対応力 編
ねらい ： 認知症を理解し、入院中の対応の基本を習得する
到達目標 ：● 認知症の特徴を理解する● 入院生活における認知症の人の行動の特徴を理解し、対応方法について習得する

認知症とは〔対応力1〕

認知症とは『一度正常に発達した認知機能が後天的な脳の障害によって持続的に低下し、日常生活や社会生活に支障をきたすようになった状態』※ 認知機能の低下は、せん妄や精神疾患では説明されない。
※ 認知機能の低下については、各診断基準で記憶障害は必須条件ではなく、早期に記憶が保たれている場合もある。

認知症の診断 （ICD-11）〔対応力2〕

A 認知領域（記憶、実行機能、注意、言語、社会的認知及び判断、精神運動速度、視覚認知又は視空間認知）のうち2つ以上が以前のレベルから低下しているという特徴を持つ後天的な脳症候群である。
B 認知機能の低下は正常加齢によるものではなく、日常生活活動の自立を有意に妨げる。
C 利用可能な根拠に基づき、認知機能障害は脳に影響する神経学的あるいは医学的な状況、外傷、栄養欠乏、特定の物質や薬剤の慢性的使用、重金属やその他の毒物によるものと考えられる。

ICD-1１ (International Classification of Diseases １１th Revision) , WHO

認知症の原因疾患〔対応力3〕

前頭側頭型認知症
1.0%
レビー小体型認知症
4.3%

血管性認知症19.5%

混合型 アルコール性3.9%
3.3%

その他
0.4%

アルツハイマー型認知症
67.6%「都市部における認知症有病率と認知症の生活機能障害への対応」（H25.5報告）を引用

認知症の症状と要因・誘因〔対応力4〕BPSD（認知症の行動・心理症状）

認知機能障害
脳の器質的変化

複雑性注意
実行機能
学習と記憶
要因
・
誘因

知覚・運動 他要因
・
誘因

不安、焦燥、興奮、攻撃的、幻覚、妄想、多動、繰り返し、歩き回る（徘徊）など

パニック

不穏
大声
乱暴
要因
・
誘因

要因・誘因（主なもの）
身体的要因

基礎疾患、血圧の変動、便秘、下痢、疼痛、掻痒感、冷え、発熱、水分・電解質の異常、薬の副作用、歯の痛み、等

環境的要因

なじんだ住環境からの入院、転室、転棟、転院、退院などによる環境変化、本人にとっての不適
切な環境刺激（音、光、風、暗がり、広すぎる空間、閉鎖的な空間、心地よい五感刺激の不足など）

心理・
社会的要因

不安、孤独、過度のストレス、医療従事者の口調が早い・強い、分かりにくい説明、自分の話を聞いてくれる人がいない、何もすることがない暮らし、戸外に出られない暮らし
永田久美子 「11 認知症高齢者の理解とケアの変遷」
正木治恵 監修 「改訂版老年看護学」日本放送出版協会 P196.2011

認知症の経過 (変性疾患の場合）〔対応力5〕

認知症の進行とともに状態は変化する
軽度認知障害

軽度

中等度

高度終末期

高い
身体疾患の合併頻度

認知機能BPSDの出現頻度

日常生活動作（ADL）
低い
時間の流れ介護者への支援〔対応力8〕● 心理的サポート– 介護者自身がどのような状況に置かれていると認識しているかを尋ねる– 自分の置かれた状況について話す– 新たに生じた役割がどのようなものかを考える機会を提供● 情報提供– 疾病に関する情報、医療に関する情報、生活に関する情報– 家族教室、家族会の紹介等● 専門サービスの紹介

意思決定支援の基本原則〔対応力9〕① 本人の意思の尊重② 本人の意思決定能力への配慮③ チームによる早期からの継続的支援※ 意思決定能力は本人の個別能力だけではなく、支援者の支援力によって変化することにも留意する。

