令和 4 年 11 月 1 日改正

在宅医療案内訪問診療

医療法人社団白羽会つばさ在宅クリニック
273-0862 船橋市駿河台 1-33-8 コンフィデンス駿河台２０１
TEL 047-411-1666 FAX 047-411-1667

つばさ在宅クリニック西船橋
273-0031 船橋市西船 4 丁目 11-8 新三星西船ビルＢ棟
TEL 047-495-0111 FAX 047-495-0112

～1～

目次

ページ

１

当院のご案内・特徴

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

２

初回診察までの流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６

３

在宅医療の費用について

４

ご請求・お支払いについて

５

Ｑ＆Ａ

・・・・・・・・・・・・・・・・

７・・・・・・・・・・・・・・・１０

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１~ 2 ~【１．当院のご案内・特徴】
当院では病院への通院が困難で、定期的に医療を受ける必要のある患者さまを対象とした訪問診療・往診を行っております。
当院にて訪問診療を行っている患者さまは、急な状態変化の際にお電話での相談や必要時は往診にて対応が可能です。
医療依存度の高い方は、より良い医療を提供するために、訪問看護ステーションの看護師によるサービスも合わせて利用することをご相談する場合があります。
急変時、入院を希望される患者さまにおいては、入院先の調整も行いますので、ご希望の病院がありましたらご相談下さい。
これにより自宅で病院に近い医療を受けることができ、安心した療養生活を送ることができます。

訪問診療について訪問診療とは定期的に計画をした診療のことです。原則として月 2 回訪問いたします。病状急
変時の往診対応での診断が正確に行えるよう、状態が安定している時も定期的に診察をさせていただきます。また、ご病状に応じて週 1 回診察させていただく場合もあります。
訪問時間は午前・午後の枠でお伝えします。急患対応や交通事情により時間や順番の変更をさせていただくことがあります。訪問当日は次の順番になったところで、お電話いたします。

24 時間のトータルサポート
夜間や休日など時間外に急に具合が悪くなった場合も 24 時間連絡を取ることが出来る体制をとっています。患者さまの状態をお伺いし、医師が必要と判断した場合には 24 時間いつでも臨時往診（または訪問看護）に伺います。
他の診察状況によってはすぐに対応が難しい場合やご病状によっては救急搬送の指示をださせていただくこともあります。その際は、受け入れ先の病院を調整させていただきます。
※事務的なお問い合わせに関しては、平日 9:00～17:00 の間にご連絡下さい。

共同診療について当院では、チームで診察にあたっております。複数の医師が診察に加わることで、より患者さまのご病状にあった適切な医療を提供することや、緊急時の対応も 24 時間スムーズに行うことができます。電子カルテやカンファレンスにて患者さまのご病状等を共有しておりますので、ご安心ください。

~ 3 ~当院で行っていること
・定期訪問診療、臨時往診、電話再診・在宅緩和ケア医療処置
採血検査

尿検査

心電図

エコー（心臓・腹部）

血液ガス分析

コロナ PCR 検査

在宅酸素療法

自己導尿指導褥瘡処置

各種点滴・注射

膝関節注射

輸血

尿道カテーテル交換

気管カニューレ交換

胃瘻管理・交換腎、膀胱瘻管理・交換

人工呼吸器管理腸瘻管理

胆道ドレーン管理

医療用麻薬

高カロリー輸液管理（PTCD チューブ等）（持続皮下注も含む）

腹水穿刺※詳しい事はお問い合わせください
地域連携・医療相談
・在宅医療導入までの調整（依頼から診療開始まで）
・ケアマネージャーや訪問看護ステーションなどのご紹介
・医療費等に関する様々な制度活用の支援（身体障害者手帳や難病手帳などの申請やご相談等）
・地域のケアマネージャー等との連携窓口
・介護保険対象外患者のサービスの紹介や調整・当院かかりつけ患者さまの入院中の状態確認
・病診連携のための報告書の作成・送付
・在宅医療推進のための地域活動※「地域連携部 相談員」へご相談下さい。

処方箋について当院では原則として院外処方箋を発行しております。患者さま又はご家族さまが希望する薬局に処方箋を提出し、お薬を受け取って下さい。
また、訪問薬剤指導を行える薬局もございます。薬剤師がご自宅へ薬のお届けや服薬指導や管理を行うものです。別途料金（医療保険または介護保険にて 1 割の方で 500～600 円程度）となりますが、そちらを選択することも可能です。訪問薬剤指導のご希望があれば当院へご相談下さい。

