重要事項説明書
介護老人保健施設をご利用される利用者のご負担は、介護保険の給付にかかる通常１割・２割・３割の自己負担分と保険給付対象外の費用（居住費、食費、利用者の選択に基づく特別な食費、日常生活で通常必要となるものに係る費用や、理美容代、診断書等の文書作成費）を利用料としてお支払いいただく 2 種類があります。
なお介護保険の保険給付の対象となっているサービスは、利用を希望されるサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション）毎に異なります。
また利用者負担は全国統一料金ではありません。介護保険給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数、また、認知症専門の施設（認知症専門棟加算）で異なりますし、利用料も各施設ごとの設定となっております。当施設の利用者負担につきましては、次頁以降をご参照下さい。
介護保険には、大きくわけて、入所をして介護保険を利用する施設サービスと在宅にいて種々のサービスを受ける居宅サービスがありますが、それぞれ利用方法が異なっています。
施設サービスを希望される場合は直接施設にお申し込みいただけますが、短期入所療養介護・通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションは、居宅サービスであり原則的に利用に際しては居宅支援サービス計画（ケアプラン）を作成したあとでなければ保険給付を受けることができませんので注意が必要です。また、送迎、入浴といった加算対象のサービスも居宅支援サービス計画に記載がないと保険給付を受けられませんので、利用を希望される
場合は居宅支援サービス計画に記載されているかいないかをご確認ください。
居宅支援サービス計画は利用者ご本人が作成することもできますが、居宅介護支援事業所（居宅支援サービス計画を作成する専門機関）に作成依頼することもできます。
詳しくは、介護老人保健施設の担当者にご相談ください。

1

(事業の目的）
第1条

当施設は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供することを目的とする。

(通所(介護予防)リハビリテーション)
要介護状態及び要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、通所リハビリテーション計画を立て実施し、利用者の心身の機能の維持回復を図ることを目的とする。
(短期入所(介護予防)療養介護)
要介護状態及び要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的とする。
(指定(介護予防)訪問リハビリテーション)
要介護状態の利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の居宅において理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図るものとする。
（施設の名称及び所在地等）
第 2 条 当施設の名称所在地等は次のとおりとする。
（１） 施設名

介護老人保健施設エスポワール成田（２） 開設年月日 平成２７年８月１日（３） 所在地

千葉県成田市宝田３６０－１（４） 電話番号

０４７６－２９－４６０１ FAX 番号０４７６－２９－４６１８（５） 管理者名

飯島 好文（６） 介護保険指定番号
介護保険指定番号

介護老人保健施設（ 1254380036号）

訪問リハビリテーション（ 1271601989号）（従業者の職種、員数）
第 3 条 当施設の従事者の職種、員数は、付表１(職員の職種、員数)のとおりであり、必置職については法令の定めるところによる。

2

（従業者の職務内容）
第 4 条 前条に定める当施設職員の職務内容は、次のとおりとする。
（１） 管理者は、介護老人保健施設に携わる従業者の総括管理、指導を行う。
（２） 医師は、利用者の病状及び心身の状況に応じて、日常的な医学的対応を行う。
（３） 薬剤師は、医師の指示に基づき調剤を行い、施設で保管する薬剤を管理する。
（４）

