Clin Eval 49（3）2022

論説

心的外傷のない PTSD：
ストレス関連障害の再構築のために齊尾武郎＊

フジ虎ノ門整形外科病院内科・精神科

PTSD without trauma: to reconstruct stress-related disorders
Takeo Saio ＊Department of Internal Medicine and Psychiatry, Fuji Toranomon Orthopedic Hospital

Abstract

Background：Since the late 1980s, it has been raised objections to the understanding of psychologicaltrauma as the primary causative factor of posttraumatic stress disorder (PTSD).
Purpose：To review controversies over the validity of PTSD as a diagnostic category.
Methods：Narrative, non-systematic review of literature on PTSD.
Results and Discussion：There are mainly three criticisms on the validity of the PTSD construct: 1) evennon-traumatic, negative events can evoke PTSD symptoms (dubiety to the notion trauma as the only
causative factor of PTSD), 2) every fundamental symptom of PTSD lacks specificity (low pathognomonicity
of PTSD symptoms), 3) PTSD patients often comorbid other psychiatric disorders (indistinctiveness of
PTSD as a diagnostic category). The concept of PTSD has modified and spread over some psychiatricdisturbance and psychological distress correlated to non-traumatic, negative events along with surge inpublic attention of recent years to PTSD (looping effect of mental disorder).
Conclusion：Though clinical evidence does not support PTSD construct well, PTSD has a long history ofconcept formation with favorable acceptance of the psychiatric world as well as public at large. Instead ofabolishing the diagnostic category of PTSD, new category such as stress correlative disorder should be
developed as a sub type of the stress-related disorders (stressor-related disorder or disorders specificallyassociated with stress) to untangle criticism over trauma-PTSD causality.

Key words
Criterion A problem, etiology, psychological trauma, diagnostic inflation
Rinsho Hyoka（Clinical Evaluation）．2022；49（3）：519−30.

＊ K ＆ S 産業精神保健コンサルティング（K&S Consulting Office for Occupational Mental Health）− 519 −

臨 床 評 価 49 巻 3 号

2022様症状が PTSD と診断されるようになったこと，

1．はじめに：A 基準問題

そして日常生活におけるストレス（慢性疾患や仕事・人間関係上の大きな問題など）が PTSD を起心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stressdisorder：PTSD）は 1980 年に米国精神医学会のこすのかどうかという問題意識から実施された研究である．

「精神障害の診断・統計マニュアル第 3 版」
（Diag-

この研究の公表された当時，DSM-IV の PTSD

nostic and Statistical Manual of Mental Disordersの診断基準では，A 基準がストレス要因基準（Athird edition：DSM- Ⅲ）で初めて提唱された精神基準は2つの基準で構成され，A1基準は客観成分，障害である．PTSD の主病因として，心的外傷

A2 基準は主観成分という），B 〜 D 基準は症状基（trauma）が想定されており，1980 年代後半より

準（B 基準は再体験症状クラスター，C 基準は回心的外傷の範囲・測定や PTSD との因果関係が避・精神麻痺症状クラスター，D 基準は過覚醒症

1）状クラスター）と呼ばれ 3），PTSD 診断には A 基

長らく議論されてきた ．
2005 年，心的外傷とまで言えない重大な心理準を満たすことが必要条件であることから（A 基

的経験のほうが，心的外傷経験よりも PTSD に

準はゲートキーパー基準とも呼ばれる），A 基準

特徴的な症状を生じ易いとする横断研究がオランなしでも PTSD 様症状が生じるというこのオラダの研究者より発表された 2）（Table 1）．これはンダの研究の結果は，PTSD という精神障害概念

長期間にわたって生命の危険を意識せざるを得なの妥当性に疑問を突きつけるものであった．

い悪性腫瘍（Column 1）や難治性の感染症の患者

PTSD の診断基準は，DSM 第 5 版（DSM-5）にで，PTSD 様の症状を起こすことがあることから，

なって，ストレス要因基準である A 基準が 4 つのDSM 第 4 版（DSM-IV）で悪性腫瘍患者の PTSD

心的外傷経験（すべて客観成分）のいずれか 1 つ

Table 1PTSD symptoms induced by non-traumatic life events【研究参加者】
オランダ・ユトレヒト市で患者登録した 67,500 人（オランダの一般社会と同様の人口動態学的特徴を持つと考えられる）からラン
ダム抽出した 20 歳以上の 2,997 人に，心的外傷のある出来事や人生における最悪の出来事の後の精神状態に関する質問票［自記式PTSD スコア（Post-traumatic Stress Symptom Scale-Self-Report version：PSS-SR）を含む質問が含まれている］を送り，1,498
人から回答を得た（うち有効回答 832 人）．
心的外傷のある出来事や人生における最悪の出来事の経験のない者，人生における最悪の出来事を特定していない者，2 つ以上の人生における最悪の出来事を経験した者，調査年である 1997 年に人生における最悪の出来事を経験した者（急性ストレス障害の可能性があるので）を除外した．
DSM-IV に記載されている例に倣い，事故，強盗，最愛の人の急死，最愛の人の殺害もしくは自殺，成人・子どもの時の身体的もしくは性的虐待，災害，戦争，最愛の人の外傷経験を知ること，暴力の目撃を心的外傷のある出来事と分類した．泥棒と直面することのない盗難，人間関係の問題，研究や仕事上の問題，慢性疾患，最愛の人の急死ではない死亡，自分が重病であることは，生活上の出来事に分類した．
【研究デザイン】
ランダム抽出した成人を対象とする自記式質問票による横断研究．
【質問票】
年齢・性・誕生した国・婚姻状態・居住状況・最終学歴・職業など，人口動態学的情報，医学的治療・薬物・アルコール・鎮静剤の利用状況について．
事故・窃盗・強盗，身体的もしくは性的虐待（子どもの時，成人の時），災害，戦争，慢性の重篤な疾患，最愛の人の急死について，個人的な経験をチェックリスト形式で．
人生における最悪の出来事をどのように，いつ経験したかについて．
17 項目［再体験に関する項目（サブスケール A）5 個，回避 / 精神麻痺に関する項目（サブスケール B）7 個，過覚醒に関する項目（サブスケール C）5 個］で構成される PSS-SR 6）に，各項目最低 0 〜最高 3 点の Likert scale で点数付けしてもらい，PTSD スコアとする（合計点の最高値は 51 点）．PTSD スコアは右に偏っているため，log10（総 PTSD スコア +1）の計算式にて総 log PTSD スコアを算出し主要評価項目とした．

