令和７年度４月入学
令和６年度10月入学

山形大学大学院理工学研究科(理学系)
博士前期課程(理学専攻)学生募集要項

数 理 科 学分野
物 理 学 分 野
化 学 分 野生 物 学 分 野
地 球 科 学分野

【推 薦 入 試】【一 般 入 試】【社 会 人 入 試】
【外国人留学生入試】
令和６年４月（令和６年５月２３日修正）（令和６年９月 ５日修正）目

次

入学者受入方針(アドミッション・ポリシー) ････････････････････････

１

令和７年度４月入学 学生募集要項
Ⅰ 日程表 ･････････････････････････････････････････････････････
Ⅱ 入学定員・募集人員 ･････････････････････････････････････････
Ⅲ 推薦入試
１ 出願資格及び出願条件 ･･･････････････････････････････････
２ 出願手続 ･･･････････････････････････････････････････････
３ 選抜日時，試験科目及び試験場 ･･･････････････････････････
４ 選抜方法 ･･･････････････････････････････････････････････
５ 口述試験に関する注意事項 ･･･････････････････････････････
６ 合格者の発表 ･･･････････････････････････････････････････
７ 入学手続 ･･･････････････････････････････････････････････
Ⅳ 一般入試・社会人入試・外国人留学生入試
１ 出願資格 ･･･････････････････････････････････････････････
２ 入学資格審査について（該当者のみ） ･････････････････････
３ 出願手続 ･･･････････････････････････････････････････････
４ 選抜日時，試験科目及び試験場 ･･･････････････････････････
５ 選抜方法 ･･･････････････････････････････････････････････
６ 口述試験に関する注意事項 ･･･････････････････････････････
７ 合格者の発表 ･･･････････････････････････････････････････
８ 入学手続 ･･･････････････････････････････････････････････
Ⅴ 受験者心得 ･････････････････････････････････････････････････
Ⅵ 注意事項 ･･･････････････････････････････････････････････････
Ⅶ 授業料 ･････････････････････････････････････････････････････
Ⅷ 大学院設置基準第１４条に定める教育方法の特例措置について ････
Ⅸ 長期履修学生制度 ･･･････････････････････････････････････････
Ⅹ お問合せ先 ･････････････････････････････････････････････････
令和６年度 10 月入学 学生募集要項

２
２
３
３
５
５
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１３

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入学者受入方針（アドミッション・ポリシー）
理工学研究科（理学系）は，種々の分野で先端科学技術を将来にわたり維持し発展させるために，広範な基礎学力に基づいた高度の専門知識と能力を備えた，柔軟で独創性豊かな科学者・技術者の養成を目的としています。
博士前期課程（理学専攻）
博士前期課程では，専門とする分野の深い知識と技能とともに，幅広い理学の知識を兼ね備え，異なる分
野の知識や研究成果を総合して新たな理論や技術を生み出す人材を養成し，科学技術の社会的利用において不可欠となる情報セキュリティ，知的財産，法令順守，安全衛生管理に関する確かな理解を持ち，優れた
社会性と倫理性を備えて，科学技術の発展に貢献する人材を育てることを目標としています。
博士前期課程の求める学生像は以下のとおりです。
◆求める学生像

理学の基礎学力を有し，自然の真理の探究に強い意欲を持てる人

急速な社会の変化と科学技術革新に対応する意欲を持つ人

研究，技術開発，教育等によって社会に貢献することを目指す人◆入学者選抜の基本方針
上記の求める学生像で示す能力等を有する人を多面的・総合的に評価するため，以下の方法により選抜します。
（１）一般入試（口述試験及び面接，志望理由書，TOEIC® TEST 成績証明書及び出身大学から提出された成績証明書の結果を総合して判定）（２）社会人入試（口述試験及び面接，志望理由書，出身大学から提出された成績証明書の結果，研究計画書（研究希望調書）及び業績報告書を総合して判定）（３）外国人留学生入試（口述試験及び面接，志望理由書，出身大学から提出された成績証明書の結果を総合して判定）（４）推薦入試【Ａ推薦】（志望理由書，成績証明書及び TOEIC® TEST 成績証明書の審査結果を総合して判定）（５）推薦入試【Ｂ推薦】（口述試験及び面接，志望理由書，成績証明書並びに TOEIC® TEST 成績証明書の審査結果を総合して判定）- 1 -令和７年度４月入学 学生募集要項
Ⅰ 日

程

表
出願受付期間

令和 6 年 6 月 10 日(月)～13 日(木)合 格 者 発 表

令和 6 年 7 月 19 日(金)

出願受付期間

令和 6 年 6 月 10 日(月)～13 日(木)試日

令和 6 年 7 月 6 日(土)合 格 者 発 表

令和 6 年 7 月 19 日(金)

出願受付期間

令和 6 年 7 月 22 日(月)～25 日(木)試日

令和 6 年 8 月 20 日(火)合 格 者 発 表

令和 6 年 8 月 30 日(金)

出願受付期間

令和 6 年 11 月 5 日(火)～7 日(木)試日

令和 6 年 12 月 7 日(土)合 格 者 発 表

令和 6 年 12 月 20 日(金)

【Ａ推薦】

推

薦

入

試
【Ｂ推薦】

一

般

入

試

第１回選抜
試験

験

験

社 会 人 入 試
外国人留学生入試
第２回選抜
試験

験

Ⅱ 入学定員・募集人員
推薦入試については，Ａ推薦とＢ推薦の合計です。
募

専

理

学

攻

専

入学定員

攻

47 人

推 薦 入 試22 人程度

- 2 -

集

人

一

般

社

会

員
入
人

入

試
試

外 国 人 留 学 生 入 試
第１回選抜

第２回選抜

25 人程度若干人

Ⅲ 推 薦 入 試
１ 出願資格及び出願要件⑴ 出願資格
令和７年３月に大学を卒業見込みの者⑵ 出願要件【Ａ推薦】
出願時において本学理学部のフロンティアプログラムを履修しており，かつ，合格した場合，本学への入学を確約できる者【Ｂ推薦】
出身大学（本学を含む）で３年次までに修得した専門教育科目（ただし合格か不合格かだけを判定する授業科目は除く）の総単位数の３分の２以上が，点数評価において８０点以上（１００点満点中）で評価され，かつ，合格した場合，本学への入学を確約できる者

