J Cardiol 2001 ; 37: 1 – 10

重症心不全を伴う非虚血性心筋症に対する左室縮小形成術70例の経験

Left Ventriculoplasty for NonIschemic Cardiomyopathy With
Severe Heart Failure in 70 Patients

須磨久善

Hisayoshi

SUMA, MD, FJCC

磯 村

正

Tadashi

ISOMURA, MD

堀井

泰浩

Taiko

HORII, MD

久冨

光一

KoichiHISATOMI, MD

佐 藤

了

Toru

SATO, MD

小橋

帝生

Teisei

KOBASHI, MD

金光ひでお

Hideo

KANEMITSU, MD

Joji

HOSHINO, MD

Hideki

UENO, MD＊1

Toshimichi

ODA, MD＊2

星野

丈二
＊1

上野

秀樹

小田

利通＊2

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. Treatment of cardiac failure due to non-ischemic cardiomyopathy by left ventriculoplasty
using partial left ventriculectomy（Batista operation）or septal anterior ventricular exclusion was evaluated.
Methods. Left ventriculoplasty was performed in 70 patients（59 men and 11 women with a mean age of
51 years）from December 1996 to June 2000. Preoperative New York Heart Association（NYHA）functional class was Ⅳ in 43 patients including 29 receiving inotropic support, and class Ⅲ in 27 patients. Nineteen
patients required emergency surgery because of on-going shock and 51 patients were operated electively.
Combined cardiac procedures were mitral valve reconstruction in 62 patients（45 replacements, 17
repairs）, tricuspid annuloplasty in 37, and aortic valve replacement in 4. The initial 24 patients underwent
typical Batista operation regardless of myocardial viability. The other 46 patients underwent selective ventriculoplasty to excise or exclude the weakest part according to the findings of the intraoperative echoguided volume reduction test.
Results. The intraaortic balloon pump was used in 12 patients and the left ventricular assist device in 2
patients. Three（5.9%）of the 51 patients who underwent elective operation and 12（63.2%）of the 19
patients with emergency operation died in the hospital, giving an overall hospital mortality of 21.4%（15/70）. Hospital mortality was reduced from 33.3%（8/24）in the initial 24 patients to 15.2%（7/46）in the
recent 46 patients with the volume reduction test. Mean ejection fraction increased from 22.2 ± 6.7% to29.6 ± 6.0%. Diastolic dimension decreased from 81.1 ± 9.5 to 69.8 ± 19.2 mm. End-diastolic and systolic volume indices decreased from 199.0 ± 47.9 to 124.1 ± 34.9 ml/m2 and from 154.0 ± 41.2 to 89.3 ±
31.7ml/m2, respectively, at one postoperative month in the 55 hospital survivors. The mean pulmonary
capillary wedge pressure decreased from 25.6 ± 7.8 to 13.6 ± 4.5 mmHg. Serum brain natriuretic peptide
decreased from 999 ± 647 preoperatively to 547 ± 362 pg/ml one month after the operation. Thirteen
patients（18.6%）
died in the late period mainly due to heart failure. Among the 42 survivors, 37 patients
returned to NYHA functional class Ⅰ−Ⅱ, and cardiac events were rare after one postoperative year.
Actuarial survivals at 3 years in elective and emergency operations were 71.9% and 33.3%, respectively.
Conclusions. Left ventriculoplasty is acceptably safe for elective operation and clinical improvement
can be obtained by proper surgical procedures and careful postoperative medical treatment.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2001 ; 37（1）
: 1−10──────────────────────────────────────────────
葉山ハートセンター 心臓血管外科，＊ 1 内科，＊ 2 麻酔科 : 〒 240−0116 神奈川県三浦郡葉山町下山口 1898
Departments of Cardiovascular Surgery, ＊ 1Cardiology, and ＊ 2Anesthesiology, Hayama Heart Center, Kanagawa
Address for reprints : SUMA H, MD, FJCC, Department of Cardiovascular Surgery, Hayama Heart Center, Shimoyamaguchi 1898,
Hayama, Miura-gun, Kanagawa 240−0116
Manuscript received August 1, 2000 ; revised September 11 and October 10, 2000 ; accepted October 11, 2000

