第１回がん診療院内研修会
がん化学療法による有害事象とその対策～消化器症状について～

Ａｇｅｎｄａ有害事象の重症度の評価
悪心・嘔吐下痢・便秘口腔粘膜障害
味覚障害

有害事象の重症度はどう評価するかＣｏｍｍｏｎ Ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｅｖｅｎｔｓ（ ＣＴＣＡＥ ）Ｇｒａｄｅ１：軽症; 症状がない, または軽度の症状がある;
臨床所見または検査所見のみ; 治療を要さない
Ｇｒａｄｅ２：中等症; 最小限/局所的/非侵襲的治療を要する;
年齢相応の身の回り以外の日常生活動作の制限
Ｇｒａｄｅ３：重症または医学的に重大であるが, ただちに生命を脅かすものではない;
入院または入院期間の延⾧を要する; 身の回りの日常動作の制限
Ｇｒａｄｅ４： 生命を脅かす; 緊急処置を要する
Ｇｒａｄｅ５：ＡＥによる死亡

好中球数減少のグレード評価 ＣＴＣＡＥ ｖｅｒ ５．０
グレード

Ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｃｏｕｎｔ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ

１＜ ＬＬＮ － １，５００/ｍｍ２

２＜ １，５００ ー １，０００/ｍｍ２３＜ １，０００ ー ５００/ｍｍ２

４＜ ５００/ｍｍ２５－

悪心・嘔吐ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎｄｕｃｅｄ ｎａｕｓｅａ
ａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇ （ ＣＩＮＶ ）悪心/食欲不振のグレード評価 ＣＴＣＡＥ ｖｅｒ ５．０グレード

悪心 （定義：ムカムカ感や嘔吐の衝動） 食欲不振 （定義：食欲の低下）

１

摂食習慣に影響のない食欲低下

食習慣の変化を伴わない食欲低下

２

顕著な体重減少、脱水または栄養失調を伴わない経口摂取量の減少

顕著な体重減少や栄養失調を伴わない摂食量の変化
経口栄養剤による補充を要する

３カロリーや水分の経口摂取が不十分
経管栄養/ＴＰＮ/入院を要する

顕著な体重減少または栄養失調を伴う
静脈内輸液/経管栄養/ＴＰＮを要する

４－

生命を脅かす緊急処置を要する

５－

死亡

悪心のメカニズム
 セロトニン：５ＨＴ３受容体を介しＣＴＺを刺激 サブスタンスＰ：ＮＫ１受容体を刺激 ドパミン：ＣＴＺのＤ２受容体を刺激 ヒスタミン：消化管のＨ１/Ｈ２受容体を刺激 ムスカリン：受容体を介した刺激悪心・嘔吐の経過

