別添 アスベスト報告様式
別紙６－１

報告日
報告者名
連絡先
構造

建築物名称
１
建
築物の概
要

(該当するものを丸で囲む)

階数

建築物所在地(棟単位)

所有者・管理者

延べ面積（㎡）

当初建築時期(年月日)

主要用途

木造
地上

ＲＣ造

Ｓ造

ＳＲＣ造

他（）

地下

(棟単位)

特記事項
（敷地内建物棟数，増改築等の履歴（棟単位），報告非対象の理由(解体等含む)）

調査場所（棟・階数・部屋名等）
調査年月日
調査者（会社名及び氏名）
分析機関
２
調 対象建築物における未調査箇所
査 （ない場合は「無」と記入）
概吹付けアスベスト等*2
要
アスベストの有無
その他(Ｐタイル，成形板等)
有の場
合のみ

３
吹付のア処
ス理
ベ概ス要ト等

施工部位(壁・天井・柱・防火区画・設備等)レベル（該当レベルは全て記載）*3
対策処理の有無，予定日（処理済みは記載不要）

工法（完全除去，一部除去処理対応状況囲い込み，封じ込め等）

その他（解体等）
工事完了年月日
工事施工者（会社名及び氏名）吹付けアスベスト等有の未処理箇所（全て処理済みの場合は「無」と記入）

４ 備考（その他アスベストの施工状況等,所有・管理者の変更先等）□ 記入方法及び留意点
あなたが所有・管理する建築物について「１建築物の概要」に記入し，報告非対象*1の場合は「１建築物の概要」の特記事項に理由を記載願います。
報告対象*1で調査を行った場合（過去調査も含む）は「１建築物の概要」及び「２調査概要」を記入し，提出願います。
吹付けアスベスト等が有の場合に除去等の処理対応を行った場合（過去処理対応も含む）は「１建築物の概要」，「２調査概要」，「３吹付アスベスト等の処理概要」を記入し，報告願います。
また，吹付アスベスト等が有の場合は，調査箇所または工事施工箇所について記載した平面図を添付して報告してください。
なお，過去の処理等の記録が不十分である等のやむを得ない理由により不明な箇所については「不明」と記入し，欄が不足する場合は，報告様式を複製してご利用ください。（棟毎に様式を作成し，報告することも可能です。）＊1 報告対象は昭和31年から平成元年までに施工された民間建築物かつ次の「イ」，「ロ」いずれかに該当するもの，又は「ハ」に該当するものです。
イ 延べ面積が1000㎡以上のもの
ロ 次の①，②及び③に掲げる用途が含まれる建築物で，建築物全体の延べ面積が300㎡以上1000㎡未満のもの①集会場，公会堂，劇場，映画館その他これらに類するもの ②ホテル及び旅館③飲食店，物販店舗，展示場，公衆浴場，百貨店，マーケット，展示場，カフェー， ナイトクラブ，バー，遊技場その他これらに類するもの
ハ 住宅・建築物安全ストック形成事業（住宅・建築物アスベスト改修事業）による補助を受ける建築物＊2 吹付アスベスト等とは吹付アスベスト，アスベスト含有吹付ロックウールのみを示します。
＊3 レベルは建設業労働災害防止協会の「建築物の解体等工事におけるアスベスト粉じんへのばく露防止マニュアル」を参考としてください。
＊4 除去等の対策工事をを実施する場合には，労働安全衛生法，石綿障害予防規則，廃棄物処理法等の法律が適用されますので，その関係法令を遵守するとともに事前に保健所，労働基準監督署等の関係機関と協議してください。
管理番号（記載不要）

別添 アスベスト報告様式
別紙６－２＜記載例＞

１建
築物の概
要報告日

平成○○年○○月○○日

報告者名○○○ △△△

連絡先○○○-△△△△-○○○

構造

建築物名称

宮城○△旅館

建築物所在地宮城県○○市△△△○○-△-○○-△△

所有者・管理者△△△ ○○○

延べ面積（㎡）

当初建築時期(年月日)昭和○○年○○月○○日（一号棟）

主要用途

特記事項
（敷地内建物棟数，増改築等の履歴（棟単位），報告非対象の理由(解体等含む)）(該当するものを丸で囲む)

