第219回
愛知学院大学 モーニングセミナー「「認知症にならない眠り方」
めいほう睡眠めまいクリニック
院長 中山 明峰 先生

2024年6月11日

睡眠障害
概要
これまで睡眠に関する障害は， 慣例として「不眠症(insomnia)」という用語が用いられてきた
睡眠障害国際分類(ICSD-3)１)は近年， 不眠症は生活上に発生する単なる軽い症状ではなく， 身体 的にも高次機能にも重篤な障害を与えることを重視し，「不眠障害(insomnia

diso「der)」という用語に切り替えた． 前版のI CS□-2 2） では疾病個々の病態生理により分類していたのに対して， ICSD-3は主に不眠の頻度と持続期間に盾目し，大きく3つのグルー プに分けている（慢性不眠障害 短期不眠障害， その他の不眠障害 ( 1 ) .

この改訂の背景には現在の医療には不眠治療に対する誤認が多々あるためといわれているさ まざまな問題を解決するため， 日本睡眠学会は2013年に「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」（以下「睡眠診療ガイドライン」）3)を作成し，ウェブ上で公開した(2). この「睡 眠診療ガイドライン」3) の意図を要約する
不眠治療の第 一 歩 は 投 薬 で は な い ： 睡 眠 ガ イ ド ラ イ ン に 基 づ く 治 療 計 画 ( 8 )一 般診療所で患者から「眠れない」と訴えられるとこれまでは安易に睡眠関連薬を投与してきた
なぜ患者は眠れないのか， 不眠についての診断をせすに投薬することは適切ではない
ポ イ ン ト （1）①診療の第一 歩は診断であり， 治療が必要かどうかを判断する．
②治療の第一 歩は睡眠衛生指導である． それのみでは効果がない場合，投薬を併用する③薬剤投与のポイント：慎重に薬剤を選択し， 非ベンゾジアゼピン系睡眠薬から開始する．
④投薬例は症状の改善がみられた場合には休薬の計画を立てる効果が無効な場合， 薬物離脱が困 難な場合は認知行動療法を導入する．

以下，上記ポイ ン トに沿って概説する．

ポイント① ： 診断
「診療の第一 歩は診断」ということは． 医学的 概念としては当然なことだ が 不眠に つ いては診断もせずに安易な投薬から開始ｂしたことが、ゾジアゼピン系睡眠薬の問題（後述する）を引き 起こしている一 因である． 不眠障害のICSD-3診 断基準にもあるように 不眠の頻度と持続期間で 診断が異なるうえ， その後の治療方針が異なるこ とがある．外来初診時問診とともに睡眠日誌( 4 )や睡眠アンケ ー トを用いると． 次の診察時． 治療 方針決定に役立つ ．

ポイント②：睡眠衛生指導とは(5 ）患者の睡眠行動に関与せず， 薬剤投与のみで． 睡眠を根本的に改善させることは困難である．
5 5)は厚生労働省のホ ー ムペ ー ジから抜粋し た睡眠衛生指導に必要な対処指針である．
不眠を引き起こす原因の一 つ に，早すぎる入床があるといわれている． つ まり眠くないのにふとんに入ることである． 早く床に入れば十分な睡眠 が取れるというのは誤認であり． むしろ離床を勧めるべきである． 入床してしばらくして眠れない と思ったら． いったんふとんを出る． 眠気が出て から再び入る． これを繰り返すと．
条件反射
でふとんに入ったら眠れるようになる．
また，病院に受診する患者の割合はどうしても 中高年が多いたとえば飲料についても，具体的に日本茶などにカフェインが入っていることに注意を促している．

ポイント③：薬剤投与
ベンゾジアゼピン系睡眠薬の問題点

今われわれが イメージ として描く「睡眠 薬」と いうのは，実は抗不安薬であるベンゾジアゼピン 系睡眠薬であり，主に 4 つの効果スペク トラムを もつ．つまり①抗不安作用（大脳皮質・辺縁系に対する作用），②

鎮静・催眠作用（睡眠潜時の短縮，覚醒レベ ルの低下，レム睡眠時間の短縮とレムサ イク ルの増加） ，③筋弛緩作用（脊髄レベ ルにお ける作用・筋緊張性頭痛に用いられる），④抗痙 攣作用（脳幹部を含む広範囲な中枢神経系ーとりわけ GABA 神経系の賦活）である 5 ) .

