博 士 （ 医 学 ） 川 村 秀 樹
学 位 論 文 題 名Preoperative evaluation of hepatic functional reserve byconverted ICGR15 calculated from 99mTc̲GSA scintigraphy(99mTc−GSA
シンチグラフイーを用しゝた換算ICGR
15による肝予備能の 術前評価）

学位論文内容の要旨
緒言
肝 予 備 能 は肝 切 除 範 囲を 決 定 す るに 当 た り 非常 に 重 要 な因 子 で あ る． 特 に肝炎 ウイル スに感 染し 慢性 肝 疾 患を 伴 っ てい る 肝 癌の 切 除 では その正 確な評価 が特に 重要であ る．これ まではChild‑Turcotteスコ ア ー やChild‑Pughスコア ーが伝 統的に肝 予備能 評価の ゴール ドスタ ンダー ドとし て用 い ら れ てき た が ， 現在 で は ， 特に 本 邦 に おい て ICGR15が肝 予 備 能 評価 のために 広く用 いられ るよ う に な って い る ． しか し 黄 疽 やシ ヤ ン ト があ る 場 合 ，採 血 時 間 の厳 守が なされ ない場合 など はICGR15に よ る評 価 の 信 頼性 が な く なる と い う 問題 が あ り ，そ れ ら の 場合 は他の客 観的肝 機能
検 査 が 必 要 で あ る ， 99"Tc̲GSAシ ン チ グ ラ フ イ ー は 肝 細 胞 膜上 に 存 在 する asialoglycoprotein
receptorが 肝 細胞 障 害 の 程度 に 応 じ て減 少 す る こと を 利 用 した 既 存 の 検査 法と は異な った観 点から の肝 機 能 評 価法 で あ る ．そ し て 急 性お よ び 慢 性肝 障 害 に おい て 従 来 の肝 機能 検査と 相関し， また シヤ ン ト や黄 疸 の 影響 を 受 けな い こ とか ら急速 に普及し た．し かし，術 式決定の ために
99mTc̲GSAシ ン チグ ラ フ イ ーか ら 得 ら れる 情 報 を どの よ う に 解析 す る の が良 い の か は一 定 の 見 解が得 られて いない ． 99…Tc‑GSAシンチ グラフイ ーでは 一般に receptorindex(LHL15値）と ，bloodclearance index(HH15値） を 用 い て肝 機 能 評 価を 行 う が ，そ の LHL15値 ま たはHH15値とICGR15値と の 相 関 関係 か ら 得 られ る 1次 回 帰 式 を用 い て ICGR15値 に 換 算 する 方 法 が 簡便 な 肝 予 備能 評 価 法で あ る と 考え る ． 本 研究 で 我 々 はICGR15値 と の 相関 が よ り 良好 と な る よう な LHL15値 ， HH15値 の特性を 考慮し た換算 方法を 検討し た．
対象 と方法1995年 6月か ら 2004年 12月 ま で に 99mTc̲GSAScintigraphyおよび ICG負荷試 験を施 行後， 肝切除を行 った 282例 を 対象 と し た ．平 均 年 齢 は61.0+10.0歳 ． 男210例 ， 女 72例 ． 疾患内 訳は肝 癌205例，
胆 管細 胞 癌 25例 ， 肝 エ キノ コ ッ カ ス19例 ，転 移 性 肝 腫瘍 16例 ，肝 内 胆 管 癌7例 ，肝血 管腫3例 ，その 他 7例 ． 肝 障 害 度 は liver damageA233例 、 liver damageB49例 、 damageC0例 ， 術 式 は 亜 区
域 切 除 以 下 115例 、 区 域 切 除 68例 、 2区 域 切 除 85例 、 2区 域 以 上 の 切 除 14例 ．
統計学 的検討はreg
ressi
onan
alysis，Turkey S
H$DteSt，x2‑testを用いた．相関関係はP
earso
n S
correlatio
nCoef
ficie
ntsで評価し，換算式はlinea
rreg
ressi
onモデルから得た．p値は0.05未満で有意差あり とした ．
結果
LHL15値 と ICGR15値 ，HH15値 と ICGR15値 には そ れ ぞ れ有 意 な 相 関を 認 め た が， そ れ ほ ど強 い 相
関 では な か っ た(r=0.52， r=0.48). 99mTc̲GSAシ ン チグラフ イーで は肝障 害度が 軽度の 場合は HH15
