鳥取県西部地区脳卒中地域連携診療計画書
運用マニュアル2011 年 4 月

ver 1.0(社) 鳥取県西部医師会
鳥取県西部地区脳卒中地域連携パス策定会議

目次
目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３参画施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
地域連携診療計画書

１枚目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

地域連携診療計画書

２枚目・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

地域連携診療計画書の流れ（図）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６運用の実際・・・計画管理（急性期）病院・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
連携（回復期・維持期）病院・・・・・・・・・・・・・・・・・８
かかりつけ医療機関・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
定期的な地域連携診療計画の検討について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
運用開始について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
資料
１．評価方法について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
NIHSS;National Institute of Health Stroke Scale
基本動作評価
BI;Barthel Index
日常生活機能評価表
Brunnstrom Stage
STEF;simple test for evaluating hand function(簡易上肢機能テスト)
MMSE;Mini―Mental State Examination
参考文献
２．リハビリテーション連絡票（西部圏域版）・・・・・・・・・・・・・・・・・33
３．６ヶ月後の維持期状況連絡票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・35

2鳥取県西部地区脳卒中地域連携診療計画書運用マニュアル【 目的 】
1. 脳卒中地域連携診療計画（書）を策定・運用し、計画管理（急性期）病院と連携する医療機関との病々・病診連携を強化していくこと。
2．脳卒中患者の在宅生活（元の生活）復帰を目標とし、脳卒中地域連携診療計画の運用のもとに医療機関、介護施設、多職種が機能と役割を分担しつつ、緊密な連携により、再発予防に努める中で、そのことを効果的に達成する。

【 参画施設 】
鳥取県西部および島根県東部地域の連携する医療介護福祉機関3

【 地域連携診療計画書

１枚目 】

4

【 地域連携診療計画書

２枚目 】

5

【 地域連携診療計画書の流れ(図) 】

6

【 運用の実際】＜計画管理(急性期)病院＞
1.

地域連携診療計画書は、手術の有無などの治療方法や退院時転帰に関係なく、脳卒中で入院した全症例を対象とする。

2.

脳卒中には、脳出血、くも膜下出血、脳梗塞を含めるが、一過性脳虚血発作、慢性硬膜下血腫、外傷性疾患などは含まない。入院時に脳卒中の可能性がある症例は対象と考えて対応する。

3.

主治医の了解のもとで、計画管理（急性期）病院入院時（7 日以内）に、患者または家族に対して、地域連携診療計画書 1 枚目（患者用）を提示して、当地域における脳卒中診療の全体像を説明の上、診療計画について署名にて同意を得る。また写しを患者家族に渡す。

4.

主治医の了解のもとで、病棟看護師、院内のリハビリテーション部、地域連携担当者へ連絡し診療情報を共有する。

5.

地域連携担当者は、連携施設への連絡調整を行ない、転院先を調整する。

6.

主治医は、計画管理（急性期）病院での治療目標に到達したと判断した際には、紹介状（診療情報提供書）を記載するとともに、看護師、リハビリテーション部スタッフとともに地域連携診療計画書（2 枚目）の計画管理（急性期）病院記入項目を入力する。

7.

地域連携診療管理料加算の可否を確認し、退院証明書に明記する。

8.

転院時に、地域連携診療計画書 1 枚目（患者署名済みのもの）の写し、2 枚目（計画
管理（急性期）病院記入欄入力済み）を封筒に入れたものと退院証明書、紹介状（診療情報提供書）を、病棟担当看護師を通して、あるいは直接患者・家族に届ける。

9.

紹介元の医療機関があれば、入院経過を報告する。

7

＜連携（回復期・維持期）病院＞
入院時
1.

計画管理（急性期）病院からの退院証明書、地域連携診療計画書を受け取る。退院証
明書で地域連携診療計画対象患者であるか否かを確認する。

2.

地域連携診療計画書については、１枚目（患者用、計画管理（急性期）病院で署名の入ったもの）、２枚目（計画管理（急性期）病院記入欄に必要項目が記入されているもの）を確認し、併せて診療情報提供書、看護添書、リハビリテーション連絡票などを受け取る。

3.

受け取った地域連携診療計画書の写しを診療録に保存する。

4.

入院時評価を実施し、地域連携診療計画書２枚目の所定の欄に記入する。ただし、計画管理（急性期）病院の退院時日常生活機能評価の得点が回復期・維持期の入院時日
常生活機能評価得点となる。

退院時I) 自宅退院（在宅担当医がいる場合）
1.

退院時評価を実施し、地域連携診療計画書２枚目の回復期リハビリテーション病院・維持期病院記入欄に必要事項を記入する。

2.

地域連携診療計画に基づいた退院後の療養計画を説明し、療養計画書を文書で患者または患者家族に提供する。

3.

