告示番号
病名

19

免疫疾患

（） 年度

54 後天性免疫不全症候群（HIV 感染によるものに限る。）

保険情報

保険者番号

()

資格取得年月日

氏名
住所

年()

▢

被保険者番号 （） 被保険者個人単位枝番 (以前の登録氏名（セイメイ）( 変更のある場合 )

（姓名）

(ー年

出生地

都道府県 （)） 市区町村 （g年週

記載時の年齢年
・あり （等級1級

治癒・寛解・改善・不変・再発

人工呼吸器等装着者認定基準に該当

か月

・女性・

性別未決定

日
kg（体重（測定日）

日

精神障害者保健福祉手帳（障害者手帳）

現状評価歳SD）

月なし

男性日

満cm（身長（測定日）)

）
在胎頃)

(

性別出生週数月

身体障害者手帳） 丁目番地等日） 市区町村 （出生体重発症時期

都道府県 （月1/4新規日（姓名）
郵便番号手帳取得状況

受付種別（セイメイ）

生年月日

現在の身長・体重被保険者記号

月

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

年

月・2級

・3級・4級・5級・6級）

なし

・あり （等級1級・2級・3級）

・

・判定不能

・する

悪化

・しない

死亡BMISD）

肥満度

日
療育手帳

運動制限の必要性・不明

小児慢性特定疾病 重症患者認定基準に該当あり］

リンパ節腫脹：［する％

なし

・ありなし

・あり

・しない・不明

臨床所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載
最終受診日

（年症状

全身

体重増加不良：［

皮膚・粘膜

発疹：［ なし ・色素脱失：［ なし筋・骨格関節炎：［消化器肝腫：［その他症状（その他）：（

月なし・］・・あり）

発熱：［あり ］ 性状：（・ あり ］

なし
なしあり日



なし

・なし

・あり］

なし

・あり］

脾腫大：［なし・あり］）

口内炎：［あり］］

下痢：［なし・あり］）

臨床所見（申請時） ※直近の状況を記載

症状

全身体重増加不良：［なし

皮膚・粘膜

発疹：［ なし ・色素脱失：［ なし筋・骨格関節炎：［消化器

肝腫：［その他症状（その他）：（あり］

発熱：［あり ］ 性状：（・ あり ］

なし
なし

・・・あり



なし・あり］

リンパ節腫脹：［なし・あり］

なし

・あり］

脾腫大：［なし・あり］）

口内炎：［あり］］

下痢：［なし・あり］

）

検査所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載

血液検査

リンパ球機能検査

細胞表面抗原検査

感染症免疫学的検査

白血球数 ：（）/µL
好酸球：（）％ヘマトクリット（Ht）：（血清 IgG ：（）mg/dL
IgG1 ：（）mg/dL
リンパ球刺激試験：PHA 反応：［PHA 反応（測定値）：（好中球：（）％網赤血球：（）‰）％血小板数：（血清 IgA ：（）mg/dL
IgG2 ：（）mg/dL

リンパ球機能検査（その他）：［
所見：（ 未実施 ・）cpm
未実施

リンパ球サブセット解析：CD4：（B 細胞（%）：（）％・細胞表面抗原検査（その他）：［
所見：（ ］実施

PHA 反応（検査方法）：（PHA 反応（基準値）：（未実施・）％単球：（）％）×10⁴/ μ L ヘモグロビン（Hb）：（

実施）mg/dL）mg/dL

血清総 IgE ：（IgG4 ：（）cpm

PHA 反応 SI（Stimulation index）：（）％T 細胞（%）：（NK 細胞（%）：（）/µL）％）％

・

コクシジオイデス症：［診断法及び所見：（ あり］

なし

ヒストプラズマ症：［ なし
診断法及び所見：（ ・・あり］

T 細胞絶対数 ：（NK 細胞絶対数 ：（］なしなし）IU/mL）mg/dL））/µL）/µL）・あり））

HIV-1、2抗原・抗体同時測定定性（HIV-1+2抗体・p24抗原）：［ 陰性 ・ 陽性 ］
HIV-1抗体（ウエスタンブロット法）：（）HIV-1抗体（ウエスタンブロット法）：（HIV-2抗体（ウエスタンブロット法）：（）HIV-2抗体（ウエスタンブロット法）：（HIV-1核酸定量 ：（）copy/mL
特異的抗体（その他）：（ クリプトコッカス症（肺以外）：［診断法及び所見：（ ）g/dL］）％
CD8：（B 細胞絶対数 ：（カンジダ症（食道、気管、気管支、肺）：［診断法及び所見：（ 指標疾患

