大学独自制度の入学料免除※学部新入生は、入学前１年間の間に①主たる学資負担者死亡、または②風水害等の被害に遭い、公的書類でその証明ができる場合のみ申請できます。それ以外の方は、大学独自制度の入学料免除申請はできませんので、日本学生支援機構修学支援制度をご利用ください。

入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト用紙の選択について
Choose the appropriate Checklist 【A】 or 【B】 to confirm the required documents for the Admission Fee Waiver Application※入学料免除を申請する学生の収入や在留資格、家族の状況により提出するチェックリストが異なります。

Read the instruction below and select the appropriate checklist.
◎◎

一般（日本人で独立生計者記以外）→ 【Ａ票】を使用してください。

外国人学生（永住権・定住権・日本人の配偶者等） → 【A票】を使用してください。
Foreign students who have a visa other than “Student (留学) Visa”, such as Permanent Residence (永住者),
Long-term Residence (定住者), or The Spouse of the Japanese National (日本人の配偶者)→ Use checklist 【A】, and submit the required documents including your family members in Japan.
Undergraduate students must contact the Financial Support Section to find out if you are eligible to apply.

◎

私費外国人留学生 → 【Ｂ票】のⅠ欄を使用してください。
Foreign students who have a "Student Visa" → Checklist 【B】, Section １ (yellow row)

◎

独立生計者

→ 【Ｂ票】のⅡ欄を使用してください。

独立生計者：次の①～⑤全てに該当し、全ての書類が提出できる場合のみ申請できます。
【重要】独立生計と認定するのは大学側で、学生本人が宣言するものではありません。要件確認表を必ず確認してください。
①大学院学生であること。
②所得税法上、及び健康保険上、父母等（配偶者を除く）の扶養家族でないこと。
③父母等と別居していること。
④父母等（配偶者を除く）から経済的な援助を受けていないこと。
⑤以下（１）～（４）のいずれかに該当すること。
（１）本人に収入があり、その収入について所得申告がなされ、所得証明書が発行されること。
（２）本人に、今年度（前期申請時は当年４月～翌年３月、後期申請時は当年１０月～翌年９月の間）、
独立して生計を営む程度の収入の見込みがあること。
（３）本人が本学への入学のために退職（休職等）し、無収入となった者で、就労時の預貯金により生活しており、その預金残高が月の支出額×12ヵ月分を超えていること。
（４）配偶者に収入があり、本人が配偶者に扶養されていること。

【注意】生計を一にする家族（配偶者・子等）がいる場合は、チェックリスト【A票】を確認し、該当する書類を併せて提出してください。

※申請の際はチェックリストを必ず確認の上、必要書類を不備の無いようチェックリストと併せて提出してください。
※なお、申請受付の際に、あらためて書類の提出を求められることがあります。 また、審査の過程で、追加書類の提出を求められることがありますので、いずれの場合も定められた期日までに必ず提出してください。
※再提出、または追加で求められた書類を本学指定の期限までに提出しなかった場合、書類不備として扱い、選考対象から外すことになりますのでご注意ください。
When you are asked for some additional documents, they need to be submitted immediately. Please
note that if you don't submit the required documents by designated date, the application will be
excluded from the screening.

書類に関する問合せ先：東北大学教育・学生支援部学生支援課経済支援係

Phone：022-795-4682 /7816

e-mail ： menjo-sinsei@grp.tohoku.ac.jp※問い合わせはできる限り電話でお願いします。(メールの返信には時間がかかることがあります。)※メールで連絡をする際は必ず学籍番号と氏名を本文に入れてください。
Please make sure to write your full name and student ID number in the body of the email.

