全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）、関節リウマチ（ＲＡ）、若年性特発性関節炎（ＪＩＡ）や炎症性腸疾患（ＩＢＤ）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針

全身性エリテマトーデス（SLE）、
関節リウマチ（RA）、
若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針

平成30年（2018年）3月
厚生労働科学研究費補助金

難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
平成
年３月

30

「関節リウマチ（RA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針の作成」 研究班

「全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、
若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針」
承認学会

・ 日本炎症性腸疾患学会
・ 日本臨床免疫学会
・ 日本リウマチ学会
・ 日本母性内科学会
・ 日本小児リウマチ学会
・ 日本産科婦人科学会
・ 日本周産期・新生児医学会
・ 日本新生児成育医学会
・ 日本小児腎臓病学会

ii

緒

言

自己免疫疾患は女性に好発し、しかも生殖年齢にある女性が発病することは、決してまれではありません。医療の進歩、とくに最近の抗体製剤の登場により、寛解率が飛躍的に向上し、患者の QOLも著しく改善しました。一方、これら新薬が妊娠時に利用できるのか、授乳させても良いのかという重要な点についての、添付文書の記載は、慎重投与、もしくは妊娠した時点での投薬の中止が主体であり、臨床現場で困っているのが実状です。その他、どのような状況になれば妊娠を勧めて良いのか、妊娠中や授乳中に使用して良い薬剤、中止すべき薬剤については、参考となる指針もなかったため、臨床現場での管理指針は、各担当医によって異なっていました。管理方針として、産科側からみると、寛解状態であった女性が投薬を中止することで、疾病が再燃してしまうと、母子共に不幸な結果となるため、可能であれば現状の投薬で妊娠中も管理して欲しいと考えています。一方、内科や整形外科からすると、現状の投薬を持続して良いのか、添付文書から判断すると投薬を中止
すべきではないか、妊娠中に投薬を続行して、胎児奇形、流産率、早産率、胎児発育不全率は上昇す
るのではないかとの危惧があります。すなわち診療科の間で、意見の相違があり、対応に苦慮しているのが現状です。
そのため、厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業））「関節リウマチ（RA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針の作成」
研究班では、RA、IBD に加えて JIA、SLE 患者に対する治療指針の作成を行ないました。RA、IBD、
JIA、SLE の専門領域、産婦人科、小児科、薬剤部、統計解析専門の班員により、莫大な文献資料収集を行ない、さらに最新の知見を加えて、現時点でのベストの管理指針を作成することができました。一部、薬剤添付文書との違いもありますが、欧米の学会の指針や班員の意見も参考にし、デルフ
ァイ法を用いて推奨度も示しました。約 2 年間に渡り班員の先生方には多大な貢献と支援をいただ
き、今回発刊できた事を感謝しています。また、日本炎症性腸疾患学会、日本臨床免疫学会、日本リウマチ学会、日本母性内科学会、日本小児リウマチ学会、日本産科婦人科学会、日本周産期・新生児医学会、日本新生児成育医学会、日本小児腎臓病学会に本指針を承認していただきましたので、すべての学会に対しても、この場を借りて深謝いたします。
SLE、RA、JIA、IBD に罹患している女性が、妊娠、出産、子育てを出来るように、内科、整形外科、産婦人科、小児科、薬剤部が協力してサポートする時代となりました。疾患に罹患した女性が健康な女性と同じように、妊娠、出産、子育てを出来るようにしていきたいと、強く願っています。全国
で本書が利用され、多くの女性が出産できるようになる事を心より願っています。

2018 年 3 月
研究代表者
富山大学大学院医学薬学研究部
産科婦人科
齋藤

滋
i

i

班員名簿研究代表者
齋藤滋

富山大学大学院医学薬学研究部産科婦人科

教授

研究分担者
森信

暁雄

神戸大学大学院医学研究科内科学講座腎臓・免疫内科学分野
免疫内科学部門

准教授

村川

洋子

島根大学医学部内科学講座内科学第三

准教授

松井

聖

兵庫医科大学内科学リウマチ・膠原病科

教授

渡辺

守

東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科消化器病態学分野

教授

鈴木

康夫

東邦大学医療センター佐倉病院内科学講座消化器内科学分野

教授

牧野真太郎

順天堂大学医学部附属順天堂医院産婦人科

准教授

藤田

太輔

大阪医科大学産婦人科学

講師

川口

晴菜

大阪母子医療センター産科

診療主任

武井

修治

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科発生発達成育学小児科

客員研究員

宮前多佳子

東京女子医科大学附属膠原病リウマチ痛風センター

講師

高橋

尚人

東京大学医学部附属病院小児・新生児集中治療部

教授

村島

温子

国立研究開発法人国立成育医療研究センター
周産期・母性診療センター

主任 副周産期・母性診療センター長渥美達也

北海道大学大学院医学研究院免疫・代謝内科学教室

教授

奥

健志

北海道大学病院内科 II

講師

中島

研

国立研究開発法人国立成育医療研究センター薬剤部

医薬品情報管理室長
医薬品情報管理主任

関根道和

富山大学大学院医学薬学研究部疫学・健康政策学

教授

杉山

隆夫

下志津病院内科

統括診療部長光田信明

大阪母子医療センター産科

診療局長

長堀

正和

東京医科歯科大学消化器内科

特任准教授

森山

繭子

島根大学医学部内科学講座内科学第三

助教

竹田

純

順天堂大学医学部附属順天堂医院産婦人科

助教

北海道大学大学院医学研究院免疫・代謝内科学教室

助教

藤枝雄一郎

北海道大学病院内科 II

助教

野中由希子

鹿児島大学病院小児科

医員

鮫島

梓

富山大学附属病院産科婦人科

助教

津田さやか

富山大学附属病院産科婦人科

大学院医員

研究協力者

アメングアル・
オルガ

ii

ii

目

次

緒言 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ i
班員名簿 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ii
全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針 【医師用 CQ】
本書について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1●妊娠前の管理について
CQ1：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）女性患者が妊娠の希望を伝えてきた際、どのように説明するべきか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・

3

CQ2：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）患者の妊娠容認基準はあるか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

4

CQ3：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）と不妊症との関連性はあるか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

9●妊娠中の管理について
CQ4：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）は妊娠中・産褥期に寛解、増悪するか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14
CQ5：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）の妊娠を管理する上で、行った方が良い検査と聴取すべき患者情報は何か？ ・・・・・・・・・・ 17
CQ6：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）合併妊娠は、高次医療機関での産科管理が推奨されるか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22●分娩管理と新生児のリスクについて
CQ7：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）患者の分娩方法は？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 26
CQ8：生後の新生児のケアについて留意すべきことは何か？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27●妊娠中の薬剤、授乳中の薬剤
CQ9：妊娠中の薬剤で禁忌であるものと、安全性が示されているものは何か？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 28
CQ10：生物学的製剤使用時の注意点は？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 36
CQ11：薬剤使用中の授乳について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 39
妊娠前チェックリスト（医療者用） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 43
全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針【患者用 Q＆A】
●妊娠前の管理について
Q１：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾
患（クローン病、潰瘍性大腸炎）の患者です。妊娠・出産はあきらめたほうがいいでしょうか？ ・・・・・・ 45
Q2：どのような状態になったら妊娠できるのでしょうか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 45
iii

iii

Q3：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）では不妊症や流産になりやすいですか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 46●妊娠中の管理
Q4：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）の患者ですが、妊娠することで病気が悪くなりませんか？ ・・・・・・・・・・・ 47
Q5：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎） の患者ですが、妊娠した際、どのような検査を行なった方が良いでしょうか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 47
Q6：妊娠中の管理はどのような病院（医院）で診てもらったら良いでしょうか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 48●分娩管理と新生児のリスクについて
Q7：分娩について注意することはありますか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 48
Q8：生まれてきた赤ちゃんに対して、特に注意することはありますか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49●妊娠中の薬剤、授乳中の薬剤
Q9：妊娠中の薬剤について注意することはありますか？ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49
Q10：母乳哺育は可能でしょうか？・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 54
妊娠前チェックリスト（患者用） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 57

iv

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全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、
若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針【医師用 CQ】

平成 30 年（2018 年）3 月
厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）「関節リウマチ（RA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針の作成」 研究班

全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針【医師用 CQ】
・本書の目的現時点でのコンセンサスが得られた適正な診断・治療法を示すこと。
・本書の対象主に SLE・RA・JIA・IBD の患者診療にあたる医師（内科医、外科医、整形外科医、小児科医など）、およびそれらの合併妊娠に従事する医師（産婦人科医、内科医、外科医、整形外科医、小児科医など）を対象とした。
・責任の帰属
本文の推奨を実際に実践するか否かの最終判断は利用者が行うべきものである。したがって、最終結果に対する責任は利用者に帰属する。
・作成の基本方針
2017 年末までに内外の論文を検討し、本文に記載した内容は、現時点で患者に及ぼす利益が不利益を相当程度上回り、作成委員のコンセンサスを得た内容を記載した。
・本書の構成について
本書には計 11 項目の Clinical Question（CQ）が設けられ、それに対応する
推奨文が記載されている。また各推奨文の末尾には推奨度（A,B,あるいは C）と同意度（デルファイ法により得た中央値）を記載している。また解説中には推奨文の内容にいたった経緯等が文献番号とともに記載され、最後にそれらの解説の根拠となった文献が示されている。
1) 推奨度について
推奨文の末尾に記載された推奨度は 3 つの推奨レベルを示している。原則として以下のように解釈する。
A:（実施すること等が）強く勧められる
B:（実施すること等が）勧められる
C:（実施すること等が）考慮される
2) 同意度について
同意度とは、各 CQ に対応した推奨文に対して、後述するデルファイ法で行った結果（中央値：1〜9 点）を記載している。
11

3) 推奨文とその推奨度の決定方法
推奨文は、臨床的有用性、エビデンス、浸透度、医療経済的観点、デルファイ法の結果などを総合的勘案し、推奨文の原案を作成し作成委員のコンセンサスを得て推奨度を決定した。
4) デルファイ法による総意形成について
各 CQ の担当者が作成した推奨文案を、デルファイ法により総意形成を行った。デルファイ法とは、CQ に対して作成された推奨文をパネリストが独立して投票し、意見がまとまるまで、その結果を公表しながら繰り返し行うことで、直感的意見や経験的判断を、集約・洗練していき総意形成を図る技法である。
本書を作成するにおいては以下のような形式で、メールを用いて行った。また
デルファイ法の結果を推奨文の推奨度・同意度に反映させた。
1. 9 段階（1〜9 点）の中から適切なものを選択して下さい。その際に意見やコメントなどがありましたら記載ください。
2. 事務局で結果を集計し、中央値が 7 点以上であれば総意形成の成立と判断します。意見が分かれる場合や、コメントの内容によっては、事務局で文言を修正したのち、再度お考えを伺います。
例：CQ１の推奨文案について
推奨文案:活動期にある場合、まず寛解状態に入ってからの妊娠を勧める。

