様介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑（従来型・ユニット型）

重要事項説明書

社会福祉法人 慧誠会
1
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

当施設は、介護保険の指定を受けています
介護老人福祉施設
介護老人福祉施設

従 来 型 第 0174600098 号
ユニット型 第 0174602045 号

当施設は利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。介護保険法に関する厚生省令第３９号４条に基づいて、施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明いたします。
1、事業者の概要事 業 者 の 名 称

社会福祉法人 慧誠会

事 業 者 の 所 在 地

帯広市西 13 条南 15 丁目 4 番地１

電話番号・FAX 番号0155-67-0851

代 表 者 氏 名

理事長 大江 徹

設 立 年 月 日

昭和 49 年 11 月 28 日

2、・0155-67-0852

事業所の概要事 業 所 の 名 称

特別養護老人ホーム帯広けいせい苑

事業所の所在地

帯広市川西町西 1 線 47 番地 3

電 話 番 号 ・ FAX 番 号

0155-59-2952

施設長（管理者）氏名

髙崎

利

用

定

員

メールアドレス
ホ ー ム ペ ー ジ
交

通

の

便

損 害賠償責任保険の加入先

・

0155-59-2955

なつえ

110 名
（従来型

71 名・ユニット型 39 名）

tokuyou@keiseien.or.jp
http://www.keiseien.or.jp（社会福祉法人慧誠会で検索下さい）
帯広駅より車で 20 分
最寄りのバス停 川西 7 号（徒歩 10 分）
損害保険ジャパン株式会社

