長村 敏生

要旨

京都第二赤十字病院小児科

はじめに小児の誤飲・誤瞭事故は,小児救急におい異物誤飲とは異物を誤って飲み込むことをいて決してまれなものではなく,しかも下気道い,口腔あるいは宮内物を誤って気管,肺内に異物や食道異物は重篤な合併症を伴う場合も吸引することを誤蝶という1〉.部屋の中では靴あり緊急摘出が必要となるため,つねにその可を脱ぎ 畳や床の上で生活するという生活様式能性を念頭においておくことが重要である.のため,わが国における乳児の誤飲の発生頻度

また,安全に異物を摘出するにあたっては,は世界的にみても異常に高いl)とされている.

内視鏡検査が可能な設備とスタッフを有する

すなわち,誤飲は小児科を受診する子どもの事施設へ速やかに搬送するべきである.子ども

故の20%2)を占め,小児救急のなかでもよく遭が生後6カ月になるまでの時点で,保護者に遇する事故の一つである.

対して,誤飲事故予防のための具体的な指導が必要である.

誤飲症例の年齢分布をみると,その8割は5歳以下の乳幼児で,全体の半数が6カ月へ1歳に集中している.また,発生時刻では18-21時台に大きなピーク,9-11時台に小さなピークがみられる2).誤飲物質としては0歳児ではタバコが圧倒的に多く,1歳以上になると医薬品,殺虫剤,洗剤,硬貨,ボタン型電池,玩具などさまざまなものが認められる.一方,6歳以上の中毒物質の誤飲はまれであり,その場合は,虐待の可能性-)を考慮する必要がある.

下気道異物

誤飲は吸収されずにそのまま排泄される固形

食道異物異物と,急性中毒をおこす可能性のある可溶性内視鏡的摘出異物に分けられる3).可溶性異物誤飲による中胃以下の異物

毒については,誤飲事故予防ため,本稿では固形異物による誤飲・誤蟻を中「中毒」の項に詳述されている

心に述べてみた.

小児科診療・

2001年・

11号(361)

1少85

介在部位別にみた異物②保護者に食物が異物になりうるという認識が少ない,③育児担当者と病院へ連れて来る人が

1.下気道異物(喉頭下,気管,気管支)異なると詳細な経過は不明となる,④無症状期

下気道異物は3歳未満の乳幼児に多く,致死は1日から数週間にも及ぶため,あまり長いと的となりうることもあるため,突然気道閉塞症

最初のエピソードの記憶が曖昧になる,状(喘鳴,呼気性または吸気性呼吸困難,窒異物はⅩ線透過性である,などの理由から診断息)を示した小児では,まず一番に考えねばなは遅れることが多い.

⑤食物

つねに下気道異物の可能性を念頭において病らない救急疾患である.

小児の下気道異物の8割は食品が原因とされ,その大部分はピーナッツ,節分の豆など豆類で歴聴取を行い,問診でその可能性があれば症状・所見が乏しくとも気管支鏡を行うことが望ある.そのほかに玩具,クリップ,ネジ,ボーましい4).突然出現した咳,喘鳴以外に,増ルペンのキャップ,PTP(Press-Through-Pack)

悪・軽快を繰り返しながら,長期間持続する呼包装の薬剤タポップコーン,うろこ・魚骨,イ気性または吸気性喘鳴に関しても,まず本症のクラなどの報告もある.口腔内に異物が入った可能性を否定しておぐ必要がある.

状態で転倒,泣く,驚く,背中を叩かれる,咳

気管支異物の場合,聴診上呼吸音の部分的なき込むなどして空気を大きく吸い込むときに気低下がみられる.無症状期であってもこの所見

管内に吸引されることが多い.

