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日本精神科産業医協会 第11回会員研修会 記念シンポジウム「精神科産業医の今後の課題と展望をめぐって」―効果的な両立支援の実現に向けて―主治医と職域との連携に求められる情報は何か

東邦大学 医療センター佐倉病院
産業精神保健・職場復帰支援センター

日本精神科産業医協会

小山 文彦

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医師が支える うつ病の復職
企業との連携カギ（2012年5月15日，朝日新聞）

日本精神科産業医協会

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事業場側にとって、「要休業」、「就労可能」の診断書では、不調者の「今、ここ」を把握し難い。
事業場内外の相補的な連携が必要⇓
治療と仕事の「両立支援」の取組からの発案＝４つの視点からのアセスメント手法を応用・実践する
小山文彦著：主治医と職域間の連携好事例30
治療と仕事の『両立支援』メンタルヘルス不調編Ⅱ（労働調査会 2015）

日本精神科産業医協会

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Ⅰ. 現症【医学的見解】■ 疾患の種類（ICD-10）：うつ病、不安障害、適応障害、身体化障害など■ 主症状：不眠、抑うつ気分、全般的意欲低下、全般的不安耐性低下、焦燥など■ 症状の程度：軽症、中等症、異常体験を伴う重症など（ICD-10に則して評価）■ 服薬状況：薬剤名と服用量/日、服薬に伴う眠気や注意集中の鈍麻やふらつきなど■ 睡眠状況：入眠、熟眠、早朝覚醒の有無（SIGH-Dにて把握する）■ 生活全般における意欲と興味・関心の保持：最低２週間の持続状況を把握する■ 気分・不安：気分変調、全般的状態不安などについて、SDS、STAI等にて評価■ 注意集中力：日常生活動作、問診等にて評価する■ 他、身体所見：運動性緊張、消化器症状、頭痛・筋骨格系症状など
小山文彦：主治医と職域間の連携好事例30―治療と仕事の『両立支援』メンタルヘルス不調編Ⅱ（労働調査会 2015）

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Ⅱ. 勤労状況のアセスメント【安全・衛生にかかる要因】■

作業環境：高・低温、高所、VDT、有機物質、騒音など■

勤務時間と適切な休養の確保（勤務形態の規則性、出張、超過勤務等の状況）■

職業性ストレスの程度（職業性ストレス簡易調査票等に沿う）■

就労に関する意欲と業務への関心■

段階的復帰、リハビリ出勤制度等についての理解と同意■

職場の対人関係における予期的不安等の程度■

治療と職業生活の両立についての支持・理解者（上司、産保スタッフ）の存在■

安全な通勤の可否■

疲労蓄積度：自身・家族による「仕事の疲労蓄積度チェックリスト」で評価

小山文彦：主治医と職域間の連携好事例30―治療と仕事の『両立支援』メンタルヘルス不調編Ⅱ（労働調査会 2015）

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Ⅲ. 全般的生活状況 アセスメント【個人・状況要因】■ 睡眠‐覚醒リズムの保持■ 適切な食習慣（栄養、嗜好品への依存度を含む）■ 適度な運動習慣■ 日常生活における業務と類似した行為への関心・遂行状況■ 経済状況と医療費・保険書類等の利用・管理状況等■ 整容、居住環境の清潔保持■ 家事または、育児・介護などの有無と程度■ 生活全般における支持的な家族（配偶者等）や友人（同僚等）の存在■ QOL、包括的健康度：sf36等により包括的健康度を把握
小山文彦：主治医と職域間の連携好事例30―治療と仕事の『両立支援』メンタルヘルス不調編Ⅱ（労働調査会 2015）

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Ⅳ. 事業場側の懸念 アセスメント● 診断書病名と現症との相関についての理解● 寛解に併せた就労意欲の確認● 寛解と業務遂行能力との相関についての理解● 寛解の確認と予後診断についての理解● 対象労働者へのコミュニケーション（接し方、人間関係）● 通常の職務による疾患への影響（再発しないか等）● 長期休業による部署・組織全体のパフォーマンスの低下● 長期休業による対象労働者の将来性（キャリア形成や勤続可否についての判断等）● 通勤・実務に伴い安全・衛生面での危険が回避されるか（労働災害の可能性）● 自殺及び危険行為に及ぶ可能性
小山文彦：主治医と職域間の連携好事例30―治療と仕事の『両立支援』メンタルヘルス不調編Ⅱ（労働調査会 2015）

