翠祥園ショートステイ重要事項説明書
平成２８年 11 月１⽇ 現在

１

施設設置・経営法人(1)法人名：社会福祉法人翠祥会(2)所在地：福島県いわき市久之浜町末続字深谷３３番地の１(3)代表者：理事⻑

新妻尚二郎(4)設立年月：平成４年８月(5)定款に定めた事業
イ

第一種社会福祉事業
・特別養護老人ホーム翠祥園の設置経営

ロ

第二種社会福祉事業
・老人デイサービスセンター事業（翠祥園デイサービスセンター）の設置経営
・老人短期入所事業

ハ

公益を目的とする事業
・翠祥園居宅介護⽀援センターの設置経営

２

ご利⽤施設

(1)施設種類：短期入所生活介護
平成１２年４月１⽇指定福島県 0770400570(2)施設目的：利⽤されるご本人をはじめ、ご家族の皆様が望まれるサービスを提供できるよう努めると同時に、その方らしい生活ができるようご⽀援いたしております。
(3)施設の名称：翠祥園ショートステイ(4)所在地：福島県いわき市久之浜町末続字深谷３３番地の１(5)施設⻑（管理者）名：鈴木康久(6)運営方針：「短期入所生活介護計画」（施設サービス計画）に基づき、可能な限り、居宅における生活を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の⽇常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を⾏うことにより、利⽤者がその有する能力に応じ、自立した⽇常生活を営むことができるようにすることを目指すものとする。
(7)開設年月：平成５年５月(8)利⽤定員：１５名

３

厚生労働省令による基準要員と当施設配置要員（特別養護老人ホーム翠祥園含む）
厚生労働省令による基準人員に対する当園の配置人員は、次のとおりとなっております。
職種

基準要員

当園配置要員

主な職務内容施設⻑

１

１

施設全体の運営・管理

副施設⻑

−

２

施設⻑の補佐1

医師

４

必要な数(非常勤可)

非常勤１

利⽤者の健康管理

生活相談員

１

２

利⽤者の⽇常生活上の相談に応じ、適宜生活⽀援を⾏う

介護員

３１

３３

利⽤者の生活全般の援助等

看護職員

３

５

利⽤者の健康管理栄養士

１

１

利⽤者の栄養管理

機能訓練指導員１

１

機能訓練に関する指導等

介護⽀援専門員１

１

施設サービス計画の立案等ケアマネジメント全般に関する業務

事務員

−

３

施設運営の事務処理等

調理員

−

７

提供食事の調理その他−

４

介護補助と施設環境整備

組織
当施設では、サービス提供を円滑に⾏うため、次の内部組織を設けて運営にあたっております。
（翠祥園業務に関わる組織のみ抜粋）

2

５

勤 務 体 制

職員の勤務体制は、次のとおりとなっております。

６

介 護 職

早番・⽇勤・夜勤の交替勤務体制（夜勤は４名体制）

医 療 職

週１回の回診

看 護 職

早番及び⽇勤体制

事 務 職

⽇勤体制

調 理 職

早番及び⽇勤体制

設備等の概要(1)居室

多床室〜４名⽤＝２室、 ２名⽤＝４室（特別養護老人ホーム１床との共⽤居室１含む）
利⽤者１人当りの最小面積 １０．５ ㎡(2)浴室

一般浴槽・リフト浴槽・特殊浴槽(3)その他

食堂、デイルーム、多目的ホール、静養室、医務室、機能訓練室、相談室

７

サービスの内容(1)短期入所生活介護計画を立案します
ご利⽤期間が４⽇以上連続する場合は、｢居宅サービス計画｣に沿って「短期入所生活介護計画」を作成します。
(2)居室の指定はできません（４人部屋が基本となります）。
サービスの都合等により居室を変更することがあります。
(3)送 迎当園出発時間が、９時から１７時の間に送迎いたします。⼟曜・⽇曜・祝⽇はご利⽤いただけません。
（※通常の送迎の実施地域は、いわき市、広野町、楢葉町内とする。）(4)食 事

食事は概ね次の時間にお摂りいただけるよう食堂に配膳いたします。
朝食

７時３０分から

昼食

１２時から

夕食

１７時３０分から

食事は、通常献立のほか、各⾏事に合わせた特別献立も実施いたします。
(5)入 浴

週に２ 回を予定しています。ただし、入退所⽇が入浴⽇と重なっている場合は、ご利⽤の方の体調により、入浴していただけない場合があります。
(6)介 護

短期入所生活介護計画に沿って、次の介護を⾏います。

着替え、排泄、入浴、食事等の介助、おむつ交換、体位変換、シーツ交換、施設内移動の付添(7)機能訓練

機能訓練を⾏います。

(8)生活相談

⽇常生活に関する相談に応じます。

(9)健康管理利⽤開始⽇に簡単な健康チェックを⾏うほか、⽇常の健康管理を⾏います。

(10)医当園で対応できる医療の範囲を超えた場合は、医療機関へ通院または入院をしていただき療ます。（医療費は別料⾦）
その場合はご家族にもご相談のうえ対応いたしますが、緊急時は事後報告となる場合もあります。なお、入院及び通院の際は基本的にご家族様の対応となります。
(11)理 容理容業者による理容を⾏います。
（別料⾦）

