山口県医師会報

平成 30 年 4 月

第 1892 号

今月の視点
平成 30 年度診療報酬改定の概要
理事

山下哲男

団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年とそれ以降の社会経済の変化への対応に向けて、質が高く効率的な医療提供体制の整備とともに、新しいニーズにも対応できる質の高い医療の実現を目指すとして平成 30 年度診療報酬改定がなされた。
診療報酬本体は＋ 0.55％、医科は＋ 0.63％引き上げ、薬価は− 1.65％、材料価格は− 0.09％の改定となっている（図１）。
改定に当たっての基本認識として、①人生 100年時代を見据えた社会の実現、②どこに住んでい

図1ても適切な医療・介護を安心して受けられる社会
Ⅰ．地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分の実現（地域包括ケアシステムの構築）、③制度化・強化、連携の推進の安定性・持続可能性の確保と医療・介護現場の1. 医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価

新たな働き方推進の３つが挙げられている。

長期療養を要する患者への入院医療を提供す

この基本的視点に立っての具体的方向性としてる機能をもつ療養病床と、集中的なリハビリテー次の４つが示されている（図２）
。

図2299

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ションの提供や自宅等への退院支援機能を持つ一般病床と、急性期入院医療を提供する機能を持つ一般病床とに分ける。このことにより患者の状態や医療内容に応じた医療資源が投入され効率的・効果的に質の高い入院医療が提供できるとされ、入院医療について新た

図3な評価体系が取られている。基本的な医療の評価部分と診療実績に応じたとなる仕組みが設けられている。また、この支援段階的な評価部分との二つの評価を組み合わせた病院は、人工呼吸を実施している患者や神経難病評価になっている。看護職員の配置だけでなく、を引き受ける体制が求められている。さらに、地その後の実績によって評価に差をつけるというも域包括ケア病棟は１病棟に限られている。のである。上限は決まっているので、頑張ったら一方、かかりつけ医側に対しては、一定の届出上がるというものではなく、頑張らなければ下が等を出している診療所又は 200 床未満の保険医るという設定になっている？（図３）

療機関では、専門医療機関への受診の要否の判断等を行うとして初診料に対して 80 点の機能強化

2. 外来医療の機能分化、かかりつけ医の機能評価加算が新設された。地域包括診療料に対しては、社会保障制度改革国民会議が平成 25 年 8 月 6

施設基準を「常勤医師２名以上」を「常勤換算 2日に次のような報告書を出した。
「患者が大病院、名以上の医師の配置、うち常勤医師が 1 名以上」

重装備の病院への選好を今のままで続けさせてはに緩和した。そして、地域包括診療料や認知症地良くない。フリーアクセスの基本は守りつつ、緩域包括診療料を２段階に分けて、1 と２を作り、やかなゲートキーパー機能を導入し、大病院の外外来診療を経て、10 人以上の患者を訪問診療に

来は紹介患者中心にし、一般的外来受診は『かか移行すれば、点数の高い診療料１を算定できるよりつけ医』に相談するシステムを普及、定着させうにした（図４）。

る。患者に大病院にすぐに行かなくても、気軽に相談できるという医療体制が望ましい。
」
このことを受けて、平成 30
年度改定では大病院の外来は専門化し、紹介状なしの大病院受診時の定額負担の対象医療機関の範囲を拡大して、現行の特定機能病院及び一般病床 500 床以上の地域医療支援病院を、特定機能病院及び許可病床 400床以上の地域医療支援病院とした。 こ の 際、400 床 以 上 の 地域医療支援病院に対しては、初診患者に占める紹介患者の率が少ない場合は診療料が減算

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図4平成 30 年 4 月

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小児かかりつけ診療料については、在宅当番医制等により地域における夜間・休日の小児科外来診療に定期的に協力する常勤の小児科医が配置された医療機関であれば、時間外の相談対応で地域の在宅当番医等を案内するだけでも算定可能とした。
さらに、かかりつけ医機能を推進するために、24 時間の往診等の体制を確保していれば図5（在宅療養支援診療所以外の診療所は連携医療機関の協力があればよい）、一定の要件を満たせば、地域包括診療加算や認知症地域包括診療加算が算定可能となった。加算は１と２に分けられ、加算１を取るためには外来診療を経て訪問診療に移行した患者数が３人（在宅療養支援

