様介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑(従来型・ユニット型）

入居契約書（三者契約）
芽室

社会福祉法人慧誠会

1
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2020.4.1 改定

（以下「契約者」という）と社会福祉法人慧誠会（以下「事業者」という）は（以下「利用者」という）が特別養護老人ホーム芽室けいせい苑（従来型・ユニット型）(以下「事業所」という）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される施設サービスを受け、契約者がそれに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約を締結します。尚、この契約書をもって取り交わした契約行為を、以下、「本契約」と記載します。

第一章 総則（契約の目的）第 １ 条

事業者は、介護保険法令等関係諸法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し必要な居室及び共用施設等を提供し、本契約に従い施設サービスを提供します。
（契約期間）
第 ２ 条

利用者は、契約者が契約を結んだ日から、本契約に定めるところに従い契約の終了があるまで、事業者が提供する施設サービスを利用できるものとします。
（施設サービス計画の決定・変更）
第 ３ 条

事業者は、介護支援専門員に施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２

施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者に対して説明し、同意を得た上で決定します。
３

事業者は、要介護認定有効期間に１回、もしくは契約者の要請に応じて、計画担当介護支援専

門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、変更の必要があると認められた場合には、契約者と協議して、変更し書面を交付します。
４

施設サービス計画は利用者について解決すべき課題を把握し、利用者等の意向を踏まえた上で、施設サービスの目標および達成時期、サービス内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ内容とします。
（施設サービスの内容及び提供）
第 ４ 条

事業者は、利用者に対し、第 3 条より作成された施設サービス計画に基づき、「重要事項説明書」記載の各種施設サービスを提供します。
２

事業者は、利用者に対し、施設サービス計画が作成されるまでの間は、利用者が有する能力に応じて自立した日常生活を送れるよう配慮し、適切な施設サービスを提供します。
（利用者等への説明）
第5条

事業者は、本契約に基づいて契約者に対して行うのと同様の内容の説明を、利用者に対しても行うよう努めるものとします。
２

契約者は、本契約に基づいて事業者から行われる説明及び報告等について、利用者の家族等へ適2
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2020.4.1 改定

宜説明を行うよう努めるものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い（介護保険給付対象サービス）第6条

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、利用者に対して、入浴、排せつ、食事等の援助、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、栄養管理、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
２

前項の費用の額は「重要事項説明書」に記載した通りとします。

（介護保険給付対象外のサービス）第7条

事業者は契約者との合意に基づき、以下の施設サービスを提供するものとします。
一 食事の提供
二居室の提供三 特別な居室の提供
四 特別な食事の提供
五 利用者に対する理美容サービス
六 別の定めに従って行う利用者の貴重品管理、金銭の管理
七 行政機関の手続きの代行
八 事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事
九 事業者が提供する以外の物品あるいは食品等
２

前項の施設サービスの費用負担が必要なものは、そのサービス利用料金は契約者等が負担するものとします。
３

第１項の費用の額は「重要事項説明書」に記載した通りです。

４

事業者は第１項に定める各種の施設サービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
（サービス利用料金の支払い）
第8条

利用者は、施設サービス計画に基づいたサービスを受け、契約者は重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
２

事業所が受け取るサービスに要した費用は、「法定代理受領サービス」により支払い受けるものとします。
３

事業者はサービス利用料金を１か月ごとに計算し、その合計金額の請求書に明細書を付して、翌月１５日までに、契約者に通知します。
4

契約者はこれを翌月末日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

5

事業者は、契約者からの料金の支払いを受けた時は、領収書発行します。

6

事業者は、翌月末日までに支払いが確認されない場合、連帯保証人へ滞納期間の状況を通知します。
3
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2020.4.1 改定

（利用料金の変更）
第 9 条

利用者の要介護状態の区分に変更があった場合は、「重要事項説明書」に記載された額に変更することとします。
２

利用者の経済的事情の変化により、負担額認定等に変更があった場合は、介護保険法令等関係諸法令の趣旨に従い、サービス利用料金を変更するものとします。
３

経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、当該介護保険給付対象外サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
４

