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年賀状の遅配（04/01/25-282）
年賀状の大幅な遅配が問題になったとき、「元日に着かない」と文句を言うだけでなく、「自分たちも早めに出そうよ」と書いた。こうして、せっかく郵政公社をサポートしたのに雲行
きが怪しくなってきた。
熊本日日新聞（23日）によると、「作業ミスや人員配置のミスが混乱の原因となった可能性が強い」という。アルバイトは前年度より４２人増員して３６６人となり、業務時間は延べ１１００時間も増やしていた。
いま、原因を調査中だが、「自局と他局分の機械への振り分けがうまくいかなかった」「手作業に当たる部分に人を十分に配置しなかった」「『先着分から順に処理する』という原則を守らなかった」といったことが挙がっている。
最後の「原則破り」はとくに気になる。職場で「マニュアル」が守られないことは少なくない。
それでも大抵は問題が起きないが、ときおり悪魔が牙をむくのである。その背景には組織の風土やリーダーシップ、そして危機管理の問題がある。ともあれ、原因をはっきりさせ、それを来年に生かすことが求められる。

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サービスいろいろ物語（04/06/26-437）
家内とだれもが知っている外食チェーン店に行った。ウエイトレスが「お二人様ですか」と聴いてきた。そこで「はい」と答えると、「こちらへどうぞ」と案内された。それから彼女はお水を持ってきて、「こちらでよろしかったですか」と言うのである。「ええっ、『よろしかったか』って、あなたがここに座れと言ったよね」。わたしは心の中で苦笑した。家内の目も笑っていた。この「セリフ」は、マニュアルに書いてあるのだろう。
食事を終えてデパートの立体駐車場に入る。空きがなくドンドン上って最上階まで行くと「空車」のマークが点灯していた。そこで前に進むと、なんと空きがなく、バックせざるを得なくなってしまった。これはかなりまずい。
買い物をしたあとで駐車場のエレベータに行くと、客がけっこう待っていた。エレベータのドアが開くと、店員とおぼしき人物が商品を乗せたカートとともに真っ先に乗っちゃった。「お客様が先に降りられるように」との配慮かもしれないが、一言もないのは、そうとうにまずい。

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マニュアルの極致（04/07/20-461）
家電販売店に行った。「いらっしゃいませ、こんにちは」。いまや、定番になった「お迎えことば」である。しかし、この日は少しばかり違和感があった。われわれが店に入ったとき、店員はレジ機にじっと目を向けたまま、「いらっしゃいませ、こんにちは」と発したのである。その口元には微笑みの動きは微塵もない。家内も同じ印象を受けたようだった。それにしても、顔はもちろん目すらこちらに向かないで、「いらっしゃいませ、こんにちは」だけは言う。マニュアルには、「お客様に顔を向けて」との条件は付いていないのだろうか。
ハンバーグ店の笑い話がある。仕事仲間でハンバーグを食べることになり、代表者がファーストフード店に出かけた。満面の笑顔で「ご注文は」とたずねる店員に、「ハンバーグ10個」と答えた。その瞬間、「お持ち帰りになりますか、こちらでお食べになりますか」と訊かれたという話である。それは、「状況」を踏まえない、「セリフのみ」のマニュアルシステムを皮肉っているのである。そこに、［こころ］［気持ち］が加わらなければ、本当の［サービス］とは言えない。そして、機械的な反応を繰り返しているうちに、本人の［こころ］は退化していくに違いない。「とにかく言えばいいんでしょ」ではまずいのである。

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マニュアルを超えて（04/07/21-462）
マニュアルと聴いて頭に浮かぶのは［東京ディズニーランド］である。そのスタート時から徹底した［マニュアル化］が喧伝されていた。おなじころ、わたしは研修などで「マニュアルだけ
では心は通じない」と言い続けていた。そんな中で、［ディズニーランド］が［マニュアル］の徹底で大成功していたから、こちらの旗色はきわめて悪かったわけだ。ところが、成功の仕掛け人として引っ張りだこだった北村和久氏の講演録を読む機会があり、わたしは大いに自信をつけたのである。
それは、女性従業員がリピーターを獲得に成果を挙げたケースを取り上げたときだった。そこで北村氏は、［マニュアル］は基本を記したものであり、その上で、従業員の個性を生かす
重要性を強調していた。その発想は、わたしが信じてきたことを否定するものではなかったのである。
［マニュアル］だけで「人間の味」は生まれない。それに［こころ］をプラスすることで、本物の［サービス］になる。対人関係においては［こころ］が［マニュアル］に［価値］を付加するのである。［気持ち］が伴っていなければ、人に［感動］を引き起こすことはできない。そして、自分自身の［感動］も得られない。

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マニュアル反応の思い出（04/07/22-463）
まだ子どもが小さいころ、ファミリーレストランに出かけた。いつものように、わたしだけ早く食べ終わった。そこで、食事にプラスで割引というコーヒーを頼んだが、それを飲み終わっても、子どもたちは食事をつづけている。わたしは手持ちぶさたに、ちらりと伝票を見た。その瞬間、私は目をむいてしまった。コーヒーが定価のまま請求されていたのである。そこで、さっそく店員さんに声をかけた。
「コーヒーは割引と書いてあるんだけど、伝票はまともになってますね」。これに対して彼女はまことに落ち着いて答えた。「大変失礼いたしました。すぐに訂正いたします。しばらくお待ちください」。それは、それは驚くべき冷静さであった。「あーっ、申し訳ありません」と狼狽した様
子は微塵もないのである。それだけ教育が徹底していたと評価すべきだったのかもしれない。
しかし、そのときわたしは、客の文句に対する回答マニュアルがあるに違いないと推測した。く
彼女は決められた台本通りに反応したのではないか。こんなとき、「ちょっとは熊本なまりなど交えて謝ってよ」などと期待する方が間違っているのかもしれない。しかし、マニュアルに「こころの付加価値」がほしいとは思う。

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風邪は万病の元（05/03/19-704）
先月の中旬ころから２週間ばかり、けっこう咳き込むことがあった。仕事に支障はなかったが、軽い咳だからと軽んじてはいけない。そもそも「風邪は万病のもと」なのだ。その点で、このところ咳き込んでいる JAL のことを心配している。
１月２２日には、新千歳空港で管制官の許このところ JAL のことを心配している。１月２２日に、新千歳空港で管制官の許可なしで日航機が離陸のための滑走を開始したらしい。その２ｋｍ先には全日空機がいた。管制官が気づいて難を逃れたが、そのことを公式に報告していなかったという。また、今月11日には、ソウルの仁川国際空港で、成田に向かう日航機が管制官の指示を聞き違えて、無許可で滑走路に進入している。
さらに、羽田発札幌行きの日航機で、客室乗務員が非常用脱出装置を作動しない状態のまま飛んでいた。乗務員のだれも気づかなかったという。その他にも、貨物機の整備ミスを１か月ほど放置していたことが明らかになっている。
いずれも事故には結びついていない。しかし、これは組織が咳をしているのだと思う。軽く見ていると大風邪になる。様態としては、この４件に共通するものはない。そこで、「不都合なことがたまたま重なっただけだ」と思いたくなる。しかし、それは組織という体そのものが疲労しているのかもしれない。自分たちに都合のいい解釈は禁物だ。まさに、〝 Feel-Unsafe= ちょっとおかしいのではないかと疑うこころ〟が必要なのである。咳を軽く見てはいけない。

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１人じゃないのに…（05/03/20-705）
JALのトラブルを表に現れた事象だけを見ると、すべて違っているように見える。それは、「管制官の許可を得ない離陸」「管制官の指示の取り違え」「脱出装置の操作忘れ」「整備ミスの放置」である。しかし、この４件には共通点がある。それは、その場にいたのが１人ではなかったことである。
機長に責任があると思われる２件では、横に副操縦士がいたはずだ。だれもが、この２人は一心同体で動いていると信じている。離陸などに関わる指示や情報を「１人だけ」が聴いているとは思えない。そうだとすると、２人とも「許可なし」で離陸に踏み切ったことになる。仁川空港でも２人が聴き違いをしたということなのか。
非常用脱出装置の場合はさらにすごい。機体の大きさで乗務員の数は決まるようだが、少なくとも４、５人はいたはずだ。そのうちの１人もセットし忘れに気づかないというのは信じがたい。それともダブルチェックはしないことになっているのだろうか。さらに、操縦席にはこうした装置の作動に関するお知らせ灯はないのかと思う。
最後の整備ミスについては、仕事が複数の人間によるものかどうか知らない。しかし、個々の整備は１人でするにしても、全体のチェックを行う者がいないとは考えられない。このように、今回のトラブルは「１人じゃなかった」のに起きてしまったのではないか。

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YOSHID, Michio「これまでなかった」症候（05/04/22-738）

ＷＥＢE

東京のアトラクション施設で、車いすの男性が転落死した。事故の詳細は捜査中だが、マスコミ情報によれば、間違いなさそうな事実がいくつかある。
①これまでも同じことをしていたが、事故は起きなかったから大丈夫だと思った。厳密には、「大丈夫」と確信していたかどうかはわからないが、「事故にはならない」程度の気持ちはあった。
②マニュアルに「障がい者」は利用できないとされていたが、強い要請があった場合は、その場の判断に委ねる「現場マニュアル」があった。それはどこで作成されたかわからないが、「裏」だった可能性はないのだろうか。いわゆる「裏マニュアル」は、1999年9月に起きた臨界事故で問題になった。
③介助者は足が不自由であることを伝えたが、アルバイトが「大丈夫だ」と答えた。しかし、体型からシートベルトが締められなかった。前後関係は不明だが、アルバイトはそのことを現場責任者に伝え、確認を求めた。その際に足が不自由であることを伝えなかったようだが、責任者はＯＫを出した。
この種の事故が起きると、関係者が「これまでなかったから」と弁解することが多い。すべての行為に「『絶対』事故が起きない」保証はない。つまり確率はゼロでないのだから、「これまでなかった＝これからもない」という式は成立しない。むしろ問題発生の確率は高まっている可能性がある。「これまでなかった」のは単なる「偶然」か「強運」だったと考えるべきなのだ。
「これまでガンにならなかった」から「これからもガンにならない」などと考える者はいない。

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マニュアルの要件（05/04/27-743）

E

憲法が基本にあって、それをもとに法律ができる。さらに条例を作ることで、より具体的な事例に対応する。「公共の福祉に反する行為をしてはいけない」というのは憲法レベルだろう。
「犯罪行為をしてはいけない」は法律の範囲か。さらに、「たばこをポイ捨てすると2000円」
は条例となる。
これに対応すれば、マニュアルは条例レベルに当たるだろう。日常の仕事を安全かつス
ムーズに進めるためにマニュアルがある。それは現場の状況に対応して具体的で詳細になる。
manual は、［manu+al］ で、［manu］ には「手の」という意味がある。［al]は、ことばを名詞的用法にする際に付けられる。ともあれ、「手による操作」について具体的に記されたもの
がマニュアルである。
社長室に掲げられている「安全第一」といった社是は憲法レベルに当たるだろう。しかし、それだけでは機械の操作をどうしたらいいか分からない。現場では個別的で具体的な指針が必要になる。憲法に当たる「安全第一」という社是を、「マニュアル化」するのである。法律は憲法に反するものであってはならない。条例も法律と整合性がなければ受け入れられない。
そして、「安全」を最重視する社会にあっては、安全を無視したマニュアルがあってはならないのである。

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マニュアルの閉鎖性（05/04/29-745）

E

マニュアルは仕事を進めるために必要な手続きを記したものである。だから、個々の状況に応じて、より具体的で詳細になる。また、マニュアルは閉鎖された特定の集団で使われる。職場の「誰でも知っている」が、外部の人間は「誰も知らない」状況が生まれやすい。そこに「取り決め」が生まれる余地が出てくる。
自分たちに都合のいいように解釈が行われ、抵抗もないままに、「変更・修正」が加えられる。それは、「裏マニュアル」にまで変身することさえある。そうした「新版マニュアル」は、あっという間に職場の「常識」になる。その方が仕事が「しやすい」から、元に戻すことは極めてむずかしい。そして、本来のマニュアルは隠される。表面的にはマニュアルを守っている姿勢を見せながら、実態はマニュアル無視や軽視が当たり前になる。
そうなると、外部の人間にはその実態がわからない。そんな状況で超まじめな者が出てくるかもしれない。「マニュアルはきちんと守らなければならないのではないか」。それは素朴でまともな意見である。しかし、その声はみんなにかき消される。「原則ばかり言っても仕事は捗ら
ない」「子どもみたいなこと言うんじゃないよ。マニュアルを守っていたら、コストダウンなどできるわけがない」…。
今や世の中は「コストダウン」のスローガンに溢れている。これに対してまともな反論がしづらくなる。こうして、「マニュアル」からさらに逸脱した規範が形成されていく。職場外の人間には知られないように…。

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マニュアルを守る意識（05/04/30-747）
マニュアルは個々の職場で閉鎖的なものになる。そして、自分たちの都合のいいように［改善］されていく。何と言っても、「仕事がやりやすい」方向に［改善］されるのだから、誰も文句は言わない。それが閉鎖的であるが故に、当該集団以外の人間は、［改善］に気づかない。こうしてマニュアルはさらに［成長］していく。
また、外部の人間が知っていても、見て見ぬふりをすることもある。それでうまくいっていて、不都合も起きていない。そんなとき、わざわざ波風をたてることはない。こうした気持ちが働くのである…。
ともあれ、マニュアルの改ざんや無視といった事態を起こさない絶対的、決定的な方策はない。何とも常識的だが、組織メンバーの倫理観を高めることはその一つである。「自分たちは、変なことはしない」「マニュアルはきちんと守る」「よその集団がどうであろうと…」。全員がこうした意識をもつことが求められるのである。
かつて、ＪＲの禁煙車は皆無だった。そのうち、少しずつ禁煙の車両数が増えていった。しかし、当初は禁煙サインがあってもたばこを吸う人がいた。彼等が禁煙車であることを知らない
はずはなかった。そして、「おまえら、文句があるか」といった雰囲気を漂わせる者がいた。しかし、いまでは禁煙車両でたばこを吸う者は一人もいない。世の中は確実に変わるのである。とにかくあきらめてはいけない。

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マニュアルの共有化（05/05/01-748）
マニュアルが個々の集団で都合のいいように［変容］する。部外者はそのことを知らないか、
知っていても知らないふりをする。初めのうちは、何事も起きない。そのため、マニュアル［改善］の正当性がさらに高まったように思えてくる。そして、いつの日か蓄積した金属疲労が致
命的な破壊となって顕れる。
先日の鉄道事故がなければ、「オーバーラン」を過小申告した事実も表に出てこなかった。
こうした「過小申告」が、あの二人のあのときだけの出来事だとは考えにくい。
いまや、情報公開の時代である。マニュアルをほかの集団と共有化することが必要だろう。
仕事の専門性が高い場合、外部の人間は素人同然になるだろう。しかし、専門的でない目で見ることで、マニュアルの問題に気づくこともある。自分たちの［常識］が、別の立場からは［非常識］であることはめずらしくない。
ともあれ、組織の［閉鎖性］は悪性腫瘍の源だ。自分たちで気づかないうちに、取り返しの付かない状況にまで肥大化していく。しかも、［閉鎖性］から生まれたガンは、組織全体に転移する。「うちはうち。お互いに干渉しないでいこうよ。それがみんなの平和のため…」。こんな発想が幅を利かせている組織はかなり危ない。

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マニュアルと対人関係（05/05/02-749）
マニュアルが暴走して都合のいいように［改善］されないためにどうするか。そのポイントは職場のリーダーにある。リーダーが「マニュアルはきちんと守っていこう」「勝手に変更などしないでおこう」という姿勢を持ち続けている職場では、都合のいい［改善］の確率は減少するに違いない。
ここで、リーダーの対人関係力が重要になる。高圧的に「マニュアルから逸脱するな」「変更は御法度」などと、江戸時代の悪代官もどきではまずい。自分の［保身］のためにマニュア
ル厳守を指示していると見られれば、その言に迫力はない。「あの上司が、先輩が言うのだから…」。こうした受け止め方をされる信頼関係が何にもまして重要なのである。
同じようなマニュアルやルールであっても、遵守される職場もあれば、いい加減なところも出てくる。その違いの要因として、管理者のリーダーシップを無視することができない。個々の集団は重層的に重なり合いながら組織ができあがっている。第一線のリーダーが、その上のリーダーを信頼している。そして、そのリーダーが、そのまた上のリーダーをどう見ているか…。
これが組織のトップにまでたどり着く。トップに対する信頼感は、すべてのリーダーシップの基礎である。トップ層が、組織の構成員たちからから、［現場を大事にしている］と認知されているかどうかが組織の安全レベルを決める。

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YOSHID, Michio［きまり］［マニュアル］の体質（05/05/24-772）
ミスや事故の多くが、「当たり前のことを当たり前にしていなかった」ために起きている。［きまり］や［マニュアル］が守られていないのだ。
わたしは、その解決策のひとつとして、［マニュアルの共有化］を提案した。立場の違う者同士と共用するのである。個々のきまりやマニュアルは当事者しか知らないことが多い。それらが自分たちには当然だと思えても、他の立場から見ればおかしいことがある。また、状況によっては、［うしろめたい］独自の［きまり］や［マニュアル］を創りたくなる。もちろん、［ちゃんと仕事をするために必要なのだ］という理屈がつけられる。
こうした［職場思いの］気持ちに表立って反論するのはむずかしい。そして、それらは「あっという間」に職場の［常識］として定着する。そうなると、今度は職場ぐるみで隠したくなる。あとでばれるとまずいから、文書化もしない。まさに、「あうん」の呼吸で運用される。集団の［行動規範］は、こうした危うさを背負いやすい。
もちろん、これを完璧に解決する方策はない。日頃から自分たちの集団のあり方を振り返り続けるしかない。「これでいいのだろうか」と問いかける習慣を身につけておくことである。とくに管理者には、部下たちの本音を聞き出すリーダーシップ力が求められる。また、適度の異動も有効である。人が変われば、［おかしい］ことも見えてくる。

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組織の暴走（05/05/31-779）
乗務前１２時間以内の飲酒を禁じた［規定］を守って、機長と副操縦士は交代を依頼した。
これは客室乗務員にも適用されるようだが、同じ酒席にいた５人は予定の便で仕事をしている。「乗務に支障をきたすほどの酒量ではない」と判断したという。飲酒事故を起こした多くの人間が、「おそらく大丈夫」といった気持ちで運転している。自分たちで、「仕事に支障をきたすかどうか」を決められてはかなわない。
飲酒はともかく、酒気帯びは自分では気づかないこともある。操縦に関係ない仕事だから甘い判断をしたのではないか。しかし、それは［規定違反］である。規定が不合理なら変えればいい。それをしないで、［思い思い］に［柔軟に］対応していると、［きまり］や［マニュアル］
は死文化していく。「決められたことは［愚直に守る］」ことがプロなのである。一方で、不適切なものは［どんどん変える］ことも必要だ。事故を防ぎ、安全を確保するために、［頑なさ］と［柔軟さ］の相反する態度を両立させることが求められている。
この件について会社は謝罪しているが、５月４日に起きた事態への対応が２７日に公表されたのはいかにも遅い。このとき交代要員がマイカーで５５０Km走った点は、「好ましいこと
ではないが、問題はない」との見解である。規定には違反していないという判断だろうか。しかし、交代時の移動手段を明確にしていなかったこと自体が問題である。組織本体までが［暴走］しないでほしい。

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YOSHID, Michio［わかっていても］トラブル（07/01/10-W 1370）
青島幸男が作詞し、クレージーキャッツの植木等が唄ったスーダラ節は一世を風靡した。その名文句［わかっちゃいるけどやめられない］は私生活に関わる問題だった。まずは、体に悪いと［わかっていても］、つい飲み過ぎてしまう。そして、二日酔いになってから後悔する。つぎはギャンブルだ。歌詞では競馬だが、賭け事なんて［勝つわきゃあない］と［わかっている］のだが、財布が空になるまでやめられない。さらに最後は女性問題に行き着く。甘い言葉に誘われて、ついつい女性に貢いだものの、挙げ句の果てに逃げられる。自分が［女性にもてるわ
きゃない］と［わかっている］けれど、騙されたと気づくまで金を出してしまうのである。
こうした［習性］が仕事に関わると組織を巻き込む重大なミスや事故、そして災害にまで結びつく。［規則やマニュアルは遵守すべし］。そんなことは誰もが知っている。しかし、それができずに起きた事故は数え切れない。世の中で起きる事故や不祥事の原因のほとんどがこの手ものなのだ。［あんなことが起きるなんて夢にも思いませんでした］［どう考えても信じられません。悪魔がいたとしか言いようがありません］。深刻な事態が起きてしまった後で、関係者からこんな言葉を聞くことは少ない。むしろ、［まずいとわかってはいたのですが、ついつい惰性で］［おかしいとは気づいていましたが、みんなもやっているので］といった弁解の方が多いのである。
［わかっていた］のに、［やってしまった］り［やらなかったり］していたということなのだ。

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マニュアル問題（1）（07/12/22 Sat-1729）［組織の安全］は、わたしの重要な仕事である。一口に［安全］と言っても、その範囲は広い。
火災や爆発のように目に見える事故だけが安全を損なうものではない。組織の存続を脅かす問題はすべて［組織の安全］に関わるものと考える。
今年も組織の問題が頻発している。社会保険庁の年金問題は、その最たるものだ。また賞
味期限の問題で食品関連の組織が批判されるなど、慨嘆する事態が続いた。老舗と呼ばれるところが、どんどんチョンボするのだからニュースになるはずである。
［吉兆］などは、いっそのこと［吉凶］に名前替えしたらどうか。［吉］か［凶］かはそのとき次第なのだから。もっとも、真面目にやっているところが大部分で、今回はその中の一つだけが暴走したということだろうか。ともあれ、若大将がパートに責任をなすりつけたのが致命的にまずかった。

