腎細胞癌 Renal cell carcinoma＆ウイルムス腫瘍 Wilms’ tumor

腎臓癌になられた芸能人

阿久 悠（作詞家）
はんにゃ 川島章良

小橋健太（プロレスラー）
小西博之（俳優）1

腎細胞癌の特徴
腎癌は増加している-男性: 7.1/10万人、女性: 3.1/10万人(1997)
男性: 8.2/10万人、女性: 3.6/10万人(2002)
 偶然発見される（偶発癌）腎癌が増加している-最近では、約70%以上が偶発癌
 治療法（特に転移に対する）のパラダイムシフトが起きている-分子標的薬の登場（2008年～）-免疫療法の復活（2016年～）

腎細胞癌の罹患数/死亡数の年次推移

国立がん研究センターがん対策情報センター

2

腎細胞癌の病理組織＜組織学的分類＞ (腎癌取り扱い規約第5版2020)

T分類-原発腫瘍-

3

腎細胞癌の発生
 腎細胞癌の多く(淡明細胞癌)は腎皮質の近位尿細管細胞から発生
 嫌色素細胞癌, オンコサイトーマ(良性):遠位尿細管
 Bellini管癌: 集合管
遺伝子異常
 近位尿細管から発生する淡明細胞癌では、3番染色体短腕の異常（欠失）が90％の頻度で出現-VHL（von Hippel-Lindau）(3p26-p25)の異常が原因(点突然変異、メチル化)
 乳頭状癌：Metの異常（HGF(肝細胞増殖因子)の受容体）

腎細胞癌の危険因子
確実
喫煙
肥満
高血圧
家族性腎癌（von Hipple-Lindau病など）

強く疑われる
糖尿病
出産回数
活動性
アルコール摂取遺伝による家族内発生例
長期間透析の患者
Trichloroethylene暴露

Nature Review Urology,20104腎細胞癌の症状
古典的三症状
血尿
側腹部痛
腹部腫瘤の触知自然破裂、左精索静脈瘤
腫瘍随伴症状（肝機能障害、多血症、高Ca血症）
発熱(IL-6が主に関与)、貧血、その他
転移症状（リンパ節腫脹、骨痛など）検査
 画像検査（US, CT, MRI,IVP,血管造影,RI）
MDCT(Multi-detector CT)(ダイナミック）
最も診断感度が高い
腹腔鏡下手術の際の腎血管系描出MRI（施行が限定）
造影剤アレルギー症例
嚢胞性腫瘍(嚢胞性癌か出血を伴う腎嚢胞)の鑑別 など
血管造影、IVP：現在はほとんど施行せず。
骨シンチ、PET:症例に応じて行う。

5

CT検査

治療法

原発巣
外科的摘除
根治的腎摘除術 Radical nephrectomy-開腹 (経胸腹的 / 経腹的 /経腰的(腹膜外)-体腔鏡 (経腹膜的/経後腹膜的)：かなり主流-ロボット：2022年4月から保険適応
腎部分切除術 Partial nephrectomy
適応：絶対的/相対的/選択的(4cm以下)
転移巣
免疫療法（後述）
分子標的薬(後述)
転移巣切除(適応症例に対して)

6腹腔鏡下手術

手術法（根治的腎摘除） アプローチ 経胸腹的 / 経腹的 /経腰的(腹膜外) 腎茎部の血管処理 腎動脈〜腎静脈の順に結紮
 Gerota筋膜と共に腎周囲脂肪組織と同側副腎(原則として)を一塊に摘除
ただし、症例によっては必ずしも副腎摘除を施行しない
 リンパ節郭清
最近の報告では治療的意義に関しては否定的

7

腎癌診療ガイドライン第3版
が平成29年7月18日に刊行（第2版は平成23年）
2019年5月アップデート
2020年6月アップデート
2022年4月アップデート
推奨度
A: 実施するように強く推奨する
B: 実施するように推奨する
C1: 日常診療で行ってもよい
C2: 日常診療の実施を推奨しない
D: 日常診療で実施しないように推奨する腫瘍径4cm以下（T1a）の腎癌患者において腎部分切除術は推奨されるか？
 推奨グレードA（2011年版ではB）
腎部分切除術は根治的腎摘除術と同等の制癌性であり、腎機能温存の観点からも有用であり、推奨される。

