資料２－２

医療保険制度改革骨子（案） 付属資料

①国民健康保険の安定化・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1②高齢者医療における後期高齢者支援金の全面総報酬割の導入・・・・4③協会けんぽの国庫補助率の安定化と財政特例措置・・・・・・・・・・6④医療費適正化計画の見直し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7⑤個人や保険者による予防・健康づくりの促進・・・・・・・・・・・・・・・8⑥入院時食事療養費等の見直し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9⑦紹介状なしで大病院を受診する場合等の定額負担の導入・・・・10⑧所得水準の高い国保組合の国庫補助の見直し・・・・・・・・・・・・11⑨後期高齢者の保険料軽減特例（予算措置）の見直し・・・・・・・・12⑩標準報酬月額の上限額の見直し等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13⑪患者申出療養（仮称）の創設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14

国民健康保険の改革による制度の安定化（公費拡充）○ 国保への財政支援を拡充 （平成27年度から順次実施し、29年度以降は毎年約3,400億円）※ 公費約3,400億円は、現在の国保の保険料総額（約３兆円）の１割を超える規模※ 被保険者一人当たり、約１万円の財政改善効果＜公費拡充の主な内容＞※具体的な内容は次ページ○ 低所得者が多い自治体に対する財政支援の拡充（27年度～ 約1,700億円）○ 子どもの多い自治体や、医療費適正化に積極的に取り組む自治体への財政支援の強化 等（29年度～ 全面総報酬割による国費約2,400億円のうち約1,700億円）

消費税財源を活用
高齢者医療における後期高齢者支援金の全面総報酬割実施※により生じる国費を優先的に活用※社会保障･税一体改革の一環として行うプログラム法に基づく措置

1

国民健康保険の改革による制度の安定化（公費拡充）
国民健康保険に対し、平成26年度に実施した低所得者向けの保険料軽減措置の拡充（約500億円）に加え、毎年約3,400億円の財政支援の拡充等を以下の通り実施することにより、国保の抜本的な財政基盤の強化を図る。
＜平成27年度から実施＞○ 低所得者対策の強化のため、保険料の軽減対象となる低所得者数に応じた自治体への財政支援を拡充（約1,700億円）＜平成30年度から実施＞○財政調整機能の強化（財政調整交付金の実質的増額）○自治体の責めによらない要因による医療費増・負担への対応（精神疾患、子どもの被保険者数、非自発的失業者 等）○保険者努力支援制度（仮称）･･･医療費の適正化に向けた取組等に対する支援○財政リスクの分散・軽減方策（財政安定化基金の創設・高額医療費への対応 等） 等
・平成27年度から、財政安定化基金を段階的に造成（平成27年度約200億円）
・平成29年度には、高齢者医療における後期高齢者支援金の全面総報酬割の実施に伴い生じる国費を優先的に活用し、約1,700億円

財政基盤を強化するため、公費の拡充とともに、以下の施策により、事業運営の改善を一層推進
・医療費の適正化に向けた取組の推進
・賦課限度額の引上げ（平成27年度は４万円）

・収納対策の推進
・被保険者資格の適用の適正化

2

国民健康保険の改革による制度の安定化（運営の在り方の見直し）○平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化
・給付費に必要な費用は、全額、都道府県が市町村に交付・保険料負担の平準化を更に進めるため、都道府県は、市町村ごとの標準保険料率を提示（標準的な住民負担の見える化）
・都道府県は、国保の運営方針を定め、市町村の事務の効率化・広域化等を推進○市町村は、地域住民と直接顔の見える関係の中、資格管理、保険給付、保険料率の決定、賦課・徴収、保健事業等地域におけるきめ細かい事業を引き続き担う【現行】 市町村が個別に運営【改革後】 都道府県が中心的役割
市町村

