７．ご加入手続きについて〈１〉お手続き方法
○加入依頼書に必要事項をご記入のうえ、取扱代理店のアライブまでご送付ください。
なお、おケガの補償は「加入者一覧表」の送付も必要となります。
○該当する保険料をお振込みください。

〈２〉お手続きの締切日について
新規加入・継続加入の場合は2024 年 4月15日締切
中途加入・変更の場合は下表のとおりとなります。

※締切日までにアライブへの加入依頼書の到着、名簿のＦＡＸ、保険料の着金が完了するようお手続きをお願いします。

〈３〉保険期間および保険料について
○保 険 期 間：補償開始日〜2025年5月1日午後 4時○保 険 料：【利用者・職員のおケガの補償の場合】新規加入・継続加入の場合 1人あたりの保険料×人数 = 保険料
中途加入・変更の場合
下表の保険料×人数 = 保険料
じゅう【事業所の賠償事故の補償、設備・什器の補償、事業用現金の補償、情報漏えいの補償・役員賠償責任保険の場合】
年間保険料×加入月数÷12= 保険料（1円単位四捨五入）〈４〉保険料のお振込先

三菱ＵＦＪ銀行 中野駅前支店 普通口座 １６３５２１５
口座名義

フジ イ カツノリ

きょうされん藤井克徳※恐れ入りますが、振込手数料はご加入者さまにてご負担ください。

〈５〉「利用者・職員のおケガの補償」中途加入・中途脱退方法と保険料
○中途加入のお手続き方法
ご加入時に作成いただいたエクセル版の「加入者一覧表」に新しくご加入される方の開始日・タイプ・お名前・級別を入力のうえ、プリントしていただきアライブヘFAXをお願いします。また、下表の該当する中途加入保険料を、上記のロ座へお振込みください。
○中途脱退のお手続き方法
ご加入時に作成いただいたエクセル版の「加入者一覧表」に脱退される方の解約日を入力のうえ、プリントしていただきアライブへＦＡＸをお願いいたします。
（下表該当月の返金がございます。事業所のご返金先口座の情報も併せてお知らせください。
）○中途加入・中途脱退同時のお手続き方法
ご加入時に作成いただいたエクセル版の「加入者一覧表」に上記の手続を同時に行い、プリントしていただきアライブヘ
FAXをお願いします。
なお、加入タイプが異なる場合や同人数以外の場合は、アライブまでお問い合わせください。
締切日
５月 24 日補償の開始日
加入月数および解約日

A1A2A3B1B2

B34,590 円

6,420 円

8,250 円

4,580 円

6,420 円

8,250 円

CD

６月１日

11 か月

6,410 円 10,080 円

６月 25 日

７月１日

10 か月

4,170 円

5,840 円

7,500 円4,170 円

5,830 円

7,500 円

5,840 円9,180 円

７月 25 日

８月１日

９か月

3,760 円5,270 円

6,760 円3,750 円

5,250 円

6,760 円5,260 円

8,260 円

８月 23 日

９月１日

８か月

3,330 円

4,660 円

6,000 円

3,330 円

4,670 円

6,000 円

4,660 円

7,330 円９月 25 日

10 月１日

７か月

2,920 円

4,080 円

5,250 円

2,920 円

4,080 円

5,250 円

4,090 円

6,420 円10 月 25 日

11 月１日６か月

2,510 円

3,500 円

4,500 円

2,510 円

3,500 円

4,510 円

3,500 円

5,510 円11 月 25 日

12 月１日５か月

2,090 円

2,920 円3,750 円

2,080 円

2,920 円3,750 円

2,910 円

4,580 円12 月 20 日

１月１日

４か月

1,670 円

2,340 円

3,000 円

1,670 円

2,330 円

3,000 円

2,340 円

3,670 円

１月 24 日

２月１日

３か月

1,260 円

1,770 円2,260 円

1,250 円

1,750 円

2,250 円

1,760 円2,750 円２月 25 日

３月１日

２か月

830 円

1,160 円

1,500 円

830 円

1,170 円

1,510 円

1,160 円

1,830 円３月 25 日

４月１日

１か月

420 円

580 円

750 円

420 円

580 円

750 円

590 円

920 円

年末年始休暇の関係で例月より締切日が早くなっております。
じゅう※「事業所の賠償事故の補償」
・「事業所の設備・什器の補償」
・「事業所の事業用現金の補償」
・「事業所の情報漏えいの補償」
・「役員賠償責任保険」の中
途加入保険料は、加入依頼書の計算式にあてはめて算出してください。