（腎癌診療ガイドライン2017年版）

8

腎部分切除術アプローチ 開腹 腹腔鏡下 ロボット支援：2016年4月～保険適応

転移巣にする治療 化学療法、放射線療法: 奏功率は数% 免疫療法が主流であった
免疫原性の高い腫瘍
1. 原発巣摘除後に転移が自然退縮することがある
免疫応答の誘導、増強を反映(?)
2.癌組織内にT細胞、B細胞、マクロファージ、NK細胞、特に細胞障害性T細胞(CTL)が認められる
 分子標的薬が主流（2008年以降）
 免疫療法の復活

9

IFN (Interferon)-a
 ウイルスにより刺激された白血球から産生されるサイトカイン
 抗腫瘍効果: 未だ不明な点ある ウイルスの増殖抑制作用
 癌細胞の増殖抑制作用
 各種免疫担当細胞群の活性亢進
 細胞表面のClass I MHC蛋白質の発現増強
 血管新生阻害作用
 奏功率: 10-15%
 効果発現までの期間:3-4ヶ月
 持続期間: 6-10ヶ月と短い

IFN-aは生存期間を延長させる(無作為化比較試験)
奏功率 生存期間 有意差
(ヶ月)

報告者

治療法

Pyrhonenら(JCO,1999)

IFN-a +VBL
VBL

Ritchieら(Lancet, 1999)
aba16%

172%

10IFN-a16%

8.5

MPA2%

6bあり
(p=.0049)
あり(p=.011)

18 MU X3/week, every 3 weeks
10 MU X3/week, 12weeks

10

転移巣があっても根治的腎摘除術を施行した方が良い (無作為化比較試験)
報告者

生存期間
(ヶ月)

治療法(症例数)

Flaniganら 手術 + INF-a-2b (120)(NEJM,2001)
INF-a-2b (121)11.1

Mickischら 手術 + INF-a-2b (34)
(Lancet,2001)
INF-a-2b (40)

17ab8.1

7

有意差あり(p=.05)あり(p=.03)

5 MU X3/week
5 MU X3/week

本邦における転移性RCCの予後（INF-aを中心としたサイトカイン時代）
55.3ヵ月
中央値：21.4ヵ月
29.6ヵ月
9.8ヵ月

全症例の予後Motzerリスク分類の予後
Naito S et al, Eur Urol,57,317,201011転移性腎癌の予後分類 (Motzer分類)
Karnofsky Performance status < 80
LDH正常値の1.5倍以上
補正カルシウム > 10mg/dL
Hb<正常下限値
腎癌診断から治療開始まで1年未満
予後因子数別の生存期間
55.3ヵ月の中央値
0個: 30ヶ月
1-2: 14ヶ月 29.6ヵ月
3-5:
5ヶ月
9.8ヵ月

30ヵ月

14ヵ月
5ヵ月
Motzer et al. (J Clin Oncol, 2002)

リスク分類
MSKCC基準(2002年)

Heng基準(IMDC)(2009年)

KPS(Karnofsky PS) <80%
KPS(Karnofsky PS) <80%
診断から治療まで<1年 診断から治療まで<1年の期間の期間
低値 ヘモグロビン低値
ヘモグロビン補正血清Ca高値 補正血清Ca
高値
LDH>1.5倍 好中球数高値
高値
血小板数
Favorable risk:0個Intermediate :1-2個
Poor:3個以上

低値：<施設下限基準値
高値：>施設上限基準値

IMDC: International metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium12進行腎癌に対するIFN、IL-2などのサイトカイン単独療法は推奨されるか？
 推奨グレードB
IFN-a単独療法は推奨される
 推奨グレードB
IL-2単独療法は推奨される
 推奨グレードB
日本での低用量IL-2とIFN-aの併用により原発巣摘除術後の肺転移に対しては高い奏効率が認められ、この範囲においては推奨するに値する（腎癌診療ガイドライン2011年版）