認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン〔対応力10〕趣旨○ 意思を形成し、表明でき、尊重されることは、日常生活・社会生活において重要であり、認知症の人についても同様。
○ 意思決定支援の基本的考え方、姿勢、方法、配慮すべき事柄等を整理し、認知症の人が、自らの意思に基づいた日常生活・社会生活を送れることをめざすもの。

基本事項（誰のための・誰による・支援なのか）○ 認知症の人のための（認知症と診断された場合に限らず、認知機能の低下が疑われ、意思決定能力が不十分な人を含む）○ 認知症の人の意思決定支援に関わる全ての人による（意思決定支援者）○ 認知症の人の意思決定をプロセスとして支援するもの（意思形成支援、意思表明支援、意思実現支援）
認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン 組込型研修の視聴生活支援としての意思決定支援〔対応力１1〕
本人の意思の尊重、意思決定能力への配慮、早期からの継続支援
本人が自ら意思決定できるよう支援
意思形成支援、表明支援、実現支援のプロセスに沿って支援を実施

本人意思の尊重・プロセスの確認支援方法に困難・疑問を感じた場合

意思決定支援チーム会議（話し合い）◎ 本人、家族、医療関係者、介護関係者、成年後見人 など◎ サービス担当者会議、地域ケア会議と兼ねることも可◎ 開催は関係者の誰からの提案も可

プ適ロ切
セなス意の思確決
保定

・理解しやすさ
適切なプロセスを踏まえた支援が提供されたかの確認

・開かれた質問・選択肢

本人の意思の尊重の実現

・支援者の態度・環境整備

認知症の人の自らの意思に基づいた日常生活・社会生活の実現

・時間の余裕認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン（H30.6） に一部追記

意思決定支援のプロセス〔認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン（H30.6）より〕〔対応力１2〕

人的・物的環境の整備◎ 意思決定支援者の態度◎ 意思決定支援者との信頼関係、立ち会う者との関係性への配慮◎ 意思決定支援と環境意思形成支援：適切な情報、認識、環境の下で意思が形成されることへの支援

意思表明支援：形成された意思を適切に表明・表出することへの支援

意思実現支援：本人の意思を日常生活・社会生活に反映することへの支援

意思決定支援のプロセスの記録、確認、振り返り

チー
ム
での会
議も併
用・活用

〔対応力１3〕

動画 ②

認知症の人の体験世界

認知症の人と支援者の間に起こる悪循環〔対応力14〕

不安感

行動・心理症状（BPSD）

不快感

不快感

焦燥感

いらつき

認知症の人

支援者

被害感

不安感不満

混乱
ストレス

負担感

不適切なケアストレス

加藤伸司 第一法規出版 2002を引用・改変コミュニケーションのずれ〔対応力１5〕

ここがあなたのベッドです。
トイレは廊下の向こう側にあります。
何かあれば ナースコールを押してください。

お腹がいたいトイレに行こう
動かないで？

勝手に動かないでくださいね。
トイレの場所は？

便の後始末はどうしよう

コミュニケーションのずれは、状況や関係性を悪化させてしまいます。認知症の人の想いを把握し、ニーズに応じる対応をとっていきましょう。

コミュニケーションの特徴と工夫〔対応力１6〕【認知症の人のコミュニケーションの特徴】● 病状の進行、さまざまな身体･心理状態の変化等によって、コミュニケーションレベルは影響される● 非言語的コミュニケーションが多くの割合を占める● 視覚・聴覚など、さまざまな加齢変化もある【コミュニケーションの工夫】● 表情や声の抑揚、行動、歩き方、身体反応などに現れる意思 を把握する● 空間や自然、時間などを含む 環境すべてがコミュニケーション であると考える

