令和６・７年度

嬬恋村が 発 注 す る 建 設 工 事 入 札 参 加
資格審査申請（定期申請）のしおり

嬬恋村役場総務課

Ⅰ

令和６・７年度 嬬恋村建設工事入札参加資格審査申請の受付について
嬬恋村が発注する建設工事の入札に参加する者は、入札参加の資格審査を受け、工事種類ごとに資格を有すると認定された者でなければなりません。
平成１８年１月から「ぐんま電子入札共同システム」の稼働に伴い、入札参加資格審査申請はインターネットを利用した電子申請となっています。
※「ぐんま電子入札共同システム」とは、群馬県と県内１２市１４町４村３団体が、入札の透明性・客観性・競争性を向上し、併せて入札参加資格審査申請の利便性向上を図るために、「群馬県ＣＡＬＳ／ＥＣ市町村推進協議会」を設置し、共同開発・共同運用しているシステムです。
この協議会に参加している団体への申請については、一度の申請で複数の団体に申請できます。なお、システムを共同利用している団体は以下のとおりです。
ぐんま電子入札共同システム

共同利用参加団体（令和 6 年 4 月見込）

群 馬 県

前 橋 市

高 崎 市

桐 生 市

伊勢崎市

太 田 市

沼 田 市

館 林 市

渋 川 市

藤 岡 市

富 岡 市

安 中 市

みどり市

榛 東 村

吉 岡 町

下仁田町

甘 楽 町

中之条町

長野原町

嬬 恋 村

草 津 町

高 山 村

東吾妻町

昭 和 村

みなかみ町

玉 村 町

板 倉 町

明 和 町

千代田町

大 泉 町

邑 楽 町

群馬東部水道企業団

群馬県住宅供給公社

群馬県建設技術センター※群馬東部水道企業団は太田市、館林市、みどり市、板倉町、明和町、千代田町、大泉町、邑楽町の３市５町の水道事業を統合して実施する一部事務組合。
※群馬県住宅供給公社及び群馬県建設技術センターへの入札へ参加を希望する場合は、群馬県へ申請してください。
※申請に係る個別添付書類については、各団体により取り扱いが異なりますので、必ず、申請を希望する団体に確認してください。
令和６・７年度の嬬恋村が発注する建設工事に関する一般競争入札及び指名競争入札への入札参加資格の認定を希望する者は、３頁からの手続きに従って申請してください。
申請することができる者
次の４点を満たしていることが必要です。
（１）建設業法第３条第１項の規定により建設業の許可を受けていること。
（２）令和６年１月１日時点で有効かつ、申請受理日時点で有効な建設業法第２７条の２９第１項による総合評定値の通知を受けていること。（入札参加資格審査における審査基準日は令和６年１月１日とし、有効な通知が複数ある場合は最新のもので審査を行います。）（３）本申請で求める納付すべき税を完納していること（４）令和６年１月１日時点で、社会保険（健康保険、厚生年金保険、雇用保険）に加入していること。（当該保険に加入義務のない者を除く。）※今回の申請で認定された場合であっても、資格の有効期間中において（１）（２）のいずれかの要件を満たさなくなった時点で、入札に参加することはできなくなります。
申請に当たっての注意事項（１）基準日

