居宅介護支援契約重要事項説明書
２０２４年４月１日現在

１担当する介護支援専門員
担当部署：神戸アドベンチスト病院介護支援三育センター
担当者
連絡先 ０７８（９８１）４０５０（日～金曜日 ９：００～１７：３０
土・祝日・第 3 日曜日・12 月 31 日～1 月 3 日休み）

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事業所の概要事 業 所 名所
連

在絡地
先

管 理 者
管理者連絡先営

業 日及 び
営 業 時 間サービス提供実 施 地 域

３

指定居宅介護支援事業所
神戸アドベンチスト病院介護支援三育センター（事業所番号 2875000248 ）
神戸市北区有野台８丁目４番地の１
ＴＥＬ ０７８（９８１）４０５０
０９０－６７５８－９３０４（時間外）
ＦＡＸ ０７８（９８１）１１４０
三宅 秀子
ＴＥＬ ０７８（９８１）４０５０
ＦＡＸ ０７８（９８１）１１４０
日～金 午前９時００分～午後５時３０分
土・祝日・１２月３１日～１月３日は休み
神戸市北区（北神地区：有野町・有野台・東有野台・有馬町・京地・藤原台・唐櫃台・菖蒲が丘・西山）
西宮市：山口町・すみれ台・北六甲台

当事業所の法人概要
事業者名
所在地
連絡先（代表）
法人種別
代表者
法人の行う他の業務

セブンスデー・アドベンチスト教団
神奈川県横浜市旭区上川井町８４６番地
ＴＥＬ ０４５（９２１）１１２１
ＦＡＸ ０４５（９２１）２３１９
宗教法人
稲田 豊
病院、学校等1

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当事業所の従業員
職
種
管理者
介護支援専門員(ケアマネジャー)

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人 員 数
１ 名
２ 名

事業の目的・運営方針
事 業 の 目 的運

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職 務 内 容事業の運営管理・ケアプラン作成
・モニタリング営

方針

要介護状態にある高齢者に対し,適正な指定居宅介護支援を提供する事を目的とする・介護保険法令の遵守
・利用者の能力に応じた、居宅における可能な限りの自立生活援助
・利用者の立場に立った事業の提供と公正中立な居宅介護支援の提供
・利用者の意向を重視した、保険医療及び福祉サービスの提供を目指す
・神戸市、あんしんすこやかセンター、えがおの窓口、居宅サービス事業者、介護保険施設等との連携に努める
・医療サービスとの連携に配慮する
・自らのサービスの質を評価し、改善に努める

提供する居宅介護支援サービスの内容
契約書本文第４条～第７条に定める利用者に提供するサービス内容は次のとおりです。
（別紙「サービス提供の標準的な流れ」をご覧いただきながら説明させていただきます。
）① 居宅サービス計画の作成（契約書本文第４条）
１ 利用者のお宅を訪問し、利用者や家族に面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。
２ 自宅周辺地域における居宅サービス事業者が実施しているサービス内容、利用料等の情報を適正に利用者や家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
３ 提供するサービスが目指す目標、目標の達成時期、サービスを提供する
うえでの留意点などを盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
４ 居宅サービス計画の原案に位置付けた指定サービス等について、保険給付の対象となるサービスと対象とならないサービス（自己負担）を区分して、それぞれ種類、内容、利用料等を利用者やその家族に説明し、その意

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見を伺います。利用者やその家族は複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることができます。
５ 居宅サービス計画の原案は、利用者やその家族と協議したうえで、必要があれば変更を行い利用者から文書による同意を得ます。利用者やその家族は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
６ 保険の適用があります。
② 居宅サービス事業者等との連絡調整・便宜の提供（契約書本文第４条）
１ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
２ 利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合には、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援を行います。
３ 保険の適用があります。
③ サービス実施状況の把握・居宅サービス計画等の評価（契約書本文第４条）
１ 利用者及びその家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握に努めます。
２ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、利用者の申し出により又は状態の変化等に応じて居宅サービス計画の評価、変更等を行います。
３ 保険の適用があります。
④ 給付管理（契約書本文第４条）
１ 居宅サービス計画の作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、兵庫県国民健康保険団体連合会に提出します。
２ 保険の適用があります。
⑤ 相談・説明（契約書本文第４条）
１ 介護保険や介護に関する事は、幅広くご相談に応じます。
２ 保険の適用があります。
⑥ 医療との連携・主治医への連絡（契約書本文第４条・別紙）
１ ケアプランの作成時（又は変更時）やサービスの利用時に必要な場合は、利用者の同意を得たうえで、関連する医療機関や利用者の主治医との連携を図ります。

