ウクライナ語
Форма 2Анкета скринінгу перед вакцинацією для [] (немовляти/школяра)Температура тіла перед співбесідоюГрадуси

АдресаІм’я дитиниЧЖПрізвище батьків/опікунаДатанародження

Анкета перед вакцинацією

Вік (ВідповідьЧи ви прочитали документ (надісланий раніше муніципальним управлінням)з роз’ясненням щодо вакцинації, яку буде зроблено сьогодні?

ТакНіДайте відповідь на наведені нижче запитання щодо дитини.
Вага приЧи спостерігалися в дитини якісь відхилення під час пологів?
народженніЧи спостерігалися в дитини якісь відхилення після народження?
()гТакНіТак

НіТакНіТакНіТакНіТак

НіТакНіТак

НіЧи є в дитини вроджена аномалія, захворювання серця, нирок, печінки, центральної нервової
системи, імунодефіцит або інші захворювання, щодо яких ви звернулися до лікаря?
Назва захворювання ()ТакНіУ відповідних випадках чи дав згоду на сьогоднішнє щеплення лікар, який лікує
вищезазначене захворювання?

ТакНіТакНіЯкщо ви ствердно відповіли на попереднє запитання, чи підвищувалася в дитини втой час температура?

Так

Ні

Чи був у дитини висип або кропив’янка як реакція на ліки або їжу, чи хворіла вона після
вживання певних продуктів або прийому певних ліків?

Так

Ні

Чи є в дитини член сім’ї або родич зі вродженим імунодефіцитом?

Так

НіТак

Ні

Чи спостерігалася в когось із членів родини або родича дитини серйозна реакція нащеплення в минулому?

ТакНіЧи робили дитині протягом останніх 6 місяців переливання крові або продуктів крові тачи отримувала вона ліки під назвою гамма-глобулін?

Так

Ні

Чи у вас є запитання щодо сьогоднішньої вакцинації?

ТакНіЧи були виявлені якісь відхилення під час медичного огляду немовляти?
Чи хворіє дитина сьогодні?
Якщо так, опишіть природу захворювання. ()Чи хворіла дитина протягом останнього місяця?
Назва захворювання ()Чи хворів хтось із родичів або друзів дитини на кір, краснуху, вітряну віспу чиепідемічний паротит протягом останнього місяця?
Назва захворювання ()Чи хворіла дитина на туберкульоз (включно із членами сім’ї)?
Чи було дитину вакциновано протягом останнього місяця?
Назва вакцини ()Чи виникали в дитини судоми (спазм або припадок) у минулому?
Якщо так, то в якому віці це відбулося? ()Чи спостерігалася в дитини серйозна реакція на щеплення в минулому?
Назва вакцини ()//р.

(д/м/р)міс.)Коментар лікаря

Коментар лікаряЗ огляду на вказані вище відповіді та результати співбесіди мною було прийнято рішення, що дитині (можна / не можна) робити
щеплення сьогодні.
Батькам/опікунові роз’яснено інформацію щодо переваг і побічних дій вакцинації, а також надано відомості про підтримку людей, якіпотерпають від побічних дій, пов’язаних із вакцинацією.
Підпис або ім’я та печатка лікаря:Ця анкета для скринінгу використовується для підвищення безпеки вакцинації. Лікар провів бесіду з дитиною і роз’яснив меніінформацію про переваги, цілі та ризики (зокрема, серйозні побічні ефекти) вакцинації, а також характер допомоги, яка надається в разівиникнення небажаних явищ. Я вважаю, що розумію цю інформацію.
Я (даю / не даю)* згоду на вакцинацію дитини. * Обведіть свій вибір.
Я розумію вищезазначене та погоджуюся з поданням цієї анкети до міського управління.
Підпис батьків/опікуна:Назва вакциниНазва вакциниНомер партії[Застереження] Переконайтеся, що термін
придатності вакцини дійсний.

