宛一般社団法人 日本労働者信用基金協会
全国保証 株式会社 宛

宛

ろうきん有担保ローン仮審査申込書兼同意書

ご 記 入 日年月日

お借入希望日年月日※FAX送信する場合は、番号をお間違えのないように確認してお送りください。
また、送信後、送信先の取扱店に受信確認の電話連絡をお願いいたします。

】

連帯債務者

□個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項□反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意条項（兼外国PEPSの確認）

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項□１.
（２）の利用に同意しません。 □２.
（１）の利用に同意しません。
□３.
（１）の利用に同意します。
□３.
（２）の利用に同意します。
（捺印省略可） □３.
（同意する場合は下欄にメールアドレスをご記入ください）（４）の利用に同意します。

※□に✓がなく、同意条項にご同意いただけない場合は、ご融資をお断りする場合があります
本欄は連帯債務者ご本人がご記入・押印してください

印

＠

本欄は予定連帯保証人または予定物上保証人ご本人がご記入・押印してください（捺印省略可） 個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項□１.
（２）の利用に同意しません。 □２.
（１）の利用に同意しません。
□３.
（１）の利用に同意します。
□３.
（２）の利用に同意します。

印□個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項（予定物上保証人には、第4条、第5条、第8条は適用されません）※□に✓がなく、同意条項にご同意いただけない場合は、ご融資をお断りする場合があります
本欄は予定連帯保証人または予定物上保証人ご本人がご記入・押印してください（捺印省略可） 個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項□１.
（２）の利用に同意しません。 □２.
（１）の利用に同意しません。
□３.
（１）の利用に同意します。
□３.
（２）の利用に同意します。

印〒フリガナ−）−

携帯電話（）

−

勤務先
所在地

年

昭和 ・ 平成
〒−

月日

（電話（）

−

勤務先
名 称

男・女

職種

1.事務、研究開発
6.介護、看護、保育

ろう きん 以 外の

現 在のお 借 入・返 済 状 況

ローンの種類ご家族
状況

配偶者 （ 有 ・ 無 ）同居家族（本 人を除く）（扶養家族（人）

前年年収
（税込）

給 与〔その他〔合 計〔,000円人）〕万円〕万円 （〕万円収入）万円

前 年 年 収健 康 保 険種類

1.健康保険3.共済組合勤続年数年

2.国民健康保険
4.（
定年退職金
カ月 見 込 額

歳 再雇用制度

3.パート・派遣社員
1. 1,000人超
従業員数） (親・子会社含む) 4. 100人以下（ 無担保 ・ 有担保 ）ローン
（ 無担保 ・ 有担保 ）カード）

カ月 家賃2.工場労働者
3.土木・建築・機械工、運転手
4.教員
7.保安
8.経営者
9.医師、弁護士等
10.無職

契約年月

5. 公営賃貸

年

定年年齢

お借入先

該当を○で囲んでください

7. その他（万円
有 ・ 無5.販売、営業、接客
11.その他（

2. 1,000人以下
5. 50人以下

当初借入額(極度額)））

3. 500人以下
6. 10人以下

借入残高額

年間返済額

携帯電話（）

生年月日

〒

勤務先
所在地

年

昭和 ・ 平成月日歳） 性 別

（−

電話（）

−）

業
1.正社員・職員
2.会社役員（法人代表者）
4.自営・個人事業主
5.その他（ローンの種類

お借入先□予定連帯保証人−

3.パート・派遣社員

）

契約年月

年

月万円

万円

万円

申込区分

□予定物上保証人□予定連帯保証人
〒

フリガナ

−

電話番号 ご自宅（）−

携帯電話（）

電話番号 ご自宅（−

フリガナ

生年月日年

昭和 ・ 平成）万円 その他（同居予定有・無〒日（前年年収 給与（（税込）収入合算

月−収入）（生年月日 昭和 ・ 平成男・女）−収入合算
内線（） 勤務先

〒

勤続年数

勤務先
名 称

年

1.事務、研究開発
2.工場労働者
3.土木・建築・機械工、運転手
4.教員
5.販売、営業、接客
6.介護、看護、保育
7.保安職
8.経営者
9.医師、弁護士等
10.無職
11.その他（）種

