8 th Society for dialysis related heart failure 2018 in GIFU

第 8 回 血液浄化心不全研究会

学術集会

大会
テーマ

プログラム・抄 録集

透析患者に腎臓リハビリを行おう

会期

会場

平成 30年

8月 5日日じゅうろくプラザ（岐阜市文化産業交流センター）〒500-8856 岐阜県岐阜市橋本町1丁目10-11

大会長

岐阜大学医学部

小 倉 真 治 救急･災害医学分野 教授

第 8 回血液浄化心不全研究会

開催にあたって第 8 回血液浄化心不全研究会
大会長

小倉 真治

岐阜大学医学部
救急・災害医学分野 教授

第 8 回血液浄化心不全研究会開催にあたり、ご挨拶申し上げます。
まず、このたびの大阪北部地震の被害にあわれた方々に心よりお見舞い申し上げます。
さて、血液浄化療法は、多くの先生方の長年のご尽力によりますます盛んになり、昨今は効果的な治療法として確立されております。特に急性血液浄化法の領域において、種々の持続的血液浄化法が考案され、腎不全のみならず、肝不全、敗血症など多臓器障害への対応治療としても広く報告されております。
またその一方で、心腎関連病態の概念におきましても、日進月歩進化しており、腎不全病態が心不全の温床であることは言うまでもありません。本研究会
は、急性慢性を問わず腎不全を起因とした心不全病態の診断と治療を主体とし、臨床経験・症例提示、研究項目とこれからの臨床研究の構築の場となることを目的としております。全国の血液浄化療法をおこなうすべての皆様を対象として 2011 年に発足いたしました。
今回で第 8 回を迎えるに当たりまして、多くの皆様から多大なるお力をいただきました。この場をかりて心より御礼申し上げます。第 8 回研究会では、透析患者に腎臓リハビリテーションを行おうと題し、透析心不全治療のあたらしい治療概念を提示できればと考えています。さらに、今後は重症多臓器不全も対象とした血液浄化療法の在り方について研究して行きたいと考えております。
今後とも、血液浄化療法の分野において皆様方のたゆみない努力と益々の発展を祈念し挨拶と致します。

―1―

研究会参加の皆様へ
1. 受付時間・受付場所
8 月 5 日（日）9：00 ～ じゅうろくプラザ 5 階
所定の参加登録書（当日ご用意してあります）にご記入の上、受付までお越しください。

2. 参加登録費
DR、一般 5,000 円
CE、Ns、PT は 2,000 円です。
登録の際にお渡しするネームカードにご所属、ご氏名を記入の上、会期中会場内では必ず着用してください。なおネームカードの再発行並びに領収書の再発行はいたしませんのでご注意ください。

3. プログラム
受付時に 1 冊お渡しいたします。追加でご希望の方には 1 冊 1,000 円で販売しております。数に限りがありますので在庫がなくなり次第販売は中止いたします。
ご容赦ください。

4. ランチョンセミナーについて
5 階においてランチョンセミナーを開催いたします。数に限りがございますので、満席時はご容赦ください。

5. クローク
クロークは 5 階会場内にあります。ご利用ください。

―2―

ご講演・口演演者の方へ
1. PC 発表のみで行います。プロジェクター 1 面投射といたします。
2. 事務局でご用意する PC は OS：Windows XP・Vista・Windows7、Microsoft PowerPoint2007・2010 です。

3. ご発表データは USB メモリーでご持参ください。CD-R やフロッピーでの対応は致しかねます。音声使用はできませんので、あらかじめご了承ください。

4. お持ち込みも含めて Macintosh の場合は、ご自身の PC をお使いください。
5. また動画をご使用になる方は、念のためにご自分の PC をご使用いただきますよう、お願いいたします。

6. PC 受付は発表 30 分前には必ずお済ませください。データは事務局が用意する PCに一旦コピーいたしますが、ご発表後は大会長が責任を持って消去いたしますのでご了承ください。

―3―

交通のご案内
じゅうろくプラザ 岐阜市橋本町1丁目10番地11

256

関 I.C

156
名鉄岐阜駅

じゅうろくプラザ

高山本線

岐阜駅

JR東海道本線

東海北陸自動車道

鏡島大橋

長良橋通り
金華橋通り

忠節橋通り

大縄場
大橋

長良橋

金華橋

忠節橋

77

長良川

151

鵜沼駅

岐阜各務原 I.C

21
一宮木曽川 I.C
岐阜羽島駅

一宮駅

名神高速道路岐阜羽島 I.C

一宮 Jct.

名鉄
名古屋本線

東海道新幹線

名
鉄
犬山
線

名鉄竹鼻線

一宮 I.C

22

N
名古屋駅

岐阜シティ・
タワー43● 駐輪場
ＧＳ
●

グランパレ
ホテル
●

長良橋通り

村上
記念病院
●

金華橋通り

忠節橋通り

151

コンフォート
ホテル
●

十六銀行●

●LOFT
名鉄
岐阜駅

じゅうろく
プラザ

交通のご案内■ JR 岐阜駅隣接……… 徒歩約2分■ 名鉄岐阜駅より……… 徒歩約7分■ 岐阜各務原 I.Cより ……車約15分■ 岐阜羽島 I.Cより ………車約20分

駐車場のご案内

JR岐阜駅
岐阜市駅西駐車場

有料駐車場58台収容。
一部の車種（大型）についてはスペースの関係上、
駐車できません。
じゅうろくプラザへは、JR岐阜駅改札（2階）からACTIVE-G（商業施設）の
2階通路を経由して行くことが出来ます。

