М ２４０８１

介護付有料老人ホーム
特定施設入居者生活介護
介護予防特定施設入居者生活介護

アリア松濤

重要事項説明書※ この重要事項説明書は、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号）」第１７８条および「指定介護予防サービス等の事業の人
員、設備及び運営並びに指定介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成１８年厚生労働省令第３５号）」第２３４条の規定に基づくものです。

株式会社ベネッセスタイルケア

Ａ松濤М ２４０８１

Ａ松濤※ 本書記載の内容は 2024 年 8 月 1 日時点の料金、消費税率および介護保険給付費等に基づいています。

М ２４０８１

重

要

事

項

説

明

Ａ松濤

書

１．事業主体概要
事 業 主 体 名

株式会社ベネッセスタイルケア（以下、「ベネッセスタイルケア」といいます。）

代

名

代表取締役

地

〒１６３−０９０５
東京都新宿区西新宿２丁目３番１号新宿モノリスビル

表

所

者
在

滝山 真也

その他事業主体詳細につきましては、添付の行政様式をご参照ください。

２．施設概要【名称・施設について】
名
所

在

称

アリア松濤

地

東京都渋谷区松濤一丁目１５番１１号

電 話 番 号Ｆ Ａ Ｘ 番 号

０３−５７３８−５１５５
０３−５７３８−５１５６建

鉄筋コンクリート造地上３階地下１階建

物

構

造

１棟

土地建物の所有形態

土地・建物とも事業主体非所有

居 室 ・ 定 員 数

３９室・５１名

居 室 の 種 類

全室介護居室
お客様の居室にて介護を行います。

主要な居室付帯設備

ナースコール、介護用電動ベッド、トイレ、洗面、冷暖房設備、テレビ配線・
電話配線

開 設 年 月 日

2017 年 1 月 1 日

施

友利

設

長

道世

その他当ホームの施設設備等の詳細につきましては、添付の行政様式をご参照ください。
【厚生労働省の定める表示事項】
類型

介護付有料老人ホーム（一般型特定施設入居者生活介護）

居住の権利形態

利用権方式
居住部分と介護や生活支援等のサービス部分の契約が一体となっているものです。

利用料の支払方式

選択方式
終身にわたって受領する家賃等（敷金除く。）の全部または一部を入居時に一括して受領する「前払い方式」(※１)と、前払金を受領せず、家賃等（敷金除く。）を月払いする「月払い方式」(※２)いずれかを利用者が選択できます。
※１ ベネッセスタイルケアでは「入居金型方式」と呼んでいます。
※２ ベネッセスタイルケアでは「月額支払型方式」と呼んでいます。

-１-М ２４０８１

Ａ松濤

入 居 時 の 要 件

入居時自立・要支援・要介護介

東京都指定特定施設入居者生活介護、指定介護予防特定施設入居者生活介護
介護が必要となった場合、当ホームが提供する特定施設入居者生活介護サー
ビスおよび介護予防特定施設入居者生活介護サービスを利用することができ
ます。

護

保

険

介 護 居 室 区 分

全室個室

一般型特定施設である有料老人ホームの介護に関わる職員体
制

２：１以上
現在および将来にわたって要介護者および要支援者２人に対して職員１人以上の割合で職員が介護に当たります。これは介護保険給付基準において、「手
厚い職員体制である」として、保険給付外の別途費用を受領できる場合の基準以上の人数です。

３．運営方針その方らしさに、深く寄りそう。
ご利用者が「ご自分らしく生きること」を大切にしています。その方がどのような人生を歩まれ、何を望まれ、どのようなこだわりをお持ちなのか、心のありかを考えて、サービスのあり方を考えます。ご利用者が生きがいを感じながらホームでお過ごしいただくため、またご家族に安心してホームにおまかせいただくために、その方が持つ能力を最大限にいかしたサービスの提供を目指してまいります。

４．サービスの内容
利用者が介護保険の「指定特定施設入居者生活介護／指定介護予防特定施設入居者生活介護」を選択した場合、具体的なサービス内容については、個別の「介護サービス提供計画書」（生活プラン）にて定
めるものとします。
居 室 の 利 用

定められた居室および各種共有スペースの提供

日常生活支援※居室および共用部分の清掃・整理・ごみの処理、日常衣類の洗濯、リネン類の交換などの日常生活の支援

食 事 の 提 供

１日３食の提供、栄養管理

介

入浴・排泄・食事・移動・着脱衣・洗面等の介助、その他必要な見守り

護 ※健 康 管 理 ※日常の健康管理、定期健康診断の実施

機 能 訓 練 ※生活機能訓練の実施※ 印が付されたサービスの内容は、個々の利用者の身体状況等によって異なります。
サービスの詳しい内容は添付の「介護サービス等の一覧表」をご参照ください。

≪その他のサービス≫

立替金サービス

管理規程をご参照ください。
*ホームの利用料に含まれない、個人的な支出のお支払いのためのサービスです。また、現金そのもの自体をお渡しする運用はできませんので、ご了承く
ださい。

-２-

М ２４０８１

有 料 サ ー ビ ス

Ａ松濤

添付の「有料サービス一覧表」をご参照ください。
・ 各種のイベント／季節行事を企画・実施します。実施に関する費用は月額アクティビティ

施設利用料に含まれます。
（内容によっては、事前にご了解を得て、別途費用のご負担をいただく場合があります。）
例）イベント食、お正月、お花見、クリスマスパーティー、など
・ 個人で選択できる各種の趣味活動・サークル活動を提案いたします。材料費等の実費のみ、ご希望者にご負担いただく場合があります。
例）生け花、手芸、俳句、囲碁・将棋、英会話、外食、旅行、ドライブ等

５．職員体制と職務内容
職員の人数、資格等の詳細につきましては、添付の行政様式をご参照ください。
当ホームでは、介護保険給付基準を上回る、要介護者および要支援者２名に対して常勤換算で１名以上の職員体制（週４０時間換算）を採っています。
職 種

主な職務内容管理者◆

ホーム全般の管理・運営

生活相談員

◆
◆

ご利用者／ご家族との生活・介護全般に関する相談・援助
地域の他の関係諸施設との連携

計画作成担当者◆

ご利用者の「介護サービス提供計画」（生活プラン）の作成

介護職員 （サービススタッフ）◆

ご利用者への介護サービス全般の提供

看護職員

◆

直接処遇職員
ご利用者の健康管理◆ ご利用者への介護サービス全般の提供

機能訓練指導員◆

ご利用者の心身機能の維持・向上のための訓練実施

栄養士◆

ご利用者の食事メニュー作成、栄養管理◆

調理

事務スタッフ

◆

受付・経理・総務事務

業務スタッフ◆

施設営繕・車両運転等

調理員

外部委託

６．利用状況
ご入居の利用者の人数および性別、年齢、要介護度別の内訳につきましては、添付の行政様式をご参照ください。

-３-М ２４０８１

Ａ松濤

７．利用者の条件

利 用 者 の 条 件

・ 契約締結時に原則満６５歳以上の方※ 満６５歳未満の方はご相談ください。
・ 常時または随時、身の回りのお世話や見守りが必要な方・ 規定の利用料の支払いが可能な方
・ 公的な医療保険に加入されている方・ 公的な介護保険に加入されている方・ 保証人を定められる方※ 身元保証会社等を保証人とすることを希望される場合や保証人を定められない場合にはご相談ください。
・ 当ホームの利用契約書・管理規程等をご承諾いただき円滑に共同生活が営める方利用をお断りする場合

以下の各項に該当する場合は利用をお断りする場合があります。
・ 医療機関への恒常的な入院加療を要するなど、当ホームにおいて適切な介護サービスの提供が困難な方
・ 暴力をふるう等他の人に害を及ぼすおそれがある方・ 感染症等を有し他の利用者に感染させるおそれのある方

８．保証人の条件・義務等
利用者には保証人を１名定めていただきます。保証人は個人とします。
・ 当ホームの利用契約から生ずる、利用者のすべての債務の連帯保証（但し、保証人が利用者と連帯して保証する金額には、限度額を定めています。詳細については、利用契約書を参照願います。）
・ 利用契約終了時の利用者の身柄引取り
利用契約に定める・ 介護サービス提供計画書（生活プラン）への同意の協力
保証人の義務・ 利用者の治療、入院に関する手配の協力
・ 利用者の治療等に関して、医療機関から医療同意を求められ、利用者がそ※詳しい内容についの意思を示すことができない場合、利用者に代わってその対応および手続ては、「利用契約書」
きを行うこと該当条項を参照願・ 利用契約終了時に利用者が生存していない場合の、返還金等の返還先口座
います。
の指定 等
※ 保証人が上記義務の履行が困難になった場合には、利用者は新たな保証人を速やかに選定し、ベネッセスタイルケアに通知します。

９．利用開始日の変更
利用者が、利用開始日の変更を希望する場合、利用開始日の前日までに利用契約の規定に即して解約手続きを行います。ただし、利用者が解約手続きを行わず、利用開始日が到来した場合には、利用開始日は契約書記載の日付となり、変更はできません。
※

詳しい内容については、「利用契約書」該当条項を参照願います。

-４-М ２４０８１

Ａ松濤

１０．体験利用契約を希望されている方は、正式な契約締結前に「体験利用」をしていただけます。

料

金

６泊７日 77,000 円（税込）※「６泊７日」の定額料金です。
※ 介護保険は適用されません。
※ 上記料金には食費、水光熱費、介護サービス費（ただし、個別の要望に基づく外出同行等を除く。）が含まれます。

※ 体験利用時は、後述の「有料サービス」は行っておりません。

１１．入居金（入居金型契約を選択した場合）

内

容・ 契約締結時に入居金をお支払いいただきます。
・ 入居金は、居室および共用施設の家賃相当額の全部または一部です。
・ 入居金は、想定居住期間等を勘案し、地域不動産の家賃相場等を考慮に入れて算出します。
・ 入居金は消費税非課税です。また、入居金には利息は付きません。
・ 月額支払型契約を選択した場合、入居金の支払いはありません。

標準入居金の算定方法

入居金は、以下の算定式に則って算定しています。
入居金（家賃相当額の全部または一部）＝（1 か月分の家賃相当額の全部または一部）×（想定居住期間*1）＋（想定居住期間を超えて契約が継続する場
合に備えてベネッセスタイルケアが受領する額*2）*1 当社既存ホームを元に統計的に算定し、利用開始時に満年齢が７５歳以上
９１歳未満の方は６０ヶ月、９１歳以上の方は３６ヶ月と設定しています。
*2 想定居住期間を超えて入居が継続している場合に必要な家賃相当額として算定し、標準入居金額の 30％としています。

標準入居金と
年齢基準

・ 標準入居金には、利用開始時に満年齢が７５歳以上９１歳未満の方に適用される標準入居金と、９１歳以上の方に適用される標準入居金があります。
・ 利用者の満年齢が７５歳未満の方の入居金は、利用開始時に満年齢が７５
歳以上９１歳未満の方に適用される標準入居金額に、以下を加算した金額を適用します。
「月次償却額に、利用開始日から起算して、利用者の満７５歳の誕生日までの月数（１ヶ月未満は１ヶ月に切り上げ。）を乗じた額」
・ 利用者が２名の場合（定員２名の居室の設定がある場合のみ）どちらか満年齢の若い方を対象に入居金、返還金を設定します。

-５-

М ２４０８１

Ａ松濤

金

・ 入居金の償却方法は以下のとおりです。（標準入居金の場合）
利用者の年齢にかかわらず、利用開始日に、想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えてベネッセスタイルケアが受領する額として標準入居
金の３割相当額を「利用開始時償却（※）」します。
※「利用開始時償却額」は返還対象外となります。
・「利用開始時償却額」以外の入居金は、利用開始日の属する月から起算して、当該居室タイプの月次償却額を毎月償却します。
（標準入居金の場合の償却期間は利用開始時に満年齢が７５歳以上９１歳未満の方は６０ヶ月、９１歳以上の方は３６ヶ月です。）＊ １円未満の端数調整のため、1 ヶ月目の月次償却額は通常月と異なる場
合があります。
＊ 月途中に利用契約が開始もしくは終了した月においては、３０日で除した日割り計算にて算出します。
・ 返還金の算定方法は以下のとおりです。（標準入居金の場合）
返還金は、利用者の年齢にかかわらず、契約終了日が償却期間を経過していない場合には、月次償却額に、「残月数（※）」を乗じた金額を返還します。このとき、利用契約または償却期間が月途中で終了する場合には、当該月における未償却日数分の返還額（月次償却額を３０で除した日割り計
算にて算出）と合計して返還します。
当該返還金は、契約終了日と居室の明渡し完了日との、いずれか遅い日が属する月の翌々月末日までに、金融機関口座への振込みにより利用者に返還します。
入居金の償却が完了し、入居金残高がない場合には、返還金はありません。
また、追加の入居金を支払う必要もありません。
※「残月数」は、償却期間から利用開始日が属する月から起算して契約が終了または解約された日が属する月までの月数を減じた月数を指します。ただし、その計算結果が０以下となる場合、残月数は０とします。
・ 契約終了時に債務がある場合、入居金残高からその額を控除、残額を返金します。
・ 前項の債務が入居金残高を上回る場合、その額を追加で別途請求します。
・ 入居金残高がない場合にも上記と同様となります。

３ヶ月以内の契約の終了

契約が利用開始日から３ヶ月以内に終了した場合、入居金全額を利用者に返還します。この場合、月額施設利用料、介護費用、有料サービスの対価のほか、入居金にかえて利用開始日から契約終了日までの期間について「契約が３ヶ月以内に終了した場合の家賃相当額」をお支払いただきます。
（この家賃相当額は、月額施設利用料に含まれる家賃相当額とは別にお支払いいただくものです。）

返還-６-

М ２４０８１-７-

Ａ松濤М ２４０８１Ａ松濤

１２． 敷金（月額支払型契約を選択した場合）・ 契約締結時に敷金をお支払いいただきます。
・ 入居金型契約を選択した場合、敷金の支払いはありません。
・ 契約債務の担保金として、敷金をお預かりします。
・ 敷金は消費税非課税です。また、敷金には利息は付きません。
・ 契約終了時、滞納や債務がない場合は、契約終了日と居室の明渡し完了日との、いずれか遅い日が属する月の翌々月末日までに、敷金全額を金融機関口座への振込みにより返金します。
・ 利用料の不払いがあった場合には、敷金から充当する場合があります。
※

詳しい内容については、「契約書」の該当条項を参照願います。

１３．利用料（１）月額施設利用料
・ 月額施設利用料は、月次のお支払いとなります。
≪月額施設利用料の項目と内容≫
１． 家賃相当額（非課税）・ 居室および共用施設の家賃相当額の一部（入居金型契約）
・ 居室および共用施設の家賃相当額（月額支払型契約）
２． 食材費（消費税課税）※
・ 食材費
３． 管理費（消費税課税）
・ フロントサービス、施設の維持・管理費、水光熱費、厨房運営費等※

食材費は、所定の期限までに欠食の届けをした場合は、料金をいただきません。

利用者が２名の場合（定員２名の居室の設定がある場合のみ）・ どちらか１名が死亡または退居した場合には、死亡または退居した日の属する月の翌月から、月
額施設利用料が「１名利用」の料金に変更されます。
・ 利用者が２名の場合、利用者は、ベネッセスタイルケアに対して、書面で退去の申し入れを行う
ことにより、利用者どちらか１名はいつでも退去することができます。

（２）介護費用
介護保険給付費（非課税）・ 介護保険給付費および利用者の自己負担
要介護認定（要支援認定を含む。以下同じ。）を受けられている方は、その認定結果に応じて、介護保険「特定施設入居者生活介護」・「介護予防特定施設入居者生活介護」の介護給付を受けることができます。介護保険給付費には、基本サービス費の他に要介護（要支援）度に応じて各加算が含まれます。
介護保険給付費の自己負担額は、介護保険の「負担割合証」に記載されている自己負担割合に基づき計算された金額となります。
（例えば、自己負担割合が 2 割の場合の自己負担額は、1 割の場
合の概ね 2 倍の金額に、３割の場合は、1 割の場合の概ね 3 倍の金額になります。）-８-М ２４０８１

Ａ松濤

自立の利用者につきましては、介護保険給付費は発生しません。
・ 日額積算
介護保険給付費は、介護保険法令の規定により、「日額」を基準として給付されます（ただし、一部の加算は「月額」を基準とします）。毎月の費用請求は、月の「日額積算」となりますので、３０日の月と３１日の月では、請求金額が変わってきます。
・ 介護保険給付費の変更
介護保険給付費は、厚生労働省が告示する介護保険給付基準が変更される場合には、それに従って変更されます。
・ 端数計算の扱い
介護保険給付費の計算は、厚生労働省告示の基準に従い、１円未満（小数点以下）を切り捨てて計算しています。
・ 利用者が２名の場合（定員２名の居室の設定がある場合のみ）
介護保険給付費は、利用者各々の要介護／要支援認定結果に応じて給付されます。

