精子凍結保存・融解についての説明書①精子凍結とは精子を凍結し保存することです。
－196℃の液体窒素で保存するため、物理的には半永久的に保存することが可能です。
②精子凍結の適応
・人工授精、体外受精・胚移植、顕微授精の治療において、仕事や体調によって治療当日に精液が採取できない可能性がある場合
・高度乏精子症であり、治療当日に精子が見つからない可能性がある場合
・無精子症に対して TESE（顕微鏡下精巣内精子回収法）を行った場合など③精子凍結の方法
精液を洗浄し、遠心操作をして回収したものを専用の凍結用チューブ内に凍結します。
④凍結本数
１回の凍結に対して、１本の精子凍結となります。
TESE（対象者のみ）で採取した精子に関しては、凍結の本数をこちらで判断させていただきます。
運動精子が全くいない場合、凍結ができない場合があります。
⑤精子融解とは凍結保存しておいた精子を融解することです。人工授精、体外受精・胚移植、顕微授精の治療を行なうことが可能になります。
⑥融解方法
凍結精子の融解は 30℃前後の微温湯中で融解します。
⑦精子融解後の生存率
精子の凍結保存は，凍結・融解の操作の過程で一部の精子が破損することが予測され、精子融解後の生存率は、一般に 50〜60％と言われています。
融解後の精子の状態によっては、治療に使用できず、処置が行えない可能性があります。その場合、精子は廃棄処分になります。
凍結した精子がごくわずか（数個）の場合、融解後に精子が見つからないことがあります。その場合はたとえ採卵した卵子があったとしても、顕微授精などの手技に移れない可能性があります。精子の数が少ないことが予想される場合には、予め複数回の精子凍結による複数本の精子凍結をお勧めします。
⑧凍結融解精子を用いた治療の成績について
凍結精子の融解後に、精子を認める場合、顕微授精を行うことが可能で、その妊娠率は新鮮精子の場合と変わらないとされています。前述のように、凍結精子を使用する場合は精子の数は減ってしまいますので、原則、顕微授精をお勧めします。
また人工授精の場合は，一般的に新鮮精子を使用すると 30‐34 歳で９％前後の妊娠率ですが，融解後の精子では 3〜4％と低くなります。
⑨児へのリスク
凍結・融解自体がこの方法で出生した児に特に影響を及ぼした報告はありません。しかしこの方法により出生した児の長期予後についてはまだ確定したものはなく、今後慎重にみていく必要があると考えられます。

⑩精子凍結保存を行いたい場合
１）ご夫婦またはカップルの感染症採血が必要となります。
２）婚姻関係申告書の提出が必要になります。
３）「精子凍結保存の同意書」の提出が必要になります。
４）予約、料金、持ち物、採取方法については、「精子凍結を行う方へ」をご覧ください。
⑪凍結融解精子を使用したい場合
凍結精子を用いた治療を行う際には「凍結精子の融解使用の同意書」の提出が必要になります。
⑫凍結保存期間、延長の手続きについて凍結保存期間は１年間です。それ以後も継続して保存を希望される場合は、１年が満了する前に（満了の２か月前から満了までに）保存延長の手続きとして、本数に応じた延長保管管理料を支払わなければならないものとします。このお支払いにより保存延長の意志の確認とみなし、保管期間が１年間延長されます。
保存期間の延長のお手続きに関しましてはご自身での管理となります。当院からの保管期間切れの連絡はいたしません。ご自身で延長の手続きを行って下さるようお願いします。
保管期間を過ぎ、延長または廃棄の意志が確認できない場合は、保存延長の意思がなく保存精子の所有権を放棄したとみなし、保存精子の処分権は当院に帰属し、精子は処分されます。保管期限を過ぎてからの延長のお申し出は一切お受けできません。また、保管期限を過ぎてからの廃棄手続
きには超過保存管理料金を請求させていただくことがあります。
⑬廃棄の手続きについて廃棄を希望する場合は、保管期間内にご自身で廃棄の手続きを行って下さるようお願いします。
手続きには廃棄依頼書の提出が必要です。
⑭精子凍結保存・融解についての当院の規約
１）連絡先（住所や電話番号）が変更になる場合は、速やかにご連絡ください。
２）精子を凍結した時の夫またはパートナーと離婚、事実婚の解消、パートナーの関係を解消した場合、凍結精子は廃棄致します。
夫婦またはパートナーの関係に変化が生じた場合は、速やかにご連絡ください。
３）夫または妻またはパートナーが死亡した場合、凍結精子は廃棄致します。死亡した場合は速やかにご連絡ください。
４）保管管理には万全を期しますが、凍結した精子の紛失、損傷、死滅などについて当院が責任を負うべき場合、当院に故意または重過失がある場合を除き、返金額は保管料を上限とさせていただきます。なお、天災・火災・事故等、不可抗力による紛失、損傷、死滅の場合、保管料返金等は致しません。
５）天災・火災・事故等、不可抗力による精子の損傷や喪失が生じた場合、凍結精子は廃棄いたします。
６）当院が存続し得なくなった場合、凍結精子を他の IVF 施設に移さざるを得ないことがあり得ます。その際には新たな費用負担が必要になることがあります。
７）精子の凍結保存期間中に、当院で定める保存費用の増減や保存期間の変更があった場合には保存期間の延長手続き時から、改定された最新の保存費用や保存期間が適用されます。
医療法人社団 愛慈会
理事長 松本玲央奈
MLC-1007-1 202110294014

