‫‪アラビア語版‬‬‫) (طفل صغير ‪ /‬طفل في المرحلة الدراسية)‬‫استبانة فحص لغرض (‬‫استامرة رقم ‪2‬‬‫درجة‬‫درجة حرارة الجسم قبل مقابلة الطبيب‬‫العنوان‬‫اسم الطفل‬‫ذكر‬‫أنثى‬‫اسم الوالد ‪ /‬ولي األمر‬‫‪/‬‬‫العمر (‬‫تاريخ الميالد‬‫استبانة التطعيم‬‫‪/‬‬‫سنوات‬‫اإلجابة‬‫تعليق الطبيب‬‫هل قرأت الوثيقة (المرسلة إليك سابقا عن طريق مكتب البلدية) والتي تبين التطعيم الذي سيتم تناوله اآلن؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫من فضلك أجب على األسئلة اآلتية بخصوص الطفل المراد تطعيمه‪.‬‬‫هل كان الطفل يعاني من أية حاالت مرضية غير طبيعية عند الوالدة؟‬‫وزن الطفل عند الميالد‬‫) جرام هل كان الطفل يعاني من أية حاالت مرضية غير طبيعية بعد الوالدة؟‬
‫(‬

‫نعم‬
‫نعم‬

‫ال‬
‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب أي فرد من أفراد عائلة الطفل أو صديق له بمرض الحصبة العادية أو األلمانية ‪ ،‬أو بمرض الجديري أو التهاب‬‫الغدة النكفية (النكاف) في الشهر الماضي؟‬‫)‬‫اسم المرض (‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل حصل أن ع ُّرض الطفل ألي شخص مصاب بمرض السل (بما في ذلك أي فرد من أفراد العائلة)؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب الطفل بطفح جلدي أو أرتيكاريا (حساسية الجلد أو الحمى القراصية) كرد فعل لتناول بعض األدوية أو األطعمة‬‫أو أنه يمرض بعد تناول أطعمة أو أدوية معينة؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب فرد من أفراد عائلة الطفل أو أحد أقربائه بمرض نقص المناعة الخلقي؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب فرد من أفراد عائلة الطفل أو أحد أقربائه مسبقا برد فعل شديد للقاح معين؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل تلقى الطفل نقل دم أو منتجات دم أو تناول حقنة معروفة باسم جاما جلوبيولين في الشهور الستة الماضية؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل لديك أية استفسارات عن التطعيم الذي سيتم تناوله اآلن؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل كانت هناك أية اضطرابات معينة لوحظت عند فحص صحة الطفل الصغير؟‬‫هل الطفل مريض اآلن؟‬‫إذا كان مريضا‪ ،‬فصف طبيعة المرض الذي يعاني منه‪( .‬‬‫)‬‫هل كان الطفل مريضا الشهر الماضي؟‬‫اسم المرض (‬‫)‬‫هل تلقى الطفل تطعيما في الشهر الماضي؟‬‫اسم اللقاح (‬‫هل يعاني الطفل من عيوب خلقية أو أمراض قلب أو كلى أو كبد أو أمراض الجهاز العصبي المركزي‪ ،‬أو نقص المناعة أو‬‫أية أمراض أخرى قمت باستشارة الطبيب بشأنها؟‬‫)‬‫اسم المرض (‬‫)‬‫وبناء على ما سبق فهل وافق الطبيب المعالج للمرض المذكور آنفا على التطعيم اآلن؟‬‫هل عانى الطفل من أزمات (تشنج‪ -‬نوبة مرض) في الماضي؟‬‫فلو كان األمر كذلك ففي أي عمر حدث له هذا؟(‬‫)‬‫لو أجبت على السؤال السابق « بنعم» فهل أصيب الطفل بالحمى في ذلك الوقت؟‬‫هل عانى الطفل من رد فعل شديد للقاح معين من قبل؟‬‫اسم اللقاح (‬‫)‬‫(يوم‪/‬شهر‪/‬سنة)‬‫أشهر)‬‫تعليق الطبيب‬‫وبناء على اإلجابات المذكورة عاليه ونتائج المقابلة‪ ،‬فقد قررت بأن ( يطعم ‪ /‬ال يطعم ) الطفل اآلن‪.‬‬‫ولقد شرحت للوالد أو لولي األمر المعلومات المتعلقة بالفوائد واآلثار الجانبية للتطعيم واإلعانة المقدمة لألشخاص الذين أصيبوا بأعراض سلبية مرتبطة بالتطعيم‪.‬‬‫توقيع الطبيب أو اسمه وخاتمه‪:‬‬‫تعد استبانة الفحص وسيلة لزيادة أمان عملية التطعيم‪ .‬بعد ما قام الطبيب بمقابلة الطفل وإيضاح المعلومات المتعلقة بفوائد التطعيم وأهدافه ومخاطره (بما في ذلك اآلثار الجانبية الخطيرة) كما‬‫أوضح لي طبيعة اإلعانة المقدمة في حالة حدوث أعراض سلبية‪ .‬وأنا متأكد من فهمي لهذه المعلومات‪.‬‬‫ولذا فأنا ( أوافق ‪ /‬ال أوافق )* أن يتلقى الطفل التطعيم‪ * .‬من فضلك ضع دائرة على اختيارك‪.‬‬‫وأنا على دراية بما ذكر آنفا ووافقت على أن تقدم هذه االستبانة إلى مكتب البلدية‪.‬‬‫توقيع الوالد ‪ /‬ولي األمر‪:‬‬‫اسم اللقاح‬‫اسم اللقاح‬‫رقم التشغيلة‬‫[تحذير] تحقق من تاريخ صالحية هذا اللقاح‪.‬‬‫المؤسسة ‪ /‬اسم الطبيب ‪ /‬تاريخ إعطاء اللقاح‬‫الجرعة‬‫* طريقة التطعيم‬‫مل‬‫المؤسسة‪:‬‬‫اسم الطبيب‪:‬‬‫تاريخ إعطاء اللقاح‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫(يوم‪/‬شهر‪/‬سنة)‬‫ملحوظة) يعد مستحضر جاما جلوبيولين منتج من منتجات الدم حيث يحقن به المريض للوقاية من األمراض المعدية‪ ،‬مثل االلتهاب الكبدي النوع (أ)‪ ،‬كما يستخدم لمعالجة األمراض المعدية الخطيرة‪.‬‬‫تعد بعض اللقاحات المعينة (على سبيل المثال‪ ،‬لقاح الحصبة العادية) أحيانا أقل تأثيرا على األشخاص الذين تلقوا هذا المنتج في الفترة من ‪ 3‬إلى ‪ 6‬شهور السابقة‪.‬‬‫* قم بتدوين «تطعيم جلدي ضد مرض السل بكمية محددة باستخدام إبر مخصصة للقاح السل» على سبيل المثال بالنسبة للتطعيم بلقاح السل‪ ،‬و «حقن تحت الجلد‪/‬حقن عضلي» على سبيل المثال بالنسبة للتطعيم‬‫بلقاح مركب من خمسة أنواع أو بلقاح متحد خمسة عشري التكافؤ لعالج المكورات الرئوية وذلك للتفريق بينهما‪.‬‬‫‪アラビア語版‬‬‫استامرة رقم ‪3‬‬‫استبيان الفحص للتطعيم باللقاحات الخاص بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري‬‫درجة‬‫درجة حرارة الجسم قبل مقابلة الطبيب‬‫العنوان‬‫اسم المريض‬‫ذكر‬‫أنثى‬‫اسم الوالد ‪ /‬ولي األمر*‬‫ولد في‬‫العمر (‬‫تاريخ الميالد‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬
‫سنوات‬‫(يوم‪/‬شهر‪/‬سنة)‬‫أشهر)‬‫* ال حاجة لملء هذه الخانة إذا كان الشخص الذي سيتم تطعيمه يبلغ ‪ 61‬عا ًما من العمر أو أكثر‪.‬‬‫اإلجابة‬‫استبانة التطعيم‬‫هل قرأت الوثيقة (المرسلة إليك سابقا عن طريق مكتب البلدية) والتي تبين التطعيم الذي سيتم تناوله اآلن؟‬‫تعليق الطبيب‬
‫ال‬

