臨床心音図１巻２号

Ｓｕｂｐｕｌｍｏｎｉｃｖｅｎｔｒ弛ｕｌａｒＳｅｐｔａｌＤｅｆｅｃｔの１症例とその心音図、心カテーテル検査、血管造影、および手術所見の検討
相 良輛

彦同山 本広史

同金谷久司

井紳一郎

九 州 厚 生 年 金 病 院 内 科

同

循環器科

鳥同

小 児 科

吉 沢悟章

同

胸部外科

重 富悦雄

Ａｏｒｆａ

Ａ­Ｂｕｌｂｏｒ

は じ め にＡｂｂｏｔｔらも指摘するように，心Ｂ­Ｓｉｎｕｓ

室中隔欠損症（以下ＶＳＤと略す）
は，先天性心臓病の中でも非常に頻度の高いものであり，また欠頂孔の部位ミ５・多岐にわたっている。
その巾で乱Ｋｅｉｔｈら３）の分類による，ｂｕｌｂａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔに属する肺動脈弁下部に開口するＶＳＤ（図１）は，雑音の最強部位が胸骨左・・，・１１ｄ，ｆ。・。包£；？ こ・２，ご芒こご詣 ；ｉＵ？ｌ，１慧びｅｓ“゜゛ʻ４．｀１“
縁第１ないし第２肋間にあり，かつ図１ＫｅｉｔｈらによるＶＳＤ分類杖型図
下方よりもむしろ上方に強く放散し，肺動脈領域に収縮期雑音を有する他の心疾患との鑑別，および手術 々 式 の 点 て ， 他 の タ イ プ の Ｖ Ｓ Ｄ と は 異 な っ た 特 徴 を 有 して い る １ ） 〜 ４ ） 。

Ａｃａｓｅｏｆｓｕｂｐｕｌｍｏｎｉｃｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｗｉｔｈｓｐｅｃｉａｌｒｅｆｅｒｅｎｃｅｔｏｔｈｅｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ，ｃａｒｄｉａｃｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｇｉｏｇｒａｍａｎｄｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｉｎｄｉｎｇｓ．
ＴｏｍｏｈｉｋｏＳＡＧＡＲＡ，ＨｉｒｏｓｈｉＹＡＭＡＭＯＴ０，ＨｉｓａｓｈｉＫＡＮＡＹＡ，ＳｈｉｎｉｃｈｉｒｏＴＯＲＩＩ，Ｙｏｓｈｉａｋｉ
ＹＯＳＨＩＺＡＷＡ＆ＥｔｓｕｏＳＨＩＧＥＴＯＭＩ．
ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＤｉｖｉｓｉｏｎｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃｓａｎｄＴＩ！（）ｒａｃｉｃＳｕｒｇ­
ｅｒｙ，ＫｙｕｓｈｕＫｏｓｅｉ­Ｎｅｎｋｉｎｌゾｋ）ｓｐｉｔａ１，Ｋｉｓｈｉｎｏｕｒａ２­１­１，Ｙａｈａｔａ­ｋｕ，Ｋｉｔａｋｙｕｓｈｕ，８０６．

­

３０９­

相良・山木・金谷・鳥井・吉沢・重富

今回われわれは典型的な本症例を術前に診断し，手術により確認したので，術後生じたｍ・­ｓｙｓｔｏｌｉｃｃ ｌ ｉ ｃ ｋ の ， ア ソ ジ オ テ ソ シ ソ， 亜 硝 酸 ア ミ ル に 対 す る 興 味 あ る 反 応 所 見 を 加 えて 報 告 す る 。
症例：１２才，男子
生 後 間 も な く か ら 心 雑 音 を 指 摘 さ れて い る が， 乳 幼 児 丿 伽 こ 感 冒 に か か り 易 か っ た 以 ， 外 は ， 特 記 すべ き事なし。
現 症 ： 体 格 ， 栄 養 中 等 度 ， 貧 血 ， 黄 疸 な く ， チ アノ ー ゼ ， 太 政 擁 指 ， 浮 腫 等 も 認 め ら れ な い 。
聴診所見：胸骨左縁第２肋間に最強点を有するＩ．．ｅｖｉｎｅｖ度の全収縮期雑音を聴取し，放散は下方より上方へ強い。また最強 点 に 一 致 して スリ ル を 触 れる。１音の病的呼吸性分裂を認ヰ才．
球
←
｛七蒜一．
一｛．
寸
一め，軽度の１音肺動脈成分の迩進を認める。また心尖部に皿音を聴取する。
心電図：正常洞調律，正常軸であるが，左室肥大所見を呈している（図２）。

