仕１

２様 書

委託業務の名称
福岡県後期高齢者医療広域連合レセプト点検等業務委託

業務の目的
福岡県後期高齢者医療広域連合（以下「委託者」という。）が医療給付を適正に行うため、被保険者に係るレセプトの２次点検業務及び委託者へレセプト関連業務の支援を行うもの。

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履行期間
令和５年４月１日から令和８年３月３１日まで

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履行場所
福岡県福岡市博多区千代四丁目１番２７号
福岡県自治会館５階

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業務実施時間等
本件委託業務を実施する時間は、月曜日から金曜日まで（福岡県後期高齢者医療広域連合の休日を定める条例に定める休日を除く。
）の午前８時３０分から午後５時４５分までの範囲内とする。
※執務スペースの日常的な開錠及び施錠は、受託者が行う。

６ 業務内容（１）レセプト内容点検①業務内容
受託者は、委託者が提供する「保険者レセプト管理システム」（以下「レセプト管理システム」という。
）及び受託者が準備する「自動点検システム及びレセプト点検システム」（以下「自動点検システム」という。
）を使用し、医科・歯科・調剤の全レセプトを点検する。
なお、点検のほか、審査支払機関への再審査申出、当該申出による情報提供及び結果の確認、管理までの全てを業務内容とする。
②点検項目
・ 単月点検・ 縦覧点検・ 横覧点検・ 高額レセプトの点検
・ 調剤レセプトの突合点検・ 介護保険レセプトとの突合点検・ 過誤再審査に係るレセプト管理システム入力業務

1③自動点検(ア)委託者が提供するデータは、福岡県国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」という。
）から受領する厚生労働省の「オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様」に規定するフォーマット仕様の下記のデータ（以下「レセ電コード情報ファイル」という。
）とする。
医 科：21_RECODEINFO_MED.CSV
ＤＰＣ：22_RECODEINFO_DPC.CSV
歯 科：23_RECODEINFO_DEN.CSV
調 剤：24_RECODEINFO_PHA.CSV(イ)自動点検の手法
受託者は、自動点検を行うに当たり、以下の条件に当てはまる自動点検システムを受託者自らが用意し使用することとする。
・ 上記レセ電コード情報ファイルを使用するシステムであること。
・ 随時発生する診療報酬に関する法改正などに即時対応し、常に最新の情報で点検を実施するための機能を備えたシステムであること。
・ エラー条件について、変更や追加が必要と判断できたものについては、適宜、システムの改修が可能であること。
(ウ)自動点検に係る経費負担
自動点検に使用する自動点検システムの運用に関する経費（ソフトウェア・情報機器の調達、設置、廃棄等）については、受託者の負担とする。
(エ)自動点検の実施に際して特に遵守すべき事項
・ 自動点検に使用する当該情報機器（以下「情報機器」という。）は、委託者の承認を経て、受託者の負担において履行場所に設置するものとする。
・ 使用するシステムは診療報酬に関する法改正や通知などに即時に対応し、常に最新の情報で点検を実施するための機能を備えたものであること。
・ 情報機器は、スタンドアローン環境とし外部接続等を行ってはならない。また、光ディスク等への書き込み制限、ログイン制限等を行うとともに、履行場所から持ち出せない物理的措置を講じなければならない。
・ 提供するレセ電コード情報ファイルは、上記情報機器に対してのみ書き込みを認める。
書き込む時は、レセ電コード情報ファイルの収受に使用する媒体を委託者から提供を受け、直ぐに書き込み作業を実施し、終了後は直ちに委託者に媒体を返却する。なお、提供したレセ電コード情報ファイルは、履行場所内に留めおくものとし、外部への持ち出しは一切認めない。
・ 契約終了後は、データ消去用ソフトウェア等を使用して、レセ電コード情報ファイルを含む全ての情報を削除した上で、復元できないよう物理的破壊等により情報機器を廃棄するものとする。この場合、受託者は別記「個人情報・情報資産取扱特記事項」に従い、完全に廃棄した旨の証明書（情報項目、媒体名、数量、廃棄又は消去の方法、責任者、立会者、廃棄又は消去の年月日が記載された書面）を委託者に提出しなければならない。
④点検期間
受託者は、委託者からレセプトを受領した時から、原則として１ヶ月以内の委託者が指定する期日までに、点検作業及び審査支払機関への再審査申出を全て完了するものとする。