2

2

●妊娠前の管理について

CQ1：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）女性患者が妊娠の希望を伝えてきた際、どのように説明するべきか？
推奨文
・活動期にある場合、まず寛解状態に入ってからの妊娠を勧める。(推奨度：A/
同意度:9)
・妊娠前の病状によっては、妊娠中の増悪や妊娠合併症について、内科医、外科医、整形外科医と産婦人科医が連携し、双方の立場から情報提供することが望ましい。(推奨度:B/同意度 9)・妊娠前から内科、整形外科と産婦人科の立場から情報提供し、妊娠後は両診療科で共同管理する。(推奨度:C/同意度 8)・妊娠を積極的に考える場合、妊娠中に禁忌となる薬剤の切り換えを考慮する。
(推奨度:B/同意度 8)
各々の疾患、個々の症例により重症度が全く異なるため、まずは各々の症例毎に慎重なリスクアセスメントを行うことは必要である。それを踏まえた上で、一般論として以下のような説明を行う。
妊娠は可能であるが、病状が寛解状態にあることが望ましい。活動期にある
場合は、まず寛解状態に入ってからの妊娠を勧めることが基本になる。妊娠前の病状によっては、妊娠中の増悪や妊娠合併症と関連が見られるため、内科、整形外科医と産婦人科医がお互いに連携し、双方の立場から情報提供することが望ましい。妊娠後は両診療科で共同管理する。妊娠前に産婦人科を受診する事を推奨し、疾患と妊娠合併症との関連性や薬剤の胎児への安全性につき、情報を提供することが望ましい。すなわち、治療薬は妊娠中・授乳中に中止すべ
きものと、継続可能なものがあることを伝える。CQ9～CQ11 を参照し、妊娠中に禁忌となる薬剤の切り替えを考慮する。病状により、妊娠中に使用禁忌となる薬剤を、他の薬剤に切り替えできない場合は、内服を継続した場合のリス
ク・ベネフィットについてインフォームド・コンセントを得ることが必要である。尚、成人期へ移行した関節型若年性特発性関節炎（関節型 JIA）は RA とは異なる疾患である。しかし、その治療は共通しているため、成人期移行関節型
JIA は、RA に準じて対応する。

33

CQ2：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）患者の妊娠容認基準はあるか？
推奨文・それぞれの疾患が妊娠中に使用可能な薬剤（CQ9 参照）でコントロールされており、寛解状態が維持されていることが妊娠容認基準の一つである。（ループス腎炎については、6 ページ表 1 参照）(推奨度:C/同意度 8)(1) 全身性エリテマトーデス（SLE）
SLE 患者に対する、妊娠容認基準としての寛解の状態や寛解維持期間に関しては一定の基準がない。個々の症例毎に十分なリスクアセスメントを行い、ケースバイケースで対応することが望ましい。
妊娠中使用可能な薬剤（CQ9参照）で疾患がコントロールされており、一定期間の寛解持続状態であることが望ましい。妊娠前の寛解持続期間については、現在のところ一定の見解はないが、6ヶ月とする報告がある。活動性腎炎
は、妊娠高血圧腎症・早産・低出生体重児といった妊娠合併症との関連が報告されているため、全身疾患活動性と独立に評価する必要がある1)-4）。
早産・早発型妊娠高血圧腎症の発症は、妊娠初期の高血圧、蛋白尿、妊娠前のeGFR<90 ml/min/1.73m2のループス腎炎症例でリスクが高かったとする報告がある5)。一方、ループス腎炎を有する症例であっても尿蛋白が0.5g/日以下ならば、非ループス腎炎のSLE患者と妊娠合併症に差が認められなかったという報告もある6)。
また、慢性腎臓病(Chronic kidney disease; CKD)では、GFR区分
G1(eGFR>90ml/min/1.73m2),G2(eGFR 60-89 ml/min/1.73m2)でも、正常群と比較して妊娠合併症のリスクは高い7)。GFR区分G3以上、つまりG3a(eGFR 45-59
ml/min/1.73m2),G3b(30-44 ml/min/1.73m2),G4(eGFR15-29ml/min/1.73m2),
G5(eGFR<15 ml/min/1.73m2)では、妊娠による腎機能低下・透析導入の可能性が高まる8)。(5ページ表、参照)

4

4

5

表1.ループス腎炎チェックリスト

ループス腎炎を有する症例で妊娠を許容できる基準
1

非活動性ループス 腎炎

2

尿蛋白が0.5g/日以下

3

G F R 区分G 1,G 2
妊娠中使用可能な薬剤で腎炎が安定している。
以下の薬剤を使用していないことを確認する。
ミコフェノール酸モフェチル

4ミゾリビン（ブレディニン）
シクロフォスファミド（エンドキサン）
A R B 、A C E 阻害剤が使用されていないことが望ましい。
腎保護作用による有益性が高いと考えられる場合は、妊娠後に他の薬剤に切り替える。

１－４すべてを満たす場合は妊娠を許容できる。
その他の場合はリスクを十分に説明したうえで、患者の意思を尊重し、高次医療機関で管理する。
ただし、重症の肺高血圧（肺動脈収縮圧> 50m m H gあるいは有症状）、
N Y H A 分類Ⅲ〜Ⅳ度の心病変がある場合は、原則として妊娠は勧められない

重症の肺高血圧（肺動脈収縮圧>50mmHg あるいは有症状）、進行した心不全を9)有する場合は、原則として妊娠は勧められない 。SLE の肺高血圧症は、グルコ
コルチコイド(ステロイド)や免疫抑制剤に反応しやすいことが知られているが、治療抵抗性の場合には妊娠は勧められない。また心不全に関しては、心機能分類
としてニューヨーク心臓協会(New York Heart Association:NYHA)の心機能分類が用いられることが多い。比較的安全と考えられている NYHA 分類Ⅱ度以下では，妊娠が許容されることが多いが、NYHA 分類Ⅲ〜Ⅳ度では妊娠は勧められない 10)。
抗リン脂質抗体症候群を合併する場合は、妊娠により血栓症のリスクが上昇し、流産、死産、妊娠高血圧腎症などの妊娠合併症のリスクが高まるとされる。妊娠は可能であるが、特別な管理が必要である（後述）。
＜参考文献＞
1) Huong DL, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. Pregnancy in pastor present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single
centre. Ann Rheum Dis. 2001;60:599-604.

662) Wagner SJ, Craici I, Reed D, et al. Maternal and foetal outcomes inpregnant patients with active lupus nephritis. Lupus. 2009;18:342347.
3) Imbasciati E, Tincani A, Gregorini G, et al. Pregnancy in womenwith pre-existing lupus nephritis: predictors of fetal and maternal
outcome. Nephrol Dial Transplant. 2009;24:519-525.
4) Bramham K, Hunt BJ, Bewley S, et al. Pregnancy outcomes in systemic
lupus erythematosus with and without previous nephritis. J
Rheumatol. 2011;38:1906-1913.
5) Wagner SJ, Craici I, Reed D, et al. Maternal and foetal outcomes inpregnant patients with active lupus nephritis. Lupus. 2009;18:342347.
6) Piccoli GB, Attini R, Vasario E, et al. Pregnancy and chronic
kidney disease: a challenge in all CKD stages. Clin J Am Soc
Nephrol. 2010;5:844-855.
7) Imbasciati E, Gregorini G, Cabiddu G, et al. Pregnancy in CKD
stages 3 to 5: fetal and maternal outcomes. Am J Kidney Dis.
2007;49:753-762.
8) 日本腎臓病学会.腎疾患患者の妊娠診療ガイドライン 20179) de Jesus GR, Mendoza-Pinto C, de Jesus NR, et al. Understanding andManaging Pregnancy in Patients with Lupus. Autoimmune Dis.
2015;2015:943490.
10) 循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2009 年度合同研究班報告)：
心疾患患者の妊娠・出産の適応、管理に関するガイドライン（2010 年改訂版）.7-8,2010(2)関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）
妊娠中使用可能な薬剤（CQ9 参照）で疾患がコントロールされており、寛解状態であることが望ましい 1)。妊娠中に使用不可能な薬剤を中止する場合は、催奇形性及び胎児毒性のリスクを考慮し、薬剤中止から一定期間あけてからの妊娠が望ましい。とくにメトトレキサート（MTX）は、流産率の上昇と催奇形性の点から一ヶ月以上の休薬期間が必要である（CQ9 参照）。DAS28,
SDAI,CDAI などの総合的活動性指標（composite measure）2)で寛解、少なくとも低疾患活動性を維持してからが望ましい。

77

＜参考文献＞
1) Krause ML, Makol A. Management of rheumatoid arthritis during
pregnancy:challenges and solutions. Open Access Rheumatol.
2016;8:23-36.
2) Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al. American College of
Rheumatology/European
LeagueagainstRheumatism
provisional
definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials.
Ann Rheum Dis. 2011;70:404-413.
(3) 炎症性腸疾患（IBD）(クローン病（Crohn’s Disease; CD）、潰瘍性大腸炎(Ulcerative Colitis;UC))
妊娠中使用可能な薬剤（CQ9参照）で疾患がコントロールされており、寛解状態であることが望ましい。ただし寛解期間については、現在のところ一定の見解はない。クローン病の場合、活動期の妊娠は早産のリスクを上昇させることが報告されている1)2)。
クローン病の寛解の指標としては、IOIBD assessment scoreやCrohn's
Disease Activity Index（CDAI）を参考にする。IOIBD assessment scoreが1点か0点かつ赤沈正常かつCRP正常であれば寛解である。CDAIは150未満であれば寛解である。寛解であれば妊娠可能であることを伝える。
潰瘍性大腸炎の寛解期は、血便が消失し、内視鏡的に活動期の所見が消失した状態と定義されるが3)、主として臨床症状で判断することが多い。また、活動性についての指標は厚生労働省の臨床的重症度分類3)が参考となる。
＜参考文献＞
1) Baiocco PJ, Korelitz BI. The influence of inflammatory bowel
disease and its treatment on pregnancy and fetal outcome. J Clin
Gastroenterol. 1984;6:211-216.
2) Miller JP. Inflammatory bowel disease in pregnancy: a review. J R
Soc Med. 1986;79:221-225.
3) 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患等政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（鈴木班）：潰瘍性大腸炎・クローン病 診断基
準・治療指針 平成28年度分担研究報告書 別冊．2-3,2017

