ASIAGAP 個別認証⽤（印刷する場合、このページの印刷、提出は不要です）
必須/
任意

シート名

必須

提出書類1

同意書・申込書（合計3枚）
1.審査同意書（1ページ）
2.申込書（2ページ）

規程の書式でお願いします。古い申込書は受付
不可

必須

提出書類2

3. 圃場情報【別途添付可】 同様の情報が分かる台帳など。
情報が不⾜する場合は追記してください

必須

提出書類3

4.-1 4.-2
取扱い施設および外部委託先情報

必須

提出書類4

内容

5. 倉庫・保管庫の情報（農薬、肥料、機械、燃料等）
6. 組織図、責任分担が分かる書類

書式【別途添付可】 同様の情報が分かる書類【別途添付可】 情報が分かる書類※ すべての必須書類は、維持審査・更新審査毎にご提出ください。（分割審査2回⽬は不要）

F3-02-2/Rev15/2024.9.2

ASIAGAP/+SA 個別 審査 申込書兼同意書
1.審査同意書

下記内容をよく読み同意に✓の上、お申し込みください。
ご同意いただけない場合には申込書の受理はできません(1)

ASIAGAPの場合はASIAGAPに関する文書 「ASIAGAP総合規則」 「農場用 管理点と適合基準」 「各ガイドライン」 、
JGAPの場合はJGAPに関する文書 「JGAP総合規則 農産」 「農場用 管理点と適合基準」 「各ガイドライン」 を理解し遵守いたします。

(2)

ASIAGAPの場合は「ASIAGAP農場用 管理点と適合基準」に基づき内部監査、JGAPの場合は「JGAP農場用 管理点と適合基準」に基づき自己点検を行い、不適合であった項目は審査までに是正を完了することが必須です。

(3)以下の場合、審査員が審査中止の判断を下す可能性があり、その審査は無効となります。また「ASIAGAP/JGAP審査・認証登録業務契約」に基づきキャンセル料金が発生いたします。
①審査中に(2)が行われていないことが判明した場合②申込時のGAPのバージョン及び認証範囲が、実地審査時に変更になっていた場合③受審者に起因する理由で審査が続行不可と審査員が判断した場合(4)

審査中、審査員が必要と判断した場合に、審査箇所が追加されることがあります。これにより審査時間が追加となった場合、追加の審査料金が別途料金が発生いたします。
また、受審者側の都合で審査が中断となった場合、その審査は無効となります。審査直前および審査中のキャンセルはキャンセル料金が発生します。

(5)

審査判定において、是正内容について再度現地での確認（※）を要する場合があります。審査費用と旅費相当額は別途請求といたします。（※JGAPの場合は追加審査）(6)

審査を分割する場合：①分割された審査は両方ともに申込時の同じ版/Verで審査を実施いたします。審査当日に違う版/Verが発覚した場合には審査中止なることがあり、その場合には（3）と同じ対応といたします。
②分割1回目に実施する審査には旅費相当額が掛かります。

(7)

審査対象及びサンプル数は前回審査結果により変更する場合があります。

(8)

審査に必要となる記録・文書を審査員が求めた場合には審査完了のために閲覧、視察を許可します。

(9)

審査および苦情の調査のため、文書及び記録の調査並びに関連する機器・設備・場所、区域、要員及び受審者様の下請業者を確認することがあります。

オブザーバー（見学者）の参加：①オブザーバーは審査員の許可のない発言を禁止します(10)②オブザーバーを参加させる場合は事前に人数等、審査機関への連絡を必須とします
上記①、②を遵守します。また違反行為がみられた場合に、審査中止となることがあります。
(11) 審査中の撮影や録音を禁止します。違反行為がみられた場合には審査中止となることがあります。
(12)

審査料金の支払い期限は請求後15日以内とし、支払が確認できない場合には認証・登録及びその継続ができないこともあります。

(13)

ASIAGAP認証の場合、ASIAGAP総合規則 「8.10 非通知審査」を理解し、非通知審査の対象となることを了解します。
※JGAP認証の場合は該当しません(14)

審査資料は認証農場または認証団体に帰属しますが、日本GAP協会またはGFSIからの要求があった場合、審査に関する資料を当該組織へ提供いたします。

(15) 更新審査において、有効期限までに是正通過～判定（承認）が完了しなかった場合、初回審査の扱いになります。
(16) +SAを受審する場合は、＋SAに関する文書「+SA総合規則」「+SA農場用 管理点と適合基準」を理解し遵守いたします。

上記（1）～（16）を読み、同意の上審査を申し込みます
認証登録農場名（個人の場合には経営者名）を記入して、「同意」にチェックを入れてください。

同意
送付先 GAP担当者宛
電話問合せ

F3-02-2/Rev15/2024.9.2

E‐mail： jpn.apgap@intertek.com
TEL： 03-4510-2779

FAX： 03-6432-4040

提出書類1

2.個別審査申込書 （すべてにご記入ください）
送付先 FAX： 03-6432-4040
E-mail： jpn.apgap@intertek.com

1

申請日

年月日

認証登録番号（インターテックで認証中の場合） MIC－S－A

対象農場の情報
ふりがな

認証農場名
ふりがな

〒

所在地
（事務所/事業所）

最寄りからの移動手
段と所要時間

最寄り駅/空港/港ふりがな

代表者役職
（任意）

代表名

携帯電話番号（どちらか必須）

FAX
メール
過去3年以内に指導を受けた指導員・GAPコンサルタント

対象の圃場面積

インターテックを紹介した個人または法人 (任意）

労働者

労働者数（人）

雇用形態

外国人労働者

障害者

住み込み住居

常時臨時家族2

連絡先の情報ふりがな
連絡担当者

代表者以外の場合に記入

電話番号※代表者と同じ場合には記入不要です
担当者役職
（任意）

携帯（どちらか必須）

FAX
メール
請求書の送付先や宛名に指定がある場合はご記⼊ください。 請求情報以外の連絡事項もご記⼊いただけます。
♦ご担当が別の場合には、経理ご担当者様の連絡先もお願いいたしますF3-02-2/Rev15/2024.9.2

