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2016
日耳鼻 １１９: ６９６―７００，２０１６

総説「第１１６回日本耳鼻咽喉科学会総会臨床セミナー」

鈴木

耳鼻咽喉科実地診療における感染対策正志

大分大学医学部耳鼻咽喉科学講座

平成１９年４月施行の改正医療法で，各医療機関において院内感染対策は医療安全の一環として位置づけられ，耳鼻咽喉科診療においても院内感染対策は避けて通れない項目となった．一般的な感染対策としては標準予防策と感染経路別予防策の二段階予防策がある．耳鼻咽喉科診療は耳，鼻，咽喉頭，頸部など広い範囲を対象としており，粘膜に覆われた部分が多く存在する．診療器具もさまざまなものが存在する．耳鼻咽喉科診療において感染制御対策を講じることは容易ではないが，一つ一つの場面において感染のリスク，器具の材形，用途などを考慮しながら感染対策，器具の滅菌消毒法を講じていく必要がある．現在，耳鼻咽喉科領域でも感染制御に関するガイドライン作成が進んでおり，今後個々の日常診療の遂行の一助となることが期待される．
キーワード : 院内感染，耳鼻咽喉科診療，標準予防策，感染経路別予防策，滅菌消毒

はじめに
院内感染とは，医療機関において患者が原疾患とは別科診療独自の特性と問題点を踏まえて，耳鼻咽喉科実地診療における院内感染対策について述べたい．に新たに罹患した感染症だけでなく，医療従事者等が医療機関内において感染した感染症のことも指し，近年では関連学会において，病院感染や医療関連感染という表現もされている．

標準予防策と感染経路別予防策
医療現場における一般的な感染対策として CDC のガイドライン１）があり，標準予防策と感染経路別予防策の平成１９年４月施行の改正医療法第６条の１０により，各二段階予防策が推奨されている．標準予防策は生体にか

医療機関において院内感染対策は医療安全の一環としてかわるすべての湿性物質を感染性とみなして対応する概位置づけられた．それに伴い，医療機関の管理者に対し念で，既知の感染症はもとより，未知の感染症に対してて，１）感染対策指針の策定，有床の医療機関についても感染を予防しようとするものである．その目的は，患は，２）院内感染対策委員会の開催，３）職員全員を対象

者を交差感染から守ることのみならず医療従事者を職務にした研修会の実施，４）感染症発生状況の報告と感染感染から守ることでもある．感染経路別予防策は伝染性対策の推進が義務付けられた．また，平成２４年度診療報

病原体の感染経路遮断のために標準予防策に加えて行う

酬改定では感染防止に関する独自加算として「感染防止感染予防策であり，標準予防策がすべての患者を対象と加算」が新設され，施設基準を満たす医療機関は診療報するのに対し，感染経路別予防策の対象はインフルエン酬が算定できるようになった（感染防止対策加算１ : ４００

ザ，MRSA，結核，水痘など感染性の高い，あるいは重点（入院初日），感染防止対策加算２ : １００点（入院初

篤な病態を来す可能性がある感染症の患者である．経路日））．さ ら に 感 染 制 御 対 策 チ ー ム（infection control

別に空気予防策，飛沫予防策，接触予防策に分けられteam ; ICT）業務の評価および医療機関間の連携（地域る．空気予防策の対象となる疾患は結核・水痘・麻疹で支援ネットワーク）の構築が再度見直された．このようあり，患者の管理は換気システムを有する個室管理が原な昨今の流れより，耳鼻咽喉科診療においても院内感染則である．対応として患者はサージカルマスク，医療者対策は避けて通れない項目となった．本稿では耳鼻咽喉

は N95 マスク着用が必要で，水痘・麻疹の場合は感染鈴木＝耳鼻科における感染対策

日耳鼻表1
殺菌の水準

Spaulding 分類

生体に与える損傷の程度

クリティカル

粘膜を傷つける（滅菌）（無菌の領域に入る）

セミクリティカル（高水準消毒）
ノンクリティカル（低水準消毒または洗浄）

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感染のリスク高い

粘膜や創のある皮膚に接触する

低い

創のない皮膚に接触する

ほとんどない

器具
生検鉗子
手術器具
内視鏡
舌圧子
血圧のカフ
体温計
聴診器

性が高く免疫を有する職員が優先して対応するようにす
２）

多くの粘膜で覆われた部分が存在し，接触しなければ診る ．飛沫予防策の対象となる疾患はマイコプラズマ，療が成り立たない４）．これらの領域には常在菌が存在しジフテリア菌感染症，溶血性連鎖球菌感染症，髄膜炎菌ており，医療者は常にその細菌に接触している４）．加え性髄膜炎，インフルエンザ，流行性耳下腺炎，風疹などて診療の特性上，患者と近接して診療することが多く，であり，患者の管理は個室管理が原則であるが換気シス