1.正社員・職員雇用形態 4.自営・個人事業主

2.会社役員
（法人代表者）
5.その他（

3.パート・派遣社員

従業員数 1. 1,000人超 2. 1,000人以下 3．500人以下(親・子会社含む) 4．100人以下

物件

5. 50人以下

6．10人以下□土地・建物□土地担保提供）

有・無□建物（借地権付）

種

1.正社員・職員雇用形態 4.自営・個人事業主(親・子会社含む) 4．100人以下□マンション

所在地
土□市街化区域

地

建□市街化調整区域□計画区域外計万円

自己資金万円

合計万円

年円万円

年円

万円

合計面積
接面道路幅） 床面積

用途地域（．

㎡ （うち私道部分：ｍ

□公道

円

．

㎡）

１階
２階
３階
合計

その他の建物□私道

内線（）

仮審査申込に係るご確認事項▼

3.パート・派遣社員

担保提供

6．10人以下）

有・無）

線

駅

物

バス
徒歩分
分

マンション
．
．
．
．

㎡ マンション名㎡ （階建㎡㎡ 床面積階部分）

号室．

完成（予定）年月

有・無

□ご自宅

㎡
年

月

□携帯電話

□その他（（℡）
-

電話番号

ご担当者名

ＦＡＸ番号

ローン特約条項期限〇仮審査の結果、申込みのご希望にそえない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
〇ローンをご利用いただく際には、改めて正式な申込書および金庫指定の必要書類の提出が必要となります。正式申込手続後、改めて審査を行います。正式な申込書の内容が、「仮審査申込書」の内容と相違した場合、または、他社からの借入等によりお客様の信用状態に変更が生じた場合、反社会的勢力であることが判明した場合等には、ローン利用のご希望にそえない場合がございます
ので、あらかじめご了承ください。

カ月

問合せ事項、仮審査結果の連絡先

金庫使用欄

合

資金の調達

所要資金万円都市計画

5. 50人以下＊不動産業者等紹介業者に審査結果を通知することについて承諾する場合は、レ点チェックしてください。
□特記事項
審査結果を紹介業者へ通知することに不承諾の場合でも、審査に影響いたしません。
（〔 □ 承諾します 〕▼−

2.会社役員
（法人代表者）
5.その他（交通最寄駅ご紹介業者名万円）□その他（ヵ月

本件ローンお申込人との関係

従業員数 1. 1,000人超 2. 1,000人以下 3．500人以下

お借入希望額の 毎月返済の部分
内 訳
ボーナス加算返済の部分万円）万円

年

仮審査申込に係る留意事項

年間返済額男・女収入）（有・無電話（歳）1.事務、研究開発
2.工場労働者
3.土木・建築・機械工、運転手
4.教員
5.販売、営業、接客
6.介護、看護、保育
7.保安
8.経営者
9.医師、弁護士等
10.無職
11.その他（）

私（達）は、仮審査申込に係る手続き（当仮審査、当仮審査後の正式審査申込および融資実行に向けた事務等の取次ぎを含みます）を当申込書に記載の不動産業者等紹介業者に委任します。諾否の回答等は私（達）に対して直接行ってください。

返済期間

日

勤続年数万円額−

勤務先名 称カ月万円

金

同居予定−万円

訳月）

所在地万円

内年）万円 その他（有・無月額

携帯電話（（前年年収 給与（（税込））万円

お申込人との関係

有・無

電話（歳）

年

金−

おなまえ

（ 無担保 ・ 有担保 ）ローン
（ 無担保 ・ 有担保 ）カード訳）

フリガナ

おなまえ万円内□予定物上保証人

フリガナ

おところ万円

融資金のお使いみち

年間返済額万円

万円

１．新築（自宅 ・ その他） ２．土地・建物購入（新築 ・ 中古） ３．マンション購入（新築 ・ 中古） ４．土地購入（更地・その他）
５．増改築（自宅 ・ その他） ６．借換（対象金融機関名：） ７．その他（）

