2041101
2042102

事 業 用 自 動 車 事 故 調 査 報 告 書〔特別重要調査対象事故〕
大型乗合バスの衝突事故（東京都新宿区）〔特別重要調査対象事故〕
大型乗合バスの衝突事故（横浜市都筑区）

令和５年６月 23 日

事業用自動車事故調査委員会

本報告書の調査は、事業用自動車の事故について、事業用自動車事故調
査委員会により、事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査・分析し、事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

事業用自動車事故調査委員会
委員長

酒井

一博

《参考》
本報告書に用いる分析・検討結果を表す用語の取扱いについて① 断定できる場合
・・・「認められる」② 断定できないが、ほぼ間違いない場合
・・・「推定される」③ 可能性が高い場合・・・「考えられる」④ 可能性がある場合・・・「可能性が考えられる」

事業用自動車事故調査報告書（特別重要調査対象事故）
［事故Ⅰ］
調査番号

：2041101

事業者：東京都
本社所在地：東京都新宿区
車 両：乗合バス（大型）事故の種類：衝突事故
発生日時 ：令和 2 年 4 月 19 日 14 時 58 分頃
発生場所 ：東京都新宿区 都道 319 号線
［事故Ⅱ］
調査番号
事業者

：2042102：東急バス株式会社

本社所在地：東京都目黒区
車 両：乗合バス（大型）事故の種類：衝突事故
発生日時 ：令和 2 年 7 月 24 日 16 時 25 分頃
発生場所 ：横浜市都筑区 市道

令和５年６月 23 日
事業用自動車事故調査委員会
委員長 酒 井 一 博
委
委
委
委
委
委
委

員
員
員
員
員
員
員

今 井 猛 嘉小田切 優子
春 日 伸 予久保田尚
首 藤 由 紀水 野 幸 治
吉 田
裕

要

旨

＜概要＞
［事故Ⅰ］
令和２年４月 19 日 14 時 58 分頃、東京都新宿区の都道 319 号線の十字路交差点（変則）において、乗合バスが乗客５名を乗せて青信号に従い右折する際、横断歩道上を車両左側から横断していた幼児をはねた。
この事故により、幼児が死亡した。
［事故Ⅱ］
令和２年７月 24 日 16 時 25 分頃、神奈川県横浜市都筑区の市道の丁字路交差点において、乗合バスが乗客６名を乗せて青信号に従い右折する際、横断歩道上を車両左側から自転車で横断していた児童をはねた。
この事故により、児童が死亡した。
＜原因＞
事故Ⅰにあっては、運転者が事故地点のある交差点に進入した際、正面歩道上を横断
歩道に向かって進行している被害者を認知していたにもかかわらず、被害者が横断歩道上に進入するおそれを予測できていなかったこと、また、事故Ⅱにあっては、運転者が事故地点のある交差点に進入した際、正面歩道上を横断歩道に向かって進行している被害者をそもそも認知しておらず、横断歩道上に進入するおそれを予測していなかったこと、さらに、事故Ⅰ、事故Ⅱとも、横断歩道手前において、横断歩道上を車両右側から進行してくる歩行者及び自転車（以下「歩行者等」という。）に運転者の注意が偏り、横断歩道上に車両左側から進入しようとしている被害者を認知できていなかったことが原因と考えられる。
横断歩道手前において、横断歩道上を車両右側から進行してくる歩行者等に運転者の注意が偏っていたことについては、事故Ⅰ、事故Ⅱとも、過去の運転経験の積み重ねが関係したと考えられる。
横断歩道上に車両左側から進入しようとしている被害者を認知できていなかったことについては、横断歩道上を車両右側から進行してくる歩行者等に運転者の注意が偏っていたことに加え、事故Ⅰ、事故Ⅱとも、横断歩道手前において、横断歩道上の車両左
右に歩行者等がいないかの確認を確実に行うことができるよう、事業者が「交差点での右左折時には一時停止する」ことを運転者に指導・教育し、運転者自身もそう心掛けていたにもかかわらず、事故Ⅰにあっては、運転者が通行し慣れている交差点であり、その運転経験の積み重ねから、一時停止しなくても通行できる交差点であるとの思い込み

が生じて一時停止することが次第におざなりになり、横断歩道上を車両右側から進行してくる歩行者より先に横断歩道を通過しようと急いだこと、事故Ⅱにあっては、一時停止操作の繰り返しからブレーキペダルの踏み方が次第に甘くなり、実際には一時停止していなかったことを認識せずに運行を続けていたため、減速が不十分で一時停止に至っていなかったことが関係したと考えられる。
＜再発防止策＞
事業者は、車両の右左折時における歩行者等との事故を防止するため、次に掲げる事
項を徹底すること。
(1) 横断歩道の周辺における歩行者等の確認の徹底
・事業者は、運転者に対し、交差点に進入しようとし、及び交差点内を通行するときは、横断歩道上に進入しようとしている歩行者等がいないか、児童、幼児等体
格が小さい歩行者等が横断歩道の周辺において見えにくい場合もあることを考慮
して、交差点に進入する際の正面歩道上の歩行者等の動向や横断歩道手前における車両左右の状況の確認を確実に行うことを徹底すること。
・事業者は、運転者に対し、「右よし」「左よし」など呼称による確認を行うなどにより、車両左右の状況の確認を行うことへの意識づけをすること。
(2) 右左折時における横断歩道手前での一時停止の徹底
・事業者は、運転者に対し、横断歩道手前において車両左右の状況の確認をより確実に行うことができるよう、右左折時には横断歩道手前で一時停止することを徹底すること。
・事業者は、一時停止する旨を、車体表示や車内アナウンスを用いて、後方車両や乗客に対して一時停止を実施することを伝える取り組みを推進すること等により、運転者の一時停止への意識を高めること。
(3) きめ細かな指導・教育の徹底
・事業者は、「横断歩道等における歩行者等の優先」は、運転者が遵守すべき最も基本的な交通ルールの一つであり、歩行者等が安全に、かつ、安心して道路を通行できるようにする運転行動（思いやり運転）を運転者が身につけなければならないことを認識して、運転者に対し、常に思いやり運転を心掛けることを繰り返し指導すること。
・事業者は、運転者に対し、交差点内での安全確認を怠ったことによる事故発生の危険性について、事故事例を用いるなどした指導を徹底するとともに、運転者が右左折時に横断歩道手前で確実に一時停止しているか確認するため、社内で議論を重ねたうえ、例えばドライブレコーダーの映像の確認や添乗調査、街頭指導により、一時停止が不十分な運転者に個別指導するなど指導・教育を徹底すること。
・事業者は、適性診断の結果に照らしアドバイスをすることが適当と思われる運転者、事故惹起運転者や交通違反をした運転者等に対し、例えば、定期的な指導・教育の機会に加え、始業点呼等の機会を捉えて当該運転者の運転特性や過去の事故
原因等について振り返らせたり、危険個所マップで指摘されていない場所においても過去の運転経験の積み重ねから生ずる思い込み等により事故発生の危険があること等について注意喚起したりするなど、個々の運転者に対するきめ細かな指導・教育に努めること。また、事業者はこのような指導・教育を行うため、運行路線について現地を自ら確認するように努めること。
(4) 事業者と関係機関が連携した運行路線の安全対策
事業者は、運行路線上において、運転者が安全に運行する上で視認性等に支障を及ぼすおそれがある道路環境上の要因がないか、運転者から適宜情報を収集し、また、現地調査を行うなどして、危険個所マップを充実させるとともに、（1）から（3）までに記述したような運転者に対する指導・教育の徹底のみでは十分に安全を確保
しきれないと考えられる地点がある場合には、必要に応じて関係機関と情報を共有
しつつ環境改善を提案していくことも重要である。

目

次

１

事故の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・・・・・・1
1.1 事故Ⅰの概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
1.2 事故Ⅱの概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

２

事実情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
2.1 事故に至るまでの運行状況等
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
2.1.1 事故Ⅰの事故に至るまでの運行状況等・・・・・・・・・・・・・・・3
2.1.1.1 当該運転者からの情報 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
2.1.1.2 当該事業者からの情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
2.1.1.3 運行状況の記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
2.1.2 事故Ⅱの事故に至るまでの運行状況等・・・・・・・・・・・・・・・6
2.1.2.1 当該運転者からの情報・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6
2.1.2.2 当該事業者からの情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
2.1.2.3 運行状況の記録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8
2.2 死亡・負傷の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
2.2.1 事故Ⅰの死亡・負傷の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
2.2.2 事故Ⅱの死亡・負傷の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
2.3 車両及び事故地点の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
2.3.1 事故Ⅰの車両及び事故地点の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・10
2.3.1.1 当該車両に関する情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
2.3.1.2 道路環境等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
2.3.1.3 天候・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
2.3.2 事故Ⅱの車両及び事故地点の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・15
2.3.2.1 当該車両に関する情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
2.3.2.2 道路環境等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
2.3.2.3 天候・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
2.4 当該事業者等に係る状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
2.4.1 事故Ⅰの当該事業者等に係る状況・・・・・・・・・・・・・・・・・18
2.4.1.1 当該事業者及び当該支所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・18
2.4.1.2 当該事業者への監査の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
2.4.1.3 運行管理の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
2.4.2 事故Ⅱの当該事業者等に係る状況・・・・・・・・・・・・・・・・・24
2.4.2.1 当該事業者及び当該営業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・24

2.4.2.2 当該事業者への監査の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
2.4.2.3 運行管理の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
2.5 当該運転者に係る状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30
2.5.1 事故Ⅰの当該運転者に係る状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・30
2.5.1.1 当該運転者の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30
2.5.1.2 当該運転者の勤務状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30
2.5.2 事故Ⅱの当該運転者に係る状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・33
2.5.2.1 当該運転者の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・33
2.5.2.2 当該運転者の勤務状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・35
３

実車走行実験等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・37
3.1 実験の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・37
3.2 実験概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・37
3.2.1 事故Ⅰについての実験結果概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・37
3.2.1.1 ドライブレコーダーの映像の解析結果・・・・・・・・・・・・・37
3.2.1.2 実験施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39
3.2.2 事故Ⅱについての実験結果概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・40
3.2.2.1 ドライブレコーダーの映像の解析結果・・・・・・・・・・・・・40
3.2.2.2 実験施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・42
3.3

４

実験結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・43

分析 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・49
4.1 事故に至るまでの運行状況等の分析・・・・・・・・・・・・・・・・・・49
4.1.1 事故Ⅰの事故に至るまでの運行状況等の分析・・・・・・・・・・・・49
4.1.2 事故Ⅱの事故に至るまでの運行状況等の分析・・・・・・・・・・・・49
4.1.3 道路交通環境の分析・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・50
4.2 事業者に係る状況の分析・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・51
4.2.1 事故Ⅰの事業者に係る状況の分析・・・・・・・・・・・・・・・・・51
4.2.1.1 運転者の指導・教育・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・51
4.2.1.2 運転者の労務管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・51
4.2.1.3 運転者の健康管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・51
4.2.2 事故Ⅱの事業者に係る状況の分析・・・・・・・・・・・・・・・・・・52
4.2.2.1 運転者の指導・教育・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52
4.2.2.2 運転者の労務管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52
4.2.2.3 運転者の健康管理・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52
4.3 実車走行実験結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・53

５

原因 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・54

６

再発防止策 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・55
6.1 事業者の運行管理に係る対策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・55
6.1.1 運転者教育の徹底・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・55
6.1.1.1 横断歩道の周辺における歩行者等の確認の徹底・・・・・・・・・55
6.1.1.2 右左折時における横断歩道手前での一時停止の徹底 ・・・・・・55
6.1.1.3 きめ細かな指導・教育の徹底・・・・・・・・・・・・・・・・・55
6.1.2 本事案の他事業者への水平展開・・・・・・・・・・・・・・・・・・56
6.2 事業者と関係機関が連携した運行路線の安全対策・・・・・・・・・・・・56
6.3 自動車単体に対する対策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・56
6.3.1 予防安全対策装置の開発・普及・・・・・・・・・・・・・・・・・・56

