山口県医師会報

令和 5 年 10 月

第 1958 号

第 105 回山口県医学会総会
と

き

ところ

令和 5 年 6 月 18 日（日）10：30 ～ 15：00
山口グランドホテル

特別講演に使用されており、将来的には車のボディに利用

高分子の秩序構造形成と再組織化
山口大学大学院創成科学研究科教授
今回の特別講演は、山口される可能性もあります。
野崎

浩二

大学大学院創成科学研究科教授の野崎浩二 先生に、「高分子の秩序構造形成と再組織化」というタイト

ルで講演いただきました。
野崎先生は昨年まで、山口

結晶状態における高分子の構造は、分子構造

自体に周期性が必要で、分子内のポテンシャルエ
ネルギー（位置エネルギー、原子同士の相互作用のエネルギー）が最も低い立体配座をとり、その結果、らせん構造となります。そして、らせん構
造の分子はらせん軸方向へ伸び切ることになります。

この伸び切ったらせん構造の高分子が、どう

大学理学部長を務められ、いった秩序配列をつくるのか？高分子は、融点しても活躍しておられます。

序な状態で、絡み合った紐のようになっていま

本年度より学長特命補佐（教育支援改革担当）と以下に、講演内容を紹介いたします。
まずは高分子の構造や結晶化について基礎的な話から始まりました。

高分子とは、分子量の大きい巨大な分子（通常は１万以上）であり、同じ化学構造の単量体が繰
り返し結合した多量体で、「長い鎖状の分子」の形をとります。ゴムやプラスチックなどはこの高以上の融液状態ではランダムコイルという無秩す。理想的な高分子結晶は、この絡み合いが一本一本解けて、各鎖状分子がらせん軸を平行に揃えた構造をとったもので、これを「伸びきり鎖結晶」といいます（この状態は自由エネルギー

的にも最安定な状態）。しかし、実際にはこのよ
うな状態になるには膨大な時間を要し、非常に困難です。

そのため実際には、鎖状分子の一部だけがら分子で構成されており、われわれの日常生活のさせん構造を形成して伸びきり、さらにそれが折高分子に限らず、物質の中には融点以下にな形成することになります。折り畳み鎖結晶は数

まざまな場所で利用されています。

ると結晶の形をとるものがあります。結晶とは原子・分子が３次元的に周期配列している状態のことで、物質が結晶になることを結晶化といいます。
結晶化とは典型的な秩序構造形成過程であり、一定の温度や圧力の下で自発的に進行する自己組織化現象です。

結晶化する高分子のことを「結晶性高分子」といい、ポリエチレン、ポリプロピレン、ナイロン、
ポリエチレンテレフタラートなどの物質があります。これらの物質は、レジ袋や食品包装フィルム、
液体用プラスティック容器、自動車の内装や部品

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り畳まれながら配列する「折り畳み鎖結晶」をnm から数十 nm 程度と、非常に薄い層を形成するため、「ラメラ結晶」と呼ばれています（「ラメラ」とは「層状」という意味のようです）。ラ

メラ結晶はエネルギー的には準安定な状態です。
最安定の伸びきり鎖結晶を形成するには、絡み合いを解いたり、他の分子がある中で自分自身が伸び切らないといけない等の、さまざまなエ
ネルギー障壁を越える必要があるため、膨大な時間がかかります。ところが、折り畳み鎖結晶

はエネルギー障壁がそれ程ではないため、このような形に結晶化するということが自然界では

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山口県医師会報

起こっています。

ラメラ結晶形成時には、分子の絡み合い部分や末端部分、化学的欠陥部分は結晶内に入ることが第 1958 号

織化過程が進行しても、結果として結晶の融点は高くなります。

結晶ラメラの厚化とは、熱処理中に結晶ラメ

できず、非晶のまま残存します。

ラが徐々に厚くなる現象です。この際には、結きますが、不安定性が起こり２つに割れ、結晶領必要があり、滑り拡散（sliding diffusion）といラメラ結晶は分子軸に垂直な方向へ成長して行域と非晶領域が交互に積み重なった「積層ラメラ構造」という特徴的な高次構造を形成します。積層ラメラ構造がさらに成長して３次元空間を埋め晶内のらせん構造の分子が分子軸に沿って動くいます。滑り拡散のしやすさは、物質により異なります。