―4―

会場構内図5F

スタッフ控室

講師控室・クローク
小会議室2

和会議室

エレベーター

休息コーナー

EVホール
EV

講演会場
小会議室１

大会議室

EV

企業展示
小会議室1

―5―

第 8 回血液浄化心不全研究会

プログラム
平成 30 年 8 月 5 日（ 日） じゅうろくプラザ（ 岐阜市文化産業交流センター）

開会あいさつ9：30 〜 9：35

大会長：岐阜大学医学部 救急・災害医学分野 教授

第 1 セッション

小倉 真治

透析患者に腎臓リハビリを行おう

パネルディスカッション

9：35 〜 10：35

座長：松永 篤彦 先生

透析患者に対する腎臓リハビリテーションの実践と理論

P- 1

透析患者に対する運動処方の実際と当法人における運動療法
古賀病院 21 リハビリテーション課

P- 2

鎌田

裕実 先生

米木

慶 先生

透析患者の骨粗鬆症に対する運動療法の可能性
JA 相模原協同病院 医療技術部 リハビリテーション室

10：45 〜 11：45

卓也 先生

透析患者におけるサルコペニアの予防
相武台ニーレンクリニック

P- 3

大川

特別講演
座長：宮本 哲 先生

『透析施設における腎臓病に対するリハビリテーション』
北里大学大学院 医療系研究科 教授

12：00 〜 13：00

松永

篤彦 先生

ランチョンセミナー
座長：瀬田 公一 先生『 加齢と栄養障害に伴う体組成変化と心負荷 ― Dry-weight に関する一考察 ―』東邦大学医学部 腎臓学講座 准教授

―6―

大橋

靖 先生

第 2 セッション
13：20 〜 16：30

透析患者の心不全を考えよう

シンポジウム
座長：常喜 信彦 先生

髙橋 延行 先生椛島 成利 先生

透析患者への心バイオマーカー NTproBNP の臨床応用
― 3 つの大規模臨床コホート研究から学ぶ ―S- 1

日本人血液透析患者における心臓バイオマーカーとしての
脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体 N 端フラグメント
JA 広島総合病院 腎臓内科

S- 2

清水美奈子 先生

透析患者における NTproBNP 相対変化量の無症候性心不全のスクリーニングへの有用性評価に関する多施設共同研究
医療法人健軍クリニック

本田

理 先生

佐藤

祐二 先生

S- 3 NT-proBNP の慢性維持透析患者における特徴と長期（ 7 年 ）生命予後との関連

宮崎大学医学部附属病院 血液浄化療法部 准教授

16：30 〜

次回大会長あいさつ
閉会あいさつ事務局長：岐阜大学医学部附属病院 医療安全管理室 准教授―7―

鵜川 豊世武血液浄化心不全研究会

世話人会名簿（ 2018 年 4 月 ）
顧

問

天野

泉

名古屋バスキュラーアクセス天野記念診療所

代表世話人

小倉 真治

岐阜大学医学部 救急・災害医学分野教授

世 話 人

尾辻

産業医科大学医学部 循環器・腎臓内科講座教授

世 話 人

長谷 弘記

東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科教授

世 話 人

市場 晋吾

日本医科大学付属病院 外科系集中治療科臨床教授

世 話 人

宮田

熊本赤十字病院 副院長

世 話 人

田邊 一明

島根大学医学部 第四内科教授

世 話 人

伊藤 孝史

島根大学医学部附属病院 腎臓内科診療教授

世 話 人

瀬田 公一

京都医療センター 腎臓内科医長

世 話 人

相澤 直輝

琉球大学医学部附属病院 循環器・腎臓・神経内科学

世 話 人

春木 伸彦

鳥取大学医学部附属病院 第一内科診療科群循環器内科

世 話 人

松永 篤彦

北里大学大学院医療系研究科 教授

世 話 人

髙橋 延行

関西医科大学香里病院 血液浄化療法部 教授

世 話 人

佐野 吉彦

静岡大学学術院工学専攻 助教

世 話 人

宮本

産業医科大学病院腎センター 講師

監

事

常喜 信彦

東邦大学医療センター大橋病院腎臓内科 診療部長 准教授

監

事

椛島 成利

産業医科大学医学部循環器腎臓内科学講座非常勤講師
ひびきクリニック

事務局長

鵜川豊世武

岐阜大学医学部附属病院 医療安全管理室准教授

豊

昭

哲

―8―

抄

録

パネルディスカッション

P- 1［ 透析患者に対する腎臓リハビリテーションの実践と理論 ］

透析患者に対する運動処方の実際と当法人における運動療法
大川 卓也
古賀病院 21 リハビリテーション課

日本の透析患者は、透析技術の進歩により生命予後が改善、長期生存が可能となった。さらに、日本の高齢化が合併する形で透析患者の高齢化も進行しており、日本透析医学会によると2015 年 12 月末日における年末患者の平均年齢は 67.9 歳に達し、新規導入患者の平均年齢は69.2 歳となっている。透析患者は、健常人に比べ身体機能や動作能力が約 6 割前後まで低下していると言われており、透析施設の現場では、ADL や身体機能が低下し通院などが困難になった患者への対応に苦慮することが増加している。そのため、腎臓リハビリテーションの重要性が強調されるようになってきた。運動療法は、腎臓リハビリテーションの中核を成すものである。透析患者に対する透析中の運動療法の報告も増えてきており、全国規模の学会や研究会も盛大に開催されている。
透析患者への運動療法の効果が認められてきているが、透析患者は多くの合併症や既往歴を有していることを忘れてはいけない。運動療法に影響を与えるものとしては、筋・骨・関節系（運動器系）、脳神経系、心血管系（循環器系）などがある。透析患者の死因は、心不全・脳血管障害・心筋梗塞などの心血管障害が 30% を超え第一位であり、特に心血管系の合併症に注意を払うべきである。透析患者は、溢水状態になりやすく虚血性心疾患の合併も多いため、透析患者に対する運動療法のガイドラインが存在しない現在（日本腎臓リハビリテーション学会
がガイドラインを鋭意作成中！）においては、心不全患者への運動処方に従うことが推奨されている。心疾患リハビリテーション（心リハ）の分野においては、運動療法を計画するにあたり、至適運動強度の設定に際して、運動負荷試験は重要なものとなっている。心リハでの、有用な運動負荷試験の一つに心肺運動負荷試験（CPX：Cardio Pulmonary Exercise test）が挙げられる。これは、エルゴメーターやトレッドミル、心電図検査に呼気ガス分析器を活用した試験で、嫌気性代謝閾値（AT：Anaerobic Threshold）や Peak VO（最高酸素摂取量）など2の検出が可能な検査である。透析患者の特性を考慮すると、AT レベルでの運動療法が最も安
全で効果的であると考える。
当法人においては、可能な限り透析患者への運動療法を開始するに際し、CPX を活用し、運動療法を行うに際しリスクの有無の検索を行いながら運動処方を行っている。本講演では、
運動負荷試験に基づく処方の具体例、運動療法の効果と留意点、現場での苦労などを紹介していきたい。

