請求時のご注意
傷病手当金請求書ご提出の際には、以下の内容をご理解いただきますようお願いします。

[傷病手当金とは]傷病手当金は、病気や怪我の早期回復を図り、休業をして療養に専念する被保険者の生活を保障するために設けられた制度であり、療養中に事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されるもの、いわゆる給与等の代わりの生活保障であるため、傷病手当金の請求期間が複数月に渡る場合は、必ず 1 か月毎に申請してください。

[傷病手当金支給審査について]
傷病手当金支給条件の一つに、「療養のため労務不能であること」とあります。必要に応じて「被保険者が復職・復帰に向けて医師の指示通り療養に服しているか」を当健康保険組合より被保険者・医師等へ照会し、健康保険法に基づき支給可否を適正に判断しますので、必ずしも給付されるものではありません（不支給となることもございます）。
請求書類の不備、照会などの理由により、支給決定までに時間がかかる場合や、追加書類を提出していただく場合もあります。予めご了承ください。

[注意事項]
・傷病手当金請求書を提出する前に、記入漏れ、間違いがないか確認してから提出してください。不備がある場合は返却いたします。
・消せる筆記用具（鉛筆や消せるボールペン等）での記載は受け付けておりません。
・【医師意見等記入用】の記載内容を、証明する医師以外の第三者が修正、加筆した場合は、書類の改ざん（不正行為）とみなし、一切の支給を停止いたします。

★同一疾病の支給について
過去、傷病手当金を受給しており、期間があいて同一疾病もしくは関連傷病で請求があった場合、通院、服薬状況や勤務状況を確認し再発か継続治療であるか審査いたします。継続治療である場合は、同一疾病による請求であると判断され、傷病手当金が支給されない場合もございます。

阪急阪神健康保険組合

傷病手当金・傷病手当金付加金請求書（第延長傷病手当金付加金

健康保険回）1/3【被保険者記入用】

下記のとおり請求します。なお、給付金の受け取りについては事業主に委任します。
（任意継続・資格喪失者は除く）
記号番号

被保険者氏名 被保険者自ら記入(自署)する場合押印は不要です㊞〒－S・ H年

TEL

住 所
休職前の仕事内容

生年月日

月(日)

※日中に連絡が取れる電話番号を記入してください（立ち仕事・座り仕事なども含めて具体的に記入してください）

発病又は負傷の年月日

傷病名
療養のために休んだ期間(今回の傷病手当金請求期間)※１か月毎に申請してください

年

月日から

年

年

月月日まで（日日間）

今回の請求期間における療養状況等について記入してください【通院状況】

上記期間に回通院→０回の場合はその理由を記入してください

□

入院中

（理由：）

【上記傷病名に対しての投薬の有無】□

投薬あり→（下の欄の該当するものに☑を入れ、詳細を記入してください）

□

投薬なし

□主治医の指示通り服薬している（主治医の指示のもと、他院で処方された場合は、その医療機関名：）□服薬していない（指示通り服薬できなかった理由：）【自覚症状（体の調子、前回の症状との比較など）】（具体的に記入：）
１．はい → 年金額：年額円、年月分より受給開始受給対象となった傷病名（障害厚生年金または障害手当金を受給していますか）※必ず年金振込通知書（写）等を添付し、上記請求期間中に年金額が変更になった場合は、年金額改定通知書（写）を添付してください
２．請求中 → 受給対象となった傷病名（）

３．いいえ
老齢または退職を事由と １．はい → 年金額：年額する公的年金を受給して２．請求中いますか（老齢基礎年金、老齢厚生年金など）
３．いいえ
労災保険から休業補償給付を受けていますか

１．はい

２．請求中（予定）円、

３．過去に受給あり

上記質問で１～３の場合→受給対象となった傷病名：支給元（請求先）：

年月分より受給開始

４．いいえ
労働基準監督署※１ 備 考※１ 個人番号を記入する場合は、備考に記入してください。なお、被保険者証の記号番号を記入した場合は、個人番号の記入は不要です。個人番号を記入する
場合は、番号確認および身元確認を行いますので、個人番号カードか、個人番号通知カードおよび写真つき身分証明書（保有していない場合は住所氏名が記載された公的書類を２つ以上）を申請者が健保に直接持参してください。

