タイ語版
แบบพิมพ์ที่ 2� ดกรองก่่อนการให้ ้วััคซีีน [แบบสอบถามเพื่่อคัั] (เด็็กอ่่อน/เด็็กระดัับประถมศึึกษา)�อุุณหภููมิร่ิ า่ งกายก่่อนที่่จะได้้รั ับการตรวจจากแพทย์ ์องศา�ที่่อยู่่�� กชื่่อเด็็ชายหรืือหญิิง� อแม่่/ผู้้�ปกครองชื่่อพ่่/วัันเดืือนปีีเกิิด

�(วัันที่่/เดืือน/ปีี)/อายุุ (�หััวข้ ้อคำำ�ถามเกี่่ยวกัับการให้ ้วััคซีีนคำำ�ตอบเคยไม่่เคย�โปรดตอบคำำ�ถามเกี่่ยวกัับเด็็กดัังต่่อไปนี้้ ��น้ำำ �หนัักแรกเกิิด

ในตอนคลอด เด็็กมีีอาการผิิดปกติิอะไรหรืือไม่่?

มีีไม่่มีี

หลัังจากคลอด เด็็กมีีอาการผิิดปกติิอะไรหรืือไม่่?

มีีไม่่มีีใช่่ไม่่ใช่่มีีไม่่มีีเคย

ไม่่เคย

เป็็ น

ไม่่เป็็ นเคยไม่่เคยได้ ้รั ับไม่่ได้ ้รั ับมีีไม่่มีี

อนุุ ญาตไม่่อนุุญาต

เคยไม่่เคย) กรั ัม�ได้ ้พบอาการผิิดปกติิเมื่่อตรวจร่่างกายของทารกหรืือไม่่?
ในวัันนี้้ � เด็็กมีีอาการป่่ วยหรืือไม่่?
ถ้ ้ามีี โปรดอธิิบายรายละเอีียดของอาการป่่ วยด้ ้วย ()ในเดืือนก่่อน เด็็กเคยป่่ วยหรืือไม่่?
�ชื่่อโรค()�สมาชิิกครอบครั ัว หรืือเพื่่อนฝูู
งคนใดเป็็ นโรคหััด โรคหััดเยอรมััน โรคอีีสุุกอีีใส หรืือโรคคางทููมในเดืือนก่่อนหรืือไม่่?
�ชื่่อโรค()� นโรควััณโรคหรืือไม่่ (รวมทั้้งสมาชิิ�เด็็กเคยอยู่่�ใกล้ ้ชิิดคนที่่เป็็กครอบครั ัว)?
เด็็กได้ ้รั ับวััคซีีนมาในเดืือนก่่อนหรืือไม่่?
� คซีีน (ชื่่อวัั)เดืือน)ความเห็็นของแพทย์ ์� �นัักงานเทศบาลได้ ้ส่่งมาให้ ้แล้ ้ว) ซึ่่งอธิิ� บายถึึงการให้ ้วััคซีีนในวัันนี้้ มาแล้
�คุุณเคยอ่่านเอกสาร (ที่่สำำ้วหรืือไม่่?

(ปีี� ที่่คุุ� ณได้ ้ปรึึกษา
เด็็กมีีความผิิดปกติิมาแต่่กำ�ำ เนิิ ด มีีโรคหััวใจ โรคไต โรคตัับ โรคระบบประสาทส่่วนกลาง โรคภููมิคุ้้�มกัินั บกพร่่อง หรืือโรคอื่่นๆ
แพทย์ ์หรืือไม่่?
�ชื่่อโรค()�หากมีี แพทย์ ์ผู้้�รั ักษาอนุุ ญาตให้ ้รั ับวััคซีีนในวัันนี้้ หรืือไม่่?
เด็็กเคยมีีอาการชั ัก (กระตุุกหรืือเกร็็ง) มาก่่อนหรืือไม่่?
� ออายุุ�ถ้ ้ามีี เกิิดขึ้้นเมื่่
เท่่าไร? ()ถ้ ้าคุุณตอบว่่า "เคย" ในคำำ�ถามข้ ้อก่่อน ในตอนนั้้�น เด็็กมีีไข้ ้หรืือไม่่?

มีีไม่่มีี

���เด็็กเคยมีีผื่่นหรืือลมพิิษ (ผื่่นหรืือผื่่นแดง)เพราะแพ้้ยาหรืืออาหาร หรืือป่่ วยหลัังจากกิินอาหารบางอย่่าง หรืือได้ ้รั ับยาบางชนิิ ดหรืือไม่่?

มีีไม่่มีี

เด็็กมีีสมาชิิกในครอบครั ัวหรืือญาติิที่มีีโรคภูู่�
มิคุ้้�มกัิ
นั บกพร่่องมาแต่่กำ�ำ เนิิ ดหรืือไม่่?

มีีไม่่มีี

มีีไม่่มีี

สมาชิิกในครอบครั ัวหรืือญาติิของเด็็กเคยมีีอาการแพ้้อย่่างรุุนแรงต่่อวัคั ซีีนมาแล้ ้วหรืือไม่่?

มีีไม่่มีี� ยกว่่า แกมมากลููโบลิินมาในระยะ 6 เดืือนก่่อนหรืือไม่่?
เด็็กเคยรั ับการถ่่ายเลืือดหรืือผลิิตภััณฑ์ ์จากเลืือด หรืือได้ ้รั ับยาที่่เรีี

เคยไม่่เคย��
คุุณมีีคำำ�ถามใดๆ เกี่่ยวกัั
บการให้ ้วััคซีีนในวัันนี้้ หรืือไม่่?

มีีไม่่มีีเด็็กเคยมีีอาการแพ้้อย่า่ งรุุนแรงต่่อวัคั ซีีนมาแล้ ้วหรืือไม่่?
� คซีีน (ชื่่อวัั)ช่่องความเห็็นของแพทย์ ์จากคำำ�ตอบและจากผลของการสััมภาษณ์์ข้ ้างต้ ้น ข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้ตััดสินิ ว่่า เด็็ก (สามารถจะ / ไม่่ควรจะ) ได้ ้รั ับวััคซีีนในวัันนี้้ ��ข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้อธิิบายพ่่อแม่่/ผู้้�ปกครองของเด็็กถึึงข้ ้อมููลเกี่่ยวกัั
บประโยชน์์และอาการข้ ้างเคีียงจากวััคซีีน และบริิการสนัับสนุุ นต่่อผู้้�ที่เกิิ่� ดอาการข้ ้างเคีียงเนื่่� องจากการรั ับวััคซีีน� บตราลายมืือชื่่อของแพทย์�ลายมืือชื่่อ� หรืือชื่่อกัั์:� ดกรองนี้้ เพื่่� อปรั�� (รวมทั้้งอาการข้�ใช้ ้แบบสอบถามเพื่่อคััับปรุุงความปลอดภััยจากวััคซีีน เด็็กได้ ้รั ับการสััมภาษณ์์จากแพทย์ ์ และข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้รั ับข้ ้อมููล ประโยชน์์ วััตถุุประสงค์ ์ และความเสี่่ยง้างเคีียงที่่รุุ� นแรง)�� การที่่จะได้�� ดอาการข้ ้างเคีียงขึ้้นมา�� า ข้ ้าพเจ้ ้าเข้ ้าใจข้ ้อมููลเหล่่านี้้ �เกี่่ยวกัั
บวััคซีีนจากแพทย์ ์แล้ ้ว รวมทั้้งบริิ้รั ับเมื่่อเกิิข้ ้าพเจ้ ้าเชื่่อว่่ข้ ้าพเจ้ ้า ( ยิินยอม/ ไม่่ยินิ ยอม ) ให้ ้เด็็กรั ับวััคซีีน� ้อความใดข้ ้อความหนึ่่� งในวงเล็็บตามที่่คุุ� ณเลืือก* โปรดวงกลมที่่ข้�� งสำำ�นัักงานเทศบาลข้ ้าพเจ้ ้าเข้ ้าใจเนื้้ อหาข้
้างต้ ้น และยิินยอมให้ ้ส่่งแบบสอบถามนี้้ ไปยัั�
ลายมืือชื่่อของพ่่อแม่่ / ผู้้�ปกครอง:� คซีีนชื่่อวัั� คซีีนชื่่อวัั
หมายเลขชุุด[ข้ ้อควรระวััง] ให้ ้ตรวจดููว่า่ วััคซีีนยัังไม่่หมดอายุุ��� ้วััคซีีน
ชื่่อสถานพยาบาล/ ชื่่อแพทย์์ / วัันที่่ให้ปริิมาณให้ ้วััคซีีน* วิิธีฉีี ีดมล.

สถานพยาบาล:�ชื่่อแพทย์์:� ้วััคซีีน:วัันที่่ให้//�(วัันที่่/เดืือน/ปีี)� ้ฉีีดเพื่่อป้้� องกัันการติิดเชื้้อ� เช่่นโรคตัับอัักเสบชนิิ ดเอ และใช้ ้รั ักษาอาการติิดเชื้้ออย่่� างรุุนแรง วััคซีีนบางชนิิ ด (เช่่น วััคซีีนโรคหััด) อาจได้ ้ผลน้้อยในหมายเหตุุ) แกมมากลููโบลิิน เป็็ นผลิิตภััณฑ์ ์จากเลืือดที่่ใช้� ้รั ับผลิิตภััณฑ์ ์นี้้ มาแล้�
คนที่่ได้้วในระยะ 3 ถึึง 6 เดืือนก่่อน� �หนดโดยใช้ ้เข็็มสำ�ำ หรั ับ BCG โดยเฉพาะ” ฯลฯ และสำำ�หรั ับการฉีีดวััคซีีนผสม 5 ชนิิ ด (DPT-IPV-Hib) หรืือวััคซีีนปอดอัักเสบ 15 สาย*สำำ�หรั ับการฉีีดวััคซีีน BCG โปรดระบุุ “ฉีีดทางผิิวหนัังในปริิมาณที่่กำำ
�พัันธุ์์� (PCV15) โปรดระบุุว่า่ “ฉีีดใต้ ้ผิิวหนััง หรืือ ฉีีดเข้ ้ากล้ ้ามเนื้้ อ”タイ語版แบบพิิมพ์ ์ที่่� 3�แบบสอบถามคััดกรองวััคซีีนสำำ�หรั ับการติิดเชื้้อไวรััส แพบพิิลโลมาในมนุุ ษย์ ์�อุุณหภููมิิร่า่ งกายก่่อนที่่จะได้้รั ับการตรวจจากแพทย์ ์องศา

�ที่่อยู่่��ชื่่อคนไข้้ชายหรืือหญิิง� อแม่่/ผู้้ �ปกครอง*ชื่่อพ่่�เกิิดเมื่่อวัันเดืือนปีี เกิิด/� อน/ปีี )(วัันที่่/เดืื/อายุุ (ปีีเดืือน)� �รั ับวััคซีีนมีีอายุุ 16 ปีี บริิบููรณ์์ขึ้้นไป�*กรณีีที่่ผู้้ไม่่จำ�ำ เป็็ นต้ ้องระบุุข้ ้อมููลส่่วนนี้้ ��หััวข้ ้อคำำ�ถามเกี่่ยวกัับการให้ ้วััคซีีนคำำ�ตอบ� �นัักงานเทศบาลได้ ้ส่่งมาให้ ้แล้ ้ว) ซึ่่งอธิิ� บายถึึงการให้ ้วััคซีีนในวัันนี้้ มาแล้
�คุุณเคยอ่่านเอกสาร (ที่่สำำ้วหรืือไม่่?