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⑤目標達成努力
受託者は、査定率及び診療内容点検効果率の目標値（単位：％）を業務提案書に掲げ、これを達成するよう努めなければならない。
ここでいう「査定率」は、再審査で査定された件数を申出件数で除した値のことをいい、「診療内容点検効果率」は、再審査で査定された金額を保険者負担金額で除した値のことをいう。
【参考数値】
令和３年度実績（合計）レセプト件数
保険者負担金額
申出件数
査定件数
査定金額

22,753,737 枚
751,889,524,807 円
928,780 件
194,936 件
705,397,387 円⑥研修等
・ 受託者は、レセプトの点検を行う者（以下「点検員」という。
）の資質や点検技術の向上を図るため、受託者の負担において、全点検員を対象とした研修を実施すること。
・ 受託者は、福岡県及び国保連合会が主催する研修に点検員を積極的に参加させること。
・ 受託者は、再審査申出の決定後に当該結果を分析し、点検向上に必要な業務改善を行うこと。また、点検業務の改善内容について、全点検員に対して確実に周知するとともに、委託者に報告すること。
・ 受託者は、国保連合会による再審査申出に関する協議等において適切に対応するとともに、当該協議等の内容を踏まえて点検効果の一層の向上に努めること。
⑦委託件数（見込み）
点検対象レセプト枚数（見込み）
令和５年度
25,961,000 枚
令和６年度
26,999,000 枚
令和７年度
28,079,000 枚（２）重点点検業務①業務内容
レセプト内容点検とは別に、特定の項目について重点的な点検を行う。なお、点検のほか、審査支払機関への再審査申出、当該申出による情報提供及び結果の確認、管理までの全てを業務内容とする。
②点検項目(ア)重複レセプトの点検
委託者が提供する重複疑いリストに記載されたレセプトの請求内容をレセプト管理システムで確認し、過誤返戻の可否判断をして委託者へ情報提供する。
(イ)施設基準に係る算定内容等の点検
厚生労働省等から提供される医療機関ごとの施設基準とレセプト請求内容を突合し、過誤返戻の可否判断をして委託者へ情報提供する。
(ウ)歯科レセプトの重点点検
歯科レセプトのうち、長期間に及ぶ縦覧点検が必要な管理料等（例：補綴物維持管理料）が算定されたレセプトの点検を重点的に行う。
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(エ)介護保険情報との突合点検
要介護認定や介護サービスの利用状況に応じて、適切な請求がなされているか点検を行う。
（例：要介護認定者のリハビリテーション料や、介護老人保健施設入所者に係る診療料等）(オ)訪問看護療養費明細書の内容点検(カ)その他点検（委託者と受託者で協議して実施決定したもの）③情報提供
施設基準や要介護認定などの業務に必要な情報は適宜委託者と受託者で協議し、委託者が提供する。

（３）レセプト等関連業務支援①業務内容
医療機関や被保険者、福岡県やその他行政機関等からのレセプトに関する問い合わせ・情報提供依頼に対し、専門性に基づくレセプトの解釈、分析、助言、資料作成等を行う。
②支援項目(ア) レセプトに関する助言等
医療機関や被保険者等からのレセプトに関する問い合わせに対する委託者への助言等を随時行う。
(イ) 福岡県等への情報提供等
レセプトの写しの印刷や診療歴一覧表の作成など、福岡県やその他行政機関等からのレセプトに関する情報提供依頼に対応する。
(ウ) 会計検査受検時の助言及び補助金申請等に係る資料作成等
会計検査院による会計検査時の事務的な補助及び、検査当日に立ち会いのうえ助言等を行う。また、補助金申請等に必要な資料作成等を行う。
(エ) 第三者行為求償に係るレセプト抽出等
第三者の行為による傷病の疑義のあるレセプトの抽出等を行う。
(オ) システムへの入力等支援(カ) その他専門性に基づく支援業務（委託者と受託者で協議して実施決定したもの）（４）負担割合・負担区分相違に係る業務支援①業務内容遡って負担割合や負担区分が変更になった場合に、医療機関等へ返戻交渉を行ってもなお返戻ができなかったレセプトについては本人へ差額の療養費支給の勧奨又は差額の返還請求を行うため、次に掲げる事務を行う。
(ア)負担割合相違に係る療養費支給業務
・ 療養費支給見込金額の積算
・ 勧奨通知書の発送
・ 療養費支給申請書の入力(イ)負担割合相違に係る差額請求業務
・ 請求見込金額の積算
・ 請求書の発送・ 不当利得台帳システム及び標準システムへの入力