進行腎癌に対するサイトカインを用いた一次療法は、患者を選択して施行することが推奨される
 推奨グレードC1（腎癌診療ガイドライン2017年版 2019年改訂版）

13腎細胞癌は腫瘍血管が豊富

造影CT

血管造影

がんと血管新生との関係
血管新生因子（増殖因子）14

VEGF (血管内皮増殖因子)
1989年にクローニング(Ferrara N, Connolly DT)
VEGF-A , B, C, D, E,
VEGFファミリー:Placenta growth factor
血管内皮細胞増殖作用
血管透過性亢進作用
浸潤促進: MMP,uPA, tPAなどの亢進
内皮細胞の遊走管腔形成の促進
内皮細胞生存: PI3/Akt, Bcl2, survivin, caspase抑制
細胞接着分子の発現亢進（integrinなど）

VEGF (血管内皮増殖因子)は腎癌の血管新生に重要である ベバシズマブ(bevacizumab)(Avastin®)Ｘ

VEGF抗体チロシンキナーゼ阻害薬•ソラフェニブ(Sorafenib)•スニチニブ(Sunitinib)Ｘ15

腎細胞癌における細胞内シグナル伝達系
リガンド（VEGF、PDGF、TGF-aなど）受容体 (VEGFR、PDGFR、EGFなど)
pY

pY

アダプター蛋白

RAS

PI3K
PKC
AKT
VHL

mTOR

Ｘ

HIF
HIF

RAF

テムシロリムス(Torisel®)
MEK
エベロリムス(Afinitor®)
ERK
転写因子賦活化
核内遺伝子活性化

現在使用できる分子標的薬（2024年8月時点）

血管新生阻害剤（チロシンキナーゼ阻害薬）
ソラフェニブ（ネクサバール®）（2008年4月発売）
スニチニブ（スーテント®）（2008年6月発売）
アキシチニブ（インライタ®）（2012年9月発売）
パゾパニブ（ヴォトリエント®）（2014年3月適応追加）
カボザンチニブ（カボメティクス®）（2020年5月発売）
mTOR阻害薬
テムシロリムス（トーリセル®）（2010年9月発売）
エベロリムス（アフィニトール®） （2010年1月発売）

16これまでの分子標的薬の第Ⅲ相試験の結果

1次療法

17

スニチニブ vs IFN-a: First-line（未治療例）
スニチニブ: 50mg/日 4週2休
IFN-a:900万単位 x3/週

PFS：無増悪生存期間
OS：全生存期間

PFS

OS
26.4ヵ月
11ヵ月

5ヵ月

21.8ヵ月NEJM 356:115,2007

JCO 27:3584,2009

パゾパニブ vs プラセボ
(サイトカイン抵抗症例)
全症例（1st & 2nd）

Sternberg CN et al, J Clin Oncol,28,1061,201018

1st line（低・中リスク）ではスニチニブvs パゾパニブどっちが良いのか？
Motzer RJ,NEJM,2014

全生存期間

テムシロリムス vs IFN-a vs 併用(poor-risk未治療症例)
PFS

OS

IFN-a 300万-1800万単位 x3/週
IFN 7.3ヵ月
p=0.008
Temsilolimus 25mg 週1回Temsilolimus 10.9ヵ月
Combination 15mg 週1回
Combination 8.4ヵ月
600万単位 x3/週
NEJM 356:2271,2007

19

2次療法

ソラフェニブ vs プラセボ （TARGET study）(サイトカイン抵抗症例)
PFS

OS

有意差あり

5.5ヵ月
5.5ヵ月
2.8ヵ月
2.8ヵ月

NEJM 356:125,2007

JCO 27:3312,200920

エベロリムス vs プラセボ(RECORD-1)(TKI（分子標的薬）抵抗症例)（％）

PFS 100

PFS中央値（ヵ月）

投与群打ち切り時点
アフィニトール群（277例）
プラセボ群（139例）

80

4.9ヵ月

無増 60
悪生
存 40
率

アフィニトール群

4.90

プラセボ群

1.87

ハザード比
0.33
95％信頼区間: 0.25～0.43
層別Log-rank検定
p＜0.001

1.9ヵ月

200

症例数
アフィニトール群プラセボ群

02462771391924711515516

期 間

810122621001014（ヵ月）

00（試験中止時解析のデータ: 2008年2月カットオフ、最大の解析対象集団）
社内資料：国際共同臨床試験の結果（2240試験）〔CERU00028〕
Korhonen, P. et al：European Journal of Cancer Suppl. 7(2), 440,2009 abstract No.7155〔CERF00025〕