借入残高額

3．500人以下
6．10人以下万円

月

保証料

2. 1,000人以下
5. 50人以下

万円

年□ 一括前払い 団信 □ 一般団信 □ 就業不能団信保険 □ がん団信 □ ３大疾病団信□ 月次後払い 制度 □ 夫婦連生団信(□一般・□就業・□がん)

万円
有 ・ 無

月

（ 無担保 ・ 有担保 ）ローン
（ 無担保 ・ 有担保 ）カード

□ 変動金利型□ 固定金利型□ 上限金利型
ご希望タイプ
適用期間
年 ＊固定・上限金利型の場合のみご記入ください

種

当初借入額(極度額)

万円

年

有 ・ 無

歳 再雇用制度

1. 1,000人超
従業員数(親・子会社含む) 4．100人以下万円

ご希望返済期間

担保提供

職場名
（部・課）

万円

万円

年

種月万円

有 ・ 無

年

おところ

勤務先
所在地

職

収入合算

１．事務、研究開発
２．工場労働者
３．土木・建築・機械工、運転手
４．教員
５．販売、営業、接客
６．介護、看護、保育
７．保安
８．経営者
９．医師、弁護士等
10.無職
11.その他（）

男・女

内線（収入）

定年退職金カ月 見 込 額

定年年齢年

お借入希望額

有 ・ 無

勤続年数

〒職〕万円〕万円（〕万円

お申込 人との関 係

−

同居予定

申込区分

担 保 と なる 不 動 産

1.正社員・職員
2.会社役員（法人代表者）
4.自営・個人事業主
5.その他（

4. 社宅・寮

6. 民間賃貸） 同居家族の（内線

職場名
（部・課）

業種
雇用形態歳） 性 別

3. 家族持家

居住年数

おなまえ

生年月日

2. 配偶者持家

与〔

性別

電話
ご自宅（番号
フリガナ

現在のお住まい1. 本人持家

−

性別

FAX

おところ

【お申込人】
お申込人ご本人がご記入ください）

フリガナ

ろうきん以外の現在のお借入・返済状況※□に✓がなく、同意条項にご同意いただけない場合は、ご融資をお断りする場合があります

給前年年収 その他〔（税込） 合 計〔

勤務先名 称】□個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項（予定物上保証人には、第4条、第5条、第8条は適用されません）

フリガナ

−

雇用形態

お申込人が︑予定連帯保証人・予定物上保証人となる方についてご記入ください※

後 日 原 本 を ご提 出 く だ さい︒
裏 面に つ いて も 送 信 く だ さい︒□ 予定連帯保証人 □ 予定連帯保証人□ 予定物上保証人 □ 予定物上保証人
いずれかにチェック□✓ いずれかにチェック□✓【〒電話
ご自宅（番号おなまえ＠者【務印

債

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項□１.
（２）の利用に同意しません。 □２.
（１）の利用に同意しません。
※□に✓がなく、同意条項にご同意いただけない場合は、ご融資をお断りする場合があります□３.
（１）の利用に同意します。
□３.
（２）の利用に同意します。
本欄はお申込人ご本人がご記入・押印してください（捺印省略可） □３.
（同意する場合は下欄にメールアドレスをご記入ください）（４）の利用に同意します。

帯

お申込人

□個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項□反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意条項（兼外国PEPSの確認）

連

○私（達）
は、裏面記載の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」
および「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意条項（兼外国 PEPS の確認）」
を確認し、以下の同意条項に同意のうえ、仮審査を申込みます（□に✓）。
〇私（達）
は、右下欄「仮審査申込に係る留意事項」を承諾のうえ、仮審査を申込みます。
〇私（達）は、この申込書によって、予定連帯保証人による保証契約または保証の予約が成立するものではなく、金銭消費貸借契約（保証委託契約）により成立することを確認します。

