山口県医師会報

令和元年 11 月

第 1911 号

第 153 回 山口県医師会生涯研修セミナー
令和元年度第 2 回日本医師会生涯教育講座と き 令和元年 9 月 1 日（日）10：00 〜 15：00
ところ 山口県医師会 6 階 大会議室

現在、わが国では 75 歳以上の高齢者人口がなる。中にはフレイルやサルコペニアの予防も念

25％を超え、2025 年には 75 歳以上の後期高齢頭に入れた対応が必要である。80 歳代では CGA

者が 2,000 万人を超えることが予想され、世界を行う以外にもフレイルやサルコペニアの評価と一の超高齢社会となる。平均寿命が延伸し、元気

適正な介入が必要であり、低栄養や老年症候群のな高齢者が増えているといわれているが、健康寿予防対策を行う必要がある。一方で、急速な高齢命は男性で約 9 年、女性では約 13 年であり、平化と糖尿病の管理が向上したことにより、糖尿病

均寿命より短い状態にある。これは、男性は死ををもつ高齢者が増加している。高齢者糖尿病にお前にして平均 9 年間、女性は 13 年間要介護状態

いて、合併症の予防のために血糖、血圧、脂質、にあることを示している。また、75 歳以上の後肥満の管理が重要であるのは言うまでもないが、期高齢者における要介護の原因の 1 位は老衰（フ同時に加齢とともに増加するさまざまな老年症候レイル）である。したがって、
健康寿命を延伸し、群への対応も必要となる。この老年症候群の中で要介護状態でいる期間をいかに減らすかが世界一認知症とともに注目を集めている病態が、フレイの長寿国である日本における喫緊の課題であり、

ルとサルコペニアである。高齢者の糖尿病は食後高齢者の増加に合わせて、保健、医療、介護政策

高血糖や低血糖を起こしやすく、患者の特徴や健の見直しが必要である。本講演では高齢者の要介

康状態により、3 つのカテゴリーに分けられてい護の重要な要因となるフレイルやサルコペニアをる。その中で中等度以上に認知症が進行し、基本

いかにして予防し、治療するかの戦略を詳細に示的 ADL が低下しているカテゴリー 3 では安全をされた。

期し HbA1c を 8.0% 未満にコントロールすることが推奨されている。

高齢者診療の基本的な方針
60 歳代から 80 歳代における高齢者の診療ス

フレイル とはタンスは年齢により異なる。60 歳ではガイドラ

フレイルは Frailty の日本語訳であり、これま

インに沿ったメタボ対策が必要であるが、70 歳

では「虚弱」が使われてきたが、「老衰」や「衰代になるとガイドラインだけではなく、高齢者総弱」、「脆弱」といった日本語訳も使われることが合的機能評価（CGA）を行い、個別対応が必要とあり、 加齢に伴って不可逆的に老い衰えた状態

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といった印象を与えていた。しかし、Frailty には、かる。フレイルにおいては後に述べるサルコペニ

しかるべき介入により再び健常な状態に戻るとい

アや生活機能障害、免疫異常、神経内分泌異常

う可逆性が包含されているため、Frailty に陥っなどの異常が複合的に関与している。多くの要因た高齢者を早期に発見し、適切な介入をすることがフレイルに関わることが知られているが、543

により、生活機能の維持・向上を図ることができ

名の 70 歳から 79 歳の女性のデータを解析した

ると考えられる。また、「虚弱」では Frailty の持Womenʼs Health Study においては、高血糖がフつ多面的な要素、すなわち身体的、精神心理的、レイルと関連することが示された。さらに高血糖

社会的側面のニュアンスを十分に表現できているだけではなく、インスリン抵抗性、慢性炎症、低ʼとは言いがたい。したがって、日本老年医学会は筋肉量との関連も指摘されている。また、疾患とFrailty の認知度を高め、予防の重要性を広く啓の関連で言えば、脳卒中、心不全などの心疾患、発するため、Frailty のより適切な日本語訳の検COPD などもフレイルに関係すると考えられてい討を行った。広く意見を募って検討した結果、「虚る。

弱」に代わって「フレイル」と表すこととなった。
65 歳以上 75 歳未満の前期高齢者と 75 歳以上

フレイルの疫学の後期高齢者を比較すると、後期高齢者においてWeiss らによれば、地域在住高齢者におけるフは加齢による様々な生理的予備能の衰えにより、レイルの頻度は 7 〜 10％とされているが、別の外的なストレスに対する脆弱性が高まり、感染症、報告によれば、75 歳以上の高齢者におけるフレ

手術、事故を契機として元の生活機能を維持する

イルの頻度は 20 〜 30％であり、年齢とともにことができなくなることが多くなってくる。要介

その頻度は増加することが示されている。した

護高齢者の割合も前期高齢者では 5％未満であるがって、加齢はフレイルの極めて重要な要因であが、後期高齢者では約 30％となり、大きな差をり、社会の高齢化とともにフレイルの頻度が増加

認めている。また、外来で高齢者の診療をしていすることが予想される。なお、わが国においては

ると、特別な食事療法を行っていないにもかかわ

Shimada らが、地域在住高齢者における Fried のらず、1 年くらいでゆっくり体重が減ってきたり、

定義を用いたフレイルの頻度は 11.3％であった

疲れやすさ・体力の衰えを訴えたりする患者を経（平均年齢 71 歳）。

験することが多い。体重減少や易疲労感の原因精査のためには、まずは薬物による副作用の有無をフレイルの診断基準

確認すべきであるが、がん、甲状腺機能低下症、急性期病院だけではなく、地域在住の高齢者にリウマチ性多発筋痛症（PMR）などの炎症性疾患、おいてもフレイルを評価し、適切な介入を行うこ

膠原病、貧血、心不全、冠動脈疾患、腎不全、気とが重要である。フレイルのスクリーニング法と管支喘息、COPD、認知症、うつ状態の有無につして簡易フレイル・インデックスがある。6 か月

