指定管理者の申請に係る書類一式（標準案）

石岡市〇〇部〇〇課

様式第1号(第3条関係)
公の施設に係る指定管理者指定申請書年月日

石岡市長 あて
申請者 所在地
法人又は団体名
代表者氏名
電話番号

石岡市の公の施設に係る指定管理者の指定を受けたいので，石岡市公の施設の指定管理者の指定の手続等に関する条例第3条の規定により，関係書類を添えて申請します。

1

指定を受けようとする公の施設の名称

2

指定管理者となる法人又は団体の名称

3

添付書類

(1)

公の施設の管理に係る事業計画書及び収支予算書(2)

登記事項証明書(法人以外の団体にあっては，当該団体の代表者の身分証明書)(3)

定款，寄附行為，規約その他これらに相当する書類(4)

指定の申請の日の属する事業年度における団体等の事業計画書及び収支予算書(5) 団体等の経営状況が分かる資料（貸借対照表，損益計算書等：当該年度以前の3 か年の実績）(6)

組織及び運営に関する事項を記載した書類(7)

現に行っている業務の概要を記載した書類(8)

前各号に掲げるもののほか，市長が必要と認める書類
団体の概要に関する書類
税金の収納状況を証明する書類
誓約書

別紙様式①石岡市〇〇施設 指定管理者 事業計画書・収支予算書

申 請 年 月 日

団体年月名

代 表 者 名所

在地

電 話 番 号Ｆ Ａ Ｘ 番 号

担

当者

所属：

氏名：

メールアドレス

1日

＜事業

計画＞

指定管理を行うことによる効果について当施設の指定管理者となった場合，どのような効果を出すことができるか貴団
体のアピールも含めて事業内容の概要をご記入ください。

2

１ 利用者の平等な利用確保について(1)

市民の平等な利用の確保を図るとともに，施設の設置目的を達成できるよう，どのように当施設を管理・運営していく方針なのか，その考えをご記入ください。

(2)

事業内容の概要について年間（複数年度）にわたるスケジュールをご記入ください。

3

２ 利用者のサービスの向上について(1) 利用促進に向けた取組についてご記入ください。
① 具体的な方策（開館日数，開館時間，広報計画や他の施設との差別化等）② 目標とする施設利用状況（指定管理者において実施する自主事業における施設の利用分は含まないで下さい）
区分

年度

年度

年度

年度

年度

例：利用者数（人）
例：開館日（日）（2）

利用者のサービスの向上のため，どのような工夫を考えていますか。具体的にご記入ください。

4

（3） モニタリングを用いた利用者の意見の把握・反映の方法をご記入ください。

（4）

利用者から寄せられたクレームに対し，どのように対応されるかご記入ください。

（5） 施設の設備をどのように活用するかご記入ください。

5

３ 施設の維持管理について（1） 施設・設備の維持管理について取り組み内容をご記入ください。

（2） 当施設を管理する上で，市との協議により再委託を予定する業務がありましたら，その内容をご記入ください。
業

務名

再委託をする理由※再委託とは，指定管理者として受託した業務について，その一部を他の事業者に更に業務委託することです。（例：施設の清掃業務等）

6（3）他の事業者に委託した業務をどのように点検し，管理する予定ですか。その方法を具体的にご記入ください。

（4）

施設を管理するにあたり，安全対策をどのように考えていますか。具体的にご記入ください。

7

４ 事業の計画について(1) 自主事業を実施する上での企画から実施までの手順等をお聞きします。
自主事業は指定管理者が施設を活用し，独自の事業を実施することです。これにより施設の利用者数の増加に加え，収益も得ることも期待できます。
貴団体においてどのような自主事業を実施しようと考えておりますか。事業を実施する場合の企画から実施までの手順，留意点を具体的にご記入ください。

(2)

自主事業に，どのくらいの事業費を見込んで，どの程度の事業を実施する予定ですか。算出根拠も含めて具体的に個々の事業別にご記入ください。
事業費千円＝(事業実施に必要な直接経費)※ここで記入された事業費は，収支予算書と連動したものとしてください。

(3)

自主事業は市の施設を活用するものであり，そこで得た収益は目的外収益とし，収益のうち何割かを市に納入することを期待します。貴団体においての提案を

8個々の事業別にご記入ください。

(4)

自主事業における施設利用状況
自主事業名

年度

年度

年度

年度

年度

例：実施日（日）例：販売収入（千円）※ここで記入された施設利用者の増分は収支予算書に反映させてください。
５ 職員の確保等について（1）

当施設の管理運営を円滑に進めていくため，職員の採用・確保についてどのように考えていますか。具体的にご記入ください。

(2) 標準的な職員配置①

職員の基本的な配置についてご記入ください。

9

②

当施設における組織体制（職位と人数）を図解してください。図解の中には，貴団体の窓口部署との関連も含めてください。
ア

組織体系図

イ 組織においてアピールしたいこと③ 職種別に配置される 1 日の標準的な人員をご記入ください。
職員配置の場所

職員配置の時間帯

常勤職員～～～～～～～～～～～～

10

パート職員

臨時職員

委託職員

（3）職員の配置計画について① 正規職員の配置状況
当施設の正規職員についてどのような配置を予定していますか。ご記入ください。
担当する業務

職員の1 週間の年齢層

勤務時間※正規職員とは，ここでは概ね 1 日 8H，1 週間を通じて 40H 程度勤務される常勤職員を言います。
※人数分ご記入ください。
※職員の年齢層欄は，20 代，30 代，40 代……等とご記入ください。

