定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目
番号

項目

で
きている

実施状況
ほがでぼ多きでいてき
いてないいることⅠ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の明
1 当該サービスの特徴である「利用者等の確化在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている○（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み

2

3

管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している○

運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している○

4

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み5

6

管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している
介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

○

7

コメント

○

利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている

外部評価コメント事業所としての目標を上 ・連携している中で「在げている宅生活の継続」において定巡サービスの重要性を感じています
・理念が基本なので常に職員の見えるところに掲示し、大切にして下さい。第三者にもわかりやすいところに掲示等すると尚良いと思う

不定期だか確認を紙面・ ・結果確認は繰り返し声掛けにて行っている
行って下さい・常に初心に帰る努力をして下さい
法人外の研修について ・随時対応時のオペはなかなか出来ていない レーターの業務は重要がなるべく組み込むよう だと思っています。対応努力しているについて事例検討しても良いかと思います
・研修の機会があれば上司や法人に上申して法人外の研修も出れるようにして下さい。一人でも良いので参加することが大切だと思います
職員の能力が発揮出来 やりがいのある業務分るような配置にするよう 担に配慮して下さい
努力している
ソフトを利用して情報共有出来ている・状態変化時の報告以
外に月１回の定例カン
ファレンスで情報共有出来ていると思います

意向を聞きながら行えて ・多種多様な要望があいる
るかと思いますが出来るだけ対応をして下さい
・きめこまかな対応が利用者増につながると思う○

介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

全
くできていない

介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている○

頂いたご意見は業務に ・会議で出された要望反映するよう努めている に対してすぐ対応されていると思います・会議出席者に状況を良く理解してもらうことが必要と思われるので実際に働いているところ等を見てもらい説明する機会を設けるとより分かりやすくなると思う
・具体的な課題の提示があると意見を述べやすい（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の随時更 8 利用者等の状況について、（個人情報管新・共有のための環境整備
理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている

会議等で共有出来るよう ・ケアマネなど関係者ににしている
必要時報告されていると思われます
・介護・看護職間ではしっかり情報共有出来る様にして下さい
・個人情報の管理には注意して下さい
・情報共有は事業推進の第一歩である○（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理9

サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）○

利用者等に係る安全管理

10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されている○

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体に着 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている
目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施○

12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている○

利用者の心身の機能の維持回復や在 13 利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた計画の作成が志向されている
宅生活の継続に軸足を置いた「未来志向型」の計画の作成○

14 重度化しても医療依存度を高め過ぎない
よう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている○マニュアルの作成はして ・災害については地域はいるが細かい部分でま と共に体制を整えていく
だまだ足りない所もある 必要があると連携訪問（例えば水害等の自然災 看護からも感じている害）・出来ているマニュアル
は職員にしっかり理解しておいてもらうようにして下さい 机上論に終わる事の無いように実践（訓練）して下さい。
現実には何を優先するかだと思います
鍵のかかる所へ個人情 ・個人情報の管理は難報を管理するとともにＰＣ しい点もありますが継のセキュリテーにおいて 続して対応して下さい
も特定の方しか閲覧出 ・災害等の緊急時は個来ないようになっている 人情報を超えて人命の確保をする必要があるのでそのような状況でも情報が見れるようにしてもらいたい

利用者の生活リズムの ・生活のリズムについて確認を必ずするようにし 一番把握出来て提案出ている来る立場だと思うので行って行ってください・更にきめ細かい対応をお願いしたい

定期的に意見交換が出 ・定期的にカンファレン来る場を作っているスを行っている回復までには至らないが ・個々に応じて維持か維持していくことに努め 回復か皆で見極めながた計画を作成するように ら計画作成を一緒に立努めているてて実行して行きましょう
・利用者の過度な要求までは対応しないようにして下さい
・ＱＯＬの継続に更に努めて下さい
過度なサービス提供はし ・自己努力とサービスのないような計画を作成し 兼ね合いが大切だと思実行するように努めてい うる

（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限定さ 15 計画上のサービス提供日時以外であってれない、必要に応じた柔軟な定期巡も、利用者等の状況に変化が生じた場合
回サービスの提供は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するな
ど、柔軟な運営に努めている

要望に応じて対応してい ・本人不在時の随時訪る問での対応など工夫されています
・要望がなくても直前の訪問で心配な状態の時は随時訪問したり関係者へつなげて下さい
・この事業の最大の特徴であるので効果のある運用をお願いしたい○

継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリ
ングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている

都度変化に合わせて見直しするよう努めている（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を生 17 より効率的・効果的なサービス提供を実かした柔軟なサービスの提供
現するため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を活かした役割分担が行われている

看護職によるサービス提供に関する指導、助言○

・状態変化に対して早めに報告され対応しています ・常に計画のチェックをして下さい○

情報共有しながら専門性 ・情報共有しながらそれが発揮できる様な役割分 ぞれの専門性を生かし担に努めているて分担をしています（連携訪看）

18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている

会議の場で意見交換す ・サービス提供に関するるとともに都度変化が助言を適宜させてもらっあった場合は報告し助言 ていますが話しやすいをもらうようにしている関係であると思います
・職種を超えた理解と行動が力を大きく発揮す
ると思います○（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの趣 19 サービスの開始前に、利用者等に本サー旨及び特徴等についての十分な情報
ビスが「利用者等の在宅生活の継続」と提供「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている
利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

説明は利用開始前には ・契約・初回面接時に説十分におこなっている明されています（連携訪看） ・事前説明は安心につながるので継続実施願います。利用者及び家族には十分周知して欲しい○

20 作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うな
ど、共通の認識を得るための努力がされている○