建 物
構

造

延床面積

鉄筋コンクリート造

平屋建（耐火建築）

3,796.45 ㎥
2
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

居室及び主な設備（居室数は、短期入所分 5 床を含む）
居室・設備の種類 室数
備考
1

人

部

屋

44

室

ユニット型 44 室

2

人

部

屋

7

室

従来型 7 室

3

人

部

屋

7

室

従来型 7 室

4
合

人

部

屋
計

9

室

従来型 9 室

67

室

従来型 23 室・ユニット型 44 室

堂

6

室

従来型 1 室・ユニット型 5 室

機 能 訓 練 室

1室

従来型 1 室

浴

室

6

室

従来型 1 室・ユニット型 5 室

食

医

務

室

2

室

従来型 1 室・ユニット型 1 室

静

養

室

1

室

従来型 1 室3、

当法人が運営する高齢者関連施設
指定番号

利用定員

帯広けいせい苑短期入所生活介護事業所 平成 12 年 4 月 1 日

0174600098 号

空床

介護予防短期入所生活介護 帯広けいせい苑短期入所生活介護事業所 平成 29 年 12 月 1 日

0174602466 号

空床

短期入所（介護予防）生活介護 帯広けいせい苑短期入所生活介護事業所（ユニット型）

平成 26 年 4 月 1 日

0174602045 号

５名

通所介護・総合事業

平成 12 年 4 月 1 日

0174600098 号

35 名

ベルエポック

平成 12 年 4 月 1 日

0174600197 号

9名

生活支援ハウス生 活 支 援 ハ ウ ス ハ イ ム 悠 遊

平成 12 年 4 月 1 日

地域包括支援/介護予防支援事業

地域包括支援センター帯広けいせい苑

平成 18 年４月１日

0104600036 号

帯広けいせい苑居宅介護支援事業所 はるか 平成 20 年 3 月 26 日

0174601229 号（介護予防）小規模多機能型居宅介護 帯広けいせい苑小規模多機能ホーム はるか 平成 20 年 1 月 1 日

0194600094 号

29 名（介護予防）認知症対応型共同生活介護 帯広けいせい苑グループホームはるか

平成 20 年 1 月 1 日

0194600094 号

18 名

介護老人福祉施設

特別養護老人ホーム芽室けいせい苑

平成 24 年 9 月 12 日

0174701540 号

40 名

介護老人福祉施設

特別養護老人ホーム芽室けいせい苑（ユニット型） 平成 24 年 9 月 12 日

0174701557 号

80 名

平成 24 年 9 月 12 日

0174701540 号

4名

短期入所（介護予防）生活介護 芽室けいせい苑短期入所生活介護（ユニット型） 平成 24 年 9 月 12 日

0174701557 号

空床

地域密着型介護老人福祉施設（サテライト型居住施設）

事業の種類
短期入所生活介護事業所名

デイサービスセンター帯広けいせい苑つどい（介護予防）認知症対応型共同生活介護 グ ル ー プ ホ ー ム

居宅介護支援事業

指定年月日

短期入所（介護予防）生活介護 芽室けいせい苑短期入所生活介護事業所

20 名

帯広けいせい苑地域密着型介護老人福祉施設 いなほ

平成 29 年 3 月 22 日

0194600441 号

29 名

短 期 入 所 生 活 介 護 帯広けいせい苑短期入所生活介護事業所 いなほ

平成 29 年 3 月 10 日

0174602409 号

1名（介護予防）小規模多機能型居宅介護 帯広けいせい苑小規模多機能ホーム いなほ 平成 29 年 3 月 22 日

0194600441 号

29 名

介護予防）認知症対応型共同生活介護 帯広けいせい苑グループホーム りんごの木 平成 29 年 4 月 1 日

0194600466 号

9名

芽室町地域包括支援センターあいあい

0104700224 号

地域包括支援/介護予防支援事業

令和 4 年 4 月 1 日

3
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

4、事業所の目的と運営の方針≪社会福祉法人慧誠会 基本理念≫
一. 利用者の権利と尊厳を何より優先します。
一. 1 人 1 人の人格、人間性を重視します。
一. 個人の健康と活力の向上への支援を役割とします。
一. 利用者本人のみならず家族への支援を忘れません。
一. 求められる専門性は地域社会に還元いたします。
事業所の目的帯広けいせい苑は、利用者一人ひとりの生活について、様々な視点から個別に援助し「その人らしさ」を大切に生活して頂く事を目的とした介護老人福祉施設です
運営の方針≪帯広けいせい苑ケア理念≫
利用者は施設内において自らの意思に基づき多様なサービスを教授し、または拒否することができる。また、人権、プライバシー及び生活は常に尊重される権利をゆうする。
一.
一.
一.
一.
一.

一.

私たちは利用者の「生活」を職員自らの生活と同視点にたって考えます。
私たちは個々の専門性を全うしつつ職種を越えて利用者の「生活」と「人権」の向上に努めます。
私たちは相互に情報の交換、協力、共同意識をもち利用者一人ひとりの個別的ケアに努めます。
私たちは利用者の「年齢」「疾病」及び「障害」「貧富」にとらわれることなく一人ひとりが生きる尊厳を実感できる援助に努めます。
私たちは利用者の生活に家族関係を組み込み努力を忘れません。
そのために私たちは日常的に家族との連携を密にするよう心がけます。
私たちの「言葉」「対応」「感情」は利用者の尊厳に大きな影響を及ぼします。したがって私たちは慣れの姿勢で利用者の生活を侵害す
ることは厳に戒めます4
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

5、従業員の配置（従来型）
従 業 員 の 職 種 常勤換算による現員数
施設長（管理者）

1名

介

護

職

員

28 名

看

護

職

員

3名

介護老人福祉施設 71 名に対する指定基準

1名
24 名

生 活 相 談 員

1 名（兼務）

1名

機能訓練指導員

1名

1名

介護支援専門員

1 名（兼務）

1名

医師

1 名（嘱託）1 名（嘱託可）必要数

栄

養

士

1名

1名

調

理

員

10 名

必要数

（ユニット型）従 業 員 の 職 種 常勤換算による現員数
施設長（管理者）

1名

介

護

職

員

26 名

看

護

職

員

3名

介護老人福祉施設 39 名に対する指定基準

1名
15 名

生 活 相 談 員

1 名（兼務）

1名

機能訓練指導員

1名

1名

介護支援専門員

1 名（兼務）

1名

医師

1 名（嘱託）1 名（嘱託可）必要数

栄

養

士

1名

1名

調

理

員

10 名

必要数

常勤換算：職員それぞれ週当たりの勤務延べ時間数を問う事業所における職員の所定勤務時間数（40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合常勤換算では 5 名×8 時間÷40 時間＝1 名
常勤換算では 1 名となります。

5
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

6、

主な職種の勤務体制と職務
職

医

種

師

勤務体制

職務内容

嘱託医師・隔週水曜日（14：00～15：00）

利用者の健康管理、療養上の指導及び施設の保健衛生の管理指導に従事します。

標準的な時間帯における配置
従来型：日中平均 12 名・夜間 利用者の日常生活上の介護並

介 護 職 員 3名

びに健康保持のための相談助
ユニット型：日中平均 10 名・ 言等を担当します。
夜間 3 名（5 ユニット）

標準的な時間帯における配置
看 護 職 員従来型 3 名・ユニット型
2 名（9：00～18：00）

利用者の健康管理及び療養のお世話を担当。日常の介護介助も行います

標準的な時間帯における
配置日中 1 名（9；00～18：00）

日常生活を営むのに必要な機能を維持しその機能の減退を防止するための訓練を行います。

標準的な時間帯における
配置日中 1 名（9：00～18：00）

利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者又はそのご家族からの相談に応じるとともに必要な助言や援助を行います

介護支援専門員

日中（9：00～18：00）

利用者の有する能力、その置かれている環境等の評価を通じて、自立した日常生活を営む上での課題を把握し、施設サービ
ス計画の作成し必要に応じて変更を行います。

管理栄養士

日中（9：00～18：00）

利用者個々の栄養ケア及び管理を担当します。

機能訓練指導員

生活相談員

6
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

7、施設サービスの概要と利用料（契約書第 6 条参照）
（料金については、料金表を参照）（1） 介護保険の介護給付によるサービス
以下のサービスについては介護保険より給付されます。
〈サービスの概要〉

食事等の介護サービス

・利用者の自立支援の為、食事摂取にかかる援助を行います。
（食事時間）朝 食
8：00～ 9：00
昼 食 12：00～13：00
夕 食 17：30～19：00※ 元々の生活リズム、体調等に合わせて変更さ
せて頂く場合もあります。

