臨床に暗図１巻２号

器質的僧帽弁狭窄の存在下におけるＡｕｓｔｉｎＦｌｉｎｔ雑音（ニ予報）東京大学第二内科
坂

本

二

哉

張

樫

論

井

上

清

伊 藤 梅 乃 魚 住 善 一 郎
は じ め にＡｕｓｔｉｎＦｌｉｎｔ雑音（以下ＡＦ雑音と略記）は，大動脈拍刎鎖不全（ＡＩ）に伴う心尖部の拡張胡粉伝様雑音（ランブル）で，１８６２年，Ａ．Ｆｌｉｎｔの二剖検例のＦＩＣ１蔵に始まる１）。以来，この雑音は今日に到るまで多くの学者によって論じられて来たが，その中心課題は，雑音の存否，頻度，聴診所見，心音｜べ｜所
見（１９１１年，Ｗｅｉｓｓｕ．Ｊｏａｃｈｉｍ以後）バｊＡ，ロ木的背景，鑑別診断，ことに｜１１４質１恂僧帽弁狭窄（ＭＳ）を合併する迎合弁膜症（ＡＩ又はＡＳＩ兼ＭＳ）とＡＩ（又はＡＳＩ）兼ＡＦ雑音との鑑別にあった２几
し か し 現 在 に い たる ま で， 解 剖 学 的 な Ｍ Ｓ の ， ｙ ｊ 在 は 常 に Ａ Ｆ 雑 音 を 否 定 す る 材 料 と しての み 重 祝 さ れ ，
臨床的にＡＦ雑音と判定されていて乱手術ないし剖検によりＭＳが発見されれば，ＡＦ雑音の診断は破棄されるのが原則であった。
筆者らは，しかしながら，上記の一般通念に合致しないと考えられる数例を経験しており，そのうち１例について，手術前後において雑音の成り立ちと血行動態，解剖学的所見を検討することが出来た。
以 下 の 記 威 の 目 的 は ， こ の 症 例 に お ける ４ １ １ Ｅ ， ！ ５ ｊ ｌ に 基 いて ， Ａ Ｆ 雑 音 と 器 質 的 Ｍ Ｓ が， あ る 場 合 に は 共 存 することが出来るとトう概念を提案することにある。
症

例

２８才，女性。主婦。
既往歴：９才（ｚ）時，原因不明の高熱を発したが，その詳細は不明。翌年（１０才），リウマチ熱に罹患，大関節の疼痛，腫脹が相次いで生じた。１２才，ふたたび持続性の高熱を発し，心内膜炎の診断のもとに
ペニシリソ療法をうけた。当時呼吸速迫があったという。１３才，某医大でＡＩと診断され，ジギタリス

ＴｈｅＡｕｓｔｉｎＦｌｉｎｔｍｕｒｍｕｒｉｎｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｏｒｇａｎｉｃｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ａｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ．
ＴｓｕｇｕｙａＳＡＫＡＭＯＴ０，ＳｈｅｎｇＹｕＣＨＡＮＧ，ＫｉｙｏｓｈｉＩＮＯＵＥ，ＵｍｅｎｏＩＴＯ＆Ｚｅｎ勺ｃｈｉｒｏＵＯＺＵ­
ＭＩ．
ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆａｃｕｌｔｙｏｆ？ｓ４ｅ（ｌｉｃｉｎｅ，Ｕｎ沁ｅｒｓｉｔｙｏｆＴｏｋｙｏ，Ｈｏｎｇｏ７，
Ｂｕｎｋｙｏ­ｋｕ，Ｔｏｋｙ０，１１３．