提出書類1

3 審査申込み認証範囲 （認証継続のお客様は、認証書をご確認の上選択してください）
ASIAGAPの総合規則はすべて「ASIAGAP_GR_Ver.2.3改定第1版」が適用されます

ASIAGAP Ver.2.3（継続の維持審査のみ可）ASIAGAP Ver.2.3改定第1版

管理点と適合基準+SA （上記 ASIAGAP認証と同時受審、単独では受審不可）
維持審査

初回審査

審査の種類
認証農産物

穀物

青果物
栽培

生産工程

収穫/摘採

更新審査
茶

農産物取扱い調製(整)、荒茶製造、保管、出荷など

精米・仕上げ茶（JGAP受審）※ASIAGAPは精米、仕上茶工程は含まれません。希望の場合はJGAP同時認証となります。
（判定料、GAP協会登録料別途）

希望認証品目例） レタス例） みずな

出荷形態(該当品目のみ）例）緑茶（荒茶）、しいたけ（生）品目リスト・現在の認証書をご確認の上、該当品目については出荷の形態もご記載ください。

4 審査希望時期および有効期限
年月上旬

中旬

下旬

※3.圃場情報では、この時期の圃場・作物の状態を選択してください

現在の認証書の有効期限<注意事項＞
・総合規則7.3により、申込書に記載の農産物のうち、1種類以上の品目が審査時に 存在中であることが必須です。
・（インターテックで認証中のお客様）申込書は審査ご希望時期の180日を目途にご提出をお願い致します。
・申込状況、審査員スケジュールによりご希望に沿えない場合がございます。予めご了承ください。
・申込後、内容に変更が出た場合には速やかにインターテックまでご連絡をおねがいします。
審査当日、審査後の変更では追加料金、追加審査になるケースがございます。

F3-02-2/Rev15/2024.9.2

提出書類1

3. 圃場情報別途添付の場合✔

同じ内容の書類がございましたら、そちらを添付でも結構です。 その場合でも品目の状態（栽培中/収穫・摘採/保管・貯蔵など）は欄外やメモ欄に明記してください、審査希望時期の状態についてご記入ください 面積(単位 a）

圃場名

所在地

例

○○県✕✕市ｖｖ 123-4

F3-03-1 / Rev.12 / 2024.9.2

露地

所有地/借地

2.収穫・摘採、出荷調製

0.2

借地計00
単位： a品目状態

リーフレタス

施設

提出書類2

4.-1 農産物取扱施設（調製施設、荒茶工場、予冷庫など）※農産物取扱所とは、出荷・調製、選果、乾燥、精米施設、荒茶製造・仕上げ等を行なう場所が該当します。

◆農産物取扱施設の有無

有り：

無し：

施設名1
所在地
〒
作業内容
事務所からの移動時間
責任者名

TEL

メール

施設名2
所在地
〒
作業内容
事務所からの移動時間
責任者名

TEL

メール

施設名3
所在地
〒
作業内容
事務所からの移動時間
責任者名

TEL
メール
※移動時間は必ずご記入ください。（記入例：事務局－委託先1 徒歩5分 / 車で1時間 ）※3箇所より多い場合はこのページをコピーしてご使用ください。

4.-2 外部委託先※外部委託とは、農産物生産工程に直接係わる作業を外部委託することです。

◆外部委託先の有無

有り：

無し：

委託先経営体名

第三者認証 有り：

委託先施設名1

認証名

所在地
〒
作業内容
事務所からの移動時間
責任者名

TEL

メール

委託先経営体名

第三者認証 有り：

委託先施設名2

認証名

所在地
〒
作業内容
事務所からの移動時間
責任者名

TEL

無し：

無し：

メール

委託先経営体名

第三者認証 有り：

委託施設名3

認証名

無し：

所在地
〒
作業内容
事務所からの移動時間
責任者名

TEL
メール
※移動時間は必ずご記入ください。（記入例：事務局－委託先1 徒歩5分 / 車で1時間 ）※3箇所より多い場合はこのページをコピーしてご使用ください。

F3-02-2/Rev15/2024.9.2

提出書類3

5. 倉庫・保管庫の情報（農薬、肥料、機械、燃料等）
名称

所在地

主要保管物

事務所からの移動時間

12345678910※10箇所より多い場合はこのページをコピーしてご使用ください

6.農場の組織図/表（各責任者の体系図または一覧）※特定の書式はありません。農場の組織図を、別途添付でご提出ください。下記へ直接記載いただいても結構です。
責任者が一人の場合でも責任と責任者名がわかる記載をお願いします※内容に変更が無くても最新版をご提出ください。

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送付先 GAP担当者宛
電話問合せ

F3-02-2/Rev15/2024.9.2

E‐mail： jpn.apgap@intertek.com
TEL： 03-4510-2779

FAX： 03-6432-4040

提出書類4