こ れら薬剤は頻繁に投与される 一方，長期使用すると依存性が生じ，減量や断薬に際して深刻な 睡眠障害不安と緊張の増加，パニック発作，手 の 振 戦発 汗 ， 記 憶 障 害 動 悸 ， 頭 痛 ， 幻 覚 な ど ，多彩な反跳退薬症候（ベンゾジアゼピン離脱症候 群）をきたすことが知られるよう になった すな わち， 不 眠治療のために用いられたベ ン

ゾジアゼ ピン系睡眠薬は長期に用いると断薬もできず，逆にさらに悪化した不眠障害を生み出す可能性があるG.)
ベンゾジアゼピン系睡眠薬への規制に国や学会 団体も乗り出した以前は投与数にも投薬日数に も規制が緩かったが，これまで曖昧な薬品名とし て使われた「精神安定薬」などを使わず，ベンゾ ジアゼピン系睡眠薬を抗うつ薬・精神病薬の群に指 定 し ，平 成 28 (2016)

年 度 診 療 報 酬 改 定 後，これらの薬剤の多 剤投 与 は減 算 される よう になっ た こ の 「睡 眠診療 ガ イド ラ イン』3 ) で も，と くに高齢者へ 睡 眠関 連薬を投 与 する 際に はベンゾ ジ アゼピ ン系 睡 眠薬 を第 1 選択 と しない よう にと呼 びかけてい

今後登場する可能性のある薬剤
ガイドラインの投薬について，①非ベンゾジアゼピ ン系 睡 眠薬，② メラトニン受 容体 作 動薬，③ ベ ンゾア
ゼピ ン系 睡 眠薬 ，④催眠 ・鎮静系抗うつ薬 と なっ ている。 ところが 先ほ ど述 べ たベ ンゾジアゼピ ン系 睡 眠薬の問 題点 などを考慮 し，一般診療医は主に① と② の使 用が 望 まし < . ③ や④ は 精 神 科 医 に よ る 処 方 を 勧 め る .
2013 年 に 報 告 さ れたガイドラインから投薬について，今後多少変化がみられることが予測 される2017
年 2 月現 在 ガ イド ラ イ ンで は 紹 介 さ れていないが，今後登場する可能性のある薬剤を含め て述べる．
少し前まで，「非」ベンゾジアゼピン 系睡眠薬 とは，ゾ ピクロン（アモバンり ， ゾルピデム（マ ィ スリー® )' エスゾピク ロン（ ルネスタ ® )の 3 剤であった ところが近年，この3 剤に対して「非」 ベンゾジアゼピン系睡眠薬とよぶには問題があ り，実際はベンゾジアゼピン系睡眠薬ではないか という疑問が投げかけられているというのも，ベンゾジアゼピン系睡眠薬も「非 」ベンゾジアゼ ピン系睡眠薬も GA BA 受容体を賦活し， 脳全体 に抑制的に働くためである

2016 年 10 月から，ゾ ピクロンの作用は限りな くベンゾジアゼピン系睡眠薬に類似すると認めら れ，それまで向精神薬指定から外れていたエチゾラム（デパス® ) とともに 向精神薬に指定された.

O ICSD- 3 における不眠障害の診断基準①慢性不眠障害 (ch ronic insomnia diso「de「)A. 患者あるいは患者の親や介護者が，以下の1 つあるいはそれ以上を報告する
l . 入眠困難
2. 睡眠維持困難
3 早朝覚醒
4 適切な時間に就床することを拒む
5 親や介護者がいないと眠れない
B. 患者あるいは患者の親や介護者が，夜間の睡眠困難に関連して 以下のl つあるいはそれ以上を 報告する
l. 疲労または倦怠感
2. 注意力，集中力，記憶力の低下
3 社会生活上，家庭生活上，職業生活上の支障，または学業低下
4 気分がすぐれなかったり，イライラする（気分障害ま たは焦燥感）
5 日中の眠気6 行動の問題（過活動 衝動性 攻撃性）
7.やる気気力，自発性の減退
8.過失や事故を起こしやすい9.睡眠について心配したり不満を抱いている
C . 眠る機会や環境が適切であるにもかかわらす上述の睡眠・覚醒障害を生じる
D.睡眠障害とそれに関連した日中の症状は，少なくとも週に3 回は生じる
E.. 睡眠障害とそれに関連した日中の症状は 少なくとも3 か月間認められる
F . この睡眠，覚醒困難は，他の睡眠障害では説明できない②短期不眠障害 (short-t erm insomnia disorder)●慢 性不眠障害とA. B. C, F の項目内容は同一•慢性不眠障害のD. E の項目内容が，「睡眠障害とそれに関連した日中の症状が認められるのは，3 か月未満である」③その他の不眠障害(other insomnia diso「der)(ICSD-3を筆者翻訳）® 不眠症の治療アルゴリズム（厚生労働科学研究・障害者対策総合研究事業「睡眠薬の適正使用及び減・量中 止のための診療ガイドライ ンに関する研究班」および日本睡眠学・会睡眠薬使用ガイドライン作成ワーキンググループ編 睡眠薬の適 正な使用と休薬のための診療ガイドラインー出口を見据えた不眠
医療マニュアル. 20 13 3 ) より）

