第 59 回日本心臓病学会学術集会

パネルディスカッション「心不全のモニタリングと治療：バイオマーカーから遠隔モニタリングまで」

植込み型デバイス遠隔モニタリングシステムによる心不全の遠隔早期診断：OptiVol 警告の基準設定と診断精度の検討
佐々木 真吾 1,*奥村 謙 2

Shingo SASAKI, MD1,* Ken OKUMURA, MD, FJCC21

弘前大学大学院医学研究科不整脈先進治療学講座，2 同 循環器呼吸器腎臓内科学講座

要約

心不全の早期予知，早期診断は心不全管理においてきわめて重要であり，遠隔モニタリングによる心不全の遠隔診断法の確立が試みられている．Medtronic 社の植込みデバイスを用いた遠隔モニタリングシステム（Medtronic CareLink Network：CL）は，持続的胸郭内インピーダンスモニタリング（OptiVol）により，心不全の遠隔診断法として期待されている．今回われわれは，ICD/CRT-Dが植え込まれた慢性心不全 90 例（平均年齢 65±12 歳，男性70 例，ICD 48 例，CRT-D 42 例，LVEF32±6％）を対象に，OptiVol の心不全診断における診断精度とOptiVolにより算出されるOptiVol Fluid Index（OVFI）の臨床的有用性を検討した．観察期間（平均 400±172日）中，90 例中 80 例（88％）で計 589イベントのイベント送信が確認され，OptiVol 警告は188イベント（32％）であった．OptiVol 警告のうち心不全増悪と判断されたのは 47イベント（25％）であり，非心不全増悪イベント（141イベント）では原因不明の OVFIの上昇が最多（44％）となったほか，発作性 AFや運動過多，非持続性心室頻拍など多彩な原因による上昇が認められた．OVFIの上昇パターンの解析では，心不全に関連したOVFIの場合には緩徐に閾値上へと上昇し長期間持続する特徴が認められ，心不全の診断精度に関するROC 曲線から算出されるOVFIの cutoff 値は130.4（Ω）（AUC 0.906），感度 90.0％，特異度81.6％であった．
<Keywords> 遠隔モニタリング
胸郭内インピーダンス諸OptiVol
OptiVol Fluid Index

言J Cardiol Jpn Ed 2012; 7: 170 – 175

心不全管理・治療においてきわめて重要である．一方，従来心不全では，心機能と腎機能の低下が緩徐に進行していくの日常診療や臨床検査による心不全の早期予知・診断にはことが知られている1）．心不全増悪による入退院を繰り返す限界があり，遠隔モニタリングによる心不全の遠隔診断法の慢性心不全では，この悪循環が繰り返されることにより心機確立が試みられている．Tele-HF study3）では，電話回線を用能，腎機能はさらに低下し，生命予後が悪化する．わが国

いて患者の自宅から心不全症状の有無と体重変化をモニタリ

2）の慢性心不全治療ガイドライン（2010 年改訂版）においても，ングする方法を適用した群と通常治療群との間で，180日間一般管理 Class I 適応として「体重測定と臨床症状のモニタのイベント発生率の比較がなされたが，両群間で再入院率，リング」が推奨されており，心不全の早期予知，早期診断は全死因死亡率の差は認められず，逆に心不全症状の有無と体* 弘前大学大学院医学研究科不整脈先進治療学講座
036-8562 弘前市在府町 5
E-mail: sshingo@cc.hirosaki-u.ac.jp

170 J Cardiol Jpn Ed Vol. 7 No. 2 2012

重変化のみのモニタリングでの限界が示された．
胸郭内インピーダンスは総体液量，肺動脈楔入圧と逆相関することが証明されており 4），持続的モニタリングによる心不心不全のモニタリングと治療：バイオマーカーから遠隔モニタリングまで

threshold crossing②①③

図 1 OVFI の上昇パターンとその解析方法．
OptiVol 警告イベントにおいて，① OVFI の閾値（60Ω）上への上昇（threshold crossing）からpeak 値に達するまでの時間，② peak 値，③閾値上の上昇期間を計測した．

全の早期診断が期待されている．Medtronic 社の植込みデバ

OptiVolの診断精度と，OVFIによる心不全管理の有用性につイスを用いた遠隔モニタリングシステム（Medtronic CareLink

いて検討した．

Network：CL）は，デバイスの動作不良や不整脈イベントの早期検出，さらには持続的胸郭内インピーダンスモニタリング

対象と方法（OptiVol Fluid Status Monitoring：OptiVol）により，デバイ

対象は心不全のリスクを伴う器質的心疾患を有し，心臓突ス植込み患者の quality of life（QOL）と生命予後の改善に

然死一次または二次予防目的にMedtronic 社製 ICD/CRT-D有効と考えられている．OptiVolにより検出される胸郭内インが植え込まれた慢性心不全 90 例（平均年齢 65±12 歳，男

