特別な集団に対するARTの管理William R. Short, MD, MPH, AAHIVS
Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA
Adapted from The Fundamentals of HIV Medicine.

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Management of ART for Special Populations

UPDATE

目標• 妊娠中の生理学的変化と周産期の母子感染の予防に関する知識を適用して、HIV感染妊婦に最適な管理を提供する。
• 周産期のHIV母子感染予防のためのARTの進歩を評価する。
• 小児に対するART管理のために現行のガイドラインを利用する。
• 高齢のHIV感染者にとって臨床的に意義のある薬物・薬物相互作用を含
む治療上の懸念について説明する。
• 高齢のHIV感染者に着目した臨床試験の結果を要約する。

• 薬物使用とHIV感染リスクという交差する問題に関する知識を示す。
• ARTの管理、重感染、メンタルヘルスの問題および他の併存疾患に関して、薬物使用と治療に関連する問題を説明する。

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2

Management of ART for Special Populations

3

緒言• 抗レトロウイルス療法（ART）の臨床試験は、ほとんどの
場合、妊娠していない成人のHIV感染者を対象に実施される。
• その他の集団への投与に関するエビデンスは、無作為化臨
床試験よりも臨床経験を通じて得られることが多い。
• ART成功のためには、このような特別な集団（妊婦、小児、
高齢HIV感染者、薬物使用障害者）に対する特別な配慮が必要である。
• このプログラムでは、このような集団に対するARTの管理について検討する。
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HIV感染妊婦の管理© 2015-2022 AMERICAN ACADEMY OF HIV MEDICINE. VERSION 6

Management of ART for Special Populations

5

ARTは周産期の母子感染予防の重要な要素• 周産期の母子感染予防のため、HIV感染妊婦に対してARTによる効果的な管理を行うことが重要である。

• Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 076より、母親（妊娠中および分娩時）と新生児（生後6週間）に対するジドブジン（ZDV）単剤投与は、周産期の母子感染リスクの67％減少につながることが示された1。
• 米国および欧州における現行の周産期の母子感染予防に関する診療ガイドラインでは、母親に対する治療としてZDV単剤療法よりも3剤併用ARTを推奨している2-5。
1. Connor EM, et al. N Engl J Med. 1994;331:1173-1180. 2. US DHHS Perinatal ART Guidelines. 2021.
3. EACS Guidelines 11.0. October 2021. 4. Saag MS, et al. JAMA. 2020;324(16):1651-1669. 5. WHO Guidelines. 2019.

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Management of ART for Special Populations

6

妊娠中にARTを開始あるいは継続しなければならない• CD4+細胞数またはHIV-1ウイルス量にかかわらず、すべてのHIV感
染妊婦に対しARTを開始しなければならない1-4。
• 使用するレジメンは有効性が高く、安全で忍容性が良好でなければならない。

• 使用するレジメンには、胎盤通過性が高い抗HIV薬を含めなければならない1。
• 妊娠中に使用するレジメンを選択する際には、ベースラインの抗HIV薬
耐性（HIVの遺伝子型および治療歴によって判定）、併存疾患、利便性、
有害事象、薬物相互作用および薬物動態など、複数の因子を考慮しなければならない。
• ARTを受けている間に妊娠した女性は、使用中のレジメンが有効で、忍容性が良好であり、催奇形性のある薬剤を含んでいない場合は、同じレジメンを継続すべきである。
1. US DHHS Perinatal ART Guidelines. 2021. 2. EACS Guidelines 11.0. October 2021.
3. Saag MS, et al. JAMA. 2020;324(16):1651-1669. 4. WHO Guidelines. 2019.

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Management of ART for Special Populations

UPDATE

HIV感染妊婦のARTレジメンは妊娠していない女性のARTレジメンと同様
US DHHS Perinatal Guidelines1
推奨薬剤
NRTI
バックボーン• ABC/3TC*• TAF/FTC：妊娠14週以降に開始• TDF/FTCまたはTDF＋3TC

INSTIベースのレジメン• DTG/ABC/3TC（FDC）• DTG＋NRTI 2剤†• RAL（BID）＋NRTI 2剤†

PIベースのレジメン• ATV/r＋NRTI 2剤†• DRV/r＋NRTI 2剤†*ABCはHLA-B*57:01陽性の場合は禁忌である。
†推奨されるNRTIバックボーンから選択する。
•

EACS Guidelines 11.02
推奨ART
PIベースの
レジメン
INSTベースのレジメン• DRV/r（BID）＋TDF/FTCまたはTDF＋
3TC• DRV/r（BID）＋TAF/FTC：妊娠14週以降に開始• DTG/ABC/3TC（FDC）*：妊娠6週以降に開始• DTG＋ABC/3TC*またはTDF/FTCまたはTDF＋3TC：妊娠6週以降に開始• DTG＋TAF/FTC：妊娠14週以降に開始• RAL 400 mg BID＋TDF/FTCまたはTDF＋3TC• RAL 400 mg BID＋TAF/FTC：妊娠14週以降に開始

