は じ め に

イギリスの政治家に最も読まれた本として紹介される書籍に，“The Spirit Level”（ R. Wilkinson and K. Pickett 著，邦訳『平等社会』）があります。所得格差が大きい国ほど平均余命や乳児死亡率，肥満といった健康課題を抱えており，ティーンエイジャーの望まない妊娠や薬物依存，殺人や服役率などの社会問題が生じていることを，統計データを用いて示すものです。2009 年発行のこの本の中で，日本は最も所得格差が少なく健康指標に優れ，社会的にも問題の少ない模範的な国だと紹介されています。
確かに，1990 年代にアメリカに臨床留学していた編者は，BMI 40 以上の病的肥満カテゴリーの入院患者や薬物依存で繰り返し救急外来を受診する患者の存在に，日本であまり遭遇しないのはどうしてだろうと不思議に思ったものでした。“TheSpirit Level” を読むと，1970 年代に揶揄的に口にされることの多かった「一億総中流」や，実力主義を損なっていると表現されていた終身雇用制度による生活の安定が，社会にとって，また 1 人ひとりの健康に大きな役割を果たしていたのだと腑に落ちます。
しかし，グローバル化が進むとともに私たちの暮らしは大きく変化し，「ワーキング・プア」「下流社会」や「子どもの貧困」という言葉を目にするようになりました。
最近は「上級国民」という表現から，社会の分断が生じているように思えることもあります。そして，そうした変化を最も身近に感じているのは，最前線で患者と接している医療者ではないでしょうか。「困った患者さん」と思っていた方の中に，健康保険料を払えない，医療費が心配で予約の日に受診できない事情を抱えた方たちがいることがわかってきました。病気の「原因の原因」に，失業や孤独・孤立があることも明らかになっています。2021 年 2 月，世界で 2 番目となる「孤独・孤立対策担当大臣」もわが国で任命されました。
本書は，社会の変化に伴って顕在化してきた「健康の社会的決定要因（ Social Determinants of Health：SDH ）」とは何か，それがどのように私たちの健康に影響しているのか，SDH の視点で患者さんや地域を見ると何がわかるのかを概説します。学会や団体として，またそれぞれの医療者が，目の前にいる患者さんの困難，そしてその原因になっている SDH を見出して，自分たちなりに取り組む姿をご覧ください。
2011 年の東日本大震災と原発事故から 2020 年のコロナ禍に至るまで，歴史の転換点といえる 10 年を私たちは歩んでいます。今も続くコロナ禍によって，失業や生活の困窮，住まいを失うことまでもが誰にでも起こり得ると認識されるようになりました。変化する社会に医療者がどのように取り組んだのか，本書はその貴重な記録ともいえます。医療者・学生や地域で活動する方々はもちろん，日本の政治家にも読んでいただけることを願って，ここに上梓します。
2021 年 3 月

編者

武田 裕子iii

目次

はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 武田裕子iii

イントロダクション
今，日本で広がっている健康格差──患者さんと接してわかること・学んだこと・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

井上有沙・武田裕子

viii

1. ある事例から／ 2. 患者の抱える困難に気づくことで，病気の「原因の原因」を知る

第 1 章

健康格差をもたらす「健康の社会的決定要因（SDH)」

1

健康と格差 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 武田裕子

003

健康の社会的決定要因と医療者の役割 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 武田裕子

011

1.「健康」に欠かせない 3 つの要素とは／ 2. 社会的な要素とポジティブヘルス／ 3. 健康の前提条件とは／ 4. 健康格差と健康の公平性（ equity ）2

1. 健康の社会的決定要因（ Social Determinants of Health：SDH ）／ 2. SDH と新型コロナウイ
ルス感染症パンデミック／ 3. ヘルス・アドボケイトとしての医療者の役割／ 4. SDH に取り組める医療者の育成／ 5. おわりに

第 2 章

日本における健康格差の現状と課題
日本老年学的評価研究等から見る健康格差の現状と課題・・・・・・・・・・・・・・・ 宮國康弘・近藤克則

029

1. 日本老年学的評価研究（ Japan Gerontological Evaluation Study：JAGES ）とは／ 2. 健康格差とは何か／ 3. なぜ，健康格差が生じるのか／ 4. 健康格差対策に向けた国内外の動き／ 5. おわりに