上乗せ介護費用／自立者生活支援費用（消費税課税）
当ホームでは、介護保険上の「特定施設入居者生活介護」の基準を上回る人員配置をしている分を、「上乗せ介護費用」として設定しています。「上乗せ介護費用」は要支援１〜要介護５の利用者全員に、月額一律で定めています。利用者が自立の場合、上乗せ介護費用に代えて、自立者の生活を支援することも含めた職員体制の維持に必要な費用として、自立者生活支援費用をお支払いいただきます。不在時の割引はありません。
・ 当ホームの介護体制
利用者に十分な介護を提供するため、介護保険法上の「特定施設入居者生活介護」・「介護予防特定施設入居者生活介護」基準よりも手厚い介護体制を整えています。
介護保険法上、要支援者および要介護者：直接処遇職員の比率が２．５：１以上の手厚い介護体制の場合、介護保険給付費以外に別途介護費用を設定することが認められています。
※ 直接処遇職員は、ホームの「介護職員と看護職員」の勤務時間を、常勤職員の勤務時間で割って算出した常勤換算後の人数
・ 当ホームの人員配置＜介護保険法上の人員基準＞
要介護１〜５の方：直接処遇職員＝３：１以上
要支援１〜２の方：直接処遇職員＝１０：１以上＜当ホームの人員基準＞
要介護者および要支援者：直接処遇職員＝２：１以上※当ホームでは、要介護者および要支援者２名に対して、常勤換算１名以上の職員体制（週４０時間換算）を採っているほか、看護職員を２４時間配置しております。夜間（２２時〜翌６時）最少時の体制は、看護職員は 1 名、介護職員は２名（満床時）です。なお、職員体制の見直しなどにより、変更する場合があります。

-９-М ２４０８１

Ａ松濤（３）その他の費用「有料サービス」と支払方法

利用料に含まれない有料サービスを別途設定しています。有料サービスは、利用した月の請求時にあわせて精算／請求します。
※「ご家族等の利用者居室での宿泊」について
利用者以外の方が、利用者居室およびその他居室に宿泊することはできません。 但し、以下の限定的期間においては、ベネッセスタイルケアが認めた場合に限り、ご家族等の利用者居室での一時的な宿泊を許可することがあります。
・利用開始時・終末期の看取り時
この場合、有料サービス一覧表に定める利用料をご負担いただきます。
なお、利用者不在時のご家族だけの宿泊は認められません。

日常生活に関わる費用の負担区分・ 利用者は、医療費、紙おむつ等の介護消耗品、化粧品、衣類、クリーニン
グ、理容・美容、嗜好品等、専ら利用者の個人的利用、使用に係る費用を負担します。
・ 利用者が、当ホームまたはその設備、備品等を汚損または毀損、滅失、その他原状を変更した場合には、利用者の選択により、直ちに自己の費用により原状に復するか、またはその対価を支払って損害を賠償します。
・ ホームの利用に付随して生ずる「日常生活に関わる費用」は、その内容・性格により、利用料に含まれるものと含まれないものに区分しています。
区分基準と具体的な内容・内訳は、利用契約書を参照願います。

１４．費用の改定
・ 月額施設利用料および有料サービスの単価については、消費者物価指数及び人件費、また諸種の経済状況の変化などを勘案し、事業の安定的継続の視点から、運営懇談会の意見を聞いて、改定する場合があります。
・ 介護保険給付費については、介護保険の介護給付基準が変更される場合には、それに応じて変動します。
・ 上乗せ介護費用／自立者生活支援費用については、消費者物価指数および人件費、また諸種の経済状況の変化や介護保険制度の改正などを勘案し、事業の安定的継続の視点から、運営懇談会の意見を聞いて、改定する場合があります。
・ 入居金、敷金、家賃相当額および介護保険給付費は消費税非課税です。それ以外の費用には消費税が課税されます。消費税法が改定になった場合は、改定の内容及び法令等の定めにしたがい、利用料も変更になります。軽減税率についても、その内容の定めに従い、当該料金を変更しま
す。

-１０-

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Ａ松濤

１５．支払方法

入居金／敷金の支払方法

・ 契約締結後、請求書を発行いたします。お支払方法は、請求書記載の振込期日（原則として、請求書到着日の翌日から起算して１週間後以降に設定される）までに指定金融機関口座へ振込みのみとさせていただきます。
振込み以外でのお支払いはご遠慮願います。
※ お振込みは、利用者または保証人の名義とし、振込手数料は、利用者の負担となります。
※ お振込みについては、本店（本社）の所在地が日本国内であって、かつ、日本国内の支店の金融機関口座のご使用をお願いいたします。（上記以外の金融機関口座による対応はいたしかねます）※ 金融機関の振込依頼書等の控えをもって、ベネッセスタイルケアの預り証等に代えさせていただきますので、お振込み時の振込依頼書等の控えを、大切に保管いただきますようお願いいたします。

利用料の支払方法

・ 別途指定いただく利用者／ご家族の金融機関口座からの自動振替を原則としています。
※ 利用契約締結時に口座振替の手続きをご案内します。
※ 金融機関での手続が完了するまでの１〜２ヶ月間は金融機関口座へのお振込みとなります。
・ 請求書記載の指定金融機関口座への振込みによるお支払いも可能です。
・ 前月の利用に係る料金その他精算を必要とする費用に関する請求書を毎月１５日までに送付します。自動振替の場合は当月２６日にご指定いただい
た金融機関口座（法人名義の口座はご指定いただけません。）より引き落と
し、お振込みの場合は当月２６日までに指定口座にお振込み願います。
（２
６日が金融機関の休業日の場合は翌営業日）※ お振込みは、利用者または保証人の名義とし、振込手数料は、利用者の負担となります。
※ 自動振替またはお振込みについては、本店（本社）の所在地が日本国内であって、かつ、日本国内の支店の金融機関口座のご使用をお願いいたします。（上記以外の金融機関口座による対応はいたしかねます）※ 金融機関口座からの自動振替は収納代行会社（2024 年 4 月 1 日現在̲三井住友カード株式会社）を通じて行います。収納代行会社の都合上、一部ご使用いただけない金融機関もあります。
・ 領収証は入金月の翌月に発行いたします。
※ 領収書の再発行はできかねますので、お手元に届いた領収書は、大切に保管いただきますようお願いいたします。
・ 利用者が２名の場合（定員２名の居室の設定がある場合のみ）
以下の費目については、ご利用者ごとに請求明細が作成されます。
介護保険給付費／有料サービス／立替金／不在時・欠食時の割引き

１６．費用計算基準①入居金型契約の場合
時期
契約締結時

請求／返金項目
入居金

計算基準／その他
利用開始日を基準に「利用開始時償却」されます。
※この額は返還対象外となります。

-１１-

М ２４０８１

Ａ松濤○月額施設利用料「日割り請求基準」により、日額積算にて算定します。
（家賃相当額・食材費・管利用開始日が月初１日の場合は規定の｢月額料金｣となり理費）ます。
利用開始月 ○上乗せ介護費用／自立 ＊食材費は、１食単位で算定します。
者生活支援費用

通常月

介護保険給付費

日額積算にて算定します。（ただし、一部の加算では、月単位で積算）○月額施設利用料（家賃相当額・食材費・管理費）○上乗せ介護費用／自立者生活支援費用

月額料金にて算定します。
＊食材費は、１食単位で算定します。

介護保険給付費

日額積算にて算定します。（ただし、一部の加算では、月単位で積算）○月額施設利用料（家賃相当額・食材費・管 「日割り請求基準」により、日額積算にて算定します。
理費）
契約終了日が月末の場合は規定の｢月額料金｣となります。
○上乗せ介護費用／自立 ＊食材費は、１食単位で算定します。
者生活支援費用
契約終了月

介護保険給付費

日額積算にて算定します。（ただし、一部の加算では、月単位で積算）

入居金

ホームの利用期間に応じて規定の「返還金」を返金します。
※入居金の償却が完了し、入居金残高がない場合には返還
金はありません。

※「利用開始時償却額」以外の入居金は、利用開始日の属する月より月次で償却されます。（但し、月途中に利用契約が開始もしくは終了した月においては、３０で除した日割り計算にて算出します。）②月額支払型契約の場合
請求／返金項目

時期
契約締結時

敷金

計算基準／その他
債務担保として預託○月額施設利用料「日割り請求基準」により、日額積算にて算定します。
（家賃相当額・食材費・管利用開始日が月初１日の場合は規定の｢月額料金｣となり理費）ます。
利用開始月 ○上乗せ介護費用／自立 ＊食材費は、１食単位で算定します。
者生活支援費用

通常月

介護保険給付費

日額積算にて算定します。（ただし、一部の加算では、月単位で積算）○月額施設利用料（家賃相当額・食材費・管理費）○上乗せ介護費用／自立者生活支援費用

月額料金にて算定します。
＊食材費は、１食単位で算定します。

介護保険給付費

日額積算にて算定します。（ただし、一部の加算では、月単位で積算）-１２-

М ２４０８１

Ａ松濤○月額施設利用料（家賃相当額・食材費・管 「日割り請求基準」により、日額積算にて算定します。
契約終了日が月末の場合は規定の｢月額料金｣となります。
理費）○上乗せ介護費用／自立 ＊食材費は、１食単位で算定します。
契約終了月 者生活支援費用
日額積算にて算定します。（ただし、一部の加算では、月介護保険給付費
単位で積算）
原則、全額無利息で返金。
債務がある場合には控除。

敷金

１７．保全措置
ベネッセスタイルケアは、老人福祉法および関連する厚生労働省令等の定めに基づき、支払いを受けた入居金のうち、契約書の規定に基づき利用者に将来返還をするべき予定額について、当該返還債務の金額もしくは 500 万円のうちいずれか低い方の金額を上限として、必要な保全措置を講じます。
敷金については、保全措置を講じておりません。
保全措置の内容は、利用契約書をご参照ください。

１８．欠食／２泊３日以上の不在時の扱い（１）欠食時の扱い
一週間前までに所定の用紙にて申請することにより、１食単位で料金をいただきません。

（２）２泊３日以上の不在時の請求の考え方■２泊３日以上不在の場合の「不在期間」算定基準「不在期間」は「外出初日とホームに戻った日を除いた実質不在日」を基準に計算します。
例）７／２５〜７／３０（５泊６日）の間不在の場合⇒不在期間（割引算定基準）４日

介護費用の取扱い≪介護保険給付費の取扱い≫
・不在期間については、介護給付費は支給されませんので、自己負担額の請求もありません。
・入院中に、一時的にホームを利用される場合は、介護保険を利用できません。
※介護保険を利用できない場合、利用者の要介護（要支援）度に応じた介護保険給付費と同等額が全額自己負担となるほか、消費税が別途課税されます。
≪上乗せ介護費用／自立者生活支援費用の取扱い≫
介護体制の維持に必要なため、不在期間についても全額請求します。

食材費の取扱い

一週間前までに所定の用紙にて申請することにより、不在期間について欠食時と同様に請求はありません。

※ 上記以外の費目の割引はありません。

-１３-

М ２４０８１

Ａ松濤

１９．契約の終了

利用者からの解約

・ 入居金型契約の場合
利用者は、ベネッセスタイルケアに対して、書面で通知することによりいつでも契約を解約することができます。
・ 月額支払型契約の場合
利用者は、ベネッセスタイルケアに対して、書面で１ヶ月前までに通知することによりいつでも本契約を解約することができます。ただし、利用開始日の前日までにベネッセスタイルケアに対して書面で解約の申し入れを行った場合には、利用者はいつでも本契約を解約することができます。な
お、利用者とベネッセスタイルケアが合意の上で本契約の終了日の翌日を利用開始日とする本施設の新たな利用契約を締結する場合は、本契約の解約にあたり 1 ヶ月前までの解約の申し入れは不要です。
※「１ヶ月前」とは暦月での基準となります。例えば、７月２０日契約解除のご希望があれば、前月６月２０日以前の書面提出が必要となりま
す。

-１４-

М ２４０８１

ベネッセスタイルケ
アからの解約Ａ松濤

次の事由に該当する場合には、ベネッセスタイルケアは、少なくとも３ヶ月前に利用者および保証人に対して理由を示した書面により解約を申し入れることにより、本契約を解約することができます。この場合、ベネッセスタイ
ルケアは、利用者および保証人に対して説明および協議の場を設けるものとします。
① 利用者が、利用料その他の支払いを１ヶ月以上滞納したとき② 利用契約「禁止または制限される行為」の規定のいずれかに違反したとき③ 保証人が利用契約「保証人」の規定を遵守しなかったとき④ 利用者が、重篤な感染症にかかり、または保持し、利用者に対する通常の介護方法では感染を防止することができないとき⑤ 利用者、保証人または利用者の家族・その他関係者が、ベネッセスタイル
ケアの事業運営に支障を及ぼしたとき⑥ 利用者が、医療施設への恒常的な入院入所を要する状態となるなど、本施設において利用者に対する適切な本件サービスの提供が困難であると合理的に判断されるとき⑦ 利用者が本施設を不在にする期間が連続して６ヶ月（月額支払型契約の場
合は３ヶ月）を超え、本施設への復帰が困難、あるいは利用者に復帰の意思がないと合理的に判断されるとき⑧ 天災、法令の改変、その他やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小するとき⑨ 利用者・保証人または利用者の家族が、ベネッセスタイルケアまたはその従業員あるいは他の利用者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行ったとき※ 上記に関わらず、利用者、保証人または利用者の家族・その他関係者の言動および要望等が以下のいずれかに該当する場合には、ベネッセスタイル
ケアは、３ヶ月前に理由を示した書面による申し入れをせずに、また、利用者および保証人に対して説明および協議の場を設けずに、解約することができます。
・ 利用者自身、他の利用者またはベネッセスタイルケアの従業員の心身、生命または財産に危害を及ぼすおそれがあるとき
・ 利用者自身、他の利用者への本件サービスの提供に著しく悪影響を及ぼすとき
・ ベネッセスタイルケアの事業運営に重大な支障を及ぼしたとき

ベネッセスタイルケ
ア都合による他施設
への移動・ 本施設の老朽化、増改築の実施、その他やむを得ない事情により、施設の使用継続が困難であるとベネッセスタイルケアが判断した場合、利用者および保証人は、本契約を解約することに合意します。
・ 上記の場合、ベネッセスタイルケアは、利用者に、移動先として他の施設を指定するものとします。
・ 利用者および保証人は、移動先の施設における新たな利用契約を締結できるものとします。

契約の自動終了

次の事由に該当する場合には、本契約は自動的に終了します。
・ 利用者が死亡したとき-１５-

М ２４０８１

居室明け渡し時の扱いＡ松濤・ 居室の明け渡しが遅れた場合① ご逝去による退去の場合は、契約終了日の１４日後の翌日から起算して居室明け渡し日までの期間について、利用契約書に定める料金を、ホームより請求することができます。
② 利用者またはベネッセスタイルケアからの解約による退去の場合は、契約終了日の翌日から起算して居室明け渡し日までの期間について、利用契約書に定める料金を、ホームより請求します。
・ 月額施設利用料および上乗せ介護費用／自立者生活支援費用
契約終了／居室明け渡し月の月額施設利用料および上乗せ介護費用／自立者生活支援費用は、「日割り請求基準」をもとに算定します。
・ 介護保険給付費
介護保険給付費は、利用日数の日額積算にて算定します。
（ただし、一部の加算は月単位で当該加算を積算）
・ 入居金・敷金および契約終了／居室明け渡し月の費用精算① 入居金は、契約終了日までを利用期間として償却されます。（但し、契約終了日以降に居室明渡しとなる場合は、この限りではありません。）② 返還金の残高がある場合
・ 入居金型契約の入居金または月額支払型契約の敷金については、返還すべき金額から、契約終了／居室明け渡し月に利用した月額施設利用料、介護費用、有料サービス、立替金、原状回復に要する費用、その他利用月に精算が必要な費目を精算し、返金額または追加の請求額を確定します。
・ 返金額がある場合には、契約終了日と居室の明渡し完了日との、いずれか遅い日が属する月の翌々月末日までに一括にて金融機関口座への振込みにより返金いたします。
・ 追加の請求額がある場合には、請求額が確定し次第、請求書を発行いたします。
③ 返還金の残高がない場合
・ 契約終了／居室明け渡し月に利用した月額施設利用料、介護費用、有料サービス、立替金、その他利用月に精算が必要な費目を積算し、請求額を確定します。
・ 請求額が確定し次第、請求書を発行いたします。

２０．医療関連

協力医療機関

協力医療機関とは、当ホームが利用者の日常の健康管理等を行う為に当ホームと協定関係にある医療機関です。
協力医療機関の詳細は添付の行政様式をご参照ください。
※ ベネッセスタイルケアと協力医療機関は、経営主体を異にするものです。

-１６-

М ２４０８１

Ａ松濤

医療機関との医療サービスに関する契約について

医療サービスに関する契約は、利用者・ご家族が医療機関と直接ご契約いただくものです。かかりつけ医を、協力医療機関とするか、または他の医療機関とするかは、利用者・ご家族でお選びいただきます。
※ 医療サービス・費用等に関する質問や問合せは、直接医療機関にお願いいたします。
※ 医療費は利用者の負担となります。
※ ホームにて実施する定期健康診断については、ベネッセスタイルケア指定の医療機関等にて受診いただきます。

利用者が医療を要す
る場合および緊急時の対応

・ 疾病・負傷等により治療が必要となった場合には、利用者の意思を確認し、保証人の同意を得て、協力医療機関、近隣の診療所等の受診に協力します。
協力医療機関以外の受診・治療は、原則、ご利用者・ご家族にてご対応をお願いいたします。
※ 医療費は利用者の負担となります。
・ 入院治療を必要とする場合は、利用者の意思を確認し、保証人の同意を得て、医師の判断／指示により、近隣病院への入院の協力をいたします。
入院による不在が６ヶ月（入居金型契約の場合）または３ヶ月（月額支払型契約の場合）を超えた場合には、契約維持について、ホームよりご利用
者／ご家族にご相談させていただきます。
※ 医療費は利用者の負担となります。
※ 入院期間における利用料の取扱いについては、「２泊３日以上の不在時の扱い」に準じます。
・ 夜間・緊急時の対応については、ホーム利用開始時に、別に定める書面を作成、ご提出いただき、連絡先・対応方法を確認します。
※ ホームでは、あくまで「人命尊重」の原則に従って緊急時対応を行います。ご家族への連絡がつかなかった場合、ご家族からの指示をいただかないうちに、救急処置、緊急入院・手術などの医療処置におよぶ場合があります。

