仕件

名様書

平成２８年度 ストレスチェック及び面接指導委託業務

１．目
的労働安全衛生法第６６条の１０に規定するストレスチェック及び面接指導を実施することを目的とする。
２．委託期間
平成２８年９月２１日から平成２９年３月３１日まで。
３．業務内容（１）ストレスチェック
ア 対象者数
７７８人（平成２８年７月１日現在）※対象者の人数は変動する可能性がある。
イ 実施方法インターネット等の情報通信技術（以下「情報通信技術」という。
）を用いて職業性ストレス簡易調査票（別紙様式第１号）により実施すること。
ウ ストレスの程度の評価等（ア）ストレスチェックの個人結果の評価は、厚生労働省が公表する「労働安全衛生法に基づくストレスチェック制度実施マニュアル」（以下「マニュアル」という。
）に示されている素点換算表を用いて換算し、当該個人結果をレーダーチャート形式又は表形式等に示すことにより行うこと。
（イ）高ストレス者の選定は、マニュアルに示されている「評価基準の例（その１）」に準拠し、以下のいずれかを満たす者とする。
①「心身のストレス反応」（２９項目）の合計点数が７７点以上である者②「仕事のストレス要因」（１７項目）及び「周囲サポート」（９項目）を合算した合計点数が７６点以上であって、かつ「心身のストレス反応」（２９項目）の合計点数が６３点以上の者（ウ）学園のストレスチェック実施者が必要と認めた場合には、ア、イ以外の基準又は方法により高ストレス者の選定を行うこととする。
エ 実施期間
平成２８年１０月１９日から平成２８年１０月２５日までとする。
ただし、都合により受診できない者に対して、平成２８年１１月９日から平成２８年１１月１５日に実施することとする。
オ 受診状況
委託先の共同実施者等は、受診状況を把握し、受診状況を学園のストレスチェック実施者（以下「実施者」という。
）及びストレスチェック実施事務従事者（以下「実施事務従事者」という。
）に報告すること。
カ 個人結果通知
委託先の共同実施者等は、ストレスチェックの個人結果を（以下、「個人結果」という。）、情報通信技術又は電子メールを用いて通知すること。ただし、情報通信技術を用いて通知する場合には、個人結果を職員自らが出力及び保存できるようにすること。
キ 個人結果の提供（ア）個人結果を通知する際に、同意書（別紙様式第２号）を用いて、個人結果を学園に提供することについて、同意の有無の意思確認を行うこと。
（イ）委託先の共同実施者等は、個人結果を学園の実施者及び実施事務従事者に提供すること。
（ウ）委託先の共同実施者等は、個人結果を学園に提供することに同意した職員のストレスチェックの個人結果について、学園に提供すること。
ク 集団ごとの集計・分析
委託先の共同実施者等は、別表第１の集団に基づき、集団ごとの集計・分析を行うこと。
集団ごとの集計・分析は、マニュアルに示されている仕事のストレス判定図を用いて行うこと。

（２）面接指導
ア 予定人数２０名
イ 面接指導実施者
面接指導を実施する医師（以下、「面接指導実施者」という。
」は、原則として、別表第２に所在する本学学習センター等から公共交通機関（航空機、特急を除く）を使用し、片道２時間以内に所在する医療機関等に所属する医師とすること。
ただし、学園本部及び千葉学習センターの職員については、学園の産業医が面接指導を実施する。
ウ 面接指導申出（ア）ストレスチェックの結果、面接指導を受ける必要があると選定された職員に対し、個人結果を通知する際に、面接指導申出書（別紙様式第３号）を送付、又は提示すること。
なお、該当者に対し、面接指導を希望する場合は通知を受け取った日から３０日以内に申し出る旨を通知すること。
（イ）委託先の共同実施者等は、個人結果を当該職員に通知してから２０日以内に面接指導申出書等の提出がない場合には、当該職員に電子メール等により、面接指導受検の申出の勧奨を行うこと。
（ウ）委託先の共同実施者等は、個人結果を当該職員に通知してから３０日を経過する前日（３０日を経過する前日が学園本部職員については、土、日及び休日並びに学習センター職員については、月曜日及び休日の場合、その土、日、月曜日又は休日以前の日）に当該職員に電子メール等により、面接指導を受ける旨の申出に関する最終的な意思確認を行うこと。
（エ）委託先の共同実施者等は、学園本部及び千葉学習センターの職員について、面接指導を受ける旨の申出があった場合には、速やかに学園の実施事務従事者に通知すること。
エ 面接指導の実施方法（ア）委託先の共同実施者等は、面接の実施日時を面接指導申出書（別紙様式第３号）が提出された日から原則３０日以内に設定すること。
（イ）委託先の共同実施者等は、面接指導の実施日時及び場所を該当する職員及び学園の実施事務従事者に電子メール等により通知すること。
オ

