福祉用具サービス計画の記載項目と VISIT・CHASE 入力項目の比較

81

82

83

（出所）
VISIT：別紙様式２－２「リハビリテーション計画書」（平成 30 年３月 22 日厚生労働省）
CHASE：高齢者の状態・ケアの内容等を収集するデータベース（CHASE）CSV 連携仕様について（令和２年５月厚生労働省老健局）

84

アンケート調査票「福祉用具サービスの質の評価データ収集等に係る調査研究事業」

福祉用具専門相談員調査票■本調査の目的・ 福祉用具貸与サービスの質の向上に向けて、平成 24 年度に福祉用具貸与計画書の作成、平成 30 年度に複数商品の提示・全国平均貸与価格等の説明・介護支援専門員への福祉用具貸与計画書の交付が義務づけられました。
・ 今後は、サービス計画書やモニタリング等の記録を活用することにより、提供しているサービスの質の評価を行い、利用者へのサービスの質の向上につなげることが重要です。
・ 本調査では、現在使用されている福祉用具貸与計画書やモニタリング記録の記載項目、各種記録の管理の状況等について実態を把握します。
・ 本調査の結果を踏まえ、サービスの質の評価や向上のために活用可能な記録項目等を整理し、福祉用具貸与事業所において個別の利用者へのサービスの質を評価する仕組みを検討します。

■記入にあたってのお願いとご注意・・・・・・

事業所の管理者の方、または経験年数の最も長い福祉用具専門相談員の方がご回答ください。
特に指定の無い限り、令和２年１０月１日時点の状況についてご回答ください。
特に指定の無い限り、選択肢の番号 1 つを選んで○印をお付けください。
（）の箇所には、具体的に言葉や数字をご記入ください。
数字を記入する欄が０（ゼロ）の場合は「０」とご記入ください。
ご記入いただいた調査票は、同封の返信用封筒で令和２年１１月１３日（金）までにご返送ください。

■調査に関するお問い合わせ先
福祉用具サービスの質の評価データ収集等に係る調査研究事業
調査実施主体 一般社団法人全国福祉用具専門相談員協会（ふくせん） 担当：中村〒108-0073 東京都港区三田 2-14-7 ローレル三田 404 号室
TEL：03-5418-7700 FAX：03-5418-2111（平日 9時～18時）

1. 貴事業所の基本情報について（１） 開設主体

１．営利法人５．その他（（２） 法人が運営する福祉用（具貸与事業所の総数（３） 居宅介護支援事業所の併設の有無

２．社会福祉法人

３．医療法人

４．共同組合））事業所

１．同一建物内・敷地内に併設あり
３．併設の居宅介護支援事業所はない

２．近隣に併設あり

２.あなた自身について（１）福祉用具専門相談員と （）年しての業務経験年数※これまでの通算の経験年数（数か月は切り捨て）で回答してください。
（２）担当している利用者数（）人 ※令和２年 9 月分の福祉用具貸与サービス利用者数（３）「福祉用具専門相談員」 １．介護福祉士
２．社会福祉士
３．義肢装具士以外に保有している資 ４．作業療法士
５．理学療法士
６．介護支援専門員
格（○はいくつでも） ７．ヘルパー1 級・2 級、介護職員初任者研修
８．その他（）９．特にない（４）現在履修済みの研修や １．福祉用具専門相談員更新研修 (全国福祉用具専門相談員協会)取得している民間資格 ２．福祉住環境コーディネーター（東京商工会議所） 3 級 2 級 1 級（○はいくつでも）３．福祉用具プランナー（テクノエイド協会）
４．福祉用具選定士（日本福祉用具供給協会）
５．その他（

