保有個人データ開示等請求書
ご記入日
ホテル●●●●（株式会社●●●●）

年月日

宛■ 請求書類と手数料の郵送について

私は、個人情報の保護に関する法律の規定に従い、貴社が保有する開示対象者本人に関する保有個人データの開示等を請求します。
（※印は必須事項）
１．開示等対象者
フリガナ ※

ご請求の際は、下記の必要書類とともに、郵便定額小為替３００円分（手数料）を同封し、簡易書留又は特定記録郵便にてご郵送ください。なお、封筒に「開示等請求書在中」とお書き添えください。
【ご提出いただく書類と手数料】
１. ご本人によるご請求の場合

□ ご本人

氏 名

※

㊞
（１） 本保有個人データ開示等請求書（太枠内に必要事項を記入・捺印したもの）（２） 郵便小為替３００円分（手数料）（３） ご自身の証明書類（いずれも有効期限内又は有効なもの）

フリガナ ※□ 代理人

自宅住所 ※□ 法定代理人
電話番号1 ※
ご自宅
□ 任意代理人□ その他（代理人が請求する場合 電話番号2
携帯・勤務先は、下記代理人記入欄にもご記入ください）
ホテルからの確認連絡先 ※◇ 下記書類のいずれか１点のコピーをご提出ください（顔写真入）。
住所に変更がある場合は、住所変更手続をされた上で「裏面」（変更の記述がされた部分）のコピーも添付してください。
① 運転免許証、② 旅券（パスポート）、③ 個人番号カード（マイナンバーカード。顔写真入りの表面）、④ 顔写真入り住民基本台帳カード、⑤ 在留カード又は特別永住者証明書（住所欄は現住所を記入）◇ 上記の資料をお持ちでない方は、下記よりいずれか２点が必要です。
① 各種健康保険被保険者証のコピー、② 各種年金手帳のコピー、③ 戸籍謄本又は抄本、④ 住民票※ ③④は発行日から３か月以内のもの。

FAX番号
E-mailアドレス

２. 代理人によるご請求の場合

２．代理人等記入欄
開示等対象者との関係 □

親権者

□ 後見人

□ 相続人

□その他（）

フリガナ氏名㊞

電話番号（ 自宅 ・ 勤務先 ・ 携帯 ）３．開示等請求内容の対象範囲 ※（請求される個人情報の内容等を具体的にご記載ください）

代理人が申請する場合は、上記１．（１）～（３）に加え、以下の書類が必要となります。
（４） 代理人の本人確認書類（種類・点数は開示対象者ご本人の本人確認書類と同じ）（５） 委任状等① 代理人が本人の親権者の場合： 代理人の戸籍謄本（発行日から３か月以内のもの）② 代理人が本人の後見人の場合： 登記事項証明書③ 任意の代理人の場合： 委任状（実印が押印されたもの）及び委任状に押印された実印の印鑑登録証明書（発行日から３か月以内のもの）■ 回答の方法について
回答は、ご本人の身分証明書に記載の住所へ簡易書留により書面で回答します。法定代理人による開示等請求の場合は、ご請求時の法定代理人に対して回答します。
なお、調査の結果、開示する保有個人データがない場合や、書類等の不備により開示できない場合も、原則同様に書面で回答します。その場合も手数料の返還はできかねますので、あらかじめご了承ください。

４．請求の詳細 ※（具体的にご記入ください）

請求書類を当社が受領してから回答までに２週間程度お時間をいただきます。ただし、開示等請求の内容によっては、調査等により回答までにさらに時間を要する場合もありますので、あらかじめご了承ください。

（当社使用欄） 記録番号【NO.
－】 備考：■請求受付日時：／／：（AM ・PM) ■問合せ方法： 電話／e-mail／その他（）■本人確認の公的証明書（コピー）： 【証明書番号 No.
】
1点：□運転免許証 □旅券 □個人番号カード □写真入り住基カード □在留カード又は特別永住者証明書
2点：□健康保険証 □年金手帳 □戸籍謄本 □戸籍抄本 □住民票
■代理権証明書類 【】担当者㊞■受付担当：課 ㊞ ／部門責任者 ㊞■回答発送日： ／／責任者㊞■個人情報保護管理責任者名： 署名㊞※開示等のご請求に伴い当社が取得した個人情報は、当該手続のための調査、ご本人及び代理人の本人確認、手数料の徴収及び開示等のご請求に対する回答のために利用します。
※ご提出いただいた本人確認書類は、開示等のご請求に対する回答が終了した後、遅滞なく適切な方法で破棄し、お返しできかねますので、あらかじめご了承ください。
■ 開示等請求に関するお問合せ・請求書のご郵送先●●●●〒●●●－●●●● 東京都●●●●TEL：[フリーダイヤル] 0120-●●-●●●●（●：●●～●●：●● ＜年末年始を除く＞）

