様介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑（従来型・ユニット型）

重要事項説明書芽室

社 会 福 祉 法 人 慧 誠 会-1特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

当施設は介護保険の指定を受けています
介護老人福祉施設（ユニット型）(北海道指定 第 0174701557 号)
介護老人福祉施設（従来型）(北海道指定 第 0174701540 号）
当施設は利用者に対して、指定介護福祉施設サービスを提供します。介護保険法に関する厚生省令第３９号４条に基づき、契約を締結する前に知っておいて頂きたい事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します

１．事業者の概要
事

業

事

業

者
者

の

名

称 社会福祉法人 慧誠会所

在地 帯広市西１３条南１５丁目 4 番地１の

電 話 番 号 ・ F A X
代

表

者

設

立

の

番 号 電話0155-67-8051

FAX

0155-67-0852

氏

名 理事⾧ 大江 徹

月日 昭和４９年１１月２８日の名

称 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑（従来型・ユニット型）

所

在地 河西郡芽室町東 3 条 4 丁目 1 番地 5

年

２．事業所の概要
事

業

事

業

所
所

の

電 話 番 号 ・ F A X

番 号 電話 0155-62-3996

FAX

0155-62-3997

施 設 ⾧ ( 管 理 者 ) の 氏 名 植松 哲子
利
ホ

用
ー

交

ム
通

定
ペ

員 １２０名（従来型 40 名・ユニット型 80 名）ーのジ http://www.keisei-kai.jp「社会福祉法人慧誠会」で検索ください

便 ＪＲ芽室駅より徒歩 10 分

損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 先 損害保険ジャパン株式会社

３．施設の概要（短期入所分も含まれます(１) 建物
構
造 鉄骨鉄筋コンクリート造 3 階建
延床面
積 2610.26 ㎡(２) 居室【１階】 従来型・多床室
２
人
部
屋
A
２人部屋 B（ショートステイ）
４
人
部
屋