เคย� เป็็� นการรั ับวััคซีีนครั้้งที่่� เท่่� าไรครั้้งนี้้ความเห็็นของแพทย์ ์ไม่เคย

� �1ครั้้งที่่

� � 2 ครั้้งที่่� �3ครั้้งที่่

[1] / [2] / [3] / [4]� นครั้้งที่่� � 2 ขึ้้นไป)�� ับวััคซีีนที่่ผ่่� านมา(กรณีีที่่เป็็โปรดระบุุประเภทของวััคซีีน วัันที่่รั� ับวััคซีีน และอายุุเมื่่อรั
�(หมายเหตุุ 1) เลืือกประเภทของวััคซีีน โดยทำำ�เครื่่องหมายล้
้อมรอบตััวเลืือกใดตััวเลืือกหนึ่่�งจาก [1] Cervarix (bivalent), [2] Gardasil (tetravalent),� ๆ[3] Silgard 9 (9-valent) หรืือ [4] อื่่น�� สองห่่��� ้(หมายเหตุุ 2) กรณีีของ Silgard 9 (9-valent) สามารถรั ับครั้้งแรกก่่
อนอายุุ 14 ปีี และรั ับครั้้งที่่
างออกไป 5 เดืือนขึ้้นไป
รวมเป็็ น 2 ครั้้งได้�� มีีบัน(หมายเหตุุ 3) ผู้้ �ปกครองหรืือผู้้ �รั ับวััคซีีนและแพทย์ ์โปรดให้ ้ความร่่วมมืือในการตรวจสอบวััคซีีนที่่เคยรัับไป กรณีีที่่ไม่่ั ทึึกหรืือไม่่ทราบ ให้ ้แพทย์ ์ระบุุว่า่ “ไม่่ทราบ”� 1�ครั้้งที่่////� อน/ค.ศ.) อายุุ(วัันที่่/เดืื
[1] / [2] / [3] / [4]� 2�ครั้้งที่่////� อน/ค.ศ.) อายุุ(วัันที่่/เดืื� ณต้ ้องการรั ับวััคซีีนประเภทใดวัันนี้้ คุุ�(หมายเหตุุ) เลืือกประเภทของวััคซีีน โดยทำำ�เครื่่องหมายล้
้อมรอบตััวเลืือกใดตััวเลืือกหนึ่่� งจาก [1] Cervarix (bivalent), [2] Gardasil (tetravalent)[1] / [2] / [3]หรืือ [3] Silgard 9 (9-valent)ในวัันนี้้ � คนไข้ ้มีีอาการป่่ วยหรืือไม่่?

มีไม่มีเคย

ไม่เคยได ้ร ับไม่ได ้ร ับ

มี

ไม่มี

อนุ ญาต

ไม่อนุ ญาตเคย

ไม่เคยมีไม่มีเคยไม่เคย

คนไข้ ้มีีสมาชิิกในครอบครั ัวหรืือญาติิที่มีีโรคภููมิิ่�
คุ้้�มกัันบกพร่่องมาแต่่กำ�ำ เนิิ ดหรือื ไม่่?

มีไม่มี

คนไข้ ้เคยมีีอาการแพ้อ้ ย่่างรุุนแรงต่่อวััคซีีนมาแล้ ้วหรืือไม่่?

เคยไม่เคยสมาชิิกในครอบครั ัวหรืือญาติิของคนไข้ ้เคยมีีอาการแพ้้อย่่างรุุนแรงต่่อวััคซีีนมาแล้ ้วหรืือไม่่?

เคยไม่เคย�เธอมีีโอกาสจะตั้้งครรภ์
์หรืือไม่่ (เช่่น ประจำำ�เดืือนมาช้ ้า หรืือประจำำ�เดืือนไม่่มา)?
�(หมายเหตุุ) พึึงให้ ้ความระมััดระวัังในการให้ ้วััคซีีนในหญิิงตั้้งครรภ์์มีไม่มี

�� อไม่่?
คุุณมีีคำำ�ถามใดๆ เกี่่ยวกัั
บการให้ ้วััคซีีนในวัันนี้้ หรืื

มี

ไม่มี

ถ้ ้ามีี โปรดอธิิบายโดยละเอีียด ()ในเดืือนก่่อน คนไข้ ้เคยป่่ วยหรืือไม่่?
�ชื่่อโรค()คนไข้ ้ได้ ้รั ับวััคซีีนมาในเดืือนก่่อนหรืือไม่่?
� คซีีน (ชื่่อวัั)� ที่่คุุ� ณได้ ้ปรึึกษา
คนไข้ ้มีีความผิิดปกติมิ าแต่่กำ�ำ เนิิ ด มีีโรคหััวใจ โรคไต โรคตัับ โรคระบบประสาทส่่วนกลาง โรคภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่อง หรืือโรคอื่่นๆ
แพทย์ ์หรืือไม่่?
�ชื่่อโรค()� อไม่่?
หากมีี แพทย์ ์ผู้้ �รั ักษาอนุุ ญาตให้ ้รั ับวััคซีีนในวัันนี้้ หรืืคนไข้ ้เคยมีีอาการชั ัก (กระตุุกหรือื เกร็็ง) มาก่่อนหรืือไม่่?
� ออายุุ
�ถ้ ้าเคย เกิิดขึ้้นเมื่่
เท่่าไร? ()ถ้ ้าคุุณตอบว่่า "เคย" ในคำำ�ถามข้ ้อก่่อน ในตอนนั้้�น คนไข้ ้มีีไข้ ้หรืือไม่่?
���คนไข้ ้เคยมีีผื่่นหรืื
อลมพิิษ (ผื่่นหรืือผื่่นแดง)เพราะแพ้้ยาหรืืออาหาร หรืือป่่ วยหลัังจากกิินอาหารบางอย่่าง
หรืือได้ ้รั ับยาบางชนิิ ดหรือื ไม่่?

� คซีีน (ชื่่อวัั)ช่่องความเห็็นของแพทย์ ์จากคำำ�ตอบและจากผลของการสััมภาษณ์์ข้ ้างต้ ้น ข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้ตััดสินิ ว่่า คนไข้ ้ (สามารถจะ / ไม่่ควรจะ) ได้ ้รั ับวััคซีีนในวัันนี้้ �� �รั ับวััคซีีนอายุุไม่่ถึึง 16 ปีี บริิบููรณ์์) ทราบเกี่่ยวกัั��� ดอาการข้ ้างเคีียงแล้ ้วข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้อธิิบายให้ ้ผู้้ �รั ับวััคซีีน (หรืือผู้้ �ปกครองในกรณีีที่่ผู้้บประโยชน์์และอาการข้ ้างเคีียงจากวััคซีีน รวมถึึงบริิการที่่จะได้้รั ับเมื่่อเกิิ� บตราลายมืือชื่่อของแพทย์�ลายมืือชื่่อ� หรืือชื่่อกัั์:� ดกรองนี้้ เพื่่� อปรั�� (รวมทั้้งอาการข้�ใช้ ้แบบสอบถามเพื่่อคััับปรุุงความปลอดภััยจากวััคซีีน คนไข้ ้ได้ ้รั ับการสััมภาษณ์์จากแพทย์ ์ และข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้รั ับข้ ้อมููล ประโยชน์์ วััตถุุประสงค์ ์ และความเสี่่ยง้างเคีียงที่่�
�������รุุนแรง) เกี่่ยวกัับวััคซีีนจากแพทย์ ์แล้ ้ว รวมทั้้งบริิการที่่จะได้ ้รั ับเมื่่อเกิิดอาการข้ ้างเคีียงขึ้้นมา ข้ ้าพเจ้ ้าเชื่่อว่่า ข้ ้าพเจ้ ้าเข้ ้าใจข้ ้อมููลเหล่่านี้้ข้ ้าพเจ้ ้า (ยิินยอม / ไม่่ยินิ ยอม )ให้ ้คนไข้ ้ได้ ้รั ับวััคซีีน� ้อความใดข้ ้อความหนึ่่� งในวงเล็็บตามที่่คุุ� ณเลืือกโปรดวงกลมที่่ข้�� งสำำ�นัักงานเทศบาลข้ ้าพเจ้ ้าเข้ ้าใจเนื้้ อหาข้
้างต้ ้น และยิินยอมให้ ้ส่่งแบบสอบถามนี้้ ไปยัั�
ลายมืือชื่่อของผู้้
�ปกครองหรืือผู้้ �รั ับวััคซีีน:�� �รั ับวััคซีีนอายุุไม่่ถึึง 16 ปีี )(*ลายมืือชื่่อของผู้้�ปกครองในกรณีีที่่ผู้้� คซีีนชื่่อวัั� คซีีนชื่่อวัั
หมายเลขชุุด[ข้ ้อควรระวััง] ให้ ้ตรวจดููว่่าวัคั ซีีนยัังไม่่หมดอายุุ��� ้วััคซีีนชื่่อสถานพยาบาล
/ ชื่่อแพทย์์ / วัันที่่ให้ปริิมาณให้ ้วััคซีีนการฉีีดเข้ ้ากล้ ้ามเนื้้ อ�0.5 มล.