Personal Information Disclosure Request Form
Request Date:YYMMDD

TO: XXX Hotel (XXXX Co., Ltd.)■ Postage of request forms and fees

Pursuant to the provisions of the Act on the Protection of Personal Information, I hereby request that you disclose
personal information retained by your company in relation to the following covered person.
(Input required for all items marked ※)1. Covered PersonKana※reading

When making a request, be sure to include the necessary documents listed below and a 300 yen postal note, and send bysimple registered mail (kani kakitome) or certified mail (tokutei kiroku yubin). Please also write "Disclosure Request Enclosed" on the envelope.
【Forms required and fees】
1. If request is from the covered person themselves□ Covered Person Full Name ※□ AgentKanaHomeaddress

SEAL(1) This Personal Information Disclosure Request Form (fully completed with name and seal)(2) 300 yen postal note (kokawase) (fee)(3) Identification documents (still valid and not expired)※※□ Legal Agent□ Discretionary Agent Telephone 1 ※□ Other(If agent request, complete theTelephone 2agent details below.)◇ Please submit a copy of at least one of the following documents (including portrait photo)If the address has changed, attach a copy of the reverse side (showing the change) after the change has been properly registered.

HomeMobile or work

① driver's license, ② passport ③ individual number card (individual number card, including portrait photo side),④ basic residence register card with portrait photo, ⑤ residence card or special permanent resident certificate (showing current address)

Contact forcommunication ※s from hotel◇ If the above documents cannot be provided, at least two of the following documents will be required:① a copy of health insurance card, ② copy of pension book, ③ copy or abstract of family register, ④ residence certificate※ Documents ③ and ④ must have been issued within the last three months.

FAX No.
E-mail

２．Information about Agent, etc.
Relationship to covered□ Parent
person2. If request is submitted by an agent□ Guardian□ Heir□ Other（）

Kana
Full Name
Telephone

SEAL（Circle one : Home ・ Work ・ Mobile）

3. Scope of the disclosure request ※ (Please give details regarding the personal information requested.)

If the request is submitted by an agent, the following documents are required, in addition to those in 1.(1) through (3) above.
(4) identification documents of the agent (refer to above requirements for covered person)(5) power of attorney, etc.
① If the agent is a person who has parental authority over the covered person: copy of family register of agent (issued within the last three months)② If the agent is the covered person's guardian: the certificate of registered information③ If discretionary agent: a power of attorney (with covered person's registered seal) and seal registration certificate for the seal used(must have been issued within the last three months)■ About the response
A response will be sent in writing by simple registered mail to the address listed on the covered person's identification document.
In the case of a disclosure request by a legal agent, responses are made to the legal agent at the time of the request.
Responses are also generally made in writing if upon investigation it is found that there is no retained personal data to disclose, or disclosure
cannot be made due to incorrectly completed request form or insufficient documentation. Please note that the fee is non-refundable.

4. Details of Request ※ (Please provide detailed information.)

Responses take around two weeks from receiving a disclosure request. Please note, however, that in some cases more time can be required forinvestigation and response.

(COMPANY SECTION) Record Number 【NO.
－】 Note:■Date of request:／／：（AM ・PM) ■ Requested by Phone / E-mail / Other （）■ Official identification documents (copy) : 【Identity document No.
】□driver's license □ passport □ individual number card □ basic resident registration card
1 of
□ resident card or special permanent resident certificate□ health insurance card □ pension book □ copy of family register □abstract of family register
2 of□ residence certificate■ Document evidencing agency right 【】Person in Seal
Charge■ Received by :Section Seal /Division■Responsedate:／／ManagerSeal
Manager Seal
■ Chief Privacy Officer : Signature

Seal※ Personal information obtained in the process of a disclosure request is used by the company to carry out this request, confirm the covered person or agent,
for fee handling and to respond to the disclosure request.
※Personal information documents submitted will be destroyed appropriately without delay upon completing a response to a disclosure request.
Please note that such documents will not be returned.