写真Ⅰ－１
写真Ⅱ－１
写真Ⅰ－２
写真Ⅰ－３
写真Ⅰ－４

事故地点の交差点 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
事故地点の交差点 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
事故Ⅰの⑧のポイントでの車内固定カメラの映像記録 ・・・・・・・44
事故Ⅰの⑪のポイントでの車内固定カメラの映像記録 ・・・・・・・45
事故Ⅰの⑬のポイントでの車内固定カメラの映像記録 ・・・・・・・45

写真Ⅰ－５ 事故Ⅰの⑭のポイントでの車内固定カメラの映像記録 ・・・・・・・46
写真Ⅱ－２ 事故Ⅱの⑥のポイントでの車内固定カメラの映像記録 ・・・・・・・47
写真Ⅱ－３ 事故Ⅱの⑩のポイントでの車内固定カメラの映像記録 ・・・・・・・47
写真Ⅱ－４ 事故Ⅱの⑪のポイントでの車内固定カメラの映像記録 ・・・・・・・48
参考図Ⅰ―１ 事故Ⅰの当該車両外観図 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・57
参考図Ⅱ―１ 事故Ⅱの当該車両外観図 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・57
写真Ⅰ－６―１ 事故Ⅰの当該車両 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・58
写真Ⅰ－６―２ 事故Ⅰの当該車両 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・58
写真Ⅱ－５―１ 事故Ⅱの当該車両と同型車 ・・・・・・・・・・・・・・・・・59
写真Ⅱ－５―２ 事故Ⅱの当該車両と同型車 ・・・・・・・・・・・・・・・・・59

１

事故の概要

1.1 事故Ⅰの概要
令和２年４月 19 日 14 時 58 分頃、東京都新宿区の都道 319 号線の十字路交差点（変則）において、乗合バス（以下「当該車両」という。）が乗客５名を乗せて青信号に従い右折する際、横断歩道上を車両左側から横断していた幼児をはねた。
この事故により、幼児が死亡した。
表Ⅰ－１

事故時の状況

〔発生日時〕令和 2 年 4 月 19 日 14 時 58 分頃〔道路形状〕 十字路交差点（変則）〔天候〕〔路面状態〕

晴れ〔運転者の年齢・性別〕〔最高速度規制〕

50 ㎞/h死亡 1 名〔衝突時速度〕

6 ㎞/h〔当該業態車両の運転経験〕 17 年 9 ヵ月

〔危険認知距離〕〔死傷者数〕

51 歳（当時）
・男性

乾燥

表Ⅰ－２

関係した車両車両

当該車両（乗合バス）

定員

78 名

当時の乗員数6名

乗員の負傷程度及び人数

なし

出勤

12:13

始業
点呼

出庫

12:33

12:43

事故発生
乗務

14:58

図Ⅰ－１ 事故に至る時間経過

10ｍ

1.2 事故Ⅱの概要
令和２年７月 24 日 16 時 25 分頃、神奈川県横浜市都筑区の市道の丁字路交差点において、乗合バス（以下「当該車両」という。）が乗客６名を乗せて青信号に従い右折する
際、横断歩道上を車両左側から自転車で横断していた児童をはねた。
この事故により、児童が死亡した。
表Ⅱ－１

事故時の状況

〔発生日時〕令和 2 年 7 月 24 日 16 時 25 分頃〔道路形状〕〔天候〕〔路面状態〕

曇〔運転者の年齢・性別〕

44 歳（当時）・男性〔最高速度規制〕

丁字路交差点〔死傷者数〕 死亡 1 名〔衝突時速度〕〔当該業態車両の運転経験〕 15 年 9 ヵ月

〔危険認知距離〕

表Ⅱ－２

当該車両（乗合バス）

定員

79 名

当時の乗員数7名

乗員の負傷程度及び人数

なし

始業 出庫
点呼
午前の乗務

40 ㎞/h
12 ㎞/h0ｍ

関係した車両

車両

出勤

乾燥

帰庫

始業 出庫
点呼
午後の乗務

事故
発生

13:54 13：59
13:56

16:25

休憩
9:03

9:18 9:23

11:31

図Ⅱ－１

事故に至る時間経過

2

２

事実情報

2.1 事故に至るまでの運行状況等
2.1.1 事故Ⅰの事故に至るまでの運行状況等
2.1.1.1 当該運転者からの情報
当該車両の運転者（以下「当該運転者」という。）の口述によると、事故に至るまでの経過は次のとおりであった。
(1) 事故の前々日及び前日の状況
・事故の前々日は、休日であった。
・事故前日は、８時に出勤した。
・８時から 13 時過ぎまでは、乗務予定表に則り待機していた。
・13 時 26 分に始業点呼を受け、同 38 分に出庫して乗務予定表どおりの運行路線の乗務に就き、22 時 27 分に帰庫し、同 38 分に終業点呼を受け帰宅した。
(2) 事故当日の状況
・夜はよく眠れた。
・朝食を食べ、出勤するまでの間、服薬したものはなかった。
・会社へは電車で通勤しており、家を出てから会社まで 20 分程である。
・会社に着き、まず初めに出勤時のアルコール検知器による酒気帯びの有無の確認を行い、制服に着替えてから掲示物を確認し、この日乗務する当該車両の日常点検を実施した。
・毎日の勤務割は４日先までの確定したものが掲示されているので、それを確認している。
・始業点呼は、出庫する 10 分前に受ける。この時アルコール検知器による酒気帯びの有無の確認を行っており、問題はなかった。
・健康状態についても問題はなかった。心理的なストレスもなかった。
・事故地点を通る運行路線には週 1 回程度乗務しており、平日は５運行、土曜・休日であれば６運行行う。始点から終点までの所要時間は 40 分程で、途中気を使う場所が多く、一番嫌いな系統だったが、事故地点は他よりは気を使わな
い、安心して運転できる場所と思っていた。自分ではノーマークの場所であった。
・日頃の運転では、青梅街道、環七通り、明治通りなどで特に危険予知に努めているほか、左前方の歩道を走る自転車があった場合、ガードレールの切れ目から飛び出して来るかもしれないと注意することを心掛けていた。
・事故当日は、コロナウィルスの緊急事態宣言中で普段より交通量は少なめであった。

3

・十字路交差点に進入した際、正面歩道上の家族連れを確認していた。
・常日頃、交差点で右左折する際は、赤信号の車道を走ってくる自転車も多いので、必ず車両左側を見て自転車の有無と歩道の様子を確認するようにしているが、事故当日は車両左側の確認を怠ってしまった。
・普段、当該交差点においては、横断歩道先のバス停にまっすぐ付けるため、１
回左にハンドル操作してから大きく右旋回するが、事故当日は、路上駐車している軽自動車があったのでその操作ができず、当該軽自動車にバスの左前端を寄せながら注意して右折した。
・横断歩道上には、事故直前に車両右側から進行してくる歩行者がいたので、本来であれば横断歩道手前で一時停止して当該歩行者の通過を待つべきであったが、当該歩行者よりも先に横断歩道を通過しようとの気持ちが働き、当該歩行者の進行を妨げないように急いだことも車両左側の確認を怠ったことの一因となったと思う。
・会社からは、交差点で右左折する際には横断歩道手前で一時停止すること、顔を動かして二度見ることを指導されており、常日頃から、横断歩道手前では、歩行者が見えても見えなくても一時停止することを心掛けていた。他の交差点では必ず一時停止しているのに、当該交差点はこれまでの経験から一時停止しなくても通行できる交差点であるとの気持ちがいつからか芽生え、横断歩道手前での一時停止がおざなりになっていった。
・ドライブレコーダーの映像では、歩道上の幼児の姿は植栽があるので非常に見えづらいが、事故後に実施された警察の見分では、車両左側後方の歩道上を横断歩道に向かって小走り（バスよりも速いスピード）で進行してくる幼児の首から上を植栽越しにはっきり見ることができたので、車両左側を見ていれば被害者を発見できたと思う。
2.1.1.2 当該事業者からの情報
当該事業者から次の情報が得られた。
・事故当日に当該運転者の始業点呼を実施した運行管理者から聞いたところによると、当該運転者に対する点呼の実施状況については、①服装身だしなみ、②酒
気帯びの有無、③健康状態、④車両の日常点検の実施、⑤運転免許証、⑥本日の重点事項、⑦掲示物確認の有無の順で確認を行い、運行表（スターフ）を手渡し、出庫を指示した。運行に当たって注意すべき事項は「日曜日のため、サンデード
ライバー等運転に不慣れな車両の動向に注意する」であった。また、当該運転者には気になるところはなかったとのことであった。
・事故後、当該運転者から聞いたところによると、当該運転者は事故地点の十字路
交差点にて右折し、横断歩道手前では一時停止せず、横断歩道上を車両右側から

4

進行してくる歩行者に注意を向けていた。車両左側は見ていたつもりであったとのことであった。
表Ⅰ－３
前 休日
々
日

事故に至るまでの運行状況等
前 出勤
日
（待機）

8:00 当 出勤
日
始業点呼（対面）

12:13
12:33

始業点呼（対面）

13:26

出庫

12:43

出庫

13:38

事故発生

14:58

帰庫

16:41

（食入り）
出庫

18:05

帰庫

22:27

終業点呼（対面）

22:38（運転時間：7時間25分）（運転時間：2時間15分）

走行距離：86.0ｋｍ

走行距離：34.5ｋｍ

2.1.1.3 運行状況の記録
当該車両には運行記録計が装着されていたが、旅客自動車運送事業運輸規則（以下「運輸規則」という。）第 26 条1に基づく装着義務の対象外であるため、当該運行に係る記録は残されてなかった。また、ドライブレコーダー（６方向カメラ（車両前方１、車両左側方１、車両右側方１、車室内３（運転席周辺、中央、後方）））が装着されており、事故前後 60 秒間の記録状況は、次のとおりであった。

1 路線定期運行又は路線不定期運行を行う一般乗合旅客自動車運送事業の事業用自動車にあつては起点から終点までの距離が百キロメートルを超える運行系統を運行する場合、区域運行を行う一般乗合旅客自動車運送事業の事業用自動車にあつてはその運行の態様等を考慮して地方運輸局長が認める場合に限る。

5

表Ⅰ－４

時：分：秒

ドライブレコーダーの記録状況（事故前後 60 秒間）

車両前方カメラ

運転席周辺カメラ（当該運転者の状況）

14:57:42

・事故地点のある交差点において、赤信号により前車（普通乗用車）に続いて停止

・顔は前方を向いている

14:58:14

・青信号により前車に続いて発進（当該車両が動き始める）
・顔は前方を向いている・ハンドルには右手のみを添えている

14:58:22

・交差点手前側の横断歩道を通過

・右手でハンドルを時計方向に回し、この時左手をハンドルに添える

14:58:24

・ほぼ正面に見える歩道上で歩行者が画面左から右に向け
・顔が少しだけ左に向いたがすぐに前方に戻る
ベビーカーを押している

14:58:29

・画面中央歩道上で歩行者がベビーカーを押している
・画面右側には軽自動車が駐車している・前車は画面からは見えない
・画面右端に右折先の横断歩道が一部確認できる

14:58:31

・画面下の中央、ほぼ目の前に軽自動車が駐車している
・画面下左側の歩道上のベビーカーから幼児が下りる

14:58:33

・画面中央に歩行者信号機、その付近で歩行者３名が横断し終えた
・正面歩道側から横断歩道を男性と一緒に足けり式自転車に乗った幼児が横断して行く
・前車は既に横断歩道を通過し、その先の第３通行帯側を走行

