様式第１（第５条関係）

１台につき１申請

注2 識別番号捨印※

環境優良

一般財団法人環境優良車普及機構

令和

第6年123456
号
6月22 日

代
表 理 事
岩 村
敬 殿
代表者印（実印）を押印してください。
申請日を記入但し、LEVOから付与された識別番号を記入し、〒 1600004
電子メールで申請する場合には省略できます
番号を使用するか否かは任意
新宿区四谷２－１４－８
所
申請者注1 住代表者の役職も記入ください

環境優良リース株式会社

氏名又は名称

環境優良㊞※

代表者の職・氏名 代表取締役 環境太郎

※識別番号記載がある電子申請の場合は押印省略可

電子申請の場合、事前に取得した識別番号記入（貸渡し先（リースの場合）

環境運送株式会社

買取の場合は、事業 ）報告書の住所と同じ

令和６年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付申請書兼完了実績報告書
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付規程（以下「交付規程」という。)第５条第１項の規定に基づき下記のとおり申請及び 報告します。
なお、補助事業の実施にあたり、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５1.導入する低炭素型ディーゼル号）及び交付規程の定めるところに従います。
トラック及び架装費用を記入
手書きの場合は、「有り」の（諸税・諸費用抜き）価格を記入
車検証の型式の前に付してある排手書きの場合は、「有り」場時のみ「有り」と記載。
2.請求書、領収書の税抜額で出ガス識別記号を記載する
合のみ「有り」と記載
無い時は空欄で可記あることを確認
１ 3.下取り車は値引き（諸税・諸費補助事業の目的及び内容
様式第１の２及び別紙２（エコドライブ等燃費改善取組体制構築・運用状況報告書）のとおり用抜き）として扱う
区分
大型

２ 補助対象車両の区分等
注３

型式の識別記号2PG-３

補助対象経費金11,000,000４補助金交付申請額

金375,000５

経営する事業（営む業態に○を付す）〇

一般貨物自動車運送事業
第二種貨物利用運送事業

廃車有無
無し

抵当権有無無し

円( )は廃車を伴わない場合
大型＊RG：750,000 (500,000)
円
大型＊PG：500,000 （375,000）
中型：420,000 (280,000)
特定貨物自動車運送事業
小型：150,000 (100,000)
区分は公募要領別表で確認
自動車リース事業
注）2025年重量車燃費基準適合車は、一電子申請の場合、責任者名と律+５万円とする（証明書添付が必要）
担当者名は「識別番号発行依責任者の所属部署・職名・氏名
運行管理部 部長 優良 一郎
頼」の通りに記載する。
担当者の所属部署・職名・氏名
運行管理部 係長 普及 花子
申請
ハイフン イチ問合せ先
yuryou-1*****.co.jp（メールアドレス）＠（電話）

03-5341-**77（ＦＡＸ）

03-5341-**78〒・メールアドレスの記載漏れがないこと－（ハイフン）と＿（アンダーバー）
O（オー）と０（ゼロ）、１（イチ）とｌ（エル）とＩ（アイ）に＊交付決定通知書等の書面を送付する住所が申請者の住所と異なる場合に記入する。
ついては、わかり易く記載すること・メールアドレスが無いまたは使用しない場合は添付書類
規程別紙３に記載の書類「なし」と記載

送付先
住所
６
注1.

規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。

注2.

識別番号欄は電子申請を行う場合に記入すること。

注3.

補助対象車両及び廃車車両の区分の大型・中型・小型は規定別表(注1)の規定のとおり。

※販売店担当者のメアドは不可

様式第１の２低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業実施計画書
自動車検査証記録事項から転記してください

登録番号

登録番号は品川100か〇〇〇〇

車検証の通り補助対象車両

車名（メーカー名）
車台番号

添付「自動車検査証記録事項」（写し）のとおり

型式

補助対象車両の使用本拠の位置

添付「自動車検査証記録事項」（写し）のとおり補助対象事業完了日

令和6年

7月

10日

（補助対象車両の「登録日」
ただし廃車を伴う場合は補助対象車両の・新規登録時に販売会社に所有権が有る場合は、所有権★「廃車日」とは、自動車リサイクルシステムの使用済自動車処理状況「登録日」又は廃車車両の「廃車日」★ 検索機能画面の「引取工程」欄に 済○が入るとその直下に表示される留保が解除された日が「補助対象事業完了日」。その場のうち遅い日）「引渡日」を指す