融解・再結晶化とは、昇温中に融点の低い薄いていくと、「球晶」と呼ばれる特徴的な構造を呈ラメラ結晶が融解し、融点の高い厚い結晶に再結となっているのです。

り見られません。結晶が厚くなるため、結果としします。このように高分子結晶は、階層的な構造
高分子の結晶化においては、分子鎖の秩序化であるらせん形成、分子鎖の向きの秩序化である分晶化する現象です。この現象は他の物質ではあまて融点は高くなります。

結晶領域の再秩序化とは、結晶生成時の結晶内子鎖の配向、分子配列の秩序化である結晶配列形の構造欠陥が排除され、分子配列の再秩序化が進の他の配列秩序形成など、さまざまな秩序構造形

り、融点が高くなります。

成、分子鎖右巻き・左巻きに関する配列などのそ成過程が存在します。

高分子の結晶化過程では、結晶多形現象（同じ行する現象です。これによりエンタルピーが下が続いて、先生の研究室での研究について紹介い高分子結晶において結晶化条件の違いによって異ただきました。

現象（温度や圧力が変化すると分子の配列秩序がクポリプロピレン等の結晶性高分子の結晶化、固れます。

結晶構造や固相転移の研究、３. ボトルブラシ高なる分子の秩序形成を形成すること）や固相転移
変化すること）といったさまざまな現象が認めら
これらの現象は他の物質でも見られますが、高分子においては再組織化という現象が顕著に認められます。この再組織化とは、ラメラ構造という準安定状態の高分子結晶が、何らかの刺先生の研究テーマとしては１. アイソタクチッ

相転移、再組織化の研究、２. 有機鎖状低分子の分子とワックスの混合系の構造形成と相転移に関する研究、４. 鎖状分子薄膜の構造形成、相転移、構造評価法に関する研究などです。

研究手法としては、逆空間を観測する X 線散激を受けると、より安定な状態近づこうとする

乱法、実空間を観測する顕微鏡法、熱異常を観測存していますが（サイズ効果：Gibbs-Thomson

結晶の分子配列のエネルギー計算などを利用しま現象です。一般的に、結晶の融点はサイズに依効果）、高分子の結晶ラメラは薄いため、このサイズ効果を顕著に受けます。ラメラ結晶の融点は、結晶の厚みが薄い時には低くなり、厚い時する熱分析法、そして実験結果を考察するためにす。

まず最初に説明いただいたのは、「アイソタクには高くなります。厚さが無限大の理想的伸び

チックポリプロピレン結晶におけるらせん分子の定不可）といいますが、これ以下の温度で高分いなかった新しい分子配列を持つ結晶相を発見す

きり鎖結晶の融点を平衡融点（理論値であり測子を熱処理すると複数の再組織化が競合しながら進行し、一旦形成した構造が最安定な状態に配列秩序」についてです。これまでに報告されてることができたそうです。

ポリプロピレン（PP）はプロピレンを重合す

向けて変化します。高分子における再組織化のることによって得られる物質で、アイソタクチッ

再結晶化、結晶領域の秩序化などで、どの再組

つの立体異性体があり、そのうちアイソタクチッ

典型的な例としては、結晶ラメラの厚化、融解・ク、シンジオタクチック、アタクチックという３

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クとシンジオタクチックが結晶性高分子です。ポリプロピレンの構造式は－第 1958 号－

231,161 反射はα２相のみに観測されるのです。
通常の X 線回折では、わずかにしか違わない

格子定数の違いを区別することはできません。しかし、シンクロトロン放射 X 線という、強度が強く平行性が高い X 線を使うことにより精密測定が可能になり、格子定数のわずかな違いを区別となり、一つおきにメチル基（CH3）が付いています。アイソタクチックポリプロピレン（iPP）

はメチル基が一方向に規則的に配列した構造で、シンジオタクチックポリプロピレンはメチル基が交互に配列しています。

できるようになりました。これによりα１相とα２相を解析したところ、これまでの検査では区別がつかなかった 040 反射の部位にも違いがある
ことが分かり、このことを報告したのは先生方が初めてとのことでした。