14:58:35

・男性と幼児は、横断歩道上の当該車両からは一番遠いところを画面左から右へ小走りに行く

・顔をほぼ右横に向けたまま一瞬前屈みになる
・ハンドルから左手を放し、右手のみでハンドル操作

14:58:36

・画面左下歩道上の視覚障がい者用の点字ブロック上に幼児が現れる・画面左上の歩行者用信号機は青信号

・顔を前方に戻す

14:58:37

・交差点内の右折先の横断歩道が画面下に見えなくなる
・この時、画面左端中央に映る当該車両のフロントアン
ダーミラーに幼児の姿が映っている

・少しだけ顔を左に向ける

14:58:38

・フロントアンダーミラーに映っていた幼児が見えなくなる(幼児と衝突)

・左手をハンドルに添える・顔は前方を向いている

14:58:42

・右折先にあるバス停の手前まで進み停止

・顔は左の後写鏡側を向いている
・駐車ブレーキをかけ、運転席から立ち上がる

・両手でハンドルを右旋回操作している・顔はやや右前方に向いている
・続いて、顔をほぼ右横に向ける※時刻は、保存データに記録されていたもの。

2.1.2 事故Ⅱの事故に至るまでの運行状況等
2.1.2.1 当該運転者からの情報
当該車両の運転者（以下「当該運転者」という。）の口述によると、事故に至るまでの経過は次のとおりであった。
(1) 事故の前々日及び前日の状況
・事故の前々日及び前日は、休日であった。

6

(2) 事故当日の状況
・夜はよく眠れた。起床したのは７時前である。
・起床時の体調は、普段と変わりなかった。
・起きてから出社するまでの間、服薬したものはなかった。
・会社へは自家用オートバイで 15 分程である。出勤前にアルコール検知器による酒気帯びの有無の確認を行い、８時過ぎに自宅を出た。
・会社へは出勤指示された時間の１時間前までには到着するようにしている。
・出勤カード（ID 付）でチェックインし、アルコール検知器による酒気帯びの有無の確認を行い、その後、この日乗務する当該車両の日常点検を実施した。
・毎日の乗務予定表は、一週間先までの確定したものが掲示されるが、内容はローテーションとなっているため、運転者はほぼ把握している。
・始業点呼は、出庫する 10 分前に受けるようにしている。この時アルコール検知器による酒気帯びの有無の確認を行っており、問題はなかった。
・事故地点を通る運行路線は何度も経験があり慣れている。なお、この運行路線を初めて担当した際、運行管理者から道路への飛び出しや車内事故について注意を受けた。また、高齢者の利用客が多いため車内状況が気にはなっていた。
・事故地点のある丁字路交差点に進入した際、正面歩道上に自転車や歩行者がいるかどうか気がつかなかった。
・会社からは、横断歩道手前で一時停止すること、顔を動かして二度見るということを指導されており、常日頃から、横断歩道手前では、歩行者が見えても見えなくても一時停止することを心掛けていた。事故時には、自分の中では停止しているつもりであったが、事故後にドライブレコーダーの映像を確認した
ところ、実際には一時停止に至っておらず、徐行するに留まっていた。
・丁字路交差点内に進入した際、最初に見た正面歩道上の状況から、横断歩道上に車両左側から進入してくる歩行者等はいないものと思い込んでいた。
・過去に、右折した際、車両右側後方から急に歩行者が進行してきたヒヤリハッ
ト経験があったことから、車両右側の死角ばかりに注意を向けていたので、車両左側を見ていなかった。
・健康状態については問題なかった。
2.1.2.2 当該事業者からの情報
当該事業者から次の情報が得られた。
・事故当日に当該運転者の始業点呼を実施した運行管理者から聞いたところによると、当該運転者は普段通りで気になるところはなかったとのことであった。
・当該運転者の午前中の乗務が終わり、帰庫時に終業点呼を実施した運行管理者から聞いたところによると、特段体調等に気になるところはなかったとのこと

7

であった。
・当該運転者の午後の乗務時に始業点呼を実施した運行管理者から聞いたところによると、当該運転者にとっては３連休明けの初日であり、しかも午後からは買い物客や不慣れな運転者が多くなる時間帯となるため、車内状況や道路交通状
況についての注意喚起を行ったとのことであった。
表Ⅱ－３
前 休日
々
日

事故に至るまでの運行状況等

前 休日
日

当 出勤
日
始業点呼（対面）

9:03
9:18

出庫

9:23

帰庫
終業点呼（対面）

11:31

中休み
始業点呼（対面）
出庫

13:54
13:59
13:56

事故発生

59
16:25

（運転時間：4時間19分）
走行距離：45.0ｋｍ

2.1.2.3

運行状況の記録

当該車両にはデジタル式運行記録計2及びドライブレコーダー（５方向カメラ（車両前方１、車両左側方１、車両右側方１、車室内２（運転席周辺、客室）））が装着されており、事故発生直前の記録状況は、次のとおりであった。
(1) デジタル式運行記録計の記録状況
当該事業者の運行時間表によると、事故地点付近のバス停から 16 時 24 分定刻
にて目的地に向けて出発することとなっており、デジタル式運行記録計の記録でも当該時刻に走行を開始しているのが分かり、事故発生時刻の 16 時 25 分頃に急激に速度が低下して停止している。

2 旅客自動車運送事業運輸規則第 26 条に基づき装着義務の対象外であるが、当該事業者は自主的に装着している。

8

図Ⅱ－２

事故当日の運行記録計の記録（〇は事故発生付近）(2) ドライブレコーダーの記録状況
当該車両に装着されていたドライブレコーダーの事故前後 26 秒間の記録状況は次のとおりであった。

9

表Ⅱ－４

ドライブレコーダーの記録状況（事故前後 26 秒間）

前方カメラ

時：分：秒

運転席周辺カメラ（当該運転者の状況）

16:25:20

・事故地点のある交差点において、赤信号により停止

・顔は前方を向いている

16:25:28

・青信号となり発進、交差点内を直進（当該車両が動き始める）
・顔を左右に振り、左手を上げる

16:25:34

・交差点内を右折開始

・顔は左後写鏡側を向いている・両手でハンドルを時計方向に操作

16:25:36

・画面右端に横断歩道を自転車で横断して行く人が現れる ・顔は右斜め前方に向いている

16:25:37

・自転車の人は横断を終え、歩道上を左折して行く・顔は右斜め前方を向く、左手をハンドルから放し左側頭部に触れてからハンドルに戻す

16:25:39

・画面左端、歩道上の街路灯の陰に自転車に乗った児童が現れ、上記の人とすれ違う・自転車の人は車道側、自転車の児童は建物側を走行

・顔を右真横に向け、上体を窓側に傾け前かがみになる

16:25:40

・自転車の児童は、歩道上から横断歩道に向かう

・上体を戻すが、顔は右斜め前方を向いている・右手で眼鏡に触る

16:25:41

・児童の自転車は、前輪が横断歩道に掛かる・画面中央の歩行者用信号は青信号
・児童は、まっすぐ前を見ている（運転席右窓越しに横断歩道が見え始める）
・顔は右斜め前方を向き、右手を眼鏡に当てたまま

16:25:42

・画面中央下で児童の頭が見えなくなる（自転車に乗った児童と衝突）（当該運転者の座席位置が、運転席の右窓越しに見える横断歩道を通過し終えようとしている）
・顔は前方を向き、右手は顔の付近

16:25:43

・当該車両は、右折先の第２通行帯側にほぼ向く（バスのほぼ中央辺りが横断歩道の上にある）
・顔は左後写鏡の方向を向いている

16:25:44

・当該車両は、第２通行帯側を走行

・顔は右後写鏡を向いている

16:25:46

・当該車両が停止

・顔は左後写鏡を向いている
・駐車ブレーキをかけ、運転席から立ち上がる※時刻は、保存データに記録されていたもの。

2.2 死亡・負傷の状況
2.2.1 事故Ⅰの死亡・負傷の状況
死亡１名
2.2.2 事故Ⅱの死亡・負傷の状況
死亡１名
2.3 車両及び事故地点の状況
2.3.1 事故Ⅰの車両及び事故地点の状況
2.3.1.1 当該車両に関する情報
・当該車両は、自動車検査証によると初度登録年は令和元年であり、事故時の総走
行距離は 10,247ｋｍである。
・当該車両には、衝突被害軽減ブレーキ等の安全運転支援装置は装備されていな
い。

10

表Ⅰ－５ 当該車両の概要
種類

乗合バス

車体形状

リヤーエンジン

乗車定員

78［23］3名

車両重量及び車両総重量

9,790kg、14,080［11,055］kg

初度登録年（総走行距離）

令和元年（10,247km）

変速機の種類Ａ/Ｔ（オートマチックトランスミッション）

ＡＢＳの有無有

衝突被害軽減ブレーキの有無

無2.3.1.2 道路環境等(1) 道路管理者からの情報
事故時の道路環境の状況は次のとおりであった。
表Ⅰ－６

事故時の道路環境の状況

路面状況

乾燥

最高速度規制50 ㎞/h

道路形状

十字路交差点（変則）

道路幅員

20.1ｍ

(2) 現地調査
事故地点付近の状況は次のとおりであった。
・交差点内の歩道と車道との段差は、0.15ｍであった。
・歩道の植栽は、長さ 10.0ｍ、幅 1.40ｍ、高さ 1.10ｍであり、他に高木（樹高約 11ｍ）が１本あった。

3 乗車定員及び車両総重量欄の括弧外は高速道路等を運行しない際の立席を含めたすべての乗車装置を最大に利用した状態を、括弧内は立席を除く乗車装置を最大に利用した状態を示す。

11

図Ⅰ－２

事故地点道路図

図Ⅰ－３

事故地点見取図(3) 事故後に関係機関が執った措置
事故地点付近において、事故後に関係機関により次のような措置が執られた。
①横断歩道幅員を 5.3ｍから約１ｍ縮小。
②歩道植栽の低木（高さ 1.1m）、高木（１本）を撤去。
③歩道に防護柵（パイプ形状）を設置。
④交差点をコンパクト化（変則十字路から丁字路）。
⑤事故地点である交差点について信号機の運用を「歩車分離式」に変更。
⑥交差点内各所にポールと導流帯を設置。

12

図Ⅰ－４

交差点のコンパクト化等

13

写真Ⅰ－１
2.3.1.3
晴れ

事故地点の交差点

天候

14

2.3.2 事故Ⅱの車両及び事故地点の状況
2.3.2.1 当該車両に関する情報
・当該車両は、自動車検査証によると初度登録年は平成 31 年であり、事故の 1 ヵ
月前に行った定期点検時における総走行距離は 53,573km であった。
・当該車両には、衝突被害軽減ブレーキ等の安全運転支援装置は装備されていな
い。
表Ⅱ－５ 当該車両の概要
種類

乗合バス

車体形状

リヤ―エンジン

乗車定員

79［26］4名

車両重量及び車両総重量10,830kg、15,175［12,260］kg

初度登録年（総走行距離）

平成 31 年（53,573km）

変速機の種類Ａ/Ｔ（オートマチックトランスミッション）

ＡＢＳの有無有

衝突被害軽減ブレーキの有無

無2.3.2.2

道路環境等(1) 道路管理者からの情報
事故時の道路環境の状況は次のとおりであった。
表Ⅱ－６

事故時の道路環境の状況

路面状況

乾燥

最高速度規制40 ㎞/h

道路形状

丁字路交差点

道路幅員

15.8ｍ

(2)

現地調査

事故地点付近の状況は次のとおりであった。
・交差点内の歩道と車道との段差は、0.20ｍであった。
・歩道の植栽は、長さ 10.0ｍ、幅 1.34ｍ、高さ 0.80ｍであり、他に高木（樹高約９ｍ）が１本あった。

4 乗車定員及び車両総重量欄の括弧外は高速道路等を運行しない際の立席を含めたすべての乗車装置を最大に利用した状態を、括弧内は立席を除く乗車装置を最大に利用した状態を示す。