合、新規登録時と所有権解除後の２枚の自動車検査証記録事項コピーが必要。

登録番号は登録番号品川800か△△△・廃車がある場合、廃車日が上記より遅ければ、廃車日
車名（メーカー名）

廃車車両

登録事項等証明書
現在記録の通りに記載

型式（廃車を伴う場合のみ記載）

注 2

区

添付「登録事項等証明詳細（現在記録・保存記録の写し）」のとおり

分

初度登録年月日事業による CO2 削減効果

注1
注2

「燃費改善及び CO2 排出削減量の算定書」のとおり本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。
補助対象車両及び補助対象車両の区分の大型・中型・小型は規定別表(注１)の規定のとおり。

申請日を記載

第三者認証を取得済みの場合

記入例

別紙 ２

令和 ６年 ６月 ２２日
エコドライブ等燃費改善取組体制構築・運用状況報告書
申請者（補助事業者） 氏名又は名称 ○□△株式会社
代表者の役職・氏名
代表取締役 環境 太郎（貸渡し先 （リースの場 合）

役職名を忘れないこと）

第三者認証を取得している場合は、認証のコピーを添付すること
エコドライブを含む燃費改善の取組体制の構築・運用状況は以下のとおりであることを報告します。
項 目

１ 取組体制に係る第三者認証の取得

該当状況 注１〇

エコドライブ注２を含む燃費改善の取組体制に関する事項
以下のいずれかの第三者認証の取得 （該当するものに○）ISO14001 ／ グリーン経営認証 ／ エコアクション２１ ／貨物自動車運送事業安全性評価事業（G マーク）グリーン・エコプロジェクト（東京都トラック協会） ／ 東京都貨物輸送評価制度
上記以外の第三者認証の取得注５
認証の名称（

注３、注４）認証の機関（）↑１．の第三者認証の取得が確認できれば、↓２．の取組体制の構築・運営状況は記入不要

２ 取組体制の構
築・運営
状況
注３、注４、注６

該当状況

取組体制の要件
指針・マニュアル・取組方針等の策定及び 事業所への備え置き・共有等

取組状況の測定・記録

構築・運営の状況
項目
当該指針等名称
策定年月日
適用対象事業所名称

第三者認証を取得している場合は、
２．取組体制の構築・運営状況の記入は不要

共有方法

月別燃料消費量記録方法
燃費実績記録方法
デジタル運行記録計等
車載機器の活用方法
その他
ドライバー以外の管理者等による記録の確認方法

評価と改善の手順の明確化

ドライバーへの定期的な教育・訓練の実
施

取組改善の検討の手順のルール化等の方法
その他
ドライバー向けのエコドライブマニュアル等配布実施
実地訓練の実施
講習会の受講義務等の実施

内容

注１） 現に構築・運用または該当している場合は○、今後１年以内に構築・運用または該当予定の場合は△を記載。
注２） エコドライブとは、エコドライブ普及連絡会（警察庁、経済産業省、国土交通省、環境省）が策定した「エコドライブ１０のすすめ」（http://www.env.go.jp/air/car/ecodrive/susume.html）に該当する取組をいう。以下同じ。
注３） 交付申請時においては、項目１のいずれかに○または△、もしくは項目２のすべてに○または△が付されていること。項目１のいずれかに○を付した場
合はその認証を示す有効な書面の写しを添付、項目２の各事項のみに○を付した場合には各事項の構築・運営状況の欄にその状況を記載すること。
注４） 補助事業を実施した翌年度の事業報告書（様式第７）の提出時（補助事業実施年度の翌々年度に提出）においては、項目１のいずれかに○、もしくは項目２のすべてに○が付されていること。また、項目１のいずれかに○を付した場合はその認証を示す書面の写し（注３により提出済みの場合を除く）を、項目２の各事項のみに○を付した場合には各事項の構築・運営状況の欄にその状況を記載すること。
注５） ISO9001、ISO39001 など、エコドライブによる燃費の改善の取組を対象としない認証は該当しない。
注６） 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。

申請日を記載

第三者認証を取得していない場合

記入例

別紙 ２

令和 ６年 ６月 ２２日
エコドライブ等燃費改善取組体制構築・運用状況報告書
申請者（補助事業者） 氏名又は名称 ○□△株式会社
代表者の役職・氏名
代表取締役 環境 太郎（貸渡し先 （リースの場 合）

