令和２年３月１１日
札幌市子ども・子育て会議児童福祉部会

令和元年６月死亡事例に係る検証報告書 【概要版】

２ 事例の概要

１ 検証体制〇位置付け
・児童虐待の防止等に関する法律において、児童虐待を受けた児童がその心身に重大な被害を受けた事例について、国・地方公共団体双方における分析等の責務が規定されている。
・札幌市では、附属機関である「子ども・子育て会議」の児童福祉部会に検証を依頼し、同部会の下に設置した検証ワーキン
ググループにおいて、具体的な検証を行っている。
〇検証ワーキンググループの構成
・検証ワーキンググループは、児童福祉部会の委員２名のほか、市内外の母子保健、地域連携等の臨時委員４名を加えた、６名の委員により構成。
・関係機関からの資料の提出を求め、ヒアリング調査を実施のうえ、支援内容に係る問題点、解決方策等の審議を実施。
※ワーキング開催 12 回、ヒアリング対象 6 組織 20 名に及ぶ。

〇検証審議日程〇検証ワーキンググループ委員名簿
氏名所松本 伊智朗

属

北海道大学大学院教開催日

分 野

R1.6.20
社会福祉論項目第１回児童福祉部会 ・検証組織の設置及び体制等について

R1.7.19

第１回ﾜｰｷﾝｸﾞ・事案の経過報告及び今後の検証ポイント等①R1.8.16

第２回ﾜｰｷﾝｸﾞ・事案の経過報告及び今後の検証ポイント等②

R1.9.13

第３回ﾜｰｷﾝｸﾞ・関係者ヒアリング（区母子保健担当）

R1.10.4

第４回ﾜｰｷﾝｸﾞ・関係者ヒアリング（区生活支援担当）

R1.10.23

第５回ﾜｰｷﾝｸﾞ・関係者ヒアリング（区母子保健担当・家庭児童相談室）

R1.11.4

第６回ﾜｰｷﾝｸﾞ・区の対応に係る審議

R1.11.22

第７回ﾜｰｷﾝｸﾞ・関係者ヒアリング（児童相談所）

R1.12.11

第８回ﾜｰｷﾝｸﾞ・児童相談所の対応に係る審議、関係者ヒアリング（保育園）R2.1.13

第９回ﾜｰｷﾝｸﾞ・報告書原案の検討①

中板 育美

R2.1.30

第10回ﾜｰｷﾝｸﾞ・関係者ヒアリング（警察）R2.2.9

第11回ﾜｰｷﾝｸﾞ・過去の検証報告書の対応に係る審議、報告書原案の検討②

金子 勇

R2.2.23

第12回ﾜｰｷﾝｸﾞ・報告書原案の検討③【児童福祉部会長】 育学研究院教授

髙橋 司

髙橋・日浦法律事務【児童福祉部会委員】 所弁護士

石倉 亜矢子函館中央病院小児科【臨時委員】 医長

品川 ひろみ【臨時委員】

鈴木 秀洋

札幌国際大学教授

法律
医療保育

日本大学危機管理学 児童福祉（地域連携）【臨時委員】 部准教授

武蔵野大学看護学部
母子保健【臨時委員】 教授

神戸学院大学現代社
社会学【オブザーバー】 会学部教授

R2.3.6期

経過

6月8日 実母、妊娠届出（本児）に伴い、保健師、支援を開始。
12月3日 本児、出生。身長47.2cm、体重2,828g。
2月4日 実母及び本児、同一区内にて転居。
4月7日 担当保健師が転居先の地区担当に交代。

H29 4月19日 ４か月児健診（身長－1.9SD、体重－1.3SD）
健診担当医、２カ月後の経過観察の来所を指示。
母子、２か月後経過観察への来所、10か月児健診
6月/10月への来所なし。
１歳６か月児健診（身長－4.2SD、体重－4.1SD）
H30 6月14日 健診担当医、精密健康診査受診票を発行、３か月後の経過観察の来所を指示。

時期
9月

経過

○短期間に複数回の通告があるが、児童相談所、区役所とも面談がないまま、事案が進行する。
時

母子、３か月後経過観察への来所なし。

虐待通告あり、調査担当職員、同日、母子と面談の結果、虐待の認定なしと判断。
H30
調査担当職員、保健師に、母子保健担当での継続
10月3日支援を依頼。
生活支援担当母子への生活支援を廃止。（保健師12月1日は、翌年4/5に把握。）
9月28日

2月6日 実母、Ｂ区内認可外保育所に、一時保育申込み。
H31
3月1日 実母及び本児、Ａ区からＢ区に転居する。

H31期

経過

婚姻関係なし実母の交際相手24

婚姻関係なし22

虐待通告あり、調査担当職員、可能性のある２世帯を訪問するが不在。
4月9日 調査担当職員、本世帯の実母と電話対応。

限定的に捉えるのではなく、情報共有や対応方針について組織の枠を超えた検討が必要である。

課題４ 保健センターにおける組織マネジメントの 課題４ 地域資源である保育所等施設との協力関係の構築が求められる。
再認識が必要である。

(1) 区及び生活圏を単位とした支援体制の強化の必要性① 区を単位とした相談支援体制（子育て世代包括支援センター、子ども家庭総合支援拠点機能）のあり方について② 各区を中核とした児童相談所との連携強化の必要性③ 子ども福祉分野における各区の生活支援担当の役割発揮の必要性④ 子どもの生活圏における支援体制構築の必要性⑤ 保育施設(認可外保育所)における虐待事案への対応強化の必要性

