【手書用】

個人番号カード交付申請書 兼

電子証明書発行/更新申請書

INDIVIDUAL NUMBER CARD Issuing Application / Digital Certification Form
地方公共団体情報システム機構 宛（To:
個人番号※1[para sa sulat-kamay]

Japan Agency for Local Authority Information Systems長宛）ID Number

顔写真貼付欄
Ilagay dito ang iyong ID photo
サイズ Sukat（縦 4.5cmｘ横 3.5cm）

氏名※2Pangalan(Sukat ay 4.5 cm height x 3.5 cm width)

・最近 6 ヶ月以内に撮影
・正面、無帽、無背景のもの
・裏面に、氏名、生年月日を記入してください。
・Nakuha bago lumipas ang anim nabuwan bago mag buwan ng
application submission date.
・Nakatingin sa harap, walang
sombrero, walang background.
・Isulat ang iyong pangalan at
kaarawan bago idikit sa form na

住所※2Address
生年月日※2
Kaarawan
旧氏又は通称※2･3

性別※2

男・女

Kasarian

Lalaki･Babaeito.

Dating apelyido o palayaw

電話番号※4
Phone Number

点字※5 BrailleType

外国人住民の区分
Foreign Residency Status

点字表記を希望する（最大 24 文字まで、濁点等は 1 文字）
Request Braille (maximum 24 characters, sonant mark counts as 1)□

在留期間等満了日の有Residency expiry
無date available or not
在留期間等満了日
Residency Expiration
Date※1 Kapag ang impormasyong ibinigay mo ay may mali, maaaring magkaroon ng problema sa resulta ng iyong Individual Number Card at Digital Certificate. Siguraduhing lahat ng
impormasyon ay tama.
※2 Ang iyong pangalan, address, kaarawan at kasarian sa Certificate of Residence ay mailalagay sa Individual Number Card at sa Digital Certificate.
※3 Kapag natapos mo na ang mga proceso sa pag lilista ng iyong dating apelyido o palayaw sa Certificate of Residence, ang iyong dating apelyido o palayaw ay mailalagay sa IndividualNumber Card at sa Digital Certificate.
※4 Kapag kulang ang impormasyon, ikaw ay tatawagan. Paki bigay ang iyong phone number na puwede naming tawagan.
※5 Kapag gusto mong naka braille ang iyong pangalan, itiman ang □. Ang furigana (na umaabot sa 24 characters, symbols gaya ng「“ 」o「。」 ay may bilang na isang character),na nakarehistro sa Basic Resident Registration Network System bilang identification information, ito ay gagawing braille.

以上の内容に間違いのないことを確認しましたので、個人番号カードの交付及び電子証明書発行を申請します。
Sigurado ako na ang mga nakalagay dito sa dokumentong ito ay totoo at tama. Gusto kong mag pa-apply para sa Individual Number Card at ng Digital Certificate.

申請日 Araw ng Application

年月日

TaonBuwan

Araw

申請者氏名
Pangalan ng Applicant【ご注意】を必ずご確認いただき、電子証明書の発行を受けないこととする場合は、□を黒く塗りつぶしてください。
Paki siguraduhing kumpirmado ang [Note], at itiman ang □ box kapag ayaw mong mag pa-issue ng Digital Certificate.

□ 署名用電子証明書※
Electronic certificate para sa pirma*□ 利用者証明用電子証明書
Electronic certificate para sa katibayan ng nagmamayari【ご注意】電子証明書は、健康保険証としての利用、住民票の写しなどのコンビニ交付サービス、e-Tax 等の電子申請、マイナポータルへのログインなど多様なサービスの提供に必要となります。
[Note] Madaming serbisyo ang ibinibigay ng Digital Certificate, katulad ng convenience store
issuing service, e-Tax online filing, pag-log in sa Individual Number portal, pati narin ang
pag gamit ng future health insurance card at My Number Points (Myna Point).

※15 歳未満の方、成年被後見人の方には原則発行されません。
* Hindi hinahayaan ang wala pang labinlimang taong gulang na mag pa-issue ng certificate pati ang adult ward.

代理人記 載欄

Statutory Representative

暗証番号を設定しないこと（顔認証マイナンバーカード）を希望する方は、市区町村窓口への来庁時に申し出てください。
Ang nais na hindi maglagay ng PIN at gustong gumamit ng facial recognition sa Individual Number Card ay dapat sabihin ito sa oras ng pagbisita sa munisipyo.
15 歳未満の方、成年被後見人の方が申請を行う場合は、以下に代理人氏名、住所、電話番号、本人との関係を記入してください。
Kapag ang may hawak ay wala pang labinlimang taong gulang okaya isang adult ward ay nag pa-apply para sa pag pa-issue ng Individual Number Card at ng Digital Certificate, kailangang lagyan ng pangalan, address, phone number at relasyon ng representative sa ibaba:
ふりがな
本人との関Furigana
代理人氏名係 Relasyon saPangalan ng
Representative

代理人住所Address ng
Representative

Applicant〒(zip/postal code)（電話番号 Phone Number:※Kapag kulang ang impormasyon sa aplikasyon, ikaw ay tatawagan. Paki bigay ang iyong phone number na puwede naming tawagan.

事務処理記載欄
For official use only）

記入例
Halimbawa●指定の規格を満たした写真の貼付をお願いいたします。
Idikit ang litrato na pasok sa requirements.
●必要事項の記入漏れがないようお願いいたします。
Siguraduhing ilagay lahat ng kailangang impormasyon.

