J Cardiol 2006 Dec; 48（6）: 353 – 358

僧帽弁形成術およびメイズ手術後の心房壁内血腫の 1 例

Atrial Wall Hematoma After Mitral
Valvuloplasty and Maze Procedure:
A Case Report

下里あゆ子

Ayuko

SHIMOZATO, MD

金子幸裕

Yukihiro

KANEKO, MD＊

金明 愛

Myoue

KIM, MD

竹内弘明

Hiroaki TAKEUCHI, MD

小 栗淳

Atsushi

OGURI, MD

米村滋人

ShigetoYONEMURA, MD

魚住博記

HirokiUOZUMI, MD

＊

小早川直

Naoshi

KOBAYAKAWA,MD＊

明広

Akihiro

MASUZAWA, MD＊

小林城太郎＊

JotaroKOBAYASHI, MD＊

TeruhikoAOYAGI, MD, FJCC

増澤青柳昭彦Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 66-year-old male patient with mitral regurgitation and atrial fibrillation underwent mitral valvuloplasty with a modified maze procedure. Follow-up echocardiography performed on the 4th postoperative day
revealed a high echoic mass of 6.7 × 3.0 cm which appeared continuous to the left atrial wall and protruded into the left atrial cavity. The irregular surface of the mass echo was not compatible with atrial wall
hematoma, so computed tomography（CT）
was performed for the differential diagnosis. CT showed extension of the mass from the left atrium to the interatrial septum and right atrium, which lead to a conclusive
diagnosis of atrial wall hematoma. Echocardiography showed the hematoma was diminished and eventually disappeared after simply reducing the warfarinization level. This rare case of atrial wall hematoma,
especially after the maze procedure, required differential diagnosis from intraatrial thrombus and atrial
wall dissection.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2006 Dec; 48（6）: 353−358

Key Words
Cardiac surgery maze procedure
Mitral regurgitation

Thrombosis

はじめにAtrial fibrillation症例

僧帽弁形成およびメイズ手術後 4 日目，心エコー図症

例

法により左房内に術前にはみられなかった陰影が発見

主訴 : 夜間呼吸困難．

され，心房壁内血腫と心房内血栓の鑑別を要した症例

現病歴 : 2 年前より労作時息切れがあり，僧帽弁閉を経験した．

66 歳，男性

鎖不全症と心房細動を指摘されていた．2004 年 5 月，──────────────────────────────────────────────
日本赤十字社医療センター 循環器内科，＊心臓血管外科 : 〒 150−8935 東京都渋谷区広尾 4−1−22
Departments of Cardiovascular Medicine and ＊ Surgery, Japanese Red Cross Medical Center, Tokyo
Address for correspondence : AOYAGI T, MD, FJCC, Department of Cardiovascular Medicine, Japanese Red Cross Medical Center,Hiroo 4−1−22, Shibuya-ku, Tokyo 150−8935 ; E-mail : aoyagi@s00.itscom.net
Manuscript received June 28, 2006 ; revised August 1 and 15, 2006 ; accepted August 16, 2006353

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下里・金子・金 ほか

Fig. 1 Preoperative echocardiograms
Left : M-mode in systole showing prolapse of the anterior leaflet of the mitral valve.
Right : Color Doppler cardiogram in systole showing mitral regurgitation of grade Ⅲ.

感冒をきっかけに胸水貯留，夜間呼吸困難が出現した．

大静脈脱血により体外循環を確立した．右房斜切開，一時軽快したが，7 月中旬より増悪したため入院と右側左房切開を置いた．後者は左心耳の手前から心膜なった．New York Heart Association 心機能分類Ⅲ度の斜洞の範囲とした．僧帽弁を観察したところ，前尖の心不全であった．

腱索延長による逸脱であることが判明し，僧帽弁形成

入院時現症 : 身長 167 cm，体重 59.6 kg，血圧術 1）（Goretex CV-5 による人工腱索，Duran flexible par-102/78 mmHg，脈拍 78/min（不整）．心尖部を最強点とtial ring #27），三尖弁輪縫縮術（Duran flexible partial

した汎収縮期雑音（Levine Ⅳ度）を聴取，下腿に軽度のring #31）を施行した．メイズ手術は，Kosakai ら2）の方浮腫を認めた．

法に準じて Cryoablation を併用して行い，左心耳の切血液検査所見 : 脳性ナトリウム利尿ペプチド729 pg/ml（正常値 18.4 pg/ml 以下）と高値であった以外除は行わなかった．出血量は 20 ml で無輸血で終了した．には有意な異常所見を認めなかった．