สถานพยาบาล:�ชื่่อแพทย์
์:� ้วััคซีีน:วัันที่่ให้//� อน/ปีี )(วัันที่่/เดืืタイ語版�แบบสอบถามคััดกรองวััคซีีนสำำ�หรั ับการติิดเชื้้อไวรััสแพบพิิลโลมาในมนุุ ษย์ ์(สำำ�หรั ับเด็็กไม่่ได้ ้มาพร้ ้อมกัับพ่่อแม่่ / ผู้้ �ปกครอง)แบบพิิมพ์ ์ที่่� 4��คำำ�อธิิบายก่่อนที่่จะฉีีดวััคซีีนป้้ องกัันการติิดเชื้้อไวรััสแพบพิิลโลมาในมนุุ ษย์ ์�สำำ�หรั ับพ่่อแม่่ / ผู้้ ป� กครอง: โปรดอ่่านเอกสารฉบัับนี้้ อย่่างละเอีียด� ยนชั้นประถมศึึ� นกลุ่่ม��* [สำำ�หรั ับผู้้ �ปกครองของเด็็กที่่เรีี
้�กษาปีี ที่่� 6 - มััธยมศึึกษาปีี ที่่� 4 ซึ่่งเป็็� เป้้าหมายของการรั ับวััคซีีน (ยกเว้้นผู้้ �ที่่อายุุ16 ปีี บริิบููรณ์์ขึ้้นไป)]� านมา ในการให้ ้วััคซีนี แก่่เด็็กจะต้ ้องมีีผู้้ �ปกครองอยู่่�ด้ ้วย แต่่ปัจั จุุบัน�
��ที่่ผ่่ั สำำ�หรั ับการให้ ้วััคซีนี HPV แก่่เด็็กที่่อายุุ
13 ปีีขึ้้นไป(ชั้นมัั้� ธยมศึกึ ษาปีีที่่� 1 - 4 (ยกเว้ ้นผู้้ �ที่่อายุุ���16 ปีีบริิบููรณ์์ขึ้นไป))้�เพีียงแค่่ผู้้ �ปกครองอ่่าน ทำำ�ความเข้ ้าใจ และยอมรั ับเนื้้ อหาในแบบสอบถามคัั
ดกรอง แล้ ้วลงลายมืือชื่่อของตนในแบบสอบถามคัั
ดกรองฉบัับนี้้ หากประสงค์ ์จะให้ ้เด็็กรั ับวััคซีีนป้้ องกััน ก็็สามารถให้ ้เด็็กรั ับวััคซีีนโดยไม่่ต้ ้องมีีผู้้ป� กครองอยู่่�ด้ ้วยได้ ้�
�(โปรดให้ ้เด็็กของคุุณนำำ�เอกสารฉบัับนี้้ มายื่่นในวัันที่่รั� ับวััคซีีน)�� ดกรองฉบัับนี้้ � ถ้ ้าคุุณมีีข้ ้อสงสััยใดๆ เกี่่ยวกัับการให้��ก่่อนลงลายมืือชื่่อในแบบสอบถามเพื่่อคัั
้วััคซีีน โปรดปรึึกษาแพทย์ ์ของคุุณ หรืือเจ้ ้าหน้้าที่่เทศบาลที่่รั� ับผิิดชอบในการ�
�ให้ ้วััคซีีน เพื่่อให้
้คุุณเข้ ้าใจอย่่างละเอีียดถึึงประโยชน์์และความเสี่่ยงของวััคซีีนก่่อนจะตััดสินิ ใจรั ับวััคซีีน� ดจากการติิดเชื้้อไวรั�
1 อาการที่่เกิิ
ัสแพบพิิลโลมาในมนุุษย์ ์ (HPV)����� อเมืือกส่่�
ไวรั ัสแพบพิิลโลมาในมนุุ ษย์ ์เป็็ นไวรั ัสที่่สามารถติิ
ดเชื้้อทางผิิ
วหนังั และเยื่่อเมืือกซึ่่งสามารถแบ่่
งออกได้ ้กว่่า 100 ชนิิด การติิดไวรั ัสที่่เยื่่วนใหญ่่จะผ่่านทางอวััยวะ����� างน้้อยหนึ่่�งครั้้งในชีีวิิ�
เพศจนถึึงแผลขนาดเล็็กบนเยื่่อเมืือกที่่เกิิดจากการมีีเพศสััมพัันธ์ ์ คาดกัันว่่ากว่่า 50% ของผู้้ �หญิิงที่่เคยมีีเพศสััมพัันธ์ ์อาจจะติิดเชื้้อไวรั ัสเหล่่านี้้อย่่
ต� อเมืือก�
���จากการติิดเชื้้อ� HPV ที่่เยื่่
อย่่างน้้อย 15 ชนิิดมีีการตรวจพบในมะเร็็งปากมดลููกที่่เรีียกว่่
า "HPV ที่่มีีความเสี่่ยงสููง"โดยเฉพาะอย่่างยิ่่ง� การติิดเชื้้อ� HPV ชนิิดที่่��
16 และ 18 มีีการตรวจพบบ่่อยและจากการศึึกษาแสดงให้ ้เห็็นว่่าไวรั ัสทั้้งสองมีีส่่
วนร่่วมประมาณ 70% ของการแพร่่กระจายของมะเร็็งปากมดลููก นอกเหนืือจากมะเร็็งปาก�
��มดลููกแล้ ้ว เป็็ นที่่คาดกัั
นว่่าอย่่างน้้อย 90% ของโรคมะเร็็งทวารหนัักและ 40% ของโรคมะเร็็งช่่องคลอด แคมช่่องคลอด และองคชาตจะเกี่่ยวข้
้องกัับไวรั ัสทั้้งสองชนิิ
ดนี้้ ����ไวรั ัสที่่ไม่่ได้ ้จััดไว้ ้ในกลุ่่�มความเสี่่ยงสููงได้ ้รั ับการยืืนยัันว่่าเป็็ นสาเหตุุของการเกิิดโรคหููดหงอนไก่่, หููดที่่อวััยวะเพศ2 ประโยชน์์และอาการข้้างเคีียงจากการรั ับวััคซีีน�� ้รั ับวััคซีน�
วััคซีนี รวมถึึงองค์ ์ประกอบของเชื้้อไวรััสหลายชนิิดในไวรั ัสแพบพิิลโลมาในมนุุ ษย์ ์ (HPVs) และเด็็กที่่ได้ี จะได้ ้รั ับภููมิิคุ้้�มกัันต่่อไวรั ัสเหล่่านี้้ � เด็็กที่่มีีภููมิิ
คุ้้�มกัันจะได้ ้รั ับการปกป้้ องจาก HPVs� ดอาการข้ ้างเคีียงที่่รุุ� นแรง ปฏิิกิริิ ยิ าที่่อาจเกิิ�
ในบางครั้้ง� การให้ ้วััคซีนี อาจทำำ�ให้ ้เกิิดอาการข้ ้างเคีียงเล็็กน้้อย และมีีเพีียงน้้อยรายเท่่านั้้�นที่่เกิิดหลังั จากรั ับวััคซีีนจะมีีดัังนี้้ �อาการไม่่พึึงประสงค์ ์หลัักของการฉีีดวััคซีีนป้้ องกัันการติิดเชื้้อ� HPV�อาการไม่่พึึงประสงค์ ์หลััก ได้ ้แก่่ ไข้ ้และปฏิิกิริิ ยิ าเฉพาะที่่� (ปวด ผื่่นแดงและบวม) เป็็ นลมหมดสติิเนื่่�องจากความเจ็็บปวดและปฏิิกิริิ ยิ าทางจิิตอันั เกิิดจากการฉีีดยา บางครั้้ง��� องกัันไม่่ให้ ้ล้ ้มลงเนื่่�องจากการเป็็ นลมหมดสติิ การฉีีดวััคซีีนในเด็็กควรจะนั่่�งอยู่่�บนโซฟาและสัังเกตอาการประมาณ 30 นาทีีเกิิดขึ้้นหลัั
งจากการฉีีดวััคซีนี เพื่่อป้้� บอาการไม่่พึึงประสงค์ ์ที่่รุุ� นแรงที่่มีีโอกาสเกิิ
�� บ่อ� ก รวมถึึงปฏิิกิริิ ยิ าแอนาฟิิ แล็็กติิก (หรืือแม้้แต่่อาการช็็อก เกิิดลมพิิษ และหายใจโดยมีีการรายงานเกี่่ยวกัั
ดขึ้้นไม่่่ ยครั้้งนัั� ช่อ่ งปาก) และโรคไขสัันหลัังอัักเสบเฉีียบพลััน (ADEM)ลำำ�บาก), โรค Guillain-Barre, thrombocytopenic purpura (เลืือดออกเข้ ้าสู่่�ผิิวจากจมููกและเยื่่อบุุ� านอาศััยอยู่่� แผ่่นพัับข้ ้อมููลที่่แจกให้�
*สำำ�หรั ับรายละเอีียด โปรดดููเว็็บไซต์ ์ของเทศบาลที่่ท่่้แต่่ละท่่าน ฯลฯ� องจากรั ับวััคซีีน
3 ระบบการช่่วยเหลืือผู้้ ที่� มีีอาการข้้างเคีียงเนื่่่�� ดอาการข้ ้างเคีียงเพราะรั ับวััคซีีน และต้ ้องการการบำำ�บััดทางการแพทย์ ์ หรืือผู้้ �ที่่เกิิ� ดปัญห○ ที่่เกิิั าสุุขภาพจนทำำ�ให้ ้ไม่่สามารถใช้ ้ชีีวิิตตามปกติิได้ ้เนื่่�องจากอาการข้ ้างเคีียงจะได้ ้รั ับการชดเชยจากรั ัฐบาล ตามกฎหมายวััคซีีนป้้ องกััน� ชดเชยประกอบด้�� พพลภาพ เงิินชดเชยกรณีีเสีียชีีวิิต และค่่างานฌาปนกิิจศพ ซึ่่ง�○ สิ่่งที่่
้วยเงิินค่่ารั ักษาพยาบาล การประถมพยาบาลจากแพทย์ ์ เงิินอุุดหนุุนเด็็กที่่ทุุ�
�กฎหมายจะจำำ�แนกตามระดัับความรุุนแรงของผลจากอาการข้ ้างเคีียง ค่่าชดเชยเหล่่านี้้ จะได้ ้รั ับการเบิิกจ่่ายตามข้ ้อกำำ�หนดของกฎหมาย ค่่าชดเชยทั้้งหมด
ยกเว้ ้นเงิิน� ดการบำำ�บััดหรืือการฟื้้ � นฟููสุุขภาพ
ชดเชยกรณีีเสีียชีีวิิต และค่่าฌาปนกิิจศพ จะได้ ้รั ับอย่่างต่่อเนื่่� อง จนสิ้้นสุุ��� จะตรวจสอบถึึงสาเหตุุของอาการข้ ้างเคีียง ว่่าเกิิด○ ทว่่า คณะกรรมการซึ่่งประกอบด้
้วยผู้้ �เชี่่ยวชาญด้
้านวััคซีีน แพทย์ ์โรคติิดเชื้้อ� นัักกฎหมาย และนัักวิิชาการสาขาอื่่น� (การติิดเชื้้อก่่� อนหรืือหลัังรั ับวััคซีีน หรืือสาเหตุุอื่่นๆ)��จากการรั ับวััคซีีนหรืือเกิิดจากปััจจััยอื่่นๆในกรณีีที่่คณะกรรมการพิิ
จารณาแล้ ้วได้ ้รั ับรองว่่าอาการข้ ้างเคีียงเกิิด
เนื่่� องจากการรั ับวััคซีีน คนไข้ ้จะได้ ้รั ับค่่าชดเชย� ้องการยื่่นคำำ� �ร้ ้องเพื่่อขอเบิิ
�� ้ตรวจเด็็กของคุุณก่อ่ นให้ ้วััคซีน*ในกรณีีที่่ต้
กค่่าชดเชย โปรดปรึึกษาแพทย์ ์ที่่ได้ี ศููนย์ ์บริิการสุุขภาพ หรืือสำำ�นักั งานเทศบาลที่่รั� ับผิิดชอบในการให้ ้วััคซีีน

