山口県医師会報

平成 30 年 8 月

第 1896 号

第 148 回 山口県医師会生涯研修セミナー
平成 30 年度第 1 回日本医師会生涯教育講座と き 平成 30 年 5 月 13 日（日）10：00 〜 15：00
ところ 山口県総合保健会館 6 階 大会議室

特別講演 1
特別「大人の発達障害」
山口大学大学院医学系研究科高次脳機能病態学講座教授

中川［印象記：宇部市

伸福田信二］

精神疾患・精神障害の定義は DSM-5 で、精神の障害と区分されている。1940 年代の前半に、機能の基盤となる心理学的、生物学的、または発アメリカの精神科医の Leo Kanner がいわゆる自達過程の機能障害によってもたらされた、個人の閉症という状態について報告し、その後にオース

認知、情動制御、または行動における臨床的に意

トリアの小児科医 Hans Asperger が自閉的精神病

味のある障害によって特徴づけられる症候群であ質と報告した。自閉症といっても非常に範囲が広る。よくあるストレスや喪失、もしくは文化的にいので、1980 年代の英国の自閉症研究者 Lorna

許容された反応は精神疾患ではない。社会的に逸Wing がアスペルガー障害としてまとめ、さらに、脱した行動（例えば政治的、宗教的、性的）や、いわゆる広汎性発達障害が出てきた。知能指数

主として個人と社会との間の葛藤も、上記のようと自閉度で比べたときに、知能が低くて自閉度がにその逸脱や葛藤が個人の機能障害の結果でなけ

高いのがカナー症候群、知能が低くて自閉傾向のれば精神疾患ではない。精神は個人と環境の相互ある知的障害者、そして知能が低くて自閉のない作用から得られる。複雑な精神症状の原因は生物

知的障害者、さらに知能と自閉度が高いアスペル

学的要因と心理社会的要因（心因）でみていく。

ガー症候群（高機能自閉症）がある。そして比較的、

生物学的要因は、器質要因として画像診断でわか社会でとりあげられているのは、実は健常とアスるような脳器質性、症状性、薬物・中毒性があり、ペルガー症候群のボーダーの方である。DSM-5

内因として脳の機能に何かの障害があって起こる

では神経発達障害群を知的能力障害群、コミュニと推測されるものがあり、例えば、統合失調症、ケーション障害群、自閉症スペクトラム障害、注

双極性障害がある。一方、心理学的要因は脳の機意欠如・多動性障害、限局性学習障害、運動障害

能だけではこの精神症状は出てこないで、外界の群、他の神経発達障害群に分けている。自閉症ス

環境が影響する、環境因や性格因（適応力、対人

ペクトラム障害は A）社会的コミュニケーション

関係）で決まる。フロイトはこれを心の防衛機制および対人的相互反応における持続的な欠陥があと言った。

り、B）行動、興味または活動の限定された反復発達障害については、小児期に関連する主な精様式があり、そしてこのような症状は発達早期に神障害は ICD-10 でみると、心理的発達障害、小存在しないといけない。A-1）相互の対人的情緒児期および青年期に通常発症する行動並びに情緒的関係の欠落とは、対人的に異常な近づき方、他

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人との距離感がわからないなどがある。心の理論

えてくる。その他の特徴としてよく言われるものとして「サリーとアンの課題」がよく用いられる。

に、不器用さがあり、運動、特に球技が苦手であ

相手の心の中を推察すること、他者が自分とは異る。パニックになりやすい。多動が併存する、睡なる意識を持つと考えることができること、いわ眠障害、視覚認知よりも聴覚認知のほうが優れて

ゆる共感性、Empathizing-systemizing theory といる。

いわれているが、通常 4 歳ぐらいまでに獲得さ有病率は 1％程度。男性の方が多くて、女性のれるものが、自閉症の方はこれらが欠けている。

4 倍。双生児一致率は 37 〜 90％。15％が既知

脳神経科学的には Mirror Neuron の機能不全仮の遺伝子変異と関連する。「家族にそのような方説で説明されている。A-2）非言語的コミュニケー

はいませんか」と聞くと多くいるので、環境要因

ション行動を用いることの欠陥がある。まとまも関係してくる。診断補助としては PARS（広汎りの悪い言語的、非言語的コミュニケーション

性発達障害日本自閉症協会評定尺度）、WAIS- Ⅲ

であったり、アイコンタクトや身振りが自然で（ウェクスラー成人知能検査）、AQ-J（自閉性ス

なかったり、相手の身振りや顔の表情が読み取

ペクトラム指数）を使う。

れないなどである。脳科学的には扁桃体が少し治療にはオキシトシン治療がある。経鼻でオキ関与しているらしい。通常、人間は相手の目に注

シトシンを噴霧する。オキシトシンは視床下部の意がいき、性別などを判断する。ところが、扁桃室傍核と視床上核の神経細胞から分泌されるペプ体が小さくて自閉症があると、目に視線がいかな

チドホルモンであり、
幸せホルモンともいわれる。

くて自分の気になるところ、例えば眉や耳などに効果は全ての自閉性を取り除くのではなく、アイ注目してしまう。A-3）人間関係を発展させ、維コンタクトがよくなったとか、相手にあわせてニ持し、それを理解することに欠陥がある。社会

コッとするようになったという程度である。

的な状況にあった行動がとれない、友人が作れな

治療的な対応としては、ある特徴をもった人とい、仲間に興味がなく仲間に入れないなどがある。

して接していくのが大前提である。そして、教育

B-1）常同的または反復的な身体の運動、物の使して他者とのトラブルを避けるという治療教育、用、または会話や、子供にみられるおもちゃを一

環境を調整する、さらに、二次的な症状に対する列に並べたり物を叩いたりするなどの単調な常同薬物療法（抗うつ薬等）を行う。治療教育に関し行動がみられる。反復言語、独特な言い回しがあて少し具体的にいうと、例えば、相手の気持ちがる。B-2）同一性への固執、習慣への頑なこだわ

わかりにくく、羞恥心も感じにくいので、「つまり、または言語的、非言語的な儀式的行動様式。

らない」「太っている」などと実際のことをその例えば大谷翔平さんの儀式のような挨拶習慣、儀まま言ってしまう方には、一般常識を説明するよ式として、こだわりとして挨拶をする。B-3）強り、その都度、不適切な振る舞いを指摘し、相度または対象において、異常なほど極めて限定さ