【申請者控】は、郵送で提出の際は点線から切り離して、郵送控と併せて結果がでるまで保管しておいてください。
窓口で提出する場合は、切り離さずに他の書類と一緒に提出してください。

東北大学独自制度 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト 【大学提出用】



【Ａ票】

このチェックリストは、東北大学独自制度の入学料免除申請用です。 学部新入生は申請できません。 （※入学１年以内に主たる学資負担者死亡または風水害等の災害を受けた場合を除く）
学籍番号：氏

学部・研究科：

携帯電話番号：名：－－【申請者控】 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト【お願い】◆ 郵送の際は、「簡易書留」等、配達記録の残る方法で送ってください。
◆ 遅れて提出する書類がある場合は、①不足書類名②提出予定日を記入したメモを提出書類に同封してください。
◆ 後日、提出された書類の内容について入念な点検を行います。 不備があった際には、電話で連絡をしますので、以下の番号から着信があった場合必ず出るか、折り返し連絡をお願いします。

経済支援係 ： ☎ 022-795-4682

メールアドレス：e-mail : menjo-sinsei@grp.tohoku.ac.jp

申請の前に、「入学料免除申請のしおり」を必ずお読みください。
↓ ↓ ↓ ↓ 【注意！】全員が提出する書類以下4点がそろっていない場合は受け付けません。

全員が提出する書類→【注意！】全員が提出する書類等、右記４点がそろっていない場合は受け付けません。

□ 入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）２頁□ 入学料免除願 （願書） ※大学院生は指導教員の署名が必要です。
家族全員分の「所得および課税に関する証明書」（市区町村発行のもの/所得および住民税（所得割・均等割）の内訳が記載されている□ もの/コピー不可/本人と就学者分は除く）

２頁
２頁※不備が大変多くみられます。「入学料免除申請のしおり」を参照の上、正しい書類を提出してください。

□ 奨学金の受給状況申告書（所定用紙：様式A） ※採用通知書等（採用日・採用期間・給付額がわかる書類）を添付

２頁

学資を主として負担している者が、入学前１年以内に、死亡又は風水害等の災害（本人を□ 亡くなったことを証明する書類、り災証明書等の公的な証明書（写）の添付が必要です。
含む）を受けた場合は□にチェックしてください。

入学料
免除申
請のしお
り掲載
ページ

生計が同じ家族について、下記の①～㉑の質問に「いる」または「ある」にチェックのあるものが申請に必要な書類です。※下記のほか、審査に必要な書類を求める場合があります。
①無職・無収入の母（父） ②通学や病気療養のために別居している人 ③家計支持者に扶養されている祖父母 ④家計支持者と実家で同居している家族、等は同一生計者となります。
①令和５年１月より前から今現在も同じ勤務先で働いている給与所得者はいますか？
※給与以外にも所得がある方、複数箇所から収入を得ている人は②も確認してください。

□ いない

全
員
提
出

入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）
入学料免除願（願書） ※大学院生は指導教員の署名が必要です。
家族全員分の「所得および課税に関する証明書」（市区町村発行のもの/所得および住民税（所得割・均等割）の内訳が記載されているもの/コピー不可/本人と就学者分は除く）※不備が大変多くみられます。「入学料免除申請のしおり」を参照の上、正しい書類を提出してください。
奨学金の受給状況申告書（所定用紙：様式A） ※採用通知書等（採用日・採用期間・給付月額等のわかる書類）を添付

不備書類の提出（予定）日
月日

後日大学から提出書類について連絡をすることがあります。提出した書類にチェックを入れておくと便利です。

↓

→

→

５頁

□

給与所得の源泉徴収票（令和５年分）のコピー（A４用紙にコピー）②給与以外（事業・配当・不動産・雑所得等）の所得者、商・工・農・林・水産等の業種及び □ いない
その他の自営業、又は複数箇所から給与所得を得ている方はいますか？
令和５年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告のある方は三表も】の控（税務署の受付印のある□ いる※給与所得のある方は①または③、年金所得のある方は⑦も併せて提出すること。
もの。ない場合は理由を明記）のコピー、 又は令和６年度市区町村民税・県民税申告書の控のコピー□ いない③令和５年１月以降、転職又は就職した方はいますか？

→

→

５頁

□

令和５年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告のある方は三表も】本人控のコピー※税務署の受付印のあるもの。受付印の無い場合は理由を明記 （例：税務署以外の臨時窓口へ提出した、郵送した、等）、 又は令和６年度市区町村民税・県民税申告書の控のコピー※源泉徴収票の中途就職欄に日付が入っている方

→

→

５頁

□

給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１）又は最新３か月分の給与支払い明細書のコピー（所定用紙：様式E
に貼付）

