地域包括ケアシステムの構築を目指して

定期巡回・随時対応サービスの ポイント最先端を拓く仕事

人は誰でも、自分らしく生きていきたいと願っている。
自分が主人公の人生、人から支配されない人生。
それを、人生最後の段階、人の世話にならなければ、食事もできず、トイレにも行けない状態になった段階においても、実
さわやか福祉財団
理事長

堀田力

昭和 9 年京都府生まれ。33 年京都大学法学部卒
業。36年より札幌・旭川・大津各地検に検事任官として順次勤務を経て、大阪地検検事、大阪地検特捜部検事、法務省刑事局付検事（財政経済事件・公害事件担当）、東京地検特捜部検事（ロッキード事件担当）、法務大臣官房長を歴任。平成 3 年に退職、弁護士登録。さわやか法律事務所およびさわやか福祉推進センター（7 年 4 月、さわやか福祉財団となる）を開設。
現在、さわやか福祉財団理事長・弁護士。社会保障審議会委員、中央教育審議会委員、認知症になっても安心して暮らせる町づくり 100 人会議
発起人代表、東京の地域ケアを推進する会議委
員長、高齢者介護研究会座長、「24 時間地域巡回型訪問サービスのあり方検討会」座長など国や民間団体の各種委員を多数歴任。

現しようというのが、定期巡回・随時対応サービスである。
人類の夢をかなえる、究極のサービスといってよい。
「家族介護は日本の含み資産」などと諸外国に見当はずれの自慢をしていた日本において、2000 年、介護保険制度をスタートさせたことですら、大変なことであった。それからわずかに十年余りにして究極のレベルに達するとは、奇跡としか思えない急速な進歩、発展である。
そのサービスを、自ら担える人々は、ほんとに幸運な人々だと思う。報酬を得て行う自分の仕事が、福祉の歴史を切り拓くものになるからである。
多くの人々が、期待を込めて、仕事の成果を見つめている。
この仕事を成功させることは、「そんなサービス、やれっこないだろう」と頭から決めつけていた大多数の福祉事業者を、目覚めさせることになるだろう。
「福祉は、事業者の都合で行う施しではなく、個人の尊厳を支えるために行う、なくてはならない事業である」ということを、「定期巡回・随時対応サービス」
を定着、普遍化することによって証明したいのである。
まずはこのパンフレットによって、このサービスの特徴をしっかり掴んでほしい。そして、このサービスが持つ重大な意義に思いを致してほしい。
そこから、あなたの新しい仕事が始まる。幸せを創り出す、最先端の仕事が…。

2●

期待される「定期巡回・随時対応訪問介護看護」
介護が必要になった高齢者が、在宅で暮らし続けるためには、食事や排泄、入浴などの身体介護サービスをはじめ、日常の掃除・洗濯・炊事や病院の付き添い・話し相手・通帳や印鑑の管理など、多くの生活支援サービスが必要です。
一般社団法人 24 時間在宅ケア研究会
理事長

時田純

まして、介護度が重度になればなるほど、1 日 24 時間を通して何回も手助けが必要になります。しかし、これまでの訪問介護の制度は、最低 30 分を基準とした滞在型で、10 分程度の短時間訪問介護を、1 日複数回提供することを想定して、作られ小田原市民生部に14年間、小田原市議会議員12年間を経て、1977 年社会福祉法人小田原福祉会理事長に就任・潤生園園長を歴任現在に至る。これまで神奈川県老人ホーム協会会長、全国老人福祉施設協議会副会長、厚生労働省終末期医療に関する調査等検討会委員・高齢者認知症介護研究会委員・24 時間巡回随時対応訪問介護検討会委員等を歴任、現在、小田原市社会福祉法人経営者協議会会長、一般社団法人 24 時間在宅ケア研究会理事長、日本認知症ケア学会名誉会員等を務める。ていませんでした。
そのため、訪問介護のサービス提供量は、全国平均 1 人 1 日当たり僅かに 0.6 回に過ぎず、誰もが 1 日 5～6 回ある排尿など、生理的欲求にさえ対応できませんでした。いわば、自立支援と言いながら、精神の自立や身体の自立、そして生活の自立を支えるサービスとして、機能していなかったのです。
特に、介護者のいない単身高齢者では、QOL の不適切な状態で過ごさざるを得ないので、介護ニーズが増えれば在宅生活は限界を超え、施設入所に頼らざるを得ないのが実態でした。
そのような状態を改善し、たとえ単身重度の高齢者であっても、住み慣れた家や地域で暮らし続けられるように作られたのが、「定期巡回・随時対応訪問介護看護」であり、早い自治体
では既に 2012 年 4 月から、サービスが始まっています。このサービスは日中・夜間・深夜を通して、訪問介護と看護が密接に連携し、定期巡回と随時に対応することで、要介護高齢者の24 時間の安心と安全を守るサービスです。
このサービスを利用できるのは、要介護 1 以上で 1 日に複数回の身体介護が必要な人ですが、訪問看護や生活援助についても、一体的にサービスが提供されます。また、サービスの内容や時間にも制約がなく、訪問の都度、必要なサービスを柔軟に提供できるので、ヘルパーのモティベーションが向上し、訪問介護の社会的な評価も、格段に高まるであろうと期待されています。