き精査を行っても全く異常を認められず、結果的で 2 〜 3 ㎏の体重減少、歩行速度の低下、ウォーにフレイルと診断されることがある。

キングの有無、5 分前の記憶の有無、易疲労感の有無等を点数化する方法である。また、フレイル

フレイルの概念の評価法（J-CHS 基準）では体重減少、筋力低下、

フレイルとは、加齢に伴う様々な機能変化や予

疲労感、歩行速度、身体活動の状態を評価して、備能力低下によって生じる健康障害に対する脆弱ひとつでも当てはまればプレフレイルとして介入性が増加した状態と理解される。実際、フレイルの対象となる。

高齢者では日常生活機能障害、施設入所、転倒、本邦においては 2006 年より基本チェックリス

入院をはじめとする健康障害を認めやすく、死亡トを用いた介護予防が行われている。基本チェッ

割合も高くなることが知られている。
フレイルは、

クリストは、介護保険の認定を受けていない高齢

高齢者の生命・機能予後の推定ならびに包括的高者を対象とした、要介護状態に陥るリスクの高い齢者医療を行う上でも重要な概念であることがわ

高齢者をスクリーニングするための方法であり、945

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自己記入式の総合機能評価である。1 〜 3 は手

なわち、サルコペニアへの介入と同様、蛋白質と段 的 ADL、4、5 は 社 会 的 ADL、6 〜 10 は 運

ビタミン D の摂取を十分に行い、適切な運動を動・ 転 倒、11、12 は 栄 養、13 〜 15 は 口 腔 機行うことが重要と考えられる。さらに、社会参加

能、16、17 は閉じこもり、18 〜 20 は認知症、を積極的に行うとともに、ワクチンなどによる感

21 〜 25 はうつに関する質問事項である。一定染予防に留意し、Polypharmacy に注意する。特の基準を超えた場合「二次予防事業対象者」と判に、抗精神病薬、ベンジアゼピン系睡眠薬、抗う定され、各地域包括支援センターで介護予防プロ

つ薬、パーキンソン病治療薬、オキシブチニン、グラム（運動器の機能向上、栄養改善、口腔機能

H1 受容体拮抗薬、H2 受容体拮抗薬などの長期向上、閉じこもり予防・支援、認知症予防・支援、投与は認知症やフレイルのリスクを明らかに増加

うつ予防・支援）が実施される。この基本チェッさせる。ただし、これらの介入法に関するエビデクリストを用いて、要介護認定などをアウトカ

ンスは十分とはいえず、病態、疫学、介入法などムとした調査がいくつか行われているが、我々のについて、さらに研究データを蓄積する必要があ

調査結果からすると 25 項目中 7 項目以上チェッる。

クがついた場合に、6 項目以下と比べて有意に要介護認定を受けやすくなり、カットオフを 6 と

身体的フレイルにおけるサルコペニアの意義

7 の間とすることが、要介護認定の予測に関して

フレイルの 3 要素のうち、身体的フレイルの最も感度、特異度に優れることが明らかとなって原因としてサルコペニアの関与が注目されていいる。この基本チェックリストはフレイルの身体る。ヒトの筋肉量は 30 歳代から年間 1 〜 2％ず的、精神心理的、社会的側面を含む優れたツールつ減少し、80 歳頃までに約 30％の筋肉が失われであると思われるが、日本独自のものであり、そる。このような筋肉量の減少は骨密度のようにのままの形では国際的に比較することはできな

加齢とともに減少傾向を示すものの個人差が大い。基本チェックリストには客観的指標やバイオ

きい。筋肉量の低下は歩行速度や握力の低下に繋マーカーが含まれておらず、身体的、精神心理的、がる。サルコペニアという概念を提唱したのは、

社会的側面を含みつつ、客観的指標やバイオマー

Rosenberg であるが、彼は 1980 年代後半にギリカーを含めたフレイルの評価指標がより有用かも

シャ語の sarco、penia というそれぞれ筋肉、減しれない。

少を意味する語を組み合わせることによりサルコ
ペニアという概念を提唱した。高齢者においてはフレイルに対する介入法

筋肉量の減少がある一定レベル以上に進行するとこのようにフレイルの概念は比較的新しく、し身体機能が低下し、ADL 低下、転倒、入院、死かも一般の医療専門職における認知度が低いた

亡などのリスクが高まることが明らかになっていめに、適切かつ必要な介入が行われていないのがる。筋肉量の減少だけでなく、それに伴う歩行速現状である。すでに述べたようにフレイルは加齢度の低下や握力などの筋力低下が重要であり、欧に加え、多面的な要因により発症する。したがっ米の研究グループにより、歩行速度、握力及び筋て、多面的な介入が必要である。フレイルの予肉量を指標としたサルコペニアの診断基準が提唱

防・介入には、運動介入、栄養介入、適切な疾患された。サルコペニアの定義は、「筋量と筋力の管理、社会参加の促進、口腔機能の維持、感染予

進行性かつ全身性の減少に特徴づけられる症候群

防対策、易疲労感の原因検索、医原性原因の排除

で、身体機能障害、QOL 低下、死のリスクを伴（Polypharmacy： 過度に厳格な栄養指導）等の対うもの」と定められている。ここでは、筋量低下、応が必要である。しかし、これまでの介入研究の筋力低下（握力：男性 30kg 未満、女性 20kg 未

結果は芳しくないが、運動と栄養療法のフレイル

満）、身体機能低下（歩行速度 0.8m/ 秒以下）かに対する効果を検証した 2,964 名のコホートで 5ら構成される臨床的な診断手順が示された。そこ

年間の追跡調査をした結果、運動、栄養によりフでは 65 歳以上の高齢者を対象とし、筋肉量低下

レイルの予防ができることが明らかとなった。すが必須条件とされ、それに筋力低下（握力）、ま946山口県医師会報

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たは身体機能低下（歩行速度）のどちらかが加わはビタミン D の補充（800IU 以上）、及び高タン

