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⽇本外傷データバンク患者登録フォーマット

施設名（網掛けはオプション項⽬です。可能な限りご記⼊ください。）
患者基本情報
患者⽒名:

患者 ID:

病院到着⽇: 20

年

⽉⽇

受傷⽇時：20

年⽉⽇

年齢:時分

□推定（⽉齢）性別： □男 □⼥□不明

外傷原因：□ 不慮の事故 □ ⾃損（⾃殺企図）□ 傷害□未定（捜査中） □ 他（□法的介⼊・法執⾏、□戦争・暴動）□ 不明
外傷分類 :□ 未⼊⼒

□ 鈍的

□ 鋭的

□ 熱傷

受傷時の活動：□ 仕事（仕事のための移動を含む）

□混合

□ 他

□ 不明

□ スポーツ（学校での運動を含む）□ 移動

中（仕事以外） □ その他 □ 不明
受傷機転:（主の機転を１つ選択）
交通事故：□四輪⾞両運転者 □四輪⾞助⼿席同乗
⾃動⼆輪⾞同乗者□⾃転⾞⾛⾏中□四輪⾞後部座席同乗 □⾃動⼆輪⾞運転者□歩⾏者□□その他の⾞両乗⾞中墜落、転落：□墜落（⾼所から）□転落（階段等）□転倒
物 ・ ⼈ か ら の 外 ⼒ ： □落下物

□⾶来物

□静⽌物への衝突□⼈から殴打・⼈と衝突□動物（咬むことによる）□動物（咬むこと以外）□性的暴⾏□鋭利でない物による刺⼊□その他

挟圧：□重量物による挟圧(□家屋倒壊)
鉄道関連：□電⾞に轢過
爆発：□衝撃波による□鋭利な物による刺⼊□⼈・雑踏による狭圧

接触等□爆発による鋭的損傷

銃撃：□銃による（散弾銃以外）□爆発による鈍的損傷□爆発による熱傷□散弾銃による⽕災：□熱湯による□化学物質によるその他：□⼟砂崩れ□その他の⾃然災害

機械による外傷：□回転体機械□電撃による
□プレス機

□その他

病院前情報
搬送経路

□現場から直接救急搬送 □医療機関から転送 □救急⾞以外で □他 □不明

搬送⽅法□救急⾞ □ドクターカー □ ⾃家⽤⾞ □ヘリ □独歩 □他 □不明

消防機関名
覚知⽇時:

20年

⽉⽇時分□推測□不明到着⽇時:

20年⽉⽇時分□推測□不明

傷病者接触⽇時:20年⽉⽇時分□推測□不明（ドクター以外）

20年

⽉⽇時分□推測□不明（ドクター）

現発⽇時:

20年⽉⽇時分□推測□不明

病院着⽇時:

20年⽉⽇時分□推測□不明

救急救命⼠同乗:□あり□なし□不明 搬送時間
病院前処置

□酸素吸⼊

□頸椎カラー

□気管挿管

□気道確保

□胸腔穿刺・ドレナージ

分□バックボード

□副⼦

□⼈⼯呼吸

□静脈路確保 □ターニケット
□輸⾎

□施⾏せず

□他

□胸⾻圧迫

□ペルビック・バインダー□不明

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救急隊到着時の所⾒
収縮期⾎圧mmHg □未⼊⼒(記載)□測定不能□測定せず不明