終末期の看取り対応
について

利用者や利用者の家族のご希望に応じ、協力医療機関の医師も含めて話し合
いの場を持ち、利用者・家族の状況および当ホーム・かかりつけ医療機関等の体制を考慮の上、看取り対応の可否を個別に判断いたします。したがいまして、看取りの対応に関しましては、利用者および保証人の意向に添えない場合があります。

そ の 他

・ 定期健康診断（年１回）：利用料に含まれます。
・ インフルエンザ予防接種（年１回）：利用料に含まれます。
・ 医師は配置していません。
・ 看護職員は専門有資格者（看護師・准看護師）ですが、法規上、診療行為や医師の指示のない診療補助業務を行うことはできません。
・ 看護職員が行うのは日常の「健康管理」です。専門知識・経験を活かして、ご利用者の心身状況の把握や協力医療機関との連携をとります。

-１７-

М ２４０８１

Ａ松濤

２１．苦情解決の体制

運 営 懇 談 会

ベネッセスタイルケアは、本契約の履行に伴って生ずる諸種の問題に関し、契約当事者が意見交換を行う場として運営懇談会を設置し、年１回定例会を、また必要に応じて臨時会を開催します。運営懇談会の構成員は、利用者、保証人、当ホームの管理者ならびにその他の職員とします。
ベネッセスタイルケアは、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、本件サービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

相

談

窓

口

【当ホーム内窓口】『施設概要』参照【ベネッセスタイルケア ご意見受付窓口】
フリーダイヤル：０１２０−２５１−６６２
受付時間：平日 ９：３０〜１８：００
土曜・日曜・祝日 休み※ 定休日はベネッセスタイルケアの本社事務所の休業日（土日祝祭日・年末
年始等）に準じます。

２２．事故発生時等の対応

事故発生時の対応

・ ベネッセスタイルケアは、利用者の病状の急変、その他の事故が発生した
場合には、速やかに保証人や利用者の家族に連絡をとるとともに、主治の医師に連絡をとる等必要な措置を講じます。
・ ベネッセスタイルケアは、状況、処置等の記録を残し、必要に応じて市区町村へ報告します。
・ ベネッセスタイルケアは、対処方法について、ホーム内で対応マニュアル
を定めており、都度その原因を解明し、再発生しないように対策を講じます。

火災・非常災害時の対応① 施設・設備
・ 当ホームは、有料老人ホームとして、該当する建築基準関係法令および消防関係法令に適合しています。
・ また、関係諸法令に従い、火災・非常災害時に備えて、避難経路の確
保、消防用設備機器の設置、防炎資材の使用などの必要な処置をおこなっています。
② 防火管理・ ホームでは消防関係法令に従い、火災・非常災害時に備えて、防火管理者を定め、具体的な消防計画を作成、管轄消防署に届出をしています。
・ 定期的に消防用設備等の点検を実施すると共に、管轄消防署の指導のもとで、年２回の定期消防訓練を実施しています。
・ また、防火管理者のもとに、防火担当責任者・火元責任者を配置し、日常の防火管理を徹底すると共に、職員の防災教育を適宜実施、自衛消防隊を組織して、火災発生時に備えています。

-１８-

М ２４０８１

Ａ松濤

２３．損害賠償・ベネッセスタイルケアは、施設賠償責任保険・生産物賠償責任保険に加入しています。
・ベネッセスタイルケアは、本件サービスの提供に伴って、ベネッセスタイルケアの責に帰すべき事由により利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼし、法的な賠償責任を負う場合は、利用者に対して、その損害を賠償します。
・ベネッセスタイルケアは、利用者が快適かつ心身ともに充実し安定した生活を営んでいただくた
めに、最善の注意をもってサービス提供を行うよう努めておりますが、通常の注意義務を超えて事故等が発生し、その原因がベネッセスタイルケアに起因しない場合には、責任を負いかねる場合があることを、予めご同意ください。よって、例えば、完全な転倒防止等をお約束することはいたしかねます。

２４．秘密保持・個人情報の取扱い
持ベネッセスタイルケアは、本件サービスを提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に開示または漏洩しません。この守秘義務は本契約が終了した後においても同様の効力を有します。

個人情報の取扱い

ご提供いただく個人情報の取扱いについては、別に定める書面にてベネッセ
スタイルケアが説明し、同意いただきたい事項についてはご署名をいただき
ます。

秘

密

保

２５．その他やむを得ず身体拘束等を行う場合の手続

ホームは、サービスの提供にあたっては、利用者の生命または身体を保護するため、切迫性・非代替性・一時性の３つの要件すべてを満たす緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。ただし、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、本人またはご家族に十分説明を行い、確認書を取り交わします。その態様および時間、その際の利用者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、ご家族等の要求がある場合および行政機関等の指示等がある場合には、開示します。なお、3 つの要件のいずれかを満たさなくなった場合には、身体拘束・その他利用者の行動を制限する行為を解除いたします。
また、身体拘束廃止・虐待防止のために以下の取り組みを実施しています。
・ 虐待防止の責任者をホーム長とします・ 苦情解決体制の整備
・ 職員会議にて、定期的に虐待防止のための啓発・周知・ 身体拘束廃止のための指針の策定
・ マニュアルの整備
・ 法令の定めに基づく研修の実施
・ 法令の定めに基づく「身体拘束廃止・虐待防止委員会」の開催
・ 虐待が発生した場合、直ちに必要な措置を講じるとともに、保証人または利用者のご家族、および行政機関への速やかな報告-１９-

М ２４０８１

貴重品等の管理Ａ松濤

・ ホームに持ち込まれる物品については、原則、利用者、保証人およびご家族で管理してください。
・ 紛失等が発生した場合、お客様ご自身に被害がおよぶだけでなく、皆様が気持ちよくお過ごしいただけない一因にもなる為、貴重品（高額の現金や金券、カード、通帳、実印・銀行印、高価な宝飾品や美術品等）の持ち込
みは禁止しています。
・ いかなる場合でも、ホームでは貴重品等（少額の現金や金券も含む）はお預かりいたしません。
・ 上記に反して、貴重品等を持ち込む場合は、金庫等の鍵のかかる保管場所
にて、利用者、保証人およびご家族の責任のもとで厳重に管理してください。
・ 紛失、破損等があった場合、ホームは一切の責任を負いかねます。

-２０-М ２４０８１

Ａ松濤

入居金型契約《入居金／利用料》
入居金【利用開始日の満年齢が 75 歳以上 91 歳未満の方】（非課税）
居室タイプ 料金プラン

A
A
B1
B1
B2
B2

a
b
a
b
a
b

入居金

利用開始時の償却額 ※１

43,000,000 円
46,900,000 円
66,000,000 円
70,875,000 円
100,000,000 円
105,850,000 円

12,900,000 円
14,070,000 円
19,800,000 円
21,262,500 円
30,000,000 円
31,755,000 円

月次償却額 ※２

501,666 円
547,166 円
770,000 円
826,875 円
1,166,666 円
1,234,916 円【利用開始日の満年齢が 91 歳以上の方】（非課税）
居室タイプ 料金プラン

入居金

利用開始時の償却額 ※１

月次償却額 ※２Aa25,800,000 円
7,740,000 円
501,666 円
B1a39,600,000 円
11,880,000 円
770,000 円
B2a60,000,000 円
18,000,000 円
1,166,666 円
返還金算出ルール
返還金＝入居金−利用開始時の償却額−（月次償却額×利用期間※３)※１「利用開始時の償却額」は入居金の３０％です。この額は返還対象外となります。
※２「月次償却額」とは、入居金型契約における入居金算定時の「１ヶ月分の家賃の額」です。（１ヶ月目の月次償却額は、端数調整のため、通常月の月次償却額と異なる月があります。)※３「利用期間」とは、利用開始日の属する月から契約終了日の属する月までの月数。但し、契約終了日以降に居室明渡しとなる場合は、この限りではありません。
（月途中に利用契約が開始もしくは終了した月においては、３０で除した日割り計算にて算出します。）
月額施設利用料
（税込）
居室タイプ

利用人数

料金プラン

家賃相当額
（消費税非課税）

食材費

管理費

合計

A
1 名利用
a
65,000 円
71,610 円
170,500 円
307,110 円
A
1 名利用
b
0円
71,610 円
170,500 円
242,110 円
B1
1 名利用
a
81,250 円
71,610 円
198,550 円
351,410 円
B1
1 名利用
b
0円
71,610 円
198,550 円
270,160 円
B1
2 名利用
a
81,250 円
143,220 円
295,350 円
519,820 円
B1
2 名利用
b
0円
143,220 円
295,350 円
438,570 円
B2
1 名利用
a
97,500 円
71,610 円
226,600 円
395,710 円
B2
1 名利用
b
0円
71,610 円
226,600 円
298,210 円
B2
2 名利用
a
97,500 円
143,220 円
323,400 円
564,120 円
B2
2 名利用
b
0円
143,220 円
323,400 円
466,620 円※ 管理費は、フロントサービス、施設の維持・管理費、水光熱費、厨房運営費等に充当します。
※ 食材費は、１日３食を３０日提供した場合の金額です。１食当たりは以下のとおりです。以下の「朝食、昼食、夕食」の食材費については軽減税率の対象とし、一食につき 670 円以下（税抜）の食材費は、消費税率８％に基づいて記載しています。食材費は、所定の期限までに欠食の届けをした場合は、料金をいただきません。（税込）

添付１М ２４０８１

費目
１食当たりの金額

朝食
572 円

昼食
792 円

Ａ松濤

夕食
1,023 円

月額支払型契約《敷金／利用料》
敷金
（非課税）
居室タイプ

金額

A
5,000,000 円
B15,000,000 円
B25,000,000 円
契約が終了し、かつ利用者から居室の明渡しを受けた場合、ベネッセスタイルケアは、敷金を利用者に返還します。
月額施設利用料（税込）
居室タイプ/利用人数

家賃相当額（消費税非課税）

食材費

管理費

合計

A
1 名利用
891,100 円
71,610 円
170,500 円
1,133,210 円
B1
1 名利用
1,346,600 円
71,610 円
198,550 円
1,616,760 円
B1
2 名利用
1,346,600 円
143,220 円
295,350 円
1,785,170 円
B2
1 名利用
2,011,100 円
71,610 円
226,600 円
2,309,310 円
B2
2 名利用
2,011,100 円
143,220 円
323,400 円
2,477,720 円※ 管理費は、フロントサービス、施設の維持・管理費、水光熱費、厨房運営費等に充当します。
※ 食材費は、１日３食を３０日提供した場合の金額です。１食当たりは以下のとおりです。以下の「朝食、昼食、夕食」の食材費については軽減税率の対象とし、一食につき 670 円以下（税抜）の食材費は、消費税率８％に基づいて記載しています。食材費は、所定の期限までに欠食の届けをした場合は、料金をいただきません。（税込）
費用
朝食
昼食
夕食
１食当たりの金額
572 円
792 円
1,023 円

介護費用（利用者１名あたり）
１

介護保険給付費（非課税）

利用者ごと、要介護（要支援）認定の結果に応じて、以下のようになります。
※「基本報酬」に、「夜間看護体制加算（Ⅰ）」「協力医療機関連携加算（１００単位／月）」「個別機能訓練加算（Ⅰ）」「生活機能向上連携加算（Ⅱ）」「サービス提供体制強化加算（Ⅰ）」「入居継続支援加算（Ⅰ）」「ＡＤＬ
維持等加算（Ⅱ）」「科学的介護推進体制加算」「介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）」「高齢者施設等感染対策向上
加算（Ⅰ）」「生産性向上推進体制加算（Ⅰ）」を含めた１割負担の方の場合における自己負担額（目安）です。
要支援１・２については「夜間看護体制加算」「入居継続支援加算」「ＡＤＬ維持等加算」は含まれていません。要介護１〜５については「入居継続支援加算」を算定する場合は「サービス提供体制強化加算」は算定できない為、下表にも含まれていません。
なお、下表の金額は算定した加算の内容等によって実際の自己負担額と異なる場合があります。
※ 自己負担割合が２割の場合の自己負担額は、１割の場合の概ね２倍の金額に、３割の場合は、1 割の場合の概ね３倍の金額になります。

添付２

М ２４０８１

Ａ松濤

（非課税）

○１ヶ月３０日の場合の月額介護保険給付費

介護保険１割負担分

要支援１

84,344 円

8,435 円

要支援２

132,293 円

13,230 円

要介護１229,303 円

22,931 円

要介護２254,013 円

25,402 円

要介護３279,835 円

27,984 円

要介護４303,815 円

30,382 円

要介護５329,267 円

32,927 円※ ホーム所在地域の地域区分による介護保険「特定施設入居者生活介護」「介護予防特定施設入居者生活介護」の介護保険給付費です。

※ 要介護１〜５については、医療機関等を退院して、直接、ホームに入居した場合、利用開始日から３０日間に限って、「退院・退所時連携加算」として、次の額が加算されます。下表には介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
が含まれています。
（非課税）

○日額

介護保険給付費

退院・退所時連携加算

370 円

介護保険１割負担分
37 円※ 看取り介護加算について
・要介護１〜５については、「看取り介護加算（Ⅰ）」として、該当日に応じて次の額が加算されます。下表には介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）が含まれています。
（非課税）

○日額

介護保険給付費

介護保険１割負担分

死亡日以前 31 日以上 45 日以下

882 円

89 円

死亡日以前 4 日以上 30 日以下

1,765 円

177 円

死亡日の前日および前々日

8,360 円

836 円

死亡日

15,739 円

1,574 円

・要介護１〜５については、「看取り介護加算（Ⅱ）」として、該当日に応じて次の額が加算されます。下表には介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）が含まれています。
（非課税）

○日額

介護保険給付費

介護保険１割負担分

死亡日以前 31 日以上 45 日以下

7,030 円

703 円

死亡日以前 4 日以上 30 日以下

7,913 円

792 円

死亡日の前日および前々日

14,507 円

1,451 円

死亡日

21,887 円

2,189 円※ 要支援１〜要介護５については、利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態のスクリーニ
ングおよび栄養状態のスクリーニングを行った場合に、「口腔・栄養スクリーニング加算」として、次の額が加算されます。下表には介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）が含まれています。

添付３

М ２４０８１

Ａ松濤

（非課税）

○１回

介護保険給付費

口腔・栄養スクリーニング加算

介護保険１割負担分

250 円

25 円

※ 要支援１〜要介護５については、利用者が医療機関への入院により退居した際、生活支援上の留意点等の情報を提供したうえで、当該利用者の紹介を行った場合等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「退居時情報提供加算」として、次の額が加算されます。下表には介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）が含まれています。
（非課税）○１回

介護保険給付費

退居時情報提供加算

介護保険１割負担分

3,073 円

308 円

※ 要支援１〜要介護５については、新興感染症のパンデミック発生時等において、必要な感染対策や医療機関との連携体制を確保した上で感染した利用者を施設内で療養を行う等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「新興感染症等施設療養費」として、次の額が加算されます。下表には介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）が含まれています。
（非課税）

○日額

介護保険給付費

新興感染症等施設療養費

介護保険１割負担分

2,953 円

296 円

「介護予防特定施設入居者生＊ 上記７表の「介護保険１割負担分」は、介護保険の「特定施設入居者生活介護」
活介護」の適用を受け、代理受領を行う場合の通常のご請求額です。
＊ 厚生労働省が定める方法によって端数処理を行う関係上、実際のご請求額とは若干の差異が生じる場合があります。上記７表は端数処理を行った額を表示しています。
＊ 介護保険給付費は、厚生労働省の定める基準に従って、変更される場合があります。

２

上乗せ介護費用／自立者生活支援費用（税込）

要介護（要支援）認定の結果に応じて、下表中の「上乗せ介護費用」か「自立者生活支援費用」のいずれかが適用されます。
（税込）
要介護（要支援）認定結果

名

称

月

額

自立(非該当)自立者生活支援費用

121,000 円

要支援１・２

上乗せ介護費用

99,000 円

要介護１〜５

上乗せ介護費用

99,000 円※ 当ホームでは、介護保険給付基準を上回る、要介護者および要支援者２名に対して常勤換算で１名以上の職員体制（週４０時間換算）を採っています。この基準を上回る手厚い人員体制分の料金として算出した上乗
せ介護費用を頂戴しています。夜間（22 時〜翌 6 時）最少時の体制は看護職員は 1 名、介護職員は２名（満床時）です。なお、職員体制の見直しなどにより、変更する場合があります。
※ 利用者の不在期間において、返金・割引等はありません。

添付４

М ２４０８１

Ａ松濤※ 月途中に利用契約が開始もしくは終了した場合、当該月の上乗せ介護費用は、１ヶ月を 30 日とする日割り計
算にて算出します。
※ 要介護認定結果が変更され、自立となった場合（要介護認定が取り消された場合）、変更された要介護（要支援）度が効力を生じる日（有効期間の開始日）に遡って、上乗せ介護費用は自立者生活支援費用へ変更されます。また、自立から要介護・要支援となった場合、その変更日（要介護・要支援認定となった日）に遡って、自立者生活支援費用は、上乗せ介護費用へ変更されます。