２ 出 願 手 続
⑴ 出願方法
入学志願者は，⑹に掲げる出願書類一式を，所定の期日までに山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当に持参又は郵送してください。郵送する場合は，簡易書留とし，封筒に「大学院理工学
研究科（理学系）博士前期課程入学願書在中」と朱書きしてください。
⑵ 出願受付期間・受付時間
試験区分

出願期間

受付時間

推薦入試

令和 6 年 6 月 10 日(月)～13 日(木)9：00～16：30

郵送の場合も出願期間の最終日の 16：30 まで必着とします。
⑶ 出願書類の提出先
山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当〒990－8560 山形市小白川町一丁目４－12⑷ 受験上及び修学上の配慮を希望する入学志願者の事前相談
本学に入学を志願する者で，病気・負傷や障害等のために受験上及び修学上の配慮を希望する者は，入学願書の出願受付開始３週間前までに山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当（「Ⅹ お問合せ先」参照）に相談してください。
⑸ 出願書類に関する留意事項① 本要項に添付の出願書類は，ア・イのいずれかの方法で記入又は入力の上，提出してください。
アとイを併用しても構いません。
ア：Ａ４判白紙に片面で印刷の上，記入してください。
イ：入学願書，写真票，受験票，入学確約書，志望理由書及びラベル票は，山形大学理学部・大学院
理工学研究科ホームページに入力用フォーム（PDF ファイル・Word ファイル）があります。入力用
フォームをダウンロードして必要事項を入力し，Ａ４判白紙に片面で印刷したものを提出してください。
② 出願に必要な各種証明書の発行には，時間がかかる場合がありますので，早めに担当窓口に依頼してください。
③ 出願書類に不備がある場合は受理しません。記入（入力）不備のないように十分注意してください。
受理後は，出願書類等の返還及び記載事項の変更は認めません。
④ 出願書類の記載事項が事実と相違していることが判明した場合は，入学決定後であっても入学許可を取り消すことがあります。
- 3 -⑹ 出願書類
出 願 書 類入

学

願

出願書類作成上の注意書

本要項に添付の用紙に，必須事項をもれなく記入（入力）してください。
志願専門分野及び希望主指導教員欄の記入（入力）に当たっては，山形大学
理学部・大学院理工学研究科ホームページ「受験生のみなさんへ」内の「大学院理工学研究科入試情報」に記載の「理工学研究科博士前期課程担当教員
一覧」を参照してください。なお，希望主指導教員に今後の具体的な学修目
標・研究目標・研究計画を事前に相談してください。

写

真

票

受

験

票

入 学 確 約 書
志 望 理 由 書票

【写真票】には，出願前３か月以内に撮影した上半身，無帽，正面向きの写真（４cm×３cm）を所定欄にはってください。

出願要件証明書

Ｂ推薦志願者は，証明書窓口にて,本要項に添付の用紙に，出身大学の学長又【Ｂ推薦志願者のみ】

は学部長による証明を受けてください。

卒業（見込）証明書

出身大学の学長又は学部長が作成したものとします。

成 績 証 明 書

最新の成績が記載されたもので，出身大学の学長又は学部長が作成し，厳封したものとします。ただし，本学出身の場合は厳封の必要はありません。

TOEIC® TEST成 績 証 明 書2022 年４月以降に受験した TOEIC® LISTENING AND READING TEST（公開）の成績証明書（原本）を提出してください。なお，証明書は受付終了後，受験票と一緒に返却します。
（2023 年４月以降に受験した方は，デジタル公式認定証の写しを提出してください。
）

ラ

ベ

ル

１ 検定料
30,000 円
ただし，本学出願時に入学後の国費外国人留学生奨学金の受給が決定されている者については，検定料は不要です。
２ 払込期間
令和 6 年 6 月 3 日(月)10:00～13 日(木)16:30

収 納 証 明 書

３ 払込方法
クレジットカード又はコンビニ端末により払い込んでください。
詳細は本要項の末尾に添付の「入学検定料支払方法」を参照してください。
また，いずれの方法でも支払手数料が別途必要です。この手数料は志願者負担となります。

（「収納証明書はり付
け台紙」にはり付けて提出すること。
）

４ 「収納証明書」の提出
支払い完了後，「収納証明書」（ファミリーマートで支払った場合はレシート）を切り取り，「収納証明書はり付け台紙」にはり付けて，他の出願書類とともに提出してください。
５ 返還手続
既に払い込んだ検定料は，次の場合を除き，いかなる理由があっても返還しません。
(1) 検定料を払い込んだが出願しなかった場合（出願書類を提出しなかった
場合又は出願が受理されなかった場合を含みます。
）(2) 誤って検定料を二重に払い込んだ場合(3) 出願後に国費外国人留学生奨学金の延長が決定し，本学に入学する場合返還を希望する場合は，下記 URL から「検定料返還申出書」をダウンロード
し，必要事項を記入の上，令和 7 年 3 月 31 日(月)17：00 まで（必着）に出願書類の提出先にお送りください。確認後，返還を行います。
https://www.yamagata-u.ac.jp/jp/entrance/faq/return/- 4 -出 願 書 類

出願書類作成上の注意

受験票送付用封筒

市販の封筒（長形３号：23.5cm×12cm）に本人の郵便番号・住所・氏名を記入
し，410 円分の切手（速達）をはり提出してください。

授 業科目一 覧【該当者のみ】専門科目及び専門必修科目を確認することのできる学生便覧等の写しを提出
してください。
ただし，本学理学部出身者は必要ありません。

３ 選抜日時，試験科目及び試験場
試験区分

選抜日時

試験科目

試験場

推薦入試
【Ｂ推薦のみ】令和 6 年 7 月 6 日(土)9：30～13：00(予定)

口述試験及び面接

山形大学理学部(山形市小白川町一丁目４－12)

４ 選 抜 方 法
入学者の選抜は，次のとおり行います。なお，選抜は志願専門分野ごとに行います。
【Ａ推薦】
志望理由書，成績証明書及び TOEIC® TEST 成績証明書の審査結果を総合して選抜します。
【Ｂ推薦】
口述試験及び面接，志望理由書，成績証明書並びに TOEIC® TEST 成績証明書の審査結果を総合して選抜します。

