（１）山形県鶴岡市事例１

地域包括支援センターと医師会との連携強化

事例２

ひとりひとりの介護支援専門員にマッチした支援・相談対応

（１）山形県鶴岡市（直営）
事例１

地域包括支援センターと医師会との連携強化

事例２

ひとりひとりの介護支援専門員にマッチした支援・相談対応【保険者名】

山形県鶴岡市【地域包括支援センター名】

山形県鶴岡市地域包括支援センター

１）概要
鶴岡市は平成17年度に合併（１市４町１村）し、市内には地域包括支援センター１ヶ所（直営）と、在宅介護支援センター14ヶ所（地域型）が設置されている（当初は、在宅介護支援センターを地域包括支援センターとする考え方もあったが、在宅介護支援センター間で業務内容や職員配置等に差が大きかったため、地域包括支援センターは直営１ヶ所として、在宅介護支援センターをブランチとした。今後は複数の地域包括支援センターを設置することも検討している）。
地域型の在宅介護支援センターはすべて委託しており、そのうちのひとつを医師会が受託している。
医師会はこの他に、居宅介護支援事業所や訪問看護ステーションを運営しており、高齢者の保健・福祉・医療に対する理解は深い。また、医師会が運営している鶴岡市健康管理センターの健診業務を通じて、行政保健師と医師会との連携は強化されてきた。
地域包括支援センターの職員は担当エリア制で業務対応している（３つのエリアに分け職員３チームで対応）。
■鶴岡市
人口140,896人

高齢化率27.7%

地域包括支援センター数及び 直営

１ヶ所

運営形態等

−

委託（法人数）■鶴岡市地域包括支援センター
運営形態

直営

圏域人口

140,896人

圏域高齢化率27.7%

職員数

保健師等

６人

社会福祉士等４人

16

主任介護支援専門員

６人

その他（管理職・介護６人支援専門員・事務職員）
備考

地域包括支援センターと医師会運営の居宅介護支援事業所は同一の建物内にあり、情報交換等の連携が図られている。

（平成20年10月１日現在）
２）事例の内容

事例１ 地域包括支援センターと医師会との連携強化（ア） 背景・経緯
鶴岡地区医師会は居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション等を運営しており、高齢者の保健・福祉・医療に対する理解は深く、周辺地域と比較してもその活動は活発である。
また、平成18年度には地域包括支援センターの開設にあたり、医療との連携を強化する観点から、医師会の運営による新たな在宅介護支援センターの設立を検討し実現した経過もある。
医療的ケアが必要な高齢者の介護保険施設・事業者における受け入れ態勢に関する情報の把握や医療機関との連携強化が重要な課題であるものの、個々の介護支援専門員での対応は容易ではなく、地域包括支援センターが中心となって全市的な対応を図る必要性を感じていた。
（イ） 取組みの内容
介護支援専門員の支援の一環として、市内の介護保険施設・事業者について医療対応が必要な要介護高齢者の受け入れ条件の一覧表を作成し、市内の居宅介護支援事業所に配布した（平成18年８月）。
また、介護支援専門員と医療機関との円滑な連携を図るため、医師会が運営主体となっている居宅介護支援事業所を通じて医師会の協力を得て、市内の全医療機関に対して医療機関との連携方法に関するアンケート調査（資料１）を実施した（平成19年１月）。このアンケート調査の結果から、介護支援専門員が医療機関（主治医）との連携・協力を図る
上で必要な条件等を一覧表（資料２）に整理し、市内すべての居宅介護支援事業所に配布した。
アンケート調査実施後に新規に開業した医療機関については追加調査を行い、一覧表を随時更新している。

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＜医療機関との連携方法に関するアンケートの内容＞
・サービス担当者会議への参加有無
・サービス担当者会議開催日の連絡を何日前までにする必要があるか・照会方法（面談・文書・電話等）
・連絡・相談方法（ＦＡＸ・メール等）
・相談したい時の同意書（指定等）の有無
・居宅サービス計画書（サービス計画書・月間計画・会議録）の提出の必要の有無
・居宅療養管理指導費算定の有無等

