山口県医師会報

令和 5 年 2 月

第 1950 号

第 164 回山口県医師会生涯研修セミナー
と

き

ところ

令和 4 年 9 月 4 日（日）10：00 ～ 15：00
山口県総合保健会館

２階 「多目的ホール」

特別講演 1「腰痛診療のエビデンス～診療ガイドライン策定と疫学・臨床研究～」
名古屋大学大学院医学系研究科総合医学専攻

運動・形態外科学講座 整形外科学 / リウマチ学 教授

今釜史郎［印象記：防 府 田中浩］

今釜史郎 先生は宇部市出身で、元山口大学整症術後患者は特に神経障害性疼痛（NP）の比率

今釜哲男 先生のご長男でもあり、2020 年に名古後遺残症状の痛み・しびれは患者満足度を低下さ

形外科助教授で今釜整形外科を開業されていた屋大学整形外科教授に就任されています。先生は腰痛診療ガイドラインの策定委員を務められておが高く問題になっており、ガイドラインにも、術せる最大の要因であると記載されている。

脊柱変形に対する手術治療も行っており、脊椎り、今回の講演では、脊椎外科の最先端の治療法

カリエスで高度な変形に対しても矯正は可能であインまで幅広く解説していただきました。

しており、2019 年より国内・海外で使用を開始

から腰痛診療の疫学・臨床研究と診療ガイドラる。脊柱変形の手術用 implant を企業と共同開発している。最近の低侵襲手術手技として LLIF（前名古屋大学における脊椎外科の現況

側方進入椎体間固定術）が挙げられる。LLIF と治性である。脊椎脊髄専門施設の調査では、術後での不安定性や変形を矯正することで、脊柱管も脊髄は再生しないため、基本的に脊髄疾患は難運動麻痺のリスクがある疾患として、脊髄腫瘍、靱帯骨化症、脊柱側弯症の 3 疾患で 86％を占めていた。名古屋大学で現在行っている難治性の脊椎・脊髄疾患に対する手術的治療について紹介する。脊髄髄内腫瘍で歩行困難な患者で脊髄モニタ
リング下に全摘手術を行った結果、術後歩行可能となった症例を提示する。私は、厚生労働省難治性疾患疾病対策班研究（1975 年～）日本医療研究開発機構研究費（AMED）の難病治療研究「脊柱靭帯骨化症の治療指針策定および手術治療の質

PPS（経皮的椎弓根スクリュー）を用いて椎体間

拡大し、間接除圧が可能となる。LLIF による間接除圧＋ PPS と従来の PLIF（後方進入椎体間固定術）とを比較した結果、間接除圧は重大な合併症が少なく、PLIF と同等の QOL の回復が得られていた。適応となる症例を選別すれば、LLIF を用いた間接除圧は有用な術式と考えられる。ただ、いずれの方法でも痛み・しびれの術後 VAS はほぼ同等で、完全には取れないのが現在の問題点である。

基礎研究では、脊髄損傷モデルを用いて脊髄再を高めるための大規模多施設研究」ワーキンググ

生に対する bFGF などの効果について報告していいる。名古屋大学において靱帯骨化症の術後成績

傷に対する薬剤の投与を国際的多施設共同治験でループリーダー及びガイドラインの委員も務めてをみると、SF-36 でみた QOL はかなり改善がみられているが、疼痛の改善が十分でなく、手術治療の限界があると考える。多施設研究で靱帯骨化106る。この結果の臨床応用として、急性期脊髄損行っている。また、痛み・しびれに対する薬の治
療効果について、2019 年日本医療研究開発機構

研究費（AMED）で医師主導治験を予定している。

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近年の超高齢社会においては、脊椎骨折や脊柱後が発刊されたが、策定委員の一人として作成に寄

腰痛・神経痛の適切な診断・治療が求められている。

の手順は、『腰痛診療ガイドライン 2012』と同じ

弯による腰痛・神経症状有訴者が増加しており、与している。腰痛患者初診時に必要とされる診断

フローチャートであるが、red flags（危険信号：

コロナ禍と慢性疼痛

骨折、悪性腫瘍など）には注意が必要である。redの急性腰痛患者数は、2019 年の同時期より約

脊椎骨折の検出には挫傷（62%）、ステロイド長期

イタリアの多施設研究で、コロナ禍の 2020 年

13% 減少しており、原因として外傷の減少と受診控え（stay home）が考えられた。コロナ禍と慢性疼痛に関する論文では、コロナ蔓延により、神経症状の重篤な脊椎患者のみならず、腰部脊柱管狭窄症や骨粗鬆症など一般的な患者も長期間適切な治療を受けられず苦しむことになると警鐘を鳴らしている。コロナと慢性疼痛の原因として、コロナ患者（感染及び治療による長期臥床）のみ

flags の 信 頼 性 に 関 す る systematic review で は、使用（33%）、高齢（9%）、脊椎悪性腫瘍では悪性腫瘍の既往（33%）が報告されている。脊椎炎（感染）の臨床診断のポイントとしては、1. 発熱＋腰痛（頚部痛）、2. 赤沈又は CRP 上昇＋腰痛（頚部痛）、
3. 血流感染又は感染性心内膜炎＋腰痛（頚部痛）、
4. 発熱＋神経症状、5. 最近の S.aureus 血流感染症＋腰痛（頚部痛）が挙げられる。

腰痛患者の 85％は原因の特定できない非特異

ならず、運動不足や精神的・社会的ストレスなど的腰痛である、という一般家庭医からの報告があの充実などが必要である。

患者 320 名（平均年齢 55.7 歳）について調査しが考えられており、遠隔医療や health サービス
日本における慢性疼痛患者は、2010 年の日本の一般成人 40,000 人を対象とした全国実態調査によると、保有率 22.5%（成人人口換算で推定2,315 万人）であった。また、神経障害性疼痛調
査では、保有率６.4%（成人人口換算で推定 660
万人）であった。2009 年の慢性疼痛患者調査研究会による調査によると、慢性疼痛で最も困っている部位として、腰痛が最多であった。高齢者では、疼痛により単に QOL が低下するだけではな

く、サルコペニア、低栄養、抑うつなどと相俟って、慢性疼痛による悪循環がみられる。
腰痛のエビデンス『腰痛診療ガイドライン 2019』平成 28 年国民生活基礎調査（厚生労働省）で日本人の有訴者率をみると、腰痛が男性 1 位、女性 2 位であった。痛みの分類をみると、器質的疼痛は神経障害性疼痛と侵害受容性疼痛に分類され、さらに心理社会的要因である痛覚変調性疼る。一方、山口県の整形外科医院を受診した腰痛

