J Cardiol 2007 Nov; 50（5）: 325 – 328

ペースメーカー植え込み後にスクリューインリードにより右室穿孔をきたした 1 例

Right Ventricular Perforation byScrew-In Lead After PermanentPacemaker Implantation : A Case
Report松下純一

Junichi

難波靖治

Seiji

NANBA, MD

津田佳穂

Kaho

TSUDA, MD

大家政志

Masashi

OKE, MD

MATSUSHITA, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 93-year-old man received a permanent implanted pacemaker（VVI mode）to treat completed atrioventricular block in our hospital. However, pacing failure appeared 4 days later. Computed tomography
showed right ventricular perforation by the screw-in lead. There was no evidence of cardiac tamponade orsymptoms, so we inserted another lead into the right ventricular outflow tract without removing the firstlead. This patient still has the pacing lead that perforated the right ventricle, so careful observation will beneeded even after discharge.
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Key Words■ Complications（ventricular perforation）

はじめに■ Pacemaker, artificial

VVI のペースメーカー（基本心拍数 70/min）植え込み術を施行した（Fig. 1）．ジェネレーターは Model : Kappa

ペースメーカー植え込みは各種の徐脈性不整脈に対KSR901（Medtronic 製），リ ード : Capsurefix 5076

して確立された治療手段である．また，その植え込み（Medtronic 製）を使用し，植え込み時のデーターは閾

手術も安全に行いうる手技であるが，時として思わぬ値 0.7V，リード抵抗 733 Ωであった．また，このとき合併症を併発することがある．

10V 刺激を行ったが，筋攣縮は認められなかった．術当科にてペースメーカー植え込み後 4 日目に発見さ中術後とも痛みはなく，ペーシング，センシングの不れたリードによる心室穿孔を経験した．幸いに症状は全はなく経過していたが，植え込み 4 日後にモニターなく，リード再挿入により良好な経過を得ている．

心電図により心拍数 30/min 程度が持続し，ペーシン症例

グ不全が出現した．出力を 7.5V まで上げたが，まったく反応はなく，ペーシング不全のままであり，左下症

例

病歴 : 2005 年，当院で入院中に完全房室ブロック

リ ードの先端が心陰影の外側に位置していたためが指摘されていたが，無症状のため経過観察されてい（Fig. 2），リード穿孔を疑い胸部コンピューター断層た．2006 年 9 月 21 日，失神がみられたためペ ース撮影（computed tomography : CT）を行ったところ，心メ ーカ ー植え込み目的で入院とな った．翌 22 日に室リードが右室心筋を貫通し先端は胸腔へ達してい93 歳，男性部肋間での筋攣縮が認められた．胸部 X 線写真では──────────────────────────────────────────────
岡山労災病院 循環器科 : 〒 702−8055 岡山県岡山市築港緑町 1−10−25
Department of Cardiology, Okayama Rosai Hospital, Okayama
Address for correspondence : NANBA S, MD, Department of Cardiology, Okayama Rosai Hospital, Chikkoumidori-machi 1−10−25,Okayama, Okayama 702−8055 ; E-mail : snanba@okayamah.rofuku.go.jp
Manuscript received June 8, 2007 ; revised July 16, 2007 ; accepted July 20, 2007

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松下・難波・津田 ほか

Fig. 1 Chest radiographs immediately after pacemaker implantation
Left : Antero-posterior view. Right : Lateral view.て経過を観察中である．

考察

ペースメーカーリードによる心室穿孔はまれではあるが，ペースメーカー治療導入当初から報告されていた合併症である．古くは 5% に及ぶ頻度が報告されていたが，最近の報告 1−3）では 1% ないし 2% の頻度と報告されている．
発生の時期は挿入時 4）に多く，術後数日から数週間が危険時期とされている 5）．しかし，術後 2 年経過して発生した症例 6）や，死後剖検で発見された症例 7）も報告されている．今回我々の症例では，術後 4 日後にペーシング不全をきっかけに穿孔が発見された．穿孔を起こした時期に関しては，術直後と穿孔発見時の胸部 X 線写真を比較すると，穿孔発見時のものでは心Fig. 2 Chest radiograph
The pacing lead runs out of the cardiac shadow.

