様式第１号（第６条関係）

記載例○年 ○ 月 ○ 日

尾道市長 様申請者 所 在 地 尾道市○○町○番○号
団 体 名 △△子ども食堂実行委員会
代表者氏名

□□ □□

印

尾道市子ども食堂支援事業補助金交付申請書

年度において、次のとおり尾道市子ども食堂支援事業を実施しますので、尾道市子ども食堂支援事業補助金交付要綱第６条の規定により申請します。

１ 補助金交付申請額
運営費
開設費

１００，０００ 円
８５，０００ 円（事業開始年度のみ）

２ 添付書類(1) 実施計画書（別記様式第２号）(2) 収支予算書（別記様式第３号）(3) 誓約書（別記様式第４号）(4) 団体の規約、会則、役員名簿その他これに類するもの(5) 市長が必要と認める書類

様式第２号（第６条関係）
実 施 計 画 書
１ 運営団体ふりがなふ

団体名△△△△△△△△

団体住所

尾道市○○町○番○号

団体連絡先

TEL ○○○○－○○－○○○○

メールアドレス○○○＠○○○○

り が な

代表者氏名

□□ □□

FAX ○○○○－○○－○○○○

ふりがな

事務担当者氏 名

△△ △△

連絡先

○○○○－○○－○○○○

２ 事業概要
事業の名称

事業の目的
開設場所

△△子ども食堂
地域の子どもたちに温かくバランスのとれた食事を提供するとともに、地域の人同士がコミュニケーションを図り、地域で子どもを見守る環境をつくっていくこと。
○○町○○公民館（尾道市○○町○番地○）

