[給付様式 37]

給付(新制度)家計急変現況届
独立行政法人日本学生支援機構理事長

殿□1回目 □2回目 □3回目 □4回目 □5回目

提出回

下記のとおり現況を届け出ますので、引き続き新給付奨学金支給の継続をお願いします。
20

届出年月日

学 校 名

年月日

年

学籍番号・学年
学部・学科（課程・研究科）

5- 0-

20

年月～

奨学生番号（給付）フ リ ガ ナ

現況届出期間
氏名（自署）（給与明細書等に記載の支給月、帳簿等の月度）

20

年月

１． 現況確認
申込時等に届け出た家計急変が生じた者について、現在の状況を記入してください（死亡事由以外）
フリガナ

家計
急変が生
じた者

本人との続柄□父

急変者の属性□生計維持者１□母□その他（）

氏 名
急変事由□就労困難（事故又は病気）

□失職

□被災

□生計維持者２□変更ありません□変更があります

現在の（就労等）状況について、前回の現況届提出時から（１回目の見直し時は申請時から）変更がありますか※「変更があります」を選択した場合は、下の３つの□のうち、いずれかにチェックを入れ、現在の状況についてご記入ください。

□ 仕事を始めました （20年月□ 復職（職場復帰）しました （20日）
年月）□ その他 （）□あります（ありました）

今回の届出期間について、収入（所得）がありますか（ありましたか）□独立生計□ありません【以降は、申込時に届け出た家計急変が生じた者が２名以上の場合のみ使用】
フリガナ

家計
急変が生
じた者

本人との続柄□父

急変者の属性□生計維持者１□母□その他（）

氏 名
急変事由□就労困難（事故又は病気）

□失職

□被災

□生計維持者２□変更ありません□変更があります

現在の（就労等）状況について、前回の現況届提出時から（１回目の見直し時は申請時から）変更がありますか※「変更があります」を選択した場合は、下の３つの□のうち、いずれかにチェックを入れ、現在の状況についてご記入ください。

□ 仕事を始めました （20年月□ 復職（職場復帰）しました （20日）年月）□ その他 （
今回の届出期間について、収入（所得）がありますか（ありましたか）
フリガナ

家
計
急変が生
じた者

□独立生計）□あります（ありました）□ありません

本人との続柄□父

急変者の属性□生計維持者１□母□その他（）

氏 名
急変事由□就労困難（事故又は病気）

□失職

□被災

□生計維持者２□変更ありません□変更があります

現在の（就労等）状況について、前回の現況届提出時から（１回目の見直し時は申請時から）変更がありますか※「変更があります」を選択した場合は、下の３つの□のうち、いずれかにチェックを入れ、現在の状況についてご記入ください。

□ 仕事を始めました （20年□ 復職（職場復帰）しました （20月日）
年月）□ その他 （今回の届出期間について、収入（所得）がありますか（ありましたか）□独立生計）□あります（ありました）□ありません

２． 生活保護受給状況の確認
機構に登録済みの生計維持者について、生活保護受給状況を記入してください。（生計維持者情報を変更・追加する場合は３．に記入）
秋以降に届け出る場合は、2020年を2021年に読み替えてください。
維生
①持計者

フリガナ

維生
②持計者

フリガナ

氏

氏

提出年月日 20
学校名

名

年名

関係課長(※)

月日

2020年1月1日時点の生活保護受給状
況□受給していた□受給していなかった

2020年1月1日時点の生活保護受給状
況□受給していた□受給していなかった

学校番号

電話番号 （担当者名）－区分－（）※証明者は課長相当職以上の方としてください。
ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

裏面につづく

提出先
家計急変係

郵送の可否
原本郵送必要

スカラAC入力
入力不可（21.4）

３． 生計維持者情報の変更等
生計維持者に変更がある場合は、以下に☑を記入のうえ、Ａ又はＢに記入してください。
□ 離婚等により生計維持者情報の削除があります → Ａ．に記入□ 結（再）婚等により生計維持者情報の追加 または 氏名の変更・生年月日の訂正があります
Ａ．離婚・死亡等により生計維持者情報の削除が必要な場合、削除が必要な方を記入してください。
フリガナ
姓名
本人との続柄
□ 父削
生除計が維
必持要者
な氏

