< 資料 >多発性筋炎・皮膚筋炎診療ガイドライン（2020 年暫定版）

編集
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業
自己免疫疾患に関する調査研究班

執筆者一覧
診療ガイドライン作成委員会●委員長（五十音順）
藤本
森

学

大阪大学

雅亮

皮膚科

東京医科歯科大学

生涯免疫難病学●委員（五十音順）
秋岡親司

京都府立医科大学

小児科

植木

将弘

室蘭日鋼記念病院

小児科

太田

晶子

埼玉医科大学

社会医学

大内

一孝

綾部市立病院

小児科

沖山

奈緒子

筑波大学

川口

鎮司

東京女子医科大学

膠原病リウマチ内科

川澄日出長

東京都立大塚病院

リウマチ膠原病科

神田

隆

山口大学

木村

直樹

東京医科歯科大学

上阪

等

医療法人沖縄徳洲会千葉西総合病院

小林一郎

KKR 札幌医療センター

笹井

蘭

京都大学

清水

潤

東京工科大学神人正寿

和歌山県立医科大学

砂田芳秀

川崎医科大学富満

弘之

JA とりで総合医療センター

逸見祥司

川崎医科大学

本田

真也

山口大学

室

慶直

桃原

真理子

皮膚科

脳神経内科
膠原病・リウマチ内科
膠原病・リウマチ内科

小児・アレルギーリウマチセンター

免疫・膠原病内科
医療保健学部理学療法学
皮膚科

脳神経内科
脳神経内科

脳神経内科

脳神経内科学

名古屋大学

皮膚科

名古屋大学

皮膚科

●協力者（五十音順）
池田高治

東北医科薬科大学

皮膚科

梅澤

夏佳

東京医科歯科大学

膠原病・リウマチ内科

神谷麻理

東京医科歯科大学

膠原病・リウマチ内科

東京医科歯科大学

膠原病・リウマチ内科

佐々木

広和

略語一覧
略語名

正式名称

ADL

activities of daily living（日常生活動作）

ADM

amyopathic dermatomyositis（無筋症性皮膚筋炎）

ARSaminoacyl-tRNA synthetase（アミノアシル tRNA 合成酵素）

AZA

azathioprine（アザチオプリン）

CARRA

Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance

CPA

cyclophosphamide（シクロホスファミド）

CyA

cyclosporin（シクロスポリン）DMdermatomyositis（皮膚筋炎）

EMGelectromyography（筋電図）

HAQ-DI

Health Assessment Questionnaire disability index (健康評価質問票による機能障害インデックス)

HMGCR

3-hidroxy-3-methylgulutaryl-CoA reductase（HMG-CoA 還元酵素）

HRCT

high-resolution computed tomography（高分解能断層撮影レントゲン写真）

IIM

idiopathic inflammatory myopathies（特発性炎症性筋疾患）

IMACS

International myositis assessment & clinical studies group （国際筋炎評価臨
床研究グループ）

IMNM

immune–mediated necrotizing myopathy（免疫介在性壊死性ミオパチー）

ILD

interstitial lung disease（間質性肺疾患）

IVCY

intravenous cyclophosphamide（シクロホスファミド静注療法）

IVIG

Intravenous immunoglobulin（免疫グロブリン大量静注療法）

JDM

juvenile dermatomyositis（若年性皮膚筋炎）

MAA

myositis-associated autoantibody（筋炎関連自己抗体）

MDA5

melanoma differentiation-associated gene 5

MMF

mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）

MMT

Manual Muscle Testing（徒手筋力テスト）

MRI

magnetic resonance imaging（核磁気共鳴画像）

MSA

myositis-specific autoantibody（筋炎特異的自己抗体）

MTX

methotrexate（メトトレキサート）

NXP2

nuclear matrix protein 2PMpolymyositis（多発性筋炎）

PRINTO

Pediatric Rheumatology International Trials Organization

QOL

quality of life（生活の質）

SAE

small ubiquitin-like modifier 1 activation enzyme

SHARE

Single Hub and Access point for pediatric Rheumatology in Europe

SRP

signal recognition particle（シグナル認識粒子）

Tactacrolimus（タクロリムス）

TIF1

transcriptional intermediary factor 1

第1章

作成組織・作成経緯

診療ガイドライン

学会・研究会名

作成主体

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業自己免疫疾患に関する調査研究班

関連学会名

日本リウマチ学会
日本神経学会
日本皮膚科学会
日本小児リウマチ学会

診療ガイドライン

代

統括委員会

表
〇

氏名

所属機関／専門分野

所属学会

調査研究班
上の役割

森

雅亮

東京医科歯科大学／小日本リウマチ学

児科会、日本小児リ

研究代表者

ウマチ学会
藤本

学

大阪大学／皮膚科

日本皮膚科学

研究分担者

会・日本リウマチ学会
住田

上阪

診療ガイドライン

代

作成事務局

表

孝之

等

氏名

筑波大学／膠原病リウ

日本リウマチ学

マチ内科

会

千葉西総合病院／膠原日本リウマチ学病リウマチ内科会

所属機関／専門分野

所属学会

研究分担者

研究分担者

調査研究班
上の役割

沖山

奈緒子

筑波大学／皮膚科

日本皮膚科学

研究協力者

会・日本リウマ
チ学会

診

診療ガイド

代

療

ライン作成

表

ガ

グループ

〇

松倉

啓子

筑波大学／皮膚科

秘書

事務局

鳥羽

ちひろ

大阪大学／皮膚科

秘書

事務局

所属機関／専門分野

所属学会

調査研究班

氏名

上の役割
藤本

学

大阪大学／皮膚科

日本皮膚科学イ

会・日本リウマ

ド

チ学会

ラ

川口

鎮司

イ
ン
作

神田

隆

東京女子医科大学／膠日本リウマチ学

原病リウマチ内科会

山口大学／脳神経内科

日本神経学会

研究分担者

研究分担者

研究分担者

成

小林

一郎

委
員

神人

正寿

会

KKR 札幌医療センター

日本小児リウマ／小児科

チ学会

和歌山県立医科大学／

日本皮膚科学皮膚科会・日本リウマ

研究分担者

研究分担者

チ学会
室

慶直

笹井

木村

太田

清水

蘭

直樹

晶子

潤

名古屋大学／皮膚科

日本皮膚科学会

研究分担者

京都大学／免疫・膠原病

日本リウマチ学

研究分担者

内科

会

東京医科歯科大学／膠日本リウマチ学

原病・リウマチ内科

会

埼玉医科大学／社会医

日本公衆衛生学

学会

東京工科大学／脳神経

日本神経学会

研究協力者

日本神経学会

研究協力者

研究分担者

研究分担者

内科
システマテ

冨満

弘之

ィックレビ
ューチーム

JA とりで総合病院／脳
神経内科

本田

真也

山口大学／脳神経内科

日本神経学会

研究協力者

逸見

祥司

川崎医科大学／脳神経

日本神経学会

研究協力者

日本神経学会

研究協力者

東京都立大塚病院／リ日本リウマチ学

研究協力者

ウマチ膠原病内科会

京都府立医科大学／小日本小児リウマ児科

チ学会

室蘭日鋼記念病院／小日本小児リウマ児科

チ学会

綾部市立病院／小児科

日本小児リウマ内科
砂田芳秀

川崎医科大学／脳神経
内科

川澄

秋岡

植木

大内

日出長

親司

将弘

一孝

研究協力者

研究協力者

研究協力者

チ学会
沖山

奈緒子

筑波大学／皮膚科

日本皮膚科学

研究協力者

会・日本リウマ
チ学会
桃原

真理子

名古屋大学／皮膚科

日本皮膚科学会

研究協力者

第2章
(1)

スコープ

症状・診断

症状
・全身症状
発熱、全身倦怠感、易疲労感、食欲不振、体重減少、CRP や赤血球沈降速度の亢進などの慢性炎症性疾患に伴う臨床症状が見られる。これらの全身症状は、多発性筋炎・皮膚筋炎（polymyositis [PM]/dermatomyositis [DM]）に特異的な症状ではない。慢性炎症症状以外に、筋力低下、筋痛、皮膚症状、関節痛/関節炎が見られる。筋症状や皮膚症状は PM/DMに特異性が高い症状である。
筋症状の中でも筋力低下は特に重要であり、後述する。
関節痛は、PM/DM に伴う関節痛や関節炎である場合と関節リウマチの合併である場合が存在する。抗アミノアシル tRNA 合成酵素（aminoacyl-tRNA synthetase [ARS]）抗体陽性の症例では、関節破壊を伴わない関節炎の合併の頻度が高い。一方、関節リウマチに対して特異性が高い抗シトルリン化ペプチド（cyclic citrullinated peptid [CCP]）抗体陽性の場合
は関節リウマチの合併を考える。この場合は、関節破壊が進行することが予測され、抗リウマチ薬での治療が必要である。
また、筋炎に伴う症状としての嚥下困難や、間質性肺疾患の合併時には咳が認められる。嚥下障害は、咽頭筋の収縮力低下、食道入口部の開大障害、食道蠕動運動の低下などが原因と考えられている(第 3 章 CQ18 を参照)。
・筋症状
体幹筋・四肢近位筋に重点のある筋力低下が多くの患者で観察される。一方、筋の自発痛や把握痛はそれほど高頻度には見られない。下記手法を用いて総合的に評価する。
筋逸脱酵素の測定：筋炎の評価指標として広く用いられる。炎症による筋肉の崩壊を反映
して、いくつかの酵素の血中濃度が上昇する。代表的な筋逸脱酵素は CK、アルドラー
ゼ、AST、ALT、LDH などであるが、筋炎を評価する指標としては CK、次いでアルドラーゼが一般に用いられる。血清 CK 値の上昇は病勢を比較的よく反映するが、筋力低下とは必ずしも並行しないことに注意が必要である。
徒手筋力テスト(Manual Muscle Testing [MMT])：筋力低下の評価指標として広く用いられ、0 から 5 までの 6 段階で評価する。重力に抗する関節運動が可能な場合はその筋肉の MMT
は 3 以上と評価でき、正常な筋力があれば 5 と判定する。関節運動は可能だが重力に抗した動きができない場合は 2、関節運動は見られないが筋収縮が観察できる場合は 1、筋収縮も見られない状態であれば 0 と判定される。
筋電図：針筋電図（needle electromyography [EMG]）が有用である。筋疾患全般に共通す
る所見として、低電位、early recruitment が観察される。この所見は、筋電図での“筋原性変化”とよばれ、筋ジストロフィーや代謝性筋症などでも見られるものである。一方、炎症性筋疾患に特徴的なのは、安静時の筋自発電位(陽性鋭波 positive sharp wave (図 1)、線
維性収縮 fibrillation 図 2)が豊富に観察されることである。この筋自発電位は急性期に多量に見られ、免疫治療による炎症の軽快とともに減少する。運動単位の減少は通常見られない。

痛みを伴い、かつ被検者の協力が必要な検査であり、年少小児では施行が難しい。
筋 magnetic resonance imaging (MRI)：筋肉の炎症（含有水分量の増加）を画像化する最良の検査法である。T1WI, T2WI, STIR が用いられ、T1WI で高信号を示さない T2WI、
STIR 高信号が炎症を示唆する所見である(図 3)。軸位断(axial plane)の画像が個々の筋肉の解析に有用で、筋生検部位の選定にも役立つ。撮影前には 1 時間程度の安静が必要である。筋炎の炎症の描出にはガドリニウム造影は不要である。ステロイド治療によって筋肉の総断面積は減少し、T2WI 高信号領域の縮小が観察される。
筋生検：筋肉に炎症が存在することを証明する最も重要な検査である。どの骨格筋も理論上は生検可能であるが、上腕二頭筋、上腕三頭筋、三角筋、大腿四頭筋、前脛骨筋など、よく選択される筋を選ぶのが望ましい。生検部位の決定には MRI 所見が重要な情報を与える。
T1WI で高信号を示さない T2WI 高信号部位を生検することで炎症を捉える確率は大きく上昇する。標本作製は極めて重要であるが、最も情報量が多く、筋病理評価の国際的スタンダードとされているのは凍結標本であり、作製手順は成書を参照されたい。ホルマリン標本のみを作製するのは避ける。DM での perifascicular atrophy(図 4，5)、PM での筋壊死を伴わない筋周囲への炎症細胞浸潤(図 6)、免疫介在性壊死性ミオパチー（immune–mediatednecrotizing myopathy [IMNM]）での壊死筋・再生筋の多発(図 7)と補体の沈着(図 8)などが特徴的所見である。

図1

図2

図3

図4

図5

図6

図7

図8

・皮膚症状DM では特徴的な皮膚症状が出現し、診断的価値も高く、特にヘリオトロープ疹とゴット
ロン徴候/丘疹は厚労省の診断基準や国際分類基準でともに診断項目に組み入れられている。
これらの皮膚症状の他にも DM では様々な皮疹が認められるので、それらについても概説する。
ヘリオトロープ疹は上眼瞼のやや紫紅色の浮腫性紅斑である（図 9）。色調が目立たず眼瞼浮腫のみを呈することもある。通常両側性だが、左右均等でないことや片側性のこともある。
ゴットロン徴候/丘疹は手指の関節背面、特に近位指節間関節や中手指節関節に好発する角化性紅斑/丘疹で、特異的な皮疹である（図 10）。ゴットロン徴候は四肢の関節背面（肘頭や膝蓋）にも角化性紅斑として生じる。
ヘリオトロープ疹の他に顔面では、頬部、前額、耳介（図 11）、側頬～頚部にも紅斑がしばしば見られる。鼻根部～内眼角部も好発部位であり、頬にかけて蝶形紅斑を呈することもある（図 12）。鼻唇溝などの脂漏部位にも紅斑が多く、落屑を伴う場合は脂漏性皮膚炎との鑑別が重要である。進行例では顔面全体が紅皮症様を呈することもある。頭部では、紅斑が被髪頭部に生じると脱毛を来すことがある。
手指においては関節背面のみならず、ゴットロン徴候と同様な皮疹は指の側面や屈側にも生じ、屈側に現れる鉄棒まめ様皮疹を逆ゴットロン徴候とよぶこともある（図 13）。
mechanic’s hands（機械工の手）は拇指尺側面や示指・中指橈側面から指腹にかけて生じる角化性の皮疹で、手湿疹との鑑別が難しい場合がある（図 14）。爪囲紅斑（図 15）と爪上皮出
血点は強皮症や他の膠原病でも認められるが、DM でも高率に認められる。このような爪囲変化はダーモスコピーで観察すると認識しやすく、出血点や拡張した毛細血管を肉眼よりも感度良くとらえることができる（図 16）。
体幹では V 徴候（図 17）やショール徴候（図 18）と呼ばれる紅斑がそれぞれ前胸部、上背部・肩から上腕にかけて現れることがある。また、背部中央から下背部にかけても紅斑が見られることがあり、DM の体幹部皮疹は一般に瘙痒を伴うことから、掻破によって線状の紅斑が生じることもある。これは鞭打ち様紅斑あるいは scratch dermatitis とも呼ばれる（図19）。
一か所の皮膚病変に、色素沈着、色素脱失、血管拡張、表皮萎縮などの多彩な皮膚病変が混在するものを多型皮膚萎縮（ポイキロデルマ）と呼ぶ。また、ゴットロン徴候や爪囲紅斑が、びらんや潰瘍に進展することがある。水疱が形成されることもある。皮下の病変としては脂肪織炎や皮下石灰化があり、特に小児では皮下石灰化の頻度が高い。
DM では通常、複数の個所に上記のような複数の皮疹が混在するので、一見、ヘリオトロープ疹やゴットロン徴候のような皮疹にみえても、その他の所見が全く存在しない場合は、他の疾患の可能性を検討するべきである。
なお、皮膚症状のみで皮膚病理学的所見が DM に合致するものは、無筋症性 DM（amyopathic DM [ADM]）として DM に含む。皮膚生検については、皮疹部よりメスやトレパンを用いた生検が一般的に施行される。生検する部位としては、多くの場合、もっとも変化の強い部位や辺縁の活動性病変を選択する。指の生検時など、神経や脈管の損傷には十分留意する必要がある。
病理組織所見は苔癬反応（Lichenoid tissue reaction：Interface dermatitis とも呼ばれる）を呈するが、円板状エリテマトーデスほどの強い変化を伴うことは少ない（図 20）。苔癬反応とは、真皮血管周囲性あるいは帯状のリンパ球を主体とした炎症細胞浸潤を伴う、基底層の液状変性や表皮異常角化細胞（シバット小体）が見られることを特徴とする。真皮の浮腫が特徴的で、ムチン沈着を伴うことが多い。陳旧性の皮疹では、基底膜の肥厚や、真皮の色素失調や血管拡張が目立つようになる。紅斑部では通常、表皮は萎縮するが、ゴットロン丘疹
では、表皮はむしろ角質増加（肥厚）や軽度の乳頭腫症などの過形成を示す。脂肪織炎や脂肪変性の病理組織像は DM に特異的なものは無く、隔壁性より小葉性の脂肪織炎を認める

