計画変更の手続きについて交付決定後に事業内容等が変更になる場合は、必ず事前にメールでご相談ください。
(送信先：saigaibulk@lpgc.or.jp)
１．下記の変更が生じる場合、計画変更等承認申請書(様式第6)をご提出ください。なお、計画変更等承認申請書(様式第6)を提出した場合、振興センターから計画変更等承認結果通知書(様式第8)を受け取るまで、事業を再開することが出来ませんのでご注意ください。
① 申請者や共同申請者の代表者等の変更② 他事業者へ事業を継承する場合③ 事業を中止又は廃止する場合④ 申請した設備の台数や規格(能力、容量等)等の変更⑤ 交付決定した事業費の金額、若しくは、見積書の金額の変更
２．但し、次に掲げる軽微な変更の場合には、計画変更等届出書(様式第7)をご提出ください。
① 上記１.①の場合であっても、事業の推進に影響がない場合② 上記１.④または⑤の場合であっても、振興センターが軽微な変更と判断した場合※計画変更等届出書(様式第7)については承認結果通知書(様式第8)を発行しませんので、変更届提出後も事業を継続して構いません。

計画変更等承認申請書・届出書の作成、提出方法▸計画変更等承認申請書(様式第6)は、変更が分かり次第すぐにお手続きをしてください。
▸計画変更等届出書(様式第7)は、申請時に記載した事業完了日より前にお手続きしてください。
１．計画変更等承認申請書(様式第6)、計画変更等届出書(様式第7)は、交付申請時に使用した「災害バルク申請書類」(Excel)を使用してください。次ページ以降の記載例を参考に、入力シートに必要事項を記入してください。
作成時の注意事項▸設置する機器の台数や規格、補助事業に係る費用の各項目、事業完了日に変更がない場合であっても、様式第６および様式第７「設置機器明細」「補助事業に係る費用」「事業完了日」欄には、申請時と同様の内容を記入してください。その他の項目については記載例をご覧ください。
▸「届出不要」の項目は実績報告時に正しい情報に書き換えていただければ大丈夫です。
２．変更内容を入力した後、①「災害バルク申請書類」のExcel ②様式第６または様式第７のPDF③必要添付書類 をメールでお送りください｡（提出先メールアドレス：saigaibulk@lpgc.or.jp）
メールをお送りいただく際は、件名に、計画変更等承認申請書（または計画変更等届出書）および交付決定番号を記載してください。宛名は「災害バルク担当」で構いません。
３．計画変更等を記入したExcelファイルは実績報告時まで使用しますので、修正前のファイルと混同しないよう、最終版を確実に保存しておいてください。

(様式第6)計画変更等承認申請書､(様式第7)計画変更等届出書の記載方法について申請時に使用した「災害バルク申請書類」(Excelファイル)に入力してください
災害バルク 令和３年度補正予算補助金
申請書（様式第1）提出→交付決定通知書受理→