今回の入札参加資格審査の基準日は、令和６年１月１日です。
- 1 -（２）申請にあたっては、本しおり及び「建設工事入札参加資格申請入力の手引き（令和６・７年度定期申請）」を熟読のうえ、項目の申請漏れや誤り等のないように十分に注意してください。
（３）申請及び添付書類等に虚偽の事項を記載し、入札参加資格の認定を受けた者はその資格を取り消します。
（４）法人が申請する場合には、申請の単位は法人単位となります。受任者（営業所・支社等）単位での申請は受け付けません。
入札、契約について、営業所、支社等に委任することができますが、委任できるのは、建設業法上、営業所登録されている営業所のみです。システム内の｢営業所情報登録｣において委任先となる営業所、支社等を登録したうえで｢申請先自治体別営業所選択｣において、委任先の状況を登録してください。
なお、委任する場合は、入札参加を希望する団体へ別途委任通知書を送付してください。
（５）例外（合併、事業譲渡など）を除き、入札参加資格者名簿の有効期間中は、入札参加資格審査を一度受けた業種について、原則として、新たな経営事項審査結果及び主観数値の取得に伴う再申請は行えないものとし、２年間、経審点や格付けの変更は行いません。
このことを踏まえ、定期申請で適確な申請を行ってください。
（６）「級別格付残留措置適用申請書」を提出いただくことで、令和４・５年度の級別格付よりも、令和６・７年度の級別格付が上位となった場合に、令和４・５年度の級別格付に残留することができます。
級別格付残留措置制度は、令和６・７年度の級別格付が、令和４・５年度の級別格付より上位となる場合に、令和４・５年度の級別格付に残留させる制度であり、級別格付が下がる場合（ＡランクからＢランクになる場合等）は制度の対象外となります。
級別格付残留措置制度を適用する場合は「級別格付残留措置適用申請書」を必ず提出してください。提出がない場合は、級別格付残留措置制度は適用できません。
定期申請後の再申請等における留意事項
次のような再申請は、不公平とならないよう、下記のとおり対応します。
（１）定期申請時に、完成工事高を一式工事や関連の専門工事に合算した業種を、業種追加申請受付期間に追加申請した場合※ 業種追加は認定しますが、合算先の一式工事、専門工事、及び合算元の専門工事について、定期申請時と業種追加申請時のそれぞれの審査基準日に有効な経営事項審査結果を比較して、低い方の審査結果を採用し、格付けを行います。
（２）申請により入札参加資格者名簿から自社を全て削除し、資格再取得のために随時新規申請を行った場合※ 定期申請時と同じ経営事項審査結果を採用して格付けを行います。同時に業種追加しようとした場合は、当該業種を不認定とします。業種の追加は、正規の申請受付期間に申請してください。
（３）定期申請時に認定を受けた業種の一部を入札参加資格者名簿から一旦削除し、正規の申請受付期間に改めて業種追加申請した場合※ 業種追加は認定しますが、定期申請時と同じ経営事項審査結果等を採用して格付けを行います。
（４）その他
上記の場合以外でも、不公平が生じる申請が行われた場合は、格付けが上がる対応は行いません。

- 2 -

１

申請に当たって（１）申請の方法
インターネットを利用し、ぐんま電子入札共同システムポータルサイトにアクセスし、「競争入札参加資格申請受付システム」から、電子申請を行い、添付書類を郵送していただきます。
申請に当たり、ＩＣカード、カードリーダーは必要ありません。
（ぐんま電子入札共同システムポータルサイト：
https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/）
ぐんま電子入札共同システムを利用するための機器等
インターネットを利用し申請していただくため、パソコン・ネットワーク環境等を準備していただく必要があります。以下は推奨仕様です。
（詳細は、https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/setup.html をご覧ください）
パソコンの仕様【推奨仕様】○Windows10/11 の場合
ＣＰＵ：Core Duo １．６ＧＨｚ同等以上
メモリ：１ＧＢ以上
Ｗｅｂブラウザ：Microsoft Edge（Chromium 版）
Google chrome

インターネット接続回線
専用回線 ：１２８ｋｂｐｓ～（インターネットプロバイダへの加 ＡＤＳＬ回線 ：１．５Ｍｂｐｓ～入）
光ファイバ回線 ：１０Ｍｂｐｓ～（２）受付期間
令和６年１月５日（金）から令和６年１月３０日（火）（土・日・祝日等は除く）まで【問い合せ受付時間】９：００～１７：００（１２：００～１３：００を除く）【システム稼働時間】９：００～２０：００※

必ず上記期間内に、次頁以降で説明する「本登録」を完了させ、「共通添付書類」及び「個別添付書類」を提出してください。なお、添付書類が到着次第、順次審査を開始します。受付期間の終了直前に申請が集中しますので、受付期間が始まり次第申請を行ってください。
申請は、受付期間内に「インターネットでの申請」、「添付書類の郵送」が行われ、さらに、添付書類が令和６年１月３０日までに到達（必着）することで有効となります。
「 添付書類の郵送」の際は、「インターネットでの申請」後に印刷できる「添付書類送付票」を同封していただく必要があるので、注意してください。

