遺伝子組換え試験依頼書

年月／日枚目

フリガナ
営業担当

会社名
部署名

ご担当者名

様

〒住所TELFAX

E-mailE-mailでの結果速報希望

要不要※他の速報方法をご要望の方は、ご依頼時に弊社までご連絡ください。

検査業務規約および注意事項に同意します。
※同意欄のチェックがない場合、スムーズなお受付ができない場合がございます。

・検査業務規約：http://www.visionbio.com/order/download.html
・ご依頼に際しての注意事項：3枚目■ ご依頼方法及び注意事項※ 該当試料 （大豆種子または加工品 約500g）を適当な容器に入れ、宅配便等で当社へお送り下さい。(送料は貴社にてご負担願います）
納豆、缶詰及び瓶詰、きな粉、大豆油などの加工度の高い試料については、高温・高圧・発酵作用などによりDNAが分解または除去さ※れているため、「検知不能」となる可能性が高いので、あらかじめご了承ください。
※ FAX又はE-mailによる結果報告によって生じた不慮の情報漏洩に関して当社は一切の責任を負いません。
※ 試料が2個以上の場合は、本書の試料名またはNo.を試料に記載してください。
※ 報告書発行後は、報告書上の試料名の変更はできません。
※ 英文報告書をご希望の場合は、別途発行手数料が発生いたします。
※ 試料の返却をご希望の場合は、ご依頼時にご連絡下さい。検査終了後、着払いにてご返却いたします。
※ 太枠内のみご記入ください。

試料名No.

試験対象

1大豆（RRS）

2大豆（RRS）

3大豆（RRS）

ご依頼の目的

表示確認 ・ 品質管理 ・ クレーム処理 ・ 研究開発 英文報告 宛 名（英表記）・ 調査 ・その他（）
試料名（英表記）

(備考)

試験方法：
-遺伝子組換え試験標準作業手順書（規定C007）-JAS分析試験ハンドブック 遺伝子組換え食品検査・分析マニュアル (改訂第3版) ((独)農林水産消費技術センター 平成24年9月)-基本操作編 DNeasy Plant Maxi kit によるDNA抽出A、前染色によるゲル電気泳動に限る
個別品目編 (定性試験用) 大豆及び大豆加工品に限る
分析試薬調製編 試験対象品目：大豆及び大豆加工品 (遺伝子組換えに関する表示に係る加工食品品質表示基準第7条第1項及び生鮮食品品質表
示基準第7条第1項の規定に基づく農林水産大臣の定める基準 (農林水産省告示第517号) の別表1及び別表2に該当するもの) に限る
定性分析可能濃度：大豆粉砕物試料において 0.5 % 以上
但し、サンプリング業務は除く〒 ８３９‐０８６４

福岡県久留米市百年公園１‐１ ＴＥＬ：０９４２‐３６‐３１００
食品検査センター

久留米リサーチセンタービル１Ｆ

ＦＡＸ：０９４２‐３６-３１０１※ 弊社は当分析結果に限り責任を負うものであり、分析結果の取り扱い、あるいは分析結果によって生じる問題について関与するものではありません。

弊社使用欄
受付月日

報告期限

試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

特記事項（B)

輸送温度帯

受付番号

No.
特記事項（E)

常温・冷蔵・

冷凍

Copyright (C) Visionbio Corpoation All Rights Reserved.遺伝子組換え試験依頼書
フリガナ

品質管理部

部署名
〒 839-0864

日E-mail

見本 太一郎様

福岡県久留米市○○○123-456

要0123-45-6790

FAX

いずれかにチェックをお願いします。

abcd@efghigk.com

E-mailでの結果速報希望枚目

営業担当

ご担当者名

0123-45-6789

TEL／

記入例

月

ビジョン食品株式会社

会社名

住所

年

ビジョンショクヒンカブシキガイシャ

不要※他の速報方法をご要望の方は、ご依頼時に弊社までご連絡ください。

検査業務規約および注意事項に同意します。

・検査業務規約：http://www.visionbio.com/order/download.html
・ご依頼に際しての注意事項：3枚目※同意欄のチェックがない場合、スムーズなお受付ができない場合がございます。

■ ご依頼方法及び注意事項※ 該当試料 （大豆種子または加工品 約500g）を適当な容器に入れ、宅配便等で当社へお送り下さい。(送料は貴社にてご負担願います）
納豆、缶詰及び瓶詰、きな粉、大豆油などの加工度の高い試料については、高温・高圧・発酵作用などによりDNAが分解または除去さ※れているため、「検知不能」となる可能性が高いので、あらかじめご了承ください。
※ FAX又はE-mailによる結果報告によって生じた不慮の情報漏洩に関して当社は一切の責任を負いません。
※ 試料が2個以上の場合は、本書の試料名またはNo.を試料に記載してください。
※ 報告書発行後は、報告書上の試料名の変更はできません。
※ 英文報告書をご希望の場合は、別途発行手数料が発生いたします。
※ 試料の返却をご希望の場合は、ご依頼時にご連絡下さい。検査終了後、着払いにてご返却いたします。
※ 太枠内のみご記入ください。

No.