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２

４

１

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坂本・張・井上・伊藤・魚住療法を開始，以後，最近までその病院の心臓専門医の監視下にあった。１７才，不整脈出現，当時の診断
はＡにｓ）十ＭＩ（ｓ）となっている。２２才，体動時の呼吸速迫のほか，下肢の倦怠感と共に浮腫をみるよ
う に な り ， 間 欲 的 に 利 尿 剤 を 服 用 して い た 。 ２ ５ 才 （ 昭 和 ４ ２ 年 ） 結 婚 し ， 一 度 人 工 流 産 を 行 な っ た （ 主 治 医のすすめによる）。同年２度心房細動発作かおり，ジギタリスまたはキュジソで正常洞調律に復帰してい る 。 ２ ６ 才 ， 心 カ テ 検 査 を う け， 肺 動 脈 圧 上 昇 の な い こ と が 見 出 ， さ れて い る （ ２ ９ ／ １ ５ ， 平 均 ２ ３ ｍ Ｈ ｇ ） 。
２７才（昭和４４年１月），妊娠，出産を希望し，当科を訪れた。
現 症 お よ ぴ 経 過 ： 外 来 時 ， 軽 度 の 頻 脈 を 認 め ， 血 圧 １ ２ ０ ／ ４ ０ ­ Ｏ ｍ Ｈ ｇ ， 一 見 して 左 室 肥 大 が 明 瞭 で， 左第５肋間㈲波窟線上に著明な拾ｊＬ引生心尖拍動を視る。心尖部Ｉ音完進不明，駆出音不明，ｌ音完進なく，分裂は見出されない。僧帽弁開放音（ＯＳ）なく，代って心尖部に明らかなⅢ音があった。ＡＩの濯水様雑音は左第３肋ＦｌｌｊＪ］匈骨縁（Ｅｒｂ領域）で最強（Ⅲハ｛［度］，ＡＳを示唆する駆出Ｉ性収縮期雑音は右第２肋間胸骨縁（２Ｒ）で最強（Ⅳハｌ度），広く放散し，下方は心尖部に達し，上方は頚動脈上に振朗として触れる（右方で左方より強い）。また心尖部ににｔ拡張川ラソブルが出設していた（検者により印象が異なり，明瞭に聴取しえたものと然らざるものとがある）。
外来通院中，昭和４４年４月，妊娠３ヵ月の状態で心房細動となり入院，心拍数毎分平均９４，枕１コ程度の起座呼吸を示す左心不全があり，当時の聴診および心音図では，心尖部ラソブルの存在は不明瞭であった。図１，２は当時の胸部レホ泉ｊｆ象および心電図である（図２ｂは洞ぶｉｍｔ復帰後のもの）。この心房細動は約１ヵ月後に生じた自然流産とともに消失し，正常洞調律となった。
なお心臓に関する以外の諸種検査成鋲には異常はみられていない。
心音図所見：図３は洞調律時の心音図である。心尖部（Ａｐｅｘ：上３段）では工音充進はなく，Ｑ丿：
Ｒヨ５欄は測定し難いが，０．０７〜０．（）７５ｓｅｃである。心尖部，心基部（第３肋１７Ｊ出丿匈骨上：３Ｍ）ともに駆出音

