7

告示番号
病名

4

膠原病（） 年度

シェーグレン（Sjogren）症候群

保険情報

氏名

保険者番号()

資格取得年月日

年

被保険者記号()▢

被保険者番号 （） 被保険者個人単位枝番 (以前の登録氏名（セイメイ）（姓名）( 変更のある場合 )

（姓名）

郵便番号

(ー生年月日年

出生地

都道府県 （)） 市区町村 （g

発症時期

月頃

在胎週

記載時の年齢年

身体障害者手帳・治癒・寛解・

改善

等級

1級

不変・再発

人工呼吸器等装着者認定基準に該当

か月

・

女性

・

性別未決定

日
kg（体重（測定日）日

あり （・歳SD）

精神障害者保健福祉手帳（障害者手帳）

現状評価

男性日

満月なし)）

cm（身長（測定日）)(性別出生週数年） 丁目番地等日） 市区町村 （出生体重手帳取得状況

都道府県 （月1/4新規日（セイメイ）

住所

現在の身長・体重受付種別

月

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

年月

・2級・3級

・4級・5級・6級）

なし

・あり （等級1級・2級・3級）

・・判定不能

・する

悪化

・死亡

しないBMISD）

肥満度

日
療育手帳

運動制限の必要性・不明

小児慢性特定疾病 重症患者認定基準に該当

摂食時よく水を飲む：［なしなし・

溶血性貧血：［する％

なし

・ありなし

・あり・しない・不明あり］

臨床所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載
最終受診日

（発熱：［

全身筋・骨格年なし

・全身の疼痛：［ありなし・

全身症状（その他）：（関節腫脹：［なし・症状
唾液腺眼なし］リンパ節腫脹：［あり］］

関節痛：［・あり］］

高γグロブリン性紫斑：［なし・皮膚・粘膜症状（その他）：（

耳下腺腫脹の反復：［・なし唾液腺症状（その他）：（なし

・鼻の乾燥：［
口渇：［ありなし

なし

・・ありありあり・あり］

朝のこわばり：［なし・ありなし・］］］

環状紅斑：［］口臭：［なしなし

・・ありあり］

う歯の増加：［］なし

血小板減少性紫斑：［・ありなし

・］
あり］］）

あり

］

顎下腺腫脹の反復：［なし・あり］

ラヌラ：［なし・あり］

）

ぶどう膜炎：［なし・あり］

乾燥性角結膜炎：［目のかゆみ：［なし・あり］

眼の異物感：［間質性腎炎：［］）あり

内分泌・代謝 甲状腺腫：［あり・眼症状（その他）：（腎・泌尿器全身倦怠感：［ありありなし・））なし

口腔の痛み：［日］筋・骨格症状（その他）：（レイノー現象：［皮膚・粘膜月なし

なし

・・ありあり］

繰り返す眼の充血：［なし・あり］］）なし
なし

・あり・あり・

精神・神経

無菌性髄膜炎：［なし

その他症状（その他）：（］］あり］）

臨床所見（申請時） ※直近の状況を記載
発熱：［
全身筋・骨格なし

・全身の疼痛：［ありなし・全身症状（その他）：（関節腫脹：［なし症状
唾液腺

眼なし

］

リンパ節腫脹：［ありなし

口腔の痛み：［あり］］

関節痛：［あり］

あり］

高γグロブリン性紫斑：［なし・皮膚・粘膜症状（その他）：（



耳下腺腫脹の反復：［・なし唾液腺症状（その他）：（なし

