児童虐待による死亡事例検証報告書（令和３年２月発生 ３歳児死亡事例）

令和４年６月熊 本 県 社 会 福 祉 審 議 会
児童福祉専門分科会審査部会※報告書の利用にあたっては、プラシバシーに配慮した取扱いをお願いします。

はじめに
令和３年２月４日に熊本県Ａ市において、３歳の男児が虐待により死亡するという痛ましい事件が発生した。
この世帯には、関係機関が家庭訪問する等の関与があったものの、事件を防ぐことができなかったものである。
今回、熊本県では、幼い命が失われたという痛ましい事件であることを重く受け止め、今後、このような事件が起きないよう、「熊本県社会福祉審議会児童福祉専門分科会審査部会」（以下「審査部会」という。）において、本事例についての事実の把握や発生原因の分析等の検証を行った。
この報告書は、各関係機関における対応や今後取り組むべき課題等を整理し、再発防止に向けた取組みへの提言をとりまとめたものである。

目

次

１ 死亡事例の検証・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１（１）事例検証の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １（２）検証の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１（３）その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

２ 事例の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１（１）事例の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１（２）児童及び家族の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２（３）公判の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３（４）事例における児童と家庭の状況（事例の背景）・・・・・・・・・

３（５）関係機関による対応経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４

３ 事例における問題点・課題・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１７（１）家庭状況の把握・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１７（２）要保護児童対策地域協議会等を活用したアセスメントの実施・・

１７（３）母子保健分野等関係機関との連携・・・・・・・・・・・・・・

１８

４ 再発防止に向けた取組みへの提言・・・・・・・・・・・・・・・・

１９（１）家庭状況の把握・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１９（２）要保護児童対策地域協議会等を活用したアセスメントの実施・・

２０（３）母子保健分野等関係機関との連携・・・・・・・・・・・・・・

２０

５ おわりに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２１（参考資料）〇

検証組織の委員名簿・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２２〇

検証組織等の開催経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２２〇

熊本県社会福祉審議会児童福祉専門分科会審査部会運営要領・・・ ２３

１ 死亡事例の検証（１）事例検証の目的
本検証では、児童が死亡するという痛ましい事件の再発防止を目的として、各関係機関における対応や体制等の検証を行うとともに、今後、取り組むべき課題を検討するものである。従って、審査部会は特定の組織や個人の責任を追及するものではない。
（２）検証の方法検証にあたっては、事前に熊本県Ａ市児童福祉担当課（以下「担当課」という。）及び同市保健福祉センター（以下「保健福祉センター」という。）等
からの情報収集を行った。
審査部会では、これらを基に、事実経過や関係機関の対応状況を整理した
上で、本事例を検証・分析し、原因や課題の把握、再発防止に向けた今後の方策等について検討を行い、報告書としてとりまとめた。
（３）その他
報告書の作成にあたっては、個人を特定できる項目を削除する等、プライバシーに配慮した。

２ 事例の概要（１）事例の概要
令和３年２月３日、親族から「本児の様子がおかしい」と１１９番通報があり、意識不明の重体で病院へ救急搬送されたが、２月４日夜に搬送先の病院で死亡を確認。死因は脳機能障害であった。
警察は２月４日に、２月３日１０時５０分頃自宅にて、本児の腹部を殴って転倒させ、後頭部を強打させた疑いのため、実母を傷害容疑で逮捕した。
なお、実母は「本児が言うことを聞かず、かっとなった」と容疑を認めており、同日夜に本児が死亡したことにより、容疑を傷害致死に切り替えた。
その後、９月１０日に行われた裁判員裁判で、熊本地方裁判所は、懲役３年、執行猶予５年の判決を言い渡した。

1

（２）児童及び家族の状況【家族構成】
続 柄（事例発生当時）
年

齢

備

母

２７歳

会社員

内縁の夫

２７歳

会社員

長女

５歳

認定こども園

長男

３歳

認定こども園（本児）

次女

３歳

認定こども園【ジェノグラム】【家族の状況】
・ 平成２６年１１月
・ 平成２７年１０月
・ 平成２９年 ６月
・ 令和 元年 ７月
・ 令和 ３年 ７月

父母婚姻
長女出生
本児及び次女出生
父母離婚
現夫と婚姻

2

考

（３）公判の概要
判決内容

犯行時の
状
況

犯行動機

量刑判断

・懲役３年、執行猶予５年（令和３年９月１０日判決）
・実母は、令和３年２月３日、自宅で本児が排便したり泣いたりしたことに腹を立て、腹部に右手を１回押し当てて転倒させた。
・その際、偶然ジョイントマットの敷かれていない箇所に頭部を打ちつけてしまったことにより、急性硬膜下血腫による脳機能障害で翌日に死亡させた。
・衝動的に犯行に及んだものであるが、犯行直後の救命行動等正常な判断能力があったと認定した。
・乱暴で短絡的な行為ではあるが、生計を支えながら障がい児を含む３人の育児を担うことは想像以上に負担が大きく、また、家族の協力や公的支援が十分とは言えない中で疲弊し、ストレスが蓄積した。支援がもう少し行き届いていたら事件は起きなかった可能性があることから、情状酌量の余地がある。
・暴行は１回だけで、それほど力を込めて腹部を殴打したとは言えず、偶発的な側面もあり、また、残された２人の娘の育児ができるよう考慮したことを執行猶予の理由としてあげた。

