「指定介護予防訪問サービス」重要事項説明書
社会福祉法人田原市社会福祉協議会
当事業所は、ご利用者又はご契約者（以下「ご利用者等」という。）に対して指定介護予防訪問サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
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事業者(1) 法人名(2) 法人所在地(3) 電話番号(4) 代表者(5) 設立年月日
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社会福祉法人田原市社会福祉協議会
愛知県田原市赤石二丁目２番地
０５３１－２３―０６１０
会長 山田 貴三
昭和４２年４月１９日

事業所の概要(1) 事業所の種類(2) 事業の目的

指定介護予防訪問サービス
介護保険法令、東三河広域連合介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱に従い、ご利用者が居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。
(3) 事業所の名称
田原市社協ヘルパーステーション
平成３０年４月１日指定
東三河広域連合２３７７１０００３３号(4) 事業所の所在地
愛知県田原市赤羽根町赤土１番地(5) 電話番号
０５３１－４５―４３３３(6) 事業所長（管理者） 村田 真弓(7) 当事業所の運営方針＜指定介護予防訪問サービス事業＞
ご利用者の心身状況等に応じて、自立を支援し、生活の質の向上、社会的孤立感の解消、心身機能の維持意欲向上のための適切なサービス提供を行い、利用者の自立の可能性を最大限引き出す支援を行います。
(8) 開設年月日
３

平成３０年４月１日

事業実施地域及び営業時間(1) 通常の事業実施地域(2) 営業日

田原市、豊橋市（杉山町、老津町、赤沢町、城下町）
月曜日から日曜日までとします。た だ し 、 毎 月 第 ３ 日 曜 日及び１月１日から１月３日までを除く。

(3) 営業時間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分とします。ただし、状況により営業時間以外にも行うことができます。

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職員の体制(令和６年４月現在)当事業所では、ご利用者に対して指定介護予防訪問サービスを提供する職員として、次の職種の職員を配置しています。
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<主な職員の配置状況>※ 職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種

非常勤

１．事業所長（管理者）

１名―

２．サービス提供責任者

３名―

３．訪問介護員
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常勤

常勤換算

指定基
準職務の内容０.５名

１名 業務管理等

０名

２.５以上

２.０名 調整、指導等

―

２.５以上

２.５名

介護予防訪
問サービス

介護予防訪問サービス計画の作成(1) サービス提供責任者は、ご利用者の日常全般の状況及び希望を踏まえて、サービス担当者会議を経て作成された介護予防サービス支援計画に基づき、介護予防訪問サービス計画を作成します。
(2) 介護予防訪問サービス計画は、その内容についてご利用者又はそのご家族等に対して説明し同意を得ます。
(3) 作成された介護予防訪問サービス計画は、ご利用者等へ交付します。
(4) 作成された介護予防訪問サービス計画は、必要に応じて変更を行います。
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指定介護予防訪問サービス事業所が提供するサービスと利用料金(1) ご利用者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、介護予防サービス支援計画がある場合には、それを踏まえた介護予防訪問サービス計画に定められます。ただし、ご利用者の状態の変化、介護予防サービス支援計画に位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。
(2) 提供できるサービスの主な内容① 日常生活における基本的な動作○ 入浴介助…入浴の介助又は入浴が困難な方は、清拭（体を拭く）などします。
○ 排せつ介助…排せつの介助、おむつ交換を行います。
○ 食事介助…食事の介助を行います。
② 生活支援介護予防訪問介護サービスは、自立支援の観点から、ご利用者ができる限り自ら家事等を行うことができるように支援することを目的としています。そのため、次のサービスは、例えばご利用者が行う調理を訪問介護員が見守りながら一緒に行うなど、ご利用者がその有する能力を最大限活用することができるような方法によって行います。
○ 調理…ご利用者の食事の用意を支援します。
（ご家族分の調理の支援は、行いません。）○ 洗濯…ご利用者の衣類等の洗濯を支援します。
（ご家族分の洗濯の支援は、行いません。）○ 掃除…ご利用者の居室等の掃除を支援します。（ご利用者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除の支援は、行いません。
）○ 買い物…ご利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を支援します。
（預貯金の引き出しや預け入れの支援は行いません。）(3) サービス利用料金について利用料金は、１ヶ月ごとの定額制です。介護予防サービス支援計画において位置づ
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けられた支給区分によって次のとおりとなります。但し、月の途中の契約開始、契約解除の場合は日割りで算定します。また、ご利用者の体調不良や状態の改善等により介護予防訪問サービスに定めた期日よりも利用が少なかった場合又は介護予防訪問サービス計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引又は増額はいたしません。
地域区分７級地 １単位の単価１０．２１円
介護予防訪問介護費（１月につき）介護予防訪問サービスⅠ

