755

平成14年12月

原著

小児科医によるハイリスク妊婦に対する産前訪問指導

一当院における試み(平成13年11月28日受付)(平成14年8月5日受理)l)京都第二赤十字病院小児科,

2)同伊藤陽里1)3)長村小田部修1)澤田

産婦人科,

3)京都府立医科大学小児科学教室研究生

敏生1)橋井淳1)奥村智子1)山森亜紀1)

次郎2)

Keywords
prenatalvisit

anxietyofdelivery

high-riskpregnantwomen
guidanceinthesamehospital
co-Operationbetweenobstetriciansandpediatricians

概要 当院ではハイリスク妊婦の出産への不安軽減を目的として小児科医による産前訪問指導を実施中で,今回退院時のアンケート調査結果を報告した.対象は当院産科に入院し,産科医から訪問指導を依頼された妊婦33名である.指導は助産師同席下にベッドサイドで行い,出産時には小児科医が立会い,必要なら入院処置を行うことを5分程度で説明した.退院時に30名(90.9%)が指導を受けて「良かった」と回答していた.出生児が入院した23

名は全貝退院時に「良かった」と答えていたが,未入院の場合は70%と有意に少なかった.妊婦の危険因子別にみると,合併症妊娠(7名) ,異常妊娠群(22名)では退院時に有意な指導効果を認めたが,先天奇形群(4名)ではみられず,危険因子に応じた指導方法が必要と考えられた.産科,小児科の連携がとりやすい同一施設での産前訪問指導は有用と思われた.

はじめに

現代の若い母親は自分自身が少子化,核家族化の中遮断症候群や被虐待児症候群へ発展していく場合も少なくない5)6).

で育ってきたため乳幼児保育の経験が少ない上に,マ

我々はハイリスク妊娠のために当院産科入院中で産スメディアによって種々の育児情報が氾濫する状況の科より小児科へ依頼のあった妊婦に対して,出生前に中で完全な育児(perfectbaby)を求めすぎる傾向があ

小児科医が情報提供を行う事により妊婦の出産への不る1)￣4).その結果,若い妊婦の不安は育児はもちろん安を軽減し,小児科入院時のスムースな受け入れを促のこと出産そのものに対しても,ますます増幅されて進することを目的として,平成11年11月より病棟でいくことが予想される.とりわけハイリスク妊娠の場の産前訪問指導を開始した.今回指導開始後1年6ヵ

合には出産に対する不安が強いばかりか,出産後は児月間における効果について検討したので報告する.の小児科入院によって母子分離を余儀なくされる場合

対象もあり,通常分娩以上に育児不安が強くなる可能性が

平成11年11月30日から平成13年4月15日まである.さらに新生児期の長期にわたる母子離断は愛情にハイリスク妊娠として産科に入院し,産科医から小京都第二赤十字病院小児科〒602-8026355-5

京都市上京区釜座通丸太町上ル春帯町

Department
pitalofPediatrics,

Kamanzadori,

Kyoto

Kamikyo-ku,

SecondKyoto

RedCross602-8026,

Hos-Japan日本新生児学会雑誌756第38巻

第4号

表1対象妊娠の危険因子(n=33)

甲状腺機能克進症 5名,SLEl名,糖尿病l名
切迫早産10名,IUGR

5名,双胎 2名,双胎+切迫早産
前置胎盤十切迫早産1名,前置胎盤十IUGRl名
母体側危険因子

児側危険因子

多妻胞腎
合併症妊娠

異常妊娠

3名,2名,水管症1名,口唇口蓋裂1名

先天奇形

図1産前訪問指導から出産までの期間

表2

訪問大敵

7名

出生児の状態(n=38

在胎週数

534名

双胎分娩5例を含む)

30週7ロー39週6日

体重1,492gへ3,456g(平均2,396g)

Apgar

7へ10点/1分,8-10点/5分

中央値11日(0日-48日)
422名

score

小児科入院適応23名/38名(00.5%)

入院期間

4ロー39日(平均16日)

入院時診断

極低出生体重児1名,低出生体重児
20名
新生児呼吸窮迫症群l名
頭蓋内出血1名,低血糖症 7名(重複を含む)2動脈管関宿症4名

人口呼吸器管理1名,酸素投与

1

中心静脈栄賽

7名,7名,末梢点滴10名

会例良好

001020304050

児科医へ病棟における産前訪問指導の依頼があった妊

新生児呼吸窮迫症候群を発症した極低出生体重児の1婦33名を対象とした.対象の年齢は22歳へ43歳(平名に人工呼吸器管理を必要としたが,それ以外に重症均30.8歳)で,33名のうち初産婦は24名,経産婦は例はみられず,生命予後は全貝良好であった(表2).

