印旛沼連携プログラム実施要領(目的)
第１ この要領は、印旛沼流域の環境美化や水循環健全化を推進するために、市民（企業）と行政の連携をより一層強化・拡大し、流域住民の印旛沼等水域への愛着・意識の高揚を図るため、市民（企業）の熱意や創意工夫あるボランティア活動の促進・支援などについて必要な事項を定めるものとする。
(活動の場所)
第２ 印旛沼とその流入支川・水路等の水域
所管

所属長

市町

市町長

印旛沼土地改良区

理事長(独)水資源機構

千葉用水総合管理所長

千葉県土木事務所長

(活動団体の要件)
第３ 印旛沼とその流入支川・水路等の水域において、環境美化や水循環健全化・環境保全に寄与する活動を行う「地域住民による団体」
「企業」
「学校」
「河川愛護活動を行っているボランティア団体」等とする。
(申込み先)
第４ 印旛沼連携プログラムに参加しようとする団体は、別に定める印旛沼連携プログラム申込書（以下「申込書」という。
）を活動を希望する水域の所管の窓口に提出する。また、変更があった場合も同様とする。
２印旛沼連携プログラムから辞退する場合には、別に定める辞退届けを提出する。

３

提出された申込書や辞退届けは、直ちに所管の窓口（水域管理者）にて必要な手続きを実施する。

(事前確認)
第５ 申込書の提出をうけた水域管理者は、参加希望団体と、活動場所・活動内容・行政の支援内容などについて確認・調整する。
(合意書の取り交わし)第６ 第５に定める事前確認のもと、参加団体、および活動範囲を所管する所属長は別に定める合意書を取り交わす。活動内容について変更を希望する場合は、協議のうえ、変更合意書を取り交わす。

(参加団体の活動)
第７ 参加団体は、環境美化活動に加え、印旛沼の水循環健全化・環境保全に寄与する活動を実施する。但し、活動内容の最終決定は、事前確認において行うものとする。
２

参加団体の活動により収集したゴミや除草等は、活動場所の市町により定められた方法に従って回収・処分する。
３

参加団体は活動とあわせて、活動に関係のないＰＲ活動や営業活動などを行ってはならない。

(年間活動計画書及び実施状況報告書等)
第８ 参加団体は、合意書を取り交わした後、すみやかに別に定める年間活動計画書を水域管理者に提出するものとする。
２ 参加団体は、当該年度の活動状況を別に定める実施状況報告書により、毎年３月末までに水域管理者に報告するものとする。
(安全の確保)第９ 参加団体は、安全確保について責任をもって対処することとし、活動に際しては安全対策、事故防止対策等を講じるものとする。
２

中学生以下の者が参加する場合は、必ず成人の保護者または監督者が参加しなければならない。

(参加団体への支援)
第 10 活動範囲を所管する所属長は参加団体に対し、必要に応じて以下の支援を行う。
(1)活動内容に応じた道具類の支援(2)ボランティア活動保険料の支援(3)各団体の名称を記載したサインボードの設置(4)安全対策についての助言(5)その他活動内容に応じ必要な支援（委託事業や補助･助成等の金銭的支援を除く）
２

活動範囲を所管する所属長が行う支援の詳細については、合意前に実施する事前確認にて調整・決定するものとする。

(合意の解除)第 11 以下に該当する場合、活動範囲を所管する所属長は、当該参加団体との合意を解除することができる。
(1)参加団体が辞退を申し出たとき(2)河川に関する法令（条例を含む）に違反したとき(3)この要領の定めに従わない場合または参加団体の活動に迷惑を及ぼした場合、その他プログラムの運営に支障をきたした場合。

（連携プログラムサポート企業の要件）
第 12 印旛沼連携プログラムの目的に賛同し、プログラムの普及促進および充実化に向けた以下の協力・支援を行う企業を連携プログラムサポート企業とする。
(1)参加市民団体への支援(2)水域管理者や関係行政への支援・協働(3)プログラム全体の広報への協力・支援（連携プログラムサポート企業の登録申込）
第 13 印旛沼連携プログラムサポート企業への参加を希望する企業の代表者は、（公財）印旛沼環境基金あてに、「印旛沼連携プログラムサポート企業登録申込書（別紙様式）」を提出する。

（連携プログラムサポート企業の登録）
第 14 （公財）印旛沼環境基金は、登録申込企業とサポート内容について協議・確認したうえで、「印旛沼連携プログラムサポート企業」として登録するとともに、企業によるサポート活動の実施に必要な連絡・調整を行う。
２

