様式第１－２号（第１面）（R3.4改正）

記入例

人材開発支援助成金（特別育成訓練コース(有期実習型訓練)）計画届
2021

提出日
東京 労働局長

年 4 月 1 日

殿
〒 100-8916

事業主（派遣先事業主）

所在地

東京都千代田区霞が関１－△－△

名称

㈱労働工業

氏名

厚労太郎

〒代理人
所在地
名称
氏名
電話番号

〒 100-8916（提出代行者・事務代理者）
社会保険労務士

所在地

東京都千代田区霞が関１－○－○

名称△△社会保険労務士事務所

氏名

社会保険労務士

労働一郎

XXX-XXXX-XXXX

電話番号
標記について、次のとおり提出します。
１ 事業所の名称㈱労働工業
２（〒 100-8916）
東京都千代田区霞が関１－△－△

事業所の所在地

電話番号
３ 雇用保険適用事業所番号

XXXX-XXXXXX-X

４ 労働保険番号XXXXX-XXXXXX

５

産業分類

E

６

企業規模

８ 企業の資本の額又は出資の総額所在地

10
派遣元
事業主

12(〒✔
□中小企業

□大企業2,000万円）

17 訓練コースの名称

13

企業規模

□大企業

□中小企業万円

14
16

主たる事業
企業全体の常時雇用する労働者の数

人
18 職業分類3
初22 総訓練時間数

Ａ：訓練全体の実施時間数
時間分
425
0

座学等(OFF-JT)を実23 施する教育訓練機関

名称

類型は第２面※より選択

名称

日

2021

年

6人
月㈱△△△

120 訓練類型
日 最終日✔
□ キャリアアップ型

□ 基本型
2021

年

11月

30

日

訓練の所要期間

B

□ 派遣型
6月

0日

Ｂ：座学等(OFF-JT)の実施時間数
Ｃ：実習(OJT)の実施時間数
95
0時間分
時間分
330
0
同時双方向型訓練が含まれる場合はチェック○○区●● □□ビル３F
所在地
類型 ✔
□ア □イ □ウ
（電話番号 XXX － XXXX－ XXXX）
所在地

24 有期実習型訓練を修了した場合における能力評価の方法（記入不要）
有期実習型訓練の修了後の正規雇用労働者等へ
25の転換の基準（ジョブ・カードの評価結果を活用した内容とし、転換時期も明記）
26
有期実習型訓練の内容（記入不要）
所属氏名

類型 □ア □イ □ウ（電話番号－－）
別添ジョブ・カード様式３－３－１－１：企業実習・OJT用による（当該評価シートを添付してください。）
訓練の８割以上受講し、ジョブ・カードの評価のAまたはBが９割以上である場合、12月16日から正社員とする。
別添添付書類のとおり（当該有期実習型訓練に係る訓練内容が確認できる書類（訓練カリキュラ
ム（別添様式１および２）を添付してください。）
総務部
電話番号 XXX－ XXXX － XXXXＦＡＸ XXX－ XXXX － XXXX

厚生次郎

28 キャリア形成サポートセンターへ次の書類の写しを送付する。
・様式第1-2号(第1面)及び様式第1-2号(別添様式1、2)・ジョブ・カード様式３－３－１－１：企業実習・OJT用□はい（送付先✔
□いいえ人）

金属加工実践

21 訓練の実施期間

当該事業所の担当者

50

派遣元 名称
事業主の事業所 電話番号
雇用保険適用事業所番号
労働保険番号

19 受講予定者数

27 届出に関する

金属加工業

企業全体の常時雇用する労働者の数
所在地 (〒11

代表者氏名

産業分類

主たる事業

９

名称

15 企業の資本の額又は出資の総額※

７

XXX-XXXX-XXXX※労働局処理欄センター）

第２面の確認事項も記入してください。

受付番号

受付印

様式第１－２号[人材開発支援助成金（特別育成訓練コース(有期実習型訓練)）計画届]

有期実習型訓練実施計画の確認事項（第２面）（※窓口で手続する前に、必要事項を記入し、☑をつけてください。）①訓練を実施する期間は、２ヶ月以上６ヶ月以下である。
✔
□ はい□ いいえ✔ ②訓練の総時間数は、訓練期間６ヶ月あたりで４２５時間以上である。
□
法令において事業主に対し実施が義務付けられている労働安全衛生法に基づく講習等、派遣元事業主による派遣労働者への教育訓練（入職時から毎年８時間）の訓練時間については助成対象になりませんので、訓練時間数から除外してください。
Ａ※下の計算により、Ａの時間数が、Ｄの時間数を上回る必要があります。

22欄の各実施時間数を記載

425 時間≧425 時間Ｄ

425 時間（＝Ｂ＋Ｃ）

Ａ（OJT：Ｃ

330 時間、95 時間）

OFF-JT：Ｂ

21欄の所要期間(月)を記載

6 ヶ月÷６×425＝(a)

425 時間

21欄の所要期間(日)を記載

0 日÷182.5×425＝

(b)