→

→

５頁

□

退職金源泉徴収票のコピー又は退職年月日の記載のある源泉徴収票、退職(見込)証明書（所定用紙：様式２）のいずれか※申請基準日【４月入学者は令和６年４月１日/１０月入学者は令和６年１０月１日】の前、１年以内に退職した方がいる場合、退職金受給の有無が確認できる書類。

→

→

５頁

□

雇用保険受給資格者証【１～４面】のコピー/雇用保険申請予定の場合は離職票のコピー□ いる 雇用主（契約先）の支払証明書

→

→

５頁

□

雇用主（契約先）の支払証明書（内職）（1年分）□ いる 最新の払込（振込）通知書又は年金額改定通知書のコピー（所定用紙：様式Cに貼付） ※源泉徴収票不可

→

→

５頁

□

最新の年金払込（振込）通知書又は年金額改定通知書のコピー（所定用紙：様式Cに貼付）※源泉徴収票不可□ いる 傷病手当金支給決定通知書（受給金額が確認できるもの）のコピー

→

→

５頁

□

傷病手当金支給決定通知書（受給金額が確認できるもの）のコピー□ いる 児童扶養手当支給通知書・特別児童扶養手当認定通知書等（受給金額が確認できるもの）のコピー

→

→

６頁

□

児童扶養手当支給通知書・特別児童扶養手当認定通知書等（受給金額が確認できるもの）のコピー□ はい 最新３か月分の生活保護受給証明書等（受給金額が確認できるもの）のコピー

→

→

６頁

□

最新３か月分の生活保護受給証明書等（受給金額が確認できるもの）のコピー

６頁□

保険金支払通知書又は保険金支払明細書（受領日が確認できるもの）及び掛金（振込保険料総額）の証明書（保険会社発行のもの）

６頁□

山林所得収支内訳書（計算明細書）又は譲渡所得の内訳書（確定申告書付表兼計算明細書）等、受給日の確認ができるもののコピー□ いる□ いる 給与支払(見込)証明書(所定用紙：様式１)又は最新３か月分の給与支払い明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付）④４月入学者は令和５年１月１日から令和６年３月３１日の間に、１０月入学者は令和５年 □ いない
１月１日から令和６年９月３０日の間に、家族の中で退職した、あるいは退職見込の方はいますか？
※退職後、他の仕事に就いている場合は、①または③の書類を提出すること。
⑤申請基準日【４月入学者は４月１日/１０月入学者は１０月１日】において、雇用保険受給（予定）者、あるいは申請中の方はいますか？
⑥内職者はいますか？
⑦年金（恩給等）受給者はいますか？（遺族年金・障害年金・企業年金等を含む）⑧傷病手当受給者はいますか？
⑨児童扶養手当・特別児童扶養手当受給者はいますか？
⑩生活保護受給世帯ですか？
⑪申請基準日【４月入学者は４月１日/１０月入学者は１０月１日】の前１年間で保険金受取者はいますか？

源泉徴収票（令和５年分）のコピー（A４用紙にコピー）※源泉徴収票の中途就職・退職欄に日付が入っている方は、③と④へ退職金源泉徴収票のコピー又は退職年月日の記載のある源泉徴収票、退職(見込)証明書（所定用紙：様式２）のいず
れか□ いる※申請基準日【４月入学者は令和６年４月１日/１０月入学者は令和６年１０月１日】の前、１年以内に退職した方がいる
場合、退職金受給の有無が確認できる書類を提出すること。

□ いない
□ いる

雇用保険受給資格者証【１～４面】のコピー/雇用保険申請予定の場合は離職票のコピー※受給していない場合は⑬へ

□ いない
□ いない
□ いない
□ いない
□ いいえ
□ いない
□ いる

保険金支払通知書又は保険金支払明細書（受領日が確認できるもの）及び掛金（振込保険料総額）の証明書（保険会
社発行のもの）※対象となる保険の種類については「入学料免除申請のしおり」を参照

