60

臨床研究
当科における小児溺水症例25例の臨床的検討

亜紀(現,田辺中央病院)

長村岩泉

克次

椿井智子

伊藤大野邦彦

渡部

玉蘭

松尾清澤

伸幸

澤田淳

Who

wereFactors

fortransferred

D印arment

AkiofPediatrics,

Yanamori,
SatokoGokuranprognoses

toToshio

Tsubai,

Watanabe,

our

Kyoto

SecondIto,

Red

25

Cross

C皿drenafter

Wckaizumi

KunihikoOhnomatsuo,Tadashi

Sawadadrowmng

Hospital

Katsuji

Satoshi

要indaparment

Osamura,Hisato

敏陽

山森

Risk

生里敏

小児科

京都第二赤十字病院

Nobuyuki

myosawa旨

1985-2001年の16年間に当科に入院となった濁水25例(男児15例,女児10例,僧院経由9例)を対象とし,臨床像および予後の危険因子について検討した.当科退院時の予後が良好であったのは18例(72%:予後良好詳),不良であった者は7例(死亡3例,後遺症4例:予後不良群)であった.予後との関係で有意差が認められた危険因子は発生場所が浴枯以外の場合,第一搬入施設収容時の状態として重度意識障害(JCS:200-300),心肺停止,アシドーシス,高血糖を認めること,入院経過中の脳波異常(低振幅徐波一平坦脳波),意識清明化に7日以上を要することであった.さらに,発生現場での蘇生処置施行率は両群問に有意差を認めなかったが,蘇生処置の成功率は予後良好群(92.3%)が不良群(40%)に比較して有意に高かった(p<0.05).今後濁水児の予後をさらに改善するためには,保護者はもちろん第一発見者になりうるすべての市民に対して,心肺蘇生法を確実にマスターできるように講習会を通じて普及していくことが重要と考えられた.

AbstractWe

evaluated血e

clinicalWe重e

tranSforredtogoodin18(72%)

ourpro珊esanddeparment

c軸drenat血e血nerisk

afteroffactorsforprognoses

drowningand

neardi§Charge(good-in25drowning

prognoses

children(15

between1985

group)

,

Whe欄s

males

andand102001.

prognoses

females);

Prognoses

were

poor

who

were

in血e

当科における小児濁水症例25例の臨床的検討
remahing

7

childrentionships

wi血prognoses,te汀§ubmer§ion

iIriury

CaI.diopulmonary

cepharograms

A皿ough血e

血e

poor

in

children,Often

during血e

two

the:

ofit

0血er

following

drowning

rate

o血er血andiscoverneurologicalsequelae:

POOrprOgnOSeS

featuresfound

beriskfactorsina

hyperglycemia

andof(92.3%

hadclinicalcan蘭opu血onary

importantfirst

4admission,group

isandacidosis,

group§,血eprognoses

become血e

died

arreStfrequency

between血e(3longerba血tubat血eresuscit靴ion

40%

were

CPR:

SeVeretime

duration§ucce§Sfulvs

61

ofwas

COnSCiousness

first

before血e

(CPR)

toat

transferrecoverythesitesignifican億y;p<0.05).

Therefore,tospread血e

accurate

me血od

of

a血owningchild.

ofto

CPRofof;amonglowclear

in血e

improve血efor(JCSamplitude

or

did

good

not(esp∞iallyrela-children

afL:200-300)

,

flat

(electroen->7days).

§ign脆cantly

prognoses

ofon血eofconsciousness

prognoses

peopleBasedprognoses

distu心ancedrowning

highergrouP).

differgroup血ansubmersion

parents)

ininjury

who

might

Key高o重心:濁水,予後の危険因子,心肺蘇生法
drowning,

risk

factorsforprognosis,

Cardiopulmonaryresu§Citation

年間に当科に入院となった溺水25例(男児
ほ じ、めに15例,女児10例)である.対象の年齢は生後11カ月から8歳7カ月(平均2歳7ヶ月)

1960年以降現在にいたるまで,わが国にで,入院期間は3日へ1年以上(1例は受像おける小児の死亡原因の第1位は不慮の事故

1年3カ月後の現在も当科入院中で,その例が占めている-).さらに,濁水および溺死はを除くと平均20.8日)であった.なお,事故の死亡原因の中で0歳児では窒息に次い例中8例は発見直後に第一搬入施設(他院)で第2位タ1へ4歳では第1位,5-14歳ではを経由して当科へ後送されていた.各症例の交通事故死に次いで第2位となっており,小第一搬送施設収容までの時間および当科搬入児の年間溺死者は事故死全体の約113までの時間については表1に示した.