② パートタイム職員の配置状況
当施設の恒常的な事務を行うパートタイム職員についてどのような配置を予定していますか。ご記入ください。
担当する業務

職員の1 週間の年齢層

勤務時間※ここでのパートタイム職員とは，常勤以外の職員で年間を通して働く職員をいいます。
※人数分ご記入ください。
※「職員の年齢層」欄は，20 代，30 代，40 代……等とご記入ください。

11

③ 臨時職員の配置状況
季節的なものや事業の集中時期に，臨時職員(通年雇用でない人)の雇用を考えている場合，業務内容・時期・人材についてご記入ください。
【臨時職員雇用の考え方】

担当する業務

職員の雇用の時期・年齢層

時間など※臨時職員とは，常勤職員・パートタイム職員以外で，短期の期間で雇用する職員をいいます。
※人数分ご記入ください。(ただし，日々雇用は除きます。)※「職員の年齢層」欄は，20 代，30 代，40 代……等とご記入ください。

６ 個人情報保護・情報公開について（1）

個人情報が記入されている書類の保管や，職員が職務上知り得た情報等，個人情報の取扱いについての対応をご記入ください。

（2） 情報公開についての具体的な取組内容をご記入ください。

12

７ 貴団体の活動状況について(1) これまで同様の施設における管理実績がある場合，その内容についてご記入ください。実績がない場合には，「該当なし」とご記入ください。
施設名及び所在地

業務の内容

実施期間

※「業務の内容」欄には，受託している業務内容を簡潔に記入してください。

(2) 自主事業として挙げた事業の企画･実施の実績がある場合，その内容についてご記入ください。実績がない場合には，「該当なし」とご記入ください。
施設名及び所在地

事業又は活動の内容

実施期間※「事業又は活動の内容」欄は，必要に応じ様式を変更し，詳細に記述してください。

(3)

当施設を管理していく上で貴団体の強みはなんですか。それを発揮してどのような業務に生かせますか，ご記入ください。

(4)

当施設を管理していく上で貴団体に弱みはありますか。あるとするとどのような工夫でそれを解消していくか，ご記入ください。

13

別紙様式②－１「石岡市〇〇〇施設」の指定管理業務に関する収支予算書

団体の名称（）

指定管理期間（年）（単位：千円）
年度

収入項
目

指定管理料収入

利用料金収入その他の収入収入合計（Ａ）

支
出
項
目

人件費

施設維持管理費

光熱水費

事業費

その他の経費支出合計（Ｂ）
収支差額（Ａ）－（Ｂ）

年度

年度

年度

年度

備考

別紙様式②－２「石岡市〇〇〇施設」の指定管理業務に関する収支予算書（団体の名称（年度））（単位：千円）

項

収入
項
目

目

内

訳金額

指定管理料収入
利用料金収入その他の収入収入合計（Ａ）

支出項
目

人件費
施設維持管理費
光熱水費
事業費
その他の経費支出合計（Ｂ）
収支差額（Ａ）－（Ｂ）（注１）年度ごとの事業に合わせて，収支予算書を作成すること。
（注２）事業費については，維持管理業務以外に何らかの事業を行う場合に記載すること。
（注３）消費税及び地方消費税を含んだ額を記入すること。
（注４）「内訳」欄には，各項目に，適宜小項目を設け，当該小項目ごとの金額を記載すること。
（注５）利用料金収入・その他の収入などの算出根拠を明記または別紙で説明すること。
（注６）維持管理経費等の支出項目について算出根拠を明記または別紙で説明すること。