― 10 ―

パネルディスカッション

P- 2［ 透析患者に対する腎臓リハビリテーションの実践と理論 ］

透析患者におけるサルコペニアの予防

鎌田 裕実
相武台ニーレンクリニック

維持血液透析患者は、フレイル（虚弱）およびサルコペニア（骨格筋量の減少および筋力の低下）を合併する割合が高い。透析患者におけるフレイル・サルコペニアは、日常生活動作（ADL）や生活の質（QOL）を低下させるばかりではなく、生命予後を悪化させることが報告されている。それゆえ、透析患者におけるフレイル・サルコペニアの予防は、重要な治療課題となっている。
サルコペニアはフレイルを加速する原因のひとつと考えられており、その予防には運動療法が有用とされている。透析患者を対象としたメタ解析においても、運動療法はサルコペニアの予防に有効であったと報告されている。しかし、透析患者に対して運動療法を実施している透析施設は多くはないのが現状である。透析患者に対する運動療法には課題も多く、どのように運動療法を展開していくべきか検討していく必要がある。
一方、透析患者では透析による栄養素の喪失や摂食不足が原因で、栄養障害を認める患者が多い。低栄養の状態で運動すると、エネルギーを産生するために筋の蛋白異化が促進する。そのため、低栄養状態の透析患者に対する運動療法は、筋力増強の効果が得られないどころか、筋量の低下につながる可能性がある。したがって、透析患者のサルコペニアを予防するためには、栄養状態を考慮した上で運動療法を実施することが重要である。当院では、骨格筋のエネ
ルギー代謝に必須な栄養素であるカルニチンに着目し、従来行われている監視型運動療法とカルニチン補充療法との併用が、透析患者の筋力強化に影響を与えるか否かを検討した。本講演では、当院での運動療法の取り組みやその効果に関して紹介しつつ、透析患者のサルコペニア
予防について考えていきたい。

― 11 ―

パネルディスカッション

P- 3［ 透析患者に対する腎臓リハビリテーションの実践と理論 ］

透析患者の骨粗鬆症に対する運動療法の可能性

米木 慶
JA 相模原協同病院 医療技術部 リハビリテーション室

慢性腎臓病（CKD）の終末像である血液透析患者の脆弱性骨折は、同年代地域在住者と比べて著しく高い。この主要原因には、「CKD に伴う骨ミネラル代謝異常（CKD-MBD）」と総称される CKD 患者特有の病態が関与していることが広く認識されている。一方、CKD-MBDの治療、すなわち、ミネラル代謝異常に対する介入のみでは、透析患者の脆弱性骨折を十分に予防できないことが認識され始めている。このため、近年では透析患者にも骨粗鬆症診療を積極的に試みるべきことが指摘されている。しかし、今日の骨粗鬆症治療薬は腎機能低下時に使用できなくなるという問題があり、薬物療法の適応とならない透析患者は少なくないのが現状である。では、本講演のテーマである腎臓リハビリテーション、特に、運動療法はどうかというと、骨粗鬆症に対する効果については未だ十分な見解が得られていないのが現状である。とはいえ、かつて透析患者に対する運動が懸念されていたことは否むべからざる事実であり、過度な運動制限（身体不活動）を強いられている症例は少なくない。一般に、メカニカルストレ
スの減少が骨粗鬆症の強力な危険因子となることを踏まえると、透析患者に蔓延している身体
不活動は骨粗鬆症の進行に拍車をかけている可能性がある。実際に、我々の先行する横断調査
ならび 4 年間の縦断調査によって、透析患者の身体不活動は、CKD-MBD の病態や治療内容とは独立して、骨量を低下させる要因となる可能性が見出せている。また、近年、腎臓リハビ
リテーションの重要な標的としてコンセンサスが得られている身体的フレイルは、低骨量の独立した危険因子であることが明らかにされている（Yoneki K, Matsunaga A, et al. J Bone
Miner Metab. 2018）。
透析患者の骨粗鬆症に対する腎臓リハビリテーションについては、透析医療の中でも黎明期と言わざるを得ないが、本講演では、上述の先行研究をもとに我々が展開してきた監視型運動療法が骨量に与える影響について紹介したい。本講演が、腎臓リハビリテーションを実践するための一助となれば幸いである。

― 12 ―

特別講演

透析施設における腎臓病に対する
リハビリテーション
松永 篤彦
北里大学大学院 医療系研究科

昨年に開催された第 7 回の本研究会・学術集会において、本講演（第 8 回）と同テーマである透析患者に対する腎臓リハビリテーション、特に、透析患者の身体機能と日常生活活動（ADL）の実態とその管理（疾病管理）の重要性について述べさせていただいた。維持血液透析患者を対象としているだけに、身体機能や ADL の原因を明確に実証することは困難だが、原因疾患の進行（病態の悪化）、合併症ならびに併存症の影響による身体活動量の制限によって身体機能が低下するとともに互いが悪循環を形成することで ADL は徐々にしかも確実に低下していくと考えている。特に、ADL が日常生活の実態を把握する指標であるだけに、このADL を疾病管理のための指標の一つとすることには異論がないところであろう。下図は、前回の第 7 回の本研究会・学術集会でお示しした血液透析患者に対する疾病管理の概略図（管理フロー）であり、我々が、実際の現場で展開している腎臓リハビリテーションである。
この疾病管理の成果の一部は本講演において述べさせていただくが、管理フローにそって指導が行えた患者の身体機能と ADL は維持ならびに改善されるとともに、長期的にはその後の生命予後に大きく影響を及ぼすことがわかっている。ただし、この管理フローにあるリスクの層別の指標（歩行速度、筋力、ADL など）については長期的な観察研究からその妥当性が示されているものの、運動療法（指導）の実際（処方内容）については未だ一定の見解は得られていないのが現状である。特に、重度な機能低下（フレイル、高度廃用症候群など）を呈する患者については、一般的な運動療法を進めても十分な効果は認められておらず、個別な対応が求められている。我々も、現状、未だ手探りの状態であること

