確認申請書

※

作成要領

令和５年４月 1 日より、申請書第三面、建築計画概要書第二面の一部が改正されております。

令和５年６月 改訂版（一財）ふくしま建築住宅センター

はじめに
いまさら、確認申請書の書き方！と思われる方もいると思いますが、「基準法どおりの申請の書き方」、「行政指導」と「よくあるまちがい」を含めてまとめております。ご不明な点は必ず担当者にご相談ください。

○

記載の方法については、確認申請書の様式（注意）にあります。また、添付する書類、図書及びその明示すべき事項は基準法施行規則及び条例施行細則に規定されています。

○

建設地を所管する特定行政庁により記載内容、添付図書が異なる場合があります。その際には訂正、添付等を求める場合がありますのでご了承ください。

○

作成要領は、主に左ページに申請書への記載例を、右ページに記載上の注意を説明しています。

○

記載例は法第 6 条第 1 項第 4 号建築物で特例「有」の「一戸建ての住宅」の場合です。地域・地区、用途等により記載内容が変わる場合があります。

※ 特例「有」とは、申請書第四面 11 欄（確認の特例）ロの特例が「有」の場合です。
・確認の特例とは、「認定型式」に適合する部分を有する建築物等及び「法第６条第１項第４号」に該当する建築物で「建築士の設計したもの」について、単体規定の一部が確認審査の対象から除かれることです。
・確認の特例は、建築士の技術の向上により、建築士の責任で設計・監理をすることで、一定規模以下の建築物への行政の関与を簡素合理化し、行政事務の合理化と確認の迅速化を図るための措置です。

・特例になる建築物とは、
令第 10 条第 1 号は、主にプレハブ住宅が該当します。
第 3 号、第 4 号は下表のように区分されます。
法第 6 条の 4 第 1 項第 3 号
法第 6 条
第1項
第4号

建築士が設計し

令第 10 条の区分
第3号

・防火・準防火地域以外

備考
消防同意不要た建築物（新築、 （特例あり３） ・一戸建ての住宅（専用住宅及び次増築、改築、移転）の a・b に該当する併用住宅を含む）
a.住宅以外の部分の床面積≦50 ㎡
b.住宅以外の部分の床面積＜延べ面積×1/2
第4号

上記以外の建築物（特例あり４）1

消防同意必要確認申請書と添付図書（法第６条第１項第４号建築物の場合）●

申請書は以下の順序で綴じていただくと審査がしやすく早くなります。
部数は、正本１部、副本１部（消防同意が必要な場合は正本２部、副本１部）

１．現地調査票（センター様式）
２．確認申請書 第一面～第六面
３．委任状（代理者による申請の場合（写しでも可となりました。
））
４．公図（不動産登記法第１４条第１項の地図または第４項の図面）の写し
敷地境界線を明示したもの
５．工場事業調書・危険物の数量表（該当する場合）
６．開発許可証、６０条証明等（該当する場合）
７．規則第１条の３の図書（設計者の記名が記載されたもの）
設計図書 ①付近見取図②配置図③敷地の縦横断図④敷地面積求積図・建築面積求積図・床面積求積図⑤各階平面図⑥立面図⑦断面図（明示すべき事項が他の図面に明示している場合は不要）⑧耐火構造等の構造詳細図（特例４号の場合）⑨使用建築材料表・天井裏等の措置（仕上表等に記載で可）⑩シックハウス換気計算書（有効換気量、換気回数等の計算書・PQ 線図等）
⑪日影図（該当する場合）● その他（以下の書類は行政に送るために、それぞれ別綴りとしてください。
）
A. 建築計画概要書（２部、消防同意が必要なものは１部）
B. 建築工事届（１部）
C. 浄化槽設置届（該当する場合 ３部）※

特例以外は、申請建築物に適用される施行規則第１条の３の条項毎に明示する事項を確認の上設計図書を作成してください。

— 申請者（代理者）の皆様へのお願い —当センターは「安全・確実・迅速」をモットーに、顧客満足度の向上を目指して審査を行っております。
皆様におかれましても、申請前に誤字、脱字、計算等の自己チェックをして頂けると、補正等が少なくな
り、より一層スムーズな審査・交付となります。皆様のご協力をよろしくお願いいたします。

2

第１号様式（業務規程第 24 条関係）

現

地

調

査

票

設計を行うに当たり建築士法第 18 条第 1 項の規定に従って下記事項を調査いたしました。この調査票に記載の事項は事実に相違ありません。
一般財団法人ふくしま建築住宅センター 理事長 様調査を行った設計者
建築主等

○ ○

○ ○

○

○ ○ ○

建築場所 福島県○○市○○ ○丁目○－○

計画建築物等の用途（該当する箇所の □に を記入してください。）
主要用途 □建築物□工作物（建築基準法第 88 条第 2 項で指定するもの）

１

２ 敷地に接する道路関係（建築物の場合のみ記載）
①道路関係
道路区分
（１）

市

道

（２） 市道（みなし道路）

幅員

法 42 条の該当項号

6.0 m

1項1号

3.6 m

2項

指定番号

指定年月日
号

．

．

○○-○○号 ○○．○○．○○

（３）

号
． ．
m
②法 42 条第 2 項、第 3 項道路の場合：指定等の確認を（□特定行政庁 □市町村）で □行いました③法 42 条第 2 項道路の場合：市町村の後退用地指導要綱等の手続き □必要→□手続済み□不要※・道路区分欄には、国、県、市、町、村道等の区分を記入してください。
・法 42 条の該当項号欄には第１項の第１号から５号、２項、３項の該当項号を記入してください。
・道路が法 42 条第１項の第５号等の道路の場合は、指定番号及び指定年月日を記入してください。
・②、③は該当する場合□内に を記入してください。

３

地域・地区関係① 都市計画 □（１）都市計画区域内：□市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分未設定区域□（２）準都市計画区域□（３）都市計画区域外：□景観法第 74 条・準景観地区□法第 6 条第 1 項第 4 号区域 （知事指定）②用途地域、建蔽率、容積率等
基
準 基 準
外
壁
高さの
最
低
用途地域
建 蔽 率 容積率
後退距離
限 度
敷地面積
□ 第１種低層住居専用地域
1 ｍ
10 ｍ
200 ㎡
40 ％
60 ％
□ 第２種低層住居専用地域
㎡
ｍ
ｍ
％
％
□ 第１種中高層住居専用地域％％□ 第２種中高層住居専用地域％％ （ ）用途地域が指定なしの場合で建築制限がある場合□ 第１種住居地域％％
・制限の根拠□ 第２種住居地域％％（）□ 準住居地域％％）□ 近隣商業地域％％ ・準用用途地域（
・建蔽率
（
％）
□ 商業地域％％（％）□ 準工業地域％％ ・容積率・外壁後退距離（ｍ）□ 工業地域％％□ 工業専用地域％％□ 指定なし％％③ 防火地域等□防火地域□準防火地域□法 22 条地域
④ □地区計画区域⑨ □建築協定区域⑤ □災害危険区域⑩ □高度利用地区⑥ □下水道処理区域⑪ □宅造規制区域⑦ □土地区画整理区域⑫ □土砂災害警戒区域／□土砂災害特別警戒区域⑧ □その他の地域地区（）※・各欄について、該当する個所の□内に を、その欄の基準の建蔽率、容積率等を記入してください。
・第１種、第２種低層住居専用地域に該当する場合、外壁後退距離、最低敷地面積、高さの限度を記入してください。

3令和５年６月１日、一部改正しました。
※

建築士法第 18 条 第 1 項

建築士は、設計を行う場合においては、設計に係る建築物が法令又は条例の定める建築物に関する基準に適合するよ
うにしなければならない。

○ 実際に調査を行った設計者を記名してください。
○ 設計者と調査を行った方が異なる場合は、設計者と連名で記名してください。

① 道路関係の記入要領○敷地に接する道はすべて記入願います。（※法６条１項４号区域も記入願います。
）○法 42 条の該当項号を下記の要領で忘れずに記入願います。
・国道、県道、市道、町道、村道---------→１項１号
・開発許可、土地区画整理事業による道路-→１項２号・法施行以前の道-----------------------→１項３号
・位置指定道路-------------------------→１項５号 ※指定番号,年月日記入
・みなし道路---------------------------→２項※みなし番号,協議年月日記入└→幅員は現況幅員（後退前幅員）を記入願います。 └→ある場合のみ② 2 項道路、3 項道路に該当する場合は必ず特定行政庁の指定等の確認をし、チェックを入れてください。
③ 2 項道路の場合、市町村の後退用地指導要綱等の手続きを行い、チェックを入れてください。

○「市街化区域」と「区域区分未設定都市計画区域」は間違わないようにチェックしてください。
○「法第６条第１項第４号区域」に該当する場合は、都市計画区域外にもチェックを入れてください。

○ 基準建蔽率、基準容積率は都市計画で定められた％とし、道路幅員による低減をしない％で記入願います。
○ 指定なしの場合も地域により基準建蔽率、基準容積率が異なる場合がありますのでご注意ください。
また、都市計画法 41 条、風致地区、建築協定等による制限がある場合は、表右欄の「（ ）用途地域が指定なしの場合で建築制限がある場合」に記入願います。
記入例： 都市計画法 41 条制限の場合
風致地区の場合（○）用途地域が指定なしの場合で（○）用途地域が指定なしの場合で建築制限がある場合
建築制限がある場合・制限の根拠・制限の根拠（ 都市計画法 41 条制限）（ 第一種風致地区）
・準用用途地域（ 一種低専）・準用用途地域（
）
・建蔽率
（
40 ％）
・建蔽率
（
20 ％）
・容積率
（
60 ％）
・容積率
（
％）
・外壁後退距離（ｍ）
・外壁後退距離（ 3.0、1.5 ｍ）
・高さの限度 （ 8.0ｍ）○ ③の「法 22 条地域」は各市町村で確認してください。
○ ⑥の「下水道処理区域」は各市町村の下水道担当部局で確認してください。
○ ⑦の「土地区画整理区域」で建設地が郡山市の場合は許可証を添付してください。
○ ⑧の「その他の地域地区」には、「風致地区」、「農業集落排水区域」等を記入してください。
○ ⑨の「建築協定区域」に該当する場合は、事前に届出等を行ってください。