第 3 章

健康格差に対する社会的処方の可能性と学会・団体の活動

1

健康格差に対する社会的処方の可能性 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 西岡大輔・長嶺由衣子

039

1. 社会的処方という概念／ 2. 社会的処方の定義と事例／ 3. 社会的処方の実際／ 4. 日本版社
会的処方の現状／ 5. 地域資源へのつなぎ方／ 6. 社会的処方の視点をもつには

2

健康格差に対する学会・団体の活動
A 一般社団法人日本プライマリ・ケア連合学会の活動 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 丸山泉

055

1. はじめに／ 2. 三重宣言 2018 ／ 3. 三重宣言に至る経過／ 4. わが国におけるプライマリ・ヘルスケア，プライマリ・ケア／ 5. 格差とは何か／ 6. 格差対応のパラダイムシフト／ 7. SDGs
ムーブメント／ 8. 医療は社会の部分である／ 9. まとめv

B 子どもの貧困への小児科医などの取り組み──「貧困と子どもの健康研究会」を中心に・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

和田浩

063

1. はじめに／ 2. 2010 年日本外来小児科学会でのワークショップ／ 3. 調査・研究活動／ 4. 貧
困と子どもの健康研究会／ 5. 小児科関連雑誌での特集など／ 6. まとめ

C 一般社団法人宇都宮市医師会「社会支援部」の活動──プライマリ・ケアの理論と実践・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

村井邦彦

070

1.「社会支援部」設立の経緯／ 2.「社会支援部」の活動理念／ 3.「社会支援部」の活動方針／
4.「社会支援部」による「社会的処方」の定義／ 5. 基礎的調査の実施／ 6.「社会支援部」の活動／ 7. おわりにD 日本 HPH ネットワークの活動 The activities of the Japan Network ofHealth Promoting Hospitals ＆ Health Services（ J-HPH ）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 舟越光彦

079

1. はじめに／ 2. カンファレンスなどの企画を通した SDH に関する啓発・教育活動／ 3.「医療・介護スタッフのための経済的支援ツール」の開発と普及／ 4. まとめ

第 4 章

SDHの視点を取り入れた医療・地域活動の実践

1（公益社団法人福岡医療団千鳥橋病院）【地域から学び，住民と協働した健康づくり】

病院が取り組む地域住民の健康増進──地域調査・交流活動を通して ・・・・・・・・・・・・・・ 山本一視

089

1. 千鳥橋病院の紹介／ 2. 活動に取り組む背景／ 3. 活動の紹介

2（医療生協さいたま生活協同組合埼玉協同病院）【多職種による患者情報の収集・共有と支援の工夫】

患者基本情報に SDH 項目を取り入れた診療とヘルスプロモーション・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水本留美子・佐藤智美・福庭勲097

1. はじめに／ 2. 埼玉協同病院の概要／ 3. 活動に取り組むきっかけ・背景／ 4. 実践活動内容の紹介／ 5. 患者と地域をつなげるための連携としくみづくり／ 6. 社会的処方に必要なポイント／ 7. 今後の展望

3（ Team SAIL ）【患者の社会的困難に気づき，支援するためのツール】

診療における社会的バイタルサイン（ SVS ）の活用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 水本潤希

108

1. Team SAIL の活動／ 2. 活動の背景／ 3. 社会的バイタルサインとは何か／ 4. SVS を活用
して困難な課題に立ち向かうための多職種協働／ 5. SVS を活用して地域全体の健康を守るしくみ／ 6. これだけは理解してほしいポイント／ 7. 今後の展望

4（健和会病院）【子どもの貧困支援】

医療機関が行う子どもの貧困支援 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 和田浩

118

1. 健和会病院の紹介／ 2. 私はなぜ子どもの貧困に取り組むようになったのか／ 3. どうすれば貧困は見えるようになるか／ 4. 医療機関には何ができるか／ 5. まとめ5（川崎協同病院・亀田ファミリークリニック館山）【性の多様性への配慮】

LGBTQs の人々が安心して医療を受けるために医療従事者が学ぶべきこと・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

吉田絵理子・坂井雄貴

1. 医療従事者として多様な性についての知識をもつ／ 2. SDH としての LGBTQs ／ 3. 実際に生じている健康格差／ 4. あらゆるセクシュアリティの人が安心して受診できるために配慮すべきこと／ 5. クリニックでの取り組み事例の紹介／ 6. おわりにvi130