タイ語版
4 ข้้อควรระวัังในการรั ับวััคซีีน
�� กมีีสุุขภาพดีี ถ้ ้าเด็็กของคุุณไม่่สบาย โปรดปรึึกษาแพทย์ ์ และตััดสิน
การให้ ้วััคซีีน โดยทั่่วไปแล้้ว ควรให้ ้ในวัันที่่เด็็ิ ใจว่่า ควรให้ ้เด็็กได้ ้รั ับวััคซีีนหรืือไม่่
��เมื่่อเด็็กของคุุณตรงตามเกณฑ์ ์ต่่อไปนี้้ จะรั ับวััคซีีนไม่่ได้ ้ คืือ� ัดเจน (อุุณหภููมิิร่า่ งกาย 37.5°C หรืือสููงกว่่า)1)	มีีไข้ ้ที่่ชั2)	มีีอาการไข้ ้เฉีียบพลัันและรุุนแรง� ดจากส่่วนประกอบใดๆ ที่่ใช้� ้เตรีียมวััคซีีน3)	มีีประวััติโิ รคภููมิิแพ้้ ที่่เกิิ� แพทย์�4)	มีีสภาพอื่่นที่่์เห็็นว่่าไม่่เหมาะสมม�� ับการฉีีดวััคซีีนถ้ ้าลููกของคุุณกำ�ลัำ งั ตั้้งครรภ์์ ไม่่ควรที่่จะรั

�สำำ�หรั ับพ่่อแม่่/ผู้้ ป� กครอง: โปรดอ่่านเอกสารฉบัับนี้้ อย่่างละเอีียด�� ับหลัังจากอ่่านอย่่างระมััดระวััง และเข้ ้าใจเนื้้ อความข้
้างต้ ้นเป็็ นอย่่างดีีแล้ ้ว โปรดตััดสินิ ใจว่่า จะให้ ้เด็็กของคุุณรั ับวััคซีีนหรืือไม่่ ถ้ ้าคุุณตัดสิั นิ ใจที่่จะรั��
�วััคซีีน โปรดลงลายมืือชื่่อในช่่องพ่่อแม่่/ผู้้ป� กครองข้ ้างล่่าง (ผู้้ ที่� อายุุไม่่ถึึ่
ง 16 ปีี บริิบููรณ์์จะไม่่สามารถรั ับวััคซีีนหากไม่่มีีการลงลายมืือชื่่อ)ถ้ ้าคุุณไม่่ต้ ้องการให้ ้เด็็กของคุุณได้ ้รั ับวััคซีีน คุุณไม่่ต้ ้องลงลายมืือชื่่อ����ข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้อ่่านเอกสารอธิิบายเกี่่ยวกัั
บวััคซีีนป้้ องกัันการติิดเชื้้อไวรั
ัสแพบพิิลโลมาในมนุุ ษย์ ์ และเข้ ้าใจประโยชน์์และความเสี่่ยงจากอาการข้
้างเคีียง
������
ที่่รุุนแรงของวััคซีีน รวมทั้้งระบบการช่่วยเหลืือผู้้ �ที่่เจ็็บป่่วยเนื่่ องจากการรั ับวััคซีีนอีีกแล้ ้ว เมื่่อพิิจารณาปััจจััยเหล่่านี้้ ข้ ้าพเจ้ ้ายิินยอมให้ ้เด็็กของข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้รั ับวััคซีีน� นมาเพื่่�� วยให้ ้พ่่อแม่่และผู้้ �ปกครองเข้ ้าใจเกี่่ยวกัั
�ข้ ้าพเจ้ ้าเข้ ้าใจว่่า ได้ ้มีีการจััดทำำ�เอกสารฉบัับนี้้ ขึ้้อช่่บการให้ ้วััคซีีนอย่่างละเอีียด และยิินยอมให้ ้ส่่งแบบ�
พิิมพ์ ์นี้้ ไปยัังสำำ�นัักงานเทศบาลได้ ้�ลายมืือชื่่อของพ่่
อแม่่ / ผู้้ �ปกครอง:� :่�ที่่อยู่
หมายเลขโทรศััพท์ ์ฉุุ กเฉิิ น� นสิ่่งจำำ� �เป็็ นสำำ�หรั ับการฉีีดวััคซีีนป้้ องกัันการติิดเชื้้อไวรั�* เอกสารนี้้ เป็็ัสแพบพิิลโลมาในมนุุ ษย์ ์ ในกรณีีเด็็กไม่่ได้ ้มาพร้ ้อมกัับพ่่อแม่่/ผู้้ �ปกครอง หากจะให้ ้เด็็กอายุุไม่่ถึึง 16 ปีีบริิบููรณ์์มารั ับวััคซีีนคนเดีียวต้ ้องให้ ้ส่่งแบบสอบถามคััดกรองฉบัับนี้้ ��ผู้้ ที่� อายุุไม่่ถึึ่�
ง 16 ปีี บริิบููรณ์์จะไม่่สามารถรั ับวััคซีีนหากไม่่มีีลายมืือชื่่อของผู้้ป� กครองในแบบสอบถามคัดั กรอง

タイ語版
� ดกรอง
แบบสอบถามเพื่่อคัั
อุุณหภููมิิร่า่ งกายก่่อนการสััมภาษณ์์องศา� ่�ที่่อยู่ชายหรืือหญิิง� กชื่่อเด็็�เกิิดเมื่่อวัันเดืือนปีี เกิิด/อายุุ (�แบบสอบถามเกี่่ยวกัับการให้ ้วััคซีีนคำำ�ตอบ� ้รั ับจากเทศบาลเกี่่ยวกัั�� ้วหรืือไม่่ได้ ้อ่่านเอกสารอธิิบายที่่ได้บการรั ับวััคซีีนวัันนี้้ แล้ใช่่� รั� ับวััคซีีนเป็็ นครั้้งที่่� เท่่� าไรครั้้งนี้้

� 1�ครั้้งที่่� นครั้้งที่่� � 2 ขึ้้นไป)�� ับวััคซีีนที่่ผ่่� านมา(กรณีีที่่เป็็โปรดระบุุประเภทของวััคซีีน วัันที่่รั� ับวััคซีีน และอายุุเมื่่อรั
�(หมายเหตุุ 1) เลืือกประเภทของวััคซีีน โดยทำำ�เครื่่องหมายล้
้อมรอบตััวเลืือกใดตััวเลืือกหนึ่่� งจาก [1] Cervarix (bivalent), [2] Gardasil� ๆ(tetravalent), [3] Silgard 9 (9-valent) หรืือ [4] อื่่น�� สองห่่��� ้(หมายเหตุุ 2) ก รณีีของ Silgard 9 (9-valent) สามารถรั ับครั้้งแรกก่่
อนอายุุ 14 ปีี และรั ับครั้้งที่่
างออกไป 5 เดืือนขึ้้นไป
รวมเป็็ น 2 ครั้้งได้�� มีีบัันทึึกหรืือไม่่ทราบ ให้ ้(หมายเหตุุ 3) ผู้้ป� กครองหรืือผู้้ �รั ับวััคซีีนและแพทย์ ์โปรดให้ ้ความร่่วมมืือในการตรวจสอบวััคซีีนที่่เคยรัับไป กรณีีที่่ไม่่แพทย์ ์ระบุุว่า่ “ไม่่ทราบ”�(วัันที่่/เดืือน/ปีี)/� 1�ครั้้งที่่

� 2�ครั้้งที่่� ณต้ ้องการรั ับวััคซีีนประเภทใด
วัันนี้้ คุุ�(หมายเหตุุ) เลืือกประเภทของวััคซีีน โดยทำำ�เครื่่องหมายล้
้อมรอบตััวเลืือกใดตััวเลืือกหนึ่่�งจาก [1] Cervarix (bivalent), [2] Gardasil (tetravalent)� 3�ครั้้งที่่

[1] / [2] / [3] / [4]////
�(วัันที่่/เดืือน/ค.ศ.)อายุุ[1] / [2] / [3] / [4]////
�(วัันที่่/เดืือน/ค.ศ.)อายุุ[1] / [2] / [3]หรืือ [3] Silgard 9 (9-valent)ในวัันนี้้ � เด็็กมีีอาการป่่ วยหรืือไม่่?

มีีไม่่มีีเคย

ไม่่เคยได้ ้รั ับไม่่ได้ ้รั ับมีีไม่่มีี

อนุุ ญาต

ไม่่อนุุ ญาตเคย

ไม่่เคยมีีไม่่มีี���
เด็็กเคยมีีผื่่นหรืือลมพิิษ (ผื่่นหรืือผื่่นแดง)เพราะแพ้้ยาหรืืออาหาร หรืือป่่ วยหลัังจากกิินอาหารบางอย่่าง หรืือได้ ้รั ับยาบางชนิิ ดหรืือไม่่?