看護職員は、医師の指示に基づき投薬、検温、血圧測定等の医療行為を行なうほか、利用者の施設サービス計画及び通所リハビリテーション計画に基づく看護を行う。

（５）

介護職員は、利用者の施設サービス計画及び通所リハビリテーション計画に基づく介護を行う。

（６）

支援相談員は、利用者及びその家族からの相談に適切に応じるとともに、レクリエーション等の計画、指導を行い、市町村との連携をはかるほか、ボランティアの指導を行う。

（７）

理学療法士・作業療法士は、医師や看護師等と共同してリハビリテーション実施計画書を作成するとともにリハビリテーションの実施に際し指導を行う。

（８）

管理栄養士及び栄養士は、利用者の栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理を行う。

（９）

介護支援専門員は、利用者の施設サービス計画の原案をたてるとともに、要介護認定及び要介護認定更新の申請手続きを行う。

（10） その他、事務員、調理員等については、上記各業務の補助的な業務を行う。
（入所・通所定員）
第 5 条 当施設の入所定員は、１００人とする。
通所（介護予防）リハビリテーションの利用定員数は、４０人とする。
（介護老人保健施設のサービス内容）
第 6 条 当施設のサービスは、居宅における生活への復帰を目指し、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成される施設サービス計画に基づいて、利用者の病状及び心身の状況に照らして行う適切な医療及び医学的管理の下における看護・介護並びに日常生活上の世話、また栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理とする。
（通所(介護予防)リハビリテーションのサービス内容）
第 7 条 1 通所リハビリテーションは、医師、理学療法士、作業療法士等リハビリスタッフによって作成される通所リハビリテーション計画及びリハビリテーション実施計画書に基づいて、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行う。
２

通所リハビリテーション計画に基づき、入浴介助を実施する。

３

通所リハビリテーション計画に基づき、食事を提供する。

４

通所リハビリテーション計画に基づき、居宅及び施設間の送迎を実施する。
3

（短期入所(介護予防)療養介護のサービス内容）
第８条 短期入所療養介護は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成される短期入所療養介護計画に基づいて、利用者の病状及び心身の状況に照らして行なう適切な医療及び医学的管理の下における看護・介護並びに日常生活上の世話、また栄養管理とする。
（指定訪問（指定介護予防）リハビリテーションのサービス内容）
第 9 条 主治医の指示に基づき、要介護者（介護予防にあっては要支援者）の心身の機能の回復を図るため、療養上の目標と具体的なサービスの内容を記載した訪問リハビリテーション計画（指定介護予防訪問リハビリテーション計画）を作成するとともに、主要な事項について利用者又はその家族に説明し、利用者の同意を得て、当該計画を利用者に交付する。
（利用者負担の額）
第 10 条 利用者負担の額を以下のとおりとする。
（１）

保険給付の自己負担額(介護保険負担割合証の割合)に則り、ご入金いただく。

（２） 利用料として、居住費・食費、入所者が選定する特別な室料、日常生活品費、教養娯楽費、理美容代、行事費、健康管理費、私物の洗濯代、その他の費用等利用料の料金によりご入金いただく。
（３） 「食費」及び「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別途資料をご覧下さい。
(通所(介護予防)リハビリテーション)（１） 保険給付の自己負担額(介護保険負担割合証の割合)に則り、ご入金いただく。
（２） 食費、日用生活品費、教養娯楽費、理美容代、基本時間外施設利用料、おむつ代、区域外の場合は送迎費、その他の費用等利用料を、利用者負担説明書に掲載の料金によりご入金いただく。
(短期入所(介護予防)療養介護)（１） 保険給付の自己負担額(介護保険負担割合証の割合)に則り、ご入金いただく。
（２） 利用料として、居住費、食費、日用生活品費、教養娯楽費、理美容代、利用者が選定する特別な室料、行事費、私物の洗濯代、区域外の場合は送迎費、その他の費用等利用料の料金によりご入金いただく。
(指定(介護予防)訪問リハビリテーション)（１） 保険給付の自己負担額(介護保険負担割合証の割合)に則り、ご入金いただく。
（２） 規定した通常の実施地域を越えて行う交通費については、事業所の実施地域を越える地点から自宅までの交通費の実費とする。通常の事業実施地域を越えた地点から、１ｋm につき５０円とする。交通費の請求に際しては、あらかじめ利用者又はその家族に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い利用者の同意を得る。

4

（施設(短期入所(介護予防)療養介護)の利用に当たっての留意事項）
第 11 条 当施設の利用に当たっての留意事項を以下のとおりとする。
・

施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事を摂取いただくこととする。食費は第 10 条に利用料として規定されるものであるが、同時に、施設は第 6 条の規定に基づき利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、食事内容を管理・決定できる権限を委任いただくこととする。