（４）事例における児童と家庭の状況（事例の背景）
・ 本児は、未熟児（超低出生体重児）であり、身体障がいも持つ等今後の発育におけるリスクを抱えており、継続的な観察・支援が必要な児童であった。
なお、本児と次女は双児であった。
・ 平成３０年９月に、実母から担当課へ本児を叩いてしまった旨連絡があり、
身体的虐待が疑われる事案が確認されている。
・ 令和元年７月に父母離婚後、母方祖母から一定の支援を受けつつ、病院等への送迎や仕事・家事・育児を行っていた。
・ 令和元年９月に、本児と次女は認定こども園へ入園。
・ 令和２年１０月に、実母は、本児の３歳児健診時の問診票に「かわいいと思ったことは１回もない」と記入。
・ 令和３年１月に、本児は児童発達支援施設の利用を開始。

3

4

H29 年

月 16 日

月 29 日

月 10 日

8

8

9

3

3

日

日

11 月 29 日

11 月 24 日 ・次女退院

11 月

月

日 ・実母退院

8

6

月

7

・本児、次女出生

月 30 日 ・本児は、超低出生体重児、双胎の第１子

6

日

月

7

子どもと家族の状況

3

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日（５）関係機関による対応経過

・母方実家に家庭訪
問・次女の今後の支援についてA病院と協議・A病院からの情報提供により、実母宅へ家庭訪問

・母子健康手帳交付担当課

行 政（A市）保健福祉センター

認定こども園

児童福祉施設・保健福祉センターと協議

・本児、未熟児網膜症レーザー治療・本児、絞扼性イレ
ウス手術、人工肛門
造設術

・実母へのメンタルフォローを保健福祉センターへ依頼・NICU入院中

A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの
対応内容
C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所

5

H30 年

月 18 日

月 19 日

月

7

7

8

言

月 12 日 た。来てもらって楽になりました。」との発・実母から、「この前は、すみませんでし・実母と長女が、子育て支援センターを利

月 10 日 用

99・実母宅保健師訪問

・A病院より本児に関する新生児出生連絡票受付

・本児の今後の支援についてA病院と協議及び実母との面談

担当課

行 政（A市）保健福祉センター

・実母に架電し、次回の訪問日時の調整を行った。

・子育て支援セン
ターに同行訪問。本児は母方祖母が家で看ていたため目視確認できず。次回訪問は保健師・栄養士と同行訪問する旨伝えた。（9/11保健師と情報交換）・担当課から本児を・実母から担当課へ本児を叩いてしまった 叩いた旨架電が・実母宅家庭訪問あったとの情報を共
有

月

日 旨架電

日

9

7

2

子どもと家族の状況

日 ・本児退院

月7

8

月 22 日6

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

認定こども園

児童福祉施設・新生児出生連絡票
を保健福祉センター
へ送付し、本児の成長・発達のフォロー、育児相談、予防接種の確認を依頼・保健福祉センター
と協議

A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの
対応内容
C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所6・実母は、本日はA病院に受診していると

日 にわかってよかった」との発言

・実母は、栄養士の訪問により、「具体的2・実母から、本児らの離乳食の状況、長女

・本児：寝返り（+）喃語あり。表情良。
・次女：独歩(+)危険認知(-)表情乏しいが、

日 の認定こども園についての話あり。

の甲状腺腫瘍は良性だった。」との発言

11 月 20 日 きた、長女の入園通知が届かない、実母・実母から、「本児らのC病院の予約がで・長女：幼稚園入所手続き中・保健師訪問・実母に架電。本児らの状況を確認
・保健師と情報交換

・実母に架電。本児らの状況を確認。
・保健師と情報交換（11/6）

・実母は鼻声。家族はまだ風邪気味の様
・実母に架電。本児子。本児らの受診と長女の認定こども園 ・実母から保健師へ
らの状況を確認
電話
・保健師と情報交換
・子どもたちが風邪気味のため、訪問延期

11 月 16 日 声をあげて笑うようになった

11 月

・実母に架電・実母から、「本児らはC病院への紹介状をもらった。家族全員で風邪をひいた。」と・実母に架電し、C病 ・実母に架電し、本の発言。
日 ・本児：A病院からC病院を紹介されたが、 院の受診方法の相 児らの様子や育児談を受ける
負担感を確認
受診方法がわからないとのことで、訪問を約束。

は元気そうだった。

・実母に架電し、本児らの離乳食の状
況を確認

・保健師、栄養士同
・離乳食指導・本児は表情良く、視線合わせる。身体・行で家庭訪問。実・担当課、保健福祉
日 顔に外傷なし。実母は外出に抵抗がある センター管理栄養 母と離乳食を調理、様子だった。
本児らへの与え方を士・保健師同行訪問
確認。