12 室
2室
４室

23.63 ㎡
23.76 ㎡
47.25 ㎡

【2 階・3 階】 ユニット型・個室
1

人

部

屋

８０室（各 40 室）

14.72 ㎡
-2特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

(３)主な設備【１階】従来型
施設の種類
共 同 生 活 室 （ 居 間 ・ 台 所 ）
機
能
回
復
訓
練
室

室数
2室
1室

面積
191.82 ㎡
107.28 ㎡

談
話
コ
ー
ナ
ー
家
族
室
1
人
用
浴
室
大浴場（一般浴槽・特殊浴槽）
医務室【2 階・3 階】ユニット型

1室
1室
1室
1室
1室

13.9 ㎡
16.09 ㎡
7.58 ㎡
38.63 ㎡
12.16 ㎡

施設の種類
共 同 生 活 室 （ 居 間 ・ 台 所 ）

室数
8室

面積
298.84 ㎡

機室

2室

75.25 ㎡

談
話
コ
ー
ナ
ー
理
美
容
室
1
人
用
浴
室
大浴場（一般浴槽・特殊浴槽）

2室
1室
1室
1室

11.38 ㎡
11.36 ㎡
7.58 ㎡
38.72 ㎡

能

回

復

訓

練

４．当法人が運営する高齢者関連施設
事 業 の種 類

事業所名

指定年月日

指定番号

利用定員

短期入所（介護予防）生活介護

芽 室 け い せ い 苑 短 期 入 所 生 活 介 護事業所

平成 24 年 9 月 12 日

0174701540

4名

短期入所（介護予防（生活介護

芽室けいせい苑短期入所生活介護（ユニット型）

平成 24 年 9 月 12 日

0174701557

空床介 護 老 人 福 祉 施 設

特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 帯 広 け い せ い 苑

平成 12 年 4 月 1 日

0174600098

71 名

介 護 老 人 福 祉 施 設

特別養護老人ホーム帯広けいせい苑（ユニット型）

平成 26 年 4 月 1 日

0174602045

44 名

短期入所生活介護（多床室）

帯 広 け い せ い 苑 短 期 入 所 生 活 介 護

平成 12 年 4 月 1 日

0174600098

空床

短期入所生活介護（ユニット）

帯広けいせい苑短期入所生活介護（ユニット型）

平成 26 年 4 月 1 日

0174602045

空床（ 介 護 予 防 ） 通 所 介 護

デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー 帯 広 け い せ い 苑 つ ど い

平成 12 年 4 月 1 日

0174600098

30 名（介護予防）認知症対応型共同生活介護

ｸ ﾞ ﾙ ｰ ﾌ ﾟ ﾎ ｰ ﾑ

ベ ル エ ポ ッ ク

平成 12 年 4 月 1 日

0174600197

9名

生

活

支

ハ

介

護

予

20 名

ウ

ス

生

遊

平成 12 年 4 月 1 日

支援

地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 帯 広 け い せ い 苑

平成 18 年 4 月 1 日

居 宅 介 護 支 援 事 業

帯 広 けいせい苑 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 はるか

平成 20 年 3 月 26 日 0174601229(介護予防)小規模多機能型居宅介護

帯 広 け い せ い 苑 小 規 模 多 機 能 型

は る か

平成 20 年 1 月 1 日

0194600094

29 名(介護予防)認知症対応型共同生活介護

帯 広 け い せ い 苑 グ ル ー プ ホ ー ム

は る か

平成 20 年 1 月 1 日

0194600094

18 名

介護老人福祉施設

帯 広 けいせい苑 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 いなほ

平成 29 年 3 月 25 日 0194600441

29 名

短 期 入 所 生 活 介 護

帯広けいせい苑 短期入所生活介護 いなほ

平成 29 年 3 月 25 日 0174602409

1名（介護予防）小規模多機能型居宅介護

帯 広 けいせい苑 小 規 模 多 機 能 ホームいなほ

平成 29 年 3 月 25 日 0194600441

29 名（介護予防）認知症対応型共同生活介護

帯広けいせい苑グループホームりんごの木

平成 29 年 4 月 1 日

0194600466

9名

介

芽室町地域包括支援センターあいあい

令和 4 年 4 月 1 日

0104700224

護

予

援

ハ
防

防

支

援

活

支

援

ハ

ウ

ス

イ

ム

悠

0104600036-3特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

５．事業所の目的と運営方針

社会福祉法人慧誠会 基本理念
一．利用者の権利と尊厳を何よりも優先します
一．1 人ひとりの人格、人間性を重視します
一．個人の健康と活力の向上への支援を役割とします
一．利用者本人のみならず家族への支援を忘れません
一．求められる専門性は地域社会に還元いたします

事業所の目的芽室けいせい苑は、利用者一人ひとりの生活について、、様々な視点から個別に援助し 「その人らしさ」を大切に生活して頂く事を目的とした介護老人福祉施設です

特別養護老人ホーム芽室けいせい苑

ケア理念

利用者は施設内において自らの意思に基づき多様なサービスを教授し、または拒否することができる。また、人権、プライバシー及び生活は常に尊重される権利をゆうする。
一．私たちは利用者の「生活」を職員自らの生活と同一視点にたって考えます。
一．私たちは個々の専門性を全うしつつ職種を越えて利用者の「生活」と「人権」
運営の方針の向上に努めます。
一．私たちは相互に情報の交換、協力、共同意識をもち利用者一人ひとりの個別的ケアに努めます。
一．私たちは利用者の「年齢」「疾病」及び「障害」「貧富」にとらわれることなく一人ひとりが生きる尊厳を実感できる援助に努めます。
一．私たちは利用者の生活に家族関係を組み込み努力を忘れません。そのために私たちは日常的に家族との連携を密にすることに心がけます。
一．私たちの「言葉」「応対」「感情」は利用者の尊厳に大きな影響を及ぼします。
したがって私たちの慣れの姿勢で利用者の生活を侵害することは厳に戒めます-4特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

６．従業員の配置【従来型】
常勤換算による
現員数

介護老人福祉施設（従来型） ４０名
短期入所生活介護４名
に対する指定基準

)

１名

１名

従業員の職種
施

設

⾧

(

管

理

者

介

護

職

員

２１名

看

護

職

員

３名

員

２名（兼務）

１名

生

活

相

談

15 名

機

能

訓

練

指

導

員

１名（常勤）

１名

介

護

支

援

専

門

員

４名

１名

師

１名(嘱託)

１名(嘱託可)必要数

士

1名

１名

員

業者委託

必要数

常勤換算による
現員数

介護老人福祉施設（ユニット型）８０名
に対する指定基準

)

１名

１名

医
管

理

栄

調

養

理

【ユニット型】
従業員の職種
施

設

⾧

(

管

理

者

介

護

職

員

43.5 名

看

護

職

員

4.5 名

員

２名（兼務）

１名

生

活

相

談

27 名

機

能

訓

練

指

導

員

１名（兼務）

１名

介

護

支

援

専

門

員

６名（兼務）

１名

師

１名(嘱託)

１名(嘱託可)必要数

士

1名

１名

員

業者委託

必要数

医
管
調

理

栄
理

養

※常勤換算＝職員それぞれ週当あたりの勤務延時間数を当事業所における職員の所定勤務時間数(週４０間)で除した数。
（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合常勤換算では５名×８時間÷４０時間＝１名常勤換算では１名となります。

-5特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

７.主な職種の勤務体制と職務
職 種

勤務体制

職務内容

嘱託医師
医

利用者の健康管理、療養上の指導及び施設の保健衛生の管理指導に従事します。

師 毎週１日（金曜日）回診

標準的な時間帯における配置人員

介 護 職 員 従来型 :日中４名（１ユニット）
ユニット型:日中 2 名（１ユニット）

利用者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を担当します。

標準的な時間帯における配置人員

看 護 職 員 9:00～18:00
従来型:２名 ユニット型３名
標 準 的 な時 間 帯 における最 低 人 員
機 能 訓 練日中:１名(8:30～17:30)
指導員
標 準 的 な時 間 帯 における最 低 人 員

生活相談員

日中:１名(8:30～17:30)

利用者の健康管理及び療養のお世話を担
当、日常の介護、介助も行います。

日常生活を営むのに必要な機能を維持しその機能の減退を防止するための訓練を行います。
利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者又はそのご家族からの相談に応じるとともに必要な助言や援助を行います

介 護 支 援日中:(8:30～17:30)
専門
員

利用者の有する能力、その置かれている環境等の評価を通じて、自立した日常生活を営む上での課題を把握し、施設サービス計画の作成し必要に応じて変更を行います。

管 理 栄 養 士 日中:(8:30～17:30)