(年間25約300名)に相当する1).他国と比較しても25例中当科退院の時点で神経学的後遺症

わが国の乳児の濁水による死亡数はイギリスを認めなかった18例(72%)を予後良好の1.2倍,フランスの2.3倍,ドイツの4.3群,退院時に何らかの後遺症を残した7例倍,イタリアの7倍と高い2).従って,わが(28%国において濁水および溺死事故を予防し減少とした.なお,させることは小児の事故防止対策の中でも極は植物状態にあり,残りの2例には軽度の後めて優先度の高い課題といえる.

遺症がみられた.死亡退院の3例はそれぞれ今回,我々は過去16年間に当科に入院し:1例は現在も入院中)を予後不良群

入院後12時間,7例中3例は死亡退院,29時間,2例14日の死亡であった溺水25例を対象に,臨床像および予後をた.植物状態の2例中1例は189日の入院加決定づける危険因子について病歴諦録より後療後自宅近くの病院に転院,もう1例は前述方視的に検討したので報告する.の通り現在も入院中である.軽度の後遺症が残った2例中1例は発語障害,対象と方法

1′例は軽度の運動麻痺を残し,前者は18日後,後者は43日後に退院した.

対象は1985年8月から2001年7月の16以上の25例を対象に事故発生時の状況タ

京

62

二赤医

諒・Vol.23-2002

表1濁水の発見から当科搬入までの時間と予後との関係(n=25)

浸水
時間

症例

現場で 発見から第 第一撤大槌 発見からの蘇生 一搬入施設 設収容時の 当科搬入
処置の有無収容までの時間

心肺停止の有無

までの時

予後

考間

1分以内

有10分

無

25-6分

無10分

ク10分

良好

35-6分

有15分

.ク

15分

ク

4

2-3分

有15分

ク15分

ク

5

1分以内

無・・20分

ク20分

ク

1

備

10分

6

1分以内

有30分

ク30分

ク

7

2-3分

有30分

ク30分

ク

8

1分以内

有50分

ク50分

ク

9

1分以内

有1時間

ク

1時間

ク

ク

母が腹部圧迫して吐かせるなどの処置後に救急要請
搬入先を探すのに時間がかかった

l02-3分

有1時間

ク1時間

ク

11

2-3分

有3時間

ク3時間

ク

濁水後しばらくしてから念のため自家用車で来院

125-6分

有3時間

ク

3時間

ク

丹波山系の川で溺れて直接搬入

13

5へ6分

有9時間

ク

9時間

ク

福井県から京都へ電車で帰宅中に発熱したため来院

145-6分

無10分

ク

1時間

ク

他院で胃内チューブを挿入後に搬入

155へ6分

有10分

ク

1時間

ク

他院でルート確保,酸素投与後に搬入

1615分

有15分

有3時間

ク

他院で蘇生処置に成功した後に搬入

172-3分

無.20分ノ

無3時間

ク

他院でルート確保,酸素投与,抗癌箪剤投与後搬入

18不明

不明不明

ク

1.5日

ク

他院で1日入院し点滴,抗生剤投与をうけ翌日搬入

・19

5-6分

有10分

無10分

不良

20

賞5分

無15分

有15分

ク

21

5-6分

有15分

有15分

〃2200分.

有10分

有2.5時間ク

他院で蘇生処置に成功した後に搬入

2310分

無10分

有2.5時間ク

他院で蘇生処置に成功した後に搬入

伏見区より救急車で直接搬入

2415分

有15分

無4時間

ク

他院でルート確保,酸素投与後に搬入

255-6分

有20分

有12日

ク

他院重CUにで人工呼吸管理,腹膜透析をうけた後搬入し た

事故発見から搬送までの状況,搬入時の状態

浴槽での濁水は一年を通して発生してい(今回の検討では第二搬入施設収容時を搬入時とした),入院後の経過と当科退院時の予後との関連について検討した.