精子凍結保存の同意書

私達は、医師やスタッフからの説明と文書『精子凍結保存・融解についての説明書』によって、精子の凍結・融解、治療について下記の事項を十分に理解し、納得した上で私の（夫またはパートナーの）精子を、私達の今後の不妊治療のために貴院にて精子凍結保存をすること、凍結精子の保管期限、保管延長手続きと廃棄手続きについて同意します。
また、以下の場合には、私たちの意思に関係なく、凍結精子が廃棄されることを了解します。
１.保管期間を過ぎ、保管期間の延長または廃棄の意志が確認できない場合
２.配偶者またはパートナーが死亡した場合、婚姻関係やパートナー関係を解消した場合
３.天災・火災・事故等、不可抗力による精子の損傷や喪失が生じた場合*別紙『精子凍結保存・融解についての説明書』とともに下記事項を確認のうえ、了承いただければ左端の患者□欄に☑を入れ、下記に署名してください。
（↓患者☑欄）□1）凍結精子を融解した後の運動率や生存率について。
融解した精子の状態によっては治療に使用できず、精子は廃棄処分になること。
□2）凍結融解精子を用いた治療の成績について。
□3）児へのリスクについて。
□4）融解する場合の手続きについて。
□5）精子の凍結保存期間、延長・廃棄の手続きについて。
<注意事項>□①この同意書の提出がない場合は、精子凍結保存を行うことはできません。必ず当日提出してください。
□②この同意書は、今回の精子凍結保存用です。今回の凍結後に、再び次の凍結を希望する場合は、その都度、精子凍結保存の同意書の提出が必要です。
□③住所や電話番号を変更する場合は、必ず当院に連絡してください。
□③災害（天災、火災など）が起こった場合に生じる、精子の損傷・紛失に関しては、当院に対して異議申し立てはできません。
□④この同意書を提出後でも、融解前であれば自由意思で同意を取り消すことができます。
□⑤今回ご説明した精子凍結保存は、標準的な治療方法であり、実験的な新しい治療法や臨床治験ではありません。
□⑥患者様の個人情報は、個人情報保護法及び、当院の規約で取り扱い、治療に関する情報は個人が特定されない形で学会報告、論文発表で使用させていただくことがあります。
施設責任者医療法人社団 愛慈会
説明日
説明者【

同意年月日：理事長 松本 玲央奈
松本和紀
年月日
】

年月日

年月日

（本人との続柄：）

住所：
電話番号：
本人氏名（自署）：

同意年月日：
住所：
電話番号：
配偶者氏名（自署）：※自署を代筆することはできません。無断で代筆した場合、当院は一切責任を負いません。
※患者様控えとしてコピーをお渡ししますので大切に保管して下さい。

MLC-1007-2 202110294014