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事例

Aさん 35歳 女性 化学製造業

大学卒業後、現在勤務している企業に入社し、販促・企画の分野で活躍していた。元来几帳面で、担当業務には強い責任感をもって臨み、周囲からも「仕事ができる」との評判も高かったが、反面、ワーカホリックに仕事に没頭し、自身の健康状態について省みることは少なかった。
X-3年秋に結婚したが、同年暮れから夫に健康上の問題が生じ、ます
ます自分が頑張って支えなければという自負が強くなっていった。
翌X-2年3月中旬、職場で唐突に流涙したり、動揺性めまいや動悸が出現した。社内健康管理室の保健師がその様子を心配し、近医心療内科クリニックなどへの受診を勧めたが、本人は難色を示し、サプリメントを試みたり、ヨーガなどに通い始めたが奏功せず、4月より休職となった。
同年6月になり、知人の内科医の勧めで現在の主治医を受診した。
初診時、状態不安の高度化があり、自己不全感も強いため、同日より休職の下（診断書：心身疲弊状態）、傾聴と支持的対話を主体に外来治療を開始した。
（事例については、個人を特定しないため実態に変更・修飾等を加えています。）
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以後、週一回の外来では、 内在していた自己否定的な感情等のカタルシスもかない、8月中旬には、不安症状は寛解に至った。
初診からこの間までに当該職場と主治医は連絡を交わすことはなかった
が、翌9月初旬に、主治医から産業医に電話し、１週後に産業医を訪ね、Aさんの今後の就業について社内健康管理室にて協議した。
Aさんをめぐる、医療と職域との連携コーディネーター

産業医

保健師

Aさん

主治医
（事例については、個人を特定しないため実態に変更・修飾等を加えています。）

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評価方法：①「解決（治癒に準じる）」 ②「概ね解決（寛解に準じる）」 ③「緩和（安定）」 ④「動揺性（不安定）」 ⑤「未解決」

Ⅰ現症

 疾患の種類②  服薬の状況①  気分・不安②

 主な症状②  睡眠の状況①  注意集中力③ 症状の程度 意欲と興味・関心の保②②  他の身体所見
持備考

Ⅱ安全・衛生要因②

寛解状態にあり、ほぼ解決。
 就労に関する意欲と関②  支持・理解者
心 作業環境③

 勤務時間と休養の確保①  段階的復帰への理解①  安全な通勤の可否①

 職業性ストレスの程度③  対人関係の不安③  疲労蓄積度②

備考 睡眠-リズムの保持①

復職の準備態勢はほぼ整っている。
①  日常生活への興味
日本精神科産業医協会③

 ワークライフバランス③

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Ⅲ個人・状況要因

備考

復職の準備態勢はほぼ整っている。

 睡眠-リズムの保持①  日常生活への興味

 適切な食習慣①  経済状況

 適度な運動習慣③  整容・清潔保持 ワークライフバランス③の保持 支持的家族・友人の有②①無③②  QOL③

備考
特に復帰に向けて大きな障害となるものはない。
 診断書と現症との相関 組織のパフォーマンス
①  予後診断の理解②③
理解低下

Ⅳ事業場懸念事項

 就労意欲の確認①  コミュニケーション①  対象労働者の将来性③

 業務遂行能力③  職務の疾患への影響③  危険が回避されるか②

 自殺・危険行為の可能性 ①
備考

一定レベル以上の理解とサポートは期待できる。

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4軸アセスメントの結果、疾病性は寛解しているが、以下の2点が、就労復帰への課題としてのぼった。

① トライアル出勤が望ましいが、社内にその制度がない② 業務負荷の多い部署に復帰した場合、症状再燃が懸念される➢ そのため、通院間隔とシンクロした産業医面談が提案された。
➢ また、10月初旬に、業務負荷が比較的軽い他部署の上司が、Aさんを迎えたいという希望が出され、病状も安定しているため、社内で調整され、11月より就労復帰に至った。
➢ 以後、病状の再燃はなく、２週に一度通院しながら、就労継続できている。

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厚生労働省委託case

両立支援事業取組（2010-13）から各事例におけるアセスメント項目の得点化（n=30）

表1 評価別点数表
評価

点数①解決・治癒5②概ね解決・寛解

4③緩和・安定3④動揺・不安定

2

⑤未解決

1

評価が高い順に5点～1点までの点数化を行った。

12
3
4
5
6
7
8
910111213
1415
1617
18
192021
22232425
26
2728
2930
得点総計
平均
標準偏差

表2 各事例におけるⅠ～Ⅳアセスメント項目の得点
ⅠⅡⅢ
Ⅳ
得点
得点得点
得点
2231
20
2733
37364032383735
33
3734383433
323431373940
33353743303437343434
31
※
29
33
30
※
36
39
39
39
40
40
39
48
36
38
38
40
3135
34
※
3236
33
39
39
42
39
45
43
42
40
46
37
39
40
40
38
39
40
44
36
38
31
35
42
40
39
43
36
40
33
44
39
41
43
40
25
3125
30
34
36
38
39
32
35
35
33
26
1928
2335
19
28
23
20
10
17
10
39
42
39
42
1007
1050
1031
994
33.57
35.00
34.37
36.81
5.42
7.25
6.09
8.39

