特‐入 11-17
2022 年 10 月改訂

介護老人福祉施設重要事項説明書

社会福祉法人安心会

大泉学園ふれあいの里

介護老人福祉施設重要事項説明書＜2022 年

10 月

1 日 現在 ＞〔事業の目的と運営方針〕
要介護状態にある方に対し、適正な介護老人福祉施設サービスを提供することにより要介護状態の維持・改善を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。また、関係区市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます 。

1

当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話

03-6904-4670

大泉学園ふれあい の里
担

当責任者
生活相談員

施設長

河野 能賢

菅藤 大輝・大矢 真司＊ ご不明な点は、なんでもお尋ね下さい。

2

介護老人福祉施設

大泉学園ふれあい の里（1）提供できるサービスの種類の概要

介護老人福祉施設サービス 及び付随するサービス（2）施設の名称及び所在地等
施設名称

介護老人福祉施設

所在地

東京都練馬区大泉学園 町二丁目 30 番 42 号

介護保険指定番号 介護老人福祉施設

大泉学園ふれあいの里

東京都1352080103

号（3）施設の職員体制
人数

業務内容

管理者

1名

サービス管理全般

医師

1 名（非常勤）

診療、健康管理等

生活相談員

1 名以上

生活上の相談等

管理栄養士

1名

栄養管理等

1 名以上

機能維持訓練等

機能訓練指導員（看護職員兼任）
介護支援専門員

1 名以上

サービス計画の立案・管理等

事務職員

1 名以上

一般事務・料金請求等

看護職員

常勤換算数 3 名以上

医療、健康管理業務等（機能訓練指導員兼任）
介護職員

常勤換算数 33 名以上※介護保険法の規程を遵守しています。

1

日常介護業務等

（4）主な職員の勤務体制
職種

勤務体制

医師

毎週 1 回以上

看護職員

標準的な時間帯
日勤

8：30 ～ 17：30
9：30 ～ 18：30

介護職員

標準的な時間帯
早番

7：00 ～ 16：00

日勤

9：00 ～ 18：00

遅番

11：30 ～ 20：30

夜勤

16：30 ～

9：30（5）施設の設備の概要
定員96 名 浴室

全体

1 ユニット

10 名・11 名

ユニット数
居室（全室個室）

3

一般浴槽

10 室

特殊浴槽

3室

9 ﾕﾆｯﾄ 医務室

1室

96 室

サービス内容①施設サービス計画の立案…介護支援専門員が介護関係職員と協議して計画をたて、利用者もしくは保証人等へ説明し、同意をいただきます。
②居室…入居後、利用者の状況により変更することがあります。

③食

事

…朝食

8：00

～10：00

昼食

12：00～14：00

夕食

18：00～20：00以上の他、湯茶等のサービスがあります。
原則、食堂においておとりいただきます。
④入浴…適切な回数・方法 で入浴していただけます。ただし、利用者の状態に応じ、特別浴または清拭となる場合があります。

⑤介

護…施設サービス計画に沿って下記の介護を行います。
着替え、排泄、食事等の介助、おむつ交換、体位変換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等⑥機 能 維 持 …必要に応じ、機能維持・低下防止に努 めます。
⑦生 活 相 談 …生活相談員に、介護以外の日常生活に関することも含め相談でき2ます。
⑧健 康 管 理 …当施設では、年間 1 回以上健康診断を行います。日程については、別途ご連絡します。
また、健康相談 等を受けることができます。医療機関への通院等に関しては保証人等にご相談させて頂きます。
⑨緊急時の対応…体調の変化等、緊急の場合は必要な緊急措置を行うとともに保証人等の緊急連絡先に連絡します。
⑩安 全