市町村
市町村

・国の財政支援の拡充
市町村・都道府県が、国保の運営に中心的役割を果たす

分賦金納付

都道府県

市町村
市町村

費用支払い（構造的な課題）
・年齢が高く医療費水準が高い
・低所得者が多い
・小規模保険者が多い

・ 資格管理（被保険者証等の発行）
・ 保険料率の決定、賦課・徴収・ 保険給付・ 保健事業※被保険者証は都道府県名のもの※事務の平準化、効率化、広域化を進める○ 引き続き、地方との協議を進める

国保運営方針(仮称)(県内の統一的方針)

・ 財政運営責任（提供体制と双方に責任発揮）
・ 市町村ごとの分賦金決定
市町村ごとの医療費水準、所得水準を考慮することが基本

・ 市町村ごとの標準保険料率等の設定
・ 市町村が行った保険給付の点検、事後調整
・ 市町村が担う事務の平準化、効率化、広域化を促進※ 国の普通調整交付金については、 都道府県間の所得水準を調整する役割を担うよう適切に見直す3

高齢者医療における後期高齢者支援金の全面総報酬割の導入○被用者保険者の後期高齢者支援金について､より負担能力に応じた負担とする観点から､総報酬割部分を平成27年度に2分の1､平成28年度に3分の2に引き上げ､平成29年度から全面総報酬割を実施○あわせて、全面総報酬割の実施時に、前期財政調整における前期高齢者に係る後期高齢者支援金について、前期高齢者加入率を加味した調整方法に見直す【後期高齢者医療制度の医療費の負担の仕組み】

後期高齢者支援金の全面総報酬割の実施〔保険者の総報酬額の多寡に応じて支援金を負担〕

医療費15.6兆円

公費 6.8兆円
約５割 国：都道府県：市町村 ＝ ４：１：１
患者負担
1.2兆円

高齢者の保険料 1.1兆円
約１割

保険料

支援金内訳
（平成26年度予算）（1/３総報酬割の場合）
協会けんぽ
2.0兆円
健保組合
1.8兆円
共済組合
0.6兆円
市町村国保等 1.7兆円

後期高齢者支援金 6.0兆円（現役世代の保険料）
約４割

被用者保険者間の格差解消

協会けんぽへの国庫補助額▲2400億円

支援金の増

支援金の減

支援金
後期高齢者支援金を各保険者で按分各医療保険（健保、国保等）の被保険者（0～74歳）

支援金
・協会けんぽ・報酬水準の低い健保組合

・報酬水準の高い健保組合

4

被用者保険者への支援○被用者保険の負担が増加する中で、拠出金負担の重い被用者保険者への支援を実施(平成27年度は約110億円｡全面総報酬割が実施される平成29年度には約700億円の見込み｡これに加え､既存の高齢者医療運営円滑化等補助金が後期高齢者支援金部分の縮減に対応して､平成27年度は約200億円｡平成29年度は約120億円の見込み)○具体的には、①平成29年度から拠出金負担が重い保険者への負担軽減対策の対象を拡大し、拡大分に該当する保険者の負担を保険者相互の拠出と国費の折半により軽減するとともに、②平成27年度から高齢者医療運営円滑化等補助金を段階的に拡充し、前期高齢者納付金の負担軽減を図る

約100億円①拠出金負担の軽減（平成29年度の見込み）○ 現在、保険者の支え合いで、拠出金負担（後期高齢者支援金、前期高齢者納付金）の特に重い保険者（上位３％）の負担軽減を実施。
○ この対象を上位10％に拡大し※1、拡大分に該当する保険者の負担軽減の費用は、保険者の支え合い ※2 と国費で折半する。

約600億円②前期高齢者納付金負担の軽減（平成29年度の見込み）○ 高齢者医療運営円滑化等補助金を段階的に拡充。
○ 前期納付金負担の負担増の緩和のため、所要保険料率 ※ の高い上位の被用者保険者等の負担軽減を実施。
（平成29年度から本格的実施）※ 総報酬に占める前期納付金の割合※１ 拡大分は、国費を投入することから、財政力(総報酬)が平均以下の保険者に限定※２ 保険者の支え合い部分に各保険者の医療費水準を反映①の負担軽減（イメージ）