拡張期⾎圧mmHg□未⼊⼒(記載)□測定不能□測定せず不明

脈拍数/分 □未⼊⼒□測定不能□測定せず不明

呼吸数/分□未⼊⼒□測定不能□測定せず不明

現場 JCS□不明

現場 GCS: E□不明 V

SpO2

□不明 M

%（酸素投与；□あり□不明

合計(⾃動計算□なし）

来院時情報
収縮期⾎圧mmHg *⼼拍あるも⾎圧測定不能時は「40」、脈拍触れずは「0」拡張期⾎圧mmHg *触診のときは⼊⼒せず

呼吸数 ：／分

体温 ：℃ □不明

来院時 JCS ：
SpO2

□不明
□不明

⼼拍数 ：／分

体温測定部位□腋窩□直腸□⿎膜□他□不明

来院時 GCS ： E%（酸素投与；□あり

乳酸値□mmol/L

□不明
□不明 V

□不明 M

□不明

□なし）

□mg/dL

Signs of Life (体動、対光反射、眼球運動、⾃発呼吸、PEA[HR>40])□あり □なし

薬物使⽤：□ 疑い（報告や観察に基づく）□ 使⽤（科学的根拠に基づく）□ 不使⽤（報告や観察、科学的根拠に基づく）□ 不明（判断できる有⼒な情報がない）

受傷前 ADL の障害□あり□なし受傷前飲酒□ 疑い（報告や観察に基づく）□ あり（科学的根拠に基づく）□ なし（報告や観察、科学的根拠に基づく）□ 不明（判断できる有⼒な情報がない）

既往症
Charlson comorbidity index：
⼼筋梗塞

□なし

□あり（医学的に明らかな⼼筋梗塞）

うっ⾎性⼼不全□なし□あり（症候性で特異的治療に反応したうっ⾎性⼼不全）

末梢⾎管疾患□なし□あり（間⽋性跛⾏、末梢動脈のバイパス術後、壊疽、急性末梢動脈閉塞、径 6cm を越える⼤動脈または末梢⾎管の未治療動脈瘤）
脳⾎管障害

□なし

□あり（⼀過性脳虚⾎発作、後遺障害が無いか軽度にとどまる脳卒中）

認知症

□なし

□あり（慢性の認知機能障害）

慢性肺疾患

□なし

□あり（呼吸困難の症候を伴う慢性の呼吸器疾患、または気管⽀喘息）

膠原病□なし □あり（SLE, 多発筋炎, ⽪膚筋炎, 混合性結合組織病(MCTD)、リウマチ性多発筋痛症、中等度以上のリウマチ）

消化性潰瘍

□なし

□あり（過去に治療が⾏われた消化性潰瘍）

軽度の肝疾患□なし□あり（慢性肝炎または、⾨脈圧亢進症候を伴わない

3肝硬変）
糖尿病□なし□あり（治療中の糖尿病だが合併症なし）

臓器障害を伴う糖尿病□なし□あり（網膜症、末梢神経障害、腎障害を伴う糖尿病）

中等度以上の腎疾患□なし□あり（⾼クレアチニン（3mg/dL）、透析、腎移植、尿毒症）

⽚⿇痺または対⿇痺□なし□あり（⽚⿇痺または対⿇痺の後遺症、ここに加点する場合脳⾎管障害(1)には加点しない。）

悪性新⽣物

□なし

□あり（5 年以内に治療開始された悪性の固形腫瘍で、転移の無いもの。悪性⿊⾊腫以外の⽪膚がんと上⽪内⼦宮頸癌は除く）
⽩⾎病

□なし

□あり（慢性⾻髄性⽩⾎病、慢性リンパ性⽩⾎病、急性⾻髄性⽩⾎病、急性リンパ性⽩⾎病、真性多⾎症）

悪性リンパ腫と多発性⾻髄腫□なし□あり（悪性リンパ腫と多発性⾻髄腫）

中等度以上の肝疾患□なし□あり（⾨脈圧亢進症候を伴う肝硬変）

転移性悪性新⽣物□なし□あり（明らかな転移のある悪性の固形腫瘍、ここに加点する場合悪性新⽣物(2)には加点しない。）

AIDS

□なし

□あり（CD4+ T 細胞が 200/μL 以下か、HIV 感染の合併症を有する（Mandell 2010 の定義による））

抗凝固薬/抗⾎⼩板薬□なし□あり（常⽤薬として）□既往疾患なし
検査関連情報
腹部超⾳波(出⾎診断) ： □陽性 □陰性 □施⾏せず □不明
CT スキャン検査 ： □施⾏せず □全⾝ □他 □不明
CT 実施時間 ：20年

