Clin Eval 41（2）2013

論説

統合的心理療法とドードー鳥の裁定：
心理療法に優劣はない齊尾武郎＊

フジ虎ノ門健康増進センター

Integrative psychotherapy and dodo bird verdict:
No need for striving for mastery
Takeo Saio
Fuji Toranomon Health Promotion Center

Abstract

Background：Though cognitive behavioral therapy (CBT) is all the vogue today, it is not certain whether

CBT is overwhelmingly superior to the other types of psychotherapies in efficacy and clinical effectiveness.

Objective：To show all psychotherapies have been deemed equally efficacious and effective.
Design：Narrative, non-systematic review of the literature on the trend of CBT as well as constituents ofthe efficacy of psychotherapy in general.
Results：Recently, CBT has been incorporated into the UK national mental health policy because of thevast amounts of evidence concerning its efficacy and effectiveness for both depression and anxiety
disorders. However, in the history of the evaluation of psychotherapeutic validity, there is a tradition ofresearch on the common factors across psychotherapies (“Lambertʼs big four”) as well as on the claim ofequivalence between various kinds of psychotherapies (“dodo bird verdict”). There is also a researchtradition of exploring integrative psychotherapy which incorporates these common factors and the claim ofequivalence as skeletal principles.
Conclusion： The commonality and equivalence of psychotherapy permit clinicians to practice any
particular psychotherapy very cautiously without any coercion of patients, and recommend common-sense
psychotherapy performed in a casual manner.

Key words
commonality, equivalence, psychotherapy integration, cognitive behavioral therapy (CBT), criticism
Rinsho Hyoka（Clinical Evaluation）2013；41：407−20.

＊ K&S 産業精神保健コンサルティング（K&S Consulting Office for Occupational Mental Health）− 407 −

臨 床 評 価 41 巻 2 号

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スとは言えない）．

1．はじめに：認知行動療法の隆盛
2．Layard テーゼ
現在，心理療法の世界では認知行動療法（cognitive hehavioral therapy：CBT）が隆盛を極めてこうした心理療法における実証主義は，ついにいる 1）．その背景には，米国心理学会（American

は，はっきりとした実証的な科学的エビデンスを

Psychological Association：APA）の Division 12 ‒持つ心理療法をこそ実施すべきであり，エビデン

Society of Clinical Psychology（臨床心理部会）のスのあいまいな心理療法は行うべきでない，とい心理学的処置の促進・普及特別委員会 （Task

う原理主義的な主張を生む．英国ではForce on Promotion and Dissemination of Psycho-

済学（主観的幸福に関する尺度を設定してデータ

logical Procedures）が 1993 年に提唱した 実証的収集し，これを社会政策に反映させる経済学の新に確認された治療（empirically validated treatment：

領 域 で あ る） の 中 興 の 祖 の 一 人 と し て 有 名 なEVT）2），その改称形としての 実証的に支持されRichard Layard がその著書 11） や報告書 12） で，英た治療（empirically supported treatment：EST）3），

国民の多くがうつ病や不安障害に苦しんでおり，

ひいては

幸福の経

根 拠 に 基 づ く 医 療 （evidence-based

これを治療効果が証明され費用効果性も高いがゆ

medicine：EBM）の普及がある 4）ことは広く知ら

えに英国国立臨床評価研究所（National Institute

れている．

of Clinical Excellence：NICE）の診療ガイドライ

これを少しく敷衍するならば，まず，1991 年，

ンでもその実施が推奨されている，CBT という

Gordon H. Guyatt に よ り EBM が 提 唱 さ れ 5）， 瞬

短期心理療法で救済することができるとし，国はく間に医学界に広がるとともに，看護，臨床心理，

CBT のセラピストを早急に大量に養成し，国民ソーシャルワークなどの医学の近縁分野はもちろに CBT の十分な実施体制を提供すべきであるとん，教育，社会政策といった分野にも実証主義的する，最大多数の最大幸福を目指す功利主義的なな潮流が巻き起こった．この潮流の中で，臨床心提言（ Layard テーゼ と呼ばれている）を行った．

理では，各種心理療法の有効性（efficacy）による

3．IAPT プログラムの政策導入

選別が米国心理学会によりトップダウン的に主導され，有効であると判定された心理療法（すなわ
ち EST のこと）のほとんどが，結果的に CBT 関
6）

Layard はその後，James Gordon Brown 率いる連の治療技法だったのである ．この背景にはさ

労 働 党 政 権 に 積 極 的 に 働 き か け 13）， 英 国 で はらに，1950 年代の Hans Jürgen Eysenck による心CBT を中心とした心理療法を国民が利用しやす

