（別記様式２９）
令和年

月日

遺伝子改変ラットの作製等（凍結保存を含む。）申請書

熊本大学生命資源研究・支援センター長

殿
住所
名称
役職氏名
（法人にあっては代表者）
研究者名

熊本大学生命資源研究・支援センターにおける受託に関する規則及び所定の遵守事項を遵守の上、下記のとおり申請します。
なお、作製等の料金の納付後は、いかなる場合も返還申し出は行いません。
●申込内容（複数可）●CARD への搬入形態

□

凍結保存

□

ラット雄個体

□

□

個体作製

□

精巣上体尾部保存期間（□

CARD に保存中の胚/精子●ご希望の胚保存形態（複数可）□精子年）●胚の品質管理□●系統名

胚胚移植（）●遺伝的背景（）□胚培養●送付ラットの情報□遺伝子組換え生物等の第二種使用等をしている□遺伝子改変ラット（突然変異を含む）である□遺伝子組換え実験に関する安全委員会等の承認を受けて作製したラットである□大臣確認を受けて作製したラットである（大臣確認）□遺伝子組換え実験に関する安全委員会等のみの承認を受けて作製したラットである(機関承認)
□

P1A □

P2A □

P3A ※P2A 及び P3A は実験計画書の写しを別途提出ください●

個体で CARD へ搬入する場合
雄の生年月日（）ホモ匹

ヘテロ匹

受精卵作製に必要な雌の系統をご記入下さい。

系統名（）

業者名

（）

精巣上体尾部で CARD へ搬入する場合●由来となる雄の生年月日（毛色（）ホモ匹

ヘテロ）

受精卵作製に必要な雌の系統をご記入下さい。

系統名

（）

業者名

（）

匹

●

連絡先
e-mail

請求者氏名
請求者住所
請求者所属
TEL・FAXe-mail

研究者氏名●当てはまる系統にチェックをつけてください□ 1.近交系ラット□4.標的変異（ノックアウト）ラット□2.自然・人為突然変異ラット□5.遺伝子トラップ（Gene trap）ラット□3.トランスジェニックラット□6.その他●

支払い経費区分（※支払い経費の執行ルールは申請者自身で確認して下さい。）

□科研費

□

寄附金

□

大学運営経費□

その他〔●予算詳細コード（〕）※熊本大学内研究者は記載必須

（別 紙）
遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の一覧表
核酸供与体

供与核酸

ベクター

宿主等

保有動植物等拡散防止措置の区分

備考＜記入上の留意事項＞
１ 本表には、当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分について記載する。また、核酸供与体、供与核酸、ベクター、宿主等、保有動植物等及び拡散防止措置の区分の個々の組合せ並びに実験の一連の流れがわかるように記載する。
２ 「核酸供与体」の欄には、核酸供与体となる生物の種名、系統名等を記載する。
３ 「供与核酸」の欄には、ゲノムＤＮＡ、相補ＤＮＡ、合成ＤＮＡ等の供与核酸の種類や名称等を記載する。
４ 「ベクター」の欄には、ベクターの名称を記載すること。なお、ウイルスは、ベクターとして用いる場合であっても、宿主として扱われるので、宿主等の欄に記載する。
５ 「宿主等」、「保有動植物等」の欄には、それぞれ、宿主、遺伝子組換え生物等を保有している動物、植物及び細胞等の種名、系統名等を記載する。
６ 「拡散防止措置の種類」の欄には、別表第二、別表第三、別表第四又は別表第五の上欄に掲げる拡散防止措置の区分を参考に、実験を実施する間に執る拡散防止措置の区分を記載する。
７ 「備考」の欄には、以下の事項を記載する。
(1) 遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の組合せのうち大臣確認実験に該当する場合には、その旨(2) 認定宿主－ベクター系を用いる場合には、その区分(3) 各段階における主な目的等

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培養のみの確認か、胚移植-産子確認まで行うかを選択してください。
料金が異なります。

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実験までに承認が見込まれる場合も、チェックをお願いします。
未申請の場合は、至急、申請をお願いします。

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e-mail jirou@kumamoto-u.ac.jpㄳồ⪅Ặྡ 熊大 二郎ㄳồ⪅ఫᡤ 〒860-0811 熊本市中央区本荘2-2-1ㄳồ⪅ᡤᒓ 熊本大学生命資源研究・支援センター
TEL࣭FAX 096-373-6575

e-mail saburou@kumamoto-u.ac.jp◊✲⪅Ặྡ 熊大 三郎‫ە‬ᙜ࡚ࡣࡲࡿ⣔⤫࡟ࢳ࢙ࢵࢡࢆࡘࡅ࡚ࡃࡔࡉ࠸‫ڧ‬

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経費については、所属機関の担当部署へ使用可能かを予めご確認ください。

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࠸ࠋ（別 紙）
遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の一覧表
核酸供与体「核酸供与体」の欄には、核酸供与体となる生物の種名、系統名等を記載する。