15

（この図は、国土地理院の地理院地図（電子国土 Web）を使用して作成）

図Ⅱ－３

事故地点道路図

図Ⅱ－４

事故地点見取図(3) 事故後に関係機関が執った措置
事故地点付近において、事故後に関係機関により次のような措置が執られた。
①歩道植栽の高木（１本）を伐採。

図Ⅱ－５

歩道植栽の高木の伐採

16

写真Ⅱ－１2.3.2.3
晴れ

事故地点の交差点

天候17

2.4 当該事業者等に係る状況
2.4.1 事故Ⅰの当該事業者等に係る状況
2.4.1.1 当該事業者及び当該支所の概要
当該事業者及び当該支所の概要は、次のとおりである。
・当該事業者では、一般乗合旅客自動車運送事業を経営しており、乗合バスの運行を行っているほか、道路運送法第 35 条に基づく事業の管理の受委託5について、国から許可を受け、Ａ事業者に一部路線（当該支所を含めて５支所）の管理・運行を委託している（以下、Ａ事業者を「受託者」という。）。
・当該支所の管理・運行は、Ａ事業者が当該事業者から受託している（以下当該支所を「受託者支所」という。）。

図Ⅰ－５

一般旅客自動車運送事業における受委託にかかる管理体制概要

5 「乗合バス事業の管理の受委託」とは、道路運送法第 35 条に基づき、運転業務、運行管理業務及び整備管理業務について

一体的に他のバス事業者に委託を行うもの。
運行責任、車両及び収入は委託者に帰属し、委託先には委託に関する経費等を支払う。

18

表Ⅰ－７

当該事業者及び受託者支所の概要

運輸開始年

大正 13 年

事業の種類

一般乗合旅客自動車運送事業

所在地

東京都

営業所・支所数

19 ヵ所（内、委託支所 5 ヵ所あり）

保有車両数

1525 台（内、乗合 1513 台）（受託者支所 41 台）

運行管理者等の選任数

234 名（受託者支所 13 名（ほかに補助者 1 名））

運転者数2174 名（受託者支所 71 名）

従業員数（運転者を含む） 2905 名（受託者支所 90 名）
2.4.1.2

当該事業者への監査の状況

当該事業者への監査の状況6は、次のとおりであった。
(1) 本事故以前３年間の監査
当該事業者における過去３年間の監査及び行政処分等はなかった。
(2) 本事故を端緒とした監査
受託者支所に対し、本事故を端緒とした監査が令和２年７月６日及び同年７月
13 日に実施され、次の行政処分等が行われている。
①

行政処分等の内容
令和２年９月８日、文書警告② 違反行為の概要
・運転者に対する指導監督義務違反（運輸規則第 38 条第１項）
2.4.1.3 運行管理の状況(1) 運転者の乗務管理
受託者支所の支所長等の口述によると、運転者の乗務管理は次のとおりであった。
・運行管理者の中から 1 名が毎日日替わりで４日先の運転者の勤務割を作成している。
・運転者の乗務予定表については、毎月中旬に翌月分を周知している。
・運転者の乗務予定表については、平成元年２月に労働省（当時）が策定した「自動車運転者の労働時間等の改善のための基準」（以下「改善基準告示」という。）に違反していないか管理システムでチェックを行い、拘束時間等の超過があ

6

事業者への監査等の状況は、国土交通省が公表している自動車運送事業者に対する行政処分等の状況による。
行政処分情報（ネガティブ情報の公開）：https://www.mlit.go.jp/jidosha/anzen/03punishment/index.html 参照

19

った場合にはエラーが表示される。
・拘束時間の開始は、乗務予定表に定められている出庫時刻の 30 分前とし、これを出勤時刻と定めている。また、拘束時間の終了は、帰庫時刻の 20 分後とし、これを退勤時刻と定めている。
・突発的に乗務できなくなった場合、代わりの運転者（予備運転者）を乗務させる体制は構築している。
・運転者が乗務中に体調異変を生じた場合、車両にある無線により操車担当者（運行管理者）に連絡し、操車担当者は平成 22 年４月に国土交通省が策定した「事業用自動車の運転者の健康管理マニュアル」（以下「健康管理マニュア
ル」という。）に基づき判断し、状況によっては速やかに運行中止を指示する。
(2) 点呼及び運行指示
受託者支所の支所長等の口述によると、点呼及び運行指示は次のとおりであった。
・受託者支所は、運行管理者 13 名（内１名は統括運行管理者）及び補助者１名を選任している。
・運行管理者及び補助者の中から毎日交代で、点呼担当、操車担当及び勤怠担当
として３名が配置され、これに加えて、補助として各１名が配置されている。
・点呼が輻輳する時間帯には、点呼担当及び補助として配置されている者合わせて２名体制で実施している。
・点呼執行手順は、①服装身だしなみの確認、②酒気帯びの有無の確認、③健康状態の確認、④車両の日常点検の実施確認、⑤運転免許証の確認、⑥本日の重点事項確認、⑦掲示物についての確認を行い、運行表（スターフ）を手渡し、出庫指示する。
・アルコール検知器は、点呼台横に設置されており、測定時に測定者の顔が登録される。測定結果は、判定用紙にて確認している。酒気検知時には警告音が鳴動する。
・アルコール検知器による酒気帯びの有無の確認のほか、対面による顔色、匂いの確認と対話による確認を行っている。
・疾病・疲労、睡眠不足等の確認は、対面により顔色等の確認や対話にて行い、体温を非接触型体温計により測定している。
・健康診断結果等により、治療又は服薬が必要とされた運転者は、リストに記載され、始業点呼時にそのことについて確認している。
・始業点呼時には、日替わりで注意喚起する項目があるほか、お客様からいただいたご意見と組み合わせて、適性診断結果をもとに運転上のアドバイスをしたり、弱点を意識するよう仕向けたりしている。
(3) 指導・教育の実施状況

20

受託者支所の支所長等の口述によると、指導・教育の実施状況は次のとおりであった。
・指導・教育の年間実施計画は、当該事業者が策定しており、平成 13 年 12 月に国土交通省が策定した「旅客自動車運送事業者が事業用自動車の運転者に対して行う指導及び監督の指針」（以下「指導監督指針」という。）を網羅した内容となっている。
・運転者に対する指導・教育は、受託者の各支所の運行課長（運行管理者）及び運行管理者が行っている。
・定期的な指導・教育は、安全研修の名目で年間４回実施している。開催日時を設定して、対面による講義の形式をとっている。講義時間は１回 60 分。
・未受講者の把握は運行管理者が行い、後日、個別指導を行っている。最終確認
は運行課長が行っている。
・指導・教育の効果を確認するため、効果測定アンケート及び添乗調査、街頭指導を行っている。
・添乗調査の結果により指導を必要とする場合、ドライブレコーダーの映像を適宜活用している。
・受託者では、平成 23 年 10 月、路線バスが右折する際、横断歩道を横断していた歩行者と衝突する事故を惹起し、その再発防止策として「右左折時の一旦停止」を徹底することとした。
・運転者に対しては、安全研修や常日頃の指導・教育においてこのことを周知・徹底している。
・交差点での右左折時における一時停止の徹底について、添乗調査、街頭指導により確認したところ、運転者への浸透度は増加していた。
・交差点での右左折時や横断歩道手前における一時停止についての指導・教育は、
令和元年６月の安全研修にて実施しており、同研修においては、「人身事故撲滅に向けた取組について」と題し、受託者支所重点取組事項「発車時における車内転倒事故防止」「停車時（割込みによる急制動を含む）における車内転倒事故防止」の他に「受託者運転士の「安全宣言」」として、次の６点について
指導・教育を行った。
①お客様の着座前に発車はしません！
②重大事故０を目指そう！
③自転車の無理な追抜きはしません！
④交差点右左折時は一時停止をします！
⑤急制動を防ぐため車間距離を保ちます！
⑥信号ではイエローストップします！
・運転者からのヒヤリハット情報の申告については人事考課には影響しないこ

21

ととして、ヒヤリハット情報を積極的に収集しており、指導・教育の中で活用している。
・運行路線ごとに危険箇所を示した危険箇所マップを作成し、指導・教育の中で活用したり、運転者の目につく場所に掲示したりして注意喚起している。
・当該運転者に対する指導・教育の実施状況①事故や苦情に基づいたドライブレコーダーの映像による指導は、過去には実施している。
②添乗調査により、運転操作や安全態度、接客態度について指導している。
(4) 適性診断の活用状況
受託者支所の支所長等の口述によると、適性診断の活用状況は次のとおりであった。
・法令で定められた適性診断の年間実施計画は、初任診断については受託者の管理部研修所が策定し、適齢診断及び特定診断Ⅰ・Ⅱについては受託者の各支所が策定している。
・適性診断は、診断機関に出向いて受診させている。
・未受診者の把握は、運行管理者が実施計画表に基づき行い、未受診者があれば受診するよう指示している。
・診断結果に基づいた指導は、初任診断については受託者の管理部研修所の教官が、適齢診断及び特定診断Ⅰ・Ⅱについては受託者の各支所の運行管理者が実施している。
・一般診断についても、受託者の各支所にて年間実施計画を策定し、３年に１回受診させ、運行管理者が診断結果に基づいて指導している。
(5) 運転者の健康管理
受託者支所の支所長等の口述によると、運転者の健康管理は次のとおりであった。
・法令で定められた定期健康診断の年間実施計画は、受託者総務部にて策定している。
・定期健康診断は、年２回実施しており、そのうち１回は医師からの了解を得て診断項目を一部省略7している。
・受託者の保健師が受診の有無を確認しており、未受診者があった場合、保健師が受託者支所の衛生管理者に連絡し、衛生管理者が未受診者に対して医療機関にて受診するよう指示している。診断結果の報告は衛生管理者に書面で提出される。
・平成 26 年より全運転者を対象に睡眠時無呼吸症候群（ＳＡＳ）（以下「ＳＡＳ」という。）のスクリーニング検査を３年に１回実施している。実施計画は
7 労働安全衛生規則第 44 条第２項

22

受託者管理部にて策定している。
・スクリーニング検査で要精密検査とされた場合、対象者に衛生管理者が精密検査を受けるよう指示している。
・検査結果は、診断書等を衛生管理者に提出させている。
・検査結果に基づく乗務の可否については、産業医の判断をもとに受託者支所の支所長が判断している。
・受託者支所の支所長は、個人面談の機会に治療を受けている者から経過報告を受けている。
・平成 28 年より全運転者を対象に脳のスクリーニング検査（以下「脳ＭＲＩ健診8」という。）を３年に１回実施している。実施計画は受託者管理部にて策定している。
・検査結果で要精密検査とされた場合、対象者に衛生管理者が精密検査を受けるよう指示し、その結果をもって受託者支所の支所長が乗務の可否を判断している。
・衛生管理者は、運転者の健康状態を把握するために、運転者別の追跡管理簿を作成している。
・定期健康診断等の結果から面談が必要とされた者には、適宜、産業医と面談させている。
・受託者には保健師が常勤しており、電話による健康相談に対応している。
・受託者支所の支所長は、運行管理者が健康管理マニュアルに基づく運転者の健康管理を行っているかについて、適宜確認している。
・衛生管理者は、健康診断結果等により治療や服薬が必要とされた運転者のリス
トを作成し、運行管理者が対象者の始業点呼時に治療や服薬の状況、健康状態を毎回確認している。
・受託者の各支所の点呼場には上腕式血圧測定器が設置されており、運転者から自身の血圧が気になると申告があった場合に使用している。また、非接触型体温計も設置されており、運転者の顔色を見て熱っぽいと感じた時などに使用している。
・年間４回の安全研修において、健康管理の重要性に関する指導・教育を行っている。また、運転者主催のグループ会議を年数回実施し、そこでも必要に応じて健康管理の重要性に関する指導・教育を行うことがある。
・健康管理マニュアルについては、受託者支所の支所長、衛生管理者より運行管理者に対して、月例の運行管理者会議や書面回覧を通じて、運転者の健康管理
を適切に行えるよう、啓発がなされている。
8 無症候性の脳梗塞、脳出血や脳動脈瘤の有無等を、比較的短時間・安価で確認できる簡易なスクリーニング検査で、ＭＲＩ及び

