第6号書式(第19条、第20条関係) Form No.6 (related to Articles 19 and 20) (JIS A-3)

雇入（雇止）届出書
Application for Approval of Employment (End of Employment)
届出年月日
Application date

令和４年５月２日

届出者氏名Applicant’s name(Name ofShipowner)

福岡第1234号
福岡太郎

大分第5678号
大分次郎

第号

第号

第号

第号

第号

第号

第号

第号

第号

第号

第号

第号

第号

年齢
Age

50歳

45歳

区別
Distinction

雇止

雇入

雇止年月日
及び雇止港

Date when

Date whenand port

and port

where thewhere thearticles ofarticles ofagreementagreement

was enteredwasintoterminated

R3.12.1

R4.4.20博多

博多

R4.4.20博多

職務Position

船長
衛生担当者
船長
衛生担当者

歳

主機の種類
主機の出力

735kw

その他の労働条件
Other working
conditions

備考
Remarks

Power of main propulsion machinery

雇入期間
Period of thearticles ofagreement

給料及び手当Wages andallowances

雇止の事由
予備船員へ編入

給料

不定

有給休暇

手当

不定

沿海区域

ディーゼル

Type of main propulsion machinery

官庁時間外のため船内雇止

給料270，000

手当

100，000

雇入契約書による

新規雇用

給料【記載を要する届出職務】
安全担当者
消火作業指揮者
衛生担当者
衛生管理者
救命艇手又は限定救命艇手
当直部員

手当
最低賃金以上の賃金であること
給料
手当
給料
手当
給料

歳

手当
給料

歳

【就業規則の届出、雇入契約書の提示がない場合の記載例】
基準労働期間９カ月労働時間８時間/日
基準労働期間平均40H/週
休日
基準労働時間平均１日以上/週
有給休暇
初回6ケ月で１０日、以後１年につき１５日

手当
給料

歳

手当
給料

歳

手当
給料

歳

手当
給料

歳

手当
給料

歳

手当
給料

歳

手当
給料

歳

手当
給料

歳

雇入（Employment）

トン

航行区域又は従業制限及び従業区域
Navigation area or Fishing restriction
and Fishing area

貨物船

歳

歳

499

九州海陸株式会社
雇入年月日
及び雇入港号九州丸

福岡市博多区博多駅東２丁目１1-1

船舶所有者の住所及び氏名又は名称
Address and name of shipowner

氏名及び船員手帳番号
Mariner’s pocket
ledger No. andname

船舶の用途Type of ship

九州海陸株式会社

123456

第船舶番号、船名及び総トン数
Distinctive number, Name of ship andGross tonnage

記載例

手当
1

雇止（End of employment）

1合計（Total）

2

記載心得 Note:
1.一括届出の許可を受けている場合は、船舶番号、船名及び総トン数欄に「一括届出」と記載すること。
Write “Lump-sum approval” in “Distinctive number, Name of ship and Gross tonnage” if permission for lump-sum approval is given.
2.国際総トン数証書又は国際総トン数確認書の交付を受けている日本船舶にあっては、総トン数に国際総トン数を付記すること。
Write the international gross tonnage for “Gross tonnage” in the case of a Japanese vessel possessing a certificate or confirmation letter of international tonnage.
3. 雇止の場合は、給料及び手当欄には記入をせず、その他の労働条件欄には雇止の事由を記載すること。
In the case of end of employment, leave the spaces for “Wages and allowances” blank; instead indicate the reason for end of employment in “Other working
4. 備考欄には、次の事項を記載すること。
Write the following matters in the column “Remarks”.
イ 雇入の場合は、「新規雇用」、「社内転船」、「予備船員の雇入」等の別及び船舶職員及び小型船舶操縦者法第２０条第２項の指定を受けた職の船舶職員として乗り組む場合にあってはその旨、更に、船員職業紹介所が取り扱ったときは、その略名。
a. In the case of employment, write “Newly employed”, “Transferred internally to another vessel”, “Employed as a reserved mariner”, etc. and if a mariner is shipped
onboard a vessel as the ship’s officer for duties designated in Article 20, Paragraph 2 of the Law for Ship Officers and Small Boat Operators, indicate as such. Indicate
also the abbreviated name of the agency for employment of mariners if an agency deals with the employment.
ロ 雇止の場合は、「退職」、「解雇」、「社内転船」、「予備船員へ編入」等の別。更に、船員法施行規則第２０条の規定により、海員名簿を提示しないで届出するときは、不提示の事
由。
b. In the case of end of employment, write “Resignation”, “Dismissal”, “Transferred internally to another vessel”, “Taken on as a reserved mariner”, etc. In addition,
when submitting an application for approval without producing a list of mariners pursuant to the provisions of Article 20 of the Regulations for the Enforcement of theMariners Law, indicate the reason for not producing the said list.
5. その他の事項については、海員名簿の記載心得を参照すること。
For other matters, refer to the notes regarding the list of mariners.