地域連携プロジェクト 心不全患者さんを地域で支えるために
2023年
改訂版

地域連携心不全Q＆A
発行・監修 鳥取県西部医師会

かかりつけ医用

心不全地域連携パス委員会

患者さんを支え、寄り添う地域のチーム医療
先生も心不全チームの一員です
チームメンバー
病院

通所/訪問リハ

デイサービス
理学・作業療法士

訪問看護

病院医師

看護師
かかりつけ医臨床検査技師

介護スタッフ

訪問介護看護師
家族

患者

調剤薬局

医療ソーシャル
ワーカー

介護スタッフケアマネジャー

管理栄養士
歯科衛生士

薬剤師

心不全地域連携 2 つのチーム目標❶ 心不全の悪化を予防して苦しい思いをさせない！
❷ 人生の最期まで患者さんが望む幸せな生活を叶える！

心不全管理と連携のコツを解説
Q1 ・・なぜ 心不全の悪化を予防することが必要？
Q2 ・・心不全患者さんを診察するときのポイントは？
Q3 ・・心不全の悪化を早く見つけるには？
Q4 ・・心不全が悪化したときの初期対応は？
Q5 ・・心不全悪化時の相談ポイントは？

Q6 ・・薬の注意点は？
Q7 ・・心不全を悪化させないためのコツは？
Q8 ・・介護サービス利用のコツは？
Q9 ・・フレイルを予防するコツは？
Q10 ・・幸せな人生の最期を迎えるには？

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全地域連携パスとは？
地域の「専門病院」「かかりつけ医」「介護施設・事業所」が連携し、心不全患者さんの暮らしをサポートするための医療介護連携システムです。
３つの共有で地域連携❷ 患者さんの情報を共有❶ 患者さんの体調を共有

心不全管理と支援方法を共有する資材

心臓の健康観察を行う資材●地域連携情報共有シート●心不全手帳❸ 心不全管理・支援方法を共有

医療・介護スタッフ用の心不全管理と支援のマニュアル

介護サービス導入のマニュアル●地域連携心不全Q&A●心不全における介護サービスの活用方法Q&A

患者・家族用の教育資材●心不全教育動画●心不全教育パンフレット

連携病院
鳥取大学、山陰労災病院、米子医療センター、博愛病院、境港済生会病院

心不全地域連携パス協力医
鳥取県西部医師会は、心不全診療に関する研修をうけ、地域の心不全診療に協力いただけるかかりつけ医を「心不全地域連携パス協力医」と認定しています。

2

地域連携心不全Q＆Aかかりつけ医用

心不全地域連携パスの使い方連携病院での介入連携病院での介入
1

患者・家族への心不全教育・退院支援

2

心不全手帳の使い方の説明●血圧・体重・心不全症状の有無を毎日記載して●連携資材を用いて心不全教育と、介護サービスの導入もらいます（必要時)を行います

裏表紙に相談目安の体重を記載します

2

3

地域への申し送り●地域連携情報共有シートに心不全管理と支援方法を記載して患者さん・ご家族に説明します●情報共有シートをかかりつけ医・介護事業所に送ります

3

かかりつけ医・介護施設・事業所での介入
1

心不全手帳を使って体調を共有

2

病院からの情報を参考に心不全管理●送られてきた情報共有シートと、心不全Q&Aを参考に●外来・介護施設・事業所で血圧・体重・心不全症状の地域で連携して心不全管理と支援を行います

悪化がないか確認します2

かかりつけ医通所/訪問リハ

デイサービス3

訪問看護● E-learningはこちら

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

Q1 なぜ、心不全の悪化を予防することが必要ですか？

A

心不全による入院のたびに健康寿命・生命寿命が短くなるからです●心不全の患者さんは心不全が悪化する度に苦しい思いをします。

●治療により一時的に回復したように見えても悪化前の状態には回復せず、健康寿命、生命寿命は短くなります。
●心不全悪化を予防し患者さんが望む生活をかなえるために必要な心不全管理のポイントや地域連携の方法をこの冊子で提案させていただきます。