ことが多い。石灰沈着を病理組織学的に認めることもある。蛍光抗体直接法では、基底膜部への免疫グロブリンや補体の沈着は一定しない。
図 9 ヘリオトロープ疹

図 11 耳介の紅斑

図 10 ゴットロン徴候/丘疹

図 12 蝶形紅斑

図 13 逆ゴットロン徴候

図 14

mechanic’s hands（機械工の手）」

図 15 爪囲紅斑

図 16 爪囲紅斑のダーモスコピー像

図 17 V 徴候

図 19 鞭打ち様紅斑

図 18 ショールサイン

図 20 皮疹部病理組織像（a）抗 ARS 抗体陽性例．（b）抗 melanoma differentiation-associatedgene 5 (MDA5)抗体陽性例．（c）抗 transcriptional intermediary factor (TIF)1 抗体陽性例。すべて苔癬反応を認め、空胞変性も見られる。a は乾癬様の表皮肥厚と不全角化、海綿状態が見られ、個細胞角化が目立つ。b は、真皮上層の血管傷害による赤血球の血管外漏出が見られ、c は空胞変性が目立つ[1]。）

(a)

(c)

(b)

・呼吸器症状
PM/DM を疑う例または診断例で、乾性咳嗽、呼吸困難などの呼吸器症状を呈する場合には、間質性肺炎（interstitial lung disease [ILD]）の合併を疑う。筋炎に合併する ILD の診断は、一般的な間質性肺炎の場合と変わらず、胸部レントゲン、胸部 high-resolution
computed tomography (HRCT)、KL-6、呼吸機能検査、動脈血液ガスなどが有用である。特に DM、ADM の場合には、急速進行性 ILD となる可能性があり、生命予後に直結することから、早期の診断と治療適応判断が求められる。
HRCT では、すりガラス影、コンソリデーション、線状影、網状影、小葉間隔壁肥厚などを認める(図 21, 22)。下肺のコンソリデーションやすりガラス影を認める例、抗 MDA5抗体陽性例、血清フェリチン高値例が急速進行性 ILD になりやすく予後が悪い。
ILD より頻度は下がるが、心筋炎による心不全、肺高血圧症、胸膜炎・心膜炎も呼吸器症状の原因となり得る。
図 21 コンソリデーションとすりガラス影

図 22

線状網状影

・自己抗体
特発性炎症性筋疾患（idiopathic inflammatory myopathies [IIM]）では様々な筋炎特異的自己抗 体 (myositis-specific autoantibodies [MSAs]) ・ 筋 炎 関 連 自 己 抗 体 (myositis-associatedautoantibodies [MAAs])が見出されており、個々の抗体に対応するような臨床的特徴が明らかになるにつれ、MSAs/MAAs は筋炎の病型分類に役立てられることが注目されるようになっている。MSAs/ MAAs は主に①DM(ADM 含む)に特異的なもの、②IMNM に関連するもの、③抗合成酵素抗体症候群（anti-synthetase syndrome [ASS]）、④オーバーラップ筋炎に関連するものに分類されるが、さらにそれらの分類の中にも悪性腫瘍に関連するものや ILD に関連するものがあり、合併症・予後に強く関連する抗体もある。さらに、IIM の中でも特殊病型と考えられる封入体筋炎（inclusion body myositis [IBM]）においても自己抗体が検出される。
主な MSAs/ MAAs を表 1 にまとめた。これらは従来の症候学・病理学的病型分類と照らし合わせると図 23 のように示される。複数の MSAs が同一症例に存在することは極めて稀であるが、MAAs は他の MSAs や MAAs と併存することがある。特に抗 SS-A 抗体は MSAsに限らず、他の疾患特異的自己抗体とともに陽性であるケースが多々あることが知られている。
このように、自己抗体によって臨床病型・予後・病態背景が均一な集団をクラスタリング
できるようになっており、IIM の治療・マネジメントについても、病型に応じたエビデンス・
ガイドラインが構築されていくことが期待される。

表1
対応抗原

IIM での出現頻度

抗 ARS 抗体
（抗合成酵素抗体）

アミノアシル tRNA 合成酵素

25-30%

抗 Jo-1 抗体

ヒスチジル tRNA 合成酵素

15-20%

抗 PL-7 抗体

スレオニル tRNA 合成酵素

<5%

抗 PL-12 抗体

アラニル tRNA 合成酵素

<5%

抗 OJ 抗体

イソロイシル tRNA 合成酵素

<5%

抗 EJ 抗体グリシル tRNA 合成酵素

<5%

抗 KS 抗体アスパラギニル tRNA 合成酵素

<5%

抗 SRP 抗体

Signal recognition particle（シグナル認識粒子）

5-10%

重症・難治性・再発性・壊死性筋症

抗 HMGCR 抗体

3-hidroxy-3-methylgulutaryl-CoA reductase

5-8%

IMNM・スタチン関連筋炎

抗 Mi-2 抗体

Mi-2 (NuRD helicase)

3-10%

DM

抗 MDA5 抗体

Melanoma differentiation-associated gene 5

10-20%

ADM・急速進行性間質性肺炎

抗 TIF1-γ 抗体

Transcriptional intermediary factor 1-γ

10-20%

DM・特に悪性腫瘍関連筋炎, 嚥下障害

抗 NXP2 抗体

Nuclear matrix protein 2

5%DM・特に悪性腫瘍関連筋炎, 小児で皮膚石灰化

抗 SAE 抗体

Small Ubiquitin-like modifier 1 activation enzyme

5%DM・嚥下障害

抗 SS-A 抗体

RNA pol Ⅲ転写終結因子

10-30%

抗 Ku 抗体

DNA-PK 活性化因子2-30%

抗 U1RNP 抗体

U1RNP

10%

抗 U3RNP 抗体

U3RNP

<5%

抗 PM-Scl 抗体

核小体蛋白複合体

<5%

自己抗体

臨床的意義

筋炎特異的自己抗体

抗 ARS 抗体症候群 (抗合成酵素抗体症候群；antisynthetase syndrome) ：筋炎、間質性肺炎、多関節炎、
レイノー現象、発熱、機械工の手筋炎関連自己抗体筋炎重複症候群図 23

・若年例の特徴
乳幼児では MMT による筋力の客観的評価はしばしば困難である。乳児においては首のすわり・寝返り・つかまり立ち・独り歩きなど発達段階に即した評価が必要となる。また、階段が上れない、つまずきやすい、などの日常生活における運動能力の低下から気づかれることが多い。年長児においては成人同様の評価が可能となるが、元来運動の活発な時期であり、既にできたはずの運動ができない（走るのが遅くなった、できたはずの逆上がりができなくなった）などの症状で気づかれることがある。

診断基準・小児・成人統一診断基準
指定難病制度のみならず、小児慢性特定疾病制度でも PM/DM はやはり古くから助成対象になっていた。後者における診断基準として、以前は暫定的に成人の旧基準を用いていたが、2014 年の児童福祉法改正に伴い、成人の旧基準をベースに、若年例の診療の実態にあわせ ADM が診断できるようにしつつ、現場で多用されている MRI や特異自己抗体を含むようになり、成人とは別の改訂がなされた。
しかし、小児慢性特定疾病制度は 18 歳まで申請・20 歳まで更新が可能だがその後成人の指定難病制度の方に申請先が移行するため、両者の基準に相違があると小児慢性特定疾病制度では認定されたにも関わらず指定難病制度では認定されない事態が生じる恐れがあり、2019 年に統一基準が作成された。
＜診断基準＞
1．診断基準項目(1) 皮膚症状(a) ヘリオトロープ疹：両側または片側の眼瞼部の紫紅色浮腫性紅斑(b) ゴットロン丘疹：手指関節背面の丘疹
(c) ゴットロン徴候：手指関節背面および四肢関節背面の紅斑(2) 上肢又は下肢の近位筋の筋力低下(3) 筋肉の自発痛又は把握痛(4) 血清中筋原性酵素（クレアチンキナーゼ又はアルドラーゼ）の上昇(5) 筋炎を示す筋電図変化*1(6) 骨破壊を伴わない関節炎又は関節痛(7) 全身性炎症所見（発熱、CRP 上昇、又は赤沈亢進）(8) 筋炎特異的自己抗体陽性＊2(9) 筋生検で筋炎の病理所見：筋線維の変性及び細胞浸潤２．診断のカテゴリー
皮膚筋炎：18 歳以上で発症したもので、(1)の皮膚症状の(a)～(c)の１項目以上を満たし、かつ経過中に(2)～(9)の項目中 4 項目以上を満たすもの。18 歳未満で発症したもので、(1)の皮膚症状の(a)～(c)の１項目以上と（2）を満たし、かつ経過中に(4)、(5)、(8)、(9)の項目中 2
項目以上を満たすものを若年性皮膚筋炎とする。
なお、上記の項目数を満たさないが、(1）の皮膚症状の(a)～(c)の 1 項目以上を満たすものの中で、皮膚病理学的所見が皮膚筋炎に合致するか*3(8)を満たすものは無筋症性皮膚筋炎として皮膚筋炎に含む。
多発性筋炎：18 歳以上で発症したもので、(1)皮膚症状を欠き、(2)～(9)の項目中 4 項目以上を満たすもの。18 歳未満で発症したもので、(1)皮膚症状を欠き、（2）を満たし、(4)、(5)、(8)、(9)の項目中 2 項目以上を満たすものを若年性多発性筋炎とする。
３．鑑別診断を要する疾患
感染による筋炎、好酸球性筋炎などの非感染性筋炎、薬剤性ミオパチー、内分泌異常・先天代謝異常に伴うミオパチー、電解質異常に伴う筋症状、中枢性ないし末梢神経障害に伴う筋力低下、筋ジストロフィーその他の遺伝性筋疾患、封入体筋炎、湿疹・皮膚炎群を含むその他の皮膚疾患
なお、抗 ARS 抗体症候群（抗合成酵素症候群）、免疫介在性壊死性ミオパチーと診断される例も、本診断基準を満たせば本疾患に含めてよい。

註＊1
若年性皮膚筋炎および若年性多発性筋炎で筋電図の施行が難しい場合は、MRI での筋炎を示す所見(T2 強調/脂肪抑制画像で高信号，T1 強調画像で正常信号)で代用できるものとする。
＊2ア) 抗 ARS 抗体（抗 Jo-1 抗体を含む）、イ) 抗 MDA5 抗体、ウ) 抗 Mi-2 抗体、エ)抗 TIF1
γ抗体、オ) 抗 NXP2 抗体、カ) 抗 SAE 抗体、キ) 抗 SRP 抗体、ク) 抗 HMGCR 抗体。
＊3
角質増加、表皮の萎縮（手指の場合は肥厚）、表皮基底層の液状変性、表皮異常角化細胞、
組織学的色素失調、リンパ球を主体とした血管周囲性あるいは帯状の炎症細胞浸潤、真皮の浮腫増加、ムチン沈着、脂肪織炎あるいは脂肪変性、石灰沈着などの所見の中のいくつかが認められ、臨床像とあわせて合致するかどうかを判断する。

・国際診断基準
国 際 筋 炎 診 断 基 準 策 定 プ ロ ジ ェ ク ト (International Myositis Classification Criteria
Project)において炎症性筋疾患の国際的な新診断基準案が策定され、ヨーロッパリウマチ学会およびアメリカリウマチ学会によって 2017 年に承認された(表 2) [2,3]。
大きな特徴として、それぞれの診断項目にスコアが設定されている点と、「筋生検なし」のスコアと「筋生検あり」のスコアが別に設定されている点がある。また、皮疹に対するスコアが高いため、皮疹がない場合は基本的に筋生検が必須であると記載されている。
それぞれのスコアの合計点から「筋生検なし」「筋生検あり」それぞれの計算式を用いることで「筋炎らしさ」を算定する。カットオフ値として、らしさが 90%以上（「筋生検なし」合計スコア 7.5 と「筋生検あり」合計スコア 8.7 以上）が“definite”、55%(「筋生検なし」合計スコア 5.5 と「筋生検あり」合計スコア 6.7)〜90%の場合は“probable”と判断される。しかし、より精度の高い診断をしなければいけない場合はカットオフ値を高く設定
し、また非典型例も含めたければカットオフ値を下げることが可能とされている。
さらに、分類ツリーを用いて PM(IMNM)、IBM、ADM、DM、若年性 DM（Juvenile DM[JDM]）以外の若年性筋炎、JDM の 6 種類に分類することも可能である(図 24)。すでに上記のスコア計算をインターネット上で行うことのできるウェブサイトが公開されており、日本語版も用意されている(http://www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim/)。また、本邦患者における国際基準の感度・特異度は 2016 年度版厚労省診断基準に比べても高い可能性が示されている[4]。
表2
筋生検
なし

筋生検
あり

18 ≤初発症状の生じた年齢 < 40

1.3

1.5

初発症状の生じた年齢 ≥ 40

2.1

2.2

通常は進行性の上肢近位の他覚的対称性筋力低下

0.7

0.7

通常は進行性の下肢近位の他覚的対称性筋力低下

0.8

0.5

筋力低下

頚部屈筋群筋力が伸筋群よりも低下

1.9

1.6

下肢近位筋群筋力が遠位筋群よりも低下

0.9

1.2

ヘリオトロープ疹

3.1

3.2

Gottron 丘疹

2.1

2.7

Gottron 徴候

3.3

3.7

0.7

0.6

抗 Jo-1 抗体（抗ヒスチジル tRNA 合成酵素抗体）陽性

3.9

3.8

血清 CK、LDH、AST、ALT のうち少なくとも 1 つの上昇

1.3

1.4

皮膚症状

その他
嚥下障害または食道運動障害
検査所見

筋生検
筋内膜（endomysium）における筋線維侵入を伴わない筋線維周囲の単核球浸潤筋鞘（perimysium）または血管周囲の単核球浸潤1.7

筋束周囲萎縮1.9

縁取り空胞（rimmed vacuole)

3.1(Lundberg らの表を一部改変[2])図 24(Lundberg らの図を一部改変[2])文献

1.2

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(2)診療ガイドラインがカバーする内容に関する事項(1)タイトル多発性筋炎・皮膚筋炎診療ガイドライン 2020 年版(2)目的

PM/DM の診断、疾患活動性、治療の向上を目的とする(3)トピック

PM/DM(4)想定される利用者、利用施設

PM/DM の診療に関わるすべての医療従事者かかりつ
け医、膠原病内科医、神経内科医、皮膚科医、小児科医、コメディカルなど）
専門医だけでなく、一般臨床医も対象とする(5)既存ガイドラインとの関係

2015 年発行「厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等
政策研究事業難治性疾患政策研究事業自己免疫疾患に関する調査研究班多発性筋炎皮膚筋炎分科会編集

多発性筋炎・皮膚筋炎治療ガイドライン」（診断と治療社）の改訂を基盤として作成(6)重要臨床課題

重要臨床課題 1

臨床症状（筋病変、皮膚病変、肺病変など）、検査所見（血液検査、画像検
査、生理機能検査）、合併症、小児のPM/DM の特徴を明らかにする

重要臨床課題 2

治療法：筋炎・筋力低下の治療、皮膚症状の治療、間質性肺炎の治療を、局所療法、全身治療（ステロイド、免疫抑制剤、生物学的製剤など）、リハビ
リなど、小児に対する治療の有効性と安全性を明らかにする(7)ガイドラインがカバーする

PM/DM を有する成人、小児

範囲(8) ク リ ニ カ ル ク エ ス チ ョ ン

エキスパートオピニオンにて記述した CQ1～23、SR を（CQ）リスト

行った CQ1～4（別記）(3)システマティックレビューに関する事項(1)実施スケジュール

文献検索：3 ヵ月
文献スクリーニング：3 ヵ月
エビデンス総体の評価と統合：7 カ月（CQ ごとに並行して行い、全体として 13 カ月、(2)エビデンス検索

・エビデンスタイプ：既存のガイドライン、SR 論文、個別研究
論文を、この順番の優先順位で検索する。個別研究論文としては、ランダム化比較試験（RCT）、非ランダム化比較試験、観察研究、症例報告を検索の対象とする・データベース：既存のガイドラインについては、National
Guideline Clearinghouse (NCG) 、 NICE Evidence Search,
Minds ガイドラインセンターを検索。SR 論文については、
Cochrane Database of Systematic Reviews を検索。個別研究論
文については、PubMed, 医中誌、The chchrane Library を検索
・検索の基本方針：介入の検索に際しては、PICO フォーマット
を持ちいる
・検索対象期間：すべてのデータベースについて、1990 年～2017年。検索結果によっては、検索期間の延長可能。
＊文献検索は日本医学図書館協会に依頼する。

(3)文献の選択基準、除・採用条件を満たす既存のガイドライン、SR 論文が存在する場

外基準

合には、それを第一優先とする。
・採用条件を満たす既存のガイドライン、SR 論文がない場合には、個別研究論文を対象として、de novo で SR を実施する。
・de novo の SR では、採用条件を満たす RCT を優先して実施する。
・採用条件を満たす RCT がない場合には、観察研究を対象とする。
・CQ によっては、症例集積研究、症例報告も対象とする。