手の気持ちを説明し、自分が気付きにくいこと

れ執着する興味がある。男の子では乗り物、女のも認識させるようにする。相手に対してかなり失子では人形、大人ではマニア、アニメ、時に医学礼な態度をとっても、相手が怒っていることが分に異常にこだわりを持つ人もいる。B-4）感覚刺からないので、「私は今怒っています」と言う。

激に対する過敏さ、または鈍感さ、または環境のすると、あっと気がついて「先生、怒ってたん

感覚的側面に対する並外れた興味がある。よくあですね」と言うことが必要となってくる。非言るのはサングラスをしてくる方は光に対して非常

語的コミュニケーションがとれないため、極端にに過敏で、サングラスをしないとまぶしくて外に字義的にとらえる傾向があるので曖昧な表現を避出られない。音に対しても敏感な人は、超ノイズ

け、少し大きめの声で短く見通しのある言葉かけ

キャンセルのヘッドホンをつけてくる。薬に過敏をし、援助が欲しいときの表現を身につけさせる。

な人もいて、通常量を使っていても何かしら副作

一方的に話している時には、タイミングを測って用を気にしたり、少量でいいと言ったり過敏に訴

一呼吸置かせる。一般的な物から風変わりな物を716

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いろいろ集めたり、友人の名前や誕生日、語学や分かり救われたという気分になる方が多い。患者

歴史など機械的な記憶に非常に優れていることがに言われた言葉で、「今、僕らは非常に生きづらある。一方で、一般常識や礼儀作法には無頓着でさを感じています。世の中は僕らにとっては、はっ

自己中心的であることも多い。これは、特定の物

きりしないことだらけで戸惑います。ですから、への執着は安心できるため、迷惑や危険でない限

今はアスペルガー障害と言われてしまいます。でり、見守るようにする。興味のある分野の才能をも、アスペルガー障害の人は増えているので、正伸ばすということである。

常と言われている人と人口が逆転したら、障害でサヴァン症候群の人は知的能力が少し低いが、はなくなると思います」。非常に考えさせられた

パッとみた景色は一瞬で覚えて、それを画に描け言葉である。我々はどうしてもスティグマ（焼印）る。こういう特殊能力が非常にある方もいる。少をもっており、そしていつのまにか烙印を押してしでも予測と異なると混乱してしまうことがある

いる側にいる。現在の医療はキュアを求めてきた。

ので、規則や予定はあらかじめ明確に伝え、あましかし、全部根治できるわけではない。そのときり変えないようにし、「パニック」を起こしたらケアに考えを移行して行かなくてはならない。そ落ち着くペースを見守り、後で理由を聞くようにして発達障害を考える時にはシェアという考え方する。
「大丈夫ですか」と声をかけられるよりもが必要である。適材適所、医療の世界では多職種

少し離れていてほしい、どうして自分はみんなと連携という考えも必要と考える。

同じようにできないのかとひどく悩んでいる方が結構いる。どうしても生きづらさを感じて精神科の外来に来た場合、診断名をそのまま伝える事が多い。すると、自分が悪かったのではないのだと

特別講演２
特別

「膵胆道疾患の画像診断」
山口大学大学院医学系研究科放射線医学講座教授

伊東克能［印象記：小野田 清 水 良 一］
一

平成 30 年 5 月 13 日（日）に山口県医師会の学研究科に入学された。学位取得後、山口大学会議室において第 148 回山口県医師会生涯研修

医学部附属病院助手時代の平成 7 年 6 月から米セミナーが開催され、山口大学大学院医学系研究

国に留学され、カリフォルニア州立大学サンディ

科放射線医学講座教授 伊東克能 先生（ご専門分

エゴ校医学部放射線科ならびにトーマス・ジェ

野：腹部画像診断）による「膵胆道疾患の画像診

ファーソン大学医学部放射線科の客員研究員を経断」のタイトルでのご講演を拝聴する機会を得た。

て平成 11 年に帰学された。

伊東先生は昭和 63 年に山口大学医学部医学科

その後、山口大学の放射線科講師、放射線部准を卒業され、山口大学と北海道大学の附属病院で教授を経て平成 19 年 10 月に川崎医科大学放射各々 1 年ずつ放射線科の研修医として研鑽を積

線医学（画像診断）の教授に迎えられ、平成 20

まれたのち、平成 2 年 4 月に山口大学大学院医年からは同大学放射線科の主任教授として活躍さ

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れていた。そして、平成 29 年 10 月に母校の山T2 強調像をさらに強くし、水のみの信号を高信口大学大学院医学系研究科放射線医学講座の教授号として捉える撮像法）、②拡散強調像（水分子に就任され、今日に至っている。

の拡散運動を画像化する撮像法）、③脂肪抑制 T1
強調像（造影ダイナミック撮像法における造影

ご講演の概略および内容剤が投与される前に撮像される画像と同条件の画ご講演では膵胆道疾患の画像診断に欠かせない像）、④造影ダイナミック撮像法（MRI 用の造影検査としての造影ダイナミック CT と MRI が取剤を注入後、動脈相を中心に撮像する方法）の 4

り上げられ、膵癌と胆道癌に対する診断の要点につの撮像法が紹介された。これらの撮像法についついての解説と鑑別診断の要点が、専門外の臨床て、典型的な膵癌では MRCP で主膵管の途絶と医にも理解できるように分かりやすく語られた。

末梢膵管の拡張が見られ、拡散強調像では膵癌部

国立がんセンターの 2013 年、各種癌疾患のが高信号の腫瘤として撮像され、脂肪抑制 T1 強治療 5 年後の生存率に関する調査ランキングで、調像では正常膵実質が高信号で、膵癌部が低信

膵癌は 7.0％と極端に低率であることが判明して号の腫瘤として撮像され、造影ダイナミックのいる。一方、1cm 以下の早期膵癌に限れば、5撮像では早期相で低信号の腫瘤として撮像される

年生存率は 80.4％と決して悪くない。要は早期ので、これらのことを念頭に、個々の症例につい発見、早期治療ができれば予後は比較的良好といて画像評価を行うことが膵癌の発見には重要であえるが、現状は膵癌のスクリーニング検査に有用る。以上の解説に続いて、典型的な膵癌症例の造な明確な高危険因子がないため、二次検診として

影ダイナミック CT と MRI の画像所見が幾つか提の画像診断の対象者を効率よく拾い上げることが示され、膵癌の画像診断についての理解が深まっできないこととも関連して、いわゆる一般市民をた。