５ 口述試験に関する注意事項
・口述試験では，卒業研究及び大学院において指導を希望する教員の下で行いたい研究の内容について,スライドを用いた 8 分以内のプレゼンテーションを求めた後，その内容について質疑応答を行います。なお，卒業研究を履修していない場合は，それに相当する研究についての説明を求めます。
・「卒業研究」及び「指導を希望する教員の下で行いたい研究の内容」について，それぞれスライドを作成し，１つの PDF ファイルとしてください。この PDF を入れた USB メモリを各自用意し，試験当日にお持ちください。PDF ファイルは，控室で担当者が受け取ります。
・説明の際には，プロジェクターを使用してください。黒板（又はホワイトボード）も補助として使用可能です。
・補助資料（予備スライドやメモなど）を試験で使用することはできません。
・口述試験を受験しなければ不合格となります。

６ 合格者の発表
試験区分

合格発表日

推薦入試

令和 6 年 7 月 19 日(金) 11：00(予定)

合格者には合格通知書を送付します。
また，山形大学理学部・大学院理工学研究科ホームページに合格者の受験番号を掲載します。

７ 入 学 手 続
次の入学手続期間内に，郵送又は来学（代理人も可）により，所定の書類の提出及び入学料を納付し，入学手続を行ってください。詳細は合格通知の際にお知らせします。

⑴ 入学手続期間 令和 6 年 9 月 13 日(金)～18 日(水)⑵ 入学料 282,000 円- 5 -Ⅳ 一般入試・社会人入試・外国人留学生入試
１ 出 願 資 格⑴
一 般 入 試次の各号のいずれかに該当する者又は令和７年３月までに該当する見込みの者とします。
「２ 入学資格審査について（該当者のみ）」を参照の上，事前に入学
なお，⑩により出願する者は，資格審査を受けてください。
① 学校教育法（昭和 22 年法律第 26 号）第 83 条第１項に定める大学（以下「大学」という。
）を卒業した者② 学校教育法第 104 条第７項の規定により，学士の学位を授与された者③ 外国において学校教育における 16 年の課程を修了した者④ 外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における 16 年の課程を修了した者⑤ 我が国において，外国の大学の課程（その修了者が当該外国の学校教育における 16 年の課程を修了したとされるものに限る。
）を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了した者⑥ 専修学校の専門課程（修業年限が４年以上であること，その他の文部科学大臣が定める基準を満たすものに限る。
）で文部科学大臣が別に指定したものを文部科学大臣が定める日以後に修了した者⑦ 文部科学大臣の指定した者（昭和 28 年文部省告示第５号）⑧ 外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における 15 年の課程を修了し，研究科において，所定の単位を優れた成績をもって修得したものと認めた者⑨ 我が国において，外国の大学の課程（その修了者が当該外国の学校教育における 15 年の課程を修了したとされるものに限る。
）を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了し，研究科において，所定の単位を優れた成績をもって修得したものと認めた者⑩ 本研究科において，個別の入学資格審査により，大学を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者で，22 歳に達した者

⑵

社会人入試

各種の研究機関，教育機関，企業等に正規職員として勤務している研究者，教育者又は技術者で，次の各号のいずれかに該当する者又は令和７年３月までに該当する見込みの者とします。
なお，⑧により出願する者は，「２ 入学資格審査について（該当者のみ）」を参照の上，事前に入学資格審査を受けてください。
① 学校教育法（昭和 22 年法律第 26 号）第 83 条第１項に定める大学（以下「大学」という。
）を卒業した者② 学校教育法第 104 条第７項の規定により，学士の学位を授与された者③ 外国において学校教育における 16 年の課程を修了した者④ 外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における 16 年の課程を修了した者⑤ 我が国において，外国の大学の課程（その修了者が当該外国の学校教育における 16 年の課程を修了したとされるものに限る。
）を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了した者⑥ 専修学校の専門課程（修業年限が４年以上であること，その他の文部科学大臣が定める基準を満たすものに限る。
）で文部科学大臣が別に指定したものを文部科学大臣が定める日以後に修了した者⑦ 文部科学大臣の指定した者（昭和 28 年文部省告示第５号）⑧ 本研究科において，個別の入学資格審査により，大学を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者で，22 歳に達した者

- 6 -

⑶

外国人留学生入試

日本の国籍を有しない者で，次の各号のいずれかに該当する者又は令和７年３月までに該当する見込みの者とします。ただし，日本の国籍を有しない者でも，日本の大学を卒業した者（令和７年３月卒
業見込みの者を含む）は，外国人留学生入試の対象とはなりません。
なお，④により出願する者は，「２ 入学資格審査について（該当者のみ）」を参照の上，事前に入学資格審査を受けてください。
① 外国において学校教育における 16 年の課程を修了した者② 外国の学校が行う通信教育における授業科目を我が国において履修することにより当該外国の学校教育における 16 年の課程を修了した者③ 我が国において，外国の大学の課程（その修了者が当該外国の学校教育における 16 年の課程を修了したとされるものに限る。
）を有するものとして当該外国の学校教育制度において位置付けられた教育施設であって，文部科学大臣が別に指定するものの当該課程を修了した者④ 本研究科において，個別の入学資格審査により，大学を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者で，22 歳に達した者

２ 入学資格審査について（該当者のみ）
一般入試の出願資格⑩，社会人入試の出願資格⑧及び外国人留学生入試の出願資格④により出願する者は，次のとおり事前に個別の入学資格審査を行いますので，⑴に掲げる提出書類等一式を，所定の期日までに山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当へ持参又は郵送してください。
⑴ 提出書類等① 入学資格審査願（本要項に添付の用紙）② 入学試験出願資格認定審査調書（本要項に添付の用紙）③ 最終学校卒業証明書（原本）・日本語以外の場合には，日本語訳を添付してください。
④ 研究業績等（注）がある者は，論文別刷等を添付してください。
（注）
・学術雑誌，紀要，自治体あるいは自治体の研究施設等の学術・研究報告書，公設・私設博物館の報告書，企業の研究報告書等に掲載された論文
・著書⑵ 入学資格審査書類提出期間, 受付時間及び審査結果通知期日
試験区分

