原著

非 ST上昇型急性心筋梗塞の臨床的特徴 –ST上昇型急性心筋梗塞との比較
Clinical Characteristics of Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction Compared to STSegment Elevation Acute Myocardial infarction
井上 文隆 1,* 長崎 宗嗣 1 山口 惣一 1 上嶋 運啓 1 濱野 一將 1 籠島 忠 1 佐々木 弥寿延 2
堀井 学 3 橋本 俊雄 4 斎藤 能彦 3
Fumitaka INOUE, MD1,*, Munetsugu NAGASAKI, MD1, Souichi YAMAGUCHI, MD1, Kazuhiro UESHIMA, MD1,Kazumasa HAMANO, MD1, Tadashi KAGOSHIMA, MD1, Yasunobu SASAKI, MD2, Manabu HORII, MD3,Toshio HASHIMOTO, MD4, Yoshihiko SAITO, MD, FJCC 3
1

要

奈良県立奈良病院循環器科 , 2 救命救急センター

3

奈良県立医科大学第１内科

4

奈良県立三室病院循環器科

約目的 非 ST上昇型急性心筋梗塞とST上昇型急性心筋梗塞の臨床的特徴を比較した．
方法 対 象は発症 24 時間以内に冠動脈造影を施行した急性心筋梗塞患者 693 例であり，対象を非 ST上昇型急性心筋梗塞患者（非 ST上昇群：65 例）とST上昇型急性心筋梗塞患者（ST上昇群：628 例）の 2 群に分けた．最大血清 CK値（max CK），3 枝病変を示す頻度，自然再開通率，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施行頻度，冠動脈バイパス術（CABG）施行頻度，補助循環装置使用頻度，急性期死亡率を非 ST上昇群とST上昇群の両群間で比較した．また，非 ST上昇群を重症群と非重症群に分け搬入時心電図所見を比較した．
結果 max CK（1,817 ∓ 1,467 IU/ℓ vs. 3,963 ∓ 3,257 IU/ℓ, ρ< 0.0001）および PCI（85% vs. 95%, ρ< 0.01）はST上昇群に比して非 ST上昇群で有意に低値を示したが，3 枝病変（22% vs. 12%, ρ< 0.05）自然再開通率（54% vs. 28%, ρ< 0.0001）および CABG（11% vs. 3.5%, ρ< 0.05）の頻度はST上昇群に比して非 ST上昇群で有意に高値を示した．しかし，補助循環装置使用および急性期死亡率は両群間で差がなかった．非上昇群の重症例は非重症例に比して心電図でST低下を示す頻度が高かった（50% vs. 22%, ρ< 0.05）．
結論 非 ST上昇型急性心筋梗塞は，ST上昇型急性心筋梗塞に比してmax CK値は低値であったが，3 枝病変を示し，CABGが必要な症例が多かった．とくに搬入時の心電図でST低下を示す例は重症例であることが多かった．
<Keywords> Myocardial infarction, treatment (PCI, CABG)
Non-ST segment elevation acute myocardial infarction
ST segment elevation acute myocardial infarction

はじめにJ Cardiol Jpn Ed 2008; 1: 38 – 43性心筋梗塞治療のガイドライン4）では早期侵襲的治療の優ST上昇型急性心筋梗塞に対する急性期診療指針は早期劣については一定の見解が示されていないが，非 ST上昇型侵襲的治療を選択することで確立されている．一方，非 ST

急性心筋梗塞は多彩な病態を示すため，その臨床的特徴を上昇型急性心筋梗塞では早期侵襲的治療を施行すべきか否十分に把握することは適切な治療方針を決定するのに極めか 確 立されて いなか った が， ステント時 代に行 われ たて重要である．そこで今回，我々は奈良県立奈良病院救命

1）

2）

FRISC-II や TACTICS-TIMI 18 などの臨床試験の結果

救急センターでの約10 年間（1994 〜 2004 年）の非 ST上昇を受けて 2002 年のACC/AHA ガイドライン 3）は早期侵襲的型急性心筋梗塞の臨床的特徴をST上昇型急性心筋梗塞と治療を優先させる指針を示した．我が国の非 ST上昇型急比較して検討した．

* 奈良県立奈良病院循環器科631-0846 奈良市平松 1-30-1
E-mail: kennara@m3.kcn.ne.jp
2007年7月23日受付，2007年9月18日改訂，2007年9月20日受理