● E-learningはこちら

Q2 心不全患者さんを診察する時のポイントは？

A 体重、BNP/NT-proBNP、頸静脈怒張（可能なら）をチェックします● 体重増加は体液貯留、NP (BNPまたはNT-proBNP）の上昇は心臓の負担を反映します。
● これらの指標は、息切れ・浮腫などの心不全症状よりも早期に心不全悪化を診断するのに役立ちます。
1体重3● 息切れ・むくみ・体重増加・NP増加を認める時測定● 定期検査（6-12カ月に１回）● 患者さんが自宅で毎朝体重を測定し心不全手帳に記録。医師は診察時に手帳を確認。
心不全の悪化？

4…安定期の体重＋３kg

頸静脈怒張● うっ血（頸静脈圧↑）があると坐位で頸静脈拍動が観察されることがあります（急な増加は+2kg/1週間)
2

胸部XP・心電図

NP (BNPまたはNT-proBNP)● 息切れ・むくみ・体重増加を認める時測定● 定期検査（3カ月に１回）● E-learningはこちら

心不全の悪化？

心不全の悪化？

…安定期の値の2倍以上…坐位で頸静脈の拍動を認める
4

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用Q3 心不全の悪化を早く見つけるには？

A

心不全手帳を使い患者さんの体調を地域で共有しましょう● 「心不全手帳」は、患者さんが心臓の健康観察（血圧・体重・息切れ、むくみの状態）を行うための手帳です。
以下の活用例を参考に心不全悪化を早くみつけましょう。
● 「心不全手帳」には連絡帳の機能もあるので、患者さんへの教育や地域スタッフとのコミュニケーションに活用しましょう。
● E-learningはこちら
心不全手帳の活用例

2 手帳の確認

1 手帳の記録● 患者さんが血圧、体重、症状を心不全手帳に記載します。

● 外来・介護サービス利用時に手帳を持参してもらい、体重増加などがないかチェックします。

裏表紙に相談目安の体重を記載します

かかりつけ医3 心不全悪化時の連絡

通所/訪問リハ

デイサービス

訪問看護

4 教育・コミュニケーションをとる● 体重増加、むくみ（浮腫）、息切れの悪化があればかかりつけ医に連絡。

● 連携メモ欄を利用して患者さんへの教育と、地域のスタッフとコミュニケーションをとります（心不全手帳の記入例を参照）

患者・家族
医療・介護スタッフ
誰か気づいたら連絡5地域連携心不全Q＆A

以下の目安を、患者さん、介護施設・事業所に伝えています。
相談があったら必要時受診を指示して治療を検討しましょう。

注意！

要注意！

体重増加の例
4/1 → 4/10 → 4/20 → 4/30

体重（kg） 50 →51 →● E-learningはこちら

危険！

❶
急な体重増加＋2kg/1週間

安定期の体重+３kg

月/日

かかりつけ医用

体重増加の例
月/日

4/1 → 4/2 → 4/3 → 4/4

52 → 53（+3kg） 体重（kg） 50 → 50.7 → 51.4 → 52（+2kg）❷
体重増加（症状なし）❸

息切れの悪化

安静でも息が苦しい

むくみの悪化❶〜❸のうちどれか1つあてはまる

患者・家族・医療/介護スタッフはかかりつけ医に相談
患者・家族・医療/介護スタッフ
誰か気づいたら連絡

医師は受診を指示（以下受診の目安）

1週間以内

当日又は翌日かかりつけ医でなく入院設備のある連携病院に直接救急受診（必要時は救急車）
かかりつけ医Q4参照

医師は必要時、薬を調節、専門医に相談
6

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用Q4 心不全の悪化（息切れ・むくみ・体重増加）が疑われたら？

A

フローチャートを参考に対応しましょう

初期評価

1

ここがポイント①バイタルチェック（血圧・脈拍・呼吸回数・SPO2）②身体診察（心音・呼吸音・浮腫・頸静脈観察*）③胸部X-P 心電図④血液検査（血液一般 電解質 腎機能 肝機能 CRPCPK BNP/NT-proBNP）*診察可能なら入院の必要性を判断（いずれか1つ）

2□安静でも息苦しい□SPO2<94% or 呼吸回数>25回/分□低血圧 or 頻脈（血圧<90/mmHg 脈拍>100回/分が目安）□その他（かかりつけ医が入院が必要と判断）