(4)エビデンスの評価

・エビデンス総体の強さの評価は、「Minds 診療ガイドライン作と統合の方法成の手引き 2014」および「Minds 診療ガイド来院作成マニュア
ル Ver. 2.0」の方法に基づく。
・エビデンス総体の統合は、質的な統合を基本とし、適切な場合
は量的な統合も実施する。
エビデンス総体のエビデンスの強さ

A（強）：効果の推定値に強く確信がある
B（中）：効果の推定値に中等度の確信がある
C（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的である
D（非常に弱い）：効果の推定値がほとんど確信できない＊RCT のみでまとめられたエビデンス総体の初期評価は「A」、観察研究（コホート研究、症例対象研究）のみでまとめられたエ
ビデンス総体の初期評価は「C」、症例報告・症例集積研究のみでまとめられたエビデンス総体の初期評価は「D」とする。
＊エビデンスの強さの評価を下げる 5 項目（バイアスリスク、非
直接性、非一貫性、不精確、出版バイアス）、上げる 3 項目（介入による大きな効果、用量―反応勾配、可能性のある交絡因子による効果の減弱）の検討を行い、エビデンスの強さを分類する。

(4)推奨作成から最終化、公開までに関する事項(1)推奨作成の基本方針

・SR チームが作成したエビデンス総体の作業シートを用い、アウトカムごとに評価されたエビデンスの強さ（エビデンス
総体）を統合して、CQ に対するエビデンス総体の総括を提示する。
推奨決定のための、アウトカム全般のエビデンスの強さ
A（強）：効果の推定値に強く確信がある
B（中）：効果の推定値に中等度の確信がある
C（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的である
D（非常に弱い）：効果の推定値がほとんど確信できない
推奨の強さ
1：「実施する」ことを強く推奨する
2：「実施する」ことを弱く推奨する（提案する）
3：「実施しない」ことを弱く推奨する（提案する）
4：「実施しない」ことを強く推奨する
・推奨の強さの決定は、ガイドライン作成委員会の投票（修正デルファイ法）による。ガイドライン作成委員会の 60％以上（12/19 人以上）の一致で推奨の強さを決定する。60％以上の一致が得られるまで、推奨案の修正・投票を繰り返し、
推奨文・推奨度を決定する。
・推奨の決定には、エビデンスの評価と統合で求められた「エビデンスの強さ」、「益と害のバランス」の他、「患者価値観の多様性」、「経済的な視点」も考慮して、推奨とその強さを決定する。
・SR を行わず、エキスパートオピニオンにて記述した CQについても同様に、ガイドライン作成委員会の投票によって推奨文・推奨度を決定する。

(2)最終化関連学会からのパブリックコメントを募集して、ガイドライン作成委員会は診療ガイドラインを変更する必要性を討議して対応を決定し、結果を最終版に反映させる予定である。

第3章

重要なクリニカルクエスチョン

本章には、診断もしくは治療において重要な CQ を 23 個挙げ、それぞれについて、ガイ
ドライン作成員会にて重要な参考文献を検索して、記述した。推奨文について、推奨度は委員の投票にて決定した。

CQ1 機能予後や治療反応性を予測できる臨床症状や検査は何か
推奨文：臨床症状、検査所見により生命予後や治療反応性はある程度、推定できる。(推奨度 2)
解説：臨床症状や一般検査で筋炎の予後や治療反応性を正確に予測することは困難であるが、多くのコホート研究において予後や治療反応性を規定する要因がいくつか報告されている。
生命予後不良に関与する臨床背景・症状として、高齢 1-4、男性 5、人種(非白人)5, 6、症状発現から治療までの期間 7, 8、筋炎病型（癌関連筋炎、臨床的無筋症性皮膚筋炎）1, 7, 9、皮膚潰瘍 9, 10、嚥下障害 6, 11、呼吸障害（呼吸筋力低下・間質性肺炎）1, 11-13、心病変 11、重篤
感染症 1 があげられる。逆に手の浮腫、女性は生命予後良好と関連するという報告がある
1。
高度の筋力低下を呈する場合、嚥下障害を伴う場合は一般に治療反応性は悪く、特に嚥下障害は生命予後を規定する要因の一つである 6, 11。また、悪性腫瘍合併筋炎では治療反応性は悪いことが多いとされている一方で、悪性腫瘍の摘出のみで筋炎が改善することも報告されているが、必ずしも当てはまらない場合もある。
検査に関しては、血清 CK 値と治療反応性の関連については一定の見解はない。ただし、CK 値が異常高値を示す場合には正常化までに長期を要するために、反応性不良とされる可能性はある。近年では、治療前に高炎症(赤沈や C 反応性蛋白の高値)を認めること
や血清フェリチン値が高値であることが予後不良に関与することが示唆されている 1, 2。
これら、筋炎全般における予後予測だけでなく、筋炎に伴う間質性肺炎病態に焦点を当てた予後解析が近年多く報告されるようになっており、年齢 14、急速進行性間質性肺炎 14,15、重篤感染症 15, 16、ヘリオトロープ疹 15、診断の遅れ 15、レイノー現象 15、画像上の陰影の広がり 14, 16, 17、KL-6 の高値 16、低肺機能(低炭酸ガス血症、低%FVC)14, 16, 18、血清フェリチン値の高値 17 が報告されている。
筋生検で筋壊死が強く炎症細胞浸潤が乏しい場合には治療反応性が悪いとされているが、これは抗 SRP 抗体陽性例である可能性がある 19, 20。
筋炎の予後予測においては自己抗体の重要性が示唆されており、これについては別項で取
り上げる。

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CQ2 自己抗体は有用な指標となるか
推奨文：筋炎特異（関連）自己抗体は筋炎の病型、病態、臨床経過、治療反応性と密接に関連しており、抗 Jo-1 抗体を含む抗アミノアシル tRNA 合成酵素
(ARS)抗体だけでなく、可能であれば種々の特異自己抗体の検索を行うべきである。(推奨度 1)
解説：筋炎に見出される筋炎特異抗体あるいは筋炎関連抗体の一部は筋炎および筋外合併症の治療反応性を予測できる可能性がある。
これらの自己抗体のうちで、抗 Mi-2 抗体、抗 U1RNP 抗体、抗 Ku 抗体陽性の症例は、比較的、副腎皮質ステロイド反応性が良好で生命予後も良いことが報告されている。ただし、後２者は筋炎オーバーラップ症候群で認められる 1-7。
抗 Jo-1 抗体およびその他の抗 ARS 抗体（抗 PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS 抗体を含む）は筋炎とともに高頻度に間質性肺炎を合併する（抗 ARS 抗体症候群）。一般にこれらの抗
ARS 抗体陽性例の筋炎も間質性肺炎も初期の副腎皮質ステロイド治療には比較的良く反応するものの再燃率が高いことが報告されている 8-10。そのため、長期生命予後は必ずしも良好ではなく（10 年生存率約 80％）9, 10、呼吸機能が緩徐に増悪して呼吸不全を呈するため
quality of life (QOL)も障害されうる 9, 10。生命予後改善・再燃/進行抑制のために免疫抑制薬の併用が勧められる 8-12。
抗 ARS 抗体の種類によっては臨床像・臨床経過・予後に若干の差違が報告されている。
抗 Jo-1 抗体陽性例では筋症状の頻度が多いのに対し、非 Jo-1 抗 ARS 抗体陽性例では筋症状が比較的少ない 13, 14。予後も抗 Jo-1 抗体陽性例よりも非 Jo-1 抗 ARS 抗体陽性例の方が悪く、特に抗 PL-7 抗体が抗 ARS 抗体の中で最も予後不良因子であることが示唆されている 11, 13-18。
抗 MDA5（CADM-140）抗体は皮膚筋炎に特異的な自己抗体であり、日本人においては臨床的無筋症性皮膚筋炎(CADM)に多く認められ、高頻度に間質性肺炎を合併する。特に急速進行性間質性肺炎を合併する頻度が高いため生命予後不良因子として数多く報告されている 19-24。同抗体陽性例では早期から高用量副腎皮質ステロイドとともに免疫抑制療薬を同時に導入することが勧められる 25, 26。
抗 SRP 抗体と抗 HMGCR 抗体は筋生検像で筋線維の壊死再生像が著明だが炎症細胞浸潤に乏しい壊死性筋症を示しやすいことが報告されている 27, 28。さらに抗 SRP 抗体は重症あるいは治療抵抗性、再発性筋炎のマーカーとされ、血清 CK 値も非常に高値を示しやすい。抗 SRP 抗体陽性筋炎は副腎皮質ステロイドに抵抗性で、早期から免疫抑制薬や免疫グ
ロブリン大量静注療法を必要とする場合が多い 28-30。近年抗 SRP 抗体陽性の治療抵抗性例に対してリツキシマブの有効性が報告されている 31。抗 HMGCR 抗体陽性筋炎の一部はス
タチン内服との関連が示唆されている 27。

抗 TIF-1γ/α（p155/140）抗体は DM に検出され、悪性腫瘍に強く関連する 32-34。但し、その関連は 40 歳以上の成人症例において当てはまる 32, 34。同抗体陽性例の筋炎診断時には悪性腫瘍の徹底した検索が推奨され、発症時に悪性腫瘍が見つからない場合も病初期 3 年
以内は慎重な経過観察を行うことが示唆される 7, 32, 34。また同抗体陽性例は嚥下障害とも関連する 35, 36。
抗 NXP2 抗体も DM に検出され、皮膚石灰化 37、嚥下障害 35、悪性腫瘍 38 との関連が示
唆され、間質性肺炎は少ないとされる 35, 37。
抗 SAE 抗体も DM に検出され、全身の紅斑、嚥下障害、間質性肺炎、悪性腫瘍との関連が示唆される 39-41。
若年性皮膚筋炎における筋炎特異的自己抗体の頻度や臨床症状との関連は成人のものとは異なる点があり、また人種差もある。小児期には抗 ARS 抗体、抗 Mi-2 抗体陽性率が低
い 42-44。抗 NXP-2 抗体は小児で陽性率が高く（10-25％）、強い筋症状および石灰化と関連するが、成人で報告されている悪性腫瘍との関連はない 42-44。抗 TIF-1γ抗体（陽性率 2535%）は典型的な皮疹および慢性的経過と関連するが、成人に見られる悪性腫瘍との関連はない 42-44。抗 MDA5 抗体は成人同様欧米（7−8％）よりも本邦に多く（20−35％）（急速進行性）間質性肺炎と関連する 42-45。また小児においては関節炎、皮膚潰瘍と関連する 42,
45。一方、本邦小児では成人と異なり明らかな筋症状を呈する症例が多く見られる 43。

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CQ3

血清 CK 値と筋力のどちらが筋炎の病勢を反映するか

推奨文：血清 CK 値と筋力はいずれも筋炎の病勢を評価する上で有用な指標である。(推奨度 1)
解説・エビデンス：Maillad ら 1 は活動期の若年性皮膚筋炎 10 例と非活動期の 10 例について、MRI の T2 緩和時間のグレード、CMAS (childhood myositis assessment scale)、CHAQ(childhood health assessment questionnaire)、徒手筋力テスト（manual muscle strength testing:MMT）、血清 CK 値、LDH 値を比較検討した。大腿 MRI の T2 緩和時間のグレードと MMTは相関するが、血清 CK 値、LDH 値は相関しないという結果が得られた。19 例の小児皮膚筋炎症例の大腿 MRI 所見と下肢近位筋 MMT、血清筋酵素（CK、AST、aldolase）の関係を検討した Hernandez らのケースシリーズ 2 では、T2 高信号比は MMT、血清筋酵素ともに有意な相関があるが徒手筋力テストの相関がより強いと報告されている。
成人 102 例、小児 102 例の多発性筋炎/皮膚筋炎文献例をもとに、29 人の専門家によって定義された改善の指標として 1) physician’s global activity、2) patient’s/parent’s global activity、
3) 筋力（MMT で評価）、4) physical function、5) 筋逸脱酵素（CK, LDH, AST, ALT, アルド
ラーゼのうち最低２つ）、6) extramuscular activity assessment、の 6 項目が示されている 3。
このうち 3 項目に 20％以上の改善がみられ、かつ 25％以上悪化した項目が２つを越えない場合を多発性筋炎/皮膚筋炎の改善と判断する、としているが、6 項目の中で最も重視されているのは③筋力で、悪化項目に筋力が入った場合は改善とみなさない、と定義されている。
筋炎の治療効果のモニター指標として徒手筋力テストと CK の双方が重要である点に関しては専門家の意見はほぼ一致している。Engel & Hohlfeld は、副腎皮質ステロイド薬治療に反応する場合は筋力より先に CK が低下し、悪化する場合は CK 上昇が筋力の増悪に先行すると記載し、CK 測定の有用性を述べている 4。一方、Dalakas は炎症性筋疾患の治療のゴールは筋力と筋外症状（嚥下障害、発熱、呼吸困難など）の改善であり、筋力改善があってもCK が相関しない場合、CK が低下しても筋力が改善しない場合があることを指摘している
5。多発性筋炎/皮膚筋炎の免疫抑制療法・免疫調節療法に関する 2012 年のコクラン・レビュ

ーでは、各治療法の有効性を評価する基準のうち primary outcome として採用されているのは 1) 少なくとも 6 ヵ月後の機能または障害グレードの変化、2) 6 ヵ月後の 15％以上の筋力の改善の２つである 6。

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CQ4 筋炎による筋力低下とステロイドミオパチーによる筋力低下は臨床的に、
あるいは何らかの検査（血液、筋電図、核磁気共鳴画像、筋生検など）で鑑別できるか
推奨文：筋炎による筋力低下とステロイドミオパチーによる筋力低下の鑑別は、臨床像と検査所見を参考にして総合的に判断する。（推奨度 2）
解説：筋炎の治療中に長期間の副腎皮質ステロイド投与後に CK が正常または同じ程度の値をとりながら筋力低下が進行する場合にステロイドミオパチーを疑う 1, 2。しかしながら、ステロイドミオパチーはしばしば筋炎の再燃と共存しており、廃用性、全身状態の悪化による栄養障害、感染の合併なども加わると筋炎による筋力低下かステロイドミオパチーか判断が難しくなる場合も多い。
ステロイドミオパチーを発症する副腎皮質ステロイド投与量や副腎皮質ステロイド投与から発症までの期間には個人差があることが知られている。一般にプレドニゾロン相当
で 10 mg/日の投与量で生じることは少ないとされ、40-60 mg/日の投与により 2 週間で生じ、1 ヶ月の投与では一定の程度の筋力低下を認めるとの報告がある 3。また、悪性腫瘍を有する患者や高齢者にてリスクが高い 4。患者は、しばしば、他の副腎皮質ステロイドによる副作用である満月様顔貌、中心性肥満、糖尿病、精神症状、皮膚変化、骨粗鬆症を同時に伴っていることが多い 3。
筋力低下は、近位筋優位で遠位に生じることは稀で、上肢よりも腰帯筋にめだつ傾向がある 3, 5。
EMG では筋原性変化を認め安静時放電は認めないため筋炎の再燃との鑑別に有用である

1, 4, 6。

ステロイドミオパチーでは 24 時間尿中のクレアチン 排泄が増加しており判断の上で参考になるという報告があるが 1 、必ずしも役立たないとの報告もある 3。
筋病理では選択的な type 2 線維の萎縮を認める 4, 7, 8。 骨格筋 MRI の脂肪抑制 T2 強調
画像で変化を認める場合には再燃を疑うが 9, 10、過度の運動負荷が加わった筋でも同所見を認めることがあるため充分に安静にした上での評価が必要である。また、クッシング病患者
で、筋超音波検査で筋の輝度上昇と、握力や歩行速度などで評価した骨格筋機能が有意な負の相関関係にあるという報告がある 11。
ステロイドミオパチー診断に際しては、先行する 2 ヶ月前までの、筋力の経過、CK 値の変化、検査所見、治療内容を総合的に考え判断する必要がある 2。判断に困る場合には副腎皮質ステロイドの投与量を変更して 2～8 週間、その後の筋力の経過を追うことにより判断することが必要になる場合もある 2。ステロイドミオパチーは適切な量のステロイドの減量により 3～4 週後に改善する 3。