発生場所は浴槽が2亨例中12例(48%)と最も多くタ以下プール,海,川,側溝,池の順であった.浴槽での濁水は12例中11例

結果(92%)が予後良好であり,予後不良群の1例も退院時に軽度の歩行障害を残すのみであ

対象の年齢分布は1歳台が最も多ぐ(48%),った(図3).性差や年齢については予後良3歳未満で全体の60%を占めていた

好群と不良群との間で有意差を認めなかった(図重).発生時期は夏場に多くタ7月と8月が,浴槽での濁水に関しては予後良好群の例で全体の52%を占めていた.夏に次いで多が不良群よりも有意に多かった(p<0.05,

いのは4月の4例であった(図2).また,

表2).

7月・8月の濁水の62%はプール・海・川な

発生時刻は14-15時と20へ21時に2つのどにおけるレジャー中の事故であったのに対ピークがみられ,前者の時間帯では9例中浴l

当科における小児溺水痘例25例の臨床的検討

63

例

1臓未満

1戴

2歳

3戴

4振

5歳

6歳

7歳

8歳

図1年齢と予後との関係(n=25)

例
98765▲﹁3(2一1[。閏02月

1月

3月

4月

図2

浴槽

プール

図35月

6月

7月

8月

9月

10月

11月発生時期と予後との関係(n=25)

溝川

濁水の発生場所と予後との関係(n=25)

側溝池

12月

二京

64

医赤諒・Vol.23-2002

濁水の予後に関連する因子の検討

表2

検定

予後良好群(n=18)

予後不良群(n=7)

10:8

5:2

N.

S.

2.6±1.7歳

3.2±2.5歳

N.

S.

男女比(n=筏)
年齢(n=25)海(n=3)川(n=3)側溝(n=2)名名名名名名プール(n=4)

宣 l 1 2 2 0‖ 3 2 1 0 宣

浴槽(n=12)

名名名名名名

発生場所

p<0.05(㍍検定)

池(n=1)
調い○○り一〇い-り一

A O(76.5%)(92.3%)%%

13I17

1α13面∵㈹

18)

現場での蘇生処置成功例(n=14)

囲闇

現場での蘇生処置施行例(n=N.

S.

p<0.05仔検定)

第一搬入施設収容時の状態
重度意識障害n=8)

1I8(12・5%)718(87.5%)

p<0.01

心肺停止(JCS:200へ300,(n=6)

116(516(7l.4%)

p<0.Ol

血液pH(皿=13)

7.33±0.10

血液B.

(n=宣3)

一宣0・56±4・19B.

血糖(n=17)

5.6%)

(n=9)

(n=9)

・134土37.36

7.05士0.13(n=4)-15.68±5.32(nミ4)(n=13)

335.7土110.夕(n=4)

p<0.01(新検定)(Fisher検定)(Student,sトtest)N.

p<0.01S.

(S血dent,sト飯場t)

経過中の脳波(n=14)

低振幅除波,平坦脳波の存在

1I8(12.5%)616(100%)p<0.01N.

ー1011121314

図4151617181920212223(蹄she重検定)

S言nOt

24時

Significant

不明

濁水の発生時刻と予後との関係(nこ25)

槽濁水の1例を除き,残り8例がプール,海良好群)を除いて24例中モク例(79%)が5など屋外での発生であった.他方,後者の時-6分以内であり,予後良好群では不明の1間帯の7例は全て浴槽での溺水であった.な

例を除く17例中16例の浸水時局はいずれもお,11-16時と18-21時の2つの時間帯で5へ6分以内であった(図5).また,発生場の予後を比較したが,有意差は認められなか所との関係をみると,浴槽での溺水の浸水時った(図4).浸水時間は不明の1例(予後間は12例会例が5-6分以内であった.発見

当科における小児濁水症例25例の臨床的検討

父親

父親と母親

母親
図̀監視貝

周囲の人

65

不明

発見者と予後との関係(n=25)

から当科搬入までの時間は表1に示した通りが全体の66.7%を占めた(図7).現場で施であり,個々の症例でばらつきが大きく,予行された蘇生処置の内容と予後との関係をみ後との明らかな関連はみられなかった.