くしゃみや咳嗽を誘発する診療行為もあるため，体液とテムは不要である．2m 以内の患者との接触で感染性が接触する機会も少なくない．さらに鼓膜切開や生検など高く，近接した診療行為の際には医療者はサージカルマ

観血的処置が外来においてしばしば行われており，多くスクが必要である２）．接触予防策の対象となる疾患は RSは十分な個人防護がとられないまま行われている．これ

ウイルス，皮膚粘膜の単純ヘルペスウイルス感染症，Oらの理由から耳鼻咽喉科診療において感染対策を講じる

157，MRSA・多剤耐性緑膿菌（MDRP）・バンコマイシことは容易ではない．特に診療上の問題となる可能性がン耐性腸球菌（VRE）など耐性菌感染症，ロタウイルス

高い感染源は薬剤耐性菌，結核菌，HBV，HCV，HIV感染症，ノロウイルス感染症，クロストリジウム・ディなどである．それぞれの感染源の各論については諸専門

フィシル感染症などであり，患者の管理は個室管理が原家の解説に譲る．

則であるが換気システムは不要である．隔離が困難な場
合には同じ微生物による感染症患者を１つの病室に集め
２）

耳鼻咽喉科診療で注意すべき器具

る，あるいは病室の配置を考慮する ．診療器具は患者

耳鼻咽喉科診療で注意すべき器具は，ネブライザー，専用にし，患者が周囲の環境に触れないように注意を促

スプレーノズルの先端，各種鋼製小物，軟性内視鏡，ユすが，ユニットや診察台など共通の器具を使用する場合

ニット，額帯鏡，ヘッドライトなどである．医療器具のには，非感染者の後に診察を行い，診察終了後はアルコ

消毒滅菌方法は化学的方法と物理的方法に分けられ，鋼ールや消毒薬で環境整備を行うよう心がける．嘔吐，下製小物など熱耐性のあるものは煮沸消毒などが有効であ痢をしている患者，気切部位からの排菌患者，創部やドる．しかし，ガラス，プラスチック製品，内視鏡など熱レーンに接触する場合には手袋だけではなくガウンやエ耐性のないものについては化学的方法として消毒薬などプロン等の追加の個人防護策を講じる必要がある．

が用いられている．また，医療器具の消毒滅菌方法は以上のようにそれぞれの病原体の感染経路と特性を知５）．粘膜にSpaulding 分類により分けられている（表１）り，その経路を遮断することで効果的な感染対策が実践

接触する器具が多いため，耳鼻咽喉科の器具は多くがセできる．病原体の感染経路を知らず，必要以上に過剰なミクリティカル以上に分類される．これに対してユニッ対策をとることは非科学的であり，費用と労力の浪費にトなどは皮膚に接触するのみのため汚染がなければノンつながる．感染経路や病態に応じて，必要な対策を必要クリティカルに分類される．さまざまな器具が存在し，な期間，徹底して行うことが重要である２）．

一つ一つの器具の水準と材形を考慮しながら滅菌消毒法を決定していく必要がある．

耳鼻咽喉科診療の特性と問題点

現在日本で使用できる高水準消毒薬はグルタラール，

耳鼻咽喉科診療は耳，鼻，咽喉頭，頸部など広い範囲

６）．グルタラール
フタラール，過酢酸のみである（図１）を対象としており，診療器具もさまざまなものが存在す

は広い抗菌スペクトルを有する．金属，ゴム，プラスチる．また，粘膜は健常な状態であっても病原微生物の侵ックを腐食しないが，皮膚，粘膜，呼吸器への刺激があ

３）入門戸となり ，耳鼻咽喉科診療で対象とする部位にはり換気が必要である．フタラールは芽胞に対しては十分鈴木＝耳鼻科における感染対策

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図1図2

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病原体と消毒薬の選択

ノズル交換ワンタッチ式スプレーⓇ（永島医科器械）な殺菌効果が得られないことがある．皮膚，粘膜との接epidermidis，コアグラーゼ陰性 Staphylococcus が検出さ