認知症の本人の理解〔対応力１7〕

認知症の本人には 意思も･経験も ある認知症である本人が体験している世界を理解する

認知症
である
本人に 聞いてみるの 話を想像するに 現状を伝えてみるの 反応をみる
が どのように思うか聴いてみるに どのようにするか相談する

認知症ケアの基本〔対応力１8〕① その人らしく存在していられることを支援② できることに目を向けて、本人が有する力を最大限に活かせるよう、自己決定を尊重③ 生活歴を知り、生活の継続性を保つケア環境④ 感情・情緒に配慮した、心地よいケアやコミュニケーション⑤ 家族やケアスタッフの心身状態にも配慮⑥ 退院・社会復帰を早期より視野に入れたケア⑦ 最期の時までを視野においたケア

認知症であっても感情は保たれている〔対応力１9〕● 認知機能障害に関連して、認知症の人も違和感や苦痛を感じる● 特に、軽度認知症においては、失敗体験にともなう自尊心の傷つき、自律性の喪失への恐怖がある

心理的な苦痛にも配慮をした、かかわり・支援が重要例） 忘れてしまったことを指摘する
排泄の失敗を責める

初診時・入院時から認知症を疑う〔対応力20〕

日々の生活の様子や言動から、認知機能の変化を疑う徴候がないかを確認する● 認知症を疑う場合には、・ 本人に自覚症状の変化を確認する
・ 場合により、注意障害や見当識を確認する● 家族や関係者からみた変化（入院前を含めて）を注意深く聞き出す入院後に認知症が疑われる場面〔対応力2１〕

以下のことが生じた場合には、背景に認知機能の低下や認知症の症状が影響している場合が多いことから、速やかに認知症に関連したアセスメントを行う● せん妄の発症● 転倒や転落などのエピソード● 行動・心理症状や他の精神症状の出現● 食行動の異常や睡眠の障害● アドヒアランスの不良（疑いも含む）（内服や処置などの治療内容への理解不良）

観察やケアで注意をしたい点〔対応力2２〕認知症の人の観察やケアでは以下の点に留意し、それぞれに速やかで適切な対応が重要である● 痛みや痒み、違和感● 行動・心理症状（BPSD）● 摂食の障害● 睡眠障害● 転倒・転落● せん妄

痛みや痒み、違和感の表し方・伝え方〔対応力2３〕● 認知症の人は、痛みや痒み、違和感などの症状を適切に表現したり、伝えることが難しい● 医療従事者は、苦痛があれば患者は表現したり、伝えるはずと思いがち● 身体症状の変化や悪化を見落としてしまう● 全身状態の変化を見逃してしまう● 不眠や行動心理症状の原因となる

痛みに気づくサイン〔対応力２４〕● 表情 ： 泣く、パニックになる、不機嫌になる● 行動 ： 身構える、おびえる● 自律神経症状 ： 頻脈、発汗などの侵襲に対する反応

BPSD対応の基本〔対応力2５〕● BPSDの出現や悪化の原因を検討する● 対応は、非薬物療法を優先する● 多職種による介入や支援を検討する● 認知症ケアチームなど専門チームや認知症の専門医と協働する● 薬物療法の必要性を検討する（開始後も症状の改善に合わせて減量・中止を検討する）● 上記でも症状が改善しない場合は、精神科への紹介を検討する※ せん妄と同様に入院当初からの予防的介入や支援が重要である。

※ うつ病や顕著な妄想、興奮、攻撃性などは、緊急性を評価する。

摂食・栄養（食事）に関する注意点〔対応力2６〕● 食事が進まない理由に、身体症状や認知機能障害が影響していることがある● 摂食不良をそのまま食欲不振とみなさない● 「食べない」時には以下を考慮する⚫ 注意が続かない（医療者やほかの患者に気を取られる）⚫ 道具が適切に使用できない⚫ 食事を口元まで運べない⚫ 飲み込むことが困難である⚫ 義歯がなく咀嚼できない⚫ 口腔内の痛み（口内炎、義歯があわない）⚫ 口腔内や口唇の乾燥