木造

ＲＣ造

Ｓ造

階数

地上 ３（一号棟）(棟単位)

１（二号棟）

(棟単位)

ＳＲＣ造

他（）

地下

一号棟 ○○○ 二号棟○○○ 事務所○○○
旅館

昭和○○年○月○○日二号棟新築，平成○○年○月○○日一号棟一部増築
敷地内３棟 事務所棟は1000㎡未満，対象用途ではないため非対象

一号棟 １・２階

一号棟 ３階

二号棟

調査年月日

平成○年○月○日

平成△年△月○日

平成○○年○月○日

調査者（会社名及び氏名）(株)△○○○○○△ ○△△○○○○○(株)○△○ △○○(株)○○○○○○○○ △△△

不明〃△△△△(株)○△○ △○○

一号棟３階・二号棟

二号棟

無有有有有

無

有

天井，壁，柱天井，壁，柱

煙突

１，２

１，２

1

調査場所（棟・階数・部屋名等）

分析機関
２
調 対象建築物における未調査箇所
査 （ない場合は「無」と記入）
概吹付けアスベスト等*2
要
アスベストの有無
その他(Ｐタイル，成形板等)
有の場
合のみ

３
吹付のア処
ス理
ベ概ス要ト等施工部位(壁・天井・柱・防火区画・設備等)レベル（該当レベルは全て記載）*3
対策処理の有無，予定日

平成○○年○月○日（処理済みは記載不要）

工法（完全除去，一部除去

一部除去

完全除去

一部除去，封じ込め工事完了年月日

平成○年△月○日

平成○年○○月△日

平成△年○○月○日

工事施工者（会社名及び氏名）(株)○○○○○○△△ △○(株)○○○○○○△△ △○○○○(株)○△○ △○○

1階機械室他

無無処理対応状況

囲い込み，封じ込め等）

その他（解体等）

吹付けアスベスト等有の未処理箇所（全て処理済みの場合は「無」と記入）

４ 備考（その他アスベストの施工状況等,所有・管理者の変更先等）

平成○○年○月○日に株式会社△△△より一部除去・囲い込みの施工（未処理箇所なし）□ 記入方法及び留意点
あなたが所有・管理する建築物について「１建築物の概要」に記入し，報告非対象*1の場合は「１建築物の概要」の特記事項に理由を記載願います。
報告対象*1で調査を行った場合（過去調査も含む）は「１建築物の概要」及び「２調査概要」を記入し，提出願います。
吹付けアスベスト等が有の場合に除去等の処理対応を行った場合（過去処理対応も含む）は「１建築物の概要」，「２調査概要」，「３吹付アスベスト等の処理概要」を記入し，報告願います。
また，吹付アスベスト等が有の場合は，調査箇所または工事施工箇所について記載した平面図を添付して報告してください。
なお，過去の処理等の記録が不十分である等のやむを得ない理由により不明な箇所については「不明」と記入し，欄が不足する場合は，報告様式を複製してご利用ください。（棟毎に様式を作成し，報告することも可能です。）＊1 報告対象は昭和31年から平成元年までに施工された民間建築物かつ次の「イ」，「ロ」いずれかに該当するもの，又は「ハ」に該当するものです。
イ 延べ面積が1000㎡以上のもの
ロ 次の①，②及び③に掲げる用途が含まれる建築物で，建築物全体の延べ面積が300㎡以上1000㎡未満のもの①集会場，公会堂，劇場，映画館その他これらに類するもの ②ホテル及び旅館③飲食店，物販店舗，展示場，公衆浴場，百貨店，マーケット，展示場，カフェー， ナイトクラブ，バー，遊技場その他これらに類するもの
ハ 住宅・建築物安全ストック形成事業（住宅・建築物アスベスト改修事業）による補助を受ける建築物＊2 吹付アスベスト等とは吹付アスベスト，アスベスト含有吹付ロックウールのみを示します。
＊3 レベルは建設業労働災害防止協会の「建築物の解体等工事におけるアスベスト粉じんへのばく露防止マニュアル」を参考としてください。
＊4 除去等の対策工事をを実施する場合には，労働安全衛生法，石綿障害予防規則，廃棄物処理法等の法律が適用されますので，その関係法令を遵守するとともに事前に保健所，労働基準監督署等の関係機関と協議してください。
管理番号（記載不要）