山口県医師会報

令和 5 年 10 月

第 1958 号

社保・国保審査委員合同協議会ときところ

令和 5 年 9 月 14 日（木）山口グランドホテル[開会挨拶加藤会長

報告：専務理事伊藤真一

理藤原崇事]

和 5 年 8 月号）に掲載しておりますが、協議１
岸田第二次改造内閣では、組織内候

補の自見はなこ 地方創生担当大臣も含め日本医につきましては、以下のとおり、手術項目を追記しましたので、差し替えをお願いいたします。

師会関係から二人の大臣が就任された。武見敬三
厚生労働大臣におかれては、医療経済に精通され協議 1ていることから、次期診療報酬改定の重要性は十材料の算定について [ 支払基金 ]分に認識されているところである。
医療においては、「全国医療情報プラットフォー

膵管の手術時に使用する特定保険医療

下記における胆道結石除去用カテーテルセットの適用外使用について協議願いたい。

ム」「電子カルテ情報の標準化」「診療報酬改定（1）膵石治療時における胆道結石除去用カテーDX」と DX 化が進んでおり、令和６年度のトリテル（バルーン及びバスケット）等の使用にプル改定へ向かうことになる。診療報酬改定は施ついて行が６月になることが決定（薬価改定は４月）しK699-2 膵結石除去術（経十二指腸乳頭にたところであるが、内容に注視をしていく。本日よるもの）他

は、審査委員間の情報交換をしていただき、中身（2）十二指腸乳頭以外の拡張（良性胆道狭窄、の濃い協議会になるよう願い、挨拶とする。

悪性胆道狭窄、膵管狭窄、瘻孔）における胆道結石除去用カテーテル（十二指腸乳頭拡張

続いて、萬 社保審査委員長・土井国保審査会機能付き）等の使用について会長から、社保では不合理な支部間差異解消に向K682-4 超音波内視鏡下瘻孔形成術 ( 腹腔内けて審査業務の集約化等を行い２年目となる。国膿瘍に対するもの）

保においても審査基準の統一化に向けて、現況でK707-1 膵嚢胞外瘻造設術（内視鏡によるは 18,041 項目が提出され、検討を行い、そのうもの）ちの 36 項目は統一化の公表を行ったところであK708-3 内視鏡的膵管ステント留置術他るが、528 項目については医学的判断を必要とする項目となり、コンピュータ審査には該当しな（1）（2）ともに、手術時に使用した特定保険いこととなった等の挨拶が行われた。

医療材料の使用理由の詳記を必要とし、その内容により審査委員会の判断となる。

協議1

社保・国保審査委員連絡委員会（7 月 6 日）

報告
本会報 8 月号（No.1956）に掲載のため省略。

2

HIF-PH 阻害剤（腎性貧血治療薬）の取扱いについて［国保連合会］
令和 3 年 2 月の社保・国保審査委員連絡委員会において、HIF-PH 阻害剤（腎性貧血治療薬）※社保国保審査委員連絡委員会（令和 5 年 7 月の１回の処方上限は「30 日分を目途とする。
」と6 日）の一部修正されたが、30 日分を超えて処方されている事例

標記委員会につきましては、山口県医師会報（令が散見される。当該取扱いについて再度協議願い673

山口県医師会報

令和 5 年 10 月

3たい。

第 1958 号

保険医療機関等からの意見・要望〈在宅医療〉〔関連記事〕「山口県医師会報」

No.1

令和 3 年 3 月号・社保国保審査委員連絡委員会

在宅酸素療法の適用病名

平成 25 年 8 月の社保・国保審査委員合同協議
処方上限日数の縛りを取るが、長期間の投与に会において、在宅酸素療法指導管理料は「対象病ついては審査委員会の判断とする。

名としては慢性呼吸不全が必要と解される」との記載があるが、現在でも呼吸不全の場合は必ず「慢3 ルーチン検査の算定間隔について［支払基金］性」が必要となるか。【山口県病院協会】

平成 23 年 1 月の社保・国保審査委員連絡委「慢性」の表記又は病状の注記を必要とする。

員会において、ルーチン検査（肝炎ウイルス検査 (HBs 抗 原、HCV 抗 体 ) 及 び 感 染 症 血 清 反 応(TPHA( 定性 ) 、梅毒脂質抗原使用検査 ( 定性 ))）No.2