入院加療*

ポイント①

心不全悪化を診断□悪化
胸部X-Pで肺うっ血 or 胸水の悪化□おそらく悪化 急な体重増加 or 浮腫の悪化 or 頸静脈の怒張□？
緩徐な体重増加（症状なし）、所見が微妙？

悪化/おそらく悪化

ポイント②

4NP (BNP/NT-proBNP)を確認□上昇あり（安定期の２倍以上）□上昇なし●心不全が悪化したら、速やかに治療することが重要です。
● NPの結果がすぐでない場合は、結果を待たずに、治療の開始をご検討ください。

ポイント③●体重が増えてもうっ血所見やNP値が異常なければ、太ったと考え、心不全手帳の相談目安の体重を書き変えましょう●息切れ、むくみの原因がわからない場合は必要時ご相談ください

ポイント④

ポイント③

経過観察

*人生の最終段階のため入院加療を希望されない場合は除く①坐位にする②必要時酸素投与（SPO2≧95%目標)③必要時ルート確保④フロセミド20mg IVを考慮⑤血圧>140/mmHgの場合
ニトロール1T舌下を考慮

上昇あり上昇なし●体重増加が体液貯留か太ったかの判断基準+2kg/1週間→おそらく悪化+3kg/1ヶ月→おそらく悪化+3kg/>1ヶ月→？
NP値を参考にします

ポイント②

外来加療

3

ポイント①

① 内服の利尿剤増量を考慮②1-2週間以内に外来フォロー
or
連携病院に紹介

ポイント④

必要時連携病院へ相談

連携病院にご相談・ご紹介ください

7●増悪原因として、新規の心房細動は電気的除細動やアブレーションの適応があります。DOACの適応があれば処方して早めにご紹介ください

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用Q5 心不全悪化時の初期治療と相談目安を教えてください？

A 応急処置として利尿剤を増量し、必要時、連携病院に相談しましょう。
利尿剤を増量1

A. ループ利尿剤を増量（1.5〜2倍）
フロセミド20→30〜40mg
アゾセミド30→45〜60mg＋＋

B. 必要時フロセミド20mg IV 併用を検討（体液貯留が強い場合）

ループ利尿剤の内服が高用量の場合（フロセミド≧40mg or アゾセミド≧60mg）
トルバプタンを飲んでいない1)

トルバプタンを飲んでいる＋

D. アセタゾラミド or サイアザイドを併用

C. トルバプタンを増量

ダイアモックス 125-250mg
フルイトラン 1mg(低Na 腎機能悪化注意）

3.75→7.5→15mg (高Na注意）

トルバプタンを増量しても効果が無い
高Naで増量できない

1)高用量のループ利尿剤が効かない場合、別の作用機序の利尿剤(トルバプタン)の導入を検討します。

処方には入院が必要です。連携病院にご相談ください。トルバプタンの代替薬として、アセタゾラミド、サイアザイドも有効です。

2

1〜2週間以内に外来フォロー or 連携病院にフォロー依頼● 早期に外来フォローし、治療効果と電解質・腎機能をフォローしましょう。
● 心配でしたら連携病院にフォローを依頼していただいても結構です（以下に当てはまる場合はご相談を強くお薦めします）。

連携病院に相談しましょう●悪化を繰り返す（2回以上/年）●利尿剤を増量しても症状の改善に乏しい、利尿剤の必要量が増えていく●血圧が低く、心保護薬の減量を必要とする●治療してもBNP/NT-proBNPが下がらない●腎機能・肝機能が悪化する●体重減少（心臓カヘキシ－）
2023 ACC Expert Consensus on Management of HFpEFを改変

38

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全悪化の原因を探しましょう● 心不全悪化の原因は、医学的に問題がある場合と、教育・支援が不十分な場合があります。
増悪因子を評価して原因を取り除くことが必要です。精査が必要な場合、ご相談ください。

医学的な介入が必要●虚血(心電図変化、CPK上昇)●高血圧⇒降圧 (外来血圧<130/mmHg目標)●新規の心房細動、徐脈●新規の心雑音●感染（発熱 CRP↑）●貧血の悪化●ガイドラインに基づく心不全治療が不十分
心不全悪化をきたす薬剤が投与されている・・・・・治療薬の最適化
Q6参照

