新型コロナウイルス感染症に対する信用保証制度
セーフティネット保証５号様式
５
号

通常の
様式例

認定基
準緩和
の様式
例

創業者
等運用
緩和の
様式例

１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる
場合【兼業①】営んでいる複数の事業が全て指定業種に属す
る場合
【兼業②】
主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種
である場合
【兼業③】
指 定 業 種 に属 する事 業 の売 上 高 等 の減 少が申 請 者 全 体 の売 上 高 等 に相 当 程 度 の
影 響 を与 えている

様式第５－（イ）－①

１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる
場合【兼業①】営んでいる複数の事業が全て指定業種に属す
る場合
【兼業②】
主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種
である場合
【兼業③】
指 定 業 種 に属 する事 業 の売 上 高 等 の減 少が申 請 者 全 体 の売 上 高 等 に相 当 程 度 の
影 響 を与 えている

様式第５－（イ）－④

１つの指定業種に属する事
業のみを営んでいる場合【兼業①】営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合

様式第５－（イ）－⑦
様式第５－（イ）－⑧
様式第５－（イ）－⑨
様式第５－（イ）－⑩
様式第５－（イ）－⑪
様式第５－（イ）－⑫
様式第５－（イ）－⑬
様式第５－（イ）－⑭
様式第５－（イ）－⑮【兼業②】
主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事
業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合【兼業③】
指 定 業 種 に属 する事 業の売 上 高 等 の減 少 が申請 者 全 体 の売 上 高 等 に
相 当 程 度 の影 響 を与 えている

①最近１ヶ月と最近３ヶ月比較
②令和元年 12月比較
③令和元年 1012 月比較①最近１ヶ月と最近３ヶ月比較
②令和元年 12月比較
③令和元年 1012 月比較①最近１ヶ月と最近３ヶ月比較
②令和元年 12月比較
③令和元年 1012 月比較

様式第５－（イ）－②

様式第５－（イ）－③

様式第５－（イ）－⑤

様式第５－（イ）－⑥認定権者記載欄

様式第５－（イ）－①
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－①）
年月日

安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名

印

私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）
を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等
Ｂ－Ａ
Ｂ ×100減少率
Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等％円（注３）円 (注３）（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。
（注２）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和
年
月
認定者名

日から 令和年

月日まで

認定権者記載欄
様式第５－（イ）－②
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－②）
年月日

安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名

印

私は、
（注２）を営んでいるが、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記
売上高等
Ｂ－Ａ
主たる業種の減少率
Ｂ ×100全体の減少率Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等
Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等

％
％
円
円
円
円

（注１）本様式は、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、主たる事業が属する業種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種名）を記載。
（注３）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和
年
月
認定者名

日から 令和年

月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－③
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－③）
平成年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、○○○（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記（表)※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準
産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。
売上高等（１）前年の企業全体の売上高等に対する、上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の売上高等の減少額等の割合
Ｂ－Ａ
Ｄ ×100
割合％
Ａ：申込時点における最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｄ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の全体の売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率
Ｄ－Ｃ
Ｄ
×100
減少率
％
Ｃ：Ａの期間の全体の売上高等円
Ｄ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の全体の売上高等円（注１）本様式は、指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和年月日から 令和
年
月
日まで
認定者名

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－④
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－④）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、表に記載する業を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）
を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
減少率
％（実績）
Ｂ－Ａ
Ｂ ×100
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する前年１か月間の売上高等円（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み
減少率％（実績見込み）（Ｂ＋Ｄ）－（Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ
×100
Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等円
Ｄ：Ｃの期間に対応する前年の２か月間の売上高等円（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。
（注２）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）②
本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和年月日から 令和
年
月
日まで
認定者名

認定権者記載欄
様式第５－（イ）－⑤
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑤）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、
（注２）を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定される
ようお願いします。
記売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
Ｂ－Ａ
主たる業種の減少率
Ｂ ×100全体の減少率
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等
Ｂ：Ａの期間に対応する前年１か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等

％
％
円
円
円
円

（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み（Ｂ＋Ｄ）－（Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ
×100

主たる業種の減少率
全体の減少率％（実績見込み）％（実績見込み）

Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等
主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円

Ｄ：Ｃの期間に対応する前年の２か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円（注１）本様式は、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、主たる事業が属する業種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 ） を 記 載 。
（注３）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）②
本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安
定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和
年
月
認定者名

