医 政 参 発 0131 第 １ 号
令 和 ６ 年 １ 月 31 日

社会保険診療報酬支払基金理事長 殿

厚生労働省医政局参事官 （特定医薬品開発支援・医療情報担当）（ 公 印 省 略 ）医療提供体制設備整備交付金の実施について標記については、別紙のとおり「医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業」）を定め、令和６年１月 31 日から適用することとしたので、通知する。

別紙
医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）

第１趣旨
令和元年度医療提供体制設備整備交付金交付要綱（以下「交付要綱」という。
）２の規定に基づき、社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。
）が、国から医療提供体制設備整備交付金の交付を受け、医療機関等情報化補助業務に要する費用に充てるために医療情報化支援基金（以下単に「基金」という。
）を造成し、当該基金を活用して、「医療提供体制設備整備交付金の運営について」（令和５年７月24日保発0724第44号・産情発0724第１号・薬生発0724第１号）の別紙「医療情報化支援基金管理運営要領」（以下「管理運営要領」という。）３（２）及び（４）の事業を行うために必要な手続等について、定めるものとする。
第２１

交付対象事業
管理運営要領３（２）の交付対象事業は、健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 63 条

第３項各号に規定する病院において、既にオンライン資格確認等システム及び電子処方箋管理サービスを導入（電子処方箋管理サービスにあっては、導入する旨の申し出がある場合は導入しているとみなす。）した上で、電子カルテ情報共有サービスに接続することを前提に、電子カルテ情報・文書を FHIR に基づいた形式に変換し、電子的に送受信するために必要な改修等を行う事業とする。
２

管理運営要領３（４）の交付対象事業は、管理運営要領３（２）の実施に附帯する支払基金における事務費（報酬、給与、職員手当等、社会保険料、賃金、報償費、旅費、需用費、役務費、委託料、使用料及び賃借料並びに備品購入費をいう。
）、事務の簡素合理化を図るた
めの電子情報処理組織の導入等に伴う費用及びこれらのシステム改善等に要する費用、その他厚生労働大臣が必要と認めるものとする。
第３１

補助率及び補助限度額
３文書（診療情報提供書、退院時サマリー、健康診断結果報告書）、６情報（傷病名、アレルギー情報、感染症情報、薬剤禁忌情報、検査情報（救急・生活習慣病に関する項目）、処方情報）を導入した病院における第２の１に係る補助率及び補助限度額は、別表１のとおりとする。
２２文書（診療情報提供書、退院時サマリー）、６情報（傷病名、アレルギー情報、感染症情報、薬剤禁忌情報、検査情報（救急・生活習慣病に関する項目）、処方情報）を導入した病院（１に規定する病院以外）における第２の１に係る補助率及び補助限度額は、別表２のとおりとする。

３

第２の１の補助金額は、次の順で算定するものとする。

（１） 第２の１に係る総事業費に、別表１から別表２までの「補助率」に定める率を乗じた額を算定する。
（２） （１）の額と、別表１から別表２までの「補助限度額」を比較して少ない額を交付額とする（1,000 円未満切り捨て）。