2

入浴・入浴又は清拭を最低週 2 回行います。
・寝たきりの状態にある方でも機械浴槽を使用し、入浴することが出来ます。

3

排泄排泄の自立を促す為、身体機能を最大限活用した援助を行います。

4

機能訓練

機能訓練指導員により、利用者の心身等の状況に応じ、日常生活に必要な機能の回復又は減退を防止する訓練を実施します。

5

健康管理

医師や看護職員が健康管理を行います。

6

洗濯

必要に応じて衣類の洗濯を行います。

自立への支援・寝たきり防止の為、できる限り離床に配慮します。
・排泄の自立を促すため、水分を勧めます。
・清潔で快適な生活が送れ、適切な整容が行われるよう援助します。

8

相談

生活相談員を中心に利用者並びに契約者・ご家族の生
活上の相談に応じさせて頂きます。必要に応じて行政諸手続き等の代行もさせて頂きます。

9

施設 サー ビス 施設サービス計画を立案し、その内容について説明・
計画
同意の上誠意をもって支援させて頂きます。

1

7

10 看取り介護

別紙、看取り指針を参照。

7
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

（2） 介護保険の介護給付によるサービス加算（契約書第 6 条参照）
※印のついている加算に関しては下記「加算条件」に該当した方に限り請求させていただくものとなります。
加 算

加 算

条

件

初期加算

利用者が新規に入所、及び１ヶ月以上の入院後再び入所した
場合に 30 日間を限度して加算

Ｂ

入院・外泊時加算

利用者が入院及び外泊の場合、月に 6 日を限度として、月をまたぐ場合は最長 12 日間加算(ただし入院・外泊の初日及び末日のご負担はありません。)

Ｃ

精神科医加算精神科医により、月 2 回以上療養指導を受ける体制が確保されている場合の加算

Ⅾ

管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を 50 で除して得た数以上配置すること○ 低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、 医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した、栄養ケア計画に従い、食事の観察（ミールラウンド）を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施すること入所
栄養マネジメント強 者が、退所する場合において、管理栄養士が退所後の食事に関化加算する相談支援を行うこと○ 低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応すること○ 入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し
ていること

Ｅ

新規入所者のうち前 6 か月又は 12 か月で①要介護 4・5 の方が 70％以上②認知症日常生活自立度Ⅲ以上が 65％以上③たん吸引等が必要な入所者の割合が 15％以上。なおかつ、
利用者 6 名に対して常勤換算で 1 名の介護福祉士を設置（従来型 10 名以上・ユニット型 7 名以上必要）Ａ

日常生活活動継続支援加算8
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

(Ⅰ)介護職員の介護福祉士の割合 80％以上、勤続 10 年以上介
護福祉士 35％以上(Ⅱ)介護職員の介護福祉士の割合 60％以上(Ⅲ）介護福祉士 50％以上、常勤職員 75％以上、勤続 7 年以
上 30％以上

Ｆ

サービス提供体制
加算(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)

Ｇ

看 護 体 制 加 算 (Ⅰ)常勤の看護師を１名配置(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅱ)看護職員が 25 人又はその端数を増すごとに１名以上配置

Ｈ

別に厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関す
夜間職員配置加算
る基準に規定する、夜勤を行う職員（介護・看護）の数に１以(Ⅰ)(Ⅱ)
上の配置

Ｉ

入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、「入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、口腔衛生の管理体制※口腔衛生維持管理 を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的加算（Ⅰ）に行わなければならない」ことを規定。
※ 「計画的に」とは、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた
歯科衛生士が、介護職員に対する口腔衛生に係る技術的助言
及び指導を年 2 回以上実施することとする。
加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔機能改善管理指導計画等の情報
口腔衛生維持管理加 を厚生労働省に提出し、口腔機能向上サービスの実施に当た算（Ⅱ）って、当該情報その他口腔衛生の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。

Ｊ※経口移行加算

経管により食事を摂取する利用者が、経口摂取を進めるために、医師又は歯科医師の指示を受けた管理栄養士または栄養士による栄養管理及び看護職員による支援が行われた場合※180 日を超える場合医師又は歯科医師の指示に基づき継続
特別な管理が必要と認める場合は 180 日を超えて加算

9
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

※経口維持加算Ⅰ

著しい摂食機能障害を有し誤嚥が認められ経口による食事摂取のための管理が必要と医師又は歯科医師の指示を受けており、多職種協働で食事の観察、会議を実施。入所者ごとに経口維持計画を作成。管理栄養士等が栄養管理を行った場合※経口維持加算Ⅱ

経口維持加算Ⅰを算定。協力歯科医療機関を定めている場合であり、多職種協働での取り組みに医師、歯科衛生士、が参加

Ｌ※療養食加算医師の指示の基づく療養食を提供した場合に加算Ｍ

常勤の理学療法士等を配置し、個別機能訓練計画のもと機能訓練を行う場合に加算。個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している入所者について、個別機能訓練計画書の情報を厚生労働省※個別機能訓練加算 に提出し、サービスを提供するにあたって当該情報その他必（Ⅰ）（Ⅱ）
要な情報を活用し、適切かつ有効に実施した場合は、所定単位数を加算する。
個別機能訓練計画書の情報の提出については、厚生労働省のLIFE を用いて行う。

