20年月日（作成日から 3 か月後の月末まで有効）
株式会社ＮＴＴドコモ 行

委任状（「ケータイ補償 お届けサービス/ケータイ補償サービス/持込ケータイ補償サービス/ケータイ補償サービス for iPhone & iPad」の補償手続き用）
私は、ケータイ補償サービスご利用規約、持込ケータイ補償サービスご利用規約を確認のうえ承諾し、次の者「代理人（受任者）」に本委任状により、補償手続きにおける下記申込に関する一切の権限を委任します。
．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

●契約者(委任者)欄 （契約者ご本人の「自署」または「記名捺印」が必要となります（法人名義の場合は、必ず社印を押印願います））
契

約者名（委任者名）
住所

連

絡

電話

先番号

フリガナ印

氏名

〒－（）

生 年 月 日－年

西暦月日生．．．．．．．．．．．．．．．

●申込内容など （契約者ご本人がご記入ください。）
対 象 携 帯 電 話 番 号（※１）

内

00--

機種

カラー

補 償 申 込 および付 随 する各 種 申 込 （ 申 込 内 容 変 更 ・キャンセルなどを含 む ※ 2 ）

お申込

容ご 利用

ポ イ ン ト 数（※3）□全て利用

ご希望の項目にチェック☑してください□一部利用（ポイント）□利用しない※1「対象携帯電話番号」欄には事故に遭われた電話機が登録されている携帯電話番号をご記入ください。ドコモをご契約されていない場合は、ドコモ回線ご契約時の電話番号または、本サービスご加入端末購入時に発行された番号（0*0 から始まる 11 桁）をご記入ください。
※2 補償に伴い発行した UIM カード等の開通および補償のキャンセル時に利用中断の再開やおまかせロックの解除を実施する場合があります。また、弊社は、交換電話機の送付完了後も契約者または「代理人（受任者）」にご連絡する場合があります。持込ケータイ補償サービスご契約の場合、盗難・紛失での補償申し込みは承れません。
※3 お客様ご負担金のお支払いでポイントをご利用される場合にご記入ください。ポイント利用不可の設定がされている場合、個人のお客様はポイント共有グループの代表会員、法人のお客様は、ポイント／ユーザー管理グループの管理代表またはポイント／ユーザー管理許可のある会員への同意確認（委任状または電話）が必要です。
．．．．．．．．．．．．．．．

●代理人(受任者)欄 （契約者ご本人がご記入ください。）
代理人

名（受任者名）
住所

連絡

電52

話

先番号

フリガナ
氏名

〒－（）

生 年 月 日－

西暦年月日生【代理人（受任者）の方からのお申込みの場合、委任状（本状）以外に必ず以下のものをご用意願います。】①

契約者ご本人であることを確認できる書類原本（コピー可）（＊） ②

代理人ご本人であることを確認できる書類原本（＊）＊運転免許証、日本国パスポートなど有効期限内のもので、現住所が記載されているものに限ります。詳しくは、ドコモのホームページ、ドコモインフォメーションセンター（ドコモの携帯電話からは「１５１」、一般電話などからは「０１２０－８００－０００」）、ドコモショップであらかじめご確認願います。

【その他注意事項】①

本委任状は契約者が何らかの理由においてお電話、My docomo にて本サービスの利用（補償申込み）ができない場合にのみ利用できるものと致します。
※My docomo からは 24 時間いつでもお手続き可能です。（ID・パスワードが必要となります）※お電話による利用申込みはケータイ補償サービスセンターにお電話ください。
（ドコモの携帯電話からは「１５７１１」、一般電話などからは「０１２０－２１０－３６０」 午前９時～午後８時）②

場合により、契約者（委任者）の方へ確認の連絡をさせていただくことがあります。

③

予めケータイ補償サービスのご利用規約をご確認のうえ補償申込みをお願いします。

④

補償をお申込いただくとお客様ご負担金が必要となります。各補償対象電話機のお客様ご負担金詳細についてはドコモホームページをご確認ください。
※盗難・紛失等で UIM カード等の再発行が必要な場合は、別途、再発行手数料を併せてご請求させていただきます。
（再発行手数料はお手続き方法により異なります。ドコモショップ、ケータイ補償サービスセンター︓3,850 円（税込）/ My docomo︓2,200 円（税込））
ドコモ回線をご契約されていない場合、事故端末と異なる回線種別の交換電話機を送付する場合は UIM カード等の再発行は承れませんのでご了承ください⑤