4

都市計画法関係（該当の有無に を付け、有の場合は該当する箇所の□内に を記入してください。）
都市計画法の適用□有、 □無① □都市計画法施行規則第 60 条の適合証明⑤ □開発許可区域内の建築制限（42 条）② □開発行為の許可（29 条）⑥ □市街化調整区域内の建築許可（43 条）③ □開発許可の変更許可（第 35 条の２）
⑦ □都市施設区域内の建築許可（53 条）④ □市街化調整区域内の建築制限（41 条）⑧ □行政担当課の合議等による許可等

４

５ その他
① １から４に記載できない事項等を記入してください。
（※記入例）
・○○市中高層建築物の建築物に関する指導要項の届出 令和○○年○○月○○日届出済
・人にやさしいまちづくり条例の届出

令和○○年○○月○○日届出済②確認、相談・打ち合わせ等を行った市町村の担当課名・担当者名等
年
道路関係

月 日

市町村等

担当課・担当者名等○○,○○,○○

○

○ 市

○○○ 課

地域・地区関係○○,○○,○○○○ 市○○○ 課・○○○ 課

都市計画法関係○○,○○,○○

○

○ 市

○○○ 課

そ の

○○,○○,○○

○

○ 市

○○○ 課

（建築物の場合のみ記載）

他※ 現地調査票の作成に当たり、確認、相談、打合せ等を行った年月日、市町村の担当課名・担当者名等を必ず記入してください。なお、市町村によって、対応・取扱いが異なりますので、必ずご確認願います。

現地調査及び確認審査申込の留意事項
１ 現地調査票作成にあたっては、必ず申請敷地のある市町村の担当窓口と相談・打ち合せ・確認 等をお願いします。
２ 敷地に接する道路は、必ず市町村建築担当窓口で道路の状況を確認し、建築基準法第 42 条第 2 項・3 項に該当する場合は、
みなし道路境界線が確定してから申請をお願いします。
３ 敷地に道・水路等の国有地がある場合は特定行政庁と必ず協議してください。
４ 法 43 条第 2 項第一号認定、第二号許可の場合は、その旨の許可書等の交付を受けて確認申請書類に添付してください。
５ 敷地が地区計画区域内にある場合は、市町村より適合する旨の証明書の交付を受けて、確認申請書類に添付してください。
６ 敷地が都市計画区域内にある場合で、次の場合には、都市計画担当部局から都市計画法施行規則第 60 条の規定に基づく適合証明等を受け、確認申請書類に添付してください。
① 市街化区域内で開発面積が１，０００㎡以上の場合② 市街化調整区域の場合③ その他の区域で開発面積が３，０００㎡以上の場合

その他建築物又は敷地に関する関係法令等
建築物等を建築する場合は、建築基準関係規定の他に、次に掲げる法律、要綱等により手続き等が必要になる場合があります。
法令に該当する場合は手続きが必要です。
１ 都市計画法第 58 条の風致地区内における建築等の規制
11 自然公園法
２ 農地法第 4 条及び第 5 条による農地転用の許可又は届出 12 土地区画整理法
３ 農業振興地域の整備に関する法律
13 下水道法、浄化槽法、水道法
４ 急傾斜地の崩壊による災害防止に関する法律
14 電波法５ ハートビル法
15 建築協定
６ 人にやさしいまちづくり条例
16 旅館業法、風営法
７ 福島県等の景観条例
17 屋外広告物法・福島県等の屋外広告物条例
８ 市町村の中高層建築物等に関する指導要綱
18 文化財保護法・福島県等の文化財保護条例
９ 都市計画法、道路法、河川法
19 医療法・薬事法
10 消防法20 その他

5

○ 適用の有無に必ずチェックを付けてください。
○ 有に該当する場合は、該当する許可証等の写しを添付してください。
○ 申請書（第三面）14.【許可・認定等】に記入することとなります。

○ 現地調査票、最下段「その他の建築物又は敷地に関する関係法令等」に該当する場合の許認可、届出等の内容について記入してください。
○ 道路、水路等の特別な扱いがある場合について、市町村との打合せ内容を記入してください。

○ 調査を行った「年月日・市町村等、担当課」で道路関係、都市計画法関係は必ず記入願います。
※ 行政庁の「地理・地図情報システム」等で調べた場合は、その旨を「担当課、担当者名等」欄に記入してください。
○ 建設地の市町村によって対応が異なることがありますのでご注意ください。
※

建設地が、須賀川市、会津若松市、会津坂下町の場合にはそれぞれ下記の書類を併せて添付してくだ
さるようお願いします。
・須賀川市：「建築確認申請受付前調査依頼書」
・会津若松市：「建築物確認申請書受付前事前調査依頼書」
・会津坂下町：「建築物確認申請書受付前調査依頼書」○ 都市計画区域外で 1ha（10,000 ㎡）以上の場合も、都市計画法施行規則第６０条の適合証明の添付が必要になる場合があります。

○ 関係法令で下記の一部の規定については審査対象ですが、それ以外は審査対象外となっております。
消防法、屋外広告物法、港湾法、高圧ガス保安法、ガス事業法、駐車場法、水道法、下水道法、宅地造成等規制法、流通業務市街地の整備に関する法律、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律、都市計画法、特定空港周辺航空機騒音対策特別措置法、自転車の安全利用の促進及び自転車等の駐車対策の総合的推進に関する法律、浄化槽法、特定都市河川浸水被害対策法、バリアフリー法、景観法、建築物省エネ法

6

第二号様式（第一条の三、第二条、第三条、第三条の三関係）（Ａ４）

確認申請書（建築物）（第一面）

建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

一般財団法人ふくしま建築住宅センター 様

令和○○年○○月○○日
申請者氏名

○

○

○

○

設計者氏名

○

○

○

○

※手数料欄

※受付欄
年
第

※消防関係同意欄
月※決裁欄※確認番号欄

日

年

号

第

係員氏名

係員氏名

7

月

日
号

※ 確認済証発行後は記載内容に変更があっても再発行は出来ません。
建築主の漢字、地名地番の表記等ご注意のうえ作成してください。
※

数字は算用数字を、単位はメートル法で記載してください。

※ 申請書 第二～三面の記載内容は、建築計画概要書 第一～二面と建築工事届に反映します。
訂正等が発生した場合は、建築計画概要書・建築工事届の訂正も忘れずにお願いいたします。

※ 設計者が複数の場合は、代表となる設計者を記入します。

8

（第二面）
建築主等の概要【1.建築主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】 oooo
oooo
【ﾛ.氏名】○ ○ ○ ○
【ﾊ.郵便番号】
960-0000【ﾆ.住所】
福島県○○市○○○一丁目１－１【ﾎ.電話番号】
024-000-0000【2.代理者】【ｲ.資格】（ 一級 ）建築士（ 大臣 ）登録第 ○○○○○ 号【ﾛ.氏名】○ ○ ○ ○
【ﾊ.建築士事務所名】（ 一級 ）建築士事務所（ 福島県 ）知事登録第 12(810)0000 号（株）○・○・○設計【ﾆ.郵便番号】
960-0000【ﾎ.所在地】
福島県○○市○○○一丁目１－１【ﾍ.電話番号】
024-000-0000【3.設計者】（代表となる設計者）【ｲ.資格】（ 一級 ）建築士（ 大臣 ）登録第 ○○○○○ 号【ﾛ.氏名】○ ○ ○ ○
【ﾊ.建築士事務所名】（ 一級 ）建築士事務所（ 福島県 ）知事登録第 12(810)0000 号（株）○・○・○設計【ﾆ.郵便番号】
960-0000【ﾎ.所在地】
福島県○○市○○○一丁目１－１【ﾍ.電話番号】
024-000-0000【ﾄ.作成又は確認した設計図書】意匠図、構造図等の全ての設計図書（その他の設計者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（

）建築士

（

）登録第

号

）建築士事務所（）知事登録第

号

（

）登録第

号

）建築士事務所（）知事登録第

号

（

）登録第

号

）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】

9

【１.建築主】○ 建築主が複数の場合は、代表者 1 名を記入し他の建築主は別紙「他の建築主」に記入してください。

【2.代理者】○ 建築主以外の方が申請する場合は、委任を受けた建築士名を記入し、委任状を添付してください。
○ 復代理人を立てる場合は、建築主の委任状に復代理人の選任が含まれていることが必要です。
センターホームページから委任状（代理人用）、（復代理人用）の参考様式がダウンロード出来ますのでご利用ください。

【3.設計者】○ 申請建築物に係る全ての設計者を記入してください。
設計者が複数の場合、【ﾄ｡作成又は確認した設計図書】欄に各々が作成した設計図書名を記入してください。設計者が１名の場合は、「意匠図、構造図等の全ての設計図書」等と記入してください。
○ 建築士事務所知事登録番号
更新前の番号が記入されている場合がありますのでご注意ください。
※建築士事務所の登録期限は５年です。

○建築物の安全性の確保を図るための建築基準法等の一部を改正する法律等の施行について（技術的助言）
国住指第 1331 号、国住街第 55 号、令和 19 年 6 月 20 日
第６ その他の改正事項について（１）確認申請書・様式等の見直し（基準法施行規則第１条の３・第２条の２・第３条関係）④ 確認申請書（第２号様式）第２面、建築計画概要書（第３号様式）第１面、完了検査申請書（第１９号様式）第２面、中間検査申請書（第２６号様式）第２面等の「設計者」欄については、従前、複数の設計者が関わっている場合においても、代表となる設計者を記載（その他の設計者は別紙に記載）することとなっていたが、各設計者の責任を明確にするため、様式上、構造設計や設備設計等を行った者を含め、当該確認を受けようとする建築物の設計を行った者全員の氏名等を記載することとした。これと合わせて、確認申請書等の正本に添付すべき図書には、当該図書の設計者の記名及び押印が必要である旨を規定した。なお、士法第２条第５項に、「設計」とはその者の責任において設計図書を作成することと定義されており、「設計図書」に記名及び押印をした設計者は、全て「設計者」欄に記載すべきであるが、設計の補助業務（設計者の指示のもと行われるトレース
やＣＡＤ作図などの業務）のみを行った者については記載する必要はない。
○令和 18 年改正建築士法の解説
５．その他
Q5.1 確認申請書において、担当した全ての建築士の氏名等の記載を義務付けするとありますが、申請書の添付図書に携わった建築士か、それとも添付図書の有無にかかわらず設計に携わった全ての建築士が対象になるのでしょうか。
A5.1 建築士法に定める設計行為を行った者、すなわちその者の責任において設計図書を作成した建築士が氏名等を記載することとなります。