10 月 31 日 の手続きについての話あり。

10 月 19

担当課

行 政（A市）保健福祉センター・本児は声かけすると表情も良く笑顔。手を振って反応する。本児の顔にアザは見られない。
・保健師、栄養士同・本児：9/6離乳食開始。下痢が漏れるこ ・担当課、保健福祉
行で家庭訪問。離日 とに対し、オムツ2枚を使用して対応し、改 センター管理栄養 乳食の状況や養育善した。
士・保健師同行訪問
環境を確認。
・次女：やや多動で、実母が本児とはコ
ミュニケーション取れるが、次女とはコミュ
ニケーション取れないと発言。

子どもと家族の状況

10 月 12 日 回答。声の明るさやトーンから、実母の声

1

月 26

9

10 月

月 19

9

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

認定こども園

児童福祉施設・A病院外来（小児
科、眼科）

A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの
対応内容
C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所

7

H31 年

5

・実母に架電し、本児らの状況確認・実母に架電し、本児らの状況確認・実母に架電し、本児の食事量を保健師・医師に確認する
よう助言

・実母より、家族全員元気であり、正月は・実母より、本児がよく食べることから、軟月 14

月 14 日 が、本児の療育について迷っているとの

2

3

発言

・実母より、本児のリハビリは順調である・実母より、本児がリハビリで随分変わっ
日 たことや子育てがだいぶ楽になったこと、長女の入園説明会の不安について発言

日

月

2

7

月 21 日 子見する旨の発言

・長女の3歳児健診
は異常なし

・実母に架電し、療育については保健師に相談するよう助言・実母に架電。本児らの状況を確認。長女の入園説明会時の対応について助言。
・保健師と情報交換

・実母より、本児の便について医師から様 ・担当課と保健師同・保健師と家庭訪問
行訪問

病院を受診する旨の発言

月 10 日 便がオムツからはみ出すぐらい出るため、

1

1・実母の話を傾聴

担当課

行 政（A市）保健福祉センター

・C病院から、本児と次女の発育差が大き

日 いため、施設入所の勧奨があった

12 月 27 日 両家の実家に行く旨の発言

12 月

子どもと家族の状況

・実母と長女が来所。長女の入園通知が届いた。実母は招集日に何を着ていった
らいいか、どういう話があるのかを不安に
日 思っていた。本児、次女の療育が11月26日から始まる。本児は便秘だったので浣
腸して出すと、ご機嫌になった。

11 月 26 日

11 月 22

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

認定こども園

児童福祉施設
A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの対応内容

・運動機能面の初期評価、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ（理学療法）開始

・運動の遅れを認めたため、次女とともに本児のリハビリ開
始

C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所

8

R1 年

月 25

4

月 24 日 ・父母離婚

77

月 18 日 くなった

7

・A病院より1歳6か月児ハイリスク児
フォローアップ健診
結果受付

・実母・長女・本児・次女、転居（両親は近・本児：病気して1か月ほどリハビリに行けず、以前できていたつかまり立ちができな ・保健師から実母へ
電話
・実母より、離婚して家を出るとの発言について発言日 の夜勤、本児の受診、子どもたちの様子

月 25 日 隣に在住）

2・実母より、離婚を考えていること、月2回

月

日

7

4

月

6

・実母が来所されたため、困ったことがあったら連絡するよう助言

・実母に架電。実母の話を傾聴・保健師と情報交換

・本児の1歳6か月健診で子育て支援
コーディネーターが同行

・1歳6か月児健診

・本児は身長、体重3パーセンタイル以

月 17 日 下。要精密（斜視）。

・実母に架電。実母の話を傾聴。1歳6か月児健診には同行すると伝える。

・実母より、家族全員体調不良、実父の給与、実母の就労、本児らの認定こども園
利用についての発言。
日 ・実母は、1歳6か月児健診が初めての集団健診で不安を抱えている。
・両親と電話。母親が風邪をひき、かかり
つけで薬をもらっている。

日 ・長女が認定こども園に入園

担当課

行 政（A市）保健福祉センター

・本児：A病院小児科、眼科、RCリハビリ、小児科受診継続。ずりばい、つかまって膝立ち。
日 ・次女：A病院小児科、眼科継続受診。独 ・保健師訪問
歩可、視線合う、バイバイ(+）以前より落ち着きあり。食事量について相談あり。

子どもと家族の状況

5

6

月

4

1

月

4

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

・長女が入園

認定こども園

児童福祉施設
A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの
対応内容
C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所

9・実父が担当課へ来所。実母と離婚したこ

子どもと家族の状況

も園のことについて発言

月 23 日 す。」との発言

8・実母に架電。認定
こども園面談時に相談員も同行する旨伝えた。

月 30 日 未就労のため長女の降園時間が繰り上8げられたとの発言

・実母より、昨日の話は理解できた、母が

月 29

8

・実母に架電。昨日の認定こども園での面談について、実母の理解を確認・本児は実母と他者を認識でき、玩具のやり取り、つかまり立ちができた。実母から、「一人になって、子ども達もすぐ寝てくれる・実母、保健師ととも・認定こども園面談
・認定こども園面談
日 し、楽になった。」との発言に認定こども園面談
・保健師から情報提供することはなかった
・実母の夜勤時、祖母が認定こども園へ
子ども達を預けに行くようになる・実母から、「一緒に来てもらうと助かりま

