況
・要是正の検査項目の写真（既存不適格を除く）

・番号：検査項目の番号を記入
・検査項目：検査項目の内容を記入
・指摘の具体的内容等：指摘又は特記すべき内容を記入
・改善策の具体的内容等：改善策が明らかな場合はその内容を記入
・改善（予定）年月：改善予定が明らかの場合「改善予定月日」を記入
決まっていない場合は「未定」「－」等を記入

15

（注意）
①
この書類は、建築物ごとに作成してください。
②
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面12欄に記入した検査者について記入し、「検査者番号」
欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④
検査対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。
⑤⑥⑦

該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
「検査結果」欄は、別表第三（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第三（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪
２(2)「照度」については、非常用の照明装置の照度測定表（別表４）を添付してください。
⑫
７「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、７は削除して構いません。
⑬「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場
合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑭

要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してく
ださい。

16

17

18

19

20

21

22

別添様式

整理
番号
建築物
名称

関係写真（Ａ４）

部位

番号

検査項目等

1(9)

機械換気設備の性能

〇〇

〇〇 〇〇

○○○○

〇〇〇ﾎﾃﾙ
検査結果
■要是正

□その他

特記事項

検査結果表の検査結果表の検査項目を〇〇室の機械換気設備が検査項目番号を記入

要約して記入風量不足

・いずれかを■
・「その他」は特記すべき事項がある場合■

写真貼付
・写真は、当該部位の外観・概要が分かる写真を添付
・必要に応じて指摘対象部分に矢印等を加筆
・記号等で図面の位置と整合を・この書類は、検査の結果「要是正の指摘あり（既存不適格を除く）」の場合は必ず記入
・「既存不適格」「指摘なし」でも、特記すべき事項があれば必要に応じて作成
・「要是正」の項目等がなければ、この書類は省略も可
部位

番号

検査項目等

検査結果

1(1)

非常用の照明器具

■要是正

□その他

特記事項
１階廊下の非常用照明ランプ不点灯

写真貼付
・写真は、当該部位の外観・概要が分かる写真を添付
・必要に応じて指摘対象部分に矢印等を加筆
写真貼付
・記号等で図面の位置と整合を（注意）①

この書類は、検査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目等についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。
「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。

②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「部位」欄の「番号」、「検査項目等」は、それぞれ別記第一号様式から第四号様式の番号、検査項目等に対応したものを記入して
ください。

④

「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑤

写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。

23

整理
番号

○○

○○

○○

○○○○

第三十六号の七様式（第六条、第六条の二の二、第六条の三、第十一条の三関係）（Ａ４）

定期検査報告概要書は、

定期検査報告概要書（建築設備（昇降機を除く。））（第一面）【１．所有者】

定期検査報告書と同一の内容を記入
報告書第一面 1 と同一【イ．氏名のフリガナ】ｶﾌﾞ○○ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇○○【ロ．氏名】㈱○○

代表取締役【ハ．郵便番号】〇〇〇－〇〇〇〇[＊概要書は閲覧に供する【ニ．住所】

新潟県〇〇〇〇〇〇

ため(行政による)]

電話番号は記入しない〇〇○○【２．管理者】

報告書第一面２と同一【イ．氏名のフリガナ】ｶﾌﾞ○○ｶﾝﾘ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇○○【ロ．氏名】

㈱○○管理

代表取締役

【ハ．郵便番号】〇〇〇－〇〇〇〇【ニ．住所】

新潟県〇〇〇〇〇〇〇〇○○【３．報告対象建築物】

報告書第一面３と同一【イ．所在地】

新潟県○○市〇○○〇【ロ．名称のフリガナ】〇〇〇ﾎﾃﾙ【ハ．名称】〇〇〇ﾎﾃﾙ【ニ．用途】

ホテル、物販店舗【４．検査による指摘の概要】
・報告書第一面４と同一

・報告書との整合を注意【イ．指摘の内容】■要是正の指摘あり（□既存不適格） □指摘なし【ロ．指摘の概要】居室の換気量不足、排煙口に物品有、非常用照明不点灯【ハ．改善予定の有無】■有（ 令和〇年〇月に改善予定）□無【ニ．その他特記事項】【５．不具合の発生状況】

・報告書第ニ面７、１１、１５と同一（第三面も参考に）
・「不具合」は【４検査による指摘の概要】【イ．不具合】□有■無【ロ．不具合記録】□有■無の「要是正の指摘あり」以外のもの【ハ．不具合の概要】【ニ．改善の状況】□実施済□改善予定（年□予定なし（理由：月に改善予定））24

（第二面）
建築設備の状況等報告書第ニ面１と同一【１．建築物の概要】【イ．階数】

地上 ５

階

地下

【ロ．建築面積】

2,000.00㎡【ハ．延べ面積】

3,000.00㎡【ニ．検査対象建築設備】■換気設備

階

■排煙設備

■非常用の照明装置□給水設備及び排水設備

報告書第ニ面２と同一【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】【ロ．確認済証交付者】

令和

〇

年

■建築主事

〇月

【ハ．検査済証交付年月日】【ニ．検査済証交付者】

令和〇日

第○○○○号〇□指定確認検査機関（
年

■建築主事

△月

△日

第△△△△号□指定確認検査機関（）

報告書第ニ面３と同一【３．検査日等】【イ．今回の検査】

令和 〇年

〇月

〇日実施

【ロ．前回の検査】■実施（

令和 〇年

〇月

〇日報告） □未実施

【ハ．前回の検査に関する書類の写し】■有□無【４．換気設備の検査者】

報告書第ニ面４と同一（代表となる検査者）【イ．資格】

）

（１級

）建築士

（国土交通大臣）登録第建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】□□ □□【ハ．氏名】□□ □□【ニ．勤務先】□□設計事務所□□□□号
第（１級）建築士事務所（【ホ．郵便番号】□□□－□□□□【ヘ．所在地】

新潟県□□□□□□□【ト．電話番号】□□□－□□□－□□□□

新潟県）知事登録第号□□□□号（その他の検査者）【イ．資格】（）建築士（

建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】△△ △△【ハ．氏名】△△ △△【ニ．勤務先】

△△△△㈱
（

）登録第
第

）建築士事務所（【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】

新潟県△△△△△△△【ト．電話番号】△△△－△△△－△△△△

25

号△△△△△号）知事登録第号

・報告書第ニ面５と同一【５．換気設備の概要】【イ．無窓居室】

・報告書との整合を注意□自然換気設備（室）■機械換気設備（ 〇系統 〇室）□中央管理方式の空気調和設備（

系統

□その他（

□無

系統

【ロ．火気使用室】□自然換気設備（□その他（【ハ．居室等】

系統
室）
系統

系統

□自然換気設備（

室）

室）
系統

□機械換気設備（室）□機械換気設備（
系統

□その他（

■無

【ニ．防火ダンパーの有無】

室）

■有

□無

【６．排煙設備の検査者】

系統

室）

系統

室）

■無

□中央管理方式の空気調和設備（
系統

室）

室）

報告書第ニ面８と同一（代表となる検査者）【イ．資格】（１級）建築士）建築士（（国土交通大臣）登録第）登録第号

建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】□□ □□【ハ．氏名】□□ □□【ニ．勤務先】□□設計事務所□□□□号
第（１級）建築士事務所（【ホ．郵便番号】□□□－□□□□【ヘ．所在地】