10

（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、 （※：構造／設備設計一級建築士自らが設計を行った場合の記載例）□建築士法第20条の２第１項の表示をした者【イ．氏名】建築 太郎【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第 ○○○○号□建築士法第20条の２第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第１項の表示をした者【イ．氏名】建築 花子【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第 ○○○○号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第３項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】

11

（※：構造／設備設計一級建築士が法適合確認を行った場合の記載例）□建築士法第20条の２第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の２第３項の表示をした者【イ．氏名】建築 太郎【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第 ○○○○号□建築士法第20条の３第１項の表示をした者【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号□建築士法第20条の３第３項の表示をした者【イ．氏名】建築 花子【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第 ○○○○号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号【イ．氏名】【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第号

構造設計一級建築士自からが設計を行った場合

構造設計一級建築士が法適合確認を行った場合

設備設計一級建築士自からが設計を行った場合

設備設計一級建築士が法適合確認を行った場合（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
下記に該当する場合記載します。
○構造設計一級建築士の関与が義務付けられる建築物
建築士法第3条第1号に規定する建築物（一級建築士の業務独占に係る建築物）のうち、法第20条第1項第1号（高さが60m超の建築物）又は、法第20条第1項第2号（ルート2、ルート3、限界耐力計算による構造計算を行い構造計算適合性判定（ピアチェック）が義務付けられている高さ60m以下の建築物）※増築、改築、大規模修繕・大規模模様替（増改築等）の場合は、増改築等の後に法弟 20 条第 1 項第 1 号
又は第 1 項第 2 号に該当し、一級建築士でなければ行うことができない規模の増改築等。
※法第 86 条の 7 の規定による法第 20 条の規定が適用されない増改築等の場合、構造設計一級建築士の関与は不要。（構造計算の安全証明書の写しの添付が必要）○設備設計一級建築士の関与が義務付けられる建築物
階数が3以上、かつ、床面積5,000㎡超の建築物※増改築等の場合は、階数が 3 以上、かつ、床面積 5,000 ㎡超の増改築【4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】○４欄は、建築士法第20条第５項に規定する場合（設計に係る場合に限る。）に、建築設備士の資格を有する者について記入します。

12

【5.工事監理者】（代表となる工事監理者）【ｲ.資格】（ 一級 ）建築士（ 大臣 ）登録第 ○○○○○ 号【ﾛ.氏名】○ ○ ○ ○
【ﾊ.建築士事務所名】（ 一級 ）建築士事務所（ 福島県 ）知事登録第12(810)0000 号（株）○・○・○設計【ﾆ.郵便番号】
960-0000【ﾎ.所在地】
福島県○○市○○○一丁目１－１【ﾍ.電話番号】
024-000-0000【ﾄ.工事と照合する設計図書】意匠図、構造図等の全ての設計図書（その他の工事監理者）【ｲ.資格】
（
）建築士
（
）登録第
号
【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合する設計図書】【ｲ.資格】（）建築士（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士事務所（）登録第号）知事登録第

号

（

）登録第

号

）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合する設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合する設計図書】【6.工事施工者】【ｲ.氏名】
代表取締役 ○ ○ ○ ○【ﾛ.営業所名】 建設業の許可( 福島県知事 )第 般18-00000号（株）○○○建設【ﾊ.郵便番号】
960-0000【ﾆ.所在地】
福島県○○市○○○５－５－１【ﾎ.電話番号】
024-000-0000【7.構造計算適合性判定の申請】
□申請済
（
□未申請
（
□申請不要

）
）

13

【5.工事監理者】○ 申請建築物に係る全ての工事監理者を記入してください。
工事監理者が複数の場合、工事と照合する設計図書欄に各々が照合する設計図書名を記入してください。工事監理者が１名の場合は、「意匠図、構造図等の全ての設計図書」等と記入してください。
○ 建築士事務所知事登録番号
・更新前の番号が記入されている場合がありますのでご注意ください。
※建築士事務所の登録期限は５年です。
○ 工事監理者が未定のときは、「未定：決定次第報告」と記入してください。
※工事着手前までに「工事監理者等決定届」を提出してください。
なお、「工事監理者等決定届」はセンターのホームページからダウンロード出来ますので、ご利用ください。

【6.工事施工者】○ 建設業の許可番号
・更新前の番号が記入されている場合がありますのでご注意ください。
※建設業の登録期限は５年です。
○ 工事施工者が2以上の場合は、代表となる工事施工者を記入し、別紙に他の工事施工者について棟別に記入してください。
○ 工事施工者が未定のときは、工事着手前までに「工事監理者等決定届」を提出してください。
なお、「工事監理者等決定届」はセンターのホームページからダウンロード出来ますので、ご利用ください。

【７.構造計算適合性判定の申請】○ 申請済の場合には、申請をした指定構造計算適合性判定機関の名称及び事務所の所在地を記入します。
構造計算適合性判定が必要で申請済の場合の記入例。
□申請済（福島県建築安全機構 福島県福島市）○ 未申請の場合には、申請する予定の指定構造計算適合性判定機関の名称及び事務所の所在地を記入します。
構造計算適合性判定が必要で未申請の場合の記入例。（申請先を変更した場合は届け出てください。）□未申請（福島県建築安全機構

福島県福島市）14【8.建築物エネルギー消費性能確保計画の提出】
□提出済
（
□未提出
（
□提出不要

）
）

【9.備考】○○○○邸新築工事

15【8.建築物エネルギー消費性能確保計画の提出】○ 提出済の場合には、提出をした登録建築物省エネルギー消費性能判定機関の名称及び事務所の所在地を記入します。
省エネ適合性判定が必要で提出済の場合又は併願申請の場合の記入例。
□提出済（ふくしま建築住宅センター 福島県○〇市）○ 未提出の場合には、提出する予定の登録建築物省エネルギー消費性能判定機関の名称及び事務所の所在地を記入します。
省エネ適合性判定適合性判定が必要で未提出の場合の記入例。
□未提出（ふくしま建築住宅センター 福島県○〇市）（提出をした後に、遅滞なく、提出した旨（提出先を変更した場合は提出先）を届け出てください。
）〇 「提出不要」の欄にチェックをする場合には、提出が不要であることが明らかな場合を除き、その理由を記入してください。
１）次のイ～ニまでのように、提出が不要であることが明らかな場合は、「提出不要」の欄にチェックするのみで記述は不要です。
イ 延べ面積が３00 ㎡未満の建築物の新築
ロ 増築又は改築後の延べ面積が３00 ㎡未満の建築物の増築又は改築
ハ 増築又は改築部分の床面積の合計が 300 ㎡未満の建築物の増築又は改築
ニ 住宅部分のみの建築物や用途が自動車車庫等のみの建築物の新築、増築又は改築
２）上記に該当しないものについては、「提出不要」を選択するとともに、下表の提出が不要である理由に応じて「記入内容」を記入し、特に必要がある場合には、各階平面図や求積図等の下表の「理由の根拠となる図書」の添付が必要になります。
省エネ適合性判定適合性判定が不要の場合の記入例。
□提出不要（※下表の「記入内容」による。
）
提出が不要である理由
規制措置の適用除外となる用途等に該当※2
住宅部分及び非住宅部分を有する建築物で非住宅部分の床面積の合計が 300 ㎡未満
開放部分を除いた非住宅部分の床面積の合計が 300 ㎡未満
2020 年度中に省エネ法に基づく届出を実施記入内容
適用除外の用途等である旨
住宅部分及び非住宅部分それぞれの床面積の合計
開放部分を除いた非住宅部分の床面積の合計※3
令和３年３月３１日までに省エ
ネ法に基づく届出を実施している旨理由の根拠となる図書※1
左欄の用途等であることを示す各階平面図等の図書
住宅部分及び非住宅部分それぞれの床面積を示す図書
開放部分の床面積を示す図書
所管行政庁による受理印が押印された届出書の副本又はその写し※1 特に必要がある場合に添付※2 確認申請書に記載された用途だけでは判断できない場合※3 開放部分の床面積を除かなくても非住宅部分の床面積の合計が 300 ㎡未満となる場合には、非住宅部分の床面積の合計を記載すればよく、開放部分の床面積の算定は不要【９.備考】○「建築物の名称」または「工事名」を記入してください。
※確認済証の「建築物の名称」欄に表示されます。

16

（第三面）
建築物及びその敷地に関する事項【1.地名地番】

福島県○○市○○○1番地【2.住居表示】福島県○○市○○○1丁目１－１【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□都市計画区域内（□市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定）□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外【4.防火地域】□防火地域□準防火地域□指定なし【5.その他の区域、地域、地区又は街区】 法第22条区域【6.道路】【ｲ.幅員】【ﾛ.敷地と接している部分の長さ】

6.000 ｍ14.500 ｍ【7.敷地面積】【ｲ.敷地面積】(1)( 253.74 ㎡ )(
)(
)(
(2)(
)(
)(
)(
【ﾛ.用途地域等】( 一種低専 )()()(
【ﾊ.建築基準法第52条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】(
60.00 ％)()()(
【ﾆ.建築基準法第53条第１項の規定による建築物の建蔽率】(
40.00 ％)()()(
【ﾎ.敷地面積の合計】(1) 253.74 ㎡(2)【ﾍ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】 60.00 ％【ﾄ.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】 40.00 ％【ﾁ.備考】)))))【8.主要用途】(区分 08010 ) 一戸建ての住宅【9.工事種別】□新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更□大規模の修繕 □大規模の模様替【10.建築面積】(申請部分)(申請以外の部分 )(合計)
【ｲ.建築面積】(
82.81 ㎡ )()(
82.81 ㎡ )【ﾛ.建蔽率の算定の基礎となる建築面積】 ☚令和５年４月１日から追加になりました。
(

82.81

㎡ )