・表1を元に各アセスメントについて点数化し、集計した結果。

・平均値：得点総計/変数
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total
得点合計
100
146
142
142
133
147
148
135
9992
153
167
152
100
140
165
171
156
161
140
164
153
163
111
147
13596105571624082
136.0728.16

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アセスメントⅠ～Ⅳにおいて①～⑤の各評価が占める割合

0%

ⅠⅡ

10%

20%

30%

40%

①又は②50%

60%

70%

80%

90%

100%

③①又は②④③④①又は②③④⑤

Ⅲ①又は②③④Ⅳ①又は②③④

好事例 （回復と就労可能の両立を達成した27例)では、どの項目においても、①又は②が70％以上を占める。
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平成26－27年度 厚生労働省労災疾病臨床研究事業「メンタルヘルス不調に罹患した労働者をめぐる主治医と産業医等との医療連携にかかる調査研究」（研究分担 小山文彦）
Ⅰ.現症（医学所見） Ⅱ. 安全衛生要因

＊
3M
ML

Ⅲ.生活状況

Ⅳ.事業場の懸念

＊＊

＊＊

＊＊

3M

3M

3M

MLML

within 3 months; 3M(n=26), much longer; ML(n=15) * P<0.05, **P<0.01

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ML複写・複製・転載禁止

Ⅰ.現症（医学所見）とⅠ.現症（医学所見）とⅡ. 安全衛生要因（P＜0.01） Ⅲ.生活状況（P＜0.01）

r=0.872

r=0.691

Ⅱ. 安全衛生要因とⅢ.生活状況（P＜0.01）

r=0.598⇒Ⅰ.現症（医学所見）;「診察室情報」とⅡ. 安全衛生要因;「連携情報」との間に有意な相関がある。主治医と職域間の連携が治療効果と関連することが示唆される．

当研究に関する論文発表
1. 小山文彦. 働き方改革とメンタルヘルス—治療と仕事の両立支援を中心に—. 外来精神医療19(2), 2019.
2. 小山文彦: 職場復帰とリワークプログラム. 精神科治療学34(1): 87-93, 2019.
3. 加藤祐樹，林 果林，小山文彦：メンタルヘルス不調に罹患した労働者をめぐる 主治医と産業医等との連携に関する研究．日職災医誌66: 93-98, 2018.
4. 小山文彦: 総論: うつ病患者の社会復帰を取り巻く現状と課題. Prog Med 37(12): 9-14, 2018
5. 小山文彦：メンタルヘルス不調者をめぐる主治医と産業医等との連携がもたらす治療効果に関する検討．
産業精神保健24(2); 特集「主治医と産業医等の連携強化とその効果の検証，100-105，2016.
6. Koyama F: Collaboration between primary and industrial physicians in treatment ofworkers with mental health disorder. Jpn J Ambulat Psychi Serv 16(1), 80-85, 2016.
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両群（3M，ML）における各アセスメント項目の得点と寛解に至るまでの期間との相関性
Spearman順位相関解析において、 0.4＜|rs|≦0.7を示したものを表に示す（P<0.05）。

いずれも有意な負の相関を認め、特に Ⅱ．勤労状況と Ⅳ．事業場側の懸念の両軸では、他の軸に比べ相関を認めた項目が多い。
なお、寛解に至る期間と、性別、役職別（一般職と管理職）、ICD診断別（F3・F4）との間では有意な相関はなかった。

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治療と仕事の両立を支えようとしながら思うこと• 誰しも、いくつかのキャリアを担いながら 暮らしている「患者さん」、家族の一員、社員、生活者• なにかが「できた」という思いは、もう少し「先へ」と進めてくれる
結果の予測、余力の予測、達成した体験、自己効力感へ• 期待に応える、役に立てる、歯車になる、それらは 働く喜び である
協調、協働、頼む、頼まれる、独りで出来ることはとても少ない• 人の「在り方」を支えようとすることが、支援の起点なのだろう
仕事を「辞めさせない」支援 ⇒（実感は、むしろ）「辞めなくてすむ」ための支援• 労働人口、復職率などの数字は、目的よりも結果が語るものだろう
闘病体験は「大仕事」なのだと、「個」を支えることから積み重なってくる• 職場の規模を問わず、健康に働けることが 経営の根幹にある「健康経営」は流行語ではない、両立支援は「働き方改革」の柱の一つに謳われる
小山文彦：第11章 両立支援とレジリエンス. 職場ではぐくむレジリエンス―働き方を変える15のポイント. p166-173. 松井知子・市川佳居（編）, 金剛出版, 東京, 2019
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