令和６・７年度 建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書提出要領
定期申請－上越地域消防事務組合－

上越地域消防事務組合が行う建設工事に係る測量、調査及び設計等業務の入札等に参加しようとする方は、上越地域消防事務組合入札参加資格審査要綱（※）により資格審査の申請書を１部、消防局総務課管財係へ提出してください。
※

上越地域消防事務組合は上越市建設コンサルタント等業務入札参加資格審査規程を準用しています。ただし、次のとおりとします。
・本文中「市長」を「組合管理者」と読み替える。
・本文中「納税状況の調査に関する承諾書」を「所得税又は法人税の納税証明書」と読み替える。
・第６条の申請者への通知に関する部分を除く。
１

資格審査申請をすることができる事業者
別表の「業務の種類」に定める区分に応じ、同表「資格審査を受けることができる者」に掲げる条件を満たす事業者で以下に掲げる事項のいずれかにも該当しない事業者（１）地方自治法施行令第１６７条の４第２項のいずれかに該当する事業者（２）指名競争入札及び随意契約に関し指名停止の措置を受け、当該指名停止の期間を経過していない事業者（３）次のいずれかに該当する者
ア

役員等（個人である場合にはその者を、法人である場合にはその役員又はその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者（以下単に「役員」という。
）をいう。以下同じ。
）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員（以下この号において「暴力団員」という。
）であると認められる者イ

暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる者

ウ

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者

エ

暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与していると認められる者

２

オ

暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者

カ

法人であって、ウからオまでのいずれかに該当する役員があるもの

参加資格の有効期間
令和６年４月１日から令和８年３月３１日までの２年間（提出期間以外に行う随時申請の場合は、入札参加資格が認められた日から有効期間が始まります。）

３

提出場所及び提出方法等
提 出 先▶ 上越地域消防局 総務課 管財係（上越地域消防局庁舎４階）
▶ １部

提出部数

▶ 必ずＡ４ファイルに綴じ、背表紙下部に商号又は名称を記載の上、提出してください。
（ファイルの色指定なし）▶ 令和５年１０月２３日～令和５年１２月１５日▶ 期間中の土・日・祝日の受付は行いません。

提出期間等▶ 受付時間は ８：３０～１７：００ まで▶ 提出期間後は、令和６年４月１日以降に随時申請を受け付けます。随時申請は、受付日の翌日以降に入札参加資格を付与します。
▶ 持参 又は 郵送

提出方法▶ （宛先）〒９４３－０１７１ 新潟県上越市大字藤野新田３３０番地１
上越地域消防局 総務課 管財係まで▶ 令和５年１２月１５日の消印まで有効※申請書等の様式は、当組合ホームページからダウンロードしてください。
https://www.joetsuarea-firedept.jp/youshiki/※

申請後、不足書類等がある場合は、連絡します。
書類に不備がない限り、受理・登録をします。

４

提出書類等

※該当する書類を表の上から順に綴じてください。
○：提出必須△：該当する場合のみ提出

対象事業者（※注１）

№

1

書類名等

建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書（第１号様式）

作
成
時の注
意
等

（※注２）

市
内
本社

市
内
営
業所
有

市
外

○

○

○

1

提出部
数

2

入札参加希望業種（部門）一覧（第２号様式）

○

○

○

2

3

営業所一覧表（第４号様式）

○

○

○

3

4

技術職員調書（第５号様式）

○

○

○

5

技術職員経歴書（第６号様式）

○

○

○

○

○

○

6

6

入札参加希望業種（部門）に係る受託業務経歴書（補足資料１）

1部

4
57

入札参加希望業種（部門別）実績高一覧表（補足資料２）

○○

○

78

法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書

○○○

8

9

暴力団等の排除に関する誓約書

10

市内営業所に係る調査表（建設コンサルタント等業務）

○○

9

○

10

○

以下、該当者のみ提出
11

委任状

△△△

12

登録証明書又は登録を受けていることを証明できる書類

△△△

13

営業実績があることを証明できる書類

△△△

11
1部

1213

※注１「対象事業者」の定義
市内本社………上越市又は妙高市内に本社を有する事業者
市内営業所有…市外に本社を有するが、市内に営業所等がある事業者（委任の有無は問いません。
）
市外……………上記以外の事業者※注２