1

2

須磨・磯村・堀井 ほか

Key Words■ Heart failure■ Valvular disease■ Cardiomyopathies, dilated■ Ventricular function■ Cardiomyopathies, other■ Cardiac surgery（ventriculoplasty）

Table 1 Patient characteristics

はじめに
重症心不全を伴う心筋症に対して各種の薬剤治療がNo. of patients

70

Sex（male/female）

59/11

試みられているが1−3），今なお心移植の必要性は高い．

Mean age（yr）

しかし移植治療の特殊性に基づく種々の制約により，Etiology

移植を望むすべての人々に必要なときにいつでも提供できるわけではない．このような状況の下で，薬剤治療の限界と臓器置換との大きな間隙を埋めるべく自己51（range : 14−76）

Idiopathic dilated cardiomyopathy

47（67%）

Dilated hypertrophic cardiomyopathy

7

Valvular disease

9
7

Others

心修復手術が注目され，左室部分切除術4,5），心室内NYHA class（Ⅲ/Ⅳ）

27/43

パッチ形成術6），僧帽弁修復術7）などが試みられていInotropic support/shock

29/19

る．本研究では，過去 3 年 7 ヵ月間に特発性拡張型心NYHA＝New York Heart Association.

筋症を中心とする非虚血性心筋症に対して左室縮小形成術を施行した 70 例についての成績を報告する．

対象と方法
1．対

象

1996 年 12 月− 2000 年 6 月に湘南鎌倉総合病院と葉山ハートセンターで施行した左室縮小形成術連続 70

率は 21.3 ± 7.4%，左室拡張末期径は 80.6 ± 9.0 mm，
左室拡張末期および収縮末期容量指数は 202.2 ± 47.3，
161.3 ± 41.1 ml/m2 であった．左室容量は左室造影ある
いは心プールスキャンを行った症例ではそれらの値を用いたが，多くは心エコー図計測値を用いた．

例を対象とした．男性 59 例，女性 11 例，年齢は 14−
法

76 歳（平均年齢 51 歳）で，疾患の内訳は特発性拡張型

2．方心筋症 47 例（67%），肥大型心筋症拡張相 7 例，弁膜症

手術はすでに報告したように8），常温体外循環下に

9 例，サルコイドーシス 4 例，Chagas 病 1 例，左室拡心拍動を維持したまま左室を切開して，前後乳頭筋間大を伴う不整脈原性右室異形成症 1 例，修正大血管転の左室自由壁を心尖部も含めて切除する術式である．

位症 1 例であった．

僧帽弁置換を行う場合は，この左室切開部から心拍動

心不全初発から手術までの病悩期間は平均 5.5 年

下に弁置換を行うが，弁形成術を選択した場合は，大で，全例において少なくとも 1 度はβ遮断薬治療が試

動脈遮断，心停止下に左房を切開して径 27 mm 前後のみられていた．

小さめの僧帽弁輪リングを装着し，必要に応じて術前状態は New York Heart Association（NYHA）心機

Alfieri repair を追加した．

能分類Ⅲ度が 27 例（39%），Ⅳ度が 43 例（61%）で，そ左室の縫合閉鎖を二層連続縫合で行ったのち，右房のうち 29 例がカテコールアミン点滴を必要としてお切開下に DeVega 法により三尖弁形成術を施行した．

り，19 例が低血圧を伴う肺水腫，腎不全，肝不全，

70 例中 60 例に左室縮小のために左室部分切除術

心停止などの進行性のショック状態であった（Table（Batista 手術）を用い，中隔の動きが不良であった 9 例

1）．

には心室内パッチ形成術を行った（Fig. 1）．残る 1 例

62 例（89%）が僧帽弁閉鎖不全，37 例（53%）が三尖弁には中隔と後壁に広範な瘢痕がみられたので，上記両閉鎖不全，4 例（6%）が大動脈弁閉鎖不全を合併し，平術式を併用した．同時に僧帽弁修復を 62 例（86%）に

均肺動脈収縮期圧 52.5 ± 17.3，拡張期圧 24.4 ± 9.6，

行い（弁輪形成術 17 例，弁置換 45 例），三尖弁修復を

楔入圧 26.3 ± 6.5 mmHg で，70 例中 27 例が肺動脈圧/

37 例（53%），大動脈弁置換を 4 例（6%）に行った．

体動脈圧＞ 0.5 の肺高血圧であった．術前の左室駆出拡大した左室の内径を約 60 mm に縮小するために，
J Cardiol 2001; 37: 1 – 10