新潟県□□□□□□□【ト．電話番号】□□□－□□□－□□□□

新潟県）知事登録第号□□□□号（その他の検査者）【イ．資格】（）建築士（

建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】△△ △△【ハ．氏名】△△ △△【ニ．勤務先】

△△△△㈱
（

）登録第
第

）建築士事務所（

号△△△△△号）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】

新潟県△△△△△△△【ト．電話番号】△△△－△△△－△△△△【７．排煙設備の概要】【イ．避難安全検証法等の適用】□区画避難安全検証法（□全館避難安全検証法

階）□階避難安全検証法（□その他（【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】
□吸引式（

区画）

□給気式（

□加圧式（

区画）

■無

区画）

・報告書第ニ面９と同一【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】

26

・報告書との整合を注意階））

□吸引式（

区画）

□給気式（

□加圧式（

区画）

■無

区画）

【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】
□吸引式（

区画）

□給気式（

□加圧式（

区画）

■無

【ホ．居室等】

■吸引式（

区画）
〇区画）

【ヘ．予備電源】□蓄電池 ■自家用発電装置【８．非常用の照明装置の検査者】□給気式（□直結エンジン区画） □無□その他（）

報告書第ニ面１２と同一（代表となる検査者）【イ．資格】（１級）建築士（国土交通大臣）登録第□□□□号

建築設備検査員

第【ロ．氏名のフリガナ】□□ □□【ハ．氏名】□□ □□【ニ．勤務先】□□設計事務所（１級）建築士事務所（【ホ．郵便番号】□□□－□□□□【ヘ．所在地】

新潟県□□□□□□□【ト．電話番号】□□□－□□□－□□□□

新潟県号）知事登録第□□□□号（その他の検査者）【イ．資格】

（

）建築士

（

）登録第

建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】△△ △△【ハ．氏名】△△ △△【ニ．勤務先】

△△△△㈱
（

第

）建築士事務所（【ホ．郵便番号】△△△－△△△△【ヘ．所在地】

新潟県△△△△△△△【ト．電話番号】△△△－△△△－△△△△〇灯）□ＬＥＤランプ（■蛍光灯（号

・報告書第ニ面１３と同一〇灯）灯） □その他（【ロ．予備電源】□蓄電池（内蔵形）（居室△△△△△号）知事登録第【９．非常用の照明装置の概要】【イ．照明器具】■白熱灯（

号

・報告書との整合を注意

灯）

灯、廊下

灯、階段

灯）

■蓄電池（別置形）（居室 〇灯、廊下

灯、階段

〇灯）

□自家用発電装置（居室

灯、廊下

灯、階段

■蓄電池（別置形）・自家発電装置併用（居室
□その他（

灯）

〇灯、廊下

〇灯、階段

灯）

）

【10．給水設備及び排水設備の検査者】（代表となる検査者）【イ．資格】

（

）建築士
（
）登録第
新潟県内において、「給水設備及び排水設備」は建築設備検査員
第定期報告対象外【ロ．氏名のフリガナ】

27

号
号

【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所

（

）建築士

（

）知事登録第

号

）登録第

号

第

号

）知事登録第号【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】（その他の検査者）【イ．資格】（

建築設備検査員【ロ．氏名のフリガナ】【ハ．氏名】【ニ．勤務先】（）建築士事務所（【ホ．郵便番号】【ヘ．所在地】【ト．電話番号】【11．給水設備及び排水設備の概要】【イ．飲料水の配管設備】□給水タンク（基㎥）□貯水タンク（□その他（【ロ．排水設備】□排水槽（□汚水槽【ハ．圧力タンクの有無】□有□無【ニ．給湯方式】 □局所式

□中央式

□開放式燃焼器㎥））□排水再利用配管設備【ホ．湯沸器】基□雑排水槽□雨水槽・湧水槽）□その他（□半密閉式燃焼器

□その他（

□合併槽

）

□密閉式燃焼器）【12．備考】（注意）
この様式には、第三十六号の六様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式第二面において指摘があつた建築設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。

28

参考資料（平成２０国土交通省告示第２８５号別表第一～第三）
・建築設備（昇降機を除く。
）の検査方法及び判定基準は、平成２０年国土交通省告示第２８５号に示されている。 （改正：令和５年３月国土交通省告示第２０７号）
換気設備
別表第一
（い）検査項目（ろ）検査事項（は）検査方法（に）判定基準1 法第 28 条第 2 項又は第 3 項の規定に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）(1)
給気機の外気取入口並びに建築基準法施行令（昭和 25 年政令第直接外気に開放された給気338 号。以下「令」という。
）第 129 条
目視により確認する。
口及び排気口への雨水の侵の 2 の 5 第 2 項第三号の規定に適合し入等の防止措置の状況
ないこと。
(2)
給気機の外気取入口及び排取付けが堅固でないこと又は著しい腐気機の排気口の取付けの状 目視又は触診により確認する。
食、損傷等があること。
況(3)

各居室の給気口及び排気口の設置位置

機械換気設備（中央管理方式の空気調和設備を含む。
）
各居室の給気口及び排気口の外観の取付けの状況(4)

給気口及び排気口の位置関係を目視
及び設計図書等により確認するとと 著しく局部的な空気の流れが生じていもに、必要に応じて気流方向を気流 ること。
検知器等を用いて確認する。

目視又は触診により確認する。

(5)

(7)

(8)

機械換気設備(6)

風道の取付けの状況

目視又は触診により確認する。

風道の材質

目視又は触診により確認する。

給気機又は排気機の設置の状況

目視又は触診により確認する。

換気扇による換気の状況

目視により確認する。

(9)

機械換気設備（中央管理方 各居室の換気量
式の空気調和設備を含む。
）の性能(10)

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

取付けが堅固でないこと又は著しい腐食、損傷等があること。
風道の接続部に損傷があり空気が漏れていること又は取付けが堅固でないこと。
令第 129 条の 2 の 5 第 2 項第五号の規定に適合しないこと。
機器に損傷があること、取付けが堅固でないこと又は著しい腐食、損傷等があること。
外気の流れにより著しく換気能力が低下する構造となっていること。

給気口の同一断面内から 5 箇所を偏りなく抽出し、風速計を用いて風速を測定し、次の式により換気量を算出する。ただし、風速の測定が困難な場合にあっては、在室者がほぼ設
計定員の状態において、還気の二酸
化炭素含有率又は還気と外気の二酸
化炭素含有率の差を検知管法又はこ
令第 20 条の 2 第一号ロ若しくはハの規れと同等以上の測定方法により確認定に適合しないこと又は風速の測定がする。
困難な場合にあっては、次のイ若しく
Ｖ＝3,600ｖＡＣ
はロのいずれかに該当すること。
この式において、Ｖ、ｖ、Ａ及び
イ 還気の二酸化炭素含有率を確認しＣは、それぞれ次の数値を表すもた場合にあっては、還気の二酸化炭素のとする。
含有率が百万分の千を超えているこ
Ｖ 換気量（単位 ｍ３/ｈ）と。
ｖ 平均風速（単位 ｍ/ｓ）
ロ 還気と外気の二酸化炭素含有率のＡ 給気口断面積（単位 ｍ２）
差を確認した場合にあっては、還気とＣ 次の式により計算した給外気の二酸化炭素含有率の差が 100 万気量に対する外気の混合比
分の 650 を超えていること。
Ｃ＝ V2/V1
この式においてＶ1 及びＶ2
は、それぞれ次の数値を表す
ものとする。
Ｖ1 空気調和設備の送風空気量（単位 ｍ３/ｈ）
Ｖ2 空気調和設備への取り入れ外気量（単位ｍ３/ｈ）
中央管理室において制御及び作動の 中央管理室において制御又は作動の状状況を確認する。
況を確認できないこと。