企業によるサポート内容及びサポート活動の実施に必要な事項については、必要に応じて、印旛沼流域水循環健全化会議（事務局：千葉県河川環境課）と協議・調整することとする。

(印旛沼連携プログラムの運営体制)
第 15 印旛沼連携プログラムの運営に関わる機関（市町、印旛沼土地改良区、(独)水資源機構、千葉県のそれぞれにおける水域管理者および（公財）印旛沼環境基金）は、共通理解のもと「流域を単位としたプログラム」の運営を実施し、あわせてプログラムの普及促進や情報の共有化を協力して実施する「連携ステーション」を構成する。
２

連携ステーションは、本プログラムの趣旨に賛同し、何らかの方法で参加を希望する団体に対し、プログラムについての基本的な考え方を説明し、活動場所・活動内容・関連行政との連絡等について支援する。

(その他)
第 16 印旛沼連携プログラムの実施にあたり、この要領に定めのない事項については、水域管理者は参加団体と協議するものとする。

附 則１

この要領は、地元有識者、愛護団体、NPO、企業の有志、流域 15 市町村、(独)水資源機

構千葉用水総合管理所、印旛沼土地改良区、（財）印旛沼環境基金および千葉県からなるワーキンググループにて作成されたものであり、平成１９年４月１日から施行する。
２

この要領は、平成２２年１月７日から施行する。

３ この要領は、平成２３年４月１日から施行する。
４ この要領は、平成３１年３月１２日から施行する。

（様式 申込書（１／２））

印旛沼連携プログラム申込書
年月日

団体･企業名
団体企業の所在地

構

成 員 数

〒

※団体等の会員数、または企業等の構成員のうち活動に参加する人数

活動を希望する
場所
地図等に明示でも可

活動内容
活動内容等
開始年月
活動回数
報道機関等への資料提供の可否

可 ・ 否※報道機関等に対する貴団体の作業の資料提供を行って良いかどうか（可の場合は、団体の名称、活動計画、代表者の方の連絡先等を資料提供する場合があります）

ﾌﾘｶﾞ ﾅ
代表者名
ﾌﾘｶﾞﾅ
連絡先名※1
〒

住所

（昼間）

電話番号

（夜間）

Ｆ Ａ Ｘ
E-mail※1

連絡先名が代表者でない場合に記入。以下住所、電話番号等は連絡先を記入してください。

（様式 申込書（２／２））

支援を希望する内容※1 希望の有無（どちらかに○をつけて下さい）

支援内容
清掃用具

①

希望する

②希望しない保険加入費用の支給① 希望する②希望しないサインボードの設置① 希望する②希望しない①②希望しないその他の支援希望する

上記「希望する」に○をつけた場合は、具体的に希望する支援内容について記入して下さい。 ※2※1. 行政が実際に行う支援内容については、参加申込団体と行政との事前確認において決定することになります。
※2. 支援内容として、委託事業や補助・助成等の金銭的支援は除きます。

（様式合意書）

印旛沼連携プログラム合意書（以下「参加団体」という。）と水域管理者である○○○○○は、印
旛沼連携プログラム実施要領に基づき、印旛沼連携プログラムについて下記のとおり合意します。
参加団体は、以下の項目に合意する。
第１

水域管理者の示す安全方針等に従い、各団体が責任を持って安全な方法で清掃活動を行うこと。本プログラムでは、安全が最優先である。
第２ 責任者を定めること。責任者は、参加団体の規模、気候状況等に留意し、合理的で無理のない活動計画をたて、安全管理に十分注意することとする。
第３ 活動内容は以下のとおりとする。
活動場所

○○○○○

活動内容

・ ●●●●●・ □□□□□

活動頻度・年●回 （○年■月までに実施）

第４ 活動の際には、他の目的をもつ別の活動（ＰＲ活動、営業活動など）を行わないこと。
第５ 年間の活動の計画をあらかじめ水域管理者に提出しておくこと。さらに活動実施状況についても毎年 3 月末までに水域管理者に報告するものとする。また、活動を行う際には、ガイドブックに記載された注意事項に留意すること。
第６ 集めたゴミを詰めた袋は、あらかじめ定められた方法により処理すること。
第７ 活動を行っているとき、他の個人、団体等による活動も行われている場合やその他いかなる場合においても、活動区域を排他的に独占しないこと。
第８ 水域管理上必要がある場合には、水域管理者が行う指導に従うこと。