給食管理及び利用者個々の栄養管理、栄養ケアを担当します-6特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

８.施設サービスの概要と利用料 （ ※料金については、別紙 料金表を参照 ）(１)

介護給付によるサービス（契約書第６条参照）
以下のサービスについては介護保険より給付されます。

（サービス概要）
利用者の自立支援のため食事摂取にかかる援助を行います。
≪食事時間≫ 朝食:7:30～8:30
１食

昼食:11:30～13:00

事

夕食:17:３0～18:30※元々の生活リズム・体調等に合わせ変更させていただく場合もあります
２

入

浴

３

排

泄

４

機 能 訓 練入浴又は清拭を最低週２回行います。
寝たきり状態にある方でも機械浴槽を使用し、入浴することができます。
排泄の自立を促すため、身体能力を最大限活用した援助を行います。
機能訓練指導員により、利用者の心身等の状況に応じ、日常生活に必要な機能の回復又は減退を防止する訓練を実施します。
医師や看護職員が、日常的に健康管理を行います。
入居した際には、当苑嘱託医（内科）の健診を受けていただき、後日、ご家族にその結果をご説明させていただきます。また入居後、ご本人の心身の状況に応じて、歯科・５

健 康 管 理精神科等の受診に関する相談をさせていただく場合がございます。
通院は、基本当苑の職員が同伴する形で行います。家族が希望する場合には、同伴頂いてかまいません。また医師より家族への説明を要すると判断した場合には、同伴をお願いする場合があります

６

７

８

９
10

洗

濯

そ の 他
自 立 へ の支 援

相談

施設サービス計画
看取り介護

必要に応じて職員が衣類の洗濯を行います。
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れ、適切な整容が行なわれるよう援助します。
生活相談員を中心に、利用者並びに契約者・ご家族の生活上の相談に応じさせていただきます。必要に応じて、行政諸手続き等の代行もさせていただきます
施設サービス計画を立案し、その内容について説明・同意の上、誠意をもって支援をさせていただきます別紙、看取り指針を参照。

-7特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

（２）その他介護給付サービス加算（契約書第６条参照）※印のついている加算に関しては下記「加算条件」に該当した方に限り請求させていただくものとなります。

加 算
Ａ

Ｂ

Ｃ

加 算 条 件利用者が新規に入所、及び１ヶ月以上の入院後再び入所した場

初期加算

合に 30 日間を限度して加算

入院・外泊時加算

利用者が入院及び外泊の場合、月に 6 日を限度として、月をまたぐ場合は最⾧ 12 日間加算(ただし入院・外泊の初日及び末日のご負担はありません。)
精神科医により、月 2 回以上療養指導を受ける体制が確保されて精神科医加算いる場合の加算
管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を 50 で除して得た数以上配置すること○ 低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、 医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した、栄養ケア計画に従い、食事の観察（ミールラウンド）を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、Ⅾ

栄養マネジメント
強化加算

嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施すること入所者が、退所する
場合において、管理栄養士が退所後の食事に関する相談支援を行
うこと○ 低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応すること○ 入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること
新規入所者のうち前 6 か月又は 12 か月で①要介護 4・5 の方がＥ

70％以上②認知症日常生活自立度Ⅲ以上が 65％以上

日常生活活動③たん吸引等が必要な入所者の割合が 15％以上。なおかつ、利

継続支援加算用者 6 名に対して常勤換算で 1 名の介護福祉士を設置（従来型 10 名以上・ユニット型 7 名以上必要）(Ⅰ)介護職員の介護福祉士の割合 80％以上、勤続 10 年以上

サービス提供体制Ｆ加(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)

介護福祉士 35％以上

算 (Ⅱ)介護職員の介護福祉士の割合 60％以上(Ⅲ）介護福祉士 50％以上、常勤職員 75％以上、勤続 7 年以
上 30％以上-8特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

ＧＨ

看 護 体 制 加 算 (Ⅰ)常勤の看護師を１名配置(Ⅰ)(Ⅱ)
夜間職員配置加算(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅱ)看護職員が 25 人又はその端数を増すごとに１名以上配置
別に厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準に規定する、夜勤を行う職員（介護・看護）の数に１以上の配置
入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、「入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生
活を営むことができるよう、口腔衛生の管理体制を整備し、各入所※口腔衛生維持 者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行わなければならな
管理加算（Ⅰ）い」ことを規定。
※ 「計画的に」とは、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科Ｉ衛生士が、介護職員に対する口腔衛生に係る技術的助言及び指導を年 2 回以上実施することとする。
加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔機能改善管理指導計画等の情口腔衛生維持管 報を厚生労働省に提出し、口腔機能向上サービスの実施に当たっ
理加算（Ⅱ）て、当該情報その他口腔衛生の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
経管により食事を摂取する利用者が、経口摂取を進めるために、医師又は歯科医師の指示を受けた管理栄養士または栄養士による栄Ｊ※経口移行加算養管理及び看護職員による支援が行われた場合※180 日を超える場合医師又は歯科医師の指示に基づき継続特
別な管理が必要と認める場合は 180 日を超えて加算
著しい摂食機能障害を有し誤嚥が認められ経口による食事摂取のための管理が必要と医師又は歯科医師の指示を受けており、多職※経口維持加算 種協働で食事の観察、会議を実施。入所者ごとに経口維持計画をＫⅠ作成。管理栄養士等が栄養管理を行った場合※180 日を超える場合医師又は歯科医師の指示に基づき継続特
別な管理が必要と認める場合は 180 日を超えて加算※経口維持加算 経口維持加算Ⅰを算定。協力歯科医療機関を定めている場合でⅡあり、多職種協働での取り組みに医師、歯科衛生士、が参加-9特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

