１．地域医療構想の考え方（第１回研究会（平成 27 年 10 月 30 日）におけるプレゼンテーション）

１）地域医療構想の考え方
産業医科大学公衆衛生学教室

教授

松田晋哉氏

社会保障・税一体改革大綱では医療費のどのような効果があるのか把握できない、

伸び率（増加幅）を抑制するために、病院・医療費適正化計画に連動していない、とい

病床機能の分化・強化、在宅医療の推進なった指摘があった。
本来、地域医療構想は、医療計画の一環

ど、医療提供体制の適正化を図ること等がのため、第七期医療計画にあわせてすすめかかげられた。
その社会保障・税一体改革大綱をうけ進められていくものだと思っていたが、それらられた第六次医療計画策定にあたって、厚生の指摘から、前倒しされることになった。

労働省は、都道府県に医療計画作成支援デー
タブック（以下、「データブック」）を配布し、
現在の傷病構造や医療提供体制等のデータを現状把握に活用し、その上で医療提供体制等を検討してもらおうと考えた。
ところが、このデータブックを活用したところは少なかったため、策定された医療計画には、医療費の適正化や医療機能の分化等がどこまで進むのかが把握できない、

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(1)地域医療構想の概要
地域医療構想とは
地域医療構想とは病床削減計画ではな
く、地域医療構想で推計するのは必要病床数という位置づけである。各地域の傷病構造や医療提供体制の現状を把握し、2025
年、2040 年にはそれらがどのような状況になるのか、その時にどのような問題がでてくるのかを検討し、2025 年、2040年に備えるというのが地域医療構想の本
来の考え方だ。病床数を削減しても、そこにニーズが残り、行く場所がない人たちがいては本末転倒である。

地域医療構想は、地域の実情に応じた課題を抽出し、地域の特性に応じた実現可能な施策を検討することである。岡山県でも、真庭と県南東部では全く違う状況にある。
データ等に基づいて、地域に合った医療体制を検討し、関係者の合意を得ていくことが目的である。
また、地域医療構想をもとに各医療機関
が医療機能を自ら選択し、地域のニーズにあった医療を選んでいくということが大事である。
医療機能の定義
地域医療構想では高度急性期、急性期、回復期、慢性期という医療機能ごとに必要な病床数を推計する必要がある。地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会で、この 4 機能が定義された。
これは、DPC の出来高換算で積み上げたもので、1 つ 1 つが各 DPC の分類である。入院初期からこのように医療資源投入
量が収束する時期、これを急性期と回復期の分岐点に。この底の部分で患者が退院するため慢性期、と点数で区切ることにした。

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一番問題だったのは、高度急性期と急性期の分岐点。急性期、回復期、慢性期は期間だが、高度とは技術の高い・低いということで、高度急性期や高度回復期もあるはずであり、診療科によってその解釈が異なる。そこで、ICU や HCU、CCU 等が多く使われている時期を高度急性期という分岐点が提案され、ガイドライン等検討会で決まったのが、C1、C2、C3 である。
「C1」が高度急性期と急性期の境界点
で 3,000 点。「C2」は急性期と回復期の境界点で 600 点、「C3」は回復期と慢性期の境界点で 175 点。

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推計している。

これらは、地域医療構想における必要病
床数推計のための代替変数として今回設定されたものである、診療報酬には使われることはない。

将来推計の方法
どのように将来推計を行ったのか——。
まず、DPC 別・病床機能別・性年齢階級
これが 1 つの DPC だとして、レセプト

別・患者住所地別・医療機関住所地別の患を使って 1 日ごとに点数化する。それをＣ者数を求める。これを性年齢階級別・患者1 以上の人の 1 年分を合計し、年末年始の

住所地別の人口で割ると受療率がでる。こ

補正をかけ、これを 365 で割ると、高度の受療率に推計年度の患者住所地・性年齢

急性期に相当する 1 日分の患者数になる。

階級値別人口をかけあわせると、推計年度

患者数を病床稼働率で割ると高度急性期の DPC 別・病床機能別・性年齢階級別・の治療のために必要な病床数ということ

患者住所地別・医療機関住所地別の患者数になる。同様に、急性期、回復期、慢性期を求めることができる。その患者数を病床で行い病床数を推計したことが、今回の大稼働率で割ると病床数となる。