エベロリムス vs プラセボ(RECORD-1)(TKI抵抗症例)（日本人症例）
PFS
5.8ヵ月

3.6ヵ月

Tsukamoto T et, JJCO,201021

アキシチニブ vs ソラフェニブ

Progression - free Survival（無増悪生存期間）
前治療:Sunitinib=54%, Cytokine=35%
前治療がサイトカインの場合

PFS=
Axitinib:12.1 mo
Sorafenib:6.5 mo

前治療がスニチニブの場合

PFS=
Axitinib:4.8 mo
Sorafenib:3.4 mo22

カボザンチニブの作用機序
 VEGF受容体
 肝細胞増殖因子受容体（MET）
 Growth arrest-specific 6 (GAS6)受容体 など受容体型チロシンキナーゼに対する阻害作用を有する

カボザンチニブ vs エベロリムス(TKI再発症例)
21.4ヵ月
全生
存期
間

16.5ヵ月23

分子標的薬の問題点
 Cytostatic drug（細胞静止薬）であり、完治は困難-Cytotoxic（細胞毒性）でないので、完全奏効は少ない-単独治療では治療は完遂しないので、分子標的薬の組み合わせが必要 有害事象のプロファイルが従来の抗癌剤と異なる-有害事象対策が重要である
 単独療法の使用が減少してきている。

分子標的薬の組み合わせ

Combined therapy(併用療法)

Sequential therapｙ（切り替え療法）24分子標的薬の有害事象は多彩
疲労、食欲不振皮膚障害-手足症候群-皮膚変色（特にスニチニブ）
胃腸障害：下痢、口内炎、味覚障害
高血圧
心不全
甲状腺機能低下症
骨髄抑制：血小板減少症、貧血、白血球減少症
感染症
間質性肺炎
高脂血症
高血糖

25

インターフェロン時代には転移巣があっても腎摘除術(Cytoreductive)を施行した方が良いというエビデンスあり

分子標的時代でもやはりCytoreductive
腎摘除術を施行した方が良いのか？

26

CARMENA試験（腎摘除→スニチニブ vs スニチニブ）

生存期間に差を認めなかった27

Poor risk患者やperformance status不良患者などの予後不良と考えられる転移性腎癌に対する即時腎摘除術は慎重に判断されるべきである推奨グレードC2（腎癌診療ガイドライン2017年版 2019年改訂版）

全身状態良好で転移巣の腫瘍量が少ない等で予後良好と考えられる腎癌に対しては、待機的な腎摘除術も含めた原発巣摘除について、患者毎に考慮すべきである推奨グレードC1（腎癌診療ガイドライン2017年版 2019年改訂版）

28

免疫療法の復活

29

ニボルマブ vs エベロリムス（2次治療）

転移性腎細胞がんに対してニボルマブが有効であることを示した初めての報告

30

生存期間

1次治療

転移性腎細胞がん（未治療）に対してニボルマブ（PD-1抗体）＋イピリムマブ（CTLA-4抗体）がスニチニブより有効であることを示した

31

生存期間

無増悪生存期間

32

ニボルマブ＋イピリムマブの方がQOLが良い

1次療法（IO-TKIの登場）

キイトールダ®

PD-1抗体PD-L1抗体

バベンチオ®

33

全生存期間(Pembrolizumab+Axitinib vs Sunitinib)

全生存期間(Pembrolizumab+Axitinib vs Sunitinib)
経過観察期間30.6ヵ月

未到達

35.7ヵ月34

CRは9%、約60%に奏功（PR以上）

Nivo+Ipi：CR9%、41%に奏功（PR以上）無増悪生存期間(Avelumab+Axitinib vs Sunitinib)*OSに関しては、まだ優越性が証明されていない

