※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申し込み情報として大会主催者（シリーズ主催者含む）にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、および緊急時の連絡、ＭＦＪへの報告、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供されることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある）。また、登録された個人情報の内容は、大会主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。

ミニバイク９０分耐久レース出場申込書
出場(チェックして下さい)

プラス＋申込事務手数料 ５５０円
※３桁ゼッケンを希望する場合は運営手数料５,５００円／台（税込）が必要。

男・女

Ａライダ→

￥

フリガナ

氏 名

生年月日年

月
(都・道出身地日生歳)

府・県住 所携 帯
Ｔ Ｅ Ｌ(Ｆ Ａ Ｘ(連絡者名

続柄(県携 帯Ｔ Ｅ Ｌ(Ｆ Ａ Ｘ(男・女生年月日
月(都・道出身地日生歳)→－))府・県－－－

血液型

Rh ＋・－型☆e-mail:
携 帯
Ｔ Ｅ Ｌ(Ｆ Ａ Ｘ(ＭＦＪライセンス有効期限※ いずれかを○印で囲んで下さい
ＭＦＪ
ＭＦＪライセンス： Ｊ・Ｆ・Ｎ・Ｉ・ﾋﾟｯﾄｸﾙｰ(Aﾀｲﾌﾟ)
年 ライセンス番号
エンジョイ会員←当日取得不可 (１ヶ月前までに取得を)
３月末日
連絡者名

続柄(県－))名

携 帯
Ｔ Ｅ Ｌ(Ｆ Ａ Ｘ(男・女氏 名生年月日
年

都・道出身地日生歳)－))

府・県－－－

血液型

Rh ＋・－型☆e-mail:〒住 所

携 帯
Ｔ Ｅ Ｌ(Ｆ Ａ Ｘ(連絡者名

続柄(モデル名名

年式

携 帯
Ｔ Ｅ Ｌ(Ｆ Ａ Ｘ(フレーム打刻番号－－－ＯＩＲＣライセンスＮｏ．

) 連絡先住所 〒－))

エンジン打刻番号－－－

排気量

使用タイヤメーカー※マイポンダー番号の頭に「０（ゼロ）」がついている場合は０から記載してください。
※マイポンダーを使用する場合は、必ず事前に計測器番号を申告すること。
後日登録は出来ません。

マイポンダー記入欄
チーム名（プログラム・リザルトに記載されます）

名県－))

なし

ＭＦＪライセンス有効期限※ いずれかを○印で囲んで下さい
ＭＦＪ
ＭＦＪライセンス： Ｊ・Ｆ・Ｎ・Ｉ・ﾋﾟｯﾄｸﾙｰ(Aﾀｲﾌﾟ)
年 ライセンス番号
エンジョイ会員←当日取得不可 (１ヶ月前までに取得を)３月末日

製造メーカー

参加車両

Ｃライダー登録は＋５,５００円（税込）必要です。

Ｃライダ

月(－－－

ＯＩＲＣライセンスＮｏ．

) 連絡先住所 〒フリガナ

氏－－－なし

Ｂライダ→

年

〒緊 急
連絡先型

ＯＩＲＣライセンスＮｏ．

住 所

参加資格区 分－))名) 連絡先住所 〒氏 名

緊 急
連絡先

Rh ＋・－なし※ＭＦＪライセンス有効期限※ いずれかを○印で囲んで下さい
ＭＦＪ
ＭＦＪライセンス： Ｊ・Ｆ・Ｎ・Ｉ・ﾋﾟｯﾄｸﾙｰ(Aﾀｲﾌﾟ)
年 ライセンス
番号
エンジョイ会員←当日取得不可 (１ヶ月前までに取得を)
３月末日

フリガナ

参加資格
区 分

血液型

☆e-mail:

〒緊 急
連絡先

領収印

ゼッケン番号

ＮＳＦ１００ GROM Cup ＳＰ２ｓｔ ＳＰ４ｓｔ ＳＰ４ｓｔ＋ ＮＳＦ-ＳＰ ＯＰＥＮ２ｓｔ ＯＰＥＮ４ｓｔ

３月３１日
６月１６日

参加資格
区 分

※ 事務局記入欄につき記入しないでください。

※点・丸・括弧・スペースを含め２０文字以内。半角処理は出来ません。２０文字以上は末尾から抹消となります。

住年齢

ＭＦＪピットクルーライセンスNo.