れば、サルコペニアの診断に至る。

パク食が推奨される。日本人高齢者の平均蛋白質

な お、 筋 肉 量 の 評 価 に は DXA（Dual-energy

摂取量は 0.8 g/kg/ 日程度とされているが、サル

X-ray Absorptiometry）法が推奨され、DXA によ

コペニアがある場合には 1.0 〜 1.2 g/kg/ 日程度

り求めた四肢筋肉量を身長の 2 乗で除した値をの蛋白摂取が必要とされる。高齢者の場合、歯科

SMI（skeletal muscle index）として用いられている。

的な問題や味覚の問題により通常の食事のみでそして、低筋肉量の定義は若年者（おおむね 20 〜は高蛋白の摂取が困難なケースもある。そのよ

40 歳、男女別）の平均値− 2SD 未満とされていうなケースでは、栄養補助食品の使用を検討すべる。さらに、サルコペニアの病期分類として、筋きである。運動に関しては有酸素運動（歩行量は量低下のみを前サルコペニア、筋量低下、筋力低8000 歩を目標）もレジスタンス運動も筋肉量増

下、身体機能低下の全てを伴う場合を重度サルコ加に効果があることが知られている。しかし、レペニアと定義した。しかし、欧米人の基準がアジジスタンス運動は筋疲労をもたらすため、高齢者

ア人にそのまま適用できるかどうかについても明においては週 2 〜 3 回程度が望ましい。すなわち、らかではないため、アジア人のための診断基準が歩行などの有酸素運動に加えて、レジスタンス運提唱された。我々の診断基準においては、ヨーロッ

動を週 2 〜 3 回組み合わせ、さらに栄養療法もパの基準同様に握力と歩行速度のいずれかの低下

組み合わせれば、3 カ月程度で筋肉量の増加が期を有し、筋肉量の減少が認められる場合にサルコ待できると言われている。

ペニアと診断することとした。しかし、欧米人とは体格や生活習慣も異なるため、アジア人独自の最後に、フレイルは高齢者の生命・機能予後基準として、握力は男性 26kg 未満、女性 18kg 未の推定や包括的医療を行う上でも重要な概念であ

満を握力低下とし、筋肉量については DXA で、男り、介入可能な病態であることを意識し、早期診22性 7.0 kg/m 未満、女性 5.4 kg/m 未満、BIA では、
2

2断と早期の介入治療を行うことが望ましいことを男性 7.0 kg/m 未満、女性 5.7 kg/m 未満を筋肉強調された。
これからの高齢化時代を迎える中で、量低下と定義した。今後はこの診断基準を用いた

高齢者の健康増進をこれまで以上に意識すべきでアウトカム研究が行われる予定である。

あり、そのためには、すべての医療専門職がフレイルとサルコペニアの概念を充分に理解すること

サルコペニアの治療が重要であると述べられ、講演を締めくくられた。

サルコペニアに対して、現時点で推奨される治療法は栄養及び運動療法である。栄養に関して

令和元年 9 月 1 日（日）に山口県医師会 6 階

期診断のための検診と最新の抗がん剤治療」を会議室で開催された第 153 回山口県医師会生涯聴講する機会を得た。井岡先生は現在、大阪国際研修セミナーにおいて、「特別講演 2：膵がん早

がんセンター（移転前の旧名称：大阪府立成人病

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センター）の膵がんセンター内科系部門長の要

いった問診でのリスク因子が挙げられているが、職に就いておられ、JCOG 肝胆膵グループ代表委膵がん発見率の向上には 2 〜 3 倍までの貢献度

員ならびに日本膵臓学会、2019 年版膵癌診療ガに留まる。ちなみに、家族に膵がんが 3 人居れば、イドライン委員を務められる等、日本の膵がん治

リスクは 30 倍になるとは言われているが、3 人療を牽引するリーダーの一人としてご活躍中であもの膵がんが発見されるケースの頻度はそんなにる。当日はご講演の前半で膵がん早期診断のためは高くない。

の検診の工夫を解説され、後半で膵がんに対する最新の抗がん剤治療を解説された。

一方、肝炎ウイルス陽性者からの肝細胞癌の早期発見や、ピロリ菌陽性者から胃がんを見つける
ように、膵がんの場合にもハイリスクグループの講演の要旨
まず、ご講演の前半で、「膵がん早期診断のための検診」について解説された。

囲い込みができれば、重点的な検診を実施することで予後改善に貢献できるはずである。そこで、演者らの施設では、検診で「主膵管拡張がある」、

死亡者数の多い「がん」のランキングで、肺がん、「膵のう胞がある」等の「膵臓の形態異常を指摘

胃がん、結腸がんはよく耳にする。では、膵がんされた人」に着目し、ハイリスクグループとしてはというと、男女ともに 5 位以内に入っており、囲い込みを行い、膵がんの早期発見に繋げる成果

そう珍しいがんではなく、事実、多くの著名人がを挙げつつある。その際、同時に「急に血糖値が60 歳代前後で膵がんにより命を落とされている。

高くなった」、「血清アミラーゼ値が高くなった」、「がん」による死亡者数のランキングで膵がんが「脂肪が浮くような下痢を認める」といった所見上位に入る理由として、次に述べるような背景がも見逃さないようにしつつ追跡が行われている。

ある。膵がんの 5 年生存率は 10％を大きく下回

具体的には、
膵がんの検診を受けるのであれば、り、Ⅳ期では 1 〜 2％である。3 年生存率でやっ膵がんの診断が得意な専門の施設でハイリスクかと 10％に届くものの、Ⅳ期では 3％と、難治性否かの危険度を判定してもらうことが、膵がんのがんに位置付けられている。Ⅰ〜Ⅱ期の膵がんで早期発見に繋がる第一歩である。ハイリスクと判は 3 年生存率が 60％と比較的高く、早期に発見定されたら、被曝の心配のない定期的な腹部超音すれば根治も夢ではないが、がん検診に適し、す波検査で経過観察を行い、必要に応じて精査を追べてのタイプの膵がんに有効な早期発見の決め手