ご利用規約に違反があった場合、ご利用規約に基づき契約者ご本人様にサービス契約の解除や違約金のご請求をさせていただく場合があります。

⑥

その他ドコモホームページに記載している注意事項等をご確認願います。

【弊社使用欄】
販売店名

確認欄

連 絡 先2023.12 版

20

委任状 記入例(個人名義)

年月日（作成日から 3 か月後の月末まで有効）

株式会社ＮＴＴドコモ 行

委任状

・委任状の作成日をご記入ください。

（「ケータイ補償 お届けサービス/ケータイ補償サービス/持込ケータイ補償サービス/ケータイ補償サービスfor iPhone& iPad」の補償手続き用）
・作成日から3 か月後の月末を過ぎた場合、委任状を私は、ケータイ補償サービスご利用規約、持込ケータイ補償サービスご利用規約を確認のうえ承諾し、次の者「代理人（受任者）」に本委任状により、補償手続き再度ご記入、ご提出いただく必要があります。
における下記申込に関する一切の権限を委任します。
．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

●契約者(委任者)欄 （契約者ご本人の「自署」または「記名捺印」が必要となります（法人名義の場合は、必ず社印を押印願います））
契

約

者

名

（委任者名）
住所

連

絡

電話

先番号

フリガナ

ケイタイ タロウ〒印※「自署（ご本人が氏名をペンなどで記入）」の場合、捺印は不要です。

携帯 太郎

氏名

※「記名（ゴム印・プリンターなどで氏名を記載）」の場合は、捺印が必要です。

－

東京都千代田区永田町×ー×ー×（03） ****－．．．．．．．．．．．．．．．

●申込内容など （契約者ご本人がご記入ください。）
対 象 携 帯 電 話 番 号（※１）

内生 年 月 日******** 年

西暦

**月**

日生

補償申込みされる対象携帯電話番号及び機種・カラーを必ずご記入ください。

0 * 0- * * * *-* *N-01F

機種* *ブラック

カラー

補 償 申 込 および付 随 する各 種 申 込 （ 申 込 内 容 変 更 ・キャンセルなどを含 む ※ 2 ）

お申込

容

ご 利用

ポ イ ン ト 数（※3）□全て利用☑一部利用（5,000ポイント）□利用しない※1「対象携帯電話番号」欄には事故に遭われた電話機が登録されている携帯電話番号をご記入ください。ドコモ回線をご契約されていない場合は、ドコモ回線ご契約時の電話番号または、本サービスご加入端末購入時に発行された番号（0*0 から始まる 11 桁）をご記入ください。
※2 補償に伴い発行したＵＩＭカード等の開通および補償のキャンセル時に利用中断の再開やおまかせロックの解除を実施する場合があります。また、弊社は、交換電話機の送付完了後も契約者または「代理人（受任者）」にご連絡する場合があります。持込ケータイ補償サービスご契約の場合、盗難・紛失での補償申し込みは承れません。
※3 お客様ご負担金のお支払いでポイントをご利用される場合にご記入ください。ポイント利用不可の設定がされている場合、個人のお客様はポイント共有グループの代表会員、法人のお客様は、ポイント／ユーザー管理グループの管理代表またはポイント／ユーザー管理許可のある会員への同意確認（委任状または電話）が必要です。
．．．．．．．．．．．．．．．

●代理人(受任者)欄 （契約者ご本人がご記入ください。）
フリガナ
ドコモ ジロウ代 理 人 名
（受任者名）
住所

連
電52

絡
話

先番号

氏名

〒

ドコモ 次郎×××－「代理人（受任者）」の欄も、ご契約者（委任者）がご記入ください。

××××

東京都千代田区永田町×ー×ー×
生 年 月 日（ 03 ） * * * * － * * * *西暦**** 年** 月** 日生【代理人（受任者）の方からのお申込みの場合、委任状（本状）以外に必ず以下のものをご用意願います。】①

