厚生労働大臣が定める掲示事項（令和 6 年 6 月 1 日現在）

1．当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
2．患者様の個人情報の保護について
当院では、患者様に安心して医療を受けていただくために、安全な医療の提供と患者様の個人情報の取り扱いについて安全に管理しています。

3．入院基本料について
当院は、厚生労働大臣が定める基準により看護を行っている保険医療機関です。患者様の負担による付添看護は行っていません。なお、患者様の病状等によっては、医師の許可のもとにご家族等の付添を認めることがあります。各病棟の看護職員配置は以下のとおりです。
１日に１０人以上の看護師が勤務しています。
３階西８：３０～１６：３０まで、看護職員一人当たりの受持ち数は７人以内です。
（一般病棟） １６：３０～０：３０まで、看護職員一人当たりの受持ち数は１１人以内です。
０：３０～８：３０まで、看護職員一人当たりの受持ち数は１６人以内です。
１日に１５人以上の看護師が勤務しています。
４階
８：３０～１６：３０まで、看護職員一人当たりの受持ち数は６人以内です。
（一般病棟） １６：３０～０：３０まで、看護職員一人当たりの受持ち数は１６人以内です。
０：３０～８：３０まで、看護職員一人当たりの受持ち数は１６人以内です。
３階東

１日に５人以上の看護師が勤務しています。
８：３０～１６：３０まで、看護職員一人当たりの受持ち数は６人以内です。

（精神病棟） １６：３０～０：３０まで、看護職員一人当たりの受持ち数は１８人以内です。
０：３０～８：３０まで、看護職員一人当たりの受持ち数は１８人以内です。

4． 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制について
当院では、入院の際に医師を初めとする関係職員が共同して、患者さんに関する診療計画を策定
し、7 日以内に文書によりお渡ししております。また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、
医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準を満たしております。

5．明細書発行体制について
医療の透明化や患者さんへの情報提供を推進していく観点から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の判る明細書を無料で発行しています。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担の無い方についても、明細書を無料で発行しております。明細書には、使用した医薬品の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点をご理解いただき、ご家族が代理で会計を行う場合のその代理の方への発行を含めて、明細書の発行を希望されない方は、料金計算窓口にてその旨お申し出ください。

6．患者相談窓口について
当院では、患者様やご家族の皆様からの様々な相談に対応するため『患者相談窓口』を設置しておりますのでお気軽にご利用ください。診療内容に関すること、医療費に関すること、職員の接遇に関すること、退院後のこと、がんに関する色々な相談等、患者さんの立場に立ち、問題解決のためのお手伝いをします。

7．入退院支援に係る相談窓口について
当院では、入院生活での不安や質問などに対して、説明面談の際にご相談をお受けし、入院その後の療養生活を快適に過ごせるよう親身になって支援いたします。
患者さんが住み慣れた地域で安心して生活が送れるように、各病棟に退院支援専門員を配置しています。退院後、不安なく療養できるように、主治医、病棟の看護師、地域の医療・福祉関係者
とともに支援をします。

8．栄養サポートチームによる診療について
当院では、栄養状態の悪い患者様に対して、医師・看護師・薬剤師・管理栄養士など、さまざまな職種のメンバーにより、適切な栄養管理を行い、全身状態の改善に取り組んでいます。

9．後発医薬品（ジェネリック医薬品）について
当院では、後発医薬品（ジェネリック医薬品）を積極的に採用しています。 後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みを実施しています。医薬品の供給が不足した場合、医薬品の処方等の変更に関して適切な対応が出来る体制を整えています。なお、状況によっては患者様に投与する薬剤が変更になる可能性があります。その際は、患者様にご説明いたします。ご理解ご協力お願いたします。 ご不明な点がございましたら、主治医又は薬剤師にお尋ねください。

10．透析患者さんの下肢末梢動脈疾患に対する取り組みについて
当院では、慢性維持透析を行っている患者さまに対し、下肢末梢動脈疾患に関する検査を行っております。検査の結果、専門的な治療が必要と判断した患者さまには、その旨ご説明し同意をしていただいた上で、専門的な治療体制を有する連携医療機関をご紹介させていただきます。

11．機能強化について
当院では、健康診断の結果等の健康管理に係る相談、 健康・福祉サービスに関する相談、夜間・休日の診療に関する問い合わせに対応いたします。必要に応じた専門医又は専門医療機関へ紹介いたします。

