J Cardiol 2002 Aug; 40（2）: 71 – 78

腸骨静脈圧迫症候群に合併した急性深部静脈血栓症に対しステント治療を行った 1 例

Stent Implantation for Iliac
Compression Syndrome With Acute
Deep Vein Thrombosis : A Case
Report中 村茂

Shigeru

NAKAMURA, MD

谷 川淳

JunTANIGAWA, MD

田中宏治

北野勝也

Katsuya

後藤秀樹

Hideki GOTOH, MD

Koji TANAKA, MD

＊1

秋山達朗

的場芳樹＊ 2

加 藤修

TatsuroKITANO, MD
AKIYAMA, MD＊1

Yoshiki MATOBA, MD＊2
Osamu

KATOH, MD, FJCC

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
An 80-year-old woman presented with left lower limb pain and swelling with tenderness over the greatsaphenous vein. Venography revealed thrombus in the lower leg vein and occlusion of the femoral vein. A
temporary vein filter was placed below the renal vein and catheter intervention was performed. The wire
was carefully advanced from the left femoral vein to the vena cava. Hard resistance was felt at the proximal iliac vein. After balloon dilation, intravascular ultrasonography showed a very flat lumen at the occlusion site. Stent implantation was performed followed by anticoagulation therapy. Venography at 3 months
follow-up showed a widely opened iliac vein. Angiography showed the occlusion site was the crossing
point of the right iliac artery and left iliac vein. Stenting for iliac compression syndrome is effective tomaintain patency of the vein.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2002 Aug ; 40（2）: 71−78

Key Words
Peripheral vasculature iliac compression syndrome
Stent
Intravascular ultrasoundThrombosis deep vein

はじめに症

例

腸骨静脈圧迫症候群は腸骨静脈が動脈との交差部で症例

圧迫され血流障害が生じる状態であり，成人の約 20%

主訴 : 左下肢痛．に存在すると考えられている1）．腸骨静脈圧迫症候群

既往歴 : 特記事項なし．に急性の深部静脈血栓症を合併した症例に対し，血栓現病歴 : 2000 年 12 月 27 日に左大腿内側の鈍痛が出

吸引とステント植え込みを行い，症状が改善した例を現し，歩行時に痛みが増悪するため，12 月 29 日，近経験したので報告する．

医を受診した．左下肢の腫脹と軽度のチアノーゼを伴80 歳，女性──────────────────────────────────────────────
京都桂病院 心臓血管センター : 〒 615−8256 京都市西京区山田平尾町 17 ; ＊ 1 浜松北病院 循環器科，静岡 ; ＊ 2 島原病院 循環器科，京都Cardiovascular Center, Kyoto Katsura Hospital, Kyoto ; ＊ 1Division of Cardiology, Hamamatsu Kita Hospital, Shizuoka ; ＊ 2Division ofCardiology, Shimabara Hospital, Kyoto
Address for correspondence : NAKAMURA S, MD, Cardiovascular Center, Kyoto Katsura Hospital, Yamada-hiraocho 17, Nishigyoku, Kyoto 615−8256
Manuscript received January 18, 2002 ; revised March 25 and May 21, 2002 ; accepted May 22, 2002

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中村・谷川・田中 ほか

Fig. 1 Left limb venograms
Left : Contrast defect is seen in the lower limb vein.
Right : Occlusion of the left femoral vein with contrast defect.
Arrows indicate contrast defect.

い，大伏在静脈に圧痛を認めた．足背動脈は触知良好確認して 8F シースを挿入後，Swan-Ganz カテーテルで，静脈血栓症の診断で当院に紹介となった．

による右心系の圧計測を行 った．肺動脈楔入圧

検査所見 : 心電図は正常洞調律で，ST-T の変化は5 mmHg，肺動脈圧 35/5（16）mmHg，右室収縮期圧認められなか った．身長 144 cm，体重 44 kg，血圧32 mmHg，平均右房圧 1 mmHg，心係数は 3.36l/m 2 で134/84 mmHg，脈拍数 81/min，整．胸部 X 線写真ではあった．肺塞栓検索目的で 5F のピッグテールカテー

肺野に異常は認められず，心胸郭比は 54% であった．

テルを用い，肺動脈造影を行ったが，陰影欠損は認め

血液ガス所見はル ームエア ーで pH7.42，PaCO2られなかった（Fig. 2 −左）．カテーテルによる血栓除38.6 mmHg，PaO2 77.5 mmHg，B. E. 0.2 mmol/l，O2 飽