（３）資格の有効期間
令和６年４月１日～令和８年３月３１日まで（４）審査の結果
入札参加資格の認定通知は、申請時に登録していただいたメールアドレスあてに送信されます。
なお、認定通知は令和６年４月１日に送信されますので、ご承知おきください。
※※

紙の認定通知は発行されません。
認定内容は、「ぐんま電子入札共同システムポータルサイト」にアクセスし、「入札情報公開システム」から確認することができます。

（５）登録情報の公開
入札参加資格が認定された方の名簿は、インターネット上で公開しますので、あらかじめご了承ください。なお公開される情報は、以下のとおりです。
１．本社又は委任先営業所の基本情報（商号又は名称／法人番号・代表者氏名・郵便番号所在地・電話番号）
２．工種
３．格付等級
４．客観数値、主観数値及び総合数値- 3 -（６）問い合わせ先
この申請に関し不明な点等がありましたら下記までお問い合わせください。
・入札参加資格審査、嬬恋村の個別添付書類に関して
嬬恋村役場 総務課（TEL ０２７９-９６-０５１１）
・電子申請の方法、共通添付書類に関して
ヘルプデスク（TEL ０１２０－５１１－３０６ ）【フリーダイヤル】
・嬬恋村以外の団体へ入札参加資格審査申請をしたときの個別添付資料に関しては、各団体へ直接お問い合わせください。
※

２

ご利用の際は、こちら https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/inquiry.html
もご覧ください。

申請の手順（１）申請の単位
申請は、法人（個人）単位です。支社・支店・営業所・事業部門等の間で事前に調整を行って、二重申請とならないように注意してください。
（２）申請の流れ申請に当たっては、次の順序で手続を進めてください。
申請を行う際は、別に用意する「建設工事競争入札参加資格申請入力の手引き（令和６・７年度定期申請）」をご覧いただき、入力間違いがないよう気を付けてください。
①１頁目に記載された群馬県他３０団体の中で、いずれかの団体において「令和４・５年度入札参加資格」の認定があった業者の方（令和５年１０月１日までに認定があった業者も含みます）→【継続申請業者の手続き】・・・「２ 本登録を行う」からの作業となります。
②入札参加資格申請を初めて行う業者の方及び平成１９年度以前に入札参加資格の認定があった業者の方→【新規申請業者の手続き】・・・「１ 予備登録を行う」からの作業となります。
③平成２０～令和３年度の入札参加資格の認定を受けて、令和４・５年度に入札参加資格申請を行っていない業者の方→【新規申請業者の手続き】・・・「２ 本登録を行う」からの作業となります。
１

予備登録を行う「競争入札参加資格申請受付システム」の「予備登録」から登録をしてください。
→入力していただいたメールアドレスあてに「ＩＤ・パスワード通知」メールが送信されます。
※予備登録時点では申請業者の方が入力をしてください。

２

本登録を行う（令和６年１月３０日（火）まで）「競争入札参加資格申請受付システム」の「ログイン」から申請してください。
申請に当たっては、受付番号・ユーザＩＤ・入札参加資格申請用パスワードを使用します。
※ パスワードの有効期限は６カ月となっていますので、有効期限が到来すると、パスワードの変更を求められます。
※ パスワードが不明な方や紛失した方は、システム上から「ID・パスワード再発行依頼」の手続を行ってください。その際は、システムに登録済みの受付番号又は業者番号、担当者メールアドレスが必要です。これらの情報が不明な場合は、「パスワード再発行申立書」をお送りください。
（様式はこちらからhttps://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Download/password-reissue.doc
ダウンロードできます。）→本登録が完了すると、申請時に登録したメールアドレスあてに協議会から「申請完了通知・共通（個別）添付書類送付依頼」メールが送信されます。

３

添付書類を郵送する（令和６年１月３０日（火）必着）
本登録申請が完了しましたら、添付書類を郵送してください。
- 4 -添付書類には「共通添付書類」と「個別添付書類」があります。
添付書類は期限までに到着するよう速やかに郵送してください。
※ 郵送する添付書類については、次項の「３ 添付書類について」をご覧ください。
※ 申請内容等に誤りがあった場合などには、お問い合わせをすることがありますので、必ず添付書類の控えを保管しておいてください。