且示
図 ２ 心 電 図．ＩＳ●­。｜

図 ３ ペ ク ト ル 心 電 図

図­ ３ １ ０ ­４­­­­­­＝＆・・・Ｊ・＆­。．Ｉ（Ａ）

肺動脈弁下心室中隔欠損

ベクトル心電区にじ乱ＱＲＳｌｏｏｐぱ反時計回転で，左後方に大きく張り，？ＬＩＩし，ｍａｘｉｍｕｍｓｐａｔｉａｌｘ ／ ｅ ｃ ｔ ｏ ｒ も 著 明 に 増 加 して お り ， 左 室 肥 大 所 見 を 示 して い る （ 図 ３ ） 。
胸部レ線では，左第２，３，４弓７）・｜曜度の１貼出を認める；う 肺血管陰影の増強は著明ではなト。第１

図４（Ｂ）

図４（Ｃ）

図５（Ａ）

図５（Ｂ）

­３１１­

相良一山木・金谷・鳥井・吉沢・重富

斜位で，右宣流。・」７路の拡大を認め，第２斜位で，左室の拡大が認められる（図４Ａ，Ｂ，Ｃ）。
超音波エコーダラムでにｔ，ＬＡｄｈｅｎｓｉｏｎ３．０，Ｌｖｄｈｅｎｓｉｏｎ５．５で，いづれも軽度に拡大している（図５Ａ，Ｂ）。
心音図では，Ｉ音は正常，１トｉ？Ｔは病的呼吸性分裂を示し，分裂問隔は０．０５秒である。心尖部で病的唵

図６表１

寿賀カテーテル

ＣａｄｉａｃＣａｔｈ（２ｔｅｒｉｚａｔｉｏｎＥ．Ｎ．，１２ｖｒｓ．ｍａｌｅ部 位 心 Ｑ 内 ｊ ｌ ． ｍ ｍ Ｈ ｇ 血 液 ０ ， 鮑 ａ ｌ 度 ？ ．

図７

゛ ｃ ｌ ｌ ｌ ｙ ワ ｒ ｍ ） ６ ５ ８ １ ． ５ｖ ｃ ｓ ｌ （ ｙ ５ （ ｍ ） ７ ７ ７ ． ００ ． ５ＲＡＩ（ｌ¢１（ｍ）

５．５．５８６．０

音７う

Ｒ Ｖ ｉ ｎ ５ 恥 （ ｍ ） ２ ３ ８ ４ ５ ８ ３ ． ５ｏｕｔ

認められる。収縮期雑音はＩ音より直ちに引き続き，Ｌ膏大動脈成分まで続いている全収Ｐ Ａ ５ 恥 ｎ （ ｍ ） ３ ２ ８ ５ ． ５ ８ ａ Ｏ 緻 ５Ｐｃｌｌｙ６（ｍｌ１２賠川４？ｆＥ音で，収ホｉ乱有期にピークをもっている。

Ａ Ｒ Ｉ 吟 Ｓ Ｍ ） （ ｍ ） １ １ ０ ９ ９ ． ０
ＰＡ­Ｒｖ引抜哺／１，；­６（ｈ．５９Ｓ５­守８

図６のごとく‥胸骨左縁第２肋間でもっとも強ＰｕｌｍｏｎａｒｙＦｌｏｗ＝９．９Ｌ／ｍｉｎｚ ．５ＬｌｍｉｎｌＭ２

く，ｊｌ沼肋間よりも第１肋間の方で強ト。

ＳｙｓｔｅｍｉｃＦｌｏｗｚ５．０Ｌ／ｍｉｎｚ４．３Ｌ／ｍｉｎ／Ｍｚ！｜］１硝酸アミルを負荷すると，４０秒後には明らＬ­ＲｓｈｕｎｔＦｌｏｗｚ４．９Ｌ／ｍｉｎ＝４．２Ｌノｍｉｎ／Ｍｚ

