2022 年 11 月臨時増刊号

精神科訪問看護の実践知
当事者の困り事へのアプローチ
近年、精神疾患・障害を持つ利用者の地域生活支援に対するニーズの高まりに伴い、精神科訪問看護を始める訪問看護ステーションが増えています。しかし、精神科訪問看護を実践してみると、看護計画どおりに進まなかったり、利用者の言動や態度に戸惑ったりする訪問看護師が少なくありません。こうした困り事は、当事者の悩みや根底にある思いに目を向けていないことにより生じている場合があります。そこで本特集では、精神科訪問看護に必要な基礎知識を踏まえて、当事者の困り事への支援のヒントを示します。
まず、基礎知識編では、多くの当事者が抱く困り事と訪問看護師が陥りがちな考え方を紹介するとともに、精神科訪問看護を提供するにあたっての基本姿勢を解説。その上で、看護計画の立案・評価方法、GAF 尺度による評価方法、服薬アドヒアランスの考え方など押さえておくべきポイン
トを示します。次に実践編では、当事者の困り事に目を向けた支援の実際を報告。また、活用できる制度や代表的な精神科看護の手法などについて必要な知識をまとめます。
当事者の困り事に目を向けると、解決の糸口が見えてくるでしょう。

第 1 章

基礎知識編

精神科訪問看護で押さえておくべき知識〈解説 1〉

看護計画立案のための 5 つのステップ
トキノ株式会社
訪問看護ステーションみのり 統括所長
精神科認定看護師

第 章

小瀬古 伸幸（こせこ のぶゆき）

2014 年訪問看護ステーションみのり入職。2016 年訪問看護ステーションみのり奈良を開設し、所長として勤務。2019 年より現職。
2012 年精神科認定看護師資格取得。WRAP ファシリテーター・ファ
ミリーワークプラクティショナー。著書に『精神疾患をもつ人を、病院でない所で支援するときにまず読む本“横綱級”困難ケースにしないための技と型』（医学書院）。現在、月刊誌『ケアマネジャー』（中央法規出版）にて連載中。YouTube「TOKINO チャンネル」で支援に役立つ情報を配信中。

1〈解説

これらを明確にしながら、セルフケア項目のいて 5 つのステップを紹介し、その方法と重要どこに力を注ぐのか、利用者と看護師の評価をな点を解説いただきます。

擦り合わせ、優先順位を決めます。

看護計画とは利用者との「契約」

当事者の視点に基づいた看護計画の立案〉看護計画立案のための５つのステップ

1

当事者の視点に基づいた看護計画の立案につ精神科訪問看護は、その場、そのときの利用者との対話に基づき実践されることが多く、看看護計画は、当然ながら利用者のためにつく護計画がうまく立てられないという悩みをよくるものなので、看護師だけのケアプランになっ聞きます。加えて、看護計画と実際に行っていてはいけません。利用者が見ても「これは自分るケアが結びついていないということも、よくのための計画だ」と思えるようなものであるべあります。しかし、この看護計画は精神科訪問きです。そのポイントを挙げると「専門用語は看護では最も重要な軸となります。なぜなら、看使わない」「看護師が解釈した言葉で書き直さ護計画は「相互に結んだ契約を記録したもの」1）ない」ということになります。

だからです。契約というと難しく聞こえますが、相互に同意された取り決めと考えましょう。
この契約に際して、明確にしなければならなこうした説明に対し、「これまでは、看護診断やそれに付随する対処方法を書いた看護計画
でも利用者は受け入れてくれた」という疑問をいのは以下の点です。

持つ人もいるかもしれません。そのように感じ①利用者の行動・活動の範囲た人は、その看護計画を推し進めた結果、どう②利用者が自分自身のことをどれだけ自分ででだったのかを思い返してください。