た結果、腰椎椎間板ヘルニアなど診断可能であった例が 21% で、残り 79% はいわゆる非特異的腰痛であったが、非特異的腰痛患者のうち 78% は、
詳細な診察で診断が可能であったと報告されている。腰痛診療ガイドラインにおいても「非特異的腰痛」の安易な使用に注意する、腰痛の病態解明には腰椎～脳に至る広範な研究が必要であると記載されている。

腰痛患者に対する X 線撮影は、腰痛の原因の初期診断には意義があるが、神経症状を伴わない
非特異的腰痛患者に対する初診時においては必ずしも行う必要はない。red flags や神経症状を呈する患者では、X 線撮影に引き続いて MRI 撮影が推奨される。MRI は椎間板、椎体終板、傍脊柱筋などの脊柱構成体を評価・精査する上で有用である。椎間板造影、椎間関節造影はそれぞれの腰痛の診断に有用である可能性はあるが、必要に応じて MRI 等の複数の画像診断を組み合わせる。

うつ病と腰痛に関して、うつ病が慢性腰痛を発痛に分類される。スペインからの報告で腰背部痛症するリスクは 2.9 倍と報告されている。その予

約 95%、神経障害性疼痛が約 30％であり、オー

苦悩、抑うつが、腰痛遷延と関連している。

患者の疼痛の内訳では、侵害受容性疼痛の関与がバーラップする混合性疼痛が 23.1％であった。

『腰痛診療ガイドライン 2019』（改訂第 2 版）

後については、心理・社会的因子の中でも心理的運動習慣と腰痛についての報告では、熱心な運動習慣のある高齢者は腰痛発症率が低いことや、107

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体幹筋力や脊椎 ROM は腰痛発症と関連がないこについて多変量解析を行った結果、高 BMI 予防、く運動習慣が重要で、運動不足が腰痛発症のリス

ロコモなし、が抽出された。特にロコモのチェッとが述べられている。腰痛予防には体幹筋力でなクである可能性がある。

当教室の疫学研究（Yakumo study）

当教室では北海道八雲町において 1982 年から

年１回約 1,000 人の住民検診（運動器検診）を

筋力維持、体幹の安定、脊柱前傾（腰椎後弯）なし、クを積極的に行い、中高齢者に早期介入すること
で、整形外科変性疾患を予防できる可能性が示唆された。

中枢性感作の評価と各種疼痛の関連について調30 年以上行っており（Yakumo study）、その研査した。一般住民における中枢性感作は約 3 ～腰痛と運動習慣の関係では、2hr/week 程度の有意に関連し、身体的・精神的 QOL へ悪影響を究結果について解説する。

息切れしないような運動習慣（ウォーキングなど）があるグループは、腰痛 VAS が有意に低く QOLが高かった。

神経障害性疼痛（NP）評価を行い、NP（＋）

が腰痛、下肢痛の強さ（VAS）及び脊柱前傾角に8% に認め、疼痛の強さ、神経障害性疼痛ともに来す。一般中高齢者においても中枢性感作と疼痛の関連があることに留意し疼痛治療に従事する必要がある。

名古屋脊椎グループ（NSG）研究

脊髄腫瘍を含む脊柱管内病変は稀だが、小児で有意に関連していた。また、QOL 低値の危険因はさらに稀であり、未成年例の年間発生率は 10

前傾角が挙げられた。

特徴としては、非特異的な症状が数か月～数年継子として NP（＋）、腰痛の強さ（VAS）及び脊柱5 年間の縦断研究で新規 NP 出現の risk 因子について調べた結果、5 年前の歩行機能不良、BMI

低値、腰椎後弯、骨粗鬆症、MH の QOL 低値が挙げられ、新規 NP 予防への介入因子として注目である。

ロコモ度テストと疼痛・QOL との関連では、

ロコモ度なしに比べ、ロコモ度 1、2 では腰痛や関節痛の疼痛 VAS が上昇していた。ロコモ度が上がると、神経障害性疼痛（NP）の割合が増え、当然 QOL も下がっていた。

中高齢者の抑うつと痛みの関連に関する研究

万人に 0.9 ～ 2.6 人程度である。小児脊髄腫瘍の続し診断が遅れがちとなることや、一方で急激な腫瘍増大や症状増悪が頻繁に見られる、また、脊柱管内病変のうち髄内腫瘍の割合が成人より小児で多い（35%、成人例は 20%）ことなどが挙げられる。多施設研究では初発症状が痛みのみの割合が 34%（19 例）であり、小児の慢性疼痛には注意する必要がある。
薬物治療のエビデンス

慢性腰痛の薬物治療（名大整形）

慢性腰痛に対する薬剤別治療効果について前向では、一般住民における抑うつ状態は約 7% に認き検討を行った。ロキソプロフェン、セレコキシブ、痛ともに有意に関連し、精神的のみならず身体的トアミノフェン配合錠、デュロキセチンのいずれ

め、抑うつ症状は侵害受容性疼痛、神経障害性疼
QOL へ悪影響を来すことが示された。疼痛には常に抑うつが合併することに留意し、疼痛治療に従事する必要がある。

アセトアミノフェン、トラマドール塩酸塩／ アセの薬剤でも有意な VAS 改善、QOL 改善がみられた。

慢性腰痛の全国多施設研究（日本脊椎脊髄病学会）
日本脊椎脊髄病学会プロジェクト委員会においフレイルとロコモについて、疼痛程度、膝・腰て慢性腰痛に対する薬物別治療の費用対効果につて検討した結果、ロコモはフレイルよりも運動器あることが示され、費用対効果が低い因子として、

椎変性（膝 OA、腰 OA）との関連の相違についの変性や疼痛を、より確実に反映することが示唆された。

骨粗鬆症、変形性膝関節症、変形性腰椎症の３大慢性疾患が一つもない中高齢者に関する因子

108

いて検討した結果、各種薬物治療は費用対効果が脊椎手術や癌の既往、運動頻度が低い、長い罹病期間、治療前の JOA スコア、JOABPEQ 低値（腰椎機能障害・歩行障害）が抽出された。また、サブ解析で、薬物治療による腰痛 VAS 改善程度は山口県医師会報