3

(12)洗濯

衣類の洗濯サービスを⾏います。なお、洗濯のできないものは、業者によるクリーニングを⾏います。
（別料⾦）(13)園内喫茶室 月に２回、園内喫茶(ホーム喫茶)を⾏います。
(14)売 店

月に２回、注文により業者が配達いたします。
（別料⾦）

(15)⾏

各季節の年中⾏事、誕生会、お楽しみ会、クラブ活動、外出⾏事等を随時実施いたします。

事（一部別料⾦）(16)サービス提供記録の開示

８

ご本人の求めに応じてサービス提供記録を開示いたします。

利⽤料(1)利⽤料は、次のようになります。
イ、施設利⽤料
介護保険適⽤時の１⽇当りの利⽤料⾦

注１

１⽇当りの自己負担額
１割２割

要介護１5,990 円

599 円

1,198 円

要介護２6,660 円

666 円

1,332 円

要介護３7,340 円

734 円

1,468 円

要介護４8,010 円

801 円

1,602 円

要介護５8,660 円

866 円

1,732 円「１⽇当りの自己負担額」は、介護保険法に基づき、目安として試算したもので、ご利⽤

後毎月ご送付する請求書の計算方法とは異なります。
ロ、送迎費
介護保険適⽤時の１⽇当りの自己負担額

１⽇当りの利⽤料⾦

１割２割

片 道

1,840 円

184 円

368 円

往 復

3,680 円

368 円

736 円

ハ、加算される費⽤等
介護保険適⽤時の１⽇当りの利⽤料⾦

１⽇当りの自己負担額
１割

２割

夜勤職員配置加算（Ⅰ）

130 円

13 円

26 円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ

120 円

12 円

24 円

機能訓練指導体制加算

120 円

12 円

24 円

個別機能訓練体制加算

560 円

56 円

112 円

看護体制加算Ⅰ

40 円

4円

8円

看護体制加算Ⅱ

80 円

8円

16 円

医療連携強化加算

580 円

58 円

116 円

4ハ―２

、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
イからハにより算定した１⽇当たりの利⽤料⾦の１０００分の５９に相当する⾦額（自己負担は算出⾦額の１割若しくは２割）

ニ、食費

１食当り ４６０円

ホ、部屋代
利⽤者負担段階
部屋代（多床室）

第 1 段階

第２段階

第３段階

第４段階

０円

３７０円

３７０円

８４０円

ヘ、⽇常生活に要する費⽤
利⽤者に一律に提供するものは、当施設で負担いたしますが、ご希望によりお使いになる物品及びサービスは次によりご負担いただきます。
なお、当施設のサービス提供と直接関係ない個人的費⽤は利⽤者負担となります。
（ｲ）身の回り品として必要とされる（テイッシュ・⻭ブラシ等）品代 ＜実費＞
（ﾛ）ご希望による書類の複写費⽤＜実費＞（ﾊ）家電製品電気料（１台につき）＜１⽇ 1０円＞
（ﾆ）ご希望による特別献立の食事・お楽しみ会・外出⾏事時等の費⽤＜実費＞（ﾎ）クラブ活動の材料費＜実費＞（ﾍ）理容料⾦＜実費＞（ﾄ）移動売店＜実費＞(2)ご利⽤者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サ−ビス利⽤料⾦の全額をいったんお⽀払いただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く⾦額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。
償還払いとなる場合、ご利⽤者が保険給付の申請を⾏なうために必要となる事項を記載した「サ−ビス提供証明書」を交付します。
(3)介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

９⽀払方法(1) ⽀払い方法
毎月、１０⽇までに前項(1)(2)に係る前月分の請求をいたしますので、当月末までに以下のいずれかの方法でお⽀払いください。お⽀払いいただきますと、領収書を発⾏いたします。
イ、窓口で現⾦⽀払ロ、下記指定口座への振込み
⾦融機関名

