鳥取県西部地区

糖尿病・慢性腎臓病地域連携診療計画書

運 用マニュアル
2019年10月 Ver2.0
2017年 ９ 月 Ver1.1
2012年11月 Ver1.0

お願い① 糖尿病連携手帳の記入を！

② 糖尿病の人は「がん」の発症に留意！
● 急激な耐糖能の変化があれば、腹部超音波などの検査● ALT：男 30U/L以上、女 20U/L以上、血小板：20万/μL以下であれば、HCV抗体、HBs抗原、超音波検査③ 低血糖に注意！

④ 眼科、歯科受診、尿中アルブミン排泄量の測定！

⑤ 透析導入を遅らせるために、慢性腎臓病の早期介入を！

公益社団法人 鳥取県西部医師会
鳥取県西部地区糖尿病地域連携パス推進委員会

鳥取県西部地区糖尿病・慢性腎臓病地域連携診療計画書運用マニュアル2019 年 10 月目
１．目的

ver2.0次

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２．病診連携の役割分担

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３．糖尿病・慢性腎臓病地域連携診療計画書とその型式

11・・・・・・・・

1

４．糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスの運用方法
・・・・・・・・・・・（１）①かかりつけ医の役割 ②糖尿病合併症の各科連携について（２）専門医療機関の役割（３）連携ツールについて（４）【糖尿病連携手帳】あるいは【高血圧手帳】について（５）治療変更時の注意（６）専門医療機関への患者紹介・再紹介

2

５．糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスの運用フロー・・・・・・・・・・

5

・・・・・・・・・・・・・・

6

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

7

６．血糖・脂質・血圧のコントロール目標
７．糖尿病と癌

８．糖尿病・慢性腎臓病地域連携パス・運用マニュアルの検討
９．C K D 患者を専門医に紹介するタイミング
10．C K D 患者の薬物療法の注意点

(附）

・・・・・

7

・・・・・・・・・・・・・

8

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

糖尿病・慢性腎臓病地域連携診療計画書(参考資料)
鳥取県西部地区糖尿病地域連携診療情報提供書（医科→歯科）（歯科→医科）

１．目的
①

専門医療機関、患者、かかりつけ医の３者が糖尿病と慢性腎臓病の病状と治療について共通認識を持ち情報を共有し、医療機関が役割分担する中で緊密な連携を促進する。
②

糖尿病の早期治療や安全で質の高い医療を提供するシステムを構築し、良好な血糖コント

ロールを維持し合併症の予防に努めると共に糖尿病治療の中断を防止する。
③

慢性腎臓病（CKD）の早期治療や安全で質の高い医療を提供するシステムを構築し、透析導入を遅らせるように努めると共に慢性腎臓病（CKD）の治療中断を防止する。
２．病診連携の役割分担【かかりつけ医】（１）患者の診察・検査・投薬を定期的に行う。
（２）初診患者や重症患者・患者教育・合併症検査については、必要に応じて専門医療機関に紹介する。(P４（６）専門医療機関への患者紹介・再紹介 参照)（３）がん検診の管理を行う。
（糖尿病患者の発癌リスクは非糖尿病者に比して高い）【専門医療機関（病院）】
専門医療機関とは、常勤医が糖尿病専門外来或いは腎臓病専門外来を行い、かかりつけ
医からの紹介 (P４（６）専門医療機関への患者紹介・再紹介 参照)に対応できる医療機関。
（１）専門医療機関は、合併症検査・治療・コントロール悪化時の指導・治療等を行う。
（２）治療方針が確立したら、積極的にかかりつけ医に患者を紹介する（逆紹介）。
３．糖尿病・慢性腎臓病地域連携診療計画書(以下、糖尿病・慢性腎臓病地域連携パス)とその型式（１）糖尿病・慢性腎臓病地域連携パス（（附）参照）
糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスは専門医療機関とかかりつけ医の双方で保管し、糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスと診療情報提供書の内容に基づいた診療を行う。
（２）糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスの型式（P５ フロー図参照）① 投 薬 循 環 型：専門医療機関における一定の診療が終了した後においては、定期的な診療と治療はかかりつけ医で行い、その後の専門医療機関の受診は、糖尿病・
慢性腎臓病地域連携パスで指示された時期に行う。
② 投 薬 完 結 型：専門医療機関における一定の診療が終了した後においては、定期的な診療と治療はかかりつけ医で行う。再紹介基準の目安（P４（６）専門医療機関への患者紹介・再紹介 参照）に該当する状態になった場合には、速やかに相互に連絡を取り専門医療機関に再紹介する。
③ 栄 養 指 導 完 結 型：専門医療機関において栄養指導等の診療が終了した後においては、
定期的な診療と治療はかかりつけ医で行う。再紹介基準の目安（P４（６）専門医療機関への患者紹介・再紹介 参照）に該当する状態になった場合には、速やかに相互に連絡を取り専門医療機関に再紹介する。
④ 慢性腎臓病（CKD）循環型：専門医療機関における一定の診療が終了した後においては、定期的な診療と治療はかかりつけ医で行い、その後の専門医療機関の受診は、糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスで指示された時期に行う。
１1