３.福祉用具サービス計画書について85） ６．特にない現在使用している福祉用具サービス計画書についてお答えください。
（ふくせん様式を同封しています。ご確認いただき、以下の設問にお答えください）（１）福祉用具サービス計 基本情報
１．ふくせん様式を使用（すべて同じ項目）
画書の様式
２．ふくせん様式を活用し一部の項目を改変して使用※基本情報について、「１．
３．ふくせん様式とは異なる様式を使用
ふくせん様式を使用」を 選定提案
１．ふくせん様式を使用（すべて同じ項目）選択した方は（３）へ進
２．ふくせん様式を活用し一部の項目を改変して使用
んでください。
３．ふくせん様式とは異なる様式を使用
利用計画
１．ふくせん様式を使用（すべて同じ項目）
２．ふくせん様式を活用し一部の項目を改変して使用
３．ふくせん様式とは異なる様式を使用（２）記載項目
A. 身 体 状 況 ・ 1. 身長
8. 屋内歩行15. 意思の伝達（Ａ～Ｄは○はいくつでADL
2. 体重
9. 屋外歩行16. 視覚・聴覚も）3. 寝返り10. 移動17. 疾病4. 起き上がり 11. 排泄
18. 麻痺・筋力低下
5. 立ち上がり 12. 入浴
19. 障害日常生活自立度
6. 移乗
13. 食事20. 認知症の日常生活自7. 座位
14. 更衣立度
21. その他（）
B.介護環境1．家族構成・主介護者
２．他のサービス利用状況
3．利用している福祉用具
4．その他（）
C.意欲・意向等 1．利用者の意欲・意向
2．今困っていること
3．福祉用具で期待すること
4．その他（）A～D 以外で、特に記載し D.住環境
1．戸建て・集合住宅 等
２．エレベータの有無ている項目があれば E.そ3．段差の有無の他（ ）に記載してくだ4．その他（）
さい。
E.その他
（）
１．紙のみで管理 →（５）へお進みください（３）データ管理
２．電子データで管理→ソフトウエアの使用有無（ １．あり（①②に回答） ２．なし）①ありの場合、
ア．市販ソフトを使用 →ソフト名【】イ．市販ソフトをカスタマイズ→ソフト名【】ウ．独自開発したシステム②ありの場合、事業所におけるデータの連携、連動しているもの（複数回答）
ア．サービス提供の記録
イ．モニタリングの記録
ウ．用具の出庫や引き取り
エ．報酬請求オ．その他（） カ．特にない
２．関係機関への連携に活用（４）計画書の現在の活用 １．サービス担当者会議で活用
３．事業所内の情報共有に活用
方法
４．提案可能な商品の確認（在庫商品の管理）（○はいくつでも）５．新たな福祉用具の提案を検討（取扱商品の拡充）
６．特に活用していない
７．その他（）
１．すべて保管している
２．5 年以上で廃棄している（５）保管期間
３．その他（）
福祉用具サービス計画書における目標設定についてお答えください。
（６）目標を設定及び記載 目標を設定する際、モニタリング時に達成状況が明確に判断できる形（具体的な動作や行為、活動の実施有無や回数、時間、程度など）で表現していますか。
する際の考え方１．常に意識して達成状況が明確に判断できる目標を設定している
２．利用者の状態像や意向によって、達成状況が明確に判断できる目標を設定できる場合には実施している
３．あまり意識していない

