個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

8020表彰対象者名簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

8020表彰対象者の管理。

記録項目

1氏名、2生年月日、3個人番号、4性別、５年齢、６住所、７電話番号、８かかりつけ歯科医院

記録範囲

歯科医院より、8020表彰の対象者として報告があった者(平成29年度以降)

記録情報の収集方法

小山歯科医師会からの報告

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

-

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 栃木県小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

-

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

予防接種管理台帳

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

予防接種業務を円滑に行うため。

記録項目

1氏名、2生年月日、3性別、4続柄、5個人識別番号、6住所、7ワクチン名、8接種年月日、9接種機関、10ワクチンメーカー、11ロットナンバー、12備考

記録範囲

予防接種の対象者

記録情報の収集方法

本人もしくは医療機関から予診票の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨記録情報の経常的提供先

－

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

個別検診結果データ

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

個別検診の結果について管理し、委託料の支払いや各種報告等に使用するため

記録項目

1受診日、2病院名、3氏名、4性別、5年齢、6生年月日、7住所、8電話番号、9保険者番号、10被保険者証記号番号、11問診・検診結果

記録範囲

小山市の個別検診を受診した者

記録情報の収集方法

検診実施委託業者より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨
記録情報の経常的提供先

－

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

健康推進員会名簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

健康推進員への連絡、経年的実績確認のために利用

記録項目

1委嘱番号、2自治会名、3自治会世帯数、4氏名、5住所、6電話番号、7役
職

記録範囲

健康推進員として委嘱された者(平成7年度以降)

記録情報の収集方法

本人、住民基本台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 栃木県小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

-

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

健康管理システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

市民の健康情報管理のため

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４住所、５世帯情報、６健管番号、７電話番号、８
受診券番号、９受診状況、１０検診の結果、１１国民健康保険・後期高齢者医
療制度・生活保護の加入情報

記録範囲

健(検)診を受診した者

記録情報の収集方法

健(検)診実施委託業者より情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨
記録情報の経常的提供先

－

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

健診案内通知発送用データ(健診ガイド)

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 健康増進課

個人情報ファイルの利用目的「健診ガイド」の作成・発送業務のため

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４住所、５世帯番号、６続柄、7健管番号、８健診
日、９健診項目、１０国民健康保健・後期高齢者医療制度・生活保護の加入
情報、1１人間ドック等の申込状況、1２子宮・乳がん個別検診申込状況

記録範囲

健康診査対象者

記録情報の収集方法健康管理システムより抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨
記録情報の経常的提供先

健(検)診実施機関（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

健診関係通知発送用データ(問診票等)

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

健診関係通知の作成・発送作業のため

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４住所、５世帯情報、６健管番号、７電話番号、８
受診券番号、９受診項目、１０国民健康保険・後期高齢者医療制度・生活保護の加入情報、１１保険証番号

記録範囲

健(検)診の申し込みがあった者

記録情報の収集方法

健康管理システムから抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨
記録情報の経常的提供先

健(検)診実施機関（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

女性がん個別検診インターネット申込者リスト

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

女性がん個別検診の申込みがあった者を管理し、対象の方に受診券を発行するため

記録項目

1氏名、2住所、３生年月日、4電話番号、5検診の希望項目、6備考（本人からの質問事項等）

記録範囲

インターネット上（申込み専用フォーム）から女性がん個別検診の申込みがあった者

記録情報の収集方法

本人からの申請により要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

－

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び
所在地
（所在地）
〒323-8686 小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

慢性腎臓病対策事業

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

対象者の把握や支援に役立てるために利用している。

記録項目

1健管番号、2氏名、３性別、４生年月日、５年齢、６住所、７電話番号、８健診
受診日、９健診結果・生活習慣に関する情報

記録範囲

・年齢４０～７４歳かつeGFR値３０～５９の者
・国保(社保、衛生(生活保護）、国保組合を除く)のみ

記録情報の収集方法

本人、健診実施機関

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨
記録情報の経常的提供先

-

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 栃木県小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考-

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

特定保健指導対象者名簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

特定保健指導対象者の管理や実績報告のために利用している。

記録項目

1カルテ番号、2支援レベル、3個人番号、4氏名、5性別、6生年月日、7年齢、8住所、9電話番号、10保険証番号、11受診券整理番号、12健診受診日、13特定保健指導実施日、14最終評価日、15保健指導・評価内容、16健診結果

記録範囲

特定保健指導対象になった者(平成22年度以降)

記録情報の収集方法

特定健診等データ管理システム、本人、健診実施機関

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨
記録情報の経常的提供先

-

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 栃木県小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

-個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

糖尿病重症化予防プログラム対象者一覧

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

糖尿病重症化予防プログラム対象者の確認や実績報告のために使用している

記録項目

1カルテ番号、2支援レベル、3個人番号、4氏名、5性別、6生年月日、7年
齢、8住所、9電話番号、10保険証番号、11受診券整理番号、12健診受診日、13特定保健指導実施日、14最終評価日、15保健指導・評価内容、16健診結果

記録範囲

栃木県糖尿病重症化予防プログラムの対象になったもの

記録情報の収集方法

栃木県後期高齢者医療広域連合 糖尿病重症化予防プログラム対象者抽出ツール

要配慮個人情報が含まれるときは、その含む
旨
記録情報の経常的提供先（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 栃木県小山市中央町1-1-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

結核検診対象者一覧

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成10年法律第114号。以下「法」という。）に基づく結核に係る定期の健康診断に関する事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４住所、５年齢、６世帯情報、７居住地区名、８住民票変更日、９住民票変更事項

記録範囲

法施行令第12条の2に基づく６５歳以上の対象者

記録情報の収集方法

健康管理システムより抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

結核検診事業業務委託先（令和6年度：医療法人北斗会 宇都宮東病院）（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

-

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

集団検診予約システム

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

保健福祉部 健康増進課

個人情報ファイルの利用目的

集団検診の新規予約・変更・キャンセル等の管理のため

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４受診者ID、５健管番号、6検診日、７会場、８検
診項目

記録範囲

健康診査対象者

記録情報の収集方法

健康管理システムから抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

予約システム委託業者（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（なし）

備考－