（介護予防）短期入所生活介護重要事項説明書[令和 6 年 8 月１日現在]
１ 提供するサービスについての相談窓口
当施設が提供するサービスについての苦情やご相談は、次の者が受け付けます。
電話
６１０－７０７１（午前９時から午後５時まで）担当齋藤 隆一＊ご不明な点は、何でもおたずねください。
２ ショートステイ梅の里の概要(1) 施設の概要（入所施設と一体となっています）
社会福祉法人「梅林会」 特別養護法人ホーム 梅の里
施設の名称・定員

短 期 入 所 生 活 介 護

定 員

介護予防短期入所生活介護所

在地

介護保険指定番号

宇都宮市南一の沢町２番２３号
０９７０１０１１５０(2) 施設・設備の概要（入所施設と一体となっています）
個室
３室
居２ 人 部 屋
１室
多床室

室

１２名

静養室

１室 ２床医務室

１室

３ 人 部 屋

１室

食堂

１室

４ 人 部 屋

１室

機能訓練室

１室

６室

談

１室

計浴室

話室

一般浴槽と特殊浴槽があります。

(3) 職員体制（入所施設と一体となっています）
職

種職員

備

考

施 設 長 (管 理 者 )１名

施設の統括管理に関すること

医託)

１名

入所者に対し健康管理及び療養上の指示を行う

談

員

２名

職

員

６名

生
看師 (嘱
活相

護

機能訓練指導員介

護職（兼務）１名員

２５ 名

介護支援専門員

１名

栄１名

養士

そ の 他 の 職 員
１５ 名
事務、調理職員、夜間管理、用務員(4) 介護職員の勤務体制
介護職員の勤務体制は、変則三交代制をとり、２４時間ご利用者の処遇に当たっております。
３ サービスの内容① 食事
ご利用者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
② 入浴
週２回以上。寝たきりの方も機械浴槽を利用して入浴することができます。
③ 排泄排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能カに応じた援助を行ぃます。
④ 機能訓練
⑤ 生活相談⑥ 健康管理⑦ レクリェーション等

1４ 協力医療機関
当施設の協力医療機関は次のとおりです。
① 医療法人仁明会
櫻井内科診療所 宇都宮市中戸祭町 823
電話 028-622-0535② 医療法人中山会
宇都宮記念病院 宇都宮市大通り 1‐3‐16 電話 028-622-1991
５ 利用料金(1) 基本料金
ご契約者の要介護度に応じて利用料金が次のとおり定められております。(１日当たり)①
基本サービス費（介護保険適用）【短期入所生活介護】
１単位：10.33 円
ご利用者の要介護区分
サービス利用に係る自己負担額

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

個 室 利 用 者 (Ⅰ)

６０３

６７２

７４５

８１５８８４

多 床 室 利 用 者(Ⅱ)

６０３

６７２

７４５８１５８８４

夜 勤 職 員 配 置 加 算 ( Ⅰ )１３サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

６送

単位：単位

迎加算

１８４（片道）短 生 緊 急 短 期 入 所 受 入 加 算

９０（７日を限度）

若 年 性 認 知 症 利 用 者 受 入 加 算

１２０

認知症

緊

急対応加算

２００

長期利用者

提供減算

－３０

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

介護保険適用の全ての利用単位に 0.136 を乗じた単位(四捨五入)＊「介護保険負担割合証」による自己負担割合に応じた額とする。
【介護予防短期入所生活介護】
１単位：10.33 円
ご利用者の要支援区分

単位:単位

要支援１

要支援２

サービスに係る個 室 利 用 者(Ⅰ)

４５１

５６１

自己負担額(１割)

多床室利用者(Ⅱ)

４５１

５６１

サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅲ）送迎加

６算

１８４（片道）若 年 性 認 知 症 利 用 者 受 入 加 算

１２０認２００知症

緊急対応加算介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

介護保険適用の全ての利用単位に 0.136 を乗じた単位(四捨五入)② 居室料及び食費(自己負担)
ご 利用者負担階層区分

単位:円
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階➁

第４段階

個 室 利 用 者(Ⅰ)