~ 4 ~必要に応じた検査や処置（点滴、注射等）の実施
在宅にて出来る検査や処置（点滴、注射等）をご状態に合わせて行わせていただくことがあります。在宅で出来ない検査が必要となる場合は、お近く（ご希望）の病院に受診して検査を行っていただくようご相談させていただく場合もあります。
感染症検査について患者さまやスタッフにおける感染の可能性を考え、患者さまの感染症検査を必ず行っていただきます。この検査にかかる費用は当院にて負担いたします。
項目は、B 型肝炎・C 型肝炎・梅毒となります。

注意事項
下記の処置を行う中で、ごく稀に起こる症状があります。注意して実施いたしますが、何か気になる症状がある場合は速やかに申し出て下さい。
採血時・痛みが出ることがあります。
・神経損傷などの副作用が認められます
抗生剤点滴時・アレルギーにより、突然致死性のショック状態になることあります。
・気分不快や発疹が出現することがあります。
その他点滴・注射時・同様にショックや気分不快が出ることがあります。
・皮膚の感染（蜂窩織炎）が起こることがあります。

~ 5 ~【２．初回診察までの流れ】① ご相談のお申込み
ご本人さま・ご家族さま、関係機関（医療機関の連携室、ケアマネージャー、訪問看護など）からお電話にて訪問診療のご相談申し込みを行ってください。
基本的な情報をお伺いいたします。

② 診療情報提供書（紹介状）の依頼
現在受診している病院またはクリニックへ診療情報提供書（紹介状）を依頼してください。
受診している病院またはクリニックから FAX もしくは郵送していただくか、患者さまやご家族さまより原本を当院へ郵送で送ってください。

③ 当院からのご説明
ご情報を確認させていただき、訪問診療の介入が可能となりましたら、当院のご説明をさせていただくため、地域連携部スタッフよりお電話をいたします。
ご説明の上、訪問診療をご希望された場合は、実際に訪問する日程（初診日）のご提案をいたします。

④ 初診・24 時間トータルサポートの開始
ご提案させていただいた日程で医師がお伺いします。
下記の書類をご用意下さい。診察時に確認致します。
・保険証類（健康保険、介護保険証、介護保険負担割合証、各種受給証など）・病院から受け取った書類等（診療情報提供書（紹介状）、レントゲン写真など）
・お薬手帳
診察を行い、患者さまの具体的な病状や現在までの経過をお伺いし、患者さまの状況に応じて訪問回数や訪問内容を設定した内容の訪問診療計画（同意書）を作成します。
また、病状によっては訪問看護等のサービスのご提案をさせていただきます。
初診時は、診療方針や今後のことなど大切なお話もございますので、ご家族さまも出来る限り同席していただくことを推奨しております。

⑤ 定期的な訪問診療
初診後に定期訪問診療の予定をお伝えいたします。予定に沿って医師が訪問し、訪問診療計画に従い、診察を行います。

~ 6 ~【３．在宅医療の費用について】
当院では、健康保険法及び高齢者医療確保法に基づき、保険請求を行っています。在宅医療導入時には保険証のコピーまたは写真を頂いておりますので、予めご了承下さい。なお、保険証の変更があった場合には、速やかにお申し出くださいますようお願いいたします。
限度額認定証や公費負担医療を受けられる方には減額・免除がありますので合わせてご提示ください。
生活されている場所や保険証の種類や明記されている「一部負担金の割合」により、在宅医療でかかる費用が異なります。下記にてご確認下さい。

