告示番号
病名

38

免疫疾患

（） 年度

10 1から9までに掲げるもののほか、複合免疫不全症

保険情報

保険者番号()

資格取得年月日

氏名
住所年()

▢

被保険者番号 （） 被保険者個人単位枝番 (以前の登録氏名（セイメイ）( 変更のある場合 )

（姓名）

(ー年

出生地

都道府県 （)） 市区町村 （g年頃

在胎週

記載時の年齢年・治癒・寛解・改善あり （・歳SD）

等級

1級

不変・再発

人工呼吸器等装着者認定基準に該当

か月

・

女性

・

性別未決定

日
kg（体重（測定日）

日

精神障害者保健福祉手帳（障害者手帳）

現状評価

男性日

満月なし)

）

cm（身長（測定日）

)

(

性別

出生週数
月

身体障害者手帳） 丁目番地等日） 市区町村 （出生体重発症時期

都道府県 （月1/3新規日（姓名）

生年月日手帳取得状況

受付種別（セイメイ）

郵便番号

現在の身長・体重被保険者記号

月

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

年月

・2級・3級・4級・5級・6級）

なし

・あり （等級1級・2級・3級）

・

・

判定不能

・する

悪化

・しない

死亡・不明

BMISD）

肥満度

日
療育手帳

運動制限の必要性

小児慢性特定疾病 重症患者認定基準に該当する

％

なし

・ありなし

・あり・しない・不明日）

臨床所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載
具体的な疾病名
全身()

体重増加不良：［なし・あり］		

症状

皮膚・粘膜発疹：［ なし ・ あり ］ 性状：（ 
出血斑：［ なし ・ あり ］		

筋・骨格関節炎：［消化器肝腫：［その他症状（その他）：（なし・なしあり・発熱：［なしありなし

・色素脱失：［・最終受診日］		

（年

リンパ節腫脹：［なし］		

口内炎：［・］		

下痢：［ありなし

月・ありあり］］）］あり］		

脾腫大：［なし・ありなし・あり］

）

臨床所見（申請時） ※直近の状況を記載
全身体重増加不良：［なし・あり］		

症状

皮膚・粘膜

発疹：［ なし ・ あり ］ 性状：（ 出血斑：［ なし ・ あり ］		

筋・骨格

関節炎：［消化器肝腫：［その他症状（その他）：（なしなし・あり・あり

発熱：［なし色素脱失：［・ありなし・］		

リンパ節腫脹：［なし］		

口内炎：［・］		

下痢：［ありなし

・ありあり］］）］］		脾腫大：［なし・ありなし・あり］

）

検査所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載
白血球数 ：（）/µL

好酸球：（好中球：（）％ヘマトクリット（Ht）：（血清 IgA ：（血液検査

血小板数：（）mg/dL		

血清 IgM ：（）mg/dL

細胞表面抗原検査

骨髄検査

IgG2 ：（リンパ球：（）％

赤血球数：（）×10⁴/ μ L ヘモグロビン（Hb）：（）×10⁴/ μ L		

血清 IgG ：（）mg/dL		

血清総 IgE ：（）mg/dL

単球：（IgG3 ：（）％）g/dL）mg/dL		）mg/dL）IU/mL		
IgG4 ：（）mg/dL		）U/mL

血液型：オモテ試験（赤血球抗原）：［ウラ試験（血清抗体）：［ 未実施 ・抗 A、抗 B 抗体価：（ リンパ球機能検査）‰）％IgG サブクラス：IgG1 ：（CH50 ：（）％

網赤血球：（リンパ球刺激試験：PHA 反応：［PHA 反応（測定値）：（リンパ球機能検査（その他）：［
所見：（ 

未実施 ・ A 抗原 ・ B 抗原 ・ A 抗原と B 抗原の両方あり ・ A 抗原、B 抗原どちらもない ］
抗 B 抗体 ・ 抗 A 抗体 ・ 抗 A 抗体、抗 B 抗体どちらもない ・ 抗 A 抗体と抗 B 抗体の両方あり ］