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診療時間の長さと有意な相関があり、慢性腰痛薬

tool（PD-Q ほ か ） の 利 用 や 電 気 生 理 学 的 検

子のある患者は診療時間の長さと関連があること

Gold-Standard の手順はなく、今後、診断のため物治療の患者満足度において、特に心理社会的因が示唆された。

慢性腰痛薬物治療における背景因子の検討も行ったが、これは慢性腰痛の薬物治療効果に対す

査、 画 像（MRI、X-p） 評 価 が 行 わ れ る が、の algorithm が求められる。

下肢痛に対する薬物併用治療（名大整形 RCT）

腰椎椎間板ヘルニア保存治療患者に対し NSAID

る予測因子を見いだした初の報告である。これに＋ Pregabalin 併用効果を NSAID 単独投与と比較

投薬治療前の抑うつスコア低値（JOABPEQ［心睡眠 VAS は有意に高かった。

よると、治療成績良好因子として就労、運動習慣、
理的障害］、SF-8［MCS］）などがあり、不良因検討した結果、下肢痛 VAS で低い傾向がみられ、
急 性 腰 痛 に 対 す る NSAID と opioid の 併 用 効子としては神経障害性疼痛治療、高齢、長い罹病

果について調べた研究では、腰痛発症後 2 か月

重要な因子として、神経障害性疼痛の要素がある

opioid の合併症は少なかった（10%）。

期間、脊椎手術歴、喫煙などが挙げられた。最も慢性腰痛はこれまでガイドラインに掲載されていの VAS が有意に改善しており、従来の報告より

た腰痛治療推奨薬では効果が乏しいことが確認さ

薬物治療（当科＆改訂版ガイドライン）

治療の必要性が示唆された。

ついて示す（図１、２、３）。

痛とともに sensory の評価が重要で、Screening

推奨について示す（図４）。

れ、神経障害性疼痛の要素を含む腰痛に特化した神経障害性疼痛を含んだ腰痛の診断には、疼

当科の（急性・慢性）疼痛治療（脊椎疾患）に『腰痛診療ガイドライン 2019』の薬物療法の

図1

図2

図3

図4

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日本整形外科学会では運動器疾患ガイドライン

後側弯変形に対し LLIF ＋後方骨切り矯正固定術時点における適切な予防・診断と適正な治療法のだけでなく、GERD 症状もほぼ消失した症例を経策定の基本方針として、エビデンスに基づいた現適応を示すものであり、裁判・訴訟に用いることを行った結果、腰痛や歩行障害の改善がみられたは本ガイドラインの主旨ではないとしているが、現実ではガイドライン不遵守の 47% が過失有り

験しており、この研究結果を支持するものと思われる。

Yakumo study で 胃 食 道 逆 流 症 と 脊 椎 ア ラ イと判決されている。

メント、背筋力の関連について 5 年縦断研究をすることがある。日本消化器病学会の『消化性潰る運動器リスク因子は、腰椎後弯増悪、脊柱前傾整形外科では NSAIDs 起因性消化管傷害を経験

瘍診療ガイドライン 2020』によると、潰瘍既往歴のある患者の NSAIDs 潰瘍の予防には PPI を推奨しボノプラザンを提案する、出血性潰瘍既往歴のある患者の NSAIDs 出血性潰瘍の再発予防には
COX-2 選択的阻害薬に PPI 併用を推奨する、と記載されている。

日本の逆流性食道炎の有病率は 10% 程度と推行った結果、5 年後の新規 GERD 症状出現に関す

進行、背筋力低下であった。さらに新規 GERD 症

状出現は一般中高齢者における QOL 低下の因子であった。『胃食道逆流症（GERD）診療ガイドラ
イン 2021』にあるように、GERD 症状がみられれば、整形外科医でも積極的に PPI を処方すべきである。

定され、日本では男性に多い傾向であるが、最近おわりに徴をみると、60 歳以上の女性で頻度と重症度がの診断・治療がますます重要となっている。今回一因である可能性が考えられる。Yakumo study

デンスとガイドライン、腰痛薬物治療における研の日本における食道逆流症（GERD）の疫学的特増加しており、日本の高齢女性に多い脊椎後弯がにおける GERD と脊椎アライメントに関する研究
で、GERD の危険因子について多変量解析（ロジスティック回帰分析）を行った結果、腰椎前弯角と背筋力が抽出された。骨粗鬆症性椎体骨折後の近年慢性疼痛（腰痛）が増加傾向にあり、その講演では、腰痛の特徴・診断に関する研究エビ
究エビデンスとガイドラインについて概説されたが、薬物治療ではガイドラインの理解とともに副作用にも留意すべきである。

特別講演 2「老年症候群としての転倒転落」
大阪大学大学院医学系研究科老年・総合内科学教授

楽木宏実［印象記：山口市 清水 良一 ]令和 4 年 9 月 4 日日曜日に山口県総合保健会

館の多目的ホールにおいて、第 164 回山口県医師会生涯研修セミナーが開催されました。特別講

令和元年（2019 年）6 月までは日本老年医学会の第 4 代理事長職も務められました。

演２で、大阪大学大学院医学系研究科老年・総合

本講演の企画に至った経緯

としての転倒転落」と題した講演を拝聴する機会

17 日に、厚生労働省による医療安全推進総合対理事長（2020 年 10 月～）の要職に就いておらと銘打った第 12 回厚生労働省医療安全対策検討

らく ぎ ひろ み

内科学教授の楽 木 宏 実 先生による「老年症候群を得ました。楽木先生は現在、日本高血圧学会のれます。また、平成 27 年（2015 年）6 月から

110

今 か ら 20 年 前 の 平 成 14 年（2002 年 ）4 月

策として「～医療事故を未然に防止するために～」会議が開催されました。会議では、医療安全対策

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第 1950 号を検討するに際しての用語等の整理が行われまし

健施設管理医師総合診療研修会のテキストとして場所で医療の全過程において発生する人身事故一るわけではないとして、多くの介護施設のスタッた。その中で、医療事故とは、「医療にかかわる切を包含し、医療従事者が被害者である場合や廊下で転倒した場合なども含む。」と定義され、一方、も採択され、転倒・転落が必ずしも事故扱いになフが安堵したところです。