催吐リスクの分類
高度催吐性リスク

軽度催吐性リスク（high emetic risk：ＨＥＣ）（ low emetic risk：ＬＥＣ）

催吐頻度 ＞９０％

催吐頻度 １０～３０％

中等度催吐性リスク

最小度催吐性リスク（ moderate emetic risk：ＭＥＣ）（ minimal emetic risk）

催吐頻度 ３０～９０％

催吐頻度 ＜１０％主要な抗がん剤の催吐リスク
催吐リスク

薬品名

薬品名

高度（ＨＥＣ）

シスプラチン

ドキソルビシン
（≧６０ｍｇ/ｍ2）

シクロフォスファミド（≧１，５００ｍｇ/ｍ2）（エンドキサン®）カルボプラチンイリノテカン

シクロフォスファミド（＜１，５００ｍｇ/ｍ2）

オキサリプラチン

ドキソルビシン
（＜６０ｍｇ/ｍ2）

ネダプラチン（アクプラ®）

テモゾロミド（テモダール®）

ゲムシタビン

パクリタキセルエトポシド

ペメトレキセド（アリムタ®）

セツキシマブ（アービタックス®）

トラスツズマブ

パニツムマブ（ベクティビックス®）

リツキシマブ（リツキサン®）

イピリムマブ（ヤーボイ®）

ニボルマブ（オプジーボ®）ペルツズマブ（パージェタ®）メトトレキサート（≦５０ｍｇ/ｍ２）

ビンクリスチン（オンコビン®）ブレオマイシン

中等度（ＭＥＣ）

軽度（ＬＥＣ）

最小度

薬品名

ベンダムスチン（トレアキシン®）

薬品名

イホスファミド（イホマイド®）メトトレキサート（≧２５０ｍｇ/ｍ２）
ドセタキセルフルオロウラシル

メトトレキサート（５０～２５０ｍｇ/ｍ２）

制吐剤適正使用ガイドラインより主要なレジメンの催吐リスク
催吐リスク

がん種

レジメン名

レジメン名

レジメン名

レジメン名

肺がん

ＣＤＤＰ/ＣＰＴｰ１１

ＣＤＤＰ/Ｓ１

ＣＤＤＰ/ＥＴＰ

ＣＤＤＰ/ＰＥＭ

消化器がん

ＣＤＤＰ/ＦＵ

Ｓ１/ＣＤＤＰＦＯＬＦＩＲＩＮＯＸＦＯＬＦＯＸＩＲＩ

乳がん

ＡＣ

ＥＣ

ＦＥＣ

造血器腫瘍

ＥＳＨＡＰ

ＡＢＶｄ

（Ｒ-）ＣＨＯＰ

肺がん

ＣＢＤＣＡ/ＥＴＰ

ＣＢＤＣＡ/ＰＴＸＣＢＤＣＡ/Ｓ１

ＦＯＬＦＯＸＦＯＬＦＩＲＩＣＡＰＯＸ

ＧＥＭ/ｎａｂ-ＰＴＸ

ＳＯＸ

ＩＲＩＳ

ＧＥＭ/ＣＤＤＰ

ＴＡＳ-１０２

乳がん

ＴＣ

ＣＭＦ

ＣＰＴ-１１

消化器がん

ＦＵ/ＬＶ

ＭＴＸ/ＦＵ

高度（ＨＥＣ）

中等度（ＭＥＣ）

軽度（ＬＥＣ）

ＣＰＡ

消化器がん

制吐剤適正使用ガイドラインより

悪心・嘔吐の種類
急性の悪心・嘔吐（acute emesis）

予期性の悪心・嘔吐（ antycipatory emesis ）• 治療開始２４時間以内に出現• 過去の化学療法での悪心・嘔吐の経験から、次回の治療前に出現• セロトニン受容体拮抗薬に感受性が高い

遅発性の悪心・嘔吐（ delayed emesis ）• 治療開始２４時間以降に出現し１～７日間持続• サブスタンスＰが関与• セロトニンの関与は低い• 不安などが要因となり大脳皮質からＶＣ刺激が起こる事に起因

突出性悪心・嘔吐（breakthrough emesis）• 適切な予防的制吐療法を用いても出現・継続種類ごとの悪心・嘔吐の予防
 急性の悪心・嘔吐（acute emesis）

 予期性の悪心・嘔吐（ antycipatory emesis ） 遅発性の悪心・嘔吐（ delayed emesis ）• ロラゼパム（ワイパックス®）：０．５ｍｇ～１．５ｍｇ/回【ＨＥＣ】• ＮＫ１受容体拮抗薬

治療前夜、当日治療の１～２時間前• アルプラゾラム（コンスタン®、ソラナックス®）• ５-ＨＴ３受容体拮抗薬

１回０．４～０．８ｍｇ １日２～３回• デキサメタゾン・・・・・・・３剤併用治療前夜から投与【ＭＥＣ】

 突出性悪心・嘔吐（breakthrough emesis）• ５-ＨＴ３受容体拮抗薬• 作用機序の異なる制吐剤を複数定時投与する• デキサメタゾン・・・・・・・２剤併用