Ｎ※看取り介護加算

医師の医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断した場合。
多職種共同で作成した利用者の介護に係る計画について、医師等のうちその内容に応じた適当な者から説明を受け、当該計画に同意している場合（家族等が説明を受けた上で同意している場合を含む）
看取りに関する指針を定め、看取りケアに関する計画を作成しその人らしさを尊重した看取りを行った場合に加算（死亡日から遡る 45 日を加算上限とする）

Ｏ※在宅復帰支援機能加算

当苑を退所し、ご利用者様が自宅へ帰ることになった時にご家族と必要な介護サービス等の相談・調整をさせて頂きます。

Ｐ※在宅・入所相互利用加算

あらかじめ在宅期間、入所期間を定め文書で合意。対象は要介
護 3 以上。支援チームの結成。同一の個室を利用。

Ｑ※退所前後相談援助加算

入所期間が１年を超えると見込まれる入所者の退所に先立ち介護支援専門員等の職員が居宅を訪問し必要なサービス等の相談・調整を行った場合

Ｒ※退所時相談援助加算

入所期間が１年を超える入所者が退所し、居宅において必要なサービス等の相談・調整を行った場合

Ｋ

10
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

Ｓ※退所前連携加算

利用者の退所前に在宅ケアマネージャーと連携し必要な調整を行った場合に加算※認知症専門ケア加算(Ⅰ)

・認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者が利用者の 100
分の 50 以上・認知症介護実践リーダー研修修了者を認知症高齢者の日常
生活自立度Ⅲ以上の者が 20 名未満の場合は１名以上、20 名以上の場合は１に、当該対象者の数が 19 を超えて 10 又は端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、専門的な認知症ケアを実施・当該事業所の従業員に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催

Ｔ

認知症専門ケア加算(Ⅱ)

Ｕ

・認知症専門ケア加算（Ⅰ）の要件を満たし、かつ、認知症介護指導者研修修了者を１名以上配置し、事業所全体の認知症
ケアの指導等を実施
・介護、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、実施又は実施を予定※ 若 年 性 認 知 症 入 所 若年性認知症入所者に対し、個別に担当を決め、利用者に応じ者受入れ加算て適切なサービス提供を行った場合

Ｖ

視覚、聴覚もしくは言語機能に障害のある者又は知的障害・精障害者生活支援体制
神障害のある入所者の数が 15 以上。常勤の障害者生活支援員
加算を１名以上配置

Ｗ

医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での※認知症行動・心理
生活が困難であり、緊急に入所することが適当であると医師
症状緊急対応が判断したものに対し、入所日から 7 日間

11
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

Ｘ

Ｙ

Ｚ

介護職員処遇改善加算

厚生労働大臣の定める介護職員の賃金改善等の基準に適合している場合介護給付サービス及び各種加算も定められた単位が加算されます。
(1)介護職員の賃金の改善計画の策定し適切に行っていること(2)介護職員処遇計画書を作成し、全ての介護職員に周知し道知事に届け出る(3)介護職員改善加算の算定額に相当する賃金改善の実施(4)事業年度ごとに実績を道知事に報告すること(5)労働基準法等労働に関する法令に違反していないこと(6)労働保険料の保険料の徴収等に関する法律の納付が適正におこなわれていること(7)介護職員の職務内容等の要件を定めており、書面をもって全ての介護職員に周知していること、もしくは、介護職員の資質向上支援に関する計画を策定し実施または機会を確保していることを、介護職員に周知していること。
(8)平成 20 年 10 月から(2)の届け出月の前月までに実施した処遇改善の内容及び費用を全ての介護職員に周知していること再入所時栄養連携加算

介護保険施設の入所者が医療機関に入院し、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合（経管 栄養又は嚥
下調整食の新規導入）であって、介護保険施設の管理栄養士が
当該医療機関での栄養食事指導に同席 し、再入所後の栄養管理について当該医療機関の管理栄養士と相談の上、栄養ケア
計画の原案を作成し、当該介護保険施設へ再入所した場合に、１回に限り算定できること。栄養マネジメント加算を算定していること

生活機能向上連携
加算（Ⅰ）（Ⅱ）

訪問・通所リハビリテーションを実施している事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士
等や医師からの助言を受けることができる体制を構築し、助言を受けた上で、機能訓練指導員等が生活機能の向上を目的とした個別機能訓練計画を作成等すること。
・理学療法士等や医師は、通所リハビリテーション等のサービ
ス提供の場又は ICT を活用した動画等により、利用者の状態を把握した上で、助言を行うこと。
・訪問・通所リハビリテーションの理学療法士・作業療法士・
言語聴覚士が利用者宅を訪問して行う場合又は、リハビリテ
12
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

ーションを実施している医療提供施設の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が訪問して行う場合に算定。

