被保険者
家 族

健康保険療養費（海外療養）支給申請書表

下記の通り請求します。なお、給付金の受取については事業主に委任します。(任意継続・特例退職は除く)
被保険者証 記号・番号

被 保 険 者 氏 名

事 業 所 名 称

―所属

印
被保険者自ら記入(自署)する場合押印は不要です

〒-備考欄
※１

被保険者住所被保険者との続柄療養を受けた者の氏名

傷病名

発病または負傷年月日

発病または負傷の原因

年

平成
令和年

□

第三者の行為によるもの

外傷の場合記入（できるだけ詳しく）療養を受けた者の渡航目的

名称

月日

月日

□ 通勤途上

□ 業務上

診療の内容

医療を受けた病院等

昭和
平成
令和

生年
月日

□いずれでもない

業務命令による海外勤務等 または□ 被保険者の海外勤務等に帯同□ 上記以外（旅行・留学等）

所在地

医療を受けた期間 （自）平成・令和年月日（至）平成・令和年

月日日間※実際に支払った現地の通貨での金額を記入して下さい

医療を受けた国医療に要した費用

海外勤務者および帯同家族の場合療養を受けた者の氏名

証事
明業
す主
るがところ

平成
令和

渡航を開始した日

年

月日

上記の者は海外療養を受けた日において、業務命令による海外勤務等を行う者またはそれに帯同する家族であったことを証明する。
年

令和月

事業所の所在地

日事 業 所 の 名 称
事 業 主 の 氏 名課長

係

長※1 個人番号を記入する場合は、備考に記入してください。なお被保険者証の記号番号を記入した場合は、個人番号の記入は不要です。
個人番号を記入する場合は、番号確認および身元確認をおこないますので、個人番号カードか個人番号通知カードおよび写真つき身分証明書（保有していない場合は住所氏名が記載された公的書類を2つ以上）を申請者が健保に直接持参してください。

係所属

健備考欄

印

保使用欄

本 家 区 分入 外 区 分

受 診 年 月 日

本入年月外来）1日あたり

・家・

外年

齢日

：

疾病番号

受 付 印

（レート療養入院・＝（.

費付 加 給 付 金.

点：現在）

高 額 療 養 費

計
算欄
決定額円円円阪急阪神健康保険組合
H28.4.1改定

裏◆請求についての留意事項（必ずご確認下さい）○被保険者氏名欄は被保険者自ら記入（自署）する場合には、押印は不要です。
○申請の際は、医療機関別、入院・入院外別でひと月ごとに１枚この申請書が必要です。
○海外療養費の支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。
○海外療養費は現地で受けられた診療内容を日本の医療保険制度にあてはめて換算しますので、海外でお支払いになった額の満額給付にはならない可能性があります。
○通勤途上、及び業務上の傷病については支給されません。
○第三者行為による傷病の際は｢第三者の行為による傷病届」を提出して下さい。
○傷病の内容によっては「負傷原因調査書」を提出いただくことがありますのでご了承下さい。

◆必要添付書類について（写し提出可のもの以外は全て原本を提出して下さい）
A．業務命令により海外勤務等をしている場合 または被保険者の海外勤務等に帯同している場合①現地の医療機関に支払った領収書②診療内容明細書(様式A)③領収明細書（様式B）④様式A及び様式B 翻訳書
上記の者（様式A及び様式Bが外国語で作成されている場合）⑤調査に関わる同意書（日本語面への記載ができない方は、英語面に記載をして下さい）
B．A以外の理由による海外渡航の場合①現地の医療機関に支払った領収書②診療内容明細書(様式A)③領収明細書（様式B）④様式A及び様式B 翻訳書（様式A及び様式Bが外国語で作成されている場合）⑤旅券・航空券その他海外に渡航した事実が確認できる書類（写し）⑥調査に関わる同意書（日本語面への記載ができない方は、英語面に記載をして下さい）※月をまたがって受診した場合、診療内容明細書及び領収明細書はそれぞれ医療機関別、入院・入院外別でひと月ごとに1枚作成してもらって下さい。

１．This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は、社会保険の給付の申請に使用されます。
２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
３．One form for each month, one form for hospitalization ／outpatient(home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。
Form A様式 A

Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ Ｓtatement
診 療 内 容 明 細 書
１． Name of patient(Last,First)
患 者 名Age(Date of Birth)
年齢（生年月日）