実施

リンパ球：（赤血球数：（）×10⁴/ μ L
血清 IgM ：（IgG3 ：（あり］］）倍）倍）

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）））））

受給者番号（告示番号19）
免疫疾患

患者氏名（ニューモシスティス肺炎：［診断法及び所見：（ （なし）

） 年度

・あり

トキソプラズマ脳症（生後1か月以後）：［
診断法及び所見：（ ］なし

診断日：（・あり］

年なし

・イソスポラ症（1か月以上続く下痢を伴ったもの）：［
診断法及び所見：（ なしあり］

化膿性細菌感染症：［ なし
部位及び病原菌：（ 発症日：（・あり］

月

診断日：（クリプトスポリジウム症（1か月以上続く下痢を伴ったもの）：［診断法及び所見：（ ・指標疾患なし

非結核性抗酸菌症：［ なし
診断法及び所見：（ ］・あり・あり］

あり

年なし

進行性多巣性白質脳症：［
診断法及び所見：（ なし

・カポジ肉腫：［ なし ・診断法及び所見：（ あり］

原発性脳リンパ腫：［
診断法及び所見：（なし

・・ありなし

日あり］

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）

診断日：（診断日：（発症日：（年年年月月月日日日）））］

リンパ性間質性肺炎／肺リンパ過形成（13歳未満）：［診断法及び所見：（ なしHIV 脳症（認知症又は亜急性脳炎）：［
診断法及び所見：（ ］なし

・HIV 消耗性症候群（全身衰弱又はスリム病）：［ありなし・・ありあり

年］］年月日）））

診断日：（］

非ホジキンリンパ腫：［ なし ・ あり
浸潤性子宮頸癌：［ なし ・ あり ］
反復性肺炎：［ なし ・ あり ］））］あり］）））・あり

診断日：（））

月あり日

日

発症日：（日・月月］月）

年）

年年）

年日

診断日：（診断日：（日診断日：（月なし）

月］

2/4）

診断日：（

サイトメガロウイルス感染症（生後1か月以後で、肝、脾、リンパ節以外）：［
診断法及び所見：（ 単純ヘルペスウイルス感染症：［
診断法及び所見：（ 日年

サルモネラ菌血症（再発を繰り返すもので、チフス菌によるものを除く）：［
活動性結核（肺結核又は肺外結核）：［診断法及び所見：（ 2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

月日年月日）））））））診断日：（年月日）

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）））

検査所見（申請時） ※直近の状況を記載

血液検査

リンパ球機能検査

細胞表面抗原検査

感染症免疫学的検査

白血球数 ：（）/µL
好酸球：（）％
ヘマトクリット（Ht）：（血清 IgG ：（）mg/dL
IgG1 ：（）mg/dL
リンパ球刺激試験：PHA 反応：［PHA 反応（測定値）：（好中球：（）％網赤血球：（）‰）％血小板数：（血清 IgA ：（）mg/dL
IgG2 ：（）mg/dL

リンパ球機能検査（その他）：［
所見：（ 

未実施 ・）cpm
未実施

リンパ球サブセット解析：CD4：（B 細胞（%）：（）％・細胞表面抗原検査（その他）：［所見：（ ］実施

PHA 反応（検査方法）：（PHA 反応（基準値）：（未実施・）％単球：（）％）×10⁴/ μ L ヘモグロビン（Hb）：（実施）mg/dL）mg/dL

血清総 IgE ：（IgG4 ：（）cpm

PHA 反応 SI（Stimulation index）：（）/µL）％）％

・

コクシジオイデス症：［
診断法及び所見：（ あり

］

なし

・

ヒストプラズマ症：［ なし
診断法及び所見：（ ・ニューモシスティス肺炎：［診断法及び所見：（ なしあり・あり

トキソプラズマ脳症（生後1か月以後）：［
診断法及び所見：（ ］なし・）））/µL）/µL）・］あり

T 細胞絶対数 ：（NK 細胞絶対数 ：（］なし

なし）IU/mL）mg/dL））％
T 細胞（%）：（NK 細胞（%）：（

HIV-1、2抗原・抗体同時測定定性（HIV-1+2抗体・p24抗原）：［ 陰性 ・ 陽性 ］HIV-1抗体（ウエスタンブロット法）：（）HIV-1抗体（ウエスタンブロット法）：（HIV-2抗体（ウエスタンブロット法）：（）HIV-2抗体（ウエスタンブロット法）：（HIV-1核酸定量 ：（）copy/mL特異的抗体（その他）：（ クリプトコッカス症（肺以外）：［
診断法及び所見：（ ）g/dL］）％
CD8：（B 細胞絶対数 ：（カンジダ症（食道、気管、気管支、肺）：［診断法及び所見：（ 指標疾患

