居宅介護支援 重要事項説明書＜年月日現在＞１． 当社が提供するサービスについての相談窓口
電話

03-5399-6336（午前 8 時 45 分～午後 5 時 15 分まで）担当者
＊ ご不明な点は、おたずね下さい。
２． 東京都看護協会立城北看護ステーションの概要（１）居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
公益社団法人東京都看護協会

事 業 者 名東京都看護協会立城北看護ステーション

所 在 地
事 業 所

東京都練馬区北町 8-37-22番 号

第 5 相原ビル 202

居宅介護支援（東京都１３７２０１４１４０）
練馬区： 北町、平和台､錦、氷川台、早宮、田柄、サービスを提供する地域

光が丘、春日町、高松、旭町、土支田＊上記以外の方でもご希望の方はご相談下さい。
（２）同事業所の職員体制
管理者

資 格

常 勤

非常勤業

務

主任介護支援1名

総括・管理業務

1名

1名

訪問調査・ケアプラ

1名

専門員主任介護支援専 介護福祉士
門員(専任)

ン作成等

介護支援専門員

訪問調査・ケアプラ

（専任）

ン作成等

介護支援専門員

看護師

1名

（兼務）

訪問調査・ケアプラ

1名

ン作成等

その他

1名

保険請求事務（３）営業時間
平日

午前 8 時 45 分～午後 5 時 15 分

土・日・祭日休業

年

12 月 29 日～1 月 3 日

末 年

始

-1-休業

1名

３． 居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容※詳細については、口頭にてご説明いたします。
①

認定申請

②

認定調査

③

認定結果通知（区から利用者へ通知）④

ケアプラン作成申し込み⑤

当協会と利用者様との間で契約締結⑥

当協会ケアマネージャーから居宅サービス計画作成依頼を区に提出⑦

ケアプランの原案作成⑧

利用者・サービス事業者の調整

⑨

プラン確定

⑩

サービス事業者との契約締結⑪

サービス開始４． 利用料金（１） 利用料① 要介護または要支援認定を受けられた場合、居宅介護支援の利用料金は介護保険制度から全額給付されます。よって、この場合、自己負担はありません。
②

利用者の介護保険料の滞納等により事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合、下記のサービス利用料金の全額をお支払いいただきますので、あらかじめご了承ください。
記
要介護

1、2

要介護

12,380 円

3、4、516,085 円＊ 当事業所が、利用者からお支払いがあったことを確認した後、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を、後日保険者（区）の窓口に提出すると、全額払い戻しを受けることができます。
（２） 解約料① 利用者の都合により本契約を解約した場合、上記の解約料をいただきます。
②

上記①にかかわらず、保険者（区）へ「給付管理」を提出した後に解約した場合、上記①の解約料を支払うことはありません。

-2-

（３） 支払方法
利用者は、本契約に基づく金銭債務を、現金又は郵便振替の方法により、次のとおり支払うものとします。なお、振込に要する費用は利用者の負担とします。
○当月末日締め 翌月末日払い○翌月１５日までに当月分の請求をいたします。
○領収書を発行いたします。
５． サービスの利用方法（１） サービスの開始
お電話等でお申し込みいただいたのち、当事業所職員がお伺いいたします。
サービス利用に係る契約を締結した後、サービスの提供を開始いたします。
（２） 契約が終了する場合① 利用者の都合によりサービスを解約する場合いつでも書面により解約することができます。
② 当事業所の都合によりサービスを解約する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただ
く場合、当該サービスを終了する日の 1 か月前までに書面によりその旨を通知します。また、地域のほかの指定居宅介護支援事業者の一覧をご提示いたします。
③ 契約解除事由の発生による契約終了
次のいずれかに該当する事由が生じたときは、何らの通知・催告を要する
ことなく、直ちに本契約が終了となります。
・ 利用者が入院、又は介護保険施設に入所した場合。
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、要支援 1 及び 2、又は非該当（自立）と認定された場合。
・ 利用者が死亡した場合。
④ その他
利用者やその家族等が、当事業所や当事業所の介護支援専門員等に対して背信行為と認めるに足る行為を行った場合、当事業所は、何ら通知・催告を要することなく、直ちに本契約を解除することができるものとします。
６． 事故発生時の対応
事故が発生した場合は、利用者の家族・主治医・区市町村等に対して連絡等を行います。また、当該事故の状況及び事故に際してとった処置について記録し、事故原因を解明して再発生を防ぐための対策を講じます。また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行い-3-ます。
７． 秘密の保持と個人情報の保護
従業者は、正当な理由がなく、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後及び従業者の退職後も同様です。
また、利用者又は家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者及び家族の個人情報を用いません。
８． 虐待防止のための措置
事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため、指針を整備し責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、虐待防止を普及・啓発するための研修を実施する等の措置を講じます。
（１） 事業所は利用者が成年後見制度を利用できるよう支援を行います。
（２） 当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを区市町村に通報します。
（３） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（４） 事業所は次の通り虐待防止責任者を定めます。
虐待防止責任者： 所長 濱田真子
９． 身体的拘束の適正化のための措置
事業所は、利用者の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行ってはならないこととし、以下の対策を講じます。
（１） 身体的拘束を行う場合には、主治医及び他機関と連携を図り、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
（２） 身体的拘束等の適正化のための指針を整備いたします。
（３） 身体的拘束などの適正化のための委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（４） 従業者に対して身体的拘束等の適正化のための研修等を定期的に実施します。
１０． ハラスメントの防止事業所は、介護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメントの防止に向け取り組みます。
（１） 職場内において行われる優越的な関係を背景とした言動や、業務上必要かつ相当な範囲を超える下記の行為は組織として許容しません。