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マニュアル問題（2）（07/12/23 Sun1731）
清水寺の［今年の世相を表す漢字］は［偽］だった。あの大きな紙は縦1.5メートル、横1.3メートルあるらしい。漢字は清水寺が考えて書いているのかと思っていたら、［日本漢字能力検定協会］の公募の結果だとのこと。今年は応募総数９万816件のうち1万6550件が［偽］で、18%の［支持（？）]を得た。森貫主は［こういう字が選ばれるのは、まことに恥ずか
しく悲憤に堪えない］と嘆いたらしい。［神仏が見ているのだと自分の心を律してほしい］とも語ったようだ。
わたしは、［神仏］に［お天道さん］も加えておきたい。［漢字源］によれば、［偽］は［手（にんべん）］と［象の形］からできている。そもそもは、［人間が象をあしらって手なずけるさま］を表したものだという。それが、［人間の作為により姿をかえる、正体を隠してうわべをつくろう］となった。［にんべん］が付いているところがポイントで、［偽］は［人間］にしかできない困った行為なのである。
もちろん、動物も［目くらまし］はする。しかし、それは生きるためのレベルで抑えられている
はずで、その［行為]に意図的なごまかしはない。ましてや、［人がやったから］と責任を他人になすりつけることは断じてない。こんなとき、［わたしは知らなかった］という弁解もよく聞く。
どこかのトップも当初はそんな発言をしていた。だから［責任がない］と言いたいのだろうが、組織のトップはそうはいかないE吉田道雄のホームページ
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マニュアル問題（3）（07/12/24 Mon1732）
問題が起きたとき、組織のトップは［知らなかった］ではすまされない。それが［責任者］と呼ばれる所以でもある。どんな人間も自分の所属する組織で起こっているすべてのことを把握することはできない。家族にしても、親、とくに父親は自分の子どもがしていることのどのくらいを知っているだろうか。乳幼児の母親なら、自分の子どもについてかなりのことを把握している。しかし、それでさえも［ちょっと目を離したすき］にとんでもないことが起きたりする。未
成年の子どもが問題を起こしたとき、［わたしは知りませんでした。だから何の責任もありません］などと言う親がいるだろうか。
さて、仮に［パートが勝手にインチキをしたのであって、自分は知らなかった］のが事実だとしよう。それでも、そうした行為を阻止できる体制をつくっていなかった責任はトップにある。また、そうしたシステムを乗り越えてインチキをしていたとすれば、それを可能な限り早く察知す
る方策を組み込んでいなかった責任があるわけだ。組織は生き物だから、いつも自分の健康状態をチェックしておくことが求められる。その責任者がトップであることは言うまでもない。その代わり、トップは給料もトップなのである。社会的にもトップは一目も二目も置かれる。うまいものも食べられるし、名刺にしても格好いい。その分だけ、何かが起きたときは、責任を一身に負う覚悟ができていないとまずいのである。

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マニュアル問題（4）（07/12/25 Tue1734）
まったく知らないことであっても責任を取るのが組織のトップである。ところが、ある老舗のトップは［パートが勝手にしたことで知らなかった］と責任をなすりつけた。それが本当ならま
だしも、発言は嘘だった。あまりのひどさにパートの方が怒って抗議したのである。ご本人は、［なれない記者会見で頭が真っ白になってしまった］と弁解した。しかし、頭が真っ白になったからといって、真っ赤な嘘を言われたのではシャレにもならない。
今年も不祥事が頻発したが、その中でも、食品関係の問題が次から次へと明らかになった。
そして、その多くが、［年来］のインチキがまとめて白日の下に晒されたものだった。製造者の倫理観が問われる。
しかし、消費者も考えるべきことがある。賞味期限を少し外れても、直ちに健康に被害をおよぼすことはないだろう。日本人は潔癖過ぎると言われる。また、キュウリが曲がっていると敬遠する。トマトも形がおかしいと嫌がる。そんな気質が製品に対する基準を上げていった。
もちろん、健康維持に必要な面でレベルが上がるのはけっこうなことである。しかし、少しく
らいキュウリが曲がっていたってかまわないではないか。そもそも消費者は野菜のかっこうが悪いから買わない人たちばかりなのだろうか。売る側は、［消費者が敬遠するから］と言うが、本当にそうなのか。

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マニュアル問題（5）（07/12/29 Sat1739）
野菜や果物を形や色が整ったものを選別して、規格外は破棄する。そんな状況をテレビで見たのはかなり昔のことである。それもこれも消費者が形や色の悪いものを敬遠するからだという。つまりは消費者が悪いのである。しかし、理由はそれだけか。同じ形と大きさであれば、流れ作業で包装しやすいし、値段を付けるのも簡単だ。規格外だとややこしくなる。そうした売る側の都合に消費者が乗せられてはいないのか。
いずれにしても、われわれが少しだけ賢くなれば、規格外で捨てられている野菜や果物の命が救われる。色形で健康が損なわれるはずがない。食品の安全は第一だが、消費者が［賞味期限］を気にし過ぎるのかもしれない。
そんなことで、老舗までもがインチキをしたのである。雪印乳業の食中毒事件のように、現実の健康被害は起きなかったが、それで責任が軽減されるわけではない。［老舗］であることを誇り、［選ばれた原料を使い］［きちんと製造管理をしている］ことを［売り］にしていたのである。それが［虚偽］だったのなら、まさに客を欺く行為であり、謝れば済むことではない。

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マニュアル問題（6）（07/12/30 Sun1741）
法律違反は論外だが、自分たちが設定している［賞味期限］が厳しすぎるのであれば、そのことを宣言してから期間を変更すべきだろう。それを、［自分たちは、どこよりも厳しい基準を設定して仕事をしている］などと弁解するから大問題になる。［先代］や［先祖］に［申し訳ない］と詫びるのはいいが、その前に［お客さん］にお詫びしてくれないと困る。それに、先祖に詫びるのは自分がなすべきことをしたのに期待に応えられなかったときである。インチキをしたのでは、お詫び以前である。
それにしても、問題が露呈するのは、［内部告発］によることが多い。それも、組織のトップが関与し、あるいは先導し、結果として［組織ぐるみ］と指摘される構造的な問題である。その昔、金融機関の不祥事などは、一般職員の使い込みといったケースが多かった気がする。組織の責任者たるものは、仕事の能力だけでなく、人格も高潔であることが期待されていたのではないか。もっとも、［実態］はそうでもなかったかもしれない。昔から［越後屋、おまえも悪じゃ
のう］などと言い合う連中はいただろうから…。
ともあれ、一連の食品に関する不祥事も結局は組織のあり方の問題である。そして、いい加
減なことをしていると、組織の存続そのものが危うくなる。人命が失われる［事故］は起きなくても、それは立派な［組織安全］の問題である。
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マニュアル問題（7） （07/12/31 Mon1743）
組織が自分の存続を危うくする行動を取ってしまう。低次元の不祥事は論外として、この世の中から事故や災害はなくならない。その原因はさまざまだが、その１つに、［マニュアル］や［規則］の不履行がある。［マニュアル］を守らないだけでなく、［裏マニュアル］までつくって最悪の事態を招いた事故が起きたことがある。一時は、［裏マニュアル］が［流行語］の感を呈した。
マニュアルや規則が守られない状況は、程度の差はあれ、あらゆる組織に潜在している。仕事の基本であるマニュアルや規則の遵守が実践されないのである。
こうした現実を前にして、インタビューや自由記述をもとにはじめた［マニュアル問題シリーズ］だが、ここではじめて具体的な［マニュアル］の問題が登場する。
まずは、マニュアルが守れないのは、［現場を知らない人々が作成している］からだという。
これは、仕事をしている人々と、マニュアルをつくる人間が異なっていることから発生する。日常的な仕事の段取りなどのマニュアルは当事者たちがつくるだろう。しかし、職場に導入される装置や機器といったハードについては、メーカーがマニュアルを作成する。つまりは、マニュ
アル作成に関わるものと、その使用者が違っているのだ。

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マニュアル問題（8）（08/01/06 日1753）
マニュアルを作成する者がハード面で専門知識や技術を持っていても、それが使用される
職場について知らないことが多い。その結果、マニュアルの内容が実際の使用状況に合致せず、使い勝手の悪いものになる。この問題は職場だけでなく、一般消費者を対象にした家電の使用説明書などでも起こる。ユーザー・フレンドリーになっていないのである。
現在のパーソナルコンピュータが登場したときのマニュアルも相当なものだった。それはユーザーの視点が全くなかった。わたしの手元に、NECのPC-8001 USER‘S MANUALがある。1979年11月のもので、PC-8001はこの年に颯爽と登場した。マニュアルは、そのFirst Version で、91ページだが、はじめて［マイコン］を手にしたわたしには思い出深い。もう30年にもなろうとしているのに捨てがたい魅力を持っている。ただし、これは皮肉を込めた表現である。わたしのような［素人］の「ユーザー」のことなど頭から考えていない［ユーザー・マニュアル］だった。目次に続いて［§１ 解説：はじめに 本書には…基本的な使い方と… 説明がなされています］といった4行の文章が冒頭に来る。そして７行目は［その利用分
野は、スタンドアロンのコンピュータとして…］。とくる。まだ6行しか読んでいないのに、「［スタンドアロン］って何なの」と引っかかってしまう。

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マニュアル問題（9） （08/01/13 日1760）
NECのPC8001が世に出たのは1979年である。当時は卓上計算機を除けば、コン
ピュータといえば、大がかりなものが常識の時代だ。いまから考えれば、わたしが理解できなかった［スタンドアロン］も［独り立ちした］［独立した］といった意味だった。大型電子計算機とは違った新しい発想のコンピュータであることを強調していたわけだ。
そもそも個人がコンピュータを手にする時代ではなかった。マニュアルの執筆者は設計者たちが中心になっていたのだろう。当時としてはやむを得ない状況だった。それにしても、この時期にPC を頭文字にしたのはすごいと思う。これらは［マイコン］と呼ばれていた。［マイコン］は［マイクロコンピュータ］の省略形である。コンピュータの頭脳にあたる部分を［マイクロプロセッサー］あるいは［マイクロコンピュータ］といっていた。そこで
コンパクトなコンピュータは［パーソナル・コンピュータ］、つまりはPCと呼ぶ方が正確だったのである。何といっても、個人的（personal）に活用できるからである。
ともあれ、PC8001のマニュアルは、初心者には理解不能の用語や解説のオンパレードだった。たとえば、［NULLキャラクターコード］［キャラクタジェネレータ］などは、いまでもすぐに思い出す。専門家から見れば、マニュアルのすべてが常識であり、むしろ懇切丁寧に書いたつもりだったに違いない。しかし、素人には、［ちんぷんかんぷん］だった。

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マニュアル問題（10） （08/01/16 水-1764）
PC8001のマニュアルが初心者に［ちんぷんかんぷん］だったことに対して［何とかしろよ］という声が上がってきたのだろう。その後、マニュアルはわかりやすくなってきた。こ
れと同じことがソフトウエアの解説書やマニュアルでも見られるようになる。
その一方、丁寧に解説すればするほどページ数が増加する。その結果、今度は［こんな分厚いものなんか読めるわけがない］といったクレームを付ける人が出てくる。
このごろはマニュアルがCD化されて、厚手のマニュアルがなくなった。しかし、これも使いにくい。スクリーンでは、前後の関係が見渡しにくいから紙にプリントアウトする。それも、一時的に読むだけのことが多く、裏紙を使って目的が達成されれば廃棄する。こんなことで、いつまで経っても紙はなくならない。
かくして、紙の使用量は増えているのではないか。コンピュータ化とともに、［ペーパーレス社会］のが来ると言われていた。しかし、その予測は完全に外れている。
いずれにしても、マニュアルに関わる問題の解決には、作る側と使う立場の人々との情報交換が欠かせない。とくに、安全に直結しているものは、［厚いの、厚くないの］などと言っている状況ではない。

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マニュアル問題（11） （08/02/02 土-1782）
マニュアルがどのくらい守られているのか、正確な実態を知ることは不可能である。それは、仕事の内容やレベルによって千差万別である。ただし、かつて問題になった［裏マニュアル］などは、その存在自身が論外である。
ともあれ、完成したことになっているマニュアルも、［現場の声］を聞きながら、修正や改善を続ける体制づくりが求められる。マニュアルを作る方も使う方も神様ではないのである。
わたしが実施した［マニュアルの問題点］に関する調査では、［現場を知らない人々が作成している］ことに言及して、［自分達で作成したマニュアルであれば、重要なところとそうでない部分をわかっているので守りやすく、また、不適当な部分はすぐに書き換えられる］という記述があった。これは「現場を知っている」ことの重要さを伝えている。ただし、ユーザーがマ
ニュアルすべてを作成することは、時間的、経済的な面から現実的でない。またハードの場合
は、専門的知識・技術が求められる。こうした声は、メーカーとユーザー側が使用後も十分な情報交換を行い続けることの必要性を指摘している。
文末の「不適当な部分はすぐに書き換えられる」点も重要である。マニュアルは守るのが原則であり、それが職場の規範になることが求められる。同時に、変更すべきものは臨機応
変かつ柔軟に変えることができる状況がなくてはならない。
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マニュアル問題（12） （08/02/12 火-1794）
一度決めたら変えることなど夢にも考えない。そうした状況では、マニュアルは容易に形骸化し、遵守する気持ちも失われる。それを避けるには、［マニュアルは頑なに守る］と同時に［マニュアルは柔軟に変更する］ことの両立が求められる。
一般的にマニュアルはフェールセーフを前提としている。安全を確実にすることに重点が置かれるのである。まさに、［石橋を叩いて渡る］わけだ。もちろん、［石橋を叩きすぎて］橋を壊し］たり、［叩いても渡らない］では仕事にならない。しかし、どんなに面倒でも、大丈夫だと確信していても、まずはマニュアルを守る精神が必要である。［そこまで徹底しているのですか］と事情を知らない者から驚かれる。そのことに［プロフェッショナル］の誇りを感じてほしい。
一方で、［変えるべきものを変える］心意気もなくてはならない。現状にあわないマニュアルや規則を頑なに守れと強要しても、それは無視され有効に機能しない。そこは、［柔軟に変更
する］ことが必要である。状況次第では［破棄する］ことがあってもいい。こうした決断には、
職場のリーダーが重要な役割を果たす。リーダーが曖昧な態度でいると、気づかないうちに［違反］や［無視］が日常化する。それが特定のマニュアルや規則だけでなく、他のものにも波及していく。集団はそうした性向を持っている。

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マニュアル問題（13） （08/02/25 月1808）
マニュアルが守られない理由として、［マニュアルが従来のやり方と異なっていて、慣れたやり方をしてしまう］［マニュアル通りは面倒くさい］といった意見も聞かれる。両者は同じではないが、一人の回答者のものである。新しい方法に変えるのが［面倒］なのかもしれない。
たしかに、［慣れた］方法は手際よくできるから［ミス］が少なくなる可能性はある。
こうした問題は、機器の導入や更新の際に発生する。それまでと内容が異なるのは理由がある。これを軽視したり無視すれば、問題が起きる可能性が高まる。
新規のものを導入するときは、使う側もマニュアルを読む気持ちになるし、読まなければならない。これが更新では、それまで使っていたものと類似していれば、同じ対応をしたくなる気
持ちはわかる。［可能な限り効率的に対処する］。それが経済的だけでなく、地球上で［生存していく］可能性を高めるための普遍的な原則である。そうした状況で、マニュアルを読ませない［心の力］にどう対応していくか。

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マニュアル問題（14） （08/03/20 木-1833）
マニュアルに違いがあっても、それまでどおりに対処してしまう方が［心身の負担］は少ない。これに対する有効な方法はあるだろうか。
その一つは、あえて使い方が大きく異なるものを導入することである。同じ仕事をするために徹底して効率のいい機器やシステムを入れる。その代わり、使い方も根本的に違うわけだ。
そうなると、新しいマニュアルに従わないと動かない。［これまでのやり方］ではうまくいかな
いから、マニュアルを勉強しなおすことが必要になる。これではコストがかかりすぎるが、それを上回るパフォーマンスが得られれば受容可能ではある。
たとえば、ものを運搬するのにリヤカーを使っていたのをバイクでリヤカーを引っ張るようにする。そうなるとバイクの勉強が必要になる。その負担は大きいが、人力と比べれば比較にならない膨大な量を運べるようになる。パフォーマンスがコストをはるかに上回るのである。

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マニュアル問題（15） （08/04/17 木-1861）［従来のやり方とマニュアルが異なっており、慣れたやり方をしてしまう］ 人間は慣れたやり方であれば効率がいい。だから、これに逆らうことはむずかしい。それでも、従来の方法を変えるべきときは、［変更点］を強調するしかない。
問題はその強調の仕方である。家電製品のマニュアルは冒頭に重要な点だけをまとめている。これは［最低必須条件］を目立たせる方略である。マニュアルを必須度や重要度によって分けることで、読もうという意欲を高めることができる。まずは［欠かせない］ことを押さえるのである。
さらに、マニュアルを守るべき［理由］を明記する。［しなさい］［してはいけない］ではなく、［どうして］そうしないとまずいのかを伝えることで、読む側の納得が得られやすくなる。
また、グループでマニュアルを学習することも効果が期待できる。仕事仲間とマニュアルを検討すれば、機器を使う際の問題や注意点も共有できる。
マニュアルを［読んでおきなさい］だけで済ませているところは少ないだろう。しかし、類似の機械が導入されたときやマイナーチェンジした設備が据え付けられた場合、人々の間に［これまでと同じようなものだろう］といった気持ちが働きやすくなる。そんなとき、［マニュアルを各自で読んでおきなさい］といった指示だけで終わったりする。
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マニュアル問題（16）（08/04/18 金-1862）
職場の監督者が［マニュアルを各自で読んでおきなさい］と指示しただけで終わってはま
ずい。当事者に任せっきりでマニュアルがしっかり読まれるのであれば問題ない。しかし、仕事に追われている状況では、［言っただけ］［聞いただけ］で終わってしまう。その結果、マニュ
アル作成者が［それはちゃんと書いているでしょう］［そもそも、そんなことは常識ではないですか］と嘆く問題が引き起こされる。
また、［マニュアルは面倒くさい］という気持ちも無視できない。これには、［読むのが面倒］と、［マニュアル通りにすることが面倒］の２つが考えられる。前者は、マニュアルがFailSafeを基本に作られていることも影響している。そこには、あらゆる情報が微に入り細に亘って書かれる。情報に欠落があれば、トラブルが起きた際に問題になるから当然の対応である。
仕事をする側も日常的に時間やコスト削減を迫られている。そこで、つい［面倒くさい］という気持ちになってしまう。こうした場合、集団でマニュアルをチェックすることが効果をもたらす。
それは［面倒くさく］［いやいや］であっても、みんなで［しなければならないこと］として認知される。また集団になれば、しっかり読み込もうという［忍耐強い］メンバーも出てくる。こうした人に仲間が引っ張られて、個人では期待できない効果も生まれる。

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マニュアル問題(17) （08/05/02 金-1876）グループでマニュアルの確認や勉強会をするのは、［各自で読んでおくように］といった指示よりも効果が期待できる。その動機づけに個人差があって、最初のうちは仕方なくついてい
く感じの者もいるだろう。しかし、マニュアルを読み込み理解する行為が集団の活動になれば、職場に一体感が生まれる。その結果、マニュアルを守る行動に繋がればいいのである。人間関係のあり方は時代とともに変遷する。しかし、いつの時代にも、人と人との関わりが重要な意味を持っている。個々人の独立性が高まり、同じ部屋にいてもメールで済ませる時代だからこそ、あえて人との関係を重視することが、これまで以上に求められている。
［人との関係づくり］が［効率化］に反するというのであれば、われわれは何に向かって生きていこうとしているのか。人と人との関わりを最小限に抑えながらモノや情報を生産し、それを個別に消費して満足する。それが人間のあるべき姿だとは思えない。辛く苦しい作業を少しでも軽減するために、昔は動物の手を借りたし、道具も開発してきた。そうした歴史の流れの中で道具が機械へ変わり、今日ではコンピュータになってきた。しかし、そのどれもが人間をより自由にすることを目標にしてきたのである。自由とは、人間らしく生きることをお互いに保証する鍵である。他人を押しのけて［自分だけの自由］を独占することではない。

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マニュアル問題(18) （08/05/07 水-1881）［遵守が面倒だ］はマニュアルが守られない理由の上位に来る。目的を達成するために負担が少ないのが望ましい。そもそも、効率化に成功した生き物だけが地球上に残ったとも言える。
ところが、成功をもたらした効率化の追求がマニュアル遵守にも遺伝子に組み込まれたかのように影響をおよぼす。これを理屈だけで乗り越えることはきわめてむずかしい。
そこで職場ぐるみの運動として集団の力を活用する方法が考えられる。職場に［マニュアルを守ることがスマートで格好いい］といった雰囲気をつくり出すのである。［他の職場はどうであれ、自分たちはきちんとマニュアルを守っている］という意識が高まれば、それが現実の行動に結びつく。集団との関わりを通して［マニュアル遵守の動機づけ］を喚起するのである。
時代とともに、個人の自主性が強調され、集団主義が疎まれる傾向が強まってきた。しかし、個性や自主性も集団の中で実現されるものだ。自分たちが生きる基盤として集団を大事にしながら、その上で自律的に生きていくことが必要なのである。
集団の力を活用する具体的な方法として、グループ・ダイナミックスに［集団決定法］がある。それは創始者のクルト・レビンたちが提案した集団技法である。最初の研究は60年以上前に行われたが、問題解決に［集団の力を利用する］原理の重要性は時代の変化とは無縁である。

