私はこう

考える「心腎連関の主因は何か」
武田 裕 *

木村 玄次郎Yutaka TAKEDA, MD*, Genjiro KIMURA, MD
名古屋市立大学医学研究科心臓・腎高血圧内科学科症

例：29 歳，男性．

主訴：高血圧精査目的．

既往歴：20 歳頃から血圧高値であったが放置していた．
家族歴：姉と祖母が高血圧．
生活歴：喫 煙習慣（15 本 / 日）．
現病歴：約 1カ月前，急性心不全，高血圧，腎機能障害のため他院に緊急入院した．症状の軽快後，精査のため当院に転院した．
現症：身 長177 cm，体重 80 kg，血圧146/102 mmHg（左右差なし），脈拍 80/ 分，整，心音正常，呼吸音正常，腹部平坦，軟，圧痛なし，浮腫なし．
J Cardiol Jpn Ed 2008; 2: 220 – 225

検査所見
1．胸部 X 線写真（図 1）：心胸郭比 47%．
2．12 誘導心電図（図 2）：正常洞調律，心拍数 81/分，完
全右脚ブロック．
3．血液生化学検査：白血球数 10,200/μl（好中球 72.7%，リンパ球19.9%，単球 4.0%，好酸球 2.7%，好塩基球 0.7%），
赤血球数 517万/μl，Hb 15.0g/dl，血小板数 29.5万/μl．総蛋白7.2 g/dl，CRP 0.53 mg/dl，AST 23 U/ℓ，ALT 27 U/ℓ，LDH 224 U/ℓ，ALP 219 U/ℓ，Cre 1.6 mg/dl（H），尿酸 7.1 mg/dl（H），尿素窒素 19 mg/dl，グルコース84 mg/dl，総コレステロール 222 mg/dl（H），トリグリセリド190mg/dl（H），HDL -コレステロール44 mg/dl，LDL-C 140mg/dl（H），Na 142 mEq/ℓ，K 4.1 mEq/ℓ，Cl 103 mEq/ℓ，総ビリルビン 0.8 mg/dl，尿中アルブミン/クレアチニ
ン比 107 mg/g・Cre，尿タンパク 0.2 g/日．クレアチニンク
リアランス78 ml/min．
〈尿沈渣〉赤血球 1-4/HP，白血球5-9/HP，硝子円柱 100 >/ WF，顆粒円柱 1-4/WF．TSH

図 1 胸部 X 線写真．

0.511μIU/ml，FT4 1.03 ng/dl，FT3 3.59μg/dl，コルチゾール11.1 pg/ml，レニン活性 5.1 ng/ml/hr，随時アルドス

15 pg/ml，BNP 2.6 pg/ml．

テロン 96.7 pg/ml，ノルアドレナリン317 pg/ml，ド−パミン

4．心臓エコー検査（図 3）：左室拡張末期径 56 mm，収縮
末期径 41 mm，心室中隔壁厚13 mm，左室後壁厚14 mm，* 名古屋市立大学医学研究科心臓・腎高血圧内科学科
467-8601 名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1
E-mail: takeday@med.nagoya-cu.ac.jp

220 J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 3 2008

左室駆出率（Simpson 変法）43%．左室重量 331 g，左心房径 48 mm，左室流入血流 E/A 0.9，DcT 220 ms．

「心腎連関の主因は何か」

図 2 12 誘導心電図．
完全右脚ブロックを認める.

図 3 Mモード心エコー図．
左室肥大と駆出率の低下を認める.

5．眼底所見：H3S2．

7．心肺運動負荷試験（自転車エルゴメータ）
：最大負荷

6．腹部：
〈CT〉両腎に左右差なく，萎縮や囊胞なし．副132 W，最大酸 素摂取 量44.1 ml/kg/min，血 圧 164/114

腎腫大（−）．
〈MRA〉両側腎動脈は中枢・末梢ともに狭窄

mmHg →234/106 mmHg，心 拍数 83 /分 →191/分；有意なし．

な心電図変化なし．

Vol. 2 No. 3 2008 J Cardiol Jpn Ed221

最高血圧
最低血圧
脈拍数

最高血圧

最低血圧

脈拍数

昼夜24 時間平均値

147 mmHg

143 mmHg

145 mmHg

SD

8.7 mmHg

11.2 mmHg

9.9 mmHg

最大値

163 mmHg

163 mmHg

163 mmHg

最小値

132 mmHg

128 mmHg

128 mmHg

平均値

106 mmHg

104 mmHg

105 mmHg

SD

8.0 mmHg

11.1 mmHg

9.4 mmHg

最大値

126 mmHg

127 mmHg

127 mmHg

最小値

94 mmHg

74 mmHg

74 mmHg

平均値

75 拍 /min

72 拍 /min

74 拍 /min

図 4 自由行動下血圧モニター．
30分間隔で 24 時間計測．Non-dipper 型を示した.