●3

定期巡回・随時対応サービスはどのようなサービスか鈴木一郎さん（80 歳）
は、妻幸子さん（76 歳）と二人暮らしです。
一郎さんは、現在要介護 4 で、介助をしてもらえると何とか歩くことができますが、家では寝たり起きたりの毎日です。食事や洗濯などご主人の日常で必要なことは、主に幸子さんがしています。
一郎さんは、毎週月曜日と水曜日の 2 回はデイサービスを利用していて、ホームヘルパーが、シーツの交換や清拭、トイレ介助などの身体介護で週３日来ています。このところ、寝ている時間が徐々に増えてきていることから、体調の変化をみてもらうために、訪問看護師に週１回来てもらっています。
電車で１時間ほどのところに息子家族が住んでいますが、夫婦共稼ぎということもあって、鈴木さんに会いに来るのは、月に１、2 回のペースです。
１週間前、幸子さんが腰を痛め、病院にかかったところしばらく入院することになってしまい、一郎さんのケアができなくなってしまいました。その連絡を受けたケアマネジャーの増田さんが鈴木さん宅をケアプランの見直しのために訪問しました。 話し合いの末、増田ケアマネジャーから、 2012 年 4 月から新しくできた「定期巡回・随時対応サービス 」が提案されました。

1

こんにちはー。
ケアマネジャーの増田です3

最近は、昼間もベッドにいる時間が増えました。朝の洗面やお手洗いなども手伝っています。居間からベッドに連れて行ったりトイレに行ったり。私が居ないとそのたびにヘルパーさんに頼むわけにもいかないし…