図１
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４

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器質的僧帽弁狭窄とフリント雑音

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３

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坂木・張・井上・伊藤・魚住は明らかでない。！音は更に不明瞭で，１［Ａは心基部低音では認識出来るが，その他ではよく識別されず， Ｉ Ｐ は 同 定 出 来 な い 。 Ｏ Ｓ も 不 明 で あ る 。 皿 音 は よ く 認 め ら れ ， 一 方 Ⅳ 音 は 明 ら か で な い 。 収 縮 川
雑 音 は 比 較 的 定 型 的 な 駆 出 ｌ 性 雑 音 で あ る が ， 音 量 が 大 で あ る 割 に は ピー ク の 遅 れ が 著 明 で な く ， 強 い Ａ
Ｓ が あ る と は 考 え 難 し 。 拡 張 川 逆 ら 化 性 雑 音 は 定 型 的 な 中 等 度 Ａ Ｉ を 示 して い る 。 問 題 の 心 尖 部 ラ ン ブル
は，｜。音近辺のほか，拡張期のかなりの期間を占めてはいるか，心拍毎の変動が著しく，またいわゆる前収縮期強盛が非典型的で，少くとも然質的ＭＳにみるような工音４・こ向う漸増性の性格はみられない。
これらの心音図所見は巾等度のＡＩを土とするＡＳＩに，ＡｕｓｔｉｎＦｌｉｎｔ雑音が加ったと解釈されるべきものである。
図４は水症の心機図を示したもので，上段の頚動脈波曲線（Ｃａｒ．）は比・！咬的軽度のＡＳを示唆するもので（心室一大動脈収縮期圧政差４０〜５０１１１ｍＨｇ以下），立上りはｊ急峻，アナクロティックノッチは高い位置にある。頚動脈振戦（：ｃａｒｏｔｉｄｓｈｌｄｄｅｒ）もみられる。ＡＩを反映して，切痕の位置は１ニ｜：ｉ較的低い。下段の心尖拍動図（ＡＣＧ）は振幅の大きな拾起性収縮期波のほか，拡張川波として急速充満波が明らかに
認 め ら れ る 。 つ ま り 高 度 の Ｍ Ｓ は 存 在 し な い と 考 えて よ い 所 見 で あ る 。 し か し 拡 張 期 の 緩 徐 充 満 波 は ト
わゆる静止波（ｓｔａｓｉｓｗａｖｅ）に達することなく，拡張期全体を通じて上行波型を示し，かつ器質的ＭＳに よ く み ら れ る よ う な ｔ ｈ ｒ Ｈ Ｉ （ ） ｇ ｌ ・ ａ ｍ （ や や 粗 な 振 動 で あ る か ） を 示 して い る 。 ま た 中 等 症 以 上 の Ａ Ｉ （ 又は Ａ Ｓ Ｉ ） に み ら れ る よ う な 【 ４ 月 瞭 な ａ 波 を 欠 如 して い る 。 つ ま り 緩 徐 充 満 波 以 後 の 所 見 は 極 めて Ｍ Ｓ 的であるといえる。
図５は本例における亜硝酸アミル（ａｍｙｌｎａｒｉｔｅ）吸入試験の成納である。既往歴，心尖拍動図など
か ら 器 質 的 Ｍ Ｓ の 存 在 が 疑 わ れ ， 従 って 水 試 験 ゛ で ご は 心 尖 部 ラ ソ ブル の 増 強 が 十 分 期 待 さ れ た が， 結 果 はその逆であった。すなわちＡＩ雑音の明らかな減弱と共に，心尖部ラソブルは消失し，ＡＩ雑音が再び現われ始めて乱なお暫らくはラソブルの出現をみなかった。すなわちこのラソブルはＡＩの存在によっ て 惹 起 さ れ る も の ， つ ま り Ａ ｕ ｓ ｔ ｉ ｎ Ｆ ｌ ｉ ｎ ｔ 雑 音 で あ り ， Ｍ Ｓ に よ る ラ ソ ブ ル は 出 現 せ ず， 器 質 的 Ｍ Ｓの 存 在 は 否 定 的 で あ る 。 ち な み に 当 時 心 尖 部 や や 外 側 に 出 没 して い た 全 収 糸 ｙ ｌ ｙ ｉ 期 性 雑 音 （ Ｍ Ｉ に よる ） は
木剤により消失，ＡＳ雑音は波弱ないし不変であった。このことはこのＡＳ雑音乙ｚ）出現に乱同様にＡＩ の 存 在 が 大 き な 影 響 を 与 えて い る こ とを 示 し ， こ の Ａ Ｓ 雑 音 の 発 生 に は 相 対 的 狭 窄 の 因 子 が 強 く 働 いていることを示している。なおＡＩ雑音波只即Ｉ寺に払ＯＳらしい振動は出現して来なかった。結局，薬剤負荷心音図では器質的ＭＳの存在は否定的で，診断はＡＩ（ｓ）十ＡＦ雑音ということになった。
水例では前後２度にわたり心Ｆ勺圧測定が行なわれている（表ド）。右心系の圧は正常範囲で，肺毛細管幌入圧（ＰＣ）も正常であり，有意なＭＳの存在は否定的である。第２回のカテーテル検査は心血管造影法と相前後して行な；ｌっれ，術前１６０／９４の大動脈圧は，２度の造影剤沌入後１２２０／６４に変化したが，その­ ２ ４ ４ ­

器質的僧帽弁狭窄とフリント雑音

図４ａ

図４ｂ
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坂木・張・井上・伊藤・魚住

図５

表１患者氏名：Ｃ．Ｎ．２８才，女

１９７０年５月

１９７０年１月２９日

部位

内圧（中間圧）匹Ｈｇ

部

１

ＰＣ

（７）

１

２

ＰＡ

２２／７（１０）

２

３

ＲＶ

２２／­６­Ｏ（）

３

４

Ａｓｃ．ＡＯ

１３４／４４（７５）４­ ２ ４ ６ ­位

Ａｓｃ．ＡＯ

内圧（中間圧）ｎＨｇ
１６０／６４（９２）

（）
ＬＶ­ＡＯ

Ｓ２３０／Ｏ­Ｓ２４­２２０／６４（）

器質的僧帽弁狭窄とフリント雑音

さい左室圧との問に，ｐｅａｋ泣で約１０ＥｍＨｇ，急速圧上ぷｊｌ，｜１１１には約３０〜４０ｍＨｇの圧較差があり，軽度のＡＳの合併が示唆されている。
大動脈造影および左室造影：Ｓｅｌｄｉｒｌｓ；ｅｒ法により大腿動脈から逆行性に左心造影を行なった。大動脈根における２方向同時造形では，左室への逆流は主として左弁尖と非冠弁尖との開から大量に生じており，