【11.延べ面積】(申請部分)(申請以外の部分 )(合計
【ｲ.建築物全体】(
145.74 ㎡ )()( 145.74【ﾛ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】()()(
【ﾊ.エレベーターの昇降路の部分】()()(
【ﾆ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】()()(
【ﾎ.認定機械室等の部分】(☚令和５年４月１日から追加になりました。
)()(
【ﾍ.自動車車庫等の部分】()()(
【ﾄ.備蓄倉庫の部分】()()(
【ﾁ.蓄電池の設置部分】 (
)(
)(

)
㎡ )

【ﾊ. 建蔽率】

82.81 ㎡ )(32.64 ％

)(

１7

)
)
)
)
)
)
)

【1.地名地番】○地番が何筆もある場合、全て記入してください。
○地番の一部が敷地の場合「○○番地の一部」、「○○，○○番地の各一部」と記入してください。
○土地区画整理事業区域の場合は底地番と、街区番号をかっこ書きで追記してください。
例：○○市○○１，２，３の各一部（※○○街区○○画地）※土地区画整理事業施行地区名の名称の記載を求める場合あり。
【2.住居表示】○住居表示が定められている場合のみ記入してください。住居表示は各市町村にお尋ねください。
【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】○都市計画区域内の場合は、後段カッコ内のチェックを忘れないでください【5.その他の区域、地域、地区又は街区】は、３欄及び４欄に掲げる区域及び地域以外の区域、地域、地区
又は街区を記入してください。なお、建築物の敷地が２以上の区域、地域、地区又は街区にわたる場
合は、それぞれの区域、地域、地区又は街区を記入してください。
※例：法第22条区域・法第６条1項4号区域【6.道路】【ｲ.幅員】○２以上の道路がある場合、２ｍ以上接している道路のうち最も幅員の大きいものを記入してください。
○道路幅員に側溝は含まれますが、法敷きは含まれません。有効幅員を記入してください。
○接道している道路幅員が一定でない場合は、最大幅員の位置から法令及び条例に基づく接道に必要な長さの位置における幅員を記入します。
○法 42 条 2 項道路（みなし道路）の場合は「４ｍ」と記入します。
【ﾛ.敷地と接している部分の長さ】○【ｲ.幅員】に記入した道路と接している長さを記入してください。
【7.敷地面積】【ﾊ.建築基準法第 52 条第 1 項及び第 2 項の規定による建築物の容積率】○道路幅員が 12m 未満の場合は、用途地域により定められた容積率と前面道路の幅員による容積率（道路幅員×住居系 0.4・その他 0.6）の小さい方の容積率を記入してください。
【ﾍ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】・【ﾄ.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数
値】
・【ﾁ.備考】○容積率、建蔽率が２以上にわたる場合、加重平均の％を記入します。
○角地緩和に該当する場合には基準の建蔽率＋10％の数値を記入してください。
及び【ﾁ.備考】に「角地緩和」と記入してください。
○都市計画法 41 条第１項の規定により容積率、建蔽率の指定がある場合は、ﾍ．ﾄ．欄に指定の数値を記入し、【ﾁ.備考】欄に「都市計画法４１条第１項による」と記入してください。
【8.主要用途】 ※区分記号は P29～30 別紙を参照○敷地単位の主要用途を具体的に記入してください。また、兼用住宅の場合は兼用部分の具体的な用途を（書きで記入してください。住宅以外の用途の場合も具体的な用途を記入してください。
※例：（区分08060）店舗兼用住宅（美容院）、（区分08470）事務所（建設業）（区分08340）工場（電気製品製造））【9.工事種別】○敷地単位での工事種別にチェックしてください。
【10.建築面積】【ﾛ.建蔽率の算定の基礎となる建築面積】：令第 2 条第１項第２号に規定する特例軒等を設ける場合、同号に規定する水平投影面積を記入します。それ以外は【ｲ.建築面積】と同じ面積を記入してください。
【ﾊ.建蔽率】○小数点第３位以下を切り上げとして第２位まで記入してください。
【11.延べ面積】【ﾛ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】：建築物の地階でその天井が地盤面からの高さ１ｍ以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホーム等の用途に供する部分から、地階の EV 昇降路の部分、共同住宅、老人ホーム、福祉ホーム等の共用の廊下若しくは階段の部分を除いた床面積を記入してください。
【ﾊ.エレベーターの昇降路の部分】：エレベーターの昇降路の部分の面積を記入してください。
【ﾆ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】：共同住宅又は老人ホーム、福祉ホーム等の共用の廊下
または階段の用に供する部分の床面積を記入してください。
【ﾎ.認定機械室等の部分】：住宅等に設けるエネルギー消費性能の向上に資する給湯設備の機械室で、特定行政庁が認定したものの床面積を記入します。
【ﾍ.自動車車庫等の部分】：建物内及び敷地内に自動車車庫及び自転車庫がある場合はその床面積を記入してください。
【ﾄ.備蓄倉庫の部分】：専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分の床面積を記入してください。
【ﾁ.蓄電池の設置部分】：蓄電池（床に据え付けるものに限る）を設ける部分の床面積を記入してください。

１8

【ﾘ.自家発電設備の設置部分】()()(
【ﾇ.貯水槽の設置部分】 ()()(
【ﾙ.宅配ボックスの設置部分】()()(
【ｦ.その他の不算入部分】(☚令和５年４月１日から追加になりました。
)()(
【ﾜ.住宅の部分】(
145.74 ㎡ )()(
【ｶ.老人ホーム等の部分】()()(
【ﾖ.延べ面積】
145.74 ㎡【ﾀ.容積率】
57.44 ％
【12.建築物の数】【ｲ.申請に係る建築物の数】【ﾛ.同一敷地内の他の建築物の数】))

145.74

)
)
㎡ )
)

１

【13.建築物の高さ等】(申請に係る建築物)(他の建築物)【ｲ.最高の高さ】(
7.835 ｍ )()
【ﾛ.階数】
地上 (
2
)(
)
地下 (
)(
)
【ﾊ.構造】
木造
一部造【ﾆ.建築基準法第56条第７項の規定による特例の適用の有無】□有 □無【ﾎ.適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用□北側高さ制限不適用【14.許可・認定等】
都市計画法施行規則第60条証明 ○○市第○○号 令和○○年○○月○○日
みなし道路○○－○○ 令和○○年○○月○○日【15.工事着手予定年月日】

令和○○ 年○○ 月○○ 日【16.工事完了予定年月日】

令和○○ 年○○ 月○○ 日【17.特定工程工事終了予定年月日】（特定工程）（第 １ 回） 令和○○ 年○○ 月○○ 日 （ 屋根工事及び構造耐力上主要な軸組工事 ）
（第
回） 令和
年
月
日 （
）
（第
回） 令和
年
月
日 （
）
【18.その他必要な事項】
住警器 １階－2個（光）和室1（熱）台所、
２階－4個（光）主寝室・洋室1・2、階段【19.備考】◉第三号様式

建築計画概要書（第二面）は、確認申請書（第三面）と18欄以降が異なっています。

【18.建築基準法第12条第1項の規定による調査の要否】□要 □否※定期調査報告の対象建築物の場合は「要」にチェックします。
【19.建築基準法第12条第3項の規定による検査を要する防火設備の有無】□有 □無※施行令第16条第3項第二号に該当の場合「有」にチェックします。
【20.その他必要な事項】※各特定行政庁が指定する定期調査報告の対象建築物は、（一財）日本建築防災協会のホームページ（防火・避難等ポータルサイト）
で確認できます。

１9

【ﾘ.自家発電設備の設置部分】：自家発電設備を設ける部分の床面積を記入してください。
【ﾇ.貯水槽の設置部分】：貯水槽を設ける部分の床面積を記入してください。
【ﾙ.宅配ボックスの設置部分】：宅配ボックスを設ける部分の床面積を記入してください。
【ｦ.その他の不算入部分】：建築基準法以外で容積率に算入しない部分の床面積を記入します。
（【ﾜ.住宅の部分】：住宅部分の床面積を記入してください。
○自動車駐車場や棟別の住宅用物置等は含めません。
【ｶ.老人ホーム等の部分】：老人ホーム、福祉ホーム等の用途に供する部分の床面積を記入してください。
【ﾖ.延べ面積】（※容積率対象の延べ面積）○【ｲ.建築物全体】から【ﾛ.地階の住宅の部分】（住宅の用途に供する部分の 1/3 を超える場合は 1/3 の面積）、【ﾊ.エレベーターの昇降路の部分】、【ﾆ.共同住宅の共用の廊下等の部分（エレベーターの昇降路を除く）】、【ﾎ.認定機械室等の部分】、【ﾍ.自動車車庫等の部分】（床面積の合計の 1/5）、【ﾄ.備蓄倉庫の部分】（1/50）【ﾁ.蓄電池の設置部分】（1/50）【ﾘ.自家発電設備の設置部分】（1/100）、【ﾇ.貯水槽の設置部分】（1/100）【ﾙ.宅配ボックスの設置部分】（1/100）及び【ｦ.その他の不算入部分】を引いた面積を記入してください。
（ﾍ～ﾙは、それぞれ床面積の合計がそれぞれの割合を超える場合はそれぞれの割合の面積）【ﾀ.容積率】○小数点第３位以下を切り上げとして第２位まで記入してください。
【12.建築物の数】○建築物の数は、延べ面積が10㎡を超えるものの数を記入します。
【13.建築物の高さ等】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.階数】○「他の建築物」欄には増築等の場合で、申請以外の棟について記入します。
【ﾊ.構造】○木造で「枠組壁工法」、「木質プレハブ工法」、「丸太組構法」の場合は、その旨を（ ）書きで追記してください。 例：木造（枠組壁工法）【ﾆ.建築基準法第56条第７項の規定による特例の適用の有無】○「天空率」による高さ制限不適用の有無をチェックしてください。
○ 適用「有」の場合は、【ﾎ.適用があるときは、特例の区分】の該当する不適用にチェックし、配置図にも天空率の適用範囲を表示してください。
【14.許可・認定等】○法に基づく特例許可や認定及び令第９条の建築基準関係規定の許可等について、その根拠となる法令及びその条項、許可番号、許可年月日を記入してください。また、その許可証等の写しを添付してください。
・法第４３条２項第一号、第二号、都市計画法、風致地区、宅造法、土地区画整理法、屋外広告物法の許可等
・景観条例、地区計画、建築協定、人にやさしいまちづくり条例の届出等
・道路位置指定、みなし道路協議等（※特定行政庁により記載事項が異なることがあります。
）
例：位置指定道路 ○○市指令〇第○○号 令和○○年○○月○○日
都市計画法第 29 条開発許可 ○○市第○○号
令和○○年○○月○○日
土地区画整理法第７６条許可○○市第○○号

