第４章：各地の取り組みと好事例 ▶ⅱ．ケースマネジメントとその実際

4 ─ⅱ．ケースマネジメントとその実際
藤井千代

国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所

１

ケースマネジメントとは

ケースマネジメントとは、さまざまな社会資源の間に立って、複数のサービスを適切に結びつけて調整を図り、包括的かつ継続的なサービス提供を可能にする援助方法であり、アセスメントとプランニング、介入（マネジメント担当者自身による直接サービスの提供）を包括した支援技法である（図１）。

図１

ケースマネジメントの流れ

この手法は、図２のような支援体制を構築することを意図している。これにより、本人が生活あるいは社会参加をするうえでのさまざまな課題、支援ニーズに対応する。ケースマネジメントは、精神的不調を抱える個人の支援において重要であるのみならず、国が掲げる政策理念である「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」（図３）の構築においても重視されている。個々のケースに対するケースマネジメントの実践を通じて、地域における支援関係者の顔の見える連携が促進され、地域全体の支援力の向上につながることが期待されている。

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図２

図３２

ケースマネジメントによる連携構築のイメージ

精神障害にも対応した地域包括ケアシステムのイメージ

ケースマネジメント担当者の役割

ケースマネジメント担当者（CM）の所属は、医療機関、学校、自治体、障害福祉サービス事業所等のいずれでもよいが、精神保健福祉士等、ケースワーク経験のあるものが担当する（例えば学校であれば、スクールソーシャルワーカーが望ましい）。CM は、本人との関係性構築を重視し、本人の意向を踏まえて関係者や家族との情報共有、連絡調整を行うとともに、表１に例示するような本人への直接支援の一部を提供する。特に、支援計画の作成、ケア会議の実施にあたっては、CM が中心的役割を担う。

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表１

本人に対する直接支援の例

＊インテーク・アセスメント＊関係性の構築・不安や希望等の傾聴＊支援計画の作成＊関係機関（学校、行政機関、職場、医療機関等）との連携＊ケア会議の実施＊日常生活の助言、支援＊社会（学校、職場等）生活の助言、支援＊対人関係の維持・構築の援助＊復職・復学（就労・就学）支援＊診察同行／診察の促し・入退院の調整＊症状の自己管理の援助
＊家族支援
＊危機介入


３

ケースマネジメントの進め方

１）本人との関係性の構築
CM は、本人の気持ちに寄り添い、十分に時間をかけて関係性を構築する。この際、家族の意向も十分に尊重し、家族との関係性構築にも努めるが、虐待等、家族に問題があるケースもあることに十分留意する。
２）本人の基本情報、困りごと、希望等の確認（アセスメント）
CM は、関係性の構築をしつつ、本人の就学・就労状況、家族情報、生育歴、既往歴等の基本情報や、本人の困りごと、希望（どうなりたいか、どうしたいか等）を確認する。本人の困りごと等を確認する際には、別紙１などのツールを活用することも考えられる。この際、本人のストレングス（強み・長所）についても同時にアセスメントすることが望ましい。
３）支援の目標を設定する
CM は、本人の困りごとや希望に基づき、本人とともに支援の目標を設定する。この際には、目標は長期目標（希望）と短期目標にわけて考えることが推奨される。目標設定の際には、CM の価値観の押し付けにならないよう留意すること。
４）必要な支援、支援提供者の検討
目標達成のために必要な支援は何か、その支援を提供してくれるのはだれか（どの機関か）について、本人の考えを踏まえて検討する。本人を支援（応援）してくれる人や機関については、保健医療「こころの健康教室サニタ」心の健康発達・成長支援マニュアル2020