対象とした「がん検診」としての膵癌検診が実施

この後、非典型例の膵癌に関する画像診断の解されていないことが膵癌の予後を悪くしている原説があり、代表的なものとして腫瘍部分と正常膵

因のようである。

実質が CT で等濃度、MRI でも等信号を示す膵癌

臨床の現場では膵癌の家族歴のある者、糖尿病（Iso-attenuating pancreatic cancer）が紹介されの新規発症者および糖尿病の増悪をきたした者、た。この場合、たとえ膵癌の本体は描出されなく

慢性膵炎の罹患者および IPMN の罹患者を対象にとも、7 割程度の症例では Secondary sign を介

超音波、造影ダイナミック CT および MRI 画像

して、膵癌の存在診断が可能とのことで、その詳等による膵癌のサーベイランス検査を定期的に実しい解説があった。すなわち、膵癌の Secondary

施するのが、今のところ膵癌の早期発見に繋がるsign とは腫瘍の進展により主膵管が閉塞する病

現実的な対応策とのことである。

態に陥った後の非癌部尾側膵に生じる随伴性膵

造影ダイナミック CT での動脈相では正常膵実

炎の経時的な変化を示すもので、①主膵管の限局

質は強く染まり、一方、線維成分の多い膵癌では性閉塞と末梢膵管の拡張、②尾側膵実質の早期濃早期相の動脈相（造影 30 秒後）では染まらず、染低下、および③尾側膵実質の萎縮の 3 つの所

後期相の平衡相（造影 180 秒後）でようやく線見を指していう。経過時間で云うと主膵管閉塞か維成分の間質が染まってくる。よって、膵癌の発

ら比較的短時間で生じるのが①の末梢膵管の拡張

見にはダイナミック CT の動脈相の画像で膵実質で、長時間経過してから生じる変化が③の膵実質

内の低吸収腫瘤を捉えることと、併せて主膵管のの萎縮であり、②の早期濃染低下はその中間に位途絶と末梢膵管の拡張所見も見逃さないことが肝置する Secondary sign である。

要である。

注意が要るのは、Secondary sign は膵癌以外で

MRI による膵癌の画像診断では次の 4 つの撮も見られることがあり、当日のご講演では慢性膵

像法を理解しておけば十分であることが強調さ炎の症例（①・②陽性、③陰性）、自己免疫性膵

れ、① MRCP（MR Cholangio Pancreatography：炎の症例（②陽性、①・③陰性）、およびセロト718

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第 1896 号

ニン産生膵神経内分泌腫瘍（主腫瘍は高度濃染、腫瘍辺縁のリング状早期濃染、③門脈相から平衡①陽性）の 3 症例の提示があった。これらに共相の後期相に行くにしたがっての腫瘍内部の遅延通した病態は主膵管周囲もしくは膵実質自体の線性濃染が特徴的で、時に腫瘍内部に血管貫通像が維化とのことであった。

見られたり、末梢胆管の拡張が見られることもあ

なお、慢性膵炎は膵癌の高リスク要因であるる。腫瘍部の肝表面の陥凹および腫瘍内部の遅延が、慢性膵炎の早期診断に役立つ簡便な膵外分泌

性濃染は腫瘍が線維化に富んでいることを反映し機能診断法はないのが現状である。既存の PFDている。一方、MRI で見られることのある所見と試験では早朝尿と BT-PABA 内服後 6 時間の蓄尿

して、2 症例が提示された。1 例目は腫瘍の存在から尿中 PABA 排泄率（％）を算出するが、明する肝区域に胆汁欝滞を伴っているときに、MRI

らかな異常値（低値）を示すのは、膵外分泌機の T1 強調画像で区域性の高信号を呈した症例で能が 80％以上障害されたときで、慢性膵炎の早あった。2 例目は限局性の肝内胆管の拡張のみが期診断には適さない。そこで、教室では慢性膵炎

造影ダイナミック CT でみられた症例で、MRCPの早期診断に役立つ「選択的 IR パルス併用 Cine

による末梢胆管の拡張と、その根元のところに注dynamic MRCP」による膵液の流れの可視化を行目して、他の撮像法の T2 強調像や拡散強調像で、うことで、膵液の排出回数と流れた距離を用い注目した部位の高信号と、造影剤の EOB を用いて Grade 分 類（0 〜 4） が 試 み ら れ た。 そ の 結た肝細胞造影相で同部の低信号が確認でき、比較

果、PFD 試験の PABA 排泄率（％）との比較で、的早期の肝内胆管癌の確定診断に MRI 画像の有よく相関していることから、「排出 grade ≦ 0.7」

効性が示された症例であった。

を膵外分泌機能不全として早期慢性膵炎のスク

特殊な肝内胆管癌の例として、G-CSF 産生肝内リーニングに臨床応用していると解説された。

胆管癌の例が提示され、白血球数が 26350/mm3

な お、「 選 択 的 IR パ ル ス 併 用 Cine dynamicと上昇し、ダイナミック CT の画像では腫瘍内に

MRCP」では、20 ㎜幅の IR パルス（水の信号を膿瘍腔様の低吸収域と周囲浮腫を伴うことから、抑制するパルス）を関心領域の膵管・胆管にほぼ一見すると肝膿瘍を強く疑う症例であった。この直行するように４秒間の呼吸停止下での撮像中にような場合でも、動脈相での、腫瘤部の早期濃染

1 回印加する操作を、15 秒間隔で 10 分間に計や肝動脈の貫通所見、および門脈相で腫瘤存在区

40 回繰り返すことで、流れのない膵液・胆汁は域の末梢門脈枝の閉塞所見などを捉えることで、信号抑制され関心領域で低信号の撮像結果が得ら

肝膿瘍との鑑別は可能との解説があった。

れ、膵液・胆汁に流れのある場合は IR パルス印

最後に、肝外胆管癌の特徴と鑑別診断の留意点

加領域内に新たに流入する水成分は IR パルスのが解説された。ダイナミック CT の画像で、早期印加を免れていることから、信号は抑制されず、

濃染と washout を伴う偏在性の腫瘤として胆管

関心領域は他の領域と同様に高信号の撮像結果が内腔を閉塞するように存在するのが肝外胆管癌の得られることになる。実際の映像が紹介され、感典型的な特徴である。鑑別診断として、IgG4 関