第４１

事業を実施する場合の条件支払基金が、第２の１に係る事業に対する国からの交付金を財源の全部又は一部として、病院に対して、補助金を交付する場合には、当該病院に対して、次の条件を付すこと。
（１） 病院は、オンライン資格確認等システム及び電子処方箋管理サービスの運用（電子処方箋管理サービスにあっては、運用予定の場合を含む）を開始した上で、電子カルテ情報標準規格準拠対応機能の導入を行うこと。
標準規格の準拠に当たっては、３文書（診療情報提供書、退院時サマリー、健康診断結果報告書、６情報（傷病名、アレルギー情報、感染症情報、薬剤禁忌情報、検査情報（救急・生活習慣病に関する項目）、処方情報）、但し、第３の２に掲げる病院は、２文書（診療情報提供書、退院時サマリー））、６情報（傷病名、アレルギー情報、感染症情報、薬剤禁忌情報、検査情報（救急・生活習慣病に関する項目）、処方情報）について、厚生労働省標準規格として採用されているコード等及び電子カルテ情報共有サービスの導入に関するシステムベンダ向け技術解説書に記載されている仕様に準拠するとともに、データの出力と外部からのデータの取り込みを可能とすること。
新たに標準規格の文書又は情報の更新・拡充が公表された場合には、速やかに当該標準規格に準拠し、実際に標準規格準拠を継続して実施すること。
（２） 電子カルテ情報標準規格準拠対応機能の導入に当たって、医療の提供に著しい支障を及ぼすおそれがないように、サイバーセキュリティ（サイバーセキュリティ基本法（平成 26 年法律第 104 号）第２条に規定するサイバーセキュリティをいう。
）を確保するために必要な措置を講ずること。
（３） 事業により取得し、又は効用の増加した財産については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）で定める期間を経過するまで、支払基金の理事長の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は廃棄してはならないこと。
（４） 支払基金の理事長の承認を受けて（３）に定めた財産を処分することにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を支払基金に納付させることがある。
（５） 事業により取得し、又は効用の増加した財産については、事業完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運営を図らなければならないこと。
（６） 事業に係る収入、支出等を明らかにした帳簿を備え、当該収入、支出等について証拠書類を整理し、かつ、当該帳簿及び証拠書類を事業完了の日（事業の中止又は廃止

の承認を受けた場合には、その承認を受けた日。）の属する年度の終了後５年間保管しておかなければならないこと。
ただし、事業により取得し、又は効用の増加した財産がある場合は、前記の期間を経過後、当該財産の財産処分が完了する日、又は減価償却資産の耐用年数等に関する省令で定める期間を経過する日のいずれか遅い日まで保管しておかなければならな
いこと。
（７） （１）～（６）の条件に違反した場合は、補助金の全部又は一部を支払基金に返納させることがある。
２

１により付した条件に基づき、病院から支払基金に納付があった場合には、その納付額の全部又は一部を国庫に納付させることがある。
３支払基金が、この基金を財源の全部又は一部として、第２の２に係る事業を実施する場

合には、支払基金に対し１（３）～（６）に規定する条件を付すものとする。この場合において、これらの規定中「支払基金の理事長」とあるのは「厚生労働大臣」と、「支払基金」とあるのは「国」と読み替えて適用するものとする。
４

支払基金は、第２の２に係る事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が確定した場合（仕入控除税額が０円の場合を含む。）は、速やかに、遅くとも事業完了日の属する年度の翌々年度６月 30 日までに、別紙様式１により厚生労働大臣に報告しなければならない。
なお、補助金に係る仕入控除税額があることが確定した場合には、当該仕入控除税額を国庫に返還しなければならない。

第５交付対象者の募集
支払基金は、第２の１の事業に対して補助を実施する場合には、インターネットの利用その他の適切な方法により、交付対象者の募集を行うものとする。
第６
１

申請手続き
第２の１に係る補助金の交付の申請は、別紙様式２による申請書を、第 13 で定める申請期間に、原則として、電磁的方法（支払基金の使用に係る電子計算機と申請書等の提出を行う病院とを電気通信回線で接続した電子情報処理組織を使用して提出する方法をいう。以下同じ。）により支払基金に提出して行うものとする。
２

病院が第２の１に係る第６の申請を行う場合は、第２の１の全ての事業の完了後に行うものとする。
第７
１

通知方法
支払基金は、原則として、第８の規定に基づく交付の決定及び通知、第９の規定に基づく決定の取消し、第 10 の規定に基づく補助金の返還命令及び第 11 の規定に基づく延滞金の納付命令に係る通知を電磁的方法により行うものとする。

第８

交付等の決定及び通知支払基金は、第６の申請があったときは、当該申請に係る書類等の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、補助事業の目的及び内容が適正であるかどうか、金額の算定に誤りがないかどうか等を調査し、補助金を交付すべきものと認めたときは、速やかに別紙様式３により補助金の交付の決定を通知するものとする。
第９決定の取消し
支払基金は、病院が補助金を他の目的に使用し、補助金の交付の決定の内容若しくはこれに付された条件その他法令若しくはこれに基づく所管庁の処分に違反したとき、又は支払基金に提出した補助金の算定の基礎となる資料について故意若しくは重大な過失により事実と異なる報告をしたと認められるときは、補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消すことができる。
第 10

