第２２

章い体の動き）や突発的な行動をとる場

章合があり、患者の手の届くところには、有病者管理の基本

有病者管理の基本

第・障害者などでは不随意運動（意図しな危険なものは置かないように整理してお く。 ま た、 や む を え ず 身 体 の 抑 制が必要な場合もあるため、レストレーナーや開口器が必要である（図２）。
・抑制することにより、患者の全身状態が把握できず、かえって危険な場合も

１

１．高齢者・妊産婦・障害者・要介護者の治療の基礎
２．医療面接難な場合は、これらの患者に対する治療に熟知しており、鎮静法や全身麻酔といった、薬物による全身管理も可能

図２

高齢者・妊産婦・障害者・要介護者の治療の基礎あるため、一般歯科医院では対応が困
各種開口器とバイトブロック

さまざまな種類の開口器やバイトブロックがあり、患者によって使用しやすいものを探すとよい。

な病院歯科や大学病院などへ紹介ができ る 体 制 を 備 え て お く。 日 頃 か ら 連

１

携がとれていれば緊急時の紹介等もス

高齢者・妊産婦・障害者・要介護者の治療の基礎ムーズと考えられる。
・患者の全身状態を把握するために、バイタルサインを適切に計測、評価できる必要がある。血圧計や経皮的動脈血酸 素 飽 和 度（SpO2） の 測 定 機 器（ パ１ 治療環境

ルスオキシメーター）、心電計は備えて、使用方法を習熟しておく必要があ

高齢者・妊産婦・障害者・要介護者を診療するうえで、必要な体制や設備などについて述べる。
・これらの患者では、緊張が全身状態（循環動態や呼吸動態等）に影響しやすいことも考えられ、リラックスできるような雰囲気が作れるとよい。

る（図３）。

図３ 血圧計・心電計・パルスオキシメーター

・患者の急変に対する初期対応ができる、およびその後の高次医療機関への引き継ぎが適切に行える体制を整えておく。また、歯・診療台への移動をスムーズにするため、科医師および歯科衛生士を含めたスタッフとともに緊急時の対応の訓練を日頃から行い、診療室内の段差や障害物はできるだけ一次救命処置（basic life support；BLS）の具体的手技を習得しておく。酸素投与の機器なくす。車いすやリクライニングチェや救急カート、AED（automated external defibrillator：自動体外式除細動器）を備えてアーに座ったまま診療が可能なスペーおくことが望ましい（図４）。

スやライト・切削機器等の配置である・口腔機能や嚥下機能が低下している可能性もあるため、口腔内で使用するファイル・リーと対応しやすい（図１）。

マー類やコットン・ガーゼには紐をつけて、容易に口腔外に取り出せるように準備する・ADL（activities of daily living：日常生（図５）。また、使用する材料の数は、処置開始前と終了時に一致していることを確認する。

活動作）の低下している患者では、診器具や薬剤の誤飲、誤嚥予防にラバーダムの使用が有効な場合もある。上顎義歯の印象療台への移乗に介助が必要な場合、もに際しては印象材の咽頭への流れ込みに対して硬めに練和するなどの配慮が必要となる。

しくは全介助の場合もあり、診療台の周囲の環境を考慮した、診療室ごとの介助の手技を習得しておくことが望ましい。
52

図１キャビネット型のユニットキャビネット型は自由度が高く患者の移乗が行いやすい。
また、リクライニングチェアーに座ったままの診療にも対応しやすい。

53

第３章

８ 肝疾患患者

５ 歯科衛生士が留意すること
CKD 患者は多くの合併症を有する可能性がある。よって、歯科衛生処置中は、循環動態の変動等をこまめに気にしなければならない。透析患者の場合は、シャントを利き腕と逆の前腕部に患者管理の各論① CKD 患者

