様式第１号（第３条関係）

子どものための教育・保育給付認定申請書兼保育利用申込書
Qualification Application Form for Education・Childcare Benefit/ Childcare Admission Application Form年YY 月MM弘前市長及び弘前市福祉事務所長 殿日DD

Guardian's Name
保護者氏名
(個人番号 Individual No.

To the Mayor of Hirosaki City/the Head of Welfare office）

I apply for Education and Childcare Benefit Certification under the Child・Childcare Support Act and admission to childcare facility. I accept that Hirosaki City
will access to the Municipal Residents Tax information and household information to certify Education/Childcare Necessity Certification (include thedetermination of childcare fees and exemption of meal fees). I also accept that it may take more than 30 days to get the result of certification when it takes
much time to screen many applications.

氏名Name

申請に係る小学校就学前の子ども (フリガナ)
Child Information

生年月日Date of Birth

性別

障害者手帳等の有無

Gender

About disability certificate handbook※有の場合は手帳等の写しを添付してください

年YY

月
MM

(If have, please submit a copy)

男・女
M F日DD

有Have

個人番号(Individual No.)

（住所Address）

保護者住所・連絡先
Guardian's Address/Phone Number〒□Previous Address□Relocating Address□Address of the person lives separately
Prefecture/Municipality□Hirosaki □Other(/)
CityCityChild'sHealthCondition□ひとり親家庭である Single Parent

Prefecture/Municipality(/)□Hirosaki □OtherCityCity

Prefecture/Municipality(/)□Hirosaki □OtherCity-City(□離婚前提別居中 But, living separately and preparing for divorce)【時期 From：年YY月MM日DDから】( □離婚 Divorce □未婚 Unmarried □死別 Bereavement □拘禁 Detention □行方不明 Missing )□有Yes（保護開始年月日Started：
年YY月MM日DD）□無No□ 有Yes

傷病名Injury or Sickness□ 無No

特別な配慮内容 Special Consideration

心身の発達遅れ □ 有Yes
DevelopmentalDelays□ 無No

アレルギーAllergyCity□ひとり親家庭ではない Non Single Parent

生活保護受給 Welfare

傷病等
Injury orSickness

Prefecture/Municipality(/)□Hirosaki □OtherCityMother Mother

家庭の状況
Household Situation

児童の状況-母Mother

Father Father

令和 6 年１月１日住所
Address on 1st Jan 2024

無Not have

連絡先 Phone Number
父Father

前住所又は転居予定先
Previous Address or
Relocating Address
令和 5 年１月１日住所
Address on 1st Jan 2023

〒・（症状）

Symptoms

（）

（）

（

具体的な状態 Condition）（相談中の医療機関・施設名 Primary Doctor /Facility□ 有Yes

食物アレルギー Food Allergy（□ 無Noその他アレルギー Other（）））

第１号認定 (教育)第２号認定 (満３歳以上・保育)
希望する認定区分(※)□ Eligible Class 1（Education） □ Eligible Class 2 （Over 3yo）Classification※ 「第１号認定」を希望する場合はＡ～Ｃに、それ以外を希望する場合はＡ～Ｅに必要事項を記入して下さい。
For Eligible Class 1, please fill out A-C. For other, please fill out A-E

第３号認定 (満３歳未満・保育)□ Eligible Class 3 （Under 3yo）

Ａ. 利用希望年月日等
利用希望年月日
Preferred term of enrollment

From

年YY月MM

第１希望（希望理由）
Reason（希望理由）
Reason（希望理由）
Reason

1st choice
利用希望施設名
第２希望
希望理由
Name of preferred facility 2nd choice
第３希望and the Reason
3rd choice

申込種別 Application type□（第２・３号認定希望者は毎月1日から）※Term starts from the first day of the month

日DDから

新規 New Application □転園 Transfer

見学
Facility tour

済・未Done ・No

見学
Facility tour

済・未Done ・No

見学
Facility tour

済・未Done ・No（転園理由Reason：）①兄弟姉妹とも利用できる場合 In case that both siblings can be admitted
希望順位より同じ施設を利用することを優先□ Prioritize that all siblings use the same facility even if they are admitted in less preferred facility.
兄弟姉妹が同時利用申込みをしている場合
Only in case applying forsiblings at the same time

別々の施設でも良いので希望順位の高い施設を利用することを優先□ Prioritize that siblings use more preferred facility even if they are admitted to different facility.
②兄弟姉妹のいずれかしか利用できない場合 In case that either siblings can be admitted
同時申請した子ども全員が同時利用できなければ利用しない（利用開始月を同時にする）□ I will accept the admission only if all siblings can be admitted at the same time. (Starting month must be the same)
利用可能な子どもだけでも利用する（利用開始月が別々になってもよい）□ I will accept the admission even if all siblings cannot be admitted at the same time .
【優先する児童名Priority of Child】