補助金の返還支払基金は、補助金の交付の決定を取消した場合において、当該取消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を定めて、補助金の返還を命ずるものとする。
第 11１

延滞金
支払基金は、第 10 に基づく補助金等の返還命令を受けた病院が、これを返還すべき期限までに返還しなかったときは、補助金の受領の日から返還の日までの日数に応じ、返還すべき額につき、令和６年１月以降年 3.0％（民法第 404 条に定める法定利率の変動があった場合には、その利息が生じた最初の時点における法定利率による。
）の割合で計算した延滞金を納付させるものとする。
２

一の年当たりの割合は、閏年の日を含む期間についても、365 日当たりの割合とする。

３

１により延滞金を納付しなければならない場合において、病院の納付した金額が返還すべき補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず延滞金の額に充てられたものとする。
第 12備え付け帳簿等支払基金は、補助金台帳を備え、病院ごとに交付した補助金の額、交付期日その他必要な事項を記載するものとする。なお、当該補助金台帳は、電磁的記録により作成及び保存を行うこともできるものとする。
第 13

補助事業の申請期間
第２の１の補助金交付申請は、令和６年３月以降申請を開始するものとし、第２の交付対象事業を交付対象事業完了期限の令和 13 年３月 31 日までに完了させ、補助金申請期限の令和 13 年９月 30 日までに申請するものとする。ただし、当該期間について、医政局参事官（特定医薬品開発支援・医療情報担当）は、支払基金の理事長と協議して変更することができるものとする。

（別表１）病院 ３文書６情報の場合
第２の１の事業のうち200 床以上第２の１の事業のうち199 床以下補助率１／２
補助率１／２

補助限度額は、6,579 千円まで（13,158千円に左欄の補助率を乗じた額）
補助限度額は、5,457 千円まで（10,913千円に左欄の補助率を乗じた額）（別表２）病院 ２文書６情報の場合
第２の１の事業のうち200 床以上第２の１の事業のうち199 床以下補助率１／２
補助率１／２※別表の金額はいずれも税込み。

補助限度額は、5,081 千円まで（10,162千円に左欄の補助率を乗じた額）
補助限度額は、4,085 千円まで（8,170千円に左欄の補助率を乗じた額）別紙様式１
第令和

年月号
日

厚生労働大臣 殿
社会保険診療報酬支払基金
理事長

令和

年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

令和
年月日厚生労働省発第号により交付決定を受けた
令和
年度医療提供体制設備整備交付金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額については、下記のとおり報告する。

１ 補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第179号）第15条に基づく額の確定額又は事業実績報告による精算額
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要交付金返還相当額）
金円

３

添付書類
記載内容を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上割合等が把握できる資料、特定収入の割合を確認できる資料）を添付する。

西暦

別紙様式2（1）
社会保険診療報酬支払基金理事長

年月日

あて
【申請者】
都道府県コード

点数表コード

医療機関コード
保険医療機関名称
開設者氏名
所在地

〒

電話番号

電子カルテ情報標準規格準拠対応関係補助金交付申請書(病院（200床以上）3文書6情報用）「医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）」の「第2交付対象事業」の1に規定される事業を実施したので、同実施要領の「第4 事業を実施する場合の条件」の1及び2に規定される条件を理解した上で、同実施要領の「第6 申請手続き」の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記【実施要領第2の1該当】◎電子カルテ情報標準規格準拠対応機能導入に伴う端末等関係補助金比較額((①)×1/2)(②)

実施要領第2の1に係る総事業費(①)
円

補助限度額(③)

円※一円未満切り捨て②と③のうち低い方の額＝補助金申請額(④)

6,579千円

円※千円未満切り捨て※税込金額を記載＊補助金の申請をする際は、領収書等が必要です。
＊記入した額や内容と領収書等が一致しない場合は、内容確認のため当該申請書を返戻することがあります。
＊都道府県コード・点数表コードは別添の一覧をご参照ください。