‫نعم‬

‫الجرعة‬‫األولى‬‫ما رقم الجرعة التي ستتلقاها اليوم؟‬‫(الجرعة الثانية والجرعات الالحقة لها) يرجى تدوين نوع اللقاح الذي تلقيته حتى اآلن وتاريخ التطعيم والعمر‬‫عند التطعيم‬‫الجرعة‬‫األولى‬‫(مالحظة ‪ )1‬يرجى وضع دائرة حول أحد أنواع اللقاح التالية‪ ① :‬سيرفاريكس (ثنائي التكافؤ)‪ ② ،‬غارداسيل (رباعي‬‫التكافؤ)‪ ③ ،‬سيلغارد ‪( 9‬تساعي التكافؤ)‪ ④ ،‬غير ذلك‪.‬‬‫(مالحظة ‪ ③)2‬بالنسبة للقاح سيلغارد ‪( 9‬تساعي التكافؤ)‪ ،‬من الممكن إكمال التطعيم به بجرعتين تعطى األولى منها‬‫قبل سن ‪ 41‬والثانية بعد ‪ 5‬أشهر أو أكثر من ذلك‪.‬‬‫(مالحظة ‪ )3‬يجب على ولي األمر أو الشخص الذي سيتم تطعيمه والطبيب التأكد من معلومات اللقاح الذي تم التطعيم به‪ .‬إذا‬‫تعذر الوصول إلى السجل المطلوب أو معرفة المعلومات الالزمة‪ ،‬فيرجى من الطبيب تدوين «غير معروف»‪.‬‬‫الجرعة‬‫الثانية‬‫‪/ /‬‬‫سنة‬‫① ‪④ / ③ / ② /‬‬‫‪/ /‬‬‫ما نوع اللقاح الذي ترغب في تلقيه اليوم؟‬‫‪-‬‬‫هل يعاني من أي مرض اآلن؟‬‫فلو كان األمر كذلك فمن فضلك صف بالتفصيل طبيعة المرض‪( .‬‬‫هل كان الشخص مريضا الشهر الماضي؟‬‫)‬‫اسم المرض (‬‫هل تلقى المريض تطعيما في الشهر الماضي؟‬‫)‬‫اسم اللقاح (‬‫هل يعاني المريض من عيوب خلقية أو أمراض قلب أو كلى أو كبد أو أمراض الجهاز العصبي المركزي‪ ،‬أو نقص‬‫المناعة أو أية أمراض أخرى قمت باستشارة الطبيب بشأنها؟‬‫)‬‫اسم المرض (‬‫)‬‫وبناء على ما سبق فهل وافق الطبيب المعالج للمرض المذكور آنفا على التطعيم اآلن؟‬‫)‬‫لو أجبت على السؤال السابق « بنعم» فهل أصيب الشخص بالحمى في ذلك الوقت؟‬‫سنة‬‫① ‪④ / ③ / ② /‬‬‫① ‪③ / ② /‬‬‫(مالحظة)يرجى وضع دائرة حول أحد أنواع اللقاح التالية‪ ① :‬سيرفاريكس (ثنائي التكافؤ)‪ ② ،‬غارداسيل (رباعي التكافؤ)‪③ ،‬‬‫سيلغارد ‪( 9‬تساعي التكافؤ)‪.‬‬‫هل عانى المريض من أزمات (تشنج‪ -‬نوبة مرض) في الماضي؟‬‫فلو كان األمر كذلك ففي أي عمر حدث له هذا؟(‬‫الجرعة‬‫الثانية‬‫‪-‬‬‫الجرعة‬‫الثالثة‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب المريض بطفح جلدي أو أرتيكاريا (حساسية الجلد أو الحمى القراصية) كرد فعل لتناول بعض األدوية أو‬‫األطعمة أو أنه يمرض بعد تناول أطعمة أو أدوية معينة؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب فرد من أفراد عائلة المريض أو أحد أقربائه بمرض نقص المناعة الخلقي؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل عانى المريض من رد فعل شديد للقاح معين من قبل؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫)‬

