歯科保存治療専門医制度のしおり

特定非営利活動法人日本歯科保存学会

認 定 委 員 会

「歯科保存治療専門医認定制度のしおり」

特定非営利活動法人日本歯科保存学会

特定非営利活動法人日本歯科保存学会（以下「本会」という）は、歯科保存学の専門的知識と臨床技能を有する専門医の育成を、その生涯にわたる研修を図ることにより、医療水準の向上と普及を図り、もって保健福祉の増進に寄与することを目的に、歯科保存治療専門医（以下「専門医」という）制度を制定しました。
本「しおり」には専門医の取得に必要な事項が記載されています。本「しおり」の要項にしたがって、専門医の申請書類を認定委員会（以下「委員会」という）に提出し、申請料および受験料を納入後、試験を受けてください。特に、提出症例については、プロトコール記載例が示されていますので、本「しおり」を熟読の上、すべての資料を整備して委員会宛に提出ください。
委員会で申請書類を審査し、所定の基準を満たしている者が試験を受けることができます。専門医試験では、面接試験および症例試験が行われ、全ての試験に合格した者が、理事会の議を経て専門医と認定されます。試験については、歯科保存領域【保存修復、歯内治療、歯周治療】の専門的な知識を問われます。
専門医として認定された者は「歯科保存治療専門医ガイドライン」に示されている研修指標を実践できるのはもちろんのこと、一般臨床歯科医に対する指導的立場を担うことになります。
多くの会員の皆様が、歯の保存治療の診断、治療技術、知識の向上を図り、専門医の資格を取得されますことを切望しています。

2022 年 10 月 31 日改訂

専門医試験を受験される先生に平成 18 年度の試験からケースプレゼンテーションが導入されました。
症例については事前の審査が行われ、エックス線写真が不明瞭な場合や記載事項の不備などの場合には、資料の再提出をお願いする場合がございますので、早期の準備をお願い致します。
以下は、試験の流れをフローチャートに表したものです。

委員会で書類審査の結果、再提出を求める申請書類ならびに症例 ことがある。
（9 症例）の提出再提出が期日まで間に合わない場合は、次期以降の受験となる。

面接試験・症例試験（ケースプレゼンテーション）

委員会での審査合格通知

専門医登録申請

開催日時・場所は委員会が指定する。

合格者：理事会での承認

不合格者が１年以内に再受験する場合、申請料の納入および申請書類の提出は不要
だが、受験料は新たに納付する。

１.専門医の新規申請の方法【専門医認定の申請資格】
専門医の資格を申請する者は、以下の各号をすべて満たしていなければなりません。
ただし、委員会の推薦を経て、理事会で承認を受けた者はこの限りではありません。
(1) 日本国歯科医師の免許を有する者(2) 専門医の申請時に、認定医に登録後通算3年以上本会会員であること(3) 本会専門医制度施行細則(以下｢細則｣という)に定める所定の研修単位を満たした者(詳細は研修単位に関する解説を参照)(4) 細則第15又は第16条に定める業績を満たした者(詳細は業績に関する解説を参照)(5) 現在、歯科保存治療に携わっている者(6) 社団法人日本歯科医師会の正会員又は準会員であることを原則とする【専門医認定の申請書類】(1) 専門医申請書(2) 本学会認定医認定証(複写)(3) 履歴書(4) 日本歯科保存学会会員歴証明書
入会日は学会事務局で記入致しますので、申請者の氏名のみご記入下さい。
(5) 研修単位カード(申請時必修研修単位)
研修単位算定方法に準じて、単位数をご記入下さい。また、学会参加証や認定研修会参加証の添付をもって学会参加・認定研修会参加証明と致しますので、これらの管理には充分ご留意下さい。
(6) 業績目録
記載した論文の別刷(コピー)やプログラムのコピーの添付が必要な場合もあります。
(7) 細則15条に該当する者は、指導医の発行する研修証明書指導医の発行する研修証明書および推薦状が必要となります。
(8) 細則16条に該当する者は、研修記録簿歯科医師会の発行する日本歯科医師会生涯研修事業参加の単位数が書かれた報告書（E-systemの参加歴の一覧をプリントしたもの等）のコピーを添付下さい。
(9) 歯科医師免許証（複写）(10)症例(各分野3症例：計9症例)◎研修単位に関する解説（申請に必要な研修単位）専門医の認定を申請する者は、専門医認定の申請時までに以下に定める研修単位を40単位取得していなければなりません。ただし、40単位のうち日本歯科保存学会の学会活動にかかわる研修単位(以下の研修単位の算定方法の１.に該当する部分)は15単位以上取得していなければなりません。ただし、認定医申請時までに取得した研修単位は含みません。