未実施 ・ 実施 ］）cpm		
未実施

リンパ球サブセット解析：CD4：（B 細胞（%）：（
）％

・

未実施

骨髄検査：［所見：（ ］・実施・実施感染症免疫学的検査

遺伝学的検査

遺伝子検査：［ 未実施 ・ 実施 ］ 実施日：（遺伝子名：（DNA 変異：（ アミノ酸変異：（ 蛋白発現検査：［ 未実施 ・ 正常 ・ 減少 ・）cpm

SI（Stimulation index）：（））/µL）％）％

T 細胞絶対数 ：（NK 細胞絶対数 ：（）/µL）/µL）

年月日））倍・未実施麻疹ウイルス抗体価（PA）：（）倍・未実施
麻疹ウイルス IgG（EIA）：（）・未実施）・未実施
EBV VCA IgM (EIA)：（）・未実施
EBV EBNA (EIA)：（）・未実施		）倍・未実施
EBV VCA IgM (FA)：（）倍・未実施
EBV EBNA (FA)：（）倍・未実施年欠損）））％T 細胞（%）：（NK 細胞（%）：（］

実施日：（麻疹ウイルス抗体価（NT）：（EBV VCA IgG (EIA)：（EBV VCA IgG (FA)：（HIV 抗原・抗体測定：（ 
特異的抗体（その他）：（ ］）％CD8：（B 細胞絶対数 ：（細胞表面抗原検査（その他）：［所見：（ 未実施