さらに、さまざまな結晶化温度で作った試料

iPP は 31 らせん構造（３個のモノマーで分子の格子定数の温度変化を調べてみたところ、３

まず、ポテンシャルエネルギーの等しい右巻き

さい（＝密度と秩序性が高い）ものがα２相で、鎖が１回転した構造）をとります。この構造にはと左巻きの形があります。さらに、メチル基がらせん軸に沿って上向きのものと下向きのものがあります。つまり、31 らせん構造には Left/UP、Left/Down、Right/UP、Right/Down の ４ 種 類 の状態が存在することになります。

iPP には結晶化の条件の違いで、α相、β相、系列に綺麗に纏まりました。最も格子定数が小真ん中がα１相です。さらに３系統目として格子定数が大きい（＝秩序性が低い、構造が乱れている）ものがあるのですが、これは今まで報告されておらず、α１'（α１プライム）相と名付けられたそうです。

α ２ 相 は L/R と Up/Down の 配 列 秩 序 を 持γ相などさまざまな結晶多形があります。静置融

ち、α１相は L/R のみ配列秩序はあるものの、

いとα１相、高いとα２相という結晶多形に別れ

このα１' 層は L/R の配列も無秩序になっている

液から結晶化したα相はさらに、結晶化温度が低ます（中間温度域では両相が共存します）。

α１相とα２相の結晶構造における分子配列を見てみると、らせんの巻き方向の配列秩

Up/Down は統計構造（＝無秩序）となっており、と考えられます。

続いて紹介いただいたのは「アイソタクチック

序 は 両 者 と も 共 通（L と R が 横 軸 に 沿 っ て 交

ポリプロピレン結晶における融解・再結晶化によ配列秩序がα１相には無く、α２相にはある

これまでは、高分子の融解・再結晶化の進行を互に配列）ですが、メチル側基の結合方向のる相転移進行のその場観測」についてです。

（Down-Down-Up-Up） と い う 違 い が あ り ま す。

リアルタイムに観察することはできませんでした

せん分子の配列秩序の違いを反映し、空間群（結用することにより可能になりました。

α１相とα２相は似た構造ではありますが、ら晶内の分子配列の空間対称性）と格子定数 b がが、高強度であるシンクロトロン放射 X 線を利
示差走査熱量分析（DSC）で、高分子を一定の異なります（Wikipedia より：格子定数とは結晶昇温速度で熱処理する過程を調べると、昇温速度の角度α、β、γと、各軸の長さ a、b、c を表

分かります。このことは、昇温速度により再組織軸の長さの軸間角度のこと。単位格子の各稜間す６個の定数のこと）。

α１相とα２相は広角 X 線回折によって区別できます。両相の単位格子は単斜晶系であり、 格 子 定 数 も ほ ぼ 同 じ で あ る た め、 主 要 な

Bragg 反射はほぼ同じ散乱角に観測されますが、680毎に融解ピークの振る舞いが変わっていることが化の進み方が違っているということを示しています。

今度は、ある一定の温度（Ta）まで昇温した後に温度をホールドし、その間に再組織化した結晶の融解挙動を観察してみます。Ta を変えて DSC

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山口県医師会報で分析してみると、Ta が上昇するにつれて融点が上昇していきます。このことから、昇温をホールドしている間に、何らかの再組織化が進行していることが推測されます。

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結晶と同じ厚さまで結晶が成長していることを示しています。

以上が、講演内容のまとめになります。医学とDSC ではこれ以上のデータは得られないため、はまた違った分野のお話で、相当に歯応えのある

まず、昇温中は Bragg 反射のピークは下がっ

日常生活にも密接に関わっている物質の特性につ同じ現象を X 線回折により測定してみます。

ていき、これは高分子の融解が徐々に進行していることを示しています。高分子は結晶の厚さによって融点が上昇するため、さまざまな厚さの結晶が集まっていると幅広い温度域で融解が起こる
ことになります。次に、温度をホールドした後の反応を見てみると、ホールドした直後（25 秒目

難しい内容であったかと思います。高分子という、いて理解するきっかけになり、世界を見る新しい視点を得ることは大切だと感じました。また、私たちが便利な生活を送れているのも、先生方のよ
うな多くの研究者や技術者の方達に支えられてこ
そと、改めて考えさせられました。

