川越リハビリテーション病院

料金表 （70歳以上、後期高齢者医療の方）【保険適用費用】
後期高齢者医療被保険者証もしくは高齢医療受給証をお持ちの方
現行並みⅢ(3割負担）

現行並みⅡ(3割負担)

現行並みⅠ(3割負担)

252,600円＋

167,400円＋80,100円＋(総医療費-842,000円)×1％(総医療費-558,000円)×1％(総医療費-267,000円)×1％

44,100円(1食490円)

44,100円(1食490円)

44,100円(1食490円)

医療費（月額）一般世帯(1割負担)

非課税世帯(区分Ⅱ)

非課税世帯(区分Ⅰ)57,600円

24,600円

15,000円

20,700円(1食230円)

食費（月額）

44,100円(1食490円)

9,900円(1食110円)
90日を超えると1食180円

合計296,700円＋1％

211,500円＋1％

124,200円＋1％

101,700円

45,300円

24,900円【保険適用外費用】
光熱水費(月額）

11,100円(1日370円)
紙オムツ

リハビリパンツ

尿取りパッドインナーシート

275円（S・Mサイズ）/308円（Lサイズ）

275円

220円

1,045円（1箱）

オムツ代（1枚）※廃棄料込みの金額です。ご本人の使用枚数によって料金が変動します。（月額20,000円～60,000円）

個室

2人部屋

4人部屋

300,000円（1日10,000円）

150,000円（1日5,000円）

無料

差額ベッド代（月額）

入院セット
別紙参照
洗濯代
※入院セット代、ご希望の場合の洗濯代は（株）東基より別途直接請求させていただいております。

川越リハビリテーション病院

料金表（65歳以上70歳未満）【保険適用費用】
国民健康保険等加入の方（3割負担の方、限度額適用認定証をお持ちの方）
3割負担（保険証のみの方）

医療費（月額）

区分ア

区分イ

区分ウ

252,600円

167,400円+80,100円+区分エ

区分オ

57,600円

35,400円

300,000円～400,000円 （総医療費-842,000円）×1% （総医療費-558,000円）×1% （総医療費-267,000円）×1%

食費（月額）

44,100円（1食490円）

合計

344,100～444,100円

4ヶ月目以降140,100円

4ヶ月目以降93,000円

4ヶ月目以降44,400円

4ヶ月目以降44,400円

4ヶ月目以降24,600円

44,100円（1食490円）

44,100円（1食490円）

44,100円（1食490円）

44,100円（1食490円）

20,700円（1食230円）

296,700円+1%

211,500円+1%

124,200円+1%

101,700円

56,100円

4ヶ月目以降184,200円

4ヶ月目以降137,100円

4ヶ月目以降88,500円

4ヶ月目以降88,500円

4ヶ月目以降45,300円※病院ごとに計算します。
入院の月数が合計して4ヶ月を超えた場合、保険者へ償還払いの手続きを行なってください。

【保険適用外費用】
光熱水費(月額）

11,100円(1日370円)紙オムツ

リハビリパンツ

尿取りパッドインナーシート

275円（S・Mサイズ）/308円（Lサイズ）

275円

220円

1,045円（1箱）

オムツ代（1枚）※廃棄料込みの金額です。ご本人の使用枚数によって料金が変動します。（月額20,000円～60,000円）

個室

2人部屋

4人部屋

300,000円（1日10,000円）

150,000円（1日5,000円）

無料

差額ベッド代（月額）

入院セット
別紙参照
洗濯代
※入院セット代、ご希望の場合の洗濯代は（株）東基より別途直接請求させていただいております。

川越リハビリテーション病院

料金表（65歳未満）【保険適用費用】
国民健康保険等加入の方（3割負担の方、限度額適用認定証をお持ちの方）
3割負担（保険証のみの方）

医療費（月額）

区分ア

区分イ

区分ウ

252,600円

167,400円+

80,100円+

区分エ

区分オ

57,600円

35,400円

300,000円～400,000円 （総医療費-842,000円）×1% （総医療費-558,000円）×1% （総医療費-267,000円）×1%

