証明書等交付請求・申請書

住民票・戸籍・印鑑・税用

●●●

裏あ太
面て枠のはの１ 窓口にこられた方 ※住民票または税証明書の申請で、本人が手書きをしない場合または法人の場合は、押印してください。
「ま中フリガナ
明・大請るを
生年月日 昭・平年月日 求□記
氏名(通称不可)
・の入‐‐
電話番号
申中し
請にてにチく住所
当ェだ
方書（アパート名など）
たッさ
っクい
２ 必要な証明書等□裏面有※２人以上の証明を請求・申請される場合は裏面の「明細票」にご記入ください。て（。のレ
□１と同じ
□１と同じ
世帯主
住所
注印
青森市
氏名意）
記載を希望する項目
事を200円□ 住民票の写し□世帯全員項し□世帯主と続柄通住」て必要な方の□本籍と筆頭者 / 国籍（外国人の方のみ）□世帯一部
民 □ 除票の写しをく
200円
氏名等を記入□在留資格等 （外国人の方のみ）
通
確だ票□マイナンバー（個人番号）
※
認さ
□１と同じ
□ 記載事項証明書 200円
しい□住民票コード ※
氏名
通（）、。
明・大生年
※裏面注意事項6を確認のうえ、
昭
請
円
（年月日）
□その他（）「4 使いみち」を記入
平・令
月日
通
求・
□１と同じ
□１と同じ筆頭者
本籍
申
氏名
青森市
請を450円□ 戸籍□全部事項証明書□個人事項証明書
通必要な方の氏名等を記入 して（謄本）
（抄本）
750円
□ 除籍
く通だ
戸籍附票に記載を希望する項目
750円□ 改製原戸籍さ通□１と同じ□本籍・筆頭者 □在外選挙人登録情報 □住民票コードい。
200円
戸 □ 戸籍附票
通 □婚姻 □離婚 □出生 □死亡

青森市長宛

籍請求・申請年月日

□ 除附票

200円

□ 受理証明書350円□ 記載事項証明書350円□ 身分証明書 ※200円□ 戸籍届書等情報内容証明書（届書の写し）350円□その他（印鑑）円

通□その他（通平成（令和通住所□１と同じ青森市200円日））日届出□戸籍電子証明書提供用識別符号□除籍電子証明書提供用識別符号
登録番号□ 印鑑登録証明書氏名）月（通登録者 □１と同じ
氏名
住所 □１と同じ青森市□１と同じ）年（月

氏名（）

通
通

年

生年月日

400円

通

無料

通700円

通無料

通

明・大昭 （平・令年月日）円※身分証明書は本人以外は委任状が必要です。
明・大昭
平・令生年月日

受付

年月日

月日

作成

通 ※印鑑登録証の提示がない場合または申請内容に誤りがある場合は交付できません。
明・大昭平・令生年月日年

審査課税された年の１月１日の氏名・住所が現在と異なる場合

税 旧氏名□ 所得証明書

旧住所300円（課税額の記載なし)□ 課税証明書300円（所得額の記載なし)□ 所得課税証明書300円（所得額・課税額を記載)

通通通□ 令和 ６年度□ 令和 ５年度□ 令和 ４年度□（（令和 ５年1月～12月）（令和 ４年1月～12月）（令和 ３年1月～12月）交付）年度

３ 窓口にこられた方は、証明が必要な方（戸籍の場合は筆頭者）からみて※「代理人」は委任状が必要です。※「その他」は委任状等書類が必要になる場合があります。

住民票
戸籍税

□ 本人 □ 同一世帯の方 □ 同一住所の別世帯親族（） □ 代理人 □ その他（）□ 本人 □ 配偶者 □ 父母 □ 子 □ 祖父母 □ 孫 □ 代理人 □ その他（□ 本人 □ 同一世帯の親族（） □ 代理人 □ その他（））

カード返却※住民票を本人や同一世帯の方以外の方が請求する場合および、戸籍証明書を本人、配偶者または直系親族（父母、子、祖父母、孫等）以外の方が請求する場合は具体的に記入してください。

４ 使いみち※相続手続きに使う場合は裏面も記入してください。
□個（住）カード（写有）ア□身手 □学生証（公立）

□運免
□在留

□パスポート□粋（福乗）

住通
戸籍符号

通円

除籍
符号

□住カード（写無）イウ□健保 □年手 □年証
印
戸円
通円
通円

□社員証（写有） □資格者証□診察券 □キャッシュカード税通円
通除籍・改製原符号
通共通
住税□学生証（私立）□預通 □聴聞円円

後日交付日

□聴聞

戸籍計
令和

通数

手数料
通年円

月日

明細票
□住民票（全員・一部） □除票 □記載事項証明書⇒【記載項目】 続柄 ・ 本籍（国籍） ・ 個人番号 ・住民票コード□戸籍・除籍（全部（謄本）・個人（抄本）） □改製原戸籍（謄本・抄本） □戸籍附票（全部・一部）⇒【記載項目】・住民票コード □除附票（全部・一部）□受理証明書 □記載事項証明書 □身分証明書 □印鑑登録証明書 □税証明書（所得・課税・所得課税）⇒【年度】 （）年度
□戸籍届書等情報内容証明書（届書の写し） □戸籍電子証明書提供用識別符号 □除籍電子証明書提供用識別符号□ １と同じ
氏名
生年月日
印鑑登録番号
明・大・昭・平・令年月日
住所□ １と同じまたは本籍世帯主
または筆頭者