日から 令和年

月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑥
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑥）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、表に記載する業を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記（表)※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準
産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。
売上高等（１）前年の企業全体の売上高等に対する、上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の売上高等の減少額等の割合（イ）最近１か月間の売上高等Ｂ－Ａ
割合％
Ｃ ×100
Ａ：申込時点における最近１か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する前年の１か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｃ：Ａの期間に対応する前年の１か月間の全体の売上高等円（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み（Ｂ＋Ｅ）－（Ａ＋Ｄ）
割合
％
Ｃ＋Ｆ
×100
Ｄ：Ａの期間後２か月間の指定業種に属する事業の見込み売上高等
Ｅ：Ｄの期間に対応する前年の２か月間の指定業種に属する事業の売上高等
Ｆ：Ｄの期間に対応する前年の２か月間の全体の売上高等（２）企業全体の売上高等の減少率（イ）最近１か月間の売上高等
Ｃ－Ｇ
減少率
％
Ｃ ×100
Ｇ：Ａの期間に対応する全体の売上高等（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み（Ｃ＋Ｆ）－（Ｇ＋Ｈ）
Ｃ＋Ｆ
×100
Ｈ：Ｇの期間後２か月間の全体の見込み売上高等

減少率

円
円
円

円

％
円

（注１）本様式は、指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）⓵本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和
年
月
認定者名

日から 令和年

月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑦
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑦）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、表に記載する業を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりま
すので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）
を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
減少率
Ｃ－Ａ
Ｃ

％（実績）

×100

Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等円
Ｂ：Ａの期間前２か月間の売上高等円
Ｃ：最近３か月間の売上高等の平均
円
（Ａ＋Ｂ）
３
（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合であって、業歴３ヶ月以上１年１ヶ月未満の場合あるいは前年以降、事業拡大等により前年比較が適当でない特段の事情がある場合に使用します。
（注２）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和年月日から 令和
年
月
日まで
認定者名

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑧
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑧）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、表に記載する業を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりま
すので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）
を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等（イ）最近１か月間の売上高等減少率
Ｂ－Ａ
Ｂ ×100
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等

％（実績）

円
Ｂ：令和元年１２月の売上高等円（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み
減少率（Ｂ×３）－（Ａ＋Ｃ）
Ｂ×３
×100

％（実績見込み）

Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等円（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合であって、業歴３ヶ月以上１年１ヶ月未満の場合あるいは前年以降、事業拡大等により前年比較が適当でない特段の事情がある場合に使用します。
（注２）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和年月日から 令和
年
月
日まで
認定者名

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑨
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑨）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、表に記載する業を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりま
すので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）
を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
減少率
％（実績）
Ｃ－Ａ
Ｃ ×100
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等円
Ｂ：令和元年１０月から１２月の売上高等円
Ｃ：令和元年１０月から１２月の平均売上高等円
Ｂ３（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み
減少率％（実績見込み）
Ｂ－（Ａ＋Ｄ）
Ｂ
×100
Ｄ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等円（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合であって、業歴３ヶ月以上１年１ヶ月未満の場合あるいは前年以降、事業拡大等により前年比較が適当でない特段の事情がある場合に使用します。
（注２）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安
定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和
年
月
認定者名

日から 令和年

月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑩
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑩）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、
（注２）を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
Ｃ－Ａ
主たる業種の減少率
Ｃ ×100全体の減少率
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等％％円
円

Ｂ：Ａの期間前２か月の売上高等Ｃ：最近３か月間の売上高等の平均（Ａ＋Ｂ）
３

主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円

主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円（注１）本様式は、業歴３ヶ月以上１年１ヶ月未満の場合あるいは前年以降、事業拡大等により前年比較が適当でない特段の事情がある場合で、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、主たる事業が属する業種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種名）を記載。
（注３）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和年月日から 令和
年
月
日まで
認定者名

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑪
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑪）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、
（注２）を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記
売上高等（イ）最近１か月間の売上高等主たる業種の減少率％（実績）
Ｂ－Ａ
Ｂ ×100全体の減少率％（実績）
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等主たる業種の売上高等円
全体の売上高等円
Ｂ：令和元年１２月の売上高等主たる業種の売上高等円
全体の売上高等円（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み
主たる業種の減少率
全体の減少率（Ｂ×３）－（Ａ＋Ｃ）
Ｂ×３×100
Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等
主たる業種の売上高等全体の売上高等

％（実績見込み）％（実績見込み）円
円（注１）本様式は、業歴３ヶ月以上１年１ヶ月未満の場合あるいは前年以降、事業拡大等により前年比較が適当でない特段の事情がある場合で、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、主たる事業が属する業種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種名）を記載。
（注３）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和年月日から 令和
年
月
日まで
認定者名

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑫
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑫）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名

印

私は、
（注２）を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記
売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
Ｃ－Ａ
主たる業種の減少率
Ｃ ×100全体の減少率
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等
Ｂ：令和元年１０月から１２月の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等
Ｃ：令和元年１０月から１２月の平均売上高等
Ｂ
主たる業種の売上高等
３
全体の売上高等（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み
Ｂ－（Ａ＋Ｄ）
主たる業種の減少率
Ｂ×100
全体の減少率
Ｄ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等
主たる業種の売上高等全体の売上高等