非虚血性心筋症に対する左室縮小形成術

3Fig. 1 Septal anterior ventricular exclusion
procedure
The left ventricle is longitudinally incised anteriorly, and is throughly investigated by endocardial inspection and by palpation of the beating ventricular wall to detect the extension of
the akinetic area. Endocardial interrupted mattress sutures with Teflon strip are placed along
the posterior septum. This vertical suture line isimportant to form the ventricle ellipsoid shape.
The anterior free wall is excluded by placing
transmyocardial interrupted mattress sutureswith Teflon strip（ A）. Then, these mattressstitches are sutured to the Dacron patch in alongitudinal oval shape（usually 1cm width and（B）. After all stitches are tied
3−4 cm length）（C）, the excluded ventricular wall is closed tosecure hemostasis（D）.

画一的に左室側壁を大量に切除した初期（24 例）から，

し左室が全体的に動きが良くなるなら，僧帽弁修復の

左室の最も障害されている部位を同定して除去するこ

みにとどめて左室切開は行わない，との方針をとっとに主眼を置いた後期（46 例）へと術式は推移した．

た．

初期症例の経験から非虚血性心筋症においても心筋のすべての症例は術後 6 ヵ月ごとに磁気共鳴画像，コ

障害の進展は一様ではなく，バイアビリティがかなりンピューター断層撮影，超音波，心臓カテーテルなど

損なわれている部分と比較的保たれている部分が混在の検査で追跡調査を行った．

する．もし中隔側が最も弱っていて側壁の収縮力が保各指標の値は平均±標準偏差で表し，生存率はたれているような症例に，側壁を中心に切除する典型

Kaplan-Meier 法により算出した．2 群間の有意差検定的な Batista 手術を行えば，良好な結果は得られない．

には paired t 検定あるいはχ2 検定を用い，生存率の比

この観点に立って左室を切除する前に左室の潜在的な較には Cox-Mantel 法を用いた．

バイアビリティを検出すべく，術中の容量減少試験（volume reduction test）を考案した8）．Laplace の法則

結果（T ＝ PR/2d，T : 壁張力，P : 内圧，R : 内径，d : 壁厚）

院内死亡は 15 例（21.4%）で，待機手術 51 例中 3 例に基づき，壁張力を低下させるべく内径を縮小させる（5.9%），緊急手術 19 例中 12 例（63.2%）であった．主ことが Batista 手術の原理であるが，内圧を低下させたる死因は心不全と多臓器不全であった．周術期に大ることによっても壁張力を減ずることが可能である．

動脈バルーンポンプを 12 例，左心補助装置を 2 例に術中体外循環開始前後に術野より超音波装置（HP使用した．画一的に左室側壁切除を行った初期 24 例

SONOS 5500）を用いて左室壁の動きを観察することの院内死亡率は 33.3%（8/24）で，待機手術 17 例中 2 例

により，各症例での左室の最も弱い部分が検出できる（11.8%），緊急手術 7 例中 6 例（85.7%）であったが，術（Figs. 2, 3）．この所見により，後側壁が弱ければ左室中容量減少試験を導入して左室切除部位と術式の選択

部分切除術（partial left ventriculectomy ; Batista 手術），を行った後期 46 例では，院内死亡率は 15.2%（7/46）に