教育・支援が必要●自己管理の問題・・・・・・・・・・教育介入

Q7参照（薬の飲み忘れ、塩分・水分の取り過ぎ、過労など）●高齢・独居・認知機能障害など・・・介護サービスの活用（自己管理が困難、支援が不足）

Q9参照●増悪要因がない（病期の進行）・・ACP 緩和ケア
Q10参照

連携病院の定期フォローを希望される場合

心不全の悪化がなくても、心機能・治療の評価を定期的に行います
お気軽にご紹介下さい

かかりつけ医連携病院●心不全悪化がなくても、ご希望の患者さんは定期的（1回/6-12ヶ月）に心機能・治療の評価を行います。
患者さんに心不全手帳・お薬手帳を持参するよう説明してご紹介ください。

9地域連携心不全Q＆AQ6 薬を処方するときの注意点をおしえてください

かかりつけ医用● E-learningはこちら

A 以下の点に注意して、連携病院と相談して最適な薬剤を処方しましょう
ガイドライン推奨の心不全治療薬を不用意にやめないようにしましょう1●心不全悪化を予防するには、以下のガイドライン推奨の心不全治療薬を副作用が許容される範囲内で投与します。
● RAS系阻害剤（ACE-I/ARB、ARNI、MRA)、β遮断薬は降圧作用に加え心保護作用があります。血圧が低めでも（90〜100/mmHg）、低血圧の症状（ふらつき・めまいなど）がなければ原則継続しましょう。血圧が過度に低い、症状がある場合は、Ca拮抗薬を飲んでいれば最初に減量、中止し、改善なければ次にACE阻害薬/ARB、ARNIの減量を考慮します。β遮断薬はできるだけ減らさず続けましょう。
● 専門的な薬剤の導入や、低血圧、腎機能悪化などで薬剤の調節にお困りの時はご相談ください。
ガイドライン推奨の心不全治療薬
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE-I)／
アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）

エナラプリル、ロサルタンカリウム、リシノプリル、カンデサルタン、バルサルタン etc

アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI)

サクビトリルバルサルタン

β遮断薬

カルベジロール、ビソプロロール

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA)

スピロノラクトン、エプレレノン

SGLT2阻害剤

ダパグリフロジン、エンパグリフロジン

HCNチャネル遮断薬

イバブラジン

可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬

ベルイシグアート2

心不全を悪化させる薬剤（NSAIDS、プレガバリン、甘草含有の漢方）は控えましょう
注意が必要な薬剤

注意点

ジギタリス

高齢者、腎機能低下、低カリウムの患者ではジギタリス中毒（徐脈、食欲不振、悪心、嘔吐）に注意。
ジゴキシンの血中濃度が0.8ng/mLを超えないよう調節します。

RAS系阻害薬

腎機能増悪、カリウム上昇をきたすことがあるので定期的に血液検査でフォローしましょう。K上昇時は、減量もしくは、血清カリウム抑制剤［商品名：カリメート/アーガメイトゼリー/ロケルマ］を併用します。

NSAIDs、漢方（甘草含有）、プレガバリン

NSAIDS、プレガバリンは体液貯留、腎障害の副作用が問題となるので可能であればアセトアミノフェンの使用をご検討ください。甘草は体液貯留に注意が必要です。

ワルファリン

１回/月 PT-INRを確認します。心房細動では1.6〜2.6が目標値1）です。食品（納豆、青汁）や薬剤（NSAIDs、抗生剤など）の相互作用に注意が必要です。感冒などで処方するときには注意。

Ca拮抗薬、Ⅰ群不整脈薬

Ca拮抗薬のジルチアゼム、ベラパミルや、Ⅰ群抗不整脈薬（ピルジカイニド、ジソピラミドなど）は心抑制作用があるので心不全患者では投与を控えます（心機能が正常の患者では投与可能です）

SGLT2阻害剤

尿路感染症や、経口摂取低下時には正常血糖ケトアシドーシス（悪心、嘔吐、腹痛など）に注意し、Sick dayには必要時休薬を指示。高齢者ではサルコペニアの進展に注意。

DOAC (直接経口抗凝固薬)