月 22

8

認定こども園

児童福祉施設・実母に架電し、認 ・A市から本児、次定こども園への相談 女の受入要請があ
状況を確認
り、承認

・実母に架電。実母の話を傾聴し、認定こども園については
早めに保育担当課に確認するよう助言。8/22家庭訪問する旨を伝える・保育担当課と情報交換（8/14）

・実父の話を傾聴し、実父の連絡先を確認担当課

行 政（A市）保健福祉センター

・室内はきれいに片付けられていた。
・実母より、C病院から認定こども園利用を勧められた、母方祖母の支援、実父への否定感（本児看てくれない）の発言
・本児：受診継続。排便コントロールは医・保健師と家庭訪
療機関で経過観察中。自然排便で1日2～ ・担当課、保健福祉問。実母の話を傾聴
日 3回。軟便のため、オムツから漏れる。つ センター保健師同行 ・保健師と訪問前にかまり立ち可だが、独歩未。満腹感がな 訪問
事前協議
く、食べ過ぎて吐き戻す。そのため、量を決めており、食事が終わると泣くが、放っておく。視線合わせ、笑顔あり。
・次女：受診継続。言葉の理解あり。単語(+）

月 20 日・実母より、飼い犬が死んでいたこと、母

日 方祖母の支援を受けていること、認定こど

8

7

月

言

月 30 日 と、子どもたちを見守ってほしいことなど発8

7

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの
対応内容
C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所

10

2

日

日

・実母が、本児の療育手帳の新規交付申い。」との発言・実母に架電し、実母の話を傾聴・保健師と情報交換（12/2）

・実母から、「転職の面接結果は来週わか・療育手帳交付申請
受理

・家庭訪問。実母の話を傾聴し、子育て、仕事への頑張りを認め労う。

11 月 28 日 る。今の職場を早く辞めたい。」との発言

11 月 26

・保健師から実母へ電話するがつながらず、担当課へ連絡。
翌日担当課の訪問。

・保健師から実母へ
電話
・体調不良の時は仕事（介護の夜勤）が休めるので、病後児・ファミサポは登録していない・実母に架電し、実母の話を傾聴・実母とファミリーサ
ポートセンターに同
行訪問

担当課

行 政（A市）保健福祉センター・実母より、「電話はすみません（しばらく連絡が取れなかったことへの謝罪）」の連絡あり。
日 ・本児の療育手帳、本児の多量の便で部屋を汚す、母方祖母の支援があるが実母が気を使っている様子等の発言

11 月 25 日

11 月 14 日 請のため、担当課へ来所

10 月

月 13 日 ちのことがあるため、就労どころではな

96・実母から、「次女が40度の熱、子どもた

月

日

9

5

月

9

日 ・本児・次女、認定こども園入園月

1

子どもと家族の状況

9H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

・本児・次女入園

認定こども園

児童福祉施設A病院・受診・今月中旬から慣らし保育を始めることや離婚の事実を確
認

B病院

医療機関

関係機関ごとの
対応内容
C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所

11

9

12 月

・本児の療育手帳判定のため、県福祉総

日 合相談所に来所・保健師から実母へ電話するがつながらなかった

12 月 23

・実母に架電。次回の家庭訪問は12/23と伝えた。

・実母に架電し、実母の話を傾聴。家庭訪問の日程調整。

・実母に架電し、実母の話を傾聴・実母より、大型免許は仮免、母方祖母になるべく預けないなど、本児らの状況について発言
・保健師と家庭訪・担当課、保健福祉
・本児：リハビリ1回/2週間。立つ練習をし問。母親の話を傾センター保健師同行ているが、きついのでやりたがらない。便聴。
日 を漏らすことについて、食事量が多い、丸 訪問（保健師担当変 ・福祉担当課と情報わるため、次の担当
飲みしていることが原因
交換（12/26、も同行）
・医療機関受診継続
12/27）
・実母：介護の夜勤の仕事は月に数回・大型運転免許取得のため通学中

12 月 19 日

12 月 16

・本児、次女は認定こども園を休ませた。
実母は日々の大変さを話す。ハローワー
日 クに行って、介護職を勧められた。大型、けん引、大特免許をまとめて取りたい。家
庭訪問は今週午前中ならＯＫ。

・保健師から実母へ電話するがつながら
なかった

5

12 月

日

発言

12 月 11 日

4

12 月

・実母から、「本児らは実家に預けてある。

日 転職の面接はうまくいかなかった。」との・保健師から実母へ
電話
・夜勤前で寝ていたとのことで、4日に電話する約束をした担当課

行 政（A市）保健福祉センター

・保健師から実母へ電話するがつながら
なかった

3

12 月

日

子どもと家族の状況

日

2

12 月

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

認定こども園

児童福祉施設
A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの
対応内容
C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政・療育手帳交付「B1（中度）」