中隔−前壁が弱ければ心室内パッチ形成術，そしても低下し，待機手術 34 例中 1 例（2.9%），緊急手術 12 例

J Cardiol 2001; 37: 1 – 10

4須磨・磯村・堀井 ほか

Fig. 2 Intraoperative echo-guided volume reduction test
Upper row : Left ventricular wall motion demonstrated by color kinesis.
Lower row : Short-axis view of the left ventricle showing wall thickness.
Typical Batista operation excising the lateral wall between the anterior and posterior papillary muscles（PLV）with mitral annuloplasty（MAP）was performed in a 44-year-old woman suffering from severe heart
failure due to idiopathic dilated cardiomyopathy（preoperative ejection fraction 18%, diastolic dimension
79 mm and end-diastolic volume 326 ml）. The left ventricle was diffusely dilated and hypokinetic before
cardiopulmonary bypass（PRE-CPB）. After left ventricular decompression with cardiopulmonary bypass,
the left ventricular wall became thicker in the anterior wall but the lateral wall stayed thin and akinetic（ON-CPB）. The wall motion improved after the operation（POST-OP）.
PRE-CPB ＝ before cardiopulmonary bypass ; ON-CPB ＝ on cardiopulmonary bypass ; POST-OP ＝ after
operation ; PLV ＝ partial left ventriculectomy ; MAP ＝ mitral annuloplasty ; EF ＝ ejection fraction ;LVDd ＝ left ventricular end-diastolic diameter ; LVEDV ＝ left ventricular end-diastolic volume.

中 6 例（50%）であった．χ2 検定による統計学的有意差

脳性 Na 利尿ペプチドを測定しえた 11 症例での術前は得られなかった（p ＝ 0.07 ; Table 2）．術後 1 ヵ月で値は 999 ± 647（414−2,250）pg/ml で，術後死亡 2 例を検査を施行しえた 55 例の各種指標を Table 3 に示す．

除く 9 例の術後 1 ヵ月での値は平均 547 ± 362（ 225−

退院後の遠隔死は 13 例（18.6%）で，心不全死が主体

1,380）
pg/ml であった
（Fig. 5）．

であるが，癌，肺結核が 1 例ずつ含まれた．心不全の現在生存中の 42 例中 NYHA 分類Ⅰ−Ⅱ度が 37 例，

再発を 17 例（24.3%）に認め，そのうち 9 例が死亡し，

Ⅲ度が 4 例，Ⅳ度が 1 例で，術後 1 年以上の生存例に

他の 8 例は再手術や内科治療により改善した．

おいて重篤な心事故は少なく，心機能や全身状態のさ待機手術を行った 51 例の 1 年・ 2 年・ 3 年生存率は74.7%，71.9%，71.9% であり，一方，緊急手術を行った 19 例の 1 ・ 2 ・ 3 年生存率は 33.3% であ った（Fig.
4）．

らなる改善を認める例も散見された（Fig. 6）．

考案

重症心不全を伴う末期心筋症に対して，心移植は有J Cardiol 2001; 37: 1 – 10

非虚血性心筋症に対する左室縮小形成術

Fig. 3 Effect of volume reduction on ventricular septal motion and thickness
The left ventricle was dilated and akinetic thin wall with 7.1 mm thickness of the septum was presented
before the operation（PRE-CPB）. When the left ventricle was decompressed by cardiopulmonary bypass,contraction improved and thickness increased to 10 mm（ON-CPB）. After completed partial left ventriculectomy and coming off the cardiopulmonary bypass, the contraction improved and the septum
regained the 10 mm thickness（POST-OP）. These findings show that the wall tension can be reduced byboth left ventricular decompression with cardiopulmonary bypass and reduction of ventricular diameter bypartial left ventriculectomy. The viability of ventricular septum, which is very important in the Batista
operation, can be detected before incising the ventricle by this method.
Abbreviations as in Fig. 2.

Table 2 Effect of volume reduction test on outcomes after left venticuloplasty for non-ischemic
dilated cardiomyopathy
Hospital mortalityn

All

Elective

Emergency

Before VRT

24

8（33.3）

2/17（11.8）

6/7（85.7）

After VRT

46

7（15.2）

1/34（ 2.9）

6/12（50.0）

Total

70

15（21.4）

3/51（ 5.9）

12/19（63.2）（ ）: %.
VRT＝volume reduction test.

Table 3 Results of left ventriculoplasty for dilated cardiomyopathy
Variables（n＝55）

Preoperative

Postoperative

p value

LVEF（%）

22.2±6.7

29.6±6.0＜0.0001

LVDd（mm）

81.1±9.569.8±19.2

0.0023

LVDVI（ml/m ）199.0±47.9124.1±34.9＜0.0001LVSVI（ml/m2）

154.0±41.2

89.3±31.7＜0.0001

PCWP（mmHg）

25.6±7.8

13.6±4.5

0.0002

2

Values are mean±SD.
LVEF＝left ventricular ejection fraction ; LVDVI＝left ventricular end-diastolic volume index ; LVSVI＝left
ventricular end-systolic volume index ; PCWP＝pulmonary capillary wedge pressure. Other abbreviation as in Fig.
2.