役職名を忘れないこと）

エコドライブを含む燃費改善の取組体制の構築・運用状況は以下のとおりであることを報告します。
項 目

該当状況 注１

１ 取組体制に係る第三者認証の取得

エコドライブ注２を含む燃費改善の取組体制に関する事項
以下のいずれかの第三者認証の取得 （該当するものに○）ISO14001 ／ グリーン経営認証 ／ エコアクション２１ ／貨物自動車運送事業安全性評価事業（G マーク）グリーン・エコプロジェクト（東京都トラック協会） ／ 東京都貨物輸送評価制度
上記以外の第三者認証の取得注５
認証の名称（

注３、注４）認証の機関（）↑１．の第三者認証の取得が確認できれば、↓２．の取組体制の構築・運営状況は記入不要

２ 取組体制の構
築・運営状況

該当状況

取組体制の要件〇

指針・マニュアル・取組方針等の策定及び 事業所への備え置き・共有等

注３、注４、注６〇〇〇

取組状況の測定・記録

評価と改善の手順の明確化

ドライバーへの定期的な教育・訓練の実
施構築・運営の状況
項目
当該指針等名称
策定年月日
適用対象事業所名称
共有方法〇△運輸エコチャレンジ ２０19 過去に本補助事業利用した事業者で、本書式の２「取組体制構築・運営状況」の該当状況が全て〇の事業者
本社営業所を含む全営業所（５営業所）
は過去の全〇時の取り組み体制から変更がなければ、同内容を記入して全社にエコドライブ推進活動取り組み方針を掲示し、グループミーティ該当状況を全て〇にしてください。
ングで全従業員に周知徹底するとともに本社にて進捗管理を行う
２０24 年５月１０日

デジタル運行記録計等車載機器の活用方法
その他

スタンドでの給油量をドライバーが事務所に報告し、パソコンへの入力と管理を行っている。
パソコンにドライバー毎の走行距離、燃料使用量をインプットし燃費を算出、管理している。
急加速・急減速・エンジン回転について車種別に目標を設定し、点数の悪いものについては乗務員にヒヤリングを行い、改善を促すなし

ドライバー以外の管理者等による記録の確認方法

運行管理責任者によるチェックと当事者へのフィードバックを行っている。

取組改善の検討の手順のルール化等の方法
その他

月度の会議で乗務員ごとの省燃費進捗をチェックし、未達成の乗務員については、運行管理者がヒヤリングを行う。
なし

ドライバー向けのエコドライブマニュアル等配布実施

全日本トラック協会が発行している「エコドライブ推進マニュアル」の抜粋版を配布した。

実地訓練の実施

経験の浅いドライバーに対して、ベテランドライバーの同乗による指摘、指導を行っている。
販売会社のエコドライブ出前講習会に参加している。

月別燃料消費量記録方法
燃費実績記録方法

講習会の受講義務等の実施

内容

注１） 現に構築・運用または該当している場合は○、今後１年以内に構築・運用または該当予定の場合は△を記載。
注２） エコドライブとは、エコドライブ普及連絡会（警察庁、経済産業省、国土交通省、環境省）が策定した「エコドライブ１０のすすめ」（http://www.env.go.jp/air/car/ecodrive/susume.html）に該当する取組をいう。以下同じ。
注３） 交付申請時においては、項目１のいずれかに○または△、もしくは項目２のすべてに○または△が付されていること。項目１のいずれかに○を付した場
合はその認証を示す有効な書面の写しを添付、項目２の各事項のみに○を付した場合には各事項の構築・運営状況の欄にその状況を記載すること。
注４） 補助事業を実施した翌年度の事業報告書（様式第７）の提出時（補助事業実施年度の翌々年度に提出）においては、項目１のいずれかに○、もしくは項目２のすべてに○が付されていること。また、項目１のいずれかに○を付した場合はその認証を示す書面の写し（注３により提出済みの場合を除く）を、項目２の各事項のみに○を付した場合には各事項の構築・運営状況の欄にその状況を記載すること。
注５） ISO9001、ISO39001 など、エコドライブによる燃費の改善の取組を対象としない認証は該当しない。
注６） 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。

様式第６（第１１条関係）

一般財団法人環境優良車普及機構
代 表 理 事岩村 敬 殿

様式第１にLEVO発行の識別番号が記載された電子メー
ル申請の場合は押印不要

注1

所

新宿区四谷２－１４－８

氏名又は名称

環境優良リース株式会社

代表者の職・氏名

代表取締役 環境太郎

補助事業者 住リースの場合はリース先事業者名を記載(貸渡し先(リースの場合)

