連携病院用マニュアル1

連携病院用マニュアル2）さんの 心不全情報共有シート かかりつけ医用（かかりつけ医に送付）（患者さんの目標を叶える！（）

心不全の悪化を見つける！（どれか 1 つあれば悪化の疑い）◦安定期の体重+3kg （）kg ➡ （）kg 以上

１週間で 2kg の急な体重増加は３ｋｇ未満でも悪化の疑い◦息切れの悪化、むくみの悪化（いずれか）◦安定期の BNP（）/NT-proBNP（）pg/mL の 2 倍以上患者教育で悪化を予防する！
♥薬を飲み忘れない！
◦（□一包化 □薬カレンダー）で管理◦注意点（）♥バランスの良い食事！（1 日 3 食、塩分を控え、主食と 10 食品をバランス良く摂取）◦(□主食 □魚 □油 □肉 □乳製品 □野菜 □海藻 □芋 □卵 □大豆 □果物 □３食) の摂取を心がける◦(□味噌汁 □漬物 □干物 □麺類の汁 □醤油・ソース □外食・惣菜 □練り物・加工肉) を控える ◦□宅配食利用◦□食欲なく制限なし ◦□やせ注意* ◦水分制限 □なし（体重が増えれば控える） □あり（）mL/日以下(*BMI<18.5:70 歳未満 BMI<20:70 歳以上)

◦注意点（）♥適度な運動！（週 3 日以上 楽～息がはずむ運動 小まめに休憩 慣れたら難易度アップ）◦バランス運動 難易度 (1. 2. 3) ◦太もも運動 難易度 (1. 2. 3) ◦ふくらはぎ運動 難易度 (1. 2. 3)◦持久力運動 難易度 (1. 2. 3)◦注意点（）♥禁煙・節酒・感染予防！
◦（□節酒 □禁煙）を薦める◦手洗い・うがい・マスク・ワクチン接種を勧める

心不全管理と生活を支援する！ 1-16 の（ ）内に支援する人の略称を記入
1. 心不全手帳の記録（
4．内服の確認（）2. 手帳の確認、連絡相談（）5. 調理（）6. 洗濯（）12. 買い物（）3. 手帳を外来・介護事業所に持参する（）7. 掃除（）8. ゴミ出し（）9. トイレ（

10. 入浴（）11. 階段昇降（

15. 通院（）（□独歩 □杖・老人車 □車椅子 □バス・電車 □タクシー □自家用車 □訪問診療)

自=自立してできる 以下の支援が必要：家=家族（へ=ヘルパー デ=デイケア/サービス◦職業（）14. 農作業（））） 看=訪問看護 リ=訪問リハ 薬=調剤薬局

ケ=ケアマネジャー 施=施設 他=その他（）－＝普段しない）◦生活の注意点（）◦経済・社会的的問題（◦家族構成 （）13. 庭仕事（））人暮らし◦要介護度 （）◦うつ・認知機能（）

家族の状況（）） 担当ケアマネ（） 介護事業所（）

想いに寄り添い支える！
◦大切なこと・想い（）◦もしもの時、自分の想いを代弁してくれる人（）◦治療に対する希望（）◦最期に過ごしたい場所（ □在宅□病院□施設）〈20年月日記載〉 3）さんの 心不全情報共有シート 介護施設・事業所用（介護施設・事業所に送付）（患者さんの目標を叶える！（）

かかりつけ医へ相談する！（どれか 1 つあれば）◦安定期の体重+3kg （）kg ➡ （）kg 以上

１週間で 2kg の急な体重増加は３ｋｇ未満でも相談◦息切れの悪化◦むくみの悪化患者教育で悪化を予防する！
♥薬を飲み忘れない！
◦（□一包化 □薬カレンダー）で管理◦注意点（）♥バランスの良い食事！（1 日 3 食、塩分を控え、主食と 10 食品をバランス良く摂取）◦(□主食 □魚 □油 □肉 □乳製品 □野菜 □海藻 □芋 □卵 □大豆 □果物 □3 食) の摂取を心がける◦(□味噌汁 □漬物 □干物 □麺類の汁 □醤油・ソース □外食・惣菜 □練り物・加工肉) を控える ◦□宅配食利用◦□食欲なく制限なし ◦□やせ注意* ◦水分制限 □なし（体重が増えれば控える） □あり（）mL/日以下(*BMI<18.5:70 歳未満 BMI<20:70 歳以上)

◦注意点（）♥適度な運動！（週 3 日以上 楽～息がはずむ運動 小まめに休憩 慣れたら難易度アップ）◦バランス運動 難易度 (1. 2. 3) ◦太もも運動 難易度 (1. 2. 3) ◦ふくらはぎ運動 難易度 (1. 2. 3)◦持久力運動 難易度 (1. 2. 3)◦注意点（）♥禁煙・節酒・感染予防！
◦（□節酒 □禁煙）を薦める◦手洗い・うがい・マスク・ワクチン接種を勧める

