学 部 研 究 生 願 書
APPLICATION FOR THE RESEARCH STUDENT（UNDERGRADUATE COURSE）
年月日

福岡教育大学長 殿
To The President of University of Teacher Education Fukuoka
私は貴学で下記について研究したいので許可下さるようお願いします。
なお，出願書類等の記載事項に虚偽があった場合には，入学の許可を取り消されても不服を申し立てません。
I do respectfully wish to apply for admission to the research student of your university.
I fully understand that if there is any falsehood in the information given above,aproval of my application
may be forfeited.

１．申込者氏名（APPLICANT'S NAME）(1)自国語(IN NATIVE LANGUAGE)
ﾌﾘｶﾞﾅ

性別（SEX）□ 男（MALE）□ 女（FEMALE），氏（FAMILY NAME）
名（FIRST NAME）(2)ローマ字（IN ROMAN BLOCK CAPITALS），（MIDDLE NAME）

写真(PHOTO)，氏（FAMILY NAME），名（FIRST NAME）（MIDDLE NAME）

3.5 × 3 ㎝
２．国籍（NATIONALITY）

３．生年月日（DATE OF BIRTH）
年齢 AGE(年(YEAR)

月(MONTH))日(DAY)

４．現職（勤務先） （PRESENT STATUS / OCCUPATION ；NAME OF THE INSTITUTION）

５．現住所（PRESENT ADDRESS）〒
電話（TELEPHONE）：（E メールアドレス（E-MAIL ADDRESS）：（））

６．選考結果送付先（MAILING ADDRESS TO WHICH THE RESULT SHOULD BE SENT）
住所（ADDRESS）
氏名（NAME）〒TELEPHONE：日本国内（IN JAPAN）（７．日本での連絡先（CONNECTION IN JAPAN）
住所（ADDRESS）〒）
氏名（NAME）

電話（TELEPHONE）：（）

８．希望研究期間（PROPOSED PERIOD OF RESEARCH）
FROM：

TO：から
年（YEAR） ，まで

月（MONTH）

年（YEAR） ，-1-

月（MONTH）

９．研究題目 (THEME OF STUDYING)（IN JAPANESE）（IN ENGLISH）

10．希望教員名(署名)(ACADEMIC ADVISOR'S NANE OF YOUR CHOICE；SIGNATURE)㊞
11．現在又は過去の専攻分野及び研究歴（明確かつ鮮明に記入すること。）（PRESENT OR PAST FIELDS AND BACKGROUND OF STUDY；EXPLAIN CLEARLY IN DETAIL）-2-１２．著書，論文（卒業論文を含む）があれば，その題名，出版社名，出版年月日を記入すること。
（THESES,PUBLICATIONS, INCLUDE TITLE,DATE OF PUBLICATION AND NAME OF PUBLISHER.）

１３．本学への入学を希望する理由（REASON FOR APPLYING TO THIS UNIVERSITY：STATE CONCISELY AND CLEARLY.）

１４．日本語の学習歴（JAPANESE LANGUAGE BACKGROUND）
学習機関の名称及び所在地

学習期間（又は合計時間数）(NAME AND ADDRESS OF INSTITUTION）(PERIOD OF STUDY OR TOTAL HOURSOF STUDY)
FROM：
TO：

（HRS）

最後に使用した日本語の教科書名を記入すること。
（PLEASE WRITE THE LAST TEXTBOOK YOU HAVE USED, INCLUDE AUTHOR AND PUBLISHER.）

１５．あなたの日本語の能力について，１～９の項目は「はい」か「いいえ」に○をつけ，１０には（）の中に数字を入れてください。
（PLEASE ANSWER THE FOLLOWING QUESTIONS CONCERNING YOUR JAPANESE ABILITY.）

１．専門書が十分読める。

（はい）

（いいえ）

２．専門書を辞書を引きながらなんとか読める。

（はい）

（いいえ）

３．新聞を読んで大意がつかめる。

（はい）

（いいえ）

４．ラジオニュースが理解できる。

（はい）

（いいえ）

５．電話をかけたことがあり，理解できた。

（はい）

（いいえ）

６．日本人との日常会話が理解できる。

（はい）

（いいえ）

７．日本語のクラスの教師の話がだいたいわかる。

（はい）

（いいえ）

８．手紙が書ける。

（はい）

（いいえ）

９．レポートが書ける。

（はい）

（いいえ）

１０．漢字は（）字くらい知っている。

-3-

１６．学歴（EDUCATIONAL BACKGROUND）

学 校 名 及 び 所 在 地（ NAME AND ADDRESS OF SCHOOL ）正 規 の 修 学 入学 及び卒 業又年数は修了年月( MAJOR（ DIPLOMA( DURATION OF ( YEAR AND MONTHSUBJECT ）DEGREEATTENDANCE ） OF

ENTRANCE専

攻学位（資格）AND

AWARDED ）COMPLETION ）

初等教育

学校名

（ELEMENTARYEDUCATION）(NAME）

（小学校）

所在地

卒業

（ELEMENTARYSCHOOL）(LOCATION）

(TO）

中等教育

学校名

（SECONDARYEDUCATION）(NAME）

年
(YRS)

年
(YRS)

所在地

(FROM)

入学(FROM)

卒業（中学校及び高校） (LOCATION）（LOWER ＆ UPPERSECONDARYSCHOOL）

入学

(TO）

学校名

年

(NAME）(YRS)

入学(FROM)

所在地

卒業(LOCATION）

(TO）

高等教育

学校名

（HIGHEREDUCATION）(NAME）

大学

所在地

卒業

(UNDERGRADUATE(LOCATION）(TO）

年(YRS)

入学(FROM)LEVEL）

大学院

学校名（GRADUATELEBEL）(NAME）年(YRS)

入学(FROM)

所在地

卒業(LOCATION）(TO）

以上を通算した全学校教育修学年数

年(TOTAL OF THE YEARS SCHOOLING MENTIONED ABOVE）(YRS)

１７．職歴（EMPLOYMENT RECORD：BEGIN WITH THE MOST RECENT，IF ANY）
勤 務 先 及 び 所 在 地（NAME AND LOCATION OF ORGANIZATION)

勤務期間(PERIOD OF EMPLOYMENT)－４－役 職 名職(POSITION)（TYPE OF WORK）

務内容OR

１８．緊急の際の母国の連絡先（PERSON TO BE NOTIFIED IN APPLICATION'S HOME COUNTRY IN CASE OF EMERGENCY）

氏

名(NAME IN FULL）：

住所：電話番号，ファックス番号，又は E メールアドレスを記入のこと(ADDRESS：WITH TELEPHONE NUMBER. FACSIMILE NUMBER,E-MAIL ADDRESS）
ADDRESS ：TELEPHONE NUMBER. FACSIMILE NUMBER ：E-MAIL ADDRESS：本人との関係（RELATIONSHIP TO APPLICANT）：

ご記入いただいた情報は，研究生の選考のために利用され，その他の目的には利用されません。
(Personal data entered in this application will only be used for research student's selection purposes.)－５－