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(ウ)負担区分相違に係る差額請求業務
・ 請求見込金額の積算
・ 請求書の発送・ 不当利得台帳システム及び標準システムへの入力②処理時間（見込み）
年度
令和５年度
令和６年度
令和７年度

処理時間
6,000 時間
6,000 時間
6,000 時間（５）あんま・マッサージ、はり・きゅうに係る療養費支給申請書関連業務①業務内容(ア) 支給申請書（償還払い）の内容点検・データ入力
償還払いによる療養費（あんま・マッサージ、はり・きゅう）支給申請書（以下「申請書等」という。
）の内容点検業務を行う。
【提供時期】
毎月 2 回（1 日から 15 日、16 日から末日で各 1 回。広域連合が指定する日。
）厚生労働省通知「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について」、「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」等を踏まえ次の手順により申請書の内容点検を行う。内容点検は、あんま・マッサージ、はり・きゅうの点検業務に精通した担当者をあたらせること。
【対象件数（見込み）】時期

毎月２回申請書等を受領対象件数（見込み）
2,400 件

備 考
200 件/月×12 か月（1 月当たり 100 件×2 回）【点検処理基準】○往療に関する点検・ 摘要欄又は往療内訳書に往療理由が記載されているか確認する。
・ 記載されている理由が傷病名等から勘案し適正か確認する。
・ 往療料が所定の料金により算定されているか、距離・回数等確認する。
・ 往療距離について適切であるか確認する。
・ 片道１６ｋｍを超えた往療がないか確認する。
・ ２戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合の算定誤りがないか確認する。
○同意書及び診断書に関する点検（医療費レセプトとの併給確認を含む）
・ 全ての施術日が、医師の同意･再同意の有効期限内の施術であるか確認する。
・ 同意内容と施術内容の整合性を確認する。
○金額に関する点検
各種施術料、往療料、合計、一部負担金、請求額等について、計算内容の確認を行う。
○施術月、施術期間、金額等の必要項目の記載有無を確認する。
○初療の日から１年以上経過している患者であって、かつ、１月間の施術を受けた回数が 16 回以上の者について「１年以上・月 16 回以上施術継続理由・状態記入書」の提出の確認を行う。
○施術報告書に関する点検

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(イ)標準システムへのデータ入力
内容点検において支給相当と判定された申請書について標準システムへのデータの入力を行う。

時 期

対象件数（見込み）

毎月２回

2,400 件

備 考
200 件/月×12 か月（1 月当たり 100 件×2 回）(ウ) 施術所への通知等発送
療養費施術師別一覧（支給決定一覧）及び返戻対象の申請書等の発送を行う。
発送日は、広域連合の指示する日（おおむね５日前後）までに発送する。なお、郵便局には受託者が搬入するものとする。
・ 発送前に通数等の確認を行うこと。
・ ＰＤＦ形式で納品される「療養費施術師別一覧」を印刷し、別途指定される団体・施術師別の送付先取りまとめ一覧に基づき区分けを行うこと。
・ 返戻対象の申請書原本、返戻付箋、金額調整通知、その他広域連合から指示のあった資料を（１～２枚程度）を同封し送付すること。
・ 広域連合から提供されるデータを基に作成した宛名ラベルを使用すること。
・ 発送に係る郵送費は広域連合の負担とする。