ピーダンスの変化から算出される指標であるOptiVol Fluid

性 70 例，ICD 48 例，CRT-D 42 例，LVEF 32±6 ％）．基礎

Index（OVFI）は胸郭内インピーダンスの変化をより明確に可

心疾患の内訳は冠動脈疾患（CAD）34 例（38％），拡張型視化した指標であり，頻回かつ長期間の OVFIの閾値上への心筋症（DCM）27例（30％），肥大型心筋症（拡張相肥大5）上昇が心不全増悪と相関することが報告されている ．すな型心筋 症を 含 む）17例（19 ％）， 不 整 脈 源 性 右 室心筋 症

わち，OVFIの変化を詳細に検討することにより，心不全増（ARVD/C）6 例（3％），サルコイドーシス4 例（4％），先天悪の早期予知と心不全入院を減少させることが可能と考えら性心疾患および弁膜症術後 5 例（6％）であり，非虚血性心れる．今回われわれは，心不全の遠隔早期診断法としての筋症例の割合が 56％と優位であった．CL の送信間隔は月1Vol. 7 No. 2 2012 J Cardiol Jpn Ed

171

OptiVol 警告における心不全増悪の割合

非心不全増悪例での OptiVol
警告の要因

心不全増悪あり25%（47 episodes）

不明（44%）

心不全増悪なし
75%（141 episodes）

発作性心房細動（25％）
運動過多，過重労働
（14％）

NSVT

（8％）

他の疾患
（2％） ポケット 体重増加 塩分・血圧管理
腫脹
（4％）
（2％）
（1％）

図 2 OptiVol 警告と心不全イベントの割合．
OptiVol 警告（188イベント）のうち心不全増悪と判断されたのは 47イベント（25％），非心不全増悪と判断されたイベントは141イベントであった．非心不全増悪と判断されたイベントの原因（患者診察，電話による調査，デバイスデータから総合的に判断）の内訳は原因不明の OVFI の上昇が最多（44％）であり，発作性AF（25％），運動過多や過重労働（14％），非持続性 VT（8％），塩分過多や血圧コントロールの悪化（4％），体重の増加（2％），ポケット腫脹や呼吸器疾患などであった．

回の定期送信とし，CLで送信された全イベントを解析対象とは OptiVol 警告188 イベント（32％），発作性心房細動およびした．

心房粗動（AF/AFL）156 イベント（26％），心室頻拍（VT）/OptiVol（version 1.0）で検出された OptiVol 警告イベント

心室細動（VF）に対する適正作動 32 イベント（5％），非持を対象に，OVFIの閾値上への上昇からpeakに達するまでの続性VT 99 イベント（17％），デバイス不適切作動 25 イベント

期間とpeak 値，閾値上の上昇期間を計測し，実際の心不全（4％），上室性頻拍 12 イベント（2％），CRT デバイスにおけるイベントとの関連性を検討した（図 1）．心不全増悪は，OVFIペーシング率の低下 59 イベント（10％），その他（デバイス電の閾値上への上昇開始後 30日以内に心不全症状の増悪，胸池消耗など）が 34 イベント（3％）であった．イベントの割合

部 X 線の肺うっ血所見，血漿 BNP 値の上昇の3 項目中 2 項目

では OptiVol 警告が最多であり，90 例中 59 例（66％）で認めが陽性の場合と定義した．OVFIの peak 値の解析においてはられた．

CLでの計測の限界である200（Ω）を超えるOVFIの上昇を認めた場合には 200（Ω）として解析を行った．

2．OptiVol 警告イベント

本研究の実数値は平均値±標準偏差で表記した．2 群間のOptiVol 警告（188 イベント）のうち心不全増悪と判断され有意差検定には Student t 検定を用い，p ＜0.05を有意と判定たのは47イベント（25％）であった．非心不全増悪イベント（141した．

イベント）の内訳は原因不明の OVFIの上昇が 62 イベント

結果

1．CL によるイベント送信観察期間（平均 400±172日）中，90 例中 80 例（88％）で計 589 イベントのイベント送信が確認された．イベントの内訳

172 J Cardiol Jpn Ed Vol. 7 No. 2 2012（44％）と最多であり，発作性 AF 35 イベント（25％），運動過多や過重労働 20 イベント（14％），非持続性VT 11イベント（8％），塩分過多や血圧コントロールの悪化 5 イベント（4％），体重の増加 3 イベント（2％），ほかにポケット腫脹や呼吸器疾患などであった（図 2）．

心不全のモニタリングと治療：バイオマーカーから遠隔モニタリングまで

A．心不全増悪あり（47 episodes）

B．心不全増悪なし（141 episodes）

図 3 心不全増悪時の OVFI 上昇パターンの特徴．
A：心不全増悪群の OVFI の上昇パターン．OVFI peakまでの期間：20.6±8.6（days），OVFI 上昇の期間：44.3±30.7（days），OVFI の peak 値：181.1±36.3（Ω）．
B：非心不全増悪群の OVFI の上昇パターン．OVFI peakまでの期間：11.0±8.8（days），OVFI 上昇の期間：14.9±12.9（days），OVFI の peak 値：101.8±39.0（Ω）．
心不全増悪群ではthreshold crossingからOVFI の peak 値に達するまでの時間，閾値上への上昇期間が有意に延長してお．
り，OVFI の peak 値も有意に高値であった（p ＜0.0001）