6（ポーラのクリニック）【独居高齢者への支援と見守り】

簡易宿泊所に住む独居高齢者の訪問診療と看取り医療 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 山中修

141

1. 診療所の情報／ 2. 活動に取り組むきっかけ／ 3. 仲間との連携と街創り／ 4. 特に伝えたいポイント／ 5. まとめと今後の展望

7（一般社団法人 Neighborhood Care ）【住民主体の活動と医療的・専門的活動の相乗効果】「通いの場」や「生活支援コーディネーター」の機能を活かした地域での看護実践・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

吉江悟

151

1. はじめに／ 2. 地域包括ケアにおける「土」と「葉っぱ」／ 3. デイサービスではない「通いの場」／ 4.「土」を耕す生活支援コーディネーター／ 5.「訪問看護」と「通いの場」を組み合わせた実践の一例／ 6. 専門職が住民主体の場を設置する自己矛盾／ 7. 訪問看護ステーションと住民中心に運営される「通いの場」の関係／ 8.「通いの場」等の住民活動を活かしたケースマ
ネジメント／ 9.「通いの場」等の住民活動の持続性

8（神奈川県勤労者医療生活協同組合港町診療所 / 特定非営利活動法人シェア＝国際保健協力市民の会）【在日外国人への診療支援】

コミュニティとともに進む外国人への診療と支援・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 沢田貴志162

1. 診療所と団体の情報／ 2. 問題の背景／ 3. 支援活動の経緯／ 4. 課題解決のネットワーク／
5. 解決の鍵を握っていたのは／ 6. 新たな課題と今後の国際社会の要請

9（国立研究開発法人国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所）【薬物依存症の本人・家族への支援】

薬物依存症から回復しやすい社会づくり・地域づくり ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 松本俊彦

170

1. はじめに／ 2. ハームリダクションの理念と実際／ 3. 海外におけるハームリダクション政
策とその成果／ 4. わが国におけるハームリダクション実践の可能性／ 5. おわりに10

（金子小児科 / かねこキッズクラブ）【子どもたちが健やかに育まれる地域づくり】

地域の絆をつくる「みんにゃ食堂」の試み ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 金子淳子

182

1.「子ども」と「食」を中心にした地域みんなの居場所／ 2. 活動に取り組むきっかけ／ 3.「みんにゃ食堂」の活動内容／ 4. こども食堂を核とした「地域の絆」と継続のしくみづくり／
5.「食」を切り口に支援内容を広げていく／ 6. 今後の展望／ 7. 子どもたちを地域で総合的に支える

11（石巻市雄勝歯科診療所）【被災者・高齢者への支援】

口を通じて地域を診る歯科──過疎地域の現在は将来日本の縮図 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 河瀬聡一朗

193

1. はじめに／ 2. 大規模災害時の歯科の役割／ 3. 東日本大震災での歯科支援活動／ 4. 東日本
大震災後の地域住民を多職種チームで守る／ 5. 地域医療の中で目の当たりにした現実から／ 6. 東日本大震災での教訓を台風 19 号後の被災地支援で活かす／ 7. おわりに

12（多団体合同プロジェクト〔 NPO 法人 TENOHASI 他〕）【路上生活者・生活困窮者への支援】

医療者がかかわるアウトリーチ──路上生活者・生活困窮者への支援
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

武田裕子・須賀（高桑）郁子・久保田健司

206

1. 路上生活者や生活困窮者への支援：NPO 法人「 TENOHASI（てのはし）」／ 2. 路上生活者が生まれる背景に潜む健康の社会的決定要因（ SDH ）／ 3. コロナ禍の影響（ 2020 年～）／ 4.
TENOHASI の活動／ 5. 他団体との連携／ 6. なぜ「助けて」が言えないのか／ 7. SDH のレンズを通して見て気づいてほしい

資料 参考資料が閲覧できる主なウェブサイト ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・219索引 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・221vii