− 520 −

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Table 1PTSD symptoms induced by non-traumatic life events（contʼd）【結果】
心的外傷のある出来事のあった人が 299 人（うち PTSD スコアが分かるものが 284 人），人生における最悪の出来事のあった人が533 人（うち PTSD スコアが分かるものが 519 人），最悪の出来事が 2 つ以上あった人が 136 人（うち PTSD スコアが分かるものが133 人）であった．
心的外傷のある出来事のあった群は平均 18 年前に，人生における最悪の出来事のあった群は平均 12 年前に，それぞれの出来事に遭遇していたが，その他には統計学的に有意差のある人口統計学的特徴はなかった．
総 log PTSD スコアの粗平均は，心的外傷のある出来事のあった群よりも，人生における最悪の出来事のあった群のほうが高い傾向にあったが（3 つのサブスケールのいずれも同様の傾向であった），これは前者が後者よりも人生の早期に問題となった出来事を経験しているからであると考えられた．
そこで出来事を経験した年代を 5 年毎に層別化して事後分析を行ったところ，1966 年を境に心的外傷のある出来事のあった群よりも，人生における最悪の出来事のあった群のほうが総 log PTSD スコアが高かったが，統計学的な有意差はなかった．
次に 1966 年を境に 2 つのグループに分類して比較した．1966 年以前に出来事を経験した群では，心的外傷のある出来事のあった群の平均 log PTSD スコアは0.78で，人生における最悪の出来事のあった群のそれは0.56であった［t 値（t）＝−1.9，自由度（df）＝ 90，有意確率（ ）＝ 0.056］．
1966 年以降に出来事を経験した群では，平均 log PTSD スコアは 0.61 で，人生における最悪の出来事のあった群のそれは 0.71となり，人生における最悪の出来事のあった群のほうが平均 log PTSD スコアが大きくなった（t ＝ 2.8，df ＝ 703， ＝ 0.006）．
この 2 つの群を人口統計学的因子やストレスの強い出来事の既往で調整したところ，log PTSD スコアの平均は心的外傷のある
出来事のあった群が 0.62，人生における最悪の出来事のあった群が 0.71 と，心的外傷のある出来事のあった群で有意に低かった（F ＝ 5.11，df ＝ 685， ＝ 0.024）．
これはパートナーの暴力による死から親類の致死的心臓発作まで，さまざまな重さのある急死という出来事を心的外傷のある出来事に分類したことによって，心的外傷のある出来事のあった群のスコアが低くなっている可能性があった．
そこで急死を人生における最悪の出来事に分類して総 log PTSD スコアを計算したところ，心的外傷のある出来事のあった群（0.71）が人生における最悪の出来事のあった群（0.68）を上回ったが有意差はなかった（t ＝− 0.53，df ＝ 801，
＝ 0.60）．
逆に急死かどうか不明な死を人生における最悪の出来事に分類したため，この中に実際には急死が含まれていて，人生における最悪の出来事のスコアが大きくなっている可能性もあった．
そこで総死亡を心的外傷のある出来事に分類して総 log PTSD スコアを計算したところ，人生における最悪の出来事のあった群の平均スコアは 0.77 に上昇し，心的外傷のある出来事のあった群では 0.62 に低下した（t ＝ 4.7，df ＝ 801，
<0.01）．すなわち，総死亡がどちらの群に分類されても，人生における最悪の出来事のあった群の総 PTSD スコアは心的外傷のある出来事のあった群より低くなることはなかった．
PSS-SR17 項目のうち，項目 8，16，17 を除き，人生における最悪の出来事のあった群のほうが心的外傷のある出来事のあった群よりも平均ランクが高かった．しかし，多重性を Bonferroni 補正したところ，いずれの差も有意ではなくなった．したがって，人生における最悪の出来事，心的外傷のある出来事のいずれかに特徴的な PTSD 症状は存在しなかった．
【考察】
DSM-IV の PTSD ストレッサー基準（A1 基準）を満たさなくとも，人生における重度の難事が，成人で PTSD 症状を起こす性質を持つことを示した初めての研究である．
慢性疾患，夫婦の不和，失業などの人生における最悪の出来事のほうが，事故や災害など，心的外傷のある出来事よりも，平均してより PTSD 症状を起こし易いことが分かった．
過去 30 年間に起きた出来事では，人生における最悪の出来事のほうが，心的外傷のある出来事よりも PTSD スコアが高かった．
それ以前に起きた出来事では，両者の PTSD スコアには有意差はなかった．これは人生における最悪の出来事の影響は長期的には減少してゆくが，心的外傷のある出来事はより持続的だということを示唆する．
文献 2 より筆者にて要約