入学資格審査書類提出期間

第１回選抜試験

令和 6 年 6 月 11 日(火)～14 日(金)第 2 回選抜試験

令和 6 年 9 月 17 日(火)～20 日(金)受付時間
9：00～16：30

審査結果通知期日
令和 6 年 7 月 5 日(金)令和 6 年 10 月 18 日(金)郵送の場合も提出期間の最終日の 16：30 まで必着とします。
⑶ 書類の提出先
山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当〒990－8560 山形市小白川町一丁目４－12⑷ 提出書類に関する留意事項① 本要項に添付の提出書類は，Ａ４判白紙に片面で印刷の上，記入して提出してください。
② 志願専門分野及び希望主指導教員については，山形大学理学部・大学院理工学研究科ホームページ
内の「理工学研究科博士前期課程担当教員一覧」を参照してください。
③ 提出書類に不備がある場合は受理しません。記入不備のないように十分注意してください。
受理後は，提出書類等の返還及び記載事項の変更は認めません。

- 7 -※英語での入試を希望する方は入学資格審査書類提出期間開始日の２週間前までに山形大学小白川
キャンパス事務部入試課理学部担当までご連絡願います。
（If you want to take the entrance examination in English, please contact the Yamagata
University Kojirakawa Campus Admissions Office, Faculty of Science, at least two weeks
before the starting date of receipt of the documents for entrance qualification assessment.）
Yamagata University Kojirakawa Campus Admissions Office,yu-nyuri@jm.kj.yamagata-u.ac.jp

Faculty of Science

３ 出 願 手 続
⑴ 出願方法
入学志願者は，⑹に掲げる出願書類一式を，所定の期日までに山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当に持参又は郵送してください。郵送する場合は，簡易書留とし，封筒に「大学院理工学研
究科（理学系）博士前期課程入学願書在中」と朱書きしてください。
⑵ 出願受付期間・受付時間
試験区分

出願期間

第１回選抜試験

令和 6 年 7 月 22 日(月)～25 日(木)第２回選抜試験

令和 6 年 11 月 5 日(火)～ 7 日(木)受付時間
9：00～16：30

郵送の場合も出願期間の最終日の 16：30 まで必着とします。
⑶ 出願書類の提出先
山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当〒990－8560 山形市小白川町一丁目４－12⑷ 受験上及び修学上の配慮を希望する入学志願者の事前相談
本学に入学を志願する者で，病気・負傷や障害等のために受験上及び修学上の配慮を希望する者は，入学願書の出願受付開始３週間前までに山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当（「Ⅹ お問合せ先」参照）に相談してください。
⑸ 出願書類に関する留意事項① 本要項に添付の出願書類は，ア・イのいずれかの方法で記入又は入力の上，提出してください。
アとイを併用しても構いません。
ア：Ａ４判白紙に片面で印刷の上，記入してください。
イ：入学願書，写真票，受験票，志望理由書及びラベル票は，山形大学理学部・大学院理工学研究
科ホームページ内に入力用フォーム（PDF ファイル・Word ファイル）があります。入力用フォー
ムをダウンロードして必要事項を入力し，Ａ４判白紙に片面で印刷したものを提出してください。
② 出願に必要な各種証明書の発行には，時間がかかる場合がありますので，早めに担当窓口に依頼してください。
③ 出願書類に不備がある場合は受理しません。記入（入力）不備のないように十分注意してください。
受理後は，出願書類等の返還及び記載事項の変更は認めません。
④ 出願書類の記載事項が事実と相違していることが判明した場合は，入学決定後であっても入学許可を取り消すことがあります。

- 8 -⑹ 出願書類（一般入試・社会人入試・外国人留学生入試）
出 願 書 類
入

学

願

書

写

真

票

受

験

票

志 望 理 由 書
ラ

ベ

ル

票

出願書類作成上の注意
本要項に添付の用紙に，必須事項をもれなく記入（入力）してください。
志願専門分野及び希望主指導教員欄の記入（入力）に当たっては，山形大学
理学部・大学院理工学研究科ホームページ「受験生のみなさんへ」内の「大学院理工学研究科入試情報」に記載の「理工学研究科博士前期課程担当教員
一覧」を参照してください。なお，希望主指導教員に今後の具体的な学修目
標・研究目標・研究計画を事前に相談してください。
【写真票】には，出願前３か月以内に撮影した上半身，無帽，正面向きの写真（４cm×３cm）を所定欄にはってください。

卒業証明書又は卒業（見込）証明書

出身大学の学長又は学部長が作成したものとします。
日本語以外の場合には，日本語訳を添付してください。

成 績 証 明 書

最新の成績が記載されたもので，出身大学の学長又は学部長が作成し，厳封したものとします。ただし，本学出身の場合は厳封の必要はありません。
日本語以外の場合には，日本語訳を添付してください。
１ 検定料30,000 円
ただし，本学出願時に入学後の国費外国人留学生奨学金の受給が決定されている者については，検定料は不要です。
２ 払込期間
第１回選抜試験：令和 6 年 7 月 1 日(月)10:00～25 日(木)16:30
第２回選抜試験：令和 6 年 10 月 21 日(月)10:00～11 月 7 日(木)16:30
３ 払込方法
クレジットカード又はコンビニ端末により払い込んでください。
詳細は本要項の末尾に添付の「入学検定料支払方法」を参照してください。
また，いずれの方法でも支払手数料が別途必要です。この手数料は志願者負担となります。

収 納 証 明 書（
「収納証明書はり付
け台紙」にはり付けて提出すること。
）

４ 「収納証明書」の提出
支払い完了後，「収納証明書」（ファミリーマートで支払った場合はレシート）を切り取り，「収納証明書はり付け台紙」にはり付けて，他の出願書類とともに提出してください。
５ 返還手続
既に払い込んだ検定料は，次の場合を除き，いかなる理由があっても返還しません。
(1) 検定料を払い込んだが出願しなかった場合（出願書類を提出しなかった
場合又は出願が受理されなかった場合を含みます。
）(2) 誤って検定料を二重に払い込んだ場合(3) 出願後に国費外国人留学生奨学金の延長が決定し，本学に入学する場合返還を希望する場合は，下記 URL から「検定料返還申出書」をダウンロード
し，必要事項を記入の上，令和 7 年 3 月 31 日(月)17：00 まで（必着）に出願書類の提出先にお送りください。確認後，返還を行います。
https://www.yamagata-u.ac.jp/jp/entrance/faq/return/- 9 -一般入試のみ
社会人入試のみ
該当者のみ