術後経過 : 術後 4 日目，経過観察目的の心エコー図

心電図所見 : 心房細動を認めた．

検査により，左房内に径 6.7 × 3.0 cm の左房壁からな

胸部単純 X 線所見 : 心胸郭比は 67% と心陰影の拡

だらかに隆起する可動性のない，内部不均一な腫瘤様大，両側に胸水の貯留を認めた．

陰影を認めた（Fig. 2）．心房内血栓か心房壁内血腫の心エコー図所見（Fig. 1）: 前尖逸脱による僧帽弁逆鑑別を要したが，もやもやエコーを認めず，心房中隔流Ⅲ度を認め，三尖弁逆流もⅢ度であった．左房径も肥厚していることから血腫の可能性が高いと考えら

52 mm，左室収縮末期径 41 mm と軽度拡張し，左室駆れた．しかし，表面が不整であることは壁内血腫とし出率 52% と左室収縮能の低下がみられた．ては典型的でなく，エコーのみでは両者の鑑別は困難

以上より手術適応と判断し，翌月，僧帽弁形成術＋三尖弁輪縫縮術＋小坂井式メイズ手術を施行した．
手術所見 : 胸骨正中切開．上行大動脈送血，上・下であった．同日，胸部造影コンピューター断層撮影（computed tomography : CT ; Fig. 3）を施行し，腫瘤様陰影は左房後壁から心房中隔，右房後壁にも連続してJ Cardiol 2006 Dec; 48（6）: 353 – 358僧帽弁形成術およびメイズ手術後の心房壁内血腫

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Fig. 2 Echocardiograms 4 days after the surgery
Left : Diastole. Right : Systole.
A tumor-like structure of 6.7 × 3.0 cm gradually protruded into the left atrial cavity from the left atrial wall.

消失していた（Fig. 4）．

考察

心房壁内血腫はまれな病態であり，これまで開心術
後 9 例3−7），胸部外傷 2 例8,9），僧帽弁弁輪の膿瘍 1 例10），大動脈解離 1 例11），アミロイドーシス 1 例12）， 自然発症例 3 例13−15）が報告されている．
開心術後の心房壁内血腫 9 例では，弁置換術後 5 例，人工心肺を用いた冠動脈バイパス術後 3 例，心房中隔欠損症のパッチ閉鎖術後 1 例である．発生部位は右房Fig. 3 Chest computed tomography with contrast
medium 4 days after the surgery
A tumor-like structure extended from the posterior left
atrial wall to the interatrial septum and posterior rightatrial wall.

壁 6 例，左房壁 2 例，心房中隔 1 例で，発生までの期間は術直後から 3 日までが 7 例（78%）と術後早期に起こることが多く，ほかの 2 例はそれぞれ 23 日目と 31ヵ月目である．5 例（56%）は心不全症状のために手術による血腫除去を要し，3 例（33%）が在院死している．
Trappe ら4）や Tsubo ら5）は心房内カテーテルの心房壁損おり，なだらかに心房壁に移行するうえ，右房内腔に傷と体外循環時の抗凝固の使用が血腫を引き起こしたも突出していることから壁内血腫と診断した．のではないかと述べている．

肺静脈狭窄や左室流入障害，心不全症状が認められ開心術後の左房内に腫瘤様陰影がみられる場合，鑑なかったので，血腫の自然吸収を期待しワルファリン

別すべき主な疾患は左房内血栓と左房解離である．

コントロールをプロトロンビン時間-国際標準比（PT-Ozkan ら16）は，僧帽弁手術の術後 7 日以内に無作為にINR）が 1.5−1.8 となるように減量したところ，術後 14

経食道心エコー図法を行ったところ，169 例中 28 例

日目には 5.7 × 1.9 cm と縮小し，心房中隔の肥厚も改（17%）に左房内血栓が認められたと報告している．ま善した．2 ヵ月後の心エコー図法では，腫瘤様陰影はた，メイズ手術によっても左房内血栓が形成されうる．

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下里・金子・金 ほか

Fig. 4 Echocardiograms
Left : 14 days after the surgery. The tumor-like structure was reduced to 5.7 × 1.9 cm, and thickening ofinteratrial septum had improved.
Right : 2 months after the surgery. The tumor-like structure had disappeared.