■ Address for questions or other requests regarding your disclosure requestXXXX
XXXX , Tokyo XXX-XXXXTEL: (free dial) 0120-XX-XXXX (X:XX ~ XX:XX <excluding new year>)公開現有個人信息等申請書
填寫日期：年月日

收件人：酒店名稱（●●●●公司）
本人遵照個人信息保護法等相關法律規定，要求貴公司公開貴公司保留的有關公開對象本人的個人信息等。

（帶有※標記的為必填事項）
1．公開等對象

□

本人

□代理人

英文

※

姓名※

英文

※

家庭地址 ※□ 法定代理人聯繫電話1 ※
□ 任意代理人□ 其他（由代理人申請時， 聯繫電話2請填寫以下代理人等填寫欄）
酒店用於確認的聯繫地址 ※

家庭手機、工作單位傳真號碼
電子郵箱位址

2．代理人等填寫欄與公開等申請對象
之間的關係□

親權人

□

監護人

□繼承人

□其他（）英文
姓名（家庭 / 工作單位 / 手機）

聯繫電話
3．公開等申請繫容的對象範圍※（請具體填寫所申請的個人信息繫容等）4．所申請的繫容明細※（請具體填寫）（本公司使用欄）

記繫號碼

【NO.

－】

備註：

■ 申請受理日期及時間：／／：（AM ・PM)■ 繫詢方法：電話／e-mail／其他（）■ 用於確認本人的有效證件（影本）： 【證件編號No.
1件： □ 駕駛執照 □ 護照 □ 個人編號繫 □ 帶有本人照片的基本居民登記繫 □ 居留證或特殊永久居留2件： □ 醫保繫□ 養老金簿□ 繫籍騰本□ 繫籍抄本□ 居住證明■ 代理權證明文件 【】■ 受理人：課㊞■ 個人信息保護管理負責人姓名（簽名）／部門負責人■㊞ 答覆發送日：／㊞／年月日■ 關於申請表及手續費的郵寄

申請時，請以簡易掛號信或特殊記繫郵件，郵寄以下必要文件及300日圓的郵政小並請在信封上注明“繫含公開等申請書”的字樣。

對象本人的個人信息等。
（帶有※標記的為必填事項）【需要提交的文件及手續費】
1. 顧客本人申請時㊞（1） 此《公開現有個人信息等申請書》（填寫粗線欄繫的必填事項並需蓋章）（2） 附300日圓的郵政小額匯票（手續費）；（3） 顧客本人的身繫證明文件（必須都是在有效期繫或有效的證明文件）。

◇ 請提供下述任一身繫證明文件的影本（需附帶證件照）：如地址有變動時，請在繫完地址變更手續後在《申請書》的背面粘貼（注明① 駕駛執照； ② 護照； ③ 個人編號繫（My number card。 有證件照的正④ 帶有本人照片的基本居民登記繫； ⑤ 居留證或特殊永久居留證明（請在◇ 沒有上述文件的顧客需提供下述任意兩件證明文件：① 各種醫保繫的影本； ② 各種養老金簿的影本； ③ 繫籍騰本或抄本； ④※ ③④必須是從出具日起算3個月以繫的證明。
2. 由代理人申請時（）㊞（家庭 / 工作單位 / 手機）

由代理人申請時，除了上述1．（1）～（3）以外，還需提供下述文件：（4） 確認代理人身繫的證明文件（種類、件數與確認公開對象本人身繫的證明（5） 委任書等
① 代理人屬於顧客本人的親權人時，需提供代理人的繫籍騰本（從出具日起② 代理人屬於顧客本人的監護人時，需提供登記事項證明；③ 如屬任意代理人時，委任書（加蓋正式印章）以及委任書所用正式印章的（從出具日起算3個月以繫的證明）■ 關於答覆方法