Column 1

Cancer-related PTSD

癌サバイバーの持つ，癌再発や治療の長期的副作用・後遺症への慢性的な恐怖を Damocles 症候群（もしくは Damocles の（）第 5 巻に出てくる教訓譚
剣効果）という 7）．これは Marcus Tullius Cicero の「トゥスクルム談義」に因む言葉である．シチリア島シュラクサイの僭主ディオニュシオス2世に延臣ダモクレスがその栄耀栄華を称えたところ，
ディオニュシオス 2 世はダモクレスに自分に代わって玉座に座るよう勧め，ダモクレスの恣にさせた．ダモクレスがふと気が付くと，頭上には馬の毛 1 本で吊るされた剣があった．こうしてディオニュシオス 2 世は自分が権力を掌握するまでに多くの敵を作っており，玉座に就いてからも気の休まることがないことをダモクレスに伝えたのであった．このDamocles 症候群を背景に，悪性腫瘍という難治性の生命を脅かす疾患に対する慢性的な恐怖によって PTSD 様症状が生じることから，DSM-IV の PTSD の診断基準 A（1）に threat to the physical integrity of self or others が含まれるに至り，悪性腫瘍患者の PTSD 様症状が PTSD と診断されるようになった（cancer-related PTSD）．しかしその後，DSM-5 でこの概念は大きく縮小され，従来 cancer-related PTSD と呼ばれていた病状の多くは適応障害に分類されるようになった 8）．

− 521 −

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2022

以上に該当すれば良いことになり，症状基準がそDSM-5 になってからも，概ね引き継がれたこと

れまでの 4 つから 5 つに増加し，B 基準は侵入症になる 4）．この点は世界保健機関（World Health状クラスター，C 基準は回避症状クラスター，D

Organization：WHO）作成の「疾病及び関連保健基準は認知・気分陰性変化症状クラスター，E 基

問 題 の 国 際 統 計 分 類」
（International Statistical

準が覚醒度・反応性変化症状クラスターとなったClassification of Diseases and Related Health

が，PTSD の構成要件（construct）に大きな変化

Problems：ICD）の第 10 版（ICD-10）や第 11 版

はなく，症候群（syndrome）としては，PTSD は（ICD-11）でも同様であり，PTSD は心的外傷がDSM 第 3 版（DSM-Ⅲ）以降一貫した精神障害概原因となって，再体験症状，回避症状，過覚醒症

念である（DSM-5 では新たに不完全型の PTSD状などが生じる精神障害である．しかし，DSM-5

である「遅延顕症型」が定義されたほか，離人感・と ICD-11 の両方の診断基準を満たす PTSD 患者

現実感消失という 2 つの解離症状が特定用語に挙（15 名） は， 両 診 断 基 準 の い ず れ か を 満 た すげられた）．従って，DSM-IV-TR までに指摘さ

PTSD 患者（36 名）の 41.6% に過ぎなかったとい

れた PTSD の精神障害としての特徴・問題点はう報告もあり 5），両者を同一に扱うことは困難だ

Table 2PTSD symptoms without traumatic experiences【研究参加者】
大うつ病性障害に対する抗うつ薬療法のランダム化プラセボ対照試験4本に研究対象者として応募してきた大うつ病性障害患者で，現在，主診断が大うつ病性障害である者．不安症状を持つ，あるいは不安症や PTSD が合併していても，研究者が大うつ病性障害が臨床的に最も重要な診断であると判断した場合は，研究対象者に含むものとした．
精神病性障害，双極性障害，最近のアルコールもしくは物質乱用もしくは依存，重篤な身体疾患の既往のある者は除外した．
抗うつ薬療法の臨床試験のスクリーニングのために研究対象者候補が来院した時に，臨床試験のインフォームド・コンセントに署名した後，本研究への参加を働きかけ，書面で同意を取得した．
【面接過程】
抗うつ薬療法の臨床試験のプロトコルに従い，研究対象者全員に DSM-IV のⅠ軸障害のための構造化臨床面接（Structured
Clinical Interview：SCID）を実施した．
SCID の PTSD モジュールを行う時，研究対象者に心的外傷性の出来事（DSM-IV A 基準（1），（2））の経験について質問し，研究対象者が A 基準に合致しないときは残りのモジュールは行わず，PTSD の既往なしと記録した．
しかし，研究対象者が A 基準の閾値下の軽い心的外傷性の出来事を述べた場合，研究者はその出来事を記録し，SCID にある B（再体験），C（出来事に関連する刺激の回避），D（出来事以降の過覚醒），E（症状の期間が少なくとも 1 ヶ月間）
，F（機能の重い障害）の各基準を含むモジュールを実施した．
心的外傷を複数申告した研究対象者は，各出来事に関連した PTSD 症状クラスターで評価した．
SCID で研究対象者が，心的外傷性の出来事や軽い心的外傷性の出来事の経験を述べなかった場合，「心的外傷の代理」（proxy fortrauma）として，何らかの思考，危惧，恐怖に困ったことがないかを質問した．
A 基準には該当したものの，B 〜 F 基準を満たさない出来事を 1 つ以上申告した研究対象者にも，同様に「心的外傷の代理」を探した．
研究対象者の心的外傷性の出来事や困った思考を 1 〜 12 行の文［
「ナラティヴ」（narrative）］にまとめ，ブラインド化された評価者
2 人がそれを独立して読み，その出来事が A 基準に該当するかどうかを判断した．2 名の評価者がともに A 基準に該当するとした
場合に「外傷性」，ともに該当しないとした場合に「非外傷性」，2 人の評価者の判断が一致しない時に「不明」と分類した．
1 人の研究対象者が複数の出来事を経験し，そのうち 1 つでも「外傷性」と評価した場合は「外傷性」，1 つも「外傷性」と評価した
出来事がない場合は「非外傷性」，いずれかの出来事について 2 人の評価者の判断が分かれた場合を「不明」に分類した．
評価の後，各研究対象者が研究開始時に受けた SCID を見て，各研究対象者に PTSD 症状クラスター（DSM-IV の PTSD 診断基準の B から F に示されている）に該当するものがないか調べる．心的外傷性の出来事がない場合は，「心的外傷の代理」がないかを考える．
研究対象者が 1 つ以上の出来事もしくは「心的外傷の代理」を申告している場合，以下の規則に従って，単一の指標出来事（index
event）を選ぶ．
（1）研究者の申告した出来事のいずれかに対し，2 人の評価者が外傷性であると判断した時，各出来事が PTSD 症状 B 〜 F 基
準に合致しているかどうかをチェックする．
（2）2 人の評価者がいずれも外傷性の出来事ではないと判断した時，不明な出来事（つまり，評価者の判断が分かれるもの）がないかを検討し，また，B 〜 F 基準に合致する症状を申告していないか確認する．
（3）研究対象者が外傷性の出来事や不明な出来事のいずれをも申告していない場合，「心的外傷の代理」について，B 〜 F 基準に合致する症状がないかを確認する．