別紙様式③

団体等の概要に関する書類
ふりがな
団体の名称
代表者名
〒
団体の所在地
電話番号

FAX

申請団体の名称□代表団体（グループ応募の場合）（いずれかにチェック）

設立年月日

沿革

資本金又は基本財産
従業員数
類似施設（業務）の運営実績

免許，登録役職・氏応募に関する担当者等□構成団体名
電話番号※ １

会社概要等がある場合は添付してください。

※ ２欄が不足する場合は，別紙を追加してください。

所属FAX

別紙様式④

誓約書

貴市の次の業務に関し，事前に談合・不正行為及びこれらの疑いを持たれるような行為を絶対にしないことを誓約します。
また，次に示される欠格事由には該当していないことを誓約します。
①地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第 167 条の４の規定により，一般競争入札の参加を制限されており，かつ，石岡市建設工事等請負事業者指名停止等措置要綱に基づく指名停止期間中の民間事業者等②指定管理者の責めに帰すべき事由により，地方自治法第２４４条の２第１１条の規定に基づき，指定管理者の指定を取り消しされ，その取り消しの日から２年を経過しない民間事業者等③法人税，県内事業所に係る法人事業税及び市税を滞納している民間事業者等④破産法，会社更生法及び民事再生法等その他倒産等に関する法律に基づき破産，更生及び再生等の倒産手続を行っている民間事業者等⑤代表権を有する者及び役員が次のいずれかに該当する民間事業団体等（法施行令第167 条の４の規定の「一般競争入札の参加者の資格」及び地方公務員法第 16 条の「欠格条項」に準じた取扱いを行うこと）
a

公の施設の管理に係る契約を締結する能力を有しない者（能力とは成年被後見人，被保佐人，未成年者をいう。但し，未成年者については法定代理人の承諾を得れば，この限りではない）

b 破産者で復権を得ない者
c

禁固以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者d

本市において懲戒処分を受け，当該処分の日から２年を経過しない者

e

日本国憲法施行の日以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し又はこれに加入した者⑥代表権を有する者及び役員が次のいずれかに該当すると認められる場合
a

代表者等が，暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条２号から４号に定める暴力団関係者である場合

b 代表者等が，暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条２号から４号に定める暴力団関係者を使用した場合
c

代表者等が，暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条２号から４号に定める暴力団に対して，金銭，物品その他の財産上の利益を与えた場合

d

代表者等が，暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条２号から４号に定める暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者⑦施設を管理するにあたって必要な資格及び免許を有していない民間事業者等（但し，指定管理業務の開始までにそれらを有すること又はそれらを有するものに管理業務の一部を委託することが確実であるものを除く）

なお，この誓約に違反したと認定された場合は，指定の取消し等がなされても，一切異議の申立てはいたしません。

年
業務名

石岡市〇〇〇施設 指定管理業務

石岡市長 あて
所 在 地
名

称

代表者名

月日

別紙様式⑤

辞

退届
年

月日

石岡市長 あて
所 在 地
名

称

代表者名

石岡市〇〇〇施設の指定管理者の指定を受けるため指定申請書等を提出しましたが，下記により申請を辞退します。
記
辞退の理由別紙様式 A

共同事業体協定書兼委任状
年月日

石岡市長 あて共同事業体名
所

在地

代表団体名
代表者氏名
石岡市〇〇〇施設の指定管理者の申請をするため，共同事業体を結成し，石岡市との間における下記事項に関する権限を代表者に委任して申し出ます。
なお，当該施設の指定管理者に指定された場合は，代表団体及び各構成団体は，当該施設の指定管理者としての業務の遂行及び当該業務に伴い当共同事業体が負担する債務の履行に関し，連帯して責任を負います。
共同事業体の名称
共同事業体の代表団体
（受任者）

所

在

地

商号又は名称代

表者

名

共同事業体
事務所所在地所

在地

商号又は名称代共同事業体の表

所

者
在名
地

構成団体

商号又は名称（委任者）

代

表

所者
在名
地

商号又は名称代

共同事業体の成表者

名

年月日から当該指定管理者の指定終了後３か月を経過する日まで。但し，立，当共同事業体が上記件名の指定管理者とならなかった場合はただちに解散します。

解散の時期

また当共同事業体の代表団体又は構成団体の脱退又は除名については，事前に石岡及び委任期間市の承認がなければこれを行うことができないものとします。

委任事項

その他

１

指定管理者の指定の申請に関する件 ４ 協定締結に関する件

２

申請書等の提出に関する件

５ 経費の請求受領に関する件

３

応募の辞退に関する件

６ 契約に関する件

１

本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできません。

２

この協定書に定めのない事項については，代表団体及び構成団体全員により協議することとします。

※この協定書兼委任状は，申請手続上必要な事項を記載したものであり，代表団体及び構成団体間の特約や取決め等を妨げるものではない。

別紙様式 B

共同事業体応募構成団体一覧
１．代表団体所

在地

商号又は名称代 表 者 名
担当者 氏

名

電話

F AX

E－ mail

２．構成団体所

在地

商号又は名称代 表 者 名
担当者 氏

名

電話

F AXE－ mail３．構成団体所

在地

商号又は名称代 表 者 名
担当者 氏

名

電話

F A

X

E－ mail別紙様式 C

共同事業体応募理由及び業務分担表
１．共同事業体応募及び代表団体選任の理由（共同事業体を組むことになった理由及び代表団体が選任された理由を記載してください。）

２．業務分担等
商号又は名称指定管理者となった場合の担当する業務の内容＜代表団体名＞＜構成団体名＞＜構成団体名＞３．出資割合
商号又は名称出資割合

１．代表団体％２．構成団体％３．構成団体％