加し、早期診断に繋げることになる。真の早期膵

となる手段が確立されていないことが、膵がんのがんの段階で見つかれば、膵がんの完全治癒も可

予後を悪くしている最大の要因である。

能である。

症状が出てから見つかる膵がんは既に局所進行

膵臓の形態変化を超音波検査で見逃さないたがんとなっていることが多く、治癒切除が困難なめの工夫は、①ベッドの角度を調節し、上半身場合が多い。比較的進行した膵がんの症状も特別を 60 度ぐらい起こし、腹筋の緊張を取り除くとなものはなく、ほかの病気と間違えられやすい腹ともに、肝下縁の下垂を促し、肝臓を音響窓とし痛・背部痛・腰痛等のため、確定診断が遅れがちて利用する、②検査前にスチール缶入りのミルクになる。さらに、鈍い痛みで我慢できなくもない

ティーを一本飲んでいただき、胃内を液体で満たので放置されることが多い。膵がんが進行するにして音響窓として利用できるようにし、膵頭部やつれて、食べると痛みが強くなるので食べられな

膵尾部の描出を容易にする。仮に、スチール缶入

くなることによる体重減少や糖尿病の悪化等が認

りミルクティーの代わりに水道水を用いてしまう

められ、黄疸の出現や、腹水が溜まると治療がいと、胃内で気泡がたくさん発生して、音響窓としよいよ難しくなる。

ては役立たなくなるので注意を要する。

では、「どんな人が膵がんになりやすいか」に演者の施設では、過去の臨床試験で「径 2.5mm

ついては、以前から「過去に膵炎といわれた」「家、

以上の主膵管拡張がある」または「膵のう胞があ族が膵がんと診断された」、「糖尿病といわれている」等の「膵臓に形態異常のある 555 例」と「形る」、「喫煙している（過去に喫煙していた）」と態異常のない 503 例」の計 1,058 例の検診登録

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者（平均年齢 61.8 歳、36 〜 80 歳）を対象に 6期にダウンステージできるかにかかっている。放年以上の観察を行い、12 例の膵がんを発見した。

射線治療は担当医による上手・下手が極端であり、この時、「主膵管拡張」と「膵のう胞」の両方を

日常生活を送りながらの抗がん剤治療には充実し有する者の膵がん発症率は「両所見とも認めない

た外来化学療法が欠かせないため、施設の選択肢者」の約 30 倍弱に達し、膵がんの高リスク因子

は自ずと限られるものである。また、術前化学放となることを確認した。

射線療法を完遂する上では、栄養状態の指標等を

最近の 10 年弱の間に、前述の「主膵管拡張」含めたパフォーマンス・ステータス（PS）を緩と「膵のう胞」の両方を有する検診登録者（＝ハ

和治療により改善させておくことも極めて大事で

イリスクグループ）を新たに設定し、超音波検査ある。これらの諸条件を兼ね備え、外科治療でのを 3 か月毎に実施する群と 6 か月毎に実施する

膵がんの治癒切除を目指せる施設としては、結局群とに無作為に割り付けし、両群ともに 1 年に 1のところ「がん診療連携拠点病院もしくはそれに

回は造影 CT 検査を実施する臨床試験を実施して準じた施設」での治療が基本となる。ちなみに、きた。今年中に最終結果が出る見込みであり、約演者の所属する大阪国際がんセンターは膵がん治

300 例の検診登録者を対象とした 10 年弱の追跡

療症例数が国内トップとなり、本邦における膵がで、19 名の膵がんが発見された。しかも、全員Ⅰ〜

んの治療成績向上に大きく貢献できるよう集学的

Ⅱ期の早期膵がんで、手術が実施できている。

治療の各領域の専門家の育成に努めている。

早期膵がんを発見するための膵がん検診の真髄

目下のところ、周術期で重要な役割を担うのはは、①適切なハイリスクグループの設定、②専門「抗がん剤治療」である。2001 年に承認された的な超音波技師の育成 ､ ③高性能の超音波機器のゲムシタビンが、それまでの 5-FU に対して膵が使用、④所見に変化が見られた時の適切な追加検んの痛みを緩和しつつ、生存期間の中央値でも１査体制の充実（超音波内視鏡検査や ERP によるか月以上の改善が認められたことで当時の膵がん

膵液細胞診）の 4 点に尽きると考えている。そ

治療の標準療法になった。現在では、ゲムシタビのためには、一般的ながん検診の逐年検診は適さ

ン単剤では、術前化学療法としての役割を果たせず、地域のがん診療拠点施設等に膵がんのハイリるほどの腫瘍縮小効果には乏しく、多剤併用によスクグループを集約し、少なくとも半年単位でのる抗がん剤治療の key drug として位置付けられ

比較読影による僅かな形態異常を捉えて精査するている。

体制の構築が望まれる。これによって、膵がん全分子標的治療薬で経口剤のタルセバ（上皮成長体の 10 〜 20％を占める膵管拡張や膵のう胞経

因子受容体チロシンキナーゼ阻害剤）が登場し、由で発症する膵がんについては、外科治療による切除不能進行膵がんにゲムシタビンと併用するこ治癒が望める早期膵がんの段階で拾い上げる目途とで僅かに上乗せ効果が確認されたが、ニキビ様がついた。

皮疹と間質性肺炎の有害事象があり、何より、治

ご講演の後半では、早期発見が困難な膵がんの予後改善に繋げる「膵がん治療の四本柱の一つと療効果を予測するためのバイオマーカーがなく、本邦では人気がなかった。

しての最新の抗がん剤治療」
を中心に解説された。

次に、日本の経口剤 S-1 をゲムシタビンと比較

膵がん治療は「外科治療」および「放射線治療」

する臨床試験を台湾との共同で実施したが、統計の局所療法と、「抗がん剤治療」および「緩和治療」

学的には S-1 単独でも、S-1 とゲムシタビンとのの全身療法を組み合わせた四本柱からなる「集学併用のいずれの治療成績でも、ゲムシタビン単独的治療」によって成り立っている。この際、根治の治療成績との比較で、いずれも優越性を証明で術が望めない段階で、いきなり「外科手術」を行きなかった。演者の印象では、S-1 単独群を放棄うのは得策ではないことが過去の成績で示されてし、ゲムシタビンとの併用療法のみに患者割り付いる。

