ホルムアルデヒド発散建築材料の確認書
評価対象住戸における内装及び天井裏等の建築材料、接着剤、仕上げ材、塗料、建具等の特定建材において、下記のホルムアルデヒド発散建築材料が使用されていることを確認しました。
工事監理者名建物名称

No.

施工（管理）者名
特定建材の名称

製造業者名等

ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ
発散等級区分

性能の確認資料（①～④のいずれかで性能を確認しました。）

当該物件に使用されている特定建材を確認の上、該当する項目に「製造業者名等」および「発散等級」を記入してください。主に次の部位に使用されています。
・床仕上げ ・壁、天井仕上げ ・床下地 ・壁下地 ・乾式間仕切下地 ・配管保温材……
1

木質系ﾌﾛｰﾘﾝｸﾞ（複合ﾌﾛｰﾘﾝｸﾞ）

2

壁紙

3

4

①ＪＩＳ又はＪＡＳによるＦ☆☆☆☆等の表示
・写真の場合JIS・JAS認定マーク＋建材種別（Ｆ☆☆☆☆等） を撮影
・書類の場合JIS・JAS表示許可書の写し＋試験成績書※付属書等でＦ☆☆☆☆の確認が出来れば試験成績書は不要

接着剤（現場施工）

合板②国土交通大臣による認定
・写真の場合国土交通大臣認定番号＋建材種別（Ｆ☆☆☆☆等） を撮影
・書類の場合国土交通大臣認定書の写し③事業者団体等の登録制度による表示
5

パーティクルボード

6ＭＤＦ

7

単層積層材（ＬＶＬ）

8

保温材（日本壁装協会、日本接着剤工業会、日本塗料工業会全国木材組合連合会 等）
・写真の場合事業者団体の登録番号＋建材種別（Ｆ☆☆☆☆等） を撮影
・書類の場合事業者団体の登録番号の写し等④住宅部品表示ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに基づく表示

910

断熱材
（遮音材含む）塗料（ﾘﾋﾞﾝｸﾞｱﾒﾆﾃｨ協会、ｷｯﾁﾝ・ﾊﾞｽ工業会、日本住宅設備ｼｽﾃﾑ協会、日本建材産業協会）
・写真の場合住宅部品表示ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝによる表示ステッカー を撮影
・書類の場合住宅部品表示ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝによる建材種別（現場施工）

11

緩衝材

12

構造用パネル

13

その他の木質建材

14

ユリア樹脂板【ユニット製品、複合材等】
ユニット製品（住宅部品表示ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに基づく表示のシステムキッチン等）は以下に記載します。
特定建材を複数使用している複合材（大臣認定の木製建具等）も以下に記載して構いません。
（木製建具、システム家具等で特定建材の材料ごとに性能確認する場合（側板、背板、棚板、接着材等・・・）は上段に記載してください。）※記載以外の項目があれば追加してください。
1システムキッチン
吊戸棚

2洗面化粧台3トイレ手洗い吊戸棚

4システム家具

5木製建具

6カウンター天板

6891011（複合材）（複合材）

畳(ポリスチレンフォーム畳)・「性能の確認書類（上記①～④のいずれか）」を現場事務所に準備してください。評価員が写真、書類の確認（可能なものは目視）にて検査をおこないます。
・天井裏等の下地材について、「気密層又は通気止めによる方法」「換気設備により居室の空気圧が天井裏等の空気圧以上となる方法」による場合には別途写真、報告書等での確認が必要です。
・Ｆ☆☆☆☆以外を使用している場合は、その部位（「内装の仕上」もしくは「天井裏等」）の確認をおこないます。

ホルムアルデヒド発散建築材料の確認書
評価対象住戸における内装及び天井裏等の建築材料、接着剤、仕上げ材、塗料、建具等の特定建材において、下記のホルムアルデヒド発散建築材料が使用されていることを確認しました。
建物名称

No.