電子的診療情報評価料の再入院時における算定間隔は、「６か月を目安」

総合病院に患者を紹介し、治療や検査を行ったとされ、令和元年 8 月の社保・国保審査委員合後、当該総合病院から診療情報提供書を持って退同協議会において、手術前のルーチン検査は、「６院。その後、本診療所を再受診した際、電子的診か月を目安とする。なお、疾患が新たに疑われた療情報評価料を算定したが認められなかった。

場合は、『疑い病名』を記載することで、６か月支払基金に照会したところ、「B009-2以内でも認められる。
」とされた。

電子的診療情報評価料の（3）が査定理由であり算定でしかし、令和 5 年 5 月に行った支払基金の審きない」と回答された。

査上の取扱い調査において、７割以上の都道府県総合病院で治療後に再受診された患者が、なぜで、別表の算定間隔が「３か月に１回」という結同（3）の対象になるのか理解できない。

果であったことから、ルーチン検査の算定間隔に（社保）【下関市】

ついて、再度協議願いたい。

【参考】（B009-2

電子的診療情報評価料の（3））

電子的診療情報評価料は、提供された情報が当〔関連記事〕「山口県医師会報」

該保険医療機関の依頼に基づくものであった場合

平成 23 年 3 月号・社保国保審査委員連絡委員会は、算定できない。
ルーチン検査における「肝炎ウイルス検査（HBs抗原、HCV 抗体）及び感染症血清反応（梅毒血患者を総合病院等へ検査依頼し、その後、本診清反応 (STS) 定性、梅毒トレポネーマ抗体定性）」療所を再受診した際等に、当初、依頼したもの以の算定間隔を「３か月に１回」へ変更する。
（P677

外の電子的診療情報を入手された場合、算定は可

掲載、「ルーチン検査一覧表」のとおり）

能である。

出席者
社会保険診療報酬支払基金審査委員
国民健康保険診療報酬審査委員

県医師会

25 名

26 名会長

加藤智栄

副 会 長

沖中芳彦

専務理事

伊藤真一

常任理事

前川恭子

縄田修吾

白澤理

監

674

事

事

上野雄史

茶川治樹

文吾

藤原崇

竹中博昭

木村正統

岡紳爾

藤井郁英

國近尚美

藤野俊夫

宮本正樹

令和 5 年 10 月

山口県医師会報

しかし、本事例は当該診療所が検査を総合病院あてに依頼された後、患者が総合病院で検査のみ

第 1958 号

議会にて、抗生剤の適応範囲について協議願いたい。（国保）【吉南】を行い、その後、当該診療所を再受診されたタイミングで、地域の専用医療情報ネットにより、当適応症どおりの保険請求が原則である。当該事

初、依頼した検査結果のみを入手されていたこと例については、憩室炎に対する第三世代のセフェが、保険者再審査請求により、審査機関で確認さム系抗生剤は臨床上の効果が認められないため、れたため、この場合は算定要件を満たさないこと算定不可となる。

から査定はやむを得ない。
No.5〈投薬・注射〉No.3

サムスカの外来投与

複数医療機関での癌化学療法

精神科病院に入院中の患者が、一般病院の外来あるいは入院で癌化学療法を行うことに問題はな

心筋梗塞後慢性心不全で厳重なコントロールがいか国保連合会へ問い合わせたところ、「二つの必要な糖尿病患者で、利尿効果の強い SGLT-2 阻医療機関で癌化学療法を行うことは疑問」と言わ害薬のフォシーガとサムスカ OD（7.5）にルーれ、一つの医療機関で薬剤投与・管理を行わなけ

プ利尿薬を加えると脱水の危険が大きいため、サれば、投与後の副反応などの管理が適切に行えな

ムスカ OD（7.5）とフォシーガの使用を行った。

いので、両医療機関での算定はできないとの回答

サムスカ以外の利尿薬では心不全のコントロールであった。そうすると、一方の医療機関では診療が困難であり、フォシーガは利尿効果が強く慢性報酬上の請求ができないことになるが、どのよう心不全にも効果が大きい。当該患者の糖尿病にもにしたらよいのか伺いたい。（国保）【山口市】

