さくらガーデン

デイサービス

介護予防・日常生活支援総合事業による介護予防通所介護サービスおよび通所介護サービス利用契約書
私（以下、「ご利用者」といいます）と、指定通所介護事業者さくらガーデン デイサービス（以下「事業者」といいます）は、事業者が介護保険法に基づき、利用者に対して提供する介護予防・日常生活支援総合事業による介護予防通所介護サービスまたは通所介護サービス（以下「サービス」といいます）と、それに対する利用料金の支払いについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます）を締結します。
第１条（契約の目的）
1.事業者は、利用者に対して、介護保険法第１１５条の４５に基づく介護予防・日常生活支援総合事業として、利用者が要介護状態となることの予防または要介護状態の軽減もしくは悪化の防止および地域における自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的としてサービスを提供します。
2.利用者は、事業者に対し定められたサービスに対する料金を支払います。
3.事業者が利用者に対して実施する具体的なサービス内容等の事項は、重要事項説および明第３条書に定めることとします。
4.サービスの利用にあたり、ご利用者は第２条で定められたサービス以外の役務を事業者に依頼することはできません。
第２条（第一号事業支給費・介護保険給付費対象サービス）
1.事業者はその運営する事業所において、介護保険法１１５条の４５第１項に定める第一号事支給（以下「第一号事業支給費」という）対象サービスまたは介護保険給付費対象サービスとしての日常生活上の世話および機能訓練をご利用者に提供するものとします。
第３条（第一号事業支給費・介護保険給付費対象外サービス）
1.事業者は、ご利用者との別途の合意に基づき、第一号事業支給費の支給限度額を超える介護予防通所介護サービス、または介護保険給付費の給付限度額を超える通所介護サービスを提供するものとします。
2.前項にいうサービスのほか、事業者は、ご利用者との別途の合意に基づき、第一号事業支給費、または介護保険給付対象外のサービスとして、サービスにおいて通常必要となるものに係るサービスを提供するものとします。

