新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

白井市長

宛

YearMonthDate年月日

To : Mayor of Shiroi City

フリガナ

（あなたの氏名）①窓口に来た人

氏名

Name

Personsubmitting
the form

連絡先電話番号（Phone numberー□上記（窓口に来た人）と同じ）Same as ①

フリガナ（証明を必要とする人）②請求者
Person
who wishes
to get thecertificateー

氏 名
Name
①あなたと②請求者の関係□父母・子
Parent/Child□夫・妻
SpouseApplicant's relationshipwith ①
連絡先電話番号（Phone number□祖父母・孫Grandparent/Grandchild□その他（Otherー

日本国内用
Domestic use in Japan）ー）

海外用及び日本国内用International travel & domestic use inJapan

申請する接種証明書の種類 希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合は、パスType of certificate

ポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for "domestic
use & international travel" is kindly requested to present travel document (i.e.
passport).

③その他❶過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き 接種証明書の発行□はい Yesを受けたことがありますか？
□いいえ No
Have you ever received the vaccination certificate

Otherinformation

新規New application

with 2D barcode in the past?

申請の種類
Type of application❷上記❶で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？（パスポートの更新など）
If your answer to the question ❶ is "Yes", is□はい Yes□いいえ No

再交付
Re-issuethere any change in your personal details?

※1
※2
※3

氏名に通常のパソコンでは対応できない字がある場合は、標準的な字に補正した上で、予防接種証明書を発行します。
令和5年度までの接種（直近5回分まで）の内容が記載されます。
予防接種証明書は原則、請求者の住民票上の住所が送付先になります。

【添付書類等】□□□【海外用】①旅券（有効期間内のパスポート）の写し【国内用】②本人確認書類の写し（氏名・生年月日・住所が記載されたもの）【共通】③接種済証 / 接種記録書の写し ※ない場合は、交付に時間を要する場合があります。

□□【共通】④手数料（300円）【郵送希望の場合】⑤宛名の記載及び切手を貼付した返信用封筒（定形封筒は84円切手）※返送先の住所が確認できる本人確認書類も必要□□□【代理申請の場合】⑥委任状（請求者が15歳以下の場合は不要）【代理申請の場合】⑦代理人・請求者の本人確認書類（氏名・生年月日・住所が記載されたもの）【必要な場合】⑧旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類の写し（旅券に旧姓・別姓・別名の記載が有る場合）

書類確認

証明書確認

交付

月窓口

・日郵送

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for domestic use & international travel. Please select atype of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用

二次元コード2D barcode

人定事項
Personinformation

券面上
Paper
certificate

接種記録
Vaccination
record

証明主体
その他事項
Issuer & others

接種証明書(Vaccination Certificate for domestic use in Japan & international travel)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

日本国内用Specification

SMART Health Cards※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字） Name (in Japanese)

二次元コード2Dbarcode

搭載データ
項目
Date element

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード規格

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificate
for domestic use in Japan）

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製 （ワクチンの種類、ワクチンの品名 Vaccine, Vaccine brand）
製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日
ワクチン接種年月日
Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: A standard of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: A standard of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).