Дозування

Установа / ім’я лікаря / дата введення

* Метод щепленнямл

Установа:Ім’я лікаря:Дата введення://(д.м.р.)Примітка) Гамма-глобулін — це препарат крові, який уводять для запобігання інфекціям, як-от гепатит типу А, а також для лікування тяжких
інфекцій. Певні вакцини(наприклад, вакцина проти кору) іноді менш ефективні для людей, які отримували цей продукт протягом попередніх 3–6 місяців.
* У разі вакцинації БЦЖ укажіть “черезшкірне введення призначеної дози за допомогою шприца-голки для БЦЖ” тощо, а для вакцинаціїп’ятивалентною або осадженою 15-валентною пневмококовою кон’югованою вакциною слід зазначити категорію “підшкірна абовнутрішньом’язова ін’єкція” відповідно.

ウクライナ語Форма 3Анкета скринінгу перед вакцинацією проти інфекції вірусу папіломи людиниТемпература тіла перед співбесідоюГрадуси

АдресаПрізвище пацієнтаЧ
ЖПрізвище батьків/опікуна*Датанародження

Народився (народилась)/(д.м.р.)Вік (р.
міс.)/* Ім’я батька/матері/опікуна не обов’язкове, якщо пацієнту 16 років або більше.

Анкета перед вакцинацієюВідповідьЧи ви прочитали документ (надісланий раніше муніципальним управлінням) з роз’ясненням
щодо вакцинації, яку буде зроблено сьогодні?

ТакКоментар лікаря

Ні

1-ша дозаЧи робили пацієнтові це щеплення раніше?

2-га доза3-тя дозаЯкщо «так», вкажіть тип вакцини, дату та вік пацієнта на момент проведення вакцинації.
(1) / (2) / (3) / (4)[Увага 1] Обведіть одну з наведених нижче вакцин:1-ша(1) Церварикс (бівалентний); (2) Гардасил (чотирьохвалентний);доза/ / (д/м/р)(3) Сильгард 9 (9-валентний); (4) Інші.
(вік)[Увага 2] У випадку (3) Силгарду 9 (9-валентного) також можна використовуватирежим застосування двох доз, що складається з прийому першої дози у віці(1) / (2) / (3) / (4)14 років та другої дози з інтервалом не менше 5 місяців.
2-га
[Увага 3] Батьки/опікуни, пацієнт та/або лікар повинні намагатися ідентифікувати
доза/ / (д/м/р)отриману вакцину. Якщо записи неможливо знайти й вакцину неможливо(вік)ідентифікувати, лікар повинен вписати «Невідомо».
Яку вакцину ви б хотіли, щоб пацієнт отримав сьогодні?
[Увага] Обведіть одну з наведених нижче вакцин: (1) Церварикс (бівалентний); (2) Гардасил
(1) / (2) / (3)(чотирьохвалентний); (3) Сильгард 9 (9-валентний).
Чи хворіє пацієнт сьогодні?
ТакНіЯкщо так, опишіть докладно. ()Чи хворів пацієнт протягом останнього місяця?
ТакНіНазва захворювання ()Чи було вакциновано пацієнта протягом останнього місяця?
ТакНіНазва вакцини ()Чи є в пацієнта вроджена аномалія, захворювання серця, нирок, печінки, центральної нервової
системи, імунодефіцит або інші захворювання, щодо яких ви звернулися до лікаря?
Назва захворювання ()У відповідних випадках чи дав згоду на сьогоднішнє щеплення лікар, який лікує
вищезазначене захворювання?
Чи виникали в пацієнта судоми (спазм або припадок) у минулому?
Якщо так, то в якому віці це відбулося? ()Якщо ви ствердно відповіли на попереднє запитання, чи підвищувалася в пацієнта в тойчас температура?
Чи був у пацієнта висип або кропив’янка як реакція на ліки або їжу, чи хворів він після
вживання певних продуктів або прийому певних ліків?
Чи є в пацієнта член сім’ї або родич зі вродженим імунодефіцитом?
Чи спостерігалася в пацієнта серйозна реакція на щеплення в минулому?
Назва вакцини (ТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНі)Чи спостерігалася в когось із членів родини або родича пацієнта серйозна реакція нащеплення в минулому?
Чи є ймовірність, що дитина могла завагітніти (наприклад, чи є затримка або відсутністьменструації)?
[Застереження] Особливу увагу слід приділяти щепленню вагітних.
Чи у вас є запитання щодо сьогоднішньої вакцинації?