野崎先生は大学人、教育者としての見識も豊富から）には既に大部分の結晶が融解しています。

で、まだまだ話題の引き出しをお持ちのようです。

ると、再びピークが現れ増加するという現象が起おります。

その後、長時間にわたり温度をホールドしていこります。これは、最初にあった結晶が一旦融解し、温度をホールドしている間に再結晶化をしている、ということの直接の証拠であり、このことを報告したのも先生方が初めてであるとのことです。

この X 線回折プロファイルを用いてさまざまな量を求めることができるのですが、その中に結また別の機会にお話を伺えることを楽しみにして[ 印象記：吉南医師会

低侵襲かつ安全な肺がん治療の追求
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科
呼吸器外科学分野教授

上田和弘 先生は、1994

年に山口大学医学部医学に 40% あった結晶化度は、昇温により徐々に低月より鹿児島大学大学院

下していきます。そして、温度をホールドすると再び結晶化度が上昇していきます。

この現象は実空間の観察（偏光顕微鏡での観察）でも、融解→再結晶化がしっかりと確認さ
れます。

亮]

講演Ⅰ

晶化度（高分子個体の全重量に占める結晶部分の重量が占める割合）というものがあります。最初

田邉

上田

和弘

科を卒業され、2023 年 4
医歯学総合研究科外科学
講座呼吸器外科学分野にて 教 授 に 就 任 さ れ、 現 在に至っておられます。

また、2014 年にダヴィンチコンソール術者ト

最後に、この現象をもっと小さな構造である

レーニングを修了され、2019 年には、日本単孔には小角 X 線散乱という方法が使われ、これにグコースを修了しておられます。加えて、ロボッ

積層ラメラ構造の変化として見てみます。それ
より積層ラメラ構造の結晶部と非晶部の厚さを測定することができます。定速昇温時に結晶の厚さを測定していくと、昇温に伴い厚くなっていくように見えます。これは融点の低い薄い結式胸腔鏡手術研究会認定の単孔式手術トレーニン
ト支援手術の分野では、2020 年に日本呼吸器外科学会ロボット支援手術プロクターに認定されておられます。

今回、呼吸器外科学の分野で、最先端を行かれ、晶が融解して厚い結晶が残るので、結果として国内有数の呼吸器外科医の先生より、「低侵襲かルドし再結晶化が始まると、結晶の厚さは変化

り、肺がん全体に関しても大変わかりやすく講演

そのように見えているのです。次に温度をホーしません。このことは、融解せずに残った厚いつ安全な肺がん治療の追求」という演題はもとよ
いただきました。

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以下、その講演の内容を紹介いたします。

ディスポ機器の使用を最小限に抑え、コスト削減

まず、2 件の先生の自験例の紹介がありました。

2019 年 12 月には、単孔式胸腔鏡の 1 例目を実

1 例目は、64 歳男性、左胸腔内を広範囲に占める胸膜中皮腫で、化学療法（CDDP ＋ PEM）、に努められていることを説明されました。また、施されています。

術中エアーリーク対策として、吸収性シートを胸膜切除／肺剥皮術（横隔膜、心膜合併切除を伴用いた独自の方法により、術後ドレーン留置期間ていますが、体幹部定位放射線治療（SBRT）後、度の減少→早期退院、に繋げています。また、症う）を施行しています。術後 1 年で局所再発し複合免疫療法（ニボルマブ＋イピリムマブ）、ニ

ボルマブによる維持療法を行い、診断から 3 年を経て評価可能病変はありません。肺を温存したの短縮→術後在院日数の短縮→術後心肺合併症頻例の見極めにノウハウが必要とのことですが、ドレーンを入れない手術も試みています。

単孔式手術に関しては、究極の低侵襲手術としので治療に耐えられたのかも、と考察されていまて位置付けられ、鹿児島大学でも 72 例に実施さ2 例目は、30 歳代男性、漏斗胸の症例です。