効果が大きくコントロールも上手くいっていた。
このような場合、いくら SGLT-2 阻害薬に利尿効「入院中の患者の他医療機関への受診」のルー果があってもサムスカを使用するためにはループルが適用されるため、入院医療機関においては管利尿薬等が不可欠となるか伺いたい。
【下関市】

理料が算定され、他医療機関においては「当該専〔関連記事〕「山口県医師会報」

門的な診療に特有な薬剤を用いた受診日の投薬又平成 29 年 9 月号・社保国保審査委員連絡委員会

は注射に係る費用（処方料、処方箋料及び外来化学療法加算は算定不可）」は算定できる。

添付書の用法に「他の利尿薬と併用して使用すること」とあるとおり、利尿薬投与は必須である。

No.6

利尿薬を併用できない状況があれば、その症状詳薬効記の内容により審査委員会の判断とする。

PPI 注射薬（プロトンポンプ阻害薬）のPPI 注射薬（プロトンポンプ阻害薬）について、薬効は主に「出血を伴う胃潰瘍、十二指腸潰瘍、No.4

抗生剤の適応範囲

S 状結腸憩室炎に対して、セフゾンカプセル（セ急性ストレス潰瘍及び急性胃粘膜病変」である。
「上部消化管出血」は該当となるか伺いたい。

フェム系製剤）3 日分投与したところ、原審査に【山口県病院協会】て査定された。再審査請求したが原審査どおりであった。

該当となる。

電話で査定理由を確認したところ、セフゾンカプセルは大腸憩室炎の適応はない、再審査は複数〈手術〉の審査員が審査しているので、審査決定どおりとNo.7

下大静脈フィルター除去術と回収型下大の回答であった。

静脈留置フィルターセットの査定

抗生剤の適応は、代表的な疾患が記載されてい支払基金の外科レセプトで下大静脈フィルターるとの認識で使用しているため、審査委員合同協除去術と回収型下大静脈留置フィルターセットが675

令和 5 年 10 月

山口県医師会報査定された。査定理由については、「留置後抜去

第 1958 号

要だったのか伺いたい。（社保）【山口県病院協会】することを前提としたテンポラリー下大静脈留置フィルターに該当しない。
」を根拠ということであった。

事例の詳記内容から、手術の顔面部位の範囲が小さいと判断された可能性があるが、本レセプト

しかし、下大静脈留置フィルターの留置は短期は、支払基金本部の特別審査委員会が査定の判断に留めることが望ましいとされており、回収型下を行っており、同委員会から直接、当該病院へ説大静脈留置フィルターを使用することがガイドラ明するとのことである。

イン上で推奨されている。
このことから、該当のレセプトに関しても、回収型下大静脈留置フィルターを使用することは診療上、必要なことであり、今後の査定について、

No.9

グラフトン DBM 使用時の K059 骨移植術 3 ロ（その他）の算定
脊椎手術時（切除骨利用時）、グラフトン DBM再考いただきたい。
（社保）【山口県病院協会】（ヒト脱灰骨基質使用吸収性骨再生用材料）を使【参考文献】

用していれば、K059 骨移植術 3 ロ（その他）は・肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治算定対象となるか伺いたい。【山口県病院協会】

療、予防に関するガイドライン（2017 年改訂版）
自家骨と併用している場合に限り、算定対象と本事例内容は算定可能であるため、再審査請求なる。

願いたい。
No.10
No.8

L008 閉鎖循環式全身麻酔 4 の算定条件

口腔、顎、顔面悪性腫瘍切除術の査定

全身麻酔時、半側臥位での L008 閉鎖循環式全K425 の口腔、顎、顔面悪性腫瘍切除術を算定

身麻酔は算定可能か伺いたい。【山口県病院協会】

しても、その他の低点数の術式に査定されることが多いため、この手術はどのような手術に算定できるのか伺いたい。
具体的な例として、下顎歯肉癌（T4aN2bM0）

上半身の角度が 45 度以上の場合は認められる。その他の場合は詳記の内容により審査委員会の判断とする。の症例に対して、K425：口腔、顎、顔面悪性腫
瘍切除術を算定したところ、K439-2 の下顎骨悪〈検査〉性腫瘍手術切断（おとがい部を含むもの）へ査No.11