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第４章：各地の取り組みと好事例 ▶ⅱ．ケースマネジメントとその実際福祉領域に限らず幅広く検討することが望ましい。
５）支援計画の作成
支援計画は、本人が望む生活実現のために必要な支援を提供するため、本人の希望や支援ニーズに応じて作成するものである。支援計画を作成することにより、支援体制や支援関係者の役割、本人自身で行うことが明確化され、円滑な支援が行われるとともに、本人のエンパワメントを高めることも期待される。本人と CM の面談により作成することも考えられるが、可能であれば、支援関係者が集まって、ケア会議を開催したうえで作成することが望ましい。
ここでは、支援計画シート（別紙２）を使用する場合の作成手順を示す。まず、本人の「～したい」という希望を踏まえて、「私の長期目標」を設定する。この長期目標は、支援者から見て実現が困難と思われるような目標であっても差し支えない。「今回の支援計画における短期目標」は、数か月で実現可能な目標を設定する。
「ニーズ／課題への対応」では、現状で対応すべき課題と、それらへの対応策について本人と CM（及びその他の支援者）が検討し、合意した内容について記載する。支援者が４名以上になる場合は、補助ツールを使用する。補助ツール（別紙３）を用いて本人が頼りにしている人や機関、主な支援場所や頻度を確認することで、具体的な支援をイメージしやすくなる。必要に応じて、家族も支援計画作成に参加する。
本人の状態によっては、別紙４等を活用し、状態が悪化した場合等の対応につき本人及び支援関係者間で情報共有をしておくことが望ましい。
６）モニタリングと評価
モニタリングは、本人が希望する生活に向けて、支援計画に基づく支援が適切に進んでいるか、支援の実施において問題が生じていないか、状況が変化していないかなどを適宜把握し、新たな課題を明確にし、次の支援計画に結びつけていくものである。
モニタリングは、CM と本人との個別面談、または状況に応じてケア会議開催したうえで実施する。
支援計画シート（別紙２）の「モニタリング」の欄に、実施日、参加者、セッティング等を記入する。支援計画シート（別紙２）「ニーズ／課題への対応」の各ニーズ／課題に対して、円滑に取り組みが進んでいる場合は「○」、取り組み中であるが、何らかの課題がある場合は「△」、取り組みが困難であったり中止していたりした場合には「×」、目標が達成され取り組みを終結する場合には「◎」で評価する。そのうえで、設定した短期目標が達成されているかどうかを評価し、達成されていない場合はその原因を検討し、次の計画がより適切なものとなるよう話し合う。この際、必要に応じて支援ニーズの再評価、緊急受診・相談面接のプランの見直しを行う。基本的には本人の評価と語りを中心に支援の進捗状況について評価を行うが、本人の評価と支援者の評価が異なる場合、各支援者がそれぞれの評価の理由を説明した上で、本人と評価結果に関して合意が得られるよう十分に話し合うことが大切である。
モニタリングの結果、「◎」の項目については支援計画シートから削除し、「〇」「△」の項目は修正すべき点があれば修正し、新計画書に記載する。また、アセスメントの結果、新たなニーズ／課題が明らかになった場合は、新たに支援計画を立案する。

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第４章：各地の取り組みと好事例 ▶ⅱ．ケースマネジメントとその実際モニタリングで話し合った内容については、支援計画シートの「具体的内容、場所、特記、前回の評価内容など」に簡単に記載する。
モニタリングの実施時期としては、定期的に期間を決めて行う方法と、状況が変化した場合（本人を取り巻く環境や本人の病状が変わった場合など）、目標が予定より早く達成された場合、支援のミスマッチが生じていること把握した場合など、必要に応じて行う方法がある。原則的には、支援計画シート作成時に定めた次回見直し予定時期にモニタリングを行う。
７）支援の終了
モニタリングの結果、ケースマネジメントなしでもニーズ／課題への対応が可能であると判断された場合には、ケースマネジメントを終了する。ただし、その場合でも医療や障害福祉サービス、学校や職場でのカウンセリング等の個々の治療・支援は必要に応じて継続される。
８）事例紹介１

ケースの概要公立高校２年生女子。２年生に進級したころから、授業中尿がもれるかもしれないという心配が頭から離れなくなり、休み時間には必ずトイレに行くようになった。しかしそれでも心配で、授業に集中できない状態が続いた。次第に、周りの友人が、自分の行動をおかしく思っているのではないかと気になるようになり、教室にいること自体が苦痛になってきた。養護教諭に相談したところ、心療内科への受診を勧められ、母親とともに近所のメンタルクリニックを受診した。
初診で「統合失調症疑い」の診断を受け、抗精神病薬が処方された。診断に母子ともにショックを受けたが、尿もれを気にする症状が楽になるのならと、抗精神病薬の内服を開始した。しかし内服開始後は眠気とだるさが強く、ベッドから起き上がれない日もあった。５日で内服を中断し、クリニックの再診時に副作用について相談したところ、そのうち慣れるので、そのまま内服するよう言われた。その後約１週間は内服を続けたが、副作用は変わらなかった。
本人は自己判断で内服を中断し、もうクリニックには行きたくないといい、夏休みに入ったことを契機に、自室に閉じこもるようになった。外出中に尿がもれるのがこわいといい、外出もしなくなった。心配した母親が保健センターに来所、精神保健福祉士が相談を受けた。
本人は、２人同胞第一子、弟は小学校６年生。両親、弟との４人暮らし。精神疾患の家族歴なし。特記すべき既往歴なし。生来、明朗で活発。発達障害を疑わせるエピソードはなかった。
母親は、医療が必要であると考えているが、クリニックの対応に不信感を抱いている。本人は、治りたいけど薬は飲みたくない、クリニックは待ち時間の予想ができず、その間にトイレに行きたくなりそうで行きたくない、外出するのもこわいと言っている。
学校は、もし学校の対応として工夫できるところがあれば協力するとのことであった。