かな減㈹を小しご特に収縮後半部が減弱してトＰｕｌｍｏｎａｒｙ／ＳｙｓｔｅｍｉｃＦｌｏｗＲａｔｉｏｚ１．９８
ＳｈｕｎｔＲａｔｉｏ＝０．４９る（図了）。

Ｐ．Ａ．Ｒ＝２．２
Ｔ．Ｐ．Ｒ．３．３以上の所見よ‰１５ＬｌｂｐｕｌｍｏｎｉｃｖＳＤの診

Ｔ．Ｓ．Ｒ＝２０．８­

３１２­肺動脈弁下心室中隔欠損断を下したが，肺動脈弁狭窄の存在，特にＶＳＤとの合併の疑いも念頭において，右心カテーテル法検査と心血管造影を施行した。
右心カテーテル法検査所見ては，酸素飽和度ではプｆｉ房一右室間には有意差なく，むしろ肺動脈レベルで有意の上昇が認められる点ノ高位の心室中隔欠損症を疑わせる。心内圧では，右室，肺動脈圧の中等度 の 上 昇 を 認 め る が ， 肺 動 脈 一 右 室 間 の 引 き 抜 き 曲 線 で は 有 意 口 で ） 圧 岐 左 を 認 め ず， 器 質 的 な ： 肺 動 脈 弁 狭窄ｃ）存在は否定された。肺血流丿社対体血ｉｊ４ｔｙｔ赳ヒは１．９８で，中等度の短絡を認める力 血管抵抗はいづれ・ｔｙ正常であった（表１）。

図８（Ａ）

（Ｂ）

（こｉｎｅａ１１１１１（）ｇｒａｐｈｙでは，肺動脈の・ 唯 度 の 拡 大 か お り ， 左 室 の か な り 扁 二ｘ。ヽ­？｜冊立からの短絡を認め，肺動脈のへ再造彫も認められた（図８Ａ，Ｂ）。
以上の検査所見より，Ｓ；ｔｅｉｎｆｅｌｄ

１．６ １．６ｃｍ

らのいうｓｕｂｐｕｌｍｏｎｉｃｖＳＤの特徴的７ｙ心音所見を呈し，１１１０ｄｅｒａｔｅｆｌｏｗ­１ｏｗｌ・ｅｓａｔａｎｃｅのＶＳＤであるとの診断を下し，当Ｒ５か卜卜こて于術を施行した。
于術時開胸するに，大潟脈径約

図９
­

３１３­

相良・山本・金谷・鳥井・吉沢・重富

２０ｍ，肺動脈径約３０ｍで，右室ｙ流１１１ュＩＩ路に突き上げるようなスリ二万＝］ルをふれた。右室に横切開を万万レ
加 えて 開 く と ， 欠 お ミ ｔ 口 は 室 上 稜 レ もＷ〉の上部丿市動脈弁直下にあり，〉ｊ
ほぼ円形で，直径１６ｍであった寸（図９）。欠損口にパッチを装谷〉
し ， 縫 合 後 血 液 の 漏 出 ， の な い こ ノノとを確認した。
術後の心電図では，ＱＲＳの波高，Ｔ波の平低化か認められるが，術後まだ日が浅いので，

図１０

Ｅ ， Ｎ １ ２ ｙ ｒ ｓ ｍ ａ １ ９
ＶＳｎｒｎｎｑｔｎｒい㎜ＩＬこ）♭㎜㎜ ２ Ｌ Ｓ Ｂ ❼４か夕ｔ­〜、ʼｙ・λ４゛ʼ〜­ｔベミな４４­〜

い１祠１，式４ｙ７­ ­ べ ・ 恥 ­ ­ ­ ， 長 Ｎ ｗ 。 、 。

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１、

ｌｎｌｌｌｒｎ，ｍｌｌ｀

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琴ｉʼ­ｈ，ʼｒブ戸゛゛￣ｙ１゛ʻʼ ゛゛ 万ノ呻←う｀￣￣㎜
図 ｎ・ 皿 ： 弓 Ｉ Ｓ Ｓ ㎜㎜
図１２