→

→

□ いる

山林所得収支内訳書（計算明細書）又は譲渡所得の内訳書（確定申告書付表兼計算明細書）等、受給日の確認ができるもののコピー

→

→

→

→

５頁

□

無職・無収入の申立書（所定用紙：様式９） ※雇用保険受給者資格証のコピー提出者、 又は前年の所得証明書に収入が無い主婦は不要です。

→

→

６頁

□

在学証明書(原本）又は学生証のコピー(A４用紙にコピー)※裏面に記載事項がある場合は裏面もコピー※令和６年４月新入学・進学者については令和６年４月１日以降追加書類として提出してください。

→

→

□

確定後、直ちに家族の新入学・就職先届（所定用紙：様式１０）を提出すること。

→

→

６頁

□

障害(被爆)者手帳等のコピー

→

→

６頁

□

介護認定書のコピー

→

→

６頁

□

長期療養者控除申立書（所定用紙：様式３）及び医療費等の支払証明書又は支払領収書等

→

→

６頁

□

別居世帯控除申立書（所定用紙：様式４）、給与明細書（最新１か月分）のコピー、単身赴任先の住居費及び光
熱水料（食費は該当しない）の最新６か月分の支払領収書等のコピー

→

→

６頁

□

り災証明書及び雑損控除のわかる書類等のコピー

→

→

□

※書類名を記入してください：□ いない⑫令和５年１月以降、山林所得又は譲渡所得を得た方はいますか？

締切日を過ぎての申請はいかなる理由があっても一切受け付けません。

⑬申請基準日【４月入学者は４月１日/１０月入学者は１０月１日】において、無職で無収 □ いない
入の方はいますか？（※前年の所得証明書に収入がある主婦は申立書の提出が必要で無職・無収入の申立書（所定用紙：様式９） ※雇用保険受給者資格証のコピー提出者、又は前年の所得証明書に収□ いるす。）
入が無い主婦は不要です。
□ いない⑭家族に高校生以上の就学者はいますか？
在学証明書(原本）又は学生証のコピー(A４用紙にコピー)※裏面に記載事項がある場合は裏面もコピー□ いる※令和６年４月新入学・進学者については令和６年４月１日以降追加書類として提出してください。
□ いない⑮新入学または就職のため、入学先・勤務先が未確定の方はいますか？
□ いる 確定後、直ちに家族の新入学・就職先届（所定用紙：様式１０）を提出すること。
□ いない⑯障害(被爆)者はいますか？
□ いる 障害(被爆)者手帳等のコピー□ いない⑰介護３以上の認定者はいますか？
□ いる 認定書のコピー□ いない⑱長期療養者（６か月以上）はいますか？
□ いる 長期療養者控除申立書（所定用紙：様式３）及び医療費等の支払証明書又は支払領収書等□ いない⑲主たる家計支持者が別居していますか？
別居世帯控除申立書（所定用紙：様式４）、給与明細書（最新１か月分）のコピー、単身赴任先の住居費及び光熱水料□ いる（食費は該当しない）の最新６か月分の支払領収書等のコピー⑳申請基準日【４月入学者は４月１日/１０月入学者は１０月１日】の前、１年以内に火災・ □ いいえ
風水害等の被害を受けた世帯で、市区町村発行の罹災証明書がありますか？
□ ある り災証明書及び雑損控除のわかる書類等のコピー□ ない㉑その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。
）
その他必要と思われる書類はありますか？
□ ある ※書類名を記入してください。（※郵送で提出する際は点線から切り離して、郵送控と併せて結果がでるまで保管しておいてください。
※窓口で提出する場合は、切り離さずに、他の書類と一緒に提出すること。

【申請者控】は、郵送で提出する前に点線から切り離して、郵送控えと併せて結果が出るまで保管しておいてください
窓口で提出する場合は、切り離さずに他の書類と一緒に提出してください
If you are submitting the application in person, submit both side of the checklist.