４．糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスの運用方法
４．糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスの運用方法（１）①かかりつけ医の役割（１）①かかりつけ医の役割
専門医療機関に紹介する場合には、診療情報提供書を記入すること。
専門医療機関に紹介する場合には、診療情報提供書を記入すること。
・紹介目的（必須）：精査、治療、合併症のチェック、栄養指導等
・紹介目的（必須）：精査、治療、合併症のチェック、栄養指導等
・現 病 歴（必須）：発症時期、治療経過、現在の治療内容
・現 病 歴（必須）：発症時期、治療経過、現在の治療内容
・家 族 歴：糖尿病、癌の有無、腎嚢胞、くも膜下出血等
・家 族 歴：糖尿病、癌の有無、腎嚢胞、くも膜下出血等
・現症：身長、体重 [ 初診時、最終受診時、過去最大体重(年齢)]・現症：身長、体重 [ 初診時、最終受診時、過去最大体重(年齢)]・自院の糖尿病・慢性腎臓病治療への対応状況（必須）・自院の糖尿病・慢性腎臓病治療への対応状況（必須）例：経口剤のみ可能、インスリン療法と血糖自己測定、
例：経口剤のみ可能、インスリン療法と血糖自己測定、
GLP-1受容体作動薬と血糖自己測定、エリスロポエチン製剤
GLP-1受容体作動薬と血糖自己測定、エリスロポエチン製剤
・糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスを希望するか否か
・糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスを希望するか否か※ 内容を記載した【糖尿病連携手帳】あるいは【高血圧手帳】をできる限り持参させる。
※ 原則、自己注射への対応可能な医療機関は、血糖自己測定も行うこと。
内容を記載した【糖尿病連携手帳】あるいは【高血圧手帳】をできる限り持参させる。
※※ 眼科・歯科との連携をすること。
原則、自己注射への対応可能な医療機関は、血糖自己測定も行うこと。
※※ 眼科・歯科との連携をすること。
②糖尿病合併症の各科連携について②糖尿病合併症の各科連携について【眼 科】【眼糖尿病の合併症の一つである網膜症の発症および進行の予防に眼科との連携が必科】
糖尿病の合併症の一つである網膜症の発症および進行の予防に眼科との連携が必要である。治療前には必ず眼科受診を行い、結果を【糖尿病連携手帳】に記入して要である。治療前には必ず眼科受診を行い、結果を【糖尿病連携手帳】に記入してもらい定期受診を心掛ける。
もらい定期受診を心掛ける。
【腎臓内科】【腎臓内科】腎症は、早期発見、早期治療が進行の防止に重要である。そのためには定期的に腎症は、早期発見、早期治療が進行の防止に重要である。そのためには定期的に尿中アルブミン（６ヶ月に１回程度）の測定を行う必要があり、結果を【糖尿病連
尿中アルブミン（６ヶ月に１回程度）の測定を行う必要があり、結果を【糖尿病連携手帳】に記入すること。
「CKD 患者を専門医に紹介するタイミング」（P8）を参考に
携手帳】に記入すること。
「CKD
患者を専門医に紹介するタイミング」（P8）を参考にして紹介する。
して紹介する。
【歯 科】【歯糖尿病患者は歯周病との関連が疑われることが多いので、かかりつけ歯科医へ紹科】
糖尿病患者は歯周病との関連が疑われることが多いので、かかりつけ歯科医へ紹介し、結果を【糖尿病連携手帳】に記入してもらい定期受診を心掛ける。
介し、結果を【糖尿病連携手帳】に記入してもらい定期受診を心掛ける。
（２）専門医療機関の役割（２）専門医療機関の役割
糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスを適用するか否を判断する。運用の際には、糖尿病・糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスを適用するか否を判断する。運用の際には、糖尿病・
慢性腎臓病地域連携パスの型式を決定し、かかりつけ医の糖尿病・慢性腎臓病治療への慢性腎臓病地域連携パスの型式を決定し、かかりつけ医の糖尿病・慢性腎臓病治療への対応状況について確認をとった後に患者を紹介する。
対応状況について確認をとった後に患者を紹介する。
※ 原則、投薬期間は1ヶ月とすること。
※ 原則、投薬期間は1ヶ月とすること。
（３）連携ツールについて（３）連携ツールについてかかりつけ医
かかりつけ医専門医療機関合併症対応医療機関
専門医療機関合併症対応医療機関
・糖尿病・慢性腎臓病地域連携パス
・糖尿病・慢性腎臓病地域連携パス
・診療情報提供書
・診療情報提供書
・診療情報提供書
・診療情報提供書
・診療情報提供書
・診療情報提供書【糖尿病連携手帳】【糖尿病連携手帳】あるいは【高血圧手帳】 【糖尿病連携手帳】【糖尿病連携手帳】【糖尿病連携手帳】あるいは【高血圧手帳】 【糖尿病連携手帳】
あるいは【高血圧手帳】・栄養指導報告書
あるいは【高血圧手帳】・栄養指導報告書

患 者
患 者

【糖尿病連携手帳】あるいは【高血圧手帳】【糖尿病連携手帳】あるいは【高血圧手帳】（専門医療機関で必要事項を記載したものを受け取る。）（専門医療機関で必要事項を記載したものを受け取る。）
２
２
2

