パーキンソン病の治療をしている方の日常生活を応援する

第編集顧問 社会福祉法人恩賜財団 済生会今治病院

臨床研究センター長

脳神経内科

59

号

野元 正弘 先生

QOL（生活の質）維持・向上委員会
無気力な状態が続いていたら要注意かもしれません！

パーキンソン病における認知機能障害
Happy Life −私の日常生活を彩る趣味−「座の文芸」
としての俳句リハビリテーションのコツ −リハビリスタッフからのアドバイス−
急がず焦らず余裕をもっていきましょう！

トイレでの動作・
トイレの環境調整のポイント

Letʼs do our best −一緒にがんばろう!−・診療チームの起点としてはたらきます！

パーキンソン病療養指導士
としての看護師の役割

・患者さんによりよい治療を届けるために

パーキンソン病療養指導士の役割と相談のポイント

菜の花

※2 ドパミン‌：神経伝達物質の一つ。神経伝達物質とは神経細胞維持・向上委員会

から他の細胞に情報伝達を行う化学物質のこと。本記事で記載されているコリン（アセチルコリン）
やノルアドレナリンも神経伝達物質である。

んでいく状態。

無気力な状態が続いていたら要注意かもしれません！

日本医科大学 脳神経機能解析学講座 教授

能 連 絡 し て い ま す。 そ の た め 前 頭 葉 の 軽 い 機 能 障 害 を 生）。しかしコリン系は脳内じ、軽度認知機能障害（ＭＣＩ）として注意障害や実行機

能 障 害 が み ら れ ま す（ 図このドパミン系、コリン系、ノルアドレナリン系の障害がン系やノルアドレナリン系に関する神経変性もあります。

います。しかしパーキンソン病ではドパミン系の他、コリ

ミロイドβたんぱく自体が、パーキンソン病の進展に関連

で、これをアルツハイマー病理などと表現します。このアれる異常なたんぱくの沈着などが顕微鏡でみられる変化

合併です。これは昨今話題のアミロイドβたんぱくといわ

2

第59号

マックス

パーキンソン病における認知機能障害
永山 寛 先生

パーキンソン病は︑脳内に異常なたんぱく質が蓄積︵沈着︶し︑ドパミン神経細胞が機能しなくなる︵脱落する︶ことが要因の一つといわれています︒異常なたんぱく
質はパーキンソン病の基本症状﹇静止時振戦︵ふるえ︶︑筋強剛︵筋肉のこわばり︶︑
運動緩慢︵無動・寡動︶︵ゆっくりとした動作︶
︑姿勢保持障害︵転倒しやすくなる︶﹈）。コリン系、ノルアドレナリン系の一部も前頭葉に機ら は 視 床 を 介 し て 前 頭 葉 に も 機 能 連 絡 を し て い ま す（ 図ド パ ミ ン 系 が 伝 達 す る 基 底 核 の 一 部（ 腹 側 線 条 体 ） かだけでなく︑認知機能にも影響を及ぼす場合があります︒今回は︑パーキンソン病における認知機能障害について永山寛先生に伺いました︒

なぜ認知機能障害が起きるのか― パーキンソン病では、なぜ認知機能障害が起こる場合
パーキンソン病で起こる認知機能障害には、複数のがあるのでしょうか
永山）。

の広い部位に広がっているため、その後のコリン系障害の。

一 つ 目 は 脳 の 神 経 変 性 ※１に 起 因 す る 神 経 伝 達 物 質 の 変

）

1）
2）

二つ目は、アルツハイマー病でみられる脳の組織病変の3
認知機能に関係しているとされています。

動系にさまざまな障害が出ることはご存じの方も多いと思進展により視空間認知障害や記銘力障害を来し、認知症へ

1）
2）化 で す。 パ ー キ ン ソ ン 病 で は 中 脳 黒 質 の ド パ ミ ン ※２作 動

2と発展すると考えられています（図要因が関係しています（表1性神経に起因する基底核と呼ばれる部分の障害により、運

1

生活
の質
※1 ‌神経変性：中枢神経系の中の特定の神経細胞群が徐々に死

● QOL（生活の質）維持・向上委員会

表 1 パーキンソン病における認知機能障害の要因

ド パ ミン 系
前頭葉

・脳の神経変性による神経伝達物質の変化
ドパミン系：ドパミン

側坐核 被殻尾状核

コリン系：アセチルコリン

視床

ノルアドレナリン系：ノルアドレナリン

中脳・アルツハイマー病理の合併
・パーキンソン病の進行によるレビー小体

中脳黒質

★中脳黒質

腹側線条体
（側坐核） 視床の広がり

前頭葉
（前頭前皮質）へ投射

コリン 系ノ ル アドレ ナリン 系
後頭頂皮質

前頭葉

前頭葉

後頭頂皮質

被殻

尾状核

視床
中脳

小脳

内側中隔核

マイネルト基底核

中脳
海馬へ

小脳

扁桃体

青斑核

★脳内に広く分布し、前頭葉（前頭前皮質）や後頭頂皮質のネットワークにも投射★青斑核から視床下部、扁桃体、前頭葉（前頭前皮質）、後頭頂皮質などの大脳皮質、小脳へ投射

図 1 ドパミン系・コリン系・ノルアドレナリン系の機能連絡

ドパミン系

ノルアドレナリン系（永山 寛先生ご提供）

コリン系

線条体
視床

前頭前皮質

後頭頂皮質

実行機能障害注意障害

図２ パーキンソン病における軽度認知機能障害のメカニズム（永山 寛先生ご提供）

3

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第59号

※3 レビー小体‌：神経細胞に蓄積した異常たんぱく質の塊のこと。
パーキンソン病・レビー小体型認知症での病理学的指標となる。

するα シ- ヌクレインというたんぱくの凝集を促進し、病変を進行させる可能性があります。

障 害 と 関 連 す る こ と が 指 摘 さ れ て い ま す。 早 期 未 治 療 のため、パーキンソン病ではアパシーの存在自体は認知機能定義され、前頭葉、特に前頭前皮質と呼ばれる部位の障害