Ｌ※療養食加算医師の指示の基づく療養食を提供した場合に加算
常勤の理学療法士等を配置し、個別機能訓練計画のもと機能訓練を行う場合に加算。個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している入※個別機能訓練 所者について、個別機能訓練計画書の情報を厚生労働省に提出
Ｍ

加 算 （ Ⅰ ） し、サービスを提供するにあたって当該情報その他必要な情報を活用（Ⅱ）

し、適切かつ有効に実施した場合は、所定単位数を加算する。
○ 個別機能訓練計画書の情報の提出については、厚生労働省のCHACE を用いて行う。
医師の医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断した場合。
多職種共同で作成した利用者の介護に係る計画について、医師等のうちその内容に応じた適当な者から説明を受け、当該計画に同意

Ｎ※ 看 取 り 介 護 加 している場合（家族等が説明を受けた上で同意している場合を含
算

む）
看取りに関する指針を定め、看取りケアに関する計画を作成しその人らしさを尊重した看取りを行った場合に加算（死亡日から遡る 30 日
45 日を加算上限とする）

Ｏ
Ｐ※在宅復帰支援機能加算

当苑を退所し、ご利用者様が自宅へ帰ることになった時にご家族と必要な介護サービス等の相談・調整をさせて頂きます。

※在宅・入所相互利用加 あらかじめ在宅期間、入所期間を定め文書で合意。対象は要介護
算3 以上。支援チームの結成。同一の個室を利用。
入所期間が１年を超えると見込まれる入所者の退所に先立ち介護Ｑ※退所前後相談援助加算

支援専門員等の職員が居宅を訪問し必要なサービス等の相談・調整を行った場合

Ｒ※退所時相談援助加算

ＵＳ ※退所前連携加算

入所期間が１年を超える入所者が退所し、居宅において必要なサービス等の相談・調整を行った場合
利用者の退所前に在宅ケアマネージャーと連携し必要な調整を行った場合に加算- 10 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

・認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者が利用者の 100
分の 50 以上
※認知 症専門ケ
ア加算(Ⅰ)

・認知症介護実践リーダー研修修了者を認知症高齢者の日常生
活自立度Ⅲ以上の者が 20 名未満の場合は１名以上、20 名以上の場合は１に、当該対象者の数が 19 を超えて 10 又は端数を増す
ごとに１を加えて得た数以上配置し、専門的な認知症ケアを実施
・当該事業所の従業員に対して、認知症ケアに関する留意事項のＴ

伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催
・認知症専門ケア加算（Ⅰ）の要件を満たし、かつ、認知症介護認知症専門ケア加算(Ⅱ)

指導者研修修了者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施
・介護、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、実施又は実施を予定ＵＶ※若年性認知症入 若年性認知症入所者に対し、個別に担当を決め、利用者に応じて所者受入れ加算

障害者生活支援体制加算

適切なサービス提供を行った場合
視覚、聴覚もしくは言語機能に障害のある者又は知的障害・精神障害のある入所者の数が 15 以上。常勤の障害者生活支援員を１名以上配置※ 認 知 症 行 動 ・ 医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活Ｗ

心理症状緊急対 が困難であり、緊急に入所することが適当であると医師が判断したも応のに対し、入所日から 7 日間

- 11 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

厚生労働大臣の定める介護職員の賃金改善等の基準に適合している場合介護給付サービス及び各種加算も定められた単位が加算されます。
(1)介護職員の賃金の改善計画の策定し適切に行っていること(2)介護職員処遇計画書を作成し、全ての介護職員に周知し道知事に届け出る(3)介護職員改善加算の算定額に相当する賃金改善の実施
介護職員処遇改 (4)事業年度ごとに実績を道知事に報告することＸ善(5)労働基準法等労働に関する法令に違反していないこと

加算(6)労働保険料の保険料の徴収等に関する法律の納付が適正におこなわれていること(7)介護職員の職務内容等の要件を定めており、書面をもって全ての介護職員に周知していること、もしくは、介護職員の資質向上
支援に関する計画を策定し実施または機会を確保していることを、介護職員に周知していること。
(8)平成 20 年 10 月から(2)の届け出月の前月までに実施した処遇改善の内容及び費用を全ての介護職員に周知していること
介護保険施設の入所者が医療機関に入院し、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合（経管 栄養又は嚥下調再入所時栄養連 整食の新規導入）であって、介護保険施設の管理栄養士が当該
Ｙ

携医療機関での栄養食事指導に同席 し、再入所後の栄養管理につ加算

いて当該医療機関の管理栄養士と相談の上、栄養ケア計画の原案を作成し、当該介護保険施設へ再入所した場合に、１回に限り算定できること。栄養マネジメント加算を算定していること
訪問・通所リハビリテーションを実施している事業所又はリハビリテーシ
ョンを実施している医療提供施設の理学療法士等や医師からの助生活機能向上連Ｚ携
加 算 （ Ⅰ ）（Ⅱ）

