シンポジウム VI （病理細胞部門）
病理検査における医療安全～病理診断報告書の患者伝達確認を含めて～病理検査における医療安全
当院における未読病理診断報告書に関する取り組み「病理診断報告書の確認忘れ」に関わる当院の取り組み◎中屋 佳子 1)
新田塚医療福祉センター 福井総合病院 検査課 1)◎深田 知也 1)、小林 由利恵 1)、髙桺 悠希 1)、
小田井 学 1)、三好 真由美 1)、田中 幸 1)
淀川キリスト教病院 病理課 1)「病理診断報告書の確認忘れ」に関わる医療事故未初めに, 当院は大阪市北東部に位置し, 36 診療科,然防止対策について当院の取り組みを紹介する。

病床数 581 床を有する大阪府がん診療拠点病院であ

当院は 2009 年 5 月新築移転した。外来部門は、

る. 医師の数は約 200 名, その内, 約 30 名が研修医クリニックとして分離され、同時に電子カルテも導である. 常勤の病理医は 2 名おり, 年間の病理検体入された。これまでの病院機能が 2 つに分かれるこは組織診 8,260 件,細胞診 10,700 件,術中迅速 258 件とで、医師業務の更なる多忙さが容易に想定でき、である（2019 年度実績）. 電子カルテシステムは富また病理検査は病院で行い、クリニック提出検体は士通社の HOPE / EGMAIN-GX, 病理部門システムは病院へ搬送するといった大きな作業環境の変化から、松浪硝子社の Path window を使用している.

病理診断結果の報告方法については、当初から重要近年, 臨床医が病理検査を依頼した際, 結果を確案件とされていた。今回紹介するのは当院における認しなかったことにより治療が遅れた事例が「病理電子カルテ運用ルールである。

診断報告書の確認忘れ」として問題となっている.

当院では、電子カルテ(EGMAIN-GX 富士通)に病公益財団法人日本医療機能評価機構が「医療安全情理診断システムが包含されており、他社のシステム報」No.71（集計期間：2008 年 1 月～2012 年 8 月）とは連携していない。病理レポートを確認する方法

にて 8 例,さらに No.150（集計期間：2012 年 9～として【関連文書】があり、一方結果を参照したか2019 年 3 月）では再発・類似事例として 35 例（そどうかを検査側で確認出来る【レポート作成一覧】の内 26 例は上部消化管内視鏡検査の生検組織診断画面を有する。この画面でレポート開封状態を示すによるもの）を公表した. この頻度は病理検査におのは、オーダー医が確認した時のみであり、開封率ける「検体取り違え」事例数の数倍にあたる. さらはほぼ半数であった。また大半が 1 週間以内に開封に,されていた。残りの未開封に対してアラートを出し達のためのマニュアル」を公開した.

病理学会は 2018 年 4 月に「病理診断書患者伝たり、フラグを立てる機能は備わっておらず、メー当院では 2020 年 4 月より上記問題への対策としル機能は有するも、医師に多数のメールが届くことて病理診断報告日から報告書が 1 ヶ月以上未読状態から、早々活用されなくなった。従って電子カルテの症例を抽出し, 医務部診療支援室の協力のもと臨を活用した結果未確認対策はない。報告書の紙運用

床医に「病理診断報告書は、外来部門の多くで現在も残り、特に内視鏡生検で通知するという取り組みを開始した. 未読が発生の結果はすべて紙報告で消化器外科へ、入院部門でしやすい診療科や未読件数の推移などを提示し, 期は、手術材料以外の検体で悪性の場合は技師が主治待できる効果や問題点について報告する,未読リスト」として紙面医に直接電話連絡する決まりである。さらに 4 年前より病理医が常勤となったため、必要に応じて病理淀川キリスト教病院 病理課医の電話連絡も行っている。

06-6322-2250（内線 2342）

また患者の再来院を確認するため、安全管理室に悪性・悪性の疑いや要再検者のリストを 1 週間単位で、診療情報管理室には、がん登録に関わるリストを 1 か月単位で提出している。どちらも当初はデータ提出のみであったが、安全管理室からダブルチェックの要望があり、技師の来院チェックも行っている。

以上電子システムにたよらない運用が継続されている。
0776-59-2501（5040）

病理検査における医療安全～大規模施設での病理診断報告書の患者伝達確認～◎玉木 明子 1)、原 重雄 2)
神戸市立医療センター 中央市民病院 臨床検査技術部 1)、
神戸市立医療センター中央市民病院 病理診断科 2)

事例から学ぶ医療安全―病理診断報告書の確認を中心に―◎坂口 美佐 1)
公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
1)

病理診断は「疾患の最終診断」とされ、治療方針を医療事故情報収集等事業は、医療機関から報告さ決める重要な診断であるため、「病理診断報告書」れた医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を分析し提が遅延なく確実に患者に伝えられることは当然のこ供することにより、広く医療機関が医療安全対策にとである。しかし昨今、病理診断報告書が臨床側に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報提出されたにもかかわらず、病理診断が患者に伝えを公開することを通じて、医療安全対策の一層の推られず、結果的に患者に不利益が生じるという事例進を図ることを目的としている。本事業は、報告さが報告されている。そこで日本病理学会より「病理れた事例をもとに、報告書や年報、医療安全情報を診断報告書作成し、参加医療機関に送付するとともにホームペ患者伝達確認のためのマニュアル」が策定された。

ージに掲載している。また、報告された事例はホー

このマニュアルでは電子カルテを運用している医療ムページの「事例検索」で公開している。

機関での「病理診断報告書」に関して言及している。

本事業は、病理診断に関連して、第 21 回～第当院のように検査・報告書件数が非常に多い大規模

24 回報告書の分析テーマ「病理に関連した医療事な施設では、病理検査依頼医と病理検査実施医が異故」（2010 年）や医療安全情報 No.53「病理診断時なることや依頼が多数であり未読のままである危険の検体取り違え」（2011 年）、医療安全情報性が高い。そこで、当院では院内の医療安全管理室の主導により「院内レポートチェックシステム」をNo.144「病理検体の未提出」（2018 年）などの情報提供を行ってきた。また、病理診断報告書の確立ち上げ、放射線診断科および病理診断科の結果レ認・伝達に関しては、医療安全情報 No.71「病理診ポートの所見を検査依頼医が読んでいない、もしく断報告書の確認忘れ」（2012 年）を提供し、注意は読んでいるが適正な治療計画を立案していないと喚起を行った。さらに、その後も同種の事例が報告いう事例を防止するため、依頼医の所見確認状況をされていることから、第 55 回報告書（2018 年）でチェックするシステムを構築し、医療安全の向上に再発・類似事例を分析し、医療安全情報努めている。
病理診断報告書の伝達確認について、当院の取り組No.150「病理診断報告書の確認忘れ－上部消化管内視鏡検査－」（2019 年）を提供した。病理診断はみを報告する。

患者の治療方針を決定するために重要であり、病理病理検査室

078-302-5264（直通）

診断報告書の確認と説明の手順を決めて実施することが必要である。医療機関によって体制は異なるが、自施設に合った仕組みを構築し、病理診断報告書を誰が見て誰が患者に説明するかを明確にすることが求められる。
病理診断は、検体の採取に始まり、検査室への提出、検査室内での検体処理、診断、報告書の作成、報告書の確認に至るまで、長く複雑な工程があり、各工程でエラーが起こり得る。多施設で事例を共有し、自施設の工程に脆弱性がないか見直すことは、医療事故を未然に防止するために有用である。