・

面会は、原則として９時より１７時までです。１階事務所に備え付けの面会カードにご記入下さい。

・

消灯時間は、２１時です。

・

外出・外泊の際は、サービスステーションに申し出て、外出・外泊簿にご記入下さい。

・

飲酒・喫煙は原則として館内は禁止させていただきます。

・

火気の取扱いは、禁止です。

・

設備・備品の利用で利用者の責任によって破損等があった場合には、現状回復または弁償して頂きます。

・所持品・備品等の持ち込みは、利用者の責任で管理して下さい。

・

金銭・貴重品の管理は、利用者の責任です。万一紛失・破損等の場合は施設は責任を負いかねますので、ご了承下さい。
（原則持込み禁止とする。
）

・

外泊時等の施設外での受診は、出来ません。必要になった場合は事務所に申し出て下さい。

・

ペットの持ち込みは、出来ません。

・

利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止する。

・

他利用者への迷惑行為は禁止する。

（通所(介護予防)リハビリテーションの利用に当たっての留意事項）
第 12 条 通所リハビリテーション利用に当たっての留意事項を以下のとおりとする。
・

施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事を摂取いただくこととする。食費は第 10 条に利用料として規定されるものであるが、同時に、施設は第 7 条の規定に基づき利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、食事内容を管理・決定できる権限を委任いただくこととする。

・

飲酒・喫煙原則として館内は禁止させていただきます。

・

火気の取扱いは、禁止です。

・

設備・備品の利用で利用者の責任によって破損等があった場合には、現状回復または弁償して頂きます。

・

所持品・備品等の持ち込みは、利用者の責任で管理して下さい。

・

金銭・貴重品の管理は、利用者の責任です。万一紛失・破損等の場合は施設は責任を負いかねますので、ご了承下さい。（原則禁止とする。
）

・

ペットの持ち込みは、出来ません。
5

・利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は、禁止する。

・ 他利用者への迷惑行為は禁止する。
（非常災害対策）
第 13 条

消防法施行規則第 3 条に規定する消防計画及び風水害､地震等の災害に対処する計画に基づき､また､消防法第 8 条に規定する防火管理者を設置して非常災害対策を行う｡（１）

防火管理者には、事業所事務長を充てる。

（２）

火元責任者には、事業所職員を充てる。

（３）

非常災害用の設備点検は、契約保守業者に依頼する。点検の際は、防火管理者が立ち会う。

（４）

非常災害設備は、常に有効に保持するよう努める。

（５）

火災の発生や地震が発生した場合は、被害を最小限にとどめるため、自衛消防隊を編成し、任務の遂行に当たる。

（６）①

防火管理者は、施設職員に対して防火教育、消防訓練を実施する。
防火教育及び基本訓練（消火・通報・避難）……年 2 回以上（うち 1 回は夜間を想定した訓練を行う）②

利用者を含めた総合避難訓練………………………年 1 回以上③

非常災害用設備の使用方法の徹底…………………随時その他必要な災害防止対策についても必要に応じて対処する体制をとる。
（協力医療機関等）
第 14 条 当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応を依頼する。
・協力医療機関・名

称 医療法人社団樹々会 日吉台病院

・住所 千葉県富里市日吉台 1-6-2

・名

称 医療法人社団鳳生会 成田病院

・

住所 千葉県成田市押畑 896

・名

称 成田駅前デンタルオフィス

・住所 千葉県成田市花崎町 828-11 スカイタウン成田 3 階6（虐待防止に関する事項）
第 15 条 事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるものとする。
(1)虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
(2)虐待の防止のための指針を整備する。
(3)従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
(4)前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。
2