記入後の地域連携診療計画書２枚目を２部コピーし、原本は診療録へ保存する。１部
を計画管理（急性期）病院の地域連携担当へ退院後速やかに郵送する。もう１部は地域連携診療計画書１枚目（患者署名済み）の写しとともに在宅担当医へ郵送する。この時診療情報提供書、看護添書、リハビリテーション連絡票などを一緒に送る。地域
連携診療計画対象患者であり、算定可能である場合にはそれを退院証明書の備考欄に記載する。

II) 自宅退院（退院後も継続して連携病院で外来診療を継続する場合）
1.

地域連携診療計画書２枚目の回復期リハビリテーション病院・維持期病院記入欄に必要事項を記入する。

2.

地域連携診療計画に基づいた退院後の療養計画を説明し、療養計画書を文書で患者または患者家族に提供する。

3.

記入後の地域連携診療計画書２枚目を１部コピーし、原本は診療録へ保存する。写しを退院後速やかに計画管理（急性期）病院の地域連携担当へ郵送する。

4.

かかりつけ医記入部分に必要事項を入力し、計画管理（急性期）病院の地域連携担当に郵送する。

III)転院時（回復期リハビリテーション病棟・療養型病床転院時）
81.

地域連携診療計画書２枚目の回復期リハビリテーション病院・維持期病院記入欄に必要事項を記入する。

2.

地域連携診療計画に基づいた退院後の療養計画を説明し、療養計画書を文書で患者または患者家族に提供する。

3.

記入後の地域連携診療計画書２枚目を２部コピーし、原本は診療録へ保存する。写しを計画管理（急性期）病院の地域連携担当へ退院後速やかに郵送する。もう１部は地域連携診療計画書１枚目（患者署名済み）の写しとともに転院先へ郵送する。この時
診療情報提供書、看護添書、リハビリテーション連絡票などを一緒に送る。

IV)施設入所時
1.

地域連携診療計画書２枚目の回復期リハビリテーション病院・維持期病院記入欄に必要事項を記入する。

2.

地域連携診療計画に基づいた退院後の療養計画を説明し、療養計画書を文書で患者または患者家族に提供する。

3.

記入後の地域連携診療計画書２枚目を２部コピーし、原本は診療録へ保存する。写しを計画管理（急性期）病院の地域連携担当へ退院後速やかに郵送する。もう１部は地域連携診療計画書１枚目（患者署名済み）の写しとともに入所先へ郵送する。この時
診療情報提供書、看護添書、リハビリテーション連絡票などを一緒に送る。

継続入院時
1.

連携病院から退院されず治療を継続している場合には、脳卒中発症後 1 年が過ぎた時
点を目途として、地域連携診療計画書 2 枚目の連携病院記載欄を記入、ならびに診療進捗の評価を実施して計画管理（急性期）病院の地域連携担当へ報告する。

2.

その後、診療状況が大きく変化した場合（転院、転所、死亡など）には、計画管理（急性期）病院の地域連携担当にその旨を報告する。

計画管理（急性期）病院への転院時
1.

連携病院へ転院後、合併症の発生や状態の急変を認めたために、計画管理（急性期）
病院での加療が必要となった場合には、連携病院の医師より紹介元診療科へ直接連絡する。

2.

必要に応じて、紹介元診療科が状態に変化を認めた患者の転院を受け入れる。

3.

計画管理（急性期）病院で受け入れ後、状態が安定し治療再継続が可能と判断した際には、連携病院への転院を再度依頼し治療を行なう。その場合には、可能な限り同じ
地域連携診療計画書で運用し、経緯については地域連携診療計画書備考欄に記入する。

4.

ただし、患者の状態、疾患のために他の医療機関での治療が適切と連携病院の主治医が判断した場合にはこの限りではない。

9

＜かかりつけ医療機関＞
初回受診時
1．地域連携診療計画対象患者であることを連携病院からの退院証明書により確認する。
2．連携病院から地域連携診療計画書の受け取りを確認する。
3．地域連携診療計画書については、１枚目（患者用、計画管理（急性期）病院で署名の入ったもの）、２枚目（計画管理（急性期）病院記入欄、回復期・維持期病院記入欄に必要項目が記入されているもの）を確認し、併せて診療情報提供書、看護添書、リハビリテーション連絡票などを受け取る。
４．計画管理（急性期）病院及び連携病院へのフォローアップ受診の必要の有無を地域連携診療計画書２枚目の該当欄により確認する。

計画管理（急性期）病院、回復期・維持期病院との連携
１．初回診察時に日常生活機能評価の評価項目について評価を行い、地域連携診療計画書
２枚目のかかりつけ医記入欄（診察日と日常生活機能評価）に記入し、２部コピーし、１部を計画管理（急性期）病院へ、もう１部を紹介元の回復期・維持期病院に郵送する。記入後の地域連携診療計画書は 1 枚目、2 枚目ともに診療録に保存する。
２. 計画管理（急性期）病院及び連携病院へのフォローアップ受診が指示されている場合にはそれを実施する。
３. 在宅復帰後、脳卒中の再発などが疑われた場合には、紹介元の計画管理（急性期）病院に連絡し、必要に応じて患者の受け入れを依頼する。

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【 定期的な地域連携診療計画の検討について 】
1.