9名であった.訪問指導時の妊娠週数は28週2日からまた,妊娠予後についても同様に全員良好であった.

39週6日で平均34週2日だった.祖父母と同居して産前訪問指導の方法いる妊婦は3名であった.また対象妊婦の危険因子に産科主治医から産科病棟で産前訪問指導が必要と判ついては母体側の危険因子(合併症妊娠群7名,異常断された妊婦,つまり分娩時のリスクが高く,さらに妊娠群22名),児側の危険因子(先天奇形群4名)に出生児が小児科入院する可能性の高い妊婦や,あるい二分して表1に示しだ 産前訪問指導日当日に分娩とは両親の分娩への不安が強い妊婦を直接紹介してもらなった例から48日後にようやく分娩に至った例もみい,そのまま引き続き指導を実施した.訪問指導は夕られ,指導日より出産日までの期間の中央値はIl日で食前の最もリラックスした時間帯である午後4時一6あった(図1).

時に,6大部屋総室内をカーテンで隔離して妊婦の出生児は双胎分娩5組10名を含む38名で,在胎週ベッドサイドで行うことを原則としたが,指導場所に数は30週7日へ39週6日だった.出生体重は1,492g

ついては希望によって個別の面談室を使用した.訪問-3,456g(平均2,396g)で,Apgarscoreは1分値7

指導に同席するのは妊婦,助産師,小児科医の3名と-10点,5分値8-10点であった.この中で小児科にし,妊婦の希望があれば夫も同席した.指導内容は①入院となったのは23名(60.5%)で,入院期間は4日

出産時には小児科医が立ち会うこと,②出生後に児のから39日(平均16日)だった.入院時診断は(重複診察,検査を行い,必要があれば治療することを5分症例を含む)極低出生体重児1名,低出生体重児20程度で説明し,個々の疾患についてはなるべく簡潔な名,新生児呼吸窮迫症候群1名,頭蓋内出血1名,低内容にとどめた.なお,指導内容に隔たりをなくすた血糖症7名,動脈管開存症l名であった.この中で,め,訪問指導は33名とも同一人物(筆者)が行った

平成14年12月

757

以上の産前訪問指導を実施した対象に対して退院時には出生後に児が小児科入院となった.そこで児が入院無記名式アンケート調査を行った.
結今回産前訪問指導を行った33名中23名(69.7%)でとなった23名の母親に対して子どもが入院した時の果「指導を行った時間帯は適切でしたか」という質問に気持ちを問う手みたところ,「納得できた」が21名

対しては33人中31名(93.9%)が「適切であった」と(9l.3%)

答え,「指答えた者はいなかった.さらに指導を受けた直後と子導時間の長さはどうでしたか」という質問に対してはどもが入院した時の気持ちの関係を表3に示した.指31名(93.9%)が「適切であった」とし,残り2名(6.1

導直後に「楽になった」とした16名のうち入院時に%)は「短い」と回答していた.

「納得できた」と答えた者が15名(93.8%)「遅い」と回答したのは2名(6.1%)だった.

6大部屋で指導したの,「変化なし」が2名(8.7%)で,,「混乱した」と「変化なし」「指導した場所はが1名(6.2%)であった.指導直後に「不安になった」

どうでしたか」という質問について30名中25名(83.3

者は3名いたが,子どもが入院した時点では3名とも%)は「適切であった」と答えていた.しかし,5名「納得できた」と回答していだ また,子どもが入院し(16.7%)は総室での説明を「不適当である」と回答し,た23名の中で子どもの入院に際して「混乱した」と回5名とも個室での説明を希望していたまた,面談室で答した者はl名もいなかった.

