ゼッケン

希望ゼッケン

第1

年間 参加申込書
カテゴリー

受付印

クラス
第2

※ＶＩＴＡ / ロードスター / Ｎゼロ８６ / ポルシェ はクラスも明記※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申し込み情報として大会主催者（シリーズ主催者含む）に使用される。
その使用目的は、競技会に関わる各種情報の伝達および緊急時の連絡、ＪＡＦへの報告、サーキット情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに第３者へ提供されることはない（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある)。
また、登録された個人情報の内容は、大会主催者にて適切に管理され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。

私は、国際自動車連盟(FIA)国際モータースポーツ競技規則に準拠した日本自動車連盟(JAF)国内競技規則および本大会特別規則に従って、下記のとおり参加を申し込みます。
※参加者許可証を所持している方の氏名を記入して下さい。 ドライバー兼任の場合は記入不要

受理書
郵
送
先に
○をつ
けて下さい。
※登録
内容に変更がある場
合は当該
レース
エン
トリー期
間
内に連
絡をしてください。

フリガナ

フリガナ

参加申込者

参加代表者氏名参加
住 所 〒申込者 E-mail印※参加代表者が大会当日不在の場合委任状が必要となります。

JAF競技参加者
許可証有効年

年

ＴＥＬ

－－

ＦＡＸ

－

－

携帯－

－

国内 ・ 国際

ＪＡＦ(FIA)
競技参加者許可証No.

○印で囲んで下さい。

所属クラブ名

男・女
生年月日

フリガナ

ドライバー名血液型（年ド 住 所 〒
ライ E-mailバ JAF競技運転者
ー 許可証有効年

年

型 Rh ＋ ・ － ）

月日（歳)

ＴＥＬ－－

ＦＡＸ－－

携帯－

－

国内A・国際(ＪＡＦ(FIA)
競技運転者許可証No.
岡山国際サーキットライセンス

運転免許証No.

な あ ライセンス
し り
番号

所属クラブ名※受理書発送先が参加者・ドライバー以外の方はご記入ください。
受理書
郵
送先

住 所 〒

御担当者名
プログラムに記載する車名

※耐
久レース
は、別途
申込が必
要です。

ＴＥＬ－－

ＦＡＸ－－

携帯－－

E-mail

参加車
両 型式(点・丸・括弧、スペースを含め２０文字以内。半角処理はできません。２０文字以上は末尾から抹消となります。)

気筒
容積

年式
氏

名

使用
タイヤ

マイポンダー

生年月日

住所

年 月 日
ピ ピット責任者①
年 月 日
ッ ピット要員 ②
ト ピット要員 ③
年 月 日
ク 以下有料 （追加登録料/税込 年間１名 ：１１，０００円 ・ 各戦毎の場合は１名：３，３００円）
ル※耐久レースは別途申込およびエントリー料が必要となります。
ー 追 ピット要員④年 月 日

加 ピット要員⑤事
務局
欄

年間登録料合 計

年：：：円

ＣＣ月ＣＣ)○印で囲んで下さい。

日ＣＣＣＣＣＣ

備 考円
円

裏面誓約書署名あり

参加に関する誓約書
大会組織委員会 御中
私達は本競技会特別規則をはじめＦＩＡ国際モータースポーツ競技規則、ＪＡＦ国内競技規則など、本競技会に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守致します。 また、競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告致します。
私達はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追求することは致しません。
以上、誓約致します。
また、本大会でのドライバー競技車両ならびに参加関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、レース結果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します。
なお、私の過失で岡山国際サーキットの所有にかかる施設，器財、車両などに損害を与えた場合は、その損害について弁償致します。
また、本大会の参加申し込みに際して納入いたしましたエントリー料はいかなる理由があっても返済の請求は致しません。
上記、すべての内容に同意し署名致します。

２０２４ 年
注意 ： ドライバーが１８歳未満の場合は、月日
印

参加申込者署名

その親または保護者の本誓約書についての副署名を必要とする。

印

ドライバー署名印

ドライバーの親権者署名（ドライバーが１８歳未満の場合にご記入下さい。）

保険加入済申告書
私達は本レースに参加するに当たり、ＪＡＦ保険規定に従い、すでにレースに有効な保険に加入していることを申告します。
※ レースに有効な保険に未加入、または補償額がＪＡＦ保険規定 （ドライバー９００万以上／ ピット要員４００万以上）に満たない場合は、別途出場登録料が必要となります。