鳥取大学医学部附属病院および山陰労災病院で開催日時・場所を協議し、連携する病院との連絡会（「地域連携パス運用連絡会」）を定期的に開催し、地域連携診療計画の内容および運用方法について検討する。

2.

検討対象は、計画管理（急性期）病院ならびに回復期リハビリテーション病院、維持期病院、かかりつけ医（連携病院）、介護施設までの診療内容を記した地域連携診療計画書等である。

3.

検討・修正された地域連携診療計画関連資料ならびに検討議事録は、事務担当がメー
ルまたは郵送で配付する。

【 運用開始について 】
1. 地域連携パス運用連絡会にて検討し、確定した地域連携診療計画書は中四国厚生局長あてに具体例および実施事例数とともに使用開始前に届け出をする。
2. 1 の届け出状況と計画管理（急性期）病院の平均在院日数が 17 日以内である事実を確認し、算定条件が確定したことを連携施設へ通知する。
3. 1．2．の条件を確認し、脳卒中地域連携診療計画書の運用（地域連携診療計画管理料の算定）を開始する。
4. 中国四国厚生局長への届け出以前、あるいは上記 2 の要件が満たされなくなった場合には、速やかに計画管理（急性期）病院より連携医療機関へ通知する。この場合、地域連携診療計画管理料の算定はできないが、地域連携診療計画書の適応は継続する。

11

評価方法について
NIHSS; National Institute of Health Stroke Scale
世界的に使用されている脳卒中患者の包括的評価スケールである。15 項目について 3 または 4 段階評価で判定する。最重症は、40 点(42 点満点)で、以下の点について注意した上で施行しなければならない。
・リストの順に施行すること。
・各検査項目施行直後にその結果を記録する。
・逆に行ったり、評価を変更してはならない。
・各検査の行い方についての指示に従う。
・評点は、患者が出来るだろうと医師が推測して記載してはならない。
・特に指示されている部分以外では、患者を誘導してはならない。
（例えば、何度も命令を繰り返すと患者は特別に努力をしてしまう）。
・いずれかの項目が実施されなかった場合は、その理由を明白に記載する。
１ａ．意識水準
気管内挿管、言語的障壁、あるいは口腔の外傷などによって評価が妨げられたとしても、患者の反応をどれか一つに評価選択すること。痛み刺激を加えられた際に患者が反射的姿勢以外には全く運動を呈さないときのみ３点とする。
０：完全に覚醒している、的確に反応する。
１：覚醒していないが簡単な刺激で覚醒し、命令に従ったり、答えたり、反応することができる。
２：覚醒していなくて、注意を向けさせるには繰り返し刺激する必要があるか、あるいは意識が混濁していて（常同的ではない）運動を生じさせるには強い刺激や痛み刺激が必要である。
３：反射的運動や自律的反応だけしかみられないか、あるいは完全に無反応、弛緩状態、無反射状態である。
１ｂ．意識障害－質問
今月の月名および年齢を尋ねる。返答は正解でなければならず、近似した答えには点を与えない。失語症または昏迷の患者には２点を与える。気管内挿管、口腔外傷、強度の構音障害、言語的障壁あるいは失語症によらない何らかの問題のために患者が話すことができない場合には１点とする。最初の応答のみを評価することが重要であり、検者は言語的あるいは非言語的な手がかりで患者を助けてはならない。
０：両方の質問に正解
１：一方の質問に正解
２：両方とも不正解

