平成 31 年 3 月

山口県医師会報

第 1903 号

第 150 回 山口県医師会生涯研修セミナー
平成 30 年度第 3 回日本医師会生涯教育講座と き 平成 30 年 11 月 18 日（日）10：00 〜 15：00
ところ 山口県医師会 6 階 大会議室

特別講演 1
特別「山口県から医療の変革を生み出す
シングルセル＋ AI 解析−基礎研究から臨床まで−」
山口大学大学院医学系研究科システムズ再生・病態医化学講座教授
山口清木誠［印象記：宇部市 福 田 信 二 ］

AI とシステム医学を用いる医療のパラダイム

うのに医療データが集まりやすいので山口県です

シフト、AI の医療への導入、シングルセル解析ることになった。特に大事なのは一人一人の複数について話された。

科にまたがるデータの蓄積、横断的データ、また発症前に先制医療を導入するためには、人の眼は世代を超えた疾病データが蓄積できるというこを超えた発見力と人智を超えた識別力を持つ人工とである。3 年前に山口大学から研究拠点の認可

知能で早期識別をし、その間違いを修正するためを受け、山口大学多階層のシステム医学研究・教にシステム医学を用いる。予測をつけるには、前育拠点を作り、浅井先生に人工知能、システム例を調べないといけないので、ハイリスクの人を医学の解析を進めてもらっている。自分はデー集めて、最先端の検査を一人の患者で時間を追っタの収集役であり、実験系である。例えば第二てデータを集積していく必要がある。これがビッ

内科なら循環器のマウスのモデルがあり、今まグデータになり、それを AI がシステム医学解析

では心臓を培養細胞で二次元的に培養していたをする。これを達成するには 10 年間のデータをが、それを三次元で、心臓が拍動するようなもの蓄積しないといけない。これまでの遺伝子、細胞、が作れる時代になっている。これを臓器に近いも臓器などの要素に分解する要素還元主義とは反対のなのでオルガノイドという。例えば心筋症の患に、これからは要素を統合してシステムとして生者の少量のバイオプシーから患者の心臓自体を三命を理解する統合主義が必要であり、これがシス次元で身体の外で培養できる。第二外科では手術テム医学である。そのためには多階層、経時的解標本を凍らせて、シングルセル解析をする。また、析が必要になる。システムのように生命を理解す

この標本からもオルガノイドを作る。自分は個体ることを始めたのがソニーコンピュータサイエン

臓器、一番小さな単位である細胞、こういった多ス研究所の北野宏明 氏である。生命現象をコン階層の解析ができる実験系を担当している。公衆ピューターネットワークで理解する。ネットワー

衛生学の田邉教授は集団または世代を超えて山口

クが不安定になると疾病状態になる原因遺伝子を県の特性を利用して、検査データを集めている。

はじめ、各科にわたる情報集積が必要になる。北

これらのメタデータを浅井先生に渡して解析して野氏は山口大学の人工知能の研究所を作る予定にいただく。これを 5 年、10 年溜めていくと、山なっているが、これは山口県はシステム医学を行口県から予測個別化医療ができる。2018 年 4 月

200平成 31 年 3 月

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第 1903 号にようやく、現在の 3 人と山口大学医学部附属なかったが、細胞を特徴づけるタンパクを 50 個

病院医療情報部で電子カルテを担当している石田から 100 個選ぶと 100 万個くらいの細胞を調べ教授を加えた 4 人で AI 専門講座、AISMEC を設ることができる。3 つ目が患者の組織そのものを立した。これは日本の医学部では初めてであり、取り出して培養し臓器のような物、つまり永久に東京の丸の内の丸ビルで記者会見を行った。AI保存できるオルガノイドの生成である。患者の肝とシステムバイオロジー、システム医学を組み合臓、肺、腎臓、心臓、または、がん組織をとってわせて病院で行うのは世界で初である。政府の第きて、3mm くらいの培養液入りの穴で 3 次元の５期科学技術基本計画で Society5.0 に突入しつ臓器を作ることができる。2 次元培養をすると性つあり、これはサイバー空間とフィジカル空間を質が変わってしまうが、このオルガノイドを使っ高度に融合させ、経済発展と社会的課題の解決をて解析をすると、身体にあるままの病態を理解で両立させる、人間中心の社会を作るという計画できる。シングルセル解析については、がん細胞はある。山口大学では地域密着型の AI ホスピタル