0 時間

(a)+(b)の合計時間＝ＤＤ

425 時間✔ ③OJT（実習）時間数の占める割合は、総時間数の１割以上９割以下である。
□22欄の各実施時間数を記載 OJT：Ｃ

330 時間÷

425 時間×100＝

総時間数：Ａ

77.6 ％ （小数点以下切り捨て）□✔ ④ジョブ・カード様式３－３－１－１：企業実習・OJT用は、汎用性がある評価基準から引用されている。
※ジョブ・カード様式３－３－１－１：企業実習・OJT用の「Ⅲ技能・技術に関する能力(２)専門的事項」の評価基準項目は、以下のいずれかが出所（複数採択可）となっている項目数が、全体の半数を超えて設定されている必要があります。

✔ 1) 「モデル評価シート」／厚生労働省□□

2) 「職業能力評価基準」／厚生労働省□3) 「日本版デュアルシステム訓練修了後の評価項目作成支援ツール」／（独）高齢・障害・求職者雇用支援機構□4) 「職業能力の体系」／（独）高齢・障害・求職者雇用支援機構□

5) 技能検定その他の公的資格制度（技能照査含む）における試験基準／（試験等：□6) 「実践キャリア・アップ戦略キャリア段位制度」／内閣府□7) 業界団体等が当該職種に関する分析を通じて作成した企業横断的な評価基準／（団体名：））✔ ⑤受講予定者は当該訓練の対象者要件を満たした（満たす予定）者である。
□・有期契約労働者等である。
・有期実習型訓練の対象者である。
・他の事業主が実施した公共職業訓練、求職者支援訓練、実践型人材養成システム、有期実習型訓練又は中小企業等担い手育成訓練を修了後６か月以内の者でない。
・同一の事業主により実施した公共職業訓練、求職者支援訓練、実践型人材養成システム、有期実習型訓練又は中小企業等担い手育成訓練を修了した者でない。
・正社員として雇用することをあらかじめ約して雇用された者ではない。
※

すべてが「はい」でない場合、助成金の支給を受けることができませんので、ご留意ください。

✔ ⑥有期実習型訓練の指導及び能力評価に係る担当者及び責任者が選任されている。
□✔ ⑦以下の内容について、承知している。
□・訓練計画届確認後に訓練内容等を変更する場合又は訓練を開始した場合には、それぞれ定められた期間内に届出が必要である。
・労働局又は公共職業安定所が実地調査や訓練受講者への聞き取り調査等を行う際には協力する。

⑧ 人材開発支援助成金（特別育成訓練コース）の申請にかかる添付書類については、原本から転記及び別途作成したものではな
く、根拠法令に基づき、実際に使用者が事業場ごとに調製し、記入しているもの、又は原本を複写機等の機材を用いて複写したものである
✔ はい□
□ いいえ
⑨ 訓練受講予定者の雇用形態
□ 正社員
□ 派遣

✔
□ パート

□ アルバイト□ その他（）⑩ 訓練受講予定者に訓練が正社員に転換することを目指して行われるものであることを説明したか✔ 説明した□□ 説明していない⑪ 訓練受講予定者に訓練修了後に正社員に転換するための基準について具体的な説明をしたか✔ 説明した□□ 説明していない※

23欄の類型 （以下のアからウまでのいずれかの類型を選択し、該当する項目に☑をつけてください。）
ア
訓練実施事業主以外の設置する施設に依頼して行われる訓練（講師の派遣を含む）であり、次のaからdに掲げる施設に委託して行う事業
外訓練又はeの事業内訓練

イウab

公共職業能力開発施設、職業能力開発総合大学校及び職業能力開発促進法第15の7第1項ただし書きに規定する職業訓練を行う施設
各種学校等（学校教育法第124条の専修学校若しくは同法第134条の各種学校、又はこれと同程度の水準の教育訓練を行うことができるものをいう。）

cde

その他職業に関する知識、技能若しくは技術を習得させ、又は向上させることを目的とする教育訓練を行う団体の設置する施設
その他当該訓練に係る助成金の支給を受けようとする事業主以外の事業主又は事業主団体の設置する施設
外部講師の活用や社外の場所で行われる訓練であって、事業主が企画し主催したもの
事業内訓練又は事業外訓練として行われる認定職業訓練（職業能力開発促進法第24条に規定する認定職業訓練をいう。）
ア及びイ以外の事業内訓練であって、専修学校専門課程教員、職業訓練指導員免許取得者又はこれらと同等以上の能力（訓練開始日前における当該分野の職務に係る実務経験が通算して10年以上）を有する者により実施される職業訓練
＊1
＊2
＊3

事業外訓練とは、事業主以外の者が企画し主催するものをいいます。
事業内訓練とは、事業主が企画し主催するものをいいます。
ウを選択する場合は、「専修学校専門課程教員、職業訓練指導員免許取得者又はこれらと同等以上の能力を有する者」であることが確認できる書類（様式第１－１号（別添様式３））を添付してください。