88

CQ3：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）と不妊症との関連性はあるか？
推奨文・それぞれの疾患が寛解状態であれば、不妊症との関連性は低い。(推奨度:C/
同意度 8)
一般的に高齢になると不妊症や流産率が上がる。健常人での不妊症の頻度は25-29 歳では 8.9%、30-34 歳では 14.6%、35-39 歳では 21.8%、40-44 歳では28.9%と年齢と共に増加する 1)。また体外受精等の生殖補助医療による妊娠率、生産率は 35 歳までは 40%前後、20%前後であるが、40 歳で 25%、8%、43 歳で15%、2%まで低下する。生産率が減少するのは加齢による流産率の増加に起因している。流産率は、25 歳～29 歳では 9.7％、30～34 歳では 12.4％、35～39
歳 20.7％、40～44 歳では、43.7%である 2)。そのため、病態が安定していれば、これらの情報を伝えた上で、自身の妊娠・出産についてプランを立てることが望ましい。以下に SLE、RA、JIA、IBD につき留意すべき点を述べる。
＜参考文献＞
1) Henry L. Some data on natural fertility. Eugen Q. 1961;8:81-91.
2) Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, et al. Maternal age andfetal loss: population based register linkage study. BMJ. 2000;
320:1708-1712.
(1) 全身性エリテマトーデス（SLE）
SLE 女性と一般人口で不妊症の頻度に有意差はないとする報告が多い。しかし、治療が不妊症の原因となることがあり、シクロフォスファミドの副作用として、年齢と投与量に応じて卵巣機能不全や早発閉経が生じる 1),2)。30 歳以上での投薬や、6 カ月を超えるパルス療法、累積投与量が 7g 以上である症例については、卵巣機能不全のリスクが高まるため、医療者側も一定の配慮が必要である 1)。SLE 女性に対する不妊治療に関しては、過去の小規模な報告と理論的観点から、体外受精・胚移植等の生殖補助医療（Assisted reproductive
techniques (ART)）の際の卵巣刺激に用いるエストロゲンが SLE の再燃を誘発することが言われている 1),3)。また、健常人でも排卵誘発剤は卵巣過剰刺激症
候群を誘発し、血管内脱水を引き起こし、血栓症のリスクを上昇させるが、抗リン脂質抗体を有する患者では、さらに血栓症のリスクが高まるため、血栓症の予防が望まれる。ART を施行する場合には、上述の妊娠推奨基準と同様、一99定期間の寛解を条件とする。なお、血栓症の既往がある APS 合併 SLE での ARTの施行は関係する各科で検討のうえ、行うことが望ましい。
※抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome;APS）APS の診断基準は、検査所見において抗リン脂質抗体(ループスアンチコアグ
ラント(LA)、抗カルジオリピン抗体（IgG 型または IgM 型）、抗カルジオリピ
ン β2GP1 抗体のいずれか 1 つ以上)が、12 週の間隔をあけて陽性である必要があり、臨床所見（血栓症の既往、妊娠合併症の既往）と組み合わせて APS と診断する。ただし、診断のために治療を遅らせることは好ましくない。例えば
SLE 合併妊娠において、１回目の採血で抗リン脂質抗体陽性となり、APS を臨床的に疑った場合には、その時点で治療を優先して開始してもよい。つまり 12
週間後の 2 回目の抗リン脂質抗体陽性を確認するまで治療を遅らせなくても良い。繰り返す流産・死産の既往がある場合、1 回でも胎児に異常がない妊娠 10週以降の流産・死産の既往がある場合ならびに重症妊娠高血圧腎症、または胎児発育不全に伴う 34 週未満の早産の既往がある場合、低用量アスピリン療法とヘパリン療法の併用は低用量アスピリン単独より流産・死産のリスクを減少させる 4)-7)。過去に APS の臨床所見（血栓症や流死産の既往）のない抗リン脂質抗体陽性症例において、SLE を合併しない場合には、低用量アスピリン療法やヘパリン療法は必ずしも推奨されない。しかし基礎疾患として SLE を合併している場合には、LA 陽性、LA 陽性に加えて抗カルジオリピン抗体または抗カ
ルジオリピン-β2GP1 抗体高値の場合、低用量アスピリン療法あるいは、低用
量アスピリン＋ヘパリン療法は容認される 8)。
国際的にはアスピリン投与は妊娠 36 週まで行われているが、我が国の薬剤添付文書では分娩予定日前 12 週（妊娠 28 週）以降は禁忌となっている。妊娠
28 週以降のアスピリン投与の際には患者の同意を得ておく事が望まれる。
＜参考文献＞
1) Hickman RA, Gordon C. Causes and management of infertility insystemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford). 2011;50:15511558.
2) Overbeek A, van den Berg MH, van Leeuwen FE, et al. Chemotherapyrelated late adverse effects on ovarian function in female
survivors of childhood and young adult cancer: A systematic review.
Cancer Treat Rev. 2017;53:10-24.
3) Bellver J, Pellicer A：Ovarian stimulation for ovulation induction
and in vitro fertilization in patients with systemic lupus
erythematosus and antiphospholipid syndrome. Fertil Steril.
2009;92：1803-1810.
10104) Ziakas PD, Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in

5)

6)

7)

8)

antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: asystematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010;115:
1256-1262.
The Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine：Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: acommittee opinion. Fertil Steril. 2012;98:1103-1111.
Mak A, Cheung MW, Cheak AA, et al.：Combination of heparin andaspirin is superior to aspirin alone in enhancing live births inpatients with recurrent pregnancy loss and positive antiphospholipid antibodies: a meta-analysis of randomized controlled
trials and meta-regression. Rheumatology (Oxford). 2010;49:281-288.
Empson M, Lassere M, Craig J, et al.：Prevention of recurrent
miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus
anticoagulant. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2):CD002859.
平成 27 年度日本医療研究開発機構成育疾患克服等総合研究事業「抗リン脂質抗体症候群合併妊娠の治療及び予後に関する研究」研究班：抗リン脂質抗体症候群合併妊娠の診療ガイドライン 1 版.南山堂.40-44,2016.

(2）関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）
RA が寛解状態であれば不妊症との関連性は低く、妊孕性に影響はないが、疾患活動性に関連した妊孕性の低下と、妊娠成立までの期間の延長が報告されている 1)。なお、治療薬のなかでメトトレキサートは流産、児の催奇形性のリス
クになるので、妊娠を希望する場合は薬剤の変更を考慮する 2),3)。
本邦の関節リウマチ患者を対象とした多施設共同データベース NinJa（National Database of Rheumatic Diseases by iR-net in Japan)に登録された生殖可能年齢(15-45 歳)にある女性 1,279 人から、2015 年度に出生した子の数は 21 人であった。これは、同年の人口動態統計から算出したデータベース登録女性の期待出生数 49.8 人の 42.2%（95%CI;24.1-60.2）にとどまることから、本邦における RA 女性からの出生は、一般人口からの出生より少ないと言える。このことから、寛解状態にあれば妊娠して良いということを患者に伝える事が必要かもしれない。
また、成人期へ移行した関節型 JIA については、2000 年に、妊孕能が低下していると報告されている 4)。治療の進歩した近年での検証はなされていない。

11

11

＜参考文献＞
1) Ostensen M. Rheumatoid arthritis: The effect of RA and medication
on female fertility. Nat Rev Rheumatol. 2014;10:518-519.
2) Ostensen M, von Esebeck M, Villiger PM. Therapy withimmunosuppressive drugs and biological agents and use ofcontraception in patients with rheumatic disease. J Rheumatol.
2007;34:1266-1269.
3) Levy RA, de Jesus GR, de Jesus NR, et al. Critical review of thecurrent recommendations for the treatment of systemic inflammatory
rheumatic diseases during pregnancy and lactation. Autoimmun Rev.
2016;15:955-963.
4) Ostensen M, Almberg K, Koksvik HS. Sex, reproduction, andgynecological disease in young adults with a history of juvenile
chronic arthritis. J Rheumatol. 2000;27:1783-1787.
(3) 炎症性腸疾患（IBD）(クローン病（Crohn’s Disease;CD）、潰瘍性大腸炎(Ulcerative Colitis;UC))
クローン病（Crohn’s Disease;CD）と潰瘍性大腸炎(Ulcerative Colitis;
UC)の疾患そのものが、不妊症と関連するという報告はない。しかし、腹部手術歴（ileal pouch-anal anastomosis;IPAA 等）が不妊のリスクを高めるという報告がある 1)-5）。また、CD 女性では腹痛や漏便への心配から性交頻度が下がるという報告がある 6)-8)。CD 女性では妊娠を試みないケースも多いため（voluntarily childless）、疾患活動性がなく、かつ使用薬剤による制限がない場合は妊娠可能であると教育することが重要である 9)10)。治療薬が女性の妊孕性に影響することはない。男性が IBD に罹患している場合、スルファサラ
ジンは可逆性の精子減少や精子の運動性低下の可能性がある 1)。
＜参考文献＞
1) van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, et al. The second
European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy ininflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2015;9:107-124.
2) Cornish JA, Tan E, Teare J, et al. The effect of restorative
proctocolectomy on sexual function, urinary function, fertility,
pregnancy and delivery: a systematic review. Dis Colon Rectum.
2007;50:1128-1138.

12123) Rajaratnam SG, Eglinton TW, Hider P, et al. Impact of ileal pouchanal anastomosis on female fertility: meta-analysis and systematic
review. Int J Colorectal Dis. 2011;26:1365-1374.
4) Waljee A, Waljee J, Morris AM, et al. Threefold increased risk ofinfertility: a meta-analysis of infertility after ileal pouch anal
anastomosis in ulcerative colitis. Gut. 2006;55:1575-1580.
5) Oresland T, Palmblad S, Ellstrom M, et al. Gynaecological andsexual function related to anatomical changes in the female pelvis
after restorative proctocolectomy. Int J Colorectal Dis. 1994;9:7781.
6) 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業「難治性炎症性腸管障
害に関する調査研究」（渡辺班）：クローン病診療ガイドライン.6566.2011
7) Sanders JN, Gawron LM, Friedman S. Sexual satisfaction and
Inflammatory bowel diseases: an interdisciplinary clinicalchallenge. Am J Obstet Gynecol. 2016;215:58-62.
8) Moody GA, Mayberry JF. Perceived sexual dysfunction amongst
patients with inflammatory bowel disease. Digestion. 1993;54:256260.
9) Selinger CP, Ghorayeb J, Madill A. What Factors Might Drive
Voluntary Childlessness (VC) in Women with IBD? Does IBD-specificPregnancy-related Knowledge Matter? J Crohns Colitis. 2016;10:11511158.
10) Mayberry JF, Weterman IT. European survey of fertility andpregnancy in women with Crohn's disease: a case control study by
European collaborative group. Gut. 1986;27:821-825.

13

13

●妊娠中の管理について

CQ4：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）は妊娠中・産褥期に寛解、増悪するか？
推奨文
・SLE は妊娠中・産褥期に病態が悪化する可能性がある。(推奨度:B/同意度 8)
・RA は妊娠中に寛解する症例と増悪する場合があるが、産褥期に再燃することが多い。
(推奨度:B/同意度 8)・IBD は寛解期であれば妊娠中に増悪する可能性は低く、活動期であれば増悪する可能性がある。(推奨度:B/同意度 8)(1) 全身性エリテマトーデス（SLE）
SLE の妊娠中の病勢は、様々である。また妊娠前の SLE の病勢によって経過は異なることを説明する必要がある。妊娠が SLE に与える影響として、妊娠中・産褥期に病態が悪化するリスクが上昇することを説明する。SLE 合併妊娠
では、25〜65%で SLE の病状が増悪する 1)- 6)が、妊娠中の増悪は軽度から中等度で、重症化することは稀である 5)。SLE の妊娠予後への影響としては、抗リン脂質抗体症候群（APS）合併妊娠では流・死産ならびに妊娠高血圧腎症、早産、胎児発育不全の発生率が上昇する。また、抗 SS-A 抗体を有する症例では、新生児ループス、児の先天性房室ブロックに対する配慮が必要であり 7)11)、その詳細は CQ8 で述べる。
APS を合併する SLE では妊娠中に血栓症のリスクが上昇する。そのため未分
画ヘパリンと低用量アスピリン療法(低用量アスピリン (81－100mg/日)、 ヘ
パリンカルシウム (5,000IU×2/朝・夕皮下注)を妊娠初期から行うことを基本とする 12)13) 。また帝王切開、BMI＞30kg/㎡、35 歳以上、喫煙、妊娠高血圧腎症を有する場合、血栓症のリスクがさらに高まる 12)13)。
＜参考文献＞
1) Carvalheiras G, Vita P, Marta S, et al. Pregnancy and systemic
lupus erythematosus: review of clinical features and outcome of 51
pregnancies at a single institution. Clin Rev Allergy Immunol.
2010;38(2-3):302–306.
2) Cortes-Hernandez J, Ordi-Ros J, Paredes F, et al. Clinicalpredictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus

14

14

3)

4)

5)

6)

erythematosus: a prospective study of 103 pregnancies. Rheumatology(Oxford). 2002;41(6):643–650.
Gladman DD, Tandon A, Ibanez D, et al. The effect of lupus
nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal
complications. J Rheumatol. 2010;37(4):754–758.
Imbasciati E, Tincani A, Gregorini G, et al. Pregnancy in womenwith pre-existing lupus nephritis: predictors of fetal and maternal
outcome. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(2):519–525.
Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy.
The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthritis Rheum.
1991;34(12):1538–1545.
Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J, et al. Increased rate of lupus
flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of

78 pregnancies. Br J Rheumatol. 1996;35(2):133–138.
7) 自己抗体陽性女性の妊娠管理指針の作成及び新生児ループスの発症リスクの軽減に関する研究．厚労科研報告書 2013.3
8) Friedman DM, Kim MY, Copel JA, et al. Prospective evaluation of
fetuses with autoimmune-associated congenital heart block followedin the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) Study. Am J
Cardiol. 2009;103:1102-1106.
9) Trucco SM, Jaeggi E, Cuneo B, et al. Use of intravenous gamma
globulin and corticosteroids in the treatment of maternal
autoantibody-mediated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol.
2011;57:715-723.
10) Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN, et al. Maternal useof hydroxychloroquine is associated with a reduced risk ofrecurrent anti-SSA/Ro-antibody-associated cardiac manifestations of
neonatal lupus. Circulation. 2012;126:76-82.
11) Tunks RD, Clowse ME, Miller SG, et al. Maternal autoantibody levels
in congenital heart block and potential prophylaxis with
antiinflammatory agents. Am J Obstet Gynecol. 2013;208:64.e61-67.
12) de Jesus GR, Mendoza-Pinto C, de Jesus NR, et al. Understanding andManaging Pregnancy in Patients with Lupus. Autoimmune Dis.
2015;2015:943490.

151513) 平成 27 年度日本医療研究開発機構成育疾患克服等総合研究事業「抗リン脂質抗体症候群合併妊娠の治療及び予後に関する研究」研究班：抗リン脂質抗体症候群合併妊娠の診療ガイドライン 1 版.南山堂.40-44,2016(2）関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）
妊娠すると RA の症状は 50〜80%で改善する 1)。しかし産褥 3 ヶ月以内に 39～90%の症例で RA が再燃するため、妊娠中に薬剤を中止していた場合も再開が必
要となることが多い 1)-3)。
＜参考文献＞
1) Persellin RH. The effect of pregnancy on rheumatoid arthritis. Bull
Rheum Dis. 1976;27:922-927.
2) Silman A, Kay A, Brennan P. Timing of pregnancy in relation to theonset of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1992;35:152-155.
3) Ostensen M.：The influence of pregnancy on blood parameters inpatients with rheumatic disease. Scand J Rheumatol. 1984;13:203208.
(3) 炎症性腸疾患（IBD）(クローン病（Crohn’s Disease;CD）、潰瘍性大腸炎(Ulcerative Colitis;UC))
妊娠がIBDに与える影響として、寛解期であれば疾患の再燃のリスクは低い
が、活動期であれば病状の持続あるいは増悪と関連する1)。IBDの妊娠時と非妊娠時の比較検討では、UCでは非妊娠時と比較して、妊娠中および産褥期に再燃リスクが上昇する。またCDでは非妊娠時と比較して、妊娠中および産褥期の再燃リスクは上昇しない2)。またCDでは罹患期間が5年以上の例では妊娠中の再燃
リスクが上昇する2)。妊娠中の静脈血栓塞栓症のリスク分類で、炎症性腸疾患
は中間リスクとなっているため、妊娠中ならびに分娩後の血栓塞栓症の予防として、抗凝固療法を考慮する。
＜参考文献＞
1) Abhyankar A, Ham M, Moss AC. Meta-analysis: the impact of diseaseactivity at conception on disease activity during pregnancy inpatients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther.
2013;38(5):460-466.
2) Pedersen N, Bortoli A, Duricova D, et al. The course of
inflammatory bowel disease during pregnancy and postpartum: aprospective European ECCO-EpiCom Study of 209 pregnant women.
Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(5):501-512.
16

16

CQ5：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）の妊娠を管理する上で、行った方が良い検査と聴取すべき患者情報は何か？
推奨文・それぞれの妊娠を管理する上で、その疾患活動性や病態、合併症のリスク評
価のため、以下の患者情報を聴取し、以下の検査項目を考慮する。(推奨度:B/同
意度 8)(1) 全身性エリテマトーデス（SLE）
妊娠時の疾患活動性や病態、合併症のリスク評価のため、以下について患者情報を聴取する 1)-2)。
・ 治療薬について・ 既往妊娠分娩歴(流・死産、早産、妊娠高血圧症候群、胎児発育不全を含む)・ 前児の新生児ループス（NLE）の有無、先天性房室ブロック（CHB）の有無
・ 血栓症既往の有無
・ ループス腎炎の有無
・ 再燃歴の有無とその際の臨床症状
妊娠時の疾患活動性や病態、合併症のリスク評価のため、以下の検査について考慮する 1)-2)。
・ 血圧測定・ 検尿、尿沈渣（血尿、病的円柱）・ 血清クレアチニン(eGFR)、尿タンパク/尿クレアチニン比・ 血算（血小板数）・ 疾患活動性補体 C3,C4 値
・ 抗 dsDNA 抗体
・ 抗リン脂質抗体（抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラント(LA)）
・ 抗 SS-A 抗体

1717

全身性エリテマトーデス（S L E ）で妊娠時のリスク評価のために必要な情報
治療薬
既往妊娠分娩歴(流・死産、早産、妊娠高血圧症候群、胎児発育不全を含む)
患者情報

前児の新生児ループス（N LE ）の有無、先天性房室ブロック（C H B ）の有無
血栓症既往の有無
ループス腎炎の有無
再燃歴の有無とその際の臨床症状
血圧測定
検尿、尿沈渣（血尿、病的円柱）
血清クレアチニン(eG F R )尿タンパク/尿クレアチニン比検査

血算（血小板数）
疾患活動性補体C 3,C 4値
抗dsD N A 抗体
抗リン脂質抗体（抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラント(LA )）抗S S -A 抗体

血小板減少がみられた場合は、妊娠中であれば妊娠性血小板減少症、妊娠高血圧腎症をまず鑑別する必要がある。血小板減少は、薬剤性やサイトメガロウ
イルス感染、血球貪食症候群、血栓性血小板減少性紫斑病、血栓性微少血管障
害症でも生じることがある 2)。抗リン脂質抗体症候群でヘパリンを使用している場合、ヘパリン起因性血小板減少症の可能性がある。これらの検査値の異常を認めた際は、直ちに主治医と産婦人科医に連絡し、血栓塞栓症の発症がないか確認すると共に、超音波検査ならびに胎児心拍モニタリングで、児の状態を確認することが望ましい。ヘパリン使用時は血栓症のスクリーニングも同時に施行する。
抗 SS-A 抗体陽性妊婦では、約 10%に新生児ループス（NEL）、約 2.0%に児の先天性房室ブロック（CHB）の発症がある 3)-6）。抗 SS−A 抗体陽性妊婦でかつ前児が CHB を発症した場合には、次児の CHB 発症率は約 16-17%まで上昇するが、
抗 SS−A 抗体陽性妊婦でかつ CHB 児を出産した既往のない場合には、CHB 児の発症率は、0.2-2.0%である 3)4)6）。さらに抗 SS-A 抗体陽性妊婦の中でも、その抗体値が高いほど NEL と CHB の発症率が高いことが示されている 7)。現時点では、抗 SS-A 抗体の保有者への予防的なグルココルチコイド (ステロイド)投与、ガンマグロブリン投与は推奨されない。しかし近年ヒドロキシクロロキン(HCQ)の投与が、前児が CHB であった症例で次児の CHB 発症を有意に減少させ1818たとする報告がある(CHB 発症率、HCQ 投与群で 7.5% 、非投与群で 21.2%、
odds 比 0.23(0.06-0.92),P=0.037)8)。
抗 SS-A 抗体陽性妊婦では、CHB の早期発見を目的とし、超音波検査を、CHBの発症の最も多い妊娠 16 週～26 週には毎週、その後 34 週までは 2 週間毎とするプロトコールが報告されている(PRIDE study)9)。Ⅰ、Ⅱ度の房室ブロックを発見し、ステロイド（ここではデキサメタゾン）投与によってⅢ度への進行を抑制しうる可能性が示されているが、このプロトコールにはいくつかの問題点がある。一つ目に、Ⅰ、Ⅱ度の房室ブロックは自然軽快することもあるため、デキサメタゾン投与の効果があるか判断できないことである。次いで、デキサ
メタゾン治療により母体の感染、高血圧、耐糖能異常が増加し、児の羊水過少、発育不全、神経学的後遺症が増加する可能性がある点である 9)-10)。最後に、胎児のⅠ、Ⅱ度の房室ブロックの発見は PR 時間の計測により行うが、超音波検査には専門的な技術が必要であり、プロトコール通りの検査は、患者にも医療者にも負担が大きいことである。このため、本研究班では CHB の早期発見を目的に、妊娠 16～34 週までの 2 週間毎の超音波検査を努力目標とした。
ただし、観察間隔についての明確なコンセンサスは得られておらず、デキサメ
タゾン治療のⅢ度ブロックへの進行予防の効果も実証されていないため、一つの目安として提示した。房室ブロックは、超音波の M モードまたはドプラ法を用い、PR 間隔を測定するか、心房と心室の収縮のタイミングを観察して両者の収縮が解離し心室拍数のみが徐脈であることを確認すれば診断できる。また、心不全による胎児水腫の有無も評価する必要がある。ただし、胎児心臓超音波
検査は専門的な技術を要するため、自施設での検査が難しい場合がある。したがって、前児が CHB であったものおよび SS-A 抗体値が高値であるものについては、特に CHB のハイリスクであると認識し、胎児不整脈の評価や心機能評価が可能でありかつ出生後の房室ブロックへの対応可能な施設での管理を考慮する。
＜参考文献＞
1) Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of
Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management oflupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:797-808.
2) de Jesus GR, Mendoza-Pinto C, de Jesus NR, et al. Understanding andManaging Pregnancy in Patients with Lupus. Autoimmune diseases.
2015;2015:943490.
3) Llanos C, Izmirly PM, Katholi M, et al. Recurrence rates of cardiac
manifestations associated with neonatal lupus and maternal/fetal
risk factors. Arthritis Rheum. 2009;60:3091-3097.
19194) 自己抗体陽性女性の妊娠管理指針の作成及び新生児ループスの発症リスクの軽減に関する研究．厚労科研報告書 2013.3
5) Brucato A, Frassi M, Franceschini F, et al.Risk of congenitalcomplete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/SSA
antibodies detected by counterimmunoelectrophoresis: a prospective
study of 100 women. Arthritis Rheum. 2001;44:1832-1835.
6) Brito-Zeron P, Izmirly PM, Ramos-Casals M, et al. The clinicalspectrum of autoimmune congenital heart block. Nat Rev Rheumatol.
2015;11:301-312.
7) Jaeggi E, Laskin C, Hamilton R, et al. The importance of the levelof maternal anti-Ro/SSA antibodies as a prognostic marker of thedevelopment of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective
study of 186 antibody-exposed fetuses and infants. J Am Coll
Cardiol. 2010;55:2778-2784.
8) Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN, et al. Maternal useof hydroxychloroquine is associated with a reduced risk ofrecurrent anti-SSA/Ro-antibody-associated cardiac manifestations of
neonatal lupus. Circulation. 2012;126:76-82.
9) Friedman DM, Kim MY, Copel JA, et al. Prospective evaluation of
fetuses with autoimmune-associated congenital heart block followedin the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) Study. Am J
Cardiol. 2009;103:1102-1106.
10) Van den Berg NW, Slieker MG, van Beynum IM, et al. Fluorinatedsteroids do not improve outcome of isolated atrioventricular block.
Int J Cardiol. 2016;225:167-171.
(2)関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA））
既往妊娠・分娩歴ならびに治療薬を聴取する。疾患活動性の評価に
DAS28、SDAI、CDAI が参考となる。また、上記に加えて JADAS などの総合的活動性指数（composite measure）が参考となる。しかし妊娠では生理的に貧血となり、赤沈が亢進することに留意する必要がある。また他の膠原病の合併（SS-A 抗体の有無など）がないかを検索する。
(3) 炎症性腸疾患（IBD）(クローン病（Crohn’s Disease; CD）、潰瘍性大腸炎(Ulcerative Colitis;UC))
既往妊娠・分娩歴ならびに治療薬を聴取する。血中 Alb 値、赤沈、白血球数、CRP 値は疾患活動性の評価に用いるが、妊娠では生理的に低 Alb 血症、赤2020