所ＴＥＬ

①②
③
④
⑤

参加受理書発送先

携 帯
ＴＥＬ(ＦＡＸ(受理書郵送先がライダー以外の方は記入して下さい。
ご担当者名－－－－))

誓約書・承諾書
私達は、本大会特別規則書ならびにＦＩＭ憲章およびＭＦＪ国内競技規則を遵守し、競技役員、係員、オフィシャル等の指示に従います。
競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。
私達はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者および車両が被害を受けることがあっても、一般財団法人日本モーターサイクルスポーツ協会（ＭＦＪ）をはじめ主催者、競技関係者（団体および個人）の方々に対してご迷惑をお掛けしないことを誓約いたします。
また、本大会を対価を得て公開すること、競技会でのライダー・参加車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、レース結果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾します。
なお、本人の過失で岡山国際サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を与えた場合はその損害について弁償いたします。
また、本大会の参加申し込みに際して納入いたしましたエントリー料はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。
上記事柄すべてについて、承諾し署名いたします。

署名

希望記入下

印 2024年月日

印 2024年月日

印 2024年

月日

保護者署名

裏面

上記すべての内容に同意し署名いたします。

印 2024年月日

印 2024年月日

印 2024年月日※ 参加ライダーが未成年者の場合は出場承認のため当該ライダーの親権者又は、保護者署名及び承認印の押印と印鑑の印鑑証明が必要です。
※年間印鑑証明証登録手続きを済まされている方は、印鑑証明証の提出は不要です。

２０２４ ＯＫＡＹＡＭＡロードレースシリーズ
開催日

第１戦 ３月３１日◆
第３戦 ６月１６日
申込方法

ライダー人数

参加申込期間

参加料金（税込）

２～３名

2月25日(日)～3月4日(月)5月12日(日)～5月20日(月)３０，８００円

９０分耐久①岡山国際サーキットホームページでのＷｅｂエントリー②現金書留による郵送 ★申込事務手数料③岡山国際サーキット事務局窓口 ★申込事務手数料④銀行振込による支払い★申込事務手数料 （申込用紙別途郵送）【振込先口座】

トマト銀行 吉井支店
株式会社岡山国際サーキット
普通 １０８８２４２★申込事務手数料 ５５０円／１件（税込）はＷＥＢエントリーを除く申込時に必要となります。（窓口、振込、現金書留等）◆３月３１日開催の第１戦にご参加の方は、２０２３年度のＭＦＪライセンス（ライダー、ピットクルー共に）が必要となります。
（２０２４年度新規にＭＦＪライセンスを取得された方はご注意下さい）※Ｃ（３人目）ライダー登録の場合は上記金額＋５，５００円（税込）が必要※エントリー申込時に競技番号（ゼッケンナンバー）の希望を申請できるが、希望が重複した場合は参加実績等を考慮し大会事務局が決定する。
なお、番号を塗装した場合の優先はない。また、３桁ゼッケンを希望する場合は運営手数料５,５００円／台（税込）が必要となる。
※詳しくは「岡山国際サーキット ２輪レース特別規則書」をご参照下さい。

個人情報について※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申し込み情報として大会主催者（シリーズ主催者含む）にて使用される。その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達、および緊急時の連絡、ＭＦＪへの報告、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供されることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある）。また、登録された個人情報の内容は、大会主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。
誓約書・承諾書【近接ピット希望】
参加クラス※ご希望に添えない場合があります。 （参加している方を記入してください。場所指定は出来ません。）
ライダー名（フルネーム）

チーム名（略号不可、正確かつ丁寧に記入のこと）

その他

お問い合わせ岡山国際サーキット レース事務局〒701-2612 岡山県美作市滝宮1210
TEL:0868-74-3311
FAX:0868-74-2600
motor-sports@okayama-international-circuit.jp