医療費
居宅の方の目安（定期）訪問診療
在宅時厚生労働大臣が医学総合定める状態（＊1）

管理料

上記以外

ひと月のおおよその金額

1割

2割3割

888 円/回

1776 円/回2664 円/回5800 円~6500 円/月

11600 円～13000 円/月

17400 円～19500 円/月4900～5750 円/月9800～11500 円/月14700～17250 円/月7000 円程度

15000 円程度

20000 円程度

※上記の『ひと月のおおよその金額』は、月 2 回の定期訪問診療の場合の金額になります。

施設の方の目安
1割

2割

3割

213 円/回

426 円/回

639 円/回

1人

4200～4900 円/月

8400～9800 円/月

12600～14700 円/月

2～9 人

3390～4090 円/月

6780～8180 円/月

10170～12270 円/月

10 人以上2955～3655 円/月

5910～7310/円月

8865～10965 円/月

1人

3500～4350 円/月

7000～8700 円/月

10500～13050 円/月

2～9 人

1850～2700 円/月

3700～5400 円/月

5550～8100 円/月

10 人以上1275～2125 円/月

2550～4250 円/月

3825～6375 円/月4000 円程度

8000 円程度

12000 円程度

（定期）訪問診療
在宅時

厚生労働医学総大臣が定合

める状態

管理料

（＊1）

上記以外

ひと月のおおよその金額※上記の『ひと月のおおよその金額』は、月 2 回の定期訪問診療の場合の金額になります。

（＊1）詳細の確認は P.12 へ

~ 7 ~

その他
上記以外で状態や状況によって別途費用がかかります。代表的な費用は下記を参照にして下さい。おおよその目安としてのご案内となりますので、詳しいことは事務へお問い合わせください。
項目

1割

2割

3割

368 円

736 円

1104 円

75 円

150 円

225 円

720 円～

1440 円～

2160 円～病院と当院や関連機関、ご本人さ1500 円

3000 円

4500 円

退院前

ま・ご家族さまとの間で病状の把握～～～

カンファレンスや退院後の生活に関する対応につい1700 円

3400 円

5100 円

300 円

600 円

900 円

250 円

500 円

750 円

初診料
電話再診料
往診料

内容
初診の時にかかる費用
電話による医師または看護師による病状相談
状態悪化時等にご自宅に伺い診察（休日、夜間や深夜の場合は加算あり）ての協議や調整
訪問看護指示書
診療情報提供書

訪問看護師への情報提供や医師からの指示（月 1 回）
他院を受診（入院）する際に医師同士の情報共有するための文書※診療報酬改正等により点数・名称等が変更される場合があります。最新の情報は厚生労働省ホームページにて告示されています。

他にも必要な検査・処置・注射・医学管理等の費用がかかる場合があります。費用が発生した場合は月ごとの医療費と合わせてご請求させていただきます。
公費
重度心身障害・特定疾患（難病）・生活保護などで公費負担を受けている方は、その適用を受けられます。一部負担金助成制度受給者証をお持ちの方はご提出をお願いします。

保険適用外の費用保険の適用にならない検査や予防接種、書類等がございます。保険適用外の費用の一部は P.13
「保険外価格一覧表」をご参照下さい。
また、交通費はいただいておりませんが、車でお伺いいたしますので駐車スペースがなく、パーキング等を利用した際に発生した駐車料金は保険適用外となり、全額ご負担いただきます。

~ 8 ~自己負担限度額について医療費が高額になる方につきましては、自己負担限度額が定められており、ご請求額が限度額を超えることはありません。
●70 歳未満 自己負担限度額
自己負担限度額（月額）直近１年間における４回目以降の限度額

適用区分「ア」

252,600 円＋（医療費－842,000 円）×１％

140,100 円

適用区分「イ」

167,400 円＋（医療費－558,000 円）×１％

93,000 円

適用区分「ウ」

80,100 円＋（医療費－267,000 円）×１％

44,400 円

適用区分「エ」

57,600 円

44,400 円

適用区分「オ」

35,400 円

24,600 円●70 歳以上 自己負担限度額（平成 30 年 8 月～）
自己負担限度額（月額）直近 1 年間における個人単位（外来・在宅）

4 回目以降の限度額

３

現役並所得者「Ⅲ」252,600 円＋（医療費－842,000 円）×１％

140,100 円

割

現役並所得者「Ⅱ」167,400 円＋（医療費－558,000 円）×１％

93,000 円

現役並所得者「Ⅰ」80,100 円＋（医療費－267,000 円）×１％

44,400 円

一般（2 割・1 割）

18,000 円（年間上限：144,000 円）

低所得者「Ⅱ」

8,000 円

低所得者「Ⅰ」

8,000 円

限度額認定証をお持ちの方は初診時に確認（撮影）させていただきますので申し出てください。また、限度額認定証をお持ちでない方は、必要な手続きについては保険者または市役所へ問い合わせ下さい。

