申請に必要な提出書類 (指定業者－法人／更新)
必

要書

類

チェック

Ⅰ．排水設備指定業者指定申請書（様式別添）
１．履歴事項全部証明書（最新の原本）
２．定款の写し（最新のもの）
３．県内に営業所が存在することを証する書類
固定資産物件証明書(建物の登記事項証明書でも可)又は不動産賃貸借契約書の写し※履歴事項全部証明書の本支店所在地が県内の場合は不要です。

▲▲

Ⅱ．添付書類申告書（様式別添）
Ⅲ．専属する責任技術者名簿（様式別添）
１．責任技術者証の写し
１．責任技術者証の写し
２．代表者と責任技術者が異なる場合は、次の専属を確認できる書類のうちいずれか一つが必要です。
① 健康保険被保険者証（国民健康保険被保険者証を除く）の写し※保険者番号及び被保険者等記号・番号は塗りつぶしてください。
② 雇用保険被保険者資格取得確認通知書の写し＋保険料領収書の写し③ 従業員全員の賃金台帳の写し＋所得税納付額領収書の写し④ 源泉徴収簿の写し＋所得税納付額領収書の写し
Ⅳ．営業所平面図等１．平面図及び付近見取図（様式別添）
２．写真（①外観 ②営業所内部が見渡せるもの）▲▲

Ⅴ．工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類（様式別添）▲

Ⅵ．登録手数料（10,000円）
後日、手続き終了通知とともに上下水道局から送付する納付書で納入していただきます。
Ⅶ．指定状況調査票（様式別添）▲：「添付書類申告書」で変更無の場合は不要です。
以下の内容に該当する場合は、別途、申請等が必要です。
内容
指定業者名（商号）、代表者又は住居表示の変更
専属する責任技術者の解除のみ（市の登録は残す）
専属する責任技術者の解除及び責任技術者の登録辞退
責任技術者の登録辞退（専属先の指定業者はなし）

申請書
排水設備指定業者異動届
排水設備指定業者異動届
排水設備指定業者異動届
責任技術者登録辞退届
責任技術者登録辞退届

専属する責任技術者の追加

排水設備指定業者異動届
責任技術者登録申請書（新規）責任技術者証の毀損又は紛失責任技術者証再交付申請書

責任技術者の氏名又は住所の変更

責任技術者異動届

お問合せ先
西宮市上下水道局
下水管理課 排水設備チーム〒662-0918
西宮市六湛寺町8番28号（市役所第2庁舎8階）
TEL 0798(32)2262
FAX 0798(34)4738
メール w_gesuikanri@nishi.or.jp

指定番号第号

令和年月日

排水設備指定業者指定申請書 (法人／更新)
西宮市上下水道事業管理者

宛

西宮市排水設備指定業者への指定更新を受けたいので、西宮市下水道条例第２４条の２の規定に基づき申請します。なお、私は西宮市下水道条例第２１条第４号ア、イ、ウ、エ、オに該当しない者であることを誓約します。
西宮市下水道条例第２１条第４号ア、イ、ウ、エ、オ
管理者は、第１９条第２項の規定により申請した者が次の各号に掲げる要件のいずれにも適合していると認めるときは、指定を行う。
(4) 次のいずれにも該当しない者であること。
ア 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
イ 第２４条の４の規定により指定を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
ウ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
エ 精神の機能の障害により排水設備工事の事業を適正に営むに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
オ 法人であって、その役員のうちにアからエまでのいずれかに該当する者があるもの
フリ

法
フガ

人
リナ

名ガナ

代 表 者 氏 名(〒－)

代表者の住所
電話番号(〒

本 店 所 在 地－

（)

電話番号

()

FAX番号

()

Eメール

＠

連絡先携帯番号(〒
兵 庫 県 内 の営業所所在地
本 店 所 在 地 が兵庫県外の場合のみ

()

電話番号

()

FAX番号

()

連絡先携帯番号()－）)

〔添付書類〕以下のうち３～６は別添の「添付書類申告書」に記載のとおり省略できる場合があります。
１．履歴事項全部証明書（最新の原本）
２．専属する責任技術者名簿
３．定款の写し（最新のもの）
４．県内に営業所が存在することを証する書類 ※履歴事項全部証明書の本支店所在地が県内の場合は不要です。
(固定資産物件証明書(建物の登記事項証明書でも可)又は不動産賃貸借契約書の写し)
５．営業所の平面図及び付近見取図並びに写真
６．工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
７．指定状況調査票令和年月