去治療を予定し，右内頸静脈から 8F の一時的下大静和度 97%．血液検査所見は白血球数 7,250/μl，赤血球脈フィルター（ニューハウステンポラリーフィルター，4数 449 × 10 /μl，Hb 13.5 mg/dl，Ht 39.8%，血小板数4TORAY 製）を腎静脈下に留置し（Fig. 2 −右），5F JR4.0

10.6 × 10 /μl， Na 140 mmol/l， K 3.8 mmol/l， Cl（親水性コート右冠動脈造影カテーテル，トノクラ医104 mmol/l，尿素窒素 9 mg/dl，クレアチニン 0.8 mg/dl，科工業製）のカテーテルを挿入して左腸骨静脈の合流フ ィブリノ ーゲン 328 mg/dl，アルブミン 4.2 g/dl，部を造影したところ，完全閉塞が確認された（Fig. 3 −GOT 23 IU/l，GPT 13 IU/l，LDH 261 IU/l，総コレステ左）．左大腿静脈を穿刺後，造影を行い血栓の残留を

ロール 213 mg/dl，CK 94 IU/l，グルコース 136 mg/dl，確認した．経皮的冠動脈形成術用の 0.014 inch のガイ

プロテイン C 76%（70−150%），プロテイン S 73%

ドワイヤーを用いて静脈内を進めたが，左総腸骨静脈（65−135%），CH50 37.7（30−46）U/ml，抗核抗体 80（40部は固く通過しなかった．そこで JR4.0 のカテーテル未満）
カルジオリピン抗体 IgG 0.5 Index（1 未満）
であっ内に親水性ワイヤー（0.035 inch インタースルー，クリた．

ニカルサプライ製）を入れて注意深くワイヤーを進め，静脈造影と血管治療 : 急性の深部静脈血栓症の診断

反対側のワイヤーを目印として下大静脈合流部に通過で下肢静脈造影を行った．
左足背からの静脈造影では，させた．ワイヤー通過後 8F シース先端を約 5 cm 挿入

下腿静脈内と左大腿静脈に陰影欠損を認め，大腿静脈して造影を行ったところ，残存血栓を多量に認めた部で完全閉塞していた（Fig. 1）．右大腿静脈を 18G（Fig. 3 −右）．血栓吸引カテーテル（ハイドロライザー）

サーフロー針で穿刺し造影を行い，血栓のないことをを使用したが，血栓吸引効果が低く，シースを用いてJ Cardiol 2002 Aug; 40（2）: 71 – 78

腸骨静脈圧迫症候群に対するステント治療

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Fig. 2 Pulmonary angiograms
Left : No embolic occlusion was present.
Right : A temporary vein filter was placed below the renal vein before iliac vein intervention.

Fig. 3 Venograms of iliac vein
Left : Left common iliac vein occlusion at the bifurcation of the inferior vena cava.
Right : Thrombus at the external vein after passing the wire from the femoral vein to the vena cava.

直接血栓吸引を行った．吸引後の造影では，大腿静脈を行ったところ，下大静脈合流部直前に扁平化した高から内腸骨静脈部までの血栓は除去され，腸骨腰静脈度狭窄が残存し，やや末梢では内膜肥厚，さらに末梢への側副血行を認めた（Fig. 4 −左）．閉塞部を径 4 ×は正常の静脈壁を観察した（Figs. 5 −右 a, b, c）．残存

長さ 100 mm のバルーンで拡張し，さらに径 8 ×長さ狭窄が強いため引き続きステント（EasyWall Stent，径80 mm のバルーンで拡張した（Fig. 4 −右）．拡張後は10 ×長さ 91 mm，Boston Scientific 製）を総腸骨静脈合良好な造影像と血管径が得られたが，中枢側はすりガ流部から突出しないように留置し，10 mm のバルーンラス様であった（Fig. 5 −左）．血管内エコー法で観察で追加拡張を行った（Fig. 6 −左）．ステント後の血管

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中村・谷川・田中 ほか

Fig. 4 Intervention for left iliac vein
Left : Thrombus removal after suction through the 8F sheath.
Right : Balloon dilation with 8.0 mm diameter balloon.