29

取付けが堅固でないこと又は著しい腐食、損傷等があること。
空気調和機器又は配管に変形、破損又は著しい腐食があること。
運転時に異常な音、異常な振動又は異常な発熱があること。

(11)

空気調和設備の設置の状況

目視又は触診により確認する。

(12)

空気調和設備及び配管の劣化及び損傷の状況

目視により確認する。

空気調和設備の運転の状況

目視又は触診により確認する。

(14)

空気ろ過器の点検口

目視により確認する。

(15)

冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離目視により確認するとともに、必要 令第 129 条の 2 の 6 第二号の規定に適に応じ鋼製巻尺等により測定する。 合しないこと。

各居室の温度

居室の中央付近において温度計によ 令第 129 条の 2 の 5 第 3 項の表（四）り測定する。
項の規定に適合しないこと。

各居室の相対湿度

居室の中央付近において湿度計によ 令第 129 条の 2 の 5 第 3 項の表（五）り測定する。
項の規定に適合しないこと。

各居室の浮遊粉じん量

居室の中央付近において粉じん計に 令第 129 条の 2 の 5 第 3 項の表（一）
より測定する。
項の規定に適合しないこと。

各居室の一酸化炭素含有率

居室の中央付近においてガス検知管 令第 129 条の 2 の 5 第 3 項の表（二）等により測定する。
項の規定に適合しないこと。

(20)

各居室の二酸化炭素含有率

居室の中央付近においてガス検知管 令第 129 条の 2 の 5 第 3 項の表（三）等により測定する。
項の規定に適合しないこと。

(21)

各居室の気流居室の中央付近において風速計によ 令第 129 条の 2 の 5 第 3 項の表（六）り測定する。
項の規定に適合しないこと。

空気調和設備の主要機器及び配管の外観

(13)

(17)

(18)

(19)

中央管理方式の空気調和設備(16)

空気調和設備の性能

昭和 45 年建設省告示第 1832 号第四号の規定に適合しないこと又は点検用の十分な空間が確保されていないこと。

2

換気設備を設けるべき調理室等.
排気筒、排気フード及び煙突
目視又は触診により確認する。
の材質
排気筒、排気フード及び煙突(2)
目視又は触診により確認する。
の取付けの状況
給気口、給気筒、排気口、排 目視により確認するとともに、必要(3)
気筒、排気フード及び煙突の に応じて鋼製巻尺等により測定す大きさる。
目視により確認するとともに、必要
給気口、排気口及び排気フー(4)に応じて鋼製巻尺等により測定す
ドの位置る。
給気口、給気筒、排気口、排自然換気設備及び機械 気筒、排気フード及び煙突の 目視又は触診により確認する。
(5)
換気設備
設置の状況
排気筒及び煙突の断熱の状(6)
目視又は触診により確認する。
況
目視により確認するとともに、必要
排気筒及び煙突と可燃物、電(7)に応じて鋼製巻尺等により測定す
線等との離隔距離る。
(1)煙突等への防火ダンパー、風目視又は触診により確認する。
道等の設置の状況(8)(9)

自然換気設備

不燃材でないこと。
取付けが堅固でないこと又は著しい腐食、損傷等があること。
令第 20 条の 3 第 2 項第一号イ(3)、(4)、(6)又は(7)の規定に適合しないこと。
令第 20 条の 3 第 2 項第一号イ(1)又は(2)の規定に適合しないこと。
鳥の巣等により給排気が妨げられていること。
断熱材に脱落又は損傷があること。
令第 115 条第 1 項第三号イ（2）又は第2 項の規定に適合しないこと。
昭和 45 年建設省告示第 1826 号第 4 第二号又は第三号の規定に適合しないこと。

煙突の先端の立ち上がりの 目視により確認するとともに、必要令第 115 条第 1 項第一号又は第二号の状況（密閉型燃焼器具の煙突 に応じて鋼製巻尺等により測定す規定に適合しないこと。
を除く。）
る。

30

(10)

煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況

目視により確認する。

(11)

換気扇による換気の状況

目視により確認する。

(12)

給気機又は排気機の設置の状
況

目視又は触診により確認する。

機械換気設備の換気量

排気口の同一断面内から 5 箇所を偏りなく抽出し、風速計を用いて風速を測定し、次の式により換気量を算出する。
Ｖ＝3,600ｖＡ
令第 20 条の 3 第 2 項第一号イ又は昭和
この式において、Ｖ、ｖ及びＡ 45 年建設省告示第 1826 号段第 3 の規定
は、それぞれ次の数値を表すも に適合しないこと。
のとする。
Ｖ 換気量（単位 ｍ３/ｈ）
ｖ 平均風速（単位 ｍ/ｓ）
Ａ 開口断面積（単位 ｍ２）

機械換気設備(13)

法第 28 条第 2 項又は第 3 項の規定に基づき換気設備が設けられた居室等
設計図書等により確認するととも(1）
防火ダンパーの設置の状況に、目視により確認する。

昭和 45 年建設省告示第 1826 号第 4 第四号の規定に適合しないこと。
外気の流れにより著しく換気能力が低下する構造となっていること。
機器に損傷があること、取付けが堅固でないこと又は著しい腐食、損傷等が
あること。

3

(2)

防火ダンパーの取付けの状況

目視又は触診により確認する。

(3)

防火ダンパーの作動の状況
防火ダンパーの劣化及び損傷の状況
防火ダンパーの点検口の有無
及び大きさ並びに検査口の有無作動の状況を確認する。

(4)
(5)
(6)
(7)

防火ダンパー等（外壁の開口部で延焼の 防火ダンパーの温度ヒューズ
おそれのある部分に壁及び床の防火区画貫通部の設けるものを除く。
）
措置の状況

目視又は触診により確認する。
目視により確認する。

令第 112 条第 21 項の規定に適合しないこと。
平成 12 年建設省告示第 1376 号第 1 の規定に適合しないこと又は著しい腐食があること。
ダンパーが円滑に作動しないこと。
防火ダンパー本体に破損又は著しい腐食があること。
平成 12 年建設省告示第 1376 号第 3 の規定に適合しないこと。

適正な溶解温度の温度ヒューズを使用
していないこと。
平成 12 年建設省告示第 1376 号第 2 の目視により確認する。
規定に適合しないこと。
煙感知器又は熱煙複合式感知器にあっては昭和 48 年建設省告示第 2563 号第 1
連動型防火ダンパーの煙感知 目視により確認するとともに、必要第二号ニ(2)に適合しないこと。熱感知器、熱煙複合式感知器及び熱感 に応じて鋼製巻尺等により測定す器にあっては昭和 48 年建設省告示第
知器の位置る。
2563 号第 2 第二号ロ(2)の規定に適合し
ないこと。