月額自己負担見込額（３０日基準／１名利用の場合）（月額施設利用料＋介護保険１割負担分（＊）＋上乗せ介護費用／自立者生活支援費用）
下表の金額は、 介護保険給付費の自己負担が１割の場合の目安です。自己負担割合が２割の場合の自己負担額は、１割の場合の概ね２倍の金額に、３割の場合は、1 割の場合の概ね３倍の金額になります。
「夜間看護体制加算（Ⅰ）」「協力医療機関連携加算（１００単位／月）」「個別機能＊「基本報酬」に、訓練加算（Ⅰ）」「生活機能向上連携加算（Ⅱ）」「サービス提供体制強化加算（Ⅰ）」「入居継続支援加算（Ⅰ）」「ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）」「科学的介護推進体制加算」「介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）」「高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）」「生産性向上推進体制加算（Ⅰ）」を含めた１割負担の方の場合における自己負担額（目安）です。
要支援１・２については「夜間看護体制加算」「入居継続支援加算」「ＡＤＬ維持等加算」は含まれていません。要介護１〜５については「入居継続支援加算」を算定する場合は「サービス提供体制強化加算」は算定できない為、下表にも含まれていません。
なお、下表の金額は、算定した加算の内容等によって実際の自己負担額と異なる場合があります。
（単位：円
入居金型

料金

居室タイプ プラン

税込）

自立

要支援

要支援

要介護

要介護

要介護

要介護

要介護

（非該当）

１

２

１

２

３

４

５

A

a

428,110414,545419,340

429,041

431,512434,094

436,492

439,037Ab

363,110

349,545354,340

364,041

366,512369,094

371,492

374,037B1

a472,410458,845463,640

473,341

475,812478,394

480,792

483,337B1

b391,160

377,595

382,390392,091

394,562

397,144399,542402,087B2

a516,710503,145507,940

517,641

520,112522,694

525,092

527,637B2b419,210405,645

410,440

420,141

422,612425,194

427,592

430,137

（単位：円

税込）

月額支払型

自立

要支援

要支援

要介護

要介護

要介護

要介護

要介護

居室タイプ

（非該当）

１

２

１

２

３

４

５

A

1,254,210

1,240,645

1,245,440

1,255,141

1,257,612

1,260,194

1,262,592

1,265,137

B1

1,737,760

1,724,195

1,728,990

1,738,691

1,741,162

1,743,744

1,746,142

1,748,687

B2

2,430,310

2,416,745

2,421,540

2,431,241

2,433,712

2,436,294

2,438,692

2,441,237

添付５

М ２４０８１

Ａ松濤≪介護保険利用上の留意点≫
１．要介護（要支援含む。以下同じ）認定の更新
・ 介護保険制度での要介護認定有効期間は、認定を受けた基準日（申請日）から概ね６ヶ月です。
「要介
護認定更新」の手続きをしないと、有効期限が切れ、介護保険を使った介護サービス利用ができなくなります。
・ 要介護認定の「更新」手続きは、新規申請と同様、基本的に利用者またはご家族にしていただきます。
ホームが直接「更新手続き代行」をおこなうことはできません。
・ 要介護認定の更新は「有効期間満了日の６０日前」から可能です。
・ また、ホーム利用中に、利用者の心身状況が変化した場合、「６０日」以前でも、更新手続き（要介護認定の変更申請）をすることができます。
※ 要介護認定の有効期間は必ずしも６ヶ月とは限りません。要介護者の心身状況等により異なる場合があります。必ず介護保険被保険者証にて確認をお願いします。
※「要介護認定」は自動的に更新されるものではありません。有効期間を確認し、早めに更新手続きを取られるよう、お願いします。

２．「要介護認定の更新」結果と「介護保険給付費」
・「介護保険給付費」は要介護認定結果に対応しています。
・ 要介護認定結果が変更された場合、更新基準日（以前の要介護認定有効期間満了日の翌日）より「介護保険給付費」も変更になります。

３．介護保険給付について（１）介護保険の保険給付の仕組み
・ 介護保険は介護サービスそのものの「現物給付」の制度です。ホームでは「特定施設入居者生活介
護」・「介護予防特定施設入居者生活介護」の介護サービスを提供します。
・ 要介護（要支援）認定の有効期間の開始日は、申請日※となりますので、「自立」の方が要介護（要支援）認定の申請を行う際には、事前にベネッセスタイルケアへ通知してください。要介護（要支援）認定を受けた場合、介護保険給付費は、介護サービス提供計画書に基づいて申請日より算定開始となります。
※ ただし、認定の有効期間の開始日は、所管の自治体等の判断によって異なる場合があります。
・ 介護保険ではサービス提供部分（介護保険給付費）のうち、介護保険の「負担割合証」に記載されている自己負担割合に基づき計算された金額が自己負担分となります。
・ ホームでは「特定施設入居者生活介護」・「介護予防特定施設入居者生活介護」としてのサービス提供費用（介護保険給付費）の自己負担分として、介護保険の「負担割合証」に記載されている自己負担割合に基づき計算された金額を利用者に請求します。介護保険給付費（１０割）から利用者の自己負担分を除いた額は、事業者へ直接に介護保険の運営主体である保険者（市区町村）から支払われます。
（２）その他の留意事項
・「特定施設入居者生活介護」・「介護予防特定施設入居者生活介護」の給付費計算「介護保険給付費」は「日割り」で計算されます。（ただし、一部の加算では、月単位で積算）
ホームからはその月に利用された日数の日額積算で「介護保険給付費」を請求します。

添付６

М ２４０８１

Ａ松濤・ 他の介護保険サービスの利用について「特定施設入居者生活介護」
・「介護予防特定施設入居者生活介護」の介護サービスを利用すると、他の居宅サービス（ホームヘルプやデイサービス等）を重複して利用することはできません。
なお、以下の３サービスは「区分支給限度額」管理の枠外になりますので、介護保険の制度上は利用することが可能となっています。
① 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導※ 医師・薬剤師等がおこなうもの。
② 居宅介護福祉用具購入費・介護予防居宅介護福祉用具購入費③ 住宅改修費・介護予防住宅改修費※ 上記②、③の利用を希望される場合は、事前に利用者の保険者（市区町村）窓口へ直接ご相談願います。保険者にて必要性を認められた場合のみ、利用可能となります。

４．「特定施設入居者生活介護」・「介護予防特定施設入居者生活介護」の介護保険給付費の扱い（１）介護保険指定事業者への介護保険給付費の算定方法
指定事業ごとに定められた「介護給付費単位数」により以下の基準で算定されます。
「介護保険給付費」（１日あたり） ＝
要介護（要支援）度別の単位数 × （ 単位単価（１０円）× 地域区分係数 ）（２）２０２４年４月１日現在の「特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護含む）」の介護給付単位数は以下の通りです。この単位数に基づいて、「特定施設入居者生活介護」適用の利用者に介護給付がなされることになります。
要介護認定

特定施設入居者生活介護費/介護予防特定施設入居者生活介護費

要支援１

183 単位／日

要支援２

313 単位／日

要介護１

542 単位／日

要介護２609 単位／日

要介護３679 単位／日

要介護４744 単位／日

要介護５813 単位／日（加算について）※ 要介護１〜５については、常勤看護師１名以上を配置し、看護職員等により２４時間連絡が取れる体制を確保している等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「夜間看護体制加算」として、１日あたり区分（Ⅰ）は１８単位、（Ⅱ）は９単位が加算されます。
※ 個別機能訓練加算について
・要支援１〜要介護５については、常勤専従の機能訓練指導員を配置し、利用者ごとに個別機能
訓練計画を作成して計画的に機能訓練を行っている等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「個別機能訓練加算（Ⅰ）」として１日あたり１２単位が加算されます。
・要支援１〜要介護５については、個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している場合であって、かつ、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって、当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合には、 「個別機能訓練加算（Ⅱ）」として、１ヶ月あたり２０単位が加算されます。

添付７

М ２４０８１

Ａ松濤＊個別機能訓練加算については、（Ⅰ）（Ⅱ）の加算を同時に算定することが可能です。
※ 生活機能向上連携加算について
・要支援１〜要介護５については、訪問・通所リハビリテーション等の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士、又は医師の助言に基づき、機能訓練指導員等と共同して、利用者ごとに個別機
能訓練計画を作成し、当該計画に基づき、計画的に機能訓練をおこなっている等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「生活機能向上連携加算（Ⅰ）」として、１ヶ月あたり１００単位（＊）が加算されます。
＊ただし、加算の算定は３月に１回を限度とします。
・要支援１〜要介護５については、訪問・通所リハビリテーション等の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士、又は医師が、当ホームを訪問し、機能訓練指導員等と共同して、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき、計画的に機能訓練をおこなっている等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「生活機能向上連携加算（Ⅱ）」として、１ヶ月あたり２００単位（＊）が加算されます。
＊ただし、個別機能訓練加算を算定している場合は１００単位となります。
※ 要支援１〜要介護５については、事業所における職員体制が、以下（Ⅰ）〜（Ⅲ）の基準ほか、
厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「サービス提供体制強化加算」として、次のいずれかの単位が加算されます。
＊前年度（４月から翌年２月）の実績に基づきます。ただし、開設年度、および前年度実績が６ヶ月に満たない事業所は、直近３ヶ月の実績に基づきます。
（Ⅰ）：介護職員のうち介護福祉士の占める割合が７０％以上または介護職員のうち勤続年数１０年以上の介護福祉士の占める割合が２５％以上の場合：２２単位／日（Ⅱ）：介護職員のうち介護福祉士の占める割合が６０％以上の場合：１８単位／日（Ⅲ）：介護職員のうち介護福祉士の占める割合が５０％以上または看護・介護職員のうち常勤職員の占める割合が７５％以上または特定施設入居者生活介護を利用者に直接提供する職員のうち勤続年数７年以上の者の占める割合が３０％以上の場合：６単位／日※ 要介護１〜５については、介護福祉士の数が、常勤換算方法で、利用者の数が６又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、以下の（Ⅰ）または（Ⅱ）の基準ほか、厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「入居継続支援加算」として、次のいずれかの単位が加算されます。入居継続支援加算を算定する場合にあっては、「サービス提供体制強化加算」は適用されません。
（Ⅰ）：たんの吸引等が必要な利用者の占める割合が１５％以上の場合：３６単位／日（Ⅱ）：たんの吸引等が必要な利用者の占める割合が５％以上１５％未満の場合：２２単位／日※ 要支援１〜要介護５については、「協力医療機関連携加算」として、協力医療機関との間で、利用者の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催している等の厚生労働大臣が定める基準に応じて、１ヶ月あたり１００単位または４０単位が加算されます。
※ 要介護１〜５については、医療機関等を退院して、ホームに入居する等、厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、入居した日から起算して３０日以内の期間について「退院・退所時連携加算」として、１日あたり３０単位が加算されます。また入居後、３０日を超える医療機
関等への入院等の後に再び当ホームに入居した場合も同様です。

添付８

М ２４０８１

Ａ松濤※ 看取り介護加算について
・要介護１〜５については、夜間看護体制加算を算定し、厚生労働大臣が定める施設基準を満たしている事業所において、次のイからハまでのいずれにも適合している利用者を対象に、施設において看取り介護を行った場合には、施設は、「看取り介護加算（Ⅰ）」として、該当日に応じて次の額が加算されます。
イ 医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者であること。
ロ 医師、看護職員、生活相談員、介護支援専門員その他の職種の者（以下「医師等」という。）
が共同で作成した利用者の介護に係る計画について、医師等のうちその内容に応じた適当な者から説明を受け、当該計画について同意している者（その家族等が説明を受けた上で、同意している者を含む。）であること。
ハ 看取りに関する指針に基づき、利用者の状態又は家族の求め等に応じ随時、医師等の相互の連携の下、介護記録等利用者に関する記録を活用し行われる介護についての説明を受け、同意した上で介護を受けている者（その家族等が説明を受け、同意した上で介護を受けている者を含む。）であること。
死亡日以前 31 日以上 45 日以下

72 単位／日

死亡日以前 4 日以上 30 日以下

144 単位／日

死亡日の前日および前々日

680 単位／日

死亡日

1,280 単位／日

・要介護１〜５については、看取り介護加算（Ⅰ）の基準を満たし、看取り介護加算を算定する
期間において、夜勤又は宿直を行う看護職員が配置されている場合には、 「看取り介護加算（Ⅱ）」として、該当日に応じて次の額が加算されます。
死亡日以前 31 日以上 45 日以下

572 単位／日

死亡日以前 4 日以上 30 日以下

644 単位／日

死亡日の前日および前々日

1,180 単位／日

死亡日1,780 単位／日

＊ 当ホームにおいては、利用者・家族の状況および当ホーム・かかりつけ医療機関等の体制を考慮の上、看取り対応の可否を個別に判断いたします。したがいまして、看取りの対応に関しまして
は、利用者および保証人の意向に添えない場合があります。また、上記の条件を満たした上で当ホームにおいて看取りを行う場合であって、かつ看取り介護加算を算定する場合には、当ホーム
は、あらかじめ利用者および保証人に対して説明いたします。
※ 要支援１〜要介護５については、利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出し、必要に応じて特定施設
サービス計画を見直すなど、サービスの提供にあたって、これらの情報を活用している場合には、「科学的介護推進体制加算」として、１ヶ月あたり４０単位が加算されます。
※ 要支援１〜要介護５については、利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態のスクリーニングおよび栄養状態のスクリーニングを行った場合に、「口腔・栄養スクリーニング加算」として、１回あたり２０単位（＊）が加算されます。
＊ただし、加算の算定は６月に１回を限度とします。

添付９М ２４０８１

Ａ松濤※ 厚生労働大臣の定める期間において、利用者のＡＤＬを評価した値が一定の値を超えているほか、厚生労働大臣が定める基準等を満たした場合、要件をみたす要介護１〜５の利用者について
は、「ＡＤＬ維持等加算」として、次のいずれかの単位が加算されます。
＊加算の算定は、評価対象期間の満了日が属する月の翌月から１２月以内の期間に限られます。
（Ⅰ）:ＡＤＬ値の改善結果が平均値で１以上の場合:３０単位／月（Ⅱ）:ＡＤＬ値の改善結果が平均値で３以上の場合:６０単位／月※ 要支援１〜要介護５については、利用者が医療機関への入院により退居した際、生活支援上の留意点等の情報を提供したうえで、当該利用者の紹介を行った場合等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「退居時情報提供加算」として、２５０単位が加算されます。
※ 要支援１〜要介護５については、感染者の対応を行う医療機関との連携体制を構築している等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「高齢者施設等感染対策向上加算」として、１ヶ月あたり区分（Ⅰ）は１０単位、（Ⅱ）は５単位が加算されます。
※ 要支援１〜要介護５については、新興感染症のパンデミック発生時等において、必要な感染対策や医療機関との連携体制を確保した上で感染した利用者を施設内で療養を行う等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「新興感染症等施設療養費」として、１月に１回、連続する５日を限度に、１日あたり２４０単位が加算されます。
※ 要支援１〜要介護５については、ＩＣＴ等のテクノロジーを導入し、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行う等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「生産性向上推進体制加算」として、１ヶ月あたり区分（Ⅰ）は１００単位、（Ⅱ）は１０単位が加算されます。
※「介護職員等処遇改善加算」として、特定施設入居者生活介護費・介護予防特定施設入居者生活介護費に各種加算を加えた総単位数に（Ⅰ）〜（Ⅳ）のいずれかの加算率を乗じた単位数が加算されます。
（Ⅰ）：１２．８％（Ⅱ）：１２．２％（Ⅲ）：１１．０％（Ⅳ）：８．８％（３）２０２４年４月１日現在の「特定施設入居者生活介護」
・「介護予防特定施設入居者生活介護」の「地域区分係数」は以下のとおりです。ホームの所在地域によって該当する地域区分が変わってきます。
地域区分
1 級地

係数
1.090

５．「特定施設入居者生活介護」・「介護予防特定施設入居者生活介護」の適用解除
介護保険で「要支援または要介護」の認定を受けられた方でも、ホーム利用開始後、要介護状態の変化（改善）により、要介護認定更新時に「自立」（要介護・要支援非該当）と判定される場合があります。
「自立」と判定されると、保険者（市区町村）により、従来の要介護・要支援認定が取消されます。
この場合、「特定施設入居者生活介護」・「介護予防特定施設入居者生活介護」の適用を受けることはでき
なくなります。
要介護・要支援認定の取消された日（従来の要介護・要支援認定有効期間の満了日の翌日）に遡って、介護費用は「自立」へ変更されます。

添付１０

20101《介護サービス等の一覧表》（アリア_03）※ 以下はあくまで目安であり、利用者によって内容が異なる場合があります。
利用料に含まれるサービス＝◎ 利用料に含まれない有料サービス＝○ 利用者の実費負担＝△要介護（要支援）
認定結果
巡
回
食
事
介
助
排
泄

介
護
サ
ー
ビ
ス

入
浴
等

身
辺
介
助
／通
同院
行介
助

入
院
時

※

要支援

１

利用料に含む昼間 6 時～18 時

―

―

◎（２回）

◎（２回）

夜間 18 時～6 時◎（必要に応じ）

◎（１回）

◎（１回）

配膳・下膳

◎

◎

◎

食事介助

―

―

―

―

◎（必要に応じ）

排泄介助

―

―

―

―

◎（必要に応じ）

おむつ交換

―

―

―

―

―

おむつ代

△

含まれない

要支援

含まれない

利用料に含む

△

２
含まれない

―
△

入浴介助※

◎

―

◎

清拭※

―

―

―

―

―

―

体位交換

―

―

―

―

―

―

居室からの移動

―

―

―

―

◎（必要に応じ）

衣類の脱着

―

―

―

―

◎（必要に応じ）身だしなみ介助

―

―

―

―

◎（必要に応じ）

協力医療機関◎◎◎○その他医療機関

◎
○

○

◎

◎

◎

◎

◎

◎

清掃（週 2 回） ◎洗濯◎（必要に応じ）
理美容

◎

◎

◎

◎

△

買物代行

○

家
事

◎(週 1 回定期)

