ピックアップ 医療政策情報

病院経営と、切っても切り離せない関係にあるのが厚生政策です。その対応が病院の将来に大きく影響しPICK ます。今回は、2020年度の診療報酬改定を間近に控えて、医療機関はどのような備えが求められるのかUP 見ていきましょう。本質をとらえるには、2040年の医療提供体制も念頭に入れておく必要がありそうです。

2020年度診療報酬改定の位置付けと病院への影響（改定の大局が重要）
2020年度診療報酬改定まで3カ月をきった（本執筆は2020年1月17日時点）。今回の診療報酬改定の位置付
けを、皆さんはどう考えておられるだろうか。
2018年度診療報酬改定は、2025年のあるべき医療・介護提供体制の改革に向けて、惑星直列とも言われ大きな注目を集めた診療報酬・介護報酬の同時改定であった。大きな変革があるのではないか、と予想された方々にとっては、思ったより大きな影響がなかったと安心しておられる方もいるかもしれない。
しかし、改革は始まったに過ぎず、ここからジワジワと大きなうねりとなって病院経営に影響を与えてくることだろう。
今回は、「2020年度診療報酬改定の位置付けと病院経営への影響」と題し、今回の診療報酬改定が持つ意味と病院経営にどのような影響を与えるかについて考察してみたい。

診療報酬改定のとらえ方

結論から申し上げると、2020年度改定は、2018年度改定

はじめに、診療報酬改定のとらえ方について説明しておで仕込まれた2025年に向けた改革の大きな枠組みを調整すきたい。本 内 容は、ちょうど1 年 前ごろに発 行されているるという位置付けの改定だろうと考えている。すなわち、それ『OPERA Times』に寄稿した際にも書いたものであるが、ほどドラスティックな見直しは行われず、2022年度、2024年2020年度改定を前にして、改めて認識いただきたいとの思い

度改定に向けた調整弁的な役割である。今の中医協等の議から、再度抜粋した次第である。

論の内容をみていても、その認識に大きな違いはないだろうと診療報酬改定には、大きく2つのとらえ方がある。1つ目は、各医療機関（自院）への直接的な影響の見極めだ。
これは、診思う。ただし、個別病院には比較的影響を与えそうな内容も含まれているので、注意は必要である。

療報酬項目や施設基準の見直し等における対応であり、院内では、2020年度改定で議論されている内容は、2025年まの内部的な取り組みが主体となる。2つ目は、診療報酬改定にでの改革の中で、どのように影響を及ぼす可能性があるのだ

よって起こりうる地域の患者の流れの変化の見極めだ。これ

ろうか。

は、診療報酬改定によって、病期別に医療機関がどのように行動変容し、それにより地域の患者の流れがどのように変化していくかを予見していくことである。その予見に対し、対策（戦略）を立て実行していくことが重要であり、外部的な取り組みも必要となってくる。
診療報酬改定は、このように自院への影響度だけを読み解くのではなく、地域を俯瞰した患者の流れの変化を意識して読み解くべきである。そのために重要となるのは、診療報酬改

三位一体改革と2020年度改定
2025年に向けた改革の中で、病院経営に大きな影響を与える要素が2つあると考えている。それは、次の2点だ。
１．
三位一体改革２．
中長期的な入院医療機能評価の見直し
１．
三位一体改革定後の結果情報ではなく、改定に向けた議論のプロセスに関今の医療提供体制の改革において、外すことができないする情報収集だ。
ここから、改定まで2カ月半を、どのように考のが三位一体改革である。今の医療政策の柱は、この三え、行動に移すかが重要である。是非、前述した視点を踏まえ位一体改革を主軸に動いているといっても過言ではないだて、地域を俯瞰した考察を行っていただきたい。そして、できるろう。

限り早期に、行動に移していただきたいと思う。

三位一体改革の内容を本記事では詳細に解説しないが、「地域医療構想の実現」「医師・医療従事者の働き方

2020年度改定の位置付け
2020年度改定は、医療政策のマクロ的な枠組みの中で、どのような位置付けと考えられるだろうか。
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改革」「医師偏在対策の推進」の3つから構成される。なぜ三位一体改革が重要か、それは、三位一体改革の内容が病院経営の根幹にかかわる内容だからである。

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Product News
まず、医療や介護は、基本的に地域密着型事業である。