言を受けることができる体制を構築し、助言を受けた上で、機能訓練指導員等が生活機能の向上を目的とした個別機能訓練計画を作成等すること。
・理学療法士等や医師は、通所リハビリテーション等のサービス提供の場又は ICT を活用した動画等により、利用者の状態を把握した上で、助言を行うこと。
・訪問・通所リハビリテーションの理学療法士・作業療法士・言語聴- 12 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

覚士が利用者宅を訪問して行う場合又は、リハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が訪問して行う場合に算定。
視覚、聴覚若しくは言語機能に重度の障害がある者又は重度の知的障害者若しくは精神障害者の数（以下「入所障害者数」という。）が 15 人以上の施設に加え、入所障害者数が入所者総数の30％以上の施設も対象とする。入所障害者数が入所者総数のａ

障害者生活支援 50％以上、かつ、専ら障害者支援専門員としての職務に従事する
体制加算Ⅱ
常勤の職員である者を２名以上配置（障害者である入所者が 50名以上の場合は、専従・常勤の障害者生活支援員を２名以上配置し、かつ、障害者生活支援員を常勤換算方法で障害者である入所者の数を 50 で除した数に１を加えた以上配置しているもの）
イ 排せつに介護を要する入所者等毎に、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時・サービス利用開始時に評価するとともに、少なくとも六月に一回、評価を排せつ支援加算（Ⅰ）

行い、その評価結果を厚生労働省に報告すること。
ロ イの評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施していること。
ハ イの評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者等毎に支援計画を見直していること。

ｂ

排せつ支援加算（Ⅰ）の要件を満たすとともに、適切な対応を行う
排せつ支援加算（Ⅱ）

ことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない又はおむつ使用ありから使用なしに改善していること。
排せつ支援加算（Ⅰ）の要件を満たすとともに、適切な対応を行う

排せつ支援加算（Ⅲ）

ことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がなく、かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。

- 13 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

イ 入所者・利用者ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時・サービス利用開始時に評価するとともに、少なくとも三月に一回、評価を行い、その評価結果を厚生労働省に報告すること。
ロ イの評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者・利用者ごとに、医師、看護師、管理栄養士、介護職員、介護支援専褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
ｃ

門員その他の職種の者が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計
画を作成していること。
ハ 入所者・利用者ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者・利用者の状態について定期的に記録していること。
ニ イの評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者・利用者ごとに
褥瘡ケア計画を見直していること。
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の要件を満たすとともに、施設入所時・

褥 瘡 マ ネ ジ メ ン ト サービス利用開始時の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとさ
加算（Ⅱ）

ｄ

在宅サービスを利用したときの費用れた入所者・利用者について、褥瘡の発生のないこと。
入所者に対して居宅における外泊を認め、当該入所者が、介護老人福祉施設により提供される在宅サービスを 利用した場合は、１月に６日を限度として所定単位数に代えて１日につき算定
ア 配置医師が施設の求めに応じ、早朝・夜間又は深夜に施設を訪問し入所者の診療を行ったことを新たに評価することとする。
イ 常勤医師配置加算の加算要件を緩和し、同一建物内でユニット
型施設と従来型施設が併設され、一体的に運営されている場合でｅ

配置医師緊急時 あって、１名の医師により双方の施設で適切な健康管理及び療養対応加算

上の指導が実施されている場合には、双方の施設で加算を算定できることとする。
ウ 入所者の病状の急変等に備えるため、施設に対して、あらかじめ配置医師による対応その他の方法による対応 方針を定めなければならないことを義務づける。【省令改正】

ｆ

ADL 維持等加算（Ⅰ）（Ⅱ）

イ 利用者等(当該施設等の評価対象利用期間が６月を超える者）の総数が 10 人以上であること。
ロ 利用者等全員について、利用開始月と、当該月の翌月から起算- 14 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

して６月目（６月目にサービスの利用がない場合はサービスの利用があった最終月）において、Barthel Index を適切に評価できる者
が ADL 値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に提出していること。
ハ 利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したＡＤＬ
値から利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除し、初月の ADL 値や要介護認定の状況等に応じた値を加えて得た値（調整済ＡＤＬ利得）について、利用者等から調整済ＡＤＬ利得の上位及び下位それぞれ１割の者を除いた者を評価対象利用者等とし、評価対象利用者等の調整済ＡＤＬ利得を平均して得た値が１以上であること。
ADL 維持等加算(Ⅰ)のイとロの要件を満たすこと。
○ 評価対象利用者等の調整済ＡＤＬ利得を平均して得た値が２以上であること。
① 現行の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）を取得していること② 介護職員処遇改善加算の職場環境等要件に関し、複数の取g

介護職員等特定組を行っていること

処遇改善加算③ 介護職員処遇改善加算に基づく取組について、ホームページへの掲載等を通じた見える化を行っていること①～③に加え、サービス提供体制強化加算の最上位の区分を算定していることイ 医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも六月に一回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加していること。

ｈ

自立支援促進加算ロ イの医学的評価の結果、特に自立支援のための対応が必要であるとされた者毎に、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者が共同して、自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施していること。
ハ イの医学的評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直していること。
二 イの医学的評価の結果を厚生労働省に提出すること。
- 15 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