計画変更等承認申請書/届出書（様式第6/様式第7）提出→

実績報告書（様式第12）提出

目次へ
P.1● 提出様式
事業年度と様式提出日
事業年度

令和３年度補正予算
様式第6

様式第1

申請日

令和4年4月25日

様式第6

計画変更等承認申請日

令和4年7月1日

様式第7

計画変更等届出日

様式第12

実績報告日となります。

様式第６ or ７
どちらか提出するほうに日付を記載

理事長

岩井 清祐

理事長

野倉 史章

理事長
理事長

➡

提出様式

提出日時点の振興センターの理事長名を記載してください● 申請基本情報
１．申請者（補助対象ＬＰガス設備の購入者）
申請者
事業者の属性法人または個人

法人

事業者

会社法人等番号（12桁）

010405009449

法人番号（13桁）

5010405009449

法人名

一般財団法人エルピーガス振興センター

法人名（カナ）

エルピーガスシンコウセンター

代表者役職

理事長

代表者氏名

岩井 清祐

住所（〒番号）

105-0003

住所（都道府県）

東京都

住所（市区町村以下）

港区西新橋３丁目５番２号

共同申請者がある

はい

賃金引上げを表明している

いいえ

所属部署

助成事業室

氏名

振興 太郎

氏名（カナ）

シンコウ タロウ

メールアドレスsaigaibulk@lpgc.or.jp

電話番号03-6402-3626

実務担当者

申請者が個人場合は記載不要です。12桁の会社法人等番号を記載すれば13桁の法人番号が自動的に表記されます。なお、会社法人番号がない地方公共団体の場合には、法人番号の最初の一桁を除いた12桁の数値を「会社法人等番号（12桁）」欄に記載してください。

法人名、代表者氏名、住所の変更【添付資料】変更後の履歴事項全部証明書
ハイフンを含む8桁変更箇所を書き換えてください。

届
出不要

ハイフンを含む12桁※振興センターからの通知書類等は「実務担当者」へ送付します。
※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。
２．共同申請者（補助対象ＬＰガス設備のリースを受ける等により対象となる設置施設を運用・維持・管理する者）
共同申請者
事業者

実務担当者

12桁の会社法人等番号を記載すれば13桁の法人番号が自動的に表記されます。なお、会社法人番号がない地方公共団体の場合には、法人番号の最初の一桁を除いた12桁の数値を「会社法人等番号（12桁）」欄に記載してください。

会社法人等番号（12桁）

123456789012

法人番号（13桁）

7123456789012

法人名株式会社エルピー商会

法人名（カナ）

エルピーショウカイ

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

新橋 花子

住所（〒番号）

105-0003

住所（都道府県）

東京都

住所（市区町村以下）

港区西新橋３丁目５番３号

賃金引上げを表明している

いいえ

所属部署

営業部

氏名

新橋 次郎

氏名（カナ）

シンバシ ジロウ

メールアドレス

shinbashi@jirou.jp

電話番号03-6402-3627

法人名、代表者氏名、住所の変更【添付資料】変更後の履歴事項全部証明書
ハイフンを含む8桁

ハイフンを含む12桁※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

変更箇所を書き換えてください。

届
出不要P.2
３．履行補助者（手続きを補助する者がいる場合のみ記載する）
履行補助者
法人名

虎ノ門設備株式会社

担当者

ＬＰ事業部

氏名

虎ノ門 三蔵氏名（カナ）

トラノモン サンゾウ

メールアドレス

toranomon@sanzo.jp

電話番号

03-1122-3344

ハイフンを含む12桁

携帯電話番号

090-5566-7788

ハイフンを含む13桁

４．補助対象ＬＰガス設備の設置先※法人の変更がなく、担当者のみ変更となる場合は届出不要

設置先の変更はできません

設置先
施設履行補助者の変更（法人が変わる場合のみ）【添付書類】なし
変更後の担当者に書き換えてください

所属部署

名称

特別養護老人ホーム虎ノ門ヒルズ

名称（カナ）

トクベツヨウゴロウジンホームトラノモンヒルズ

住所（〒番号）

105-0003

住所（都道府県）

東京都

住所（市区町村以下）

港区西新橋５－６－７

運用管理責任者 所属部署

設置先情報の変更【添付書類】（新築による名称・地番確定の場合）
確定後の名称・地番が記載されているお知らせ等
変更箇所を書き換えてください。
【設置先が新築の場合の注意事項】

総務部

事業完了日（遅くとも令和4年2月15日）までに補助事業だけでなく、対象となる建物が竣工できる状態であることが前提となります。
万一、建築工事が遅延する場合には、振興センターに直ちに連絡し、計画変更手続きについて協議してください。