8．自由行動下血圧モニター（図4）：日中平均147/106 mmHg，薬コンプライアンスの悪化を契機に高血圧性緊急症（心不夜間平均143/104 mmHg，全日平均145/105 mmHg，non-全）を発症，緊急入院した．ニトログリセン・フロセミドにdipper 型．

よる初期治療に続いて，順次もとの処方薬を再導入し，退その後の経過
二次性高血圧を示唆する所見はなく，本態性高血圧と考院となった．

考察えられた．栄養指導の後，テルミサルタン40 mg，トリクロ

本例は，若年に発症し放置されていた本態性高血圧症患

ルメチアジド 1 mg（分1・朝食後），塩酸ベニジピン8 mg

者が，心肥大と腎硬化症を生じ，心不全を来たしたもので（分 2・朝夕食後）の処方で退院し，外来でカルベジロールあり，ありふれているが心・腎連関について示唆に含む症例を導入，漸増した（20 mg，分 2・朝夕食後）．1年後，服である．そこで，本例を用いて，当教室が考える心・腎連

222 J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 3 2008

「心腎連関の主因は何か」

関の一側面を解説したい．
1．心不全と腎機能障害
心疾患と腎疾患では，血圧，血中脂質，血糖，肥満の程度など，危険因子の多くが重複している．従って，これら危険因子が，心と腎とに並行して臓器障害を生じ，結果として見かけ上の心・腎連関を形成している場合も考えられる．
事実，心血管リスクに対する腎機能低下のインパクトは，既知の危険因子を補正すると小さくなるとの報告がある1）．
これらと，心・腎が互いに因果関係を有する真の心・腎連関とは分けて論ずる必要がある．
冠動脈疾患リスクと糖尿病性腎症の関連に比べ，心不全の予後と腎障害の関連は，比較的明瞭である．心不全では，心機能指標よりも腎機能指標が予後を強く規定している 2,3）．なぜこのような関係が生じるかは未だ明らかではな
いが，我々は以下のような仮説を持っている．
心不全などで腎灌流圧が低下すると，糸球体濾過量を維持するために濾過率が上昇する．その結果，近位尿細管でのNa 再吸収が増加し，Henle 係蹄以後に達するNaCl が減 少，最終尿に排 泄されるNa 排 泄も減 少する．さらに，Henle 係蹄に達するNaClの減少は緻密斑機序を介してさらにレニン分泌が増加させる．活性化されたレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAA 系）は，アンジオテンシンII が一層濾過率を上昇させるとともに，近位尿細管におけるNa 再吸収を増加させ，さらにアルドステロンが皮質集合管におけるNa 再吸収を亢進させる．
2．Na 貯留と血圧日内リズムの異常を介する心・腎連関の可能性
こうして心不全では，Na 貯留が生ずるが，それは血圧日（ml/図 5 腎症 患者におけるクレアチニンクリアランス（CCr）
min）と平均血圧（MAP）（mmHg），尿中 Na 排泄速度（UnaV）（mmol/hr），尿たんぱく排泄速度（UproV）（mg/hr）の夜間値 / 昼間値比関係（文献 4 より）.

