原著

診療所における心房細動のワルファリンによる抗凝固療法 — 脳塞栓予防効果と合併症
Anticoagulation with Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation in Out-Patient Clinic— Effects on the Prevention of Cerebral Infarction and Its Complications
小松 親義 *

井関 治和

Chikayoshi KOMATSU , M D *, Harukazu ISEKI, MD
小松循環器科・内科

要

約

背景

非弁膜症心房細動（NVAF）による脳塞栓症の予防として，ワルファリンが極めて有用であることは多くの大規模試験により証明され，欧米では広く用いられているが，出血に対する懸念もあり本邦ではまだ十分に普及していない．特に診療所で使用されることはまれである．この度当診療所で過去18 年間，心房細動に施行したワルファリンによる抗凝固療法の成績を報告する．

方法

症例は発作性および慢性心房細動 202 例．非弁膜症心房細動（NVAF）175 例，弁膜症を伴う心房細動（VAF）27例．
プロトロンビン時間（PTT-INR 値）を1.6 - 2.6 の範囲に入るようにワルファリンを調節して投与した．初期の例ではトロンボテスト（TT）を用いて TT で10%- 30%の範囲にはいるようにコントロールした．NVAFで1個以上の危険因子（65歳以上，高血圧，糖尿病，うっ血性心不全，脳梗塞の既往，虚血性心疾患）を持つ例を対象としてワルファリンを投与し，脳梗塞，脳出血，他の重篤な出血等の発症頻度を検討した．

結果 平均 3.6 年の追跡期間中，脳梗塞は6 /727例 /年（0.8%）に，脳出血は2 /727例 /年（0.27%）に，重篤な消化管出血は6/ 727例 /年（0.8%）に生じた．欧米ではNVAFにはPTT（INR）値 2.0 - 3.0が推奨されているが，この度の成績
では1.6 - 2.6 の範囲で欧米の成績と同様の塞栓予防効果が認められ，重篤な出血も少なかった．
結論 心房細動に対するワルファリン療法はPTT（INR）を1.6 - 2.6 に調節することにより，診療所でも安全に施行することが可能であり，脳塞栓症の予防に極めて有用であった．
<Keywords> Atrial fibrillation
Cerebral infarction
Non-valvular atrial fibrillation

Anticoagulation
Warfarin

はじめに

J Cardiol Jpn Ed 2008; 2: 186 – 194

極めて少なかった 1-5）．以後欧米では NVAFに対してもワル弁膜症特に僧帽弁狭窄症に伴う心房細動や人工弁，深部

ファリンが積極的に使用されてきたが，我が国では出血に静脈血栓症などではワルファリンによる抗凝固療法は塞栓対する懸念もあり普及するのが遅れた．特に診療所ではワ症予防のため必須の治療法として以前より使用されて来た

ルファリン投与時に必須の検査であるトロンボテストやPT-が，非弁膜症心房細動（NVAF）では，ワルファリンが有T（INR）値を検査センターに依頼するため，来院当日の測効であるか否か長い間論争の的であった．しかし1989 年か定値によりワルファリンの投与量を決めることができないこら1992 年にかけて欧米で 5つの大規模臨床試験が施行さともネックとなっていた．しかし近年 PTT（INR）の迅速診

れ，そのいずれもが脳塞栓症を7 割前後減少させ，これに断キットが発売され，診療所でも数分で PTT値を測定でき

対して脳出血などの重篤な出血性副作用は年間 1%前後とるようになった．人口の高齢化に伴い心房細動による脳塞栓症が年々増加している昨今，診療所でも塞栓症のリスク* 小松循環器科・内科

257-0011 秦野市尾尻 931-7 けやきビル 2 階
E-mail: chi-koma@mue.biglobe.ne.jp
2008年8月6日受付，2008年8月14日受理