折しも山口県医師会の生涯教育委員会で、先の医療過誤は、「医療事故の発生の原因に、医療機関、

ステートメントが話題に上がった際、介護施設にれました。

落を扱うのであれば、病院に入院中の高齢者の医療従事者に過失があるものをいう。
」と定義さこれにより、特に介護の現場で、疾病が原因の転倒と考えられる場合でも、医療事故として取り扱われることとなり、転倒を未然に防止するための対応に過失があったか否か（医療過誤か否か）

おいて、老年症候群の転帰の一つとして転倒・転転倒・転落も同様の考え方で対応できるのではな
いかとの疑問を、現山口県医師会会長の加藤智栄先生が投げかけられました。

以上の経緯を経て、加藤会長の疑問を解消するを争点とした民事裁判事例が翌年の平成 15 年以

べく、楽木宏実 先生による「老年症候群として

前述の社会背景を踏まえ、全国老人保健施設協楽木先生の講演は前半部分で、令和 3 年（2021

降、増加傾向にありました。
ひがし会（全老健）会長の東けん た ろう憲太郎 先生が、平成 31

年（2019 年）に「介護施設における転倒の問題を、
エビデンスを持って説明できないか」と、日本老年医学会の関係者に打診されました。この提案をの転倒転落」と題した講演が実現しました。

年）6 月 11 日に公表された「介護施設内での転倒に関するステートメント」の内容に沿った転倒
転落の解説がなされました。

受けて、同年 1 月 26 日開催の日本老年医学会の介護施設内での転倒に関するステートメント

高齢者の院内における転倒・転落による死亡事故

家の間では、介護施設での転倒転落は骨折や死亡同で検討することとなりました。

群の転帰の一つとして取り扱うとのコンセンサス「あり方委員会」において、楽木理事長を代表とし、について、医療安全の専門家、関連学会などと合同年（令和元年）6 月以降、楽木先生を委員長とする日本老年医学会の「老年症候群の観点から見た転倒予防とその限界に関する検討ワーキンググループ」が活動を開始し、すべての転倒を医療事故と捉えることの是非（臨床課題）に関するシステマティックレビューによる検討が行われまし当日の講演の結論から言うと、老年医学の専門に至った場合も含めて、それらの事象を老年症候が得られていたとのことです。ただ、このステー
トメントの発表に至るまで、どのように説明すれば転倒転落が老年症候群の転帰であることを科学的な結論として国民に納得していただけるかが最大の課題であったようです。

老年症候群については、「○これらの症候の原た。約 2 年間の検討の結果、「現状においては、（介因は様々だが、放置すると QOL や ADL を阻害る（転倒・転落予防の）標準対策が行われていた○加齢に伴う生理的・病的・社会的な機能低下を護）施設内の環境整備など一般的に導入されてい場合、転倒関連骨折や転倒関連死亡の発生は老年症候群の転帰の一つと考えることが妥当であるということが科学的な結論である。
」との科学的なエビデンスを持った回答が導き出されました。この詳しい内容は冊子として、令和 3 年（2021 年）
6 月 11 日に「介護施設内での転倒に関するステートメント」として、日本老年医学会と全老健が合同で Web 上に公表するに至っています。さらに、
このステートメントの内容は、2021 年度老人保する、高齢者に多くみられる一連の症候である。
背景に複数の疾患が関与している。○老年症候群のそれぞれが互いに影響することが多い。○根本
的な治療は困難なことが多く、医療、看護、介護の連携で対処することが求められる。」と解説されました。さらに、具体的な老年症候群に含まれる症候として、「浮腫、脱水、便秘、便失禁、転倒、ふらつき、骨粗鬆症、認知機能障害、誤嚥、褥瘡、
頻尿、尿失禁、歩行障害、めまい、フレイル、うつ、せん妄」の 17 項目が例示され、転倒も複数

111

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第 1950 号の疾患の転帰として顕在化する症候の一つに挙げれていることについて、その情報を入所者やキー

ワーキンググループは、科学的エビデンスに基ように説明することが求められるとのことでした。

られていました。

づいた介護施設内での転倒に関する 4 つのステー
トメントを令和 3 年 6 月 11 日に発表しました。

＜ステートメント１＞「転倒すべてが過失による事故ではない」転倒リスクが高い入所者については、転倒予防策を実施していても、一定の確率で転倒が発生する。転倒の結果として骨折や外傷が生じたとしても、必ずしも医療・介護の過失による事故と位置

パーソンとの間で共有し、十分な理解が得られる
参考までに、施設入所者を対象とした転倒発生に関連する研究の総括として、以下に記載する具体的な数字が示されました。対象となった年齢層は80 ～ 85 歳が中心で、女性が 70％前後を占め、転倒発生率は 100 人の入所者の施設であれば、40人程度が 1 年間で平均 5 回転倒し、そのうち 10人程度で骨折などが生じていたとのことでした。

情報の共有に関連して、日本と海外の医学教育

付けられない。

の違いが語られました。英国では老年医学の入門は原則として継続する」

ヒトの生命にかかわる病態を引き起こす症候とし＜ステートメント２＞「ケアやリハビリテーション
入所者の生活機能を維持・改善するためのケ

アやリハビリテーションは、それに伴って活動性が高まることで転倒のリスクを高める可能性もある。しかし、多くの場合は生活機能維持・改善に
よって生活の質の維持・向上が期待されることか
ら原則として継続する必要がある。

＜ステートメント 3 ＞「転倒についてあらかじめ入所者・家族の理解を得る」

転倒は老年症候群の一つであるということを、

あらかじめ施設の職員と入所者やその家族などの関係者の間で共有することが望ましい。

＜ステートメント４＞「転倒予防策と発生時対策書の一つの章を転倒に関する内容に当てるなど、ての転倒を、加齢に伴う個人の要因と住環境の要因とに分けて分析し、可能な範囲で転倒を予防す
るのに効果のある対策まで、研修の早い段階までに修得させている実態が紹介されました。実際、米国では、すべての 65 歳以上の患者本人又は介護者に対する問診で、過去 1 年間の転倒の有無について尋ねることは常識となっているとのことでした。つまり、欧米では医学生の教育現場で転倒を疾患の症候として解説し、可能な範囲で情報を患者や介護者との間で共有し、転倒リスクの軽減に取り組む体制が整っているとのことでした。