Khairy ら 17）はイヌを用いた実験から Cryoablation にあった．造影 CT で腫瘤像は，左房後壁−心房中隔−

よ って心房内に血栓ができることを述べており，右房後壁に連続していることから壁内血腫と診断し

18）

McCarthy ら は Cryoablation を用いたメイズ手術を心た．我々は弁形成術後 3 ヵ月間ワルフ ァリンを PT-房細動の 14 例に施行し，うち 1 例が肺梗塞を起こし

INR が 1.8−2.5 となるよう投与しているが，血腫の自たことを報告している．これらの報告より Cryo-

然吸収を期待し PT-INR が 1.5−1.8 となるように減量

ablation によって心内膜が凝固壊死を起こし，心房内したところ，縮小し消失した．本症が心房壁内血腫でに血栓を形成しうることが考えられる．

ある確証は得られていないが，ワルファリン減量によ19）

左房解離はまれな病態であり，Gallego ら が 11 例を報告しているほかは，1 例ずつの症例報告が 6 例散20−25）

り自然消失した経過から結果的に，心房内血栓ではな
く心房壁内血腫であったことが支持された．

，計 17 例が認められた．うち 14 例が僧帽

心房壁内血腫は血腫除去術を要することもまれでは弁手術に関するものであり，ほかは体外心臓マッサーないが，本症例のように肺静脈の狭窄や左室への流入ジ，胸部外傷，心筋梗塞によるものが 1 例ずつであっ障害がなければ保存的治療が可能である．表面の凹凸た．メイズ手術に続発しての報告はない．その多くはは，メイズ手術による多様な切開線により血腫の成長

弁輪の損傷による弁輪下左室心内膜の損傷部がエントが不均等であったためと思われ，その血腫の成因は筋リーとなり左房後壁に解離が進展すると考えられ，心層の小血管からの出血が原因として考えられる．

見されエコー図法で左室から解離腔への血流信号がみられることが鑑別となる．

お わ り に本症例は僧帽弁形成術およびメイズ手術後，心エ開心術後の心房壁内血腫はまれな合併症であり，再コー図法において左房内に隆起性陰影を認め，壁内血開心術を要する例も報告されている．本症例では術後腫あるいは左房内血栓の鑑別を要した．血栓であれば4 日目に経過観察のため定期的に行われた心エコー図

十分な抗凝固が必要であり，血腫であれば逆に抗凝固法で偶然発見されており，血行動態上の影響がなく，により増悪しうる．エコーで陰影はもやもやエコーを無症状であったため経過観察することができた．

認めず，心房中隔にも陰影が進展していたことから血開心術による僧帽弁手術を行っていること，アブ腫が強く疑われたが，表面が不整であることは壁内血レーションによるメイズ手術を行っていることからは腫として典型的でなくエコーのみでの鑑別は困難で壁内血腫，左房内血栓，左房解離ともに起こりえた．
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僧帽弁形成術およびメイズ手術後の心房壁内血腫

それらの鑑別として心エコー図法，CT による腫瘤様要357

陰影の性状と分布の観察が有用であった．

約

僧帽弁閉鎖不全症，心房細動の 66 歳，男性に対し，僧帽弁形成術と小坂井式メイズ手術を施行した．術後 4 日目の心エコー図法により左房後壁に連続した径 6.7 × 3.0 cm，左房壁から内腔に隆起する可動性のない不均一な陰影を認めた．心房内にもやもやエコーを認めず，心房中隔も肥厚しており，血腫の可能性が高いと考えたが，表面が不整であることは非典型的であった．同日，胸部造影コンピューター断層撮影を施行し，陰影が左房後壁から心房中隔，右房後壁に連続していることから壁内血腫と診断した．肺静脈狭窄や左室流入障害，心不全症状を認めなかったので，血腫の自然吸収を期待しワルファリンを減量した．術後 14 日目のエコーでは陰影は縮小し，2 ヵ月後に消失した．開心術後の心房壁内血腫はまれであり，メイズ手術後の報告はない．僧帽弁手術とメイズ手術の後には壁内血腫，左房内血栓，左房解離ともに起こりえ，その鑑別が重要である．