各種手続代行
健
康
管
理
サ
ー
ビ
ス

立

利用料に含む

機能訓練
緊急時対応／
ナースコール

生
活
サ
ー
ビ
ス

自

△
◎(週 1 回定期)○○△◎(週 1 回定期)○○

定期健康診断（年１回） ◎

◎

◎

健康相談

◎

◎

◎

生活相談

◎

◎

○

◎

△

△

△

(医療費）

（医療費）

（医療費）

医療費

△

△

△

入退院時移送サービス

△

△

△

医師の往診

入浴および清拭の機会の提供は 1 週間につき３回です。
入浴にあたっては、原則、職員を配置し、見守り・介助等をさせていただくこととしております。なお、
お一人での入浴をご希望の場合は、「同意書」を締結いただきます。

添付１１

20101※

以下はあくまで目安であり、利用者によって内容が異なる場合があります。
利用料に含まれるサービス＝◎ 利用料に含まれない有料サービス＝○ 利用者の実費負担＝△要介護（要支援）認定結果

排泄

利用料に含む

入
浴
等

身
辺
介
助

／通
同院
行介
助

生
活
サ
ー
ビ
ス

要介護

含まれない

利用料に含む

２
含まれない

要介護
利用料に含む

◎（２回）

◎（２回）

◎（２回）

夜間 18 時～6 時

◎（１回）

◎（１回）

◎（１回）

配膳・下膳

◎

◎

◎

食事介助

◎（間接介助）◎（主に間接介助◎

排泄介助◎（間接介助）

おむつ交換

―

おむつ代

介
護
サ
ー
ビ
ス

１

昼間 6 時～18 時

巡
回

食
事
介
助

要介護

／必要により
直接介助）◎／必要により直接介助）―（主に直接介
助）

―

△

◎

△
◎

△

入浴介助※

◎

清拭※

―

―

―

―

◎

体位交換

―

―

―

―
◎

居室からの移動◎（間接介助）―◎（主に間接介助

衣類の脱着◎（間接介助）身だしなみ介助◎（間接介助）協力医療機関◎◎／必要により
直接介助）◎／必要により直接介助）（主に直接介助）◎（主に間接介助◎／必要により直接介助）（主に直接介
助）

◎

◎
○

○

機能訓練

◎

◎

◎

緊急時対応／
ナースコール◎◎◎

清掃（週 2 回）
洗濯（必要に応じ）
理美容

◎

◎

◎

◎

◎

◎

買物代行

◎(週 1 回定期)

家事△

各種手続代行△○◎(週 1 回定期)○○△◎(週 1 回定期)

○

○
○

健
康
管
理
サ
ー
ビ
ス

定期健康診断（年１回）

◎

◎

◎

健康相談

◎

◎

◎

生活相談

◎

◎

◎

入
院
時

※

―

（主に直接介助）◎（主に間接介助○

その他医療機関

含まれない（主に直接介助）◎（主に間接介助
―

３

△

△

△

(医療費）

（医療費）

（医療費）

医療費

△

△

△

入退院時移送サービス

△

△

△

医師の往診

入浴および清拭の機会の提供は 1 週間につき３回です。
入浴にあたっては、原則、職員を配置し、見守り・介助等をさせていただくこととしております。なお、
お一人での入浴をご希望の場合は、「同意書」を締結いただきます。

添付１２

20101※

以下はあくまで目安であり、利用者によって内容が異なる場合があります。
利用料に含まれるサービス＝◎ 利用料に含まれない有料サービス＝○ 利用者の実費負担＝△要介護

要介護（要支援）
認定結果
巡
回
食
事
介
助

排
泄

利用料に含む

含まれない

入
浴
等

身
辺
介
助

生
活
サ
ー
ビ
ス

利用料に含む

◎（２回）

◎（２回）

夜間 18 時～6 時

◎（１回）

◎（１回）

配膳・下膳

◎

◎

食事介助

◎（主に直接介助／必◎（主に全面介助）

排泄介助◎（主に直接介助／必

おむつ交換

◎

要により全面介助）

△

△
◎

清拭※

◎

◎

体位交換

◎
◎（主に直接介助／必

◎

衣類の脱着

協力医療機関

◎（主に全面介助）要により全面介助）◎（主に直接介助／必◎（主に全面介助）要により全面介助）◎（主に直接介助／必◎（主に全面介助）要により全面介助）◎◎○

その他医療機関

○

機能訓練

◎

◎

緊急時対応／
ナースコール◎◎

清掃（週 2 回） ◎洗濯◎（必要に応じ）

◎

家事
理美容

買物代行

含まれない

◎

◎

居室からの移動

５◎（主に全面介助）要により全面介助）

入浴介助※

身だしなみ介助

通
／院
同介
行助

要介護

昼間 6 時～18 時

おむつ代

介
護
サ
ー
ビ
ス

４

◎
△

◎(週 1 回定期)

各種手続代行○△◎(週 1 回定期)

○

○
○

健
康
管
理
サ
ー
ビ
ス

定期健康診断（年１回） ◎

◎

健康相談

◎

◎

生活相談

◎

◎

医師の往診

△ (医療費）△（医療費）

入
院
時

医療費

△

△

入退院時移送サービス

△

△

※

入浴および清拭の機会の提供は 1 週間につき３回です。
入浴にあたっては、原則、職員を配置し、見守り・介助等をさせていただくこととしております。
なお、お一人での入浴をご希望の場合は、「同意書」を締結いただきます。

添付１３

《 有料サービス一覧表 》Ａ03 ⑩
（税込）
№

項 目

内容／基準

単

価

１泊２日
１名あたり

1,100 円

朝食
昼食

715 円
892 円

夕食

1,320 円

イベント食

1,320 円

３０分

1,980 円

ご家族等の利用者居室での宿泊（※）

１※ご家族等が、一時的に利用者居室に宿泊することができるサービスです。このサービスは、以下の限定的期間において、ベネッセスタイルケアが事前に認めた場合に限り、ご利用いただけます。
・利用開始時・終末期の看取り時
なお、利用者不在時のご家族だけの宿泊は認められません。
＊施設・設備利用料です（寝具・リネン類はホームにてご用意します）＊食事は含まれません＊前日までの申込みが必要です（ご利用者の急な体調変化に伴う付き添い希望の場合等はご相談ください）

ご家族等への食事の提供
２ ＊３日前までの申込みが必要です＊申込期限を過ぎてのキャンセルはキャンセル料（全額）をいただきます

外出時の同行３

外出時の同行については、ご入居者・ご家族様にて付添い人のご手配をお願いします。手配が困難な場合や、やむを得ない事
情により当社にて対応させていただいた場合の費用になります。ただしホームの協力医療機関への通院同行は無料です。

＊事前の申し込みが必要です＊スタッフの手配の状況によってはお受けできない場合もあります
３０分を超えるごとに繰り上げて＊往復の交通費実費が別途かかります
ご請求します＊救急搬送に同行する場合は無料です

各種手続き代行

４

３０分

660 円

１回

220 円

＊事前の申込みが必要です＊スタッフの手配の状況によってはお受けできない場合もあります＊手続きに要するホームから現地への往復に要した時間も含 ３０分を超えるごとに繰り上げてみます
ご請求します＊往復の交通費実費が別途かかります

買物代行

５

※

＊事前の申込みが必要です＊スタッフの手配の状況によってはお受けできない場合もあります＊ホームで定期的に行う買い物代行サービス（週１回）は無料です＊近隣で購入できるものに限ります

上記１～２のサービスはホーム利用者のご家族等に提供するもの、上記３～５のサービスはホーム利用者ご本人に提供するものです。
添付１４

健１

《 費用分担表 》 Ｃ Ｓ ６

区 分基準

利 用料に 含まれ るもの

利 用料に 含まれ ないもの

 日常生活に必要な諸費用のうち、利用者共通で必要とされる諸費用として、ホームから一律に提供されるべきもの 。

 日常生活に必要な諸費用のうち、明らかに特定の個人によって使用・消費され るべきも の。
 個人の嗜好性 が強いも の。

利 用料に
分
水

光

類
熱

内 容・内 訳
費

居室備品関係

衣 類 ・は き も の 等

含 まれる

含 まれな い• 上下水道／電 気／ガス 代◎－• 介護用ベッド

◎

－

 寝具

◎

－

• 居室内のカー テン （防 炎） ※ １◎－• 居室内のテレ ビ （ 受 像 機 、NHK 受 信 料 等 ） ※ ２－◎• 居室内の電話（ 加 入 権 、工 事 費 、電 話 代 等 ） ※ ２－◎• 衣類、靴－◎タ オ ル 、石 鹸 、シ ャ ン プ ー 、リンス、トイレットペーパ
ー、ティッシュペーパー、消臭剤、ドライヤー等◎－

トイレットペ ーパー◎－

タオル、石鹸、ティッ シュ
ペーパー、歯 ブラシ、歯磨
き粉、入れ歯 洗浄剤等－◎

• 紙おむつ等の 個人消費 に係る介護消 耗品－◎• 個人の希望に 基づき用 意する福祉用 具

－

◎

• 共用部
生

活

用

品

• 居室内

介 護 ／移 動 補助
関 連 用 品

添付１５

健１

利 用料に
分

食

事

類

関

内 容・内 訳係

含 まれる

含 まれな い

共用食堂用

◎

－

専ら居室内で使用する
もの

－

◎

－

◎

個人の日常衣 類◎－

シーツ等のリ ネン類◎－

クリーニングなど特別な処理が必要 なもの 等－◎• 清掃サービス

居室内

◎

－

（人件費／洗剤費等
込み）

共用部

◎

－

• 理美容サービ ス－◎• 医療費の自己 負担分

－

◎

• 薬剤費

－

◎

• ホームにて実 施する定 期健康診断

◎

－

◎

－

共用

◎

－

• 新聞、雑誌、

共用

◎

－

その他書籍

個人用

－

◎

ホーム全体で の行事

◎ ※３

－

個人選択によ るもの

－

◎

• 食器類

• 個人の嗜好品 （ 梅 干 し 、 ふ り か け 等 ）

洗

濯

清

掃

理 容 ・ 美 容

医療

• 洗濯サービス（人件費／洗剤費等込み）（年１回の総 合健康診 断）• ホームにて実施するインフルエンザ予防接種（年１回）
健康管理

新聞／雑誌等ア ク ティ ビ ティ

• 血圧計、体温 計、体重計等• 材料費、その他諸費用※１ カーテ ン、布製 ブ ラインド（の れん）、 絨 毯（カーペッ ト）等の 布製品につい ては、防炎加工され たものを ご使用くださ い。
※２

屋外か ら居室ま でのテレビ配 線、電話 配線はホーム にて設置 済みです。

※３

内容に よっては 、事前にご了 解を得て 、別途費用のご 負担をい ただく場合が あります。

＊その他上記 の区分基 準に厳密にあ てはまら ないもの、性格があ い まいなものに ついては、
個別にホーム と利用者 ・ご家族で協 議します 。

添付１６

《添付書類》※ 重要事項説明書に記載の利用料は、消費税率（１０％）に基づきます。消費税率が改定された場合は、改定の内容および法令等の定めに従い、料金を変更します。

添付１７

別紙様式

基準日

2024 年 08 月 01 日

有料老人ホーム重要事項説明書
施設名

アリア松濤

定員・室数

51 人

・

39 室

有料老人ホームの類型・表示事項
類型
居 住 の 権 利 形 態
利 用 料 の 支 払 方 式
入 居 時 の 要 件
介 護 保 険 の 利 用
居室区分
介護に関わる職員体制
１

介護付（一般型）
利用権方式
選択方式
混合型（自立含む）
特定施設入居者生活介護（一般型）
定員１～２人（親族のみ対象）
2 ： 1 以上

事業主体

法 人 等 の 種 別
営利法人
名
称 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
カブシキガイシャベネッセスタイルケア
名称
株式会社ベネッセスタイルケア〒 163-0905
主たる事務所の所在地
東京都新宿区西新宿二丁目 3 番 1 号 新宿モノリスビル
電話番号
03-6836-1111
連絡
先
ファックス番号
03-6836-1101
ホ ー ム ペ ー ジ http://www.benesse-style-care.co.jp/
代 表 者 職 氏 名 役職名 代表取締役
氏名
滝山 真也
設
立
年
月
日
1995 年 09 月 07 日
主

な

事

業

等

介護保険指定事業（訪問介護、通所介護他）、保育事業

事業主体が東京都内で実施する介護保険制度による指定介護サービス （2024 年 6 月 1 日時点の情報です。）
介護サービスの種類

箇所数

主な事業所の名称

所在地

訪問介護

29

ベネッセ介護センター江東

東京都江東区亀戸 6-57-20 亀戸東口駅前ビル 4F

訪問入浴介護

なし

訪問看護

なし

訪問リハビリテーションなし

居宅療養管理指導

なし

通所介護

なし

通所リハビリテーションなし

短期入所生活介護なし

短期入所療養介護なし

特定施設入居者生活介護141

グランダ目白・新宿

東京都新宿区下落合２－２２－２０

福祉用具貸与なし

特定福祉用具販売なし＜居宅サービス＞

1

＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時訪問介護・看護なし

夜間対応型訪問介護なし

認知症対応型通所介護なし

小規模多機能型居宅介護なし

認知症対応型共同生活介護1

地域密着型特定施設入居者生活介護なし

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護なし

複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）なし

地域密着型通所介護
居宅介護支援29

くらら南大沢東京都八王子市南大沢３丁目６番２号

ベネッセデイサービスセンター三軒茶屋 東京都世田谷区太子堂 2-37-2
東京都江東区亀戸 6-57-20 亀戸東
ベネッセ介護センター江東
口駅前ビル 4F

＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護なし

介護予防訪問看護なし

介護予防訪問リハビリテーション

なし

介護予防居宅療養管理指導なし

介護予防通所リハビリテーション

なし

介護予防短期入所生活介護なし

介護予防短期入所療養介護なし

介護予防特定施設入居者生活介護

135

介護予防福祉用具貸与なし

介護予防特定福祉用具販売なし

グランダ目白・新宿

東京都新宿区下落合２－２２－２０＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護なし

介護予防小規模多機能型居宅介護なし

介護予防認知症対応型共同生活介護1

介護予防支援1

東京都八王子市南大沢３丁目６番２号
杉並区高円寺南 4-26-16 ビクトリア
杉並区地域包括支援センターケア２４高円寺プラザ高円寺 4F
くらら南大沢

＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設

なし

介護老人保健施設なし

介護療養型医療施設

なし

介護医療院

なし

2

２

事業所概要

名

称

所

在

地

ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
名称

アリアショウトウ
アリア松濤〒 150-0046
東京都渋谷区松濤一丁目 15 番 11 号

電
話
番
号
03-5738-5155
連絡
先
ファックス番号03-5738-5156
ホ ー ム ペ ー ジ http://www.benesse-style-care.co.jp/
介 護 保 険 事 業 所 番 号
1371303445
管 理 者 職 氏 名 役職名 ホーム長
氏名友利 道世
2017 年 01 月 01 日
事 業 開 始 年 月 日
2016 年 02 月 09 日
届
出
年
月
日
2017 年 01 月 01 日
届 出 上 の 開 設 年 月 日
新規指定年月日（初回）2017 年 01 月 01 日
特定施設入居者生活介護指定の有効期間
2028 年 12 月 31 日 まで
新規指定年月日（初回）2017 年 01 月 01 日
介護予防
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 指定の有効期間
2028 年 12 月 31 日 まで
京王井の頭線「神泉駅」下車、徒歩 9 分（約 700 ｍ）
事業所へのアクセス
JR「渋谷駅」下車、徒歩 12 分（約 950 ｍ）
施設・設備等の状況
敷

地

建

物

賃貸借契約の概要

居

一

室

時

介

護

室

居 室 内 の 設 備 等

共

同

便

所

共

同

浴

室

食

堂

権利形態
面
積
権利形態
延床面積
竣工日

－
抵当権
あり
2197.48 ㎡
賃貸借
抵当権
あり
3187.31 ㎡
うち有料老人ホーム分 3187.31 ㎡
2016 年 06 月 30 日
地上 3 階 地下 1 階建 1 棟
階
数
うち有料老人ホーム分
地上 1～3 階 地下 1 階
構造
耐火建築物
建築物用途区分
老人ホーム
併設施設等
なし
（
契約期間
2016 年 09 月 01 日 ～ 2046 年 08 月 31 日
建物
自動更新
あり
（
階

定員

室数

面積

1階
2階
2階
3階

1人
1人
2人
1人

10
7
6
10

30.1 ㎡ ～ 32.5 ㎡
30.1 ㎡ ～ 31.9 ㎡
45.9 ㎡ ～ 63.9 ㎡
29.9 ㎡ ～ 32.7 ㎡

3階

2人

6

45.9 ㎡ ～ 63.9 ㎡

階

定員

室数

面積

階

人

便所
全室設置
洗面
全室設置
浴室
一部設置
冷暖房設備
全室設置
電話回線
全室設置
テレビアンテナ端子 全室設置
5 箇所
個浴：3
大浴槽：0
併設施設との共用なし
兼用なし
併設施設との共用
なし

