様式第 1 号

広島県教育委員会教育長 様

令和

年月日

広島県高校生等奨学給付金受給申請書（国公立高等学校等用）
次の事項を確認し同意の上，広島県高校生等奨学給付金の受給を申請します。
☑
☑
☑
☑

この申請書の記載内容は，事実に相違ありません。
この申請書に虚偽の記載があった場合は，広島県の求めに従いその全額を即時返還します。
私は広島県以外の都道府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。
☑ 下欄の高校生等が在籍する高等学校等の学校徴収金に未納又は未収金がある場合は，当該給付金の受領を高校生等が在籍する高等学校等の学校長に委任し，高等学校等が学校徴収金の未収金等に充当して相殺することに同意します。

〒

ふりがな
申請者氏名
（保護者等）－

申請者住所

申請者の連絡先※（ 自宅 ・ 携帯（高校生等との関係□親権者□未成年後見人 □未成年後見人である里親□主たる生計維持者 □生徒本人□その他（）いずれかの□に✓印を付けてください。

））※ 平日の日中に連絡がとれる電話番号を記入してください。

【対象となる高校生等について】
ふりがな

在学
する学校

昭和
平成

生年月日

生徒氏名
学校の名称

立

学校 ・ 第年

学年月日□国立 □公立

学校の種類・課程・学科：

学 校 の 所 在地
在 学 期 間平成
令和年月日～平成令和

過去の高等学校等における在学期間
及 び 受 給 状 況年月日
学校の種類・課程・学科

平成
令和

学校名

年月日
平成～ 令和
年 月日
平成年月日
令和
平成～ 令和
年 月日

立
学校名

立

在学中の給付金受給回数
なし １回 ２回 ３回 ４回

不明□□

□

学校の種類・課程・学科□□□在学中の給付金受給回数なし １回 ２回 ３回 ４回

不明

□

□□□

□

□

【扶養親族等の状況について】※

７月１日現在，対象となる高校生等以外に医療保険各法における扶養親族がいる場合は，全員記入してください。
（高校生等の場合）

氏

続柄名

生年月日

在学校名・学年・職業等給付金の申請の有無

世帯員の状況

（高校生等の場合）

備考

課 程

□有

□無

□全日制・定時制
□通信制

□有

□無

□全日制・定時制
□通信制

□有

□無

□全日制・定時制
□通信制

□有

□無

□全日制・定時制
□通信制

□有

□無

□全日制・定時制
□通信制

□有

□無

□全日制・定時制□通信制【裏面に続きます。
】※ この欄は記入しないでください。
保 護 者 状 況 区 分
支給区分

学 校受 付日□生業扶助□所得割非課税□生業扶助□非課税（第１子）□複数対象者なし
同一世帯状
況□生業扶助・複数対象者

令和□家計急変（認定月数：□非課税（第２子）
区

分

年月日

支 給 額か月/12か月，事実発生日：令和□通信制円年月日）□不支給

同 一 世 帯 の 他の 対象 者①

同 一 世 帯 の 他の 対象 者②

所 属 ・ 氏 名

□非課税・第２子以降複数対象者・ 通信制以外
・校番・所 属コ ード・□非課税・第１子及び第２子・通信制以外□非課税・複数対象者・通信制及び通信制以外□通信制・複数対象者

申請ステータス
特記事 項□申請（円） □未申請

□申請（円） □未申請

【保護者等の収入の状況等について】
１ 申請の区分について (次の(1)～(3)のいずれかの□に✓印を付けてください。）⇒

申請区分に応じて，別紙「必要書類一覧」に記載の必要書類を添付してください。

（１）生活保護（生業扶助）受給世帯の方生活保護（生業扶助）を受給しています。
□本年７月１日現在，生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第 36 条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給しているため，そのことが分かる証明書を提出します。

（２）市町村民税所得割及び道府県民税所得割が非課税の方市町村民税所得割及び道府県民税所得割が非課税です。
□□（任意）

私の世帯は，本年７月１日現在，生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第 36 条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受けていないことを誓約します。

高等学校等就学支援金の認定審査において算定された保護者等の課税に関する情報を，奨学給付金の認定審査においても利用することに同意します。
※ 同意される場合は，申請前に必ず課税期日（本年１月１日）に住所のあった市区町村に対して住民税の申告を行ってください。

（３）家計の急変により市町村民税所得割及び道府県民税所得割が非課税相当となる方□家計急変により，向こう１年間の収入において，市町村民税所得割及び道府県民税所得割が非課税相当となる見込みです。
私の世帯は，本年７月１日現在，生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第 36 条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受けていないことを誓約します。

２ 保護者等の状況について（次の①～⑥のいずれかの□に✓印を付けてください。）
次の者の課税額等を証明する書類等を提出します。

①□

親権者２名分（両親）
親権者１名分（一時的に親権を行う児童相談所長，児童福祉施設の長である場合は親権者に含まれません。）

②

□

③

□

離婚，死別等により親権者が１名親権者が２名存在するものの，特別な事情によりやむを得ず，親権者１名の課税額等を証明する書類等を提出できない（理由：）未成年後見人（④□）名分※

未成年後見人が複数選任されている場合は全員分※

未成年後見人が，法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は，その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分
⑤⑥□

□

※

親権者又は未成年後見人が存在しない場合※

生徒が成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合 等生徒本人※

親権者，未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合

【通信費に係る誓約】１の（２）又は（３）に該当する場合のみ□

令和２年度に私が支給を受ける高校生等奨学給付金のうち，追加支給分については，オンライン学習の通信費に充てることを誓約します。
※ 通信費相当額（上限１万円）の加算を希望する場合は，必ず誓約してください。