-4-

①

身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為②

個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめる行為③

性的言動、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為

上記は、当該法人職員、取引先事業者の方、利用者及びその家族等が対象となります。
（２）ハラスメント事案が発生した場合、マニュアルなどを基に即座に対応し、ハラスメント防止委員会により、再発防止策を検討します。
（３）職員に対し、ハラスメントに対する基本的な考え方について研修などを実施します。また、定期的に話し合いの場を設け、介護現場におけるハラスメント発生状況の把握に努めます。
（４）ハラスメントと判断された場合には行為者に対し、関係機関への連絡、相談、環境改善、利用契約の解約等の措置を講じます。
１１． 感染症対策について事業所において感染症の発生、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
（１） 従業者等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
（２） 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備いたします。
（３） 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（４） 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１２． 事業継続に向けた取り組み
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する居宅介護支援の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制で早期の事業再開を図るための計画（事業継続計画）を策定し、事業継続計画に従い必要な措置を講じます。
（１） 従業者に対し、事業継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（２） 定期的に事業継続計画の見直しを行い、必要に応じて事業継続計画の変更を行います。

-5-１３． サービス内容に関する苦情（１）苦情相談窓口を設置していますので下記の番号にご連絡下さい。
担

当：東京都看護協会立城北看護ステーション

管理者

平澤

可愛

03-5399-6336（受付時間 月曜～金曜 午前 8 時 45 分～午後 5 時 15 分）（２）当事業所以外にも苦情を受け付ける窓口がありますので下記に例示します。
<<練馬区 >
光が丘地域包括支援センター

電話 03-5968-4035

北町地域包括支援センター

電話 03-3937-5577

北町はるのひ地域包括支援センター

電話 03-5399-5347

田柄地域包括支援センター

電話 03-3825-2590

練馬高松園地域包括支援センター

電話 03-3926-7871

光が丘南地域包括支援センター

電話 03-6904-0312

第 3 育秀苑地域包括支援センター

電話 03-6904-0192

練馬区保健福祉サービス苦情調整委員事務局

電話 03-3993-1344

東京都 >東京都国民健康保険団体連合会 介護相談指導課

電話 03-6238-0177

１４． 当社の居宅介護支援の特徴等（１） 当社は、公益社団法人東京都看護協会 直営の事業所であり、公共的な事業実施を基本としています。
（２） 居宅介護支援の実施概要等
申請代行
認定調査
ケアプラン作成
事項

有 無

介護支援専門員の変更

有介護支援専門員への研修の実施

有備

変更を希望される方はお申し出ください
年１回、都のフォロー研修やその他の研修を随時実施しています。

契約後、居宅サービス計画の作成
段階途中で利用者のご都合によ有り解約した場合の解約料
第三者による評価の実施

無-6-考

前記４の（２）参照令和年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者
所在地 東京都練馬区北町 8-37-22 第 5 相原ビル 202
名 称 公益社団法人東京都看護協会
東京都看護協会立城北看護ステーション
説明者
氏

名

私は、契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。

利 用 者

代 理 人

住所

氏

名

住所氏

名

（続柄：-7-）