指定給水装置工事事業者指定申請書の記入について
水道法に基づいて播磨 町に指定給水装置工事 事業者の指定を申請し ようとする給水装置工 事事業者
は、下記事項を確認の うえ申請手続きを行っ て下さい。
【 申請 書類 】
次の必要書類を記入の うえ提出して下さい。
① 指 定給 水装 置工 事事業者 指定 申請 書

様式第１（施 行規則第１８条関係）
事 務 所外観 およ び内 観の 写真を添 付② 機 械器 具調 書

別表（施行規 則第１８条関係）
機 械 器具の 写真 を添 付

③ 給 水装 置工 事主 任技術者 選任 届出 書様式第３（施 行規則第２２条関係）
主 任 技術者 免状 等の コピ ーを添付

〔記入上の注意〕・申請者

法人名等記入 して下さい。印は法人 においては社印及び代 表者印を押印して下さい。個人 店においては屋号を記 入して下さい。

・役員

登記事項証明 書に記載された役員名 を記入して下さい。個 人店においては、参考のため専 従者を記入して下さい 。

・事業の範囲

法人においては 、定款等に定める事業 を記入して下さい。給 水装置工事を行う者であるこ とを確認します。

・給水区域で給水装給水区域とは 播磨町内を指しますが 、事業所（店舗）の所在地は町置工事の事業を行

内町外を問いま せん。また 、事業所と は給水装置工事の拠点 となるう事業所の名称

場所を指 し ま す 。 単 な る 作 業 員 の 休 憩 所 は 事 業 所 で は あ り ま せ ん 。

【 添付 書類 】
法人と個人では次のと おり異なります。（申 請書類と一緒に提出し て下さい。）〔 法人 の場 合〕④ 誓 約書様式第２（施 行規則第１８条関係）⑤ 定 款（ 又は 寄付 行為）及 び登 記事 項証 明書を各 １通〔 個人 の場 合〕④誓 約書⑤

住民 票の写 しを １通

様式第２（施行 規則第１８条関係）（次頁 へ続く）

【審査の通知及び手数 料他】
申請書類を審査した結 果、適法と認められた 場合には「指定給水装 置工事事業者指定通知 連絡」を行います。交付日等 は予め連絡しますので 、決められた日時に来 庁して下さい。
交付日に、条例等工事 関係の説明（概ね３０ 分程度）を行います。
申請手数料として15,000円 が必要です。「播磨町水道事業指定給水装 置工事事業者証」と引 換えになりますので、手 数 料 と来庁される方の印 鑑 （シ ャチ ハタ 不可）を当日持参して下さい 。
指定後、給水装置工事 申込申請を行う場合に は、播磨町上下水道課水道係の職員と必ず 事前に打合せを行って下さい 。
※ 水道法第２５条の７ に該当する事由が発生 した場合には、変更の 届出等を行って下さい 。

【お問い合わせ先】
播磨町役場

上下水道部

上下水道 課

水道係

電話 ０７９－４３５－ ０４０４【直通】０７９－４３５－０３ ５５【代表】（記入例）

様式第１（第 18 条関係）

指定給水装置工事事業者指定申請書
年
播磨町長

殿

月日

日付は必ず記入する※印は社印、代表者印を押印して下さい。
申請者

氏名又は名称株式会社

住

加古郡播磨町東本荘○―○―○

所

播磨清水○○工業

代表者氏名

代表取締役

〶675-0182

T E L 079-435-2379

印

水道太郎

水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名

代表取締役

フリガナ

フリガナ

氏

氏

名

スイドウ

タロウ

水道太郎

ミズノ

ハナコ

取締役

水野監査役

加古郡カ名花子

コ グン

サブロウ三郎※登記事項証明書に記載された全役員名を記入してください。

事業の範囲

・土木工事業・管工事業

・鋼構造物工事業

・舗装工事業・給配水工事業

・石工事業・塗装工事業

・鳶工事・給排水工事

・産業廃棄物処理業

・微生物処理による消臭及び汚水浄化処理に関する業務※定款に記載された目的の部分を全て記入して下さい。
機械器具の名称、性能及び数別表のとおり（記入例）※当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