きなポイントである。
DPC を採用していない場合も、私たちが開発した DPC ロジックを適用して、全て DPC に展開した上で、同様に病床数を10

70 歳から 74 歳女性の脳梗塞患者で、にある地域医療構想の議論の進め方であ

岡山県の南東部医療圏に住みながら南西る。まず、地域の医療提供体制の現状と目部医療圏に入院するといった患者に相当指すべき姿の認識を共有する。地域医療構

する病床数がどのくらい必要かという推想を実現するための課題を抽出する。具体計をする。人口構成・傷病構造・患者の地的な機能分化・連携のあり方について議論

域間での移動等を反映させた上で、地域のする。地域医療介護総合確保基金を活用し病床数を推計するというロジックを考えた具体的な事業の議論をする。

た。

この地域医療の現状を共有せずに、病床簡単に言うと、一般病床を C1 以上を高数の推計値の議論を始めてしまうと、地域度急性期、C1 から C2 を急性期、回復期

医療構想調整会議に参加している病院関リハ病床は全て回復期に、一般病床におけ係者は全くわからないだろう。どういう仮る慢性期には、在宅医療も相当すると仮定

定で推計したのか、どういう傷病構造になした。医療区分の 1 の 70％が在宅に移行るのかという理解がない状態では、単にできるというデータが日本慢性期医療協「病床を減らせ」と言われているとしか思会から提示されたため、慢性期在宅としてえないはずだ。そのような議論は、病院関推定する。

係者だけでなく、患者や住民にも受け入れ

これからこの推計値をもとに議論してられないだろう。

いくことになるが、この推計値が妥当かど
うかは、この仮定が妥当かによる。特に医療区分 1 の 70％は入院以外に対応できるのか。療養病床の受療率の地域間格差を本当に削減できるのか。実はここが地域包括ケアとの関係で大きな課題になってくるであろう。この仮定が成り立たなければ、
特に慢性期病床の患者数の推計にズレが生じるのである。
地域医療構想における議論
これは地域医療構想策定ガイドライン

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一番大事なことは、現在地域がどのような傷病構造なのか、医療提供体制なのか、
2025 年、2040 年にはどのような構造

Step 3 具体的な機能分化・連携のあり方について議論になっているのか、どのような課題がある• 例えば、ある構想区域において、回復期機能の病床のかを、丁寧に皆さんで話し合っていただ

が不足している場合、それをどのように充足するかについて議論くことである。データブック等をきちんと• 現在、急性期機能や回復期機能を担っている病院関活用して、どのような状況なのかの認識を係者等、都道府県が適当と考え、選定したメンバーに共有することが重要である。

よって、回復期機能の充足のために各病院がどのように役割分担を行うか等について議論

Step 4 地域医療介護総合確保基金を活用した具体的な事業の議論• Step 3で議論して合意した内容を実現するために必要な具体的事業について議論• 地域医療介護総合確保基金を活用する場合には、当該計画を都道府県計画にどのように盛り込むか議論し、都道府県において必要な手続きを進める

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引き上げによって、こういったことが起こ(2)調整会議で利用されるデータりかねない。地域の必要な医療機能に関しては、安定して医療機能が果たせるように、地域の大学病院における役割や責任といったことも地域医療構想を検討する中で議論が必要なことであろう。
次に、機能分化のレベルを見ていただく。
それぞれの急性期病院が同じような医療提供体制でやっていては機能分化は進んでいないということになる。機能分化ができている地域とできていない地域では、同
DPC データ

じ病床数、同じ医師数でも機能分化できてDPC のデータによって、その地域で欠いるほうが症例数がこなせると経験的にわかっている。

けている医療機能が見えてくる。この色が各診療科に相当するため、全ての色が出ていれば欠けている医療機能がない、全診療科が対応できていることを意味する。欠けている機能がある場合、そのことによって何か不都合が生じていないか、それを議論しなければならない。
もう 1 つは、年度間で各病院の機能が大きく動いていないかを見る。例えば、ある病院が乳腺に関して 100 件程度対応していたのが、次の年に全く対応しなくなった、といったことである。乳腺はまだ待てる急性期といえるが、これが消化器や循環器ならばどうだろうか。地方の病院では大学の

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NDB データる。救急搬送データとは、何時何分に電話

NDB（ナショナルデータベース）でみてがかかってきて、何時何分に現場に到着しいただきたいのは、自己完結率である。例て、何時何分に収容したかという個票のデえば、これが二次救急だとして、患者の住ータである。それをこのように整理して、んでいる医療圏で受けることができてい覚知から現場到着、現場到着から収容まで、るかをみていく。この場合、全て 80％以