・生活状況聴取、発達検査実施

福祉総合相談所

12

R2 年

月 18

月 12 日23

月 22

・実母と長女来所。長女は表情良く体格もついて発言

・実母から、「子ども達が病気で登園でき
日 ていない。本日の本児の療育も熱発で欠席。明日から登園予定。」との発言

・本児は身長、体重3パーセンタイル以下・本児は言葉の指示理解、発語なし。実母
は、認定こども園利用で本児らの成長を日 感じる、「周りから優しくしてもらっている。」の発言、職場から家庭の理解協力あり、認定こども園も食事量改善の発言

日 良くなっている。

月

2

6

月 27 日4・実母より、大型トラックの就労、本児らの・実母より、特別児童扶養手当申請のた

月 24 日 便の改善、認定こども園との情報交換に

1

1

月 11 日 めの療育手帳判定情報提供依頼提出

1

9

月

・実母に架電。実母の話を傾聴し、実母を労い、経済面や子育てで気になることがあれば連絡するよう助言。

・実母と2歳歯科健診に同行受診・実母と福祉担当課の説明を受けた・実母に架電し、実母の話を傾聴・福祉担当課と情報交換

・実母に架電し、実母の話を傾聴・保健師との情報交換（1/10）担当課

行 政（A市）保健福祉センター

・本児：下痢及び便秘については園に食事の量を調節してもらい、対応して少し落・保健師から実母へ
日 ち着いた電話
・実母：仕事探しについて、担当課に相談
中

1

7

月

・実母から、「年末年始は本児らの食事量を制限でき排便コントロールができた。認日 定こども園が本児らの求めるまま食事を与える。認定こども園に伝えるが理解してもらえず不安に思う。」との発言

子どもと家族の状況

1

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

認定こども園

児童福祉施設・特別児童扶養手当について説明A病院

・2019年12月（2歳6カ月 修正2歳）の評
価
身体：10か月、精
神：1歳

B病院

医療機関

関係機関ごとの
対応内容
C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政・同日、療育手帳判定
情報の提供依頼受理

福祉総合相談所

13・担当課と情報交換

月 26 日 接種済み、仕事中であるとの発言

・次女：A病院より3・次女：境界域の発達。就学前にフォロー 歳児健診フォロー
アップ健診連絡票受付

67

月 30 日94

月

9・実母より、台風時の過ごし方、認定こども
日 園は良くしてくれる、長女の小学校について発言

月 10 日 予定。

・実母より、みんな元気、水ぼうそう予防

月 22 日6

月 19

月 16 日 ・実母より、問診票がない旨の発言

6

6

月 21 日 にも順調に通園できている

5・要対協進行管理会
議・実母に架電。長女の小学校の件については教育委員会に確認するよう助言。

・実母に架電。実母と子ども達の状況を確認。

・実母に架電。水ぼうそう予防接種の件を伝える。保健師に問診票の件を伝える。
・保健師と情報交換

・要対協進行管理会
議担当課

行 政（A市）保健福祉センター・次女・本児、水ぼうそう予防接種未接種のため、電話連絡し、予診票発行のため ・保健師から実母へ
日 に来所される。仕事を頑張っていると発 電話し、実母が保健言。その後、予防接種を受けたとの連絡 福祉センターへ来所あり

月 12 日・実母の仕事は続いており、認定こども園

子どもと家族の状況

5

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

・実母と本児・次女に関する個人面談
・本児3月の発達検査結果は、知能1
歳、身体10ヶ月程度。園より、発達に寄り添い集団生活を楽しめる工夫の提案。

・長女個人面談、要
望等なし

認定こども園

児童福祉施設
A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの
対応内容
C病院

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所

148・児童発達支援事業所利用申請あり。

・実母、本児、長女が担当課へ来所。
・実母より、本児が泣いてリハビリできな
い、認定こども園と食事の件でうまくいっ
日 ていない、次女が高熱、入院となった場合の不安の話があった。
・長女は「お姉ちゃんだから甘えたらダメ」と発言し、母親に甘えられない様子。

・実母より、本児がやる気がなくC病院受
診減、C病院から療育利用の勧奨、本児のために長女次女が我慢、本児の認定こども園での食事量、認定こども園では本児らが甘えて衣服着脱できない、本児は普通の小学校にいけないとの発言
・本児：身長、体重3パーセンタイル以下。
歩行未。聴力反応なしにて要精密。小児
日 科、眼科、下痢については受診継続。本
児が意欲ないためリハ回数減。意欲が出てきたら増やす予定。療育未。歯科問題なし。問診票に「かわいいと思ったことは1回もない」と記入。
・次女：身長、体重3パーセンタイル以下。
フォロー受診継続。言葉2～3語文可。理解良。

子どもと家族の状況

10 月 27

・市乳幼児健診の心理士に丸飲みに対・実母に架電。相談
しての対策について
支援専門員が決相談し、アドバイス
まったことを伝える。
・実母より、11/6病院受診なので、医師に いただく。実母の負11/6以降にE施設相
日 事業所の確認について発言
担を考えると、一時談支援専門員との的な入所を考えても面談日設定を伝えいいのではとの提案る。
あり。担当課へ情報提供。