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１ｃ．意識障害－従命「目の開閉」を命じ、続いて「手を握る・開く」を命じる。もし手が使えないときは他の1 段階命令に置き換えてもよい。実行しようとする明らかな企図がみられるが、筋力低下のために完遂できないときは点を与える。もし患者が命令に反応しないときはパントマイムで示してみせる。外傷、切断または他の身体的障害のある患者には適当な1段階命令に置き換える。最初の企図のみを評価すること。
０：両方とも遂行可
１：一方だけ遂行可
２：両方とも遂行不可
２．最良の注視
水平眼球運動のみ評価する。随意的あるいは反射的（oculocephalic）眼球運動を評価するがcaloric test は行わない。共同偏視を有しているが、随意的あるいは反射的にこれを克服できるときは1 点とする。単一の末梢性脳神経（III、IV、VI）麻痺があるときは1 点とする。注視は全ての失語症患者で評価可能なはずである。眼外傷、眼帯、病前からの盲、あるいは他の視野視力障害を有する患者は反射的運動あるいは適切な方法で評価する。視線を合わせ、患者の周りを横に動くことで注視麻痺の存在を検知できることがよくある。
０：正常
１：部分的注視麻痺。注視が一側あるいは両側の眼球で異常であるが、固定した偏視や完全注視麻痺ではな
いとき。
２：「人形の目」手技で克服できない固定した偏視あるいは完全注視麻痺。
３．視野視野（上下1/4）を対座法で動かしている指あるいはthreat で検査する。患者を励ましてもよいが、動いている指の方を適切に向くのなら正常とする。一側眼の盲や単眼の場合は健常側の視野を検査する。1/4 盲を含む明らかな左右差が認められたときのみ１点とする。もし全盲であればどのような理由であっても３点とする。この時点で両側同時刺激を行い消去現象があれば１点とし、その結果は項目11 の評点に用いる。
０：視野欠損なし
１：部分的半盲
２：完全半盲３：両側性半盲（皮質盲を含む全盲）
４．顔面麻痺
歯をみせるか笑ってみせる、あるいは目を閉じるように命じるかパントマイムで示す。反応の悪い患者や理解力のない患者では痛み刺激に対する渋面の左右差でみる。顔面外傷、気管内挿管、包帯、あるいは他の身体的障壁のため顔面が隠れているときは、できるだけこれらを取り去って検査する。
０：正常な対称的な動き
１：軽度の麻痺（鼻唇溝の平坦化、笑顔の不対称）
２：部分的麻痺（顔面下半分の完全あるいはほぼ完全な麻痺）
３：完全麻痺（顔面上半および下半の動きが全くない）

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５＆６．上肢および下肢の運動
上下肢を適切な位置に置く：上肢は90 度(坐位のとき)または45 度（仰臥位のとき）、下肢は30 度（必ず仰臥位）。上肢は10 秒間維持できないとき、下肢は5 秒間維持できないときに下垂と評価する。失語症患者には声やパントマイムで示すが、痛み刺激は用いない。各肢は順に検査するが最初は非麻痺側から検査する。
切断肢や肩あるいは股関節の癒合のときのみ９点とし、検者は９点とつけた理由を明確に記録しておく。
（上肢）
０：下垂なし。90（または45）度を10 秒間保持できる。
１：下垂する。90（または45）度を保持できるが、10 秒以内に下垂してくる。しかしベッドを打つようには落ちない。
２：重力に抗しての動きがみられるが、90（または45）度の挙上または保持ができない。
３：重力に抗しての動きがみられない。ベッド上に落ちる。
４：全く動きがみられない。
９：切断、関節癒合（下肢）
０：下垂なし。30 度を5 秒間保持できる。
１：下垂する。30 度を保持できるが5 秒以内に下垂してくる。しかしベッドを打つように落ちることはない。
２：重力に抗して動きがみられる。下肢は落下するが、重力に抗する動きが認められる。
３：重力に抗しての動きがみられない。即座にベッド上に落ちる。
４：全く動きが見られない。
９：切断、関節癒合
７．運動失調
この項目は一側性の小脳損傷に関する症候を評価するものである。検査は開眼で行う。視野障害がある場合は健常側で検査を行う。指－鼻－指試験と踵－脛試験は両側で行い、運動失調は、筋力低下の存在を割り引いても存在するときのみ有りと評価する。理解力のない患者、片麻痺の患者では失調は無いと評価する。切断肢や関節癒合のときのみ９点とし、検者は９点とつけた理由を明確に記録しておく。全盲の場合は伸展位から鼻に触れることで検査する。
０：なし
１：１肢に存在
２：２肢に存在
９：切断、関節癒合