当初、受胎時におけるDTGへの曝露により神経管欠損症（NTD）のリスクが増加する可能性があると懸念されていたが、Tsepamo試験の最新データでは、受胎時にDTGに曝露された乳児と曝露されなかった乳児のNTD発生率は0.19％ vs 0.11％であることが示された3,4。

1. US DHHS Perinatal ART Guidelines. 2021. 2. EACS Guidelines 11.0. 2021. 3. Zash R, et al. N Engl J Med. 2018;379(10):979-981.
4. Zash R, et al. IAS 2020. Abstract OAXLB0102.

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7

Management of ART for Special Populations

UPDATE

HIV感染妊婦のARTレジメンは妊娠していない女性のARTレジメンと同様
WHOの推奨薬剤1
レジメン
コメント

• TDF＋3TC（またはFTC）＋
DTG• 効果的な避妊法を使用しており、妊娠可能な年齢であり、NTDのリスク増加の可能性（受胎時から第1三半期の終わりまで）について十分に知らされている場合はTDF＋
3TC＋DTGを使用する。

IAS-USAの推奨薬剤2

NNRTIベースのレジメン• EFVa• RPVc

PIベースのレ
ジメン• ATV/ra• DRV/ra

INSTIベースのレジメン• DTGa, b• RALaa TDF/FTCまたはTDF/3TCのいずれかと併用する。
b この薬剤を使用している女性が妊娠した場合、必ずしもARTを切り替える必要はない。
c 妊娠中のレジメンの構成成分として使用してもよい。
妊娠中は、ABC/3TCを他のNRTI 2剤のいずれかの代わりに使用してもよいが、 データはより限られている。

1. WHO Guidelines. 2019. 2. Saag MS, et al. JAMA. 2020;327(16):1651-1669.

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8

Management of ART for Special Populations

9

妊娠中のDTG＋FTC/TAFまたはFTC/TDF
vs EFV/FTC/TDFの安全性と有効性は同等
IMPAACT 2010試験
1,2• 妊娠14～28週のART未
経験のHIV感染妊婦• N＝643

DTG 50 mg QD＋FTC/TAF 200/25 mg QD（n＝217）
DTG 50 mg QD＋FTC/TDF 200/300 mg QD（n＝215）
EFV/FTC/TDF 600/200/300 mg QD（n＝211）•

分娩時のウイルス学的抑制率は、DTGベースART群の方がEFV/FTC/TDF群よりも有意に高い1。

•

有害な妊娠アウトカムの発現率は、DTG＋FTC/TAF群の方がDTG＋FTC/TDF群またはEFV/FTC/TDF群よりも有意に低い1。

•

母親の週毎の体重増加量は、DTG＋FTC/TAF群の方がDTG＋FTC/TDF群またはEFV/FTC/TDF群よりも有意に大きい1。

•

産後50週を通して2•

母親のウイルス学的抑制率は高く、いずれの群においても同程度•

母親および乳児のGrade3以上の有害事象発現率は、いずれの群においても同程度•

体重減少量は、EFV/FTC/TDF群の方がDTGベースのレジメンの投与を受けた患者群よりも有意に大きい。

1. Lockman S, et al. Lancet. 2021;397(10281):1276-1292. 2. Chinula L, et al. CROI 2021. Abstract 177.

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Management of ART for Special Populations

UPDATE

Antiretroviral Pregnancyレジストリは
抗HIV薬による奇形の発生率の低さを示す
第1三半期における曝露による先天異常発生率（2021年1月31日までのデータ）

薬剤

先天異常児/生児出生発生率、％（95％CI）

クラス

すべての抗HIV薬曝露310/10950

2.8 (2.5-3.2)

NRTI

アバカビル
エムトリシタビン
ラミブジン
テノホビルアラフェナミドフ
マル酸塩
テノホビルジソプロキシルフ
マル酸塩
ジドブジン
エファビレンツ
ネビラピン
リルピビリン
アタザナビルダルナビル
Indinavir
ロピナビル
ラルテグラビルドルテグラビル
エルビテグラビル

43/1368
104/3952
169/5433

3.1 (2.2-4.2)
2.6 (2.2-3.2)
3.1 (2.7-3.6)

22/526

4.2 (2.6-6.3)

108/4483

2.4 (2.0-2.9)

136/4225
28/1166
35/1171
8/557
33/1447
22/643
7/289
30/1439
15/486
19/576
11/3713.2 (2.7-3.8)
2.4 (1.6-3.5)
3.0 (2.1-4.1)
1.4 (0.6-2.8)
2.3 (1.6-3.2)
3.7 (2.4-5.5)
2.4 (1.0-4.9)
2.1 (1.4-3.0)
3.1 (1.7-5.0)
3.3 (2.0-5.1)
3.0 (1.5-5.2)

NNRTI

PI

INSTI

Antiretroviral Pregnancy Registry. Interim Report. 31 Jan 2021.