・鼻の乾燥：［口渇：［ありなし

なし

・・あり］

・あり］朝のこわばり：［なし・ありなし

・あり］

］

］

］

環状紅斑：［］口臭：［なしなし

・・ありあり］

う歯の増加：［］なし

血小板減少性紫斑：［・ありなし・］あり］］
）

あり

］

顎下腺腫脹の反復：［なし・あり］

ラヌラ：［なし・あり］

）

なし

・あり

］

乾燥性角結膜炎：［

目のかゆみ：［なし・あり］

眼の異物感：［

なし

なし

・・ありあり］

繰り返す眼の充血：［なし・あり］］
）

なし
なし

溶血性貧血：［ありありぶどう膜炎：［

間質性腎炎：［なしあり）

・

内分泌・代謝 甲状腺腫：［摂食時よく水を飲む：［・なし・なし・）・

眼症状（その他）：（腎・泌尿器全身倦怠感：［あり筋・骨格症状（その他）：（
レイノー現象：［皮膚・粘膜］

・あり・あり・

精神・神経

無菌性髄膜炎：［なし

その他症状（その他）：（］］あり］）

受給者番号（告示番号）7

膠原病

患者氏名（（）） 年度

検査所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載
白血球数 ：（）/µL

血小板数：（）×10⁴/ μ L

AST ：（リンパ球：（）％ALT ：（）U/L

血清アミラーゼアイソザイム（膵由来）：（BUN ：（）mg/dL

血液検査）％・未実施）mm/h

血清 IgG ：（IgG4 ：（）mg/dL）mg/dL

染色型：［均質型・辺縁型

・斑紋型

・核小体型

・散在斑紋型・その他）倍・未実施

抗 SS-A ／ Ro 抗体：EIA 法 ：（）U/mL・未実施）倍・未実施抗 SS-B ／ La 抗体：EIA 法 ：（）U/mL・未実施］）IU/mL・未実施

血清ハプトグロビン ：（）mg/dL・未実施））・未実施

ムンプス IgM（EIA）：（）・未実施

HBs 抗原：［未実施・陰性・陽性］

HBe 抗原：［未実施・陰性・陽性］

HBc 抗体：［未実施・陰性・陽性］

HBe 抗体：［未実施・陰性・陽性］

HBs 抗体：［HCV 抗体：［未実施・陰性・陽性］

HTLV-1抗体：［未実施陽性］ HIV 抗体：［細胞円柱：［なしあり未実施］

血尿：［・陽性］

・

尿中蛋白量 ：（・）mg/dL
未実施・・

未実施・陰性・

ACR ／ SICCA スコア：［陽性］

・未実施

実施日：（］

・実施

ACR ／ SICCA スコア（右）：（・陽性陰性

顕微鏡的血尿・年］

不明］

実施日：（日月月年）点

陰性・陽性

未実施・陰性・陽性］］）g/day・未実施））mm/5分

年年・］

月

蛍光色素試験（左）：［未実施

一日尿蛋白量 ：（日van Bijsterveld スコア（左眼）：（］陽性・・実施日：（）点実施

陰性

陰性

シルマーテスト（左眼）：（・van Bijsterveld スコア（右眼）：（未実施・

肉眼的血尿実施日：（）mm/5分

ローズベンガルテスト：［

蛍光色素試験（右）：［なし

尿中ウロビリノーゲン：［陰性シルマーテスト（右眼）：（蛍光色素試験：［）mg/dL）U/L）％・未実施）mg/dL抗 SS-B ／ La 抗体：オクタロニー法：（シルマーテスト：［日）・陽性日）