事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。

（通所(介護予防)リハビリテーションの送迎の実施地域）
第 16 条 通常の送迎の実施地域を以下のとおりとする。
成田市（全域）
印西市（平賀、平賀台）
・栄町（安食、酒直、龍角寺）・
富里市（日吉台、日吉倉、久能）（指定(介護予防)訪問リハビリテーションの実施地域）
第 17 条 通常の事業の実施地域は、成田市内、事業所から車で２０ｋｍ以内の区域とする。
（通所(介護予防)リハビリテーション営業日及び営業時間）
第 18 条 通所リハビリテーションの営業日及び営業時間以下のとおりとする。
（１） 毎週月曜日から土曜日までの６日間を営業日とする。
（２） 営業日の午前９時から午後５時までを営業時間とする。
（指定(介護予防)訪問リハビリテーション営業日及び営業時間）
第 19 条 事業の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。
（１）営業日は月曜日から金曜日までとする。ただし、国民の祝日及び１２月３０日から１月３日までを除く。
（事業所のやむをえない都合等により提供が困難な場合は曜日を限定して提供することがある。
）（２）営業時間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分

サービス提供時間 午前 9 時 00 分から午後 5 時 00 分

7

（苦情処理）第 20 条 事業所は、サービスの提供に係る利用者及び家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、必要な措置を講ずるものとする。以下の窓口を設け、随時関係各所の責任者が対応する。
医療法人社団 寿光会 介護老人保健施設 エスポワール成田
千葉県成田市宝田 360-1

TEL:0476-29-4601

受付時間 月曜日～金曜日 9:00～17:00

FAX:0476-29-4618
担当：事務長２ 事業所は、介護保険法第２３条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若し
くは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。
３ 事業所は、利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行うものとする。

8

《別添資料１》「国が定める利用者負担限度額段階（第１～第３段階）」に該当する利用者等の負担額(通所・訪問リハ除く)○ 利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないといったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。
（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）○ 利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、次のような方です。
【利用者負担 第１段階】
生活保護を受けておられる方【利用者負担 第２段階】
世帯全員（世帯分離をしている配偶者を含む）が市町村民税非課税で、本人の年金収入額とその他の合計所得金額の合計が年額 80 万円以下であり、かつ預貯金の合計が 650 万円（夫婦は 1,650 万円）以下の方【利用者負担 第３段階①】
世帯全員（世帯分離をしている配偶者を含む）が市町村民税非課税で、本人の年金収入額とその他の合計所得金額の合計が年額 80 万円超 120 万円以下であり、かつ預貯金の合計が 550 万円（夫婦は 1,550 万円）以下の方【利用者負担 第３段階②】
世帯全員（世帯分離をしている配偶者を含む）が市町村民税非課税で、本人の年金収入額とその他の合計所得金額の合計が年額 120 万円超であり、かつ預貯金の合計が 500 万円（夫婦は 1,500 万円）以下の方【利用者負担 第４段階】
上記以外の方
※ 年金収入額には、老齢年金などの課税年金だけではなく、非課税年金（遺族年金、障害年金）も含まれます。
※ その他の合計所得金額は、譲渡所得に係る特別控除を除きます。
※ 令和 3 年度より、その他の合計所得金額に給与所得が含まれている場合には、所得金額調整控除適用前の給与所得から、10 万円を控除した金額が用いられます。
※ 65 歳未満の方は、収入等に関係なく、預貯金の合計は 1,000 万円（夫婦は 2,000 万円）以下の方が対象となります。
9