次に重要なものとして、ステートメント 4 にあを講じ、その定期的な見直しを図る」

るように、日本の介護施設の現状は、病院に比較な対応手順を整備し職員に周知するとともに、入倒予防と発生時の対策として標準的なものはなく、施設は、転倒予防策に加えて転倒発生時の適切所者やその家族などの関係者にあらかじめ説明するべきである。また、現段階で介護施設において推奨される対策として標準的なものはないが、科学的エビデンス（医学・医療に関する信頼性の高い研究成果に基づく科学的事実）や技術は進歩を続けており、施設における対策や手順を定期的に見直し、転倒防止に努める必要がある。

以上の 4 つのステートメントの内、講演では、最も重要なのはステートメント３に掲げた「転倒についてあらかじめ入所者・家族の理解を得る」
ことであると強調されました。施設の管理医師が果たす役割は今後ますます大きくなり、転倒が老年症候群の一つであることが科学的に結論付けら

112

してマンパワーの不足が顕著であることから、転施設ごとに、自施設のマンパワー並びに活用できる医療機器の実態に見合う転倒予防と発生時対策を講じておくことが肝要であると述べられました。
その一方で、病院における高齢者の転倒に関しては、マンパワー及び転倒発生後の CT の稼働等の対応能力の点で、介護施設よりは充実している現状を反映して、死亡事例が少なく、現状では介護施設を対象にしたような老年症候群に焦点を当てたステートメントをそのまま応用することはできない状況にあるとのことでした。講演後の質疑応答の中で、今後、病院の場合は主治医による転倒関連の説明よりも、入院前から病院としての転倒予防と発生時の対策の現状を記載したパンフレッ令和 5 年 2 月

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トを用いて、点数化した個別の転倒リスクととも改善が期待できます。

のことでした。もちろん、避けられない転倒であっフレイル・ロコモの克服の活動の中核となり、一に丁寧に説明する体制を整えるのが肝要だろうとたとしても、転倒後の対応に不備があれば訴訟に繋がる可能性はあることも補足されました。

注）講演の詳細は、日本老年医学会のホームペー

ジから「介護施設内での転倒に関するステート
メント」をダウンロードすることで確認いただ
くことをお勧めいたします。

講演の後半では転倒・転落にも関連しつつ、高３．私たち（日本医学会連合と賛同 80 団体）は、丸となって国民の健康長寿の達成に貢献します。
４．私たち（同上）は、フレイル・ロコモの克服のために、国民が自らの目標として実感でき実践できる活動目標として 80 歳での活動性の維持を目指す「80GO（ハチマルゴー）」運動を展開します。

特に４つ目の宣言では、ユニークなネーミング

齢者診療で大切な運動器の機能障害としてのロコとともにその内容が詳しく解説された後、楽木先行する中で、さらに社会的孤立や認知機能の低下ました。具体的には厚労省が提示しているフレイ

モティブシンドローム（ロコモ）及びロコモが進などの精神・心理的障害が加わることで、高齢期にストレスに対する脆弱性が亢進し、生活機能障
害、要介護状態などの転帰に陥りやすい状態と定義されるフレイルの解説を追加されました。
フレイル・ロコモ対策について

講演の後半で触れられたフレイルとロコモに関して、ロコモの中にフレイルが包含されている

図が示されました。その解説には 60 歳以上の日
本人地域在住者（未だ要介護に至らず、施設等に入所していない者）におけるロコモ度１以上の者

でフレイルには至っていない者は 76.5％、既にフレイルに至っている者は 4.5％で、フレイルにもロコモにも至っていない者は全体の 19％に留生の地元、大阪府での取り組みの一端が紹介されルのスクリーニングに役立つ「後期高齢者の質問票」の 15 項目のうち、かかりつけ医が容易に介入でき、しかもフレイルの拾い上げに介入効率がよさそうな 3 項目（歩行速度の低下、過去 1 年

間の転倒歴、ウォーキング等の運動を週 1 回以上実施の有無）に絞り込んでフレイル健診を利用することから開始したことが述べられました。市町
村の協力の下で、１～２項目該当者で自主トレ可

能な者には主治医から大阪府後期高齢者医療広域連合が作成した「フレイル予防等の啓発用リーフレット」が健診のその場で手渡され、３項目に該当した場合は主治医からロコモに対応できる専門医へ紹介するシステムを構築したとのことです。

講演の最後のスライドで、日本における高齢まっている現状が示されました。フレイルはもと者医療の当面の課題として、要介護状態への移行

階にあります。この現状を踏まえ、日本医学会連症であると締めくくられました。筆者は、過去１より、ロコモも放置すると要介護状態へ至る前段
合が中軸となり、領域横断的なフレイル・ロコモ対策の推進に向けたワーキンググループが立ち上げられ、
令和 4 年 4 月 1 日に出されたばかりの「フレイル・ロコモ克服のための医学会宣言」についての解説がありました。この宣言には日本医学会

連合加盟学会の 57 学会と非加盟の 23 団体を合わせた 80 団体の賛同も得られているとのことでを遅らせるための主要な標的は、フレイルと認知
年半の自施設入所の要介護者について調査した結果から、３分の１が転倒危険度Ⅱ、３分の２が転倒危険度Ⅲに該当することを確認していましたので、転倒予防に直結するフレイル・ロコモ対策の重要性を国民に啓発することの意義をよく理解することができました。

「介護施設内での転倒に関するステートメント」

す。宣言の内容は次の 4 つで構成されていました。

が多くの介護施設にとって福音となる声明文であ康寿命を損ねたり、介護が必要になる危険が高ま

本老年医学会の理事長の要職に就かれていたから

１．フレイル・ロコモは、生活機能が低下し、健る状態です。

２．フレイル・ロコモは、適切な対策により予防・ることに疑いの余地はなく、楽木宏実 先生が日こそ、具体的な成果物として実を結んだことが実感できる素晴らしい特別講演でした。

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令和 5 年 2 月

第 1950 号

特別講演 3「非小細胞肺癌の最新化学療法について」
独立行政法人国立病院機構岩国医療センター
呼吸器内科 診療部長

久山彰一

［印象記：岩国市 小林 元壯 ]一般論として、肺がんに対する治療は、手術、放射線治療、薬物療法をいかに使うかが重要であり、そのためには組織型の決定と病期の決定が肝PD-L1 が低発現であれば、殺細胞性抗がん剤と免疫チェックポイント阻害薬の併用が主体となる。