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10HIV感染乳児および小児の管理© 2015-2022 AMERICAN ACADEMY OF HIV MEDICINE. VERSION 6

Management of ART for Special Populations

12

母親がHIV治療を受けていない場合、子供のHIV感染率は高い• 現在、世界中の小児HIV-1感染症例のほぼすべての感染経路が、HIV-1の周産期の母子感染である。
• 妊娠中、分娩時、または授乳を介して感染する可能性がある。
• HIVの周産期の母子感染は、母親がARTを受けていない場
合、15～45％の症例に発生する1。

• 妊娠中のARTにより、周産期の母子感染率を1％未満に減少させることができる2。

1. WHO. Mother-to-child transmission of HIV. 2. Dorenbaum A, et al. JAMA. 2002;288:189-198.

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Management of ART for Special Populations

13

リスクのある乳児ではHIV-1感染の早期診断がきわめて重要• HIVに曝露された乳児は、生後約15～18ヵ月まで母親のHIV-1抗体を保有している。

• し た が っ て 、 小 児 の 診 断 は 、 HIV-1 DNA ま た は HIV-1
RNA定量（PCR法）を用いたウイルスの同定に頼っている。
• 感染を可能な限り早期に特定するためには、出生後最初の6ヵ月および授乳期を通してPCR検査を繰り返し行うことが重要である1-4。
• HIV感染のタイミングが臨床経過を予測する5。
• 子宮内で感染した乳児は、AIDSの早期発症に至ることが多い。
1. Bryson YJ, et al. N Engl J Med. 1992;327:1246-1247. 2. Fowler MG, Newell ML. J Acquir Immuno Defic Syndr. 2002;30:230-9.
3. Dunn DT, et al. Lancet. 1992;340:585-588. 4. Nielsen K, Bryson YJ. Pediatr Clin N Amer. 2000;47:39-63.
5. Dickover RE, et al. J Infect Dis. 1994;170:1279-1284.

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Management of ART for Special Populations

14

小児へのARTの実施は困難な場合がある• ARTの有効性は、小児に関するデータが不足しているため、成人を対象とした臨床試験で得られたデータから推定することが多い。
• 小児と成人には、年齢による大きな相違が存在する。
• 身体組成、腎排泄、肝代謝、消化管機能• 乳児および小児の治療用量は入手できない場合がある。
• ほとんどの抗HIV薬に関して、小児用の液体製剤や口当たりの良い製剤がない。

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Management of ART for Special Populations

15

すべてのガイドラインが小児に対する迅速な治療開始を推奨1-3• DHHSおよびPENTA（Pediatric European Network for Treatmentof AIDS）のガイドラインでは、すべてのHIV感染乳児、小児、青少年に対してARTを推奨している1,2。
• ARTの迅速な開始（診断直後または診断後数日以内のARTの開始と定義）を目標とする。
• アドヒアランスの重要性／サポートについての話し合いを同時に行わなければならない。

• WHOのガイドラインは、WHOの分類による臨床病期またはCD4+細胞数にかかわらず、すべてのHIV感染小児にARTを推奨している3。
• ARTの実施では、2歳以下の小児、またはWHOの分類による臨床病期がス
テージ3または4でCD4+細胞数≦750細胞/mm3 またはCD4+細胞数が25％未満の5歳未満の小児、およびWHOの分類による臨床病期がステージ
3または4またはCD4+細胞数≦350細胞/mm3の5歳以上の小児を優先しなければならない。
1. US DHHS. Pediatric ART Guidelines. 2021. 2. EACS ‘Guidelines v 11.0. 2021. 3. WHO Guidelines. 2019.

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Management of ART for Special Populations

UPDATE

米国：小児に対する一次治療として推奨されるARTは年齢で層別化
年齢
出生から生後14日未満の新生児a,b
生後14日以上から4週未満の新生児
生後4週以上から6歳未満の乳児および小児
6歳以上の小児
•

体重制限

レジメン

利用可能な
多剤混合薬

なし

NRTI 2剤＋NVP

なし

≧2 kg

NRTI 2剤＋RALc

なし

なし

NRTI 2剤＋LPV/rb

なし

≧2 kg

NRTI 2剤＋RALc

なし

≧3 kg

NRTI 2剤＋DTGd

なし

NRTI 2剤＋BICe

あり

NRTI 2剤＋DTGd

あり≧25 kg

有効で忍容性の高いARTレジメンの投与を受けている小児は、その併用レジメンがもはや推奨されるレジメンではない年齢になったとしても、そのレジメンを継続することができる。

For complete text of footnotes a-e, please see: https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/documents/PedARV_GL.pdf.
US DHHS Pediatric ART Guideline. 2021.