どこに時間がかかっているかをみられる上なので、全ての医療圏が自己完結していようにした。

るということがわかる。仮に、クリティカ

SCR データ

ルな疾患で自己完結していないものがあSCR とは、全国統一の性年齢階級別のるのであれば、それはなぜなのか、どうい

レセプト出現率を用いた場合、その地域でう不都合が生じているのかなどを議論し当該レセプトがどのくらい出現するのかていただきたい。

という期待数を計算して、それで実数で割

救急搬送データ

り、100 をかけたというもの。これが消防庁から救急搬送データを毎年いた

100.0 より大きければその医療行為が多だいているので、全てのデータを加工したく行われている、小さければあまり行われものをデータブックにいれて配布していていないことを意味するものである。

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年齢調整標準化レセプト出現比(SCR)の検討
SCR∑ 年齢階級別レセプト実数∑ 年齢階級別レセプト期待数

100.0∑ 年齢階級別レセプト数 100.0∑ 年齢階級別人口 全国の年齢階級別レセプト出現率••

年齢階級は原則５才刻みで計算
100.0を全国平均としている

SCR: Standardized Claim Ratio

100.0 より大きければ良いが、小さい病床数を推計する簡易版のツールをつく

場合の理由は 2 つ。その医療行為を必要とっている。このツールは、私たちの教室のしている患者が少ないか、その医療行為をWEB サイトからダウンロードできるよう行う病院が少ないかのどちらかである。そになっているので、活用していただきたい。

の医療行為を行う病院が少ない場合は、何

推計値の考え方か不都合が生じないかということを検討

先ほどのツールは、一定の仮定の基に推していただきたい。

計している。その仮定とは、機能分化を進

病床機能別医療需要に関して、2 つのツ

める、医療区分 1 の 70％は入院以外で対ールを配布している。

応、療養病床受療率の都道府県格差を縮小

1 つは、先ほどの仮説に基づいてそれぞの 3 点である。特に、2 番目と 3 番目がれの地域における病床機能別の必要病床

推計する病床数を左右する。

数を計算したものである。この必要病床数

これは目標ではない。一番重要なことは、

は、目標値ではない。このツールは、一定それぞれの地域で可能な対策を考えるこの仮定のもと、最低限必要な病床数を推計とで、地域包括ケアの結節点はここである。

しているのである。
もう 1 つは、現状と同じ場合に、必要な15推計している。真庭のように広い地域に点在する高齢者宅で在宅医療を推進するというのも無理がある。美甘のように医師がいない地域で、病院の往復で 1 時間以上かかる地域で在宅医療を推進するというのも無理がある。そういった地理的状況によっては、医療機関に入院して治療するしかないこともあるだろう。
福岡県の朝倉は、病院で勤務している医師の半分以上が 60 歳以上、看護師は半分
慢性期は、療養病床の入院と介護施設とが准看護師で、半分以上が 55 歳以上。そ在宅でどのようにすることができるかは、

ういう地域で 10 年後に療養病床ができる

地域の状況による。例えば、これらのツーのかといったら、難しい。対策を考えた際

ルは地域の地理的な条件などは考えずにに、医師の人材確保は何とかなるが、看護16

状態はわからないものの、医療区分 1 の師のほうが難しい。
慢性期のニーズにどう応えるかを具体

70％を除き、性年齢階級を補正しても、的に考えるのが地域包括ケアであり、この高知県は 10 万人あたり 391 人が入院し地域医療構想で一番大事な点である。

ている、山形県は 81 人、中央値の滋賀県
では 144 人。

では、療養病床数をどのように推計するのか。実は合理的なロジックはない。私た

この療養病床の入院受療率の地域差をちは合理的なロジックをつくりたかった

是正することになった。是正の仕方は 2 つ。

が、慢性期は状態像が全くわからない。そ1 つは、最小値である山形県に着目して、れは、医療区分 1・2・3 と ADL 区分 1・

山形県よりも入院受療率が高い全ての二

2・3 とを組み合わせたものは、平成 18次医療圏を 2025 年に山形県並みにする

年度に一時的につくったもので、数年後のというのがパターンＡ。もう 1 つは、パタ

改定を機に療養病床の慢性期患者の状態

ーンＡは少し厳しいということで入院受像を把握するためのツールをつくること

療率の最も高い二次医療圏を中央値並みになっていたが、それをつくらずにここまにするというのがパターンＢである。

できているからだ。

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パターンＢでも難しい場合、2030 年を構成、高齢化がかなり進むということを考