応じたヒト、モノの配置の集約化」を意味している。モノの高度急性期病院であっても来院している患者の7割〜8割配置の集約化はそれほど大きな問題なく実現できるだろ

程度は二次医療圏内であろう。
また新入院患者は、地域にうが、ヒトの配置の集約化は簡単に実現できるものではな

よって受療率が何倍も変わるなど考え難い。そうすると、限い。そこで、出てきたのが「医師・医療従事者の働き方改られたエリアかつ限られた患者数の中で経営努力を行い、革」と「医師偏在対策」なのである。病院において働き方地域の他病院との差別化を図っていくしかないのである。

改革の推進をしていくと、①医師のリソースの増強が必そこに、地域医療構想という、病院の戦略・方向性自体を要となる可能性、②人件費の増加により病院経営にマイ地域で共有して考えていこうという枠組みができてしまっナスの影響を与える可能性、の2点に直面することになるた。これによって、（ 特に公立・公的病院は）病棟構成の再病院が出てくるだろう。特に、働き方改革における勤務間編や病床の増減等、戦略にかかわる大きな意思決定の権インターバル規制に対する対応は困難を要することにな限が狭められたことになる。

る可能性がある。現在の医師の働き方が見直しの対象とさらに、医療・介護は、労働集約型事業でもある。すなわなる病院では、間違いなく医師リソースの不足が発生す

ち、医師や看護師等の人的資源がなければ、病院経営どこる可能性がある。これが全国多くの病院で出てくるとどうろか運営すること自体できない事業モデルである。そこに、なるだろうか、医師のマンパワーが圧倒的に足りないとい働き方改革というテーマが経営課題として入ってきた。医う状況に直面する。また、看護師を主体とした他の医療従療業界は、一般企業と比較して、時間的猶予は設けられて事者についても同様である。果たして、これらの対応にいるものの、この一大テーマに真剣に向き合わなければ、よって経営的に事業継続の困難を伴う病院がどの程度病院存続の危機に陥る可能性は大いにあるだろうと考え出てくるだろうか。働き方改革への対応は、今から真剣にている。

考えておくべきである。2020年度改定のメインテーマが働き方改革への対応であることからも、その重要性は読

この三位一体改革は、大きな枠組みの中で相互に、かみ取れるはずである。

つ緊密に連動している。図-1で示されているように、国が目指す2040年の医療提供は、「医療機能の集約化」で本記事は、診療報酬改定がテーマであるため、これ以上ある。それは、図にも書かれているように、「医療ニーズにの説明は割愛するが、とにかく三位一体改革の内容は、【図-1】2040年の医療提供体制と三位一体改革ȫȩȭȩ໇р‫ڋ‬ᅯ෱ࡻഐయ̢‫ڋ‬ᅯқ̔Ҋн‫܂‬ЪбҢҘ˺ҲҞр໳൶Ȣ⌧ᅾ

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出典：第二十一回27ϭܱјࣱ↝ⅱ↺Ҕࠖ͞‫ݣנ‬ሊ↝ბܱ↙ਖ਼ᡶ䐟ᆅᇦ་⒪ᵓ᝿䜔ϮϬϰϬᖺ䛾་⒪ᥦ౪యไ䛾ᒎᮃ䛸ᩚྜ䛧䛯་ᖌ೫ᅾᑐ⟇䛾᪋⾜䞉 ་ᖌ೫ᅾᣦᶆ䛻ᇶ䛵䛟་ᖌ☜ಖィ⏬䛾⟇ᐃ䛸ᚲせ䛺᪋⟇䛾᥎㐍䞉 ᑗ᮶䛾་⒪䝙䞊䝈䛻ᛂ䛨䛯ᆅᇦᯟ䛾タᐃ䞉ᣑ඘䞉 ᆅᇦ䛤䛸䛻␗䛺䜛ேཱྀᵓᡂ䛾ኚ໬➼䛻ᑐᛂ䛧䛯ᑗ᮶䛾デ⒪⛉ูᚲせ་ᖌᩘ䜢㒔㐨ᗓ┴䛤䛸䛻⟬ฟ䐠 ⥲ྜⓗ䛺デ⒪⬟ຊ䜢᭷䛩䜛་ᖌ䛾☜ಖ➼䛾䝥䝷䜲䝬䝸䞉䜿䜰䜈䛾ᑐᛂ