イントロダクション

今，日本で広がっている健康格差──患者さんと接してわかること・学んだこと

井上有沙

群馬家庭医療学センター前橋協立診療所

武田裕子

順天堂大学大学院医学研究科医学教育学 教授

1. ある事例から筆者（井上）は，地方の無床診療所に勤務している家庭医です。当院は医療生協の診療所で，低所得者や特殊な事情により医療を受けにくい方に対し，無料もしくは低額で医療行為を行う無料低額診療事業を行っています。そのため，普段からアンテナを張って患者さんの困りごとに対応しているのですが，それでも経済的な困窮は見えにくく，患者さんの健康に深く影響を及ぼ＊していたことに後から気づかされることがあります。たとえば，次のような部変更しています。

経験をしました＊。

個人情報保護のため内容を一エピソード事例

患者さんは 60 代後半男性で，40 代後半のときに糖尿病でインスリン治療が開始になりました。当院には 10 年前から通院しています。混合型インスリン 2回打ちの治療をしていましたが，通院間隔は一定せず，しばしば中断していまし（ NGSP ）と悪い状態でした。
た。そのため糖尿病のコントロールは HbA1c 9 ～11％
外来主治医としてこの患者さんに初めてお会いした 4 年前，仕事中に低血糖を起こすので朝食前のインスリンを自己判断で減らしていると伺いました。その後も外来受診は途絶えがちで，インスリンがなくなってから受診することが続いていましたが，その年の暮れにめまいと倦怠感を訴えて来院されました。完全房室ブロックを認めたため 3 次医療機関へ救急搬送し，ペースメーカーが埋め込まれました。
退院後も低血糖症状が見られていたため，当院で強化インスリン療法を提案し変更することになりました。それから半年余り，相変わらず通院が途絶えがちでしたが，ある日，数日前から呂律が回らず，ふらつきがあると受診されました。
頭部 MRI 検査で脳梗塞と診断され，病状をお話しして内服薬を追加することにしました。
その後の患者さんはこれまでと違い，予約日に受診されるようになりました。
ご本人と関係性が築けたように感じたため，通院が中断しがちだったことについてご事情を聞いてみました。すると，金銭的に厳しかったため，使用するインスリン量を減らして受診回数を減らしていたと正直に話してくれました。さらに，

viii

ペースメーカー埋め込みを行った入院中に身体障害者手帳 1 級を受給し医療費が免除されることになったため金銭的負担はなくなったものの，受診が面倒と感じていたとも言われました。
そこで，さらに思い切って生活の様子を聞いてみました。患者さんは妻と高校生になる孫との 3 人暮らしでした。この孫は，患者さんの一人娘と前夫との間の子で，娘は市内で再婚し小学校低学年の子どもが 2 人いること，患者さんが，この小学生の孫たちを学童保育まで迎えに行き，夕食を食べさせているとのことで。現在，患者さんは非正規雇用で運送業の助手をしており，月にした（図 0‑1‑1 ）
10 ～ 15 日程度勤務し，収入は手取りで月に 4 ～ 20 万円と幅があり，妻も短時間のアルバイトをして生計を助けているそうです。
患者さんは，身体障害者手帳を受給してから医療費の心配がなくなり精神的に楽になったこと，強化インスリン療法にしてから低血糖がなくなって体調もよくなり，不整脈や脳梗塞を診てもらうなど診療所にお世話になったので，予約をとって定期的に受診していることをお話しされました。

高校生

小学生

小学生

図 0‑1‑1 ｜患者さんの家族図
線で囲まれている範囲が同居

今まで当院の職員は，「インスリンの量を自己調整してしまってきちんと通院しない，指導を聞き入れない困った患者さん」と認識していました。しかし，ご本人の過去のカルテを確認すると「（解体や土木の派遣の）仕事がない」「お金がない」という記載がたびたびありました。いつも飄々として深刻な様子に見えなかったので，それほど困窮しているとは気がつかなかったのだと思います。今回医療費の問題で受診抑制をしていたことがわかりました。
費用の問題が解決されると治療意欲が引き出され，信頼関係が強まって慢性疾患の治療にもよい結果が得られることを実感しました。

2. 患者の抱える困難に気づくことで，病気の「原因の原因」を知る（ 1 ）広がる経済格差と受診抑制

国民皆保険制度のある日本では，誰もが医療を受けられるはずですが，この事例の患者さんのように経済的困窮によって受診を抑制する方は，実は少イントロダクションix＊1なくありません。医療者が気づきにくいのは，貧困は恥ずかしいことととら健康保険（市町村）の財政状況えられ，知られないように患者が黙っているからです。その背景には，困窮