出 願 書 類

出願書類作成上の注意

受験票送付用封筒

市販の封筒（長形３号：23.5cm×12cm）に本人の郵便番号・住所・氏名を記入
し，410 円分の切手（速達）をはり提出してください。

TOEIC® TEST成 績 証 明 書2022 年４月以降に受験した TOEIC® LISTENING AND READING TEST（公開）の成績証明書（原本）を提出してください。なお，証明書は受付終了後，受験票と一緒に返却します。
（2023 年４月以降に受験した方は，デジタル公式認定証の写しを提出してください。
）

業 績 報 告 書

本要項に添付の用紙に，研究・業務歴及び研究業績を記入してください。研究
論文，技術報告，特許，実用新案等がある場合は，その業績を表す文書等の写しを添付してください。

研 究 計 画 書
（研究希望調書）

本要項に添付の用紙に，希望する研究課題（又は研究分野）及びその概要について 1,000 字以内にまとめて記入してください。

受 験 許 可 書

本要項に添付の用紙を用い，勤務先の所属長又はこれに準ずる者が作成したものを提出してください。

推書様式及び提出は任意とし，勤務先の所属長等が作成し，厳封したものとします。

学士の学位授与（申請）証明書等【該当者のみ】一般入試及び社会人入試の出願資格②「学校教育法第 104 条第７項の規定により，学士の学位を授与された者」により出願する者は，大学改革支援・学位授与機構（旧：大学評価・学位授与機構）が発行する学士の学位授与証明書又は「大学改革支援・学位授与機構に学士の学位の授与を申請する予定である」旨明記した証明書で，志願者が在籍する短期大学長又は高等専門学校長が作成したものを提出してください。

その他【該当者のみ】外国人で，住民登録している者については，住民票の写しを提出してください。
住民登録をしていない者については，パスポートの写し，本国の戸籍抄本又は市民権等の証明書のうちいずれか１つを提出してください。

薦（注）一般入試の出願資格⑩，社会人入試の出願資格⑧及び外国人留学生入試の出願資格④に該当する者は，「卒業証明書」及び「成績証明書」は不要です。

４ 選抜日時，試験科目及び試験場
試験区分

第１回選抜試験
第 2 回選抜試験

選抜日時

試験科目

試験場

令和 6 年 8 月 20 日(火)9：30～13：00(予定)
令和 6 年 12 月 7 日(土)9：30～13：00(予定)

口述試験及び面接

山形大学理学部(山形市小白川町一丁目４－12)

５ 選 抜 方 法
入学者の選抜は，次のとおり行います。なお，選抜は志願専門分野ごとに行います。
⑴ 一 般 入 試
口述試験及び面接，志望理由書，TOEIC® TEST 成績証明書及び出身大学から提出された成績証明書の結果を総合して行います。

- 10 -

⑵ 社 会 人 入 試
口述試験及び面接，志望理由書，出身大学から提出された成績証明書の結果，研究計画書（研究希望調書）及び業績報告書を総合して行います。
⑶ 外国人留学生入試
口述試験及び面接，志望理由書，出身大学から提出された成績証明書の結果を総合して行います。
※英語での入試を希望する方は出願受付開始日の２週間前までに山形大学
小白川キャンパス事務部入試課理学部担当までご連絡願います。
（If you want to take the entrance examination in English, please contact the Yamagata
University Kojirakawa Campus Admissions Office, Faculty of Science, at least two
weeks before the starting date of the application.）
Yamagata University Kojirakawa Campus Admissions Office,yu-nyuri@jm.kj.yamagata-u.ac.jp

Faculty of Science

６ 口述試験に関する注意事項
・口述試験では，卒業研究及び大学院において指導を希望する教員の下で行いたい研究の内容について,スライドを用いた 8 分以内のプレゼンテーションを求めた後，その内容について質疑応答を行います。なお，卒業研究を履修していない場合は，それに相当する研究についての説明を求めます。質
疑応答には，現在行っている研究や専門分野に関する質問も含みます。
・「卒業研究」及び「指導を希望する教員の下で行いたい研究の内容」について，それぞれスライドを作成し，１つの PDF ファイルとしてください。この PDF を入れた USB メモリを各自用意し，試験当日にお持ちください。PDF ファイルは，控室で担当者が受け取ります。
・説明の際には，プロジェクターを使用してください。黒板（又はホワイトボード）も補助として使用可能です。
・補助資料（予備スライドやメモなど）を試験で使用することはできません。
・口述試験を受験しなければ不合格となります。

７ 合格者の発表
試験区分

合格発表日

第１回選抜試験

令和 6 年 8 月 30 日(金) 11：00(予定)

第２回選抜試験

令和 7 年 1 月 23 日(木) 11：00(予定)

合格者には合格通知書を送付します。
また，山形大学理学部・大学院理工学研究科ホームページに合格者の受験番号を掲載します。

８ 入 学 手 続
次の入学手続期間内に，郵送又は来学（代理人も可）により，所定の書類の提出及び入学料を納付し，入学手続を行ってください。なお，詳細は合格通知の際にお知らせします。

⑴

入学手続期間【第１回選抜・第２回選抜】令和 7 年 3 月 4 日(火)～7 日(金)⑵ 入学料 282,000 円- 11 -

Ⅴ 受 験 者 心 得
１ 試験当日は，必ず受験票を携帯してください。
２ 試験当日は，試験開始時刻 20 分前までに受験者控室に到着するようにしてください。
３ 試験開始時刻に遅れた場合は，試験場建物入口の係員に申し出て指示を受けてください。
４ 試験開始後 20 分を経過した後は，試験室への入室を認めません。
５ 受験票を紛失したときは，山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当（「Ⅹ お問合せ先」参照）へ申し出てください。
６ 試験時間中は携帯電話，スマートフォン，ウェアラブル端末等の電子機器類の電源を切ってください。これらを時計として使用することはできません。