理療法の転帰研究に端を発する心理療法の有効

いようにするため，2008 年より，まずイングラ

性・安全性に関する研究の長い歴史

7，8）

がある．

ン ド で， 心 理 学 的 治 療 へ の ア ク セ ス の 向 上

また，CBT は方法論が定式化されており，精神（Improving Access to Psychological Therapies：

分析的心理療法（深層心理学系心理療法）や実存

IAPT）14） という心理療法を中心とした治療プロ−人間主義的心理療法（人間性心理学系心理療

グラムが設けられ，短期間で多くのセラピストを法）などよりも有効性に関する実証研究が行いや養成し，多くの患者に CBT が提供されることに

すい心理療法 9）だったのである（ただし，CBT となった 15）．これに対して，英国では，多くの著作

いえども，心理療法というものの持つ基本的性質

を 持 つ 心 理 療 法 家 の Dorothy Rowe 16） や Darian

により，その臨床試験は必然的にブラインド化がLeader 17） が，CBT はあまりにも患者の抱える問不十分となってしまい，需要特性（demand char-

題を表層的に受け止めて単純化しており，CBT

10）acteristics） から考えて，実は頑健なエビデンを国の精神保健政策の要とすることは，弥縫策で− 408 −

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あるとして辛辣に非難したり，マスメディアに対再発予防効果があること 24）など（いっぽう不安障する影響力の強い心理学者・テレビタレントであ害に対する CBT の有効性に関するエビデンスは，る Oliver James が，CBT はうつ病の長期予後のあまり質が高くなく頑健ではない 25））があるが，改善に寄与せず，医療費の無駄遣いであると激し

CBT を広く国民に提供することが果たして可能・

18，19），大きな反響を呼んだ．

有用なのだろうか．IAPT プログラムに先立って

こうして英国では CBT が精神保健政策の根幹実施されたパイロットスタディーではうつ病の症に位置付けられることになったのだが，その背景

状を良く改善し，また，IAPT プログラムの最初い批判をしたりして20）． ま ず，の 1 年間の実施結果では，ガイドラインの遵守率，提唱者の Richard Layard は経済学者であって精神プログラムへのアクセスのしやすさなど，いずれ

科医ではない（ただし，彼の父で人類学者の John

も満足すべきものであったという 26）．

にある Layard テーゼには批判も強い

Layard は，うつ病で自殺を図ったことがきっか

しかしながら，IAPT プログラムにより，うつけで，分析心理学の始祖，Carl Gustav Jung の治病に対する抗うつ薬の処方率が減ったかといえ療を受け，ユング派の心理療法家となった人物でば，Vaishnavee Sreeharan らによれば，3 年間のあり，息子の Richard Layard 自身，一時は精神実施期間中，毎年 10％も増加した 27）（ただし，彼

科医になろうと考えたほどである 21））．経済学者

女らの論文では，この抗うつ薬の処方率の増加に精神科・臨床心理の何が分かるというのか，とは，抗うつ薬療法を受ける患者の経年的な蓄積にいうわけである．次に Layard は心理療法の系統よるものと推定されており，IAPT プログラムは的レビューを行っておらず，CBT 以外の心理療

抗うつ薬の処方の増減には影響を与えていないと法の価値が分かっていないという批判がある．さ

結論付けている）．これは IAPT プログラムが薬らに，人間の幸福は，政府がとやかくいう性質の物療法よりも心理療法を先行・優先する治療プロ

ものではないし，かといって個々人の幸福がすべ

グラムであることを考えると，プログラムが有効て個々人の責任というものでもなく，さまざまなであれば，年々，抗うつ薬の処方率が下がっても状況に左右されるものだ，という異論もある．そ良いはずであり，これほどの処方率の増加がある

して，人間の幸福をあまりにも医学モデルの枠組

ことをみると，果たして Layard テーゼの想定しみで見すぎている（人間は医学的・臨床心理的なたように CBT の推進による最大多数の最大幸福

治療で幸福になれるものであると決めつけていが実現できるのか疑問符が付く．さらに，IAPTる）のではないか，という批判もある．

プログラム費用効果性も定かではない 28）．

4．IAPT プログラムの有効性

5．Lambert の big four

では，うつ病や不安障害に対して，Layard テー

a．big four の概要

ゼの称揚する NICE のガイドラインに沿った治療

さて，行動主義を背景とする CBT は，力動精を提供している IAPT は，実際に患者の転帰を改神療法（深層心理学系心理療法）や人間主義／実善しているのだろうか．IAPT という，患者に主存療法（人間性心理学系心理療法）などの現代的に CBT を提供するプログラムが強く推進される背な個人心理療法や家族療法，集団心理療法といっ景として，うつ病患者の多くが薬物療法を好まなた他の心理療法に優先して，国策で普及させるほいこと，急性期うつ病に対して治療必要数（num-

どの意義のあるものなのだろうか．上述したよう

bers needed to treat：NNT）が 2.75

22）

という非常

に，IAPT プログラムはまだ導入して 10 年に満たに有効性の高い治療法であること，CBT と薬物ない普及途上の時点であるとはいえ，必ずしも所

療法の効果がほぼ同等23）であること，CBT には期の成果を挙げているとはいえない．

− 409 −

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CBT が有用であるとして，では，他の心理療

ティティー・存在意義に関わる大問題なのだが，法はまったく無効で価値のないものなのだろうか．

わが国でもこれに触れている精神医学や臨床心理

実は，心理療法の流派はさまざまだが，治療効果学の専門書は決して多いものではない．また海外としては，本質的に大きな優劣はないという研究

でも対人支援専門職がこの問題に気づいたり，触結果がある．これはどういうものかというと，種々れたりすることは少ないようである 32）．ところがの心理療法に共通する因子（common factors）を

これは裏を返せば，各種の心理療法に固有の特徴

調べてみると，心理療法の治療効果は患者側の因は何か，ということになり，種々の心理療法の適子（client/extratherapeutic factors） が 40％， 治