時

期

対象件数（見込み）

毎月１回、データ等受領後発送6,000 件

備 考500 件×12 か月(2,000 枚/月×12 か月)(６) 特別調整交付金（結核・精神）申請資料作成業務
受託者は、後期高齢者医療の調整交付金の交付額の算定に関する省令及びその他通知等、国の定める基準に基づき、対象期間におけるレセプトから結核性疾病及び精神病に係る額を抽出、点検し、申請関係諸表の作成までに関する業務を行う。
①作業内容
・ 委託者が提供するレセプトデータから結核性疾病及び精神病に係る額を抽出、点検し、その他償還分費用額を含め集計した結果を報告する。
・ 対象期間における県内全市町村ごとに集計結果を積み上げ、申請関係諸表の作成を行う。
②詳細事項
・ 受託者は、過誤調整分など申請対象とならないレセプトを抽出条件から除外すること。
・ 受託者は、必要に応じて、国及び県のヒアリング等に対応すること。
・ 受託者は、あらかじめ当該業務に係るスケジュールを委託者と協議し、委託者の承認を得ること。また、受託者は、決定したスケジュールに基づき、適切に業務を遂行すること。
・ 受託者は、委託者が保有するレセプト全件を対象に作業を実施すること。医科レセプトと紐付けされた調剤レセプトについても確実に抽出等を実施すること。また、データで抽出できないレセプト（訪問看護療養費などの紙レセプト）については、別途集計作業を行うこと。
・ 受託者は、抽出条件の設定について、委託者の指示に対し柔軟に対応すること。
・ 受託者は、委託者が提供する医療費総額及び現金給付分（高額療養費、その他の療養費等）のデータを集計し計上すること。
・ 受託者は、特別調整交付金算出基礎表等に正しく集計し、結果を提出すること。
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・受託者は、提出された集計結果を委託者が検査し、その結果不備があるときは、再集計を実施すること。

・受託者は、市町村ごとの集計内訳やレセプトごとの集計結果など国や県のヒアリングに対応するための資料の作成及び提出を行うこと。
・ 会計検査において当初想定できなかった指摘事項が発生し、再申請が必要となった場合は、会計検査からの指摘事項に対応した条件で最大５年間遡り再処理を行うこと。その際、指摘前後における対象レセプト差異明細と、影響額を併せて提示すること。
③留意点
国の定める基準等において、当該年度の特別調整交付金（結核・精神）に係る算定方法が変更になった場合は、委託者と協議したうえで、受託者は対応する。

（７）レセプト分析ほか①業務内容(ア)レセプトに関する分析
受託者は、委託者から求めがあったときにレセプトに関する分析を行い、報告する。
(イ)レセプト内容点検手法の検討(ウ)マニュアルの整備及び納品
レセプト内容点検以外の業務について、具体的な作業・取扱い方法等を業務ごとに作成し、変更があればその都度修正をしたうえで委託者へ納品する。
なお、本業務における成果物の一切の権利は、納品と同時に委託者に帰属するものとする。

７業務体制(1) 受託者は、本件委託業務を円滑かつ確実に履行するために必要な業務体制を取ること。
(2) 受託者は、「６ 業務内容」に列挙する各業務を統括する責任者及び副責任者を業務ごとに選任し、委託者へ報告して承認を受けなければならない。
(3) 受託者は、本件委託業務に従事する全員について、個人情報保護関係の誓約書を委託者に提出すること。

８ 一般的事項（委託条件）(1)
受託者は、本件委託業務の専門性及び特殊性を十分認識し、正確かつ適正な業務を遂行すること。
(2)
受託者は、委託期間を通して、本件委託業務に携わる者が同一になるよう最大限に努めなくてはならない。
(3)
受託者は、医療機関等での診療報酬請求業務を行っている者を本件委託業務に従事させてはならない。
(4)
受託者は、本件委託業務の実施に当たって、最低賃金法（昭和３４年４月１５日法律第１３７号）をはじめとした労働関係法令を遵守すること。
(5)
受託者は、本件委託業務の履行により知り得た業務の内容を一切第三者に漏らしてはならない。
(6)
受託者は、本件委託業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。ただし、あらかじめ委託者の承諾を得た場合は、この限りでない。