高いのですが、手術時間の短縮や使用する鉗子類す。

2022 年に鹿児島大学で、胸腔鏡下胸骨挙上術（Nuss 法）を実施されています。

現在、肺がんががん死亡数の第 1 位であり、れています。ロボット手術よりもさらに難易度がが限定され、低コストという大きなメリットがあります。

2）術後合併症ゼロを目指して

肺がんの罹患率と死亡率は未だ増加傾向です。し・術前リスク評価

拡大傾向で、肺がんの治療成績に向上の兆しが見

収領域（LAA）に色付け処理を行い、%LAA を測

線治療、薬物療法の進歩などの寄与を考察されてしています。これは、2007 年 ACCP（American

かし、1990 年以降、その罹患数と死亡数の差がえます。検診、画像診断の進歩、病理診断、放射いました。

そして、主題の「低侵襲かつ安全な肺がん治療の追求」についての講演が続きました。
1）アプローチの低侵襲化

肺がん手術でのアプローチ法で、従来の開胸手術、胸腔鏡でのロボット支援下・多孔式胸腔鏡下・CT 画像のデジタル解析により、肺野内の低吸定することにより、合併症の鋭敏な予測を可能に

College of Chest Physicians）ガイドラインで引用されています。

また、深吸気息止めで撮像することにより、正確な SPECT/CT 像が作成可能で、切除肺の正確な血流が評価できます。

・4D flow MRI を肺がん外科診療に応用

4D flow MRI 像で左房内血流を示し、左上葉切単孔式胸腔鏡下手術の使い分けの説明がありまし除後の高頻度の脳血栓症に対して、左房内血流解2000 年に、山口大学で開胸手術と胸腔鏡下手

は、2020 年の“JOURNAL of THORACIC DISEASE”

た。

術の長期予後に関するランダム化比較試験が公表され、胸腔鏡下手術が開胸手術に劣らないことが示されています。また、日本は、胸腔鏡のパイオニア的存在であることが周知されていま

析から血栓の発生機序を解明されています。これに発表され、国際雑誌の表紙にその画像が掲載されました。

上田先生が目指してこられた、「小さい傷口」
「少

す。

ない痛み」
「術当日の離床」「正確なリスク評価」「合援下手術（ダヴィンチ手術）の様子をスライドでれ、2013 年に第 6 回日本呼吸器外科学会賞を受

アノテーション機能などがわかるロボット支見せていただき、鹿児島大学では、ロボット関連

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併症回避策」について、その推進の功績が評価さ賞しておられます。

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第 1958 号

3）切除範囲の縮小化

4）「諸刃の剣」の使い方

切除術、肺部分切除術があります。

がんに対して、化学放射線治療・外科治療・免疫

肺がん手術には、大きく分けて肺全摘術、肺葉肺全摘術に関しては、手術死亡率が明らかに葉切除・部分切除に比較して高いという結果が示されています。また、日本肺癌学会の肺癌診療ガイ

ドラインにおいて、肺全摘術を避けて、気管支・肺動脈形成を行うべきと推奨されています。

外科治療の適応になりにくいⅢ期・Ⅳ期の肺療法剤を追加する等で生存率改善を試みるも、効果が得られない場合や有害事象が増加する場合もあり、全ての肺がん治療は「諸刃の剣」と考えられます。

・Ⅲ期（N2 症例）の場合「化学放射線治療＋手術」と「化学放射線治療

よって、以下、肺区域切除と肺葉切徐を比較検のみ」を比較して、局所再発に関しては、前者で・3cm 以下の肺がん（cT1N0M0）に対して区域した。ただし、問題点としては、治療関連死が前討を行っておられます。

切除は葉切徐に劣らないか？

結論として、肺葉切徐術が標準術式で区域切除は葉切徐に劣るとされています。

・2cm 以下の肺がん（cT1N0M0）に対して区域10%、後者で 22% であり、有意に前者が有効で者では 8%（肺全摘 26%、葉切徐 1%）あったことです。よって、化学療法＋放射線治療＋肺全摘は過大侵襲と考えられます。

化学放射線治療において、「高線量照射（74Gy）」

切除は葉切徐に劣らないか？

と「標準量照射（60Gy）」を比較して、前者ではています。しかし、術後肺機能に関しては、温存ガイドラインでも 74Gy の高線量照射は行わない

全生存率においては区域切除の優越性が示され効果は期待する結果を得られませんでした。また、無再発生存率に関しても、両者に優位差を認めま明らかに全生存期間が低下しており、肺がん診療
よう推奨されています。

化学放射線治療後の「ドセタキセル追加」と「経せんでした。

過観察」を比較した結果、前者では治療関連死亡で有害事象に関する報告が発表されました。術後化学療法は行わないよう推奨されています。

2019 年に Thoracic and Cardiovascular Surgeryのエアーリークに対して癒着療法を行った症例、ドレーン再留置となった症例は、区域切除症例で有意に多かったことが示されています。

