正式ゼッケン(事務局記入)

ＯＫＡＹＡＭＡチャレンジカップサーキットトライアル参加申込①
開催日: ２０２４年月日
ＪＡＦ地方選手権 岡山国際サーキットトライアル選手権 第戦※本エントリー申込書に記載される個人情報は、参加申し込み情報として大会主催者（シリーズ主催者含む）に使用される。
その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達および緊急時の連絡、ＪＡＦへの報告、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供されることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある)。
また、登録された個人情報の内容は、大会主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。

私は、国際自動車連盟(FIA)国際モータースポーツ競技規則に準拠した日本自動車連盟(JAF)国内競技規則および本大会特別規則に従って、下記のとおり参加を申し込みます。

●参加クラス ※いずれかに☑をつけること★クラス詳細及び参加に関する誓約書は裏面にあります。

スピードクラス（ＪＡＦ選手権部門） 参加料
２４，２００円(税込）
チャレンジクラス（クローズド部門） 参加料 ２２，０００円(税込)

□ ＣＴ１

□ ＣＴ２

□ ＣＴ８

□ ＣＴ９

□ ＣＴ３

□ ＣＴ４

□ ＣＴ５

□ ＣＴ６

□ ＣＴ７

□ ＣＬＯＳＥＤ●競技参加者許可証（ｴﾝﾄﾗﾝﾄﾗｲｾﾝｽ）を所持している場合のみ記入

受理書
郵送
先に○をつけて下さい。

フリガナ

エ ライセンス名
ント 住 所 〒ラン E-mailＪＡＦ
ト代表者氏名ＴＥＬ
ＦＡＸ
携帯

国内 ・ 国際

競技参加者許可証－－－－－－

ＪＡＦ
競技参加者許可証No.

●競技運転者許可証（ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰﾗｲｾﾝｽ）の所持者／クローズドクラス参加者に限り競技運転許可証は不要
フリガナ
男・女
血液型（型 Rh ＋ ・ － ）ドライバー名
生年月日
年
月日（歳)
ドラ 住 所 〒イバ E-mailー JAF競技運転者

ＴＥＬ
ＦＡＸ
携帯年

許可証有効年

ＪＡＦ(FIA)
競技運転者許可証No.
岡山国際サーキット
ライセンス

運転免許証No.

－－－－－な あ ライセンス
し り
番号－国内 ・ 国際(Ａ・Ｂ・Ｃ)●受理書発送先がエントラント・ドライバー以外の方はご記入ください。
受理書
郵
送先

住 所 〒

ＴＥＬ
ＦＡＸ
携帯

御担当者名

－－－－－－

E-mail●公式プログラム用エントリー車名（車名を含み２０文字以内 例:○○○ヴィッツ、□□□ＲＸ－８、△△△８６）(点・丸・括弧、スペースを含め２０文字以内。半角処理はできません。２０文字以上は末尾から抹消となります。)

車名●サービス員（３名まで登録可）
氏 名

年齢

住 所才才
才

●サービスカー（２台まで登録可／登録１台につき1,100円税込）
登録台数台

以下 事務局記入欄 （以下の欄に申込者は記入しないこと）
参加料
ｻｰﾋﾞｽｶｰ登録料
入金合計額●マイポンダーを使用する場合
マイポンダー
シリアルNo.

備考●参加クラス詳細
スピードクラス（ＪＡＦ選手権部門） 参加料
区分

２４，２００円(税込)
排気量と駆動方式

ＣＴ１

排気量制限無し・駆動制限無しのＢ車両

ＣＴ２

排気量制限無しの２輪駆動のＢ車両

ＣＴ３

自然吸気、排気量制限無しの２輪駆動の国産車メーカーのＢ車両

ＣＴ４

気筒容積２４００ｃｃ以下の２輪駆動の国産車メーカーのＢ車両

ＣＴ５

気筒容積１６００ｃｃ以下の２輪駆動の国産車メーカーのＢ車両

ＣＴ６

気筒容積１５００ｃｃ以下の国産車メーカーのＢ車両

ＣＴ７

気筒容積１５００ｃｃ以下の２輪駆動のＰＮ車両のうち、ＦＩＡ／ＪＡＦ公認発行年またはＪＡＦ登録年が２０１２
年１月１日以降の限定販売されていないカタログモデルの車両