Ⅵ 注 意 事 項
１ 入学試験に関する照会は，山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当（「Ⅹ お問合せ先」参照）に行ってください。
２ 本学は，入学試験に関する個人情報は次の目的のために利用します。
なお，この目的以外に当該情報を第三者に開示，提供及び預託することはありません。
⑴ 入学者選抜試験実施のため⑵ 入学手続業務のため⑶ 入試統計調査のため⑷ 就学上必要な本学での業務のため⑸ その他大学として必要な業務のため
３ 安全保障輸出管理について
山形大学では，「外国為替及び外国貿易法」等に基づき，「国立大学法人山形大学安全保障輸出管理規程」を定め，技術の提供，貨物の輸出の管理を行っています。その管理のため，外国の政府・法人等ら強い影響を受ける状態（特定類型）の該当性に関する申告書を提出していただく場合があります。
規定事項に該当する場合は，大学から経済産業省への許可申請が必要になる可能性があり，その結果，技術提供がすぐに実施されない場合があります。また，経済産業省への申請について， 国際平和・安全の維持の観点から不許可となった場合，結果的に大学からの技術提供が行われない場合がありま
す。

Ⅶ 授

業

料

授業料については，入学後に納付してください。
授 業 料
年額 535,800 円（予定額）（注） １ 上記の金額は，未確定のため予定額です。
２ 在学中に改定が行われた場合は，改定時から新授業料が適用されます。
３ 納付方法等の詳細については，合格通知の際に通知します。

Ⅷ 大学院設置基準第 14 条に定める教育方法の特例措置について
近年，科学技術の進歩に伴い，大学院における社会人技術者，教育者，研究者の再教育への要請が高まってきています。しかし，通常の教育方法のみで大学教育を実施した場合，社会人は最低２年間その勤務を離れて修学する必要があるため，大学教育を受ける機会が制約されがちになっています。
このため，大学院設置基準第 14 条では，「大学院の課程においては，教育上特別の必要があると認められる場合には，夜間その他特定の時間又は時期において授業又は研究指導を行う等の適当な方法により教育を行うことができる。
」旨規定され，社会人技術者，教育者，研究者の修学に特別措置を行うことができるよう配慮がなされています。
- 12 -

これを踏まえ，本研究科では，大学院の履修を希望する社会人技術者，教育者，研究者等を積極的に受け入れるため，大学院設置基準第 14 条に定める教育方法の特例措置を実施しています。
教育方法の特例措置の概要は，次のとおりです。
⑴ 授業は昼夜開講制とし，通常の授業も受講できます。
夜間は，平日の第 11・12 時限（18：00～19：30）とし，休日は原則として，土曜日の第１・２時
限（8：50～10：20）から第７・８時限（14：40～16：10）の間に授業を受けることができます。また，長期休業期間中に授業を受けることもできます。
⑵ 出願時に提出された研究計画書（研究希望調書）に基づき，勤務形態に配慮した教育研究体制をとります。

Ⅸ 長期履修学生制度
学生が職業を有している等の事情により，標準修業年限（博士前期課程は２年）を超えて一定の期間にわたり計画的に教育課程を履修し，課程を修了することができる制度です。ただし，標準修業年限の２倍を超えることはできません。
この制度を利用する場合は，授業料は，標準修業年限分の授業料総額を計画的に履修することを認められた期間年数で分割して納めることができます。
なお，長期履修期間の年限等この制度の詳細については，山形大学小白川キャンパス事務部総務課理学部事務室教務担当（「Ⅹ お問合せ先」参照）に照会してください。

Ⅹ お問合せ先
担

当

部

署

住

所

連

絡

先

電話番号：(023)628-4710

入試関係

山形大学小白川キャンパス事務部
入試課理学部担当〒990－8560

yu-nyuri@jm.kj.yamagata-u.ac.jp

教務関係

山形大学小白川キャンパス事務部 山形市小白川町一丁目４－12
総務課理学部事務室教務担当

電話番号：(023)628-4508- 13 -

yu-kjkyom-ri@jm.kj.yamagata-u.ac.jp

令和６年度10月入学 学生募集要項
博士前期課程の各入試において，令和６年度 10 月入学の学生募集を行います。
学生募集案内は，「Ⅳ 一般入試・社会人入試・外国人留学生入試」以降（Ｐ6～Ｐ13）と同じですが，以下の事項については当該部分を読み替え又は参照してください。
１ 募集人員（令和６年度 10 月入学）
専

攻理 学 専 攻募集人員
若干人

（募集人員には，社会人入試及び外国人留学生入試を含みます。
）
２ 出願資格
令和７年３月の表記を，令和６年９月に読み替えます。
３ 入学資格審査，出願手続，試験科目・日時及び試験場，選抜方法及び合格者の発表
令和７年度４月入学第１回選抜試験と同じです。
４ 入学手続期間
令和 6 年 9 月 13 日(金)～18 日(水)詳細は合格通知の際にお知らせします。

- 14 -

入学検定料支払方法
コンビニ端末でお申込みの場合（インターネット不要）

お 申 込み1

クレジットカードでお申込みの場合＜パソコン・スマートフォン＞

マルチコピー機

https://www.lawson.co.jp

マルチコピー機

https://www.sej.co.jp/services/multicopy

https://www.ministop.co.jp

https://www.family.co.jp

最寄りの「セブン-イレブン」にある「マルチコピー機」へ。

最寄りの「ローソン」「ミニストップ」にある「Loppi」へ。

最寄りの「ファミリーマート」にある「マルチコピー機」
へ。

＊出願期間最終日のインターネットからのお申込みは日本時間の16時30分までとなります。
余裕を持ってご利用ください。
＊PDFファイルを印刷するためのプリンターが必要となります。

本学「入学検定料支払い」
ページにアクセス

https://e-apply.jp/n/yamagata-gs-c

TOP画面の「学び・教育」
よりお申込みください。

TOP画面の「各種サービスメニュー」
よりお申込みください。

TOP画面の「保険／学び・教育」
よりお申込みください。

から

学び・教育

「各種申込（学び）」を含むボタン

保険／学び・教育

入学検定料等支払

学び･教育･各種検定試験

学び・教育

大学・短大、専門、
小・中・高校等お支払い

大学・短大・大学院
入学検定料支払いサービス

山形大学大学院

お 支 払い2▼をタッチし、申込情報を入力して「払込票／申込券」を発券してください。

画面の指示に従って出願する入試を選んだ後、基本情報を入力。
入力内容が表示されます。間違いがな
ければ、次のページで表示される「受付番号（12桁）」を必ず控えたうえ、お支払い画面に進んでください。
※カード決済完了後の修正・取消はできません。申込を確定する前に、内容をよくご確認ください。

