金浦地区防災計画 別冊

地域で支え、助け合う『 避難行動要支援者支援 要領 』
・・・個別避難計画の作成・活用・・・

２０２２年（令和４年）２月

金浦地区まちづくり自治協議会
防災部会

目

次

第１章 避難行動要支援者支援制度
１．要支援者支援の活動目標
２．要支援者支援の基本的な体制
３．個別避難計画の目的

1
1
1

第２章 個別避難計画の作成・活用・更新
１．個別避難計画作成の対象者
２．避難支援関係者と要支援者支援体制
３．要支援者の支援と個別避難計画の作成
４．個別避難計画の作成・活用スキーム
５．要支援者名簿受領～個別避難計画作成～更新の流れ
６．要支援者名簿作成と個別避難計画作成・更新サイクル

2
2
3
56
7

第３章 避難支援関係者と役割
１．避難支援等関係者の役割と主な対応
２．避難支援者の役割と支援の流れ

89

第４章 作成様式と作成要領
１．「個別避難計画」の様式
２．「個別避難計画」作成要領
３．笠岡市災害時避難行動要支援同意申請書
４．「災害時避難行動要支援同意申請書」記入要領

10121415

第５章 周知文書
１．訪問前の協力案内文書（ひな型）17南海トラフ巨大地震や、台風・大雨による風水害等に備えて、高齢者や障害者等は災害時に自力で避難することが難しく、避難所などでの生活が困難な「避難行動要支援者（以下、要支援者という）」に対して、隣近所が支え合い・助け合って速やかに避難する仕組みづくりを行うことで、安心して暮らすことができる地域づくりを推進します。
このために、自主防災会が主体となり、地区における要支援者の支援体制を構築し、一人一人の避難支援や安否確認等を実施するための計画（以下、個別避難計画という）を作成します。
この支援要領は、避難行動支援を必要とする人を地域の皆で支え合い・助け合う体制づくりと個別避難計画の作成や避難支援を行うときのポイントについてまとめたものです。
第１章 避難行動要支援者支援制度
１．要支援者支援の活動目標
地域の困っている人を、「地域」と「向う三軒・両隣りで支え合い・助け合う」関係をつくり、平常時の安心・安全な生活環境の確保と災害時の「逃げ遅れゼロ」を目指します。
２．要支援者支援の基本的な体制
避難行動要支援者
名簿情報が提供されていない要支援者であっても避難行動支援を実施

・顏の見える関係づくり
・日頃の見守り活動

・災害時の避難支援
笠岡市各地区自主防災会
町内会・自治会 等

・地域福祉課、危機管理課

防災関係者
が連携・協力

防災関係機関

福祉関係機関・社会福祉協議会、民生委員等

金浦地区まちづくり協議会

・消防団、婦人防火クラブ等

・防災部会

３．個別避難計画の目的
災害時に自力で避難することが難しい高齢者や障害者等の「要支援者」を登録した「避難行動要支援者名簿（以下、要支援者名簿という）」を笠岡市が作成し、円滑な支援を行うため、自主防災組織等防災関係機関に提供しています
この名簿を活用した取り組みとして、一人一人の避難場所や避難方法、誰がどのようにサポートするのか等予め具体的に決めておくものが、「個別避難計画」です。
（１）個別避難計画の主な活用
ア．避難支援者が、平常時の見守り活動等に活用する。
イ．避難支援者が、災害時、声掛け、安否確認、避難誘導等に活用する。
１／１７

第２章 個別避難計画の作成・活用・更新
１．個別避難計画作成の対象者
笠岡市作成の「要支援者名簿」掲載者で、個別避難計画作成の同意が得られた人とする。
なお、笠岡市指定の要支援者名簿登載要件者で、「要支援者名簿」掲載者以外の人で支援要望がある時は、名簿掲載同意を条件に個別避難計画の対象者とする。
地域住民
避難支援が必要な人＜要配慮者＞

名簿登載要件者
同意者 未同意者

申請者「要支援者名簿」作成

個別避難計画作成対象者
・訪問（自主防災会役員他）

同意者は個別避難計画作成【笠岡市の要支援者名簿登載要件】
・要介護認定３～５
・身体障がい者手帳１・２級の第１種・療養手帳Ａ・精神障がい者保健福祉手帳１・２級・難病患者
・自らの避難困難で申請者◎金浦地区の対象者把握のスタンス
・名簿掲載者含め、避難支援が必要と推測される人を訪問、趣旨説明により自主防災会が支援の必要を認めた人（注）個別避難計画の同意者
・要支援者名簿掲載未同意者は、個別避難計画とは別に「要支援者名簿掲載の同意書」が必要【要支援者名簿とは】災害対策基本法に基づき、笠岡市が災害対策に限定して作成する名簿です。
（１）名簿の項目は氏名、生年月日、性別、住所、避難支援を必要とする理由他（２）名簿に登載される方は、笠岡市が定める要支援者名簿登載要件者（３）名簿提供先は、自主防災組織、社会福祉協議会、民生委員、消防等防災関係機関
２．避難支援関係者と要支援者支援体制
各地区では、自主防災会役員を主体に、近所の方や町内会、民生委員等により要支援者支援体制を構成し、災害時の支援を迅速かつ円滑に行うために、日頃から顏の見える関係をつくる。
（１）主な役割
ア．平常時、個別避難計画情報等に基づき、見守り活動を行う。
イ．災害時、安否確認と避難誘導等支援を行う。
ウ．要支援者（作成対象者）を訪問、個別避難計画を作成、毎年度、更新する。
（２）避難支援者関係者の対応の原則
避難支援関係者本人とその家族の安全が確保された上で、可能な範囲で行なわれるものであり、法的責任や義務を負うものではありません。
ア．個別避難計画の同意を得る段階で、避難支援者関係者は、被災状況等により避難支援が十分にできないことがあることの理解を得ておく。
イ．訪問、作成等で知り得た個人情報は、避難支援関係者は、必要時に限り活用し、正当な理由なく知り得た情報は漏らしてはならない。
２／１７