【大学提出用(願書等必要書類と一緒に提出してください】

【Ｂ票】入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト
Checklist of the Required Documents for the Admission Fee Waiver Application【申請者控】

入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト

Checklist of the required documents for the Admission Fee Waiver Application (Applicants' Copy)

【お願い】
学籍番号：

学部・研究科：School/FacultyStudent Number◆ 郵送の際は、「簡易書留」等、配達記録の残る方法で送ってください。
◆ 遅れて提出する書類がある場合は、①不足書類名②提出予定日を記入したメモを提出書類に同封してください。
◆ 後日、提出された書類の内容について入念な点検を行います。 不備があった際には電話連絡を差し上げますので、以下の番号から着信があった場合、必ず出るか、折り返し連絡をお願いします。
◆ Be sure to send your application via tracked service, such as registered mail (i.e. EMS, 簡易書留, Letter Pack)◆ If you are unable to submit some documents by the deadline, or plan to submit documents afterwards, please include
a memo noting ①which documents are not included and ②when you plan to submit them.
◆ You might receive a phone call from Student's Financial Support Section if there are any questions regarding thesubmitted documents or you might be asked to submit some additional documents. Please answer or return the callwhen you receive the phone call from the numbers below.

携帯電話番号：

氏 名 ：
NAME

Phone number

email address：↓ ↓ ↓ ↓

経済支援係 ： ☎ 022-795-4682 e-mail : menjo-sinsei@grp.tohoku.ac.jp【注意！】全員が提出する書類以下3点がそろっていない場合は受け付けません。

入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）□

入学料免除申請に必要な書類のチェックリスト（本紙）□ Application Form for the Admission Fee Waiver□

入学料免除願（願書） Application Form for the Admission Fee Waiver ※大学院生は指導教員の署名が必要です。（Adviser's
signature is required for the graduate students)

給付奨学金（奨励金）の受給状況申告書（所定用紙：様式A）※採用通知書等（採用期間・受給額がわかる書類）を添付すること□ Statement of Scholarship / Incentive Stipend Entitlement Situation (Form A) and attach a copy of the document(s) which shows details of
the receiving period, monthly amounts etc.

□

給付奨学金（奨励金）の受給状況申告書（所定用紙：様式A）※採用通知書等（採用期間・受給額がわかる書類）を添付
Statement of Scholarship / Incentive Stipend Entitlement Situation (Form A) and attach a copy of the document(s) whichshows details of the receiving period, monthly amounts etc.

□ Checklist of required documents for Admission Fee Waiver (This sheet)

全員が提出する書類→

入学料免除願（願書） ※大学院生は指導教員の署名が必要です。 （Adviser's signature is required for the graduate students)

All items in this column must be submitted by all applicantsForeign students who have a Student VisaYour (estimated) Submission Deadline for the additional documents
後日大学から提出書類について連絡をすることがあります。提出した書類にチェックを入れておくと便利です。

世帯に該当者がいる場合に提出が必要な書類 Required Documents

Foreign students who have other than 留学(student) visa, such as Permanent Resident, Long Term
Resident, or Spouse of Japanese National, use the “Checklist 【A】"

私費外国人留学生の申請者全員が提出する書類

追加書類の提出（予定）日□ り災証明書等の公的な証明書（写）の添付が必要です。

学生本人が、１年以内に風水害等の災害を受けた場合は□にチェックしてください。

Ⅰ欄 私費外国人留学生 Section 1.

Checklist of required documents for Admission Fee Waiver (This sheet)

下記の書類で「いる」または「ある」にチェックのあるものが申請に必要な書類です。※下記のほか、審査に必要な書類を求める場合があります。
Following documents with checkmarks in YES must be submitted. *Other documents may be asked to be submitted.

→

All documents in this column must be submitted by foreign students paying their own tuition□

家計状況申告書（所定様式：様式５） Statement of Family Financial Situation (Form 5) 指導教員意見書 Adviser's remark□

留学生の住居に関する調書 （所定様式：様式７） Statement of Accommodation Situation (Form 7)□

在留カードのコピー Photocopy of Residence Card
最新３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支払（見込）証明書（様式１） ※勤続2年以上の場合は、源泉徴収票のコピー

□

□

□

□

最新３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）又は給与支払（見込）証明書（様式１） ※勤続2年以上の場合は、源泉徴収票のコピー（A4用紙にコピー） Photocopy of payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E) or Certificate of

いる TA・RA等給与支払（見込）証明書（様式11）又は労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数がわかる①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and Schedule Sheet
YES 書類）のコピー(documents showing working period, working hours and payment)□

類）のコピー ①Certificate of (expected) TA/RA payment （Form 11） or ②Photocopy of the Contract and Schedule Sheet (documents
showing working period, working hours and payment)

