JAPA E-Journal

航空安全情報自発報告制度は、わが国では（公財）航空輸送技術研究センターが VOICES を運営していますが、航空大国の米国では NASA が ASRS を運営し、毎月 CALLBACK を発行しています。この E-Journal は JAPAの運航技術委員会が注釈や補足説明を付加して CALLBACK の邦訳を紹介するものです。

～ 整備作業の重大性 ～米国の空域（National Airspace System, NAS）を飛行する航空機の運航安全において、航空機整備の役割は日々増大変容し、益々重要になっている。我々が享受している今日の航空安全の記録は、航空機整備の貢献なくしては実現しなかったであろう。
今月の CALLBACK は、良し悪しは別として、整備作業が及ぼした重大な影響を実証する事例報告が選ばれている。
事の成り行きやその詳細、それに人的要因を精査し、些細な事でも一つ違えていれば結果がどのように変わっていたかを考えていただきたい。
ライト兄弟が自転車屋から飛行機発明家に転身するのに貢献した Charles Edward Taylor、通称 “Charlie” 、は1868 年 5 月 24 日に生まれた。彼は世界で初めて有人動力飛行に成功した飛行機に搭載されたエンジンの製作者として広く認められ崇敬されているが、航空の世界において長く輝かしい経歴を持つとともに、航空機整備に対して想像出来ないほどの影響を与えている。Charlie とその比類のない功績に敬意を表しつつ、米国の航空機の安全と耐空性の維持に貢献している全ての航空整備士を称え謝意を表する。

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散見されるハザード
ある航空会社の主任整備士は、全てのパイロットと航空整備士が共有できる分別を報告している。
■ 朝の始業点検において、蓋が閉まっていないエンジン・オイルの空き缶が、酸素ボトル運搬カートの、それも酸素供給弁近くに放置されているのを発見した。作業者はオイルが酸素に触れることの危険性を認識し、危険物が存在する区域でのオイルの空き缶の廃棄方法を遵守するべきである。

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Part 91（自家用運航） - ブレーキ・チェック
航空機整備士の誤った整備作業とパイロットの思い込みが重なり、危険な状態が発生したが、整備終了後の飛行中に予期せぬ事態が起こるまで、その状況に誰も気が付かなかった。
■ 緊急ブレーキバルブの交換作業を終えたガルフストリーム III 型機は、整備施設から搬出された。交換用のバルブを取り付けた後、取付状況が検査され、4 個のブレーキは全てエア抜きされていた。この航空機のチーフ・パイロットは訓練教官でもあり、また、A&P メカニック* の免許も保持していた。この整備において、油圧の配管 2 本が、逆に接続されしまっていた。整備士はパイロットに、バルブ取り付けの動作確認の部分が行われていない旨を伝えた。彼はそれを自分でやりたいとのことで、その後にテスト飛行をしたいと述べた。テスト飛行の後、彼は地元の FBO までタキシングし、翌日の出発に備えて航空機を所定の位置に駐機した。 チーフ・パイロットは、テスト飛行の前にも、翌日の出発飛行の前にも、バルブの動作確認を実行していなかった。チェックリストには、テスト飛行において、「パーキングブレーキセット、補助ポンプをオンにして、3,000 psi の指示を確認」と示されているが、それは実行されていなかった。もし補助ポンプが作動していたならば、航空機はブレーキがロックされていて、地上走行することは不可能な状況であった。
着陸前のチェックリストには、着陸前に補助ポンプをオンにし、3,000 psi の指示を確認する必要があると示されている。
ブレーキの配管が誤って逆に接続されていたため、ブレーキに 3,000 psi の圧力がかかり、翌日の出発フライトの接地前に 4 つのブレーキがすべてロックされてしまった。
この整備施設は方針の変更を実施した。複数の油圧配管がある場合、取り外したコンポーネントには、誤った接続を防ぐために、色分けされたタイストラップ/色分けされたペイントマーカー/色分けされた検査官シールまたはテープですべての配管が識別されることになった。また、検査官のみが正しい接続を確認した後、マーキングを外すことが許されることとなった。チーフ・パイロットは、整備担当者の立ち会いなしに交換されたコンポーネントの動作チェックを実行することを許可されなくなった。思い込みを避けるため、乗組員は、確実にチェックリストに従う必要がある。
＊ Airframe and Powerplant Mechanic（A&P メカニック）
米国の航空整備士の資格は、機体（Airframe）と発動機（Powerplant）について付与される。双方の資格を有する整備士を A&P メカニックと称する。