13.本条第１項および第２項にいうサービスの提供に係る利用料金は、ご利用者が負担するものとします。
4.事業者は、第１項および第２項に定めるサービスの提供に関しては、必要に応じて、ご利用者のご家族に対しても具体的に説明するように努めるものとします。
第４条（契約期間）
1.本契約の契約期間は、本契約締結日からご利用者の介護予防・日常生活支援総合事業対象者（以下「事業対象者」という）の判定有効期間満了日、または要介護・要支援認定有効期間満了日とします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が変更された場合は、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
2.契約満了の７日前までに、利用者から契約の更新拒否の申し出がない場合、本契約は自動的に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
3.前項によって本契約が自動更新された場合には、更新後の契約期間は、期間満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
この更新後の契約期間中に、利用者の要介護状態区分の変更があった場合の契約期間は、１項但し書きと同様の取扱いとします。
第５条（介護予防通所介護サービス計画、または通所介護サービス計画の決定、変更）
1.事業者は、利用者の「居宅サービス計画」が作成されている場合には、それに添って日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「介護予防通所介護サービス計画、または通所介護サービス計画」（以下「個別サービス計画」という）を作成します。
2.事業者は、利用者の「居宅サービス計画」が作成されていない場合でも、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて「個別サービス計画」を作成します。
その場合、利用者に対して居宅介護支援事業所を紹介する等「居宅サービス計画」作成のために必要な支援を行います。
3.事業者は、利用者の「居宅サービス計画」が変更された場合、「個別サービス計画」について変更の必要があるかどうかを調査検討し、変更の必要がある場合には、 利用者と協議し、「個別サービス計画」を変更します。
4.利用者は、「個別サービス計画」の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は「個別サービス計画」について変更の必要があるかどうかを調査検討し、変更の必要がある場合には、利用者及び利用者を担当する介護支援専門員と協議し、「個別サービス計画」を変更します。
5.事業者は、１項及び２項で作成した「個別サービス計画」の内容と、３項及び４項で変更した「個別サービス計画」の内容を利用者及びその家族等に説明し、2確認を得るものとします。
第６条（機能訓練計画）
1.事業者は、利用者の「個別機能訓練計画」を作成し、居宅において可能な限り自立して暮らすことができるように支援を行います。
2.定期的に評価を行い、身体機能の改善状況を把握します。
第７条（サービスの提供場所・内容）
1.サービス提供の場所は、原則としてさくらガーデン デイサービスです。所在地及び設備の概要は重要事項説明書のとおりです。
2.事業者は、第５条に定めた個別サービス計画に添ってサービスを提供します。事業者は、サービスの提供にあたり、その具体的内容を利用者に説明します。
3.事業者は、サービスにおける介護保険給付対象サービスとして、利用者に対して日常生活上の世話・介護及び機能訓練・入浴サービスの提供を行います。
4.事業者は、利用者との合意に基づいて、介護保険給付の限度額を超える介護予防
通所介護相当サービスを提供することができます。
5.事業者は、利用者との合意に基づいて、介護保険給付対象外サービスとして、介護予防通所介護相当サービスにおいて、食事の提供及び日常生活上通常必要となるサービスを提供することができます。
6.利用者は、４項及び５項のサービスについて、その利用料金を負担することとします。
第８条（法令・運営規程の遵守）
事業者は介護保険法とその関連法令及び別に定める運営規程を遵守し、必要な人員を配置するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行い、利用者に本契約に基づくサービスを提供するものとします。
第９条（サービス利用料金）
1.ご利用者は、要介護・要支援状態区分（事業対象者を含む）に応じて、第７条に定めるサービス利用実績の対価として、重要事項説明書等に定めた介護保険法令に基づく利用単位毎の料金をもとに計算された合計額をその月毎に支払います。
ただし、利用者が介護認定を受けていない場合、居宅サービス計画が作成されていない場合、もしくは介護保険の給付制限を受けている場合は、サービス利用料金の全額、または給付制限内容に応じた計算によるサービス利用料金を支払うものとし、償還払いの手続きについては利用者がこれを行うものとします。
2.利用者は、前項サービス利用料金の他、食事提供費用等介護予防通所介護サービ
ス利用に伴う諸費用実費を事業者に支払います。
3.事業者は、当月の利用料金合計額の請求書に明細を付して、翌月利用時に利用者に通知します。

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4.利用者は、当月の利用料金合計額を翌月２３日までに口座引き落とし、現金、または口座振込の方法で、事業者に支払います。なお、口座振込の場合、金融機関と口座は事業者が指定し、振込手数料は利用者の負担とします。
5.事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時、または口座引き落とし、並びに口座振込が確認された時は、利用者に対し領収証を発行します。
6.事業者は、利用者から料金の支払いを受け、利用者が１項但し書きによる償還払いの手続きを行う場合、必要となる書類を発行します。
7.本契約の定めるところにより本契約が終了した場合において、利用者が既に実施提供された通所介護サービス利用料金支払義務及び第１２条４項に基づく義務を事業者に対して負担している時は、速やかにこれを履行し、精算するものとします。
第１０条（利用料金の変更）
1.事業者は、第一号事業給付費または介護給付費体系の変更があった場合、事業者は、第６条第１項に定めるサービス利用料金を変更できるものとします。
2.事業者は、第７条２項に定めるサービスの利用料金についてやむを得ない事由がある場合、契約者に対して変更を行う日の１ヶ月前までに説明したうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3.利用者は、料金の変更に同意しない場合、この契約を解約することができます。
第１１条（事業者及び事業者職員の義務）
1.事業者および事業者職員は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全に配慮します。
2.事業者は、利用者の心身状態から必要と判断した場合、利用者の主治医等医療機関と連携するとともに、利用者やその家族等関係者から状況を聴取、確認したうえでサービスを提供します。
3.事業者は、現にサ－ビスの提供を行っている時に、利用者の病状急変等が生じた場合、利用者から予め届けられている緊急連絡先へ連絡するとともに、速やかに主治医に連絡を取る等必要な措置を講じます。
4.事業者および事業者職員は、介護予防通所介護サービスまたは通所介護サービスの提供にあたって、利用者または他の利用者等の生命及び身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者の身体拘束やその行動を制限しません。
5.事業者は、サービスの提供記録を作成し、この契約の終了後５年間保管します。
6.利用者は、事業者の営業時間内に、事業所にて当該利用者に関する５項・サービス提供記録を閲覧できます。
7.利用者は、当該利用者に関する５項・サービス提供記録のコピーを、実費負担にて受けることができます。