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マニュアル問題(19) （08/05/19 月-1899）［マニュアルを憶えていないが、それを引き出すこともない］という声があった。これには［手抜きの場合と時間不足の場合がある］という注釈付である。前者の［手抜き］は［確信犯］だ。［憶えていない］ことがわかっていながら、その内容を確かめようとしないのである。
ただ、それは、［マニュアルを見なくてもできる］ということである。基本的で確認する必要がないのだから［見なくてもいいじゃないか］という思いになる。現実に［確認しないですむ］のなら、その部分を削除することを考えてもいい。そのときどきの状況で外せないのであれば、その理由を明確にして、［マニュアルを確認し続ける」しかない。
職場のミーティングなどで、［マニュアルのこの部分は確認しない者が多い］事実を繰り返し明らかにする。管理者はその役割を果たす必要がある。しかし、［マニュアルを無視している］事実を知っているのは一人ひとりのメンバーである。こうした［マイナスの事
実］を自発的に発言できる雰囲気が欠かせない。それがないと、多くは隠されて、実態
は事故やトラブルが起きてから明らかになる。そこに至れば取り返しがつかない。そして管理者は、［部下たちは気づいていたようだが、私には知らせなかった］と嘆く。
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マニュアル問題(20) （08/05/25 日-1905）［マニュアルは見なくていいから放っておく］は論外である。問題になるのは、「どうだったかな」「これでよかったかな」と少しでも疑問に思うときである。そこで、「まあ、いいや」「大丈夫だろう」とマニュアルを確認しないことで問題が起きる可能性が高まる。その場で問題が発声しなくても、そうしたマニュアルの考え方、対応のパターンが一般化する危険性がある。
この場合、「手抜き」ではなく、「時間不足」のときもある。前者は意図的だが、後者は状況要因も働いている。ここで、時間が迫ってきたのは本来の仕事の状況が問題なのか、個人的な要因によるものかにわけられるだろう。今日では［成果主義］「人員削減］がスローガン化
し、あるいは目的化してしまった。文字通りの意味で「成果」は重要である。また、「無駄な仕事」は整理し、その結果として人数を減らすのもそれなりの対応である。
しかし一口に［成果］といっても、そのすべてが目に見えるわけではない。わたしは［真の成果＝見える成果×見えない成果］という式を提案している。ともすれば、見える［成果］だけが強調され、評価される。その裏でごまかしが起きたり、働く人の意欲を低下させる事態が生じている。そんなことが少なくないのである。［ごまかし］や［意欲の減退］はすぐには目に付かないが、時間をかけてゆっくり効いてくる。

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マニュアル問題(21) （08/05/30 金-1910）［一人ぐらいマニュアルどおりにしなくても大丈夫だろうと考える］ これはきわめて危険な発想である。こうした認識は「一人」のことで終わらずに、職場全体に拡散していく。そして、お互いにマニュアルを無視したり軽視しているうちに大きなミスや事故が起きる。そうなってから、「1人」ではなく「全員」がマニュアルをないがしろにしていたことが判明する。単独で仕事をすることが多い職場では、こうした事態が起きる可能性が高くなる。仲間にマニュアルを守っていないことが気づかれないからである。
「自分一人くらいなら大丈夫だろう」「問題があっても誰かが対応してくれるだろう」。事故や災害が起きてからよく聴くセリフである。
［マニュアルどおりだと時間がない］実情を訴えるものもある。時間が厳しいのであれば、それを前提にマニュアルの調整が必要になる。そこで、マニュアル作成に関わった者にその事実を伝え、マニュアルを改善してもらうこともあり得る。しかし、現実にはそうした連絡そのものが面倒になって、重要な情報がたち消えてしまう。マニュアルを守らなくても仕事がはかどっていれば、問題にもならない。そして、［時間がないから］という理由づけがこころの免罪符になる。それがマニュアルからの逸脱を促進し、事態は悪い方向へ進むしかなくなる。

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マニュアル問題(22) （08/06/06 金-1917）［マニュアルどおりにしている時間がない］のであれば、その事実を明らかにする必要がある。その際は、マニュアルから外れた行為をしていることをオープンにしなければならない。それを共有化した上で改善策を考えていくのである。そうでなければ、［マニュアルを守らない］ことが既成事実になる。［おかしいのではないか］［まずいのではないか］といった問題が指摘しにくくなっていく。それが常識化すると、その発想が他の領域に拡大する。
理由はあるにしても、時間の制約でマニュアルが守れないのであれば、マニュアルを検討せざるを得ない。守られない現状を黙認したり放置しているよりも、問題点を明確にし、その解決策を考えていくことが対応策を生み出す。また、職場の問題がメンバー全員に共有される。
ここで留意すべきは、「時間がない」ことが「マニュアル」に従いたくないという本音を隠す
言い訳に使われる場合である。それが現実であれば、その事実を知っているのは職場のメンバーたちである。この点は、自らの力で対応していくしかない。その際に重要な鍵を握るのは
職場のリーダーである。

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マニュアル問題(23)（08/06/25 水-1936）［夜勤などで睡眠や休息の時間がなくなる］からマニュアルが守れないという声もある。これも「時間がない」ことが理由である。病院や工場など夜勤を求められる職場は少なくない。
そうしたところでは睡眠や休息時間の調整がむずかしい。日勤のみの仕事と比較すれば心身の疲れが蓄積しやすい。体調管理が必要なことはわかっていても、仕事によってはそれも十分に実現できない。そんな中でマニュアルを守ることに困難を感じる。
これは安全にとって深刻な問題である。小さなマニュアル無視が積み重なって大きな事故を起こすことは、われわれが繰り返し経験している。アメリカの旅行保険会社に勤務していた
ハインリッヒ（Heinrich, H. W）の分析によると、 １件の深刻な事故の前には29件の中程度のトラブルが起きている。さらに、それ以前に300件ほどの報告されない事象（unreported occurrences）が発生していることがわかったという。
［報告されない事象］は今日ではヒヤリハットにあたるだろう。いまわ多くの組織で、これを共有化することの重要性が強調されている。問題が表に出されればハインリッヒのいう［unreported occurrences］には当たらない。しかし、現実には［ヒヤリハット］が［出やすい職場］もあれば、［出にくい職場］もある。

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マニュアル問題(23） （08/07/05 土-1946）［ヒヤリハット］が報告されやすいかどうかは職場の規範や文化に影響される。人々の行動の基準、常識が規範や文化である。職場に［なんでも言う］［なんでも言える］規範や文化ができあがっているかどうかがポイントになる。その形成には職場における対人関係やリーダー
シップが大きく関わっている。
ところで、［ヒヤリハット］でおもしろい体験をしたことがある。関西は東京に対する対抗心が強い。東京のJRには「特別快速」があり、九州でも同じ呼称を使っている。これが関西に行くと「新快速」になる。エスカレータの立ち位置も東京と大阪で違っている。東京は左側、関西
は右側である。これについては、関西の方が国際的な基準に合致しているらしい。大阪で、1970年に万博が開催されたとき、諸外国の方法を参考にしたという。
これと類似したことを、安全に関しても発見した。それは関西電力の発電所に出かけたときのことである。多くの工場などと同じように、安全に関わるポスターがいろいろなところに貼ってあった。ところが、ここでは他とは異なる表現が使われていることに気づいた。どこでも［ヒヤリハット］が一般的だ。ところが、関電では［ハットヒヤリ］が踊っていたのである。これを見たときは笑ってしまった。しかし、すぐに首をかしげた。［ヒヤリハット］と［ハットヒヤリ］、実際にはどちらが先に来るのだろうか。まずは［ヒヤリ］とする。すぐに、それが避けられなかったときの結果を考える。その恐ろしさ怖さに［ハッ］とする。

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マニュアル問題(24） （08/07/30 水-1971）
一般には［ヒヤリハット］だが、関西電力では［ハットヒヤリ］となる。そこで。どっちが先なのだろうかと考えた。何か危ういことをしたときは、当然［ヒヤリ］とする。そして、それを頭で考えると［ハッ］とする。［こういうことをしていたらとんでもないことになる］と気づくのである。
しかし、何かをしたとき、まずは［ハッ］とすることもあるに違いない。それから大事に至らなかったと思い［ヒヤリ］とする。こんな順番もあり得る。ミスは、［ヒヤリ］と［ハッ］の順番を問わないところが特徴ではないか。
いずれにしても、組織のメンバーたちが自由にものが言えることが重要である。しかし、［なんでも言える］状況作りは容易ではない。それは、人の自尊心や評価に関わるからである。
［私、失敗しました］というのは抵抗感がある。われわれは［失敗はしない方がいい］という価値観のもとで生きている。それが外的な要因によるものであれば仕方がないが、原因が個人に帰される場合は、失敗を他人から責められる可能性が強い。それで自尊心が傷つく。また、内容次第では、地位や収入に影響があるかもしれない。神様、仏様であれば、そんな世俗的なことに拘ることなく正義を全うするだろう。しかし、一般の人間は、そこまでの心境には達することができない。かくして、［失敗を責める］べきかどうかが大きな課題になる。このごろは［no blame culture］＝［（個人を）責めない文化］を醸成する必要性が強調されている。

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マニュアル問題(25） （08/08/15 金-1987）［失敗］を責めない文化は組織の安全に欠かせない。とくに小さな失敗が［隠されない］ことで、大きな問題の発生を防ぐことができる。そこには［失敗は誰でもするもの］という前提がある。しかし、現実にはほとんど失敗をしない人がいる一方で、同じ失敗を繰り返す人もいる。まずは原則をきちんとしておいた上で個別に対応することが必要だ。
［失敗］を責めないと言っても、［同じ失敗を繰り返す人］を［責めないまま］で放っておくのは問題である。仕事の適性もある。そうは言いながら、現実的な対応は容易ではな
い。客観的に［適性］を見極める秤があればいいが、そんなものは存在しない。［失敗を繰り返す］事実そのものが適性を測る物差しになっているというべきだろう。
こうした状況では、［納得］が問題になる。［その仕事をしたくても、同じエラーを繰り返しているのでは適性がないと諦めるしかない］と本人に納得してもらう。そのためには、
職場の仲間、とりわけ監督者との関係が重要になる。［この人］や［この人たち］の言うことだから、［ここはしっかり受け止めざるを得ない］。そんな気持ちになる関係があれば、本人も納得した状態で、少なくとも一時的にエラーを繰り返した仕事から離れることができるのではないか。そこからは程度の問題になるが、再教育で復帰できるかもしれない。そうしたシステムが確立していれば、当事者の納得も得やすくなる。

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マニュアル問題（26) （08/09/17 Wed-2020）
失敗やミスを隠してしまうケースでは、周りがそれに気づくことが必要になる。もちろん100％効果のある解決策はあり得ない。しかし、［100％の対策がないから仕方がない］と諦めるわけにはいかない。とにかく、知恵を絞って効果的なシステムやノウハウを開発していくことだ。
まずは、複数で仕事をし、お互いにチェックする体制をとることが考えられる。そうなると、相互監視といった性悪説的な感じになる。その点は［人間には弱いところもある］という捉え方で対応する。つまりは信用しないのではなく、互いに弱いところを補うのである。
犯罪についてもいろいろな議論が行われている。犯罪が起きると法律の不備が指摘され、罰則強化が提案される。これに対して法律的な対応だけで犯罪は防止できないという反論も出る。たしかに、［法律をいじるだけ］で問題が解決しないことは確かである。そうかといって、罰則規定を変更しない方がいいという理屈も成り立たない。そもそも理想的には法律はない方がいい。だれもが他人のことを考え、自分を律していけば何の問題もない。ところが、現実には法で律しなければならない人もいる。そこで、われわれの社会には［やむを得ず］法律が生まれた。

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マニュアル問題（27) （08/09/27 Sat-2030）
マニュアルが［現場の動きに即していない］という声もある。マニュアルは実態に合っている
ことが大前提だが、こうした状況はめずらしいことではない。受注生産の場合は使用者の要求に対応するから問題は少ない。しかし、一般的にはハードの製造者と使用者にはギャップがある。その点は、マニュアルの提供側に対応を求めることも必要だが、使用者側が実情に即したマニュアルを作成するのも問題解決の一方法である。
もちろん、その際には製造側と十分なコミュニケーションを図ることが欠かせない。そうでなければ、自分たちに都合のいい［改善や修正］が行われる危険性が生まれる。その最悪のケースとして［裏マニュアル］を作成して大事故が引き起こされたこともある。もっとも、この場合は競争が激しくコストや納期の問題なども絡んでいたから、［現場の動きに合わない］といった理由は副次的だったかもしれない。しかし、そうした内的・外的な事情が［裏マニュア
ル］作成の免罪符と受け止められることが問題なのである。
また、時間の問題も大きい。［時間に追われていたり、人手がなかったり、どうしてもマニュ
アル通りにできないことがある］といった声が聞こえてくるからである。人々が時間に追われはじめて久しい。競争社会の激化、成果主義の導入によって、［コストダウン］が徹底して追求される。もちろん、ものごとを効率よく処理することは大事なことである。仕事の能率が悪くては組織の存続も危うくなる。
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マニュアル問題(28)（08/10/16 Thu-2049）「コストダウンを徹底し、効率化を図らなければ、諸外国との競争にも勝てない」という。それは事実だろうが、［成果主義］が多くの問題を生み出していることも否めない。欧米でで行われている方法の一部だけを取り入れた、［和製］［成果主義］になってはいないか。
そもそも日本人が［成果主義］と無縁だったわけではない。たとえば、1970年代に［常識］だった［小集団活動］は、［全員参画］によって質の高い成果を挙げていた。日本は［集団主義］というイメージが重なって、諸外国からは［個人主義］の抹殺などと見られたこともあった。
アメリカのNBCが［If Japan can … Why can‘t ｗe?］というドキュメンタリーを作ったのは1980年である。そこでは日本の小集団活動も取り上げられている。
その中で、デミング氏が日本人に教えた統計手法を基礎にした生産管理が成功したと強調している。デミング氏はアメリカ人だが、国内では十分な評価を受けていなかったらしい。もともとはアメリカ人の発想なのに、日本人がそれをうまく［利用］して、製造業が自分たちを振り回している。そう考えると、イライラが募ったのではないか。アメリカの自動車労働者たちが日本車をハンマーでたたき壊している映像がニュースで流されたのもこの時代である。その一方で、わが国ではデミング賞なるものが設けられて、品質管理や生産性で会社同士が切磋琢磨していた。こうした時代は誰もが、［モノをつくる］集団の大事さを認識していた。

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マニュアル問題(29)（10/02/02 Tue-2539）

マニュアル問題(29)（2010年02月02日 Tue 2539）08/10/16 の続き［マニュアル問題］を再開しようと思っていたときに、TOYOTAがアクセルまわりの不具合
で、昨年の販売台数を上回るリコールをするという。アメリカだけでなく、ヨーロッパにも拡大している。すでに07年には問題を指摘されていたというニュースも流されている。
かつてわが国が世界のトップリーダーだったエレクトロニクスだが、気がつくと勢いを失っていた。そんな中で［信頼できるものづくり］の代表がTOYOTAである。今後の展開は、経済だ
けでなく政治的にも困難な時期を迎えているわが国にとって、個人的にも心配している。
ところで、戦後の荒廃から立ち直っていく中で、わが国ではまず製鉄や造船などが復興し、その後はエレクトロニクス分野を先頭に世界をリードした。その花が開いたのは1970年代である。そこで力を発揮したのが［小集団活動］であった。これを［集団主義］と呼ぶとすれば、その通りである。いずれにしても、日本では［小集団］を重視する働きかけが、［ボトムアップ］の具体的な形として機能した。その当時、わたしは久留米にあるブリヂストン・タイヤや三菱重工業の長崎造船所におけるアクション・リサーチなどに参加していた。まだ20代前半で、駆け出しのひよこだったが、この体験が自分のライフワークを決めることになる。とにかく「現場はおもしろい」の一言に尽きた。もちろん、それは第三者的に関わるだけで表面的なものに過ぎなかったけれど。

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マニュアル問題(30)（2010年03月05日 金 2570）
わたしが久留米のブリヂストンタイヤや三菱重工業の長崎造船所で行われたアクション・リ
サーチに参加していたころ、日本は［モーレツ］の時代だった。とにかく［モーレツ］に働くことが美徳とされた。日本人の大多数が心底そう思っていたかどうかはわからないが、それは時代の空気だった。
猛烈なスピードで走り去る車の勢いで、小川ローザ扮するコンパニオンガールのスカートがあおられる。そこで一言、［Oh、モオレツ！］とくるのが丸善石油のCMだった。
当時、恩師の三隅先生を筆頭に、リーダーシップの改善を目的にしたトレーニングや小集
団活動の導入が進められていた。これによって、生産性や品質の向上、事故の減少といった成果が得られた。
長崎造船所では、事故を防止し、安全の確立を目指した組織ぐるみの壮大な運動が展開された。それは［事故の減少］という目に見える成果として実現する。しかも、当初は予期していなかった様々な効果を生み出した。そのひとつは、自分たちの仕事に対する［誇り］が生まれたことである。それは職場に対する誇りでもあり、今日の［マイプラント］、つまりは［職場は自分たちのものだ］という気持ちである。これを組織や職場に対する［忠誠心］と呼んでいた。

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マニュアル問題(31)（2010年03月22日 月 2587）
三菱重工業長崎造船所の［全員参画による安全運動］では、事故数の減少だけでなく、予期しなかった効果が生まれた。その1つが、自分たちが関わった部分に班名を入れたワッペ
ンを貼ることだ。これは今日で言う［マイプラント意識］である。それは会社からの指示や提案ではなく、作業員が自発的に出したアイデアだった。そこには、［自分たちの作ったもの］に対する［誇り］と［責任］、そして［愛着］が感じられる。いま、様々な職場で問題とされる［やらされ感］とは正反対の極にある。
また、［コスト意識］も高まった。溶接棒はアセチレンガスで溶かしながら鉄板を繋いでいく
接着剤である。これは溶接が進めば短くなっていくが、一作業が終わると廃棄されていた。それを使い切ろうという提案が生まれたのである。そのために様々な工夫を凝らして廃棄する棒の長さは以前とは比較にならないほど短くなった。これがコスト低減に寄与したことは言うまでもない。［溶接棒を使い切る］目標も会社側が［安全運動］で期待したものではなかった。
さらに、遅刻や欠勤率が改善されたことも報告されている。これに加えて、［家族に職場を見せる］運動もはじまった。自分の仕事場に妻や子どもたちを呼ぶのである。［夫の職場］［お父さんが働いているところ］を直に見る。それが夫や父に対する誇りや信頼感を高めることは容易に想像できる。若者であれば、招待者は自分の父や母になる。親たちは［息子の仕事ぶり］に感動し、安心したに違いない。

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マニュアル問題(32)（2010年03月30日 火 2595）
仕事は成果を出さなければならないのは当然である。その意味で［成果主義］は重要な考え方である。その上で、［成果=見える成果×見えない成果］であることを忘れてはならない。
ここで［見える成果］とは典型的には数値で表現できるものだ。組織にとって、目標が見える形になっているほど評価もしやすい。だから、それはそれでいい。ただし、［それだけ］ではまずいのである。
［見える成果］の裏側で［見えない成果］がマイナスになっていることは大いにあり得る。
人々の働く意欲や満足度、仕事に対する誇りなどはその代表である。上司に対する満足度、
職場のコミュニケーション、いわゆる風通しの良さに対する満足度もこれに含まれる。これらはいずれも数値に表すのはむずかしいが、アンケートなどで何とか［見よう］とする。もちろん、人の態度や意見を物理的な長さや重さのように厳密に測ることはできない。しかし、［見えないこころ］の状態や変化の傾向について、ある程度の把握はできると考えるのである。

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マニュアル問題（33）（2010 April 06 Tue No. 2602）
松下幸之助氏の［PHP］に対抗して、［PHS］で張り合う気などさらさらない。しかし、［P］が［Peace］で、［H］が［Happiness］と言えば、「なあんだ松下さんのパクリじゃないか」と
嗤われそうだ。しかしちょっと待っていただきたい。その後がユニークなつもりなのである。
［H］はこれに、［Health］を追加する。［健康］でなければ仕事もできない。最後は［S］だから、松下さんの［P］とは違うのである。これも［H］と同じようにダブルで、［Safety］と［Smile］である。［Safety］は事故などに対する［安全］もあるが、生活全体が［安全だと感じられていること］を含む。［安全・安心］という言い回しが使われるが、それとほとんど同義だ。
最後の［Smile］も欠かせない。職場に笑顔がなければ、意欲は高まらない。経済のインフレは困るが、［Smile］のインフレならドンドン起こそうではないか。
職場でも家庭でも［PHS］強化運動を展開してはどうかと思う。それこそが組織内の［品質保証］なのだ。世の中の製品やサービスの品質保証は耳にたこができるほど聞かされる。しかし、そうした物やサービスを提供する組織内の人々が［PHS］を実現していなくて、品質の高いものができるはずがない。品質といえば［モノ］に焦点が当てられがちだ。それは重要な一部だが、働く人々の品質を無視しては、いい物はできないのである。［QMS］には［Human
Quality Management System］が含まれていないとまずい。