負担額一覧表（１日当たりの利用料）

食

利用者負担第１段階費利用する療養室のタイプ
ユニット型

ユニット型準個室

個室

従来型個室

３００

０
８８０

利用者負担第２段階

多床室

５５０

３９０
（６００）

利用者負担第３段階①（１,０００）

〃

第３段階②

４３０

６５０
１,３７０

１,３７０

１,３６０
（１,３００）

利用者負担第４段階

負担 限

度

額 な し※ 短期入所サービスを利用した場合、食費の負担限度額は（なります10）内の金額と項

目（入所サービス利用料及びその他の費用）

項

夜勤職員配置加算/日24

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）/回目（入所サービス利用料及びその他の費用）

訪問看護指示加算/回300258

協力医療機関連携加算（１）(R6年度まで)/月

100

短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）/回200

協力医療機関連携加算（１）(R7年度から)/月

50

認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)/回

240

協力医療機関連携加算（2）/月

5認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)/回

120

栄養マネジメント強化加算/日

11認知症ケア加算〔専門棟のみ〕/日

76

経口移行加算/180日以内

28

若年認知症入所者受入加算/日120

経口維持加算Ⅰ/月400

外泊時費用/日362

経口維持加算Ⅱ/月

100

外泊時費用（在宅サービスを利用する場合）

800

口腔衛生管理加算（Ⅰ）/月90

ターミナルケア加算31-45

72

口腔衛生管理加算（Ⅱ）/月110

ターミナルケア加算4-30

160

療養食加算/回ターミナルケア加算 2-3910

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）イ

140

1,900

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）ロ

70

ターミナルケア加算1

6

在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ

51

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）

240

在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅱ51

かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）

100

初期加算（Ⅰ）/30日

60

緊急時治療管理518

初期加算（Ⅱ）/30日

30

所定疾患施設療養費Ⅰ239

退所時栄養情報連携加算（１回限度）70

所定疾患施設療養費Ⅱ480

再入所時栄養連携加算（１回限度）200

認知症専門ケア加算(Ⅰ)/回

3

入所前後訪問指導加算（Ⅰ）/回450

認知症専門ケア加算（Ⅱ）/回

4

入所前後訪問指導加算（Ⅱ）/回480

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）/月150

試行的退所時指導加算/回

400

認知症チームケア推進加算（Ⅱ）/月120

退所時情報提供加算（Ⅰ）/回500

認知症行動心理症状緊急対応加算

200

退所時情報提供加算（Ⅱ）/回

250

リハビリテーションマネジメント計画提出料加算（Ⅰ）/月53

入退所前連携加算（Ⅰ）/回600

リハビリテーションマネジメント計画提出料加算（Ⅱ）/月33

入退所前連携加算（Ⅱ）/回400褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）/月3

食費

朝食520円・昼食670円・夕食670円

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）/月

13

居住費

多床室510円・従来型個室1700円

排せつ支援加算（Ⅰ）

10

日用品費250円

排せつ支援加算（Ⅱ）

15

教養娯楽費

200円

排せつ支援加算（Ⅲ）

20

特別な室料

2750円

自立支援促進加算/月

300

理美容代

実費

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）/月

40

文書料

実費

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）/月60＊日用品費は、石鹸・シャンプー・ペーパー類・バスタオ

安全対策体制加算

20

ル・フェイスタオルやおしぼり等の費用であり教養娯楽費

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）/月

10

は、レクリエーションを行うに必要な材料・道具・新聞雑

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）/月5

誌・カラオケ代等です。
＊その他利用者の希望に応じて、サービスを提供する場合は、その同意のもとに、精算を明らかにして実費相当を負担していただきます。
＊食費・居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費・居住費の負担限度額が1日にお支払いいただく居住費の上限となります。