Коментар лікаряЗ огляду на вказані вище відповіді та результати співбесіди мною було прийнято рішення, що пацієнту (можна / не можна) робити
щеплення сьогодні.
Я пояснив самій пацієнтці (або батькам/опікунам, якщо пацієнтці не виповнилося 16 років) інформацію про переваги та побічні реакції
після вакцинації, а також про підтримку, що надається Системою допомоги в разі заподіяння шкоди здоров’ю вакцинацією.
Підпис або ім’я та печатка лікаря:Ця анкета для скринінгу використовується для підвищення безпеки вакцинації. Лікар провів бесіду з пацієнтом і роз’яснив меніінформацію про переваги, цілі та ризики (зокрема, серйозні побічні ефекти) вакцинації, а також характер допомоги, яка надається в разівиникнення небажаних явищ. Я вважаю, що розумію цю інформацію.
Я (даю / не даю)* згоду на вакцинацію пацієнта.
Обведіть свій вибір.
Я розумію вищезазначене та погоджуюся з поданням цієї анкети до міського управління.
Підпис батьків/опікуна або самого пацієнта:(* підпис батька/матері/опікуна необхідний, якщо пацієнту менше 16 років)Назва вакциниДозування

Назва вакцини
Номер партії[Застереження] Переконайтеся, що термінпридатності вакцини дійсний.

Внутрішньом’язова ін’єкція

Установа / ім’я лікаря / дата введення0,5 млУстанова:Ім’я лікаря:Дата введення://(д.м.р.)ウクライナ語Форма 4Анкета скринінгу перед вакцинацією проти інфекції вірусу папіломи людини(Для дитини без супроводу батьків/опікуна)Пояснення перед вакцинацією проти інфекції вірусу папіломи людини Для батьків/опікунів: Документ обов’язковий для ознайомлення.