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CQ5

治療強化の検討を要する筋炎再燃の指標は何か

推奨文：血清筋原性酵素、筋力評価、visual analog scale(VAS)が筋炎再燃の指標として用いられる。その他、核磁気共鳴画像（MRI）、針筋電図検査も指標となりうる。症例に応じて、これらの指標を総合的に考慮する必要がある。
（推奨度 1）
解説：
国際的な筋炎の臨床研究グループである International myositis assessment & clinical studies
group (IMACS)は 1)VAS を用いた医師による疾患の全般的評価、2)VAS を用いた患者による疾患の全般的評価、3) MMT による筋力評価、4)Health Assessment Questionnaire disability index(HAQ-DI)による身体機能障害の評価、5)血清筋原性酵素(CK、アルドラーゼ、LDH、AST、
ALT)、6)筋外病変(全身症状及び皮膚、消化管、呼吸器、心病変)に関する全般的評価の 6 項
目をコアセットとして、筋炎の疾患活動性評価に用いることを推奨している 1。IMACS はこ
れらのコアセットを用いて、臨床試験において治療強化を要する筋炎再燃を 1)医師による疾患の全般的評価が 10 cm VAS で 2 cm 以上の増悪、かつ MMT で 20%以上の増悪、2)筋外病変に関する全般的評価が 10 cm VAS で 2 cm 以上の増悪、3)コアセット 6 項目中 3 項目以
上で 30%以上の増悪の 3 項目のうちいずれかを満たす場合と定義している 2。実臨床においても、これらの基準は筋炎の再燃の指標として考慮される。
IMACS コアセットの他に MRI や EMG も筋炎の疾患活動性評価に有用である 3, 4。MRI において活動性の筋炎を示唆する所見は、脂肪抑制 T2 強調画像における骨格筋の高信号であり、筋の炎症、壊死が浮腫性変化として描出される。一方で、T1 強調画像は筋萎縮、脂肪置換、線維化といった慢性変化を評価するために用いられる 5)。針筋電図検査において活動性の筋炎を示唆する所見は、線維自発電位(fibrillation potential)と陽性鋭波(positive sharpwave)である。いずれも筋炎による筋線維の変性、壊死を反映した脱神経電位の所見である
6, 7。

IMACS コアセットは評価者や患者による主観的な評価を含むことに留意が必要である。また、一般に MMT では軽微な筋力の変化を評価できないため、IMACS コアセットのみでは筋炎再燃の判断が困難な場合もある。そのため、症例に応じて MRI や EMG も考慮し、総合的に疾患活動性を評価する必要がある。
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CQ6

多発性筋炎/皮膚筋炎治療の第一選択薬は何か

推奨文：第一選択薬は、副腎皮質ステロイドである。(推奨度 1)
解説：多発性筋炎/皮膚筋炎の治療の第一選択薬としては、多くの専門家がプレドニゾロン
を第一次治療薬として推奨しており、このことに関して、現在のところ異論は少ない。臨床の場では、プレドニゾロンの使用が困難であるという状況を除いては、大部分の症例でプレドニゾロンが第一選択薬として用いられている。 しかしながら、現在までプレドニゾロンの第一選択薬としての使用は経験的なものであり、有効性を前方視的なランダム化比較試験で示した報告はない 1-4。
副腎皮質ステロイドには、複数の経口薬と静注薬が本邦では使用可能である。有効性と副腎皮質ステロイドの種類に対して相関するという研究はない。現在、ステロイドパルス療法にはメチルプレドニゾロンが用いられ、経口薬としてはプレドニゾロンが最も用いられている。
小児皮膚筋炎では、副腎皮質ステロイドとメトトレキサートを初期治療から使用することで、副腎皮質ステロイドの早期漸減に有効であることが示されている 5, 6。
副腎皮質ステロイドにメチルプレドニゾロンパルス療法を併用した群で改善率が高く、CK の正常化までの期間が有意に短かったとする報告がある 7。
炎症性筋疾患には PM、DM、壊死性筋症を含めさまざまなグループが存在し、病態機序も異なると考えられる。また、副腎皮質ステロイドの有効性が乏しい状態として、高齢者、筋以外の臓器障害例（間質性肺炎、悪性腫瘍合併例）1-4、SRP 抗体陽性 8, 9 または HMGCR
抗体陽性 10, 11 壊死性筋症などが知られている。今後サブグループごと、患者の状態ごとに第一選択薬を検討していく必要がある。
なお、ILD を合併する場合は CQ20 を、悪性腫瘍合併筋炎の場合は CQ23 を参照する。

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CQ7

妥当な副腎皮質ステロイドの初期投与量はいくらか

推奨文：多発性筋炎/皮膚筋炎の治療では、慣習的に体重 1 kg 当たりプレドニ
ゾロン換算 0.75～1 mg で治療が始められている(推奨度 1)。
若年性皮膚筋炎においては体重 1kg あたりプレドニゾロン換算 2 mg で治療が始められている（推奨度 2）。またステロイドパルス療法（メチルプレドニゾ
ロン体重 1kg あたり 30 mg/日、最大量 1000 mg/日、3 日間）を考慮して良い（推奨度 1）。
解説：ランダム化比較試験は存在せず、専門家推奨に従って高用量副腎皮質ステロイドによる初期治療が行われるのが一般的である。しかし、免疫抑制薬の普及に伴い、より低用量での治療開始も選択肢となりつつある。実際に、プレドニゾロン初期投与量が 0.5 mg/体
重 kg より多い（大部分が 1 mg/体重 kg）高用量群 15 人と、0.5 mg/体重 kg 以下の低用量群10 人（ほぼ全例で免疫抑制薬併用）の 2 群について CK や筋力などを比較した症例対照研
究 1 があり、いずれも成人例である。両群とも治療前の CK は同レベルであり、主治医判断で行った治療後の CK や筋力などの筋機能も両群に有意差を認めなかった。プレドニゾ
ロンによる副作用は、低用量群がより少ない傾向にあり、椎体圧迫骨折患者数で有意差が認められた。この研究では、両群の治療前の筋力低下の程度が不明で、ステロイド筋症の関与も不明である。しかし、成人例では少なくとも免疫抑制薬併用下では、プレドニゾロ
ン初期投与量が 0.5mg/体重 kg 以下でもよいことを示唆している。
若年性皮膚筋炎においてもステロイド投与量に関するランダム化比較試験は存在しない。ステロイド薬と免疫抑制薬の併用に関する唯一のランダム化比較試験においては、全例でステロイドパルス療法 1 コース（3 回）を行い、その後プレドニゾン 2mg/体重 kg 単
独、プレドニゾン＋メトトレキサート（MTX）、プレドニゾン＋シクロスポリン（CyA）の 3 群間比較が行われ、MTX または CyA 併用群の有効性とステロイド減量効果が示された 2。北米を中心とした Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA)の中等症若年性皮膚筋炎に対する初期治療の consensus protocol ではプレドニゾロン換算で 2mg/
体重 kg またはステロイドパルス療法を採用している 3。また、欧州を中心としたSingle Hub and Access point for pediatric Rheumatology in Europe (SHARE)による Consensusbased recommendation においてもプレドニゾロン換算で 2mg/体重 kg またはステロイドパル
ス療法による寛解導入を推奨している 4。
副腎皮質ステロイド減量の時期に関するランダム化比較試験は無いが、副腎皮質ステロ
イドにより筋症が生じる可能性があるため、2 週間から 4 週間の初期投与量での治療後は、筋炎に対する治療効果により、週に 5-10mg の減量を行っていく。なお、副腎皮質ホルモン単独療法よりも免疫抑制療薬併用療法の方が、副腎皮質ステロイド減量が容易である場合が多い 4。

投与方法は、1 日 3 分割の連日投与が一般的である。副腎抑制を懸念し、隔日投与もし
くは朝 1 回の投与が行われることもある。しかし、このような投与方法でも中等量以上の副腎皮質ステロイドを使用すれば、副腎抑制を免れることは難しく、また 3 分割の連日投与に比べ治療効果が劣る。低用量まで減量した場合には、朝 1 回投与や隔日投与とすることを考慮する。

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CQ8 副腎皮質ステロイドによる治療によって、治療前に比べて、いったん萎縮した筋が回復することはあるか
推奨文：治療前に比べて、いったん萎縮した筋量が回復することは期待される。
（推奨度 2）
解説：骨格筋量は骨格筋線維の蛋白質の合成（同化）プロセスと分解（異化）プロセスのバ
ランスにより決定され、バランス調整には、ホルモン、栄養物質、サイトカイン、物理的張力などの様々なシグナルが関与することが知られている 1。
副腎皮質ステロイド投与で筋炎の筋力が回復する機序としては、副腎皮質ステロイド
により炎症に伴う筋線維破壊が抑制され筋再生が優位になるためと考えられるが 2, 3、一方で副腎皮質ステロイドでは骨格筋の異化が生じることが知られている 4。過去に筋炎において副腎皮質ステロイド治療による筋量の変化を検討した報告はなく、いったん萎縮した筋量が回復することは期待されるがエビデンスレベルの高い報告は存在しない。

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CQ9 寛解後に副腎皮質ステロイドを中止することが可能か
回答：副腎皮質ステロイド中止が維持療法持続に比べて再燃率が高いか否かを示すデータはないが、一部の症例では副腎皮質ステロイド中止が可能である。
（推奨度 2）
解説：多発性筋炎・皮膚筋炎において薬剤を中止した完全寛解に至る率は、25%-87%と報告により様々である 1, 2。これには病型や初期治療をはじめとする多様な因子が関係していると考えられるが、多くの研究において 40-60%の寛解率が報告されていることは、症例によっては副腎皮質ステロイドの中止が可能であることを示す。
Phillips らの報告では、多発性筋炎 9 例、皮膚筋炎 23 例、オーバーラップ 18 例の経過についての後ろ向きの検討で、再燃は多発性筋炎 67%、皮膚筋炎 65%、オーバーラップ 50%にみられ、複数回の再燃は多発性筋炎 33%、皮膚筋炎 60%、オーバーラップ 67%であった
3。各疾患群で再燃がもっとも多かったのは低用量の維持療法の時期であったが（多発性筋炎 46%, 皮膚筋炎 38%, オーバーラップ 77%）、治療終了後に起きた例も多かった（多発性筋炎 23%, 皮膚筋炎 18%, オーバーラップ 5%）。
Marie らは、77 例の多発性筋炎/皮膚筋炎の経過を 18 ヵ月以上（死亡例を除く）、後ろ向きに検討し、40%が寛解に至ったと報告している 5, 6。また、18%が一峰性の経過をとり、64%が慢性持続性の経過を示した。58%に再燃がみられ、高用量副腎皮質ステロイドの減量中または維持療法中が 27%、低用量（20mg/日）の副腎皮質ステロイドの減量中が19%、治療終了後が 12%であった。
これらの報告から低用量が投与されていても再燃する症例が存在することは明らかであるが、多発性筋炎/皮膚筋炎において維持量の副腎皮質ステロイド内服継続した群と中止した群の再燃率を直接比較することは不可能である。
副腎皮質ステロイドの維持療法が必要となるような慢性の経過をとる群のリスク因子として、Bronner らによる多発性筋炎・皮膚筋炎の長期予後調査では、110 例において中央値
5 年の追跡を行い、41%が 10 mg/日以上のプレドニゾンまたは免疫抑制薬の治療中であり、抗 Jo-1 抗体陽性は治療継続のオッズ比が有意に高かったと報告している 4。したがって、抗 Jo-1 抗体を含む抗 ARS 抗体症候群では、治療継続の必要性がある症例の比率が高い可能性がある。Marie らは、86 例の抗 Jo-1 抗体陽性抗 ARS 抗体症候群を中央値 45 ヵ月の観察にて、13 例（15%）は臨床的に寛解を達成し、ステロイドと免疫抑制薬の両方とも中止できた例が 4 例（4.7%）であり、ほかに 3 例はメトトレキサート、2 例はアザチオプ
リンのみの治療となったこと、ほかに改善した群（55 例）の中で 2 例はステロイドが中止できたことを報告している 5。また、彼らは別の報告で、抗 Jo-1 抗体陽性群と抗 PL-7/PL12 抗体陽性群とで比較を行い、筋炎の寛解率は抗 Jo-1 抗体陽性群で 21.3%、抗 PL-7/PL-12
抗体陽性群で 46.2%であったが、間質性肺病変の寛解率は抗 Jo-1 抗体陽性群で 29.4%、抗PL-7/PL-12 抗体陽性群で 5.6%であったと報告している 6。したがって、自己抗体の違いによって、治療継続の対象となる病態が異なる可能性がある。
若年性皮膚筋炎の 22−60％は単相性の経過を取り、ステロイドおよび免疫抑制薬の中止が可能である 7-10。また多相性経過を取る場合にも治療終了可能なことがある。Kim らは大量ステロイドとメトトレキサート併用による寛解導入療法によって 49 例中 28 例で長期観察期間中の（36±19.7 ヶ月）無投薬寛解が維持できたと報告している 11。こうした背景に加え、ステロイドへの長期曝露は成長発達障害など大きな問題を生じることから、十分な治療効果と早期離脱を図る必要がある。最近、小児ではステロイドを終了できることを前提に、CARRA は約 1 年、Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)
は 2 年かけてステロイドを漸減中止するプロトコールを提案している 12, 13。
以上より、現時点では、どのような症例で副腎皮質ステロイド維持療法が必要か、あるいは副腎皮質ステロイドの中止が可能かを一般的に分類することは困難であり、治療継続の是非は個々の症例の経過をもとに判断すべきである。

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CQ10

免疫抑制薬の併用は、どのような症例で検討すべきか

推奨文：第一選択治療薬である副腎皮質ステロイドに治療抵抗性の筋炎に対して免疫抑制薬を併用することを推奨し（推奨度 1）、また、早期から副腎皮質ス
テロイド薬単独ではなく、メトトレキサート(MTX)、アザチオプリン(AZA)、
タクロリムス(Tac)、シクロスポリン (CyA)、ミコフェノール酸モフェチル(MMF)のどれかの免疫抑制薬を併用して治療することも提案する（推奨度 2）。
若年性皮膚筋炎に対しては、副腎皮質ステロイドに早期より MTX を併用することを推奨する（推奨度 1）。
解説：1950 年代から筋炎の標準的な治療は、副腎皮質ステロイドの高用量投与である 1。
副腎皮質ステロイドの単独での治療では、有効でない症例や有効性が認められた症例でも副腎皮質ステロイドの減量に伴い再燃が認められることがある。2010 年の van de Vlekkert
らの論文では、副腎皮質ステロイドの単独治療で、45%程度の症例で再発が認められた 2。
初期治療としての高用量副腎皮質ステロイド投与には多くの症例が反応するが、その減量に伴い再燃が認められる症例が少なくない。これらの症例では、免疫抑制薬の併用が行われる。
一方、副腎皮質ステロイドでの治療が長期におよぶとステロイド筋症を引き起こされ、筋力の回復が困難となる。そのため、大量の副腎皮質ステロイドの使用は、できるだけ短期にすることが必要である。再発例では、副腎皮質ステロイドの増量を考慮する必要が生じる。
これらのことを考えると、副腎皮質ステロイドの初期投与量の時期から、有効性が認められている MTX（保険適応外）4、AZA、Tac5、CyA6（保険適応外）、MMF7-9（保険適応外）のどれかの併用は治療効果があり、さらに、副腎皮質ステロイドの減量に伴う再燃の率を低下させると考える。第 4 章 CQ1, 2 を参照する。
若年性皮膚筋炎においては、ステロイド薬と免疫抑制薬の併用に関するランダム化比較試験で、全例でステロイドパルス療法 1 コース（3 回）を行い、その後プレドニゾロン
2mg/体重 kg 単独、プレドニゾロン＋MTX、プレドニゾロン＋CyA の 3 群間比較が行わ
れ、MTX または CyA 併用群の有効性とステロイド減量効果が示されてる。ただし、副作
用は MTX に比較して CyA 群で多かったことから、MTX が第一選択として推奨される。
第 4 章 CQ4 を参照する。