触で着色することがあるため注意を要する．過酢酸は殺れた．いずれも常在菌であったが，ユニットスプレーノ

菌効果が強く，分解生成物が無害であるが，金属腐食性

ズル先端は細菌付着が起こりやすく，薬剤耐性菌やウイが高く，粘膜，皮膚，眼に対する障害性がある．

ルスなどの交差感染の可能性も考えられるため，当科でアルコールは中水準消毒薬に属し，芽胞やノロウイル
６）

は最近ノズル交換ワンタッチ式スプレーを導入し，診察スなどエン ベ ロ ー ブ を 持 た な い ウ イ ル ス に 無 効 で毎に先端を変えている（図２）．またネブライザー療法

HBV，HCV に対しては十分な効果が得られない場合がは耳鼻咽喉科診療に不可欠であるが，薬液や器具を介すある．低水準消毒薬は人体に対する障害が少ない．いずる病原体，特に緑膿菌やアシネトバクター，セラチア属

れの場合でも有機物（血液や粘液など）が存在すると凝などの親水性の細菌の感染に注意が必要である．それぞ

固し消毒効果が低下する可能性があるため，十分な拭き

れ，ガラス製嘴管や蛇管・薬液カップ・作用槽などが汚取り，水洗を行ってから消毒を行うことが必要である．

０１％次亜塩素酸ナトリウム
染されやすく，熱水消毒や０．

当科で外来診療にて使用したユニットスプレーノズルでの消毒が有効である７）８）．CDC ガイドラインでは高水先端に付着した細菌について血液寒天培地を用いて培養

準消毒薬による消毒が推奨されているが，薬液の残留性同定したところ，Staphylococcus aureus，Staphylococcus

を考慮すれば次亜塩素酸ナトリウムが勧められる７）．皮鈴木＝耳鼻科における感染対策日耳鼻図3119―699

エンドシースⓇ（メドトロニック）

膚および粘膜の消毒について，通常はポピドンヨードやいる．

ベンザルコニウム塩化塩で消毒を行う７）．高水準消毒薬

耳鼻咽喉科用内視鏡についての感染制御に関するガイはいずれも使用不可で，アルコール類やクロルヘキシジドラインは現在まだ存在していない．また感染対策を講

ンは粘膜に禁忌，次亜塩素酸ナトリウムは皮膚，粘膜にじるに当たって参考となるエビデンスも十分ではない．

禁忌となっており，これらを消毒に使用しないとともに当科で外来診療にて使用した軟性内視鏡先端，レバー・器具の消毒の際に消毒液の遺残のないよう注意を要す

持ち手部分に付着した細菌について血液寒天培地を用いる．て 培 養 同 定 し た と こ ろ，先 端 か ら は Staphylococcus
aureus，Staphylococcus epidermidis，Streptococcus sp. ，内視鏡の洗浄・消毒

コアグラーゼ陰性 Staphylococcus，Neisseria sp.，Coryne-

内視鏡は Spaulding 分類のセミクリティカルに分類さbacterium sp.，Bacillus sp.，Citrobacter diversus が検出れ，高水準消毒が必要である．消化器内視鏡検査に関連された．レバー・持ち手部分からは，コアグラーゼ陰性

した感染症の報告は，サルモネラ，大腸菌，緑膿菌，クStaphylococcus，Bacillus sp.が検出された．多くは常在レブシエラ，ヘリコバクターピロリなどのグラム陰性桿菌であったが，Bacillus sp.は芽胞形成，Citrobacter diver-９）
１０）
１１）

．

sus は中耳炎や敗血症の起炎菌となり得るため注意が必HIV や CJD の報告はこれまでのところはない．日本で要と考えられた．また，今回は同定していないが HBV，も１９９０年代後半に上部消化管内視鏡検査後の患者のヘリ

HCV をはじめとするウイルス感染症や抗酸菌などの存菌，HBV，HCV，C, difficile，抗酸菌などがある

１１）

コバクターピロリ交差感染による急性胃炎の報告 がさ

在も考慮すべきであると考えられた．

れたため，各種学会でガイドラインが制定された．『消耳鼻咽喉科外来診療においては一日の診療人数が多化器内視鏡の感染制御に関するマルチソサエティ実践ガ

く，内視鏡検査は通常診療の一部として行われることが

１２）
では基本理念として，①すべてのヒト改訂版』

多いのに対し，消化器内視鏡検査は予約制で成り立っての体液や血液には潜在的に感染性があるものとして取扱いることが前提である．このような状況から耳鼻咽喉科

う，②内視鏡室全体での感染対策が必要である，③スコ

診療において内視鏡使用や洗浄・消毒の予定がたてにく

ープは十分な洗浄の後に消毒を行う，④医療従事者の健く，すべての診療所・病院において内視鏡の洗浄・消毒

康管理に配慮する，⑤実践ガイドを基に各施設でマニュに要する時間を確保することは容易ではない．耳鼻咽喉

アルを作成し，それを遵守する，の５項目が挙げられて科診療の特性を理解し，耳鼻咽喉科独自の内視鏡の洗イド

鈴木＝耳鼻科における感染対策

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浄・消毒に関する指針が検討されるべきである．近年内

20161276.

