掲載用様認知症対応型共同生活介護
介護予防認知症対応型共同生活介護重要事項説明書

事業所番号
第１４７３６００５５７

事業所名

グループホーム泉の郷上飯田号

重要事項説明書（認知症対応型共同生活介護）（介護予防認知症対応型共同生活介護）

１．事業主体概要
事業主体法人名

誠法人の種類社

代表者名

理 事

所在地

〒245-0018

連絡先

TEL

法人の理念

事業所数

幸会 福長会祉 法鈴

木人太 郎

横浜市泉区上飯田町 2083-1

045-800-1800

FAX

045-800-1811「ひたむきに『幸せ』の『和』をひろげ、誰もが笑顔で暮らせる社会をつくる」
誠幸会は設立されてから２７年を迎え、高齢福祉だけでなく、障がい者福祉と児童福祉の事業展開をし、あらゆるニーズにお応えできるように取り組んでおります。これからも総合福祉法人として成長し続け、地域に根差した法人運営を行い、私たち社会福祉法人職員の存在がすべての地域の皆様に喜んでいた
だけるよう、職員一丸となって邁進してまいります。
・ 特別養護老人ホーム
2 箇所
・ 軽費老人ホーム
1 箇所
・ 高齢者グループホーム
5 箇所
・ サービス付高齢者住宅
1 箇所
・ 地域ケアプラザ
3 箇所・ 通所介護3 箇所・ 訪問介護3 箇所・ 居宅介護支援6 箇所
・ 訪問看護ステーション
2 箇所
・ 障害者関連施設
11 箇所
・ 保育園
3 箇所（企業内保育含む）

２、ホーム概要
ホーム名
ホームの目的
ホームの運営方針

ホームの責任者
開設年月日
保険事業者指定番号
所在地・電話・FAX
交通の便
敷地概要（権利関係）
建物概要（権利関係）
居室の概要

共有施設の概要
緊急対応方法防犯防災設備
非難設備等の概要
損害賠償責任保険加入先

グループホーム 泉の郷上飯田 （めぐみ・ぬくもり・かがやき）
認知症状態により、自立した生活が困難になった方々に対して安心と尊厳のある生活を営むことを支援します。
１、 利用者のプライバシーを尊重し、尊厳を守ります。
２、 利用者の自由や嗜好及び主体的な決定を尊重いたします。
３、 安心できる生活、安全で衛生が保たれた環境での生活を保証いたします。
４、 自らの能力を最大限発揮できるように支援し、必要に応じて適切な介護を継続的に行います。
５、 家族や大切な人との交流を保つように支援していきます。
６、 必要に応じて適切な医療を提供します。
７、 地域社会の一員として生活できるよう支援します。
８、 暴力、虐待及び身体的精神的拘束は一切致しません。
９、 生活及び介護上で一切の差別を致しません。
１０、生活及び介護サービスについて職員に苦情を伝え解決されない場合は、専門家又は第三者機関の支援を受けられるようにいたします。
管 理 者
中 村 祐 介平 成 １５ 年 ３ 月 １ 日
神 奈 川 県第 １４７３６００５５７号〒２４５―００１８ 横浜市泉区上飯田町１２６０（電話）０４５－８００－３８３６ （FAX）０４５－８００－３９３６
相鉄いずみ野線「いずみ中央駅」下車
徒歩 １５分
誠 幸 商 事 賃 貸 借 物 件
誠 幸 商 事 賃 貸 借 物 件「めぐみ」 個室
９室
「ぬくもり」 個室
９室「かがやき」
個室９室
食堂 各ユニット １カ所：トイレ 各ユニットごと２カ所（内身障者用１）
浴室 各ユニット １カ所：洗濯室 各ユニットごと１カ所
緊急時については、法人のマニュアルに沿って対応する。
防火管理者
中 村 祐 介（株）損保ジャパン保険「社会福祉総合損害補償」