領域すべてにおいて発症する、目標指向の行動の減少」と

アパシーは「意欲の喪失」「行動、認知、感情の三つの

20

4

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無気力な状態）、

律神経障害の症状には、便秘や尿失禁の他、失神や転倒につながる起立性・食後低血圧、心拍変動の減少、性機能障害が認められることがあります。

― 認知機能障害のあるパーキンソン病患者さんに特徴は認知症を呈しているパーキンソン病の方ではアパあるのでしょうか永山

シーもみられうると述べましたが、アパシーを生じる部位

三つ目は、パーキンソン病自体の病変進行です。レビー

パーキンソン病の方でも、約 ％の方にアパシーが存在すは、注意障害や実行機能障害を生じる前頭葉の一部である

小 体 ※３の 脳 内 で の 拡 大 に よ っ て 起 こ る 大 脳 皮 質 の 障 害 で。

るとされています

視床す。大脳皮質はさまざまな高次脳機能をつかさどるため、

線条体

多くの機能障害を呈します。

3）

マックス

― パーキンソン病における認知機能障害の症状を教えて）。特に高度な注意障害を伴う実行

パーキンソン病に伴う認知機能障害ではさまざまな

ください
永山

症状が現れます（表害とともに自律神経障害や睡眠障害が認められ（表いった行動症状もみられます。また、これらの認知機能障

記銘力障害、アパシー（無気力な状態）や精神病様症状と機能障害、視空間認知障害がみられ、その他にも中等度の

2

それぞれの症状が関連し合っているといわれています。自3（永山 寛先生ご提供）

パーキンソン病における認知症への進展
図３

視空間認知障害 記銘力障害★認知症へ進展

側頭葉
後頭葉

注意障害
実行機能障害

コリン系障害の進展

後頭頂皮質
前頭前皮質

コリン系
ノルアドレナリン系
ドパミン系

● QOL（生活の質）維持・向上委員会

ける目標指向の行動の減少は実行機能障害とつながりま

こりにくくなり無気力な状態が続きます。また、行動にお症を伴うパーキンソン病の発症には、さまざまな要因がか

永山

でしょうか

― どのような患者さんで認知機能障害が起こりやすいのす。現在では、前頭前皮質のそれぞれ別の部位の障害に起かわっていることが示されています。認知機能障害の要因と関連すると考えられています。そのため「やる気」が起因することが知られており、脳神経回路における複合的なとしては、高齢（発症時・診断時）、より重度の運動機能障害、言語障害、教育歴、非典型的な神経症状（早期の自軽度認知機能障害を伴うパーキンソン病および認知障害と考えられています。
認知症を伴うパーキンソン病患者さんでは、他の認知症

律神経症状の発現や対称的な運動症状）、薬物療法に対す・実行機能障害：物事を計画して実行に移すことが難しくなる

・視空間認知障害：視力障害がないにもかかわらず、物が探せなくなったり、簡単な道具の操作や着衣ができなくなったりする・記銘力障害：新しい言葉や物事を覚えられなくなる・アパシー：無気力状態

機能障害が特に認知機能障害の発症リスクを高める因子と患者さんと比較して、心血管系自律神経障害の頻度がより・睡眠障害

る反応の低さ、幻視、精神病様症状の発現が挙げられていなど。また、運動症状はより対る起立性・食後低血圧、心拍変動現象、性機能障害高かったとの指摘もあります

・自律神経障害：便秘、尿失禁、失神や転倒につながます。また、近年の研究結果では幻視、高齢、重度の運動・精神病様症状称的であり、振戦は認知症を伴わない方よりあまり目立た。

。さらに、認知機能障害はパーキ％は診断時に軽度認知機能が正常なパーキンソン病患者さんでも診断後 年
います。一方で、軽度認知機能障害のある方を含むパー以内に約半数が認知機能障害を発症することが報告されて6年後の軽度認知機能障害の発現率

キンソン病患者さんを経時的に追った調査では、パーキン
ソン病診断の 、 、

みられた軽度認知機能障害のうち

％、診断

年後にみら

1

れた ％でパーキンソン病の治療による認知機能障害の改27.8はそれぞれ時間の経過とともに増加しましたが、診断時に3ないという特徴も指摘されています

して報告されています

パーキンソン病患者さんの ～割合で起こるのでしょうか
永山

20

認知機能障害を示すといわれています。また、診断時には10― パーキンソン病における認知機能障害はどのくらいの長さとも関連していると考えられます。

ンソン病の重症度と密接に関係しているので、罹病期間の

6）

5

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マックス

5

1

5）

・抑うつ症状4）

パーキンソン病の認知機能障害に影響するその他
の症状
表3

7）

24.2

パーキンソン病における認知機能障害の主な症状
表2・注意障害：注意が散漫になり、集中しにくくなる

・患者さんの状態を適切に把握する。

・周辺症状の原因を探り、対応
8）する

・患者さんに感情的にならずに向き合う・患者さんの不得手なことはさ
りげなくサポートする

・患者さんの人格を尊重し、自尊心を傷つけないようにする

・ア パ シ ー や 抑 う つ が あ る 場
合、医師に相談する

りますが、「（家具などが侵入者に見えて）夜間に大声を出す」、「『泥棒が入った』などと警察に何度も電話する」とに示します。前た。また、注意障害が強く認められるようになり、転倒をを付けてよいのかわからない」といったことがありまし

約をしなければならないことを理解していても「何から手症も患者さんがなりたくてなったのではありません。この格を尊重した対応を取ることです。パーキンソン病も認知

対して感情的にならずに向き合うこと、患者さん本人の人

また、ご家族や介護者にできる工夫は、患者さん本人に

6

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いった行動がみられるようになり、ご家族・介護者の対応が困難になる場合は、主治医への早急な相談が必要です。

― 認知機能障害による日常生活への影響や障害を少なく注意すべき点や工夫できる点を表するために、注意すべき点や工夫できることはありますか
永山

述の通り、軽度認知機能障害を伴うパーキンソン病の患者さんは一定数います。まずは患者さん本人・ご家族と医師と で 状 況 を 適 切 に 確 認 し、 患 者 さ ん に 対 す る 何 ら か の サ

ポ ー ト を 検 討 す る 必 要 が あ り ま す。 加 え て、 実 行 機 能 障

害、注意障害などの中核症状、および中核症状に伴う行動症状や精神病様症状といった周辺症状の理由を知ることが重 要 で す。 不 安、 抑 う つ、 幻 覚 な ど の 精 神 病 様 症 状 や 不繰り返す患者さんもいました。このようなときはアパシー

ように考えるのはときに困難が伴うことではありますが、穏、徘徊、暴力などの行動症状がなぜ起こったのかを根源や抑うつを伴うこともあり、やる気の欠如や悲壮感などが患者さんの行動がご家族にとって不快なものであっても、永山継続するのもパーキンソン病と関連する症状の一つです。