ると,溺水の発見者は母親が最も多く,父親,母「吐かせる」の3例は全例予後良好,「人工呼吸」は10例中8例が予後良好であっ親,父親か母親の3詳(両親)で全体の68たが,「人工呼吸と心臓マッサージ」では5%を占めていた(図6).ちなみに浴槽での例中3例が予後不良であった(図8).

溺水12例の発見者は全例が両親(うち8例発見現場で蘇生処置を施行された18例中が母親)であった.一方,現場での蘇生処置予後良好群は13例,不良群は5例であったが施行されていたのは不明の1例を除く24が,蘇生処置施行率を比較しても2群間に有例中18例(75%)であったが,施行者とし意差は認めなかった.これに対し,今回の検ては父親が6例と最も多く,両親による施行

討では第一搬入施設収容時(他院9例タ 当科

京66

二赤医

諮・Vol.23-2002

例

父親

母親
園7

監視貝

周囲の入現場での蘇生処置の施行者と予後との関係(n=18)

吐かせる
図8

父親と母親

人口呼吸

人口呼吸+心マッサージ現場で施行された蘇生処置の内容と予後との関係(n=18)16例)に自発呼吸,心拍がともに認められすると,表2に示したように,予後不良群でた症例を発見現場での蘇生処置成功例としは良好群に比べて,重度意識障害例(JCS.:た.その結果,現場で蘇生処置が施行された

200へ300),心肺停止例の割合が有意に高18例中14例(77.8%)は蘇生に成功しておこの14例中12例は予後良好群,く,血液のpHは有意に低く,血糖値は有意

2例はに高値であった.なお,搬入時心肺停止例は不良群であった.即ち,現場での蘇生処置の6例であったが,残りの19例はいずれも自成功率は予後良好群(13例中12例,92.3%)

発呼吸タ心拍をともに認め,心停止のみある40.0%)よりもいは呼吸停止のみの症例はなかった.搬入時りタの方が不良群(5例中2例,有意に高かった(p<0.05タ表2).

第一搬入施設収容時の状態を2群間で比較

心肺停止状態であった6例中1例は10分後に呼吸,心拍とも再開し予後良好であった.

当科における小児濁水症例23例の臨床的検討

図967

搬入時に意識障害がみられた症例の溺水発見から意識清明化までの時間と予後との関係(n二17)

しかし,残りの5例は10分へ150分で心拍った(図9).

のみ再開したものの全例が予後不良であった(3例死亡,2例植物状態).

考察

当科入院中に脳波検査が複数回施行された
わが国では小児の濁水は不慮の事故死の約14例のうち経過中に低振幅徐波または平坦脳波といった脳波異常を認めたのは7例であ3分の1を占め,他の国々と比較しても小児った.予後不良群は脳波検査を実施した6例の濁水事故が多い.逆にいうと,溺水事故を会例で経過中に脳波異常を認めたのに対し予防し減少させることおよび濁水事故の予後て,良好群で異常がみられたのは8例中1例を改善させることができれば,わが国の小児(12・5%)にすぎず有意差が認め′られた(pの事故による死亡数は大幅に減少することが<0.01,表2).

期待できる.そこで,今回我々は過去16年

さらに,25例中17例(餌%)は第一搬入間に当科で経験した濁水25例を対象とし施設収容時に意識障害を認めたが,このうちて,予後に関する危険因子を検討するととも入院6日日までに意識が清明化した10例はに濁水事故の予後を改善させるための対策にすべて予後良好群であった.一方,搬入時について考察を加えた.

重度意識障害(調S:200へ300)がみられた

性差は男児にやや多かったが,男児と女児のは8例であるが,この内5例は最終的に意で予後に有意差は認めなかった.年齢では3識が回復しなかった・残りの3例では意識は清明にならたものの,神経学的後遺症を残さ歳未満に多く全体の60%を占めた∴3歳未満の症例を予後不良因子として挙げている報.

なかったのは意識清明化までの時間が最も短営)もみられるが,今回の検討では予後良好

かった1例のみ(溺水発見から6日日)であ群と不良群との間で年齢による有意差は認め

京

68

二

赤医誌・Vol.23-2002

シスを認めた症例は予後が不良であった.そられなかった.