3

（
（
（
（
（
（

電話機等設置各自、料金負担も各自
テレビ等設置各自、放送契約と料金負担も各自
男女共用
機械浴：1

）
）

）
）
）
）
）
）

その他の共用設備

エ レ ベ ー タ ー
消防設備
緊 急 呼 出 装 置
３

機能訓練室、相談室、多目的室、健康管理室兼事務室、洗濯室、汚物処理室、コミュニティルーム

あり

あり
1基
自動火災報知設備：
あり
居室：
あり
便所：

火災通報装置： あり スプリンクラー：
あり
浴室：
あり
脱衣室：

従業者に関する事項

この項目の情報は、2024 年 4 月 1 日時点の情報です。

職種別の従業者の人数及びその勤務形態① 有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
職種

合計

常勤換算人
数

兼務状況

管理者（施設長）

1

0

0

0

1人

1.0

生活相談員

0

4

0

0

4人

1.0 介護職員

看護職員：直接雇用

2

0

6

0

8人

看護職員：派遣

0

0

0

0

0人

介護職員：直接雇用

14

4

7

0

25 人

介護職員：派遣

0

0

1

0

1人

機能訓練指導員

0

0

1

0

1人

0.7

計画作成担当者

0

0

1

0

1人

0.2

栄養士

4.7
20.4 生活相談員

外部委託

調理員

外部委託

事務員

0

0

6

0

6人

その他従業者

0

0

2

0

2人

1.7
1.0

② １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数③－１ 介護職員の資格
延べ人数
常勤
非常勤
専従
非専従
専従
非専従
資 格
介護福祉士

4

4

3

0

実務者研修

0

0

0

0

介護職員初任者研修

10

0

5

0

介護支援専門員

0

0

0

0

たん吸引等研修（不特定）

0

0

0

0

たん吸引等研修（特定）

0

0

0

0

資格なし

0

0

0

0

③－２

機能訓練指導員の資格
延べ人数

常勤
非専従

専従

理学療法士

0

0

0

0

作業療法士

0

0

1

0

言語聴覚士

0

0

0

0

看護師又は准看護師

0

0

0

0

柔道整復師

0

0

0

0

あん摩マッサージ指圧師

0

0

0

0

0

0

0

はり師又はきゅう師
0③－３ 管理者（施設長）の資格④ 夜勤・宿直体制
配置職員数が最も少ない時間帯
上記時間帯の職員配置数

40.0 時間

非常勤
専従
非専従

格

資

あり
あり

介護福祉士

介護職員

22 時 00 分～翌 06 時 45 分
1 人以上
看護職員 1 人

4

⑤

特定施設入居者生活介護の従業者の人数等
実人数
常勤
専従
非専従
職種

①と同じのため記入省略
非常勤
専従
非専従

合計

常勤換算人
数

兼務状況

生活相談員
看護職員
介護職員
機能訓練指導員
計画作成担当者⑤－１
資

介護職員の資格
延べ人数③－１と同じのため記入省略
常勤
非専従

非常勤
専従
非専従

常勤
専従
非専従

非常勤
専従
非専従

専従

格

介護福祉士
実務者研修
介護職員初任者研修
介護支援専門員
たん吸引等研修（不特定）たん吸引等研修（特定）
資格なし

⑤－２
資

機能訓練指導員の資格
延べ人数

格③－２と同じのため記入省略

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師又は准看護師
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師

はり師又はきゅう師⑤－３ 看護職員及び介護職員１人当たり（常勤換算）の利用者数
従業者の職種別・勤続年数別人数（本事業所における勤続年数）
職 種
看護職員
介護職員
生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤

勤続年数

機能訓練指導員

計画作成担当者

常勤

非常勤

常勤

非常勤

１年未満

1

4

6

2

1

0

0

0

0

1

１年以上３年未満

1

1

8

1

1

0

0

1

0

0

３年以上５年未満

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

５年以上 10 年未満

0

1

4

4

2

0

0

0

0

0

10 年以上

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2

6

18

8

4

0

0

1

0

1

合計

４

1.6 人

サービスの内容

提供するサービス
食事の提供サービス
食事介助サービス
入浴介助サービス
排せつ介助サービス
居室の清掃・洗濯サービス等家事援助サービス
相談対応サービス
健康管理サービス（定期的な健康診断実施）
服薬管理サービス
金銭管理サービス
定期的な安否
確認の方法

あり （
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし

１日１回以上実施（定期的な巡回や介護サービス提供時）

5

委託

）

施設で対応できる医療的ケアの内容

お客様の状態を確認させていただいた上で、入居可能かご相談させていただきます。

医療機関との連携・協力 （2024 年 6 月時点で判明している情報を掲載しております。）
名称
医療法人財団 厚生会
古川橋病院
所在地
東京都港区南麻布 2 丁目 10 番 21 号
協力医療機関の医師は、ホームからの、利用者の健康管理等に関する相談に応じます。また緊急時には、利用者が適切な治療、入院加療または協力医療機関
健康管理が受けられるよう、可能な限り、ホームからの相談に応じると協力の内容 共に、他の近隣医療機関等の紹介に努めます。
利用者が協力医療機関を受診する場合には、利用者と医療機関の直接の診療契約が必要です。(医療費は利用者負担)
名称
所在地
協力医療機関
協力の内容

名称
所在地
協力医療機関
協力の内容

名称
所在地
協力医療機関
協力の内容

名称
所在地
協力医療機関
協力の内容

協力歯科医療機関

名称
所在地

医療法人社団 輝生会
初台リハビリテーション病院
東京都渋谷区本町 3 丁目 53 番 3 号
協力医療機関は、ホームの要請に応じて、利用者の入院・外来受診の受入れを行います。ただし、受入れの可否、時期、条件等については、利用者の身体状況や協力医療機関の診療体制、混雑状況等に応じての対応となります。
利用者が協力医療機関を受診する場合には、利用者と医療機関の直接の診療契約が必要です。(医療費は利用者負担)
医療法人社団 キュアライフ
東京ホームドクターズクリニック
東京都港区白金台 5 丁目 13 番 16 号 寺尾ビル 1 階
協力医療機関の医師は、ホームからの、利用者の健康管理等に関する相談に応じます。また緊急時には、利用者が適切な治療、入院加療または健康管理が受けられるよう、可能な限り、ホームからの相談に応じると共に、他の近隣医療機関等の紹介に努めます。
利用者が協力医療機関を受診する場合には、利用者と医療機関の直接の診療契約が必要です。(医療費は利用者負担)
医療法人社団 HHC
ドクターナカムラ目黒本町医院
東京都目黒区本町 3-7-8 1F
協力医療機関の医師は、ホームからの、利用者の健康管理等に関する相談に応じます。また緊急時には、利用者が適切な治療、入院加療または健康管理が受けられるよう、可能な限り、ホームからの相談に応じると共に、他の近隣医療機関等の紹介に努めます。
利用者が協力医療機関を受診する場合には、利用者と医療機関の直接の診療契約が必要です。(医療費は利用者負担)
国家公務員共済組合連合会
虎の門病院
東京都港区虎ノ門 2 丁目 2 番 2 号
協力医療機関は、ホームの要請に応じて、利用者の入院・外来受診の受入れを行います。ただし、受入れの可否、時期、条件等については、利用者の身体状況や協力医療機関の診療体制、混雑状況等に応じての対応となります。
利用者が協力医療機関を受診する場合には、利用者と医療機関の直接の診療契約が必要です。(医療費は利用者負担)
なし

協力の内容
介護保険加算サービス等 (2024 年 6 月時点の加算算定区分です。)
個別機能訓練加算
夜間看護体制加算
看取り介護加算
協力医療機関連携加算
認知症専門ケア加算
サービス提供体制強化加算 ※介護職員等処遇改善加算（特定施設入居者生活介護）
介護職員等処遇改善加算（介護予防特定施設入居者生活介護）
入居継続支援加算 ※生活機能向上連携加算
若年性認知症入居者受入加算

6

なし
あり(Ⅰ)
あり(Ⅱ)
あり
なし
あり(Ⅲ)
あり(Ⅰ)
あり(Ⅱ)
あり(Ⅰ)
なし
あり

ADL 維持等加算（申出）の有無
科学的介護推進体制加算
高齢者施設等感染対策向上加算
生産性向上推進体制加算
口腔・栄養スクリーニング加算
退院・退所時連携加算
退居時情報提供加算
人員配置が手厚い介護サービスの実施
短期利用特定施設入居者生活介護の算定

なし
あり
なし
なし
なし
あり
あり
あり
不可

※入居継続支援加算とサービス提供体制強化加算の両方を算定できる場合、要介護の方は「入居継続支援加算」を適用し、要支援の方には「サービス提供体制強化加算」を適用します。

利用者の個別的な選択によるサービス提供

ありあり

運営懇談会の開催

（年

1

回予定）

入居者の人数が少ないなどのため実施しない場合の代替措置
自費によるショートステイ事業あり入居に当たっての留意事項
年齢
要介護度

契約締結時に原則満６５歳以上
入居時自立・要支援・要介護の方

医療的ケア

お客様の状態を確認させていただいた上で、入居可能かご相談させていた
だきます。

認知症

お客様の状態を確認させていただいた上で、入居可能かご相談させていた
だきます。

その他

お客様の状態を確認させていただいた上で、入居可能かご相談させていた
だきます。

入居の条件

・利用者には保証人を１名定めていただきます。保証人は個人とします。
・当ホームの利用契約から生ずる、利用者のすべての債務の連帯保証（但し、保証人が利用者と連帯して保証する金額には、限度額を定めています。詳細については、利用契約書を参照願います。）
・利用契約終了時の利用者の身柄引取り
身元引受人等の条件、 ・介護サービス提供計画書（生活プラン）への同意の協力義務等
・利用者の治療、入院に関する手配の協力
・利用者の治療等に関して、医療機関から医療同意を求められ、利用者がその意思を示すことができない場合、利用者に代わってその対応および手続きを行うこと
・利用契約終了時に利用者が生存していない場合の、返還金等の返還先口座の指定 等※保証人が上記義務の履行が困難になった場合には、利用者は新たな保証人を速やかに選定し、ベネッセスタイルケアに通知します。
利用期間
利用料金

6泊7日
77,000 円（税込）

その他※「６泊７日」の定額料金です。
※介護保険は適用されません。
※上記料金には食費、水光熱費、介護サービス費（ただし、個別の要望に基づく外出同行等を除く。）が含まれます。

体験入居

入院時の契約の取扱い

・疾病・負傷等により治療が必要となった場合には、利用者の意思を確認し、保証人の同意を得て、協力医療機関、近隣の診療所等の受診に協力します。協力医療機関以外の受診・治療は、原則、ご利用者・ご家族にてご対応をお願いいたします。
※医療費は利用者の負担となります。
・入院治療を必要とする場合は、利用者の意思を確認し、保証人の同意を得て、医師の判断／指示により、近隣病院への入院の協力をいたします。入院による不在が６ヶ月（入居金型契約の場合）または３ヶ月（月額支払型契約の場合）を超えた場合には、契約維持について、ホームよりご利用者／ご家族にご相談させていただきます。
※医療費は利用者の負担となります。
※入院期間における利用料の取扱いについては、「２泊３日以上の不在時の扱い」に準じます。
・夜間・緊急時の対応については、ホーム利用開始時に、「夜間・緊急時対応確認書」
を作成、ご提出いただき、連絡先・対応方法を確認します。
※ホームでは、あくまで「人命尊重」の原則に従って緊急時対応を行います。ご家族への連絡がつかなかった場合、ご家族からの指示をいただかないうちに、救急処置、
緊急入院・手術などの医療処置におよぶ場合があります。

7

ホームは、サービスの提供にあたっては、利用者の生命または身体を保護するため、切迫性・非代替性・一時性の３つの要件すべてを満たす緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。ただし、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は、本人またはご家族に十分説明を行い、確認書を取り交わします。その態様および時間、その際の利用者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を記録し、ご家族等の要求がある場合および行政機関等の指示等がある場合には、開示します。なお、3 つの要件のいずれかを満たさなくなった場合には、身体拘束・その他利用者の行動を制限する行為を解除いたします。
やむを得ず身体拘束を行 また、身体拘束廃止・虐待防止のために以下の取り組みを実施しています。
・虐待防止の責任者をホーム長とします
う場合の手続・苦情解決体制の整備
・職員会議にて、定期的に虐待防止のための啓発・周知・身体拘束廃止のための指針の策定
・マニュアルの整備
・法令の定めに基づく研修の実施
・法令の定めに基づく「身体拘束廃止・虐待防止委員会」の開催
・虐待が発生した場合、直ちに必要な措置を講じるとともに、保証人または利用者のご家族、および行政機関への速やかな報告【ベネッセスタイルケアからの解約】
次の事由に該当する場合には、ベネッセスタイルケアは、少なくとも３ヶ月前に利用者および保証人に対して理由を示した書面により解約を申し入れることにより、本契約を解約することができます。この場合、ベネッセスタイルケアは、利用者および保証人に対して説明および協議の場を設けるものとします。
①利用者が、利用料その他の支払いを１ヶ月以上滞納したとき②利用契約「禁止または制限される行為」の規定のいずれかに違反したとき③保証人が利用契約「保証人」の規定を遵守しなかったとき④利用者が、重篤な感染症にかかり、または保持し、利用者に対する通常の介護方法では感染を防止することができないとき⑤利用者、保証人または利用者の家族・その他関係者が、ベネッセスタイルケアの事業
運営に支障を及ぼしたとき⑥利用者が、医療施設への恒常的な入院入所を要する状態となるなど、本施設において利用者に対する適切な本件サービスの提供が困難であると合理的に判断されるとき⑦利用者が本施設を不在にする期間が連続して６ヶ月（月額支払型契約の場合は３ヶ事業者からの契約解除 月）を超え、本施設への復帰が困難、あるいは利用者に復帰の意思がないと合理的に判断されるとき
⑧天災、法令の改変、その他やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小するとき⑨利用者・保証人または利用者の家族が、ベネッセスタイルケアまたはその従業員あるいは他の利用者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行ったとき※上記に関わらず、利用者、保証人または利用者の家族・その他関係者の言動および要望等が以下のいずれかに該当する場合には、ベネッセスタイルケアは、３ヶ月前に理由を示した書面による申し入れをせずに、また、利用者および保証人に対して説明および協議の場を設けずに、解約することができます。
・利用者自身、他の利用者またはベネッセスタイルケアの従業員の心身、生命または財産に危害を及ぼすおそれがあるとき
・利用者自身、他の利用者への本件サービスの提供に著しく悪影響を及ぼすとき・ベネッセスタイルケアの事業運営に重大な支障を及ぼしたとき【契約の自動終了】
次の事由に該当する場合には、本契約は自動的に終了します。
・利用者が死亡したとき

8

要介護時における居室の住み替えに関する事項
一時介護室への移動なし
判断基準・手続
利用料金の変更
前払金の調整従前居室との仕様の変更
その他の居室への移動判断基準・手続
利用料金の変更
前払金の調整なし

従前居室との仕様の変更
提携ホーム等への転居判断基準・手続
利用料金の変更
前払金の調整なし

従前居室との仕様の変更
苦情対応窓口
窓口の名称

アリア松濤苦情受付担当：ホーム長

電話番号

03-5738-5155

対応時間

09:30-17:00

窓口の名称(株)ベネッセスタイルケア

電話番号0120-251-662

対応時間

09:30-18:00 （平日）

窓口の名称

東京都

国民健康保険団体連合会

電話番号03-6238-0177

対応時間

09:00-17:00 （平日）

賠償責任保険の加入

ご意見受付窓口あり

保険の名称： 三井住友海上福祉事業者総合賠償責任保険

利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組
東京都福祉サービス第三者評価の実施
その他機関による第三者評価の実施
５

あり
なし
なし

入居者

結果の公表
結果の公表

なし
なし

この項目の情報は、2024 年 4 月の情報です。

平均年齢：87.8 歳
入居者数合計：40 人
介護度別・年齢別入居者数
年齢
介護度 自立・その他 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５
６５歳未満
0
0
0
0
0
0
0
0
６５歳以上７５歳未満
0
0
1
0
1
0
0
0
７５歳以上８５歳未満
3
1
1
1
1
0
0
1
８５歳以上
6
4
3
3
7
3
3
1
合計
9
5
5
4
9
3
3
2
入居継続期間別入居者数
入居期間

6 月未満

6 月以上
1 年未満

入居者数
2
男女別入居者数
男性：
入居率（一時的に不在となっている者を含む。）

1 年以上 5 年以上 10 年以上
15 年以上5 年未満 10 年未満 15 年未満

2

10
10 人

9

26
女性：

0

合計

0
40
30 人
78.4％（定員に対する入居者数）

直近１年間に退去した者の人数と理由
理由

人数

理由

人数

自宅・家族同居

0

その他の福祉施設・高齢者住
宅等へ転居

0

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）へ転居

0

医療機関への入院

0

介護老人保健施設へ転居

0

死亡

2

介護療養型医療施設へ転居

0

その他

0

他の有料老人ホームへ転居

0

６

2

退去者数合計利用料金
なし

入居準備費用円

内訳・明細
支払日・支払方法
解約時の返還あり

敷金

金額※入居金型契約をご選択いただいた場合、敷金をお支払いいただく必要はございません。

(非課税)※保全対象外5,000,000 円※退去時に利用料、原状回復費用その他当社に対する不払いが存在する場合、当該不払いの額を控除した金額を除き全額返還する。

