告示番号
病名

25

免疫疾患

（） 年度

48 44から47までに掲げるもののほか、自然免疫異常

保険情報

保険者番号

()

資格取得年月日

氏名
住所年()

▢

被保険者番号 （） 被保険者個人単位枝番 (以前の登録氏名（セイメイ）( 変更のある場合 )

（姓名）

(ー年

出生地

都道府県 （)） 市区町村 （g年頃

在胎週

記載時の年齢年・治癒・寛解・改善あり （・歳SD）

等級

1級

不変・

再発

人工呼吸器等装着者認定基準に該当

か月

・

女性

・

性別未決定

日
kg（体重（測定日）

日

精神障害者保健福祉手帳（障害者手帳）

現状評価

男性日

満月なし)

）

cm（身長（測定日）

)

(

性別

出生週数
月

身体障害者手帳） 丁目番地等日） 市区町村 （出生体重発症時期都道府県 （月1/3新規日

（姓名）

生年月日

手帳取得状況

受付種別（セイメイ）

郵便番号

現在の身長・体重被保険者記号

月

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

年

月

・2級

・3級・4級・5級・6級）

なし

・あり （等級1級・2級・3級）

・

・

判定不能

・する

悪化

・しない

死亡・不明

BMISD）

肥満度

日
療育手帳

運動制限の必要性

小児慢性特定疾病 重症患者認定基準に該当する

％

なし

・ありなし

・あり

・しない・不明日）

臨床所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載
具体的な疾病名
全身()

体重増加不良：［なし・あり］		

発熱：［症状皮膚・粘膜

発疹：［ なし ・ あり ］ 性状：（ 
出血斑：［ なし ・ あり ］		

筋・骨格

関節炎：［消化器肝腫：［精神・神経その他なし

・なしあり・症状（その他）：（ありなし

・色素脱失：［・（］		あり］		

年

リンパ節腫脹：［なし

口内炎：［・なし

月・ありあり］］）］

あり

精神運動発達遅滞：［なし

最終受診日］		

なし

・境界・

脾腫大：［なし・・軽度

中等度・あり重度・］		
最重度・不明］

下痢：［なし・あり］

痙攣：［なし・あり］）

臨床所見（申請時） ※直近の状況を記載
全身体重増加不良：［なし・あり］		

発熱：［症状皮膚・粘膜

発疹：［ なし ・ あり ］ 性状：（ 出血斑：［ なし ・ あり ］		

筋・骨格

関節炎：［

消化器肝腫：［精神・神経
その他

なし
なし

・あり・症状（その他）：（ありなし

・色素脱失：［・］		あり］		

リンパ節腫脹：［なし

口内炎：［・なし・ありあり］］）］あり

精神運動発達遅滞：［なし］		

なし・境界・脾腫大：［なし・・

軽度

中等度・あり重度・］		
最重度・不明］

下痢：［なし・あり］

痙攣：［なし・あり］

）

検査所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載

血液検査

リンパ球機能検査

細胞表面抗原検査

白血球数 ：（）/µL
好酸球：（）％
ヘマトクリット（Ht）：（血清 IgG ：（）mg/dL
IgG1 ：（）mg/dL
CH50 ：（）U/mL
リンパ球刺激試験：PHA 反応：［PHA 反応（測定値）：（リンパ球機能検査（その他）：［所見：（ 

感染症免疫学的検査

画像検査

遺伝学的検査未実施 ・ 実施 ］）cpm		
未実施・リンパ球サブセット解析：CD4：（B 細胞（%）：（）％
細胞表面抗原検査（その他）：［所見：（髄液検査

好中球：（）％網赤血球：（）‰）％
血小板数：（血清 IgA ：（）mg/dL
IgG2 ：（）mg/dL

実施

PHA 反応（検査方法）：（PHA 反応（基準値）：（・実施）％単球：（）％）×10⁴/ μ L ヘモグロビン（Hb）：（）g/dL）mg/dL）mg/dL

血清総 IgE ：（IgG4 ：（）IU/mL）mg/dL）cpm

PHA 反応 SI（Stimulation index）：（］）/µL）％
T 細胞（%）：（NK 細胞（%）：（）％）％

T 細胞絶対数 ：（NK 細胞絶対数 ：（））/µL）/µL］

髄液検査：［所見：（ ）））％CD8：（B 細胞絶対数 ：（未実施リンパ球：（赤血球数：（）×10⁴/ μ L
血清 IgM ：（IgG3 ：（）
未実施・実施］