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CQ11

免疫抑制薬の併用は副腎皮質ステロイドの早期減量を可能にするか

推奨文：副腎皮質ステロイドの早期減量には免疫抑制薬を併用する。（推奨度1）
解説：副腎皮質ステロイドの使用量に言及している比較的エビデンスの高い研究として、
Bunch らが筋症状に対してプレドニゾン投与中の多発性筋炎 16 症例に無作為に AZA を併用した結果、3 年後に併用群でプレドニゾンの投与量が有意に減少した(1.6 mg/day vs 8.7
mg/day)というものがある 1。さらに Ruperto らは若年性皮膚筋炎患者 139 名をプレドニゾロ
ン単独治療群、メトトレキサート（保険適応外）併用群，CyA（保険適応外）併用群の 3 群に分けてのランダム化比較試験を行い， MTX と CyA のステロイド減量効果を明らかにした 2。
その他、様々な症例報告が免疫抑制薬の併用による副腎皮質ステロイド早期減量効果を示唆しているが多数例の解析として、Qushmaq らが治療抵抗性の筋症状を有する多発性筋炎/皮膚筋炎 6 例に対して平均 3.5mg/体重 kg/day の CyA（保険適応外）を平均 6 ヶ月間投与
し，副腎皮質ステロイド量を 75%程度減量している 3。加えて 14 例の治療抵抗性の若年性皮膚筋炎の検討では平均 3 年の CyA 併用で筋症状などの改善とともに副腎皮質ステロイドの減量が可能になっている 4。
また、Wilkes らは 13 例の間質性肺炎を伴う抗 ARS 抗体症候群に対してタクロリムス（多発性筋炎/皮膚筋炎に伴う間質性肺炎治療に保険適応）を約 51 ヶ月投与し、筋症状や肺症状の改善とともに平均 67%の副腎皮質ステロイド減量を可能にしている 5。
MMF（保険適応外）についても、50 例の若年性皮膚筋炎で筋症状や皮膚症状の改善とともに副腎皮質ステロイドの投与量を有意に減量させている 6。さらには 12 例の皮膚筋炎の皮膚症状に対する副腎皮質ステロイドの投与量を 93％と大幅に減量したり 7、皮膚筋炎 10
例中 6 例で副腎皮質ステロイド減量効果を認めたという報告がある 8。
MTX に関しては、31 例の若年性皮膚筋炎の筋症状に対して併用した場合に併用しなかった 22 例と比べて副腎皮質ステロイドの投与期間・量を有意に減少させている 9。あるいは 13 例の皮膚筋炎の皮膚症状に対しての副腎皮質ステロイドの量を減少させたことが報告されており 10、さらに無筋症性皮膚筋炎においても 2 例で MTX の併用により平均 13 週後に副腎皮質ステロイド投与量が約半分になったという報告もある 11。
加えて Deakin らは 200 名の若年性皮膚筋炎患者の情報を後方視的に収集し，シクロフ
ォスファミド（CPA）静注投与群（56 名）では治療の前後で有意にプレドニゾロン投与量が減少していたことを示した 12。
以上のように，各報告のエビデンスレベルは高くないものの、様々な免疫抑制薬がsteroid-sparing agent として副腎皮質ステロイドの早期減量を可能にしていると考えられる。

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CQ12 副腎皮質ステロイド以外に用いる免疫抑制薬は何か
推奨文：検討が行われている薬剤は、アザチオプリン(AZA)、メトトレキサー
ト(MTX)、タクロリムス(Tac)、シクロスポリン(CyA)、ミコフェノール酸モフェチル(MMF)、シクロホスファミド(CPA)である。我が国で、よく使用されるのは、AZA、MTX（保険適応外）、Tac、CyA（保険適応外）、である。（推奨度1）
解説：
アザチオプリン (azathipurin, AZA)
1980 年ごろに、副腎皮質ステロイド薬との併用療法での有効性が報告された 1, 2。若年性皮膚筋炎に対して、MTX または AZA を初期治療として用いることで、生存率の改善がみられている。AZA は筋炎再燃時に選択される薬剤の 1 つと考えられる。第 4 章 CQ1, 2, 4を参照する。
投与量50-100mg/日

分 1−2 投与

メトトレキサート(methotrexate, MTX)
筋炎再燃に対して MTX の有用性が報告されている 3, 4。若年性皮膚筋炎では、1 つのラン
ダム化比較試験を含む臨床試験から、副腎皮質ステロイドと MTX を初期治療から使用することで、副腎皮質ステロイドの早期漸減に有効であることが示された。MTX は筋炎再燃時に選択される薬剤の 1 つと考えられる。我が国では保険適応ではないが、MTX の有用性
はよく経験されることである。第 4 章 CQ1, 4 を参照する。
投与量7.5-15 mg／週に１日投与

タクロリムス(tacrolimus, Tac)
筋炎再燃に対する Tac の有効性が報告されている 5-7。副腎皮質ステロイドと Tac 併用群は副腎皮質ステロイド単独療法群に比べ CK、ALD および MMT を有意に改善させ、Tac は筋炎再燃時に有効な薬剤と考えられる。なお、筋炎に合併した間質性肺炎についても有効性が報告されており、CyA 無効例にも Tac が有効であることが示されている。（PM/DM に伴う間質性肺炎治療に保険適用）第 4 章 CQ2 を参照する。
投与量

至適トラフ濃度 5-10 ng/ml に達するように分 2 投与

シクロスポリン (cyclosporine, CyA)
1 つのランダム化比較試験があり、CyA は副腎皮質ステロイドの早期漸減に有効であることが示されており 8、筋炎再燃時の治療の選択肢となりえる。なお、間質性肺炎合併例についても、CyA と副腎皮質ステロイドの併用は副腎皮質ステロイド単独治療に比べ、筋炎

に合併した間質性肺炎の予後を改善させることが知られている 9, 10。第 4 章 CQ1, 2, 4 を参
照する。
投与量

至適トラフ濃度 100-150 ng/ml に達するように分 2 投与

（投与２時間値 1,000 ng/ml を目標として分 1 投与する方法も用いられる）
ミコフェノール酸モフェチル (mycophenolate mofetil, MMF)
筋炎再燃に対する MMF の有効性が報告されている 11, 12。また若年性皮膚筋炎 50 症例の検討では皮膚炎および筋炎の活動性指標、筋炎の活動性を有意に低下させた 13。１６症例の皮膚筋炎に合併した間質性肺病変に対しての MMF の有効性が検討された 14。ステロイドの減量効果や呼吸機能検査の改善が認められ、有効性が示唆された。したがって、MMF
は筋炎再燃時の有効な薬剤の 1 つと考えられる。
投与量

1-3 g／日、分 2 投与

シクロホスファミド (cyclophosphamide, CPA)
推奨度：C1
他の膠原病・リウマチ性疾患に比して CPA が使用されることは希である。しかし、再発性筋炎の治療に CyA の代用薬として有効と報告され、合併する間質性肺炎にも用いられる
14。従って、難治性筋炎や筋炎再燃の治療に使用できると考えられる。
（保険適用）第 4 章

CQ2, 4 を参照する。
投与量50-100mg/日

ないし

2

分 1−2 投与

体表面積 m 当たり 500mg 程度/回を 4 週毎に点滴静注

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CQ13
治療抵抗性の症例では大量免疫グロブリン静注療法による治療を考慮すべきか
推奨文：治療抵抗性の多発筋炎/皮膚筋炎の治療に大量免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin: IVIG）を追加することを提案する。
（推奨度 2）
解説：多発性筋炎/皮膚筋炎を対象とした 2 つのランダム化比較試験がある。Dalakas らは筋生検で確定診断 1 したステロイド抵抗性の皮膚筋炎患者 15 例を、プレドニゾン＋プラセボ
群（7 例）、プレドニゾン＋IVIG 群（8 例、1g/kg/日 2 日間投与、月 1 回で 3 ヶ月間）の 2 群に無作為に割り付けた二重盲検比較試験を行い、一部の患者はクロスオーバー試験に移行した。プレドニゾン＋IVIG 群で投与 3 ヵ月後の筋力(MRC スコア)、皮疹、血清 CK 値、筋生検所見で有意な改善が得られた 2。Miyasaka らは Bohan and Peter の診断基準 3, 4 を満たす
ステロイド抵抗性多発性筋炎/皮膚筋炎 26 例を IVIG 群（12 例、0.4g/kg/日 5 日間投与）とプラセボ群（14 例）の 2 群に無作為に割り付けた二重盲検クロスオーバー試験を行った。
IVIG 群で MMT、血清 CK 値、日常生活動作（ADL）スコアで有意な改善が得られたが、プラセボ群でも有意な改善があり、2 群間の有意差は見いだせなかった 5。
Danieli らによる症例対照研究では、プレドニゾンとシクロスポリンで加療されている多発性筋炎 8 例、皮膚筋炎 12 例を対象とし、併用治療無し 7 例、IVIG（1g/kg/日 2 日間投与，12 ヵ月継続）併用（7 例）、IVIG（1g/kg/日 2 日間投与，12 ヵ月継続）プラス血漿交換療法
を併用（6 例）、の 3 群に分けた比較検討が施行された 6。4 年間の経過観察で IVIG 併用群
は非併用群と比較して高い寛解率が得られた。血漿交換療法の上乗せ効果はなかった。IVIG
療法の効果を検討したケースシリーズ、1 例報告は多数あり、多くの報告で筋力スコア、血清 CK、ADL スコアの改善をみている。いくつかのケースシリーズは嚥下障害の改善に言及しており 7, 8、IVIG 療法が行われた患者の完全寛解率は 34.3%8 から 100%(MMF を併用)9 である。アメリカ神経学会が 2012 年に出版した神経筋疾患の IVIG 療法に関する治療ガイド
ライン 10 では、治療無反応性 DM はレベル C（IVIG 治療を考慮する可能性がある）、PM は
レベル U（エビデンスが不十分）と記載されている。
第 4 章 CQ3 を参照する。

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CQ14 筋炎再燃の場合に選択される治療方法は何か
推奨文：筋炎再燃時には副腎皮質ステロイドを増量（0.5-1.0 mg/体重 kg）、または、免疫抑制薬、大量免疫グロブリン静注療法、生物学的製剤（リツキシマ
ブ、アバタセプト、トシリズマブ、TNF 阻害薬）、血漿交換の追加または併用が行われている。（推奨度 2）
解説：
副腎皮質ステロイドの増量
筋炎再燃時には副腎皮質ステロイドの増量（0.5-1.0 mg/体重 kg）がなされる 1-3 が、増量すべき副腎皮質ステロイドの量についてのエビデンスはない。一般に治療開始後 6 ヶ月までに副腎皮質ステロイドは低用量（5-10 mg/日）に減量を行うことが理想的と考えられているが 4, 5、これより多い用量の副腎皮質ステロイドの使用下で病勢制御の維持が困難な症例
や、副作用などで副腎皮質ステロイドの十分な増量が困難な場合は、積極的に免疫抑制薬を併用することが望ましい。
免疫抑制薬
詳細は、CQ11 を参照
大量免疫グロブリン静注療法 (intravenous immunoglobulin: IVIG)
筋炎再燃もしくは重症筋炎に対する IVIG はランダム化比較試験を含む複数の報告にて有効性が示されている 6-8。また、間質性肺炎合併筋炎や嚥下障害を呈する筋炎についても、
IVIG の有効性が報告されている 9, 10。持続的効果を得るには反復投与が必要ながら、筋炎
再燃時に選択し得る治療法である。本薬剤については、第 4 章 CQ3 を参照する。
皮下注射用免疫グロブリン製剤についても多発性筋炎/皮膚筋炎 11, 12 や若年性皮膚筋炎 13 に対するケースシリーズや一例報告にて有効性の報告がある。
リツキシマブ
重症例や治療抵抗性の症例が含まれた、複数のケースレポートやケースシリーズで多発性筋炎/皮膚筋炎患者に対する有効性が報告されている 14-19。抗 SRP 抗体陽性の壊死性筋症を対象としたケースシリーズでは 8 例中 6 例で MMT と血清 CK 値の改善が認められた 20。
しかしながら、200 例の治療抵抗性の多発性筋炎/皮膚筋炎/若年性皮膚筋炎を対象にリツキ
シマブの有効性を検討したランダム化比較試験 21 において、初めからリツキシマブを投与する群と、初めはプラセボで 8 週間後よりリツキシマブを投与する群の 2 群間では、主要評価項目である改善基準に到達するまでの日数に有意差が認められなかった。その後のサブ解析 22 において、疾患によるダメージが軽度であった症例に加え、抗 Jo-1 抗体や抗 Mi-

2 抗体陽性例や、若年性皮膚筋炎例において改善基準を早期に達成しやすいことが明らかにされた。本薬剤については、第 4 章 CQ1, 4 を参照する。
アバタセプト
筋炎再燃、難治例に対して複数の症例報告で有効性が報告されている 23-27。難治性多発性筋炎/皮膚筋炎を対象としたパイロット研究 28 では、20 例の患者がランダムに最初からアバタセプトを投与する群と、3 ヶ月後よりアバタセプトを投与する群とにランダムに割付けられた。6 ヶ月後に改善基準を満たした患者の割合はそれぞれ 10 例中 6 例と 9 例中 1 例であり、両群間の統計学的有意差は示されなかったものの、本剤の有効性が示唆された。
本薬剤については、第 4 章 CQ1 を参照する。
TNF 阻害薬
16 名の皮膚筋炎患者を対象としたパイロット研究 29 では、16 名の患者がエタネルセプ
ト群とプラセボ群に割り付けられ、疾患活動性の改善がそれぞれ 11 名中 5 名、5 名中 0 名で認められた。24 週における副腎皮質ステロイドの量はエタネルセプト群の方が有意に少なく、治療失敗までの期間もエタネルセプト群の方が有意に長かった。一方で、5 例の皮膚筋炎患者のケースシリーズにおいてエタネルセプトの投与により全例にて筋炎の増悪をきたした 30。
複数の症例報告やケースシリーズにおいて難治性の多発性筋炎/皮膚筋炎患者に対するイ
ンフリキシマブの有効性が報告されている 31-34。一方で、オープンラベル試験 35 では副作
用による脱落例が多く失敗し、難治性筋炎 13 名を対象とした非盲検のパイロット研究 36
ではインフリキシマブの有効性が示されなかった。12 名の多発性筋炎/皮膚筋炎患者を対象としたランダム化二重盲検試験 37 においてもインフリキシマブの有効性は示されなかった。
また、TNF 阻害薬投与後に筋炎を発症した症例 38-40 が複数報告されていることから、治療薬としての妥当性は未確定である。
本薬剤については、第 4 章 CQ1 を参照する。
トシリズマブ
難治性多発性筋炎患者と、皮膚筋炎と強皮症の合併例の筋炎症状や皮膚効果にトシリズマ
ブが有効であった報告 41 がある。
血漿交換
いくつかの非対照試験や記述的研究にて副腎皮質ステロイド治療に抵抗性の症例における有効性が報告されているが 42-44、副腎皮質ステロイド以外の免疫抑制薬非併用下で行われたランダム化試験では血漿交換非施行群と比較して血漿交換群は筋力や ADL に関する指標に対する有効性が認められなかった 45。一方、抗 MDA5 抗体陽性の間質性肺炎合併皮膚筋炎症例に対して、副腎皮質ステロイド、Tac、CPA 併用後の病態悪化時の血漿交換の併用は、血漿交換非併用のヒストリカルコントロールと比較して 6, 12 ヶ月後の生命予後が改善したと報告されている 46)。

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CQ15 間質性肺炎に副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬で治療する場合に日和見
感染症対策は必要か
推奨文：間質性肺炎に副腎皮質ステロイド大量療法や免疫抑制薬を投与する際、ニューモシスチス肺炎などの日和見感染症への対策が必要である。（推奨度 1）
解説：フランスの多発性筋炎/皮膚筋炎を対象とした 156 例、279 例において日和見感染症を発症した症例は、それぞれ 18 例(11.5%)1、33 例(11.8%)2 であった。原因菌は真菌類が最多で、中でも Candida albicans、Pneumocystis jiroveci が多かった。前者の研究では日和見感染症発症者の末梢血リンパ球数、血清総タンパク濃度は非発症者に比べて有意に低かった。また、発症した 18 例中 2 例は副腎皮質ステロイドも免疫抑制薬も非使用例であったが、他は副腎皮質ステロイドが様々な用量で投与されており、7 例は免疫抑制薬が併用されていた。
プレドニゾロン 40 mg/日以上投与された 75 例の全身性エリテマトーデスおよび多発性筋炎/皮膚筋炎患者を集計した成績では、7 例(9.3%)にニューモシスチス肺炎が併発し、全例が間質性肺炎の合併例であった 3。ST 合剤の予防投与がなされていた症例では、ニューモシスチ
ス肺炎の発症は無かった 4。
2011 年の American Thoracic Society の勧告では、免疫抑制治療を行う患者において、プレドニゾロン 20 mg/日を超える用量を一ヶ月以上使用する場合、特に免疫抑制薬を併用する
場合は、ST 合剤の 1 日 1 錠連日ないし 2 錠を週 3 日投与することが推奨されており 5、間質性肺炎治療に際しては、ニューモシスチス肺炎予防を目的として上記投与が推奨される。
ST 合剤が副作用等で使用できない場合は、アトバコンの内服やペンタミジンの吸入もある
が、予防としての保険適応は前者のみである。
肺結核の予防に関しては、HIV 感染患者に準じた予防的措置を講じる。陳旧性肺結核病巣のある患者には、イソニアジドなどの予防投与を行う 6。
サイトメガロウイルス感染症に関しては、移植領域では移植後定期的に PCR もしくは抗原血症検査を行い、陽性となった時点で抗ウイルス薬の投与を開始する先制治療が取り入れられている 7 が、膠原病領域でのエビデンスは存在しない。また、上述の検査の膠原病領域での保険適応は無い。
ワクチンについては米国関節リウマチガイドライン 8 でも推奨されているように、肺炎球菌とインフルエンザウイルスに対するワクチン接種は筋炎に合併した間質性肺炎患者に推
奨される。

