水痘脳炎の疑いで救急搬入された急性ブェニトイン中毒の1女児例
ACASEOFAGIRLWITHACUTEPHENYTOININTOXICATIONMIMICKINGVARICELLAENCEPHALITIS

京都第二赤十字病院小児科

衣笠朋子、長村敏生、鄭樹里、橋井智子、羽場哲法、伊藤陽里、清沢伸幸、澤田淳
KyotoSecondRedCrossHospitalDepartmentOfPediadics

Ibmoko随nugasa，TbshioOsamura，JuriTti，SatokoTsubai，IttsunohHaba，

HisatoIto，Nobuyuki賄yosawa，TadashiSawada

キーワード：急性フェニトイン中毒、誤飲、意識障害、詳細な問診、保存血清
Keywords：acutephenytoinintoxicaGon，aCCidentalingesGon，distuhanceofconsciousness，detailedinquiry，

StOredsenlm

要旨

症例は2歳女児。水痘擢思後意識障害（諦妄）、体幹失調、構音障害が出現し救急搬入となった。母がてんかんとしてフェニトイン（PHT）を内服中であることを主治医に申告しなかったため、入院時のPHT血中濃度が40．3FLg／mlであったことが判明したのは入院後28時間後であった。持続輸液により4満目後には意識清明となり、以後血中濃度も急速に減少しはじめ、現在のところ後遺症は認められていない。原因不明の意識障害ではあらゆる原因を考慮して詳細な問診と検体保存が重要と考えられた。また、誤飲事故を防止するためには保護者への啓発が重要と思われた。

はじめにあった。

現病歴：平成14年11月27日より水痘に擢思し、近医にて加フェニトイン（Pm）による急性中毒の症状としては眼振、療中であった。12月1日午前10時頃突然嘔吐し、嘔吐後に運動失調、意識障害などが知られているl）が、一般的には症状は一過性でPHT血中濃度の低下とともに症状も消失することが多い2）。しかし、血中濃度低下後も不可逆性の運動失調と小脳萎鯖を残したという急性PHT中毒の報告もみ
られ3）、本症に関しては神経学的後遺症を残さないためにも早期診断、治療が重要であると考えられる。忠児がてんかんのためPHTを内服中であれば本症の診断は比較的容泣き止まないため母が抱っこをしたところ、両眼を一点凝祝して両上肢を屈曲挙上したまま全身を硬直させているのに気付いた。しばらく様子をみていたが、呼びかけには応易だが、PHTを定期服用していない者が誤飲した場合に惹起される急性PHT中毒を臨床症状だけから診断することは困難であり、初診時の対応には十分な注意を必要とする。
今回、我々は水痘脳炎の疑いで救急搬入され、入院時にじず嘔吐を繰り返したため、午前12時に両親とともに休日診療所を受診した。休日診療所では水痘による二次性脳炎を疑われ、同日午後2時に両親と祖母に付き添われて当科紹介入院となった。
入院時現症：体温36．6℃、血圧88／46mmHg、脈拍145／分、体重12kg。全身の発疹は大部分が痴皮化していたが、胸腹部の理学所見に異常はみられなかった。入院時の意識レベルはJCS3で、錯乱に精神的興奮が加わって大声を出採取した冷凍保存血清よりPHT血中濃度が40．3LJg／mlでしたり、わずかな刺激に過敏に反応して暴れるような譲妄あったことが入院28時間後に判明し、急性PHT中毒と診断状態にあった。さらに、体幹失調と構音障害を認め、座位保持は不能であった。なお、対光反射、深部腿反射は正常で、髄膜刺激症状は認めなかった。

した1女児例を経験したので報告する。

症例

症例：2歳6ヵ月、女児。
既往歴：妊娠分娩歴に異常なく、発達も正常であった。
家族歴：入院時の母の話では特別なものはないとのことで

入院時検査所見（表1）：血液検査では白血球2，500／mm3、CRPO．39mg／dlと炎症反応を認めず、生化学検査、尿検査とも異常はなかった。髄液検査でも細胞数10／mm3、蛋白15mg／dlと異常はみられなかった。入院時のベッドサイドでの緊急ポータブル脳波検査では徐波傾向を認めず、頭部（平成16年11月4日受付）（平成16年12月6日受理）