作成時の注意等

１ 建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書（第１号様式）
・様式の記入については、新潟県建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請要領を参考にしてください。
・申請者欄の印は代表者印（実印）を押印してください。
・「定期・随時」及び「新規・継続」欄は該当する項目を○で囲ってください。
・入居するビルなどの建物の名称も記入してください。
２ 入札参加希望業種（部門）一覧（第２号様式）
・様式の記入については、新潟県建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請要領を参考にしてください。
３ 営業所一覧表（第４号様式）
・様式の記入については、新潟県建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請要領を参考にしてください。
・全ての営業所を記入してください。
・該当する営業所がない場合も様式を添付し、欄外に「該当なし」と記入してください。
・項目を満たしていれば任意の様式でも構いません。
４ 技術職員調書（第５号様式）
・様式の記入については、新潟県建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請要領を参考にしてください。
５ 技術職員経歴書（第６号様式）
・様式の記入については、新潟県建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請要領を参考にしてください。

※名簿に記載する技術職員が「営業所（主たる営業所を除く）一覧表（第４号様式）」に記載された営業所に所属する場合に限り、その営業所名を氏名の下に（）書きで記入してください。
・建設コンサルタント業務、地質調査業務または補償コンサルタント業務を申請する方で、「登録証明書又は登録を受けていることを証明できる書類」によるそれぞれの登録規定に基づく現況報告書の写し（財務諸表部分は不要）を提出する方は、省略することができます。
・項目を満たしていれば、任意の様式でも構いません。
６ 入札参加希望業種（部門）に係る受託業務経歴書（補足資料１）
・直前２年の事業年度に完了した主な業務及び直前２年の事業年度に着手した主な未完了業務について記入してください。
・下請けした業務については、「注文者」の欄には元請業者名を記入し「件名」の欄には下請した件名を記入してください。
・「測量等対象の規模等」の欄には、測量の面積・精度等、設計の階数・構造延べ面積等を記入してください。
・「受託代金の額」欄は、消費税込みの金額を記入してください。
・使用する様式は、任意の様式でも構いません。
７ 入札参加希望業種（部門別）実績高一覧表（補足資料２）
・直前２年の各事業年度における業務の実績高を千円単位（千円未満切捨）で記入してください。
・金額は消費税及び地方消費税込みの金額を記入してください。
８ 法人税（法人の場合）又は所得税（個人の場合）並びに消費税及び地方消費税の納税証明書
・国税の納税証明書又はそのコピーを提出してください。
個人用：所得税と消費税及び地方消費税用は、納税証明書「その３の２」
法人用：法人税と消費税及び地方消費税用は、納税証明書「その３の３」
・証明年月日は、申請書提出日以前３か月以内のものとしてください。

※国税の納税証明書は、パソコン、スマートフォンから請求できます。
詳しくはｅ－Ｔａｘホームページをご覧ください。
https://www.e-tax.nta.go.jp
９ 暴力団等の排除に関する誓約書・記載内容を確認のうえ住所、商号又は名称、代表者名を記入し、代表者印（実印）を押印してくだ
さい。
１０

市内営業所に係る調査表（コンサルタント等業務）
・上越市又は妙高市内に営業所がある場合のみ提出してください。
・営業所が複数ある場合は、営業所ごとに作成してください。

１１

委任状・契約に係る権限を営業所等の長に委任する場合に提出してください。

１２

登録証明書又は登録を受けていることを証明できる書類
・入札参加を希望する業務の登録証明書等のコピーを提出してください。
・以下の入札参加を希望する場合
業種

提出書類
それぞれの登録規定に基づく現況報告書の副本（国建設コンサルタント業務

土交通大臣の確認を受けたものに限る。
）の写し（財地質調査業務

務諸表部分は不要）を提出してください。
（申請業種

補償コンサルタント業務（部門）が現況報告書に記載されていない等の場合は、登録証明書の写し等を提出してください。）

測量業務

登録証明書の写し

建築設計業務（一級建築設計）

一級建築士事務所の登録証明書の写し

建築設計業務（建築設備設計）

建築設備士の登録証明書の写し

土地家屋調査業務

それぞれの登録証明書等（写し）

不動産鑑定評価業務
計量証明業務１３

営業実績があることを証明できる書類◎以下の業務を希望する場合
・調査・試験業務
・その他の業務◎以下の業務を希望するが、「１２登録証明書又は登録を受けていることを証明できる書類」がない場合
・建設コンサルタント業務
・地質調査業務
・補償コンサルタント業務
・建築設備設計業務
当該業務の実績の中から１～２件について、その契約書の写しを提出してください。契約書記載の契約件名等から業務内容が明確でない場合は、業務内容の分かるもの（仕様書等）も添付してください。
また提出する契約書等には、どの部門に関するものか分かるよう、付箋・インデックス等を付けてください。

