Key

小児科医のための「小児救急」UPロATE

30

Ⅲ病態別の診断と治療、、

wo「ds熱中症
重症度分類
治療
予防

熱中症のようだ長村敏生業

熱中症は重症度に応じてIへⅢ度に分類されるが,臨床的にはⅡ度とⅢ度の鑑別(Ⅲ度の早期診断・治療)が重要で,重症度評価に際しては意識障害の有無と程度が臨床的に有用な指標となる,熱中症はIへⅢ度まで連続した病態でとくに乳幼児は最初軽症のようにみえても急激に重症化することがあり,こまめな経過観察が必要である.熱中症の多くは治療に反応して後遺症なく早期回復する一方で最重症例は集中治療によっても短時間で死亡に至るというt「ueeme「gency疾患であり,早期発見・治療のためのオーバートリアージが許容される.さらに,熱中症は正しい知識をもって予防を心がけることが重要で,小児では実際に予防が可能である.

亡事例では野球,ラグビー,サッカー,柔道,剣道などの運動部活動中に多く,種目にかかわ身体の適応障らず継続的なランニングと肥満者がriskfactorとなっていた).

害の総称であり,深部体温(直腸温)で39℃以上(腋語温で38℃以上)を高熱という.

小児は成人より体温調節機構が未熟で,発汗工熱中症の分類(重症度)

機能が未発達,体表面積/体重が大きい,身長が低いため地表からの掃射熱の影響を受けやすいなどの理由から暑熱に対する適応性が低く,熱急医学会「熱中症に関する委員会」から推奨分中症を起こしやすい.さらに,低年齢ほど高体類(表l)が発表されが.なおタ発症現場では温による不快を訴えにくく,自力で水を飲んだり,高熱環境から逃げ出したりタ 気温に応じた正確な深部体温測定が通常困難であるため,深本症の重症度に関しては,2012年夏に日本救衣服着脱の判断ができないなどの理由が加わっ

部体温は重症度の判定基準に含まれていないが,体表温度であっても高ければ重症度が高いて容易に熱中症を発症する.

ことはいうまでもない.

I度(軽症)は大量発汗に伴う塩分喪失によ年齢別にみると,乳幼児は駐車場や車庫での10歳代は夏期の運動が主な原因

る熟けいれんタ 暑熱による血管拡張に伴う数秒となり,死亡事例が発生することもある.なお,間の熱失神で,原則として体温の上昇は伴わな1960へ2011年における学校管理下の熱中症死

い.一瞬の失神はあっても意識障害は認めな

車中への放置,い.

章京都第二赤十字病院小児科〒

Ⅱ度(中等症)は暑熱曝露による水分・塩分喪失のため頭痛,嘔吐,倦怠感,虚脱感,集602-8026京都府京都市上京区丸太町上る害帯町355-5557

小児科

Vol.56

N○○42015

表1日本救急医学会「熱中症に関する委員会」の推奨する分類
重症度

症状

新分類

対処法

治療
従来の分類

通常は現場で対応可能→冷所での安静.体表冷却.経口的に水分とめまい.大量の発汗.欠神,筋肉痛,筋肉の硬直(こむら返り)i度(意識障害を認めない)

=度

(参考)

i度の症状が徐々に熱失神

熱けいれん改善している場合のみ.現場の応急処置

Naの補給(heatcramp)と見守りでOK(heatsyncope)

頭痛,嘔吐,倦怠感,虚脱感.集車力や判断力の低下

医療機関での診察が必

熱疲労要→体温管理.安静.

(heatexhaustion)(JCSl以下)

十分な水分とNaの補ii度の症状が出現したり,I度に改善がみられない場合.すぐ病院へ搬送する

給(経口摂取が困難なiii度(重症)ときには点滴にて)察.入院加療が必要な程度の肝ま入院加療(場合により集中治療)が必要→体温管理(体表冷却に加え体内冷却.血管内冷却などたは腎障害)を追加)(3)血液凝固異常(急性期D看C

呼吸,循環管理

下記の3つのうちいずれかを含む(1)中枢神経症状(意識障害≧
JCS2,小脳症状,けいれん発作)(2)肝・腎機能障害(入院経過観熱中症(heatstroke)=i度か否かは救急隊員や.病院到着後の診察・検査により診断されるDIC治療診断基準(日本救急医学会)にて

DICと診断)●暑熱環境にいる.あるいはいた後の体調不良はすべて熱中症の可能性がある・●各重症度における症状は,よくみられる症状であって.その重症度では坐互それが起こる,あるいは起こらなければ別の重症度に分類されるというものではない.