令和○○年○○月○○日【15.工事着手予定年月日】○確認日より前にならないように余裕を持って申請してください。
【17.指定特定工程工事終了予定年月日】（特定工程）○中間検査対象建築物の場合に記入してください。
特定工程の例：屋根工事及び構造耐力上主要な軸組工事※ 中間検査の対象建築物で除外される場合は、その理由を【18.その他必要な事項】欄に記載してください。

【18．その他必要な事項】（記載例）例１）建設住宅性能評価書を取得する場合
品確法に基づく「建設住宅性能評価書」取得予定のため中間検査対象外
例２）枠組壁工法の場合
枠組壁工法のため中間検査対象外【18.その他必要な事項】
住宅用火災警報器（住警器）について記入してください。

20

（第四面）
建築物別概要【1.番号】

1【2.用途】 (区分 08010 ) 一戸建ての住宅
(区分
)
(区分
)
(区分
)
(区分
)
【3.工事種別】□新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更【4.構造】

木造□大規模の修繕 □大規模の模様替

一部

造【5.主要構造部】□耐火構造□建築基準法施行令第108条の3第1項第1号イ及びロに掲げる基準に適合する構造□準耐火構造□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロー１）□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ－２）□その他【6.建築基準法第21条及び第27条の規定の適用】□建築基準法施行令第109条の5第1号に掲げる基準に適合する構造□建築基準法第21条第1項ただし書きに該当する建築物□建築基準法施行令第110条第1号に掲げる基準に適合する構造□その他□建築基準法第21条又は第27条の規定の適用を受けない【7.防火地域又は準防火地域における対策の状況】□耐火建築物□延焼防止建築物□準耐火建築物□準延焼防止建築物□その他□建築基準法第61条の規定の規定の適用を受けない【8.階数】【ｲ.地階を除く階数】
2【ﾛ.地階の階数】【ﾊ.昇降機塔等の階の数】【ﾆ.地階の倉庫等の階の数】【9.高さ】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.最高の軒の高さ】

7.835 ｍ6.175 ｍ【10.建築設備の種類】 電気、給排水、ガス、換気設備

21

（第四面）○ 建築物が複数棟ある場合は、棟別に通し番号をふり、棟別に概要を記載します。
○ 延べ面積が10㎡以内のものを除きます。（第五面、第六面も同じ。）【2.用途】。
○ 申請棟に2以上の用途がある場合、全ての用途を記入してください。
（第三面）の【8.主要用途】(区分 08060 )店舗兼用住宅（美容院）の場合(区分 08010 ) 一戸建ての住宅(区分 08456 ) 美容院【3.工事種別】○ 申請棟の工事種別をチェックしてください。
【5.主要構造】○ 該当するものにチェックしてください。
「耐火構造」：令第107条の基準に適合する構造「建築基準法施行令第108条の3第1項第1号イ及びロに掲げる基準に適合する建築物」：耐火性能検証法「準耐火構造」：令第107条の2、令第112条第2項、令第109条の5第1号（告示令和元年第193号）
令第110条第1号（告示平成27年第255号）「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ-1）：令第109条の3第1号「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ-2）：令第109条の3第2号「その他」：上記のいずれにも該当しない場合【6 建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】○ 該当するものにチェックしてください。
「令第109条の5第1号に掲げる基準に適合する構造」：法第21条第1項に該当する木造建築物で、令第109条の5第1号（告示令和元年第193号）適用の場合（火災時対策建築物）「法第21条第1項ただし書きに該当する建築物」：令第109条の６の基準に適合する場合「令第110条第1号に掲げる基準に適合する構造」：法第27条第1項に規定する特殊建築物で、令第110条
第1号（告示平成27年第255号）適用の場合（避難時対策建築物）「その他」：法第21条又は第27条の規定の適用を受ける場合で、上記のいずれにも該当しない建築物「建築基準法第21条又は第27条の規定の適用を受けない」：上記のいずれにも該当しない場合【7.建築基準法第61条の規定の適用】〇 該当するものにチェックしてください。
「耐火建築物」：令第136条の2第1号イの基準に適合する建築物「延焼防止建築物」：令第136条の2第1号ロの基準に適合する建築物「準耐火建築物」：令第136条の2第2号イの基準に適合する建築物「準延焼防止建築物」：令第136条の2第2号ロの基準に適合する建築物「その他」：法第61条の規定の適用を受ける場合で、上記のいずれにも該当しない建築物「建築基準法第61条の規定の適用を受けない」：防火地域以外・準防火地域以外の場合※５～７欄はいずれかに必ずチェックが入ります。
例：法第22条地域の一戸建て住宅で耐火、準耐火構造等 以外の場合
5欄：「■その他」
6欄：「■建築基準法第21条又は第27条の規定の適用を受けない」
７欄：「■建築基準法第61条の規定の適用を受けない」【10.建築設備の種類】○ 設置される建築設備を記入してください。
○ 「合併浄化槽」も記入を忘れないでください。

22

【11.確認の特例】【ｲ.建築基準法第６条の３第１項ただし書き又は法第18条第４項ただし書きの規定による審査の特例の有無】□有 □無【ﾛ.建築基準法第６条の４第１項の規定による確認の特例の適用の有無】□有 □無【ﾊ.建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物の区分】
第3 号【ﾆ.認定型式の認定番号】
第号【ﾎ.適合する一連の規定の区分】□建築基準法施行令第136条の2の11第1号イ□建築基準法施行令第136条の2の11第1号ロ【ﾍ.認証型式部材等の認証番号】【12.床面積】【ｲ.階別】 ( 2 階)
( 1 階)
(
階)
(
階)
(
階)
(
階)
【ﾛ.合計】(申請部分(
64.59 ㎡(
81.15 ㎡(((((
145.74 ㎡) (申請以外の部分 ) (合計) () (64.59 ㎡
) () (81.15 ㎡
) (
) (
) (
) (
) (
) (
) (
) (
) (
) ( 145.74 ㎡【13.屋根】 平形屋根スレート（NM-〇〇〇〇）【14.外壁】 窯業系サイディング（屋内壁9.5㎜石こうボード）（PC030BE-0000）【15.軒裏】 防火不燃版（QF045RS-0000）【16.居室の床の高さ】450 mm【17.便所の種類】

水洗【18.その他必要な事項】【19.備考】

23

)
)
)
)
)
)
)
)

【11.確認の特例】○ ｲ.ルート２建築主事等が審査を行う場合の特例の有無です。（※ 当センターはルート２審査を行っております。ルート 2 は構造計算適合性判定が不要となります。
）○ ﾛ.ﾊ.特例の有無 下表の○印の条件を満足すれば特例有りになります。
条 件
①
②
③
④
⑤ 条件①防火地域・準防火地域以外
特例３号
○
○
○
○
○
②一戸建て住宅
特例４号○○③法６条第１項第４号該当・木造で、階数が２以下、延べ面積 500 ㎡以下、高さ 13m 以下、軒高 9m 以下
・木造以外で階数が１、延べ床面積 200 ㎡以下④建築士の設計⑤併用住宅の場合、非住宅用途部分が延べ面積の 1/2
以下かつ 50 ㎡以下〇 ﾆ.令第 10 条第 1 号又は 2 号に該当する場合にのみ記入してください。
〇 ﾎ.令第 10 号第 1 号に該当する場合に該当するチェックをしてください。
〇 ﾍ.法第 68 条の 20 第 1 項の認証型式部材等に該当する場合に当該認証番号を記入してください。

【12.床面積】○【ｲ.階別】は最上階から順に記入してください。
【13.屋根】【14.外壁】【15.軒裏】○ 法22条地域、防火･準防火地域で延焼の恐れのある部分に該当する場合は、その部分の材料を記入し、要求性能の告示番号又防火認定番号を記入してください。
例：外壁
軒裏

窯業系サイディングt12㎜表張／石こうボードt9.5㎜裏張 （PC030BE-9201）
繊維混入ケイ酸カルシウム板張t11㎜（QF045RS-9029）※認定番号の付番方法の一例

構造の場合

##

120

##

-****

構造種別・時間・部位・通算番号
構造種別

耐火構造

FP

部位 耐力壁

外壁 BE

準耐火構造 QF

非耐力壁 外壁 NE

防火構造
PC
準防火構造 QP

屋 根
軒 裏

RF
RS

【16.居室の床の高さ】○最下階の居室の床が木造である場合に記入してください。

【17.便所の種類】○「水洗」、「くみ取り」又は「くみ取り（改良）」のうち該当するものを記入してください。

【19.備考】○令第121条の2の適用を受ける直通階段で屋外に設けるものが木造である場合には記入してください。
記入例【19.備考】
令第121条の2の適用を受ける屋外階段が木造である。

24

（第五面）
建築物の階別概要【1.番号】

1

【2.階】

1

【3.柱の小径】

120 ㎜【4.横架材間の垂直距離】

2,794 ㎜

【5.階の高さ】

2,900 ㎜

【6.天井】【ｲ．居室の天井高さ】 2,450 ㎜【ﾛ．建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】□有 □無【7.用途別床面積】（用途の区分
【ｲ.】（
08010
【ﾛ.】（
【ﾊ.】（
【ﾆ.】（
【ﾎ.】（
【ﾍ.】（

）（具体的な用途の名称）（床面積）（ 一戸建ての住宅 ）（81.15 ㎡
）（
）（
）（
）（
）（
）（
）（
）（
）（
）（

）
）
）
）
）
）
）

【8.その他必要な事項】【9.備考】（第五面）
建築物の階別概要【1.番号】

1

【2.階】

2

【3.柱の小径】【4.横架材間の垂直距離】

120 ㎜
2,630 ㎜

【5.階の高さ】【6.天井】【ｲ．居室の天井高さ】 2,400 ㎜【ﾛ．建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】□有 □無【7.用途別床面積】（用途の区分
【ｲ.】（
08010
【ﾛ.】（
【ﾊ.】（
【ﾆ.】（
【ﾎ.】（
【ﾍ.】（