４.モニタリングについて
86現在使用しているモニタリングシートについてお答えください。
（ふくせん様式を同封しています。ご確認いただき、以下の設問にお答えください）（１）現在使用してい １．ふくせん様式を使用（すべて同じ項目） →（３）へお進みください
るモニタリング ２．ふくせん様式を活用し一部の項目を改変して使用
記録の様式
３．ふくせん様式とは異なる様式を使用
４．独自に作成した様式
５．様式はない →（５）へお進みください（２）記載項目
A.福祉用具利 １. 福祉用具利用目標
2．目標達成状況（Ａ～Ｄは○はいくつ
用目標
３．その他（）でも）B.利用福祉用 １．利用福祉用具
2．利用状況の問題の有無
具３．今後の方針（福祉用具見直しの要否や理由）
４．その他（）C.利用者等の １．身体状況・ＡＤＬの変化
２．意欲・意向等の変化
変化
３．家族の状況の変化
４．住環境の変化
５．その他（）D. 総合評価
１. 福祉用具サービス計画の見直しの必要性
A～D 以外の項目があ
２. モニタリング結果の総合評価
れば E.その他（ ）に
３. その他（）記載してください。
E.その他（）（３）データ管理
１．紙のみで管理
２．電子データで管理→ソフトウエアの使用有無（ １．あり（①②に回答） ２．なし）①ありの場合、
ア．市販ソフトを使用 →ソフト名【】イ．市販ソフトをカスタマイズ →ソフト名【】ウ．独自開発したシステム②ありの場合、事業所におけるデータの連携、連動しているもの（複数回答）
ア．サービス提供の記録
イ．福祉用具サービス計画書
ウ．用具の出庫や引き取り
エ．報酬請求オ．その他（） カ．特にない（４）保管期間
１．すべて保管している
２．5 年以上で廃棄している
３．その他（）モニタリングにおける確認事項についてお答えください。
（５）モニタリングに １. モニタリング時に確認すべき項目について、法人・事業所内で文書化されたもおける確認事項のがある→文書について（複数回答）
１．マニュアル
２．訪問時の確認チェックリスト
３. その他（）
２. モニタリング時に確認すべき項目について、文書化されたものはないが法人・事業所としての考え方が統一されている
３. 特にない（６）モニタリングにおける確認内容
A~D の各項目について、①②に該当するものに〇をつけてください。
（○はいくつでも）また、A～D 以外の項目があれば E.その他（ ）に記載してください。
※（５）で選択肢２または３と回答した方は、①の回答は不要です。
①マニュアル、チェックリスト等に記載されている項目②確認結果を記録している
A. 利 用者 １．健康状態身体状況・ADL の変化
１．健康状態身体状況・ADL の変化の状況
２．意欲・意向等の変化
２．意欲・意向等の変化
３．サービス利用等の変化
３．サービス利用等の変化
４．その他（） ４．その他（）
B. 介 護 状 １．家族構成の変化、主介護者の変化
１．家族構成の変化、主介護者の変化
況 及 び 住 ２．住環境
２．住環境
環境
３．その他（） ３．その他（）①マニュアル、チェックリスト等に記載されている項目②確認結果を記録している
C. 用 具 の １．福祉用具のメンテナンス状況
１．福祉用具のメンテナンス状況
87