目標にパターンＢで対応するというのが慮して、今病院に入院している人を全て入特例である。これは、そうして推計した結院させると考えると、152 万床必要にな果である。

るということである。

機能分化を図ることによって、一般病床

今、日本の一般病床と療養病床の実稼働を高度急性期、急性期、回復期という比で数は約 130 万床であるが、今の病床数を割る。慢性期は、パターンＡでは 24.2 万増やしていくことはできないため、現在の床、特例が 28.5 万床。これはあくまで推病床数が稼働したとしても 20 万人分は在定値である。

宅医療で対応しなければならないという

この資料には大切なことがいくつかあことである。療養病床を減らさなくとも、り、機能分化をせず高齢化を折りこんだ場

在宅医療なのか、介護なのかは別としても、合、152 万床の一般病床と療養病床が必

在宅ケアは充実させていかなければなら要になる。これが大事なところで、仮に現ないということだ。

在の性年齢階級別の受療率で、将来の人口18このように、高度急性期・急性期・回復患者を退院させて病床を閉めるという期の合計数と現在の一般病床の数はほとことを前提にした議論を受け入れる医師んど変わらない。ただ、変わっている点もは誰もいないはずである。重症な患者も入あり、それは急性期が減って、回復期が増院してくる、また、療養病床患者の平均年

えていることである。この回復期は、典型

齢もあがっている療養病床の現状では、受的には地域包括ケア病床である。

け皿がない地域に医師も看護師も退院な
んてさせられない。ですから、ここの議論

在宅を支援できる病床というのは、このを絶対に逆転させないでほしい。

回復期になってくる。恐らく、回復期がな
いと在宅医療を支えきれないため、回復期

大事なことは、きちんと地域の受け皿の病床数をいかに増やすかというのが、今回議論をしながら、どのように進めていくののもう 1 つの柱である。

かを考えることである。
人材確保における新たな視点

今、大学病院に、地域の介護施設から誤嚥性肺炎や骨折の患者が救急で送り込ま

岡山県はかなりの自治体が高齢人口構れてくる。ほとんどが認知症をもたれてい成になるため、現実的な戦略も考えていかる高齢者だ。これは、大学病院の救急で診なければならない。後期高齢者、特に女性るものだろうか。実はこれに対応してしまが増える。この後期高齢者の在宅ケアを支うと何が起こるかというと、大学病院の呼えるのは、この世代にいる看護師や介護士

吸器科に入院予定だったがん患者が入院である。このような人口構成の地域に、東できないということが起こってしまう。肺

京や大阪、福岡から働きたいと引っ越して炎は呼吸器科で診ることになるが、これはきてくれる看護師や介護士はあまりいな

非常に困ったことになっている。おそらく、いと思う。そうすると、看護師や介護士を

二次救急や三次救急の救急病院が軽度の地域にいる子どもたちから育てていくし

急性期をまともに受けていたら、これからかない、子どもたちが地域に残って、働いは救急が回らなくなる。ものすごい数が増てくれるような枠組みをつくっていかな

えているため、そういった患者を日常的にければならないのである。これは、立派な管理するような病床群が地域になければ、

地域医療介護総合確保基金の活用になり高齢化を乗り切れないことになるだろう。

える。

地域の軽度の急性期を支えることができ

面白い取組みをしている足寄町に行っるような回復期を増やしていかないともてきた。町にある足寄高校の定員は 80 名

たないということをデータとして理解しで 2 クラス。これが 40 名をきると 1 クていただくことが大切である。

ラスに、20 名をきると高校自体がなくな

もう 1 つは慢性期で、この図には 29.7ってしまう。足寄町長が言っていたのは～33.7 万人程度とある。この図では、現「町から高校がなくなってしまうと、中学

在、療養病床に入院している患者を無理や卒業後は子どもたちが町をでていってしり外に出している。しかし、このように外まう。町をでた子どもたちは、もう町に帰に出せるかどうかは、それぞれの地域の在ってこない」と、「地域で将来働いてくれ

宅医療で対応できるのか、介護施設がどのる医療職・看護職を確保するために、高校くらいあるのかということで決まってくを維持することは大事だ」と。足寄町が何る。始めから出すことありきではなく、地をしているかというと、商業高校や工業高域の受け皿よって決まることであって、こ校、農業高校などを卒業した高齢者を一人れはまさに地域包括ケアである。