３

４

本登録の内容の審査（※協議会が行う作業です）
本登録された内容と、添付書類の内容などを協議会が審査します。添付書類に不足がなく、申請の内容と添付書類の内容に不一致がない場合は、申請を受理します。
→協議会が申請の受理を行うと、申請時に登録いただいたメールアドレスあてに協議会から「申請受理通知」メールが送信されます。
→添付書類に不足があった場合、申請内容と添付書類の内容に不一致があった場合は、申請の受理を保留します。申請の受理が保留された場合は、申請時に登録いただいたメールアドレスあてに協議会から「修正指示通知」メールが送信されますので、不足する書類の送付又は申請内容の修正を行ってください。

５

入札参加資格申請の認定（※各団体が行う作業です）
申請の受理が完了すると、申請のデータが各団体に送信されます。申請の内容を各団体において確認し、入札参加資格の認定作業を行います。
→入札参加資格の認定作業が完了すると、申請時に登録いただいたメールアドレスあてに各団体から「資格審査結果通知」メールが送信されます。
※ 「資格審査結果通知」メールは、令和６年４月１日に送信されます。
※ 紙の認定通知は発行されません。

添付書類について（１）添付書類の提出方法等
添付書類は共通添付書類と個別添付書類の２種類があります。
詳細については、７頁以降をご覧ください。
＜共通添付書類＞
共通添付書類とは、各団体が共通で必要としている書類です。
複数の団体に申請しても、書類の提出は１部だけで結構です。
１

提出時期及び期限
提出時期：本登録完了後に提出してください。
提出期限：令和６年１月３０日（火）（必着）添付書類は期限までに到着するよう速やかに郵送してください。

２

提出に当たって証明書等の原本以外の全ての書類をＡ４サイズにし、送付票に記載された順に並べ左上一カ所をホチキス等で留めてください。

３

送 付 先
〒371-8570 群馬県前橋市大手町１－１－１ 群馬県県土整備部建設企画課内
群馬県 CALS／EC 市町村推進協議会 あて※郵送の際には、収受のトラブルを未然に防ぐため、必ず簡易書留で送付してください。
なお、受付窓口はありませんので、持参されても受け付けることはできません。

＜個別添付書類＞
個別添付書類とは、各団体が個別に必要としている書類で、送付先は各団体となります。
以下は、嬬恋村の個別添付書類についての説明ですので、嬬恋村以外の個別添付書類については、各団体へ直接ご確認ください。
１

嬬恋村の個別添付書類（３）嬬恋村の個別添付書類（１０頁以降）をご覧ください。

２

提出時期及び期限
提出時期：本登録完了後に提出してください。
提出期限：令和６年１月３０日（火）（必着）添付書類は期限までに到着するよう速やかに郵送してください。
- 5 -

３

提出に当たって証明書等の原本以外の全ての書類をＡ４サイズにし、送付票に記載された順に並べ左上一カ所をホチキス等で留めてください。

４

送 付 先
〒377-1692 群馬県吾妻郡嬬恋村大字大前１１０
嬬恋村役場 総務課 あて※郵送の際には、収受のトラブルを未然に防ぐため、必ず簡易書留で送付してください。
なお、受付窓口はありませんので、持参されても受け付けることはできません。