面接指導結果に基づく医師の報告等

面接指導を実施した医師（以下、「面接指導実施者」という）は、面接指導が終了した日から３０日以内に、学園の実施事務従事者へ面接指導結果報告書（別紙様式第４号）及び事後措置に係る意見書により、面接指導の結果を報告及び意見を提出すること。
カ 健康情報の取り扱い
ストレスチェック制度に関して取り扱われる職員の健康情報のうち、診断名、検査値及び具体的な愁訴の内容等の記録及び詳細な医学的情報は、委託先の共同実施者等が取り扱うものとし、学園の人事労務担当に関連情報を提供する際には、適切に加工すること。
４．その他（１）共同実施者等
委託者は、共同実施者、実施代表者、実施事務従事者及び面接指導実施者を明示すること。
ただし、面接指導実施者について、その全てを明示することが困難な場合、代表者を明示することとする。
（２）様式
職業性ストレス簡易調査票（別紙様式第１号）、同意書（別紙様式第２号）、面接指導申出書（別紙様式第３号）及び面接指導結果報告書（別紙様式第４号）については、様式の内容を満たす場合に限り、インターネット上の画面含め委託先で使用する様式等を用いて行うことができることとする。
（３）報告
委託先の共同実施者等は、学園が労働基準監督署へストレスチェック及び面接指導の結果を報告する際に必要となる受診者数を報告すること。
（４）ストレスチェックの記録の保存
委託先の共同実施者等は、ストレスチェックの記録を、サーバ内又は施錠できる保管庫等で５年間保存すること。

（５）セキュリティの確保等の情報管理の方法
委託先の共同実施者等は、サーバ内又は保管庫等に保管されている個人結果が第三者に閲覧されることがないよう、適切にパスワード又は保管庫等の鍵を管理すること。
（６）守秘義務
委託先の共同実施者等は、ストレスチェック及び面接指導を通じて知り得た職員のストレスチェッ
クの結果その他職員の健康情報を、一切他に漏らしてはならない。
（７）その他
ア 業務の実施に当たっては、受診者のプライバシーが守れるように細心の注意を払うとともに、無用な不快感、不安感等を与えることのないよう留意すること。
イ 個人情報の保護に関する法律に基づき、個人情報の取り扱いに関する必要な措置を講じていること。（例：内部規定など）
ウ 「３．業務内容 （１）ストレスチェック キ個人結果の提供、ク集団ごとの集計・分析」に関する提供は、結果報告書として紙媒体２部、電子データ（ＣＤ−Ｒ）１部を平成２８年１２月１４日までに提出すること。
エ その他詳細については、
本学園担当職員と十分打ち合わせを行い、その指示に従うものとする。

別表第１ 集計・分析の対象集団
集団所属

Ａ

総務部

Ｂ

財務部

Ｃ

学務部

Ｄ

教育研究支援部

Ｅ

放送部

Ｆ

制作部

Ｇ

総合戦略企画室、オンライン授業準備室

Ｈ

教員

Ｉ

北海道学習センター、青森学習センター、岩手学習センター、宮城学習センター、秋田学習センター、山形学習センター、福島学習センターＪ

茨城学習センター、栃木学習センター、群馬学習センター、新潟学習センター、山梨学習セン
ター、長野学習センター

Ｋ

埼玉学習センター、千葉学習センター、東京渋谷学習センター、東京文京学習センター、東京足立学習センター、東京多摩学習センター、神奈川学習センター

Ｌ

富山学習センター、石川学習センター、福井学習センター、岐阜学習センター、静岡学習セン
ター、愛知学習センター、三重学習センター

Ｍ

滋賀学習センター、京都学習センター、大阪学習センター、兵庫学習センター、奈良学習セン
ター、和歌山学習センター

Ｎ

鳥取学習センター、島根学習センター、岡山学習センター、広島学習センター、山口学習セン
ター、徳島学習センター、香川学習センター、愛媛学習センター、高知学習センター