内リズムをnon-dipper 型へ移行させる．我々は，腎症患者において，腎機能が低下するほど，血圧の夜間 /日中比が心血管事故を生じることは知られており，心不全だけを取上昇し，同時に Na 排泄量の夜間 /日中比も上昇することをり上げてみてもやはり発症しやすい 5,6）
（図 6）．こうしたこ報告した 4）（図 5）．健常人では，dipper 型血圧日内リズムをとから，心不全患者において，RAA系の活性化に加えて，呈し，血圧が低下する夜間は Na 排泄も低下するのに対し，Na 貯留を介する血圧日内リズムの破綻を基盤とした心・腎日中だけでは Na 排泄が不十分な患者では夜間もNa 排泄連関が成立している可能性が十分考えられるのである．

を続ける必要があり，そのために圧利尿関係に応じて夜間以上のような心・腎連関についての考察から，Na 制限やも血圧が低下しなくなると推定される．心不全患者でも，利尿薬の適切な使用によって，血圧日内リズムの異常を緩同じ機序により血圧日内リズムが破綻しやすいと推定され和することで，心臓・血管系への負荷を軽減できることがる．このような夜間降圧の欠如は，心臓・血管系にとっ期待される．我々は，高血圧患者において，食塩制限や利て負荷となることは想像に難くない．事実，高血 圧患者

尿薬が血圧日内リズムをnon-dipper 型からdipper 型に正常

では，non-dipper 型血圧日内リズムを呈する患者が高率に化させることを報告してきた 7-9）．また，RAA系阻害薬の臨Vol. 2 No. 3 2008 J Cardiol Jpn Ed223

図 6 血圧日内リズムと心不全リスク．
高齢男性（n = 951）を平均 9.1 年追跡（文献 5より）.

床研究のほとんどで利尿薬が併用されていることにも注目したい．特に，TRACE 研究において，利尿薬を併用しなかった群では RAA系抑制薬の臓器保護効果が確認できなかった事実は注目に値するであろう10）．
本症例は，若年に発症し，すでに心と腎とに臓器障害を生じた本態性高血圧症の症例である．血圧日内リズムはnon-dipperを呈し，服薬コンプライアンスの悪化を契機にしたとはいえ，1年以内に心不全を伴う高血圧性緊急症による心事故を生じており，心不全患者における心・腎連関の発現に血圧日内リズムの異常が関与することを示唆するものであった．心・腎連関については現在幅広く研究されており，その理解から新しい治療理論が導かれることを期待する．

文献1） Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton
B, Hamm LL, McCullough PA, Kasiske BL, Kelepouris E,Klag MJ, Parfrey P, Pfeffer M, Raij L, Spinosa DJ, Wilson
PW; American Heart Association Councils on Kidney in
Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research,Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention.
Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease,High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and224 J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 3 2008

Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108:2154-2169.
2） Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, Boomsma F, de Zeeuw
D, Charlesworth A, Hampton JR, van Veldhuisen DJ. Renalfunction, neurohormonal activation, and survival in patientswith chronic heart failure. Circulation 2000; 102: 203-210.
3） McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong PW. Renal insufﬁciency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation 2004; 109: 1004-1009.
4） Fukuda M, Munemura M, Usami T, Nakao N, Takeuchi O,Kamiya Y, Yoshida A, Kimura G. Nocturnal blood pressureis elevated with natriuresis and proteinuria as renal function
deteriorates in nephropathy. Kidney Int 2004; 65: 621-625.
5） Ingelsson E, Björklund-Bodegård K, Lind L, Arnlöv J,Sundström J. Diurnal blood pressure pattern and risk ofcongestive heart failure. JAMA 2006; 295: 2859-2866.
6） Goyal D, Macfadyen RJ, Watson RD, Lip GY. Ambulatory
blood pressure monitoring in heart failure: a systematic review. Eur J Heart Fail 2005; 7: 149-156.
7） Uzu T, Ishikawa K, Fujii T, Nakamura S, Inenaga T, Kimura G. Sodium restriction shifts circadian rhythm of bloodpressure from nondipper to dipper in essential hypertension. Circulation 1997; 96: 1859-1862.
8） Uzu T, Kimura G. Diuretics shift circadian rhythm of bloodpressure from nondipper to dipper in essential hypertension. Circulation 1999; 100: 1635-1638.
9） Uzu T, Harada T, Namba T, Yamamoto R, Takahara K,Yamauchi A, Kimura G. Thiazide diuretics enhance noctur-「心腎連関の主因は何か」

nal blood pressure fall and reduce proteinuria in immunoglobulin A nephropathy treated with angiotensin II modulators. J Hypertens 2005; 23: 861-865.
10）Køber L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, Bagger H, EliasenP, Lyngborg K, Videbaek J, Cole DS, Auclert L, Pauly NC.

A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction
after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333:
1670-1676.

Vol. 2 No. 3 2008 J Cardiol Jpn Ed225