Pamantayan sa Larawan
・最近 6 ヵ月以内に撮影されたもの
・Nag pa-picture sa loob ng anim na buwan bago mag buwan ng submission
・正面、無帽、無背景で撮影されたもの
・Walang sombrero, nakatingin sa harap, walang background.
・縦 4.5cm × 横 3.5cm（ふちなし）
・Sukat: 4.5cm height x3.5cm width ( walang frame )・申請者本人のみの平常時の顔であるもの
・Natural na ekspresyon
・小さすぎず、頭の輪郭が全て収まっているもの
・Dapat kasya ang outline ng mukha sa loob ng frame
・顔や背景に影の無いもの
・Walang shadow sa mukha o sa background.
・鮮明に撮影されたものであること
・Klaro ang litrato
・傷や汚れの無いもの
・Walang mantsa o sira sa litrato
・サングラスなどで顔が隠れていないもの
・Nakikita ang mukha

×不適当な写真例
Maling litrato○適当な写真例
Tamang litrato

顔が横向きのもの

Nakatingin sa gilid■Sa mga gumagamit ng larawang nakatago ang ulo ng tela o iba pang materyal, dahil sa relihiyoso omedikal na dahilan, o kaya naman sa mga sitwasyon kung saan mahirap kunan ng litrato, tulad ng
mga sanggol, may kapansanan, maaaring gamitin ang sumusunod na mga hakbang para matanggap
ang larawan.
・Ilagay ang rason sa pahina ng pangalan sa harap ng form ng aplikasyon at ipadala.
・Tumawag sa My Number General Free Dial at ibigay ang Application ID.

正常時の顔貌と著しく異なるもの Ang ekspresyon※Sa bawat tanggapan ng munisipyo, maaaring kailangang kumpirmahin ang sitwasyon bago maisyu ang
My Number card. Maaring maging sanhi ng hindi pagtanggap ang mga litratong hindi sumusunod sa
pamantayan (madilim, hindi maitrim, at iba pa) o may ibang dahilan bukod sa mukha.
Kaya't mangyaring mag-ingat at tiyakin na ang inilabas na litrato ay tama.

ng mukha ay sobrang
naiiba sa normal na
ekspresyon

無背景でないものMayroong background

背景に影があるもの

Mayroong shadow
sa backgroundHindi makilala dahil
sa sunglasses

ピンボケや手振れにより不鮮明なもの

Malabo at hindi klaro

外国人住民の区分は、以下を記入してください。
Lagyan ang Foreign Residency Statusng:
・中長期在留者
Mid- to long-term residents
・特別永住者
Special permanent residents
・一時庇護許可者
Mga pinapayagang makapasok sa
na mayroong temporary refugee
status・仮滞在許可者Mga pinapayagan manirahan ng
pansamantala
・出生による経過滞在者
Mga puwedeng magpatuloy
manirahan sa Japan dahil ditoipinanganak
・国籍喪失による経過滞在者
Mga natanggalan ng Japanesenanationality at puwedengmagpatuloy manirahan sa Japan

住 所 地 の 市 区町 村 名 を 記 入してください。
Pangalan ng bayan o syudad na
iyong tinitirhan.
個人番号は、必ず記入してください。
Kinakailangan ang ID Number.
日中に連絡のつく電話番号を記入してください。
Ilagay ang phone number na
pwedeng tawagan tuwing
business hours.
申 請 者 本 人 が記 入 し て く ださい。
Kailangan pirmahan ng
mismong applicant.

在留カード等に在留期間の満了の日が記載されている方は、「有」と記入してください。
Kapag ang iyong residence card ay
may expiration date, lagyan ng"Listed" (有).

申請者が 15 歳未満の方、成年被後見人の方の場合は、代理人記載欄に法定代理人が記入してください。
Ang Statutory representativeng minor o ng adult ward ay
kailangan lagyan ng
impormasyon sa ibaba.

在留カード等に記載の在留期間の満了の日を記入してください。
Ang expiration date ng iyong
resident status ay nakalagay sa iyong
residence card.
旧氏又は通称の記載は、住民票の記載情報となりますので、あらかじめ住民票への旧氏又は通称の記載手続を行っている方は記入してください。
Ang iyong dating pangalan o palayaw
sa Certificate of Registration aymagkakaroon ng indikasyon. Kapag
tapos na ang pag lista mo ng iyong
dating apelyido o palayaw sa
Certificate of Residence, paki punan.
コンビニ交付サービスなどを利用するためには電子証明書の発行が必要です。発行不要とされた場合、これらのサービスを利用するためには改めて市区町村窓口で電子証明書の発行手続が必要となり申請書送り先
Address ng Padalahan ng Application〒 (zip/postal code)219-8650
日本郵便株式会社 川崎東郵便局 郵便私書箱第 2 号
地方公共団体情報システム機構
個人番号カード交付申請書受付センター 宛
Individual Number Card Issuing Application Reception Center
PO Box 2, Japan Agency for Local Authority Information Systems, Kawasaki
East Post Office, Japan Post Co., Ltd.

標準 StandardFont
字体ますのでご注意ください。
Ang ibang mga serbisyong tulad ng
convenient store delivery service, ay
kailangan ng issuance ng electroniccertificate. Kapag pinili mong hindi
magpa issue ng certificate, pakitandaan na ang pag-apply ng isuanceof electronic certificate mula sa local
government ay kinakailangan kapag
magpapa avail ng mga serbisyong ito.

標準
申請書送付用の宛名用紙等をホームページからダウンロードいただけます。
字体
マイナンバー総合サイトのリンク・ダウンロードをクリックしてください。
Puwede ma-download ang data material para sa pag-gawa ng address forms para sa pag-send ng
application forms mula sa website namin.
I-click ang link para ma-download mula sa Individual Number General Information Website.