原発巣で増えると、血管を通って転移巣にいくが、で県民の健康を守ることを内閣府に申請していこ の 細 胞 を 血 中 循 環 が ん 細 胞（CTC） と い う。

る。内容は山口県からのデータ（画像の診断、ゲ5mm 程度大きさのがんで細胞は 10 億個ある。1ノムの解析、シングルセル解析）をすべて集積し、万個あたりから CTC が出てくる。期間にすると電子カルテというメガデータ、患者に付随するCT でがんの診断がつく 5 年くらい前に診断がつデータを合わせて GARUDA というシステムに集けられる。CTC に、壊れて死んだがん細胞も血積させ、人工知能を用いて解析し、山口県内の隅々中に出てくるのでこれを組み合わせて行う方法もまで最先端の医療、診断法を行き渡らせることがある。この 1 個の細胞を調べることができると、目的である。データの順次蓄積、それも一人の患今より 5 年前に診断ができるだけではなく、こ者の時系列を追ったデータが必要である。
しかし、の CTC は転移巣の性質を持っているので、この個人情報に関しては、今までの IRB（施設内審査細胞 1 個からオルガノイドを作り、どの抗がん委員会）、患者倫理規定の患者の同意、サインが剤が効くかの予測ができるようになる。このようあると人工知能を使うと患者が特定できる。そのなリキッドバイオプシーという、患者の血液をため AI 時代に合わせた倫理規定の同意が必要でとってシングルセル解析をすることが可能になっある。これを現在、厚労省で作っているが、座長たので、患者にも侵襲を余りかけなくてすむ。

は北野氏がされており、新しい新世代の倫理規定

2018 年の『Science』に、膵臓がんに対してリキッは山口方式で山口でまず作ることを依頼されておドバイオプシーを使うと 75％の患者で手術がでり、2019 年には山口方式の人工知能の IRB ができたと報告されている。乳がんは少し低いが、卵きる予定である。今までの解析は、ある組織の遺巣がん、肝臓がん、胃がん、食道がんはうまくす

伝子の検査をする場合、その組織を全部溶かしてると数年単位で早く診断がつけられる。シングル

遺伝子がどうなっているかを検査してきたので一セル解析でこのような細胞の違いを一個一個調べつ一つの細胞を考えると役に立たない。そこでシることができ、個性を明らかにできて少数の細胞ングルセル解析が重要になり、これにより細胞ので見つけることができるので、未知の細胞も見つ個性を明らかにできる。解析するには 3 つの技けることができる。また、細胞間連携についても術がある。1 番目はシングルセル RNA シーケン知ることができる。さらに、細胞の起源やこの細シング、サンプルを採ってきてばらばらにして、胞がどのようになっているのかを知ることができこれを一個一個チューブに入れて増幅してシークる。ヒトの発生については、これまではブラックエンスし、塩基配列を決める。人のゲノムがたっボックスだったが、全世界でこのシングルセル解た 2 日で 10 万円で読める時代になった。2 つ目

析を使って、堕胎された胚を使ってヒトの発生がの技術はマスサイトメトリーで、フローサイトメ解明されようとしている。われわれは特に免疫細トリーでは 10 個くらいのタンパクしか調べられ胞とがんの免疫学を進めていきたい。免疫はいろ201

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いろな病気のなりにくさ、あるいは回復のしやす緊密な連携を取っている。第二外科の吉野先生がさ、または寿命もある程度予測ができると考えて頑張っておられるので、今までの 30 年にわたっいる。シングルセル解析で感染のしやすさ、アレて外科サンプルはすべて凍結されており、これをルギーや自己免疫のなりやすさもわかる。手術を使って 10 年と言わず 5 年くらいで予測が可能にする前にこのシングルセル解析をすると、手術をなると考えている。そういったシングルセルの研した後にどれくらい治りやすいかも予測できる。

究所を構築する構想を考えている。山口県の力を保険会社がぜひこの検査を使用したいと申し出て結集して医療ネットワーク作るので、ぜひご理解いる。山口大学には免疫治療の蓄積があり、岡とご協力のほどよろしくお願いする。