①

②

③

＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合） Colum for The Facility
受付年月日年月利用契約（内定）有 （ 契約 ・ 内定日＊市町村記載欄

支給認定証番号日施設（事業者）名年月日） ・ 無

備考
利用決定施設年

月日から在籍開始

Ｂ. 世帯の状況 Household situation（Pronunciation in Japanese）

生年月日
Date of birth YY/MM/DD
個人番号Individual Number

Guardians

Together・Separate

年

Siblings

Together・Separate
Together・Separate
Together・Separate

年

年

年

Together・Separate

年

Together・Separat
e

年

月月日

日

性別

氏 名Name

児童との続柄Relation to
the applying
child

GenderLiving

区分

男M
・女F

男M
・女F

日

月日 男M
・女F

月日

日

男M
・女F
男M
・女F

Together Together Together TogetherGrandparents living together

年月日 男M

年月日

年月日 男M年月日 男M

障害者手帳等
Disability
Certificate
Handbook□有Have□無No□ Family Employment□ Live away from home for work

男M・女F

月月

勤務先、学校名（学年）、単身赴任等
Workplace/School/
Live away from home for work

□有Have□無No□ Family Employment□ Live away from home for work

□ Working□ School Attendance □ Other□有Have□無No□有Have□無No□ Working□ School Attendance □ Other□有Have□無No□ Working□ School Attendance □ Other□有Have□無No□ Working□ School Attendance □ Other□有Have□無No

・女F男M・女F□有Have□無No□有Have□無No・女F□有Have□無No・女F※[Disability Certificate Handbook] means physically and mentally disability certificate handbook, special education certificate handbook, certification of special childrearing allowance, or certification of basic pension for disabled people. If the household member of the same address have any handbook, please submit the copy.

Ｃ. 祖父母の状況 About the applying child's grandparents
年齢Age 同居・別居の別（Living together or not）

就労Working

健康状態Health Condition

Paternal MaternalGrandfather□同居Together □別居separate（住所Address：） □無 □有Yes □無No □良Good □不良Not good

Grandmother□同居Together □別居separate（住所Address：） □無 □有Yes □無No □良Good □不良Not goodGrandfather□同居Together □別居separate（住所Address：） □無 □有Yes □無No □良Good □不良Not goodGrandmother□同居Together □別居separate（住所Address：） □無 □有Yes □無No □良Good □不良Not good

Ｄ. 保育の利用を必要とする理由 Reason for childcare needs
必要とする理由 Reason

Relation

Father Mother

保育の利用を必要とする理由
Reason of childcarenecessity□就労Work□疾病・障がいSickness/Disabilities□介護等・看護Elderly care□災害復旧Disaster recovery□求職活動Job-seeking □就学・職業訓練School attendance □その他Other()□就労Work□疾病・障がいSickness/Disabilities□介護等・看護Elderly care□災害復旧Disaster recovery□求職活動Job-seeking □就学・職業訓練School attendance □その他Other()Ｅ. その他確認事項 Other confirmation items□自宅でみている At home （ 父Father ・ 母Mother ・ 祖父Grandfather ・ 祖母Grandmother ・ 親族Relatives ・ 知人Acquaintance ）現在の保育の状況
Current situation ofchildcare□職場に連れて行く At work place （ 父Father ・ 母Mother ・ 祖父Grandfather ・ 祖母Grandmother ・ 親族Relatives ・ 知人Acquaintance ）□親族・知人宅でみている At relative's or acquaintance's house 親族・知人宅住所Address（）□保育施設等利用 Using Childcare Facility 施設名Facility Name（）□利用できるまで自宅等で保育する
Take care the child at home until admitted□育児休業を延長して家庭で保育する
Extend the parental leave and take care at home
希望日に利用できない場合□利用できるまで職場に連れて行く
If your child cannot Take the child to work place
be admitted□利用申込みを取り下げる
Cancel the application□

施設名Facility Name（□※別途取下届を提出する必要があります。
※Please submit the cancellation form.
育児休業の延長希望
Prefer to extend ParentalLeave） □その他 other （一時預かり、幼稚園又は認可外保育施設を利用する。
Using temporary nursery service or Un-AuthorizedChildcare Facility）

現在利用中の保育所等を継続利用する
Continue to use the facility using now

施設名Facility Name（）□保育園の入園よりも、育児休業の延長を希望する Prefer to extend Parental Leave
We will screen as lowest priority, but in some cases the child will be admitted.

Outstanding childcare fees □無No□有 Yes

令和５年１０月改正 Revision in Oct 202３（￥）

（担当及び提出先Department in Charge：：健康こども部こども家庭課Childcare Division）