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16

Management of ART for Special Populations17

欧州：すべてのHIV感染小児および青少年に対して推奨されるART1
PENTAが推奨する一次治療としてのART（Ｂ型肝炎ウイルスおよび結核に感染していない場合）

推奨

3剤目

バックボーン

a
b
c
d
e
f
g

0～4週

4週～3歳

3～6歳

6～12歳

＞12歳

LPV/rc

DTGe

DTGe

DTGe

DTGe

NVPd

-

-

-

-

RALg

-

-

-

-

ZDV＋3TC

ABCa / 3TCb

ABCa / 3TCb

ABCa/ 3TCb
TAFf＋XTC

ABCa / 3TCb
TAFf＋XTC

ABCの開始前に、小児および青少年に対してヒト白血球抗原（HLA）のHLA-B*57:01多型についての検査を行う。陽性の場合はABCを処方しない。
HIV RNA量＞100,000コピー/mLの場合、3剤目としてDTGをABC＋3TCと併用する。
LPV/rは、最終月経後年齢42週および生後14日までの新生児には投与しない。ただし、ネビラピン（NVP）の伝播性薬剤耐性の危険性があり、適切な製剤で
INSTIが使用できない場合には、LPV/rを考慮してもよい。この場合、新生児のLPV/r関連毒性について注意深くモニターしなければならない。
生後2週未満の乳児がNVPを開始した場合、その後はNVＰを継続するか、生後2週を超えたらDTGまたはLPV/rに切り替えることができる。
DTGは生後4週以上、および体重3 kg以上の乳児に対する使用が承認されている。
HIV治療において、TAFはFTCとの併用でのみ承認されている。12歳以上および35 kg以上の小児ではTAF/FTC、6歳以上および25 kg以上の小児ではTAF/FTC/EVG/c
新生児期にDTG以外の3剤目を開始する場合、この選択肢を継続できる。ただし、生後4週超および3kg超の場合は、適切な製剤が入手可能であればDTGへの切り替えが推奨される。

1. EACS, v11.0. Oct 2021.

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高齢HIV感染者の管理© 2015-2022 AMERICAN ACADEMY OF HIV MEDICINE. VERSION 6

Management of ART for Special Populations

19

50歳超のHIV感染者数の増加に伴い、管理もより複雑になる1• 新たにHIV感染と診断された50歳超の患者数は増加しており、HIV感染者に占めるその割合は増加している。
• 50歳以上のHIV感染者の割合は、2010年の28％から2030年までに73％に増加すると推定されている2。
• 2018年に米国で新たにHIV感染と診断された37,968例の患者のうち、17％が50歳以上であった3。
• 2016年には、世界の50歳以上のHIV感染者は570万例（470～660万例）と推定された4。

• この集団の治療は課題があり、他の併存疾患を考慮しなければならない
ことが多い1。

1. Nasi M, et al. Immunol Lett. 2014.329-333. 2. Smit M, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15:810-818.
3. CDC. HIV and Older Americans. 4. Autenrieth CS, et al. PLoS One. 2018;13(11):e0207005.

© 2022 AAHIVM. Version 6

Management of ART for Special Populations

UPDATE

ARTを受けている高齢HIV感染者では薬物・薬物相互作用のモニタリングが重要• 抗HIV薬とHIV感染者が服用している他の薬剤との相互作用について、
定期的にモニタリングしなければならない。
• Swiss HIV Cohort Studyより、高齢HIV感染者の44％が複数の薬剤投与を受けており、31％に薬物相互作用のリスクがあることが明らかとなった。
• 薬剤リストは来院の度に確認し、更新すること。他の医療提供者から薬剤の処方を受けているか、市販の医薬品を使用しているかを確認する。
• 薬物・薬物相互作用モニタリングの際に、利用可能なオンラインのリ
ソース（http://www.hiv-druginteractions.org）

Courlet P, et al. Open Forum Infec Dis. 2019;6(12):ofz531.