最大歩行速度（m/min）
下肢筋力（体重比，％）ADLレベル（diﬃculty）には変わりないが、上述の疾病管理と運動療法を併せて展≧ 90 m/min≧ 40 ％
不変者に対する運動療法の進め方について症例を通して紹介したい。本会員ならびに参加者の皆様の透析施設において展開される腎臓リハビリテー
ションのヒントに繋がれば幸

and

or

改善

開してきた経験から、透析患＜ 90 m/min＜ 40 ％低下
原因？

自覚症状・兆候の変化
内科的・外科的治療を優先

身体機能低下

時間的制約など

理由なし【監視型、非監視型併用】 【透析治療時間内】•レジスタンストレーニング•バランストレーニング•有酸素運動•レジスタンストレーニング•有酸素運動運動指導（非監視型）いである。
図― 13 ―

血液透析患者に対する疾病管理フローと運動療法ランチョンセミナー

加齢と栄養障害に伴う体組成変化と心負荷― Dry-weight に関する一考察 ―大橋 靖
東邦大学医学部 腎臓学講座 准教授

体液貯留は高血圧、心血管合併症および死亡率の重要な関連因子である。1967 年、Dr.
Thomson は透析による除水を行い低血圧至った時点の体重を Dry-weight と呼んだ。現在、
Dry-weight は、徐々に除水を行い、体液量過剰および体液量過少による症状が最も少ない時
点での透析後体重と定義されている。今もなお、適正な体液量は多角的に評価され、Dryweight の設定は手さぐりである。多周波生体電気インピーダンス法は体に微弱な電流を流し、その抵抗値から体水分量を求める方法である。体水分量は除脂肪体重の 73.3% と定義され、健常者の細胞内外水分量の正常比率は 62：38 と定義され、2000 年代、その逸脱は細胞外水分量の過剰とみなされていた。しかし、一般健常者においても細胞内外水分量比は一定ではない。
細胞内水分量は年齢とともに減少し、特に 70 歳以上で細胞内外水分量の比は顕著に上昇する。
おそらくこれは老化による細胞数の減少、細胞の虚脱、筋肉量や臓器重量の減少が影響している。我々は、1,992 名（男性 753 名、女性 1,239 名）の 15-88 歳の日本人のサンプルデータを用い、年齢に伴う体水分量の変化を調査した。年齢に伴う細胞内外水分量の比率は［ 男性：0.5857+7.4334 × 10-6 ×（age）2 ］
・［ 女性：0.6062+5.5775 × 10-6 ×（age）2 ］で表され、疾患には関係なく変化することを明らかにした。
慢性腎臓病患者の体液バランス異常は Na 貯留による細胞外液量過剰と栄養障害に伴う細胞内液量の減少によって特徴づけられ、我々は、細胞内水分量の多寡は体の水保持力に関係すると仮説している。栄養障害の頻度は腎機能低下に伴い増加し、Body mass index と死亡率には U 字の関係がみられ、透析患者において、痩せた患者ほど治療抵抗性高血圧の頻度が高く、左室肥大がみられやすいという報告がある。実際、我々の検討では細胞内外水分バランス異常は死亡に対する独立した危険因子であり、Na 利尿ペプチド値は細胞内外水分量比によく相関していた。加齢と筋肉量の減少に伴う細胞内水分量の減少は相対的な細胞外水分量を上昇させ心負荷に影響する可能性がある。
透析患者における適正な体液バランスは減塩と除水による細胞外水分量の是正と栄養障害の改善による細胞内水分量の保持によって維持される。Dry-weight が下方修正された場合、最も重要な視点は、減塩と飲水指導と共に Dry-weight が上方修正されるように栄養障害改善のためのアプローチを行うことである。

― 14 ―

シンポジウム

はじめに透析患者への心バイオマーカー NTproBNP の臨床応用― 3 つの大規模臨床コホート研究から学ぶ ―常喜 信彦
東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科 診療部長 准教授

髙橋 延行
関西医科大学香里病院 血液浄化療法部 教授

椛島 成利
産業医科大学医学部 循環器腎臓内科学講座 非常勤講師 ひびきクリニック

循環器診療の進歩は目覚ましく、近年はその診療を透析患者に対しても分け隔てなく行えるようになってきた。この診療変化は CKD 患者の心筋梗塞後の短期予後を劇的に改善している。
しかし残念ながら、健常人とは異なり、長期予後の改善は認められていない。透析患者の心疾
患診療の特殊性を裏付ける結果かもしれない。透析患者の心予後改善には、透析診療に携わる
医療者の診療スキルの底上げが必須である。
血液検査は施設の大小を問わず行うことが出来る簡便で有用な検査であり、透析患者の管理には必須の検査である。バイオマーカー検査の多くは、その代謝が腎からの排泄に依存しているため、透析患者ではその病態とは独立して高値を示すことが多い。本シンポジウムでは、透析患者の心バイオマーカー NT-proBNP をどのように読み取ることが診療の上では重要であるかを、3 つの大規模臨床研究から探ってみたい。

― 15 ―

シンポジウムS- 1［ 透析患者への心バイオマーカー NTproBNP の臨床応用 ― 3 つの大規模臨床コホート研究から学ぶ ― ］

日本人血液透析患者における心臓バイオマーカーとしての
脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体 N 端フラグメント
清水 美奈子JA 広島総合病院 腎臓内科