沈亢進（貧血となるため）、白血球増加が見られる。12,000/μL までの白血球増加は妊娠中では生理的にみられる。したがって、これらの検査所見よりも下痢や血便などの臨床症状を評価の主体とする必要がある。
上部消化管内視鏡検査、下部消化管内視鏡検査、S 状結腸内視鏡検査は、前処置（下剤の使用や絶食など）を含めて妊娠中も比較的安全とされているが、強い適応がある場合のみ施行されるべきである 1)。
＜参考文献＞
1) van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, et al. The second
European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy ininflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2015;9:107-124.

21

21

CQ6：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）合併妊娠は、高次医療機
関での産科管理が推奨されるか？
推奨文：
・全身性エリテマトーデス(SLE)合併妊娠、グルココルチコイド (ステロイド)
製剤や生物製剤を使用している関節リウマチ(RA)合併妊娠、若年性特発性関節炎（JIA）、活動期の炎症性腸疾患(IBD)合併妊娠は、高次医療機関での管理が推奨される。
ただし疾患活動性の低い RA 合併妊娠、IBD 合併妊娠では産婦人科と関連各科（内科、外科、整形外科、小児科）が密に連携が取れている場合はこの限りではない。(推奨度:C/同意度 8)(1)SLE と妊娠合併症との関連について
SLE 合併妊娠では、一般妊婦と比較して以下の合併症との関連性が指摘されているため高次医療機関での管理が推奨される。また SS-A 抗体陽性の場合、新生児ループスのリスクがあるため小児科の対応が必要となる場合があることに留意する。
・妊娠高血圧腎症
SLE 合併妊娠における妊娠高血圧腎症の頻度は 16〜30%である 1)-4)。
・早産
SLE 合併妊娠における早産の頻度は 15〜50%である 5)-7)。
・流・死産
妊娠 10 週未満の流産の頻度が上昇するかどうかについては議論の余地がある。しかし妊娠 10 週以降の流・死産については上昇する可能性があり、
特にループス腎炎や抗リン脂質抗体症候群を合併している場合は、そのリスクが上昇する。Smyth らの SLE 患者 1,842 人、2,751 妊娠の検討では、流産率は 16.0%であり、死産率は 3.6%、新生児死亡率は 2.5%であった 8)。
・胎児発育不全
SLE 合併妊娠における胎児発育不全の頻度は 10〜30%である。とくに高血圧やループス腎炎を合併している場合にそのリスクが上昇する 9)-11)。

22

22

＜参考文献＞
1) Kwok LW, Tam LS, Zhu T, et al. Predictors of maternal and fetal
outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus
erythematosus. Lupus. 2011;20(8):829-36.
2) Yasmeen S, Wilkins EE, Field NT, et al. Pregnancy outcomes in womenwith systemic lupus erythematosus. J Matern Fetal Med.
2001;10(2):91-96.
3) Borella E, Lojacono A, Gatto M, et al. Predictors of maternal andfetal complications in SLE patients: a prospective study. Immunol
Res. 2014;60(2-3):170-176.
4) Chakravarty EF, Colón I, Langen ES, et al. Factors that predict
prematurity and preeclampsia in pregnancies that are complicated bysystemic lupus erythematosus. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(6):1897
1904.
5) Clowse ME, Magder LS, Witter F, et al. The Impact of increased
lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis Rheum.
2005;52(2):514-521.
6) Gladman DD, Tandon A, Ibañez D, et al. The effect of lupus
nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal
complications. J Rheumatol. 2010;37(4):754-758.
7) Yasmeen S, Wilkins EE, Field NT, et al. Pregnancy outcomes in womenwith systemic lupus erythematosus. J Matern Fetal Med.
2001;10(2):91-96.
8) Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, et al. A Systematic Review andMeta-Analysis of Pregnancy Outcomes in Patients with Systemic
Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis. Clin J Am Soc Nephrol.
2010;5(11):2060–2068.
9) Webster P, Wardle A, Bramham K, et al. Tacrolimus is an effective
treatment for lupus nephritis in pregnancy. Lupus. 2014;23(11):1192-1196.
10) Gladman DD, Tandon A, Ibañez D, et al. The effect of lupus
nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal
complications. J Rheumatol. 2010;37(4):754-758.
11) Wagner SJ, Craici I, Reed D, et al. Maternal and foetal outcomes inpregnant patients with active lupus nephritis. Lupus. 2009;18(4):342-347.
23

23

(2)RA、JIA と妊娠合併症との関連について
RAの疾患活動性がよくコントロールされ寛解期にある場合において、妊娠合併症のリスクは一般妊婦と比較して上昇しないため、一次施設での妊娠分娩管理でもよい。しかし第3三半期にグルココルチコイド (ステロイド)製剤を使用している妊婦や、生物学的製剤を使用しても疾患活動性がコントロールできな
いRA合併妊娠では、胎児発育不全や早産のリスクが上昇する1)2)ため、高次医療機関での管理が推奨される。ただし、病態や疾患活動性を鑑みて産婦人科と内科あるいは整形外科が密に連携が取れている場合はこの限りではない。
＜参考文献＞
1) de Man YA, Hazes JM, van der Heide H, et al. Association of higher
rheumatoid arthritis disease activity during pregnancy with lower
birth weight: results of a national prospective study. Arthritis
Rheum. 2009;60:3196-3206.
2) Bowden AP, Barrett JH, Fallow W, et al. Women with inflammatory
polyarthritis have babies of lower birth weight. J Rheumatol.
2001;28:355-359.
（3）IBD と妊娠合併症との関連について
非活動性の IBD は妊娠予後に影響しないという報告がある 1),2)ため、一次施設での妊娠分娩管理でもよい。一方 Cornish らのメタ解析 3)によると、IBD 合併妊娠では、一般妊婦と比較して早産( OR 1.87;95% CI 1.52－2.31;
p<0.001)、低出生体重児( OR 2.1;95% CI 1.38－3.19; p<0.001)、帝王切開率(OR 1.51;95% CI 1.26－1.79; p<0.001)、児の先天性疾患 (OR 3.88; 95% CI
1.41－10.67; p=0.009)のリスクが有意に上昇し、とくに活動期の IBD 合併妊娠でこれらのリスクがさらに上昇する。また Abhyankar らのメタ解析 4)によると、活動期の IBD 合併妊娠と寛解期の IBD 合併妊娠において、妊娠合併症の頻度はそれぞれ 55%、36%であり、活動期の IBD 合併妊娠では、妊娠合併症の頻度が有意に高い(RR 2.0;95% CI: 1.5–3, p<0.001) 。したがって活動期の IBD 合併妊娠では、高次医療機関での管理を推奨する。ただし、病態や疾患活動性を鑑みて産婦人科と内科が密に連携が取れている場合はこの限りではない。
＜参考文献＞
1) van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, et al. The second
European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy ininflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2015;9:107-124.

24

242) Bortoli A, Pedersen N, Duricova D, et al. Pregnancy outcome ininflammatory bowel disease: prospective European case-control ECCOEpiCom study, 2003-2006. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34:724-734.
3) Cornish J, Tan E, Teare J, et al. A meta-analysis on the influenceof inflammatory bowel disease on pregnancy. Gut. 2007;56(6):830837.
4) Abhyankar A, Ham M, Moss AC. Meta-analysis: the impact of diseaseactivity at conception on disease activity during pregnancy inpatients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther.
2013;38(5):460-466.

2525

●分娩管理と新生児のリスクについて

CQ7：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（IBD）患者の分娩方法は？
推奨文
・それぞれの疾患では通常の分娩管理で良い。(推奨度:C/同意度 8)(1) 全身性エリテマトーデス（SLE）、(2) 関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）
SLE、RA ともに通常分娩管理でよい。また帝王切開の適応は通常の妊娠と変わらない。ただし RA の活動期あるいは寛解期であっても関節破壊の進行が強く、分娩台での砕石位が困難である場合は、帝王切開も考慮する。成人移行関節型 JIA は RA に準じる。
(3) 炎症性腸疾患（IBD）(クローン病（Crohn’s Disease;CD）、潰瘍性大腸炎(Ulcerative Colitis;UC))
寛解期のIBDに関しては通常分娩管理でよい。また帝王切開の適応も通常と変わらない。
ただし活動性の肛門周囲病変や直腸病変がある場合は、帝王切開を考慮す
る。回腸嚢または回腸直腸吻合術後の場合は帝王切開の相対的適応となる１）。
＜参考文献＞
1) van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, et al. The second
European evidenced-based consensus on reproduction and pregnancy ininflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2015;9:107-124.