きるか（利用者がどれだけ関与していけるかを明確化）③看護師のケア内容および責任の範囲

おそらく、その看護計画は使われることなく、冒頭に記した「実際のケアと結びついていない看護計画」となったのではないでしょうか。そVol.24 No.13009

第 2 章実践編①

事例で学ぶ当事者視点のかかわり〈事例 7〉発達障害／希死念慮・自殺念慮

利用者の心のうちを理解しようと努めること
株式会社ハートケア鳥栖 代表取締役
プラスワン訪問看護ステーション佐賀
精神科認定看護師

第 章

松本 和彦

（まつもと かずひこ）

看護学校卒業後、22 年間、精神科病院に勤務。2014 年に佐賀県鳥栖市にて精神科専門の訪問看護ステーションを開設。2018 年には 2 カ所目の訪問看護ステーションとして、佐賀市にプラスワン訪問看護ステーション佐賀を開設。また、2022 年 2 月に大分県佐伯市にて株式会社いちからの起業に寄与し、取締役に就任。同年 7月に訪問看護ステーションみそら佐伯を開設。2007 年精神科認定看護師資格取得。

2〈事例

自宅を離れることがあった。そのため、家庭内生じた利用者への訪問看護での実践とその効果は毎日が殺伐とした雰囲気で、皆が父親の顔色を紹介するとともに、このような利用者への対をうかがう日々であった。

応において重要なポイントを考察いただきます。

〉利用者の心のうちを理解しようと努めること

7

自閉スペクトラム症で希死念慮や自殺念慮が中学 1 年時にクラスメイトから冗談で「死んでくれ」と言われ、失声や過呼吸が数日続いた「プラスワン訪問看護ステーション佐賀」は、ことがあったが、それ以降の中学生生活は平穏精神科訪問看護に特化した訪問看護ステーショに過ごした。しかし、高校 1年時に不良グループンです。近年、自閉スペクトラム症の二次障害のターゲットとなり、ものを盗られたり、たたとして、抑うつ、強迫行為、自傷行為などの症かれたりするなどのいじめを受けるようになっ状を抱えた利用者が増えています。

た。高校に通うのが苦痛であったが、親には相本稿では、自閉スペクトラム症で希死念慮や談できず、日中を公園で過ごすこともあった。

自殺念慮が生じた利用者の事例を基に、訪問看友人は少なかったが、中学 1 年より高校 2

護での支援を考えます。

年まで、不定期で教育委員会主催のジュニアリーダークラブで活動。各種イベントの企画や父親からの虐待や学校でのいじめなどから犯罪行為に至った A さん

運営に携わり、充実した時間もあって、それが唯一の居場所となっていた。
高校 3 年時に、いじめや父親からの虐待に加〈事例〉A さん／ 35 歳男性／自閉スペクトラ

え卒業後の進路に悩んで自暴自棄となり、女児ム症（ASD）・うつ状態にわいせつ行為を行って逮捕。少年鑑別所で 1

A さんの家族は両親と姉。小中高と地元の学年過ごし、「人生が終わった」と思う半面、し校に通い、成績は普通程度。父のしつけが厳しがらみから解放された安心感も味わった。しかく、日常的に身体的・心理的虐待を受けていた。

し、その後も女児へのわいせつ行為は続き、計

また、母は父から暴力や暴言を受けてたびたび3 回強制わいせつ罪で起訴され、服役。刑務所

Vol.24 No.13051

第３章

実践編②

制度・社会資源／当事者の主体性を引き出す 3 つの手法

〈解説 1〉

活用できる制度・社会資源
トキノ株式会社
訪問看護ステーションみのり

徳島大学医学部保健学科看護学専攻を卒業後、神戸大学医学部附属病院精神科神経科病棟勤務を経て、2016 年より大阪医科大学看
護学部看護学科精神看護学領域における非常勤教員として勤務、2018 年 4 月より現職。2018 年大阪医科大学大学院看護学研究科博士前期課程（精神看護学）修了。保健師。

岡本 史彦（おかもと ふみひこ）

像できます。制度理解を困難なものにさせてい制度・社会資源の解説

る要因の 1 つに、制度が縦割りになっていて、制度と制度の狭間に見えない壁があることが考精神保健医療福祉における制度や社会資源について概説した上で、当事者・家族の困り事のえられます。壁の向こう側で行われている支援が見えにくいという課題があるのです。

実態と、どのようなサービスの利用が考えられるかを紹介するとともに、サービスの利用に際わが国の障害福祉サービスの変遷して支援者が留意しておくことについても考察いただきます。

