山口県医師会報

平成 31 年 1 月

第 1901 号

今月の視点
オンライン診療について
理事

郷良秀典

人口の高齢化が進み医療対象となる高齢者が増

き た い。「 オ ン ラ イ ン 診 療 」 と「 遠 隔 診 療 」 は加する一方で、医師が不足、偏在し、医療の受けいずれも広く一般にも使用されている言葉で皿不足は多くの地域ですでに深刻な問題となってあ る。1997 年 以 降 の 厚 生 労 働 省 か ら の 通 知 やいる。医療の効率化を高めるためには情報通信技

指 針 で は 一 貫 し て「 情 報 通 信 機 器 を 用 い た 診術（ICT）の活用が欠かせない。かかる背景の中で、療（いわゆる「遠隔診療」）」という言葉が使わ2018 年 4 月の診療報酬改定でオンライン診療（いれ て き た が、 今 回 の 診 療 報 酬 改 定 で は「 オ ンわゆる遠隔診療）が保険収載された。オンライン

ラ イ ン 診 療 」 と い う 言 葉 が 使 わ れ て お り、 さ

診療とはどのようなシステムか、現時点で有効に

ら に 2018 年 3 月 に 厚 生 労 働 省 か ら「 オ ン機能しているかについて述べたい。

ライン診療の適切な実施に関する指針」も出されていることから、本稿では「オンライン診療」と1. これまでのオンライン診療のながれいう言葉を用いた。同指針では、オンライン診療1948 年に制定された医師法第 20 条では、
「医を「遠隔医療のうち、医師―患者間において、情師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断報通信機器を通して、患者の診察及び診断を行い書若しくは処方せんを交付してはならない。」と診断結果の伝達や処方等の診療行為をリアルタイされており、診察とは医師が直接患者に対面しムに行う行為」と定義している。て行われる行為を意味していた。しかし、1997年に厚生労働省から、一定の条件下ではオンラ
イン診療が医師法の無診察診療に該当しないことが初めて通知された。また、2003 年にオンライン診療の７対象（在宅の酸素療法、難病、糖2. 保険収載の内容
保険収載の内容は大きく３つに区分できる（表１）。
まず 1 つ目として、リアルタイムでコミュニ尿病、喘息、高血圧、アトピー性皮膚炎、褥瘡の患者）が、2011 年には追加 2 対象（在宅脳血管障害療養患者及び在宅癌患者）が示され、オンライン診療が離島やへき地に限定されないことも明確化された。さらに2015 年にはオンライン診療の対象疾患を限定しないとした。このように厚生労働省は条件を緩和しつつオンライン診療を推進してきており、2017年に保険収載に至った。

険

ここで用語について整理してお41平成 31 年 1 月

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ケーション可能な情報通信機器（医療機関に設置ととなっている場合は、30 分を超える場合であっされたもの）を用いてオンラインによる診察をても施設基準を満たすものとして取り扱って差し行った場合に、一人の患者につき月 1 回に限り、支えないとしている。

オンライン診療料とオンライン医学管理料など

禁煙外来については、やや特殊な扱いがなされを合わせて 170 点の診療報酬が算定可能である。ており、保険者が実施する禁煙外来においては初2 つ目は、睡眠時無呼吸症候群などの患者に対す診からオンライン診療が可能な場合がある。

る在宅持続陽圧呼吸療法や在宅酸素療法に対する遠隔モニタリング加算である。3 つ目に、ICT を利用した遠隔地での死亡診断や画像診断、病理診断が算定可能となった。
しかし、オンライン診療にはさまざまな制限が課されている。初診でオンライン診療を行う（算3. 現況と問題点
オンライン診療が保険収載されて半年以上が経過した。オンライン診療は活用され、有効に機能しているのか、インターネットや新聞等マスコミ報道で検索し得る範囲で検証したい。

定する）ことは認められておらず、対面診療に離島やへき地だけでなく、仕事や家庭の都合でよる初診から６月以上経過して初めて算定可能と定期的な時間内の受診が困難な患者には有効と思なる。また、3 月連続の算定は不可であり、対面われる。特に、心疾患や脳血管疾患を伴う糖尿病診療の間隔が 3 月以内であることが求められる。

や高血圧症などの生活習慣病患者は、一見症状がオンライン診療を行う医師は、対面診療の医師と安定していても厳密な管理、診療が必要であり、同一者に限られる。算定可能な疾患や患者にも制受診機会のハードルを下げるオンライン診療は限がある。糖尿病や脂質異常症、高血圧症などのニーズが高いと思われる。

