確認・不足書類

様式第２号（第１条の４関係）

児童手当 認定請求書

乳・子・親 同日申請・後日申請・申請済
情報連携 （ＯＫ・ＮＧ） （父・母） （税・年金）□保険証・年金加入証明（父・母）□口座（父・母）□その他□別監関係書類□監護生計費確認書※裏面の注意をよく読んでから太枠の中のみご記入ください。

50 年 5 月 5 日( 児童の保護者

和泉本町１－１－５）

支払
希望
金融機関

金融機関名 ひので
銀行コード

5 ５５５

コマエ

氏 名

狛江 はつみ男・女

別居

性別 個人番号

5１年 ４ 月１１日

同住 所

児童の兄姉等

18歳に達する日以後の最初の３月31 コマエ
日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者

狛江名イチロウ

平成一郎

令和

児童 （歳年度末狛江

生計費算定対象の場
監護相当負担のの有無有無 合に○印

年月）

同居・別居有・
無有・
無月日

その他
（海外留学をしてい同居・別居の別 る場合の出国年月

子（※高校卒業程度まで月年月）

同居・別居年）

同居・別居年）

同居・別居

子
その他
（子その他
（子平成）年）

同居
・別居日

その他
（住監護の 生計 ※児童との関係で、該有無 関係 当する場合に○印

所

上有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

上有・
無同一
・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

月有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

月有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

年

月同同

※
児童手当の認定を請求をします。なお、請求者と配偶者等の所得の状況その他の支給要件の審査
認定年月日に必要な情報を、公簿等により確認することに同意します。
※
令和 00 年 00月 00日
支給開始年月

狛江市長 宛て狛江請求者氏名

市区町村 ）
市区町村 ）

川埼）

（子日

令和

神奈川

ウ. 被用者等でない者
都道府県
都道
府県

有・無平成

月

イ. 公務員

有・無三郎

年

Tel
ア. 被用者

月平成2４ 年 ３ 月19 日
令和

令和

３４５６７８９１２３４５

年

二郎

月

コマエ カズオ

同居・別居

その他

年

口座名義人
（カタカナ）子

平成20 年12 月19 日
令和

コマエ サブロウ

1234567

その他

続柄

狛江

口座番号

17 年11 月 1 日

生年月日

ジロウ

ウ. 被用者等でない者

海外留学をしている場
合の出国年月令和

コマエ

Tel 03-1234-1234

イ. 公務員

同居・別居の別(フ リ ガ ナ)

名川埼）

続柄平成市区町村 ）市区町村 ））

生年月日

年

氏

神奈川

各年 今年 市内 ・ 市外（１月１日の住所 昨年 市内 ・ 市外（上（父・母・自宅）
都道
府県
都道
府県

勤務先職 業(フ リ ガ ナ)

氏

普通
当座
貯蓄

支店コード ５ ５ ５
生年月日

ア. 被用者

預金種類

平

同居

ハツミ

090-1234-5678

職 業

あさひ

支店名

昭

有・無配偶者等（フリガナ）

123456789012

勤務先 えだまめ高校

✓銀行
信用金庫
信用組合
農協

電話
番号

各年 今年 市内 ・ 市外（１月１日の住所 昨年 市内 ・ 市外（

ア. 厚生年金保険 ※以下の共済組合の組合員である場合は括弧内にレを記入してください。
( ) 私立学校教職員共済 ( ) 国家公務員共済 ( ) 地方公務員等共済
イ. 国民年金
ウ. その他（）

同居・別居の別

18

性別 個人番号男・女者

年金
加入
状況

狛江市

生年月日

平求

狛江 一夫

氏 名住 所カズオ

昭

請（フリガナ） コマエ

一夫

却下年月日

年日

月

※
年月日

手当月額 ※手当月額

備考

３歳未満分円
３歳以上

年分所得額
請求者円

配偶者円計

□ 公簿確認済円円

受付印【個人番号確認】（ 個人番号カード ・ 個人番号通知カード ・ 住民票（個人番号表示有り）） ・ 同意書【本人確認】 （ 申請者 ・ 配偶者 ・ 代理人 ）の（【代理権確認】 （ 配偶者の健康保険証円
第３子分・保険証 ・免許証

その他（・その他（））））

出生・転入

未申請（）

その他（）

事由発生日

年月日

注意
請求者（ 児童の保護者 ）の項目について
１ 「請求者（ 児童の保護者 ）」の「氏名」の欄は、請求者の氏名を記入してください。
２ 「請求者（ 児童の保護者 ）」の「住所」の欄は、請求者の住民票上の住所を記入してください。
また、請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を記入してください。
３ 「請求者（ 児童の保護者 ）」の「個人番号」の欄は、請求者の12桁の個人番号を記入してください。
４ 「請求者（ 児童の保護者 ）」の「年金加入状況」の欄は、児童の欄に３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。
「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。また、年金を受給している場合は「年金受給中」、生活保護を受給している場合は「生保受給中」と記入してください。
配偶者等の項目について
５ 「配偶者等」の「氏名」等の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。
「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
６ 「配偶者等」の「住所」の欄は、配偶者等の住民票上の住所を記入してください。
また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有していた場合は、当該住所を記入してください。
児童の兄姉等の項目について
７ 「児童（18歳年度末）※高校卒業程度まで」に記載する児童の兄姉等のうち、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
８ 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄にいつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
９ 「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を○で囲んでください。
10 「生計費負担の有無」の欄は、児童の兄姉等に記入した子が請求者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場合には、有を○で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費等の生計費の一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生計費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
児童（18歳年度末）※高校卒業程度まで の項目について
11 「児童」の「氏名」等の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
12 児童が海外に留学している場合は、「児童」の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
13 「児童」の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
添付書類について14 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公募等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認できるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童又は児童の兄姉等が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童兄姉等に記入した子について、「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は「監護相当・生計費の負担についての確認書」。児童の兄姉等、児童の合計人数が３人以上の場合に限る。

備考
１． 「個人番号」の欄を除き、必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。