35

1次療法

転移性腎細胞がん（未治療）に対してニボルマブ（PD-1抗体）＋カボザンチニブがスニチニブより有効であることを示した
本邦では2021年8月25日に承認

無増悪生
存期
間
全生
存期
間

36

CRは8％、55%に奏功（PR以上）

Nivo+Ipi：CR9%、41%に奏功（PR以上）
Pem+Avi：CR5.8%、59%に奏功（PR以上）

1次療法（IO-IO、IO-TKI）のまとめ試験

CheckMate214

Keynote426

Javelin101

CheckMate
9ER

CLEAR

薬剤

Ipi＋Nivo
Sunitinib

Pem+Axi
Sunitinib

Ave+Axi
Sunitinib

Nivo+Cabo
Sunitinib

Pem+Lenv
evelolimusOS（月）未到達38．445.740.1

未到達
37．8

未到達
29．5

未到達
未到達

PFS（月）

12.2
12.3

15.7
11.1

13．9
8．5

17．0
8．3

23．9
9．2

奏功率
（％）

39326040593255
2871
36CR（％）

10.7
2.6

103

3．8
2．0

125

16．1
4．237実臨床では臨床試験ほどCRは多くない

IO製剤：CR 4.6％
TKI ：CR 3.0％

Takemura K et al:J Urol 209:701,2023

現在使用できる治療薬①（2024/8）
免疫療法
IFN-α、IL-2
ニボルバブ（オプジーボ®）（2016年8月適応追加）
イピリムマブ（ヤーボイ® ）2018年8月適応追加）
ペムプロリズマブ（キイトルーダ® ）（2019年2月）
アベルマブ（ベバンチオ® ） （2019年12月）
血管新生阻害剤（チロシンキナーゼ阻害薬）ソラフェニブ（ネクサバール®）（2008年4月発売）
スニチニブ（スーテント®）（2008年6月発売）
アキシチニブ（インライタ®）（2012年9月発売）
パゾパニブ（ヴォトリエント®）（2014年3月適応追加）

38現在使用できる治療薬②（2024/8）
mTOR阻害薬
テムシロリムス（トーリセル®）（2010年9月発売）
エベロリムス（アフィニトール®） （2010年1月発売）

転移性腎癌の治療変遷（まとめ）
IL-2
1987

スニチニブ エベロリムス アキシチニブ～●

レンパチニブ
ニボルマブ ペンブロリズマブ

●

■

●

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022●■●

ソラフェニブ テムシロリムス パゾパニブ●

イピリムマブカボザンチニブ

アベルマブ●：チロシンキナーゼ阻害剤■：mTOR阻害剤▲：免疫チェックポイント阻害剤

39

腎摘除後の補助療法は有用か？
～再発を防止できるのか～～生存予後を改善できるのか～

術後のペンブロリズマブは再発を有意に抑制

NEJM 385:683,202140

術後のペンブロリズマブは生存予後を改善

NEJM 390:1359,2024

どのような症例に有効か
生存期間

再発中/高リスク：pT2、Grade 4又は肉腫様変化を伴う、N0かM0
pT3、Grade問わず、N0かつM0
高リスク：pT4、Grade問わず、N0かつM0
pT問わず、Grade問わず、N1かつM0
M1NED ：腎摘除時点または1年以内に完全切除可能

NEJM 390:1359,202441分子標的薬単独
はB～C1

腎癌診療ガイドライン2017 年版2022年アップデート

アキシチニブカボザンチニブ42

免疫療法はほぼA
2022年追加
2022年追加

腎癌診療ガイドライン2017 年版2022年アップデート

進行腎癌に対する薬物療法の選択基準（腎癌診療ガイドライン2017年版）
分類
一次療法

二次療法

三次療法

推奨治療薬＊

淡明細胞型腎細胞癌（低/中リスク）

SUN、PAZ（SOR、IFN-α、低用量IL-2）淡明細胞型腎細胞癌（高リスク）

SUN、TEM

非淡明細胞型腎細胞癌

SUN、TEMチロシンキナーゼ阻害薬後AXI、NIV（EVE、SOR）

サイトカイン療法後

AXI、SOR(SUN、PAZ)

mTOR阻害薬後臨床試験等

チロシンキナーゼ阻害薬2剤後NIV（EVE）

チロシンキナーゼ阻害薬/mTOR阻害薬後SOR,AXI(SUN、PAZ)