腰を痛めてしまわれたと伺いました。
入院は大変ですね。今日は、入院中のご主人のケアについてご相談をさせていただきたいと思います

4

2
4●

実は、4 月から新しく「定期巡回・随時対応サービス 」というのが始まりました5

1日1回だけのケア

従来サービス
従来の訪問介護は、日中に 30 分以上滞在することが多く、利用は週数回程度がほとんどでした。

0

夜間に来てもらえない

18

6
トイレ介助
食事介助

14

6

食事・排泄
モーニングケア
水分補給

食事・排泄

12

新しいサービスの例

0

ナイトケア

18

口腔ケア

食事・排泄清掃等

1 日に 3～6 回前後、定期的に訪問します。
その時に必要なことだけを支援しますから、短時間でも大丈夫なのです

朝は、夜間のおむつ交換、トイレの介助、洗顔や歯磨き、
6
朝食の配下膳昼は、トイレ、昼食
夜は、トイレ、夕食

12
1日 に 短時間で必要なケアが 何回も受けられる

おむつ交換
歯みがき

トイレ介助

7 それなら母さんが居なくても何とかやっていけるかもしれないな8

幸子さんが退院した後も、そのままご利用になれるんですよでも、だれもいない時に助けてほしいことになったら…

9
そんな時には、緊急時の呼び出しコールをすれば、24 時間連絡に応じて駆けつけるようになっています

●

5

10

定期巡回
短時間でも大丈夫
1日複数回

緊急通報

随時訪問

ヘルパーステーション

まあ。
それは助かる
わね

11
新サービス

・要介護 15,776円・要介護 2

10,312円

・要介護 3

17,121円

・要介護 4

21,657円

・要介護 526,192円でも、そのサービスになると（自己負担額が ）毎月かかるのでしょう。うちは年金暮らし
だから心配

利用回数が増えても月々一定額※ 上記は基本的な料金です。場合によっては加算されることがあります。

12 現在の金額とご負担にそれほど大差はないと思います。
人によっては安くなる場合もあります。

13

そのサービスにしてみましょう！

「定期巡回・随時対応サービス 」
を利用する場合は、にこ一郎さんは要介護 3で2万431円になります

6●にこ※定期巡回・随時対応サービスの内容
1

3

こうして一郎さんは「定期巡回・随時対応サービス」を利用することになりました。一郎さんの月曜日のスケジュールです。

2

8:15~9:00
食事・排泄・デイ準備

9:00~15:30
デイサービス

4

ではまた木曜日伺いますね！

一郎さん、お薬ですよー
15:45~16:00
水分補給

15:30
送 迎

ああどうも…

5

6

17:45~18:30
食事・排泄21:15~21:45
ナイトケア

●

7定期巡回･随時対応サービス導入時の訪問例
月曜日
6：00

火曜日
就

早 朝

就 寝
7：00
○モーニングケア

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

日曜日

就 寝

就 寝

就 寝

就 寝

就 寝

○モーニングケア○モーニングケア○モーニングケア○モーニングケア○モーニングケア○食事・排泄○食事・排泄・デイ準備○食事・排泄

○食事・排泄寝

●
【随時】
コールのみ
○モーニングケア

8：00

朝食時

9：00

○食事・排泄・デイ準備○食事・排泄

○食事・排泄

10：00

11：00
●【随時】排泄・水分補給

昼食時

12：00

デイサービス
利用

13：00○食事・排泄
◎清掃等

デイサービス
利用○食事・排泄

○食事・排泄

○食事・排泄

○食事・排泄

14：00

午 後

○水分補給
15：00

16：00

○水分補給

●
【随時】
排泄・水分補給

○水分補給

○水分補給

○水分補給

●
【随時】
排泄・水分補給★【看護】定期モニタ

リング・アセスメント

○水分補給

●★
【看護】

夕食時

17：00

18：00

○食事・排泄

○食事・排泄

○食事・排泄

○食事・排泄

○食事・排泄・ナイトケア○食事・排泄

○食事・排泄

19：00

（就 寝）
20：00

就寝時

●
【随時】
排泄・水分補給

21：00○ナイトケア
22：00○ナイトケア○ナイトケア○ナイトケア○ナイトケア○ナイトケア

就 寝
23：00

深夜帯

就 寝
0：00
1：00
2：00
3：00
4：00
5：00

就 寝

○印：定期巡回

現在の状態にあわせて定期訪問を実施
・ 起床、就寝時ケア＋排泄
・ 朝、昼、夕の食事＋排泄・ 午後水分補給
・ 昼食時、身体介護とあわせて生活援助を実施。
※ 細かな生活援助（洗濯物の片付け、身の回りの整理など）
は、各身体介護と一体的に提供されている。

8●

就 寝

就 寝
●
【随時】
排泄就 寝

就 寝
●
【随時】
コールのみ

就 寝

●印：随時対応

就 寝★印：訪問看護体調変化時の柔軟な対応

訪問看護指示書に基づく訪問看護

昼頃から下痢症状がみられ、昼食は少量摂取のみ。随時による排泄介助と水分補給を実施し、午後に急遽、訪問看護対応。いつもより早めのナイトケアを行い就寝。見守りも兼ね夜間に随時訪問を行う。