ひとり口説いて、足寄高校を受験させてい19

る。今年は 5 名が合格して、今年の足寄高ので足りなくなると思う。こういったこと

校の合格者は 42 名で、2 クラスになった。

を前提とした医療提供体制を考えていか

その後、おじいちゃん高校生やおばあちゃ

なければならない。

ん高校生が高校に来ているかというと、週一方で、分娩が減ってくる。これもいろ3 回はきているそうだ。英語や歴史の勉強

いろな地域で起こっていることだが、あるをしに学校にきている。それも立派な地域

圏域では 2000 年に 14 か所の産科施設貢献であり、生きがい対策でもある。ただ、があったが、現在稼働しているのは 1～2

それだけではもたないので、足寄町では、か所になっていた。つまり、地域から子ど東京の有名な塾の先生にきてもらって、足もを産める施設が無くなっているという

寄高校の学生であれば無料で通える塾をことである。子どもが産めない、育てられ町が運営している。足寄から東大プロジェ

ない地域に若い人が住んでくれるかといクトというものを立ち上げ、北海道内からうと、これは難しいだろう。しかし、病院

子どもたちが足寄にくる枠組みをつくっや介護施設で働いている、主たる労働者はている。今はまだ東大はでていないが、北誰か——若い女性である。要するに、安心

大などには合格者はでているそうだ。そうして子育てができない地域は、看護師も介すると、その子どもたちは町に戻ってきて、護職も確保できないということになる。

足寄のために働いてくれる。実際に、函館今、医学部に入学する学生の 3 分の 1や青森からも高校生がくるようになって以上は女性が占めている。医療機関自身がいる。

子育て支援に取り組まなければ、医師等の要するに、地域に残って働いてくれる子確保は難しくなってくる。岡山ではＭＵＳどもをいかに育成していくか、ということ

ＣＡＴプロジェクトに取り組んでいる。子が立派な地域医療介護総合確保基金の活育て支援について、地域医療介護総合確保用なのではないかと思う。

基金を活用することも考えてよいのではないだろうか。

これからどの地域もこのようになっていく。後期高齢者の肺炎、骨折が増えていき、それを今まで通り急性期の病院で対応できるかというと、診療報酬の単価が安い

20

今、大学病院でも若い女性の医療職が増

今回の推計は、必要病床数であって、最えている。鳥取大学の医学部付属病院では、低限のものである。しかし、その病床数す

幼児保育のほか、最も手がかかる小学校低ら維持できない地域がたくさん出てきて学年の学童保育にも取り組んでおり、医療しまうだろうと思っている。そういう地域

職が集まりはじめている。

がどのように医師や看護師を補てんしていくのか、病床を維持していくのかが大切

これは、福岡県の京築医療圏で、岡山県である。

でいうと笠岡のような地域である。このよ
うに 50 歳代の医師が多く、准看護師が非

具体的には、岡山県の県北をどうするの常に多い。この地域が 10 年後どうなるのかということである。県北だけでなく、岡か——。日本の病床は、過去 10 年間、年

山県は鳥取県とも隣接しているので、鳥取

平均 1 万 5 千床減少している。その原因

県とどうするのか。そのような視点も含め、は、後継者がいない、看護師がいない、施地域医療構想を検討していく必要がある。

設の投資（耐震対応やスプリンクラー設置

地域の望ましい医療提供体制に向けて等）が難しいなどである。とくに、オリン

地域医療構想は、それぞれの地域によっ

ピックの影響で建築単価が上がり、後継者て違ってくる。自分たちの地域は、どのよや看護師が確保できない中で、耐震化まで

うな医療提供体制が望ましいのか、具体的いわれると閉鎖という話になってしまう。

なイメージを共有することが一番大事な

しかし、このような減り方は良くない、地ことだ。

域のニーズは残ることになるからである。

これは、熊本モデルである。これが済生会熊本病院、熊本機能病院、熊本在宅ネッ
トワークである。熊本病院は、平均在院日数が 7 日、入院単価が 11 万円だが、それができるのは熊本機能病院や西日本病院のように、介護も調整も含めて一手に引き受けてくれる病院があるからだ。力のある介護支援専門員や在宅調整ナースがいるからこそできるのだと思う。そういう意味
では、強い力をもった地域包括ケア病床を21