38

J Cardiol Jpn Ed Vol. 1 No. 1 2008

対象と方法
１．対象
対象は 1994 年７月から2004 年 3月までに奈良県立奈良非 ST 上昇型急性心筋梗塞の臨床的特徴

病院救命救急センターに搬入され，発症 24 時間以内に緊急冠動脈造影が施行された急性心筋梗塞患者 693 例である．対象を非 ST上昇型急性心筋梗塞（非 ST上昇群：652）CABG 施行例の冠動脈造影所見
CABGを施行した 7 症例の冠動脈造影像を検討した．
4．統計学的検討例）とST上昇型急性心筋梗塞（ST上昇群：628 例）の 2 群

実数値の群間比較は，異なる群間では Mann-Whitney のに分けた．なお，本検討での非 ST上昇型急性心筋梗塞のU 検定を，同一群内間ではWilcoxonの符号付順位検定を定義として，12 誘導心電図で明らかなST上昇および異常 Q行った．頻度の群間比較は Fisher の直接法で統計処理した．

波（幅 0.04 秒以上，R 波 1/4 以上の深さ）を示さず，血清測定値は平均±標準偏差で示し，ρ< 0.05を有意差の判定

CK値が正常の 2 倍以上の上昇を示したものとした．なお，とした．

心電図による診断は retrospectiveに同一担当医が行った．
また，心肺停止状態で搬入された例は除外した．血清 CK成績

値は搬入後から最大値を示すまで 3 時間ごとに評価した．

1．検討項目1

全例で冠動脈造影施行前にヘパリン１万単位静注し，亜硝1）患者背景

酸薬 1.25 mg 冠動脈注入した．

3 枝病変を示す頻度（22% vs. 12%，ρ< 0.05）は ST上

2．検討項目1−非 ST上昇群とST上昇群間での比較昇群に比して非 ST上昇群で有意に高値を示した．一方，

1）患者背景max CK値（1,817±1,467 IU/ℓvs. 3,963±3,257 IU/ℓ，ρ<

患者背景として年齢，性別，冠動脈罹患枝数（視覚評価0.0001），冠危険因子のうち喫煙（34% vs. 54%，ρ< 0.01）はで 75%以上の狭窄を有意狭窄），3 枝病変を示す頻度，最いずれもST上昇群に比して非 ST上昇群で有意に低値を示

大血清クレアチニンキナーゼ（max CK）値，冠危険因子（高した．年齢，性別，冠動脈罹患枝数，冠危険因子のうち血圧症，糖尿病，高脂血症，喫煙）を両群間で比較した．

高血圧症，糖尿病，高脂血症を示す頻度は両群間で差が2）梗塞責任血管なかった（Table 1）．

梗塞責任血管を両群間で比較した．なお，多枝病変のため梗塞責任血管の同定が困難であった例は同定不可とした．
3）治療状況および急性期予後

2）梗塞責任血管
梗塞責任血管が回旋枝（31% vs. 9% , ρ< 0.0001），正常冠 動脈（5% vs. 1% , ρ< 0.05），同定不可（18% vs. 0.8% ,冠動脈造影施行時に自然再開通を示した頻度，経皮的冠ρ< 0.0001）を示す頻度は ST上昇群に比して非 ST上昇群

動脈インターベンション（PCI）施行頻度，冠動脈バイパス術で有意に高値を示した．一方，前下行枝（26% vs. 53% , ρ（CABG）施行頻度，補助循環装置（大動脈バルンパンピン< 0.0001），右冠動脈（15% vs. 33% , ρ< 0.001）を示す頻度

グまたは経皮的心肺補助装置）使用頻度，搬入後１ヵ月以は ST上昇群に比して非 ST上昇群で有意に低値を示した．

内に死亡した急性期死亡率について両群間で比較した．

その他は両群間で差がなかった（Table 2）．

3．検討項目2−非 ST上昇群内での検討

3）治療状況および急性期予後

1）搬入時心電図所見

自然再開通を示した頻度（54% vs. 28%，ρ< 0.0001）お非 ST上昇群を3 枝病変または死亡を示した群（重症群）

よび CABG 施行頻度（11% vs. 3.5%，ρ< 0.05）は ST上昇とそれ以外の群（ 非重症群）の 2 群に分けて搬入時の12群に比して非 ST上昇群で有意に高値を示した．一方，PCI誘導心電図所見を検討した．心電図所見として陰性 T 波，施行頻度（85% vs. 95%，ρ< 0.01）は ST上昇群に比して非ST 低下，陰性 T 波 +ST 低下，陰性 T 波 +small q 波，STST上昇群で有意に低値を示した．補助循環装置使用頻度低下+small q波，陰性 T 波+poor r 波，small q波，poor

