ひろしま災害後のこころの支援勉強会
公開セミナー

平成30年10月27日

中長期的視点から見る心のケアと支援
子どもの心のケア～発達障害児を中心に～

国立病院機構広島西医療センター
小児科
湊崎和範
NHO

Hiroshima-nishi Medical Center大災害の時に起きる心身の反応（１）（杉山登志郎、一部改）※大災害時の心身の反応＊災害から３日目まで：
・緊急時への防御反応・・・救命救急が必要な時期＊２週間まで：・緊急の生体反応が持続する・・・ライフラインの復旧
・命の危機に晒された時、コルチゾールというホルモンの緊急放出を初めとする一連の生体反応が起き、心身を戦闘状態に導き、緊急の災害に対応する＊４週間～６週間：
・身体の危機が一段落する・・・心身の不調が生じてくる時期＊８週間～：
・心身の様々な反応が出てくる・・・長期的な対応が必要になる時期
・心身の戦闘状態が長く続くと、コルチゾールを初めとする緊急の生体反応は、今度は脳にマイナスの影響を及ぼしてきます
これが災害の後遺症を引き起こします地域で緊急事態が生じた場合養育者の警戒心が高まる
なかなか子どもを手放せない（福地成一部改）

安全地帯？
探索行動？

近隣には瓦礫がたくさん遊び場では炊き出し＊緊急時に必要なのは『個別のカウンセリング』ではなく、安全な『あそび場』の整備

急性ストレス障害とＰＴＳＤ

トラウマとなる出来事

ストレス反応急性ストレス障害出来事から１ヶ月以内に症状が消失する

ＰＴＳＤ
出来事から１ヶ月以上症状が継続する

震災の時に起きる心身の反応（２）（遠藤他、精神医学､2007,49:837-843.）

からだ
眠れない・悪夢
頭が痛い・お腹が痛い
かゆみなど皮膚症状
食欲がない
排泄の失敗・頻尿

きもち落ち込み・不安
そわそわ、焦り怒りっぽい・イライラ
自分を責める行動

ぼおっとする
落ち着かないハイテンションが続く
集中できない赤ちゃん返り＊幼い子どもは、心身の反応が出やすい
男の子は行動面に、女の子はからだやきもちに出やすいトラウマ体験後のあそび（福地成）＊つらい体験をした子どもは、体験そのものを遊びとして繰り返すことがある•地震の後の『地震ごっこ』•交通事故の後に、ミニカー同士を衝突する遊びを繰り返す•性被害にあった子どもが人形の服を脱がせる

無理に中止させる必要はない
暴走し、他児に悪影響がある場合は制限するハッピーエンドに導けるような介入がよい＊辛い体験を深く語らせるのは、こころの傷になりやすい基本対応

すべての状況で行うこと＊安心感の保障・子どもの感情は受け入れる
・安心させることばかけ：ゆっくり穏やかな口調で・あなたが悪かったことではないと話す
・手を握る・抱きしめるなどのスキンシップ
・就寝時は寄り添い、手を握る・パッティングなど
・子どもに分かることばで状況の説明を繰り返す
・子どもが話すことや気持ちを、ゆっくり聴く「聴き置く」＊現実感の回復・日中、身体を動かす遊びを一緒に行う（年少児の場合）・災害前の活動と同じ活動ができるような工夫

被災した子どもへの心理的支援の目標＊安心感の回復；年齢相当の普通の生活の回復＊現実感の回復；年齢相当の普通の生活感覚での判断や行動の回復＊被災心理の安定化；
・不安・恐怖感、うつ感情、トラウマ感情、後ろめたさ・罪悪感、怒りの感情などの整理
・喪失体験の心理的整理
・怒り感情、絶望感、無気力感、うつ感情、罪悪感などの受容と整理＊発達障害に対して、特別な対応はない
・非日常的な生活環境への適応が困難 → 特性への配慮は必要＊これまでの日常的な対応を、少しきめ細やかに行う＊被災後の変化は、被災による不安なども考慮してかかわる安全地帯の再構築と探索行動の再開（福地成一部改）

危険・恐怖親が落ち着く

安全な時間と空間

安全地帯

探索行動

満足・充足

子どもとの関わりで大切なこと（１）抱えること：＊自分が自分らしく、どんな自分でもその存在を認められ、安心していられる環境をつくる ⇒ 有効なやりとり
抱える腕（Holding）
抱える環境
子

母やりとり（Doing）

子どもとの関わりで大切なこと（２）
３つの「間」
・時間
メディア、塾などのために↓・空間
空き地、河原、入れる山など↓
・仲間
子どもの数↓

心の中の世界

遊びや空想・イメージする力が営まれる

中間領域
遊びの領域外的世界

ここが狭いと、ストレスを直接受けたり、嗜癖的行動になったり、衝動的になったりしやすいどうして身体化するのか（１）（小柳憲司）

・直面する心理社会的ストレスが、その人のストレス耐性を上回る場合、ストレスを「悩み」として言葉で認識すると、こころに大きな負担がかかるため、「症状」として身体で認識することになる