J Cardiol 2001; 37: 1 – 105

6須磨・磯村・堀井 ほか

Fig. 4 Three-year survival of patients treated by left
ventriculoplasty in elective（n ＝ 51）
and emergency（ n ＝ 19）operations estimated by the
Kaplan-Meier method
The elective operation was highly successful. Survival
rate after the elective operation was significantly higher
than after the emergency operation（p ＝ 0.00002 estimated by Cox-Mantel method）.

Fig. 5 Serum level of brain natriuretic peptide before
and after left ventriculoplasty in recent 11
patients
Brain natriuretic peptide significantly decreased from999 ± 647 to 547 ± 362 pg/ml（p ＝ 0.0002）. When thedata was compared in 9 survivors（○）by excluding 2
postoperative deaths（●）, the mean preoperative brain
natriuretic peptide level was 787 ± 471 pg/ml, which
was significantly（p ＝ 0.005）higher than the postoperative level（p ＝ 0.005 estimated by paired t-test）.
BNP ＝ brain natriuretic peptide ; LV ＝ left ventricular.

効な治療法であるが，それを望む人々すべてに必要なときにいつでも提供できるものではない．近年，心不全に対する薬剤治療の向上とともに，心移植以外に治療法はないとされた患者の自己心臓を何らかの方法で登録症例全体の 1 年生存率は 75% であり，Batista 手術

修復して機能の改善を図り，延命と quality of life の向を受けた 16 例の 1 年生存率の 86% に劣ることを報告上を目指した外科治療が注目されるようにな っ

した．

4−12）

た

また，Frazier ら15）は米国ヒューストンとユーゴスラ．

我々は 1996 年 12 月以来，虚血性心筋症に対しては

ビアのベオグラードで Batista 手術を受けた各 21 例（術心室内パッチ形成術（Dor 手術）を第一選択とし，非虚前心不全期間平均 60 ヵ月と 26 ヵ月）を比較して，心血性心筋症に対しては左室部分切除術（Batista 手術）を不全期間の短い群において左室壁の線維化と心筋細胞

8）

用いて左室の縮小形成を行ってきた ．

肥大の程度が軽く，早期手術群の術後心機能の改善が

過去 4 年間に各国の施設から Batista 手術に関する臨
4,5,8−12）良好であることを示した．

がなされたが，現在，本手術に対する期

自験例においては，非虚血性心筋症の左室病変が均待は薄れつつある．その理由は，1）
手術死亡率が高い，

一ではなく，心筋傷害の程度とバイアビリティが左室

床報告

2）
術後の左室拡張障害が危惧される，3）退院後の心不の部位によって異なる症例が多いことを認め，適切な全の再発が高率にみられる，4）術後に致死的な心室性切除部位を決定するために超音波を用いた容量減少試

不整脈の発生率が高い，などが主たるものである．

験を導入して手術成績の向上が得られた8）．

2000 年 4 月の米国胸部外科学会において Cleveland

これまでの経験と知見から我々は，心筋症に対するClinic から 62 例の Batista 手術の 3 年生存率が 53%，心内科・外科治療が，一つの治療法に固執することなく，不全回避率が 42% で，本法が心移植の代案とはなりより柔軟かつ適切に応用されることにより，重症心不

13）

14）

えないと報告された ．一方，Etoch ら は心移植登全の治療がさらに向上するであろうと考えている．

録症例 29 例と Batista 手術を行った 16 例とを比較し，Fig. 7 に心筋症の進展に関する我々の仮説を示す．

前者のうち心移植を行いえた 17 例では，1 年生存率が何らかの原因に基づく左室の収縮障害に続いて，その93% と良好であるが，その間に移植を受けられなかっ代償として左室の過拡張が起こる．この時期のβ遮断