その他

臨床試験等

SUN：スニチニブ、PAZ:パゾパニブ、SOR:ソラフェニブ、TEM:テﾑシロリムス
EVE:エベロリムス、NIV:ニボルバブ

43

分子標的薬単独が影を潜め、免疫チェックポイント
阻害剤-分子標的薬併用が主流になっている

腎癌診療ガイドライン2017 年版2022年アップデート

Wilms 腫瘍44

Wilms 腫瘍
Wilms腫瘍は小児悪性腫瘍の約5％を占め神経芽細胞腫につぐ好発年齢: ２歳までに半数、5歳までに90％が診断される• 成人例もまれに報告されている．
• 男女に発生頻度の差はほとんどない．
• 両側例は5％前後に認められる．
小児癌 疾患別登録(1969-1984)
急性リンパ性白血病
急性骨髄性白血病
神経芽細胞腫
網膜芽細胞腫Wilms腫瘍
肝芽腫

26.6％
11.7％
9.4％
7.5％
4.3％
2.2％

発生病理
• 糸球体，尿細管は中胚葉由来の後腎胚種質(metanephric blastema)から形成される• Wilms腫瘍はこの分化段階の種々の細胞から発生• その結果，後腎胚種質に類似した組織，上皮様細胞および間葉系細胞が混在することが多い• Wilms腫瘍ではnephrogenic restとよばれる異常遺残
腎芽細胞の巣状結節の一部が，前駆病変ではないかと推測されている

45

腎芽腫(Wilms腫瘍)の組織分類
1. 腎芽型（小巣亜型，大巣亜型，複合亜型）
2. 上皮型
3. 間葉型
4. その他 (不全亜型)
a. 腎明細胞肉腫
b. 腎横紋筋肉腫様腫瘍
c. その他(中胚葉性腎腫など）（日本病理学会小児腫瘍委員会，1989）．

臨床的には核の退形成（異型）を基にした
favorable histology（FH）グループとunfavorable histology（UH）グループに分類される
Unfavorable histology（UH）
A. anaplasia (退形成):
1. 3倍以上の大きさの核2. クロマチン量が多い
3. 異常な核分裂像
B. 腎明細胞肉腫 Clear cell sarcoma of the kidney
C. 腎横紋筋肉腫様腫瘍 Malignant rhabdoid Tumorof the kidney
Favorable histology（FH）
A. anaplasia (退形成)を有しない
B. 先天性間葉芽腎腫 Congenital mesoblastic nephroma
(CMN)

46

危険因子および成因
Wilms腫瘍の一部では第11染色体短腕に位置する
WT1遺伝子（11p13）あるいはWT2遺伝子(11p15.3）の異常が指摘されている
Denys-Drash症候群(DDS): 仮性半陰陽 (malepsudohermaphroditism), renal mesangial sclerosis,
Wilms腫瘍(WT1遺伝子の異常)
WAGR症候群（Wilms腫瘍、無虹彩症：aniridia，尿路性器奇形：genito−urinary malformation，精神遅滞：mental retardation）
Beckwith-Wiedemann症候群 (BWS)( 巨大児、巨舌、臍異常を三大症状とする)

臨床症状と所見
腹部腫瘤が受珍の契機となることが多い(3／4以上の症例)-触診上、表面平滑・硬い腫瘤(90%以上)-通常、腫瘤は正中を越えない腹痛(全体の25％)
非特異的な消化器症状
高血圧(レニン活性上昇)，肉限的血尿，発熱など(20−25％の症例)
腎静脈あるいは下大静脈に腫瘍血栓が存在する
ときに精索静脈瘤を認めることがある

47

合併奇形
• Wilms腫瘍は種々の奇形を合併• 無虹彩症: 小児の1％• 片側肥大: 3％• Beckwith Wiedemann症候群: Wilms腫瘍の1％内臓肥大（副腎，腎, 肝，膵など），半身肥大，
臍帯ヘルニア，巨舌症など• 尿路性器の異常（尿道下裂，停留精巣，腎低形成、嚢胞性疾患など ): Wilms腫瘍の4％無虹彩 症 、片 側肥大およびBW Sの 子供に対しては、３−４ヶ月毎の腎エコーが推奨されている

