生 活 保 護 法
中国残留邦人等支援法（更新の場合に記入）

新規 ・ 更新

年

生活保護法指定期間満了日(1) 医科

業務の種類

指定医療機関(2) 歯科月(3) 薬局

指定申請書
日(4) 訪問看護ステーション（※）

フリガナ

医名
称

療機

〒所
在地

関TEL（）

－

フリガナ

開生
年月日

氏
名

設者

年

月日

＊法人の場合は記載不要＊法人の場合は法人名称〒

住所＊法人の場合は主たる事務所の所在地
フリガナ

管理
薬剤師

管理者
または生
年月日

氏
名

年月日

〒

住所

＜チェック欄＞☐

健康保険法（又は介護保険法）による指定医療機関・薬局・ステーションコード（７けた）

健康保険法

健康保険法による指定期間

年による指定介護保険法

月日

介護事業者番号（10 けた）

年（訪看のみ）

月日

月日

から年

月日

険薬剤師及びその者と同一の世帯に属する配偶者、直系血族若しくは兄弟姉妹である保険医若しくは保険薬剤師のみが☐診療若しくは調剤に従事している場合は左のチェック欄にチェック（☑）してください。（※開設者が法人の場合は確認不要）＜申請者（開設者）の氏名及び住所＞

上記のとおり申請します。

月

年

開設者である保険医若しくは保険薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事している、もしくは開設者である保険医若しくは保＜チェック欄＞

年

から

介護保険法による指定期間による指定勤務医等

有（申請中を含む）

日

東京都知事殿（法人の場合は主たる事務所の所在地及び法人名称）

〒－

住 所：
＊法人の場合は主たる事務所の所在地

福祉事務所収受印

氏 名：＊法人の場合は法人名称

担当者連絡先 ＴＥＬ（）―

担当者氏名：---------------------------------------福祉事務所使用欄---------------------------------------

誓約書有 ・ 無指定年月日

指定についての意見- 32 -年月日

※ 訪問看護ステーション
生活保護法施行令第４条各号に掲げる指定訪問看護事業者等が指定訪問看護事業等を行う、訪問看護ステーション等の事業所
注意事項
１ この申請書は、東京都知事宛に、所在地を管轄する福祉事務所を経由して提出してください。
２ 生活保護法による指定医療機関の指定を受けるためには、健康保険法の指定を受けている必要があります。
３ 申請する場合には、欠格事由に該当しない旨の誓約書を必ず添付してください。
４ 指定された場合には、東京都告示により公示するほか、指定通知書により通知します。
記載要領
１ 届出内容は太枠線内に記入してください。
２ 「業務の種類」欄は、該当するものを○で囲んでください。
３ 「医療機関」欄には、指定を受けようとする医療機関の名称及び所在地を記入してください。「名称」は、関東信越厚生局が発行する健康保険法の指定通知書（訪問看護ステーション等においては東京都が発行する介護保険法の指定通知書）に記載の名称を記載してください。
４ 「開設者」欄は、個人開設の場合は開設者の氏名、生年月日及び住所を記載してください。開設者が法人の場合は、「氏名」欄に法人名称を記載し、「住所」欄に法人の主たる事務所の所在地を記載してください。
５ 「管理者または管理薬剤師」欄は、医科、歯科、訪問看護ステーション等においては管理者について、薬局においては管理薬剤師について、その氏名、生年月日及び住所を記載してください。
６ 「健康保険法（又は介護保険法）による指定」欄については、指定「有（申請中を含む）」の場合に、チェック（☑）を入れてください。
※なお、生活保護法の指定を受けるには、すでに健康保険法の指定を受けている必要があります。

７ 「健康保険法による指定」欄については、関東信越厚生局が発行する直近の健康保険法の指定通知書に記載されている医療機関・薬局・ステーションコード及び指定期間（訪問看護ステーション等においては指定年月日）を記載してください。
８ 「介護保険法による指定」欄については、訪問看護ステーション等のみ、東京都が発行する直近の介護保険法の指定通知書に記載されている事業所番号及び指定期間を記載してください。
※訪問看護ステーション等は、「健康保険法の指定」及び「介護保険法の指定」両方の欄に記載してください。