(8)

目視により確認する。

連動型防火ダンパーの煙感知
発煙試験器、加熱試験器等により作器、熱煙複合式感知器及び熱感感知器と連動して作動しないこと。
動の状況を確認する。
知器との連動の状況(9)

次の表の左欄に掲げる項目について、それぞれ同表の右欄に掲げる記録がある場合には、（は）欄に掲げる検査方法にかかわらず、当該記録により確認することで足りる。
1 項(3)、(9)及び(16)から(21)まで、2 項(13)
並びに 3 項(9)1 項(1)、(2)、(5)から(8)まで、(10)から(12)まで、(14)及び(15)1 項(4)及び(13)

前回の検査後にそれぞれ（は）欄に掲げる検査方法と同等の方法で実施した検査等の記
録
前回の検査後にそれぞれ（は）欄に掲げる検査方法と同等の方法で一級建築士、二級建築士又は建築設備検査員（以下「一級建築士等」という。）が実施した検査の記録
前回の検査後にそれぞれ（は）欄に掲げる検査方法と同等の方法で一級建築士等が実施した検査の記録又は前回の検査後に建築基準法令以外の法令の規定に基づき実施した点検等の記録

31

排煙設備
別表第ニ
（い）検査項目（ろ）検査事項（は）検査方法（に）判定基準

排煙機

1 令第 123 条第 3 項第二号に規定する階段室又は付室、令第 129 条の 13 の 3 第 13 項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第 126 条の 2
第 1 項に規定する居室等
基礎架台の取付けが堅固でないこと(1)
排煙機の設置の状況
目視又は触診により確認する。
又は著しい腐食があること。
(2)
排煙風道との接続の状況
目視により確認する。
接続部に破損又は変形があること。
排出された煙により他への影響のお(3)
煙排出口の設置の状況
目視により確認する。
排煙機の外観それがあること。
煙の排出を妨げる障害物があるこ(4)
煙排出口の周囲の状況
目視により確認する。
と。
屋外に設置された煙排出口へ浸入した雨水等を排出できないこ(5)
目視により確認する。
の雨水等の防止措置の状況と。
排煙口の開放との連動起動の排煙口と連動して排煙機が作動しな(6)作動の状況を確認する。
状況
いこと。
排煙機の運転時の電動機又は送風機
(7)
作動の状況
聴診又は触診により確認する。
に異常な音又は異常な振動があること。
電源を必要とする排煙機の予 予備電源により作動の状況を確認す(8)
予備電源により作動しないこと。
備電源による作動の状況る。
令第 123 条第 3 項第二号若しくは令第 129 条の 13 の 3 第 13 項（これらの規定中国土交通大臣が定めた構造
煙排出口の同一断面内から 5 箇所を方法のうち排煙機に係る部分に限
偏りなく抽出し、風速計を用いて 1る。
）又は第 126 条の 3 第 1 項第九号
点につき 30 秒以上継続して風速を測（令第 128 条の 6 第 1 項の規定が適
排煙機の性能定し、次の式により排煙風量を算出
用され、かつ、区画避難安全性能にする。
影響を及ぼす修繕等が行われていな
Ｑ＝60ＡＶｍ(9)
排煙機の排煙風量
い場合にあっては、令第 126 条の 3
この式において、Ｑ、Ａ及びＶ
第 1 項第 9 号を、令第 129 条第 1 項
ｍは、それぞれ次の数値を表す
又は令第 129 条の 2 第 1 項の規定がものとする。
適用され、かつ、階避難安全性能又Ｑ 排煙風量（単位 ｍ３/min ）は全館避難安全性能に影響を及ぼす
Ａ 煙排出口面積（単位 ｍ２）
修繕等が行われていない場合にあっＶｍ 平均風速（単位 ｍ/ｓ）ては、令第 123 条第 3 項第 2 号及び第 126 条の 3 第 1 項第九号を除く。）の規定に適合しないこと。
中央管理室における制御及び 中央管理室において制御及び作動の 中央管理室において制御又は作動の(10)
作動状態の監視の状況
状況を確認する。
状況を確認できないこと。
平成 12 年建設省告示第 1436 号第三号又は令第 126 条の 3 第 1 項第 3 号の規定に適合しないこと。ただし、
令第 128 条の 6 第 1 項、第 129 条第 1
(11)排煙口の位置
目視により確認する。
項又は第 129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ、区画避難安全性能、
階避難安全性能又は全館避難安全性
能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
排煙口の周囲に開放を妨げる障害物(12)
排煙口の周囲の状況
目視により確認する。
があること。
機械排煙設備の排煙口の外取付けが堅固でないこと又は著しい(13)
排煙口の取付けの状況
目視により確認する。
観
腐食、損傷等があること。
周囲に障害物があり操作できないこ(14)
手動開放装置の周囲の状況
目視により確認する。
と。
令第 126 条の 3 第 1 項第五号の規定に適合しないこと。ただし、令第 128
条の 6 第 1 項、令第 129 条第 1 項又手動開放装置の操作方法の表は令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適(15)
目視により確認する。
示の状況
用され、かつ、区画避難安全性能、
階避難安全性能又は全館避難安全性
能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
手動開放装置による開放の状
排煙口の開放が手動開放装置と連動(16)作動の状況を確認する。
していないこと。
機械排煙設備 況の排煙口の性
常時閉鎖状態を保持し開放時気流に(17)
能排煙口の開放の状況
目視又は聴診により確認する。
より閉鎖すること又は著しい振動が
あること。
排煙口

32

排煙口の排煙風量

排煙口の同一断面内から 5 箇所を偏りなく抽出し、風速計を用いて 1 点
につき 30 秒以上継続して風速を測定 令第 126 条の 3 第 1 項第九号の規定
し、次の式により排煙風量を算出す に適合しないこと。ただし、令第 128る。
条の 6 第 1 項、令第 129 条第 1 項又Ｑ＝60ＡＶｍ
は令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適
この式において、Ｑ、Ａ及びＶ 用され、かつ、区画避難安全性能、ｍは、それぞれ次の数値を表す 階避難安全性能又は全館避難安全性ものとする。
能に影響を及ぼす修繕等が行われてＱ 排煙風量（単位 ｍ３/min） いない場合を除く。
Ａ 排煙口面積（単位 ｍ２）
Ｖ ｍ平均風速（単位 ｍ/ｓ）

(19)

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

中央管理室において制御及び作動の 中央管理室において制御又は作動の状況を確認する。
状況を確認できないこと。

(20)

煙感知器による作動の状況

発煙試験器等により作動の状況を確
排煙口が連動して開放しないこと。
認する。

(21)

排煙風道の劣化及び損傷の状況

目視により確認する。

(18)
排煙口

(22)

(23)

(24)

排煙風道

(25)

(26)
(27)
(28)

(29)

(30)

(31)

