加算等に関する説明書(医療保険)
以下の項目について必要な事項の説明を受けた場合は、同意の可否についていずれかを囲んでください。

1

24 時間対応体制加算 （同意します・同意しません）

利用者又はその家族からの電話等に常時対応できます。また、緊急時には必要に応じて訪問看護を行える体制にあります。当ステーションでは 24 時間対応体制における看護業務の負担軽減に取り組んでおります。

2

緊急訪問看護加算 （同意します・同意しません）

ご利用者様または、その家族に対して 24 時間連絡できる体制にあること、また、計画的に訪問することになっていない「緊急時の訪問」を必要に応じて行った場合に算定できる加算です。

3

特別管理加算 （同意します・同意しません）

特別な管理を要する利用者(※別紙 1)に対して、訪問看護を行うにあたり利用者又はその家族から電話等により看護に関する意見を求められた場合に常時対応できる体制、その他の必要な体制が整備されており、厚生労働大臣が定める区分に応じて算定します。

4

難病等複数回訪問加算 （同意します・同意しません）

厚生労働大臣が定める疾病等(※別紙２)の利用者や主治医から特別指示書が交付された利用者に必要に応じて、２回または３回の訪問をさせていただいた場合に算定します。

5

夜間・早朝/深夜訪問看護加算 （同意します・同意しません）

通常の営業時間外である早朝(６時～８時)夜間(18 時～22 時)深夜(22 時～6 時)について訪問看護を行った場合に、所定の加算額を算定します。

6

情報提供療養費Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ （同意します・同意しません）

利用者が住んでいる市町村の保健所(Ⅰ)義務教育諸学校(Ⅱ)病院や介護老人保健施設又は介護医療院への入院・入所先(Ⅲ)に対して、訪問看護に関する情報を提供することです。有機的な連携を強化して、利用者に対する総合的な在宅療養支援を推進することが目的です。

7

在宅患者連携指導加算 （同意します・同意しません）

訪問診療を実施している医療機関・歯科・薬局と文書等により情報共有を行い、看護師等がそれを踏まえた療養上の指導を行った場合、月 1 回に限り算定します。

8

長時間訪問看護 （同意します・同意しません）

以下の対象の方に対して、１回の訪問看護の時間が 90 分を超える訪問看護を実施した場合に算定します。(②～③は週１回、①については週３回まで)【対象の方】① 15 歳未満の超重症児・準超重症児② 特別な管理を要する方(※別紙 1)③ 特別訪問看護指示書に係る訪問看護を受けている方

9

複数名訪問看護加算 （同意します・同意しません）

同時に複数の看護師等による訪問看護が必要とされる利用者に対して、訪問看護を実施した場合以下の区分に応じて算定します。
【区分】① 保健師・助産師・看護師・理学療法士・作業療法士又は言語聴覚士との同行訪問(週１回のみ)② 准看護師との同行訪問(週１回のみ)③ 看護補助者との同行訪問(週 3 回のみ)
※ただし、③の場合のみ厚生労働大臣が定める疾病等(※別紙２)の利用者と特別訪問看護指示書期間において回数制限はありません。

10

退院時共同指導加算 （同意します・同意しません）

病院や介護老人保健施設に入院もしくは入所中の利用者又は、その家族に対して、主治医又は施設の職員とともに退院後の在宅療養上必要な指導を行った場合に算定します。
※1 回に限りますが、厚生労働大臣が定める疾病等(※別紙２)の利用者、特別な管理を要する利用者(※別紙１)については、複数日に指導を実施した場合に限り、２回まで可能です。

11

特別管理指導加算 （同意します・同意しません）

退院後、特別な管理を要する利用者(※別紙１)に対して、退院時共同指導を行った場合に算定します。

12

在宅患者緊急時等カンファレンス加算（同意します・同意しません）

利用者の急変時に関係する医療機関職種で会議を行い、利用者や家族に必要な指導を行った場合、月２回に限り算定します。

13

訪問看護ターミナルケア療養費Ⅰ・Ⅱ（同意します・同意しません）

在宅(24 時間以内に在宅以外で死亡した場合も含む)で死亡された利用者(Ⅰ)特別養護老人ホーム等で死亡された利用者(Ⅱ)において、死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2日以上の訪問看護を行い、かつターミナルケアに係る支援体制について、利用者及び家族へ説明したうえで、ターミナルケアを行った場合に算定します。

14

乳幼児加算 （同意します・同意しません）

訪問看護ステーションが乳幼児に対して訪問看護を実施したときに算定できる加算です。
6 歳未満の利用者に限り、1 日に 1 回に限り算定されます。

15

休日料金 （同意します・同意しません）

医 師 の指 示 により、日 曜 ・ 祝 日 などの休 日 に訪 問 看 護 を提 供 させていただいた場 合 、別 途 3 千 円 を徴 収 いたします。

16

訪問看護医療 DX 情報活用加算 （同意します・同意しません）

電 子 資 格 確 認 により、利 用 者 の診 療 情 報 を取 得 し訪 問 看 護 の実 施 に関 する計画 的 な管 理 を行 った場 合 に算 定 できる加 算 です。月 1 回 に限 り算 定 されます。

上 記 の 加 算 項 目 に つ い て 、 必 要 と さ れる 事 項 に つ い て 説 明 を 受 け 、 同 意 の 可 否については記 載 のとおりです。

年
氏名月日
印

※別 紙 1 特別な管理を要する利用者(医 療 保 険 )特 別 な管 理 を必 要 とする利 用 者 (そのうち、重 症 度 の高 い利 用 者 については加算 の金 額 が別 に設 定 )特別管理加算(Ⅰ)の対象者
以下いずれかに該当する利用者

1 在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理又は在宅強心剤持続投与指導
管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者

特別管理加算(Ⅱ)の対象者
以下いずれかに該当する利用者

2 以 下 のいずれかを受 けている状 態 にある者
・在宅自己腹膜灌流指導管理
・在宅血液透析指導管理・在宅酸素療法指導管理
・在宅中心静脈栄養法指導管理
・在宅成分栄養経管栄養法指導管理
・在宅自己導尿指導管理
・在宅人工呼吸指導管理
・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理
・在宅自己疼痛管理指導管理・在宅肺高血圧症患者指導管理
3 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
４ 真皮を越える褥瘡の状態にある者
5 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者

※別 紙 2 厚生労働大臣が定める疾病等(医 療 保 険 )1.末期の悪性腫瘍
2.多発性硬化症
3.重症筋無力症
4.スモン
5.筋萎縮性側索硬化症
6.脊髄小脳変性症
7.ハンチントン病
8.進行性筋ジストロフィー症
9.パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺,大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ 3 以上であって、生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る)）
10.多系統萎縮症(線条体黒質変性症,オリーブ矯小脳萎縮症 及びシャイ・ドレーガー症候群)
11.プリオン病
12.亜急性硬化性全脳炎
13.ライソーゾーム病
14.副腎白質ジストロフィー
15.脊髄性筋委縮症
16.球脊髄性筋委縮症
17.慢性炎症性脱髄性多発神経炎
18.後天性免疫不全症候群
19.頸髄損傷
20.人工呼吸器を使用している状態