186 J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 3 2008のある心房細動に対してはワルファリンの積極的な使用が望まれる．

診療所における心房細動のワルファリン療法

表 1 Clinical Characteristics of the Patients.
症例数

表 2 危険因子と危険因子の数.
202 例

1）65 歳以上

1個

66 例

平均年齢

68.1

9.4 歳

2）高血圧

2個

64 例

性別（男 / 女）

108 例 / 94 例

3）糖尿病

3個

50 例

非弁膜症心房細動

175 例4）うっ血性心不全

4個

18 例

弁膜症に伴う心房細動

27 例5）脳梗塞の既往

5個

4例

慢性心房細動119 例（149 例）

6）虚血性心疾患

発作性心房細動

83 例（53 例）

内慢性心房細動に移行した例

30 例

データは対象例の診療録から収集した．対象 202 例のす発作性心房細動のまま

42 例

べての診療録は保存されており，PTT（INR）値，その他

洞調律に復したもの

11 例の検査結果もすべて診療録とともに保存されていた．平均

高血圧

99 例（49%）PTT（INR）値やその達成率は過去 3 年間のPTT 値すべて

糖尿病

32 例（17%）のデータから算定した．それ以前のPTT 値，TT 値は各症

うっ血性心不全

57 例（28%）

例の検査結果から無作為に抽出した 5 つの検査値を平均し虚血性心疾患34 例（17%）て算定した．脳梗塞，出血などのイベントもすべて診療録

脳梗塞の既往41 例（20%）なし

21 例（13%）

によって記録した．

結果

1．対象と患者背景

対象および方法
1．対象
対象は弁膜症および以下の危険因子をひとつ以上有する

対象例 202 例のうち，男性 108 例（53.5 %），女性 94 例
（46.5%），平均年齢 68.1 ± 9.4 歳（投与開始時年齢）．追跡期間，平均 43.0 ± 34.4カ月（3 -156カ月）．NVAF 175 例，
VAF 27例．

非弁膜症の発作性および慢性心房細動．危険因子は（1）

慢性心房細動（Caf）119 例，発作性心房細動（Paf）83

年齢 65 歳以上，
（2）高血圧，（3）うっ血性心不全，（4）糖尿例，発作性心房細動の内その後慢性に移行した例 30 例．こ病，（5）脳梗塞の既往（6）虚血性心疾患の 6 つとした．NV-れを慢性に含めると慢性心房細動が 149 例（73.7%）となる．

AF175 例，VAF27例，計 202 例．

発作性心房細動のままであった例 42 例，洞調律に復した
例 11例．この内動悸や息切れなどの自覚症があって受診し2．方法

た例は 93 例，自覚症が全くなく，健診や受診時たまたま発

PTT（INR）を1.6-2.6 の設定範囲に入るようにワルファ見された例が 86 例，不明 23 例であった．危険因子の内，高リンを調節して投与した．但し初期の例ではトロンボテスト

血圧は 99 例（49%），糖尿病は 32 例（17%），うっ血性心不（TT）を指標として，TT 値が 10% -30%の間に入るように

全は 57例（28%），脳梗塞の既往は41例（20%），虚血性調節した．ワルファリンは 2 mgより開始し，1 週毎にPTT

心疾患は 34 例（17%）に認められた（表 1）．脳梗塞の既往値を測定して投与量を増減し，設定範囲に入った後は 1カ

例には TIAは含めず，明らかな四肢麻痺を残した例だけと月毎に PTT 値を測定してワルファリン量を調節した．ワルした．糖尿病では境界型は含めなかった．うっ血性心不全

ファリン 5 mgまで増量しても設定範囲に入らない例ではブも胸部レ線で肺うっ血が認められ，利尿薬，ジギタリス，

コローム（パラミジン）300 mgを併用し，ブコローム300 mg

ACE 阻害薬などの投薬を要した例のみとした．危険因子のにワルファリンを1 mg から開始し，0.25 mg ずつ慎重に増量

数は 1 個だけの例は 66 例，2 個 64 例，3 個 50 例，4 個 18

した．

例，5 個 4 例であった（表 2）．

Vol. 2 No. 3 2008 J Cardiol Jpn Ed

187

60
50

平均

1.89625

標準偏差0.015719

40
30
20

1.

-1
.
50 5
-1
.6
1.
60 0
-1
.7
1.
70 0
-1
.8
1.
80 0
-1
.9
0
1.
90
-2
.0
2.
02.
1
2.
12.
2
2.
22.
3
2.
32.
4
2.
42.
5
2.
52.
6
2.
62.
7
2.
72.
8
2.
82.
9
2.
93.
0

0

3.
0-

10

図 PT INR 平均値．

2．PTT（INR）値と併用薬が 91例（45.0%）で，ジギタリスは 82 例（40.6%）で使用さ投与開始直後のPTT（INR）値を除いた過去3 年間のすれた．抗不整脈ではピルジカナイド（サンリズム）が 76 例

