Chapter 2

EBD の実践

PartⅠ

Chapter2

3．EBD の Step 2：エビデンスの検索

EBD の実践

Step 1 で定式化されたリサーチクエスチョン（PICO）に基づいて「PubMed」1）で検索してみましょう。まずは、PICO の「I（介入）」については「sealant」、「O（結果・転帰）」にエビデンスをつかう

ついては「 dental caries」で検索します。今回は、「C（対照）」は「sealant をしない場合」なので、検索キーワードとしては使いません。今回は違いますが、もしシーラントとほかの処置法を対照として比較する場合であれば、その処置法も検索キーワードとします。また、「P」の Child は後ほど、別の方法（Additional filters）で検索します（次頁参照）。

1．診療上の疑問―若手歯科医師の例―

それでは、上記キーワードで、ランダム化比較試験（Randomized controlled trial：

たとえば、若手歯科医師と小児患者の母親との下記のような会話があったとします。

RCT）、システマティック・レビュー (Systematic Review)、メタアナリシス (Meta-Analysis)
論文が何編みつかるか検索していきましょう。

小児患者の母親 「子どもの歯の溝を最初に、フレーズ検索と論理演算子（and、or、not）による検索について説明します。

埋める方法（シーラント）があるって聞

シーラントをすると、どのくらいの虫歯予防効果があるのだろう？

いたんですけど、虫歯の予防効果はどのくらいあるんですか？」

2 語以上からなるフレーズを検索したい場合は、「“ ”（ダブルクォーテーション）」で囲むと一つの検索語としてフレーズ検索できます（例：“dental caries”）。
次に “dental caries” と sealant の両方を検索語として含む論文を検索してみましょう。

若手歯科医師 「えーっと、虫歯予防

この場合は、“dental caries” and sealant のように、「and」を用いて検索します（図 3）。の効果はあります。どのくらいと言われると…。個人によりますから…。」
小児患者の母親 「一般的には、溝埋めを行った場合と行わなかった場合で図1

若手歯科医師の診療上の疑問どのくらい違うんですか？」
若手歯科医師 「うーん…。」（図 1）
dental caries をフレーズ検索し、sealant との and 検索

以上のような状況のもとで、EBD の各ステップに沿って進めてみましょう。

2．EBD の Step 1：疑問の定式化
診療上の疑問が浮かんだら、まずは

図3

それを PICO のフォーマットに定 式化P（Patient：患者）／小児患者に対してします。PICO の形にすることで、解決（Intervention：介入）I／シーラントをするすべき問題の骨組みを明らかにするこ

PubMed１）の検索 BOX に「“dental caries” and sealant」と入力

検索の結果、668 件の論文がヒットしています（図 4）。
論理演算子による検索では、and 検索（2 つの条件の両方を含む）、or 検索（2 つのとができます。また、PICO の各 要素

C（Comparison：対照）／シーラントをしない

条件のうちいずれかを含む）および not 検索（いずれか一方のみを含む）を実施します。

は、文献検索の際のキーワードにもな

O（Outcomes：結果・転帰）／う蝕の発生率

フレーズ “dental caries” と sealant における検索条件による比較を図 5 に示します。

りますので、大事なステップです。今回の若手歯科医師の疑問を定式化した

図2

若手歯科医師の PICO

and 検索では 668 編、or 検索では 44,283 編、not 検索では 40,574 編となりました。
and 検索で効果的に絞り込みができていることがわかります。

PICO は図 2 のようになります。

1213

Chapter 3

EBD のための論文読解ガイド

PartⅡ

Methods の構成要素

Chapter3

EBDのための論文読解ガイド

内容・研究デザインの種類（横断研究、①研究デザイン（Study design）

コホート研究、ランダム化比較試 ・研究デザインと研究実施期間は明記されて験など）

エビデンスを読み解く

本章では、EBD の Step 3「批判的吟味」における臨床疫学研究論文の読解方法について、これまでに紹介した研究デザイン、バイアスを中心に解説します。
③対象者（Participants）

1．臨床疫学研究論文の基本構成

・研究の実施場所（大学病院、歯科医院、保健所など）・対象者のサンプリング法

・サンプリング法は適切か（選択バイアスの制御）・参入基 準（ 対 象者の 選 択基 準） ・限定、マッチングを行う必要はなかったかの定義

臨床疫学研究論文がどのような構成で書かれているかを概説します。一般的に、学術・サンプル数の見積もりが事前に行われていたか？（主に介入研究）

・観察研究：要因（曝露）の定義と （情報バイアスの制御）

IMRAD とは、下記の 4 つの要素から構成されています。

その測定方法

① Introduction：緒言、② Method：方法、③ Result：結果、④ Discussion：考察※ IMRAD の「A」は「And」のことであり、意味をもっていません。

④介入もしくは要因・一重・二重盲検は行われているか・介入研究：介入内容の詳述、患者と担当医の盲検化の有無、患者① Introduction（緒言）の割付けの方法

はじめに、先行研究を引用しつつ研究の背景を述べます。次に仮説とリサーチクエ

・主要アウトカムの定義とその測定

・今回の研究に関連する先行研究①これまでに明らかにされているでどこまでが明らかにされていて、ことと明らかにされていないこと何が明らかにされていないか⑤アウトカムとその測定方法