これまでに患者さんに優しく対応されたこと、尊敬すべき的に探っていくことで、原因への適切な対処が行え、周辺認知機能障害が進行すると、視空間認知障害が強くなり親や配偶者であったことを思い出して、あたたかく対応いが 徐 々 に 困 難 に な り ま す。 私 の 診 療 し て い た 患 者 さ ん で幻覚が現れます。「ごくまれに虫が見える」といった程度

ただければと思います。

症状の軽減につながります。

で、生活に問題がなく病識が保たれていれば経過観察とな

軽度認知機能障害では、少し複雑な作業を行うこと

4

は、ゴルフのコンペの幹事を担当した際に、ゴルフ場の予りますか― 認知機能障害によって日常生活にどのような影響があ複雑な作業が難しくなる

善が示されました

表 4 パーキンソン病における認知機能障害に対して注意すべき点・工夫できる点

● QOL（生活の質）維持・向上委員会

困っていることはすぐに医師に相談を願いしてください。

て、身体的拘束を含めてストレスとなる事象は認知機能をだ、一般的にいえば、認知機能障害のある患者さんに対しる非薬物療法の効果を検討した研究は多くありません。た

療は基本的には薬物療法となり、軽度認知機能障害に対す

永山

尊心を傷つけないようにさりげなくサポートしてくださに不得手なことがあれば、ご家族や介護者は患者さんの自とが重要です。その上で、実行機能障害など患者さん本人

現することは少なくありません。まずはその認識を持つこのです。早期パーキンソン病でも、軽度認知機能障害が発永山 パーキンソン病において認知症は必然的に起こるも― 最後に患者さんやご家族へのアドバイスをお願いします

さらに悪化させる可能性があります。一般的に使用されてい。また、患者さんが不快な行動をしたとしても感情的に― 認知機能障害を予防する方法はあるのでしょうか

いる認知トレーニングについても、患者さん本人の希望にならず、ご本人の人格を尊重することが大変重要です。ご現時点では、パーキンソン病に合併する認知症の治

反して無理に強いることもストレスになるので控えるべき家族が患者さんを見て、アパシーや抑うつが続いていると従事者でサポートしていきましょう。

者さんのＱＯＬ維持を目標に、ご家族や介護者の方、医療見えるようであれば、早急に医師に相談してください。患と考えます。

― 認知機能障害に関して、医師にはどのように相談すればよいでしょうか
すでに脳神経内科専門医にかかっている患者さんの文献

永山

場合は、まずは困っていることを主治医に説明してくださ

2007; 78: 671-7.

A llan LM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

Dujardin K, et al. Mov Disord. 2014; 29: 1796-801.

Gratwicke J, et al. Brain. 2015; 138(Pt 6): 1454-76.

Kehagia AA, et al. Lancet Neurol. 2010; 9: 1200-13.

い。私の経験では、患者さんからご相談いただく困りごとの半数以上は直接・間接を問わずパーキンソン病に関連する内容です。ご相談内容を聞いて、脳神経内科で対応でき
るものかどうかを医師に判断していただけると思うので、お気兼ねなくご相談いただければと思います。ご相談いた
だく際には、症状やご相談内容をまとめて診療の際に持参いただくと医師にも伝えやすいかと思います。
現在、脳神経内科専門医を受診しておらず何らかの解決
困難な問題に直面されている患者さんは、現在の主治医に必ずご相談いただいた上で脳神経内科専門医への紹介をおEmre M, et al. Mov Disord. 2007; 22: 1689-707.

Marinus J, et al. Lancet Neurol. 2018; 17: 559-68.

Sezgin M, et al. Semin Neurol. 2019; 39: 274-82.

Pedersen KF, et al. Neurology. 2017; 88: 767-74.

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7

4） 3） 2） 1）

8） 7） 6） 5）

－私の日常生活を彩る趣味－「座の文芸」としての俳句
星 野 博 一 さん（85歳）

東京都江戸川区在住

年前にパーキンソン病と診断され

8

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星 野 博 一 さ ん は︑た︒パーキンソン病の診断前から俳句を生きがいとし︑診断後も継続して句会の開催や著書の執筆などを精力的に行っている︒今回は︑星野さんの俳句への熱意や今後の目標についてお話を伺った︒

勉強もスポーツも芸術もそこそこ

ページの大作で、「詳しく取 材 前 に 星 野 さ ん か ら 著 書『 俳 句 修 業 と パ ー キ ン ソ ン病』をいただいた。著書は約大学は法学部に進学した。「父親の家に関するトラブル

いを稼いでいました」。

人と作って、上手にできたものは模型店に持ち込んで小遣

車模型や木工品をよく作っていました。特に電車模型は友

星野さんは美術や工作も得意だった。
「手先が器用で電しむ毎日でしたね（笑）」。

て半年で退部してしまいました」。その後は、「遊びにいそに、ラグビー部に入りましたが、急激な運動で足をけがし

グ ビ ー の 強 豪 校 に 志 望 を 変 更 し ま し た。 高 校 入 学 と 同 時

豪校を選んだ。
「入学願書出願日の前日に、親に内緒でラた）。進学先は（偏差値の高い高校よりも）ラグビーの強

ラ グ ビ ー 場 に 父 親 と 通 っ た（ 当 時 中 学 生 は 入 場 無 料 だ っ

境入学しました」。中学生の頃はラグビーが好きで秩父宮を過ごした。「親の見栄で、三鷹から杉並区の中学まで越関、大阪、小田原を経て、東京都三鷹市で中学～大学時代

社 に 勤 務 し て い た の で、 頻 繁 に 転 校 し て い ま し た 」。下

星野さんは大阪府豊中市で生まれた。
「父が生命保険会が詳しく書かれていた。

はこちらに書いてあります」の言葉通り、星野さんのこと

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9

● Happy Life－私の日常生活を彩る趣味－

ルに入ったが、「みんな終電まで勉強していて、『これではを目指しました」。法学部で司法試験合格を目指すサークがあったので、法律を勉強する必要があると思い、弁護士

ンスストアを経営した。

和食割烹を運営する企業へと誘われた。最後はコンビニエて、ステーキハウスを運営する外資系企業で活躍、その後（笑）
」。しかし、今から思い返すと「綱渡りだった」と思「 私 の 自 慢 は、 無 職 に な っ た こ と が な い こ と で すで辞めてしまいました。それからはやはり遊びとアルバイ

