テーラーメイドな透析医療の実現に向けて

桃仁会病院 臨床工学部〇 鈴木 尚紀
平成26年9月6日 杉の子会 勉強会
The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospitalテーラーメイドって？
テーラーメイド [tailor-made]
目的にぴったりの＝
個人的なThe Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospitalテーラーメイド医療とは…
近年、患者さんの個人差に配慮した各個人に最適な（テーラーメイドな）医療を提供することが求められている。
合併症

年齢

透析条件

性別

体格
血圧

栄養状態
血流量
透析液流量
ろ過流量
症状
ダイアライザー（膜）
治療モード
ライフ
etc...
スタイル
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透析条件の基礎知識

テーラーメイドな透析を提供するためにシャント管理まとめ

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血流量と透析時間
血流量
日本の平均：205.3 ml/min（日本透析医学会調査）：透析効率が上昇：透析効率が低下

透析時間
日本の平均：240.7 min（日本透析医学会調査）
透析時間を長くすると…
血圧が下がりにくい（時間除水量が少ない）
栄養状態の改善（食事制限の緩和、食事がおいしくなる）
β2-MGなど比較的大きい物質が除去できる
日本透析医学会の調査では、血流量が高いほど、透析時間が長いほど生命予後が良いことが示唆されている。
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治療モード
近年、On-line HDFの件数が多くなっている
血液透析（HD）

血液ろ過（HF）

On-line HDF

血液透析ろ過（HDF）

Off-line HDF

透析膜
血液

透析液

透析
液

拡散

血液透析（HD）

血液

透析
液

拡散 + ろ過

On-line HDF
The Clinical Engineering Department in Tojinkai HospitalOn-line HDFの利点・欠点
利点
血圧が安定する
透析に比較して大きい物質が除去できる

かゆみやイライラなどの症状が軽減する
食欲がでてくる（→ 栄養状態が改善）
貧血が改善される体が楽になる！！

欠点
アルブミンが比較的多く除去される
小分子物質の除去効率が比較的低くなる
透析後に強いだるさが出現する場合もある
The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospitalダイアライザー（膜）膜面積、素材、添加剤、除去効率がダイアライザーごとで異なるため、患者さんに合ったものを選択する。
高効率な膜除去効率が高く、アルブミ添加剤非含有膜ンも比較的抜けにくい。
アレルギー症状がでにくい
ブロードな膜除去効率は高くないが大きい物質まで除去できる。吸着特性がある膜も。

低効率な膜除去効率が低く、だるさが少ない

HDF用の低効率膜
アルブミンが抜けにくいが大きな物質が除去しにくい
HDF用の高効率膜
大きな物質まで除去できるが、アルブミンも抜ける
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透析条件の基礎知識

テーラーメイドな透析を提供するためにシャント管理まとめ

The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospital一般的な透析患者さんの経過20%

みるみる
元気に！
「保存期」

透析による除去15%

腎臓「導入期」の 10%働き「透析期」
5%0%

またしんどくなってきた(◞‸◟)

0

1

かゆみ、イライラの出現

2

3

年数
The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospitalさまざまな透析指標の算出
標準化透析量
クリアスペース率
除去率
クレアチニン
医師、看護師、栄養士と情報共有を行い、インデックス
治療や看護に役立てる蛋白異化率
GNRI（栄養指標）
Ca×P値
etc…

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症状のアンケート調査
かゆみ
On-line HDFへの変更 イライラ
下肢のムズムズ感
透析時間の延長だるさ
ダイアライザーの変更 睡眠
On-line HDF置換量の変更
関節痛
リクセルの使用
便秘
透析中の症状緩やかな透析への移行 etc…
穿刺痛
「臨床工学技士 ＝ 透析コーディネータ」
血圧低下
下肢の攣り
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テーラーメイドな透析を提供するためにシャント管理まとめ

The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospitalシャントの管理
透析患者さんにとってバスキュラーアクセス（シャント、人工血管、動脈表在化 etc）は「命綱」である。
狭窄・閉塞→ 脱血不良、静脈圧上昇、血液再循環、血管痛
シャント肢の腫脹
これらのトラブルが発生してから対処するのでは過剰血流なく、トラブル発生を予見して対処していく必要→ 指先の痺れ、心不全、透析中の低血圧がある。
スチール症候群（盗血症候群）→ 指先の痺れ・冷感・疼痛・潰瘍

瘤形成→ 皮膚の薄膜化、破裂The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospitalシャント管理 ～3つの視点～
理学的所見
スリルの触診シャント音の聴取
血管・腕の腫脹などの観察装置データからの所見
静脈圧の上昇血液再循環の測定
設定血流量と実血流量の測定

超音波（エコー）診断からの所見
血流機能評価
形態評価

The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospitalシャント管理計画
トラブルの発生

定期検査（1/6ヶ月）（理学所見異常、静脈圧の上昇、透析効率の急激な低下）① 理学所見
② 装置からの所見③ 超音波診断
超音波所見

絶対適応

相対適応

経過観察

PTA

早急にPTA

1ヵ月で再検査

経過観察

FV

300mL/min以下

500mL/min以下

500mL/min以上

RI

0.7以上

0.6以上

0.6以下

狭窄径(狭窄率)1.5mm以下(50%以上)2.0mm以下(50%以上)2.0mm以上

術後再評価

治療（PTA、血管再建）
The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospitalシャント管理システムの開発
臨床工学部でiPadを用いた「シャント管理システム」を開発。
シャントトラブルの予見から治療時期の決定、治療後の評価までをサポート。
日常のスタッフによるミスを防ぎ、治療を円滑に進める

The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospital

まとめ
透析患者さんにとって不快な症状は人生の質を左右する重要な因子である。また、シャントトラブルは症状の悪化や生命予後に影響する。
臨床工学部の取り組み第一弾として、・症状アンケート調査と透析条件の見直し・シャント管理・機能評価を行い、患者さん個々に合った透析条件を提供する。薬剤処方や治療介入のタイミング、栄養指導に役立つ定量的指標を提供する。
「良い透析治療」＝「楽に治療ができて、生き生きと暮らせる！」を目指してみんなで頑張りましょう！
The Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospitalご静聴ありがとうございましたThe Clinical Engineering Department in Tojinkai Hospital