第3部歯内療法の診療ガイドライン
CQ1

第 3 部 歯内療法の診療ガイドライン CQ1

根管内の状態について、生活歯と失活歯とでは異なる。しかしながら現時点でのエビデンスでは、臨床判断に対して明確に分けることができなかったため、術前の状態によらず「未処置の根管に対する根管治療」を対象とした。今後、研究が増えるとともに、生活歯と失活歯とに分けてガイドラインを策定できることが望

CQ…クリニカルクエスチョン（Clinical Questions: CQ）

1推奨

■備考

初回根管治療における 1 回法は複数回法よりも有効か？

初回根管治療（未処置の根管に対する根管治療）において、複数回法より1 回法の根管治療を弱く推奨する（エビデンスの確実性：低 推奨の強さ：弱い推奨）。
「推奨」は、治療方法を強制するものではない。症例、治療に要する時間、患者の希望、術者の技量などを考え、症例ごとに選択するべきである。
いずれの根管治療においても、ラバーダム・使用器具の滅菌・緊密な仮封などの術中術後の感染予防が確実に行われていること、十分な時間を確保して行うことなどが前提である。
1 回法における処置時間の長さ、複数回法の実際の回数や治療中断の危険性なども検討して選択すべきである。
生活歯・失活歯の違いや術前の臨床症状などベースラインリスクによる効果に差が生じる可能性があるので、今後検討が必要と考えられる。

ましい。

3

アウトカム（評価項目、指標）の設定「CQ1：未処置の根管に対する根管治療において 1 回法は有効か？」に対するアウトカムとして、以下を設定した。
1）歯内療法の失敗による抜歯（重大：アウトカム①）
2）エックス線評価による失敗（重大：アウトカム②）
3）術後痛（根管充塡後 72 時間以内）（重要：アウトカム③）4）術後痛（根管充塡 1 週間後）（重要：アウトカム④）5）腫脹・フレアアップ（重要：アウトカム⑤）

4

エビデンスの確実性

アウトカムごとに複数の研究結果を横断的に統合し、GRADEシステムに従ってエビデンスの確実性を「高」「中」「低」「非常に低」の 4 段階で評価した。さらに統合した結果の要約と効果推定値を示し、エビデンスプロファイルとしてまとめた（p.26 第 4 部 表 1 参照）。以上の資料をまとめ、パネル会議に提出した。なお、アウトカムに対するエビデンスの確実性は、複数の研究結果を統合することによって、より信頼性の高いものとなる。しかしながら、内容的に同じ研究であってもデータが症例数で示されている場合と、「平均値±1対象とする患歯本診療ガイドラインが対象とする症例は、抜髄または感染根管治療などの未処置の根管に対する根管治標準偏差」で示されている場合とがある。このようにデータの表示法が異なる研究を統合することはできないので、別々に評価することになる。ただし、「平均値±標準偏差」のデータから症例数が算出できる場合は、「2x2 分割表」で他の研究と統合し評価することを試みた。

療が必要な永久歯である。根管治療は、患歯歯髄の生活性が保たれている「生活歯」と、壊死など生活性が失われた「失活歯」を対象とする治療に大別される。失活歯の治療は、広義には過去に根管治療の既往があり、再治療を必要とする歯も含まれる。しかし、本 CQ1 においては失活歯の治療に再治療は含まず、5未処置の根管治療のみを対象とした。

CQ1：未処置の根管に対する根管治療において 1 回法は有効か？

文献の抽出

今回の診療ガイドライン作成に関して、Cochrane Library に収載されている Manfredi et al. 2016 と2CQ1 の背景根管治療は、複数回の治療が必要とされてきた。一方、材料や治療技術の進歩により治療効率が高めら

Schwendicke and Göstemeyer 2017 の 2 つのシステマティックレビュー（SR）に共通して採用されている論文を採用とした。また、いずれかの SR に明確な除外理由があるものは不採用とし、明確な理由がなく除外されているものについては再検討し採否を判断した。その結果、20 編を採択した。

れ、根管治療開始から根管充塡までを単一の診療回で行う 1 回法の根管治療が確立されつつある。治療回数が減ることにより、術者の治療効率の向上のみならず、治療途中で通院が中断するなどの危険性を減らすことができるが、効率を重視することが、治療による有害事象の発生とトレードオフであってはならない。これまで 1 回法は術後疼痛の発現頻度が高いことや、根管貼薬を行わないため根管内からの細菌除去効果が十分ではない可能性が指摘されている。現状では、1 回法または複数回法の選択は、各臨床医の判断に委ねられている。本 CQ1 では、1 回法と複数回法の治療効果を比較した報告から、その有効性を検討した。
1011