クレジットカードでお支払い＊画面ボタンのデザインなどは予告なく変更となる場合があります。

①コンビニのレジでお支払いください。

端末より
「払込票」
（マルチコピー機）
または「申込券」（Loppi、
マルチコピー機）が出力されますので、30分以内にレジにてお支払いください。

＊お支払い済みの入学検定料はコンビニでは返金できません。
＊お支払期限内に入学検定料のお支払いがない場合は、入力された情報はキャンセルとなります。
＊すべての支払方法に対して入学検定料の他に、払込手数料が別途かかります。

（セブン-イレブン、
ローソン、
ミニストップ）●お支払いされるカードの名義人は、受験生本人でなくても構いません。
但し、前段の画面で入力する基本情報は、必ず受験生本人のものを入力してください。

（ファミリーマート）②お支払い後チケットとレシートの2種類をお受け取りください。

②お支払い後レシート（受領書）をお受け取りください。

「取扱明細書」（ マルチコピー機）
または「払込受領証」（ Loppi）。

お支払い後に上記URLまたは支払い完了
メールに記載されたURLへアクセス（※1）し、からPDFファイルをダウンロードの上、印刷してください。
※1：お申込の際に発行された「受付番号（12桁）」が必要です。

出願

3

お支払いが完了しましたら、入試要項などの指示に従って出願書類を郵送してください。
コンビニで受け取った「取扱明細書」「（レシート）」
等」
または
「受領書
（レシート）」
等は出願が完了するまで大切にお手元に控えておいてください。

上記URLからアクセス

出願書類【入試に関するお問合わせ先】山形大学小白川キャンパス事務部入試課理学部担当※PDFファイルを印刷するためのプリンターが必要となります。

ＴＥＬ ０２３６-２８-４７１０（受付時間）平日 8：30～17：00／土・日・祝日及び8月10日～8月18日・10月15日・12月28日～1月5日を除く【操作などのお問合わせ先】学び･教育サポートセンター

https://e-apply.jp/※コンビニ店頭ではお応えできません。

TEL 0120-202079／Eメール cvs-web@career-tasu.co.jp

検定料の支払い
日本国内から出願する場合は，クレジットカード又はコンビニ端末から支払ってください。日本国外から出願する場合は，クレジットカードで支払ってください。
いずれの方法で支払う場合でも，支払手数料が別途必要です。この手数料は志願者負担となります。
検定料の支払後，「収納証明書」（ファミリーマートで支払った場合は，レシート）を「収納証明書はり付け台紙」にはり付けて，出願期間内に本学に届くように提出（郵送（簡易書留）又は持参）する必要があります。
【クレジットカードで支払う場合】
インターネット決済 e-apply「学び・教育」出願・申込サービス（https://e-apply.jp/n/yamagata-gs-c)にアクセスする。
↓「はじめに」を選択し内容を確認する。
その後，「申し込む」ボタンを選択する。
↓

個人情報等（志願する研究科・専攻名，氏名，住所など）を選択・入力する。
↓

クレジットカード（VISA・Master・JCB・AMERICAN EXPRESS・MUFG カード・DC カード・UFJ カード・
NICOS カード）により支払う。
↓「収納証明書」を印刷し，切り取り線から切り取る。
↓「収納証明書」を本要項に添付の「収納証明書はり付け台紙」にはり付け，他の出願書類とともに，郵送（簡易書留）又は持参により提出する。
【コンビニ端末から支払う場合】※日本国内からの出願者限定
コンビニ（セブンイレブン，ローソン，ミニストップ，ファミリーマート）に設置している端末機で「入学検定料等支払」もしくは「大学・短大，専門，小・中・高校等お支払い」を選択する。
（手順はコンビニによって異なるため，前ページに添付の「入学検定料支払方法」を確認してください。
）↓

大学名・志願する研究科・専攻等を選択し，個人情報等を入力する。
↓

出力される払込票を持って，コンビニのレジで検定料を支払う。
↓「収納証明書」（ファミリーマートで支払った場合は，レシート）を受け取り，切り取り線から切り取る。
↓「収納証明書」を「収納証明書はり付け台紙」にはり付け，他の出願書類とともに，郵送（簡易書留）
又は持参により提出する。

【検定料支払いに関するお問合せ先】
運用会社

株式会社キャリタス

「学び・教育」出願・申込サービスサポートセンター
０１２０－２０２０７９（24 時間受付）

年度

令和

月入学

山形大学大学院理工学研究科(理学系)博士前期課程 理学専攻

入選 抜 区 分学

願書□推薦入試【Ａ推薦】□推薦入試【Ｂ推薦】□一般入試□社会人入試

受

験

番

号

男

・

※

□外国人留学生入試（該当事項にチェックしてください）

フ リ ガ ナ氏
名
生 年 月 日志願専門分野

昭和・平成
(西暦

年
年）

□数理科学

□物理学

□化学

□生物学

月

性別

日

女

□学修内容・研究目標・研究計画を事前相談済（相談の上，チェックしてください）□地球科学

希望主指導教員（該当事項にチェックしてください）大学

出 願 資 格学部

昭和・平成・令和年

学科
月

卒 業・卒業見込

−

志

願

者

現

住

所

志 願 者 等連絡

先−

メールアドレス：

父母等連絡先（確実に連絡のつく電話番号をご記入ください。）
電話（

履

）

電話：（

）

−

歴（学歴は大学入学時から記入してください。外国人志願者は初等教育から記入してください。
）

期

間

年

数

事

項

学
（記入例）令和３年４月～令和７年３月

４山形大学理学部理学科卒業見込み

〜
〜
歴

〜

職

〜

歴
〜
注１：※印の箇所以外は，もれなく記入（入力）してください。
注２：記入については，募集要項を熟読し，不備のないよう十分注意してください。
注３：入学年度及び入学月を必ず記入してください。
注４：希望主指導教員は，山形大学理学部・大学院理工学研究科ホームページ「受験生のみなさんへ」内の「大学院理工学研究科入試情報」に記載のある「理工学研究科博士前期課程担当教員一覧」を参考に＊が付された教員を選び，該当教員に事前に相談のうえ，記入してください。