氏

名

加入済保険会社名※ 出場登録申込参加代表者□ ＪＭＲＣ(5,500円)

ドライバー□ ＪＭＲＣ(5,500円)□ ＪＭＲＣ(5,500円)

ピット責任者①

JAF競技ライセンス№□ ＪＭＲＣ(5,500円)

ピット要員 ②

JAF競技ライセンス№□ ＪＭＲＣ(5,500円)

ピット要員 ③

JAF競技ライセンス№□ ＪＭＲＣ(5,500円)

ピット要員 ④

JAF競技ライセンス№□ ＪＭＲＣ(5,500円)

ピット要員 ⑤

JAF競技ライセンス№

参加申込者

印

※ピット要員でＪＡＦ競技ライセンスを所持されている方はドライバーと同じＪＭＲＣ共済会に加入出来ます。
申込の際はＪＡＦライセンス№をご記入下さい。
チャレンジカップレース事務局 ： ０８６８－７４－３３１１（代表）motor-sports@okayama-international-circuit.jp

２０２４年１月吉日
ＯＫＡＹＡＭＡチャレンジカップレースエントラント 各位
岡山国際サーキット ／ レース事務局

２０２４年 ＯＫＡＹＡＭＡチャレンジカップレース
年間エントリー規定
拝啓 初春の候、益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、２０２４年度ＯＫＡＹＡＭＡチャレンジカップレースの年間エントリーのご案内をさせて頂きます。
前もって年間参加申込書を提出し、年間登録料を入金することにより、年間登録を行う事が出来ます。
年間エントラントには、チャレンジカップレース年間クレデンシャル（登録人数分）及び年間駐車パス（Ｃパドック）が発行されます。 また、参加料につきましも通常エントリーよりお得になっております。
各クラスの年間登録料(税込)およびエントリー料(税込)は下記の通りです。
【 年間登録料 】【 各戦エントリー料 】

開催数

Ｎ１ ロードスター
Ｎ１－８６ ／ Ｎゼロ－８６

４７，２８０円

３１，０００円※耐久は５２，０００円(耐久１戦含)ＶＩＴＡ

５６，７６０円

３１，０００円※耐久は５２,０００円(耐久１戦含)※ＭＥＣ耐久は別途

ＮゼロＶｉｔｚ ／ ＮゼロＹａｒｉｓ

ポルシェトロフィー

３７，９２０円

３１，０００円

６３，４１０円３２，０００円※２レース大会は５４,０００円

４戦

５戦

４戦

５戦
※1大会２レース＝２戦※昨今の物価や光熱費等の高騰によりレース運営費も嵩んでおり、エントリー料金を改訂させて頂きましたので、ご理解下さいます様、お願い申し上げます。

【 エントリー方法 】① 年間参加申込書／車両仕様書（ナンバー付きクラスは公認レース車両申告書）に漏れなく記入（変更なければ提出年初の１回で構いません）② 年間登録料と併せてレース事務局へ提出③ 各戦のエントリー料は各戦エントリー期間内に支払って下さい。
（ＷＥＢでの申込は不可となります。）④ 年間登録料はいかなる場合も返金致しません。
⑤ エントラントライセンスを所持・登録している参加者のみシーズン途中でドライバー変更を行う事が可能です。 （ドライバー変更料＝５，５００円(税込)）⑥ エントリー内容に変更がある場合は必ず当該レースエントリー期間内にレース事務局へ連絡して下さい。 エントリー過ぎてからの変更につきましては変更料がかかる場合があります。
（例：車両変更＝５，５００円(税込)）⑦ 欠場する場合には当該レースエントリー期間内にレース事務局へ連絡して下さい。
連絡がない場合は出場するものと見なされ、欠場した場合でもエントリー料を支払わなくてはなりません。
⑧ 3/24 ＣＣ２ の２Ｈ耐久の申込みについては、各戦申込期間前に別途郵送にてご案内致します。
ペアドライバーおよび追加ピットクルーの登録手続きを行って下さい。