単位数

費用額１,１７６

利用者負担額
１割

２割

３割

１２,００６円

１,２０１円２,４０２円３,６０２円

２,３４９

２３,９８３円

２,３９９円４,７９７円７,１９５円

３,７２７

３８,０５２円

３,８０６円

７,６１１円

１１,４１６円（おおむね週１回）
介護予防訪問サービスⅡ（おおむね週２回）
介護予防訪問サービスⅢ（おおむね週３回以上）☆ 月ごとの定額制となっているため、次に該当する場合を除いては、原則として、日割り計算は行いません。
① 月途中に要介護から要支援となった場合② 月途中に要支援から要介護に変更となった場合③ 同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合④ 介護予防短期入所生活（療養）介護を利用した場合⑤ 月途中で要支援度が変更となった場合には、日割り計算により、それぞれの単価に基づいて利用料を計算します。
☆ 新規に介護予防訪問サービス計画を作成した利用者に対して、初回に実施した介護予防訪問サービスと同月内に、サービス提供責任者が、自ら介護予防訪問サービスを行う場合又は他の訪問介護員等の介護予防訪問サービスを行う際に同行訪問した場合に加算されます。
初回加算 ２００単位／月☆ 月自立支援型のサービスの提供を促進し、利用者の在宅における生活機能向上を図る
観点から、訪問リハビリテーション実施しているリハビリテーション専門職からの助言を受けることが出来る体制を構築し、サービス提供責任者が生活機能の向上を目的とした介護予防訪問サービス計画を作成することについての評価を行った場合に加算されます。
生活機能向上連携加算 １００単位／月☆ 介護職員等処遇改善加算の算定要件を満たす場合、介護保険法に定められた費用の１割分をご負担いただきます。
☆ 田原市の地域区分が７級地のため、所定の単位数に１０．２１％を乗じた利用負担になります。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
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(4) 介護保険の給付対象とならないサービス
次のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>○ 複写物の交付
ご利用者等は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をいただきます。
１枚につき１０円○ 通常の事業の実施地域を越えて行う指定訪問介護に要した交通費は、その実費負担となります。この場合において、自動車を使用した時の交通費は、次の通りです。
(1) 通常の事業の実施地域を超えた地点から片道 10 キロメートル未満の区域 ２００円
(2) 通常の事業の実施地域を超えた地点から片道 10 キロメートル以上 20 キロメート
ル未満の区域 ４００円
(3) 通常の事業の実施地域を超えた地点からから片道 20 キロメートル以上の区域 ６００円
☆ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合、事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
(5) 利用の中止、変更、追加○ 利用予定日の前に、ご利用者等の都合により、介護予防訪問サービスの利用を中止
又は変更若しくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、サービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況によりご利用者等の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご利用者等に提示して協議します。
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サービスの利用に関する留意事項(1) サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
(2) 訪問介護員の交替① ご利用者等からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご利用者等から特定の訪問介護員の指名はできません。
② 事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
4訪問介護員を交替する場合は、ご利用者等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
(3) サービス実施時の留意事項① 定められた業務以外の禁止
ご利用者等は、「６．指定介護予防訪問サービス事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 介護予防訪問サービスの実施に関する指示・命令
介護予防訪問サービスの実施に関する指示・命令は、すべて事業者が行います。
ただし、事業者は、介護予防訪問サービスの実施にあたってご契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品等の使用
介護予防訪問サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む。）は、無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
(4) サービス利用日の変更
サービス利用当日に、ご利用者の体調（感染症等も含む）等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス利用日の変更を行います。
(5) 交通費
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。
(6) 利用料金のお支払い方法
サービス利用に伴う自己負担額は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月２８日までに次のいずれかの方法でお支払い下さい。
①．下記指定口座への振り込み
三菱東京ＵＦＪ銀行
田原支店 普通預金 ２２８３３２②．金融機関口座からの自動引き落としご利用できる金融機関：市内金融機関(7) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、ご利用者に対する介護予防訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為② ご利用者又はそのご家族等からの物品等の授受③ ご利用者のご家族等に対する訪問介護サービスの提供④ ご利用者又はそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑤ その他ご利用者又はそのご家族等に行う迷惑行為(8) サービス提供の記録
事業者は、指定介護予防訪問サービスを提供した際には、介護予防訪問サービスの提供日、内容及び必要事項を記録し、契約終了後５年間保管するとともに、必要5