1

（研修単位の算定方法）
1．特定非営利活動法人日本歯科保存学会の学会活動
本会学術大会参加
本会認定研修会参加委員会が認めた本会学術大会プログラム
本会での発表（筆頭演者）（共同演者）
日本歯科保存学雑誌発表論文（筆頭著者）（共同著者）
2．他の学会における活動
日本歯科医学会総会参加
他の学会又は研修会参加
他の研修会参加
他の学会における保存学関連事項の報告、論文発表
3．教育教育施設での講義(１年４単位とし、年間８単位を限度とする)
4．歯科医師会等での学術講演(１回４単位とし、年間８単位を限度とする)

1開催
1開催
1開催
1回
1回
1編
1編

5単位
5単位2単位
5単位
2単位
5単位
2単位

1開催
1開催
1開催
1編

2単位
1単位
1単位
1単位

1年

4単位

1回

4単位

※ 上記の算定方法のうち、本会の認める他の学会、研修会及び学術刊行物は以下のように規定します。
(1) 本会の認める他の学会とは、日本学術会議に登録している専門学会ないしは本会の認める国際学会をいい、研修会とは、日本歯科医師会生涯研修事業で認められている研修会・講演会をいいます。
(2) 本会の認める学術刊行物とは、大学または日本学術会議に登録している専門学会の発行する雑誌ないしは本会の認める国際的な学術誌をいいます。
(3) 日韓歯科保存学会のように理事会の認めた共催学会は、本会と読み替えます。
※ 教育で単位を申請される場合はシラバスなどで、申請者の氏名が確認出来るものを添付願います。
※ 歯科医師会等での学術講演演者で単位を申請される場合は、申請者の氏名が確認出来る資料等を添付願います。
◎細則第15条に規定された業績は(1)～(3)のすべてが必要とされます。
(1) 研修施設において通算５年以上の認定研修を修了すること(2) 研究論文を１編以上日本歯科保存学会誌に発表すること(共同著者可)⇒入会から専門医申請までの業績※入会から認定医申請時までの論文は業績になりますが研修単位にはなりません
ので、ご注意ください。
※論文とは、原著論文、総説、ミニレビュー、症例・臨床報告を指します。
(3) 日本歯科保存学会学術大会で１回以上演者(共同発表可)として発表を行うこと⇒認定医資格取得後から専門医申請までの業績◎細則第16条に規定された業績は(1)～(3)のすべてが必要とされます。
(1) 本会会員歴が通算10年以上であること(2) 社団法人日本歯科医師会会員であること(3) 社団法人日本歯科医師会主催の生涯研修事業などに参加していること2【専門医認定の申請手続き】
専門医の資格を申請する者は、申請料及び受験料を添え、細則に定める申請書類を委員会に提出しなければなりません。委員会は、専門医認定の申請書類を審査し、基準を満たしていると認めた者に対して、認定試験(以下｢試験｣という。)を実施します。
【歯科保存治療専門医試験】
日本歯科保存学会 歯科保存治療専門医の申請者は「面接試験、症例試験（ケースプレゼンテーション）」を受験して下さい。
○面接試験
歯科保存治療専門医としての必要事項に関する面接○症例試験（ケースプレゼンテーション）
申請者によって提出された9症例の中から、委員会が選定した修復・歯内・歯周各1症例に関して発表していただいた後、試験委員によって質疑、応答を行います。
上記面接試験・症例試験の実施日は、基本的に年2回（3月と9月初旬に東京で開催予定）です。
◎症例試験（ケースプレゼンテーション）実施要綱
申請者によって提出された９症例から、委員会が選定した修復・歯内・歯周各1症例に関し発表した後、試験委員によって質疑、応答を行います。
提出症例内容は、以下の条件を満たすものでなければなりません。
1) 修復、歯内、歯周のそれぞれ３症例とし、受験者自身が治療した症例でなくてはならない。
2) 修復症例は、コンポジットレジン修復を１症例含む３症例とする（３症例のうち、１症例を漂白症例とすることも可）。
3) 歯内症例は、抜髄、感染根管を問わず、複根管歯１症例を含む根管処置歯３症例とする。ただし、単根管歯１症例を外科的歯内療法に代えることも可とする。
4) 歯周症例は、全顎の歯周基本治療を行った３症例とする。
5) 各症例は少なくとも６ヶ月以上のメインテナンスあるいはＳＰＴを行ったものとする。
6) 修復、歯内、歯周の症例は同一口腔でも可とする。
7）術前、術中、術後および経過観察後の口腔内写真あるいはエックス線写真は必ず提出すること。ただし、厚紙光沢紙に印刷した資料でも可とする。
8）詳細は「提出症例の要項」を参照すること。
9）提出する９症例に認定医申請時の１症例を含めることは可能であるが、提出する際は、その旨を明記し認定医取得後の経過観察結果を追記すること。
10）ケースプレゼンテーションの時間は受験生1人15分以内とする。

