別紙４（No.１）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講経験

資格等

プログラム番号有：○無：×

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

日本内科学会総合内科専

内科

三浦 英明

JCHO 東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ部長

35 年

門医、日本消化器病学会

030210107

専門医、指導医講習会受

030210108○

１、３、４講済み※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.２）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
指導医講習

担当分野氏名所属役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号有：○無：×
日本内科学会認定総合内科専門

JCHO 東京山手
内科

薄井 宙男

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

33 年

○

医、日本循環器学会専門医、指導医講習会受講済み

030210107
030210108

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

４

日本内科学会認定総合内科医・指導医、日本呼吸器学会認定呼吸器専門医・指導医、日本呼吸器内視鏡学会認定気管支鏡専門

JCHO 東京山手
救急科

笠井 昭吾

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

29 年

○

医・指導医、日本がん治療認定機
構がん治療認定医、日本感染症

030210107
030210108

４

学会認定感染症専門医、ｲﾝﾌｪｸｼｮ
ﾝｺﾝﾄﾛｰﾙﾄﾞｸﾀｰ、日本医師会認定
産業医、指導医講習会受講済み※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.３）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
指導医講習会

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験年数

備考

等の受講経験資格等

有：○

プログラム
番号

無：×

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

日本内科学会認定医、総合内科専門医、日本血液学会血液専門医・血液指内科

米野 由希子JCHO 東京山手

部長

25 年

導医、日本がん治療認定医機構がん030210107

治療認定医、日本血栓止血学会認定030210108○ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

４

医、緩和ケア研修会修了、ｲﾝﾌｪｸｼｮﾝﾛｰﾙﾄﾞｸﾀｰ、指導医講習会受講済み

JCHO 東京山手
内科

内科

齋藤 聡

山下 滋雄

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
JCHO 東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

部長

27 年

28 年

日本内科学会認定医、指導医講習会

030210107

受講済み

030210108日本内科学会認定医、指導医講習会

030210107

受講済み

030210108○○

４４※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.４）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号有：○
無：×

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

日本内科学会認定総合内

内科

長門 直

JCHO 東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

医長

27 年

科専門医、日本臨床内科

030210107

医会 専 門医・ 認 定医 、 指030210108○４

導医講習会受講済み
日本内科学会認定医、リウマチ学会専門医、日本内科

金子 駿太

JCHO 東京山手
ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

13 年

○

内学会認定総合内科専門医、指導医講習会受講済

030210107
030210108

４み日本内科学会総合内科専

内科

吉川 俊治

JCHO 東京山手
ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

医長

24 年

門医、日本循環器学会循

030210107

環器専門医、指導医講習

030210108○４会受講済み
日本内科学会認定内科

内科

酒匂 美奈子JCHO 東京山手

医長

22 年

○

医、指導医講習会受講済

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
み030210107
030210108

４※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.５）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
指導医講習担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考会等の受講経験資格等

プログラム番号有：○無：×
日本内科学会認定内科

内科

鈴木 淳司

JCHO 東京山手
ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

医師

14 年

○

医、指導医講習会受講済み日本内科学会認定内科

JCHO 東京山手内科

齊藤 悠一

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

医長

10 年

○

医、指導医講習会受講済
み030210107
030210108
030210107
030210108

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

４

４

日本外科学会専門医、日JCHO 東京山手
外科

柴崎 正幸

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

41 年

本消化器外科学会専門030210107

医、指導医講習会受講済

030210108○

４

みJCHO 東京山手外科

伊地知 正賢ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

31 年

日本外科学会専門医、

030210107

指導医講習会受講済み

030210108○４※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.６）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号有：○無：×
日本外科学会指導医・専JCHO 東京山手外科

久保田 啓介ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

32 年

○

門医、指導医講習会受講済み

外科

産婦人科

日下 浩二

小林 浩一

JCHO 東京山手
ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
JCHO 東京山手
ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

医長

副院長

35 年

37 年

産婦人科

橋本 耕一

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

29 年

030210107

導医講習会受講済み

030210108

日本産婦人科学会専門医

030210107

×○030210108

日本外科学会専門医、指○４４030210108
日本産婦人科学会専門

JCHO 東京山手030210107

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

医、指導医講習会受講済
み030210107
030210108

４※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.７）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号有：○無：×
日本小 児科学会小児 科専

JCHO 東京山手
小児科

熊田 篤

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

26 年

○

門医・指導医、指導医講習
会受講済み

麻酔科

赤澤 年正

JCHO 東京山手
ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

30 年

精神科

野本 宏

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

16 年

○030210107導医講習会受講済み

030210108

神経学会専門医・指導医、指導医講習会受講済み

JCHO 東京山手
整形外科

田代 俊之

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ部長

33 年

飯島 卓夫

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

医師

43 年

×030210107
030210108

日本整形外科学会専門医、

030210107

指導医講習会受講済み

030210108○

JCHO 東京山手整形外科

030210108

日本麻酔科学会指導医、指○
精神保健指定医、日本精神JCHO 東京山手

030210107

日本整形外科学会認定医

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

４

４

４

４

030210107
030210108※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.８）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講
経験

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

脳神経外科

武田 泰明

JCHO 東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

医師

40 年

日本脳神経外科学会専門030210107

医・評議員

030210108

×日本脳神経外科学会専門

脳神経外科

大野 博康

JCHO 東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

29 年

○

医・ 指 導 医、 指導 医 講習会受講済み
日本外科学会専門医専門

肛門科

山名 哲郎

JCHO 東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

副院長

37 年

×

医・ 指 導 医、 日 本 大 腸 肛門病学会専門医・指導医

皮膚科

鳥居 秀嗣

JCHO 東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

34 年

×

日本皮膚科学会専門医

030210107
030210108

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

４030210107
030210108
030210107
030210108※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.９）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
指導医講習会

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

等の受講経験

資格等

有：○プログラム番号

無：×
呼吸器外科

泌尿器科

森田 理一郎

加藤 司顯

病理診断科

阿部 佳子

放射線科

竹下 浩二

JCHO 東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
JCHO 東京山手
ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
JCHO 東京山手
ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
JCHO 東京山手
ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

部長

41 年

29 年

日本呼吸器外科学会専門

030210107

医030210108

日本泌尿器学会専門医、

030210107

指導医

030210108

××

部長

25 年

×

日本病理学会認定医部長

37 年

×

日本病理学会認定医

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

030210107
030210108
030210107
030210108

日本耳鼻咽喉科学会認定
耳鼻咽喉科専門医・指導

JCHO 東京山手
耳鼻咽喉科

宮野 一樹

ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ

部長

17 年

○医、日本気管食道科学会
認定気管食道科専門医、

030210107
030210108

４

指導医講習会受講済み※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.１０）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030210

臨床研修病院の名称：独立行政法人地域医療機能推進機構東京山手ﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験
年数

備考

会等の受講
経験資格等

プログラム番号有：○
無：×

１ プログラム責任者２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

日本内科学会認定総合内科専門医、日本腎臓学会
腎臓 専 門医・ 指 導医 、日内科

鈴木 正志

JCHO 東京山手部長

22 年

〇

本透析医学会専門医、ｲﾝﾒﾃﾞｨｶﾙｾﾝﾀｰ
ﾌｪｸｼｮﾝｺﾝﾄﾛｰﾙﾄﾞｸﾀｰ、日030210107
030210108

４

本医師会認定産業医、指導医講習会受講済み※ 「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
※ 「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
※ 「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得 した専門医資格等について記入すること。
※ 「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。