連帯債務者となる方ご本人がご記入ください
※

保証委託先
保証委託先

おところ九州労働金庫-））

年

受 付 日

融資利率
（保証料込）

受 付 店

金庫担当者

店 番 号

検印

月日％受付者

電話番号
FAX番号
全国保証申込書管理番号 ： 2990-03-A
QR-20070（2304）Y5 （了）

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項【情報の登録期間】

１．個人情報の収集・保有と利用目的（１）当金庫および保証委託先は次の目的のために、保護措置を講じて1.(4)のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。
① 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため② 法律等に基づくご本人さまの確認等や、申込商品・サービスをご利用いただく資格等の確認のため③ 融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断、および預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため④ 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため⑤ 個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑥ 市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究および開発のため⑦ 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため⑧ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行、およびその他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため⑨ 各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため（２）当金庫および保証委託先が次の目的で、お客さまの個人情報を利用することがあります。
① ダイレクトメール発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案② 提携会社等の商品やサービスの各種ご提案
上記（２）の利用について同意しない場合は、表面、氏名記入欄右の□にを入れてください。

FAX

表 面 について も ご 送 信 く だ さ い︒

（３）当金庫は、お客さまの所属する当金庫の会員団体（労働組合等）との間でお客さまの個人情報を共同利用する覚書を締結している場合に、当該会員団体（労働組合等）と共同利用するために1.(4)のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。
※共同利用する個人データは、本票末尾の「個人情報の共同利用」②に記載しています。
（４）当金庫および保証委託先は、保護措置を講じて、次のお客さまの個人情報を収集、保有します。なお、与信後の管理において、お客さまの住所等の特定のために戸籍謄本等を取得して利用する場合があります。
① 運転免許証等の本人確認書類および所定の申込書、書類に記載された所属会員団体名、氏名、性別、年齢、生年月日、住所、居所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、資金使途内容（自動車、住宅等）等と、お客さまが申告したお客さまの資産、負債、収入、支出、取引利用履歴、債務返済状況等、お客さまが届け出た住所、居所、氏名、電話番号、勤務先等、およびお客さまが申込書等書類に記載もしくは届け出た電話番号の現在および過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報② 本申込および本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、返済金額、支払回数、支払期日、残高、担保の有無、担保内容、月々の返済状況等と、付帯サービスの利用内容、および当金庫との過去から将来にわたるお客さまの預金、融資等の契約の有無・諾否、契約内容、残高、入金状況、返済状況等と、当金庫が代理等を行う融資等の契約内容、返済状況等③ 当金庫と会員の個人情報の共同利用により当金庫が収集した情報④ 官報や電話帳など一般に公開されている情報、および住民票等交付請求に契約当事者であることを示す情報を収集先に提供して収集した情報、その他当金庫および保証委託先が適切な方法により収集した情報
２．個人情報の提供（１）融資のお申込をお客さまの属する（当金庫の）会員団体を介して行う場合、当金庫は会員団体の行う福利共済活動のため融資申込みの取次時に限定して、融資額・融資限度額を会員団体に情報提供することがあります。
上記（１）の利用について同意しない場合は、表面、氏名記入欄右の□にを入れてください。

