児童虐待死亡ゼロを目指した支援のあり方について

概要版＜平成30年度東京都児童福祉審議会児童虐待死亡事例等検証部会報告書（平成30年3月発生事例）＞
事例の概要

はじめに
本事例は、県都をまたがる転居ケースであり、「転居前後での関係機関のケースの引き継ぎ状況等について、当該家庭に関わる一連の過程を検証し、再発防止につなげることが重要」（児童相談所運営指針）であることから、本家庭が転居前に居住していたＡ県と情報を共有し、一連の事実関係を確認しながら、検証を行った。

平成２８年８月、近隣住民からの泣き声通告を受けた以降、Ａ県児童相談所及びＡ県Ｂ市が 【ジェノグラム】関わってきた事例。Ａ県児童相談所は、同年１２月及び平成２９年３月に一時保護を行ったが、いずれも解除。転居に伴い、平成３０年１月４日付けで児童福祉司指導措置を解除した。
母（25）
東京都においては、平成３０年１月１７日にＣ区子供家庭支援センターがＢ市からの一報を受け、要保護児童対策地域協議会のケースとして受理し、関わりがはじまった。また、都児童相談所は、同月２９日にＡ県児童相談所からの一報を受け、翌３０日に虐待として受理した。
本児（5）
しかし、転居後、都児童相談所及びＣ区子供家庭支援センターは本児の安全確認ができないまま、同年３月２日、養父からの１１９番通報で本児が救急搬送され、その後死亡が確認された。

養父
（33）

異父弟
（1）

主な課題と改善策①(１)転居前後での関係機関のケースの引継状況等について
ア 児童相談所間の引継状況について
問題点・課題改善策

・Ａ県児童相談所は、転居に伴い児童福祉司指導措置を解除し、引き続きの継続指導としたが、記録等への記載がなく、都児童相談所は、情報提供として受け取った。
Ａ県児童相談所は移管として処理していたため、児童相談所間に認識のずれが生じた。

⇒転居に伴いケースを移管する場合、援助が途切れることがないよう、「児童相談所運営指針」及び「全国ルール」に基づいた手続きを徹底することが必要。緊急性の高い事
例は、原則、対面による引継ぎを行うとともに、必要に応じて同行訪問を実施することが重要。

・Ａ県児童相談所は、リスク要因を記載したアセスメントシートを作成しておらず、 ⇒転居元児童相談所は、ケース移管・情報提供票にアセスメントシートや、虐待の具体けがの状況を客観的に確認できる記録や写真なども提供していなかった。
的な内容がわかる資料を添付し、転居先児童相談所がアセスメントするために必要な情報を提供することが必要。
・Ａ県児童相談所は、関与した期間全ての経過記録を送付したが、ケースの要点が不明確であり、一時保護解除に至った経過、児童福祉司指導における援助の状況、虐待のリスク等について、十分に伝えなかった。

⇒転居元児童相談所は、これまでの具体的な援助内容を示し、児童相談所や関係機関が行っていた援助内容を保護者がどのように受け入れていたか、その過程でできたこと・できなかったことも含めてケース移管・情報提供票に記載し、転居先児童相談所に対して、今後どのような対応や援助が必要かを的確に伝えることが必要。

・都児童相談所は、引き継いだ資料に記載されていた「けが自体は軽微なもの」という見立てにとらわれ、記録等の十分な読み込みを行う前にＡ県児童相談所で行っていた支援的な関わりを継続することが必要と判断した。

⇒転居ケースを受理した場合には、提供された情報や安全確認の結果を踏まえて自ら再アセスメントを行うことが必要。
⇒転居元から提供された情報で、事例の緊急性や重症度、継続的な関わりの必要性の判断が十分にできない場合には、不足している情報を転居元児童相談所に速やかに確認することが必要。

・都児童相談所は、Ａ県児童相談所から送付された経過記録をもとにアセスメントシートを活用したアセスメントを行わなかった。また、アセスメントシートや写真など、不足している情報を求めなかった。

⇒提供された情報の中で、頭部、顔面、腹部等の受傷歴があること、一時保護歴があること、保護者が虐待行為を否認していること、転居先への引継ぎを保護者が拒否していることが確認できた場合等は、特にリスクが高い状況にあると評価した上で対応することが必要。
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主な課題と改善策②
イ 関係機関の関わりについて
問題点・課題改善策