軽減前の拠出率
軽減後の拠出率

拠出率（％）②の負担軽減（イメージ）

軽減前の所要保険料率
軽減後の所要保険料率

所要保険料率（％）
3.0%

65%

現行
2.8%

60%

55%

改正後（拡大分）

2.6%（ただし、対象保険者は、平均的な報酬以下の保険者に限る。）

2.4%

50%

2.2%50%軽減

45%
2500

2600

2700

2800

2900

3000

3100

3200

3300

75%軽減

100%軽減

2.0%

上位３％

上位10％

901

3400

保険者数

1001
上位30％

1101

1201
上位20％

1301

1401
保険者数

上位10％

5協会けんぽの国庫補助率の安定化と財政特例措置○ 国庫補助率の特例措置が平成26年度までで期限切れとなる協会けんぽについて、国庫補助率を当分の間16.4％と定め、その安定化を図る。
ただし、現下の経済情勢、財政状況等を踏まえ、準備金残高が法定準備金を超えて積み上がっていく場合に、新たな超過分の国庫補助相当額を翌年度減額する特例措置を講じる。
本則規定（健康保険法）

附則規定

行

16.4％～20％の範囲内で政令で定める割合

当分の間 13％ （22年度～26年度まで16.4％）

見直し後

13％～20％の範囲内で政令で定める割合

当分の間 16.4％ （期限の定めなし）

現

特例的な対応○ 27年度の国庫補助は、法定準備金を超過する準備金の16.4％相当を減額。
法定準備金超過分＝約2,800億円
法定準備金
26年度法定準備金＝約6,500億円

16.4％
相当

27年度国庫補助額から減額(約460億円)（※）28年度以降は、法定準備金を超過する準備金残高がある場合において、さらに準備金が積み上がるときは、さらに積み上がる分の16.4％相当を翌年度の国庫補助から減額。（積み上がる分は、現在の保険料率・国庫補助率を基礎に計算）

26年度準備金

国庫補助の見直し○ 協会けんぽが今後保険料率を引き上げる場合は、他の健保組合の医療費や保険料率の動向等を踏まえて、国庫補助率について検討し、必要があれば、措置を講じる。

6

医療費適正化計画の見直し
１．目標設定等の見直し

２．計画策定プロセス等の見直し○ 都道府県が、医療機能の分化･連携、地域包括ケアシステムの構築を図るために策定される地域医療構想と整合的な目標(医療費の水準、医療の効率的な提供の推進)を計画の中に設定し、国においてこの設定に必要な指標等を定めることとする。

ⅰ）医療計画等との整合性の確保○ 都道府県は地域医療構想の策定後、同構想と整合性が図られるよう医療費適正化計画を見直すこととし、第3期計画(平成30～35年度)を前倒して実施する。

○ 上記の見直しにあわせて現行の指標(特定健診･保健指導実施率、平均在院日数等)について必要な見直しを行うとともに、後発医薬品の使用割合等を追加する。
※ 効率的な医療提供体制や地域包括ケアシステムの構築に対応した指標も設定ⅱ）効果的な評価の仕組みの導入○ ＰＤＣＡサイクルを強化するため、計画期間終了前に暫定的な評価を行い、当該評価結果を次期計画に反映させる仕組みを導入する。

○ 目標が実績と乖離した場合は、都道府県はその要因分析を行うとともに、必要な対策を検討し、講ずるよう努めるものとする。

○ 中間評価に代えて、毎年度、計画の進捗状況管理等を行い、その結果を公表することとする。

〈見直しイメージ〉
H25

H26

H27

H28 H29 H30

５年
医療計画

H31 H32 H33 H34 H35ⅲ）保険者協議会の役割の強化６年

地域医療構想策定
現計画（５年）
実績
評価

中間評価

医療費適正化計画

新計画（６年）※地域医療構想
策定後前倒し実施○ 医療計画や介護保険事業支援計画との整合性を確保するため、計画期間を5年から6年に変更する。また、特定健診等実施計画も同様に変更する。