（４）
【糖尿病連携手帳】あるいは【高血圧手帳】について
医療機関受診時には必ず携行し提示するよう患者に指導する。
診察医は【糖尿病連携手帳】あるいは【高血圧手帳】に糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスに求められている所見を記入する。
※体重・血圧・検査値等は手帳の検査結果の頁に必ず記載する。
※投薬内容やインスリン等の治療に変更があった場合にはその旨を該当欄等に必ず記載する。
※非糖尿病の慢性腎臓病患者は、糖尿病連携手帳あるいは高血圧手帳などを利用して、体重・血圧・尿・血液検査値等を必ず記載する。
① 糖尿病連携手帳は、所持者の糖尿病治療に使われることを目的に作成されたものである。診療にあたる複数の医療機関が、役割分担を含め、あらかじめ診療
内容を患者に提示・説明することにより、患者が安心して医療を受けることができるように作成されたものである。
② 記載された内容が、所持者の治療および地域の糖尿病予防の目的以外に使われるときは、所持者の同意が必要である。
③ それぞれが、この手帳に必要事項を記載し、情報の共有化を図る。
※手帳の「連携医療機関名」と「基本情報」は必ず記載する。
◆「糖尿病連携手帳」は、糖尿病関連企業の協賛により（公社）日本糖尿病協会が無料で発行しているものです。製薬会社や医薬品卸業者にお問い合わせください。
（５）治療変更時の注意① ＳＵ薬の種類は、効果が異なるため変更に際しては注意すること。
※グリメピリド、グリクラジド、グリベンクラミド等② GLP-1 受容体作動薬や DPP-4 阻害薬は、可能な併用薬が異なるため変更に際しては
あああああああ注意すること。
③ インスリンは、超速効型、速効型、中間型、持効型、混合型等、作用効果の違いに
あああああああ注意すること。
④ Weekly 製剤への変更の際は、患者さんに注意事項など説明すること。
⑤ エリスロポエチン製剤は、投与量・作用時間が異なるため、変更に際しては注意す

あああああああること。

３3

（６）専門医療機関への患者紹介・再紹介
紹介・再紹介については下記の目安に該当する状態になった場合には、速やかに相互に連絡を取り専門医療機関に紹介する。
専門医療機関への紹介・再紹介の目安
糖尿病① 新規発症で食事療法を指導しても改善しない場合（食事療法の指導が出来ない場合）② 血糖コントロール不良：HbA1c8.0％以上が2～3ヶ月持続③ 血糖コントロールが不安定な場合（低血糖の出現については診療情報提供書に「いつ」、「どのような状況で」などを記載）④ 緊急性が高い場合（例えば、尿ケトン(＋)以上、高血糖症状の出現など）⑤ 合併症の発症および悪化
ＣＫＤ① 検査：（前値と比較して）Cr 50%以上の上昇
３カ月以内に 30％以上の腎機能の悪化を認める
尿蛋白/Cr 倍加、K 6.0 以上② 尿毒症症状（嘔気・嘔吐・食思不振）、浮腫、呼吸困難など③ 血圧上昇、急な体重増加（1週間に2㎏以上）
その他、主治医が必要と判断した場合

4５．糖尿病・慢性腎臓病地域連携パスの運用フロー
かかりつけ医合併症対応医療機関

専門医療機関患 者

眼科・歯科など

患 者

・新規発症（必要に応じ）・高血糖が改善されない初めての受診・診療情報提供書

糖尿病教育（糖尿病連携手帳など）

合併症検査

ﾊﾟｽの希望の有無

治療方針の決定専門医療機関へ紹介
循環型

かかりつけ医へ逆紹介

パスの型を決定

パス開始

循環型パス
・安定期
定期的診察
検査
処方
医療相談

１．循環型パス運用
・糖尿病・慢性腎臓病地域連携パス
・診療情報提供書
・栄養指導報告書
・糖尿病連携手帳など① 投薬循環型
治療の確認
栄養指導
合併症検査
糖尿病教育

健診など
・診療情報提供書
・定期的再紹介・糖尿病連携手帳など④ 慢性腎臓病（CKD）循環型
治療の確認
合併症検査

完結型パス

・安定期
定期的診察
検査
処方
医療相談
健診など

完結型

かかりつけ医へ逆紹介

パス開始

２．完結型パス運用
・糖尿病・慢性腎臓病地域連携パス
・診療情報提供書
・栄養指導報告書②投薬完結型③栄養指導完結型

・糖尿病連携手帳などパスの型を決定専門医療機関へ再紹介
・再紹介適用状態等

P４の（６）の再紹介の目
安に該当する状態など

精査後・診療情報提供書
・糖尿病連携手帳など
ﾊﾟｽの希望の有無
５5

治療方針の決定６．血糖・脂質・血圧のコントロール目標（１）血糖コントロール目標
６．血糖・脂質・血圧のコントロール目標（１）血糖コントロール目標（糖尿病治療ガイド 2018-2019 から引用）（２）高齢者の血糖コントロール目標（糖尿病治療ガイド 2018-2019 から引用）（２）高齢者の血糖コントロール目標（糖尿病治療ガイド 2018-2019 から引用）（３）血清脂質（糖尿病治療ガイド 2018-2019 から引用）