腎機能障害がある場合腎機能に応じて減量・中止が必要になるので、添付文書などをご確認ください。
1)不整脈薬物治療ガイドライン（2020年改訂版

10

地域連携心不全Q＆A

Q7 心不全悪化を繰り返さないためのコツは？

A

かかりつけ医用● E-learningはこちら

患者さん・ご家族に自己管理の方法を学んでもらいましょう● 心不全悪化の原因として、自己管理の問題が多いため教育介入は不可欠です。
● 心不全手帳は、心不全悪化を予防するための学習を支援するしくみになっています。外来で継続して教育を行いましょう。

❶ 薬を飲み忘れない❷ 塩分・水分を取りすぎない❹適度な運動（無理しない）❺ 感染予防❸ 禁煙・節酒（アルコールを控える）❻ 心不全悪化の症状を認めたら連絡・相談する

こちらの資材をご活用ください●心不全教育動画●心不全手帳●心不全教育パンフレット

Q8 自己管理が難しい患者さんの心不全悪化を予防するには？

A

介護サービスを使い自己管理と生活を支援しましょう。
患者さんが自己管理できる

患者さんが自己管理できる？

こちらの資材をご活用ください

患者さんへ集中的に教育教育してみたが理解が今ひとつ

微妙

難しい

家族がサポー
トできる？

できる家族が自己管理をサポート
家族（+本人に必要最小限）教育
家族に依頼したが協力が今ひとつ

微妙

地域で自己管理をサポート

難しい

介護サービスで自己管理を支援（＋本人に必要最小限教育）11●心不全における介護サービスの活用方法Q&A

地域連携心不全Q＆A

Q9 フレイルの予防方法は？

A

かかりつけ医用● E-learningはこちら

バランスの良い食事、定期的な運動、社会参加が重要です。

● 心不全の患者さんは、心不全増悪をきたす度に、筋力や身体機能が低下するフレイルの状態となり、寝たきりのリスクが高くなります。
● 認知機能も低下し心不全の自己管理が困難となり心不全増悪のリスクが高まります。
● フレイルの予防には、バランスの良い食事、定期的な運動、社会参加が重要です。
詳細は心不全教育パンフレットを参照。

こちらの資材をご活用ください●心不全教育パンフレット●心不全患者の運動療法

Q10 幸せな人生の最終段階をむかえるためには？

A人生会議：Advance care planning（ACP）が重要です。

● 心不全は癌と同じぐらい予後が悪いことがしられています。しかし、癌と違い心不全の場合は、人生の最終段階における治療やケアの選択などを話し合う機会が少ないといわれています。
● もしもにそなえて、家族、医療者と一緒に人生の最終段階の希望を話し合い、共有するプロセスである人生会議（ACP）を行うことが推奨されています。
心不全患者さんに、ACPを紹介し一緒に考えていくことを提案してみてはいかがでしょうか。

●心不全情報共有シート
こちらの資材をご活用ください●心不全教育動画

日本心不全学会 心不全手帳第2版より

12●心不全教育パンフレット

地域連携心不全Q＆A

かかりつけ医用

心不全情報共有シートを用いて支援●連携病院から送られてきた情報共有シートを参考に心不全管理と生活を支援します●詳細は地域連携心不全Q&A、E-learningをご参照ください●地域連携心不全Q&A

心不全情報共有シート（ ○○ ○○ ）さんの●心不全E-learning

記載例

患者さんの目標を叶える！（自宅でできる家事を続けて生活をしたい最重要！
まずはこの介入から心不全悪化を見つける！（どれか 1 つあれば悪化の疑い）

情報を共有して支援）
12

目標の達成を支援●患者さんが望む生活の目標です●心不全増悪を予防して患者さんのQOL向上を目指しましょう◦安定期の体重+3kg （ 47 ）kg ➡ （ 50 ）kg 以上
１週間で 2kg の急な体重増加は３ｋｇ未満でも悪化の疑い◦息切れの悪化、むくみの悪化（いずれか）◦安定期の BNP（ 200 ）/NT-proBNP（1000）pg/mL の 2 倍以上患者教育で悪化を予防する！
♥薬を飲み忘れない！