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第１２条（秘密保持）
1.事業者及び事業者職員は、サービスを提供する上で、知り得た利用者及びその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2.事業者は、利用者及びその家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いません。
3.事業者及び事業者職員は、本条規定にかかわらず、第１１条２項及び３項に定める事態が発生した場合、利用者に医療上の必要がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の個人情報を提供できるものとします。
4.この他、事業者及び事業者職員は、個人情報保護関連法規を遵守します。
第１３条（利用の中止・変更・追加）
1.利用者はサービス利用開始前において、サービス利用の中止、変更もしくは新しいサービスの利用を追加することができます。
2.利用者は、事業者に対して、サービス提供日の前日までに通知することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
3.利用者がサービス提供日の当日午後８時４５分までに通知することなく中止を申し出た場合、事業者は、利用者に対して重要事項説明書に定める計算方法により、料金の全部または一部を請求することができます。この場合の料金は第７条の他の料金と合わせて請求します。
ただし、利用者の健康状態急変等やむを得ない場合はこの限りではありません。
4.事業者は、利用者の健康状態不良や自然災害等の理由により、通所介護の実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。この場合の取扱いについては、重要事項説 明書に記載したとおりです。
5.事業者は、１項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出について応じられない場合、その理由と代替案を利用者に示して協議するものとします。
第１４条（利用者の義務）
1. 利用者は、事業所の建物、設備、備品、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。
2.利用者は、サービスの安全な提供等の必要がある場合、事業者の職員が利用者の居宅（敷地を含む）内に立ち入り、必要な措置を取ることを認めるものとします。
3.利用者（その家族を含む）は、サービス提供にあたって、重要な事項を事業者に誠実に告げるものとします。
4.利用者は、事業所の施設、設備、備品及び他の利用者の心身及び所持品について、故意また は重大な過失により損害を与えた場合には、自己の費用により原状に復するか、または相応の代価を支払うものとします。
5.利用者の心身状況により、サービス提供にあたって、特段の配慮が必要になった場合には、利用者及び関係者等と事業者との協議により、詳細を決定するものと5