‫اسم اللقاح (‬‫ال‬‫هل أصيب فرد من أفراد عائلة المريض أو أحد أقربائه مسبقا برد فعل شديد للقاح معين؟‬‫نعم‬‫هل هناك ما يدل على حدوث حمل ( على سبيل المثال تأخر الدورة الشهرية‪ ،‬أو انقطاعها)؟‬‫[تحذير] يجب توخي الحرص الشديد عند إعطاء التطعيمات للمرأة الحامل‪.‬‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل لديك أية استفسارات عن التطعيم الذي سيتم تناوله اآلن؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫تعليق الطبيب‬‫وبناء على اإلجابات المذكورة عاليه ونتائج المقابلة‪ ،‬فقد قررت بأن ( يطعم أو ال يطعم ) المريض اآلن‪.‬‬‫ولقد شرحت للشخص الذي سيتم تطعيمه (أو ولي األمر إذا كانت الطفلة دون ‪ 61‬سنة من العمر) المعلومات المتعلقة بالفوائد واآلثار الجانبية للتطعيم واإلعانة المقدمة لألشخاص الذين أصيبوا‬‫بأعراض سلبية مرتبطة بالتطعيم‪.‬‬‫توقيع الطبيب أو اسمه وخاتمه‪:‬‬‫تعد استبانة الفحص وسيلة لزيادة أمان عملية التطعيم‪ .‬ولقد قام الطبيب بمقابلة المريض‪ ،‬وإيضاح المعلومات المتعلقة بفوائد التطعيم وأهدافه ومخاطره (بما في ذلك اآلثار الجانبية الخطيرة) كما‬‫أوضح لي طبيعة اإلعانة المقدمة في حالة حدوث أعراض سلبية‪ .‬وأنا متأكد من فهمي لهذه المعلومات‪.‬‬‫ولذا فأنا ( أوافق ‪ /‬ال أوافق )‬‫أن يتلقى المريض التطعيم‪ * .‬من فضلك ضع دائرة على اختيارك‪.‬‬‫وأنا على دراية بما ذكر آنفا ووافقت على أن هذه االستبانة يمكن تقديمها إلى مكتب البلدية‪.‬‬‫توقيع الوالد‪ /‬ولي األمر أو المريضة نفسها‪:‬‬‫(* توقيع ولي األمر إذا كانت الطفلة التي سيتم تطعيمها دون ‪ 61‬سنة من العمر)‬‫اسم اللقاح‬‫اسم اللقاح‬‫رقم التشغيلة‬‫[تحذير] تحقق من تاريخ صالحية هذا اللقاح‪.‬‬‫المؤسسة ‪ /‬اسم الطبيب ‪ /‬تاريخ إعطاء اللقاح‬‫الجرعة‬‫الجرعة عن طريق الحقن العضلي‬‫‪ 0.5‬مل‬‫المؤسسة‪:‬‬‫اسم الطبيب‪:‬‬‫تاريخ إعطاء اللقاح‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫(يوم‪/‬شهر‪/‬سنة)‬‫‪アラビア語版‬‬‫استبيان الفحص للتطعيم باللقاحات الخاص بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري‬‫(للطفل الذي ال يرافقه الوالد‪/‬ولي األمر)‬‫استامرة رقم ‪4‬‬‫الشرح قبل إعطاء التطعيم ضد عدوى فيروس الورم الحليمي البشري‬‫‪ ‬بالنسبة إلى الوالد‪/‬ولي األمر‪ :‬يرجى التأكد من قراءة هذه الوثيقة‪.‬‬‫* [بالنسبة إلى والد‪ /‬ولي أمر الطفل المراد تطعيمه والبالغ من العمر ما يعادل الصف السادس من المرحلة االبتدائية إلى الصف األول من المرحلة الثانوية (باستثناء من‬‫تزيد أعمارهم عن ‪ 16‬عا ًما)]‬‫كان على عاتق الوالد‪ /‬ولي األمر في الماضي مرافقة طفله لتلقي التطعيم؛ ورغم ذلك‪ ،‬فقط في حالة التطعيم ضد عدوى فيروس الورم الحليمي البشري لألطفال البالغين‬‫من العمر ‪ 13‬سنة أو أكبر (من الصف األول من المرحلة اإلعدادية إلى الصف األول من المرحلة الثانوية (باستثناء من تزيد أعمارهم عن ‪ 16‬عا ًما))‪ ،‬يمكن لهؤالء األطفال‬‫تلقي اللقاحات دون مرافقة الوالد‪ /‬ولي األمر‪ ،‬بشرط أن يقرأ الوالد‪ /‬ولي األمر‪ ،‬ويفهم‪ ،‬ويوقِّع على هذه الوثيقة التي بموجبها يتم السماح للطفل بتلقي التطعيم‪.‬‬‫(يرجى التأكد من أن طفلك قد أحضر هذه الوثيقة في اليوم الذي يتم فيه التطعيم‪).‬‬‫إذا كان لديك أية استفسارات عن التطعيم فيرجى استشارة طبيبك الخاص‪ ،‬أو مركز العناية الصحية‪ ،‬أو مكتب البلدية المسئول عن التطعيم قبل التوقيع على استبيان الفحص‬‫حتى تكون على دراية تامة بفوائد التطعيم ومخاطره قبل اتخاذ أي قرار بشأنه‪.‬‬‫‪ 1‬أعراض عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (‪)HPV‬‬‫يضم تصنيف فيروس الورم الحليمي البشري‪ ،‬وهو فيروس يمكن أن يصيب الجلد والغشاء المخاطي‪ ،‬أكثر من ‪ 100‬نوع‪ .‬تقوم الفيروسات التي تصيب الغشاء المخاطي‬‫أساسًا بغزو الغشاء المخاطي التناسلي من خالل أي جرح صغير في األغشية المخاطية تسببه العالقة الجنسية‪ .‬ويُقدر معدل العدوى بهذه الفيروسات بأكثر من ‪ %50‬عند السيدات‬‫في بالد الخارج ممن يباشرن العالقة الجنسية حيث يصبن بهذه العدوى مرة واحدة في العمر على األقل‪.‬‬‫ومن بين أنواع فيروس الورم الحليمي البشري التي تصيب الغشاء المخاطي‪ ،‬تم اكتشاف ‪ 15‬نوعًا على األقل لها عالقة بسرطان عنق الرحم‪ ،‬ويُطلق عليها «فيروسات‬‫الورم الحليمي البشري عالية الخطورة»‪ .‬ويوجد نوعان على وجه الخصوص من فيروس الورم الحليمي البشري عالي الخطورة‪ ،‬وهما النوع ‪ 16‬و‪ ،18‬يتم اكتشافهما باستمرار‪،‬‬‫وتشير الدراسات إلى أن هذين النوعين من الفيروسات يرتبطان بحوالي ‪ %70‬من حاالت سرطان عنق الرحم في بالد الخارج‪ .‬وباإلضافة إلى سرطان عنق الرحم‪ ،‬فإن ‪%90‬‬‫من حاالت السرطان الشرجي و‪ %40‬من سرطان المهبل والفرج والقضيب على األقل يُشتبه في اتصالها بهذين النوعين من الفيروسات في بالد الخارج‪ .‬وتم التأكد بأن الفيروسات‬‫التي ال تصنف ضمن الفئات عالية الخطورة تتسبب في اإلصابة بالورم اللقمي المؤنف‪ ،‬وهو ثؤلول تناسلي حميد‪.