は引き続き認められる.喉頭下異物によるク1)臨床症状4)ループ症状はステロイド使用により一時消失す誤瞭直後には粘膜への直接刺激により激しいることがあるが,異物を除去しない限り症状は咳が連続して出現する.さらに,異物の大きさ必ず再出現する4).と存在部位により,さまざまな気道閉塞症状を異物がⅩ線非透過性であれば,胸部Ⅹ線写真示す.しかし,その後異物が気管支に送入してにより直接確認できる.その場合2方向撮影が固定すると,数分へ30分でこれらの症状はいっ望ましい.異物がⅩ線透過性の場合は片側肺のたん軽快してしまうことが多い(無症状期).

肺気腫,縦隅の対側への偏位などといった気道さらに異物を放置すると,異物に含まれてい閉塞所見より間接的に異物を疑う.これらの所る物質(ピーナッツの場合はアラキドン酸)に見はとくに呼気時にみられやすく,乳幼児ではよって,惹起される化学性炎症(1-2日後よ上腹部を圧迫して呼気を誘発させる場合もある5).

り)や細菌性炎症(2へ3日後より)のために呼気,吸気の両方が撮影できれば,発熱,咳がみられるようになり,気道閉塞症状徴候(図16))が診断に役立つ.また陳旧性の異も増強する(数日以内).

物では無気肺像を示す4).

HoIzknecht

2へ3カ月以上異物が残存すれば咳と喀疫を魚骨などの異物や喉頭下の異物には軟線撮影持続・反復して,やがては気管支拡張症,肺化が有用であり,ピーナッツは脂肪成分に富むた膿症へと進展する.

めMRIT,強調像で高信号に掃出される.

2)診断

3)治療

診断の決め手は異物誤蝶の病歴であり,徹底下気道異物の治療は異物除去以外にはなく,的な問診により90%以上4)で異物誤蝶のエピ異物が声門下に陥頓すれば窒息死する危険性もソードは把握できるとされている.しかし実際ある.したがって,小児科ではできるだけ早期には,に本症を確診または疑診することがもっとも重①乳幼児は病状を訴えることができない,

1986i(362)小児科診療・第64巻・

11号

深呼気時

深吸気時

(息側の残気量が多い)(息側の呼気量が少ない)

simple§tenOSisの場合

深呼気時

深吸気時

(息側の残気量が多い)(健側より息側に向かろて圧排)l′all・11larstenosisの場合

深呼気時

深吸気時
握書eleetasisの場合

図1

HoIzknecht徴候(小島博己・他:小児内科31(Suppl.):778,

1少少9より引用)

要で,いったん本症が疑われたなら,速やかにツ,数日以上経過したその他の異物には抗生物異物を摘出可能な施設へ息児を搬送する必要が質とプレドニンImg座〆日を2へ3日間,数カある.

月以上経過した異物では抗生物質,気管支拡張

小児では異物の2/3は左右主気管支に存在するため,診断時に高度の呼吸困難を呈している薬,去疾薬を授与して炎症反応を改善させてから,気管支鏡検査を行うほうが望ましい4).

例は少ない.その場合,救急処置は必要なく,一方,窒息をおこしかけているような場合は,速やかに高次施設へ搬送すればよい.ただし搬ただちに気管内挿管して気道を確保しながら搬送時には医師が付き添い,急変時には喉頭展開送する(挿管ができず,マスク・バッグでも換できるような体制をとるべきである.そして設

気不能なときは14ゲージ以上の留置針にて輪状備とスタッフが揃った施設で,全身麻酔下に換甲状間膜穿刺を行う).それらの対応もできな気可能な気管支鏡を挿入し,異物錯子を用いていときには,現場での緊急処置として人工呼吸,摘出する.ただし,尻もち法(患児を座位で持ち上げ,背部をベッ

l日以上経過したピーナッ

小児科診療・2001年・11号(363)

1987

図2

食道異物(100円硬貨)の正面(左),側面(右)Ⅹ線写真

4歳女児,祖母から小遣いとしてもらった100円玉を兄と姉に見つからないようにロの中に入れて隠そうとしたら,飲み込んでしまった.胸部不快感.咳,嘔吐も出現してきたため,自ら誤飲したことを訴えて来院.全身麻酔下に緊急内視鏡で摘出した

ドや床にぶつける)で,異物を一側の気管支内2)診断へ落下させるようにする.なお,背部叩打法やⅩ線非透過性の異物は単純撮影で容易に確認

Heimlich法はあくまでも喉頭異物に対しての応できるが,撮影部位は上咽頭が入るようにして急処置であり,下気道異物に対しては喉頭陥頓

正面と側面の2方向を撮影することが重要であの危険があるため禁忌である.