は33名中30名(90.9%)であったが,個別に指導した3名(9.1%)は全て「適切であった」と答えていた.

33名中29名(87.8%)は小児科医,助産師,妊婦自身の3名が同席して指導を行ったが,29退院時に「振り返ってみて,今回の産前訪問指導を受けてよかったと思いますか」という質問に対しては33名中30名(90.9%)が「良かった」と答え,「どちら名中21名(72.4%)は「適切であった」と回答していでもない」が3名(9.1%),「良くなかった」は0名でた.残り8名(27.6%)は「同席人数が少ない」と答え,あった.この結果を入院の有無によって比較してみる

他に同席を希望する者として7名は夫を,1名は自分と,入院例では23名全員が退院時に「良かった」と回の母親を挙げていた.なお4名(13.2%)は妊婦の夫を答し,入院しなかった者では10名中7名(70.0%)が加えた4人が同席して指導を行ったが,「良かった」,4名とも同席人数については「適切であった」と回答していた.指導内容に関しては32名(97.0%)が「適切な内容であっており,3名(30.0%)が「どちらでもない」とし2群間に有意差を認めた(p=0.02,表4).

指導直後と退院時の気持ちの変化を比べてみると,た」と答えており,「物足りなかった」としたものは1名(3.0%)だった.

「指導を受けた直後に子どもに対する気持ちはどう変わりましたか」という質問では33名中19人(59.4%)が「楽になった」,出生児が入院となった妊婦の指導直後と入院

表3

時の気持ちの変化
子どもが入院した時の気持ち6名(18.8%)が「変化なし」,7名(21.9%)が「不安になった」と回答し,1名(3.0

指導直後の気持ち納得できた

変化なし

混乱した%)は無回答であった.指導時の妊娠週数の比較では楽になった

n=1615l*0

無回答を除いた3群問に有意差は認められなかった.

変化なし

n=4

3l青絡0

また「不安になった」と回答した妊婦7名の危険因子

不安になった

n=3

300

2120

は甲状腺機能先進症3名,SしEl名,子宮内発育不全持,揃ともに切迫早産1名,先天性水腎症1名,口唇口蓋裂1名であった.

表4

子どもの入院の有無と退院時の気持ちとの関係
退院時の気持ち(n=33)

入院の有無
良かっだ
入院した(n=23)

23

入院しなかった(n=10)
p=0.02(Fisherの直接確率計算法)♯:水腎症,多妻胞腎,SしE

7

どちらでもない

良くなかった00

3持0

日本新生児学会雑誌

758

第38巻第4号

指導直後と退院時の気持ちの変化

表5

退院時の気持ち(n=33)

指導直後の気持ち良かった

どちらでもない

良くなかった

楽になった(n=19)

18

坪

0

変化なし

(n=10)

600

不安になった

(n二7)

52描

0

無回答

(n=1)

10

0

N.S.

(x2検定)

告多妻胞腎,鵠:水腎症,SしE妊娠の危険因子別にみた産前訪問指導の効果(n=33)

表6

指導直の後気持ち楽になった

変化なし

30

合併症妊娠(n=7)

不安になった異常妊娠(n=22)

15

6

先天奇形

(n=4)

20

計

n=33

20

6

7

良かった

どちらでもない

良くなかった0

退院時の気持ち合併症妊娠(n=7)

苫二61

異常妊娠

(n=22)

2200

先天奇形(n=4)

220計

n=333030*;

p<0.05**;p<0.01

指導直後に「楽になった」と答えた19名中退院時にかった.残りの7名は「変化なし」が6名(27.2%)「良かった」とこたえたのは18名(94.7%),「どちらで「不安になった」が1名(4.5%)であったが,退院時にもない」は1名(5.2%)であった.また,「変化なし」のは22名全員が指導を受けて「良かった」と答えており,6名は全員退院時に「良かった」と回答していた.「不指導直後に比べるとやはり有意な改善を認めた.先天安になった」7名のうち退院時に「良かった」とこたえ奇形群は4名であったが指導直後に「楽になった」者たのは5名(71.4%),「どちらでもない」は2名(28.6が2名「不安になった」者が2名いた そして指導直%)であったが,「良くなかった」と回答した者は1名

後に「不安になった」2名とも退院時点には「どちらでもいなかった.なお,指導直後の気持ちにより全体をもない」と答えており,指導直後と比べて有意差がみ3群に分けると(無回答のl名は除く),退院時に「良られなかった.