応症や禁忌といった問題と密接に関わっており，療者・患者関係の因子（therapeutic relationship

本来は決して軽視すべき事柄ではないのである．

factors）が 30％，患者の治療に対するプラセボ効各種の心理療法の効果がその治療法独自の技法に果・期待感の因子（placebo, hope and expectancy

よるところが大きいとは証明されておらず，必ず

factors）が 15％であり，治療技法の因子（thera-

しも専門家が治療しなくても治るとしたら，専門peutic model/technique factors）の占める割合は家が特定の心理療法独自の技法を使って治療する

わずかに 15％に過ぎないということである（これことの正当性は，どこにあるのか．すでに 1974

を Michael Lambertʼs big four common therapeutic

年に，Michael Scriven が米国心理学会（APA）のfactors という）29 〜 31）．

倫理委員会で，治療者は心理療法の開始に先立

すなわち，それがたとえ，種々の精神疾患に対ち，その治療法がプラセボと比較して優越性が証する治療効果が科学的に証明されている CBT で明されていない旨を記した書面（ 心理療法に関あっても，全治療効果のごく一部にしか，CBTする事前通告 （psychotherapy caveat）という）をという治療技法の独自性が寄与しておらず，他のクライアントに示すべきであるとまで発言してい心理療法でもかなりの効果が得られるわけであるという 33）．

る．いや，それどころか，患者が精神的な回復力の強い人物だったり，さまざまな形で周囲からのc．コンピュータはヒトを癒せるか支援が受けやすい治りやすい環境にあったり，治また心理療法の効果の発現には，治療者・患者

療者・患者関係が良好だったり，患者の治療に対関係がいかに重要だとしても（上述したように，する期待感が大きかったり，病気が良くなりたい

Lambert の big fourという想いが強かったりすれば，ことさらに医療30％が治療者・患者関係によるもの），では，治や臨床心理の専門職による特別な治療に よ れ ば， 全 治 療 効 果 のなど必療者として，ヒトではなくコンピュータという機

要ないともいえるのである．これはたとえば，特械を使った心理療法は不可能もしくは無効なのだ

段の治療がなくとも，生来の気質が前向きで自力

ろうか．実際にはすでにコンピュータを用いたで精神的な不調から自然に回復してしまう人がい

CBT（computerized CBT：cCBT）やインターネッ

ることや，学校の教諭や宗教家，家族・友人・知トによる CBT（internet-based CBT：iCBT）が開人・同僚からの暖かい精神的支援が心病む人を大発され，治療効果を持つとされている 34，35）．こきく力づけること，失業状態などの生活不安を解の場合，果たしてコンピュータを用いた CBT は，き人間関係を改善することで精神的なダメージかヒトが治療者として振る舞う通常の CBT（face-to

ら立ち直る人が少なくない，といった一般常識的

face CBT：FtF-CBT）よりも大きく効果が劣る

な観察から考えても，至極当然である．

のだろうか．
上述の Lambert の big four に沿って考えるな

b．存在感の薄い big four

らば，コンピュータによる CBT の場合，人によ

しかし，これは医療職・臨床心理職のアイデンる治療に対して 30％の効果減が見込まれるわけ− 410 −

Clin Eval 41（2）2013である（実際には，現状では，パニック障害・広通因子を取り出し，それを KJ 法に似た方法で類場恐怖に対しては iCBT よりも FtF-CBT のほう

別したようである．

が治療効果が高い 36）．しかし，うつ病に対しては，抽出された共通因子は，1）クライアントの特性

iCBT と FtF-CBT は治療効果は同等ではあるが，（client characteristic）：ポジティブな期待／希望・

その継続性については iCBT が勝る

37）

）．それと

自信など，2）治療者の質（therapist qualities）：

も，人間はコンピュータという機械が治療者で人柄が良いこと，患者の希望や期待を高められる

あっても，良き治療者・患者関係を結べるものなことなど，3）変化をもたらす方法（change pro-のだろうか．

cess）：治療技法にあたるもので，鬱屈した気持

こう考えてくると，治療者・患者関係の本質とちを晴らす機会を提供する，解釈モデルを提供すは何だろうかと思うと同時に，治療者・患者関係

る，洞察を深める・気づきを促す，緊急時の対策（平たい言葉でいえば， 相性

である）という概をとる，緊張を解きほぐす，といったこと，4）治念のあいまいさを感じる．だが，CBT はたしかに，

療構造（treatment structure）：儀式をさせて症状治療者という，患者にとって他人を利用して治療から気をそらしたり，患者の内的世界や感情に注を受けるものではあっても，患者自らが CBT の意を向けさせたりすること，5）治療的関係（ther-

技法を修得して日常生活でその技法を実践するもapeutic relationships）：治療同盟を確立し，治療の な の で，cCBT や iCBT も FtF-CBT と 同 じ く，に真剣に取り組ませることなど，という 5 つの因心理教育を通じて患者の自己治療を補助するもの子である．

だともいえるのである．ならば，CBT では全治

ここで重要なことは，4）の治療構造では逆説的療効果に占める治療者・患者関係の果たす役割はなことに，心理療法の共通因子を探る研究から，他の心理療法の流派よりも小さいと想定されるの治療者が特定の治療理論を遵守していること