学長はがんの免疫再生療法の研究を 30 年来行っており、玉田教授が CAR-T 細胞を開発され、固形がんで効かせることに世界で初めて成功させている。幸いなことに、山口県内がん診療の病院は特別講演２
特別「救急・集中治療における終末期医療について」
埼玉医科大学総合医療センター高度救命救急センター准教授［印象記：柳

救急・集中治療を取り巻く医療倫理環境の変化

荒木尚井 弘本光幸］

救急・集中治療の終末期医療

高齢・多死社会に向かっているのは避けられな開始された医療・集中治療のあとに、救命不能い。多くの価値観の存在、核家族・複雑な家庭環境、な状態（救急・集中治療の終末期）となることが独居が多い、権利意識、事前意思などの複雑な因ある。この場合の対応について、本人はもちろん、子があり、対応する個々の医師の価値観のみでは家族の意思表示が困難で期待できないことが多トラブルが発生しやすい。医療が高額という問題

い。終末期の定義、その対応について具体的な記もある。したがってチーム医療が求められ、イン載がない。

フォームド・コンセントおよび検証可能な形で記録を残すことが大切である。

日本医師会「医師の職業倫理指針」
安楽死事件をうけて、日本医師会は医師の職業人生の最終段階における医療倫理指針を平成 16 年 2 月に示した。末期患者に厚生労働省は平成 27 年 3 月から「終末期医療」おける延命治療の差し控えと中止。医師はそれなを「人生の最終段階における医療」という表現へりに慎重に判断すべき。薬物投与、化学療法、人の切り替えをした。最期まで尊厳を尊重した人間

工透析、人工呼吸、輸血、栄養・水分補給などのの生き方に着目した医療を目指すことが重要であ措置が問題となる。これらの治療行為の差し控えるという考え方による（今回の講演は旧来の「終や中止の要件は定まっていなかったが、以下のよ末期医療」の呼称を使用している）。

うな指針が示された。
要件として（1）回復の見込みもなく死が避けられない末期状態、（2）治療行為の差し控えや202平成 31 年 3 月

山口県医師会報中止を求める患者の意思表示がその時点で存在。
（1）はその判断が困難、（2）事前の文章による

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4. 悪性疾患や回復不可能な病気の末期であることが判明意思表示が必要である。
主治医の判断と対応
集中治療に携わる医師の倫理綱領（日本集中治療・人工呼吸器取り外し（家族立ち会いの下）

医学会 平成 17 年 2 月）

・透析を行わない

集中治療に携わる医師はその治療の継続・変更・中止に関しては、患者あるいはその家族の十分な理解と同意のもとに行う。

・呼吸器設定、循環管理の方法を変更（以上 3 つはコンセンサスを得られやすい）・水分や栄養補給の制限または中止（難しく意見が分かれる。看護師からの反対が日本救急医学会 終末期ガイドラインの作成経緯多い）

学会指導医 417 名、救命救急センター・指導医施設の師長（606 名）にシナリオを提示しアン終末期対応に関する 3 学会合同ガイドラインのケート調査→委員会ガイドライン（案 1）作成→

経緯

法曹界、学会員、学識経験者からの意見聴取、パ

日本救急医学会、日本集中治療医学会、日本循

ブリックコメント、他学会ガイドライン参照→委

環器学会の 3 学会。想定している対象患者がほ員会ガイドライン（案 2）→学会としての合意をぼ一致し、定義とその後の対応に関してほぼ同得た。

様の考え、複数の提言・指針の存在は混乱と誤アンケート調査のシナリオ例は以下の如く。

解を招くことから合同ガイドラインを作成した「55 歳男性、肺がん全身転移あり自宅療養中、帰（2014.11.7）。おおもとは、日本救急医学会ガイ宅した妻が倒れているのを発見。救急隊到着時ドラインを参考とし、患者家族の精神的ケアをよ