けを限定して症例数を増やして実施していれば、根治を目指す上で最も重要なのは、いかにして少なくとも S-1 の上乗せ効果は証明できたのでは「外科治療での治癒切除」の可能な病期まで周術ないかとの想いがあり、悔やまれる結果となって949

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しまった。

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かかわり方を学ぶ機会を持つことで、専門の知識

現時点で、膵がんに対する化学療法として推さえ身につけば、がん治療認定医の資格を有する

奨されているのはフランスでの第Ⅲ相試験でゲ外科医が化学療法を担っても差し支えはない。そムシタビンを凌駕する成績が証明された多剤併の際の留意点は、安易に化学療法薬の減量投与を用 療 法 の FOLFIRINOX（ ロ イ コ ボ リ ン +5-FU+

行わないことに尽きる。減量投与すると再発率がイリノテカン + オキサリプラチン）もしくは高くなることを患者が悟れるようにうまく説明でGEM+nab-PTX（ゲムシタビン + アルブミン懸濁

きれば、一人前の腫瘍内科医といえる。ただし、型パクリタキセルの 2 剤併用療法）のいずれか

とことんの延命治療を希望するか否かについてである。演者の施設では GEM+nab-PTX を用いる

は、個々の患者との人生会議の中で十分に確認しことで膵がんの治療成績向上に貢献できている。

ておくことも肝要である。

質疑応答と筆者の理解

筆者の印象に残ったこと

具体的な膵がんの治療については、質疑応答の中で次のような回答があった。

かかりつけ医のみならず、患者の居住区内にある一般病院からも大阪国際がんセンターに膵がん

膵がんを 4 つに分類し、「①遠隔転移のあるⅣ患者が紹介される背景に、難治性がんに位置付け期の膵がん、②局所進行切除不能膵がん、③切除

られている膵がん患者の治療経過を紹介元の主治可能境界（Borderline resectable:：BR）膵がん、医に頻繁に手紙を書くことで通知し、最後まで井④切除可能膵がん」の各々に対する治療方針が明

岡先生が責任をもって診る姿勢を繰り返し伝える

確になっている施設に膵がん症例が集まる時代と努力をされていることが分かり、納得できた。井なっている。

岡先生と患者との信頼関係が構築されることは、一例を挙げると、門脈の半周以上に浸潤があ

井岡先生に患者を紹介した紹介元の医師にとってる等の BR 膵がんに対する治療では、術前化学放も、地域医療を行う上で、地域住民からの厚い信

射線療法は必須の要件である。手順は、緩和医療

頼を得ることにも繋がることは想像に難くない。

でオピオイドを投与して食後の痛みを抑え、夜言うまでもなく、膵がんの治療は病期に応じて複間の十分な睡眠を確保し PS を良好に保ちつつ、雑な手順を踏まなくてはならず、よほどの役割分

GEM+nab-PTX を 2 か月間で完遂する。次に、術担に関する連携が構築されていない限りは、一連後の後腹膜再発を予防する目的で局所放射線療法の集学的治療の一部分のみを１施設で請け負うよを 2 か月実施する。この際、重粒子線は効果がうな治療は許されない時代となっていることが理乏しいので、通常の放射線治療を行う。この一連解できた。少なくとも BR 膵がんの治療を中心に、の 4 か月に及ぶ術前化学放射線療法の期間中にこの領域でのオール山口での取り組みが一層重要

遠隔転移が起こらなければ、根治的手術を実施し、になると確信できるご講演であった。

その後は腫瘍内科医のもとで化学療法を病期に応じて継続することになる。
日本では肺がん治療に携わる腫瘍内科医は多い
が、消化器がん専門の腫瘍内科医は少ない。要は、ハイボリュームセンターで腫瘍内科医と患者との950稿を終えるに当たり、井岡先生の今後益々のご活躍をお祈りいたします。ご講演有り難うございました。

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令和元年 9 月 1 日（日）に山口県医師会 6 階

革を促し、大学の 2 つの講座とも協力して臓器会議室で開催された第 153 回山口県医師会生涯

別の外科専門医を適材適所に配置し、山口県のが研修セミナーにおいて、「特別講演 3：山口県にん診療における外科治療体制（外科連携施設群）

おける癌治療と内視鏡外科の現状と展望」を聴を全国に誇れる盤石なものにすることである。そ

講する機会を得た。講師は本研修セミナーには 3の背景には、大阪大学から山口大学に着任されて回目の登壇となる山口大学大学院医学系研究科消4 年半が経過した永野教授の目に、前述のアン化器・腫瘍外科学講座の永野浩昭 教授が務めらケート調査の結果を客観的に見て、がん診療におれ、山口県のがん診療レベル全体の向上を図る上ける「山口県の外科医の常識」は、諸般の事情をで、がんの集学的治療における各領域の専門医養考慮しても「日本の非常識」にほかならないと映っ

成と人員の確保が喫緊の課題であることを解説さたことが挙げられる。

れた。資料としては本年春に、山口県消化管内視そもそも、がん医療における集学的治療を支え鏡外科研究会が実施したアンケート調査に基づくる各分野（診断・内視鏡下の処置・外科治療・放数値データを読み解くことで、山口県の内視鏡外射線治療・がん薬物療法・緩和医療・病理診断

科の現状を提示し、もって、外科医が担うがん診等）の診療体制の維持には、その道の専門家が適療全般に共通する山口県が県を挙げて取り組むべ

切に配置されて初めて機能するものである。外科

き課題と目標を浮き彫りにしていただいた。

医の本分は外科治療の専門家としての技術を習得
し、安全で精度の高い外科治療を提供することに

講演要旨
冒頭で、今回のご講演の目的について、2 点ほど解説された。

ある。働き方改革が施行され、医師の勤務時間に大きな制限がかかる中で、少なくとも全国平均を超えるところまで治療成績を上げるためには、外1 つは県医師会員の方々に、昨年度から従来の科治療の技術を担保する専門医資格の取得に専念

