ヘルスサイエンス・ヘルスケア Volume 15,No.1(2015)

EDITORIAL

人口減少社会における⻭科医療・口腔保健
Perspectives on oral health care provision in depopulation society
はじめにわが国で、⻭科医師という身分が初めて法的に確⽴したのが 1906 年であり、その歴史は 110 年である。
また、戦後の⻭科医師法の制定が 1948 年なので、それから数えてもわずかに 70 年弱であり、この期間は1947 年〜49 年⽣まれの団塊の世代の年齢と重なる。
この法律によって規定された「⻭科医療及び保健指導を掌ることによって、公衆衛⽣の向上及び増進に寄与し、もって国⺠の健康な⽣活を確保するものとする」という⻭科医師がその役割を果たしていくためには、⻭科医療も保健指導も時代ごとに、そのニーズおよび施策的な枠組みと社会から期待に応えて変わっていかなければならない。
戦後 70 年間で何が変わったのか
⼤きな変化の一つは、⽇本人の寿命の延伸と疾病構造の変化である。1947 年当時の⽇本人の平均寿命はようやく 50 歳を超えたところであり、死因の第一位も結核であった。
2番⽬の変化は、1961 年に国⺠皆保険制度が確⽴した一⽅、その後の少⼦⾼齢化と国の経済成⻑率の低下の結果、より効果的で質の⾼い医療提供体制の推進を図らなければこの制度が維持できないという施策上の必要性が⾼まっていることである。
3 つ⽬は、⻭・口腔と全身の健康との関連を示す内外の研究成果がエビデンスとして蓄積してきたことである。
そして、4 つ⽬の変化は、⻭科口腔保健の法的基盤および政策的な位置づけの変化である。なかでも2011 年の⻭科口腔保健法律の制定来、健康⽇本 21(第2次)をはじめ多くの健康施策に⻭科口腔保健が全身の健康を保持するための基本的な要素として位置づけられるようになってきた。
グローバルヘルスの転換
このような⽇本の状況は、グローバルヘルスの観点からも、共有できる取り組みと課題となっている。
1)世界の人口動態と⾼齢化
1950 年の世界人口は、25 億 2,600 万人であったが、2013 年には 71 億 6,200 万人と約 3 倍に増加し、2025年には 80 億 8,300 万人、2050 年には 95 億 5,100 万人に達すると予想されている。この人口の多くは、開発途上国が占める。世界で、毎年約 6 千万が亡くなり1億 3 千万人が⽣まれる。この年間 7 千万人ずつ増える
人口に対して、⾷料、教育、住居、医療が、全ての人々に基本的人権として提供されなければならない。このような現状に対して、国際連合(UN)は、2015 年 9 ⽉に 2030 年までの持続可能な社会開発⽬標(Sustainable development goals: SDGs)を公表し、健康課題についても 3 番⽬の⽬標(⽬標3.あらゆる年齢のすべての人々の健康的な⽣活を確保し、福祉を促進する)として位置づけられている 1)。一⽅、この人口増
加は、先進工業国ではすでに人口減少社会に転じ、開発途上国においても、2050 年まで、合計特殊出⽣率は低下し、2100 年までの間に、人口が恒常化するグローバル社会に転換すると予測されている 2)。
⾼齢化の状況を平均寿命でみると、18 世紀までは約 40 歳であった。その後、感染症による死亡が減少した結果、18 世紀から 20 世紀にかけて平均寿命は約 50 歳に達し、20 世紀の中盤以降現在では、約 80 歳に̶1̶