＜その他＞
提出された申請書類（切手も含む）は返却できませんので、提出される際はお間違えのないようご注意ください。
「ぐんま電子入札共同システムポータルサイト」内にも添付書類に関する詳細な情報が掲載されていますので、ご確認ください。
（https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Application/teiki_06.html)- 6 -（２）共通添付書類について
共 通 添 付 書 類
綴り方：証明書等の原本以外の全ての書類をＡ４サイズにし、表紙として「共通添付書類送付票」を、二枚目以降に１～９の順番に書類（該当する書類のみ）をまとめ、左上一カ所をホチキス等で留めてください【必須】共通添付書類送付票※ 様式はインターネットによる申請完了時に印刷できます。
１ 納税証明書（国税）（申請日から３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。）（法人の場合）法人税、消費税及び地方消費税の納税証明書
国税官署（税務署）発行の「その３の３」様式（個人の場合）申告所得税及び復興特別所得税、消費税及び地方消費税の納税証明書
国税官署（税務署）発行の「その３の２」様式※１ 証明書請求の際には、請求に訪れた方の本人確認を求められるので、運転免許証やマイナンバーカードなど身分を証明する書類を忘れずに持参してください。
※２ 納付した日から１０日ほどの間に納税証明書の交付の請求をする場合は、納付の確認ができない場合があるため、領収証書の提示等が必要となる場合がありますので、詳しくは納税証明書発行窓口へお問い合わせください。
※３ 国税の納税証明書の交付請求の詳細については、次の URL でご確認ください。
https://www.e-tax.nta.go.jp/tetsuzuki/shomei_index.htm
２ 納税証明書（群馬県税）（申請日から３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。）（県内業者）
最寄りの行政県税事務所発行の「第４５号の３」様式（完納証明書）（県外業者）
群馬県内に委任先営業所がある場合のみ、上記証明書を提出してください。
※１ 証明書請求の際には、請求に訪れた方の本人確認を求められるので、運転免許証やマイナンバーカードなど身分を証明する書類を忘れずに持参してください。
※２ 納付した日から１０日ほどの間に納税証明書の交付の請求をする場合は、納付の確認ができない場合があるため、領収証書の提示等が必要となる場合がありますので、詳しくは納税証明書発行窓口へお問い合わせください。
※３ 県外業者の提出の例
例 本店が埼玉県で、群馬県内の営業所に委任する場合群馬県税の完納を証明する納税証明書が必要です。
※４ 県以外の団体のみに申請される場合、群馬県税の納税証明書は必要ありません。
※５ 納税証明書の請求方法などの詳細は群馬県ホームページでご確認ください。
https://www.pref.gunma.jp/site/tax/5350.html
３

納税証明書（市町村税）（市町村及び群馬東部水道企業団にも同時に申請する場合のみ）（申請日から３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。）
以下の市町村に本店及び委任先営業所が所在する事業者について、市町村発行の完納証明書（未納のない証明）を提出して下さい。
前 橋 市

高 崎 市

桐 生 市

伊勢崎市

太 田 市

沼 田 市

館 林 市

渋川市

藤岡市

富岡市

安中市

みどり市

榛東村

吉岡町

下仁田町

甘楽町

中之条町

長野原町

嬬恋村

草津町

高山村

東吾妻町

昭和村

みなかみ町

玉村町

板倉町

明和町

千代田町

大泉町

邑楽町

- 7 -※１

市町村において完納証明が発行できない場合は、以下の税目に対する滞納がないことを証明する納税証明書を直近１カ年分提出してください。
○法人の場合：固定資産税、市町村県民税(特別徴収分)、軽自動車税、法人市民税○個人の場合：固定資産税、市町村県民税、軽自動車税、国民健康保険税※２

証明書請求の際には、請求に訪れた方の本人確認を求められるので、運転免許証やマイナンバーカードなど身分を証明する書類を忘れずに持参してください。

※３

納付した日から１０日ほどの間に納税証明書の交付の請求をする場合は、納付の確認ができない場合があるため、領収証書の提示等が必要となる場合がありますので、詳しくは納税証明書発行窓口へお問い合わせください。

※４

提出の例
例１ 本店が群馬県前橋市で委任先営業所がない場合前橋市税の完納を証明する納税証明書が必要です。
例 ２ 本店が埼玉県さいたま市で、群馬県前橋市に所在する営業所に委任する場合前橋市税の完納を証明する納税証明書が必要です。
例３ 本店が群馬県高崎市で、群馬県太田市に所在する営業所に委任する場合高崎市税と、太田市税の完納を証明する納税証明書が必要です。
例４ 本店が上記枠内の市町村以外で委任先営業所がない場合市町村税の納税証明書は必要ありません。

※５

群馬県のみに申請される場合は、市町村税の納税証明書は必要ありません。

※６

課税実績がない場合は、課税実績がないことを証明する納税証明書を提出してください。自治体によっては、課税実績がない場合にも完納証明書が発行される場
合や、非課税証明書等の名称で、課税がない証明書を発行している場合があります。
課税がないことを証明する証明書が発行できない場合は、法人等設立届出書を提出してください。

４ 登記事項証明書（法人の場合のみ）（申請日から３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。）「現在事項全部証明書」又は「履歴事項全部証明書」のいずれかを提出してください。
※ 法務局が発行したものを添付してください。
５ 身分証明書（個人の場合のみ）（申請日から３カ月以内に発行されたものを添付してください。写し可。）※

