様式第33号の２（第101条の２の11、第101条の２の11の２関係）（第１面）

教育訓練給付金支給申請書
帳票種別

1.個人番号● 第２面の注意をよくお読みください。

17501● 支給申請期間は、受講修了日の翌日から1ヵ月以内です。

3.姓（漢字）2.被保険者番号-4.名（漢字）-

6.生年月日7.指定番号

-

2 大正
4 平成

元号

年

月日

教育訓練施設の名称

教育訓練講座名

8.受講開始年月日 (基準日)

9.受講修了年月日-

10.教育訓練経費

-

元号

年

--

3 昭和
5 令和月日元号年月，日11.キャリアコンサルティングを受けた年月日

キャリアコンサルタントの名称

13.郵便番号年

月円

12.キャリアコンサルティングの費用

元号

，，日，円

教育訓練講座の受講をあっせんした販売代理店等及び販売員の名称-(販売代理店等)（この用紙は、このまま機械で処理しますので、汚さないようにしてください。）

5.フリガナ (カタカナ)(販売員)

14.住所（漢字）※市・区・郡及び町村名

住所（漢字）※丁目・番地

住所（漢字）※アパート、マンション名等記

17.支払区分

空欄 未支給以外
1 未支給-

載

元号

年

月日

18.金融機関・店舗コード

口座番号

特定一般区分
空欄 一般
1 特定-

欄

※公 共 職 業 安 定 所

16.未支給区分

15.決定年月日

雇用保険法施行規則第101条の２の11又は第101条の２の11の２の規定により、
電 話 番 号
上記のとおり教育訓練給付金の支給を申請します。
申請者
令和
年
月日
公共職業安定所長 殿氏
名
払渡希望金融機関指定届
金融機関コード

フリガナ

19.