氏名

愛宕山 四助メールアドレス

atagoyama@yonsuke.jp

電話番号

03-9876-5432

ハイフンを含む12桁

新築または既築

既築

建物の竣工日施設の種別①に係わる施設

業務方法書第４条第２項第３号記載施設

施設の種類

老人ホーム

届出不要

その他の場合の具体的な施設

設置先施設の確認事項「①に係る施設」の場合
1) 福祉避難所である

いいえ

2) 入所施設である

はい「②に係る施設」の場合「③に係わる施設」の場合

1) 業務細則第6条第３項の対象となる施設である

1) 業務細則第6条第3項の対象となる施設であり、尚且つ、一時避難所として地方公共団体の認知を受けている。
2) 過去に本補助金を利用した既存の一時避難所から半径2km以上離れている。

●申請内容（今回の申請内容を記載して下さい。）

ＬＰガス販売事業者
申請時に「未定」とした場合、または交付決定後に販売事業者が変更になった場合、計画変更は不要です。実績報告時に正しい事業者名に書き換え、販売許可証の写しを添付してください。

５．補助対象LPガス設備の設置先の概要
LPガス販売事業者

届出不要

LPガス販売事業者名

都道府県

官公需適格組合ですか？

株式会社エルピーガス振興販売

東京都

いいえ

取付予定のバルクの備蓄日数

備蓄日数【添付書類】変更後の燃料消費量計算書（別紙９）のＰＤＦ
燃料消費量計算書（別紙９）を書き換えてください

4.01

設置先の収容人数
全数

100 人

外部からの受入人数

50 人

設置先の収容面積
屋内

500 ㎡

屋外

0 ㎡

避難所となる設置先の収容人数・収容面積【添付書類】変更後の図面変更後の内容に書き換えてください

６．補助対象ＬＰガス設備の明細
No.

供給設備

1 バルク容器

No.

メーカー
ITO㈱

消費設備等

規格

数量980㎏

1⚠

メーカー

2 設置型発電機

GENERAC

3 GHP【室外機】

ダイキン工業㈱20馬力

4 GHP【室外機】

ダイキン工業㈱16馬力

規格

三相40kVA

ここは書き換えないでください数量1325 GHP【室内機】

186 炊き出しセット

17 投光器2申請時に入力した
６.補助対象LPガス設備の明細
７.補助事業に要する経費、補助対象経費および補助金交付申請額
８.補助事業の完了日の内容は一切変更しないでください。
２４６行目以降に変更後の内容を入力する欄があります。
P.3
７．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額○一般競争入札
指名入札

見積り

設計見積（申請者が地方公共団体の場合に限る） 設計見積を選択した場合の注意事項は、必ず申請の手引き（地方公共団体向けの申請注意事項）をご参照のうえ作成してください。
随意契約（理由書別添）決定(落札)事業者⚠

「①に係る施設」であり、且つ、業務方法書第3条第3号の規定する中小企業
業務方法書第３条第２号（２）「中小企業者」とは、中小企業基本法第２条第１項の規定を準用する。ただし、次のいずれかに該当する者は除く。
①資本金又は出資金が５億円以上の法人に直接又は間接に100％の株式を保有される中小・小規模事業者②交付申請時において、確定している直近過去3年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が15億円を超える中・小規模事業者

書き換えないでください

主要株主３者及び持株比率

中小企業に該当する事業者の主要株主（３者）
株主の名称

持株比率%%%

過去３年度の平均課税所得額申告直近過去3年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額
年度の課税所得額円 ---->過去３年度の平均額

