繊維板化粧板等 からの４ＶＯＣの放散に関する表示申請書
パーティクルボード（ 新規 ・ 追加 ・ 変更 ）＜ 基材 ・ 化粧板 ＞
（西暦）

年月日

日本繊維板工業会
会長 億田 正則 殿

申請者： 会社名
代表者名

印

役職
住所
電話番号

当社は、下記製品について４ＶＯＣの放散に関する表示を行いたいので、別紙仕様一覧表の通り申請いたします。
登録後は、貴工業会の４ＶＯＣの放散に関する表示規程を遵守いたします。

工場

工場名

*

住所

*

電話番号

*

登録製品名
製品の形状

別紙仕様一覧表の通り

厚さ

*

幅

*

長さ

*

表示方法

*（No.

）

製品毎・一包装毎・一荷口毎・納品書等* の欄は、追加・変更申請において変更がない場合には記入不要

氏名：

部署：

窓口担当者
電話番号：
製品記録担当者

氏名：

部署：
JFPMA-V-20014-1

申請社名：

担当者名

：

所属：

申請日

：（西暦）

年月日

申請書別紙：仕様一覧表
基材を申請する場合の記入欄

No.

基材／化粧板等

登録製品名（登録証明書へ記載する名称）

基材の接着剤・バインダー（ＭＤＩについては、記入要領に応じて配合状況を◎印で表示）

化粧板等を申請する場合の記入欄

化粧板基材

化粧板接着剤

化粧材料

塗料・希釈剤
その他の材料

備考

1234＜記入要領＞

基材の申請か、化粧板等の申請かを記入する工業会へ登録する製品名称（一般名称または商品名）を記入添付する書面（表示規程 別表３の②～⑤、測定データに該当する書面）の資料
番号を記入
追加申請の場合は、登録番号を追記して枠で囲む
登録抹消の場合は見え消しで削除する

接着剤・バインダーの名称、メーカー 化粧板基材の種類、メーカー名名を記入を記入添付する書面（表示規程 別表３の⑦ 添付する書面（繊維板工業会の～⑨に該当する書面）の資料番号を記 登録証明書）の資料番号を記入
入
ＭＤＩを他の接着剤への添加配合でなく、主に使用して製造する品種がある場合には、ＭＤＩの名称の頭に◎印を付ける
追加申請の場合は、日付および追加資材を追記して枠で囲む
追加申請の場合は、日付および追加資 変更の場合は見え消しで削除す
材を追記して枠で囲む
る
変更の場合は見え消しで削除する

基材と化粧材料等を接着する接 化粧材料の種類、メーカー名を着剤の名称･品番とメーカー名を 記入
記入添付する書面（印刷工業会の登添付する書面（JAIA番号が記載 録証明書等）の資料番号を記入された書面）の資料番号を記入

追加申請の場合は、日付および追加資材を追記して枠で囲む
変更の場合は見え消しで削除する

追加申請の場合は、日付および追加資材を追記して枠で囲む
変更の場合は見え消しで削除す
る

塗料等の資材の名称、メーカー名を記入添付する書面の資料番号を記入

追加申請の場合は、日付および追加資材を追記して枠で囲む
変更の場合は見え消しで削除する

工場名称等を記入
化粧板の場合は、断面図など化粧板の構成を説明する書面を添付して、資料名と資料番号を記入
なお、練り合わせ品は化粧板に準じて申請してください
登録抹消の場合は、抹消日を記入

JFPMA-V-20015-1

付属書 ：
下記の該当する項に○を付けて下さい。
１．接着剤に関して下記について確認して下さい。

□ a 申請した接着剤は、購入したものを原液で使用している。
□ b 申請した接着剤は、原料を購入し自社で反応若しくは調合している。
２．前項（第１項）で b の場合、下記について確認して下さい。

□ a 接着剤からの４ＶＯＣの放散速度を測定、確認している。
□ b 日本接着剤工業会の認定、登録を受けている。
３．塗料について下記について確認して下さい。

□ a 申請した塗料は、購入したものを調合せずに使用している。
□ b 申請した塗料は、使用時に調合して使用している。
４．前項（第３項）で b の場合、下記を確認して下さい。
調合に使用する溶剤を記入して下さい。
（製品名､メ－カ－名：）□ a 調合後の塗料について、４ＶＯＣの放散速度を測定、確認している。
（試験成績書を添付）b□ 溶剤は非4VOC系である。（確認出来る書類を添付）
５．工場内に対象４ＶＯＣはありますか。