・アウトカム評価者の盲検化の有無
・曝露群／介入群と対照群のアウトカムを比較するための検定方法⑥統計解析（Statistical analysis）② Method（方法）
研究がどのように実施されたかについて詳述します。研究の信頼性を担保する部分

ランダム化比較試験の場合はランダム化や盲検化について詳述します。

・データ解析者の盲検化の有無（主に観察研究）・交絡バイアスを制御するために用いた統計解析方法

であり、批判的吟味をするうえで非常に重要なセクションです。ヒトを対象とする臨床
要因、アウトカムとその測定法などがあります。また、観察研究では交絡因子について、方法（Outcomes measurement）

・仮説およびリサーチクエスチョ
・PICO は明確かどうか
ンに基づいた研究の目的

疫学研究に特徴的な項目としては、研究デザイン、対象者、研究の実施場所、介入／（情報バイアスの制御）
・ランダム化は行われているか（交絡バイアスの制御）

スチョンに基づいた研究の目的を記述します。
チェックポイント・交絡因子の見落としはないか（交絡バイアスの制御）（Intervention / Exposure）

各構成要素は表のようになります 1,2）。

40（交絡バイアスの制御）・要因の誤分類は起こりやすくないか

論文は構造化されており、IMRAD 型が採用されています。

内容・研究の実施場所が明記されているか？

（34 頁参照）

・必要サンプル数の見積もり

1 ）IMRAD 型の構成

②研究の目的いるか？

・研究実施期間②研究場所（Setting）

Introduction の構成要素

チェックポイント・主要アウトカムは記載されているか・アウトカムの誤分類は起こりやすくないか（情報バイアスの制御）
・三重盲検の有無（情報バイアスの制御）
・適切な検定方法が選択されているか
・四重盲検の有無（情報バイアスの制御）
・層別解析、多変量解析など（交絡バイアスの制御）③ Result（結果）
結果のセクションではまず、対象者の性別や年齢をはじめとする属性情報について記述します。そして主要なデータおよび統計解析の結果を記述します（客観的な事実41

Chapter 1

診療現場からエビデンスを発信する― Practice-Based Research Network（PBRN）―

PartⅢ

Chapter1

診療現場からエビデンスを発信する― Practice-Based Research Network（PBRN）―

2．臨床を科学する Practice-Based Reserch（診療に基づく研究）
Practice-Based Research（PBR：診療に基づく研究）は診療上の疑問に答え、研究によって得られたエビデンスを診療現場へ橋渡しすることを目的とする臨床疫学研究のモデ

エビデンスをつくり、発信する

ルです 2)。PBR の研究実施場所は、開業医・診療所を主体としています（図 2）。すなわち、PBR は、動物実験などの実験室での研究を経て、大学病院での臨床試験にて効果が確認された治療法などが、実際の診療現場において有効性があるかどうかを検証するもの

本章では、欧米を中心に広がりを見せている、診療現場からエビデンスを発信するたです。PBR は臨床家が日常診療で直面する疑問に基づいて研究テーマを立案し、臨床疫めのネットワークである「Dental Practice-Based Research Network（Dental PBRN：歯学者と協力して実施されます。日常の診療現場で研究が行われるため、その結果はすぐ科診療に基づく研究ネットワーク）」の活動について解説し、さらにわが国での展開につに臨床家にフィードバックされ、日々の臨床に生かされます。PBR により EBD が促進され、いて紹介します。

エビデンス—診療ギャップ（74 頁参照）の改善およびエビデンスの確立された治療・ケアの普及が可能となり、その結果、治療の標準化が進み、医療の質の向上につながります。

1．EBD と臨床疫学研究
EBD と臨床疫学研究の関係性は図 1 のように示されます。EBD の実践にあたって適切な先行研究が見られなかった場合、臨床疫学研究を実施することによりエビデンスを導き、それを発信していくことが求められます。ここで得られた新たなエビデンスを基にEBD のステップを進めることが可能であり、さらには新たな診療上の疑問の解決につなげることができます。この繰り返しにより歯科医療の一段の発展が期待されます。した
がって EBD が普及するためには、多くの臨床家の疑問に答えるための臨床疫学研究が行われる必要があるのです。

実験室での研究大学病院での臨床試験

開業医・診療所におけるPractice-Based Research（診療に基づく研究）

地域での疫学研究

Step1：疑問の定式化
Step2：エビデンスの検索あり

先行研究

Step3：批判的吟味なし

臨床疫学研究の実施

Step4：意思決定
Step5：実績の評価

図166

図2

実施場所の違いによる研究の種類

3．全米に広がる Practice-Based Research Network（PBRN）
Practice-Based Research Network（PBRN）は、PBR を効率的に進めていくためのネットワークのことであり、米国を中心として発展しています。PBRN の目的は臨床家と研究者をリンクさせ、日常診療に直接インパクトを与える研究を実施し、医療の質を改善することです。米国では、政府の機関である AHRQ（Agency for Healthcare Research

歯科診療の質の改善and Quality：米国医療研究品質局）が主体となって 1999 年頃より、プライマリケア医

新たな診療上の疑問善させるための臨床家の経験と洞察に基づくリサーチクエスチョンを引き出すことが可能

EBD と臨床疫学研究のサイクル 1）を中心とする PBRN を全米に構築しています 3)。PBRN により、プライマリケア診療を改となりました。これらの切実なリサーチクエスチョンと厳格な臨床疫学研究とがあいまって、日常診療にすぐに取り込める知見を生み出しています。PBRN はプライマリケアに従67