名

払渡希望

銀

金融機関

称
行

店舗コード

本店
支店

等

（普通）
（総合）

－

備
考
月日 令和

給決

定額

不支給理

由理

通

知年

月日 令和

年月日
円

運・健受・出住・印月2022. 3日

本・代・郵

年

被 保 険 者証

書

本人・住所

収欄

操作者

領年

支修 了証 明 書

定※処係係 長課 長

次 長

所 長

※

決

様式第33号の２（第101条の２の11、第101条の２の11の２関係）（第２面）

注
１

意

この申請書は、指定教育訓練実施者の発行する「教育訓練修了証明書」に記載された受講修了日の翌日から起算して１ヵ月以内に、下記の確認書類を添付して、原則として、申請者本人が、本人の住居所を管轄する公共職業安定所に提出してください。また申請書の提出は、疾病又は負傷その他やむを得ない理由があると認められない限り、代理人又は郵送によって行うことができません。当該やむを得ない理由のために期間内に公共職業安定所に出頭することができない場合に限り、その理由を記載した証明書を添付のうえ、代理人又は郵送により提出することができます。
２ 申請書に添付すべき確認書類は次のとおりですが、これらの確認書類と申請書の内容が異なる場合は、支給決定を行うことができませんので、教育訓練施設より（１）、（２）及び（５）の交付があった際には、その内容をよく確認し、事実と異なる場合は、教育訓練施設に対して修正を依頼してください。
（１）指定教育訓練実施者の発行する「教育訓練修了証明書」（２）指定教育訓練実施者の発行する教育訓練経費に係る「領収書」
教育訓練経費の支払をクレジット会社を介したクレジット契約により行う場合は、施設の発行する「クレジット契約証明書」（必要事項を施設が付記したクレジット伝票でもよい）、教育訓練施設に対する分割払等のために「領収書」等が複数枚にわたるときはその全てを提出してください。
（３）教育訓練の受講開始日前１年以内に受けたキャリアコンサルティングの費用の支給を受ける場合は次に掲げる書類
ア キャリアコンサルティング実施者の発行するキャリアコンサルティングの費用に係る「領収書」
キャリアコンサルティングの費用の支払をクレジット会社を介したクレジット契約により行う場合は、キャリアコンサルティング実施者の発行する「クレジット契約証明書」（必要事項をキャリアコンサルティング実施者が付記したクレジット伝票でもよい）、キャリアコンサルティング実施者に対する分割払等のために「領収書」等が複数枚にわたるときはその全てを提出してください。
イ 当該教育訓練の受講に関する「キャリアコンサルティングの記録」
ウ キャリアコンサルティング実施者の発行する担当キャリアコンサルタントによるキャリアコンサルティングが実施されたことを証明することができる書類（以下「キャリアコンサルティング実施証明書」という。）（４）本人確認及び本人の住居所の確認できる官公署の発行した書類
具体的には「個人番号カード（マイナンバーカード）」「運転免許証」「住民票の写し」「雇用保険受給資格者証」「高年齢受給資格者証」「出稼労働者手帳」「印鑑証明書」「国民健康保険被保険者証」のいずれかとします（コピーは不可）。なお、「住民票の写し」「印鑑証明書」の場合、支給・不支給決定通知書については、即日交付は行われず後日、本人の住居所あてに送付されることとなります。
（５）指定教育訓練実施者又はキャリアコンサルティング実施者の発行する「返還金明細書」（「領収書」「クレジット契約証明書」が発行された後で、受講料の値引き等により、教育訓練経費又はキャリアコンサルティングの費用の一部が指定教育訓練実施者又はキャリアコンサルティング実施者から本人に対して還付された（される）場合に必要です。）３ 妊娠、出産、育児、疾病若しくは負傷又はこれらに準ずる理由で申請者本人の居住地を管轄する公共職業安定所長がやむを得ないとして、教育訓練給付の対象となり得る期間の延長を認める場合には、「教育訓練給付適用対象期間延長申請書」の提出が必要になります。
４ 申請は正しく行ってください。偽りの記載をして提出した場合には、教育訓練給付金を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあります。なお、詳細については、「教育訓練給付金支給申請書記載に当たっての注意事項」を必ずお読みください。
５ 申請書の記載について（１）で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取を行いますので、枠からはみ出さないように大きめの文字により明瞭に記載するとともに、この用紙を汚したり必要以上に折り曲げたりしないでください。
（２）※印の付いた欄には記載しないでください。
（３）１欄には、指定された個人番号（マイナンバー）を間違いのないよう記載してください。
（４）２欄には、雇用保険被保険者証（雇用保険受給資格者証又は高年齢受給資格者証）に記載されている被保険者番号を記載してください。な
お被保険者番号が16桁（２段／上６桁・下10桁）で記載されている場合は、下段の10桁について左詰めで記載し、最後の欄を空欄としてください。
（５）３〜５欄には、漢字、カタカナ、平仮名により明瞭に記載してください。
（６）５欄のフリガナ欄は、姓名と氏名の間に１文字分の空欄をあけてください。この場合、カタカナの濁点及び半濁点は、１文字として取扱い（例：ガ→ カ ゛ 、パ→ ハ ゜ ）、また「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用してください。
また、12欄は、漢字、カタカナ、平仮名及び英数字（英字については大文字体とする。）により明瞭に記載してください。
（７）６欄には、元号をコード番号で記載した上で、年月日が１桁の場合は、それぞれ10の位の部分に「０」を付加して２桁で記載してください。（例：平成３年２月１日→ 4 - 0 3 0 2 0 1 ）（８）７〜10欄は、指定教育訓練実施者の発行する「教育訓練修了証明書」に記載された内容を記載してください。
（９）10欄の額は、指定教育訓練実施者の発行する教育訓練経費に係る「領収書」（又はクレジット契約証明書）の額及び「教育訓練修了証明書」の両方に記載された額と同一額となっていることを確認してください。なお、教育訓練経費の一部が指定教育訓練実施者から本人に対して還付された（される）場合は、教育訓練経費の額は「返還金明細書」に記載された額を差し引いた額と同一額となっていることを確認して下さい。
また、「教育訓練講座の受講をあっせんした販売代理店等及び販売員の名称」欄に、教育訓練施設の台帳に登載されていない販売代理店等、販売員が記載されている場合や講座受講をあっせんした販売代理店等、販売員があるにもかかわらず記載がない場合は、教育訓練給付金支給申請書が受理されないことがあります。なお、この記載内容につきましては、後日公共職業安定所により調査を行い確認させていただくことがあります。
（10）11欄及び12欄は、キャリアコンサルティング実施者の発行する「キャリアコンサルティング実施証明書」に記載された内容を記載してください。なお、11欄には、「キャリアコンサルティング実施証明書」に記載されたキャリアコンサルティングを受けた年月日の最後の年月日を記載してください。
（11）12欄の額は、キャリアコンサルティング実施者の発行するキャリアコンサルティングの費用に係る「領収書」（又はクレジット契約証明書）及び「キャリアコンサルティング実施証明書」の両方に記載された額と同一額となっていることを確認してください。なお、キャリアコンサルティングの費用の一部がキャリアコンサルティング実施者から本人に対して還付された（される）場合は、キャリアコンサルティングの費用の額は「返還金明細書」に記載された額を差し引いた額と同一額となっていることを確認してください。
（12）申請書の電話番号欄は、平日昼間に連絡のとりやすい電話番号を記入してください。
６ 払渡希望金融機関指定届の記載について（１）「名称」欄には教育訓練給付金の払渡しを希望する金融機関（ゆうちょ銀行を含む。）の名称及び店舗名（ゆうちょ銀行の場合は名称のみ）を記載してください。
（２）「銀行等（ゆうちょ銀行以外）」の「口座番号」欄又は「ゆうちょ銀行」の「記号番号」欄には、申請者本人名義の普通預（貯）金口座の通帳の記号（口座）番号を記載してください。
（３）支給申請書の提出と同時に申請者本人の名義の通帳、キャッシュカードその他の払渡希望金融機関の口座情報を確認できるものを提示してください。
また、雇用保険の基本手当受給資格者等であって既に払渡希望金融機関指定届を届けている方は、届の必要がありません。