）（具体的な用途の名称）（床面積）（ 一戸建ての住宅 ）（64.59 ㎡
）（
）（
）（
）（
）（
）（
）（
）（
）（
）（

【8.その他必要な事項】【9.備考】

25

）
）
）
）
）
）
）

【3.柱の小径】【4.横架材間の垂直距離】○ 木造で軸組み工法の場合に記入してください。
○ 柱の小径は最少の断面寸法を記入します。
○ 横架材間の垂直距離は、１階の土台の上端から胴差しの下端までの寸法です。
【6．天井】○ ｲ.居室の天井高を記入します。居室の無い階の場合は記入しないでください。
○ ﾛ.特定天井の有無にチェックしてください。
特定天井とは、国交告示Ｈ25第771号第二に定めるもので、以下の１～４に該当するものです。
1．吊天井
2．居室、廊下等の人が日常立ち入る場所に設けられているもの
3．高さが6ｍ超え、水平投影面積が200㎡超え
4．天井面構成部材等の単位面積質量が2kg/㎡超え【7.用途別床面積】○ ２以上の用途がある場合、それぞれの用途区分記号、具体的な用途、及びその用途ごとの面積を記入してください。
○ 増築等の場合、既存部分を含んだ用途毎の面積を記入してください。

【5.階の高さ】〇 階の高さは、１階は１階の床の仕上材から２階の床仕上げ材までの寸法です。
○ ２階建ての２階など最上階の場合は階の高さがないので記入しないでください。

26

（第六面）
建築物独立部分概要【1．番号】

１【2．延べ面積】【3．建築物の高さ等】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.最高の軒の高さ】【ﾊ.階数】
地上（【ﾆ.構造】
造

）
一部

地下（
造

）

【4．特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】□特定構造計算基準□特定増改築構造計算基準【5．構造計算の区分】□建築基準法施行令第81条第１項各号に掲げる基準に従った構造計算□建築基準法施行令第81条第２項第１号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第２項第１号ロに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第２項第２号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第81条第３項に掲げる構造計算【6．構造計算プログラム】【ｲ.名称】【ﾛ.区分】□建築基準法第20条第1項第2号イ又は第3号イの認定を受けたプログラム□その他のプログラム【7．建築基準法施行令第137条の2各号に定める基準の区分】（）
【8．備考】

27

（第六面）○EXP.J 等で区画された構造別棟ごとに作成してください。
【1．番号】○建築物が１の時は「１」と記入してください。
〇独立部分が２以上ある場合は、枝番をつける。「1-1」、「1-2」○建築物が 2 以上の時は申請建築物毎に通し番号を記入してください。
【2．延べ面積】【3．建築物の高さ等】○申請建築物毎に記入してください。
○建築物の数が１の時は記入する必要はありません。
【4．特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準】○新築又は構造現行法適合への増築で適合性判定が必要な場合は、特定構造計算基準○構造既存不適格への増築で適合性判定が必要な場合は、特定増改築構造計算基準【5．構造計算の区分】□建築基準法施行令第81条第１項各号に掲げる基準に従った構造計算：時刻歴応答解析（大臣認定）□建築基準法施行令第81条第２項第１号イに掲げる構造計算：保有水平耐力計算（ルート３）□建築基準法施行令第81条第２項第１号ロに掲げる構造計算：限界耐力計算□建築基準法施行令第81条第２項第２号イに掲げる構造計算：許容応力度等計算（ルート2）□建築基準法施行令第 81 条第３項に掲げる構造計算：（ルート 1）【６．構造計算プログラム】○ｲ｡構造計算に用いたプログラムが特定できるよう記載してください。
【７．建築基準法施行令第137条の2各号に定める基準の区分】
構造既存不適格への増築の場合に基準区分を記入してください。
○構造既存不適格部分への増築が 1/2 以上の場合・一体増築：（一号－イ）・EXP.J 増築：（一号－ロ）○構造既存不適格部分への増築が 1/2 以下で 1/20 以上かつ 50 ㎡以上の場合・構造計算又は 20 条第 1 項 4 号の木造で壁量計算による場合：（二号－イ）
・20 条第 1 項 4 号で基礎補強による場合：（二号－ロ）○構造既存不適格部分への増築が 1/20 以下かつ 50 ㎡以下の場合：（三号－イ）

28

別紙：第三面、第四面、第五面の用途の区分
建築物又は建築物の部分の用途の区分

用途を示す記号

一戸建て住宅

08010

長屋

08020

共同住宅

08030

寄宿舎

08040

下宿

08050

住宅で事務所、店舗その他これらに類する用途を兼ねるもの

08060

幼稚園

08070

小学校

08080

義務教育学校08082

中学校、高等学校又は中等教育学校

08090

特別支援学校08100

大学又は高等専門学校
専修学校
各種学校

08110
08120
08130

幼保連携型認定こども園

08132

図書館その他これに類するもの

08140

博物館その他これらに類するもの

08150

美術館その他これらに類するもの

08152

神社、寺院、教会その他これらに類するもの

08160

老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するもの

08170

保育所その他これらに類するもの

08180

助産所（入所する者の寝室があるものに限る。）

08190

助産所（入所する者の寝室がないものに限る。）
児童福祉施設等（建築基準法施行令第 19 条第 1 項に規定する児童福祉施設等をいい、前 4 項に掲げるものを除く。次項において同じ。）（入所する者の寝室があるものに限る。）
児童福祉施設等（入所する者の寝室がないものに限る。）

08192
08210

公衆浴場（個室付浴場業に係る公衆浴場を除く。）

08230

診療所（患者の収容施設のあるものに限る。）

08240

診療所（患者の収容施設のないものに限る。）

08250

病院

08260

巡査派出所

08270

公衆電話所

08280

郵便法（昭和 22 年法律第 165 号）の規定により行う郵便の業務の用に供する施設

08290

地方公共団体の支庁又は支所

08300

公衆便所、休憩所又は路線バスの停留所の上屋

08310

建築基準法施行令第 130 条の 4 第 5 号に基づき国土交通大臣が指定する施設

08320

税務署、警察署、保健所又は消防署その他これらに類するもの

08330

工場（自動車修理工場を除く。）

08340

自動車修理工場

08350

08220

危険物の貯蔵又は処理に供するもの

08360

ボーリング場、スケート場、水泳場、スキー場、ゴルフ練習場又はバッテング練習場

08370

体育館又はスポーツの練習場（前項に掲げるものを除く。）
マージャン屋、ぱちんこ屋、射的場、勝馬投票券発売所、場外車券売場その他これらに類するもの
又はカラオケボックスその他これらに類するもの

08380

ホテル又は旅館

08390
08400

29

建築物又は建築物の部分の用途の区分

用途を示す記号

自動車教習所

08410

畜舎

08420

堆肥舎又は水産物の増殖場若しくは養殖場

08430

日用品の販売を主たる目的とする店舗

08438

百貨店、マーケットその他の物品販売業を営む店舗（前項に掲げるもの、専ら性的好奇心をそそる
写真その他の物品を販売を行うもの並びに田園住居地域及びその周辺の地域で生産された農産物の販売を主たる目的とするものを除く。）

08440

飲食店（次項に掲げるもの並びに田園住居地域及びその周辺の地域で生産された農産物を材料とす
る料理の提供を主たる目的とするものを除く。）

08450

食堂又は喫茶店

08452

理髪店、美容院、クリーニング取次店、質屋、貸衣装屋、貸本屋その他これらに類するサービスを営む店舗、洋服店、畳屋、建具屋、自転車店、家庭電気器具店その他これらに類するサービス業を営む店舗で作業場の床面積の合計が 50 平方メートル以内のもの（原動機を使用する場合にあっては、その出力の合計が 0.75 キロワット以下のものに限る。）、自家販売のために食品製造業を営む
パン屋、米屋、豆腐屋、菓子屋その他これらに類するもの（田園住居地域及びその周辺の地域で生産された農産物を原材料とする食品の製造又は加工を主たる目的とするものを除く。）で作業場の床面積の合計が 50 平方メートル以内のもの（原動機を使用する場合にあっては、その出力の合計が0.75 キロワット以下のものに限る。）又は学習塾、華道教室、囲碁教室その他これらに類する施設

08456

銀行の支店、損害保険代理店、宅地建物取引業を営む店舗その他これらに類するサービス業を営む
店舗

08458

物品販売業を営む店舗以外の店舗（前 2 項に掲げるものを除く。）

08460

事務所

08470

映画スタジオ又はテレビスタジオ

08480

自動車車庫

08490

自転車駐車場08500

倉庫業を営む倉庫

08510

倉庫業を営まない倉庫

08520

劇場、映画館又は演芸場

08530

観覧場

08540

公会堂又は集会場

08550

展示場

08560

料理店

08570

キャバレー、カフェー、ナイトクラブ又はバー

08580

ダンスホール08590

個室付浴場業に係る公衆浴場、ヌードスタジオ、のぞき劇場、ストリップ劇場、専ら異性を同伴する客の休憩の用に供する施設、専ら性的好奇心をそそる写真その他の物品の販売を目的とする店舗
その他これらに類するもの

08600

卸売市場

08610

火葬場又はと畜場、汚物処理場、ごみ焼却場その他の処理施設

08620

農産物の生産、集荷、処理又は貯蔵に供するもの

08630

農業の生産資材の貯蔵に供するもの

08640

田園住居地域及びその周辺の地域で生産された農産物の販売を主たる目的とする店舗、当該農産物を材料とする料理の提供を主たる目的とする飲食店又は自家販売のために食品製造業を営むパン屋、米屋、豆腐屋、菓子屋その他これらに類するもの（当該農産物を原材料とする食品の製造又は加工を主たる目的とするものに限る。）で作業所の床面積の合計が 50 平方メートル以内のもの（原動機を使用する場合にあっては、その出力の合計が 0.75 キロワット以下のものに限る。）