別に、区域切除と葉切徐において、以下の 2点に関して、考察しておられます。

1．葉切徐（20% 切除）と区域切除（5 ～ 10% 切除）

を 5.5% 認め、同時化学放射線療法後に、地固め

しかし、化学放射線治療後の「デュルバルマブ（抗 PD-L1 抗体）追加」と「経過観察」を比較した結果、前者で明らかに全生存期間が延長されており、同時化学放射線療法後の免疫療法の追加、
つまりデュルバルマブ（抗 PD-L1 抗体）による地固め療法は推奨されています。

で肺機能が 3% しか違わない。

・Ⅳ期肺がん

違いにより説明され、葉切徐後の残存肺は代償性抗体）を併用した場合と、併用しない場合では、萎縮するとされています。

年齢別で見た場合、65 歳以下のメリットは大きこれに関しては、切除後の残存肺の代償反応のに増大するが、区域切除後で温存した肺は術後に2．なぜ葉切徐後に他癌死が多かったか？

これに関しては、葉切徐後に代償性に増大する残存肺の中では、腫瘍が進展しやすい環境が形成されているからと考えられています。

Pt 併用化学療法にペムブロリズマブ（抗 PD-1

前者で全生存期間が延長されています。ただし、いが、高齢者（特に 75 歳以上）ではリスクがあると指摘されています。

化学療法を用いた複合免疫療法として、4 剤併用（Pt 併用化学療法＋抗 PD-1 抗体＋坑 CTLA4抗体）と 3 剤併用の比較試験を実施していまし683山口県医師会報

令和 5 年 10 月

たが、前者の 4 剤併用療法で予想値を超える治療関連死が 6.9% となり試験中止となりました。

第 1958 号

講演Ⅱ

ウイルスと戦う宿主免疫
広島大学大学院医系科学研究科

5）進行がんに対する外科医の役割

この章では、2 件の自験例が示されました。

小児科学教授このたびは広島大学大

一例目は、34 歳女性（Never smoker）、右上

学院医系科学研究科小児

潤影がおよぶ進行がんの症例です。まず、アレに、「ウイルスと戦う宿主

葉原発の腺がん（ALK 陽性）で、右肺全域に浸クチニブ 5 か月投与にて著明に縮小しています。
次いで、CDDO ＋ PEM 2 コース後の残存病変に対して、右上葉切徐術（ND2a-2）を施行しました。
術後病理では、腫瘍消失（Ef3）の結果を得ています。さらに、術後治療として CDDP ＋ PEM 4

コースを行い、アレクチニブ投与中で術後 5 年経過で無再発です。

二例目は、58 歳男性、右上葉に原発巣がある

扁平上皮がんで、Stage IV、cT3N0M1a（胸骨転科学教授の岡田

岡田

賢

賢 先生

免疫」と題して講演いただ
きました。岡田先生は主に先天性免疫異常症等、免疫系疾患群の研究・解析をされています。本講演では、免疫の基礎並びに免疫異常症の症例やスクリーニング検査の現状、そして COVID-19 の重症化因子に関する最新の知見についてお話いただきました。

移）、PD-L1 TPS ＝ 5% の症例です。まず、CBDCA

1．先天性免疫異常症の初期診療

ペムブロリズマブ メンテナンス 4 回投与施行しImmunity）は、多くは単一遺伝性疾患で責任遺66GY/30fr 行っています。その後、右中下葉切れる免疫系に応じて易感染性を示す病原体が異＋ nab-PTX ＋ ペ ム ブ ロ リ ズ マ ブ 4 コ ー ス の 後、ています。また、同時放射線照射を胸骨腫瘍に除術を施行しています。術後病理結果は、SCC、12mm、G1、pl0、ly0、v0、pN2（#7） で し た。
術後合併症はなく、術後治療としてペムブロリズ

マブを継続中ですが、術後 3 年経過し無再発生存中です。

先 天 性 免 疫 異 常 症（IEI；Inborn Errors of

伝子の同定は 400 以上といわれている。障害さなり、重症感染、反復感染、日和見感染、持続感染といった状態を呈する。具体的には「先天性免疫異常症を疑う 10 の徴候」や、「成人で原発性免疫不全症を疑う 6 つの徴候」を参考にすると良い。