進展経路
初珍時転移: 10％程度
臨床的な転移部位: 肺，肝が多い．
腎静脈あるいは下大静脈に腫瘍血栓所属リンパ節転移は重要な予後因子-全体の20％48

診断 (1)
画像診断法
腹部超音波断層法，CT，MRIが画像診断法の中心
A. 腹部超音波断層法-小児腹部腫瘤の鑑別珍断に用いる第一選択-壊死，嚢胞，嚢胞内出血により不均一な内部エコー-腎静脈・下大静脈腫瘍血栓の有無-対側腎の状態も検索

診断 (2)
B. CT: 内部が不均一な腫瘤
造影剤による増強効果ある腫瘤壁が認められる
C. MRI: 種々の信号強度域が混在した像
D.その他の画像診断
1) 排泄性尿路造影: 腎盂、腎杯の変形、拡大
エコーの普及によりその臨床的価値は低下
2) 血管造影: 侵襲性の問題あり
適応: 両側腫瘍で腎部分切除術など限られた症例
3) 肺X-P, CT: 肺転移の頻度が高いことから肺の転移巣検索が必須

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病期分類
(日本小児外科悪性腫瘍委員会)
Stage I

腎に限局

Stage II

腎周囲に限局

Stage III

腹腔内の隣接臓器に限局

Stage IV

遠隔転移

Stage V

両側性Wilms腫瘍

National Wilms Tumor Study (NWTS-5)
Stage I 腎に限局
Stage II 腎外(腎被膜外、腎外血管、腫瘍血栓)へ浸潤していたが完全に摘出、または生検の既往、あるいは腹部に限局した腫瘍の散布、摘除組織断端に残存腫瘍なし

Stage III 腹部に限局した残存腫瘍がある
1) 腎茎部、傍大動脈あるいはそれより近位のリンパ節転移を生検で確認
2) 腫瘍の広範囲な腹腔内散布、腹腔内への浸潤
3) 腹膜への散布
4) 摘除組織断端を超えた浸潤
5) 周囲臓器への浸潤のため完全摘除不能Stage IV 肺、肝、骨、脳への血行性転移Stage V 両側性腫瘍

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治療方針の決定
病期確定が重要
病理組織診断-favorable histology (FH)
-unfavorable histology (UH)
治療: 原則として腎摘除術
以下の症例に対しては術前化学療法が推奨-両側腫瘍-摘出不能 (at surgical exploration)-肝静脈を超える下大静脈腫瘍塞栓

治療プロトコール (NWTS-5)
病期/組織放射線療法

Stage I, II FH
Stage I, anaplasia
Stage III, IV, FH
Stage II-IV, Focal
anaplasia

なし

10.8 Gy

Stage II-IV, Diffuse
anaplasia
Stage I-VI, CCSKありStage I-VI, RTK

あり

化学療法
EE-4A: AMD, VCR (18 wk)(dactinomycin) (vincristine)

DD-4A: AMD, VCR, DOX(Doxorubicin)(24wk)
Regimen I: AMD, VCR, DOX ,CPM, etopside(Cyclophosphamide)
Regimen RTK: carboplatin,CPM, etopside

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治療成績 (NWTS III)
Stage
I
II
III
IV
I-III
IV
Clear cell sarcoma
Rhabdoid sarcoma

組織

４年生存率 (%)

Favorable
Favorable
Favorable
Favorable
Unfavorable
Unfavorable

9792
84
83
68
55
75
26

D‘Angio GJ, Cancer, 1989, 64, 349

鑑別診断
 腹部腫瘤: 水腎症、嚢胞性疾患

特に神経芽細胞種が重要
 神経芽細胞種は原則的には腎外から発生
画像診断が有用 (稀に腎内発生もあり）
 神経芽細胞種の特徴 (Wilms腫瘍と比較して)A. 年齢が低い
B. 腫瘍が腹部正中を越える
C. 転移を起こしやすい
D. 画像上: 石灰化が多い
E. 尿中VMA (バニリルマンデル酸),HVA,カテコールアミンを産生52