心理社会的ストレス

ストレス耐性どうして身体化するのか（２）（小柳憲司）

通常のストレス耐性をもっていても、極端に大きな心理社会的ストレスが加わると処理できず、身体化する可能性がある
ストレスの大きさがストレス耐性を越えなければ身体化しない

ストレス耐性

心理社会的ストレス
ストレス耐性

ストレス耐性が低いと、比較的小さな心理社会的ストレスでも身体化してしまう

ストレス耐性支援すること（土居健郎）＊ケアすることとは相手のためにこちらが悩むこといろいろと心配すること
苦しさに耐えること ⇒ 相手が、自分で自分をケアできるように支援していく＊臨床からの学び相手を敬うこと・労うことウォルト・ディズニー
私たちの一切の夢は、もしそれを追い求める勇気があるなら、実現しうるのだ
ヘレン・ケラー
世界は苦難に満ちているけれど、また、その克服にも溢れている
ヘンリー・フォード
どのような大問題もありはしない
あるのは、多くの小さな問題だけだ
頑張らない、頑張らないけど、丁寧に！
（一人で）頑張らない、頑張らないけど、丁寧に！

一人で抱え過ぎないこと

参考資料等
・災害時における発達障害児への支援
宮本 信也
配布資料
・震災後の子どものトラウマケア
福地 成
講演より
・災害と子どものメンタルヘルス～地域の災害対応能力を高める～
小林 穗高
講演より
・子どもの心をはぐくむ｢体験｣について考える 杉原 幹夫
論説より
・広島カウンセリング講習会
小柳 憲司
講演より
・アメリカ国立子どもトラウマティックストレス・ネットワーク「サイコロジカル・ファーストエイド実施の手引き第２版」「サイコロジカル・ファーストエイド 学校版 実施の手引き第２版」「サイコロジカル・リカバリー・スキル 実施の手引き」
兵庫県こころのケアセンター訳
・災害時の子どものメンタルヘルス対応のために
日本小児心身医学会他被災早期の発達障害への対応

災害時の身体面の問題（宮本信也）＊発達障害があるだけで身体問題を生じやすいと考える必要はない＊ただし、以下の２つの場合には留意が必要
・知的障害；
適応能力の問題から、心身反応がある程度生じやすい
ＡＳＤも知的障害がある場合は同様である
・てんかん；
服薬の中断、疲労、睡眠不足などにより発作が生じやすくなることが考えられる

災害時の発達障害児の行動（宮本信也）＊定型発達児と同じ反応性の行動の問題（急性ストレス反応・急性ストレス障害）
・定型発達児にも見られるが、その程度を越えている・「通常の対応」で短時間では落ち着かない＊知能障害のないＡＳＤやＡＤＨＤ＊情緒的に安定している知的障害・受動型のＡＳＤ
・一過性の不安・恐怖反応
怖がる、ビクッとする、一人でいられない、落ち着かない、寝付けない、夜うなされる、など
・安心させることばかけや説明を短時間でその場は落ち着くのが特徴
持続は、数週間がほとんど＊対応：基本対応を繰り返す

被災した子どもが受けるストレス（宮本信也）＊災害というトラウマ体験＊さまざまな喪失体験
・人
家族・親族、友人・知人
・生活の場
家（・学校・地域）
・親しんできた物
玩具、文具、本（含：教科書）・慣れ親しんできた空間
町並み（故郷）、建物

学校での支援の実際（１）（石隈、2011を参考に作成）＊支援体制づくり＊担任一人に任せない＊チームで対応する体制＊被災児・保護者との面談
・子どもの状況の把握
・子ども、保護者が話しやすい内容から聞いていく
好きなこと、得意なことから尋ねるとよい・言いよどむ場合は、話題を変える
・１回で全ての情報を得ようとしない＊被災児の健康観察・相談
・学校内の相談体制と利用の仕方についての説明
・子どもの心身の状態の「さりげない」観察チェック用紙を子ども、保護者に渡して記入を求めない

学校での支援の実際（２）（石隈、2011を参考に作成）※もっとも大事なこと：担任の意識・姿勢＊被災児の心理安定
・子どもが自己発揮できる機会の設定
授業・行事の中で可能な役割設定
・日常でのよいことばかけ（positive stroke）
全教職員に依頼・傾聴してもらえる場の設定
そうした場があることを子どもへ説明
再登校時、１か月後、毎学期末、随時担任、養護教諭、ＳＣなどが対応
校長との面談もよい起こるかもしれない「困難」への備え（石隈、2011を参考に作成）＊起こりうる困難状況についての学校内の共通認識の形成と対応方策の事前検討
・被災児
集団適応困難、集団逸脱・周囲の児童生徒
過剰な関わり、勘違い、いじめ・教師
過剰な関わり、陰性感情
・保護者
困難な養育

まとめ

＊災害時における発達障害児への支援；
・支援内容は、災害時の通常の支援と同じである
・支援の方法において、発達障害特性に配慮した工夫が必要となるだけである・発達障害のある被災児を受け入れた学校への助言も、発達障害特性への配慮に関する助言となる・発達障害のある被災児への支援は、通常の特別支援教育の枠組みの中で考えられる部分がある
・特別支援教育コーディネーターは、発達障害のある被災児への支援を行えると意識する必要がある