要である。

分子標的治療薬

胞がん（NSCLC）に分類する。NSCLC には腺癌、入された EGFR 遺伝子変異を標的とした分子標的

薬物療法の選択のために扁平上皮癌（Sq）と非シンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）としてエルロ

肺がんはまず、小細胞がん（SCLC）と非小細扁平上皮癌、大細胞癌などが含まれるが、近年の扁平上皮癌（non-Sq）に分類されることも多い、
手術不能、根治的放射線治療法の適応のない進

行肺がんにおいては薬物療法が中心となるが、近年の薬物療法の進歩により分子標的治療薬や免疫チェックポイント阻害薬が臨床導入され、さまざ
まな作用機序を持つ薬剤が選択可能となった。そのため、これらの薬剤を用いた治療戦略には個々の患者に応じた薬剤の選択が必要になってくる。

ここでは、薬物療法について述べる。従来からの肺癌治療における使用薬剤の基本として、
１．殺細胞性抗がん剤（化学療法）、２．分子標的治療薬（ドライバー遺伝子変異を標的とした薬

ゲフィチニブは進行 NSCLC に対し、初めて導治療薬である。さらにその第２世代の EGFR チロ
チニブ、アファチニブが開発された。EGFR-TKI
は ATP と競合的に結合することで ATP の EGFRへの結合を阻害し、それに引き続くリン酸化シ

グナルを阻害して抗腫瘍効果をもたらす。これらの EGFR-TKI の登場により EGFR 遺伝子変異陽性例の治療成績は大きく向上したが、使用後１年で耐性遺伝子変異の出現により、治療効果は低下することが判明した。ただし、第３世代 EGFR-TKI
であるオシメルチニブは耐性発現例に対し、70%の奏効率を示している。今後、薬剤耐性の機構についての克服が期待される。

2007 年 に 日 本 人 の Soda,Mano ら に よ り剤）、３．免疫チェックポイント阻害薬、４．血NSCLC の約３～５％に EML4-ALK 融合遺伝子が用するか、いくつの薬剤を組み合わせるかについしていることが発見された。正常であれば ALK

管新生阻害薬があり、これらをいかなる順序で使て試行錯誤が繰り返されてきた。ただし、近年では血管新生阻害薬の評価・役割はあまり評価されなくなったようである。

肺癌の約 85% を占める NSCLC の薬物療法の選択には、EGFR、ALK、ROS1 などのドライバー遺伝子異常（癌の発生や進展に影響を及ぼす単一の遺伝子異常のこと）の有無、さらには腫瘍における PD-L1 の発現を検索し、薬物療法を選択する。
基本的に、ドライバー遺伝子異常陽性例では、各キナーゼ阻害薬（分子標的治療薬）が使用され、ドライバー遺伝子異常陰性例で PD-L1 が高発現であれば免疫チェックポイント阻害薬が主体となり、114存在し、この融合遺伝子は非常に強い癌化能を有遺伝子と EML ４遺伝子は同じ２番染色体短腕に反対向きに存在するが、これらの各遺伝子が転座と逆位によって融合した結果、EML4-ALK 融合

遺伝子が形成される。この融合遺伝子陽性肺癌に対し、ALK チロシンキナーゼ（ALK-TKI）は高い腫瘍効果を持ち、わが国においては ALK-TKI として、クリゾチニブ、アレクチニブ、セリチニブが使用可能である。Stage Ⅳもしくは再発の肺腺癌患者における分子標的治療の有用性についての海外データでは、治療内容別の生存年数中央値として、ドライバー遺伝子あり・分子標的治療あり群が 3.49 年、ドライバー遺伝子あり・分子標的山口県医師会報

令和 5 年 2 月

治療なし群が 2.38 年、ドライバー遺伝子なし群が 2.08 年であったと報告されている。

ドライバー遺伝子変異については、全世界で検索が行われており、日々次々に続々と新たな遺第 1950 号の発現がわずかに 1% を超える程度であっても、
ペムブロリズマブ使用群が他の殺細胞性抗がん剤などの群より良好な結果が得られている。

ただし、免疫チェックポイント阻害薬使用症例

伝子変異が発見されているのが現状である。最近

での関連有害事象として結核の発生や IrAE 腸炎

本人により発見されており、さらに今後が期待さ要である。

では、CLIP-LTK のような新たな標的遺伝子が日れる。この CLIP-LTK の発見論文は、世界に冠たなどが報告されており、今後も注意深い観察が必る NATURE 誌に収載されたが、本講演の演者の術後補助化学療法れる。わが国でも約 10 年前から大規模な遺伝子

Ⅰ期ではテガフール・ウラシル配合剤療法、Ⅱ B ～が開始され、全国 150 以上の参加施設から検体をガイドラインに掲載されている。国際共同試験で

久山彰一 先生も共同執筆者として名を連ねておらスクリーニングプロジェクト（LC-SCRUM-Japan）
収集し、クリニカルシークエンスが施行されてい切除可能例に対する術後補助化学療法として、

Ⅲ A 期では CDDP 併用化学療法が標準治療としてある IMpower010 試験では、免疫チェックポイン

る。今後の成果が大いに期待されるところである。

ト阻害薬のアテゾリズマブ（テセントリク）を用

免疫チェックポイント阻害薬を踏まえて、PD-L1 染色で 1% 以上であった症例

免疫チェックポイント阻害薬には、PD-1 阻害薬、PD-L1 阻害薬、CTLA4 阻害薬があるが、わが国では PD-1 阻害薬のニボルバム（オプジーボ）
が最初に使用可能となった。PD-1 阻害薬のニボ

ルバム、ペムブロリズマブ（キートルーダ）は、活性化 T 細胞などに発現している PD-1 を阻害し、いた群が非使用群に比べて良好な成績だったこと
で CDDP ＋ VNR の術後化学療法後にアテゾリズ

マブの 1 年間投与が適応拡大されている。また、オシメルチニブを用いた試験でも有意な差が報告されている。これらは実に画期的なこと思われる。
この印象記を書いている筆者は 20 年以上前のそのリガンドである PD-L1 もしくは PD-L2 との時代に肺癌に対する化学療法として CDDP を主ル伝達を抑制し、T 細胞の活性化を維持することるものであった。治療効果だけでなく、治療に伴結合を阻害する。それにより免疫抑制性シグナ