べてのPTT（INR）測定値の平均値は1.89±0.19 であった．

（37.6%）に，
ジゾピラマイド（リスモダン）が 53 例（26.2%），

PTT（INR）を用いた例では，設定範囲に入ってからPTT

フレカナイド他の抗不整脈薬が 13 例（6.4%）で使用された．

（INR）1.6 - 2.6 の設定範囲内に含まれた達成率は 71.0%であった．1.59 以下は 24.70%，1.6-2.0 は46.7%，2.1 - 2.6 は3．成績

24.3%，2.7- 3.0 は 2.9%，3.1- 4.0 は 1.0%，4.1 以上は 0.4%

平均 3.6 年の追跡期間中，脳梗塞は 6 例（0.8% /年），重で，95.7%は 2.6 以下であった（図）．ワルファリンの平均投篤な消化管出血は 6 例（0.8%/年）に，脳出血は 2 例（0.27%/

与量は 2.62 ± 0.82 mg（1-5 mg）．194 例（96%）ではワル

年）に認められた．脳梗塞 6 例では 6 例とも70 歳以上の高ファリン 5 mg 以内で設定範囲内にコントロールできたが，齢者であり，4 例は脳梗塞の既往を持つ例であった．6 例の8 例では 5 mgでもコントロールできずにブコローム（パラうち1例は重篤な脳梗塞で死亡した．他の 5 例は比較的軽ミジン）の併用を要した．ブコローム300 mgを併用した例

症でいずれも麻痺などの重篤な後遺症を残さずに軽快した．

ではワルファリンの平均投与量は1.5 ± 0.62 mg（0.75 - 2.5

脳梗塞の既往を持つ 4 例はいずれも女性で，PTT（INR）

mg）であった．TT だけでコントロールした症例は12 例で，値または TT 値が設定範囲にあるにもかかわらず発症した．

平均 TT 値は 25.3 ± 13.5%であった．2 例では PTTとTT

他の 2 例は男性で発症時 PTT（INR）値は 1.19 および 1.15を併用した．アスピリンが 142 例（70.3%）で併用された．

であり，ワルファリンの効果が 不十分な状 態で発症した

またチクロピジンは47例（23.3%）で併用され，アスピリン，（表 3）．脳出血を発症した 2 例は 77 歳男性と79 歳女性で，チクロピジンとも併用された例は 30 例（14.9%）であった．

発症時 PTT（INR）はそれぞれ 1.93 および 2.41であった

アスピリン併用例におけるワルファリンの 平均 投与量は

（表 4）．この 2 例では幸い脳出血による後遺症は残さずに

2.63 ± 0.79 mgで，単独投与例の2.62 ± 0.87 mgと有意差は軽快した．その後本人，家族および神経内科医と相談してなかった．β遮断薬は 99 例（49.0%）で使用され，ベラパ

脳塞栓症の発症リスクが高いことを考慮し，PTT（INR）

ミール（ワソラン）またはジルティアーゼム（ヘルベッサー）

値を1.6 - 2.0と低く設定してワルファリンを再開した．2 例と188 J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 3 2008