家賃及びサービスの対価（単位：円）
前払金

プランの名称（満 75 歳以上 91 歳未
満）

月額利用料

43,000,000

（内訳）
家賃

管理費

介護費用

食費

光熱水費

406,11065,000170,500

99,00071,610―46,900,000

341,1100

170,500

99,00071,610―B1 タイプ 入居金型契約_a（1 名利用）

66,000,000

450,410

81,250

198,550

99,00071,610―B1 タイプ 入居金型契約_b（1 名利用）

70,875,000

369,160

0

198,550

99,00071,610―B1 タイプ 入居金型契約_a（2 名利用）

66,000,000

717,820

81,250295,350

198,000

143,220―

B1 タイプ 入居金型契約_b（2 名利用）

70,875,000

636,5700295,350

198,000

143,220―

B2 タイプ 入居金型契約_a（1 名利用）

100,000,000

494,710

97,500226,600

99,00071,610―B2 タイプ 入居金型契約_b（1 名利用）

105,850,000

397,2100226,600

99,00071,610―B2 タイプ 入居金型契約_a（2 名利用）

100,000,000

762,120

97,500323,400

198,000

143,220―

B2 タイプ 入居金型契約_b（2 名利用）

105,850,000

664,6200323,400

198,000

143,220―

A タイプ 月額支払型契約01,232,210

891,100

170,500

99,00071,610―B1 タイプ 月額支払型契約（1 名利用）0

1,715,760

1,346,600

198,550

99,00071,610

―

A タイプ
約_a

入居金型契

A タイプ
約_b

入居金型契

10

前払金
プランの名称（満 75 歳以上 91 歳未
満）

月額利用料

B1 タイプ 月額支払型契約（2 名利用）

0

B2 タイプ 月額支払型契約（1 名利用）
B2 タイプ 月額支払型契約（2 名利用）
プランの名称
A タイプ
約_a

入居金型契

（内訳）
家賃

管理費

介護費用

食費

光熱水費

1,983,170

1,346,600

295,350

198,000

143,220―02,408,310

2,011,100

226,600

99,00071,610―02,675,720

2,011,100

323,400

198,000

143,220―

前払金（満 91 歳以上）

月額利用料

（内訳）
家賃

管理費

介護費用

食費

光熱水費

25,800,000

406,11065,000170,500

99,00071,610―B1 タイプ 入居金型契約_a（1 名利用）

39,600,000

450,410

81,250

198,550

99,00071,610―B1 タイプ 入居金型契約_a（2 名利用）

39,600,000

717,820

81,250295,350

198,000

143,220―

B2 タイプ 入居金型契約_a（1 名利用）

60,000,000

494,710

97,500226,600

99,00071,610―B2 タイプ 入居金型契約_a（2 名利用）

60,000,000

762,120

97,500323,400

198,000

143,220―

月額支払型契約につきましては、年齢別の設定はございません。満 75 歳以上 91 歳未満の料金表をご参照ください。
【入居金】
・入居金は居室および共用施設の家賃相当額です。
※家賃相当額は、入居金のほか、月額施設利用料としても設定している場合があります。
※面積や眺望等により、家賃相当額が異なる居室が設定されている場合があります。
※ホームによっては A タイプ居室（定員 1 名）、B タイプ居室（定員 2 名）が設置されている場合があります。
＜入居金の算定方法＞ 入居金は、以下の算定式に則って算定しております。
①入居金（家賃相当額）＝②1 か月分の家賃相当額×③想定居住期間＊1＋④想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えてベネッセスタイルケアが受領する額＊2＊1 当社既存ホームの実績を元に統計的に算定し、満 75 歳以上 91 歳未満の場合に適用される標準入
居金の場合は 60 ヶ月（満 91 歳以上の方に適用される標準入居金の場合は 36 ヶ月）と設定しております。
前払金 ＊2 想定居住期間を超えて入居が継続している場合に必要な家賃相当額として算定し、標準入居金の30％としております。
各料金の内訳・明細※A タイプ入居金型契約_a の場合(満 75 歳以上 91 歳未満の場合に適用される標準入居金)① 43,000,000 円②（ 1 ヶ月目）501,706 円②（ 2 ヶ月目～ 60 ヶ月目）501,666 円③ 60 ヶ月④（①× 30%） 12,900,000 円※利用開始日における利用者の満年齢が 75 歳未満の場合
満 75 歳以上 91 歳未満の場合に適用される標準入居金に以下の金額を加算した金額を適用します。
・月次償却額に、利用開始日から起算して、利用者の満 75 歳の誕生日までの月数（1 ヶ月未満は 1
ヶ月に切り上げ。）を乗じた額

家賃【入居金型の家賃相当額】
居室および共用施設の家賃相当額で、近隣相場を勘案し設定しています。
【月額支払型の家賃相当額】
当社における入居金型契約と月額支払型契約における退去率と一定期間の空室発生や一入居者当たりの販売管理費、原状回復費用等を踏まえて、長期にわたって安定的な経営ができるように設定して
おります。

管理費

フロントサービス、施設の維持・管理費、水光熱費、厨房運営費等①上乗せ介護費用：当ホームでは要介護者・要支援者２名に対し、常勤換算１名以上の職員体制（週介護費用 40.0 時間換算）をとっているほか、看護職員を２４時間配置しています。この介護保険給付の基準を上回る人員体制分の料金として算出した額としています。

11

②要介護認定が自立の場合：「自立者生活支援費用」が適用になります。
（この場合、上乗せ介護費用
はいただきません。）
自立者生活支援費用 121,000 円※介護保険サービスの自己負担額は含まれていません。

食費

【食材費】
1 日 2,387 円、30 日で計算した場合、1 人あたり 71,610 円です。
（内訳：朝食 572 円、昼食 792 円、夕食 1,023 円）
なお、所定の期限までに欠食の届けをした場合は、1 食単位で料金をいただきません。
上記の「朝食、昼食、夕食」の食材費については軽減税率の対象とし、一食につき 670 円以下（税抜）の食材費は、消費税率８％に基づいて記載しています。

光熱水費 管理費に含みます。
前払金の取扱い

支払日・
支払方法

償却開始日

返還対象としない額

利用契約締結時にお支払いいただきます。
※請求書記載の金融機関口座へのお振込みとなります。お振込みは、利用者または保証人の名義とし、振込手数料は、利用者の負担となります。
※お振込みについては、本店（本社）の所在地が日本国内であって、かつ、日本国内の支店の金融機関口座のご使用をお願いいたします。
（上記以外の金融機関口座による対応はいたしかねます）※金融機関の振込依頼書等の控えをもって、ベネッセスタイルケアの預り証等に代えさせていただきますので、お振込み時の振込依頼書等の控えを、大切に保管いただきますようお願いいたし
ます。
利用開始日
12,900,000～31,755,000 円※満 75 歳以上 91 歳未満の方に適用される標準入居金の場合

7,740,000～18,000,000 円※満 91 歳以上の方に適用される標準入居金の場合

位置づけ

契約終了時の返還金の算定方式

想定居住期間内に退去した場合、想定居住期間を超えて入居継続した入居者の家賃等に充当

利用者の年齢にかかわらず、契約終了日が償却期間を経過していない場合には、月次償却額に、「残月数（※）」を乗じた金額を返還します。このとき、利用契約または償却期間が月途中で終了する場合には、当該月における未償却日数分の返還額（月次償却額を３０で除した日割り計算にて算出）と合計して返還します。
当該返還金は、契約終了日と居室の明渡し完了日との、いずれか遅い日が属する月の翌々月末日までに、金融機関口座への振込みにより利用者に返還します。
入居金の償却が完了し、入居金残高がない場合には、返還金はありません。
また、追加の入居金を支払う必要もありません。
※「残月数」は、償却期間から利用開始日が属する月から起算して契約が終了または解約された日が属する月までの月数を減じた月数を指します。ただし、その計算結果が０以下となる場合、残月数は０とします。
期間：3 ヶ月

短期解約（死亡退去含む）の返還金の算定方式

起算日：利用開始日

利用開始日から３ヶ月以内に契約が終了した場合、入居金全額を利用者に返還します。この場合、月額施設利用料、有料サービスの対価のほか、利用契約に定める「本契約が３ヶ月以内に終了した場合の家賃相当額」に「利用開始日から契約終了日までの日数」を乗じて算出した金額をお支払いただきます。
※利用契約が３ヶ月以内に終了した場合の家賃相当額（日額）：16,722～41,164 円＊当該家賃相当額の支払いは、入居金の返還と相殺して行います。

保全措置

契約終了日と居室の明渡し完了日との、いずれか遅い日が属する月の翌々月末日までに、金融機関口座への振込みにより返還します。返還金支払い時に利用者が生存している場合には、利用者に返還します。また、返還金支払い時に利用者が生存していない場合には、保証人の指定する金融機関口座に返還金を振込むことで返還します。
あり
保全先：株式会社三井住友銀行

その他留意事項

入居金は非課税です。

返還期限

12

月額利用料の取扱い

支払日・
支払方法

前月の利用に係る料金その他精算を必要とする費用に関する請求書を毎月 15 日までに送付します。自動振替の場合は当月 26 日にご指定いただいた金融機関口座（法人名義の口座はご指定いただけません。）より引き落とし、お振込みの場合は当月 26 日までに指定口座にお振込み願います。
※26 日が金融機関の休業日の場合は翌営業日※自動振替またはお振込みについては、本店（本社）の所在地が日本国内であって、かつ、日本国内の支店の金融機関口座のご使用をお願いいたします。
（上記以外の金融機関口座による対応はいたしかねます）※金融機関口座からの自動振替は収納代行会社を通じて行います。収納代行会社の都合上、一部ご使用いただけない金融機関もあります。
※金融機関口座からの自動振替を選択した場合も、金融機関での手続が完了するまでの１～２ヶ月間は金融機関口座へのお振込みとなります。

家賃相当額は非課税、それ以外は消費税対象となります。
＊月途中に利用契約が開始もしくは終了した場合、当該月の共通費用は、1 ヶ月を 30 日とする日
割り計算にて算出します。
介護保険サービスの自己負担額
その他留意事項

介護保険の「負担割合証」に記載されている自己負担割合に基づき計算された金額を請求いたします。(単位:円、非課税)
本項目に記載の金額には「介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）」（各単位に 12.8％を乗じた単位数を元に算定した金額）が含まれています。

本表の地域区分：1 級地、単価：10.90 円【基本単位】
要介護
（要支援）
認定結果
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

【参考】介護保険の自己負担分
１割の場合
（日額）
（３０日の場合）
小数第２位まで表示
小数第３位まで表示
2,245.40
224.540
6,751
3,847.70
384.770
11,546
6,659.90
665.990
19,992
7,488.30
748.830
22,464
8,349.40
834.940
25,0459,145.10
914.51027,443
9,995.30
999.530
29,988
介護保険給付費（日額）【加算】●夜間看護体制加算
・要介護１～５については、常勤看護師１名以上を配置し、看護職員等により 24 時間連絡が取れる体制を確保している等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「夜間看護体制加算」として、次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分
介護保険給付費
１割の場合
（日額）
（日額）
（３０日の場合）
小数第２位まで表示 小数第３位まで表示
夜間看護体制加算（Ⅰ）
218.0021.800664
夜間看護体制加算（Ⅱ）
109.0010.900333●個別機能訓練加算
・個別機能訓練加算（Ⅰ）：要支援１～要介護５については、常勤専従の機能訓練指導員を配置し、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成して計画的に機能訓練を行っている等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「個別機能訓練加算（Ⅰ）」として、次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分
介護保険給付費
１割の場合
（日額）
（日額）
（３０日の場合）
小数第２位まで表示 小数第３位まで表示
個別機能訓練加算（Ⅰ）
152.6015.260443
・個別機能訓練加算（Ⅱ）：要支援１～要介護５については、個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している場合であって、かつ、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって、当該情報その他

13

機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合には、 1 月につき、 「個別機能訓練加算(Ⅱ)」として次の額が加算されます。
介護保険給付費 【参考】介護保険の自己負担分（月額）
（月額）
１割の場合
小数第２位まで表示
個別機能訓練加算（Ⅱ）
250.7025※個別機能訓練加算については、（Ⅰ）（Ⅱ）の加算を同時に算定することが可能です。
●生活機能向上連携加算
・生活機能向上連携加算（Ⅰ）：要支援１～要介護５については、訪問・通所リハビリテーション等の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士、又は医師の助言に基づき、機能訓練指導員等と共同して、利用者ごとに個別機能訓練計
画を作成し、当該計画に基づき、計画的に機能訓練をおこなっている等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「生活機能向上連携加算（Ⅰ）」として、次の額が加算されます。
※ただし、加算の算定は３月に１回を限度とします。
【参考】介護保険の自己負担分（月額）
介護保険給付費（月額）
1 割の場合
小数第２位まで表示
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
1,231.70
124
・生活機能向上連携加算（Ⅱ）：要支援１～要介護５については、訪問・通所リハビリテーション等の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士、又は医師が、本施設を訪問し、機能訓練指導員等と共同して、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき、計画的に機能訓練をおこなっている等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「生活機能向上連携加算（Ⅱ）」として、次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分（月額）
介護保険給付費（月額）
1 割の場合
小数第２位まで表示
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
2,463.40247※個別機能訓練加算を算定している場合

1,231.70

124●サービス提供体制強化加算
・要支援１～要介護５については、事業所における職員体制（※）が、以下（Ⅰ）～（Ⅲ）の基準ほか、厚生労働大臣の定める基準を満たしている場合には、「サービス提供体制強化加算」として、次のいずれかの額が加算されます。
（Ⅰ）：介護職員のうち、介護福祉士の占める割合が 70％以上または介護職員のうち、勤続年数 10 年以上の介護福祉士の占める割合が 25％以上（Ⅱ）：介護職員のうち、介護福祉士の占める割合が 60％以上（Ⅲ）：介護職員のうち、介護福祉士の占める割合が 50％以上または看護・介護職員のうち、常勤職員の占める割合が 75％以上または特定施設入居者生活介護を利用者に直接提供する職員のうち、勤続年数７年以上の者の占める割合が 30％以上※前年度（４月から翌年２月）の実績に基づきます。
但し、開設年度、および前年度実績が６ヶ月に満たない事業所は、直近３ヶ月の実績に基づきます。

【参考】介護保険の自己負担分
１割の場合
（日額）
（３０日の場合）
小数第２位まで表示
小数第３位まで表示
272.5027.250811
218.0021.800
664
76.30
7.630
222
介護保険給付費（日額）

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）●入居継続支援加算
入居継続支援加算を算定する場合にあっては、「サービス提供体制強化加算」は適用されません。
・要介護１～５については、介護福祉士の数が、常勤換算方法で、利用者の数が６又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、以下の（Ⅰ）または（Ⅱ）の基準ほか、厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「入居継続支援加算」として、次のいずれかの額が加算されます。
（Ⅰ）：たんの吸引等が必要な利用者の占める割合が１５％以上（Ⅱ）：たんの吸引等が必要な利用者の占める割合が５％以上１５％未満【参考】介護保険の自己負担分
介護保険給付費
１割の場合
（日額）
（日額）
（３０日の場合）
小数第２位まで表示 小数第３位まで表示
入居継続支援加算（Ⅰ）
446.9044.6901,328
入居継続支援加算（Ⅱ）
272.5027.250811

14

●協力医療機関連携加算
・要支援１～要介護５については、協力医療機関との間で、利用者の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催している等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「協力医療機関連携加算」として、次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分（月額）
介護保険給付費（月額）
1 割の場合
小数第２位まで表示
協力医療機関連携加算（100 単位/月）
1,231.70
124
協力医療機関連携加算（40 単位/月）

490.5049●退院・退所時連携加算
・要介護１～５については、医療機関等を退院して、本施設に入居する等、厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、入居した日から起算して３０日以内の期間について「退院・退所時連携加算」として、次の額が加算されます。また入居後、３０日を超える医療機関等への入院等の後に再び本施設に入居した場合も同様です。
【参考】介護保険の自己負担分
介護保険給付費
１割の場合
（日額）
（日額）
（３０日の場合）
小数第２位まで表示 小数第３位まで表示
退院・退所時連携加算
370.6037.0601,107●看取り介護加算・看取り介護加算（Ⅰ）：要介護１～５については、夜間看護体制加算を算定し、厚生労働大臣が定める施設基準を満たしている事業所において、次のイからハまでのいずれにも適合している利用者を対象に、施設において看取り介護を行った場合には、「看取り介護加算（Ⅰ）」として該当日に応じて次の額が加算されます。
イ 医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者であること。
ロ 医師、看護職員、生活相談員、介護支援専門員その他の職種の者（以下「医師等」という。）が共同で作成した利用者の介護に係る計画について、医師等のうちその内容に応じた適当な者から説明を受け、当該計画について同意している者（その家族等が説明を受けた上で、同意している者を含む。）であること。
ハ 看取りに関する指針に基づき、利用者の状態又は家族の求め等に応じ随時、医師等の相互の連携の下、介護記録等利用者に関する記録を活用し行われる介護についての説明を受け、同意した上で介護を受けている者（その家族等が説明を受け、同意した上で介護を受けている者を含む。）であること。

死亡日以前 31 日以上 45 日以下
死亡日以前 4 日以上 30 日以下
死亡日の前日および前々日
死亡日【参考】介護保険の自己負担分（日額）
介護保険給付費（日額）１割の場合
小数第２位まで表示
小数第３位まで表示
882.9088.2901,765.80
176.580
8,360.30
836.030
15,739.60
1,573.960