5 睡眠 12 箇条
l. 良い睡眠で，からだもこころも健康に
2. 適度な運動 しつかり朝食 ねむりとめざめのメリ ハリを

3. 良い睡眠は，生活習慣病予防につながります

4 .睡眠による休養感は こころの健康に重要です

5 .年齢や季節に応じて ，ひるまの眠気で困らない程度 の睡眠を
6 .良い睡眠のためには，環境づくりも重要です
7. 若年世代は夜更かし避けて，体内時計のリズムを保つ

8. 勤労世代の疲労回復，能率アップに，毎日十分な睡眠を
9. 熟年世代は朝晩メリハリ，ひるまに適度な運動で良い睡眠10 . 眠くなってから寝床に入り 起きる時刻は遅らせない
l l . いつもと違う睡眠には，要注意

12 . 眠れない，その苦しみをかかえすに，専門家に相 談を（厚生労働省健康局 健康づくりのための睡眠指針20 144 )より）

それにより本邦の保険医療において長期投与が禁止された となると，より安 心して投与できる「非」ベンゾジアゼピン系睡眠薬 は， ゾルピデム かエス ゾピクロンとなる．
ところが近年，ゾルビデムが頻繁に転倒事象を 引き起こすことが国際的に問題視されている 2007 年から2 年間行われた大規模データベース 研究で，大腿骨骨折や頭部骨折を起こした65 歳 以上の患者において，ゾルビデムの使用が有意差 をもってエス ゾピクロンよ り高かいことがわかっ た6 ) . 本邦でもこのことを重視し，日本転倒予防 学会が「転倒予防白書 2016』”を出版し ，啓発し ている．エスゾピクロンについては，味覚異常（苦 み）を訴える場合がある．このことが服用の妨げにならなければ，現時点では「非」ベンゾジアゼ ピン系睡眠薬のなかでは他剤に比較して副作用報 告が少なく，初回投与に適した薬剤といえる．た だし，前述したように ，「非」ベンゾジアゼピン 系睡眠薬も基本的には GABA 受容体に作用する ベンゾジアゼピン類似薬ではないかという議論が 残されている．今後も見守るべき課題である.

ポイント④：休薬計画
一度投薬 して改善傾向がみられたら， 次に断薬に向けて計画を立て ， 非薬物療法を検討する ．効果が得られなければ薬物療法を試みるが，不眠が 一度でも改善したら， 薬剤を中止する計画を立て る．これまでのように蔓延と薬剤を投与する治療 法は好ましいものではない．いったんは治療を終 了して再発したら再治療を行うこの点はガイド ラインが最も強調したい部分である.
薬剤の離脱が困難な場合，認知行動療法という 非薬物療法がある．近年，最も科学的根拠がある 精神療法といわれている治療法である日本睡眠 学会ではその一方法を学ぶ研修会を毎年開催して おり， 書藉も発売されているので，詳細は他誌に 委ねる．.

次世代への睡眠関連薬
これまでの不眠患者を睡眠に導くため，脳活動 を抑制する GABA 受容体に着目した薬物が使用されて きたGABA受容体は脳の広範囲に存在し， そのため GA BA 受容体が引 き起こす作用が 結果的 に副作 用と なり重荷と なった． つ ま り GABA 受容体に作用する薬剤は ， 脳の活動を抑 制することにより 「睡眠」を引き起こしたと勘違 いする薬理作用であり， 自然の睡眠に導く方法で はない．
理想の睡眠関連薬とよべるものは，睡眠動態を 考慮した薬剤がふさわしいであろうそのため， 睡眠をつかさどるホルモンが着目されるようにな った 現在ガイドライ ンにあげられているメラト ニン受容体作動薬と，今後ガイドラインに載るで あろうと思うオレキシン受容体拮抗薬について説明する．

メラトニン受容体作動薬：ラメルテオンの開発
メラトニンホルモンの発見から約半世紀. 2010年に武田薬品工業がメラ トニン受容体に作用する アゴニストであるラメルテオン（ロゼレム ②）8 ) の 開発に成功し．世界をリードして販売を開始した.
この年から．自然睡眠に作用する睡眠関連薬新世代が始まった.