26

26

CQ8：生後の新生児のケアについて留意すべきことは何か？
推奨文
・抗 SS-A 抗体を有する SLE 合併妊娠・RA 合併妊娠では、新生児ループスに留意する。(推奨度:A/同意度 9)・母体が妊娠中に生物学的製剤（抗体製剤）を使用している場合、その影響が生後数か月残存している可能性があり、児の生ワクチン(BCG、ロタウイルス)の接種において注意が必要である（CQ10 を参照）。(推奨度:B/同意度 8)(1)全身性エリテマトーデス（SLE）
SLE 合併妊娠では母親の自己抗体の中で IgG（抗 SS-A 抗体）が胎盤を介して、児に移行し、児に母体と同様の SLE 様症状を呈することがある（新生児ループス）。発症時期は、出生直後から生後 3 か月頃であり、母体由来の IgG が消失する生後半年程度で軽快する。症状として完全房室ブロックや，皮膚症
状，汎血球減少がある 1)。完全房室ブロックは不可逆的な障害であるが，心症状以外の症状は一過性で，可逆的な障害であり生後 1 年までに自然に治癒する
2)。
＜参考文献＞
1) Boh EE. Neonatal lupus erythematosus. Clin Dermatol. 2004;22:125128.
2) 自己抗体陽性女性の妊娠管理指針の作成及び新生児ループスの発症リスクの軽減に関する研究．厚労科研報告書 2013.3(2)関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA））(3)炎症性腸疾患（IBD）(クローン病（Crohn’s Disease;CD）、潰瘍性大腸炎(Ulcerative
Colitis;UC))
母体 IgG 分画の自己抗体は存在しないため、児は母体と同様の症状は呈さな
いが、母体に投与する薬剤の影響は考慮する必要がある。ただし、RA 合併妊娠において抗 SS-A 抗体を有する場合は、SLE 合併妊娠の項目に記載の如く対応が必要である。母体が妊娠中に生物学的製剤（抗体製剤）を使用している場合、その影響が生後数か月残存している可能性があり、児の生ワクチン(BCG、ロタ
ウイルス)の接種において注意が必要である（CQ10 を参照）。

27

27

●妊娠中の薬剤、授乳中の薬剤

CQ9：妊娠中の薬剤で禁忌であるものと、安全性が示されているもの
は何か？
推奨文
・メトトレキサート（MTX）、ミコフェノール酸モフェチルはヒトにおける催奇形性があるため禁忌である。(推奨度:B/同意度 9)・レフルノミド、ミゾリビンは動物実験で催奇形性が示されていることから禁忌である。(推奨度:C/同意度 8)・サラゾスルファピリジン、メルカプトプリン、ヒドロキシクロロキン、抗TNFα 抗体製剤は、現時点で催奇形性が示されておらず、投与は許容される。
(推奨度:B/同意度 8)・シクロスポリン、タクロリムス、アザチオプリンは病状がコントロール困難
であれば、投与は許容される。(推奨度:B/同意度 8)・グルココルチコイド (ステロイド)に関しては胎盤移行性の低いプレドニゾ
ロンが推奨される。(推奨度:A /同意度 9)・妊娠中の降圧剤に関してヒドララジン、α-メチルドパ、ラベタロールは、安全性が示されているため投与可能である。(推奨度:B/同意度 8)・アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE 阻害剤)は、胎児・新生児死亡と関連があり禁忌である。(推奨度:B/同
意度 8)
一般の出生児における先天性疾患の頻度は 3-5%であり、その内訳は染色体疾患(25%)、単一遺伝子疾患（20%）、多因子遺伝（50%）、環境・催奇形因子（5%）などである 1)。したがって薬剤による催奇形性の頻度が、一般の先天疾患の頻度 3-5％よりも上昇するかが問題となる。また予期せぬ妊娠の際には、妊娠と薬に関するカウンセリングを受けること、胎児精密超音波検査でのフォローが推奨される。メトトレキサート（MTX）の妊娠中の使用は、流産率の増
加（流産率：妊娠初期曝露群 42.5%、非自己免疫疾患対照群 17.3%）、催奇形性(大奇形率：妊娠初期曝露群 6.6%、非自己免疫疾患対照群 2.9%)が指摘されており 2)禁忌であるため、少なくとも一月経周期より以前に、他の薬剤への変更が必要である。NSAID は、妊娠後期で胎児の動脈管早期閉鎖の可能性があり禁忌である。MTX、ミコフェノール酸モフェチルはヒトにおいて催奇形性が示されているため使用しない。またレフルノミド、ミゾリビンは動物実験で催奇形性が示されおり、ヒトでのデータが乏しいので使用しない。
2828

一方、サラゾスルファピリジン、メルカプトプリン、ヒドロキシクロロキ
ン、抗TNFα抗体製剤は、現時点では、催奇形性は示されておらず投与可能である。ただし抗TNFα抗体製剤であるインフリキシマブはRAに関しては保険
上、MTXとの併用が必須となるため、妊娠後に他の抗TNFα抗体製剤に変更することが推奨される3),4)。2016年に発表されたEULARのガイドライン（Points toconsider for use of antirheumatic drugs in pregnancy）ではヒドロキシク
ロロキン、サラゾスルファピリジン、アザチオプリン、シクロスポリン、タク
ロリムス、コルヒチンなどの治療薬は、現時点では安全性が示されており、寛解維持のため妊娠中も中止をせず、継続すべき薬剤に分類されている3)。ただし本邦における薬剤添付文書では禁忌となっているものもあるので添付文書改定まではインフォームドコンセント（IC）を必要とする。
グルココルチコイド (ステロイド)に関してプレドニゾロンは胎盤通過性が低いため、推奨される 5)。グルココルチコイドは、プレドニゾロン換算で15mg/日までで管理されていることが望ましい。多くの研究でプレドニゾロンの催奇形性は示されていなかった 5)が、口唇口蓋裂が僅かながら上昇する(oddsratio 3.35 [95% CI 1.97, 5.69])という報告がある 6)。このリスクの上昇をわ
かりやすく解説すると、通常口唇口蓋裂の発症頻度は、500 人に 1 人であるが、妊娠初期にプレドニゾロンを使用した場合に、口唇口蓋裂の発症頻度が、500 人に約 3 人に上昇する程度である。プレドニゾロンの高用量（1mg/kg/day
以上）のグルココルチコイド 投与の場合は、糖尿病や高血圧、妊娠高血圧腎症、37 週未満の前期破水のリスクを上昇させるという報告がある 4)。また早産のリスクを上昇させるという報告もある 7)-10)。
妊娠中の降圧剤に関してヒドララジン、α-メチルドパ、ラベタロールは、安全性が示されているため投与可能である。アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE 阻害剤)の胎児毒性はあきらかで、胎児の腎機能異常により無尿を認め、羊水過小の原因となり、その結果として手足の形成異常、頭蓋形成異常、肺低形成などを起こすことがある。また
子宮内胎児発育不全や早産、胎児死亡、新生児の重症低血圧、新生児死亡なども認める。これらの一連の症状を ACE 阻害薬胎児病と称する 11)。ACE 阻害剤についての催奇形性は、2006 年に Coorper ら 12)が、ACE 阻害剤の妊娠初期暴露群
で奇形発生リスクが上昇（RR,2.71;95%CI 1.72-4.27）することを報告したが、その後 ACE 阻害剤の催奇形性を否定する報告 13)-15)が相次いだ。また 2017
年に Bateman ら 16)は、妊娠初期の ACE 阻害剤の暴露群 4,107 例の検討で、その催奇性を否定する報告をした。したがって ACE 阻害薬の催奇形性について一定の見解が得られていないのが現状である。また ARB に関しては ACE 阻害薬よりさらに疫学研究データが少ない。いずれの薬剤においても中期・後期での胎児
29

29

30

31

32

＜参考文献＞
1) Thompson & Thompson Genetics in Medicine (8th ed.)2) Weber-Schoendorfer C, Chambers C, Wacker E, Beghin D, Bernard N;
Network of French Pharmacovigilance Centers, Shechtman S, Johnson D,
Cuppers-Maarschalkerweerd B, Pistelli A, Clementi M, Winterfeld U,
Eleftheriou G,Pupco A, Kao K, Malm H, Elefant E, Koren G, Vial T,
Ornoy A, Meister R, Schaefer C. Pregnancy outcome after methotrexate
treatment for rheumatic disease prior to or during early pregnancy:a prospective multicenter cohort study. Arthritis Rheumatol.
2014 ;66(5):1101-1110.
3) Gotestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. The EULAR
points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy,and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis. 2016;75:795-810.
4) Porter ML, Lockwood SJ, Kimball AB. Update on biologic safety forpatients with psoriasis during pregnancy. Int J Womens Dermatol.
2017;3:21-25.
5) G.G.Briggs, R.K.Freeman, C.V.Towers, et al. Drugs in Pregnancy &Lactation, 11th ed. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. 20176) Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L,
Hunnisett L,Friesen MH, Jacobson S, Kasapinovic S, Chang D, DiavCitrin O, Chitayat D, Nulman I, Einarson TR, Koren G. Birth defects
after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort
study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology.
2000;62(6):385-392.
7) Ostensen M, von Esebeck M, Villiger PM. Therapy withimmunosuppressive drugs and biological agents and use ofcontraception in patients with rheumatic disease. J Rheumatol.
2007;34:1266-1269.
8) Cowchock FS, Reece EA, Balaban D, et al. Repeated fetal losses
associated with
antiphospholipid antibodies: a collaborative
randomized trial comparing prednisone with low-dose heparin treatment.
Am J Obstet Gynecol. 1992;166:1318-1323.
9) Silver RK, MacGregor SN, Sholl JS, et al. Comparative trial ofprednisone plus aspirin versus aspirin alone in the treatment of
anticardiolipin antibody-positive obstetric patients.Am J Obstet
Gynecol. 1993;169:1411-1417.
33

3310) Shiozaki A, Yoneda S, Nakabayashi M, et al. Multiple pregnancy,
short cervix, part-time worker, steroid use, low educational leveland male fetus are risk factors for preterm birth in Japan: amulticenter, prospective study. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40:5361.
11) Barr M Jr. Teratogen update: angiotensin-converting enzyme
inhibitors.Teratology. 1994;50(6):399-409.
12) Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon
PS, Hall K, Ray WA. Major congenital malformations after firsttrimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med.
2006;354(23):2443-2451.
13) Li DK, Yang C, Andrade S, Tavares V, Ferber JR. Maternal exposure
to angiotensin converting enzyme inhibitors in the first trimesterand risk of malformations in offspring: a retrospective cohort
study. BMJ. 2011;343:d5931.
14) Moretti ME, Caprara D, Drehuta I, Yeung E, Cheung S, Federico L,
Koren G. The Fetal Safety of Angiotensin Converting Enzyme
Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers. Obstet Gynecol
Int. 2012;2012:658310.
15) Walfisch A, Al-maawali A, Moretti ME, Nickel C, Koren G.
Teratogenicity of angiotensin converting enzyme inhibitors or
receptor blockers. J Obstet Gynaecol. 2011;31(6):465–472.
16) Bateman BT, Patorno E, Desai RJ, Seely EW, Mogun H, Dejene SZ,
Fischer MA,Friedman AM, Hernandez-Diaz S, Huybrechts KF.
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and the Risk of Congenital
Malformations. Obstet Gynecol. 2017;129(1):174-184.
17) Weber-Schoendorfer C, Hoeltzenbein M, Wacker E, Meister R, Schaefer
C. No evidence for an increased risk of adverse pregnancy outcome
after paternal low-dose methotrexate: an observational cohort study.
Rheumatology (Oxford). 2014;53(4):757-763.
18) Beghin D, Cournot MP, Vauzelle C, Elefant E. Paternal exposure tomethotrexate and pregnancy outcomes. J Rheumatol. 2011;38(4):628-632.
19) Hoeltzenbein M, Beck E, Rajwanshi R, et al. Tocilizumab use inpregnancy: Analysis of a global safety database including data fromclinical trials and post-marketing data. Semin Arthritis Rheum.
2016;46:238-245.
343420) Kumar M, Ray L, Vemuri S, et al. Pregnancy outcomes following
exposure to abatacept during pregnancy. Semin Arthritis Rheum.
2015;45:351-356.