（２）当金庫と保証委託先は、1.(4)の個人情報の内、個人信用情報機関以外から各々が収集した個人情報を、1.(1)記載の目的のために、当金庫から保証委託先に、または保証委託先から当金庫に情報提供し、各々が1.(1)記載の目的の範囲内で利用することがあります。
（３）当金庫と保証委託先は、1.(4)の個人情報の内、個人信用情報機関以外から各々が収集したお客さまの個人情報を1.(1)②③⑧の目的のために必要な範囲内で、本申込の内容を本契約の他の当事者（連帯保証人・債務者等）に情報提供することがあります。
（４）本申込が提携融資制度の申込である場合は、当金庫が当該の提携先に、提携融資制度の管理に必要な範囲において、氏名・申込額等の申込書類記載内容、契約の諾否、契約額等の契約内容を提供することがあり、また、提携先が保証・損失補償もしくは利子補給する提携融資制度である場合は、これらに加えて残高や月々の返済状況も提携先に情報提供し、提携先が提携融資制度の管理に利用することがあります。
（５）当金庫および保証委託先は1.(1) 記載の目的、および1.(2)の目的に同意している場合はそれを含めた目的の達成に必要な範囲において、業務の一部または全部を他に委託する際に、1.(4) 記載のお客様の個人情報を委託先に提供し、委託先が目的の達成に必要な範囲で利用することがあります。
（６）当金庫および保証委託先が、本契約に基づく債権を他に譲渡（証券化を含む）する場合に、お客さまの個人情報を譲渡先または証券化取扱先に提供することがあります。
３．
その他融資申込みにかかわる個人情報の提供について（１）当金庫および保証委託先は、資金使途がローンの借換の場合、借換対象ローンの返済用通帳に記載されている個人情報取得についてご同意いただいたうえで取得いたします。
上記（１）の取扱について同意する場合は、表面、氏名記入欄右の□にを入れてください。

（２）当金庫および保証委託先は、資金使途確認、商品の利用資格確認等において、提出いただいた書類に記載されているご家族情報取得についてご同意いた
だいたうえで取得いたします。
上記（２）の取扱について同意する場合は、表面、氏名記入欄右の□にを入れてください。

（３）当金庫は、ご同意いただいたうえで、予定連帯保証人、予定連帯債務者以外である方に融資申込み結果に関する内容を連絡させていただきます。
上記（３）の取扱について同意する場合は、表面、仮審査申込に係る留意事項欄の□に、および表面右下欄をご記入ください。

（４）当金庫は、お客さまが団体信用生命保険、引受条件緩和・割増保険料適用特約付団体信用生命保険、がん保障特約付リビング・ニーズ特約付団体信用生命保険、団体信用就業不能保障保険または３大疾病保障特約・障がい特約付団体信用生命保険（以下まとめて「団体信用生命保険」という。）
をWEBサイトから申込む場合、ご同意いただいたうえで、団体信用生命保険の加入に関する業務で使用するために必要な範囲で、お客さまの氏名、性別、生年月日、表面のメールアドレス等の個人情報および融資金額、融資期間、融資実行（予定）日等の融資情報を、事務幹事生命保険会社および団体信用生命保険の契約者である労働金庫連合会に提供いたします。
上記（４）の取扱について同意する場合は、表面、氏名記入欄右の□に、メールアドレスをご記入ください。

４．個人信用情報機関の利用等 ※本条は予定物上保証人には適用されません。
（１）当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関にお客さまの個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、当金庫と保証委託先はそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。
ただし、労働金庫法施行規則第92条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。
以下同じ。）のために利用します。
（２）当金庫と保証委託先がこの申込に関して、当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関を利用した場合は、同機関に5.(1)の表に記載する期間、その利用した日および本申込みの内容等が登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることがあります。
（３）4.(1)および(2)で規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の会員資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されています。
当金庫 保証委託
加盟先 先加盟先名

称

住所

問合せ先等

全国銀行個人信用情報 〒100-8216
センター
（ＫＳＣ）
東京都千代田区丸の内１-３-１

TEL 0120-540-558（携帯・PHS等の場合、03-3214-5020）
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic（株）
シー･アイ･シー（ＣＩＣ）

TEL 0120-810-414（一部ご利用できない電話もあります）
https://www.cic.co.jp〒160-8375
東京都新宿区西新宿１-23-７ 新宿ファーストウエスト15階期間(株)日本信用情報機構