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９ 機材等の貸与、備品、設備等使用料(1) 委託者は、レセプト管理システム用端末機５４台、標準システム用及び不当利得台帳シス
テム用端末機（以下「標準システム用端末機」という。
）３台、プリンター３台（レセプト管理システム用２台、標準システム用１台）、机、椅子、キャビネット及び作業台を履行場所に設置し、受託者に無償で貸与する。
なお、貸与する機器は次の表のとおり使用し、プリンタートナー及びコピー用紙、参考図書に係る費用負担も次の表のとおりとする。
プリンタートナー、コピー用
業務内容
内 訳
紙、参考図書の費用負担
レセプト管理システム用端末機４４台～４８台
レセプト内容点検
受託者
プリンター（レセプト管システム用） １台
レセプト管理システム用端末機
６～１０台
プリンター（レセプト管システム用） １台
上記以外の業務委託者
標準システム用端末機
３台
プリンター（標準システム用）
１台(2)(1)以外の機器等以外の機器（OA 機器等）、電子記録媒体（CD-R 等）、備品（机・椅子等）、諸材料及び参考図書等について、受託者が業務遂行を目的に使用する場合は、受託者が費用を負担すること。
(3) (1)で貸与する機器、プリンター以外で電力を使用する電子機器等を受託者がレセプト点検室内に設置する場合は、あらかじめ、使用する機器、用途及び使用予定期間等を記載した書面を委託者に提出し、承認を受けること。
(4) 設備等使用料（施設使用料、電気及び上下水道使用料等）は委託者が負担する。

１０ 業務の実施体制(1) 業務従事者が国保総合システム及び標準システムを使用するにあたり、委託者が事前にＩＤ登録を行うため、受託者は業務に従事する者をあらかじめ委託者に報告しなくてはならな
い。また、ＩＤを登録している者が本件委託業務に従事しなくなったときは、速やかに委託者に報告しなければならない。
(2) 受託者は、毎月の業務終了後に翌月１０日までに完了届および進捗状況報告書を提出する。
(3) 委託者と受託者は、本件委託業務の遂行状況や効果的な点検内容等について協議を行うため、定期的に進捗管理会議を実施する。

１１ 個人情報等の保護(1) 日本産業規格「ＪＩＳＱ１５００１：２０１７ 個人情報保護マネジメントシステム－要求事項」に適合し、個人情報について適切な措置を講ずる体制を整備・運用している事業者としての認定（プライバシーマークを付与）又は、類似の認定（情報セキュリティマネジメントシステム等）を取得し、若しくは同様の基準を自社で定め、現に実施し、社外に表明していること。
(2) 受託者は、本件委託業務の実施に当たって、個人情報等の適切な取扱いに向け、点検員に対して、別記「個人情報・情報資産取扱特記事項」をはじめ、個人情報保護に関する法令等に定める内容を遵守させなければならない。

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１２ その他(1) 次年度の受託者が変更となる場合は、受託者は、次年度の業務に支障が出ないよう迅速かつ確実に引継ぎを行わなければならない。なお、委託者が引継ぎ未了と判断した場合、委託期間終了後であっても無償で次年度受託者に引継ぎを行うこと。委託者は、受託者が上記の規定に違反し損害が生じた場合、受託者に対しその損害額の賠償を求めることができる。
(2) 新たに受託者となる場合は、受託と同時に滞りなく業務を開始できるよう、履行期間よりも前であっても引継ぎの準備や情報の収集を行わなければならない。
(3) 受託者は、委託者と緊密な連携のもと運用管理を進めることとし、本仕様書に定められていない事項であっても本件委託業務の範囲内と認められるものについては、本仕様書に準じて委託者と協議したうえで受託者は対応するものとする。

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「個人情報・情報資産取扱特記事項」

１

別記

基本的事項
受託者は、本件委託業務を実施するに当たっては、委託者が所掌する個人情報及び情報資産の機密性（権限のない者への情報の提供を防止することをいう。以下同じ。）、完全性（情報の改ざん、破壊等による被害を防止することをいう。以下同じ。）、可用性（権限のある者にいつでも情報の利用を可能にすることをいう。以下同じ。）を損なうことのないよう、個人情報及び情報資産を適正に取り扱わなければならない。
２