⽉⽇時分 □推測□不明

緊急⾎管造影 ： □施⾏せず □頭部 □頚部 □胸部 □腹部 □⾻盤 □脊椎 □他 □不明
⾎管造影開始時間 ： 20年

⽉⽇時分

□推測

ＦＦＰ単位

□不明

輸⾎
初期 24 時間以内輸⾎：□あり □なし □不明

初期 24 時間以内輸⾎量 ：ＭＡＰ

輸⾎開始⽇時：20

⽉年⽇単位時

⾎⼩板単位分 ( M A P の 開 始 時 刻 ) □推測 □不明

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救命救急処置:（複数の選択ＯＫ）
呼吸 ： □経⼝気管挿管 □経⿐気管挿管 □輪状甲状靭帯穿刺または切開 □補助呼吸・⼈⼯呼吸
循環 ： □閉胸⼼マッサージ □開胸⼼マッサージ□後腹膜パッキング□胸⼤動脈遮断 □REBOA-IABO□胸腔穿刺 □胸腔ドレナージ □⼼嚢穿刺 □⼼膜開窓術□ターニケット装着 □ペルビック・バインダー装着 □中⼼静脈ルート確保 □昇圧剤・カテコラミン投与 □トラネキサム酸投与
⼿術適応
頭部：□なし□あり：□頭蓋内圧亢進 □開放性脳損傷 □陥没⾻折□⽔頭症 □その他の⽬的

顔⾯：□なし □あり：□⼤量出⾎ □形成⽬的 □咬合⽬的 □視機能回復 □その他
頚部：□なし□あり：□⼤量出⾎ □気道確保 □⾎⾏再建□その他
胸部：□なし□あり：□胸腔内⼤量出⾎ □増⼤する縦隔⾎腫 □気道出⾎ □⼤量エアリーク□開放性胸郭損傷 □flail chest □横隔膜損傷 □その他の⽬的
腹部：□なし□あり：□腹腔内⼤量出⾎ □腹膜炎 □増⼤する後腹膜⾎腫 □溢尿 □腹壁開放性損傷□ACS □その他の⽬的
四肢：□なし □あり：□整復固定 □⼤量出⾎ □⾎⾏改善・⾎⾏再建 □切断肢・断端形成□その他
⾻盤：□なし□あり：□整復固定 □⼤量出⾎

脊椎：□なし □あり：□整復固定 □脊椎管減圧□その他の⽬的
体表：□なし□あり：□⽪膚⽋損 □挫滅組織除去

⼿術内容；（損傷とは、修復を必要とする可能性がある損傷を指す）
ダメージコントロール⼿術（DC１）

□なし

□あり

頭部 □損傷なし □損傷あり：□開頭⼿術□穿頭術□ＩＣＰ測定□ＩＶＲ（□TAE □ステント留置 □その他） □その他
顔部□損傷なし □損傷あり：□⼿術療法□ Ｉ Ｖ Ｒ （□TAE □ステント留置 □その他）

□その他
頚部

□損傷なし □損傷あり：□⼿術療法□ＩＶＲ（□TAE □ステント留置 □その他）

□その他
胸部

□損傷なし □損傷あり：□開胸⼿術□胸腔鏡下⼿術□試験開胸のみ□ＩＶＲ（□TAE □ステント留置 □その他） □その他
腹部 □損傷なし □損傷あり：□Damage control
み□⾮⼿術療法（NOM;IVR は含まない）□開腹⼿術□腹腔鏡下⼿術□試験開腹の□ＩＶＲ（□TAE □ステント留置 □その他）□その他
筋・⾻格 □損傷なし □損傷あり：□直達牽引□観⾎的整復固定