別刷請求先：（〒002・8026）京都市上京区金座通丸太町上ル蕃帝町3555

京都第二赤十字病院小児科

CTは正常であった。また、入院2日目に施行した頭部MRIでも特に異常は認められなかった。

入院後経過（図1）：入院時の症状、検査結果より水痘脳炎
は否定的であったが、意識障害がみられたため持続点滴192（35）

を行った上でce節rome、aCyClovir、glyceolの投与を開23病日に退院となったが、発症1−2カ月の時点で施行し始した。入院翌日も諦妄状態は持続していたが、父の不在時に母は主治医に対して、①母は19歳でてんかんを発症した脳波、頭部MRI、ABR、SEP、VEPにはいずれも異常をて以来PHTを内服していること、②27歳で結婚したが、て認めず、1年11カ月後の現在も神経学的後遺症はみられていない。また、母は入院中に父に自らの病状について告白んかんであることを父に現在まで6年間秘密にしていたこし、父の理解を得てその後も通院治療を続けている。と、③患児に意識障害が出現する前日、母がPHTを自宅で内服する現場を忠児に見られたこと、⑤思児の入院後に改めて自宅の鞄を確認したところ、正確な錠数は不明である

考察

PHTの有効血中濃度は一般に10−20FLg／mlとされており、もののPHTが最大で18錠（1，800mg）なくなっていたことをこれを超えると中毒症状が出現する可能性があり、その中毒告白した。その後、直ちに入院時に採取し冷凍保有してあ症状は表2に示したように血中濃度によって異なることが指った血清を用いてPHT濃度を測定したところ、40．3FLg／dl

摘されている4）。本症例では入院時に体幹失調、意識障害と著明に上昇していたことが判明し、急性Pm中毒と診断した。この時点で症状出現より32時間が経過しており、まった。運動失調は血中濃度30−404g／mlで認められるとた入院後28時間が経過していた。

され、意識障害は40．Ug／山以上で認められるとされている

衷1入院時機査所見ため、入院時の血中濃度が40．3pg／mlであった本例に両一調、不随意運動、瞭下障害はみられるものの成人と比較して眼旗は認めにくいとされており5）、本例でも眼族は認めなかった。なお、複視については本人に症状の有無を正確に確認することは年齢的に難しく、その有無については不明であった。

常異18．2万／mm3

症状がみられたことは急性PHT中毒として矛盾しないと考えられた。また、小児のPHT中毒では成人と同様に運動失一2，500／mm3

Hb ll．5g／dl

Plt

二言WBC

白 血酒
蛋糖潜流

血液検査

CRP O．39mg／dl
ESR

14mm／hrAST

42IU／LALT

14IU／L

髄液検査

細胞赦10／3

LDH753IU／L

蛋白15mg／dl

CK90IU／L

糖106mg／dl

BUN

8・3mg／dl

細菌培費

陰性衷2Cr O．2mg／dl

Na134mEq／L

K

4．OmEq／L

NH325ig／dl

35

PHT血中濃度と宙床症状の関係
10−20llg／ml
20−30〟g／ml
30−40／偲／ml
40−1∴〟g／ml

図1入院後の経過（病日）1（詭妄）がみられ、この時点での血中濃度は40．34g／mlであ有効血中濃度複視・眼族
連動笑顔意識障害（文献4）より引用、一部改変）
791123

急性Pm中毒に対する治療としては胃洗浄、吸着剤投与、下剤投与、大量輸液、強制利尿、血液透析、蝮膜透析などが行われる1）・6㌧以前は誤飲時の胃洗浄の適応は肢毒後3−4時間までとされていたが、1997年にAmericanAcademyof

ClinicalToxicologyから声明が発表されて以降は服毒後60分以内が適応との認識が一般的となっている㌔たたし、PHTは胃に比較的長時間残っている場合もあるため、遺墨

漁妄投与時は12時間以内であれば胃洗浄の適応があるとする指摘もみられる6）。しかし、本例では急性中毒判明時点で症状出現より既に30時間以上が経過しており、胃洗浄及び吸着剤授与の適応はないと考えられた。下剤投与については吸収される前に暢管内で留まっている場合に有効で、

rm〜￣ベ￣

既に血中濃度が40．3，ug／山まで上昇していた本例では有用性が低いと思われた。PHT代謝物は主に尿中に排泄されるが、未変化体での排泄率は0．4−0．7％とされており6）、薬

cefpiromeに∵ここ∵二㌢80mg／kg／目i・∨・acyclovirこ二二二＝5mgntg／回

8hr毎にgIyceol

8hr毎に

慕二㌢7・5mgIkg個

drip

drip

PHT急性中毒判明後はacyclovir、glyceolを中止し、持続点滴とce恥romeで経過をみた。讃妾、構音障害、体幹失調はいずれも徐々に改善していき、3病日には座位保持可能となった。4病日には意識清明、発語正常となり、Cefbiromeも中止した。6病日には立位が可能となり、8病日に体幹失調は消失し、11病日には歩行可能となった。当初