厚生労働省：平成 30 年度国民について（令和2年7月22日）．
〈 https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/000650420.
pdf〉（2020年10月30日閲覧）＊2

総 務 省 統 計 局：労 働 力 調 査（ 詳 細 集 計 ）2020 年（ 令 和 2年）10 〜 12 月期平均結果の概要（令和 3 年 2 月16 日）．
〈 https://www.stat.go.jp/data/roudou/sokuhou/4hanki/dt/pdf/gaiyou.pdf〉（ 2021 年 3 月3日閲覧）＊3

するような状況に陥ったことを自己責任とする風潮があります。患者自身が“医療を受ける資格がない” と口にすることもあります。医療機関は治療の場であり金銭面の心配まで話すところではない，とも考えられがちですので，患者の抱える経済的困難は医療者側が意識しないと見落とされてしまいます。
厚生労働省の統計＊1 では，2018 年度における国民健康保険料の滞納は全加入世帯の 15％に近い約 267 万世帯であり，正規の国民健康保険被保険者証不交付世帯はその 1 / 3 に上りました。収入の不安定な非正規雇用の被用者の増加もその一因といわれています。日本経済はバブル崩壊後の金融危機，

総務省統計局：最近の正規・非デフレ問題など 1990 年代から低迷を続けました。就職氷河期が長く続いた

正規雇用の特徴，統計 Today，

結果，総務省労働力調査では，2019 年の非正規職員・従業員は 2200 万人でNo.97.
〈 https://www.stat.go.jp/info/

その割合は 37.9％＊2 と，1990 年の 881 万人（ 20.2％）＊3 から大幅に増加してtoday/097.html#k1〉（2020 年います 3 ）。フルタイムで働いても，非正規雇用者の賃金は時給換算で正規雇

10 月 30 日閲覧）

用者の 2 / 3 程度に留まることが厚生労働省「賃金構造基本統計調査」＊4 で示＊4厚生労働省：令和元年賃金構造基本統計調査の概況（令和2 年 3 月 31日）．

されています。限られた収入のため，健康保険証があっても自己負担額分が支払えるか心配で，給料日前には受診を控える人もいます。

〈 https://www.mhlw.go.jp/tou
kei/itiran/roudou/chingin/kouzou/z2019/dl/14.pdf （〉 2020
年 10 月 30 日閲覧）＊5

厚生労働省：2019 年（ 2 ）相対的貧困と健康格差「 2019 年国民生活基礎調査」＊5 では，2018 年の子どもの相対的貧困率が国民生活基礎調査の概況．
〈 https://www.mhlw.go.jp/
toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyo
sa19/index.html〉（ 2020 年 10月 30 日閲覧）
＊6

朝日新聞デジタル：子どもの7 人に 1 人が貧困状態 18 年
調査で高い水準に，（2020 年7 月17日）．
〈 https://www.asahi.com/articles/ASN7K6WFPN7KUTFL00K.html〉（2020 年 10 月 30 日閲覧）

13.5％であることが明らかになりました。約 7 人に 1 人の子どもが貧困状態にあります。先進 7 カ国の中では米国に次いで 3 番目に高い数値です＊6。
「相対的貧困」は，世帯収入がその国の等価可処分所得の中央値の半分に満たない状態と定義され，一般的な文化水準，生活水準と比較して困窮している状態を指します。一人親家庭では，親が就業している場合の相対的貧困率は48.1％に上ります＊4。OECD 加盟 35 カ国中ワースト 1 位＊7 です。
「標準的な生活」を送れない例としては，食費を切り詰めるため十分に栄養が摂れない，家計を支えるため学校に行きながらアルバイトする必要がある，道具代や遠征費用がまかなえず部活動をあきらめるなどがあります。塾や習い事に行けない，金銭的な理由で進学を断念するといったことも起こり，所得格差は教＊7