機械排煙設備の排煙口の性能

排煙風道に変形、破損又は著しい腐食があること。
接続部及び吊りボルトの取付けが堅排煙風道の取付けの状況
目視又は触診により確認する。
固でないこと又は変形若しくは破損があること。
令第 126 条の 3 第 1 項第二号の規定に適合しないこと。ただし、令第 128
条の 6 第 1 項、令第 129 条第 1 項又は令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適
排煙風道の材質
目視により確認する。
用され、かつ、区画避難安全性能、
階避難安全性能又は全館避難安全性
能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
機械排煙設備令第 126 条の 3 第 1 項第七号の規定の排煙風道（隠に適合しないこと。ただし、令第 128
蔽部分及び埋条の 6 第 1 項、令第 129 条第 1 項又設部分を除は令第 129 条の 2 第 1 項の規定が適
防煙壁の貫通措置の状況
目視により確認する。
く。）
用され、かつ、区画避難安全性能、
階避難安全性能又は全館避難安全性
能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
断熱材に脱落又は損傷があること又は令第 126 条の 3 第 1 項第七号で準用する令第 115 条第 1 項第三号イ(2)の規定に適合しないこと。ただし、目視により確認するとともに、必要
排煙風道と可燃物、電線等との令第 128 条の 6 第 1 項、令第 129 条に応じて鋼製巻尺等により測定す
離隔距離及び断熱の状況
第 1 項又は令第 129 条の 2 第 1 項のる。
規定が適用され、かつ、区画避難安
全性能、階避難安全性能又は全館避
難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
防火ダンパーの取付けの状況 目視又は触診により確認する。
取付けが堅固でないこと。
防火ダンパーの作動の状況
作動の状況を確認する。
ダンパーが円滑に作動しないこと。
防火ダンパーの劣化及び損傷
防火ダンパー本体に破損又は著しい
目視又は触診により確認する。
の状況
腐食があること。
天井、壁等に一辺の長さが 45 センチ
防火ダンパーの点検口の有無
メートル以上の保守点検が容易に行防火ダンパー
及び大きさ並びに検査口の有 目視により確認する。
える点検口並びに防火設備の開閉及（外壁の開口無び作動状態を確認できる検査口が設部で延焼のおけられていないこと。
それのある部
適正な溶解温度の温度ヒューズを使分に設けるも 防火ダンパーの温度ヒューズ 目視により確認する。
用していないこと。
のを除く。）
壁及び床の防火区画貫通部の防火ダンパーと防火区画との間の風措置の状況（防火ダンパーが令道が厚さ１．５ミリメートル以上の第 112 条第 20 項に規定する準目視により確認する。
鉄板で造られていないこと又は鉄網耐火構造の防火区画を貫通す
モルタル塗その他の不燃材料で被覆る部分に近接する部分に設けされていないこと。
られている場合に限る。）

33

排煙口及び給気口の大きさ及
び位置

(32)

(33)

特殊な構造の排煙設備の排煙口及び給気口の外観(34)

排煙口及び給気口の周囲の状況
排煙口及び給気口の取付けの状況

目視により確認する。

目視により確認する。
目視により確認する。

平成 12 年建設省告示第 1437 号第一号ロ又はハ及び第二号ロ又はハの規定に適合しないこと。ただし、令第128 条の 6 第 1 項、令第 129 条第 1 項
又は第 129 条の 2 第１項の規定が適用され、かつ、区画避難安全性能、
階避難安全性能又は全館避難安全性
能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
周囲に排煙又は給気を妨げる障害物があること。
取付けが堅固でないこと又は著しい腐食、損傷等があること。
周囲に障害物があり操作できないこと。
令第 126 条の 3 第 1 項第五号の規定に適合しないこと。ただし、令第 128
条の 6 第 1 項、令第 129 条第 1 項又は令第 129 条の 2 第１項の規定が適用され、かつ、区画避難安全性能、
階避難安全性能又は全館避難安全性
能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。

手動開放装置の周囲の状況

目視により確認する。

(36)

手動開放装置の操作方法の表
示の状況

目視により確認する。

排煙口の排煙風量

排煙口の同一断面内から 5 箇所を偏りなく抽出し、風速計を用いて一点につき 30 秒以上継続して風速を測定 令第 126 条の 3 第 2 項の規定に適合し、次の式により排煙風量を算出す しないこと。ただし、令第 128 条の 6る。
第 1 項、令第 129 条第 1 項又は第 129
Ｑ＝60ＡＶｍ
条の 2 第１項の規定が適用され、かこの式において、Ｑ、Ａ及びＶ つ、区画避難安全性能、階避難安全
ｍは、それぞれ次の数値を表す 性能又は全館避難安全性能に影響をものとする。
及ぼす修繕等が行われていない場合
Ｑ 排煙風量（単位 ｍ３/min） を除く。
Ａ 排煙口面積（単位 ｍ２）
Ｖｍ 平均風速（単位 ｍ/ｓ）

(38)

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

中央管理室において制御及び作動の 中央管理室において制御又は作動の状況を確認する。
状況を確認できないこと。

(39)

煙感知器による作動の状況

発煙試験器等により作動の状況を確
排煙口が連動して開放しないこと。
認する。

(40)

給気風道の劣化及び損傷の状況

目視により確認する。

(41)

給気風道の材質

目視により確認する。

(37)

(42)

特殊な構造の排煙設備(35)

特殊な構造の排煙設備の排煙口の性能

特殊な構造の排煙設備の給気風道（隠蔽部
分及び埋設部 給気風道の取付けの状況分を除く。）

(43)

(44)
(45)

特殊な構造の排煙設備の給気送風機の外観

目視又は触診により確認する。

給気風道に変形、破損又は著しい腐食があること。
令第 126 条の 3 第 1 項第二号の規定に適合しないこと。ただし、令第 128
条の 6 第 1 項、令第 129 条第 1 項又は令第 129 条の 2 第１項の規定が適用され、かつ、区画避難安全性能、
階避難安全性能又は全館避難安全性
能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
接続部及び吊りボルトの取付けが堅固でないこと又は変形若しくは破損があること。
令第 126 条の 3 第 1 項第七号の規定に適合しないこと。ただし、令第 128
条の 6 第 1 項、令第 129 条第 1 項又は令第 129 条の 2 第１項の規定が適用され、かつ、区画避難安全性能、
階避難安全性能又は全館避難安全性
能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。

防煙壁の貫通措置の状況

目視により確認する。

給気送風機の設置の状況

目視又は触診により確認する。

基礎架台の取付けが堅固でないこと
又は著しい腐食、損傷等があること。

給気風道との接続の状況

目視により確認する。

接続部に空気漏れ、破損又は変形が
あること。

34

令第 126 条の 3 第 2 項の規定に適合しないこと。ただし、令第 128 条の 6
第 1 項、令第 129 条第 1 項又は令第129 条の 2 第１項の規定が適用され、かつ、区画避難安全性能、階避難安
全性能又は全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場
合を除く。
送風機の運転時の電動機又は送風機に異常な音又は異常な振動があること。

排煙口の開放と連動起動の状
況

作動の状況を確認する。

(47)

作動の状況

聴診又は触診により確認する。

(48)

電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況

予備電源により作動の状況を確認す
予備電源により作動しないこと。
る。

給気送風機の給気風量

吸込口の同一断面内から 5 箇所を偏りなく抽出し、風速計を用いて 1 点
につき 30 秒以上継続して風速を測定 令第 126 条の 3 第 2 項の規定に適合し、次の式により給気風量を算出す しないこと。ただし、令第 128 条の 6る。
第 1 項、令第 129 条第 1 項又は令第Ｑ＝60ＡＶｍ
129 条の 2 第１項の規定が適用され、この式において、Ｑ、Ａ及びＶ かつ、区画避難安全性能、階避難安
ｍは、それぞれ次の数値を表す 全性能又は全館避難安全性能に影響ものとする。
を及ぼす修繕等が行われていない場
Ｑ 給気風量（単位 /min ）合を除く。
Ａ 吸込口面積（単位 ㎡）
Ｖ ｍ平均風速（単位 ｍ/ｓ）