3

【試験方法】(1) 委員会が PC、プロジェクター、スクリーンを用意する。
(2) 試験当日は、ケースプレゼンテーションのデータを記録した PC もしくは USB メモリーを持参すること。
※ 症例試験の実施日、必要書類の提出期限、提出資料の審査結果の通知および資料の再提出期限は受験者に通知する。
【専門医の認定および専門医認定証の交付】（1) 本会は試験の合格者を、理事会の議を経て専門医と認定します。
（2) 専門医と認定された者は、所定の登録料を添えて本会に登録申請を行わなければなりません。
（3) 申請に基づき専門医登録を行い、認定証及び更新記録カードを交付し、日本歯保存学雑誌・日本歯科保存学会ホームページ等に専門医氏名を掲載します。

２.専門医の更新申請の方法※ 専門医資格の更新は５年毎です。専門医の更新手続きを行わなかった時は、喪失１年以内であれば更新遅滞理由書を付して更新の請求をすることができますが、１年以上経過した場合は、理由の如何を問わず失効してしまいます。
海外留学、病気入院などで前もって更新手続が遅れるまたはできない場合が想定される時は、委員会に書面をもってお届け下さい。

【専門医認定の更新申請資格】
専門医の資格更新申請する者は、申請料(審査料を含む)を添え、次の各号に定める申請書類を委員会に提出しなければなりません。
(1) 専門医更新申請書(2) 更新記録カード(3) 臨床実績報告書（過去5年分）：臨床に従事していることを証明する書類（例：研修施設在籍証明、日本歯科医師会在籍証明、歯科医院勤務証明書等）〈書類記載上の注意点〉(2) 更新記録カード
更新記録カードには、専門医更新申請に定める研修単位を満たす参加証明などの添付が必要となります。
【専門医更新の認定および専門医認定証の交付】（1) 本会は更新書類を満たした者を、理事会の議を経て専門医として再度認定します。
(2) 申請に基づき専門医登録を行い、認定証及び更新記録カードを交付し、日本歯科保存学雑誌・日本歯科保存学会ホームページ等に専門医氏名を掲載します。

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３.将来的に指導医の申請を希望する方へ【指導医認定の申請資格】
指導医の資格を申請する者は、次の各号のいずれかを満たす専門医でなければなりません。
（1) 10年以上の専門医歴を有し、その間に日本歯科保存学雑誌に3編以上の研究論文発表があり、委員会の推薦を経て理事会で承認を受けた者。
（2) ５年以上の専門医歴を有し、その間に５編以上の研究論文の発表があり、委員会の推薦を経て理事会で承認を受けた者。研究論文のうち２編は日本歯科保存学雑誌に掲載され、そのうちの１編は、筆頭著者もしくは責任著者であること（５編すべて日本歯科保存学雑誌も可）。
（3) 委員会の推薦を経て、理事会で承認を受けた者。
【指導医認定の申請手続き】
指導医の資格を申請する者は、申請料及び審査料を添え、申請書類を委員会に提出しなければなりません。
【指導医の申請及び登録】（1) 本会は、指導医資格審査の合格者を理事会の議を経て指導医と認定します。
（2) 指導医と認証された者は、所定の登録料を添えて本会に登録申請を行わなければなりません。
（3) 本会は、申請に基づき指導医登録を行い、認定証を交付し、学会誌に指導医氏名を掲載し、常任理事会、理事会及び総会で報告します。