写つΛ吻­・、・ 、­・司づ叫声・年争二ｍｌ・

ʼ１

レレム］
ズグ・

その判定については保留する（図１０）。術後の胸部レ線所見にも著明な変化は認められない（図１１）。
術後の心音図では，術前の全収縮期雑音は全く消失し，１ｒ音分裂も０．０４秒とやや間隔が狭くなり，
呼 吸 に よる 変 動 も は っ き り して 来 た 。 心 尖 部 の ｜ ｜ ［ 音 右 術 前 に 比 し 著 明 な 減 弱 を 示 して い る 。 ま た 術 後 新­ ３ １ ４ ­肺勤脈弁下心室中隔欠損㎜几二万万言辻㎜ａｎｇｉｏｔｅｎｓｌｎ４ＬＳＢｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｌ ｍ ｌ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ５ ｍ ｉ ｎ 、９２ヽ６４

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１

１

ｊ（Ｂ）

図１３（Ａ）

たに出現したものかどうかは断定出来ないか，ｍｉｄ­１；ｙｓｔｏｌｉｃｃＨｃｋを３コ認め，第４肋間胸骨左縁において，もっともよく記録されている（図１２）。このｍｉ（１うｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋに対する薬物反応をみると，アソヂオテソシソ静注により，１分後には明らかな減弱を示し，５分後血圧が負荷前に戻ると，ｃｌｉｃｋも再 度 出 ， 現 して き た 。 亜 硝 酸 ア ミ ル の 吸 入 を 行 な う と ， ｃ ｌ ｉ ｃ ｋ は ４ ０ 秒 後 に は 明 ら か な 増 強 を 示 し ， 低 周 波 数
領 域 に も 出 現 して 来 た 。 １ ２ ０ 秒 後 に は 負 荷

表 ２ Ｋ ｅ ｉ ｔ ｈ ら に よ る Ｖ Ｓ Ｄ 分 類

前とほぼ同様の所見を呈している（図１３

Ａａｌｌｏｍｋ．ｌａｌｄＥｍｂｒｙｏｌｏｇｋａｊＣＩ●ｔｄｋ●ｔｌｏａｏｆＶｅｌｔｌｉｃｕｌ●ｆＳｅｐｔ・】Ｄｅｆｅｃｔｌ

Ａ，Ｂ）。
この点より，われわれは，１１１１ｃｌ­ｓｙｓｔ０１１Ｃｃｌｉｃｋに対する両薬物負荷反応は，左心系
タ）血行動態的な関与，特にこの中で払左
室 の ｄ Ｐ ／ ｄ ｔ の ぷ む 化 か 関 与 して い る の で は ないかと考え，現在追求中である。
考乃ʼＦｇｒＱｊＪ箔／。ε加きりＱ／θがＣ❹Ｆａ哨。ｇｆηぞｊｌｊ

３．ＡｂｓｅｎｔｂｕｌｂａｒｓｅＰｔｕｍ
ＳｉｎｕｓｓｅＰ１１１ｄｅｆｅｃｌｓ，ＬｌｓｏｌａｌｅｄｍｕｓｃｕｌａｒＶ．Ｓ．Ｄ．，Ｄｅｉｃｉｅｎｃｙｍｙｏｃａｒｄｉｌｌｍｏｆｓｉｎｕ，．

１２Ｐｅｒｃｅｎｌ

Ｍｃｍｂｒａｎｏｕｓｒｅｇｉｏｎ
ｖ．Ｓ．Ｄ．，
７０Ｐｅｒｃｃｎｌ

案
Ａｖｃａｎａｌｒｅｇｉｏｎ

Ｋｅｉｔｈら３）は，ＶＳＤ中，ｂｕｌｂ２１１­ｓｅｐｔａｌＭ❹／ｏｒｚ７１ａｆｊａｎＪ

ＢｕｌｂａｒｓｅＰｌａｌｄｅｆｅｃｌｓ，｜．ｌｓｏｌａｌｅｄＲｎｌｒｊｃｕｌｓｒｓｅＰｌａｌｌ．Ｄｅｋｉｅｎｌｂｕｌｂａｒｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ
８Ｐｅｒｃｔｎｔｄｅｆｅｃ１２．ＭａｌａｌｉｇｎｍｅｎｌｏｆｂｕｌｂａｒｓｅＰｔｕｍｒｃｌａ・
２．ＴａｕｓｓｉｇＢʼ ｉｎｇｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｌｉｖｅｔｏｖｃｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｉｎｕｓｓｅＰｔｕｍ．亡３．ＴｒｕｎｃｕｓａｒｌｅｒｉｏｓｕｓｂｕｌｂａｒｓｅＰｔａｌｄｅａｃｉｅｎｃｙ