次の情報のいずれかが登録されている期間

当金庫、保証委託先が個人信用情報機関を利用した日および当該利用日から１年以内
本契約またはその申込みの内容等

当該利用日から６か月間

官報情報

破産手続開始決定・再生手続開始決定の日から7年以内

登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨

当該調査中の期間

照会日から６か月以内−

本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報 登録日から５年以内
その他の本人申告情報−

登録日から５年以内（２）上記の個人情報は、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用される場合があります。
６．
本同意書の各条項に不同意の場合お客さまが本申込または本契約に必要な事項の記載を希望しない場合、または本同意書の1.(2)および2.(1)以外の各条項に同意できない場合に、当金庫または保証委託先は本契約をお断りすることがあります。
７．
本契約が不成立の場合本契約が不成立の場合であっても不成立の理由の如何を問わず、本同意書の各条項に基づいて、本申込をした事実などが個人信用情報機関に登録、利用され、当金庫および保証委託先が収集したお客さまの個人情報を各々が保有、利用、提供することがあります。
８．
特約 ※本条は予定物上保証人には適用されません。
本申込および本契約の個人情報の収集・保有・利用・提供に関する取扱については、本同意書が優先され、別に借入申込人が差し入れた借入申込書記載の「個人信用情報機関の利用と登録」
に関する同意文言、および契約書記載の「個人信用情報センターへの登録」に関する条項ならびに保証委託約款記載の「個人信用情報機関への照会および登録」に関する条項は適用されないものとします（本条項の内容を変更する場合は改めて通知・同意を得るものとします）。
以 上
個人情報の開示・訂正・利用停止に関するご案内
お客さまは、当金庫、保証委託先、または個人信用情報機関（４に記載）に対し、各々が保有し訂正等の権限を有するお客さまの個人データおよび第三者提供記録について開示を求めることができます。保有個人データの内容が事実と異なる場合は個人データの訂正、追加または削除を求めることができます。当金庫、保証委託先、または個人信用情報機関は、合理的な期間内にこの開示、訂正、削除等の請求に応じます。開示、訂正・削除を求めるときの手続、および保有個人データの開示に係る手数料の額は、各々のホームページや店頭等に掲載しています。
① 個人信用情報機関（４に記載）にお客さまの個人データの開示、訂正・削除を求める場合は４記載の問合せ先にご連絡ください。
② 当金庫または保証委託先に、各々が保有するお客さまの個人データの開示、訂正・削除を求める場合は下記の各々のお問合せ窓口にご連絡ください。
お客さまは、当金庫および保証委託先に対し、第三者提供など個人情報保護法の規定に違反している場合、または当金庫および保証委託先が個人データを利用する必要がなくなった場合もしくは個人情報漏洩等の事態が生じた場合等お客さまの権利または正当な利益が害されるおそれがある場合にお客さまの個人情報の利用停止等を求めることができます。
この求めに前述の理由があることが判明したときは、当金庫および保証委託先は遅滞なく、第三者への提供停止等を行います。
個人情報の共同利用
当金庫とお客さまの所属する（当金庫の）会員団体が次の利用目的のために、その構成員の次の個人データを共同利用することを約している場合は、本申込および本契約に際して当金庫および所属会員団体が収集した次の個人データを、当金庫と所属会員団体が共同利用します。
① 利用目的：会員団体の構成員が会員団体を介して当金庫の提供する預金商品および貸付商品その他の金融関連サービスを利用するため、ならびにそれらのご案内のため② 共同利用する個人データ：氏名、所属会員および勤務先、職場番号、職場名、職員番号、住所、郵便番号、生年月日、電話番号、取扱店、顧客番号、賃金控
除金額、賃金控除の対象となる預金・貸付の有無および口座番号（取扱番号）、預金入金日および貸付返済日、返済金額の変更に係る項目、預金の契約内容（契約回数、払込済回数、満期日）、貸付の契約内容（契約回数、払込済回数、最終期日）③ 共同利用する個人情報の管理に責任を有する者：九州労働金庫
労働金庫の住所および代表者の氏名は、ホームページに掲載しています。
お問合せ窓口
○当金庫が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは取扱店にお願いします。
○当保証委託先が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは次にお願いします。
一般社団法人 日本労働者信用基金協会 コンプライアンス部 〒112-0004 東京都文京区後楽1 4 14 後楽森ビル
TEL 0120-866-416（フリーダイヤル 9：00〜17：00 ただし、土日祝日および12/31〜1/3を除く）
全国保証 株式会社 審査部 〒100-0004 東京都千代田区大手町2-1-1 大手町野村ビル24階
TEL フリーダイヤル0120-998-952（土日祝日除く9：00〜17：00）【全国保証株式会社に関する情報】※お問合せ窓口は左記です。
〈事業者名〉
全国保証 株式会社 〒100-0004 東京都千代田区大手町2-1-1 大手町野村ビル24階 TEL03-3270-2300（代表）〈個人情報保護管理者〉役職名 業務本部長