麻疹ウイルス抗体価（NT）：（EBV VCA IgG (EIA)：（EBV VCA IgG (FA)：（HIV 抗原・抗体測定：（ 
特異的抗体（その他）：（ 
画像検査：［ 未実施
検査方法：（ 脾臓の有無：［ あり実施日：（年月日）））倍・未実施
麻疹ウイルス抗体価（PA）：（）倍・未実施
麻疹ウイルス IgG（EIA）：（）・未実施）・未実施
EBV VCA IgM (EIA)：（）・未実施
EBV EBNA (EIA)：（）・未実施		）倍・未実施
EBV VCA IgM (FA)：（）倍・未実施
EBV EBNA (FA)：（）倍・未実施

・実施］・なし］

実施日：（遺伝子検査：［ 未実施 ・ 実施 ］ 実施日：（DNA 変異：（ アミノ酸変異：（ 蛋白発現検査：［ 未実施 ・ 正常 ・ 減少 ・欠損年月日）年月日）］）））

遺伝子名：（）））受給者番号（告示番号）

25

免疫疾患

（検査所見（申請時） ※直近の状況を記載

血液検査

リンパ球機能検査

細胞表面抗原検査

髄液検査

感染症免疫学的検査

画像検査

遺伝学的検査患者氏名（白血球数 ：（）/µL
好酸球：（）％
ヘマトクリット（Ht）：（血清 IgG ：（）mg/dL
IgG1 ：（）mg/dL
CH50 ：（）U/mL） 年度

未実施 ・ 実施 ］）cpm		
未実施

リンパ球サブセット解析：CD4：（B 細胞（%）：（）％・未実施髄液検査：［所見：（ ］

・実施

2/3）％
単球：（）％）×10⁴/ μ L ヘモグロビン（Hb）：（）g/dL）mg/dL）mg/dL

血清総 IgE ：（IgG4 ：（）IU/mL）mg/dL）cpm

PHA 反応 SI（Stimulation index）：（）］

実施）％
T 細胞（%）：（NK 細胞（%）：（）/µL）％）％

T 細胞絶対数 ：（NK 細胞絶対数 ：（）/µL）/µL］）年月日）））倍・未実施
麻疹ウイルス抗体価（PA）：（）倍・未実施
麻疹ウイルス IgG（EIA）：（）・未実施）・未実施
EBV VCA IgM (EIA)：（）・未実施
EBV EBNA (EIA)：（）・未実施		）倍・未実施
EBV VCA IgM (FA)：（）倍・未実施
EBV EBNA (FA)：（）倍・未実施

・実施］・なし］

実施日：（遺伝子検査：［ 未実施 ・ 実施 ］ 実施日：（DNA 変異：（ アミノ酸変異：（ 蛋白発現検査：［ 未実施 ・ 正常 ・ 減少 ・））実施日：（麻疹ウイルス抗体価（NT）：（
EBV VCA IgG (EIA)：（EBV VCA IgG (FA)：（HIV 抗原・抗体測定：（ 
特異的抗体（その他）：（ 
画像検査：［ 未実施
検査方法：（ 脾臓の有無：［ あり・リンパ球：（赤血球数：（）×10⁴/ μ L
血清 IgM ：（IgG3 ：（PHA 反応（検査方法）：（PHA 反応（基準値）：（）％
CD8：（B 細胞絶対数 ：（細胞表面抗原検査（その他）：［所見：（ 未実施

実施2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

好中球：（）％
網赤血球：（）‰）％
血小板数：（血清 IgA ：（）mg/dL
IgG2 ：（）mg/dL

リンパ球刺激試験：PHA 反応：［PHA 反応（測定値）：（リンパ球機能検査（その他）：［所見：（ ）月日）年月日）欠損年）））

遺伝子名：（）））］その他の所見（申請時） ※直近の状況を記載
合併症

合併症：［ なし
詳細：（ 家族歴

本疾患の家族歴：［詳細：（ 予防接種歴・ありなし］
・肺炎球菌ワクチン接種歴：［詳細：（ ）
ありなし

・・不明
あり］

既往歴

アレルギー疾患：［ なし ・ あり ］
悪性腫瘍：［ なし ・ あり ］		
中耳炎：［ なし ・ あり ］		
皮膚膿瘍：［ なし ・ あり ］		
ニューモシスチス肺炎：［ なし ・ あり
抗酸菌感染：［ なし ・ あり ］		
既往歴（その他）：（ 