1

提出症例の要項
１） 修復症例は、コンポジットレジン修復を１症例含む３症例とする（３症例のうち、１症例を漂白症例とすることも可）。
○処置前のエックス線写真を必要とする。
○術前、術中（直接法ではう蝕病巣除去後あるいは充塡直前、間接法では窩洞形成終了時）、修復直後、修復６ヶ月以上経過時の口腔内写真を必要とする（表１参照）。
２） 歯内症例は、抜髄、感染根管を問わず、複根管歯 1 症例を含む根管処置歯 3 症例とする。ただし、単根管歯 1 症例を外科的歯内療法に代えることも可とする。
○根管処置歯は、術前・術中（根管長測定時またはポイント試適時）・根管充填直後・根管充填6ヶ月以上の経過時のエックス線写真を必要とする。（表2参照）○ラバーダム防湿が実施されていることがわかるもの（口腔内写真またはエックス線写真）を添付する。
３） 歯周症例は、全顎の歯周基本治療を行った 3 症例とする。ただし、４mm～６mm程度のポケットを有する歯が、４歯以上ある症例に限る。
○歯周基本治療前、メインテナンスまたはSPT時の10枚法または14枚法の全顎エックス線写真を必須とする（表3参照）。但し、歯周基本治療前に限り、パノラマエックス線画像でも可とする。
○メインテナンスまたはSPT時の口腔内写真の提出を必須とする（表3参照）。
○歯周基本治療前後の口腔内写真と歯周基本治療後の全顎エックス線写真は、必要に応じて添付する。
４） 各症例は少なくとも 6 ヶ月以上の適切なメインテナンスあるいはＳＰＴを行ったものとする。
５） 修復、歯内、歯周の症例は同一口腔でも可とする。
※提出症例等については、本会制定の会員行動規範および個人情報保護に関する指針を遵守して下さい。
※エックス線写真が電子媒体の場合は、鮮明にプリントアウトされたものであれば審査対象とする。

1

症例報告に必要な口腔内写真・エックス線写真
（表１）

（表２）

（表３）

保存修復

口腔内写真

エックス線写真術前◎◎術中（う蝕病巣除去後、充填前または窩洞形成終了時）◎術直後◎経過観察◎

○歯内療法

口腔内写真

エックス線写真

術前○

◎

術中

○ ( 注４）○ ( 注４）

術直後

○

◎経過観察

○

◎歯周治療

口腔内写真

エックス線写真

歯周基本治療前○◎( 注６）

歯周基本治療後○○メインテナンスあるいはＳＰＴ

◎

◎

○

注１．すべての写真は鮮明であること。
注２．上記の◎○は以下の表示である。
◎ ： 添付を必須とする。
○ ： 添付することが望ましい（委員会より提出を依頼する場合がある）。
注３．保存修復・歯内療法については患歯および隣在歯が明瞭に判定できるサイズであること。
注４．歯内療法の術中は、根管長測定時またはポイント試適時いずれか一方を提出する。
また、ラバーダム防湿が実施されていることがわかるものを添付する。
注５．歯周治療の口腔内写真は、全顎にわたるもの。
また、エックス線写真は10枚法または14枚法とする。
注６．歯周基本治療前のエックス線写真はパノラマエックス線画像でも可とする。
注７．エックス線写真が電子媒体の場合は鮮明にプリントアウトしたものであること。

【記載例】 保 存 修 復 （1）年

提出日（西暦）月日

提出者氏名提出者連絡先：
〒：
症例番号

住所：
所属：
（TEL：検査日
（西暦）

2014年

7月7日

FAX：男 ・ 女性別）
年齢

37歳

主訴部位症
例

現病歴

コンポジットレジン・レジンインレー・金属インレー
セラミックインレー・ラミネート・歯の漂白・
グラスアイオノマー・その他（）

処置
内容

6

約10年前に治療した。 1週間前に食事中インレーが脱離、 現在、一過性の冷水痛はあるが自発痛はない。
自発痛（-・+）、誘発痛（無・冷・温・咬合）、打診痛（垂直-・+、水平-・+）、動揺度（現症