動的な動画として膵液の流れが可視化されてい連硬化性胆管炎が挙げられ、この場合のダイナた。併せて、乳頭括約筋の過緊張によると思わ

ミック CT 画像の特徴は、肝外胆管癌の場合と同れる胆汁の逆流が下部総胆管内で頻繁に起こって様に胆管内で早期濃染する腫瘤様に見えるもの

いる症例の「選択的 IR パルス併用 Cine dynamicの、同部の胆管内腔は開存しており、丁寧に読影

MRCP」による可視化像は、胆汁の流れの方向がすると比較的均一な全周性の胆管壁肥厚が IgG4

良く再現されており、説得力があった。

関連硬化性胆管炎の本態であり、鑑別可能と解説

次に胆道系の話があり、胆道癌に関する造影された。

ダ イ ナ ミ ッ ク CT と MRI の 所 見 が 解 説 さ れ た。
まず、肝内胆管癌では造影ダイナミック CT で、印象に残ったことなど①腫瘍部の肝表面の陥凹、②早期相の動脈相での「 選 択 的 IR パ ル ス 併 用 Cine dynamic MRCP」

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第 1896 号のストップモーション的な動画に感動した。理由

り、より早期の膵・胆道系疾患の診断にも大きくは、単なる画像として捉えるだけでなく、膵外分

貢献していただけるものと本日のご講演を拝聴し泌機能を独自の grade 分類で数値化して評価し、て確信できた。とくに、予後不良な膵癌について

早期慢性膵炎のスクリーニングに応用できるまで

は膵癌検診は直ぐには望めないにしても、現在判に昇華されていることである。モーションアー

明している比較的高危険群に対する超音波、造影

チファクトの問題があり、撮像に時間を要する

ダイナミック CT と MRI によるサーベイランス

MRI での腹部臓器の画像診断には限界があると検査が早期膵癌の発見と予後の改善に繋がると説思っていたが、認識を新たにした。

かれたことが大変印象に残った。伊東教授の益々2 年前から、山口大学を中心に診療分野を問わのご活躍に期待したい。

ない all 山口での膵・胆道疾患への取り組みが進行中であるが、伊東教授をお迎えできたことは、集積されつつある症例の正確な病期分類はもとよ

特別講演３
特別

「医療チームの安全を支えるノンテクニカルスキル〜スピークアップとリーダーシップ〜」
大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部
教授・部長

中島和江

［印象記：専務理事

加藤智栄］

中島先生は日本の医療安全分野の第一人者で、れるもので、その代表が医療、航空機産業、宇宙

様々な医療関係の学会や会議で講演をされてお産業である。医療の救急現場では、患者さんの病り、わかりやすく、興味深い講演であった。ビデ

気、状態、チームのメンバー、経験値、頭の中、オや引用も多く、内容が豊富で、まとめるのが骨動きが毎回違っているが、日々、安全で質の高い折りであった。動画やイラストを文章で表現する医療が提供されており、その秘密にノンテクニカのは難しく、表しきれていない内容となっている

ルスキルがあると言われている。ノンテクニカル

かもしれない。皆さんの想像力に期待します。

スキルとは「専門家のテクニカルスキルを補い、安全で効率的に職務を遂行できるような認知能

米国の社会学者のチャールズ・ペロー博士は産力、社会能力、人的資源をうまく活用できる能力」

業を大きく 2 つに分類している。1 つはリニアシと定義されている。具体的には、状況認識、意思

ステムで、もう 1 つはコンプレックスシステム

決定、コミュニケーション、チームワーク、リーである。リニアシステムは自動車の組み立て工場

ダーシップ、ストレス管理能力、疲労対処能力なのような直線系の大量生産モデルであり、業務のどがある。本日は最初の 5 つを中心にお話しする。

プロセスをきちんと管理すれば、そこで仕事をしている人たちのパフォーマンスの質が一定以上に

ここで、5 つのクイズが出され、中島先生の話担保されて世界に冠たる品質の自動車ができる。

に次第に釣り込まれていくことになる。皆さんも、

一方、コンプレックスシステムは、複雑系と言わ質問の文章を読んだら少し考えてみて、その後の720

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解説を読んでいただきたい。
クイズ１（メンタルモデル 1）：「千里」をなん

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着という。認知的固着とあると問題は解決しない。
しかし、3 連リングをバラバラにして、残った 3と読むか？

つの 3 連リングとつないでいけば、3×5 の 15

（せんり、ちさと）、［人によって異なる］普段

セントでできる（経験では 500 人に 1 人くらいはバラバラでいいが、チームで物事をする場合、の正解率）。医療現場でもこのようなことがある。

これを今日は ちさと" と読むぞというコミュニ

クイズ 5：白シャツチーム 3 人と黒シャツチー

ケーションとメンタルモデルの共有が必要にな

ム 3 人が混在し、同じチーム内でバスケットボー

る。

ルのパスをしている。白シャツチームがボールをクイズ２：長方形の上に台形を書いてください。

何回パスするか、数えてください。動画シーンが3 通りある（長方形の上方に台形をくっついた流れる。

状態で書く、長方形から離れた上に台形を書く、しばらくパスシーンが流される。皆が、パスの長方形の図の上に重ねて台形を書く）。上という数を数えるためにボールに集中する。正解は 15

曖昧な表現では間違いが生じうる。
医療現場では、回だが、途中でゴリラのぬいぐるみを着た人が出

ドクターが看護師に指示を電話で出す場合、人にてきて胸を叩いて出て行く。数えることに集中す

よって受け取り方が異なったり、 上に" というると全体が見えなくなる。ゴリラが入ってきても曖昧さがある言葉によって指示が違い得ることを気づかない。人間は一点集中すると全体を俯瞰す

頭の片隅に置く必要がある。

る力が弱くなる。医療現場でも、一点集中すると、クイズ 3：相撲の絵と東京の両国にある国技館

集中している人は全体が見えなくなるので、チーの写真を見せて、国技館のある住所は、墨田区横ムの誰かが全体を見る必要がある。一点集中して

網町 1 丁目だが、声に出して読んで下さい。

いる以外のところで何か変化があれば、気づいた

状況から思わず「よこづな 」と呼んでしまう、

人が一点集中している人たちに声を出して伝えてよこあみ" であるが、 よこづな" とあげる必要がある。人間のものの捉え方にはこれなってしまうのは普通である。 横網" と 2 文字らのクイズのような限界や特性があるので、チーだけを出されると、正しく よこあみ" と読める