かった」と答えた者の割合には3群間で有意差を認め

考

,

察

わが国の出生前小児保健事業(プレネイタルビジッ

なかった(表5).

さらに妊婦の危険因子別にみた産前訪問指導の効果

ト)は米国でのプレネイタルビジット7)8)を参考にして,を指導直後と退院時の気持ちの変化から比較した(表育児不安のある妊婦が安心して母親になるための支援6).合併症妊娠群では指導直後に「楽になった」としをすることを事業化したものである2).

た者が7名中3名(42.9%)「不安になった」とした者に「これからの母子保健活動に関する検討会」が設置が4名(57.1%)たったが,退院時には7名中6名(85.7

され,厚生省(現在,厚生労働省)は1992年度よりプ%)が「良かった」と答え,残り1名(14.2%)も「どレネイタルビジットを導入した.概要としては,まずちらでもない」を選択しており,有意な指導効果を認

市町村より受診表を交付された妊婦が産婦人科医を訪めた.異常妊娠群では指導直後に「楽になった」者が問し,産婦人科医が小児科医に対して出生前小児保健22名中15名(68.2%)で,他の2群に比べて有意に多指導のための紹介状を作成する.妊婦はその紹介状を,1990年10月

平成14年12月

759

持って小児科医を受診し,出生前小児保健指導を受け,存在することをあらかじめ知っておくことによって得

小児科医は紹介元の産科医に指導内容を報告するといられる安心であると思われる.それ故に,小児科医とうものである9).しかし,実際には産科と小児科との十助産師が妊婦の病室を訪問して上記内容を5分間とい分な話し合いがなされず,またこの事業に関する妊婦う短い時間で簡潔に伝えるようにした今回の試みは,への啓蒙活動も不十分であった上に,小児科医,産科ハイリスク妊婦の不安,ストレス改善に有効であった医の認識自体がうすかったなどの理由から,これまでと考えられた.新津11)も,産前訪問指導は小児科医の面わが国においでは厚生労働省によるプレネイタルビ

識を得るのに絶好の機会であり,医師は面談中に穏やジットは有効に展開してきたとはいえないのが実情でかな助言を与えることに努め,批判したり,育児に介ある10)1}).杉浦3)は産科医が小児科医に紹介状を書き入する態度は厳に慎み,常に妊婦のエモーショナルサ妊婦に紹介しているにもかかわらず,実際に小児科医ポートを心がけるべきであるとしている.

を訪問した妊婦は半数以下にとどまったと述べてい′第二の理由としては今回の訪問指導を同一施設内でる.また深田ら11)は今回の事業の問題点として,妊婦の行った点が挙げられよう.つまり今回の試みの成功の中に「胎児の治療ではなく,相談のためだけでわざわ

背景には小児科医による産前訪問指導が有用であろう

ざ病院にまで行きたくはない」といった意見がみられと産科医が判断したハイリスク妊婦のみを対象とし,たことを指摘している.以上の点に加えて自治体の財

指導前に産科医,助産師から妊婦の情報を得ることが政難の問題も加わり,結果的に地域事業として定着しでき,指導後も産科医,助産師がフォローアップ可能なかったのではないかと考えられたという同一施設内ならではの連携が根底にあったこと

今回我々は,当院産科入院中の妊婦の中で,産科医が重要な意義をもっていたと考えられた.産科医,助が小児科医による産前訪問指導が望ましいと判断した

産師,小児科医の連携により妊婦の個性や安静度を事

ハイリスク妊婦に対して,助産師同席の下に施設内で前に把握し,指導場所や付き添いに関する希望に個々の産前訪問指導を実施した その結果,最終的には寒に対応することが可能になった.また,同一施設内なに90.9%の者が産前訪問指導を受けて「良かった」とので小児科医が直接妊婦のベッドサイドに出向けるた

回答しており,今回の取り組みは有効であったと思わ

め,妊婦の負担は少なくなった.厚生労働省が推進しれた.その理由については以下の2点が考えられた.