山口大学医学部第 1 外科・第 2 外科の枠組みをすることがこれからの外科医には求められる。

超えた共通の「山口大学外科専門研修プログラム」

さて、前述のアンケート調査の結果を同時期を通じて、山口県の将来の外科医療を担う外科専の全国調査の結果と比較すると、鏡視下手術の実

門医の養成が始まっていることを周知することで施率は平均で胃がん（42％）も大腸がん（64％）

ある。国内の医師偏在の影響を受け、危機的状況

も共に全国平均より 10％程度低く、さらに鏡視にある山口県の医師不足を解消するという共通目

下手術の技術認定医の総数は全国の 47 都道府県標のために、大学内部のみならず、医師会や行政

中 45 位で、外科医に占める同技術認定医の比率も共に最大限の協力体制を構築し、県内出身者のでは断トツで全国最下位であった。それに呼応す

山口大学医学部入学定員の地域枠拡充等、ある意

るように、胃がん、大腸がん共に 5 年生存率も味、全県を挙げて一丸となって背水の陣を敷いた

全国平均から 13％程度劣っていたことは偶然でところである。

はないと考えるのが普通である。

2 つ目は、山口県の外科医療を担っている現役

現在、県内で開催されるあらゆる研究会を通じの指導医および外科研修医（専攻医等）の意識改て、第 1 外科の濱野教授をはじめ内科系診療科

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山口県医師会報とも連携しつつ、山口大学では複数の講座が共同

第 1911 号

1 外科と 2 外科の共催に賛辞が贈られた。

でその運営に当たっている。人口の少ない山口県
で、外に向かって臨床成績を発表するにも、また、質疑応答と筆者の感想

県内で臓器ごとの専門医を育成するにも、まずは県医師会の加藤専務理事から講評が述べられ大学内が一体となって研究会を主催することで連た。医師の偏在、医師不足、医師の高齢化、若者携施設群の意識改革を促し、施設間での情報交換

が都会へ出て行きやすい卒後臨床研修制度、県内や技術交流に結び付くことを願って、永野教授は

公共交通機関網の未発達・・・等々、現実的に着任以来、継続して実務を熟しておられる（これがん治療における各分野の専門医を充実させるにに関しては筆者も実体験させていただいており、は、あまりにも悪条件が揃いすぎていることを念よく承知している）。

頭に、山口県の医療水準を永野教授が目指す日本

県内の外科系の研究会は、臓器ごとの専門医資の常識に近づけることの困難さについて私見を述

格取得を意識したものへと既に再構築が済んでいべられた。その中で、ご自身を例に挙げて、外科る。消化器外科領域を例に取ると、外科医としては結果がすべてで、やる気のある外科医が自己研歩み始めた後、卒後 5 年で外科専門医を取得し、鑽を積んで、どの分野でも標準以上の成績が残せ

卒後 8 年で消化器外科専門医を取得する。その後、るように努力してきたことは認めてもらいたいと

卒後 15 年での臓器別の専門医の取得に向けて、も述べられた。そうは言いつつも、まとめでは、手術実績を積むことになる。具体的には、「肝胆

山口県の胃がんおよび大腸がんの治療成績が現状

膵外科高度技能医」取得のための情報交換の場とでは全国平均より 13％も劣っている事実を考えして「山口膵・胆道疾患研究会」が発足しており、

ると、現状を打破するためにオール山口での取り「食道専門医」の取得に向けては「山口食道癌研組みを今後も山口大学が中心になって推し進めて究会」がその役割を果たし、「内視鏡外科技術認いただきたいと結ばれた。

定医」の取得に向けては昨年 5 月に発足した「山筆者の感想を述べると、山口県には高齢となっ口消化管内視鏡外科研究会」が意識改革の場を提た外科医が現役で働かなくてはならない現実があ供している。

る。しかし、その一方で、たとえ担当医ごとの個

ちなみに、「乳腺専門医」の取得に向けては「山別の治療成績では全国水準に達している者がいて

口乳癌研究会」を新たに発足させ、山口大学消も、施設単位で未達であれば、大学病院を拠点と化器・腫瘍外科学講座を乳腺専門医取得の研修のした若い外科医の確保と専門医の養成を急がなけ場として広く開放し、大学内での講座間の相互交ればならない事態であることも真摯に受け止める流の場となる等、乳腺専門医の養成にも貢献し始べきだと思った。

めている。その背景には、中・四国地区の 9 県外科医であれば誰でも手術の執刀が許されたで山口県の乳腺専門医が最も数が少なかったこと時代では、技術的に及第点に達していなくても外が挙げられる。永野教授着任当初は山口県のみが科医を続けることが叶う時代であったかもしれな

人口 10 万人当たりの乳腺専門医数が 1 人で、他いが、内視鏡外科技術認定医の資格という篩にかの県が同 2 〜 3 人であったことが危機感を募らけることで、技術を客観的に担保できれば、自ずせる要因となった。現在は乳腺専門医の総数が 7と施設全体の成績が全国レベルに達することは想名から 10 名に増え、人口 10 万人当たりの乳腺像に難くない。実際、筆者は数名の若い技術認定

専門医数は 1.3 人へと着実に増えつつある。

医と一緒に仕事をした経験からも、彼らは解剖を最後に、9 月 19 日〜 20 日に開催予定の第 94

よく熟知しており、指を使っての深部結紮の技術

回中四国外科学会総会と第 24 回中四国内視鏡外を除けば先輩の目から見ても短い修練期間で及第科研究会との併開催を山口大学消化器・腫瘍外科点を与えられる外科基本手技をマスターできてい学講座（第 2 外科）と器官病態外科学講座（第る。

1 外科）で共催する旨を案内され、ご講演を締め

そこで、提案したいのは、山口県で内視鏡外科くくられた。座長の県医師会の林 副会長からもの技術認定医を育てるには中核となる養成施設を952

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決めて患者を集約すべきことは理解できるが、同求要件の厳格化を要望することで、がん診療にお時に、専門医資格が外科手術の診療報酬に反映さける専門性の担保された役割分担が発揮できるよ