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８．感覚
知覚または検査時のpinprick に対する渋面、あるいは意識障害や失語症患者での痛み刺激からの逃避反応により検査する。脳血管障害に帰せられる感覚障害のみを異常と評価し、半側感覚障害を正確に調べるのに必要なできるだけ多くの身体部位（手ではなく前腕、下肢、体幹、顔面）を検査すること。重篤あるいは完全な感覚障害が明白に示された時のみに２点を与える。従って昏迷あるいは失語症患者は恐らく１または０点となる。脳幹部血管障害で両側の感覚障害があるときは２点とする。無反応あるいは四肢麻痺の患者は２点とする。昏睡患者（項目１ａ＝３）は２点とする。
０：正常。感覚障害なし。
１：軽度から中等度の感覚障害。pinprick をあまり鋭くなく感じるか障害側で鈍く感じる。あるいはpinprickに対する表在感覚は障害されているが触られているということは分かる場合。
２：重度から完全感覚脱失。触られているということも分からない。
９．最良の言語
これより前の項目の検査を行っている間に言語理解に関する多くの情報が得られている。絵カードの中で起こっていることを尋ね、呼称カードの中の物の名前を言わせ、文章カードを読ませる。言語理解はここでの反応および前の神経学的検査の際の命令に対する反応から判断する。もし視覚障害によってこの検査ができないときは、手の中に置かれた物品の同定、復唱、発話を命ずる。挿管されている患者は書字するようにする。昏睡患者（項目１ａ＝３）は３点とする。昏迷や非協力的患者でも評点をつけなければならないが、患者が完全に無言か、１段階命令に全く応じない場合にのみ３点を与えることとする。
０：失語なし。正常
１：軽度から中等度の失語。明らかな流暢性・理解力の障害があるが、表出された思考、表出の形に重大な制限を受けていない。しかし、発話や理解の障害のために与えられた材料に関する会話が困難か不可能である。例えば、患者の反応から検者は答えを同定することができる。
２：重度の失語。コミュニケーションは全て断片的な表出からなっていて、聞き手に多くの決めつけ、聞きなおし、推測がいる。交換される情報の範囲は限定的で、聞き手はコミュニケーションの困難性を感じる。検者は患者の反応から答えを同定することができない。
３：無言、全失語。有効な発話や聴覚理解は全く認められない。
10．構音障害もし患者が失語症でなかったら、前出のカードの音読や単語の復唱をさせることから適切な発話の例を得なければならない。もし患者が失語症なら、自発語の構音の明瞭さを評価する。挿管、発話を妨げる他の身体的障壁があるときのみ９点とし、検者は９点とつけた理由を明確に記録しておく。患者にこの項目の検査の理由を告げてはならない。
０：正常
１：軽-中等度。少なくともいくつかの単語で構音が異常で、悪くとも何らかの困難は伴うものの理解し得る。
２：重度。構音異常が強いため、検者が理解不能である。
９：挿管または身体的障壁

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11．消去現象と注意障害（無視）
これより前の項目の検査を行っている間に無視を評価するための充分な情報を得られている。もし2 点同時刺激を行うことを妨げるような重篤な視覚異常がある場合、体性感覚による2 点同時刺激で正常なら評価は正常とする。失語があっても両側に注意を向けているようにみえる時、評価は正常とする。視空間無視や病態失認の存在は無視の証拠としてよい。無視は存在した時のみ有りと評価されるので、この項目は検査不能のはずはありえない。
０：異常なし１：視覚、触覚、聴覚、視空間、あるいは自己身体に対する不注意、あるいは１つの感覚様式で2 点同時刺激に対する消去現象。
２：重度の半側不注意あるいは２つ以上の感覚様式に対する半側不注意。一方の手を認識しない、または空間の一側にしか注意を向けない。

絵カード（項目 9）16

呼称カード（項目 9）

文章カード（項目 9）

分かっています地面に落ちる
仕事から家に帰った
食堂のテーブルのそば
昨夜ラジオで話しているのを聴きました17呼称カード（項目 10）

ママ
はとぼっぽ
バイバイ
とうきょう
かたつむり

簡易評価表

バスケットボール18

基本動作評価
基本動作として寝返り、起き上がり、座位保持、立ち上がり、立位保持についての評価を行う。評価は、ABMS; the Ability of Basic Movement Scale を参考にベッド及びプラットホーム、車椅子を使用して以下の通り実施する。部分
介助は介助量が 75％未満、全介助は介助量 75％以上と定義されている。

Ⅰ. Turn over from supine position（寝返り）
ベッド上にて背臥位から側臥位まで寝返る。方向はどちらからでも構わない。ベッド柵を使用すれば、修正自立となる。

Ⅱ. Sit up (起き上がり)
ベッド上にて背臥位から坐位までの一連の動作。方向はどちらでも構わない。ベッド柵を使用すれば、修正自立となる。

Ⅲ. Keep Sitting (坐位保持)
足底は床に接し、背もたれに寄りかからない。手は大腿部に置き、30秒間保持。手でベッド柵やベッドの縁を把持が必要な場合は修正自立となる。

Ⅳ. Stand up（立ち上がり）
上肢を使用せずに立ち上がる。ベッドの高さは約45～50cm。ベッド柵や平行棒を使用すれば修正自立となる。

Ⅴ. Keep Standing（立位保持）足幅は任意で、寄りかからずに保持する。ベッド柵や平行棒を使用すれば修正自立となる。
6点 完全自立5点 修正自立（手や手すりを使用する場合など）
4点 監視・口頭修正 3点 部分介助
2点 全介助1点 禁止（安静度が解除されていない場合）

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計

/30

BI; Barthel Index
ADL(Activities of daily living;日常生活動作)の評価法の一つで、以下の表の通り、10 項目にわたって全介助・部分介助・自立の度合いに応じて評価する。