る.

2,食道異物

X線透過性異物では,内視鏡検査によって確24時間以認されるまで診断が確定できないこともしばし上7〉停滞すると食道潰瘍・穿孔,縦隔炎タ 気管ばある.とくにビニールチューブやプラスチッ

食道痩,大動脈食道屡など重篤な合併症を呈す

ク玩具などでは,数カ月以上停滞する場合もあることがあるため,速やかに摘出する必要がある8).

食道異物は5歳以下の幼児に多く,

3)治療る.

小児の食道異物としては硬貨(図2)がもっ食道異物が確診または疑診される場合は,内2/3を占める.そのほかボタン型電視鏡検査の設備とスタッフ(耳鼻科・消化器内池,玩具(ビー玉,パチンコ玉,おはじき),科・小児外科医などと麻酔科医)が整った施設

ピン,釘・ネジ,画鋲,ボタン,磁石などの報へ速やかに搬送するべきである.なお,搬送中告がある.異物の70-80%は食道入口部の第に異物が胃内に移動している可能性もあるため,一狭窄部に存在する.

内視鏡検査の前にはⅩ線検査を再検することがとも多く,

1)臨床症状望ましい.また,下気道異物の場合も同様であ症状は瞭下痛,胸痛,蝶下困難,嘔吐,咳,るがタ

診断確定後に搬送先を探すのは貴重な時流艇などであるが,異物が後方から気道を圧迫間を大幅に無駄にすることになるので,普段かして呼吸困難を呈することもある6).

ら,自分の診療所・医院から搬送可能な施設は60%位8)の

例では誤飲現場を目撃したかタ あるいは遊んでいた物の紛失などから誤飲を主訴に来院する.

確認しておいたほうがよい.

異物摘出は全身麻酔下に硬性食道直達鏡下に異物錨子で把持・牽引・除去するか,またはフ1988(364)小児科診療・第64巻・11号

レキシブルファイバーで除去する.除去後は食下で内視鏡的に摘出する3〉.

道粘膜の損傷の程度を必ず確認する.内視鏡的に摘出困難か穿通,穿孔により縦隔炎,腹膜炎

おわりにを併発している場合は手術適応となる.

なお,内視鏡以外の非観血的摘出法として硬正常な発達過程にある子どもは生後5-6カ貨はバルーンカテーテル,ボタン型電池はマグ

月を過ぎると,手に触れたものを何でも口にネット付きチューブによる除去を勧める意見も持っていくようになり,この時期以降誤飲事故あるが,は急激に増加していく.しかも,①直視下で操作できないため食道粘膜10%の子ども②狭窄部位を通過は誤飲事故を2回以上反復するとされている2).

する時に落下9)して結局不摘出に終る可能性がよって,誤飲事故は治療するよりも,それを未ある,然に予防することのほうがむしろ重要である.

を損傷する可能性がある3),③落下して喉頭・気道異物になる可能性がある3),

きない,④摘出後の粘膜損傷の有無が確認で⑤粘膜に損傷や出血があった場合に洗わが国の3歳児の開口最大距離は38mmであり,3歳までの乳幼児の場合直径38mm以下の浄や止血などの処置ができない,などの理由かものは誤飲事故の原因になりうる-1).したがっら,非観血的な方法としては可能な限り内視鏡て,直径38mm以下の小さいものは子どもの手による摘出を考慮すべきである.