いる。

・実母の話を傾聴。
子育てを実母一人で抱え込まないこと
入院対応が難しい
場合は児童相談所に相談するよう助言。E施設の相談支
援専門員が支援をする旨実母に伝える。

・3歳児健診同行受診。実母の話を傾聴し、次回実母来所時に療育の説明、甘えられる環境も子ども達に大事なことを助言。
・問診票に「かわいいと思ったことは1回もない」の記入。（実母は、「本児がいるから長女、次女は我慢している。長女、次女にも好きなことをさせてあげたい。」との思いあり）
・保健師と情報交換（10/20）担当課

行 政（A市）保健福祉センター

10 月 22 日 ・本児:大量の排便、下痢の悩みが続いて ・担当課と情報交換

10 月 21

10 月

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

認定こども園

児童福祉施設
A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの対応内容
C病院

・D施設利用申請

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所

15

R３ 年

1

月

5

12 月 17日

・実母より、本児は栄養食接種で良便、体調良好でリハビリで泣かない、職場の理解あり将来的には正社員登用、けん引免許取得予定、母方祖母の支援あるが母方祖父は母に否定的で頻繁には頼れない
旨の発言
・本児が通う認定こども園で担当者会議
日 開催。本児の認定こども園や家庭での様
子を笑顔も見せながら聞いたり話されたりしていた。また、今後の事（病院やリハ、
小学校）や手続きなどの話では少し不安そうに尋ねられる場面もあった
・実父とは月に1度会う予定であったとこ
ろ、全然会っていなかった様子

・情報交換会・担当課相談員2
名、園長、主任・特別支援コーディネー
タ－、担任参加。実母、3歳児健診時に、「かわいいと思ったことは1回もない」と記載。

認定こども園

児童福祉施設・情報交換会に参加
・情報交換会開催
し、状況確認

日 ・前回受診時と比較し、体重減少有

12 月

3

・実母、E施設相談支援専門員と面談し、利用予定施設を見学

11 月 12日 定なので本児を登園させるとの発言

・実母より、本児と次女を離したいと思う旨の発言。実母は本児に寄り添う場所ができたことに安心と期待を持っていた。
・E施設相談支援専門員、子育て支援員、
日 実母と来所。事業所内の見学、取組を説明。会話では本児の今の困りごとなど話され、表情や声のトーンはあまり変わりなかった。
・本児の契約のため来所・実母に架電。E施
設相談支援専門員
面談の日程調整。
11/6に医師に確認するよう助言。
・E施設相談支援専
門員と情報交換担当課

行 政（A市）保健福祉センター・実母より、面談後に実母が病院受診予

5

11 月

日

子どもと家族の状況

・実母に架電。E施
設相談支援専門員との面談の日時伝える。
・認定こども園と情報交換。
・3歳児健診問診票の「かわいいと思ったことは1回もない」との記述を伝えた。

4

11 月

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

A病院

・サポートを受けるよ
うに実母に指示B病院

医療機関

関係機関ごとの対応内容
C病院

・本児、施設の利用開始

・情報交換会に参加
し、支援の方向性や・情報交換会に参加
情報共有の方法を確認

・実母に取組みの方・一緒に見学対応
向性を簡単に説明

E施設

児童発達支援施設
D施設

行 政
福祉総合相談所

16・実母より、本児の療育、認定こども園の給食は問題なし、本児笑顔で降園、栄養

子どもと家族の状況

月

月

2

2

4

3

日 ・本児死亡日 ・本事件発生

日

月

2

2

月 27 日利用に安心している様子。

月 13 日 食で本児体重1㎏増の発言。実母は療育

1

1

H29.3.7～R3.2.4

相談・援助年月日

・実母に架電し、状
況を確認

担当課

行 政（A市）保健福祉センター

・D施設の利用日であるが連絡がないた
め、祖母へ連絡した
ところ、本件を把握し、担当課へ連絡

・次女のみ登園・看護師が全身を確認したところ、虐待を思わせる痣等なし

認定こども園

児童福祉施設
A病院

B病院

医療機関

関係機関ごとの対応内容

・実母に書類の件で自宅を尋ねる旨伝達したが、実母の都合がつかなかった・本児を認定こども園へ迎えに行くが、連絡なく認定こども
園を休園

E施設

児童発達支援施設
D施設

・予約日だったが来 ・実母へ活動風景の
所せず
写真を送付

C病院

行 政
福祉総合相談所

３

事例における問題点・課題
今回の事例では、事件に至る経過や関係機関の対応記録から、平成３０年９月に担当課へ本児を叩いた旨連絡があって以降、事件発生までに虐待を思わせる痣等は本児から確認できなかった。
公判において、実母は、事件発生当時に現夫と内縁状態であったこと、検察官が実母はこれまでも本児に暴力を振るったことがあると述べているが、行政では、当該事実を把握できていなかった。
一方、実母は本児及び次女について、病院をはじめとして複数の施設への送迎を行いながら仕事・家事・育児を行い、過度な負担がかかり、多大なストレスを抱えていたが、行政に悩みを打ち明けることはなかった。
今回、児童虐待の未然防止の観点から、審査部会において検証を行い、次のとおり問題点や課題の整理を行った。
（１）家庭状況の把握①