供与核酸「供与核酸」の欄には、ゲノム DNA、相補 DNA、合成 DNA等の供与核酸の種類や名称等を記載する。

＜記入上の留意事項＞--------------- -----------------記入例 1：○○遺伝子相補 DNA
ヒト--------------記入例 2：
ヒト

１

ベクター
宿主等
保有動植物等拡散防止措置の区分
備考「ベクター」の欄に 「宿主等」の欄には、 「保有動植物等」 「 拡 散 防 止 措 置 「備考」の欄には、以は、ベクターの名称 宿主の種名、系統名等 の欄には、遺伝子 の 区 分 」 の 欄 に 下の事項を記載する。
を記載すること。な を記載する。
組換え生物等を保 は、別表第二、別 (1)遺伝子組換え生物等
お、ウイルスは、ベ有している動物、 表第三、別表第四 及び拡散防止措置の組クターとして用いる植物及び細胞等の ま た は 別 表 第 五 合せのうち大臣確認実場合であっても、宿種名、系統名等を の 上 欄 に 掲 げ る 験 に 該 当 す る 場 合 に主として扱われるの記載する。
拡 散 防 止 措 置 の は、その旨で、宿主等の欄に記区分を参考に、実 (2)認定宿主―ベクター載する。
験 を 実 施 す る 間 系を用いる場合には、に 執 る 拡 散 防 止 その区分
措 置 の 区 分 を 記 (3)各段階における主な載する。
目的等-----------------pCAGGS------------------ -----------------○○遺伝子ゲノム
DNA-----------------マウス------------------------------P1A------------------ ---------------ヒトアデノウイルス 動物培養細胞（非増殖型）--------------P2-------------------ヒト○○遺伝子のトラ
ンスジェニックマウスを作製し、その性状を解析する。
-------------------非増殖アデノウイルス
ベクターを用いて、ヒト○○遺伝子を動物培養細胞内で発現させ、その影響を調べる。

本表には、当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分について記載する。また、核酸供与体、供与核酸、ベクター、宿主等、保有動植物等及び拡散防止措置の区分の個々の組合せ並びに実験の一連の流れがわかるように記載する。

２「核酸供与体」の欄には、核酸供与体となる生物の種名、系統名等を記載する。

３「供与核酸」の欄には、ゲノムＤＮＡ、相補ＤＮＡ、合成ＤＮＡ等の供与核酸の種類や名称等を記載する。

４「ベクター」の欄には、ベクターの名称を記載すること。なお、ウイルスは、ベクターとして用いる場合であっても、宿主として扱われるので、宿主等の欄に記載する。

５「宿主等」、「保有動植物等」の欄には、それぞれ、宿主、遺伝子組換え生物等を保有している動物、植物及び細胞等の種名、系統名等を記載する。

６「拡散防止措置の種類」の欄には、別表第二、別表第三、別表第四又は別表第五の上欄に掲げる拡散防止措置の区分を参考に、実験を実施する間に執る拡散防止措置の区分を記載する。

７「備考」の欄には、以下の事項を記載する。
(1) 遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の組合せのうち大臣確認実験に該当する場合には、その旨(2) 認定宿主－ベクター系を用いる場合には、その区分(3) 各段階における主な目的等

別表第 13 の 2

遺伝子改変ラットの作製料等の額(第 26 条関係)

料金
委託者が国、国 委託者が左
区分
単位 立大学法人又は 欄以外の場
大学共同利用機 合関法人の場合
受精卵の凍結 委託者から送付された 胚移植により生 1 件328,700 円 427,310 円
保存
遺伝子改変雄ラットか 存性の確認をす
ら精子を採取し、体外 る場合
受精により受精卵を作 胚培養により生 1 件
198,000 円 257,400 円
製し、1 年間凍結保存 存性の確認をす
する場合
る場合
凍結受精卵を 1 年間延長保存する場合(最長 5 年間)

1件

11,000 円

14,300 円

凍結受精卵か 凍結保存された受精卵から産子を作製
らの産子作製 し、ラット個体として返還する場合

1件

143,000 円 185,900 円

病原微生物汚染雄ラッ 受精卵の凍結保トから精子を採取し、 存を伴う場合
体外受精により受精卵クリーニング
受精卵の凍結保を作製し、クリーンな存を伴わない場
ラット個体として供給合する場合委託者から送付された遺伝子改変雄ラットから精子を採取し、1 年間凍結保存
精子の凍結保すること
存
凍結精子を 1 年間延長保存する場合(最長 5 年間)

1件

328,700 円 427,310 円

1件

305,400 円 397,020 円

1件

92,100 円 119,730 円

1件

11,000 円

凍結精子から 凍結保存された精子から産子を作製の産子作製し、ラット個体として返還すること

1件

267,500 円 347,750 円

14,300 円