反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意条項（兼外国PEPsの確認）【反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意】
私（本融資申込の名義人（代理人を含み、融資申込人が団体の場合には当該団体の役員等を含む。））
は、私、連帯債務者または保証人が次の（１）に定める暴力団員等および同各号のいずれかに該当し、もしくは（２）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（１）にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、通知によりこの融資の期限の利益を喪失されても異議を申しません。
また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。
（１）労働金庫との取引に際し、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運
動標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）
および次の各号のいずれにも該当しないこと、
および将来にわたっても該当しないことを表明し、これを確約いたします。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること③ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること⑤ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること（２）
自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
① 暴力的な要求行為② 法的な責任を超えた不当な要求行為③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為④ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて労働金庫の信用を毀損し、または労働金庫の業務を妨害する行為⑤ その他前各号に準ずる行為【外国PEPsの確認】
外国PEPs（親族・支配者含む）でないことを申告のうえ申込みます。
外国PEPs（親族・支配者含む）に該当する場合は申し出ます。
● 外国PEPsとは、外国政府等において重要な公的地位にある方（過去にその地位にあった方を含む）およびその親族（家族）の方です。
● 融資申込時における外国PEPsの確認は、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」で義務付けられたものです。
● 支配者とは、法人による融資申込の場合で、その法人の（実質的）支配者が外国PEPsに該当する場合のことです。
● 外国PEPsに該当される（お申出いただいた）場合は、別途「外国PEPsの自己申告書」をご提出いただきます。
同意書説明方法

口頭・電話・書面（含郵送）同意条項交付日

DM停止

お申込人氏名□登録済印

登録者

検説明者

交付者印

５．個人信用情報機関への登録等 ※本条は予定物上保証人には適用されません。
（１）次の個人情報（その履歴を含む）が当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。
ただし、労働金庫法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る）のために利用されることがあります。

録(株)シー・アイ・シー

借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およびその返 本契約期間中および本契約終了日（完済して 本契約期間中および本契約終了後５年以内 契約継続中及び契約終了後５年以内（た済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解約、完済等の事実を いない場合は完済日）から５年以内（ただし、債務の支払いを延滞した事実につい だし、債権譲渡の事実に係る情報につい含む。）ては、契約期間中および契約終了後５年間） ては当 該 事 実の発 生日から１ 年 以 内）

検※契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
※保証委託先のうち全国保証株式会社は、全国銀行個人信用情報センターに加盟をしておりません。

全国銀行個人信用情報センター

氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情報

金庫使用欄

（株）
日本信用情報機構 〒110-0014
TEL 0570-055-955（一部ご利用できない電話もあります）
東京都台東区北上野1-10-14 住友不動産上野ビル5号館 https://www.jicc.co.jp（ＪＩＣＣ）

登

登録情報

私は、九州労働金庫と保証委託先が、私の個人情報を以下のとおり取扱うことに同意します。
※予定物上保証人には、第4条、第5条、第8条は適用されません。

全国保証同意書管理番号 ： 2990-03-B1