治療歴

入院加療を要する感染症：［ なし
抗菌薬点滴静注を要する感染症：［
ウイルス感染症の重症化：［ なし
真菌感染症の重症化：［ なし ・）］）
自己免疫疾患：［ なし ・ あり ］		
表皮の多発疣贅：［ なし ・ あり ］
肺炎：［ なし ・ あり ］		
皮膚粘膜カンジダ症：［ なし ・ あり ］
ウイルス感染（水痘・EBV など）の重症化：［トリパノソーマ症：［ なし ・ あり ］］

自己炎症疾患：［ なし ・ あり ］
易感染性：［ なし ・ あり ］
髄膜脳炎：［ なし ・ あり ］
侵襲性真菌感染症：［ なし ・ ありなし ・ あり ］］）

・ 年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上 ］
なし ・ 年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上
・ 年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上 ］
年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上 ］］経過（申請時） ※直近の状況を記載

薬物療法

ステロイド薬：［ なし ・ あり ］		
予防投与（抗菌薬）：［ なし ・ あり ］
免疫グロブリン療法：［ 未実施 ・ 静注 ・補充療法：［ なし ・ あり ］ 詳細：（ 遺伝子治療

遺伝子治療：［移植治療未実施

就学・就労状況実施］		

実施日：（年月］

予防投与（抗ウイルス薬）：［

治療（その他）：（）

・実施・不明］））

通常学級

その他（］）

就学前

小中学校 (・あり
開始日：（開始日：（・・

治療見込み期間（入院）治療見込み期間（外来）

高等専門学校なし）
日

造血幹細胞移植：［ 未実施 ・ 実施 ・ 実施予定 ］
実施日：（年月日 ）ドナー：［ 血縁 ・ 非血縁 ・ 自家 ・ 不明 ］
移植細胞：［ 骨髄 ・ 末梢血 ・ 臍帯血 ・ 不明 ］
HLA アリル一致度：［ 8/8 ・ 7/8 ・ 6/8 ・ 5/8以下 ・ 不明 ］
HLA 抗原一致度：［ 完全一致 ・ １座不一致 ・ ２座不一致 ・ ３座以上不一致 ・ 不明 ］ ex vivo 細胞除去：［ 未実施
前処置：（ 今後の治療方針：（今後の治療方針

・

免疫抑制薬：［ なし ・ あり ］予防投与（抗真菌薬）：［ なし ・ あり
皮下注 ］ 用量：（）g/ 週

年
年
・通級

専門学校／専修学校など

・・月
月
特別支援学級日日)・大学 ( 短期大学を含む )））終了日：（終了日：（

特別支援学校 (・年年
小中学部

月
月
・就労 ( 就学中の就労も含む )日日））

専攻科を含む高等部
・通院頻度：（） ・未就学かつ未就労）回／月

高等学校 ( 専攻科を含む )・・）

受給者番号（25

告示番号

医療機関・医師署名）
免疫疾患

患者氏名（（）） 年度

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

3/3

上記の通り診断します。
医療機関名

記載年月日

年

月日

医療機関所在地

診断年月日

年月日

電話番号									診療科									医師名							小児慢性特定疾病 指定医番号 （）・診断年月日欄には、本医療意見書に記載された内容を診断した日を記載してください。

行政記載欄

担当自治体
受理日

年

月日

公費負担者番号
認定結果

［

認定

研究同意の有無［有・不認定］・

無受給者番号

受給者番号

(階層区分

［生活保護・保険者番号()

被保険者記号(被保険者番号()

被保険者個人単位枝番

(月日

保険情報］

資格取得年月日

)
低所得Ⅰ

・年

有効期限

低所得Ⅱ

・年

一般所得Ⅰ

・一般所得Ⅱ

月日

上位所得・・)）

その他］