Request to Attending Physician

担当医へのお願い

１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。
２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
３．One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Attending Physician’s Statement

診療内容明細書

Form A（様式 A）
１．Name of Patient(Last,First)

Age(Date of Birth)

患者名
２．Name of Illness

年齢(生年月日).

.

性別４．Days of Diagnosis and Treatment

.
治療の分類
.

.

診療日数.

□Outpatient or Home Visit
入院外, to.

days.

.

.

.
.
６．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)

(.

.

.

.

処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の傷害によるものですか。
Yes □９．Itemized Amounts paid to Hospital and/or Attending Physician：Fill in Form Ｃ
項目別治療実費
様式Ｃによる
10．Name and Address of Attending Physician
名前 Last 姓

担当医の名前および住所
First 名Title 称号

Office Address 病院の住所
Office

病院名Date 日付days)

症状の概要

７．Prescription,Operation and any other Treatments (in brief)

Name

男・女

傷病名

３．Date of First Diagnosis
初診日
５．Type of Treatment□Hospitalization
入院FromSex(Male･Female)

Phone 電話

Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Report (if applicable)
診療録の番号No□

Request to the Dental Surgeon
歯科医師へのお願い
１． Please fill in from so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。
２． This form should be completed and signed by the Dental Surgeon.
この様式は、歯科医師が記入し署名してください。
３． One form for each month should be filled out.
各月ごとにこの様式一枚が必要です。
４． If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合は、その旨を明記ください。

Itemized receipt（Dental）
領 収 明 細 書 （歯 科）Form B （様式Ｂ）
Name of Patient(last , first)
患者名
Date of First Diagnosis
初診日,,Age(Date of Birth)(年齢（生年月日）
Day of Diagnosis and Treatment
診療日数,)Sex (Male , Female)
性別（男，女）days

日間Localization of Teeth 部位

Deciduous Teeth（乳歯）Permanent Teeth（永久歯）Ｒ． ８７６５４３２１
８７６５４３２１

Ⅰ．Name of Illness

１２３４５６７８ Ｌ．
１２３４５６７８Ｒ ．

ｅｄｃｂａ
ｅｄｃｂａ

ａｂｃｄｅ
ａｂｃｄｅ

Ｌ．

症病名

1.Dental Caries う蝕症

Ⅱ．Dental Treatment

2.Missing Teeth 欠損

3.Pyorrhea Alveolar 歯槽膿漏

Localization of Teeth Examined
患歯部位

歯科治療

4.The Others その他

Material 材 料

Ｆｅｅ 治療費

1.initial Office Visit
初診料
2.X-Ray Examination
X 線検査
3.Dental Pulp Extirpation 抜髄4.Extraction
抜歯5.Filling
充填
6.Inlay
ｲﾝﾚｰ
7.Metal Crown / resin
金属冠
8.Post Crown
継続歯9.Jacket Crown
ｼﾞｬｹｯﾄ冠
10.Bridge Work
ﾌﾞﾘｯｼﾞ
11.Plate Denture
有床義歯Partial Denture
局部義歯Complete Denture
総義歯$$$$$$$$$$

12.Treatment of Pyorrhea Alveolar
歯槽膿漏治療$13.Medicine

$$

投 薬

14.The Others (その他 (15.Total))

合計$（Unit is） 貨幣単位

Name and address of the Dental Surgeon 歯科医師の名前・住所
Name 名前 LastAddress 住所 Home 自宅
Office 歯科医院
Date 日付

First

Signature 署名

Title 称号
Phone 電話
Phone 電話$

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic
担当医または病院事務長へのお願い
１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。
２．This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent ofa hospital / clinic.
この様式は担当医または病院の事務長が書き、かつ署名してください。
３．One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filledout.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。
４．If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いてください。

Itemized Receipt

領収明細書Form Ｃ （様式Ｃ）(1) Fee for Initial Office Visit

初診料＄(2) Fee for Follow－up Office Visit

再診料＄(3) Fee for Home Visit

往診料＄

入院管理料＄(5) Hospitalization

入院費＄(6) Consultation

診察費＄(7) Operation

手術費＄(8) Professional Nursing

職業看護婦費＄(9) X-Ray Examinations

Ｘ線検査費

＄

諸検査費

＄＄＄＄＄＄(4) Fee for Hospital Visit(10) Laboratory Tests

Please fill in the content of the Laboratory Tests.

諸検査の内容を記入してください(11) Medicines

医薬費

Please fill in the name and the amount of an Individual medicine.
処方した個々の薬の名称と量を記入してください(12) Surgical Dressing

包帯費＄(13) Anaethetics

麻酔費

＄

手術室費用

＄＄

その他(項目明記)＄＄合＄(14) Operating Room Charge(15) Others (Specify)(16) Total

Unit is
貨幣単位
Important ：Exclude the amount irrelevant to the treatment, i.e, payment for a luxurious room charge.
注意 ：高級室料等治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担当医または病院事務長の名前および住所

Name 名前 Last 姓
Office AddresFirst 名計Title 称号

住所Office 病院名

Phone 電話
Date 日付

Signature

署名