~ 9 ~居宅療養管理指導費「居宅療養管理指導」とは、介護保険制度において要支援・要介護の認定を受けられた方で、通院が困難な方の居宅を訪問し、継続的な医学的管理に基づいて医師が行うものです。具体的には従来の医療保険に加えて下記のことを行います。
① 居宅介護支援事業所（ケアマネージャー）へ、居宅サービス計画の作成などに必要な情報を提供します。
② 要介護者（ご本人さま）またはご家族さまへ、居宅サービス利用上の留意事項や介護方法の指導・助言を行います。
③ その他、療養上必要な事項についての指導・助言を行います。
介護保険負担割合証に明記されている「利用者負担の割合」により、料金が異なります。下記にてご確認下さい。

ひと月のおおよその金額

1割

2割

3割

600 円程度

1200 円程度

1800 円程度【４．ご請求・お支払いについて】
ひと月の医療費・保険適用外・居宅療養管理指導費の費用をまとめてご請求いたします。お支払いは、原則として引き落としとさせていただきます。口座振替依頼書をお渡しいたしますので、ご記載の上ご提出をお願いいたします。
初回の引き落としに関しては、ご指定口座の登録に時間がかかる関係上、最短でも翌々月以降の引き落としとなります。その間に発生するご請求は、登録完了後の初回にてまとめて引き落とさせていただきます。
口座の引き落としが行えない可能性がある場合（口座の名義人がご逝去された等）、お振込みでお願いしております。必要な場合は、お振込み先をお知らせいたします。

締め日：月末

請求書発行：翌月中旬頃

引き落とし：翌月 27 日（営業日以外の場合は翌営業日）~ 10 ~

【５．Ｑ＆Ａ（よくあるご質問）】
Ｑ：訪問看護とは？（訪問診療と訪問看護の違い）
Ａ：医師の指示のもと、訪問看護ステーションより看護師が訪問し、訪問診療と協力して療養生活を支えるサービスです。
≪主な訪問看護の役割≫
・医療的処置（点滴や傷の処置、自己注射等の指導、カテーテル等の管理及び交換）
・体調観察

・痛みや精神面のケア

他

ご希望時、または医師が必要と判断した時にご案内いたします。
（※訪問診療に同行する当院の看護師は診療の補助を行います。医療的処置は行いません。
）

訪問看護を希望される場合は各訪問看護ステーションと契約し利用開始となります。
Ｑ：訪問診療の予定の変更は出来るか？
Ａ：早めにご相談いただければ検討いたします。
ただし、ご希望に添えない場合もありますのでご了承下さい。
Ｑ：夕方や夜、土日に訪問診察に来てもらうことは出来るか？
Ａ：訪問診療は基本的に平日の日中に訪問させていただいております。
上記の間に診察が出来るよう、環境を整えるご相談も承っております。
（※急変時等の往診に関しては、２４時間対応させていただいております。
）

Ｑ：毎回、家族が診察に同席しなければならないか？
Ａ：いいえ。初回診察の時はご家族さまの同席を推奨しておりますが、毎回同席をしなければならないということはありません。
ただし、ご本人さまが病状を医師に伝えられない、診察内容の把握や理解が難しい場合や病状のこと等で医師からお伝えしたいことがある場合など状態によっては、同席をお願いするケースもあります。
Q：通院と併用はできますか？
A：できます。病院受診の制限はありません。ご希望がある場合は必要に応じて、病院の予約や診療情報提供書（紹介状）をご用意いたしますのでご相談下さい。
Ｑ：専門医の診療は受けられますか？
Ａ：当院は一般内科として全身状態を診察させていただきます。
専門医の診察が必要な場合は、他院への受診をお奨めすることがあります。
その他、ご質問等があればいつでもお問い合わせください。

~ 11 ~

（＊1）厚生労働大臣が定める状態① 以下の疾病等に羅患している状態
末期の悪性腫瘍スモン
難病法に規定する指定難病
後天性免疫不全症候群
脊椎損傷
真皮を超える褥瘡
② 以下の処置等を実施している状態
人工呼吸器の使用
気管切開の管理気管カニューレの使用
人工肛門・人工膀胱の管理
ドレーンチューブ又は留置カテーテルの使用
在宅自己腹膜灌流
在宅血液透析
在宅酸素療法在宅中心静脈栄養法
在宅成分栄養経管栄養法
在宅自己導尿の実施
植込み型脳・脊髄電気刺激装置による疼痛管理
携帯型精密輸液ポンプによるプロスタグランジン l₂製剤の投与③ 以下の状態にあるもの
ア）要介護 2 以上またはこれに準ずる状態
イ）日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さの為に、介護を必要とする認知症の状態
ウ）頻回の訪問看護を受けている状態
エ）訪問診療または訪問看護において処置を受けている状態
オ）介護保険法 第 8 条 第 11 項に規定する特定施設等看護職員が配置された施設に入居し、医師の指示を受けた看護職員による処置を受けている状態
カ）その他関係機関との調整等の為訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態~ 12 ~