た 12 例中 6 例が死亡したことを考慮すると，心移植薬治療は有効であろう．しかし，過拡張が続けば左室J Cardiol 2001; 37: 1 – 10

非虚血性心筋症に対する左室縮小形成術

7

Diastole

SystoleFig. 6 Changes in left ventricular function before and after left ventriculoplasty in a 66-year-old
man who had idiopathic dilated cardiomyopathy in New York Heart Association class Ⅳwith inotropic support
Ejection fraction increased from 4% to 34% at 6 months after the operation. More interestingly, ejection
fraction increased further to 46% in 2 years with remarkable clinical improvement to class Ⅰ. This caseshows myocardial recovery can be expected both immediately and also late after the operation.
EDV ＝ end-diastolic volume ; ESV ＝ end-systolic volume. Other abbreviations as in Fig. 2.

基部の過伸展が不可逆的なものとなり，そのために僧重に見極めることが重要である．

帽弁逆流が生じる．この時期に左室心筋の傷害が広範心筋症に対する左室形成術あるいは弁形成術の成否でなければ僧帽弁輪修復術が奏効するであろう．しかを決する因子として術前の全身状態，心筋のバイアビ

し，左室の拡大と僧帽弁逆流が継続すれば，左室の過リティ，そして適切な手術術式の 3 点が重要である．

度の容量負荷によって左室壁はさらに過伸展し，微小術前長期にわたる心不全のための多臓器障害，カテ循環は障害され，虚血によるサイトカインの遊出に

コールアミンに対する感受性の低下，そしてショック

よってさらに心筋傷害は進行する．この悪循環が続け状態といった末期の臓器不全となってからの本手術のば，左室壁の多くの部分が不可逆的な変性を起こす．

成功率は極めて低い．したがって，心筋症の進行はみ

この心筋傷害領域が限定されたものであれば，その部

られるが全身状態は比較的良好に保たれている時期で位に応じた左室縮小形成術が効果を発揮するが，もしの手術が望ましく，これは一般的な手術に対する考え

あまりにも変性が広範であれば臓器置換しか道はな方と同様である．心筋バイアビリティの評価が重要で

い．

あることは言うまでもないが，意外にこの問題はこのような考えのもとに，左室壁の傷害の程度とそ

Batista 手術が行われ始めた当初は重要視されていなの局在を考慮して治療を進めていけば，それぞれの治か った．その理由は Batista 自身が本手術の原理を療法の有用性がより高まるであろうと考えている．心Laplace の定理を用いた物理学的な説明に集約してい筋症を適切に治療するためには，それぞれの時期に応たからである．Batista 自身も病院の設備環境が充実しじた治療法を機を逸することなく試み，その反応を慎ていなかったこともあって，術前の左室バイアビリ

J Cardiol 2001; 37: 1 – 10

8須磨・磯村・堀井 ほか

診断を下すことができるようになれば，本術式の成功率はさらに向上するものと考えられる．そのためにも心筋血流および代謝シンチグラムによる心室の評価法のいっそうの向上が望まれる．
つぎに術式の選択ついて述べる．Fig. 7 に示したよ
うに，心筋症の進行状態の評価は心筋傷害の程度でみることが基本であるが，現実には臨床症状や心機能にFig. 7 Hypothesis of progression of cardiomyopathy
and choice of treatment
When left ventricular systolic failure occurs for any reason, a compensatory overdilation（or sucking）may follow. Beta-blocking drug therapy may be effective inthis period. If the dilation persists, the basal part of theventricle expands excessively and becomes irreversible,
then mitral regurgitation may progress. Mitral annuloplasty can be effective in this period if the left ventricular myocardium is not severely damaged. However, if
dilation and regurgitation continues, left ventricularvolume overload makes the ventricular wall stretch
excessively which induces myocardial ischemia andcytokine release. Myocardial fibrosis becomes extensive due to this vicious cycle. Ventriculoplasty can beeffective when the myocardial damage is not severely
diffuse and the weakest part is detectable. On the other
hand, cardiac replacement is the only choice when theentire myocardium is no longer adequately viable.
Tx ＝ treatment ; HTX ＝ heart transplant ; LVAS ＝ left
ventricular assist system.