図６
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２

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７

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坂本・張・井上・伊藤・魚住

左 室 の 造 彫 に つ いで 左 房 も わず か に 造 影 さ れ た 。 左 室 流 １ ・ ｙ ｉ ｌ 口 洛 に 中 隔 の 肥 厚 も 認 め ら れ た 。 収 縮 期 の 大 動
脈弁はドーム形成を示し，狭窄院の使い感じを示した。問題の僧帽弁は，拡張期を通じて弁血流による造影剤の稀薄化（：ｂｌａｎｃｈｉｎｇｓｉｇｎ）かおり，弁狭窄の存在を疑わせるものであった（図６）。ン生室造影では期外収縮多発のため造影剤の急速注入が不能で，十分な検査を行いえなかったが，僧帽弁は欠損陰影（：ｎ（２ｇａｔｉｖｅ１５ｈａｄｏｗ）としてみた場合，動きが制限されており，辺縁癒合かおるよｆ５１こ思われた。左房は僅かに造影された。
手術時所見：大動脈弁の辺縁は肥厚し，非冠尖と右一一ン石灰化癒着尖との聞に石灰化肥厚があ肥厚る。弁の癒合は少く，全体
ｐａｌｌｉｌｌ．Ｍ．

として硬い弁で，解剖学的短縮廼着

には大動脈弁閉鎖不全である（図了ｂ）。問題の僧帽
弁は弁口径１７ｍｍのボタソホ

ａ 僧 帽 弁石仄化肥厚
ｂ 大 動 脈 弁

図７手術所見模型図­ル型狭窄を示し，計算上弁口Ｆｆ【ｆ砧は２Ｊｇａ２であった。弁縁は癒着，硬化と一部石灰化か認められ，また朧索の癒着，短縮かおり，僧帽弁逆流が認められた（図７ａ）。血栓は認められなかった。なお僧帽
弁 の 心 室 側 は 観 察 して い な ト 。
手術は大動脈Ｅｆド切除とＳ５ｔａｒｒ玉ｄｗａｒｄｓ人工弁（１０Ａ）赳換を行い，僧帽弁は拡張器で裂開し，弁周
径９５皿まで拡大した。術後，弁のｂａｈｏｎｉｎｇがみられるようになった。弁逆流は術前後を通じ著変がなかった。
術後は大動脈弁閉鎖不全雑音は消失し，それと同時に心尖部ラソブルもみられなくなっている。ボール弁によるクリック様の心音が胸壁全体できかれ，僅かな収縮早期雑音を伴なうほか（最強点は３Ｌで皿度），心尖部に僧帽弁閉鎖不全をおもわせる全収縮期雑音もない。またＯＳなども認められない。
考案

筆者らは先にＡＦ雑音について，１５例の剖検例に基き，この雑音は少くとも本症が原因で死亡する如き症例では常に存在すること，拡張中期雑音ＩＳご。一一ド恪とし，これにＭＳの夫とは異なる前収縮期雑音（心房収縮性雑音）を伴うこと，僧帽弁前尖心室側に沁ｔｌｅｓｉｏｎを見，この雑音の発生に僧帽弁の動きが重要な役割を果していると考えられること，などを観察した３上述したＡＦ雑音の前収縮期雑音の性状（ ピー ク の 早 い 漸 増 う 斬 減 型 雑 音 で ， 工 音 に 達 せ ず 終 了 す る ） は ， そ れ の み で も Ａ Ｆ 雑 音 と Ｍ Ｓ 雑 音 との鑑別に有用であるが，さらに両者の間｜こは心尖拍動の如き心機図にも差があると考えられ，これについても先に発表した４）。すなわち心尖拍動図における心房収縮波（ａ波）は，僧帽弁狭窄では高値を示­２４８­器質的僧帽弁狭窄とフリント雑音