３、勤務体制早番

７：００ ～

１６：３０

遅番

１０：００

～ １９：３０

日勤

９：００ ～

１８：００

夜勤

１７：００

～ 翌９：３０

人員配置につきましては配置基準を遵守して配置されております。

４、サービス及び利用料
保険給付サービス

食事、排泄、入浴（清拭）着替えの介助等日常生活上の世話、日常生活の中での機能訓練、健康管理、相談、援助等。
上記については包括的に提供され、介護度別に応じて定められた金額（省令により変動があり）の１割～３割が自己負担となります。
保険対象外サービス
医療機関初診料（実費）等
居室の提供（家賃）６０，０００円（月額）２７室
食材料費
３０，０００円（月額）＊日額 1,000 円として計算いたします。
消耗品等の費用
水光熱費
２０，０００円 エレベーター管理費用 ２，０００円
修繕積立金
３，０００円 メンテナンス費用
１０，０００円
その他 理美容代 おむつ代 日用品類等実費となります。
入所時保証金３０万円 （利用料の滞納があった際の預り金、退居時の修繕費等、退居時に居室の回復費用を差し引いた額を返金いたします）
介護保険給付対象内料金
介護度に応じた料金（日額）
要支援２ ：８０３円 （１６０６円）｟２４０９円｠＊１割負担の場合
介護度１ ：８０８円 （１６１５円）｟２４２２円｠＊（ ）内は 2 割負担の場
介護度２ ：８４５円 （１６９０円）｟２５３５円｠
合
介護度３ ：８７１円 （１７４１円）｟２６１２円｠＊｟ ｠内は 3 割負担の場
介護度４ ：８８８円 （１７７６円）｟２６６３円｠
合
介護度５ ：９０６円 （１８１２円）｟２７１８円｠
サービス提供体制強化加算Ⅲ：７円（１３円）｟２０円｠
医療連携加算Ⅰ：４０円（８０円）｟１１９円｠
若年性認知症利用者受入れ加算：１２９円（２５８円）｟３８６円｠＊６５歳未満の方のみ
認知症専門ケア加算（Ⅰ）：３円（６円）｟９円｠
認知症チームケア推進加算（Ⅰ）（月毎）：１６１円（３２２円）｟４８３円｠
初期加算（入居日から３０日間）：３３円（６５円）｟９７円｠
口腔衛生管理体制加算（月毎）：３３円（６５円）｟９７円｠
栄養管理体制加算（月毎）：３３円（６５円）｟９７円｠
口腔・栄養スクリーニング加算（年２回）：６円（１１円）｟１６円｠
科学的介護推進体制加算(月毎)：４３円（８６円）｟１２９円｠
入院時費用：２６４円（５２８円）｟７９２円｠＊退院しホームに戻る際最大６日分
退所時情報提供加算：２６８円（５３６円）｟８０４円｠
新興感染症等施設療養費：２５８円（５１５円）｟７７２円｠
１月に１回、連続する５日分
協力医療機関連携加算（月毎）：４３円（８６円）｟１２９円｠
介護職員等処遇改善加算： （総単位数に０．１５７を掛けた数字）（４・５月）
介護職員等処遇改善加算： （総単位数に０．１７８を掛けた数字）（６月～）５、料金の考え方
サービス利用料金等の支払方法は、原則として自動引き落としと致します。
＊前払い

家賃、水光熱費、修繕積立金、エレベーター管理費用・メンテナンス費用
前月の 27 日に口座より自動引き落とし致します。

＊後払い

介護費用、食事代
翌月の 20 日までに請求明細書を発行いたします。
原則 27 日に口座より自動引き落とし致します。

＊月の途中における入居、退居の取り扱い
・入居については在居日数に関わらず家賃、水光熱費、修繕積立金、エレベーター管理費用・メンテナンス費用を 1 ヶ月分、介護費用、食事代については日割りで計算を致します。
・退居については月の半ばを超えて退居する旨の申し出があった場合、退居月の翌月に入居者が居ない場合は、家賃、修繕積立金、エレベーター管理費用・メンテナンス費用を請求致します。
入居者が居る場合は、日数で按分致します。

６、短期利用共同生活介護・短期利用共同生活介護とは、定員の範囲内で、空室を利用する。各ユニット１名を上限とし、３０日以内の利用期間で運用します。短期利用共同生活介護利用の場合は、その居室（入院時等の事由により空室が明らかとなった）の利用者及び利用者代理人の了承を得ることとします。
・短期利用共同生活介護の利用前には、居室にある物品等をグループホームの倉庫に片付け、短期利用共同生活介護利用後は、居室をハウスクリーニングして物品等を搬入します。
短期利用共同生活介護利用者が居室の壁や床に傷を作った場合は、その利用者が自己負担にて補修を行います。（短期利用共同生活介護を了承し行ったことに対しての異議申立ては受け付けかねます）
・短期利用共同生活介護を利用した日数分は、家賃、水光熱費、修繕積立金、メンテナンス費用
エレベーター管理費用の徴収は致しません。

７、協力医療機関
医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科

湘南お茶の水クリニック
大 見忠
横浜市泉区上飯田町１２２１
０４５－８００－６１５１
内科
保土ヶ谷ヒルズ歯科
林 裕 章
横浜市保土ヶ谷区仏向町１３４０－１４
０４５－５１４－００１８
歯科