LDL コレステロール
120mg/dL 未満（冠動脈疾患がある場合 70mg/dL 未満）（３）血清脂質HDL コレステロール
40mg/dL 以上
LDL コレステロール
120mg/dL 未満（冠動脈疾患がある場合 70mg/dL 未満）
中性脂肪150mg/dL 未満（早朝空腹時）
HDL コレステロール
40mg/dL 以上
non-HDL コレステロール 150mg/dL 未満（冠動脈疾患がある場合 100mg/dL 未満）
中性脂肪150mg/dL 未満（早朝空腹時）
６non-HDL コレステロール 150mg/dL 未満（冠動脈疾患がある場合 100mg/dL 未満）
6６

（４）血圧
収縮期血圧130mmHg 未満

拡張期血圧80mmHg 未満

血圧測定は通常坐位で 5 分程度安静の後に行う。糖尿病自律神経障害をもつ例では、測定の体位(臥位、坐位、立位)により血圧が異なる。立ちくらみなどの訴えのある場合は、体位による血圧の変動の有無を必ず測定する。
（糖尿病治療ガイド 2018-2019 から引用）
７．糖尿病と癌
糖尿病と癌の関連について、日本糖尿病学会と日本癌学会の専門家による合同委員会より
以下のように報告されている。わが国の疫学データでは、糖尿病は大腸癌、肝臓癌、膵臓癌のリスク増加と関連していた。糖尿病による癌発生促進のメカニズムとしてはインスリン抵
抗性とそれに伴う高インスリン血症、高血糖、炎症などが想定されている。2 型糖尿病と癌に共通の危険因子としては、加齢、男性、肥満、低身体活動量、不適切な食事（赤肉・加工
肉の摂取過剰、野菜・果物・食物繊維の摂取不足など）、過剰飲酒や喫煙が挙げられる。糖尿病患者における食事療法、運動療法、禁煙、節酒は癌リスク減少につながる可能性がある。
特定の糖尿病治療薬が癌罹患リスクに影響を及ぼすか否かについてのエビデンスは現時点では限定的である。
（糖尿病治療ガイド 2018-2019 から引用）
上記の報告から、かかりつけ医は糖尿病患者に対して、がん罹患リスクが高いことをしっかりと説明し、がん検診の受診勧奨を積極的に行う。
膵臓がんについては、その罹患リスクを高める「危険因子」として、日本膵臓学会は「膵
臓癌診療ガイドライン」の中で糖尿病や肥満、喫煙、大量飲酒および膵臓がんの家族歴、膵
疾患（慢性膵炎、膵管内乳頭粘液性腫瘍、膵嚢胞等）を挙げている。このことから、かかりつけ医は無症状であっても膵臓について定期的に超音波検査を実施することが望ましい。

８．糖尿病・慢性腎臓病地域連携パス・運用マニュアルの検討
鳥取県西部地区糖尿病・慢性腎臓病地域連携パス並びに運用マニュアルについては必要に応じて当該委員会で適時検討する。

7７

医療機関編CKD患者を専門医に紹介するタイミング
９．CKD 患者を専門医に紹介するタイミング

ＣＫＤの定義発行：鳥取県健康対策協議会（令和元年改訂）①尿所見、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか、特に0.15g/gCr以上の尿蛋白（30mg/gCr以上のアルブミン尿）の存在が重要②GFR<60mL/分/1.73㎡※①、②のいずれか、
または両方が3カ月以上持続早期発見・早期介入のための紹介タイミング

健診 ⇒ かかりつけ医・かかりつけ医療機関等※表１ 紹介基準の着色ステージを参照□ かかりつけ医への受診を勧奨する（
黄色ステージ）① eGFR60以上、
かつ、蛋白尿（±）② eGFR45-59、かつ、蛋白尿（－）□ かかりつけ医、または、腎臓専門医への受診を強く勧奨する（
オレンジ色ステージ）① eGFR60以上、
かつ、蛋白尿（＋）以上② eGFR45-59、かつ、蛋白尿（±）③ eGFR30-44、
かつ、蛋白尿（－）□ 腎臓専門医への受診を強く勧奨する（
赤色ステージ）① eGFR45-59、かつ、蛋白尿（＋）以上② eGFR30-44、かつ、尿蛋白（±）
以上③ eGFR30未満（蛋白尿区分を問わない）

かかりつけ医 ⇒ 腎臓専門医・専門医療機関※表１ 紹介基準を参照□ eGFR45未満、または、蛋白尿（＋）以上□ eGFR45-59で、以下の条件を満たす場合① 蛋白尿（－）、かつ、40歳未満※ 40歳以上は、かかりつけ医での生活指導・診療継続② 蛋白尿（±）□ eGFR60以上、
かつ、蛋白尿（±）
で、血尿（＋）※ 血尿（－）
ならば、かかりつけ医での生活指導・診療継続□ 3カ月以内に30%以上の腎機能の悪化を認める