３８０

４８０

８８０

８８０

１，２３１

多床室利用者(Ⅱ)

０

４３０

４３０

４３０

９１５

居 室 料
食費

朝食

３４６

昼食

６８０

夕食

４１９

＊ 上記の負担区分は、保険者から交付された「介護保険負担限度額認定証」により区分いたします。
また、ご利用者の心身の状況によって、医師の指示により一時的に多床室から個室に人居することがありますが、この場合は個室の居室料をご負担いただく必要がありません。
(2)介護保険の給付の対象とならないサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
①特別な食事の提供。
②理美容 一回当たり ２，０００円～ (ご利用になった場合のみ。)③上記の他、レクリェーション費用、買い物サービス等日常生活上必要となる費用は自己負担となります。
(3)キャンセル料2ご利用者様の都合で利用を中止された場合は下記の通りにキャンセル料として徴収させて頂きます。
・利用日前日の 13 時までにキャンセルした場合 ～ ￥０・利用日前日の 13 時以降にキャンセルした場合 ～ ￥１，５００(１日分)・利用日当日にキャンセルした場合～ ￥３，０００(２日分)(4)支払い方法
毎月１０日に前月分の請求をいたしますので、請求月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行します。
お支払い方法は、現金でのお支払い又は銀行振込の２通りの中から選べます。
＊介護保険適用の利用金額は、合計金額において端数が生じることがあります。
６ 利用期間中の中止
以下の場合には、利用途中でもサービスを中止する場合があります。
① 利用者が中途退所を希望したとき② 入所日の健康チェックの結果、体調が悪かったとき③ 利用中に体調が悪くなったとき④ 他の利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があったとき⑤ 利用者やその関係者が施設の関係者に対し利用を継続しがたい重大な背信行為を行ったとき
７ サービスの利用方法(1) サービスの利用申し込み
先ずは、居宅ケアマネにお申し込みください。ご利用期間決定後、契約を締結いたします。
なお、ご利用の予約は一か月前からできます。
(2) サービスの利用契約の終了① ご利用者のご都合でサービス利用計画を終了する場合現に短期入所生活介護サービスを利用していなければ、文書をもってお知らせいただくことにより、何時でも解約できます。この場合、その後の予約は無効となります。
② 契約の自動終了
次の場合は自動的にサービスを終了いたします。
ア ご利用者が他の介護保険施設に入所したとき
イ ご利用者がお亡くなりになったとき
ウ 介護保険給付でサービスを受けているご利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定されたとエ ｢ウ｣に該当したときに限り、予約を有効にしたまま、契約条件を変更して再度契約することができます。
③ その他
ご利用者がサービス利用料金の支払いを６か月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払わない場合、またはご利用者やご家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、またはやむを得ない事情により施設を閉鎖もしくは縮小する
場合は、３０日前までに文書で通知することにより、サービス利用契約を終了させていただくことがあります。なお、この場合、その後の予約は無効となります。
８ ハラスメントについて
介護現場で働く職員の安全確保と安心して働き続けられる労働環境が築けるようハラスメント防止に向け取り組みます。
・身体的な力を使って危害を及ぼす（及ぼされそうになった）行為・個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、貶めたりする行為
・意に沿わない性的言動、好意的態度の要求、性的な嫌がらせ行為
上記３点は当該法人職員、ご利用者及びその家族が対象となります。
９ 施設サービスの特徴等(1) サービスの基本
ア ご利用者一人ひとりの心身の状況に配慮した処遇計画のもとに、あらゆる日常生活のサービスを行い、ご利用者の能力に応じ、自立した日常生活が送れるようにします。
イ ご利用者の意思および人格を尊重し、常にご利用者の立場に立った処遇を行います。