12※コピーのうえ、ご使用いただきますようお願いします。

８．記載例（事故報告用紙）株式会社アライブ きょうされん担当者 行き（ ＦＡＸ０３-３４７９-５３２２ ＴＥＬ０３-３４７９-４３３４ ）

報告日 ２０ 2 4 年

6月

1日

事故について、次のとおり報告します。また、私は本件事故について、損害を受けた相手方の個人情報取扱いについて当事者間で以下の事項に合意していることを通知します。
１．きょうされんおよびアライブならびに損保ジャパンが、保険金の支払、支払の判断のために、相手方の個人情報を取得･利用すること。
２．きょうされんおよびアライブならびに損保ジャパンが、上記１．の利用目的のために、本件事故に関する関係先等に提供を行い、また、これらの者から受けることがあること。
＜代理店記入欄＞

き会員名（事業所名）

証券番号─

A B C ／（S J 作業所〒 160-0023
会員住所（事業所住所）
フリガナ
氏
名

当事者住所
（連絡先）

〒 160-0023

TEL

ソンポイチロウ

損保一郎

ソンポ

ご担当者名：損保様）

0 3 （ ○○○○）××××様

FAX

0 3 （ ○○○○ ）××××
加入タイプ A２
（Ｓ・Ｈ58年4月 1日

4 1 歳）FAX

0 3 （ ○○○○ ）××××

東京都新宿区西新宿 ×-×-×
TEL

ご請求保険種目フ リ ガ ナ：

東京都新宿区西新宿 △-△-△
男・女

事故当事者
（被保険者）直コン ／

0 3 （ ○○○○）××××

利用者・職員のおケガの補償

個人の賠償事故の補償

事業所の賠償事故の補償

事業所の設備・什器の補償

事業所の事業用現金の補償

事業所の情報漏えいの補償

じゅう

本人のおケガ第三者への賠償責任︻病院名︼【ケガの状態】 左手親指骨折① SJ病院

入院

／

〜／

頃

通院 5 ／ 25〜 7 ／ 30頃

②入院／

〜／

頃

通院

フリガナ

住氏

名

（（被害者名）（賠償内容）
事故日

２０ 2 4 年／頃歳） ＴＥＬ【対物賠償】
月日頃

・こわれた物・修理業者名・修理業者TEL
・修理見積り金額

5 月 2 4 日（ 金 ） 午前・午後

２ 時 4 0 分頃

事故場所

東京都新宿区西新宿 △-△-△

事故内容

作業所の階段につまずき転倒した際、左手親指を骨折した。

（事故原因および状況）※事故の相手・ケガの状態など

他の保険契約等(ある場合）〜所【対人賠償】

・ケガの状態・病院名
・入院／通院／治癒見込み／（保険会社名）（保 険 種 類）（証 券 番 号）※事故の日から30日以内にご通知のない場合には、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。
22円

※コピーのうえ、ご使用いただきますようお願いします。

９．事故報告用紙 2024年度
株式会社アライブ きょうされん担当者 行き（ ＦＡＸ０３-３４７９-５３２２ ＴＥＬ０３-３４７９-４３３４ ）

報告日 ２０年月日

事故について、次のとおり報告します。また、私は本件事故について、損害を受けた相手方の個人情報取扱いについて当事者間で以下の事項に合意していることを通知します。
１．きょうされんおよびアライブならびに損保ジャパンが、保険金の支払、支払の判断のために、相手方の個人情報を取得･利用すること。
２．きょうされんおよびアライブならびに損保ジャパンが、上記１．の利用目的のために、本件事故に関する関係先等に提供を行い、また、これらの者から受けることがあること。
＜代理店記入欄＞

き証券番号

─

A B C ／

（会員名
（事業所名）
TEL

事故当事者（被保険者）

フリガナ
氏
名

当事者住所
（連絡先）

〒）

様

TEL

ご請求保険種目（（フ リ ガ ナ：ご担当者名：

FAX

男・女

〒
会員住所
（事業所住所）

直コン ／

様

（）

加入タイプ）

（Ｓ・Ｈ年

FAX

（月日歳）

）

利用者・職員のおケガの補償

個人の賠償事故の補償

事業所の賠償事故の補償

事業所の設備・什器の補償

事業所の事業用現金の補償

事業所の情報漏えいの補償じゅう）

本人のおケガ第三者への賠償責任︻病院名︼【ケガの状態】
①

入院／〜／

頃

通院／

〜／

頃

②入院／〜／

頃

通院／〜／

頃

フリガナ

住氏

名

（所歳） ＴＥＬ【対人賠償】（被害者名）（賠償内容）
事故日【対物賠償】

・ケガの状態・病院名
・入院／通院／治癒見込み

月

２０日（年月日頃・こわれた物・修理業者名・修理業者TEL
・修理見積り金額） 午前・午後円
時

事故場所
事故内容

（事故原因および状況）※事故の相手・ケガの状態など

他の保険契約等(ある場合）（保険会社名）（保 険 種 類）（証 券 番 号）※事故の日から30日以内にご通知のない場合には、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。
23分頃