地域にどのように整備していくか、しかも構造がどうなっているのか、将来に医者や

日常生活圏域にしっかりと整備していく

看護師が確保できるのか、様々なことを考か、ということが一番大きな課題かと思う。

えながら、制約があるのであればその中で、地域包括ケア病床が確保できない地域

どのように慢性期の患者を地域でみていは、老健施設を使わざるをえない。老健施

くのかを具体的に考えていかなければな

設と地域包括ケア病床は機能的にかなりらない。これが地域医療構想だと私は認識似ているので、地域にある医療・介護の資している。
地域医療構想がうまくいくか、いかない源をつかって、どのようにしていくかとい

か——。これは第七次医療計画につながる

うことが大切である。
その上で、こういう議論していく必要がが、一番の肝は慢性期をどうみていくかとある。いきなり、数字を提示して「推計値いうことである。それには、地域包括ケアと照らし合わせるとこうだから」という話が非常に重要であり、地域の受け皿をどのをしたところで、それは目の前の患者を病ようにつくっていくのかを考えることが院から出せ、と言っていることと同じであ大切である。

る。大切なことは、現在とこれからの傷病

22

熊本がうまくいっている理由の一つは、域医療がこわれてしまう可能性がある。

地域の看護力を高めていることにある。具

地域包括ケア病床は、診療所の医師、介体的には、看護師の総合研修を実施して、護関係者の意見聴取が重要になる。それは、急性期の看護師が慢性期にいき、認知症患

地域包括ケア病床を支えるのは地域の診者等の看護を行う。逆に、慢性期の看護師

療所、在宅医療に携わる医師や介護施設だは急性期の看護を行う。そういったことをからである。どこの病院も、介護関係者の通じて、地域全体の看護力を高めているの意向を聞きながら、考えていかなければな

で、力のある訪問看護もでてきている。

らない。岡山駅の周辺に南東部医療圏のすべての地域包括ケア病床があっては地域

地域の看護力が全体的に高くならないと、地域包括ケアの実現は難しいだろう。

包括ケアなんてできない。

なぜなら、これからのケアマネジメントは、
いわゆる看護診断・看護計画的なものにな

機能別病床数の考え方るからだ。例えば、誤嚥性肺炎のリスクを• 高度急性期・急性期は専門医の研修指定施設との関係を考える必要がある

もっている高齢者に対して、誤嚥性肺炎を– 大学医学部との調整• 回復期病床（地域包括ケア病床）の配置は、急性期病院及び診療所・介護施設との連携のしやすさを考慮おこさないようにサービスを提供していくということがケアマネジメントだと思– 診療所の先生、介護関係者の意見聴取う。そうすると、医療と看護は一体化して• 療養病床数は介護及び在宅医療の状況に依存くる。これをどのようにつくっていくか、– 在宅医療の提供量の現実的推計– 看護師・介護職の確保可能性• 高度急性期＋急性期、急性期＋回復期の重なりを考慮した推計

そのための人材育成も地域医療介護総合確保基金の活用なのではないかと思う。
岡山県の場合は難しい点もあるが、高度療養病床は在宅医療に依存する。在宅医

急性期と急性期は、ある程度専門医の研修療の提供量の現実的な推計が必要になっ指定施設できまる。それは、外科の専門医てくる。また、介護施設をどうするのか、になろうとすると、胸部外科、心臓外科、介護に移行するということは、介護保険料

小児科、腹部外科、これらの基本 4 領域のがさらに高くなるということ、市町村の負内の 3 つを一定数こなしているところで担が重くなるということである。医療費をなければ、外科の専門医を育てる施設には安くしたところで、介護保険料があがってなりえないからである。指導医の数によっしまえば意味がないことになる。

て受け入れる研修医の数が決まり、また、

高度急性期と急性期、急性期と回復期、症例数が決まる。それをどこでやるのかと回復期と療養病床も重なってくる。重ならいうと、岡山大学と川崎医大で話し合ってないと良い医療は提供できないと思うが、いただいて、少し配置を考えていかないと、その重なり方の割合は違う。やはり、ケア

地域医療をこわす可能性を秘めている。こ

ミックスでないと病院が対応しきれなくういった外科の施設が岡山の南東部だけなる場合があるため、上手に調整していたに集まってしまうと、県北はつらくなる。

だけたら良いと思う。

研修プログラムをどのようにつくっていくか、必要な外科医が地域全体に配置されるように施設も選んでいかなければうまくいかない。これには、医師会と病院会の調整が必要になる。医師会と病院会が大学と話し合って、その調整を行わないと、地