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マニュアル問題（34）（2010 April 13 Tue No. 2609）「おぼしき事言わぬは、腹ふくるるわざ」は徒然草第19段に出ているが、「思っている」ことを言わないと腹が張る。もっとも、「おぼしき事」は「これこれこうあるらしいと思われる」とか、「心が鬱屈している」ことだという解釈もある（松本聡氏）。わたしは「言いたきこと言わぬは」と聴いたような気がする。
人間は生きていく上でことばが欠かせない。われわれが考えるとき、人と話すとき「ことば」を使う。人は１日にどのくらい「ことば」を使っているのだろう。頭の中で考えるだけでなく、夢の中でもことばを使う。人間は「ことばの海」の中で生きている。
ことばでこころの安定を得ることもあれば、ことばで自分を責めることもある。タイトルの「マニュアル問題」から脱線しているが、「言いたいことが言える」環境を作っていないと、「マニュアル破り」も起きる。
これは成果主義の問題にも繋がる。「目に見える」成果のみを追求することで潜在的な欲求不満を高め、手抜きを助長するのでは、「マニュアル」も守られない。［restructuring］は［組織の再構築］を目指すものであって、「首切り」の代名詞ではないはずだ。「リストラ」で「言いたきこと」を言わせないのではいつかまずいことになる。

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マニュアル問題（35）（2010 April 20 Tue No. 2616）
マニュアルが守られない理由として、［複雑でわかりにくい］という回答があった。こうした意見が出る背景には、マニュアルがユーザーの立場から書かれていない可能性がある。作
成した側は「あれだけ懇切ていねいにわかりやすく書いたのに、これ以上どうしろというのだ
ろう」といった気持ちになるかもしれない。
あるいは、「これほど順序立てて説明しているのに、どこが複雑というんだろう」「あれだけのものを説明するのだから、少しくらい複雑になったからといって文句を言わないでほしい」という思いがあるかもしれない。
それはそれで理解はできるが、そこはプロである。ユーザーの声に耳を傾けるほかはない。
そのためには、マニュアルの作成者とそれを読む側との間でコミュニケーションが必要なのである。製品を販売する前にユーザー側とのコミュニケーションは取りにくいだろうが、そこで一工夫がほしくなる。

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マニュアル問題（36)2012/02/19（日） 3304

わたしは「人間の行動には普遍的法則などない」などと、心理学を糧にしている人間が「言ってはいけない」と言っている。組織で絶えることなく起きる問題の根底には「基本をおろそかにする」点で普遍性がある。「基本を守る」重要性は変わることはない。「マニュアル」を守ることは「基本中の基本」だが、これがなかなか守られない。
われわれは何をするにしても、その根拠がしっかりしていないとまずい。たしかに、「規則やマニュアル」は守られなければならない。ただし、そこには「規則やマニュアルが正しい」という前提がある。そもそも不必要な規則や意味のないマニュアルは存在する意味がない。また、その内容が誤っているなどは論外である。こう言ってしまうと、誰もが同意されると思うが、ことはそれほど単純ではない。現実の職場や集団では、それが「不必要であるかどうか」、「意味がないのかどうか」がについて意見が割れたりもする。そもそも制度や規則などの多くが、
あるいは法律も、それらが決められたときにはしっかりと意味をもっていたはずなのである。このごろ何かというと話題になる「官僚制」にしても、日本が西洋文明に接して、それに追いつこうとしたときには必要不可欠なシステムだったのである。

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マニュアル問題(37)2012/04/19（木） 3378

前回は「現状に即していない規則やマニュアル」をどうするかというところまで行った。どんなものでも最初は必要から生まれるもので、官僚制を話題にした。ずいぶん前から官僚制が批判されているが、これも最初は必要だったからできたのである。明治になって一刻も早く文明国になろう。そうしないと列強の餌食になる。そんな危機意識の上でエリート官僚が生み出され、とにかく国民を引っ張っていった。それがうまくいったからこそ今日の日本があるといえるだろう。
わたしは過去の軍が国家の中でどのような位置を占めていたのかはよく知らない。しかし、軍もピラミッド組織による意思決定を行い、戦争遂行に突き進んでいったわけで、軍官僚たちが重要な役割を果たしたのだろう。軍については、その決定過程の匿名性や無責任性などがしばしば問題になる。しかし、戦争に敗れたあとの混乱の中で経済の再生に脇目もふらず
挑戦する際には、やはり官僚組織がそれなりに重要な役割を果たしたに違いない。もっとも、経済に関しては、「高度成長期の現実はいつも経済企画庁の予想を上回った」という分析をずいぶんと昔に見たことがある。その資料が博文館の日記帳に付録的についている情報欄に掲載されていた記憶がある。わたしが中学生のころだったと思う。つまりは昔から経済の専門家は先の見通しを誤ってきたのである。そういえば、新設する空港の需要予測なども化なりの怪しさがある。

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マニュアル問題(38) 2012/04/26（木）3388
組織人として「規則やマニュアルを守る」ことは基本的義務に違いない。ただし、その「必要性」や「有効性」については普段にチェックする体制を整えておかねばならない。そうしないと、組織は「規則やマニュアルだらけ」になってしまう。ただし、現にある「規則やマニュアル」は原則として「頑固に守る」ことを大事にしたい。それと同時に、積極的に「修正や変更」を加えていく柔軟性も合わせてもっておく必要がある。もちろん、状況によっては「修正や変更」ではな
く、「廃棄」もあり得る。職場全員が話し合って「いらない」と決まったら、思い切ってそのための手続きを取るべきである。
さて、わたしが企業や医療組織で働く方々から収集した「マニュアルはどうして守られないのか」という質問に対する回答を検討することにしよう。その第一は、「一人ぐらいマニュアル通りでなくても大丈夫だろうと考える」であった。これは「よくある」ことだ。しかし、それがきわめて危うい発想であることは言うまでもない。「自分だけ」という認識が「一人」のことでは終わらず。職場全体に拡散していくのである。こうした状況で、お互いに「自分だけ」マニュア
ルを無視や軽視をしているうちに大きなミスや事故が起きることになる。

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マニュアル問題(39)2012/05/03 （木）3398

全員が ［一人ぐらいマニュアル通りでなくても大丈夫だろう］と考えていても、すぐに障害が起きるとは限らない。しかし、そのうちに限界がきてトラブルや事故が起きる。そのときになってはじめて、［1人］ではなく［全員］がマニュアルをないがしろにしていたことが判明する。
ただし、［お互いにうすうす気づいていた］ということは大いにあり得る。
そんなとき、原理原則を主張すれば、［オマエは堅い］と笑われ、［そんなこといちいち気にしていたら仕事にならない］と言われるかもしれない。さらに、［それならオマエだけやったらどうか］と放り出されては仕事に差し障る。あるいは、［具体的な対処法を提案しろ］と言われるのも困る。いはば、［言い出しっぺ］にすべてが丸投げされるのである。こうした状況では、［うすうす気づいて］いても実際の声は上がらない。
また一人で仕事をする職場では、仕事仲間同士で［うすうす気づく］可能性もなくなる。そうなると、［一人ぐらいマニュアル通りでなくても大丈夫だろう］という誘惑が強まりやすい。他
人には自分がマニュアルを守っていないことを気づかれないからだ。事故や災害が起きてからあれやこれやと弁解がなされる。［自分一人くらいなら違反しても大丈夫だろうと考えた］［私のところで問題があっても、誰かが対応してくれるだろうと思った］等々…。

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マニュアル問題（40）2012/05/11 （金）3410

規則やマニュアルが守られない理由として、［マニュアル通りにしている時間がない］といった訴えがある。それが職場の全員に共有化されているのであれば、その事実を明らかにして規則やマニュアルを調整することが必要になる。また、規則やマニュアルの遵守に責任を持っている者たちにその事実を伝えて改善を依頼することもあり得る。ただ、現実にはそうした働
きかけそのものが面倒だと思えてくる。その結果、検討すべき情報が埋もれてしまう。とくに、マニュアルを守らなくても仕事がうまくいっている場合は、［あえて問題にすることはない］といった雰囲気が生まれやすい。
こうして［時間がないから］という理由づけが［こころの免罪符］として共有化される。それがマニュアルからの逸脱をさらに促進する。職場全体で［規則やマニュアルを守らない］ことが既成事実化し、常識になる。その結果、［これはまずいのではないか］［ちゃんと守らないといけないのではないか］といった指摘もしにくくなっていく。さらに、それが常識化すると、その発想は他の領域にまで拡大する。［時間］の制約がなくても［面倒だから守らない］ことに抵抗を感じなくなってしまうのである。

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マニュアル問題（41）2012/05/30（水）3432［時間がない］というのは魅力的な理由である。そして、［規則やマニュアルを守りたいのは山々だがそれができないのだ］と自分を納得させ、その勢いで他人も巻き込む。
そもそも、規則やマニュアルを守られないことがはっきりしているのであれば、それを検討するのは当然である。違反が続く現状を黙認したり放置したままでいるより、問題点を明確にしてその解決策を考えていく方がいい。職場の仲間たちが知恵を出し合えば新しい対応策も発見できるだろう。そうした過程を通して職場の問題が全員に共有化される。
もちろん、［時間がない］ことを規則やマニュアルに［従いたくない］という本音を隠す
言い訳にしてはならない。そのような実態があれば、そのことを最もよく知っているのは
職場のメンバーたちである。現実には短期的に規則やマニュアルを守らなくても支障なく仕事を進めることができる。そのほうが［楽］であり、仕事も［スムーズ］に捗る。そんなことで、［時間がない］が［言い訳］になっていると思っていても、それをお互いに言わな
いかもしれない。そこで大きな役割を果たすのが職場のリーダーである。

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マニュアル問題（42）2012/07/16（月）病院の調査で「夜勤入りなどで睡眠や休息の時間がなくなる」という記述があった。多くの組織で「時間的な制約」で「規則やマニュアルが守られない」との声が聞こえてくる。とりわけ病院の場合には夜勤が通常の業務であり、日勤のみの仕事よりも厳しい環境に置かれている。そうしたなかでの体調管理は個々人の責任ではあるだろう。しかし職場によってはそれが実現できないことも多いと思われる。それにも拘わらず規則やマニュアルを守れと耳にたこができるほど言われるわけだ。
こうしたことから、「わかってはいるのだが、ついつい手を抜いてしまう」という本音が聞こえてきそうだ。しかし状況が厳しいからといって、「規則やマニュアルを無視する」ことは正当化されない。もちろん個別の状況は多様だから、「全員が規則やマニュアルを守る」ことに唯一の解答はない。そこで、職場の全員でアイディアを出し合うことが求められる。
トップダウンで「何とか工夫しなさい」と言っても効果など期待できない。「そんな時間が取れないから行き詰まっているんだ」「いいアイディアがあるなら言ってくれ」と反発されるのが落ちである。いまや政治も経済も行き詰まって、先の見えない停滞状態が続いている。そんななかで国民に［多忙感］が蓄積している。「人手が足りない」が「人を受け入れる予算もない」。こうしたジレンマを乗り越えて知恵を出していくにはどうしたらいいのか。ここでもリー
ダーシップが大いに期待されるのである。

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マニュアル問題(43) 2012/08/07（火）3502［とにかく時間がない］という時間の制約を訴える声はあらゆる組織に共通している。これに［人手が足りない］も頻繁に挙がる。これらに対して［こうすれば完璧］といった魔法の解決策はない。組織のトップはもちろん、すべての構成員がこうした課題の存在をいつも頭に入れて、改善し続けていくしかない。そこで、［状況が厳しいから仕方がない］とあきらめてしまえ
ばそれでおしまいだ。そう考えた時点で［思考停止］に陥る。
［いいアイディア］が浮かんだら、気軽に提案できる雰囲気が職場に求められる。さらに、それをとにかく実践してみようという前向きの対応が期待される。［言いたいことが言えない］［言っても聞いてくれない］。みんながこうした気分でいる限り、前向きのアイディアが出るはずもない。ここでも管理職をはじめとした責任者たちのリーダーシップが大事な役割を果たす。
［すべてのアイディアや意見］を活かすことはできないが、リーダーがそれらを受け入れて［試して］みる。はじめから［それは無理だ］と否定的な反応をしていては、せっかくのチャンスを失う。もちろん、その際は、リーダーに決断の責任を取る覚悟が求められる。その上で、［いいと思った］ことは［とにかくやってみる］チャレンジ精神がまずは必要なのである。

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マニュアル問題(44) 2012/08/08（水）3503
それにしても［時間と人員］の不足は深刻さを増している。それが、「時間に追われていたり、
人手がなかったりでマニュアル通りにできないことがある」という声として出てくる。この両者は互いに関連しているが状況は厳しくなるばかりだ。これまでも競争社会ではあったのだが、経済のグローバル化がそれに拍車をかけている。それにしても、未だに［成長］というキーワードが強調されている。地球上のすべての国が「成長し続ける」とどうなるのか。あるいはそんなことが可能なのか、その展望がもてないままに時間だけが経過しているような気がする。
ともあれ、個別的には、「夜勤などで睡眠や休息の時間がなくなる」から「マニュアルが守られない」という切実な訴えも出てくる現実がある。「時間がない」ことが大きな理由になっているのである。工場や病院など夜勤を求められる職場は少なくない。そうしたケースでは、睡眠や休息時間をうまく取ることが容易ではない。体内時計にも支障が生まれるから、日勤のみの仕事と比較すれば心身ともに疲労が蓄積していく。自分の体調管理に配慮することは個々人の責任ではあるだろうが、仕事によってはそれが十分にできないのである。そんな状
況でマニュアルを守れと言われても「ついつい手を抜いてしまう」というのが本音なのだろう。
そして「自分でもこれでよく事故を起こさないものだと思います」といった背筋が寒くなる声が聞こえてくるのである。

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マニュアル問題(45) 2012/08/15（水）3510「いいと思ったら、とにかくやってみよう」。リーダーだけでなく職場のみんながこうした態度と行動力をもっていれば、様々な問題に対応できる。［朝令暮改］は［朝に出された命令が夕
暮れには変えられる］という、［ぶれる］ことを批判する四文字熟語である。しかし、職場の問題を解決する際に［朝令暮改］も捨てたものではないと思う。［慎重に考えないといけない］と言って問題の解決を先送りする。それよりも、［とにかくやってみる］の精神を大事にしたい。
［まずいとわかったら元に戻す］でいけばいい。
「一度言い出したからには間違ったなんて口が裂けても認めるわけにはいかない」と突っ張るからややこしくなる。軽率な判断は論外として、それなりに考えたものであれば、とにかくやってみることだ。
自分でも判断や行動が誤っていたことを承知していながら、それを認めようとしない。人間
やっかいな本性を背負っている。これも生存競争の中で生き延びてきた人類の遺伝子に刻み込まれているのだろうか。それほど防衛的になるのは、そうした失敗を責めまくる者たちがいるからだ。意見の不一致があることは当然で、人々の考え方が一方に偏っている方が危ない。チャレンジして失敗したときには、周りも［元に引き返しましょう］とバックアップしたいものである。

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マニュアル問題(46) 2012/08/16（木）3511
人類は科学的な活動を通しておびただしい知識と技術を蓄積してきた。それにもかかわらず、われわれの周りにはわからないことに満ちあふれている。地震はプレートの動きなどで、その発生や規模を予測することが期待されてきた。しかし現時点では、あらかじめ避難を呼びかけることができるほどの精度には到達していない。地震が発生した後に様々な分析が行われ、それが将来の予測に役立つのだろう。ただ、素人は［まだその程度なのか］と思ってしまう。
ところで地震は動く大地の［小さなずれ］が積み重なって、そこから生まれたひずみが一定の限度を超えると発生するという。［小さなこと］の蓄積が一気に爆発的な反動を起こすのである。
こうした事態は物理的な現象だけでなく、人の態度や行動にも当てはまる。とりわけ組織における安全は、［小さな問題］を放置しているうちに、それが耐えられないレベルに達してしまうことで起きる。それが取り返しがつかない深刻な事態になる。これに関しては［ハインリッヒの法則］が知られている。アメリカの旅行保険会社に勤務していたハインリッヒ（Heinrich,
H. W）の分析によると、１件の深刻な事故の前に29件の中程度のトラブル（incidents）が起きていた。そして、そうした言わば［軽微な事故］の前に300件ほどの報告されない事象（unreported occurrences）が発生していることが明らかになったという。この［報告されない事象］は、今日われわれが一般的に使っていることばだと［ヒヤリハット］に当たるだろう。

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マニュアル問題(47) 2012/08/17（金）3512［ハインリッヒの法則］の［報告されない出来事］は、今日［ヒヤリハット］と呼ぶものに当てはめることができる。わが国の多くの組織で、それをお互いに共有化することの重要性が強調されている。その意味では、「表に出てくる」のだから［unreported occurrences］には当たらない。しかし、この点が微妙で、現実には［ヒヤリハット］が［出やすい職場］もあれば、［出にくい職場］もある。［ヒヤリハット］が報告されやすいかどうかは職場の規範や組織文化に大きく影響される。
人々が行動する際の常識や基準が規範であり、それを範囲を拡大すると文化になる。その点で、［常識］は［文化］に近い。組織の文化の上に個々の職場の行動基準ができあがっていると考えるのである。ともあれ、職場で［なんでも言う］［なんでも言える］ことが行動の基準になっていれば［ヒヤリハット］事例もドンドン出てくる。そうした基準ができあがるためには
職場の対人関係やリーダーシップが大きく関わってくる。

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マニュアル問題(48) 2012/08/21 （火）3516
全国的には、エスカレータの追い越しは［右側］が多いだろう。これが大阪では［左側］になる。わたしも大阪駅などで［あっ、そうそう右側に立つんだ］と自分に言い聞かせる。もっとも、エスカレータの「追い越し」は国際常識ではないだろう。そのスピードに身をゆだねてゆっくり昇ったり降りたりすればいいのである。ただ、これは日本人だけの特性ではないような気もする。中国や韓国でもせわしなさそうである。米づくりの社会は人手がいるので、人口密集型になる。狭いところに人がわんさか住んでいる。香港の映像を見ているとそんな感じがする。
さて、国際常識という視点では、エスカレータは関西方式が国際的のようだ。懐かしい思い
出だが、1970年に大阪で万博が開催された。そのとき、はじめて［動く歩道］がつくられた。
そこで外国ではどうなっているかを調べたところ、追い越しは［左側］が多かったらしい。
それほど［こだわり］のある大阪なのに、伊丹空港の動く歩道は大いに問題である。東京や福岡など主要都市向けの搭乗口は手荷物検査場から近いところにある。これに対して地方便は遠い。そこで動く歩道を使うが、天井に看板があって、驚嘆のメッセージが書かれている。
［お急ぎの方のために左側に立ってお譲り下さい］。メモはとっていないので丸写しの文面ではないが、とにかく［左側に立ちなさい］というわけだ。何ということだ。大阪の空の玄関口だというのに真逆の表現とは！

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マニュアル問題(49） 2012/08/22 （水）3517
東京との差別化を図る大阪だが、その精神は安全の領域でも見いだすことがでる。あるとき、関西電力の原子力発電所に出かけた。あらゆる組織で［安全］は最優先だから、に工場などには安全を目標にしたポスターが掲示されている。これに関連して、関西電力では他では見たことのない言い回しが使われていることを発見した。安全に関わっている者であれば「ヒヤリハット」はだれもが知っている。ところが、関西電力では［ハットヒヤリ］なのである。
発電所でこれを見たとき、わたしは大いに喜んだ。さすが関西、東京とはひと味違うのだ。そのうえで、［ヒヤリハット］と［ハットヒヤリ］はどちらが正しいのかと考えた。危ういことをすれば、その瞬間［ヒヤリ］とする。そして、［これはまずいぞ。こんなことをしていたらとんでもないことになるぞ］と気づいて［ハッ］とする。しかし、何かをしたときに、まずは［ハッ］とすることもあるに違いない。それから冷静になって［ヒヤリ］とする。こんな順でもおかしくない。
組織で現実に起きるミスや事故などは［ヒヤリ］と［ハット］の順番など問題にしても仕方ない。組織のメンバーたちが小さなことを含めて自由にものが言える雰囲気づくりをしていくことが重要なのである。

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マニュアル問題（50） 2012/08/28 （火）3523
ハインリッヒの法則を今日のわが国に当てはめれば、［1件の重大事故の前に29件の軽微な事故があり、そのまた前には300件のヒヤリハットが起きていた］ということになる。大きな事故には潜在的な小さな問題が関わっている。そうかといって時間の流れを逆転すればいいものでもない。つまり［ヒヤリハット］を根絶すれば、［すべての重大事故がこの世の中から消滅する］と断言はできない。それに［小さな問題］だとしても、［ヒヤリハット］を根絶するなど考えられない。それを保証するには［仕事をしない］ことである。それなら［仕事にまつわる
ヒヤリハット］は起こりようがない。しかし、それは冗談にもならない。
ともあれ、［重大事故の絶滅］に繋がる保証はなくとも、［小さな問題］を見逃さず、同じようなことが起きないよう対応していくことが必要だ。それで［大きな問題］が発生する確率を低減させることは疑いない。
わが国では、［ヒヤリハット］を互いに報告し、その対応策を考えていく運動が展開されている。わたしはハインリッヒの言う［unreported occurrences］、つまりは［報告されなかった
出来事］を［ヒヤリハット］に対応させた。しかしわが国では、［ヒヤリハット］を［報告して］、それが起きた原因と具体的な対策を職場で［共有化する］ことを積極的に進めているところが多いのである。