介護保険法令等関係諸法令の改正があった場合は、その内容に応じた額に変更するものとします。

５

前 3 項、前４項の変更があった場合は、契約者に事前に通知するものとします。

６

契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、契約を解約することができます。

（利用料金の滞納）
第 10 条

契約者が正当な理由なく利用料金を全額あるいは一部を３か月分以上滞納し、その滞納により施設が継続的なサービスの提供に支障を来すほど信頼関係が失われた場合においては、事業者は文書により１０日以上の期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わなければ契約を解約する旨の催告をすることができます。
２

事業者は、前項に定める期間が満了した場合には、文書で通知することによりこの契約を解除することができます。
第三章 事業者の義務等（事業者及び従業員の義務）
第 11 条事業者及び従業員は、施設サービスの提供にあたって、利用者の尊厳を基本とし、その生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２

事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、利用者からの聴取・確認の上で施設サービスを実施するものとします。
３

事業者は、利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定更新の申請等の援助を行うものとします。
４

事業者は、利用者の心身の状況等を適宜、契約者に報告します。

５

事業者は、利用者に対する施設サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
（身体的拘束その他の行動制限）
第 12 条事業者は、利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対し身体的拘束その他の方法により利用者の行動を制限しません
２

事業者が利用者に対し、身体的拘束その他の方法により利用者の行動を制限する場合は、契約者に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明、同意を得ることとします。
３

事業者が利用者に対し、身体的拘束その他の方法により利用者の行動を制限した場合には、第 114
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2020.4.1 改定

条第 5 項の記録に次の事項を記載します
一 利用者に対する行動制限を決定したものの氏名、制限の根拠、内容、見込まれる時期及び実施された期間
二 前項に基づく契約者等に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要（個人情報保護等）
第 13 条２

事業者は関係法令等を遵守し、個人情報を慎重に扱います。

事業者は、個人情報開示に関する内容については、あらかじめ契約者等の同意を得た上で、その利用目的の範囲でのみ使用します。
３

施設サービスを提供する上で知り得た利用者又は契約者等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
（苦情受付）
第 14 条事業者は、その提供した施設サービスに関する契約者又は利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
（自己評価と情報開示）
第 15 条事業者は、提供する施設サービスに内容の改善・向上のために、自らを評価し、改善に努めます。
２

自己評価の内容・改善内容については、契約者等に公開いたします。また、行政機関等にも報告いたします。
３

第２項の他、事業所の事業計画・事業報告等についても、閲覧等により情報開示致します。

第四章 契約者及び利用者の義務（利用者の施設利用上の注意義務等）
第 16 条２

利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

契約者は、施設サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。
３

契約者は、利用者が事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
４

利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第五章 損害賠償（事業者の義務違反）（損害賠償責任）第 17 条事業者は、本契約に基づく施設サービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者又は利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 13 条第３項に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、契約者又は利用者に過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身5
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2020.4.1 改定

の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２

事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

（損害賠償がなされない場合）
第 18 条事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、利用者への施設サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施した施設サービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者及び利用者が、事業者もしくは従業員の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第 19 条事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事

由により施設サービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施した施設サービスを除いて、契約者に対して所定の施設サービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了（契約の終了事由）
第 20 条

契約者は、以下の各号に基づき契約を終了することになります。

一 利用者が死亡した場合
二 要介護認定により利用者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合。要介護１・２と判定された者で、特例入居の要件に該当しないと認められる場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設閉鎖した場
合四 施設の滅失や重大な毀損により、施設サービスの提供が不可能になった場合
五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
六 第 21 条から第 22 条に基づき本契約が解約又は解除された場合（契約者からの解約）
第 21 条

契約者は、本契約を解約（解約日以降の契約関係が消滅）することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の１４日前までに事業者に通知するものとします。
２

契約者は、第 9 条第 6 項の場合及び利用者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。
３

契約者が第１項の通知を行わずに、利用者が居室から退去した場合には、事業者は契約者の解約
6
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2020.4.1 改定