値 の ， 高 度の 場 合 は LHL15値 の 分散 が 大 き くな る 特 性 を認 め た こ とか ら ， 高 い相 関 を 得 るた め に
肝障害 度別に 分けた 回帰式 をもと めた， liverdamageAではICGR
15=87.0‑79.6XL
HL15，liverdamage
Bで は ICGR15=‑23． 3+72.4xHH15の変 換 式 が 得ら れ ，肝障 害度別 に分け ない場 合に比 べてICGR15値と の相 関 が 高 かっ た (r=0.61） ．さらに ，2区域 切除以 上を行 った症 例にお いて換 算ICGR15値， 実測ICGR
15値，術後高ビリルビン血症(4mg/dl以上）との関係を検討した，術後高ビリルビン血症の発生率は換算I
CGR
15値，実測ICGR
15値のともに12%以上である場合(
Groupl;28%)，換算ICGR
15値のみが12%以上である場合(Group2;25%)，実測I
CGR
15値のみが12%以上である場合(
Group3;23.
1%)
は高く，
換算I
CGR15値，実測ICGR
15値のと．もに1296未満である場合(Group4;3.
4%)は低かった．Groupl，Group2はGroup4に対し有意差をみとめた．
考察
肝予備能を評価するための解析法は大きく分けてコンパートメント解析とL
H
L15値，HH
15値による簡便法があるが，当教室ではLH
L15値およびHH
15値を用いて99mTc̲
GSA
シンチグラフイーで肝予備能評価を行っている．その理由は簡便であること，一般的に広く使用されている解析法を用いた方が他施設で検討する際にも用いやすいことなどである，また99m
T
C̲G
SA
シンチグラフイーから得られるデータから直接に切除可能範囲を決定するためには99mTC̲
G
SA
シンチグラフイーから得られるデータと肝切除率および肝不全発生の関係を検討する必要があるが，最近は術前評価や手術手技の進歩により術後肝不全は皆無に近く，それらを検討することが不可能な状況であるため，過去にさまざまな検討が行われているIC
GR
15値に 換算することで肝予備能の指標とした．
L
HL15値，HH15値からICG
R15値を換算するには，それぞれの回帰分析から得られる回帰式を用いて換算することで可能であるが，それだけでは強い相関は得られなかった．そこで我々はLH
L
15値，HH15値の特性を考慮し，より強い相関が得られるような改善策を検討した．LH
L15値とHH
15値の関係を散布図みた場合，それらは逆相関の関係にあるが直線的でなく上に凸の曲線となる．
これは肝機能の良好な症例ではHH
15値の分散が大きくなり，肝機能の不良な症例ではL
HL
15値の分散が大きくなるという特性があることを示していることから，LH
L15値やHH
15値を用いた解析は肝障害程度で分けて行った方が正確であると考えられる．
liverdamage
別に分けてLH
L
15値，HH
15値とICGR
15値との相関関係を検討すると，liverdamageA
ではLHL15値の方が，liverdamageB
ではHH15の方が相関が良好であった，よってliverdamage
別に換算I
CG
R15値をもとめるためにliver damage
AではLH
L15値とICG
R15値との回帰分析から得られた1次回帰式，liver damageB
ではHH15値とICGR15値 との回帰分析から得られた1次回帰式を用いて算出した．このようにliverdamage
別に分けて換算したICGR
15値とliverdamage
別に分けずに換算した場合を比べると前者の方が強い相関が得られ，換算I
CGR
15値が実測のICG
R15値と同じような使い勝手で使用可能となり，また実測のIC
GR
15値の弱点も99mTc̲
GSA
シンチグラフイーから換算したI
CGR
15値が補完し得ると考えられる．
さらに術前肝予備能を実測のIC
GR
15値だけでなく換 算I
CG
R15値も用いて評価することによって術後高ビリルビン血症の予測もできる可能性がある．2
区域以上の肝切除を施行した症例で検討すると実測のICG
R15値，換算ICGR
15値のいずれかーっでも高い場合は術後高ビリルビン血症の発生率が高くなっていた．換算I
CGR
15値を用いることにより術後経過をより正確に予測することにも役立っと考えられた．

