【１枚目/全２枚】【申請書送付先】（業務委託先機関：株式会社バリューＨＲ）
ＦＡＸ：0 1 7 2 - 3 1 - 3 0 8 8
郵送先：〒036-8186 青森県弘前市大字富田三丁目９―４
株式会社バリューＨＲ 弘前カスタマーサポートセンター宛
大塚製薬健康保険組合※健診予約システムから専用
予約申請できない方はこちらの用紙をご利用ください

人間ドック・生活習慣病健診 FAX 申請書－お申込みについて－
医療機関へ予約後に、本申請書へ必要事項をご記入の上、上記【申請書送付先】へ FAX または郵送してください。ご提出がない場合、健保補助が受けられない場合がございますので、必ずご提出ください。また、健保補助対象となる方は、受診資格を受診日当日まで有している方です。

※太枠内をすべてご記入ください

送信前チェックリスト☑

医療機関へ電話にて予約済みです。

☑

２枚目の質問票も提出します。

☑

受診者が当該年度初め 4 月 1 日（休日の場合は翌日）時点で健保に加入し、満 25 歳以上(当該年度末において 25 歳以上に達していること）に該当しています。人間ドックは満 30 歳以上の被保険者・被扶養者（任継含む）が対象、生活習慣病健診は満 25 歳以上の被保険者限定（任継除く）が対象になります。

◆被保険者情報

被保険者名

フリガナ

ケンポ

氏

健保

名

保 険 証 記 号 ・ 番 号

タロウ

000

記 号

太郎

0000

番 号

◆健診予約情報
受診日

2024 年

医療機関名

6 月

20

日

〇〇医療機関
フリガナ

ケンポ

氏

健保

タロウ

申込日

2024 年 4

性 別男

・

月 2 日

女

受診者

予約内容

名

生年月日

太郎

西暦 1977年

8月※医療機関へ予約した内容をご記入ください。

健診コース※いずれか 1 つ☑

※左の健診コースの胃の検査をいずれか１つ☑してください□ 生活習慣病健診□ 胃部 X 線☑ 人間ドック（日帰り)□ 胃部内視鏡（経口）□ 人間ドック（一泊）□ 胃部内視鏡（経鼻）□ 人間ドック（通院 2 日）
□ 子宮頸部細胞診

健保指定婦人科オプション□ 乳房超音波

乳房視触診（あり・なし）□ マンモグラフィー

乳房視触診（あり・なし）□ 骨密度検査□ 経膣超音波☑ピロリ菌検査□ 子宮体部細胞診

その他健保指定オプション（人間ドックのみ）※予約済コースに☑してください。
※該当がない場合はその他に☑しカッコ内に記入 してください。

□ 頭部 MRI/MRA□ ABC 健診

□ 頸動脈超音波□大腸内視鏡検査□ 頭部 CT□ 内視鏡鎮静剤□ 胸部 CT□ 腫瘍マーカーPSA□ 腹部 CT□ その他
腫瘍マーカーCEA◆連絡先/書類・検査キット受取先
検査キット受取先
住所
受診承認書の受取方法〒 000 - 0000

徳島県 〇〇〇市□ ＦＡＸ☑

〇〇町 1-1-1 大塚レジデンス 905 号

－

郵 送－

上記の住所へ郵送いたします。

※医療機関より連絡が入る場合がございます。日中連絡のとれる番号をご記入ください。

連絡先
□ 自宅

□ 会社

☑

携帯

090―1111-1111

12 日【２枚目/全２枚】

大塚製薬健康保険組合

特定健康診査質問票※必ず全項目にご回答ください。未記入の場合ご連絡いたします。

※

受診者氏名

健保

保険証記号000

保険証番号0000

太郎

質問事項

回答

1

現在、血圧を下げる薬を使用していますか。

回

2

現在、血糖を下げる薬又はインスリン注射を使用していますか。

①. はい②. いいえ答

3

現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を使用していますか。

①. はい②. いいえ4

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか。

①. はい②. いいえ5

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか。

①. はい②. いいえ6医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工透析など）を受けたことがありますか。