本事例は、実母が育児に対する不安やストレスを持ち、また、本児が未熟児、障がい児であるなど、育てにくさを持った児童であったことが虐待のリスク要因となっていた。とりわけ、単胎児と比べて育児負担の大きい多胎児（双児）であることに加え、本児は、未熟児（超低出生体重児）であり、身体障がいも持っていたことから、児童の発達等に関する強い不安や悩みを抱えやすい事例であったと思われる。

②

本児は医療的ケアが必要な状態であったが、実母から育児等への負担感の訴えがなく、また、母方祖父母宅まで近距離であり、かつ、母方祖母からの手厚い支援があったため、A 市からは訪問看護や居宅介護（ホームヘルプ）の利用を提案していなかった。

③

令和元年７月に父母離婚後、離婚に至る経過や令和２年４月には、現夫と同居を開始していたことを関係機関は把握できていなかった。

（２）要保護児童対策地域協議会等を活用したアセスメントの実施①

担当課では、令和２年夏頃、本世帯の状況（実母の就労、認定こども園に在籍等）が安定してきたことから、内部で協議し、支援を見守り中心としたが、支援方針の見直しを検討する際、関係機関からの意見聴取等は実17

施していなかった。
②

様々な機関が支援しているが、支援状況についての情報共有が充分にできておらず、また、主体（支援の中心となる機関）が不明確であった。

③

担当課では、本ケースについて、虐待の発生や離婚等の問題は認識していたが、日常的な虐待や不適切な養育に関する情報がなかったため、３歳児健診時の状況等のリスクについて、地域の関係機関と個別に情報共有を行っているものの、要保護児童対策地域協議会（以下「要対協」という。）
における個別ケース検討会議は行っていなかった。

④

個別ケース検討会議について、虐待や不適切な養育が行われているケースについては適宜開催しているが、個別ケース検討会議の開催要件等は特に規定されていなかった。
また、子どもに対しての様々な支援が検討されているが、３歳児健診の際に確認された「本児をかわいいと思ったことは１回もない」という保護者の声に対して、未熟児サークルへの参加等提案しているものの、実母が求める支援が何かを議論することはなかった。

（３）母子保健分野等関係機関との連携①

双児かつ未熟児（超低出生体重児）への対応について、退院前には病院（小児科）と保健福祉センターは連携していたものの、保健福祉センター
から担当課には情報共有がなかった。また、退院後は、実母から育児に関する困り感等の訴えがなかったため、保健福祉センターは、担当課へ情報共有をせず、緊密な連携ができていなかった。

18

４

再発防止に向けた取組みへの提言
以上の問題点や課題を踏まえ、今後の再発防止に向けた取組みへの提言を以下のとおり整理する。
（１）家庭状況の把握①

一般的に、保護者が育児に対する不安やストレスを持つ場合や、未熟児、障がい児など何らかの育てにくさを持った児童がいる家庭では、それらが虐待のリスク要因となりうる可能性がある。とりわけ、多胎児や未熟児（超低出生体重児）、障がいのある児童等がいる家庭では、要支援度が高い傾向があることについて改めて認識する必要がある。

②

支援内容を検討するにあたっては、保護者の意見を聴き取ることに加え、保護者がおかれている状況を踏まえ、利用可能なサービスを提案する。
また、就業状況や家庭状況など、保護者がおかれる環境の変化にも留意し、その状況の把握に努めるとともに、当該情報を分析し、適切な対応を行うことが必要である。

③

上記➀のようなリスク要因を抱える家庭では、保護者への支援も重要であることから、障がい者支援施設の利用など子どもへの支援だけでなく、家族全体を支援対象として捉え、家庭内における育児等の支援を提案する必要がある。
また、支援にあたっては、保護者の心理状態は揺れ動くことがあることを認識し、保護者との信頼関係の構築に努め、保護者の訴えに寄り添う必
要がある。

④

上記②及び③の対応を行う関係者について、研修の実施等により、資質の向上を図る必要がある。

⑤

民生委員等を活用し、地域全体で見守る体制を構築する必要がある。
また、市町村には、子ども等に対する必要な支援を行うため、地域のリソースや必要なサービスと有機的につないでいくソーシャルワークを中心とした機能を担う拠点（子ども家庭総合支援拠点）を整備することが努力義務化されていることから、子ども家庭総合支援拠点の機能を高めていくことが必要である。

19

（２）要保護児童対策地域協議会等を活用したアセスメントの実施①

一人で育児・仕事を担うシングルマザー等の困難を抱える家庭の支援にあたっては、市町村児童福祉担当部署だけでなく、様々な機関の協力が不可欠であることから、要対協を活用し、関係機関等と連携の上、過去の関係機関の関わりを含めて情報収集し、家庭の状況について、的確に把握・分析する必要がある。

②

要対協の調整機関※には調整担当者の配置が義務付けられていることから、当該調整担当者を中心として、関係機関との連絡調整を行うことが重要である。また、調整機関が個別ケース検討会議を開催し、支援に当たる
各機関の役割分担を決めることが重要である。

