個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

市道敷地等の寄附受入

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

建設水道部 道路課

個人情報ファイルの利用目的

市道敷地等の寄附受入のため

記録項目

１ 氏名 ２ 性別 ３ 生年月日・年齢 ４ 住所 ５ 電話番号
６ 本籍・国籍 ７ 続柄 ８ 親族関係 ９ 婚姻歴 １０ 職業・職歴
１１ 地位 １２ 資格 １３ 課税情報 １4 印影 １5 印鑑証明書

記録範囲

市道敷地等の寄附申請人及びその関係者

記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

建築指導課、その他登記関係課（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等☑

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□ 法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル☑ 有□ 無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

市道等境界確認事務

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

建設水道部 道路課

個人情報ファイルの利用目的

道路及び水路の境界を確認するために利用する

記録項目

１ 氏名 ２ 生年月日・年齢 ３ 住所 ４ 電話番号 ５ 本籍・国籍 ６ 続
柄 ７ 印影 ８ 親族関係

記録範囲

道路及び水路の隣接地権者及び相続関係者

記録情報の収集方法

本人又は本人以外の民間事業者

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない旨
本人又は権利継承者及び記録情報の経常的提供先
隣接地権者として協定書に判を押した本人又はその土地の権利継承者（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等□

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑ 法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル□ 有□ 無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

法定外公共物に関する事務

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

建設水道部 道路課

個人情報ファイルの利用目的

法定外公共物に関する用途廃止・用途変更等の事務のため

記録項目

１ 氏名 ２ 性別 ３ 生年月日・年齢 ４ 住所 ５ 電話番号
６ 本籍・国籍 ７ 続柄 ８ 親族関係 9 印影

記録範囲

法定外公共物に関する用途廃止・用途変更等の申請人及びその関係人

記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まれない
旨
記録情報の経常的提供先

理財部資産経営課、引受課（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の―規定による特別の手続等□

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☑ 法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル□ 有□ 無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

－

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

登記嘱託業務に係る管理簿

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

建設水道部道路課

個人情報ファイルの利用目的

法務局提出にする際に登記嘱託業務に利用するため。

記録項目

1氏名，２性別，３生年月日，４住所，5本籍・国籍６，続柄７，親族関係，8婚
姻歴，9家族状況，１０印影

記録範囲

・登記に関系する登記上の所有者とその親族関係情報

記録情報の収集方法

本人，官公庁

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まれない
旨
記録情報の経常的提供先

国、その他登記関係部署（名 称）「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

買取証明書発行業務

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

建設水道部道路課

個人情報ファイルの利用目的

公共用地取得に伴う買取証明書発行に使用するため。

記録項目

1氏名，２性別，３生年月日，４住所，5家族状況，６マイナンバー

記録範囲

買取証明書発行に伴う、土地所有者の情報

記録情報の収集方法

本人

要配慮個人情報が含まれるときは、その含まれない
旨
記録情報の経常的提供先

国

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）
小山市中央町１－１－１
訂正及び利用停止に関する他の法令の－規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル
有無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

（なし）

備考

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

道路管理事務

行政機関等の名称

小山市長

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

建設水道部 道路課

個人情報ファイルの利用目的

道路法に定める道路管理者としての権能及び義務を果たすため

記録項目

１ 氏名 ２ 性別 ３ 生年月日 ４ 住所 ５ 電話番号
６ 本籍 ７ 職業 ８ 地位 ９ 資産

記録範囲小山市道管理上関係のある人

記録情報の収集方法

本人、官公庁、民間要配慮個人情報が含まれるときは、その含まない
旨
記録情報の経常的提供先

－

（名 称）
「個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織」と同じ
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒323-8686 小山市中央町１－1－1
１から９の各記録項目の内容については、道路法第３２条第３項の規定に訂正及び利用停止に関する他の法令の 基づき、変更申請ができる。
道路法第７１条第１項及び小山市法定外公共物管理条例第８条の規定に規定による特別の手続等基づき、許可を取り消すことができる。
☑

法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□ 法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
政令第21条第7項に該当するファイル☑ 有□ 無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（なし）

備考－