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格納庫内での接触事故の防止
主任整備士は、幸いにも軽微であった格納庫内での接触事例の状況について回想し、その後の防止策について提案をしている。
■ ワークカードの手順に従って作業中、ある時点で機体の機首が 3 番スポットのセンターラインから動き始め、約 14フィート移動した後、高所作業車に接触して静止し、再度車輪止めがかけられる事例があった。前輪の車輪止めが適切な位置や向きでなかったか、すり減っていた可能性があった。…また、緊急/パーキングブレーキ・アキュムレータの圧力が解放されたことと、格納庫の床の傾斜が要因となっている可能性が考えられた。
提案：作業カードのステップ XX.X で、着陸装置の車輪止めを、「3 つの着陸装置の車輪すべてに車輪止めをする」と定める。ステップ XX.Y に次の注意事項を追加する。「注意: 緊急/駐車ブレーキ アキュムレータの圧力が解放されている間は、3 つのすべての着陸装置に車輪止めがされていないと、機体が移動して損傷や傷害が発生する可能性がある。」............................................................................................................................................................
2

Part 121（定期航空運送事業） - 電気技術者でも航空整備士でもない作業者
この報告者 AMT* は、担当者が自分の専門分野以外の問題に取り組んだために生じた危険について述べている：■ ある地上作業支援員は、電気的な不具合を見てくるように言われた。彼は現場に来て、自分でそれを修理しようとしたが、プラグを取り違えた。ユニットのプラグは 30 アンペアだったのに、彼は 20 アンペアのプラグで代用したため、火災や電気ショートを引き起こし、人や機体（容量以下のプラグ）に被害をおよぼす可能性があった。彼は自分の担当エリア分野外の作業をしていたため、どうすべきだったのか理解していなかった。機体は修理可能であったが、翌日の日勤が来るまでの 8 時間、代替の機体はなかった。
* AMT（Aviation Maintenance Technician, 航空機整備技術者の総称）............................................................................................................................................................
Part 121（定期航空運送事業） - トリムの調整不良でフェリー回送この AMT は、しばしばありそうな、一見些細で単純に見える問題が、いかに脈絡の無い複雑な問題にエスカレートし、重大な飛行の危険をもたらしかねないことを述べている。
■ サイテーション 560XL が定期整備のために X 社にやってきた。私が担当したのは検査書類 1 であった。この点検では、腐食検査のためにノーズ・ランディング・ギア・アクチュエーター・パネルを取り外す必要があった。パネルを取り外そうとしたところ、いくつかのネジ山が破損しているのを見つけた。さらに調査を進めた結果、36 本のネジが長すぎる状態で取り付けられており、与圧区域内の袋ナット（Dome nut*）を破損させていることが判明した。袋ナットにアクセスするためには、操縦室のセンター・ペデスタルを取り外す必要があった。ここにはエルロンのトリムホイールが装着されていた。取り外す前に、トリムはゼロ調整され、コネクティングロッドにはその旨のマークが付けられた。修理の完了には 2週間を要した。作業の完了に際しエルロントリムタブがもとのゼロであることは確認できたが、コントロール・ホイールに繋がっているロッドに届かなくなっていた。私は、この作業には携わっていない別の整備士にロッドを調整するのに手伝いを依頼した。彼はロッド両端が互いに届くようにしてくれ、あとの作業を私に任せた。このとき、マークされたインデックスラインはフライトデッキで一致していたため（訳者注：トリムホイールのインデックスがゼロであったためと思われる）、私は実際のトリムタブがゼロ位置でないことに気づかなかった。私はセンター・ペデスタルの取り付け作業と RTS（Return to Service, 整備確認行為）の書類作成を進めた。運航会社の Y 社は回航のために機体を引き取ったが、クルーは過度のエルロントリムが必要であることを発見し、FBO** に戻ってきた。翌日、私は調査のために呼び出され、トリム位置指示がトリムタブの実際の位置と一致していないことを知った。私は必要なリギング（訳者注：コネクティングロッドの調整）を行い、再び整備確認行為をした。今日現在、当該機はテスト飛行を終え、今般の問題は解決している。
*袋ナット(Dome nut)：ネジが長すぎると、ドーム部分に接触し、破損させてしまう。