陰性月）
）点］

ACR ／ SICCA スコア（左）：（）点

唾液自然分泌量：［未実施・実施］

実施日：（年月日）

唾液自然分泌量（結果）：（）mL/15分

サクソンテスト：［

未実施・実施］

実施日：（年月日）

サクソンテスト（結果）：（）g/2分

実施日：（年月日）

ガムテスト（結果）：（ガムテスト：［

未実施

皮膚生検：［・未実施

その他所見：（・実施
実施］］

実施日：（年月日）

皮膚筋炎に合致する所見：［なし・あり）mL/10分］）口唇・小唾液腺生検：［
病理検査

血清アミラーゼアイソザイム（唾液腺由来）：（抗 SS-A ／ Ro 抗体：オクタロニー法：（

ムンプス IgG（EIA）：（涙腺分泌検査

血清アミラーゼ ：（）自己抗体（その他）：（唾液腺・）g/dL

血清直接ビリルビン（D-Bil）：（



リウマトイド因子（定量）：（尿検査2/4ヘモグロビン（Hb）：（）U/L）mg/dL

CRP ：（）倍・未実施

染色型（その他）：（）‰）mg/dL

LDH ：（血清クレアチニン ：（赤沈（1時間値）：（抗核抗体：（網赤血球：（血清総ビリルビン（T-Bil）：（）U/L

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

未実施・細胞浸潤なし

細胞浸潤の程度：［

1 focus 未満 /4mm2

生検（その他）：［

未実施

・実施

・細胞浸潤あり

］実施日：（

1 focus 以上 /4mm2・］

フォーカススコア：（］

実施日：（年

月日

年月日）
）

）

部位：（
所見：（画像検査）
）

シアログラフィ（耳下腺）：［

未実施・実施］

Rubin-Holt 分類 Stage：［・1・23

未実施

・実施0

シンチグラフィ（唾液腺）：［・実施日：（・4年］］

月

方法：［実施日：（X線・年MRI日）日）］

月

部位：（）

取り込み低下：［なし

所見（その他）：（・あり］

酸刺激での分泌低下：［なし・あり］）

検査所見（申請時） ※直近の状況を記載
白血球数 ：（）/µL

血小板数：（）×10⁴/ μ L

AST ：（リンパ球：（）U/L）％

ALT ：（）U/L

血清アミラーゼアイソザイム（膵由来）：（BUN ：（）mg/dL

血液検査

血清アミラーゼアイソザイム（唾液腺由来）：（血清 IgG ：（）mg/dL）U/L）％・未実施）mg/dLIgG4 ：（）mg/dL）mg/dL

染色型：［均質型・辺縁型・斑紋型

・核小体型・散在斑紋型・その他］））倍・未実施抗 SS-A ／ Ro 抗体：EIA 法 ：（）U/mL・未実施

抗 SS-B ／ La 抗体：オクタロニー法：（）倍・未実施

抗 SS-B ／ La 抗体：EIA 法 ：（）U/mL・未実施）IU/mL・未実施

血清ハプトグロビン ：（）mg/dL・未実施

）

ムンプス IgG（EIA）：（

唾液腺・血清アミラーゼ ：（抗 SS-A ／ Ro 抗体：オクタロニー法：（自己抗体（その他）：（涙腺分泌検査）g/dL

血清直接ビリルビン（D-Bil）：（）U/L）mg/dL

CRP ：（）倍・未実施

ヘモグロビン（Hb）：（リウマトイド因子（定量）：（尿検査）％・未実施）mm/h

染色型（その他）：（）‰）mg/dL

LDH ：（血清クレアチニン ：（赤沈（1時間値）：（抗核抗体：（網赤血球：（

血清総ビリルビン（T-Bil）：（）・未実施

ムンプス IgM（EIA）：（）・未実施

HBs 抗原：［未実施・陰性・陽性］

HBe 抗原：［未実施・陰性・陽性］

HBc 抗体：［未実施・陰性・陽性］

HBe 抗体：［未実施・陰性・陽性］

HBs 抗体：［未実施・陰性・陽性］

HCV 抗体：［未実施・陰性・陽性］

HTLV-1抗体：［未実施陽性］ HIV 抗体：［未実施・陰性・陽性］

細胞円柱：［なしあり

未実施］

血尿：［・・

尿中蛋白量 ：（シルマーテスト：［・）mg/dL
未実施

シルマーテスト（右眼）：（・陰性なし・陽性］

陰性

肉眼的血尿

尿中ウロビリノーゲン：［）mm/5分

・実施日：（陰性・・顕微鏡的血尿・陽性年

シルマーテスト（左眼）：（・月］

不明

一日尿蛋白量 ：（］日））mm/5分）g/day・未実施

受給者番号（告示番号）7

膠原病

患者氏名（（ローズベンガルテスト：［未実施・陰性

蛍光色素試験：［未実施

蛍光色素試験（右）：［唾液腺・涙腺分泌検査

ACR ／ SICCA スコア：［陽性実施日：（］

実施・未実施実施日：（］

・実施月日

van Bijsterveld スコア（左眼）：（］

陽性

年

年月

蛍光色素試験（左）：［］実施日：（年）点月3/4）
）点日）

・陽性日）

陰性

2023a-001］