うこともある。「転職ごとに会社の規模は小さくなり、最勉強だけで大学生生活が終わってしまう』と思い、 ヵ月
トの日々でした（笑）」。その後は写真部に入部し、大学の初 の 総 合 商 社 に い れ ば、 と 思 う こ と も あ り ま し た。 で すた。「担当したガソリンスタンドの営業成績が優良だった

立された石油事業会社でガソリンスタンドの運営に携わっました」。星野さんは、自身で会社に稟議書を提出して設ンド出店のために個人営業店などの取り合いになっていります。海外でぐい飲みがない場合は、ショットグラスをことにしている。「ぐい飲みは国内・海外問わず買って帰行くことが多かったですね」。旅行先ではぐい飲みを買う

旅行が趣味になった。
「海外だとタイなどのリゾート地に総合商社での世界一周研修旅行を皮切りに、星野さんは俳句の世界に飛び込んだ

やって後悔したいです」。

が、 や り た い と 思 っ た こ と は や ら ず に 後 悔 す る よ り も、運動部と演劇部の写真を撮影するアルバイトを続けた。

大学卒業後は総合商社に入社した。
「当時は自動車の普ので、石油業界の新聞社が主催する世界一周研修旅行に参買いました」。

及 で ど の 商 社 も 石 油 事 業 に 進 出 し て お り、 ガ ソ リ ン ス タ

加し、世界中を視察しました」。研修旅行で米国のガソリ

ねるにつれて「終生できる趣味、家の中でできる趣味を探歳を迎えた頃、旅行先のタイからの帰趣味として海外旅行とゴルフを続けていたが、年齢を重ン ス タ ン ド の 業 態 の 一 つ「 co-brand（ガソリンスタンドにスーパーマーケットやコンビニエンスストア、レストラ

していました」。

国便で読んだ「英語で俳句作り 米国で一茶、山頭火が人

パーマーケット会社に転職した。
「米国からコンビニエン

た星野さんは、コンビニエンスストアを運営する大手スー

自身の夢のため、小売業についてさらに学ぶ必要を感じと、「十七文字に自分の思いを表す、世界で一番短い詩に

告 を 見 つ け、 早 速 申 し 込 ん で 通 い 始 め た。 俳 句 を 始 め るた」。帰国数日後に江戸川区の広報誌で「俳句教室」の広

原点の日本の俳句の勉強をしなければ』と思い立ちましを作るという夢ができまco-brandンなど異業種の店舗が共存する業態）」に魅力を感じ、「い
つか自分の住む街にもスストアという新しい業態が日本に導入されるときで、小すっかり魅せられてしまいました」。

気 」 と い う 雑 誌 の 記 事 に 興 味 を 引 か れ た。
「
『それならば型 店 舗 開 発 室 に 配 属 さ れ、 日 本 出 店 の 契 約 か ら 携 わ り ま

した」。

70

江戸川区の俳句教室に 年間通った後、教室のメンバー

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3

した」。その後は、ファミリーレストランの流行を見据え

2

マックス

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石油小売業から飲食業へ

星野さんが国内・海外で買い集めたぐい飲み。
「国内のものは47都道府県それぞれの産地のものを集めており、来客時には出身地のぐい飲みでお酒を飲んでもらうことにしています」。

化 し た ら 」 と 思 い 直 し、 か か り つ け の 整 形 外 科 を 受 診 し年始になると星野さんはノルディックストックを使用にかなりの時間がかかりました。帰りも電車で自宅まで帰「その日はとても足が重くて、会場の飲食店までの道のり

末、高校時代の同級生との会食に行く途中のことだった。

機能の悪化、指先のしびれ、歩行困難、首下がり、嗅覚・ン病の症状は人によって異なりますが、私の場合は両足のキンソン病のさまざまな症状に悩まされた。
「パーキンソ

治療が始まったが、症状をコントロールするまで、パー腱を断裂していた。近隣の総合病院で手術し、かかりつけう。

しばらく病院には行きませんでした」。しかし、その後ものことだったので、脊柱管狭窄症がまた悪化したと考えて化させていた。「疲労感も着替えに時間がかかるのも一時ばって身体が左に傾いていたため持病の脊柱管狭窄症を悪ことが生きがいになる」と引き留められた。
「結果的にそ鳥の指導をしている師匠格の俳人に申し出ると、「続ける

きずりながら参加したが、会長を辞めようと思った。百千いう。「死ぬと思いました」。
「百千鳥」の句会にも足を引

パーキンソン病を発症したとき、星野さんは絶望したと続けることが生きがいになる

同じような症状が出たため、「年末年始の休み中にまた悪10マックス 第59号と俳句集団「百千鳥（ももちどり）」を結成した。また、た。すると、「脳神経内科を至急受診してください」と言早速、総合病院の脳神経内科を受診した。受診した日は俳句集団の会長として、師匠の教えのもとで句会を開催しが結婚するまで本籍地を父親の出生地である佐渡市両津

年末の最終診察日だったため検査は年始にすることになっわれた。

夷（戎夷）にしていたこと（母親も佐渡出身）と星野家のたが、医師の問診の後「 ％の確率でパーキンソン病だとた。 星 野 さ ん の 俳 号 は「 戎 吾（ じ ゅ う ご ）」 と い う。
「私代目であることから付けました」。俳句は「ただ句を詠はその歴史を勉強するとより面白くなります。現在は少ししなければ歩けない状態になっていた。
「しかも、歩き続

思います」と言われた。

『格式の高い芸術』といったイメージがありますが、決した」。精神状態も極度に悪くなり、「眠れない夜が続きました」。その後、検査結果が出て「パーキンソン病の診断がりましたが疲労感は相当なものでした」。帰宅して着替え

味覚障害、便秘、発汗障害、睡眠障害、幻覚が出ました。

つきました」。

ようとしても、なかなかボタンが外せない。
「手袋をしているような感覚でした」。普段のかった。

3

星野さんはその 年前に自宅で転倒し、右足のアキレス
2の 整 形 外 科 で リ ハ ビ リ を し た も の の、 断 裂 し た 右 足 を かの調整によって、日常生活が送れるようになっているといな か で も、 首 下 が り に は 非 常 に 困 り ま し た 」。現在は薬剤