・Ａ県の関係機関は、要保護児童対策地域協議会において転出に係る情報共有を行ったが、それぞれの機関がどのようにリスクを捉え、どの情報を提供するかの共有がなされておらず、引継ぎ時期やリスク評価に差が生じた。

⇒転居元の要保護児童対策調整機関は、リスクの高いケースを引き継ぐ場合には、個別ケース検討会議を開催するなどして、引継時期やリスク要因等を関係機関で共有し、転居先の機関にそれぞれの立場から情報を提供することが必要。

・Ｃ区子供家庭支援センターは、虐待受理した時点で母子の転入が確認できず、Ｂ市から情報提供書も届いていなかったため、児童相談所と情報共有を行わなかった。

⇒転居ケースのうち重篤な虐待として受理した場合は、速やかに居住実態の把握に努め、早い段階で児童相談所と情報を共有し、対応策を検討することが必要。

・Ｂ市では、家族関係に課題のあるステップファミリーであると評価していたが、Ｃ区保健機関に、家族の全体像や母子関係等を伝えていなかった。

⇒保健機関の視点から、家族が抱える課題や母子関係について把握し、転居前後の保健機関の間で情報共有することが必要。

・Ａ県児童相談所は、本家庭の県外転出に際し、管轄の警察に転居情報を提供するなど転居先における本児の安全確認に必要な連絡を行わなかった。

⇒虐待リスクが高い家庭が都道府県をまたがって転出した場合、速やかに警察に情報提供を行い、転居先における児童の安全確認に必要な措置を講じてもらうことが重要。

(２)引継ぎを受けた以降の対応状況等について
ア 児童相談所の対応について
・都児童相談所は、Ａ県児童相談所からの連絡を受け、緊急受理会議を開催して自らの判断で虐待ケースとして受理したが、４８時間以内の安全確認を行っていなかった。

⇒子どもの命を守るために受理後４８時間ルールが設定されていることを再認識し、「子どもに会えない」という事実が最大のリスク要因であると考え、速やかに子どもの安全確認と必要に応じた安全確保を行うことが重要。

・都児童相談所は、Ｃ区子供家庭支援センターから家庭訪問予定の連絡を受けた際、どのような評価をもって家庭訪問を急ぐのか確認せずに、少し待つように伝えた。

⇒転居ケースについて、子供家庭支援センター等にも引継ぎがされている場合、速やかに情報共有する機会を設けることが必要。その際、引き継がれた情報の突合せを行い､情報や評価に齟齬がある場合は､改めて合同アセスメントすることが必要。

・都児童相談所は、家庭訪問において実母が拒否的な対応を示したことから、保護者との関係づくりに支障が出ると考え、本児の確認に至らなかった。その後も、２度目の家庭訪問を行わず、安全確認の方策も検討しなかった。

⇒転居元児童相談所のアセスメントに基づく援助方針を継承した場合であっても、転居に伴ってリスクが高まることがあることを念頭に、速やかに再アセスメントを行い、その結果に応じて、より高次の援助方針への見直しを行うことが必要。

・都児童相談所は、本児を確認できなかった後も、保護者との関係づくりを優先する方針を継続し、アセスメントを見直すことをしなかった。

⇒児童の安全確認ができない場合は、直ちに次の安全確認を「いつ」までに「どのように」行うかを組織的に検討し、確実に実施することが必要。

イ 子供家庭支援センター及び保健機関の対応について
・Ｃ区子供家庭支援センターは、先に児童相談所が家庭訪問を行うので家庭訪問を待つようにとの方針を受け、児童相談所の判断待ちになってしまい、児童虐待に対応する機関、要保護児童対策調整機関として、十分に対応することができなかった。

⇒児童相談所が主担当として対応している事例であっても、児童相談所等との情報共有を徹底し、援助方針に疑問等がある場合は、児童相談所に意見を伝えることが必要。

・Ｃ区保健機関は、虐待対応は子供家庭支援センターや児童相談所が主担当との認識から、本家庭に主体的に関わることはなかった。また、どのような状態になれば児童相談所が一時保護するかなどを十分に理解しておらず、具体的な一時保護のイメージや危機感を持つことができなかった。

⇒児童の健康状態の確認にとどまらず、虐待やＤＶの視点も含め、家族の養育機能についてのアセスメントをより丁寧に行うことが必要。また、日頃から積極的に連携を図り、児童相談所の一時保護等の行政権限について、研修や要保護児童対策地域協議
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会の事例検討等を通じて理解することが必要。