図6診療の場合は 10 人）以上となっている。今回の改定では加算点数は以前の加算援を行う担当者を病床規模に応じた必要数を入退点数に比し、加算１は上がっているが加算２は下院支援部門に配置し、入院前に入院中の看護や栄がっている（図５）。

養管理等 7 項目に係る療養支援計画を患者及び在宅療養支援診療所以外の診療所が、かかりつ関係者と共有した場合に入院時支援加算 200 点けの患者に対して、他の医療機関と連携して 24（退院時１回）が取れることになった（図６）。

時間の往診体制と連絡体制を構築した場合、在宅（2）入院中の患者が退院後に安心して療養生活

時医学総合管理料・施設入居時医学総合管理料にを送ることができるよう、関係機関間の連携を推対して継続診療加算 216 点（１月に１回）が新進するため、退院時共同指導料について、医師及設されている。医師の高齢化と医師不足、医師のび看護職員以外の医療従事者が共同指導する場合加重感、終末期についての社会的認識等、複雑なも評価対象となった。医師（在宅療養を担う医療要素が絡み合っているので、どの程度の効果が上機関の医師のこと）、看護師以外に薬剤師、管理がっていくのか見守る必要がある。

栄養士、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士、社会福祉士が追加された。指導料１（患者の在3. 入退院支援の推進

宅療養を担う医療機関の評価）と指導料２（患者（1）入院を予定している患者が入院生活や入院の入院中の医療機関の評価）の区分があるが、指後にどのような治療経過を辿るのかをイメージで導料２においては、イ）在宅療養を担う医療機関

き、安心して入院医療を受けられるよう、入院の医師又は看護師等、ロ）歯科医師又は歯科衛生中に行われる治療の説明、入院生活に関するオリ士、ハ）薬剤師、ニ）訪問看護ステーションの看エンテーション、持参薬の確認、褥瘡・栄養スク

護師等（准看護師を除く）、ホ）介護支援専門員、リーニング等を入院前の外来において実施し、支ヘ）相談支援専門員の６者のうち 3 者以上で共援を行った場合の評価が新設された。

同指導すれば良い。また、この指導料２は入退院入退院支援加算の施設基準に加えて、入院前支支援加算が算定できる患者は自宅以外の場所に301

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図7

退院する患者も算定可能となっている（図７）。
4. 質の高い在宅医療・訪問看護の確保
在宅で療養する患者が複数の疾病を図8有している現状があるため、複数の医療機関による訪問診療が可能となるよう、在宅患者訪問診療料 I について、2 として他を踏まえ、患者本人と話し合いを行い、又は患の医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場

者本人及びその家族等と話し合いを行い、患者本合、同一建物居住者以外 830 点、同一建物居住人及びその家族等の意思決定を基本に、他の関係者 178 点が新設された。一連の治療につき６月者との連携の上に対応した場合、在宅ターミナル以内に限り（神経難病等の患者を除く）月１回をケア加算（在宅患者訪問診療料）について従来の限度として算定できる（図８）。

3,000 〜 6,000 点の点数に 500 点をそれぞれ上乗せした（図９）。

訪問看護については、地域支援機能を有する訪問看護ステーションに対して、人材育成のためとして、機能強化型訪問看護管理療養費３として8,400 円が新設された。
5. 医療と介護の連携の推進（1） 国 民 の 希 望 に 応 じた看取りの推進として、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等

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図9

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第 1892 号（2）訪問看護ターミナルケア療養費 は 20,000 円 で あ っ た も の を 療
養 費 １ の 25,000 円 と 療 養 費 ２ の10,000 円に分けた改定を行った。
療養費１は特別養護老人ホーム等の入所者で看取り介護加算を算定していない利用者、療養費２は同

図 10

入所者で看取り介護加算を算定している利用者である。施設内での看取りを推進するために、施設内で実際に看取っ在宅で療養しながら生活している特定の患者にた場合に備えて加算２を新設し、死亡の前々日と対する長時間訪問看護に対して週３日まで加算の前日を 680 単位から 780 単位 / 日に、死亡日を算定を可能とした。乳幼児への訪問看護も加算点1,208 単位から 1,580 単位にして、施設での看数を３倍にして大幅アップした。

取りの推進を促している（図 10）。

訪問看護を推進するために、登録された喀痰（3）介護療養型医療施設（介護療養病床）から吸引等事業者である介護職員等が自宅に赴いて喀転換させるために、介護療養病床（療養機能強化