* [Для батьків/опікуна дитини, яка підлягає вакцинації і досягла віку від шостого класу загальноосвітньої школидо першого курсу вищого навчального закладу (крім дітей віком від 16 років)]Батьки/опікуни раніше повинні були супроводжувати свою дитину під час отримання щеплення; однак лише в разівакцинації проти зараження вірусом папіломи людини діти віком від 13 років (починаючи з першого класу молодшої
школи до першого класу середньої школи (крім дітей віком від 16 років)) можуть отримувати щеплення без супроводу
батьків/опікуна за умови, що батьки/опікуни прочитали, зрозуміли та підписали цей документ, надавши дозвіл нащеплення своєї дитини.
(Переконайтеся, що ваша дитина взяла із собою цей документ у день вакцинації.)Якщо у вас виникли запитання щодо вакцинації, перш ніж підписувати цю анкету для скринінгу, проконсультуйтеся зісвоїм лікарем, центром охорони здоров’я або муніципальним управлінням, що відповідає за вакцинацію, щоб отриматиповне уявлення про переваги та ризики вакцинації перед прийняттям рішення про вакцинацію.
1. Симптоми зараження вірусом папіломи людини (ВПЛ)Вірус папіломи людини — вірус, який може вражати шкіру та слизову оболонку та має понад 100 типів. Віруси, що вражаютьслизову оболонку, здебільшого проникають на слизову оболонку статевих органів крізь невелику ранку, спричинену статевим
актом. За оцінками, понад 50 % жінок, які проживають за кордоном і мають статеві стосунки, принаймні раз у житті бувають
заражені цими вірусами.
Серед ВПЛ, що інфікують слизову оболонку, щонайменше 15 типів буває виявлено при захворюванні на рак шийки матки. Їхназивають ВПЛ високого ризику. Два ВПЛ особливо високого ризику, типи 16 і 18, трапляються найчастіше. Результати показують,що ці два віруси були виявлені приблизно в 70 % випадків раку шийки матки в зарубіжних дослідженнях. Крім раку шийки матки,щонайменше 90 % раку анального каналу та 40 % раку вагіни, вульви та статевого члена пов’язують із цими двома вірусами згідноіз зарубіжними дослідженнями. Підтверджено, що віруси, не віднесені до категорій високого ризику, викликають гострокінцеві
кондиломи, доброякісні генітальні бородавки.
2. Переваги та побічні ефекти вакцинації
Вакцина містить вірусні компоненти кількох типів вірусів папіломи людини (ВПЛ), і у вакцинованих дітей виробляєтьсяімунітет проти цих вірусів. Дитина, яка має імунітет, захищена від ВПЛ.
Проте вакцинація іноді викликає легкі побічні ефекти. Вакцинація дуже рідко викликає серйозні побічні ефекти. Іноді післявакцинації спостерігаються такі реакції:Основні побічні ефекти вакцини проти ВПЛОсновні побічні ефекти включають лихоманку та місцеві реакції (біль, еритему та набряк). Іноді після вакцинації виникаютьзапаморочення від болю та психогенна реакція, спричинена ін’єкцією. Щоб діти, яким було зроблено щеплення, не впали внаслідокзапаморочення, їх потрібно посадити на диван і спостерігати за ними протягом приблизно 30 хвилин.
У рідкісних випадках повідомлялося про серйозні побічні ефекти, як-от анафілактична реакція (навіть шок, кропив’янка таутруднення дихання), синдром Гієна — Барре, тромбоцитопенічна пурпура (крововилив у шкіру, з носа та слизової оболонкипорожнини рота) і гострий дисемінований енцефаломієліт (ADEM).
* Для отримання додаткової інформації перейдіть на вебсайт свого муніципалітету або ознайомтеся з інформаційним листом,що надсилається окремо.
3. Системи підтримки людей, у яких виникли побічні явища, спричинені вакцинацією○ Особа з побічними ефектами, спричиненими звичайною вакцинацією, яка потребує медичного лікування або чия здатністьвиконувати звичайну повсякденну діяльність порушена через травму, може отримати компенсацію відповідно до закону «Пропрофілактичні щеплення».
○ Компенсація включає оплату медичних витрат, медичну допомогу, ренту на дітей-інвалідів, ренту за інвалідністю, одноразовудопомогу в разі смерті та витрати на поховання, що класифікуються законодавством відповідно до тяжкості травми. Такукомпенсацію виплачують відповідно до норм законодавства. Усі компенсації, за винятком одноразової допомоги в разі смерті тавитрат на поховання, виплачуються безперервно до завершення лікування або покращення здоров’я.
○ Компенсацію виплачують пацієнту після того, як відповідну травму засвідчено урядовою ревізійною комісією як таку, щобула заподіяна щепленням. До складу цього комітету входять спеціалісти з вакцинації, інфекційної медицини, права та інших
відповідних дисциплін, які обговорюють причинно-наслідковий зв’язок відповідної травми з вакцинацією, тобто уточнюють, чибуло спричинено відповідну травму вакцинацією або іншими факторами (інфекцією до або після вакцинації чи іншими причинами).
* Якщо ви вважаєте, що вам потрібно подати заяву на компенсацію, проконсультуйтеся з лікарем, який проводив бесіду з вашоюдитиною перед вакцинацією, у центрі охорони здоров’я або в муніципальному управлінні, що відповідає за вакцинацію.

ウクライナ語4. Застереження щодо вакцинаціїВакцинацію зазвичай слід робити дитині із хорошим станом здоров’я. Якщо ваша дитина почуває себе недобре,проконсультуйтеся з лікарем і вирішіть, чи варто їй робити щеплення.
Якщо стан вашої дитини відповідає будь-якому з наведених нижче критеріїв, її не варто вакцинувати.
1) 	Очевидна висока температура (37,5 °C або вище)2) 	Важке гостре захворювання3) 	Анафілаксія в анамнезі, спричинена будь-яким компонентом препарату вакцини4) 	Інші умови, які лікар вважає невідповіднимиЯкщо ваша дитина вагітна, їй не слід робити щеплення.

