［愛媛大学様式］
申請日

2023年

TODAY'S DAY

委任

10月

YEAR

20日

MONTH

DAY

状

LETTER OF ATTORNEY【申請本人について】APPLICANT氏

名NAME

生
年月日
DATE OF BIRTH

伊予花子

1979

年

教育YEAR学部

報

FACULTY

UNDERGRADUATE/GRADUATE SCHOOL

研究科
学環

学

籍

情1

（旧姓松山

月4MONTH）
日生
DAY

学科
課程

学校教育教員養成

DEPARTMENT

専攻
MAJOR
SUBJECTGRADUATESCHOOL

私は、下記の者を代理人とし、証明書の交付手続きを委任いたします。
I authorise the following person to act as my representative to carry out the certificate issuance procedure.
【代理人について】AGENT氏

名伊予AGENT'S NAME

生
年月日
DATE OF BIRTH

1978

絡AGENT'S
CONTACTYEAR

5月
MONTH

5日生
DAY

〒〇〇〇－〇〇〇〇住所
AGENT'S ADDRESS
連年太郎

松山市○○町１－１

先

電話番号(TELEPHONE NUMBER)：(０９０)１２３４―××××
Email：〇〇〇〇＠〇〇〇〇.ne.jp

申請本人署名伊予花子

APPLICANT'S SIGN

【 注意 】Points to note◆

本人確認として、申請者及び代理人の本人確認書類のコピーが必要です。
Copies of the identity documents of the applicant and the representative are required as proof of identity.
［例］運転免許証、健康保険証、パスポート、在留カード、学生証（愛媛大学の在学生のみ）
Driver's licence, health insurance card, passport, residence card,student card (only for current Ehime University students)※マイナンバーカードの使用はご遠慮ください。
My number card cannot be used.
※健康保険証の写しを使用する場合は保険者番号、被保険者等記号・番号をマスキングしてください。
※If a copy of the health insurance card is used, the insurer number and the symbol/number of the insured person etc.
must be masked.

【 郵送で受け取る場合の注意 】Points to note when receiving by post.
◆宛先は，本人または代理人宛のみです。
It should only be addressed to the person concerned or his/her representative.
提出先等へ直接送付することはいたしかねます。あらかじめ，ご了承ください。
It cannot be sent directly to the submission address. Please note that.
◆ 宛先を明記した返信用封筒（長形３号以上の封筒）と返信用切手を提出してください。
Please submit a self-addressed, self-addressed envelope (120×235㎜ size or larger) and return postage stamps.

［愛媛大学様式］
申請日

2023年

TODAY'S DAY

委任

10月

YEAR

20日

MONTH

DAY

状

LETTER OF ATTORNEY【申請本人について】APPLICANT
氏

名Jack Smith

NAME
生
年
月日
DATE OF BIRTH

1992
Facully of Engineering

学

籍情報

年
YEAR

学部
FACULTY（旧姓5月MONTH松山4）
日生
DAY

学科
課程

Mechanical Engineering

DEPARTMENTUNDERGRADUATE/GRADUATE SCHOOL

Graduate School ofScience and Engineering

研究科
Engineering for Production
学環and Environment

専攻MAJORSUBJECTGRADUATESCHOOL

私は、下記の者を代理人とし、証明書の交付手続きを委任いたします。
I authorise the following person to act as my representative to carry out the certificate issuance procedure.
【代理人について】AGENT氏

名

伊予

AGENT'S NAME生
年
月日
DATE OF BIRTH

1978

絡AGENT'S
CONTACTYEAR

5月
MONTH

5日生
DAY

〒〇〇〇－〇〇〇〇

住所
AGENT'S ADDRESS
連

年太郎

松山市○○町１－１

先

電話番号(TELEPHONE NUMBER)：(０９０)１２３４―××××
Email：〇〇〇〇＠〇〇〇〇.ne.jp

申請本人署名Jack Smith

APPLICANT'S SIGN

【 注意 】Points to note◆

本人確認として、申請者及び代理人の本人確認書類のコピーが必要です。
Copies of the identity documents of the applicant and the representative are required as proof of identity.
［例］運転免許証、健康保険証、パスポート、在留カード、学生証（愛媛大学の在学生のみ）
Driver's licence, health insurance card, passport, residence card,student card (only for current Ehime University students)※マイナンバーカードの使用はご遠慮ください。
My number card cannot be used.
※健康保険証の写しを使用する場合は保険者番号、被保険者等記号・番号をマスキングしてください。
※If a copy of the health insurance card is used, the insurer number and the symbol/number of the insured person etc.
must be masked.

【 郵送で受け取る場合の注意 】Points to note when receiving by post.
◆宛先は，本人または代理人宛のみです。
It should only be addressed to the person concerned or his/her representative.
提出先等へ直接送付することはいたしかねます。あらかじめ，ご了承ください。
It cannot be sent directly to the submission address. Please note that.
◆ 宛先を明記した返信用封筒（長形３号以上の封筒）と返信用切手を提出してください。
Please submit a self-addressed, self-addressed envelope (120×235 ㎜ size or larger) and return postage stamps.