第 4 部 CQ1：初回根管治療における 1 回法は複数回法よりも有効か？

● 研究施設Health Service Dental Clinic Hong Kong

図 1 ［CQ1］：フォレストプロット●対 象

228 人の患者からの 256 本の歯いる歯内治療を必要とする歯エックス線評価による失敗● 主要評価項目

歯内療法の成功または失敗、根管充塡後 1 週間後の疼痛、Chu2005 に準拠した根尖部の放射線的評価●介 入

1 回法、複数回法（2 回もしくは 3 回●結 果

7 日以内の術後疼痛の発現率（21% および 12%、p = 0.055、オッズ比 = 2.061）
1 回の来院および複数回の来院治療の平均診療時間はそれぞれ 62.0 分および92.9 分であった。

●結 論

術後疼痛の発現率と成功率において 1 回法または複数回法の間に統計学的な有意差は認められなかった。1 回法のチェアサイド時間は、複数回法よりも短かった。

歯周組織が健康で半分程度の歯質が残って水酸化カルシウムペースト貼薬）

Risk Ratio
1回法
複数回法
Risk Ratio
Study or Subgroup
M-H, Random, 95% CI
Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI
1.2.1 エックス線評価による失敗
Dorasani 2013
9235
218.4%
1.64 [0.66, 4.12]
Gesi 2006
9 130
8 126
8.4%1.09 [0.43, 2.74]
Liu 2013
1087
4426.1%
1.21 [0.40, 3.62]
Molander 2007
1749
1040
14.9%
1.39 [0.72, 2.69]
Paredes-Vieyra 2012
5 146
15 136
7.5%
0.31 [0.12, 0.83]
Penesis 2008
1133
930
12.6%
1.11 [0.54, 2.30]
Peters 2002
421
5
175.6%
0.65 [0.21, 2.04]
Trope 1999
945
1857
13.6%
0.63 [0.32, 1.27]
Weiger 2000
636
931
8.5%
0.57 [0.23, 1.43]
Wong 2015
13 117
13 10312.9%
0.88 [0.43, 1.81]
Xiao 2010
176
262
1.4%
0.41 [0.04, 4.39]
Subtotal (95% CI)
763
665 100.0%
0.88 [0.66, 1.17]
Total events
9498
222
Heterogeneity: Tau = 0.03; Chi = 11.27, df = 10 (P = 0.34);I = 11%0.01 0.1
110
Test for overall eﬀect: Z = 0.88 (P = 0.38)
1回法が優れる

Risk of BiasA B C D E F G

100

複数回法が優れる

Risk of bias legend

表 1 ［CQ1(A) Random sequence generation (selection bias)(B) Allocation concealment (selection bias)(C) Blinding of participants and personnel (performance bias)(D) Blinding of outcome assessment (detection bias)(E) Incomplete outcome data (attrition bias)(F) Selective reporting (reporting bias)(G) Other bias

初回根管治療における 1 回法は複数回法よりも有効か？］：エビデンスプロファイル
エビデンスの確実性の評価

患者数

研究数

バイアス
その他の研究非一貫性 非直接性 不精確［介入］
デザイン のリスク
検討

［比較］

効果
相対
絶対（95% CI） （95% CI）

エビデンスの重要性
確実性

エックス線評価による失敗
11 ランダム化試験

深刻a

深刻でない

深刻でない

深刻b

なし

94/763
98/665
RR 0.88 18 少ない／ ++◯◯
1,000
低（12.3%） （14.7%） （0.66 to1.17） （55 少ないto 25 多い）

重大

深刻でない

深刻 bなし306/701
316/721
RR 0.97 13 少ない／ ++◯◯（43.7%） （43.8%） （0.83 to1,000低1.14） （75 少ない
to 61 多い）