เคยไม่่เคยเด็็กมีีสมาชิิกในครอบครั ัวหรืือญาติิที่มีีโรคภููมิิ่�
คุ้้�มกัันบกพร่่องมาแต่่กำ�ำ เนิิ ดหรืือไม่่?

มีีไม่่มีีเคยไม่่เคยมีี

ไม่่มีีมีี

ไม่่มีีถ้ ้ามีี โปรดอธิิบายรายละเอีียดของอาการป่่ วยด้ ้วย ()ในเดืือนก่่อน เด็็กเคยป่่ วยหรืือไม่่?
�ชื่่อโรค
()เด็็กได้ ้รั ับวััคซีีนมาในเดืือนก่่อนหรืือไม่่?
� คซีีน (ชื่่อวัั)� ที่่คุุ� ณได้ ้ปรึึกษา
เด็็กมีีความผิิดปกติิมาแต่่กำ�ำ เนิิ ด มีีโรคหััวใจ โรคไต โรคตัับ โรคระบบประสาทส่่วนกลาง โรคภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่อง หรืือโรคอื่่นๆ
แพทย์ ์หรืือไม่่?
�ชื่่อโรค()�หากมีี แพทย์ ์ผู้้ �รั ักษาอนุุ ญาตให้ ้รั ับวััคซีีนในวัันนี้้ หรืือไม่่?
เด็็กเคยมีีอาการชั ัก (กระตุุกหรืือเกร็็ง) มาก่่อนหรืือไม่่?
� ออายุุ
�ถ้ ้าเคย เกิิดขึ้้นเมื่่
เท่่าไร? ())ถ้ ้าคุุณตอบว่่า "เคย" ในคำำ�ถามข้ ้อก่่อน ในตอนนั้้�น เด็็กมีีไข้ ้หรืือไม่่?

เด็็กเคยมีีอาการแพ้อ้ ย่่างรุุนแรงต่่อวััคซีีนมาแล้ ้วหรืือไม่่?
� คซีีน (ชื่่อวัั)สมาชิิกในครอบครั ัวหรืือญาติิของเด็็กเคยมีีอาการแพ้้อย่่างรุุนแรงต่่อวััคซีีนมาแล้ ้วหรืือไม่่?
�เธอมีีโอกาสจะตั้้งครรภ์
์หรืือไม่่ (เช่่น ประจำำ�เดืือนมาช้ ้า หรืือประจำำ�เดืือนไม่่มา)?
�(หมายเหตุุ) พึึงให้ ้ความระมััดระวัังในการให้ ้วััคซีีนในหญิิงตั้้งครรภ์์� ดกรองนี้้ เพื่่� อปรั�� จารณาประวััติก�ใช้ ้แบบสอบถามเพื่่อคััับปรุุงความปลอดภััยจากวััคซีีน เมื่่อพิิิ ารเจ็็บป่่วยในอดีีตและสภาพของเด็็กในวัันนี้้ � คุุณยินิ ยอมที่่จะให้
้เด็็กรั ับวััคซีีนไหม?
� ้องการเลืือกข้ ้าพเจ้ ้า (ยอม / ไม่่ยอม)* รั ับให้ ้เด็็กได้ ้รั ับวััคซีีน * โปรดวงกลมข้ ้อความที่่ต้� งสำำ�นัักงานเทศบาลข้ ้าพเจ้ ้าเข้ ้าใจข้ ้อความข้ ้างต้ ้น และยิินยอมให้ ้ส่่งแบบสอบถามนี้้ ไปยัั�
ลายมืือชื่่อของพ่่
อแม่่ / ผู้้ �ปกครอง:ความเห็็นของแพทย์ ์จากคำำ�ตอบและจากผลของการสััมภาษณ์์ข้ ้างต้ ้น ข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้ตััดสินิ ว่่า คนไข้ ้ (สามารถจะ / ไม่่ควรจะ) ได้ ้รั ับวััคซีีนในวัันนี้้ ��� ดอาการข้ ้างเคีียงเนื่่� องจากการรั ับวััคซีีนข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้อธิิบายให้ ้คนไข้ ้ทราบถึึงข้ ้อมููลเกี่่ยวกัับประโยชน์์และอาการข้ ้างเคีียงจากวััคซีีน และบริิการต่่อผู้้ �ที่่เกิิ� บตราลายมืือชื่่อของแพทย์�
ลายมืือชื่่อ� หรืือชื่่อกัั
์:� คซีีน
ชื่่อวัั� คซีีน
ชื่่อวัั

��� ้วััคซีีน
ชื่่อสถานพยาบาล
/ ชื่่อแพทย์
์ / วัันที่่ให้ปริิมาณให้ ้วััคซีีน
การฉีีดเข้ ้ากล้ ้ามเนื้้ อ�สถานพยาบาล:�ชื่่อแพทย์
์:หมายเลขชุุด[ข้ ้อควรระวััง] ให้ ้ตรวจดููว่่าวััคซีีนยัังไม่่หมดอายุุ0.5 มล.

� ้วััคซีีน:วัันที่่ให้//เดืือน)ความเห็็นของแพทย์ ์ไม่่ใช่่

� �2ครั้้งที่่ปีี�(วัันที่่/เดืือน/ปีี)タイ語版แบบพิิมพ์ ์ที่่� 8�แบบสอบถามเพื่่อการคัั
ดกรองก่่อนการให้ ้วััคซีีนป้้ องกัันโรคตัับอัักเสบชนิิ ดบีี�อุุณหภููมิร่ิ า่ งกายก่่อนที่่จะได้้รั ับการตรวจจากแพทย์ ์องศา�ที่่อยู่่�� กชื่่อเด็็ชายหรืือหญิิง� อแม่่/ผู้้�ปกครองชื่่อพ่่/วัันเดืือนปีีเกิิด

�(วัันที่่/เดืือน/ปีี)/อายุุ (�หััวข้ ้อคำำ�ถามเกี่่ยวกัับการให้ ้วััคซีีนคำำ�ตอบเคยไม่่เคย�โปรดตอบคำำ�ถามเกี่่ยวกัั
บเด็็กดัังต่่อไปนี้้ ��น้ำำ �หนัักแรกเกิิด

ในตอนคลอด เด็็กมีีอาการผิิดปกติิอะไรหรืือไม่่?

มีีไม่่มีี

หลัังจากคลอด เด็็กมีีอาการผิิดปกติิอะไรหรืือไม่่?

มีีไม่่มีีใช่่

ไม่่ใช่่มีีไม่่มีี

เคยไม่่เคย

เป็็ น

ไม่่เป็็ นได้ ้รั ับไม่่ได้ ้รั ับมีีไม่่มีี

อนุุ ญาตไม่่อนุุญาตเคยไม่่เคย) กรั ัม�ได้ ้พบอาการผิิดปกติิเมื่่อตรวจร่่างกายของทารกหรืือไม่่?
ในวัันนี้้ � เด็็กมีีอาการป่่ วยหรืือไม่่?
ถ้ ้ามีี โปรดอธิิบายรายละเอีียดของอาการป่่ วยด้ ้วย ()ในเดืือนก่่อน เด็็กเคยป่่ วยหรืือไม่่?
�ชื่่อโรค
()�สมาชิิกครอบครั ัว หรืือเพื่่อนฝูู
งคนใดเป็็ นโรคหััด โรคหััดเยอรมััน โรคอีีสุุกอีีใส หรืือโรคคางทููมในเดืือนก่่อนหรืือไม่่?
�ชื่่อโรค()เด็็กได้ ้รั ับวััคซีีนมาในเดืือนก่่อนหรืือไม่่?
� คซีีน (ชื่่อวัั)เดืือน)ความเห็็นของแพทย์ ์� �นัักงานเทศบาลได้ ้ส่่งมาให้ ้แล้ ้ว) ซึ่่งอธิิ� บายถึึงการให้ ้วััคซีีนในวัันนี้้ มาแล้
�คุุณเคยอ่่านเอกสาร (ที่่สำำ้วหรืือไม่่?

(ปีี� ที่่คุุ� ณได้ ้ปรึึกษา
เด็็กมีีความผิิดปกติิมาแต่่กำ�ำ เนิิ ด มีีโรคหััวใจ โรคไต โรคตัับ โรคระบบประสาทส่่วนกลาง โรคภููมิคุ้้�มกัิ
นั บกพร่่อง หรืือโรคอื่่นๆ
แพทย์ ์หรืือไม่่?
�ชื่่อโรค()�หากมีี แพทย์ ์ผู้้�รั ักษาอนุุ ญาตให้ ้รั ับวััคซีีนในวัันนี้้ หรืือไม่่?
เด็็กเคยมีีอาการชั ัก (กระตุุกหรืือเกร็็ง) มาก่่อนหรืือไม่่?
� ออายุุ
�ถ้ ้ามีี เกิิดขึ้้นเมื่่
เท่่าไร? ()ถ้ ้าคุุณตอบว่่า "เคย" ในคำำ�ถามข้ ้อก่่อน ในตอนนั้้�น เด็็กมีีไข้ ้หรืือไม่่?

มีีไม่่มีี�
��เด็็กเคยมีีผื่่นหรืือลมพิิษ (ผื่่นหรืือผื่่นแดง)เพราะแพ้้ยาหรืืออาหาร หรืือป่่ วยหลัังจากกิินอาหารบางอย่่าง หรืือได้ ้รั ับยาบางชนิิ ดหรืือไม่่?

มีีไม่่มีี

เด็็กมีีสมาชิิกในครอบครั ัวหรืือญาติิที่มีีโรคภูู
่�มิคุ้้�มกัินั บกพร่่องมาแต่่กำ�ำ เนิิ ดหรืือไม่่?

มีีไม่่มีีมีี

ไม่่มีี

สมาชิิกในครอบครั ัวหรืือญาติิของเด็็กเคยมีีอาการแพ้้อย่า่ งรุุนแรงต่่อวัคั ซีีนมาแล้ ้วหรืือไม่่?

มีีไม่่มีี� ยกว่่า แกมมากลููโบลิินมาในระยะ 6 เดืือนก่่อนหรืือไม่่?
เด็็กเคยรั ับการถ่่ายเลืือดหรืือผลิิตภััณฑ์ ์จากเลืือด หรืือได้ ้รั ับยาที่่เรีี

เคยไม่่เคย

เด็็กเคยมีีอาการแพ้้อย่า่ งรุุนแรงต่่อวัคั ซีีนมาแล้ ้วหรืือไม่่?
� คซีีน (ชื่่อวัั)� องกัันการติิดจากแม่่สู่่�ลูก
เด็็กได้ ้ฉีีดวััคซีีนป้้ องกัันโรคตัับอัักเสบชนิิ ดบีีหลัังคลอด เพื่่อปู้้ หรืือไม่่่�?