さ な い が ， Ａ Ｆ 雑 音 の 例 で は 明 ら か に 朧 高 し ， 心 尖 拍 動 の 全 」 ブ 副 腐 に 対 す る 比 が 増 す。 た と え ば 先 に 発 表
した３２例のＡＩでは，極端に大なるａ波３例中２例はＡＦ雑音例であった（他の１例はｉｓｅａｇｕｌｌｃｒｙの例である）４）。
勿論このほかに乱ＡＦ雑音とＡＩ十ＭＳにおけるＭＳ雑音との鑑別には，いろいろな参考所見が提示 さ れて い る ５ ） 。 今 そ れ ら の 主 な も の に 本 例 の 成 績 を あ て は めて み る と 以 下 の 如 く に な る （ 表 ２ 参 照 ） 。
表２大動脈弁閉鎖不全におけるＡｕｓｔｉｎＦｌｉｎｔ雑音と僧帽弁狭窄雑音との鑑別（文献２による）大動脈弁閉鎖不全十僧帽弁狭窄

大動脈弁閉鎖不全十ＡｕｓｔｉｎＦｉｎｔ雑音

臨床所見
性

男に多い

女に多い

血痰，喀血

末期に到る迄無い

早期にもしばしばみられる

血

圧

レ

線

脈圧大，最小血圧大低０

脈圧小，最小血圧は多くはＯでない

洞調律，しばしばＰ­Ｒ延長，
左 室 肥 大僧帽Ｐ（しかししはｌ．，ば心房細動）
垂直位

心電図

短靴型

左側直線状

聴診・心音図所見
心調律

洞調律

心尖部Ｔ音（僧帽弁閉鎖）

しばし．は心房細動

通常減弱

通常充進

大動脈駆出音通常完進

不肺勁脈領域１音

正常あるいは充進

通常完進

Ｉ音（拡張早期奔馬調）

通常存在

僧帽弁狭窄有意ならば欠如

僧帽弁開放音欠大動脈弁閉鎖不全雑音強大ならざる
時は聴取

Ｑ­Ｔ時間

延長，ときに正常音
持

通常弱，時に大通常大，時に弱短い，時に前収縮期に及ぶ

拡張期の大半を占める（­），または（十）（十）（心房細動を除く）

心 尖 部 ラ ン ブル

量続前収縮期強盛
振 頭
聴取部位

如

定

延 長

（­）

（十）

それほど限局せず心尖部ないしその内方

限局性

器質的ＭＳが存在することを支持する所見としては，女性であること，リウマチ熱の既往が明らかなこと，しばしば心房細動をおこすこと，浮腫などの右心不全徴候が出没すること，レ線上左房拡大が疑われ，一方大動脈拡大が著しくないこと，などが第一にあげられる。しかし一方，最低血圧が低すぎる
こと，心尖拍動，レ線，心電図などから著明な左室肥大が疑われるのに反し，右室肥大所見がみられぬこと，心電図上Ｐ­Ｒ時間の延長はないが，僧帽Ｐもまたみられないこと，などは，むしろＭＳの存在（合併）を積極的に肯定する材料となっていない。
もっとも問題となる聴診および心音図所見としては，工音完進が明らかでないこと，Ｑ­１峙間延長
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坂本・張・井上・伊藤・魚住のないこと，１［音肺動脈成分（ＩＰ）の九進がないこと，０Ｓを欠くこと，などは，ＭＳを肯定する上に不利な材料であり，逆に皿音冗進，本質的にＡＦ雑音的なラソブルの性状，ことに前収縮雑音の態度
は，むしろ積極的にＡＦ雑音を支持する所見である。しかし間接的ではあるが，拡張期泥水様雑音最強点 が 明 ら か に 胸 骨 左 縁 に あ って ， 胸 骨 右 縁 へ の 張 り 出 し が ま っ た く 認 め ら れ ぬ こ と や， 心 機 図 ， こ と に