で腫瘍免疫を惹起し抗腫瘍効果を発揮する。免疫チェックポイント阻害薬の適応患者選択のためのバイオマーカーとしては、免疫組織染色を用いた腫瘍組織における PD-L1 発現が用いられている。
PD-L1 の発現が 50% を超えるものでは、ペムブ
ロリズマブ群が標準的プラチナ併用群に比べて明らかに良好な結果が得られている。また、PD-L1とする治療を数多く行ったが、その結果は惨憺たう有害事象があまりに厳しいものがあった。その時代と比べれば、昨今の薬物療法の進化は実に目覚ましく、隔世の感があり、近い将来に Stage Ⅲ

B 期から Stage Ⅳ期であっても完全寛解症例が出現してくる予感がするのである。関係各位のご努力に大いに期待する。

特別講演 4「元気な人生 100 年時代を達成するための痛みの治療学」
東京大学医学部附属病院緩和ケア診療部 准教授

住谷昌彦［印象記：宇部市 福田 信二 ]「山口県では使用オピオイド量が最低限必要な量の60％を下回っています。これを何とかしましょう。」

慢性痛と筋骨格系の問題は加齢をスタート地点

として、脳卒中や外傷などで筋骨格系の障害を起115

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山口県医師会報

第 1950 号

こし、整形外科領域ではロコモティブ症候群、内強い痛みを経験した患者では、生命予後が非常にの 15.4% が中等度以上の運動器慢性疼痛を持っために組織の破壊性が強く、結果的に痛みが強く

科では身体フレイルといわれる状態になる。国民ている。痛みを持つ患者は自分の体に対する自信悪い。この理由は一つはがん自体の悪性度が強い出た。もう一つは、化学療法誘発性のニューロパが低下し、前向きな活動が低下し、日常生活の範チーや、又は放射線化学療法による口内炎で口の性うつに筋骨格系の障害が悪化する悪循環が起この結果 ADL が低下し、理想的ながん治療が受けら囲が縮小した状態になる。活動性が低下し、廃用中の痛みが強くなり食事の摂取が困難になり、そり、QOL が低下する。痛み自体も治療しないとれなくなる。東大病院の緩和ケア診療部門にがんことが唯一この悪循環に対する治療のアプローチから緩和ケアチームが介入している。この方が生

この悪循環が止まらない。運動の習慣を確立するである。下肢の筋力が低下すると歩行速度が低下

し、歩行速度が低下した患者では死亡率が高まる。
上肢の筋力が低下すると握力が低下し、ペットボ
トルのふたを開けられなくなると、心筋梗塞、脳卒中、がん、肺炎とさまざまな内科的な疾患による死亡率が高まる。

痛みの問題は公衆衛生全体の健康課題としての対処が必要である。公衆衛生的な考え方では一般社会における健康増進・維持で、発症をいかに防ぐかになる。急性期に適切な医療を受けることが二次予防である。これで多くの患者が寛解するが、寛解した患者に二回目の発症をさせないために一次予防を強化する必要がある。さらに、慢性化す

る患者がいるので、手術ができるような医療機関、
あるいは専門的な医療機関に紹介する。大学病院
では三次予防という重症化の防止が治療の目標となる。痛みの問題は健康全体に悪影響を与えるので、WHO（世界保健機関）は ICD 国際疾患分類を 2018 年に改訂した時に、Chronic Pain 分類を新たに作った。これまで痛みは、疾患に伴う症状とされていたが、慢性の痛み自体を疾患として治療をするという考え方に変わった。がん患者では、Cancer Pain（がん自体による痛み）だけではな

く、がん治療に伴う痛みもこのがん性疼痛の中に含め、積極的な疼痛コントロールすることが提案された。進行がんの患者では 70 ～ 90％が痛みを伴っている。さらに、化学療法誘発性のニューロパチーを理由に化学療法を減量もしくは中止した患者が 17% もいる。痛みやしびれさえコントロールできれば、この 17% の患者は理想的ながん治療を受けられる。頭頚部がんの患者を 10 年以上観察した研究では、初発時からがん治療中に116

治療期の痛み専門外来を設置し、早いタイミング
命予後が延び、副作用への対応をしっかり行うことで、理想的ながん治療を受けられ、高い QOLを実現でき、最終的に生命予後の延長に貢献できる。進行がんの患者を支えていくには薬物療法が重要で、薬剤の選択では WHO が 1980 年代から提案している、三段階鎮痛ラダー（弱い痛みに対しては NSAIDs やアセトアミノフェン、中等度の痛みに対しては弱オピオイドを、強い痛みに対しては強力な鎮痛薬を使う）を用いる。2018 年にWHO でエレベーター方式という治療戦略が提案された。強い痛みには、第一段階、第二段階を経
ずとも初めから強オピオイド鎮痛薬で治療を始める。強オピオイド鎮痛薬を漸増し鎮痛有効量までの時間をしっかりと最小化する。もう一つ重要なのは、患者ごとに投与量を設定し、特にオピオイド鎮痛薬は上限を決めずに、必要量を投与する。
WHO がオピオイドの最低限必要量を、がんで死亡する患者の 8 割が経口モルヒネ換算で 75mg

を 90 日間としている。つまり、がんで亡くなる患者が 3 か月間、この量を使うと最低限、尊厳のある死を迎えられる。2013 年と 2015 年のデータで、日本全国の充足率は 75% と、最低限の必要量を全く満たしておらず、特に山口県では 60% を下回っている。緩和医療の先生やオン

コロジストの先生は自分の患者はそれほど困っていないと言われるが、国立がん研究センターの加藤先生が、遺族を対象に、亡くなる前の一か
月間痛みのない療養が過ごせたかを問うアンケー
ト調査では、中等度以上の痛みだったと答えた人が 30%、弱いかもしれないが、痛みを抱えていた患者が 40% であった。医師の考えるオピオイ

ドやがんの痛みのコントロールと、患者あるいは

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山口県医師会報

第 1950 号

患者の家族が経験されている痛みには大きな乖離怖症であり、オピオイドを医療者が合理的な理由

1,000 人では、38.2% が担当した患者は比較的強状態である。オピオイドが不適切に処方控えされがある。進行がんの患者を担当している介護の方
い痛みをもっていたと答えている。一方で、がんの患者にオピオイドはあまり使わないほうがいいという話がある。アメリカの CDC 疾病対策セン