Sex(Male・Female)
性別（男・女）

２．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases for the use ofSocial Insurance (See the other page of this form).
傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号（別頁参照） (№)
３．Date of First Diagnosis :初 診 日,

４．Days of Diagnosis and Treatment :診 療 日 数
５．Type of Treatment
治療の分類
Hospitalization : From
入院
自Out patient or Home Visit :入 院 外20days
日間,20,,To至,2020,2020,20(（days)日間）

６．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)症 状 の 概 要
７．Prescription, operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要
８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の傷害によるものですか。

Yes
はいＮo
いいえ

９．Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending physician :Fill in Form B
治療実費
様式B
10．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前： Ｌast 姓Ｆirst 名

Address 住所 ： Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所
Date 日付

Phone
Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号※ この明細書が外国語で作成されているときは、日本語の翻訳文（翻訳者の氏名、住所等を記載したもの）を添付してください。

１．This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は、社会保険の給付の申請に使用されます。
２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
３．One form for each month, one form for hospitalization ／outpatient(home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。
４．If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合は、その旨を記載して下さい。

Ｆorm Ｂ様式 Ｂ

Ｉtemized Ｒeceipt
領収明細書(１) Fee for Initial Office Visit

初診料＄(２) Fee for Follow-up Office Visit

再診料＄(３) Fee for Home Visit

往料＄(４) Fee for Hospital Visit

入料＄(５) Hospitalization

入院費＄(６) Consultation

診察費＄(７) Operation

手術費＄(８) Professional Nursing

職 業 看 護 師 費＄(９) X-Ray Examinations

Ｘ(10) Laboratory Tests

諸(11) Medicines

医薬(12) Surgical Dressing

包(13) Anesthetics

麻(14) Operating Room Charge

手(15) The Others (Specify)(16) Total
Important
注 意診院

管線理

検査

費

＄

査費

＄費

＄

帯費

＄

酔費

＄用＄

その他(特記のこと)

＄

＄＄

＄

検術室費合計＄: Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e., payment for luxurious room charge.
: 高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name

：

名前
Address

：

住所
Date
日付

：

Last

First

姓

名

Title

Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Phone
Signature
署名

様式A及び様式B 翻訳書
様式 A 邦訳
２．傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号６．症状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

様式 Ｂ 邦訳(15)その他（特記のこと）

翻訳者
住所

氏名
電話㊞

Ｔａｂｌｅ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ Ｓｏｃｉａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ
社会保険表章用国際疾病分類表Ⅰ
0101
0102
0103
0104
0105
0106
0107
0108
0109
Ⅱ
0201
0202
0203
0204
0205
0206
0207
0208
0209
0210
0211
Ⅲ
0301
0302

Ⅳ
0401
0402
0403

Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症
Intestinal infectious diseases
腸管感染症
Tuberculosis
結核
Infections with a predominantly sexual modeof transmission
主として性的伝播様式をとる感染症
Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患
Viral hepatitis
ウィルス肝炎Other viral diseases
その他のウィルス疾患
Mycoses
真菌症
Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症
Neoplasms
新生物
Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物
Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junctionand rectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea，bronchus andlung
気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物
Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物
Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫Leukaemia
白血病
Other Malignant neoplasms
その他の悪性新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物
Diseases of the blood and blood－forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Anaemias
貧血
Other diseases of blood and blood-forming organs andcertain disorders of the immune mechanism
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Endocrine，nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患
Disorders of thyroid gland
甲状腺障害
Diabetes mellitus
糖尿病
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

0504
0505
0506
0507
Ⅵ
0601
0602
0603
0604
0605
0606
Ⅶ0701
0702
0703
0704
Ⅷ
0801
0802
0803
08040805
0806
0807
Ⅸ
0901
0902
0903
0904
0905
0906
0907
0908

Ⅴ
0501
0502

0503

Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害
Vascular dementia and Unspecified dementia
血管性及び詳細不明の認知症
Mental and behavioural disorders due to psychoactive
substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害
Schizophrenia，schizotypal and delusional disorders
統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害