表１ ＣＫＤの重症度分類とかかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準
原疾患

蛋白尿区分

A1

A2

A3

正常

微量アルブミン尿

顕性アルブミン尿尿アルブミン／Cr 比（ｍｇ／gCr）

30未満

30～299300以上

尿蛋白定量（ｇ／日）

正常（－）

軽度蛋白尿（±）

高度蛋白尿（+～）

尿蛋白／Cr 比（ｇ／gCr）

0.15未満0.15～0.49

0.50以上尿アルブミン定量（ｍｇ／日）

糖尿病
高血圧
腎炎
多発性嚢胞腎その他
G1

正常または高値≧90

血尿+なら紹介、蛋白尿のみ
ならば生活指導・診療継続紹介

G2

正常または軽度低下

60～89

血尿+なら紹介、蛋白尿のみ
ならば生活指導・診療継続

紹介

G3a

軽度～中等度低下

45～59

40歳未満は紹介、40歳以上
は生活指導・診療継続紹介

紹介／1.73㎡） G3b

中等度～高度低下

30～44

紹介

紹介

紹介

G4

高度低下

15～29

紹介

紹介

紹介

G5

末期腎不全

<15

紹介

紹介

紹介

GFR区分
（mL／分

※重症度は原疾患・ＧＦＲ区分・尿蛋白区分を合わせたステージにより評価し、死亡、末期腎不全、
心血管死発症のリスクを
緑のステージを基準に、
黄

、
オレンジ

、
赤

の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。

【引用・改変】
エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018（作成：日本腎臓学会、監修：日本医師会）

8

健診から医療機関紹介フロー図
eGFR・蛋白尿＜保健指導者の役割＞○健診・医療機関への（新規・継続）受診勧奨＜かかりつけ医の役割＞○診断・ステージング○治療

eGFR60以上
かつ蛋白尿（－）eGFR60未満
または
蛋白尿（±）以上

翌年の健診へ

問診・身体所見・早朝尿・随時尿による再検査・尿沈渣※患者の状態によって、より早期に腎臓専門医・専門医療機関への受診が望ましい場合があるため紹介タイミングに基づいて判断する。

血液検査
尿蛋白定量・蓄尿検査※腎臓専門医・専門医療機関の紹介基準に当てはまる場合で、原疾患に糖尿病がある場合などにはさらに糖尿病専門医・専門医療機関への紹介を考慮する。
（詳細は「糖尿病治療ガイド」を参照）□ eGFR45未満、または、蛋白尿（＋）以上□ eGFR45-59で、以下の条件を満たす場合①蛋白尿（－）、かつ、40歳未満②蛋白尿（±）□ eGFR60以上、かつ、蛋白尿（±）で、血尿（＋）□ 3カ月以内に30%以上の腎機能の悪化を認める＜腎臓専門医の役割＞○厳格な降圧で尿蛋白を減らすなど徹底した治療で透析導入を阻止

経過観察の注意点＜糖尿病専門医の役割＞○血糖コントロールとともに、合併症を起こさないような
様々なリスク管理

内科的検索・腎生検

尿蛋白≧0.50g/日への増加・GFRの低下【引用・改変】
日腎会誌2017;59:38-42 【参考】エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018
鳥取県糖尿病性腎症重症化予防プログラム

令和元年5月現在

地区

医療機関名

住

所

氏

名

診療科

太田

匡彦

内科

小坂

博基

内科

寳意

翔太朗

内科

さとに田園クリニック

鳥取市里仁 54-2

鳥取赤十字病院

鳥取市尚徳町 117

鳥取県立中央病院

鳥取市江津 730

宗村

千潮

腎臓内科

松岡内科

鳥取市賀露町南 1 丁目 18-16

松岡

孝至

腎臓内科

中

のぐち内科クリニック

倉吉市上井町 1 丁目 8-5

野口

圭太郎

腎臓内科

部

山本内科医院

倉吉市宮川町 2 丁目 76

山本

了

腎臓内科

うえます内科小児科クリニック

米子市安倍 38-2

上桝

次郎

内科

上福原内科クリニック

米子市上福原 578-6

徳本

明秀

内科

中岡

明久

腎臓内科

矢田貝

千尋

腎臓内科

山本

直

腎臓内科

福田

佐登子

腎臓内科

高田

知朗

腎臓内科

井山

拓治

腎臓内科

東
部

西

山陰労災病院

米子市皆生新田 1-8-1

部
鳥取大学医学部附属病院

米子市西町 36-1

ふくい内科クリニック

米子市上福原 2-17-20

福井

毅顕

腎臓内科

米子医療センター

米子市車尾 4 丁目 17-1

眞野

勉

腎臓内科

9

【引用・改変】
日本腎臓学会ホームページ 掲載同意の得られた医療機関を掲載（敬称略・順不同）

10

10．CKD 患者の薬物療法の注意点

原則として腎排泄性薬物を避け、非腎排泄代替薬や腎排泄の寄与が少ない薬物を選択することが望ましい。
腎機能が低下した患者に腎排泄性薬物を使用する際には、体表面積補正をしない推算 GFR（eGFR）mL/ 分で評価して、減量や投与間隔の延長を行う。
この場合 GFR 別投与量は Ccr 別投与量とみなしてよい。