管 理…防災、避難訓練等設備を含め 安全面に常時配慮し ています。

⑪日用品の提供…歯ブラ シ・歯磨き粉・入れ歯洗 浄剤・ボックスティッシュ等の日
常生活に必要な物品等の提供に係る諸費用に関する受入・管理保管及び支払代行を申し込むことができます。サービスご利用に際しては、別途「その他費用の内訳について」依頼締結が必要となります。
⑫金銭管理費 …諸費用の支払い代行を行います。サービスご利用に際しては、別途「委任状」「その他費用の内訳について」の依頼締結が必要となります。料金は別途かかります。
⑬所持品等の保管…特別な事情がある所持品等についてはお 預かりいたします。但し、預けることのできる所持品等の 種類や量等に制限があります。
詳しくは、職員にお尋ねください。
⑭レクリエーション…当施設では、日々のクラブ活動のほか、種々の行事が行われます。行事によっては、 別途参加費がかかるもの もございます。
詳しくは、その都度ご説明のうえご承諾をいただきます。
⑮その他のサービスア

選択食 の 提供

：当施設では、昼食については選択食をご用意しております。

イ

希望

食：外食・出前等をご希望された場合、ご希望にそえる範囲内で行ってお りま す 。料金 は別 途 かか りま す 。

ウ

特 別 な 行 事

：遠方に外出をご希望された場合、ご希望にそえる範囲内で行っており ます 。 料金は 実費 がかか りま す 。

エ通 院 サービス：医療上必要な場合は、保証人等のご協力のもと通院サービスを行っております。遠方等へ通院される場合、料金は別途かかります。

オ

理美容 サービス ：当施設では、理美 容サ ー ビスを 実施 してお りま す 。
料金は別途かかります。

カ衣 類 の 洗 濯：当施設では、洗濯機で洗える衣類については無料で3

行っております 。ただし、洗濯機で洗うことの出来ないセーターやジャケット等クリーニングが必要な場合は保証人等 にてお願いします。
キ

その他のサービス：介護保険の適用を受けられないサービス等については、その都度お申し出を受けご相談させていただきます。

4

4

利用料金 （自己負担 1 割の金額です。）①基本料金（介護保険負担割合証の提示により負担額が変わります 。）

・施設利用料
要介護度

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

自己負担（1 日分）

711 円

785 円

865 円

940 円

1,013 円・加算（1 日の料金になります。）
初期加算※133 円/日

夜勤職員配置加算 Ⅱ※220 円/日

ｻｰﾋﾞｽ提供体制 強化加算Ⅰ※224 円/日

看護体制加算Ⅰ※25 円/日ｻｰﾋﾞｽ提供体制 強化加算Ⅱ※220 円/日看護体制加算Ⅱ※29 円/日

ｻｰﾋﾞｽ提供体制 強化加算Ⅲ※27 円/日

外泊時費用 ※1269 円/日

日常生活継続支援加算 Ⅱ※251 円/日

看取り介護加算Ⅰ45～30 日前※179 円/日

口腔衛生管理加算 Ⅰ※199 円/月

看取り介護加算Ⅰ30～4 日前※1157 円/日

口腔衛生管理加算 Ⅱ※1120 円/月

看取り介護加算Ⅰ2～3 日前※1742 円/日褥瘡マネジメント加算 Ⅰ※14 円/月

看取り介護 加算Ⅰ死亡日 ※11,396 円/日褥瘡マネジメント加算 Ⅱ※115 円/月

安全対策体制加算※122 円/回

排せつ支援加算Ⅰ※111 円/月ADL 維持加算Ⅰ※133 円/月排せつ支援加算Ⅱ※117 円/月ADL 維持加算Ⅱ※166 円/月

排せつ支援加算Ⅲ※122 円/月

介護職員処遇改善加算Ⅰ

施設利用料、加算を合わせた総単位数に 8.3％を加算

介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ※2

施設利用料 、加算を合 わせた総単位数に 2.7％を加算

介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ※2

施設利用料 、加算を合 わせた総単位数に 2.3％を加算

介護職員等ベースアップ等支援加算 施設利用料 、加算を合 わせた総単位数に 1.6％を加算※ 1※ 2対象者のみの算定になります。
職員体制等により 算定に変更があります。