ムのメンバーで補い合って、医療安全の質を上げが、状況によって人は間違える。膨大な情報を一ていこう、というのが本日の講演の趣旨である。

正しくは瞬にして処理をして日々の仕事は成り立っているが、その副作用として、このような失敗をするこ

まず、ノンテクニカルスキルの 1 番目は状況とがある。医療現場でも同じことが起こりうるが、認識であるが、3 つのプロセスから成り立っていチームで仕事をしていると、経験の違いや物の見る。1 つは情報収集、次が状況の把握、そして、方の違いで気づく人がいる。失敗しないで物事を次の予測である。海面に大きなサメのヒレが出進めるためには、チームのメンバーの力を借りるている絵では、これに気づくことが情報収集で、必要があるし、声に出すコミュニケーションも必「あっ！サメだ」と判断するのが状況の把握で、
「危

要になる。

ない。逃げろ」というのが次の予測である。先クイズ 4：リングの問題（開閉可能な 3 連リンほどの動画でゴリラが見えなかった場合は、情報グが 4 つある。リングを開け閉めしてネックレの収集に失敗した、ということになり、その後にスを作らせる。一つのリングを開けると 2 セント、

続いていかない。航空機事故では、パイロットや閉じると 3 セントかかる。15 セント以下で繋ぐ

管制官が状況認識をうまくできなかったために大にはどうしたらいいか？）

きな事故になっていることがたくさん知られてお4 つの 3 連リングの端のリングの一つを開けて、り、事故の 8 割は情報収集の失敗であるとのデー

もう一つの 3 連リングにつないでいくやり方ではタもある。ずいぶん昔、コクピット内に二人のパ

4 回の開け閉めを行う必要があり、4×5 セント

イロットと航空機関士が乗っていた時代の話であかかる。答えが出ない状況を心理学者は認知的固るが、着陸時に点灯するはずのグリーンのランプ721

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第 1896 号

が点かなかった。ランプの玉が切れているか、車を共通にすることが重要であり、そのためにはコ輪が出ていないかであるが、その原因に一点集中

ミュニケーションが必要である。4 人の女性が登している時に自動操縦解除のレバーに体の一部が山に行く時（イラストでは 3 人は登山に行く格

当たり、水平飛行のはずが飛行機はどんどん降下

好をしているが、一人だけデパートに行くようなしてフロリダの沼地に墜落してしまうという事故

出で立ちで来ている）、チームで仕事をする場合、が起こった。一点集中してしまうと、局面が変わっ一人ひとりが勉強をする必要があるが、リーダーている状況を正しく認識することができなくなっは、「今から登る山はこんな山でね、こんな事がてしまう。医療も例外ではない。

あるかもしれない。このような服装や装備がいる」

2 つ目は意思決定であり、複数のプロセスからというように皆のメンタルモデルを 1 つにして成り立っている。物事を決めようと思ったら複数おく必要がある。そうでないと、全員が怪我をすのオプションを検討する。オプション A を選べばることになりかねない。

良い点はこうで、悪い点はこう。B だったら、こう。

もう 1 つのノンテクニカルスキルは、リーダー

C だったら、こう、となる。複数のオプションのシップである。日本語で、リーダーシップという中から、状況にぴったり合ったものを選んで、そと、偉大なるリーダーの資質のように思われていの理由をチームのメンバーに伝えなければならなることが多いが、外科医のノンテクニカルスキル

い。そして、決めたら直ちに実行し、うまくいっのリーダーシップには、スタンダードの維持、他ているかどうかを直ちに評価し、うまくいかな

者の支援、ストレスの対処がある。特に他者の支

かったら別のオプションを選択する、というよう

援に関して、チームのリーダーはチームメンバー

なことを意識的あるいは無意識的にしている。しをサポートする、チームのメンバーは他のメン

かし、意思決定は医療においては難しいと言われバーやリーダーをサポートすることをリーダーており、その理由は、time critical decision をし

シップという。
最近では、チームのリーダーがチーなければならないためである。似たようなことは、

ムメンバーをサポートすることをリーダーシップ

パイロットもしなければならない。「ハドソン川といい、チームのメンバーがリーダーをサポートの奇跡」という映画でも同じようなことが描かれすることをフォロアーシップという言葉を当ててている。ニューヨーク発の飛行機が離陸後、大きいる。何れにしても、お互いに助け合うことが大な雁が左右のエンジンに飛び込み、エンジンが停事である。

止。管制官は近くの飛行場に緊急着陸させようと医療現場での事故を見てみると、そこで働いしたが、機長のサレンバーガーはもう時間がないている医療者のテクニカルスキルは非常に高いと判断し、それまで誰もしたことがない、真冬ののに、ノンテクニカルスキルがうまく発揮できな

ハドソン川への着水に成功し、全員無事だった。

かったために残念な結果になっているケースが知後でボイスレコードを分析すると、鳥がぶつかっられており、それをわかりやすく解説したビデオてから着水するまで 3 分足らずの時間で決断しがある。ビデオを作ったのはイギリス人パイロッ

なければならなかったことが分かった。医療現場

トの Martin Bromiley さんで、タイトルは「Justでも、3 分待てないという難しい決断を迫られる

A Routine Operation」である。ルーチン手術でことはしばしばある。不確実な中で、また、時間あったのに奥さんは医療事故で帰らぬ人となってもない中での意思決定は大変難しいということはしまった。奥さんが受けた医療というのは、麻酔よく知られている。最終的にはリーダーが決めな

科のドクターが全身麻酔をして、副鼻腔の内視鏡

いといけないが、周りの人たちの助けが必要とな手術を受けるというものだった。麻酔科医が筋弛る。これをチームワークというが、正しい状況認

緩剤を投与して、気管挿管をしようとするが、気識や意思決定によりベストなオプションを選ぶた

管チューブが入らない。フェイスマスクで換気しめには、チームのコミュニケーションが重要になて、また挿管しようとするが、何回やっても入らる。これには、共通認識の確立、メンタルモデルない。結局、麻酔も諦め、手術からも撤退するが、722

