様式第 1 号

令和６年 月

佐賀県産業イノベーションセンター

所長

様

申請者
住 所 〒
企業名
代表者役職・氏名

令和６年度佐賀県産業イノベーションセンター
さが「きらめく」ものづくり産業創生応援事業
新技術・新製品開発補助事業費補助金交付申請書

下記のとおり補助事業を実施したいので、金円を交付されるよう、佐賀県産業イノベーションセンターさが「きらめく」ものづくり産業創生応援事業新技術・新製品開発補助事業費補助金交付要領の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１ 申請テーマ及び申請分野
申請テーマ
申請分野
２ 申請者の概要 別添（Ａシート）
３ 事業計画 別添（Ｂシート）
４ 研究開発（補助事業）実施計画 別添（Ｃシート）
５ 誓約書 別添（Ｄシート）
６ 添付書類日■Ａシート 申請者の概要
ふりがな

企業名
ふりがな

代表者役職

代表者氏名

所在地
本社

ＴＥＬ
ＦＡＸ

補助事業を行 〒なう事業所の 佐賀県
所在地注）佐賀県内の事業所であること。

創業年月日
資本金の額円

常時使用する人

従業員の数
主たる業種

大分類（）

中分類（注)該当する日本標準産業分類を記載すること。

事業内容
主要製品
所 属：連絡担当者

役 職：

氏 名：注)本申請の研究開発に携わる者

ＴＥＬ：ＦＡＸ：E-mail：）【その他】 注）該当するものにチェックしてください。
① 事業の全部又は一部が総務省日本標準産業分類の「大分類Ｅ 製造業」に該当していますか。
□ 該当している□ 該当していない② 発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業に保有されていませんか。
□ 保有されている□ 保有されていない③ 発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業に保有されていません
か。
□ 保有されている□ 保有されていない④ 大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めていませんか。
□ 占めている□ 占めていない⑤ 今回の申請テーマに関連して、国、県及びその他の公益法人等から交付決定を受けた補助金や申請中の補助金はありますか。
□ ある

□ ない

「ある」を選択した場合、下表にその内容を記載してください。
区分□交付決定を受けた□申請中である年度
補助制度名
制度実施機関名
テーマ
研究の概要
補助金等の額（単位：円）※上記内容に虚偽の記載等があった場合は、補助金の交付を取り消す場合があります。

■Ｂシート 申請する事業の概要
申請テーマ
申請分野

□新技術開発分野□新製品開発分野

１ 事業概要
１．１ 新技術開発又は新製品開発の必要性【必要性】

１．２ 開発する技術又は製品（名称、機能、性能等）の概要【必要性】

２ 開発する技術又は製品の新規性及び独創性【新規性・独創性】

先行特許技術等の調査の有無：□調査した（以下にその結果を記載）／□調査していない【結果】

３ 技術開発分野又は開発製品の市場（顧客）ニーズ【市場性】

４ 「DX 又は GX に貢献する取組」として該当の有無：□該当する／□該当しない※「該当する」にチェックした場合は、今回の研究開発の中でどういう取組が DX 化又は GX 化に貢献するものであるのか、またその必要性や効果等がどうなのかについて、以下に具体的に記載してください。

５ 補助事業の成果の活用
５．１ 補助期間終了後のスケジュール【将来性】
注）新技術開発分野：補助期間終了後の、本補助事業の成果を活用する新たな研究計画や、国・県・民間団体の補助制度への応募計画等について記載してください。
注）新製品開発分野：補助期間終了後の、事業化に向けた計画を記載してください。可能な限り、３年以内の事業化を目指す計画としてください。

年 月

補助期間終了後の計画

５．２ 現段階での生産・販売体制(新製品開発分野のみ記載)【将来性】

５．３ 事業化による売上の見通し（新製品開発分野のみ記載）
【将来性】
事業化
（販売開始）
初年度【年】
売上高（本事業の成果を活用した製品）

売上高の価格

内訳

数量千円

２年目千円

３年目千円

■Ｃ シート 申 請 する事 業 の実 施 計 画
申請テーマ
申請分野

□新技術開発分野□新製品開発分野

１ 本補助事業で取り組む研究開発の背景及びこれまでの取組【実現可能性】

２ 研究開発の技術的課題とその解決方法【実現可能性】

課題１
実施項目
１－１
・上記実施項目の具体的内容※到達目標を含めて記載してください。

実施項目
１－２
・上記実施項目の具体的内容※到達目標を含めて記載してください。

課題２
実施項目
２－１
・上記実施項目の具体的内容※到達目標を含めて記載してください。

３ 研究開発のスケジュール【実現可能性】
注 ) ２に記載した実施項目について、実施期間を直線にて示してください。

実施項目

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

１－１
１－２
２－１
実績報告作成４ 研究開発の実施体制【実現可能性】
４．１ 開発プロジェクトの実施体制
注）「本研究テーマにおける主な役割」については、２に記載した実施項目に沿って記載してください。

担当者所属

職名・担当者名

本研究テーマにおける主な役割
・研究代表者・・・・・本補助事業に関する経理担当者

※このページは自動計算式の入った Excel 様式をお使いください

５ 研究開発の収支計画
５．１ 補助事業に係る資金計画【実現可能性】
注）「補助金」は、５.２の補助金申請額（Ｂ）の合計を記載してください。
注）「合計」は、５.２の補助事業に要する経費（税込）の合計を記載してください。

区分

資金調達金額（単位：円）
調達先（具体的に記載）

自己資金
銀行借入金
その他
補助金
合計
５．２ 補助事業に係る支出計画【実現可能性】（単位：円）
経費
区分
消耗
品費

積算内訳

種別・内容

単価
(税込)

数量

単位

補助事業に要する経費（税込）

補助対象経費（税抜）（Ａ）

補助対象経費（税抜）（Ａ）′

実施項目番号
補助金申請(Ｃシートの額（Ｂ）
２から転記)

小計

備品費
役務費
委
託料
賃借料
技術
導入費
その他

小計小計
合計
注１）補助対象経費（Ａ）に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、仕入に係る消費税額及び地方消費税額として控除できる部分の金額は、減額してください。
注２）補助金申請額（Ｂ）の合計は、補助限度額（1,000 万円）以内としてください。
注３）補助金申請額（Ｂ）の各経費区分の小計は、同一経費区分の補助対象経費（Ａ）′の小計のうち、補助金の交付を希望する額で、補助対象経費（Ａ）′×２／３で算定した額（千円未満切り捨て）以内としてください。また、補助金申請額（Ｂ）の合計は、補助限度額（1,000 万円）以内としてください。
注４）消耗品費を除く各経費区分の補助対象経費（Ａ）′の小計は、補助対象経費（Ａ）の合計の２分の１以内としてください。
注５）補助金申請額（Ｂ）の合計が補助限度額（1,000 万円）を超える場合は、補助金申請額（Ｂ）の各経費区分の小計を合計して 1,000 万円となるようにいずれかの経費区分を調整してください。その場合、補助対象経費（Ａ）及び（Ａ）′の調整は不要で、そのままの金額を記載してください。

■Ｄシート 誓約書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、貴センターが必要な場合には、県を通じて佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が貴センターと行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）(2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）(3) 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(4) 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者(5) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(6) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２ １の(2)から(7)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和年月

佐賀県産業イノベーションセンター 所長 様〒
住所

（ふりがな）
企業名（ふりがな）
代表者役職・氏名生年月日 （明治・大正・昭和・平成）年月日※氏名は自署または押印してください日