入所者・利用者ごとの、ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報（科学ⅼ

科学的介護推進

的介護推進体制加算（Ⅱ）では、加えて疾病の状況や服薬情報

体制加算（Ⅰ）

等の情報）を、厚生労働省に提出していること。

（Ⅱ）

・ 必要に応じて施設サービス計画を見直すなど、サービスの提供にあたり、上記の情報その他適切かつ有効に行うために必要な情報を活用していること。
＜安全管理体制未実施減算＞
運営基準における事故の発生又は再発を防止するための措置が講

ｊ

安全対策体制加

じられていない場合

算＜安全対策体制加算＞
外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。

（３）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第７条）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります

1

利用者に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用です。
食事の提供に要
ただし、「介護保険負担限度額認定証」の発行を受けている方する費用につきましては、その認定証に記載された食費の金額（一日当たり）のご負担となります。

2

滞在に要する
費用

3

理髪・美容

この施設及び設備を利用し、滞在されるにあたり室料をご負担していただきます。ただし、「介護保険負担限度額認定証」の発行を受けている方につきましては、その認定証に記載された居住費（滞在費）の金額（一日当たり）のご負担となります。
出張による理髪サービス（調髪・顔剃・洗髪等）をご利用頂得ます。なお、ご希望により美容室等へ出かけることも可能です。

- 16 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

ご契約者の希望により、貴重品管理ご利用いただけます。
（別に定める契約により）〇 保管管理者：施設長〇 管理代行者：統括管理者〇 保 管 場 所：当苑事務所内金庫及びそれに準ずる場所（鍵のかかる場所）〇 保 管 体 制：厳重に保管しており管理者及び代行者の確認無く持出す事は出来ない体制をとっております

4

貴重品の管理5

年間を通じて様々な行事を計画しております。利用者の希望により参加いただくことが出来ます。
◎主なレクレーション等の行事予定
レクレーション
・食事会（月１回）
・夏祭り（年 1 回）
活動
・相撲星取（年６回） ・年末食事会（年 1 回）
個別の外出行事等は随時企画致します。
その際はご相談致します。

6

複写物の交付

サービス提供についての記録をいつでも閲覧可能です。
複写物を必要とされる場合は実費をご負担いただきます。

日常生活品の購入代金等、利用者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当である物（他入居者と共用出来ないもの）は、費用を負担いただきます。

7

8
9
10

日常生活上必要となる諸費用実※実費を頂く日用生活品等：口腔ケア用品（歯ブラシ・洗浄費剤等）布パンツ・クリーニング代金など※おむつ代は介護保険給付対象となりますのでご負担の必要はありません
契約書第 27 条に定める所定の料金
個人が選定する
特別な食事

契約者が契約終了後も居室を明け渡さない場合等に本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までにかかる料金（全額）
個人の希望により特別に用意する食事

個人が選定する
個人の希望により特別に用意する居室環境
特別な居室環境- 17 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

(4)利用料金の支払い及び支払い方法（契約書第８条）
介護給付による費用負担は、「介護保険負担割合証」に記された利用者
負担の割合に基づいて、契約者に請求・負担いただくものとします。利用者
負担の割合に変更が生じた場合には、速やかに「介護保険負担割合証」を当苑に提出いただいた上で、負担割合の変更を行うものとします。
尚、利用者が支払うべき施設サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として保険者（市町村）より支給を受ける額の限度において、利利用料金の支払い

用者にかわって保険者から支払いを受けるものとします（法定代理受領サービス）
介護認定を受けていない場合や、被保険者証に支払方法の変更の記載がある
場合は、サービス利用料金の全額をいったんお支払頂きます。該当する保険者申請をした後、自己負担額を除く金額が、介護保険から払いもどされます。（償還払い）償還払いとなる場合は、ご契約者が償還払いの申請を行うために必要となるサービス提供証明書を交付します。
前期の(１)(２)(３)(４)の料金、費用は１か月ごとに計算し（月末締め）、ご利用期分の合計金額をご請求いたしますので、翌月に以下のいずれかの方法でお支払いいただきます。
支払い方法は以下の 6 通りございます。ご都合のよろしい方法をお選びくださ

お 支 払 い 方 法

い。
① 帯広信用金庫の通帳より引き落とし② 北海道銀行の通帳より引き落とし③ 芽室町農業協同組合の通帳より引き落とし④ 指定口座への振り込み⑤ 現金による支払い※ 利用料金のお支払いについて、契約者が正当な理由なく利用者負担金を３か月分以上滞納した場合には、文書により通知いたします。なお、通知後１０日以上の期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解約させて頂きます。（契約書第 10 条参照）

- 18 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

９.施設利用上の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性・安全性の確保、並びに利用者に対する適切な支援を行わせていただくため、以下の事項に関するご理解をお願いいたします
火器及び危険物以外特別な制限を設けてはおりませんが、食べ物に関し
持