มีีไม่่มีี��
คุุณมีีคำำ�ถามใดๆ เกี่่ยวกัั
บการให้ ้วััคซีีนในวัันนี้้ หรืือไม่่?

มีีไม่่มีีช่่องความเห็็นของแพทย์ ์จากคำำ�ตอบและจากผลของการสััมภาษณ์์ข้ ้างต้ ้น ข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้ตััดสินิ ว่่า เด็็ก (สามารถจะ / ไม่่ควรจะ) ได้ ้รั ับวััคซีีนในวัันนี้้ ��ข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้อธิิบายพ่่อแม่่/ผู้้�ปกครองของเด็็กถึึงข้ ้อมููลเกี่่ยวกัั
บประโยชน์์และอาการข้ ้างเคีียงจากวััคซีีน และบริิการสนัับสนุุ นต่่อผู้้�ที่เกิิ่� ดอาการข้ ้างเคีียงเนื่่� องจากการรั ับวััคซีีน� บตราลายมืือชื่่อของแพทย์�
ลายมืือชื่่อ� หรืือชื่่อกัั์:� ดกรองนี้้ เพื่่� อปรั�� (รวมทั้้งอาการข้�ใช้ ้แบบสอบถามเพื่่อคััับปรุุงความปลอดภััยจากวััคซีีน เด็็กได้ ้รั ับการสััมภาษณ์์จากแพทย์ ์ และข้ ้าพเจ้ ้าได้ ้รั ับข้ ้อมููล ประโยชน์์ วััตถุุประสงค์ ์ และความเสี่่ยง้างเคีียงที่่รุุ� นแรง)�� การที่่จะได้�� ดอาการข้ ้างเคีียงขึ้้นมา�� า ข้ ้าพเจ้ ้าเข้ ้าใจข้ ้อมููลเหล่่านี้้ �เกี่่ยวกัั
บวััคซีีนจากแพทย์ ์แล้ ้ว รวมทั้้งบริิ้รั ับเมื่่อเกิิข้ ้าพเจ้ ้าเชื่่อว่่ข้ ้าพเจ้ ้า ( ยิินยอม/ ไม่่ยินิ ยอม ) ให้ ้เด็็กรั ับวััคซีีน� ้อความใดข้ ้อความหนึ่่� งในวงเล็็บตามที่่คุุ� ณเลืือก* โปรดวงกลมที่่ข้�� งสำำ�นัักงานเทศบาลข้ ้าพเจ้ ้าเข้ ้าใจเนื้้ อหาข้
้างต้ ้น และยิินยอมให้ ้ส่่งแบบสอบถามนี้้ ไปยัั�
ลายมืือชื่่อของพ่่อแม่่ / ผู้้�ปกครอง:� คซีีนชื่่อวัั� คซีีนชื่่อวัั
หมายเลขชุุด[ข้ ้อควรระวััง] ให้ ้ตรวจดููว่า่ วััคซีีนยัังไม่่หมดอายุุ��� ้วััคซีีน
ชื่่อสถานพยาบาล/ ชื่่อแพทย์์ / วัันที่่ให้ปริิมาณให้ ้วััคซีีน* (ฉีีดเข้ ้าใต้ ้ผิิวหนััง)มล.

สถานพยาบาล:�ชื่่อแพทย์์:� ้วััคซีีน:วัันที่่ให้//�
(วัันที่่/เดืือน/ปีี)ࢱ࢖ㄒ∧ࡴࡑࡑࡖࡤ࡚ᕑࡘࡎ࡬ࡻࡶࡑࡂࡨ࠸ࡒ࡚ࡧ࡞ࡨࡌ࡫࠸ᕍࡤࡐࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡵ࡚࠻ࡌ࡫ࡋࡳࡁ࡮ࡼࡤࡷ࡞࡚ࡨࡡࡵ࡚ࡌᕎࡩ࡞ࡨࡐࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡎࡳ࡬ࡻ ࠹ᕎࡩ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀࡋ࡬ ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡤ࡯ࡊࡗࡰࡘ࡫࡚ࡩᕍ ࠾࠸ࡩ࡙࡙࠸ᕍࡤࡐࡌ࡚࡞࠿ࡓࡰࡒᕎ ࠸࠻࡚ࡤ࠾࠸࡚࡯ࡊࡩࡶࡡᕍ࠹ࡤᕎ ࡘࡰ࡜ࡶࡐ࠸࡚ࡤࡑࡎ࡬ࡳࡻ ࡒᕕࡐࡌࡨ࡞ࡢࡐࡩᇽࡎ࡬ࡤࡻ ࡙ࡰᕍࡢࡘࡩ࡙ࡳ࡜࠹ࡵࡎ࡚࡟ࡨࡕࡎᕑࡁ࡮ࡤࡻ ࡓࡰᕎࡳ࠹ᕎࡩ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞࠻ࡨ ࡂ࡬ࡐࡁ࡮ࡤࡻ ࡓࡰࡒᕎ ࠸࠻࡚ࡤ࠾ࡖ࡯࡚࡫࠾ࡩࡐࡧ ࡞ࡨࡐࡎ࡬ࡻ ࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡳ࡚࡞ࡧq&᧤ࡁࡩ࡙ࡢࡄ࡫࠾᧩࡞ࡨࡐࡎ࡬ࡻ ࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡳ࡚࡞ࡧ࡞ࡨࡐࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡳ࠸࡫ࡋࡳ࠸࡫ࡋࡷࡋᕎࡡࡨࡒࡋࡩࡢᕑ࡞ࡨࡐ ᇷࡳࡳ࠸࡫ࡋࡷࡋᕎႼࡡࡒࡨ ࡋࡩࡢᕑჀ࡞ࡐࡨ ᇸࡢࡢࡘࡩ࡙ࡍ࡭࠾࠸࠸ࡩ࡚࡚ࡧࡑ࡯࡞ࡐࡨ ࡎ࡬ࡻࡎࡐ࡬ࡻ ࡑࡨ ࠿ࡩ࠸࡞ࡨࡐࡍࡨࡋࡷࡒ࠹ࡤ࠾࡞ࡨࡐࡎ࡬ࡳࡻ ࠸࡫ࡋࡶࡢᕎࡳࡒᕕࡐ࡞ࡨࡐࡎ࡬ࡻࡁᕍࡤ࠾ࡡࢀࡩࡢ࡚ࡨࡑࡢࡐᕍ࡞࡙࠾ࡩࡐࡎࡩ࠾࠸ࡩ࡚ࡴࡕࡎ࡙ᕑࡶࡡᕍ࠹ᕎࡤࡘࡰ࡜;ࡢࡩ࠸࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡐ࡬ࡼࡳࡒᕕࡐ࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡎ࡬ࡻࡷࡋᕎࡌ࡚࡞࠿ࡡࡤࡑࡴ࡜ᕎ࡞ࡢ࡚࡮ࡤ࡙ࡨ࠾࡞ᕍࡩ࡞ࡨࡐࡐ࡬ࡼࡷࡘᕍࡳ࡜࡙ࡡࡨࡒࡋࡩࡢᕑ࡞ࡨࡐࡢ࡜ࡨ࠾࠻࡜ࡤࡋࡢࡨ࡞࠹ᕎࡤ࠻ࢀࡩࡍࡩࡘࡁᕍࡤ࠾࠻ࢀࡩࡌࡤࡑࡁᕍࡤ࠾ࡴࡕࡎ࡙ᕑ࡚ࡧࡑ࡯࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡶࡐ࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡐ࡬ࡼࡳࡒᕕࡐ࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡎ࡬ࡻࡳࡎᕍࡩࡷࡢ࡚ᕍ࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡎ࡬ࡻ࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡎ࡬ࡻ࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡎ࡬ࡻ࠸࡚࡯ࡊࡩ࡚ࡧࡑ࡯࡞ࡨࡐࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡎ࡬ࡻࡷࡋᕎࡘ࡬࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐ࠿ࡐࡍ࡭࠾ࡒᕓ࠿࠿࡯ࡑࡨࡐ ࡳࡀࡕࡩࡧ࠸࡚ࡊ࡬ࡎ࡬ࡻ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡶࡐ࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡐ࡬ࡼࡳࡒᕕࡐ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋࡢ࡜ࡨ࠾࠿ࡩ࠸࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡎ࡬ࡻ ࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡎ࡬ࡻ࡞ࡨࡐࡎ࡬ࡻࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡌ࡚࡞࠿ࡡࡤࡑ࡚ࡧ࡙ࡧࡢᕍࡩ࠾࡞ᕍࡩࡳࡒᕕࡐ࡞ࡨࡐ࠹࡭ࡼࡐࡷࡒࡐࡨࡑ࠿ࡩ࠸࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡷ࡞࡚ࡨࡡࡵ࡚ࡌᕎࡩࡶࡐ࠻࡚ࡨࡼ࠾࠸ᕍࡤࡐ࠻࡚ࡨࡼ࠾ࡎ࡬ࡻ࡞ࡨࡐࡎ࡬ࡻࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡷࡋᕎࡤᕍࡩࡐࡳࡤ࠸ࡡࡩ࡚ࡤࡏ࡫ࡑࡩ࡙ࡳ࠸࡬ࡻ࡙࡞࠸ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡎ࡬ࡻ࠿ࡧࡳ࠹ᕎࡩ࡚ࡨࡑࡶࡐ࡞ࡨࡐࡐ࡬ࡼࡎ࡬ࡻࡎࡩ࠾ࡳࡎ࡟ࡑࡩ࡜ࡎᕎࡤ࠾ࡍ࡫ࡻࡐࡷࡋᕎࡴ࠿࠸࠿ᕍࡩ࡙ࡶࡢᕎࡴ࡜ᕎ࡞ࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡷࡋᕎࡎࢀࡩ࠻࡞ࡩࡘࡳ࠹ᕎࡩࡶ࠿ࡍ࡭࠾ࡒ࡚ࡧࡡ࡫ࡎࡏ࡫ࡗࡩࡕࡴ࡜ࡧࡒࡆ࡫࠸࡫࡚࡫࡙ࡩ࠹ᕎࡩ࠾ࡳ࠻࡬࡙࠾࠿ࡩ࠸࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡶࡐ࡞ࡨࡐࡐ࡬ࡼࡴ࡜ᕎ࡞ࡢ࡚࡮ࡤ࡙ࡨ࠾ࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠻ࢀࡩࡤࡏ࡫ࡑࡩ࡙ࡳ࠸࡬ࡻ࡙࡞࠸ࡨࡑࡗࡩ࡞ࡧ࡜ࢀࡩࡷࡡᕎ࠸࡜࡮ࡐ࠸ࡨࡐࡴ࡜ࡧࡘ࡬࠻࡞ࡩࡘࡳ࠹ᕎࡩࡶ࠿ࡴ࡜ᕎ࡞ࡢ࡚࡮ࡤ࡙ࡨ࠾ࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡡࡤࡑࡍࡩࡘࡳ࠸࡬ࡻ࡙࡞࠸ࡨࡑࡒ࡚ࡧ࡞ࡨࡌ࡫ࡕࡉࡨ ࡐࡩ࠸ࡩ࡚ࡑ࡯ࡌ࡚ࡢ࡜ࡩࡐ࠹ࡤ࠾ࡎᕍࡩࡐࡐࡼࢀࡩࡢࡐࡨ࠸ࡴ࡚࠸࠻࡜ࡤࡋJࡘ࡬࠻࡞ࡩࡘࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫࠹ࡊࡧ࠻࡜ࡤࡋࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡘ࡬ࡘ࡬࠻࡞ࡩࡘࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫ࡢ࡜ࡨ࠾࠻࡜ࡤࡋࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡘ࡬ࡷࡘᕍࡘ࡬ࡎᕍࡩࡐࡳ࠻࡙ࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡑࡤ࠸࠸࡜ᕍࡩ࡞ࡍ࡭࠾࠻࡞ࡩࡘࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫࠹ࡤ࠾ࡎࡩ࡚࠸࠿ࡩ࠸࠸ࡩ࡚ࡌ࡚࡞࠿ࡡ࡯࠹ࡗࡩࡕࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡳ࠻࡙ࡷࡘᕍࡳ࠻࡙ࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡘ࡬ࡄࡩࡌ࡫ࡶ࠸࡜ᕎࡁ࡫ࡋ࠸ࡨࡑࡳࡋࡺ࠸ࡎ࡬ࡻࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚࡞࡫ࡐ࡫࠿ࡀࡨ࡙࡞ᕍࡩࡳࡒᕕࡐࡵ࡚࠻ࡗࡰࡘ࡫࠻࡯ᕎࡘ࠸ࡨࡐࡑ࠸ࡕ࡚ᕍࡤ࠾ࡴࡌᕍ࠸ࢀࡩࡳࡐ࡫ࡋࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡘ࡬ࡄࡩࡌ࡫ࡶ࠸࡜ᕎࡁ࡫ࡋ࠸ࡨࡑࡳࡋࡺ࠸ࡎ࡬ࡻࡳ࠻࡙ࡘ࡬ࡡࡗࡩࡕ࡚ᕍࡩ࠾࠸ࡩ࡙ࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫ࡢ࡜ࡨ࠾ࡳ࠹ᕎࡩ࠸࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍ࠿ࡐࡍ࡭࠾ࡒᕓ࠿࠿࡯ࡑࡨࡐࡳࡋࡺ࠸ࡳ࠻࡙ࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡍᕍࡩ࡙ࡳ࡜࡮ࡤࡋࡢ࡚࡮ࡤࡀ࡬ࡋࡴ࠸ࡘࡘᕍࡩࡵ࠸࡜ࡑࡰ࡜࡫ࡐࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡎᕍࡩࡐࡘ࡬࠻ࢀࡩࡍࡩࡘࡳ࠸࡬ࡻ࡙࡞࠸ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡶࡐ࡞ࡨࡐࡐ࡬ࡼࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡶࡁᕍࡷࡘᕍࡶࡁᕍ