●右端の対処法の欄でも示されているように,熱中症の病態(重症度)は対処のタイミングや内容,患者側の条件により刻々変化する.とくに意識障害の程度,体温(測定部位),発汗の程度などは,短時間で変化の程度が大きいので注意する.

●

l度は現場にて対応可能な病態,=度は速やかに医療機関への受診が必要な病態,Iii度は採血.医療者による判断により入院(場合により集中治療)が必要な病態である.
●

DICは他の臓器障害に併発するのか一般的で敗血症に合併するDICと同様の機序と考えられ,治療もそれに準ずる.
●これは,安岡らの分類をもとに.臨床データに照らしつつ一般市民,病院前救護,医療機関による診断とケアについてわかりやすく改変したものであり,今後さらなる改訂の可能性がある.
(文献2)4)より引用)中カ・判断力の低下など多彩な症状を認める(熱CU)適応であり,I度かⅡ度かの見極めは一般

疲労)が,体温調節機能は維持されるので体温

市民一救急隊員,Ⅱ度かⅢ度かの見極めは診療上昇は40℃未満にとどまり,昏睡や全身けいれ
Ⅲ度(重症)

所医師一救急担当医に求められが.ただし,熱中症は軽症から重症まで連続した病態で,発では体温調節中枢の破綻により深部体温は症時には工度であっても急速に重症化すること40℃以上になり,①脳神経障害(とくに意識障もある.臨床的にはⅢ度の初期状態を見逃さず1-2分以上持続するが,その程度はJCS2-早期対応することが重要で,その際は意識障害んなどの中枢神経症状は認めない.

害:300と多様である),②肝/腎機能障害,の有無と程度がもっとも有用な指標4)となり,③血液血液検査の結果により最終的に判断する.

凝固障害(DIC)のいずれかを伴う.

I度は現場の応急処置で対応可能,療機関への受診が必要,Ⅱ度は医

Ⅲ度は入院(含むPI-558小児科

図Vol.56

No.42015

南サイトカイン血痕が加わり,全身性炎症反応症候群から敗血症に至る
熱中症の病態(三宅康史.

20149)より引用)

類似した病態を引き起こす10)11〉.血管内皮がエンドトキシンやサイトカインによって損傷する

Ⅱ熱中症の病態
D・と凝固系が克進し,不全は熱の直接障害と虚血により発症するが,肝不全時には凝固因子の産生がより低下しタ肝臓で除去されるべきエンドトキシンは一層増加

高熱による直接障害「深部体温が40℃を超えると細胞内酵素系は反応が停止し,障害5),DICに発展する.また,肝41.5℃でミトコンドリアの機能する.さらに,腎虚血や横紋筋融解は急性腎不42へ43℃では蛋白質の変性が起こりタ全を惹起する.

42へ43℃の高体温が数分以上続くと細胞障害は不可逆的となり6),臓器不全を起こす.熱中症

Ⅲ熱中症の診断の標的器官は軽症では筋肉と消化管,重症では中枢神経系,循環器,肝,腎,血液凝固系であ

高温度環境下の病歴が聴取されれば診断は容易であるが,救急搬入の時点では必ずしも高熱,轡・高熱-こよる臓器障害

高体温では血流の再配分が生じ皮膚血管が発汗停止を認めないⅢ度熱中症もみられるので拡張して血流が増加するため内臓領域は虚血となる.中枢神経系では脳浮腫を生じ とくに小注意を要する.つまり,現場でまたは搬送中に腋話を冷却していた場合には初診時の腋寵温が37℃台のこともあるので,病院到着までに施行脳,基底核,視床下部,大脳辺縁系が障害され内細菌のエンドトキシンが炎症性サイトカインされた冷却処置の内容は詳しく確認する.また,本症は必ずしも盛夏に発生するとは限らず
外気温が28℃でも窓を閉め切った自動車内のを誘導して,敗血症や全身性炎症反応症候群に温度は1時間で47℃まで上昇する12)し,気温やすい8).腸管では図9)に示したように,虚血にょり透過性が克遷して流血中に流入した常在腸559小児科

Vol.56No.4

2015

28℃,湿度60%以上でのスポーツ中や,防寒着で風を送り,気化熱を奪って体を冷やすのが効を着過ぎて大量発汗したときにも発症する.