ち

込

み

の

制

限 ては健康管理の観点より、都度職員に声をかけていただきますようお願い
致します。
面会時間

面

９:００～１９:００

会 ※ 面会簿の記入をお願い致します。
※ 訪室される場合、職員に一声をかけてください。

泊 外出、外泊をされる場合は、通院や入浴・食事発注の関係等より、2 日（ 契 約 書 第 2 9 条 参 照 ） 前までにお申し出下さい。
外

出

・

外

当苑では、入居される皆様の心身の状況や希望等に配慮しながら居室の
居

室

の

変

更

場所を決定させて頂いております。つきましては、ご本人並びに他の入居者の状況により、居室変更をさせていただく場合がございます。
その際にはあらかじめご契約者にご連絡の上進めさせていただきます。

① 検査入院など６日間以内の短期入院の場合
６日以内に退院された場合は、入院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間中であっても所定の利用料金をご負担いただきます。
【 １日当たり 246 円（外泊時費用）+ 居住費 】② ７日間以上 3 カ月以内の入院３か月以内に退院された場合には、退院後再び入所することが出来ます。ただし、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合、退院時に施設の受け入れ準備が整っていない時には、併設されているショートステ
イの居室を利用していただく場合や、入院前と同じ条件（多床室・個
入院期間中の居室の取り扱い（契約書第 26 条参照）

室）の居室用意させていただきますが、場所が変更になる場合もあります。

③ 3 か月以内の退院が見込まれない場合
3 か月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、契約解除後の支援、再入所についてもご相談させて頂きます。
※入院期間中も引き続き居室の居住費をご負担いただくこととなります。
入院費用と居住費の両方をご負担いただくこととなりますので、入院期間にかかわらず、契約の解除を希望される場合においても、契約解除後の支援、再入所についてのご相談をお受けいたします。

- 19 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

食事

食事が不要な場合は、食事を止める関係上、前日までに最寄りの職員までお申し出下さい。
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利用者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。

施設・設備の使用上の注意（契約書第 15 条参照）

○ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
保安上、施設内での喫煙はご遠慮ください。 尚、居室内での火具（ろう喫煙・火具の取り扱い

そく・お線香・ライター等）の使用は、防災の観点より禁止とさせていただきます。

10. 身元引受人（契約書第 26 条）
・契約終了時に利用者の残置物があった場合に備えて、一切の残置物の引き取りの身元引受人を定めさせて頂きます。尚、契約者は身元引受人を兼ねることが出来ます。
身元引受人について

・当施設は、契約者及び身元引受人に連絡の上、残置物等を引き取って頂きます。
・引き渡しにかかる費用については、身元引受人にご負担頂きます。尚、費用の支払いが遅滞している場合は、契約者にご負担いただきます（別紙、身元引受同意書参照）

11.連帯保証人（契約書第 27 条）
・事業者は、利用者に対して連帯保証人を定めることを請求できます。ただし、連帯保証人を定めることができないやむを得ない理由であって、事業者がそれを認める場合にはその限りではありません。
・連帯保証人を定めるにあたっては、契約者及び身元引受人とは住居および生計が別であること、加えて未成年でない者を定めることとします。
連帯保証人について

・連帯保証人となる方については、本契約から生じる契約者の債務について、
極度額 150 万円の範囲内で連帯してご負担いただきます。その額は、契約者又は連帯保証人が亡くなったときに確定し、生じた債務について、ご負担いただ
く場合があります。
・連帯保証人からの請求があった場合には、本会及び施設は、連帯保証人の方に利用料等の支払い状況、滞納金の額、損害賠償の額等、契約者の全ての額に関する情報を提供します。
- 20 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

12．身体拘束防止等について（契約書第 12 条）
身体拘束等の禁止

当該利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他、利用者の行動の制限をする行為（以下「身体的拘束等」という）を行いません。

緊急やむを得ない場合の検討

緊急やむを得ない場合に該当する、以下の要件を満たす状態であるか多職
種で検討会議を行います
・当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い場合・身体的拘束等を行う以外に代替する介護方法がないこと
・身体的拘束等が一時的であること

家族への説明緊急やむを得ない場合は、予めご家族に、身体的拘束等の内容、目的、理由、拘束等の時間帯、期間等を詳細に説明し、同意を文書で得た場合のみ
その内容において行うものとします。

身体拘束等の記録

身体的拘束等を行う場合には、上記の検討会議録、利用者の家族への説
明、経過観察や再検討の結果等を記録します。

再検討

身体的拘束等を行った場合には、日々の心身の状態等の経過観察を行い、拘束の必要性や方法に関する再検討を行い、要件に該当しなくなった場合
は、直ちに身体的拘束等を解除します。また、一時的に解除して状態を観察する等の対応も考えます。

13．個人情報保護等（契約書第 13 条）
事業者はサービスを提供する上で知り得た利用者又は契約者に関する事項を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、サービス提供契約が終了した後も継続します。また従業者はその職を辞した後にも秘密の保持の義務を負います（同意書別添）
14. 苦情処理の体制（契約書第 14 条）◆苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じて訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。
◆相談担当者は、把握した状況を関係者とともに検討を行い、当面、及び苦情処理の体制及び手順
今後の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。
◆苦情又は相談については、事業所として苦情相談の内容・経過を記録し、原因の分析、再発防止のための取り組みを行います。
事 業 所 内 苦 情 受 付 担 当 者 蕪田 早苗
電話 0155-62-3996
事 業 所 内 苦 情 解 決 責 任 者 大岡 康介
電話 0155-62-3996※職員の異動等により変更する場合があります
第三者
委員 明 瀬 幸 子 氏 電話 0155-62-2430（当施設より委嘱した外部の 大 熊 美 由 紀 氏 電話 090-6213-3226
苦 情 相 談 窓 口 ） 杉 山 悦 子 氏 電話 0155-31-4384
事 業 所 外 苦 情 相 談 窓 口 芽室町 保健福祉課介護保険係 電話 0155-62-9724
北海道国民健康保険団体連合会 電話 011-231-2111- 21 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