定期的なモニタリングとアセスメントを実施。必要に応じ、排泄ケア。

「24 時間地域巡回型訪問サービスのあり方検討会」
報告書（平成 23 年 2 月 25 日）を基に作成

緊急時、随時訪問の実際
1

2

ある日の夜中、一郎さんはトイレが間に合わず失敗をしてしまった

とにかく緊急コールを…

3

4

オペレーター

トイレに間に合わなくて…

どうしました？

5

鈴木さんから連絡が…

ヘルパーステーション

わかりました。
すぐに伺います6

わかりました。
これからすぐ鈴木さんのお宅に伺います7

あらかじめ受け取っているカギで玄関を開け…
●

9

8

9

おじゃまします。
大丈夫ですか？

お話はできますか？
はい…

あ、佐藤さん
ちょっと失敗して…

とりあえずきれいにしてそれから着替えましょうか？

10

それはありがとう

もう安心ですからゆっくり眠ってください
それからケアマネジャーには今日のことを私のほうから連絡しておきます

11 幸子さんが退院してきて…
まあ、そんなことがあったの

12 サービスを利用していてよかったですねー

本当だね！
10 ●

13 その夜は幸子さんの退院祝いで家族が集まりました。
サービスのおかげで僕たちも安心だな！

定期巡回随時訪問介護・看護の利用例
A さん

基本 ●女性 ●老々世帯
情報 ●認知症の症状なし●子が積極的に介護しているが、別居しており皆遠方に住んでいる

ADL つかまるところがあれば自立歩行ができ、排泄などは自立している

難病のため、服薬が重要。夫と二人暮らし。認知症ではないが、年相応の物忘れがあり妻自身のむ く
服薬管理は困難。巡回にて訪問し服薬の管理、足に浮腫みがあるため、弾性ストッキングの着脱など行っている。
受診は月に 1 度市内の基幹病院を受診。その間に 2 週に 1 度ナースが訪問し体調確認を行っている。家族からは遠方に居住しているため、ホームヘルパー（以下、ヘルパー）とナースの訪問があるので安心感がある。毎日ヘルパーが訪問しているので、変化を気づいてもらうことができ、ナースにすぐに連絡が行く事はとてもありがたいと話している。

B さん●女性 ●独居 ●子はおらず、別居している高齢の弟が主介護者
基本●肝性脳症により服薬の管理がしっかり行えないとアンモニアの数値が上がってしまい、情報認知症のような症状や黄疸が見られる
ADL ほぼ自立

一人で外出などもできるが、ふらつきが見られ、転倒することも時折見られる
れっしょう

はく

ヘルパーによる服薬の介助、確認を行い、週 1 度ナースが訪問し体調の確認と、転倒で裂傷や剥り
さっかしょう離、擦過傷があった時には処置を行っている。他の日はヘルパーが引き継ぎを受け、その後は処置などを行っている。ケアマネジャーは、毎日ヘルパーやナースが訪問し、何かあっても、継続的にケアが行われるので安心していられると話している。

C さん

基本 ●男性 ●老々世帯
情報 ●妻がキーパーソンだが高齢で心配性。何かあるとパニックになってしまう
ADL つかまりながら歩行は可能だが、腰痛により急に歩けなくなってしまうことがある

ポータブルトイレ処理のためにヘルパーが訪問しているが、妻の不安解消のための訪問の意味もある。現在の本人の状態としては、毎日のヘルパーの訪問と、週に 1 度のナースの訪問で、介護と医療両面の支援を行い、二人が不安なく生活できるようにしている。妻からは毎日そのように訪問してもらえるので、安心して生活ができているとの話。

D さん

基本 ●女性 ●長女と認知症の夫と同居
情報 ●キーパーソンは長女だが、日中就労しており昼間の介護は困難
じょくそう

本人は寝たきりでオムツ対応、仙骨部に褥瘡が見られる
ADL
末期がんで余命を告知さられているヘルパーが毎日オムツ交換、水分補給などで訪問。褥瘡部もナースからの指示で毎日ヘルパーが処置を行っていた。週 1 度のナース訪問で全身状況の確認と、褥瘡部の確認、特別な変化や処置内容に変更があった場合は、担当医師と連携を取り対応している。末期がんではあるが、抗がん治療などは行っていなかった。定期巡回による毎日のヘルパー訪問と、週 1度のナースの全身状態確認を継続しながら、在宅での看取りを行った。
ADL：「日常生活動作 」と訳され、食事、排泄、着脱衣、入浴、移動、寝起きなどの日常生活を送るために必要な基本動作のこと。障害の程度を測る重要な指標となる。
●11一般社団法人 24 時間在宅ケア研究会〒162-0045 東京都新宿区馬場下町 1 - 1 早稲田 SIA ビル
電話 03- 6 6 9 0 - 5 6 6 0

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