実施PHA 反応（検査方法）：（PHA 反応（基準値）：（）］月日）））））））

受給者番号（告示番号）

38

免疫疾患

（検査所見（申請時） ※直近の状況を記載
白血球数 ：（患者氏名（好中球：（）％血清 IgA ：（）mg/dL		

血清 IgM ：（IgG サブクラス：IgG1 ：（CH50 ：（）mg/dL

IgG2 ：（血液型：オモテ試験（赤血球抗原）：［未実施ウラ試験（血清抗体）：［抗 B 抗体未実施・・）×10⁴/ μ L		

血清 IgG ：（）mg/dL		

血清総 IgE ：（）mg/dL

IgG3 ：（）％）g/dL）mg/dL		）IU/mL		）mg/dL

IgG4 ：（）mg/dL		

・

B 抗原

A 抗原と B 抗原の両方あり

・A 抗原、B 抗原どちらもない］

抗 A 抗体、抗 B 抗体どちらもない・・

抗 A 抗体と抗 B 抗体の両方あり］

抗 A 抗体・］PHA 反応（検査方法）：（）未実施

PHA 反応（測定値）：（）cpm		

リンパ球機能検査（その他）：［

未実施・・実施実施）

PHA 反応（基準値）：（）cpm

SI（Stimulation index）
：（）］

）

B 細胞（%）：（）％）％

CD8：（）％

B 細胞絶対数 ：（細胞表面抗原検査（その他）：［
所見：（未実施・実施）/µL

T 細胞（%）：（）％

NK 細胞（%）：（）％

T 細胞絶対数 ：（）/µL

NK 細胞絶対数 ：（）/µL］

）

骨髄検査：［所見：（未実施・実施］

実施日：（年月日）

）

麻疹ウイルス抗体価（NT）：（感染症免疫学的検査）×10⁴/ μ L ヘモグロビン（Hb）：（

リンパ球サブセット解析：CD4：（骨髄検査A 抗原・リンパ球刺激試験：PHA 反応：［所見：（細胞表面抗原検査）％

赤血球数：（）U/mL

抗 A、抗 B 抗体価：（リンパ球機能検査

血小板数：（単球：（2/3リンパ球：（）‰）％

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉）％

網赤血球：（ヘマトクリット（Ht）：（血液検査） 年度）/µL

好酸球：（））倍・未実施

EBV VCA IgG (EIA)：（EBV VCA IgG (FA)：（HIV 抗原・抗体測定：（麻疹ウイルス抗体価（PA）：（）倍・未実施

麻疹ウイルス IgG（EIA）：（）・未実施）・未実施

EBV VCA IgM (EIA)：（）・未実施

EBV EBNA (EIA)：（）・未実施		）倍・未実施

EBV VCA IgM (FA)：（）倍・未実施

EBV EBNA (FA)：（）倍・未実施）特異的抗体（その他）：（

遺伝子検査：［・未実施）
実施］ 実施日：（年月日）

遺伝子名：（遺伝学的検査）DNA 変異：（）アミノ酸変異：（蛋白発現検査：［未実施）・正常・減少・欠損］

その他の所見（申請時） ※直近の状況を記載
合併症

家族歴

合併症：［なし

詳細：（・あり）本疾患の家族歴：［詳細：（なし・あり不明］）

中耳炎：［なし

なし

・・ありあり］］

ニューモシスチス肺炎：［既往歴（その他）：（自己免疫疾患：［肺炎：［なし

・ありなし

］

なし

・・ありあり］］

悪性腫瘍：［皮膚膿瘍：［なし・ウイルス感染（水痘・EBV など）の重症化：［なし・ありなしあり］

易感染性：［皮膚粘膜カンジダ症：［あり］・］なし
なし

抗酸菌感染：［・あり・ありなし・］］あり］）

入院加療を要する感染症：［
治療歴・

アレルギー疾患：［既往歴］

なし

・

年3回以上

抗菌薬点滴静注を要する感染症：［なし

ウイルス感染症の重症化：［

・真菌感染症の重症化：［なし

なし

・・・

年3回未満

年3回以上

年3回以上

年3回以上

・・・・

年間延べ3か月以上

年3回未満

年3回未満

年3回未満

・・・］

年間延べ3か月以上

年間延べ3か月以上

年間延べ3か月以上］］］経過（申請時） ※直近の状況を記載
ステロイド薬：［
薬物療法

遺伝子治療

なし

・あり］		

予防投与（抗菌薬）：［なし

・あり

免疫グロブリン療法：［

未実施

補充療法：［なし

遺伝子治療：［

・未実施

造血幹細胞移植：［ドナー：［移植・HLA 抗原一致度：［

治療

就学・就労状況あり］ 詳細：（・］		

実施
・8/8・完全一致・自家

7/8・あり］

なし

・皮下注

なし

］ 用量：（・］予防投与（抗ウイルス薬）：［・あり］

不明］

年

月

実施日：（移植細胞：［・・5/8以下１座不一致・２座不一致不明・）

年

］

6/8日

骨髄月・末梢血日）

・

臍帯血・］

ex vivo 細胞除去：［不明］］

３座以上不一致・不明

未実施・

実施・不明］）

治療（その他）：（））

治療見込み期間（入院）開始日：（年月日）

終了日：（年月日）

治療見込み期間（外来）開始日：（年月日）

終了日：（年月日

）

就学前

通常学級

・高等専門学校
その他（なし）

実施予定・あり）g/ 週

実施日：（実施・・予防投与（抗真菌薬）：［

今後の治療方針：（今後の治療方針

・非血縁

HLA アリル一致度：［前処置：（静注未実施

血縁・免疫抑制薬：［］小中学校 (・・通級専門学校／専修学校など・・特別支援学級)

・大学 ( 短期大学を含む )特別支援学校 (・小中学部

・就労 ( 就学中の就労も含む )専攻科を含む高等部
・通院頻度：（） ・未就学かつ未就労）回／月

高等学校 ( 専攻科を含む )・・）

受給者番号（38

告示番号

医療機関・医師署名）
免疫疾患

患者氏名（（）） 年度

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

3/3

上記の通り診断します。
医療機関名

記載年月日

年

月日

医療機関所在地

診断年月日

年

月日

電話番号									診療科									医師名							小児慢性特定疾病 指定医番号 （）・診断年月日欄には、本医療意見書に記載された内容を診断した日を記載してください。

行政記載欄

担当自治体
受理日

年月日

公費負担者番号
認定結果

［

認定

研究同意の有無［有・不認定］・

無受給者番号

受給者番号

(階層区分

［生活保護・保険者番号()

被保険者記号(被保険者番号()

被保険者個人単位枝番

(月日

保険情報］

資格取得年月日)
低所得Ⅰ

・年

有効期限

低所得Ⅱ

・年

一般所得Ⅰ

・一般所得Ⅱ

月日

上位所得・・)）

その他］