年度の課税所得額円

年度の課税所得額円円

申請時の事業費項目

補助事業に要する経費

補助対象経費（税抜）（税抜）

10,000,000① 設備費

8,000,000（税抜）円

5,500,000円

合計

補助金交付申請額

8,000,000円② 設置工事費⚠

補助率

18,000,000円

13,500,000

1月2日

書き換えないでください円

6,750,000円

円

８．補助事業の完了日
事業の計画
事業完了日

令和5年1月31日

注) 必ず記載頂いた事業完了日までに、補助事業を完了（補助事業に係る支払いを完了）してください。令和5年2月15日より遅い日付は記載できません。

● 交付決定情報（交付決定通知を受けた際に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日

令和4年5月25日

補助金交付番号331000

交付決定通知書に記載されている日付と交付決定番号を記載してください。

P.4● 計画変更（計画変更等が必要な場合に記載して下さい。）

様式第６ 計画変更等承認申請書の場合に記載

以下は計画変更等の承認を受ける際に記載して下さい。（様式第6）計画変更の分類

事業の推進に影響がない場合には、代表者等の変更があった場合でも、（様式第6）計画変更等承認申請書ではなく（様式第7）計画変更等届出書にて届け出てください。

（↑
代表者等の変更があった。
選該
補助事業の全部又は一部を他人に承継する。
択
入当
補助事業の内容を変更する。
力すでる
補助事業の全部もしくは一部を中止し、又は廃止する。
き箇
その他振興センターが必要と認め承認申請を指示した。
ます所） に 計画変更承認申請の詳細と理由○

具体的に記載してください

計画変更等が補助事業に与える影響具体的に記載してください

様式第６の添付書類

変更内容に応じた添付書類を記載してください

様式第7 計画変更等届出書の場合

以下は計画変更等の届出を行う際に記載して下さい。（様式第7）計画変更の概要
計画変更等の事項

変更前

計画変更届出の理由具体的に記載してください

様式第７の添付書類

変更内容に応じた添付書類を記載してください

変更後

P.5

様式第６・7 共通事項●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、設置機器の変更の有無に関らず必ず「設置機器明細欄」を記載してください。設置機器に変更がない場合は、「5．補助対象LPガス設備の明細」をコピーしてください。
No.

供給設備メーカー

No.

消費設備等メーカー

規格

数量

設置する機器の明細変更がなくても申請時の記載内容（116～136行目）
規格をコピー＆ペーストしてください。

数量

変更があれば申請時の記載内容をコピー＆ペーストしてから、変更箇所を書き換えてください。

【添付書類】変更後の見積書・見積明細※ メーカーの変更のみで規格に変更がなければ届出不要

事業に要する経費・補助対象金額
変更がなくても Ｋ171～Ｓ172の内容をコピー＆ペーストしてください。
●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業費の変更の有無に関らず必ず「事業費欄」を記載してく変更があれば、変更後の金額に書き換えてください。
ださい。変更がない場合には、「申請時の事業費欄」をコピーしてください。

※変更後の補助対象経費の各金額は、交付決定時の金額を上回ることはできません

計画変更時の事業費項目

補助事業に要する経費
補助対象経費【添付書類】変更後の見積書・見積明細
補助率
（税抜）
（税抜）

補助金交付申請額（税抜）① 設備費円円円円円円② 設置工事費合計円

注１ 変更後の交付申請額は、変更前の交付決定額を上回らないこと。
申請額や機器類数量等の変更により見積書の内容が変わる場合には、新たな見積書を添付すること。

●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業完了日の変更の有無に関らず必ず「事業完了日欄」を事業完了日記載してください。

変更がなくてもＪ177をコピー＆ペーストしてください
変更があれば、令和5年2月15日までの日付を記載してください

事業の計画
事業完了日

※申請時より完了予定が早まる場合は届出不要です

計画変更で記載する箇所は以上です
以下は実績報告時に使用します● 実績報告（事業が完了した際に記載して下さい。）
補助事業の開始及び完了日
事業開始日

補助対象設備や工事の発注日若しくは請負契約締結日。

検収日

補助対象設備や工事を検収した日。

事業完了日

補助対象設備等の購入や工事等を検収し、費用支払が完了した日。

注） 交付申請時に記載頂いた事業完了日までに補助事業が完了（支払い完了）しない場合、その記載日以前に計画変更等の手続きが必要になります。

P.6