同意事

項【１号認定、２号認定、３号認定共通】①個人情報の提供について・

6

記載例 教育・保育給付認定申請書 兼 保育所等利用申込書 (兼 保育児童台帳)
青森市長 様

市は、教育・保育給付の認定に必要な市町村民税の情報（同居者を含む）、生活保護受給に関する情報、障害者手帳等に関する情報及び世帯情報を閲覧・照会し、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して通知します。

②提出書類について・ 提出された書類については、お返しいたしません。

③郵便物の送付について・ 市からの郵便物は、保護者の住民票上の住所に送付します。

【２号認定、３号認定希望者のみ】④記載事項について受付印

申請者の方へ この書類を施設に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出して下さい。

次のとおり、子ども・子育て支援法第２０条第１項の規定により、教育・保育給付に係る認定を申請します。
また、保育所等の利用について、「同意事項」に同意の上、申込みします。
※
太枠内を記入して 申請者く （保護者）ださい。

〒 030 ― 0801

青森市

令和 5 年年 12 月 １ 日
平成日

連絡先

アオモリタロウ

青森 太郎

氏 名・ 申込みの内容が事実と異なる場合は、利用決定を取り消すことがあります。

母０８０ - △△△△ - □□□□０１７ - ◎◎◎ - ▽▽▽▽.

父

青森市 ・

青森市外
(市町村名： 新宿区 )

母

青森市 ・

青森市外
(市町村名：認定希望日の属す 父る年の1月1日現在の住所
母

青森市 ・青森市外(市町村名： 仙台市 )

青森市 ・

青森市外
(市町村名：認定希望日の属する年の前年1月1日
現在の住所

方書

フリガナ

０９０ - 〇〇〇〇 - ◇◇◇◇( 祖母 )青森市新町１丁目3－7

住 所

父※1))

※1 本人が手書き（自署）しない場合は、記名押印してください。

・ 申込み後、家庭状況やお仕事の状況が変わった場合には、速やかに市担当課または施設へご連絡ください。
ご連絡がない場合、利用決定を取り消すことがあります。
・ 申込書類に記載された内容は、必要に応じて保育所等にお知らせします。

⑤希望保育所等の事前見学について・ 希望保育所等へは、必ずお子様と一緒に見学してください。保育所等見学チェック表へのチェックを受けていない保育所等への希望は受付けることができません。事前見学は、希望保育所等の変更や転所申込みの際にも必要です。

⑥支給認定証の送付について
・ 教育・保育給付認定の申請があった場合、原則３０日以内に結果をお知らせすることとなっておりますが、保育所等での保育を希望する場合、認定事務が集中し、審査に時間を要することから、認定申請の結果は保育所等の利用結果とともに送付します。

※
太枠
内を記
入してくだ
さい。

児童

フリガナ

アオモリ

氏 名

青森 一郎イチロウ

生年月日

2 年 4 月 28 日 男 ･ 女
令和
当該児童は扶養している児童のうち何番目の子どもですか☑１番目

２号認定

・ 求職を理由に申込みをした場合、利用期間は一世帯につき年度内累計３か月間です。３か月以内に「就労証明書」などの保育の必要性を証明する書類を提出できない場合は、退所届の提出が必要となります。

番目)

□有 ：

⑧出産理由での利用について

３号認定（０歳～２歳）／1号

幼稚園名または認定こども園名○○幼稚園
入園予定日 令和 6

☑有 ： (満３歳～５歳)

認定こども園、保育所(園)□2番目□３番目以降(有の場合は手帳の写しを幼稚園等での教育を希望する場合添付してください。
１号認定
中面②、③に必要事項を記入してください。
☑無 ： (満３歳～５歳) 裏面「同意事項」の①～③をよくお読みください。

⑦求職理由での利用について

整 理 番 号

平成

個人番号 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇身体障害者手帳 () 級
☑有障害者愛護(療育)手帳(A・B )手帳等
特別児童扶養手当証書() 級の有無(※2) □無精神障害者保健福祉手帳 () 級

保 育 の 必 要 性の有
無性 別

年 4 月 1 日

保護者の就労又は疾病等の理由により、保育所等において保育を希望する場合
以下①と中面②～④に必要事項を記入してください。
裏面「同意事項」の①～⑫をよくお読みください。