に応じその情報をご利用者等へ提供します。
(9) 介護サービス情報公表制度
当事業所に関する介護サービス内容の評価は、愛知県社会福祉協議会の運営するホームページにおいて公表されています。この制度は、指定調査機関が年１回介護保険の事業所に行うものです。
８ 守秘義務についてサービス提供責任者及び訪問介護員は、業務上知り得たご利用者等・ご家族に関する情報を漏洩しません。この守秘義務は、職員でなくなってからも継続します。
９ 緊急時及び事故発生時の対応について
訪問時において、利用者の体調等が急変した際、主治医又は、医療機関に適切に連絡を取り、必要な対応を行います。
サービスの提供に起因する事故が発生した場合には、ご利用者等・ご家族に連絡するとともに、必要な措置を講じ、介護予防支援事業所及び東三河広域連合に報告します。
サービスの提供に伴って、事業所の責任となる事由により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
１０ 個人情報の保護についてご利用者に係るサービス担当者会議、その他介護保険制度の円滑な利用のため、ご利用者等・ご家族の情報を用いるための同意書を、原則としてご利用者等・ご家族から事前に同意を得て取得します。
取得した個人情報は、社会福祉法人田原市社会福祉協議会個人情報保護規程にしたがって適切に管理します。ご利用者でなくなった日から契約終了後５年間は適切に保管し、その後廃棄します。
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苦情の受付について(1) 苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は、次の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口 事業所長（管理者） 村田 真弓 電話番号 0531－45-4333○ 受付時間
毎週月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時１５分(2) 行政機関その他苦情受付機関
田原市福祉部
高齢福祉課
介護保険グループ

東三河広域連合
介護保険課
事業グループ
国民健康保険団体連合会
介護保険課
愛知県社会福祉協議会
運営適正化委員会

所在地
田原市田原町南番場３０番地１
電話番号 0531－23－3217 FAX 番号 0531－23－3545
受付時間 毎週月曜日～金曜日 8:30～17:15
所在地

豊橋市八町通二丁目１６番地
豊橋市職員会館５階

電話番号
受付時間
所在地
電話番号
受付時間
所在地
電話番号0532－26－8471 FAX 番号 0532－56－1555

毎週月曜日～金曜日 8:30～17:15
愛知県名古屋市東区泉 1 丁目 6 番 5 号
052－971－4165 FAX 番号 052－962－8870

毎週月曜日～金曜日 9:00～17:00
愛知県名古屋市東区白壁一丁目 50 番
052－212－5515 FAX 番号 052－212－5514
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受付時間 毎週月曜日～金曜日
その他
１２

9:00～17:00

利用者本人の属する保険者（介護保険被保険者証に記載）

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第三者評価の実施状況
第三者評価の実施は行っておりません。
虐待の防止について虐待防止に関する指針を定め、虐待防止に努めます。
１４ 身体拘束等の禁止
身 体 拘 束 の 適 正 化 の た め の 指 針 を 定 め 、緊 急 や む を 得 な い 場 合 を 除 き 、身体 拘 束 そ の他利用者の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」という）を行いません。
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重要事項の説明年月日
この重要事項説明書の説明年月日

令和年月

上記の内容について、ご利用者様に説明を行いました。
事業所住所
事
業 事業所名所 説明者氏名

田原市赤羽根町赤土１番地
田原市社協ヘルパーステーション

上記の内容の説明を受けました。
住所

氏

名

ご利用者様
署名代理人氏名

利用者との関係

住所

氏名

第三者契約の場合

7日