主な課題と改善策③
ウ 共通した問題点
問題点・課題改善策

・虐待事例において、転勤等の合理的な理由がなく転居する場合は、転居前の諸機関から逃れようとしている可能性があり、リスクを高める要因であることを十分に理解していなかった。

⇒転居は、新たな社会資源を必要とする点、家族が孤立する、あるいは家族関係が悪化する可能性がある点などを考慮して、ケースのリスクを判断することが必要。
⇒特に、保護者が転居先住所を関係機関に伝えることを拒んでいる場合、児童の安全確認を第一に考えて対応していくことが必要。

関係機関の取組に関する提言 ～児童虐待による死亡等の未然防止・再発防止に向けて～【提言１】児童の安全確認を最優先に考え対応すること
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児童相談所は、通告後４８時間以内に児童の安全確認ができない場合、「安全確認行動指針」に則り、適切かつ迅速に児童の安全確認を行うことを徹底すること。
児童相談所は、児童の安全確認が、児童相談の全ての援助活動において最優先することを改めて認識し、法的対応の活用など必要な措置を迅速、的確に講じること。
児童相談所は、緊急受理会議や緊急安全確認会議など、所内協議を通じてリスクアセスメントを適時、的確に行いながら安全確認の方針を明確にすること。
児童相談所と子供家庭支援センターは、転居等による家庭環境の変化があった場合には、情報共有とアセスメントを速やかに行い、安全確認を行うこと。
児童相談所は、警視庁と締結した「児童虐待対応の連携強化に関する協定書」に基づき、警視庁との情報共有を徹底すること。
区市町村は、所属のない未就学児童について、定期的に児童の状況を確認できる体制の構築に努めること。

【提言２】転居ケースについて、虐待の再発防止と援助の継続性を確保するため、全国統一のルールに基づく移管等の手続を徹底すること○○

児童相談所は、移管又は情報提供に当たり、「児童相談所運営方針」を改めて確認し、徹底すること。
児童相談所は、ケースを移管又は情報提供する場合、その情報や評価を客観的かつ的確に伝えること。身体的虐待が疑われるケースについては、ケース移管・情報提供票にけがの程度、部位等について記載し、写真等の資料がある場合は必ず提供すること。
○ 移管又は情報提供を受けた児童相談所は、自らの視点で再アセスメントを行い、最悪な事態まで想定したソーシャルワークを主体的に行うこと。
○ 子供家庭支援センターにおいても同様に、援助の隙間が生じることを防ぐため「市町村子ども家庭支援指針」及び「子ども虐待対応の手引き」に沿って対応を行うこと。
○ 全ての関係機関は、「東京全体で子どもを守る」という意識のもと、緊急性や重症度が高いと判断される事例については、移管等の手続きを待たずして迅速に対応すること。

【提言３】児童相談所、子供家庭支援センター及び保健機関等関係機関の連携・協働を一層進めるとともに、さらなる虐待防止に努めること
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児童相談所及び子供家庭支援センターは、相互連携のもと、地域の子どもやその家庭を支援すること。また、連携・協働に当たっては、「東京ルール」を徹底すること。
児童相談所、子供家庭支援センター及び保健機関等関係機関は、それぞれの機能や役割を認識し、連携しながら主体的に動くこと。
都は、児童相談所職員の増員や働きやすい環境整備に着実に取り組むこと。また、アセスメント力の強化を図ること。さらに、一時保護の機能強化にも取り組むこと。
都は、子供家庭支援センター職員の専門性向上や要保護児童対策地域協議会の機能強化を支援すること。また、区市町村職員に対し、研修等を通じて支援すること。
都及び区市町村は、虐待防止に向けて、体罰によらない子育ての重要性を広く啓発すること。

国への要望◎ 児童の安全を最優先に確保する観点から見直された児童相談所運営指針など、改めて全国統一ルールの周知徹底を図ること。
◎ 児童福祉司､児童心理司の実践力向上に資するよう､アセスメントの手法に係る研修カリキュラムを構築すること。また､職員の専門性向上のための方策を図ること。
◎ 区市町村による子ども家庭総合支援拠点について、制度の充実を図ること。また、相談員の専門性向上のための方策を図ること。

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