CPA、治療で心拍再開、瞳孔散大、人工呼吸管理り配慮している。本ガイドラインに救急医療の終で小康状態になった後、がん末期と判明」。

末期の判断、延命処置終了の選択肢を明記していアンケート結果をみると、医師と看護師とで、る。

意見がわかれた部分あり。医師は「行っている医療水準を下げる」という意見が多かった。一方、看護師は「家族の希望を取り入れる」という意見がより多かった。

家族説明をどのような場所で行っているか
ご家族に悲しい知らせを伝え、ご家族の悲嘆の声を聴くためには、心的な痛みに集中するための環境（アメニティー）が必要。
「哀しみを包み込日本救急医学会の基本的スタンスむ空気」
をいかに醸成するか。今そこに倒れ込み、本人の事前指示、事前意思、家族の意思に加え、温かみに触れることができるか。大きな声を出し複数の医師および看護師等を含む医療チームの判て泣くことができるか。内装、調度品、照明、空断を重視する。医師同士でも意見が異なるため、調、質感（柔らかさ）。ゼネコン・デザイナーと検証可能な形で詳細な診療録の記載をすることがのコラボレーションで家族説明の場所の改善を図求められる。

る（海外の小児病院の家族説明室、看取りのための部屋の紹介。患者さんや家族に苦痛を与えない救急医療における終末期の判断（4 項目）配慮。日本でも実現できるはずである）。

1. 脳死
2. 新たに開始された人工装置に依存・臓器機能意思決定のプロセス不全が不可逆的・移植などの代替手段なし

清水哲郎 先生、会田薫子 先生の情報共有−合3. 現状の治療を継続しても数日以内に死亡する意モデル。医療者からの説明に加え、家族からのことが予測される（2. に比べると曖昧）価値観、人生観などの説明を聞いて、同意でなく203

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合意を得る。在宅で看取りをされている多くの先生は実践されているのではないか。これからの救命救急センターでも実施が求められる。

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まとめ
救急・集中治療における終末期治療においては、医師や看護師の人生・倫理観が反映される。家族との合意をどのように行うかが問題。

シンポジウム「緩和ケアと終末期医療」
司会

われわれがこれまで行ってきた、がん緩和医療

徳山中央病院緩和ケア部長

伊東武久

について 4 人のシンポジストに話してもらった。

シンポジスト
緩和ケア病棟における終末期医療

岩国医療センター緩和ケアセンター
医長 白木 照夫
やまもとクリニック院長

山本光太郎

済生会下関総合病院緩和ケア内科長
山口赤十字病院緩和ケア科部長

岩国医療センター緩和ケアセンター
医長白木照夫

病床は 24 床で病棟医長 1 名、診療協力医は非河田竜一

常勤精神科医含め 5 名（兼任）をはじめ、病棟

上田宏隆

師長 1 名、副師長 1 名、看護師 18 名、病棟助手

コメンテーター

1 名、臨床心理士 1 名、病棟クラーク 1 名、ボ

埼玉医科大学総合医療センター
高度救命救急センター准教授［印象記：徳山

ランティア 10 名、宗教家 2 名（仏教、キリスト荒木尚教）のスタッフで活動されている。岩国医療セン

伊 東 武 久］

ターの緩和ケア病棟の特徴として、さまざまな催しがなされていることが挙げられる。茶道や器楽緩和ケアでは、2002 年に WHO が「緩和ケア演奏、コーラスはもちろんのこと犬を使ったアニとは、生命を脅かす病に関連する問題に直面してマルセラピーや似顔絵セラピーまであって入院患いる患者と家族の痛み、その他の身体的、心理社者を和ませている。在宅部門はないが緩和ケア外会的、スピリチュアルな問題を早期に同定し適切来、緩和ケアチームは備えている。平成 29 年度に評価し対応することを通して、苦痛を予防し緩入棟患者総数は 181 名で、そのうちの 81％は院和することにより、患者と家族の Quality of Life

内紹介で 9％が院外紹介、10％が再入院であっを改善する取り組みである。」と定義している。

た。また 84％が病棟内死亡で、12％が在宅移行生命を脅かす病として主にがんを対象に、さまざであった。平均在棟日数は 29.2 日、病棟利用率

まなケアと治療を行ってきた。しかし、生命を脅は 60.0％であった。岩国医療センターの緩和ケ

かす病はがんだけに限らない。近年、さまざまなア病棟で対応できないことは、①抗がん剤（内服、分野で緩和ケアのガイドラインが示されている。

注射）の投与 、②手術、③酸素飽和度や心電図

例えば、日本循環器学会からの緩和ケア、救急医の 24 時間監視、④別の大きな病気を発病した場

療での終末期医療に関する提言、集中治療におけ合の治療、⑤せん妄の激しい人（の身体抑制）、る重症患者の末期医療のあり方についての勧告、⑥救命処置（胸骨圧迫、人工呼吸）であり、緩