で，CBT 技法固有の効果（上述の Lambert の bigが重要であることが浮かび上がったことである．

four

すなわち，これは，後述の統合的心理療法ののうち，治療技法因子）が他の心理療法よ統りも大きくなければ全治療効果は低くなってしま

合への 4 つの道筋のうち，特に同化的統合アプ

うことになる．あるいは，良好な治療者・患者関ローチが良いと考える心理療法の専門家たちがい係とはいっても，実は患者の意に沿う人間関係をることを示唆する．すなわち， 一芸に秀でる者

指すにすぎず，患者側因子に含まれるのではない

は多芸に通ず（ひとつの心理療法を極めれば，他か，という皮相な見かたもできよう．こう考えての心理療法の技法にも自然と習熟するものだし，

くると， Lambert の big fourに代表される，心その気になれば，他の流派の心理療法を短期間で理療法の共通因子論争の前提条件となる各因子の極められる）というわけである．逆に，あれこれ定義が問題となってくるが，いくつかの論文を参の心理療法を中途半端に学ぶと， 多芸は無芸照してみたが，いずれもまったく厳密なものではになりかねないわけである．
通常， 治療構造 （treatment structure, thera-

ない．

peutic structure, structure of psychotherapy）といd．共通因子：その他の試みと治療構造

えば，わが国の小此木啓吾のまとめた外的構造

心理療法の共通因子を探る試み（共通因子理（面接室の構造や治療者とクライアントの位置関論：common factors theory）として，この他にも係といった空間的構造と，面接の頻度・回数・期

い く つ か あ る が， こ こ で は， 例 と し て Lisa M.

限を設定するといった時間的構造に分類される）38）を紹介しよう．彼女らは，と内的構造（面接のルール，目的の明確化）が思共通因子に係る記載のある文献を半系統的に渉猟い浮かぶ 39）．これもまた，心理療法の種類を問わした結果，50 本の文献を発見し，その中から共ず，否応なく，治療の枠組みを決定づけてしまう

Grencavage らの分類

− 411 −

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ものであり 40），心理療法に共通する因子のはずな

6．医療面接のだが，不思議なことに，英文文献では，治療構造を論じる場合 41）に，こうした治療の時・場所・人による制約はほとんど取り上げられないようで

いっぽう筆者らは，精神科は心理療法をその基ある（その理由として，治療構造論は精神分析学

本的な治療手段として持つことから，本来，種々／力動精神医学に負うところが大きいので，過去の診療科目の中でも，もっとも患者に対する面接にはわが国でのような治療構造論を巡る議論がの得意な科目のはずである（少なくとも，患者はあったかもしれないが，欧米ではすでにこれらの精神科診療に対話による一抹の癒しを期待して受流派の勢力が大きく後退しており，現在はあまり診する）のに，わが国では精神科における医師の顧みられなくなっているからかもしれない）．こ診察態度を巡る批判が厳しい（治療するどころか，れは学術文献のデータベースの PubMed や Google

患者が治療者のすげない診療態度に心情的に反発

scholar な ど で 検 索 語 を 治 療 環 境（therapeutic

してしまい，病状が悪化してしまうのである）こ

environment）や治療計画（treatment plan）などととに鑑み，その原因が臨床医一般が共通して修得しても，同様である．

すべき診察技法としての医療面接（medical inter-

筆者自身は，治療構造論は，研修医時代に土居健郎，神田橋條治（ 自閉療法

view：主に良好な医師患者関係 ─ ラポール ─など），成田善弘を形成するための面接技法のことである）の訓練などのわが国の精神医学界の重鎮の著作から真っが，精神科医には不足していることにあるのでは先に学んだことであり，今も日常の臨床実践の基ないかと考え，精神医療における医療面接の重要

本中の基本（治療構造を守ることこそが，患者や性を説くシンポジウムを日本精神神経学会の学術治療者を互いの過度の期待・義務感から逃れさ総会で開催した 42）．

せ，両者を不必要な疲弊・緊張から守り，安定し

すなわち，筆者らは，心理療法には先述したよ

た治療を継続的に提供するための要である）であ

うに各種の心理療法に共通する 4 つの因子がある

り，治療契約（therapeutic contract）や治療構造が 29 〜 31），中でも良好な治療者・患者関係（治療を意識した診療を行うことこそが，精神科が他科同盟の確立）が最重要だと考えたのである．これと大きく異なる特徴だと考えている．常識的には臨床心理・精神科以外の診療科目にとっても，も，心理療法は大前提として，治療者・クライエ

全人的医療の観点から，極めて重要な診察の基本

ント両者の合意（治療契約を結び）で，静かな落であり，それなしでは治療が進められない．むろ

ち着いた雰囲気の下で，十分な時間を取って行うん，力動精神医学的には，陰性転移や逆転移を治べきものだと万人が理解するところだ．しかし，療者が意識することが，専門職能としての精神科

こうした一般的な診察技法は，医学教育では後述

医・心理療法家の力量なのだという考えかたもあの医療面接や精神科診察（psychiatric interview）

るのだが，筆者らがシンポジウムで問うたのは，の項目で患者から情報を引き出すためのノウハウ

そうした治療が深化していく過程での問題ではなとして学ぶが，わが国での治療構造論でみられる

く，診療の最初の段階での躓きである．つまり，ような診察に種々の制約を意図的に設けて，処遇残念ながら，わが国の医療では，初診で患者が医困難患者（difficult patient）化を防止して治療効