よる評価に主眼が置かれている．問題は心筋傷害の程度と臨床症状や心機能を示す指標とが常に一致するとは限らないことである．例えば，左室壁の過伸展が起こり僧帽弁閉鎖不全が出現してきたけれども，左室壁にはまだバイアビリティのある領域が残っている場合と，ほとんどの左室壁がバイアビリティを失っている
場合において，臨床状態や心機能の評価から両者を識別することは困難で，いずれも末期的心不全と判定されることが多い．もし，ほとんどの領域でバイアビリ
ティが残っていれば，弁形成術で良好な結果が得られる可能性があるし，左室の拡大が著しいものの，ある領域にはバイアビリティがあり，別の領域は不可逆的に変性していれば，左室縮小形成術のよい適応となる．
しかし，左室の大きさにかかわらず全体にバイアビリ
ティが失われていれば，心移植しかない．
バイアビリティのある部分とない部分とが混在する
場合に，画一的に切除部位を決めて左室縮小を行うこティの詳細な評価を行うことなくこの手術に取り組んとは危険である．もし心室中隔から前壁にかけての領でいた．しかし，大きな左室を小さくすることにより，域が最も傷害されている場合に，左室側壁を大きく切Laplace の定理に基づいて左室の壁応力が低下し，収除する定型的な Batista 手術を行えば良い結果は得ら縮能が向上するという理論が手術の成功に結びつくたれない．Batista 手術が始まった当初，我々自身を含めめには，新しい左室となる残存心筋が十分に生存可能て多くの心臓外科医は，非虚血性心筋症の心筋傷害のであるという前提が必要である．左室が拡大し壁応力

広がりは左室全体に一様であると考えていた．それゆが著しく高まった状態で生存可能な領域を見出するこ

えに，切除部位を選ぶ必要はなく，前後 2 つの乳頭筋とは容易ではなく，我々はこの目的のために術中に超間の左室側壁を中心に切除することを基本として，ど音波を用いた容量減少試験を考案した．体外循環下にれだけの大きさを切除して，左室をどれだけ小さくす

左室内圧を低下させることにより，壁応力を減じた状

るのかが本手術の問題点であった．しかし，症例を重態で左室壁の動きの変化を観察する方法である．
もし，

ねるうちに左室壁の傷害の程度が部位によって異なる

この状態で左室壁のある部分の動きが改善すればバイ場合も多く存在することや，中隔の傷害が強い症例もアビリティがあると考え，まったく改善せず無収縮のまれではないことを知り，容量減少試験を用いて傷害ままであればバイアビリティはないと判断する．
事実，の強い領域を同定するとともに，中隔傷害例に対する本法を用いる前の 24 例と以後の 46 例とでは院内死亡

心室内パッチ形成術式を導入した．

率は 33.3% から 15.2% へと減少した（p ＝ 0.07 でいまだ現在，心筋症に対する左室形成術，弁形成術の適応

有意差なし）．今後このような心筋バイアビリティのはいまだ明確ではないが，これまでの経験から我々は評価が手術適応を決定する段階で安全に行え，明確な

以下のように考えている．左室拡張末期径が 65−
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非虚血性心筋症に対する左室縮小形成術

975 mm 程度の中等度拡大例で僧帽弁閉鎖不全が中等度

500 pg/ml 前後であることから，いまだ潜在的な心不以上である場合，容量減少試験を行って，左室壁全体

全状態であることも明らかである．したがって，本手のバイアビリティが損なわれていなければ弁形成術の術後は少なくとも 3−6 ヵ月間は慎重に食事と運動制みで改善する可能性がある．一方，左室拡張末期径が限を行い，心臓専門医による綿密な管理が重要である．

75 mm 以上の拡大著明例の場合は左室縮小を要する症

この期間に各種心不全治療薬の再導入を慎重に試みる例が多く，最も心筋傷害の強い領域の局在に応じて左ことも考慮すべきであろう．

室部分切除術あるいは心室内パッチ形成術式を選択す

以上のことから，本手術の本質は弱った心臓を突然る．一方，これらの手術効果があまり期待できないと元気にするというものではなく，心不全の悪循環を断考えられる症例は，1）左室拡大が中等度以下，2）僧帽

ち切り，心筋が回復していく方向へ転換させるものと

弁逆流が少ないにもかかわらず，肺高血圧症（肺動脈

考えている．したがって，術後の内科治療は極めて重収縮期圧 50 mmHg 以上）がみられる，3）左室全体が極要であり，良好な管理を行い，術後 1 年を経過すれば，度に無収縮で容量減少試験によっても改善がみられな