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患者は長時間にわたって低酸素にさらされたた

第 1896 号が必要である。

め、帰らぬ人となってしまう。Bromiley さんはこの事件を今後の医療システムの改善に生かす

個人の刑事責任を問うのではなく、このチームのために訴訟をせず、事件の関与者は全員、元の職

メンバーのノンテクニカルスキルにフォーカスを場に復帰した。航空機事故の 75％はヒューマン

当てて、その重要性を訴えるためにビデオを作成

エラーである。医療事故の何％がヒューマンエ

した。症例は気道確保困難症で、気管内挿管もフェラーかはわからないが 45％がヒューマンエラー

イスマスクでの換気もできない挿管困難、換気困

なら、この状況を改善すればそれだけの命が救え難という危機的な事態に陥っていたことが後の調ることになる。ビデオはここで終わる。

査で分かっている。当時のイギリスの学会では、挿管

この症例がうまくいかなかったそもそもの出発

困難、換気困難と判断したら、直ちに輪状甲状靭点は、状況認識がうまくいかずに今、危機的事態

帯切開術を行うというガイドラインが出されていが起こっていることにドクター達が気づけていなた。麻酔科医も耳鼻科医もそのことを知っていて、かったことにある。また、一点集中しているドクいざとなったら、それを行う技術も持っていたが、ター達は、気管挿管開始後、うまくいかない状態

今起こっていることがそうだという状況認識がでが何分続いているのか、酸素飽和度がどれくらいきなかったために、その後の正しいステップに進下がっているのかといった全体像が見えなくなっめなかった。

ている。先ほどのゴリラのビデオのように一点集

ビデオ（YouTube でも見られる）：私の名前は中していると全体が見えなくなる。何回やってもマーチン・ブロミリー。私には 2 人の幼い子供

うまくいかないのに同じことをやり続ける、認知がいる。これは私の妻が通常の耳鼻科の手術を受的固着にも陥っている。知識や技術があっても、け、うまくいかず亡くなった話である。私はヒュー

今何が起こっているかの状況認識ができないと、

マンファクターに関する知識を持った飛行機のパ

次の正しい意思決定と行動に進めない。一方、手イロットである。イレインは亡くなったが、その術チームの中の看護師さん達の何人かは換気困死が教訓となり、英国の医療に変化をもたらした難、挿管困難だ、ドクター達は次に輪状甲状靭帯

ことを将来、子供達に話したい。
「Just A Routine

切開を行うだろうと予測し、気管切開のセットをOperation? Human Factors in Patients Safety」と準備して、ドクターの近くに置くが、それが何をいうタイトルが出る。 通常の耳鼻科の手術ために意味するかドクター達に伝わっていない。もう一

麻酔がかけられたが、気管挿管ができず、マス

人の看護師は、ICU のベッドを予約したことをドクでも換気困難状態になり、SpO2 が 40％ぐら

クターに言うが、一点集中しているドクターに意いの状態が 20 分以上続いた。その後、SpO2 は味が伝わらない。ブロミリーさんは、看護師さん

90％に回復し麻酔・手術から撤退することにながせっかく気づいたなら、きちんと相手に伝わるり、数日後に死亡する。ベテランの麻酔科医、耳ようにできたらよかったと述べている。英語では、

鼻科医も加わったが、医師たちは挿管することば

Assertiveness（はっきりと主張する）という言

かりに固着し、リーダーシップも発揮されなかっ葉が使われていたが、看護師さんの間ではとてもた。気管切開をするガイドラインはあったが実行

重要なキーワードになっている。気づいていたら、されなかった。最初の 6 〜 8 分の間にガイドラ

それをきちんとドクターに伝えるというスキルでイン通りの処置がなされていたら私の妻は助かっあるがそれがうまくできなかった。また、リーダーていただろう。4 人の看護師のうち 2 人は気づい

シップ、このケースでは全身管理をしている麻酔ており、気管切開のセットを準備し、ICU 入室の科医がリーダーだと思うが、リーダーシップを発手配もしていたが生かされなかった。

揮できなかった時に、残りの人たちが、リーダー

パイロットも事前の打ち合わせを行い、予測さシップやフォロアーシップを発揮していたら、これる危機的な状況になった場合の対策を Brieﬁngの事例は違う結果になっていただろう。うまくいしているが、医療においても危機管理の Brieﬁng

かなかった事例を振り返って、個人の責任を追及

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するのは簡単であるが、そうではなく、人間の能時間、予想出血量、抗生剤が 60 分以内に投与さ力の限界を理解した上で、こうならないようにすれているかの確認、機材準備のチェック、内視るために、もしくは、こんなことになってしまっ

鏡の準備の確認。）チェックリストがあることで、た局面を正常化するために、チームの力を生か

ドクターに対して、看護師等の他職種が確認しやす訓練を学生の時から行い、臨床の現場でも行っすくなった。

てほしいというのがメッセージである。では、ど声をかけるのには勇気がいるが、その時にク

うすればいいのか？ここから先は、普段からいろ

ローズド・ループ・コミュニケーションになるよ

いろな場面で行われていることを紹介したい。まうに気をつけましょう、と言われている。これず、仕事をする時、短い打ち合わせ、Brieﬁng をは、一方通行にならない閉鎖回路のコミュニケー

行う。Brieﬁng もどの段階で行うかで中身も違う。

ションのことである。分かりやすい例として、カいよいよ、このチームで医療行為をするぞ、とい

ナダの外傷外科医であるデビッド・ウィリアム氏

う時に打ち合わせを行う。先ほどのビデオでも離の国際学会における基調講演を紹介する。医師に陸前にチェックリストを持って 2 人のパイロッ

なる前に民間航空機会社のパイロットをしていトが打ち合わせを行っていたが、パイロットのた。副操縦士の時に経験した話で、副操縦士は機Brieﬁng でマストの項目は 2 つある。1 つは、危長に 3 つのことを言わなければならない。1 つは機的事態を言葉に出してお互いに確認する、それThree green（コクピット内に 3 つのランプが付が起こったら、誰が何をするかという役割分担をいていて、全部車輪が正しく出ている）、もう 1

決めておくことである。医療では、細かい役割分

つは ﬂaps down（主翼にある ﬂap と言われる鉄担をするのが難しいこともあるが、緊急事態では板が降りている）、もう 1 つは clear to land（着何が起こるのか、経験値が高い人は頭の中に入っ

陸許可が出ている）、である。その時は、ﬂap がちゃているが、全く想像がつかない新人や経験がない

んと出ていなかった。そこで、「Three green, no

人たちもいる。また、ルーチンでやっていること

ﬂaps, clear to land」と機長に告げたが、返事がでは、危機的なことが起こりうることを忘れさせなく、さらに 2 回同じことを告げたが、no ﬂapsてしまうという落とし穴もある。

が機長に伝わらず、ﬂap が降りていない状態でもう一つは気づいた人が声をかけてあげること

無事に着陸となった。着陸後、機長から「なぜ、が重要である。これを speak-up という。医療現

ﬂap が降りていないことを告げなかったのか」と場では権威勾配があるので、お弟子さんの方から怒られ、憤懣やるかたなく帰路についた。その後、進言することは大変難しいが、これこそが状況認医師になり、
さらに NASA の宇宙飛行士となって、識が正しく行われていない時に、ハッと我にかえ