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CQ16

治療早期からのリハビリテーションは有効か

推奨文：治療開始早期からのリハビリテーション開始は筋力回復、日常生活動作の改善に有効である報告があり、有害であるとの報告はないために施行することが望ましい。ただし、リハビリテーションの最適な負荷については明らかでない。（推奨度 1）
解説：多発性筋炎/皮膚筋炎に限らず、炎症性筋疾患の治療開始早期にリハビリテーションを行うことは、炎症を悪化させて症状が増悪することが危惧されることから、これまで議論となってきた。治療開始早期のリハビリテーション効果や有害事象を検証した大規模な研究はないが、少数例でのランダム化比較試験やオープン試験の報告を分析したシステマティックレビューを Alexanderson が行っている 1。適度なリハビリテーションは炎症や線維化を惹起する遺伝子発現を抑え、筋の有酸素能力を改善させる報告があることから、有酸素運動と筋力トレーニングは筋炎の活動性を抑えて筋の代謝を改善させると考えられている。
一方、リハビリテーションが有害であるとする研究結果はなかった。
リハビリテーション強度についての詳細な検討はないが、Alexanderson は総説の中で、全ての炎症性筋疾患で、あらゆる病期においてリハビリテーションは安全であり、療法士の下で低強度の負荷から開始して、状態に合わせて強度を上げていくことを推奨している 2。
若年性皮膚筋炎においるリハビリテーション導入は、大規模研究が必要としながらも、有効であると報告している 1。

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CQ17

慢性期の筋炎患者の筋力低下はリハビリテーションで回復するか

推奨
慢性期のリハビリテーションは炎症の悪化を伴わず、筋力回復に有効である可能性があり、行うことが勧められる。（推奨度 1）
解説：多発性筋炎/皮膚筋炎の慢性期にリハビリテーションを行った際の効果、有害事象などについては小規模なランダム化比較試験がいくつか行われている。Wiesinger らは、14 例の多発性筋炎/皮膚筋炎患者に対して自転車漕ぎや踏み台昇降の運動負荷を 6 週間にわたって施行し、運動負荷を施行しない対照群と比べて ADL スコアや下肢の筋力、筋のピーク酸素消費量が優位に増加することを示した 1。さらに 6 か月に訓練を延長したランダム化比較試験でも、炎症の悪化、CK の上昇など有害事象を生じることなく筋力や ADL スコアの改善が示されている 2。
Van Thillo らは成人の炎症性筋疾患におけるリハビリテーションの効果と安全性について
システマティックレビューを報告し、急性期だけでなく慢性期においても、耐久性を上げる
訓練と筋力トレーニングは筋力と日常生活動作を改善させ、有害事象は認められなかったとしている 3。
若年性皮膚筋炎に関してランダム化比較試験はないが、Omori らが 10 人の慢性期若年性
皮膚筋炎患者に対して、週 2 回で 12 週間の有酸素運動と筋力トレーニングの有効性について報告している。12 週間のトレーニングで有害事象はなく、病勢を抑えて、筋力や ADL を改善させたとしている 4。

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CQ18 嚥下障害を伴う場合の治療法は何か
推奨：治療抵抗性の嚥下障害に対し IVIG 療法は試みられてよい治療法である。
（推奨度 2）
解説：多発性筋炎/皮膚筋炎の嚥下障害の治療に関するランダム化比較試験や比較対照試験はなく、ケースシリーズないし症例報告での記載がほとんどである。比較的大規模な 2 つのケースシリーズが報告されている。Marie らはステロイド抵抗性の嚥下障害をきたし、IVIG
治療がなされた多発性筋炎/皮膚筋炎 73 例（多発性筋炎 39 例、皮膚筋炎 34 例）を後方視的に解析した。
1 g/kg/日ｘ2 日間の IVIG を 1 クールとして毎月施行（平均治療期間は 7 ヵ月）、
全例に嚥下リハビリテーションが併用された。27 例が 2 クール終了後 5-15 日以内に、33 例
が 5-15 日以内に経口摂取可能となった 1。4 例は治療に反応したが軽度の嚥下困難が間歇的に出現、1 例は輪状咽頭筋切断術を要した。8 例は IVIG に反応せず、誤嚥性肺炎（6 例）と癌（2 例）で死亡した。Oh らは嚥下障害をきたした Mayo Clinic の筋炎患者 62 人(1997-2001
年、封入体性筋炎 26 例、皮膚筋炎 18 例、多発性筋炎 9 例、オーパーラップ症候群 9 例)を後方視的に解析した。封入体性筋炎 20 例、皮膚筋炎 17 例、多発性筋炎とオーバーラップ症
候群全例でステロイド、AZA、MTX などの免疫抑制療法が施行されており、IVIG は封入体性筋炎 1 例、皮膚筋炎 4 例、多発性筋炎 2 例、オーバーラップ症候群 1 例に施行された。封入体性筋炎では輪状咽頭筋切断術などの外科的治療介入が施行された例が多かったが嚥下障害が寛解した例はなく、皮膚筋炎 6 例、多発性筋炎 1 例、オーバーラップ症候群 4 例で嚥下障害は寛解した 2。Palace らは 3 年間にわたって嚥下困難のみが症状で、プレドニゾロン
40mg の内服が有効であった 69 歳 PM 女性例を報告している 3。
小規模なケースシリーズ、症例報告レベルでは、IVIG4-6、CyA7、CPA＋MTX8、輪状咽頭筋切断術 9, 10、内視鏡下バルーン拡張術 11 などの有効性が報告されている。
若年性皮膚筋炎においては、嚥下障害は 29-44%に見られるとされ 11-13、videofluoroscopyを用いた嚥下機能の検討では 79％に異常所見が見られると報告されている 14。一方、嚥下障害は皮膚・消化管の潰瘍性病変と並んで重症の指標として大量ステロイドと免疫抑制薬の併用が行われている 15,16。治療に関してランダム化比較試験や大規模比較試験はないが、Reily らは若年性皮膚筋炎 12 例に対する IVCY の報告の中で 3 例の嚥下障害合併例を報告している 16。こうした背景を基に、 “若年性皮膚筋炎診療の手引き 2018”では expert opinion
としてステロイドパルス療法と IVCY の併用による寛解導入療法を推奨している 17。Lam ら
は後方視的検討から、嚥下障害の比率がステロイド抵抗性あるいはステロイド依存性の症例に多く、IVIG 療法が疾患活動性を有意に抑制することを報告しているが、嚥下障害自体に対する評価はなされていない 18。したがって現時点で小児におけるエビデンスはないが、成人同様、嚥下障害に対して IVIG 療法は考慮すべき治療法と考えられる。

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CQ19 多発性筋炎/皮膚筋炎に合併する間質性肺病変に対して、寛解導入治療として副腎皮質ステロイド及び各種免疫抑制薬は有用か？
推奨文：副腎皮質ステロイド治療を基本とし、早期から免疫抑制薬（シクロスポ
リン、タクロリムス、アザチオプリン、シクロホスファミド）を併用することを推奨する。（推奨度１）
解説：多発性筋炎/皮膚筋炎において ILD は約半数もの症例に合併し、重要な生命予後規定因子である。またその ILD の予後と治療反応性は筋炎の病型や画像/病理所見、自己抗体の種類によって異なるため、可能な限りこれらの情報を収集し、治療方針が検討されるべきである 1-6。
多発性筋炎/皮膚筋炎に合併する ILD には副腎皮質ステロイド大量療法（プレドニゾロン
1mg/体重 kg/day）が有効な場合もあり、まず副腎皮質ステロイド単独療法の反応性を確認することもあるが 1、難治性あるいは再燃を繰り返す ILD も少なくないため、免疫抑制薬を併用すべき症例は多い。特に抗 MDA5 抗体陽性例に合併する急速進行性 ILD は治療抵抗性で死亡率が高いため、当初から副腎皮質ステロイド大量療法とともに強力な免疫抑制療法の導入が勧められる 7。経過や予後予測のマーカーとしては PaO2/FiO2 比や A-aDO2 の値 5, 8,
9、KL-6 や SP-D の推移 10、抗 MDA5 抗体の存在やその抗体価の推移 9-14、フェリチン値やその推移 2, 9 などが有用である。また抗 ARS 抗体が陽性の場合、ステロイドによる初期治療に対する反応性は良好であるものの、副腎皮質ステロイドの減量と共に再燃しやすいという特徴があり 15,16、副腎皮質ステロイド単独治療よりも、副腎皮質ステロイドにカルシニューリン阻害薬を併用した方が、再燃が有意に少ないという報告もある 16。
多発性筋炎/皮膚筋炎の ILD に対する治療に関するエビデンスは、旧ガイドラインと同様に前向きコントロールスタディは一つもなく、４つの後ろ向きコホート研究が挙げられた
17-20。いずれにおいても副腎皮質ステロイドによる治療は基本必須薬として使用されており、免疫抑制薬の早期併用の有用性を検討するものであった。副腎皮質ステロイド大量療法(プレドニゾロン 0.5-1[多くは 1]mg/体重 kg/day の内服、もしくはメチルプレドニゾロンパルス療法)を速やかに開始し、検討されている併用免疫抑制薬としては CyA、Tac が単独で検討されているものがそれぞれ 2 論文 17, 18 と１論文 19、AZA と CPA は CyA、Tac と合わせて「免疫抑制薬」として検討されているものが 1 論文であった 20。Kotani らは ILD を有する皮膚筋炎 16 例を対象に、治療開始時から副腎皮質ステロイドと CyA を投与 2 時間後の血中濃度が 1000ng/ml 以上となるように投与した群(n=9)と、治療開始後の ILD 増悪時に CyA を投与した群(n=7)を比較し、有意な生命予後の改善を認めたことを報告した 17。ただし、どちらの群においても追加治療としてメチルプレドニゾロンパルスまたは CPA のいずれかまたは両方を加えた例が存在した。Go ら は ILD を有する皮膚筋炎に対し CyA で治療した 47 例
を対象に、ILD 診断後２週間以内に副腎皮質ステロイドと CyA で治療を開始した群（n=16）

と、副腎皮質ステロイド治療を開始した後から CyA を投与した群（n=31）に分け、前者で生存率が有意に良く、有害事象の頻度に有意差はなかったことを報告した 18。また、HRCTのスコアにおいて、両群ともに CyA 導入後のスコアの増悪が抑制されていた。Kurita らは
ILD を有する多発性筋炎/皮膚筋炎 49 例を対象に、Tac を併用して治療した群(n=25, うち 9
例は CPA 併用)と、Tac を併用しないで治療した群(n=24, うち 7 例は CyA, 2 例は CPA 使用)で比較したところ、event-free survival と disease-free survival は前者で有意に良好であった。
また重篤な有害事象はいずれの群もなく、前者の群で 1 例のサイトメガロウイルス感染症と 2 例の帯状疱疹を認め、後者では 2 例の腎機能障害を認めた 19。Takada らは活動性の ILDを有する多発性筋炎/皮膚筋炎 34 例を対象に、治療開始時からステロイドと免疫抑制薬（CyA[n=6], CPA [n=3], AZA [n=2], Tac [n=3])を併用した群(n=14)と、ステロイド単独で開始し治療反応が乏しい場合に免疫抑制薬（CyA [n=4], CPA [n=7])を追加した群(n=20)で比較したとこ
ろ、前者で生存率の有意な改善を認めた。また progression free survival や%VC の改善が良好であることも示唆されている 20。死亡例は前者で 1 例、後者で 10 例であったが、感染症死は後者の 2 例のみであった。
CyA の場合は血中トラフ値を 100-150 ng/ml 程度に 17, 21、Tac の場合は 5-20ng/ml 程度を19保つように設定しているが、腎機能障害や感染症に留意しながら使用する。Tac について

は、導入期、維持期でトラフ値の設定をそれぞれ 15-20 ng/ml、5-10 ng/ml と設定した研究や
22、CPA との併用で 10-12 ng/ml と設定した研究がある 23。
また、IVCY も特に抗 MDA5 抗体陽性例に合併する急速進行性 ILD に使用されており、

3-4 週間間隔での点滴静注（10-30 mg/kg または 300-800 mg/m2）24, 25 や隔週での点滴静注（750mg/body または 500-1000mg/m2） 26, 23 が試みられている。これらの場合、多くは副腎皮質ステロイド大量療法とカルシニューリン阻害薬が併用されている。なお CyA は本邦において保険適応外である。
IVIG の併用 27, 28 や、生物学的製剤（リツキシマブ 29、バシリキシマブ 30）、血液浄化療法（血漿交換療法 31 やポリミキシンＢファイバーカラムを用いた直接血液還流法 32 の有用性を示した報告もあるが、これらの保険適用はない。
上記は、第 4 章 CQ2 も参照する。
一方、若年性皮膚筋炎における間質性肺炎合併率は正確に把握されていないが成人に比較して低く、海外の報告では 8−14％と報告されている 33,34。一方、間質性肺炎は若年性皮膚筋炎の主要な死亡原因である。抗 MDA5 抗体高値陽性例は急速進行性間質性肺炎のリスク因子であり 35、早期からの強力な免疫抑制療法を要する。一方、間質性肺炎合併若年性皮膚筋炎の治療に関するランダム化比較試験はなく、複数例を報告した論文も数少ないが、副腎皮質ステロイドパルス療法と CyA または IVCY の併用の有効性が報告されている 36-38。実際には成人例に準じた治療法が選択されており、急速進行性が疑われる場合には副腎皮質ステロイドパルス療法、CyA（または Tac）、IVCY の 3 剤併用療法の早期導入を考慮する。

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CQ20

心筋障害が合併する場合の治療法は何か

推奨文：高用量副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬を含む治療を提案する。（推奨度 2）
解説：症候性の心筋障害合併は 10-30%に認められ、その内訳として心不全、不整脈、心筋炎、冠動脈疾患が挙げられる 1-3。近年では、特に抗ミトコンドリア抗体陽性例においては
約 30-70％の例と高い確率で心筋障害を合併することが報告されている 4, 5。心筋障害合併
例は非合併例と比較して生命予後不良であるが 6)、特定の治療法についてのエビデンスはない。
治療内容に言及された心筋障害合併例の報告は、27 例 7-13 を認めた。このうち、副腎皮質ステロイドは全例で使用され、16 例については副腎皮質ステロイド以外の免疫抑制薬等が使用された。副腎皮質ステロイド以外の治療の内訳は延べ数で、MTX 9 例 5,7-10、AZA 6
例 5,11,13、リツキシマブ 5 例 5, 9、IVCY 4 例 11, 12、MMF 3 例 5、CyA 1 例 12、ヒドロキシクロ
ロキン 1 例 11、IVIG 5 例 5, 8、血漿交換療法 1 例 12 であった。心筋障害についての治療効果
は 22 例で言及され、改善は 10 例、不変は 7 例、悪化は 5 例であった。
副腎皮質ステロイド単剤でも改善例が認められる一方で、複数の免疫抑制薬による治療での悪化例も認めることから、心筋障害の副腎皮質ステロイド抵抗性を示唆する根拠はなく、さらに副腎皮質ステロイド以外の治療法についても有効性を比較検討することは難しい。
しかし、病勢のコントロールが不良であった例で致死的な心筋障害を呈した例やペースメーカー留置を要した例の報告があること、また病理組織や MRI での所見 14 から活動性の炎症が病態に寄与していると示唆されることから、速やかな病勢制御を目的とした高用量
副腎皮質ステロイドや、初期からの免疫抑制薬の併用が考慮される。ただし、ステロイド
パルス療法 8, 9, 11 も選択肢ではあるが、心不全がある例では鉱質コルチコイド作用により心不全が増悪する可能性があるため、投与量や投与速度に注意を払い慎重な対応が必要であ
る。