秘密保持

受託者は、本件委託業務に係る個人情報及び情報資産に関する情報を他人に知らせてはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
３

従業者の監督

受託者は、その従業者に本件委託業務に係る個人情報及び情報資産を取り扱わせるに当たっては、当該個人情報及び情報資産の安全管理が図られるよう、次に掲げる事項を周知し、その他必要かつ適切な監督を行わなければならない。
・本件委託業務に係る個人情報及び情報資産について、その適正な取扱い及び機密性、完全性、可用性の維持に必要な事項を遵守すること。
・個人情報を正当な理由なく利用したり、他人に提供したり、盗用した場合、福岡県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例に規定する罰則が適用される場合があること。
・上記の各事項は、本件委託業務に従事中のみならず、従事しなくなった後も同様であること。
４

従業者の教育・訓練

受託者は、受託者の従業者に対し、委託者の秘密を保持することの職責の重要性を認識させ、故意又は過失による情報の漏洩等の防止を徹底させるため、あらゆる機会を通じ、絶えず教育・訓練しなければならない。
５

作業場所に関する制限
受託者は、委託者の指示又は承認があるときを除き、本件委託業務に係る個人情報及び情報資産を定められた場所以外で取り扱ってはならない。
６

収集に関する制限
受託者は、本件委託業務の実施に当たって個人情報を収集するときは、この契約の目的を達成するため必要な範囲内で、適正かつ公正な手段により行わなければならない。

７

使用及び提供に関する制限
受託者は、委託者の指示又は承認があるときを除き、本件委託業務以外の目的のために本
10

件委託業務に係る情報資産を使用し、又は第三者に提供してはならない。
８

安全確保の措置
受託者は、本件委託業務に係る個人情報及び情報資産の適切な管理のために、委託者が求める個人情報保護及び情報セキュリティの体制を備えるとともに、その他必要な措置を講じなければならない。
９

複写又は複製の制限

受託者は、委託者の指示又は承認があるときを除き、本件委託業務に係る個人情報及び情報資産が記録された文書、電磁的記録等を複写し、又は複製してはならない。
10

再委託の制限受託者は、本件委託業務に係る個人情報及び情報資産については、自ら取り扱うものとし、第三者に当該個人情報及び情報資産の取扱いを委託してはならない。
11

搬送作業
受託者は、本件委託業務に係る個人情報及び情報資産が記録された媒体及び帳票等を搬送する

際には、委託業務に係る個人情報及び情報資産の流失、消滅等の事故を防止するために十分な措置を講じなければならない。

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委託業務終了時の返還、廃棄等

受託者は、この契約が終了し、又は解除されたときは、本件委託業務に係る個人情報及び情報資産を、委託者の指示に従い、委託者に返還し、若しくは引き渡し、又はその廃棄及び消去等を行わなければならない。
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報告及び監査・検査の実施

委託者は、必要があると認めるときは、受託者における本件委託業務に係る個人情報及び情報資産の取扱いの状況について、報告を求め、及び監査又は検査をすることができる。
14

事故並びに欠陥及び誤動作の報告
受託者は、情報の機密性、完全性、可用性を損なう、又は損なうおそれのある事故並びに欠陥及び誤動作を発見したときは、直ちに委託者に報告しその指示を受けるとともに、これに対して合理的な範囲で対応しなければならない。
15

事故等発生時の公表
委託者は、情報の機密性、完全性、可用性を損なう事故等が発生した場合、適切な説明責任を果たすために必要な当該事故等の情報の公開を行うことができる。

16

契約の解除
委託者は、受託者がこの特記事項の内容に違反したときは、この契約を解除することがで11きる。この場合において、受託者に損害を生じることがあっても、委託者はその責めを負わないものとする。
17 損害賠償
受託者がこの特記事項に違反し、委託者に損害を与えたときは、受託者はその損害を賠償しなければならない。

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