保険外価格一覧表
名称価格

３，８００円
インフルエンザワクチン（ご年齢・お住まいの市町村により市の助成を使うことが出来る場合があります）

８，０００円肺炎球菌ワクチン（ご年齢・お住まいの市町村により市の助成を使うことが出来る場合があります）

水痘ワクチン

７，０００円

おむつ証明書１，１００円通院証明書

１，１００円診断書（簡単なもの）

３，３００円（検査代別）

診断書（複雑なもの）

５，５００円（検査代別）

診断書（別途検査等必要な場合）

必要な検査により、価格が変わります。
診断書を提示の上ご確認ください。

SSM 治験同意書

５，５００円エンジェルケア

２５，０００円＊当院看護師が行った場合

駐車場代パーキングを利用し発生した料金（交通費は無料）＊上記は税込み金額（10％）です。消費税率変更の際には金額も変更となります。
＊こちらに記載のないものについては、事務にお問い合わせください。

~ 13 ~

指定居宅サ ー ビ ス 事業所の運営に係る規定
令和 4 年 10 月 1 日現在(フリガナ)

イリョウホウジンシャダンハクウカイ ツバサザイタククリニック

事業所 名

医 療 法 人 社 団 白 羽 会 つばさ在 宅 クリニック
1 2 1 2816767

事業所番号
所在 地

〒 2 7 3 - 0 8 6 2 千葉県船橋市駿河台 1-33-8 コンフィデンス駿河台 201

電話番号047-411-1666

事業所形態

診療 所

FAX

管理者

事業区分

居宅療養管理指導

事業管理者

医師

047-411-1667

院長 永島 徳人

永島 徳人
医師

従業者
診 療 日 ・時間

常勤 4 名月 曜 日～ 金 曜 日 午前 9 時より午 後 5 時まで休診

土 曜 日、 日曜 日、その他 学会 出席等による研究 日( 不 定期 )費用 総額厚 生 労 働 大 臣 が 定 める基 準 に準 ずる

ご利用者
負担額

厚 生 労 働 大 臣 が 定 める基 準 に準 ずる

その他の費用通 常 の事 業実 施 地 域 以 外 の地域 への訪 問 に は別 途 交 通 費 実 費通 常 の事 業
船橋市及び習志野市

実施地域

ご相談や苦情に関する窓口

医 療 法 人 社 団 白 羽 会 つばさ在 宅 クリニック
FAX

電話番号047-411-1666

ご利用時間

月 曜 日～金 曜 日 午前 9 時か ら午 後 5 時まで (祝 日 休 )

備考欄~ 14 ~

047-411-1667

指定居宅サ ー ビ ス 事業所の運営に係る規定
令和 2 年 10 月 1 日現在(フリガナ)

ツバサザイタククリニックニシフナバシ

事業所 名

つばさ在 宅 クリニック西 船 橋

事業所番号
所在 地1212818425〒 2 7 3 - 0 0 3 1 千葉県船橋市西船 4 丁目 11-8 新三星西船ビルＢ棟

電話番号047-495-0111

事業所形態

診療 所

事業区分

FAX

管理者

047-495-0112

院長 神田 敏博

居宅療養管理指導

事業管理者

医師神田敏博
医師

従業者
診 療 日 ・時間

常勤 4 名月 曜 日～ 金 曜 日 午前 9 時より午 後 6 時まで休診

土 曜 日、 日曜 日、その他 学会 出席等による研究 日( 不 定期 )費用 総額

厚 生 労 働 大 臣 が 定 める基 準 に準 ずる

ご利用者
負担額

厚 生 労 働 大 臣 が 定 める基 準 に準 ずる

その他の費用通 常 の事 業実 施 地 域 以 外 の地域 への訪 問 に は別 途 交 通 費 実 費通 常 の事 業
船橋市及び市川市の一部

実施地域

ご相談や苦情に関する窓口

つばさ在 宅 クリニ ック西 船 橋
FAX

047-495-0112

電話番号047-495-0111

ご利用時間

月 曜 日～金 曜 日 午前 9 時か ら午 後 5 時まで (祝 日 休 )

備考欄~ 15 ~