** FBO：Fixed Base Operator（運航支援事業者）とは、空港内でゼネラル・アビエーションの運航業者などに対して運航支援サービスを提供する事業者をいう。（Wikipedia より）

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センター・
ペデスタル
トリムホイール

トリムホイール・
インデックスCitation 560XL の操縦室（Textron Aviation)............................................................................................................................................................
Part 121（定期航空運送事業） - 不意のギア引き込み
この AMT たちは、日常的なギアドアの整備作業をしていたはずなのに、（この事故に）衝撃を受けた
地上整備員の報告からの報告：■ 主任整備士は私ともう一人の AMT に航空機 X のギアドアのチェックを指示した。我々は、ギアドアのテストに備え、Slug 注１を作業するランディングギアに装着した。私は機外に、もう 1 人の AMT と検査員はフライトデッキに上がった。

私はギアドアのロックを外したが、この時、ランディングギア自体にはまだギアピン注２が装着されていた。私はギアドアの油圧を解除し、ギアドアを閉めた。私はフライトデッキの AMT から Slug を一旦取り外し、その後、再び取り付ける必要があることを知らされた。私は Slug を再挿入し、その旨をフライトデッキに知らせ、その後フライトデッキの AMT がテストを開始した。私は右主脚のそばに立っていて、アクチュエータがランディングギアを僅かに動かして引き上げようとしているのを見た。そのとき、ギアからギアピンが外されていることに気づいた。ノーズギアの方を振り向くと、ギアが引き込み始めていた。機首は下がり、前方右側のドアに取り付けられている乗降スタンドの上に圧し掛かって静止した。機体はドアスタンドによって支えられて 30 秒から 45 秒間静止した後、ドアの付け根部分が破断し、機首全体が地面に落下した。
機内の AMT の報告：
■ 主任整備士は私ともう一人の AMT を検査員と一緒にメイン・ランディング・ギア・ドアのチェックに当たらせた。 ギアピンが取り外されていることを知らなかったので、Slug が取り付けられていることを地上 AMT が私に伝えてきた後、私は...すべて問題ないかと尋ねた。地上 AMT はそうだと応えた。検査員と私は...ギアドアの作動確認を続けた。私はギアハンドルをアップ位置に選択し、検査員に何を診るべきかを訊いた。まさにそのとき事故が起きた。ショック以外の何ものでもなかった。
主任整備士の報告より：

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■ 主任整備士として、私は 2 機の航空機を担当することになった。機体 X の整備は完了間近だった。機体を格納庫から出してエンジンを始動してオイル漏れを確認する前に残っている作業は、ランディング・ギアに Slug を装着して、ギアドアを作動させることだけであった。私は Y 機に行ったり来たりしていたが...Y 機では 3 人の試用期間中の整備士が作業していたので、私は彼らのほうから目を離さないようにすることに傾注していた。他方、機体 X では機上の 2 人で機体を格納庫から出す前に終えるべき作業をさせていた。ランディング・ギアの作業が終わり次第、機体を格納庫から出してエンジン試運転をすませ、今回の格納庫内での作業を終える予定だった。X 機を担当していた AMT の一人がギアピンを外すべきかどうか私に尋ねて来た。私は油圧を遮断次第機体を格納庫から出すことが可能だと考え、ギアピンは外すことができると伝えた。
訳者注：
この事例は、機種は不明であるが、右ランディング・ギアのドアの作動確認を行う整備作業であったと思われる。ギアピンが外された経緯（何時、誰が、どのギア）は報告からは読み取れないが、結果として、ギアハンドルがアップ位置にされた後、ノーズギアが引っ込んだものと推測される。
訳者注：
1. Slug：英単語としては色々な意味があるが、本稿では金属製の詰め物（形状は不明）で、ランディングギア/ドアの位置を感知するスイッチ（Proximity Switch）を不作動とさせるための措置と思われる。知見のある方は JAPA 事務局（japa@japa.or.jp）に情報提供をお願いします。
2. ギアピン：ランディング・ギア（着陸装置）が、操縦室でのランディング・ギア・レバーの操作を含め、何らかの要因により引き込められようとしても、物理的にそれを阻止するために可動部分に差し込まれるピンで、容易に目視できるようにタグが付いている。

令和 6 年 5 月 運航技術委員会

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