血液透析患者の死亡率は一般より高く、心血管病（Cardiovascular Disease：CVD）による死亡は全死亡の 34% を占めており、中でも心不全はわが国の血液透析患者における死亡原因の第一位である。血液透析患者は心不全発症のハイリスクであり、心不全発症リスクや心不全診断のより良い予測因子が望まれている。
脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体 N 端フラグメント（N-terminal pro brain natriuretic
peptide：NT-proBNP）と脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain-type natriuretic peptide：
BNP）は、心室の拡張や肥大、心筋虚血や壁応力の増加によって心筋細胞で合成される prohormone BNP から分離し血中へ分泌されるポリペプチドである。BNP と比較して NTproBNP は、半減期が長いこと、常温で安定すること、血清で測定が可能なことなどいくつかの利点を有している。一般では NT-proBNP は心不全の診断や治療のマーカーとして用いられるが、その一方で NT-proBNP は主に腎臓から排泄されるため、血液透析患者においては心不全が存在しない場合でも高値を示す。血液透析患者においても諸外国では NT-proBNPの心不全診断の有用性の報告はあるが、わが国では十分な解析がなされていない。
今回我々は、わが国の血液透析患者における NT-proBNP の心不全発症リスクと心不全診断における有用性を検討した。広島大学病院腎臓内科の関連施設において週 3 回の血液透析を外来で施行中の 1,428 人の血液透析患者において多施設横断研究を行った。NT-proBNP は週初めの透析の前後で血液を採取して測定した。NT-proBNP 値と、心電図（electrocardiogram：
ECG）を用いて診断した左室肥大（left ventricular hypertrophy：LVH）との関連、透析後に心臓超音波検査（ultrasonic cardiography：UCG）を施行できた 395 人の患者において UCG
での LVH、駆出率（ejection fraction：EF）の低下との関連と、そのカットオフ値を検討した。
また、透析前後の NT-proBNP の減少率と関連する透析に関わる因子を検討した。
多変量ロジスティック解析で、透析前後の NT-proBNP 値は ECG、UCG どちらの LVH とも関連していた。透析後の NT-proBNP 値はまた、EF の低下と非常に関連していた。ROC（Receiver operating characteristic）曲線では、透析後の NT-proBNP 値は EF 低下において良好な感度、特異度が示され、そのカットオフ値は 10,407 pg/mL であった。透析を行うことによる NT-proBNP の減少率は、透析の除去効率やダイアライザーの膜面積や種類、透析時間などの透析条件と関連していた。
以上のことから、透析前後の NT-proBNP 値は心不全発症のリスク因子である LVH と関連していることが示唆された。また、血液透析により NT-proBNP は一部除去され、透析前後の NT-proBNP 値の減少率は透析条件による影響を受けるが、透析後の NT-proBNP 値は
左室収縮性の低下した心不全のマーカーとなることが示された。わが国の血液透析患者においても、NT-proBNP は心不全発症リスクの評価と心不全診断において有用であると考える。
― 16 ―

シンポジウムS- 2［ 透析患者への心バイオマーカー NTproBNP の臨床応用 ― 3 つの大規模臨床コホート研究から学ぶ ― ］

透析患者における NTproBNP 相対変化量の無症候性心不全のスクリーニングへの有用性評価に関する多施設共同研究本田 理
医療法人健軍クリニック

透析患者の死亡原因第一位は心不全で、また心疾患は主たる合併症である。予後改善の為に心血管死をいかに減らすかが重要で早期診断、治療介入が望まれる。今回透析患者について
NTproBNP を測定し、その相対変化を調べることにより無症候性心不全がどの程度見つかるのか、更に NTproBNP の相対変化と心疾患との関連を検討し精密すべき患者群の紹介基準の妥当性及び NTproBNP 測定の心血管合併症のスクリーニングとしての可能性を検証する。
対象は熊本県透析施設協議会施設における血液透析患者、方法は 1 回目の NTproBNP 測定を行い、1 か月後に 2 回目の測定し両者の平均値をベースライン値と設定、6 か月後に
NTproBNP 測定を実施する。その値がベースライン値より 2 倍以上の上昇を示した場合、心疾患の有無を熊本大学付属病院循環器内科の協力の下、基幹病院で精査する。更に 2 年間の経
過観察、心血管合併症イベント発症追っている。症例数は熊本県下透析施設 14 施設、903 例であった。今回この多施設共同研究の結果と NTproBNP 測定の有用性を報告する。

― 17 ―

シンポジウムS- 3［ 透析患者への心バイオマーカー NTproBNP の臨床応用 ― 3 つの大規模臨床コホート研究から学ぶ ― ］

NT-proBNP の慢性維持透析患者における特徴と
長期（7 年）生命予後との関連
佐藤 祐二
宮崎大学医学部附属病院 血液浄化療法部 准教授

宮崎透析患者コホート研究において NT-proBNP を測定した患者のうち、Af を除きまた関連する調整因子の揃っている 875 名（女性 377 名）を用いて研究した。平均年齢 67.8 歳、透析歴中央値
77 か月、原疾患が糖尿病か高血圧が 37.3%、全体の NT-proBNP の値が IQR で 4,441（ 2,17010,400）pg/mL のコホートを最長 7 年間追跡した。アウトカムは総死亡・非腫瘍死・腫瘍死とした。
まずは非腎不全者と同様のことが観察できるか検討した。NT-proBNP の男女差は IQR で4,057（ 2,010-9,856）vs. 4,930（ 2,334-11,136）pg/mL, p = 0.06、対数変換で、3.67（ 0.51）vs 3.74
（0.51）pg/mL, p = 0.04 と全体でみると女性で高値であった。しかし、年齢別に検討すると 29 －69 歳では性差はみられず、70 歳以上では顕著に女性で高値であった。加齢とともに高値となる
ことは非腎不全者と同様であった。DW と log NT-proBNP の相関をみると、男女でそれぞれ、
r = -0.27, p ＜ 0.01；r = -0.31, p ＜ 0.01 と有意な負の相関を認め、非腎不全者と同様であった。
超音波検査等による直接的な心機能との関連はデータがなくみることができないが、CTR との相関は男女でそれぞれ、r = 0.46, p ＜ 0.01；r = 0.57, p ＜ 0.01 と強い正の相関を認めた。
最終的に、最長 7 年間の追跡で 34.1% の死亡（30.6% 非腫瘍死；3.4% 腫瘍死）を認めた。log
NT-proBNP を四分位に分けた Kaplan-Meier 解析では、全死亡・非腫瘍死では有意な死亡との関連（Q1 ＜ Q2 ＜ Q3 ＜ Q4）を認めたが、腫瘍死ではそうならなかった。Cox 解析では、全体でみても男女別に分けても log NT-proBNP は単変量でも多変量（年齢、性別、基礎腎疾患、透析歴、CVD 既往歴、降圧薬使用、喫煙、DW,
SBP, Alb, CRP, nonHDL-C, CRP）でも有意に総検討でも同様であった。男女別に、DW 四分位で検討したところ、NT-proBNP と総死亡との関係は男性ではいずれでも有意な関連がみられたが、女性では Q2 と Q3 ではその有意性が消失した。
慢性維持透析患者において、NT-proBNP 値の男女差はあるものの、比較的若年者では性差を認めない可能性がある。またベースラインの NTproBNP 値は最長 7 年間の総死亡・非腫瘍死と有意な関連があった。しかし、女性患者の中等度体重者における NT-proBNP の意義は異なるかもしれない。これら結論はさらに多くの患者での追試が必要と思われた。
― 18 ―