免疫異常症の中で特に深刻なものとしては、

上田先生は、呼吸器チームで肺がん治療を目指

重 症 複 合 免 疫 不 全 症（SCID；Severe Combined

らず、先生の教室も徐々に呼吸器外科医が増えてに障害され、出生早期に診断と感染制御ができなしており、薬物療法が進歩しても外科の仕事は減いるとおっしゃっています。

最後に、Take home message として以下を教示されました。

・肺がんの治療成績は多職種関係者の努力で改善した。

・「諸刃の剣」を用いた肺がん治療は攻守のバランスが重要である。

・低侵襲かつ安全な治療が生き残る。

・外科治療は肺がんにおいて切り札であるべき。
[ 印象記：吉南医師会

684

嘉村

哲郎 ]

Immuno Deficiency）がある。獲得免疫が全般的ければ生存率は 40% 程度といわれて、発症前に診断・介入でき、造血幹細胞移植ができれば生存率は 90% 程度となる。米国では 2018 年に全州で SCID のスクリーニングが実施されており、ス

クリーニングで見つかる割合が 9 割といわれている。

わが国でもスクリーニングの導入が急がれる。

懸念されるのはワクチン接種で感染が生じてしまうケースであり、生後 2 か月齢から開始するロ
タウイルスワクチン（2020 年 10 月から定期接種化）で、新生児スクリーニングによる早期診令和 5 年 10 月

山口県医師会報

第 1958 号断が必須である。SCID のスクリーニングは SMA

類似した症状を呈する疾患で、COVID-19 流行

併せた新生児スクリーニング（SCID/SMA-NBS）

後 4 ～ 6 週間で発症する。人種により頻度は異（Spinal muscular atrophy；脊髄性筋萎縮症）とを一部の道府県で行われているのみで、公費ではな い（NBS；Newborn Screening）。 広 島 県 で は2023 年 4 月から自費検査で実施されているが、受検率は 72% に留まっている。

2．Ⅰ型インターフェロン障害とウイルス易感染性

Ⅰ型インターフェロン（IFN- α / β、etc）は自然免疫に関わり、抗ウイルス活性を発揮しウイ
ルスの排除に寄与するサイトカインである。障害に伴い報告例が増加してきた。COVID-19 罹患なり、黒色人種・白色人種は多く、アジア人は少ない。心合併症は川崎病では冠動脈病変であるが、MIS-C は心筋炎が生じる。MIS-C の発症は宿主免疫の異常が関与していると考えられ、18 例の MIS-C 症例中 3 例に遺伝子異常を同定した報告や、岡田先生も参加されている国際共同研究では 558 例の MIS-C に OAS-RNase に関連する遺伝
子異常を 5 例認めたという報告もなされた。

コロナウイルスワクチンは当初 95% の感染抑部位により、ウイルスの認識障害、IFN- α / β

制効果を認めていたが、デルタ株になり効果が減が生じ、ウイルス感染のリスクが上昇する。

に抑えられており、有用といえる。オミクロン株の産生障害、IFN- α / βの作用障害のいずれか
IFNAR2 欠損症の一例を挙げる。IFNAR2（IFN

α receptor 2）の欠損によりウイルスに対し易感

染性を認める。13 か月齢の症例で MMR（麻疹、風疹、おたふくかぜ混合生ワクチン）を接種し、発疹、発熱を認め、後にけいれん、髄膜脳炎に至った。血清・髄液中に麻疹・おたふくかぜのワク

弱してきている。しかし、重症化・死亡率は 1/25になってもやはり感染制御の効果は乏しいが、重症化予防は十分期待できる。5 ～ 11 歳の 2 回接種後のデータでは発症予防効果は 36.2% と低いが、入院予防効果は 75.3%、MIS-C 予防効果は78% といわれている。

しかし、ワクチンの副反応は心筋炎の懸念があチン株が検出、後に実施した脳実質生検でもおり、接種後 42 日以内で 25 万人中 54 例認めたした。重症感染、日和見感染、持続感染を認め、症者は緩やかに増加し、2 回目接種後から増加率

たふくかぜウイルスが検出、接種後 81 日に死亡
IFN- αが作用しないだけで重症化した事例であり、ウイルスに対する宿主免疫にⅠ型 IFN が重要な役割を果たしていることがわかる。
3．新型コロナウイルス感染症