ｖ．Ｓ．Ｄ．，
８Ｐｅｒｃｅｎｌ

ｓｉｎｇｌｅ，ｍｕｌｌｉＰｌｌ，５ｍａｌｌ，ｌａｒｇｅ
２．ＴｒｉｃｕｓＰｉｄａｔｒｅｓｉａ

ｓｅＰｔｕｍ｜．】ｓｏｌａｌｃｄｖｅｍｒｉｃｕｌａｒｓｅＦｌａｌ
ｄｅｒｅｃｔ２、ＴｅｔｒａｌｏｇｙｏｆＦａｌｌｏｔ
３．Ｔｒａｎ５Ｐｏｓｉｔｉｏｎｓｏｆｇｒｅａｔ
ａｒｌｃｒｉｃｓりａｎｄ／）
４．ＬＶ４ＲＡｄｅｆｃｃｔ

Ｄｅｇｃｉｅｎｌｃｌｏｓｕｒｅｏｆｌｈｉｓｊｕｎｃｔｉｏｌａｌ
ｚｏｎｅｂｙｂｕｌｂａｒｒｉｄｇｅｓ（ｒｉｇｈｔｌｎｄｌｅｆｔ）、ｂｙｉｇｈｔｔｕｂｅｒｃｌｅｓ（ｄｏｒｓａｌａｎｄｖｅｎｔｒａｌ）ｏｆＡｖｃｎｄｏｃａｒｄｉａｌｃｕｓｈ・ｉｏｎｓ、ａｎｄｂｙｅｎｄｏｃａｒｄｉａｌｃｕｓｈｉｏｎ
ｌｉｓｓｕｅｏｎｃｒｃｓｔｏｆｓｉｎｕｓｓｅＰｔｕｍ­
１ｉＤｄｅｃｔｉｖｅｊｕｎｃｌｉｏｎｂｅｌｗｅｅｎａｌｒｉａｌ

ｌｓｏｌａｌｅｄ
ｗｉｌｈＰａｌｃｎｔＡｖｃａｎａｌ，
ｃｏｍＰｌｃｌｅ，Ｐａｒｌｉａｌ

３ｎｄｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｉｎｕｓｓｅＰｔａ・出ｍａｌ­ａｌｉｇｎｍｃｎｔｏｆｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｃＰＩ・“１．ｒｅｌ・
ａｔｉｖｅｔｏａｔｒｉａｌｓｅＰｔｕｍ・ʼ Ｐ３ｔｃｎｔＡＶ

ｄｅｆｅｃｔに属するものは約８％あるといい

ｃａｎａｌ（ａｂｓｅｎｔＡｖｃａｎａｌｓｅＰｌｕ削
Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅ
ａｂｏｖｅ，２Ｐｅｒｃｅｎｔ（表２），５Ｅ；１：ｅｉｎｆｅｌｄｔミニバ１）は，ｉｓｏｌａｔｅｄｖＳＤ