催吐リスクによる支持療法
制吐剤適正使用ガイドラインの推奨
第２版 ➡ 第３版 （２０２３年１０月）

高度催吐性リスクの注射抗がん薬に対する制吐療法
第2版 3剤併用療法が基本

第３版 ４剤併用療法が基本

急性１（抗がん薬投与前）

遅発性
２

３

125

80

80

デキサメタゾン（mg）

9.98オランザピン（ｍｇ）

５５

経口NK1受容体拮抗薬
（mg）

４

５888

５５または注射NK1受容体拮抗薬
5-HT3受容体拮抗薬（日）

中等度催吐性リスクの注射抗がん薬に対する制吐療法
第３版 カルボプラチンAUC≧４または2剤併用で不十分➡３剤併用療法

第2版 ２剤併用療法が基本
１（抗がん薬投与前）

２３４５（日）* 括弧内は代替用量

5HT3受容体拮抗薬
デキサメタゾン（mg）

9.9 （6.6）*

888注）デキサメタゾンを積極的に使用できない場合は、デキサメタゾン2～4 日の代わりに、5HT3 受容体拮抗薬2～4 日を追加する。（→CQ5, 29頁 参照）
カルボプラチン、イリノテカン、イホスファミド、メトトレキサートなど使用時（→CQ4）

オプション

アプレピタント（mg）

1258080

4.95 （3.3）*

44

注射NK1受容体拮抗薬
5HT3受容体拮抗薬
デキサメタゾン（mg）

急性

4遅発性

* カッコ内は代替用量

ステロイド・スペアリング
ＭＥＣまたはシスプラチン以外のＨＥＣ化学療法に対し、２日目以降のデキサメタゾンを省略
５ＨＴ３受容体拮抗薬は『パロノセトロン』を使用
１（抗がん薬投与前）２

5HT3受容体拮抗薬

デキサメタゾン（mg）

３４

パロノセトロン
9.9888５（日）軽度・最小度催吐性リスクの注射抗がん薬に対する制吐療法
軽度催吐性リスク１（抗がん薬投与前）

２３４５（日）* 括弧内は代替用量

デキサメタゾン（mg）

６.６ （３.３）*
注）状況に応じてプロクロルペラジン（ノバミン®）
またはメトクロプラミド（プリンペラン®）もしくは５-ＨＴ３受容体拮抗薬
急性最小度催吐性リスク１（抗がん薬投与前）

遅発性
２

３

通常、予防的な制吐療法は推奨されない。

４５（日）制吐作用のある薬剤一覧
分 類

薬 品 名

分 類

デキサメタゾン（デカドロン®）
副腎皮質ステロイド

メチルプレドニゾロン（ソル･メドロール®）

第１世代

グラニセトロン

第2世代

パロノセトロン

ＮＫ１受容体拮抗薬

ドパミン（Ｄ２）受容体拮抗薬
ベンゾジアゼピン系
抗不安薬

抗精神病薬

５-ＨＴ３受容体拮抗薬

フェノチアジン系
Ｄ２受容体拮抗薬

薬 品 名
プロクロルペラジン（ノバミン®）
クロルプロマジン（コントミン®）

ブチロフェノン系

ハロペリドール（セレネース®）

ベンズイソオキサゾール系
Ｄ２受容体拮抗薬

リスペリドン（リスパダール®）

ホスネツピタント（アロカリス®）

多受容体拮抗薬

オランザピン（ジプレキサ®）

メトクロプラミド（プリンペラン®）

非定型抗精神病薬

ペロスピロン（ルーラン®）

アプレピタント（イメンド®）

ドンペリドン（ナウゼリン®）
アルプラゾラム（コンスタン®）
ロラゼパム（ワイパックス®）

クロルフェニラミン（ポララミン®）
抗ヒスタミン薬
ジフェンヒドラミン（トラベルミン®）オランザピン（ジプレキサ®）の作用機序• ドパミンD2受容体遮断• セロトニン5HT2Ａ,２Ｂ,２Ｃ
5HT６受容体遮断• アドレナリンα1受容体遮断• ヒスタミンH1受容体遮断• ムスカリン受容体遮断

糖尿病患者には禁忌
眠前➡夕食後
日中の眠気を軽減

抗悪性腫瘍治療薬による下痢
ｃａｎｃｅｒ-ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎｄｕｃｅｄ ｄｉａｒｒｈｅａ（ ＣＴＩＤ ）下痢のグレード評価 ＣＴＣＡＥ ｖｅｒ ５．０
グレード 下痢 （ 定義：排便回数の増加や軟便または水様便の排便 ）（ 通常の排泄 ： ベースラインと比較 ）（ 人工肛門からの排泄 ）１＜４回/日の排便回数増加