地域医療構想に関するワーキンググループ（https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage̲04734.html）

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ピックアップ 医療政策情報の適切な評価指標や測定方法【図-2】2020年度診療報酬改定における入院機能の検討課題の検討」ということが示されたো੹ୢ௜ਃચ௬੼भਫ਼ୈୖ਻‫؟‬ো੹મपૢगथ‫ؚ‬ୢ௜ਃચ॑ेॉిજप௬੼घॊऒध૶ਙ਋‫؟‬੎ඪ২‫ؚ‬ୢ௜‫่؞‬૧૑ਏ২भ௬੼੦૆ৄઉख‫ؚ‬૑ਏ২    ⋜भ൉ਝ॑౷ऽइञਫ਼ୈ৚୮਋‫؟‬ো੹મभ௬੼৬௺पৰౚ௬੼॑ੌा੢॒टऒध॑౷ऽ    इञਫ਼ୈཿਙ਋‫؟‬ୢ௜યীभਖ਼৒্১॑ৄઉखञऒध॑౷ऽइञਫ਼ୈফ২੝৒प਱ऐञਫ਼ୈো੹ୢ௜ਃચभిજऩ௬੼੐ఏृ೾৒্১ಉपणःथ‫ؚ‬జਟभ௬੼੐ఏਰਗपणःथु‫ؚ‬૑ਏऩ৹ਪଢ଼஢॑அी‫ؚ‬ਫ਼ୈর‫؞‬শ਋৓ऩਫ਼ୈି৯ऩभम॥॥‫آ‬‫૶َق‬ਙ਋भো੹೩঻पৌघॊୢ௜‫่؞‬૧भ૑ਏਙध૙৩ଦ઼ಉभ੐ఏभ৫৅पબॊଢ଼஢ُ‫ق‬ଢ଼஢৻਀঻ૈি໏࿙‫ك‬ಉ‫ك‬'3&3'36भਫ਼ୈୖ਻‫؟‬਴಑৓'3&ৌ଴୰੹पৌख‫ؚ‬ᕇ௞खञ൧௜ৰଙभ୰੹भ௬੼
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こと自体に大きな意味がある。
ここで、もう1つ重要なことがある。それは、調査研究の代表者が松田晋 哉 先 生であることだ。ご存知の通り、DPC制度構築の第一人者である。ここから読み解けることは、将来的には急性期から慢性期まで一気通貫したDPC/PDPSの構築を目指しているのだろうということである。このことは、入院医療等の調査・評価分科会第6回（2019年9月5日）の資料（図-3）を見ても明らかである。この研究報告は、

出典：入院医療等の調査・評価分科会（2019年度第1回4月25日）より筆者作成（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000505267.pdf）

まだ第6回でしか報告されているのを見ていないように思う。
重々認識しておいていただきたい。
2．
中長期的な入院医療機能評価の見直し

では、仮に急性期から慢性期まで一気通貫したDPC/P-

次に、病院経営において重要な意味を持つと考えられるDPSが構築されると、病院経営にはどのような影響を与えるのが、「中長期的な入院医療機能評価の見直し」である。

可能性があるのだろうか。最も大きな影響は、患者の病棟間転これは、2020年度改定を議論する入院医療等の調査・評棟による経済的評価の喪失の可能性である。例示すると、急価分科会の第1回（2019年4月25日）において、厚生労働

性期一般DPC病棟から地域包括ケア病棟への院内転棟をイ省から示された課題認識である。筆者個人の見解としてメージしていただくと分かりやすい。今でも問題視されているは、2020年度改定の議論（資料等含む）の中で、最も重要が、DPC対象患者がDPC点数の下がった時点（地域包括ケで病院経営に影響を与える内容はこれだ、と確信したこと

ア病棟の点数よりも低くなった時点）
で地域包括ケア病棟に転を昨日のように覚えている。
「中長期的な入院医療機能評棟させ、経済的利益を得るという手段だ。病院としては、ルー価の見直し」は、何を意味しているか、もう少し具体的に確ルの範疇における経営努力ではあるが、患者状態による病棟認しよう。
図-2は、入院医療等の調査・評価分科会第【図-3】中長期的な入院に係る評価体系（研究班イメージ案）