本籍のある市区町村が発行したものを添付してください。
（自動車運転免許証やパスポート、マイナンバーカード等のことではありません。）

６ 障害者雇用状況報告書（写）（該当する場合のみ、提出してください。）※１

令和５年６月１日時点において、「障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則第８条」に定める報告義務のある方（詳細は管轄の公共職業安定所（ハローワー
ク）に確認してください。）は、ハローワークの受付印が押印された、障害者雇用状況報告書の写しを提出してください。
なお、電子申請により報告した場合は、当該報告書と「提出完了画面」を印刷したものを提出してください。申請完了時に上記画面を印刷していない場合は、申請案件一覧から「申請案件状況」画面を印刷したものを提出してください。
※２ 令和５年６月１日時点において、※１の報告義務のない方で障害者を１人以上雇用している場合は、雇用している方の身体障害者手帳等の写しの他に常勤性を確認する資料 （健康保険被保険者証（写）等）を提出してください。

- 8 -

７

営業所一覧表※１※２

令和６年１月１日時点の状況で提出してください。
建設業許可申請書 営業所一覧表（様式第１号 別紙２）や変更届出書（様式第２２号の２ 第２面）など、許可権者に提出した副本（写し）を提出してください。
※３ 許可権者の受付印が押された表紙の写しも添付してください。
８ 行政書士委任通知書（入札参加資格申請手続きを行政書士に委任する場合のみ提出してください。）※１

９

様式は次の URL からダウンロードできます。様式を必ず使用してください。
https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Download/index.html

適切な保険等への加入を証明する資料の写し（該当する業者のみ提出）※１

適切な保険（社会保険等）に加入すべきところ、審査基準日（令和６年１月１日）時点で有効な経営事項審査結果通知書上では未加入だが、申請日前に加入済か適用除外となった場合のみ、保険等加入状況の確認資料等の提出が必要となります。
※２ ※１にある保険加入状況の確認資料とは、保険料の納入等に係る領収書又は納入証明書の写し、労働保険概算書の写しなど、建設業許可申請手続の際に提出する保険等加入状況の確認資料と同じものです。加入状況を証明する必要があるもののみ提出します。

以下の書類は郵送ではありません。
電子ファイルで作成し、本登録の際にシステム内で指定の場所に添付してください。
（詳しくはぐんま電子入札共同システムポータルサイトに掲載している「建設工事競争入札参加資格申請入力の手引き（令和６・７年度定期申請）」を御覧ください。）
１０

工事経歴書
※１

審査基準日（令和６年１月１日）時点で有効な経営事項審査結果を受けた際の工事経歴書を添付してください。
※２ 様式は建設業法施行規則［様式第２号］です。
※３ 作成方法は経営事項審査における作成方法と同じです（経営事項審査用に提出したものと同じもので結構です）。
※４ 直前２期分を添付してください。実績がない場合でも「実績なし」で作成し添付してください。
※５ 様式は次の URL からダウンロードできます。
https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Download/index.html
１１

技術職員名簿※１

審査基準日（令和６年１月１日）時点で有効な経営事項審査結果を受けた際の技術職員名簿を添付してください。
※２ 様式は建設業法施行規則［様式第２５号の１４別紙２］です。
※３ 作成方法は経営事項審査における作成方法と同じです（経営事項審査用に提出したものと同じもので結構です）。
※４ 様式は次の URL からダウンロードできます。
https://portal.g-cals.e-gunma.lg.jp/portal/Download/index.html- 9 -（３）個別添付書類について（嬬恋村の個別添付書類）
個

別添付書

類

◎個別添付書類送付票と一緒に以下の書類を提出してください。
「１」は該当する場合提出してください。
「２」から「６」の書類は村内業者で該当がある場合のみ提出してください。
【必須】「個別添付書類送付票」※
１

様式はインターネットによる申請完了時に印刷できます。

委任状（契約等の権限を代理人に委任する場合のみ提出してください。）※１ 様式は任意様式でも可としています。嬬恋村 HP に様式案が掲載されていますので必要に応じてご活用ください。
※２ 本社及び委任先営業所の所在地、商号又は名称、代表者及び受任者の職氏名等を記載してください。
※３ 委任期間は、令和６年４月１日から令和８年３月３１日までとしてください。