NT-proBNP（median +/-95%CI）

死亡・非腫瘍死と相関した。また、年齢 4 分位の
12，
500

women
men

10，
000

7，
500

5，
000

2，
500

0

29-49

50-59

60-69

年齢

70-79

80-

［ 参考文献 1 ］― 19 ―

― 20 ―

― 21 ―

― 22 ―

［ 参考文献 2 ］

岡山医学会雑誌

第127巻

December 2015, pp. 203ﾝ207

原著

透析シャント心不全 ― 非過大シャント心不全“Non-High-Output Cardiac Failure”の病態 ―鵜川豊世武
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

救急外傷治療学

Non-high-output cardiac failure in patients undergoing hemodialysis
through an arteriovenous shunt
Toyomu Ugawa
Department of Traumatology and Emergency Intensive Care Medicine, Okayama University Graduate School of Medicine,
Dentistry and Pharmaceutical Sciences, Okayama 700-8558, Japan

Background: Hemodialysis-related heart failure has been considered to be associated with excessive blood flow
through the arteriovenous (AV) shunt used for vascular access. However, some patients undergoing dialysis haveheart failure in the absence of an increase in cardiac output (CO) related to shunt blood-flow loading because the loading
cannot be compensated for by increasing CO. This condition may be challenging to manage ; thus, early diagnosis isimportant.
Methods and Results: Twelve patients (mean age, 71 years ; 9 men) with end-stage renal disease, dialysis-relatedheart failure, a high brain natriuretic peptide (BNP) level, and a mean New York Heart Association (NYHA) classof II underwent AV shunt closure. Their cardiac index (CI), pre- and post-dialysis BNP levels, and several cardiac
variables were assessed pre- and postoperatively. All patients achieved relief of heart failure symptoms and a reduction
in NYHA class after AV closure, but six patients had a postoperative increase in CI (the“non-high-output”cardiac
failure group), whereas the other six had a decrease in CI (the“high-output”cardiac failure group). The high-output
patients had greater improvements in BNP levels and most cardiac variables compared to the non-high-output group ;therefore, the heart failure in the non-high-output patients was considered more serious than that in the high-output
group.
Conclusions: The selection of effective strategies for treating dialysis-related heart failure may depend partly on
identifying which patients have non-high-output failure. Such identification requires serial measurements of BNP levels
and evaluations of cardiac variables other than the ejection fraction.
キーワード：心拍出量（cardiac output），心不全（heart failure），脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide），
非過大シャント心不全（non-high-output cardiac failure），腎臓（kidney）

るシャント血流負荷による心拍出量の増大しない症例も心はじめに不全病態が存在し，“high-output cardiac failure”に対して

日本透析医学会バスキュラーアクセスガイドラインや“non-high-output cardiac failure”と称した．この病態は心K-DOQI ガイドラインでは，心拍出量（CO）の20%以上の機能の予備能力が低下し，動静脈シャント血流量による心増加は過大シャント“high-output cardiac failure”と定義さ負荷増加分を心拍出量増加という状態で補うことが出来な

れている1,2)．すなわち心不全誘発の予備段階と診断され，い心不全病態にあると考えられる．したがって“non-high-

心負荷軽減目的に血管縫縮術やバスキュラーアクセス閉鎖

output cardiac failure”は“high-output cardiac failure”

術を要すると勧告されている3,4)．この病態では動静脈シャより重篤な病態と考えられる．この度，心不全をきたしてント血流によって心拍出量が増大するため，それを診断しいる維持血液透析患者の動静脈シャント閉鎖術前後での治療が行われている．過大血流シャントによる心負荷状態

心負荷量について，スワンガンツカテーテル（Swan-Ganz

ではあるが，心機能は保たれている．一方，この度報告す

catheter；SGC）を用いた評価検討を行い，それに伴う心臓バイオマーカーBNP 値の透析前（BNPs）後（BNPe）での変化を計測した．その結果をもとに VA による動静脈シャ平成27年８月14日受理〒700-8558 岡山市北区鹿田町２-５-１
電話：086-235-7427 FAX：086-235-7427
E-mail：ugawat@md.okayama-u.ac.jp

ント血流がもたらす透析心不全のひとつとして“non-highoutput cardiac failure”を考察する．
203― 23 ―

標準体重に変更を加えなかった．同様に貧血による BNP

対象と方法への影響を考慮して術前後の Hb 値を評価した結果，変動
8,9)
はなく BNP への影響はないものと判断した（表１）．

2008年８月から2010年５月までに12例の維持血液透析心不全症例に心不全治療目的とした動静脈シャントバスキュ

２群間の統計学的比較検討は Mann-Whitney U 検定

ラーアクセス（A-V shunt vascular access；VA）閉鎖術を（p ＜ 0.05）を用いてデータ解析した．

施行した．VA による心負荷量の変化を評価するため，VA

結閉鎖直前と閉鎖後20分に SGC で心拍出量による心係数 CIを測定した．なお，VA 閉鎖とともにアクセス再建術とし

果

動静脈シャント閉鎖術後に心不全症状は全症例で，術前て全例に上腕動脈ジャンピングバイパス術（brachial artery

NYHA クラス分類２度以上から術後１度に改善した．

jumping bypass grafting；BAJBG）（図１）を施行し，心VA 閉鎖に伴い12症例中６例に心拍出量の増大を認めた

負荷の無い動静脈シャントレス VA に変更した5ﾝ7)．

（Ａ群）．Ａ［non-high-output cardiac failure］群の動静脈

内訳は，男性９女性３，平均年齢71±14歳，平均透析歴

シャント閉鎖術前後20分の SGC による CI の測定結果は，

1,946±2,742日，平均体表面積［DuBios］1.52±0.14，

平均変化率９%の増加をきたした．一方，心拍出量の減少

原疾患の糖尿病性腎症の占める割合は DM/nonDM：８/４

したＢ［high-output cardiac failure］群では，平均変化率であった．また VA 形態の種類は自家動静脈バスキュラー

９%の減少を示した（p ＜ 0.05）（図２）．

アクセス（arterio venous fistula：AVF）が６例，人工血管

BNP の透析前 BNPs と透析後 BNPe の各々の減少率は，

動静脈バスキュラーアクセス（arterio venous graft：AVG）

Ａ群と比較してＢ群が良好であった（p ＜ 0.05）（図３）．
また，BNP 改善に要する平均日数では，Ｂ群がより短期が６例であった．心不全は NYHA 分類を用いて評価した．