（入所中１回）新興感染症等施設療養費/日240

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）/月100

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）/月10

サービス提供体制強化加算Ⅰ

22

サービス提供体制強化加算Ⅱ

18

サービス提供体制強化加算Ⅲ

6

介護職員等処遇改善加算

11掛け率

項

目（（予防）短期入所療養介護サービス利用料

項目（（予防）短期入所療養介護サービス利用料及びその他の費用）及びその他の費用）
夜勤職員配置加算/日

24

療養食加算/回

8

個別リハビリテーション実施加算/日240

認知症専門ケア加算Ⅰ/日

3認知症ケア加算/日

76

認知症ケア加算Ⅱ/日

4認知症行動・心理症状緊急対応加算/日

200

緊急時治療管理518

緊急短期入所受入加算/日90

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）/月100

若年性認知症利用者受入加算1/日

120

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）/月10

若年性認知症利用者受入加算２/日

60

サービス提供体制強化加算Ⅰ

22

重度療養管理加算１/日

120

サービス提供体制強化加算Ⅱ

18

重度療養管理加算２/日

60

サービス提供体制強化加算Ⅲ

6

在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ

51

介護職員等処遇改善加算

在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅱ51

食費

朝食520円・昼食670円・夕食670円

送迎加算/片道につき184

居住費

多床室510円・従来型個室1700円

総合医学管理加算

275

日用品費

250円

口腔連携強化加算/月

50

教養娯楽費

200円

療養体制維持特別加算/日27

特別な室料

2750円

理美容代

実費

文書料

実費

＊日用品費は、石鹸・シャンプー・ペーパー類・バスタオル・フェイスタオルやおしぼり等の費用であり教養娯楽費は、レクリエーションを行うに必要な材料・道具・新聞雑誌・カラオケ代等です。
＊その他利用者の希望に応じて、サービスを提供する場合は、その同意のもとに、精算を明らかにして実費相当を負担していただきます。
＊食費・居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費・居住費の負担限度額が1日にお支払いいただく居住費の上限となります。

12掛け率項 目（通所リハビリテーションサービス利用料及びその他の費用）

項 目（予防通所リハビリテーションサービス利用料及びその他の費用）

リハビリテーション提供体制加算（３時間以上４時間未満）
リハビリテーション提供体制加算（４時間以上５時間未満）
リハビリテーション提供体制加算（５時間以上６時間未満）
リハビリテーション提供体制加算（６時間以上７時間未満）

12

若年性認知症利用者受入加算

240

16

口腔機能向上加算(Ⅱ) （月2回まで）

160

20

口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６ヶ月に1回）

20

口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（６ヶ月に1回）

524

通所リハビリ入浴介助加算Ⅰ/回

40

通所リハビリ入浴介助加算Ⅱ/回

60

リハビリテーションマネジメント加算（イ）/月開始日から６月以内
リハビリテーションマネジメント加算（イ）/月開始日から６月超リハビリテーションマネジメント加算（ロ）/月開始日から６月以内
リハビリテーションマネジメント加算（ロ）/月開始日から６月超リハビリテーションマネジメント加算（ハ）/月開始日から６月以内
リハビリテーションマネジメント加算（ハ）/月開始日から６月超※リハマネ加算を算定した利用者に対して医師が利用者又は家族に説明した場合/月
短期集中個別リハビリテーション実施加算
認知症短期集中リハ加算（Ⅰ）/日（１週最大２回まで）※３月内認知症短期集中リハ加算（Ⅱ）/月（１週最大２回まで）※３月内
生活行為向上リハビリテーション実施加算
開始日から６月以内

560

栄養改善加算（月2回まで）

200

240

栄養アセスメント加算

50593

退院時共同指導加算

600273562793

生活行為向上リハビリテーション実施加算（利用開始日～６ヶ月以内）

473

科学的介護推進体制加算

40

270

選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）（運動機能向上及び栄養改善）

480

選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）（運動機能向上及び口腔機能向上）

480

選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）（栄養改善及び口腔機能向上）

480

110
240
1,920
1,250

若年性認知症受入加算/日

60

栄養アセスメント加算

50

一体的サービス提供加算

480

栄養改善加算/回（１月２回まで）※３月内

200

サービス提供体制強化加算Ⅰ要支援1

88

20

サービス提供体制強化加算Ⅰ要支援2

1765

サービス提供体制強化加算Ⅱ要支援1

72

150

サービス提供体制強化加算Ⅱ要支援2

144

155

サービス提供体制強化加算Ⅲ要支援1

24160

サービス提供体制強化加算Ⅲ要支援2

48

100

介護職員等処遇改善加算

掛け率

中重度者ケア体制加算/日20

食費（おやつ代含む）

昼食670円

科学的介護推進体制加算/月40

日用品費

150円

退院時共同指導加算/１回限り

600

教養娯楽費

100円

移行支援加算

12

理美容代

実費

サービス提供体制強化加算Ⅰ

22

文書料

実費

サービス提供体制強化加算Ⅱ

18

サービス提供体制強化加算Ⅲ

6

口腔・栄養スクリーニング（Ⅰ）加算（６月に１回限度）
口腔・栄養スクリーニング（Ⅱ）加算（６月に１回限度）
口腔機能向上加算（Ⅰ）（１月２回まで）※３月内口腔機能向上加算（Ⅱ）イ（１月２回まで）※３月内口腔機能向上加算（Ⅱ）ロ（１月２回まで）※３月内
重度療養管理加算/日※要介護度3・4・5で大臣が定める状態。