株式会社

播磨清水○○工業

播磨営業所

加古郡播磨町西本荘○○―○○―○

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

兵庫一郎

第○○○○号

播磨次郎

第○○○○号※当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号※当該給水区域とは播磨町内を指すが、事業所の所在地は他市町であってもよい。

様式第２（第 18 条及び第 34 条関係）

誓（記入例）約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

日付は必ず記入する

年

申請者

日

氏名又は名称株式会社

住

加古郡播磨町東本荘○―○―○

所

代表者氏名

播磨町長

月殿

(備考)この用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４番とすること。

播磨清水○○工業 ㊞

代表取締役

水道太郎

（記入例）

別表（第 18 条関係）

機 械 器 具 調 書
令和○○年○○月○○日現在
種

別名

称

形式、性能

数量

備

考

管切断用器具

高速切断機(ｶｯﾀｰ)
グラインダー
パイプソー
パイプカッター
パイプカッターﾌﾞﾚｰﾄﾞ径 300 ㎜
ﾌﾞﾚｰﾄﾞ径 100 ㎜
口径 200 ㎜
30 ㎜以下50 ㎜以下

２台
３台
１台
３基
１基

エンジン式
電動式
電動式
ハンド式
ハンド式

管加工用器具

ネジ切り加工機

50A 以下１基

手切

ネジ切り加工機
ネジ切り加工機
面取器(ｸﾘｰﾏｰ)
トーチランプ
銅管接合器
窄孔機(電動式)

1/2B～1B(ﾊﾟｲﾌﾟﾏｼﾝ)
1/2B～2(ﾊﾟｲﾌﾟﾏｼﾝ)
30 ㎜以下,50 ㎜以下
ボンベ式

１基
１基
各2基
２基
１基
１台

電動式
電動式

管接合用機器

φ13～φ50 ㎜径

熱間用
コア挿入器含む

パイプレンチﾗｼﾞｪｯﾄ式ﾚﾝﾁ
ｲﾝﾊﾟｸﾀｰ式ﾚﾝﾁ
スパナレンチｳｫｰﾀｰﾎﾟﾝﾌﾟﾌﾟﾗｲﾔｰ
給水栓用ﾌﾟﾗｲﾔｰ

１式
１式
１台
１式
５基
１台

水圧テストポンプ

テストポンプ(手動) ○○製,5.0MPa
テストポンプ(電動) ○○製,5.0MPa

１台
１台

工事用機械 他

ｺﾝｸﾘｰﾄ取壊し機
ｺﾝｸﾘｰﾄ切断機
転圧機
ダンプトラック
油圧小型バックホｩ
配管車

１台
１台
ﾌﾞﾚｰﾄﾞ径 200 ㎜
各１台
各 2 台 騒音対策型
１台
２台

ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾚｰｶｰ
ｺﾝｸﾘｰﾄｶｯﾀｰ
ランマー・プレート
２ｔ級、４ｔ級○○m3 級
ワンボックスカー電動式（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
(備考)この用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４番とすること。

様式第３（第 22 条関係）

（記入例）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
播磨町 殿

日付は必ず記入する

年月日

(届出者)
株式会社 播磨清水○○工業 ㊞
住 所

加古郡播磨町東本荘○―○―○

氏 名

代表取締役 水道太郎

電 話

０７９－４３５－２３７９

水道法第２５条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任解任の届出をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

播磨清水○○工業

上記事業所で選任・解任する

給水装置工事主任技術者

給水装置工事主任技術者の氏名

免状の交付番号

兵庫 一郎
播磨 次郎

第○○○○号

令和○○年○○月○○日

第○○○○号

令和○○年○○月○○日(備考)この用紙の大きさは、日本工業規格 A 列４番とすること。

選任・解任の年月日