２ 特別徴収実施確認書兼誓約書（村内業者のみ）※１ 村内に本社を有し、嬬恋村において個人住民税の特別徴収を実施（予定を含む）している場合、提出してください。
３ 嬬恋消防団員雇用名簿（村内業者のみ）※１ 嬬恋村に本社を有し、嬬恋消防団に所属する消防団員が在籍している場合、提出してください。
４

不当要求防止責任者講習受講修了書（写）（村内業者のみ）（令和３年１月１日以降に受講修了したもの）※１

不当要求防止責任者講習とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第７７号）に基づき、事業者が不当要求防止責任者（以下「責任者」という。）を選任し、公安委員会（警察署）へ届け出ることにより、公安委員会が責任者に対し、暴力団からの不当要求に対処するための必要な知識、技能を習得させることを目的として実施するものです。
※２ 不当要求防止責任者は、常用雇用されている方を対象としますので、その確認をする書類として下記①から③のいずれかの写しを併せて提出してください。
＜社会保険加入者＞①健康保険・厚生年金保険「被保険者標準報酬決定通知書」（最新のもの）②健康保険被保険者証
・被保険者証に事業所名の記載がない場合は、被保険者標準報酬決定通知書も必要です。
＜社会保険適用除外者＞③給与台帳又は源泉徴収簿＋国民健康保険被保険者証
・給与台帳又は源泉徴収簿は、従業員別のもので、審査基準日以前６か月間の毎月の給与額が確認できるものです。
・雇用されている期間が６か月に満たない者、毎月の給与額が最低賃金法の最低賃金に満たない者（６か月のうちの１か月が最低賃金に満たない者も含む。）及び勤務日数・勤務時間がそれぞれ一般の従業員の概ね３／４に満たない者は、常時雇用されていないものとみなし、不当要求防止責任者としては認めません。
※３ 県外業者については、県内にある建設業許可を有する営業所において不当要求防止責任者を配置し、群馬県公安委員会（講習実施受託団体：公益財団法人群馬- 10 -

県暴力追放運動推進センター）が実施する講習を受講している場合に加点となります。
※４ 不当要求防止責任者講習についての詳細は、公益財団法人群馬県暴力追放運動推進センター（TEL ０２７－２５４－１１００）にお問い合わせください。
５

地域貢献確認申告書（村内業者のみ）※１ 嬬恋村に本社を有し、村内において下記の事項に該当する活動を行った場合、地域貢献の対象となり、加点します。
・道路清掃等のボランティア活動・河川灯の環境保全のための活動
・文化事業を主催し、地域の評価を得ている活動※２ 令和４年１月１日から令和５年１２月３１日までの２カ年間の活動を対象とし、かつ、各年それぞれ１回以上実施していることが必要です。
（実施回数は新型コロナウイルス感染症による影響を考慮した特例的なものであり、通常時は各年２回以上実施していることが必要です。）※３ 活動の全容や状況がわかる写真等の資料を併せて提出してください。
※４ 活動は法人（会社等）として行ったものに限ります。従業員個人や法人内のクラブ、グループ等での活動は認められません。
※５ １活動毎に申告書１枚を作成し、関係の資料や写真等と合わせて１セットとしてください。各年１セット以上、全部で２セット以上の提出が必要です。

６建設業労働災害防止協会群馬県支部が実施した技能講習等の「修了証（写）」(村内業者のみ)※１

令和４年１月１日から令和５年１２月３１日までの２カ年において、建設業労働災害防止協会群馬県支部が実施した技能講習または安全衛生教育を受講した場合、同支部の発行した講習等の修了証（写）を提出してください。
※２ 審査基準日（令和６年１月１日）時点で在籍している常勤の役員又は常勤の職員を対象としていますので、常勤の確認資料として、社会保険の「被保険者標準報酬決定通知書」等の写しを添付してください。
※３ 県外業者については、県内にある建設業許可を有する営業所に常勤の役員又は常勤の職員が建設業労働災害防止協会群馬県支部が実施した技能講習又は安全衛生教育を受講した場合に対象となります。
※４ ２２で記載されている「特定の講習等」を除いた講習等が対象です。

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