根據顧客本人身繫證明記載的住址以簡易掛號信的方式書面答覆顧客申請繫容。
請時，則在收到申請時向法定代理人答覆申請繫容。

但如調繫結果，沒有可公開的現有個人信息時，或因文件等不完整導致無法公開
但即使在這種情況下也無法退還手續費，請事先對此予以諒解。

從本公司受理申請文件截至答覆的時間大約為兩周左右。但根據公開等申請繫容
更長時間，請事先對此予以諒解。

※隨此公開等申請本公司獲得的個人信息將用於為繫理相關手續的調繫，確認顧續費以及對公開等申請的答覆。

：電話／e-mail／其他（）】記繫 □ 居留證或特殊永久居留證明主管㊞

負責人㊞※所提交的確認本人身繫的證明文件將在對公開等請求的答覆結束後及時以適當
事先對此予以諒解。
■ 有關公開等請求的垂詢窗口及《申請書》的郵寄地址：●●●●●酒店 ●●●●
〔免費電話（僅限日本國內）〕●●●-●●●-●●●●（9:30～18:00外＞）＜日本時間 年末年初除下必要文件及300日圓的郵政小額匯票（手續費）。

線欄繫的必填事項並需蓋章）；期繫或有效的證明文件）。

《申請書》的背面粘貼（注明變更部分）的影本。

umber card。 有證件照的正面）；
證或特殊永久居留證明（請在住址欄填寫現住址）。

本； ③ 繫籍騰本或抄本； ④ 居住證明。

還需提供下述文件：
確認公開對象本人身繫的證明文件相同）；理人的繫籍騰本（從出具日起算3個月以繫的證明）；記事項證明；）以及委任書所用正式印章的《印章登記證明》。

方式書面答覆顧客申請繫容。如由法定代理人提出公開等申因文件等不完整導致無法公開時，原則上同樣以書面答覆。
此予以諒解。

左右。但根據公開等申請繫容，由於調繫等截至答覆可能需繫理相關手續的調繫，確認顧客本人或代理人本人，繫收手

請求的答覆結束後及時以適當的方法銷毀，但無法退還，請本時間 年末年初除

公开现有个人信息等申请书
填写日期：
收件人：酒店名称（●●●●公司）
本人遵照个人信息保护法等相关法律规定，要求贵公司公开贵公司保留的有关公开对象本人的个人信息等。

1．公开等对象

□□

本人
代理人

英文

※

姓名

※

英文

※

家庭地址 ※□ 法定代理人联系电话1 ※
□ 任意代理人□ 其他（由代理人申请时， 联系电话2请填写以下代理人等
酒店用于确认
填写栏）※

家庭手机、工作单位

的联系地址传真号码
电子邮箱地址

2．代理人等填写栏
与公开等申请对象
□之间的关系亲权人□监护人□继承人

□其他（）

英文
姓名
联系电话

（家庭 / 工作单位 / 手机）3．公开等申请内容的对象范围

4．所申请的内容明细※（请具体填写所申请的个人信息内容等）※（请具体填写）（本公司使用栏）记录编号■ 申请受理日期及时间：／【NO.
／■ 用于确认本人的有效证件（复印件）：：－（AM ・PM)

【证件编号No.

】 备注：■ 查询方法：电话／e-mail／其他（）

1件： □ 驾驶执照 □ 护照 □ 个人编号卡 □ 带有本人照片的基本居民登记卡 □ 居留证或特殊永久居留证明□ 养老金簿□ 户籍腾本□ 户籍抄本□ 居住证明2件： □ 医保卡■ 代理权证明文件 【】主管■／／■ 受理人：
课㊞／部门负责人
㊞ 答复发送日：
负责人■ 个人信息保护管理负责人姓名（签名）㊞

月日■ 关于申请表及手续费的邮寄人信息等。

申请时，请以简易挂号信或特殊记录邮件，邮寄以下必要文件及300日元的邮政小额汇票（手续并请在信封上注明“内含公开等申请书”的字样。

的为必填事项）【需要提交的文件及手续费】
1. 顾客本人申请时㊞（1） 此《公开现有个人信息等申请书》（填写粗线栏内的必填事项并需盖章）；（2） 附300日元的邮政小额汇票（手续费）；（3） 顾客本人的身份证明文件（必须都是在有效期内或有效的证明文件）。