１ 肝臓の機能（図 19）
肝臓の主な機能は代謝と貯蔵、解毒および胆汁の分泌である。
代謝機能はブドウ糖からグリコーと、シャントが閉塞してしまう危険性があるため、シャントを形成していない腕で血圧測定をしゲンを合成し必要に応じて血中にブドウ糖を放出して血糖値を一定に保つ。アミノ酸からアルブなければならない。また、合併症や併存疾患を有する患者においては歯科治療における疼痛や恐ミン、グロブリン、血液凝固因子などのタンパク質を合成するとともに、必要な物質は肝臓内に怖などのストレスに弱いことが多く、極力リラックスした状態で丁寧な歯科衛生処置に努めるべ貯蔵する。合成機能が低下すると血清総コレステロール値や血清アルブミン値の低下、プロトロきである（図 18）。

ンビン時間の延長などがみられる。

1
全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全造設していることが多い。血圧測定を行う際に、マンシェットをシャント側の腕に巻いてしまう

下大静脈

赤血球の分解古くなった赤血球成分のヘモグロビンを分解鉄、ビリルビンを生成する

門脈

血液を取り出す部位

図 18

血液を戻す部位

シャントを造設した前腕

胆嚢

胆汁胆汁の生産
胆汁酸、ビリルビンなどから生産
胆嚢で蓄えられて、十二指腸へ脂肪の消化と吸収を助ける②前立腺癌患者
前立腺癌の既往がある患者は、骨転移に対して骨吸収抑制薬の投与を受けている可能性があり、栄養素の貯蔵と加工
タンパク質 ⇨ アミノ酸
炭水化物 ⇨ ブドウ糖
グリコーゲン
脂質
⇨ 脂肪酸
グリセリン
コレステロール
リン脂質
ビタミン ⇨ 活性化
ミネラル

図 19

投薬の有無を患者に確認することが好ましい。不良な口腔衛生状態や歯周病は、ARONJ の発生

肝臓の機能原因の一つとして報告されているため、患者の口腔内を定期的にチェックし、口腔健康管理の重一方、老廃物やアルコール、薬物など身体に不要な物質は無毒化する。不要なアミノ酸は肝細要性を指導するとともに実施すべきである。ARONJ 発症初期は、骨露出が明らかで、歯の動揺胞で分解されるが、そのときに有害なアンモニアが生じる。アンモニアは主に肝臓で尿素に代謝さなど歯周病と類似している。よって歯周病なのか ARONJ なのか判断が困難な場合は、歯科医師れ、尿中に排泄される。薬剤も肝臓で代謝される。また、肝臓ではビリルビン（脾臓で産生されたに相談し、指示を受けることが好ましい。ARONJ が進行すると、口腔内および口腔外に顎骨がヘモグロビンの分解産物）と胆汁酸（コレステロールより産生）などから胆汁を合成する。肝細胞露出する。口腔衛生管理を行っている際は、歯のみならず歯肉や顔面皮膚なども観察し、顎骨のや肝臓からの排泄が障害されると血清ビリルビン（直接ビリルビン）値が上昇し、黄疸を生じる。

全

有害物質の解毒作用アルコールや薬物、有害物質を分解解毒して体外へ排泄する

総胆管露出がないかどうかを注意する必要がある。
③排尿障害に対して抗コリン薬投与を受けている患者
抗コリン薬は、5％以上の症例で口腔乾燥症が引き起こされることが報告されている。唾液による自浄作用が低下すると、口腔衛生状態は不良となり、う蝕、歯周病、口腔カンジダ症の発症

２ 肝疾患①ウイルス性肝炎原因となるため、口腔衛生状態の維持は徹底すべきである。また、口腔内の灼熱感や味覚異常を肝炎ウイルスの感染による肝臓の炎症で、日本人に最も多いのが肝疾患である。日本人で特訴える患者も多い。このような患者に対して、保湿効果のある洗口薬、保湿ジェル、人工唾液なに多いのは A 型、B 型、C 型肝炎ウイルスの感染である。B 型肝炎ではウイルスキャリアの１割、どを用いて口腔内を湿潤することは症状の改善に有効である。