の意思を確認するものとします。
４

前項において、契約者が解約の意思を表明した場合、その意思を表した日をもって、本契約は解約されたものとします。
５ その他、総じて利用者・契約者の要望にそぐわない場合や、家庭の事情等で他施設・自宅への転居が決定した場合等。
（事業者からの解約）
第 2２条

契約者による、第 8 条に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
２

利用者及び契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
３

第 24 条第１項に定める期間を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合
４利用者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

５

事業者は、契約者が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
（契約の終了に伴う援助）
第 2３条

本契約が終了し、利用者が事業所を退所する場合には、契約者の希望により、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者等に対して速やかに行うものとします。
一 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
二 居宅介護支援事業者の紹介
三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介（利用者の入院に係る取り扱い）
第２４条

事業者は、利用者が病院又は診療所に入院した場合、入院後 3 か月以内に退院することが見込まれる場合は、やむを得ない場合を除き、利用者が退院後に事業所に円滑に入所する事が出来るようにしなければならない。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時に施設の受け入れ準備等が整っていない場合は、併設されている短期入所生活介護事業所の居室等をご利用いただく場合があります。
２

前項の場合において、利用者の入院中の施設の費用については、「重要事項説明書」に記載した額とし、契約者はその費用の額をもとに負担金を、事業者に支払うものとします。
３

尚、入院中の期間に、緊急に短期入所・施設入居の必要性があると判断された方が発生した場合には、いったん室内の荷物・家具等を倉庫に保管し、その方に居室を利用いただく場合があります。その際には、契約者と相談、同意をいただいた上で行うものとします。

7
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2020.4.1 改定

（居室の明け渡し－精算－）
第 2５条

第 20 条から第 24 条により本契約が終了する場合において、契約者は、利用者に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 16 条第 3 項、その他の条項に基づく義務を履行した上で、利用者の居室を明け渡すものとします。
２

契約者は、契約終了後２週間以内に利用者の居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める）を事業者に対し支払うものとします。
（身元引受人）第 2６条

利用者の残置物や利用者の利用料等の滞納等があった場合に備えて、その残置物一切の引き取り、及び債務の保証人として身元引受人を定めることとします。尚、契約者は身元引受人を兼ねることが出来ます。
2

身元引受人は、前項の責任のほか、「身元引受同意書」に定める責任を負います。

（連帯保証人）第 2７条

事業者は、利用者に対して連帯保証人を定めることを請求できます。ただし、連帯保証人を定めることができないやむを得ない理由であって、事業者がそれを認める場合にはその限りではありません。
2

連帯保証人を定めるにあたっては、契約者及び身元引受人とは住居および生計が別であること、加えて未成年でない者を定めることとします。
3

連帯保証人は、契約者と連帯して本契約から生じる契約者の債務を負担するものとします。

4

前項の負担は、極度額 150 万円を限度とします。

５ 連帯保証人からの請求があったときには、事業者は連帯保証人に対し、遅延なく利用料等の支払い状
況や延滞金の額、損害賠償の額等、契約者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
（一時外泊）
第 28 条

利用者は、事業者の同意を得た上で、外泊することができるものとします。利用者の外泊中のホームの費用については、「重要事項説明書」に記載した額とし、契約者はその費用の額をもとに負担金を、事業者に支払います。
第七章 その他（裁判管轄）
第 29 条本契約の関してやむを得ず訴訟となる場合は、契約者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とする事を予め合意します。
（協議事項）
第３０条

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

8
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2020.4.1 改定

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各 1 通を保有するものとします。

令和年月日

北海道帯広市西 13 条南 15 丁目４番地 1事 業

社会福祉法人 慧誠会者

理事⾧

大江 徹

印

私は、本書面に基づいてこの契約内容に同意し、指定介護福祉施設サービスの利用を申し込みます。
住 所
利 用 者
氏 名

印

住 所
契 約者

氏 名

印
続柄（身元引 受人）※身元引受人については、別紙身元引受同意書による

私は、本書面に基づいてこの契約内容を確認した上で、責任について理解し、連帯保証人になることに同意します。
住 所
連

帯保 証

人
氏 名

続柄（）

印

9
特別養護老人ホーム芽室けいせい苑 2020.4.1 改定