12．院内トリアージの実施について
当院では、時間外・休日又は深夜において救急外来を受診される患者様に対して、看護師等が患者様の症状により緊急度・重症度を判断し、それに応じて診療の優先順位を決めさせていただきます。実施にあたり診療の順番が前後する場合がございますが、ご理解 をお願い致します。

13．医療従事者の負担軽減及び症遇改善に関する取組事項
当院では、医療従事者の負担軽減にむけ下記の取り組みをおこなっています。
〇勤務医負担軽減の取り組み
１．連続で日当直を行わない勤務体制に取り組んでいます。
２．予定手術前日の当直にたいし、配慮するよう取り組んでいます。
３．育児・介護休暇法第２３条第１項、同条第３項又は同法第２４条の措置の活用に取り組んでいます。
４．院内保育所を設置し、病児・夜間・休日保育を実施しています。
〇看護職員負担軽減の取り組み
１．他職種の職員と業務分担の見直しに取り組んでいます。
２．看護補助者の配置、主として事務を行う看護補助者を配置しています。
３．業務内容を見直し時間外労働の削減に取り組んでいます。
４．育児・介護休暇法第２３条第１項、同条第３項又は同法第２４条の措置の活用 に取り組んでいます。
５．院内保育所を設置し、病児・夜間・休日保育を実施しています 。

14．厚生労働省が定める手術に関する施設基準に係る実績について

施設基準等に関する院内掲示（厚生労働大臣の定める掲示事項は下記のとおり）
Ⅳ．手術に関する事項
医科点数表第２章第１０部手術の通則５及び６（歯科点数表第２章第９部の通則４を含む。）に掲げる手術の実施件数【令和5年1月～令和5年12月】
分類区分１に分類される手術

区分２に分類される手術

区分３に分類される手術

区分４に分類される手術

手術名

件数

ア 頭蓋骨内腫瘤摘出術等

0件

イ 黄班下手術等0件

ウ 鼓室形成手術等

0件

エ 肺悪性腫瘍手術等

0件

オ 経皮的カテーテル心筋焼灼術0件

ア 靭帯切断形成術等

0件

イ 水頭症手術等

0件

ウ 鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等

0件

エ 尿道形成手術等

0件

オ 角膜移植術0件

カ 肝切除術等0件

キ 子宮附属器悪性腫瘍手術等

0件

ア 上顎骨形成術等

0件

イ 上顎悪性腫瘍手術等

0件

ウ バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）0件

エ 母指化手術等

0件

オ 内反足手術等0件

カ 食道切除再建術等

0件

キ 同種死体腎移植術等

0件

腹腔鏡下胆嚢摘出術等

19 件

その他の区分に分類される ア 人工関節置換術
手術
イ 乳児外科施設基準対象手術

0件
0件

ウ ペースメーカー移植術及びペースメーカ交換術0件

エ 冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む。）及び体外循環を要する手術0件

オ ・経皮的冠動脈形成術0件〇急性心筋梗塞に対するもの〇不安定狭心症に対するもの〇その他のもの・経皮的冠動脈粥腫切除術0件

・経皮的冠動脈ステント留置術0件〇急性心筋梗塞に対するもの〇不安定狭心症に対するもの〇その他のもの15．保険外負担（診断書・証明書等）に関する事項について
当院では、個室使用料、証明書・診断書などにつきまして、その利用日数に応じた実費のご負担をお願いしております。

隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和６年４月１日現在◎医科診療保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分
特別室使用料（４１８号）
部屋代