環境印
優良※

環境運送株式会社)※様式第１に識別番号記載がある電子申請の場合は押印省略可

令和６年度

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）精算払請求書
交付決定兼交付額確定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）の精算払を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
様式第１の補助金交付申請額と記同一であること

375,000

請求金額

金

金融機関名

東京第一銀行

支店名四谷支店

銀行ｺｰﾄﾞ1234567

支店ｺｰﾄﾞ012

預金の種別

普通（フリガナ）

円

1234567

口座番号

カンキョウユウリョウリース（カ振り込み先金融機関・支店名・銀行コード・
環境優良リース株式会社
預金種別・口座番号・フリガナについては、通帳を確認し、間違いないように記載してください。
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。
※振り込み不能の場合の費用は、申請者負
注2 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。
担となりますのでご注意ください。

口座名義

申請時は記入不要

補助金執行団体記入欄
交付決定兼交付額
確定通知番号

環補デ第６－号

交付決定日

別添

燃費改善及びCO2排出削減量の算定書
導入車両

社名：

太枠内を記入貸渡先 （ 環境優良運輸株式会社

導入車両仕様
型式△○リース株式会社

備考
2RG-ABC１AJJ

2015年度燃費基準値

自動車検査証の型式を記入してください
区分

車名

車台番号〇▽

ABC1AJ-12345

自動車検査証の車名を記入してください

自動車検査証の車台番号を記入してください

小型

トラック

中型

大型

年間走行距離（予定）①100,000 km/年 予定している年間走行距離を記入してください

4.04 km/㍑

GVW
車両総重量（ｔ）

3.5t超～7.5t以下

大型

右表を参考に燃費基準値を販売店にご確認の上記入してください※トラクタの車両総重量は車検証の[ ]内の単体重量をご確認ください※小型の標準架装の最大積載量は販売店にご確認ください

最大積載量（t）

基準値（km/㍑）～1.5t以下

10.83

1.5t超～2ｔ以下

10.35

2t超～3t以下

9.51

3t超～

8.12

7.5t超～8t以下

7.24

8t超～10t以下

6.52

10t超～12t以下

6.00

12t超～14t以下

5.69

14t超～16t以下

4.97

16t超～20t以下
20t超～

トラクタ

2015年度燃費基準値②）

4.04～20t以下
20t超～

4.15
トラクタの場合は、車検証総重量の[ ]内の数値
3.092.01を参照ください。

小型の基準値は車検証の最大積載量時とは異導入車両のカタログ燃費を記入ください。

カタログ燃費③4.46 km/㍑ ※カタログ燃費は販売店にご確認ください

燃費向上率

10.4% 向上（③/②-1）x100 の計算結果を記入してください※EXCELの場合自動計算で表示されます

CO2削減量（予定）6.11 t削減（①/②-①/③）x2.62/1000 の計算結果を記入してください※EXCELの場合自動計算で表示されます

なる場合がありますので、どの燃費基準を記載するかは、販売店にご確認ください。

注１）車型識別記号 ２RG-の車両は１０％以上１５％未満に、２PG-の車両は５％以上１０％未満になります＊PG-の場合は５％以上、＊RG-の場合は10%以上であることをご確認ください。

ご注意：燃費改善効果及び二酸化炭素削減効果を把握することが、当該補助金の目的であり、事業報告書を提出しない場合は、補助金の返還もあり得ます。

燃費改善及びCO2排出削減量の算定書※廃車を伴う場合

別添
社

太枠内のみ記入

名 ：貸渡先
廃車車両型 式△＊廃車日

令和6年5月26日

40,165.0km

年間燃料消費量②

15,450.0㍑

年間平均燃費③2.60km/㍑

kmkm

廃車車両は把握できる直近1年間の年間総走行距離を記入してください。

㍑㍑

年間総走行距離①に対する年間燃料消費量を記入してください。

廃車日とは、『自動車リサイクルシステム』の使用済自動車処理状況検索機能画面の「引km/㍑
km/㍑
取工程」欄に「済」が入るとその直下に表示される「引渡日」①を②で割ることで、年間平均燃費（1㍑当たりの走行km数）③が計算されます。
使用している燃料の種類を記入してください。

kgCO2/㍑

1.排出係数とは、燃料1㍑当たりに何kgのCO2が含まれるかを計算するための係数です。

kgCO2/㍑

導入車両の年間CO2排出量⑤kgCO2/㍑ 2.使用する燃料がガソリンであれば2.29、軽油であれば2.62を記入してください。

tCO2

tCO2

導入車両については、年間燃料消費量②に排出係数④を掛けることで、年間CO2排出量を計算することができます。

tCO2

1.廃車車両については、導入車両との比較をするため導入車両と同じ距離を走った時にどれ位のCO2を排出するかを計算する必要があります。
2.導入車両の年間総走行距離①を廃車車両の年間平均燃費③で割ることで、導入車両と同じ距離を走行した際の燃料消費量が計算されます。
3.計算された燃料消費量に廃車車両の排出係数④を掛けることで、廃車車両が導入車両と同じ距離を走行した際の年間CO2排出量を計算することができます。