および急性 期 死亡率はいずれも両 群間で差がなかった

r 波，正常を示す頻度を重症群と非重症群の両群間で比較（Table 3）．

した．なお，III 誘導またはV1 誘導単独の陰性 T 波は除外

2．検討項目2−非 ST上昇群内での検討した．また，左室肥大，脚ブロックおよび心房細動を有す

1）搬入時心電図所見る例での ST-T 変化は過去の心電図と比較して虚血性変化によると考えられるものを評価した．

搬入時の心電図所見で ST 低下のみを示す頻度（50% vs.
22%，ρ< 0.05）は非重症群に比して重症群で有意に高値をVol. 1 No. 1 2008 J Cardiol Jpn Ed39

Table 1 Patients characteristics
non ST GroupST Groupp-valueAge(y.o)

64 ±1063 ± 11nsGender(M/F)

53/12

498/130

ns

Coronary disease vessls

1.7 ± 0.9

1.5 ± 0.7

Three disease vessls(%)

22 (14/65)

12 (75/628)

Max CK(IU/ℓ)

1,817 ± 1,467

3,963 ± 3,257

Coronary risk factor(%)

nsp< 0.05
p< 0.0001

Hypertension

43 (28/65)

49 (308/628)

nsDiabetes

40 (26/65)

29 (181/628)

nsHyperlipidemia

18 (12/65)

19 (120/628)

ns

Smoke

34 (22/65)

54 (339/628)

p< 0.01

Table 2 Infarct related coronary arterynon ST GroupST Groupp-valueLAD

26 (17/65) (%)

53 (334/628) (%)

p< 0.0001

LCX

31 (20/65)

9 (57/628)

p< 0.0001

RCA

15 (10/65)

33 (210/628)

p< 0.001

LMT

0 (0/65)

1.3 (8/628)

ns

Diagnal3 (2/65)

1.3 (8/628)nsHL

1.5 (1/65)

0 (0/628)

ns

Normal5 (3/65)

1.0 (6/628)

p< 0.05

Unknown

18 (12/65)

0.8 (5/628)

p< 0.0001

LAD: left anterior desceuding artery, LCX: left circumflex artery, RCA: right coronary artery,
LMT: Left main trunk, HL: High lateral branch.

Table 3 Therapy and prognosis
non ST GroupST Groupp -value

Spontaneous reperfusion

54 (35/65) (%)

28 (176/628) (%)

p< 0.0001

PCI

85 (55/65)

95 (597/628)

p< 0.01CABG

11 (7/65)

3.5 (22/628)

p< 0.05

Mechanical support

7.7 (5/65)

13 (83/628)

ns

Acute mortality

1.5 (1/65)

6.8 (43/628)

ns

PCI: percutaneous coronary intervertion, CABG: coronary artery bypass grafting.

示したが，他の所見は両群間で差がなかった（Table 4）．

型急性心筋梗塞に比して年齢は高く，3 枝病変を示す頻度

2）CABG 施行例での冠動脈造影像は高く，完全閉塞率は低かったという（自然再開通率は高いずれの症例も100%閉塞または冠動脈主幹部に有意狭窄を伴う重症の3 枝病変であった（Table 5）．

考察

１．非 ST上昇型急性心筋梗塞の特徴
Holmersらによると非 ST上昇型急性心筋梗塞は ST上昇

40J Cardiol Jpn Ed Vol. 1 No. 1 20085）
いことを示唆する）．本検討でも非 ST上昇群では 3 枝病変および自然再開通を示す頻度が高かったが，年齢は差がなかった．喫煙者の心筋梗塞では非喫煙者に比して血栓溶解療法が有用であり，急性期死亡率も少ないとされている 6）．
一方，本検討で喫煙率が低値を示す非 ST上昇群では重症3 枝病変が多く，血栓溶解療法は有効とは考え難い．

非 ST 上昇型急性心筋梗塞の臨床的特徴

Table 4 ECG findings in non ST group on admission
p-value

Severe group

Non Severe groupnegative T

21 (3/14) (%)

27 (14/51) (%)