 Для батьків/опікунів: Обов’язково прочитайте наведене нижче.
Уважно прочитавши та повністю зрозумівши вищезазначене, прийміть рішення, чи робити щеплення вашій дитині.
Якщо ж ви вирішили зробити щеплення, поставте підпис у стовпці для батьків/опікунів. (Без вашого підпису вашійдитині не дозволено робити щеплення, якщо їй ще не виповнилося 16 років.)Якщо ви не хочете, щоб вашій дитині робили щеплення, ставити підпис не потрібно.
Я прочитав (прочитала) пояснення щодо вакцинації проти інфекції вірусу папіломи людини й усвідомлюю перевагита ризики серйозних побічних ефектів від вакцин, а також систему допомоги для людей, у яких виникли проблеми зіздоров’ям унаслідок щеплення. Зважаючи на це, я даю згоду на щеплення своєї дитини.
Я розумію, що цей документ було складено для того, щоб допомогти батькам і опікунам ґрунтовно розібратись увакцинації, і погоджуюся з поданням цієї анкети до міського управління.
Підпис батьків/опікуна:Адреса:Контактний номер для екстреного випадку:		* Ця форма необхідна для вакцинації проти вірусу папіломи людини, коли дитина перебуває без супроводу батьків/опікуна. Переконайтеся, що ваша дитина, якій ще не виповнилося 16 років, надасть цю форму, прийшовши навакцинацію без супроводу.
Без вашого підпису на бланку вашій дитині не дозволяється робити щеплення, якщо їй не виповнилося16 років.

ウクライナ語Анкета для скринінгуТемпература тіла перед співбесідоюГрадусиАдресаЧЖІм’я дитиниНародився (народилась)/(д.м.р.)Вік (р.
міс.)ДатанародженняАнкета перед вакцинацієюВідповідьЧи читали ви документ (надісланий вам раніше муніципальною службою), у якому
пояснюється вакцинація, що проводитиметься сьогодні?

Так/Коментар лікаря

Ні

1-ша доза2-га дозаЧи робили пацієнту цю вакцинацію раніше?

3-тя доза.
Якщо «так», вкажіть тип вакцини, дату та вік пацієнта на момент проведення
вакцинації.
[Увага 1] Обведіть одну з наведених нижче вакцин:(1) Церварикс (бівалентний); (2) Гардасил (чотирьохвалентний);(3) Сильгард 9 (9-валентний); (4) Інші.
[Увага 2] У випадку (3) Силгарду 9 (9-валентного) також можна
використовувати режим застосування двох доз, що складається зприйому першої дози у віці 14 років та другої дози з інтервалом неменше 5 місяців.
[Увага 3] Батьки/опікуни, пацієнт та/або лікар повинні намагатисяідентифікувати отриману вакцину. Якщо записи неможливо знайти й вакцину
неможливо ідентифікувати, лікар повинен вписати «Невідомо».

1-ша
доза

2-гадозаЯку вакцину ви б хотіли, щоб пацієнт отримав сьогодні?
[Увага] Обведіть одну з наведених нижче вакцин: (1) Церварикс (бівалентний);(2) Гардасил (чотирьохвалентний); (3) Сильгард 9 (9-валентний).
Чи хворіє дитина сьогодні?
Якщо так, опишіть природу захворювання. ()Чи хворіла дитина протягом останнього місяця?
Назва захворювання ()Чи було дитину вакциновано протягом останнього місяця?
Назва вакцини ())Чи є в дитини вроджена аномалія, захворювання серця, нирок, печінки, центральної
нервової системи, імунодефіцит або інші захворювання, щодо яких ви звернулися долікаря?
Назва захворювання ()У відповідних випадках чи дав згоду на сьогоднішнє щеплення лікар, який лікує
вищезазначене захворювання?
Чи виникали в дитини судоми (спазм або припадок) у минулому?
Якщо так, то в якому віці це відбулося? ()Якщо ви ствердно відповіли на попереднє запитання, чи підвищувалася в дитинив той час температура?
Чи був у дитини висип або кропив’янка як реакція на ліки або їжу, чи хворіла вонапісля вживання певних продуктів або прийому певних ліків?