23

24

(3)南東部医療圏を例とした検討

要するに地域包括ケア体制が構築できな
いと、地域医療構想が絵に描いた餅に終わるのである。

ここに岡山県のデータを全ていれているので、見ていただいた上で、南東部医療今、新類型の施設に関する議論が活発だ。

圏の現実と課題について整理していただ

厚生労働省の療養病床の在り方等に関す

く作業、これが地域医療構想を考えていく

る検討会の議論は注視していただきたい。

ための話し合いの前提になる。

ここの議論はかなり進んできている。

【データは第Ⅲ部資料編 1．に掲載】
慢性期の患者への対応
慢性期の患者については、本当に医療区分 1 の 70％を退院させることができるのか、その時に受け皿がきちんとあるのかは、別途調査が必要になってくる。福岡県では実際に調べている。そういったものがなく療養病床についての議論すること自体がナンセンスなので、ぜひお願いしたい。
やはり急性期以後、特に慢性期の高齢者を地域でどのようにケアするのかが、これからの地域の医療・介護のあり方を決める。

25

経営シミュレーションの活用

究者の役割だと思っているので、活用して医師会と一緒に経営シミュレーション

いただけたらと思う。

ツールもつくっている。行政にいると忘れがちだが、医療機関は経営をしているわけで、病床を減らす・増やすといわれても、
それは経営に影響する問題た。例えばこれは、全て 15 対 1 の 100 床の病院だと仮定した時に、これを全て地域包括ケア病床にした場合のシミュレーション結果である。この場合は、年間約 1 億円の増収になる。こういった具体的ツールを実際に見て考えていただく、ということをやらなければ具体的な議論は先に進められないだろうと思う。こういったツールは、私たち研

26

地域医療介護総合確保基金等の活用
地域医療介護総合確保基金は対象事業が幅広いため、様々なことに関して基金を活用することができる。この基金の使い方はとても大切である。各地域均等に配分されるわけではなく、基金の使い方自体が評価されることになっている。適切でなければ、おそらく打ち切りか減額になる。簡単に言うと、良いところに多く配布し、ダメなところは削るというトップランナー方式である。地域医療介護総合確保基金を活用することも考えていただきたい。

その他にも、病床転換助成事業やサービ

これはビバース日進町である。1F からス付き高齢者向け住宅の整備事業などが3F が民間病院、4F が川崎市のケアセンタ

ある。国土交通省の地方都市リノベーショ

ー、5F から 11F が高齢者向け住宅だ。市ン事業等もうまく使いながら、地域包括ケが土地と建築費用の大部分を負担して、こアの住まいの部分をどのようにつくってのような施設ができている。岡山県や市でいくかがカギになる。

も、県営住宅や市営住宅、UR などの建て替えが始まると思うが、その時にこのようなオプションを考えても良いのかと思う。

27

る。この例は、かなりさびれた商店街だが、その中の閉店した和菓子屋を使って、このような多機能施設をつくっている。このよ
うに空き家や空き店舗を活用することで初期費用を抑えることができる。
このような事業所があると、在宅医療がかなり安定する。簡単にいうと、町の中に病棟があるようなものだ。そこに地域の診療所の先生が往診する、こういった形も良いのではないかと思う。
これはつい数か月前にできた飯塚市の医師会館である。1F が西鉄バスターミナ
ルで、2F から 4F には医師会、急患セン
ターと訪問看護ステーションがあり、5Fから 11F は 62 戸の高齢者対応マンショ
ンになっている。
この建物は、国土交通省の地方都市リノ
ベーション事業という制度を使って建設された。これは、地方都市で医療や福祉施設に加え、住宅や商業施設などを一体的につくることについての交付金制度である。

地域において様々な議論をしていった

飯塚市医師会館にはコンビニエンスス

ら良いと考えている。その中でも新類型のトアもあるので、配食や荷物の受取なども議論には注目しておいていただきたい。例

でき、とても便利である。こういったもの

えば 80 床の療養病床があったとして、20を考えていくことも地域包括ケアにつな

床の療養病床を残して、残りを医療施設内

がり、また、こういったものがなければ慢

住まいにするといった取組みが可能にな性期を支えられないともいえる。

る。

(4)まとめこれは看護小規模多機能施設である。今、看護小規模多機能型居宅介護は経営的に多くのデータがでており、このデータはうまくいっていない。なぜかというと、経県も医師会も使うことができる。みんなで営のための初期費用が高すぎるためであデータが使えるようになっているので、デ28