Vol. 7 No. 2 2012 J Cardiol Jpn Ed173

3．OVFI 上昇パターンと心不全の関連

1

個々の OVFIの上昇パターンを解析した結果，閾値上への上昇からpeakに達するまでの期間は心不全増悪を伴うOVFI

0.8の上昇（心不全増悪群）では 20.6±8.6日間，心不全増悪を伴わない OVFIの上昇（非心不全増悪群）では11.0±8.8日

感度0.6間であり，心不全増悪群で有意に延長していた（p ＜0.0001）．
閾値上への上昇期間は心不全増悪群では44.3±30.7日間，0.4

非心不全増悪群では14.9±12.9日間であり，心不全増悪群で有意に延長していた（p ＜0.0001）．OVFIの peak 値は心不0.2

全増悪を伴うOVFI では181.1±36.3（Ω），非心不全増悪時
では101.8±39.0（Ω）であり，心不全群で有意に高値であっ

AUC 0.906

た（p ＜0.0001）（図 3）．心不全の診断精度に関するROC 曲0

線 か ら 算 出 さ れ るOVFIの cut-off 値 は130.4（ Ω ）（AUC0.906），感度 90.0％，特異度 81.6％であった（図 4）
．

考

00.2

0.40.6
偽陽性率0.81

図 4 心不全の診断精度に関するROM 曲線．
心不全の診断精度に関するROM 曲線から算出されるOVFI の cut-off値は130.4（Ω）（AUC 0.906），感度 90.0％，特異度81.6％であった．

察

胸郭内インピーダンスの変化が，総体液量，肺動脈楔入圧の変化と有意な相関関係を示すことは，これまでに数多く報OVFIの上昇パターンの解析を行った．その結果，緩徐に閾告されている．Medtronic 社の植込みデバイスに搭載された持値上へと上昇し長期間持続する130 Ωを超えるOVFIの上昇続的胸郭内インピーダンスモニタリングであるOptiVolは，デは慢性心不全の増悪と関連性が高く，OptiVolを用いた心不バイスを用いた持続的な胸郭内インピーダンス測定によりデイ全診断の精度を向上させる可能性が示唆された．一方，今回リーインピーダンス（DI）を計測し，植込み 40日後から 4日間われわれが用いた心不全増悪の定義はうっ血の臨床徴候がのDIの平均によりレファレンスインピーダンス（RI）が算出さ確認された時点と想定され，心不全発症前の早期予知というれる．OVFI は RIとDIの差の積算から算出される指標であ点では不十分と考えられる．PARTNER-HF 試験 7）では，デり，より明確かつ可視的にも体液量の増加や肺動脈楔入圧のバイスに搭載された OptiVolの著明な増加（＞100 Ω）もしく上昇を表示し，日常診療における心不全の早期診断への活は OptiVolとCardiac Compassに搭載される，他の診断パラ用が試みられている．

メータを用いたデバイス統合診断機能による心不全の早期予一方，胸郭内インピーダンスの変化と心不全症状，臨床イ6）

知，早期診断における有用性が示されている．OptiVol，さらベントとの関連付けは困難とされ，Ypenburgらの報告 でもにはデバイスから得られた臨床情報をどのように統合し，心OptiVol 警告（OVFIの閾値は 60Ωに設定）が発生した患者不全のリスクを層別化し心不全の早期診断法を確立するかがにおいて実際に心不全症状が認められたのは 33％のみであ今後の課題と考えられる．

り，心不全診断において偽陽性例も多く認められることが問題視されていた．今回のわれわれの検討は慢性心不全患者結語を対象にしたものであるが，OptiVol 警告が発生した患者におOptiVol 1.0 におけるOptiVol 警告イベントには心不全増悪いて心不全増悪が認められたのは 25％のみであり，心房細動以外の偽陽性例も多く含まれるが，OVFIの上昇パターンを解や心室性不整脈，デバイス作動，さらには患者ADLや肺疾析することにより診断精度を改善することが可能である．特患など多様な原因によりOVFIの増加が認められた．に，緩徐に閾値上へと上昇し長期間持続する130Ωを超える

これらの理由から，OptiVolの心不全診断の精度を上昇さ

OVFIの上昇は，慢性心不全の増悪と関連性が高い．一方，せるためには新たなアプローチが必要と考えられ，本検討に遠隔モニタリングを用いた心不全増悪の早期予知には OVFI

おいてわれ われ は個々の OptiVol 警 告イベントにおける，の上昇パターンの解析のみでは不十分であり，デバイスから174 J Cardiol Jpn Ed Vol. 7 No. 2 2012

心不全のモニタリングと治療：バイオマーカーから遠隔モニタリングまで得られた臨床情報とどのように統合し，またリスクの層別化による心不全増悪の早期診断法を確立するかが今後の課題と考えられる．

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