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Management of ART for Special Populations

21

高齢HIV感染者におけるARTの有効性、忍容性を調べた臨床試験•

ECHO試験、THRIVE試験：（RPV vs EFV）1•

RPV投与を受けた高齢（50歳以上）および若年のHIV感染者のウイルス学的著効率は類似しており、EFV投与を受けた高齢者の方が若年者よりも数値的に高かった。

•

GEPPO試験 2 ：65歳超のHIV感染者において、INSTIを服用している患者の割合は2015～2017年の間に21％から48％に増加した。

•

ATLAS試験およびFLARE試験：（長時間作用型［LA］CAB＋RPV）3•

50歳以上および50歳未満の患者における有効性、安全性および忍容性は同等であった。
LA CAB＋RPV群の治療満足度はベースラインよりも改善し、年齢別でも同程度であった。

•

COHERE試験4 ：50～54歳、55～59歳、60歳以上の患者ではウイルス学的反応がみられる確率はより高かったが、60歳以上の患者では免疫反応がみられる確率はより低かった。

•

Kaiser Permanente 社の医療プランの会員を対象とした研究5 ：50歳超のHIV感染者
は、若年者と比較してウイルス量が検出限界値未満に達する確率がより高かった。若年者は、CD4+細胞数がより大幅に増加する確率が高かった。

1. Ryan R, et al. Curr HIV Res. 2013;11:570-575. 2. Nozza S, et al. HIV Drug Therapy. Glasgow 2018. Abstract P155. 3. Benn P, et al. CROI
2021. Abstract 402. 4. COHERE Study Group. AIDS. 2008;22:1463-1473. 5. Silverberg MJ, et al. Arch Intern Med. 2007;167:684-691.

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Management of ART for Special Populations

22

代謝に影響を及ぼし得る抗HIV薬は、
高齢者には慎重に使用
影響

慎重投与

コメント

CVD

リトナビルでブーストしたPI1
ABC2

糖尿病、または高インスリン血症を有する患者には避けるべきである1。
いくつかのコホートにおいて、心筋梗塞リスクの増加と関連づけられている2。

腎臓*

TDF

NRTIのTAFは、TDFよりも腎臓への有害作用を示す
可能性が低い3。

肝臓

PI
NVP4

使用開始の数ヵ月後に、肝毒性が発現する可能性が
ある。

骨

TDF4
EFV、ZDVTAFは、TDFよりも骨への有害作用を示す可能性が低い5。
ビタミンD濃度に影響を及ぼす可能性がある。

中枢神経系

EFV

浮動性めまい、不眠症、集中力障害5

体重増加

INSTI
TAF

INSTI＞抗HIV薬の他のクラス6
TAF＞TDF7*有効なARTはHIVANの進行を止めることができるため、避けるべきではない。
1. Abrass CK, et al. J Am Geriatr Soc. 2012;60:974-979. 2. US DHHS Adult and Adolescent Guidelines, 2022. 3. Sax PE, et al. Lancet.
2015;385:2606-2615. 4. CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2001;49:1153-6. 5. McComsey G, et al. J Infect Dis. 2011;203:1791-1801.
6. Sustiva package insert. 2017. 7. Lake JE, et al. Curr Opin HIV AIDS. 2021;16(3):148-151.

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Management of ART for Special Populations

23

HIV感染期間＞20年は多疾患および多剤併用の主な要因
OR（95％CI）

P
値•

35.3％のHIV感染者が少ない剤
数のARTレジメンを使用• 2剤併用療法：28.7％• 単剤療法：6.6％

2.06 (1.12-3.793)
2.31 (1.05-5.435)

0.02
0.044

•

56.4 ％ の HIV 感 染 者 が NRTIsparing レ ジ メ ン を 使 用 、59.3％がブースターを用いないレジメンを使用

1.99 (0.989-4.011)
2.36 (1.224-4.612)

0.05
0.01

•

スタチンの処方率はHIV感染者の方がHIV非感染者よりも多い（47.6％ vs 22.3％）、 ベンゾ
ジアゼピン系薬剤の処方率は少ない（3.5％ vs 18.4％）

アウトカムの有意な予測因子*
多疾患罹患：• 男性 vs 女性• HIV感染＞20年
多剤併用：• HIV感染期間＜10年• HIV感染期間＞20年

2剤／単剤ARTレジメン：• 多剤併用3.09 (1.328-7.502)

0.01*多変量ロジスティック回帰
Guaraldi G, et al. BMC Geriatrics. 2018;18:99.

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Management of ART for Special Populations

24

多疾患罹患率および死亡リスクは性別によって異なる併存疾患（ 1～4以上）を有するHIV感染者の割合

性別および年齢別の多疾患罹患率

男性
100%
8.7

9.0

4.1

女性
100%
8.5

40%

80%

27.7

19.8

26.7
27.8

60%

36.5
40%

79.4

66.2

64.8

68.1

62.7
51.1

47.9

20%

27.1

34.4

39.1

89.8

5.2

31.1

32.8

60%

4.9

8.0
14.0

21.6

25.1

91.0

4.6

14.9

15.9
80%

5.2

7.1

20%

40.3
30.2

29.7
0%

0%
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69

70+

70+

年齢カテゴリー
診断時の併存疾患数
0

Wit F, et al. Glasgow 2018. Abstract O115.