20

日常生活機能評価表
日常生活機能評価評価の手引きより抜粋（厚生労働省HPより）・評価票の記入にあたっては、下記の選択肢の判断基準等に従って実施すること。
・評価は記録と観察に基づいて行い、推測は行わないこと。
・義手・義足・コルセット等の装具を使用している場合には、装具を装着した後の状態に基づいて評価を行う。
・評価時間帯のうちに状態が変わった場合には、自立度の低い方の状態をもとに評価を行うこと。
・医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には、「できない」又は「全介助」とする。この場合、医師の指示に係る記録があること。
・当該動作が制限されていない場合には、動作を促し、観察した結果を評価すること。動作の確認をしなかった場合には、通常、介助が必要な状態であっても「できる」又は「介助なし」とする。
・日常生活機能評価に係る患者の状態については、担当の看護師、理学療法士等によって記録されていること。

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22

23

24

25

26

27

28

Brunnstrom Stage
中枢神経損傷による片麻痺患者の回復過程についての評価方法。急性期の弛緩状態から痙性の高まりと共に共同運動が出現し、さらに回復が進むと、分離した動作へ移行し、痙性の減少と共に正常動作へ近づいていくという一連の回復過程を上肢・手指・下肢について 6 段階で評価する。
上肢のBrunnstrom stage
Ⅰ 随意運動なし (弛緩期)
Ⅱ 基本的共同運動またはその要素の最初の出現｡痙縮の発現期
Ⅲ 基本的共同運動またはその要素を随意的に起こしうる。痙縮は強くなり最強｡
Ⅳ 痙縮は減少しはじめ､基本的共同運動から逸脱した運動が出現する。
(1)手を腰の後ろに動かせる｡(2)上肢を前方水平位に挙げられる(肘は伸展位で)｡(3)肘 90 度屈曲位で､前腕の回内･回外ができる｡
Ⅴ 基本的共同運動か独立した運動がほとんど可能｡ 痙縮はさらに減少する。
(1)上肢を横水平位まで挙げられる｡ (肘伸展､前腕回内位で)(2)上肢を屈曲して頭上まで挙げられる｡ (肘伸展位で)(3)肘伸展位での前腕の回内･回外ができる。
Ⅵ 分離運動が自由に可能である。協調運動がほとんど正常にできる。痙縮はほとんど消失｡
手指のBrunnstrom stage
Ⅰ 弛緩性｡
Ⅱ 指屈曲が随意的にわずかに可能か、またはほとんど不可能な状態｡
Ⅲ 指の集団屈曲が可能｡ 鈎形にぎりをするが､離すことはできない｡
Ⅳ 横つまみが可能で､母指の動きにより離すことも可能｡指伸展は随意的に､わずかに可能｡
Ⅴ 対向つまみができる。円筒にぎり､球にぎりなどが可能（ぎこちないが、ある程度実用性がある)。 指の集団伸展が可能（しかしその範囲はまちまちである)｡
Ⅵ すべてのつまみ方が可能となり、上手にできる。随意的な指伸展が全可動域にわたって可能｡
指の分離運動も可能である。しかし健側より多少拙劣｡

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下肢のBrunnstrom stage
Ⅰ 弛緩性で、随意運動なし。
Ⅱ 下肢の随意運動がわずかに可能。
Ⅲ 坐位や立位で股､ 膝､ 足関節の屈曲が可能｡
Ⅳ 坐位で足を床上に滑らせながら､膝屈曲 90 度以上可能｡ 坐位でかかとを床につけたまま、足関節の背屈が可能｡
Ⅴ 立位で股関節を伸展したまま、膝関節の屈曲が可能｡

立位で患側足部を少し前方に出し､膝関節を伸展したまま､足関節の背側が可能｡
Ⅵ 立位で股関節の外転が､骨盤挙上による外転角度以上に可能｡ 坐位で内側､外側のハムス
トリングの交互収縮により、下腿の内旋･外旋が可能 (足関節の内がえし･外がえしを伴う)

STEF;simple test for evaluating hand function(簡易上肢機能ﾃｽﾄ)
上肢の動作能力に対する評価法。10 種類のサブテストから構成され、大きさ・形・重さ・素材の異なる対象物を把持し、指定された場所へ移動するのに要した時間を測定する。左右それぞれ 1～10 点までの 10 段階に区分されており、最高点は 100 点である。障害の有無、程度については、年齢階級別得点と照合しながら評価する。年齢階級は、「3 歳」～「80 歳以上」の 17 段階に分けてあり、それぞれの階級別に「最高(平均±2SD)」、「平均」、「最低(平均－2SD)」が表示され、最低点より低い場合は、能力低下を示唆する。

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MMSE; Mini－Mental State Examination
全般的な認知機能評価として国際的に普及している簡易テストである。

31

参考文献
厚生労働省ホームページ：第１４回「医療計画の見直し等に関する検討会」議
事次第
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/12/s1209-8.html
厚生労働省ホームページ：第２回 医療構造改革に係る都道府県会議
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/04-5a.pdf
厚生労働省ホームページ:日常生活機能評価表
http://www. mhlw.go.jp/topics/2008/03/dl/tp0305-1i_0012.pdf
脳卒中治療ガイドライン2004
http://www.jsts.gr.jp/jss08.html
CLINICAL REHABILITATION 別冊 リハビリテーションにおける評価
米本恭三，岩谷力，石神重信 他編
医歯薬出版（2000）