※ 要対協を効果的に機能させるため、その運営の中核となって関係機関の役
割分担や連携に関する調整を行う機関を置くこととされている。
③

虐待のリスクを抱えているケースの場合、家庭環境の変化等養育問題が生じやすい時期に現在の支援内容について適宜評価を行い、支援から外れないよう、絶えず、関係機関も交えて、養育支援の必要性を考慮しつつ、支援方針を再検討する必要がある。

④

一般的に、子どもの成長に伴って困り感も増えてくることになるが、特に、今回のケースは正常な発達が見込まれないことから、子どもの成長段階に応じた保護者の困り感をチェックしながら関わりを持っていくことが重要である。

（３）母子保健分野等関係機関との連携①

未熟児（超低出生体重児）や障がいのある児童等がいる家庭では、児童の発達等に関する強い不安や悩みを抱えやすい傾向があることから、母子保健担当部署において、支援が必要である家庭に関する情報を得た場合には、児童福祉担当部署と情報共有し、緊密に連携を図るなど、母子保健担
当部署と児童福祉担当部署が一体的に対応する必要がある。

20

５

おわりに
今回は、昨年２月に発生した死亡事例について検証を行ったところであるが、虐待防止への取組みや関係機関との連携、家庭全体を支援するという観点の重要性について考えさせられる事例であった。
今後、本検証結果が広く市町村等に周知されるとともに、例えば、母子保健と児童福祉の担当部局の更なる連携や要対協で主たる支援機関を定め、適宜、
個別ケース検討会議を開催する等、本提言を踏まえた児童虐待の未然防止・早期対応の推進により、このような痛ましい事件が再び発生しないことを審査部
会委員一同切に願うものである。

21

〇 検証組織の委員名簿【熊本県社会福祉審議会児童福祉専門分科会審査部会】 （五十音順・敬称略）
氏 名
上村 宏渕

役職等

分 野

熊本県養護協議会会長

児童養護（児童養護施設 龍山学苑 施設長）

河崎 達弥

医療法人横田会 向陽台病院医師

小児科医療

城野 匡

熊本学園大学 社会福祉学部教授

精神科医療

白鳥 哲

熊本県臨床心理士・公認心理師協会

臨床心理

永野 典詞

九州ルーテル学院大学 人文学部教授

学識経験者

福井 春菜

弁護士（アステル法律事務所）

法 律〇 検証組織等の開催経過
回 数

日 程

内 容

第１回

令和３年３月２６日

事例概要等の報告

第２回

令和３年５月２６日

課題と再発防止策の検討

第３回

令和３年７月２８日

第４回

令和３年９月２９日

報告書（修正案）の検討

第５回

令和３年１２月１日

報告書（修正案）の検討

第６回

令和４年２月２日

報告書（修正案）の検討

第７回

令和４年６月１日

報告書（最終案）の検討

課題と再発防止策の再検討
報告書（素案）の検討

22

備 考

部会長

熊本県社会福祉審議会児童福祉専門分科会審査部会運営要領
第１

趣 旨
この要領は、熊本県社会福祉審議会運営要領第３条第１項により設置された児童福祉専門分科会審査部会（以下「部会」という。）の運営について定
める。

第２
１
２
３

部会長
部会に、部会の委員の互選による部会長を置く。
部会長は、部会の会務を総理する。
部会長は、部会の審査の経過及び結果を直近の児童福祉専門分科会で分科会長に報告する。

第３
１
２

会 議
部会は、必要に応じて開催する。
部会は、児童相談所長等からの求めに応じ意見を述べるものとする。この場合、部会の意見は社会福祉審議会の意見とする。
３ 部会は、児童虐待による死亡事例等の検証を行うものとする。
４ 部会は、非公開とする。

第４

意見聴取事項
児童相談所長は、児童福祉法第２７条第６項の規定による場合及び以下の場合について、部会の意見を聴くものとする。
ただし、緊急を要する場合で、あらかじめ意見を聴くいとまがないときは、その採った措置について速やかに部会へ報告するものとする。
（１）児童若しくは親権者等の意向が児童相談所の措置と一致しないとき。
（２）児童相談所長が必要と認めるとき。

第５

報告事項
児童相談所長は、児童虐待の防止等に関する法律第１３条の５の規定により、以下の事項について、部会に報告するものとする。
（１）通知に係る措置の実施状況（２）立入り及び調査又は質問の実施状況（３）臨検等の実施状況（４）一時保護の実施状況（５）その他必要な事項

第６事 務
部会に係る事務は、熊本県健康福祉部子ども・障がい福祉局子ども家庭福祉課で行う。

23

附則
この要領は、平成１２年３月２９日から施行する。
附 則
この要領は、平成１５年４月１日から施行する。
附 則
この要領は、平成１６年４月１日から施行する。
附 則
この要領は、平成１７年１月１日から施行する。
附 則
この要領は、平成１８年４月１日から施行する。
附 則
この要領は、平成２０年４月１日から施行する。
附 則
この要領は、平成２３年４月１日から施行する。
附 則
この要領は、平成２４年４月１日から施行する。
附 則
この要領は、平成３０年４月２日から施行する。

24