− 522 −

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PTSD 症状が PTSD 特有の症状なのかどうか，あろう．
その後，2007 年，米国ハーバード大学医学大

るいは少なくとも気分障害や不安障害の患者より学院の McLean 病院精神科のグループが，うつ病

も PTSD の患者でよく見られるものなのか，ひの薬物療法の臨床試験の研究対象者に対し，心的

いては PTSD 症状の出現に心的外傷が必須なの

外傷経験と PTSD 症状を聴き取り調査したとこかを検討するために行われた研究である．ここでろ，心的外傷を経験したと答えた群も，心的外傷もまた，PTSD 症状の出現に心的外傷は必要不可を経験したことがないと答えた群も同率で PTSD

欠ではないという結果であった．

の診断基準を満たした，という症例対照研究の結このように PTSD 診断の大前提である，心的果を発表した 9）（Table 2）．これは PTSD の診断

外傷の存在（A 基準）が PTSD 症状の出現に必須基準にある侵入思考，感情麻痺，過覚醒といったであるという PTSD の核心的な要件に疑問が提症状，あるいはこれらに近縁の症状が，気分障害起された．これを PTSD の A 基準問題という 10）．

（大うつ病性障害，気分変調症）や不安障害（全般性不安障害など）にも見られることから，これらTable 2PTSD symptoms without traumatic experiences（contʼd）

研究対象者が 1 つ以上の出来事を申告し，それぞれの評価レベル（外傷性，非外傷性，不明のいずれか）を決めた後，各評価レ
ベルの出来事に対し，B 〜 F 基準に合致するものかどうかをチェックし，その評価レベルに B 〜 F 基準に合致する出来事が 1
つ以上ある場合，その研究対象者は B 〜 F 基準に合致すると記載する．
これらの規則により，各研究対象者に対し，1 対の尺度を生成する．
（1）最大の外傷性の出来事の評価（外傷性，非外傷性，不明のいずれか）．
（2）その評価のいずれかの出来事に関連する B 〜 F 基準があるかどうか．
【結果】
4 つの抗うつ薬臨床試験に登録した 103 人（男 64 人，女 39 人で平均年齢 42.8 歳）の研究参加者全員が，本研究への参加に同意した．
65 人の研究対象者が，SCID で PTSD の A 基準に該当する心的外傷性経験ありと答えた（ただし，心的外傷性経験の閾値が低く設定してあるので，小さな心的外傷性経験も含む）．残りの 38 名は心的外傷性経験なしであったが，その全員に少なくとも 1 つ，厄介な思考，危惧，恐怖などの「心的外傷の代理」があった．
1 つ以上の心的外傷もしくは「心的外傷の代理」のある人がいる一方，複数の出来事のある人もいるため，計 198 個の出来事が抽出された．
DSM-IV の A 基準の心的外傷性の出来事が 1 つ以上あったと評価された者が 54 人（52.4%），そうした出来事がないと評価された者が 36 人（35.0%），13 人（12.6%）が不明と評価された．
心的外傷の経験を問わず，PTSD の B 〜 F 基準を満たす者が 81 人（78.6%），満たさない者が 22 人（21.4%）だった．
81 人の内訳は，心的外傷群（42 人 /54 人＝ 78%），非心的外傷群（28 人 /36 人＝ 78%）
，不明群（11 人 /13 人＝ 85%）であり，3 つの群でほぼ等しく，およそ 80% に PTSD の臨床症候群が出現していた．
【考察】
心的外傷群，非心的外傷群，不明群の 3 群でほぼ等しく PTSD 症状クラスターが出現していたことから，これらの症状クラスター
は心的外傷なしでも起きる非特異的なものである可能性がある．
したがって，ある患者に PTSD 症状クラスターが見られるからと言って，その患者に心的外傷があると即断することは危険である．
PTSD に関する心理療法も，研究デザインも，法的補償も，PTSD 症状は何らかの心的外傷性の出来事によって起きるものであるという無検証の仮定に基づいているので，心的外傷がなくても PTSD 症状が起きるということが本研究で示唆されたことは実際的に重要である．
すでに，離婚，養子縁組の破綻，金銭問題，口蹄疫で牛を失うことなど，閾値下の心的外傷性の出来事で，PTSD 様症状が生じたとする多くの症例報告がある．
大学生を対象とした研究で，心的外傷性の出来事を経験していない学生のほうが，PTSD の A 基準を満たす経験のある学生よりも，
PTSD のその他の基準を満たす傾向にあったとする報告もある．
A 基準を満たす心的外傷性の出来事を経験した者と経験していない者では，PTSD 症状のレベルに有意差がないという報告（本稿の Table 1 にまとめた研究）もある．
以上より，現在 PTSD 症状クラスターとされている症状群は，心的外傷経験の有無に関わらず，気分障害群や不安症群に広くみられる非特異的な症状であると考えられる．
文献 9 より筆者にて要約− 523 −