わが国では浴槽に湯をためて入浴する習慣

れに加えて,予後不良群では良好群に比べてがあるために浴槽での溺水が濁水全体の半数有意に血糖値が高かった.溺水のような低酸を占め,他国に比べて濁水事故が多いとされ素性脳症の際には,脳障害に対する生体防御ていが.今回の検討でも発生場所としては反応としてカテコラミンサージが起こり,高浴槽が25例中12例(48%)と最も多かっ血糖と興奮性アミノ酸の増加をもたらすことた.しかも12例中11例は予後良好群に属が知られている12)I3).そして,カテコラミンし,浴槽での溺水は浴槽以外での溺水に比較の過剰放出を抑制して;脳を保護するためにして有意に予後が良好であった.なお,浴槽現在最も有効とされているのは脳低温療法ででの濁水の発見者は12例会例が両親であある14厘).今回の調査対象に関しては脳低温

り,浸水時間は全例が5へ6分以内であっ療法を施行した例は含まれていないが,当科た.つまり,浴槽での溺水は保護者がすぐ側でも今後重症の脳障害が予想されうる症例ににいて発生することが多いため発見が早く,対しては脳低温療法を積極的に実施していく

浸水時間が短いこともあって予後良好であっべきであると考えている.

たと思われた.諸家の報告3)￣6〉においても,当科入院中に脳波の経時的変化が確認でき溺水の浸水時間が5分以上であることは予後た14例のうち,経過中に低振幅徐波または不良因子の一つとされている.

平坦脳波を認めた7例中6例の予後は不良

第一搬入施設収容時に意識障害がみられた

で,経過中の脳波異常は危険因子の一つと考のは25例中17例(∽%)であった.このうえられた.

ち,搬入時重度意識障害(JCS:200-300)

高度の異常があれば死亡または昏睡状態が持を認めた8例中7例は予後不良群であった.

続すると予測できると述べており,今回の検入院時の重篤な意識障害の存在は予後不良因

討結果と合致していた.一方,経過中に脳波子の一つであるとされており3)一-0〉,

i今回の報異常を認めながらも予後良好群に分類された告でも搬入時の重度意識障害は予後の危険因

1例は2月に池で溺れた1歳6ヶ月の女児子の一つであった.一方,濁水発見から入院で,浸水時間15分以上タ現場での蘇生処置後意識清明化までの期間と予後との関係をみに失敗,第一搬入施設収容時に心肺停止状態てみると,で,その際の体温は33.8℃であった.この6日日までに意識が清明化した100祉esら-6)も入院数日後の脳波で6日

症例は溺水発生より3時間後に当科に入院と日に意識が清明化した症例の第一搬入施設収なり,入院時に低振幅徐波を認めたが,入院容時の意識レベルはJCS:300であった.従2日日より意識レベルは徐々に改善し,って,搬入時の重度の意識障害は予後危険因

日に意識が清明化するとともに脳波も正常化子の一つではあるが,発見後6日日までに意し,識が清明化すれば良好な予後をとることも期

らIl),黒木ら-7)は初回脳波で異常を呈して待できるため,少なくとも濁水事故発生後一も,後に正常化すれば予後良好であると報告

週間は重度の意識障害がみられても,低酸素しており,本症例もそれを裏付けるものと考性脳症に対しての十分な治療を遂行していくえられた.但しタ彼らはともに搬入時の体温必要があると考えられた.と予後との関連については言及′していない

例は全例予後良好群であった.しかも,19日日に軽快退院していた.

5日

KⅢuS

搬入時のアシドーシスの存在は予後不良因が,我々の症例では第一搬入施設収容時に低子の一つであるとされている3〉7),)1-〉が,本研体温であったことが脳保護に有利に働いた影究でも第一搬入施設収容時に高度のアシドー響を無視できないと思われた.いずれにせ当科における小児満水症例25例の臨床的検討

69

よ,脳波検査は息児が重篤な状態にあっても「吐かせる」のみの3例は金側予後良好群でベッドサイドで非侵襲的に施行できるため,あった.これらの症例は発見時に心肺停止状意識障害の評価には極めて有用な検査であ態には至っていなかった可能性も考えられる

り,濁水症例においても脳波を経時的に測定が,もし現場で何もしていなければ予後不良

し飢lowとなっていた可能性も否定できない.そのよ

upしていくことが重要と思われうな意味から,今回の検討では「吐かせる」た.

