様式第１号
年

いの町長

月日

様

申請者 所在地
名 称
代表者 職・氏名印

いの町公の施設に係る指定管理者指定申請書
指定管理者の指定を受けたいので、いの町公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１

指定を受けようとする公の施設の名称及び所在地
波川にこにこ館食材供給施設

２

関係書類

３

担当者の氏名及び連絡先

別添のとおり1

様式第２号事

業

計画書

１，団体の理念について（１）団体の経営方針等（２）指定管理者の指定を申請した理由
２，施設の現状に対する考え方及び将来展望
３，管理運営を行うにあたっての経営方針について
４，平等利用の確保及びサービスの向上（１）利用者の平等な利用の確保（２）障害者・高齢者等への配慮（３）サービスの向上策（利用時間の延長など）
５，施設の効用の最大限の発揮（１）施設利用促進のための広報等の計画（２）地域や他施設との連携等の計画（３）自主事業等の計画（目的、予算、回数等）（４）利用者の要望把握と対応の方法（５）利用者とのトラブルの未然防止と対応方法（６）個人情報の保護の措置
６，施設の適切な維持管理及び経費縮減（１）施設の保守管理、設備機器管理、清掃、保安警備、修繕等の方法及び作業計画（２）業務の点検と見直しの方法（３）第三者に委託する業務の内容（４）防犯対策、防災対策（５）災害、事故等緊急時の体制と対応方法（６）経費の縮減策（７）利用料金設定の考え方と提案
７，管理を的確に行う人的構成（１）人員配置の考え方（付表２「人員配置計画表」を添付のこと。）（２）人事管理、人材育成、職員研修計画の考え方
８，類似施設の管理運営に関する実績
９，その他（１）環境への配慮（２）地元雇用や原材料の地元調達に関する方針（３）障害者雇用など福祉施策への取り組み（４）その他アピールする事項

2

様式第２号 付表１
１，団体の理念について（１）団体の経営方針等（２）指定管理者の指定を申請した理由

3

２，施設の現状に対する考え方及び将来展望4

３，管理運営を行うにあたっての経営方針について

5

４，平等利用の確保及びサービスの向上（１）利用者の平等な利用の確保（２）障害者・高齢者等への配慮（３）サービスの向上策（利用時間の延長など）

6

５，施設の効用の最大限の発揮（１）施設利用促進のための広報等の計画（２）地域や他施設との連携等の計画（３）自主事業等の計画（目的、予算、回数等）（４）利用者の要望把握と対応の方法（５）利用者とのトラブルの未然防止と対応方法（６）個人情報の保護の措置

7

６，施設の適切な維持管理及び経費縮減（１）施設の保守管理、設備機器管理、清掃、保安警備、修繕等の方法及び作業計画（２）業務の点検と見直しの方法（３）第三者に委託する業務の内容（４）防犯対策、防災対策（５）災害、事故等緊急時の体制と対応方法（６）経費の縮減策（７）利用料金設定の考え方と提案

8

７，管理を的確に行う人的構成（１）人員配置の考え方（付表２「人員配置計画表」を添付のこと。）（２）人事管理、人材育成、職員研修計画の考え方（第三者に業務委託する場合には、第三者に対する指導・監理方法も記入して下さい。）

9

８，類似施設の管理運営に関する実績
直近３年以内の実績を下記に記入して下さい。
発 注 者

施設の所在地

施 設 名

管理の内容

管理期間

自至

※欄が不足する場合は、各欄を広げて記入すること。

10年 月 日年 月 日

９，その他（１）環境への配慮（２）地元雇用や原材料の地元調達に関する方針（３）障害者雇用など福祉施策への取り組み（４）その他アピールする事項

11

（様式第２号 付表２）

人役 職

担当業務内容員

配置

計

能力、資格、実務経験年数等
正規画書

雇 用 形 態パート 委 託その他

職員の年齢層

１週間の勤務時間

備考27【注意事項】
１，配置するすべての職員について記入して下さい。
２，役職については、施設を管理運営するうえで必要と思われる役職を記入して下さい。ただし、総括責任者、運営業務責任者、施設管理業務責任者については、必ず記入して下さい。（兼務可）
３，能力、資格、実務経験年数等は、実際に配置する予定職員を想定のうえ記入して下さい。
４，職員の雇用形態は、実際に勤務する職員を想定して該当する欄に○印を記入して下さい。
正規職員とは、週４０時間程度勤務し、貴団体が複数年にわたり雇用する職員とします。
パートは、非常勤で臨時的に契約する職員とします。
その他は、具体的に記入して下さい。
５，職員の年齢層は、２０代、３０代等目安で結構ですので記入して下さい。
６，施設に常勤する職員を除き、貴団体の本社などで施設の管理に係わる人員を置く場合には、備考欄にその旨を記入して下さい。
12