いる 在留カードのコピー、又は住民票
YES Photocopy of Residence Card or Residence Certificate□

在留カードのコピー、又は住民票
Photocopy of Residence Card or Residence Certificate

令和５年分源泉徴収票のコピー（A4用紙にコピー） ※中途就職の欄に年月日の記載がある場合は最新３か月分の給与明細書のコある
ピー（様式Eに貼付） 又は給与支払（見込）証明書（様式１） Photocopy of Withholding Tax Certificate or payment slip for the mostYES
recent three months (Affix them to Form E) or Certificate of (expected) salary payment (Form 1)□

源泉徴収票のコピー（A4用紙にコピー）又は最新３か月分の給与明細書のコピー（様式Eに貼付）、又は給与支払（見込）証明書（同居家族）Photocopy of Withholding Tax Certificate or payment slip of the most recent three months (Affix them to FormE)or Certificate of (expected) salary payment (Form 1)（cohabiting family members only)□

在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card□

※書類名を記入してください。（
Please fill in the name of the documents.

□ ない NO④日本で同居している家族（配偶者）に収入はありますか？
Does your family member (e.g. spouse) have an income?
※Family members living together with applicants in Japan only

留学生の住居に関する調書 （所定様式：様式７） Statement of Accommodation Situation (Form 7)
在留カードのコピー Photocopy of Residence Card□

□ いない NO

③日本に住んでいる家族（配偶者）はいますか？
Are there any family members living in Japan?

家計状況申告書 （所定様式：様式５） Statement of Financial Situation (Form 5) 指導教員意見書 Adviser's remark

ある （A4用紙にコピー） Photocopy of payment slip for the most recent three months (Affix them to Form E) or Certificate ofYES (expected) salary payment (Form 1).

□ いない NO
②TA/RA等に採用されていますか？
Are you doing TA, RA or AA?

日↓ 私費外国人留学生 Foreign students who have a Student Visa□□□

□ ない NO①恒常的なアルバイト等の収入がありますか？
Do you have a regular income (including part-time job)?

月

Check the documents you submitted⑤日本で同居している家族（配偶者）に、高校生以上の就学者はいますか？
□ ない NOAre there any students in your family member (e.g. spouse, child)?
いる 在学証明書（原本）又は学生証のコピー A certificate of students status or a photocopy of student ID card□
※Family members living together with applicants in Japan only
YES ※except elementary school and junior high school□ ない NO⑥その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。
）
Submit any documents needed for assessing your financial situation.
ある ※書類名を記入してください。（□
その他提出書類はありますか？ Are there any documents you would like to submit?
YES Please fill in the name of the documents.
※同居家族に収入がある場合は市区町村発行の所得証明書を求めることがあります。 Foreign Student may be asked to submit the Family Income Certificate if your family members have an income.

(expected) salary payment (Form 1).
TA・RA等給与支払（見込）証明書（様式11） 又は労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数がわかる書）

後日大学から提出書類について連絡をすることがあります。提出した書類にチェックを入れておくと便利です。

↓ 独立生計者

Ⅱ欄 独立生計者 （①日本人の大学院学生であること。 ②父母等の扶養から外れていること。 ③父母等と別居していること。 ④父母等から経済的援助を受けていないこと。 ⑤独立して生計が維持できる収入があること。）

独立生計者としてして申請する者全員が提出する書類→☚ 要件確認表を必ずお読みください。

□

独立家計調書（所定用紙：様式６）□

所得税法上、父母等の扶養でないことがわかる書類（本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要）□

本人の所得および課税に関する証明書（令和５年度／市区町村発行／コピー不可） ※所得の内訳および住民税（所得割・均等割）の内訳が記載されているもの□

本人の住民票（世帯全員のもの / コピー不可）※世帯主が省略されていないもの□

本人の健康保険証のコピー ※前期は４月現在、後期は１０月現在有効のもの（有効期限切れに注意）

□
□
□
□
□

□ いない
①TA/RA等に採用されていますか？（前期は４月現在/後期は１０月現在）②学位プログラムに採用されていますか？

□ いる

TA・RA等給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数がわかる書類）のコピー□ いない□ いる 採用通知書等のコピー（採用期間・受給額のわかる書類）□ ない③上記以外で恒常的な給与収入はありますか？