亀裂（無・有）、ポケット（ＭＢ ２mm
電気診：（対照歯：シェード（診 断Ｂ ２mm

A3ＤＢＭＬ 2mm）インピーダンス測定：）、その他（CEREC BLocs S2-M, SIRONA

前準備

除痛法（無・有）・歯間分離・歯肉排除・隔壁・その他（1級・2級・3級・4級・5級・6級・ＷＳＤ・根面・その他（覆 髄（無・有）覆髄剤（材）（裏 層（無・有）

裏層材（ビューティフィルフロープラス, 松風）
レジンコーティング材（）
ＤＬ

術前の検査は可能な限り詳細に行い，記載して下さい）

レーザー蛍光強度測定：））））

形成方法について記載して下さい。
特に特記すべき事項があれば詳細に記載して下さい。

）

特記事項（レーザー等）を含む： 2級ODセラミックインレー窩洞
接着システム：商品名等（使用した機材、薬剤等（光照射器：修復方法2mm）

窩洞分類

レジンコーティング （無・有）○2mm）

再修復処置・着色・変色・う蝕・脱落・その他（商品名（漂白含）・金属の種類（Ｌ）

C1・C2・C3・咬耗・摩耗・破折・着色・変色・その他（修復材料窩洞形成2mm）
ＣＡＤ/ＣＡＭ CEREC Omnicam, SIRONA（その他：））

手順の概要（漂白含）：
窩洞処理
処置方法
作製方法

合着剤

備考：

① 浸潤麻酔（プロネスパスタアロマ, 日本歯科薬品、オーラ注1.8ml, 昭和薬品化工業）② 罹患象牙質除去（ラウンドバー、スプーンエキスカベータ―、カリエスチェック）③ 裏層（クリアフィルメガボンドFA, クラレノリタケ、ビューティフィルフロープラス, 松風）④ 窩洞形成（OD窩洞）⑤ 光学印象採得（CEREC Omnicam, SIRONA）⑥ セラミックインレーの設計（CERREC Omnicam, SIRONA)⑦ セラミックインレー製作（CEREC MC XL, SIRONA）⑧ セラミックインレー接着（パナビアV5, クラレノリタケ）⑨ 咬合調整、側方調整（スーパーファイン, 松風）⑩ 研磨(セラミックポリッシャ―, Kerr）