様式第３号

収支計画書（令和７年度）【単位：千円】

区分項

目

金額

収入収入合計（Ａ）

支出支出合計（Ｂ）

収支差額（Ａ）－（Ｂ）※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

13

積算根拠・内訳等

様式第３号

収支計画書（令和８年度）【単位：千円】

区分項目金額

収入収入合計（Ａ）

支出支出合計（Ｂ）

収支差額（Ａ）－（Ｂ）※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

14

積算根拠・内訳等

様式第３号

収支計

画書（令和９年度）【単位：千円】

区分

項

目

金額

収入収入合計（Ａ）

支出支出合計（Ｂ）

収支差額（Ａ）－（Ｂ）※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

15

積算根拠・内訳等

様式第３号

収支計

画書（令和１０年度）【単位：千円】

区分

項

目

金額

収入収入合計（Ａ）

支出支出合計（Ｂ）

収支差額（Ａ）－（Ｂ）※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

16

積算根拠・内訳等

様式第３号

収支計

画書（令和１１年度）【単位：千円】

区分

項

目

金額

収入収入合計（Ａ）

支出支出合計（Ｂ）

収支差額（Ａ）－（Ｂ）※この収支計画書は、年度毎に記載すること。

17

積算根拠・内訳等

様式第４号
役員に関する調書
団体名
役 職 名
代表者氏名

住所

生年月日
役 職 名
１氏名

住所

生年月日
役 職 名
２氏

名

住所

生年月日
その他
役
員役 職 名
３氏名

住所

生年月日
役 職 名
４氏名

住所

生年月日
役 職 名
５氏名

住所

生年月日
※

①法人の場合、すべての役員の方について記入してください。
②法人以外の団体は、代表者のみ記入して下さい。

18

様式第５号
法律行為を行う能力、破産者に関する証明書（団 体 名）（代表者名）

様

上記団体の代表者であるあなたは、後見の登記の通知を受けている者に（該当します。 ・ 該当しません。
）
又、破産宣告及び破産手続開始決定の通知を受けている者に（該当します。 ・ 該当しません。
）

令和（【担当課：氏名

年

市・町・村

月日）長課

㊞係
電話】

（※：申請団体において、団体名及び代表者名を記入し、代表者が本籍を置く市町村役場で証明を受けてください。）

19

様式第６号
一般競争入札等の参加制限に関する証明書（団 体 名）（代表者名）様

あなたが代表者である貴団体は、地方自治法施行令第１６７条の４第２項の規定により、いの町における一般競争入札等の参加を制限されている者に（該当します。 ・ 該当しません。
）

令和

年

月日
いの町長

【担当課：いの町管財契約課
氏名係
電話】（※：団体において、団体名及び代表者名を記入し、いの町役場管財契約課で証明を受けてください。）

20

様式第７号
いの町における指定管理者の取消し、議員・長・委員の請負等の禁止に関する証明書（団 体 名）（代表者名）様

あなたが代表者である貴団体は、いの町において、この証明の日から１年以内に地方自治法第２４４条の２第１１項の規定による指定の取り消しを受けたことがある者に（該当します。 ・ 該当しません。
）
又、あなたは、指定管理者の指定を委託とみなした場合に、地方自治法第９２条の２、第１４２条又は第１８０条の５第６項の規定に抵触することとなる者に（該当します。 ・ 該当しません。
）

令和

年

月日
いの町長

【担当課：いの町総務課総務係
氏名
電話㊞

】

（※：団体において、団体名及び代表者名を記入し、いの町総務課で証明を受けてください。）

21

様式第８号

同意書

波川にこにこ館食材供給施設における指定管理者の候補者の決定を受けるにあたり提出した申請書及び関係書類については、選定委員会での決定やいの町議会での承認を得るため、いの町において一部もしくは全部を複写製本し提出されることに対して、何ら異議なく同意いたします。

年

いの町長

月日

様

所在地
名 称
代表者

22印

様式第９号
年
所在地
名 称
代表者 職・氏名

月日

様いの町公の施設に係る指定管理者選定委員会
会長
いの町公の施設指定管理者候補者選定結果通知書
年月日付けで申請のあったいの町公の施設の指定管理者の候補者について、下記のとおり選定結果を通知します。
記
１

公の施設の名称

２

選定結果□ 指定管理者の候補者として選定します。
□ 指定管理者の候補者として選定しません。

３

理由（選定しない場合）

23