Ｏ

福岡学習センター、佐賀学習センター、長崎学習センター、熊本学習センター、大分学習セン
ター、宮崎学習センター、鹿児島学習センター、沖縄学習センター

別表第２

学

習

セン

ター等

一覧

住

センター名表所

北海道〒060-0817

札幌市北区北17条西8丁目（北海道大学札幌ｷｬﾝﾊﾟｽ 情報教育館5・6階）

旭川サテライトスペース〒070-0044

旭川市常磐公園(旭川市常磐館内)〒036-8561

弘前市文京町3（弘前大学文京町地区 コラボ弘大7階）〒039-1102

八戸市一番町1-9-22(八戸地域地場産業振興ｾﾝﾀｰ 〔ユートリー〕4階)

青森

八戸サテライトスペース
岩手〒020-8550

盛岡市上田3-18-8（岩手大学図書館3・4階）

宮城〒980-8577

仙台市青葉区片平2丁目1-1（東北大学片平ｷｬﾝﾊﾟｽ 金研10号館2・3階）

秋田〒010-8502

秋田市手形学園町1-1（秋田大学手形ｷｬﾝﾊﾟｽ VBL棟4階）

山形〒990-8580

山形市城南町1-1-1（霞城セントラル10階）

福島〒963-8025

郡山市桑野1-22-21（郡山女子大学 もみじ館内）〒970-8023

いわき市平鎌田字寿金沢22-1（東日本国際大学 5号館5階）

いわきサテライトスペース
茨城〒310-0056

水戸市文京2-1-1（茨城大学水戸ｷｬﾝﾊﾟｽ 環境ﾘｻｰﾁﾗﾎﾞﾗﾄﾘｰ2・3階）

栃木〒321-0943

宇都宮市峰町350（宇都宮大学峰ｷｬﾝﾊﾟｽ 附属図書館1・2階)

群馬〒371-0032

前橋市若宮町1-13-2（群馬県立図書館北隣）

埼玉〒330-0853

さいたま市大宮区錦町682-2（大宮情報文化センター8・9・10階）

千葉〒261-8586

千葉市美浜区若葉2-11（放送大学本部敷地内）

東京渋谷〒150-0043

渋谷区道玄坂1-10-7（五島育英会ビル1階）

東京文京〒112-0012

文京区大塚3-29-1（筑波大学東京ｷｬﾝﾊﾟｽ文京校舎内）

東京足立〒120-0034

足立区千住5-13-5（学びピア21 6階）

東京多摩〒187-0045

小平市学園西町1-29-1(一橋大学小平国際ｷｬﾝﾊﾟｽ 国際共同研究ｾﾝﾀｰ3・4階)