育格差につながっています。家庭の経済的理由で同級生と同じことができな

コ ム：一 人 親 貧 困 率 ワ ー ス

いストレスは想像に難くありません。仲間外れにされたり，不登校になる例

公益財団法人ニッポンドット
ト，特異な日本型賃金―子どもの貧困の実相（下）．
〈 https://www.nippon.com/ja/in-depth/d00522/#.X6OWbnin
XH4.twitter （〉 2020 年 10 月30 日閲覧）もあり，経済的な困窮の問題は，生活習慣や健康管理，自己肯定感など，子どもたちの成長にさまざまな影響を与えます。
貧困は健康格差の最も大きな原因の 1 つです。近年の社会疫学調査では，生活困窮世帯の子どもには，う歯，肥満，ワクチン未接種率が高く，健康リスクとなっていることが示されています 1 ）。また，低所得者ほど喫煙率が高く，高血圧や糖尿病に罹患しており，検診の未受診も多いと報告されています。高齢者においては，所得が低いほど医療機関受診率は低く，要介護認定

xとなる割合が高いことが調査で明らかになっています 2 ）。さらに，学歴や所得といった社会階層，社会参加度が抑うつや要介護状態の出現と相関があることも社会疫学研究により裏づけられています 2 ）。
健康格差の原因は，経済的困窮だけではありません。低所得・失業・低学歴・非正規雇用など社会的に不利な立場にある人々ほど，健康を害しやすく短命である傾向が明らかになっています。これらの社会的な状況を，「健康の社会的決定要因（ SDH：Social Determinants of Health ）」といいます。こうしたSDH の影響は，生涯にわたって蓄積します。また，多くの患者さんにおいて困窮している原因は 1 つではなく，いくつもの困難を同時に抱えていることもしばしば経験するところです。

（ 3 ）コロナ禍が続く中で2020 年に急速に世界中に広がった新型コロナウイルス感染症（ COVID-19 ）は，私たちの社会生活を大きく変えました。出入国制限など人の流れの遮断や物流の寸断，休校措置，営業や外出自粛要請と日々の生活に直接・間接に影響をもたらしています。結果として経済活動が広く滞り，2020 年 4 ～ 6月期の国内総生産（ GDP ）は年率換算で 27.8％減少し，リーマン・ショックを超える戦後最大の落ち込みとなりました。8 月までに休業・廃業した企業＊1は 3 万 5816 社と前年同時期よりも 23.9％増＊1，コロナ禍による解雇・雇い

ルス感染症に起因する雇用へ止めは 1 月から 9 月末までに 6 万人を超えました 4 ），5 ）。そのような中，8 月

厚生労働省：新型コロナウイの影響に関する情報について（9 月25 日現在集計分）．
〈 https://www.mhlw.go.jp/content/11600000/000676431.
（2020年10月30日閲覧）
pdf〉の自殺者数は全国で 1854 人と前年同月に比べて 251 人（ 15.7％）増加しています 6 ）。
新聞報道では，休園や休校による生活リズムの乱れが子どもたちの健康に影響したり，生活変化や孤独感による摂食障害の悪化や飲酒量の増加，外出自粛による認知症の進行が報告されています。ソーシャル・ディスタンシン＊2

グ＊2 のための活動自粛は孤立や孤独を招き，特に高齢者に顕著に影響してグ（social distancing）」は感染います。コロナ禍収束の兆しはまだ見えません。今後，さらにさまざまな「ソーシャル・ディスタンシン予防のために人的接触距離を確保するという意味。一方，報道などで頻繁に使われている「ソーシャル・ディスタンス（social distance）」は，本来は人間の社会的な距離を示す概念となる。

SDH が顕在化してくると思われます。たくさんの SDH が重なり，健康状態が悪化してどうしようもなくなった方たちが医療機関を受診したり，救急外来に搬送されてきます。
冒頭の事例の患者さんは，心疾患や脳血管疾患のリスクとして，コントロー
ル不良な糖尿病がありました。その背景には，経済的な困窮や家庭の中の心配事があって，定期的に通院できずに十分に治療が行えない事情がありました。患者さんの抱える困難に気づくことができれば，病気の「原因の原因」を知ることになり，その方の医療以外の必要ニーズに対応できる可能性があります。逆に，気づかなければ，どんなに医学的に適切な対応をしても，状況は一向に改善せず徒労感が増すことにもなりかねません。いつまでも「困った患者」「自分勝手な患者」となり，ますます困難な状況に陥ってしまうでしょう。
社会的な困難を抱えた方々は，多くの場合，社会との接点に乏しく孤立しイントロダクション

xi