睡眠障害への対応〔対応力2７〕● 正確な症状の把握と鑑別診断
・ 睡眠時無呼吸症候群
・ レストレスレッグス症候群
・ 睡眠時周期性四肢運動障害 ・ レム睡眠行動障害
・ 概日リズム睡眠－覚醒障害 ・ 精神疾患による不眠● 非薬物療法を優先
・ 心理的ストレスの低減 ・ 身体症状への対処
・ 日中の過ごし方の工夫 ・ 睡眠環境の改善● 投薬前にリスクとベネフィットを考慮● 投薬後は副作用を定期的にチェック
・ 鎮静 ・ 昼間の眠気 ・ 転倒 ・ 健忘

● 改善後は適宜減薬や中止を検討

入院中の生活リズムの調整〔対応力28〕●光を利用する（朝はカーテンを開け日光を取り入れる、夜はカーテンを閉め強い光を避ける）● 本人の日課、生活習慣を取り入れる（リハビリ、食事場所の検討、院内デイへの参加、身だしなみの習慣の把握と実施など）● 日中の活動と休息を、意図して調整する（午睡は30分程度になど）転倒・転落への対応〔対応力29〕● 転倒しても外傷や心理的ショックを最小限にすることを目的・目標にする。
（転倒ゼロを目標にせず、転倒を前提に対策を立てる）● 多職種で転倒のリスクや身体機能、入院環境を評価し、多面的な介入により転倒・転落を予防する。
（基礎疾患の治療、薬物の調整、運動、歩行訓練、環境調整、衝撃吸収マットやポジションバーを活用など）

せん妄〔対応力30〕『急性の脳機能障害で、種々の身体疾患・薬剤などによる急性の脳の機能不全による意識障害』
幻覚
不安 抑うつ興奮
知覚恐怖 怒り
意欲低下

感情
記銘力障害

意欲

記憶

ここで障害
されると認知症

ここで障害されるとせん妄

思考

妄想

知能
意識覚醒水準の低下
見当識障害
注意障害

せん妄の治療・ケア〔対応力31〕● せん妄の直接的原因への対処⚫ 水分・電解質、酸素化などの保持⚫ 基礎疾患の治療と全身状態の安定⚫ 原因となる薬物の特定と減量・中止の検討● せん妄の間接的原因への対処⚫ 睡眠－覚醒パターンの改善⚫ 過剰な刺激（痛みなど）や感覚遮断の改善⚫ 身体拘束や体動の制限の改善・解除● 薬物療法⚫ 症状改善の目的で少量の抗精神病薬を投与する場合もある（専門医への相談が望ましい）

せん妄発症後の対応の原則〔対応力32〕

せん妄を発症した場合は、下記について速やかに多職種で情報を共有し継続した対応を行う● せん妄の原因となっている疾患や状態を同定し、治療・改善を図る● 患者の安全を確保する● 静穏な環境を提供する● 苦痛（特に痛み）を除去する● 状態や対応などを本人・家族へ説明する

身体拘束は行わないことが原則～やむを得ない場合の例外的対応～〔対応力33〕

やむを得ず例外的に身体拘束を行う場合、下記要件を満たすかを多職種で協議する● 切迫性
本人または他の患者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高い● 非代替性
身体拘束を行う以外に代替する方法がない● 一時性
本人の状態像に応じて必要とされる最も短い拘束時間を想定し、一時的である
厚生労働省 「身体拘束ゼロへの手引き」 ，2001年より

やむを得ず身体拘束を判断し開始する際の留意点〔対応力34〕● 単独で身体拘束を決定・実施せず、チームで例外的３原則を満たすのか検討する。
● 身体拘束に至るまでの判断の過程と根拠を明らかにする。
● 開始時には、医師は診察し指示を出す。
● 開始時には速やかに本人への説明、家族への説明を行い、同意を得る。
● 実施後は、身体拘束に関する観察と記録を行い、改善後は速やかに解除する。

身体拘束にあたる項目〔対応力35〕

1 徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
2 転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
3 自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む
4 点滴、経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る

5

点滴、経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける

6

車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型拘束
帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける

7 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する
8 脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる
9 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る
10 行動を落着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる

11 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する
厚生労働省 「身体拘束ゼロへの手引き」 より