食費（月額）

44,100円（1食490円）

合計

344,100～444,100円

4ヶ月目以降140,100円

4ヶ月目以降93,000円

4ヶ月目以降44,400円

4ヶ月目以降44,400円

4ヶ月目以降24,600円

44,100円（1食490円）

44,100円（1食490円）

44,100円（1食490円）

44,100円（1食490円）

20,700円（1食230円）

296,700円+1%

211,500円+1%

124,200円+1%

101,700円

56,100円

4ヶ月目以降184,200円

4ヶ月目以降137,100円

4ヶ月目以降88,500円

4ヶ月目以降88,500円

4ヶ月目以降45,300円※病院ごとに計算します。
入院の月数が合計して4ヶ月を超えた場合、保険者へ償還払いの手続きを行なってください。

【保険適用外費用】
紙オムツ

リハビリパンツ

尿取りパッドインナーシート

275円（S・Mサイズ）/308円（Lサイズ）

275円

220円

1,045円（1箱）

オムツ代（1枚）※廃棄料込みの金額です。ご本人の使用枚数によって料金が変動します。（月額20,000円～60,000円）

個室

2人部屋

4人部屋

300,000円（1日10,000円）

150,000円（1日5,000円）

無料

差額ベッド代（月額）

入院セット
別紙参照
洗濯代
※入院セット代、ご希望の場合の洗濯代は（株）東基より別途直接請求させていただいております。

セット

入院の ご案内衣類･タオルのレンタルシステム

患 者 様・ご 家 族 の 皆 さま へ

入院セットレンタルをご存知ですか？
入院セットは、入院の際に必要となる衣類・タオルなどをどレンタルさせていただくシステムです。

入院セットレンタルのご利用について◎レンタルは日額料金となります
入院セットレンタルは日額料金で、ご利用開始日から終了日まで発生します。
セットに含まれる商品の一部を利用しなかった場合でも、料金の減額は致しかねます。
また、記載の枚数はあくまでも目安で、それを超えて利用しても超過料金の請求はございません。

◎1泊2日のご利用をされた場合は、2日分の請求となります
入院セットレンタルの利用期間はご利用開始日から終了日までとなりますので、退院日も請求対象となります。
例：15日午後から16日午前利用した場合、2日分のご請求となります。

◎その他、ご不明点がある場合ご利用について又はお支払、請求に関しましてご不明点がございましたら、裏面に記載の入院セットお問合せ窓口までご連絡下さい。

入院セットレンタルは患者様、ご家族様の負担を軽減します。

入院時に必要な日用品等の購入負担を軽減します
急な入院の際に必要な衣類やタオル等すべてを購入する必要がありません。
また、一人暮らしをされている方やご高齢の方も準備する負担を軽減できます。

安心で清潔な商品を提供します
入院セットに含まれる衣類・タオル類は全て、専門工場にて高熱殺菌を実施致します。
患者様にはいつも清潔で安心な商品をご利用いただけます。

入院セットのお申し込みは、1階受付までお越しください。

レンタル料金は日額で、ご利用開始日から終了日まで発生します。（退院日含む）（利用枚数・交換回数でのご請求ではございません）入院セットレンタル一覧／基本セット
記載の枚数はあくまでも目安で、それを超えて利用しても超過料金の請求等はございません。

Ａ セット

タオルセット（税込）(目安枚数）円●バスタオル540

2〜3枚/週●フェイスタオル

×ご契約日数(日額)(税抜)491円

1枚/日●おしぼり(使い捨て)

B セット

3枚/日

衣類・タオルセット(目安枚数）（税込）

765円●バスタオル

2〜3枚/週●フェイスタオル

1枚/日●おしぼり(使い捨て)

×ご契約日数(日額)(税抜)695円●衣類

3枚/日4枚/週

・ゆかた・甚平上下から選択

・トレーナー上下

衣類のサイズはS〜ELまでご用意しております。
尚、トレーナーと介護つなぎはサイズにより色が異なります。 ・介護つなぎ

アメニティ一覧

●歯ブラシ
●歯磨き粉

●マウスウォッシュ

上記の基本セットをお申し込みの方は、必要なものをご使用頂けます●口腔ケアスポンジ●入歯洗浄剤●洗浄カップ●ボックスティッシュ●ボディーソープ●リンスインシャンプー

