第15回京都乳癌コンセンサス会議
リレーミニレクチャー

第6回

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor
三上芳喜
京都大学医学部附属病院 病理診断科
2013/5/29

1WHO2012• Fibroepithelial tumors–Fibroadenoma–Phyllodes tumor•Benign•Borderline•Malignant•Periductal stromal tumor, low-grade–Hamartoma
2013/5/29

2

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 定義
2層の上皮成分で被覆された裂隙とそれを取り囲む間質・間葉系成分から構成され、葉状構築を示す、管内型線維腺腫に類似した線維上皮性腫瘍（WHO2012）
2013/5/29

3

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 同義語
Cystsarcoma
phyllodes

2013/5/29

4葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 同義語？
“Giand fibroadenoma”“Juvenile fibroadenoma”“Cellular fibroadenoma”

2013/5/29

5葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 同義語？
“Giand fibroadenoma”“Juvenile fibroadenoma”“Cellular fibroadenoma”

2013/5/29

6

Cystsarcoma
phyllodes
 Chelius が1828年に最初に記載

Maximilian Joseph von Chelius
16. Januar 1794 in Mannheim; † 17.
August 1876 in Heidelberg) war

2013/5/29

7

Cystsarcoma
phyllodes
 Johannes Peter Mullerと Rudolph Virchow が1838年に cystsarcoma
phyllodes と命名

Johannes Peter Müller (14 July 1801 – 28 April 1858),
was a German physiologist, comparative anatomist,
ichthyologist, and herpetologist, known not only for his
2013/5/29
discoveries but also for his ability to synthesize knowledge.

8

2013/5/29

9

2013/5/29

10

2013/5/29

11

First Case of Metastatic Phyllodes Tumor

GIANT INTRACANALICULAR MYXOMA OF THE BREAST: THE SO-CALLEDCYSTOSARCOMA PHYLLODES MAMMAE OF JOHANNES MULLER.
Lee BJ, Pack GT. Ann Surg. 1931 Jan;93(1):250-68.
2013/5/29

12葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 発生起源小葉内ないし乳管周囲間質殆どは de novo
線維腺腫の悪性化例

2013/5/29

13

Evidence for transformation offibroadenoma of the breast to malignantphyllodes tumor
FA + PTPTPTFA

23-year-old woman
Synchronous FA and PT

Hodges et al. Appl Immunohsitochem Mol Morphol
2013/5/29
2009; 17: 345-50.

14

Evidence for transformation offibroadenoma of the breast to malignant
phyllodes tumor
FA + PTPTPTFA

23-year-old woman
Synchronous PT and FA

Hodges et al. Appl Immunohsitochem Mol Morphol
2013/5/29
2009; 17: 345-50.

15

Shared LOH pattern in both the stromal and the coexisting epithelial malignancy, suggesting a common
precursor cell for the biphasic malignant
components

Want et al. Breast Cancer Res Treat 2006; 97: 301-9

2013/5/29

16

上皮成分
⇒ “Innocent bystander”

間質成分⇒ Neoplastic
2013/5/29

17

上皮成分
⇒ Neoplastic

間質成分⇒ Neoplastic
2013/5/29

18

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 乳腺腫瘍の0.3~1%以下• 線維上皮性腫瘍全体の2.5%（1/40）• 年齢：中央値 45歳（10~86歳、25歳以下は稀）– 線維腺腫より15~20歳高齢– アジアでは若年の傾向（平均25~30歳）– 若年でも悪性例あり– ときに妊娠時に発生
2013/5/29

19

High-grade 葉状腫瘍はヒスパニック系（特に中央、南アメリカ）で高頻度である

Histologic classification of phyllodes tumor by race. AA,African American.
Jose M et al. Phyllodes Tumors: Race-Related Differences
2013/5/29
Journal of the American College of Surgeons 2011; 213: 537-542.