設備使用料

文書料

分娩料

健診・検診

金額（税込）
4,950

特別室使用料（３２７号・３２８号・４１０号）

4,730

特別室使用料（３２１号・３２６号・３３５号・３３６号・４０１号・４０２号・４０
５号・４１５号・４２３号）

4,400

テレビ、冷蔵庫使用料※1日当たり

330

テレビ使用料※１日当たり220

診断書（簡易なもの）

2,200

診断書（複雑なもの）

5,500

診断書（その他）

2,750

証明書（簡易なもの）

1,100

証明書（複雑なもの）

3,300（非課税）分娩料（医師による）（時間内）

160,000（非課税）分娩料（医師による）（時間外）

170,000（非課税）分娩料（医師による）（休日・深夜）

180,000（非課税）分娩料（助産師による）（時間内）

140,000（非課税）分娩料（助産師による）（時間外）

150,000（非課税）分娩料（助産師による）（休日・深夜）

160,000（非課税）分娩料（自宅分娩後処置）（平日・日中）

46,666（非課税）分娩料（助産師）【１期・３期】（時間内）

92,400

乳児健診券なし（Ｋ２シロップあり）

6,210

乳児健診券なし（Ｋ２シロップなし）

6,210

妊婦健診（１２週前後）（券無）25,010

妊婦健診（１４週前後）（券無）6,360

妊婦健診（１６週前後）（券無）3,760

妊婦健診（２０週前後）（券無）8,540

妊婦健診（２４週前後）（券無）5,760

妊婦健診（２６週前後）（券無）3,760

妊婦健診（２８週前後）（券無）9,410

妊婦健診（３０週前後）（券無）3,760

妊婦健診（３２週前後）（券無）5,760

妊婦健診（３４週前後）（券無）12,140

妊婦健診（３６週前後）（券無）3,760

妊婦健診（３７週前後）（券無）7,570

妊婦健診（３８週前後）（券無）8,540

妊婦健診（３９週前後）（券無）3,760

妊婦健診（４０週超）

3,760

産婦健診（第１回産後２週間）

5,000

産婦健診（第２回産後１ヶ月）

5,000

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隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和６年４月１日現在◎医科診療保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分
Ｂ型肝炎ワクチン（小児用）

予防接種

金額（税込）
5,830

Ｂ型肝炎ワクチン（小児用）（再）3,520

Ｂ型肝炎ワクチン（ヘプタバックスⅡ）

6,270

Ｂ型肝炎ワクチン（ヘプタバックスⅡ（再）3,850

Ｂ型肝炎ワクチン（大人用）

6,160

Ｂ型肝炎ワクチン（大人用）（再）3,740

Ａ型肝炎ワクチン（エイムゲン）

9,570

Ａ型肝炎ワクチン（再）7,150

インフルエンザ桿菌ｂ型ワクチン（ヒブ）8,250

インフルエンザ桿菌ｂ型ワクチン（ヒブ）（再）5,940

おたふくワクチン

7,040

おたふくワクチン（再）4,730

子宮頚がん予防ワクチン（ＨＰＶ）

31,240

子宮頚がん予防ワクチン（ＨＰＶ）（再）28,820

水痘ワクチン

9,020

水痘ワクチン（再）6,600

破傷風ワクチン4,400

破傷風ワクチン（再）1,650

風疹ワクチン

7,040

風疹ワクチン（再）4,730

ＢＣＧワクチン

11,880

ＢＣＧワクチン（再）9,570

小児用７価肺炎球菌ワクチン

13,640

小児用７価肺炎球菌ワクチン（再）11,000

日本脳炎ワクチン

7,590

日本脳炎ワクチン（再）5,280

麻疹・風疹混合（ＭＲワクチン）9,680

麻疹・風疹ワクチン（ＭＲワクチン）（再）7,370

ロタウイルスワクチン（ロタリックス初診）

16,170

ロタウイルスワクチン（ロタリックス再診）

13,750

大人用２３価肺炎球菌ワクチン

8,910

大人用２３価肺炎球菌ワクチン（再）6,490

小児用１３価肺炎球菌ワクチン

12,870

小児用１３価肺炎球菌ワクチン（再）10,560

小児用１５価肺炎球菌ワクチン

12,870

小児用１５価肺炎球菌ワクチン（再）10,450

二種混合ワクチン（ＤＴ）5,610

二種混合ワクチン（ＤＴ）（再）3,300帯状疱疹ワクチン（初診）25,080帯状疱疹ワクチン（再診）22,770

四種混合ワクチン（ＤＰＴ－ＩＰＶ）（初）11,880

四種混合ワクチン（ＤＰＴ－ＩＰＶ）（再）9,570

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隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和６年４月１日現在◎医科診療保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分