わが国の障害福祉サービスの歴史を振り返ると、縦割りの壁を取り払おうと取り組んできたはじめに流れがあります。2005 年に障害者自立支援法が制定される以前は、身体障害者、知的障害者、訪問看護や介護サービスを利用している利用

精神障害者に対する福祉サービスや公費負担医者に、自分の専門外のサービス内容について尋療に関する制度は統一されていませんでした。

ねられたら、皆さんはどう答えますか？

そこで、障害者自立支援法は 3 障害での障害者障害福祉に関する制度や社会資源を体系的に整理し、施策を一元化し、まず「障害別の壁」が取り払位置づけることにはなかなか難しい側面があるわれました。のではないでしょうか。

ただし、障害者自立支援法にはまだ多くの課精神保健医療福祉に携わる専門職であっても、題があったため、2013 年に障害者総合支援法

障害福祉制度や社会資源について幅広く理解し、と改称され、2014 年には「医療介護総合確保

他者に伝えることは難しいものです。したがっ推進法」が施行。これにより、地域包括ケアシて、それらを利用したいと考えている当事者やステムの構築が全国的に進められるようになり家族にはなおさら、その理解は難しいことが想ました。地域包括ケアシステムとは、国だけで070 Community Care 2022-11 臨時増刊号

第 3 章実践編②

制度・社会資源／当事者の主体性を引き出す 3 つの手法

〈解説 2 - ①〉ストレングスモデル

本人の強みを捉えてリカバリーを支援する
聖路加国際大学大学院
看護学研究科精神看護学 教授

第 章

瀬戸屋 希（せとや のぞみ）

2004 年～ 2011 年聖路加看護大学（現・聖路加国際大学）教員、2019 年～ 2021 年同研究員を経て、2022 年 4 月より現職。聖路加国際病院訪問看護ステーションで訪問看護業務を兼務。精神科クリニックや他の訪問看護ステーションの勤務経験もある。東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻博士課程修了（保健学博士）。

3〈解説

医療や看護においては、これまで疾患や問題当てて支援する「ストレングスモデル」についに焦点を当てて、できないことや不足しているて、その概念、原則、3 つの実践プロセスを概ことを補い、問題を解決するという「医学モデ説し、地域ケアにおけるストレングスモデルのル」や「問題解決モデル」が中心でした。一方、重要性を論じます。

ストレングスモデルでは、問題ではなく、本人①- 〉本人の強みを捉えてリカバリーを支援する

2

個人や環境の強み（ストレングス）に焦点をや環境の持つ強み―ストレングスに焦点を当ストレングスモデルとはてます。そして、本人の望む生活に向けて、ストレングスを見いだし、どう活用するかを本人あなたの強み（ストレングス）を聞かれたら、と一緒に考えるという支援のあり方です。

どんなことが思い浮かぶでしょうか。明るい、ストレングスは、障害の有無や程度に関係な温厚、どこででも寝られる、ピアノが弾ける、く、すべての人が持っているものです。性格や相談できる友人がいる、野球観戦が好き……そ才能・技能といった個人の能力だけでなく、まのストレングスは、あなたの夢やあなたらしいわりの環境にある資源、本人の経験、関心・希人生にどのようにつながっていますか？

望などもストレングスです（図 1）。これまで

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ストレングスモデルは、1990 年代にアメリの経験や持っている力に目を向けることによっ

カの社会福祉学者チャールズ・ラップ（Charlesて、対象者を「病気や問題を持つ人」ではなく、Rapp）らによって、障害を持つ人のケアマネ「自分の人生を生きる、ストレングスを持つ人」

ジメントのモデルの 1 つとして提唱されました。と捉える見方に変わります。

ラップらは、地域ケアの実践の中で個人や環境できていることや長所に目を向ける、本人ののストレングスが生活の質に影響すると考え、力を高める、というかかわりはこれまでの看護それぞれのストレングスを生かして、その人らでも大切にされてきました。訪問看護や介護のしい生き方を支援する方法と考え方をストレン

場では、趣味や好きなこと、その人のこれまで1）グスモデルとして整理しました 。の経験を大事にかかわっていることも多いと思Vol.24 No.13

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