果的である.さらに,冷えた経口補水液(5へ15℃)を飲ませて,発汗によって失われた水分一方,本症の鑑別診断としては敗血症,脳炎・
encephalopathyと塩分を補給する.なお,スポーツドリンクはsyndrome),髄膜炎,甲状腺クリーゼ,感染性糖分の過剰摂取により高血糖性の浸透圧利尿か心内膜炎,頭部外傷,脳血管障害,低血糖,過ら脱水を招く危険がある.

脳症(hemorrhagicshockand換気症候群,てんかん,糖尿病性昏睡,虐待,Ⅱ度で経口摂取が困難であれば細胞外液(生腸重積症,褐色細胞腫,薬物中毒,悪性症候群,理食塩水,乳酸リンゲル液,酢酸リンゲル液)

悪性過高熱などが挙げられる.また,発症の危険因子としては乳幼児,肥満,薬剤(抗コリンの点滴を行う.しかし,脱水が高度で循環不全があると判断した場合は細胞外液を10へ20作用薬,ゾニサミトトビラメート,利尿薬,mL/kg急速授与し,呼吸,循環状態を再評価すlブロッカーなど),心疾患,糖尿病,無痛無感症,強皮症,悪性過高熱の家族歴,体調不良(睡る.なお,初期輸液に5%ブドウ糖や低Naの維持輸液を使用するのは低Na血症を招くため眠不足,過労など),本症の既往などが知られて禁忌である. Ⅲ度への進展を避けるという意味
では入院のうえ経過観察することが望ましい.

いる.

初回緊急検査として血液一般,凝固検査,電.

Ⅲ度熱中症の治療

グロビンは横紋筋融解の指標となるが,熱中症

Ⅲ度では超急性期の死亡が圧倒的に多いため,身体の急速冷却や十分な輸液に加え,小児集中治療が可能な施設での厳重な全身管理と各障害臓器への対応を必要とする.重症例では意におけるCK上昇はI度やⅡ度でもみられ,識レベル,バイタルサイン,解質,肝・腎機能,血糖,CK,血液ガス,検尿,各種培養を実施する.

CRP,DICの診断は「急性期DIC診断基準」に基づき行う.

CKとミオⅢin/outバランスの度に特異的ではない.中毒物質の検出などに使モニタリングとともに臨床検査値も4へ6時間用することもあるので,血清,尿は保有しておごとにチェックする.必要なら中心静脈圧もモく.

ニターする.

とくに重要なのは身体冷却で 冷却のスピードが予後を左右する.上述の体外冷却を開始しⅣ熱中症の治療
熱中症はI,ながら,脳浮腫や頭蓋内圧克進が疑われれば脳低温療法や対外循環によるクーリングを考慮す

Ⅱ度の段階で適切に対応し治療すれば回復は容易であるが,る14).発症3へ4時間以内に冷却を開始し,Ⅱ度を放置あるい1時は誤診すれば重症化してⅢ度に移行するため,間以内に39℃以下にすることを目標とする.

Ⅱ度とⅢ度の鑑別がきわめで重要で,一方,OVer

di-39℃になったら冷却は中止する.必要以

agnosisであってもⅢ度を前提として治療を開上の冷却はシバリングによる熱産生効果を生じ始し,重症化しなければ内容を軽減していぐ)るため逆効果となる.

最近の成人ICU領域においでは体幹と大腿ことが原則である.

I度の現場での応急処置4)としては風通しのの体表にジェルパッドを密着させ体温を下げる
アークテイク・サン,中心静脈カテーテルに付よい日陰やエアコンが効いている室内に移し,属したバルーンに冷生理食塩水を還流させて血衣服を緩める.次に,体表(下着の上からでも液そのものを冷やすサーモガードシステムなどよい)に霧吹きで水を噴霧してうちわや扇風機の臨床応用が進んでいる15).なお,解熱薬は視I,Ⅱ度熱中症の治療

560

小児科

No,4Vol.56

2015

熱中症重症度スコア

表2①一④の合計点を熱中症重症度スコアと定義する.
(D意識障害GCS:9-14:1点

GCS:3へ8:2点

②肝障害
AST

(IU/L)≧34,

ALT(IU/L)≧31:1点③腎障害
BUN(mg/dL)>20,Cr(mg/dL)>1.1(男性).

0.8(女性)

:

1点

④凝固障害
PT比≧1.2,

FDP毎g/mL)≧10(急性期DICスコア≦3点):

1点

急性期DICスコア≧4点:2点(神田潤ほか.