5

利用料金 (自己負担 2 割の金額です。)①基本料金（介護保険負担割合証の提示により負担額が変 わります。）

・施設利用料
要介護度

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

自己負担（1 日分）

1,422 円

1,570 円

1,729 円

1,879 円

2,026 円・加算（1 日の料金になります。）
初期加算※166 円/日

夜勤職員配置加算 Ⅱ※240 円/日

ｻｰﾋﾞｽ提供体制 強化加算Ⅰ※248 円/日

看護体制加算Ⅰ※29 円/日

ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算Ⅱ※240 円/日

看護体制加算Ⅱ※218 円/日

ｻｰﾋﾞｽ提供体制 強化加算Ⅲ※213 円/日

外泊時費用 ※1537 円/日

日常生活継続支援加算 Ⅱ※2101 円/日

看取り介護加算Ⅰ45～30 日前※1157 円/日

口腔衛生管理加算 Ⅰ※1197 円/月

看取り介護加算Ⅰ30～4 日前※1314 円/日

口腔衛生管理加算 Ⅱ※1240 円/月

看取り介護加算Ⅰ2～3 日前※1 1,483 円/日褥瘡マネジメント加算 Ⅰ※17 円/月

看取り介護 加算Ⅰ死亡日 ※1

褥瘡マネジメント加算 Ⅱ※129 円/月

安全対策体制加算※144 円/回

排せつ支援加算Ⅰ※122 円/月ADL 維持加算Ⅰ※166 円/月排せつ支援加算Ⅱ※133 円/月ADL 維持加算Ⅱ※1131 円/月排せつ支援加算Ⅲ※144 円/月

2,791 円/日

介護職員処遇改善加算Ⅰ

施設利用料、加算を合わせた総単位数に 8.3％を加算

介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ※2

施設利用料 、加算を合 わせた総単位数に 2.7％を加算

介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ※2

施設利用料 、加算を合 わせた総単位数に 2.3％を加算

介護職員等ベースアップ等支援加算 施設利用料 、加算を合 わせた総単位数に 1.6％を加算※ 1※ 2対象者のみの算定になります 。
職員体制等により算定に変更があります。

6

利用料金 (自己負担 3 割の金額です。)①基本料金（介護保険負担割合証の提示により負担額が変わります。）

・施設利用料
要介護度

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

自己負担（1 日分）

2,132 円

2,355 円

2,593 円2,819 円

3,038 円・加算（1 日の料金になります。）
初期加算※199 円/日

夜勤職員配置加算 Ⅱ※259 円/日

ｻｰﾋﾞｽ提供体制 強化加算Ⅰ※272 円/日

看護体制加算Ⅰ※213 円/日

ｻｰﾋﾞｽ提供体制 強化加算Ⅱ※259 円/日

看護体制加算Ⅱ※227 円/日

ｻｰﾋﾞｽ提供体制 強化加算Ⅲ※220 円/日

外泊時費用 ※1805 円/日

日常生活継続支援加算 Ⅱ※2151 円/日

看取り介護加算Ⅰ45～30 日前※1236 円/日

口腔衛生管理加算 Ⅰ※1295 円/月

看取り介護加算Ⅰ30～4 日前※1471 円/日

口腔衛生管理加算Ⅱ※1360 円/月

看取り介護加算Ⅰ2～3 日前※1 2,224 円/日褥瘡マネジメント加算 Ⅰ※110 円/月

看取り介護 加算Ⅰ死亡日 ※1

褥瘡マネジメント加算 Ⅱ※143 円/月

安全対策体制加算※166 円/回

排せつ支援加算Ⅰ※133 円/月ADL 維持加算Ⅰ※199 円/月

排せつ支援加算Ⅱ※149 円/月ADL 維持加算Ⅱ※1197 円/月

排せつ支援加算Ⅲ※166 円/月

4,186 円/日

介護職員処遇改善加算Ⅰ

施設利用料、加算を合わせた総単位数に 8.3％を加算

介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ※2

施設利用料 、加算を合 わせた総単位数に 2.7％を加算

介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ※2

施設利用料 、加算を合 わせた総単位数に 2.3％を加算

介護職員等ベースアップ等支援加算 施設利用料 、加算を合 わせた総単位数に 1.6％を加算※ 1※ 2対象者のみの算定になります。
職員体制等により算定に変更があります。