暫定評価○ 都道府県は、医療費適正化計画の策定等に当たり、保険者協議会に協議を行うこととする。また、保険者協議会を通じて各保険者に協力を要請することができる仕組みを導入し、計画の策定や目標達成に向けた取組を実効あるものにする。

次期計画に反映

毎年度進捗状況管理の導入

7個人や保険者による予防・健康づくりの促進
１．データを活用した予防・健康づくりの充実○データヘルスの取組の普及を踏まえ、保険者が保健事業を行うに当たっては、レセプト･健診データ等を活用した分析に基づき効果的に実施することとする（データヘルスの推進）。国は指針の公表や情報提供等により保険者の取組を支援。
○全国のレセプト･健診データを集積したナショナルデータベース(NDB)の充実を図る。また、NDBを用いた分析結果を国民や保険者にわかりやすく公表。
○保険者による健診データの保存期間を延長。また、被保険者が異動した場合の健診データの引継に関する手続きについて、被保険者の同意を前提としつつ、明確化。

２．予防・健康づくりのインセンティブの強化
（個人）
（保険者）
○保険者が、加入者の予防・健康づくりに向けた取組に ○後期高齢者支援金の加算･減算制度について、予防･健康づくり等に取り組む保険者に対するインセンティブをより重視するため、多くの応じ、ヘルスケアポイント付与や保険料への支援等を保険者に広く薄く加算し、指標の達成状況に応じて段階的に減算(最実施。
大10％の範囲内)する仕組みへと見直し、平成30年度から開始する。
※国が策定するガイドラインに沿って保健事業の中で実施○ヘルスケアポイントの付与
健康づくりへの取組

健保組合ポイント付与（例）・歩数・体重を記録する
・健康アンケートに答える
・健康診断を受ける

加入者

・ 特定健診･保健指導実施率のみによる評価を見直し、後発医薬品の使用割合等の指標を追加し、複数の指標により総合的に評価する仕組みとする。
・ 保険者の種別･規模等の違いに配慮して対象保険者を選定する仕組
みとするとともに、国保、協会けんぽ、後期高齢者医療について、別のインセンティブ制度を設ける。

ヘルスケアポイント付与

３．栄養指導等の充実○平成28年度から、後期高齢者医療広域連合において、市町村の地域包括支援センター、保健センター等を拠点として栄養指導等の高齢者の特性に応じた保健事業を実施することを推進。

8入院時食事療養費等の見直し○入院時の食事代について、入院と在宅療養の負担の公平等を図る観点から、在宅療養でも負担する費用として、食材費相当額に加え、調理費相当額の負担を求める。
○低所得者は引上げを行わない（据え置き）。難病患者、小児慢性特定疾病患者は負担額を据え置く。

＜現行＞＜平成28年度＞

負担額（１食）
一般所得

２６０円

低所得Ⅱ

２１０円

（住民税非課税）

低所得Ⅰ（住民税非課税で一定所得以下）＜平成30年度＞

負担額（１食）一般所得

３６０円

負担額（１食）一般所得

４６０円

対象者数約70万人

低所得者は、引き上げない。（据え置き）
１００円

（食材費）

（食材費＋調理費）※難病、小児慢性特定疾病の患者は、27年1月から原則自己負担となったことから、その影響に鑑み、据え置く。
9紹介状なしで大病院を受診する場合等の定額負担の導入○外来の機能分化を進める観点から､平成28年度から紹介状なしで特定機能病院及び500床以上の病院を受診する場合等には､原則として､定額負担を患者に求めることとする（選定療養の義務化）。
○定額負担の額は、例えば5000円～１万円などが考えられるが、今後検討。
・初診は、紹介状なしで大病院を受診する場合に、救急等の場合を除き、定額負担を求める。
・再診は、他の医療機関に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、大病院を再度受診する場合に、定額負担を求める。