ａｂ

視覚、聴覚若しくは言語機能に重度の障害がある者又は重度の知的障害者若しくは精神障害者の数（以下「入所障害者数」という。）が 15 人以上の施設に加え、入所障害者数が入所者
総数の 30％以上の施設も対象とする。入所障害者数が入所者
障害者生活支援体制 総数の 50％以上、かつ、専ら障害者支援専門員としての職務に従事する常勤の職員である者を２名以上配置（障害者であ加算Ⅱる入所者が 50 名以上の場合は、専従・常勤の障害者生活支援員を２名以上配置し、かつ、障害者生活支援員を常勤換算方法
で障害者である入所者の数を 50 で除した数に１を加えた以上配置しているもの）
イ 排せつに介護を要する入所者等毎に、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時・サービス利用開始時に評価するとともに、少なくとも六月に一回、評価を行い、その評価結果を厚生労働省に報告すること。
排せつ支援加算（Ⅰ） ロ イの評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専
門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施していること。
ハ イの評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者等毎に支援計画を見直していること。
排せつ支援加算（Ⅰ）の要件を満たすとともに、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、
排せつ支援加算（Ⅱ） 施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない又はおむつ使用ありから使用なしに改善していること。
排せつ支援加算（Ⅰ）の要件を満たすとともに、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、
排せつ支援加算（Ⅲ） 施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がなく、かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。

13
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

褥瘡マネジメント
加算（Ⅰ）
ｃイ 入所者・利用者ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時・サービス利用開始時に評価するとともに、少なくとも三月に一回、評価を行い、その評価結果を厚生労働省に報告すること。
ロ イの評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者・利用者ごとに、医師、看護師、管理栄養士、介護職員、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成していること。
ハ 入所者・利用者ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者・利用者の状態について定期的に記録していること。
ニ イの評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者・利用者ごとに褥瘡ケア計画を見直していること。

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の要件を満たすとともに、施設入褥瘡マネジメント加 所時・サービス利用開始時の評価の結果、褥瘡が発生するリス
クがあるとされた入所者・利用者について、褥瘡の発生のない
算（Ⅱ）
こと。

ｄ

入所者に対して居宅における外泊を認め、当該入所者が、介護
在宅サービスを利用 老人福祉施設により提供される在宅サービスを 利用した場
したときの費用
合は、１月に６日を限度として所定単位数に代えて１日につき算定ｅ

ア 配置医師が施設の求めに応じ、早朝・夜間又は深夜に施設を訪問し入所者の診療を行ったことを新たに評価することとする。
イ 常勤医師配置加算の加算要件を緩和し、同一建物内でユニット型施設と従来型施設が併設され、一体的に運営されてい配置医師緊急時対応る場合であって、１名の医師により双方の施設で適切な健康加算
管理及び療養上の指導が実施されている場合には、双方の施設で加算を算定できることとする。
ウ 入所者の病状の急変等に備えるため、施設に対して、あらかじめ配置医師による対応その他の方法による対応 方針を定めなければならないことを義務づける。
【省令改正】ｆ

ADL 維持等加算（Ⅰ）（Ⅱ）

イ 利用者等(当該施設等の評価対象利用期間が６月を超える者）の総数が 10 人以上であること。
ロ 利用者等全員について、利用開始月と、当該月の翌月から
14
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

起算して６月目（６月目にサービスの利用がない場合はサービスの利用があった最終月）において、Barthel Index を適切に評価できる者が ADL 値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に提出していること。
ハ 利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したＡ
ＤＬ値から利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除し、初月のADL 値や要介護認定の状況等に応じた値を加えて得た値（調整済ＡＤＬ利得）について、利用者等から調整済ＡＤＬ利得の上位及び下位それぞれ１割の者を除いた者を評価対象利用者等とし、評価対象利用者等の調整済ＡＤＬ利得を平均して得た値が１以上であること。
ADL 維持等加算(Ⅰ)のイとロの要件を満たすこと。
評価対象利用者等の調整済ＡＤＬ利得を平均して得た値が２以上であること。

gｈ

介護職員等特定処遇改善加算① 現行の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）を取得していること② 介護職員処遇改善加算の職場環境等要件に関し、複数の取組を行っていること③ 介護職員処遇改善加算に基づく取組について、ホームページへの掲載等を通じた見える化を行っていること①～③に加え、サービス提供体制強化加算の最上位の区分を算定していること

自立支援促進加算

イ 医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも六月に一回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加していること。
ロ イの医学的評価の結果、特に自立支援のための対応が必要であるとされた者毎に、医師、看護師、介護職員、介護支援専
門員、その他の職種の者が共同して、自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施していること。
ハ イの医学的評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直していること。
二 イの医学的評価の結果を厚生労働省に提出すること。

15
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

ⅼ

ｊ

ｋ

科学的介護推進体制
加算（Ⅰ）（Ⅱ）

入所者・利用者ごとの、ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報（科学的介護推進体制加算（Ⅱ）では、加えて疾病の状況や服薬情報等の情報）を、厚生労働省に提出していること。
・ 必要に応じて施設サービス計画を見直すなど、サービスの提供にあたり、上記の情報その他適切かつ有効に行うために必要な情報を活用していること。

安全対策体制加算＜安全管理体制未実施減算＞
運営基準における事故の発生又は再発を防止するための措置が講じられていない場合＜安全対策体制加算＞
外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。

介護職員等ベースア
ップ等支援加算①現行の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）を取得していること②賃上げ効果の継続に資するよう、加算額は 2/3 は介護職等のベースアップ等（※）に使用すること※「基本給」又は「決まって毎月支払われる手当」の引き上げ（3） 介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 7 条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額が負担となります。
（サービスの概要と利用料金）

