様式第１（第５条関係）

１台につき１申請

注2 識別番号捨印※

環境優良

一般財団法人環境優良車普及機構

令和

第6年123456
号
6月22 日

代
表 理 事
岩 村
敬 殿
代表者印（実印）を押印してください。
申請日を記入但し、LEVOから付与された識別番号を記入し、〒 1600004
電子メールで申請する場合には省略できます
番号を使用するか否かは任意
新宿区四谷２－１４－８
所
申請者注1 住代表者の役職も記入ください

環境優良リース株式会社

氏名又は名称

環境優良㊞※

代表者の職・氏名 代表取締役 環境太郎

※識別番号記載がある電子申請の場合は押印省略可

電子申請の場合、事前に取得した識別番号記入（貸渡し先（リースの場合）

環境運送株式会社

買取の場合は、事業 ）報告書の住所と同じ

令和６年度 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付申請書兼完了実績報告書
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付規程（以下「交付規程」という。)第５条第１項の規定に基づき下記のとおり申請及び 報告します。
なお、補助事業の実施にあたり、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５1.導入する低炭素型ディーゼル号）及び交付規程の定めるところに従います。
トラック及び架装費用を記入
手書きの場合は、「有り」の（諸税・諸費用抜き）価格を記入
車検証の型式の前に付してある排手書きの場合は、「有り」場時のみ「有り」と記載。
2.請求書、領収書の税抜額で出ガス識別記号を記載する
合のみ「有り」と記載
無い時は空欄で可記あることを確認
１ 3.下取り車は値引き（諸税・諸費補助事業の目的及び内容
様式第１の２及び別紙２（エコドライブ等燃費改善取組体制構築・運用状況報告書）のとおり用抜き）として扱う
区分
大型

２ 補助対象車両の区分等
注３

型式の識別記号2PG-３

補助対象経費金11,000,000４補助金交付申請額

金375,000５

経営する事業（営む業態に○を付す）〇

一般貨物自動車運送事業
第二種貨物利用運送事業

廃車有無
無し

抵当権有無無し

円( )は廃車を伴わない場合
大型＊RG：750,000 (500,000)
円
大型＊PG：500,000 （375,000）
中型：420,000 (280,000)
特定貨物自動車運送事業
小型：150,000 (100,000)
区分は公募要領別表で確認
自動車リース事業
注）2025年重量車燃費基準適合車は、一電子申請の場合、責任者名と律+５万円とする（証明書添付が必要）
担当者名は「識別番号発行依責任者の所属部署・職名・氏名
運行管理部 部長 優良 一郎
頼」の通りに記載する。
担当者の所属部署・職名・氏名
運行管理部 係長 普及 花子
申請
ハイフン イチ問合せ先
yuryou-1*****.co.jp（メールアドレス）＠（電話）

03-5341-**77（ＦＡＸ）

03-5341-**78〒・メールアドレスの記載漏れがないこと－（ハイフン）と＿（アンダーバー）
O（オー）と０（ゼロ）、１（イチ）とｌ（エル）とＩ（アイ）に＊交付決定通知書等の書面を送付する住所が申請者の住所と異なる場合に記入する。
ついては、わかり易く記載すること・メールアドレスが無いまたは使用しない場合は添付書類
規程別紙３に記載の書類「なし」と記載

送付先
住所
６
注1.

規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。

注2.

識別番号欄は電子申請を行う場合に記入すること。

注3.

補助対象車両及び廃車車両の区分の大型・中型・小型は規定別表(注1)の規定のとおり。

※販売店担当者のメアドは不可

様式第１の２低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業実施計画書
自動車検査証記録事項から転記してください

登録番号

登録番号は品川100か〇〇〇〇

車検証の通り補助対象車両

車名（メーカー名）
車台番号

添付「自動車検査証記録事項」（写し）のとおり

型式

補助対象車両の使用本拠の位置

添付「自動車検査証記録事項」（写し）のとおり補助対象事業完了日

令和6年

7月

10日

（補助対象車両の「登録日」
ただし廃車を伴う場合は補助対象車両の・新規登録時に販売会社に所有権が有る場合は、所有権★「廃車日」とは、自動車リサイクルシステムの使用済自動車処理状況「登録日」又は廃車車両の「廃車日」★ 検索機能画面の「引取工程」欄に 済○が入るとその直下に表示される留保が解除された日が「補助対象事業完了日」。その場のうち遅い日）「引渡日」を指す

合、新規登録時と所有権解除後の２枚の自動車検査証記録事項コピーが必要。

登録番号は登録番号品川800か△△△・廃車がある場合、廃車日が上記より遅ければ、廃車日
車名（メーカー名）

廃車車両

登録事項等証明書
現在記録の通りに記載

型式（廃車を伴う場合のみ記載）

注 2

区

添付「登録事項等証明詳細（現在記録・保存記録の写し）」のとおり

分

初度登録年月日事業による CO2 削減効果

注1
注2

「燃費改善及び CO2 排出削減量の算定書」のとおり本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。
補助対象車両及び補助対象車両の区分の大型・中型・小型は規定別表(注１)の規定のとおり。

様式第６（第１１条関係）

一般財団法人環境優良車普及機構
代 表 理 事岩村 敬 殿

様式第１にLEVO発行の識別番号が記載された電子メー
ル申請の場合は押印不要

注1所

新宿区四谷２－１４－８

氏名又は名称

環境優良リース株式会社

代表者の職・氏名

代表取締役 環境太郎

補助事業者 住リースの場合はリース先事業者名を記載(貸渡し先(リースの場合)

環境印
優良※

環境運送株式会社)※様式第１に識別番号記載がある電子申請の場合は押印省略可

令和６年度

二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）精算払請求書
交付決定兼交付額確定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）の精算払を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素型ディーゼルトラック普及加速化事業）交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
様式第１の補助金交付申請額と記同一であること

375,000

請求金額

金

金融機関名

東京第一銀行

支店名四谷支店

銀行ｺｰﾄﾞ1234567

支店ｺｰﾄﾞ012

預金の種別

普通（フリガナ）

円

1234567

口座番号

カンキョウユウリョウリース（カ振り込み先金融機関・支店名・銀行コード・環境優良リース株式会社
預金種別・口座番号・フリガナについては、通帳を確認し、間違いないように記載してください。
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。
※振り込み不能の場合の費用は、申請者負
注2 本書式で記載に誤記等が有った場合は、様式第１の捨印にて修正する。
担となりますのでご注意ください。

口座名義

申請時は記入不要

補助金執行団体記入欄
交付決定兼交付額
確定通知番号

環補デ第６－号

交付決定日