大病院

中小病院、診療所
紹介【現行の取扱い】・病床数が200床以上の病院であって、地方厚生局に届け出たものは、初再診において特別の料金を徴収できる。

逆紹介（設定状況（平成25年7月1日現在））
初診：1,191施設（最高8,400円、最低105円 平均2,130円）
再診：110施設（最高：5,250円、最低210円 平均1,006円）

定額負担を徴収
保険給付

療養に要した費用一部負担金

選定療養定額負担の徴収を義務化※ 特定機能病院及び500床以上の病院について、医療提供施設相互間の機能の分担及び業務の連携に資するために必要な措置を講ずる旨の責務規定を設け、厚生労働省令において、選定療養として定額負担を徴収することを義務化する。
※ 定額負担の額は、例えば5000円～10,000円などが考えられるが、引き続き、審議会等で検討する。

10所得水準の高い国保組合の国庫補助の見直し○所得水準の高い国保組合の国庫補助については、負担能力に応じた負担とする観点から、各組合への財政影響も考慮しつつ、平成28年度から5年間かけて段階的に見直すこととし、所得水準に応じて13％から32％の補助率とする。
○具体的には、所得水準が150万円未満の組合には32％の定率補助を維持し、150万円以上の組合に対しては所得水準に応じ段階的に引き下げ、240万円以上の組合については13％とする。
○また、所得水準の低い国保組合の国庫補助には影響が生じないようにするため、調整補助金を15.4％まで段階的に増額する。
国保組合･･･同業同種の者を対象に国保事業を行うことができる公法人（医師・歯科医師・薬剤師：92組合/建設関係32組合/一般業種40組合 計164組合（302万人））

現行の国庫補助（Ｈ26年度）

見直し案（Ｈ32年度）
所得水準の高い国保組合の国庫補助の見直し
国保組合の平均所得

平成 27 年度
（現行）

150 万円未満～

150 万円以上
定 160 万円未満率
補助

平成 28～31 年度

32％（現行通り）
30.0％
32％※5 年間かけて段階的な見直し

240 万円以上
調整補助金の総額の国保組合の医療給付費等の総額に対する割合

平成 32 年度

※所得水準 10 万円ごとに 2％ずつ調整す
る、段階的な決め細かい補助率を設定

13.0％

15％以内

15.4％以内※国保組合の平均所得を算出するに当たっては､他制度との均衡を考慮し、各被保険者の所得の上限額(1200 万円)を設定し計算する｡※平成 9 年 9 月以降の組合特定被保険者に係る定率補助の補助率については､医療給付分については､13％にて一定。後期高齢者支援金、介護納付金については、他の被保険者に係る補助率と同様の逓減率とし、今回の見直しで 13％まで引き下げる。

11後期高齢者の保険料軽減特例（予算措置）の見直し○ 後期高齢者の保険料軽減特例（予算措置）については、段階的に縮小する。その実施に当たっては、低所得者に対する介護保険料軽減の拡充や年金生活者支援給付金の支給とあわせて実施すること
により低所得者に配慮しつつ、平成29年度から原則的に本則に戻すとともに、急激な負担増となる者については、きめ細かな激変緩和措置を講ずることとする。激変緩和措置の具体的な内容については、今後検討し結論を得る。

低所得者の軽減（691万人）

元被扶養者の軽減（174万人）
応能分〔所得割〕

月2,140円※211万円の場合

5割軽減

7割軽減
月 3,000円

9割軽減

8.5割軽減月 370円

月 560円
80万円

153万円

軽減なし

7割軽減

月 1,870円

168万円

217万円

258万円

(単身192.5万円)（単身213万円)