オプションプラン 上記の基本セットをお申し込みの方は、必要プランをご利用頂けます
肌着・靴下セット

下着セット

（税込）

153円

×ご契約日数(日額)(税抜)139円（税込）(目安枚数）●肌着（半袖･七分袖）●靴下 3枚/週

私物洗濯
1ネットにつき（税込）509円(税抜)463円●私物洗濯専用ネット
サイズ 50cm × 70cm

集配サイクル 週2回3枚/週72円

×ご契約日数(日額)(税抜)65円(目安枚数）●下着（男性用･女性用）

基本セットとは別に単独でお申込み可能です●専用ネットはお一人様５枚ご用意いたします。
●洗濯物を専用ネットに入れる際、7〜8割程度の量でお出しください。
●アイロン・プレスは致しませんが、手畳みでお戻しいたします。
●業務用洗剤を使用し、高温にて処理いたしますので熱に弱いモノや縮む可能性があるモノは出さないでください。
（皮革製品・毛皮製品・着物和服・装飾が施された衣類等）●水洗い可能なものが原則となります。基本ドライ洗濯はいたしません。
（下記の表示のものはドライ洗濯品と見なし、洗濯をお請け出来ません）
旧表示

新表示

3枚/週

〈入院セット〉お申し込み〜お支払いまでのながれ
入院セット利用申込書の提出

所定の申込書兼契約書にご記入いただき、受付へ提出してください。

初回セット品の受取

初回のセット品と消耗品セットを配布いたします。

定期セット品の受取

定期的にセット品の配布を行います。
消耗品については必要な都度配布します。

利用変更/停止届の申請

請求書の到着料金の支払い退院時やセット変更希望時に、変更/停止をお申し出ください。

月末締翌月中旬頃に払込票付きの請求書を送付いたします。
翌月以降も契約が続く場合も、月毎のお支払となります。

請求書確認の上、お近くのゆうちょ銀行、郵便局、コンビニのいずれかでお支払いください。

請求書

●
●
●
●
様

〈入院セット〉料金のお支払い方法について
ご請求書は月末締めでご利用月翌月の中旬頃に郵送させていただきます。
（ご利用が複数月にわたる場合、毎月末に請求締めを行い、月毎のお支払いになります。）

病院での入院費用とは別のお支払いとなります。
（病院窓口でのお支払いはできません）
料金のお支払い方法は、ゆうちょ銀行・郵便局・コンビニ払い・バーコード決済となります。
・請求書送付時に払込取扱票を同封させていただきます。
・お手元に届きましたら、期限内に下記の支払可能機関にてお支払ください。
・各種決済サービスの請求書支払い機能もご利用いただけます。請求書のバーコードを読み取りお支払ください。
・ご利用料金とは別に、1払込票につき決済事務費用110円（税込）ご契約者様負担となります。
・ゆうちょ銀行（郵便局）窓口・ATMで現金取引を行う際は、ゆうちょ銀行側に対し、別途手数料110円(税込)が発生します。

支払可能機関

利用可能決済サービス

入院セットの料金は日額制です
・入院セットご利用期間中は、個別商品の利用数量に関わらず、レンタル期間の料金（日額×契約日数分）が発生します。

コンビニ支払いサービス・退院日（午前中の退院も含む）も請求対象となります。

◎入院セットお問合せ窓口
運営管理・業務委託会社

東京都練馬区高野台1丁目10番6号

株式会社 東 基

TEL:0120-063-361〈 受付時間 〉 9：00〜17：00

月〜金曜日 （土日祝・年末年始・お盆を除く）

FAX:0120-763-351
川越リハビリテーション病院809244/4

入院当日の流れれ
当院到着

こちらに到着しましたら、受付に各各種保険証及び退退院証明書をご提示ください。また、車を降りる際、介助が必要であればお手伝いいたします。車椅子のご用意もしてありますので、お気軽にお声がけください。