心尖拍動における緩徐充満期の延長，明らかなａ波を欠如すること，などの所見は，ＭＳの存在を強く示唆するものといえよう。もっともごく最近の観察６）によると，ａ波の全波高に対する比（ａ／Ｈ）は左室拡張終期圧とかなりの相関を示すが，元来左室拡張期容量増大に関係を有すると思われるＡＦ雑音とは そ れ ほ ど 密 な 関 係 は な い と い う も の も あ る 。 つ ま り ２ １ ／ Ｈ 比 が 小 で も Ａ Ｆ 雑 音 の 可 能 性 を 否 定 し 得 ず，
逆にａ／Ｈ比が大なる場合で乱器質的ＭＳの合併したＡＩという可ｆｆ帥ＩＥが存在するという。
このように心音図，心機図などの所見に一定の傾向が求められない場合，ことに薬剤負荷心音図はＡＦ 雑 音 の 同 定 に 有 用 な 検 査 法 と 目 さ れて 来 た 。 Ｓ ； ｕ ｈ ７ ） は スペ ク トル 心 音 図 を 用 い ， ま た Ｋ ｉ ｇ ｅ ｒ ８ ） は 通 常のオッシｐ心音図を用いて，ＡＦ雑音が亜硝酸アミル吸入で減弱する点てＭＳと鑑別可能であることを示した。筆者らも比較的多数例を用い，この両者の鑑別上，亜硝酸アミル試験が極めて有用であるのみ
な ら ず， 時 と して は 全 く 隠 蔽 さ れて い る Ｍ Ｓ を 誘 発 出 来 る こ と も 示 し た ９ ） 。 Ｎ ａ ｓ ｓ ｅ ｒ ら ｌ ｏ ） は 心 尖 部 ラ ソ ブ
ルを有するＡＩで，僧帽弁口に圧較差のない純型ＡＩ８例，およびＭＳを有するＡＩ６例を分ち，亜硝酸アミルによって前者のラソブルは著明に減弱，後者のそれは明らかに増強され，この両者か鑑別可
能 で あ る こ とを 示 して い る 。
しかし左房，左室圧同時記録が行なわれない場合，ことに左房圧を肺毛細管圧で代用させる場合には，心カテ所見によってＭＳを見逃す場合が生じうることは，木報告にみられる如くである。Ｗａｄｅら１１）は肺毛細管圧が安ｉ抒時および運動時ともに正常値を示したことによってＭＳを否定，ＡＦ雑音と判定した
例 を 示 し ， 一 方 Ｍ Ｃ Ｋ ｕ ｓ ｉ ｃ ｋ １ ２ ） は ， 鎌 状 赤 血 球 貧 血 で の 心 尖 部 ラ ソ ブル に さ い し ， 肺 毛 細 管 圧 の 上 昇 に よってＭＳを想定し，剖検で確認した例を示している。しかし本報告例の肺毛細管圧は全く正常であり，また逆に肺毛細管圧上昇がＭＳにのみみられるものでないこともよく知られているし，左房（または肺毛細管圧）ａ波の高さがＭＳとＡＩを区別する拠点となる訳でもなト。従って心カテ結果からＡＦ雑音を判定することは一般に困難で，明らかな拡張期左房・左室圧較差がある場合にＭＳの合併を推定しう
るにすぎない訳である。しかしこれとて乱他の所見，すなわち左室拡張終期圧の上昇があれば，鑑別的所見とはいえない。（：）ʼＢｒｉｅｎ＆Ｃｏｈｅｎ１３）によると，ＡＦ雑音を有するＡＩでは，拡張期開始後０．０６秒
時における左房・左室圧較差は平均１０ＪｍｍＨｇ（５〜１２５１１❹デｌｇ）であり，この圧較差は拡張終期には逆転し，左室・左房圧較差が平均７．５ｍＨｇ（４〜１０ｍｍＨｇ）に達するという。ＡＦ雑音のないＡＩでは，かかる圧較差の逆転をみない。
心血管造影は解剖学的な所見をより一層直接的に示してくれる点で，適当な方法で行なわれる限り。
­２５０­器質的僧帽弁狭窄とフリント雑音