間に改善を示した（p ＜ 0.05）（表２）．

また，心不全指標として BNP 値を透析前（BNPs）と透析後（BNPe）に測定し，動静脈シャント閉鎖術前から術後UCG による LVDd と EF と LVdp/dt ならびにＥ/Ａ比，

１週間毎に計測し，術前後の変化率を測定した．術前後の胸部レントゲンの CTR の比較検討では，LVDd と LVdp/

BNP 評価と同日の透析前の最大負荷環境での胸部レント

表１

ゲン撮影による心胸比 cardio thoracic ratio；CTR（%）

閉鎖術前後での標準体重と Hb 値

計測，心臓超音波検査（ultrasound cardio graphy；UCG）
による左室拡張末期径 left ventricular internal diameter at
Body Weight (㎏)

end-daistole；LVDd（㎜）と左室駆出率 ejection fraction；
EF（%），左室流入血流速度波Ｅ/Ａ比ならび左室収縮能LVdp/dt（㎜ﾆ /sec）の計測を行った．体重変動による

Hemoglobin (ℊ/㎗)

BNP への影響を考慮して，動静脈シャント閉鎖術前後での

Ａ群

Ｂ群

pre

48.8 ± 9.8

52.6 ± 4.7

post

49.0 ± 9.8

52.7 ± 6.7

pre10.1 ± 1.0

10.3 ± 0.9

post

10.9 ± 1.1

10.4 ± 0.9

GR
BR
RA

UL

図１ 上腕動脈ジャンピングバイパス術のグラフト留置デザイン；Ω型
グラフト留置長は30㎝程度となる．グラフト穿刺範囲は全長で20㎝以上確保され，自己静脈荒廃時においてもグラフトだけで脱送血することが可能である．BR, brachial artery；RA, radial artery；UL, ulnar artery；GR, graft．

204― 24 ―

Non-high-output cardiac failure with dialysis：鵜川豊世武Group A

400

844

3.4

3.1

0

pre-OP CI

post-OP CI†＊：p < 0.05＊

551

pre-OP
BNPs

Group B
4.0

359

pre-OP
BNPe

post-OP
BNPs

Group B268

post-OPBNPe‡：p < 0.05

1,200

‡
800

3.5

2.5

†：p < 0.05
‡

3.0

3.0

Group A

800

3.5

2.5

†

1,200

＊

4.0

400

3.5

3.1

pre-OP CI

0

post-OP CI

図２ Ａ［Non-High-Output Cardiac Failure］群とＢ［HighOutput Cardiac Failure］群の動静脈シャント閉鎖術前と閉鎖後20分の SGC による CI の測定結果
Ａ 群 の 平 均 CI 値 は 術 前 3.1 ± 1.2L/min/㎡か ら 術 後 3.4 ±1.3L/min/㎡，平均変化率9.5 ± 6.2%の増加をきたした．一方，心拍出量の減少したＢ群６症例では，平均 CI 値は術前3.5± 1.3L/min/㎡から術後3.1 ± 1.1L/min/㎡，平均変化率－9.7± 8.4%の減少を示した（p ＜ 0.05）．

647

pre-OP
BNPs

462

pre-OP
BNPe

190

post-OP
BNPs

134

post-OP
BNPe

図３ BNP の透析前 BNPs と透析後 BNPe の変化率
Ａ群の閉鎖術前後の BNPs は術前844 ± 444 pg/㎖から術後359± 176 pg/㎖で平均変化率は－51 ± 29%に減少した．BNPe は術前551 ± 182 pg/㎖から術後268 ± 149 pg/㎖，平均変化率は－48 ± 29%で各々50%程度減少した．一方Ｂ群は，BNPs は術前647 ± 551 pg/㎖から術後191 ± 79 pg/㎖で平均変化率は－60 ±
24%に減少した．BNPe は術前462 ± 346 pg/㎖から術後134 ±50 pg/㎖で平均変化率は－63 ± 18%で各々60%程度の減少を示した．Ａ群に比較してＢ群の減少率が高い傾向にあった（p ＜0.05）．

dt と CTR にＡ，Ｂ群間に有意差を認めた．
Ａ群はＢ群と比較して LVDd の減少しにくいことが示された（p ＜ 0.05）．LVdp/dt ではＡ群に改善傾向が認めら表２れた（p ＜ 0.05）．なお，LVdp/dt 平均値はＡ群で1,000㎜

BNP 改善に要する平均日数と閉鎖術前後での UCG 計測
値及び CTR 値

Hg/sec 近傍を示し，左室収縮能の低下を示した10,11)．CTR

Ａ群

ではＢ群に減少改善傾向がみられた（p ＜ 0.05）．

BNP 改善日数しかし，EF ではＡ，Ｂ群ともに有意な変化はなく，BNPの減少率や心不全改善とは一致しなかった．既存の心不全

LVDd (㎜)の概念では EF が40%以下であるが，本症例群では平均 EF
69.9%であったことから，EF 単独では透析心不全の診断

EF (%)には至らなかった．
また，拡張能の指標であるＥ/Ａ比はＡ，Ｂ群ともに高値

LVdp/dt (㎜ﾆ /sec)を示し，有意差は認められなかった（表２）．
考

察

Ｅ/Ａ比

標準体重を減じても BNP が高値な心不全透析患者の動静脈シャント血流を閉鎖し，心負荷を除去した結果，CI がCTR (%)

増大する症例群があることがわかった．この病態をあらた
205― 25 ―

Ｂ群

62.0 ± 31.9

34.5 ± 18.1

pre43.3 ± 9.7

49.3 ± 7.8

post

43.0 ± 6.7

45.8 ± 6.6

pre71.9 ± 1.9

68.1 ± 9.9

post

67.8 ± 6.6

66.3 ± 8.1

pre1,031 ± 433

1,351 ± 440

post

1,308 ± 595

1,469 ± 582

pre1.65 ± 0.09

1.61 ± 0.09

post

1.64 ± 0.09

1.61 ± 0.05

post

49.4 ± 3.1

52.4 ± 2.9

post

48.2 ± 3.7

48.9 ± 2.6

あった．

に“non high-output cardiac failure”と称した．
これまで動静脈シャント血流が原因と診断される透析

透析動静脈シャントのもたらす血流量は必ずしも心拍出心不全では，過大シャント血流によるもの“high-output

量を増大させる症例ばかりではない．シャント血流負荷がcardiac failure”がその治療対象であった12ﾝ14)．

あるにもかかわらず，
心拍出量が増大できない場合は，
潜在過大シャント状況とは異なるシャント心負荷病態“non的な収縮不全病態にある．透析に至る過程での動脈硬化，