超音波検査（心臓超音波検査）（経胸壁定された。切除範囲としては、腫瘍に安全域をつ心エコー法）の査定基準

け、口腔内は、口腔底、頬粘膜、口腔底筋群、外胸痛で循環器内科を受診した患者に対し、心電側翼突筋を腫瘍につけ、頸部から、下顎骨を顎関図・胸写のみで胸痛の鑑別、狭心症、心筋症、心節、筋突起を含めて摘出、下顎骨に耳下腺浅葉、不全などの診断は困難であるため、超音波検査（心咬筋、顔面神経下主枝を切離し、頸部郭清組織を臓超音波検査）（経胸壁心エコー法）を用いて診含め、すべて腫瘍と一塊にして摘出した。これだ断を行ったが査定となった。

けの切除範囲になったため、K425 を算定したが「JCS2018

K439-2 に減点査定された。下顎骨悪性腫瘍手術

P22 において、安静時心エコー法は症状の有無は、下顎骨から発生し、下顎骨内にとどまっていを問わず、非侵襲的で冠動脈疾患が疑われる患者る。あるいは、進展範囲が軽微であり、下顎骨のの初回評価として行われるべきと記載があるとおみを切除範囲とすることで切除可能な病変に対しり、算定は可能ではないのか。て算定されると考えている。

慢性冠動脈疾患ガイドライン」（社保）【山口県病院協会】

なぜ本症例では、K425 は算定できなかったのか、算定するにはさらにどこまでの切除範囲が必676

狭心症の確定病名があれば認められる。

山口県医師会報

令和 5 年 10 月

No.12

前立腺がん検診で要受診患者となった

場合の経過観察での PSA 測定について

第 1958 号

〈入院料〉
No.13

前立腺がん検診で PSA が要受診の値であった

緊急再入院の DPC での退院時処方緊急再入院の場合、退院時処方の算定は全日分

場合、市の検診実施要領では 1 年後に検診を受認められるか伺いたい。

けた医療機関に受診となっているが、PSA の算定（例）7/3 退院時 14 日分処方、7/7 緊急再入院要件が、「診察、腫瘍マーカー以外の検査、画像の場合【山口県病院協会】診断等の結果から、前立腺がんの患者であること緊急再入院の場合、退院時処方の算定は全日認が強く疑われる場合」とあるため、内科開業医で前立腺エコー、CT 等を行わない場合は、健診でめられる。

要受診との結果により PSA を測定したとしても、保険で算定することが認められない。これでは健※診機関に受診する意味がないのではないか。
【吉以上の新たに合意されたものについては、令和 5 年 11 月診療分から適用する。
南】「診察」により、前立腺がんの患者であることが強く疑われる場合は認められることから、「前立腺がん疑い」の病名があれば算定は認められる。

ルーチン検査一覧表
検査項目

血ルーチン検査名

入院時

手術前内視鏡前尿尿中一般、沈渣（染色を除く）

○

○

×

便

潜血反応、虫卵、ヘモグロビン

○

○

×

末梢血一般、血液像○○

×D007-1～5
HBs抗原

○○

○
○

×
○

精密検査も可精密検査も可

HCV抗体

○

○

○
×液

生化学（Ⅰ）
肝炎ウイルス

免疫学的検査血液型検査（ABO・RH(D))
CRP

感染症血清反応

梅毒血清反応（STS）定性
梅毒トレポネーマ抗体定性○○

輸血病態に限る

輸血病態に限る

○

○

×

○

○

○

循環機能検査

心電図

○

○

×

画像診断

胸部Ｘ線

○

○

×

(1)再入院の場合の取扱い
・前回退院日から１年以内の再入院時における血液型検査は重複とみなす。
(2)梅毒検査・HBs抗原・HCV抗体の検査の間隔は３か月を目安とする。
・以前入院の場合は前回退院日から・疑い病名があれば３か月以内でも可(3)表はルーチン検査の目安であり、病名及び症状等から必要に応じて請求する。

677