1 回（ 2 0 1 9 年 4月2 5日）の内容を筆者がまとめたものである。ここで見ていただきたいのは、入院医療機能評価の 検 討 課 題における「中長期的な検討」である。筆者は、この意味を、将来的な「入院医療機能の見直し」を念頭に置いたものであると考えている。検討課
題において、厚生労働省から「入院医療機能28

出典：入院医療等の調査・評価分科会（2019年度第6回9月5日）
より一部筆者加工（https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000544731.pdf） 28

間転棟ではないという意味においては本質的ではない。ているものの、それらが連続的評価になっていないという課題でその点、DPC/PDPSの評価体系になると、病棟の機能的評ある。図-3の中に、「連続値で評価」というキーワードがあるが、価以上に、患者の状態評価がメインとなってくる。すなわち、「どこれこそが入院基本料等評価の見直しの最重要テーマではないのような医療提供体制を取っているか」よりも、「どのような患者かと考えている。この連続的評価を実現するには、共通基盤となを診ているか」が評価のポイントになる。現在の入院基本料（特る評価の枠組みが必要であり、それそこがDPC/PDPSであると定入院料等含む）評価は、患者状態の評価よりも医療提供体制考える。2020年度改定においてデータ提出加算の対象病棟がの評価軸がいまだに大きい。2018年度改定において、アウトカムさらに拡大される見通しであるが、この辺りは下地作りと考えて評価が入院基本料に導入されたことにより徐々に患者の状態評いいだろう。

価へと移行してきているが、大きな課題がある。それは、病期（取DPC/PDPSの病期を超えた連続的評価体系の構築に得入院料等）によって、患者評価が連続性を持たないことであ

よって、経営的側面からの対応の選択肢は狭まっていくのでる。急性期、回復期、慢性期、それぞれの患者状態評価は行われはないだろうか。

2020年度改定の病期別・外来の一言ポイント
ここまで2025年に向けた大きな枠組みにおける2020年度改定の位置付けを説明してきたが、最後に、2020年度改定の病期別と外来の主要点だけまとめておきたい。
病期／外来

主な内容のみ（1 月 17 日時点の見通し）

働き方改革●看護補助者／医師事務作業補助者の評価引き上げ・拡大●医療従事者の専従要件の緩和●会議負担の軽減（カンファの ICT 活用を拡大）

高度急性期●救命救急入院料の実態に合った看護必要度評価の検討● ICU の SOFA スコア提出義務化の拡大● ICU の専門性高い看護師配置経過措置廃止／セラピスト要件見直し● NICU 等の評価引き上げ

急性期●重症度、医療・看護必要度の見直し
A 項目：免疫抑制剤（内服）の除外
B 項目：評価体系の見直し
C 項目：入院実施率が高い手術・検査の対象を拡大
C 項目：手術の重症対象日数を延長
基準②：「A1 点、B3 点」評価を廃止＜回復期リハビリテーション病棟＞●リハビリ実績指数の引き上げ●管理栄養士の配置義務化／努力義務対象病棟の拡大●退棟後の継続的なリハビリ実施の評価

回復期＜地域包括ケア病棟（病室）＞● 200 床以上病院の「院内転棟患者割合」の制限の導入● 200 床未満の在宅実績要件の見直し● DPC 対象病棟からの転棟患者評価の見直し● 400 床以上病院の新規開設は地域医療構想調整会議で説明へ

慢性期●経過措置 2 の廃止（経過措置 1 は延長）
●医療区分 3（中心静脈栄養）の要件厳格化●在宅復帰率の算出方法の見直し●医療事故対策・褥瘡対策の評価

外来●紹介状なし受診時の外来定額負担制度の対象病院の拡大●機能評価加算の評価見直し（厚生政策情報センター）

ご案内

執筆

毎週の重要政策のポイントを解説した動画（週1〜2本）をメディキャスト株式会社NKアカデミー事業部 統括マネージャー

配信しています（NK-Academia）。是非、会員登録をしてご視聴ください聴ください（http://nkacademia.nkgr.co.jp/）

濱中 洋平

急性期から慢性期まで幅広い病院の経営改善を専門としつつ、2016年10月より「全ての病院に真の医療経営人材を」を理念とした医療経営人材育成事業（1日で学ぶ病院経営講座
https://nkgr.co.jp/seminar002/）の立ち上げに取り組んでいる。

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