告示番号
病名

17

免疫疾患

（） 年度

43 38から42までに掲げるもののほか、白血球機能異常

保険情報

保険者番号()

資格取得年月日

氏名
住所年()

▢

被保険者番号 （） 被保険者個人単位枝番 (以前の登録氏名（セイメイ）( 変更のある場合 )

（姓名）

(ー年

出生地

都道府県 （)） 市区町村 （g月頃

在胎週

記載時の年齢年

身体障害者手帳・治癒・寛解・あり （改善・歳SD）

等級

1級

不変・再発

人工呼吸器等装着者認定基準に該当

か月

・

女性

・

性別未決定

日
kg（体重（測定日）

日

精神障害者保健福祉手帳（障害者手帳）

現状評価

男性日

満月なし)）cm（

身長（測定日）

)

(

性別

出生週数

年） 丁目番地等日） 市区町村 （出生体重発症時期

都道府県 （月1/3新規日（姓名）

生年月日手帳取得状況

受付種別（セイメイ）

郵便番号

現在の身長・体重被保険者記号

月

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

年月

・2級・3級・4級・5級・6級）

なし

・あり （等級1級・2級・3級）

・

・

判定不能

・する

悪化

・しない

死亡・不明

BMISD）

肥満度

日
療育手帳

運動制限の必要性

小児慢性特定疾病 重症患者認定基準に該当する

％

なし

・ありなし

・あり・しない・不明日）

臨床所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載
具体的な疾病名
全身()

体重増加不良：［なし・あり］		

症状

皮膚・粘膜発疹：［ なし ・ あり ］ 性状：（ 
出血斑：［ なし ・ あり ］		

筋・骨格関節炎：［消化器肝腫：［その他症状（その他）：（なし・なしあり・発熱：［なしありなし・色素脱失：［・最終受診日］		

（年なし］		

口内炎：［・］		

下痢：［ありリンパ節腫脹：［なし

月・ありあり］］）］あり］		

脾腫大：［なし・ありなし・あり］

）

臨床所見（申請時） ※直近の状況を記載
全身体重増加不良：［なし・あり］		

症状

皮膚・粘膜

発疹：［ なし ・ あり ］ 性状：（ 出血斑：［ なし ・ あり ］		

筋・骨格

関節炎：［消化器肝腫：［その他症状（その他）：（なしなし・あり・あり

発熱：［なし色素脱失：［・ありなし・］		

なし

］		

口内炎：［・］		

下痢：［ありリンパ節腫脹：［なし・ありあり］］
）

］
］		

脾腫大：［なし・ありなし・あり］

）

検査所見（診断時） ※診断された当時の所見や診断の根拠となった検査結果を記載

血液検査

白血球数 ：（）/µL
好中球：（）％
好酸球：（）％		
赤血球数：（ヘマトクリット（Ht）：（）％
血小板数：（血清 IgG ：（）mg/dL
血清 IgA ：（）mg/dL
IgG1 ：（）mg/dL
IgG2 ：（）mg/dL
CH50 ：（）U/mL
血液型：オモテ試験（赤血球抗原）：［ウラ試験（血清抗体）：［ 未実施 ・
抗 A、抗 B 抗体価：（ 顆粒球
好中球活性酸素産生能（殺菌能）：［スクリーニング検査

リンパ球機能検査

細胞表面抗原検査

骨髄検査

リンパ球刺激試験：PHA 反応：［PHA 反応（測定値）：（感染症免疫学的検査

未実施

・未実施

骨髄検査：［所見：（ ］		

・

実施

未実施

菌同定：［ 未実施 ・同定方法：［ 培養 ・所見（その他）：（ ・実施］

・実施

方法：［実施・実施）mg/dL）mg/dL）％）g/dL

血清総 IgE ：（IgG4 ：（）IU/mL）mg/dL		

・DCFH 法・その他）cpm］

結果：（））％

PHA 反応 SI（Stimulation index）：（］

実施日：（））））％T 細胞（%）：（NK 細胞（%）：（）/µL）％）％

T 細胞絶対数 ：（NK 細胞絶対数 ：（）/µL）/µL］）
年

月日）］ 部位：（

実施 ］ 部位：（			PCR ・ その他 ］

麻疹ウイルス抗体価（NT）：（EBV VCA IgG (EIA)：（EBV VCA IgG (FA)：（HIV 抗原・抗体測定：（ 特異的抗体（その他）：（ DHR-123法

PHA 反応（検査方法）：（PHA 反応（基準値）：（）％
CD8：（B 細胞絶対数 ：（細胞表面抗原検査（その他）：［所見：（ 生検（感染部位）：［所見：（ 病理検査