ACR ／ SICCA スコア（左）：（）点

唾液自然分泌量：［未実施・実施］

実施日：（年月日）

唾液自然分泌量（結果）：（サクソンテスト：［未実施・実施］

実施日：（年月日）

サクソンテスト（結果）：（実施日：（年月日）

ガムテスト（結果）：（未実施皮膚生検：［・未実施その他所見：（・実施実施］］

実施日：（年月日）

皮膚筋炎に合致する所見：［なし・あり）mL/15分）g/2分）mL/10分］）口唇・小唾液腺生検：［

未実施・細胞浸潤なし

細胞浸潤の程度：［

1 focus 未満 /4mm2

生検（その他）：［

未実施

所見：（画像検査

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉）点ACR ／ SICCA スコア（右）：（ガムテスト：［病理検査・陰性） 年度
・van Bijsterveld スコア（右眼）：（）・

実施・細胞浸潤あり

］実施日：（

1 focus 以上 /4mm2・］

フォーカススコア：（］

実施日：（年年月日月日）））部位：（）

）

シアログラフィ（耳下腺）：［

未実施・実施］Rubin-Holt 分類 Stage：［・1・23シンチグラフィ（唾液腺）：［未実施・実施

取り込み低下：［なしあり

所見（その他）：（0・・実施日：（］

］

・4

年

月］

日

方法：［実施日：（年

X線・月

酸刺激での分泌低下：［なし）MRI・日あり］） 部位：（）］）その他の所見（申請時） ※直近の状況を記載
合併症

合併症：［なし

詳細：（・あり］

）

経過（申請時） ※直近の状況を記載
非ステロイド系抗炎症薬：［
免疫抑制薬：［
強心薬：［なしなし

人工唾液：［薬物療法なし

・・あり

なし

・なし

なし

リハビリテーション 理学療法：［治療血液浄化法：［
詳細：（就学・就労状況

・未実施・あり］

免疫調整薬：［なし・あり］

抗凝固薬：［なし

利尿薬：［なし・あり］］

ピロカルピン：［なし・あり］

ブロムヘキシン：［ジクアスホル：［なし・あり］

レバミビド：［なし

・あり］

・あり］

免疫グロブリン療法：［なし・あり］

・ありあり］

なし

・あり］

・

実施
・なし

・あり］

］
］

実施

作業療法：［未実施

・実施

］

］

）

治療（その他）：（今後の治療方針：（今後の治療方針

なし

あり

未実施

なし

生物学的製剤：［］なし

・ステロイド薬：［］あり

点眼薬：ヒアルロン酸：［人工涙液：［］

］

あり

・あり］

唾液分泌促進薬：セビメリン：［漢方薬：［血液浄化・あり））

治療見込み期間（入院）開始日：（年月日）

終了日：（年月日）

治療見込み期間（外来）開始日：（年月日）

終了日：（年月日）

就学前

通常学級

・高等専門学校

小中学校 (・・通級専門学校／専修学校など

・・特別支援学級)

・

大学 ( 短期大学を含む )特別支援学校 (・小中学部

・就労 ( 就学中の就労も含む )専攻科を含む高等部
・通院頻度：（） ・未就学かつ未就労）回／月

高等学校 ( 専攻科を含む )

その他（

）

医療機関・医師署名

上記の通り診断します。
医療機関名                                                                                                                                記載年月日

年月日

医療機関所在地                                                                                                                          診断年月日                   年  月日

電話番号
診療科
医師名
小児慢性特定疾病 指定医番号 （・診断年月日欄には、本医療意見書に記載された内容を診断した日を記載してください。

・・）

受給者番号（告示番号7

行政記載欄）
膠原病

患者氏名（（）） 年度

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

4/4

担当自治体
受理日

年

月日

公費負担者番号
認定結果［認定

研究同意の有無［有・不認定］・

無受給者番号

受給者番号

(階層区分

［

生活保護・保険者番号   ()被保険者記号

被保険者番号()

被保険者個人単位枝番

月日

保険情報］

資格取得年月日

)
低所得Ⅰ

・

年

有効期限

低所得Ⅱ・

年

一般所得Ⅰ

・

一般所得Ⅱ

月日

上位所得・・            (()）

その他

］