医療機関用サイ バー保険
株式会社メ ディ コ 北海道 行（ FA X 0 1 1 -2 1 0 -7 1 7 2 ）病院・ 老健施設・ 費用保険金額4 ,0 0 0 万円以上設定の診療所用

医療機関用サイ バー保険質問書兼告知書
施設名

医療施設

医療機関コ ード
対象施設が病院・ 老健施設の場合のみ以下ご記入く ださ い。

病院：

介護老人保健施設

：

一般病床床

・

一般病床以外床※介護医療院の定員数は「 一般病床以外」のベッ ド 数と みなし ま す。

ご 担当者

定 員 数名

部署

電話番号

氏名

e -m a il（）番

こ の質問書兼告知書に記載する 内容について相違あり ま せん。
質問書兼告知書ご 記入日：
年月日
ご 記入者（ 被保険者の代表者）の署名ま たは記名・ 捺印印※記名者およ び被保険者は、募集文書ま たは損保ジャ パン のウェ ブ サイ ト に掲載の個人情報の取扱に同意し ま す。
貴院のセキュリ ティ 状況に関し まし て、あてはまるも のをご回答く ださ い。
№
確 認 内 容過去５ 年以内に、こ の保険で補償さ れる事故が発生し たこと があり ますか。
1 ②あり の場合は、別紙Ⅰに事故の概要、損害額、再発防止策をご記入く ださ い。
（ ＊）過去５ 年以内と は、新規の場合は告知日から 起算、更改の場合は更改日から の起算とし ます。

ご回答
□ ①なし
□ ②あり

2

派遣従業員を 受け入れている 場合、派遣元と の契約書において、派遣従業員が貴院に個人情報漏えいを 含
む損害を 発生さ せた場合、派遣元に対し 賠償請求する意思がある旨を 明確に表示し ていますか。

□ ①表示し ている。または派遣従業員を 受け入れていない。
□ ②表示し ていない

3

情報処理等の目的で、貴院以外の者へ個人データ を 委託する場合、その者と の間で締結する契約書・ 仕様書には、IT サービスの品質や情報セキュリ ティ 上の観点から 機密保持について定めていますか。

□ ①記載し ている、または外部へのデータ 委託をし ていない
□ ②記載し ていない

情報セキュリ ティ に関連する認証を 取得し ていますか。
4 認証を 取得し ている場合は、その認証等をご記入く ださ い。
※ IS M S 、IS O 2 7 0 0 0 シリ ーズ、IS O 1 5 4 0 8 、プラ イ バシーマーク 等
5□ ①認証を 取得し ている

兼献
験

券献鹸

□ ②認証を 取得し ていない

すべての従業員に最新の業務手順や情報セキュリ ティ などを 認識さ せるための計画的な教育や指導を 定期 □ ①実施し ている的に実施し ていますか。
□ ②実施し ていない

以下のいずれかのセキュリ ティ を講じ ていますか。講じ ている場合は、その個数を 選んでく ださ い。
Ａ 不正アク セス、改ざ んを 検知するために、運用環境や運用データ に対し て定期的にログを 点検するなど□ ①１ 個の対策を 実施し ている。
□ ②２ 個Ｂ 情報システムやネット ワーク 機器に対し て、ウィ ルス対策ソフト の導入、バージョ ンアッ プまたはパッ チの□ ③３ 個6適用など適切な対策を 実施し ている。
□ ④４ 個Ｃ 重要なデータ や情報システムへのアクセスには、ログイン認証やアクセス制御など適切な対策が実施さ れている。
□ ⑤５ 個Ｄ 退職し た従業員のアカウント が存在すること がな いなど、アカウント（ ID 、パスワード など）と そのアク セ□ ⑥該当なし
ス制限が定期的に見直さ れている。
Ｅ リ モート アクセスを行なう 場合、ユーザ認証システムを使用し ている。
別紙Ⅰ

＜ご注意＞
こ の質問書兼告知書は、業務過誤賠償責任保険普通保険約款第９ 条（ 告知義務）に規定する「 保険契約申込書等の記載事項」に該当し ますので、すべての項目について正確にご記入く ださ いますよう お願いし ます。ご申告内容に事実と 異なる記載がある場合には、保険金を お支払いでき ないこと があり ますのでご注意く ださ い。ご契約の際には、保険契約の締結に先立ち 、こ の質問書兼告知書の記名・ 捺印欄に必ず代表者の署名または記名・ 捺印を お願いいたし ます。なお、本質問書兼告知書の内容について、引受保険会社が事故発生時に利用すること およびコ ン サルティ ング会社へ内容を開示すること があり ますので、あら かじ めご了承く ださ い。