注意を要する代表的な薬物●鎮痛剤について
薬

剤

内

容

NSAIDSはできるだけ内服しないこと。
CKD患者にとってアセトアミノフェンは安全性は高いとされ、１回投与量として400mgを目安に適宜増減する。しかし、長期高用量使用で腎機能低下や腎不NSAIDS

全のリスクがあるため、短期間少量での投与が望ましい（ただし高度肝機能障
害では禁忌である）。
湿布薬などNSAIDSの局所投与は安全である。

【非麻薬性鎮痛剤】
トラマドール

アセトアミノフェン合剤

腎機能障害が少ないとされ、腎機能低下した患者では半量を目安に減量する。

●糖尿病治療薬について（１）薬剤

αグルコシダーゼ阻害薬

内容

用量調節不要である。ただし、ミグリトール（セイブル®
）については、高度腎機能低下例で蓄積の可能性あり、慎重投与とする。

SU薬

低血糖リスクのため、ステージＧ４以降は禁忌である。

チアゾリジン薬

ステージＧ４以降で禁忌である。
乳酸アシドーシスを起こしやすいので重度の腎障害や透析患者、重度の肝障害などの症例には禁忌。

ビグアナイド薬

メトホルミン塩酸塩（メトグルコ）：eGFR(ml/min/1.73m2)
45-60：1500mgまで

30-45：750mgまで

GLP-1アナログ
リラグルチド（ビクトーザ®
）

リキシセナチド（リキスミア®
）

慎重投与可能。

デュラグルチド（トルリシティ®
）
エキセナチド（バイエッタ®
）（ビデュリオン®
）

ステージＧ４以上で禁忌。

11<30：禁忌●糖尿病治療薬について（２）
薬

剤

内

容

DPP-4阻害薬
リナグリプチン（トラゼンタ®
）テネリグリプチン（テネリア®
）

用量調節の必要なし。

ビルダクリプチン（エクア®
）
アログリプチン（ネシーナ®
）

サキサグリプチン（オングリザ®
）
アナグリプチン（スイニー ®
）

シタグリプチン（ジャヌビア®
）

用量調節して慎重投与が必要である。

（グラクティブ®
）オマリグリプチン（マリゼブ®
）
トレラグリプチン（ザファテック®
）

重度腎障害時または透析患者は禁忌。

グリニド系薬ミチグリニド（グルファスト®
）

レパグリニド（シュアポスト®
）

ナテグリニド（ファスティック®
）（スターシス®
）SGLT2阻害薬

慎重投与可能。
ステージＧ４以上で、低血糖のリスクが高いため、禁忌である。
重度の腎機能低下時は効果が期待できない。

●脂質異常症治療薬について
薬剤

HMG−CoA 還元酵素阻害剤

内容

主に胆汁排泄のため、腎障害でも使用できるが、腎機能低下例で横紋筋融解症の報告があるため、ステージＧ３以上では注意深い観察が必要である。
ステージＧ４以上および透析患者では禁忌であるが、クリノフィブラートのみ

フィブラート系薬

慎重投与可能である。

小腸コレステロールトランス
ポーター阻害薬
陰イオン交換樹脂投与可能である。

プロブコール
ニコチン酸系
EPA●高尿酸血症治療薬について薬
アロプリノール
フェビキソスタット
トピロキソスタット
ベンズブロマロン剤

内容腎不全例での重篤な副作用の頻度が高く、腎機能に応じて投与量を減量する必要がある。
慎重投与が必要である。
尿酸排泄促進剤は、尿路結石の発現に注意し、尿アルカリ化薬の併用と十分な尿量確保の指導が必要である。

12

●抗ウイルス薬・抗インフルエンザ薬について薬剤

抗ウイルス薬（アシクロビルやガンシクロビルなど）

内容

中枢神経症状や腎障害がでやすいため、腎機能に応じて減量が必要である。

抗インフルエンザ薬
オセルタミビル（タミフル®
）

ベラミビル（ラピアクタ®
）ザナミビル（リレンザ®
）

ラニナミビル（イナビル®
）

バロキサビル（ゾフルーザ®
）減量が必要である。透析患者ではタミフルは１Ｃ内服のみで治療終了。

減量の必要はない。

●消化性潰瘍治療薬について
薬

剤

内

容

腎排泄性にて、腎機能が低下した患者では、顆粒球減少、汎血球減少をおこし
H2ブロッカーやすいため、減量が必要である。
しかし、ラフチジンは主に肝代謝のため、腎機能低下例でも減量の必要はない。
腎排泄性ではない。

PPI

高度腎機能障害では腎排泄性H2ブロッカーは避け、ラフチジンやPPIに変更す
ることが望ましい。

●抗凝固剤・抗血小板薬について
薬剤

ワルファリンカリウム

内容

高度な腎障害で禁忌とされているが、使用せざるを得ない場合には腎機能に応じた投与量調節は必要なく、慎重投与とされる。

トロンビン阻害薬ダビガトラン

腎排泄性の寄与が大きいため、高度腎障害（Ccr<30mL/分）で禁忌であり、腎Xa因子阻害薬エドキサバン

機能を適切に評価して投与量を調節すること。

Xa因子阻害薬リバーロキサバン・アピ
キサバン
低用量アスピリン

Ccr<15mL/分で禁忌であり、腎機能に応じた投与量調節が必要である。
腎障害は少ないとされている。

※腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量については、日本腎臓病薬物療法学会ホームページ（https://jsnp.org/docs/JSNP-yakuzai_dosing_31.pdf）を参照してください。