(1) / (2) / (3) / (4)/ /(д/м/р)(вік)(1) / (2) / (3) / (4)/ /(д/м/р)(вік)(1) / (2) / (3)
ТакНі

Так

Ні

Так

Ні

Так

НіТакНіТакНіТакНі

Так

Ні

Чи є в дитини член сім’ї або родич зі вродженим імунодефіцитом?
ТакНіЧи спостерігалася в дитини серйозна реакція на щеплення в минулому?
ТакНіНазва вакцини ()Чи спостерігалася в когось із членів родини або родича дитини серйозна реакція наТак
Ніщеплення в минулому?
Чи є ймовірність того, що вона вагітна (наприклад, є затримка місячних абовідсутність місячних)?
ТакНі[Застереження] Особливу увагу слід приділяти щепленню вагітних.
Ця анкета для скринінгу використовується для підвищення безпеки вакцинації. Чи погоджуєтеся ви на вакцинацію своєї дитини,враховуючи перенесені хвороби та їхню поточну стадію?
Я (погоджуюся / не погоджуюся)* на вакцинацію дитини. * Обведіть свій вибір.
Я розумію вищезазначене та погоджуюся з поданням цієї анкети до міського управління.
Підпис батьків/опікуна:Коментар лікаряЗ огляду на вказані вище відповіді та результати співбесіди мною було прийнято рішення, що пацієнту (можна / не можна) робити
щеплення сьогодні.
Пацієнту особисто роз’яснено інформацію щодо переваг і побічних дій вакцинації, а також надано відомості про підтримку людей,які потерпають від побічних дій, пов’язаних із вакцинацією.
Підпис або ім’я та печатка лікаря:Назва вакциниДозування

Назва вакциниНомер партії[Застереження] Переконайтеся, що термінпридатності вакцини дійсний.

Внутрішньом’язова ін’єкція

Установа / ім’я лікаря / дата введення0,5 млУстанова:Ім’я лікаря:Дата введення://(д.м.р.)ウクライナ語Форма 8Анкета скринінгу перед вакцинацією проти гепатиту ВТемпература тіла перед співбесідоюАдреса
Ім’я дитини
Прізвище батьків/опікунаЧЖДатанародження

Анкета перед вакцинацієюЧи ви прочитали документ (надісланий раніше муніципальним управлінням) зроз’ясненням щодо вакцинації, яку буде зроблено сьогодні?

/Відповідь

Дайте відповідь на наведені нижче запитання щодо дитини.
Вага приЧи спостерігалися в дитини якісь відхилення під час пологів?
народженніЧи спостерігалися в дитини якісь відхилення після народження?
()гЧи були виявлені якісь відхилення під час медичного огляду немовляти?
Чи хворіє дитина сьогодні?
Якщо так, опишіть природу захворювання. ()Чи хворіла дитина протягом останнього місяця?
Назва захворювання ()Чи хворів хтось із родичів або друзів дитини на кір, краснуху, вітряну віспу чиепідемічний паротит протягом останнього місяця?
Назва захворювання ()Чи було дитину вакциновано протягом останнього місяця?
Назва вакцини ()Чи є в дитини вроджена аномалія, захворювання серця, нирок, печінки, центральної
нервової системи, імунодефіцит або інші захворювання, щодо яких ви звернулися до лікаря?
Назва захворювання ()У відповідних випадках чи дав згоду на сьогоднішнє щеплення лікар, який лікує
вищезазначене захворювання?
Чи виникали в дитини судоми (спазм або припадок) у минулому?
Якщо так, то в якому віці це відбулося? ()Якщо ви ствердно відповіли на попереднє запитання, чи підвищувалася в дитини втой час температура?
Чи був у дитини висип або кропив’янка як реакція на ліки або їжу, чи хворіла вона після
вживання певних продуктів або прийому певних ліків?
Чи є в дитини член сім’ї або родич зі вродженим імунодефіцитом?