1

利用者に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用です。
食 事の 提供 に
ただし、「介護保険負担限度額認定証」の発行を受けている要する費用方につきましては、その認定証に記載された食費の金額（一日当たり）のご負担となります。

2

この施設及び設備を利用し、滞在されるにあたり室料をご負担していただきます。ただし、「介護保険負担限度額認定証」の発行を受けている方につきましては、その認定証に記載された居住費（滞在費）の金額（一日当たり）のご負担となります。

滞在に要する費用

16
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

理髪・美容出張による理髪サービス（調髪・顔剃・洗髪等）をご利用頂得ます。なお、ご希望により美容室等へ出かけることも可能です。

4

貴重品の管理ご契約者の希望により、貴重品管理ご利用いただけます。
（別に定める契約により）〇 保管管理者：施設長〇 管理代行者：統括管理者〇 保 管 場 所：当苑事務所内金庫及びそれに準ずる場所（鍵のかかる場所）〇 保 管 体 制：厳重に保管しており管理者及び代行者の確認無く持出す事は出来ない体制をとっております

5

年間を通じて様々な行事を計画しております。利用者の希望により参加いただくことが出来ます。
◎主なレクレーション等の行事予定
レ クレ ーシ ョ・食事会（月１回）
・夏祭り（年 1 回）
ン活動
・相撲星取（年６回） ・年末食事会（年 1 回）
個別の外出行事等は随時企画致します。
その際はご相談致します。

6

複写物の交付

3

サービス提供についての記録をいつでも閲覧可能です。
複写物を必要とされる場合は実費をご負担いただきます。
日常生活品の購入代金等、利用者の日常生活に要する費用
でご契約者に負担いただくことが適当である物（他入居者と共用出来ないもの）は、費用を負担いただきます。

7日 常生 活上 必
要 とな る諸 費※実費を頂く日用生活品等：口腔ケア用品（歯ブラシ・洗浄
用実費剤等）布パンツ・クリーニング代金など※おむつ代は介護保険給付対象となりますのでご負担の必要はありません

8

契約書第 27 条 契約者が契約終了後も居室を明け渡さない場合等に本来のに 定め る所 定 契約終了日から現実に居室が明け渡された日までにかかるの料金
料金（全額）

9個 人が 選定 す個人の希望により特別に用意する食事
る特別な食事17
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

個 人が 選定 す
10 る 特別 な居 室 個人の希望により特別に用意する居室環境
環境（4） 利用料金のお支払方法（契約書第８条）

利用料金の支払い

介護給付による費用負担は「介護保険負担割合証」に記された利用者負担割合に基づいて契約者に請求、負担いただ
くものとします。利用者負担割合に変更が生じた場合には速やかに「介護保険負担割合証」を当苑に提出いただいた
上で、負担割合の変更を行うものとします。
なお、利用者が支払うべき施設サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として保険者（市町村）より支給を受ける額の限度において、利用者にかわって保険者から支払いを受けるものとします。（法定代理受領サービ
ス）
要介護認定を受けていない場合や被保険者証に支払い方法の変更の記載がある場合は、サービス利用料金の金額をいったんお支払頂きます。該当する保険者申請をした後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合は、ご契約者が償還払いの申請を行うために必要なサービス提供証明書を交付します。
前記（１）（２）（３）の料金、費用は１か月ごとに計算し（月末締め）、ご利用期間分の合計金額をご請求いたします
ので、翌月に以下のいずれかの方法でお支払頂きます。
① 郵便局の通帳より引き落とし・・・・・・（毎月２０日）お支払方法② 帯広信用金庫の通帳より引き落とし・・・（毎月２５日）③ JA 帯広かわにしの通帳より引き落とし・・（毎月２０日）④ 指定口座への振り込み・・・・（手数料はご負担下さい）⑤ 現金による支払い・・・（月末までにお支払いください）※ 利用料金のお支払いについて、契約者が正当な理由なく利用者負担金を３か月分以上滞納した場合には、文書により通知いたします。なお、通知後
１０日以上の期間を定めて、その期間内に滞納額の全額を支払わなければ、契約を解約させて頂きます。（契約書第 10 条参照）
18
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

8、
施設利用上の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性・安全性の確保、並びに利用者に対する適切な支援を行わせて頂くため、以下の事項に関するご理解をお願い致します。
持ち込みの制限

火器及び危険物以外制限は設けておりません。
食べ物に関しては健康管理の観点より、都度職員に声をかけて頂きますようお願い致します。
面会時間 9：00～20：00※面会簿のご記入お願いします。
※来訪される場合、職員に声をかけて下さい。
※感染症等の状況により、所定の場所による面会とさせていただく場合があります。人数及び時間についても制限が
あります。

面会
オンライン面会

LINE アプリによるビデオ通話機能を利用した、オンラインでの面会も実施しております。
ご利用につきましては、事前予約が必要となります。
予約時間
本館（多床室）・ユニット（個室）：平日 9 時～17 時
通話対応時間本館（多床室）：14 時 30 分～16 時 00 分
ユニット（個室）：10 時 30 分～11 時 30 分

（通話時間 1 家族 5 分程度とさせて頂きます）※ご利用にあたり、LINE 登録希望者の方につきましては、別紙、「ＩＣＴ（情報通信技術）活用に関する承諾書」への署名・捺印を頂きます。
登録者確認の為、ＬＩＮＥアカウント名の確認をさせて頂
きます。
外出・外泊
（契約書第２９条参照）