ＣＴ８

国産車メーカーの５ナンバーサイズのＡＥ車両（ハイブリッド車両もしくはＥＶ車両）

ＣＴ９

国産車メーカーのＳＵＶタイプのＡＥ車両（ハイブリッド車両もしくはＥＶ車両）

チャレンジクラス（クローズド部門） 参加料
区分

ＣＬＯＳＥＤ２２，０００円(税込)

排気量と駆動方式
ＪＡＦライセンスを所持していない参加者を対象としたＢ車両（駆動方式、気筒容積区分なし）。競技会への体験参加を目的とし、シリーズ及び各競技会の賞典の対象外とする。（スピードクラス ＣＴ１～６ Ｂ車両）

参加に関する誓約書
大会組織委員会 御中
私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。 また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両ついてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。
私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟（JAF）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追及することは致しません。
以上、誓約いたします。
また、本大会でのドライバー、競技車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、レース結果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。
なお、私の過失で岡山国際サーキットの所有にかかる施設，器財、車両などに損害を与えた場合は、その損害について弁償致します。
また、本大会の参加申し込みに際して納入いたしましたエントリー料はいかなる理由があっても返済の請求は致しません。
上記、すべての内容に同意し署名致します。

２０２４ 年
エントラント代表者署名

月日
印

ドライバー署名印

ドライバーの親権者署名印（ドライバーが１８歳未満の場合にご記入下さい。）

正式ゼッケン(事務局記入)

ＯＫＡＹＡＭＡチャレンジカップサーキットトライアル参加申込②
開催日: ２０２４年
月日
ＪＡＦ地方選手権 岡山国際サーキットトライアル選手権 第●車両申告書戦※自動車検査証（自動車検査証記録事項）コピーを必ず添付して下さい。

車両通称名

クラス

排気量cc

過給機

車両重量kg年

車両型式あり（） ・ なし

式

車台番号

登録番号

下記の通り参加車両の改造申告をいたします。
車体・外観形状

車室内
サイズ:

1 タイヤ

有・無

2 ホイール有・無3 エアロパーツ

有・無15

4 タワーバー

有・無16 ロールバー

有・無

5 補助前照灯

有・無17 消火器

有・無6 その他

有・無18 その他

有・無

銘柄名:
サイズ:

エンジンルーム

13 安全ベルト

有・無14 座席

有・無ステアリングホ
イール

有・無サスペンション

7 冷却系等

有・無19ショックアブ
ソーバ

有・無8 点火系等

有・無20 スプリング

有・無9 その他

有・無21 スタビライザー

有・無制動・駆動装置

吸・排気系等

10 ブレーキ

有・無22 エアクリーナー

有・無11 クラッチ

有・無23 マフラー有・無12 その他

有・無24 その他

有・無●車載カメラ

車載カメラを搭載する場合、下記事項を確認の上ご署名下さい。

動画等の撮影は、個人的に楽しむことを目的とし、撮影した動画を動画共有サイト、S N S等で公開することは出来ません。
また、判定の抗議等には使用致しません。
また、個人、企業・団体等の商品宣伝を目的とする場合、またはその他営利目的の場合は事前に別途申請が必要です。
その他、媒体での取材等でカメラの搭載を希望する場合は、媒体社より取材申請手続きを行ってください。

本競技会において以下の通り車載カメラの使用を許可お願い致します。
映像の使用目的車載カメラは、撮影した映像を個人的に使用する場合に限って許可されます。
報道・商業行為に使用する場合は、別途大会主催者への申請が必要となります。
本件に違反した場合は、権利金支払い義務が発生します。
上記了解しました。

年月日

署名：