ＭＲＡのみ行う

23

2.4.2 事故Ⅱの当該事業者等に係る状況
2.4.2.1 当該事業者及び当該営業所の概要
当該事業者及び当該営業所の概要は、次のとおりである。
表Ⅱ－７

当該事業者及び当該営業所の概要

運輸開始年

平成 3 年

事業の種類

一般乗合旅客自動車運送事業

所在地

東京都

営業所数

12 ヵ所

保有車両数

895 台（当該営業所 73 台（内訳：大型 62 台、小型 11 台））運行管理者等の選任数

149 名（当該営業所 12 名（ほかに補助者 1 名））

運転者数1209 名（当該営業所 157 名）

従業員数（運転者を含む） 1707 名（当該営業所 199 名）
2.4.2.2 当該事業者への監査の状況
当該事業者への監査の状況9は、次のとおりであった。
(1) 本事故以前３年間の監査
当該事業者における過去３年間の監査及び行政処分等はなかった。
(2) 本事故を端緒とした監査
当該営業所に対し、本事故を端緒とした監査が令和２年７月 27 日及び同年７月
29 日に実施され、次の行政処分等が行われている。
① 行政処分等の内容
令和２年 10 月 20 日、文書警告② 違反行為の概要
・運転者に対する指導監督義務違反（運輸規則第 38 条第１項）
2.4.2.3

運行管理の状況(1) 運転者の乗務管理
当該営業所の所長等の口述によると、運転者の乗務管理は次のとおりであった。
・運行管理者の中から 1 名が交番表作成者として８日先までの運転者の乗務予定表を作成している。
・運転者の乗務予定表については、毎月中旬に翌月分を個別配布している。
9

事業者への監査等の状況は、国土交通省が公表している自動車運送事業者に対する行政処分等の状況による。
行政処分情報（ネガティブ情報の公開）：https://www.mlit.go.jp/jidosha/anzen/03punishment/index.html 参照

24

・乗務予定表については、改善基準告示に違反していないか管理システムにてチェックし、拘束時間等の超過があった場合にはエラーが表示される。
・拘束時間の開始は、乗務予定表に定められている出庫時刻の 20 分前とし、これを出勤時刻と定めている。また、拘束時間の終了は、乗務予定表に定められた帰庫時刻の 10 分後とし、これを退勤時刻と定めている。
(2) 点呼及び運行指示
当該営業所の所長等の口述によると、点呼及び運行指示は次のとおりであった。
・当該営業所は、運行管理者 12 名（内１名は統括運行管理者）及び補助者１名を選任している。
・点呼場には２名の運行管理者が配置され、１名が点呼執行、もう１名は車両の配車、運転者の勤怠の調整等の業務を行っている。
・運転者の点呼は、運転者の一乗務毎に実施している。
・出庫の５分前に始業点呼を実施することとなっている。
・アルコール検知器による酒気帯びの有無の確認は、自宅を出る時、出勤時及び点呼時の最低３回、実施している。
・運転者の出勤時及び点呼時には、アルコール検知器の前に運行管理者がおり、目の前で一人一人アルコール検知器による酒気帯びの有無の確認を行っている。万が一、確認漏れがあった場合、管理システムにエラーが表示される。
・運行管理者は、重点事項を毎日決めており、そのほかに一人一人の運転特性や運転時間帯における走行時の特性などに応じて一言二言添えて、注意喚起している。
(3) 指導・教育の実施状況
当該営業所の所長等の口述によると、指導・教育の実施状況については、次のとおりであった。
・指導・教育の年間実施計画については、営業所の所長、副所長、統括助役、事故防止担当助役の４名が中心となって策定しており、指導監督指針を網羅した内容となっている。
・定期的な指導・教育は、年間４回実施している。１チーム十数名の小集団活動の形式をとっている。１回２時間程度かけており、14 チームあるので概ね２週間かかる。
・２時間の指導・教育の中で、通達及び事故防止に関すること並びにお客様からいただいたご意見などのうちから、運転者同士でテーマを決め、それに対してできているか否かを討議させ、議事録を作成している。
・未受講者については、議事録により把握し、運行管理者が後日個別指導を行っている。
・本社教育センターにおいては、３年に１回の全運転者を対象とした定期研修を25

実施している。
・指導・教育の中で、事故時やヒヤリハット時のドライブレコーダーの映像のほか危険予知トレーニング教材などの映像資料を活用している。
・会社内で大きな事故があった場合には、本社がドライブレコーダーの映像を編集した教育資料を全営業所に配布し、各営業所においては当該教育資料を指導・教育（小集団活動）に活用している。
・また、各営業所においては、運転者にヒヤリハットがあった場合は終業報告書に記載させていることから、点呼を担当した運行管理者又は事故防止担当助役がドライブレコーダーの映像を確認した上で、ヒヤリハットのあった部分をパソコンに保存したり、ＤＶＤを作成したりして所内での指導・教育の中でその映像資料を活用している。
・指導・教育の効果を確認するため、効果測定アンケート及び添乗調査、街頭指導を行っている。
・毎年、全社的にヒヤリハット情報についてコンテストを実施している。運転者
からのヒヤリハット情報をなるべく多く吸い上げるためにいろいろ工夫してきたが、一般的には運転者はそういう申告をすると怒られるのではないかと考えてしまい申告することに抵抗感があるので、それをなるべく払拭するためにヒヤリハット情報を申告してくれたことを褒めるという文化を会社の中で醸成した。年数を経て、今では全営業所で年間 500～600 件くらい収集できてきており、年々増加している。
・コンテストに際し、各営業所において、ヒヤリハット情報を全運転者から収集し、10 事例ぐらいの中から一番いいものを選ぶ予選方式をとって本社に報告している。
・輸送の安全性の向上について全社的に寄与したヒヤリハット情報に対しては、コンテストの時に社長以下全役員が出席する表彰式を行っている。ヒヤリハ
ット情報の申告に対する抵抗感は払拭されている。
・運行路線ごとに危険箇所を示した危険箇所マップを作成している。また、写真やイラストを使って分かり易くしたものを運転者の目につく場所に掲示している。さらに、危険箇所は運行表（スターフ）にもトピックスという形で記載
し、運転者が確認できるようにするとともに、指導・教育の中で活用している。
なお、運行路線毎に環境が変わってくると危険箇所やその内容も当然変わってくることから、随時見直しを行っている。
・当該運転者に対し、事故前の令和２年７月に行った事故防止に関する個人面談の記録では、当該運転者のある１日のデジタル式運行記録計の記録に基づき、
早朝夜間及び住宅街での走行速度の適正性について指導しており、これに対し、当該運転者からは、速度の出し過ぎは危険であることを理解し、見通しの26

悪い場所では減速することをこれからの実践目標とするとの回答がなされてあった。
・当該事業者は、運行管理者講習の実施機関として国の認定を受けており、本社にて年間実施計画を策定し、運行管理者及び補助者に対し年１回、その半数を受講させている。
・当該事業者では、平成 22 年４月、路線バスが右折する際、横断歩道を横断していた歩行者と衝突する事故を惹起し、その再発防止策として「右左折時の一旦停止」を徹底することとした。
・運転者に対し、安全管理規程に基づき「安全重点３則（指差呼称による安全確
認、右左折時の一旦停止、発進時の着席確認）」を掲げ、常日頃の教育や研修で周知・徹底している。なお、実施状況は人事考課の対象としている。
・交差点での右左折時における一時停止の徹底について、添乗調査、街頭指導により確認したところ、運転者への浸透度は増加していた。
・当該事業者では、運輸安全マネジメント制度に基づいた安全管理体制を構築して輸送の安全確保に取り組んでいる。
(4) 適性診断の活用状況
当該営業所の所長等の口述によると、適性診断の活用状況は次のとおりであった。
・適性診断のうち一般診断は、本社教育センターにおける３年に１回の全運転者を対象にした定期研修（各営業所１～２名参加）の中で行っている。
・適性診断受診後は、本社教育センターで診断内容の説明を行い、帰る時に所属営業所長（統括運行管理者）あての適性診断票（指導要領添付）を持たせる。
所属営業所長は適性診断票の記載内容に基づいて本人と面談し、面談後は適性診断受診結果票に指導内容を記載するとともに本人に記名押印させ記録を残している。
(5) 運転者の健康管理
当該営業所の所長等の口述によると、運転者の健康管理は次のとおりであった。
・法令で定められた定期健康診断は、年２回、全ての診断項目について実施しており、本社が年間実施計画を策定し、営業所長あてに通達している。
・受診状況は、管理システムに入力されており、本社にて確認している。なお、未予約者がいた場合、該当営業所に連絡し、注意喚起させている。
・健康診断実施機関から本社に最終的な未受診者のリストが送られてくるので、退職者及び長期欠勤者か確認し、もし未受診者がいた場合には、本社が所属営
業所長に連絡し、営業所長が当該未受診者に対し受診するよう指示している。
未受診者には乗務させないこととしている。
・産業医は医療機関に常勤で１名及び非常勤（週２回）で１名おり、保健師は本27

社に常勤で３名いる。
・血圧が高値であった場合、乗務させないこととし、医療機関で受診するよう指導している。
・治療が必要とされた場合、診断書等を提出させ確認したうえで乗務させている。
・視力矯正が必要となるなど、大型自動車二種免許の基準に合致しなくなった者
は、治療を受けるよう指示し、その結果を提出させ確認した上で乗務させている。
・疾病の治療を受けている運転者については、本社がハイリスク要管理者リストを作成し、把握している。リストは毎月更新し、各営業所に配布している。また、点呼記録簿に連動して管理システムから出力されるので、対象者の始業点呼時に治療や服薬の状況、健康状態を確認できるようになっている。
・ＳＡＳのスクリーニング検査及び脳ＭＲＩ健診は、本社が年間実施計画を策定
し、３年に１回全運転者を対象に実施している。
・ＳＡＳのスクリーニング検査で要精密検査とされた場合、対象者に精密検査を受けさせるよう本社が営業所に対し指示を行い、対象者本人には検査機関から検査結果と精密検査の要請文が送られてくることになっている。
・精密検査の結果は、対象者から所属営業所長に書面で提出させ、所長の確認を経て本社へ送る。
・対象者の乗務の可否については、本人が確実に治療を受けていれば乗務させている。これまで乗務させなかったということはなかった。
・脳ＭＲＩ健診で要精密検査とされた場合、対象者に精密検査を受けさせ、その結果を提出させている。治療が必要とされた場合、治療が終了するまでの間は乗務させないこととしている。
［参考］
例として、下表のバス事業者においては、事故防止対策の重点的な取り組みの一つとして、交差点での右左折時には、横断歩道手前で必ず一時停止するか、又は状況に応じて一時停止することを掲げており、横断歩道上における歩行者等との事故の防止につながる有効な手段の一つであると捉えているものと考えられる。

28

表1

バス事業者における横断歩道手前での一時停止への取り組み状況（公益社団法人日本バス協会加盟のバス事業者のうちホームページを開設している事業者を１都道府県あたり平均４～５事業者抽出し、ホームページの内容から横断歩道手前での一時停止に取り組んでいることが確認できたものを記載（令和５年４月現在））

