≪入院費用について≫

2023 年 8 月 1 日書式変更～医療保険病棟（南館１・２階病棟）入院の方～（１）一部負担金①70 歳未満の方（原則 3 割負担）
所得区分
①区分ア
（標準報酬月額 83 万円以上の方）②区分イ（標準報酬月額 53 万～79 万円の方）③区分ウ（標準報酬月額 28 万～50 万円の方）

自己負担限度額

多数該当

252,600 円＋(総医療費－842,000 円)×1％

140,100 円

167,400 円＋(総医療費－558,000 円)×1％

93,000 円

80,100 円＋(総医療費－267,000 円)×1％

44,400 円

57,600 円

44,400 円

35,400 円

24,600 円④区分エ（標準報酬月額 26 万円以下の方）⑤区分オ（低所得者）（被保険者が市区町村民税の非課税者等）※総医療費とは保険適用される診察費用の総額（10 割）です。

※療養を受けた月以前の 1 年間に、3 ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4 ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

②70 歳以上 75 歳未満の方
被保険者の所得区分

自己負担限度額
外来特例（個人ごと）

252,600 円+(医療費-842,000 円)×1%<多数該当：140,100 円>※3

現役並み所得者Ⅲ（課税所得 690 万円以上）

167,400 円+(医療費-558,000 円)×1%

現役並み所得者Ⅱ（課税所得 380 万円以上）<多数該当：93,000 円>※3
80,100 円+(医療費-267,000 円)×1%<多数該当：44,400 円>※3

現役並み所得者Ⅰ（課税所得 145 万円以上※）
一般所得者（課税所得 145 万円未満）
低所得者

外来・入院（世帯）57,600 円<多数該当：44,400 円>※3

18,000 円

Ⅱ（※1）
Ⅰ（※2）

24,600 円

8,000 円

15,000 円※課税所得 145 万円以上の者であっても、被保険者及びその被扶養者の収入の額が 520 万円（当該被扶養者がいない者にあっては、383 万円）未満等の場合は現役並み所得区分ではなく一般区分になります。
※1 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。
注）現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。
● 低所得Ⅱ・Ⅰの適用を受ける場合は、医療機関等の窓口で被保険者証とあわせて「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示する必要があります。「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受ける場合は、お住まいの市（区）町の担当窓口での申請が必要です。
● 現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方は、医療機関等の窓口へ「限度額適用認定証」を提示することにより、医療機関ごとに１カ月間に支払う自己負担限度額が、外来・入院とも区分に応じた限度額までとなります。

医療法人社団仙齢会 いなみ野病院

③後期高齢者医療被保険者（７５歳以上）１ヶ月（同じ月内）の医療費の自己負担額が高額になったときは、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。
外来については個人単位、入院がある場合は世帯単位で計算します。

自己負担限度額

被保険者の所得区分

外来特例（個人ごと）

現役並み所得者Ⅲ

252,600 円+(医療費-842,000 円)×1%（課税所得 690 万円以上）
3割

外来・入院（世帯）<多数該当：140,100 円>※3

現役並み所得者Ⅱ

167,400 円+(医療費-558,000 円)×1%（課税所得 380 万円以上）<多数該当：93,000 円>※3

現役並み所得者Ⅰ

80,100 円+(医療費-267,000 円)×1%（課税所得 145 万円以上※）<多数該当：44,400 円>※3
18.000 円
または 6,000 円+（総医療費-30,000 円）

2 割 一般所得者Ⅱ一般所得者Ⅰ1割（課税所得 145 万円未満）
低所得者

区分Ⅱ（※1）
区分Ⅰ（※2）

×10%の低い金額を適用

57,600 円

年間上限 ※4 （144,000 円）<多数該当：44,400 円>※3

18,000 円
24,600 円

8,000 円

15,000 円※3 多数該当診療月から起算して過去１２カ月以内に世帯で３回以上高額療養費が支給されている場合、４回目以降の額（入院または世帯合算の自己負担限度額が適用された月のみカウントします。また、他の医療保険での支給回数は通算されません。）※4 年間上限
一般区分の方は、１年間（８月～翌７月）の外来の自己負担額の合計額に年間１４４，０００円の上限が設けられます。
● 初めて高額療養費の支給対象となったときに、広域連合から申請書が送付されますので、お住まいの市(区)町の担当窓口への申請が必要です。
● 申請書に記入された口座は、今後高額療養費の支給が発生したときの受取口座として登録しますので、口座の変更・廃止がない限りは、再度申請手続きを行っていただく必要はありません。
● 差額ベッド代など保険診療対象外のものや入院時の食事代などは、高額療養費の計算対象に含まれません。
● 低所得Ⅱ・Ⅰの適用を受ける場合は、医療機関等の窓口で被保険者証とあわせて「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示する必要があります。「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受ける場合は、お住まいの市（区）町の担当窓口での申請が必要です。
● 現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方は、医療機関等の窓口へ「限度額適用認定証」を提示することにより、医療機関ごとに１カ月間に支払う自己負担限度額が、外来・入院とも区分に応じた限度額までとなります。
その他、入院費については、本館１階受付にお問い合わせください。

（２）食事療養費（６５歳未満の方）

１食あたり４６０円（区分オ以外の方） 又は １食あたり２１０円（区分オの方）になります。
※ 健 康 保険 限 度額 適 用認 定 証 のご 提 示を お 願い し ま す。
※ 基 本 食以 外 の食 事 でも 標 準 負担 額 は変 わ りま せ ん 。
※指定難病患者又は小児慢性特定疾病児童等は２６０円になります。

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（３）生活療養費
・食費・居住費（６５歳以上の方）
１食あたり４６０円（一般所得者及び現役並み所得者）

１食あたり２１０円 または１６０円 （低所得者Ⅱ）

１食あたり１００円 または１３０円 （低所得者Ⅰ）

１日あたり３７０円※医療限度額適用・標準負担減額認定証をお持ちの方はご提示をお願いします。
（４）室料差額
南館１・２階 個室（２４室）

１日

３，３００円（税込）（５）紙おむつ代
アテントＲケアスーパーフィットテープ

Ｓ：１２１円、Ｍ：１２１円、Ｌ：１４０円

ライフリーリハビリパンツレギュラー

Ｓ：１２８円、Ｍ：１４３円
Ｌ：１５４円、ＬＬ：１５４円

ライフリーのびーるフィットテープ止め

Ｓ：１２２円、Ｍ：１２２円、Ｌ：１３４円

アテント両面吸収すきまピッタリシート

４２円

ライフリー長時間安心さらさらパッド プレミアム４５６４円

ライフリー一晩中安心さらさらパッド ウルトラ

９１円

ライフリー一晩中ＳｋｉｎＣｏｎｄｉｔｉｏｎ ウルトラ３６１０７円

ライフリーさわやかパッド長時間・夜でも安心用

１１３円※全て１枚あたりの金額（税込）です。

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