外出・外泊をされる場合は、通院、入浴、食事発注の関係等により２日前までにお申し出ください。

19
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

居室の変更当苑では、入居されている皆様の心身の状況や希望等の配慮しながら居室の場所を決定させて頂いております。
つきましては、ご本人並びにほかの入所者の状況により居室変更をさせて頂く場合がございます。その際には予めご
契約者にご連絡の上進めさせていただきます。

食事

食事が不要な場合は、食事をとめる関係上前日までに最寄
りの職員までお申し出下さい。

入院期間中の居室の取り扱い（契約書第 24 条参照）

① 検査入院など 6 日間以内の短期入院の場合
6 日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入所することが出来ます。但し、入院期間中であっても所定の利用料金をご負担いただきます。
【1 日当たり 246 円（外泊時費用）+ 居住費】
② 7 日間以上 3 か月以内の入院
3 か月以内に退院された場合には、退院後再び入所することが出来ます。ただし、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合、退院時に施設の受け入れ準備が整っていない時には、併設されているショートステイの居室を利用していただく場合や入院前と同様の条件（多床室・個室）
居室を用意させて頂きますが場所が変更になる場合もあります。
③ 3 か月以内の退院が見込まれない場合
3 か月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、契約解除後の支援、再入所についてのご相談もさせて頂きます。
※ 入院期間にかかわらず、契約の解除を希望される場合においても、契約解除後の支援、再入所についてのご相談をお受けいたします。

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特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

施設・設備の使用上の注意（契約書
第 16 条参照）○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利用者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室
内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の従業員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。

喫煙・火具の取り扱い

保安上、施設内での喫煙はご遠慮ください。尚、居室内での火具（ろうそく、お線香、ライター等）の使用は防災の観点より禁止とさせて頂きます。

9、身元引受人（契約書第 28 条）

身元引受人について・契約終了時に利用者の残置物があった場合に備えて、一切の残置物の引き取りの身元引受人を定めさせて頂きます。尚、契約者は身元引受人を兼ねることが出来ます。
・当施設は、契約者及び身元引受人に連絡の上、残置物等を引き取って頂きます。
・引き渡しにかかる費用については、身元引受人にご負担頂きます。尚、費用の支払いが遅滞している
場合は、契約者にご負担いただきます（別紙、身元引受同意書参照）

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特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

10、

連帯保証人（契約書第 29 条）

連帯保証人について

11、・事業者は、利用者に対して連帯保証人を定めることを請求できます。ただし、連帯保証人を定めることができないやむを得ない理由であって、事業者がそれを認める場合にはその限りではありません。
・連帯保証人を定めるにあたっては、契約者及び身元引受人とは住居および生計が別であること、加えて未成年でない者を定めることとします。
・連帯保証人となる方については、本契約から生じる契約者の債務について、極度額 150 万円の範囲内で連帯してご負担いただきます。その額は、契約者又は連帯保証人が亡くなったときに確定し、生じた債務について、ご負担いただく場合があります。
・連帯保証人からの請求があった場合には、本会及び施設は、連帯保証人の方に利用料等の支払い状
況、滞納金の額、損害賠償の額等、契約者の全ての額に関する情報を提供します。

身体拘束防止等について（契約書第 12 条）

身体拘束等の禁止

当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するた
め緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他、利用者の行動を制限する行為を行いません。

緊急やむを得ない場合に該当する、以下の要件を満たす状
態であるか多職種で検討会議を行います。
緊急やむを得ない ・当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさ場合の検討らされる可能性が著しく高い場合。
・身体的拘束等を行う以外に代替する介護方法がないこと。
・身体的拘束等が一時的であること。
家族への説明緊急やむを得ない場合は、予めご家族に、身体的拘束等の内
容、目的、理由、拘束等の時間帯、期間等を詳細に説明し、同意を文書で得た場合のみ、その内容において行うものとします。

身体的拘束等の記録

身体的拘束等を行う場合には、上記の検討会議録、利用者の家族への説明、経過観察や再検討の結果等を記録します。

再検討

身体的拘束等を行った場合には、日々の心身の状態等の経過観察を行い、拘束の必要性や方法に関する再検討を行い、要件に該当しなくなった場合は、直ちに身体的拘束等を解除します。
また、一時的に解除して状態を観察する等の対応も考えます。
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特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

12、 個人情報の保護等（契約書第 13 条）
事業者はサービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する個人情報を正当な利用なく第三者に漏らしません。この情報を保持する義務は、
サービス提供契約が終了した後も継続します。また従業者は、その職を辞した後にも秘密の保持の義務を負います。
（同意書別添）13、

苦情処理の体制（契約書第 14 条）

・苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するために必要に応じて訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。
・相談担当者は、把握した状況を関係者とともに検証を行い、当面、
苦情処理の及び今後の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係
体制及び手順者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。
・苦情又は相談については事業所として苦情相談の内容、経過を記録
し原因の分析・再発防止のための取り組みを行います。
（1） 当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は、下記の窓口で受け付けます。
〇苦情受付担当者 ： 生活相談員 鈴木 秀則〇苦情解決責任者 ： 施 設 長 髙崎なつえ（職員等の異動等により変更する場合があります）〇受 付 方 法 ： 電 話 0155-59-2952（2） 行政機関その他苦情受付機関
第三者委員（当施設より委嘱した外部の苦情相談窓口）