high-output cardiac failure”は術後の BNP，LVDd，CTR

高血圧，左室肥大などの心筋障害から拡張不全もきたして評価の結果，
より深刻な心不全病態であることを突き止めた．

おり，予後不良と考えられる．このような病態を“non-high-

これらは透析心不全病態，なかでもシャント血流による

output cardiac failure”と定義した．

心負荷病態において，あらたな病態解釈を要することを示

動静脈シャント流量による心不全の評価において，この唆している．

病態を理解し，早期の治療介入を行うことが透析患者の生

一方，基礎研究では維持透析患者の BNP とトロポニン

命予後を改善すると考えられる．

Ｔによる生命予後評価において BNP 値が283pg/㎖以上の文

症例ではトロポニンＴが0.08㎎/㎖を超えると４倍以上に心事故が発生し生命予後が悪化すると報告されている15)．

Y, Sakai S, Shinzato T, Sugimoto T, Takemoto Y, Haruguchi

また循環器学会ガイドライン16ﾝ18) での BNP のカットオフ

H, et al.；Japanese Society for Dialysis Therapy：2005 Japanese

値は eGFR ＜ 30で250pg/㎖と示されている．さらに新規透Society for Dialysis Therapy guidelines for vascular access析患者の有意冠動脈狭窄病変の有病率は40％以上と報告さconstruction and repair for chronic hemodialysis. Ther Apher
Dial (2006) 10，449-462．

れていることから19)，維持透析患者においてはいつ冠動脈

２) III. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access：

病変の悪化が発生してトロポニンＴが上昇しても不思議で

update 2000. Am J Kidney Dis (2001) 37，S137-181．

はないと考えられる．したがって BNP 値の評価，特に BNP

３) Stern AB, Klemmer PJ：High-output heart failure secondary to＞283以上の心不全診断において何が原因かを解明するこ

arteriovenous fistula. Hemodial Int (2011) 15，104-107．

とが重要である．

４) Chemla ES, Morsy M, Anderson L, Whitemore A：Inflow

透析中に血圧が低下し，必要量の除水が困難となる症例

reduction by distalization of anastomosis treats efficiently highinflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis. Semin

や，標準体重を可能な限り減じているにも関わらず，心不Dial (2007) 20，68-72．

全病態が進行する症例には BNP 評価が重要である．

５) Ugawa T, Sakurama K, Kanashima N, Tsuji A, Nikaidou M,

また，BNP 以外の心機能評価方法として EF 値の評価よKojyou M, Ichiba S：A case of a hemodialysis patient with heart

りも，LVDd・LVdp/dt・Ｅ/Ａを検討することが重要であ

failure who received a vascular access route change operation byる．つまり，EF が40%以上でも透析患者の中には心不全brachial artery jumping bypass grafting (BAJBG) and closureが存在し，EF が悪化する前に治療を行うことが生命予後

of previous arteriovenous fistula, that gained improved heart
function. Ther Eng (2009) 21，192-195 (In Japanese)．

改善に必要であるといえる．

６) Ugawa T, Sakurama K, Tsuji A, Nikaidou Y, Azuma D, Kino

一方，シャント血流閉鎖前後のＥ/Ａ比は全例で1.5以上

K, Hirayama T, Shiba N, Ichiba S, Ujike Y：2 years accumulated

であり，すべてにおいて拡張不全を示していた（表２）．一patency of shunt-less vascular access (brachial artery jumping

般的に心不全症例の約40%では EF は保持されており，こbypass grafting：BAJBG) for heart failure patients with end-stageのような場合の病態として左室拡張障害（拡張不全）が指

renal disease. Kidney Dial (2010) 69，703-707 (In Japanese)．

摘されていることと一致している20ﾝ25)．

７) 鵜川豊世武：動脈ジャンピンググラフトーシャントレスバスキ
ュラーアクセスである上腕動脈ジャンピングバイパスグラフト

本研究におけるシャント閉鎖術前後での BNP 高値は概術 (Brachial-Artery Jumping Bypass Grafting；BAJBG) の５年

ね拡張不全が要因と考えられる．その一方で，BNP 値変動

累積開存率：バスキュラーアクセス治療学，春口洋昭編，中外医がＥ/Ａ比値変動より減少したことから心不全病態の把握

学社，東京 (2013) pp68-76．

に有益であるといえる．

８) Palazzuoli A, Quatrini I, Calabrò A, Antonelli G, Caputo

本研究で指摘した過大血流のない心不全病態の診断法

M, Campagna MS, Franci B, Nuti R：Anemia correction by

が，今後の血液透析心不全治療の主体になるであろう．特

erythropoietin reduces BNP levels, hospitalization rate, and
NYHA class in patients with cardio-renal anemia syndrome. Clinに透析前後の BNP 評価が有益であると示唆された．
結献１) Ohira S, Naito H, Amano I, Azuma N, Ikeda K, Kukita K, Goto

Exp Med (2011) 11，43-48．

語９) Bednarek-Skublewska A, Zaluska W, Ksiazek A：The
relationship between serum level of N-terminal pro-B-type

動静脈シャント閉鎖術による心不全治療介入は効果的で206― 26 ―

Non-high-output cardiac failure with dialysis：鵜川豊世武
natriuretic peptide and nutritional status, and inflammation in

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18) Sakuma M, Nakamura M, Tanaka F, Onoda T, Itai K, Tanno
K, Ohsawa M, Sakata K, Yoshida Y, Kawamura K, Makita

207― 27 ―

第 8 回血液浄化心不全研究会
プログラム・抄録集
大会長：小倉 真治
岐阜大学医学部 救急・災害医学分野 教授

血液浄化心不全研究会 事務局：
岐阜大学医学部附属病院 医療安全管理室〒 501-1112 岐阜県岐阜市柳戸 1-1
TEL&FAX：058-230-8304
URL：http://hdf-hfts.umin.jp
出鵜川 豊世武

版：株式会社セカンド〒 862-0950 熊本市中央区水前寺 4-39-11 ヤマウチビル 1F
TEL：096-382-7793 FAX：096-386-2025
http://www.secand.jp/