資料 4
介護予防・日常生活支援総合事業第１号訪問事業（生活援助サービス）契約書別紙（兼重要事項説明書）③
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

株式会社 ○○○○

主たる事務所の所在地〒000-0000○○市○○○○○

代表者（職名・氏名）

代表取締役

○○ ○○

設

日

平成○○年○○月○○日号○○○－○○○－○○○○

電立

年

話

月番

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

ヘルパーステーション○○○サ ー ビ ス の 種 類第１号訪問事業（生活援助サービス）

事 業 所 の 所 在 地〒000-0000

電○○○－○○○－○○○○

話番号

いわき市○○○○○

指定年月日・事業所番号

平成○○年○○月○○日指定

管 理 者 の 氏 名○○ ○○通常の事業の実施地域

いわき市全域００００００００００

３．事業の目的と運営の方針
要支援状態等にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅にお事業の目的

いて自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、生活援助サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、市や事業者、地域の保健・医療・運営の方針福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の生活機能の維持、要支援状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

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４．提供するサービスの内容
第１号訪問事業（生活援助サービス）は、訪問支援員等が利用者のお宅を訪問し、調理、洗濯や掃除等の家事など、日常生活上の援助を行うサービスです。

家事を行うことが困難な利用者等に対して、家事の援助を行います。
例）調理、洗濯、掃除、買い物など

生活援助

５．営業日時月曜日から金曜日まで
営 業 日

ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月31日から1月3日）及びお盆（8月13日から8月15日）を除きます。
午前９時から午後６時まで

営業時間

ただし、利用者の希望に応じ、随時連絡可能な体制を整えるものとします。

６．事業所の職員体制
従業者の職種勤務の形態・人数

介護福祉士

常勤○人、非常勤○人○○○○研修修了者

常勤○人、非常勤○人

常勤○人、非常勤○人

７．事業責任者の指名
あなたへのサービス提供に係る事業責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
事業責任者の氏名

○○ ○○

８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただ
きます。
⑴

第 1 号訪問事業・生活援助サービスの利用料【基本部分】
サービス名称

対象

サービスの内容

生活援助サービス

事業対象者、指定訪問介護事業所が 20 分以上 45 分未満

１１

要支援１・２提供するサービス

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算定単位
183 単位/回

生活援助サービス

事業対象者、指定訪問介護事業所が 45 分以上提供する

２１

要支援１・２

サービス

生活援助サービス

事業対象者、

指定訪問介護事業所以外の事業者が 20 分

１２

要支援１・２以上 45 分未満提供するサービス

生活援助サービス

事業対象者、

指定訪問介護事業所以外の事業者が 45 分

２２

要支援１・２以上提供するサービス

緊急時対応報酬事業対象者、
要支援１・２225 単位/回
162単位/回200単位/回

訪問時、利用者が倒れているなど、計画さ165単位/回れたサービスに代わって移乗・移動等の介助をした場合に算定【加算】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の算定単位が加算されます。
加算の種類
初回加算
特別地域加算 ※

加算の要件

算定単位

新規の利用者へサービス提供した場合

200単位/月

厚生労働大臣が定める地域（特別地域）に生活援助サービス事業所が所在する場合

所定単位×15/100

厚生労働大臣が定める地域（特別地域）に事
中山間地域加算 ※ 業所が所在し、かつ厚生労働大臣が定める施所定単位×10/100設基準に適合する場合
市長が定める地域に 市長が定める地域に居住する者へサービス提居住する者へのサー 供を行った場合（通常のサービス実施地域内
ビス提供加算 ※所定単位×10/100

でも可）（注）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
⑵

キャンセル料
利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
キャンセルの時期

キャンセル料

利用予定日の前日

利用者負担金の○○％の額

利用予定日の当日利用者負担金の○○％の額（注）利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
⑶

支払い方法
上記⑴及び⑵の利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、○○日以内に差し上げます。
支払い方法

支払い要件等
サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）に、口座引き落とし

あなたが指定する下記の口座より引き落とします。
○○銀行

○○支店

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普通口座 ○○○○○○○

サービスを利用した月の翌月の○日（祝休日の場合は直前の平日）まで銀行振り込みに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。
○○銀行

現金払い

○○支店

普通口座 ○○○○○○○

サービスを利用した月の翌月の○日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
医療機関の名称
氏名○○○○○○○○所在地○○○○電話番号○○○－○○○－○○○○

緊急連絡先

氏名（利用者との続柄）○○○○（○○○○）

（家族等）

電話番号

○○○－○○○－○○○○

利用者の主治医

１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター及び市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口⑴ サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号○○○－○○○－○○○○

面接場所

当事業所の相談室⑵ サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
いわき市長寿介護課

電話番号０２４６－２２－７４６７

福島県国民健康保険団体連合会

電話番号０２４－５２８－００４０

苦情受付機関１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
⑴ サービス提供の際、訪問支援員等は以下の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
① 医療行為及び医療補助行為② 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い③ 他の家族の方に対する食事の準備 など⑵ 訪問支援員等に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
⑶ 体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター又は当事業所の担当者へご連絡ください。

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平成年月日事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事業者

所在地
事業者（法人）名
代表者職・氏名印

説明者職・氏名印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利用者

住所

氏 名

印

署名代行者（又は法定代理人）
住 所
本人との続柄

立会人氏名

住所印

氏 名印

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