状態

２．不具合の有無
２．不具合の有無
３．動作確認３．動作確認４．消耗部品の確認、 部品の摩耗のチェック
４．消耗部品の確認、 部品の摩耗のチェック
５．修理、交換の必要性
５．修理、交換の必要性
６．その他（） ６．その他（）
D.用具の １．使用場面、頻度、方法
１．使用場面、頻度、方法
使用方法 ２．安全に利用できているか
２．安全に利用できているか３．介護環境とあっているか
３．介護環境とあっているか
４．介護者の負担や危険など
４．介護者の負担や危険など
５．その他（） ５．その他（）
E.その他 （） （）目標達成状況を評価する際に確認する項目についてお答えください。
１. 評価の基準について、法人・事業所内で文書化されたものがある（７）目標達成状況の→文書について（複数回答）
評価基準
１．マニュアル
２．訪問時の確認チェックリスト
３．その他（）
２. 評価基準について、文書化されたものはないが法人・事業所としての考え方が統一されている
３. 特にない（８）目標達成状況の評価における確認内容
A~D の各項目について、①②に該当するものに〇をつけてください。
（○はいくつでも）また、A～E 以外の項目があれば F.その他（ ）に記載してください。
※（７）で選択肢２または３と回答した方は、①の回答は不要です。
①マニュアル、チェックリスト等に記載されている項目②確認結果を記録している
A. ADL 等 １．健康状態
１．健康状態
身体状況の ２．身体機能・動作の確認
２．身体機能・動作の確認
維持・向上（姿勢、移動距離、安定性等）（姿勢、移動距離、安定性等）
３．その他（） ３．その他（）
B. 意 欲 の １．一日の生活・行動
１．一日の生活・行動
向上・生活 ２．福祉用具使用の意向
２．福祉用具使用の意向の広がり
３．現状の課題
３．現状の課題
４．今後の生活についての意向
４．今後の生活についての意向
５．その他（） ５．その他（）
C. 社 会 参 １．行動範囲、外出の状況
１．行動範囲、外出の状況
加の広がり ２．社会参加の状況
２．社会参加の状況
３．家族以外の人との交流の状況
３．家族以外の人との交流の状況
４．社会参加における課題
４．社会参加における課題
５．今後の意向
５．今後の意向
６．その他（） ６．その他（）
D. 介 護 負 １．介護者の負担の状況
１．介護者の負担の状況
担軽減
２．介護における課題
２．介護における課題
３．今後の意向
３．今後の意向
４．その他（） ４．その他（）
E. 用 具 の １．利用者本人が安全に使用できているか
１．利用者本人が安全に使用できているか
安全な使用 ２．介護者が安全に使用できているか
２．介護者が安全に使用できているか
３．その他（） ３．その他（）
F.その他
（） （）
（９）モニタリング後の １．用具の変更の検討
２．ケアプランの短期目標の達成状況の確認
対応状況
３．介護支援専門員への報告、相談
４．サービス担当者会議での報告（○はいくつでも）５．その他（）（１０）モニタリングに １. 福祉用具専門相談員によってモニタリングの視点が異なることがある
おける課題
２. 福祉用具専門相談員によって評価が異なることがある（○はいくつでも）３. 介護支援専門員に用具変更の必要性等が伝えきれないことがある
４. その他（）

以上で調査は終了です。お忙しいところご協力ありがとうございました。

88

福祉用具サービス計画書（ふくせん様式）
管理番号

ふくせん 福祉用具サービス計画書(基本情報)
フリガナ

性別

利用者名様生年月日
M・Ｔ・Ｓ

作成日
福祉用具
専門相談員名年齢 要介護度

認定期間～年 月 日住所ＴＥＬ

居宅介護支援事業所

相談内容

担当ケアマネジャー

相談者

相談日

利用者との続柄

ケアマネジャーとの相談日

ケアマネジャーとの相談記録

身体状況・ＡＤＬ
身長ｃｍ

寝返り

□

つかまらな
いでできる

つかまらな
起き上がり □ いでできる
つかまらな立ち上がり □ いでできる自立(介助なし)

移乗

□

座位

□ できる

□

年月 ) 現在kg

体重

何かにつか □
一部介助
まればできる□ できない何かにつか□□ 一部介助まればできる□ できない何かにつか □
一部介助
まればできる□ できない□□ 見守り等□ 一部介助□

何かにつか □
一部介助
まればできる□ できない何かにつか□ つかまらないでできる□□ 一部介助
まればできる□ できない□自立(介助なし)□ 見守り等□ 一部介助

