居 宅 介 護 支 援 契 約 書
いずみの里居宅介護支援事業所（以下「事業者」という）において、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次の通り契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようにサービス提供業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、利用者の要介護認定または要支援認定（以下、「要介護認定等」といいます。
）の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出が無い場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（居宅サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
１ 利用者の居宅を訪問し、または電話して、利用者及び家族から情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
２ 当該地域における指定居宅サービス事業者に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
３ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービスの計画の原案を作成します。
４ 居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否か区分した上で、その書類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者から文章による同意を受け付けます。
５ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は居宅サービス計画作成後、次の各号の事項を介護支援専門員に担当させます。
１ 利用者及びその家族と連絡を取りながら、居宅を訪問して経過の把握に努めます。
２ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

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利用者の状態について１ヶ月に１回再評価を行い、状態の変化に応じて居宅サービ

ス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合、利用者に介護保険施設を紹介その他の支援をします。
第７条（公正中立）事業者及び管理者は居宅サービス計画の作成又は変更に関し、介護支援専門員に対して、特定の居宅サービス事業者等によるサービスを位置づけるべき旨の指示等は行いません。
第８条（居宅サービス計画の変更）
１ 利用者が、居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
２ 利用者が要介護更新認定、要介護認定区分の変更の認定等を受けた場合においては、サービス担当者会議の開催、担当者に対する照会等により、居宅サービス計画の変更の必要性に付いて、担当者から、専門的な見地からの意見を求めます。
第９条（給付管理）
事業者は居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
第１０条（要介護認定等の申請にかかる援助）
１

事業者は、利用者が要介護認定の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請を利用者に代わって行っています。
第１１条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所に置いて、当該利用者に関する第 1 項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第 1 項のサービス実施記録の複写物の交付を受け取ることができます。
４ 第１２条１項から３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第１２条（利用料金）
事業者が提供する居宅介護支援に対する利用料金は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、介護保険料の未納や滞納等により、事業者が介護保険から利用料金に相当する給付を受領する事が出来ない場合や、サービス提供地域以外については交通費の実費を頂くことがあります。
第１３条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して文書で通知をすることにより、何時でもこの契約を解除することができる。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヶ月間の予告期間を置いて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解除する事ができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難い程の背信行為を行った場合、文書で通知する事により、ただちにこの契約を解除することができます。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
イ 利用者が介護保険施設に入所した場合
ロ 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
ハ利用者の要介護認定区分が、要支援１及び要支援２と認定された場合

ニ 利用者が死亡した場合＊ 但し、認定区分更新後要介護で認定された場合や施設を退所した場合、契約の継続を希望すれば、この契約書は有効とする。
第１４条（秘密保持）
１ 事業者、介護支援専門員及び事業所の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び家族に関する秘密を正当な理由も無く第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議に置いて利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、当該家族の個人情報を用いません。
第１５条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべきに事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１６条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者や利用者の家族から提示を求められたときは、何時でも身分証を提示します。
第１７条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介

護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１８条 （管理者の注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うに当たっては、法令を順守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第１９条（本契約に定めない事項）
１ 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
第２０条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意致します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

事 業 者

令和年

月

事業者名

いずみの里居宅介護支援事業所

住所
T E L
管 理 者

群馬県邑楽郡大泉町北小泉一丁目２６番１号
０２７６－２０－０５６１𠮷 田 克 也
印

利 用 者
住所

氏

名

住所

氏

名

印

代 理 人

印

日