35

35

CQ10：生物学的製剤使用時の注意点は？
推奨文
・抗 TNFα 抗体製剤は、妊娠中の全期間において使用は可能である。ただし、妊娠末期まで使用した場合は胎盤移行による児への影響が考えられるため、出生後 6 ヶ月に達する前の BCG やロタウイルスワクチンなどの生ワクチンの接種を控えた方が良い。(推奨度:B/同意度 8)
現時点で抗 TNFα抗体製剤に関して、催奇形性は示されていない。抗 TNFα抗体製剤を妊娠末期まで投与されていた母体より出生した児に生後 3 か月目での BCG ワクチン接種を行ったところ、全身性の感染を呈して死亡したとの 1 例報告がある１）。そのため妊娠 16-30 週以降の抗 TNFα製剤の投与を制限すべきとの意見もある２－４）が、実際には投与の継続が必要となることも多く、中断できないこともある。その場合には母親の治療を優先させ、妊娠 22 週を超えて抗 TNFα抗体製剤を使用している場合には、BCG（通常は 5 ヶ月～7 ヶ月に施行）やロタウイルスワクチン（通常は２ヶ月～４ヶ月に施行）などの生ワクチ
ンは、生後 6 か月に達する以前の（投与された抗体の消失までの期間）の接種を控えた方が良い。
European League Against Rheumatism (EULAR)はインフリキシマブ、アダリ
ムマブ投与は児に対する感染防御力の低下のため、妊娠 20 週以降中止したほうが良いとしているが、expert の意見として、必要なら全期を通じて使用できると記載している３）。EULAR は胎盤通過性の少ないエタネルセプトに関しては
妊娠 30～32 週までの投与を許容しているが、同じく胎盤通過性の少ないセル
トリズマブペゴルの全妊娠期間を通じての投与についての安全性についてはさらなる症例数の増加が必要としている３）。最近 Mariette らは、妊娠 30 週以降
でのセルトリズマブペゴルの使用について、その安全性を報告している 5)。新生児の易感染性に対しては BCG 接種以外には新生児の感染リスクが特に高いとする報告もなく、その可能性は低いと考えられる。本研究班員の多数の意見として、①RA 患者に関しては妊娠前よりなるべく胎盤通過性の少ないエタネルセ
プトやセルトリズマブペゴルでコントロールすることが望ましい。②妊娠 20
週で抗 TNFα抗体製剤を中止して、症状が再燃して周産期予後の悪化を引き起こすことはデメリットが大きいため、薬剤の継続が必要な場合、抗 TNFα抗体
製剤を許容するとした。ただし、産科医と内科医、整形外科で十分な相談をしたうえで、方針を決定することが望ましい。

3636

胎盤移行した抗 TNFα抗体が新生児にどのような影響（易感染性など）を及
ぼすかにはまだ十分な情報がない。サイトメガロウイルスなど胎児感染をおこす感染症への薬剤の影響も不明である。Fc 部分を有し、胎盤通過性のある抗体
製剤の妊娠期間中の長期投与の胎児・新生児への影響については、今後、大規模な症例の蓄積による情報収集が望まれる。一方、妊娠後に胎盤通過性の少ない薬剤に変更することは RA では可能だが強く推奨するレベルではない。比較的新しい薬剤であるセルトリズマブペゴル、ゴリムマブについては妊娠期間を通じての使用経験の報告は十分ではない。
IBD で保険収載されている抗 TNFα抗体製剤はインフリキシマブ、アダリムマ
ブ、ゴリムマブのみであるので、IBD の病状を評価しながら抗 TNFα製剤の投与の継続を判断する。2015 年に発表された The Second European Crohn’s andColitis Organization. The second European evidenced-based consensus on
reproduction and pregnancy in inflammatory bowel disease では妊娠 24-26
週頃を目処に、インフリキシマブおよびアダリムマブの投与を中止することが提案されている 6)。一方、2016 年に発表されたカナダからのコンセンサスステ
ートメントでは、通常、TNFα阻害薬は妊娠期間中、継続投与すべきとしながら、再燃リスクが低く、患者の希望などの強い中止理由がある一部の患者においては、妊娠 22-24 週を最終投与とすることを提案している 7)。
＜参考文献＞
1) Cheent K, Nolan J, Shariq S, et al. Case Report: Fatal case ofdisseminated BCG infection in an infant born to a mother taking
infliximab for Crohn's disease. J Crohns Colitis. 2010;4:603-605.
2) Calligaro A, Hoxha A, Ruffatti A, et al. Are biological drugs safein pregnancy? Reumatismo. 2015;66:304-317.
3) Gotestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. The EULAR
points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy,and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis. 2016;75:795-810.
4) Flint J, Panchal S, Hurrell A, et al. BSR and BHPR guideline onprescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I: standard
and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs andcorticosteroids. Rheumatology (Oxford). 2016;55:1693-1697.
5) Mariette X, Förger F, Abraham B, Flynn AD, Moltó A, Flipo RM, vanTubergen A, Shaughnessy L, Simpson J, Teil M, Helmer E, Wang M,
Chakravarty EF. Lack of placental transfer of certolizumab pegolduring pregnancy: results from CRIB, a prospective, postmarketing,pharmacokinetic study. Ann Rheum Dis. 2018;77(2):228-233.
37

37

6)

7)

van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB, Fiorino G, Fraser G,
Katsanos K, Kolacek S, Juillerat P, Mulders AG, Pedersen N,
Selinger C, Sebastian S, Sturm A, Zelinkova Z, Magro F; European
Crohn’s and Colitis Organization. The second European evidencedbased consensus on reproduction and pregnancy in inflammatory
bowel disease. J Crohns Colitis. 2015;9(2):107-124.
Nguyen GC, Seow CH, Maxwell C, Huang V, Leung Y, Jones J,
Leontiadis GI, Tse F, Mahadevan U, van der Woude CJ ; IBD in
Pregnancy Consensus Group; Canadian Association of
Gastroenterology. The Toronto Consensus Statements for theManagement of Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy.
Gastroenterology. 2016;150(3):734-757.

38

38

CQ11：薬剤使用中の授乳について
推奨文：
・メトトレキセート、レフルノミドに関して授乳は許容できない。
(推奨度:B/同意度 8)・アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE 阻害剤)に関して、授乳は許容できる。(推奨度:B/同意度 8)・抗 TNFα 抗体製剤は授乳に関しては、乳汁中への移行が少なく、消化管からの吸収も悪いため、授乳は許容できる。(推奨度:B/同意度 8)
乳中の薬剤の移行性と安全性に関しては未だ十分な情報はないが、多くは児への悪影響は少ない。メトトレキセート、レフルノミドに関して授乳は許容できない。また ARB や ACE 阻害剤は母乳中への移行が少ないと考えられ、授乳は許容できる。TNFα 抗体製剤の授乳に関するデータは現時点では少ないが、母乳中への移行はほとんどなく、また新生児の消化管からの吸収も悪い。したがって新生児血中に薬剤が移行する量は極めて微量であるため、本研究班では授乳可能とした。ただし関節リウマチに対してインフリキシマブの投与は、メト
トレキサートとの併用が必要であるため授乳中は使用しにくい。サラゾスルフ
ァピリジンは高用量（2g/日以上）で乳児に下痢を起こすことがあり、注意が必要である。
＊授乳リスク：Medications and Mothers’Milk, 2017 版（ThomasW.Hale）
Dr.Hale's Lactation Risk Category
L1：安全
L2：比較的安全
L3：中等度安全
L4：有害の可能性
L5：禁忌―：記載なし＊RID（Relative Infant Dose，相対的乳児薬剤摂取量）：母体投与量の何％が乳児に移行したかを示す。10％以下であれば授乳は可能と考えられる。

39

39

40

41

＜参考文献＞
1) ThomasW.Hale, H.E.Rowe et al. Medications and Mothers’Milk, 2017.
SPRINGER PUBLISHING COMPANY.2017.
2) Gotestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al. The EULAR
points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy,and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis. 2016;75:795-810.
3) Flint J, Panchal S, Hurrell A, et al. BSR and BHPR guideline onprescribing drugs in pregnancy and breastfeeding-Part I: standard
and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs andcorticosteroids. Rheumatology (Oxford). 2016;55:1693-1697.
4) G.G.Briggs, R.K.Freeman, C.V.Towers, et al. Drugs in Pregnancy &Lactation, 11th ed. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. 2017.
5) Clowse ME, Forger F, Hwang C, et al. Minimal to no transfer ofcertolizumab pegol into breast milk: results from CRADLE, aprospective, postmarketing, multicentre, pharmacokinetic study. Ann
Rheum Dis. 2017;76:1890-1896.

42

42

妊娠前チェックリスト（医療者用）
1

はい

いいえ

現在、寛解状態である。
現在、以下の薬剤を使用していない。
レフルノミド（アラバ）トファシチニブ（ゼルヤンツ）
ミゾリビン（ブレディニン）
シクロフォスファミド（エンドキサン）

2ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(アバプロ、オルメテック、ブロプレス、ミカルディス、ディオバン、
ニューロタン、タナトリル、レニベース、カプトプリル、プレラン、チバセ
ン、ロンゲスなど）
COX2選択的阻害薬（セレコックス）
ワルファリン3

過去1ヵ月間に、以下の薬剤を使用していない。
メトトレキサート（メソトレキセート、リウマトレックス）

全身性エリテマトーデス（SLE）の場合（チェックリストはあくまで参考であり、個々の症例に応じ、ケースバイケースで対応が必要である。） ※ループス腎炎がある場合はループス腎炎用チェックリストへ。

4-1

重症の肺高血圧（肺動脈収縮圧＞50mmHgまたは有症状）がない。
NYHA分類Ⅲ～Ⅳ度の心不全がない。
抗SS-A抗体の有無が確認されている。
抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗CLβ2GP1抗体、抗CLIgG/IgM）の有無が確認されている。

4-2

関節リウマチ（RA）,若年性特発性関節炎（JIA））の場合
心、腎、肺に重大合併症がない。

↓
すべて「はい」の場合、妊娠を容認できる。

↓「いいえ」にチェックがあるとき「いいえ」の項目への対策を講じ、「はい」になったら妊娠を容認できる。
または「いいえ」の項目を「はい」にするのが困難である場合
は、主治医および産婦人科
医から妊娠時のリスクを十分に説明し本人と相談す
る。

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全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、
若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針【患者用 Q＆A】

平成 30 年（2018 年）3 月
厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）「関節リウマチ（RA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針の作成」 研究班

全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針【患者用 Q&A】
●妊娠前の管理について

Q1：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）の患者です。妊娠・出産はあきらめたほうがいいでしょうか？
A1：
病気になってしまって、妊娠・出産をあきらめてしまう方がいますが、病気の状態が安定している状態であれば、妊娠・出産することは可能です。最近は抗体製薬などの出現により、病気の状態が安定するようになり、従来は妊娠をあきらめていた方も妊娠できるようになってきました。そのため、症状が安定化してきた際に、妊娠を希望していることを主治医に伝えてください。主治医から妊娠・出産に関してのリスクなどを説明いたします。炎症性腸疾患で人工肛門を造設した方も妊娠・出産は可能です。主治医に相談してください。
また、現在使用している薬が妊娠中・授乳中も継続可能であるかを主治医に確認してください。妊娠前に変更したほうがよい薬、妊娠中に変更した方がいい薬もありますので相談してください。
病気のために妊娠・出産をあきらめている方が多くいらっしゃいますが、自己判断せずに一度主治医に相談してみてください。
なお、成人期に移行した関節型若年性特発性関節炎（関節型 JIA）は、関節リウマチとは異なる疾患ですが、治療は共通しているため、関節リウマチの項を参考にしてください。