࡞ࡨࡐࡐ࡬ࡼ ࡡࡗࡩࡕ࡚ᕍࡩ࠾࠸ࡩ࡙࠹ࡤ࠾ࡳࡋࡺ࠸ࡘ࡬ࡡ࡫ࡻ࠾ࡶࡋࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫ࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ
࠸࡚࡯ࡊࡩࡳ࠹࡬࡙ࡐࡤࡩ࠸ࡩ࡚ࡶࡢᕎࡳࡒᕕࡐ࡚ࡰࡒࡏ࡚࡚ࡘ  ࡗࡩ࡙ࡶࡐࡳࡋ࡮ࡤࡐ࡜ᕍࡩࡡ࡯ࡋࡳࡋࡺ࠸ࡳ࠻࡙ࡳࡒᕕࡐࡵ࡚࠻ࡶࡋࡹࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ
ࡁ࡮ࡻࡤࡵ࡚࠻  ࡶࡐࡁᕍ࡞࠾ࡳࡋ࡮ࡤࡐࡘ࡬ࡓࡰᕎࡎ࡬ࡻࡳࡒᕕࡐࡵ࡚࠻ࡳࡁᕍࡐࡵ࡚࠻ࡢࡨࡋࡢࡨࡋࡳ࡙ࡤ࡚ࡘࡨࡐࡤ࡬ࡡ࡯࠸ࡤ࡬ࡶࡡ࠻ࡩ࠾ࡎࡰࡘࡦ࡜ࡦࡶࡐ࠻࡚ࡤࡑ࠻࡚ࡨ࡞ࡢ࡚࡮ࡤࡳࡒᕕࡐࡳࡕ࡮ࡻࡤࡐࡳ࡜ᕍࡐ࠹ࡤ࠾ࡳࡋࡺ࠸ࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ
ࡁ࡮ࡻࡤࡵ࡚࠻  ࡳ࠻࡙ࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡗࡩ࡙ࡶࡐࡁᕍ࡞࠾ࡳࡋ࡮ࡤࡐࡎ࡬ࡻࡓᕍࡩࡐࡘࡩࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ
ࡁࡐ࡫ࡋ࠹ࡤ࠾࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐ  ࡞ࡨࡐࡎ࡬ࡻࡳ࠹ᕎࡩ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ  ࠿ࡐ࠸࡚ࡧࡎࡨࡻ࠾ࡒᕓ࠿࠿࡯ࡑࡨࡐࡳࡋࡺ࠸ࡳ࠻࡙ࡘ࡬ࡗࡩ࡞ࡧ࡜ࢀࡩࡷࡡᕎ࠸࡜࡮ࡐ࠸ࡨࡐࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡢ࡚࡮ࡤࡘ࡬࠻࡞ࡩࡘࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫࠹ࡤ࠾࡚ࡧࡑࡑࡎࡩ࠾ࡳࡋ࡫ࡐࡤࡩࡢࡩ࡚ࡎ࡬ࡻ࡙ࡨ࠾ࡷࡘᕍࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚࡚ࡨ࠸ࡠࡩࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡶࡐ࠸࡚ࡊ࡬ࡐ࡬ࡼ࠿ࡧࡷࡘᕍࡡࡩࡘࡩ࡚ࡍࡀ࡬ࡋࡂ࡬ࡐࡷ࡞࡚ࡨࡡࡵ࡚ࡌᕎࡩࡷࡋᕎ࠿ࡐ࠸࡚ࡧࡎࡨࡻ࠾ࡒᕓ࠿࠿࡯ࡑࡨࡐࡳࡋࡺ࠸ࡳ࠻࡙ࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚࡞࡫ࡐ࡫࠿ࡀࡨ࡙࡞ᕍࡩࡳࡒᕕࡐࡵ࡚࠻ࡗࡰࡘ࡫࠻࡯ᕎࡘ࠸ࡨࡐࡑ࠸ࡕ࡚ᕍࡤ࠾ࡢ࡚࡮ࡤࡳ࠻࡙ࡌ࡫ࡋࡳࡁ࡮ࡼࡤࡳࡁᕍࡐࡒࡤࡋࡑ࡞ࡘࡢ࡚࡮ࡤࡢࡰࡁࡨࡼࡐ࠸࡜ࡩ࠾ࡤࡨ࠸ࡳࡡࡑࡦ࡜ࡦࡢ࡚࡮ࡤࡎᕎࡤ࠾ࡳࡡ࡬࡙ࡂࡼࢀࡩࡹࡢ࡚࡮ࡤ࠸ࡩ࡚ࡳࡕ࡫ࡻࡘ࠹࡭ࡼࡐ࠹ࡤ࠾ࡐࡼࢀࡩࡢࡐࡨ࠸ࡌࡨ࡞ࡘ࡬࠻࡞ࡩࡘࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫ࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ ࡶࡐ࠸࡚ࡊ࡬ࡐ࡬ࡼ࠿ࡧࡷࡘᕍࡡࡩࡘࡩ࡚ࡍࡀ࡬ࡋࡂ࡬ࡐࡷ࡞࡚ࡨࡡࡵ࡚ࡌᕎࡩࡷࡋᕎࡷࡘᕍࡘ࡬ࡤ࡮ࡻࡐࡹ࠿ࡐ࠸࡚ࡧࡎࡨࡻ࠾ࡒᕓ࠿࠿࡯ࡑࡨࡐࡳࡋࡺ࠸ࡳ࠻࡙ࡳࡒᕕࡐࡵ࡚࠻ࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫ࡌ࠾ࡨࡼ ࡴࡌᕍ࠸ࢀࡩࡳࡐ࡫ࡋࡘ࡬࠻࡞ࡩࡘࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫ࡶࡐ࡚ࡧࡑࡑࡎࡩ࠾ࡳࡋ࡫ࡐࡤࡩࡢࡩ࡚ࡵ࡚࠻ࡢࡨ࡞ࡶ࠿ࡵ࡚࠻ࡷࡌࡵ࡚࠻ࡌࡨࡑࡵ࡚࠻ࡳ࡜࡮ࡤࡋࡒ࡚ࡧࡡࡩࡎࡡࡘࡤ࠾ࡤࡩ࠸ࡩ࡚ࡳ࠿ࡺࡑࡒᕈ࡞࡙ࡤ࡮ࡻࡐࡹࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡴ࡜ࡧࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡌ࡚࡞࠿࡞࡫ࡐ࡫࠿ࡀࡨ࡙࠿ࡩ࠸ࡴࡕࡎ࡙ᕑࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡁ࡮ࡻࡤࡵ࡚࠻  ࡳࡋࡺ࠸ࡳ࠻࡙ࡷࡋᕎ࡚ࡑࡨ ࠸ࡩ࡚ࡑࡤ࠸࠸࡜ᕍࡩ࡞࠿ࡩ࠸ࡴࡕࡎ࡙ᕑࡎ࡬ࡻࡷࡒࡌ࡚࡞࠿࡚ࡨ࠸ࡠࡩࡤࡩ࠸ࡩ࡚࡞ᕍࡩ࠻࡞࡚࠿ࡧࡳ࠹ᕎࡩ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡶࡐ࡞ࡨࡐࡐ࡬ࡼࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍࡳࡋࡺ࠸ࡳ࠻࡙ࡘ࡬ࡤࡩ࠸ࡩ࡚ࡁࡨ࠸ ࠸࡚ࡧࡌ࡯࠸ ࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ ࡌࡤࡐࡒ࡚ࡧࡘࡩࡊࡳࡋ࡮ࡤࡐ ࡊ࠹ࡊࡧࡐࡨࡼࡐࡘ࡬ࡷ࠹ᕎࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ
ࡳࡋࡺ࠸ࡳ࠻࡙ࡘ࡬ࡤࡩ࠸ࡩ࡚ࡓ࡮ࡻࡐ࠹࡭ࡼࡐࡢ࡚࡮ࡤࡳࡒᕕࡐ࡜ࡘࡕ࡫ࡠࡑࡐࡓ࡫࡞ࡢࡐࡨ࠾ࡢ࡚࡮ࡤ࡚ࡰᕎࡡ࡭࠸ࡷࡘᕍࡡࡑࡩ࡙ࡌࡨ࡞࠿ࡩ࠸࡙ࡩࡢ࡚࡮ࡤࡤࡩࡢࡩ࡚ࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ
ࡁ࡮ࡻࡤ࡙ࡩࡤࡩࡢࡩ࡚  ࠿ࡐࡍ࡭࠾ࡒᕓ࠿࠿࡯ࡑࡨࡐࡡࡗࡩࡕ࡚ᕍࡩ࠾࠸ࡩ࡙࠹ࡤ࠾ࡳࡋࡺ࠸ࡳ࠻࡙ࡓ࡫ࡋࡒ࠸ࡌ࡫ࡢ࡜ࡨ࠾࠿ࡩ࠸ࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ
ࡁࡐ࡫ࡋ࠹ࡤ࠾࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐ  ࡴࡘᕍࡳ࠻࡙ࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࡙ࡩࡋࡰࡴ࡜ࡗࡰࡘ࡫࠻࡯ᕎࡘ࠸ࡨࡐ࡚ࡧࡢ࡞ᕍࡩ࠾࠸ࡩ࡚ࡌࡨࡼ࠾࠻࡚࡚ࡗᕑࡢ࡚࡮ࡤࡷࡘᕍ
ࡁ࡮ࡻࡤ࡙ࡩ  ࡁᕍࡤ࠾ࡶࡡᕍ࠹ࡤᕎ ࡘࡰ࡜࠹ࡤ࠾ࡴࡕࡎ࡙ᕑࡓ࡜࠿ࡩ࠸࠸ࡩ࡚ࡂࡨ࠸ࡒ࡚ࡧ࡞ࡨࡌ࡫ࡴ࡜ࡧࡌ࡚࡞࠿࡚ᕍࡩ࠾࠸ࡩ࡙࠹ᕎࡩ࠾ࡌᕎࡐࡕ࡫࠿ࡩ࡚ࡊࡩࡷࡋᕎ࡞ᕍࡩ ࡡࡡࡩࡘࡩ࡚ࡍ࠻
࠻࡞࡚ࡳ࡜࡮ࡤࡻ ࡐ ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡶࡐ࡞ࡨࡐࡐ࡬ࡼ
ࡴ࡜ࡧࡷࡋᕎࡎࢀࡩ࠸ࡩ࡚ࡤࡏ࡫ࡑࡩ࡙ࡒ࡚ࡧࡡ࡫ࡎࡏ࡫ࡗࡩࡕ࠹ࡤ࠾࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡒࡆ࡫࠸࡫࡚࡫࡙ࡩ࠹ᕎࡩ࠾ࡳ࠻࡬࡙࠾ ࡵࡋ࡙ࡳࡀࡕࡩࡧࡗࡩ࡞ࡧ࡜ࢀࡩࡷࡡᕎ࠸࡜࡮ࡐ࠸ࡨࡐ ࡚࡞ࡘࡍ࡭࠾࡚ࡧࡑࡑࡑ࡚࡚ࡳࡎࡩ࠻࡞ࡩࡘࡳࡡ࡬࡙ࡢࡩ࡙ࡌᕍࡤࡡ࡯࠹ࡗࡩࡕ࠿ࡩ࠸࠸ࡩ࡚࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡶࡢᕎࡓࡰᕎࡒ࠸࠻࡚ࡤ࠾ࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑࡎ࡚ࡩࡑࡴ࡜ᕎ࡞
࡜ࡩ࡙ࡳࡂࡐࡌᕑࡴࡕࡎ࡙ᕑࡢ࡚࡮ࡤࡌ࡚ࡩࡒ࡚ࡧࡎࡨࡑࡁ࡮ࡤࡻ ࡁᕍࡤ࠾ࡶࡡᕍ࠹ࡤᕎ ࡘ࡯࡜࠹ࡤ࠾ࡓࡰࡒᕎ ࠸࠻࡚ࡤ࠾
࠹ᕎࡩࡕࡳ࠿ᕎࡩࡷࡋᕎ࡚ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡌ࡚࡞࠿࡚ᕍࡩ࠾࠸ࡩ࡙ࡴ࡜ࡧࡤࡏ࡫ࡑࡩ࡙࠿ࡩ࠸ࡴࡕࡎ࡙ᕑࡴ࡜ᕎ࡞ࡢ࡜ࡨ࠾࠿ࡩ࠸ࡎ࡬ࡻࡷࡋᕎࡎࢀࡩ࠻࡞ࡩࡘࡳ࠹ᕎࡩࡶ࠿ࡳ࠸࡬ࡻ࡙࡞࠸ࡨࡑࡒ࡚ࡧࡡ࡫ࡎࡏ࡫ࡗࡩࡕ࠹ࡤ࠾࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡒࡆ࡫࠸࡫࡚࡫࡙ࡩ࠹ᕎࡩ࠾ࡳ࠻࡬࡙࠾ ࡵࡋ࡙ࡳࡀࡕࡩࡧࡗࡩ࡞ࡧ࡜ࢀࡩࡷࡡᕎ࠸࡜࡮ࡐ࠸ࡨࡐ ࡚࡞ࡘࡍ࡭࠾࡚ࡧࡑࡑࡑ࡚࡚ࡳࡎࡩ
࠻࡞ࡩࡘࡳࡡ࡬࡙ࡢࡩ࡙ࡌᕍࡤࡡ࡯࠹ࡗࡩࡕ࠿ࡩ࠸࠸ࡩ࡚࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡴ࡜ᕎ࡞࠿࡭࠾ࡷࡋᕎ ࡳࡳࡢࡺࡐࡁࡤࡑࡷࡘᕍࡳࡢࡺࡐࡁࡤࡑ ࠸ࡨࡑ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐ ࠸࡚࡯ࡊࡩ࡞࠾࠸࡜ࡘ࠹ᕎࡤࡶࡋ࠹ᕎࡤࡢࡐ࡭ࡻ࠾ࡶࡐ࡞࠾ࡳ࡜ࡺࡑ
ࡶࡑࡂࡨ࠸ࡒ࡚ࡧ࡞ࡨࡌ࡫ࡐ࡬ࡼࡘ࡬࡞ࡨࡌࡍ࡯ࡒ࡚ࡧࡡ࠾࠻ᕑࡶࡐ࠸ࡩ࡚࡚ࡨ࠸ࡠࡩ࠻࡞ࡩࡘࡒ࡜ࡤࡋࡗࡨ࡙࠿ࡩ࠸࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡒᕉࡤ࠾࠸ࡨࡐࡢ࡜ࡨ࠾࠿ࡩ࠸ࡎ࡬ࡻࡷࡋᕎࡎࢀࡩ࠻࡞ࡩࡘࡳ࠹ᕎࡩࡶ࠿ࡴ࡜ᕎ࡞࠹ᕎࡩࡕࡳ࠿ᕎࡩ࠿࡭࠾ࡳࡢࡺࡐࡁࡤࡑࡎ࡬ࡻ࠿ࡧࡐࢀࡩࡡᕍ࠾ࡶࡑࡂࡨ࠸ࡒ࡚ࡧ࡞ࡨࡌ࡫ࡐ࡬ࡼࡴ࠸ᕍࡎࡩ࠾ࡳࡎ࡟ࡑࡩ࡜ࡎᕎࡤ࠾ࡍ࡫ࡻࡐ
࡜ࡩ࡙ࡳࡂࡐࡌᕑ࠹ࡤ࠾ࡓࡰᕎࡒ࠸࠻࡚ࡤ࠾ࡁ࡮ࡤࡻ ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡎ࡬ࡶࡻ ࡁᕎࡁ࡮ࡻࡤ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐ
/RW1Rࡢࡘࡩ࡙ࡳࡢࡌ࡯ ࠿ࢀࡩࡳࡒᕕࡐࡌᕎࡤ࠾࡙࡮ࡐ࡙ࡨࡐ࡞ᕍࡩ࡙ࡨ࠾ࡷࡘᕍࡢࡘࡋࡤࡩ࡙࡯ࡒ࡚࡫ࡘࡩࡊ࠹
࠹ࡤ࠾࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡴࡑࡑࡢ࡙ࡤࡋࡎࡩ࠾ࡒࡩ࠸ࡡࡍࡩࡐࡎ࡬ࡎࡻ ࡩࢀ ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐࡁࡁࡤ࡮ࡻ ࡴࡕࡎ࡙ᕑ࡞ࡨࡐࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡎࡎ࡬ࡻ ࡩࢀ ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋࡡࡍࡩࡐࡎ࡬ࡻࡎࢀࡩ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨ࠻ࡂ࡬ࡐ

5RWD7HTp

5RWDUL[pࡁ࡮ࡻࡤࡴࡕࡎ࡙ᕑ

P/P/࡞ࡨࡐࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡎ࡬ࡻࡎࢀࡩ࠸ࡩ࡚ࡀ࡬ࡋ࡞ࡨࡐࡎ࡬ࡻ ࡳࡋ࡮ࡤࡐࡒᕅࡳ࡚࡞ࡧ