世帯主
または筆頭者

職員使用欄□ １と同じ□住民票（全員・一部） □除票 □記載事項証明書⇒【記載項目】 続柄 ・ 本籍（国籍） ・ 個人番号 ・住民票コード□戸籍・除籍（全部（謄本）・個人（抄本）） □改製原戸籍（謄本・抄本） □戸籍附票（全部・一部）⇒【記載項目】・住民票コード □除附票（全部・一部）□記載事項証明書 □身分証明書 □印鑑登録証明書 □税証明書（所得・課税・所得課税）⇒【年度】 （）年度
□戸籍届書等情報内容証明書（届書の写し） □戸籍電子証明書提供用識別符号 □除籍電子証明書提供用識別符号□ １と同じ
氏名
生年月日
印鑑登録番号
明・大・昭・平・令年月日
住所□ １と同じ
または本籍

通数

通数

職員使用欄

□ １と同じ

住民票の写し、戸（除）籍謄・抄本等の請求理由書（相続関係）
１ 提出先

□ 法務局
□ 裁判所
□ 税務署
□ 金融機関（ 金融機関名・店名） □ その他（）

２ 被相続人氏名（死亡者氏名）
３ 相続開始日（死亡年月日）

年月日

４ 被相続人（死亡者）との関係□ 配偶者 □ 子・孫 □ 親（父・母・養父・養母） □ 兄弟姉妹 □ 兄弟姉妹の子 □ その他（）
５ 使用目的□ 相続登記のため □ 遺産分割協議書作成のため □ 相続税確定申告のため □ 被相続人の預金を相続するため□ 家事審判申立てのため(1)不在者財産管理人選任の申立て (2)相続放棄・限定承認の申述 (3)相続財産管理人選任の申立て(4)特別縁故者に対する相続財産分与の申立て (5) 遺言書の検認の申立て (6)遺言執行者選任の申立て□ その他（）請求・申請に当たっての注意事項
１

本人確認書類の提示について窓口にこられた方については、ご本人であることを確認できる書類の提示が必要です。
２ 署名及び押印について住民票または税証明書の申請の場合、窓口にこられた方の署名が必要です。署名がない場合は記名押印が必要です。
住民票または税証明書の申請で、法人が申請される場合は、「窓口にこられた方」の欄に、法人名、代表者名を記名のうえ、代表者印または支店長等印（会社名および代表者名が入っているもの）を押印してください。
ただし、住民票の交付請求については、印鑑登録している法人印のみならず、通常使用される社印（角印）に代えることが可能です。
３ 委任状（権限確認書類)の提出について窓口にこられた方が代理人（使者）である場合には、委任状等（代理権限（使者の権限）を証明する書類）が必要です。
４ 住民票を本人・同一世帯以外の方、戸籍証明書を本人・配偶者・直系親族以外の方が請求する場合の請求理由について（1）権利の行使・義務の履行のために請求する場合：権利・義務の発生原因、内容とその権利行使または義務履行のために戸籍の記載事項の確認を必要とする理由を詳細に 記載してください。
（2）国または地方公共団体の機関に提出する場合：戸籍謄本等を提出する国または地方公共団体名を記載してください。
また、その機関へ提出を必要とする理由も記載してください。
（3）その他の理由で請求する場合：戸籍の記載事項の利用目的、方法とその利用を必要とする理由を記載してください。
５ 資料の提供について請求・申請理由が明らかでない場合には、資料の提供を求めることがあります。
６ マイナンバー（個人番号）または住民票コードが記載された住民票の請求についてマイナンバーおよび住民票コードは、提供や利用が制限されていることから、請求に当たっては、提出先に必要性等を十分確認のうえ請求をしてください。
なお、代理人（同一住所別世帯の方を含む）が請求する場合は、本人宛に「転送不要」で郵送いたしますので、返信用封筒（宛名を記入し、切手を貼付したもの）をご用意ください。（※代理人へ直接交付することはできません。）※ただし、15歳未満の方の法定代理人および成年後見人からのマイナンバー（個人番号）を記載した住民票の写しの請求につきましては、請求された方が別世帯であっても直接交付することができます。（代理権限を証明する書類の提示が必要です。）
７ 所得・課税証明書について（1）該当する年度の所得について申告等がない方は、別途申告が必要となる場合があります。（非課税の方も同様です。）（2）課税された年の１月１日とは、令和６年度の場合、令和６年１月１日となります。
市・県民税は令和５年分の所得に対し、令和６年１月１日現在の住所地で課税され、証明書が交付されます。
８ 罰則について偽りその他不正な手段により、住民票の写し等の交付を受けた者は３０万円以下の罰金に、戸籍証明書等の交付を受けた者は３０万円以下の罰金または１０万円以下の過料に処されます。
※ ご不明な点があれば、窓口でおたずねください。
職員使用欄