視鏡管理について全自動内視鏡洗浄消毒器やバーコード４）林 俊治, 平井義一 : 特集・耳鼻咽喉科クリニックで必追跡システムなどが導入されてきており，ランニングコ

要な感染対策 耳鼻咽喉科における感染制御の難しさ.

ストや時間の問題はあるが，導入することで検査→洗ENTONI 2010 ; 112 : 1―4.

浄・消毒→管理・保管を一連の流れとしたシステム面で５）Spaulding EH, Cundy KR, Turner FL : Chemical disin-の一定の品質維持が期待される．また，当科では感染性

fection of medical and surgical materials. Disinfection,の高い病原体が存在すると考えられる場合や往診の際などに，近年スコープ先端にディスポーザブルのシースを装着して利用しており，感染対策に一定の効果があると考えている（図３）．

Strilization, and Preservation, 2nd ed.

Block SS（ed）.

Lea and Febiger ; 1977 : pp 654―684.
６）木津純子 : 耳鼻咽喉科クリニックで必要な感染制御―消毒薬の適正使用を中心に―. ENTONI 2010 ; 112 : 12―16.

結語

耳鼻咽喉科診療では院内感染が起こりやすい環境にあ７）白石 正 : 境界領域・医療関連感染（院内感染）防止と消毒. 耳展 ２０１３; ５６: １２５―１３２.
８）石橋 悟, 日原房雄 : ネブライザー機器の整備, 点検なる．院内感染対策には相応の労力と経済的負担を伴う

らびに管理対策―メーカーサイドから―. 耳展 ２００６;が，感染事故が発生したときの経済的，社会的損失は計

４９補１ : ４６―５０.

り知れない．診療の質と効率を起こすことなく，安全な９）春日井達造, 吉井由利, 四方淳一, 他 : 消化器内視鏡検

耳鼻咽喉科診療が行えるよう対策を講じる必要がある．

査とＢ型肝炎ウイルス（HBV）感染の関連について（第現時点では感染対策は各診療所単位での判断に委ねられ１報）. Gastroenterol Endosc 1985 ; 27 : 2727―2733.ているが，耳鼻咽喉科領域でも関連学会を中心に感染制１０）春日井達造, 吉井由利, 西岡久寿彌, 他 : 消化器内視鏡御に関するガイドライン作成が進んでいる．今後は耳鼻検査とＢ型肝炎ウイルス（HBV）感染の関連について（第咽喉科独自の感染制御ガイドラインが，安全かつ円滑な２報）. Gastroenterol Endosc 1985 ; 27 : 2734―2738.

日常診療の遂行の一助となることが望まれる．また，

１１）Sugiyama T, Naka H, Yabana T, et al : Is Helicobacter py-

個々の耳鼻咽喉科医が院内感染対策の重要性を再認識すlori infection responsible for postendoscopic acute gas-る必要がある．

tric mucosal lesions ?. Eur J Gastroenterol and Hepatol
1992 ; 4（Suppl 1）: S93―96.

参考文献
１）Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al : Guideline for
Isolation Precautions : Preventing Transmission of Infec-１２）消化器内視鏡の感染制御に関するマルチソサエティ実践
ガイド作成委員会 : 消化器内視鏡の感染制御に関するマルチソサエティ実践ガイド（改訂版）. 日本環境感染学

tious Agents in Healthcare Settings. Am J Infect Control

会, 日本消化器内視鏡学会, 日本消化器内視鏡技師会

2007 ; 35 : S65―S164.

. http ://www.
編. 環 境 感 染 誌 ２０１３; 第２８巻（補）２）国公立大学病院感染対策協議会 編 : 病院感染対策ガイ
ドライン改訂版. じほう ; ２０１２.

kankyokansen. org / other / syoukaki _ guide. pdf, 参 照.
（２０１５―３―２８）３）Baumann U : Mucosal vaccination against bacterial respiratory infections. Expert Rev Vaccines 2008 ; 7 : 1257―

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大分大学医学部耳鼻咽喉科学講座 鈴木正志