PHT血中濃度の低下は緩やかであったが、意識清明となった4満目以降は急速に低下しはじめ、9病日には測定感度以下となった。
193（36）

物そのものが尿から排泄される量は極く少量であるため、強制利尿の効果もそれほど期待できないと推測された。
血液透析・腹膜透析については非常に有効であったとする報告8）がある一方で、薬物の除去率は蛋白結合率に大きく影響されるため蛋白結合率の大きいPmでは除去率は悪く、効果に乏しかったという報告6）もみられ、急性PHT中毒における評価はいまだ定まっていない。また、血液透析の一般的な基塗9）としては、①低血圧、無呼吸、低体温など臨床的に重篤な中毒症、②致死量（PHTでは成人で2，000−5，000mg）が服用、吸収されたと考えられる、③致死的と考えられる血中濃度（PHTでは統一の見解はない）である、

④排泄経路の障害、代謝排泄器宮の障害、⑤十分な処置を行っても臨床症状が悪化する、⑥昏睡の遷延が状況悪化

重要なことは子どもの口の中に入るものは畳や床から高さをもたらすと考えられる、⑦明らかな合併症がおごった、などの状況が挙げられている。しかし、本例では②、③以の場合でも仮に母が父に病気を隠していても、誤飲事故への気配りを怠らず、薬剤の入っている鞄を手の届かない所に片付けていれば今回の急性PHT中毒は防止できた可能外の条件はいずれも満たしておらず、バイタルサインは安定していたため、血液透析は実施せずに持続輸液を行って経過をみた。
PHTの肝膳での代謝は治療域で飽和し、クリアランスは血中濃度に依存して変化し、血中濃度が高くなるとクリアランスは減少する6）。従って、PHT中毒の治療経過において1m以上の手の届かない場所に置くことである10）、11）。本例

性があり、事故防止のための保護者に対する啓発活動の重要性が示唆された。
本稿の要旨は第17回日本小児救急医学会（埼玉）において発表した。

血中濃度の低下ははじめ緩やかであってもある一定時期を文献過ぎると加速度的に減少していくことが予想される。小倉
ら21は輸液のみで経過観察された過去の報告例において、

1）麻山下衛：薬の中毒．小児科臨床1987；40：2923−2936

その多くが1週間以内に血中濃度は治療域である20ng／ml

2）小倉誠，大生定義，大岩孝誌：遷延した経過をとり、以下に低下していたと述べている。本例でも最初4日間のPHT血中濃度の低下は緩やかであったが、4病日には意識血架交換療法が有効と思われたphenytoin中毒の1例．

清明、発語正常となり、以後急速に血中濃度は減少し、9病日には測定感度以下となった。本例の血中濃度が中毒

3）後藤公文，瀬戸牧子，佐藤秀代，他：持続性運動失調域であったのは実質5日間であり、発症より1年11カ月経過した現在、神経学的に明らかな異常は認められていない。

今回、本例における急性PHT中毒の診断確定に時間を要したのは母が父に自身の病名とPHTの服薬を秘密にしており、入院時には父も同行していたために主治医もしくは看護師に対して誤飲の可能性を伝えられなかったことが原因であった。そういう意味では、原因不明の意識障害がみられる場合にはあらゆる可能性を考えて家族歴をはじめとした詳細な問診を行うことの重要性を今回の症例を通じて痛感させられた。さらに、本例では母の主治医への告白によりはじめて急性PHT中毒の可能性が疑あれたが、その際入院時の血清が保存されていなければさらに診断が遅れていた可能性も否定できない。従って、原因不明の意識障害に際しては血清を保存しておくことの重要性も再認識

日本内科会誌1989；78：11941198と小脳萎縮を認めた急性phenytoin中毒のl例．神経内科1995；43：355−357

4）皆川公夫，渡部潤子，柳内型香，他：フェニトイン中毒症例の検討．てんかんをめぐって1999；19：4044

5）平沢恭子，粟屋豊，福山幸夫：抗けいれん剤の副作用．
小児科1991；32：23−31

6）IiI崎知世，上木原宗一，早野俊一：中毒症例」医薬品（9）フェニトイン（抗てんかん薬）．臨床透析2002；18：1057−1（胎07）小山完二：系統別集中治療一事故4．中毒．2000；
32：301−306

8）太田保之，中根允文：抗てんかん剤急性中毒のPeritonealdialysisによる治療例．臨床精神医学
1997；6：547−553

させられた。

9）森II側文，森一生，藤井薫他：抗てんかん薬急性中毒の血液透析・活性炭血液還流療法時の薬物動態学的

また、今回の事故が発生した理由として母は服薬を忠児に偶然目撃された後も薬剤の入っている鞄を床の上に放10）山中能宏：事故は重要な健康問題である．日本小児科

置しておき、しかも患児がその鞄を触っているのに気付いたにもかかあらず鞄を児の手の届かない場所に片付けなかったことが挙げられる。誤飲事故を防止するために最も検討．臨床薬理1992；23：469474

医会会報2001；22：202411）長村敏生：誤飲・誤瞬（固形異物）．小児科診療200l；
64：19851990

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