聴聞

※ この様式は、「印鑑登録証明書交付申請書」を兼ねています。

【記載例】 証明書等交付請求・申請書

住民票・戸籍・印鑑・税用

●●●

青森市長宛

１ 窓口にこられた方フリガナ

氏名※住民票または税証明書の申請で、本人が手書きをしない場合または法人の場合は、押印してください。

生年月日

青森 花子

電話番号

方書（アパート名など）□その他（200円

1通

□裏面有

□１と同じ円

□１と同じ
青森市

氏名

通

生年月日

（）

明・大昭平・令（年月日） ※裏面注意事項6を確認のうえ、「4 使いみち」を記入
筆頭者
氏名

中央一丁目２２番□ 戸籍450円□ 除籍750円□ 改製原戸籍750円

戸 □ 戸籍附票
籍□ 除附票

1通200円□ 受理証明書350円□ 記載事項証明書350円□ 身分証明書 ※200円□ 戸籍届書等情報内容証明書（届書の写し）350円）□ 印鑑登録証明書□個人事項証明書
（抄本）

青森 太郎

必要な方の氏名等を記入

戸籍附票に記載を希望する項目□本籍・筆頭者 □在外選挙人登録情報 □住民票コード □１と同じ通□婚姻 □離婚 □出生 □死亡□その他（
平成（令和通通）年（通）月（のはの「ま中請るを求□記・の入申中し請にてにチく
当ェだ
たッさっクいて（。のレ注印意）事を項し」てをく確だ
認さ
しい、。
請
求・申
請をしてくだ
さい。

）

）日届出

□戸籍電子証明書提供用識別符号□除籍電子証明書提供用識別符号

通登録番号

氏名（）

通太郎
200円

□１と同じ

通通円

登録者 □１と同じ
青森氏名
住所 □１と同じ青森市□全部事項証明書
（謄本）

通200円

□１と同じ

通

青森 太郎

□世帯主と続柄□本籍と筆頭者 / 国籍（外国人の方のみ）□在留資格等 （外国人の方のみ）□マイナンバー （個人番号） ※□住民票コード ※必要な方の氏名等を記入

通200円

□１と同じ

記載を希望する項目□世帯全員□世帯一部200円）□その他（23日

090 ‐ 1234 ‐ 5678

世帯主
氏名

□ 住民票の写し
住民 □ 除票の写し
票□ 記載事項証明書

氏名5 年 10月※２人以上の証明を請求・申請される場合は裏面の「明細票」にご記入ください。

□１と同じ
住所
青森市

印
鑑

明・大昭・平青森市新町一丁目３番７号 青森ハイツＡ号

２ 必要な証明書等

本籍

令和××年××月××日 面て枠

アオモリ ハナコ(通称不可)

住所

裏あ太

請求・申請年月日

A123-4567

生年月日400円

通無料通700円

通無料

通明・大昭 （平・令年月日）※身分証明書は本人以外は委任状が必要です。
明・大昭
平・令生年月日受付

61年 7月 23日

円

作成

1 通 ※印鑑登録証の提示がない場合または申請内容に誤りがある場合は交付できません。
明・大昭平・令生年月日青森 太郎

61年 7月 23日

□１と同じ
住所
青森市

審査

課税された年の１月１日の氏名・住所が現在と異なる場合

税 旧氏名□ 所得証明書

旧住所
300円（課税額の記載なし)□ 課税証明書300円（所得額の記載なし)□ 所得課税証明書300円（所得額・課税額を記載)

通通通□ 令和 ６年度□ 令和 ５年度□ 令和 ４年度□（（令和 ５年1月～12月）（令和 ４年1月～12月）（令和 ３年1月～12月）交付）年度

３ 窓口にこられた方は、証明が必要な方（戸籍の場合は筆頭者）からみて※「代理人」は委任状が必要です。※「その他」は委任状等書類が必要になる場合があります。

住民票戸籍税□ 本人 □ 同一世帯の方 □ 同一住所の別世帯親族（） □ 代理人 □ その他（□ 本人 □ 同一世帯の親族（妻） □ 代理人 □ その他（）
カード返却）※住民票を本人や同一世帯の方以外の方が請求する場合および、戸籍証明書を本人、配偶者または直系親族（父母、子、祖父母、孫等）以外の方が請求する場合は具体的に記入してください。

４ 使いみち○○のため□個（住）カード（写有）ア□身手 □学生証（公立）※相続手続きに使う場合は裏面も記入してください。
□運免□在留□パスポート□粋（福乗）

住通戸籍符号）□ 本人 □ 配偶者 □ 父母 □ 子 □ 祖父母 □ 孫 □ 代理人 □ その他（通円

除籍符号□住カード（写無）イウ□健保 □年手 □年証
印
戸円
通円
通円

□社員証（写有） □資格者証□診察券 □キャッシュカード
税
通円
通除籍・改製原符号
通共通
住税□学生証（私立）□預通 □聴聞円
円

後日交付日

□聴聞

戸籍
計
令和

通数

手数料
通年円

月日