1

2

3

4+

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Management of ART for Special Populations

25

HIV感染者は最大で21年早く慢性疾患と
診断された
心血管疾患

腎疾患

肝疾患

年齢調整罹患率

10.0
5

15
7.5

4

10

5.0
3

5

2.5
2

0

0.0
2002 2004 2006 2008 2010 20122002 2004 2006 2008 2010 2012

年齢調整罹患率

糖尿病

高血圧
15.0

4

8

6

4

2002 2004 2006 2008 2010 2012

HIV感染者

2002 2004 2006 2008 2010 2012

12.5

3

10.0

2

7.5

1

5.0

0
2002 2004 2006 2008 2010 2012

アルツハイマー病および／またはHIVに関連しない認知症

2002 2004 2006 2008 2010 2012

HIV非感染者

Nanditha NG, et al. BMJ Open. 2021;11(1):e041734.

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Management of ART for Special Populations

26

高齢HIV感染者集団におけるフレイルは、2030年までに倍増する予測•

2009～2015年に収集されたイタリアのModena HIV Metabolic Clinicコホー
トの3,086例のデータに基づく「高齢者HIV」の個体ベースモデル• Frailty Index：37項目のうち、加齢に伴い累積する異常所見を認める項目の割合• （FI＜0.3：フレイルではない、FI＝0.3～0.4：フレイル、FI＞0.4：フ
レイルの程度が高い）• 転倒：過去12ヵ月以内に1回以上立位、歩行、屈曲位から地面に転倒したと
自己報告した回数• 障害：日常生活動作における1つ以上の障害•モデルから予測される2015年～2030年の変化は以下の通り：• ARTを受けているHIV感染者の年齢の中央値は49歳から59歳に増加し、50歳以上の割合は経時的に増加し続ける。
• フレイルの程度が最も高いHIV感染者の割合は、24％から48％に増加する。
• 29.9％が老年症候群を有し、34.0％が障害を有する。

Guaraldi G, et al. International Comorbidities Workshop. 2016. Abstract P06.

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Management of ART for Special Populations

27

併存疾患はHIV感染者の平均余命および健康度調整平均寿命（HALE）を短縮•

HALE：全体の平均余命から健康でない年数を引いた生存年数•

カナダのBritish Columbia州で実施された、併存疾患による平均余命とHALEの違いの実証を試みた研究•

この研究のサンプルは、HIV感染者9,310例およびHIV非感染者510,313例からなる。

•

20歳の時点で、HALEはHIV感染男性では約31年（標準偏差［SD］：0.16）、
HIV感染女性では27年（SD：0.16）であった。

•

HIV非感染集団のHALEは、男性では約58年（SD：0.02）女性では63年（SD：
0.02）

•

これらの結果は調整の順番とは独立していると思われる。しかし、HIV感染者、特に女性では一般集団のHIV非感染者（対照）と比較して平均余命がはるかに短く（29.1年［SD：0.1］vs 65.4年［SD：0.1］）、健康状態が良好である期間が短い。

Hogg RS, et al. Lancet HIV. 2017;4(6):e270-e276© 2022 AAHIVM. Version 6

Management of ART for Special Populations28

フランスの高齢HIV感染者コホートでは併存疾患の増加がみられた
併存疾患を有する患者の割合と、若年者、2000年以降（Recent）および2000年以前（Experienced）にHIV感染と診断された高齢患者間の比較
併存疾患（％）

合計

≦50歳

糖尿病

5.5

2.6

Aging Recent（2000年以降にHIV感染と診断）
9.1

高血圧

12.6

6.3

腎不全

5.7

2.6

脂質異常症
心血管疾患
神経血管疾患

17.0
5.7
1.5

うつ病

Aging Experienced（ART投与歴が長い）

P値

9.4

<0.0001

22.6

19.4

<0.0001

9.8

9.4<0.0001

10.9
2.7
0.7

19.8
7.4
3.1

27.4
10.5
2.3

<0.0001<0.0001<0.0001

16.1

14.2

13.3

20.9

<0.0001

性機能障害

1.9

1.2

2.3

3.1

<0.0001

がん

10.4

6.7

12.5

16.6

<0.0001

55.4
25.9
11.2
5.1
1.8
0.6

67.5
22.8
6.9
2.2
0.4
0.2

44.1
30.8
15.3
6.1
2.7
1.0

37.9
29.5
17.3
9.8
3.8
1.7

<0.0001

併存疾患数
0
1
2
3
4
≥5

Cuzin L, et al. HIV Med. 2017;18(6):395-401.