重要

深刻でない

深刻 b

なし

166/649
94/596
RR 1.41（25.6%） （15.8%） （0.95 to2.09）

65 多い／ ++◯◯
1,000低（8 少ない
to 172 多い）

重要

RR 1.3629 多い／ ++◯◯
（0.66 to1,000低2.81） （27 少ない
to 146 多い）

重要

術後痛（根管充塡後 72 時間以内）
9

ランダム化試験

深刻 a

深刻でない術後痛（根管充塡 1 週間後）
8

ランダム化試験

深刻 a

深刻でない

ランダム化試験

深刻 a

深刻でない

深刻でない

深刻 b

なし

10/132（7.6%）

12/149（8.1%）

1回法
Risk Ratio
複数回法
Risk Ratio
Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI
Study or Subgroup
M-H, Random, 95% CI
2.1.1 術後痛（72時間以内）
7
Mulhern 1982
30630
2.5%
1.17 [0.44, 3.06]
6Risso 2008
57
1461
2.9%
0.46 [0.19, 1.11]
8
AI-Negrish 2006
54
14
58
3.6%
0.61 [0.28, 1.35]
8
Ghoddusi 2006
20
1040
3.8%
1.60 [0.75, 3.42]
21
Wang 2010
43
21
46
9.6%
1.07 [0.69, 1.66]
39 142
Albashaireh 1998
56 14913.8%
0.73 [0.52, 1.02]
52
Liu 2013
9528
48
15.9%
0.94 [0.69, 1.27]
58 107
Oginni 2004
61 136
19.1%
1.21 [0.94, 1.56]
107 153
Ince 2009
106 15328.8%
1.01 [0.87, 1.17]
Subtotal (95% CI)
701
721 100.0%
0.97 [0.83, 1.14]
306
Total events
316
Heterogeneity: Tau2 = 0.02; Chi2 = 12.03, df = 8 (P = 0.15); I2 = 33%
Test for overall eﬀect: Z = 0.33 (P = 0.74)
0.02 0.1
1
10
1回法が優れる

Risk of BiasA B C D E F G

50

複数回法が優れる

Risk of bias legend

腫脹・フレアアップ
4

術後痛（72 時間以内）(A) Random sequence generation (selection bias)(B) Allocation concealment (selection bias)(C) Blinding of participants and personnel (performance bias)(D) Blinding of outcome assessment (detection bias)(E) Incomplete outcome data (attrition bias)(F) Selective reporting (reporting bias)(G) Other bias

CI：信頼区間；RR：リスク比

説明
a. 割付が不明瞭な論文が多く、1 段階グレードダウンとした。
b. 効果推定値の信頼区間の上限と下限が「臨床決断の閾値」をまたぐため、1 段階グレードダウンすることとした。

2627

第 6 部 CQ2：初回根管治療（生活歯と失活歯）における処置後の鎮痛薬処方は行うべきか？

3

エビデンスとして採用した論文の構造化抄録

Rowe 1980
Control of pain resulting from endodontic therapy: a double-blind, placebo-controlled study. RoweNH, Shekter MA, Turner JL, Spencer J, Dowson J, Petrick TJ. Oral surgery, oral medicine, and oralpathology 1980; 50 (3): 257-63.
●目 的

メフェナム酸（NSAIDs）とアスピリンの処方による、術後疼痛の軽減を検討。

● 研究デザイン

ランダム化比較試験● 研究施設明記なし●対 象

14 歳から 75 歳の、歯髄炎および歯髄壊死をきたした単根歯に対し初回根管治療を行った患者 150 人● 主要評価項目

4 段階評価スケール（none=1, mild=2, moderate=3, severe=4）を治療後 2 時
間ごと最大 32 時間後まで疼痛の様子を記録。

●介 入

メフェナム酸 250mg、アスピリン 600mg、プラセボの 3 群で、4 時間おきに1 日最大 4 回服用とし、2 日分を処方。なお、最初の 1 回目は根管治療前に 2倍量を処方。

●結 果メフェナム酸はプラセボと比較して術後疼痛軽減に有意に優れていた。アスピリンはプラセボと比較して常に優れていたわけではなかった。

●結 論

メフェナム酸は術後疼痛を軽減することが期待できる。

Doroschak 1999

Rogers 1999
Comparison of eﬀect of intracanal use of ketorolac tromethamine and dexamethasone with oral
ibuprofen on post treatment endodontic pain. Rogers MJ, Johnson BR, Remeikis NA, BeGole EA.
Journal of Endodontics 1999;25(5): 381-4.
●目 的デキサメタゾン（根管貼薬）、ケトロラクトロメタミン（根管貼薬）、イブプロフェン（NSAIDs）（処方）、およびプラセボ（処方）による術後疼痛の軽減を検討。