□ a はい（）（）（）（）□ b いいえ６．前項（第５項）の物質で製品・原材料が汚染されないよう、工程管理がなされていますか。

□ a はい申請日：□ b いいえ
記入者 ：

印

以 上
JFPMA-V-20013-1

繊維板化粧板等 からの４ＶＯＣの放散に関する表示申請書
パーティクルボード（ 新規 ・ 追加 ・ 変更 ）→申請する内容に○を付けてください＜ 基材 ・ 化粧板 ＞→

申請する製品の種類に○を付けてください（複数の○を付けても結構です）（西暦） ２０２０ 年 ○月 ○○ 日

日本繊維板工業会
会長 億田 正則 殿

申請者： 会社名○○○○ 株式会社

代表者名□□ □□□

役職（代表者のお役職）

会社名・代表者名・役職名は登録証明書の宛先となります
印

押印は会社名の入った角印または代表者印を押印してください

住所
電話番号

当社は、下記製品について４ＶＯＣの放散に関する表示を行いたいので、別紙仕様一覧表の通り申請いたします。
登録後は、貴工業会の４ＶＯＣの放散に関する表示規程を遵守いたします。

工場

工場名

*

住所

*

電話番号

*

登録製品名
製品の形状

複数工場の場合には、欄を増やすか別紙に記載し添付してください。

別紙仕様一覧表の通り

厚さ

*

幅

*

長さ

*

表示方法

申請する製品の製造加工工場をご記入ください。

*（No.

）

→ご記入ください。（複数のNo.を記入しても結構です）

主な形状・寸法や、寸法の範囲をご記載ください

製品毎・一包装毎・一荷口毎・納品書等→* の欄は、追加・変更申請において変更がない場合には記入不要

氏名：別紙仕様一覧表に複数行ある場合は、申請書に対応するNo.を

表示規程第9条第2項の表示を行う方法に〇を付けてください（複数の○を付けても結構です）

部署：

申請内容等についての問合せ窓口となる方をご記入ください

窓口担当者
電話番号：
製品記録担当者

氏名：

部署：

→
JFPMA-V-20014-1

表示規程第10条に定める構成材料及び製造方法の特定に必要な記録を担当する方をご記入ください繊維
板化粧板等 からの４ＶＯＣの放散に関する表示申請書
パーティクルボード（ 新規 ・ 追加 ・ 変更 ）→申請する内容に○を付けてください。削除抹消の場合は「変更」＜ 基材 ・ 化粧板 ＞→

申請する製品の種類に○を付けてください（複数の○を付けても結構です）（西暦） ２０２０ 年 ○月 ○○ 日

日本繊維板工業会
会長 億田 正則 殿

申請者： 会社名○○○○ 株式会社

代表者名□□ □□□

役職（代表者のお役職）

会社名・代表者名・役職名は登録証明書の宛先となります
印

材料の追加変更申請の場合の押印は、窓口担当者の代理印でも結構です。

住所
電話番号

当社は、下記製品について４ＶＯＣの放散に関する表示を行いたいので、別紙仕様一覧表の通り申請いたします。
登録後は、貴工業会の４ＶＯＣの放散に関する表示規程を遵守いたします。

工場

工場名

*

住所

*

電話番号

*

登録製品名
製品の形状

【変更がなければ記入不要】

別紙仕様一覧表の通り

厚さ

*

幅

*長さ

*

表示方法

工場の登録追加の場合にご記入ください

*

（No.

）

→

ご記入ください。（複数のNo.を記入しても結構です）

追加する寸法などをご記載ください【変更がなければ記入不要】
製品毎・一包装毎・一荷口毎・納品書等→* の欄は、追加・変更申請において変更がない場合には記入不要

氏名：別紙仕様一覧表に複数行ある場合は、申請書に対応するNo.を表示方法の追加がある場合は〇を付けてください【変更がなければ記入不要】

部署：

申請内容等についての問合せ窓口となる方をご記入ください

窓口担当者
電話番号：
製品記録担当者

氏名：

部署：

→
JFPMA-V-20014-1

表示規程第10条に定める構成材料及び製造方法の特定に必要な記録を担当する方をご記入ください

申請社名：担当者名：

所属：

申請日：（西暦）

年月日

申請書別紙：仕様一覧表
基材を申請する場合の記入欄

No.