９ 申請者（開設者）の署名欄は、法人の場合は「氏名」欄に法人名称及び代表者職氏名を記載し、「住所」欄に法人の主たる事務所の所在地を記載してください。
「担当者連絡先」、「担当者名」欄については、申請書の記入事項について都からの照会に対応する担当者の連絡先を記入してください。
10 指定日については、原則、福祉事務所がこの申請書を受理した月の１日になります。
ただし、下記アからウに該当する場合は、指定日の遡及が認められることがあります。
ア 指定医療機関の開設者が変更になった場合で、前開設者の変更と同時に引き続いて開設され、患者が引き続き診療を受けている場合
イ 指定医療機関が移転し、同日付けで新旧医療機関を開設、廃止した場合で、患者が引き続いて診療を受けている場合
ウ 指定医療機関の開設者が個人から法人組織に、又は法人組織から個人に変更になった場合
で、患者が引き続いて診療を受けている場合- 33 -

生活保護法第 49 条の 2 第 2 項第 2 号から第 9 号までに該当しない旨の誓約書医療機関用

年

東京都知事殿月日＜申請者（開設者）の氏名及び住所＞（法人の場合は主たる事務所の所在地及び法人名称）〒
住-所：※法人の場合は、主たる事業所の所在地

氏

名：※法人の場合は、法人名称

医療機関名：（医療機関コード：）については、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。
記（誓約項目）
生活保護法第49条の２第２項第２号から第９号までの規定関係
1

第２項第２号関係開設者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過しない。

2

第２項第３号関係開設者が、生活保護法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定（※）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過しない。
※ その他国民の保健医療若しく は福祉に関する法律で政令で定めるも のの規定
１ 児童福祉法（昭和22年法律第164号）
２ あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう 師等に関する法律（昭和22年法律第217号）
３ 栄養士法（昭和22年法律第245号）
４ 医師法（昭和23年法律第201号）
５ 歯科医師法（昭和23年法律第202号）
６ 保健師助産師看護師法（昭和23年法律第203号）
７ 歯科衛生士法（昭和23年法律第204号）
８ 医療法（昭和23年法律第205号）
９ 身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）
10 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）
11 社会福祉法（昭和26年法律第45号）
12 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35年法律第145号）
13 薬剤師法（昭和35年法律第146号）
14 老人福祉法（昭和38年法律第133号）
15 理学療法士及び作業療法士法（昭和40年法律第137号）
16 柔道整復師法（昭和45年法律第19号）
17 社会福祉士及び介護福祉士法（昭和62年法律第30号）
18 義肢装具士法（昭和62年法律第61号）
19 介護保険法（平成9年法律第123号）
20 精神保健福祉法（平成9年法律第131号）
21 言語聴覚士法（平成9年法律第132号）
22 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）
23 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成17年法律第124号）
24 就学前の子ども に関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律（平成18年法律第77号）
25 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成23年法律第79号）
26 子ども ・子育て支援法（平成24年法律第65号）
27 再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成25年法律第85号）
28 国家戦略特別区域法（平成25年法律第107号。第12条の4第15項及び第17項から第19項までの規定に限る。）
29 難病の患者に対する医療等に関する法律（平成26年法律第50号）
30 公認心理師法（平成27年法律第68号）

3

第２項４号関係
都道府県知事が当該指定の取り消しの処分の理由となった事実その他当該事実に関して開設者が有していた責任の程度を確認した結果、開設者が当該指定の取消の理由となった事実について組織的に関与していると認められない場合を除き、開設者が、生活保護法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない（取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第88号）第15条の規定による通知があった日前60日以内に当該指定を取り消された病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者等の管理者であった者が当該取消しの日から起算して５年を経過しない場合を含む。）

4

第２項第５号関係申請者が、生活保護法の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第88号）第15条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に生活保護法の規定による指定の辞退の申出をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該申出の日から起算して５年を経過しない。

5第２項第６号関係開設者が、生活保護法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき生活保護法の規定による指定の取消し処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として都道府県知事が当該申請者に当該検査が行われた日から10日以内に、検査日から起算して60日以内の特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に生活保護法の規定による指定の辞退の申出をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該申出の日から起算して５年を経過しない。

6

第2項第７号関係
第５号に規定する期間内に生活保護法の規定による指定の辞退の申出があった場合において、開設者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）が、同号の通知の日前60日以内に当該申出に係る病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者の管理者であった者
で、当該申出の日から起算して５年を経過しない。