□創外固定

□肢切断

□⾻以外の⼿術 □ＩＶＲ（□TAE □ステント留置 □その他） □その他
体表□損傷なし □損傷あり：□植⽪術□その他□ＩＶＲ（□TAE □ステント留置 □その他）

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診断名（AIS コード）
診断名

ＩＳＳは⾃動計算
ＡＩＳ2005 update 2008 コード

FCIＡＩＳ
体表頭頚部顔⾯
胸部
腹部四肢ＩＳＳ

診断名

ＡＩＳ 95 update 98 コード

ＡＩＳ
体表頭頚部顔⾯
胸部
腹部
四肢ＩＳＳ

TCDB 分類（頭部のみ提⽰）；□SDH □EDH □ICH □DBI (1) □DBI (2) □DBI (3) □DBI (4) □MIX □NonEvacu□該当せず □他 □不明
⽇本外傷学会臓器損傷分類（2008）
肝損傷分類

Appendix

脾損傷分類

Appendix

膵損傷分類

Appendix

腎損傷分類

Appendix

消化管損傷分類

Appendix

間膜・⼩網・⼤網損傷分類
胸郭損傷分類気管・気管⽀損傷分類
肺損傷分類
横隔膜損傷分類
⼼損傷分類
⼤⾎管損傷分類

Appendix
Appendix
Appendix
Appendix
Appendix
Appendix
Appendix

⾻盤損傷分類Appendix

頭部損傷分類Appendix

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合併症：

□あり

□なし

中枢神経系：□尿崩症 □⽔頭症 □脂肪塞栓症 □髄液瘻 □髄膜炎 □ 脳 卒 中 □⾼次脳機能障害□精神障害（PTSD など）□その他
循環器系：□急性⼼筋梗塞 □重症不整脈 □急性腎不全 □腹部コンパートメント症候群（ACS）□その他
呼吸器系：□肺⽔腫 □無気肺 □肺炎（誤嚥性肺炎含む） □肺塞栓 □膿胸 □ARDS □VAP
□その他
消化器系：□急性ストレス潰瘍、□消化管出⾎ □イレウス □膵炎 □胆嚢炎 □肝不全 □その他
⾻格系：□コンパートメント症候群 □⾻髄炎 □その他
泌尿器・⽣殖系：□あり□なし

凝固系：□急性期 DIC □その他の⾎液凝固障害
感染症ほか：□カテーテル感染 □敗⾎症 □腹腔内膿瘍 □尿路感染症 □感染性腸炎 □創感染
□創離開 □⼿術創感染 □褥瘡 □低体温（35℃未満） □その他
計画外イベント：□計画外 ICU ⼊室□計画外気管挿管□計画外再⼿術

計画外 ICU ⼊室；ICU ⼀旦退出後に計画外に ICU 再⼊室となった場合
計画外気管挿管；気管挿管チューブを抜管後 24 時間以上経過して、再挿管が必要となった場合
計画外再⼿術；初めの⼿術管理後に直前の⼿術と同じかそれに関連した⼿術のための再⼿術
⼊院退院情報⼊院⽇ ： 20

年

⽉⽇時分 □推測□不明

初期治療後⼊院：□救急センター（ICU） □⼀般病棟⼊院□ 救急室または⼿術室にて死亡□他 □不明初診後転送：□あり □なし
⼊院後診療科：□救急科（救急専従医） □外科 □脳外科 □整形外科 □形成外科 □他 □不明
⼈⼯呼吸管理⽇数⽇ ICU 在室⽇数

救急部退出/転科⽇:20

年

救急部管理⽇数⽇ (⾃動計算)

退院⽇:20

⽉年⽇⽇

⽉⽇時分時分

□推測 □不明□推測 □不明

退院時転帰：□⽣存 □死亡
退院後転出先（⽣存の場合）：□⾃宅 □他医療機関 □他 □不明
死亡時刻:20年

⽉⽇時分□推測□不明

剖検：□司法解剖 □⾏政解剖 □病理解剖 □他 □不明