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薬物使用者の管理© 2015-2022 AMERICAN ACADEMY OF HIV MEDICINE. VERSION 6

Management of ART for Special Populations

30

HIV感染者では一般集団よりも薬物使用者の割合が高い• 薬物使用とHIV感染、疾患の進行および治療との関係は複雑である。
• 薬物使用と関連している多くの行動がHIVへの曝露リスクを増加させる。
• 直接的：注射針の共有• 間接的：コンドームを用いない性交渉、複数のパートナーとの性交渉、薬物取引のための性交渉、肛門挿入などの「危険な」性交渉につながる判断力の低下
1-3、ならびにホームレス、金銭または薬物取引のための性交渉4• 薬物使用は、治療を複雑にする健康上の影響と関連する。
• この集団ではARTへのアドヒアランスが低下する可能性がある

1. Mackesy-Amiti ME, et al. Drug Alcohol Depend. 2010;110:38-43. 2. Hillfors DD, et al. Am J Pub Health. 2007;97:125-132.
3. Semples SJ, et al. Am J Addict. 2009;18:65-72. 4. Millett GA, et al. AIDS. 2007;21:2083-2091. 5. Cofrancesco J Jr, et al. AIDS.
2008;22:237-245. 6. DeLorenze GN, et al. Alcohol Clin Exp Res. 2011;35:203-210. 7. Nance RM, et al. Clin Infect Dis. 2020;70(5):867-874.

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Management of ART for Special Populations

31

HIV感染／AIDS高齢者における違法薬物の使用•

高齢のHIV感染者／AIDS患者における違法薬物の使用50歳以上（平均55.5歳、標準偏差［SD］ 4.8）の成人のHIV感染者301例からなる米国のコホートでは、25％が過去60日以内に違法薬物を使用していた。
• コカイン（48％）、週1回のマリファナ（44％）、その他の薬物（44％）。
コカインは平均15日、マリファナは平均36日• その他として言及された薬物は、オピオイドおよびベンゾジアゼピン系（48％）、ヘロイン、GHB（ガンマヒドロキシ酪酸）、結晶メタンフェタ
ミン、ケタミン、処方薬、アルコールであった。

•

50～59歳の一般集団のうち、9.4％が過去1年以内に違法薬物を使用したと報告した。

•

HIV感染者の多くのコホートにおける薬物使用は、HIV陰性の高齢者よりも2倍超高い可能性がある。

Skalski LM, et al. Psych of Addict Behav. 2013;27(4):1050-1058.

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Management of ART for Special Populations

UPDATE

HIV感染者に対するオピオイド処方量の増加は、将来のヘロイン使用と関連• オピオイド使用者598例（HIV感染者182例およびHIV非感染者416
例）を対象とした解析では、HIV感染者に対するオピオイド処方量が将来のヘロイン使用との関連が示された。
• HIV非感染者と比較して、HIV感染者は報告されていた疼痛や睡眠障害が少なかったにもかかわらず、オピオイドの処方量が多かった。
• 追跡調査期間中、HIV感染者はHIV非感染者よりもコカインやメタン
フェタミンの使用を報告した割合が有意に高かった。

• 研究全体では、オピオイド処方量が増加した患者はその後のヘロイン使用の可能性が高くなった。HIV感染者では、その可能性は3倍以上になった。

Coffin PO, et al. AIDS 2020. Abstract Peb0347.

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32

Management of ART for Special Populations

33

いくつかの物質の乱用がHIV感染のリスク行動を増加させる•

アルコール：リスク行動の増加•

オピオイド：特に精神疾患を併発している患者において、その使用が感染と伝播に関連している。
•

このような薬物を注射する針の使用もリスクを伴う。

•

コカイン／クラック：精神刺激薬。リスク行動を増加させ、HIV感染症の進行も増加させる1。

•

メタンフェタミン：禁欲と判断力を低下させ、性的興奮を高めるきわめて依存性
の強い薬物

•

メチレンジオキシメタンフェタミン（エクスタシー、モーリー）：•

非常に深い親近感をもたらし、これがリスクの高い性行動につながる可能性がある。
•

エクスタシー使用者は、非使用者よりもHIVやその他の性感染症に感染する危険性が少ないと感じている可能性がある2。

1. Baum MK, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50:93-992. 2. Theall KP, et al. AIDS Behav. 2006;10:169-178.

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Management of ART for Special Populations

34

ケムセックス•

複数のパートナーと長期間にわたる性交渉中にコカイン、結晶メタンフェタミン、
合成ドラッグ、GHB/GBL（ガンマブチロラクトン）、ケタミン、スピード、またはエクスタシー（MDMA）を使用することと定義されている1。

•

オランダでの調査の回答者368例において、HIVに感染している男性間性交渉者（MSM）の44％がケムセックスを報告した1。

•

英国およびウェールズのクリニックを受診したMSMを対象に実施した調査より、HIVに感染している性的に活発なMSMの30％がケムセックスを行っていたことが明らかとなった2。
• 危険な性行動、性感染症、自己申告によるうつ病と正の関連性が認められた。

•

HIV感染と診断されてから4ヵ月超が経っており、LondonのHIVクリニック7施
設を受診している成人570例を対象とした横断調査では、同性愛および両性愛男性の約40％が過去1年間にケムセックスを行っていた3。
• HIVクリニック受診率と負の関連性が認められた。