C 型肝炎では急性肝炎の７割が慢性化する。慢性肝炎では肝細胞が徐々に破壊され、やがて肝硬（小澤重幸、松田啓子）変や肝癌へ進行していく。
A 型肝炎は、感染者から排泄された便中の A 型肝炎ウイルスが、食物（牡蠣など）や飲料水な102103第３11 精神・心身医学疾患
ストレス（心理・社会的要因）

外傷性ストレス障害いる。内訳は、多いものから、認知症、気分障害（うつ病、躁うつ病）、統合失調症、不安障害で、うつ病や認知症などの著しい増加がみられる。そのなかで統合失調症、うつ病、ストレス関連症群（外落ち着かないイライラしやすい

統合失調症

睡眠障害

見当識障害

昼夜が逆転

失語、失行、失認

図 23

記憶の帯て記憶、思考、見当識、理解、計算、学習、言語、判断等多数の高次脳機

忘れたことを忘れている

抜け落ちる

加齢によるもの忘れ能が低下し、およそ６カ月以上継続し中核症状

記憶障害

即時記憶（60 秒まで、障害されにくい）
近時記憶（数分～数日、障害されやすい）
遠隔記憶（数週〜数十年、障害されにくい）

失語

言葉が出ない（言語障害がない）

失行

目的の行動ができない（運動障害がない）

失認

認識できない（視覚障害がない）

見当識障害

時間、場所、人がわからなくなる

実行機能障害段取り立てて計画的に行動ができない（料理ができない、歯磨き剤をつけて歯を磨けない）

表 26 軽 度 認 知 障 害（mild c ogn it iveimpairment；MCI）①記憶障害の訴えが本人または家族から認められている②日常生活動作は正常③全般的認知機能は正常④年齢や教育レベルの影響のみでは説明できない記憶障害が存在する⑤認知症ではない（Petersen RC, et al：Current concepts in mildcognitive impairment. Arch Neurol 2001 58：
1985-92, 2001. より引用改変）

健康なもの忘れ図 24 「 認知症によるもの忘れ」と「加齢によるもの忘れ」型認知症、Lewy 小体型認知症、前頭側頭型認知症）

混合型認知症
6％と脳血管に起因する脳血管性認知症に分類できる。最も多いのが Alzheimer 型認知症、第２位は脳血管性症の行動 ･ 心理状態：behavioral and （認知症介護研究・研修東京センター 小野寺敦志先生提供 長認知症、第３位は Lewy 小体型認知症（Lewy 小体病）、

psychological symptoms of dementia； 医事新報，4074：1-18，2002．より引用改変）
BPSD）に分けられる（図 25、表 25）。