Ver．2

CLINICAL REHABILITATION別冊 高次脳機能障害のリハビリテーション
江藤文夫, 武田克彦, 原寛美 他編
医歯薬出版（2004）

Ver.2

樋口謙次，橋本圭司，中山恭秀，佐藤信一，瀨田拓，安保雅博：急性期脳卒中患者の基本動作能力による歩行予後予測，総合リハ 34. 185-8，2006
Hashimoto K, Higuchi K, Nakayama Y, Abo M.：Ability for basic movement as
an early predictor of functioning related to activities of daily living
in stroke patients.，Neurorehabil Neural Repair 21. 353-357, 2007

ご了解をいただき，東京慈恵医科大学リハビリテーション医学講座ホームページより転載

32

リハビリテーション連絡票 （西部圏域版） (参考様式）
氏名様 （男 ・女） 生年月日

診断名

年

月

日生 （

障害名

発症日

年

月

日 合併疾患

手術日

年

月

日 手術名

訓練期間

年

月

日

～

備考

年

月

日

経過

退院時・転院時の訓練内容

問題点・リスク・注意点

リハビリ方針（退院、転院に向けて）及びゴール（最終的な目標）

その他（特記事項）

記入日：

年

担当PT：

担当OT：

本人・家族の御要望

月日 施設名：
担当ST：

33

TEL
その他

FAX

歳 ）

氏名（

（検査日

）

心身機能

※具体的、詳しい内容があれば別紙を添付して下さい
安静時 □

運動時 □

その他 □

感覚障害

表在

深部

視覚

中枢性麻痺

右上肢

右手指

右下肢

(ｽﾃｰｼﾞ)

左上肢

左手指

左下肢

筋力低下

右頚部 □

右上肢 □

右手指 □

右体幹 □

右下肢 □

左頚部 □

左上肢 □

左手指 □

左体幹 □

左下肢 □

ＲＯＭ制限

右頚部 □

右肩

□

右肘

□

右手

□

右手指 □

Ａｃｔｉｖｅ□ 左頚部 □

左肩

□

左肘

□

左手

□

左手指 □

Ｐａｓｓｉｖｅ□ 右体幹 □

右股

□

右膝

□

右足

□

左体幹 □

左股

□

左膝

□

左足

□

□

□

聴覚

□

高次脳機能

失行・失認 □

半側空間無視 □

認知症 □

その他 □

コミュニケーション

構音障害 □

失語症 （運動性 □・感覚性 □）その他 □摂食・嚥下障害

排泄機能障害その他
心理・精神面

月

備考

疼痛

□

年

切断 □

変形 □

脚長差 □

褥瘡 □ その他 □

：

腫脹

□

意識状態 ：（認知症の詳細）活動能力

日常生活（病棟）活動能力：｛している活動｝
自 見 部 全 で 行 備考
分
き
装具，杖、自助具
守介
わ介
な歩行器、車いすなど
立 り 助 助 い ず

訓練時能力：｛できる活動｝
自 見 部 全 で 行 備考
分
き
装具、杖、自助具
守介
わ介
な歩行器、車いすなど
立 り 助 助 い ず

寝返り
起 起き上がり居
動 座位保持作 立ち上がり
立位保持
車いす→ベッド移乗
ベッド→ポータブル移乗

トイレへの移動
屋内移動
日
常
生
活
・
社
会
資
源

屋外移動
階段昇降
食事
整容
更衣
排泄

昼
夜

装具・靴の着脱
入浴
家事
外出
患者・家族 同意有

年

月

日

紹介状添付

＊紹介状がない場合は同意欄にご記入ください。
＜西部圏域地域リハビリテーション推進協議会＞

34日）

６ヶ月後の維持期状況連絡票
パスＩＤ （＊本人の基本状況について（該当箇所に○印を記入）
氏

名

主介護者
担当ケアマ
ネージャー
電話
連絡先
≪家族構成≫様（ 男 ・ 女 ）

生年月日
要介護度
診断名
発症日
障害名
合併疾患

明・大・昭・平

年

月

年

日生

（

月

）

歳）

日

の 自宅 ・ 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） ・ 介護老人保健施設 ・ 養護老人ホーム