­

３１５­

相良・山本・金谷・鳥井・吉沢・重富

１２０例中，７例のｓｕｌ：）ｐｕｌｍｏｎｉｃｖＳＤを証明している。ＳｕｂｐｕｌｍｏｎｉｃｖＳＤの特徴的な所見は，聴診上，胸骨左縁第１ないし第２肋間に最強点を有する全収縮期雑音で，雑音の伝播は下方よりもむしろ上方に強く，第１肋間の方が第３ないし第４肋間よりも雑音の強度が強いという１）〜７）。本症例も第２肋間に最強点を有し，第２３肋間に比べ第１肋間の雑音の強度が強い点よく一致する。これは他のタイプのＶＳＤが第３ないし第４肋問に最強点を有し，第１ないし第２肋間では著明に減弱する点と明らかに異なっている。
Ｓ５ｔｌ１）ｐｕｌｍｏｎｉｃｖＳＤの場合，雑音が高位で，上方に強く伝播する点について，心内心音法によると，右室流出Ｉ路と同様肺勁脈内でも全収縮期雑音が記録される。他のＶＳＤの場合は，肺動脈内ではほとんど減弱して記録されない事が多い。この点について神戸ら８）は。；ｕｂｐｔｌｌｍｏｎｉｃｖＳＤの場合，ｊｅｔが直接 肺 動 脈 に 向 か う た め だ ろ う と して い る 。
Ｓｕｂｌ）１１１ｍｏｎｉｃｖＳＤと肺動脈帽駆出１性収縮期雑音との鑑別は，工音，ｌｔ音の状態ならびに雑音との関係，亜硝酸アミル，アソヂオテソシソ等の薬物負荷に対する反応様式の相違，心内心ニ１予図法の応用等で，心音図的に鑑別し，さらに他の理学的所見，ならびに心電図，胸部レ線，心カテーテル法，心血管造影等の検査所見により，総合的に鑑別する必要かおる。
本症例では，（ｌｉｎｅａｎＳＪｉ（）ｇｒａｐｈｙにて左室高位よりの短絡を証明したが，欠損孔が小さく，短絡量が少ない場合は，短絡部位を確認することは必ずしも容易ではない力

特徴的な心音所見で，心音図レペルで部位診断を下す事が可能な事もあると考えられる。
Ｓ５ｔｌｌ ｐｕｌｍｏｎｉｃｖＳＤのもう一つの問題は，５Ｅ；１：ｅｉｎｆｅｌｄら４）によると，手術々式に関し，他のタイプのＶ Ｓ Ｄ の 場 合 は 右 房 よ り ア プ ロ ー チ 出 来 る が， ｓ ｕ ｂ ｌ ） ｕ ｌ ｍ ｏ ｎ ｉ ｃ ｖ Ｓ Ｄ の 場 合 は 右 室 切 開 が 必 要 で あ る と している。木症例の場合も右室切開を行なったが，現在当院外科および九州大学医学部第１外科においては，原則として，全例右室切開により手術を行なっている。その理由としては
１）右房よりアプローチする場合，操作が困難であること
２）ＶＳＤがｍｕｌｔｉｐｌｅの場合，見落とすおそれかおること
３）右房あるいは右室から入って乱手術侵襲に大差がないこと
等 が あ げら れ る 。 ２ ， ３ 内 外 の 論 文 を 調 べ た ； う ； ９ ） ­ １ ４ ） ， こ の 点 に つ いての 記 載 は 見 出 し 得 な か っ た 。
結語

今回，わ；１ʼしわれは，心音図レベルで診断し，手術にて確認した，；ｕｂｐ１１１ｍｏｎｉｃｖＳＤの典型的な１症例に つ いて ， 心 音 図 ， 心 カ テ ー テル 検 査 ， ｄ ｎ ｅ ａ ｎ ｇ 沁 ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， お よ び 手 術 所 見 の 検 討 を 行 な い ， 手 術 々 式の問題にも言及し，さらに術後生じたｌｌｌｋｌ­ｓｙｓｔｏｌｉｃｃｌｉｃｋの薬物反応が，アソヂオテソシソ静注により減 弱 し ， 一 方 亜 硝 酸 ア ミ ル 吸 入 に よ って 増 強 さ れ る 現 象 を 観 察 し ， 若 干 の 考 察 を 加 えて 報 告 し た 。
内科部長繩田義夫博士のご指導に謝意を表する。
­３１６­肺動脈弁下心室中隔欠損