第４位が混合型（Alzheimer 型認知症と脳血管性認知谷川一夫，北村

認知症の前駆症状として軽度認知障害（mild cognitive impairment；MCI）

伸，他：アルツハイマー型痴呆診断のポイント．

表 24 「認知症による物忘れ」と「加齢に伴う物忘れ」の違い
認知症による物忘れ

加齢に伴う物忘れがある。MCI は、認知機能は正常でな全体を忘れる

体験の一部分を忘れる

いが、認知症の基準も満たさない、日忘れたことを自覚していない

忘れたことを覚えている

常生活は保たれており、複雑な日常生記憶障害に加えて判断の障害記憶障害のみがみられるや実行機能障害がある

活機能の障害は、軽度にとどまるもの

日常生活に支障をきたす

日常生活に支障はないである（表 26）。

進行性である

きわめて徐々にしか進行しない症が共存）である（図 26、表 27）

その他
6％

前頭側頭型認知症
2％失、タンパク質の蓄積）する変性性認知症（Alzheimer
体験の流れ 忘れたことを覚えている

600 万人、有病率は 17％とされている。

表 25

中核症状と周辺症状

周辺症状は中核症状によるもの
だが、本人の性格、環境、身体状況で起こる。

認知症の原因疾患には、神経細胞が変性（萎縮、消記憶の帯態」である。認知症の患者数は推計で

図 25

全体験の流れ徘徊

無目的に歩き回る周辺症状

ストレス脆弱モデル

認知症によるもの忘れ認知症は、加齢によるもの忘れと異1

behavioral and psychological symptoms of dementia
認知症の行動･心理状態

１ 認知症
①概要

大きな声をあげる
手を出す

大

食行動異常

何でも食べようとする

全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全

脆弱性（素質、後天的能力・対応力等）（厚生労働省：第１回 今後の精神保健医療福祉のあ配慮が不可欠となる。いずれも目に見えない疾 り方等に関する検討会 平成 20 年４月 11 日 参考資
料 ５- １ ＜ https://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/04/
患であるので、理解と共感が重要となる。本項は、
dl/s0411-7i.pdf ＞（2019 年 12 月 17 日アクセス）よ
頻度の高い疾患について述べる。
り引用改変）

118

実行機能障害

暴言・暴力

外因性（脳血管疾患、変性性脳疾患）は認知症症状は、中核症状と周辺症状（認知記憶障害いない人の声が聞こえるないものが見える

中核症状

入浴や着替えを嫌がる

傷性ストレス障害）は、心理・社会的要因が大きて日常生活のうえで支障が出ている状

幻覚

介護抵抗

健康

く関わり、発症する（図 23）ので、心因性である。

作話

作り 話を言う

不安・焦燥

うつ病

患者管理の各論

強ある。精神疾患の患者数は、近年大幅に増加してなり（図 24、表 24）、「脳疾患によっ物を盗まれたと言う気持ちが落ち込んでやる気がない

精神疾患は、心と脳の病気でさまざまなものがとされている。つまり精神疾患は心身医学的な章

妄想

抑うつ

Lewy小体型認知症
18％

Alzheimer型認知症
46％

脳血管性認知症
22％51）。脳血管性認知症は、階段状に経過し、Alzheimer 型認知症は徐々に進行する（図 27）。

図 26

認知症の原因疾患（ H . A k a t s u , e t a l：S u b t y p e a n a l y s i s o fneuropathologically diagnosed patients in a
Japanese geriatric hospital. J Neurol Sci 196：63-69, 2002. より引用改変）

119

第３

患者が安心してかかりつけ歯科医院にて長期的に口腔健康管理を行うために、歯科医療従

平苔癬様の症状がみられ、硬化性病変による開口制限を伴う。

られる。なお、輸血用血液には放射線照射が実施されており、輸血後 GVHD の発症はほぼ認61）。

B．臓器移植／ GVHD

められない。

移植の周術期は、易感染状態であるうえに、急性歯性感染や口腔粘膜炎等が発生するため、②歯科治療上の留意点口腔衛生管理は必須である。しかし、治療の併発症、有害反応による ADL 低下のためにセル・口腔粘膜痛、口腔乾燥、口腔カンジダ症等に粘膜痛の軽減、保湿などの対応が必要である。
免疫低下状態であり、二次感染症の防止に留意する。

フケアが困難となり、口腔内細菌を起因とした菌血症や敗血症等の重篤な併発症を引き起こすおそれがある。また、併発症が重症化した際には治療の中断や拒否症例が起こる可能性もある。

・感染しやすい状態であり、移植後半年は観血的治療は避けることが望ましい。
ンが重要である。

移植前に、口腔衛生管理の重要性についての患者説明・教育により口腔衛生環境を整える必1要がある。移植後には、継続した口腔健康管理により口腔の併発症を早期に発見し、重症化を

全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全全・慢性 GVHD は長期に及ぶため、QOL の低下に関係する。患者との適切なコミュニケーショ防ぐことが治療成功の鍵となる。
②病状の理解４ 歯科衛生士が留意すること

A．全身状態
a．AIDS①早期発見・早期治療

AIDS 発症期は免疫不全による易感染状態であるとともに、血中ウイルス量が増加し、血液感染のリスクが高まる。血液データより CD ４数や VL の数値の確認が必要である。