新型コロナウイルス感染症は、喘息、糖尿病など基礎疾患の有無がリスク因子になるが、最大という報告がある。1 回目の接種後から心筋炎発が増す傾向があり、ワクチン接種が関与していることが窺える。また、13 歳の一卵性双生児の男

児二人がワクチン接種後に心筋炎を認めた事例があり、10 万人に 1 人の頻度の事象がこの二人に生じたことは、宿主免疫に原因があると考えられる。

の重症化因子は年齢と考えられ、80 歳以上で極4．COVID-19 を対象とした研究

極めて少ない。2023 年 4 月 16 日現在で、国内先生を筆頭に、40 か国、77 施設での国際共同研

39 人とごく稀であった。

genetic effort」に岡田先生も参加されており、新端に死亡率が上がる。小児では重症例・死亡例はの小児死亡例の合計は 10 代で 21 人、10 歳未満
3 歳女児で年齢的にワクチンは未接種であったが、発熱、けいれん重積で急性壊死性脳症の病態となり、救命はできたが脳死状態となった重症例があった。

また、多系統炎症症候群（MIS-C；Multisystem

inflammatory syndrome in children）は川崎病とロックフェラー大学の Jean-Laurent Casanova

究を行っているグループ「CHGE：COVID human型コロナウイルスによる重症化因子に関する研究をされている。新型コロナウイルス感染症の重症化は年齢と基礎疾患の有無に比例してリスクが上がるが、基礎疾患のない 60 歳未満例で重症化した COVID-19 患者に何らかの宿主因子があると想定し調査したところ、3.4% の症例でⅠ型 INF に685

令和 5 年 10 月

山口県医師会報

関連する 13 遺伝子のいずれかに有害変異を持つ

第 1958 号

以上が岡田先生の講演内容となります。小児科

ことがわかった。また COVID-19 重症者の 10.2%

医として子ども達の重症化リスクはそこまで高くというデータが得られた。また IFN- α 2 と INF- ω

どもにリスクが存在するかわからないことや、ウがⅠ型 IFN に対する自己抗体（中和抗体）を持つの中和抗体が陽性の場合、感染による死亡相対リ

スクは 70 歳以上で 7.2 倍程度に留まるのに対し、70 歳未満では 188.3 倍となるという報告がある。
このことからも IFN は年齢に次ぐ大きなリスクないことが分かり、少し安心しましたが、どの子イルスの未知な部分もあるため、細心の注意が必要と再認識いたしました。また、終わりの見えな
い流行に不安を感じていることもあり、どのような心構えで診療にあたるべきかと伺ったところ、因子と言える。

「過剰に反応しすぎないように。毒性が強い株に常者では 0.3% 程度であるのに対し、COVID-19

くことが重要。感染自体を恐れるのではなく、主国内の報告でもⅠ型 IFN 中和抗体の保有は健患者では critical 群（気管挿管、ECMO など ICU
管理を要する症例群）では 10.6%、severe 群（酸素投与を要する肺炎症例群）では 2.6% であった。
小児の肺炎 112 例でⅠ型 IFN に関する遺伝子異常の同定率は 10.7% であり、成人で 3.4% であっ

変わればその都度引き締め直し、上手に戦っていに高齢者のワクチンをすすめて社会として『免疫』
をつけてゆくことが大事。恐れず診療してください。」というお言葉をいただき、勇気づけていただきました。
岡田

賢 先生にはこの場を借りて厚くお礼申たことと比較すると明らかに高いことがわかる。

し上げます。今後のさらなるご活躍をお祈り申し

急 性 脳 炎・ 脳 症、 心 筋 炎 と い っ た 稀 少 例 の 宿[ 印象記：吉南医師会

こ の よ う に、COVID-19 の 重 症 例、MIS-C、

主因子の精査を主に研究を進めてゆくことが重要と考え、全国調査を今後も進めてゆく。特に

MIS-C は川崎病同様にガンマグロブリン大量療法（IVIG）が第一選択であるが、心筋炎により心機能が低下している状態ではボリューム負荷がかかり、ショックに陥ってしまう可能性もあり、治療選択に難渋するため病態の解析が急が
れる。

686

上げます。

元山

将]