Fig. 5 Venogram and intravascular ultrasound images after balloon dilation
Left : Venogram showing haziness at theproximal common iliac vein.
Right-a : Intravascular ultrasound image
showing eccentric lumen at the proximalvein. The minor and major diameter is
1.8 × 7.2 mm.
Right-b : Intravascular ultrasound image ofthe middle of the left iliac vein. Eccentric
plaque is seen from 5 to 1 o clock. The
minor and major diameter is 3.5 × 5.3 mm.
Right-c : Intravascular ultrasound image
showing no hyperplasia in the distal vein.
The minor and major diameter is 7.7 ×
8.5 mm.

内エコ ー法では良好な内腔拡大が認められた（Figs.

自己拡張型ステントのさらなる拡張からステント長が6−右 a, b, c）．術後はヘパリンを投与して活性化凝固短縮しており，合流部に合わせて植え込んだステント

時間 200 秒前後にコントロールしワルファリンに移行

中枢部はやや末梢に移動していた（Fig. 7 −左）．再度し，トロンボテスト 30% 以下に維持した．治療後にの血管内エコー法では，合流部はやはり扁平化していは下肢の腫脹，浮腫は消失し，第 6 病日後に再度造影るが，おのおのの部位でのステント径は植え込み直後を行いステントの開存，一時的フィルターに血栓付着より拡大し，新生内膜でステントが被覆されているこがないことを確認しフィルターを抜去した．とが確認された（Figs. 7 −右 a, b, c）．同時に行った動退院後もワルファリン治療を行い，3 ヵ月後に再造脈造影では，ステント近位端が右の総腸骨動脈と交差影検査を行った．
ステント部位は良好に開存しており，する部位であることが確認された（Fig. 8）．1 年後のJ Cardiol 2002 Aug; 40（2）: 71 – 78

腸骨静脈圧迫症候群に対するステント治療

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Fig. 6 Venogram and intravascular ultrasound images after EasyWall Stent（10 × 91 mm）
implantation followedby additional balloon dilation with an
8.0 mm diameter balloon
Left : Venogram showing successful
deployment of the stent.
Right-a : Intravascular ultrasound image
showing the proximal eccentric lumen is
now well expanded. Stent diameter was
5.0 × 6.5 mm.
Right-b : Intravascular ultrasound image
showing the stent diameter of the mid portion was 5.4 × 6.5 mm.
Right-c : Intravascular ultrasound image
showing the stent diameter at the distal site
was 9.0 × 9.4 mm.

Fig. 7 Follow-up venogram and intravascular ultrasound images
Left : Venogram showing a large lumen but
stent shortening at the proximal end.
Right-a : Intravascular ultrasound image
showing asymmetric expansion at thetightest site of the proximal end. Stentdiameter was 5.7 × 6.8 mm.
Right-b : Intravascular ultrasound image
showing minor intimal coverage inside thestent at the middle site. Stent diameter was
5.4 × 6.0 mm.
Right-c : Intravascular ultrasound image
showing the stent diameter at the distal sitewas 8.5 × 9.6 mm.

静脈造影でもステントの良好な開存が確認され，抗凝膚の色素沈着，皮下の線維化，皮膚潰瘍などの合併症

固療法を終了している．

が報告されている3）．1957 年，May と Thurner4）は剖検考察

430 例中 22% に左総腸骨静脈部の狭窄を認め，右腸骨動脈の圧迫が原因と報告している．Cockett ら5）は同部深部静脈血栓症は女性に多く，産後，手術後，骨盤位への急性静脈血栓症の合併を報告しており，May-内腫瘍，後腹膜線維症，長期臥床により生じやすい．

Thurner 症候群，Cockett 症候群と称されている．慢性静脈系の血流障害や静脈の変性がすでに生じている症の腸骨静脈狭窄では，骨盤内の側副血行が発達し無症例に多く，凝固系の異常を伴う場合もある．急性の深状で経過している例も多数あると思われるが，50% 以部静脈血栓症に対するヘパリン化治療の血栓溶解率は上の狭窄6），または静脈圧較差が 2 mmHg を超えれば10 日間で 10% と極めて低く2），静脈閉塞が継続するこ血流障害が存在すると診断される7）．下肢静脈瘤が左とにより，慢性の浮腫，疼痛，筋肉疲労，静脈瘤，皮のみ存在する例では，潜在性の腸骨静脈狭窄を疑い1），