（水域管理者である）○○○○は、以下の項目に合意する。
第１

参加団体の「名称」を記載したサインボードの設置について、参加団体との協議を実施し、設置に必要な事項を実施すること。
第２ 安全管理に関する連絡先等を記載した資料を作成、配布すること。
第３ 参加団体の活動に必要なボランティア活動保険料、活動内容に応じた道具類等について支援すること。
第４ そのほか活動の内容に応じて、事前確認にて調整・決定した以下の支援を行う。
・○○○○○
・■■■■■

年月日
住所 ○○○○○○
団体名

■■■■■

代表者名

■■ ■■

○○市○○○○○○○○○○○○○長○○ ○○（様式＿活動計画書）

印旛沼連携プログラム活動計画書
提出年月日
団体・企業名
計画作成者
連絡先

TEL：

FAX：

E-Mail活動場所【活動計画】
開催予定日・時刻

注1)

活動内容

参加予定人数

水域管理者への連絡事項・要協議事項

活動時に必要な道具の貸与(支給)については、別途「道具の貸与等願」に記入の上、水域管理者に届け出してください。

（様式＿道具の貸与等願）
年月日

印旛沼連携プログラム

道具の貸与等願
団体名連絡責任者名連絡先 TELE-mail
印旛沼連携プログラムの活動に際し、下記道具について貸与及び給付をお願い致します。
品

目数

量

備

ほうき本

ちりとり個

ひばさみ個

草刈りカマ個

熊手個

考

貸与物
品

その他（給付物品）

軍手組

ゴミ袋枚

その他（活動者１名につき１組
市町に別途依頼して頂く場合もあります）

但し、以下の事項について確認・誓約します。
■ 河川管理者の道具所有状況等の諸事情により貸与・給付の数量が申請通りにならない場合があることを予め了承します。
■ 貸与及び給付を受けた物品は、印旛沼連携プログラムの活動以外には使用いたしません。

※ 千葉県管理区間の参加団体用の保険加入費用負担に関する手続き用書類です。
保険加入費用の水域管理者による負担が必要な場合は、「保険加入費用負担願」に記入の上、活動計画書とともに水域管理者に届け出してください。
（各市町管理区間の参加団体については、各水域管理者指定の手続きに従って下さい。）（様式＿保険加入費用負担願（千葉県管理区間用）
年月日

印旛沼連携プログラム

保険加入費用負担願
団体名
連絡責任者名連絡先 TELE-mail
印旛沼連携プログラムの活動に際し、保険加入費用負担をお願い致します。
備申請内容
被保険者数

考人

□ 上記人数は、活動計画書にそって定期的に活動を行うメンバーの人数です。自然観察会の実施などにおいて募集によって参加した不定期の参加者は保険加入費用負担の対象になりません。
□ 保険の加入手続きは、参加団体で実施してください。保険の種類や水域管理者への加入費用請求方法について、予め千葉県水域管理者から説明をうけてください。

（様式＿活動報告書）

印旛沼連携プログラム 活動報告書
提出年月日
団体・企業名
作成者
連絡先

TEL：

FAX：

E-Mail活動場所【活動実績】
実施日

活動内容

参加人数
大人

特記事項

子供

※特記事項については、活動形態（市との共催など）や活動の成果や課題などについてご記入下さい。

【印旛沼連携プログラムについて気のついた点、意見等】※プログラムに対する気のついた点、意見等の提出は、本様式に限りません。随時水域管理者に提示してださい。年度末（３月末）までに担当水域管理者までご提出ください。

（様式＿活動辞退届出書）

印旛沼連携プログラム 活 動 辞 退 届 出 書
年月日

殿

団体名
代表者名
団体の所在地年月

活動 区 域

活動 内 容活動 終 了年 月 日

日付けで、合意書を取り交わした下記活動を辞退したいので、届け出ます。

（様式 登録申込書）

印旛沼連携プログラム

サポート企業登録申込書
年

月

企業名

企業の所在地〒

参加市民団体への支援

水域管理者、サポート内容

関係行政への支援プログラム全体の広報への協力、支援

サポート実施期間

ﾌﾘｶﾞﾅ
代表者名
ﾌﾘｶﾞﾅ
連絡先名※1
〒

住所

（昼間）

電話番号

（夜間）

Ｆ Ａ Ｘ
E-mail※1 連絡先名が代表者でない場合に記入。以下住所、電話番号等は連絡先を記入してください。

日