□ ある

令和５年分源泉徴収票のコピー（A4用紙にコピー）※中途就職の欄に年月日の記載がある場合は最新３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付）又は給与支払（見込）証明書（様式１）□ ない④確定申告をしていますか？
給与以外（事業・配当・不動産・雑所得等）の所得、又はその他の自営業、もしくは複数箇所から給与収
令和５年度所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印のあるもの。
□ いる
入を得ていますか？
受付印の無い場合はその理由を明記）のコピー、又は市区町村民税・県民税申告書の控のコピー④預貯金を取り崩して生計を立てていますか？
□ ない（※取り崩し月額×１２ヶ月分に相当する預貯金残高が確認できなければ認められません。）□ ある 預貯金通帳のコピー ※退職金等があった場合は支給額等がわかる書類□ いない⑤配偶者はいますか？
配偶者の所得および課税に関する証明書（令和５年度／市区町村発行／コピー不可） ※所得の内訳および住民税（所得割・□ いる
均等割）の内訳が記載されているもの
ない□⑦配偶者に給与収入はありますか？
令和５年分源泉徴収票のコピー（A4用紙にコピー）※中途就職欄に年月日の記載がある場合は最新３か月分の給与明細書□ あるのコピー（所定用紙：様式Eに貼付）又は給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１）□ いない⑧生計を一にする家族に、高校生以上の就学者はいますか？
在学証明書（原本）又は学生証のコピー(A４用紙にコピー)※裏面に記載事項のある場合は、裏面もコピー□ いる※令和６年４月新入学・進学者については令和６年４月１日以降追加書類として提出してください。
⑨その他、自身を含め生計を一にする家族について「チェックリストA票」を参照の上、該当者がいる場 □ ない
合は必要書類を提出してください。 その他必要と思われる書類はありますか？
□ ある ※書類名を記入してください。（）⑩その他の家計状況の算定に必要と思われる書類がありましたら、提出してください。
□ ない
その他提出書類はありますか？
□ ある ※書類名を記入してください。（）



締切日を過ぎての申請はいかなる理由があっても一切受け付けません。 The application will not be accepted for any reason after the deadline.

独立家計調書（所定用紙：様式６）
所得税法上、父母等の扶養でないことを証明する書類（本人が配偶者に扶養されていることが証明できる場合は不要）
本人の所得および課税に関する証明書（令和５年度／市区町村発行／コピー不可） ※所得の内訳および住民税（所得割・均等割）の内訳が記載されているもの
本人の住民票（世帯全員のもの／世帯主明記／コピー不可）
本人の健康保険証のコピー ※前期は４月現在、後期は１０月現在有効のもの□

TA・RA等給与支払（見込）証明書（様式11） 、又は、労働条件通知書及び勤務時間割振表等（採用期間・時給・時間数がわかる書類）のコピー□

採用通知書のコピー （採用期間・受給額のわかる書類）□

令和５年分源泉徴収票コピー（A４用紙にコピー）又は最新３カ月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付）又は給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１）□

令和５年分所得税の確定申告書【第一表及び二表※分離課税の申告がある方は三表も】の控（税務署の受付印のあるもの・受付印の無い場合はその理由を明記）のコピー、又は令和６年度市区町村民税・県民税申告書の控のコピー□

預貯金通帳の最終記帳ページ等のコピー□

配偶者の所得および課税に関する証明書（令和５年度／市区町村発行／コピー不可） ※所得の内訳および住民税（所得割・均等割）の内訳が記載されているもの□

配偶者の源泉徴収票コピー（A４用紙にコピー)又は最新３か月分の給与明細書のコピー（所定用紙：様式Eに貼付）、又は給与支払（見込）証明書（所定用紙：様式１）□

在学証明書（原本）又は学生証のコピー(A４用紙にコピー)※裏面に記載事項のある場合は、裏面もコピー※令和６年５月新入学・進学者については令和６年４月１日以降追加書類として提出してください。

□□※書類名を記入してください：※書類名を記入してください：

点線から切り離して、郵送控と併せて結果がでるまで大切に保管してください。
Please keep this half with your postal receipt until you receive the result.