沖縄県における入退院支援連携に関する基本的な心得

沖縄県地域包括ケアシステム推進会議
入退院支援連携プロジェクトチーム
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本人の意思を入退 院支ご本人・ご家族と病院関係者の沖縄県では、本人の意思を尊重した「沖縄県における入退院支援連携にを尊重した援連携

皆様・介護関係に携わる皆様へ、入退院支援と療養生活の実現を目指し、関する基本的な心得」
を策定しました。

はじめに●入院から退院への円滑な移行にあたり必要と考えられる調整ルー
ルや様式等の策定については、県内各圏域において地域の実情に応じた取組が進められています。
●当心得は、どの圏域においても共通して取り組みたい基本的な心得等を、改めて全県的な一つの指針として定めるものです。
●入退院支援連携に関わる多くの医療・介護関係者の声を拾い上げ、各専門職団体から構成されるプロジェクトチームにおける素案の作成及び各圏域での意見交換を経て策定に至っています。
●入退院に関して、「ご本人・ご家族に対するお願い」、「病院関係者の心得」、「介護関係者の心得」として、それぞれ三者に対して、特にお願いしたいこと、特に心得て頂きたいことの基本的な事項をまとめるとともに、医療・介護関係者に対しては、より理想的な入退院支援連携とは何かを考えていただくため、参考事例を掲載しています。
●県内各圏域での取組を効果的に進める上で、入退院支援連携に関わる関係者が、本人の意思やお互いの専門性を尊重し協働するための基本的な行動規範として参考にして頂くとともに、入退院に関わるご本人やご家族への意識啓発等にもご活用頂けたら幸いです。

沖縄県における「入退院支援連携」に関する基本的な心得

入退院に関するご本人・ご家族へのお願い①どのように暮らしていきたいか、身近な人に伝えておきましょう。
歳を重ねるにつれて、心身の機能が衰えてくることは避けられません。
けれども、どのような状態であっても、地域で暮らしていく方法はあります。歩けなくなったとき、食べられなくなったときなど、状態に応じた暮らし方について、あなたの希望を家族など身近な人へと伝えておくことが大切です。今後の見通しなど、よく分からないときには、かかりつけ医に相談してみましょう。

②救急を受診するときには、医療や介護の情報を持参しましょう。
かかりつけ医以外の医療機関を救急受診する場合は、お薬手帳のほか、過去の病気や手術の内容、受けている介護の内容、今後の治療についての希望などの情報をまとめたもの※があれば、持参してください。こうした情報があることで、診断が迅速になり、より適切な治療に繋がります。外出中に体調を崩して急な受診になることもあります。すぐに家族やケアマネジャーに伝えられるよう、名前や連絡先の記載されたものを持ち歩きましょう。
※救急医療情報キットや意思決定支援のためのパンフレットなどにある情報共有シート（例：「命しるべ」
パンフレット（沖縄県、沖縄県医師会作成））などを指します。
医療保険証やお薬手帳などと合わせて、日ごろから急な受診に備えておきましょう。

③入院治療を受けているときも、自分の考えをはっきり伝えましょう。
分からないことや納得のいかないことを先送りせず、医師に説明を求めましょう。身近な人にも相談しながら自分らしい生き方に沿った治療が受けられるよう努めてください。家族も、治療方針を決める話し合いには積極的に参加するなどして、本人の気持ちが伝わるように支援してください。また、退院後のサービス調整が必要になることもあるので、話し合いに参加してもらうようケアマネジャーや入所施設の担当者にも連絡してください。

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沖縄県における「入退院支援連携」に関する基本的な心得

入退院支援連携に関する

病院関係者の心得①入院前の生活状況を把握して、退院後の療養継続をめざしたケアを実施してください。
高齢者の中には自分の考えや思いを上手く伝えられない方もいます。
本人や家族の思いに耳を傾け、入院前の生活状況を把握しましょう。
できるだけ退院後も本人や家族の希望する生活へと戻れるように、早期からケアの方針を検討し、薬剤調整やリハビリテーションを開始してください。特に、早期離床を含んだ排泄の支援、口腔ケアを含む摂食嚥下の支援を心がけてください。

②入院中のカンファレンスには、ケアマネジャーにも連絡してください。
治療方針の選択によっては、自宅や施設における生活が困難になる場合もあります。退院後の生活に関わる治療についてのカンファレンスには、緊急の処置を除いて、ご本人やご家族だけでなく、できるだけケアマネジャーをはじめ在宅医療・介護関係者などにも連絡してください。