201425)より引用)

床下部での体温調節中枢の設定温度を下げるこ

脳浮腫を起こす危険があるので,とにより薬効を示すが,mEq/L以内の低下にとどめる.バルーンカ
テーテルを勝胱内に留置しながら尿量1mし/Ⅲ度では体温調節中枢が破綻しているため無効である.

1日に10Ⅲ度の多くは低血圧性ショックをきたしておkg/時以上を目安に補液を行い,必要に応じ利り,細胞外液(約25℃に冷却16))を20mL/kg,尿薬を投与する.熱い尿が出るのは体から熟エネルギーが体外へ排泄されている証拠である.

5へ10分で投与しタ血圧と尿量が維持できるように調節する14).熱中症では高熱のため拡張していた血管が冷却により収縮すると,末梢にプールされていた水が戻ってくるため,必ずしⅤ熱中症の予後も大量の輸液は必要としない.したがって,高工度タⅡ度の中枢神経症状は通常可逆的であ

熱による心筋の直接障害はまれとされるが,輸るが,Ⅲ度では後遺症を認める場合がある(入液負荷中には肺水腫が発生しやすい17)ため過剰院症例の約3%20)).もっとも多い後遺症は四輸液にならないように注意する.まだ 緊急心エコー検査で心機能低下を認める場合は初期輸肢の運動失調,構音障害,眼張などの小脳症状

液を5へ10mL/kg,20分前後で行い,呼吸状態害,瞭下障害,高次脳機能障害(記銘力障害,を観察する14〉.なお,循環不全が改善されない集中力低下)なども報告されている21).意識障場合は末梢血管収縮作用のないドブタミン(5-害の80%は突然出現し,意識障害が3時間以上20くく〆kg/分)やイソプロテレノール(0.05へ続く場合は予後不良とされる22)柳.

0.5p〆kg/分)を早めに投与すが)であるが,錐体路症状,錐体外路症状,脊髄障(アドレナ

Ⅲ度熱中症は意識障害(JCS2)のみの軽症例

リンは末梢血管を収縮させるため禁忌である).

から多臓器不全を呈する重症例まで多様である
が,125mEq/L以下の低Na血症では初期輸液

DIC単独の臓器障害はきわめてまれで,24-48時間をめ

DICは重症化指標としてとくに重要である妙こ

どに時間をかけて補正する19).低Na血痕を急とから,意識障害,肝障害,腎障害,凝固障害

速に補正すると脳の脱髄(とくにcentralpon・の程度に応じた新たな評価法(熱中症重症度ス

tinemyelynolysis)を生じる危険がある.一方,

コア(表2))が提唱されている.神田ら坤ま本

高Na血症では5%ブドウ糖を主体に時間をかスコアの増加に伴って死亡率は増加する傾向があり,とくに本スコアが4点以上になると死亡を2-5mL/kg/時に減速し,けて補正する.高Na血症を急速に補正すると

561小児科

VoL56

No.4

2015

例が有意に増加したと述べている.

本症による死亡時期は搬入4日以内に集中し,とくに24時間以内が大半で,最重症例は集中治療によっても死亡を免れない20).解剖をし熱中症に対する認識の向上,高齢者の増加などても本症の確定診断に至る所見は明確ではな
い豹がタ本症早期死亡例の死因は肝不全,腎不により,わが国の近年の熱中症患者は急増している.さらに,全国規模で猛暑日を上回る酷暑

全,日が増加し,今や熱中症を熱波による災害ととDICや脳死ではなく,不可逆性の循環不全と考えられている劾.

らえて台風や地震と同様に即時的な対策を請じiる必要性が指摘されていか5).しかし,小児のⅥ熱中症の予防

熱中症は正しい知識をもって対応すれば予防が実際に可能であるため,保護者,学校関係者,紫外線が強くなる5月からは車内温度は急速

スポーツ指導者に対して現場での応急処置を含に上がりやすくなる.真夏にはエアコンをつけめた本症に関する正しい知識を啓発することがなければ2時間後には車内温度が50℃を超え不可欠である.

るため,車内にいる乳幼児は10へ15分で熱中㊤症になる幼.乳幼児をたとえわずかな時間でも車内放置することは死亡事故につながるので禁止する必要がある.

2014

15:

444-446

潤:熱中症の重症度.三宅康史(編);熱中症Review,度(WBGT)を高温環境の指標とした日本体育1版,中外医学社,

5)

では6月1日へ9月00日まで全国約150都市のWBGT予測値を情報提供している.
6)①吸水

熱中症Review,

l版,中外医学社,

White:

MG

etal

Cellularnal

damage

ffom

2007;

347-371

162

Bettaieb

ance:

A,

atadegrees

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服,屋外では帽子,

inducedapoptosis②十分な水分・塩分補給

protects

Signaling.