未実施

リンパ球サブセット解析：CD4：（B 細胞（%）：（
）％

未実施）％
単球：（ヘモグロビン（Hb）：（

未実施 ・ A 抗原 ・ B 抗原 ・ A 抗原と B 抗原の両方あり ・ A 抗原、B 抗原どちらもない ］
抗 B 抗体 ・ 抗 A 抗体 ・ 抗 A 抗体、抗 B 抗体どちらもない ・ 抗 A 抗体と抗 B 抗体の両方あり ］

未実施 ・ 実施 ］）cpm		

リンパ球機能検査（その他）：［
所見：（ リンパ球：（）×10⁴/ μ L		）×10⁴/ μ L
血清 IgM ：（IgG3 ：（）））

） 菌名：（）倍・未実施
麻疹ウイルス抗体価（PA）：（）倍・未実施
麻疹ウイルス IgG（EIA）：（）
・未実施
）・未実施
EBV VCA IgM (EIA)：（）・未実施
EBV EBNA (EIA)：（）・未実施		）倍・未実施
EBV VCA IgM (FA)：（）倍・未実施
EBV EBNA (FA)：（）倍・未実施））））受給者番号（告示番号）17

遺伝学的検査

免疫疾患

患者氏名（（）） 年度

遺伝子検査：［ 未実施 ・ 実施 ］ 実施日：（DNA 変異：（ アミノ酸変異：（ 蛋白発現検査：［ 未実施 ・ 正常 ・ 減少 ・年

欠損

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉
月日）

2/3

遺伝子名：（）））］検査所見（申請時） ※直近の状況を記載

血液検査

白血球数 ：（）/µL
好中球：（）％
好酸球：（）％		
赤血球数：（ヘマトクリット（Ht）：（）％
血小板数：（血清 IgG ：（）mg/dL
血清 IgA ：（）mg/dL
IgG1 ：（）mg/dL
IgG2 ：（）mg/dL
CH50 ：（）U/mL
血液型：オモテ試験（赤血球抗原）：［ウラ試験（血清抗体）：［ 未実施 ・抗 A、抗 B 抗体価：（ 顆粒球
好中球活性酸素産生能（殺菌能）：［スクリーニング検査

リンパ球機能検査

細胞表面抗原検査

骨髄検査

病理検査

リンパ球刺激試験：PHA 反応：［PHA 反応（測定値）：（未実施

未実施

未実施

骨髄検査：［所見：（ ］		実施

生検（感染部位）：［所見：（ 未実施

菌同定：［

・未実施・

実施

同定方法：［ 培養 ・所見（その他）：（ 実施］

方法：［実施実施・DHR-123法・）mg/dL）mg/dL）％）g/dL

血清総 IgE ：（IgG4 ：（）IU/mL）mg/dL		DCFH 法・その他）cpm］）

結果：（）％

PHA 反応 SI（Stimulation index）：（）］

実施）/µL）％）％

T 細胞絶対数 ：（NK 細胞絶対数 ：（）/µL）/µL］）

実施日：（年月日））］ 部位：（その他）））％
T 細胞（%）：（NK 細胞（%）：（））］ 部位：（			PCR

・PHA 反応（検査方法）：（PHA 反応（基準値）：（）％
CD8：（B 細胞絶対数 ：（細胞表面抗原検査（その他）：［所見：（ ・・・リンパ球サブセット解析：CD4：（B 細胞（%）：（
）％

未実施）％
単球：（ヘモグロビン（Hb）：（

未実施 ・ A 抗原 ・ B 抗原 ・ A 抗原と B 抗原の両方あり ・ A 抗原、B 抗原どちらもない ］
抗 B 抗体 ・ 抗 A 抗体 ・ 抗 A 抗体、抗 B 抗体どちらもない ・ 抗 A 抗体と抗 B 抗体の両方あり ］

未実施 ・ 実施 ］）cpm		

リンパ球機能検査（その他）：［所見：（ リンパ球：（）×10⁴/ μ L		）×10⁴/ μ L
血清 IgM ：（IgG3 ：（） 菌名：（］））感染症免疫学的検査

麻疹ウイルス抗体価（NT）：（EBV VCA IgG (EIA)：（EBV VCA IgG (FA)：（HIV 抗原・抗体測定：（ 
特異的抗体（その他）：（ ）倍・未実施
麻疹ウイルス抗体価（PA）：（）倍・未実施
麻疹ウイルス IgG（EIA）：（）・未実施）・未実施
EBV VCA IgM (EIA)：（）・未実施EBV EBNA (EIA)：（）・未実施		）倍・未実施
EBV VCA IgM (FA)：（）倍・未実施
EBV EBNA (FA)：（）倍・未実施