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DSM-5 の B 〜 E 基準（症状基準）を特異性の高い

2．PTSD は独立した精神障害か？

症状に置換したり，各症状の強度・頻度をより具体的に定義する必要がある 11）．

Table 2 で 紹 介 し た McLean 病 院 の 研 究 で は，

上述したように，PTSD 症状の発生には必ずし心的外傷の有無に関わらず，およそ 80% もの高も心的外傷体験が必須ではないという疫学的デー率でうつ病患者に PTSD 様症状が出現していた．

タがあったり（A 基準問題），PTSD 症状には他

これはうつ病の診断基準にある症状と，PTSD のの精神障害にも見られるような非特異的なものが診断基準にある症状に共通のものが少なくないこ多いなど，PTSD を独立した精神障害と考えるにとを考えると，当然なのかもしれない．例えば，

は難がある（PTSD は偽障害なのではないかとの不眠，集中困難，関心の減退，いらだたしさと批判すらある 12））．その一方，PTSD をコアにしいった症状はうつ病にも見られ，PTSD に特徴的た類縁の新しい精神障害・症候群もいくつか提唱なものではないため，PTSD の診断基準に含める

されている（Table 3）．これは新たに出現した精

べきではないであろう．また，PTSD で見られる

神障害概念が実社会と相互作用を起こし，当該精回避という症状も，心的外傷とまで言えないレベ

神障害概念の範囲を変えたり，再概念化・再定義

ルの負の経験でも生じることがある．誰しも，辛していくという，疾患・障害の概念連関で生じるい経験を思い出すようなことは，できるだけ避け

ループ効果 13, 14） という社会の医療化および生物

たいものだからである．また，PTSD 診断の必須

医学の社会化 15） 現象を反映しているのかもしれ要件である心的外傷体験を経験した人の状態をない（なお，筆者は複雑性 PTSD や適応障害とPTSD 概念なしに解釈するのであれば，限局性恐

いった診断名の今日の日常臨床における使用状況

怖症とうつ病の合併などと理解することもできる

も，このループ効果でかなりの部分について説明だろう．このように PTSD という精神障害が他がつくのではないかと考えている）．この現象はの精神障害と独立した障害であるとするには，また，DSM が DSM-Ⅲ，DSM-Ⅲ-TR，DSM-Ⅳへ

Table 3

PTSD related disorders and syndromes

心的外傷前ストレス傷害（pretraumatic stress disorder：PreTSD）20, 21）

将来経験する可能性の高い，極めてストレスの強い，生々しい出来事を繰り返して想像してしまい，苦しむこと（まだ戦場に行ったことのない兵士が，実際に自分が戦場に行ったらどうなるかを想像して悩む，
妊婦が出産時の苦痛を想像して出産を恐れる，など）．

心的外傷後悲憤障害（post-traumatic embitterment disorder：PTED）22）

失業・離婚・親類の死など，例外的だが日常的でネガティヴな生活上の出来事に対する反応で，悲憤や侵入性想起がみられる．

心的外傷後関係性症候群（posttraumatic relationship syndrome：PTRS）23）

情緒的に緊密な関係のある人からの身体的，性的，情動的虐待の経験に続発する不安症．

心的外傷後妊娠中絶症候群 , 妊娠中絶後ストレス症候群（post-traumatic abortion syndrome, post abortion stresssyndrome：PASS）24）

妊娠中絶で認識された身体的，情動的外傷から衝撃を与えられた情動的反応より生じる慢性的もしくは遅延性の症状を持つ PTSD．

心的外傷後歯科治療不安（post-traumatic dental care anxiety：PTDA）25）

歯科治療の際に，強い疼痛を感じるなどした後，歯科治療を恐れるよ
うになることをいう（歯科恐怖）．

遷延性強要ストレス障害（prolonged duress stress disorder）26）

相対的に強度が PTSD よりも低い 1 つ以上の継続的なストレス要因による持続的な強要に曝露された犠牲者の示すストレス症状．

パンデミック後ストレス障害（post-pandemic stress disorder）27）

パンデミック時の PTSD 様症状．

COVID 後ストレス障害（post-COVID stress disorder）28）

COVID-19 パンデミック時の PTSD 様症状．

− 524 −

Clin Eval 49（3）2022と順に改訂されていく過程で，PTSD のストレス

独立した精神障害として考えることに対する根強要因基準が，原義である生死に関わる心的外傷かい異論がある（Table 4）．
1）についてだが，疫学研究のバイアスの観点か