・看取り介護加算（Ⅱ）：要介護１～５については、看取り介護加算（Ⅰ）の基準を満たし、看取り介護加算を算定する期間において、夜勤又は宿直を行う看護職員が配置されている場合には、 「看取り介護加算（Ⅱ）」として該当日に応じて次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分（日額）
介護保険給付費（日額）１割の場合
小数第２位まで表示
小数第３位まで表示
死亡日以前 31 日以上 45 日以下
7,030.50703.050
死亡日以前 4 日以上 30 日以下
7,913.40
791.340
死亡日の前日および前々日
14,507.90
1,450.790
死亡日21,887.20
2,188.720＊本施設においては、利用者・家族の状況および本施設・かかりつけ医療機関等の体制を考慮の上、看取り対応の可否を個別に判断します。したがいまして、看取りの対応に関しましては、利用者および保証人の意向に添えない場合があります。また、上記の条件を満たした上で本施設において看取りを行う場合であって、かつ看取り介護加算を算定する場合には、本施設は、あらかじめ利用者および保証人に対して説明します。
●ADL 維持等加算
・厚生労働大臣の定める期間において、利用者の ADL を評価した値が一定の値を超えているほか、厚生労働大臣が定める基準等を満たした場合、要件をみたす要介護１～５の利用者については、「ADL 維持等加算」として、次のいずれかの額が加算されます。
※加算の算定は、評価対象期間の満了日が属する月の翌月から 12 月以内の期間に限られます。
【参考】介護保険の自己負担分（月額）
介護保険給付費（月額）
1 割の場合
小数第２位まで表示
ADL 維持等加算（Ⅰ）
370.6037
ADL 維持等加算（Ⅱ）

741.201575

●科学的介護推進体制加算
・要支援１～要介護５については、利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出し、必要に応じて特定施設サービス計画を見直すなど、サービスの提供にあたって、これらの情報を活用している場合には、「科学的介護推進体制加算」として、次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分（月額）
介護保険給付費（月額）
1 割の場合
小数第２位まで表示
科学的介護推進体制加算
490.5049●口腔・栄養スクリーニング加算
・要支援１～要介護５については、厚生労働大臣が定める基準に適合する従業者が、利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態のスクリーニング及び栄養状態のスクリーニングを行った場合に、「口腔・栄養スクリーニング加算」として、次の額が加算されます。
※ただし、加算の算定は６月に１回を限度とします。
【参考】介護保険の自己負担分（１回）
介護保険給付費（１回）
1 割の場合
小数第２位まで表示
口腔・栄養スクリーニング加算
250.7025●退居時情報提供加算
・要支援１～要介護５については、利用者が医療機関への入院により退居した際、生活支援上の留意点等の情報を提供したうえで、当該利用者の紹介を行った場合等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「退居時
情報提供加算」として、次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分（１回）
介護保険給付費（１回）
1 割の場合
小数第２位まで表示
退居時情報提供加算
3,073.80
308●高齢者施設等感染対策向上加算
・要支援１～要介護５については、感染者の対応を行う医療機関との連携体制を構築している等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「高齢者施設等感染対策向上加算」として、次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分（月額）
介護保険給付費（月額）
1 割の場合
小数第２位まで表示
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
119.9012
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）

65.40

7

●新興感染症等施設療養費・要支援１～要介護５については、新興感染症のパンデミック発生時等において、必要な感染対策や医療機関との連携体制を確保した上で感染した利用者を施設内で療養を行う等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「新興感染症等施設療養費」として、次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分（日額）
介護保険給付費（日額）１割の場合
小数第２位まで表示
小数第３位まで表示
新興感染症等施設療養費
2,953.90
295.390●生産性向上推進体制加算
・要支援１～要介護５については、ICT 等のテクノロジーを導入し、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を行う等の厚生労働大臣が定める基準を満たしている場合には、「生産性向上推進体制加算」として、次の額が加算されます。
【参考】介護保険の自己負担分（月額）
介護保険給付費（月額）
1 割の場合
小数第２位まで表示
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
1,231.70124
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

119.901612

一部有料（サービスごとの料金は「介護サービス等の一覧表・有料サービス一覧表」の通り）

利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料
料金改定の手続・月額施設利用料および有料サービスの単価については、消費者物価指数及び人件費、また諸種の経済状況の変化などを勘案し、事業の安定的継続の視点から、運営懇談会の意見を聞いて、改定する場合があります。
・介護保険給付費については、介護保険の介護給付基準が変更される場合には、それに応じて変動します。
・上乗せ介護費用／自立者生活支援費用については、消費者物価指数および人件費、また諸種の経済状況の変化
や介護保険制度の改正などを勘案し、事業の安定的継続の視点から、運営懇談会の意見を聞いて、改定する場合があります。
・入居金、敷金、家賃相当額および介護保険給付費は消費税非課税です。それ以外の費用には消費税が課税されます。消費税率が改定になった場合は、改定の内容及び法令等の定めにしたがい、利用料も変更になります。
【料金プランの一例】
プランの名称

A タイプ入居金型契約_a (75 歳以上 91 歳未満、要支援、要介護の方の場合)

入居準備費用
0

敷金
0

単位：円
月額利用料
406,110

前払金
43,000,000※利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料及び介護保険サービスの自己負担額は含まない。

７

入居希望者等への事前の情報開示
入居契約書の雛形

入居希望者に交付（交付希望者のみ）

財 務 諸 表 の 要 旨

入居希望者に交付（交付希望者のみ）

管

入居希望者に交付（交付希望者のみ）

財 務 諸 表 の 原 本

公開していない

公開していないそ の 他 開 示 情 報

なし

理

規

程

事 業 収 支 計 画 書

添付書類：

東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表
介護サービス等の一覧表・有料サービス一覧表

重要事項説明書及び一覧表・適合表の各項目について説明を受け、理解しました。
年

月

説明年月日

日

年

利用者署名①印

利用者署名②

印

職

保証人署名

印

氏名

月

日

説明者職・氏名

17印

基準日：2024 年 08 月 01 日
施設名：アリア松濤

東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表
指針項目
安定的・継続的な居住の確保のための項目

備考
不適合

・

非該当

・

不適合

○

適合

借地・借家の場合、入居者の居住の継続を確実
2 なものとするため、指針４（３）から（５）までに定めるすべての要件を満たしているか。

○

・

有料老人ホーム事業の継続を制限する恐れのある抵当権が設定されていないか。

適合

1

該当に○

緊急時の安全確保のための項目
・

不適合

○

適合

有料老人ホーム（児童福祉施設等）の建物とし3 て建築基準法第７条第５項に規定する検査済証が交付されているか。

不適合

・

非該当

・

不適合

・

不適合

・

不適合

・

不適合

・

不適合

・

不適合

適合

・

○

不適合

消防法施行令に定める消防用設備（スプリンク
7 ラー設備等）を設置し、消防機関の検査を受け
ているか。

・

○

適合

【収容人員（従業員含む。）10 人以上の施設】
6 消防署に届け出た消防計画に基づき避難訓練を実施しているか。

不適合

○

・

各居室・各トイレ・浴室・脱衣室のすべてにナースコール等緊急呼出装置を設置しているか。

適合

5

適合

○
4 耐火建築物又は準耐火建築物であるか。

入居者の尊厳を守り、心身の健康を保持するための項目

11

入居時及び定期的に健康診断を受ける機会を提供しているか。

12

緊急時にやむを得ず身体拘束等を行う場合は、記録を作成することが決められているか。

○

○

○

適合

すべての居室の定員が１人又は２人（配偶者及び３親等以内の親族を対象）であるか。

適合

10

○

適合

各居室の入居者１人当たりの面積は壁芯 13 ㎡以上であるか。

適合

9

適合

○
8 各居室は界壁により区分されているか。

入居者の財産を保全するための項目

・

・

非該当

・

前払金について、全額を返還対象としているか。
（初期償却０の場合のみ「適」とする。）

適合

14

不適合

○

非該当

不適合

○

・

前払金について、規定された保全措置を講じて
いるか。

適合

13

保全先：株式会社三井住友銀行

初期償却率: 30%※指針に適合している支払い方式（月額支払型方式）もご用意しております。お客様に十分ご説明の上、ご希望の支払い方式をご選
択いただけます。

非該当

不適合

・

適合

入居した日から３か月以内の契約解除（死亡退 ○去含む）の場合については、既受領の前払金の15全額（実費を除く。）を利用者に返還することが・定められているか。
※ 開設日前にあっては見込みで記入し、実際の状況については備考欄に記入すること。
不適合の項目については、その具体的な状況、指針適合に向け検討している内容及び改善の期限を原則として明記し、代※替措置がある場合はその内容についても記入すること。

20101《介護サービス等の一覧表》（アリア_03）※ 以下はあくまで目安であり、利用者によって内容が異なる場合があります。
利用料に含まれるサービス＝◎ 利用料に含まれない有料サービス＝○ 利用者の実費負担＝△要介護（要支援）
認定結果
巡
回
食
事
介
助
排
泄

介
護
サ
ー
ビ
ス

入
浴
等

身
辺
介
助
／通
同院
行介
助

入
院
時

※

要支援

１

利用料に含む昼間 6 時～18 時

―

―

◎（２回）

◎（２回）

夜間 18 時～6 時◎（必要に応じ）

◎（１回）

◎（１回）

配膳・下膳

◎

◎

◎

食事介助

―

―

―

―

◎（必要に応じ）

排泄介助

―

―

―

―

◎（必要に応じ）

おむつ交換

―

―

―

―

―

おむつ代

△

含まれない

要支援

含まれない

利用料に含む

△

２
含まれない

―
△

入浴介助※

◎

―

◎

清拭※

―

―

―

―

―

―

体位交換

―

―

―

―

―

―

居室からの移動

―

―

―

―

◎（必要に応じ）

衣類の脱着

―

―

―

―

◎（必要に応じ）身だしなみ介助

―

―

―

―

◎（必要に応じ）

協力医療機関◎◎◎○その他医療機関

◎
○

○

◎

◎

◎

◎

◎

◎

清掃（週 2 回） ◎洗濯◎（必要に応じ）
理美容

◎

◎

◎

◎

△

買物代行

○

家
事

◎(週 1 回定期)

各種手続代行
健
康
管
理
サ
ー
ビ
ス

立

利用料に含む

機能訓練
緊急時対応／
ナースコール

生
活
サ
ー
ビ
ス

自

△
◎(週 1 回定期)○○△◎(週 1 回定期)○○

定期健康診断（年１回） ◎

◎

◎

健康相談

◎

◎

◎

生活相談

◎

◎

○

◎

△

△

△

(医療費）

（医療費）

（医療費）

医療費

△

△

△

入退院時移送サービス

△

△

△

医師の往診

入浴および清拭の機会の提供は 1 週間につき３回です。
入浴にあたっては、原則、職員を配置し、見守り・介助等をさせていただくこととしております。なお、
お一人での入浴をご希望の場合は、「同意書」を締結いただきます。

20101※

以下はあくまで目安であり、利用者によって内容が異なる場合があります。
利用料に含まれるサービス＝◎ 利用料に含まれない有料サービス＝○ 利用者の実費負担＝△要介護（要支援）認定結果

排泄

利用料に含む

入
浴
等

身
辺
介
助

／通
同院
行介
助

生
活
サ
ー
ビ
ス

含まれない

要介護
利用料に含む

２
含まれない

要介護
利用料に含む

◎（２回）

◎（２回）

◎（２回）

夜間 18 時～6 時

◎（１回）

◎（１回）

◎（１回）

配膳・下膳

◎

◎

◎

食事介助

◎（間接介助）◎（主に間接介助◎

排泄介助◎（間接介助）

おむつ交換

―

おむつ代

介
護
サ
ー
ビ
ス

１

昼間 6 時～18 時

巡
回

食
事
介
助

要介護

／必要により
直接介助）◎／必要により直接介助）―（主に直接介
助）

―

△

◎

△
◎

△

入浴介助※

◎

清拭※

―

―

―

―

◎

体位交換

―

―

―

―
◎

居室からの移動◎（間接介助）―◎（主に間接介助

衣類の脱着◎（間接介助）身だしなみ介助◎（間接介助）協力医療機関◎◎／必要により
直接介助）◎／必要により直接介助）（主に直接介助）◎（主に間接介助◎／必要により直接介助）（主に直接介
助）

◎

◎
○

○

機能訓練

◎

◎

◎

緊急時対応／
ナースコール◎◎◎

清掃（週 2 回）
洗濯（必要に応じ）
理美容

◎

◎

◎

◎

◎

◎

買物代行

◎(週 1 回定期)

家事△

各種手続代行○△◎(週 1 回定期)○○△◎(週 1 回定期)

○

○
○

健
康
管
理
サ
ー
ビ
ス

定期健康診断（年１回）

◎

◎

◎

健康相談

◎

◎

◎

生活相談

◎

◎

◎

入
院
時

※

―

（主に直接介助）◎（主に間接介助○

その他医療機関

含まれない（主に直接介助）◎（主に間接介助
―

３

△

△

△

(医療費）

（医療費）

（医療費）

医療費

△

△

△

入退院時移送サービス

△

△

△

医師の往診

入浴および清拭の機会の提供は 1 週間につき３回です。
入浴にあたっては、原則、職員を配置し、見守り・介助等をさせていただくこととしております。なお、
お一人での入浴をご希望の場合は、「同意書」を締結いただきます。

20101※

以下はあくまで目安であり、利用者によって内容が異なる場合があります。
利用料に含まれるサービス＝◎ 利用料に含まれない有料サービス＝○ 利用者の実費負担＝△要介護

要介護（要支援）
認定結果
巡
回
食
事
介
助

排
泄

利用料に含む

入
浴
等

身
辺
介
助

生
活
サ
ー
ビ
ス

◎（２回）

夜間 18 時～6 時

◎（１回）

◎（１回）

配膳・下膳

◎

◎

食事介助

◎（主に直接介助／必◎（主に全面介助）

排泄介助◎（主に直接介助／必

おむつ交換

◎

要により全面介助）

△

△

◎

◎

清拭※

◎

◎

体位交換

◎
◎（主に直接介助／必

◎

衣類の脱着

協力医療機関

◎（主に全面介助）要により全面介助）◎（主に直接介助／必◎（主に全面介助）要により全面介助）◎（主に直接介助／必◎（主に全面介助）要により全面介助）◎◎○

その他医療機関

○

機能訓練

◎

◎

緊急時対応／
ナースコール◎◎

清掃（週 2 回） ◎洗濯◎（必要に応じ）

◎

家事
理美容

買物代行

含まれない

◎

入浴介助※

居室からの移動

５◎（主に全面介助）要により全面介助）◎△◎(週 1 回定期)

各種手続代行※

利用料に含む◎（２回）

身だしなみ介助

通
／院
同介
行助

含まれない

要介護

昼間 6 時～18 時

おむつ代

介
護
サ
ー
ビ
ス

４

○

△
◎(週 1 回定期)

○

○
○

健
康
管
理
サ
ー
ビ
ス

定期健康診断（年１回） ◎

◎

健康相談

◎

◎

生活相談

◎

◎

医師の往診

△ (医療費）△（医療費）

入
院
時

医療費

△

△

入退院時移送サービス△△

入浴および清拭の機会の提供は 1 週間につき３回です。
入浴にあたっては、原則、職員を配置し、見守り・介助等をさせていただくこととしております。
なお、お一人での入浴をご希望の場合は、「同意書」を締結いただきます。

《 有料サービス一覧表 》Ａ03 ⑩
（税込）
№

項 目

内容／基準

単

価

１泊２日
１名あたり

1,100 円

朝食
昼食

715 円
892 円

夕食

1,320 円

イベント食

1,320 円

３０分

1,980 円

ご家族等の利用者居室での宿泊（※）

１※ご家族等が、一時的に利用者居室に宿泊することができるサービスです。このサービスは、以下の限定的期間において、ベネッセスタイルケアが事前に認めた場合に限り、ご利用いただけます。
・利用開始時・終末期の看取り時
なお、利用者不在時のご家族だけの宿泊は認められません。
＊施設・設備利用料です（寝具・リネン類はホームにてご用意します）＊食事は含まれません＊前日までの申込みが必要です（ご利用者の急な体調変化に伴う付き添い希望の場合等はご相談ください）

ご家族等への食事の提供
２ ＊３日前までの申込みが必要です＊申込期限を過ぎてのキャンセルはキャンセル料（全額）をいただきます

外出時の同行３

外出時の同行については、ご入居者・ご家族様にて付添い人のご手配をお願いします。手配が困難な場合や、やむを得ない事
情により当社にて対応させていただいた場合の費用になります。ただしホームの協力医療機関への通院同行は無料です。

＊事前の申し込みが必要です＊スタッフの手配の状況によってはお受けできない場合もあります
３０分を超えるごとに繰り上げて＊往復の交通費実費が別途かかります
ご請求します＊救急搬送に同行する場合は無料です

各種手続き代行

４

３０分

660 円

１回

220 円

＊事前の申込みが必要です＊スタッフの手配の状況によってはお受けできない場合もあります＊手続きに要するホームから現地への往復に要した時間も含 ３０分を超えるごとに繰り上げてみます
ご請求します＊往復の交通費実費が別途かかります

買物代行

５

※

＊事前の申込みが必要です＊スタッフの手配の状況によってはお受けできない場合もあります＊ホームで定期的に行う買い物代行サービス（週１回）は無料です＊近隣で購入できるものに限ります

上記１～２のサービスはホーム利用者のご家族等に提供するもの、上記３～５のサービスはホーム利用者ご本人に提供するものです。