日本老年医学会からの高齢者の終末期、日本神経和ケア病棟の現実的な適応（あるいは限界）は、学会からの神経難病（ALS）の緩和ケア等々であ①がんの終末期であること（併存疾患の終末期でる。

はないこと）、②せん妄が軽度（認知症が主では204

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第 1903 号ないこと）、③余命 1 か月、④抗がん治療はしない、診が可能な体制を確保し、往診担当医の氏名、担⑤急変時 DNR、などである。現在、岩国医療セ

当日などを文書により患家に提供していること、ンター緩和ケア病棟の抱える問題点は、①非がん③看護職員との連携により、患家の求めに応じて、患者の緩和ケア、②保険診療上の拘束、③緩和ケ

保険医の指示に基づいて 24 時間訪問看護の提供

アヘの不十分な理解や偏見、④スタッフの量的・が可能な体制を確保し、訪問看護の担当者の氏

質的な不足、⑤在宅部門がないこと、⑥入院の手名、担当日などを文書により患家に提供している

続き、である。

こと、④緊急時に入院する場合の医療機関を文書

平成 28 年度の岩国医療センター全体の総死により患家に提供していること、⑤定期的に、在亡退院数は 611 名で、その死因の内訳は非がん宅看取り数などを地方社会保険事務局長に報告し336 名、がん死 275 名であった。がん死者の病ていること、などが主な基準である。

棟は一般病棟 127 名、緩和ケア病棟 148 名であっ医師は山本先生一人で、訪問診療時間は月〜金た。一般病棟のがん死患者 127 名のうち緩和ケは 13 時〜 15 時まで、土曜は 14 時以降である。

ア病棟に紹介があったのは 19 名で、108 名は紹平成 30 年 10 月には 25 例の訪問診療をされて介がなかった。その紹介がなかった理由は、①身いて、その内訳は非がん 17 例（68.0％、自宅訪体抑制中 20％、②抗がん治療中 17％、③人工呼問 11 例、 施 設 訪 問 6 例 ）、 が ん 8 例（32.0 ％、吸中 14％、④ CPA 入院中 12％、⑤説明はされ自宅訪問 7 例、施設訪問 1 例）であった。訪問たが面談に至らず 6％、⑥転医予定 4％、⑦本人

診療は 67 回、退院前カンファレンスは 3 回、初家人が拒否 2％、⑧不明 25％、であった。また、診の往診が 2 回、緊急往診（看取り）が 3 回あっ緩和ケア病棟に紹介があっても転棟できなかったた。 平 成 17 年 10 月 3 日 か ら 平 成 30 年 11 月

19 名の理由は、①転棟前に急変 53％、②身体抑12 日までの在宅での看取りは、がん 250 例、非制 29％、③面談前に死亡 12％、④家族が希望せが ん 58 例、 総 数 308 例 で あ っ た。 平 成 29 年ず 6％、の順であった。

度における死亡 41 例の看取り場所は、①がん死

非がんの緩和ケアを行うため、国立循環器病研

亡 32 例のうち在宅 27 例（84.4％）、後方病院 5究センターの緩和ケアチームの見学を行った。安例（15.6％）、②非がん死亡 9 例のうち在宅 6 例

定した時期に、それなりの技術が必要であったり、（66.7 ％）
、 施 設 2 例（22.2 ％）、後方病院 1 例

精神科常勤医の問題であったり、薬剤の種類、投（11.1％）であった。

与量の問題など少しずつ手探りで対応していきたい。

在宅でできる医療は、①疼痛管理、②化学療法（標準的化学療法 ( 通院不能な場合など )、緩和的化学療法、症状緩和、骨折など症状予防 ( ビス

がん終末期の緩和ケアについての現状を一般病棟の状況も含めて報告していただいた。

ホスホネート製剤など )）、③呼吸器系の管理（人工呼吸器の管理、気管切開の管理、在宅酸素の管理、痰などの吸引 ( ポータブル気管支鏡が有用 )）、在宅における緩和ケアと終末期医療
やまもとクリニック院長④栄養の管理（中心静脈栄養の管理 ( カフティー