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１０）Ｇｒｏｓｓｅ­Ｂｒｏｃｋｈｏｆｆ，Ｆ．＆Ｕｏｇｅｎ，Ｆ．：Ｖ（，ｎｔｒｉｃｕ１２１１­ｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ．（ｊ１­ｃｕｌａｔｉｏｎ３８：Ｓｕｐｐｌ．Ｖ­１３．
１９６８．
１１）Ｓ；ｎｅｎｅｎ，Ｈ．Ａ．，１４ａｒｔｍａｎ，Ｈ．，ＢｕｉｓＬｉｅｍ，Ｔ．Ｎ．，Ｋｏｌｅ，Ｅ．Ｈ．＆Ｒｏｈｍｅｒ，Ｊ．：Ｐｕｌｍｏ­
ｎｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ３８：Ｓｕｐｐｌ．Ｖ­９３，１９６８．
１２）Ｈｉｇｈｔｏｗｅｒ，Ｂ．Ｍ・，Ｂａｒｃｉａ，Ａ・，Ｂａｒｇｅｒｏｎ，Ｌ．Ｍ．，Ｊｒ．＆Ｋｉｒｋｌｉｎ，Ｊ．Ｗ．：Ｄｏｕｂｌｅ­ｏｕｔｌｅｔ
ｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｌｅｗｉｔｈｔｒａｎｓｐｏｓｅｄｇｒｅａｔａｌʼｔｅｒｉｅｓａｎｄｓｕｂｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ：
ＴｈｅＴａｕｓｓｉｇ­Ｂｉｎｇｍａ卜ｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ３９：Ｓｕｐｐｌ．Ｉ­２０７，１９６９．
１３）Ｌｕｅｋｅｒ，Ｒ．Ｄ．，ｖｏｇｅ１，Ｊ．Ｈ．Ｋ．＆Ｂｌｏｕｎｔ，Ｓ．Ｇ．，Ｊｒ．：Ｃａｒｄｉ（ｗａｓｃｕｌａｒａｂｎｏｍａｌｉｔｉｅｓｆｏｌｌｏｗ­
ｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｆｏｌ・ｌｅｆｔ­ｔｏ­ｒｉｇｈｔｓｈｕｎｔｓ：Ｏｂｓ；ｅｒｖａｔｉｏｎｓｉｎａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄ（ｙｆＴｅｃｔｓ，ｖｅｎｔｌ­ｉｃｕｌａｒｓｅｐ­
ｔａｌｄｄｅｃｔｓ，ａｎｄｐａｔｅｎｔｄｕｃｔｕｓａｒｔｅｒｉｏｓｕｓ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ４０：７８５，１９６９．
１４）Ｓｏｍ（ｌｒｖＨｌｅ，ｊにＢｒａｎｄａｏ，Ａ．＆Ｒｏｓｓ，Ｄ．Ｎ．：ＡｏｒｔｉｃｒｅｇＬ１１­ｓｒｉｔａｔｉｏｎｗｉｔｈｖｅｎｔｌ­ｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌ
ｄｄｅｃｔ：ＳｕｌʼｇｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｃＨｎｉｃａｌｆｅ２１ｔｕｒｅｓ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ４１：３１７，１９７０．

­一

第１５席

一一一論討

司会（田村・天理病院）：この，；叩ｒａ（：ｒｉｓｔａｌの問題もあり，血行動態の検索でりモが低トからとｖＳＤはＶＳＤの中でも非常に問題になっておりいって，ＶＳＤが小さいとも云えなトし，さらにまして，先ほど演者が申されましたように，手術

将 来 Ａ Ｉ を 起 こ すよ う な 問 題 も あ る わ け で す。 私

時口７）心切開にも関係しますし，右大動脈弁の嵌入も関心を持って調べたことかおりますが，診断と

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３１７

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相良・山本・金谷・鳥井・吉沢・重富

いう点では，とにかく外来で最初聴診器を当てた

周波数分布で低音も中音も高音も最強点に向かっ途端に，これはＰＳか，ＶＳＤか，どちらかなとて 同 じ よ う な 仲 び を 示 す， あ る い は 最 強 点 か ら 遠思 っ て 迷 う こ と が 多 い と 思 い ま す。 さ ら に 心 電 図

ざかるに従って平等に小さくなって行くのですけ

あるいは心音図を撮れば，だいたいその判別がつ

れど乱肺高血ＬＩミ症あるいは相対的な肺動脈狭窄

く の で は な い か と 思 い ま す。

を伴っている場合は，最強点から遠ざかると，低津島（神戸大学第二外科）：ＶＳＤの場合に雑音の減弱が少なくて，高音がぐっと減弱してしま音が高い位置で聴こえるのは，２種類あると思いうという点が，聴診だけでは判定が難かしいかもま す。 第 １ は ， い ま 話 題 に な っ た 高 位 心 室 中 隔 欠しれませんけれど乱胸壁上の心音図を撮ったと損で室上稜の上にあるＶＳＤ，それからもう一つき の 一 つ の 特 徴 じ ゃ な い か と 思 い ま す。