⽀店名

口座種別

口座番号

あぶくま信⽤⾦庫

久之浜⽀店

普通

００４４１３７

福島さくら農協

久之浜⽀店

普通

３４６４８２９

ゆうちょ銀⾏

久之浜⽀店

記号１８２３０１０ 利⽤申し込み

5

番号６９８６４７１

(1)ご利⽤いただける方は、介護保険法による要介護度が「要介護１」から「要介護５」に該当し、入院治療を必要とせず、利⽤料が負担できる方および生活保護法等の法令により利⽤要件を具備された方等です。 なお、伝染性疾患のある方はご利⽤いただけません。
(2)ご利⽤の予約は、要介護認定等の有効期間内であるか否かにかかわらず、利⽤予定⽇の２ヶ月前の月の初⽇からお電話等でお受けいたします。なお、お申し込みの時にご利⽤予定⽇が要介護認定等の有効期間外である場合には、原則としてご利⽤予定⽇までに要介護認定等を受けていただきます。
(3)初めてご利⽤になる方については、職員がご自宅等に訪問させていただき、ご本人の意思の確認および介護の状況等をお伺いいたします。そして、当園をご利⽤されるにあたっての重要事項等をご説明いたしますので、これに同意をいただいたうえで、ご利⽤いただきます。
＊居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護⽀援専門員とご相談下さい。

１１ 利⽤期間中の中止
利⽤期間中であっても次の場合にはサービスを中止する場合があります。
・利⽤者が中途退所を希望された場合
・ご利⽤初⽇の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・ご利⽤中に体調が悪くなった場合
・他の利⽤者の生命または健康に重大な影響をあたえる⾏為があった場合

１２ 契約の終了(1)

次に該当する場合は、文書でご通知いたしますので退所していただきます。

イ、利⽤料の⽀払が３ヵ月以上遅延し、⽀払っていただくよう催告したにもかかわらず７⽇以内にお⽀払いいただけなかった場合
ロ、利⽤者またはご家族が、当施設・当施設従業員あるいは他の当施設利⽤者に対し、利⽤を継続し難いほどの⾏為を⾏った場合
ハ、やむを得ない理由により当施設を閉鎖または縮小する場合。この場合は１ヶ月前までに文書で通知いたします。
(2)

次の場合は、自動的に契約が終了いたします。

イ、利⽤者が、他の介護保険施設に入られた場合
ロ、利⽤者が亡くなられた場合
ハ、利⽤者の要介護認定等の更新で非該当（自立）又は要⽀援 1・2 と認定された場合

１３ 非常災害対策火災等の非常災害が発生した場合は、「自衛消防隊」を発動し、利⽤者の安全確保を最優先いたします。
なお、万が一の災害発生に備えて年２回以上防災訓練を実施しております。

１４ 事故等発生時の体制(1) サービス提供中に事故や病状の急変などがあった場合は、速やかにご利⽤者の緊急連絡先に連絡をとり、嘱託医に連絡する等必要な措置を講じます。
(2)緊急連絡先は、サービス利⽤開始時までにお知らせ下さい。

6

(3)介護度変更が予想される事故が発生した場合には、速やかに市町村に報告します。

１５ サービス相談窓口
当施設でのサービス提供にあたり、お気付きの点がありました場合は「サービス提供責任者」にお申し出願います。
＊ サービス提供責任者

介護課統括

電話：０２４６−８２−２８７７

不在の場合でも、対応できる体制をとっておりますので、いつでもご相談ください。

１６ 苦情等への対応(1)当施設でのサービスについて苦情等がありました場合は「苦情受付担当者」又は「苦情解決第三者委員」に何なりと、お申し出願います。
＊ 苦情受付担当者：渡辺ひとみ（介護課統括）

電話：０２４６−８２−２８７７

不在の場合でも、対応できる体制をとっておりますので、いつでもご相談ください＊第三者委員①根本智子

0246-82-3085、②飯島 香織＊苦情解決責任者：鈴木0246-82-4168

康久（管理者）電話：０２４６−８２−２８７７

責任をもって申し出を解決いたします。
(2)公的機関においても、次の機関において苦情申し出ができます。
①いわき市役所

保健福祉部 ⻑寿介護課

電話：0246-22-7467

介護⽀援係

ファックス：0246-22-7547

受付時間：午前８時３０分〜午後５時まで（⼟・⽇・祝⽇を除く）②福島県国⺠健康保険団体連合会
苦情相談窓口専⽤電話

024-528-0040

受付時間：午前９時〜午後４時まで（⼟・⽇・祝⽇を除く）

１７ 損害賠償について
当施設において、施設の責任によりご利⽤者様に生じた損害については、施設は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生について、ご利⽤者様に故意又は過失が認められた場合には、ご利⽤者様の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、施設の損害賠償責任を減じさせていただきます7

私は、本書面により、社会福祉法人翠祥会から短期入所生活介護事業所「翠祥園ショートステイ」利⽤に あたっての重要事項の説明を受け、同意いたしました。

平成年月⽇

利⽤者住所

印
○

氏名

（利⽤者家族） 住所印○（利⽤者家族） 氏名

説明者：特別養護老人ホーム 翠祥園
印○8