事業開始（予定）日 令和○○年 ○月 ○日
取組の概要①毎月第１土曜日の昼に食事を提供する。
②宿題の支援、本の読み聞かせ、お楽しみ会・クリスマス会などの実施

開設準備の内容（開設費を申請の 建物の修繕、調理器具・食器の購入場合にのみ記入）

３ 取組内容利用人数／回

子ども：１５人

大人：１０人 （見込み）利用者負担額子ども（中学生以下）：無料

開催日・時間

毎月 第１土曜日 11：00～14：00 、夏休み ４回

運営スタッフ人数

５人

大人（高校生以上）：３００円

食品衛生管理の取 ※保健所と協議し、その内容についても記載してください。
組

食品衛生責任者養成講習会受講者と栄養士を配置する。保健所には連絡済み。

食品衛生上責任者

△△ △△

食材の確保

地域からの寄付、フードバンクの利用、地元スーパーで購入

ボランティアの確保

地区の保健推進委員のほか、地域住民の方に応援を依頼する。

参加者の安全管理 事故に備え、保険に加入する。
（○○○保険）体制の取組

子どもの帰宅時の安全確保に努める。

情報発信方法

近隣の小中学校にチラシを配布する。町内会にお知らせする。

事業の継続に関する考え方①地域住民や学校の理解と協力を得るよう周知をしていく。
②コストを抑えるため支出内容を定期的にチェックする。
③衛生管理を徹底する。

様式第３号（第６条関係）

収支予算書

開設費 ・ 運営費（該当する費用に○をしてください。
）【実施予定期間】 令和３年４月１日 ～ 令和４年３月３１日【収入の部】（単位：円）

項 目
補助金

予算額

１００，０００ 尾道市子ども食堂支援補助金

売上金

６０，０００

自己資金

１４，４００合

内訳

計

子ども：100 円×20 人×12 回＝24,000 円
大 人：300 円×10 人×12 回＝36,000 円

１７４，４００【支出の部】（単位：円）

項 目

予算額

内訳

食材費

６０，０００ 5,000 円×12 回＝60,000 円

消耗品費

１３，０００ 食器等：10,000 円

チラシ印刷代：3,000 円

備品購入費

３５，０００ 本棚：15,000 円

長机：10,000×2＝20,000 円

光熱水費

１２，０００

会場使用料

１８，０００ 1,500 円×12 回＝18,000 円

手数料

ガス代：4,000 円

６，４００ 食品衛生責任者 養成講習会受講料

人件費

２４，０００

保険料

合

電気代：5,000 円、水道代：3,000 円

学習支援学生ボランティア1,000 円×2 人×12 回＝24,000 円

６，０００ 傷害保険：500 円×12 回＝6,000 円

計

１７４，４００※内訳欄には、収入又は支出内容の明細を記入すること。

実施団体 会則（例） ※この例は、定款や会則を定めていない団体を対象とした記載例です。
○○○（団体名）会則（名称及び活動の場）
第１条 この会は、○○○会と称し、主な活動の場を○○町○○公民館とする。
（目的）
第２条 この会は、子どもに対して食事の提供等を行うことで、子どもの居場所づくり及び子どもを見守る環境を整備することを目的とする。
（活動内容）
第３条 この会は、前条の目的を達成するために次の事業を行う。
(1) 子どもへの食事の提供等を通じた居場所づくり(2) その他目的達成のために必要な事業（会員）
第４条 この会の会員は、この会の目的に賛同し、参加する者とする。
（役員の構成及び任期）
第５条 この会に次の役員を置く。役員は会員の中から互選するものとする。
(1) 代 表 １名
(2) 副代表 １名(3) 会 計 １名
(4) 監査役 １名
３ 役員の任期は、２年とする。ただし、再任を妨げない。
（役員の職務）
第６条 代表は、この会を代表し、その業務を総括する。
２ 副代表は代表を補佐し、代表が不在のときは、その職務を代行する。
３ 会計は、この会の出納事務を担当する。
４ 監査役は、この会の事務及び会計の状況を監査する。
（運営会議）
第７条 この会の運営に関する重要な事項を審議決定するための運営会議を置き、会員の出席をもって開催する。
２ 運営会議は代表が招集し、その議長となる。
（事業に関する実施規定）
第８条 第３条に規定する事業の執行に関し必要な事項は、運営会議の議決を得て別に定める。
（会計）
第９条 この会の経費は、補助金その他の収入金をもって充てる。
２ この会計年度は、毎年４月１日から翌年３月３１日までとする。
３ 前項の会計年度に係る決算終了後、監査を経て、運営会議にて決算報告する。
（会則の改廃）第１０条 この会を改廃しようとするときは、運営会議において同意を得なければならない。
（その他）
第１１条 この会則に定めるもののほか、この会の運営上必要な事項は、運営会議において別に定める。
附 則

様式第１２号（第１０条関係）
この会則は、平成○○年○月○日から施行する。

様式第１２号（第９条関係）
年
尾道市長

月日

様
申請者 所 在 地 尾道市○○町○番○号
団 体 名 △△子ども食堂実行委員会
代表者氏名□□ □□印

尾道市子ども食堂支援事業補助金概算払請求書○○ 年 ○ 月 ○ 日付け尾福子指令第○○号により交付決定を受けた補助事業について、尾道市子ども食堂支援事業補助金交付要綱第９条第２項の規定により、次のとおり請求します。

１ 事業の名称△△子ども食堂

２ 補助金交付決定額

１００，０００円

３ 概算払請求金額

７５，０００円※交付決定額の４分の３を上限とします（千円未満切捨て）。

４ 請求理由事業の実施に必要な物品を購入するため
５ 振込口座
金融機関
預金種別
口座番号

○○
１ 普通銀行
２ 当座

１２３４５６７

ふりがな
口座名義人

□□ □□

○○支店

様式第１４号（第１０条関係）

実施状況報告書
１ 実施概要事業の名称△△子ども食堂事業の実施期間

令和３年６月１日 ～ 令和４年３月３１日

開設場所（施設名及び住所）○○町○○公民館（尾道市○○町○番地○）①地域の子どもに地元の食材や地域の方から寄付していただいた野菜

取組の概要※「食」と「居場所づくり」の両方についてなどを使ったバランスのとれた食事を提供した。
②食事しながら子ども同士や地域の大人と触れ合うことのできる居場所を提供した。
③地元の大学生の協力のもと学習支援を行った。
④夏休みには、そうめん流しなどのイベントを行った。

①流し台をひとつ追加する修繕を行った。
②オーブンレンジと食器を購入した。
開設準備の内容（開設費を申請の場
合にのみ記入）※修繕や購入した物の内容と金額がわかる領収書を添付

食品衛生管理の取組

食品衛生責任者養成講習会を修了した者と栄養士を各１名配置した。

参加者の安全管理体 事故に備えて○○保険に加入した。また、子どもがひとりで外に出ないよう安全を確保した。
制の取組
地元の小中学校にチラシ（別添）を配布し、参加のお知らせをした。

情報発信方法

また、町内会の会議で事業について説明し、スタッフとしての協力を依頼した。

２ 開催実績
開催日時

開催場所○月△日（土）
11:00～14:00□月◎日（土）
10:00～14:00
・・

利用者数

スタッフ数

子ども：13 人
○○公民館

○○公民館

大 人：10 人
子ども：30 人
大 人：13 人

実施内容
食事、本の読み聞かせ、

6人

10 人

学習支援
夏休みお楽しみ会

様式第１５号（第１０条関係）

収支決算書

開設費 ・ 運営費（該当する費用に○をしてください。
）【実施期間】令和３年６月１日 ～ 令和４年３月３１日【収入の部】（単位：円）

項 目
補助金

予算額

決算額

備考

１００，０００ １００，０００ 尾道市子ども食堂支援補助金

寄付金

１０，０００１０，０００ 〇○町内会

売上金

４９，６００５０，０００

自己資金

８，９８０

８，５８０

合計

子ども：100 円×200 人＝20,000 円
大 人：300 円×100 人＝30,000 円

１６８，５８０ １６８，５８０【支出の部】（単位：円）

項 目

予算額

決算額

備考

食材費

６３，４８０

６４，５８０ 詳細は別紙「出納簿」のとおり

消耗品費

１２，１００

１５，０００ 詳細は別紙「出納簿」のとおり

備品購入費

２９，０００２９，０００光熱水費

１３，６００

１３，６００

会場使用料

１８，０００

１５，０００ 1,500 円×10 月＝15,000 円

手数料６，４００

人件費

２０，０００

保険料

６，０００

合計

本棚：13,000 円
長机：8,000×2＝16,000 円
電気代：5,700 円、水道代：3,400 円
ガス代：4,500 円

６，４００ 食品衛生責任者 養成講習会受講料
２０，０００

学習支援学生ボランティア
1,000 円×2 人×10 回＝20,000 円

５，０００ 傷害保険：500 円×10 回＝5,000 円

１６８，５８０ １６８，５８０※内訳欄には、収入又は支出内容の明細を記入すること。