診療所における心房細動のワルファリン療法

表 3 脳梗塞発症例.
症例

病名

心房細動
（慢性・発作性）

投与後期間

発症時 PTT，TT

1）70 歳男

高血圧
甲状腺機能亢進症

慢性

80 カ月

1.19（PTT）

2）70 歳女

脳梗塞・心不全

慢性20 カ月

22.9%（TT）

3）74 歳女

脳梗塞

発作性

18 カ月

16.8%（TT）

4）76 歳女

脳梗塞・高血圧

慢性67 カ月

2.08（PTT）

5）72 歳女

脳梗塞・心不全

慢性3 カ月

20.2%（TT）

6）73 歳男

高血圧・糖尿病

発作性5 カ月

1.15（PTT）

表 4 脳出血例.
心房細動（慢性・発作性）

発症時 PTT，TT

心不全
冠動脈バイパス術後

慢性1.93（PTT）

心不全・高血圧

慢性2.41（PTT）

症例

病名1）77 歳男
2）79 歳女

表 5 消化管出血.
症例

出血原因

併用薬

発症時 PTT，TT

1）75 歳女

胃潰瘍

アスピリン

1.22（PTT）

2）74 歳女

十二指腸潰瘍

チクロピジン

3.62（PTT）

3）69 歳女

腸管出血

チクロピジン

1.84（PTT）

4）88 歳女胃炎

チクロピジン

28.9%（TT）

5）80 歳男

腸管出血

チクロピジン

1.51（PTT）

6）71 歳男

胃癌・大腸癌

アスピリン

9.7%（TT）

も4 年以上脳出血の再発，脳梗塞もなく経過している．
重篤な消化管出血は 6 例に生じた．胃および十二指腸潰瘍が 2 例，腸管出血が 2 例，胃炎が 1例，胃癌が 1例であった．いずれもアスピリンまたはチクロピジンを併用している
例で高齢者であった．2 例は設定範囲を超えた PTT 値で，年齢），追跡期間 40.8 ± 32.2カ月（3.4 年）．慢性心房細動
100 例，発作性心房細動 65 例，このうち慢性に移行した例
25 例，洞調律に復した例10 例であった．
慢性に移行した例を含めると慢性心房細動が 125 例，発作性心房細動が 50 例となる．

2 例は設定範囲内で，2 例は設定範囲以下で出血した（表高血 圧は 91例（52.0 %），うっ血性心不全は 52 例（29.75）．ワルファリンだけでなく，アスピリン，チクロピジンの%），糖尿病は 30 例（17.1%），脳梗塞の既往は 35 例（20.0

併用が消化管出血を増加させた可能性が考えられた．

%），虚血性心疾患は 32 例（18.3%）に認められた．危険因子は 1個だけの 例 60 例，2 個 55 例，3 個 40 例，4 個 17例，

4．非弁膜症心房細動（NVAF）

5 個 3 例であった．PTT（INR）平均値は 1.82 ± 0.20，ワル

NVAFの175 例だけで検討すると，男性 99 例（56.6%），

ファリン平均 投与量は 2.64 ± 0.83 mgであった． 平均 3.4

女性 76 例（43.4%）．平均年齢 68.0 ± 9.4 歳（投与開始時

年の追跡期間中，脳梗塞は 6 例（1.0% /年），脳出血は 2Vol. 2 No. 3 2008 J Cardiol Jpn Ed

189

表 6 大規模試験との比較 1.
試験名

症例数

症例×追跡期間

設定 PTT 値

平均 PTT 値
（INR）

達成率

ワルファリン
平均投与量

OutPtC

175

595

1.6–2.6

1.82

71%

2.6 mg

AFASAK

335

413

2.8–4.2

73%

BAATAF

212

487

1.5–2.783%

4.0 mg

SPAF

210

263

2.0–4.5

1.45（PTR）

70%

4.8 mg

CAFA

187

237

2.0–3.0

2.4

43.7%

4.6 mgSPINAF

281

489

1.4–2.8

4.0 mg

OutPtC（当診療所での成績）．
AFASAK 1)，BAATAF 2)，SPAF 3)，CAFA 4)，SPINAF 5)．

例（0.3% /年），重篤な消化管出血は 5 例（0.8% /年）に認め，脳梗塞，脳出血，重篤な出血などのイベントも正確にめられた．

把握できた．すべてのPTT 値，TT 値他の検査結果も診療

考録から収集出来た．1990 年から1994 年までは弁膜症に伴う察

心房細動や人工弁に対してワルファリンを投与していたが，人口の高齢化に伴い，近年心房細動は増加傾向にあり本5 つの大規模試験の成績を受けて 1994 年からは NVAF に

邦でも約100 万人の患者がいるとされ，近い将来には 200 万

対しても投与を開始した．そのためワルファリンの投与基準

6）人にも増加すると予測されている ．しかし心房細動がありも5 つの大規模試験に準じた．但し当初は本邦では PTTながら自覚症が全くない例も少なくない．この度の検討でも（INR）法は普及していなかったので，TT 値で10%-30%に約半数は自覚症がなく受診しているので，実際にはさらに多入るようにワルファリンを調節した．2001年からは矢坂らのくの患者が潜在している可能性が有る．他方心房細動によ

成績に従い，日本人で至適 PTT 値とされる1.6 - 2.6 の範囲

り脳塞栓症を発症する危険性は高齢となるに従い高率となに入るようにワルファリンを調節した．大規模試験に準じてり，80 歳以上になると年間約 3% -8%もの高率で脳塞栓症