軽度に増加

２

４～６回/日の排便回数増加

中等度に増加３

７回以上/日の排便回数増加

高度に増加

４

生命を脅かす５

死亡

下痢を起こしやすい主要な抗がん剤
分類
トポイソメラーゼ阻害剤

薬品名

全グレード

イリノテカン

４３．０％
ＥＧＦＲ阻害剤

カペシタビン
代謝拮抗薬（フッ化ピリミジン系）

微小管阻害薬（タキサン系）

２５．５％

エスワン

１８．７％

フルオロウラシル

１２．３％

ドセタキセル２２．８％

パクリタキセル４．６％

ナブパクリタキセル（アブラキザン®）２．９％

分子標的抗がん剤

殺細胞
性抗がん
剤

分類

ＥＧＦＲ/ＨＥＲ２
チロシンキナーゼ阻害剤

マルチキナーゼ阻害剤

ＥＧＦＲチロシン
キナーゼ阻害剤

薬品名

全グレード

パニツムマブ（ベクティビックス®）

２１％

セツキシマブ（アービタックス®）

１３～２８％ラパチニブ（タイケルブ®）

４７～７５％

イマチニブ（グリベック®）

２０～２６％

スニチニブ（スーテント®）４４～５５％

ソラフェニブ（ネクサバール®）

４３～５５％

ゲフィチニブ（イレッサ®）

４６．３％

がん薬物療法の支持療法マニュアルより

イリノテカンによる下痢早発性下痢（コリン様作用に起因）

遅発性下痢（腸管粘膜障害）• 投与中～投与２４時間以内に生じる• 投与４～１０日目をピークに生じる• 発汗、鼻汁、流涙などコリン症状を伴う事が多い• 代謝物のＳＮ-３８による消化管粘膜の直接障害• アトロピンの投与【予防策】• 次回以降は制吐剤に混合可アルカリ化
非イオン型ＳＮ-３８（毒性あり）
イオン型ＳＮ-３８ （毒性なし）• 炭酸水素ナトリウム（重曹）【腸管内のアルカリ化】

１．８ｇ• ウルソデオキシコール酸【胆汁のアルカリ化】

３００ｍｇ １日3回

• 半夏瀉心湯【β-グルクロニダーゼ阻害】

３包

１日３回

１日3回

イリノテカンによる遅発性下痢の発生機序 半夏瀉心湯 ３包
１日3回【β-グルクロニダーゼ阻害】イリノテカンによる遅発性下痢のマネジメント
Ｇ２以上の下痢（水様）を認める場合は、ロペラミドの服用が推奨※ 本邦での用法・用量：１日１～２ｍｇを１～２回に分割投与

高用量ロペラミド療法• ロペラミド 初回４ｍｇを服用• ２ｍｇを２時間ごと（４ｍｇを４時間ごと）に服用• １２時間水様便が発現しなくなるまで服用を継続• ４８時間以上は継続しない

免疫関連有害事象（ｉｒＡＥ）としての下痢
免疫チェックポイント阻害剤（ＩＣＩ）による下痢・大腸炎は全Ｇｒａｄｅ３０～４０％ロペラミド等の止痢剤は、適切な治療開始が遅れ重症化する事がある➡ 止痢剤の投与には注意
分 類