③退院の見通しが立ったときは、早期にケアマネジャーに伝えてください。
入院前の身体機能や認知機能に変化があるときなど、自宅や施設での事前の調整が必要になります。退院直前の連絡では、患者さんが安心して生活できなくなることも考えられます。家族や介護関係者の不安が強いときは、退院前のカンファレンスを開催し参加を呼びかけてください。

④救急外来で、施設職員等を長時間にわたり引き留めないでください。
ご本人に付き添ってきた施設職員や訪問看護師、ケアマネジャーに対して、長時間にわたり家族に代わる役割を求めることはできません。
他の業務を抱えていることもあるため、入院手続き等のために救急外来で長時間にわたり引き留めることがないようにしてください。

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沖縄県における「入退院支援連携」に関する基本的な心得

入退院支援連携に関する介護関係者※の心得①救急受診にあたっては、本人の医療や介護の情報を伝えてください。
かかりつけ医以外の医療機関を救急受診する場合は、お薬手帳のほか、過去の病気や手術の内容、受けている介護の内容、今後の治療についての希望などをまとめた情報シートを持参してください。特に介護施設等に入所している方については、受診先の医師や看護師に最近の状態の変化（血圧や体温の変動など）についても報告してください。こうした情報の迅速な提供方法について、救急受診時に混乱し渡し忘れがないよう、家族や職員との間で事前に打合せておきましょう。

情報シート②入院中のカンファレンスには、積極的に参加してください。
本人の今後の暮らしを支えていくためにも、治療方針の選択、例えば新たな医療的ケアの導入など、退院後の生活に関わるカンファレンスには、積極的に参加するようにしてください。また、自宅や施設への受け入れが困難な場合は、退院直前に伝えるのではなく、介護関係者の側からもカンファレンスの開催を呼び掛けてください。

③治療終了後には、速やかに生活へ戻れるように調整をしてください。
入院の長期化は、患者さんの身体機能を低下させたり、認知症を進行させる原因ともなります。自宅や施設での安心した生活が送れるよう、地域の資源も活用しながら迅速に調整してください。入院治療を必要としている他の患者さんのため、介護の事情で病床を使い続けることがないよう協力してください。

※ケアマネジャー、介護福祉士、施設職員、地域包括支援センター

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等本人の意思を尊重した
理想的な入退院支援連携とは？
次に紹介する参考事例は、医療・介護の関係者が、「ご本人・ご家族へのお願い」「病院関係者の心得」「介護関係者の心得」
を確認する上で、より入退院支援連携への理解が深められるよう、作成しました。
本人の意思を尊重し、希望する療養生活を実現するためには、どのように多職種が協働すれば効果的か、実例をもとに、関係者が意見を出し合って構成しています。
どの事例にも共通することは、本人の意思を尊重すること、本人・家族、本人の大切な人、本人をよく理解している多職種が、一緒に考え取り組んだことです。
入退院支援連携の実践に活かしていただけたら幸いです。

お願い・心得との対応について：括弧内は「入退院に関するご本人・ご家族へのお願い」「、入退院支援連携に関する病院関係者の心得」「、入退院支援連携に関する介護関係者の心得」の対応項目を示しています。
例.
「ご本人・ご家族へのお願い」の項目３は、「本人③」）

沖縄県における「入退院支援連携」に関する基本的な心得

参考事例 A

参考事例 B

がん終末期

離島在住

本人が病状をよく理解し、残された本人が日頃から島で暮らしたいと伝時間の過ごし方をはっきり伝えたこえていたことを、情報シートで多職種とによって、多職種が協働し、本人のが共有・連携し、一人暮らしが早期に希望する療養環境を作ることができ実現した事例た事例 （本人③、病院②、介護②）（本人①、病院①.③、介護①.③）

参考事例 C

参考事例 D

施設入所

身寄りがない独居

本人は意思表明が困難だが、本人の本人の希望する生活を見守るために、性格や希望をよく理解していた職員

入院をきっかけに行政機関や病院・が、本人が元気な頃の希望を多職種

地域の支援者が連携し、自宅での暮に伝えることで 、療養方針を協議し、らしを再出発させた事例

本人が希望していた療養先に戻れた（病院①、介護③）事例（本人①、介護②）

沖縄県における「入退院支援連携」に関する基本的な心得

参考事例 A／がん終末期76歳 男性
タダシさん

要介護2で有料老人ホームに妻とともに入所していた。
半年前に前立腺がんを指摘され病院で化学療法を行っていたが、徐々に衰弱してきた。
多発転移もあることから、本人の希望もあり妻のいる施設に戻ることとなった。