65 歳以上の心房細動にはワルファリンを投与し，65 歳以下

7）を発症するといわれている ．NVAFを対象とした 5つの大では危険因子の有る例ではワルファリン，危険因子のない規模試験 （1次予防試験）によれば，1個以上の危険因子

例ではアスピリン100 mgを投与した．PTT 値も65 歳以上を持つNVAF でワルファリンが投与されていない例では，はすべて1.6 -2.6 の範囲とした．現在の日本循環器学会のガ

1-5）

脳梗塞は年間 4.7% -7.2%と高率に発症している ．これにイドラインと比べて年齢によるPTT 値の差など多少の相違

対してワルファリンを投与された例では脳梗塞は 1.4%に抑はあるが，大きな違いはない 8）．

えられ（68%の減少），重篤な出血もコントロール群やアスピリン投与群の1% /年に比べて1.3% /年と有意な差は認め

1．大規模試験との比較られなかった．その他にも心房細動による脳塞栓症に対す

この度の成績 （OutPtC）と5 つの大規模試験とを比較しるワルファリンの予防効果は多くの大規模試験で検討されてみた（5 つの大規模試験はいずれもNVAF のみを対象とその有効性は確立されている．しかし出血に対する懸念やしているので 202 例の中からNVAF175 例のみの成績を比較

食事制限を要するなどの理由もあり，本邦では NVAF に対した（表 6 ，7）．患者背景として年齢はほぼ同様であり，するワルファリンの投与はまだ十分ではない．この度の成男女比も大差はない．危険因子の数はこのたびの成績の方

績は単一の診療所で長期間にわたり心房細動に対してワルが多く，多少重症例が多い傾向にあるが全体として大きなファリンを投与した結果である．ほとんどひとりの医師が同差はないと考えられる．PTT（INR）値の設定基準は BA-

じ診断，治療方針で施行しているので，その意味では均質

ATAF 試験 2）1.5 - 2.7，SPINAF 試験 5）1.4 - 2.8とほぼ同様な成績といえる．202 例すべての診療録が保存されているたでありAFASAK 試験 1）2.8 - 4.2，SPAF 試験 3）2.0 -4.5，C-

190 J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 3 2008

診療所における心房細動のワルファリン療法

表 7 大規模試験との比較 2.
試験名

脳梗塞の発生数

脳出血の発生数

その他重症出血OutPtC

6/595（1%）

2/595（0.3%）

5/595（0.8%）

AFASAK

5/413（1.2%）

1/413（0.24%）

BAATAF

2/487（0.4%）

1/487（0.2%）

1/487（0.2%）

SPAF

6/263（2.2%）

1/263（0.38%）

1/263（0.38%）

CAFA

4/237（1.7%）

1/237（0.4%）

1/237（0.4%）

SPINAF

7/489（1.4%）

1/489（0.2%）

6/489（1.2%）

AFA 試験 4）2.0 - 3.0と比べて低い．投与期間中この設定範症率を減少させないと報告している12）．また是恒らは CO-

囲内に含まれる検査値（達成率）はこの度の成績（OutP-

OPAT Study で NVAFによる脳梗塞の発症率は抗血小板tC）では 71%で他の大規模試験とほぼ同様である（表 6）．

薬投与例で年間 4.4%，コントロール群で4.5%，ワルファリ

しかしワルファリンの平均投与量は大規模試験ではいずれン群で1.5%と報告しており欧米の報告と一致する13）．またも4 mg以上であるのに対してこの度の成績では 2.6 mgと有Tanakaらは地域住民を対象にした検討で，心房細動による意に低い．この度の成績では大規模試験に比べてアスピリ

脳梗塞の年間発症率を5.0%と報告し 14），内藤らもNVAFにン，チクロピジンの併用例が多かったので，アスピリンの併よる脳梗塞の発症を 6.1% /年と報告している15）．他にもN-

用例と単独投与例とを比較してみたが，ワルファリンの平均

VAFによる脳梗塞の年間発症率は欧米と同様 4% -5%とす

投与量は併用例 2.63 ± 0.79 mgに対して単独投与例 2.62 ±る報告が多い 16,17）．数井らは日本人の急性期脳梗塞の臨床0.82 mgと有意差はみられず，アスピリン，チクロピジンの像を検討して，心源性脳梗塞が 20.4%に認められ，心房細併用が原因とは考えられなかった．これには人種によるワル動は 20.8%にみられたと報告しており，この成績は欧米の成ファリン代謝（CYP2C9）およびビタミンK 代謝（VKORC1）