神奈川〒232-8510 横浜市南区大岡2-31-1

新潟〒951-8122

新潟市中央区旭町通1番町754（新潟大学旭町ｷｬﾝﾊﾟｽ 医歯学図書館4〜6階）

富山〒939-0311

射水市黒河5180（富山県立大学 計算機センター3階）

石川〒921-8812

石川県野々市市扇が丘7-1（金沢工業大学扇が丘ｷｬﾝﾊﾟｽ 9号館）

福井

〒910-0858

福井市手寄1丁目4-1（AOSSA7階）

山梨〒400-0016

甲府市武田4-4-37（山梨大学甲府ｷｬﾝﾊﾟｽ 総合研究棟Ｙ号館隣接建物内）

長野〒392-0027

諏訪市湖岸通り5-12-18（諏訪市文化センター敷地内）

岐阜

〒500-8384

岐阜市薮田南5-14-53（ふれあい福寿会館第2棟2階）

静岡〒411-0033

三島市文教町1-3-93（静岡県立三島長陵高等学校2階）

浜松サテライトスペース〒430-0916

浜松市中区早馬町2-1（クリエート浜松2階）

愛知〒466-0825

名古屋市昭和区八事本町101-2（中京大学名古屋ｷｬﾝﾊﾟｽ センタービル4階）

三重〒514-0061

津市一身田上津部田1234（三重県総合文化センター 生涯学習棟4階）

滋賀〒520-2123

大津市瀬田大江町横谷1-5（龍谷大学瀬田ｷｬﾝﾊﾟｽ 4号館1階）

京都〒600-8216

京都市下京区西洞院通塩小路下る東塩小路町939（キャンパスプラザ京都3階）

大阪〒543-0054

大阪市天王寺区南河堀町4-88（大阪教育大学天王寺ｷｬﾝﾊﾟｽ 中央館6・7階）

兵庫〒657-8501

神戸市灘区六甲台町2-1（神戸大学六甲台第1ｷｬﾝﾊﾟｽ アカデミア館6・7階）〒670-0012

姫路市本町68-290（イーグレひめじ地下2階）

良〒630-8589

奈良市北魚屋東町（奈良女子大学コラボレーションセンター3階）

和歌山〒641-0051

和歌山市西高松1-7-20（和歌山大学松下会館内）

鳥取〒680-0845

鳥取市富安2-138-4（鳥取市役所駅南庁舎5階）

島根〒690-0061

松江市白潟本町43（スティックビル4階)