はＶＳＤが非常に大きく，しかもかなりの肺高血

また，それはそっくりそのまま心腔内心音にも圧症を伴っている場合で，この時も左第２肋間近当てはまりまして，私も２例のｉ５ｕｌ）ｒａｃｒｉｓｔａｌｖＳ辺で収縮期雑音が聴こえる。しかし，これらの２Ｄをもっているのですけれども，心腔内心音でＰ種の心雑音にはかなりの差かおり，１；１１１）ｒａｃｒｉｓｔａｌ

ＡとＲＶとの間で同じような関係が見られるのでｖＳＤの場合はほとんどが全収縮期性ですが，肺す（Ｊａｐ．ＨｅａｒｔＪ．１０：１８５，１９６９）。

高血圧症を伴った大きなＶＳＤでは収縮早期雑音

司会先ほど１音分裂間隔が０．０５秒あって，かのことが多いし，また１音が高い。それから最後

つ１［Ｐが小さいと申されたと思いますが，この点に亜硝酸アミルや昇圧剤の負荷試験で，肺高血圧はＰＳとよく似ているのですけれども，ただ収縮症の場合には雑音が小さくなる。しかし！；ｔｌｐｒａｃ­期 雑 音 と の 関 係 か ら 考 えて み ま すと ， Ｐ Ｓ の 場 合

ｒｉｓｔａＩＶＳＤの場合には，昇圧剤で心雑音が大きよりは分裂の幅が狭く，かつＩＰが小さいというくなり，亜硝酸アミルで小さくなる。このようなの 乱 も う 一 つ の 特 徴 で は な い か と 思 い ま す。 そことが最近わかりましたのですが，これによってれからｓ；ｔ１１）ｒａ（；ｒｉｓｔａｌｖＳＤで私の経験を申します

案外簡単に，外来時，もちろん心音図を撮ってのと，乳児期には収縮期雑音たけでしたが，２才で話 で す が， 区 別 して お り ま す。 ま た ， い ま 田 村 先

すでにＡＩを生じていました。この症例は外科的生がおっしゃいましたように，確かにｓ；ｕｌ）ｒａｃｒｉ­に 大 動 脈 弁 の 形 成 術 で 根 治 し た 例 で す。 で す か らｓｔａｌｖＳＤの場合は，早く外科的な治療を要する

非常に早いものは２才ぐらいでＡＩを有するようと わ れ わ れ は 考 えて お り ま す。 こ れ は Ａ Ｉ が 発 生に な っ て ゆ く と い う わ け で す。 そ れ か ら ， も う １す る 可 能 性 か お る か ら で す。 わ れ わ れ の 教 室 で は人の症例では，やはり１才ごろには収縮期雑音が３才ぐらいではＡＩの雑音がなかったが，４才であって，それが１年くらいで消失いたしました。

すでにＡＩ雑音が出てきて，いそいで手術をした

一応，最近問題になっている，いわゆるＶＳＤ症例かおり，したがって本症の診断は非常に重要の自然閉鎖の型と解釈できるのですけれども，最な も の で は な い か と 考 えて お り ま す。

初のカテーテル検査のときに，卵円孔を通して左坂本（東大第二内科）：いま津島先生がおっし室造影をしておりまして，Ｉ型のｓ；ｕｌ）ｒａｃｒｉｓｔａｌｖ

ゃられたことは大切なことですが，私はもう一つ

Ｓ Ｄ と い う こ とを 証 明 して お り ， つ ｔ ヽ で 雑 音 が 消

大 切 な こ と か あ る と 思 う の で す。 そ れ は 第 ４ ， 第えた状態で，さらにカテーテル検査で大動脈弁の３，第２，第１肋間というふうに各領域を，しか嵌 入 を 証 明 し た 例 で す。 こ れ は 結 局 は Ｖ Ｓ Ｄ の 雑もあらゆる周波数特性で条件を同じにして記録し音がなかったけれど乱手術をしてみると７ミリて 行 き ま すと ， 同 じ Ｖ Ｓ Ｄ 雑 音 の よ う に み えて もか８ミリぐらいのＶＳＤがあったわけで，このよ周波数分布が違うことに気付く症例かおることでう な 例 も 中 に は あ る よ う で す。

す。つまり１５ｕｌ）ｒａｃｒｉｓｔａｌｖＳＤの場合は，同じ­ ３ １ ８ ­