師等の診療態度から不愉快な印象を受け，それが果を上げるという文脈の議論は，英文文献ではほトラブルのもとになっていることが少なくなく，

とんど見かけない．こうした問題を改めて，心理

それは精神科もまた，例外ではないのである．

療法（のみならず，診療全般に関わる）の共通因子として受け止めるべきではないだろうか．

− 412 −

Clin Eval 41（2）2013の因子のほうが心理療法の有効性の本質なのだ，

7．統合的心理療法という信条がある．4）の同化的統合アプローチ
は，治療者の基礎とする／得意とする治療技法を

a．統合的心理療法の概要

核にして，別の治療技法を適宜取り入れるもので

こうした

ある．

各 種 の 治 療 理 論 の 領 域 を 超 え て，

ただ，こうした試みが成功して，新たな治療体種々の治療的アプローチ間で共通あるいは相補的な問題を探求する試み

を統合的心理療法（inte-

系が生み出されて，種々の疾患の患者の転帰が改

grative psychotherapy） も し く は 心 理 療 法 統 合善したかといえば，そういえるほど大きな成果は（psychotherapy integration） と い う 43）． こ れ は，

多くはないが，その数少ない成功例として，弁証臨床現場は単一の心理療法でやっていけるほど単法的行動療法（Dialectical Behavior Therapy：

純ではない（ひとりの患者に複数の疾患が合併しDBT）46）や眼球運動による脱感作と再処理法（Eyeていたり，治療に関するエビデンスに乏しい疾患

Movement Desensitization and Reprocessing：を治療したりする場面が少なくない）という点か

EMDR）47，48）， 認 知 行 動 分 析 シ ス テ ム 精 神 療 法らも，臨床家にも納得の行く方法論である 44）．い（Cognitive Behavioral Analysis System of Psycho-

や，むしろ，それ抜きでは，治療の正当性を担保

therapy：CBASP）49），感情焦点化療法（Emotion-／確信できず，臨床家は安心して，治療に取り組

Focused Therapy：EFT）50）を挙げても良い．

むことはできないだろう．

統合的心理療法生成の試みがあまりうまく行か

心 理 療 法 を 統 合 す る 方 法 と し て，John C.

ないことは理由のないことではない．すなわち，

Norcross は 統合への 4 つの道筋 （four routes to

統合的心理療法のintegration） と し て，1）技 法 的 折 衷（technical

ば分かるように，統合的心理療法は治療の技法と

eclecticism），2）理論的統合（theoretical integra-

して洗練されておらず中途半端だったり，場当たtion），3）共通因子（common factors），4）同化的り的であったりするわけである．これでは一つの統合（assimilative integration）の 4 つのアプロー治療法として結実させることは難しい．また，統チを挙げている45）

統合への 4 つの道筋を見れ

．これらの4つのアプローチは，

合的心理療法の多くは没個性的であり，これこそ客観的な基準で明確に分類できるものではなく，が我々の新しく作った治療法の大きな利点である

統合的心理療法の方法論を理解する際の便宜的なであるという特徴／特長を喧伝することもでき

補助線である．まず，1）の技法的折衷アプローチ

ず，賛同者が集まりにくい（裏を返せば，先に統は，個々の患者や問題に合わせて，随時適切な治

合的心理療法の成功例として挙げた 4 つの心理療療技法を選択するもので，実践的な反面，各技法

法は，いずれもかなり複雑かつ個性的で特徴のあを選択する理由が不明確だという批判がある．2）

る治療法である）．これは心理療法の共通因子との理論的統合アプローチは， 理論の押し潰しして抽出されたものが， こころの癒し（theory smushing）により，異なる複数の心理療する因子に関する，あまりにも一般的で常識的な法の背景にある理論を統合すると同時に， 技法

理解を超えるものではないところからも，当然での併合 （technique melding）により，各治療法を

あろう．

に貢献

統合するものである．その目指すところは，より

しかしながら，統合的心理療法に対する批判

高次の新しい治療理論・治療技法の創造である．

は，むしろ， 心理療法の流派はさまざまだが，

3）の共通因子アプローチは，複数の心理療法の核治療効果としては，本質的に大きな優劣はないとなっている共通の因子を抽出し，単純で効果的という主張（後に詳述するな治療法を開発するものであり，その背景には各（dodo bird verdict），もしくは心理療法の同等性

心理療法に固有な因子よりも，技法横断的な共通（psychotherapy equivalence）51））に向けられてい− 413 −

ドードー鳥の裁定

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る．統合的心理療法の批判者からすると，自派のさな物語を目指した統合的心理療法（技法的折治療法が最善であり，他の流派は自派よりもずっ衷アプローチや同化的統合アプローチ）をこそがと劣る，というわけである．また， 統合への 4求められているのだろう．

つの道筋 の 2）として挙げた理論的統合アプロー
チで目指すような，各種の心理療法を概念的に統b．統合的心理療法の歴史

合することで得られた新次元の治療法など，机上統合的心理療法の歴史は古い．以下は主として，の空論なのかもしれない．さらには，種々の心理Peter J. Hawkins と Joannis N. Nestros の 論 説 に