● 研究デザイン

ランダム化比較試験● 研究施設Postgraduate Endodontic Clinic, University of Illinois, USA●対 象

18 歳から 65 歳の、不可逆性歯髄炎または便宜抜髄で根管治療が必要になった患者 48 人。歯種に限定なし。

● 主要評価項目

VAS にて術前および治療後 6、12、24、48 時間後の疼痛の変化を評価。

●介 入根管治療ののち、根管貼薬としてデキサメタゾンかケトロラクトロメタミンを用いた群と、無貼薬で術後処方としてイブプロフェン 600mg かプラセボを処方した計 4 群で術後疼痛の様子を評価。

●結 果

デキサメタゾンとケトロラクトロメタミンを貼薬した群は 12 時間後ではプラセボ群と比較して優位に高い術後疼痛緩和であった。24 時間後において、ケトロラクトロメタン群のみがプラセボ群よりも優位に高い術後疼痛緩和が得られた。6 時間後、48 時間後においてはどの群でも有意差はなかった。イブプロフェン群はプラセボ群よりも術後疼痛緩和が得られたが、有意に高い結果ではなかった。イブプロフェン群と各根管貼薬群では有意差はなかった。

●結 論

本実験で用いた根管貼薬剤およびイブプロフェン処方では、有意差は認められなかった。

Evaluation of the combination of flurbiprofen and tramadol for management of endodontic pain.
Doroschak AM, Bowles WR, Hargreaves KM. Journal of Endodontics 1999; 25 (10): 660-3.
Menhinick 2004

38

●目 的

フルルビプロフェン（NSAIDs）処方による術後疼痛の軽減を検討。

● 研究デザイン

ランダム化比較試験● 研究施設University of Minnesota Dental School, USA●対 象

18 歳から 65 歳の、救急外来に来院して抜髄処置（初回根管治療）を行った
患者 49 人。歯種に限定なし。

● 主要評価項目

4 段階評価スケール、VAS、ヘフトパーカースケール、の 3 種類を用いて評価。

●介 入The efficacy of pain control following nonsurgical root canal treatment using ibuprofen or a
combination of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled
study. Menhinick KA, Gutmann JL, Regan JD, Taylor SE, Buschang PH. International Endodontic

Journal 2004; 37 (8): 531-41.
●目 的

イブプロフェンと、イブプロフェン＋アセトアミノフェン併用による術後疼痛の軽減を検討。

プラセボ（術後服用ののち、6 時間ごと）、フルルビプロフェン（術後 100mg服用ののち、6 時間ごとに 50mg）、による実験群で処方。
日本の歯科医療では使用できないためトラマドールは除外して検討した。

● 研究デザイン

ランダム化比較試験● 研究施設Emergency Clinic, Texas A&M University System Health Science Center Baylor
College of Dentistry, USA●結 果

フルルビプロフェンとトラマドールの併用では、プラセボ群と比べて 6 時間後および 24 時間後で低い術後疼痛を示した（p < 0.01）。

●対 象

救急外来に来院した 18 歳以上の患者で、歯髄炎で術前に中程度から重度に痛みを有する 65 人。歯種に限定なし。

●結 論

NSAIDs とオピエート（オピオイド系鎮痛薬）の併用は、単独使用より術後疼痛管理に有効と思われる。

● 主要評価項目

VAS および 4 段階評価スケールにて、治療後から 1、2、3、4、6、8 時間後における術後疼痛の変化を一般線形モデルで評価。
39

第 7 部 CQ3：初回根管治療（失活歯）における処置後の抗菌薬処方は行うべきか？

図 2 ［CQ3］：フォレストプロット（腫脹）表 2 ［CQ3

24 時間後の腫脹

疑問

Study or Subgroup MeanFouad 1996
Henry 2001

Std. Mean Diﬀerence
IV, Fixed, 95% CI

抗菌薬コントロールStd. Mean Diﬀerence
SD Total Mean
SD Total WeightIV, Fixed, 95% CI

1.5 1.509
1.05 0.911

10191.82 1.401
0.59 0.796

Total (95% CI)
29
Heterogeneity: Chi2 = 1.87, df = 1 (P = 0.17); I2 = 47%
Test for overall eﬀect: Z = 1.06 (P = 0.29)

1122

34.6%
65.4%

-0.21 [-1.07, 0.65]
0.53 [-0.10, 1.16]

33 100.0%

0.27 [-0.23, 0.78]
-2-1

抗菌薬優位

01

Risk of BiasA B C D E F G

2コントロール優位

Risk of bias legend(A) Random sequence generation (selection bias)(B) Allocation concealment (selection bias)(C) Blinding of participants and personnel (performance bias)(D) Blinding of outcome assessment (detection bias)(E) Incomplete outcome data (attrition bias)(F) Selective reporting (reporting bias)(G) Other bias