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中村・谷川・田中 ほか

低下，静脈弁の機能不全を多数伴うことが報告されている11）．カテーテル治療のアプローチ部位は経内頸静脈，右大腿静脈，左大腿静脈または左の膝窩静脈から挿入する方法がある6,10,12）．国外の報告ではエコーガ
イド下に膝窩静脈アプローチがなされることが多い
が，腹臥位での安静を強いられ患者の負担も大きい．
病変近傍からのアプローチは血栓溶解治療時に穿刺部から出血する可能性もある．現時点では一定のアプローチ方法は確立しておらず，症例ごとに適切と思われる治療が行われている．また患者により血栓溶解にばらつきがあるため，1 日から数日を空けての繰り返し造影により，治療効果を判定する必要がある．
外科的には急性期に静脈をカットダウンし，Fogaty
カテーテルで血栓除去することが行われてきたが，長Fig. 8 Angiogram of the iliac artery
The proximal stent edge crosses at the right common
iliac artery.

期成績が悪いため 13,14），血栓除去後に大腿動・静脈シャントを形成し静脈血流を促進し，二期的に残存狭窄に対しカテーテル治療を行うことで成績が改善している6）．

外科的ストリッピングを行う前に左右の静脈圧を計測

肺塞栓の発生率は既存の治療法で 6%，カテーテルし，腸骨静脈圧迫症候群がかくれていないかを調べるによる治療法で 0−3% との報告であり 15,16），フ ィル必要がある．左下肢腫脹を伴う急性の深部静脈血栓症

ターを留置せずにカテーテル治療を行っている報告がでは，腸骨静脈圧迫症候群を合併していることが多く，多い．肺塞栓症に血栓溶解治療を行う場合，塞栓源の同部位での血栓形成，下肢静脈からの遊離血栓により検索は重要であり，深部静脈に残存血栓が多量に残っ閉塞が生じると，大腿静脈周辺に新たな血栓が形成さていると再度遊離し，新たな肺塞栓を生じることがあれ，鼠径靭帯の下方まで進展することにより，骨盤内る．よって残存血栓が多い場合には下大静脈フィルの側副血行路が遮断されて血流障害が顕性化する．本

ターを留置して血栓溶解療法を行う必要がある．本例

例では下腿に残存血栓が存在したことを考えると，塞でもバルーンによる治療時に血栓が下大静脈に遊離す栓子として流れてきた可能性も考えられた．

る可能性があったため，治療前に一時的フィルターを深部静脈血栓症の治療はヘパリン・抗凝固療法など留置した．幸い治療時および第 6 病日後の抜去時の造の既存の治療法，血栓溶解剤の使用，カテーテル治療，影でもフィルター部に塞栓子は認められなかった．

外科治療がある．治療の目的は肺塞栓，慢性期の血栓

本例では，大腿静脈部の血栓像と血管壁が造影され後症候群を予防することにあり，早期の血栓溶解に成たことから血栓溶解治療を行わず，血栓吸引除去が可

功すれば静脈弁機能が温存される8）．全身投与による能と判断し，左大腿静脈からのカテーテル治療を行っ

血栓溶解治療は，側副血行路の発達から薬剤が血栓また．初めに血栓吸引カテーテル（ハイドロライザー）をで到達しにくいため，カテーテルで直接血栓部に溶解用いたが，吸引効果が悪いため，直接シースを用いて9）薬を注入するほうが高い成功率を得られる ．出血性

血栓吸引を行った．血栓吸引カテーテルはベンチェ

合併症は既存の治療法とカテーテルによる治療法で差リー効果で吸引するが，血管径が太すぎるとカテーテ10）を認めない ことから，血栓溶解治療の禁忌がなけれル周囲の血液を吸引するだけで，壁在血栓に有効に作ばカテーテル治療の適応と考えられる．一方，5 年後用しないためと思われる10）．大腿部の血栓吸引後，骨の静脈開存率はそれぞれの治療法で 18% と 69% であ

盤内の側副血行が再開通した時点でヘパリン，ワル10）

るが，生存率には差がない ．しかし，既存の治療法

ファリンによる抗凝固療法でも下腿の腫脹改善が期待

では静脈血流が改善しても，5 年後にも筋クランプのできるが，再閉塞の可能性も高く，良好な側副血行がJ Cardiol 2002 Aug; 40（2）: 71 – 78腸骨静脈圧迫症候群に対するステント治療