①. はい②. いいえ7

医師から、貧血と言われたことがありますか。

①. はい②. いいえ8

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
（※「習慣的」とは、条件１と条件２を両方満たす者。
条件１：最近１か月間吸っている
条件２：生涯で６か月間以上吸っている、又は合計１００本以上吸っている）① はい（条件１と条件２を両方満たす）② 以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない（条件２のみ満たす）③ いいえ（①②以外）

欄のいずれか①. はい②. いいえ9

20 歳の時の体重から 10kg 以上増加していますか。

①. はい②. いいえを10

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施していますか。

①. はい②. いいえ選11

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施していますか。

①. はい②. いいえ12

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか。

①. はい②. いいえ13

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

①.何でもかんで食べることができる②.歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある。
③.ほとんどかめない

14

人と比較して食べる速度が速いですか。

①. 速い②. ふつう15

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ありますか。

①. はい②. いいえ16

朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

①.毎日

17

朝食を抜くことが週に 3 回以上ありますか。

①. はい

18

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。
（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者）① 毎日② 週５～６日③ 週３～４日④ 週１～２日⑤ 月に１～３日⑥ 月に１日未満⑦ やめた⑧ 飲まない（飲めない）

19

飲酒日の１日当たりの飲酒量
日本酒１合（アルコール度数 15 度・180ｍｌ）の目安：
ビール（同５度・500ｍｌ）、焼酎（同 25 度・約 110ml）、ワイン（同 14 度・約 180ml）、ウイスキー（同 43 度・60ml）、缶チューハイ（同５度・約 500ml、同７度・約 350ml）① １合未満
② １～２合未満③ ２～３合未満④ ３～５合未満⑤ ５合以上20

睡眠で休養が十分とれていますか。

①. はい

21

運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

①.改善するつもりはない②.改善するつもりである（概ね 6 ヶ月以内）③.近いうちに（概ね 1 ヶ月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている④.既に改善に取り組んでいる（6 ヶ月未満）⑤.既に改善に取り組んでいる（6 ヶ月以上）

22

生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

①. はい択し、○をつけてくだ
さい。

③. 遅い

②.時々③.ほとんど摂取しない②. いいえ②. いいえ②. いいえ【問い合わせ先】株式会社バリューＨＲ健診カスタマーサービス TEL：0570-001-825（平日 9：30-18：00）MAIL：kensin-otsuka@apap.jp（個人情報の利用目的について）
株式会社バリューHR でお預かりした個人情報は、健康診断代行業務（健診予約・結果管理）及び健康保険組合が実施する保健事業にのみ利用いたします。
（個人情報提供の任意性について）
個人情報の提供は任意ですが、提供されない場合は人間ドックの予約ができません。
（個人情報の外部への提供、共同利用、委託について）お預かりした個人情報は健康診断を受診される医療機関に提供します。健康診断結果（写）について、株式会社バリューHR を通じて、健康保険組合へ提供され、健康保険組合が実施する保健事業に利用します。
健康保険組合へ提供する健康診断結果は、労働安全衛生法に基づく法定項目および特定健診項目、クレアチニン、尿酸、e-GFR、便潜血、がん検診（胃がん、肺がん、乳がん、子宮がん、大腸がん）と特定健康診査質問票です。被保険者本人については、法定項目および HｂA1ｃ・クレアチニン・ e-GFR・尿酸・便潜血・特定健康診査質問票の結果を事業所へ提供します。
また、健診医師の診断判定に法定外項目の判定が同時に事業所に提供されることがあります。これらを除いては法令に基づくものを除き、本人の同意なく第三者への提供や共同利用は致しません。
（個人情報の開示・訂正・消去などについて）
当社保有の開示対象個人情報に関して、本人、代理人から利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去および第三者への提供の停止の要請があった場合は、法令に基づくものを除き所定の手続きに則り速やかに対応いたします。