08650

その他

08990

30

第四十号様式（第八条関係）（Ａ４）
建築基準法第１５条第１項の規定による
建築工事届
（第一面）
令和○○年○○月○○日
福

島 県

知事 様

────────────────────────────────────────
建築主
氏名○ ○ ○ ○
郵便番号
960-0000
住所福島県○○市○○○一丁目１－１
電話番号024-000-0000
────────────────────────────────────────
工事施工者（設計者又は代理者）
氏名
代表取締役 ○ ○ ○ ○
営業所名（建築士事務所名）（株）○○○建設
郵便番号
963-0000
所在地
福島県○○市○○○５－５－１
電話番号024-000-0000
────────────────────────────────────────
工事監理者
氏名○ ○ ○ ○
営業所名（建築士事務所名）（株）○・○・○設計
郵便番号
963-0000
所在地
福島県○○市○○○１－１－１
電話番号
024-000-0000
────────────────────────────────────────
建築確認
確認済証番号
第号
確認済証交付年月日
令和年月日
確認済証交付者
────────────────────────────────────────
除却工事施工者
氏名
代表取締役 ○ ○ ○ ○営業所名（株）○○○建設
郵便番号
963-0000
所在地
福島県○○市○○○５－５－１
電話番号
024-900-0000
────────────────────────────────────────
※受付経由機関記載欄31※ 建築工事届は、建築主が建築物を建築しようとする場合又は建築物の除却の工事を施工する者が建築物を除却しようとする場合に届けでなければなりません。ただし、当該建築物又は当該工事に係る部分の床面積の合計が 10 ㎡以内である場合においてはこの限りではありません。
（法第 15 条第 1 項）

建築主
※ 建築主の押印は不要です。

工事施工者○ 工事施工者が未定の場合は、設計者又は代理者を記入してください。

工事監理者○ 工事監理者が未定の場合は、氏名欄に「未定」と記入してください。

建築確認○ 建築確認欄はセンターで確認後に記入しますので、申請者は記入しないでください。

除却工事施工者○（第四面）除却工事のある場合は必ず記入してください。
○ 配置図に除却建物を明示してください。
※ 除却工事施工者の押印は不要です。

32

（第二面）
──────────────────────────────────────────
【1.着工及び工事完了の予定期日】【イ.着工予定期日】
令和○○年○○月○○日【ロ.工事完了予定期日】
令和○○年○○月○○日──────────────────────────────────────────
【2.建築主】【イ.建築主の種別】 □(1) 国□(2) 都道府県□(3) 市区町村□(4) 会社 □(5) 会社でない団体 □(6) 個人【ロ.資本の額又は出資の総額】 □(1)1,000 万円以下 □(2)1,000 万円超～3,000 万円以下□(3) 3,000 万円超～1 億円以下□(4)1 億円超～10 億円以下 □(5)10 億円超──────────────────────────────────────────
【3.敷地の位置】【イ.地名地番】福島県○○市○○○1 番地【ロ.都市計画】□(1)市街化区域 □(2)市街化調整区域□(3)区域区分非設定都市計画区域 □(4)準都市計画区域□(5)都市計画区域及び準都市計画区域外──────────────────────────────────────────
【4.工事種別】 □(1)新築 □(2)増築 □(3)改築 (4) 移転──────────────────────────────────────────
【5.主要用途】 (1)居住専用（
01）(2)居住産業併用 （）(3)産業専用（）──────────────────────────────────────────
【6.一の建築物ごとの内容】【イ.番号】(
1)()()
【ロ.用途】□(1)事務所等□(1)事務所等□(1)事務所等□(2)物品販売業を□(2)物品販売業を□(2)物品販売業を
営む店舗等
営む店舗等
営む店舗等
□(3)工場、作業場□(3)工場、作業場□(3)工場、作業場□(4)倉庫□(4)倉庫□(4)倉庫□(5)学校□(5)学校□(5)学校□(6)病院，診療所□(6)病院，診療所□(6)病院，診療所□(9)その他□(9)その他□(9)その他
□多用途
□多用途
□多用途
【ハ.工事部分の構造】 □(1)木造□(1)木造□(1)木造□(2)鉄骨鉄筋コン□(2)鉄骨鉄筋コン□(2)鉄骨鉄筋コン
クリート造
クリート造
クリート造
□(3)鉄筋コンクリ□(3)鉄筋コンクリ□(3)鉄筋コンクリ
―ト造
―ト造
―ト造
□(4)鉄骨造□(4)鉄骨造□(4)鉄骨造□(5)コンクリート□(5)コンクリート□(5)コンクリート
ブロック造
ブロック造
ブロック造
□ (6)その他□(6)その他□(6)その他【ニ.工事の予定期間】 （４ 月間)(
月間)(
月間）【ホ.工事部分の床面積の合計】(145.74㎡)(㎡)(㎡)【ヘ.建築工事費予定額】(
2,500 万円)(
万円)(
万円)
【ト.新築工事の場合における地上の階数】
(
2
)(
)(
)
【チ. 新築工事の場合における地下の階数】
(
)(
)(
)
──────────────────────────────────────────
【7.新築工事の場合における敷地面積】
253.74 ㎡──────────────────────────────────────────

33

【2.建築主】【ｲ.建築主の種別】○「会社」とは、株式会社、合名会社、合資会社及び合名会社おいい、特別の法律により設立された法人の会社であるものを含みます。該当する番号を選択してください。
【ﾛ.資本の額又は出資の総額】○【ｲ.建築主の種別】が会社の場合のみ該当にチェックしてください。

【4.工事種別】○ 敷地単位での工事種別をチェックしてください。

【5.主要用途】○ 長屋、共同住宅も（１）居住専用建築物 （ 01 ） と記入してください。
○ 居住産業併用、産業専用に該当する場合は、敷地単位の主要用途で、記入してください。
※ （１）居住専用建築物、（２）居住産業併用建築物に該当する用途は、付属建築物（物置・車庫等）
のみの工事であっても第三面が必要です。

【6.一の建築物ごとの内容】【ﾛ.用途】○ 一の建築物中に、2 種類以上の用途（既存部分があるときは、その用途を含む。
）があるときは、「多用途」をチェックし、一番大きい床面積の用途についてチェックしてください。居住産業併用
建築物については、産業の用に供する部分について該当する用途にチェックをいれてください。
○「事務所等」とは事務所、地方公共団体の支庁若しくは支所、税務署、保健所、消防署その他これに類するもの又は銀行の支店、損害保険代理店、宅地建物取引業を営む店舗その他これに類するサービス業を営む店舗をいいます。
「物品販売業を営む店舗等」とは、物品販売業を営む店舗、飲食店、料理店、キャバレー、カフェ
ー、ナイトクラブ若しくはバーをいいます。
「学校」とは学校の校舎、体育館その他これらに類するものをいいます。
「その他」とは居住専用建築物（付属建築物（物置・車庫等）を含む。）又は(1)から(6)までに該当しない建築物をいいます。

【ﾍ.建築工事費予定額】○ 記入漏れが多いところです。必ず記入してください。
【ﾄ.新築工事の場合における地上の階数】【ﾁ新築工事の場合における地下の階数】【7.新築工事の場合における敷地面積】○【4.工事種別】が「新築」の場合にのみ記入してください。

34

（第三面）
──────────────────────────────────────────
【1.住宅部分の概要】【イ.番号】
1【ロ.新設とその他の別】(1)新設 (□新築 □増築 □改築)
(2)その他(□増築 □改築)【ハ.新設住宅の資金】□(1)民間資金住宅 □(2)公営住宅 □(3)住宅金融支援機構住宅□(4)都市再生機構住宅 □(5)その他【ニ.住宅の建築工法】□(1)在来工法 □(2)プレハブ工法 □(3)枠組壁工法【ホ.住宅の種類】□(1)専用住宅 □(2)併用住宅□(3)その他の住宅【ヘ.住宅の建て方】 □(1)一戸建住宅 □(2)長屋建住宅 □(3)共同住宅)【ト.利用関係】□(1)持家 □(2)貸家 □(3)給与住宅 □(4)分譲住宅【チ.住宅の戸数】 (
1 戸)(
戸)(
戸)(
戸)
【リ.工事部分の( 145.74 ㎡)(
㎡)(
㎡)(
㎡)
床面積の合計】A の記載方法（車庫を同時に新築）（第三面）──────────────────────────────────────────
【1.住宅部分の概要】
棟番号 2 で、２枚目として作成【イ.番号】
2【ロ.新設とその他の別】(1)新設 (□新築 □増築 □改築)
(2)その他(□増築 □改築)【ハ.新設住宅の資金】□(1)民間資金住宅 □(2)公営住宅 □(3)住宅金融支援機構住宅□(4)都市再生機構住宅 □(5)その他【ニ.住宅の建築工法】□(1)在来工法 □(2)プレハブ工法 □(3)枠組壁工法
ハ～チ欄は、棟番号１の【ホ.住宅の種類】□(1)専用住宅 □(2)併用住宅□(3)その他の住宅
情報を記入【ヘ.住宅の建て方】 □(1)一戸建住宅 □(2)長屋建住宅 □(3)共同住宅)【ト.利用関係】□(1)持家 □(2)貸家 □(3)給与住宅 □(4)分譲住宅【チ.住宅の戸数】 (
1 戸)(
戸)(
戸)(
戸)
【リ.工事部分の(20.00 ㎡)(
㎡)(
㎡)(
㎡)
床面積の合計】
棟番号 2

車庫の情報を記入

B の記載方法（車庫のみ増築）（第三面）──────────────────────────────────────────
ロ欄：戸が増えないため「その他」欄にチェック【1.住宅部分の概要】【イ.番号】
1【ロ.新設とその他の別】(1)新設 (□新築 □増築 □改築)
ハ欄：戸が増えないため空欄とする(2)その他(□増築 □改築)【ハ.新設住宅の資金】□(1)民間資金住宅 □(2)公営住宅 □(3)住宅金融支援機構住宅□(4)都市再生機構住宅 □(5)その他【ニ.住宅の建築工法】□(1)在来工法 □(2)プレハブ工法 □(3)枠組壁工法
ニ～ト欄は、【ホ.住宅の種類】□(1)専用住宅 □(2)併用住宅□(3)その他の住宅
既存住宅の【ヘ.住宅の建て方】 □(1)一戸建住宅 □(2)長屋建住宅 □(3)共同住宅)
情報を記入【ト.利用関係】□(1)持家 □(2)貸家 □(3)給与住宅 □(4)分譲住宅【チ.住宅の戸数】 (
0 戸)(
戸)(
戸)(
戸)
【リ.工事部分の( 20.00 ㎡)(
㎡)(
㎡)(
㎡)
床面積の合計】チ欄：戸が増えないため「0」戸と記載（第四面）
──────────────────────────────────────────
【1.主要用途】 (1)居住専用建築物（
01）(2)居住産業併用建築物 （）(3)産業専用建築物（）
【2.除却要因】 □(1)老朽して危険があるため □(2)その他【3.構造種別】 □(1)木造□(2)その他【4.建築物の数】
1【5.住宅の戸数】
1戸【6.住宅の利用関係】 □(1)持家 □(2)貸家 □(3)給与住宅【7.建築物の床面積の合計】
100.00㎡【8.建築物の評価額】
300 千円──────────────────────────────────────────