山本 光太郎ポンプが有用 )、リザーバーの管理 (IVH)、経管

やまもとクリニックの在宅診療体制は無床診療

栄養の管理 ( 経腸栄養用輸液ポンプ ( アプリック

所で在宅療養支援診療所でもある。在宅療養支援ススマート ) が有用 )、胃瘻 (PEG) の管理 (PEG 用

診療所は平成 18 年度診療報酬改定で、診療報酬ポータブル内視鏡が有用 )）、⑤外科系の管理（ド上の制度として創設されたもので、① 24 時間連

レーンの管理、輸血、褥瘡処置、胸水・腹水の穿絡を受ける保険医又は看護職員をあらかじめ指定

刺、腹水濃縮再静注（CART）、⑥泌尿器系の管理し、その連絡先を文書で患者や患者の家族（以下、（膀胱留置カテーテル、腹膜透析、腎瘻）、⑦ストー「患家」）に提供していること、②他の保険医などマ管理（人工肛門、尿路系）、⑧在宅での医療器との連携により、患家の求めに応じて 24 時間往械（超音波 ( ポータブル )、心電図 ( ポータブル )、205

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レントゲン ( ポータブル )）、⑨看取り、エンジェ

抗体、④放射線治療、⑤神経ブロックが考えられルメイクと幅広い。

る。

在宅と病院の診療連携は非常に重要であるが、神経ブロックの適応を考える時に必要なこと

また外来からの併診、入院から在宅への移行にはは、オピオイドが効く痛みか？神経ブロックはで退院時カンファレンスが大切で、さらに医療保険きるか？、痛みの種類（内臓痛、骨転移痛、神経では医師・看護師・薬剤師・医療ソーシャルワー障害痛）、痛みの時期（安静時痛、体動時痛）、カテーカー、介護保険ではケアマネ・ヘルパー・福祉用テル挿入の是非、予測予後（6 か月以上）、全身具・訪問入浴など常に顔の見える連携が必要であ状態（出血傾向・感染徴候）、入院か？外来か？、る。患者本人とその家族の意思を尊重し、可能な緩和ケア病棟に後で行くのか？在宅医療になるの限り在宅で過ごせるよう支援し、希望があれば在か？、腫瘍の局所浸潤（画像所見）、抗がん治療（化宅で看取りまで行っている。

学療法中、放射線治療中、分子標的治療中 ( 創傷治癒遅延 )）、出血傾向 ･ 易感染性などの出現の有

地域がん診療連携拠点病院（下関）における麻酔科医による緩和ケア
済生会下関総合病院緩和ケア内科長 河田

無をチェックする必要がある。
神経ブロックの種類には、①体性痛で体幹には竜一

局所麻酔薬を使って持続硬膜外ブロック（カテー

済生会下関総合病院の緩和ケアは、平成 27 年テル）や肋間神経などにアルコールやフェノール

1 月に緩和ケア内科を設立、同年 4 月に地域がんで神経破壊が行われる。四肢には局所麻酔薬・麻診療連携拠点病院の指定を受け、同年 7 月には症薬を使って持続硬膜外ブロック（カテーテル）や状かんわ外来を開設した。済生会下関総合病院の局所麻酔薬を使って末梢神経ブロック（カテーテ

緩和ケアチームは医師（緩和ケア内科）1 名、看ル）が行われる。②内臓痛には局所麻酔薬・麻薬護師 3 名、薬剤師 2 名、理学療法士 1 名、栄養を使って持続硬膜外ブロック（カテーテル）や腹士 1 名、MSW1 名、がん相談員 1 名、事務員 1腔神経叢などアルコール・フェノールを使った神名で構成される。医師は手術麻酔の間に症状かん経破壊が行われる。