湘南第一病院
嶋 村 浩 市
藤沢市湘南台１－１９－７
０４６６－４４－７１１１
内科 ・ 整形外
ゆめが丘総合病院
末 盛 彰 一横浜市泉区下飯田町１５５５－９
０４５-８０３-１６０１
内科 ・ 整形外科科・ 外科

８、ホーム利用に当たっての留意事項
・来訪

面会・外出・居室

外泊
設備

・飲酒

喫煙

器具の利用

・迷惑行為等
・宗教活動 政治活動

来訪者は面会時間を尊守し、必ずその都度職員に届けてください。来訪者が宿泊される際には、必ず許可を得てください。
外出及び外泊の際には必ず行き先と帰宅時間を職員に申し出てください
施設内の居室や設備及び器具は本来の使用方法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。
原則敷地内は禁煙です。希望される場合は職員立会いの下、定められた場所にてお願いいたします。飲酒はご本人の状態に応じて可能です。
騒音等他の入居者に迷惑となる行為はご遠慮願います。又むやみに他の入居者の居室等に立ち入らないようにしてください。
施設内で他の入居者に対する宗教活動及び政治活動は禁止いたします。

９、苦情相談機関
グループホーム泉の郷
上飯田
苦情相談窓口
ホーム苦情相談窓口

泉区福祉保健センター
高齢・障害支援課

担当者
受付時間
電話番号
ＦＡＸ
担当窓口
対応時間
電話番号
ＦＡＸ
担当窓口
受付時間
電話番号
受付時間
電話番号
受付時間
電話番号

：管理
者
：２４時間対応可能：０４５－８００－３８３６：０４５－８００－６１１５：誠幸会 泉の郷：９：００～１８：００（２４時間受付可能な体制です。
）：０４５－８００－１８００：０４５－８００－１８１１：福祉保健センター：８：４５～１７：１５：０４５－８００－２４３６：８：４５～１７：１５：０４５－６７１－３４６６：８：３０～１７：１５：０４５－３２９－３４４７

横浜市健康福祉局
介護事業指導課
神奈川県国民健康保険団体連合会
1＊グループホーム窓口・ホーム窓口以外は土日祝日年末年始を除く

１０、第三者による評価の実施状況
外部評価 ＊２０２３年は実施緩和

実施なし

実施あり

実施した年月日実施した評価機関名
該当結果の開示状況

２０２２年１月１２日（株）Ｒ－ＣＯＲＰＯＲＡＴＩＯＮなしあり

１１、身体拘束適正化及び、虐待防止の取り組み
身体拘束、虐待防止委員会を３か月に１回開催し職員に情報共有を行っています。
また職員研修も身体拘束は年２回、虐待防止は年１回実施しています。

１２、業務継続計画（ＢＣＰ）の策定等
感染症や非常災害の発生時において、業務を継続的に実施、再開するための計画を策定し、必要な研修及び訓練を定期的（各年２回）に開催するなどの措置を講じます。
・感染症の予防及び蔓延防止のための措置
感染症の発生及び蔓延等に関する取り組みの徹底を求める観点から委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練（シュミレーション）の実施等取り組みをします。

１３、職員研修年間計画
職員の能力の向上を図り、利用者に適切な支援が提供できるように研修を実施します。
必要に応じ研修内容を変更致します。 ◇は法人の内部研修 無印は部署の内部研修月研修内容

月

研修内容

4月

介護技術と身体拘束適正化

10 月

薬とリスクマネジメント

5月

配薬介助と虐待防止

11 月

身体拘束と虐待防止

6月

感染症と災害時事業継続

12 月

感染症と災害時事業継続

7月

認知症と自律支援 看取り

1月

薬とリスクマネジメント

8月

認知症と自律支援 看取り

2月

介護技術と身体拘束適正化

9月

認知症と自律支援 看取り

3月

法令遵守と虐待防止

研修と訓練

研修と訓練

（掲載用）
私は、本書面に基づいて重要事項説明書及び契約書の説明を受け、同意の上契約し、交付を受けまし
た。
令和年

月日

（利用者）
住 所
氏 名

印

（ご家族代表）（続柄）

住 所
氏 名

印

（身元引受人）（続柄）

住 所
氏 名

（事業者）所在地

印

横浜市泉区上飯田町２０８３－１

名 称

社会福祉法人 誠幸会

代表者

理事長

鈴木 太郎

印

（説明者）所在地 横浜市泉区上飯田町１２６０
名称 グループホーム 泉の郷上飯田氏

名 管理者 中村祐介

印