実施

リンパ球：（赤血球数：（）×10⁴/ μ L
血清 IgM ：（IgG3 ：（あり］

］

年月日）

診断日：（年月日）

年月日）

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）］

クリプトスポリジウム症（1か月以上続く下痢を伴ったもの）：［
診断法及び所見：（ ）

診断日：（診断日：（あり）倍）倍

診断日：（なし・年あり］

月
診断日：（）））））日）年）
月日））

受給者番号（告示番号）

19

免疫疾患

患者氏名（（）） 年度

イソスポラ症（1か月以上続く下痢を伴ったもの）：［
診断法及び所見：（ なし

化膿性細菌感染症：［ なし
部位及び病原菌：（ 

発症日：（・あり］

・あり］

診断日：（年なし

非結核性抗酸菌症：［ なし
診断法及び所見：（ ］・あり・あり］

なし

指標疾患

なし

進行性多巣性白質脳症：［診断法及び所見：（ なし

・カポジ肉腫：［ なし ・診断法及び所見：（ あり］

原発性脳リンパ腫：［ なし
診断法及び所見：（ ・・あり

年日

日あり］

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）

診断日：（診断日：（発症日：（年年年月月月日日日）））］

リンパ性間質性肺炎／肺リンパ過形成（13歳未満）：［診断法及び所見：（ なしHIV 脳症（認知症又は亜急性脳炎）：［
診断法及び所見：（ ］なし

・HIV 消耗性症候群（全身衰弱又はスリム病）：［ありなし

・・あり

あり

年月］月日）日年月日）））））））

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）

診断日：（年月日）］））

診断日：（］

非ホジキンリンパ腫：［ なし ・ あり
浸潤性子宮頸癌：［ なし ・ あり ］
反復性肺炎：［ なし ・ あり ］

年）

］あり］））

・あり

診断日：（あり3/4）

発症日：（月・日）

］

月なし月）

年

サイトメガロウイルス感染症（生後1か月以後で、肝、脾、リンパ節以外）：［
診断法及び所見：（ 単純ヘルペスウイルス感染症：［診断法及び所見：（ 日

診断日：（診断日：（年月サルモネラ菌血症（再発を繰り返すもので、チフス菌によるものを除く）：［活動性結核（肺結核又は肺外結核）：［診断法及び所見：（ 2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉））

その他の所見（申請時） ※直近の状況を記載
合併症

家族歴

既往歴

合併症：［
詳細：（なし・あり］

）

本疾患の家族歴：［
詳細：（なし・あり・不明］

）アレルギー疾患：［なし・あり

易感染性：［なし・あり］

皮膚膿瘍：［なし

・あり］

］

・なし

・ありあり］

なし

・あり

年3回以上・年3回未満］

悪性腫瘍：［なし

肺炎：［・あり］

］

なし

なし

・・ありあり］］

ニューモシスチス肺炎：［なし・抗酸菌感染：［あり］

なし

・あり］

）

入院加療を要する感染症：［
治療歴なし

中耳炎：［

皮膚粘膜カンジダ症：［

ウイルス感染（水痘・EBV など）の重症化：［既往歴（その他）：（自己免疫疾患：［なし

・抗菌薬点滴静注を要する感染症：［

なし

ウイルス感染症の重症化：［

・真菌感染症の重症化：［なし

なし

・・

年3回以上

年3回以上

年3回以上

・・・・年3回未満

年3回未満

年3回未満

年間延べ3か月以上

・・・］

年間延べ3か月以上

年間延べ3か月以上

年間延べ3か月以上］］］経過（申請時） ※直近の状況を記載
ステロイド薬：［
薬物療法

治療

就学・就労状況あり］

免疫抑制薬：［・あり］

免疫グロブリン療法：［

未実施

・静注

・補充療法：［ありなし

・なし

・あり

予防投与（抗ウイルス薬）：［皮下注］］なし

用量：（予防投与（抗菌薬）：［・あり］日）

なし・あり］）g/ 週］）遺伝子治療：［未実施

治療（その他）：（今後の治療方針：（今後の治療方針

・なし

詳細：（遺伝子治療なし

予防投与（抗真菌薬）：［・実施］実施日：（年月））

治療見込み期間（入院）開始日：（年月日）

終了日：（年月日）

治療見込み期間（外来）開始日：（年月日）

終了日：（年月日

）

就学前

通常学級

・特別支援学級

・特別支援学校 (・高等専門学校
その他（小中学校 (・・通級専門学校／専修学校など・)

大学 ( 短期大学を含む )・小中学部

・就労 ( 就学中の就労も含む )専攻科を含む高等部
・通院頻度：（） ・未就学かつ未就労）回／月

高等学校 ( 専攻科を含む )・・）

受給者番号（19告示番号

医療機関・医師署名）
免疫疾患

患者氏名（（）） 年度

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

4/4

上記の通り診断します。
医療機関名                                                                                                                                記載年月日

年月日

医療機関所在地                                                                                                                          診断年月日                   年  月日

電話番号
診療科
医師名
小児慢性特定疾病 指定医番号 （）・診断年月日欄には、本医療意見書に記載された内容を診断した日を記載してください。

行政記載欄

担当自治体
受理日

年

月日

公費負担者番号
認定結果

［

認定

研究同意の有無［有・不認定］・

無受給者番号

受給者番号

(階層区分

［生活保護・保険者番号   ()被保険者記号

被保険者番号()

被保険者個人単位枝番

月日

保険情報］

資格取得年月日)
低所得Ⅰ

・

年

有効期限

低所得Ⅱ

・

年

一般所得Ⅰ

・一般所得Ⅱ

月日

上位所得・・            (()）

その他

］