‬‬‫‪ 2‬فوائد التطعيم وآثاره الجانبية‬‫يحتوي التطعيم على مكونات فيروسية من أنواع مختلفة من فيروسات الورم الحليمي البشري (‪ )HPV‬ويكتسب الطفل الذي حصل على التطعيم مناعة ضد هذه الفيروسات‪.‬‬‫والطفل الذي لديه هذه المناعة يحصل على الوقاية من فيروسات الورم الحليمي البشري‪.‬‬‫و يسبب التطعيم أحيانا آثارا جانبية خفيفة ونادرا ً ما ينتج عنه آثار جانبية خطيرة‪ .‬وتظهر أحيانا ً ردود فعل بعد التطعيم وهي كاآلتي‪.‬‬‫اآلثار الجانبية الرئيسية للقاح فيروس الورم الحليمي البشري‬‫تتضمن اآلثار الجانبية الرئيسية حمى وردات فعل موضعية (األلم والحمامي والتورم)‪ .‬قد يحدث إغماء نتيجة األلم ورد فعل نفسي نتيجة الحقن‪ .‬قد يحدث هذا أحيانًا بعد أخذ‬‫التطعيم‪ .‬ولمنع حدوث سقوط بسبب اإلغماء‪ ،‬يجب إجالس الطفل الذي يتم تطعيمه على أريكة ومالحظته طبيًا لمدة ‪ 30‬دقيقة‪.‬‬‫في حاالت نادرة تحدث آثار جانبية خطيرة‪ ،‬تتضمن رد فعل تأقي (صدمة‪ ،‬وطفح جلدي‪ ،‬وصعوبة في التنفس)‪ ،‬ومتالزمة غيان‪-‬باريه‪ ،‬وفرفرية نقص الصفائح الدموية‬‫(نزيف جلدي من الغشاء المخاطي في األنف والفم) والتهاب الدماغ والنخاع المنتثر الحاد (‪.)ADEM‬‬‫* لالطالع على المزيد من التفاصيل يرجى مراجعة موقع البلدية على اإلنترنت لنشرة المعلومات التي تم إرسالها إليكم‪.‬‬‫‪ 3‬أنظمة تقديم الدعم لألشخاص الذين أصيبوا بأعراض عكسية مرتبطة بالتطعيم‬‫○ في حالة تسبب التطعيم الروتيني في إصابة شخص بتفاعالت عكسية مما يتطلب عالجه في مؤسسات طبية‪ ،‬أو إذا أدى ذلك إلى إصابة ضارة بصحته مما يسبب اإلزعاج عند‬‫القيام باألنشطة اليومية‪ ،‬يتلقى هذا الشخص تعويضًا حكوميًا بموجب قانون التطعيم الوقائي‪.‬‬‫○ هذا التعويض عبارة عن دفع التكاليف والمزايا الطبية‪ ،‬كما يشكل دخالً سنويًا لألطفال المعاقين‪ ،‬ودخالً سنويًا لغرض إعانة عجز‪ ،‬ومبلغًا إجماليًا لتعويض الوفاة باإلضافة‬‫إلى تكاليف الجنازة كما هو منصوص عليه في القانون وبنا ًء على مدى خطورة اإلصابة‪ .‬يُدفع التعويض المذكور بموجب أحكام القانون‪ .‬وجميع التعويضات ‪ -‬باستثناء المبلغ‬‫اإلجمالي لتعويض الوفاة وتكاليف الجنازة ‪ -‬تدفع بصورة مستمرة لحين انتهاء المعالجة أو لحين تحسن صحة المصاب‪.‬‬‫○ يدفع هذا التعويض بعدما تؤكد لجنة الفحص الحكومية بأن هذه اإلصابة ناتجة عن التطعيم‪ .‬وتتألف هذه اللجنة من متخصصين في مجال التطعيم‪ ،‬وعلم األمراض المعدية‪،‬‬‫والقانون‪ ،‬والمجاالت األخرى ذات الصلة‪ ،‬حيث يناقشون العالقة السببية بين هذه اإلصابة والتطعيم التي من خاللها يمكن معرفة ما إذا كانت اإلصابة ناتجة عن التطعيم أو عن‬‫أية عوامل أخرى (كعدوى قبل التطعيم أو بعده‪ ،‬أو ناتجة عن أسباب أخرى)‪.‬‬‫* إذا ما أيقنت أنك بحاجة إلى تقديم طلب للتعويض‪ ،‬فاستشر الطبيب الذي قام بمقابلة طفلك قبل التطعيم‪ ،‬أو مركز العناية الصحية‪ ،‬أو مكتب البلدية المسئول عن التطعيم‪.‬‬‫‪アラビア語版‬‬‫‪ 4‬تحذيرات التطعيم‬‫يعطى هذا التطعيم عادة للطفل الذي ال يعاني من مشاكل صحية‪ .‬إذا كان طفلك مريضا فيرجى حينئذ استشارة طبيبك في تطعيم طفلك أم ال‪.‬‬‫إذا ما توافر في طفلك أحد هذه المعايير فإنه ال يمكن أن يتلقى التطعيم‪.‬‬‫‪ )1‬إذا كان الطفل مصابا بحمى ظاهرة بدرجة حرارة (‪ 37.5‬درجة مئوية أو أكثر)‬‫‪ )2‬أو كان مصابا بمرض حاد و شديد‬‫‪ )3‬أو كان قد عانى من صدمة الحساسية بسبب أي مكون من مكونات مستحضر التطعيم‪.‬‬‫‪ )4‬أو أية حاالت أخرى يراها الطبيب غير مالئمة‬‫إذا كانت الطفلة حامالً‪ ،‬يجب عدم إعطائها التطعيم‪.‬‬‫‪ ‬بالنسبة إلى الوالد‪/‬ولي األمر‪ :‬يرجى التأكد من قراءة اآلتي‪.‬‬‫بعد القراءة المتأنية لما سبق وفهمه تما ًما‪ ،‬يرجى أن تقرر ما إذا كان طفلك سيخضع للتطعيم أم ال‪ .‬إذا قررت تطعيم طفلك‪ ،‬فمن فضلك قم بالتوقيع على اآلتي في الخانة‬‫الخاصة بالوالد‪/‬ولي األمر‪( .‬بدون توقيعك ال يمكن لطفلك الذي لم يتجاوز ‪ 16‬سنة من العمر أن يتلقى التطعيم‪).‬‬‫إذا لم ترغب في تطعيم طفلك‪ ،‬فال حاجة ألن توقع‪.‬‬‫لقد قرأت الشرح الخاص بالتطعيم ضد عدوى فيروس الورم الحليمي البشري وأفهم الفوائد ومخاطر اآلثار الجانبية الخطيرة للقاحات ونظام اإلعانة لدعم األشخاص‬‫المصابين بإصابات صحية نتيجة التطعيم‪ .‬وبمراعاة هذه المسائل‪ ،‬أوافق على تطعيم طفلي‪.‬‬‫وقد فهمت أن هذه الوثيقة قد أعدت لمساعدة الوالدين وأولياء األمور لفهم آثار التطعيم فه ًما شامالً‪ ،‬وأوافق على تقديم هذه االستمارة إلى مكتب البلدية‪.‬‬‫توقيع الوالد‪/‬ولي األمر‪:‬‬‫العنوان‪:‬‬‫رقم االتصال عند الطوارئ‪:‬‬‫* هذه االستمارة ضرورية للتطعيم ضد عدوى فيروس الورم الحليمي البشري عندما ال يكون الطفل برفقة الوالد‪/‬ولي األمر‪ .‬تأكد من قيام طفلك الذي لم يتجاوز ‪ 16‬سنة من‬‫العمر بتقديم هذه االستمارة عند عدم مرافقتك له‪.‬‬‫بدون توقيعك ال يمكن لطفلك الذي لم يتجاوز ‪ 16‬سنة من العمر أن يتلقى التطعيم‪.‬‬‫‪アラビア語版‬‬‫استبيان الفحص‬‫درجة‬‫درجة حرارة الجسم قبل مقابلة الطبيب‬‫العنوان‬‫ذكر‬‫أنثى‬‫اسم الطفل‬‫ولد في‬‫العمر (‬‫تاريخ الميالد‬‫استبانة التطعيم‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬
‫سنوات‬‫اإلجابة‬‫نعم‬‫هل قرأت النشرة التوضيحية التي وزعها مكتب البلدية حول التطعيم الوقائي الذي ستتلقاه اليوم؟‬‫(الجرعة الثانية والجرعات الالحقة لها) يرجى تدوين نوع اللقاح الذي تلقيته حتى اآلن وتاريخ التطعيم والعمر‬‫عند التطعيم‬‫(مالحظة ‪ )1‬يرجى وضع دائرة حول أحد أنواع اللقاح التالية‪ ① :‬سيرفاريكس (ثنائي التكافؤ)‪ ② ،‬غارداسيل‬‫(رباعي التكافؤ)‪ ③ ،‬سيلغارد ‪( 9‬تساعي التكافؤ)‪ ④ ،‬غير ذلك‪.‬‬‫(مالحظة ‪ ③)2‬بالنسبة للقاح سيلغارد ‪( 9‬تساعي التكافؤ)‪ ،‬من الممكن إكمال التطعيم به بجرعتين تعطى األولى منها‬‫قبل سن ‪ 41‬والثانية بعد ‪ 5‬أشهر أو أكثر من ذلك‪.‬‬‫(مالحظة ‪ )3‬يجب على ولي األمر أو الشخص الذي سيتم تطعيمه والطبيب التأكد من معلومات اللقاح الذي تم التطعيم به‪ .‬إذا‬‫تعذر الوصول إلى السجل المطلوب أو معرفة المعلومات الالزمة‪ ،‬فيرجى من الطبيب تدوين «غير معروف»‪.‬‬‫الجرعة‬‫األولى‬‫الجرعة‬‫الثانية‬‫ما نوع اللقاح الذي ترغب في تلقيه اليوم؟‬‫(مالحظة)يرجى وضع دائرة حول أحد أنواع اللقاح التالية‪ ① :‬سيرفاريكس (ثنائي التكافؤ)‪ ② ،‬غارداسيل (رباعي التكافؤ)‪،‬‬‫③ سيلغارد ‪( 9‬تساعي التكافؤ)‪.‬‬‫هل الطفل مريض اآلن؟‬‫لو كان مريضا‪ ،‬فصف طبيعة المرض الذي يعاني منه‪( .‬‬‫)‬‫هل كان الطفل مريضا الشهر الماضي؟‬‫اسم المرض (‬‫)‬‫هل تلقى الطفل تطعيما في الشهر الماضي؟‬‫اسم اللقاح (‬‫)‬‫الجرعة‬‫الثانية‬‫‪/ /‬‬‫تعليق الطبيب‬‫ال‬‫الجرعة‬‫األولى‬‫ما رقم الجرعة التي ستتلقاها اليوم؟‬‫‪-‬‬‫الجرعة‬‫الثالثة‬‫سنة‬‫① ‪④ / ③ / ② /‬‬‫‪-‬‬‫‪/ /‬‬‫سنة‬‫① ‪④ / ③ / ② /‬‬‫① ‪③ / ② /‬‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل يعاني الطفل من عيوب خلقية أو أمراض قلب أو كلى أو كبد أو أمراض الجهاز العصبي المركزي‪ ،‬أو نقص‬‫المناعة أو أية أمراض أخرى قمت باستشارة الطبيب بشأنها؟‬‫)‬‫اسم المرض (‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫وبناء على ما سبق فهل وافق الطبيب المعالج للمرض المذكور آنفا على التطعيم اآلن؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل عانى الطفل من أزمات (تشنج‪ -‬نوبة مرض) في الماضي؟‬‫إذا كان األمر كذلك ففي أي عمر حدث له هذا؟(‬‫)‬‫إذا أجبت على السؤال السابق « بنعم» فهل أصيب الطفل بالحمى في ذلك الوقت؟‬‫هل أصيب الطفل بطفح جلدي أو أرتيكاريا (الحمى القراصية أو حساسية الجلد) كرد فعل لبعض األدوية أو األطعمة‬‫أو أنه يمرض بعد تناول أطعمة أو أدوية معينة؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب فرد من أفراد عائلة الطفل أو أحد أقربائه بمرض نقص المناعة الخلقي؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب فرد من أفراد عائلة الطفل أو أحد أقربائه في الماضي برد فعل شديد للقاح معين؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل هناك ما يدل على حدوث حمل (على سبيل المثال تأخر الدورة الشهرية‪ ،‬أو انقطاعها)؟‬‫[تحذير] يجب توخي الحرص الشديد عند إعطاء التطعيمات للمرأة الحامل‪.‬‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل عانى الطفل من رد فعل شديد للقاح معين من قبل؟‬‫اسم اللقاح (‬‫)‬‫(اليوم‪/‬شهر‪/‬سنة)‬‫أشهر)‬‫تعد استبانة الفحص وسيلة لزيادة أمان عملية التطعيم‪ .‬هل توافق على أن يتلقى طفلك هذا التطعيم مع األخذ في الحسبان األمراض السابقة و حالتها اليوم؟‬‫أنا ( أوافق ‪ /‬ال أوافق )* على أن يتلقى الطفل التطعيم‪ * .‬من فضلك ضع دائرة على اختيارك‪.‬‬‫وأنا على دراية بما ذكر آنفا وأوافق على أن تقدم هذه االستبانة إلى مكتب البلدية‪.‬‬‫توقيع الوالد ‪ /‬ولي األمر‪:‬‬‫تعليق الطبيب‬‫وبناء على اإلجابات المذكورة عاليه ونتائج المقابلة‪ ،‬فقد قررت بأن ( يطعم أو ال يطعم ) المريض اآلن‪.‬‬‫ولقد شرحت للمريض أو للمريضة المعلومات المتعلقة بالفوائد واآلثار الجانبية للتطعيم واإلعانة المقدمة لألشخاص الذين أصيبوا بأعراض سلبية مرتبطة بالتطعيم‪.‬‬‫توقيع الطبيب أو اسمه وخاتمه‪:‬‬‫اسم اللقاح‬‫اسم اللقاح‬‫رقم التشغيلة‬‫[تحذير] تحقق من تاريخ صالحية هذا اللقاح‪.‬‬‫المؤسسة ‪ /‬اسم الطبيب ‪ /‬تاريخ إعطاء اللقاح‬‫الجرعة‬‫الجرعة عن طريق الحقن العضلي‬‫‪ 0.5‬مل‬‫المؤسسة‪:‬‬‫اسم الطبيب‪:‬‬‫تاريخ إعطاء اللقاح‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫(يوم‪/‬شهر‪/‬سنة)‬‫‪アラビア語版‬‬‫استامرة رقم ‪8‬‬‫االستبيان الخاص بالفحص األولي للتطعيم بلقاح االلتهاب الكبدي النوع (ب)‬‫درجة‬‫درجة حرارة الجسم قبل مقابلة الطبيب‬‫العنوان‬‫اسم الطفل‬‫ذكر‬‫أنثى‬‫اسم الوالد ‪ /‬ولي األمر‬‫‪/‬‬‫العمر (‬‫تاريخ الميالد‬‫استبانة التطعيم‬‫‪/‬‬‫سنوات‬‫اإلجابة‬‫تعليق الطبيب‬‫هل قرأت الوثيقة (المرسلة إليك سابقا عن طريق مكتب البلدية) والتي تبين التطعيم الذي سيتم تناوله اآلن؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫من فضلك أجب على األسئلة اآلتية بخصوص الطفل المراد تطعيمه‪.‬‬‫هل كان الطفل يعاني من أية حاالت مرضية غير طبيعية عند الوالدة؟‬‫وزن الطفل عند الميالد‬‫) جرام هل كان الطفل يعاني من أية حاالت مرضية غير طبيعية بعد الوالدة؟‬
‫(‬