％

導入車両の年間平均燃費③を廃車車両の年間平均燃費③で割ることで、燃費がどれだけアップ（改善）したかを計算することができます。

太枠内のみ記入

0.00

燃費改善効果⑦

備考

廃車車両は「登録事項等証明書 現在記録」の車名を記入してください。

軽油

廃車車両の年間CO2排出量⑥)廃車日を記入してください。

年間総走行距離①2.62

環境優良運輸株式会社

廃車車両は「登録事項等証明書 現在記録」の型式を記入してください。

導入車両に関する記載は不要

車 名

排出係数④

(

導入車両の令和5年度の使用状況 導入車両の令和6年度の使用状況

KC-**△□×

使用燃料△○リース株式会社

tCO2％

0.00

廃車車両の年間CO2排出量⑥から導入車両の年間CO2排出量⑤を引くことで、年間（年度途中で導入の場合は、そこから年度末までの間）のCO2削減量を計算することができます。
１．上記様式は、当該年度末及びその後の１年間について毎年度必ず作成し、そのコピーを様式第７事業報告書と共に毎年度提出してください。
２．燃費改善効果及び二酸化炭素削減効果を把握することが、当該補助金の目的であり、事業報告書を提出しない場合は、補助金の返還もあり得ます。
CO2削減効果⑧tCO2tCO2

当初より補助金申請を前提としてリース契約した場合

リース 料 金 算 定 根 拠 明 細 書

申請者
氏名又は名称※△□リース株式会社

車検証の記載通り

車

名 ： ○×型

式 ： 2RG-F*△○□×※フォワード、レンジャー等の名称は不要

車検証の記載通り※冷凍バン、ユニック付き等の記載は不要

登 録 番 号 ： 品川１００か＊＊＊＊貸 与 先 ： 環境優良運輸株式会社
貸与月数：

60

ヶ月

様
自動車検査証に表示されている積載量が2t以下の場合：36ヶ月以上
2t超の場合：48ヶ月以上
単位：円、消費税抜き

項目

通常料金

車両価格

補助金適用料金

13,250,000

補助金

13,250,000▲

13,250,000

12,500,000

諸税等

388,300

388,300

金利等

460,700

460,700

小計(②)

849,000

849,000▲

1,325,000▲

1,325,000

合計(①+②-③)

12,774,000

12,024,000

リース料月額212,900

200,400

12,774,000

補助対象経費と同額であること

自動車税、取得税、重量税等がリース契約に含まれている

通常料金以下の金額であること

通常料金から補助金適用料金を引いた額が補助金額以上であること

リース契約書と同額であること※車両価格は補助対象経費とする

リース料合計考750,000

小計(①)

残存価格(③)

備

12,024,000

リース料の総額が「合計（①＋②－③）」と同額であること

リース開始後に補助金を繰り入れたことにより、リース料が変更となる場合

リース 料 金 算 定 根 拠 明 細 書

申請者
氏名又は名称※△□リース株式会社

車検証の記載通り

車

名 ： ○×型

式 ： 2RG-F*△○□×※フォワード、レンジャー等の名称は不要

車検証の記載通り※冷凍バン、ユニック付き等の記載は不要

登 録 番 号 ： 品川１００か＊＊＊＊貸 与 先 ： 環境優良運輸株式会社
貸与月数：

60様
自動車検査証に表示されている積載量が2t以下の場合：36ヶ月以上2t超の場合：48ヶ月以上ヶ月

単位：円、消費税抜き
項目

通常料金

車両価格

補助金適用料金

13,250,000

補助金

13,250,000

13,250,000

12,500,000

諸税等

388,300

388,300

金利等

460,700

460,700

小計(②)

849,000

849,000

合計(①+②-③)

リース料月額▲1,325,000

1,325,000▲

12,774,000

考補助対象経費と同額であること

750,000▲

小計(①)

残存価格(③)