星野さんが身体の異変に気付いたのは、２０１４年の年

同級生との会食に向かう途中で気付いた異変

け る こ と が 難 し く、 途 中 で 休 ま な い と い け な い ほ ど で し

90てそうではありません。」

めばよいということではない」と星野さんは言う。
「俳句

15

倍は着替えに時間がか「百千鳥」の句会。前列左から３番目が星野さん。句会は参加者それぞれが会に句を出し、各々がよいと思う句を選び合い、講評するという流れで行われる。
「句会の後には反省会もあります」。

● Happy Life－私の日常生活を彩る趣味－

感しているという。「転職を繰り返して、無職になる可能

星野さんは周囲のさまざま人に支えられてきたことを実て、今を精一杯生きようと思うことができました」。病気

い」という言葉が強烈に印象に残った。「この講演を聴い死ぬ」「人はいつ死ぬかわからない」「人生は一度しかな

ロナ禍で本が書けなくなったときに、人生に関する講演会

性も十分にありましたが、私を採用してくれる人が必ずいによって死に対して観念すること、そして、今を精一杯生の通りになっています。百千鳥の会長を続けることが生きました。私を紹介してくれた人、助けてくれた人がいるか

きると決意したことで、死生観が定まり「自分が自分になを聴く機会がありました」。 講 演 で は、「 人 は い つ か 必 ずら、今まで生きることができました。とても感謝していまる感覚を持つことができました」。

がいになり、そのおかげで私は今も生きています」。

す」。著書の執筆の際にも、「コロナ禍やパーキンソン病のもう一冊本を出したい

星野さんに今後の目標を聞いた。
「本をもう一冊出した悪化で書くことができなくなったことがありました。そのと き、 執 筆 を あ き ら め か け た の で す が、 担 当 の 編 集 者 に『ここまで書いたのだから、最後まで書きましょう。体調いです」。一人でも多くの人に自分の経験を伝えたいのだという。電子書籍にも興味がある。
「私の父が残した家系がよくなるまで待ちますから』と励まされました」。
人はひとりでは生きられない。星野さんが入会している図や親族会の議事録、子孫に向けて書いた注意事項などをもちろん、俳句や句会にももっと取り組みたい。「従来「パーキンソン病友の会」のキャッチコピーは「ひとりで害妄想が湧くことがあります。パーキンソン病であることの句会もよいのですが、今後はオンラインの句会もよいとまとめて電子書籍にしたいです」。

を隠す人もいますが、妄想に負けずにいるためにも、パー思います。妻からは『 歳を超えたのだし、もっとゆっく

悩まないで」だ。「まさにその通りです。病気になると被キンソン病友の会のようなところで人とたくさん話すほうがよいと私は思います」。
俳句も人とのつながりが大切だという。
「私は、俳句は『座の文芸』だと考えます。自己表現の文芸であり、人に読んでもらうことで完成します。俳句は個人でたしなむものと考えられることがありますが、本当の醍醐味は句会にあります。句会は同人が一堂に会して、相互に選句し、批評を行います。その場に人が集まり、物事を作り上げていく、この座の流れや特性は、病気における患者会とよく似ています」。
死生観を定めたことも星野さんの今を支えている。
「コはたくさんあります」。

りしたらどうですか』と言われていますが、やりたいこと80

星野さんの俳句への情熱は尽きることがない。

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マックス

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『俳句修業とパーキンソン病』
書影

リハビリテーションのコツ―リハビリスタッフからのアドバイス ―

トイレでの動 作・トイレの環 境
調整のポイント

急がず焦らず余裕をもっていきましょう！

ドアの開閉は、特に押し開き型のドアで突進を引き起こが ト イ レ に 不 安 を 覚 え て い る こ と が わ か り ま し た。 今 回いたところ、「怖いところ」と答える方が多く、患者さん

いる患者さんに「トイレはどのように感じる場所か」を聞です。当院（国立病院機構旭川医療センター）に通院してソン病患者さんにとって苦手な動作が凝縮されている場所

トイレは一日のうちに何度も行く場所ですが、パーキン

つながること、十分な方向転換が行えないまま便座に座ろです。すくみ足や小刻み歩行で動作に時間がかかり失禁には、多くのパーキンソン病患者さんが苦手としている動作

次にトイレ内の狭い空間での便座に対しての方向転換まるため、すくみ足が生じやすくなる場所でもあります。

ります。また、ドアの前はドアを開閉するのに一度立ち止壁に衝突して頭などをぶつけてしまったりする可能性があしやすく、ドアの段差につまずいて転倒してしまったり、は、トイレでの動作やトイレの環境調整のポイント、トイ）。

とで腰椎圧迫骨折などにつながる場合もあります。

着座の際にブレーキが利かなくなり座る衝撃が強くなるこ

りすると、ゆっくりと腰を下ろすことが難しくなります。

くなったり（筋強剛）、活動量が低下して筋肉量が減少した

便座での立ち座りは、パーキンソン病によって筋肉が硬うとして転倒することがあります。

での立ち座りの三つの動作に注意が必要です（表主に①ドアの開閉、②便座に対しての方向転換、③便座

トイレで注意すべき動作は主に三つ（以下、リハビリ）をご紹介します。

レでの動作をより安全に行うためのリハビリテーション

はじめに

国立病院機構旭川医療センター リハビリテーション科 理学療法士

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中川 裕介 先生

第59号

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マックス

● リハビリテーションのコツ －リハビリスタッフからのアドバイス－

床のマット、スリッパ

・すり足の原因になるので取り除く

予備のトイレット
ペーパー・高 い 場 所 に は 置 か ず、 便 座 に座って取れる場所、無理なく取れる場所に置く

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また

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）、それを跨ぐよ13

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開閉時に壁や支持する物を決めておくことなどの対策が実・便器付近に手すりを設置する
・壁や支持物を利用する用 的 だ と 思 い ま す。 す く み 足 が 心 配 か も し れ ま せ ん が、便座での立ち座り