●その他注意が必要な薬剤○腎機能障害患者に対する活性型ビタミン D ３製剤投与は、高カルシウム血症による腎機能悪化に注意を要する。
○酸化マグネシウムは腎機能障害患者で高マグネシウム血症をおこしやすく、注意を要する。
○ビスホスホネート製剤では、腎機能障害患者では慎重投与が必要であるが、リセドロン酸ナトリウム水和物は、高度腎機能障害（Ccr<30）で禁忌である。
○その他、精神科領域薬物、抗アレルギー薬、関節リウマチ治療薬、抗菌剤、抗真菌薬などで投与量に注意が必要である。
※「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018」参照に一部改訂

13□糖尿病 □腎内専門医療機関

□糖尿病 □腎内

その他、主治医が必要と判断した場合

血糖コントロール不良：HbA1c 8 ％以上（2～3ヶ月持続）血糖コントロールが不安定な場合（低血糖の出現時は、いつ、どのような時になどの理由を記載）
緊急性が高い場合(尿ケトン(＋)以上・高血糖症状等）
検査：（前値と比較して）Cr 50%以上の上昇、３ヶ月以内にeGFR 30%以上の低下、尿蛋白/Cr 倍加、K 6.0 以上
尿毒症症状（嘔気、嘔吐 食思不振）、浮腫、呼吸困難
血圧上昇、急な体重増加（1週間に2㎏以上）

合併症の発症および悪化

再紹介のタイミング

目標体重：㎏ 目標血圧（HbA1c()% 尿蛋白/Cr（（必要に応じて）□ 自己注射手技チェック□ 血糖自己測定手技チェック

年

同意署名欄

/
）
） 尿中アルブミン（）

薬剤アレルギーおよび禁忌薬（）

治療 □食事療法 □ビグアナイド薬 □チアゾリジン薬 □αＧＩ薬□速効型インスリン分泌促進薬 □ＳＵ薬 □SGLT2阻害薬□DPP-４阻害薬(1日１～２回) □DPP-４阻害薬(週１回)□インスリン療法 □ＧＬＰ-1受容体作動薬（1日１～２回）□ＧＬＰ-1受容体作動薬（週１回）【糖尿病】◎かかりつけ医および眼科医、歯科医は、受診時の記録）□ 尿蛋白/Cr□ 尿蛋白/Cr□ Ca/P/副甲状腺ホルモン □アシドーシス
生活状況の確認と再指導
困ったことがないか、
精神的な問題を抱えていないか、
運動療法、食事療法などの治療継続の確認

A3

月

日

治療 □カリウム制限食□高K血症改善薬□球形吸着炭□RAS系阻害薬□カルシウム拮抗薬□赤血球造血刺激因子製剤（ESA）□αブロッカー□βブロッカー

【CKD】

署名□ ５大がん検診 ・胃がん検診 ・肺がん検診 ・大腸がん検診
・乳がん検診 ・子宮がん検診□ 前立腺がん検診□ 肝臓がん・膵臓がん（必要に応じて腹部エコー検査も）□ 自己注射手技チェック□ 血糖自己測定手技チェック□ 低血糖の有無と対処□ 塩分制限 □カリウム制限 □蛋白制限

日常生活指導□ 尿Albあるいは尿蛋白/Cr□ 眼科受診□ 歯周病チェック・歯科受診

食事内容のチェック、継続指導

A2□ 体重 □ 血圧 □浮腫の有無
定期検査 血液一般 腎機能 脂質など （必要に応じて）□ 検尿□ 腹部エコー（必要に応じて）□ 胸部X-p・ECG（必要に応じて）□ 尿Alb □尿蛋白/Cr□ 眼科受診□ 神経障害チェック□ 低血糖の有無と対処□ 塩分制限 □カリウム制限 □蛋白制限

有（

A1

）

G1 G2 G3a G3b G4 G5

かかりつけ医無A(アルブミン尿)G(GFR)□ 血糖（空腹時・随時）、HbA1c

日）ヶ月□糖尿病 □腎内月

腎生検

CKDステージ□慢性腎臓病（CKD）循環型（□ 体重 □ 血圧 □ 腹囲
□ 血液一般、脂質、肝機能、腎機能□ 検尿□ 腹部エコー（必要に応じて）□ 動脈硬化チェック（頚動脈エコー/ABI・PWV)□ 胸部X-p・ECG（必要に応じて）□ 血糖（空腹時・随時）、HbA1c