一時停止に関する車両後面への表示の例（同社ＨＰより）

29

2.5 当該運転者に係る状況
2.5.1 事故Ⅰの当該運転者に係る状況
2.5.1.1 当該運転者の状況(1) 運転履歴
受託者支所の支所長等の口述によると、当該運転者の運転履歴は次のとおりであった。
・当該運転者は、平成 11 年 11 月に大型自動車第二種運転免許を取得し、平成
15 年９月に当社に運転者として雇用され、同年 10 月、当該事業者の事業用自動車運転者として選任された。
・当該運転者は、当社での運転経験は 16 年７ヵ月である。
・当社に雇用される以前は、他の旅客運送事業者にて１年２ヵ月の運転経験がある。
(2) 運転特性
当該運転者の適性診断結果は、次のとおりであった。
・平成 30 年７月に受診した運転適性診断票によると、「反応の速さとむら」の診断項目において、「反応の時間に大きな「むら」があるので、ゆとりを持った運転が大切。」とのアドバイスが記されていた。
(3) 健康状態
当該運転者の健康診断結果は、次のとおりであった。
・令和元年６月に受診した定期健康診断の結果では、総合判定欄に「要観察」と記されており、医師の指示事項として「卵、動物性脂肪等を控えること」「食生活等に注意し経過を観察すること」と記されていた。
・令和元年 12 月に受診した定期健康診断の結果では、総合判定欄に「要観察」と記されており、医師の指示事項として「心電図上僅かな異常があり、経過を観察し、機会があれば、もう一度検査を受けるか、自覚症状がある場合には早めに専門医へ受診すること」と記されていた。
2.5.1.2 当該運転者の勤務状況
受託者支所における点呼記録簿及び乗務記録によると、当該運転者の事故日前１ヵ月（４週間）の勤務状況は、次のとおりであり、改善基準告示に違反したものはな
かった。

30

表Ⅰ－８

当該運転者の事故日前１ヵ月（４週間）の勤務状況

拘束時間245 時間 35 分（平均:11 時間 41 分）（事故日前 1 週間:64 時間 40 分（平均 12 時間 56 分））

運転時間

182 時間 53 分（平均:8 時間 18 分）（事故日前 1 週間:9 時間 16 分）

4 週間平均の 1 週間当たりの拘束時間超過：0 件（原則 65
時間）
1 日の拘束時間の上限値超過：0 件（上限値 16 時間）
改善基準告示に関する
休息期間の下限値不足：0 件（下限値 8 時間）
基準の超過等
1 日の運転時間の上限値超過：0 件（上限値 2 日平均で 9時間）
連続運転時間の上限値超過：0 件（上限値 4 時間）
休日数

5日

31

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
12:58

２８日前
２７日前 休息期間 14:44

23:08

拘束時間 10:10

23:17

拘束時間 9:25

13:52
休

２６日前
２５日前

6:52

２４日前 休息期間 55:35

5:58

２３日前 休息期間

9:29

5:47

２０日前 休息期間 14:30

5:55

２１日前 休息期間

１９日前 休息期間 13:06
１８日前 休息期間 16:07

5:12

20:17

拘束時間 14:19

8:06

２２日前 休息期間

19:32

拘束時間 13:34

拘束時間 14:31

15:25

拘束時間 9:38

16:06

拘束時間 10:54
13:23

拘束時間 8:11

5:30

20:18

15:40

拘束時間 10:10
休

１７日前
１６日前 休息期間 38:29

6:09
10:09

１５日前 休息期間

拘束時間 11:52

8:00

１３日前 休息期間 12:08

21:47

拘束時間 13:27

8:20

１４日前 休息期間 10:33

20:23

拘束時間 14:14

19:52
23:27

拘束時間 15:27

13:21

拘束時間 9:11

拘束時間 14:15

19:47

１２日前 休息期間 13:55

22:32

休

１１日前
１０日前

6:18

９日前

休息期間 55:46

８日前

休息期間 9:45

5:32

７日前

休息期間 15:36

5:36

６日前

休息期間 17:46

５日前

休息期間 12:11

19:10

拘束時間 13:34
12:56
10:57

拘束時間 11:49
拘束時間 11:24

22:46
22:21

休

４日前
３日前

14:00

拘束時間 8:28

休息期間 31:45

7:45

拘束時間 15:06

22:51

拘束時間 14:46

22:46

休

２日前
前日

休息期間 33:08

当日

休息期間 13:26

8:00
12:13

14:58 事故発生※「拘束時間」とは、各日の始業時刻から起算して24時間以内に拘束された時間の合計数を示す。

図Ⅰ－６ 当該運転者の事故前１ヵ月（４週間）の勤務状況（事業者資料に基づき作成）

32

2.5.2 事故Ⅱの当該運転者に係る状況
2.5.2.1 当該運転者の状況(1) 運転履歴
当該営業所の所長等の口述によると、当該運転者の運転履歴は次のとおりであった。
・当該運転者は、平成 16 年８月に大型自動車第二種運転免許を取得し、平成 28
年６月に当該事業者に運転者として雇用され、同年同月、当該事業者の事業用
自動車運転者として選任された。
・当該運転者は、当該事業者での運転経験は４年１ヵ月である。
・当社に雇用される以前は、他の旅客運送事業者にて 11 年８ヵ月の運転経験がある。
・当該運転者は、過去３年以内において、平成 31 年と令和元年に、乗務中、交差点での左折時に接触事故を惹起していた。
(2) 運転特性
当該運転者の適性診断結果は、次のとおりであった。
・平成 28 年４月に受診した初任診断の適性診断票（指導要領添付）によると、以下のアドバイスが記されていた。
① 良い点が認められた項目〇 動作の正確さについて
すばやく正確に操作ができる点を認めてあげてください。
〇 他人に対する好意について
面倒見のよさを認めてあげましょう。
〇 協調性について「人の話をよく聞いているね」と協調性を認めてあげましょう。
〇 感情の安定性について
当人は、おだやかな人柄「いつも落ち着いているね」などとおだやかな対応を② 注意をしていただきたい項目● 判断・動作のタイミングについて一呼吸おく気持ちと、一つ一つの確認を。
・平成 29 年６月に受診した一般診断の適性診断票（指導要領添付）によると、以下のアドバイスが記されていた。
① 良い点が認められた項目〇 注意の配分について
万遍なく注意を払い、先を見通した運転ができる点を認めてあげてくだ
さい。

33

②

注意をしていただきたい項目● 判断・動作のタイミングについて一呼吸おく気持ちを。
・平成 29 年６月に受診した一般診断では、注意を促すべき運転特性として「判断・動作のタイミング」があったことから、当該運転者に対し、具体的な内容として、見落とし、見誤り、見過ごしについて、しっかり事細かに確認することを指導し、これに対して当該運転者からは、自分の弱点を再確認し、早めの運転操作をこれからの実践目標とするとの回答がなされていた。
（3）健康状態
当該運転者の健康診断結果は、次のとおりであった。
・令和元年６月に受診した定期健康診断の結果では、血液一般と肝機能の判定がＢと記され、他は全てＡと記されていた。
・令和元年 12 月に受診した定期健康診断の結果では、血圧、血液一般及び肝機能の判定がＢと記され、他は全てＡと記されていた。また、心電図検査を併せて受けており、判定はＡと記されていた。

34

2.5.2.2 当該運転者の勤務状況
当該事業者における点呼記録簿及び乗務記録によると、当該運転者の事故日前１ヵ月（４週間）の勤務状況は、次のとおりであり、改善基準告示に違反したものはな
かった。

表Ⅱ－８
拘束時間
運転時間

当該運転者の事故日前１ヵ月（４週間）の勤務状況
169 時間 15 分（平均:8 時間 28 分）（事故日前 1 週間:43 時間 24 分（平均 10 時間 51 分））
99 時間 03 分（平均:5 時間 30 分）（事故日前 1 週間:21 時間 02 分）

4 週間平均の 1 週間当たりの拘束時間超過：0 件（原則 65
時間）
1 日の拘束時間の上限値超過：0 件（上限値 16 時間）
改善基準告示に関する
休息期間の下限値不足：0 件（下限値 8 時間）
基準の超過等
1 日の運転時間の上限値超過：0 件（上限値 2 日平均で 9時間）
連続運転時間の上限値超過：0 件（上限値 4 時間）
休日数

8日

35

図Ⅱ－６ 当該運転者の事故前１ヵ月（４週間）の勤務状況（事業者資料に基づき作成）

36

３

実車走行実験等

3.1 実験の目的
事故の原因を推定するため、テストコースにおいて当該車両と同型式の車両を使用した実車走行実験を実施し、運転者が被害者を目視で確認できたかどうか検証する。
3.2 実験概要
事故地点のある交差点のレイアウトを再現したテストコースにおいて、事故時のドライブレコーダーの映像を解析した結果に基づき、車両の走行軌跡や運転者の顔の向き、
歩道上の歩行者等の動きを再現して走行したときに、事故時に運転者が目視で横断歩道の周辺の状況や被害者の動向をどのように把握できたかを検証した。
3.2.1 事故Ⅰについての実験結果概要
3.2.1.1 ドライブレコーダーの映像の解析結果
・事故時のドライブレコーダーの映像から車両の位置や運転者の顔の向き、歩行者等の位置を解析した結果は次のとおりであった。
表Ⅰ－９
ポジ

時刻

ション

（時・

№

分・秒）

ドライブレコーダーの映像の解析結果

バス
（秒）

位置
赤→青

km/h

左

正面

14:58:110

信号

2

14:58:14

3

前方の乗用車に続き発進

0.0

〇

3

14:58:20

9

側横断歩道（A)直前

18.0

〇

4

14:58:22

11

16.0

〇

5

14:58:24

13

12.0

〇

6

14:58:25

14

11.0

（A)進入

交差点内中央手前通過中

ハンドル角
右

父・幼児２

（前方カメラ）

顔の向き

車速※

1

交差点入口側横断歩道

幼児1（被害者）

運転者

経過時間

左

正対

視界
右

(前方カメラ)位置(横断歩道からの距離m）

横断歩道及びその周辺

速度

挙動等

m/s

0.0
〇
〇
〇左1/4
〇左1/4
〇

〇

〇

15.5

〇

14.5

1.0
母と幼児１(乳母車に乗車)、父と幼児２(足蹴型
自転車に乗車)が交差道路の歩道をゆっくり進行
1.0

7

14:58:26

15

8

14:58:27

16

9

14:58:30

19

10

14:58:31

20

9.0
交差点中央付近を通過

〇

〇

〇

13.5

8.0

〇

〇右1/4

〇

12.5

9.0

〇

〇右4/4

〇

10.5

9.0

〇

〇右5/4

〇

10.5

幼児1が乳母車を降りる

1.0

母と幼児1を残し小走りで断歩道(B)へ

幼児1が父と幼児2の後を
追う

0.7

11

14:58:32

交差点内に駐車中の軽自動車に接近中

21

8.0

〇

〇右7/4

×

不明

8.0

〇

〇右6/4

×

不明

横断歩道(B)の右からの歩行者３名が渡りきる
幼児1が歩道の植込みと駐車中の軽自動車の蔭に入12

14:58:33

22

13

14:58:35

24

14

14:58:36

25

15

14:58:37

26

16

14:58:38

27

17

14:58:39

28

18

14:58:40

29

19

14:58:41

30

20

14:58:42

31

21

14:58:4433※ 車速のタイムラグ約2秒

交差点内に駐車中の軽自動車の側方を通過中
横断歩道(B)直前
横断歩道(B)直前

横断歩道(B)に進入

横断歩道(B)通過中

横断歩道(B)通過
横断歩道(B)を通過後に異変に気付き停車
停車後2秒

6.0

〇

〇

2

〇左1/6

〇

０

横）

5.0

〇

8.0

〇

〇左1/4

×

12.0

〇

〇左2/4

×

17.0

〇

〇左2/4

×

16.0

〇

〇左2/4

×

〇左2/4

×

〇左4/4

×

〇左4/4

×

16.0

〇
左の後写
鏡を見て

9.0

いる様子

この時点で停止したが車速「9.0」を表示

0.0

る。

2.3

〇（右真

横断歩道(A)：丁字路交差点に進入する手前の横断歩道
横断歩道(B)：丁字路交差点内右折先の横断歩道

37

横断歩道(B)の左に到達し、渡り始める

植込み越しに幼児の頭部が見える

バスの直前を通過

横断歩道の右から「別の歩行者」が進入

植込みの蔭から幼児1が現れる⇒進入（2.3m/s）
衝突

横断歩道(B)の中央に
到達「別の歩行者」が横断歩道(B)の中央手前まで進行

横断歩道(B)を渡りきる寸前で振り返る
バスの中央付近に男児の足が見える。
横断歩道(B)を渡りき バスの後輪が男児の足付る

近を轢過する。

・表Ⅰ－９のドライブレコーダーの映像の解析結果から事故地点のある交差点のレイアウト上に当該車両の位置及び歩行者等の位置を重ね合わせると次のような走行軌跡になる。

図Ⅰ－７

当該車両の走行軌跡及び歩行者等の位置

38

3.2.1.2 実験施設
事故地点及びその周辺の道路幅、植栽の位置及び長さ、幅、高さ、交差点内に駐車していた軽自動車の位置等を採寸し、これをテストコース上に再現した。

