問診票  当院では、初診をスムーズに行うために、下記の質問にお答えいただいております。わかる範囲で結構ですので、ご回答をお願いいたします。  
なお、ご記入�いただいた個人情報は、当院での診療行為に関してのみ使用いたします。事前にご相談者様の同意なく第三者に開示、情報の漏えいをすることはありません。  

本日のご来院を家族・知人にお話しされていますか？            はい   ・   いいえ  本日、紹介状はお持ちですか？                                             はい   ・   いいえ  ご家族について教えてください。  

  児童青年精神科 問診表お子様のお名前＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○本日は、どのような事で来院されましたか？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○上記の相談事項の問題をお子様が何歳の頃からお気付きでしたか？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○お子様の問題点にお気付きになってから、現在までに、それに対してどのような注意、工夫をなされましたか。そして結果は如何でしたか？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○本日、当院への受診に関し、直接のきっかけになったのはどんなことでしょうか？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○今回当院に御来院されたのは主にどなたのご希望でしょうか親の心配から 親以外の家族の希望 教師にすすめられた本人が希望した その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○今回の相談点に関して当院以外の医療機関に相談された事はありますか？
医療機関名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿時期 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿どのような診断、指導でしたか＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿その結果はどうでしたか？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿次ページからの質問にも答えて下さい。乳幼児期の行動について、当てはまる場合は□に✓を入れて下さい。□ あやしても顔を見たり笑ったりしない□ 小さな音にも過敏である□ 大きな音にも驚かない□ 喃語が少ない□ 人見知りしない□ 家族がいなくても平気で一人でいる□ 親の後追いをしない□ 名前を呼んでも声を掛けても振り向かない□ 表情の動きが少ない□ イナイイナイバァをしても喜んだり笑ったりしない□ 抱こうとしても抱かれる姿勢をとらない□ 視線が合わない□ 指さしをしない□ 2歳を過ぎても言葉が殆ど出ないか、2，3語出た後に会話に発展しない□ 1，2歳までに出現していた有意味語が消失する□ 人やテレビの動作のまねをしない□ 手をひらひらさせたり、指を動かしてそれをじっと眺める□ 周囲に殆ど関心を示さないで一人遊びにふけっている□ 遊びに介入される事を嫌がる□ ごっこ遊びをしない□ ある動作、順序、遊びを繰り返したり、著しく執着する□ 落ち着かなくて手を離すと どこに行くか分からない□ 訳も無く突然笑い出したり泣き叫んだりする□ 夜寝る時間、目覚める時間が不規則である

１御家族について○現在の御家族構成̶父親 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶母親 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶兄弟・姉妹 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○御家族の役割について̶家事をしているのは＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶金銭管理をしているのは＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶生計を支える人は＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶決定権を持つ人は＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶苦境で情緒面を支える人は＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○御家族の雰囲気は封建的 進歩的相互親和 協力的温かい 冷たい 硬い 融通性が有る寛いだ 明るい 暗い 安定 不安定その他特記事項＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

２.

生活歴について○御両親の御結婚は ＿＿年＿＿月 （見合い 恋愛） 家族は（賛成 反対）○妊娠から乳児期まで̶環境 （都市 農村 漁村 住宅地 繁華街 工場）̶誕生時の経済状態は （)̶誕生時の御職業は 父＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 母＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶誕生時の御家族構成その他同居者（無 有＿人）̶妊娠への母親の対応は （喜 不安 嫌悪 両価性 無関心）父親の対応は （喜 不安 嫌悪 両価性 無関心）̶妊娠中の異常は 無 有（妊娠中毒 過度の悪阻 貧血 その他＿＿＿＿＿＿）○出産時（満期 早産（＿＿Ｗ） 体重（＿＿＿ｇ）