20

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 臨床像–片側性の硬い腫瘤–皮膚との連続性なし
–急速増大
–稀に多発

2013/5/29

21

2013/5/29

Phyllodes tumor, borderline

22

悪性葉状腫瘍
Phyllodes tumor, malignant
2013/5/29

23

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 肉眼像
円形、弾性硬の境界明瞭な腫瘤
腫瘍径は平均4～5cm（悪性は大きい）“shelled-out”
充実性、灰白色～白色調、裂隙状空隙
出血・壊死（悪性）2013/5/29

24

2013/5/29

25

2013/5/29

26

2013/5/29

27

2013/5/29

28

15歳、右乳房、径6cm大、腫瘤

2013/5/29

KUHP0603574
29

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 組織像–良性上皮成分
乳管上皮過形成、ADH、DCIS、LCIS–細胞密度の高い間質成分(程度は様々)
間質細胞の形態には幅広いスペクトラム
良性~悪性異所性肉腫成分（血管肉腫、骨肉腫、軟骨肉腫、脂肪肉腫、平滑筋肉腫など）
2013/5/2930

2013/5/2931

2013/5/29

32

2013/5/29

33

2013/5/29

34

Borderline Phyllodes Tumor

2013/5/2935

2013/5/29

36

2013/5/29

37

2013/5/29

38

2013/5/29

39

2013/5/29

40

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 組織像–間質細胞はPR陽性(ER陰性)–化生性軟骨、脂肪化生、骨、骨格筋(稀)–線維腺腫の併存（～40%）

2013/5/2941間質の過剰増殖
Stromal overgrowth• 少なくとも弱拡大1視野を占める間質成分のみの領域

2013/5/2942

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• 悪性を示唆する所見① 核分裂像＞10/10HPF② 高度の細胞異型③ 浸潤性発育（周囲脂肪織の巻き込み）④ 間質の過剰発育⑤ 壊死⑥ 出血
2013/5/29

43

葉状腫瘍の分類（WHO2012）
良性

境界悪性

悪性

BenignLow-gradeHigh-grade

圧排性

圧排性、ときに一部侵入性侵入性

低

中等度

高

間質細胞の異型なし~軽度

高度

核分裂 （/10HPF）*＜5

軽度~中等度5-9≧10

間質過剰増殖なし

なし~ごく一部

しばしば

悪性異所性成分なし
60~75%なし
15~20%

ときに存在
10~20%

辺縁細胞密度

葉状腫瘍中の割合

2；＊＊1弱拡大視野＊対物40X、接眼10X、0.196mm
2013/5/29

44

GradingWHO2012

BenignBenignLow-grade

Borderline

Low-grade

Intermediate

MalignantHigh-grade

High-grade

2013/5/2945

葉状腫瘍 Phyllodes Tumor• バイオマーカー2013/5/29

p53
Ki-67
CD117（KIT）
EGFR
VEGF
Microvessel density
p16
pRb
HOXB1346

葉状腫瘍の予後• 5年生存率–90%• 局所再発–20%（8～40%）、多くは3年以内• 転移–2%未満（1~21％）
2013/5/29

47

葉状腫瘍の再発率
良性
境界悪性
悪性
全体

2013/5/29

10~17%
14~25%
23~30%
21%

48

再発率
最低1~2cmの切除、lumpectomy マージンで切除さ後(20 文献)れた局所切除後（13文献）
良性

21% (111/540)

8% (17/212)

境界悪性46% (18/39)

29% (20/68)

悪性65% (26/40)

36% (16/45)

Barth et al. Breast Cancer Res Treat 1996; 57:291-295
2013/5/2949

Risk Factors for Local
RecurrenceHistologic grade
Tumor size Incomplete excision
 Invasive tumor border Secondary tumor nodules
at the periphery

Guillot et al., The Breast Journal 2011;
17: 129-137
2013/5/2950

Jose M et al. Phyllodes Tumors: Race-Related Differences
Journal of the American College of Surgeons 2011; 213: 537-542.
2013/5/2951

Nomogram for predicting recurrencefree survival

 異型 核分裂数 間質過剰発育 切除断端Tan PH et al. J Clin Pathol 2012; 65: 69-76.