商品名：

箇条書きで，わかりやすくかつ詳細に記載して下さい

パナビアV5（クラレノリタケ）

CEREC Omnicamを用いた即日セラミックインレー修復指導医氏名：印保 存 修 復 （2）
術前のエックス線写真

術前の患歯の口腔内写真

術中の患歯の口腔内写真

口腔内写真は、術前・術中・修復直後・経過観察時のすべてを添付して下さい。
術前のエックス線写真は可能な限り添付して下さい。
修復直後の患歯の口腔内写真

経過観察時の口腔内写真（2015年7月1日）

経過観察時のエックス線写真

経過観察時のエックス線写真の添付が望ましいです。
検査時期
術直後

冷水痛

温水痛

打診痛

自発痛

2014 年－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋

術直後の状態の記載は必須です。 ただし，麻酔の奉効で症状が確認できない場合は，術後直近の時点での観察結果を記載してください。

経過観察は必ず記載して下さい。
少なくとも６ヶ月以上の経過観察を行って下さい。

良・不良

2015年
－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋－・＋・＋＋

＊受付印

＊採択

＊不採択

シェード

1日
年

良・不良
－・＋・＋＋

月－・＋・＋＋

シェード

10日

8月

その他

良・不良
－・＋・＋＋

経
過観察

歯肉障害

シェード

7日

2015 年
2月

二次う蝕

良・不良
－・＋・＋＋

7月

審美性－・＋・＋＋－・＋・＋＋

日

症例に関する資料は試験終了後返却いたします。
また、提出写真に関しては、他の用途で使用いたしません。

－・＋・＋＋
シェード

指導医氏名：

印

歯 内 治 療 （1）
提出日（西暦）年月日

提出者氏名
提出者連絡先：〒：症例番号（1～3）

住所：
所属：（TEL：検査日
（西暦）
部年位

現病歴

月

FAX：

日

性別

男 ・ 女

主訴（患歯）

7）
年齢歳

昨日から、ズキズキと痛みが続いている。

１週前から冷水痛と間歇的な自発痛を認めていたが、昨日になって持続的で強い痛みになっている。

全身状態 特記事項なし
既往歴

特記事項なし修復・補綴物なし・あり、種類（）

う 蝕

なし・あり

-・±・＋
露 髄

自発痛
現症と検査結果

エックス線写真上で仮性露髄を疑う。

歯髄電気診

-・±・＋

誘発痛

対照歯（部位37：32/80）
使用
器具名

analytic pulp tester
-・±・＋

程度

鋭痛、鈍痛、不快感

持続時間

5分間程度

種類

拍動、放散、限局、牽引

甘酸味痛

-・±・＋

時間

持続性、間歇性、一過性

寒冷痛

-・±・＋

時期

昼、夜、体位変化時

温熱痛

-・±・＋

打診痛

垂直：－・±・＋、水平：－・±・＋

咬合痛-・±・＋

根尖部歯肉腫脹-・±・＋

根尖部圧痛-・±・＋

根尖部歯肉発赤-・±・＋

瘻 孔-・＋、部位

その他（1）
診 断

患歯（値） 56/80

その他（2）

急性化膿性全部性歯髄炎

治療方針 麻酔抜髄
月日

臨床症状

2015/
自発痛（＋）、温熱痛（＋）、咬合痛（＋）
00/00

治療経過

処置内容および備考（防湿法、根管長測定法、根管形成法、拡大号数、化学的清掃・洗浄法、貼薬、仮封材・方法、根管充塡材・方法）
局所浸潤麻酔、ラバーダム防湿 （アイボリー＃56）

エックス線検査で修復物直下に歯髄腔にダイヤモンドポイントで修復物、ロングネックラウンドバーで感染歯質の除去接近するう窩を認める。

髄室開拡、根管口明示
根管口部およびイスムス部をゲーツグリデンドリルにて拡大
電気的根管長測定 MB 18.0 mm, ML 18.0 mm, D17.0 mm
NiTiファイル（プロテーパー）にて根管拡大形成
手用ファイルにて根尖部最終拡大号数をM根＃30、D根＃35とした
2.5％NaClOおよび15%EDTAで根管洗浄
カルシペックス貼薬、ストッピング、グラスアイオノマーセメントで二重仮封

指導医氏名：

印

※記入欄が不足した場合は、コピーしたものに記入し添付して下さい。

歯 内 治 療 （2）根管充填後の経過月 日

臨床経過2015/00/00

術後疼痛なし。打診（－）

エックス線所見（根管充填状態ならびに根尖周囲の状態）
ラバーダム防湿ダイヤモンドポイントで仮封材の除去
根管長および根尖部拡大号数の確認（MB 18.0mm #30, ML 18.0 mm #30, D 17.0mm #35）
2.5％NaClO、15％EDTAおよび超音波による根管の化学的清掃・洗浄

ペーパーポイントにて根管乾燥
根管充填用シーラー（キャナルス）の練和、塗布（ペーパーポイント）
インジェクション（加熱加圧）法（スーパーエンドβ）で垂直加圧根管充填

グラスアイオノマーセメントにて裏層・仮封2015/00/00
2015/00/00

１週後経過観察 打診（±）

3か月後経過観察までアクセス窩洞をCRで填塞

3ヵ月後経過観察 打診（－）

予後良好のため補綴処置へ移行

術前患歯の口腔内写真

術前エックス線写真

撮影年月日：

年月日

撮影年月日：

年

月

術中エックス線写真日

撮影年月日：

年月

経過観察時エックス線写真日

年月日

根管長測定時またはポイント試適時
術中のエックス線写真または口腔内写真
でラバーダム防湿の装着が確認できるようにしてください。
なお、口腔内写真を添付する場合は、予備（下段）に添付してください。

必要がある場合は添付してください。

術直後エックス線写真

撮影年月日：

撮影年月日：

年

月

予備（日

撮影年月日：）
年

月日

・裏面に症例番号と名前を記して糊付けする。
・写真が枠内に入らない場合は症例番号と名前、術前・中・後を記してクリップにて添付。

症例に関する資料は試験終了後返却いたします。
また、提出写真に関しては、他の用途で使用いたしません。

＊受付印

指導医氏名：＊採択＊不採択

印