3

(2) 従業者の資質向上のため次の研修機会を設けております。
ア 採用時研修
採用後６か月間
イ 継続研修
年２回以上(3) 従業者は、業務上知り得たご利用者またはその家族の秘密を保持します。従業者でなくなった後においてもこれを保持すべき旨を雇用契約の内容とします。
(4) 施設利用に当たっての留意事項
・面会、面会者票に記入していただきましたら、ご自由に面会してください
・外出、外泊……所定の書類を提出していただきます・飲酒、喫煙……所定の場所で飲酒、喫煙願います
・設備、器具の利用……職員に申し出て自由にお使いください
・金銭、貴重品の管理…基本的には家族の方に管理をお願いします。やむを得ない場合お申し出ください
・所持品の持ち込み……基本的には自由です
・緊急時の受診………本人かかりつけの医師または当施設嘱託医にて診察します・宗教活動…………個人の信仰は自由ですが、布教活動は禁止です
・ペット……………ペットの持ち込みは禁止です
10 緊急時の対応
ご利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡するなど必要な措置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。
なお、病院等へ移送した場合は、移送料として別途お支払いいただき、おって領収書を発行します。
緊急連絡先
氏

名

住所

第一連

絡者

第二連

絡者

電 話 番 号携 帯 電 話
続柄

11 非常災害対策
非常時の対応……施設独自の消防隊で初期活動
防災設備……スプリンクラー、消化用散水栓、消火器
防災訓練
……年２回
防火管理者 ……齋藤 亜希
12 業務継続計画について感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスを継続的に提供できる体制を構築する為、理事長の推薦を受けた職員で委員会を作り、計画書の作成及び見直し、実践に基づいた研修（年２回）を開催します。
13 個人情報の取り扱い
個人情報の保護に関する法律その他関連法規及び介護保険法等の趣旨のもと、施設が定める「個人情報保護に対する基本方針」に則り、ご利用者の個人情報は、適正かつ適切な取り扱いに努めることとします。
14 高齢者虐待防止措置及び身体拘束の適正化推進について利用者の人権の擁護及び虐待の防止の為、指針を整備し責任者を設置する等の必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、虐待防止を啓発・普及する為の研修を実施する等の措置を講じます。
① ご利用者が成年後見人制度を利用できるように支援を行います② 当該事業所従業員または養護者（家族・親族・同居人）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかに市に通報します。
③ 虐待防止の為の対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業員に周知徹底を図ります。
④ 事業者は次の通り虐待防止責任者を定めます。
特別養護老人ホーム 梅の里
施設長 齋藤 隆

4

15 提供するサービスの第三者評価の実施状況
第三者評価 実施無16 その他の苦情相談窓口
宇都宮市役所 高齢福祉課
栃木県国民健康保険団体連合会
栃木県社会福祉協議会
栃木県経営者協会福祉部会「とちぎ福祉ネット」
第三者委員 社会福祉法人津田福祉会
理事長 半田 昇

住所：宇都宮市旭 1-1-5
住所：宇都宮市本町 3-9
栃木県本町合同ビル 6 階
住所：宇都宮市若草 1-10-6とちぎ福祉プラザ 3F
住所：宇都宮市中央 3-1-4
栃木県産業会館 4F

電話：028-632-2332

住所：鹿沼市白桑田 254-7

電話：0289-76-2959

5

電話：028-643-2220
電話：028-622-0524
電話：028-611-3226

令和

年

月日

短期入所生活介護(介護予防短期人所生活介護)ご利用に当たり、本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
(事業者) 所 在 地

宇都宮市南一の沢町２番２３号

施 設 名

社会福祉法人梅林会 特別養護老人ホーム梅の里

代 表 者施設長

説明者氏名

生活相談員

齋 藤隆

㊞

㊞

私は、契約書および本書面により事業者から短期入所生活介護(介護予防短期入所生活介護)について重要事項の説明を受け、サービス開始に同意いたします。

(利用者) 住所

氏

名(代理者) 住所

氏名（続柄6）