記入例
医療機関用サイ バー保険
株式会社メ ディ コ 北海道 行（ FA X 0 1 1 -2 1 0 -7 1 7 2 ）病院・ 老健施設・ 費用保険金額4 ,0 0 0 万円以上設定の診療所用

医療機関用サイ バー保険質問書兼告知書○○クリニック

施設名

医療施設

医療機関コ ード

１２３４５６７

対象施設が病院・ 老健施設の場合のみ以下ご記入く ださ い。

病院：介護老人保健施設

：

一般病床床

・

一般病床以外床※介護医療院の定員数は「 一般病床以外」のベッ ド 数と みなし ま す。

定 員 数

名

部署
ご 担当者

氏名

0123（ 45 ）6783
d-kitano＠cl.com

電話番号

事務長

北野大地

e -m a il番

こ の質問書兼告知書に記載する 内容について相違あり ま せん。
質問書兼告知書ご 記入日：
年月日
ご 記入者（ 被保険者の代表者）の署名ま たは記名・ 捺印

医療法人社団○○

理事長

○○

印

○○

※記名者およ び被保険者は、募集文書ま たは損保ジャ パン のウェ ブ サイ ト に掲載の個人情報の取扱に同意し ま す。
貴院のセキュリ ティ 状況に関し まし て、あてはまるも のをご回答く ださ い。
№
確 認 内 容過去５ 年以内に、こ の保険で補償さ れる事故が発生し たこと があり ますか。
1 ②あり の場合は、別紙Ⅰに事故の概要、損害額、再発防止策をご記入く ださ い。
（ ＊）過去５ 年以内と は、新規の場合は告知日から 起算、更改の場合は更改日から の起算とし ます。

ご回答
□ ①なし
□ ②あり

2

派遣従業員を 受け入れている 場合、派遣元と の契約書において、派遣従業員が貴院に個人情報漏えいを 含
む損害を 発生さ せた場合、派遣元に対し 賠償請求する意思がある旨を 明確に表示し ていますか。

□ ①表示し ている。または派遣従業員を 受け入れていない。
□ ②表示し ていない

3

情報処理等の目的で、貴院以外の者へ個人データ を 委託する場合、その者と の間で締結する契約書・ 仕様書には、IT サービスの品質や情報セキュリ ティ 上の観点から 機密保持について定めていますか。

□ ①記載し ている、または外部へのデータ 委託をし ていない
□ ②記載し ていない

情報セキュリ ティ に関連する認証を 取得し ていますか。
4 認証を 取得し ている場合は、その認証等をご記入く ださ い。
※ IS M S 、IS O 2 7 0 0 0 シリ ーズ、IS O 1 5 4 0 8 、プラ イ バシーマーク 等
5□ ①認証を 取得し ている

兼献
験

券献
鹸

□ ②認証を 取得し ていない

すべての従業員に最新の業務手順や情報セキュリ ティ などを 認識さ せるための計画的な教育や指導を 定期 □ ①実施し ている的に実施し ていますか。
□ ②実施し ていない

以下のいずれかのセキュリ ティ を講じ ていますか。講じ ている場合は、その個数を 選んでく ださ い。
Ａ 不正アク セス、改ざ んを 検知するために、運用環境や運用データ に対し て定期的にログを 点検するなど□ ①１ 個の対策を 実施し ている。
□ ②２ 個Ｂ 情報システムやネット ワーク 機器に対し て、ウィ ルス対策ソフト の導入、バージョ ンアッ プまたはパッ チの□ ③３ 個6適用など適切な対策を 実施し ている。
□ ④４ 個Ｃ 重要なデータ や情報システムへのアクセスには、ログイン認証やアクセス制御など適切な対策が実施さ れている。
□ ⑤５ 個Ｄ 退職し た従業員のアカウント が存在すること がな いなど、アカウント（ ID 、パスワード など）と そのアク セ□ ⑥該当なし
ス制限が定期的に見直さ れている。
Ｅ リ モート アクセスを行なう 場合、ユーザ認証システムを使用し ている。
別紙Ⅰ

＜ご注意＞
こ の質問書兼告知書は、業務過誤賠償責任保険普通保険約款第９ 条（ 告知義務）に規定する「 保険契約申込書等の記載事項」に該当し ますので、すべての項目について正確にご記入く ださ いますよう お願いし ます。ご申告内容に事実と 異なる記載がある場合には、保険金を お支払いでき ないこと があり ますのでご注意く ださ い。ご契約の際には、保険契約の締結に先立ち 、こ の質問書兼告知書の記名・ 捺印欄に必ず代表者の署名または記名・ 捺印を お願いいたし ます。なお、本質問書兼告知書の内容について、引受保険会社が事故発生時に利用すること およびコ ン サルティ ング会社へ内容を開示すること があり ますので、あら かじ めご了承く ださ い。