植栽（長さ10.0ｍ、幅1.40ｍ、高さ１．25ｍ（車道との段差（＋0.15m）込み））
被害者（マネキン）[移動速度1.0～2.3m/s]

植栽

身長1.19m（車道との段差（＋0.15m）込み）

軽自動車

6.0m
自転車と歩行者１（マネキン）[移動速度2.5m/s]

約９．６m
約１．５m

約２０．１m

歩行者２（マネキン）

約５．３m

実験車両

約７．０m

図Ⅰ－８

再現した事故地点と関係者の位置

39

3.2.2 事故Ⅱについての実験結果概要
3.2.2.1 ドライブレコーダーの映像の解析結果
・事故時のドライブレコーダーの映像から車両の位置や運転者の顔の向き、自転
車の位置を解析した結果は次のとおりであった。
表Ⅱ－９

ドライブレコーダーの映像の解析結果

40

・表Ⅱ－９のドライブレコーダーの映像の解析結果から事故地点のある交差点のレイアウト上に当該車両の位置及び自転車の位置を重ね合わせると次のような走行軌跡になる。

図Ⅱ－７

当該車両の走行軌跡及び自転車の位置

41

3.2.2.2 実験施設
事故地点及びその周辺の道路幅、植栽の位置及び長さ、幅、高さ等を採寸し、これをテストコース上に再現した。

植栽（長さ10.0ｍ、幅1.34ｍ、高さ1.0ｍ（車道との段差（＋0.20ｍ）込み））
マネキンと自転車1[移動速度5.0～3.6m/s]

自転車2（マネキン）

植栽２

約６．０m
自転車に乗車した状態での高さ1.20ｍ（車道との段差（＋0.20m）込み）
約１５．８m

約３．５m

実験車両

約９．０m
約１７．０m

図Ⅱ－８

再現した事故地点と関係者の位置

42

3.3 実験結果
事故Ⅰ及び事故Ⅱともに、事故時のドライブレコーダーの映像と実験時に運転者の視点高さに取り付けた固定カメラの映像は見え方がほぼ一致していたことから、この固定カメラの映像により、事故時に運転者が目視により横断歩道の周辺の状況や被害者の動向をどのように把握できたかを検証した。
実験車両が横断歩道上に進入する直前の位置において、被害者を模したマネキンも横断歩道上に進入する手前の位置にあったことが確認された（写真Ⅰ－５及び写真Ⅱ－４
参照）ことから、当該運転者が、遅くともこの位置に到達するまでに車両左側に注意を向けていたら被害者を確認できたと推定される。
また、事故Ⅰにあっては、実験車両が交差点中央付近を通過する際に、正面歩道上を横断歩道に向かって進行しているマネキン（幼児）が確認され（写真Ⅰ－２参照）、その後マネキン（幼児）は植栽で確認しにくくなる（写真Ⅰ－３参照）ものの、実験車両が横断歩道に近づいた辺りではマネキン（幼児）の頭頂部が植栽越しに確認された（写真Ⅰ－４参照）。また、事故Ⅱにあっては、実験車両が交差点中央付近を通過する際に、正面歩道上を横断歩道に向かって進行している自転車に乗ったマネキン（児童）の胸から上が植栽越しに確認された（写真Ⅱ－２、写真Ⅱ－３）。これらのことから、交差点内を通行する際に正面歩道上の歩行者等に注意を向けていたら横断歩道上に進入するおそれを予測できたと考えられる。

43

図Ⅰ－９

写真Ⅰ－２

事故Ⅰの衝突時における関係者の推定される位置と速度

事故Ⅰの⑧のポイントでの車内固定カメラの映像記録

44

写真Ⅰ－３

事故Ⅰの⑪のポイントでの車内固定カメラの映像記録

写真Ⅰ－４

事故Ⅰの⑬のポイントでの車内固定カメラの映像記録

45

写真Ⅰ－５

図Ⅱ－９

事故Ⅰの⓮のポイントでの車内固定カメラの映像記録

事故Ⅱの衝突時における関係者の推定される位置と速度

46写真Ⅱ－２

事故Ⅱの⑥のポイントでの車内固定カメラの映像記録

写真Ⅱ－３

事故Ⅱの⑩のポイントでの車内固定カメラの映像記録

47

写真Ⅱ－４

事故Ⅱの⓫のポイントでの車内固定カメラの映像記録

48

４

分析

4.1 事故に至るまでの運行状況等の分析
4.1.1 事故Ⅰの事故に至るまでの運行状況等の分析
2.1.1.1 に記述したように、当該運転者は、「事故地点を通る運行路線には週１回程度乗務しており」、「途中気を使う場所が多く、一番嫌いな系統だったが、事故地点は他より気を使わない、安心して運転できる場所と思っていた。自分ではノーマークの場所であった」と口述しており、当該路線の運行回数を重ねるうちに、「気を使う場所」、「気を使わない、安心して運転できる場所」といったような、地点ごとの道路交通環
境に対する注意の強弱が自身の中で植え付けられていた可能性が考えられ、運転のメカニズムである「認知－予測・判断－操作」の繰り返しの中の認知、予測・判断が事故地点のある交差点においては不十分であった可能性が考えられる。さらに、「十字路
交差点に進入した際、正面歩道上の家族連れを確認していた」と口述しており、正面
歩道上の歩行者等が横断歩道上に進入するおそれを予測できていなかったと考えられる。
また、当該運転者は、「会社からは、交差点で右左折する際には横断歩道手前で一時停止すること、顔を動かして二度見ることを指導されており、常日頃から、横断歩道
手前では、歩行者が見えても見えなくても一時停止することを心掛けていた」と口述している。一方で、「他の交差点では必ず停止しているのに、当該交差点はこれまでの経験から一時停止しなくても通行できる交差点であるとの気持ちがいつからか芽生え、
横断歩道手前での一時停止がおざなりになっていった」と口述しており、「事故地点は他より気を使わない、安心して運転できる場所」で、「一時停止しなくても通行できる交差点である」との思い込みが生じていたと考えられる。当該運転者は、「横断歩道上には、事故直前に車両右側から進行してくる歩行者がいたので」、「当該歩行者よりも先に横断歩道を通過しようとの気持ちが働き、当該歩行者の進行を妨げないように急いだことも車両左側の確認を怠ったことの一因となったと思う」と口述しており、一時停止しなくても、急げば当該歩行者より先に横断歩道を通過できるだろうと判断し、車両左側から横断歩道上に進入しようとしている歩行者等がいないかの確認が不十分
なまま横断歩道を通過しようとしたと考えられる。
4.1.2 事故Ⅱの事故に至るまでの運行状況等の分析
2.1.2.1 に記述したように、当該運転者は、「事故地点を通る運行路線は何度も経験があり慣れている」と口述しており、慣れから歩行者等への注意が不十分となっていた可能性が考えられる。さらに、「事故地点のある丁字路交差点に進入した際、正面歩道上に自転車や歩行者がいるかどうか気がつかなかった」と口述していることから、

49

正面歩道上の歩行者等に対する認知が不十分であったと考えられ、正面歩道上の自転
車が横断歩道上に進入するおそれを予測できていなかったと考えられる。
また、当該運転者は、「会社からは、横断歩道手前で一時停止すること、顔を動かして二度見るということを指導されており、常日頃から、横断歩道手前では、歩行者が見えても見えなくても一時停止することを心掛けていた」と口述しており、少なくとも指導内容は理解していたと考えられるが、一方で、「事故時には、自分の中では停止しているつもりであったが、事故後にドライブレコーダーの映像を確認したところ、実際には停止しておらず、徐行するに留まっていた」と口述しており、一時停止操作の繰り返しからブレーキペダルの踏み方が次第に甘くなり、一時停止に至っていなかったと考えられる。さらに、「過去に、右折した際、車両右側後方から急に歩行者が進行してきたヒヤリハット経験があったことから、車両右側の死角ばかりに注意を向けていたので、車両左側を見ていなかった」と口述しており、横断歩道上を車両右側か
ら進行してくる自転車に当該運転者の注意が偏り、車両左側から横断歩道上に進入しようとしている歩行者等がいないかの確認が不十分であったと考えられる。
4.1.3 道路交通環境の分析
事故Ⅰについて、2.1.1.1 に記述したように、当該運転者は、「十字路交差点に進入した際、正面歩道上の家族連れを確認していた」と口述している。また、「路上駐車している軽自動車があったので」、「当該軽自動車にバスの左前端を寄せながら注意して右折した」と口述しており、当該運転者が、交差点内に路上駐車していた車両を避けて進行するため、その車両に注意を向けていたことにより、その間、正面歩道上の歩行者等に対して、当該運転者の注意が離れた可能性が考えられる。さらに、路上駐車車両がないときと比べて、歩道から離れた位置を走行したと考えられることから、正面歩道上の植栽により、被害者を確認しにくくなっていた可能性も考えられる。即ち、路上駐車車両がなければ、歩道に近い位置を走行することができ、横断歩道に向かって進行する被害者を植栽越しに確認できた可能性も考えられる。いずれにしても、交差点に進入した際、当該運転者が正面歩道上の歩行者等を確認していたこと、また、
3.3 に記述したように、横断歩道に近づいた辺りでは被害者の頭頂部が当該運転者から植栽越しに確認できたと考えられることから、歩行者等が横断歩道上に進入するおそれを予測して、横断歩道手前で車両左側に注意を向けていたら被害者を確認できたと考えられる。
事故Ⅱについて、2.1.2.1 に記述したように、当該運転者は、「事故地点のある丁字路交差点に進入した際、正面歩道上に自転車や歩行者がいるかどうか気がつかなかった」と口述している。正面歩道上には植栽があったものの、3.3 に記述したように、交差点中央付近を通過する際に、正面歩道上に注意を向けていたら横断歩道に向かって進行している被害者を植栽越しに確認できたと考えられることから、歩行者等が横断

50

歩道上に進入するおそれを予測して、横断歩道手前で車両左側に注意を向けていたら被害者を確認できたと考えられる。
4.2 事業者に係る状況の分析
4.2.1 事故Ⅰの事業者に係る状況の分析
4.2.1.1 運転者の指導・教育
2.4.1.3 に記述したように、受託者は、運転者に対し、指導監督指針を網羅した内容にて年４回安全研修を実施している。ドライブレコーダーの映像を活用した指導も行っている。また、ヒヤリハット情報については、申告しても人事考課に影響しないこととして、運転者から積極的に収集し、これを活用した指導も行っている。
さらに、運行路線ごとに危険箇所を示した危険箇所マップを作成し、運転者の目につく場所に掲示したり、指導・教育の中で活用したりして注意喚起している。
また、指導・教育の効果を確認するため、効果測定アンケートを研修終了後に行うとともに、添乗調査、街頭指導を行っているほか、安全研修の未受講者を把握し、後日、個別指導を行っている。
加えて、平成 23 年 10 月に惹起した事故の再発防止策として、運転者に対し、安全研修や常日頃の指導・教育において「右左折時の一旦停止」を徹底しており、さらに令和元年 6 月の安全研修の中で、「人身事故撲滅に向けた取組」の一環として、「運転士の「安全宣言」」の一つに「交差点右左折時は一時停止をします！」を掲げて指導・教育を行った。添乗調査、街頭指導により確認したところ、運転者への浸透度は増加していると受託者では判断していた。
以上のことから、受託者による運転者に対する指導・教育は概ね適正に行われていたと考えられる。
4.2.1.2 運転者の労務管理
2.4.1.3 に記述したように、運転者の乗務予定表については、改善基準告示に違反していないか、管理システムでチェックを行っている。当該運転者については、
2.5.1.2 に記述したように、事故日前１ヵ月（４週間）においては改善基準告示に違反したものはなく、事故に結びつくような過労はなかったと考えられる。
4.2.1.3 運転者の健康管理
2.4.1.3 に記述したように、受託者では年２回の定期健康診断を実施しており、また、ＳＡＳのスクリーニング検査及び脳ＭＲＩ健診についても、全運転者を対象に３年に１回実施している。これらの結果に基づき、産業医や保健師による面談や相談、受託者支所の衛生管理者による運転者別の健康状態を把握するための追跡管理
簿の作成等、積極的な対応を行っている。また、衛生管理者が作成した健康診断結51