医師・看護師にて診察や検査、お持ち頂いたものの確認をさせて頂きます。

1階にて（検査・診察も行います）

合同評価

スタッフによる入院時の状態確認を行わせていただきます。
お時間は３０分程度です。

お帰りの際に、受付で入院手続きをお願い致します。
受
手付
続でき

①入院申込書記入 ②入院保証金：５万円

入院生活について
リハビリ総合実施計画書
作成

家屋評価

外泊・外出

ご本人様に関わるスタッフが定期的に集まり、病状、病棟での様子、リハビリの進行状況を話し合います。この内容は、書面にまとめ、ご本人・ご家族様にご報告させていただき、今後の生活プランを一緒に考えさせていただきます。
自宅退院に向け、病院スタッフとご本人とで退院後生活される自宅へ伺わせていただき、よりご自宅での生活が送りやすいよう、手すりの取り付けや福祉用具の利用などアドバイスさせていただきます。入院時に訪問させていただく場合もございます。
現在、新型コロナウィルス感染対策のため、ご遠慮いただいております。

出出

入院費のお支払いについて毎月、１０日以降に前月分の「入院費の請求書」を発行、送付いたします。
お支払方法：口座振替または現金 ※ご退院月のみ現金での精算となります
お支払期限：請求書の届いた月の末日まで※入院セット、洗濯料金につきましては、コンビニでお支払い下さい。

お取扱時間：月曜日～土曜日 ９：００～１６：３０
日曜日、祝日、年末年始（１２月３０日～１月３日）は窓口をお休みさせていただきます。
※お支払い時に保険証を確認させていただきます。
※ご質問等ございましたら、お手数ですが受付までお声掛け下さい。

入院当日の持ち物
事務手続きに必要なもの
内容

備考
国民健康保険証、後期高齢者保険証、社会保険証、介護保険証

各種保険証

介護保険負担割合証、高齢医療受給証、減額認定証、身体障害者手帳等お持ちの保険証
過去６ヶ月以内に入院していた場合、退院当日に入院中の病院よ退院証明書

りいただけます。

入院保証金（５万円）

最終のお会計の際に返金いたします。

印鑑

ご本人、ご家族の印鑑をお持ち下さい。

入院生活に必要なもの
品名

数

お薬手帳

備考
お持ちの方は、看護師にお渡し下さい。
履き慣れた靴をご用意下さい。

靴（運動靴、リハビリシューズ等）

１足

当院でもリハビリシューズを購入できます。
改めての購入は避けて下さい。

パジャマ（上下）
下着（上下）

5～7 組

記名していただく際には、衣類に直接書くか、黒など5～7 組 濃い色の衣類には名札を縫い付けていただくようお願いいたします。

靴下（5 本指ソックス不可）

5～7 足

普段着

5～7 組歯みがき用のコップ

１個コップはプラスチック製でお願いいたします。

ひげそり（電気）

1個予備の電池をご用意ください。

エコバック

2枚

マスク

箱単位

不織布のものでお願いします

エプロン

１枚使用していなければご用意頂かなくて結構です。

義歯ケース

１個

現在使用しているものがあればお持ちください。

ひざ掛け/羽織

1枚

タオル地のものでも可

テレビ・イヤホン

伸縮性のあるもの（上衣は前開きだと望ましい）21 インチ以下のものでお願いします＊ 持ち込まれるものには全てお名前をご記入下さい。
（衣類には直接マジックでご記入頂いても結構です。）＊ 現金等の貴重品のお持ち込みはご遠慮いただきますようお願いいたします。
＊ 当院は禁煙となっております。病院敷地内での喫煙はご遠慮ください｡＊ 状況により、病棟や病室が変更になることがありますので、ご了承ください。
＊ 爪切り・はさみ・カッター・裁縫道具などの刃物の持ち込みはご遠慮ください。
＊ 飲食物の差し入れは事前にご相談ください。