ようとしているプレネイタルビジットでは妊婦が小児まず第一の理由として,訪問指導を実施するにあたっ科外来を受診することに伴う感染のリスクや長い待ちて妊婦の不安軽減を最優先にした点が挙げられる.つ時間といったことも問題になるが,同一施設内での産まり指導内容を①出産時には小児科医が立ち会うこ科病棟ベッドサイドへの訪問指導ならそれらの問題点と,②出生後児の診療,検査をおこない必要があればも解消される.さらに,指導は全て同一人物(筆者)が治療するという必要最低限にとどめ,疾患についての行ったために出生児に関する説明に産前と産後で差異細かい説明は削除し,時間的には5分を越えないようが生じず,その上訪問指導を行った医師本人が分娩ににして,時間帯,場所,同席人数といった指導環境に立ち会ったことも妊婦に大きな安心感を与えたと考えも十分に配慮した.その結果,時間帯,指導時間につられた.ただし指導した小児科医が分娩に立ち会った

いては93.9%,場所については83.3%,同席人数についことについては当院では可能であったものの,病院のては87.8%,内容については97.0%の妊婦が「適切で規模によっては必ずしも実施可能というわけではなあった」と評価していた.ただし,今回の訪問指導がい.なお,今回の取り組みを通して,ハイリスク妊婦

ほとんどのハイリスク妊婦に好評であったことの背景に毎日付き添い,日々の変化を細かく知る助産師は小には出生児の生命予後がいずれも良好であったという児科医の訪問指導後の補足説明をしたり,妊婦に新た事実も無視できないと思われた.また今回のアンケーに生じた質問を医師に伝えることによって,妊婦の不ト調査では訪問指導を受けなかった妊婦をコントロー

安軽減のために重要な役割を担う存在であったことはル群として検討したわけではない点で比較が不十分で強調しておきたい.

はある.しかし,出産に対して不安を抱えたハイリス

以上より今後のわが国におけるプレネイタルビジッ
それが可能な病院ではできる限り同ク妊婦にとって最も重要なことは,疾患の詳しい説明

トを考える場合タよりも「小児科医が出産に立ち会った上で自分の子供一施設での小児科医による産前訪問指導を進めていくにとって必要な処置を全部してくれる」という体制がべきであると思われた.松澤13)も同一施設内でのハイ日本新生児学会雑誌760

第4号

第38巻

リスク妊婦13例に対して出生前から小児科医が情報い」という回答で 訪問指導に対する評価は退院時に提供を行い,妊婦家族,小児科医双方にとって有用では有意に改善していた.異常妊娠群では指導直後よりあったと報告している.ただし,この指導方法は先に「楽になった」妊婦が他の2群に比較して有意に多くも述べたように,あくまでも産科と小児科が併存する(22名中15名;施設でのみはじめて実行可能であり,産科開業医でフォローされているハイリスク妊婦については,従来指導を受けて「良かった」と回答していた.しかし,先天奇形群4名では訪問指導直後に「楽になった」者のプレネイタルビジットの方式を用いなければならなと,「不安になった」者が同数で,指導直後に不安を感い.しかし,その場合であっても,産科医が紹介するじた2名は退院時にも「指導をうけて良かったか」と小児科医は小児科医なら誰でもよいというわけではないう質問に「どちらでもない」と答えており,訪問指く,新生児専門医が産前指導を行うようにして,なお導に対する評価に変化はなかった つまり,異常妊娠かつ内容にばらつきが出ないように,厚生労働省主導

群では妊婦は産科入院時に産科医より症状説明を既に下に指導方法の統一マニュアルを作成すべきであろうけており,そこに小児科医の指導が加わることにう.いずれにせよ,行政は上からの画一的なやり方をよってさらに理解が深まったと考えられた.これに対押し付けるのではなく,同一施設内での産前訪問指導して,合併症妊娠群や先天奇形群ではともに入院の時も,プレネイタルビジットと同等のものとみなしてプ

点で産科側の説明が不十分であったためか指導直後のレネイタルビジット同様に補助金を交付するなどの柔不安は強かったが,合併症妊娠群は子どもの入院経過軟な対応が必要と考えられた.