0909
0910
0911
0912

Mood [affective] disorders
気分[感情]障害（躁うつ病を含む）
Neurotic，stress-related and somatoform disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
Mental retardation
知的障害〈精神遅滞〉
Other psychoses and disorders of actionその他の精神及び行動の障害
Diseases of the nervous system
神経系の疾患
Parkinson's disease
パーキンソン病
Alzheimer's disease
アルツハイマー病
Epilepsy
てんかん
Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害
Others
その他の神経系の疾患
Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患
Conjunctivitis
結膜炎
Cataract
白内障
Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害
Other diseases of the eye and adnexa
その他の眼及び付属器の疾患
Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患
Otitis externa
外耳炎
Other disorders of extarnal ear
その他の外耳疾患
Otitis media中耳炎
Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患
Disorders of vestibular function
メニエール病Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患
Other disorders of ear
その他の耳疾患
Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患
Hypertensive diseases
高血圧性の疾患
Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患Other forms of heart disease
その他の心疾患
Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血Intracerebral hemorrhage
脳内出血
Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞
Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化（症）
Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患
Atherosclerosis
動脈硬化（症）
Haemorrhoids
痔核Hypotension低血圧（症）
Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患

Ⅹ
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
ⅩⅠ
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112

Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患
Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎 [かぜ]〈感冒〉
Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎
Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症
Pneumonia
肺炎
Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎
Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎
Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎Bronchitis，not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎
Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患
Asthma喘息
Other diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患

1310

Other diseases of skeletal muscles and connectivetissues
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

ⅩⅣ

Diseases of the genitourinary system
腎尿路性殖器系の疾患
Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
Renal failure
腎不全
Urolithiasis
尿路結石症
Other diseases of urinary system
その他の腎尿路系の疾患
Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）
Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患
Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害
Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患

Diseases of the digestive system
消化器系の疾患
Dental caries
う蝕
Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患
Other disorders of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害
Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎
Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患
Chronic hepatitis，not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）
Other disorders of liver
その他の肝疾患
Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎
Diseases of pancreas膵疾患
Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患

1501

1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
ⅩⅤ

1502
*1503
1504
ⅩⅥ
1601
1602
ⅩⅦ
1701
1702
ⅩⅧ

ⅩⅡ
1201
1202
1203

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患
Infections of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染症
Dermatitis and eczema
皮膚炎及び湿疹
Othersその他の皮膚及び皮下組織の疾患

1800

ⅩⅨ
ⅩⅢ
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309

Diseases of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患
Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害
Arthrosis
関節症
Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）
Intervertebral disc disorders
椎間板障害
Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群
Low back pain and sciatica
腰痛症及び坐骨神経痛
Other dorsopathies
その他の脊柱障害
Shoulder lesions
肩の傷害〈損傷〉
Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1901
1902
1903
1904
1905

Pregnancy，childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy with abortive outcome
流産
Edema，proteinuria and hypertensive disorders
in pregnancy，childbirth and the puerperium
妊娠高血圧症候群
Single spontaneous delivery
単胎自然分娩
Othersその他の妊娠、分娩及び産じょく
Certain conditions originating in the perinatal
period
周産期に発生した病態
Disorders related to pregnancy and fetal growth
妊娠及び胎児発育に関連する障害
Others
その他の周産期に発生した病態
Congenital Malformations，deformations andchromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常
Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形
Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Symptoms，signs and abnormal clinical and laboratory
findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms，signs and abnormal clinical and laboratory
findings，not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Injury，poisoning and certain other consequences ofexternal causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響
Fracture
骨折
Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Burns and corrosions
熱傷及び腐食Poisoning
中毒
Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

Important：No.1503 with asterisk is not covered by thesocial Insurance．
1503番 (＊印)は健康保険は適用されません。

日本語Japanese version
調査に関わる同意書
１．治療開始日

年月日

２．患者
（患者名）
（住所）
（生年月日）

年月日

３．阪急阪神健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、は、阪急阪神健康保険組合の職員又は阪急阪神健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを阪急阪神健康保険組合に提示することも併せて同意します。

署名・押印欄

署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。
４．（氏名）
（住所）
（日付）

印
年月日

５．（患者との関係） ：本人 ・ 親権者 ・ 法定相続人 ・ その他〔〕※ 本同意書の有効期限は署名日から３ヵ月間です。

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。

※こちらの面に必要事項を記載いただいた場合、裏面（英語版）は記載不要です。

英語

English version

Agreement of Authorization
１．Starting date of medication

YearMonth２．Patient（Name of patient）（Address）（Date of birth） YearMonthDayDay

３．To: Hankyuhanshin health insurance society
I (patient who has received treatment) authorize Hankyuhanshin health insurance
society or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all factual
information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed
including date of the treatment, place, and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

Signature
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However,in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult(insured person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’ssignature.

４．（Signature）（Address）（Date）Year

MonthDay

５．(Relation to the insured)：Self ・Guardian ･Heir• Other* This agreement of authorization expires 3month after the signed date.

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions,and medical institutions required submitting their format of agreement ofauthorization or authorization letter.