A．AIDS
表 31

近年の抗 HIV 療法の発展により、HIV 感

HIV 関連口腔症状
分類

カンジダ症
ヒストプラズマ症
クリプトコッカス症
ジオトリクム症

細菌感染

帯状歯肉紅斑
壊死性潰瘍性歯肉炎
壊死性潰瘍性歯周炎
放線菌症
ネコ引っかき症
副鼻腔炎
根尖性歯周炎の増悪
顎下蜂窩織炎あっても、口腔内病変として口腔カンジダ症や単純ヘルペス感染症などの日和見感染症を発症する場合もあり、歯科衛生士がHIV 感染・AIDS 発症の第一発見者となりうる。日和見感染症状が HIV 関連口腔症状（表31）60）である可能性を念頭におく必要がある。
b．受け入れ体制の整備

ウイルス感染

抗 HIV 療法により血中ウイルス量がコントロールされた場合、歯科治療を行って何ら問題なく、歯科医院での歯科治療を希望する患者も多い。しかし、HIV 感染者が未新生物
神経系の障害三叉神経障害
顔面神経麻痺

原因不明の口腔所見

再発性アフタ
進行性壊死性潰瘍
毒性表皮潰瘍
創傷治癒の遅延特発性血小板減少症
唾液腺腫脹
口腔乾燥
メラニン沈着異常

その背景には、歯科医療従事者側は HIV 感染症に対する偏見や風評被害のおそれ、知識不足により感染対策や患者の病態把握が困難であることがあげられる。患者側はプラ単純ヘルペスウイルス
サイトメガロウイルス
エプスタイン・バーウイルス
水痘帯状疱疹ウイルス
ヒトパピローマウイルス
カポジ肉腫
扁平上皮癌
非ホジキンリンパ腫

申告で歯科医院を受診することも少なくない。

イバシーの漏洩や治療拒否を恐れることが （杉原一正，岩渕博史監修：口腔の緩和医療・緩和ケア－がん患者・非がん疾患患者と向き合う診断・治療・ケあげられ、いずれも知識不足が原因である。 アの実際－，153，永末書店，京都，2013．より引用改変）
130

臓器移植患者は、移植の前日から術後３〜６カ月程度、免疫抑制薬が使用されるため、そ疾患名

真菌感染症

染者は長期的生存が可能となったが、治療の開始時期が予後を左右する。無症状期でb．臓器移植の間は易感染状態となる。
造血幹細胞移植患者は、移植前は、前処置として大量抗がん薬投与や全身放射線照射により骨髄抑制となる。また、移植後には拒絶反応予防のため免疫抑制薬の使用により極度の免疫抑制となる。各処置に伴いさまざまな口腔関連の問題が生じる（図 30）

60）。

血液データより白血球や好中球などの数値の確認が必要である。

全a．HIV 関連口腔症状

患者管理の各論

け入れ体制づくりが望まれる

急性 GVHD の予防には免疫抑制薬が使用され、治療には副腎皮質ステロイド薬が主に用い

章

事は患者のプライバシー保護の徹底や、HIV に関する正しい知識と理解に基づいた患者の受B．GVHD の治療

処置

目的

移植前
健康診断

移植前処置
（全身放射線照射・大量化学療法）

無菌室
造血幹細胞移植

治癒
再発

全身検索
原疾患細胞の根絶（口腔を含む） 正常免疫系の破壊

口腔関連の問題 歯性病巣

化学療法による口腔粘膜障害

図 30

細菌・ウイルス・移植片対宿主病
真菌感染など造血幹細胞移植の流れと口腔（杉原一正，岩渕博史監修：口腔の緩和医療・緩和ケア－がん患者・非がん疾患患者と向き合う診断・治療・ケアの実際－，
58，永末書店，京都，2013．より引用改変）

c．GVHDGVHD の治療には副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬が使用され、その間は易感染状態となる。
B．口腔内状態
a．AIDS
免疫能低下に伴い、急性偽膜性カンジダ症、毛様白斑症、HIV 関連歯肉炎・歯周炎、ウイルス性口内炎、カポジ肉腫、非ホジキンリンパ腫などの HIV 関連口腔症状を認める。
131