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マニュアル問題（51） 2012/08/29 （水）3524
あるデータで、［ヒヤリハット］の認知件数と職場のリーダーシップに相関が見られなかった。
リーダーシップと関係なく、［ヒヤリハット］が多いと報告する職場もあれば、少ないところもあった。［望ましいリーダー］のもとで［ヒヤリハット］が多かったり、［改善が必要なリーダー］に率いられている職場でも［ヒヤリハット］が少なかったりしたのである。それは事前の予想とは違っていた。しかしその原因は少し分析しただけで明らかになった。
［望ましいリーダー］がいる職場では、安全に関してしっかり仕事をしている。そうなると、［ヒヤリハット］の報告件数も少なくなる。一方で、［望ましいリーダー］は職場の安全についてリーダーシップを発揮しており、部下たちはちょっとした問題行動についても感受性が豊かになる。その結果、［ヒヤリハット］に気づくから、その件数はそれなりに多くなる。
これに対して［改善が必要なリーダー］のもとでは、部下たちの仕事を成し遂げようとする
意欲が低く、安全に対する意識も不十分なことが多い。それでは、［ヒヤリハット］が頻発するのも当然である。さらに、問題に対する感受性が低ければ、［ヒヤリハット］件数は少なくなる。
こうして、リーダーシップの善し悪しと職場で認知された［ヒヤリハット］の件数にしっかりした関係が見いだされなかったのである。これはその後の記憶に残る発見だった。

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マニュアル問題（52） 2012/12/14 （金）3631
前回は、［リーダーシップとヒヤリハットの認知件数］の相関が低い点について分析した。
その内容は、リーダーシップが発揮されていると、①みんながしっかりした仕事をしているのでヒヤリハットが少ないケースがある一方で、②リスクに対する感受性が高いのでヒヤリハッ
トに気づく職場も多い。これに対してリーダーシップに問題があると、①仕事ぶりが危ういのでヒヤリハットが多いが、②リスクへの感受性が低く、ヒヤリハットがあってもそれに気づかない事例が少なくないということである。そのため、リーダーシップの善し悪しとは関係なく［ヒヤリハット認知］が多かったり、少なかったりするわけだ。したがって、実際にはリーダーシップ
はヒヤリハット認知に影響を及ぼしているのである。
こうした事情を踏まえた上で、ヒヤリハット体験が報告されないケースについて考えてみよう。自分の仕事ぶりのまずさでヒヤリハットした場合、それが表に出てこない。まさに［隠されたミス］である。その中には、組織を危機に陥れる問題を含んでいることもある。少なくとも、世間を騒がす事件のすべてが、小さなミスあるいは違反行為が隠されたことからはじまっていると言っても過言ではない。そうした事態の発生を避けるためには、リーダーシップが重要な役割を果たすのである。

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マニュアル問題（53） 2012/12/15 （土）3524
どうして小さなミスや違反行為が隠されるのか。それが［ミスった］者にマイナスになるからである。自分にプラスになる、有利になる、得をするのであれば、それを隠す力は働かない。もちろん、そのことを積極的に表明するかどうかは人による。世の中には、自分が有利になると思えば小さなことも自慢する人がいる。
一方で、誰もが「言った方がいい」と思うことでも控えてしまう人がいる。そのなかには、「黙っていても理解してもらえる」と考える者もいるだろう。たしかに、周囲が評価すべきことを評価する力を備えていることが大事だ。そうした環境では、お互いが、その力を認め、評価することが常識になっている。そこでは自慢しなくても、本人は十分に満足できる。
この対極にあるのが「自分にマイナス」になることだ。「黙っておけばすむ」ことをわざわざ言うことはない。それが、隠したくなる気持ちを刺激する。その力はきわめて強力である。何といっても、自分の評価に直結するからだ。それは処罰されたり降格になるといった外形的なものから、自尊心が傷つくなどの内面的なものまで含まれる。

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マニュアル問題（54） 2013/08/11 （日）3887
これまで折に触れて、「マニュアルや規則の問題」を取りあげたシリーズを書いてきた。
そもそもは、「マニュアルや規則が守られない理由」を医師や看護師、さらに技師たちを含めた病院関係者にアンケートを実施し、その結果を取り上げたことからはじまった。その情報は自由記述によって得られた。すでに53回に達したが、「マニュアルや規則」にかかわる課
題や問題は尽きることがない。
さて、看護師の声として、「時間がなくなると夜勤入りなどで、睡眠や休息の時間がなくなる」という回答があった。これは、自由記述をそのまま入力したもので、一文のなかで「時間がなくなる」が繰り返されている。これは直接、マニュアルや規則に言及していないが、業務の多忙さが時間を圧迫し、それが睡眠や休息の時間まで影響をおよぼす。その結果として、「マニュアルや規則の遵守」にもマイナスの力がはたらくことになるというのである。

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マニュアル問題（5５） 2013/08/12 （月）3888
業務が忙しくて仕事が処理できず時間が経過し、十分な睡眠や休息を取らないうちに夜勤に入ってしまう。そこで「規則やマニュアルで決められていること」が守られない状況が生まれる。
その結果が問題を引き起こす。まずは、「決まりを守らない、あるいは軽視する」ためにミスや事故が発生する可能性が高まる。これに加えて「睡眠や休息］を取らなければ、それが事故に繋がる危険性を無視できなくなる。今日では、ミスや事故を含めて問題が起きないように様々な手続きを踏むことが求められるようになった。その結果、多くの書類を作成することなどが必要になってきた。そうした処置をしておくことは、ミスや事故、さらには無用なトラブルの発生を避けるために欠かせない。しかし、それが仕事の負担になって与えられた時間内で処理できなくなり、睡眠や休息時間を圧迫する。これでは問題の発生を防止するための手段
が、ミスや事故を引き起こす原因になるわけだ。まことに皮肉な話である

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マニュアル問題（56) 2013/08/14 Wed 3890
時代とともに組織のシステムが巨大化し複雑化してきた。それは物理的に大きくなったとは限らない。前世紀末に［集積回路］という用語を毎日のように聴いた。われわれ［旧い世代］には懐かしい思い出である。同じ大きさのチップに回路をドンドン詰め込んでいくことから、［集積］と呼ばれた。これも、視点を変えれば［巨大化］に含めることができる。
こうしたシステムの［進化］に伴って［マニュアル］は［増加］していく。それに併せた［規則］がつくられることもある。しかしながら、そのすべてを個人で記憶しておくことはできない。それが単に容量を超えているのなら、必要に応じて確認すればいい。しかし、それも時間の制約などから困難になる。問題に直面したとき、［これについてマニュアルや規則があったかなあ］と思えばいいが、そうした基本的な事実ですら頭に浮かばないこともある。それどころか、［たしかにあった］と記憶していても、［時間がない］［手続きが面倒だ］といった理由で確認しない
まま問題行動をとってしまうことも少なくない。それでも、フェールセーフに助けられて、目に見えるミスや重大な事故が起きない確率が高い。それが繰り返されていくうちに、規則やマニュアルの軽視、さらには無視が起きはじめる。そして、それが［職場の常識］になっていくと、問題を指摘することがむずかしくなる。

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マニュアル問題（57) 2013/08/17 Sat 3893
［マニュアルが多い］とすべてに目を通す時間がなくなる。そこで自分たちの都合に合わせた［心で決める］マニュアルが生まれる。そして、だれもが［オリジナル・マニュアル］で仕事をするようになる。これがミスや事故に繋がったケースは枚挙にいとまがない。その中でも、安全を無視した［裏マニュアル］と呼ばれるものが［基準］になって、人命が失われたこともある。
［マニュアルが増え続ける］現実は、社会が複雑化し、法律が幾何級数的に増加している
状況と似ている。システムが複雑化すればマニュアルが増えていくのはやむを得ないことのように思える。ここに至って、システムを単純に簡素化することはむずかしいだろう。こうして、絶え間なく増殖する情報を前に、どこから手を付けていいのかわからなくなる。しかし、それでまともな行動が取れないのでは、事態は悪化するしかない。
いまでは様々な製品に［クイックマニュアル］がついている。装置や機器を安全確実に使うための優先順位があるのだ。これを押さえれば、まずは安全が確保できる。ただし、それを誰がどのような基準で決めるかは大きな課題だ。それに、とりあえず［優先順位］を付けたことで、ランクの低い部分の軽視に繋がれば、そのうちしっぺ返しを受ける。また複雑な仕事を［分担］し、その部分だけ［マニュアル］を守るのも、コミュニケーション不足の危険性が漂う。

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マニュアル問題（58） 2013/08/24 Sat 3900
規則やマニュアルが守られない理由として［インシデントが起こるたびに複雑なマニュアルになっている］という声があった。その結果として、［仕事が増える］と追記されていた。これ対して、［そもそも守るべきことを守っていればインシデントも起こらない］と指摘することはできる。しかし、エラーやミスを完璧に追放することは不可能である。業務が複雑化すればするほど、［想定外］の問題が発生する可能性も高まる。
不都合なことが起きると、それに対応して手続きやマニュアルが修正される。それが深刻であれば、規則の変更に至ることもある。また、［新たな規則やマニュアル］が追加されたりもする。そうして規則やマニュアルが複雑化し、チェックすべき項目が付加されるなど、仕事は増える。それがインシデント発生の可能性をさらに高めてしまう。まさに悪循環の罠に嵌まるのだから、皮肉な話である。そうは言っても、この手の問題を解消できる万能薬はない。問題が起きた際に既存の規則やマニュアルを見直し、可能な限り簡素化する方向で議論することくらいしか思いつかない。その過程で、修正や削除すべきものが明らかになれば、仕事が増える
事態を回避できる。［屋上屋を架す］と言うが、現状を見直さずに対症療法的に［新しい手続
きや項目］を追加するのは避けたい。それでは、ミスや事故の可能性は高まってしまう。

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マニュアル問題（59） 2013/09/01 Sun 3908
［マニュアルの量が多くて、確認作業が多い］という声がある。これには［時間的に余裕がない］という注意書きが付いていた。［分量と時間］との勝負なのである。取り扱う機器が複雑になればなるほどマニュアルの量も増える。また製品やサービスの品質に関する要求事項が増えれば、チェックすべき項目も多くなる。もちろん［品質］には安全性が含まれる。それらすべてをチェックしていると時間がかかる。
今日ではマニュアルの複雑化に加えて、様々な職種で作成すべき書類が増える現象も起きている。その結果、安全に関わる責任者が書類作成に時間を取られて現場に出かけることができないという声も頻繁に聴く。これでは安全が危うくなるが、決められたことはしなければならない。もちろん今の時代、人員を増やすことはむずかしい。じつに悩ましいが、これを放置しておくことはできない。
こうした状況に対応するには、［優先順位］を設定するしかない。その際は［仕事のしやす
さ］よりも［安全性］を先に考える必要がある。またマニュアルや手続きを複数のパーツに別けられる場合は、職場のメンバーが分担してマスターすることもあり得る。その上で、自分たちが身につけたことをお互いに伝え合っていくという流れである。

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マニュアル問題(60) 2013/09/04 Wed 3911
［マニュアルが現場の動きに即していない］という声がある。困ったことだが、この種の問題が指摘されることはめずらしくない。受注生産の機器は、注文者が使用者だから、その要求に基づいて製造される。その点で、［現場の動き］に対応していると考えていい。
しかし、一般的にはハードをつくる側と使う側にはギャップがあるから、製造者に期待するだけでなく、利用者側が自分たちの状況にあったマニュアルを作成することもあっていい。
その際は製造する側と十分なコミュニケーションを図ることが前提になる。そうでないと、安全に対する細かい工夫や配慮が伝わらず、安全を脅かす修正が行われることもあるだろう。また利用者に都合のいい解釈で修正されてしまう危険性も出てくる。その極端なケースが［裏マニュアル］である。公式マニュアルでは仕事の段取りが悪いといった理由から、自分たちの都合に合わせたマニュアルを作って大きな事故を引き起こしてしまった。このケースでは厳しい競争でコストや納期の問題も絡んでいたようだから、［現場の動きに合わない］といった理由とは言えないかもしれない。しかし、そうした内的・外的な事情を理由にして、［裏マニュアル］の作成が許されないことは当然である。

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マニュアル問題(61） 2013/10/03 Thu 3940
規則やマニュアルは［時間に追われていたり、人手がなかったりしてそのとおりにできないことがある］との回答があった。［時間に追われて］［人員不足］という訴えもある。
いまや国中が［競争社会］、いわゆる［成果主義］が叫ばれ、［コストダウン］は日常語と化した。もちろん、ものごとを効率よく処理することは必要である。国や自治体の仕事を、［お役所仕事］とか［縦割り］と呼び、［親方日の丸］もよく聴いた。これらは、そうした仕事の［非効率］性や［権威主義］を批判するものだった。
わたしもかつて驚いたことがある。今世紀のはじめ、ある自治体で９０分の講演を引き受けた。そのとき、正式名称は忘れたが、［債権者登録］といった手続きが必要だと言われた。文面から推測すると、数億円の土木工事を請け負う企業などが作成するものと同じ書類だった。しかも振り込むわたしの通帳の一部をコピーして提出することまで求められていた。これには驚き呆れて、［そこまでしないといけないのでしたらお支払いはしていただかなくてけっこうです］と回答した。もちろん直接の担当者に責任はないので、困惑されたと思う。

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マニュアル問題(62）：ランクづけ 2013/10/04 Fri 3941
講演で90分間の話すだけなのに［債権者登録］をしないといけない。さらに［通帳のコピー］まで提出を求められる…。これには驚いて、［そんなことまでしないといけないのなら、謝礼はいりません］と回答した。その結果、［通帳のコピーはいらない］ということだった。しばらくして、［債権者登録書］が送られてきた。そこに数年後の期限まで書かれていたので苦笑してしまった。請け負ったのは90分の講演だったのだから。
こんなこともあった。交通費の計算に必要だというので給与のランクを聴かれた。もともと
公共交通機関を利用することになっているようだから、市内の移動では計算のしようがないと思っていた。たとえばバスなら130円だとか200円などと運賃は決まっている。ところが、これが大間違いで、［日当］があって、その額がランクによって違うというのである。［なあるほど］と、その権威的合理性には感心した。そこで具体的な金額を尋ねると、バス代と合わせて600円くらいだという。ここで笑っては失礼だとは思ったが、それ以外の反応を選択できな
かった。わたしの等級号俸を聴いて、先方の給与表と対照してランクを確定し、具体的な金額が出るという。いやはや、「当方の給与額まで調べるといった手続きを取る時間だけでもコストがかかるでしょうに」と再び苦笑いした。

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マニュアル問題(63）：公共交通機関限定 2013/10/05 Sat 3942
［公共交通であるバス代を支払う]と言われて、［自分の車でいきます」と回答した。これに対して、［当方では省エネもあって車の使用をできるだけお断りしています。また万一にも事故があるといけませんので…］との反応である。たしかにそうした［規則］というか［基準］があるのだろう。その趣旨も［理解できないこと］ではない。しかし、そこへ行くにはバスの本数が限定されているだけでなく、乗り換えまで必要なのである。もちろんバス停までもソコソコの距離がある。降車してからもけっこう歩く。とりわけ夏などは汗ダク間違いなしなのだ。
そこでわたしはこれまで一度として自分から言い出した記憶がない申し出をした。［いやあ参りましたね。それならタクシーを使っていいですか］。これに対する回答は即座に［ノー］だった。そして可能性としては、ご自分たちが運転して送迎することはあり得るという。わたしは再び［うーん］と唸ってしまった。そのためにお一人の大事な仕事時間が取られるではないか。
当然のことながら、そのコストを計算しないといけないはずである。そうなると事故を起こした
ら大変だろう。一般的に組織体に出かけるときは、公用車やタクシーで送迎される。ともあれ［杓子定規]とはこのことだと感動した。

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マニュアル問題(64）：お上のご指示 2013/10/06 Sun 3943
ある公的機関で、謝金を振込む先の登録を求められた。ここまでは官民を問わず常識になっている。ただ、このときは、［振り込みをした情報が必要であれば、その旨を下記のアドレスを使って申請するように］と書かれていたのには、かなり驚けた。［わが方が決めた時期に謝金をお主の口座に振り込むぞ。もちろん当方から、それを知らせなんぞはしない。ただし、どうしても知りたいなら、メールで『是非ともお知らせ下さい』と申請しろ］。さすがに、こんなひ
どい表現ではないが、生来のひねくれで、人間ができていないわたしは、そんな受け止め方をしてしまった。そこで、ひれ伏して（？）メールでお願いすると共に、［このたびのご指示にはビックリたまげてしまいました（もちろん、原文のママではありません）］と書いておいた。
仕事の効率化を図り、コスト削減に最大限の努力をする。いまや、わが国の組織で期待されていることで、こうした対応もその一環に違いない。それにしても、このところ取り上げたケースでは、いずれも相手のことを配慮していない。ついでに言えば、［そのこと自身］に気づいていないのかもしれない。

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マニュアル問題(65) 2014/04/15 Tue 4140
［規則やマニュアルを守らない］のは［自分のやり方が効率的だと思うから］で、結果として［他の人に言わずに実施してしまう］という声を聴いた。ここには［効率］と［安全］の葛藤が見られる。［規則やマニュアル］が仕事を効率的に進める際の障害になっていると感じているのである。たしかに仕事の経験や個人的な器用さなどによって、同じ仕事をする者たちの間に技術的な差が生まれる。人間はロボットではないから、これは自然なことである。しかし、それでも［規則やマニュアル］の原点に返って、どうしてそうなっているのかを考えてみる必要がある。その結果、［効率的な方法］が様々な視点から容認されるなら、［規則やマニュアル］の方を変えることになる。
ところで、こうしたケースには２つの問題が含まれている。一つは、自分のやり方を優先してマニュアルを無視あるいは軽視することである。もう一つは、それを他人に伝えないことである。

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マニュアル問題（66） 2014/08/26 Tue 4287
人間が何らかの「行動」をするときは、いつでも、それに伴う「エラー」や「ミス」が起きる可能性がある。職場で考えられるミスや事故をリストアップすれば、「あれもある、これもある、いやこんなことだって可能性はゼロじゃない…」となるだろう。こうしたものが多ければ多いほど、「自分たちはこの上なく重要な仕事をしているんだ」と自信をもっていい。何もしていないとこ
ろではトラブルの起こりようがないのである。現実に問題が起きると、「想定外」ということばが飛び交う。しかし、それが事故やトラブルを未然に防止できなかった免罪符として使われてはならない。それが本当に「想定できなかった」のかを真剣に分析すべきである。
仮に「想定外」だったとしても、それを深刻に受け止めて原因を明らかにしなければならな
い。もちろん、「すべて」を「もれなく」カバーすることはできない。人間の知識や、それを活用する能力には限界がある。そうは言いながら、目の前で起きた事故を分析していけば、実際は「想定すべき」だったと思われるケースも多いのではないか。

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マニュアル問題（67） 2014/08/27 Wed 4288
事故やミスが起きたときは混乱していて、「想定外」だったと思えたものが、分析を進めると、「想定できた」ことが明らかになるケースもある。その要因に組織や集団の影響が含まれる。
その中でも、リーダーシップは重要な役割を果たしていることが多い。リーダーシップの影響は様々な形をとって現れることから、データを一面的に観るだけでは本質を見逃してしまう。
職場で報告される「ヒヤリハット認知件数」と監督者の「リーダーシップ」との間に、関係が見いだされなかったことがある。わたしはこの両者に関係があると考えていたから、「想定外」だった。しかし分析を進めると、興味深い事実が明らかになった。
まずは、「職場で望ましいリーダーシップが発揮されている」とどうなるか。そうしたリーダーのものとでは、部下たちが安全に関して期待される仕事をしている。その結果、「ヒヤリハッ
ト」の件数は少なくなる。ところが、別の望ましいリーダーのもとでは、リスクに対する部下たちの感受性が高い。そこで、多くの部下たちが小さな「ヒヤリハット」にも気づくのである。かくして、望ましいリーダーシップが発揮されている場合でも、「ヒヤリハット」の報告件数が「多い場合」もあれば、「少ない場合」もあるのだ。とくに、部下たちが「何でも言える」と感じている
職場では、ちょっとした「ヒヤリハット」体験でも報告しようという気持ちになるのである。

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マニュアル問題（68） 2014/08/31 Sun 4292
職場で望ましいリーダーシップが発揮されていても「ヒヤリハット」は多い場合も少ない場合もある。一方で、リーダーシップがまずいと、部下たちの仕事ぶりも危ういものになる。そこで、「ヒヤリハット」件数は多くなる。そもそも仕事に対する意欲も低い可能性が高い。また、そうした職場で働く人たちはリスクに対する感受性が低いことも考えられる。安全に関していい
加減な指導をしていることもあり得る。そうなると、「ヒヤリハット事象」に気づかない。その結果、「ヒヤリハット」の認知件数が少なくなる。
こうしたことから、「リーダーシップの善し悪し」とは関係なく、「ヒヤリハット認知件数」は、「多かったり、少なかったり」する。その点で、リーダーシップは「ヒヤリハット」の「認知件数」に大きな影響を及ぼしているのである。
これは仕事で感じる「プレッシャー」にも適用できるだろう。「ヒヤリハット」と同じように、リー
ダーシップと、安全に仕事をしないといけないという「プレッシャー」の間に関係が見いだせなかったことがある。この場合も、リーダーシップに問題があると、「プレッシャー」を感じて萎縮してしまう。これに対して、望ましいリーダーシップが発揮されていると、「安全をしっかり守らなければならない」という前向きの緊張感で「プレッシャー」を感じる。そんなことがあるのだ。