211万円

所要額 約590億円（国費）
本則上の軽減軽減特例

5割軽減（5割軽減分は地方財政措置）

9割軽減

9割軽減

月 370円

月 370円

資格取得後2年間

3年目以降

応益分〔均等割〕

5割軽減

応益分〔均等割〕

2割軽減

所得割 賦課せず （当分の間）

約220億円（国費）約170億円（地財措置）

現在の保険料額12被用者保険や国保における保険料負担の公平化
１．被用者保険の標準報酬月額上限の引上げ

第47級

1,210,000円

1,175千円以上
1,235千円未満

第48級

1,270,000円

1,235千円以上
1,295千円未満

第49級

1,330,000円

1,295千円以上
1,355千円未満

第50級1,390,000円

1,355千円以上○ 健康保険及び船員保険の標準報酬月額
全47等級（上限121万円、下限5.8万円）

全50等級（上限139万円、下限5.8万円）※

追 加

平成28年度から上限３等級引上げ

標準賞与額もあわせて見直し、年間上限を540万円から573万円に引き上げる。

２．被用者保険の一般保険料率上限の引上げ○ 1000分の120（健康保険） → 平成28年度から「1000分の130」に引上げ※ 船員保険も同様に見直し、疾病保険料率の上限を「1000分の130」とする。

３．国保の保険料（税）の賦課限度額の引上げ○ 被保険者の納付意欲に与える影響や、制度及び事業の円滑な運営を確保する観点から、被保険者の保険（税）料負担に一定の限度を設けている（現在、年間８１万円）○ より負担能力に応じた負担とする観点から、被用者保険の仕組みとのバランスを考慮しつつ、段階的に引き上げ○ 各市町村の意見や対応状況等を踏まえ、引上げ幅や時期を判断することとし、平成27年度は４万円引上げ
13患者申出療養（仮称）の創設○国内未承認の医薬品等を迅速に保険外併用療養として使用したいという患者の思いに応えるため、患者からの申出を起点とする新たな保険外併用療養の仕組みとして、患者申出療養(仮称)を創設（平成28年度から実施）〈患者申出療養（仮称）としては初めての医療を実施する場合〉〈既に患者申出療養（仮称）として前例がある医療を他の医療機関が実施する場合（共同研究の申請）〉

患者からの申出
かかりつけ医等と相談

臨床研究中核病院が、国に申請

患者申出療養（仮称）の申請

原則６週間● 臨床研究中核病院は、特定機能病院やそれ以外の身近な医療機関を、協力医療機関として申請が可能

患者申出療養（仮称）に関する会議による審議● 安全性、有効性、実施計画の内容を審査● 医学的判断が分かれるなど、6週間で判断できない場合
は全体会議を開催して審議かかりつけ医等と相談● 身近な医療機関に申出

身近な医療機関（かかりつけ医等も含む）が、前例を取り扱った
臨床研究中核病院に申請

原則２週間●かかりつけ医等と適宜連携●最初から協力医療機関としての申請も可能患者からの申出● 臨床研究中核病院又は患者申出療養（仮称）についての窓口機能を有する特定機能病院に申出● 患者の申し出を受けた特定機能病院は、臨床研究中核病院に共同研究の実施を提案。

患者申出療養（仮称）の申請
前例を取り扱った臨床研究中核病院● 臨床研究中核病院は国が示した考え方を参考に、患者に身近な医療機関の実施体制を個別に審査● 臨床研究中核病院の判断後、速やかに地方厚生局に届出

身近な医療機関で患者申出療養（仮称）の実施
既に実施している医療機関

患者申出療養（仮称）の実施● 申出を受けた臨床研究中核病院又は特定機能病院に加え、患者 に身近な医療機関において患者申出療養（仮称）が開始● 対象となった医療及び当該医療を受けられる医療機関は国がホームページで公開する

臨床研究中核病院

協力医療機関として追加

14