鶴岡市においては従来から医師会の活動が活発であり、介護・福祉に対する理解も深かった経緯もあるが、地域包括支援センター側からも医師会・医療機関に積極的に働きかけ、求められる情報（ケアプラン・利用者の同意を得た上での利用者情報等）の提供に対して努力を惜しまず対応してきたことも、このような連携が実現できた要因であるといえる。
（ウ） 取組みの効果
医師会の協力を得て医療機関へのアンケート調査を実施したことで、地域包括支援センターおよび介護支援専門員と医療機関との相互理解のきっかけとなった。
医師会・医療機関に対しては、地域包括支援センターのPRとともに、高齢者介護の領域でどのようなことが課題であり、その解決のために、どのような部分で医療機関の協力が必要であるかを理解してもらう契機となった。
一方、地域包括支援センターおよび介護支援専門員にとっては、医療機関・主治医が高齢者介護に携わる際にどのような情報・資料が必要であるのかを理解することができた。
市内の介護支援専門員からは、この一覧表を活用することで、医療機関や主治医との連携が図りやすくなったという意見も多く寄せられており、さらに、主治医から介護支援専門員への問い合わせも増えており、相互理解が深まるとともに、協力・連携関係も強固となってきている。
さらに、鶴岡市での医療・保健・福祉の連携の動きは周辺地域にも広がり、鶴岡市を含む二次医療圏（庄内医療圏）における「庄内地域医療連携の会（医療機関の地域連携担当者で構成）」の活動にも影響を与えた。
「庄内地域医療連携の会」では、二次医療圏内の介護・福祉施設における医療依存度の高い高齢者の受け入れ条件等を一覧に整理した冊子を作成して、医療機関に配布し、地域ケアの充実に活用されている。

18

資料１ 医療機関（主治医）へのアンケート調査票

19

20

21

222〜3

777ＤＥ

Ｆ

Ｇ○×××○× ○○○○○○○○

○

○

○

○

○

7

107

3

77Ｉ

ＪＫＬ

Ｍ

Ｎ×○ ○○ ○× ○

×○ ○
○
○ ○
○

○ ○ ○

○

○

○ ○

指定
同意書

○○

○○○

○

指定
ないが同意書
︵要︶

○○○

○

○○○

○

○ ○ ○○ ○ ○○○ ○ ○○ ○○ ○○ ○ ○○ ○ ○○ ○○ ○ ○○ ○ ○○ ○ ○

× × ×
○ ○ ○

○

○ ○ ○

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○ ○

提供書類
医療保険

無無有有有無無有無有家族
サ同フー 月 在宅時医意 面 電 ァ メ 会 ビ 間学総合管︵ッ ー 議 ス 計
文 談 話 ク ル 録 計 画 理料算定書
ス
画 書 の有無
不書要︶