Q2：どのような状態になったら妊娠できるのでしょうか？
A2:（1）全身性エリテマトーデス
一般的に、重度の肺高血圧や進行した心不全がなく、妊娠中に使用できる薬のみで病状が安定しており、その状態が 6 か月以上持続していれば妊娠可能です。
ただし、活動性の腎炎がある場合や腎機能障害がある場合には、妊娠高血圧腎症（高血圧に蛋白尿が合併した病態）や早産となりやすく、赤ちゃんの発育不良が生じることがあるので、腎炎や腎機能の状態を評価する必要があります。詳しくは主治医に相談してください。
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（2）関節リウマチ、若年性特発性関節炎
妊娠中に使用できる薬のみで病状が安定していれば妊娠可能です。妊娠中に使用できない薬剤を中止する場合は赤ちゃんへの影響を考慮し、中止してから一定期間あけてからの妊娠を勧めます。
（3）炎症性腸疾患(クローン病、潰瘍性大腸炎)
妊娠中に使用できる薬のみで病状が安定していれば妊娠可能です。クローン病の場合、活動期の妊娠は早産のリスクが高くなります。
使用している薬剤に関して、各都道府県に設置されている妊娠と薬情報セン
ターで相談することもできます。
Q9 も参考にしてください。

Q3：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）
では不妊症や流産になりやすいですか？
A3：（1）全身性エリテマトーデス
過去に流産を繰り返している場合や、死産の経験があり、検査を行って抗リン脂質抗体が陽性（1 回陽性となった場合再検査し、再検査でも陽性の場合）の時には、低用量アスピリン（のみ薬）とヘパリン療法（注射）を行うことで流・死産のリスクを下げることができます。治療の開始が遅れると流産を防ぐことができませんので、妊娠したらすぐに受診してください。なお、ヘパリン療法は１
日 2 回の自己注射が原則です。ヘパリン療法は妊娠反応が陽性になってから出産まで続けます。妊娠前に産婦人科を受診して相談してください。
（2）関節リウマチ、若年性特発性関節炎
不妊症や流産になりやすいこともありません。
メトトレキサート（リウマトレックス）は流産、赤ちゃんの異常のリスクになるので、妊娠を希望する場合は薬剤の変更を主治医に相談してください。
（3）炎症性腸疾患(クローン病、潰瘍性大腸炎)
病気がよくコントロールされていれば、不妊症や流産は一般の人と変わりません。病気の状態が軽快してから妊娠しましょう。

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●妊娠中の管理

Q4：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）の患者ですが、妊娠することで病気が悪くなりませんか？
A4：（1）全身性エリテマトーデス
妊娠中、産褥期（お産の後）に病状が悪化することがありますが、重症化することは稀です。また、病状が悪化しなくても腎機能障害が進行する場合もあります。
抗リン脂質抗体という特殊な抗体が陽性ですと、流産、死産、妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）のリスクが高くなります。
（2）関節リウマチ、若年性特発性関節炎
妊娠すると症状が良くなることが多いですが、分娩後には元の症状に戻るか再燃するので、薬剤を中止した場合でも、産後は再開が必要になることが多いです。
（3）炎症性腸疾患(クローン病、潰瘍性大腸炎)
寛解期であれば妊娠中の病気の状態に変わりはありませんが、活動期では病気の状態が悪化する可能性があります。

Q5：全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性
特発性関節炎（JIA）、炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）の患者ですが、妊娠した際、どのような検査を行なった方が良いでしょうか？
A5：（1） 全身性エリテマトーデス
病状の評価のため、妊娠中に血液検査［補体（C3,C4）値、抗 ds DNA 抗体、血清クレアチニン、血算（赤血球数、白血球数、血小板数）］、尿検査［尿沈渣（血尿、病的円柱）、タンパク/クレアチニン比］、血圧測定などの検査を行います。
これらの検査結果をもとに内科医と産婦人科医で協力して診ていきます。
また、抗 SS-A 抗体が陽性の母親では、赤ちゃんの不整脈のチェックについて
産婦人科の先生に相談してください。

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（2）関節リウマチ、若年性特発性関節炎
DAS28、SDAI、CDAI などの、病状の活動性や症状の程度を評価するスコアが用いられます。また、JADAS などの総合的活動性指数（composite measure）が参考となります。妊娠中は赤沈が亢進します。リウマチ専門医に相談してください。
また、抗 SS-A 抗体の有無も検査してください。
（3）炎症性腸疾患 (クローン病、潰瘍性大腸炎)
アルブミン、赤沈、白血球、CRP は病状の評価に用いますが、妊娠では生理的にアルブミンが少なく、赤沈が亢進しているため、これらの検査結果よりも下痢や血便などの自覚症状の評価が必要です。
内視鏡検査などは妊娠中も比較的安全とされていますが、必要な場合にのみ行うことが望ましいでしょう。

Q6：妊娠中の管理はどのような病院（医院）で診てもらったら良いで
しょうか？
A6：
妊娠中の合併症を生じやすいのでお近くの高次医療機関（総合周産期センタ
ー、地域周産期センターなど）での管理をすすめます。ただし、病気の状態が落ち着いている関節リウマチ、炎症性腸疾患では、産婦人科と関連各科が密に連絡が取れている場合は、この限りではありません。

●分娩管理と新生児のリスクについて

Q7：分娩について注意することはありますか？
A7：（1）全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、若年性特発性関節炎
全身性エリテマトーデス、関節リウマチともに分娩に関しては通常の妊娠と変わりませんが、赤ちゃんに不整脈がある場合には、分娩経過中の赤ちゃんの元
気さの評価が困難なために、帝王切開となることがあります。
（2）炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）
寛解期であれば通常の妊娠と変わりません。
肛門周囲や直腸に病変がある場合は帝王切開となることがあります。腸の手術（回腸嚢または回腸直腸吻合術）をしている場合、帝王切開となる可能性があ48
48

ります。産婦人科医と相談してください。

Q8：生まれてきた赤ちゃんに対して、特に注意することはありますか？
A8：（1）全身性エリテマトーデス
全身性エリテマトーデス合併妊娠では赤ちゃんにお母さんと同じような症状が出現することがあります（新生児ループス）。症状として不整脈や、皮膚症状、
血液中の細胞が減少する汎血球減少（赤血球、白血球、血小板の減少）が起こる
ことがあります。不整脈以外の症状は一過性で生後 1 年までに自然に治癒します。不整脈を合併した場合は生後ペースメーカーの植え込みが必要となることが多いです。赤ちゃんの合併症があるため、出産は小児科医もいる高次医療機関(総合周産期センター、地域周産期センターなど)ですることが望ましいです。
（2）関節リウマチ、若年性特発性関節炎、炎症性腸疾患（クローン病、潰瘍性大腸炎）合併妊娠
赤ちゃんが同様の症状を発症することはありませんが、使用している薬の影
響は考慮する必要があります。また、関節リウマチでは抗 SS-A 抗体が陽性の場
合は全身性エリテマトーデス合併妊娠の項目に記載されているような対応が必
要となります。
妊娠中に生物学的製剤（抗 TNFα阻害剤：p.52 参照）を使用している場合、その影響が数か月残る可能性があり、赤ちゃんが感染に弱くなる可能性があるので予防接種については注意する必要があります。BCG やロタウイルスワクチンな
どの生ワクチンは生後 6 か月以内の接種を控えたほうがいいでしょう。

●妊娠中の薬剤、授乳中の薬剤

Q9：妊娠中の薬剤について注意することはありますか？
A9：
メトトレキサート（リウマトレックス）、ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）は赤ちゃんに形態異常を生じさせることがあるため他の薬剤への変更が必要です。また、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID：鎮痛解熱剤）は妊娠の後期（28 週以降）では赤ちゃんの心臓に影響が出るため使用できません。
一方、ステロイド（プレドニン）、サラゾスルファピリジン（サラゾピリン、49
49

アザルフィジン EN）、メルカプトプリン（ロイケリン）、抗 TNFα抗体製剤（レミケード、エンブレル、ヒュミラ、シンポニー、シムジア）は赤ちゃんの形態異常との関連はないだろうと考えられています。ただし、高用量のステロイド（プレドニン）を内服している場合、糖尿病や高血圧、妊娠高血圧腎症、37 週未満の
前期破水のリスクを上げる可能性があります。
高血圧を合併し、降圧薬を使用している場合、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ニューロタン、ディオバン、ブロプレス、ミカルディス、オルメテック、ア
バプロ、イルベタン、アジルバなど）、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（コバシル、アデカット、プレラン、オドリック、インヒベース、カプトリル、レニベ
ース、ロンゲス、ゼストリル、チバセン、タナトリルなど）は胎児・新生児死亡と関連があるので、安全性の高いヒドララジン（アプレゾリン）、α-メチルドパ（アルドメット）、ラベタロール（トランデート）に変更する必要があります。
主治医とも相談ができますし、各都道府県に設置されている妊娠と薬情報センターで使用中の薬について相談することができます。
妊娠と薬情報センターホームページ：https://www.ncchd.go.jp/kusuri
妊娠と薬情報センターへのお薬の相談手順

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妊娠前チェックリスト（患者用）
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はい

いいえ

現在、病状が安定している。
現在、以下の薬剤を使用していない。
レフルノミド（アラバ）トファシチニブ（ゼルヤンツ）
ミゾリビン（ブレディニン）
シクロフォスファミド（エンドキサン）

2ミコフェノール酸モフェチル（セルセプト）
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(アバプロ、オルメテック、ブロプレス、ミカルディス、ディオバン、
ニューロタン、タナトリル、レニベース、カプトプリル、プレラン、チバセ
ン、ロンゲスなど）
COX2選択的阻害薬（セレコックス）
ワルファリン3

過去1ヵ月間に、以下の薬剤を使用していない。
メトトレキサート（メソトレキセート、リウマトレックス）

全身性エリテマトーデス（SLE）の場合（チェックリストはあくまで参考であり、ケースバイケースで対応が必要です。）※ループス腎炎がある場合はチェックリストの項目にかかわらず医師に相談してください。

4-1

肺に重大な病変がない。
心臓に重大な病変がない。
抗SS-A抗体があるかないかが分かっている。
抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗CLβ2GP1抗体、抗CLIgG/IgM）があるかないかが分かっている。

関節リウマチ（RA）,若年性特発性関節炎（JIA）の場合
4-2

腎に重大な病変がない。
心臓に重大な病変がない。
肺に重大な病変がない。

↓
すべて「はい」の場合、妊娠が可能と考えられますので、希望があれば主治医に伝えてくだ 「いいえ」にチェックがあ
さい。
るとき

↓

妊娠前に対策をとったり、リスクに関する説明を受ける必要がありますので、主治医と産婦人科医に相談してください。

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「平成 28-29 年度において、厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業））を受け、実施した研究の成果」『全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針』
平成 30 年（2018 年）3 月発行
編集責任者

齋藤

編

平成 28－29 年度 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患等政策研究事業

集

滋（研究代表者）（難治性疾患政策研究事業）「関節リウマチ（RA）や炎症性腸疾患（IBD）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた
治療指針の作成」 研究班
研究班事務局

富山大学大学院医学薬学研究部 産科婦人科学講座〒930-0194 富山県富山市杉谷 2630
TEL：076-434-2281（代表） FAX：076-434-5036

全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）、関節リウマチ（ＲＡ）、若年性特発性関節炎（ＪＩＡ）や炎症性腸疾患（ＩＢＤ）罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針

全身性エリテマトーデス（SLE）、
関節リウマチ（RA）、
若年性特発性関節炎（JIA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針

平成30年（2018年）3月
厚生労働科学研究費補助金

難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
平成
年３月

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「関節リウマチ（RA）や炎症性腸疾患（IBD）
罹患女性患者の妊娠、出産を考えた治療指針の作成」 研究班