15．事故発生時および緊急時の対応方法
当事業所が利用者へのサービスの提供中に事故が発生した場合には、速やかに契約者並びにご家族に連絡するとともに、必要な措置を講じます。また
当事業所が利用者に行ったサービスの提供により、賠償すべき事故が発生
事故発生時の対応方法
した場合には、速やかに損害賠償を行います。事故については、事業所として事故の状況・経過を記録し、原因の分析および再発の防止のための取り組みを行います。
利用者の病状の急変等
緊急時の対応方法

利用者の体調変化や病状の急変等の緊急時には、主治医・嘱託医並びに協力医療機関へ連絡し、必要な措置を速やかに講じ、ご家族に速やかに連絡させていただきます。状態によっては、事業所の判断により救急車での搬送を要請する場合があります

16.衛生管理

衛生管理について利用者が使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じるとともに、医療品及び医療用具の管理を適正に行います。事業所において感染症が発生し又はまん延しないように必要な措置を講じるものとし、必要に応じ保健所の助言、指導を求めます。
事業所の設備及び備品等については、消毒等の衛生的な管理に努めています。また、空調設備により適温の確保に努めています。
従業者の健康管理を徹底し、従業者の健康状態によっては、利用者との接触を制限する等の措置を講ずるとともに、従業員に対して手洗い、うがいを励行する等、衛生教育の徹底を図っています。
利用者にも手洗い、うがいを励行させていただきます。

感染症対策マニュアル

感染症対策マニュアルを整備し、周知徹底しています。また、衛生管理に関する研修を行っています。

注意・感染症が疑われる利用者が、嘔吐や下痢症状により、衣類が汚染された場合、ウィルスの飛散リスクがある事から、廃棄させていただく事があります。
・施設内で感染症が発生した場合、あらゆる事態を想定し『介護区域を区別（ゾーニング）』対応を行います。 それに伴い居室の移動を行う事をご了承ください。

- 22 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

17.協力医療機関
医 療 機 関 の 名 称 公立芽室病院
所

在地 河西郡芽室町東 4 条 3 丁目 5 番地

診察

科 内科・総合診療科（在宅医療）・小児科・整形外科・眼科
耳鼻咽頭科・放射線科・リハビリテーション科・人工透析科

医 療 機 関 の 名 称 大江病院
所

在地 帯広市西 20 条南 2 丁目 5-3診

察科 精神科・内科・神経科

医 療 機 関 の 名 称 つがやす歯科所

在地 帯広市西１０条南９丁目５－５

診

療

科 歯科

18.非常災害時の対策

非

常

時

の

対

応 別途定める「特別養護老人ホーム 芽室けいせい苑 防災の手引」にのっとり対応を行います

平 常 時 の 訓 練 等 別途定める「特別養護老人ホーム 芽室けいせい苑 防災の手引」および「防災委員会 事業計画」にのっとり年２回、夜間及び昼間を想定した避難訓練を利用者の方にも参加していただき実施します
防

火

管

理

者 清水 勝広

■防災設備
設備名称
ｽ

ﾌ

非

ﾟ

ﾘ

ﾝ

常

個数等
ｸ

ﾗ

階

設備名称

ｰ

各所設置

防

段

有

屋

火
内

消

火

個数等
扉

各所設置

栓

有

自 動 火 災 感 知 器

３３１個

非 常 通 報 装 置

有

誘

灯

７４個

漏 電 火 災 報 知 機

有

器

有

非常用電源(消火設備)

有

図

各所設置

ガ
避

導
ス

漏
難

れ
経

報

知
路

- 23 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

19.

確認事項

①支払い方法□ 帯広信用金庫引き落とし（毎月 25 日引き落とし）□ 北海道銀行引き落とし（毎月 20 日引き落とし）□ 芽室町農業協同組合引き落とし（毎月 20 日引き落とし）□ 指定口座へ振り込み（手数料はご負担下さい）□ 現金による支払い（月末までにお支払い）②契約者の変更
契約者を変更する場合は、速やかに事業者へ通知してください。
通知後 1 か月以内に契約変更の手続きを行います。

契約行為を担えなくなった場合、お願いする方をご記入下さい
氏

名

続

柄

住

所

電話番号

③

緊急連絡先

名前
１
番

続柄

連絡先

勤務先

携帯

会社名

自宅

電話番号

２
番
３
番
※

緊急連絡先について変更があった場合は必ず連絡ください。
- 24 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定

令和

年

月

日

指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

◆事

業

者

◆事業所名称

社会福祉法人 慧誠会 理事⾧ 大江 徹
特別養護老人ホーム 芽室けいせい苑◆説明者・氏名印

私は、本書面に基づいて事業者からの重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

◆利用者

氏 名

◆契約者

住 所

氏 名

印

- 25 特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2021.4.1 改定