試料名

試験対象

1

大豆 Lot.12345

大豆（RRS）
大豆（RRS）

2

ご記入のとおり報告書に記載します。
記入例：商品名、試料形態 等

3

ご依頼の目的大豆（RRS）

表示確認 ・ 品質管理 ・ クレーム処理 ・ 研究開発 英文報告 宛 名（英表記）・ 調査 ・その他（）
試料名（英表記）

(備考)

試験方法：
-遺伝子組換え試験標準作業手順書（規定C007）-JAS分析試験ハンドブック 遺伝子組換え食品検査・分析マニュアル (改訂第3版) ((独)農林水産消費技術センター 平成24年9月)-基本操作編 DNeasy Plant Maxi kit によるDNA抽出A、前染色によるゲル電気泳動に限る
個別品目編 (定性試験用) 大豆及び大豆加工品に限る
分析試薬調製編 試験対象品目：大豆及び大豆加工品 (遺伝子組換えに関する表示に係る加工食品品質表示基準第7条第1項及び生鮮食品品質表
示基準第7条第1項の規定に基づく農林水産大臣の定める基準 (農林水産省告示第517号) の別表1及び別表2に該当するもの) に限る
定性分析可能濃度：大豆粉砕物試料において 0.5 % 以上
但し、サンプリング業務は除く〒 ８３９‐０８６４

福岡県久留米市百年公園１‐１ ＴＥＬ：０９４２‐３６‐３１００
食品検査センター

久留米リサーチセンタービル１Ｆ

ＦＡＸ：０９４２‐３６-３１０１※ 弊社は当分析結果に限り責任を負うものであり、分析結果の取り扱い、あるいは分析結果によって生じる問題について関与するものではありません。

弊社使用欄
受付月日

報告期限

試験品受領

DB入力 試験品受入 試験実施 結果精査 報告書承認

特記事項（B)

輸送温度帯

受付番号

No.
特記事項（E)

常温

・冷蔵

・

冷凍

Copyright (C) Visionbio Corpoation All Rights Reserved.

ご依頼に際しての注意事項
１．分析試験の試料・試料とご依頼書双方の到着をもって正式なお受付といたします。なお、試料の送料はお客様ご負担でお願いいたします。
・試料の返却をご希望の場合は、該当欄にチェックをお願いいたします。なお、返却は着払での発送となります。
・微小な試料(異物関連 等)はセロハンテープ等で張り付けないようお願いいたします。（検体破損につながり、検査が困難になることがございます）

２．検査上のご留意点①DNAを対象にした検査全般（対象検査：米 / 小麦 / 大麦 / 大豆品種判別、肉種DNA判別、魚介類DNA判別、動物 / 植物 / 虫類DNA同定、 原材料純度確認、微生物DNA同定、 微生物叢、遺伝子組換え、食物アレルギー（PCR法）、 アニマルフリー食品、血痕（性別 / ABO式血液型））

・複数種の混在、ユニバーサルプライマーの不適合、PCR阻害物質の影響、加圧、加熱、発酵によるDNAの劣化等に起因して検査不能または検知不能となる場合がございます。
②検査不能 / 検知不能時の検査料金
・いずれの検査におきましても、試料の状態等により検査結果が得られない場合がございます。
この場合でも、所定の検査料金が発生いたしますので、事前にご確認いただくようお願いいたします。

３．検査結果報告書
・報告書発行後の修正・変更は、宛名のみ可能です。その他記載内容の変更(試料名など）はいたしかねます。
・途中経過等の報告・書類作成は行っておりません。
・判明した結果から、毒性・安全性の評価は行っておりません。
・1検査に対して、当社が発行する検査結果書面は原則として1部のみといたしておりますが、お客様の事情等によっては、製本発行日より1年以内に限り、再発行・追加発行の受付が可能です。
その場合、内容により1,000円～5,000円（税別）の手数料が発生いたします。

４．英文報告書発行・発行手数料として別途5,000円（税別）費用が発生いたします。

５．検査終了後の試料について・お送りいただいた試料は受付時に返却のご希望がない限り、報告書発行日より2週間で破棄させていただきます。

６．検査料金のお支払・原則、請求書発行日より14日以内にご入金をお願いしております。
・銀行振込等に係わる手数料はご依頼者様のご負担とさせていただきます。
※検査結果及び検査結果書面等に起因する紛議または経済的負担に関して当社は一切の責任を負いません。