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

中央管理室において制御及び作動の 中央管理室において制御又は作動の状況を確認する。
状況を確認できないこと。

(49)

特殊な構造の排煙設備(46)

特殊な構造の排煙設備の給気送風機の性
能

(50)

(51)

(52)
(53)

特殊な構造の排煙設備の給気送風機の吸込口

吸込口の設置位置

目視により確認する。

吸込口の周囲の状況

目視により確認する。

屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況

目視により確認する。

35

排煙設備の煙排出口等の開口部に近接していること又は吸込口が延焼のおそれのある位置に設置されていること。
周囲に給気を妨げる障害物があること。
浸入した雨水等を排出できないこと。

2

加圧防排煙設備令第 123 条第 3 項第 2 号に規定する階段室又は付室、令第 129 条の 13 の 3 第 13 項に規定する昇降路又は乗降ロビー
特別避難階段の階段室 排煙機、排煙口及び給気口の(1)
作動の状況を確認する。
連動して作動しないこと。
又は付室及び非常用エ 作動の状況
レベーターの昇降路又周囲に給気を妨げる障害物があるこ(2)
は乗降ロビーに設ける 給気口の周囲の状況
目視により確認する。
と。
排煙口及び給気口
排煙風道の劣化及び損傷の排煙風道に変形、破損又は著しい腐食(3)
目視により確認する。
状況があること。
接続部及び吊りボルトの取付けが堅固(4)
排煙風道の取付けの状況
目視又は触診により確認する。
でないこと又は変形若しくは破損があ
排煙風道（隠蔽ること。
部分及び埋設不燃材料で造られていないこと。ただ部分を除く。
）
し、令第 129 条第 1 項又は第 129 条の 2
第 1 項の規定が適用され、かつ、階避(5)排煙風道の材質
目視により確認する。
難安全性能又は全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場
合を除く。
周囲に給気を妨げる障害物があるこ(6)
給気口の周囲の状況
目視により確認する。
と。
取付けが堅固でないこと又は著しい腐(7)
給気口の取付けの状況
目視により確認する。
食、損傷等があること。
給気口の手動開放装置の周周囲に障害物があり操作できないこ(8)
目視により確認する。
囲の状況と。
給気口の外観平成 28 年国土交通省告示第 696 号第五号イ（2）（ⅰ）の規定に適合しないこと。ただし、令第 129 条第 1 項又は第給気口の手動開放装置の操(9)
目視により確認する。
129 条の 2 第 1 項の規定が適用され、か作方法の表示の状況
つ、階避難安全性能又は全館避難安全
性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
給気口の手動開放装置によ
手動開放装置と連動して給気口が開放(10)
作動の状況を確認する。
る開放の状況
しないこと。
給気口の性能開放時に気流により閉鎖すること又は(11)
給気口の開放の状況
目視又は触診により確認する。
著しい振動があること。
給気風道の劣化及び損傷の給気風道に変形、破損又は著しい腐食(12)
目視により確認する。
状況があること。
接続部及び吊りボルトの取付けが堅固(13)
給気風道の取付けの状況
目視又は触診により確認する。
でないこと又は変形若しくは破損があ
給気風道（隠蔽ること。
部分及び埋設不燃材料で造られていないこと。ただ部分を除く。
）
し、令第 129 条第 1 項又は第 129 条の 2
第 1 項の規定が適用され、かつ、階避(14)
給気風道の材質
目視により確認する。
難安全性能又は全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場
合を除く。
基礎架台の取付けが堅固でないこと又(15)給気送風機の設置の状況
目視又は触診により確認する。
給気送風機のは著しい腐食、損傷等があること。
外観
接続部に空気漏れ、破損又は変形があ(16)
給気風道との接続の状況
目視により確認する。
ること。
平成 28 年国土交通省告示第 696 号第五号イ（5）の規定に適合しないこと。ただし、令第 129 条第 1 項又は第 129 条
給気口の開放と連動起動の(17)
作動の状況を確認する。
の 2 第 1 項の規定が適用され、かつ、
状況
階避難安全性能又は全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていな
い場合を除く。
給気送風機の性能
送風機の運転時の電動機又は送風機に(18)給気送風機の作動の状況
聴診又は触診により確認する。
異常な音又は異常な振動があること。
電源を必要とする給気送風
予備電源により作動の状況を確認す(19)
機の予備電源による作動の予備電源により作動しないこと。
る。
状況
中央管理室における制御及 中央管理室において制御及び作動の 中央管理室において制御又は作動の状(20)
び作動状態の監視の状況
状況を確認する。
況を確認できないこと。
排煙設備の排煙出口等の開口部に近接(21)
吸込口の設置位置
目視により確認する。
していること又は吸込口が延焼のおそれのある位置に設置されていること。
給気送風機の周囲に給気を妨げる障害物があるこ(22)
吸込口
吸込口の周囲の状況
目視により確認する。
と。
屋外に設置された吸込口へ(23)
目視により確認する。
侵入した雨水等を排出できないこと。
の雨水等の防止措置の状況

36

遮煙開口部の性能(24)

遮煙開口部の排出風速

空気逃し口の大きさ及び位置(25)
空気逃し口の
外観

(27)
(28)

加圧防排煙設備(26)

空気逃し口の周囲の状況
空気逃し口の取付けの状況
空気逃し口の性能

空気逃し口の作動の状況

圧力調整装置の大きさ及び位置(29)
圧力調整装置の外観(30)

圧力調整装置の周囲の状況(31)

圧力調整装置の取付けの状
況

圧力調整装置
圧力調整装置の作動の状況の性能
3 令第 126 条の 2 第 1 項に規定する居室等(1)
手動降下装置の作動の状況
手動降下装置による連動の
(2)
状況
(3)
煙感知器による連動の状況
(4)
可動防煙壁
可動防煙壁の材質(32)(5)

可動防煙壁の防煙区画(6)

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

4

(3)

(7)

(8)

自家用発電装置(6)

扉の閉鎖と連動して開放しないこと。

作動の状況を確認する。

片手で容易に操作できないこと。

作動の状況を確認する。

連動して作動しないこと。

作動の状況を確認する。
目視により確認する。

連動して作動しないこと。
不燃材料でないこと。
脱落又は欠損があり煙の流動を妨げる
目視により確認する。
効果がないこと。
中央管理室において制御及び作動の 中央管理室において制御又は作動の状状況を確認する。
況を確認できないこと。