21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている○

サービス開始時の他随 ・必要な人には何度で時説明を行っているが利 も説明をするようにして用者・家族に理解されて 下さい ・契約である
いないこともあるので都 旨を良く説明し過度な度説明するよう努めてい 要求（我儘）は許さない
ることを周知を相談や連絡が適切に随 ・家族への報告等こま時行われているめに行われています
・状況の変化で悪化している時はサービスに変更がなくても速やかに報告して下さい
・連絡が取れない、理解し得ない家族の対応は困っているが今後はそんな問題も出てくるのでは？

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化についての、 22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのサービス提供状況、心身の機能の変化、ケアマネジャーとの適切な情報共有及周辺環境の変化等に係る情報が共有さ
びケアプランへの積極的な提案れ、サービスの提供日時等が共同で決められている

サービス開始前の担当者会議にて説明し決定するようにしている○

23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている

利用者に合わせた目標達成が出来る為の提案は行う様に努めている○

定期的なアセスメント結果や目標の達 24 サービス担当者会議等の場を通じて、利成状況等に関する、多職種への積極用者等の状況や計画目標の達成状況に的な情報提供
ついて、多職種への情報提供が行われている（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要となる、利用者等に対する包括的なサポートついての、多職種による検討○

25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート（保険外サービス、インフォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）○

26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）

・利用者の状況を一番把握されているので積極的に提案して下さい
・地域内のインフォーマ
ルサービスについては包括へも問い合わせて下さい
・利用者にとってのメリットを説明して効果的に対応を
会議には積極的に参加 ・会議でしっかりと情報するように努めている
提供されています

会議の場で意見交換し包括的にサポートが出来る様な視点で話し合うように努めている
退院前カンファレンスに ・在宅導入の前のカンは積極的に参加し、在宅 ファレンスはとても重要でも継続して過ごせる環 だと思うので引き続き参境が整えられるようにし 加し、検討していきまている
しょう・引き続き退院前カンファレンスに参加して病院や施設からの情報もサービスに役立てて下さい。情報の一本化は大切である
情報共有により以前の生活に戻れる様サポートすることは利用者や家族にとって心強いことだと思います○

多職種による効果的な役割分担及び 27 地域における利用者の在宅生活の継続連携に係る検討と、必要に応じた関係に必要となる、包括的なサポート体制を者等への積極的な提案構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）

・サービス担当者会議にて決定されています
・情報共有と一体的な行動をして欲しい○

担当者会議にて検討し、 ・担当者会議には参加情報共有するように努め されない地域の民生委ている員さん等とも連携して下さい・更に効果的・効率的な連携を図って欲しい民生委員（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録や、28 介護・医療連携推進会議の記録について、誰でも見ることのできるような方法でサービスの概要及び効果等の、地域の情報発信が、迅速に行われているに向けた積極的な情報の発信

職員間では行えている○

29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるた
め、積極的な広報周知が行われている・会議を欠席された委員さんには会議録を郵送すればいいと思います・個
人情報の確保と情報共有をしっかりと。

広報活動は行っているが ・訪問看護として係っている
なかなか周知までが難し 中で定期巡回が必要と思われる方にはケアマネを通してい提案させてもらっている○・地域の居宅事業所や民生委員さんの定例会議等でも広報を行って下さい。例えば事業内容等を回覧（不定期で可）で周知したらどうか
・地道な活動となりますが継続が必要かと思います・訪問診療・往診・看取りについてＡＣＰを含めた講座に合わせて紹介すると分かりやす
いかと思います ・利用者あるいは高齢者全般の方からのニーズ、困っていること、地域の支え合い活動向上に関する情報など積極的に提供・提案をして頂きたい・利用者あるいは高齢者全般の方からのニーズ、困っていること、地域の支え合い活動向上に関する情報など積極的に提供・提案をして頂きたい
・利用者にとってのメリットをまとめ・ＰＲに努めて下さい
とても良いサービスだと思いますが一般の方にはまだまだ知られていないように感じます（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解

サービス提供における、地域への展開30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している
31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている○○

安心して暮らせるまちづくりに向けた、 32 当該サービスの提供等を通じて得た情報
積極的な課題提起、改善策の提案等
や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）○

Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている

34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている○

平成30年度

巡回訪問２４ コスモス
事業所番号 ：2090100542

地域へ積極的に展開す ・地域のケアマネへのるよう努めている
広報が大切だと思います・広くＰＲしてサービスの拡充を問題提起等会議ではし ・訪問看護として連携会ているつもりではいるが 議などを通して在宅生
なかなか具体的な解決 活の現状を伝え問題提策には結びついていって 起をしていきたい ・
いない
今出来る事を着実に進めて行くことが大切だと思います・実際に包括として関わったケースでまちづくりという視点での定巡からの考察や提言は今後ケースを積み上げて向上されていくと考えられました。地域との連携が出来れば安心で住みよい町づくりとなる

地域提供の方に関しては目標が達成出来ていることが多い○

在宅生活の継続に対する安心感

行政の方針等には一定 行政計画と現場の実情の理解をしているの総合調整が大切

・目標達成することでサービスの必要性が感じられます ・在宅で生きがいのある人生に寄与出来ればいい利用者より「安心だ」との ・心待ちにしている利用言葉を頂くことが多い者さんもいて安心感が得られていると思います・人生最後は在宅でと希望する人が多い中で本事業の意義は大きい・サービスの導入により利用者が在宅生活が続けられることは本人・家族にとって安心感につながっていると思います。民生委員としても見守っていますがサービスを利用している方は安心感があります。

平成３１年３月１４日 評価