れるような仕組みを整えることである。裏を返せ

う、一日も早く環境を整えていただきたい。

ば、診療報酬の請求欄に鏡視下手術を実施したこ

最後に、永野教授が山口大学と県の行政からとを記載するだけで高額の診療報酬の請求ができの命を受け、今年の春、文部科学省に掛け合うこる現状では、一般施設で「なんちゃって専門医」とで山口大学医学部入学定員の地域枠拡大の実務が増えるだけで、技術認定医を増やすことには繋を担当され、見事にその任を果たされたことに敬がらず、いつまで経っても山口県の治療成績向上

意を表するとともに、今後も山口県の外科治療のには結びつかないのではと憂慮している。

水準を引き上げるためにご尽力頂くことを心より

消化器外科学会と内視鏡外科学会には外科基本願っております。
ご講演ありがとうございました。

手技の実技試験を課すなど、真の外科専門医の認定と共に、国に対しては鏡視下手術の診療報酬請

日本のリウマチ学の先頭を走っておられる田中

関節リウマチの治療は昔からあり、紀元前 500教授に関節リウマチにおける生物学的製剤のお話

年（2,500 年前）にはウィローバーク（西洋ヤナギ）をいただきました。

を煎じて飲ませた。19 世紀になってウィローバー

リウマチの治療は 21 世紀になって大きく変クの中に入っているサリチンをアセチル化したア

わった。2010 年に関節リウマチの分類基準、診

セチルサリチル酸がアスピリンとして世に出てき断基準が出され、将来破壊性となり、慢性化すた。次がステロイドホルモンであり、フィリップ・

る関節炎を関節リウマチと呼ぶことになった。１

ヘンチがメイヨークリニックで、29 歳の寝たき

つ以上の関節腫脹を認める他の病気を鑑別した上りの関節リウマチの患者に点滴投与し、4 日後かで、スコアリングシステムを使う。5 点が関節病

ら歩けるようになった。これを 1949 年に発表し、変、3 点が血清学的反応、症状が 6 週間以上続い

翌年（1950 年）にはノーベル賞を受賞した。5ているか、炎症反応が陽性か、これらで 6 点を年後にはプレドニゾロンとして発売された。その超えれば関節リウマチと分類され、総合的にレン後、関節リウマチは自己免疫疾患であることが分

トゲンなどを見て診断する。もっとも重要な点は

かり、免疫抑制剤が使われるようになった。現在、腫れがあるかどうかを、医師が関節に触れて診断

抗リウマチ薬はメソトレキサート（MTX）に代する点にある。診断したら速やかに治療を開始す

表される内服薬である合成抗リウマチ薬と、生物る。ただ、関節リウマチはドライアイやドライマ

学的製剤で作ったバイオ抗リウマチ薬に分けられウス、間質性肺炎や肺線維症、神経障害、皮膚障る。日本、米国、欧州のリウマチ学会は治療のア

害、造血系の障害を伴う全身の病気であることにルゴリズムでは、まず分類基準を用いて診断し、注意が必要。

MTX に対する禁忌がなければ MTX で治療を開始

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山口県医師会報

第 1911 号する。6 か月以内に寛解に入ればそれを継続する。

いる。最初に十分量の MTX とバイオ又は JAK 阻効果がないときにはフェーズ 2 にいく。疾患活

害薬で一気に叩き、いったん寛解に入ればステ

動性が極めて高い場合にはグルココルチコイドをロイド、抗炎症薬を止め、MTX を減らす、バイ

一時的に組み合わせる。MTX が標準薬として使オを止める、最終的には薬をゼロにというのがト

われる理由は、葉酸代謝拮抗作用、アデノシン代

レンドとなっている。ステロイドについて、生体謝阻害作用でリンパ球活性化やサイトカイン産生内からでてきたコルチゾールはプレドニンあたりを抑えるし、葉酸を補うことによって副作用を軽2 〜 2.5mg くらい出ている。身体の中では様々減できる、活性型葉酸を使うことによって重篤なな糖質コルチコイドレセプター（GR）結合する

副作用を救済できる、すなわちセイフティーネッと、糖代謝、脂質代謝、骨代謝などの重要なホメトが明確な点である。MTX で効果不十分な場合、オスターシスを誘導する遺伝子の転写を誘導する

生物学的製剤を用いる。現在では 9 種類の生物（トランスアクション）。一方、薬として服むと、学的製剤や JAK 阻害薬という内服薬が出てきた。

や は り GR に 結 合 し、 核 内 ま で い っ て、AP-1、

これを用いて 6 か月以内の寛解達成を目指す。

NFkB といった重要な転写因子と競合的に結合し効果がないときはフェーズ 3 に進む。フェーズ 3て AP-1、NFkB を介する様々な炎症、あるいはでは様々な生物学的製剤、JAK 阻害薬から一番患

免疫に関する遺伝子の転写を抑えるが、これが薬者さんにフィットした薬剤を選び出す。生物学的理作用（トランスレプレッション）。しかし、薬製剤には、TNF を標的としたもの、IL-6 受容体

理作用のみならず、糖代謝、脂質代謝及び骨代謝を標的としたもの、T 細胞を標的としたものなどの異常をもたらす。プレドニゾロンで 5mg だと全部で 8 種類ある。さらに共同性が担保された安全だと言われていたが、現在は 0.071mg で安バイオシミラが出て、価格が少し安くなった。バ全と言われている。中等量の副作用としては筋肉イオ製剤は分子量が 9 万〜 15 万ダルトンあるの萎縮、白内障、緑内障、血栓症、重症なものとしで、点滴または注射でしか使用ができない。7 年ては精神障害、胃十二指腸潰瘍、糖尿病、感染症

前に、小さな分子の JAK というシグナルを阻害などがある。実際に結核などの重篤な日和見感染する薬剤が出てきた。これは JAK の ATP リン酸症、骨粗鬆症、糖尿病、高脂血症、脳血管障害、化の部分に入り込んで選択的に阻害する。サイト