令和

年度

月入学

山形大学大学院理工学研究科(理学系)博士前期課程 理学専攻

写
選抜区分

真

□推薦入試【Ａ推薦】□一般入試□外国人留学生入試

票□推薦入試【Ｂ推薦】□社会人入試（該当事項にチェックしてください）

※

受験番号

志願専門
分
野

氏

□数理科学
□生物学

□物理学
□地球科学

□化学

（該当事項にチェックしてください）名

注：※印の欄は，記入しないでください。
写真はり付け欄（４cm×３cm）●出願前３か月以内に撮影した上半身，
無帽，正面向きのものとします。
●写真の裏全面にのり付けしてください。

令和

年度

月入学

山形大学大学院理工学研究科(理学系)博士前期課程 理学専攻

受
選抜区分

験

□推薦入試【Ａ推薦】□一般入試□外国人留学生入試

票□推薦入試【Ｂ推薦】□社会人入試（該当事項にチェックしてください）

※

受験番号

志願専門
分
野

氏

□数理科学
□生物学

□物理学
□地球科学

□化学

（該当事項にチェックしてください）名

注１：※印の欄は，記入しないでください。
注２：本票は，試験当日に必ず携行し，受験中は机の上の見やすい所に置いてください。
注３：受験者は，筆記用具を持参してください。
注４：本票を紛失したときは，小白川キャンパス事務部入試課
理学部担当又は試験場係員に申し出てください。
注５：本票は，入学手続きの際に必要になりますので，入学手続き完了まで大切に保管してください。

【推薦入試用】
※
受験番号

山

形 大

学 長

殿

入学確約書

山形大学大学院理工学研究科(理学系)博士前期課程理学専攻の入学試験に合格した場合には，同研究科に入学することを確約します。

志願者住所

志願者氏名（署名）注：※印の欄は，記入しないでください。

※
受験番号

志 望 理 由 書氏

名指導を希望する教員

志望理由，指導を希望する教員の下で行いたい研究内容，修了後の進路希望などを記入してください。
なお，文字の大きさは 12 ポイント程度とします。

注：※印の欄は，記入しないでください。

山形大学大学院理工学研究科(理学系)
博士前期課程 理学専攻

【推薦入試 Ｂ推薦用】※
受験番号

出願要件証明書

氏

名：

上記の者は，

大学

学部

学科

において，３年次までに修得した専門教育科目の総単位数の３分の２以上が，点数評価において８０点以上で評価されていることを証明する。

年

月

日

職

名

㊞

注：※印の欄は，記入しないでください。

山形大学大学院理工学研究科(理学系)
博士前期課程 理学専攻

【社会人入試用】※
受験番号

業 績 報 告 書
氏
勤

務

期

間

勤

務

名
先

主

な

職

務

内

容

職
歴
研究計画に関する過去の職務内容（1,000 字以内）※文字の大きさは 12 ポイント程度とします。

研究業績等【論文，報告書（社内報を含みます。），口頭などの発表があれば，その題名，発表機関，発表年月などを記入してください。】

注：※印の欄は，記入しないでください。

山形大学大学院理工学研究科(理学系)
博士前期課程 理学専攻

【社会人入試用】※
受験番号

研究計画書（研究希望調書）
氏

名

研 究 課 題（又は研究分野）

研究計画の概要（1,000 字以内）※文字の大きさは 12 ポイント程度とします。

注：※印の欄は，記入しないでください。

山形大学大学院理工学研究科(理学系)
博士前期課程 理学専攻

【社会人入試用】※
受験番号

注：※印の欄は記入しないでください。

受 験 許 可 書氏

上記の者が，令和年度

名

月入学 山形大学大学院理工学研究科(理学系)

博士前期課程理学専攻の入学試験を受験することを許可します。

年

日

月

山形大学大学院理工学研究科長

住

殿

所

所属機関
所 属 長

㊞

【一般入試・社会人入試・外国人留学生入試用】

入学資格審査願
令和

年度

月入学 山形大学大学院理工学研究科(理学系)博士前期課程

理学専攻の選抜試験に□「一般入試出願資格⑩」□「社会人入試出願資格⑧」□「外国人留学生入試出願資格④」により出願したいので，同資格の審査をお願いします。
（該当事項にチェックしてください。）

氏名（署名）

住所・電話番号
〔〒

〕

〔電話

〕

志願専門分野（該当事項にチェックしてください）□数理科学 □物理学

□化学

□地球科学

□生物学

最終卒業学校名〔〕最終卒業年月日
〔

年

月

日

卒業〕

現職等（所属機関・部署・職名・住所等）
〔〒
〔

〕
電話

〕

【一般入試・社会人入試・外国人留学生入試用】※
受験番号

山形大学大学院理工学研究科(理学系)博士前期課程 理学専攻

入学試験出願資格認定審査調書
フ

リ

ガ

ナ

氏

現職

名

現住所

生 年 月 日

西暦

志願専門
分
野

□数理科学 □物理学 □化学
希望指導教員□生物学 □地球科学
学
歴（高校卒業時から記入してください。）

年

月

年

月

日

日生

事

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

項

職
年

月

日

事

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日
研

年

月

歴

日

究

業

項

績

事

注：
「研究業績等」がある場合は，論文別刷等を添付してください。

等
項

ラベル票
①

受付簿用

受

験

志願専攻名

：

大学院理工学研究科(理学系)博士前期課程 理学専攻

志願専門分野名：□数理科学 □物理学 □化学 □生物学 □地球科学

番

号

フリガナ
氏

性別

名

学

出 身
校 名

※

学

校

等
卒業等年月

大学 昭和
学部 平成
学科 令和

男・女

年

月

卒業見込み
卒 業

注１：※印の欄は，記入しないでください。
注２：②合格通知用については，合格通知を確実に受け取ることのできる郵便番号・住所・氏名・電話番号を記入してください。
注３：③から⑤の書類発送用については，令和７年３月末日まで確実に連絡を受けることのできる郵便番号・
住所・氏名・電話番号を記入してください。
注４：出願後に記入内容を変更した場合は，速やかに連絡してください。

②

合格通知用

③ 書類発送用

様
（

電話番号
受験番号

④

）

様
（

電話番号

※

受験番号

書類発送用

）

※

⑤ 書類発送用

様
（

電話番号
受験番号

※

）

様
（

電話番号
受験番号

※

）

受験番号
＊
＊印の欄は記入しないでください。

収納証明書はり付け台紙「収納証明書」を切り取り，
この欄にはり付けてください。
（ファミリーマートで支払った場合はレシートをはり付けてください。）

フリガナ
氏名