岡山〒700-0082

岡山市北区津島中3-1-1（岡山大学津島北ｷｬﾝﾊﾟｽ 文化科学系総合研究棟5・6階）

広島〒730-0053

広島市中区東千田町1-1-89（広島大学東千田ｷｬﾝﾊﾟｽ 東千田総合校舎3・4階）〒720-0812

福山市霞町1-10-1（まなびの館ローズコム3階）

姫路サテライトスペース
奈

福山サテライトスペース
山口〒753-0841

山口市吉田1677-1（山口大学吉田ｷｬﾝﾊﾟｽ 大学会館内）

徳島〒770-0855

徳島市新蔵町2-24（徳島大学新蔵ｷｬﾝﾊﾟｽ 日亜会館3階）

香川〒760-0016

高松市幸町1-1（香川大学幸町北ｷｬﾝﾊﾟｽ 研究交流棟7・8階）

愛媛〒790-0826

松山市文京町3（愛媛大学城北ｷｬﾝﾊﾟｽ 総合情報ﾒﾃﾞｨｱｾﾝﾀｰ棟3・4階）

高知〒780-8072

高知市曙町2-5-1（高知大学朝倉ｷｬﾝﾊﾟｽ ﾒﾃﾞｨｱの森内）

福岡〒816-0811

春日市春日公園6-1（九州大学筑紫ｷｬﾝﾊﾟｽ 総合理工学府･総合理工学研究院E棟4･5階）〒806-0021

北九州市八幡西区黒崎3-15-3（コムシティ3階）

北九州サテライトスペース
佐賀〒840-0815

佐賀市天神3-2-11（アバンセ4階）

長崎〒852-8521

長崎市文教町1-14（長崎大学文教ｷｬﾝﾊﾟｽ 中央図書館南隣）

熊本〒860-8555

熊本市中央区黒髪2-40-1（熊本大学黒髪北ｷｬﾝﾊﾟｽ 附属図書館南棟2・3階）

大分〒870-0868

大分市野田380（別府大学大分ｷｬﾝﾊﾟｽ内）

宮崎〒883-8510

日向市本町11-11（日向市役所北隣）

鹿児島〒892-8790

鹿児島市山下町14-50（かごしま県民交流センター西棟4階）

沖〒903-0129

沖縄県中頭郡西原町字千原1（琉球大学千原ｷｬﾝﾊﾟｽ 地域国際学習ｾﾝﾀｰ棟4・5階）

縄

別紙様式第１号
職業性ストレス簡易調査票（５７項目）
ややちがう

ちがう

非常にたくさんの仕事をしなければならない
時間内に仕事が処理しきれない
一生懸命働かなければならない
かなり注意を集中する必要がある
高度の知識や技術が必要なむずかしい仕事だ
勤務時間中はいつも仕事のことを考えていなければならないからだを大変よく使う仕事だ
自分のペースで仕事ができる
自分で仕事の順番・やり方を決めることができる
職場の仕事の方針に自分の意見を反映できる
自分の技能や知識を仕事で使うことが少ない
私の部署内で意見のくい違いがある
私の部署と他の部署とはうまが合わない
私の職場の雰囲気は友好的である
私の職場の作業環境（騒音、照明、温度、換気など）はよくない
仕事の内容は自分にあっている
働きがいのある仕事だ

まあそうだ

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

そうだ

Ａ あなたの仕事についてうかがいます。最もあてはまるものに○を付けてください。

１
１１
１１
１
１
１１
１１
１１
１
１
１
１２２２２２２２２２２２２２２２２２３３３３３３３３３３３３３３３３３４４４４４４４４４４４４４４４４４

しばしばあった

ほとんど
いつもあった

活気がわいてくる
元気がいっぱいだ
生き生きする
怒りを感じる
内心腹立たしい
イライラしている
ひどく疲れた
へとへとだ
だるい
気がはりつめている
不安だ
落着かない
ゆううつだ
何をするのも面倒だ
物事に集中できない
気分が晴れない

ときどき
あった

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

ほとんどなかった

Ｂ 最近 1 か月間のあなたの状態についてうかがいます。最もあてはまるものに○を付けてください。

１
１
１
１
１
１
１
１
１
１
１
１
１
１
１
１

２
２
２
２
２
２
２
２
２
２
２
２
２
２
２２

３
３
３３
３３
３３
３
３
３３
３
３
３
３

４
４
４
４
４
４４４４４４４４
４４４

17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.

仕事が手につかない
悲しいと感じる
めまいがする
体のふしぶしが痛む
頭が重かったり頭痛がする
首筋や肩がこる
腰が痛い
目が疲れる
動悸や息切れがする
胃腸の具合が悪い
食欲がない
便秘や下痢をする
よく眠れない

１
１
１１
１１１１
１
１
１
１
１２２２２２２２２２２２２２

４
４
４
４
４
４
４
４
４
４４４４

非常にかなり多少全くない次の人たちはどのくらい気軽に話ができますか？
1.
上司
2.
職場の同僚
3.
配偶者、家族、友人等

１
１
１２２２

３
３
３

４
４
４

あなたが困った時、次の人たちはどのくらい頼りになりますか？
4.
上司
5.
職場の同僚
6.
配偶者、家族、友人等

１
１１２２２３３３４４４２２２３３３４４４満足

まあ満足

やや
不満足

不満足

Ｃ あなたの周りの方々についてうかがいます。最もあてはまるものに○を付けてください。

３３３３３３３３３３３３３

１１２２３３４４

あなたの個人的な問題を相談したら、次の人たちはどのくらいきいてくれますか？
7.
上司
１
8.
職場の同僚
１
9.
配偶者、家族、友人等
１

Ｄ 満足度について

1.
2.

仕事に満足だ
家庭生活に満足だ別紙様式第２号

ストレスチェック受検者の皆様へ

ストレスチェックの受検結果をお知らせします。
あなたのストレスチェック結果の学園への通知について、平成 年 月 日までに回答をお願いします。
氏

名同意する

同意しない

会社へのストレスチェック結果の通知について※同意する・同意しないどちらかに必ず○をつけてください。

≪学園へのストレスチェック結果の同意・提供について≫・ ストレスチェック結果の学園への通知について、同意しないことで不利益な取り扱いをされることはありません。
・ あなたの同意が得られた場合、学園にもあなたに通知したものと同じストレスチェック結果の情報を提供します。
・ 学園は、得たストレスチェック結果の情報をあなたの健康確保のための就業上の措置に必要な範囲を超えて、上司や同僚等に伝えることはありません。
・ 学園は、得たストレスチェック結果の情報を５年間保存します。