２支援の導入本人が、保健センターのアウトリーチチームによる訪問に同意したため、アウトリーチチームの医師と心理士が訪問。自室で面談を行った。家にいても、尿もれのことは気にしているが、自「こころの健康教室サニタ」心の健康発達・成長支援マニュアル2020

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第４章：各地の取り組みと好事例 ▶ⅱ．ケースマネジメントとその実際宅には１階と２階にひとつずつトイレがあり、使いたいときにすぐに使えるので、不安になることはほとんどないが、20－30分に１回程度はトイレを使っているとのこと。本人は、将来看護師になりたいという夢があり、そのために大学進学を希望している。留年は絶対に嫌だが、学校に行く自信がない、外出もできなくなってしまって、どうしたらいいかわからないと困惑している。
これまでの経過、現在の症状などから、医師は統合失調症ではなく強迫性障害の可能性が高いと判断し、そのことを本人と母親に伝えた。本人も母親も薬に対する抵抗感が強く、できれば薬物療法以外の治療がいいと希望。本人の希望を尊重し、夏休み中、心理士が訪問による認知行動療法を実施することとした。
３

支援関係者を決める心理士がケースマネジメント担当者（CM）として、ケースマネジメントを行うこととなった。

支援関係者としては、高校の担任教諭及び養護教諭、アウトリーチチームの看護師、精神科医が関わることが想定された。精神科医は、当初処方はせずに心理士とともに認知行動療法を行うこととした。アウトリーチチームの看護師も訪問支援を行い、看護の仕事について本人と話すなどして本人との関係性構築、エンパワメントにつなげる役割を担うことになった。CM は、本人の了解を得て高校を訪問し、担任教諭と養護教諭に面会した。当面の支援方針を伝え、夏休み中でも学校でできることは協力するとの合意を得た。出席日数を確認し、９月いっぱいは休んでも問題ないこと、診断書があれば補習や追試などの配慮も可能であることを確認し、本人と母親に伝えた。

図４

ケースマネジメント担当者による直接支援と連携構築「こころの健康教室サニタ」心の健康発達・成長支援マニュアル2020

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４

支援の開始
短期目標は、学校に行けるようになること。しかし夏休みは残り約２週間しかなく、２回目の訪問時、本人はそんな短期間でよくなる気がしないといい、もし早くよくなるのであればやっぱり薬を飲んでみたいと言い始めた。このため、翌日精神科医が往診し、SSRI を処方。認知行動療法と薬物療法による治療を行うこととなった。
支援計画を本人とともに作成し、支援が開始された。（支援計画は別紙参照）CM は養護教諭あてに支援計画を FAX で送り、電話にて養護教諭、担任に支援計画の説明をし、了解を得た。
CM が学校を訪問することについては、当初本人は「他の生徒に見られたら恥ずかしい」という理由で拒否していたが、話し合いにより、授業中など他の生徒に見られない時間帯に保健室や相談室で会うこととなった。

５経過
夏休み中、トイレの間隔は自宅では順調に50分（授業時間が50分であるため）までのばすことができた。CM は９月に２学期が始まる前に、夏休み中の治療の状況を学校に伝え、当初は保健室に登校することについて協力してもらうこととなった。
学校へは、当初母親が車で送り迎えをし、保健室への登校から開始した。２学期開始後、CMは学校を訪問し、相談室で本人、母親、養護教諭、担任、学年主任と今後の学校での過ごし方について話し合い、その結果と本人の学校での様子を主治医に伝えた。
２学期が始まって１カ月後、CM が同伴でクリニックに通院することができ、往診から外来通院に切り替えた。その後は徐々に教室で授業を受ける時間を増やし、２学期が終わる頃には問題なく出席できるようになったため、徐々に支援頻度を少なくしていった。

治療意欲はあるが、薬の副作用の経験から医療に不信感を持っており、症状のため外出ができなくなっていた状態からの介入。アウトリーチにより、早期のアセスメントと薬物療法及び認知行動療法の導入ができ、ケースマネジメントにより、学校、主治医、家庭の連携と学校の治療への協力体制の構築が可能となったことで、学校に行けるようになるという目標を早い段階で達成することができた。

参考文献
藤井千代：精神障害者の地域生活を推進する政策研究総合報告書．平成28年─30年厚生労働行政推進調査事業費補助金（H28 － 精神 － 指定 － 001）．