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２保険の適用があります。

⑦ 財産管理・権利擁護等への対応（契約書本文第４条・別紙）
１ 利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護について問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づいて｢りんりんネット：こうべ安心サポートセンター（078-271-3740）｣への連絡を行います。
２ 保険の適用はありません。
⑧ 居宅サービス計画の変更（契約書本文第５条）
１ 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合又は事業者が居宅サービスの変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、居宅サービスの変更を行います。
２ 保険の適用があります。
⑨ 要介護認定等にかかる申請の援助（契約書本文第６条）
１ 利用者の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。
２ 利用者の要介護認定有効期間満了の３０日前には、要介護認定の更新申請に必要な協力を行います。
３ 保険の適用があります。
⑩ サービス提供記録の閲覧・交付（契約書本文第７条）
１ 利用者は、サービス提供の実施記録を閲覧し、複写物の交付を受けることができます。
（但し、別紙に記載するコピー代等の実費を請求する場合があります。
）
２ 利用者は、契約終了の際には事業者に請求して直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面の交付を受けることができます。
３ 保険の適用があります。
⑪ 介護支援専門員の変更
１ 介護支援専門員の変更を希望される場合は、相談窓口の担当者までご連絡下さい。
２ 保険の適用があります。
＊ 訪問回数の目安
介護支援専門員が、利用者の居宅を訪問し状況の把握等を行います。

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概ね１ヶ月あたり１回程度

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料金（サービスの利用料及びその他の費用）（サービスの利用料）
当事業所の居宅介護支援（居宅サービス計画の作成・変更、事業者との連絡調整、相談説明等）については、原則として利用者の負担はございません。
＊介護保険適用の場合でも、利用者に保険料の滞納等がある場合には、一旦１ヶ月あたりについて、下記の料金を頂き、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。
（サービス提供証明書を役所の窓口に提出いたしますと、後日払戻しとなる場合があります。また、滞納期間によっては全額が利用者のご負担となる場合もあります。）
要介護１・２
要介護３・４・５
他、適宜加算あり

１０８６単位／月
１４１１単位／月（その他の費用）
内容

交通費金

額

説

明

実費相当分 サービス提供実施地域以外の地域に訪問出張する場合には,実費相当の交通費が必要となります。

本 契 約 の 解 6,500 円
約料

申請代行料

無料

サービス提供実施記録
コピーなど
代金

コピー料金
〔1 枚あたり２０円〕
実費相当分

契約書本文第 9 条第 1 項但し書
きの解約の申し出により直ちにこの契約を解約する場合には,原則として解約料が必要となります。
要介護認定の申請代行にかかる費用については無料です。
サービス提供の実施記録を利用者に交付する場合にコピー料金などの実費負担が必要となります。

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支払方法
利用のあった月毎に集計し翌月 10日までに請求させて頂きます。
お支払いについては,その月の月末までにお願 い し ます。

８

契約の終了と自動更新について契約の有効期間については、要介護認定の有効期間の満了日で、一旦終了することとなります。ただし、有効期間の満了３０日前までに、利用者から契約を終了する旨の申し出がない場合には、この契約は次の要介護認定の有効期間（原則として６ヶ月程度）まで、自動的に更新されます。

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契約期間途中での解約の場合この契約は、契約期間内であっても、利用者の方から解約を希望する６日前までにお申し出いただければ解約することができます。この場合、解約料のお支払いは必要ありません。
ただし、ただちに解約を希望される場合には、解約料をいただく場合があります。
＊ 利用者において緊急入院等の正当な理由がある場合には、解約料は必要ありません。
＊ 解約の場合は、次の事業所への引継ぎなど、利用者が保険やサービスを滞りなく利用していただくための手続きが必要ですので、月末以外の解約や次の事業者との契約開始日にはご注意下さい。

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プライバシーの保護当事業所は、利用者にサービスを提供するうえで知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。
また、利用者やそのご家族に関する個人情報が含まれる記録物に関しては、善良な管理者の注意をもって管理を行い、処分の際にも漏洩の防止に努めます。
ただし、当事業所がサービスを提供する際に利用者やご家族に関して、知り得た情報については、サービス担当者会議などでサービスの利用調整を行う際に必要となります。利用には利用者の同意が必要となりますので別紙の同意書に記名押印をいただくことになります。
また、事業所は高齢者虐待の防止、高齢者の擁護者に対する支援等に関する法律（いわゆる「高齢者虐待防止法」）に定める通報をなすことが出来るものとし、その場合秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

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11

サービス提供中における事故発生時の対応（１）緊急時における確認事項①利用者の同意を得られる場合は、110 番又は 119 番にまず連絡する。
②同意を得られる状況に無い場合は、サービス提供者の判断で 110 番又は 119 へ連絡する。
③事業所へ連絡して応援を仰ぐ。
④応援を待つ間、事故への対応に専念する。
（２）市町村、家族への連絡方法：事業所より直ちに市町村、家族へ事故の状況を連絡する。
（３）当事業所の再発防止策等：管理者は、速やかに事故の原因を究明し、再発防止策を事業所の従業員に徹底し、再発防止策を市町村と家族へ報告する。

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損害賠償について（１）加入保険名：東京海上日動火災保険株式会社（２）保険内容：居宅介護事業者賠償責任保険（３）賠償できる内容
賠償責任