EDITORIALまで延伸している。65 歳以上⾼齢者の占める割合は、先進国では 1950 年の 7.7%から 2010 年には 16.1%に達し、開発途上国でも 3.8%から 5.8%まで⾼齢化率は上昇してきた。人口の⾼齢化は、世界中のあらゆる発展レベルの国で起こっていて、⾼齢化の進⾏速度が速いのは開発途上国である。そして、この⻑寿化で課題となるのは、健康寿命と平均寿命の格差である。限られた社会資源と財源の中で、活⼒ある社会を実現するには、平均寿命の延伸に加えて、要介護状態の原因疾患への対応など健康寿命を延ばすための施策が必要である。また、加齢に伴う老化は、⽣物学的な機能の低下と疾病にかかりやすくなる状態となることであり、身体的機能障害が起こる前の虚弱(frailty)の段階への対処が重要である 3,4)。
2)NCDs(non-communicable diseases:非感染性疾患)
世界の死亡原因からみると、循環器疾患、がん、糖尿病等の非感染性疾患(Non-communicable diseases:NCDs)が上位を占め、2008 年の全世界の死亡者数 5,700 万人の 63%に当たる 3,600 万人が NCDs を原因として亡くなっている。そのうちの 80%を占める 2,900 万人は開発途上国における死亡者である。そのため、NCDs の発症予防と重症化防止は、グローバルな健康政策の中でも最重要課題である 5)。
このような背景の中で、WHO(世界保健機関)は、WHO Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013-2020(WHO の NCDs の予防と管理に関する⾏動計画 2013-2020)を公表している 6)。
NCDs を予防・管理する機会は⽣涯のうちに何度もある。特にライフコースアプローチに基づく若年期における介入は、一次予防の絶好の機会となることが多い。NCDs の予防・管理に関する⽅針、計画、サービスは、⺟⼦保健、⼦供・青少年・若者の時期の健康推進に始まり、⾼齢者のケアなど、⽣涯のあらゆる段階における健康および社会のニーズに配慮して⾏われる必要がある。そして、WHO 加盟国は世界⾏動計画を考慮に入れ、以下を⾏うことを求められている。
(1)その国の指標に基づいて 2025 年までの国家⽬標を設定する、(2)2015 年までに 2025 年の国家⽬標を設定すべく多部⾨にわたる国の⽅針を策定または強化する、(3)2016 年までに健康促進環境づくりに向けた介入と⽅針の実施によりリスクファクターを低減し内在する社会的決定因⼦に対処する。
このなかで明示されている6つの施策⽬標は、(1)NCD 予防と管理の優先、(2)国の能⼒強化、(3)リスクファクター(危険因⼦)の削減、(4)保健システムの強化、(5)研究開発の支援、(6)NCD の傾向と要因のモニタリングである。そして、そのための NCDs の予防と対策のための9つのターゲット⽬標は、(1)NCD が原因の壮年期の死亡の減少、(2)アルコール過剰摂取の低減、(3)運動不⾜者の低減、(4)
塩分摂取の低減、(5)喫煙の低減、(6)⾼血圧の低減、(7)糖尿病と肥満の割合上昇を半減、(8)心疾患予防のための薬物治療と保健指導の提供、(9)入⼿可能な基本的な医療と必須医薬品の提供である。
NCDs のリスクファクターは、口腔保健のリスクと共通するものが多く、連携して取り組むことができる。すなわち、コモンリスクファクターアプローチである。しかし、そのための具体的な取り組みや健康施策例は、その国の保健医療制度に関わる問題であり、まだ⼗分蓄積されているわけではない。
3)⽇本の NCDs 対策と口腔保健
NCDs 対策におけるわが国の⻭科医療・口腔保健の健康施策上の位置づけは、他の国に比べて進んでいる点が多い。国⺠皆保険制度を達成し、しかも世界に例をみない速度で⻑寿社会を実現した⽇本は、国際社会の保健医療分野における最前線に⽴っている。
すでに⻭科保健医療の分野では、2013 年からスタートした「健康⽇本 21(第 2 次)」で、①健康寿命の延伸と健康格差の縮小、②⽣活習慣病の発症予防と重症化予防の徹底:NCD(非感染性疾患)の予防:がん、循環器疾患、糖尿病及び COPD(慢性閉塞性肺疾患)、③社会⽣活を営むために必要な機能の維持及び向上、④健康を支え、守るための社会環境の整備、⑤栄養・⾷⽣活、身体活動・運動、休養、飲酒、喫煙及び⻭・口腔の健康に関する⽣活習慣及び社会環境の改善という5つの要点にまとめられた。そして、栄養・⾷⽣活、身体活動・運動、休養、飲酒、喫煙及び⻭・口腔の健康は、上記1から 4 までの基本的な⽅向を実現するため、国⺠の健康増進を形成する基本要素と位置づけられている。
また、同時期に開始している第6次医療計画においても、がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病および
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精神疾患の 5 疾患と 5 事業および在宅医療のなかで、⻭科医療機関の役割が明示され、保健医療介護の一体的提供を 2025 年までに⽬指す多職種連携に基づく地域包括ケア構想においても⻭科領域の果たす役割と期待は⼤きい。
そして、わが国の 8020 運動、がん診療を始めとする医科⻭科連携、⽣活習慣病(NCDs)予防を含む成人⻭科健診プログラム(⽇本⻭科医師会⽣活⻭援プログラム,2009)、在宅⻭科医療の推進などは、世界的にみても極めて先駆的取り組みである。
4)ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ(Universal health coverage:UHC)と健康寿命
⽇本は 1961 年に皆保険制度を実現することで、「全ての人々が基礎的な保健医療サービスを、必要な時に、負担可能な費用で享受できる状態(WHO の定義)」というユニバーサル・ヘルス・カバレッジ(UHC)を達成した。この保険制度は所得再分配機能の役割も果たしてきた。「いつでも」「どこでも」「だれでも」必要な⾼⽔準の医療を公平に受けることができる皆保険制度に支えられ、平均寿命を延伸することに成功した結果、わが国は世界の最⻑寿国となっている。公衆衛⽣の最終の⽬標が寿命の延伸と考えた場合、⽇本は健康施策がもっとも効果を発揮した国といえる 7)。
一⽅、世界保健機関(WHO)は、2000 年から「⽇常的に介護を必要としないで、自⽴した⽣活が出来る状態」と定義した「健康寿命」という概念を提唱している。わが国の男⼥の平均寿命は 84 歳と最⻑寿国であるが、健康寿命でも 2014 年の WHO の発表では男性が 72.3 歳、⼥性が 77.7 歳で、全体 75.0 歳と世界一である。しかしながら、平均寿命と健康寿命の差は広がり続け「⽇常的に介護を必要とする」人が増えているのが現実であり、この平均寿命と健康寿命の格差の是正が国の健康施策の⽬標となっている。
健康を創りだす⻭科医療・口腔保健グローバルな健康課題に対して、⻭科医療・口腔保健がどのように取り組み、貢献していくのかについて、関係者の共通認識として宣言されたのが、2015 年 3 ⽉に⽇本から発信された東京宣言である 8)。この東京宣言は、すでに⽇本⻭科医師会はもとより、WHO からも世界に発信されている。東京宣言は、世界が抱える健康課題と⻭科医療・口腔保健の位置づけに関する前文と、エビデンスの蓄積と共有、⽣涯にわたる⻭・口腔の健康保持、NCDs の予防への貢献、地域の⻭科医療機関の役割多分野・多職種の連携など 6項⽬の具体的なアクションの提言で構成されている。
国や地域によって抱える課題や社会資源は異なるものである。しかし、この 6 項⽬は世界中の国や地域で共有できるものであり、そのまとめ役を⽇本が務めた意義は⼤きい。今後、この東京宣言を起点として、WHO をはじめとする関係機関が発信する⾼齢社会における⻭科医療・口腔保健に関する政策やプログラムの基になっていくものと考えられる。
このような変化を踏まえ、これからの⻭科医療・口腔保健に必要なことは、「健康を創りだす⻭科医療・口腔保健」へと転換していくことである9)(図1)。
健康寿命の延伸のために国が示している処⽅箋は、特定健診・特定保健指導を始めとする⽣活