績と変わらないので，日本人でもNVAFによる脳梗塞の発の遺伝子多型性の相違が関与している可能性が指摘されて症率は欧米の成績と大きな差はないと推測される18）．

おり，至適 PTT（INR）値とともに欧米人とアジア人，日本人との抗血栓療法における人種差については今後検討を要

3．日本人における至適 PTT（INR）値

する課題と考えられる．また脳梗塞の年間発症率は1%，脳

欧米では NVAFに対する至適 PTT（INR）は 2.0-3.0と出血は 0.3%，重篤な出血は 0.8%であり，大規模試験のそされており，ACC/AHA/ESC のガイドラインでも2.0 以下は

れぞれ1.38%，0.28%，0.55%と比べてほぼ同様の発症率

好ましくないとされている．HylekらもPTT 値が 2.0 以下でであった．

は塞栓症の発症率が上昇すると報告しており，他にも2.0 以
上を推奨する論文が多い 19）．しかしこれらの成績はいずれも2．日本人におけるNVAF による脳塞栓症の発症率

欧米人を対象にした成績であり，日本人やアジア人にこれが日本人では NVAFによる脳塞栓症の発症率が少ないとす当てはまるか否か検討を要する．山口らは日本人を対象にしる報告があり，Tohgiらは地域住民を対 象にした調査でた非弁膜症心房細動115 例の 2 次予防試験で PTT 値 1.5-

NVAFによる脳梗塞の年間発症率は 61-70 歳で1.4%，71-

2.1では重篤な出血はゼロであったのに対して，2.2 - 3.5 で

9）

80 歳で 2.1%と報告している ．また井上らも心房細動による
10）は 6 例（6.6% /年）に重篤な出血が認められたと報告して塞栓症の年間発症率は1.9%と報告している ．他にも欧米いる 20）．また矢坂らもNVAF88 例の 2 次予防試験で 2 例にの発症率に比べて低いとする報告がある11）．しかし中島らは脳出血，1例にくも膜下出血を認め，発症時のPTT 値はそ

479 例の心房細動を検討して，発作性では年間 3.13%，慢

れぞれ 2.44，2.94，3.18 であり，重篤な出血例は高齢者に性心房細動では4.43%で脳梗塞を発症し，抗血小板薬は発多かったと報告している．矢坂らはこの 2 つの成績から日本

Vol. 2 No. 3 2008 J Cardiol Jpn Ed

191

人における高齢者のPTT 値は1.6-2.6 が推奨されるとして21）の発症が 7.9% /年であったのに対して，ワルファリン群ではいる ．また Mori Tらは人工弁のワルファリンによる抗凝1.9%と有意に少なく，しかも出血のリスクは変わらなかっ固療法では，欧米で推奨されているPTT 値 2.5-3.5 は出血

た 29）．いずれもアスピリンやアスピリンと他の抗血小板薬のリスクが高く，日本人では 2.5 以下が推奨されると報告との併用，さらに低用量のワルファリンとアスピリンの併用している 22）．また Matsuyama Kらも人工弁の塞栓症予防に

等では塞栓症を十分に抑えることはできないとする成績では日本人では PTT（INR）1.5 - 2.5 が至適であると報告してあった．ワルファリンでは，PTT（INR）が 1.5 以下になる

23）

いる ．欧米人以外のアジア人を対象にした成績としては，と急速に塞栓症の発症率が上昇するとする報告が多く，危You JHらは中国人では PTT（INR）1.8-2.4 が出血，塞栓

険因子のあるNVAFに対してはワルファリンを投与して PTT

24）症とも最も少ないと報告し ，またYu HYらも人工弁の抗（INT）値を1.6 以上にコントロールすることが重要であると凝固療法で PTT（INR）2.0 以下でも塞栓症は増加しない考えられる．

25）と報告している ．Cheung YF らも中国人小児の検討でPTT（INR）1.5-2.5が適当であるとしている 26）．さらに Sun

5．CHADS 2 Score による脳梗塞発症の予測

YHらも中国人における心房細動の抗凝固療法では1.5 - 3.0

この度の成績は大規模試験のように対象例と比較した成を推奨している．ワルファリンの平均投与量も2.77 mgでこ績ではなく，心房細動に対してワルファリンを投与した成績の度の成績とほぼ同様である 27）．欧米でもPTT（INR）はを後ろ向きに集計した成績であるので，この症例にワルファ