※2 「有」の場合は手帳等の写しを添付

・ 出産を理由に申込みをした場合、利用期間は出産予定月及び予定月の前後２か月を合わせた合計５か月間となります。

⑨利用後の長期欠席について
・ 利用後に長期欠席し、保育の必要性が認められない場合は、退所・退園となることがあります。

⑩保育料について・ 保育所において、納入義務のある世帯で保育料の滞納があった場合、財産等の差押えを行うことがあります。
・ 保育所において、保育料を滞納した場合、必要な範囲内で市が保有する保護者及びその他児童と生計を一にする同居者の個人情報を利用します。

１号認定の方は記入する必要はありません。
① 保育所等利用希望内容 【２号認定、３号認定希望者のみ記入】※保育所等見学チェック表の添付が必要です。
※
太 保育を希望する期間
枠
内を第１希望記
入 利 用 をして 希望する 第２希望
く 保育所等
だの 名 称
さい
第３希望。

保育の状況

⑪利用決定の取下げについて・ 万一、利用決定を取り下げる場合は、辞退届の提出が必要となります。
・ 利用決定通知は、記載された保育所等に対してのみ有効となります。利用決定を辞退し、申込締切日以降に利用希望保育所等を変更される場合は、改めて次回での選考となります。

令和6年4月 １ 日 から保育所（園）〇〇〇自宅に近い ・ 職場に近い ・ 通勤途中 ・ 兄弟姉妹が入所

認定こども園 〔理由〕
地域型保育事業所保育所（園）

△△△

その他（）

自宅に近い ・ 職場に近い ・ 通勤途中 ・ 兄弟姉妹が入所

認定こども園 〔理由〕
地域型保育事業所保育所（園）その他（）

自宅に近い ・ 職場に近い ・ 通勤途中 ・ 兄弟姉妹が入所

認定こども園 〔理由〕
地域型保育事業所

その他（）

利用申込の時点 … ☑家庭保育 □祖父母等親族が保育 □職場で保育 □幼稚園 □その他()

利用不可の場合 … □家庭保育 ☑祖父母等親族が保育 □職場で保育 □幼稚園 □その他()☑保育所等の利用が可能な人数だけでも利用する( 利用開始月が別々になってもよい )兄弟姉妹
同時利用 【優先する児童の名前】 ① 青森 一郎
に関する確認事項 □全員同時利用できなければ利用しない（ ☑全員同じ保育所等のみ
②

青森 二郎

（ □全員同じ保育所等のみ□別々の保育所等でも良い ）③④□別々の保育所等でも良い ）( 利用開始月を同時にする )⑫利用保留について
受・ 選考の結果、希望する保育所等を利用できない場合は、利用希望月の前月までに利用保留の通知を１回のみ送付します。
早急に選考結果を知りたい方は、市へご連絡ください。

付

実施理由
父

母

基準指数
父

母

加点
育一障兄世帯地

実施年齢 第三子

手帳等 保育時間

システム

廃申歳

決

② 世帯の状況 【必須】
※太 区枠 分内を記
入し 保て 護く 者だ
さい。

児童の兄
弟
姉妹（フリガナ）
氏名③ 家庭の状況 【必須】
児童との続柄アオモリ タロウ

青森 太郎

父

アオモリ ハナコ

青森 花子

母

弟

昭和
平成

昭和
平成

求職活動中

昭和
平成
令和

昭和
平成
令和
昭和
平成令和）

アオモリ ゴロウ

青森 五郎〇〇商事☑同居 □別居

昭和
平成
令和

青森 梅子

６１ 年 ２ 月 ３ 日△△△△△△△△△△△△

昭和
平成
令和

（
※別居している場合も記載が必要です

同居している
祖
父
母
等

個人番号

昭和
平成
令和

アオモリ ウメコ

職業、学校名単身赴任等

６０ 年 ４ 月 ５ 日◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎アオモリ ジロウ

青森 二郎

生年月日

□就 労
□就 学
在宅
３年 ６月 ７日
☑その他
☑同居 □別居□就 労□就 学
年月日 □その他□同居 □別居□就 労□就 学
年月日 □その他□同居 □別居□就 労□就 学
年月日 □その他□同居 □別居□就 労□就 学
年月日 □その他□同居 □別居有の場合は手帳の写しを□就 労添付してください。
□就 学
年月日 □その他□同居 □別居