35

【1.住宅部分の概要】【ﾛ.新設とその他の別】○ （第二面）【４．工事種別】が、(1)新築(1)新 設 □新築(2)増築
住戸の「戸」が増える場合は(1)新 設 □増築
住戸の「戸」が増えない場合は(2)その他 □増築※「戸」が増えるとは、新築、増築又は改築によつて居室、台所及び便所のある独立して居住し得る住宅が新たに造られるものをいいます。
【ﾊ.新設住宅の資金】○自己資金の場合は（１）民間資金になります。（５）その他は、国又は地方公共団体から補助又は融資を受けて建てた住宅です。
【ﾁ.住宅の戸数】○ 工事部分に便所と台所の両方の用途が含まれる場合に 1 戸と数えます。その他は０戸となります。
○ 【ﾎ.種類】が（２）長屋建住宅、（３）共同住宅の場合には、その全戸数を記入します。
【ﾘ.工事部分の床面積の合計】○ 【ﾎ.種類】が（２）併用住宅の場合は、住宅の用途に係わる部分の面積を記入してください。

【8.建築物の評価額】○ 記入漏れが多いところです。必ず記入してください。また、単位は「千円」ですので注意してください。

36

※（第二面）【5.主要用途】、（第四面）【1.主要用途】に記入する記号一覧表
主要用途の区分
居住専用住宅（附属建築物を除く。
）
居住専用住宅附属建築物（物置，車庫等）
寮，寄宿舎，合宿所（附属建築物を除く。）
寮，寄宿舎，合宿所附属建築物（物置、車庫等）
他に分類されない居住専用建築物

農林水産業
鉱業、採石業、砂利採取
業、建設業
製造業

電気・ガス・熱供給・水
道業

情報通信業

運輸業
卸売業，小売業
金融業，保険業
不動産業
宿泊業，飲食サービス業
教育，学習支援業

医療，福祉
その他のサービス業

国家公務、地方公務
他に分類されないもの

主要用途の区分
農業，林業，漁業，水産養殖業
鉱業，採石業，砂利採取業
建設業
食品製造業，飲料・たばこ・飼料製造業，繊維工業，木材・木製品製造業，
家具・装備品製造業，パルプ・紙・紙加工品製造業，印刷・同関連業、プラスチック製品製造業（記号１５から記号１８までに該当するものを除く。）、窯業・土石製品製造業
化学工業，石油製品・石炭製品製造業
鉄鋼業，非鉄金属製造業，金属製品製造業
はん用機械器具製造業，生産用機械器具製造業，業務用機械器具製造業，
電子部品・デバイス・電子回路製造業，電気機械器具製造業，情報通信機
械器具製造業，輸送用機械器具製造業
ゴム製品製造業，なめし革・同製品・毛皮製造業，その他の製造業
電気業
ガス業
熱供給業
水道業
通信業
放送業，情報サービス業，インターネット附随サービス業
映像・音声・文字情報製作業（新聞業及び出版業を除く。
）
映像・音声・文字情報製作業（新聞業及び出版業に限る。
）
鉄道業，道路旅客運送業，道路貨物運送業，水運業，航空運輸業，倉庫業，運輸に附帯するサービス業
卸売業，小売業
金融業，保険業
不動産取引業，不動産賃貸業・管理業（駐車場業を除く。
）
不動産賃貸業・管理業（駐車場業に限る。）
宿泊業
飲食店，持ち帰り・配達飲食サービス業
学校教育
その他の教育，学習支援業（社会教育に限る。）
その他の教育，学習支援業（学習塾及び教養・技能教授業に限る。
）
その他の教育及び学習支援業（記号３５及び記号３６に該当するものを除く。
）
医療業，保険衛生
社会保険・社会福祉・介護事業
郵便業（信書便事業を含む。
），郵便局
学術・開発研究機関，政治・経済・文化団体
その他の生活関連サービス業（旅行業に限る。）
娯楽業
宗教
物品賃貸業，専門サービス業，広告業，技術サービス業，洗濯・理容・美容・浴場業，その他の生活関連サービス業（旅行業を除く），協同組合，
サービス業（他に分類されないもの）（記号４１及び記号４４に該当するものを除く。）
国家公務，地方公務
他に分類されないもの

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記号
０１
０２
０３
０４
０５
記号
１１
１２
１３
１４

１５
１６
１７
１８
１９
２０
２１
２２
２３
２４
２５
２６
２７
２８
２９
３０
３１
３２
３３
３４
３５
３６
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４０
４１
４２
４３
４４
４５

４６
９９

別記様式第一号（第三条関係）

浄

化

槽

設

置

届

出

書
令和○○年○○月○○日○ ○ 市町村長

殿

設置者の住所 福島県○○市○○○一丁目○－○
氏名
○○ ○○
電話番号
024-000-0000
浄化槽を設置したので、浄化槽法第 5 条第 1 項の規定により次のとおり届け出ます。
１．設置場所の地名地番
福島県○○市○○○１番地①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
２．種類（名称○○○ △△－△型 認定番号 ○－○○－○－△△△(△△)－△ ）②その他
３．処理の対象①し尿のみ ②し尿及び雑排水
４．当該浄化槽において処理す専用住宅
るし尿等を排出する建築物の145.74 ㎡
用途及び延べ面積
５．処理対象人員及び算定根拠
７ 人 （2-ｲ） A＞130 ㎡ n＝７６．処理能力イ．日平均汚水量1.40 m3／日
ロ．生物化学的酸素要求量の除去
90.0 ％・・
率
ハ．放流水の生物化学的酸素要求
20.0 mg／l
量７．放流先又は放流方法
①側溝
②河川
③湖沼
④海域
⑤地下浸透
⑥その他（
）
８．工事を行う予定の浄化槽工 氏名又は名称
登録番号
事業者の氏名又は名称及び登(株)○○設備 Tel（△△△）－△△△△ 福島県知事（届△△）第△△号
録番号
９．着工予定年月日

令和○○年○○月○○日

11．付近の見取図

別紙のとおり12．その他特記すべき事項○○○○○方式

10．使用開始予定年
月日

令和○○年○○月○○日

総容量○○㎥

実使用人員：○人

行政庁記入欄（注意）１．
「都道府県知事（保健所を設置する市又は特別区にあっては、市長又は区長）特定行政庁について
は、不要のものを消すこと。
２．2 欄、3 欄及び 7 欄は、該当する事項を○で囲むこと。
３．11 欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。
４．12 欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用予定人員を記入すること。
備考 １ 記名押印に代えて、署名することができる。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格 A 列 4 番とする。

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浄化槽設置届出書の記入例及び記入上の注意○宛名は、不要なものを二重線で消すこと○１．設置場所の地名地番は、確認申請書の地名地番と同じく記入してください。
○２．種類の名称・認定番号は、メーカー名、浄化槽の名称及び浄化槽法に基づく認定番号を記入してください。
（以前①は国土交通大臣型式認定浄化槽でしたが、変更になっています。
）○５．処理対象人員及び算定根拠は、算定式も記入してください。複合用途など記入しきれないときは算定書を添付してください。
（ｎ＝５

A≦130 ㎡ｎ＝７

A＞130 ㎡）

○添付書類
①誓約書（福島県特定行政庁管内は令和 2 年 9 月 1 日より廃止となりました。
）
・市町村により内容が異なる場合がありますので各市町村でご確認ください。
②設置場所付近の見取図
・2，500 分の 1 程度の住宅地図又は都市計画図に申請地を朱書き明示する。
・主な公道から申請地までの案内図を明示すること。
・住宅地図又は都市計画図に放流経路を朱書きで明示すること。
③放流経路図（流末調書）
・2，500 分の 1 程度の住宅地図又は都市計画図に申請地を明示し、主な河川までの放流経路を朱書きで明示すること。
・地図端までに主な河川にたどり着かない場合、地図端に最終放流先の河川名等を明示すること。
（至○○○川）④放流先水路断面図
・側溝断面、寸法、水位を明示すること。
⑤配置図
・方位、隣地境界線、道路境界線を明示すること。
・浄化槽の埋設場所を明示すること。
・建築物から浄化槽までの流入管渠を明示すること。
・浄化槽から水路までの流出管渠を明示すること。
・流出管渠が申請敷地の隣地を経由し水路に放流する場合は、隣地の土地使用の承諾を得ている旨を明示すること。
（排水管埋設承諾済み等）また、申請者本人名義の土地を経由する場合も、その旨を明示すること。（自己所有地等）⑥建物平面図・人槽算定の対象となる建築物の平面図を明示すること。
・延べ面積計算に必要となる建築物の寸法を明示すること。
・建築物の縮尺、間取り、用途を明示すること。
・建築物の階毎の床面積をそれぞれ明示すること。
・階毎の床面積の算定が複雑な場合は、計算式を明示すること。
⑦型式適合認定書別添仕様書及び図面（浄化槽認定シート）
・対象浄化槽の「型式」
・「認定番号」・「槽の容量及び寸法」欄を朱書きで囲むこと。
○その他：設置場所により高度処理が義務付けされている所がありますので各市町村にご確認ください。
（例：猪苗代湖及び裏磐梯湖沼群の水環境の保全に関する条例地区、都市計画法第 41 条制限の本宮市フォーシーズン白沢地区等）

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参考設計図書（別ファイル）
Ｎｏ．１：計画概要・案内図・配置図
Ｎｏ．２：敷地面積求積図・床面積求積図
Ｎｏ．３：仕上表
Ｎｏ．４：平面図
Ｎｏ．５：立面図
Ｎｏ．６：断面図
Ｎｏ．７：２４時間換気計算表・ＰＱ線図