Вік (ТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіГрадуси/р.

міс.)(д/м/р)Коментар лікаряЧи спостерігалася в дитини серйозна реакція на щеплення в минулому?
ТакНіНазва вакцини ()Чи спостерігалася в когось із членів родини або родича дитини серйозна реакція наТак
Ніщеплення в минулому?
Чи робили дитині протягом останніх 6 місяців переливання крові або продуктів крові таТакНічи отримувала вона ліки під назвою гамма-глобулін?
Чи отримала дитина вакцину від гепатиту В після народження в межах програми
ТакНіпрофілактики передачі інфекції від матері до дитини?
Чи у вас є запитання щодо сьогоднішньої вакцинації?
ТакНіКоментар лікаряЗ огляду на вказані вище відповіді та результати співбесіди мною було прийнято рішення, що дитині (можна / не можна) робити
щеплення сьогодні.
Батькам/опікунові роз’яснено інформацію щодо переваг і побічних дій вакцинації, а також надано відомості про підтримку людей, якіпотерпають від побічних дій, пов’язаних із вакцинацією.
Підпис або ім’я та печатка лікаря:Ця анкета для скринінгу використовується для підвищення безпеки вакцинації. Лікар провів бесіду з дитиною і роз’яснив меніінформацію про переваги, цілі та ризики (зокрема, серйозні побічні ефекти) вакцинації, а також характер допомоги, яка надається в разівиникнення небажаних явищ. Я вважаю, що розумію цю інформацію.
Я (даю / не даю)* згоду на вакцинацію дитини. * Обведіть свій вибір.
Я розумію вищезазначене та погоджуюся з поданням цієї анкети до міського управління.
Підпис батьків/опікуна:Назва вакцини
Назва вакциниНомер партії[Застереження] Переконайтеся, що термін
придатності вакцини дійсний.

Дозування
* (Підшкірна ін’єкція)Установа / ім’я лікаря / дата введеннямл

Установа:Ім’я лікаря:Дата введення://(д.м.р.)ウクライナ語Форма 10Анкета скринінгу перед вакцинацією проти ротавірусуДатаТемператураперед оглядомНомер телефонуБатьки/опікун: Заповніть поля, виділені жирним шрифтом.

АдресаІм’я дитиниЧ / ЖПрізвище
батьків/опікунаДата народження
дитини

//(ДД.ММ.РРРР)градус(ів) (з десятковими значеннями)––//(ДД.ММ.РРРР)(Вік:тижні(в)дні(в))

Для віку в тижнях і днях зараховуйте день після дати народження за 1-й день.

Поле длявведення назвимедичного закладу(Позначте )Якщо це перша вакцинація, чи підтвердили ви,що станом на сьогодні дитині не більше ніж14 тижнів і 6 днів?
АнкетаКоментар
лікаря

ВідповідьЯке щеплення сьогодні отримає ваша дитина?
Запишіть дату щеплення (дати щеплень), що отримала ваша дитина (лише якщо це 2-ге або 3-тє її щеплення).
Примітка. Переконайтеся, що з моменту останньої вакцинації вашої дитини від ротавірусу пройшло щонайменше 27 днів.

1-ше
1-ше
2-ге

Чи ви прочитали наданий муніципалітетом документ із відомостями про вакцинацію, яку буде проведено сьогодні?
Чи розумієте ви переваги та побічні дії вакцинації, яку буде проведено сьогодні?
Чи було вам надано інформацію щодо інвагінації? Чи вона вам зрозуміла?
Наступні запитання стосуються росту та розвитку вашої дитини.
Вага при народженні:Чи були якісь відхилення під час пологів?
Чи були якісь відхилення від норми після народження?
Чи були виявлені якісь відхилення під час медичного огляду дитини?
Чи ваша дитина хворіє або почувається погано сьогодні?
Опишіть симптоми:Чи ваша дитина хворіла протягом останнього місяця?
Назва хвороби:Чи хворів хтось із родичів або друзів дитини на кір, краснуху, вітряну віспу чи епідемічний паротит протягом
останнього місяця?
Назва хвороби:Чи вашу дитину було вакциновано протягом останнього місяця?
Вакцина:Дата:(ДД.ММ.РРРР)Чи виникала інвагінація у вашої дитини раніше? Чи є у вашої дитини нелікована вроджена аномалія шлунковокишкового тракту?