西暦

別紙様式2（2）
社会保険診療報酬支払基金理事長

年月日

あて
【申請者】
都道府県コード

点数表コード

医療機関コード
保険医療機関名称
開設者氏名
所在地

〒電話番号

電子カルテ情報標準規格準拠対応関係補助金交付申請書(病院（199床以下）3文書6情報用）「医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）」の「第2交付対象事業」の1に規定される事業を実施したので、同実施要領の「第4 事業を実施する場合の条件」の1及び2に規定される条件を理解した上で、同実施要領の「第6 申請手続き」の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記【実施要領第2の1該当】◎電子カルテ情報標準規格準拠対応機能導入に伴う端末等関係補助金比較額((①)×1/2)(②)

実施要領第2の1に係る総事業費(①)
円

補助限度額(③)

円※一円未満切り捨て②と③のうち低い方の額＝補助金申請額(④)

5,457千円

円※千円未満切り捨て※税込金額を記載＊補助金の申請をする際は、領収書等が必要です。
＊記入した額や内容と領収書等が一致しない場合は、内容確認のため当該申請書を返戻することがあります。
＊都道府県コード・点数表コードは別添の一覧をご参照ください。

西暦

別紙様式2（3）
社会保険診療報酬支払基金理事長

年月日

あて
【申請者】
都道府県コード

点数表コード

医療機関コード
保険医療機関名称
開設者氏名
所在地

〒

電話番号

電子カルテ情報標準規格準拠対応関係補助金交付申請書(病院（200床以上）2文書6情報用）「医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）」の「第2交付対象事業」の1に規定される事業を実施したので、同実施要領の「第4 事業を実施する場合の条件」の1及び2に規定される条件を理解した上で、同実施要領の「第6 申請手続き」の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記【実施要領第2の1該当】◎電子カルテ情報標準規格準拠対応機能導入に伴う端末等関係補助金比較額((①)×1/2)(②)

実施要領第2の1に係る総事業費(①)
円

補助限度額(③)

円※一円未満切り捨て②と③のうち低い方の額＝補助金申請額(④)

5,081千円円※千円未満切り捨て※税込金額を記載＊補助金の申請をする際は、領収書等が必要です。
＊記入した額や内容と領収書等が一致しない場合は、内容確認のため当該申請書を返戻することがあります。
＊都道府県コード・点数表コードは別添の一覧をご参照ください。

西暦

別紙様式2（4）
社会保険診療報酬支払基金理事長

年月日

あて
【申請者】
都道府県コード

点数表コード

医療機関コード
保険医療機関名称
開設者氏名
所在地

〒

電話番号

電子カルテ情報標準規格準拠対応関係補助金交付申請書(病院（199床以下）2文書6情報用）「医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）」の「第2交付対象事業」の1に規定される事業を実施したので、同実施要領の「第4 事業を実施する場合の条件」の1及び2に規定される条件を理解した上で、同実施要領の「第6 申請手続き」の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記【実施要領第2の1該当】◎電子カルテ情報標準規格準拠対応機能導入に伴う端末等関係補助金比較額((①)×1/2)(②)

実施要領第2の1に係る総事業費(①)
円

補助限度額(③)

円※一円未満切り捨て②と③のうち低い方の額＝補助金申請額(④)

4,085千円円※千円未満切り捨て※税込金額を記載＊補助金の申請をする際は、領収書等が必要です。
＊記入した額や内容と領収書等が一致しない場合は、内容確認のため当該申請書を返戻することがあります。
＊都道府県コード・点数表コードは別添の一覧をご参照ください。

別紙様式 3
西暦

年月日

医療機関
開設者氏名

様

社会保険診療報酬支払基金理事長
電子カルテ情報標準規格準拠対応事業補助金交付決定通知書
電子カルテ情報標準規格準拠対応事業に係る補助金については、下記のとおり交付することと決定したので、通知します。
記１

補助金の決定額金円

２

この補助金の額の算定は、医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）（以下「実施要領」という。）の第３に定める交付額の算定方法により行うものです。

３

この補助金は、実施要領の第４の１及び２に掲げる事項を条件として交付するものです。

４

その他

医 政 参 発 0131 第 ２ 号
令 和 ６ 年 １ 月 31 日

社会保険診療報酬支払基金理事長

殿

厚生労働省医政局参事官 （特定医薬品開発支援・医療情報担当）（ 公 印 省 略 ）電子カルテ情報標準規格準拠対応事業により取得した補助対象等財産に係る財産処分の取扱いについて