療法には共通因子以上に，人間観や治療哲学の違よ る 53）． そ も そ も 心 理 療 法 の 歴 史 は，Sigmund

いがある．心理療法の3大流派を例に説明すれば，

Freud に始まり，たかだか 100 年程度であるといすなわち，深層心理学系心理療法（力動精神療法）う話もあるのだが，その Freud がさまざまな技法には，人間の現在の状態は過去の経験で条件づけを統合しようと格闘していたという．確かにすでられたという仮説的な装置が支配するに 1930 年代には，複数の心理療法を合成して一のだという信念が背景にあるし，行動主義系心理無意識つにまとめようという考え方があったようだ（し療法の背景には人間機械論的な仮説があり，人間

かし，はっきりと心理療法を統合しようというアには自由意思などというものはないと考える．人

イディアが前面に出てくるのは，1980 年代になっ

間性心理学系心理療法は，未来に開かれた人間のてからである）．1950 年代には，治療の転帰を左

主体性・創造性・自己実現を重視する．この 3 つ

右するのは，治療者の依拠する治療理論よりも，の根本的に思想の異なる立場の心理療法がどうし治療者の経験や治療者のパーソナリティによるとて相容れようか．一般に心理療法を学ぶ喜びやモころが大きい，という研究結果が数多く発表されチベーションには，人間という存在を理解し，自た．1960 年代後半になると，実際に諸流派の技

他の苦悩を救済したいという情念があるものであ法を組み合わせた治療を行ったケースが報告される．これほどまでに人間という存在に対する理解

るようになった．

が異なる流派から，各種の心理療法の共通点を抽1950 〜 60 年代には，心理療法の 3 大流派であ出したところで，何の魅力も感じられないのではる深層心理学系，行動主義系，人間性心理学系のないか．それでもまだしも，それが実際に患者のいずれもが，自派の治療法のみが治療効果を持

苦しみを和らげるのに役立つのであれば，このよ

ち，他の流派には価値がないと考えていた．しかうな心理療法に掛けた熱い想いを打ち捨てて，治し，1970 年代になるとそうした信念が崩れてい療者は心理療法を行う機械に徹すれば良い．しかき，1980 年代の心理療法統合の動きにつながっ

し，残念ながら，今のところ，それぞれの流派をていく（Table 1）．

捨てるほどには，統合的心理療法は成果を上げていないのである．

1980 年代の心理療法統合の動きは，既存の心理療法理論の上位の理論を構築することを目指す

あるいは，平木が指摘するように，統合的心理

ものではなく，むしろ，人間の行動に関する新た療法発達の契機には，ポストモダニズムが背景にな説明原理を探求し，より効果的な治療法を開発あるのだから52），すでに 大きな物語 （普遍的でしようとするものであった．この動きを促進する

壮大なイデオロギー）は終焉しており，万人に通因子として，1）心理療法が乱立し，心理療法の質・用する治療法としての統合的心理療法を開発しよ

効果・費用効果性を高めるよう社会的要請があっうとすること（共通因子アプローチや理論的統合

たこと，2）どれか一つの流派の理論では診療に支アプローチ）は自己撞着であり，実は不可能なの障をきたしたり，十分に説明のできない問題がかもしれない．だが，今の世はポストモダンの世あったりしたこと，3）いずれの治療理論も完璧で界なのだから，局所的で相対的な真理であるはなく，治療者たちが他の流派の理論に解決策を小− 414 −

Clin Eval 41（2）2013

Table 1
年

History of integrative psychotherapy

出来事

1932 年

Thomas M. French が，米国精神医学会で精神分析とパブロフ型条件付けの類似性を指摘．

1936 年

Saul Rosenzweig が，心理療法の効果は個々の心理療法の依拠する作用機序に関する説明原理によるものではなく，むしろ，さまざまな心理療法に共通する因子（治療者のパーソナリティ，解釈，種々の理論的アプローチの相乗効果）によるものであると主張（ ドードー鳥の裁定（dodo bird verdict））．

1940 年

Goodwin Watson が，各心理療法家の拠って立つ理論的基盤がさまざまに違っていても，実際の診療行為は互いに類似していると指摘．

1948 年

Robert S. Woodworth が，精神療法の各流派の不完全性とさまざまな流派のアプローチの 合成 の可能性に言及．

1950 年John Dollard と Neal Elgar Miller が著書の中で，精神分析の諸概念が Clark Leonard Hull の学習理論の枠組みの中で理解可能であることを指摘．

同上

Frederick C. Thorne が，人間の精神機能とその変化の理解には実証的な考え方が重要であることを，医学における人体の理解の仕方になぞらえて説明．

1957 年

Sol Louis Garfield が心理療法には，共通の 3 つの因子（治療者が支持的態度で理解力があること，感情的なカタルシスが得られること，自己理解を提供すること）があるとした．