年

専門医療機関医師名

医師名☆受診時には糖尿病連携手帳にデータを記載して下さい。
◎専門医療機関は、基本情報、療養指導報告書、教育入院の記録

年

専門医療機関様□栄養指導完結型

かかりつけ医療機関□投薬完結型専門医療機関□投薬循環型

月
日
年
月
日
(
)ヶ月
0ヶ月
□ 身長 □ 体重 □ 血圧 □ 腹囲 □浮腫の有無□ 体重 □ 血圧 □ 腹囲
血液 □ 血液一般、脂質、肝機能、腎機能□ 血液一般、脂質、肝機能、腎機能
尿 □ 検尿□ 検尿共通 合 □ 胸部X-p・ECG（必要に応じて）
併 □ 動脈硬化チェック（頚動脈エコー/ABI・PWV)症 □ 腹部エコー（必要に応じて）
検□ 血糖（空腹時・随時）、HbA1c□ 血糖（空腹時・随時）、HbA1c
血液□ ＦT4、TSH、抗GAD抗体、CEA、CA19-9、IRI、CPR
査
尿 □ 尿Alb □尿蛋白/Cr□ 尿Alb □尿蛋白/Cr□ 神経障害チェック□ 眼科受診DM合□ 腎症チェック
□ 神経障害チェック
併症 □ 眼科受診□ 歯周病チェック・歯科受診□ 尿蛋白/Cr□ 尿蛋白/Cr
CKD□ Ca/P/副甲状腺ホルモン □アシドーシス □エリスロポエチン □ Ca/P/副甲状腺ホルモン □アシドーシス
生活状況の確認と再指導□ 糖尿病および合併症について困ったことがないか、□ 治療について精神的な問題を抱えていないか、）
共通 □ 日常生活について（家庭血圧測定・禁煙・運動療法、食事療法などの治療継続の確認
生□ シックデイについて活□ 運動療法の可否（ 可 否 ）指□ 運動指示内容：
導□ フットケアについてDM□ 低血糖について□ 低血糖の有無と対処□ 塩分制限 □カリウム制限 □蛋白制限
CKD □ 塩分制限 □カリウム制限 □蛋白制限
栄養指導（ｴﾈﾙｷﾞｰ量：kcal ）
食事内容のチェック、継続指導
栄養指導
（塩分：
蛋白
ｇ／日）
服薬指導（必要に応じて）（必要に応じて）
服薬指導□ 自己注射指導□ 自己注射手技チェック□ 自己血糖測定/SMBGノート記入法□ 血糖自己測定手技チェック
自己注射
指導□ 血糖自己測定機種（）□ 医療廃棄物取扱
目標体重：㎏ 目標血圧（/）
目標体重：㎏ 目標血圧（/）
目標設定
HbA1c()% 尿蛋白/Cr（） 尿中アルブミン（） HbA1c()% 尿蛋白/Cr（） 尿中アルブミン（□ 病状説明 □治療方針の説明□ 連携パスの説明・同意
患者さんへ□ がん検診の必要性についての説明□ 合併症の説明□ 医療費について

担当
年月日
受診間隔
身体計測

患者名

ID

糖尿病・慢性腎臓病地域連携診療計画書

＊これは参考資料です。
この書式は変更となってもかまいませんが、＊は必須項目となっております。

参考資料

鳥取県西部地区糖尿病地域連携診療情報提供書(医科→歯科)
令和
紹介先

年

医院・病院

月

日

先生御侍史

医療機関名
住所
TEL
医師氏名

印
ふりがな

生年月日

＊患者様氏名

年

月

日(

住

所

電話番号

＊診

断

1 型糖尿病・2 型糖尿病・その他/発症時期【既往歴:＊合 併 症

歳)

男・女

年頃

】

高血圧、脂質異常、腎機能低下、閉塞性動脈硬化症、
脳・心血管病()、その他()

紹介目的

経過・検査等の特記事項＊最近の血液検査結果
HbA1c

血糖値

mg/dl ( 空腹時、随時 食後

HbA1c(

月日)：

経口薬 ①スルホニル尿素薬③ビグアナイド薬
現在使用中の糖尿病治療薬②速効型インスリン分泌促進薬④チアゾリジン薬⑥α一グルコシダーゼ阻害薬⑤DPP-4 阻害薬⑦その他

注射薬 ①インスリン②GLP-1 受容体作動薬

抗凝固剤:＊投与中の薬剤名

時間 )、

③その他

PT-INR（

抗血小板剤:
ビスフォスフォネート製剤

15

：

月

日）

鳥取県西部地区糖尿病地域連携診療情報提供書(歯科→医科)
令和
紹介先

年

月

医院・病院

日
先生御侍史

歯科医療機関名
住所TEL
歯科医師氏名印

患者氏名様( 男・女 )明・大・昭・平

住所

年

月

日生

TEL

紹介目的：

病名 (診断結果)
歯周病の程度： 重度・ 中等度・ 軽度・ 異常なし
咀嚼の状況：

良

・

可

・

不可

歯周病以外の歯科疾患：
既往歴及家族歴

歯周病等の経過、検査結果

治療内容及び治療予定
１．歯石除去・ブラッシング指導等の初期治療
２．観血処置
３．定期的管理
４．その他(歯周病以外の治療および今後の予定等)

現在の処方

備考

※記載後各医院で複写し、それを診療録に貼付して下さい

16歳