25例中♂例(24%)は第一搬入施設収容もあえて現場での蘇生処置の一つとして取り時に心肺停止状態であった.このうち搬入か上げた.但し,一般に小児の溺水は乾性溺水

ら10分後に蘇生した1例を除く5例はいずが多ぐ),誤際の危険性を考えると応急処置れも予後不良であり,他の報告5)7)￣-0〉と同様としての催虹は不要とされており功,現場でに搬入時の心肺停止は予後危険因子の一つとは̀̀適切な考えられた.水田4)も搬入時に心肺停止の存よう一般市民への普及を進めていくことが必在した症例の予後は絶望的であると述べてい要である.さらに,溺水の発見者としては母る.ドリンカー曲線によれば4分以上の呼親が最も多かったが,蘇生処置の施行者とし吸停止例では救命率が50%以下となり,神ては父親が最も多かった.実際に以前我々が経学的後遺症なき脳蘇生のためには心停止よ

出産直後の母親に対して「あなたは心肺蘇生り4分以内の一次救命処置が必要18)とされて法ができると思いますか」という質問を行っいる.今回の検討では,現場での蘇生処置のたところ,心肺蘇生法が「できる」あるいは施行率は予後良好群と不良群の間に有意差を「できると思う」と答えた者を合わせてもわ認めなかったが,蘇生処置の成功率は予後良ずか10-20%にすぎなかった助郷).従って,好群(92.諦)が不良群(40.0%)に比べて今後心肺蘇生法の普及にあたっては,特に発有意に高かった.つまりタ心肺停止状態にあ見者となる機会の多い母親を中心として保護る溺水児の予後改善のためには,蘇生処置を者への諮習会を行っていくことが重要である

ただ単に速やかに開始さえすればよいというと考えられだ9)20)柳

心肺蘇生法が迅速に実施されるわけではなく,蘇生処置をどれだけ適切に施当然のことながら,濁水の予後を改善する行して確実に成功させるかが重要であることために最も効果的なのは濁水事故の防止であが示唆された.

ることは言うまでもない.特に,今回の検討現場で実施された蘇生処置の内容は「人工でも最も多かった浴槽での溺水を防止するた呼吸」のみを施行した例が18例中10例に対

めには「風呂の残し湯をしない」,して,アに鍵を取り.付けて子どもが一人で入れない「人工呼吸と心臓マッサージ」の両方′「浴室のドが施行されたのはわずか5例であった.これようにする」などの対策が重要である-)姉).

は完全な心肺停止状態で発見されて人工呼吸

しかしながら,小児の濁水は保護者が一瞬目と心臓マッサージを必要とする重症例が少なを離しているすきに起こっていることがほとかったことが主因と思われるが,心肺蘇生法んどであり4圏,溺水を完全に予防することの中で人工呼吸に比べて心臓マッサージの認は不可能である.従って,実際に濁水事故が知度が低いこど,)初も一因と考えられた.し発生した場合には,第一発見者が適切な心肺かも,蘇生法を速やかに開始しタ「人工呼吸」のみが施行された10例中しかもこれを成功2例は予後不良群であったことを考慮するさせることが望まれる.つまり,小児の濁水と,的確な心肺蘇生法の普及により予後がさらに改善できた可能性も考えられる.一方,事故対策としては保護者を中心として事故防止のための啓発活動を推進していくことと並

二

京70

医赤誌・V○○.23-2002

行して,心肺蘇生法の講習会一胸)鑓)を通じて正しい心肺蘇生法を確実にマスターできるよ1979.

12)市Ii恍太郎:濁水,小児科臨床,うに普及していくことが重要であることを再2277-2284,と臨床,総合医学社,東京,

考

参文

1998.

成之:小児重症脳損傷患者に対する脳

14)林

献

:

成之縞:脳低温療法の基礎

13)片岡書出,林度強調したい.

53(12)

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