予防接種

オムツ

外来人間ドック

材料

五種混合ワクチン（ＤＰＴ－ＩＰＶ）（初）金額（税込）
22,660

五種混合ワクチン（ＤＰＴ－ＩＰＶ）（再）20,240

ロタウイルスワクチン（ロタテック初診）

9,680

ロタウイルスワクチン（ロタテック再診）

7,370

インフルエンザワクチン（１回目）

4,840

インフルエンザワクチン（２回目）

2,420

インフルエンザ（６５歳以上）

1,500

麻疹ワクチン

7,040

麻疹ワクチン（再）4,620

ＨＢワクチン（母子感染予防）１回目

63,030

ＨＢワクチン（母子感染予防）２及び３回目

60,610

Ｂ型肝炎ワクチン（小児用）ヘプタバックスⅡ０．２５5,940

Ｂ型肝炎ワクチン（小児用）ヘプタバックスⅡ（再）3,520

尿取りパッド

46

紙オムツ

115

紙パンツ

112

ライフリーおしりふき

410

メリーズさらさらエアスルー（Ｌ）５４枚入りバラ26

メリーズさらさらエアスルー（Ｍ）６４枚入りバラ22

メリーズさらさらエアスルー（Ｓ）８２枚入バラ

17

メリーズパンツのびのびＷａｌｋｅｒ（Ｌ）４４枚入バラ

31

メリーズパンツのびのびＷａｌｋｅｒ（Ｍ）５８枚入バラ

24

パンパースＳ（新生児用バラ）

20

基本プラン

38,500

基本＋婦人科検査プラン

43,880

脳検査（頭部MRI検査）

16,500

肺がん検査（胸部CT検査）

11,000

乳がん検査（マンモグラフィー検査）5,710

骨粗鬆症検査（骨密度測定）

4,950

子宮頸がん検査（HPV検査：子宮頚部粘膜ヒトパピローマウイルス測定）

4,080

子宮体がん検査（超音波検査・子宮内膜組織細胞診検査）

5,815

動脈硬化検査（血圧脈波検査）

1,430

胃がんリスク検査（ABC検査：血液ヘリコバクターピロリ抗体測定）2,750

前立腺がん検査（血中PSA測定）

1,540

卵巣がん検査（血中PSA測定）

1,760

呼吸器系検査（肺機能検査）

2,200

エニマクリン

1,188

クラビクルバンド・ⅡＭ，胸囲６０－８０ｃｍ，成人

2,772

クラビクルバンド・ⅡＬ，胸囲８０－１００ｃｍ，成人

3,141

先ゴム（Ｔ字杖用）

264

Ｔ字杖（アルミ）

3,564

Ｔ字杖（木製）

1,201
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隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和６年４月１日現在◎医科診療保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分
術後腹帯３重合