ТакТак
Так

2-ге

3-тє
/ /(ДД.ММ.РРРР)/ /(ДД.ММ.РРРР)НіНіНіТакТакТакНіНіНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакНіТакТакТакТакНіНіНіНіг

Примітка. Якщо так, ваша дитина не може отримати вакцину від ротавірусу.

Чи було діагностовано у вашої дитини імунодефіцит? Чи страждає ваша дитина від неодноразової діареї,повторних інфекцій, наприклад пневмонії або інфекції середнього вуха, чи мала вона проблеми із зайвою вагою?
Примітка. Якщо так, можливо, ваша дитина не зможе отримати вакцину від ротавірусу.

Чи є у вашої дитини вроджена аномалія; розлад шлунково-кишкового тракту; захворювання серця, нирок, печінки,крові або центральної нервової системи чи будь-які інші захворювання, щодо яких ви зверталися до лікаря?
Назва хвороби:Якщо ви ствердно відповіли на попереднє запитання, чи говорив вам лікар, до якого ви зверталися щодо цьогозахворювання, що ваша дитина може отримати щеплення сьогодні?
Чи виникали у вашої дитини судоми (спазм або припадок) у минулому? Якщо так, то приблизно в скільки місяців:місяці(в)Якщо ви ствердно відповіли на попереднє запитання, чи підвищувалася у вашої дитини температура в той час?
Чи ваша дитина мала коли-небудь висип, кропив’янку або чи хворіла вона після вживання певних продуктів /прийому певних ліків?
Якщо ви ствердно відповіли на попереднє запитання, укажіть ліки/продукти:Чи відчувала ваша дитина раніше нездужання після вакцинації?
Якщо ви ствердно відповіли на попереднє запитання, укажіть вакцину:Чи приймала мати дитини ліки, які пригнічують імунну систему під час вагітності?
Якщо ви ствердно відповіли на попереднє запитання, укажіть ліки:Чи було діагностовано в близького родича вашої дитини вроджений імунодефіцит?
Чи хворів коли-небудь близький родич вашої дитини після щеплення?
Чи до сьогоднішнього дня вашій дитині проводили переливання крові або вводили гамма-глобулін?
Чи у вас є запитання щодо сьогоднішньої вакцинації?

Поле для записів лікаряНа підставі вищезазначеної анкети та результатів медогляду мною було прийнято рішення, що дитині (можна / не можна) робити сьогоднішнє щеплення.
Батькам/опікунові роз’яснено інформацію щодо переваг і побічних дій вакцинації (зокрема, інвагінації), а також відомості щодо запобіжної системи в разізавдання шкоди здоров’ю під час вакцинації.
Підпис або ім’я та печатка лікаря:Поле для записів батьків/опікуна
Лікар обстежив мою дитину та надав мені інформацію. Я розумію переваги, цілі, можливість серйозних побічних дій (зокрема, інвагінації), а також
інформацію щодо запобіжної системи в разі завдання шкоди здоров’ю під час вакцинації, і відповідно я (даю / не даю)* згоду на вакцинацію своєї дитини.
∗ Обведіть свій вибір.
Я розумію, що метою анкети є забезпечення безпеки щеплень, і погоджуюся з поданням цієї анкети до міського управління.
Підпис батьків/опікуна:Застосована вакцинаНазва вакцини:Номер партії:Попередження. Переконайтеся, що термінпридатності вакцини дійснийДозуванняПероральна вакцинація
RotaTeq®
2 млRotarix®
1,5 мл

Місце вакцинації / прізвище лікаря / дата вакцинації
Місце вакцинації:Прізвище лікаря:Дата вакцинації://(ДД.ММ.РРРР)