契約者ご本人であることを確認できる書類原本（コピー可）（＊） ②

代理人ご本人であることを確認できる書類原本（＊）＊運転免許証、日本国パスポートなど有効期限内のもので、現住所が記載されているものに限ります。詳しくは、ドコモのホームページ、ドコモインフォメーションセンター（ドコモの携帯電話からは「１５１」、一般電話などからは「０１２０－８００－０００」）、ドコモショップであらかじめご確認願います。

【その他注意事項】①

注意事項を必ずご確認いただき、委任してください。

本委任状は契約者が何らかの理由においてお電話、My docomo にて本サービスの利用（補償申込み）ができない場合にのみ利用できるものと致します。
※My docomo からは 24 時間いつでもお手続き可能です。（ID・パスワードが必要となります）※お電話による利用申込みはケータイ補償サービスセンターにお電話ください。
（ドコモの携帯電話からは「１５７１１」、一般電話などからは「０１２０－２１０－３６０」 午前９時～午後８時）②

場合により、契約者（委任者）の方へ確認の連絡をさせていただくことがあります。

③

予めケータイ補償サービスのご利用規約をご確認のうえ補償申込みをお願いします。

④

補償をお申込いただくとお客様ご負担金が必要となります。各補償対象電話機のお客様ご負担金詳細についてはドコモホームページをご確認ください。
※盗難・紛失等で UIM カード等の再発行が必要な場合は、別途、再発行手数料を併せてご請求させていただきます。
（再発行手数料はお手続き方法により異なります。ドコモショップ、ケータイ補償サービスセンター︓3,850 円（税込）/ My docomo︓2,200 円（税込））
ドコモ回線をご契約されていない場合、事故端末と異なる回線種別の交換電話機を送付する場合は UIM カード等の再発行は承れませんのでご了承ください⑤

ご利用規約に違反があった場合、ご利用規約に基づき契約者ご本人様にサービス契約の解除や違約金のご請求をさせていただく場合があります。

⑥

その他ドコモホームページに記載している注意事項等をご確認願います。

【弊社使用欄】
販売店名

確認欄

連 絡 先2023.12 版

20

委任状 記入例（法人名義）

年月日（作成日から 3 か月後の月末まで有効）

株式会社ＮＴＴドコモ 行

委任状

・委任状の作成日をご記入ください。

（「ケータイ補償 お届けサービス/ケータイ補償サービス//持込ケータイ補償サービスケータイ補償サービス ・作成日からfor iPhone& iPad」の補償手続き用）
3 か月後の月末を過ぎた場合、委任状を私は、ケータイ補償サービスご利用規約、持込ケータイ補償サービスご利用規約を確認のうえ承諾し、次の者「代理人（受任者）」に本委任状により、補償手続き再度ご記入、ご提出いただく必要があります。
における下記申込に関する一切の権限を委任します．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．契約者となる法人名をご記入ください。
．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
●契約者(委任者)欄 （契約者ご本人の「自署」または「記名捺印」が必要となります（法人名義の場合は、必ず社印を押印願います））※代表者または携帯電話を管理される部門の方がご記入ください。
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ●●ｼｮｳｼﾞ
契 約 者 名 フリガナ
※連絡先電話番号にお電話で確認させていただく場合がございます。
氏名（委任者名）
株式会社 ●●商事