1

基材／化粧板等
基材（新規申請記入例）

登録製品名（登録証明書へ記載する名称）（ﾊﾟｰﾃｨｸﾙﾎﾞｰﾄﾞ又はＭＤＦ）
資料 1-1

基材の接着剤・バインダー（ＭＤＩについては、記入要領に応じて配合状況を◎印で表示）【Ｕタイプ】
名称（製造ﾒｰｶｰ名）
ユリア樹脂
名称・品番（製造ﾒｰｶｰ名）
ＭＤＩ 1-2

化粧板等を申請する場合の記入欄

備考

化粧板基材

化粧板接着剤

化粧材料

塗料・希釈剤
その他の材料

－－－－

工場名等

－－－－

工場名等

【Ｍタイプ】
名称（製造ﾒｰｶｰ名）
メラミンユリア樹脂◎名称・品番（製造ﾒｰｶｰ名）
ＭＤＩ 1-2

2基材（新規申請記入例）

3（ｲﾝｼｭﾚｰｼｮﾝﾎﾞｰﾄﾞ又はﾊｰﾄﾞﾎﾞｰﾄﾞ）
資料 2-1【接着剤を使用しない場合】
でんぷん系（メーカー名）【接着剤を使用する場合】
名称（メーカー名）
樹脂ﾀｲﾌﾟ

化粧板○○○○－MDF（メーカー名）
資料 3-1

名称･品番（接着剤メーカー名）
資料 3-2

塗料名称（塗料メーカー名）
資料 3-3

製品断面図
資料 3-4（新規申請記入例）

4化粧板

○○○○

－

PB（メーカー名）
資料 4-1JFP-V-****-**（追加申請記入例）＜記入要領＞

工場名等

2019.12.**追加
PB（メーカー名）
資料 4-1-1

基材の申請か、化粧板等の申請かを記入する工業会へ登録する製品名称（一般名称または商品名）を記入添付する書面（表示規程 別表３の②～⑤、測定データに該当する書面）の資料
番号を記入
追加申請の場合は、登録番号を追記して枠で囲む
登録抹消の場合は見え消しで削除する

接着剤・バインダーの名称、メーカー 化粧板基材の種類、メーカー名名を記入を記入添付する書面（表示規程 別表３の⑦ 添付する書面（繊維板工業会の～⑨に該当する書面）の資料番号を記 登録証明書）の資料番号を記入
入
ＭＤＩを他の接着剤への添加配合でなく、主に使用して製造する品種がある
場合には、ＭＤＩの名称の頭に◎印を付ける
追加申請の場合は、日付および追加資材を追記して枠で囲む
追加申請の場合は、日付および追加資 変更の場合は見え消しで削除す
材を追記して枠で囲む
る
変更の場合は見え消しで削除する

2020.3.**削除
名称･品番（接着剤ﾒｰｶｰ名）
資料 4-2

印刷紙（メーカー名）
資料 4-4

キャッチャー剤等名称（メーカー名）
資料 4-6

工場名等

塗料等の資材の名称、メーカー名を記入

工場名称等を記入

オレフィンシート（メーカー名）
資料 4-5
名称･品番（接着剤メーカー名）
資料 4-3
基材と化粧材料等を接着する接 化粧材料の種類、メーカー名を着剤の名称･品番とメーカー名を 記入
記入添付する書面（印刷工業会の登添付する書面（JAIA番号が記載 録証明書等）の資料番号を記入された書面）の資料番号を記入

追加申請の場合は、日付および追加資材を追記して枠で囲む
変更の場合は見え消しで削除する

追加申請の場合は、日付および追加資材を追記して枠で囲む変更の場合は見え消しで削除する

添付する書面の資料番号を記入

追加申請の場合は、日付および追加資材を追記して枠で囲む
変更の場合は見え消しで削除す
る

製品断面図
資料 4-7

化粧板の場合は、断面図など化粧板の構成を説明する書面を添付して、資料名と資料番号を記入
なお、練り合わせ品は化粧板に準じて申請してください
登録抹消の場合は、抹消日を記入

JFPMA-V-20015-1