心血管障害の明確な危険因子でもある。MTX 単カインに誘導されてサイトカインを作り出す、悪独に対して、ステロイドを使うと心筋梗塞の割合

循環の中心に存在するのが JAK-STAT 系のシグナ

が 1.37 倍に上がり、逆に TNF 阻害薬で治療する

ルである。実際は、様々なサイトカインがレセと 0.20 と、心筋梗塞の発症が 1/5 に減る。

プターに結合すると JAK がリン酸化され、次に患者の多くは女性であり、妊娠が問題になる。

STAT がリン酸化されて核内に入り、遺伝子の転妊娠は、妊娠前、妊娠中、妊娠後の三期に分かれ写を誘導する。この JAK には JAK1,2,3,TYK2 とるが、妊娠前にリウマチの疾患活動性が高いと、いう様々な細胞内成分があり、この組み合わせに妊娠できなかった患者の割合は 3 割から 7 割によって異なるサイトカインを誘導する。特に、こ増える。したがって、疾患を制御することが重要の う ち IL-6、IL-12、GM-CSF、IFN の シ グ ナ ルとなる。妊娠中の疾患活動性が高いと早産、低出を伝達する JAK1/2 阻害薬（バリシチニブ）が作

生体重が起こる。そのため、妊娠中も疾患活動性られ、日本と海外で同時に治験が行われ、「NEJM」をしっかり制御しなければならない。妊娠中も疾（2017 年 2 月号）に発表された。アダリムマブ

患活動性は全く改善しない。妊娠中にステロイドにも勝った。次のウパダシチニブではモノセラを飲むと、早産の確率が 3 倍になる。生物学的ピーで勝ち、「LANCET」（7 月号）に載った。そ製剤だと、早産や低出生体重のリスクは少ない。

して先日、日本で 3 つ目の JAK 阻害薬ペフィシ

現在ではセルトリズマブ含め、いくつかの生物学

チニブが発売された。流れはバイオ製剤製剤から的製剤は妊娠中、授乳中の使用ができる。加齢にJAK 阻害薬の内服に移っている。

よる身体能力低下の一つにサルコペニア、関節破リウマチの治療の考え方も大きく変わってきて954

壊の進行及び腎臓機能低下がある。使用される薬令和元年 11 月

山口県医師会報

第 1911 号剤の多くは腎臓から排泄されるが、その最たるもCT を撮っている。CT を撮った 2,240 例中、24のが MTX である。1993 年から 2010 年頃まで

人に悪性腫瘍が見つかった。11 人が肺がん、4の 17 年間で 666 例の MTX 関連死亡が報告され人がリンパ腫で、11 人のうち 10 人は stage Ⅰ A、ているが、そのうち 201 人は血液障害、160 人

全員外科で手術を受け、Ⅲ A の方は他院で手術が肺障害、感染症が 134 人で、亡くなった方の 1/3を受けた。2,240 人中 12 人で結核が、13 人で非に腎障害があった。薬を使う前に腎機能障害がな

結核性抗酸菌症が見つかった。1 年後には必ず産いかを診る必要がある。

業医科大学に戻ってきていただき、疾患活動性を

生物学的製剤も必ずしも安全とは限らない。日

評価している。治療 1 年後には 6 割、7 割の方本で全例使用後調査を行い、インフリキシマブがが低疾患活動性になっていたが、逆に言うと 1/3発売された時、厚労省は日本リウマチ学会、田辺はまだ疾患制御できていない。

製薬、使用する先生並びに使用患者に 1 番から

薬をいつまでも使うかという問題については、

5,000 番まで番号をつけ、安全性に関しては 28

MTX とインフリキシマブを使って寛解に導入し週間、有効性に関しては 22 週間のレポートを全たら、まずはインフリキシマブを止め、止めても例出すように命じた。副作用が出たのは 1,408

寛解を維持できたら MTX を止める。どれくらい人（28％）、重篤な副作用は 308 人（6.2％）、細休薬できるかを RRR 試験で検討したところ、半菌性肺炎は 108 人（2.2％）、結核は 14 人（0.3％）

分くらいで止める。疾患活動性をしっかり制御しだった。細菌性肺炎 108 人を統計解析すると、た方が止められる。発症 2 年以内で、寛解に達男性が 1.8 倍、70 歳以上だと 2.5 倍、呼吸器疾成させられたら休薬可能、2 年以上経ったら寛解患があると 4 倍なりやすいことが分かった。そに達成しなければ難しい。寛解基準を満たす人、

こで 70 歳以上の人、呼吸器疾患のある人には肺寛解を半年以上維持している人、薬を半年以上変炎球菌ワクチンの接種をすることにした。ワクチ

えていない人、ステロイドを使っていない人ではンを接種すると、100 患者あたり細菌性肺炎の休薬することができるかもしれない。きっちりと発症は 7.27 から 3.88 まで減った。エタネルセ

疾患を制御すれば、最後は薬を止めていく。最初

プトは 14,000 人のうち、180 人に肺炎が起こっに強力な寛解導入療法をすることが重要で、薬剤た。女性の方が肺炎になりにくく、年齢が 10 歳

フリー寛解を目指すためには、まずバイオをイン増えると 1.4 倍肺炎になりやすい、肺疾患の既往しなくてはならない。

があると 2.2 倍なりやすい、ステロイドホルモン
を服むと 2.9 倍なりやすくなる。重要なのが間質以上、現在の最先端の情報を全て話していただ
きました。

性肺炎である。関節リウマチそのもので、CT 検査より半分の方が間質性肺炎を持っていることが判明する。リウマチそのものによるもの、薬剤性のもの、感染症、たとえばニューモシスチス肺炎のようなもの、及び悪性腫瘍など、少なくとも 4
つを鑑別診断を行わなければならない。ニューモ
シスチス肺炎の危険因子は、「副腎皮質ホルモンの使用」、「65 歳以上」、「肺疾患の合併」のうち2 項目以上あれば ST 合剤で一次予防をし、ニューモシスチス肺炎の発症をなくした。
FIRST レジストリというレジストリに登録している。これはバイオ製剤、JAK 阻害薬を使用する
患者は全員入院してもらい、スクリーニングをしている。特に眼窩から肛門まで、造影剤なしの955