在宅医療・介護関係者

病

本人お願い③
訪問看護と訪問診療の導入を条件として、受け入れ可能と回答した。

院

本人は病状をよく理解しており、「残された時間は、妻と一緒に住み慣れた施設で過ごしたい」と強く希望している。
地域連携室より施設側に、終末期患者の受け入れ可否を確認した。

入院治療

終末期患者の訪問看護と訪問診療を依頼した。

介護心得②

病院心得②

退院前カンファレンス（病棟）
タダシさん、子供たち、ソーシャルワーカー、病棟看護師、病棟主治医、訪問看護師、ケアマネジャー、施設相談員、診療所看護師が出席して話し合いをもった。
タダシさんの意思を確認し、妻と過ごす時間を持つために施設に戻る方針を確認。
施設は療養生活の支援を担当し、疼痛コントロールなど医療面については、訪問看護が２４時間体制で対応すること、診療所が訪問診療で経過を確認し、必要に応じて往診できることを確認した。
また、施設での療養継続が困難と判断されたときは、いつでも再入院が可能であることを病院側が説明した。
なお、認知症のある妻への病状説明はゆっくり行っていくこととした。

施設で退院したタダシさんの迎え入れ。
玄関先では、妻と職員、入居者がともに「退院おめでとう」と迎え入れた。

⇒

施設の送迎車により退院となった。

退院後退院後カンファレンス（施設）タダシさん、家族、病棟看護師、訪問看護師、訪問薬剤師、診療所医師、訪問歯科医師、ケアマネジャー、
訪問リハ担当者、そして施設職員らの出席により話し合いをもった。
まず、診療所医師より想定される経過について説明があり、病棟看護師から入院中の様子について説明があった。
改めて、施設でともに過ごしたいというタダシさん夫婦の意向を確認したうえで、その希望に沿ったケアを提供することをチームで確認した。
ケアにあたっての注意点など、施設職員からの質問には診療所医師と訪問看護師が回答した。
当面は週３回の訪問看護として、24時間の対応体制をとった。
また、月２回の訪問診療を予定し、訪問看護からの要請により往診を行うこととした。
麻薬については、訪問薬剤師に管理を依頼した。

タダシさんは、自分の病状をよく理解したうえで、今後どのように過ごしていきたいかを医師や施設の担当者にはっきりと伝えました。
そして開催された退院前のカンファレンスでは、家族も積極的に参加して治療方針が話し合われました。
施設の暮らしへ戻った後、在宅チームも連携を深め、タダシさんは希望する生活を続けることができました。

参考事例 B／離島在住

82歳 女性ヨシさん

離島在住。
脳梗塞により杖歩行となっており、最近は食事のあとにムセるようになっていた。
島には身寄りはなく、子どもたちは本島で暮らしている。
要支援２でデイサービスに通っている。

病院

本人お願い①

日頃よりヨシさんは、「できるだけ島で暮らしたい」と周囲に希望を伝えていた。

救急受診

島の地域包括支援センターのケアマネジャーと本島にいる子供たちは、緊急入院時の対応や連絡先について、旧盆の帰省時に打ち合せしていた。
デイサービスで、発熱と呼吸苦を認め、消防団により診療所へと搬送され、肺炎の診断によりヘリ搬送となった。
本人は「もう、これで島には帰れなくなるのかね」と不安を口にしていた。

介護心得① 病院心得①⇒在宅療養

在宅医療・介護関係者

誤嚥性肺炎の診断により緊急入院。
酸素投与と抗菌薬療法が開始となる。
ヨシさんの島での治療内容や意思については、情報シートで伝えられた。
入院３日目には解熱、酸素投与も終了した。
リハ
ビリにより歩行機能も回復。
誤嚥性肺炎の予防のため口腔ケアも実施した。

今後は食形態の変更が必要
介護心得③ 病院心得③ 嚥下機能検査により、入院治療であることが明らかになったが、本人の希望も踏まえて早期に島に戻れるよう調整することとなった。