受 付 印課 長係

長係

所属

阪急阪神健康保険組合

健康保険

傷病手当金・傷病手当金付加金
延長傷病手当金付加金

請求書

2/3【医師意見等記入用】

被保険者の請求期間にかかわらず療養のため労務に服することができないと診断された期間 について証明してください。
（なお、労務不能見込み（未来日付）の証明は受付できません）

対象者

氏名

生年月日

労務不能の対象となった傷病名

原

S ・H

年

因

月日

診療開始日

①

年月日

②

年

月日

労務不能と認めた期間

年

月日～

年

入院期間

年月日～

手 術 日

年

月日 ・ 手術なし

年

月月日（日（日間）日間） ・ 入院なし

上記期間中：診療実日数

診療日を〇で囲んでください（ 上記の労務不能日と認めた期間のうち診療した日数）

月

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

月
上記の労務不能と認めた期間について、詳しく記入してください（主症状および経過概要）（今回の治療内容）※具体的に記入してください（前回労務不能と認めた期間の症状との比較）○療養指導の有無について□ あり（指導内容：）□ なし○通院指示の有無について□ あり →（週間に回）→患者は指示通り通院しましたか□ はい□ いいえ

□ なし →（理由：）

上記労務不能と認めた期間の経過からみて、従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見を記入してください

人工透析の実施または人工臓器を装着している場合は、実施（装着）した日付および種類について記入してください
実施(装着)した日：
人工臓器等の種類：

年

月日□ 人工肛門□ 人工関節□ 人工透析

□ その他（□ 人工骨頭上記のとおり相違ありません
年月日

所 在地

医療機関名
医師

名

阪急阪神健康保険組合□ 心臓ペースメーカー）

健康保険

傷病手当金・傷病手当金付加金
延長傷病手当金付加金

対象者氏名

記号－番号

病欠および休職の開始日(※)

病欠：

請求書

－年

月

3/3【事業主証明用】

記入担当者

日

休職：

年

月

月

（日間）

日

※開始日は、療養のため３日以上連続して休んでいる場合に記入（初回のみ必要）

労務に服さなかった期間

年

月日から

年日まで

労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況等を記入してください
上記の「労務に服さなかった期間」の勤務状況・・欠勤「×」、出勤「○」、有給「△」、公休「公」 ※出勤簿の写しでも代替可1234567

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 欠勤日数

8月日

月日

上記の「労務に服さなかった期間」に対して、賃金を支給しましたか
給 与 の 種 類

□ 月給

□ 日給

賃金計算について

勤怠締日：日□ 日給月給
支払日：

□ はい

□ 時間給

□ 当月（□ いいえ□ その他（）日）□ 翌月（）日

上記の「労務に服さなかった期間」を含む賃金計算期間の賃金支給状況を記入してください（支給した賃金の内訳）
単価

月日～ 月日

月日～ 月日

月日～ 月日賃金計算方法 記入欄（欠勤控除計算方法等）

基本給
通勤手当
手当
手当
手当
計
通勤手当について（詳細）□ 支給なし
□ 実費支給□ 定期券代の支給円円（１日（月円×日から日分）ヵ月分定期）

上記のとおり相違ないことを証明します
年月日

事業所所在地
事業所名称
事業主氏名

添付書類：
（初回と賃金支払いがある場合のみ）申請期間にかかる出勤簿および賃金台帳の写しを提出してください。
欠勤控除が翌月以降にされた場合は、欠勤控除がされた月の賃金台帳も必要となります。

＜以下、健保使用欄のため、記入しないでください＞･･････････････････････････････････････････････････････････････････
取得：
年
月日 ・ 喪失：年月日
給与払 ・ 個人払
前回までの支給期間

今回の支給期間単価（円）

支給額(円)

傷病手当金

自至

年
年月月日日

年
年月月日から日まで日間

日額
給料円付 加 金

自
至年
年

月月日
日

年
年

月
月日から日まで日間

日額
給料円

延長付加金

自
至年
年

月月日
日

年
年

月
月日から日まで

日間

日額
給料円

阪急阪神健康保険組合