果等に基づき治療や服薬が必要とされた運転者のリストにより、運行管理者が対象者の始業点呼時に治療や服薬の状況、健康状態を毎回確認している。
当該運転者については、2.5.1.1 に記述したように、定期健康診断の結果の総合判
定欄に「要観察」と記されていたが、事故に結びつくような健康状態の異常はなかったと考えられる。
4.2.2 事故Ⅱの事業者に係る状況の分析
4.2.2.1 運転者の指導・教育
2.4.2.3 に記述したように、当該事業者は、運転者に対し、指導監督指針を網羅した内容にて年４回小集団活動による指導・教育を実施しているほか、本社教育セン
ターにおいて３年に１回全運転者を対象とした定期研修を行っている。指導・教育の中では、事故時やヒヤリハット時のドライブレコーダーの映像も活用している。
また、ヒヤリハット情報については、表彰制度を設けるなど、運転者が積極的に申告するような文化の醸成を図っている。さらに、運行路線ごとに危険箇所を示した
危険箇所マップを作成し、写真やイラストを使って分かり易くし、運転者の目につく場所に掲示したり、指導・教育の中で活用したりして注意喚起している。
また、指導・教育の効果を確認するため、効果測定アンケートを研修終了後に行うとともに、添乗調査、街頭指導を行っているほか、指導・教育の未受講者を把握し、後日、個別指導を行っている。
加えて、平成 22 年 4 月に惹起した事故の再発防止策として、「右左折時の一旦停止」を徹底することとし、安全管理規程に基づき、「安全重点３則」の中で「右左折時の一旦停止」を掲げ、運転者に対し、常日頃の指導・教育や定期研修において周知・徹底している。添乗調査、街頭指導により確認したところ、運転者への浸透度は増加していると当該事業者では判断していた。
以上のことから、当該事業者による運転者に対する指導・教育は概ね適正に行われていたと考えられる。
4.2.2.2 運転者の労務管理
2.4.2.3 に記述したように、運転者の乗務予定表については、改善基準告示に違反していないか、管理システムでチェックを行っている。従って、当該運転者については、2.5.2.2 に記述したように、事故日前１ヵ月（４週間）においては改善基準告示に違反したものはなく、事故に結びつくような過労はなかったと考えられる。
4.2.2.3 運転者の健康管理
2.4.2.3 に記述したように、当該事業者では年２回の定期健康診断を実施しており、また、ＳＡＳのスクリーニング検査及び脳ＭＲＩ健診についても、全運転者を52

対象に３年に 1 回実施している。これらの結果に基づき、産業医や保健師による面談や相談、疾病の治療を受けている運転者についての本社によるハイリスク要管理者リストの作成・更新、各営業所への配布等積極的な対応を行っている。また、ハイリスク要管理者については、点呼記録簿に連動して管理システムから出力され、対象者の始業点呼時に治療や服薬の状況、健康状態を毎回確認している。
当該運転者については、2.5.2.1 に記述したように、事故に結びつくような健康状
態の異常はなかったと考えられる。
4.3

実車走行実験結果

事故Ⅰ及び事故Ⅱともに、3.3 に記述したように、実車走行実験により、当該運転者
が正面歩道上の歩行者等に注意を向け、横断歩道上に進入するおそれを予測して、横断歩道手前で車両左側に注意を向けていたら被害者を確認できたと考えられる。ドライブ
レコーダーの映像の解析結果から、事故Ⅰにあっては、表Ⅰ－９に示すとおり、当該車両は横断歩道手前において概ね 5 ㎞/h の速度で、また、事故Ⅱにあっては、表Ⅱ－９に示すとおり、概ね 4km/h の速度で進行しており、当該運転者が横断歩道手前で左側に注意を向け被害者を確認できていれば直ちに停止できたと考えられるとともに、横断歩道
手前での一時停止を励行していれば、より確実に事故を回避できたと考えられる。

53

５

原因

事故Ⅰにあっては、運転者が事故地点のある交差点に進入した際、正面歩道上を横断
歩道に向かって進行している被害者を認知していたにもかかわらず、被害者が横断歩道上に進入するおそれを予測できていなかったこと、また、事故Ⅱにあっては、運転者が事故地点のある交差点に進入した際、正面歩道上を横断歩道に向かって進行している被害者をそもそも認知しておらず、横断歩道上に進入するおそれを予測していなかったこと、さらに、事故Ⅰ、事故Ⅱとも、横断歩道手前において、横断歩道上を車両右側から進行してくる歩行者及び自転車（以下「歩行者等」という。）に運転者の注意が偏り、横断歩道上に車両左側から進入しようとしている被害者を認知できていなかったことが原因と考えられる。
横断歩道手前において、横断歩道上を車両右側から進行してくる歩行者等に運転者の注意が偏っていたことについては、事故Ⅰ、事故Ⅱとも、過去の運転経験の積み重ねが関係したと考えられる。
横断歩道上に車両左側から進入しようとしている被害者を認知できていなかったことについては、横断歩道上を車両右側から進行してくる歩行者等に運転者の注意が偏っていたことに加え、事故Ⅰ、事故Ⅱとも、横断歩道手前において、横断歩道上の車両左
右に歩行者等がいないかの確認を確実に行うことができるよう、事業者が「交差点での右左折時には一時停止する」ことを運転者に指導・教育し、運転者自身もそう心掛けていたにもかかわらず、事故Ⅰにあっては、運転者が通行し慣れている交差点であり、その運転経験の積み重ねから、一時停止しなくても通行できる交差点であるとの思い込みが生じて一時停止することが次第におざなりになり、横断歩道上を車両右側から進行してくる歩行者より先に横断歩道を通過しようと急いだこと、事故Ⅱにあっては、一時停止操作の繰り返しからブレーキペダルの踏み方が次第に甘くなり、減速が不十分で一時停止に至っていなかったことが関係したと考えられる。

54

６

再発防止策

6.1 事業者の運行管理に係る対策
6.1.1 運転者教育の徹底
6.1.1.1 横断歩道の周辺における歩行者等の確認の徹底
・事業者は、運転者に対し、交差点に進入しようとし、及び交差点内を通行するときは、横断歩道上に進入しようとしている歩行者等がいないか、児童、幼児等体
格が小さい歩行者等が横断歩道の周辺において見えにくい場合もあることを考
慮して、交差点に進入する際の正面歩道上の歩行者等の動向や横断歩道手前における車両左右の状況の確認を確実に行うことを徹底すること。
・事業者は、運転者に対し、「右よし」「左よし」など呼称による確認を行うなどにより、車両左右の状況の確認を行うことへの意識づけをすること。
6.1.1.2 右左折時における横断歩道手前での一時停止の徹底
・事業者は、運転者に対し、横断歩道手前において車両左右の状況の確認をより確実に行うことができるよう、右左折時には横断歩道手前で一時停止することを徹底すること。
・事業者は、一時停止する旨を、車両後面に表示する等により後方の車両の運転者に対し、また、運転者の車内アナウンス等により乗客に対し、それぞれ伝達するなどにより、運転者に対し、一時停止することへの意識づけをすること。
6.1.1.3

きめ細かな指導・教育の徹底

・事業者は、「横断歩道等における歩行者等の優先」は、運転者が遵守すべき最も基本的な交通ルール10の一つであり、歩行者等が安全に、かつ、安心して道路を通行できるようにする運転行動（思いやり運転）を運転者が身につけなければならないことを認識して、運転者に対し、常に思いやり運転を心掛けることを繰り返し指導すること。
・事業者は、運転者に対し、交差点内での安全確認を怠ったことによる事故発生の危険性について、事故事例を用いるなどした指導を徹底するとともに、運転者が右左折時に横断歩道手前で確実に一時停止しているか確認するため、社内で議論を重ねたうえ、例えばドライブレコーダーの映像の確認や添乗調査、街頭指導により、一時停止が不十分な運転者に個別指導するなど指導・教育を徹底するこ10 道路交通法第 38 条参照。車両等が横断歩道等を通過する際に、当該横断歩道等を横断し、又は横断しようとする歩行者がある

時は当該横断歩道等の直前で一時停止し、その通行を妨げてはならないこと等、横断歩道等における歩行者等の優先について規定されている。

55

と。
・事業者は、適性診断の結果に照らしアドバイスをすることが適当と思われる運転者、事故惹起運転者や交通違反をした運転者等に対し、例えば、定期的な指導・教育の機会に加え、始業点呼等の機会を捉えて当該運転者の運転特性や過去の事故原因等について振り返らせたり、危険個所マップで指摘されていない場
所においても過去の運転経験の積み重ねから生ずる思い込み等により事故発生の危険があること等について注意喚起したりするなど、個々の運転者に対するきめ細かな指導・教育に努めること。また、事業者はこのような指導・教育を行うため、運行路線について現地を自ら確認するように努めること。
6.1.2 本事案の他事業者への水平展開
国土交通省及び運送事業者等の関係団体においては、運行管理者講習、運送事業者等が参画する各地域の事業用自動車安全対策会議や事故防止セミナー、メールマガジン等により、本事案を水平展開し他事業者において同種事故が発生しないよう運行管理のレベルの底上げを図る必要がある。
6.2 事業者と関係機関が連携した運行路線の安全対策
事業者は、運行路線上において、運転者が安全に運行する上で視認性等に支障を及ぼすおそれがある道路環境上の要因がないか、運転者から適宜情報を収集し、また、現地調査を行うなどして、危険個所マップを充実させるとともに、6.1.1 で記述したような運転者に対する指導・教育の徹底のみでは十分に安全を確保しきれないと考えられる地
点がある場合には、必要に応じて関係機関と情報を共有しつつ環境改善を提案していく
ことも重要である。環境改善は、2.3.1.2 及び 2.3.2.2 に記述したような事故後に関係機関が執った措置等を例に、地点ごとの道路状況及び交通状況等に応じて実施されることが期待される。
6.3 自動車単体に対する対策
6.3.1 予防安全対策装置の開発・普及
現在、衝突被害軽減ブレーキの新車への搭載が普及してきているが、自動車メーカ
ー、機器メーカー及び国土交通省の関係者においては、次なる段階として、バス等が右左折して横断歩道を通過しようとするときに、車両の斜め前後方向に横断歩道上を進行してくる体格が小さい児童、幼児等を含む歩行者等を検知して警報を発し、衝突による被害を軽減する衝突被害軽減ブレーキの開発・普及に取り組むことが望まれる。

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参考図Ⅰ－１

事故Ⅰの当該車両外観図

参考図Ⅱ－１

事故Ⅱの当該車両外観図

57写真Ⅰ－６－１

事故Ⅰの当該車両

写真Ⅰ－６－２

事故Ⅰの当該車両

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写真Ⅱ－５－１

事故Ⅱの当該車両と同型車

写真Ⅱ－５－２

事故Ⅱの当該車両と同型車

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