材料

金額（税込）
528

アロ－眼帯ブラウン

158

ヨードホルムガーゼ１ｃｍ

14

バストバンド・エ－スＳ，胸囲５９－７９ｃｍ

1,003

バストバンド・エ－スＭ，胸囲７７－９７ｃｍ

1,069

バストバンド・エ－スＬ，胸囲９５－１１５ｃｍ

1,320

バストバンド・エ－スＬＬ，胸囲１１３－１３３ｃｍ

1,214

保温シ－ムレスサポ－タ－足首514

保温シ－ムレスサポ－タ－手のひら、１４－２４ｃｍ

429

シームレス（膝）429

オプティクル－ドアイパッチ８．３ｘ５．７ｃｍ

39

ソフトサンティア（５ｍｌ）

127

アンシルク・ⅡＭ（ストッキング）

3,524

アンシルク・ⅡライトブラウンＬ片足ストッキング

1,914

サクロデラックスＳ，腰回り６５－８０ｃｍ

2,244

サクロデラックスＭ，腰回り７５－９０ｃｍ

2,244

サクロデラックスＬ，腰回り８５－１００ｃｍ

2,244

サクロデラックスＬＬ，腰回り９５－１１０ｃｍ

2,244

コ－ケンカニュ－レホルダ－スタンダ－ド（成人用）

640

メオガ－ドネオＳサイズ

1,760

メオガ－ドネオＭサイズ

1,760

メオガ－ドネオＬサイズ

1,760

口腔ケアスポンジ（吸引器なし）

29

口腔ケアスポンジ（吸引器なし）１袋５０本入

1,782

口腔ケアスポンジ（吸引器あり）

110

ＡＳケア５ｍ154

テガダ－ムトランスペアレントドレッシング１０×１２ｃｍ

333

テガダ－ムトランスペアレントドレッシング６×７ｃｍ

181

ユロ－ズバッグＬｏｗＢｅｄ用（ＵＢ－２５Ｓ）

343

バリケアドレインバッグ７０ｍｍ，透明

3,300

バリケアフランジ７０ｍｍ

6,600

エレファクリーンコットン

792

オプサイトフレキシフィックス５ｃｍ×１０ｍ

2,679

白内障術後眼帯０Ｄ

1,584

シームレスサポーター（肘）382

シームレスサポーター（脛）385

保温シ－ムレスサポ－タ－ひざＭ、３４－３８ｃｍ

455

保温シ－ムレスサポーターもも・ひざＬ３８－４２462

シューカバーＳＡ足首まで

14

サ－モベントＴ485

綿棒＃１０４，産科用，１５ｃｍ，白樺軸，１０本入

3

綿棒＃１０５，処置用，１８ｃｍ，白樺軸，２０本入

20

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隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和６年４月１日現在◎医科診療保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分
保温シ－ムレスサポ－タ－手首、１４－２４ｃｍ

材料

テニスエルボ－サポ－タ－幅３×４０ｃｍ，ブル－924

アンシルク・ⅡＳ（ハイソックス）

2,970

アンシルク・ⅡＭ（ハイソックス）

2,930

アンシルク・Ⅱブラック、Ｍ（ストッキング）

3,366

アンシルク・ⅡＭ（ストッキング片足）

1,914

アンシルク・ⅡライトブラウンＭ（マタニティ）

5,280

アンシルク・Ⅱライトブラウン，ＬＬ（ストッキング片足）

1,914

アンシルク・ⅢＬ（ストッキング）

2,970

アンシルク・ⅢＭ（ストッキング）ライトブラウン

4,092

アンシルク・Ⅲブラック、ＬＬ（ハイソックス）

3,432

アンシルク・Ⅲライトブラウン，Ｓ（ハイソックス）

3,432

ゲット５ｃｍｘ４．５ｍ

323

ゲット７．５ｃｍｘ４．５ｍ

448

ゲット１０ｃｍｘ４．５ｍ

616

ゲット１７．５ｃｍｘ４．５ｍ

1,016

ネラトンカテーテル32

ステリ・ストリップスタンダ－ド６ｘ３８ｍｍ，６本入

226

コンプリネットプロハイソックス，Ｌ

2,059

メラ唾液持続吸引チュ－ブ標準、芯線あり

1,086

ワンタッチペンランセット２５本×１２箱で１パック針３０Ｇ

13ＬＦＳクイックセンサ－２５枚入×１２箱で１パック

77

メンブレン吸収性，Ｓ11,616

メンブレン吸収性，Ｌ

16,896ケ－パイン滅菌ガーゼ７１６４Ｓ，７．５ｘ７．５ｃｍ
オプサイトフレキシフィックス１０ｃｍ×１０ｍ
スワブスティックポビドンヨ－ドＭサイズ
ノルレボ錠

16
4,224
44
16,500ペパーミントオイル

9ｍ９消臭スプレ－２４０ｍｌ

自費

金額（税込）
201

3,036

オプティクル－ドアイパッチ８．３ｘ５．７ｃｍ

39

メラ唾液持続吸引チュ－ブ標準、芯線あり

1,086

ネオフィ－ド栄養ボトル６００ｍｌ，イエロ－

422

ネオフィ－ド栄養セットイエロ－

158

バイアグラ錠２５ｍｇ

1,509

バイアグラ錠５０ｍｇ

1,707

キャビロン非アルコール性皮膜（ワイプ）２５個／箱

4,536

アダプト剥離剤パック５０枚入り

1,782

エラスティック１袋あたり238

マウスピース（２回目）

22,000車代（交通費）５ｋｍ未満

200

車代（交通費）１０ｋｍ未満

400
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隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和６年４月１日現在◎医科診療保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分