補償内容
補償限度額（免責金額なし）
対人・対物共通（CSL） 1 請求・保険期間中 一億円
人格権侵害

初期対応費用13

管理財物

1 名・1 請求・保険 300 万円
期間中
1 事故
100 万円

うち管理現金盗難

1 事故

10 万円

居宅介護支援事業に係 1 事故・保険期間中
わる介護利用者の経済損失
初期対応費用
1 事故

100 万円

うち見舞金・見舞品

10 万円

1 事故

500 万円サービスの苦情相談窓口
当事業所は、提供したサービスに苦情がある場合、又は作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに関する苦情の申し立てや相談があった場合は、速やかに対応を行います。
サービスの提供に関して苦情や相談がある場合には、以下までご連絡下さい。
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○ 事業所の苦情相談窓口
窓口名：介護苦情窓口 連絡先
０７８（９８１）４０５０
担当者：足立光生
FAX
０７８（９８１）１１４０
三宅秀子（受付時間： 日～金曜日 9：00～17：30）○ 介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります。
（介護保険サービスの苦情について）
兵庫県国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談窓口
連絡先
０７８（３３２）５６１７
受付時間（平日）8：45～17：15（介護保険全般に関するお問い合わせ）神戸市福祉局 監査指導部 居宅通所指導担当 介護保険担当
連絡先
０７８（３２２）６３２６
受付時間（平日）8：45～12：00 13：00～17：30(介護事業所･施設における利用･入所者に対する虐待についての相談)
養介護施設従業者等による高齢者虐待通報相談電話(監査指導部内)
連絡先
０７８（３２２）６７７４
受付時間（平日）8：45～12：00 13：00～17：30（契約についてのご相談）
神戸市消費生活センター
連絡先
０７８（３７１）１２２１
受付時間（平日）9：00～17：00

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要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項の説明
付属別紙のとおり居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面（及び付属別紙）に基づいて重要事項の説明を行いました。

15 ご希望があれば、訪問介護・福祉用具貸与・通所介護・地域密着型通所介護については、ケアプランに位置づけられた上位 3 法人について別紙にてお知らせすることができます。
16 高齢者虐待防止の推進
利用者の人権の擁護、虐待の防止等の観点から、虐待の発生又はその再発を防止するため、職員に対する研修及び委員会の開催、指針整備、担当者配置に取り組みます。
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職員は、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合、速やかに保険者に通報します。
17 ハラスメント対策の強化①事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します。
②利用者が事業者の職員に対して行う、暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャルハラスメントなどの行為を禁止します。ただし、認知症による行動･心理症状や精神疾患に起因する行為の場合はハラスメントに含まれません。
18 事業継続計画（BCP）の取り組み
自然災害、感染症対策には、BCP 計画、ガイドラインに基づき、ご家族、地域、行政と協力し、利用者の安全確保と事業継続に努めます。

附則
この重要事項説明書は、 2024 年 4 月 1 日より施行します。

9事業者

説明者

所在地

神戸市北区有野台８－４－１

名 称

神戸アドベンチスト病院
介護支援三育センター

氏 名

印

印

私は、本書面（及び付属別紙）により事業者から重要事項の説明を受けました。
利用者
住 所
氏 名
上記代理人
（代理人を選定した場合）

印

住 所氏 名10印

（付属別紙）
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項
に関する重要事項説明書
利用者が要介護認定申請後、認定結果がでるまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。
１ 提供する居宅介護支援サービスについて・利用者が要介護認定までに、居宅サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結の日から１０日以内に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
・居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置付けることのないよう配慮しながら計画の作成に努めます。
・作成した居宅サービス計画については、要介護認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。
２

要介護認定後契約の継続について
・要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。
このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
・また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、契約書別紙２に定める内容については終了することとなります。

３

要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合の利用料について要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、￥６，０００の利用料をいただきます。

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４

注意事項
要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（１）要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、要介護認
定前に提供された居宅サービスに関する利用料は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。
（２）要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。
この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくこととなります。

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重要事項説明書別紙（サービス提供の標準的な流れ）
居宅ｻｰﾋﾞｽ計画作成等サービス利用申し込み

当事業所に関すること居宅サービス計画作成の手順
サービスの内容に関して大切な説明を行います

事業者の選択(当事業所と契約するか、どうかお決めいただきます)
居宅サービス計画等に関する契約を行います
利用者は区役所へ居宅サービス計画作成依頼
届出書の提出を行っていただきます(提出代行可能)

ケアマネジャーがお宅を訪問し利用者の解決すべき課題を把握します

地域のサービス提供事業者の内容や、料金等をお伝えし利用するサービスを選んでいただきます

利用者によるサービスの選択提供する居宅サービスに関して居宅サービス計画の原案を作成します
居宅サービス計画の交付
計画に沿ってサービスが提供されるようサービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います
サービス利用に関して説明を行
い、利用者やご家族の意見を伺い、同意をいただきます13

居宅サービス計画に沿って、サービス利用票サービス提供票の作成を行います

サービス利用利用者やご家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います

毎月の給付管理表の作成を行い国保連合会に提出します

利用者の状態について、定期的な再評価を行います
また、提供されるサービスの実施状況の把握を行います

居宅サービス計画の変更を希望される場合、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います14