7

第２項第８号関係
開設者が、指定の申請前５年以内に被保護者の助産又は施術に関し不正又は著しく不当な行為をした。

8

第２項第９号関係
当該申請に係る病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者等の管理者が第２号から前号までのいずれかに該当する。
34

活保護法
中国残留邦人等支援法（更新の場合に記入）

新規 ・ 更新

医療
機
関設者

管理薬剤師

管理者
または医科ｖ(2) 歯科月(3) 薬局

フリガナ

イリョウホウジンシャダン△△カイ ○○クリニック

名称

医療法人社団△△会 ○○クリニック

指定申請書
日

(4) 訪問看護ステーション（※）

〒 111－1111

所
在地

東京都○○区○○○1-1-103

TEL（フリガナ

開年

生活保護法指定期間満了日(1)

業務の種類指定医療機関） 1111 － 1111

イリョウホウジンシャダン △△カイ生年月日

医療法人社団△△会

氏
名＊法人の場合は法人名称

トウキョウ タロウ

氏
名

東京 太郎

＊法人の場合は主たる事務所の所在地

生年月日

昭和 33 年 3 月 3 日

管理者個人の住所、生年月日を記載してください。

〒 333－3333

住所日＊法人の場合は記載不要東京都△△区△△△2-2-2

フリガナ

月

開設者が法人の場合、代表者氏名及び生年月日は不要〒 222－2222

住所

年

東京都□□市□□□3-3-3＜チェック欄＞☑

健康保険法（又は介護保険法）による指定医療機関・薬局・ステーションコード（７けた）

健康保険法
による指定

12

介護保険法

345

6

健康保険法による指定期間

7

令和○年 △月 □日

介護事業者番号（10 けた）

による指定有（申請中含む）

令和×年 ○月 △日から介護保険法による指定期間

開設者が個人であり、かつ下線部に該当する場合のみチェック☑してださい。
から年 月 日年
（開設者が法人の場合は確認不要）（訪看のみ）

険薬剤師及びその者と同一の世帯に属する配偶者、直系血族若しくは兄弟姉妹である保険医若しくは保険薬剤師のみが☐診療若しくは調剤に従事している場合は左のチェック欄にチェック（☑）してください。（※開設者が法人の場合は確認不要）＜申請者（開設者）の氏名及び住所＞

上記のとおり申請します。

（法人の場合は主たる事務所の所在地及び法人名称）

令和○年○○月○○日
東京都知事殿〒提出年月日を記載－住 所：東京都△△区△△△2-2-2＊法人の場合は主たる事務所の所在地

収受印

氏 名：医療法人社団△△会

必ず記入してください。
担当者連絡先 （ 03 ） 5555 ― 5555
（住所・氏名は 開設者 の情報を記入）＊法人の場合は法人名称

担当者氏名：△△△△------------------------------------------福祉事務所使用欄---------------------------------------

誓約書

日

開設者である保険医若しくは保険薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事している、もしくは開設者である保険医若しくは保＜チェック欄＞

勤務医等

月有 ・ 無指定年月日（更新年月日）

指定についての意見
35

年月日

生 活 保 護 法
中国残留邦人等支援法

医療機
関設者

管理
薬剤師

管理者
または月

指定申請書日

生活保護法指定期間満了日

(1)

医科

(2) 歯科

フリガナ○○ホウモンカンゴステーション

名称○○訪問看護ステーション(3) 薬局(4) 訪問看護ステーション（※）
ｖ〒 111－1111

所
在地

東京都○○区○○○1-1-1
03

TEL（フリガナ

開年（更新の場合に記入）

新規 ・ 更新
業務の種類指定医療機関） 1111 － 1111

イリョウホウジンシャダン △△カイ株式会社△△

氏
名＊法人の場合は法人名称

年月日＊法人の場合は記載不要

開設者が法人の場合、代表者氏名及び生年月日は不要〒 222－2222

住所

生
年月日

東京都△△区△△△2-2-2

フリガナ

トウキョウ タロウ

氏
名

東京 太郎

＊法人の場合は主たる事務所の所在地

生年月日

昭和 33 年 3 月 3 日〒 333－3333

住所東京都□□市□□□3-3-3＜チェック欄＞☐

健康保険法（又は介護保険法）による指定医療機関・薬局・ステーションコード（７けた）

健康保険法による指定

7

*

*

*

*

*

有（申請中含む）

健康保険法による指定期間*

×年 ○月 △日から△年 □月 ×日*

令和×年 ○月 △日

から令和△年 □月 ×日

介護保険法による指定（訪看のみ）

1

3

6

*

*

*

*

*

開設者である保険医若しくは保険薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事している、もしくは開設者である保険医若しくは保＜チェック欄＞