自費

車代（交通費）１５ｋｍ未満

金額（税込）
600

車代（交通費）１５ｋｍ以上

700

松葉杖保証金3,080

ホルター心電図コピー代

660

人工授精

5,247

ＩＵＤ抜簡

5,500

ＩＵＤ入

27,500

ＩＵＤ抜複

7,700

ＦＤ－１挿入17,820ＦＤ－１抜去8,360

透析食（１食）704

乳房マッサージ（課）1,573

中絶～３月迄

55,000

中絶～４月迄

77,000

中絶～５月以上

99,000蟯虫検査（初回）

1,331

蟯虫検査（再検査）

770

ＣＤＲ（画像）

110

面談料

5,500

電話代

10

コピー代

22

診療録複写費用22

開示に伴う医師の補足説明費用

3,300

入院期間が１８０日を超えた日以後の入院に係る療養

2,671

選定療養（一般病棟・特別入院基本料）

1,001

選定療養（急性期一般入院料２）2,671

死後処置（外来）

6,391

死後処置（入院）

4,191

ティッシュ１箱

80

とろみ調整食品（つるりんこ）１本（３ｇ）

27

カミソリ

61

カミソリ（Ｔ字）１個

36

ウェットティッシュ

345

ウェットティッシュ（詰め替え用）

413

タオル

260

浴衣Ｌ（大）2,871

浴衣Ｍ（中）

2,871

病衣貸与（一日単価）×日数

82

スリッパ（１足）

620

イヤホン

300

棺

15,840（非課税）分娩セット

6,000
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隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和６年４月１日現在◎医科診療保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分（非課税）血液ガス分析（新生児）（採血料含む）

自費

郵送料

金額（税込）
2,050（非課税）新生児管理保育料

8,000（非課税）分娩監視（出産時）7,000（非課税）産科医療補償制度

12,000（非課税）新生児整形診察料

3,450（非課税）新生児小児科診察料

3,450（非課税）乳房マッサージ

1,500（非課税）聴覚スクリーニング

6,700（非課税）導尿（出産時）440（非課税）グリセリン浣腸（出産時）110（非課税）新生児管理保育料

8,000（非課税）キシロカインゼリー

8（非課税）術後腹帯３重合

480（非課税）妊娠初期（１２週未満１回目）

4,500（非課税）妊娠初期（１２週未満２回目以降）

3,000（非課税）ベビー用肌着セット

129（非課税）明治ほほえみらくらくキューブ122

代謝異常（非課税）

2,800

新生児婦人科診察料

3,450

新生児マススクリーニング（追加）8,800

ヒトヘルペス６型ＩｇＧ

5,400

乳児健診（非課税）

6,210

ケイツーシロップ（非課税）200

ケイツーシロップ１２回（非課税）530

郵送料（定形外５００ｇ以内）

390

郵送料（定形外５０ｇ以内）

120

郵送料（定形外２５０ｇ以内）

250

郵送料（定形２５ｇ以内）

84

郵送料（レターパックライト）

370◎助産に係る費用は非課税となる。

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隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和５年１１月１日現在◎歯科診療における保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分
再診料
診査・診断料

労災

小児歯科

金額（税込）
550

口腔衛生指導料

4,154

パノラマ撮影（デジタル画像）

4,620

初診料

4,136

再診料

1,529

調整料

6,092

観察料

3,876

乳歯抜歯

1,430

初診料

2,849

再診料

550

相談料

4,845

基本検査料

80,174

矯正診査・診断料 特殊検査料：形態検査

コンピュータ解析検査

4,908

診断料

31,471

基本施術料

168,546

基本施術料

（少数歯）

59,191

基本施術料

（移行分）

109,356

初診時診断料

14,300

ＣＴ検査料

17,270

定期観察料

5,500

精密検査・診断料

38,500

術前検査

17,942

デンタルＸ撮影（一回につき）インプラント埋入手術（１回法）
インプラントインプラント埋入手術（２回法）
インプラント２次手術（２回法）
上部構造装置
上部構造装置（２回法）

528

（１本目）

171,600（２本目以降）138,600（１本目）

146,300（２本目以降）113,300（１本目）

27,500（２本目以降）27,500（１本目）

190,300（２本目以降）159,500（１本目）

190,300（２本目以降）159,500

上顎洞底挙上術

サイナスリフト（片側あたり）

94,600

上顎洞低券上術

ソケットリフト（１本あたり）

63,800

矯正用アンカーインプラント埋入術（Ｂ）
自家骨移植術（口腔内）
自家骨移植術
自家骨移植術（口腔外）

154,330

骨整形術33,0001/3ページ

38,06019,580

隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和５年１１月１日現在◎歯科診療における保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分
補綴料（ＭＢ）