1959 年

Donad D. Glad が，教条主義的な心理療法の強直性を批判し，心理療法家は主な理論的アプローチを系統的に学ぶべきである，と説く．

1962 〜
66 年

Judd Marmor が，精神分析の治療効果は患者の行動を正しく解釈することによって得られており，流派に関わらず，治療効果は同じであることを発見．

1963 年Carl R. Rogers が，心理療法各派の理論的指向性が崩壊してきていることを指摘し， 心理療法的過程
性を説く．

1964 年

Judd Marmor が，精神力動派や行動理論派の治療に内在する限界について論じた．

1967 年

Arnold A. Lazarus が，技法的折衷主義（technical eclecticism）という言葉で，治療の有用性の判断は，理論ではなく，実用性や臨床に役立つかどうかで判断すべきであるとした．

1971 年Charles B. Truax と Kevin M. Mitchell が，心理療法的関係と治療者の特性が，治療の指向性よりも，治療にとって重要であるという研究結果を発表．

1975 年

Judd Marmor が，精神分析家は中立的ではなく，患者に対して声の調子や態度で影響を与え，自らの持つ価値体系や治療目標を伝えていることを発見．

の観察研究の重要同上Lester Luborsky らが，約 100 本の比較試験を量的に検討し，1936 年の Rosenzweig の主張が正しいことを見出した．

1977 年

Mary L. Smith と Gene V. Glass が世界で初めて，心理療法のメタ分析を行い，種々の心理療法の効果に大きな差がないことを確認．

1978 年

Allen E. Bergin と Michael J. Lambert がメタ分析の結果から，治療の転帰を決定付ける最大の因子は治療意欲など患者側の持つ因子であり，続いて治療者の個人的に持つ因子が大きく，治療技法はその次であるとした．

同上

Hans Jürgen Eysenck が 1977 年の Smith と Glass のメタ分析を低質な研究を集積したものにすぎないとして厳しく批判（anexercise in mega-silliness）．

1982 年

個人心理学アドラー学会（Adler Society for Individual Psychology）の世界大会がオーストリアのウィーンで，さまざまな流派の心理療法の代表との意見交換をテーマに開催された．

1983 年

心理療法統合探求学会（Society for the Exploration of Psychotherapy Integration：SEPI）が結成された．

1984 年

Aaron T. Beck が認知療法，行動療法，精神分析療法などの心理療法と薬物療法を統合するためのガイドラインを発表．

1986 年

米国精神保健研究所（National Institute of Mental Health：NIMH）が心理療法統合に関して 2 日間のワークショップを開催．

1987 年

創刊さる．
Marsha M. Linehan が，種々の文献を渉猟して自ら創案した，弁証法的行動療法（DBT）を発表．

1989 年
1990 年
1992 年Francine Shapiro が眼球運動による脱感作と再処理法（EMDR）を発表．
創刊さる．
Michael J. Lambert の big four common therapeutic factors ．

1993 年

George Stricker と Jerold R. Gold が教科書

同上

William OʼDonohue と Melissa McKelvie が，統合的心理療法の 8 つの弱点を論ず．

を刊行．

同上

米国心理学会臨床心理部会 Chambless 委員会 実証的に確認された治療：EVT を提唱．

1995 年SEPI 会員に対する調査にて，統合的心理療法の教育プログラムやワークショップが全世界に 150 以上存在することが判明．

同上John C. Norcross が ドードー鳥の裁定 を否定する 10 の理由を挙げた．

1998 年

Dianne L. Chambless が，EVT を 実証的に支持された治療（EST）に改称した論文を発表．

2001 年James P. McCullough Jr. が認知行動分析システム精神療法（CBASP）を発表．

2002 年

Leslie S. Greenberg が感情焦点化療法（EFT）に関する成書を刊行．

文献 53 などを参考に，筆者にて作成．なお，2003 年以降の統合的心理療法の歴史が欠落しているが，それをまとめた論文を見つけることはできなかった．

− 415 −

臨 床 評 価 41 巻 2 号

2013

求めたこと，4）治療者の流派に関わらず，治療者

小説の第 3 章で，アリスとともに池に落ちた生が経験を積むにつれ，同じような考えかたと治療

き物たち（ネズミ，アヒル，子ワシ，インコ）の方法をとるようになるという事実があること，5）

身体を乾かすため，ドードー鳥は円形のコースを

どの流派の心理療法を使っても，治療効果には大みんなで駆けっこすることを提案した（Caucus-

差はなく，また，いずれかの治療法が特定の精神race）．みんなが 30 分ほど走ったところで，身体的問題に対して，特に有効であるとはいえないこが乾いてきたのでドードー鳥は駆けっこを停止さと（仮に特定の疾患に対し，特定の治療法が特にせたところ，賞品が欲しいという声が上がり，熟有効であるという結果が出た場合，その結果の妥考の挙句，ドードー鳥は，全員が勝者だと宣言し当性は慎重に判断しなければならない），6）実際たのである．この時のに各種の治療法に共通する治療に寄与する因子がんな勝ったんだ，全員が賞品をもらわなきゃ」あること，7）患者や治療者の個性や特性，両者の（At last the dodo said, Everybody has won, andドードーはいった．「み関係が治療の転帰を左右することが研究者に認識

all must have prizes. ）という言葉こそが， ドーされるようになった，という 7 つが挙げられる．

ドー鳥の裁定 の語源である．40 年弱を経てこのなお，わが国では，すでに岩壁茂，平木典子，

言葉を再度取り上げ，論争のきっかけとなった

中釜洋子，野末武義らにより， 心理療法統合を

Lester Luborsky らの論文では，同義として， 同考える会（SEPI-Japan）54）が存在し，2005 年 6 月

点効果 （tie score effect）という言葉を使っていの準備大会を経て，2007 年 11 月の第 1 回大会かる 60）．

ら 2013 年 3 月の第 14 回大会まで開催されている．

その後， ドードー鳥の裁定を巡り，さまざこの会は海外の心理療法統合関係者と積極的に連まな論争が繰り広げられたが，決着はついていな携を深めている．いっぽう，これとは別に日本臨い 61）．これは新しい仮説を提唱するような画期的