備

12,024,000
1～10回

212,900

11～60回

197,900

212,900

自動車税、取得税、重量税等がリース契約に含まれている時は記入

通常料金以下の金額であること

通常料金から補助金適用料金を引いた額が補助金額以上であること
リース契約書と同額であること
途中で金額が変わる場合は２段にしても可※車両価格は補助対象経費とする

リース料合計12,774,000

12,024,000

リース料の総額が「合計（①＋②－③）」と同額であること

前払金・頭金等が有る場合

リース 料 金 算 定 根 拠 明 細 書

申請者
氏名又は名称※△□リース株式会社

車検証の記載通り

車

名 ： ○×型

式 ： 2RG-F*△○□×※フォワード、レンジャー等の名称は不要

車検証の記載通り※冷凍バン、ユニック付き等の記載は不要

登 録 番 号 ： 品川１００か＊＊＊＊貸 与 先 ： 環境優良運輸株式会社
貸与月数：

60

ヶ月

様
自動車検査証に表示されている積載量が2t以下の場合：36ヶ月以上
単位：円、消費税抜き

項目

通常料金

車両価格

補助金適用料金

13,250,000

補助金

13,250,000▲

13,250,000

12,500,000

諸税等

388,300

388,300

金利等

460,700

460,700

小計(②)

849,000

849,000▲

1,325,000▲

考補助対象経費と同額であること

750,000

小計(①)

残存価格(③)備

1,325,000

自動車税、取得税、重量税等がリース契約に含まれている時は記入

通常料金以下の金額であること

合計(①+②-③)

12,774,000

12,024,000

通常料金から補助金適用料金を引いた額が補助金額以上であること

前払い金等

3,024,000

3,024,000

頭金としてリース料月額

162,500

150,000

リース契約書と同額であること
途中で金額が変わる場合は２段にしても可12,024,000

前払い金とリース総額の合計が「合計（①＋②－③）」と同額で※車両価格は補助対象経費とする

リース料合計＋前払い金

12,774,000

補助対象車両に、融資等の抵当権が設定されている場合のみ提出する使用するか否かは任意

様式第１の３（第５条関係）
第 号
令和６年６月２２日
一般財団法人環境優良車普及機構
代 表 理 事
岩 村
敬殿

申請日を記載申請者 住所 東京都新宿区四谷２-△-××
氏名又は名称 環境優良運輸株式会社
役職名を忘れないこと
代表者の職・氏名 代表取締役社長 環境 太郎

環境優良印※様式第１に識別番号記載がある電子申請の場合は押印省略可

令和６年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金により取得する補助対象車両に係る財産処分（抵当権の設定）について

標記について、「二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付規程」第５条第３項及び第８条第九号に基づき「環境省所管の補助金等で取得した財産の処分承認基準について」（平成２０年５月１５日付環境会発第０８０５１５００２号大臣官房会計課長通知）第２の１に準じて、様式第１の４の処分について承認を求めます。
代表者印（実印）を押印して下さい。但し、様式第１に LEVO から付与された識別番号を記入し、電子メールで申請する場合には省略できます

注 1 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。

補助対象車両に、融資等の抵当権が設定されている場合のみ提出する
様式第１の４
１

処分の種類

２

処分の概要

抵当権の設定所在地
補助事業者※リースを利用する場合にあっては、リース事業 ※リースを利用する場合にあっては、貸渡し先の氏名または名称、事業者番号（数者名字12桁）及び住所

自動車検査証の車名
環境優良運輸株式会社
及び型式を記載

補助年度

令和６年

東京都新宿区四谷２-△-××

車名
及び型式

登録番号
及び車台番号○×
２ＰＧ－Ｆ*△○□×

品川１００か＊＊＊＊Ｆ＊△○□×―１２３４５

補助金交付
申請額

総事業費
（補助対象経費）

375,000円

11,000,000円

処分制限期間
（Ａ）
（注）

経過年数
（Ｂ）

４ 年

経緯及び処分の理由※該当するものに○を付す。

残存年数
（Ａ－Ｂ）

０年
４年０ヶ月
０ヶ月
処分（抵当権の設定）予定年月日

登録日から抵当権設定日までの月数を記載。１ヵ月未満は切り捨て
令和６年△月×日

・

補助財産を取得する資金の確保のため。

・

補助事業者の事業の資金繰りのため（当該抵当権設定を認めなければ事業の継続ができず、かつ返済の見込みがあるもの）。

実際の抵当権設定日

注１ 処分制限期間（Ａ）について、積載量 2 トン以下の場合は３年、積載量 2 トン超の場合は４年。
注２ 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。