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CQ21 皮膚症状のみの DM 患者や皮膚症状のみが遷延した DM 患者の治療法は何か
推奨文：皮膚症状のみに対しては、経過観察または副腎皮質ステロイド外用による局所治療を行ってもよい。（推奨度 2）
著しい皮膚症状が存在する場合には、ヒドロキシクロロキン、メトトレキサー
ト、ミコフェノール酸モフェチル、シクロスポリン、あるいはタクロリムス、
免疫グロブリン大量静注療法、あるいはダプソンによる全身的な治療を考慮してもよい。（推奨度 2）
解説：皮膚症状のみを呈する皮膚筋炎(無筋症性皮膚筋炎) において筋症状や間質性肺炎が続発することがあるが、その間隔は個々の症例ごとに様々であり、数ヶ月から数十年以上にまでわたる。したがって、皮膚症状のみの皮膚筋炎でも慎重に経過観察する必要がある。また、無筋症性皮膚筋炎における悪性腫瘍合併の頻度は、古典的な皮膚筋炎と比して同等であるという報告もあり 1, 2、悪性腫瘍の検索も怠ってはならない。しかしながら、無筋症性皮膚筋炎に対して積極的に副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬を全身投与することは海外でも推奨されておらず、軽症であれば経過観察あるいは局所療法が主体となる 3, 4。局
所療法の有用性に関するランダム化比較試験は存在しない。
また、皮膚筋炎患者において、筋症状や全身的合併症が軽快したにもかかわらず皮膚症状のみが遷延することもしばしば経験される 5。このような場合、残存する皮膚症状は、筋症状や全身的合併症の病勢が完全に抑制されていないということを意味するわけではない。したがって、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の全身投与をさらに増量・追加することは一般には推奨されず、軽症の場合には経過観察するか、局所療法が治療手段の主体となる 6。すなわち、無筋症性皮膚筋炎と同様の治療方針をとるべきである。
局所療法として最も一般的なのは副腎皮質ステロイド外用薬である 6, 7。顔面では mild
クラスを用い、体幹・四肢では通常 very strong クラス以上が必要となるが、ステロイド外用で十分な効果を得ることは難しいことが多い。さらに、長期にわたる外用は皮膚萎縮や血管拡張などの副作用が生じる恐れがあるため、漫然と使用することは好ましくない。
皮膚筋炎の皮膚症状に対する局所療法としては、タクロリムス軟膏の有用性がオープン試験および症例報告により示されているが 8-10、無効であったとする報告もある 11。
皮膚筋炎ではループスと同等の光線過敏症が報告されており 12、顔面や前頚部などに日光裸露部紅斑を有する場合は、念のため日光暴露に注意してサンスクリーンの使用を促す。
瘙痒に対しては抗ヒスタミン薬内服も行われる 6, 7。
皮膚症状が広範囲に及び、患者の QOL を著しく障害する場合には、遷延した皮膚症状に対して全身的な治療を考慮してもよい 6, 7。全身療法に対するランダム化比較試験で有用性が示されているものはない。
海外では従来よりヒドロキシクロロキンがしばしば使用されている 6。しかしながら、ヒドロキシクロロキンは皮膚筋炎では薬疹が比較的高頻度であるとの報告があり、注意を要する 13。抗 SAE 抗体陽性群では、他の抗体群に比べてヒドロキシクロロキンに関係した
皮疹の有害事象が有意に高頻度であったとの症例集積研究がある 14。
免疫抑制薬では、MTX の有用性は、症例集積研究により報告されている 15-17。また、MMF の有用性も、症例集積研究により報告されている 18,19。CyA、Tac は皮膚筋炎の皮膚病変への有用性が症例報告により示されている 20-22。若年性皮膚筋炎の皮膚病変に対して CPA が有効であったとするコホート研究がある 23。これらの薬剤の使用にあたっては、副作用の発現の可能性に十分注意する必要がある。
IVIG の有用性は、クロスオーバー試験において示されている 24。この試験では、12 例の皮膚筋炎患者のうち 8 例で皮膚症状の著明な改善が認められた。このほかに、IVIG の有用性を示す症例報告がある 25-27。
ダプソン（DDS）の内服が有用であったとする症例報告がある 28-30。
生物学的製剤では、リツキシマブのパイロット研究で皮膚症状に有用であったとする報告 31 と限定的な効果しか認められなかったとする報告 32 がある。TNF 阻害薬では、エタネ
ルセプトとプレドニゾン併用のランダム化比較試験で、皮膚病変の改善はみられたものの、有意差はなかった 33。これらの生物学的製剤は強力な免疫抑制作用があり、その適応は慎重に考慮する必要がある。なお、TNF 阻害薬により皮膚筋炎が誘発されたとする報告があることにも注意が必要である。このほか、JAK 阻害薬のトファシチニブが皮膚症状に有効であったとする症例報告がある 34。

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CQ22 皮膚筋炎患者の石灰沈着に対する治療方法は何か
推奨文：標準的治療の後に残存する石灰沈着に対しては、低用量ワルファリ
ン、塩酸ジルチアゼム、水酸化アルミニウム、ビスホスフォネート、プロベネ
シド、ガンマグロブリン、チオ硫酸ナトリウムの投与や外科的治療を考慮する。（推奨度 2）
解説：石灰沈着は、筋症状や全身症状の軽快後にも残存したり増悪したりすることのある
皮膚症状である。若年性皮膚筋炎で特に多い。石灰沈着の治療には、低用量ワルファリン
1, 2、塩酸ジルチアゼム 3-5、水酸化アルミニウム 6、ビスホスフォネート 7-9、プロベネシド

10, 11、IVIG12, 13、チオ硫酸ナトリウム（静注または局注）14-16 の有用性が報告されているが、いずれも強い効果はない。外科的治療も考慮してよい 17。
分子標的薬では、インフリキシマブ 18、トファシチニブ 19 が有効だったとする報告があ
る。

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CQ23 悪性腫瘍合併筋炎では、悪性腫瘍の治療とともに筋炎に対する治療を行うべきか
推奨文：多発性筋炎/皮膚筋炎の治療を待てる場合は、悪性腫瘍の治療をまず試みてよい。（推奨度１）
解説：抗 TIF-1γ 抗体と内臓悪性腫瘍の関連がよく知られるようになり、悪性腫瘍合併筋炎の報告が近年増加している。悪性腫瘍合併筋炎では基本的に悪性腫瘍と筋炎の両者の治療が必要であるが、悪性腫瘍に対する外科手術・化学療法と平行しての筋炎に対する副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬の投与は創傷治癒の遅延や過度の免疫抑制を引き起こすという意見もあるため、どちらかの治療を優先したい場合も経験上多い。
悪性腫瘍合併筋炎についての症例報告は多数存在するものの、治療のプロトコールやタイミングについてのエビデンスの高い研究には乏しい。多数例の検討では 45 例中 8 例あるいは 13 例中 8 例と報告により差があるものの悪性腫瘍の進展と筋炎の病勢に相関がみられる症例は存在し 1,2 、腫瘍の治療後 1 ヶ月で CK や LDH が有意に改善したという調査があり 3、腫瘍の治療のみで副腎皮質ステロイドを使用せずに筋炎が寛解した例も存在す
る 4-7。一方で、悪性腫瘍が未治療のうちに筋炎の治療を開始した場合、筋炎の治療反応性が悪く腫瘍の治療により反応性が増したと考えられる症例が報告されていること 8,9、後日手術・化学療法の際に副腎皮質ステロイドによる創傷治癒遅延・感染症の影響を検討する
必要がでてくること、免疫抑制薬が悪性腫瘍の進展に影響を与える可能性などが考えられる。
以上を考え合わせると、多発性筋炎/皮膚筋炎の治療を待てる場合はその前に悪性腫瘍の治療を検討すべき症例が多いと思われる。上述の検討のように、悪性腫瘍治療後も筋炎が軽快しない場合もしばしば経験されるが、その際は筋炎に対する治療を追加する。
一方、高度な筋炎・嚥下機能障害・呼吸筋障害あるいは間質性肺炎などが存在し経過観察が難しいと判断される場合は悪性腫瘍が未治療あるいは治療途中であっても、リスクについて検討した上でそれらの治療を開始する。

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第4章

システマティックレビュー

本章では、「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル 2014」に準拠して、6 つのクリニカルクエスチョンを挙げ、システマティックレビューを行って作成した。一部、第 3 章と重複する。
なお、「小児の多発性筋炎・皮膚筋炎に合併する間質性肺病変に対して、寛解導入治療として副腎皮質ステロイド及び各種免疫抑制薬は有用か？」「小児の多発性筋炎・皮膚筋炎に伴う筋症候に対して、副腎皮質ステロイドに大量免疫グロ
ブリン静注療法を追加することは有用か？」というクリニカルクエスチョンについては、該当する研究報告がなく、システマティックレビューは行わなかった。

CQ1 成人の PM/DM の筋症候に対して、寛解導入治療として副腎皮質ステロ
イドおよび各種免疫抑制薬、生物学的製剤は有用か？
推奨
1’ 副腎皮質ステロイドにアザチオプリン（AZA）併用を行う治療方法は、副腎皮質ステロイドの早期減量効果を可能にする治療方法として推奨する。（推奨度：１C）
2’ 皮膚筋炎に対しては、副腎皮質ステロイドと AZA の併用療法と比較し、シク
ロスポリンの併用療法は、早く寛解を達成できる治療方法として提案する。
（推奨度：2D）
3’ アバタセプトは、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬に抵抗性の症例に対して有用な治療方法として提案する。（推奨度：2C）
4’ リツキシマブは、副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬に抵抗性の症例に対して有用な治療方法として提案する。（推奨度：2B）
5’ 皮膚筋炎に対して、エタネルセプトは副腎皮質ステロイドの早期減量効果と寛解維持期間の延長効果があり、有用な治療方法として提案する。
（推奨度: 2B）
推奨作成の経緯＜副腎皮質ステロイド＞
副腎皮質ステロイドパルス療法の効果については 1 本のシリーズ報告 1 があり、慣例的な経口ステロイド治療（プレドニゾロン[PSL] 1mg/kg×2 ヵ月）＋ス
テロイドパルス療法（methyl-PSL 500mg/day）開始群（パルス療法群）は前向き
で連続的に 11 例を登録しているが、対照群については経口ステロイド治療（PSL
1mg/kg×2 ヵ月）を過去に行った 14 例を後方視的に選んで比較検討している。
ランダム化されてなく、治療時期や評価者も異なり、パルス療法の回数も症例で違うというオープン試験で、バイアスリスクは非常に高い。しかし結果は、介入（パルス療法）群 11 例中 10 例が寛解となり、14 例中 6 例が寛解となった対照群に比べて優位に寛解率が高かった。また血清 CK が正常化するまでの期間は、パルス療法群が 6.6±3.6 週（mean±SD） であったのに対し、対照群は 11.7±5.1 週
であり、有意差をもってパルス治療開始群が早く正常化できた。問題点が多い報告であるが、慣例的な経口ステロイド治療にステロイドパルス療法を加えてPM/DM 治療を開始することは、高率に、そして早く寛解を達成することができると考える。
＜免疫抑制薬＞
AZA に関しては、PM 31 例に対し、1 つの RCT とその長期観察の報告があり 2, 3、PSL 60mg のみ 15 例（うち 1 年間の長期投与例 8 例）を対照（対照群）に、PSL 60mg に AZA 2mg/kg を併用（介入群、うち長期投与例 8 例）している。筋力回復は介入群で 13 例、対照群で 10 例でと介入群でやや有効に認められたが、その例数・変化値には有意差がなかった。同様に、筋原性酵素正常化も介入群で 16 例、対照群で 12 例と、介入群でやや有効ではあるものの、その例数や正常化までかかった日数には有意差がなかった。ステロイド減量効果としては、長期観察群のみで検討されており、1 年後に PSL 10mg 未満であったのが、介入群 8 例中 8 例、対照群 7 例中 3 例で（有意差なし）、かつその内服量平均は 1.6mg と 8.7mg で有意差を認めた。筋生検所見については、治療前と介入 3 ヶ月後を比較できた、介入群 8 例中 8 例、対照群 8 例中 7 例で改善が認められ、その評価スコアにも有意差はなかった。このことより、AZA の併用
は、PM の筋炎治療において、ステロイド減量効果は期待出来ると考えられる。
PSL 内服加療中の DM または PM30 例を、メトトレキサート(MTX) 7.5～
25mg/週内服と AZA 50～150mg 内服を併用した 15 例（介入群）と、MTX
500mg/cm2 隔週静注を行った 15 例（対照群）に分けて検討した RCT がある
4。PSL 投与量は、介入開始前と同じ量を介入後 1 か月は継続することとしている。また、この介入群と対照群は、6 ヶ月後に治療をクロススイッチしている。最初の 6 か月間の治療効果を比較すると、筋力は MMT スコアと ADL ス
コアで評価、また筋原性酵素 CK 変化も評価し、介入群で 8 例、対照群で 4 例
回復しており、介入群でより回復した症例が多いものの、群間に統計学的有意差はなかった。副作用は、死亡 1 例を含む重篤なものはクロススイッチ後に発症しており、クロススイッチ前の時期では、非重篤なものが介入群 2 例、対照群 10 例で報告され、この発現率には有意差が認められた。このことより、PSL
加療中の PM/DM に併用する免疫抑制薬として、MTX 点滴静注療法よりも、MTX と AZA 内服療法の方が安全に行えることが示唆される。
シクロスポリン (CyA) に関しては Grau らの pilot study（single-arm
prospective, open label, historical control）5 で DM 10 例に対して寛解導入として10mg/kg からスタート（2 例、そののち 3 例目からは 5mg/kg でスタートされた）し、200-300ng/ml （トラフかは不明）を目標に調整。Historical control は
45 例（PSL±AZA±switched to CyA, 大量ガンマグロブリン療法[IVIG]またはシク
ロフォスファミド[CPA]）。筋力回復（MRC スコア）と CK 半減の両方満たせばCR（完全寛解）・どちらか一方で PR（不完全寛解）とし、CR や PR に至るま
での期間が CyA 群で短いことを示唆しているが統計学的解析が加えられていな
いこと、筋力回復と CK 減少の評価を分離できない問題点がある。副作用や重篤合併症の発現率に有意差はなかった。このことより、皮膚筋炎の寛解導入において CyA を最初から使用することは寛解を早く導入できる可能性がある。
＜生物学的製剤＞
アバタセプトの効果については 1 編の準 RCT の報告がある 6。介入群、対照群とも経験的に行うステロイド、免疫抑制薬治療に対して抵抗性を示す PM/DMを対象としたオープン試験で、群間で移動させた症例もあり、バイアスリスクがある試験である。通常治療に加えて最初からアバタセプト（~60kg: 500mg,
60~100kg: 750mg, 100kg~: 1000mg）を 2 週ごと 3 回、その後は 1 か月ごとに 4 回の計 7 回投与した群（early 群）と、3 か月後からアバタセプトを同様に開始した群（late 群）で比較検討している。試験開始 3 か月後の治療レスポンダー率の群間比較は、プラセボ投与ではないがアバタセプトフリーを対照とした比較になり、early 群が 10 例中 5 例で IMACS が定める DOI（definition of improvement）を達成したのに対して、アバタセプトフリー群（対照群、late 群）は 9 例中 1 例
で DOI を達成し、early 群の方が有意差をもって高率に DOI を達成できた。内訳をみると筋力改善は得られたが、CK 値の低下は認められなかった。アバタセプ
ト治療の副作用や合併症については重篤なものはなかった。観察期間 6 か月後の評価では全 19 例中 8 例で DOI を達成したことから、難治性 PM/DM 例の半数近くはアバタセプト治療で改善させることが可能と考えられる。
リツキシマブの効果については 1 編の RCT の報告がある 7)。介入群、対照群
とも経験的に行うステロイド、免疫抑制薬治療に対して抵抗性を示した PM/DMを対象としている。難治性 PM/DM が対照である点、DM には小児例が含まれている点が問題であるが、バイアスリスクは低い試験である。0, 1 週目にリツキシ
マブ（BSA≦1.5m2: 575mg/m2, BSA>1.5m2: 750~1000mg/m2）を投与した群（early群）と、8, 9 週目にリツキシマブを投与した群（late 群）で効果について比較検討している。IMACS の DOI を達成できるまでの時間は early 群で 20.2 週で、late
群でもリツキシマブを開始してから 20.0 週と有意差を認めなかった。リツキシ
マブ治療の有害事象として、infusion reaction がプラセボ注射に比べて優位にリ
ツキシマブで多かった。小児 DM も含まれているが、全 200 例のうち 161（83％）
で DOI を達成でき、44 週間 DOI を維持できていることから、難治性 PM/DM においてリツキシマブは治療効果を示す可能性の高い薬剤と考えられる。
エタネルセプトに関しては Muscle Study Group の RCT（pilot trial）8 で皮膚筋炎 16 例（新規発症もしくは 2 か月以内発症 PSL のみ使用例、もしくは再燃例）を対象に 2 か月間 PSL60 mg/body を継続後、エタネルセプト 50 mg/週皮下注群(11 例)とプラセボ皮下注群（5 例）にランダムに割り付け（二重盲検）、
PSL は 2 週ごと-5mg の減量を行っていくというプロトコールである。筋力回復については MMT スコア、MVICT スコア、30 フィートを歩く時間、MYOACT

の筋症状活動性スコアについて評価されており、24 週・52 週ともに両群とも改善しており、2 群間の有意差はなかった。筋原性酵素の低下についても 2 群間で有意差なし。QOL も HAQ、SF-36、INQ0L で評価されているが有意差はなかった。ステロイド減量効果については 24 週までの PSL 減量（2 週ごと5mg）はエタネルセプト群の方が有意に継続できた(5/11 v.s. 0/5)。24 週後のス
テロイド量がエタネルセプト群 1.2mg/日、プラセボ群 29.2 mg/日 (p=0.02)。重篤合併症の発現には有意差はなかった。これらのことから皮膚筋炎の寛解導入においてエタネルセプトを PSL に加えることは PSL の減量効果が期待できる（エビデンスレベル B）。また、PICO 設定のアウトカムにはないが、本論文では treatment failure を定義（医師 VAS の 2cm 以上増加・MMT スコア>20％・嚥
下筋力低下・FVC や DLCO の 20％低下・12 週における筋力改善なし これら
5 項目のいずれか）し、treatment failure に至るまでの期間を 2 群で比較され、エタネルセプト群 358 日、プラセボ群 148 日（p=0.0002）であり、エタネルセ
プトは寛解維持期間の延長効果も期待できる。
文献
1) Matsubara S, Sawa Y, Takamori M, et al. Pulsed intravenous methylprednisolone combined with oral
steroids as the initial treatment of inflammatory myopathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry,
1994;57:1008
2) Bunch TW, Worthington JW, Combs JJ, et al. Azathioprine with prednisone for polymyositis. A
controlled, clinical trial. Ann Intern Med, 1980;92:365-9.
3) Bunch TW. Prednisone and azathioprine for polymyositis: long-term followup. Arthritis Rheum,
1981;24:45-8.
4) Villalba L, Hicks JE, Adams EM, et al. Treatment of refractory myositis: a randomized crossover studyof two new cytotoxic regimens. Arthritis Rheum, 1998;41:392-9.
5) Grau JM,Herrero C, Casademont J et al. Cyclosporine A as first choice therapy for dermatomyositis. J
Rheumatol, 1994;31:381-2.
6) Tjarnlund A, Tang Q, Wick C, et al. Abatacept in the treatment of adult dermatomyositis andpolymyositis: a randomised, phase IIb treatment delayed-start trial. Ann Rheum Dis, 2018;77:e71.
7) Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, et al. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile
dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum,
2013;65:314-24.
8) Muscle Study Group. A randomized, pilot trial of etanercept in dermatomyositis. Ann Neurol,
2011;70:427-36.