勤務医等

*

険薬剤師及びその者と同一の世帯に属する配偶者、直系血族若しくは兄弟姉妹である保険医若しくは保険薬剤師のみが☐診療若しくは調剤に従事している場合は左のチェック欄にチェック（☑）してください。（※開設者が法人の場合は確認不要）＜申請者（開設者）の氏名及び住所＞

上記のとおり申請します。

（法人の場合は主たる事務所の所在地及び法人名称）

令和○年○○月○○日
東京都知事殿〒

提出年月日を記載－

住 所：東京都△△区△△△2-2-2＊法人の場合は主たる事務所の所在地

収受印

氏 名：株式会社△△

必ず記入してください。
担当者連絡先 （ 03 ） 5555 ― 5555
（住所・氏名は 開設者 の情報を記入）＊法人の場合は法人名称

担当者氏名：△△△△------------------------------------------福祉事務所使用欄---------------------------------------

誓約書

有 ・ 無

指定年月日（更新年月日）

指定についての意見
36

年月日

生活保護法第 49 条の 2 第 2 項第 2 号から第 9 号までに該当しない旨の誓約書

医療機関用

令和○年○○月○○日

東京都知事殿＜申請者（開設者）の氏名及び住所＞

業務の種類（医科/歯科/薬局/訪問 （法人の場合は主たる事務所の所在地及び法人名称）〒222-2222
看護ステーション）を問わず、申請書
住 所： 東京都△△区△△△2-2-2には必ず本誓約書を添付してください。
※法人の場合は、主たる事業所の所在地
氏 名：

医療法人社団△△会※法人の場合は、法人名称

医療機関名： 医療法人社団△△会 ○○クリニック
下記のいずれにも該当しないことを誓約します。
記（医療機関コード： 1234567）については、必ず記入してください。

（誓約項目）
生活保護法第49条の２第２項第２号から第９号までの規定関係
1

第２項第２号関係開設者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過しない。

2

第２項第３号関係開設者が、生活保護法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定（※）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過しない。
※ その他国民の保健医療若しく は福祉に関する法律で政令で定めるも のの規定
１ 児童福祉法（昭和22年法律第164号）
２ あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう 師等に関する法律（昭和22年法律第217号）
３ 栄養士法（昭和22年法律第245号）
４ 医師法（昭和23年法律第201号）
５ 歯科医師法（昭和23年法律第202号）
６ 保健師助産師看護師法（昭和23年法律第203号）
７ 歯科衛生士法（昭和23年法律第204号）
８ 医療法（昭和23年法律第205号）
９ 身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）
10 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）
11 社会福祉法（昭和26年法律第45号）
12 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35年法律第145号）
13 薬剤師法（昭和35年法律第146号）
14 老人福祉法（昭和38年法律第133号）
15 理学療法士及び作業療法士法（昭和40年法律第137号）
16 柔道整復師法（昭和45年法律第19号）
17 社会福祉士及び介護福祉士法（昭和62年法律第30号）
18 義肢装具士法（昭和62年法律第61号）
19 介護保険法（平成9年法律第123号）
20 精神保健福祉法（平成9年法律第131号）
21 言語聴覚士法（平成9年法律第132号）
22 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）
23 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成17年法律第124号）
24 就学前の子ども に関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律（平成18年法律第77号）
25 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成23年法律第79号）
26 子ども ・子育て支援法（平成24年法律第65号）
27 再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成25年法律第85号）
28 国家戦略特別区域法（平成25年法律第107号。第12条の4第15項及び第17項から第19項までの規定に限る。）
29 難病の患者に対する医療等に関する法律（平成26年法律第50号）
30 公認心理師法（平成27年法律第68号）

3

第２項４号関係
都道府県知事が当該指定の取り消しの処分の理由となった事実その他当該事実に関して開設者が有していた責任の程度を確認した結果、開設者が当該指定の取消の理由となった事実について組織的に関与していると認められない場合を除き、開設者が、生活保護法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない（取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第88号）第15条の規定による通知があった日前60日以内に当該指定を取り消された病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者等の管理者であった者が当該取消しの日から起算して５年を経過しない場合を含む。）