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文献1）David TE : Artificial chordae. Semin Thorac Cardiovasc
Surg 2004 ; 16 : 161−1682）Kosakai Y, Kawaguchi AT, Isobe F, Sasako Y, Nakano K,
Eishi K, Kito Y, Kawashima Y : Modified maze procedure
for patients with atrial fibrillation undergoing simultaneous
open heart surgery. Circulation 1995 ; 92（Suppl）:
Ⅱ 359−Ⅱ 3643）Grishkin BA, Catalano PW, Watts MA : Isolated right atrial compression as a late sequela of aortic valve replacement. Tex Heart Inst J 1994 ; 21 : 225−2274）Trappe HJ, Daniel WG, Hetzer R, Dohring W, Lichtlen
PR : Intramural right atrial hematoma following coronary
artery bypass surgery. Am Heart J 1985 ; 109 : 917−9185）Tsubo T, Araki I, Ishihara H, Matsuki A : Atrial septal
hematoma immediately after cardiac surgery : Detection
using transesophageal echocardiography. Anesthesiology
1995 ; 83 : 620−6216）Musat I, Hieber C, Kepka A, Novotny P, Poslussny P,Schwarz S, Fitzgerald RD : Intramural left atrial hematoma
after aortocoronary artery surgery. Anesth Analg 2003 ; 97 :1605−16077）Ortega JR, Roman JA, Rollan MJ, Garcia A, Tejedor P,Huerta R : Atrial hematoma in cardiac postoperative
patients and the diagnostic use of transesoshageal echocardiography. Rev Esp Cardiol 2002 ; 55 : 867−871（inSpanish with Eng abstr）
8）Rowe SK, Porter CB : Atrial septal hematoma : Twodimensional echocardiographic findings after blunt chesttrauma. Am Heart J 1987 ; 114 : 650−652
9）Roynard JL, Fosse JP, Cohen Y, Artigou JY, Hoang TheDan P : Left atrial contusion with intramyocardialhematoma after a blunt chest trauma. Intensive Care Med
1995 ; 21 : 384−38510）Schecter SO, Fyfe B, Pou R, Goldman ME : Intramural left
atrial hematoma complicating mitral annular calcification.
Am Heart J 1996 ; 132 : 455−45711）Yacoub MH, Schottenfeld M, Kittle CF : Hemtoma of theJ Cardiol 2006 Dec; 48（6）: 353 – 358

interatrial septum with heart block secondary to dissecting
aneurysm of the aorta : A clinicopathologic entity.
Circulation 1972 ; 46 : 537−54512）Watanabe K, Milguel B, Kemeny JL, Citron B, Camilleri
LF : Spontaneous intramural left atrial hematoma associatewith systemic amyloidosis. Ann Thorac Surg 2001 ; 72 :2132−213413）Shaikh N, Rehmen NU, Salazar MF, Grodman RS :Spontaneous intramural atrial hematoma presenting as aleft atrial mass. J Am Soc Echocardiogr 1999 ; 12 : 1101−110314）Alvarez J, Rubio A, Mora M, Fernandez Madero G,Vivancos R, Malpartida F : Diagnosis by magnetic resonance imaging of a case of intramural left atrial hematoma.
（in Spanish with EngRev Esp Cardiol 2002 ; 55 : 872−874abstr）
15）Delgado Jimènez JF, Rufilanchas JJ, Gonez Pajuelo C :Spontaneous left atrial hematoma. Int J Caldiol 1991 ; 31 :353−35616）Ozkan M, Kaymaz C, Kirma, Civelek A, Cenal AR, YakutC, Deligonul U : Predictors of left atrial thrombus andspontaneous echo contrast in rheumatic valve disease
before and after mitral valve replacement. Am J Cardiol
1998 ; 82 : 1066−107017）Khairy P, Chauvet P, Lehmann J, Lambert J, Macle L,
Tanguay JF, Sirois MG, Santoianni D, Dubuc M : Lower
incidence of thrombus formation with cryoenergy versusradiofrequency catheter ablation. Circulation 2003 ; 107 :2045−205018）McCarthy PM, Castle LW, Maloney JD, Trohman RG,Simmons TW, White RD, Klein AL, Cosgrove DM Ⅲ :Initial experience with maze procedure for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993 ; 105 : 1077−108719）Gallego P, Oliver JM, González A, Dominguez FJ,Sanchez-Rocalde A, Mesa JM : Left atrial dissection :Pathogenesis, clinical course, and transesophageal echocardiographic recognition. J Am Soc Echocardiogr 2001 ; 14 :813−82020）Sekino Y, Sadahiro M, Tabayashi K : Successful surgical

358

下里・金子・金 ほか

repair of left atrial dissection after mitral valve replacement. Ann Thorac Surg 1996 ; 61 : 1528−153021）Maeda K, Yamashita C, Shida T, Okada M, Nakamura K :Successful surgical treatment of dissecting left atrial
aneurysm after mitral valve replacement. Ann Thorac Surg
1985 ; 39 : 382−38422）Goda T, Ishii K, Shiiya N, et al : Acute dissection of theinteratrial septum after re-replacement of the mitral valve :A cace report. J Jpn Assoc Thorac Surg 1994 ; 42 : 1092−109523）Romfh RF, Paplanus SH : Dissecting aneurysm of left atrium following external cardiac massage. JAMA 1979 ; 241 :115124）Lukács L, Kassai I, Lengyel M : Dissection of the atrial
wall after mitral valve replacement. Tex Heart Inst J 1996 ;
23 : 62−6425）Pretre R, Murith N, Neidhart P, Luthi P, Faidutti B :Dissection of the atrial septum following mitral valvesurgery. J Card Surg 1994 ; 9 : 61−64J Cardiol 2006 Dec; 48（6）: 353 – 358