令第 112 条第 20 項若しくは第 21 項又は令第 129 条の 2 の 4 第 1 項第 7 号の規定に適合しないこと。
自家用発電装置の出力容量が少なく、発電機の発電容量
予備電源の容量を確認する。
防災設備を 30 分以上運転できないこと。
端子部の締め付けが堅固でないこと、
計器若しくは制御盤の表示ﾗﾝﾌﾟ等に破発電機及び原動機の状況
目視又は触診により確認する。
損があること又は原動機若しくは燃料ﾀﾝｸの周囲に油漏れ等があること。
燃料タンク若しくは冷却水槽の貯蔵量
燃料油、潤滑油及び冷却水のが少なく 30 分以上運転できないこと又目視により確認する。
状況
は潤滑油が機器に表示された適正な範囲内にないこと。
空気槽の自動充気圧力が、高圧側で 2.2
から 2.9 メガパスカル、低圧側で 0.7 か
圧力計を目視により確認するととも始動用の空気槽の圧力
ら 1.0 メガパスカルに維持されていなに、聴診により確認する。
いこと又は圧力が低下しても警報を発しないこと。
電圧が定格電圧以下であること、電解セル始動用蓄電池及び電気 目視により確認するとともに、蓄電 液量が機器に表示された適正量より少ケーブルの接続の状況
池電圧を電圧計により測定する。
ないこと又は電気ケーブルとの接続部に緩み、液漏れ等があること。
燃料及び冷却水の漏洩の状
目視により確認する。
配管の接続部等に漏洩等があること。
況
発電機盤、自動制御盤等の計器類、ス
計器類及びランプ類の指示
イッチ等に指示不良若しくは損傷があ目視により確認する。
及び点灯の状況ること又は運転表示ランプ類が点灯しないこと。
自家用発電機室の防火区画
等の貫通措置の状況

(2)

(5)

目視により確認する。

予備電源

(1)

(4)

平成 28 年国土交通省告示第 696 号第五加圧防排煙設備を作動させた状態で号ハの規定に適合しないこと。ただし、遮煙開口部の開口幅を 40 センチメー
令第 129 条第 1 項又は第 129 条の 2 第 1トル開放し、同一断面内から 9 箇所
項の規定が適用され、かつ、階避難安を偏りなく抽出し、風速計を用いて全性能又は全館避難安全性能に影響を一点につき 30 秒以上継続して風速を及ぼす修繕等が行われていない場合を
測定する。
除く。
平成 28 年国土交通省告示第 696 号第五号ロの規定に適合しないこと。ただし、
令第 129 条第 1 項又は第 129 条の 2 第 1
目視により確認する。
項の規定が適用され、かつ、階避難安
全性能又は全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
周囲に空気の流れを妨げる障害物があ
目視により確認する。
ること。
取付けが堅固でないこと又は著しい腐目視により確認する。
食、損傷等があること。
給気口と連動して空気逃し口が開放し目視により確認する。
ないこと。
平成 28 年国土交通省告示第 696 号第五号ハの規定に適合しないこと。ただし、
令第 129 条第 1 項又は第 129 条の 2 第 1
目視により確認する。
項の規定が適用され、かつ、階避難安
全性能又は全館避難安全性能に影響を及ぼす修繕等が行われていない場合を除く。
周囲に空気の流れを妨げる障害物があ
目視により確認する。
ること。
取付けが堅固でないこと又は著しい腐目視により確認する。
食、損傷等があること。

自家用発電装置等の状況

目視により確認する。

37

自家用発電装置の取付けの状況

目視又は触診により確認する。

(13)

電源の切替えの状況

作動の状況を確認する。

(14)

始動の状況

作動の状況を確認する。

(9)

(10)

(12)

自家用発電装置(11)

自家用発電装置等の状況

自家用発電装置の性能(15)

基礎架台の取付けが堅固でないこと又は著しい腐食、損傷等があること。
給排気が十分でなく室内温度が摂氏 40
自家用発電機室の給排気の 室内の温度を温度計により測定する 度を超えていること又は給排気ファン状況（屋内に設置されている とともに、作動の状況を確認する。 が単独で若しくは発電機と連動して運場合に限る。
）
転できないこと。
接続端子部に緩み又は著しい腐食があ
接地線の接続の状況
目視により確認する。
ること。
測定結果が電気設備に関する技術基準を定める省令（平成 9 年通商産業省令
絶縁抵抗
絶縁抵抗計により測定する。
第 52 号。）第 58 条の規定値を下回って
いること。

運転の状況

予備電源への切替えができないこと。

空気始動及びセル始動により作動しな
いこと又は電圧が始動から 40 秒以内に確立しないこと。
運転中に異常な音、異常な振動等があ
目視、聴診又は触診により確認する。
ること。
排気管、消音器等の変形、損傷、き裂
目視により確認する。
等による排気漏れがあること。

排気の状況

(17)

コンプレッサー、燃料ポン
プ、冷却水ポンプ等の補機類 作動の状況を確認する。
の作動の状況

(18)

直結エンジンの設置の状況(19)

燃料油、潤滑油及び冷却水の目視により確認する。
状況

(20)

セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況

電圧が定格電圧以下であること、電解目視により確認するとともに、蓄電 液量が機器に表示された適正量より少池電圧を電圧計により測定する。
ないこと又は電気ケーブルとの接続部に緩み、漏液れ等があること。

計器類及びランプ類の指示
及び点灯の状況

目視により確認する。

制御盤等の計器類、スイッチ類等に指示不良若しくは損傷があること又は運
転表示ランプ類が点灯しないこと。

給気部及び排気管の取付けの状況

目視により確認する。

変形、損傷、き裂等があること。

(21)

(22)

直結エンジン(16)

直結エンジン
の外観

目視又は触診により確認する。

運転中に異常な音又は異常な振動があること。
据付けが堅固でないこと、アンカーボ
ルト等に著しい腐食があること又は換気が十分でないこと。
燃料タンク若しくは冷却水槽の貯蔵量が足りず 30 分間以上運転できないこと
又は潤滑油が機器に表示された適正な範囲内にないこと。

ベルトに損傷若しくはき裂があること
又はたわみが大きいこと。
接続端子部に緩み又は著しい腐食があ(24)
接地線の接続の状況
目視により確認する。
ること。
測定結果が電気設備に関する技術基準
(25)
絶縁抵抗
絶縁抵抗計により測定する。
を定める省令第 58 条の規定値を下回っていること。
正常に作動若しくは停止できないこ
直結エンジン 始動及び停止並びに運転のと、排煙口の開放と連動して直結エン(26)
目視、聴診又は触診により確認する。
の性能
状況
ジンが作動しないこと又は運転中に異常な音、異常な振動等があること。
次の表の左欄に掲げる項目について、それぞれ同表の右欄に掲げる記録がある場合には、（は）欄に掲げる検査方法にかかわらず、当該記録により確認することで足りる。
(23)

Ｖベルト

目視又は触診により確認する。

1 項(9)、(18)、(20)、(37)、(39)及び(49)並びに 2 項(24)

前回の検査後にそれぞれ（は）欄に掲げる検査方法と同等の方法で実施した検査等の記録
1 項(2)、(4)、(6)から(8)まで、(10)、(12)から(14)まで、(16)、 前回の検査後に建築基準法令以外の法令の規定に基づき実(19)、(21)、(22)及び(27)、、2 項(1)から(4)まで、(6)から(8)ま 施した点検等の記録
で、(10)、(12)、(13)、(16)から(20)まで及び(26)から(28)まで、
3 項(2)、(3)、(5)及び(6)並びに 4 項(3)から(8)まで及び(10)から(17)まで

38

非常用の照明装置
別表第三（い）検査項目1（ろ）検査事項（は）検査方法（に）判定基準照明器具(1)