̶出生時の御両親の年齢は 父＿歳 母＿歳̶分娩 正常位 骨盤位 難 易 異常（）産声を直ぐあげた 仮死新生児黄疸 強 中 弱○栄養は（母乳 人工栄養̲̲ヶ月から 混合̲̲ヶ月から ）○育児について̶主な養育者は（母 父 祖母 その他＿＿＿＿）̶御家族の精神疾患は （無し 有り＿＿＿＿＿＿＿＿＿）̶授乳は（定時 要求時）̶オムツ取り換えは （時間決め 頻繁 適宜）̶困難だった事は（授乳 オムツ 離乳 睡眠 病気＿＿＿ その他＿＿＿）̶援助協力者は（無 有＿＿＿＿）̶育児の思い出は（楽しかった 苦しかった どちらでもない）̶世話の度合は（手をかけた 余り構わず 放任）̶発育障害は（無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）̶罹病は（無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）̶心的外傷及び特異な体験は （無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）○一般生活について̶夫婦関係は（良好 普通 疎遠 険悪）̶親類との付合は （良好 普通 疎遠 険悪）̶友人との付合は （良好 普通 疎遠 険悪）その他特記事項＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿幼児期 （生れてから小学校入学まで）○発達について̶首すわり ＿カ月̶歯の生え始め ＿カ月̶お座り ＿カ月̶歩き始め ＿カ月̶片言 ＿カ月̶おむつやめ ＿カ月̶利き手 右 左̶１歳半時健診の問題点は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶3歳児健診の問題点は無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○予防接種についてＢＣＧ ポリオ１，２ 三種混合１，２，３ 追加 日本脳炎ＭＲ Hib 1,2,3 水痘 おたふく その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿○弟妹の誕生は 無 有（誕生前に教えた 教えなかった）̶本人の反応 （退行現象 嫉妬 かわいがる 無関心 親への怒り その他）̶それに対する親の対応（叱る 甘やかす 宥める 無視 その他＿＿＿＿＿＿）○育児について̶排泄の躾けは （厳しく叱った 叱った 待った 放任）̶食事は（過食 普通 偏食）̶食事の躾けは（怒る 宥める 好きな物だけ与える）̶遊びは（一人遊び 母親にまとわりつく 友達の中に入れる）̶世話の度合は （手をかけた 余り構わず 放任）̶集団生活（幼稚園、保育園）の経験＿＿歳̶その適応状態は （適 不適＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）̶困った事は （排泄の躾 食事 遊び 睡眠 集団の中で その他＿＿＿＿＿＿＿）̶他の兄弟と同じように育てましたか？ （はい いいえ どの点＿＿＿＿＿＿＿＿）̶育てやすさ（育てやすかった 普通 育てにくかった その他＿＿＿＿＿＿）̶どんなお子さんでしたか （内向的 おとなしい 外向的 活動的 勝気 落ち着きがない 物分かりがよい 頑固 喜怒哀楽が激しい 表面に出せないその他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿（歳）̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿その他特記事項＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

小学校時入学時の反応は （適 不適 どの点＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）̶転校は 無 有 （＿回 適 不適）

1年生̶学校の成績は（良 普通 悪）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（よく泣かす 泣かされる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生の意見 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有

２年生̶学校の成績は（良 普通 悪）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（よく泣かす 泣かされる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生の意見は 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有

３年生̶学校の成績は（良 普通 悪）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（よく泣かす 泣かされる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生の意見 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有

４年生̶学校の成績は（良 普通 悪）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（よく泣かす 泣かされる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生の意見は 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有

５年生̶学校の成績は（良 普通 悪）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（よく泣かす 泣かされる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生の意見は 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有

６年生̶学校の成績は（良 普通 悪）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（よく泣かす 泣かされる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生の意見は 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有小学校時代全般習い事は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿遊びは（一人遊びが多い 友達と遊ぶ 兄弟との遊びが多い）興味は （本 テレビ スポーツ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）○親の態度について
̶母（教育熱心 躾に厳しい 過保護 甘やかす 放任 その他＿＿＿＿）

̶父（教育熱心 躾に厳しい 過保護 甘やかす 放任 その他＿＿＿＿）̶母との関係 （甘える 遠慮がち 反抗的 その他＿＿＿＿＿＿＿＿）̶父との関係 （甘える 遠慮がち 反抗的 その他＿＿＿＿＿＿＿＿）○一般生活について̶夫婦生活 （良好 普通 疎遠 険悪）̶親類とのつきあい （親密 普通 疎遠 険悪）̶近隣とのつきあい （親密 普通 疎遠 険悪）̶経済状態（裕福 普通 ゆとりがない）その他 特記事項＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿中学校時

1年生̶学校での適応状態 （適 不適 どの点＿＿＿＿＿＿＿）̶学業に対する態度 （まじめ ふまじめ ムラあり）̶学校の成績は̶得意学科（（良 普通 悪））不得意学科（）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶転校 無 有 （ 回 適応状態̶ 適 不適）̶学校での役割 （積極的に委員などをする 目立たない）̶習い事無 有 （̶興味 関心）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（いじめられる いじめる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶異性の友達 無 有 （個人交際 グループ交際）̶先生の意見 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有

２年生̶学校での適応状態 （適 不適 どの点＿＿＿＿＿＿＿）̶学業に対する態度 （まじめ ふまじめ ムラあり）̶学校の成績は̶得意学科（（良 普通 悪））不得意学科（）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶転校 無 有 （ 回 適応状態̶ 適 不適）̶学校での役割 （積極的に委員などをする 目立たない）̶習い事無 有 （̶興味 関心）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（いじめられる いじめる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶異性の友達 無 有 （個人交際 グループ交際）̶先生の意見は 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有