相談したい時 連絡・相談方法○ ○ ○出照席 医 事 利 面 文 電 会
有 院 業 用し無 内 所 者 談 書 話 な内 宅い照会方法

7日前 △ △ △ ○ ○ ○

10Ｃ

Ｈ

1010Ａ

Ｂ連絡日医療機関名

開催場所

主治医との連携方法

無Ⅰ（５００）

無Ⅰ（５００）Ⅱ（290）

Ⅰ（500）

有Ⅰ（500）

Ⅱ（290）

居宅療養管理指導
費算定の有無介護保険

院内であればほぼ出席可

面談による照会が優先（家族同席可）

照会が優先（場合によっては出席可）

サービス担当者会議への参加は時間帯によりますので、その都度確認ください

サービス担当者会議への参加は時間帯によりますので、その都度確認ください

どうしても開催必要であればPm6:30〜
メールアドレスは直接先生とのやり取りの中で確認ください

考備※アンケート調査結果をもとに、以下の項目について市内の全医療機関の一覧表を作成し、全居宅介護支援事業所に配布している。

資料２ 医療機関（主治医）との連携方法

事例２ ひとりひとりの介護支援専門員にマッチした支援・相談対応（ア） 背景・経緯
平成15年７月に、介護支援専門員がお互いの連携を図るために自主団体「ケアネットつるおか」を設立し、研修会、講演会等を実施している。
「ケアネットつるおか」は任意団体であり、市内すべての介護支援専門員は参加しておらず、全市的なフォローのためには地域包括支援センターが主体となった取り組みも必要であった。
鶴岡市の行政区域は広範であるが直営の地域包括支援センター１ヶ所で市全域を対応しており、特に一人ケアマネ事業所に対するフォローは重要な課題のひとつであった。
また、介護支援専門員からの地域包括支援センターへの相談方法は、電話やFAX等が主体であり、相談者である介護支援専門員の基本属性（業務経験、基礎資格等）を十分に理解できておらず、その人に合った的確なアドバイス・フォローを実現できないケースがあった。
（イ） 取組みの内容
介護支援専門員に対する的確なアドバイス・フォローを実現するためには、介護支援専
門員本人について地域包括支援センターが十分に理解しておく必要があるとの考え方から、毎年４月に市内すべての介護支援専門員に対してアンケート調査（資料３）を実施している。
さらに、毎年８月から９月にかけては、地域包括支援センター職員がすべての居宅介護支援事業所を訪問して面接により情報収集を行っている（一人ケアマネ事業所に対しては複数回の訪問を行っている）。
このアンケート調査や事業所訪問により、介護支援専門員の基本属性（業務経験等）、業務上の課題を把握し、日常の相談対応やアドバイス・フォローに生かしている。
介護支援専門員が地域包括支援センターへの相談を行いやすくするとともに、センター側にも相談内容を蓄積するため「介護支援専門員支援困難事例相談受付票（資料４）」の書式を作成し、すべての居宅介護支援事業所に配付している。
介護支援専門員相談受付票には、利用者情報や問題点・課題だけでなく、事業所での対応や事業所での今後の方針の記入欄を設けており、まずは介護支援専門員自身で対応・対策を考えた上で、地域包括支援センターに相談するように促している。
支援困難事例については、その対応手順（資料５）を図解して地域包括支援センターと介護支援専門員とで共有しており、在宅介護支援センター主体の事例検討会や地域包括支援センター主体の定例検討会等を通じて解決に至っている。
また、必要に応じて、在宅介護支援センター単位で「地域ケアネットワーク会議」を開催して、支援困難事例の今後の方向性について検討を行っている（地域ケアネットワーク23

会議のメンバーには、町内会長、民生委員、警察、消防、老人クラブ等が参加。平成19年度は49回開催）。
任意団体である「ケアネットつるおか」については、地域包括支援センターはその事務局を支援しており、引き続き介護支援専門員同士の横の連携強化や情報共有に寄与している。
（ウ） 取組みの効果
市内には約140名の介護支援専門員が業務に携わっているが、その業務経験や基礎資格等は一様ではない。そのため、地域包括支援センターによるアドバイスやフォローも、その介護支援専門員に合った内容でなければ有効ではない。
アンケート調査や事業所訪問を通じて、地域包括支援センターと介護支援専門員とが顔の見える関係を築くことができ、介護支援専門員からの相談に対して、より的確なアドバイス・フォローを実現することができるように努めている。
さらに、多岐にわたる相談内容を共通の書式により整理することにより、地域包括支援センターの職員にとっても、有用な情報を蓄積することができ、相談対応への標準化や効率化にも寄与している。
また、支援困難事例の検討の場として、在宅介護支援センター単位で「地域ケアネットワーク会議」を開催しているが、そのメンバーに町内会長、民生委員、警察、消防、老人クラブ等が参加することで、より広範な分野・領域の関係者から、地域における支援ケース等の情報が集まるようになり、地域福祉力の向上にも寄与している。

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資料３ 介護支援専門員へのアンケート調査票

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27

28

設問10． 介護保険法改正に伴い担当ケースの中で費用負担が大きいなどの理由で、利用控え、又は利用を取りやめたようなケースはありますか。

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資料４ 介護支援専門員支援困難事例相談受付票

介護支援専門員支援困難事例相談受付票
相談

所

利用日

平成20年月日

相談

者
ＴＥＬ
ＦＡＸ

属
被保険者
番号

要 介 護 度氏名

生 年 月 日住所

家族構成（構成図）

明
大昭

治
正
和電話

年月日

本人の状況

者

情
利用中のサービス報問
題・・・・・・・・点

事
業
所
での対応事
業
所
での今
後の方
針・・・・・・・・

１ ケアマネジメント ①アセスメント ②ケアプラン ③サービス調整

支援コード④モニタリング ⑤サービス担当者会議

２ 社会資源の紹介 ３ 主治医連携 ４ 地域包括支援センター内連携

①総合相談

②虐待防止

③予防給付のケアマネジメント ④介護予防事業のケアマネジメント ５ 対人援助技術 ６ 制度説明・確認
７ 研修・学習 ８ 個人の悩み事相談 ９ 同行訪問 １０ その他 （30）

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資料５ 介護支援専門員支援困難事例相談対応手順