― 112

学 位 論 文 審 査の 要 旨
主 査

教 授

浅 香 正 博副 査

教 授

玉 木 長 良

副 査

教 授

藤 堂

省学 位 論 文 題 名P
reoperativ
eev
alu
atio
nofhepa
ti
cf
un
ct
i
onalr
eserv
eby
conve
rtedI
CGR
15cal
culatedfr
om99n
iTc
̲G
SAsci
nt
igr
aphy
(99mTc―GSAシンチグラフイーを用いた換算IC
GR15による肝予備能の術前評価）

肝予備能は肝切除範囲を決定するに当たり非常に重要な因子である．特に肝炎ウイルスに感染レ慢性肝疾患を伴っている肝癌の切除ではその正確な評価が特に重要である，現在では
特に本邦においてICGR15が肝予備能評価のために広く用いられるようになっている．しかし黄疸やシャントがある場合，採血時間の厳守がなされない場合などはI
C
GR
15による評価の信頼性がなくなるという問題があ り，それらの場合は他の客観的肝機能検査が必要である．
99mTcーGS
Aシンチグラフイーは肝細胞膜上に存在するasial091YCOProteinreceptorが肝細胞障害の程度に応じて減少するこ とを利用した既存の検査法とは異なった観点からの肝機能評価法である．そして急性および慢性肝障害において従来の肝機能検査と相関し，またシャントや黄疸の影響を受けないことから急速に普及した．しかし，術式決定のために99mTcーGS
A
シンチグラフイーから得られる 情報をどのように解析するのが良いのかは一定の見解が得られていない．99皿Tc←GSA
シンチグラフイーでは一般にreceptorindex(LHL15値）と，bloodclearanceindex(HH15値）を用いて肝機能評価を行うが，そのL
HL
15値またはHH
15値とI
CGR15値との相関関係から得られる1次回帰式を用いてICGR15値に 換算する方法が簡便な肝予備能評価法であると考える．本研究ではIC
GR15値との相関がより良好となるようなL
H
L15値，
H
H15値の特性を考慮した換算方法を検討した．
LH
L15値とICG
R15値，HH15値とIC
GR15値にはそれぞれ有意 な相関を認めたが，それほど強い相関ではなかった（r=0．52，r=0.48)，99mTc−GSA
シンチグラフイーでは肝障害度が軽度の場合はHH
15値の，高度の場合 はL
HL
15値の分散が大きくな る特性を認めたことから，高い 相 関 を 得 る た め に 肝 障 害 度 別 に 分 け た 回 帰 式 を も と め た ， liver damageAで はICGR15=87.
0−79.
6 XL
HLl5，liverdamage
BではICGR
15=―23.3+72.
4X
HH
15の変換式が得られ，肝障害度別に分けない場合に比べてICG
R15値との相関が高かった(r=0.61）．さらに，
2区 域切除以上を行った症例において換算IC
GR15値，実測ICG
R15値，術後高ビリルビン血症(
4mg/dl以上）との関係を検討した．術後高ピリルピン血症の発生率は換算I
CGR
15値，実測ICGR
15値のともに12%以上である場合(Groupl；28%)，換算ICGR
15値のみが12%以上である場合(Group2；25%)，実測ICGR
15値のみが12%以上である場合(Group3；23．1％）は高く，換算ICGR
15値，実測ICGR
15値のともに12%未満である場合(Group4：3．4％）は低かった．Groupl，Group2はGroup4に対し有意差をみとめた．
― 113 ‑

公開発表後，副査の玉木教授より1）liv
er damage
AではLHL15，liver damage
ではH
H15を用いた理由は何か，2）残肝予定部分の肝機能評価が本来，重要なのではないかとの質問があった．それらに対し，1）肝障害程度が重い場合はLHL15，軽い場合はHH15の分散が大きくなる特性があること，また，そのような特性の原因について推論を加え説明した．また2）に対し，現在のところICGR
15もGS
Aシンチグラフイーも，全肝の肝機能検査しか行えないが，GSA SPECTを用い た解析が発達すればそれが可能になってくることを説明した．主査の浅香教授からは1）ICGはlipoproteinと結合し，肝細胞に取り込まれるがGS
Aはどのように肝細胞に取り込まれていくのか，2） ICG
試験は非常に優れた検査であり，一方GSA
シンチグ
ラフイーはコストが高くその有用性はどのような場合にあるのか，3） GSA
シンチグラフイー
ではICG
検査のような 不耐症は存在しないのかとの質問があった．それらに対し，1）GSAも蛋 白(galactosyl human serum albumin)，その内galac tose基がasialoglycoprotelnreceptorに認識され肝細胞内に取り込まれている こと，2）ICG
不耐症やシャント，黄疸がある症例，ではやはりGSA
シンチグラフイーは有用であることのべた．また，3）については、
現在のところGSA
シン チグラフイーの不耐症は報告されていないことを説明した．副査の藤堂教 授か らasia
loglycoproteinrecept
orの 存在部位について質問があり，哺乳類の肝細胞膜表面にのみ存在することを説明した．さらに藤堂教授から今後，GS
Aシンチグラフイーを用いた分肝的機能イメージングの実用化をめざ して解析を進めたいとの発言があった．
本研究により今後，9m
Tc―GS
Aシンチグラフイーが換算I
CGR
15値を算出することにより肝予備能検査として使用可能となり，また実測のICG
R
15値の弱点も補完し得ると考えられた，さらに術前肝予備能を実測のIC
GR
15値だけでなく換 算ICG
R15値も用いて評価することによって術後高ビリルビン血症の予測に役立つと期待された，
審査員一同は，これらの成果を高く評価し，申請者が博士（医学）の学位を受けるのに充分な資格を有するものと判定した．

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