鋳造歯冠修復料

81,720金合金インレー大臼歯

34,435ハイブリッドセラミックレジンインレー

30,968歯冠継続歯料：全部被覆冠：ジャケット冠陶材

83,663特殊義歯（９～１４歯欠損床）

151,428特殊義歯（１～８歯欠損床）

133,430

金属床（特殊合金）
診療情報提供便宜抜去

253,600

頭部Ｘ線規格撮影：セファログラフィ （デジタル画像）

4,730

提供料

2,750

臼歯

3,007

埋伏抜歯

11,550

再ＤＢＳ

5,500

ブラケット除去3,300

舌側弧線装置（片顎）38,500

セクショナルアーチ（８歯以下）（片顎）49,956ダイレクトボンディング装置（片顎） セラミックブラケット
装置料

102,976

ダイレクトボンディング装置（片顎） ＮｉＴｉ使用加算

8,114

機能的顎矯正装置

62,422拡大床矯正装置（片顎）

Ｗタイプ拡大装置

46,56750,275可撤式保安装置（片顎）39,941固定式保定装置（片顎）30,533

急速拡大装置（スケルトン型）

51,522

ホールディングアーチ

材料

金額（税込）

33,503

タフト１７Ｍ

102

タフト２０Ｍ

102

タフト２４Ｓ

96

イソプロＳサイズ

369

オーソワンソフト／ミディアム

326

インターブレイス（矯正用）

128

タフト２４エクストラス－パ－ソフト

121

タフト２４ス－パ－ソフト

103

ライオデント義歯ブラシ

343

舌苔トル

418

ＤＥＮＴＥＸ歯間ブラシ

462

デンタルフロスＷＡＸ付，５０ヤ－ド

620

ファストン（２５ｇ入）567

ＤＥＮＴチェックアップペ－スト成人用１２０ｇ

396

ジェルコートＦ（ウェルテック）９０ｇ

990

2/3ページ

隠岐病院使用料及び手数料等条例第2条第3項の規定による使用料及び手数料(保険外負担)の額
令和５年１１月１日現在◎歯科診療における保険給付外料金の額は、次に定める額とする。
区 分
リテーナーシャイン顆粒１５０ｇ

760

リテ－ナ－シャインボトルキャップ

211

ＤＥＮＴＥＸ歯間ブラシ（１本）

材料

金額（税込）

ｍ

115

オスフェリオン０．５－１．５ｍｍ，１ｇ，顆粒（Ｇ１－１）

16,500コンクールマウスジェル５０ｇ

1,478

コンクールＦ１００ｍｌ

976

Ｊマイクロスクリュー

3,729

ファイバーポスト

11,000プロキシソフト1,478

ビバ・ジェルエット

1,095

ステント

11,000

ロケーターアバットメント

18,700プロセッシングキャップ

3,850

ロケーターリテンションディスク

825

義歯ケース

59

ジルコニア冠79,310リベース（片顎）33,000

コピーデンチャー11,000シンプルリトラクター（Ｓ）

5,280

シンプルリトラクター（Ｍ）

5,610

シンプルリトラクター（Ｌ）

5,610

サンキンＫＴチンキャップ

2,442

ラジオグラフィックガイド

16,500ＤＥＮＴチェックアップスタンダード１３５ｇ

3/3ページ495

16．当院は中国四国厚生局長に下記の届出を行っております。
1） 特定療養費に関する事項
患者様のご希望により特別室を利用する場合の室料は下記のとおりです。
種

個

別

室

病
３階西病棟

室
４階病棟

室料（税込）

４１８号

４，９５０円
４，７３０円

３２７号

３２８号

４１０号

３２１号
３３５号

３２６号
３３６号

４０１号
４０５号

４０２号
４１５号

４，４００円４２３号※入院医療の必要性は低いが、事情により長期にわたり入院される患者様について、１８０日を超えた以後については、通常の一部負担金に加えて一日につき急性期
一般入院料

２，６７１円・一般病床特別入院料

１，００１円を徴収いたします。
（入院料の１５％相当額。一般病棟のみ、特定の治療や状態を除く。）

2）入院時食事療養（Ⅰ）に関する事項
当院の入院患者様に提供する食事は、入院時食事療養（Ⅰ）に関する届出をしており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食については、午後６時以降）、適温で提供しています。
また、食事の主菜について患者様が選択できる「選択メニュー」による食事を定期的に提供しています。なお、選択メニューについては、患者様の特別な負担はありません。