○○マンション新築工事

特定建材の名称

製造業者名等工事監理者名AA建築設計事務所 評価 一郎

施工（管理）者名

AB建設株式会社東京支店 建設 太郎

ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ
発散等級区分

性能の確認資料（①～④のいずれかで性能を確認しました。）

当該物件に使用されている特定建材を確認の上、該当する項目に「製造業者名等」および「発散等級」を記入してください。主に次の部位に使用されています。
・床仕上げ ・壁、天井仕上げ ・床下地 ・壁下地 ・乾式間仕切下地 ・配管保温材……
1234

木質系ﾌﾛｰﾘﾝｸﾞ（複合ﾌﾛｰﾘﾝｸﾞ）

大建工業(株)Ｆ☆☆☆☆

壁紙(株)ｻﾝｹﾞﾂ(株)×××Ｆ☆☆☆☆

接着剤

コニシ(株)、ヤヨイ化学販売(株)(株)×××(株)×××(株)×××(株)×××

Ｆ☆☆☆☆

秋田プライウッド(株)、東京ボード工業(株)、ｳｨｼﾞｬﾔﾄﾘｳﾀﾏ(株)、ﾃｨﾙﾀﾏﾊｶﾑﾘｿｰｽ(株)(株)××××××(株)××××××

Ｆ☆☆☆☆

（現場施工）

合板「性能の確認書類」を現場事務所に準備してください。
評価員が内容を確認します。

①ＪＩＳ又はＪＡＳによるＦ☆☆☆☆等の表示
・写真の場合JIS・JAS認定マーク＋建材種別（Ｆ☆☆☆☆等） を撮影
・書類の場合JIS・JAS表示許可書の写し＋試験成績書※付属書等でＦ☆☆☆☆の確認が出来れば試験成績書は不要②国土交通大臣による認定
・写真の場合国土交通大臣認定番号＋建材種別（Ｆ☆☆☆☆等） を撮影
・書類の場合国土交通大臣認定書の写し③事業者団体等の登録制度による表示

5

パーティクルボード

大建工業(株)Ｆ☆☆☆☆

（日本壁装協会、日本接着剤工業会、日本塗料工業会
全国木材組合連合会 等）

6

ＭＤＦ(株)ホクシンＦ☆☆☆☆

・写真の場合事業者団体の登録番号＋建材種別（Ｆ☆☆☆☆等） を撮影
・書類の場合事業者団体の登録番号の写し等

7

単層積層材（ＬＶＬ）

福慶木業有限公司

Ｆ☆☆☆☆

8

保温材

旭ファイバーグラス(株)

Ｆ☆☆☆☆

断熱材

旭ファイバーグラス(株)Ｆ☆☆☆☆

④住宅部品表示ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに基づく表示

910（遮音材含む）

塗料（ﾘﾋﾞﾝｸﾞｱﾒﾆﾃｨ協会、ｷｯﾁﾝ・ﾊﾞｽ工業会、日本住宅設備ｼｽﾃﾑ協会、日本建材産業協会）
・写真の場合住宅部品表示ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝによる表示ステッカー を撮影
・書類の場合住宅部品表示ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝによる建材種別（現場施工）

11

緩衝材

12

構造用パネル

13

その他の木質建材

14

ユリア樹脂板デフォルト

当該住宅に使用されている「特定建材」の欄に製造業者名を記入してください。
（欄外よりコピペ可）

プルダウン
で選択

【ユニット製品、複合材等】
ユニット製品（住宅部品表示ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに基づく表示のシステムキッチン等）は以下に記載します。
特定建材を複数使用している複合材（大臣認定の木製建具等）も以下に記載して構いません。
（木製建具、システム家具等で特定建材の材料ごとに性能確認する場合（側板、背板、棚板、接着材等・・・）は上段に記載してください。）※記載以外の項目があれば追加してください。
1

システムキッチン
吊戸棚(株)リクシル、

Ｆ☆☆☆☆

2

洗面化粧台

パナソニック(株)、

Ｆ☆☆☆☆

3

トイレ手洗い吊戸棚(株)リクシル、Ｆ☆☆☆☆

4

システム家具江間忠合板(株)、アイカ工業(株)

Ｆ☆☆☆☆

5

木製建具

(株)布川製作所

Ｆ☆☆☆☆

6

カウンター天板

6（複合材）（複合材）

畳(ポリスチレンフォーム畳)

891011

デフォルト（必要に応じて追記してください。）

・「性能の確認書類（上記①～④のいずれか）」を現場事務所に準備してください。評価員が写真、書類の確認（可能なものは目視）にて検査をおこないます。
ユニット製品、複合材等は下欄に記入するのが基本です。

・天井裏等の下地材について、「気密層又は通気止めによる方法」「換気設備により居室の空気圧が天井裏等の空気圧以上となる方法」による場合には別途写真、報告書等での確認が必要です。
・Ｆ☆☆☆☆以外を使用している場合は、その部位（「内装の仕上」もしくは「天井裏等」）の確認をおこないます。

記入例