らより軽いストレス要因へと拡散したという批判
16）［基準漸動（criterion creep） もしくは概念的範
17）ら は， 心 的 外 傷 が PTSD の 原 因 で あ る と い う

囲漸動（conceptual bracket creep） ］があること

PTSD の病因に関する大前提（もしくは仮説）はにもつながっていると考えられる．また，DSM-5

確実なものではなく，実は心的外傷を生じる戦争に改訂された際に症状基準が増加したことによや大災害という現象があまりにも印象的なので，り， さ ら に PTSD に 該 当 す る 状 態 像（symptom

ケースとして浮上する患者に選択バイアス（特にpresentations）は激増した 18）ので，PTSD は診断

Berkson バイアス）が生じているが故に，心的外19）膨張（diagnostic inflation） を招いていると思わ傷が PTSD の原因であると考えられているのかれる．

もしれない．あるいは治療者・研究者側の心的外傷を経験した患者やこの PTSD という精神障害

3．まとめ：PTSD は独立した精神障害か？

に 対 す る 想 い が 強 く， 情 報 バ イ ア ス（特 にHawthorne 効果や測定バイアス）が生じているが故に心的外傷が PTSD の原因だという情報が集以上に示したように，PTSD 診断には大きく，積して，心的外傷が PTSD の原因であると，こ

1）心的外傷が PTSD の原因であるという病因にれまで考えられてきたのかもしれない．ただ，こ関する大前提に反対する議論が30年以上にわたっ

うした選択バイアスや情報バイアスの存在を踏まて行われており，その主張を裏付けるエビデンス

えた疫学研究を行って，心的外傷が PTSD の原がある，2）基本的症状が他の精神障害でも起きる因であるかどうかを検討するには，戦争や災害に

非 特 異 的 症 状 で あ り， 疾 病 特 異 性（pathogno-

備えて大掛かりに人口集団からの標本抽出を行う

monicity）が低いという 2 つの問題がある．この研究計画を立て，それをこうした緊急事態の最中

他にも，3）PTSD は他の精神障害との合併が多あるいは直後に行う必要があり，その実施は現実

く，精神障害としての判別性・独立性が低いとい的ではない．

う問題もある．このように PTSD には，これをTable 4

では，PTSD は前後即因果の誤謬（post hoc ergo

Criticisms on distinctiveness of the PTSD construct

1）病因論的問題（A 基準問題）
心的外傷が PTSD の原因であるという大前提に反する疫学的データがある 2, 9）．
PTSD 診断の必要条件である心的外傷とそれ以外のストレス因子とを比較すると，後に PTSD 症状を生じる可能性にはほぼ差がない 29, 30）．
ストレスの強さと症状の強さとの間に用量反応関係が必ずしも成立しない 31）．
心的外傷後に PTSD になるかどうかは，心的外傷後の社会的支援のほうが心的外傷の強度よりも，大きな要因である 32）．
2）基本症状の非特異性（症状の疾病特異性が低い）
PTSD は限局性恐怖症とうつ病の合併であるとも理解しうる 10）．
PTSD 症状の多くは他の精神障害でも生じる 10）．
再体験症状はうつ病や恐怖症でもみられる．
過覚醒症状や回避症状は，恐怖症でもみられる．
社会的引きこもり，興味の喪失，感情麻痺，将来への絶望，不眠，イライラ感，集中困難もうつ病でみられる．
いっぽう，フラッシュバックや心的外傷後悪夢という 2 つの症状は，他の精神障害に比して PTSD に特異的である．
3）疾患・障害としての判別性
他の精神障害との合併が多いので 33），精神障害としての判別性・独立性が低い 34）．
不安症と PTSD の合併率は 55 〜 70%．
うつ病と PTSD の合併率は 48 〜 68%．

− 525 −

臨 床 評 価 49 巻 3 号

2022

Table 5

Historical precedents of the PTSD construct

疾患・障害・記載

概要

著者・提唱者

初出年『ギルガメッシュ叙事詩』（Epic of Gilgamesh）

親友 Enkidu を亡くしたウルク王 Gilgamesh は悲嘆に暮れ，死を怖れて荒野を彷徨った．

不明

紀元前 1300 年〜
紀元前 1200 年

旧約聖書『申命記』（Book of Deuteronomy,
Devarim）

モーセが他の兵士の士気に関わるので，弱気になった兵士を前線から外すべきだという主旨の発言をした．

Moses ？

紀元前 800 年〜
紀元前 700 年

Herodotus『歴史』（Histories, Ιστορίαι）

Epizelus がマラトンの戦いで大きな髭を持つ巨大な兵士が自分に襲い掛かってきたとみるや，それは亡霊のように通り過ぎ，隣の兵士を殺した．その後，Epizelus は身体を怪我していないのに急に失明し，その後，生涯視力が戻ることはなかった．

Herodotus

紀元前 490 年

Hippocrates

戦闘の悪夢を見る兵士について記載がある．

Hippocrates

紀元前 420 年

Lucretius『物の本質について』（De rerum natura）

詩に生々しい戦闘の悪夢を見る人がいる旨の記載がある．

Titus Lucretius
Carus

紀元前 50 年『巡礼者の旅とリチャー
ド王物語』（Itinerarium Peregrinorum
et Gesta Regis Ricardi）

中東から兵士が無傷で帰還したものの，その心は悲しみの剣に突き刺されたという記載がある．

Geoffrey of
Vinsauf?