2◦（■一包化 □薬カレンダー） ◦注意点（食事がとれないときは、ﾌｫｼｰｶﾞを休薬しましょう）●心不全悪化を判断する基準です。
●心不全手帳を外来・介護事業所で確認しましょう。
●心不全Q&Aを参考に心不全悪化時の対応を行いましょう♥バランスの良い食事！（1 日 3 食、塩分を控え、主食と 10 食品をバランス良く摂取）◦(■主食 □魚 □油 ■肉 ■乳製品 □野菜 □海藻 □芋 □卵 □大豆 □果物 ■３食) の摂取を心がける◦(■味噌汁 ■漬物 □干物 □麺類の汁 □醤油・ソース □外食・惣菜 □練り物・加工肉) を控える ◦□宅配食利用◦□食欲なく制限なし ◦□やせ注意* ◦水分制限 ■なし（体重が増えれば控える） □あり（）mL/日以下(*BMI<18.5:70 歳未満 BMI<20:70 歳以上)

◦注意点（筋力・筋肉をつけるためたんぱく質をとりましょう）♥適度な運動！（週 3 日以上 楽〜息がはずむ運動 小まめに休憩 慣れたら難易度アップ）

3◦バランス運動 難易度 (1. 2. 3) ◦太もも運動 難易度 (1. 2. 3) ◦ふくらはぎ運動 難易度 (1. 2. 3)◦持久力運動 難易度 (1. 2. 3)◦注意点（ 転倒に注意しながら運動しましょう）♥禁煙・節酒・感染予防！
◦（■節酒 □禁煙）を薦める

心臓の健康観察を支援◦手洗い・うがい・マスク・ワクチン接種を勧める

患者教育を支援●入院中の指導内容です●内服管理、食事、運動、禁煙、節酒、感染予防を御指導ください

心不全管理と生活を支援する！ 1-16 の（ ）内に支援する人の略称を記入
1. 心不全手帳の記録（ 自 ）2. 手帳の確認、連絡相談（ デ・家 ）3. 手帳を外来・介護事業所に持参する（ 家）4．内服の確認（ 家 ）5. 調理（ 家 ）6. 洗濯（ 家 ）7. 掃除（ 家 ）8. ゴミ出し（ 家 ）9. トイレ（ 自 ）4

10. 入浴（ デ ）11. 階段昇降（ ― ）12. 買い物（ ― ）13. 庭仕事（ ― ）14. 農作業（ ― ）15. 通院（ 家 ）（□独歩 ■杖・老人車 □車椅子 □バス・電車 □タクシー ■自家用車 □訪問診療)
自=自立してできる 以下の支援が必要：家=家族（へ=ヘルパー デ=デイケア/サービス◦職業（ 無職長女） 看=訪問看護 リ=訪問リハ 薬=調剤薬局

ケ=ケアマネジャー 施=施設 他=その他（）－＝普段しない）◦生活の注意点（ 家にひきこまらないようにしましょう◦経済・社会的的問題（娘さんと仲が悪い◦家族構成 （3 ）人暮らし）） ◦うつ・認知機能（軽度認知機能障害

MMSE23 点

家族の状況（長女とその夫と同居 長女夫妻は共働きで日中不在◦要介護度 （要介護 1 ） 担当ケアマネ（ ○○さん） 介護事業所（○○デイサービス

想いに寄り添い支える！
◦大切なこと・想い（ 家族に迷惑をかけてまで長生きしたくない◦もしもの時、自分の想いを代弁してくれる人（ 長女））

◦治療に対する希望（たくさんの機械がついた治療や胃瘻はやめてほしい◦最期に過ごしたい場所（ ■在宅□病院）

□施設）

13

自己管理と生活を支援●自己管理と生活の支援方法です。
●介護サービスを利用する患者さん
は、かかりつけ医と介護事業所で心不全手帳を使い連携しましょう）））

5

意志決定を支援●入院中に話し合ったACPです●地域で適宜アップデートしましょう地域連携心不全Q＆A

連携資材は鳥取県西部医師会のHPから●心不全手帳●心不全患者の運動療法●地域連携情報共有シート●地域連携心不全Q&A●心不全教育パンフレット●介護サービスの活用方法Q&A●心不全教育動画●心不全E-learning

かかりつけ医用