講演当時、NASA の宇宙遊泳の最長記録を持ってることのできる、最もパワフルな方法であることいたが、NASA の訓練の時に、当時のことを思いが知られている。

出し、あの時は機長がいけないと思っていたが、権威勾配に関する心理的バリアを軽くするツー

いやいや、そうではない。少なくとも 3 回目にルとしてチェックリストがある。最近では手術室

は「機長、フラップが出ていません。フラップなで、サージカル・セーフティ・チェックリストとしで着陸しますか」というべきであった。クローいうものが使われる。ここでいうチェックリスト

ズド・ループ・コミュニケーションでは、自分のは、いよいよ皮膚を切るぞという時に全員が手を声がきちんと相手の耳に届き、その意味が理解し止めて、チェックリストに書いてあることをチーてもらえ、求めている回答が得られるような言いム全員で声に出して確認、情報共有することであ方をしなくてはいけない。当時、自分は副操縦士る。具体的な事例として、阪大病院での呼吸器外として機長を補佐する立場であったにもかかわら科手術時のタイム・アウトを紹介する。（チームずクローズド・ループ・コミュニケーションがう

全員の氏名と役割、患者さんの名前・術式・手術

まくできなかったために、フォロアーシップを発部位、重要な手順や普通と異なる手順、予想手術

揮することに失敗した、と今となっては反省して

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いる、とおっしゃっていた。

第 1896 号が知られている。直近バイアスは、正確には利用

また、声をかけてもらう立場になりうる人は、可能性ヒューリスティックスと言われているが、普段からチームの人達の声に耳を傾ける必要が物事を決める時に、無意識に直感とか、頭にポッある。これを傾聴（Listening）という。しかし、と浮かんできたことで決めてしまう。そのような時間も限られている中で、忍耐力もいるし、言っ

プロとしての直感、経験も大事だが、チームのリーてくれていることが的外れのこともある。ブロミ

ダーは客観的なデータとともにチームの人達が不リーさんのビデオの中の「何が心配なのか言って安に思うことや疑問に耳を傾けて、決断する必要くれ」のような傾聴の決め台詞を幾つか持っていがある。

て、使えるようになるといいかもしれない。

アポロ 13 号の話であるが、撤退の決断を、勇先ほどの症例は、状況認識がうまくできず、そ気あるチームのメンバーの一言でできた実例であの先に進めなかったという話であるが、意思決定る。アポロ計画は月に行く計画であるが、13 号も難しい、という話を紹介する。特に、撤退の決は大トラブルで月に行けていない。打ち上げ 2 日

断は難しい。ある高名な医師が 2 時間の腫瘍摘

目で燃料タンクが大爆発を起こす。ヒューストン

出術を予定していたが、2 時間経過しても出血が宇宙センターには経験豊富なメンバーが集まっ

ひどく、腫瘍が取れていない状況で手術を続行すている。大混乱に陥るが、メンバーの一人のサイるか撤退するか迷っていた。その医師の心の中にさんが、「司令官、燃料電池の反応バルブを閉じは二人の自分がいた。一人の自分は患者に約束しましょう」と勇気ある進言をする。しかし、司令

た通り腫瘍をとりたい、もう一人の自分はこんな官は「君、それはどういうことだ。そんなことをにどんどん出血してどうしようと足が震えていしたら月に行けなくなってしまうではないか」とる。第一助手に意見を求めると、「先生、大丈夫いう。司令官の頭は月に行くようになっていて、じゃないですか」と手術続行であったが、その時、サイさんの言う通りにしたら、全部諦めることに麻酔科医から「出血をコントロールして撤退しまなる。サイさんは「オデッセイは絶体絶命です。

しょう」と声をかけられた。その時、ハッと我にあそこにいる宇宙飛行士 3 人が地球に戻ってく

返り、腫瘍を取ることを諦め、出血をコントロー

るとしたら、その方法しかありません」とはっきルして手術室を出た。「あの時、麻酔科の先生がりと主張した。司令官はハッと我に返り、撤退の声をかけてくれなかったら、どうなっていたかわ

決断をここでする。その後も、オデッセイは、二からない。」と、その医師は麻酔科医に大変感謝

酸化炭素がたまり、酸素がなくなり、電気は止ましているそうだ。

り、宇宙船は冷凍庫のように冷たくなって、数々

なぜ、撤退の意思決定が難しいか。この原因とのハードシップが訪れるが、ヒューストンのチー

してはサンクコストの呪縛、自信過剰のバイアス、

ムと 3 人のクルーのチームプレイで無事に地球直近バイアスがある。サンクコストの呪縛というに帰ることができた。当時、技術的な側面からはのは、みんなで苦労してここまできたのに、今更大変批判されたアポロ 13 号の計画であるが、チー

諦められないという過去の投資に引っ張られて未ムワークの観点からは、現在も学ぶことができる

来に関する意思決定をするものである。こうなら事例である。

ないためには、あらかじめ、撤退のラインを決め

医療の安全のためには、専門家としての知識ておくとか、他の人の意見に耳を傾けることが必や技術であるテクニカルスキルが大事であるが、要である。自信過剰バイアスは、文字通り自分のチームのメンバーのノンテクニカルスキルも車の能力を過大評価することであるが、プロフェショ

両輪として、医療の質と安全を底上げする非常にナルは自分の能力の限界を分かっており自信過剰

重要な部分である。これらを駆使して日頃の医療バイアスには陥りにくい。一方で、不確実な状況で実践していただきたい。

で困難な判断を迫られた時に、プロとしての責任感やプライドから、自信過剰バイアスに陥ること725

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特別講演４
特別「高齢者肺炎のマネジメント〜治療における戦略と限界〜」
川崎医科大学総合内科学１准教授 宮 下 修 行［印象記：岩国市

小林

元壯 ］

日本呼吸器学会は 2017 年に市中肺炎、院内肺は、高齢者であっても若年者と同様に抗生剤によ炎、医療・介護関連肺炎の各ガイドラインを統る治療が行われる。ところが、現状では日本人の合する形で「成人肺炎診療ガイドライン 2017」