％（実績）
％（実績）
円
円
円
円
円
円

％（実績見込み）％（実績見込み）円
円（注１）本様式は、業歴３ヶ月以上１年１ヶ月未満の場合あるいは前年以降、事業拡大等により前年比較が適当でない特段の事情がある場合で、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい
事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、主たる事業が属する業種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種名）を記載。
（注３）○○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）
1 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
2 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和年月日から 令和
年
月
日まで
認定者名

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑬
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑬）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、表に記載する業を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記（表)※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準
産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。
売上高等（１）最近３か月間の企業全体の売上高等に対する、上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の最近１ヶ月間の売上高等の減少額等の割合
Ｃ－Ａ
Ｄ＋Ｅ ×100
割合％
Ａ：申込時点における最近１か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間前２か月の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｃ：最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等の平均
円
Ａ＋Ｂ
３
Ｄ：Ａの期間に対応する企業全体の売上高等円
Ｅ：Ｂの期間に対応する企業全体の売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率
Ｆ－Ｄ
Ｆ
×100
減少率
％
Ｆ：最近３か月間の企業全体の売上高等の平均円
Ｄ＋Ｅ
３（ 注 １ ） 本 様 式 は 、 業歴３ヶ月以上１年１ヶ月未満の場合あるいは前年以降、事業拡大等により前年比較が適当でない特段の事情がある場合で、指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の 減 少 が 申 請 者 全 体 の 売 上 高 等 に 相
当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安
定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和
年
月
認定者名

日から 令和年

月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑭
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑭）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、表に記載する業を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記（表)※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準
産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。
売上高等（１）令和元年１２月の企業全体の売上高等に対する、上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の最近１ヶ月間の売上高等の減少額等の割合（イ）最近１か月間の売上高等Ｂ－Ａ
割合％
Ｃ ×100
Ａ：申込時点における最近１か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：令和元年１２月の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｃ：令和元年１２月の企業全体の売上高等円（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み（Ｂ×３）－（Ａ＋Ｄ）
割合
％
Ｃ×３
×100
Ｄ：Ａの期間後２か月間の指定業種に属する事業の見込み売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率（イ）最近１か月間の売上高等Ｃ－Ｅ
減少率
Ｃ ×100
Ｅ：Ａの期間に対応する企業全体の売上高等（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み（Ｃ×３）－（Ｅ＋Ｆ）
減少率
Ｃ×３
×100
Ｆ：Ｅの期間後２か月間の企業全体の見込み売上高等

％
円
％
円

（ 注 １ ） 本 様 式 は 、 業歴３ヶ月以上１年１ヶ月未満の場合あるいは前年以降、事業拡大等により前年比較が適当でない特段の事情がある場合で、指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の 減 少 が 申 請 者 全 体 の 売 上 高 等 に 相
当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安
定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和
年
月
認定者名

日から 令和年

月日まで

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑮
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑮）年月日
安 中 市 長 殿
申請者
住 所
氏 名
印
私は、表に記載する業を営んでいるが、令和２年新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記（表)※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準
産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。
売上高等（１）令和元年１０月から１２月の企業全体の平均売上高等に対する、上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の最近１ヶ月間の売上高等の減少額等の割合（イ）最近１か月間の売上高等（ Ｂ／３）－Ａ
割合
％
Ｃ／３
×100
Ａ：申込時点における最近１か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：令和元年１０月から１２月の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｃ：令和元年１０月から１２月の企業全体の売上高等円（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み
Ｂ －（Ａ＋Ｄ）
割合
Ｃ×100
Ｄ：Ａの期間後２か月間の指定業種に属する事業の見込み売上高等（２）企業全体の売上高等の減少率（イ）最近１か月間の売上高等
Ｃ／３－Ｅ
減少率
Ｃ／３
×100
Ｅ：Ａの期間に対応する企業全体の売上高等（ロ）最近３か月間の売上高等の実績見込み
Ｃ－（Ｅ＋Ｆ）
減少率
Ｃ×100
Ｆ：Ｅの期間後２か月間の企業全体の見込み売上高等

％
円
％
円
％
円

（ 注 １ ） 本 様 式 は 、 業歴３ヶ月以上１年１ヶ月未満の場合あるいは前年以降、事業拡大等により前年比較が適当でない特段の事情がある場合で、指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の 減 少 が 申 請 者 全 体 の 売 上 高 等 に 相
当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安
定関連保証の申込みを行うことが必要です。

「第
号」
令和
年
月
日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期限：令和
年
月
認定者名

日から 令和年

月日まで