室リード先端が心尖部に向かって進んでおり，また初回植え込み時の高出力刺激においても筋攣縮を認めなかったことより，植え込み当初は穿孔はなく経時的にリードが心室を穿孔し，4 日目にリードの通電部分とた．心*液の貯留はみられなかった（Fig. 3）．同日，心筋が一定距離離れたためペーシング不全が出現した

再手術を施行し，挿入していたペーシングリードのスものと考えられた．

クリューを収納し抜去を試みるも抜けず，これを残し

リードの穿孔の原因は心筋梗塞後など，心筋が脆弱たまま右鎖骨下静脈を穿刺し右室流出路へ新たに同になっている状態や女性，高齢者などが危険因子とさリードを再挿入した．術後経過は良好で，とくに合併れている8）．また，Furman ら9）が報告しているように，症なく第 16 病日に退院となった．現在，外来通院に細く硬い電極が穿孔の原因と考えられる症例もある．
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スクリューインリードによる右室穿孔

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Fig. 3 Computed tomograms
Left : Axial view. Right : Coronal view.
The lead penetrates through the right ventricular wall into the thoracic wall.

今回は患者が超高齢で潜在的に心筋が脆弱であったこいる報告はない．と，比較的先端が鋭いスクリューリードの使用が穿孔

つぎに穿孔リードの処置について検討する．一般的の要因となった可能性も考えられるが，リードに関しには手術的にリード抜去するよう提唱されているが，て我々が検索した範囲ではスクリューリードがタイン

本症例では心タンポナーデに至ってはなく，93 歳とドリードと比較して穿孔の頻度が高いとの報告は見当いう超高齢者に対し，全身麻酔，胸骨縦切開という侵たらなかった．

襲を加えることは避けたいと考えた．そのうえで穿孔心室穿孔の診断は比較的容易とされている．今回のしたリードの取り扱いに関しては放置すれば，将来的ようにペーシング閾値が上昇し，ペーシング不全としに胸壁より先端が突出する可能性があるため放置するて発見される例が多いが，心電図上の変化

10）やX線わけにはいかないと考え，再手術を行った．

写真，心エコー図検査，CT などの画像が発見のきっ

まず，リード先端のスクリューを収納後，心*ドレかけとなった例も報告されている．多くの場合，重篤ナージの準備を行い軽い力でリードを引っ張ったが，11,12）な合併症は引き起こさない
13−15）とされているが，中に強い抵抗を感じたため抜去は不可能と判断し，リードなどの急性かつ重症な状態での再植え込みを選択した．リードは軽く引いた状態に発症することがある．その場合，外科的治療が必要にしてペースメーカーポケット内で胸壁と固定した．残なることが多いと考えられるが，その頻度は報告存したリードは，心拍動や呼吸によりリードと心筋がは心タンポナーデ

者

3,16,17）

擦れて出血や心タンポナーデをいつでも起こしうるとによって差がある．
はリード挿入時に穿孔して心タンポナーいう懸念は残る．しかし，吉鷹ら5）は穿孔リードを抜デとなることが多いとしている．朽方ら8）の報告では去せずに 1 年以上経過観察している症例を報告していMeyer ら4）

植え込み後 11 日目，Asano ら14）の報告では植え込み
15）

る．本症例でもペースメーカー挿入後 9 ヵ月経った現の報告では在でも，心タンポナーデをはじめとする合併症は起き植え込み後 10 日目に心タンポナーデが発症している．ていない．しかし，長期的には穿孔したリードが移動

このように術後早期に発生率が高いと考えられる中でし，合併症を起こす可能性も否定できず，今後も外来

我々の症例では，心タンポナーデを発症しなかったので心エコー図法などによる厳重な経過観察が必要と考はリードが低圧である右室から心室中隔を斜めに貫えられる．

後 2 時間，4 日目，16 日目，Gershon らき，高圧である左室を通過することなく外に出たためと思われる．すなわち，心筋内を走行する距離が相対

結語的に長くなったため，血液が漏出しにくかったと考え

完全房室ブロックに対し，ペースメーカーを留置後，られるが，過去にはリードの走行距離にまで言及して心室穿孔をきたし再挿入した 1 例を経験した．外科的J Cardiol 2007 Nov; 50（5）: 325 – 328

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松下・難波・津田 ほか

処置の選択肢もあったが，患者背景を考慮しリードのは極めてまれであり，若干の文献的考察を加えて報告再挿入を選択した．穿孔したリードが胸腔に達した例した．

要約

症例は 93 歳，男性．完全房室ブロックによる失神が認められ，当院にて恒久ペースメーカー（VVI モ ード）の植え込みを行 った．術後 4 日目にペ ーシング不全が認められたため，胸部コンピューター断層撮影を行ったところ，スクリューリードが右室より穿孔していた．心タンポナーデの所見は認められなかった．同日，再手術を行い穿孔したリードのスクリューを収納後，その位置に残し，右室流出路に新たにリードを挿入した．第 16 病日に退院となったが，穿孔したリードを残したままにしており，今後も慎重な経過観察が必要と考えられた．

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