【振込先金融機関】（奨学給付金の振込を希望する振込先金融機関を記入してください。）
・ ・□ 申請者本人の名義の振込先口座への入金を希望する。
【 原則こちらを選択して下欄へ口座を記入してください 】□振込先口座該当する□に✔印をして必要に応じて住所を記載してください。

申請者以外の名義の振込先口座への入金を希望する。
□生徒の口座 □申請者以外の保護者の口座
振込先口座の名義人の住所□申請者と同じ□申請者と異なる 【 下欄に記載してください 】
住所： 〒銀行
信 用 金 庫信 用 組 合金融機関・支店名

農業協同組合預金種目

普 通・本 店
支 店
出張所
（）

当 座

口座番号
フリガナ

口座名義
※

振込先金融機関の確認を行うため，下記の「通帳の写し・健康保険証の写し等貼付欄」に振込先金融機関名，支店名，預金種目，口座番号及び口座名義が確認できる通帳のページを貼り付けてください。

通帳の写し・健康保険証の写し貼付欄
・

別紙「必要書類一覧」で，提出が必要な書類を確認してください。

・

必要書類のうち，通帳の写し（全員）及び健康保険証の写し（該当者のみ）をこの欄に貼付してください。

・

それ以外の必要書類は，提出用封筒に同封してください。

・振込先口座は，原則申請者（保護者）又は生徒名義の口座としてください。

記入上の注意（高校生等奨学給付金）【対象となる高校生等について】の欄は次によって記入してください。
ア 現在通っている学校の在学期間について，記入してください。また，過去に高等学校等に在学したことがある場合には，当該学校の在学期間についても記入してください。
イ 「高等学校等」とは，国公私立の高等学校，中等教育学校の後期課程，高等専門学校（第１学年から第３学年まで），専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ウ 「学校の種類・課程・学科」の欄には，｢①高等学校（全日制）｣，｢②高等学校（定時制）｣，｢③高等学校（通信制）｣，「④高等学校（フレキシブル平日登校）｣，「⑤高等学校（フレキシブル通信教育）｣｢⑥中等教育学校後期課程（全日制）｣，｢⑦中等教育学校後期課程（定時制）｣，｢⑧中等教育学校後期課程（通信制）｣，｢⑨高等専門学校（１～３学年）」，｢⑩専修学校（高等課程）昼間学科」，｢⑪専修学校（一般課程）昼間学科」，｢⑫専修学校（高等課程）夜間等学科」，｢⑬専修学校（一般課程）夜間等学科」，｢⑭専修学校（高等課程）通信制学科｣，｢⑮専修学校（一般課程）通信制学科」，｢⑯各種学校（外国人学校）」，｢⑰各種学校（その他）｣の別を記入してください。
【保護者等の収入の状況等について】の欄は，次によって記入してください。
ア

保護者とは，親権を行う者（親権を行う者のないときは，未成年後見人）をいい，次の①～⑤は除きます。

①

児童福祉法第 33 条の２第１項，第 33 条の８第２項又は第 47 条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②

児童福祉法第 47 条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③

法人である未成年後見人④

民法第 857 条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤

その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者

イ

１(１)に該当するときは，７月１日現在の生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることがわかる証明書（別紙様式「生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）第 36 条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）受給証明書」に福祉事務所で証明を受けたもの等）を提出してください。
ウ２②及び③に該当するときは，必ず「親権者」全員の状況を確認の上，記入してください。

エ２③の「特別な事情によりやむを得ず，親権者１名の課税額等を証明する書類等を提出できない場合」とは，例えば，ドメステックバイオレンス，養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。この「特別な事情」によりやむを得ず，親権者全員の課税額等を証明する書類等を提出できない場合は，親権者が存在しない場合に含まれるものとして，２⑤又は⑥のうちいずれか該当するものを選択してください。
オ

２①又は④に該当するときは，保護者等全員の課税額等を証明する書類等を添付してください。

カ２⑤又は⑥に該当するときは，生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）の課税額等を証明する書類等を添付してください。また，主として生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかについて確認できる書類（健康保険証等の写し等）を添付してください。
（注）医療保険各法とは，健康保険法，船員保険法，国民健康保険法，国家公務員共済組合法，地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう。
【扶養親族等の状況について】の欄は，次によって記入してください。
７月１日（家計急変が７月２日以降に生じた場合においては，当該家計急変が月の初日に生じた場合は家計急変が生じた日，月の初日以外の場合は家計急変が生じた日の翌月初日）現在，申請者の医療保険各法における扶養親族を全て記入してください。また，対象となる高校生等本人を含め，扶養親族全員の健康保険証の写し等を提出してください（生業扶助受給世帯を除く）。

留ア

意事項

過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）を卒業し又は修了したことがある場合には，奨学給付金の受給資格はありません。
イ

２つ以上の課程に在学している場合は，いずれか１つの課程を選んで申請してください。

ウ

児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（平成 11 年４月 30 日厚生省発児第 86 号）による措置費等の支弁対象となる高校生等であって，見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く）が措置されている場合には，原則として補助対象外となります。
エ

家計急変により申請した後，年収見込額が変更になった場合は申し出てください。

オ

奨学給付金の支給に当たって疑義が生じた場合，家庭における通信費の契約状況等について確認する場合があります（家庭において通信費を一切負担していない場合は，追加支給の対象となりません。）。
カ

不正に奨学給付金を受給した場合は，補助金等に係る予算の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）の規定に基づき，刑罰が科されることがあります。