名

生年月日

フリガナ
氏

□ 母

姓名

名

本人との続柄→Ｂ．に記入□ その他（年□ 父□ 母生年月日）

月日□ その他（年）月日

Ｂ．結（再）婚等により生計維持者情報の追加 または 氏名の変更・生年月日の訂正がある場合、記入してください。
フリガナ
姓
名
本人との続柄□ 父 □ 母 □ その他（（生計維
持者名

生年月日

〒現住－

資 産 情 報 （1万円未満切り捨て）

日
市 区町 村

携帯電話番号万円

2020年1月1日時点の状況（該当に☑を記入）
生活保護受給状況□ 受給していた□ 受給していなかった

生活保護のうち生活扶助の受給状況□ 受給していた□ 受給していなかった

日本国内の住民票登録状況□ 登録があった□ 登録がなかった（海外に居住）

氏（姓現名名住本人との続柄

□ 父

生年月日

〒

□ 母

□ その他（年－）

月

都 道
府 県

日
市 区町 村所
自宅電話番号（自宅電話番号がなければ空欄で可）資 産 情 報 （1万円未満切り捨て）

携帯電話番号万円

2020年1月1日時点の状況（該当に☑を記入）

）

追加・
修
正
２人
目

月

所

フリガナ
生
計
維
持者

年
都 道
府 県

自宅電話番号（自宅電話番号がなければ空欄で可）

）

追加・
修
正
１人
目氏）

生活保護受給状況□ 受給していた□ 受給していなかった

生活保護のうち生活扶助の受給状況□ 受給していた□ 受給していなかった

日本国内の住民票登録状況□ 登録があった□ 登録がなかった（海外に居住）

４． 提出書類(1) 家計急変の事由が生じた生計維持者の所得を証明する書類（雇用主が発行した給与明細書または帳簿）を添付してください。
※「死亡事由」又は「失職事由で現在も引き続き無収入」の場合のみ不要＜注＞・収入がない場合（給与支給０円、所得額０円以下の帳簿）においても、給与明細書または帳簿等の提出が必要
・複数個所から給与を得ている場合、その全ての事業所からの給与証明書（自営業の帳簿等）が必要
・年金所得や不動産所得等、全ての所得に係る所得証明書類の提出が必要
・勤務先を退職した場合は、退職の事実関係が確認できる証明書（退職証明書等）の提出が必要
・廃業した場合は、廃業の事実関係が確認できる証明書（廃業証明書等）の提出が必要
・「就労困難事由」で被雇用者が引き続き無給休職中の場合は、勤務先が直近の日付で作成した休職証明書の提出が必要
・「就労困難事由」で自営業者が引き続き休業中の場合は、直近の日付で作成した「事故又は病気により離職し半年以上就労が困難な場合の事由による申告書」の提出が必要(2) ２．で「2020年1月1日時点で生活保護を受給していた」と回答した生計維持者がマイナンバー未提出の場合、生活保護受給証明書のコピー（2020年1月1日時点で生活保護を受給していたことが確認できるもの）を添付してください。（提出済みの場合は不要）(3) ３．Ａ欄において“生計維持者の削除”を届け出た場合は、離職・死亡等の事実関係が確認できる証明書を添付してください。
(4) ３．Ｂ欄において“生計維持者の追加”を届け出た場合は、該当の方について以下の証明書類を添付してください。
① 直近の課税証明書（以下のア～キの記載があるもの）
ア．課税標準額、イ．調整控除額、ウ．税額調整額、エ．扶養親族の数、オ．合計所得金額、カ．総所得金額等 キ．控除等に係る本人該当区分② 生活保護受給証明書のコピー【該当者のみ】
2020年1月1日時点で生活保護を受給していたことが確認できるもの