‫نعم‬
‫نعم‬

‫ال‬
‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل كانت هناك أية اضطرابات معينة لوحظت عند فحص صحة الطفل الصغير؟‬‫هل الطفل مريض اآلن؟‬‫إذا كان مريضا‪ ،‬فصف طبيعة المرض الذي يعاني منه‪( .‬‬‫)‬‫هل كان الطفل مريضا الشهر الماضي؟‬‫اسم المرض (‬‫)‬‫هل أصيب أي فرد من أفراد عائلة الطفل أو صديق له بمرض الحصبة العادية أو األلمانية ‪ ،‬أو بمرض الجديري أو التهاب‬‫الغدة النكفية (النكاف) في الشهر الماضي؟‬‫)‬‫اسم المرض (‬‫هل تلقى الطفل تطعيما في الشهر الماضي؟‬‫اسم اللقاح (‬‫هل يعاني الطفل من عيوب خلقية أو أمراض قلب أو كلى أو كبد أو أمراض الجهاز العصبي المركزي‪ ،‬أو نقص المناعة أو‬‫أية أمراض أخرى قمت باستشارة الطبيب بشأنها؟‬‫)‬‫اسم المرض (‬‫)‬‫وبناء على ما سبق فهل وافق الطبيب المعالج للمرض المذكور آنفا على التطعيم اآلن؟‬‫هل عانى الطفل من أزمات (تشنج‪ -‬نوبة مرض) في الماضي؟‬‫فلو كان األمر كذلك ففي أي عمر حدث له هذا؟(‬‫)‬‫لو أجبت على السؤال السابق « بنعم» فهل أصيب الطفل بالحمى في ذلك الوقت؟‬‫هل أصيب الطفل بطفح جلدي أو أرتيكاريا (حساسية الجلد أو الحمى القراصية) كرد فعل لتناول بعض األدوية أو األطعمة‬‫أو أنه يمرض بعد تناول أطعمة أو أدوية معينة؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب فرد من أفراد عائلة الطفل أو أحد أقربائه بمرض نقص المناعة الخلقي؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل أصيب فرد من أفراد عائلة الطفل أو أحد أقربائه مسبقا برد فعل شديد للقاح معين؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل عانى الطفل من رد فعل شديد للقاح معين من قبل؟‬‫اسم اللقاح (‬‫)‬‫(يوم‪/‬شهر‪/‬سنة)‬‫أشهر)‬‫هل تلقى الطفل نقل دم أو منتجات دم أو تناول حقنة معروفة باسم جاما جلوبيولين في الشهور الستة الماضية؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل تم تطعيم الطفل بلقاح االلتهاب الكبدي النوع (ب) بعد الوالدة لمنع انتقال المرض من األم إلى الطفل؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫هل لديك أية استفسارات عن التطعيم الذي سيتم تناوله اآلن؟‬

‫نعم‬

‫ال‬

‫تعليق الطبيب‬‫وبناء على اإلجابات المذكورة عاليه ونتائج المقابلة‪ ،‬فقد قررت بأن ( يطعم ‪ /‬ال يطعم ) الطفل اآلن‪.‬‬‫ولقد شرحت للوالد أو لولي األمر المعلومات المتعلقة بالفوائد واآلثار الجانبية للتطعيم واإلعانة المقدمة لألشخاص الذين أصيبوا بأعراض سلبية مرتبطة بالتطعيم‪.‬‬‫توقيع الطبيب أو اسمه وخاتمه‪:‬‬‫تعد استبانة الفحص وسيلة لزيادة أمان عملية التطعيم‪ .‬بعد ما قام الطبيب بمقابلة الطفل وإيضاح المعلومات المتعلقة بفوائد التطعيم وأهدافه ومخاطره (بما في ذلك اآلثار الجانبية الخطيرة) كما‬‫أوضح لي طبيعة اإلعانة المقدمة في حالة حدوث أعراض سلبية‪ .‬وأنا متأكد من فهمي لهذه المعلومات‪.‬‬‫ولذا فأنا ( أوافق ‪ /‬ال أوافق )* أن يتلقى الطفل التطعيم‪ * .‬من فضلك ضع دائرة على اختيارك‪.‬‬‫وأنا على دراية بما ذكر آنفا ووافقت على أن تقدم هذه االستبانة إلى مكتب البلدية‪.‬‬‫توقيع الوالد ‪ /‬ولي األمر‪:‬‬‫اسم اللقاح‬‫اسم اللقاح‬‫رقم التشغيلة‬‫[تحذير] تحقق من تاريخ صالحية هذا اللقاح‪.‬‬‫المؤسسة ‪ /‬اسم الطبيب ‪ /‬تاريخ إعطاء اللقاح‬‫الجرعة‬‫* (تعطى الجرعة عن طريق الحقن تحت الجلد)‬‫مل‬‫المؤسسة‪:‬‬‫اسم الطبيب‪:‬‬‫تاريخ إعطاء اللقاح‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫(يوم‪/‬شهر‪/‬سنة)‬‫∧‪࢔ࣛࣅ࢔ㄒ‬‬‫‬‫اﺳﺗﻣﺎرة رﻗم ‪10‬‬‫اﺳﺗﺑﯾﺎن اﻟﻔﺣص ﻟﻠﺗطﻌﯾم ﺑﺎﻟﻠﻘﺎح اﻟﺧﺎص ﺑﻌدوى ﻓﯾروس اﻟروﺗﺎ‬‫‪/‬‬‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗطﻌﯾم‬‫*ﯾرﺟﻰ ﻣن أوﻟﯾﺎء اﻷﻣور ﻣلء اﻟﺑﯾﺎﻧﺎت ﺿﻣن اﻟﻣرﺑﻌﺎت اﻟﻐﺎﻣﻘﺔ‪.‬‬‫)ﯾوم‪/‬ﺷﮭر‪/‬ﺳﻧﺔ(‬‫‪/‬‬‫درﺟﺔ ﺣرارة‬‫اﻟﺟﺳم ﻗﺑل اﻟﻔﺣص‬‫اﻟﻌﻧوان‬‫درﺟﺔ‬‫رﻗم اﻟﮭﺎﺗف‬‫اﺳم اﻟطﻔل‬‫‪/‬‬‫ذﻛر ‪ /‬أﻧﺛﻰ‬‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻣﯾﻼد‬‫اﺳم وﻟﻲ اﻷﻣر‬‫‪/‬‬‫)اﻟﻌﻣر‪:‬‬‫)ﯾوم‪/‬ﺷﮭر‪/‬ﺳﻧﺔ(‬‫أﯾﺎم(‬‫أﺳﺎﺑﯾﻊ‬‫ﯾﺑدأ اﻟﻌد ﻣن اﻟﯾوم اﻟﺗﺎﻟﻲ ﻟﯾوم اﻟوﻻدة‪.‬‬‫ﺗﻌﻠﯾﻖ اﻟﻣؤﺳﺳﺔ اﻟطﺑﯾﺔ‬‫ﻓﻲ ﺣﺎل ﻛﺎﻧت ھذه ھﻲ اﻟﻣرة اﻷوﻟﻰ‪ ،‬ھل ﺗم اﻟﺗﺄﻛد ﻣن أن‬‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﯾوم ﻻ ﯾﺗﺟﺎوز ‪ 14‬أﺳﺑوﻋﺎ ً و ‪ 6‬أﯾﺎم ﺑﻌد اﻟوﻻدة؟‬‫اﻷﺳﺋﻠﺔ‬‫)ﯾرﺟﻰ وﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ;(‬‫اﻹﺟﺎﺑﺎت‬‫ﻛم ﻣرة ﺗم ﺗطﻌﯾم اﻟطﻔل ﺑﮭذا اﻟﻠﻘﺎح؟‬‫اﻟﻣرة اﻷوﻟﻰ‬‫اﻟﻣرة اﻟﺛﺎﻧﯾﺔ‬‫ﺗﻌﻠﯾﻖ اﻟطﺑﯾب‬‫اﻟﻣرة اﻟﺛﺎﻟﺛﺔ‬‫ﯾرﺟﻰ ﺗدوﯾن ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗطﻌﯾم اﻟﺳﺎﺑﻖ‪) .‬إذا ﻛﺎﻧت ھذه ھﻲ اﻟﻣرة اﻟﺛﺎﻧﯾﺔ أو أﻛﺛر(‬‫اﻟﻣرة اﻷوﻟﻰ‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫)ﯾوم‪/‬ﺷﮭر‪/‬ﺳﻧﺔ(‬‫* ﯾﺟب اﻟﺗﺄﻛد ﻣن ﻣرور ‪ 27‬ﯾوﻣﺎ ً ﻋﻠﻰ اﻷﻗل ﻣﻧذ اﻟﺗطﻌﯾم اﻟﺳﺎﺑﻖ ﺑﻠﻘﺎح ﻓﯾروس اﻟروﺗﺎ‪.‬‬‫اﻟﻣرة اﻟﺛﺎﻧﯾﺔ‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫)ﯾوم‪/‬ﺷﮭر‪/‬ﺳﻧﺔ(‬‫ھل ﻗرأت اﻟﻣﻌﻠوﻣﺎت اﻟﺗﻲ ﻗﺎم ﻣﻛﺗب اﻟﺑﻠدﯾﺔ ﺑﺗوزﯾﻌﮭﺎ ﺣول ھذا اﻟﺗطﻌﯾم؟‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ھل ﻓﮭﻣت اﻷﻣور اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﻔواﺋد ھذا اﻟﺗطﻌﯾم وﺗﺄﺛﯾراﺗﮫ اﻟﺟﺎﻧﺑﯾﺔ؟‬‫ھل ﺗﻠﻘﯾت ﺷرﺣﺎ ً ﺣول اﻻﻧﻐﻣﺎد اﻟﻣﻌوي وﻓﮭﻣﺗﮫ؟‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻓﯾﻣﺎ ﯾﻠﻲ أﺳﺋﻠﺔ ﺣول اﻟﺳواﺑﻖ اﻟﻣرﺿﯾﺔ ﻟدى اﻟطﻔل‪.‬‬‫اﻟوزن ﻋﻧد اﻟوﻻدة‬‫غ‬‫ھل ﻋﺎﻧﻰ اﻟطﻔل ﻣن أﯾﺔ ﻣﺷﺎﻛل ﻋﻧد اﻟوﻻدة؟‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ھل ﻋﺎﻧﻰ اﻟطﻔل ﻣن أﯾﺔ ﻣﺷﺎﻛل ﺑﻌد اﻟوﻻدة؟‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ھل ﺳﺑﻖ ﻟﻠطﺑﯾب إﻋﻼﻣك ﺑوﺟود ﻣﺷﺎﻛل ﻣﺎ ﻓﻲ ﻓﺣص ﺻﺣﺔ اﻟرﺿﯾﻊ؟‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ھل ﯾﺷﻌر اﻟطﻔل ﺑﺄي ﺗوﻋك اﻟﯾوم؟‬‫(‬‫ﯾرﺟﻰ ﺗدوﯾن اﻷﻋراض اﻟﻣﺣددة‪) .‬‬‫ھل أﺻﯾب اﻟطﻔل ﺑﺎﻟﻣرض ﺧﻼل اﻟﺷﮭر اﻟﻣﺎﺿﻲ؟‬‫(‬‫اﺳم اﻟﻣرض )‬‫ھل أﺻﯾب أﺣد أﻓراد أﺳرة اﻟطﻔل أو أﺣد أﺻدﻗﺎﺋﮫ ﺑﺄﻣراض ﻛﺎﻟﺣﺻﺑﺔ أو اﻟﺣﺻﺑﺔ اﻷﻟﻣﺎﻧﯾﺔ أو ﺟدري اﻟﻣﺎء أو اﻟﻧﻛﺎف ﺧﻼل اﻟﺷﮭر اﻟﻣﺎﺿﻲ؟‬‫(‬‫اﺳم اﻟﻣرض )‬‫ھل ﺗم ﺗطﻌﯾم اﻟطﻔل ﺧﻼل اﻟﺷﮭر اﻟﻣﺎﺿﻲ؟‬‫ﻧوع اﻟﺗطﻌﯾم )‬