退院前カンファレンス（病院と離島をウェブ中継）
インターネットのビデオ通話サービスを活用して、病院側からヨシさん、息子、ソーシャルワーカー、病棟看護師、主治医、離島側からケアマネジャー、デイサービス担当者、診療所看護師が出席して話し合いをもった。
ヨシさんの意思に従って、できるだけ島での暮らしが続けられるよう支援する方針を確認。
島のケアマネジャーより、病院で提供している嚥下食の内容について文書で報告するほか、本人に対して作り方を指導するよう求めがあった。
病院の管理栄養士からヨシさんに嚥下食の作り方を指導した。本人は「これなら私でもやれるさぁ」と納得した。

⇒

息子に付き添われて退院となった。

退院後診療所に通院し、医師に経過をみてもらった。
ケアマネジャーは、病院からの報告書を参考に、嚥下食の素材について購入できるかを確認。
品揃えにないものは、今後、商店が取り寄せ置いてくれることになった。

ヨシさんは、日ごろから、できるだけ島で暮らしていきたいことを身近な人に伝えていました。
周囲の人たちもその想いをよく理解しており、病院への情報提供シートにも記載されていました。
その想いをもとに、治療が終了したら早期に島へと戻れるよう関係者が調整を行いました。
こうして、ヨシさんは島での暮らしに戻ることができました。

参考事例 C／施設入所

78歳 男性マコトさん

４年前に脳梗塞を発症して要介護4となり、有料老人ホームに入所した。
軽度の麻痺と言語障害があるが、好き嫌いの意思表示は明確である。
リハビリへの意欲は強く、短距離なら歩行が可能である。
家族との関係は疎遠だった。

病院

夜間の施設職員による巡回時に、高熱と発汗を認めたため、近隣への病院へと救急搬送された。

⇒

救急受診

在宅医療・介護関係者

急性腎盂腎炎の診断により緊急入院となり、補液と抗菌薬療法が開始となる。
入院１０日目に抗菌薬は終了となったが、左半身の動きが悪いことに看護師が気づき、頭部ＭＲＩにて脳梗塞発症が確認された。
患側の完全麻痺のほか、嚥下機能の低下を認めた。

入院治療

言語障害により意思疎通も困難であった。
精神的に不安定になり、リハビリも拒否することが増えた。
嚥下機能評価の結果、医師から経管栄養の提案があったが、本人の意思表示はなく、理解しているかも不明であった。

介護心得②

病棟カンファレンス
主治医、病棟看護師、病院の言語聴覚士(ST)、施設看護師、施設管理者、ケアマネジャーが出席して話し合いをもった。
家族に連絡したが出席はなかった。
医師より、栄養状態の保持には胃瘻栄養が良いとの説明があった。
しかし、施設側より、本人が納得していない様子との指摘があった。
そこで、リハビリの経過をみて嚥下機能を再評価することとし、退院に向けたゴール設定を再検討することとした。
在宅と病院のＳＴが連携し、病院の看護師に対して退院後の生活に即した適切な食形態と嚥下姿勢について提案した。

本人お願い①内服薬（安定剤）の調整により日中の覚醒を促しながら、施設側の提案も取り入れたリハビリを実施した。

⇒本人の強い希望もあり、今後は施設でリハビリ継続することとし、退院となった。

退院後退院直後は、水分が不足がちで点滴が必要なこともあった。
しかし、住み慣れた施設に戻ったことで表情は明るくなり、リハビリにも積極的に取り組むようになった。
訪問歯科も関与し、徐々に経口摂取も回復して、穏やかに施設で暮らすことができた。

マコトさんは口から食べることが難しい状態となりましたが、治療方針について本人の意思を確認することは困難でした。
治療方針を検討する話し合いにはそれまでケアを行ってきた施設の関係者らも積極的に参加し、本人の性格や希望を伝えました。
そして、マコトさんの希望通り、施設に戻ってリハビリが続けられるようになりました。

参考事例 D／身寄りがない独居 10年以上前に夫が亡くなり、以来、身寄りもなく集合住宅の２階に独88歳 女性
シズエさん

居。
生活保護を受給している。
持病を指摘されたことはなく、通院先もなく元気に暮らしてきた。
地域での交流は活発で友人も多かった。

病院

服装の乱れや約束した予定を忘れるなど、友人たちが認知機能の低下に気づき、地域の民生委員に相談があり、地域包括支援センターの職員が本人宅を訪問した。
しかし、本人は何も困ってないと主張し、民生委員による見守りの方針とした。