電子カルテ情報標準規格準拠対応事業の実施については、「医療提供体制設備整備交付金の実施について（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）」（令和６年１月 31 日医政参発 0131 第１号）の別紙「医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）」（以下「実施要領」という。）により取り扱っているところであるが、今般、実施要領第４の１（３）に定める電子カルテ情報標準規格準拠対応事業により取得した補助対象等財産に係る財産処分の詳細について、下記のとおりとする。
記
第１ 承認の手続
１ 申請手続の原則
病院（健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 63 条第３項各号に規定する「病院」をいう。）が、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和 40 年大蔵省令第 15 号）に定める期間（以下「法定耐用年数」という。）内に社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」という。）が交付した補助金に係る財産（以下「補助対象等財産」という。）の処分（以下「財産処分」という。）を行う場合には、支払基金の理事長に別紙様式１の財産処分承認申請書を提出することにより、申請手続を行う。
なお、支払基金の理事長の承認を受けて財産処分を完了したときは、完了から１ヶ月以内に、別紙様式３により支払基金の理事長に財産処分が完了した旨の報告を行う。
（注１）財産処分の種類
譲渡：補助対象等財産の所有者の変更。
交換：補助対象等財産と他の病院等の所有する他の財産との交換。
貸付：補助対象等財産の所有者の変更を伴わない使用者の変更。

廃棄：補助対象等財産の使用を止め、廃棄処分をすること。
（注２）承認後の変更承認を得た後、当該承認に係る処分内容と異なる処分を行う場合又は当該財産処分の承認に付された条件を満たすことができなくなった場合には、改めて必要な手続が必要である。
（注３）法定耐用年数を経過した場合には、この通知で定める手続を要しない。
２

申請手続の特例
災害若しくは火災により使用できなくなった補助対象等財産の廃棄であって別紙様式２により支払基金の理事長への報告があったものについては、１にかかわらず、支払基金の理事長の承認があったものとして取り扱うものとする。ただし、この報告において、記載事項の不備など必要な要件が具備されていない場合は、この限りではない。なお、第１の１の別紙様式３の提出は要しない。
第２ 支払基金への返納に関する承認の基準
１ 病院が行う財産処分（１）支払基金への返納に関する条件を付さずに承認する場合病院が行う次の財産処分については、支払基金への返納に関する条件を付さずに承認するものとする。
① 第１の２に規定する財産処分② 次の場合に該当する財産処分
ア 無償譲渡、無償貸付又は交換の後に他の病院等において使用する場合
イ 病院の施設等を整備するために、取壊し等を行うことが必要な場合（建て替えの場合等）（２）支払基金への返納に関する条件を付して承認する場合
上記以外の譲渡、交換及び貸付については、支払基金への返納に関する条件を付して承認するものとする。
（３）再処分に関する条件を付す場合① 再処分に関する条件を付す場合
１（１）②の場合には、再処分に関する条件（残りの法定耐用年数を経過するまでの間は、支払基金の理事長の承認を受けないで当該補助対象等財産（交換の場合には、交換により得た補助対象等財産）の処分を行ってはならない旨の条件をいう。以下同じ。）を付すものとする。
② 再処分に関する条件を付された者の財産処分
再処分に関する条件を付された者が行う財産処分の承認については、この通知に基づき取り扱う。この場合、補助金の交付の目的のために財産処分前に使用した期間と財産処分後に使用した期間とを通算した期間を経過年数とみなす。
なお、譲渡により所有者に変更があった場合の申請手続については、財産処分後の所有者を、財産処分前の所有者とみなして取り扱う。

２

担保に供する処分（抵当権の設定）
次に掲げる担保に供する処分については、抵当権が実行に移される際に財産処分に係る返納金（以下「財産処分返納金」という。）を支払基金に返納させることを条件として承認するものとする。
（１）補助金の対象となる財産（以下「補助財産」という。）を取得する際に、当該補助財産を取得するために行われるもの（２）病院の資金繰りのため、抵当権の設定を認めなければ事業の継続ができないと認められるもので、返済の見込みがあるもの
第３ 財産処分返納金の額
１ 支払基金への返納に関する条件を付された譲渡、交換及び貸付支払基金への返納に関する条件を付された譲渡、交換及び貸付の財産処分返納金額は、残存年数返納金額（処分する財産に係る補助金額に、当該財産の法定耐用年数に対する残存年数（法定耐用年数から経過年数を差し引いた年数をいう。以下同じ。）の割合を乗じて得た額をいう。）とする。
２