1.6- 2.6 程度でも良いとする論文もあるが，多くは 2.0 - 3.0をリンが投与されなかった場合，どの程度の脳梗塞が発症し推奨しているのに対して，日本人，アジア人では1.6- 2.6 前

たのかは不明である．しかし欧米の成績から，心房細動に後を推奨する論文が圧倒的に多い．欧米人と日本人，アジよる脳梗塞発症のリスクが危険因子の数により層別化されア人では至適 PTT（INR）値に人種差がある可能性が高ており，これによってこの度の患者にワルファリンが投与さい．この度の検討では PTT（INR）は1.6-2.6としたが，これなかった場合の脳梗塞の発症が予測される 30）．この CH-の設定でも脳梗塞，脳出血，他の重篤な出血の発症頻度は

ADS Score によってこの度の患者の危険因子から脳梗塞の大規模試験と比べて変わらない成績であった．

発症を予測すると，NVAF175 例では 26 例の脳梗塞，VAF
では年間発症率を8%とすると9 例，併せて 35 例の脳梗塞

4．NVAF に対するアスピリン他の抗血小板薬の投与の発症となる．また NVAF では一般的には脳梗塞の年間発

本邦では出血にたいする懸念や食事制限などを避けるた症率は約 5%とされているので，この数字を当てはめるとや

めNVAFに対してはアスピリン他の抗血小板薬が使用され

はり約 36 例の脳梗塞の発症が予測される．ワルファリンのることが多い．確かにアスピリンもNVAFによる塞栓症の投与により脳出血 2 例，重篤な消化管出血 6 例の合併症が予防にはある程度有効であり，脳梗塞を20% -30%減少さ認められたが，約 30 例の重篤な脳梗塞が予防されたことにせるとされている．しかし日本人を対象にして，NVAFによなる．

る塞栓症に対するアスピリンの効果を検討したJAST 試験
では，アスピリンは対照群に比べて塞栓症を減少させず，

6．日本における心房細動による脳梗塞とワルファリン

かえって出血のリスクを増大させる可能性があるとされ，こ厚生労働省の発表によれば，2005 年度の脳血管患者数

17）の試験は途中で中断された ．またクロピドグレルとアスは 136 万人とされ，脳血管疾患に要する医療費は 1兆 8000

ピリンの併用とワルファリンを比較した ACTIVE W 試験で億に及ぶとされている．このうち脳梗塞が 70%を占めるのも，ワルファリン群は併用群に比べて塞栓症を含む血管イで脳梗塞の患者は約 95 万人と推定される．また脳梗塞によベントを有意に減少させ，しかも出血のリスクも併用群で高る死亡は年間 9 万人とされている．脳梗塞全体のうち心房28）かったためこの試験も途中で中断された ．また出血のリス細動による脳梗塞がどの程度を占めるのかは明らかにされクを少なくするため，PTT（INR）を1.2-1.5 に抑えて，こていないが，これまでの報告によれば 60 歳以上の脳梗塞のれにアスピリンを併用した併用群とワルファリン群（PTT

内 1/6 は心房細動が関与しているとされているので，約152.0- 3.0）を比較した SPAFIII 試験では，併用群で塞栓症

万人前後の患者が心房細動により脳梗塞を発症していると192 J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 3 2008

診療所における心房細動のワルファリン療法

推測される 31）．また重症な脳梗塞に限ると，約半数は心房細動によるとされているので，死亡例 9 万人の半数は心房細動に起因すると推定される．ワルファリンは心房細動による脳梗塞の予防に有用であり，約 70%前後の脳梗塞が予防されると言われている．欧米では診療所，市中の一般病院でも広く使用されているが，本邦では診療所や一般の病院で用いられることはごく限られており，井上らの調査によれ
ば大学病院でも適応のある心房細動にワルファリンが使用されているのは 55%に過ぎない．

結論

ワルファリンは PTT（INR）を1.6-2.6 に調節する事により，診療所でも安全に使用可能であり，心房細動による脳梗塞の予防に極めて有効であった．危険因子のある心房細動に対しては，大学病院だけではなく診療所，一般病院でも広くワルファリンの使用が望まれる．

謝

辞

データの収集，整理に協力して頂いた大津淑江，柏尚子，
沖山あいか，滝口奈美子，栄枝眞由美，関森恵子の各氏に深謝致します．

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