５

その他（１）申請書の提出に当たっては、不足書類がないよう点検し、「４提出書類等」の順に綴ってください。

（２）申請期限を過ぎても書類が提出されず、連絡がとれない、又は書類の提出が見込めない場合などは、申請を無効とする場合があります。
（３）定期申請の提出期間後は、令和６年４月１日以降に随時申請を受け付けます。随時申請は、受付日の翌日以降に入札参加資格を付与します。
（４）証明書類のコピーは、ほぼ原寸大で、かつ鮮明であるものに限ります。

（５）申請書の受付確認等を希望する者で返信用ハガキ又は封筒を同封する場合は、散逸しないようにクリップ等で留めてください。
（６）建設工事への入札参加を希望する場合は、「建設工事入札参加資格審査申請書提出要領」に基づき申請してください。
（７）施設管理業務等への入札参加を希望する場合は、「物品入札参加資格審査申請書提出要領」に基づき申請してください。
（８）申請後、次の事項に変更が生じた場合は、速やかに変更届出書を提出してください。
・商号又は名称・営業所等の名称、所在地又は電話番号

・代表者の氏名（法人）・代理人の氏名

・許可業種

・営業所等の新設又は廃止

上記の他、廃業並びに営業譲渡等の重大な事項が生じた場合は、所定の手続きが必要となります。
（９）記載された個人情報は、契約に関する業務以外に使用しません。
不明な点は、消防局総務課管財係（℡025-545-0227）までお問い合わせください。

別 表
資格審査を受けることができる者

業務の種類

業務の内容

建設コンサルタ

土木建築に関する工事の設計若し

ント業務

くは監理又は土木建築に関する調

建設省告示第７１７号）の規定に基づき建設コン査、企画、立案若しくは助言

サルタントについての登録を受けている者

地質調査業務

地質調査業者登録規程（昭和５２年（何れか１つ以上を満たすこと）
１

建設コンサルタント登録規程（昭和５２年４月

２

当該業務の営業実績を有する者

１

地質調査業者登録規程の規定に基づき地質調４月建設省告示第７１８号）第２条

査業者についての登録を受けている者

第１項に規定する地質調査

２

当該業務の営業実績を有する者

補償コンサルタ

補償コンサルタント登録規程(昭和１補償コンサルタント登録規程の規定に基づきント業務

５９年９月建設省告示第１３４１

補償コンサルタントについての登録を受けてい号)第２条第１項に規定する補償業る者

務
測量業務

２

測量法（昭和２４年法律第１８８号）第３条に規定する測量及び当該当該業務の営業実績を有する者
測量法の規定に基づき測量業者としての登録を受けている者

測量に付随する業務
建築設計業務

建築物又は建築設備の設計

１

建築士法（昭和２５年法律第２０２号）の規定に基づき一級建築士事務所についての登録を受けている者

２

建築士法施行規則（昭和２５年建設省令第３８号）の規定に基づき建築設備士についての登録を受けている者（以下「登録建築設備士」という。）
及び登録建築設備士を有する者

３

建築設備の設計業務の営業実績を有する者

土地家屋調査業

不動産の表示に関する登記につき務必要な土地又は家屋に関する調査、 の規定に基づき土地家屋調査士としての登録を受
測量及び申請手続

不動産鑑定評価

不動産の鑑定評価に関する法律(昭業務

和３８年法律第１５２号)第２条第土地家屋調査士法（昭和２５年法律第２２８号）
けている者及び土地家屋調査士法人
不動産の鑑定評価に関する法律の規定に基づき不動産鑑定業者としての登録を受けている者

１項に規定する不動産の鑑定
計量証明業務測量法（平成４年法律第５１号）第１０７条に規定する計量証明

調査・試験業務

雪氷、海洋、環境及び生態系に関す計量法の規定に基づき計量証明の事業を行う者
としての登録を受けている者
当該業務の営業実績を有する者

る調査並びに路床路盤支持力試験(CBR 試験)その他の業務建設工事に関連する業務で上記以当該業務の営業実績を有する者

外のもの※ 施設管理業務への入札参加を希望する場合は、「物品」での申請となります。