トイレでの動作やトイレの環境調整のポイント

・床に目印となるテープを貼る

しっかりと立ち止まって安定した姿勢でドアの開閉動作を方向転換行ってみてください。

押し開き型ドア・ドアの前に手すりを設置する
・壁や支持物を利用する
・横開き型のスライドドアに替える

便座に対しての方向転換では、トイレの入り口から便座対処法
までのルートにテープを貼付し（写真場所・動作

これら三つの注意すべき動作への対処法や環境調整のポトイレでの動作・トイレの環境調整のポイント

2に示します。

表２

イントを表

ゆっくりと腰を下ろすことが難し
いため、着座の際に「尻もち」をついてしまう可能性がある

自宅改修が可能であれば、押し開き型のドアを横にスラ③便座での立ち座り

イドして開ける引き戸に替えたり、ドアの前に手すりを取

方向転換はすくみ足や小刻み歩行が出やすい動作であり、トイレ内の狭い環境ではより現れやすくなる

うに歩きます。トイレのスペースに合わせて緩やかに曲が②便座に対しての方向転換

り付けたりすることで安定した姿勢でドアの開閉動作を行①ドアの開閉

押し開き型のドアでは、突進が起こりやすく、転倒や壁への激突などが発生する可能性がある

れるようにテープを貼付することで、便座に対して身体が詳細うことができます。しかし、費用や手間などの負担が大き

動作

対面することを防ぎ、方向転換がしやすくなります。特にトイレにおける注意すべき動作

いため、置き型の手すりを利用することやあらかじめドア

表１トイレのスペースに合わせて、緩やかに曲がれるようにテープを貼付する。

しっかりと固定することがポイントです。毎日短時間でも

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イレの窓枠付近など高い位置にあることが多いと思いますが、交換するために立ち上がったり振り向いたりといった

トイレ動作を安定させるために重要な役割を持っているを利用して体幹の筋肉のストレッチを行ってみましょう

りやすく、転倒を誘発しますので外すほうがよいです。ま続けることを意識して取り組んでみてください。
イレットペーパーは、一般的にトイレのドアの上の棚やトた、トイレットペーパーの備蓄位置も非常に重要です。ト

3

マックス

動作が、転倒につながることがあります。トイレットペー

パーは便座に座った状態から手の届く範囲、または、無理なく取れる範囲に置いてみてください。

尿意・便意が切迫すると焦ってしまい、転倒の大きなリ

スクとなります。尿意や便意を感じる前にあらかじめトイ

レに行く時間を決め、余裕を持ってトイレに行くように心がけてみましょう。

壁や支持物につかまりながら腰を下ろすことがよいのですのが太ももの筋肉です。太ももの筋肉を効果的に鍛えるに

トイレでの動作に役立つリハビリテーション

が、ペーパーホルダーなどの固定が不十分な支持物につか）。

はスクワット運動がおすすめです（写真その他のポイントとしては、トイレ内の物の位置を調整（写真 ）。寝ている状態でベッドの端をつかみ、上半身を因 に な り ま す。 筋 肉 の 柔 軟 性 を 保 つ た め に、 下 肢 の 重 み

筋肉が硬くなってしまうと、トイレ動作に時間がかかる原るときに体幹をねじる動作を行います。そのため、体幹のまた、トイレではお尻を拭いたり、トイレを流したりす2

することです。トイレ用のスリッパやマットはすり足にな

トイレ内の物の位置を調整するで支持物として利用してみてください。

ます。つかまるものが十分に固定されているか確認した上

まり、支持物の破損とともに転倒するケースが見受けられ

便座での立ち座りは便座の横に手すりを設置すること、ださい。

すくみ足が強い患者さんに効果的な方法ですのでお試しく

写真 1 トイレ床の目印テープ

● リハビリテーションのコツ －リハビリスタッフからのアドバイス－

込む患者さんに詳細をお伺いしてみると、環境調整や動作の工夫によって改善できることが多々あります。われわれリハビリスタッフは患者さんの困りごとを解決する多くの困っていることがあればまずは相談を
パーキンソン病では運動症状によって、日常生活のさま

アイデアを持っていますので、問題や悩みがあればぜひお

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ざまな場面で困難が出てきます。なかでも多くご相談いた

ベッドに仰向けになり、膝を立てた後に左右にゆっくりと倒していく。
（無理せずできる範囲で運動して下さい。）

気兼ねなくご相談いただければと思います。

壁に手を付いて、身体が倒れないように注意して膝を曲げる。
（無理せずできる範囲で運動して下さい。）

だくのがトイレに関する問題です。トイレで失敗して落ち

写真 2 スクワット運動

写真 3 体幹を柔軟にするための回旋（身体をねじる）
運動

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診療チームの起点としてはたらきます！

看護師は患者さんの抱える問題を把握しやすい立場にあるということですが、具体的にどのような問題がありますか山本 患者さんが困っているときは、まず電話でご連絡をいただくことが多いのですが、例えば「薬が足りなくなった」というご相談をいただくことがあります。
「薬が不足しているからもらいに行きたい」というご要望なのですが、療養指導士としては、まず診察の前にお話を聞いてどの薬剤がどの程度不足しているのかということを把握します。患者さんと話を進めていくと、薬をいつでも飲めるよ
うに財布や家のリビング、会社など、さまざまなところに分散して保管していて、薬の場所や残量がわからなくなってしまう場合があるようです。また、薬を早めに飲んでし
まって足りなくなる場合もありました。そのような際に療養指導士は、薬剤の不足の原因が、医師が患者さんとの話し合いをもとに薬を飲み過ぎないように服薬のペースを調―んと接する機会や時間が最も多い職種ですので、その分患者さんとの距離が近く、情報を得やすい立場にあります。
また、他の職種だと医師の指示がないと診療にかかわれない場合が多いのですが、看護師は診察室で患者さんの抱える問題を把握し、把握した問題点を医師に投げかけて対応の起点を作ることができると考えています。

福岡大学病院 看護部脳神経センター 看護師／

パーキンソン病療養指導士としての看護師の役割山本 澄子 先生
パーキンソン病療養指導士

パーキンソン病療養指導士︵以下︑療養指導士︶は看護師や薬剤師︑理学療法士など︑パーキンソン病患者さんに携わるさまざまなメディカルスタッフ ※ の方が取得している資格です︒今回は︑療養指導士の看護師としての役割について︑山本澄子先生に伺いました︒―