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マニュアル問題(69) 2014/09/08 Mon 4300
多くの職場で、小さな「ヒヤリハット」も報告することが奨励されている。しかし、安全の責任者からは、「口で言うほどはうまくいっていない」との嘆きが聞こえてくる。こうした状況を放置すれば大事故につながりかねない。どうして「ヒヤリハット」が報告されないのだろうか。
自分の仕事ぶりのまずさのために「ヒヤリハット」を体験した場合はどうか。それが報告されずに「隠されたミス」になる可能性は高くなると思われる。その結果、組織を危機に陥れる可能性もある。世間を騒がせる「事件」のほとんどが「小さなミス、あるいは違反」行為が「隠された」ことからはじまっている。そして、リーダーシップが「ヒヤリハット」の報告に影響を与えている。
「小さなミス」でも「責められる」「不利な扱いを受ける」のであれば、「真実は伝えないといけない」という正義の味方は姿を現しにくい。メンバー全員が「まずいことになる」と認識していれば、同じ力が働く。一方、「自分にプラスになる、有利になる」「自分が得をする」となれば、それを「隠す」気持ちにならない。もちろん、それを「積極的に表明する」かどうかは個人差があるが、有利になると思えば小さなことでも「表明する」タイプの者がいる。

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マニュアル問題(70) 2014/09/11 Thu 4304
小さなことでも「表明する」人がいる一方で、「言った方がいい」と思っていることでも控えてしまう人たちもいる。また、「黙っていてもちゃんと理解してもらえる」という信念や態度の者もいる。人が意見を言うと、「自分だけ目立っている」とか「得をしている」などとケチをつけてはいけない。お互いの力を「認め」「評価する」。職場のリーダーにはそんな雰囲気をつくり出すことが求められている。それでメンバーたちは安心し、満足して仕事ができる。そして、問題に気づいたら正直に表明するのである。
ところで、「自分にプラス」になるのであれば、言ってみようという動機づけも高まる。それでは、「自分にマイナス」になるときはどうか。そのとき、「黙っておけばすむ」という状況だと思えば、「わざわざ言う」気持ちにはなりにくい。「隠そう」とする力は相当に強いのである。なぜなら、それが自分の評価に直結する可能性が高いからである。ケースによっては、処罰や降格に繋がるかもしれない。そこまでいかなくても叱られることは楽し
いものではない。そうした目に見える処分だけでなく、自尊心が傷つくといった内面的なマイナスも含まれる。規則やマニュアルが遵守されないのは、組織要因の影響が大きいのである。

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マニュアル問題(71) 2014/09/12 Fri 4305
「規則やマニュアルが守られない」理由として、「働きはじめる前に読まされてもわからない」というものがあった。これは採用されたときや、異動を含めて新しい仕事を担当する際に起きることだろう。基本的な規則やマニュアルの概要を事前に伝えておくことは当然である。
しかし、仕事をはじめてみると、規則やマニュアルに決められていても、それに気づかないことがあったりする。こうしたとき、OJTが重要な役割を果たす。ところが、忙しさに追われて教育する時間と気持ちのゆとりがなくなってしまう。
これが採用時だけのものなら、新人教育について重要な問題を提起している。教える側には「当然」のことも、これから働こうとする者にはチンプンカンプンなのである。それこそ、「規則やマニュアルをうまく教えるための『マニュアル』」が必要になるわけだ。
教えられる者たちが体験した「教育」について、「こんな説明があればもっと理解できた」「この部分は十分に理解できた」といった整理をすることも欠かせない。そうした情報を生かすことで、より役立つ「マニュアル」ができる。さらに、彼等が「マニュアル」を作成すると、わか
りやすいものができるのではないか。

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マニュアル問題(72) 2014/09/17 Wed 4310
「マニュアルを作成しても説明する機会がない」という声がある。それには、「個人に任される」という添え書きが付いている。マニュアルをつくったのはいいが、その説明は「あなたがしてちょうだい」というわけだ。ここでは、マニュアルの作成者は言及されていない。いずれにしても、職場の責任者に説明が「丸投げ」されているのである。しかも、その機会がないとなると、「マニュアル」をつくることだけが目的になった感がある。
これは、「マニュアルを守る、守らない」以前の問題である。しかし、管理職が「規則やマニュアルが幾何級数的に増えて説明する時間がない」と危機感を訴える職場はある。「説明や教育する機会」がなければ、規則もマニュアルも存在しないも同然である。
また、「マニュアルにしたがっていると、その行動が当然だと思い込んで、マニュアルからはずれても気づかない」との声もある。これは真意がわかりにくい。「マニュアル通り」にしていれば、それで問題はないないわけだ。そして、それが「当然だと思い込む」のも、必要な行動が身についているのだから、まったく問題がない。それにも拘わらず、「本来の行動からはずれる」ことがあるというのだ。その意図を推測すると、少しばかりであれば、「マニュアルからはずれそうになる」ことが起きるというのだろうか。

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マニュアル問題(73) 2014/09/18 Thu 4311
仕事をしていれば、「マニュアルからはずれそうになる」ことは起きる。それは「楽をしたい」「面倒くさい」といったマイナス要因が働くだけではない。ときには、「この方が効率がいい」「むしろ安全だ」といった、当事者としてはプラスと考えて「はずれてしまう」こともあるだろう。
そうした場合でも、自分の判断だけでなく、職場で議論することが必要なのである。
その際は、その「ズレ」に気づいて、決められた行動を取るよう元に戻す力が働かなければならない。しかし、これが相当にむずかしい。規則やマニュアルにしていると「時間や経費がかかる」「たまたま人員が足りない」などなど、少しだけ「はずれる」ことについて理由が付けられる。そのなかでも、「非常事態」「緊急避難」などは「説得力」がある。それが「やむを得ない」ことになってしまう。しかも、「マニュアル」から「逸脱した」行為が直ちに問題を起こす
確率は低いことが多い。
そうなると、「こちらの方が効率的で楽ではないか」という「解釈」が生み出される。みんなが内心はまずいと思っていても、職場全体にそれを肯定する空気が漂ってくる。それが、さらに「言い出せない」雰囲気を創りあげる。

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マニュアル問題(74) 2014/09/19 Fri 4312
規則やマニュアルを守っていなくても、何事もなかったかのように仕事がはかどる。少なくとも表向きにはそうなっている。そんなとき、個人が「これはまずいのではないですか」と指摘す
るのはむずかしい。とくに自分が責任者でなければ、言い出せないだろう。そんな状況で思い切って発言したらどうなるか。「せっかくうまくいっているのに、余計なことは言うな」と冷たい目で見られる。あるいは叱責されるかもしれない。誰もがそんな圧力を感じる。また、とにかく忙しい状況で自分だけ新たな負担を増やされてはかなわないと思うのは当然である。
こうなると、問題はさらに深刻化していく。小さなウソをつくと、つじつまを合わせるために、さらにウソをつかなければならなくなる。こうした負のスパイラルが積み重なって、取り返しがつかないことになる。規則やマニュアルを守らないことと、ウソと同列に扱うのはどうかという声も聞こえる。しかし、「守っている」ことが前提になっている規則やマニュアルを「守っていない」にも拘わらず、そのことを「隠す」のは、「ウソ」をついていることになる。それも組織内の問題だと考えるのは誤っている。さまざまなものは、製品やサービスとして世の中に出ていく。つ
まりは顧客がいるのである。これは民間だけではなく、公的な組織についても同様である。如何なる場合でも、「守るべきことが守られていない」のは大きな問題なのだ。

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マニュアル問題(75) 2014/10/06 Mon 4330
「守るべき規則やマニュアルが守られていない…」。これが組織の問題であることは疑いないが、問題はそれだけには止まらない。その製品を使用し、サービスを受ける顧客は「規則やマニュアル」の内容まで知りようがない。それらが「ルール違反」の結果として自分たちの前に出されていることはないと考えてい。そうでなければ、世の中が「不信」で充ち満ちたものになる。お互いが信用できない、信頼できない社会は進歩も成長も期待できない。その究極の形が戦争だが、これがいつまで経ってもなくならない。
組織についても似たようなもので、「規則やマニュアル違反」も含めて、組織の問題や不祥事も「なくなる」ことがない。何のことはない。これこそが人類の「永遠の弱点」だと考えるべきなのだ。すべての人間が自分たちの「弱いところ」をいつも自覚して生きていくほかはない。
さて、「マニュアルや規則が守られない」理由として、「慣れてくると、その一部を省略してしまう」という意見がある。これは、「知らず知らずのうちに」ではなく、「意識的に省略する」という意味を含んでいる。最初は「小さな」ことを「省略」しても、現実に問題が起きることはほとんどない。いわゆる「フェイルセーフ」が働いてくれるからである。しかし、そんな気持ちの緩みが、次第にエスカレートしていくのが人間というものなのである。

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マニュアル問題（76) 2014/10/15 Wed 4340
「コンプライアンス」は法令を守るだけでなく、「人の常識」に従って行動することも含めて考える必要がある。さらに、「ことの大小」にも気をつけたい。昔は、「嘘は泥棒のはじまり」と言われていた。「小さなこと」が、「泥棒」という犯罪に繋がるぞという教訓である。「小さいから」と放置していると、それが大きなほころびのもとになる。最初は「小さな」ことを「無視」しても、問題が起きることはほとんどない。「フェイルセーフ」が働くからである。しかし、そうした
気持ちの緩みが、次第にエスカレートしていくのが人間なのである。
高速道路をはじめて走ったときは、多くの人が時速100kmの制限速度を守るだろう。しかし、そのうち「追い越すときは少しばかりスピードをオーバーしても仕方がない」などと理屈をつけて、瞬間的に110kmを出したりする。人間はそうした逸脱にすぐに慣れてしまう。「慣れ」は「よりよく生きる」ために「不可欠の条件」である。しかし、それは「マイナスの行為」についても当てはまる。最初は「ちょっとだけ逸脱」だったものも、範囲がドンドン拡大していく。それで、「仕事の手順が簡単になる」「仕事が早く片付く」など、目先の「効果」が得られる。そうなると、職場に「こちらの方がいい」との評価が定着していく。

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マニュアル問題（77） 基本のおさらい 2016/03/18 Fri 4897
このシリーズに終わりはない。そもそも人間というものは「決められたことを守る」のがきわめて苦手である。それどころか、「規則やマニュアルを守らない」ことに快感を覚える者すらいる。これもまた、すべての人間が違っていることによっている。それは、われわれが激変する環境のなかで生き残っていくための「DNA的宿命」であることは、本欄でも繰り返して指摘してきた。寒さに強い人間ばかりいたのでは熱暑が襲来すれば全滅する。その逆もまた真なりである。そうかといって、「すべての個人」が「全天候型」の体質を備えるわけにはいかない。そこで、「得意分野」に別れて「リスク」の分担を図ることが効率のいい対応法となる。つまりは、あらゆる温度変化に耐えられるように「みんなが違っている」わけだ。
これも専門的な立場からは、「目的論的」解釈だと笑われるに違いない。進化の過程では、「適応」の結果として説明される。たしかに、「DNA」に意思はないにしても、「みんなが違っている」のは「種として少しでも生き残りの可能性を高めることだ」と考えたい。

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復活「マニュアル物語」(78) 2018/11/13 Tue 6036
「規則」や「マニュアル」には「基本的なこと」が書かれている。わたしの世界では、「基本だから守られない」が「基本」を考える際の「基本的スタンス」になっている。もちろん、「基本が守られない」のには、それなりの理由がある。そこを押さえれば、少しでも「基本」を守りやすくする可能性が高まる。
そうしたことから、組織のメンバーに「マニュアルが守られない理由」について調査した。その結果は想定外というよりも、「やっぱりそうだろうなあ」と思われるものに満ちあふれていた。
つまりは、「みんなわかっている」理由で規則やマニュアルが守られていないのである。そうだ
からこそ事態は深刻だと言える。予想されるような理由なのだから、あらかじめ対策ができそうなのに、それができないということなのだ。
ともあれ、調査から得られた回答の分析をこのコラムでシリーズ化して連載していた。それも、いつものことながら「休止状態」になったままである。その最後は2016年3月18日の「77回目」である。それから１ヶ月後に「熊本地震」が襲ってきた。そして２年以上の時間が過ぎたが検討していない回答も残っている。そこで、引き続いて連載する気になった。

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マニュアル問題(79) 2019/01/12 Sat 6123
組織における不祥事やトラブルが「想定外」と言うよりも「規則やマニュアルが守られない」ことから発生している。少なくとも、わたしにはそう見える。本コラムではこうした問題の原因を探索するシリーズを連載してきた。ただし、それがいつの間にか「休止」状態に陥ることを繰り返している。そのことを昨年の11月13日に久しぶりに思い出した。
そのときは「引き続き連載する気になった」と意気込んだが、その先は一歩も進まないままである。ここに来て、「また忘れていること」を「思い出した」わけだ。そこで、本シリーズの最後のパートというつもりで力を入れてみたい。もっとも、老化も手伝って「過去にも似たようなことを言っていたよ」と言われることを「繰り返す」可能性は大いにある。それにお気づきになったらパスしていただきたい。わたしのコラムで人生の大事な時間を無駄にされては申し訳ない。

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マニュアル問題(80) 2019/01/19 Sat 6136
前世紀の終わり、正確には1999年９月に、原子燃料をつくる工場において臨界に達する事故が発生した。きわめて不安定で危険な原材料を扱うことから、そこには100％フェイル
セーフの装置が設置されていたにも拘わらず「臨界」が起きたのである。
その原因はまことに単純なもので、安全が保証された装置を使わずに、バケツで原材料を混合していたのである。それが許されないのは当然で、作業工程の「マニュアル」が存在していたはずである。しかし、現実には「正当なマニュアル」ではなく、別のマニュアルが作られて使用されていた。事故当時、それが「裏マニュアル」と呼ばれ、連日のようにマスコミを賑わせた。そのころはコンピュータゲームが話題になり、攻略本には説明書に記載のいない「裏技」が紹介されていた。そういえば「裏ビデオ」などという専門用語（？）もああった。この「裏」は、「知られていない秘密」といった意味と「後ろめたさ」を含んだ接頭語（？）であった。

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マニュアル問題(81) 2019/01/26 Sat 6150
東海村で1999年9月に発生した臨界事故は100％フェイルセーフが保証されていた装置ではなくバケツを使用していたことが原因だった。このときも、バケツを使い始めた途端に事故が起きたのではない。数年前からバケツでも臨界は起きないとの認識で手順書をつくり、それをマニュアル化していた。これがマスコミで「裏マニュアル」として報道され、流行語にすらなった。
ともあれ、「バケツでも大丈夫」と考えた問題は措くとして、しばらくは事故が起きなかった。しかし、こうした逸脱は時間の経過とともにその範囲が拡大していく。それはまさに「慣れ」が引き起こ
す「負のスパイラル事象」というべきものである。「もう少しは大丈夫じゃないの」。そんな気持ちと雰囲気が職場全体を包み込んでいく。
こうなると、「おかしい」「危ないのではないか」と思っても、それを口に出せない無言の圧力が支配しはじめる。また、全員が「言った方が良い」と思いながら、「今さら言えない」といった気持ちになってしまう。その結果として「問題に触れること自身」が避けられるようになるのある。
安全に関わる者は、こうした「人間とそれが構成する集団」の「弱点」を十分に認識しておかなけ
ればならない。

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マニュアル問題（82） 2019/02/02 Sat 6166
このところ、国が出す統計に対する信頼が揺らいでいる。賃金に関する統計のうち、東京都
は全数調査だったのに、実際は1/3ほどのサンプルにしていた。これはマニュアル違反ではなく決まりを守らないのだから大いに問題だ。そこに悪意や故意はなかったかのような説明がなされている、悪意はともかく故意でなかったとすれば、別の問題が生じる。そもそも問題であること自身に気づかなかったというのだろうか。
それなら、これまた大問題である。統計を扱っている担当者たちの能力が疑われる。素人ではあるまいし、長期に亘って問題に気づかなかったのであれば、冗談でしょうと言いたくなる。
ここでいつもの「邪推」をしてみよう。このごろはどこもここも人員削減が進められた結果、仕事の負担が増大している。そんな中で、統計に関わっている人たちの間で、「こんなの全数を調べなくってもサンプリングですむんだよなあ。そのためにこそ推計学だってあるんだから…」といった主旨の会話が交わされた可能性はゼ大いにあり得る。それが雑談程度であれ
ばとくに否定されるべきものではない。実際、そのとおりなのだから。

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マニュアル物語(83) 2019/02/16 Sat 6194
連載「マニュアル問題」は本コラムで最も旧いシリーズだが、連載していることを「忘れ」、それを「思い出し」、「また忘れる」を繰り返している。わたしとしては「日本列島劣化物語」の「大河シリーズ」と考えているから、これからも同じことになるに違いない。
そもそも「カムチャツカ半島のひょうたん島物語」を書いたのは、今世紀になってすぐのことである。これは「日本列島劣化論」である。この物語は附属中学校の校長時代に生徒たちにも話した。それは2003年のことだが、幸い（？）にも、その後もこのタイトルでネタ切れの心配はまったくない。それどころか、毎日のように取り上げられるあらゆる組織の「不祥事」は詰まるところ「規則・マニュアル違反」あるいは「基本無視」に集約される。
こうした状況だから、一人が騒ぎまくっても、分析できるケースは1000億分の１にも達しない。

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マニュアル問題（84） 2019/03/21 Thu 6246
マニュアルを読まないのは、「読むのが面倒だから」という声があった。規則やマニュアルを守るのは仕事の大前提だが、それを「読むのが面倒」でスルーする。
マニュアルではないが、つい先だっての国会では、ある大臣が自分の所管する一大イベン
トの「憲章」を読んでいないことが話題、いや問題になっていた。この場合も、「読むのが面倒だった」からだろうか。
こうした声を聴いて、「そうした考え方そのものが大間違いだ」と絶叫したくなるのも理解できる。そうかと言って、「大間違い」を強調しただけでは問題は解消しない。「規則やマニュア
ル」は「読むのが面倒」だけでなく、「読まなくてもすむもの」と認識されていることが多いのではないか。組織全体に、こうした「常識」が定着していれば、「面倒でない」ものも読まれないだろう。

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マニュアル問題（85） 2019/03/28 Thu 6256
そもそも「マニュアル」は冗長性が高く、「読まなくてもいい」ものまで含まれている。もちろん「いらないもの」ではないとしても、類似のマニュアルと「重複している」ことや「ほとんど常識」であることが圧倒的に多い。たとえば、電気製品の取り扱い説明書は私たちが使う「マニュアル」の典型例である。そのすべてに「安全上のご注意」なるものが記されている。これをしっかり読み込む人がどのくらいいるだろう。
マニュアルには危険性の程度によって３段階の説明がついている。まず、「危険」は、「死亡や重症を負うおそれが大きい」ものである。つぎは「警告」だが、こちらは「死亡や重症を負う
おそれがある」とされ、「注意」となると「軽症を負うことや、財産の損害が発生するおそれがある」になる。この文言だけ見れば、「絶対に読まなければとんでもないことになる」ものばかりである。何せ自分や他人の命を失うかもしれないのである。素人としては、重症と軽症の区
別はよくわからないが、どちらにしても避けるべきことである。また財産の損害が生じては困るに決まっている。ただし、文末はすべて「おそれがある」で終わっている。

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マニュアル問題（86） 2019/04/05 Fri 6266
すべての日本人にとって憲法は「生き方」「考え方」「行動の仕方」を示した基本マニュアルと言える。ここで、「憲法をマニュアルと同列に並べるなど言語道断だ」と本気で怒らないでいただきたい。
憲法を基礎にして法律や条令がつくられる。それらを元にして、企業や組織で規則が作成される。それが人の考え方や行動に影響を与え、あるいは規制する。また、「家族が守る10箇条」といった個別の指針もある。
これらはマニュアルではないが、所属しているメンバーが守るべき約束事が示されている点で共通している。ところで、「家族の約束事」はその適用範囲が家族の構成員に限られるから、全員が内容まで知っている。ただし、「知っていること」と「実践すること」が一致するとは限らない。この問題はまた別の機会に考えよう。
ともあれ、構成員数が少し増えて組織の規則になるとどうだろう。ほとんどの会社には「社是」なるものがある。その多くは理念やスローガンが数行で表現されている。この程度であれば、構成員の全員がそれを知っているに違いない。もっとも、その実現度合いは、家族の場合
よりもさらに怪しくなる。

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マニュアル問題（87） 2019/04/18 Thu 6286
マニュアルと法律を同列に論ずることはできないが、共通点がある。たとえば、すべての国
民が法律のほんの一部しか知らないことだ。もっと正確に言えば、法律の条文を実際に読んだことがある人はきわめて少数だろう。ましてや条文そのものまで知っている人は、これを職業にしている人を除いて皆無に近いと思う。それでも、ほとんどの国民が生活をしている。世の中には犯罪を犯す者がいる。彼等は条文は知らなくても、「自分が法律に反する行為をしている」ことは認識しているはずである。
また、「自分はそんな法律があるとは知らなかった」とは言えない。それは国民から法律をつくることを委託された議員が国会で可決しているからである。マニュアルや規則は法律ほどではないとしても、組織の人間であれば「知らなかった」では済まされない。もちろん、教育や研修も含めて、組織として「知らせる」ことをしていなければ、組織自身の責任が問われる。
その上で、規則やマニュアルも「すべて」を読まなければ、仕事に手が着けられないことはない。それなりに仕事はできるのだから、法律と規則やマニュアルには類似点がある。