ータに基づいてどのように、何をすべきかを考えていただきたい。
間違えてはいけないことは、病床削減が地域医療構想の目的ではないということである。まず、地域がどうなるのかということを共通理解としてもっていただき、そこからどうするかを考えていただきたい。

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［第１回 岡山地域医療構想・包括ケアシステム研究会〇「地域医療構想の考え方」（松田晋哉アドバイザー）

報告］・地域医療構想の考え方
今後の傷病構造・医療提供体制を考えて 2025 年・2040 年に備える
・平成 18 年医療制度改革
財務省：医療費の伸び率管理→厚労省：医療提供体制適正化・特定健診/保健指導
第 6 次医療計画に対する内閣府からの批判→地域医療構想
・地域医療構想の説明
データに基づいて医療機関が自身の選択で医療機能を選択
DPC と NDB を活用
高度急性期・急性期・回復期・慢性期に区分
ガイドライン検討委員会：C1/C2/C3→病床数推定の代替変数
必要病床数と受療率の推計
医療区分１の 70%が入院外は現実的か
地域医療提供体制の現状と目指すべき姿の認識共有が重要
3 つの仮定：医療機能分化の推進、医療区分 1 の 70%は入院外対応、療養病床受療率の都道府県格差縮小
療養病床の必要数：パターン A/B/C→20 万人分の在宅医療が必要
人口過疎地域、医師・看護師高齢化の地域→療養病床の必要性
回復期の典型例：地域包括ケア病床→認知症や誤嚥性肺炎・地域医療提供体制
DPC からわかる不足している急性期入院機能熊本医療圏と長崎医療圏、岡山県南西部医療圏と岡山県南東部医療圏
NDB の自己完結率（2 次救急医療）
消防庁データ→SCR：施設の不足の実態把握
・現実的な戦略
地域の子供たちへの支援
足寄高校のおじいちゃん・おばあちゃん高校生と東大プロジェクト
肺炎・骨折・脳血管障害の医療提供体制
若い女性への出産・子育て支援（鳥取大学の学童保育）
必要病床数維持困難地域への支援
熊本モデル
地域包括ケア病床と老健施設
外科の専門医→両大学と医師会と病院協会の話し合いが重要
今後の専門医制度
療養病床と在宅医療→介護施設と介護保険料
紛糾しない地域医療構想の議論を
医療区分 1 患者の 70%退院についてアンケート実施を地域包括ケア体制が構築できないと地域医療構想は絵に描いた餅療養病床の在り方検討会の「医療施設内住まい」
経営シミュレーションのツール作成30

地域医療介護総合確保基金
川崎市のリバース一心町、飯塚市の医師会館
空家利用の看護小規模多機能型居宅介護〇則安俊昭課長、兼信定夫課長、須江裕紀課長より、現状や施策等の説明〇意見交換
・病院・診療所の医師・看護師の年齢調査をお願いしたい
・現状と地域の医療ニーズのギャップに対する根本的な問いかけが必要ではないか
・多職種協働の在宅療養に対する意識が医療関係者において低いのではないか
・急性期の大病院が地域包括ケア病床を空床利用することについて→中小病院・老健施設の稼働低下、患者が地域に戻れなくなる、
ダウンサイジングすべきではないか
・地域包括ケア病床の 3 つの機能は現在成熟過程期にあり今しばらく経過観察すべき・在宅医療を担う医師の養成が急務
・在宅医療を担う質の高い看護師の養成が重要
・「覚悟」や「命」に関する住民への説明が必要ではないか
・協議の場である地域医療構想調整会議の圏域をどう考えるのか・慢性期医療について市町村レベルもしくはさらに小さな地域で検討必要
・保健所の役割も大きくなっており地区医師会の協力が不可欠
・在宅医療の主役は訪問看護
・在宅医療継続は在宅生活の支援にかかっている
・在宅医療連携拠点事業により県内ほぼ全域で医療・介護の連携が進んだ
・市町村が医療施策に初めて取り組む在宅医療介護連携事業は非常に重要
・地域づくりとしての仕掛けづくりが課題
・多職種の在宅医療専門チームも活動している・老県施設の有効活用を
・精神医療分野の地域医療構想の議論も必要
・入院できない貧しい方々の在宅医療をどう考えていくか

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