‫(‬

‫(‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗطﻌﯾم )‬‫ھل ﺳﺑﻖ ﻟﻠطﻔل اﻹﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻻﻧﻐﻣﺎد اﻟﻣﻌوي؟ أو ھل ﯾﻌﺎﻧﻲ ﻣن اﺿطراب ﺧﻠﻘﻲ ﻓﻲ اﻟﺟﮭﺎز اﻟﮭﺿﻣﻲ ﻟم ﯾﻛﺗﻣل ﻋﻼﺟﮫ ﺑﻌد؟‬‫* ﻻ ﯾﻣﻛن ﺗطﻌﯾم اﻟطﻔل ﺑﻠﻘﺎح ﻓﯾروس اﻟروﺗﺎ ﻓﻲ ﻣﺛل ھذه اﻟﺣﺎﻻت‪.‬‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ھل ﺳﺑﻖ وأن ﺗم ﺗﺷﺧﯾص اﻟطﻔل ﺑﻧﻘص اﻟﻣﻧﺎﻋﺔ؟ أو ھل ﺳﺑﻖ وأن ﺗﻛررت إﺻﺎﺑﺗﮫ ﺑﺄﻣراض ﻣﻌدﯾﺔ ﻛﺎﻻﻟﺗﮭﺎب اﻟرﺋوي أو اﻟﺗﮭﺎب اﻷذن اﻟوﺳطﻰ أو ﺑﺎﻹﺳﮭﺎل أو ﻟم ﯾﺗزاﯾد وزﻧﮫ‬‫ﺑﺷﻛل ﺟﯾد؟ * ﻗد ﻻ ﯾﻛون اﻟﺗطﻌﯾم ﺑﻠﻘﺎح ﻓﯾروس اﻟروﺗﺎ ﻣﻣﻛﻧﺎ ً ﻓﻲ ﺑﻌض اﻟﺣﺎﻻت‪.‬‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫إﻟﻰ ﺟﺎﻧب ﻣﺎ ﺳﺑﻖ‪ ،‬ھل ﯾﺧﺿﻊ اﻟطﻔل ﻟﻔﺣوﺻﺎت طﺑﯾﺔ ﺑﺳﺑب إﺻﺎﺑﺗﮫ ﺑﻌﯾوب ﺧﻠﻘﯾﺔ أو ﺑﺎﺿطراﺑﺎت ﻓﻲ اﻟﺟﮭﺎز اﻟﮭﺿﻣﻲ أو ﺑﺄﻣراض اﻟﻘﻠب ‪ /‬اﻟﻛﻠﻰ ‪ /‬اﻟﻛﺑد ‪ /‬اﻟدم ‪ /‬اﻷﻋﺻﺎب‬‫(‬‫اﺳم اﻟﻣرض )‬‫اﻟﻘﺣﻔﯾﺔ أو ﻏﯾرھﺎ ﻣن ﻗﺑل؟‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ھل واﻓﻖ اﻟطﺑﯾب اﻟﻣﻌﺎﻟﺞ ﻟذﻟك اﻟﻣرض ﻋﻠﻰ ﺗطﻌﯾم اﻟطﻔل ﺑﮭذا اﻟﻠﻘﺎح؟‬‫ھل ﺳﺑﻖ ﻟﻠطﻔل اﻟﺗﻌرض ﻟﺗﺷﻧﺟﺎت )ﻧوﺑﺎت ﻣرض(؟‬‫أﺷﮭر(‬‫)ﺣﯾن ﻛﺎن ﻋﻣره‬‫ھل أﺻﯾب ﺑﺎﻟﺣﻣﻰ ﻓﻲ ذﻟك اﻟوﻗت؟‬‫ھل ﺳﺑﻖ ﻟﻠطﻔل اﻹﺻﺎﺑﺔ ﺑﺎﻟطﻔﺢ اﻟﺟﻠدي أو اﻟﺷرى أو اﻟﺷﻌور ﺑﺎﻟﺗوﻋك ﻧﺗﯾﺟﺔ ﺗﻧﺎول ﺑﻌض اﻷدوﯾﺔ أو اﻷطﻌﻣﺔ؟‬‫اﺳم اﻟدواء ‪ /‬اﻟطﻌﺎم )‬