３年生̶学校での適応状態 （適 不適 どの点＿＿＿＿＿＿＿）̶学業に対する態度 （まじめ ふまじめ ムラあり）̶学校の成績は̶得意学科（（良 普通 悪））不得意学科（）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶転校 無 有 （ 回 適応状態̶ 適 不適）̶学校での役割 （積極的に委員などをする 目立たない）̶習い事無 有 （̶興味 関心）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（いじめられる いじめる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶異性の友達 無 有 （個人交際 グループ交際）̶先生の意見 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有中学校時代全般○親の態度について̶母（教育熱心 躾に厳しい 過保護 甘やかす 放任 その他＿＿＿＿）

̶父（教育熱心 躾に厳しい 過保護 甘やかす 放任 その他＿＿＿＿）̶母との関係 （甘える 遠慮がち 反抗的 嫌がる その他＿＿＿＿＿＿＿＿）̶父との関係 （甘える 遠慮がち 反抗的 嫌がる その他＿＿＿＿＿＿＿＿）̶困った事（学業 交友 非行 親子関係 兄弟関係 その他＿＿＿＿＿＿＿）̶夫婦生活 （良好 普通 疎遠 険悪）̶親類とのつきあい （親密 普通 疎遠 険悪）̶近隣とのつきあい （親密 普通 疎遠 険悪）̶経済状態（裕福 普通 ゆとりがない）̶家族内ストレス 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○本人について̶性格的特徴の変化 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶本人の悩み事 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶将来の展望 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶高校受験（親の要請 教師の要請 自分の希望）̶受験勉強の態度 （自発的 強制 特にしない）̶受験結果（未 志望通り 失敗）その他 特記事項高校時学校名＿＿＿＿＿＿

1年生̶学校での適応状態 （適 不適 どの点＿＿＿＿＿＿＿）̶学業に対する態度 （まじめ ふまじめ ムラあり）̶学校の成績は̶得意学科（（良 普通 悪））不得意学科（）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶転校 無 有 （ 回 適応状態̶ 適 不適）̶学校での役割 （積極的に委員などをする 目立たない）̶習い事無 有 （̶興味 関心）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（いじめられる いじめる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶異性の友達 無 有 （個人交際 グループ交際）̶先生の意見 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有

２年生̶学校での適応状態 （適 不適 どの点＿＿＿＿＿＿＿）̶学業に対する態度 （まじめ ふまじめ ムラあり）̶学校の成績は̶得意学科（（良 普通 悪））不得意学科（）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶転校 無 有 （ 回 適応状態̶ 適 不適）̶学校での役割 （積極的に委員などをする 目立たない）̶習い事無 有 （̶興味 関心）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（いじめられる いじめる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶異性の友達 無 有 （個人交際 グループ交際）̶先生の意見は 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有

３年生̶学校での適応状態 （適 不適 どの点＿＿＿＿＿＿＿）̶学業に対する態度 （まじめ ふまじめ ムラあり）̶学校の成績は̶得意学科（（良 普通 悪））不得意学科（）̶登校状況は （皆勤 時々休んだ 休みがち 不登校）̶転校 無 有 （ 回 適応状態̶ 適 不適）̶学校での役割 （積極的に委員などをする 目立たない）̶習い事無 有 （̶興味 関心）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶先生との関係は （なじむ 嫌がる 無関心）̶交友関係は 友人（多 少）（リーダー的 目立たない 後ろから追従 孤立）（いじめられる いじめる）その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶異性の友達 無 有 （個人交際 グループ交際）̶先生の意見 評価＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶罹病は無 有＿＿＿＿＿＿＿̶心的外傷体験及び特異な体験は 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶ひきつけは 無 有̶頭部外傷は 無 有高校時代全般○親の態度について
̶母（教育熱心 躾に厳しい 過保護 甘やかす 放任 その他＿＿＿＿）

̶父（教育熱心 躾に厳しい 過保護 甘やかす 放任 その他＿＿＿＿）̶母との関係 （甘える 遠慮がち 反抗的 嫌がる その他＿＿＿＿＿＿＿＿）̶父との関係 （甘える 遠慮がち 反抗的 嫌がる その他＿＿＿＿＿＿＿＿）̶困った事（学業 交友 非行 親子関係 兄弟関係 その他＿＿＿＿＿＿＿）̶夫婦生活 （良好 普通 疎遠 険悪）̶親類とのつきあい （親密 普通 疎遠 険悪）̶近隣とのつきあい （親密 普通 疎遠 険悪）̶経済状態（裕福 普通 ゆとりがない）̶家族内ストレス 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿○本人について̶性格的特徴の変化 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶本人の悩み事 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶将来の展望 無 有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿̶大学受験（親の要請 教師の要請 自分の希望）̶受験勉強の態度 （自発的 強制 特にしない）̶受験結果（未 志望通り 失敗）その他 特記事項＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