山本先生は、療養指導士の看護師としてどのように診療に携わっていますか
山 本 福 岡 大 学 病 院 に 設 立 さ れ た「 パー キ ンソン 病 診 療
セン タ ー」 で 療 養 指 導 士 の 資 格 を 持 つ 看 護 師 と し て 働 いています。当院ではもともと「ＰＤ（パーキンソン病）ケ
アナース」というパーキンソン病患者さんの対応を中心になって 行 う 看 護 師 を 認 定 す る 制 度 が あ り、 経 験 を 積 み 重ねることでより患者さんと深くかかわれる環境がありまし
たが、２０２２年に療養指導士認定制度が設立されたことで、より深くパーキンソン病の知識を身に付ける機会ができました。パーキンソン病患者さんの診療はチーム医療が非 常 に 重 要 で す。 当 院 で も 多 職 種 で 連 携 し な が ら 診 療 を行っていますが、病気に対するより深い知識を持つ療養指導士の看護師がかかわることで、患者さんが抱える問題にいち早く気付き、他の職種に連携し、適切な介入を行うことにつながっています。看護師は、病院において、患者さ患者さんが抱える問題に介入する起点を作る

1整しているためなのか、それとも、単純に不足しているた
めなのかの両方の視点を持って話を聞くことができます。

患者さんには診察の前に症状や困りごとを整理していただきたい―
患者さんがよりよい治療を受けるために必要なこと、注意すべきことについて教えてください山本 診察時間は短いことが多いので、医師に症状などを簡潔に伝えることが重要ですが、患者さんは時間の短さを意識するあまり、話の整理がつかなくなってしまうことがあります。適切な治療を行うためにも、事前に症状や日常の困りごと、どうしてほしいのかなどをご自身で整理してから、受診していただけると助かります。それから、患者さんから困りごとを積極的にお伝えいただくことは少ないのですが、電話でもよいので、受診の前に外来の看護師にお伝えいただけるとよいと思います。看護師が忙しそうにしていることを気遣ってのことだとは思うのですが、われわれも患者さんが困っていれば、できる限りの対応をしたいという気持ちを強く持っています。医師とは違う視点で対応できることもあると思いますので、遠慮せずにご相談いただきたいです。
患者さんがご自身で気付いていないことも多くあります。 例 え ば、 薬 剤 に よ る 衝 動 制 御 障 害 ※ な ど は ご 自 身 では認識できないことがあります。日常生活に支障が出る状
況であれば薬剤の調整ができますので、ご家族の方も処方された薬剤を把握していただいて、日常的に患者さんの状態をみていただきたいと思います。
また、「オフ状態 ※ やジスキネジア ※ のことがよくわからない」という患者さんが多いので、自分の症状がオフ状
態やジスキネジアに該当するのかを、医師やメディカルス
タッフと一緒に判断することが重要だと思います。
治療に関して言えば、最近では飲み薬だけでなく、貼り薬も治療の選択肢として使用されるようになってきています。飲み薬の種類が増えて服薬することが大変な場合や、
3

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飲み込みづらさを感じるときは医師やメディカルスタッフに相談していただきたいです。貼り薬の場合、貼った箇所に、 皮 膚 症 状（ 皮 膚 の 痒 み や 紅 斑 や 発 疹 等 ） が 見 ら れ る
ケースもあります。これを防いで継続して使用いただくた
めに、貼る箇所を毎回変更するように指導したり、剥がす
際には皮膚を傷つけないように、貼っている箇所を濡らしながら剥がすなど、優しく、ゆっくりと剥がすようにお伝えしたりしています。また、貼る箇所を日頃から保湿するよう心がけていただくことも皮膚症状の防止には有効です。

療養指導士は患者さんと一緒に病気に向き合う存在―

患者さんやご家族にとって、療養指導士はどのような存在ですか
山本 療養指導士はパーキンソン病について詳しく勉強していますので、患者さんやご家族の困りごとやつらいことをよく理解して、寄り添える存在だと思います。そういうことを認識して日々患者さんに向き合っています。私たち
療養指導士は、患者さんの思いを聞くことができますし、困りごとを解決するための対処法を数多く提案することもできます。
例えば、オフ状態はパーキンソン病特有の症状ですが、オフ状態が日常生活をより困難なものにしていて、患者さんにとっては非常につらいことです。知識がないと、オフ状態の患者さんを見て「さっきは動けていたのになぜ動けないの？」と疑問に思いますが、われわれ療養指導士は患者さんの状態や気持ちを理解して対応できると自負しています。今後も患者さんの「伴走者」として、一緒に病気と向き合っていければと思っています。お困りのことがあれば、療養指導士にぜひお気軽にご相談ください。

― 本日はどうもありがとうございました

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※1 メ
‌ ディカルスタッフ：医師と共同して医療を行う医療従事者の総称。
● Let’s do our best －一緒にがんばろう！－※2 ‌衝動制御障害：ギャンブル依存や性欲亢進など衝動的に行動してし※3 オ‌ フ状態：薬剤の効果が切れて、無動、歩行障害、すくみなどが出現

まい、
それを抑えることができなくなる症状がみられる状態。

する状態。
‌ スキネジア：薬剤が効きすぎて、
自分の意志に関係なく体が動いて※4 ジしまうこと。

患者さんによりよい治療を届けるために診察で患者さんの症状を把握しにくいことはありますか
馬場 患者さんやご家族の話を伺うと、ご自宅での日常生
活と診察では症状が大きく違っていることが多いです。患者さんは病院に通うために努力されていて、診察時には最もよい状態をお見せいただきます。また、ご自宅より病院の空間のほうが広いので、歩行がよりスムーズであることも多いです。ですので、われわれとしては診察室で見る患―患者さんは病院に通うために努力している

馬場 便秘という症状を例として挙げます。パーキンソン病の主症状は運動症状に起こることが知られていますが、
この他に、さまざまな非運動症状も引き起こします。なかでも便秘がひどくなるとお薬の吸収が悪くなったりして、運動症状の悪化につながることがあります。外来で「急に症状が悪くなってしまった」と不安を訴える患者さんから話を聞いていると、実は便秘がその要因だったということがよくあります。便秘はパーキンソン病の症状の一つで運動 症 状 に も 影 響 を 及 ぼ す、 と い う こ と を 知 っ て い れ ば、
困 っ た と 不 安 に な る こ と は な か っ た か も し れ ま せ ん。 このように、患者さんの持っているパーキンソン病のイメー
ジとは異なる症状が出ている場合に、療養指導士であれば豊富な知識をもとにして、「便秘はパーキンソン病の症状で、そのために薬の効き目が悪くなっていて、身体の動きも悪くなっている」と的確な説明ができ、患者さんの不安を軽減させることができます。