0.1へ0.2%

Biochemfevercells

ProgDA:ofneuro̲BrainBio1of40

hyperthermia-death

2008

Res

Thermotoler-againstby;73-82

temperature

mediatedCell:mechanisms

Averill-Bates

induced2012

hyperthermia.

速乾性素材で襟元や裾の開口部を広くとった衣;86

receptor:

521-538

7)三宅康史:臨床現場における熱中症一救急搬送例の食塩水(1しの水に1へ2gの食塩と砂糖大さの特徴-.保健の科学2014

じ2へ4杯)をl回200へ250mしずつ噛むよう8)

Yaqub

B,genesis,③暑熱順化(夏前には1日

andにl度は暑熱環境に身を置き,その後にクーラーの効いた部屋や冷たいシャワーを浴びて十分体温を下げることを1へ2週間以上続行)の推進,

16-21

4)三宅康史:日常生活中の熱中症.三宅康史(編)://www.wbgt.env.go.jp)にゆっくり飲む),

:

1406

切に判断する必要がある幼.環境省の熱中症予(15-00分ごとに飲水休憩をとり,2012

3)三宅康史:熱中症.救急・集中治療2013;25:1399-

協会の運動指針を参考に運動の制限や中止を適

それ以外の一般的な予陽法としては,

;

2)神田

運動中の熱中症予防のためには,湿球黒球温防情報サイト(http貴:運動時の熱中症対策.安全と健康l)川原

Deep

SA:;

Heat

neurOIogicaloutcome.

J

56

NeuroI:

450-456

strokes;aetiopatho-characteristics,treatmentSci

144-151

1998:156:9)三宅康史:熱中症;発症メカニズムと最新の治療.
10)④当日の体調を考慮するなどが挙げられ

11)

る00),

562

ICUとCCU

2014

BouchamaA,

KnochelMed;

:

2002

LambertGP;

346

38:441-451

JP:

Heat

stroke.

:血testinalbarrierEngldysfunction,

dotoxemia,

andgastrointestinal

̀canaryin

theCoalStreSS?.

MedSportNJ

1978-1988

MineSci

2008

symptoms;

enTheduring

exercise-heat

;

61-73

53:

小児科

Vol.5612)栗原信芳ほか:重症熱中症の兄妹例.小児科臨床
2002;

55

:

No.4

14)村田祐二:熱中症.日本小児救急医学会教育・研修委員会(編) ;ケースシナリオに学ぶ小児救急のl版,へるす出版,

23)

2009:267-271

15)三宅康史:熱中症・低体温.救急・集中治療レ
ビュー2014;

15:2014;

:;

55

:

MedicalPractice

1

Yaqub

BA,

Daif

AK,

Panayiotopoulos

Cerebellar

syndromein

COurSeCTfindings.

;

and29:

scanheatstrokeICUとCCU

18CP:;:Pan-clinical

NeuroradioIogy

294-2961040-1045

2014;

38

:41l-417i26)福永離籍:死亡原因としての熱中症.日本救急医学会(編)1211-1218(増刊);

溜ほか:熱中症重症度スコアと予後の関係.

25)神田

1493-149718)佐藤俊彦:熱中症.小児科診療2014;77:;熱中症一日本を襲う熱波の恐怖-,

版,へるす出版,

2011

:

1

33-39

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ニシャルマネージメント,2版,中外医学社,2009:375-38

日本救急医学会関東地方会雑誌1997290-291987

健:熱中症の診断・治療と予防.小児科

17)岡本】狐1431いで24)三宅康史:熱中症.救急医学2013;37:245-251

16)堀江正知:熱中症の発生.

学ほか:重症熱中症の神経学的後遺症につ22)杉田1799-1803

13)市川光太郎:熱中症.小児内科2006;38:483-486

ストラテジー,2015

Mate20)三宅康史ほか:本邦における熱中症の実態一29)川原

21:30)湯澤230-244

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日本神経救急学会雑誌2009;

21:

2013

18-27

;

7月号:

38-39

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●563

●

2006

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●

:ドブック.日本体育協会,

HeatstrokeSTUDY2008最終報告-.日本救急医;

4707

28)真夏の車内温度.短時間で熱中症の危険上JAF

1

学会誌2010;

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2012:61-63