が届かないように,畳や床から高さIm以上の最近ではボタン型電池のなかでも,アルカリ場所に置くように保護者(とくに子どもが6カ電池よりやや大きめ(直径20mm)で消費電力

月までの保護者と子どもの誤飲事故で受診したが少なく高電圧(3V)のリチウム電池が普及し保護者には厳重に)に指導する必要がある.ている.ボタン型電池の組織傷害の主原因は,また一般的な注意として,遊ばせながらもの従来いわれていた内容物流出による腐蝕よりも,を食べさせない,口の中にものが入っていると接触部位での通電により陰極で産生されたアル

きは,びっくりさせたり叩いたりしないようにカリによる化学的な傷害であり,アルカリ電池指導する.さらに,種々の誤飲の原因になりうより食道に停滞しやすく,組織傷害力が強いリる物を生産・販売するメーカーに対しては,子チウム電池の場合は約4時間の停滞で食道潰瘍どもが簡単に取り出すことができないような安が形成されるため,できるだけ誤飲後4時間以全容器の使用が望まれる.

内に摘出すべきとされている7).

3,胃以下の異物

固形異物は通常誤飲後2へ3日で大便とともに排出され,穿孔,腸閉塞がなければ一般に症状はみられない.合併症がなく,またその危険もないときは,少なくとも2週間は自然排泄を待てばよい-0).自然排泄を待つ場合は,排便のたびに便中の異物の有無を確認し,数日ごとにⅩ線検査を行う.

鋭利なもの,細長いもの,有毒なもの,幽門●文献1)山中龍宏:誤飲.小児内科31743,

:739-

1999

2)藤本保・他:誤飲.小児科臨床53:2238-2244,

2000

3)田中哲郎:消化管異物.今日の救急治療指針,医学書院,478-481,

19964)経本息市:気管異物.小児科診療54593-596,(Suppl.):19915)我那覇仁:気管・気管支異物.小児科臨床53:2245-2250,

部を越えず冒内に12へ24時間停滞しているも(Suppl.)20006)小島博己・他:耳痛,外耳道異物,鼻腔異物,の(とくにボタン型電池)に関しては全身麻酔

小児科診療・

2001年・11号(365)1989食道異物,気道異物.小児内科31773-779,(SuppL)11)飯沼光生・他:頭部Ⅹ線規格写真に基づく幼児:口径の計測.第47回日本小児保健学会抄録集:

19997)吉川琢磨・他:リチウム電池食道異物の1症例と実験的研究.日耳鼻100:864-869,

8)山中龍宏:食道・胃異物.小児科診療54:596-601,517,

2000

1997

著者連絡先

(Suppl.)1991〒602-8026

9)水田隆三:異物誤飲.小児科32:883-892,

10)大橋

398-399,

1991

京都市上京区釜座通丸太町上ル
春帯町355-5

忍・他:異物・誤飲.小児外科32:512-

京都第二赤十字病院小児科
長村敏生

2000

第8回小児肺循環研究会のお知らせ
会期

平成14年2月9日(土)午前11時へ(予定)

会場フクダ電子(株)本郷事務所5Fホール

東京都文京区本郷2-35-8

特別講演

TEしO3-5684̲1283「血管壁ヘムオキシゲナーゼ/一酸化炭素系と心血管疾患」
埼玉医科大学第4内科 盛田俊介

先生

ミニシンポジウム「フォンダン術後の肺循環」一公募一座長 東京女子医大附属日本心臓血圧研究所 近藤千里 先生
演題募集
小児の肺循環に関する一般演題およびシンポジウム演題を募集します.演題
名,発表者,施設名と400字以内の抄録と3.5インチフロッピーディスクあるいはe-mailで当番幹事までご送付ください.また今回よりパソコンでのプレゼンテーションも実施できるよう手配しております.応募の際にお知らせください.この抄録は日本小児循環器学会雑誌に掲載されます.
演題締切

平成13年11月末日(必着)

問い合せ先〒930-0194

富山医科薬科大学小児科
第8回小児肺循環研究会 市田路子

富山市杉谷2630

TELO76-434-73

e-mail19少0(366)小児科診療・第64巻・重1号:11FAX

O76-434-5029

hsmt@ms.toyama-mPu.ac.jp