住所

連絡

電話

先番号

〒－

必ず社印を押印してくださ

東京都千代田区永田町×ー×ー×（03） ****－．．．．．．．．．．．．．．．

お申込

内

容

ご 利用

ポ イ ン ト 数（※3）

生 年 月 日****

記入不要です。

年

西暦月日生

補償申込みされる対象携帯電話番号及び機種・カラーを必ずご記入ください。

●申込内容など （契約者ご本人がご記入ください。）
対 象 携 帯 電 話 番 号（※１）

印

0 * 0- * * * *-* *

N-01F

機種

* *ブラック

カラー

補 償 申 込 および付 随 する各 種 申 込 （ 申 込 内 容 変 更 ・キャンセルなどを含 む ※ 2 ）□全て利用☑一部利用（5,000ポイント）□利用しない※1「対象携帯電話番号」欄には事故に遭われた電話機が登録されている携帯電話番号をご記入ください。ドコモ回線をご契約されていない場合は、ドコモ回線ご契約時の電話番号または、本サービスご加入端末購入時に発行された番号（0*0 から始まる 11 桁）をご記入ください。
※2 補償に伴い発行した UIM カード等の開通および補償のキャンセル時に利用中断の再開やおまかせロックの解除を実施する場合があります。また、弊社は、交換電話機の送付完了後も契約者または「代理人（受任者）」にご連絡する場合があります。持込ケータイ補償サービスご契約の場合、盗難・紛失での補償申し込みは承れません。
※3 お客様ご負担金のお支払いでポイントをご利用される場合にご記入ください。ポイント利用不可の設定がされている場合、個人のお客様はポイント共有グループの代表
会員、法人のお客様は、ポイント／ユーザー管理グループの管理代表またはポイント／ユーザー管理許可のある会員への同意確認（委任状または電話）が必要です。
．．．．．．．．．．．．．．．

●代理人(受任者)欄 （契約者ご本人がご記入ください。）
フリガナ
ドコモ ジロウ代 理 人 名
（受任者名）
住所連
電52

絡話

先番号

氏名「代理人（受任者）」の欄も、ご契約者（委任者）がご記入ください。

ドコモ 次郎〒 ××× －××××

東京都港区●● ×ー×ー×
生 年 月 日（ 03 ） * * * * － * * * *西暦**** 年

** 月

** 日生

【代理人（受任者）の方からのお申込みの場合、委任状（本状）以外に必ず以下のものをご用意願います。】①

契約者ご本人であることを確認できる書類原本（コピー可）（＊） ②

代理人ご本人であることを確認できる書類原本（＊）＊運転免許証、日本国パスポートなど有効期限内のもので、現住所が記載されているものに限ります。詳しくは、ドコモのホームページ、ドコモインフォメーションセンター（ドコモの携帯電話からは「１５１」、一般電話などからは「０１２０－８００－０００」）、ドコモショップであらかじめご確認願います。

【その他注意事項】①

注意事項を必ずご確認いただき、委任してください。
本委任状は契約者が何らかの理由においてお電話、My docomo にて本サービスの利用（補償申込み）ができない場合にのみ利用できるものと致します。

※My docomo からは 24 時間いつでもお手続き可能です。（ID・パスワードが必要となります）※お電話による利用申込みはケータイ補償サービスセンターにお電話ください。
（ドコモの携帯電話からは「１５７１１」、一般電話などからは「０１２０－２１０－３６０」 午前９時～午後８時）②

場合により、契約者（委任者）の方へ確認の連絡をさせていただくことがあります。

③

予めケータイ補償サービスのご利用規約をご確認のうえ補償申込みをお願いします。

④

補償をお申込いただくとお客様ご負担金が必要となります。各補償対象電話機のお客様ご負担金詳細についてはドコモホームページをご確認ください。
※盗難・紛失等で UIM カード等の再発行が必要な場合は、別途、再発行手数料を併せてご請求させていただきます。
（再発行手数料はお手続き方法により異なります。ドコモショップ、ケータイ補償サービスセンター︓3,850 円（税込）/ My docomo︓2,200 円（税込））
ドコモ回線をご契約されていない場合、事故端末と異なる回線種別の交換電話機を送付する場合は UIM カード等の再発行は承れませんのでご了承ください⑤

ご利用規約に違反があった場合、ご利用規約に基づき契約者ご本人様にサービス契約の解除や違約金のご請求をさせていただく場合があります。

⑥

その他ドコモホームページに記載している注意事項等をご確認願います。

【弊社使用欄】
販売店名

確認欄

連 絡 先

2023.12 版