7

②食費（介護保険負担限度額認定証の提示に より負担額が変わります。）
食費

食費内訳

第 1 段階

1日300 円第 2 段階

1日390 円朝･･･314 円①1 日650 円

昼（おやつ含) ･･･786 円②1 日

1,360 円

1日

1,886 円第 3 段階第 4 段階以上

夕･･･786 円③居 住 費（介護保険負担限度額認定証の提示により負担額が変わ ります。）
居住費
第 1 段階

1日820 円第 2 段階

1日820 円第 3 段階1日

1,310 円第 4 段階以上

1日

2,851 円

④日用品費（歯ブラシ・歯磨き粉・入れ歯洗浄剤・ボックスティッシュ等）…1 日あたり 300 円（別途「その他費用の内訳について」依頼締結が必要となります。）⑤金銭管理費（諸費用の支払い代行を行います。）…1 月あたり 1,000 円⑥そ の 他 …特別な行事、希望食、遠方の通院サービ ス、理美容費等の料金は実費 がかかります。
＊ 食費、居住費は利用者の収入により異なります。
＊ 入所期間中に入院または外泊した期間がある時は、介護報酬請求の取り扱いに応じ算定される料金となります 。
また、入所期間中の入院もしくは外泊 7 日目以降について、現在ご使用中 の居室を引き続きお使いになりたい場合は 介護保険制度適用外となり、居住費全額実費負担（2,851 円/日）となります。ただし、ショートステイの空床利用を同意した場合はその限りではありません。
＊ 介護保険関係法令の改正等により料金を変更する場合は、事前にご説明をし 、ご承諾いただきます。

（2）支払方法
毎月、20 日までに前月分の請求書を発行いたしますので、請求を受けた日から15 日以内に事業者にお支払いください。ただし、退所される場合は、退所 日までの分をその都度請求いたしますので、15 日以内にお支払いください。 お支払
いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、ご契約の際に決めさせていただきます。

8

（3）料金の変更等
介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合は、事前にご説明をし、ご承諾をいただきます。

5

入退所の手続（1）入所手続
入所と同時に契約を結び 、サービスの提供を開始します。
「居宅サービス計画」の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（2）退所手続①

利用者のご都合で退所される場合退所を希 望する日の 7 日前までにお申し出ください。

②

自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、 自動的 にサ ービス を終 了 いたし ます。
・

利用者が他の介護保険施設に入所した場合 ………その当日

・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用 者の要介護認定区分が、非該当（自立）または 要支援と認定された場合は、所定の期間の経過を持って退所していただくことになります。
・

介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が 、要介護 1または要介護 2 と認定され、特例入所条件を満たさない場合には 、所定の期間の経過を持って退所していただくことになります。

・③
・利用者がお亡くなりになった場合………その 当日
その他利用者が、サービス利用料金の支払いを支払期限（ 15 日間）までに支払うことがなく、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、15 日以内に支払わない場合、また は利用者や保証人等が当施設や当施設 の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場合がございます。
この場合、契約終了 30 日前までに文書等で通知いたします。
・

利用者が病院または診療所に入院 し、明らかに 3 ヶ月以内に退院できる見込みがない場合または入院後 3 ヶ月経過しても退院できないことが 明らかになった場合、 文書 等で通 知の うえ、契 約を 終了さ せて いただく 場合 がござ いま す。
この場合、退院後に再度入所を希望される場合は、お申し出ください。

・ やむを得 ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する 場合、契約を終了し、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了 30 日前までに文書