ターが 2016 年に報告したガイドラインで、アメリカは痛みに積極的にオピオイドが使われ、その結果、呼吸抑制で亡くなる患者が突出して多かったので、慢性的な痛みにオピオイドを使う際には、容量に上限を設けて、あまり使わないほうがよいといわれ、アメリカの保険会社ががん患者に対して医療者が医療用麻薬を処方した際に、保険の支払いを停止してしまった。このため、オピオイドの使用が非常に制限され、患者から強い批判が起

こり、2019 年に保健福祉省が Pain Management

Best Practices という新しい痛みのガイドラインを発行した。この中では痛みで困っている患者にはオピオイド鎮痛薬を的確に使っていくことが提案された。しっかり医療用麻薬を使うというのが世界の考え方である。しかし、過量服薬による呼吸抑制の患者を少なくするためにオピオイドを製剤市場に投入する際には、乱用防止効果のある製剤でないといけないと決めた。オピオイドの徐放剤についても、かみつぶして粉にして速攻剤のような使い方ができないような製剤が乱用防止となく恐れるあまり、不適切に使用制限されている
ることにより、痛みをコントロールする機会が損
なわれ、患者の苦悩が悪化する、まさに日本国内がこの状況である。私たちの使い方は進行がんの患者、生命予後が２年以内と限られた方には痛みをとることを一分一秒でも早く行うため、オピオ
イドの高容量を優先する。副作用とのバランスに応じて鎮痛補助薬を併用する、あるいはそちらを中心に治療する。オピオイドは積極的に頓用し、使用制限は設けない。がんの治療中の患者のうち、痛みを理由としたがん治療の中止が検討される場
合、例えば化学療法誘発性のニューロパチーなど
では、オピオイド性鎮痛薬が有効性が高いことから、オピオイドをしっかりと使っていく。痛みは
がん治療中止の要因ではない場合、オピオイドの副作用から患者を守るという観点から鎮痛補助薬
を主体とし、必要に応じて ADL、QOL の改善のためにオピオイドを追加する multimodal 鎮痛とする。オピオイドの頓用に関しても 1 回の使用をできるだけ少なくし、1 日の使用は２～３回程度に制限することで精神的な依存になることから患者を守る。

鎮痛補助薬については、神経障害性疼痛の薬物療法アルゴリズムでは第一選択薬として Ca チャン

されている。日本国内では一つはオキシコドンのネルα２δリガンドに分類されるミロガバリン

ない、トンカチでたたいて割って粉にしようとし再取込阻害薬のデュロキセチン、三環系抗うつ薬

TR（Tamper Resistant）錠はかんだりしてつぶせてもできない製剤である。ただ、ジェネリックにはこの tamper resistant 乱用防止効果があるものがない。この他に、フェンタニル貼付剤、タペン

タドールというオピオイドの内服薬、この 3 つが乱用防止効果のある製剤である。国際疼痛学会
ISD の痛みのキャンペーン（2022 年のテーマは「痛みの知識を実践に生かす」）のひとつは疼痛治療における世界的な不平等、一部の高所得国でのオピオイドの過剰が、特にオピオイドの普及が十分でない国々のオピオイドアクセスに悪影響を及ぼしている。世界には二つのオピオイドクライシ
スがある。一つはアメリカやカナダを中心としたオピオイドの過剰投与、もう一つはオピオイド恐やプレガバリン、セロトニン・ノルアドレナリンを挙げている。第二選択薬ではノイロトロピンとトラマドール、麻薬性鎮痛剤を挙げている。これらは化学療法誘発ニューロパチーを代表する
神経障害性疼痛、帯状疱疹後神経痛や糖尿病性のニューロパチーにも適応になる。神経障害性疼痛は全人口の約 7%、800 万人位の患者がおり、腰部脊柱管狭窄症の患者もいるので、高齢者人口では 15% 程度の罹患率である。慢性疼痛患者の身体的 QOL 低下の要因として痛みの性質、睡眠障

害、痛みについての認知の誤り（運動恐怖など）、
痛みの重症度がある。日本整形学会の腰痛診療ガ
イドラインでは身体的・精神的に健康な生活習慣は腰痛の予後によいと記載されているので、早い

117

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段階からしっかりと運動の習慣をもつよう指導し

鈍麻やしびれも強くなってしまう。痛みの悪循環

イマリケアレベルでは薬物療法を受けている患者

る。肥満のコントロールは痛みの改善にもつながてもらいたい。神経障害性疼痛の患者でも、プラは 38% しかいない。最近では高齢で平地で転倒した際に脊髄損傷、頚髄損傷となる患者が増えのモデルでも、肥満はそれぞれの要因を悪化させり、運動機能の改善にもつながる。

肩こりや腰痛の中で、電気ショックのようなている。24 時間以内の早期に整形外科手術をす

急激な痛みの発作が起きることがないが、しびれよい。頚髄損傷が起こると、下肢の痛み（below

高い。頸椎の術後には患者さんたちは軸性疼痛にると６か月時点までの運動機能の回復が明らかに
level pain）及び上肢の痛み（at level pain）は、手術をしようとしまいと、強い痛みをはじめから経験すると 1 年時点でも強い痛みのまま維持さたような痛みがあると神経障害性疼痛の可能性がPeripheral Nerve Field Stimulation という新しい治療がある。脊髄損傷後疼痛や四肢の切断後の幻肢痛と呼ばれる神経障害性疼痛に Virtual Reality

れている。早期に痛みがほとんどなかった患者はを用いたリハビリテーション治療に取り組んでい題は全く別次元で評価しなければならない。外傷床研究をしているので、脊髄損傷のうち部分損傷

1 年後には痛みが悪化する。運動機能と痛みの問が発症してから時間差を持って神経障害性疼痛は発症しうる。

肥満と痛みの問題。神経障害性疼痛の患者はBMI が 25 を超えると優位に痛みが重症化する。

る。上肢の痛みに加え、下肢の痛みについても臨で片足はある程度自由に動くが患肢はマヒで動かないか、あるいは下肢切断後の患者がいたら紹介いただきたい。

糖尿病性ニューロパチーの患者の痛みと感化鈍

麻、しびれといった陽性症状及び陰性症状も BMIが高いと痛みが悪化、発症しやすく、そして感覚

死体検案数掲載について
Dec-22自殺

13山口県警察管内発生の死体検案数
病死
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死体検案数と死亡種別（令和 4 年 12 月分）

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自殺
病死
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自過失
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