担保に関する処分
抵当権が実行に移された際に納付すべき財産処分返納金の額は、残存年数返納金額とする（抵当権が実行に移された際に納付）。
第４ 財産処分申請の承認及び通知
支払基金は、第１の申請があったときは、当該申請に係る書類等の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、申請の内容が適正であるかどうか等を調査し、当該申請に係る財産処分を承認すべきものと認めたときは、速やかに別紙様式４により財産処分申請の承認を通知するものとする。

別紙様式４
西暦
医療機関名
開設者氏名

年月日

様

社会保険診療報酬支払基金理事長

電子カルテ情報標準規格準拠対応事業により取得した補助対象等財産に係る財産処分申請の承認通知書

電子カルテ情報標準規格準拠対応事業により取得した補助対象等財産に係る財産処分申請については、下記のとおり承認したので、通知します。

記１

財産処分返納金の額

２金円

この財産処分返納金の額の算定は、「電子カルテ情報標準規格準拠対応事業により取得した補助対象等財産に係る財産処分の取扱いについて」（医政参発0131 第２号）に定める算定方法により行うものです。

３

その他

別紙様式１

西暦年月日

社会保険診療報酬支払基金理事長 あて【申請者】
都道府県コード点数表コード

医療機関コード
保険医療機関名称
開設者氏名
所在地

〒

電話番号

電子カルテ情報標準規格準拠対応事業により取得した補助対象等財産に係る財産処分について標記について、「医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）」第４の１（４）の規定により付した条件に基づき、次のとおりの処分について承認を求めます。

１ 処分の種類
有償譲渡

有償貸付

抵当権の設定

破棄

無償譲渡

無償貸付

交換

２ 処分の概要
補助交付年月

西暦年

補助額全体円

補助相当額（処分に係る部分の額）

円

法定耐用年数

年経過年数

年

月

処分の内容

処分予定年月日

西暦＜譲渡、貸付及び交換の場合＞
譲渡、貸付及び交換先の保険医療機関等
都道府県コード

点数表コード

医療機関コード
保険医療機関名称
開設者氏名
所在地
電話番号

〒年月日

３ 経緯及び処分の理由

４ 承認条件としての返納金の要否
譲渡、貸付及び交換後に他の保険医療機関等において使用する
はいいいえ
無償譲渡、無償貸付、交換

必要
有償譲渡、有償貸付

必要不要

５ 添付資料・電子カルテ情報標準規格準拠対応事業補助金交付決定通知書*
・その他参考となる資料*保管されていない場合は交付額等を確認できる決算書等でも可

別紙様式２

西暦年月日

社会保険診療報酬支払基金理事長 あて【申請者】
都道府県コード

点数表コード

医療機関コード
保険医療機関名称
開設者氏名
所在地

〒

電話番号

電子カルテ情報標準規格準拠対応事業により取得した補助対象等財産に係る財産処分について標記について、「医療提供体制設備整備交付金実施要領（電子カルテ情報標準規格準拠対応事業）」第４の１（４）の規定により付した条件に基づき、次の処分について報告します。

１ 処分の種類
災害若しくは火災により使用できなくなった補助対象等財産の廃棄
２ 処分の概要
補助交付年月

西暦年

補助額全体円

補助相当額（処分に係る部分の額）円

法定耐用年数

年経過年数

年

月

処分の内容

処分予定年月日

西暦

３ 経緯及び処分の理由

４ 添付資料・電子カルテ情報標準規格準拠対応事業補助金交付決定通知書*
・その他参考となる資料*保管されていない場合は交付額等を確認できる決算書等でも可

年月日

別紙様式３

西暦年

社会保険診療報酬支払基金理事長 あて【申請者】
都道府県コード

点数表コード

医療機関コード
保険医療機関名称
開設者氏名
所在地

〒

電話番号

電子カルテ情報標準規格準拠対応事業により取得した補助対象等財産に係る財産処分完了報告について

年

月日発第号により承認された表記の財産処分につきましては、完了しましたので報告します。

月日