初回根管治療（失活歯）における処置後の抗菌薬処方は行うべきか？］：Evidence to Decision

初回根管治療（失活歯）における処置後の抗菌薬処方は行うべきか？
集団

初回治療（失活歯）

介入

抗菌薬

比較対照

プラセボ

主要なアウトカム

24 時間後、48 時間後、72 時間後の疼痛および腫脹

設定
視点背景

疼痛や腫脹などの急性症状を伴う歯に対して根管治療を行った場合、治療後早期の症状改善が望まれる。
感染除去による症状の改善が期待できる一方、さらなる急性化（フレアアップ）の可能性も報告されている。
術後に抗菌薬の投与を行うことが症状改善にどの程度寄与しているかを理解せず、投薬を行っている臨床医が多いと思われる。

利益相反なし48 時間後の腫脹Study or Subgroup Mean
Fouad 1996
Henry 2001

Std. Mean Diﬀerence
IV, Fixed, 95% CI

抗菌薬
コントロールStd. Mean Diﬀerence
SD Total Mean
SD Total WeightIV, Fixed, 95% CI

0.9 0.876
1110191.6 1.647
0.73 0.767

Total (95% CI)
29
Heterogeneity: Chi2 = 2.13, df = 1 (P = 0.14); I2 = 53%
Test for overall eﬀect: Z = 0.15 (P = 0.88)

102232.3%
67.7%-0.51 [-1.40, 0.39]
0.30 [-0.32, 0.92]

32 100.0%

0.04 [-0.47, 0.55]

Risk of BiasA B C D E F G

評価-2-1

抗菌薬優位

01問題

2

コントロール優位

この問題は優先事項ですか？

Risk of bias legend(A) Random sequence generation (selection bias)(B) Allocation concealment (selection bias)(C) Blinding of participants and personnel (performance bias)(D) Blinding of outcome assessment (detection bias)(E) Incomplete outcome data (attrition bias)(F) Selective reporting (reporting bias)(G) Other bias

72 時間後の腫脹Study or Subgroup MeanFouad 1996
Henry 2001

0.3 0.483
0.84 0.958

10190.9 1.287
0.59 0.666

Total (95% CI)
29
Heterogeneity: Chi2 = 2.57, df = 1 (P = 0.11); I2 = 61%
Test for overall eﬀect: Z = 0.06 (P = 0.95)

10
22

32.0%
68.0%

-0.59 [-1.49, 0.31]
0.30 [-0.32, 0.92]

32 100.0%

0.02 [-0.49, 0.52]

Risk of bias legend(A) Random sequence generation (selection bias)(B) Allocation concealment (selection bias)(C) Blinding of participants and personnel (performance bias)(D) Blinding of outcome assessment (detection bias)(E) Incomplete outcome data (attrition bias)(F) Selective reporting (reporting bias)(G) Other bias

52

Std. Mean Diﬀerence
IV, Fixed, 95% CI

抗菌薬
コントロールStd. Mean Diﬀerence
SD Total Mean
SD Total WeightIV, Fixed, 95% CI-2-1

抗菌薬優位

01

Risk of BiasA B C D E F G

2コントロール優位

判断

リサーチエビデンス○ いいえ○ おそらく、いいえ● おそらく、はい○ はい○ さまざま○ わからない根管治療では、機械的・化学的清掃により、根管内感染の除去を試みるが、ときとして治療後に急性化、増悪、疼痛、腫脹をきたす場合がある。これにより患者は治療期間中に QOL が低下したり、予定していない通院を余儀なくされたりする。これらを予防するべく、根管治療後に抗菌薬を処方することが有効かを検討した。

備考

望ましい効果予期される望ましい効果はどの程度のものですか？
判断

リサーチエビデンス○ わずか○ 小さい○中○ 大きい○ さまざま
● わからない採用した 2 論文では、疼痛・腫脹のどちらでも抗菌薬（ペニシリン）とプラセボで優位な差が認められなかった。

備考

望ましくない効果

予期される望ましくない効果はどの程度のものですか？
判断

リサーチエビデンス○ 大きい○中○ 小さい○ わずか● さまざま○ わからない採用した 2 論文では、疼痛・腫脹のどちらでも抗菌薬（ペニシリン）とプラセボで優位な差が認められなかった。

備考

53