薬 品 名

全ＧｒａｄｅＧｒａｄｅ ３ 以上

抗ＣＴＬＡ-４抗体薬

イピリムマブ（ヤーボイ®）２３～３３％

３～６％

抗ＰＤ-１抗体薬

ニボルマブ（オプジーボ®）
ペムブロリズマブ（キイトルーダ®）
１１～１９％

１～４％

抗ＰＤ-Ｌ１抗体薬

アベルマブ（バベンチオ®）
アテゾリズマブ（テセントリク®）
デュルバルマブ（イミフィンジ®）イピリムマブ+ニボルマブ併用

１５～４５％

１～９％

がん免疫療法ガイドライン第3版 ２０２３年３月

ｉｒＡＥによる下痢の対応
ＣＴＣＡＥ

投与の可否

対処方法

Ｇｒａｄｅ １

• 投与を継続

症状の悪化について綿密なモニタリング

Ｇｒａｄｅ ２

• 投与を休止• ベースラインまたはＧ１以下に回復した場合投与再開を検討

消化器専門医に助言を求める
３日以上持続ステロイド全身投与（ＰＳＬ換算０．５～１ｍｇ/ｋｇ）
３～５日以内に改善なしｏｒ症状悪化⇨Ｇ３として取り扱う

Ｇｒａｄｅ ３

• 投与を休止または中止• ベースラインまたはＧ１以下に回復した場合投与再開を検討

Ｇｒａｄｅ ４

• 投与を中止

消化器専門医に助言を求める
ステロイド全身投与（ＰＳＬ換算１～２ｍｇ/ｋｇ）
３日以内に改善なしｏｒ症状悪化⇨ ＴＮＦ-α抗体薬（インフリキシマブ５ｍｇ/ｋｇ：レミケード®）の追加投与を検討
Ｇ２～Ｇ４ 共通
抗ＣＴＬＡ-４抗体薬は永続的に中止
抗ＰＤ-１/ＰＤ-Ｌ１抗体薬 Ｇ３→Ｇ１以下：再投与を考慮
Ｇ４ 永続的に中止
がん免疫療法ガイドライン第3版 ２０２３年３月

抗悪性腫瘍治療薬による便秘
ｃａｎｃｅｒ-ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎｄｕｃｅｄconstipation

便秘のグレード評価 ＣＴＣＡＥ ｖｅｒ ５．０
グレード

便秘 （ 定義：腸管内容の排出が不定期で頻度が減少、または困難な状態 ）１

不定期または間欠的な症状
軟便化薬/緩下薬/食事の工夫/浣腸を不定期に使用

２

緩下薬または浣腸の定期的使用を要する持続的症状

３

摘便を要する頑固な便秘

４

生命を脅かす；緊急処置を要する

５

死亡

便秘を起こしやすい薬剤
分類

薬剤名

抗がん剤

ビンクリスチン（オンコビン®）

パクリタキセルビノレルビン（ロゼウス®）

ＮＫ１受容体拮抗薬

アプレピタント（イメンド®）

ホスアプレピタント（プロイメンド®）ホスネツピタント（アロカリス®）

５ＨＴ３受容体拮抗薬

グラニセトロン

パロノセトロン

オンダンセトロン

オピオイド

モルヒネ

オキシコドン

ヒドロモルフォン便秘の支持療法（ 薬物療法 ）薬物療法【硬便】塩類下剤（便軟化目的）• 酸化マグネシウム ０．２～１ｇ/回
１日１～３回 ｏｒ 頓用

その他の下剤• ルビプロストン （アミティーザ®）• リナクロチド （リンゼス®）【腸管運動の低下】刺激性下剤• エロビキシバット （グーフィス®）• センノシド １２～２４ｍｇ/回 ｖｄＳ• グリセリン浣腸• ピコスルファートＮａ内用液０．７５％
１回５～１５滴 適宜調整
【硬便が直腸内に滞留】• ピサコジル坐剤（レシカルボン®）
腸管蠕動運動亢進＆結腸腔内の水分吸収抑制• ナルデメジン（スインプロイク®）※適応はＯＩＣ便秘の支持療法 （ 非薬物療法 ）便秘傾向のある患者には以下を指導• 繊維質の多い食品の摂取（果物、野菜、海藻、こんにゃく等）• 十分な水分の摂取• 適度な運動や散歩• 排便しやすい姿勢を指導ブリストルスケール
便秘下痢抗悪性腫瘍治療薬による
口腔粘膜障害ｃａｎｃｅｒ-ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎｄｕｃｅｄ
ｍｕｃｏｓｉｔｉｓ ｏｒａｌ