救急受診

近隣の友人が訪問した際に、高熱と左足の痛みを訴えて、動けなくなっていたため、近隣への病院へと救急搬送された。

蜂窩織炎の診断により緊急入院。
抗菌薬療法が開始となる。
異臭が強く、長らく入浴していないことも原因と考えられた。
また、新たに軽度の糖尿病を指摘された。

⇒

在宅療養

在宅医療・介護関係者

地域包括支援センターとして、要介護認定の申請など生活支援サービスの検討。ケアマネジャーにも対応を依頼した。

病院心得①

入院翌日に解熱し、５日目には左下肢の発赤も改善してきた。
歩行も問題なくできるようになったが、食事の管理と足の清潔保持に生活支援が必要と考えられた。

入院治療

退院前カンファレンス
本人、主治医、病棟看護師、ソーシャルワーカー、管理栄養士、地域包括支援センター職員、ケアマネジャー、ケースワーカー（生活保護）が出席して話し合いをもった。
主治医より、糖尿病に対する服薬が必要であることが説明され、退院までに食事指導を行うとともに、新たにかかりつけ医を決めて通院することとなった。
認知症もあるため服薬管理を訪問薬剤師に依頼することとした。
また、要介護認定を申請して、生活支援を依頼することとした。
地域包括支援センターと生活保護の担当者が相談し、退院後は配食サービスを導入することで合意した。

⇒介護心得③

病院の管理栄養士からシズエさんに食事指導を行ったが、認知機能の低下もあり、糖尿病食の準備は困難との評価であった。
友人に付き添われて退院となった。

退院後友人や民生委員の見守り協力により、自宅での暮らしを再出発させた。
診療所への通院も始まり、薬剤師の服薬管理と配食サービスで糖尿病は良好になった。
要介護１と認定され、ケアマネジャーと相談し、デイサービス等の支援を組み合わせて足を清潔に保つことができるようになった。

シズエさんの退院後の生活について、病院では早期に課題を見出し、地域包括支援センターの担当者に連絡しました。
生
活保護の担当者も交えて、自宅での療養生活が安全に続けられるよう退院予定日までに調整が行われました。
その結果、シズエさんは軽度の認知症を抱えながらも、地域の見守りのなかで暮らし続けていくことができました。

この基本的な心得については以下のプロジェクトチーム・会議及び研修会を立ち上げ、内容の企画立案を含め、作成に関わる検討を行いました。

沖縄県地域包括ケアシステム推進会議
入退院支援連携プロジェクトチーム

■委

員

高山

義

浩

沖縄県立中部病院感染症内科・地域ケア科

新屋洋平

中部徳洲会病院

在宅・緩和ケア科

古田浩

史

宮古地区医師会

在宅医療・介護連携相談室

松島一夫

沖縄県歯科医師会

田中桂子

沖縄県看護協会

常任理事

笠原

大吾

沖縄県薬剤師会

在宅医療担当理事

樋口美智子

沖縄県医療ソーシャルワーカー協会

久志

紫乃

沖縄県リハビリテーション専門職協会

友

寄

功

三

沖縄県介護支援専門員協会

康

沖縄県有料老人ホーム・高齢者住宅協議会

與那嶺
知

念亜希子

浦添市

副部長

医長
輪

コーディネーター

専務理事

会長
副会長（言語聴覚士）

副会長

いきいき高齢支援課

代表理事

主幹

■オブザーバー
城間寛

沖縄県医師会

奥間裕

次

医療法人おくまクリニック

院長

下地孝子

医療法人球陽会

看護部長

宮

城愛子

沖縄県看護協会 訪問看護ステーションはえばる 訪問看護師

譜久山

文子

介護老人福祉施設

秦

克之

中頭病院

医療相談室
民生委員担当理事

海邦病院

緑樹苑
室長

施設看護師
医療ソーシャルワーカー

福地

和子

八重瀬町

新垣

哲治

沖縄県医療ソーシャルワーカー協会理事

沖縄県入退院支援連携デザイン事業（委託：沖縄県医療ソーシャルワーカー協会）

圏域別調整会議（北部圏域）

第１回：28 名

第２回：25 名（中部圏域）

第１回：43 名

第２回：34 名（那覇・浦添・南部圏域）

第１回：46 名

第２回：39 名（宮域）

第１回：16 名

第２回：15 名（八 重 山 圏 域 ）第１回：18 名

第２回：18 名

古圏

在宅医療・介護連携に関する市町村支援事業（委託：沖縄県医師会）

意見提供
入退院支援連携指針作成研修会 参加者119名

事務局
沖縄県子ども生活福祉部高齢者福祉介護課【令和元年７月（第１回プロジェクトチーム会議開催）時点】

ポスター

入退院に関するご本人・ご家族へのお願い

沖縄県における入退院支援連携

本人の意思を尊重した入退院支援連携
どのように暮らしていきたいか、身近な人に伝えておきましょう。

に関する基本的な心得

ご本人・ご家族へのお願い●どのように暮らしていきたいか 、身近な人に伝えておきましょう。
●救急を受診するときには、医療や介護の情報を持参しましょう。
●入 院 治 療を受けているときも 、自分の考えをはっきり伝えましょう。