します。
6.利用者は、事業所内において次の各号に該当する行為を行わないことに同意することとします。
① 事業者の職員及び他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動等。
② 危険物及び事業者の同意を得ない物品、動植物の持ち込み。
第１５条（賠償責任）
1.事業者は、本契約に基づくサービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
ただし、利用者側に故意または過失が認められる場合に、損害賠償責任を減ruることができるものとします。
1. 事業者は以下の各号に該当する場合等、自己の責に帰すべき事由のない限り、損害賠償責任を負いません。
①利用者（その家族も含む）が、本契約締結に際し、その心身の状況等の重要事項について故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことに、専ら起因して損害が発生した場合。
②利用者（その家族も含む）が、本契約に基づいた通所介護サービスの提供にあたって、必要事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことに、専ら起因して損害が発生した場合。
③事業者の提供したサービスを原因としない事由による利用者の急激な体調の変化に、専ら起因して損害が発生した場合。
④利用者が、事業者もしくは事業者職員の制止、誘導等に反して行った行為に、専ら起因して損害が発生した場合。
第１６条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施・提供不能）
1.事業者は、本契約の有効期間中、異常気象・地震等の天災その他事業者の責に帰すべからざる事由によってサービスの提供ができなくなった場合には、利用者に対してサービスを提供すべき義務を負いません。
2.前項の場合に、事業者は、利用者に対して既に実施提供したサービスについては、所定の利用料金の支払いを請求できるものとします。
第１７条（契約の終了）
1.利用者は事業者に対して、７日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
ただし、利用者の病変、急な入院などのやむを得ない事情がある場合は、予告期間が７日間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
2.事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間6をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができ ます。
3.次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合。
②事業者もしくは事業者職員が第１２条に定める守秘義務に反した場合。
③事業者が利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱した行為を行った場合。
④他の利用者が利用者の身体・財産・信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける具体的な恐れがあるにもかかわらず、事業者が適切な対応を取らない場合。
4.次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①利用者のサービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、催告の日から１４日以内に支払われない場合。
②利用者が正当な理由なくサービス利用の中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気等により、３ヶ月以上にわたってサービスの利用ができない状態であることが明らかになった場合。
③利用者またはその家族等が、事業者や事業者職員または他の利用者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合。
5.次の事由に該当した場合、事由の発生した日をもって、この契約は自動的に終了します。
①利用者が介護保険施設に入所した場合。
②利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。
③利用者が死亡した場合。
④事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合、やむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合、事業者が介護保険法の指定取消し、または指定を辞退した場合。
6.事業者は、利用者が死亡した場合を除き、本契約が終了する場合には、利用者の希望により必要な援助を行うよう努めるものとします。
第１８条（連携）
1.事業者は、通所介護の提供にあたり、利用者を担当する介護支援専門員及び保健医療サービス、または福祉サービスを提供する機関などとの連携に務めます。
2.事業者は、この契約書の内容を担当する介護支援専門員に報告します。
3.事業者は、この契約の内容が変更された場合、またはこの契約が終了した場合は、その内容を利用者の「居宅サービス計画」を担当する介護支援専門員に報告します。なお、第１７条２項または４項に基づいて解約通知をする際も、利用者を担当する介護支援専門員に連絡します。

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第１９条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する担当者を選任し、通所介護サービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第２０条（本契約に定めのない事項）
この契約に定めのない事項は、介護保険法等関係法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議することとします。
第２１条（裁判管轄）
利用者と事業者は、この契約に関して訴訟の必要が生じた場合、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

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前記の契約を証するため、本書２通を作成し、当事者双方が記名捺印の上、各自１通ずつ保有します。
令和年月日（利用者）私は、この契約書に基づくサービスの利用を申し込みます。
住所氏名㊞

電話番号

（署名代行者）
住

所

氏

名㊞

電話番号
利用者との関係
署名代行の理由（事業者）
通所介護事業者として、利用者の申し込みを受諾し、この契約に基づくサービスを誠実に行います。
神戸市北区長尾町上津４６５８番地の６
神戸市指定 第２８７５００４０５９号
社会福祉法人 愛寿会 指定通所介護事業所
さくらガーデン デイサービス
管理者
田中 聡子

9㊞

個 人

情報

使

用同意

書

社会福祉法人 愛 寿 会
指定通所介護事業所
さくらガーデン デイサ－ビス
管理者
田 中 聡 子様
私（利用者）及びその家族等の個人情報について、介護予防・日常生活支援総合事
業による介護予防通所介護相当サービスおよび通所介護サービスに関する利用契約における秘密保持に関し、下記に記載するところにより契約有効期間中使用することに同意します。
ここで言う「個人情報」とは、利用者個人に関わる情報であって、特定の個人が識別され、または識別され得るものを指します。
記

使用する目的事業者が、介護保険法及びその関連法令に従い、利用者のサービス計画などを円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合。
事業者が、契約の終了に伴い、利用者に必要な援助を行う場合。

使用にあたっての条件
個人情報の使用は、前記目的の範囲内で必要最小限に留め、関係者以外には漏れることがないよう注意を払うこと。
個人情報を使用した会議等については記録をすること。
令和
利用者

年月日

住 所氏 名

利用者家族㊞

住 所氏 名㊞

利用者との関係10

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