4

第２項第５号関係申請者が、生活保護法の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第88号）第15条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に生活保護法の規定による指定の辞退の申出をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該申出の日から起算して５年を経過しない。

5

第２項第６号関係
開設者が、生活保護法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき生活保護法の規定による指定の取消し処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として都道府県知事が当該申請者に当該検査が行われた日から10日以内に、検査日から起算して60日以内の特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に生活保護法の規定による指定の辞退の申出をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該申出の日から起算して５年を経過しない。

6第2項第７号関係第５号に規定する期間内に生活保護法の規定による指定の辞退の申出があった場合において、開設者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）が、同号の通知の日前60日以内に当該申出に係る病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者の管理者であった者
で、当該申出の日から起算して５年を経過しない。

7第２項第８号関係開設者が、指定の申請前５年以内に被保護者の助産又は施術に関し不正又は著しく不当な行為をした。

8第２項第９号関係
当該申請に係る病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者等の管理者が第２号から前号までのいずれかに該当する。
37

生 活 保 護 法
中国残留邦人等支援法

指定医療機関

変更届出書

医療機関

医療機関・薬局・ステ

名ーションコード

称

医療機関
所 在 地
変更内容

変更年月日

変
更前

名
称（フリガナ）

変
更前

月日

生
年月日

氏
名

年

月年

月日

年

月日

年月日

日

＊法人の場合は法人名称

住所＊法人の場合は主たる事務所の所在地

開設者（フリガナ）

氏
名
変
更後

変
更前
管理者

住所

生
年月日

年月日

生
年
月日

年月日

〒

氏
名
住所

生
年月日

（フリガナ）

変
更後

その他

年

変
更後

氏
名
住所

年月日

〒

変
更前
変
更後

上記のとおり届出ます。
年月日＜申請者（開設者）の氏名及び住所＞（法人の場合は、法人名称及び所在地）

東京都知事殿〒－住 所：＊法人の場合は主たる事務所の所在地

福祉事務所収受印

氏 名：＊法人の場合は法人名称

担当者連絡先：ＴＥＬ（38）

―

担当者名：

注意事項
１ この届出書は、東京都知事宛に所在地を管轄する福祉事務所を経由して提出してください。
２ この届出書は、申請した事項に変更があったときは 10 日以内に提出してください。
記載要領
１ 届出内容は太枠線内に記入してください。
２ 「医療機関・薬局・ステーションコード」、「医療機関名称」及び「医療機関所在地」欄は必ず記入してください。「変更内容」欄及び「変更年月日」欄については、該当がある項目に記入してください。
３ 「医療機関・薬局・ステーションコード」欄は、関東信越厚生局から払出された７ケタのコードを記入してください。
４ 「医療機関名称」欄は、名称に変更があった場合は変更後の名称を記入してください。
５ 「名称」欄は、医療機関名称に変更があった場合に記入してください。
６ 「開設者」欄は、次の変更があった時に記入してください。
・ 法人開設の場合、法人名称、主たる事務所の所在地に変更があったとき(※法人代表者の変更については届出不要です。)
・ 個人開設の場合、開設者の氏名、住所に変更があったとき
７ 「管理者」欄は、管理者が交代した場合又は管理者の氏名、住所に変更があったときに記入してください。
８ 「その他」欄は、上記以外の変更事項（医療機関の住居表示変更・地番整理、電話番号変更等）について、記入してください。
９ 「届出者（開設者）」が法人の場合には、法人名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
10 「担当者連絡先」「担当者名」については、申請書の記入事項について都からの照会に対応する担当者の連絡先を記入してください。

