【主な変更点とお願い】Gr.

■ピットクルーの登録人数を4名までとします。
■4月以降の大会では未成年者を満18歳以下とします。
■トランスポンダーの貸し出し料3,000 円（税込）を2022 鈴鹿サンデーロードレース
参加申込書 スポット専用

No.

参加料金と併せ、お支払いください。

■車載カメラ装着の申請者は、カメラ搭載誓約文(裏面記載)を同意の上、エントリー時に申請してください。

■「0」で始まるゼッケンナンバーの使用は不可です。
※事務局欄につき、記入しないでください。
●個人情報のお取り扱いについて●ご記入頂きましたお客様の個人情報をもとに、当社開催レース時などにおいて、公式プログラム、リザルト（当社ホームページ含む)、場内モニター、アナウンス等に利用させて頂きます。
また、関連団体（企業)にお客様の情報の一部、住所、氏名、電話番号)を弊社から提供する場合がございます。
詳しくは、当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧ください。 http://www.suzukacircuit.jp/2022 年□インターJSB1000□インターST600□CBR250R□インターST1000□ナショナルST600□CBR250RR

出場クラス

開催月日・レース※参加希望クラスの□にチェックしてください。

月日

鈴鹿サンデーロードレース 第□ナショナルST1000□ST600R（Revival）□インターJ-GP3（ □NSF250R ） □ナショナルJ-GP3（ □NSF250R ）□インターJP250□ナショナルJP250※JP250クラスの方は、下記リアタイヤサイズのいずれかの□にチェックしてください。
□140/70R17□150/60R17※3/12・6/4・10/22大会につきましては、FUN＆RUN!にて併催します。

参加実績 代表者・受理書発送先●Wエントリーの有無（ □有□無 ） ※Wエントリーするクラスをご記入ください。

（）◎2021年〜2022年シーズンで、決勝を完走した鈴鹿サーキット主催レースのうち、最新の情報を下記にご記入ください。 ※必ずご記入ください①開催：

年

月日 レース名：コース（） クラス/ゼッケン：

/

②開催：

年

月日 レース名：コース（） クラス/ゼッケン：

/

氏名

フリガナ

参加ライダー

氏名MFJライセンスピットクルー

氏名)

性別

男・ 女

日歳

月2022- R□ INT□F□ NAT□J

住所-〒

緊急連絡先（）No.

MFJライセンスNo.

※郵便番号から正確に（棟名・号室まで）ご記入ください。

電話番号（）

--

②500

③500

④500

参加車両

年式

車両型式-

続柄：

変更後氏名

※当該年度有効なMFJピットクルーライセンスの所持者を最低1名は登録してください。
※申込後の変更（変更料:1,100円）、および取り消しは可能ですが、申込時からの追加は一切できません※ピットクルーのTRMC-S/SMSCライセンスの未加入の方は、「もてぎ・鈴鹿共済会」への暫定加入が必要です。
未加入の方は暫定MS共済会会費として1名につき500円を選手受付時にお支払いください。
※本大会出場ライダー（他クラス含む）
および他チームにすでに登録されているピットクルーを二重に登録することはできません。

モデル名）

SMSCライセンス/TRMC-SライセンスNo.

SMSC/TRMC-SライセンスNo. 共済会
500

携帯電話番号（氏名所属県①

製造メーカー※コンビニ精算の方は、請求書の発送先になります。
※会社・ショップ(団体)名等が、必要の場合はご記入ください。

血液型 (年□ない※繋がりやすい電話番号をご記入ください。

※郵便番号から正確に（棟名・号室まで）ご記入ください。

フリガナ

未成年者受理番号□ある※左記に確実に受信できるメールアドレスを、お間違いのないよう、正確にご記入ください。
※精算の案内の他、WEBエントリー同様の連絡事項を送信させていただきます。

-〒

生年月日（西暦）※左記に参加実績の記入のない方は、過去3年間の参加実績の有無を下記へチェックしてください。

連絡先電話番号

メールアドレス

住所戦注意）
この参加申込用紙は、スポットエントリー専用です。

MFJライセンスNo.