1190 年『無法者ギースリの伝説』（Gísli Súrsson Saga）

Gísli はしばしば戦闘の悪夢を見るので，独りでは就床できな
かった．

不明

1200 年代

Geoffroi de Charny『騎士の書』（Livre de chevalerie）

兵士が戦闘後も，恐怖に苛まれることが記載されている．

Geoffroi deCharny1350 年代前半

Jean Froissart『年代記』（Chroniques）

Gaston-Phébus（Foix 伯）の裁判で，伯爵の異母兄弟の Pierrede Béarn が夜間に夢遊状態となり，敵と戦うべく，起き上がって剣を手にするので，妻子と一緒に寝ることができないという証言をする．

Jean Froissart

1369 年〜
1400 年頃

William Shakespeare『ロミオとジュリエット』（Romeo and Juliet）

Mercutio の Queen Mab speech で妖精の女王 Mab が兵士の首筋を通り過ぎると，兵士は戦いの夢を見る．

William
Shakespeare

1595 年頃

Josef Leopold Auenbrugger『人体の胸部打診により胸内病変を探知するための新発見』（Inventum Novum ex
Percussione Thoracis
Humani Interni Pectoris
Morbos Detegendi）

兵士が戦闘後，悲哀，不安，不眠，郷愁を訴えることを記載した．

Josef Leopold
Auenbrugger

1761 年

Philippe Pinel『哲学的疾病分類学』（Nosographie philosophique ou méthode del'analyse appliquée à lamédecine）

1654 年に哲学者 Blaise Pascal が乗った馬車が突然走り出し溺れかけたが，その後，身体の左側に断崖絶壁がある夢を見るよ
うになり，ベッドから転落しないよう，椅子を置くようになった．また，性格も変化し，心配性で用心深く，抑うつ的で引きこもりがちとなった旨の記載がある．

Philippe Pinel

1798 年

砲弾風症候群 36）（syndrome du vent duboulet）
郷愁（nostalgia）

フランス革命戦争〜ナポレオン戦争当時，砲弾が身体の近くを掠めた兵士にみられた錯乱・昏迷状態．
同じく兵士の抑うつ状態．

Desgenettes,
Larrey, Percy ら
仏軍軍医1803 年〜
1815 年

Johann Wolfgang vonGoethe『滞仏陣中記』（Kampagne in Frankreich
1792）

1792 年の Valmy の戦いについての記載に離人感・現実感喪失を思わせる叙述がある．

Johann Wolfgang
von Goethe

1822 年

鉄道神経症（railway spine）

英国で頻発した鉄道事故の犠牲者に生じた医学的に説明のできない種々の精神神経症状を指す言葉．Erichsen は脳や脊髄が事故の際に前後に振盪することによって生じる器質的な病態だと考えていた．

John Eric
Erichsen1867 年− 526 −

Clin Eval 49（3）2022

Table 5

Historical precedents of the PTSD construct（contʼd）

疾患・障害・記載

概要

著者・提唱者

初出年

Da Costa 症候群（Da Costa syndrome）

器質的異常がないにも関わらず，心疾患を思わせる種々の症状を示すもの（心臓神経症，神経循環性無力症）．

Jacob Mendes Da
Costa

1871 年

外傷ヒステリー（névroses traumatique）37）

男性労働者たちが種々の事故後に心因性の麻痺，失明，一過性健忘などをきたしたケースを Charcot はヒステリー性であると論じた．

Jean Martin
Charcot

1878 年〜
1893 年

外傷神経症（traumatische Neurosen）

鉄道や職場での事故 42 例についての記載．

Hermann
Oppenheim

1884 年

外傷性ヒステリー（traumatische Hysterie）

Charcot の外傷性ヒステリーは身体的外傷に由来するものとされていたが，なぜ身体的外傷がヒステリーを起こすのかは不明であった．これを Freud は苦痛な情動をもたらす心的外傷によるものと考え，これを通常のヒステリーの誘因でもあるとした．

Sigmund Freud1893 年

外傷神経症（les névroses traumatiques）

鉄道事故 28 例についての記載．

Jean Crocq

1896 年

驚愕神経症（Schreckneurose）

大きな感情の激変もしくは急激な驚愕の結果喚起される複数の神経精神現象で構成され，強い不安に至るもの．火災・脱線・衝突など，重大事故・外傷の後に観察される．

Emil Kraepelin

1896 年

戦争神経症（Kriegsneurose）

日露戦争での治療経験から，戦闘ヒステリーや戦闘神経衰弱と呼ばれていた状態に戦争神経症という言葉を初めて用い，その外傷神経症（Oppenheim, 1884）との類似性を指摘した．

Georg Honigmann

1907 年

戦闘催眠（l'hypnose des batailles）

戦闘時の錯乱・昏迷状態．

Gaston Milan

1914 年

砲弾恐怖（shell shock）

第一次世界大戦初期の英軍兵にみられた生気的抑うつ・転換性症状で，砲弾の爆発による衝撃波による脳病変もしくは一酸化炭素中毒と考えられていた．

Charles Samuel
Myers

1915 年

戦闘疲労（battle fatigue），
神経精神犠牲者（NPcasualties），老軍曹症候群（old sergeant's
syndrome），闘争疲労（combat fatigue），二千ヤード凝視（thousand38）
yard stare）など

兵士にみられ，疲労，動悸，下痢，急性頭痛，集中力低下，忘Raymond Sobel
れっぽさ，身体症状，不眠，意欲減退，決断力低下，不注意， （老軍曹症候群），
アパシーなどを呈する．
Thomas C. Lea
III（二千ヤード
凝視）など