口腔粘膜炎のグレード評価 ＣＴＣＡＥ ｖｅｒ ５．０
グレード

口腔粘膜炎 （ 定義：口腔粘膜の潰瘍または炎症 ）１

症状が無い、または軽度の症状 , 治療を要さない

２

経口摂取に支障がない中等度の疼痛または潰瘍 , 食事の変更を要する

３

高度の疼痛 , 経口摂取に支障がある

４

生命を脅かす；緊急処置を要する

５死亡

口腔粘膜炎を起こしやすい抗がん剤
分類

薬品名
セツキシマブパニツムマブソラフェニブ

スニチニブ

エベロリムス

テシロリムスフルオロウラシル

エスワン

カペシタビン

ゲムシタビンシタラビン

ヒドロキシウレア

アルカロイドイリノテカン

エトポシド

アルキル化剤

メルファラン

シクロフォスファミド

タキサン系

ドセタキセル

パクリタキセルカバジタキセル

プラチナ製剤シスプラチン

抗がん抗生物質

ドキソルビシンブレオマイシンダウノルビシンアキシチニブ

分子標的薬

代謝拮抗薬

メトトレキサート口腔粘膜炎の予防
口腔衛生管理（口腔ケア）は推奨される➡リスク因子の軽減により、予防・軽減につながる• ブラッシング（歯磨き）• 粘膜の清掃（軟毛の粘膜ブラシ、スポンジを用いる）• 義歯の管理（義歯の汚染は口腔細菌による感染リスクを高める）• 含嗽• 口腔内の保湿• 亜鉛の経口全身投与

がん治療に伴う粘膜障害マネジメントの手引き ２０２０年版

口腔粘膜炎の治療
半夏瀉心湯（ＰＧＥ２産生を抑制し疼痛軽減効果もあり）• 内服：２．５ｇ/回 １日３回
• 含嗽：２．５ｇ/５０ｍＬの湯ｏｒ水に溶解、口腔内に含み３０秒ほど保持
黄連湯
茵蔯蒿湯
口腔粘膜保護材：局所管理ハイドロゲル創傷被覆・保護材（エピシル®）
がん治療に伴う粘膜障害マネジメントの手引き ２０２０年版

味覚障害
ｃａｎｃｅｒ-ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎｄｕｃｅｄｄｙｓｇｅｕｓｉａ

味覚異常のグレード評価 ＣＴＣＡＥ ｖｅｒ ５．０
グレード

味覚異常（ 定義：食物の味に関する異常知覚/臭覚の低下によることがある ）１

食生活の変化を伴わない味覚変化

２

食生活の変化を伴う味覚変化（例：経口サプリメント）
不快な味；味の消失

３４５－－－ＣＴＣＡＥ ｖｅｒ ５．０ より

味覚障害の発現機序
 末梢神経障害（プラチナ系、タキサン系）

 口腔粘膜炎• 味覚の伝達に関与する「舌咽神経」「顔面神経」「迷走神経」の障害• 抗がん剤による粘膜障害• 味蕾から中枢への伝達が阻害• 放射線照射による味蕾障害

 亜鉛欠乏 口腔乾燥

• 味蕾のターンオーバーに重要な役割を果たしている亜鉛の欠乏• 口腔カンジダ症などの感染症（味蕾で味を感じるには水分が必要）• 放射線照射などによる唾液の分泌低下• 口腔粘膜炎に伴う粘膜乾燥味覚障害を起こしやすい抗がん剤分類

薬品名

プラチナ系

オキサリプラチン

シスプラチン

タキサン系

パクリタキセルドセタキセル

フッ化ピリミジン系フルオロウラシル

エスワン

カペシタビン

アントラサイクリン系

ドキソルビシン

エピルビシン

ピラルビシンビンカアルカロイド系

ビンクリスチン

ビンデシン

ビンブラスチン

アルキル化剤

シクロホスファミド

カルボプラチン

ミトキサントロン味覚障害の支持療法
 治療：薬物療法 （ 亜鉛補充 ）血清亜鉛濃度が７０μg/dl未満の場合は亜鉛補充を検討

 治療：非薬物療法
口腔ケアの継続
口腔乾燥への対策• 人工唾液やピロカルピン• 酢酸亜鉛水和物（ ノベルジン® ）２５～５０ｍｇ/日 分２• ポラプレジンク １５０ｍｇ/日 分２（ 適応外 亜鉛３４ｍｇ含有 ）• 市販の口腔ケア用スプレーやジェル• 唾液腺マッサージ 予防：確立された予防法はなし• 口腔粘膜炎や口腔乾燥を防ぐためにも保清、保湿等の口腔ケアが重要青森労災病院ＨＰにてレジメンを公開しています青森労災病院ＨＰにてレジメンを公開しています青森労災病院ＨＰにてレジメンを公開していますご清聴ありがとうございました