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別紙１
支援ニーズに関するアンケート
記入日：

氏名：

生活上の希望または困っていることは何ですか

B3

入浴、歯磨き等の清潔保持のことで悩んでいる・困っている

B4

電話の有無、電話使用のことで悩んでいる・困っている

B5

公共交通機関、車等の移動手段の利用のことで悩んでいる・困っている

B6

お金の管理や計画的な使用ができないことで悩んでいる・困っている

B7

読み書き、計算等のことで悩んでいる・困っている

C1

適切な日中の時間の過ごし方（仕事や学校のことを含む）で悩んでいる・困っているC2

家族以外との社会的交流のことで悩んでいる・困っている

D1

幻覚、妄想、考えがまとまらない等のことで悩んでいる・困っているD2

体の病気、副作用を含む体の症状のことで悩んでいる・困っているD3

不安、抑うつ、悩みごと等で悩んでいる・困っている

D4

性に関係する問題で悩んでいる・困っている

E1治療や処遇について情報がない、または理解が難しくて悩んでいる・困っている

E2

病気の自己管理（薬の管理や症状への対処など）で悩んでいる・困っている

F1

アルコールに関連することで悩んでいる・困っている

F2

処方薬依存・乱用を含む薬物関連のことで悩んでいる・困っている

F3

自殺に関連する行動や自傷のことで悩んでいる・困っている

F4

他者に対する暴力、威嚇行動等のことで悩んでいる・困っている

F5

衝動性や強迫行為、こだわりが強すぎる等のことで悩んでいる・困っている

O1

その他 1 （）で悩んでいる・困っている

O2

その他 2 （）で悩んでいる・困っている「こころの健康教室サニタ」心の健康発達・成長支援マニュアル2020

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わからない

自室や生活環境の整理整頓のことで悩んでいる・困っている

９

食事のこと（料理、外食、食事の購入など）ことで悩んでいる・困っている

B2

支援を受けていない

B1

または高齢者、障害者の介護のことで悩んでいる・困っている支援を受けているが18 歳以下の子供の養育のことで悩んでいる・困っているA5

２

家族、パートナー等との関係で悩んでいる・困っている

A4

まだ困っている

経済的に悩んでいる・困っている

A3

支援を受けている

住居のことで悩んでいる・困っている

A2

１

A1

支援は特にいらないを選び、〇をつけてください０

下の A1 から O2 までの項目にについて、左の選択肢からあてはまる内容

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別紙２支援計画シート
作成日：

年月日

次回見直し予定時期：

年月日

作成番号：______

本人氏名

マネジメント担当者

今回の支援計画における短期目標

私の長期目標（本人の希望を「～したい」という表現で記述することが推奨される）モニタリング（初回は不要）

実施日＆評価時期□ 入院中□ 退院直後□ 退院ヵ月後□ CM 導入時□ CMヵ月後更新/モニタリング

セッティング□ 作成/更新 □ 微修正□ 個別面接□ モニタリング（内容の確認）□ ケア会議等□ その他（□ その他（）

具体的内容、場所、特記、前回の評価内容など）

参加者と外部機関の参加状況□ 本人□ 家族（名）□ 同僚・上司（□ 地域援助事業者 （名）□ 行政機関の職員（名）□ 友人（名）名）□ 主治医□ 当該医療機関職員 （□ その他（）（名）名）CM = ケースマネジメント

ニーズ/課題への対応
No

具 体 策

ニーズ/課題何を（本人）

何を（支援者）

評価*

支援者（機関名・担当者名・連絡先）

1
2
3
4

* 支援計画見直し（モニタリング）時に、本人と一緒に評価：終結「◎」、円滑に取り組みができている「〇」、取り組み中だが課題がある「△」、取り組み中止/取り組み困難等「×」別紙３支援計画シート（追加項目：補助ツール）
私が頼りにしている人,

氏名

私を応援してくれる人

関係性の選択祇肢 イ：父母関係性（ ）氏名ロ：きょうだいト：医療機関の職員

主な支援場所： □ 自宅訪問 □ 職場・学校等の活動場訪問

場所と頻度

支援頻度： □ 週 ＿＿ 回

支援を受けることが難しくなった場合・・・

その他のサービス
相談支援□ 有 □ 無学校/職場で□ 有 □ 無ニ：それ以外の家族/親族

チ：地域援助事業者

主な支援or □ 月 回

関係性（ ）

ハ：妻/夫□ 医療機関氏名
ヘ：同僚）

ヌ： その他（リ：行政機関の職員（□ その他（

訪問支援の頻度：□ 週 ＿＿＿ 回）
or □ 月 ＿＿＿ 回

支援者にしてほしいこと/してもよいこと：
連絡してもよい人 1：

連絡先：

連絡してもよい人 2：

連絡先：

機関名（担当者名）

具体的な内容および特記の支援
その他□ 有 □ 無「こころの健康教室サニタ」心の健康発達・成長支援マニュアル2020

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関係性（ ）

ホ：友人等）

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別紙４

クライシスプラン

調子が悪くなってきたサイン：
自分でわかるサイン

まわりの人が気づくサイン

・・・・・・

・・・・

サインに気づいたときにすること：自分がすること

まわりの人がすること・・・・・・・・・

・

日常的なサポーター（援助者・支援者）や相談先：
名前・機関

連絡先

関係・役割

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