遺伝学的検査

遺伝子検査：［ 未実施 ・ 実施 ］ 実施日：（DNA 変異：（ アミノ酸変異：（ 蛋白発現検査：［ 未実施 ・ 正常 ・ 減少 ・年欠損月日）

遺伝子名：（）））））］

その他の所見（申請時） ※直近の状況を記載
合併症

合併症：［ なし
詳細：（ ・あり

家族歴

本疾患の家族歴：［
詳細：（ 既往歴

アレルギー疾患：［ なし ・ あり ］
易感染性：［ なし ・ あり ］		
皮膚膿瘍：［ なし ・ あり ］		
ウイルス感染（水痘・EBV など）の重症化：［既往歴（その他）：（ 治療歴

入院加療を要する感染症：［ なし
抗菌薬点滴静注を要する感染症：［ウイルス感染症の重症化：［ なし
真菌感染症の重症化：［ なし ・なし］・）あり・不明］）

自己免疫疾患：［ なし ・ あり ］		
中耳炎：［ なし ・ あり ］		
皮膚粘膜カンジダ症：［ なし ・ ありなし ・ あり ］			

悪性腫瘍：［ なし ・ あり ］
肺炎：［ なし ・ あり ］
ニューモシスチス肺炎：［ なし ・抗酸菌感染：［ なし ・ あり ］］

・ 年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上 ］
なし ・ 年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上
・ 年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上 ］
年3回以上 ・ 年3回未満 ・ 年間延べ3か月以上 ］あり］）］

経過（申請時） ※直近の状況を記載

薬物療法

ステロイド薬：［ なし ・ あり ］		
予防投与（抗菌薬）：［ なし ・ あり ］
免疫グロブリン療法：［ 未実施 ・ 静注 ・補充療法：［ なし ・ あり ］ 詳細：（ 遺伝子治療

遺伝子治療：［未実施・実施

免疫抑制薬：［ なし ・ あり ］
予防投与（抗真菌薬）：［ なし ・ あり
皮下注 ］ 用量：（）g/ 週］		実施日：（年月］

予防投与（抗ウイルス薬）：［治療治療（その他）：（就学・就労状況・不明］））

通常学級

その他（実施）

就学前

小中学校 (・・
開始日：（開始日：（高等専門学校］



治療見込み期間（入院）治療見込み期間（外来）・あり）移植

今後の治療方針・）日

造血幹細胞移植：［ 未実施 ・ 実施 ・ 実施予定 ］
実施日：（年月日 ）ドナー：［ 血縁 ・ 非血縁 ・ 自家 ・ 不明 ］
移植細胞：［ 骨髄 ・ 末梢血 ・ 臍帯血 ・ 不明 ］
HLA アリル一致度：［ 8/8 ・ 7/8 ・ 6/8 ・ 5/8以下 ・ 不明 ］
HLA 抗原一致度：［ 完全一致 ・ １座不一致 ・ ２座不一致 ・ ３座以上不一致 ・ 不明 ］ ex vivo 細胞除去：［ 未実施前処置：（ 
今後の治療方針：（なし・通級

専門学校／専修学校など

年年月月

・特別支援学級・)日日））

・特別支援学校 (大学 ( 短期大学を含む )・終了日：（終了日：（年年
小中学部

月
月
・就労 ( 就学中の就労も含む )日日））

専攻科を含む高等部
・通院頻度：（） ・未就学かつ未就労）回／月

高等学校 ( 専攻科を含む )・・）

受給者番号（17告示番号

医療機関・医師署名）
免疫疾患

患者氏名（（）） 年度

2023a-001

小児慢性特定疾病 医療意⾒書〈新規申請用〉

3/3

上記の通り診断します。
医療機関名

記載年月日

年

月日

医療機関所在地

診断年月日

年月日

電話番号									診療科									医師名							小児慢性特定疾病 指定医番号 （）・診断年月日欄には、本医療意見書に記載された内容を診断した日を記載してください。

行政記載欄

担当自治体
受理日

年月日

公費負担者番号
認定結果［認定

研究同意の有無［有・不認定］

・無受給者番号

受給者番号

(階層区分

［生活保護・保険者番号()

被保険者記号(被保険者番号()

被保険者個人単位枝番

(月日

保険情報］

資格取得年月日

)
低所得Ⅰ

・年

有効期限

低所得Ⅱ・年

一般所得Ⅰ

・一般所得Ⅱ

月日

上位所得・・)）

その他］