CQ2 成人の PM/DM に合併する間質性肺病変に対して、寛解導入治療として副腎皮質ステロイド及び各種免疫抑制薬は有用か？
推奨
副腎皮質ステロイド治療を基本とし、早期から免疫抑制薬(CyA、Tac、AZA、CPA）
を併用することを推奨する。（推奨度：１C)
推奨作成の経緯
PM/DM において間質性肺病変(ILD)は約半数もの症例に合併し重要な生命予後規定因子であること、またその ILD の予後と治療反応性は筋炎の病型や画像/病理所見、自己抗体の種類によって異なるため、可能な限りこれらの情報を収集し、治療方針が検討されるべきである。
今回のシステマティックレビューにおいて、PM/DM の ILD に対する治療に関するエビデンスは、前向きコントロールスタディは一つもなく、数本の後ろ向きコホート研究と症例報告しかない。これは PM/DM に伴う ILD が時に生命の危機や重篤な後遺症に関わる問題を生じる病態であり、前向き研究のコントロールとして治療薬を投じない群を設けることに倫理的問題が生じうることが一因であると言える。
コントロールが設定されている研究についてエビデンスを求めると、４つの後ろ向きコホート研究が挙げられた。いずれにおいても副腎皮質ステロイド治療は基本必須薬として使用されており、免疫抑制薬の早期併用の有用性を検討するものであった。検討されている免疫抑制薬としては CyA、TAC が単独にフォーカスを当てて検討されているものがそれぞれ 2 論文と１論文、AZA と CPA
は CyA、TAC と合わせて「免疫抑制薬」として検討されているものが 1 論文のみであった。MTX やミコフェノール酸モフェチル（MMF）に関してはコント
ロールスタディが存在せず、生物学的製剤についてもこの CQ に関するアウトカムを評価したコントロールスタディは存在しなかった。
Takada ら 1 は活動性の ILD を有する PM/DM 34 例を対象に、治療開始時から副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬（CyA(n=6), CPA(n=3), AZA(n=2), TAC(n=3))を併用した群(n=14)と、副腎皮質ステロイド単独で開始し治療反応が乏しい場
合に免疫抑制薬（CyA(n=4), CPA(n=7))を追加した群(n=20)で比較したところ、前者で生存率の有意な改善を認めた。また progression free survival や%VC の改善が良好であることも示唆されている。死亡例は前者で 1 例、後者で 10 例であったが、感染症死は後者の 2 例のみであった。Kotani ら 2 は ILD を有する
DM 16 例を対象に、治療開始時から副腎皮質ステロイドと CyA を投与２時間後の血中濃度が 1000 ng/ml 以上となるように投与した群(n=9)と、治療開始後のILD 増悪時に CyA を投与した群(n=7)を比較し、有意な生命予後の改善を認めたことを報告した。ただし、どちらの群においても追加治療として副腎皮質ス
テロイドパルス療法または CPA のいずれかまたは両方を加えた例が存在した。
Kurita ら 3 は ILD を有する PM/DM 49 例を対象に、Tac を併用して治療した群(n=25, うち 9 例は CPA 併用)と、Tac を併用しないで治療した群(n=24, うち 7
例は CyA, 2 例は CPA 使用)で比較したところ、event-free survival と disease-freesurvival は前者で有意に良好であった。また重篤な有害事象はいずれの群もな
く、前者の群で 1 例のサイトメガロウイルス感染症と 2 例の帯状疱疹を認め、後者では 2 例の腎機能障害を認めた。Go ら 4 は ILD を有する DM に対し CyAで治療した 47 例を対象に、ILD 診断後２週間以内に副腎皮質ステロイドと
CyA で治療を開始した群（n=16）と、副腎皮質ステロイド治療を開始した後から CyA を投与した群（n=31）に分け、前者で生存率が有意に良く、有害事象の頻度に有意差はなかったことを報告した。また、HRCT のスコアにおいて、両群ともに CyA 導入後のスコアの増悪が抑制されていた。
上記のコントロールスタディはすべて後方視のため、患者バックグラウンドの差や併用治療薬とプロトコールの非一貫性、主治医による治療薬投与判断のバイアス、観察期間のばらつきなど様々なバイアスが存在し、エビデンスレベ
ルは低いものの、生存率という重要な評価項目における有意差が共通して得られていること、有害事象に明らかな差を認めないことを考慮すると、PM/DMに伴う ILD に対する治療において副腎皮質ステロイドとともに初期から免疫抑制薬(CyA, Tac, CPA, AZA)を併用することは強く勧められる。ただし、CyA は
本邦において保険適応外である。
文献
1) Takada K, Kishi J, Miyasaka N. Step-up versus primary intensive approach to the treatment ofinterstitial pneumonia associated with dermatomyositis/polymyositis: a retrospective study. Mod
Rheumatol 2007;17:123-30
2) Kotani T, Makino S, Takeuchi T, et al. Early intervention with corticosteroids and cyclosporin A and2h postdose blood concentration monitoring improves the prognosis of acute/subacute interstitial
pneumonia in dermatomyositis. J Rheumatol. 2008;35:254-93) Kurita T, Yasuda S, Oba K, et al. The efficacy of tacrolimus in patients with interstitial lung diseases
complicated with polymyositis or dermatomyositis. Rheumatology (Oxford). 2015;54:1536.
4) Go DJ, Park JK, Kang EH, et al. Survival benefit associated with early cyclosporine treatment fordermatomyositis-associated interstitial lung disease. Rheumatol Int 2016;36:125-31.

CQ3 成人の PM/DM に伴う筋症候に対して、副腎皮質ステロイドに大量免疫
グロブリン静注療法を追加することは有用か？
推奨
ステロイド治療抵抗性の PM/DM の治療に大量免疫グロブリン静注療法（IVIG）
を追加することを提案する。（推奨度 2B）
推奨作成の経緯IVIG の多発筋炎/皮膚筋炎に対する使用に関しては副腎皮質ステロイドへの add
on の位置づけであり、また、種々の制約が設けられているが、ステロイド抵抗
例や免疫抑制薬の使用が困難な症例については強力な治療選択肢である。高額な薬剤であり、適正使用の推進のためにも重要な CQ であると考えられる。
これまでに 3 つの RCT が報告されている 1-3。このうち Tian らの報告 2 については本文が中国語であり除外も検討されたが、RCT の総数が少ないため同論文のアブストラクトと、同論文を解説した同著者らの総説 4 の記述をもとにシステ
マティックレビューに使用した。筋力回復(9 点)、筋原性酵素正常化(9 点)、QOL改善(９点)、ステロイド減量効果(9 点)、副作用発現(8 点)、重篤合併症発現(8 点)の 6 項目をアウトカムとして設定した。また、当初設定していた筋電図の正常化、MRI の改善、筋生検の改善の３つのアウトカム候補については、3 つの RCTにおいて言及がなく、今回の解析から除外した。
筋力回復に関しては、Miyasaka らの RCT 3 ではプラセボ群と比較して IVIG 群
で統計学的な有意差はみられなかったが、そのほか 2 つの RCT1, 2 では IVIG 群
での有意な筋力の回復を認めた。筋原性酵素正常化に関しては、Tian らの RCT
2では IVIG 群でプラセボ群と比較して有意に CK が減少した。Dalakas らの RCT1では IVIG 群の 7 症例で正常値の 10 倍までの CK 上昇がみられ 1 回の投与で 50%ほど減少していた。プラセボ群では CK 値の減少は見られなかったが、両群の統計学的な差は調べられていない。Miyasaka らの RCT 3 では、CK の変化はむしろ
プラセボ群で大きかったが有意ではなかった。一方、CK 正常化までの期間はIVIg 投与群で有意に短かった。QOL 改善は、Dalakas らの RCT1 ではプラセボ群と比較して、IVIG 群で neuromuscular-symptom score が有意に改善した。また、ステロイド減量効果として、Tian らの RCT 2 では、プラセボ群と比べて IVIG 投
与群で PSL 量が有意に減少した。副作用は、Dalakas らの RCT1 では統計学的な検討が行われていないが、IVIg 投与群で頭痛が 2 症例みられ、増加している可能性がある。Tian らの RCT 2 では、頭痛、吐き気・嘔吐、上気道感染、めまいがみられ、頭痛が最も多かった。それぞれの頻度に投与群・プラセボ群で有意差はなかった。その中でも、重篤合併症発現は、Miyasaka らの RCT 3 では IVIG 投与

群で脳梗塞 1 例、筋力低下や CK 上昇が 1 例にみられた。一方、プラセボ群でプ
リンツメタル狭心症が 1 例みられた。両群に統計学的な有意差はなかった。
以上６つのアウトカムについて、リスク人数が記載されている論文が少なく、メタアナリシスを行うことはできなかった。
文献
1.

Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, et al. A controlled trial of high-dose intravenous immune

globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993;329:1993-2000.
2.

Tian J, Gao JS, Chen JW, Li F, Xie X, Du JF. Efficacy and safety of the combined treatment withintravenous immunoglobulin and oral glucocorticoid in the elderly with dermatomyositis (in Chinese). Chin
J Geriatr. 2008;27:588-590.
3.

Miyasaka N, Hara M, Koike T, et al. Effects of intravenous immunoglobulin therapy in Japanesepatients with polymyositis and dermatomyositis resistant to corticosteroids: a randomized double-blind
placebo-controlled trial. Mod Rheumatol. 2012;22:382-393.
4.

Wang DX, Shu XM, Tian XL, et al. Intravenous immunoglobulin therapy in adult patients withpolymyositis/dermatomyositis: a systematic literature review. Clin Rheumatol 2012;31:801-806.

CQ4 小児の PM/DM の筋症候に対して、寛解導入治療として副腎皮質ステロ
イドおよび各種免疫抑制薬、生物学的製剤は有用か？
推奨
1' 小児の DM の寛解導入治療として副腎皮質ステロイドと MTX を併用することを推奨する（推奨度 1B）。
2' メトトレキサート不耐容もしくは不応例の場合には副腎皮質ステロイドと
CyA の併用を推奨する（推奨度 1B）。
3' 重症例や難治例においては副腎皮質ステロイドと CPA 静注療法（IVCY）の併用を推奨する（推奨度 1C）。
4' 難治例においてはリツキシマブの使用を提案する（推奨度 2B）。
推奨作成の経緯
小児期に発症する炎症性筋疾患の大多数が若年性皮膚筋炎（JDM）である。本疾患においては治療の遅れや不十分な治療が異所性石灰化と関連することが知られており、早期に強力な治療を導入する必要がある。一方で成長過程にある小児に対するステロイド薬の長期大量投与を避けるため、免疫抑制薬のステロイ
ド減量効果は重要なアウトカムとなる。こうした点に関する研究として 2 つのRCT と 1 つの後方視的症例対照研究が挙げられた。
＜副腎皮質ステロイドと MTX/CyA の併用＞
Ruperto ら 1 は初発・未治療の JDM 患者 139 名をそれぞれプレドニゾロン（PSL）
単独治療，PSL+メトトレキサート（MTX）皮下注射または筋肉内注射，PSL+シ
クロスポリン（CyA）内服の 3 群にランダムに割り当て，有用性・副作用について RCT を行った．有効性に関しては筋力・機能・QOL 等の改善を総合的に評価する PRINTO 20 が用いられている。
MTX 併用は筋力回復までの期間を有意に短縮し、PRINTO20 達成率を有意に上昇させた。CyA 併用は PRINTO20 達成率を有意に上昇させたが、筋力回復ま
での期間は PSL 単独群と有意差はなかった。ただし、筋原性酵素の正常化はいずれの群でも達成されたため有意差はなかった。MTX 併用群と CyA 併用群でPRINTO 20 達成率が有意に上昇し、QOL 改善が確認された。このことより、MTXと CyA は共に PSL 減量効果を認めた。副作用については、MTX 群では皮膚感染症が増加し，CyA 群では感染症に加え消化器症状，皮膚症状が有意に増加し、可逆性後頭葉白質脳症や痙攣，敗血症が認められた一方、PSL 単独治療群でも皮膚感染症が報告された。いずれも発生率が低く，統計学的な有意差は認めなかったものの，留意が必要と考えられた。以上より上記論文では MTX と CyA はほぼ同等の効果を有しながら、副作用の点で PSL と MTX の併用が第一選択と位置づけている。ただし、海外で行われた本研究では MTX を皮下注射または筋肉内注射で行っており、経口製剤しか認められていない本邦では十分量の投与によって消化器症状の発現の増加が考えられる。PSL 単独投与と MTX または CyA併用を比較した研究はこの 1 編のみであるが、特に MTX または CyA の併用によるステロイド減量効果に着目した。
＜副腎皮質ステロイドと IVCY の併用＞
Deakin ら 2 は 200 名の JDM 患者の情報を後方視的に収集し， IVCY を行った群（56 名）と行わなかった群（144 名）について有用性の検討を行った。より重症な症例に IVCY が行われていることを考慮し、Marginal Structural Modeling（MSM）を用いた検討によりバイアスの低減を図っている。筋力回復は、CMAS
で評価を行い，2 群間で差を認めなかった．これに関しては，MSM に用いる交絡因子の選択に問題があった可能性が論文中で指摘されている。治療の前後で有意に PSL 投与量が減少していたが，非投与群との比較は言及されていなかった。副作用については、IVCY 投与においては 3 例の呼吸器感染症と 1 件の口内炎の報告があったが，非投与群の言及がなく比較はできなかった。後向き研究であり、また IVCY 併用群と非併用群でのアウトカムの十分な比較がなされていないことからエビデンスレベルは低いが、より重篤な症例においてステロイドの減量が可能であったという結果を重視した。
＜副腎皮質ステロイドとリツキシマブの併用＞
Oddis ら 3 は成人の治療抵抗性 PM/DM 患者 152 名及び治療抵抗性 JDM 患者
48 名をランダムに割り当て，8 週間のクロスオーバー試験で PSL に加えリツキ
シマブを投与し，有用性・副作用について検討を行った．有効性に関しては，
MMT や CMAS，C-HAQ などの項目を総合的に評価した preliminary International
Myositis Assessment and Clinical Studies Group definition of improvement (DOI)がprimary outcome として検討され、QOL の改善が示された。また筋力回復と筋原性酵素の正常化に関して有効性が示唆された．ステロイド減量効果に関して早期投与群と後期投与群の比較はなされていなかったが，全体では治療後にステロイドの減量効果が認められた。JDM 群に限ると，早期投与群は後期投与群に比べ DOI 達成に要した期間の中央値が 8 週間短かった。また，早期投与群・後期投与群合わせた全体の 83%の患者が DOI を達成していた。以上より、リツキ
シマブは、筋力回復や筋原性酵素正常化、QOL 改善に有用な可能性は示唆された。8 週時点で早期投与群と後期投与群で副作用の発現に有意差は無く、infusion
reaction の発生率がプラセボ投与群と比較しリツキシマブ投与群で有意に上昇したのみである。RCT は以上の 1 編のみであるが、筋力回復・QOL 改善・ステロ
イド減量効果など重要なアウトカムにおいてリツキシマブは有用と考えられた
ものの、医療費等の実際的な観点より第一選択とすることは出来ないと考えられた。
＜その他の免疫抑制薬＞
MMF および Tac についての RCT もしくは後方視的症例対照研究は見つからなかった。
文献
1) Ruperto N, Pistorio A, Oliveira S et al. Prednisone versus prednisone plus ciclosporin versus
prednisone plus methotrexate in new-onset juvenile dermatomyositis: a randomised trial. Lancet. 2016;
387: 671-78.
2) Deakin CT, Campanilho-Marques R, Simou S, et al. Efficacy and safety of cyclophosphamide
treatment in severe juvenile dermatomyositis Shown by marginal structural modeling. Arthritis
Rheumatol. 2018; 70: 785-793
3) Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, et al. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile
dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum. 2013;65:31424.