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マニュアル問題（88） 2019/04/25 Thu
法律は問題が起きなければ意識しないままで生きていける。そこで、われわれは法律の内容をいちいち確認しない。しかし、職場の安全に関する規則やマニュアルは、「読むのが面倒」という態度ではまずい。
現実には「常識でわかっているから大丈夫」であることが圧倒的に多いだろう。そこで、「マニュアルは読むのが面倒」という理由で放置される。これでは規則やマニュアルはないも同然である。
その一方で、規則やマニュアルが膨大になっている事実もある。とくに、作成する側は、小さなことでも「落ち」は許されない。問題が起きると「マニュアルに書かれていなかった」と責任を追及される。そう考えると「石橋を100回は叩いて渡る」ほど慎重にならざるを得ない。
その結果、気が遠くなる分量の規則やマニュアルができあがる。それで新たに必須の手続
きや文書作成などの仕事が増える。こうしたことから、現場に行けなくなったと嘆く管理職が増えている。

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マニュアル問題（89） 2019/05/03 Fri 6311
電気機器などのマニュアルはけっこう厚い本冊とは別に簡易版がつくられている。それを読めば当座の使用には対応できる。組織が遵守すべき規則やマニュアルにもそうしたものがありそうだが、いずれにしても、「読んでおきなさい」で終わってはまずい。安全を破壊する悪魔は「忘れたころ」を狙っている。
これに対抗するには、基本に戻って、教育・研修、日常的な指導を繰り返すしかない。本コラ
ムで規則やマニュアルは、「基本だからこそ守られない」ことを指摘した（2017/10/18）。
世の中では、問題が起きるたびに、「基本なのにどうして守らないのか」と責め立てる。しかし、
そもそも、そうした発想が正しくないのである。われわれは何事に付け「基本だから守られないのが当然だ」と考えた方が、世界中で起きている問題の原因を理解することができる。いまでは日常語になった「基本的生活習慣」も「基本」が守られないことを実証している。

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マニュアル問題（90） 2019/09/08 Sun 6446
「マニュアルや規則が守られない理由」として、「なぜマニュアルをつくるのか，その意味を理解していない」という声がある。ここで「マニュアル」を「規則」と入れ替えることもできる。
この問題は二つの視点から見ることができる。まずは「作成者」側のものである。一般的に製品を販売する際には「マニュアル」をつくるのは当然だ。使用者に「使い方」を伝えなければならないからである。しかも、今日では製品に起因する様々なトラブルが起きたとき、その責任を追及される可能性が高い。そこでマニュアルは詳細になっていく。トラブル発生の「あらゆる可能性」を考慮す
れば、マニュアルに盛り込む内容は際限なく増えていく。その結果としてマニュアルが厚くなって、
読む気持ちを殺いでしまう。
さらに、これを個々の組織や職場で「マニュアル化」することもある。このとき、作成する関係者たちが「マニュアルをつくる意味」を理解しておくことが大前提になる。そうでなければ、「マニュアル
作成」そのものが、貴重な時間を取られる無駄な作業になってしまう。

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マニュアル問題（91） 2019/05/10 Fri 6325
「規則やマニュアル」がもっている、「読まなくてもすむ」「分量が多い」といった問題を完璧に克服する解決策はない。それらは問題と言うよりも、基本的特性と考えるべきだろう。
しかも現実に問題が発生すると、監督官庁などが指導を強化することになる。その結果、さらに詳細な規定を盛り込む必要に迫られる。これが規則やマニュアルの厚さを増してしまう状況を生む。「書類づくりで手一杯、現場に行けなくなった」。しばらく前から、こうした嘆きを管理者たちから聴くことが多くなった。じつに悩ましい状況である。
ともあれ、仕事や専門性のレベルに合わせて、それぞれが読むべきものを作成することがこれまで以上に求められるだろう。そのためには時間と経費がかかるが、今の時代、それも避けられない。
ともあれ、職場で「基礎やマニュアルは読むのが面倒だから」という声が飛び交うようではまずいのである。

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マニュアル問題（92） 2019/05/21 Tue 6341
安全は、「危害または損傷･損害を受けるおそれのないこと。危険がなく安心なさま」である（スーパー大辞林）。この語義には「誰が」という「主語」が省略されている。それが「個人」だ
けでなく「集団」や「組織」が含まれることは当然である。
また、この語義には「外部から」加えられる「危害」や「損傷」に重点が置かれている。おそらく、執筆者は「内部から発生するものも含まれているのは当然だ」と言うだろう。ともあれ、
個人の場合でも体内から自らを危機に陥れる状況は生まれる。組織においては「内部」から「危機」に瀕することはいくらでもある。
そもそも頻発する「不祥事」によって、組織は内から「危害または損傷・損害」を受けているのである。その中でも「規則やマニュアル」を守らない行為は、程度次第では組織の存続を脅かす。そして、その原因を現場で働く当事者の意欲やモラルの低さに求めるようではトップの見識が疑われる。

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マニュアル問題（93）2019/06/18 Tue 6378

マニュアルが守られない理由として、「マニュアルがペーパーベースになっておりアナログ感がある。なかなか読む機会がない」とう声があった。いまやペーパーレスが当然の時代である。コンピュータで提示される情報を読むことが日常的になった。そして、文書だと「読む機会がない」という。
ただし、マニュアルの置き場所を決めておけば読むことはできる。電子的情報でも「読む機会」は意識的につくらなければならない。こうした声の背景には「文書をじっくり読む機会や習慣」の減少があるかもしれない。あらゆる情報が電子ベースで伝えられ、それに対する回
答も電子ベースで行う。しかもラインなどでは「簡潔。一言」で時間を惜しむように情報が飛び交う。これが多くの現代人に日常的な事象になっている。
しかしディスプレイで確認したつもりでいても、印字した文書で気づくエラーもある。また私の場合はメモや書き込みも手書きとキーボード入力とに違いがある。こうした両者のメリットとデメリットを整理することが必要だ。ともあれ、電子ベースでないと「読む機会がない」といった回答がごく自然に生まれる状況になっているということだろうか。

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マニュアル問題（94）2019/09/25 Wed 6526

「マニュアルの内容や意味が理解できていないため作業も習慣的になってしまい、遵守が徹底しないことがある」という声は、規則についても当てはまる。そもそも規則やマニュアルが必要な理由が理解されていなければ、効力はないも同然である。そして「規則やマニュアル
はそんなものだ」という「常識」が漂えば、職場内でマニュアルを創る側もいい加減になる。それを使う側も自分のあずかり知らない人間が知らないところで創った作文となれば、目を通す気にもならないのは当然である。
本コラムで、「基本」はそもそも「守られないもの」だと断言したことがある（2017年10月18日）。その点、「規則」や「マニュアル」も「基本」と言えるから、やはり「守られないもの」と考えた方がいい。とにかく「基本」をないがしろにするのは「人間行動の法則」と言えるのではないか。働く者たち一人ひとりが、規則やマニュアルを守るのは「自分が安全に仕事をするためなのだ」という意識をもつことが必要である。そうした理解を深めるに当たって、職場のリーダーが重要な役割を果たす。

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職業への期待度

10/05/18 火 2647

どの世界でも［やれやれ］とため息をつくことが起きる。とくに［正義］を実現することが期
待されている人たちには、世間の目も厳しい。［ややこしい］ことをすれば、実名入りで報道される。たとえば、警察官の不祥事、裁判官のトラブル、そして公務員が起こした問題…。
一般的には給料の原資が税金である職業は注目されやすい。それにはそれなりの理由がある。公務員はその地位が保証されていて、簡単には首にならない。それに、裁判官などは［大事な仕事］をしている人として一目置かれている。ご本人がそう感じるかどうかは別にして、［わあすごい］と評価されるのである。それだけでも気持ちがいいではないか。だから、その反動で妙なことをすれば叩かれるのは仕方がないのである。
［有名税］ということばがある。タレントなどは名が知れていることで職業が成り立っているから、一般人よりもプライバシーに立ち入られても仕方がないというわけだ。それも程度問題
だが、職業でプラス面があれば、それなりに覚悟もいる。
そうした職の中に教師も入るだろう。私が子どものころのように、［先生、先生］と持ち上げられはしなくなった。それどころか、モンスターペアレントなるものも出現し、その対応に苦労す
る教師も増えているようだ。そんなこんなで、ストレスも蓄積されるとは思う。しかし、そうだからといって［ややこしい］ことをしてはいけない。それは当然の話なのだが、現実には全国のどこかで教師の不祥事が起き続けている。学校教育の身近なところで仕事をしている私も、［やれやれ］と思ってしまう。そんな中で、大分県の教育委員会が新しいマニュアルを作成した。

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懲戒免職の経済学

10/05/19 水 2648

大分県教育委員会が作成した教員の不祥事対策マニュアルは、正式には「服務研修テキスト」という。新聞の見出しは「県教委が詳細『教科書』」だ［朝日新聞大分版］。Yahooで［大分県教育委員会］［服務研修］で検索すると全文37ページの pdf ファイルがでてきた。
圧巻は「懲戒処分の影響について」である。
勤続25年になる47歳の教員が飲酒運転事故で懲戒免職になった。定年までの給与と退職金を合わせるとおよそ１億2,000万円になるという。転職して収入は得るだろうが、元の職と同等の賃金を獲得するのは不可能だろう。
元校長が、刑事罰を科されると履歴書にそれを記さないと私文書偽造になるという。それは厳しいと思ってーネットで確認すると、処罰の対象にはならないとのこと。ただし、名前を偽って書いてはいけないという。そりゃあそうだろう。それでは、履歴書の意味がなくなる。
いずれにしても、［私文書偽造になる］というのは、現実に校長だった人の情報だが、それが必ずしも正しくなかったわけだ。世の中の情報とはそんなものなのだ。それでも、そうした［事実］はドンドン広がっていく。

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教師用教科書10/05/20 木 2649

大分県教育委員会が作成した教員の「服務研修テキスト」には、［わいせつ行為］で逮捕された事例も取り上げられている。その影響は法的な処分に止まらない。［実名報道で世間の見方が変わり、いたたまれずに転居した］［加害教諭の高校生になる実子が学校内の中傷に耐えながら通学している］［親族から縁を切られた］。テキストにはこうした悲惨な結果も挙げられている。配偶者や子どもの辛さは想像を絶するものに違いない。
イラストと事例が付いたテキストはじつにわかりやすい。冊子の［終わりに］では、［目の前にいる児童や生徒から、下記のように尋ねられたら皆さんは何と答えますか…］と問いかける。
イラストに描かれた４人の子どもが［何で『きまり』や『ルール』を守らないといけないの？］。
それにしても、現職の教師に対してこうしたものが必要だとは嘆かわしい。しかし、わたしは大分県の教育委員会を嗤う気持ちにはなれない。もちろん、不届き者は例外的な存在のはずである。教諭の数は、高専を含めて小中高校まででほぼ100万人に達する。これを分母にして問題になる犯罪の人数当たりの発生率で見れば、教員の割合は低いと思いたい。それはそうなのだが、こうしたマニュアル作成に追い込まれる現実があることも否定できない。
これは推測だが、他県の教育委員会でもこのテキストを参考にするところが出てくるのではないか。教師の多忙さや保護者対応の困難さなど取り巻く環境はストレスに満ちあふれている。しかし、それが犯罪を犯す理由にならないことはいうまでもない。

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ベテランの負力

2011/08/27 Sat-3120［規則やマニュアルは］とにかく守る。これが基本である。ただし、不都合なものがあれば、いつでも手を加えたり、破棄するという条件をつけておくことだ。問題があればそれに気づき、率先して改善策を提起するのは職場のリーダーである。そして、［自分の考えがすべて正しいとは限らないから、人の意見も尊重する］ことは、素朴だが、倫理的行動の実践に欠かせない視点だ。職場で影響力のある人間が、規則やマニュアルにいろいろと理由をつけて［守らない］ことの正当性を主張すると収拾が付かなくなる。［自分の判断が正しい］と思い込んでいるから、いわば確信犯だと言える。いわゆるベテランが陥りやすい落とし穴である。
ルール違反でもそれを指摘できる人間がいない。その人物が組織のトップにいるのでない
限り、問題をただすべき上役はいるはずだが、それができない。あるいは上役の指摘を受け入れないといったこともある。そうこうしているうちに重大なトラブルや事故が起きてしまう。
一定規模以上の組織であれば報道もされる。ベテランであればあるほど、その道のプロとして、あるいは次世代のモデルとして、［守るべきはかたくなに守る］［変えるべきは率先して変える］姿勢で行動したいものである。［人の意見を尊重する］のは、［他人に屈する］ことではない。それが自分たちの仕事をさらに安全で良質なものにするための力になる。そんな発
想で人の意見を取り入れていく力が、職場のリーダーに求められている。

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規則やマニュアル、そして法律 2011/08/20 Sat-3113［決められたことを守る］。それは人間としての［倫理的基本］である。しかし、それが守られない現実がある。新聞の社会面は［倫理違反］の事件に充ち満ちている。
規則やマニュアル、あるいは法律も実態に即していないものがあるに違いない。それらを一つひとつ地道に改善していくことが何よりも優先されるべきである。法律の制定、改正は国会が独占的にもっている権限だ。国民生活に直接関わる法律や話題性のあるものは報道されやすい。しかし、現実にはおびただしい量の法律が作られ、改正されている。ただし、国家レベルの法律は、その対応に柔軟性を欠くことが多い。とくに［政局］などという永田町的な用語があって、権力争いが優先する。［政局：①政治の動向、政情 ②首相の進退をめぐって、政治の主導権をめぐる争いが表面化すること］である。とくに［政権交代の可能性や当確の兆しなどをいう］とされる（以上、電子版スーパー大辞林）。
そんなわけで、国会では［何をするか］はそっちのけで［誰がなるか］で大騒ぎしている。もちろん、委員会などで審議はしているのだが、マスコミ的に情報の価値が低いとほとんど報道されない。その点、常識人が集まった民間には、規則やマニュアルに対して柔軟な対応を期待したい。それにしても、規則やマニュアルはなかなか変わらない。

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独自性の光と影 2013/08/25 Sun 3901
規則やマニュアルが［現状に合わない部分もあり、細かい部分は各部署で作成していることがある］という声があった。これはマニュアルが守られない［マイナス要因］ではない。仕事の実情に合わないことを積極的に工夫する気持ちの表れだとも考えられる。それが機器に関することであればメーカーとのやりとりも行われるだろう。そうでなければ、設計側の意図や工夫を無視することによる危険性が高まる。
ときにはメーカーがユーザーを無視してマニュアルを作って安全な操作ができないトラブルが起きるケースもある。ともあれ、［独自］のマニュアルが他のグループでも活用されれば、安全性向上に貢献する。メーカー側と綿密な情報交換をすれば改善点も発見できる。
一方で、これが［危険な解釈］になる側面もある。［現状に合わない部分］を［勝手に］変えてしまう場合だ。過去に［裏マニュアル］が深刻な事態を引き起こしたことがあった。このときは、［組織ぐるみ］だったことで衝撃を受けたが、そうした大規模なものではなくても、［各部署］で［独自］の修正や変更が行われ得る。たとえそれが［現状に合う］ものであっても、それを他の部署が知らないために予想もしない手違いやトラブルが引き起こされる可能性は高まる。さらにこうした［各部署による対応］が［常識］になると、［細部を自分たちの都合や解釈に合わせて］手を加えることに抵抗感がなくなる。それは組織にとって危険な兆候である。

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引用感謝 2013/10/20 Sun 3957
わたしの専門は［グループ・ダイナミックス］だが、その中でも「リーダーシップの改善・向上を目指すトレーニング」の開発と実践を主要テーマとしている。これによって、組織が活性化することを目指すのである。また、［活性化］と並んで重要なものが［安全］だ。これにはあらゆる組織で起こる不祥事も含まれる。さらに事故や不祥事を防止する方策を考えていく。その一環として、［規則やマニュアル遵守］に関わる問題の分析を進めてきた。そして、「職場における規則およびマニュアル遵守を阻害する要因 」というタイトルで3本の論文にまとめた。
つい最近、IT系ニュースサイトの［Business Media 誠］に取りあげられていることを知った。それは、［なぜJR北海道でトラブルが続くのか］というタイトルのもので、「なぜマニュアル
は勝手に無視されるのか。参考になる論文がある」として、わたしが書いたものが引用されている。「この論文は病院の事例を挙げているが、人命を預かるという緊張感は鉄道にも参考になる」というのだ。他の領域の人に活用してもらえるのは筆者としては最高に嬉しい。その連載のアクセス先をご紹介しておく。
http://bizmakoto.jp/makoto/articles/1307/26/news016_5.html

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YOSHID, Michio〝ヤマト〟さん〝お宅〟さんも？ 2013/11/09 Sat 3977
業界の勇［ヤマト]のクール便で常温のまま放置していた問題が明らかになった。全国にある4,000ほどの営業所のうち、ルール違反が200ヶ所にもなるという。ヤマトは、かつて郵便や鉄道などにほぼ独占されていた宅配便に革命を起こした。いまでは信じられないが、郵便
小包や国鉄の荷物輸送はお世辞にもサービスといえるものではなかった。たとえば、受付時間の終了が５時だったと思うが、それを１分でも送れると即アウトだった。また紐のかけ方にもルールがあって、その通りにしていないとダメ出しとなった。何分にも「送ってやる」という態度
で、わたしも不愉快な思いをしたことがある。その郵便局と窓口の光景まではっきり覚えてえているから対応が相当にひどかったことは間違いない。
そうした状況に、1976年に殴り込みのように登場したのがヤマトだった。私は鹿児島に住んでいた1970年代終盤には福岡の親たちに物を送ったりしたが、このときヤマトを使った記憶がない。いずれにしても「あっとおどろく」鮮烈デビューだった。その衝撃で、郵便や鉄道も旧態依然としていられなくなった。いまや配達の時間指定など常識である。それは引っ越し業
界にも影響を与えた。それまで貨物列車やトラックで、エッチラオッチラと引っ越していた。父が転勤族だったから、わたしは同じことを何度となく体験した。

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YOSHID, Michio〝宅急便〟の挑戦 2013/11/10 Sun 3978
［親方日の丸］で［送ってやる］体質に果敢に挑戦したのが［黒猫ヤマトの宅配便］だった。
いまでは［宅急便］が普通名詞だと思っている人も多いだろう。父の仕事の関係で、けっこう
引っ越ししたが、その際は運送屋さんに頼んでいた。それがいつのころか［引っ越し専門］の業者が生まれた。こうした背景にはヤマトの成功があったと思う。そして時は流れて、いまでは郵便も国鉄も民間会社になった。
一方、ヤマトは［日本のわがまま運びます］というコピーで他社に先駆けたサービスを［創造］しながら一歩も二歩も前を走り続けた。［スキー宅急便］が1983年、さらに［ゴルフ宅急便］が1984年の開発である。いずれもテレビのCMで評判になった。
［ゴルフ宅急便］は、ゴルフと無縁のわたしもけっこう利用した。ゴルフ道具に限らず、出張の前に重い荷物をホテルに送り、帰る際にはホテル出だせば自宅に届いた。これが数年間続いたが、あるときキャスター付きのスーツケースを購入して［宅急便］と縁が切れた。ところで［ヤマト、お前もか］という状況が［クール宅急便］で発生した。スタートは1987年らしいか
らけっこう昔からあるのだ。利用者にとってこの上ないサービスだと思う。ところが、その［命］である温度管理がマニュアル通りになされていなかったという。これが事実だとすれば、それだけで信じがたい背信行為だ。

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YOSHID, Michio［個人の資質］or［組織の体質］? 2013/11/11 Mon 3979
［クール宅急便］の問題は、［ヤマト］に対するこれまでの評価が一気に落ちてしまうほどの衝撃がある。年末を控え、［クール便でなければ］という品物が動きはじめる。たしかに、今回の問題で［けしからん］と憤るのはやむを得ない。そうかと言って、それを第一線で働く人たちへの不信感に変えるだけではまずい。その原因を追求していけば、個々人の怠慢や不真面目さだけの問題ではない可能性もある。これまでも、配達すべき品物や郵便物を捨てるなど信じられないことが報道されてきた。配達がいやになって年賀状を廃棄した［事件］が報道されたこともある。これらも組織自身や教育の問題に起因するものもあるのではないか。
今回は、4000ほどの営業所のうち200ヶ所で同じマニュアル違反が見つかった。これはどう考えても［個人の資質の問題］ではない。つまりは、組織的な問題なのだ。それも過重な労働が関係しているかもしれない。宅配便は［配達時間指定］というサービスも提供している。
生活時間のゆとりに価値を置くように見えるヨーロッパなどでは、こんなサービスはあり得な
いのではないか。わが家でも不在票が入っていることがある。そんなときは、その日のうちに
夜遅い時間を指定して改めて配達してもらうことがほとんどである。もちろん、宅配や郵便はこうした依頼にも気持ちよく対応してくれる。 その一方でストレスも多いに違いない。