生活習慣病、もやもや病やパーキンソン病などのしかし、全国の厚生局に届け出があった医療機

難病、てんかん、認知症、統合失調症等精神科在関は約 1,000 か所と全体の 1％にとどまる。保

宅患者などを対象とした特定の管理料等（オンラ

険収載が始まった 4 月にあわせてオンライン診

イン診療対象管理料等 ( 表 2)）の算定対象患者に療を申請した医療機関は 800 か所であった。5 〜

限定される。他の疾患に対しても、法的にはオン

8 月は毎月数十か所で申請されたが以後伸びておライン診療は認められているが、それらはすべてらず、導入意欲のある医療機関の申請はほぼ一巡自由診療となる。さらに、夜間や休日も含め「緊したと考えられる。

急時に概ね 30 分以内に当該保険医療機関が対面保険収載にもかかわらず導入が進まない原因による診察が可能な体制を有していること」などの一つに、オンライン診療を活用すれば便利だの施設基準も設けられている。ただし、離島、へと思われる疾患が対象から外れていることが挙き地において緊急時も当該医療機関が対応するこげられる。例えば精神疾患のうち、うつ病やパ
ニ ッ ク 障 害 で あ る。 患 者 が 自 宅 か ら出られず病院に来ることができないケースもありオンライン診療は有用と思われるが、現状ではこれらの疾患の患者にはオンライン診療の保険が適用されない。小児科疾患も保険対象外となった。精神科や小児科は従来、オンライン診療が多用されてきた分野
で あ っ た。 ア ト ピ ー 性 皮 膚 炎 や 花粉症などのアレルギー性鼻炎等も同 様 で あ る。 こ れ ら の 疾 患 で は、 症状が安定している患者には同じ薬や42平成 31 年 1 月

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保 湿 剤 を 継 続 的 に 出 す こ と が 多 い。 オ ン ラ イ

めた遠隔病理診断などである。これらのシステム

ン 診 療 で あ れ ば 受 診 し て い た 患 者 が、 症 状 がはすでに一部で導入されており、放射線科医や病安定しているがために通院を面倒に感じて治理医の不足を背景に今後の発展が期待される。

療 か ら 離 脱 す る 場 合 も 少 な く な い。 こ う し たオンライン診療を、医療の質を高めるために使疾 患 は、2015 年 の 厚 生 労 働 省 か ら の 通 知 でう方向での模索も進んでいる。例えば、患者が自オンライン診療を適用可能との判断、あるいは「電宅から血圧や心拍数などの値を医師に送信するモ話等再診」との拡大解釈により、事実上容認されニタリングを併用できれば、医師は患者の状態をてきた。しかし今回、オンライン診療の新設にあより詳しく理解できるようになる。さらに、生活たり、厚生労働省は「一定のルールを定める必要習慣や体調管理などの（ビッグ）データを、人工がある。」との理由からそのガイドラインで対象知能（AI）を使って日々の診療に役立てることもを一部の慢性疾患に限定し、結果的に適応要件が期待される。

厳しくなった。すでにオンライン診療を導入して診療だけでなく服薬指導についても、厚生労働いた医療機関がこれを中断した例もある。多忙な省は「オンライン服薬指導」を認める方向へ舵をビジネスパーソンや子育て中の親などが通院でき切った。現状では、オンライン診療を行った場合ない時に、手軽にそのサービスが受けられることでも医師が郵送する処方せんを薬局に持参して薬が利点であるはずのオンライン診療が、ニーズのを受け取る必要がある。「服薬指導は対面」と規ある人に使えなくなったという矛盾がある。

定されているためである。オンライン服薬指導では、かかりつけ医が薬局へ処方せんを郵送し、薬4. 今後に向けて剤師はオンラインで患者に服薬指導し薬を郵送す

オンライン診療は、医療の受け皿が不足する日ることとなる。国家戦略特区に指定された愛知県、本において、通常診療に対する補完的位置づけで福岡県福岡市、兵庫県養父市の 3 地域で、2018はあるものの、医療の効率を高める ICT の一部

年 7 月から試験的に公的医療保険の対象とし、としてその活用は欠かせない。国がオンライン診全国に広げるべく検討されている。

療を保険診療と位置づけた意義は大きいが、その欧米でもオンライン診療に対する関心、ニーズ有効活用のために規制緩和を求める声は多い。未は高い。アメリカでは 1993 年に遠隔診療学会が来投資会議では、対象の疾患をどこまで広げるか創設され（日本では 2005 年）、早い段階から制が焦点の一つになると思われる。また、ガイドラ度整備が進められてきた。欧州では、国を超えたインに具体例が少なく、対象疾患の範囲が解りにオンライン診療が可能となっている。

くいとの批判もある。このため、厚生労働省はQ & A を準備中である。

日本でも世界に遅れないよう、なにより患者の利益になるよう ICT や AI の技術や法律を含めたオンライン診療のもう一つの重要な側面として、周囲環境を整備、向上させ、2 年後の診療報酬改

一般医師が離れた場所の専門医師の意見を求める定においてはさらに有効なオンライン保険診療がことが可能という点がある。CT や MRI 等の放射可能となることを期待したい。

線画像を対象とした遠隔画像診断や術中診断を含

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