□ 全介助

排泄

□

自立(介助なし)□ 見守り等□ 一部介助

□ 全介助

入浴

□

自立(介助なし)□ 見守り等□ 一部介助

□ 全介助

食事

□

自立(介助なし)□ 見守り等□ 一部介助

□ 全介助

更衣

□

自立(介助なし)□ 見守り等□ 一部介助

□ 全介助

特記事項

他のサービス
利用状況
利用している
福祉用具
特記事項

意欲・意向等□ 利用者から確認できた □ 利用者から確認できなかった

意思を他者□ に伝達でき障害日常生活自立度
認知症の日常生活自立度

家族構成/主介護者□ できない移動

意思の伝
達

麻痺・筋力低下

介護環境

自分の手で支支えてもらえ□
えればできるればできるつかまらな疾病

□ 全介助

□

屋内歩行 □ いでできる
屋外歩行(□る

視覚・聴覚ときどき伝達 □ ほとんど伝できる達できない□

伝達できない利用者の意欲・意向,今困っていること（福祉用具で期待することなど）

居宅サービス計画

住環境

利用
利用者及び 者
家族の生活に対する意向 家
族□ 戸建□ 集合住宅 (階 )(□エレベーター

有

例：段差の有無など

総合的な援助方針89□無 ）ふくせん 福祉用具サービス計画書(選定提案)
フリガナ

性別

利用者名

様

生年月日
M・T・S

年

年齢 要介護度
月日

居宅介護支援事業所

認定期間
年

月日～年

月日

担当ケアマネジャー※

福祉用具が必要な理由（※）

貸与を提案する福祉用具種目(※)との対応

管理番号
説明日
説明担当者

提案品目（商品名）
機種(型式)／ＴＡＩＳコード（貸与価格(円)提案する理由

全国平均貸与価格(円)90／枚)【説明方法】
カタログ 採Ｗｅｂページ
ＴＡＩＳページ 否
実物 等ふくせん 福祉用具サービス計画書(利用計画)
フリガナ

性別

利用者名

様

生年月日

管理番号

年齢 要介護度

認定期間～

M・Ｔ・Ｓ 年 月 日

居宅介護支援事業
所

担当ケアマネジャー

生活全般の解決すべき課題・ニーズ（福祉用具が必要な理由）

福祉用具利用目標

選定福祉用具(レンタル・販売)
品目単位数(／枚)

月日

選定理由

機種（型式）①②③④⑤⑥⑦⑧

留意事項□

私は、貸与の候補となる福祉用具の全国平均貸与価格等の説明を受けました。

日付□

私は、貸与の候補となる機能や価格の異なる複数の福祉用具の提示を受けました。

署名□

私は、福祉用具サービス計画の内容について説明を受け、内容に同意し、計画書の交付を受けました。

(続柄)代筆者名

事業所名
住 所

年印

()

福祉用具専門相談員

TEL

91

FAX

印

モニタリングシート（ふくせん様式）(管理番号
モニタリング実施日
前回実施日
お話を伺った人
確認手段
事業所名
福祉用具専門相談員
事業所住所
TEL

ふくせん モニタリングシート(訪問確認書)フリガナ様

月月□ 利用者 □ 家族
□ 訪問
□ 電話枚)
日
日

□ 他(）

担当
ケアマネジャー

居宅介護支援事業所

利用者名

/年年

要介護度

認定期間

～

目標達成状況
福祉用具利用目標

達成度

詳細

□ 達成
1

□ 一部達成□ 未達成□ 達成□ 一部達成□ 未達成□ 達成□ 一部達成□ 未達成□ 達成□ 一部達成
□ 未達成

2

3

4
利用福祉用具(品目)機種(型式)
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧

利用開始日

利用状況の問題

点検結果

今後の方針

□ なし
□ あり

□ 問題なし□□ 問題あり

□ 再検討

□ なし

□ 問題なし□□ あり□ 問題あり

□ 再検討

□ なし

□ 問題なし□□ あり□ 問題あり

□ 再検討

□ なし

□ 問題なし□□ あり□ 問題あり

□ 再検討

□ なし

□ 問題なし□□ あり□ 問題あり

□ 再検討

□ なし

□ 問題なし□□ あり□ 問題あり

□ 再検討

□ なし

□ 問題なし□□ あり□ 問題あり

□ 再検討

□ なし

□ 問題なし□□ あり□ 問題あり□ 再検討

再検討の理由等

継続

継続

継続

継続

継続

継続

継続

継続

利用者等の変化身体状況・ADLの変化

意欲・意向等の変化

□ なし

介護環境①

□ なし

（家族の状況） の□ あり

変化

□ あり

□ なし

介護環境②

□ なし

□ あり

（サー ビス利用等） ・住環境の変化

□ あり

総合評価
福祉用具
サービス
計画の見直しの必要性

□なし

□

あり
次回実施予定日

92

年

月日