Ａ Ｆ 雑 音 の 診 断 に 対 して 重 要 な 知 見 を 提 供 して く れ る 。 Ｒ ｏ ｓ ｓ ＆ Ｃ Ｉ ­ Ｈ ｅ ｙ １ ４ ） は 大 動 脈 か ら の 逆 流 が 左 房 ・左室血流によって屈曲，造影剤の乱れによるぎざぎざが生じ，その間で僧帽弁前尖が振動し，ＡＦ雑音を生じている有様を映画法（シネアソジオ）で観察している。筆者らの症例は映画撮影を行なっていないので，僧帽弁の振動の存否は不明であるが，逆流の方向に開いた僧帽弁が，たとえ僅かに狭窄的で硬い 感 じ を 与 えて いて 乱 全 く 振 動 し な か っ た と は 断 言 し 難 い 。 こ の 点 に 関 し ， 近 年 行 な わ れ っ つ あ る 超
音 波 心 運 動 図 法 （ Ｕ Ｃ Ｇ ） は ， 僧 帽 弁 に お ける 振 動 （ ｆ ｌ ｕ ｔ 咄 ｒ ｉ ｎ ｇ ） を 示 してくれ る 点 で， Ａ Ｆ 雑 音 に 対し診断的であるといえようが１５），木例ではそれを施行し得なかった。
水例では手術時所見にみられるように，明らかにＭＳが存在するので，水例にみられた心尖部ラソブ
ルは，従来の考えに従えばＭＳによるものであり，ＡＦ雑音と診断し得ないことになる。しかし既に述べたように，ラソブル自体がＭＳ的でない上に，他にＭＳを示す心音図所見がないこと，ＭＳの存在に反するような心尖部唵音があること，さらに亜硝酸アミル試験の結果はＡＦ雑音を示すものである，などの点で，この心尖部ラソブルはＭＳによるものとは考え難い。つまりＡＦ雑音と考えざるを得ない。
この場合，水例のＭＳがＭＳ由来のラソブルを生じていなかったか否かは未解決の問題である。しかしいろいろな条件下，手術後における拡張期雑音の欠如，薬剤負荷試験の結果を考慮すると，水例のＭ
Ｓは唖性（ｍｕｔｅ，ｉ５１１ｅｎｔ，ｍｕｒｍｔｌｌʼｌｅｓｓ）であったと考えるのが妥当であるように思われる。唖性の理由と して は ， １ ） 弁 口 面 積 が Ｍ Ｓ の ラ ソ ブル を 生 じ さ せる の に は 大 に す ぎ る １ ６ ） ， ２ ） Ａ Ｉ の た め に 左 室 拡
張期圧が上昇し，左房圧を凌駕することによって僧帽弁の早期閉鎖１７）１８），従って左房・左室血流が消失する，という二つの因子を考えることが出Ｉ来る。しかし亜硝酸アミルにより大動脈逆流を減少させ，左室拡張期圧低下，左房圧上昇１９）を来たして乱なおＭＳラソブルが出囲しない点を考慮すると，本例では僧帽弁口がラソブルを生ぜしめるにはなお広すぎると考えるのが妥当のように思われる。
いづれにして乱紅度とはいいながら器質的ＭＳが解剖学的に存在し，それにＡＦ雑音が存在したことは事実である。従ってある程度の器質的ＭＳの存在は，ＡＩにおけるＡＦ雑音の出現を妨げるものでは な く ， 両 者 は 同 一 例 に お いて 共 存 し う る と 考 えて 差 支 え な いで あ ろ う 。 従 来 の ， 全 く 原 則 的 な 二 者 択一の考えは再検討を要すると思われる。

総括と結論
２ ８ 才 ， 女 性 の 重 症 Ａ Ｉ ｛ 列 で ， 軽 度 な 器 質 的 Ｍ Ｓ の 存 在 下 に も 拘 ら ず， Ａ ｕ ｓ ｔ ｉ ｎ Ｆ ｌ ｉ ｎ ｔ 雑 音 を み た 例 を報告した。ＭＳの程度が高度でない限り，その存在はＡｕｓｔｉｎＦｌｉｎｔ雑音の出現を妨げるものではないことを述べ，従来の概念の変革を提唱した。
東 大 第 二 内 科 上 田 慶 二 博 士 ， 同 胸 部 外 科 都 築 正 和 博 士 の 協 力 を 感 謝 し ま す。