重症ストレス反応（gross stress reaction）

第二次世界大戦後，従軍者の精神障害を論じるための共通用語として DSM-I で定められたもので，正常パーソナリティに生じる，戦争や大災害などの著しいストレス因子が喚起する圧倒的な恐怖で，一過性・可逆性のもの（DSM-II ではストレスという言葉は削除された）．DSM-I に先立ち，朝鮮戦争の際も用語として用いられた．

米国精神医学会

1952 年

一過性状況的障害（transient situational
disturbance）

精神障害のない人に圧倒的な環境ストレスで生じる急性一過性の適応反応（DSM-II）．

米国精神医学会

1968 年

レイプ心的外傷症候群（rape trauma syndrome）

戦争後の兵士の経験する苦悩と似たストレス反応を女性レイプ
被害者が起こすことを指摘した．

Ann Wolbert
Burgess, Lynda
Lytle Holmstrom

1974 年

心的外傷後ストレス障害（PTSD）39）

ベトナム戦争退役軍人にみられる自律神経症状・認知症状・感情症状を指す用語が必要となり，また，戦争以外でも強い身体的・感情的ストレスに曝露された人たちに類似の症状が起きる
ことから，ベトナム後症候群（post-Vietnam-syndrome）よりも穏当な言葉として選択された．不安症の節に置かれ，初めて診断基準が制定された．

米国精神医学会

1980 年

文献 41, 42 を参考に筆者にて作成− 527 −

第二次世界大戦直後（1945 年〜
1947 年頃）

臨 床 評 価 49 巻 3 号

2022

propter hoc）なのだと考えて，臨床単位（症候群PTSD をコアにした類縁の新しい精神障害・症候や 類 型） と し て は 除 去 す べ き な の だ ろ う か．

群をも包括できる新たな臨床単位が必要である．

PTSD という臨床単位が出現した背景には，戦争

それが「医学的問題を離れて司法的あるいはよりや大災害に関連した精神障害を巡る歴史的な経緯

社会的な問題となった」ことや，PTSD を独立しがあり（Table 5），すでに PTSD という言葉や概た精神障害として考えることに対する根強い異論

念は人口に膾炙しており，PTSD という診断名を（Table 4）に対する解決策ともなるのではないか．

精神医学から除去することは現実的ではない．

したがって今後，心的外傷に限らず広く心理的ス

PTSD 概念の普及により，被害者支援の重要性がトレス要因に関連して PTSD 様症状を呈する症

社会に知られるようになった．基準漸動，概念的候群を総称する診断カテゴリーが必要である．そ範囲漸動といった心的外傷の範囲をより軽度のスの際，これを心的外傷という言葉を使わず，例え

トレス因子にまで拡げる現象がみられることも，ば，ストレス相関性障害（stress correlative dis-

この臨床単位が広く社会に受容された証でもあorder）などいった名称で，ストレス関連障害（もる．また，PTSD には先に述べた疾患・障害の概しくは「ストレス因関連障害」，「特にストレスに念連関によるループ効果がみられ，社会との相互関係する障害」）の下位分類として作成・利用す

作用で PTSD をコアにした類縁の新しい精神障ることが期待される（Table 6）．そのことにより，害・症候群（Table 3）も次々と提唱されている．

心的外傷にまで至らぬ程度のネガティヴなストレ

このように PTSD という言葉や概念はすでにスにより PTSD 様症状を呈した患者にも幅広く，

社会に根付いており，今さら PTSD という診断

適切な精神医学的介入や社会的支援が行える基盤

名を精神医学から除去することは難しい．だが，が用意できるのではなかろうか．

PTSD が「医学的問題を離れて司法的あるいはより 社 会 的 な 問 題 と な っ た」35） こ と を 考 え る と，

利益相反・倫理的配慮

PTSD という言葉を使わず，しかも心的外傷より

本稿に関し，開示すべき利益相反はない．本稿は既も弱いネガティヴなストレスで生じる PTSD 症

発表の論文を用いた文献レビューであり，個人情報を状 も， 心 的 外 傷 で 生 じ る PTSD も 区 別 せ ず，

使用していない．

Table 6

Tentative criterion of stress correlative disorder

A．心理的ストレスを惹起するネガティヴな出来事への曝露．（Exposure to negative events which induce psychological stress.）
その出来事の重症度，性質，持続期間，頻度，組み合わせは診断に無関係である．（Severity, nature, duration, frequency andcombination of the events make no difference to the diagnosis of this disorder.）B．様々な精神症状がその出来事の後に出現し，たいていは著しい苦痛を伴う（その苦痛はしばしばはっきりとしないことがある）．
（A variety of psychiatric symptoms emerge after the events and usually evoke significant distress with to the patient［thedistress may be occasionally vogue］．）
症状には再体験，回避，精神麻痺，過覚醒，解離を含むことがある．（Symptoms may include re-experiencing, avoidance,emotional numbing, hyperarousal or dissociation.）
C．症状の持続期間は 1 か月以上である．（Duration of the symptoms is more than one month.）
出来事への曝露から発症までの期間は通常は，数週から数か月である．（Incubation period from exposure to the events to theonset of symptoms usually varies from several weeks to months.）
D．症状はしばしば社会的・職業的な障害を起こす．（Symptoms are often accompanied by social or occupational impairment.）
E．症状は物質の薬理作用や他の医学的疾患に起因しない．（Symptoms are not attributable to the pharmacological effects ofsubstances or another medical condition.）
F．この障害は，上記基準 A 〜 E のすべてを満たすものを指す．（This disorder is diagnosed when all Criteria of A to E mentioned
above are fulfilled.）− 528 −

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