ST depression

50 (7/14)

22 (11/51)

p< 0.05

negative T+ST depression

0 (0/14)12 (6/51)

ns

negative T+small q

0 (0/14)2 (1/51)ns

ST depression +small q

2 (2/14)3.9 (2/51)

ns

negative T+poor r

0 (0/14)5.9 (3/51)

nsnormal

7 (1/14)9.8 (5/51)

nssmall q

7 (1/14)9.8 (5/51)

nspoor r0 (0/14)3.9 (2/51)

ns

ns

Table 5 Coronary angiogram of patients underwent CABG in non ST group
Case 1

seg 1 100%, seg 7 100%, seg 11 75%, seg 13 99%

Case 2

seg 3 100%, seg 7 100%, seg 14 90%, seg 15 100%

Case 3seg 3 75%, seg 4 75%, seg 5 75%, seg 6 75%, seg 11 90%, seg 12 75%, seg 13 99%

Case 4seg 1 99%, seg 3 90%, seg 4 90%, seg 5 75%, seg 11 90%, seg 13 90%

Case 5

seg 1 75%, seg 3 99%, seg 5 50%, seg 6 90%, seg 11 99%, seg 13 75%

Case 6seg 1 100%, seg 6 75%, seg 8 100%, seg 13 100%

Case 7seg 3 99%, seg 4 100%, seg 5 90%, seg 6 100%, seg 13 90%, seg 14 90%, seg 15 100%

本検討で非 ST上昇群の max CK値が低値を示したこと

重症 3 枝病変であった．また，我々の調べた範囲では非 STは，ST上昇群に比して心筋壊死量は少ないことを示してお上昇型急性心筋梗塞の責任血管について言及した報告はなり，心原性ショックを示す頻度は低値であったことが推察さかった．

れる．なお max CK値が低値を示した原因は自然再開通の

非 ST上昇型心筋梗塞例で高度の ST 低下を示す症例は頻度が高値であったこと，冠攣縮による心筋梗塞が高頻度生存率が低かったという報告 8）や，非 ST上昇型急性心筋梗であったこと，冠動脈血栓の退縮，microvessel dysfunc-塞での心原性ショック合併例はショック非合併例に比して心tionによるslow flowなどを反映している可能性がある．

電図で ST 低下を示すことが多かったという報告がある 5）．

本検討で非 ST上昇群の梗塞責任血管は回旋枝，正常血

本 検討でも非 ST上昇群での重症例は搬入時の心電図で管および不明（重症 3 枝病変を反映）が高頻度を示した．中ST 低下を示す頻度が高かった．いずれも重症 3 枝病変ででも回旋枝が責任血管である頻度は 31%であり最も高値であり早期の冠動脈造影が必要であったと考えられる．したあった．その原因として回旋枝閉塞例では心筋障害が左室がって，ST 低下を示す非 ST上昇型急性心筋梗塞は高リス後壁に限定されていると心電図で ST上昇を示さず，対側性クと考える必要がある．なお，重症例で100%閉塞を有する変化として前胸部誘導の ST 低下を示す例が多いことが考え例での ST 低下を示す機序は，慢性閉塞による心筋虚血をられる7）．

反映していると推察した．

梗塞責任血管が不明でかつ3 枝病変を示す例での血行再本検討で最大血清 CK値は非 ST上昇群で低値を示すも建は PCIよりCABG が適切と考えられるため，非 ST上昇群のの，補助循環装置使用頻度および急性期死亡率は両群間では CABG の施行頻度が高かったと考えられる．非 ST上で差がなかったことから，ST上昇群に比して非 ST上昇群

昇群での CABG 施行例の冠動脈造影像はいずれも100％閉の重症度は差がないと推察される．したがって，非 ST上昇塞を複数枝に示すか，左冠動脈主幹部に有意狭窄を示す

型急性心筋梗塞にも早期に心臓カテーテル検査を施行してVol. 1 No. 1 2008 J Cardiol Jpn Ed41

適切な治療方針を決定すべきであると考える．

的心筋梗塞発症率は，積極的 PCI 群が保存的治療群に比し2．非 ST上昇型急性心筋梗塞の診断と治療方針

2）て有意に低値を示した（7.3% vs. 9.5%）．ACC/AHAのガ2000 年のACC/AHA ガイドラインにより血清 CK，CK-イドラインは FRISC II, TACTICS-TIMI 18 などの臨床試