◇ 请提供下述任一身份证明文件的复印件（需附带证件照）：如地址有变动时，请在办完地址变更手续后在《申请书》的背面粘贴（注明变更部分）的复① 驾驶执照； ② 护照； ③ 个人编号卡（My number card。有证件照的正面）；④ 带有本人照片的基本居民登记卡； ⑤ 居留证或特殊永久居留证明（请在住址栏填写现住◇ 没有上述文件的顾客需提供下述任意两件证明文件：① 各种医保卡的复印件； ② 各种养老金簿的复印件； ③ 户籍腾本或抄本； ④ 居住证明。
※ ③④必须是从出具日起算3个月以内的证明。
2. 由代理人申请时）

由代理人申请时，除了上述1．（1）～（3）以外，还需提供下述文件：（4） 确认代理人身份的证明文件（种类、件数与确认公开对象本人身份的证明文件相同）；（5） 委任书等① 代理人属于顾客本人的亲权人时，需提供代理人的户籍腾本（从出具日起算3个月以内的② 代理人属于顾客本人的监护人时，需提供登记事项证明；③ 如属任意代理人时，委任书（加盖正式印章）以及委任书所用正式印章的《印章登记证明（从出具日起算3个月以内的证明）㊞

工作单位 / 手机）■ 关于答复方法

根据顾客本人身份证明记载的住址以简易挂号信的方式书面答复顾客申请内容。如由法定代理人
请时，则在收到申请时向法定代理人答复申请内容。

但如调查结果，没有可公开的现有个人信息时，或因文件等不完整导致无法公开时，原则上同样
但即使在这种情况下也无法退还手续费，请事先对此予以谅解。

从本公司受理申请文件截至答复的时间大约为两周左右。但根据公开等申请内容，由于调查等截更长时间，请事先对此予以谅解。

※随此公开等申请本公司获得的个人信息将用于为办理相关手续的调查，确认顾客本人或代理人续费以及对公开等申请的答复。

l／其他（】※所提交的确认本人身份的证明文件将在对公开等请求的答复结束后及时以适当的方法销毁，但证或特殊永久居留证明㊞㊞事先对此予以谅解。
■ 有关公开等请求的垂询窗口及《申请书》的邮寄地址：●●●●●酒店 ●●●●〔免费电话（仅限日本国内）〕●●●-●●-●●●●（9:30～18:00＜日本时间 年末年初除外＞）

小额汇票（手续费）。

变更部分）的复印件。

住址栏填写现住址）。

； ④ 居住证明。

文件相同）；

算3个月以内的证明）；《印章登记证明》

如由法定代理人提出公开等申时，原则上同样以书面答复。

，由于调查等截至答复可能需

客本人或代理人本人，征收手的方法销毁，但无法退还，请外＞）보유 개인정보 개시 등 청구서기입연월일년월일호텔의 문의처 명칭귀하■ 청구서류 및 수수료, 우송에 관한 안내저는 개인정보 보호 관련 법률의 규정에 따라, 귀사가 보유하는 개지대상자 본인 관련 보유 개인정보의 개시등을청구합니다.
（※ 표시된 부분은 반드시 기입）
１．개시 등 대상자후리가나 ※□□본인성명청구하실 때는 아래의 필요한 서류와 함께, 우체국은행에서 발행하는 테이가쿠코가와세 (郵便定額小為替) 300엔（수수료）간이등기 (簡易書留) 또는 특정기록우편으로 우송하여 주십시오. 그리고, 봉투에 「개시 등 청구서 재중」이라고 적어 주십시【제출하실 서류 및 수수료】１. 본인이 청구하시는 경우※㊞（１） 본 보유개인정보 개시 등 청구서（굵은 선 안에 필요한 내용을 기입・날날날날날날）（２）우체국은행에서 발행하는 테이가쿠코가와세 (郵便小為替) 300엔（수수료）（３） 본인임을 증명하는 서류（유효기간내 또는 유효한 것이어야 함）후리가나 ※