‫ﻧﻌم‬

‫(‬

‫ھل ﺳﺑﻖ ﻟﻠطﻔل اﻟﺷﻌور ﺑﺎﻟﺗوﻋك ﺑﻌد ﺗطﻌﯾﻣﮫ ﺑﻠﻘﺎح ﻣﻌﯾن؟‬‫ﻧوع اﻟﺗطﻌﯾم )‬

‫ﻧﻌم‬

‫(‬

‫ھل ﺗﻧﺎوﻟت اﻷم أدوﯾﺔ ﺗﺛﺑط اﻟﻣﻧﺎﻋﺔ أﺛﻧﺎء اﻟﺣﻣل؟‬

‫ﻻ‬
‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ھل أﺻﯾب أﺣد أﻗرﺑﺎء اﻟطﻔل ﺑﺎﻟﺗوﻋك ﺑﻌد ﺗطﻌﯾﻣﮫ ﺑﻠﻘﺎح ﻣﻌﯾن؟‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ھل ﺳﺑﻖ ﻟﻠطﻔل اﻟﺧﺿوع ﻟﻧﻘل اﻟدم أو ﺗﻠﻘﻲ ﺣﻘﻧﺔ ﻏﺎﻣﺎ ﻏﻠوﺑوﻟﯾن؟‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫ﻧﻌم‬

‫ﻻ‬

‫(‬

‫اﺳم اﻟدواء )‬‫ھل ﯾﻌﺎﻧﻲ أﺣد أﻗرﺑﺎء اﻟطﻔل ﻣن ﻧﻘص اﻟﻣﻧﺎﻋﺔ اﻟﺧﻠﻘﻲ؟‬‫ھل ﻟدﯾك أﯾﺔ اﺳﺗﻔﺳﺎرات ﺣول ھذا اﻟﺗطﻌﯾم؟‬‫ﺗﻌﻠﯾﻖ اﻟطﺑﯾب‬‫ﺑﻧﺎ ًء ﻋﻠﻰ اﻹﺟﺎﺑﺎت اﻟﻣﺑﯾﻧﺔ أﻋﻼه وﻋﻠﻰ ﻧﺗﺎﺋﺞ اﻟﻔﺣص‪ ،‬ﻓﻘد ﻗررت ﺑﺄﻧﮫ ) ﯾﻣﻛن ﺗطﻌﯾم ‪ /‬ﯾﻔﺿل ﻋدم ﺗطﻌﯾم ( اﻟطﻔل اﻟﯾوم‪.‬‬‫وﻗد ﺷرﺣت ﻟوﻟﻲ أﻣر اﻟطﻔل ﻓواﺋد اﻟﺗطﻌﯾم وﺗﺄﺛﯾراﺗﮫ اﻟﺟﺎﻧﺑﯾﺔ )وﺑﺧﺎﺻﺔ اﻻﻧﻐﻣﺎد اﻟﻣﻌوي( وﻧظﺎم إﻋﺎﻧﺔ اﻷﺷﺧﺎص اﻟذﯾن ﯾﺻﺎﺑون ﺑﺄﻋراض ﺳﻠﺑﯾﺔ ﻣرﺗﺑطﺔ ﺑﺎﻟﺗطﻌﯾم‪.‬‬‫ﺗوﻗﯾﻊ اﻟطﺑﯾب أو اﺳﻣﮫ وﺧﺗﻣﮫ‬‫ﺗﻌﻠﯾﻖ وﻟﻲ اﻷﻣر‬‫ﻗﺎم اﻟطﺑﯾب ﺑﻔﺣص اﻟطﻔل وﺗﻘدﯾم اﻟﺷرح اﻟﻣﻧﺎﺳب‪ ،‬وﻗد ﻓﮭﻣت ﻓواﺋد اﻟﺗطﻌﯾم وأھداﻓﮫ واﺣﺗﻣﺎل ﺣدوث ﺗﺄﺛﯾرات ﺟﺎﻧﺑﯾﺔ ﺧطﯾرة )وﺑﺧﺎﺻﺔ اﻻﻧﻐﻣﺎد اﻟﻣﻌوي( وﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻧظﺎم إﻋﺎﻧﺔ اﻷﺷﺧﺎص اﻟذﯾن ﯾﺻﺎﺑون ﺑﺄﻋراض ﺳﻠﺑﯾﺔ‬‫ﻣرﺗﺑطﺔ ﺑﺎﻟﺗطﻌﯾم‪ ،‬وﻋﻠﯾﮫ ﻓﺈﻧﻧﻲ ) أواﻓﻖ ‪ /‬ﻻ أواﻓﻖ ( ﻋﻠﻰ ﺗطﻌﯾم اﻟطﻔل‪ * .‬ﯾرﺟﻰ إﺣﺎطﺔ اﻹﺟﺎﺑﺔ اﻟﺗﻲ ﺗﺧﺗﺎرھﺎ ﺑداﺋرة‪.‬‬‫أﻧﺎ ﻋﻠﻰ ﻋﻠم ﺑﺄن ھذا اﻻﺳﺗﺑﯾﺎن ھو وﺳﯾﻠﺔ ﻟﺿﻣﺎن ﺳﻼﻣﺔ اﻟﺗطﻌﯾم وأواﻓﻖ ﻋﻠﻰ أن ﯾﺗم ﺗﻘدﯾﻣﮫ ﻟﻣﻛﺗب اﻟﺑﻠدﯾﺔ‪.‬‬‫ﺗوﻗﯾﻊ وﻟﻲ اﻷﻣر‬‫اﺳم اﻟﻠﻘﺎح‬‫اﻟﺟرﻋﺔ‬‫اﺳم اﻟﻠﻘﺎح‪:‬‬‫رﻗم اﻟﺗﺷﻐﯾﻠﺔ‪:‬‬‫)ﺗﺣذﯾر( ﯾﺟب اﻟﺗﺣﻘﻖ ﻣن ﺗﺎرﯾﺦ ﺻﻼﺣﯾﺔ اﻟﻠﻘﺎح‪.‬‬‫اﻟﻣؤﺳﺳﺔ ‪ /‬اﺳم اﻟطﺑﯾب ‪ /‬ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗطﻌﯾم‬‫اﻟﻣؤﺳﺳﺔ‪:‬‬‫ﻋن طرﯾﻖ اﻟﻔم‬‫‪p‬‬‫روﺗﺎﺗﯾك‬‫‪ 2‬ﻣل‬‫‪p‬‬‫روﺗﺎرﯾﻛس‬‫‪ 1.5‬ﻣل‬‫اﺳم اﻟطﺑﯾب‪:‬‬‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﺗطﻌﯾم‪:‬‬

‫‪/‬‬

‫‪/‬‬

‫)ﯾوم‪/‬ﺷﮭر‪/‬ﺳﻧﺔ(‬