介護職員等処遇改善加算

掛け率13

項 目（予防訪問リハビリテーションサービス利用料及びその他の費用）

項 目（訪問リハビリテーションサービス利用料及びその他の費用）

リハビリテーションマネジメント加算イ180

短期集中個別リハビリテーション実施加算200

リハビリテーションマネジメント加算ロ

213

退院時共同指導加算600※リハマネ加算を算定した利用者に対して医師が利用者又は家族に説明した場合/月

270

口腔連携強化加算

50

短期集中個別リハビリテーション実施加算

200

サービス提供体制強化加算Ⅰ

6認知症短期集中リハビリテーション実施加算

240

サービス提供体制強化加算Ⅱ

3

退院時共同指導加算

600

交通費

口腔連携強化加算50

公共駐車場代金

サービス提供体制強化加算Ⅰ

6

サービス提供体制強化加算Ⅱ3

交通費
公共駐車場代金

50円/ｋｍ
実費

1450円/ｋｍ
実費

付表1（職員の職種、員数）

介護保険施設サービス
職種

通所リハビリテーション
短期入所療養介護
常勤

管理者

非常勤

常勤

備
計

職務

考（兼務等の状況）

非常勤

1人

人

人

人

医師

1人

人

1人

人

人 利用者の健康管理

薬剤師

人

人

人

人

人

看護職員

9人

2.8 人

1人

0人

12.8 人 利用者の看護介護職員

24.75 人6.58 人

9人

1.4 人

41.73 人 利用者の介護支援相談員

5人

人

人

人

理学療法士

4.75 人

0人

3人

0人

7.75 人 機能回復訓練の実施

入所と通所業務

作業療法士

3人

0人

0.75 人0人

3.75 人 機能回復訓練の実施

入所と通所業務

言語聴覚士

2人

人

1人

人

人 機能回復訓練の実施

入所と通所業務

管理栄養士

1.75 人人

2人

人

人 利用者の栄養管理入所と通所業務

介護支援専門員1.93 人0人

人

人

1.93 人 ケアプランの作成

調理員

3人

5.07 人3人5.07 人

事務職員

12.93 人

0.4 人

人

人

人

人

人

人

人

人

11.48 人人人

人 運転手、清掃、設備管理

69.11 人26.33 人20.75 人6.47 人（施設長）

1 人 施設、職員及び業務の管理※調剤薬局との委託契約

5 人 利用者家族の相談、援助

人 入所者、通所者の食事調理 入所と通所業務
13.33 人 事務全般

その他の職員合計122.66 人※2024.7.21時点

非常勤の員数は常勤換算後の員数で記入。

15

介護老人保健施設のサービス提供に伴う利用者負担にかかる同意書
年月日

介護老人保健施設エスポワール成田
理事長 作田 美緒子＜ 利 用 者 ＞
住所

電話番号
氏

名

印

＜ 身元引受人・連帯保証人＞
住所

電話番号 自宅：
携帯：
氏

名

印

利用者との関係（）＜連帯保証人＞
住所

電話番号 自宅：
携帯：氏

名

利用者との関係（印）

介護老人保健施設のサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーション）を利用するにあたり、介護老人保健施設エスポワール成田利用約款に基づき、重要事項に関するこれらの利用者負担に関して、担当者による説明を受けました。その内容を十分に理解し、介護老人保健施設のサービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払うことに同意すると共に下記事項を厳守することを連帯保証人と共に誓約します。
記
１．介護老人保健施設エスポワール成田の諸規程を守り、職員の指示に従います。
２．使用料等の費用の支払いについては、介護老人保健施設エスポワール成田に対し一切迷惑をかけません。
以上
16