床心理士会会長の村瀬嘉代子が独自の視点から，な研究結果が公表されたとき，引き続いてその結近年，統合的心理療法に取り組んでいる

55，56）．

果を真っ向から否定するような結果が公表され，この他，下山晴彦，小宮昇といった心理療法家のその後の研究で，次第に妥当な結論に落ち着いて臨床実践が統合的心理療法であるとされていいく（つまり，話題を呼ぶ画期的な研究成果は出る

57）

版されやすいが，それに反対する主張もまた，出．

版されやすいので，画期的な研究成果が本当に正8．ドードー鳥の裁定

しいかどうかは後々になってから，徐々に確定するものである）という Proteus 現象 62）を示すもの

さて，先に 心理療法の流派はさまざまだが，治なのかもしれない．しかし，この Proteus 現象は，とバイアスを排除した系統的レビュー（特にメタ分いう主張（ ドードー鳥の裁定（dodo bird verdict））

析）の重要性を指摘する際に用いられる概念なのがあることを述べた．これは，Saul Rosenzweig

で， ドードー鳥の裁定が 1936 年の心理療法の共通因子の存在を主張し分析を俎上に乗せて行われており 63 〜 66），さまざた有名な論文 58） の冒頭に，かの Lewis Caroll が

まなメタ分析でも問題が解決せず，紛糾するばか1865 年に上梓した小説， 不思議の国のアリス

りであることを考えると，Proteus 現象だけでは）59）に出てくる言説明できない．むしろ，これはメタ分析による科葉を題辞として載せたことにちなむものである

学的真実の探求の限界を示す好例ともいえよ（なお，このドードー鳥という動物は，かつてモーう 67）．

療効果としては，本質的に大きな優劣はない（

リ シ ャ ス 島 に 生 息 し て い た 大 型 の 鳥 で あ り，
1600 年代後半に絶滅している）．
− 416 −を巡る論争は主にメタ

Clin Eval 41（2）2013によれば，心理療法の効果は治療技法の違いによ9．おわりにる部分は少ないのだから，治療技法にこだわる必
要はなく，治療者としてごく常識的な治療態度で本稿は，あまりの CBT の隆盛ぶりに対し，果たしてその流行を裏付けるだけの価値ある治療法

患者に向き合えば良いことになる（松浪の一般精神療法 69）が参考になる）．

なのだろうか，という疑問から出発した．その答

そして，CBT の治療理論に遡及して検討する

えは，EBM の観点からは， 表向きは CBT はエ

ならば，筆者はうつ病に対する CBT の根本原理・ビデンスの豊富な各種疾患に推奨すべき優れた治前提条件である， 不合理な思考がネガティブな療法ということになる．しかしながら，D. Lynch

自動思考を惹起し，さらにその自動思考がネガらのメタ分析によれば，エビデンスが最も豊富でティブな感情をもたらすあることで知られる CBT でさえも，心理療法と序として想定されている思考と感情との間の因果いう介入の基本的性質により，原理的に二重ブラ

関係 70）に対して，認知哲学的観点より異論を持っインド化された臨床試験が実施できないので，観ている．すなわち，現代の察者効果（observer effect）によって系統的にバ成果によれば，人間の脳は感情が認知・思考を支

イアスがかかり，見掛け上の効果が大きいと考え配しているのであり 71），これは CBT の理論とは

られ

68）

という CBT の作用機

感情の科学

研究の

，表向きに喧伝されているほど真に治療効逆なのである．また，これも良く知られているこ果があるのかどうか，疑わしいのである．たとえとだが，うつ病患者は，多くの点で精神疾患のなば，この研究では，うつ病に対して，特に治療効い人々よりも，いっそう合理的で現実的な考えか果があると考えられない非薬物的介入と CBT とたをする 72）．このように CBT はその前提とするを比較した場合，メタ分析の pooled effect size は，作用機序が破綻している．この点は，いずれ稿を‑0.003（信頼区間 ‑0.30 〜 0.29）であり，効果は改めて論じることとしたい．

ないのである．これはプラセボ薬と CBT を比較した場合でも，pooled effect size は，‑0.41（信頼文

区間 ‑0.61 〜 ‑0.21）とわずかに効果があるにすぎない．

献1）Holmes J．All you need is cognitive behaviour ther-

では，ただ CBT のみが価値ある心理療法なの

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療効果としては，本質的に大きな優劣はない

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筆者が ドードー鳥の裁定 や Lambert の big
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特定の心理療法を徒に患者に勧めることを戒める

treatments (ESTs) and common factors perspective

ことにつながるからである．つまり， ドードーin psychotherapy, brief strategic and systemic ther-

鳥の裁定

apy．

によれば，どの心理療法を受けても効果が同じなのだから，特定の心理療法を患者に勧．2004；1：

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