心不全管理と生活を支援する！ 1-16 の（ ）内に支援する人の略称を記入
1. 心不全手帳の記録（
4. 内服の確認（）2. 手帳の確認、連絡相談（）5. 調理（）6. 洗濯（）12. 買い物（）3. 手帳を外来・介護事業所に持参（）7. 掃除（）8. ゴミ出し（）9. トイレ（

10. 入浴（）11. 階段昇降（

15. 通院（）（□独歩 □杖・老人車 □車椅子 □バス・電車 □タクシー □自家用車 □訪問診療)

自=自立してできる 以下の支援が必要：家=家族（へ=ヘルパー デ=デイケア/サービス◦職業（）14. 農作業（））） 看=訪問看護 リ=訪問リハ 薬=調剤薬局

ケ=ケアマネジャー 施=施設 他=その他（）－＝普段しない）◦生活の注意点（◦経済・社会的問題（◦家族構成 （）13. 庭仕事（））人暮らし◦要介護度（））◦うつ・認知機能（）

家族の状況（）） 担当ケアマネ（） 介護事業所（）

想いに寄り添い支える!
◦大切なこと・想い（）◦もしもの時、自分の想いを代弁してくれる人（）◦治療に対する希望（）◦最期に過ごしたい場所（ □在宅□病院□施設）〈20年月日記載〉 4）さんの心不全と上手に付き合うコツ 患者さん・ご家族用（説明し渡す）（目標を叶えましょう！(）

かかりつけ医へ相談しましょう！（どれか 1 つあれば）◦安定期の体重+3kg（）kg ➡（）kg 以上

１週間で 2kg の急な体重増加は３ｋｇ未満でも相談◦息切れの悪化◦むくみの悪化

心臓に優しい生活をしましょう！
♥薬を飲み忘れない！
◦（□一包化 □薬カレンダー）で管理しましょう◦注意点（）♥バランスの良い食事！（1 日 3 食、塩分を控え、主食と 10 食品をバランス良く摂取）◦(□主食 □魚 □油 □肉 □乳製品 □野菜 □海藻 □芋 □卵 □大豆 □果物 □３食) の摂取を心がける◦(□味噌汁 □漬物 □干物 □麺類の汁 □醤油・ソース □外食・惣菜 □練り物・加工肉) を控える ◦□宅配食利用◦□食欲なく制限なし ◦□やせ注意* ◦水分制限 □なし（体重が増えれば控える） □あり（）mL/日以下(*BMI<18.5:70 歳未満 BMI<20:70 歳以上)

◦注意点（）♥適度な運動！（週 3 日以上 楽～息がはずむ運動 小まめに休憩 慣れたら難易度アップ）◦バランス運動 難易度 (1. 2. 3) ◦太もも運動 難易度 (1. 2. 3) ◦ふくらはぎ運動 難易度 (1. 2. 3)◦持久力運動 難易度 (1. 2. 3)◦注意点（）♥禁煙・節酒・感染予防！

◦（□節酒 □禁煙）を心がける◦手洗い・うがい・マスク・ワクチン接種

毎日の生活をみんなで支えます！ 1-16 の（ ）内に支援する人の略称を記入
1. 心不全手帳の記録（
4. 内服の確認（）2. 手帳の確認、連絡相談（）5. 調理（）6. 洗濯（）3. 手帳を外来・介護事業所に持参する（）7. 掃除（）12. 買い物（）8. ゴミ出し（）13. 庭仕事（）9. トイレ（

10. 入浴（）11. 階段昇降（15. 通院（）（□独歩 □杖・老人車 □車椅子 □バス・電車 □タクシー □自家用車 □訪問診療)

自=患者さんが自分で行う 以下の人が支援する：家=家族（薬=調剤薬局 へ=ヘルパー デ=デイケア/サービス）14.農作業（）））） 看=訪問看護 リ=訪問リハ

ケ=ケアマネジャー 施=施設 他=その他（）◦生活の注意点（）

あなたの想いに寄り添います！
◦大切なこと・想い（）◦もしものとき、想いを代弁してくれる人（）◦治療の希望（）◦過ごしたい場所（ □在宅□病院□施設）〈20年月日〉記載 5心不全地域連携パスマニュアル （かかりつけ医・介護施設・事業所に送付）

7心不全地域連携パスマニュアル（かかりつけ医・介護施設・事業所に送付）

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介護施設・事業所はこちら（○○病院に通院の患者さん）●平日・日中▶○○TEL：××-××-××××●平日・日中▶○○TEL：××-××-××××●夜間・休日▶○○TEL：××-××-××××●夜間・休日▶○○TEL：××-××-××××○○病院以外に通院の患者さんは、かかりつけ医に相談し、かかりつけ医と連絡がとれない場合、○○病院にご相談ください8