国立病院機構仙台西多賀病院パーキンソン病センター長

パーキンソン病療養指導士の役割と相談のポイント
馬場 徹 先生

パーキンソン病の診療には︑医師をはじめ看護師や薬剤師・理学療法士など︑複数の職種の医療従事者がかかわります︒そのなかで︑パーキンソン病療養指導士︵以下︑療養指導士︶はパーキンソン病診療のプロフェッショナルとして︑患者さんによりよい治療を届けるために日々活動しています︒今回は︑馬場徹先生に診療における療養指導士の役割や患者さんが相談する際のポイントについて伺いました︒

パーキンソン病診療のプロフェッショナル――

馬場先生からみた療養指導士はどのような存在でしょうか
馬 場 パー キ ンソン 病 の 症 状 は 患 者 さ ん ご と に 大 き く 異なっているため、治療も患者さんごとに異なります。パーキンソン病は神経変性疾患 ※１のなかでも研究が進んでいる
病気で、治療の選択肢がたくさんあります。しかし、選択肢が多い分、治療が複雑で患者さん自身がどうすれば症状をよくすることができるのかをわかっていない場合があります。また、そもそも症状がパーキンソン病と関係していることに気付いていない場合が少なからずみられます。療養指導士は、パーキンソン病の複雑な特徴や治療を習熟しているプロフェッショナルとして、患者さん一人ひとりの症状や日常生活で困っていることを的確に把握して、症状改善のために、患者さんに寄り添う存在だと考えています。
患者さんが抱えている困りごとに対してどのようなことができるでしょうか

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● Let’s do our best －一緒にがんばろう！－※1 ‌神経変性疾患：脳内や脊髄の神経細胞が徐々に少なくなり、認知機能や運動機能が障害される病気。
パーキンソン病の他※2 レム睡眠行動異常症‌：レム睡眠（眼球が急速に動いている睡眠に、
アルツハイマー病などが該当する。

者さんは日常生活よりも症状が軽い状態であることを意識しています。

医 師だけではなく、療 養 指 導 士にも伝えてほしい
症状

―

―

て転倒して骨折してしまう場合があります。すくみ足は肩幅に近い幅のところを通るときに悪化することが多いのですが、病院では廊下も広く、そういった場所はほぼありません。日常生活とは異なる環境ですので、診察で症状がみられなくても、ぜひ早めにお伝えいただきたいです。

症状日誌やスマートフォンを活用してほしい―

患者さんが医師や療養指導士に相談する際のポイントがありましたら教えてください
馬場 患者さんは一日中症状が出続けているわけではな
く、患者さんによって時間ごとに症状が異なります。ですので、それぞれの時間帯にどういった症状が出ているのかを 記 録 し て い た だ く と、 時 間 帯 ご と に 必 要 な 治 療 が わ かり、具体的な治療に結びつきやすいです。ぜひ、症状日誌やメモをつけていただきたいです。また、同居されている
ご家族や介護をされている方にお願いしたいのは、今はス
マートフォンが一般的になっているので、ご自宅で症状が出ているときの患者さんの様子を動画で撮影しておいて、診察時に見せていただくとよいかと思います。服薬時間もスマートフォンのアラーム機能で管理している方は多いので、ぜひ活用していただきたいです。
症状の記録を取っておいて、医師や療養指導士に詳細に伝 え る こ と が 上 手 に で き る と、 何 か の 症 状 が 出 た と し ても、患者さんご自身で何が原因かがわかるようになり、不安を抱えて混乱することが少なくなると考えます。不安がなくなれば、治療にもより積極的になれると思います。

―

患者さんにメッセージをお願いします
馬場 パーキンソン病に対して、過度に恐れる必要はありません。病気について正しい知識を持って、できるだけ不安を抱かず楽しく生活すること自体がよい治療に結びつきます。日々の生活を活動的に過ごしていただくためにも、
われわれ医師や療養指導士にどんなに細かいことでもよい
ので、お気兼ねなく相談していただければと思います。

― 本日はどうもありがとうございました

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療養指導士にはさまざまな職種の方がいますが、看護師に伝えてほしい症状はありますか
馬場 看護師に相談してほしい症状としては、主にレム睡
眠 行 動 異 常 症 ※２や 幻 覚、 便 秘 な ど で す。 レ ム 睡 眠 行 動 異常症は、一緒に寝ているご家族が眠れない、ご本人が疲労したり、けがをしたりするなどといった場合には、対処が必要になることも多いです。
また、幻覚は一瞬見えてすぐに消えるような軽い症状だと、患者さんも対処法を身に付けていて、気にしないよう努めていることが多く、ご家族に幻覚の症状があることを伝えない方もいます。実際に、問診の際には、「実は幻覚が見えます」という回答があって、ご家族が驚くこともあります。
幻覚は、現実と混同するような場合はすでに進行している状況なので、治療の調整が必要です。幻覚の前段階として、物が二重に見える、小さな物が動いて見える、物がゆがんで見えるといった錯覚という症状があります。こうした症状を相談しないまま、気にせずに生活して、幻覚に進行してしまう場合もみられます。
薬剤師に相談してほしいことはありますか
馬場 薬の飲み忘れがないかを薬剤師と確認したり、飲み合わせについて相談したりしていただきたいです。パーキ
ンソン病の治療薬は、市販の薬も含めて調整が必要な薬が少なくないので、複数の医療機関に通院されている患者さんには飲み合わせに問題がないかを薬剤師に確認していた
だきたいです。
医師として早めに知っておきたい患者さんの症状はありますか
馬場 すくみ足などの歩行の状態です。すくみ足は診察ではみられないこともあり、ご自宅で転倒に注意してほしい
ポイントなどをお伝えしてもなかなか伝わらず、結果とし―状態。一般的に眠りの浅い状態と言われている）
中に夢の中での行動と同じ行動をとってしまう病気。大声の寝言や腕を大き
く上げる、
殴る、
蹴るなどの激しい動作がみられる場合がある。

全国パーキンソン病友の会
全国パーキンソン病友の会は、パーキンソン病の患者さん、ご家族による患者会です。日常生活や療養生活でお困りの方は、お気兼ねなくお住まいの都道府県支部窓口または本部事務局までお問合せください。

全国パーキンソン病友の会本部事務局〒165-0025 東京都中野区沼袋4-31-12 矢野エメラルドマンション306 ☎ 03-6257-3994● 全国パーキンソン病友の会 都道府県支部の連絡先（2024 年 7 月現在）

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石川090-2378-0265

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徳島

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長崎

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熊本

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KKC-2024-00174-2