も良好で退院時には指導を受けてよかったと思うよう

今回対象とした33名の内23名の妊婦の出生児が小68.1%),退院時には22名全員が訪問になっていたのに対して,先天奇形群では疾患そのも23名中21名(91.3%)は子どものが今後も子どもの予後に深く関わっていくため退院が入院した時の気持ちを「納得できた」と回答してい時にも不安が持続していると考えられた.従って,今た.また23名中指導直後に不安を感じた者は3名いた

後は妊婦個々の危険因子に応じた説明方法を検討するが,3名とも出生児の入院には納得しており,子どもが必要があると思われた.

児科入院となったが,入院した妊婦の中で子どもの入院時に「混乱した」と回答した者はいなかったことから,今回の訪問指導の有用性が示唆された.さらに,子どもが入院した23名中全員が退院時に指導を受けて「良かった」と答えていたのに対して,出生児が入院しなかった者で退院1999

小児科に入院した妊婦に対してより有用であったこと;

40:1367-1375

2)小川雄之亮.プレネイタルビシットと出生前育児学.周産期医学1994;24:603-606

3)杉浦需康.プレネイタルビジット.周産期医学時に「良かった」と答えたのは10名中7名に過ぎず,有意に少なかった.つまり,産前訪問指導は出生児が献

文1)新津直樹.乳幼児の心の発達と保健指導.小児科

2000;

30:

39-34

4)長村教生,山森亜紀,小田部修ほか.京都府24
時間安心子育てすこやかダイヤル開設後l年間の利用状況について.小児保健研究が立証されだ これはまた今回の指導が出生児の小児

2000;59:725-730

科入院時の妊婦のスムースな受け入れを促進すること対象妊婦の危険因子別にみた産前訪問指導の効果を

200

6)

7)

際当院で対象となった出生児はいずれも予後良好であのため,今回対象となった妊婦の不安は出生児の重症度によって増強されることはなかったと考える.合併症妊娠群では指導直後は「不安になった」妊婦が7名中4名と半数以上だった.しかし,退院時には7名中6名が「良かった」と答え,残り1名も「どちらでもな

94:

Committee
Family

婦の危険因子のみで比較することは困難であるが,実り,退院時には後遺症もなく状態は安定していた.そ

;

28-32

KlausMH.KenneuJH徹,柏木哲夫訳).

(竹内

母と子のきずな.東京:医学書院,指導直後と退院時の気持ちで比較してみた.本来,妊婦の不安には出生児の状態が大きく影響するため,妊肇.新生児医療の光と影.こころの科学

5)中村に役立った事実を裏付けるものでもあろう.

8)

on

Psychosocial

Health,1985-1988.

Guidelines

For

AcademyPediatricusofCommittee

onHealth.

2001

107:

The1979

Aspect
Theof

Child

Prenatal

SupervisionII.

andVisit.

American1988

PsychosocialFamily;

Health,Prenatal

AspectofVisit.

Pediatricus

C皿dand1456-1458

9)新津直樹.出生前小児保健指導事業-ガイドラインを中心に-.小児科診療1997;

50:249-254

10)新津直樹.出生前小児保健指導の展開(プレネイタ平成14年12月

761

業の実際一愛知県岡崎市.周産期医学1994;

ルビジット).小児内科1999;31:162l-1625

11)新津直樹.個人で始める出生前小児科保健指導.小児科診療1998

;

49:

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Pediatric

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健活動の意義(抄録).日赤医学1999;51

Osamural),Otabel),3)Department

InVisitToshiol)Department2〉Department

685-68813)松澤宜行.地域小規模病院における出生前小児保1919-1925

12)深田昭彦,関谷龍広.出産前小児保健指導モデル事

Trial:22The

obstetricians

abnormal

Therefore.
resultsact

inofcon-