MB の上昇にかかわらずトロポニンTまたはトロポニンI が陽験の結果を受けて 2002 年に改訂され，早期侵襲的治療が9）性であれば急性心筋梗塞と診断されるようになった ．した

優先された．とくにトロポニンT および I 陽性例，新規の STがって，従来は不安定狭心症と診断されていた症例の中に低下例は従来の適応に追加して早期侵襲的治療を優先する急性心筋梗塞として診断・治療が必要となる症例がでてきこととされた 3）．本検討でも非 ST上昇急性心筋梗塞例に対た．そこで非 ST上昇型急性心筋梗塞の診断と治療指針のして PCI 施行を第一選択に考えたが，3 枝病変例で責任血決定が着目されるようになった．

管不明または PCI 困難な CABG の適応とした．また，非非 ST上昇型急性心筋梗塞では ST上昇型に比して軽症かST上昇群の搬入時の心電図で ST 低下を示した例の 50%はら重症まで多彩な病態を包括するため，病歴，理学所見，重症群であったことから，ST 低下を示す非 ST上昇型急性心電図所見，生化学所見などからリスク層別化して対応する心筋梗塞例には，とくに早期侵襲的診断・治療が急性期死10）必要がある．TIMI risk score は1）65 歳以上，2）3 個以亡予防に必要であると考えられる．

上の冠危険因子，3）50%以上の冠動脈病変の既往，4）心3．本研究の限界

電図で 0.5 mm 以上の ST 偏位，5）24 時間以上に 2 回以上

今回の検討は救命センター（当施設は原則的に三次救急の狭心発作，6）7日以内のアスピリンの内服，7）心筋逸脱を対象としている）に紹介され，発症 24 時間以内に心臓カ酵素の上昇の 7 項目の合計が多いものほど高リスクとしておテーテル検査が施行された症例での後ろ向き検討であり，り，比較的容易にリスク層別化ができると考えられる．スコ

非 ST上昇型急性心筋梗塞例の搬入そのものが少なかった

アが 0 から1 点であれば 14日後の心事故発生率は 5%である

可能性がある，さらに対象例の多くが中等度または高リスク

10）が，6点から7点になると41%に増加するという ．本検討で例であった可能性がある．本検討では搬入時のトロポニンは TIMI risk scoreなどの一定のリスク層別化に基づいて心T 定性または定量を評価していない．非 ST上昇型急性心筋臓カテーテル検査の適応を決定していなかったが，当施設梗塞では冠動脈造影施行前の血清トロポニンT 値は冠動脈では救命救急センターということもあり，比較的積極的に早血栓や不安定プラークの存在と強く関係していたとの報告 12）

期に心臓カテーテル検査を施行した例が多かった．もあり，トロポニンT 値を検討していれば非 ST上昇型急性不安定狭心症および非 ST上昇型急性心筋梗塞の急性冠症候群では不安定プラークが存在するため，PCI 施行時期として不安定期に積極的に行う早期治療と薬物治療後の安定期に行う方法がある．POBA 時 代では不安定期のPCI心筋梗塞の診断や重症例の鑑別に有用であった可能性もある．

結論

治療は初期成功率が 低く，急性 冠閉塞 率が 高かった 11）．

非 ST上昇型急性心筋梗塞は，ST上昇型急性心筋梗塞

OASIS 試験では，ST上昇を示さない不安定狭心症や急性に比してmax CK値は低値であったが，3 枝病変を示し，心筋梗塞例の不安定期の積極的 POBA 施行群で 6ヵ月死亡

CABG が必要な症例が多かった．とくに搬入時の心電図で11）率および心筋梗塞発生率は高率であったと報告している ．
しかし，ステント導入により初期成功率が格段に上昇した今日では，早期のPCIも問題がないと考えられる．FRISC II試験では発症後 10日以内に冠動脈造影および PCIを施行した積極的 PCI 群では，6 ヵ月死亡率が 9.4%，心筋梗塞発症率が 12.1%であり，いずれも保存的治療群に比して有意に低値を示した 1）．また，発症 48 時間以内に血小板 GP IIb/IIIa受容体阻害薬投与下に冠動脈造影および PCIを施行した
TACTICS-TIMI 18 試験での 6 ヵ月後の死亡または非致死42J Cardiol Jpn Ed Vol. 1 No. 1 2008

ST 低下例は 3 枝病変を示す頻度が高かった．

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