痰吸引等を行う場合、医療機関や訪問看護ステー型）相当のサービスを行う I 型と、老人保健施設ションの看護師が医師の指示の下に介護職員等に相当以上のサービスを提供する II 型の介護医療同行して吸引等の業務の実施状況を確認するなど院が創設される。

した場合に算定できる看護・介護職員連携強化加（4）維持期・生活期のリハビリテーションにつ算が新設された。

いては医療保険から介護保険への転換を推進する（2）周産期医療の充実ために、指定の様式を用いて、医療機関から介護妊娠の継続、胎児に対する適切な診療の提供

保険のリハビリテーション施設に情報提供すればのためにと、時間外や休日、深夜の初診・再診リハビリテーション計画提供料 1 の 275 点が算に妊婦加算（初診料に対して時間内 75、時間外定できるようになった。

200、休日 365、深夜 695 点、再診料・外来診療料に対してそれぞれ 38、135、260、590 点）

II． 新しいニーズにも対応でき、安心・安全で納得できる質の高い医療の実現・充実を新設した。
精神疾患を合併した妊婦に対して、産科、精1. 重点的な対応が求められる医療分野の充実

神科及び自治体の多職種が連携して患者の外来

１）小児医療、周産期医療、救急医療の充実で指導した場合のハイリスク妊産婦連携指導料 1（1）小児医療の充実（1,000 点）と２（750 点）が新設された。

小児医療の充実は小児のがん患者や、小児慢（3）救急医療の充実

性特定疾患患者、小児かかりつけ診療料、小児科救命救急入院料に対して、充実段階評価を A,B

療養指導料が見直され、慢性疾患では年齢制限がの２段階から A.B,S の３段階に分け、S 評価に対15 歳未満から 20 歳未満に引き上げられたもの

して充実加算 1（1 日につき 1,500 点）を付けたもある。発達障害児に対応するために、小児特定（図 11）。

疾患カウンセリング料が心療内科で算定できるようになった。また、青年期の自閉症スペクトラム患者（対象を 15 歳未満から 18 歳未満に引き上げ）に対する専門的なショート・ケアに対して疾患別等専門プログラム加算 200 点を新設している。

図 11303山口県医師会報

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二次救急医療機関における重症患者の受け入れの促進のために、年間 200 件以上、救急車や救急医療用ヘリコプターによる搬送があり、専任の看護師を配置すれば夜間休日救急搬送医学管理料に対し図 12て救急搬送看護体制加算 200 点を新設した。

２）緩和ケアを含む質の高い癌医療等の評価

院内トリアージ実施料についても 100 点から300 点へ改定した（図 12）。

緩和ケア病棟への待機患者の減少と在宅医療との連携を推進するために２段階の入院料を設定した（図 13）。また、緩和ケアの対象に末期心不全100 床未満の病院において、一時的に夜間の患者を加えた（図 14）。

救急外来に病棟の看護職員が対応したことによっ緩和ケアのがん患者に栄養食事管理を行うよて、病棟の看護体制が入院基本料の算定基準を満う、個別栄養食事管理加算 70 点（1 日につき）たさなくなった場合、現行は施設基準を満たさなも新設した。

いことになるため、入院料の変更届が必要であっがん患者が治療と仕事の両立ができるように療たが、改定後は当該日のみ夜間看護体制特定日減

養・就労両立支援指導料 1,000 点と相談体制充算（入院料の 100 分の５を減算）処理で済むこ実加算 500 点を新設した。主治医が産業医の助とになった。ただし、年 6 日までかつ連続２月言を得て医学管理を行い、就労の調整のための相まで。

談窓口の設置が必要である。
３）認知症患者に対する適切な医療
認知症患者への夜間対応加算 84 点が 30 日を限度として算定していたものを、31 日以降は 40点に減額して長期入院にも対応するようになった。認知症患者リハビリテーションも、入院後１か月までであったものを、１年まで算定可とした。
摂食機能療法も算定可となった。生活機能訓練１日４時間の中に認知症リハ時間と精神科作業療法時間を含んでも良い、などの改定がなされた。
認知症サポート医がかかりつけ医を指導して患者の医学管理を行った場合の認知症サポート指導料 450 点（6 月に１回）を新設した。かかりつけ医は助言を受けて認知症患者を医学管理等した場合、認知症療養指導料 2 として 300 点（月１回、6 月限り）を算定できる。認知症サポート医
図 13がかかりつけ医を兼ねている場合は指導料 3 だ
が、点数はかかりつけ医と同じである。
４）感染症対策の推進
抗 菌 薬 の 適 正 使 用 の 推 進 と し て、 薬 剤 耐 性（AMR）対策推進のために抗菌薬適正使用支援加算 100 点（入院初日）が新設された。抗菌薬適正使用支援チームを設置して活動することなど