1. Evers YJ, et al. PLoS One. 2020;15(7);30235467. 2. Pufall EL, et al. HIV Medicine. 2018;19(4)261-270.
3. Howarth AR, et al. HIV Med. 2021. Online ahead of print.
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Management of ART for Special Populations

UPDATE35

乱用物質と抗HIV薬の間には相互作用が認められる• リトナビルにより、アンフェタミン、MDMA、meperidine
およびGHBの毒性は増強される。

• バルビツール酸系薬物は、PI、NNRTI、INSTI、マラビロ
クおよびTAFの代謝に関与するシトクロム系を誘導し、これらの薬剤の有効性を有意に低下させる。
• 経口ミダゾラムおよびトリアゾラムは、PI、NNRTI、エルビテグラビルおよびエファビレンツとの併用は禁忌である。
• PIおよびエトラビリンにより、ケタミンおよびPCP（フェンシクリジン）の毒性は増強される。

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Management of ART for Special Populations36

薬物使用障害者にMATとして使用される薬剤には、抗HIV薬との相互作用が認められるものがある• ブプレノルフィン• 投与は外来で行えるが、認定資格が必要である。
• いくつかの抗HIV薬およびフルコナゾールと臨床的に意義のある相互作用が生じる。

• メサドン• 処方するクリニックは登録が必要である。
• 抗HIV薬およびHIV感染者の集団に対して使用されることが多い
他の薬剤（カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトイ
ン、 リファンピシン、フルコナゾール）との臨床的に意義のある有害な相互作用がいくつか生じる。

• Naltrexone

University of Liverpoolが提供する「Liverpool HIV Interactions」のウェブサイトから、抗HIV薬と違法薬物との相互作用に関する有用な参照
ツールを入手することができる。
WWW.HIV-DRUGINTERACTIONS.ORG• オピオイドを投与している患者には使用できない。

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Management of ART for Special Populations

37

ALIVE研究：注射薬物を使用するHIV感染者の死亡傾向は変化している
死亡

年齢（IQR）

37 (32-42)

生存

35 (20-42)

P値<0.001

男性（％）

1594 (77.0)

1959 (71.9)<0.001

黒人（％）

1828 (88.3)

2194 (80.5)<0.001

高校卒業（%）

873 (42.3)

1230 (45.3)

0.04

HCV感染者（％）

1315 (91.1)

1608 (77.2)<0.001

HIV感染者（％）

767 (62.0)471 (38.1)<0.001• 参加者4,794例のうち1,238例がHIV感染者であり、75,427観察人年あたりの死亡は2,070例であった。
• ARTの普及により、注射薬物使用者の全死因死亡率は2001年以降横ばいの状態が続いている。
• 慢性疾患による死亡率の増加は、高齢者集団における併存疾患の管理が重要であることを示している。
• ALIVE研究における主な慢性疾患関連死：心血管死（241例）、悪性腫瘍（206例）、肝疾患（123例）、脳血管疾患による死亡（51例）• 過量投与／薬物中毒／暴力関連死のうち、350例（67％）が過量投与／中毒による死亡であった。
Sun J, et al. CROI 2018. Abstract 891.

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Management of ART for Special Populations

38

まとめ
•

ARTは、CD4+細胞数やHIV-1 RNA量にかかわらず、母親の健康のため、また、母子感染を減らすために、HIVに感染しているすべての妊婦に対して開始
すべきである。

•

一般的に、抗HIV薬は完全なウイルス学的抑制を目標とし、3剤併用療法（妊娠していない患者と同様）として投与すべきである。

•

出生前に抗HIV薬に曝露された全例をAntiretroviral Pregnancyレジストリに登録しなければならない（http://www.apregistry.com/）。

•

早期診断は、HIVに感染した乳児の管理とHIV関連の合併症および死亡の予防においてきわめて重要である。

•

HIVに感染した乳児および小児における疾患の進行は、成人とは異なり早い。

•

米国、欧州およびWHOのガイドラインは、HIVに感染したすべての乳児と小児がARTを受けるべきであることに合意している。

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Management of ART for Special Populations

39

まとめ（続き）•50歳以上のHIV感染者数は増加し続けており、世界の症例数は500万人超である。

•

高齢患者に対するHIV治療では、ARTに伴う有害作用（腎臓、肝臓、心血管、代謝、骨の健康関連）とともに、薬物・薬物相互作用の増加の可能性を考慮しなければならない。

•

HIV感染者には薬物使用者が多く、薬物使用障害の早期かつ積極的な診断と治療が必要である。

•

適切な治療を行い、薬物使用量を減らせば、受診率の向上とARTへのアドヒア
ランス改善の両方を期待できる。

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Management of ART for Special Populations

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