別紙様式第３号

面接指導申出書

平成年月日

殿
所属：
氏名：

私は放送大学学園ストレス制度実施規程第１９条に規定する面接指導を受けることを希望します。

（医師面談時に必要な書類）
１．ストレスチェック個人結果（申込者本人のもの）
２．過去１年以内の健診日を含む健康診断結果（申込者本人のもの）
３．面接当日に持参又は提出する、自身で記入する「面接指導自己チェック表」
４．学園からの事前の情報提供書（学園が用意するもの）（「就業上の判定」等を行うために必要だと面接医師から依頼されている情報）・対象となる職員の氏名、性別、年齢、所属部署、役職、異動歴等

・ストレスチェックを実施する直前１ヶ月間の労働時間（時間外勤務、休日勤務を含む）、労働日数、業務内容、業務量、業務の質、所属部署の今後の展望、職場環境、学園から見た職場のストレス要因等、本人と職場の状況が理解できる資料
・

ストレスチェックの実施時期が繁忙期又は比較的閑散期であったかどうかの情報等

別紙様式第４号
本報告書及び意見書は、改正労働安全衛生規則の規定（事業者はストレスチェック結果に基づき申し出があり面接指導を行った場合、その結果の記録を作成し、これを５年間保存すること。）に基づく面接指導の結果の記録に該当するものです。プライバシーに留意して、医療情報を加工して記載し学園に提出してください。

面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書
面接指導結果報告書（フリガナ）
対象者

所属氏名

ストレス反応の程度の評価（治療中の心身の疾病
心理的な負担の状
況及び心身の状況
ストレス反応について※複数選択可面
接 ストレスと業務医の関連性
師判
就業区分定男

点数

点

57項目
なし

23項目

過去半年間で長時間労働（残業）の有無
その他 ）

歳
あり

なし

その他ストレス要因となる勤務状況

あり

所見なし

特記事項
所見あり（

※ストレスの程度の評価や医師判定の背景として特記すべき事項があれば記入する。

）

医療措置不要

再面接を要す（時期：現病治療継続

環境等の調整を要す

ほぼなし

年齢

女

関連を疑う

強く疑われる

就業制限・配慮

通常勤務）
医療機関紹介不明

職場への指導等の必要性

要休業不要
要⇒下記意見書に記入

就業条件や職場環境等の調査の必要性なし

あり

調査内容の特記事項

事後措置に係る意見書
主要措置項目（該当に ）
就業
上 その他の事項の措
置

労働時間の短縮

出張の制限

時間外労働の禁止又は制限

深夜業の回数の減少

昼間勤務への転換作業の転換業務負担の軽減

就業場所の変更

就業の禁止（休暇・休養の指示）

その他

詳細内容

日
週月

措置期間

（次回面接予定日⇒面接者）

職場環境の改善に関する意見上司からのサポートに関する意見
医療機関への受診配慮等
その他（連絡事項）
医師の所属先面談実施年月日
医師氏名印

＜面接指導自己チェック表＞
仕事の過重性・ストレスについて（該当項目をチェックしてください）

そうだ

まあそうだ

やや違う

違う

１）労働時間（時間外労働時間）が長い

□□

□

□

２）不規則勤務である

□□

□

□

３）拘束時間の長い勤務である

□□

□

□

４）出張が多い業務である

□□

□

□

５）交替勤務が多い

□□

□

□

６）深夜勤務が多い

□□

□

□

７）人間関係のストレスが多い業務である

□

□

□□

８）作業環境について

□□

□

□

温度環境がよくない□

□

□

□

騒音が大きい□

□

□

□

□

□

□

□

自分または他人に対し危険度の高い業務

□□

□

□

過大なノルマのある業務

□□

□

□

達成期限が短く限られている業務□□□□トラブル・紛争処理業務□□□□周囲の支援のない業務□□□□

困難な新規・立て直し業務□□□□

９）精神的緊張性の高い業務である

業務に関連しないストレスについて（家庭問題等）□低い□高い