添付書類申告書西宮市上下水道事業管理者

宛
法人名

代表者氏名

所在地

前回登録時と比べた添付書類の内容変更の有無は下記のとおりです。
記
１． 定款の変更の有無( 有 ・ 無 )変更「有」の場合は、変更後の定款が必要です。

２． 営業所所在地の変更の有無( 有 ・ 無 )変更「有」の場合は、
１．平面図及び付近見取り図
２．写真（①外観②営業所内部が見渡せるもの）
３．県内に営業所が存在することを証する書類（固定資産物件証明書(建物の登記事項証明書でも可)又は不動産賃貸借契約書の写し)が必要です。

３． 工事の施工に必要な設備及び器材の変更の有無( 有 ・ 無 )変更「有」の場合は、「工事の施工に必要な設備及び器材を有している事を証する書類」が必要です。

【注意事項】(1)

変更の有無はいずれかを○で囲んでください。

(2)

変更「有」の場合は該当の書類を提出してください。

(3)

全ての事項に変更がない場合でも、以下の書類は必要です。
添付書類申告書（本用紙）
履歴事項全部証明書（最新の原本）専属する責任技術者名簿
指定状況調査票日指定番号第号

令和年

月日

専属する責任技術者名簿
業者名( 商 号 )
フ氏

リガナ

住名

電(〒所話番－号)

西 宮 市
責任技術者
登 録 番 号生

年

昭和
平成月日

年
月

電話番号(〒(－日))

昭和
平成年
月

電話番号(〒(－日))

昭和
平成年
月

電話番号
(〒(－日))

昭和
平成年月

電話番号
(〒(－日))

昭和平成年月

電話番号(〒(－日))

昭和平成年月

電話番号()〔添付書類〕
１．責任技術者証の写し
２．代表者と異なる場合は、専属を確認できるものとして、以下のうちいずれか一つが必要です。
① 健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険被保険者証は除く）の写し※保険者番号及び被保険者等記号・番号は塗りつぶしてください。
② 雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し③ 従業員全員の賃金台帳（労基法第１０８条）の写し＋所得税納付額領収書の写し④ 源泉徴収簿の写し＋所得税納付額領収書の写し

日業者名（商号）：

令和年

（20年）

月

日現在

営業所の平面図及び付近見取図
平面

図

ＮＳ

付近見取図
ＮＳ

（注） １．営業所の写真は、外部（看板等でその建物が営業所であると明確に認識できるもの）及び内部の状態がわかるものを数枚添付してください。
２．平面図は、机の配置状況等を記入してください。
３．付近見取図は、最寄りの駅から主な目標を入れてわかりやすく記入してください。

設備及び器材を有していることを証する書類
業者名（商号）：

令和（20種別（注）

名

称

型式、性能

年

月日現在年）

数量

備

考※設備（製図用机椅子等一式、ＰＣ、プリンター等一式）、器材（水準器、管切断用、管加工用、接合用機械器具及び掘削機、転圧機、車両等）を記入してください。

（記入例）

設備及び器材を有していることを証する書類
業者名（商号）：㈱西宮太郎設備工業

令和（20種別（注）設

備

数量

製図用机椅子等一式

KOKUYO-1600HIV

２台

パソコン・プリンター等一式

富士通FMVDESKPOWER1600

１台

水準器

自動レベル：ソキヤ

C32三脚付ニコン製

３台

管切断用機械器具

エンジンカッター

PARTNER,K850

１台

高速カッターリョービSC-305

１台

日現在

電動ねじ切り機Ф１００、Ф５０２台

ビニール管用面取器

Ф１００、Ф５０

２台

パイプレンチФ２５０㎜～Ф４５０㎜

４本

チェーンレンチ

Ф３１０㎜

２本

掘削機

ミニユンボ

SK09SR

１台

転圧機

プレートランマー

エンジン式８０ｋｇ級

２台

２tonダンプ

いすずエルフ２５０

１台

備

考材

管加工用機械器具

接合用機械器具車

称月年）

型式、性能器名

年

両※設備（製図用机椅子等一式、ＰＣ、プリンター等一式）、器材（水準器、管切断用、管加工用、接合用機械器具及び掘削機、転圧機、車両等）を記入してください。

指定状況調査票

〔西宮市〕

令和年

（ 20年）

月日現在

１． 現在、他市町村で下水の指定工事店及び水道の給水装置の工事店に指定されていますか。
※受けている場合は、受けている主な市に〇印を記入し、複数の市町村で指定を受けているときは、最初に指定を受けた市町村に◎印をつけてください 。

都市名最初に指定を 水道給水装置工 最初に指定を事事業者受けた市町村

下水指定工事店 受けた市町村
○

◎

○

◎

尼崎市
宝塚市
伊丹市
芦屋市
三田市
川西市
神戸市
姫路市
明石市
加古川市

大阪市
堺 市
豊中市

２． 現在、建設業の許可を受けている場合は、許可番号と許可年月日を記入してください。

１ 有

平成 ・ 令和年月日 （ 兵庫県 ・ 大阪府 ）知事許可 第２ 無
貴社名：号