使用電球、ランプ等

目視により確認する。

照明器具の取付けの状況

目視及び触診により確認する。

非常用の照明器具(2)

昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 1 第一号の規定に適合しないこと。
天井その他の取付け部に正しく固定されていないこと又は予備電源内蔵コン
セント型照明器具である場合は、差込
みプラグが壁等に固定されたコンセン
トに直接接続されていないこと若しく
はコンセントから容易に抜ける状態で
あること。

2

電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置
予備電源への切替え及び器具作動の状況及び点灯時間を確認す(1)
予備電源の点灯の状況並びに予備電源る。
の性能
避難上必要となる部分のうち最も暗
(2)
照度
照度の状況
い部分の水平床面において低照度測
定用照度計により測定する。
非常用電源分岐回路の表示の(3)
分電盤
目視により確認する。
状況
配電管等の防火区画の貫通措 目視又は触診により確認するととも(4)
配線
置の状況（隠蔽部分及び埋設部 に、必要に応じて鋼製巻尺等により分を除く。）
測定する。
3 電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置
照明器具の取付けの状況及び(1)配線の接続の状況（隠蔽部分及 目視により確認する。
び埋設部分を除く。
）
目視により確認するとともに、必要(2)電気回路の接続の状況に応じて回路計により測定する。
配線
接続部（幹線分岐及びボックス(3)
目視により確認する。
内に限る。）の耐熱処理の状況
予備電源から非常用の照明器
具間の配線の耐熱処理の状況(4)
目視により確認する。
（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）
常用の電源から蓄電池設備へ(5)
作動の状況を確認する。
の切替えの状況
切替回路
蓄電池設備と自家用発電装置(6)
作動までの時間を確認する。
併用の場合の切替えの状況
4 電池内蔵形の蓄電池(1)
配線及び充電ランプ(2)
5

昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 2 の規定に適合しないこと。
昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 2 の規定に適合しないこと。
昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 2 の規定に適合しないこと。
昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 2 第三号の規定に適合しないこと。
昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 3 の規定に適合しないこと。
昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 3 の規定に適合しないこと。
点滅スイッチを切断しても充電ランプが点灯しないこと。
昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 2 の規定に適合しないこと。

目視により確認する。

誘導灯及び非常用照明兼用器
具の専用回路の確保の状況

目視により確認する。

蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況

目視により確認する。

令第 112 条第 20 項若しくは第 21 項又は令第 129 条の 2 の 4 第 1 項第七号の規定に適合しないこと。

室内の温度を温度計により測定する。

室温が摂氏 40 度を超えていること。

蓄電池

蓄電池の設置の状況

目視又は触診により確認する。

電圧
電解液比重

電圧計により測定する。
比重計により測定する。

(6)

電解液の温度温度計により測定する。

(7)

充電器室の防火区画等の貫通措置の状況

目視により確認する。

キュービクルの取付けの状況

目視又は触診により確認する。

蓄電池の性能充電器(8)

非常用の照明装置である旨の表示がな
いこと。
令第 112 条第 20 項又は令第 129 条の 2の 4 第 1 項第七号の規定に適合しない
こと。

充電ランプの点灯の状況

蓄電池等の状況
蓄電池室の換気の状況

(2)

(4)
(5)

昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 4 の規定に適合しないこと。

電源別置形の蓄電池

(1)

(3)

昭和 45 年建設省告示第 1830 号第 3 第二号又は第三号の規定に適合しないこと。

39

変形、損傷、腐食、液漏れ等があること。
電圧が正常でないこと。
電解液比重が適正でないこと。
電解液の温度が摂氏 45 度を超えていること。
令第 112 条第 20 項若しくは第 21 項又は令第 129 条の 2 の 4 第 1 項第七号の規定に適合しないこと。
取付けが堅固でないこと。

6

自家用発電装置
令第 112 条第 20 項若しくは第 21 項又は令第 129 条の 2 の 4 第 1 項第七号の規定に適合しないこと。
自家用発電装置の出力容量が少なく、発電機の発電容量
予備電源の容量を確認する。
防災設備を 30 分以上運転できないこと。
端子部の締め付けが堅固でないこと、
計器若しくは制御盤の表示ランプ等に発電機及び原動機の状況
目視又は触診により確認する。
破損があること又は原動機若しくは燃料タンクの周囲に油漏れ等があること。
燃料タンク若しくは冷却水槽の貯蔵量
燃料油、潤滑油及び冷却水の状が少なく 30 分以上運転できないこと又目視により確認する。
況は潤滑油が機器に表示された適正な範囲内にないこと。
空気槽の自動充気圧力が、高圧側で 2.2
から 2.9 メガパスカル、低圧側で 0.7 か
圧力計を目視により確認するととも始動用の空気槽の圧力
ら 1.0 メガパスカルに維持されていなに、聴診により確認する。
いこと又は圧力が低下しても警報を発しないこと。
自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(7)

自家用発電装置(6)

自家用発電装置の状況
セル始動用蓄電池及び電気ケーブルの接続の状況
燃料及び冷却水の漏洩の状況

目視により確認する。

電圧が定格電圧以下であること、電解目視により確認するとともに、蓄電 液量が機器に表示された適正量より少池電圧を電圧計により測定する。
ないこと又は電気ケーブルとの接続部に緩み、液漏れ等があること。
目視により確認する。

配管の接続部等に漏洩等があること。

(8)

計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況

目視により確認する。

発電機盤、自動制御盤等の計器類、ス
イッチ等に指示不良若しくは損傷があること又は運転表示ランプが点灯しな
いこと。

(9)

自家用発電装置の取付けの状
況

目視又は触診により確認する。

基礎架台の取付けが堅固でないこと又は著しい腐食、損傷等があること。

給排気状態が十分でなく室内温度が摂自家用発電機室の給排気の状
室内の温度を温度計により測定する 氏 40 度を超えていること又は給排気フ
況（屋内に設置されている場合
とともに、作動の状況を確認する。 ァンが単独で若しくは発電機と連動しに限る。）て運転できないこと。
接続端子部に緩み又は著しい腐食があ
接地線の接続の状況
目視により確認する。
ること。
測定結果が電気設備に関する技術基準
絶縁抵抗
絶縁抵抗計により測定する。
を定める省令第 58 条の規定値を下回っていること。

(10)

(11)
(12)
(13)

電源の切替えの状況

作動の状況を確認する。

(14)

始動の状況

作動の状況を確認する。

(15)
(16)

(17)

自家用発電装
置の性能

運転の状況
排気の状況

予備電源への切替えができないこと。

空気始動及びセル始動により作動しな
いこと又は電圧が始動から 40 秒以内に確立しないこと。
運転中に異常な音、異常な振動等があ
目視、聴診又は触診により確認する。
ること。
排気管、消音器等の変形、損傷、き裂
目視により確認する。
等による排気漏れがあること。

コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作作動の状況を確認する。
動の状況

運転中に異常な音、異常な振動等があること。

5 項(2)から(6)まで並びに 6 項(3)から(8)まで及び(10)から(17)までについては、前回の検査後に建築基準法令以外の法令の規定に基づき実施した点検等の記録がある場合には、（は）欄に掲げる検査方法にかかわらず、当該記録により確認することで足りる。

40