図1

健康を創造する⻭科医療の求心性と遠心性

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EDITORIAL

習慣病(NCDs)対策と、⽇常⽣活圏において医療、介護、予防、住まいの一体的提供を⽬指す地域包括ケアシステムの構築である。前者は「保健と医療」の、後者は「医療と介護」の一体的提供を⽬指すものと言っても良く、いずれも⻭科医療・口腔保健に対する社会の期待は⼤きい。
⻭科医療および口腔保健は、⾷べる楽しみなど QOL の保持にとどまらない。むしろ⽣涯に亘り、健康を創りだす潜在⼒を⼗分に持っている分野である。
まとめ
これらの課題は、いずれも個人の対応だけでは困難であり、⻭科医師会をはじめとする専⾨機関の果たさなければならない役割は⼤きい。専⾨機関は、国や地⽅自治体の施策に提言をできる組織である。組織として、国⺠や政策⽴案者および健康専⾨職に対して、国⺠皆保険制度の保持、健康寿命の延伸、地域包括ケア体制の構築と言った「何を(what)」を示すことが求められ、そのための、在宅医療の推進、医科⻭科連携、リスク因⼦を多職種で協働して対処する⻭科健診・保健指導の推進、小児期からの⻭の喪失予防といった具体的な⽅策として「どのように(how)」を伝えることは、もちろん重要である。
しかしこれらは、⽬的を達成するための⼿段に過ぎない。最も重要なことは、⻭科医師はもとより国⺠一人ひとりが、持てる⼒を最⼤限に発揮し、社会の役にたつ存在でありたいという「なぜ(why)」の部分である。この「なぜ｣をわが国の 10 万人の⻭科医師一人ひとりが共有したとき、その主張は、人々や多職種の専⾨職の個人の認知に組み込まれ、⾏動の変化を⽣みだす。⻭科医師会の役割は、このような「なぜ」を共有し、「どのように」を示し、「何を」達成すべきかを示すことである。後者の二つは⼿段であり、⽬標ではないことを認識しなければならない。
深井穫博
所⻑、深井保健科学研究所
Kakuhiro Fukai, D.D.S., Ph.D.
Director, Fukai Institute of Health Science
文 献1) United Nations. Open Working Group proposal for Sustainable Development Goals. A/68/970, available at
http://undocs. org/A/68/970, 20142)United Nations, World Population Prospects: The 2015 Revision. https://esa.un.org/unpd/wpp/3)深井穫博.健康⻑寿社会に寄与する⻭科医療・口腔保健のエビデンス.⽇本⻭科医師会雑誌 2014;66(10):25-34.
4)Fukai K. Future directions for research on the contributions of dental and oral health to healthy aging society Health
Science and Health Care 2013;13(2):39-42.
5)Douglas W. Bettcher. Prevention and Control of NCDs in the 21st century: the WHO vision, 世界会議 2015 抄録集,⽇本⻭科医師会,2015 年 3 ⽉
6) World Health Organization. Global action Plamn for the prevention and control of noncommunicable diseases 20132020, World Health Organization 20137)武見敬三.世界の中での医療保険制度,世界会議 2015 抄録集,⽇本⻭科医師会,2015 年 3 ⽉
8)深井穫博.健康を創り出す口腔保健・⻭科医療の展開,ヘルスサイエンス・ヘルスケア 2008;8:43-44
9)⽇本⻭科医師会.健康寿命延伸のための⻭科医療・口腔保健.世界会議 2015,http://www.jda.or.jp/dentist/program/convention.html

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