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維持されなければ慢性期にも血流障害による症状が残に一致して圧迫を受けていることから，腸骨静脈圧迫る．治療時，大腿部から外腸骨静脈までのワイヤー通症候群と診断した．

過は容易であったが，総腸骨静脈部での抵抗が強かっ

末梢血管に使用可能なステントは数種類あるが，静たことから，高度の狭窄または完全閉塞の存在が考え脈に用いるステントは自己拡張型の Wall ステントがられた．

適している．Palmaz ステントは拡張時にステント断静脈の慢性閉塞では血栓と薄い静脈壁は一体化して端が血管に食い込むため，静脈に使用するには穿孔のいることがあり，ワイヤー通過時に血管外に穿孔する危険があるが，Wall ステントでは血管壁に突き立つ可能性もあり，慎重なワイヤー操作が必要となる．血部位がなく，屈曲した腸骨静脈にも適合しやすい．た管走行の解剖学的理解が重要であり，対側造影が有用だし，植え込み時に下大静脈にすべりやすいこと6），である．本例でも合流部位で一時ワイヤーが血管外に慢性期にはステントがさらに拡張しステント長が短縮穿通しており，静脈合流部周辺に造影剤の貯留が認めするため，植え込み部位には注意を要する．

られた（Fig. 6 −左）．そのため本例ではステント後に，急性の深部静脈血栓症は既存の治療法でも生命予後に差はないが，早期のカテーテル治療，血栓溶解治療，ヘパリン化と抗凝固療法を行った．
バルーン拡張後は，造影上閉塞部でも良好な径と血狭窄解除が慢性期の合併症を減少させると考えられ流が得られたが，血管内エコー法の観察で明らかに拡る．今回我々は，血栓溶解治療を行わず血流の改善が張不全がみられた．末梢血管のカテーテルインターベ得られたことから一期的に治療を行っているが，血栓ンション時は，1 回約 20 ml の造影剤を必要とするこ存在部位へのステント留置は閉塞の危険も高い．急性とから通常 1 方向で行うことが多いが，血管内エコー期の血栓性病変へのステント植え込みの長期成績は確法を使用することにより多方向造影と同様な情報が得立されたものではなく，今後の症例の蓄積が必要と思

17）られ 有用である．血管内エコー法を併用しない場合われる．

は側面造影が必要となる．

結

腸骨静脈狭窄や閉塞，また腫瘍による圧迫が生じている場合の静脈ステント植え込みの長期開存率は，15,18−20）

90% 以上と良好な結果が報告されている

語

腸骨静脈圧迫症候群と深部静脈血栓症から急性の下．本例

肢静脈循環不全を生じた症例を経験した．血栓の吸引でもバルーンによる拡張が不十分なためステント植え除去と閉塞部を再開通させ，総腸骨静脈にステント植込みを行った．慢性期の血管内エコー法像でも，ステえ込むことにより症状の改善および長期的な効果が確

ント中枢部は非対称性の拡張であり，動脈との交差部認された．

要約症例は 80 歳，女性で，左大腿内側の鈍痛と下肢の腫脹および大伏在静脈部に圧痛を認めた．下肢静脈血栓症の診断で静脈造影を施行した．左下腿静脈内に血栓像と左大腿静脈から総腸骨静脈の閉塞を認め，血栓除去および静脈の再疎通目的でカテーテル治療を選択した．治療に先立ち肺塞栓症予防目的で下大静脈に一時的フィルターを留置し，左大腿静脈から下大静脈まで注意深くワイヤーによる再疎通を行った．ワイヤー通過時，静脈の中枢側は非常に硬度であった．大腿静脈部の残存血栓は吸引除去し，バルーンによる拡張を行った．血管内エコー法で確認を行ったところ，扁平化した血管腔であり，ステントを植え込みに切り替え抗凝固療法を行った．3 ヵ月後の造影でも良好な開存が確認され，動脈造影で閉塞部位は，右腸骨動脈と左腸骨静脈が交差する部位であることが示された．腸骨静脈圧迫症候群に対するへのステント留置は，長期的な効果が期待できると考えられた．

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文中村・谷川・田中 ほか

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