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ベスト・サービスの人間的側面 2013/11/12 Tue 3980
夜遅くでもなっても、宅配の配達員には笑顔も付いている。その中には、［ヤマト］から委託を受けたと思われる人もいる。本当に大変だと思う。これが［配達時間指定］なのである。これほどすばらしいサービスはない。まさに［日本のわがまま運びます］の面目躍如である。
これは「ヤマト］だけでなく、いまでは常識になった。郵便物は不在だったとき、早く手にしたければ、地域の中核局に取りに行っていた。再配達を頼んでもその日のうちに来ないこともあった。それが郵便物も夜間を含めて再配達されるようになった。わたしがこのサービスを聴いたとき、耳を疑った。郵便が［親方日の丸］と言われていた時代を思い出したからである。
しかし、［時間指定配達］にしても、運用にはノウハウが必要で、大がかりなシステムができあがっていると思う。ベルトコンベアが縦横に走っている映像を見たこともある。かくして、品物を分類・整理し、スピーディに移動させる物理的な部分は問題ないに違いない。
ただし、これらに対応する人間の方がどうなっているのだろう。詳細は知りようがないが、そこに問題はないか。今回の［クール宅急便」問題の原因が個別の営業所や個人ではなく、組織にある可能性を考えていく必要がある。

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少しばかり［曖昧］ですが… 2014/01/08 Wed 4038
すべての事象は長期的には、［確率］的にしか考えられない。ただし、短い時間に限定すれば、［確実］と見なせる事象はある。たとえば、ビールをコップ2、３杯飲んで運転しても、酒に強ければ事故を起こす［確率］はきわめて低いに違いない。しかし、そうした確率に依存している人間のうち何人かが事故を起こし、人命を奪うことにもなる。それでも飲酒による事故はなくならない。ここで、飲酒する量は問わず、酒を飲んだら［12時間はハンドルを握らない］と決めれば、［確実にアルコールが抜ける］のである。個人差があるから、アルコールが［絶対０］になると100％断定はできないが…。
こんな話をすると、技術系の厳密な目で評価される人たちは、［それでは『０』とは言えない
ぞ］と言うだろう。しかし、そこは少しばかり曖昧さを許容していただきたい。わたしとしては、［おそらく大丈夫］といった発想ではなく、［決まった通りにやろう］という姿勢の重要性を訴えたいのである。
現実には、マニュアルや手順が仕事の状況と乖離している場合もあるだろう。そうしたときは、［確実］を求める一方で、その修正が容易にできることも欠かせない。それでも［この世に『確実』はあり得ない］ということであれば、［そのときどきで考えられる、最も『確率の低い』
選択肢を選ぶ］ではどうだろうか。

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YMさんへの手紙(1) 2014/11/26 Wed 4385
いまから5年ほど前、ある方から安全文化にかかわる会議への参加を誘われたが、都合がつかなかった。そこで、送られてきた報告書に目を通して、自分の意見をお伝えした。最近、その文書が出てきた。これを読むと、わたしなりに組織安全を確立するためのヒントになることを書いていた。その後、先方は退職され、連絡を取り合うことはなくなった。
その内容は以下のようなものである。
本日の会議は失礼いたします。報告書を拝見して、思いつくことを順不同で挙げてみます。
ご採用いただけるものがあれば幸いです。実り多い会議になりますようお祈りいたします。
１）協力会社を含む従業員が、仕事に関する疑問や提案を出せるホームページを開設する。
そうした疑問に可能な限り回答する。また、提案については具体的な対策を提示する。ここで、ボトムアップ重視の姿勢を明確に示すことが望まれる。これらが、組織構成員から好意的に受け止められることで、組織の「風通し」がよくなる。また、すべての構成員が疑問や提案とそれに対する解決策や対応策についての情報を共有することができる。

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YMさんへの手紙(2) 2014/11/27 Thu 4386
２）上記に加えて、マニュアルや社内規準に、担当者が不具合を感じたときは、それを速やかに修正できるシステムを構築する。社内の「マニュアル電子掲示板」などの開設も考えられる。これで、マニュアルは継続的に修正されることを当然のこととする。もちろん、勝手に修正されては混乱が起きるだけでなく危険である。そこで、たとえば担当者がホームページの中でマニュアルを仮想的に書き換えることができるようにする。それが職場の構成員から評価されれば、そのまま新しいバージョンにするといった方策を考える。
３）「社外」にも従業員の「悩み相談窓口」といったものを設置する。それは大がかりなシス
テムでなくていい。たとえば、会社と契約した第三者（機関）に「メール」を活用して相談するなどが考えられる。その際は、当該機関との間に守秘義務等の規定を盛り込んでおく。ここでキーになるのは「第三者」という点である。
４）管理職のみならず一般構成員にも、定期的に「安全教育・研修」を実施する。これに、「対人関係」「コミュニケーション・スキル」「集団づくり」にかかわる内容を含める。それは、新入社員や入社後数年のメンバーたちのモラールを維持し、向上するために重要な役割を果たす。
もちろん、組織のトップにも、その地位と責任に応じた研修等が欠かせない。「トップ自らが『変わる』意欲と姿」を見せることが、最大の影響源である。

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コメンテーターの視力 2014/12/18 Thu 4410
大韓航空「ナッツ事件」で副社長が告訴された。民間人が、動き始めた航空機を勝手に戻し、乗務員を降ろしてしまったことが航空法に触れたのである。わが国でも飛行機のトイレでたばこを吸えば、50万円以下の罰金である。状況次第では、近くの空港に緊急着陸する可能性もある。
機長には絶対的な権限が与えられている。酒を飲んで暴れ回る客がいれば、拘束する権限をもっているのである。また、事情によっては搭乗を拒否したり、乗ったあとでも、問題の客を降ろすことができる。しかし、それを民間人がやっては犯罪になる。そんなことは素人でもわ
かるから、航空会社の副社長が知らないはずはない。問題の発端になった「ナッツを袋から出さなかった」といったマニュアル違反とはレベルが違う。
この「事件」を取り上げたテレビで、コメンテーターが、副社長の行動を批判したものの、「それにしても告訴の話まで出るなんて、たかが『ナッツ』のことでしょう」といった発言をしていた。いかにも「大げさ」で、お国の文化がまるで違うと言っている感じだった。大物のコメン
テーターなら航空法も頭に入れて解説してほしいものだ。ここで、「庶民レベル」で発言するのがコメンテーターだと言われれば、「ああそうですか」でおしまいだが、「問題の本質」を見通せていないのではないか。周りもにこやかに笑って、次の話題に移っていった。やれやれ。

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行動先行型教育 2014/12/27 Sat 4420
多くの組織で「接遇」の教育や研修が行われている。わたしが「接遇研修」ということばをはじめて聞いたのはおそらく20年以上前だろう。研修ではお茶を出すときの所作や頭の下げ方について、「角度が〇度」といった内容も含んでいたようだ。大学でしか生活したことのない非社会的な人間としては、「そんな教育より気持ちが大事だ」と苦笑いしていた。
こうした教育は、わたしの定義では、「わざわざ運動」に含まれる。「昔は日常生活の中で身についていた」態度や行動が、いまでは「わざわざ」教育しないといけなくなった。本来は「こころ」が先にきて、「行動」はそれについてくると思うが、「接遇」も含めて「わざわざ運動」は「行動」先行型である。同じことを繰り返しているうちに「こころ」に変化が生まれることもある。たとえば、小中学校の「挨拶運動」では、「おはようございます」と叫ぶだけでは意味がなさそうだが、それに「応えてくれる人」がいれば気持ちいい。その結果、挨拶を自然にする習慣が身について、社会全体のコミュニケーションがスムーズになればけっこうなことである。
「わざわざ」を「頑固」に読み替えるのもおもしろい。職場の規則やマニュアルなど、他の職場が軽視していても、自分たちは「頑固」に守る。遠回りに思えることも「わざわざ」するわけだ。
みんながそんな意識をもっている職場ではミスや事故も少なくなる。わたしはこれを「やせ我慢運動」と呼んでいる。
それはそうと、「このごろの若い者たちは我慢する力がなくなった」と思ったときは、自分が年寄りになったと思った方がいい。われわれも車を乗り回し、夏はクーラーになじんでしまい、「昔よりも我慢できなくなった」のは疑いない。

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朝令暮改のこころ 2015/09/10 Thu 4687
「倫理的行動」に関して、補足的に「ルールが適さないのなら改める」という意見があった。
自分たちはルールをしっかり守っている。ところが、周りを見るといい加減な職場がある。それでも問題は起きず、何のこともなく動いている。そうなると、自分たちだけ真面目に仕事をしているのが馬鹿らしくなる。そんなとき、「悪魔」が「正直こころ」に忍び寄ってくる。ここが「組織の安全」「リスクマネジメント」の正念場なのである。周囲が「いい加減」でも、自分たちは「頑固」に守るべきものは守り、従うべきことに従う。そんな気持ちが「悪魔」を追い払う。
ただし、「頑固さ」を大事にする一方で、現状では意味のない、さらには不適切で障害になりかねない規則やルールもある。時代遅れのマニュアルもあるだろう。それらを日ごろから点検し、変えるべきものは変え、廃棄すべきものがあれば直ちに廃棄する。そんな臨機応変の対応がリスクマネジメントに欠かせない。
つまりは、「真面目に守る」ことと「しっかり変える、廃棄する」ことを「両立」させるのである。
「守る」ときにも職場全員で「上手な守り方」を考えれば、智恵が出てくるはずだ。また、「変える」ときは「朝令暮改のこころ」をお勧めしたい。みんなで議論して「変えた」のはよかったが、まずいことが起きた。そんなときは「すぐ元に戻す」ことが肝心である。そこで「一度決めたことはコロコロ変えない」などと言って躊躇していると、また「別の悪魔」が肩を叩いてくる。

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性弱説 2016/04/11 Mon 4924
そもそも、「考え方や行動」が「全員が同じ」を期待することには無理がある。それどころか、「全員が同じ」を要求することが差別やいじめに繋がる。組織でも「言いたいことが言えない」雰囲気が生まれ、それが深刻な事故や不祥事を引き起こす。しかし、「みんなが同じ」でないことは、「規則やマニュアルを守らない」事態を引き起こす要因にもなる。まじめにルールを守る者がいる一方で、平気で違反する者もいる。それはそれで大いに困るが、「人間とはこうしたものだ」という現実を受け止めることからはじめざるをえない。ただし、「それが宿命」と考えると、「だから仕方がない」という結論になってしまう。
そこで、わたしは「宿命」を「弱点・弱み」と読み替えることを提案している。われわれが「規則やマニュアルを守らない」という「弱点」を抱えていることを認める。だから、「いつも気をつけていないと、『違反や無視』をする」と考えながら、生きていくのである。これを「性悪説」と言ってしまえばシラける。わたしは「人間性弱説」と呼びたい。
じつは、2014年に書いた「メモ」が残っていて、「ルール違反」「人間の特性、宿命？」「弱みを知る強さ」「性弱説」というキーワードが並んでいる。そこで、今日のコラムにつながったのだが、「性弱説」はいろんな人が言っているようだ。そこで、わたしとしては「自分も独自に考えていた」ことを明記しておきたいと思ったわけだ。

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ベビーカー巻き込み 2016/04/15 Fri 4928
東京メトロのベビーカー巻き込みは人的被害がなかったことだけが幸いだった。それにしても、これは「マニュアル通りに仕事をする」という基本にしたがっていれば、「ありえない」ことだった。
まずは、ほぼ直線のホームで「見落とし」があった。わたし東京で地下鉄を利用することが多い
が、駅のホームは大体が直線になっている。わたしは先頭車が好きで、その停止位置で待っている
ことが多い。その際、電車がホームに入ってくる前からライトが壁に当たりはじめる。つまりはホームが直線になっているのである。さらに、ホームにはモニターカメラが設置されているからほとんどの駅で客の乗降が確認できるのではないか。こうして、発車時には車掌が目視あるいはモニターによる確認をすることになっているはずだ。このときは、これを形だけで済ませたのではないか。
全国の電車の発車回数は天文学的数値になる。そして、事故の確率は「ほとんどゼロ」である。
つまりは慎重に「確認」しなくても事故が起きることはないに等しい。こうした状況では、つい「いつもと同じ」といった気持ちになる。これに何かストレスや心配事などがあれば、「網膜」にはドア付近にモノや人影が写っていても、「異常なし」となる。視差呼称すら、「無意識の習慣、行動パターン、あるいは動作」になってしまう。
今回の問題はそれだけではなかった。異常に気づいた車内の客が非常ボタンを押したという。こうなると、「何があっても、『とにかく停止』」以外に選択肢はない。ところが、車掌はその対応もしな
かったようだ。本人は「気が動転していた」といったニュアンスのことを言っているという。マスコミ情報だけで推測するしかないが、東京メトロはこの間の事情をしっかり確認してほしい。

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YOSHID, Michio「基本」の絶叫！ 2018/07/28 Sat 5905
日立製作所グループの日立化成が産業用鉛蓄電池約6万台の検査成績書に不適切な数値を記載する捏造行為があったと発表した（熊本日日新聞6月30日）。工場などの非常用電源に使う蓄電池が対象で、納入先は国内の複数の原発を含め約500社に及ぶという。
問題の製品は三重県名張事業所のもので、昨年末には所長に報告されていたが公表していなかった。
いつものパターンである。不正は2011年から今年6月まで確認されているが、さらに拡大する可能性がある。世の中でデータ改ざんなどが問題になっても、その事実はすぐには表にでない。社長の「安全性に問題は確認されていない」という説明も、いつものことである。その原因を「この試験方法で能力があるからいいんじゃないかという安易な判断をする現場の空気があった」としている。そうした空気が出来上がった原因はどこにあるのか。それは「現場」
だけの問題なのか。これは「問題が起きなければ規則やマニュアルなど守らなくてもいい」という発想である。
ここまで来ると、「規則やマニュアルは、そもそも守られないものなのか」と嘆きの声が聞こえてくる。私としては、「基本は守られないもの」との前提で、あきらめることなく「基本」について叫び続けることをお勧めするしかない。

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YOSHID, Michio「やせ我慢」の自慢 2018/08/10 Fri 5921
ルールやマニュアルは「破るため」にあるのではない。みんなが「守る」から人は安心して暮らせるし、仕事ができる。とりわけ「安全」に関わる仕事をしている者に、「ルールやマニュアル遵守」は基本の基本である。しかし、世の中では「基本」が守られないことによる組織の不祥事が頻発している。
この問題を乗り越えるには、「がんこさ」「かたくなさ」が必要であり、「妥協しない」「やせ我慢」の精神が欠かせない。とくに「やせ我慢スピリット」は重要だ。マニュアルや規則を少しくらい無視しても「何も起きない」ことが絶対的に多い。それがわかっているから気持ちが揺れまくる。仕事が切羽詰まっていればその誘惑は極限に達する。それに加えて、周りから「そんなのやせ我慢だろ」などと笑われればさらに心が壊れそうになる。
しかし、そこが正念場である。笑顔で「おっしゃるとおり、やせ我慢してるんですわ」と答えよう。ただし、孤独なやせ我慢はむずかしい。職場や集団で「私たちって『やせ我慢』してるんだよね」と自慢する。そんな環境づくりをしていきたい。

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YOSHID, Michio「休火山型」コラム 2018/08/13 Mon 5925
このごろ、規則やマニュアルが守られないのは、「基本なのに」ではなく「基本だから」と考えるべきだと絶叫している。「初心」にしても、そもそも忘れるものだからこそ、「忘るべからず」とわざわざ強調しなければならないのである。健康の領域では「基本的生活習慣」の重要性が指摘され続けている。これまた「基本」の実践が困難であるからこその現実である。そもそも「誰もが当たり前にできる」ことであれば、わざわざ「基本的」などと冠付きで提唱する必要もない。
ところで、かつて（？）本コラムで「規則やマニュアルが守られない理由」について連載していた。それも相当の期間に亘っていた記憶がある。いつものように「いつの間にか消滅」していたのだが、わたしのコラムはこうした「休火山型」がほとんどである。ところで、「休火山」
は「われわれ世代用語」であって、現在は「休火山・死火山」の分類はない。もともと「歴史時代」の記録を基準にしたものだったが、火山にとって「人間の歴史」など一瞬にも当たらない。
そんなもので「死んだ」「休んでいる」と唱えること自身、人間として不遜さを恥ずべきなのである。

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シリーズの蘇り 2018/08/20 Mon 5935
「規則」や「マニュアル」には「基本的なこと」が書かれている。わたしの世界では「基本だから守られない」が「基本」を考える際の「基本的スタンス」になっている。もちろん、「基本が守られない」のには、それなりの理由がある。そこを抑えれば、少しでも「基本」を守りやすくする可能性が高まる。
そこで私は組織のメンバーに「マニュアルが守られない理由」を挙げてもらった。その結果は想定外というより、「やっぱりそうか」と思われるものに満ちあふれていた。つまりは「みんなわかっている」理由で規則やマニュアルが守られていないのである。これは深刻な事態である。予想される理由であれば、あらかじめ対策が取られるべきなのにそれができないということなのだ。
ともあれ、調査から得られた回答の分析をこのコラムでシリーズ化して連載していた。それも、2016年3月18日の「77回目」で「休止状態」になっている。翌月には「熊本地震」が襲ってきた。それから２年以上の時間が過ぎたが、検討していない回答も残っている。そこで連載を再開する気になった。

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大容量の思い出 2019/06/06 Thu 6364
手元に、「EPSON 大容量ターミナルフロッピー TF-50」に添付されていた「取扱説明書」、つまりはマニュアルがある。これに5.25インチのフロッピーディスクが２枚挿入できる。
記憶容量は１台当たり3.2メガバイト（アンフォーマット時）で１ドライブで1.6メガバイトとされている。実際に使用する際はこれをフォーマットするため容量は1.97メガとなり、１ドライブでは１メガを下回る。これが「大容量」なのである。
マニュアルに印字された番号から推察すると1984年製だと思われる。その概要として「非常にコンパクトで使い易い形になっております」と記されている。そこで外形寸法を見ると、「幅120mm 奥行き350mm 高さ165mm」だから、奥行きはかなりのものである。さらに重量が7.5kgとなれば、ピラピラのフロッピーディスク２枚を使用する装置としては相当に重い。
フロッピーディスクについては「両面高記録密度・倍トラックのフォーマット済みのディスクをご使用ください」とあり、その下にはフロッピーディスクの構造図まである。
私は、この最先端の装置をNECの PC-9801に接続し、「大容量」の余裕を噛みしめながら嬉々としてデータ処理をしていた。

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多重ミス

2020/01/10 Fri 6692

京大病院に入院していた男性患者が「多重ミス」で死亡した（読売新聞 2019年11月20日）。男性がCT検査のため点滴を受けた際に、医師が看護師に適正濃度の６倍を超える指示を出した。その結果、患者が痛みやしびれを訴えて医師を呼ぶよう看護師に依頼した。
これに対して担当医は投与速度を落とす指示をしたが、診察はしなかった。その後、患者はトイレで倒れて心停止状態になった。
別の医師が駆けつけて心臓マッサージをしたが、血液が固まりにくくなる薬を服用していたことを把握していなかった。そして患者は出血性ショックで亡くなった。腎機能障がい者にCTをする際のマニュアルはあったが、担当した医師はその経験がなく、マニュアルの内容も十分に把握していなかったようだ。
高度の技術が要求される手術ではなく、薬剤の濃度に関するミスである。その点を確認さえすれば防げたはずである。医師がCTを経験していなかったのであれば、「薬剤の『量』」について確実さを最優先すべきだった。
患者が心停止になった後での対応も問題とされ、「多重」となった。しかし、目の前に心肺停止している患者が倒れているときマッサージと併せて別の情報を求める余裕があっただろうか。周りの関係者が「血液が固まりにくい薬を服用しています」と伝えなければならない状況だったのだろうか。記事だけでは、このあたりのことはわからない。

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YOSHID, Michio
コンピューター教育への懸念

2020/01/18 Sat 6704

「コンピューター教育推進 山梨の主婦らが異議 文部省に要望書提出」（熊本日日新聞
1993年10月24日見出）。スクラップブックを開いてみると時代の変化を感じる。すでにコン
ピューターが世の中に定着し、学校でも情報教育の推進が課題になっていたときの記事である。この年から、コンピューター学習「情報基礎」が中学校の技術家庭科に導入されていた。
こうした流れに対して、主婦らがつくった市民ネットワーク団体が、文部省に義務教育学校の子どもたちにコンピューター教育を押し付けないよう要望書を提出したのである。その理由
は、①コンピューターが放射する電磁波はさまざまな健康障害を起こす、②機械を媒介にす
る教育は人間関係を希薄にする、③教育で重要なプロセスが抜け落ちマニュアル化が加速する、などとされている。代表者は「成長過程の子供には危険だとされる電磁波の影響を特に心配している」と語っている。
今から見れば、第一の心配はほとんど問題になっていない。それよりも、②と③の問題が時間とともに深刻さを増している。さりとてコンピューターの存在を無視できないから、②③の解決に挑戦し続けるしかない。

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YOSHID, Michio［想定外］の印籠

2021/10/22 Fri 8213

［想定外］の印籠 「規則やマニュアルを守っていれば問題は起きるはずがない」。この言は正しいのだろうか。そうであれば、人間の世の中でトラブルは発生しないことになる。しかしそうは問屋が卸さない。それが人間世界の宿命なのである。そもそも規則にしてもマニュアルにしても作成する際は［完璧］を目指すことは当然として、いわゆる［想定外］なるものがある。
この［専門用語（？）］は「都合よく」使用される傾向があるから注意が必要だ。何かまずいことが起きたとき、［想定外］が黄門さまの印籠にされる。それは［免責］の打ち出の小槌となる。
こうした空気があれば、新たに「想定すべき」ことが出現しても、重大なものでなければ、直ちに対応する状況は生まれにくい。それが規則やマニュアルの検討となれば、経済的にも心理的にもコストがかかる。かくして、［想定内］の事象は［想定外］の倉庫にしまわれる。