わ外来を行っている。当院緩和ケア患者の特徴

神経ブロックの弱点は、（1）施行できない症

は、①大多数が院内の患者、②予後予測が 6 か

例は①出血傾向（抗凝固薬休薬が必要）、菌血症、月以上、③緩和ケアの治療期間は 2 〜 3 か月が②穿刺部位へのがんの浸潤、③全身状態不良、多い、④院内死亡の次に緩和病棟などへの転院が（2）施行できるか悩む（カテーテルを挿入する多い、⑤肺がん患者の骨転移の痛みが多い、⑥骨場合）症例は①化学療法により白血球減少 ､ 血小転移の痛み・神経障害痛は難治、である。これら

板減少が生じる、②分子標的薬投与により創傷のことから神経ブロックが活かせるか検討した。

治癒遅延が生じる、（3）カテーテル挿入後の問骨転移の痛みは侵害受容痛と神経障害痛が一緒

題、①数日ごとの薬液充填が必要（持続注入器をになった痛みであり、その治療は、①オピオイド・使用）、②カテーテルの切断 ､ 抜去、閉塞 ､ 注入

NSAIDs、②ビスフォスフォネート、③抗 RANKL

不能（突然に生じる）、③カテーテルの清潔維持

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第 1903 号（感染防止）、④緩和ケア病棟への転院、自宅療養

悪性疾患の場合は急速に全般的機能の低下が起での継続ができるか、⑤カテーテル留置の限界なこり、予後予測が比較的可能な症例も存在するが、どが考えられる。局所麻酔薬の持続注入による神臓器不全は急性増悪と改善を繰り返し徐々に悪化

経ブロックが有効であったのは、①骨転移の突出するので、終末期と急性増悪の区別が困難で循環痛と神経障害痛を速やかに軽減させた例、②オピ器の医師を巻きこんでの対応が必要である。
今後、オイド副作用例、大量使用例、経口投与不可例、心不全だけでなく、呼吸不全、腎不全、神経難病③痛みのため仰臥位（CT 撮像）、照射体位（放射も対象疾患として浮上してくる可能性がある。一線治療）がとれなかった例、放射線治療や化学療方、「緩和ケアは、がんだけではない、との厚労法との併用例、カテーテルの限界を相補できる例

省の姿勢は間違いではないが、まずはがん対策基であった。

本法に定められている通り、急ぐべき課題である講演の最後を、「器質性の痛みと心因性の痛み

がん に関する基本計画用の緩和ケア部分をしっは厳密に区別できない。心の問題にアプローチしかりと詰めなければならない」という意見もある。

ないと疼痛管理は解決しない」「疾患を診るのでわれわれは、①基本的緩和ケアで対処困難な複雑はなく、その人を診よ」という先人の言葉で締めな問題への介入、②複雑な身体・精神症状の緩和、くくられた。

③困難なコミュニケーション、④困難な心理社会的支援など専門的緩和ケアのスキルを積んで患者緩和ケアの目指すところとは？
山口赤十字病院緩和ケア科部長とその家族が「何か困っている」という問題意識上田 宏隆を持てるよう努力しないといけない。症例ごとの2002 年、WHO（世界保健機関）は生命を脅問題点が多岐に亘り対処が難しいが患者と医療者

かす疾患による問題に直面している患者とその家が協働して、情報や目標を共有し不確実性に向き族に対して、疾患の早期より痛み、身体的・心理合おうとする取り組み（Shared decision making）

社会的・スピリチュアルな問題に関してきちんとをする意思決定支援が必要である。

した評価をすることで、苦痛の予防と軽減を図り、生活の質（QOL）を改善するためのアプローチとディスカッションに入って臨床宗教師の話題、緩和ケアを定義していて、生命を脅かす疾患は訪問リハビリの話題、精神科の関与、エコー下のがんだけではない。平成 30 年度診療報酬改定で神経ブロック、新しい鎮痛剤、睡眠薬の話題が出

緩和ケア診療加算等の要件の見直しが行われたされた。

ことにより、緩和ケアの適応疾患が拡大され、悪最後に、荒木先生が「緩和の方策を学ぶことは性腫瘍と後天性免疫不全症候群に加え、末期心不重要だった。」「不確実性と向き合うには俯瞰的視全も対象疾患に追加された（緩和ケア診療加算は、野に立つこと、家族のスピリチュアルペインを重いわゆる緩和ケアチームによる診療が行われた場視して多職種で心のケアを勧めていく必要性」を合に算定される）。

述べられてシンポジウムを終了した。

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