9等で通知いたします。
・

上記①から③による退所が行われ 、契約が終了した 場合であって、利用者のやむを得ない事由によりその契約 終了日の翌日以降当施設を利用することとなるときは、その利用に要する実費を請求します。

6

当施設のサービスの特徴等別添の資料をご覧ください。

7

サービス利用に当たっての留意事項
利用者は次に掲げる事項を厳守して下さい。
① 共同生活の秩序を保ち 、規律ある生活をお願いします。
② 火気の取扱 いに注意して下さい。
③ けんか、口論、泥酔、中傷、その他他人の迷惑となるような行為は行わないで下さい。
④ 貴重品及び現金は持参されないようにお願いしま す。万が一紛失さ れましても責任は負いかねます。
⑤ その他管理上必要な指 示に従って下さい。

8

緊急時の対応方法
利用者に容体の変化等があった場合は、必要な緊急措置を行うとともに保証人の緊急連絡先等に速やかに連絡いたします。

緊急連絡先①
氏

名

住所

電

話

番

続号
柄

緊急連絡先②
氏

名

住所

電
続話番号
柄

10

9

事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、保証人等、区市町村および関係諸機関等への連絡を行う など必要な処置を講じ、事故の状況や事故に際して取った処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。

10

損害賠償について当施設において、施設の責任により、利用者に生じた損害については、施設は、速やかに損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生に ついて、利用者に故意または過 失が認められる 場合には、利用者の置かれた心身状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、施設の損害賠償責任を減じさせていただきます。

11

守秘義務に関する対策
当施設では、業務上知り得た利用者またはその関係者 の秘密を保守します。また、退職後においてもこれらの秘密を保守すべき旨を、従業者との雇用契約の内容としています。

12

身体拘束の禁止
原則として、利用者の自由を制限するような身体拘束を行わないことを約束します。ただし、緊急やむを得ない理由により拘束 をせざるを得ない場合には事前 に利用者及び保 証人へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。

13

非常災害対策
当施設は、消防法等の規定に基づき非常災害に関する具体 的な計画を立て、非常災害に備えるため定期的に避難、救助その他必要な訓練を行うものとします。

14

高齢者虐待防止適正化
施 設 内 で利 用 者 に対 し虐 待 と疑 われる事 案 が発 生 した場 合 は、『 高 齢 者 虐 待 防 止 適正化に関する指針』に従い必要な対応を行うものとします。

15

その他
契約の履行等に関する相談や苦情につきましては、当施設、施設長・生活相談員の他、介護保険証を発行した区市町村、国民健康保険団体連合会の窓口でもお 受けしています。

11

① 当施設のサービスに関する相談、要望、苦情、個 人情報の取り扱いに関すること等は、下記にお申し出下さい。

《サービス相談窓口》
・大泉学園ふれあいの里

苦情責任者

施 設 長

河野能賢

担

生活相談員

菅藤大輝

大矢真司

当電話番号

②03-6904-4670

公的機関等の下記の機関においても、当施設のサービスに関する相談、要望、苦情、個人情報の取り扱いに関するこ と等は、申 し出ができます。

・練馬区 福祉部・高齢施策担当部 介護保険課

電話番号03-3993-1111

・東京都国民健康保険団体連合会

電話番号03-6238-0177

苦情相談窓口・第三者委員民生・児童委員

原田 清司

電話番号

03-3922-4342

民生・児童委員

栗田 眞弓

電話番号

03-3978-1774

12

20

年

月日

介護老人福祉施設入所にあたり、利用者または保証人に対して契約書及び本書面に基づいて重要 な事項を説明しました。

事業者＜事業者名＞介護老人 福祉施設
＜所在地＞

大泉学園ふれあいの里

東京都練馬区大泉学園 町二丁目 30 番 42 号

＜説明者名＞生活相談員

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から介護老人福祉施設につい ての重要事項の説明を受けました。

入居者

住所

氏名

保証人

印

住所

氏名

印

13