図 14304が条件となっている。また、小児科外来診療にお平成 30 年 4 月

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いて、急性の上気道感染症や下痢症に対して、初遠隔モニタリングについては、心臓ぺースメー

診時に抗菌薬投与の必要性がないと判断され、患カー指導管理料（遠隔モニタリング加算）に加者・家族にその旨の説明・指導を行い、抗菌薬をえて、在宅患者酸素療法指導管理料（遠隔モニタ使用しなかった場合に小児抗菌薬適正使用支援加リ ン グ 加 算 150 点 ( 一 月 に つ き )）、 在 宅 患 者

算 80 点が新設された。

持続陽圧人工呼吸療法（遠隔モニタリング加算５）重症化予防の取組み

150 点 ( 一月につき )）が算定できるようになった。

糖尿病腎症からの透析患者が増えていること、遠隔診療があまりにも遠方にいる医師で行われ諸外国に比して腹膜透析や腎移植が少ないこと、ないように条件が付けられている。オンライン診

透析に関して効率性が悪いことを踏まえて、見直療料では、リアルタイムでのコミュニケーションしがなされた。

が可能な情報通信機器を用いていることに加え人工腎臓の導入に当たって、腹膜透析の指導管て、緊急時に概ね 30 分以内に当該医療機関で診理に係る実績や腎移植の推進に係る取組みの実績察可能であること、オンライン診療料の割合は再があれば導入期加算２（400 点）を算定できる。

診料の１割以下であることなどが条件になってい従来の点数 300 点の加算１においても人工腎臓る。オンライン医学管理料についても、初診からに代わる方法の説明が必要である。導入期加算

6 月以上経過した患者で、対面による診療（診療２の施設基準を満たした施設で慢性維持透析した間隔が 3 月以内）とオンラインによる診療の組場合、腎代替療法実績加算 100 点（1 月につき）み合わせた療養計画を作成して、それに合わせてが算定できる。

診療しているものとなっている。

糖尿病からの透析予防のために、糖尿病透析予防指導管理料に対する加算を腎不全患者から高度２）医療技術評価分科会における検討を踏まえた対応

腎 機 能 障 害（eGFR が 45ml/min/1.73m3 未 満 ）分科会の検討結果を踏まえて、新規技術の保険の患者にまで広げて、指導を行わせるために、高導入と既存技術の廃止を含む見直しが行われた。

度腎機能障害患者指導加算（点数は 100 点で同主なものとして、腹腔鏡下胃切除術２悪性腫瘍手じ）に改めた。

術に内視鏡手術用支援機器を用いて行った場合も夜間や休日にも人工腎臓が行えるように、時間手術点数を認めるとしている。

外・休日加算を 300 点から 380 点に引き上げた。

粒子線治療については希少な疾病以外の特定の著しく人工腎臓が困難な患者に人工腎臓を行っ疾病に対して実施した場合、重粒子線 110,000た場合の障害者等加算を 120 点から 140 点に引点、陽子線 110,000 点が認められ、前立腺がんき上げた。また、６時間以上の長時間、人工腎臓が対象になっている。

を行った場合に長時間加算 150 点（1 回につき）が新設された。

以上、厚生労働省保険局医療課において作成された資料に基づき、私の理解し得た範囲で記述し２. 先進的な医療技術の適切な評価と着実な導入た。また、図は中国四国厚生局医療課において作

１）遠隔診療成されたものを参考に使用した。

遠隔画像診断や遠隔病理診断についても診療報酬を認め、先進技術と医師不足に対応している。
先進技術の応用と在宅医療の推進を目指して、医師が患者からの情報を通信機器を用いて、遠隔で診療を行った場合、オンライン診療料 70 点（1月につき）やオンライン医学管理料 100 点（１月につき）、オンライン在宅管理料 100 点（１月につき）、精神科オンライン在宅管理料 100 点（１月につき）が新設され算定できるようになった。

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