3）各種施設基準に適合している旨の届出を行っています。【 令和６年６月１日現在】【 基 本 診 療料 】

【 特 掲 診 療料 】

検 体検 査管理 加算 （Ⅰ ）

機 能強 化加算



が ん性 疼痛緩 和指 導管 理料

検 体検 査管理 加算 （Ⅱ ）

情 報通 信機器 を用 いた 診療

が ん患 者指導 管理 料イ



コ ンタ クトレ ンズ 検査 料１



初 診料（ 歯科）の注 １に掲 げ

が ん患 者指導 管理 料ロ

遠 隔画 像診断る 基準

乳 腺炎 重症化 予防 ケア・指 導Ｃ Ｔ撮 影及び ＭＲ Ｉ撮 影料

外 来化 学療法 加算 ２

一 般病 棟入院 基本 料

精 神病 棟入院 基本 料

婦 人科 特定疾 患治 療管 理料



無 菌製 剤処理 料



救 急医 療管理 加算

院 内ト リアー ジ実 施料

脳血管疾患等リハビリテー



診 療録 管理体 制加 算 ３



夜間休日救急搬送医学管理

医師事務作業補助体制加算料の注３に規定する救急搬

１

送 看護 体制加 算

シ ョン 料（Ⅱ ）

運動器リハビリテーション
料 （Ⅰ ）



急 性期 看護補 助体 制加 算外 来腫 瘍化学 療法 診療 料２

看 護補 助加算

が ん治 療連携 指導 料

看 護配 置加算



ハイリスク妊産婦連携指導

療 養環 境加算



重 症者 等療養 環境 特別 加算精 神科 身体合 併症 管理 加算



医 療安 全対策 加算 ２

薬 剤管 理指導 料

療 養生 活継続 支援 加算

感 染対 策向上 加算 ２



検 査・画像情 報提 供加 算及 び



医 療保 護入院 等診 療料



患 者サ ポート 体制 充実 加算

電 子的 診療情 報評 価料

人 工腎 臓ハ イリ スク妊 娠管 理加 算

医 療機 器安全 管理 料１



導 入期 加算１



精神科救急搬送患者地域連歯 科治 療時医 療管 理料



透析液水質確保加算及び慢携 受入 加算

別 添１ の「第 14 の２ 」の １

料 （Ⅰ ）
料１


ハイリスク妊産婦連携指導

後 発医 薬品使 用体 制加 算３



デ ータ 提出加 算入 退院 支援加 算

認 知症 ケア加 算

施設入居時等医学総合管理

せん妄ハイリスク患者ケア料の (1)に 規 定 す る 在 宅 療 養 支

在宅時医学総合管理料及び歯科口腔リハビリテーショ
ン 料２

性 維持 透析濾 過加 算


援 病院


がん患者リハビリテーショ
ン料

料２



呼吸器リハビリテーション

下肢末梢動脈疾患指導管理
加算

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡ
Ｄ ／Ｃ ＡＭイ ンレ ー

ペースメーカー移植術及び加算



在 宅が ん医療 総合 診療 料

精 神疾 患診療 体制 加算

在 宅患 者訪問 看護・指 導料 及

地域包括ケア病棟入院料１

び同一建物居住者訪問看及び地域包括ケア入院医療

護 ・指 導料の 注２

輸 血管 理料Ⅱ

持 続血 糖測定 器加 算（ 間歇 注



輸 血適 正使用 加算

人 工肛 門・人工 膀胱造 設術 前

管 理料 １

看 護職 員処遇 改善 評価 料

入シリンジポンプと連動す

ベ ース アップ 評価 料

る持続血糖測定器を用いる場 合）及び皮 下連 続式 グル コ

ペ ース メーカ ー交 換術


術 の通 則の 16 に掲げ る手 術

処 置加 算ー ス測 定

医 科点 数表第 ２章 第 10 部 手

胃瘻造設時嚥下機能評価加算

ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ



麻 酔管 理料（ Ⅰ）核 酸検 出（簡 易ジ ェノ タイ プク ラウ ン・ブリ ッ ジ維 持管 理

判 定）料