2013/5/2952

原発腫瘍と転移巣の Grade
悪 性
境 界

良 性

9241017227

悪 性
境 界

良 性

N=73

Tan PH et al; Phyllodes Tumour Network Singapore.
Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours: anomogram based on histological criteria and surgical margins.
J Clin Pathol 2012; 65: 69-76.
2013/5/29

53

原発腫瘍と転移巣の Grade
悪 性

悪 性
4(8.3%)境 界

良 性

17(35.4%)

27(56.3%)

境 界

良 性

N=73

Tan PH et al; Phyllodes Tumour Network Singapore.
Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours: anomogram based on histological criteria and surgical margins.
J Clin Pathol 2012; 65: 69-76.
2013/5/2954

原発腫瘍と転移巣の Grade
悪 性境 界

2(14.3%)10(71.4%)

悪 性
境 界

2(14.3%)

良 性

良 性
N=73

Tan PH et al; Phyllodes Tumour Network Singapore.
Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours: anomogram based on histological criteria and surgical margins.
J Clin Pathol 2012; 65: 69-76.
2013/5/29

55

原発腫瘍と転移巣の Grade
悪 性9(100%)

悪 性

境 界

境 界

良 性

良 性
N=73

Tan PH et al; Phyllodes Tumour Network Singapore.
Predicting clinical behaviour of breast phyllodes tumours: anomogram based on histological criteria and surgical margins.
J Clin Pathol 2012; 65: 69-76.
2013/5/29

56

葉状腫瘍における転移
良性
境界悪性
悪性

2% (3/138)
9% (5/57)
23% (24/105)
Barth et al., 1999

2013/5/2957

葉状腫瘍における転移肺骨心臓2013/5/29

58

腋窩リンパ節転移
悪性葉状腫瘍（high-grade）の1%未満

2013/5/29

59

腫瘍死
良性
境界悪性
悪性

0.3% (2/600)
6.6% (7/107)
20% (48/240)

Barth et al. Breast Cancer Res Treat 1996;
57: 291-295
2013/5/2960

悪性葉状腫瘍の疾患特異的生存率（821例、SEER)
5 years
10 years
15 years

91%
89%89%Median F/U
5.7 years

Macdonald et al. Cancer 2006; 107: 21272133
2013/5/29

61

Management
Excision with a safe surgicalmarginMastectomy for borderline ormalignant phyllodes tumors or incases of local tumor recurrence
Guillot et al., The Breast Journal
2011; 17: 129-137
2013/5/29

62

鑑別診断
• 線維腺腫• Pseudoangiomatous stromal
hyperplasia (PASH)• 化生癌（紡錘細胞癌）• 間質肉腫• その他の肉腫
2013/5/29

63

葉状腫瘍 Phyllodes tumor

2013/5/29

64

2013/5/29

65

葉状腫瘍 Phyllodes tumor

2013/5/29

66

葉状腫瘍 Phyllodes tumor

2013/5/29

67VS 線維腺腫
• Favor phyllodes–細胞密度の増加–間質過剰増殖–断片化–間質内に脂肪細胞が混在

2013/5/29

68

Sarcomatoid (spindle cell) carcinoma 69

2013/5/29

Sarcomatoid (spindle cell) carcinoma 70

2013/5/29

間質肉腫 Stromal sarcoma
2013/5/29

71

間質肉腫 Stromal sarcoma• 乳腺特有の悪性軟部腫瘍
• 肉腫成分のみで、上皮成分は欠如• ホルモン反応性の特殊な乳管周囲間質から発生• 紡錘形細胞からなる線維肉腫様形態

2013/5/29

72

2013/5/29

間質肉腫 Stromal sarcoma

73

2013/5/29

74

Case
58歳、女性
右乳房腫瘍瘤、乳房全摘2013/5/29

75

2013/5/29

76

2013/5/29

77

16年前の針生検
2013/5/29

78

2013/5/29

16年前の針生検792013/5/29

16年前の針生検

80

2013/5/29

16年前の針生検

81乳管周囲間質肉腫
2013/5/29

Periductal Stromal Sarcoma

82

2013/5/29

乳管周囲間質肉腫

83ご清聴ありがとうございました

2013/5/29

三上芳喜（みかみよしき）
京都大学医学部附属病院病理診断科
mika@kuhp.kyoto-u.ac.jp84