現
在
生活場所

軽費老人ホーム

・

グループホーム

・

有料老人ホーム

急性期病院名介護療養型医療施設

連絡先

回復期病院名

連絡先

かかりつけ医通院回数（
ケアマネジメント ・

利 用 中 の
福祉用具
サービス

・

訪問介護（ヘルパー）

居宅療養管理指導

・

町

村

・

病院の相談員・

地域包括支援センター
・

病院のＰＴ

・

・ 訪問入浴介護回／

・ 訪問看護）・

訪問リハ

通所介護（デイサービス）

通所リハビリテーション（デイケア）
市

関係者

・

連絡先

ショートステイ・

居宅介護支援事業者（ケアマネージャー）

病院のＯＴ

・

病院のＳＴ

・

その他（

）

＊現在の本人の状況について（該当箇所に○印を記入）
移

動

屋内

自立

・

見守り

・

杖（１点杖・４点杖）

・

歩行器

・

車いす

屋外

自立

・

見守り

・

杖（１点杖・４点杖）

・

歩行器

・

車いす

立ち上がり

自立

・

見守り

立位保持

自立

・

つかまり立ち

座位保持

自立

・

背もたれのあるいすなら可能 ・ ふらつきがあるが何とか可能（見守り） ・

不可能

食

事

自立

・

見守り

・

部分介助

・

全介助

・

形態等（

）

入

浴

自立

・

見守り

・

部分介助

・

全介助

・

不可能

・

・

全介助

自立

・

・

部分介助
・

・

全介助

・

・

不可能

介助での立位

見守り

・

部分介助

リハビリパンツ使用

・ポータブルトイレ使用

自立

見守り

・

部分介助

リハビリパンツ使用

・ポータブルトイレ使用不可能

入浴サービスを利用
・

不可能

・

オムツ使用

・

オムツ使用

日中

排

泄

・

・

・

全介助

尿器使用
・

不可能

夜間
・

尿器使用

更

衣

自立

・

見守り

・

部分介助

・

全介助

・

不可能

外

出

自立

・

見守り

・

部分介助

・

全介助

・

不可能

・

・

不眠

・

倦怠感

・

はい

・

いいえ

）

自覚症状（

うつ症状

頭痛

めまい

毎日の生活に充実感がない（（ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった （（ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする（
症状なし

認知症症状

食欲減退または増進

・

はい

生活に支障は来たさないが症状あり

・
・

いいえ

はい

・

）

いいえ

）

）

生活に支障を来たす症状あり※詳細状況の記載：

急 性 期 ・ 回 復 ※現在のご本人の状況から、急性期・回復期でもっと取組んで欲しかった内容について記載（例：生活リハの中で、自宅での生活を視野に入れて食事動作等を取り入れていただきたい等）期へのお願い(どちらかに○
印記入)
■本人

■家族

本人・家族の
困りごと

35

参考様式
ＢＩ；Ｂａｒｔｈｅｌ Ｉｎｄｅｘ
バーセルインデックス（Barthel index；機能的評価）
点数
10
5
0
２ 車椅子から 15
ベッドへの移動 10
5
0
３ 整容
5
0
４ トイレ動作 10
5
0
５ 入浴
5
0
６ 歩行
15
10
5
0
７ 階段昇降
10
5
0
８ 着替え
着替
10
5
0
９ 排便ｺﾝﾄﾛｰﾙ 1050
10 排尿ｺﾝﾄﾛｰﾙ 10
5
0
１ 食事

質 問 内 容得点

自立、自助具などの装着可、標準的時間内に食べ終える
部分介助（たとえば、おかずを切って細かくしてもらう）
全介助
自立、ブレーキ、フットレストの操作も含む（非行自立も含む）
軽度の部分介助または監視を要する
座ることは可能であるがほぼ全介助
全介助または不可能
自立（洗面、整髪、歯磨き、ひげ剃り）
部分介助または不可能
自立（衣服の操作、後始末を含む、ポータブル便器などを使用している場合はその洗浄も含む）

部分介助、体を支える、衣服、後始末に介助を要する
全介助または不可能
自立
部分介助または不可能
45Ｍ以上の歩行、補装具（車椅子、歩行器は除く）の使用の有無は問わず
45Ｍ以上の介助歩行、歩行器の使用を含む
歩行不能の場合、車椅子にて45Ｍ以上の操作可能
上記以外
自立、手すりなどの使用の有無は問わない
介助または監視を要する
不能
自立、靴、ファスナー、装具の着脱を含む
、 、
、装具 着
部分介助、標準的な時間内、半分以上は自分で行える
上記以外
失禁なし、浣腸、坐薬の取り扱いも可能
ときに失禁あり、浣腸、坐薬の取り扱いに介助を要する者も含む

合計得点

上記以外
失禁なし、収尿器の取り扱いも可能
ときに失禁あり、収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む
上記以外

１００

ＡＤＬ（Ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ of daily living；日常生活動作）の評価法の一つで、以下の表の通り、10項目にわたって全介助・部分介助・自立の度合いに応じて評価する。

患者・家族 同意有

年

月

(氏名：
【回復期：記載日【維持期：記載日

年
年

月
月

日

)（代理者名：）日 記載者（日 記載者（））

36