39

生 活 保 護 法
中国残留邦人等支援法
医療機関名称

医療機関
所 在 地

指定医療機関変更届出書

医療機関・薬局・ステ

医療法人社団△△会 □□クリニックーションコード

1 2 3 4 5 6 7

東京都新宿区西新宿 1-1-1
変更内容

変
更前

名
称

医療法人社団△△会 ○○クリニック
令和○○年○○月○○日（フリガナ）イリョウホウジンシャダン△△カイ □□クリニック

変
更後

変
更前

医療法人社団△△会 □□クリニック
生
年月日

氏
名

年月日

＊法人の場合は法人名称

住所＊法人の場合は主たる事務所の所在地

開設者（フリガナ）

変
更前
管理者

住所

生
年
月日

氏
名

東京 太郎

住所

東京都□□市□□□3-3-3

氏
名
住所

年

月月日

日

〒（フリガナ）トウキョウ

変
更後

年

生
年月日

氏
名
変
更後

その他

変更年月日

ハナコ

生
年月日

東京 花子

昭和 33 年 3 月 3 日

令和○○年○○月○○日

昭和 55 年 5 月 5 日〒555－5555東京都△△市△△△5-5-5

変
更前

年月日

変
更後

上記のとおり届出ます。

令和○○年○○月○○日

提出年月日を記載＜申請者（開設者）の氏名及び住所＞（法人の場合は、法人名称及び所在地）

東京都知事殿〒 222 － 2222
住 所： 東京都△△区△△△2-2-2＊法人の場合は主たる事務所の所在地

福祉事務所収受印

氏 名：

医療法人社団△△会＊法人の場合は法人名称

担当者連絡先：ＴＥＬ（ 03 ）5555 ― 5555
40

担当者名： △△△△

廃止
休止
再開
辞退

生 活 保 護 法
指定医療機関中国残留邦人等支援法

医療機関・薬局・廃止 ・ 休止 ・ 再開 ・ 辞退

届出内容

(1) 医科

業務の種類(2) 歯科届出書

ステーションコード(3) 薬局(4)訪問看護ステーション

フリガナ

医療名
称

機関所
在地

〒

廃止・休止・再年

開・辞退年月日

月日

廃止・休止・再開・辞退理由

上記のとおり届出ます。
年月日＜申請者（開設者）の氏名及び住所＞（法人の場合は、法人名称及び所在地）

東京都知事殿〒－住 所：＊法人の場合は主たる事務所の所在地
福祉事務所収受印

氏 名：＊法人の場合は法人名称

担当者連絡先：ＴＥＬ（41）

―

担当者名：

注意事項
１ この届出書は、東京都知事宛に所在地を管轄する福祉事務所を経由して提出してください。
２

この届出書は、業務を廃止・休止・再開したときは 10 日以内に、指定を辞退するときは30 日以上の予告期間を設けて提出してください。

記載要領
１ 届出内容は太枠線内に記入してください。
２ 「届出内容」欄については、本届出書により届け出る項目に○をつけてください。
３ 「医療機関・薬局・ステーションコード」欄は、廃止・休止・再開・辞退する医療機関について、関東信越厚生局から払出された７ケタのコードを記入してください。
４ 医療機関「名称」及び「所在地」欄は、廃止・休止・再開・辞退する医療機関の名称・所在地を記載してください。
（生活保護法及び中国残留邦人等支援法の指定通知書に記載されている名称・所在地を記入してください。）
５ 「廃止・休止・再開・辞退年月日」欄は、業務を廃止・休止・再開・辞退した日を記入してください。
６ 「廃止・休止・再開・辞退の理由」欄については、廃止・休止・再開・辞退した理由を記載してください。
７ 「届出者（開設者）」が法人の場合には、主たる事務所の所在地、法人名称を記入してください。
「担当者連絡先」「担当者名」については、申請書の記入事項について都からの照会に対応する担当者の連絡先を記入してください。

42

生 活 保 護 法
指定医療機関中国残留邦人等支援法

廃止 ・ 休止 ・ 再開 ・ 辞退

届出内容

(1) 医科

業務の種類

医療(2) 歯科

廃止
休止
再開
辞退

医療機関・薬局・ステーションコード

(3) 薬局

フリガナ

イリョウホウジンシャダン△△カイ ○○クリニック

名称

医療法人社団△△会 ○○クリニック所
在地〒 111－1111

届出書1234

5 6(4)訪問看護ステーション

機関

東京都新宿区西新宿 1-1-1

廃止・休止・再令和○○年○○月○○日

開・辞退年月日

廃止・休止・再開・辞退理由

移転のため。

上記のとおり届出ます。
＜申請者（開設者）の氏名及び住所＞

令和○○年○○月○○日（法人の場合は、法人名称及び所在地）

東京都知事殿

提出年月日を記載〒 222－2222
住 所： 東京都新宿区西新宿 2-2-2＊法人の場合は主たる事務所の所在地

福祉事務所収受印

氏 名： 医療法人社団△△会＊法人の場合は法人名称

担当者連絡先：ＴＥＬ（ 03 ）5555 ― 5555

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担当者名： △△△△7