4月5日

児童相談所（夜勤職員）、警察署署員より、取扱い履歴の照会を受ける。
担当課長、警察署署員から同行訪問等を求められる5月13日が断る。児童相談所、実母に架電するが不在。
調査担当職員、警察署署員から翌日面談可能とのR1 5月14日 連絡を受けるが、警察が単独で訪問することに。
調査担当職員、警察署署員より入電あり、虐待が心5月15日 配される状況は無いこと等を聴取し、児童相談所は虐待調査を終結のうえ、発達相談に切り替える。
5月12日

5月17日 5/17、5/22、6/4実母に架電・訪問するが不在。

【第２期】支援の観点からみた問題・課題【第１期】支援の観点からみた問題・課題
課題１ 要対協ｹｰｽに位置付けられなかったことな 課題１ 虐待通告が入ったときの区と児童相談所間の情報共有・進行管理が不十分であり、改善をど、全般的に対象者を中心としたｱｾｽﾒﾝﾄを行要する。
う視点が不足しており、改善を要する。
課題２ 乳幼児健診（４か月児健診・１歳６か月児健 課題２ 前期に引き続き要対協ケースに位置付けられないなど、母子保健担当における再ｱｾｽﾒﾝﾄの診）を含めた母子保健活動が果たすべき役割を再視点が不足しており、改善を要する。
確認し、健診結果を踏まえた支援を確実に果たす
課題３ 生活支援担当・母子保健担当は自らの役割を必要がある。
課題３ 保健師による保健活動体制の再考が必要である。

第３期 平成 31 年 4 月から令和元年 6 月まで※2 回目通告から 3 回目通告を経て死亡まで

第２期 平成 30 年 9 月から平成 31 年 3 月まで※１回目通告から母子の区間転居まで実母、妊娠届出に伴い、保健師、支援を開始。
H27 12月18日
H28.1、人工妊娠中絶のため支援を終結。
H28

実母

４ 課題を踏まえた提言（目指されるべき枠組み）○関係機関は弱いながら接点を持ち続けていた ○家族力動の変化があるものの、行政間の連携がが、徐々に母子保健担当のかかわりが薄くなる。
みられない中、母子との接点が途絶えていく。
時

〇関係図

21

第２回児童福祉部会 ・報告書の決定

３ 事例の支援経過に係る問題と課題
第１期 平成 28 年 6 月から平成 30 年 8 月まで※妊娠届出から 1 歳 6 か月児健診まで〇概要
・令和元年６月５日午前５時頃、実母通報により救急隊が出動。搬送後、午前５時 40 分頃、死亡確認。
・令和元年６月５日交際者逮捕、翌６日実母逮捕。いずれも傷害罪容疑。令和元年７月 18 日、交際者が傷害致死罪、実母が保護責任者遺棄致死罪で起訴。

内容【第３期】支援の観点からみた問題・課題
課題１ 虐待通告が入ったときの児童相談所の情報収集・リスク評価・進行管理が甘く、改善を要する。
課題２ 母子保健担当において虐待通告の組織での共有やＢ区への引継ぎを怠っているなど、前期に引き続き再ｱｾｽﾒﾝﾄの視点が不足しており、改善を要する。
課題３ ３回目の通告時の児童相談所と警察との間の協議が不十分で、認識のずれがみられる。警察からの情報を踏まえ、児童相談所としても本児の確認を行い、支援方針を検討すべきである。
課題４ 事案の終結の判断が不適切であり、協働の視点が欠けている点について改善を要する。

(2) 母子保健体制の見直し、乳幼児健診の改善の必要性① 日常的業務（保健師活動・乳幼児健診）の徹底② 地域住民の健康増進に寄与するための保健師活動の再考の必要性③ 母子保健活動の中での地域精神保健の役割の強化(3) アセスメントと支援方針の共有を軸とする協働体制の構築と進行管理の徹底の必要性① 要対協の機能強化及び対象範囲の拡大② 在宅支援アセスメントシートの更なる活用の必要性③ 各職場単位での組織マネジメントの徹底の必要性④ 各職場で協働の文化を醸成する必要性⑤ 支援の連続性を担保し、ニーズ・リスクの変化に対応する進行管理のあり方についての再検討(4) 児童相談所における介入機能と役割の明確化の必要性① 児童相談所の調査体制のあり方と専門性の検討② 警察との連携、役割分担の明確化③ 休日・平日夜間時の調査対応の強化④ 児童相談所における区との連携の強化(5) 専門的力量を持つ職員を育成する体制の構築①②③④

児童福祉司の採用、育成と人事異動のあり方
保健師の人材育成のあり方
中堅職員の育成
職員研修の実質的機能強化(6) 思春期・若年期に焦点を当てた支援の枠組みの創設の必要性

全体を通した
本事例の特徴（２）支援のあり方における問題点（１）事例の理解の視点とアセスメントにおける問題点①本事例全体を通してアセスメントの視点が不十分①「子ども」としての理解と支援ニーズの評価の欠落②協働の視点が見られない②保健、医療の観点からの評価の不備③転居や同居、通告による介入など家族力動の変化への考慮がない （３）専門的な力量を持つ職員が育成されていない問題点（４）組織的なマネジメントが機能していない問題点④当事者の側に立って問題を理解する観点が希薄① 思春期・若年期の女性を対象とした支援制度の創設② 高等学校との連携・支援体制の必要性③ 児童虐待とＤＶの特性を踏まえた連携体制の構築の必要性(7) 過去の検証報告書の進捗状況についての検証機会の必要性