死因の第 3 位は肺炎である。とても高い死亡率を発行した。このガイドラインでの重要な点は、であるが、肺炎で亡くなるのは大半が高齢者であ① 終 末 期 肺 炎 を ど う す る か？（ 個 人 の 意 思 やり、若年者の肺炎はよほど特殊な起炎菌によるも

QOL を考慮した治療・ケアの課題）と②肺炎予のを除いて大半は治癒している。一方、いったん防の重要性である。今回の講演では、これら 2肺炎に罹患した場合の予後について高齢者の点を中心に現状での戦略と限界についての考え方

66 〜 80 歳の群と若年者群を比べると、高齢者が述べられた。

の長期予後は若年者の半分以下に低下している。

終末期肺炎が問題となるが、高齢者であっても肺炎となることで、他の臓器の障害との絡みも通常の生活を、元気に ADL を確保して過ごしてあって、高齢者の QOL は明らかに低下することいる高齢者が肺炎となった場合には、当然ながらが報告されている。これは肺炎治療後の高齢者が原因菌に対しふさわしい抗生剤が選択投与され、元の状態の戻りにくいことを意味している。いっ

集中治療となる場合を含めて全力で治療が行われたん肺炎に罹患すると抗生剤治療によって治癒る。これは誰もが了解するところである。ここでしても高齢者の ADL は低下し、在宅生活の維持

いう終末期肺炎は、いわゆる寝たきり老人に発生が困難となるケースが多く、ADL の低下に伴い、した肺炎を問題にしている。欧米では、寝たきり

たびたび肺炎を繰り返すということになる。

老人はいないとされ、認知症患者の肺炎には治療

QOL の低下した高齢者の大半は、嚥下機能が低をしないという選択肢もあるとされる。日本の医下している。嚥下機能障害を来しやすい病態とし療は寝たきり老人を生み出していると酷評されるては、陳旧性および急性の脳血管障害、パーキン

こともある。国によって医療事情が全く異なって

ソン病に代表される神経変性疾患や神経筋疾患、おり、日本に寝たきり老人が多いのは確かである

意識障害、認知症、寝たきり状態、経鼻もしくはが、それは日本の医療事情、あえて言えば医療保経管栄養状態などが挙げられる。このような病態

険制度によるものであり、さらに言えば生命に対の患者ではサブスタンス P が低下しており、誤する価値観の相違もある。欧米では寝たきり状態

嚥性肺炎を来しやすい。ここでいう誤嚥性肺炎はを「苦しめているのみ」「人格を無視している」

食事中に起こす明らかな「むせ」からくる誤嚥でと評価する傾向があり、一方、日本では、痛みにはなく、主に睡眠中に発生する「不顕性誤嚥」で反応があったり、表情に動きがあったりすれば、ある。上記のような病態の高齢者の誤嚥性肺炎が家族からみると「まだまだ生きている」「あえて全国各地の救急病院に日夜搬送されている。救急死を選択することはできない」という心情になっ搬送されればそれなりの治療が行われるにせよ、てくる。尊厳死、安楽死云々とは別次元の感覚で医療スタッフのモチベーションにも関わるようあろう。

な状態の高齢者の搬送が現実に続いているのであ肺炎は治癒する疾患であり、通常の市中肺炎で726る。冒頭に述べた日本呼吸器学会が発表した「成平成 30 年 8 月

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人肺炎診療ガイドライン」のフローチャートで機能障害を来しやすい病態の人はサブスタンス P

は、患者背景に易反復性の誤嚥性肺炎のリスクがが不足しているとされ、肺炎予防としては、サあり、疾患末期や老衰の状態であれば、「個人のブスタンス P の賦活が望まれることになる。高

意思や QOL を考慮した治療・ケア」を推奨して血圧治療に用いられる ACE 阻害薬が咳を誘導しいる。このガイドラインが発表された時には、日て不顕性誤嚥を防止することが認められている。

本の多くのメディアは、患者を見殺しにするのか

ただし、ACE 阻害薬については、反応に個人差、というような論調で学会を非難した。治療しない

人種差があることが知られていて、補助的な意味という選択肢について国民に理解してもらうまで合いが大きい。何よりも口腔内を清潔にする口腔にはまだまだこれから議論が繰り返されるのであケアが最重要であることを忘れてはならない。老ろう。日本では肺炎死亡が第 3 位であり、その大人介護施設での歯科医、歯科スタッフの存在は大半が高齢者であることはすでに述べたが、この数きい。腸管蠕動を促す薬剤も投与していいし、シ年で死亡診断書上の肺炎死亡は減少している。高

ロスタゾール（プレタール R ）の投与も有効と報齢者自体の人口は減っておらず、また、寝たきり告されている。東北大学から報告されたカプサイの高齢者は減少していないはずである。ここ数年

シンの分泌促進のための唐辛子、胡椒を上手に使で在宅医療が全国各地で普及し、少しずつではあうことが有効とされている。逆に、ベンゾジアゼ

るが在宅で看取るというケースが増えているため

ピン系に代表される睡眠薬はサブスタンス P をと思われる。原因は誤嚥性肺炎であっても、死亡低下させる。

診断書上は「老衰」とされるのである。

国は、「健康寿命を保ち、健康寿命を損なう肺

今回の講演で高齢者肺炎の実態が問題提起さ炎予防のために」ワクチン接種を推奨しており、れたが、まだまだこれから解決すべき難題が山積

ニューモバックス R の接種を推進しているが、有しているように思える。総論的には老衰として看意差が出ないという報告が多い。調査によっては取る方法が選択されていいのであろうが、個々の効く人と効かない人があり、寝たきりの人では効

ケースでは「個人の意思」の確認が簡単ではなく、果が低いとも言われている。もう一つのワクチン

家族の意向も不一致という場面にも頻繁に遭遇すとしてプレベナー R があるが、この接種についてる。この印象記を書いている私自身でも高齢者のは、現状ではエビデンスに乏しいと言わざるを得

誤嚥性肺炎に遭遇すれば相応の抗生剤治療を行わない。ただし、このプレベナー R はアジュバント

ざるを得ない。抗生剤を投与せずに看取ったのは、製剤であり、理論上は効果が期待される。講演で自分の母親のみである。

は、ニューモバックス R とプレベナー R を組み合

さて、この講演のもう一つのポイントは肺炎予わせることで予防効果が期待され、プレベナー R防である。ここで問題になるのは、不顕性誤嚥でを先行投与することを推奨されたが、現状の流れあり、対応については 20 年以上前から東北大学

を見ると実行に移すのは難しいと思われる。

を中心とした多くのデータが出されている。嚥下

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