小栗 静雄(勤務先) 電話 0155-25-5987
杉山 悦子
電話 0155-31-4384

帯広市 市民福祉部
福祉支援室 介護高齢福祉課【介護認定・介護給付についての苦情】
0155-65-4151

帯広市 市民福祉部
福祉支援室 地域福祉課【事業所の対応等についての苦情】
0155-65-4146

北海道国民健康保険団体連合会

介護保険課企画・苦情係
電話番号 011-231-5175
23
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

14、

事故発生時および緊急時の対応方法

事故発生時の対応方法

当事業所が利用者へのサービスの提供中に事故が発生した場合には速やかに契約書並びにご家族に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
また当事業所が利用者に行ったサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。事故については事業所として事故の状況・経過を記録し、安全対策担当者を中心に原因の分析および再発の防止のための取り組みを行います

利用者の体調変化や病状の急変等の緊急時には、主治医・嘱託医並びに協力医療機関へ連絡し、必利用者 の病状 の急 変等
要な措置を速やかに講じ、ご家族の連絡させて頂
緊急時の対応方法
きます。状態によっては事業所の判断により救急車での搬送を要請する場合があります24
特別養護老人ホーム帯広けいせい苑 2022.10.1 改定

15、

衛生管理

衛生管理について利用者が使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じるとともに、医療品及び医療用具の管理を適正に行います。事業所において感染症が発生し又はまん延しないように必要な措置を講じるものとし、必要に応じ保健所の助言、指導を求めます。
事業所の設備及び備品等については、消毒等の衛生的な管理に努めています。また、空調設備により適温の確保に努めています。従業者の健康管理を徹底し、従業者の健康状態によっては、利用者との摂食を制限する等の措置を講ずるとともに、従業員に対して手洗い、うがいを励行する等、衛生教育の徹底を図っています。利用者にも手洗い、うがいを励行させていただきます。

感染症対策マニュアル

感染症対策マニュアルを整備し、周知徹底しています。又、衛生管理に関する研修を行っています。

感染時における
注意事項について・感染症が疑われる利用者が、嘔吐や下痢症状により、衣類が汚染された場合、ウィルスの飛散リスクがある事から、廃棄させていただく事があります。
・施設内で感染症が発生した場合、あらゆる事態を想定し『介護区域を区別（ゾーニング）』対応を行います。
それに伴い居室の移動を行う事をご了承ください。

16、

協力医療機関医療機関の名称・所在地
診察科
医療機関の名称・所在地
診察科
医療機関の名称・所在地
診察科

北斗病院

帯広市稲田町基線 7

循環器内科・脳神経外科・整形外科
大江病院

帯広市西 20 条南 2 丁目

精神科・内科・神経科
つがやす歯科帯広市西 10 条南 9 丁目 5－5

歯科25
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17、

非常災害時の対応

非常時の対応日常的に具体的な対応方法、及び避難経路並びに協力
機関との連携方法を確認し、災害時には避難の指揮を執る。
非常災害に備えて、消防計画、地震・風水害等の災害に対処する計画を作成し、別途定める防災管理規定により必要と認められる事項並びにその役割を明確にしておく。

平常時の訓練等

別途定める「特別養護老人ホーム帯広けいせい苑消防計画」に則り年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練
を利用者の方にも参加していただき実施します。

防災設備
ス プ リ ン ク ラ ー有り

防非 常 階 段 （ ※ ）

必要なし

屋

内

自 動 火 災 報 知 機

あり

非

常

誘

導

灯

ガ ス 漏 れ 報 知 機

火

扉

2 か所

火

栓

有り

装

置

有り

26 か所

漏 電 火 災 報 知 器有り有り

非常用電源（消化設備）

有り

消
通

報

※は、平屋建てのため設置基準がありません。
防火管理者 片岡 孝博

26
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18、 確認事項①支払い方法□ 郵便局 引き落とし（毎月 20 日引き落とし）□ 帯広信用金庫引き落とし（毎月 25 日引き落とし）□ ＪＡ帯広川西引き落とし（毎月 20 日引き落とし）□指定口座へ振り込み（手数料はご負担下さい）□現金による支払い（月末までにお支払い）②契約者の変更
契約者を変更する場合は、速やかに事業者へ通知してください。
通知後 1 か月以内に契約変更の手続きを行います。

契約行為を担えなくなった場合、お願いする方をご記入下さい
氏

名

続

柄

住

所

電話番号

③

緊急連絡先
名前

続柄

連絡先

勤務先

1番
電話

2番
電話

3番
電話

※ 緊急連絡先について変更があった場合は必ず連絡ください。
27
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令和

年

月

日

指定介護福祉施設サービス提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事 業 者

社会福祉法人 慧誠会

理事長

大江 徹

事業所名称

特別養護老人ホーム帯広けいせい苑

説明者氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者からの重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

利用者 氏 名契約者 住 所
氏 名印

28
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