変更後
変更後
変更後
変更後

SMSC/TRMC-SライセンスNo. 共済会
500
500
500
500

MS暫定共済会会費

事務局欄

@500

名＝

ピットクルー変更料 @1,100

名＝

フレーム打刻型式頭番

エンジン打刻型式頭番タイヤメーカー※フレーム・エンジン打刻の打刻の無い場合は、「打刻無し」と記入してください。

※車両名を正しく記入してください。

※車両については、必ずすべて記入のこと。
記入もれ・記入ミスがある場合は車両変更扱い（要5,000円）となります。
一大会において、同一車両を複数のライダーが使用することはできません。

チーム名 ※プログラム・リザルトに記載を希望するチーム名（点、丸、括弧を含め全角20文字以内、半角40文字以内。漢字とひらがなは全角表記のみ可）フリガナ

希望ゼッケン
（第3希望まで必ずご記入ください。）

第1※ゼッケンを希望される場合は、第1から第3希望まで、必ずご記入ください。
「0」で始まるゼッケンナンバーの使用は不可です。
但し、必ずしもご希望に沿えるわけではありませんので、あらかじめご了承ください。

第2

第3受領印

通信欄
※大会事務局への連絡事項（ピットの希望等）がございましたらご記入ください。但し、必ずしもご希望に添えるわけではありませんので、あらかじめご了承ください。

参加料金
１種目/税込※ MS共済会会費
ライダー年間加入済インターJSB1000
インター/ナショナル ST1000 ・ ST600 ・J-GP3
CBR250R ・ CBR250RR（※7/9.10大会のみ）
CBR250R ・ CBR250RR※3/12・6/4・10/22 FUN&RUN併催大会料金

23,100円
20,800円

レンタルポンダー料金

用紙申込手数料

3,000円

2,200円

3,300円※事務手数料として※エントリー期間後大会事務局が認めた場合に限る※参加料金と併せて精算

追加料金■インター・ナショナル ST1000/ST600（Revival含む）/JP250クラスの方は、タイヤの購入希望につきまして、下記のいずれかの□にチェックしてください。

※事務局記入欄円※タイヤ料金は、参加料金と併せて、お支払いください。
クレジット・ネットバンキング・コンビニ精算の方は、参加料金と併せて精算の案内を送信させていただきます。

□購入しない精算方法※必ずいずれかの精算方法の□にチェックしてください。

エアバッグ※必ずいずれかのメーカー名の□にチェックしてください。
★満22歳以下装着義務付け□ST1000タイヤ購入(1set)/26,725円□ST600タイヤ購入(1set)/25,000円□JP250タイヤ購入(1set)/22,600円※決済につきましては、みずほファクター決済ナビを利用しております。申込期間終了後、クレジットカード・ネットバンキング精算の場合は、みずほファクター決済ナビより精算案内メールが送信されますので案内に従い精算を完了してください。
コンビニ精算の場合、お申込みいただいた住所宛に請求書を送付させていただきますので、速やかにご精算を完了してください。受理書到着までに精算の案内が届いていない場合は、SMSC事務局までご連絡ください。

□クレジットカード □ネットバンキング □コンビニ □現金書留 □モータースポーツチケット(満19歳〜22歳のみ対象) ※端数の現金も含め、選手受付にて精算□無限電光（hit-air） □RSタイチ
エアバッグ装着者は選手受付確認後、2,000円分のスポーツ走行金券をお渡しします。
□アトリエ・ワン□GREEDY □T&T ※満19歳〜22歳で、補償制度を適用される方は、2000円分のスポーツ走行金券の配布対象外となります。
その他（）（満19歳〜22歳の補償制度の詳細は別途お知らせします）

マイポンダーNo.

※マイポンダー を使用する場合は、左記にマイポンダー No.をご記入ください。

車載カメラ□申請を希望する※申請を希望する場合は、規則書9頁の「カメラ搭載誓約文」を必ず読んでから、左記□にチェックしてください。

注意事項

本大会の誓約書・承諾書（別紙）は、署名・捺印（未成年者は親権者の署名・捺印と印鑑証明書も必要）のうえ、選手受付にて、必ずごご提出ください。
（本大会の誓約書・承諾書は、受理書発送時に同封します）★未成年者は、参加第1戦目に「未成年者競技出場誓約書・承諾書」（2022年参加大会をすべて記入）を、印鑑証明書1通と併せて、必ずご提出ください。

株式＠20220128