대리인자택주소 ※□ 법정 대리인자택
□ 임의 대리인전화번호 1 ※□ 기타（대리인 청구의 경우, 아전화번호 2휴대폰・직장래의 대리인 기입난에도기입해주시기 바랍니다 본 호텔의 확인연락시 사용 번 ※）호◇ 아래 서류 중 한가지 서류의 복사본을 제출하여 주십시오（얼굴 사진이 있어야 함）.
주소가 변경된 경우는, 주소 변경 수속을 마치신 후 「뒷면」（변경 내용이 기재된 부분）의 복사본도 첨부하여 주십시오① 운전면허증, ② 여권, ③ 개인번호카드（마이넘버카드, 얼굴사진이 있는 앞면）,④ 얼굴 사진이 있는 주민기본대장카드, ⑤ 재류카드 또는 특별영주자 증명서（주소란에는 현주소를 기입）◇ 위의 서류가 없으신 분께서는 다음 중 두가지 서류를 준비해 주십시오.
① 각종 건강보험 피보험자증의 복사본, ② 각종 연금수첩 복사본, ③ 호적등본 또는 초본, ④ 주민표※ ③④ 의 서류는 발행일로부터 3개월 이내일것FAX 번호E-mail 주소

２. 대리인이 청구하시는 경우

２．대리인 등 기입난개시 등 대상자와의 관계□친권자□ 후견인□

상속인

□기타（）

후리가나성

명

㊞

전화번호（３．개시 등 청구내용의 대상범위자택・ 직장・휴대폰）대리인이 신청하시는 경우, 위의 1（１）～（３）에 추가하여, 다음의 서류가 필요합니다.
（４） 대리인 본인확인서류（종류・날날날 개시대상자 본인의 본인확인서류와 동일）（５） 위임장 등① 대리인이 본인의 친권자이신 경우： 대리인의 호적등본（발행일로부터 3개월 이내일것）② 대리인이 본인의 후견인이신 경우： 등기사항 증명서③ 임의 대리인이신 경우： 위임장（실인 도장이 날인되어 있는 것）그리고 위임장에 날인되어 있는 실인의 인감등록 증（발행일로부터 3개월 이내일것）■ 회답 방법에 관한 안내※（청구된 개인정보의 내용 등을 구체적으로 적어주십시오）회답은 본인의 신분증명서에 기재된 주소로 간이등기우편을 이용하여 서면으로 회답합니다. 법정 대리인에 의한 개시 등경우는, 청구시의 법정 대리인에게 회답합니다.
４．자세한 청구내용또한, 조사 결과 개시할 보유개인정보가 없는 경우 또는 서류가 구비되지 않은 관계로 개시가 불가능한 경우도, 원칙적으로방법으로 서면으로 회답합니다. 그 경우에도 수수료의 환불은 불가능하므로 양해해주시기 바랍니다.

※（구체적으로 적어주십시오）청구서류를 당사가 수령한 후, 회답을 드리기까지는 약 2주일 정도의 시간이 필요합니다. 단, 개시 등 청구의 내용에따라서는, 조사 등에 의하여 회답을 드리기까지 더 시간이 소요될 경우도 있으니 양해해주시기 바랍니다.
（당사 사용란）

기록번호

【NO.

－】 비고：■ 청구 접수 일시：／／：■（AM문의・PM)방법：전화／e-mail／기타（■본인확인을 위한 공적 증명서（복사본）： 【증명서 번호No.
】
1점：□운전면허증 □여권 □개인번호카드 □사진 포함 주기카드 □재류카드 또는 특별영주자증명서□건강보험증□연금수첩□호적등본□호적초본□주민표
2점：■대리권 증명서류 【】담당자㊞／／■접수담당：과㊞／부문 책임자㊞ ■회답발송일：책임자㊞■개인정보보호관리 책임자명： 서명㊞）

※ 개시 등의 청구에 따라 당사가 취득한 개인정보는, 해당 수속을 위한 조사, 본인 및 대리인 본인확인, 수수료의 징수 및 개시 등의 청구에 대한 회답을 위해서 이용합니다.
※ 제출된 본인확인서류는, 개시 등의 청구에 대한 회답 후, 지체없이 적절한 방법으로 파기하오며, 돌려드릴 수 없으니 양해해주시기 바랍니다.
■ 개시 등 청구에 관한 문의 ・ 청구서를 우송하실 곳의 주소호텔의 문의처 명칭우편번호, 주소 기입
TEL：[일본 국내에서 프리 다이얼]전화번호 기입 ***-****-****（영업시간기입 ＜연말연시 제외＞）