祖
母

大正
昭和
平成
令和

４１ 年 ８ 月 ９ 日

祖
父

大正
昭和
平成
令和

４２ 年 １０月 １１日大正昭和
平成
令和年

月

在宅〇〇株式会社

市町村民税□有☑無□有年□有☑無□有□無□有□無□有□無□有

大正
昭和
平成
令和年

□無☑有

受給開始年月日

昭和・平成・令和年

月日☑ ひとり親家庭以外
家庭の状況□ ひとり親家庭 ( □ 離婚 □ 未婚 □ 死別 )④ 保育の必要な事由 【２号認定、３号認定希望者のみ記入】
１号認定の方は記入する必要はありません。
添 付 書 類保 護 者
保育時間の※父・母どちらも必要です
父母

☑ 就労

□ 就労
□ 妊娠・出産

保育 □ 疾病・障がい □ 疾病・障がいの必□ 看護・介護□ 看護・介護要な事 □ 災害復旧□ 災害復旧由※□ 求職活動※◎は必ず必要なもの、○はいずれか必要なものです

月１２０時間以上→標準時間
月６０～１２０時間未満→短時間
内職→短時間◎就労証明書 及び◎民生委員の状況確認報告書（自営業の方のみ）◎母子手帳の写し（氏名 及び 出産予定日記載ページ）※出産予定日 （年月日）

父母ともに必要な書類を確認し、○医師の診断書
または ○障害者手帳など ※ともに写し可
忘れずに添付してください。
（保育が困難であることが記載されているもの）

□ 就学

□ その他

□ その他

保育時間の認定

標準時間

疾病→標準時間
障がい→程度による○医師の診断書 または ○障害者手帳など ※ともに写し可（看護・介護が必要であることが記載されているもの）

看護・介護の状況による◎り災証明書などの写し標準時間☑ 求職活動□ 就学

認定について短時間保護者の状況により保育時間が認定されます。
月１２０時間以上→標準時間
表の右側に記載されている内容に従って、◎在学（籍）証明書
及び ◎カリキュラム表など ※ともに写し可
月６０～１２０時間未満→短時間「標準時間」か「短時間」にチェックをつけてください。
その他の理由を記入してください。

（）□標準時間☑短時間※父母どちらかが短時間に該当する場合は短時間認定になります。
※標準時間は最長１１時間、短時間は最長８時間の利用になります。

※ 申込み児童の出産を理由に会社等を退職し、同じ職場に再就職する方へ退職日が、出産予定月の前２か月以内で、かつ出産月の３か月後の月の１４日までに復職する場合は、育児休業明けとみなし、優先順位が高くなる場合があります。
該当する場合は、退職前の就労を証明する就労証明書等を提出してください。

□有〇 保育料軽減及び副食費徴収免除者を決定するための書類 【必要な方のみ】 ※下記に該当する場合、書類の添付が必要です。

☑無書類の添付が必要な場合□有

子どもの就学前の兄弟姉妹が次の施設のみを利用している

日

日

日
□無
□有月

☑無□無

□有年

※「有」の方は、下記についてご記入下さい。
□有□有□無月※
太枠内を記入してください。

生活保護受給の有無□無□有月

整理番号☑無□無大正
昭和
平成
令和

大正
昭和
平成
令和

☑同居 □別居

障害者手帳等の有無（※3）※
太枠
内を記入してください。

日□無※3 「障害者手帳等」とは、身体障害者手帳、愛護(療育)手帳、精神障害者保健福祉手帳、特別児童扶養手当証書、障害基礎年金証書をいいます。
同居している方が 「有」の場合は手帳等の写しを添付してください。

新制度に移行しない幼稚園
特別支援学校幼稚部
児童心理治療施設
児童発達支援医療型児童発達支援

添付書類◎在園（所）証明書※兄弟姉妹で同時に申込みする場合、弟妹の分は原本をコピーして添付していただくことも可能です。

子ども本人または同居者が下記の手帳等の交付を受けている身体障害者手帳
愛護(療育)手帳
精神障害者保健福祉手帳
特別児童扶養手当証書
障害基礎年金証書◎手帳等の写し