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坂本・張・井上・伊藤・魚住

文献１）坂本：聴診の歴史とその断片（２）ＡｕｓｔｉｎＦｌｉｎｔ雑音。フクダ｜沢療通信Ｎ０．３６，昭和４２年。
２）上田，海渡，坂木：臨床心音図学。南山堂，東京，昭和４２年，４８５頁。
３）Ｕｅｄａ，Ｈ．，Ｓ５２１１（ａｍｏｔｏ，Ｔ．，Ｋａｗａｉ，Ｎ．，Ｗａｔａｎａｂｅ，Ｈ．，Ｕｏｚｕｍｉ，Ｚ．，０ｋａｄａ，Ｒ．，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ，Ｔ．，Ｙａｍａｄａ，Ｔ．，ｌｎｏｕｅ，Ｋ．＆Ｋａｉｔｏ，Ｇ．：ＴｈｅＡｕｓｔｉｎＦｌｉｎｔｍｕｒｍｕｒ．Ｐｈｏｎｏｃａｒ（ｌｉ（）ｇｒａｐｈｉｃ
ａｎｄｐａｔｈｏ­ａｎ２１ｔ（）ｍｉｃａｌｓｔｕｄｙ．Ｊａｐ．ＨｅａｒｔＪ．６：２９４，１９６５．
４）Ｕｅｄａ，Ｈ．，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ，Ｔ．，Ｓ５ａｋａｍｏｔｏ，Ｔ．，Ｗａｔａｎａｂｅ，Ｈ．，Ｕｏｚｕｍｉ，Ｚ．＆Ｋａｗａｉ，Ｎ．：
Ｉ：）ｒｅｃ（）ｒｄｉａｌｌｏｗ­１７ｒｅ（ｌｕｅｎｃｙＪ１：）ｒｏｃａｒｃｌｉ（）ｇｒａｐｈｙｏｆａｏｒｔｉｃｉｎｓ；ｕｆｆｉｃｉ〔２１１ｃｙ．Ｊ£１ｉ〕．ＨｅａｒｔＪ．５：３，１９６４．
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器質的僧帽弁狭窄とフリント雑音１８）０１１ｖｅｒ，ＧバＣ．，Ｊｒ．，Ｇａｚｅｔ（）Ｉ）ｏｕｌｏｓ，Ｎ．＆Ｄｅｕｃｈａｒ，Ｄ．Ｃ．：Ｒ（，ｖｅｒｓｅｄｍｉｔｒａｌｄｉａｓｔｏｌｉｃｌｌｒａｄｉｅｎｔｉｎａｏｒｔｉｃｉｎｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅ．Ｂｒｉｔ．ＨｅａｒｔＪ．２９：２３９，１９６７．
１９）Ｅｎｄｒｙｓ，Ｊ．，Ｂ引（山ｒａｄｅｋ，Ｚ．，Ｐｅｔｒｌｅ，Ｍ．＆Ｓ５ｔ（，ｉｎｈａｌ・ｔ，Ｌ．：Ｄｉａｓｌｎｏｓｉｓｏｆｄｏｍｉｎａｎｔｒｎｉｔｒａｌ
ｓｔｅｎｏｓｉｓｏｒｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎｕｓｉｎｇａｍｙｌｎｉｔｒｉｔｅ．Ｂｒｉｔ．ＨｅａｒｔＪ．２６：２５０，１９６４．

第

９

席

論

討

田中（東北大学抗酸菌研究所）：ただいｊｆは非ッ タ ー （ 細 動 ） が の っ て ま い り ま す。 そ の 細 動 が常に興味ある例を見せていただきました。しつけ

流入路側の流入量と，逆流量との相対的な関係

私ども乱ただいま坂木先生がおっしゃったよう

で ， 非 常 に 面 白 い パ タ ーン と な っ て 示 さ れて お り

な 考 えを 持 ち 始 め て い ま す。 つ ま り オ ース チ ソ ・ま す。 ４ 種 類 に 分 け ら れ る の で す が ， そ う い っ た

フリント雑音というものに対して，従来は機能的所見からみますと，逆流血による弁尖の振動とｔ．ヽ

な僧帽弁狭窄の状態だろうという意見が多かった

うか一渦巻流だと思うのですが，乱流かもしれま

ようでございますけれど乱実際に器質的なＭＳ

せ ん ー そ う い っ た も の に よ っ て オ ース チ ソ ・ フ リを伴なった場合でもこの雑音は起こりうるというント雑音というのが起こっているのじゃなかろう

こ と を 最 近 経 験 し て お り ま す。 従 い ま し て ， オ ース

か と 考 え ら れ ま す。 つ ま り Ｍ Ｓ が あ ろ う と な か ろ

チソ・フリント雑音というものの定義は一体どうう と ， と に か くそ う い っ た 乱 流 の 状 態 が 心 臓 の 中いうことになるのだろうということを考えさせらに起こればこの雑音が起りうるのではないか，とれて い る わ け で ご ざ い ま す。 私 は 超 音 波 の 方 法 を

い う ふ 卵 こ 考 え さ せ ら れ て い る の で ご ざ い ま す。

使いまして，ちようどこれと同じような例を検討

演者（坂本）：確かにそう解釈しなければ，として お る わ け で す が， Ａ Ｉ が 合 併 して き ま すと ，てもこういった現象を説明できないような気がい

９０％以上の例で，とくに前尖のエコーの上にフラた し ま す。

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