さらなる心機能と全身状態の改善が望みうる．

い，などの所見がすべてそろった場合である．肺高血

結

圧症は心筋症末期には多くの症例でみられ，明らかな論

僧帽弁逆流を伴った症例では手術禁忌とはならない

非虚血性心筋症に対する左室縮小形成術は心筋バイが，逆流がほとんどみられないのに肺高血圧が認めら

アビリティの評価と適切な術式の選択により，重症心れる場合は，左室壁が広範に傷害されているものと考不全の有効な治療法の一つとなりうる．

えられ，手術成績は不良である．

手術成績向上のためには，心筋が広範に傷害される

自験例における手術前後の脳性 Na 利尿ペプチド値

前，そして全身状態が極度に悪化する前に安定した状をみれば，術前，β遮断薬の導入が困難なレベルにあ態で手術を行うべきである．術後 3−6 ヵ月間の綿密ることが理解できる．術後脳性 Na 利尿ペプチド値はな内科管理が重要であり，術前・術後の内科と外科の有意に低下し，手術の効果は明瞭であるが，一方で，協力が必須である．

術後 1 ヵ月での脳性 Na 利尿ペプチド値が平均

要目

約

的 : 特発性拡張型心筋症を中心とする非虚血性心筋症に対する左室部分切除術，あるいは心室中隔前壁除外術を用いた左室縮小形成術の成績を検討する．
方

法 : 1996 年 12 月− 2000 年 6 月に 70 例（男性 59 例，女性 11 例，平均年齢 51 歳）に本法を施行した．術前の New York Heart Association（NYHA）心機能分類でⅣ度が 43 例で，そのうち 29 例がカテコールアミンの点滴を受けており，Ⅲ度は 27 例であった．19 例が進行するショック状態のために緊急手術となり，他の 51 例には待機手術が施行された．62 例に僧帽弁修復術（弁置換術 45 例，弁形成術 17 例），37 例に三尖弁形成術，4 例に大動脈弁置換術を併用した．初期の 24 例には心筋のバ
イアビリティを考慮することなく定型的な Batista 手術を画一的に行った．それ以後の 46 例に対しては超音波を用いた術中容量減少試験により左室壁の最も弱っている部分を検出し，その部分を中心に除去して左室の縮小形成を行った．
結果 : 大動脈バルーンポンプを 12 例，左心補助装置を 2 例に使用した．院内死亡は待機手術 51

例中 3 例（5.9%），緊急手術 19 例中 12 例（63.2%）で，全体で 70 例中 15 例（21.4%）であったが，初期
24 例中 8 例（33.3%）から術中容量減少試験を用いた後期 46 例中 7 例（15.2%）へと減少した．術後 1 ヵ
月で検査を施行しえた 55 例で，平均左室駆出率は 22.2 ± 6.7% から 29.6 ± 6.0% へと増加し，左室拡
張末期径は 81.1 ± 9.5 から 69.8 ± 19.2 mm へと減少した．拡張末期および収縮末期容量指数は，それぞれ 199.0 ± 47.9 から 124.1 ± 34.9 ml/m2，154.0 ± 41.2 から 89.3 ± 31.7 ml/m2 へと減少した．平均
肺動脈楔入圧は 25.6 ± 7.8 から 13.6 ± 4.5 mmHg へと有意に低下した．血中脳性 Na 利尿ペプチド値

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10須磨・磯村・堀井 ほか

は術前 999 ± 647 から術後 1 ヵ月で 547 ± 362 pg/ml へと低下した．13 例（18.6%）が遠隔期に主として心不全のために死亡した．生存中の 42 例中，37 例が NYHA 心機能分類Ⅰ−Ⅱ度に改善し，術後 1 年以上の生存例において心事故発生は少なかった．3 年生存率は待機手術群で 71.9%，緊急手術群で33.3% であった．
結論 : 左室縮小形成術は全身状態が極度に悪化する前に待機手術を行うことにより，比較的安全に施行することが可能であり，適切な術式の選択と術後の綿密な内科治療により，臨床状態の改善が期待できる．

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