歳を重ねるにつれて、心身の機能が衰えてくることは避けられません。けれども、どのような状態であっても、地域で暮らしていく方法はあります。歩けなくなったとき、食べられなくなったときなど、状態に応じた暮らし方について、あなたの希望を家族など身近な人へと伝えておくことが大切です。今後の見通しなど、よく分からないときには、かかりつけ医に相談してみましょう。

救急を受診するときには、医療や介護の情報を持参しましょう。

病院関係者の心得●入院前の生活状況を把握して、退院後の療養継続をめざしたケアを実施してください。

かかりつけ医以外の医療機関を救急受診する場合は、お薬手帳のほか、過去の病気や手術の内容、受けている介護の内容、今後の治療についての希望などの情報をまとめたもの※があれば、持参してください。こうした情報があることで、診断が迅速になり、より適切な治療に繋がります。外出中に体調を崩して急な受診になることもあります。すぐに家族やケアマネジャーに伝えられるよう、名前や連絡先の記載されたものを持ち歩きましょう。

●入院中のカンファレンスには、ケアマネジャーにも連絡してください。

※救急医療情報キットや意思決定支援のためのパンフレットなどにある情報共有シート（例：「命しるべ」
パンフレット（沖縄県、沖縄県医師会作成））などを指します。
医療保険証やお薬手帳などと合わせて、日ごろから急な受診に備えておきましょう。

●退院の見通しが立ったときは、早期にケアマネジャーに伝えてください。

入院治療を受けているときも、自分の考えをはっきり伝えましょう。

●救急外来で、施設職員等を長時間にわたり引き留めないでください。

介護関係者の心得●救急受診にあたっては、本人の医療や介護の情報を伝えてください。
●入院中のカンファレンスには、積極的に参加してください。
●治療終了後には、速やかに生活へ戻れるように調整をしてください。

分からないことや納得のいかないことを先送りせず、医師に説明を求めましょう。身近な人にも相談しながら自分らしい生き方に沿った治療が受けられるよう努めてください。家族も、治療方針を決める話し合いには積極的に参加するなどして、本人の気持ちが伝わるように支援してください。また、退院後のサービス調整が必要になることもあるので、話し合いに参加してもらうようケアマネジャーや入所施設の担当者にも連絡してください。

沖縄県では、本人の意思を尊重した入退院支援と療養生活の実現を目指し、「沖縄県における入退院支援連携に関する基本的な心得」を策定しました。入退院に関わるご本人・ご家族とそれを支える病院・介護関係者に対し「ご本人・ご家族へのお願い」、「病院関係者の心得」、「介護て、お願いごとや基本的な行動規範をそれぞれ関係者の心得」としてとりまとめています。

沖縄県における入退院支援連携に関する基本的な心得

入退院に関わるご本人・ご家族とそれを支える病院・介護関係者に対して、お願いごとや基本的な行動規範をそれぞれ「ご本人・ご家族へのお願い」、「病院関係者の心得」、「介護関係者の心得」としてとりまとめています。

沖 縄 県 入退院支援連携プロジェクトチーム

沖縄県地域包括ケアシステム推進会議

沖縄県◀詳しくはパンフレットをご覧ください

沖縄県地域包括ケアシステム推進会議
入退院支援連携プロジェクトチーム【医療介護関係の皆様へ】◀詳しい内容や参考事例はパンフレットをご覧ください。

沖縄県は持続可能な開発目標（SDGs）を支援しています。

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沖縄県における入退院支援連携に関する基本的な心得［2020年12月発行］［編集・発行］

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沖縄県医療ソーシャルワーカー協会
URL：https://www.pref.okinawa.lg.jp/site/kodomo/korei/zaitakuiryoukaigorennkei.html［印刷］

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入院から退院への円滑な移行の為に、本人家族と医療関係者・介護関係者の繋がりが大切です

入退院支援連携に必要と考えられる調整ルールを、いまいちど