３．要支援者の支援と個別避難計画の作成
地域の要支援者
・要支援名簿掲載者
・支援要望者
・要支援者の支援体制づくり
・作成・更新説明会
・地区の支援説
明

同意者
個別避難計画作成

訪問
ヒアリング

避難支援関係者

地域の取り纏め

実施状況・結果取り纏め

金浦地区まちづくり協議会 防災部会

各地区自主防災会

連携・共有

連

連携・共有

地域の福祉関係者

笠岡市地域福祉課（１）身近な要支援者の支援体制と個別避難計画の作成
各地区自主防災会が主体的に、町内会、民生委員、防災関係者等の協力を得ながら支援体制を構築し個別避難計画を作成する。
（２）個別避難計画の作成、更新
支援体制をベースに避難支援関係者が作成対象者を訪問、個別避難計画を作成、更新する。
更新にあたり、まちづくり協議会防災部会長は、各地区自主防災会会長他防災関係者説明会を開催し、各地区を支援する。
ア．準備
・地区支援体制と個別避難計画作成等について関係者に説明会を開催
・災害時避難行動要支援者名簿を笠岡市から受領（自主防災会会長）
・訪問対象者を把握し、訪問担当者を決め、訪問計画を作成
・訪問の仕方、聴き取り内容、作成方法等の勉強会を開催
イ．主な取り組み概要
・対象者ごとに原則、二人一組で訪問・個別避難計画の記載事項の聴き取り
・日頃の見守り、避難時の要望等確認
・個別避難計画を作成、自主防災会会長に報告 等（３）個別避難計画の様式と記入
ア．作成様式別紙、笠岡市災害時避難行動要支援者「個別避難計画」（指定様式）を使用する。
３／１７

イ．記入の仕方
別紙、「金浦地区個別避難計画作成要領」により記入する。
（４）報告・保管
ア．新規と更新時の個別避難計画の報告と保管は次のとおり。
区分

新規
更新

本人

支援者自主防災会長

防災部会長

写し
本人渡し
修正写し
本人渡し
－

写し
地区分写し
地域分写し
保管
保管
保管
見直し
修正写し 地区分修正写し
地域分修正写し
保管
保管
保管
廃止※
写しに地区分把握
地域分把握
コメント
報告
報告
※「廃止」・・・施設入居、死亡、金浦地域以外に移転等コメント記載

地域福祉課
地域分原本
保管
地域分原本
保管
写し※

（ア）各地区自主防災会会長

・当該地区分の「写し」を保管・管理する。
・更新が完了次第、まちづくり協議会防災部会長に、写しと実施状況表により報告する。
（イ）まちづくり協議会防災部会長

・各地区自主防災会会長からの完了報告を受け、地域福祉課に提出する。
・金浦地域分の「写し」を保管・管理する。

４／１７

４．個別避難計画の作成・活用スキーム

避難行動要支援者
個別避難計画（作成同意者）

避難行動要支援者名簿（情報提供同意者）

同意

同意

障がい者・高齢者など自力避難することが困難な方・避難支援者
３～４人／１人
・平常時
見守り活動
・災害時
避難支援
安否確認等

要支援者名簿登載要件者掲載
同意返信
訪問・説明
同意書作成
避難支援者マッチング

名簿情報の提供
同意確認

笠岡市地域福祉課

避難支援者等関係者
・要支援者名簿の提供

・要支援者名簿作成・管理

各地区自主防災会を主体に近所の方や町内会、行政協力委員、民生委員など

・個別避難計画の提供

・個別避難計画作成・管理（新規・更新）・避難支援関係者に提供 等

５／１７

５．要支援者名簿受領～個別避難計画作成～更新の流れ
笠岡市「避難行動要支援者名簿」の作成・更新

要支援者登載要件者情報

名簿掲載（提供）同意者「避難行動要支援者名簿」を防災関係組織に配布「避難行動要支援者名簿」を受領・管理

ＤＢ

毎月更新

個別避難計画の管理・更新
年更新
避難行動要支援者・必要事項
ネットワーク台帳
ＤＢに反映

各地区自主防災会

まちづくり協議会防災部会が地域の防災関係機関に説明会
各地区自主防災会会長が防災関係者・避難支援者に説明会
事前に「案内文書」配布「要支援者名簿」掲載者と避難支援が必要な人（推測）を訪問
訪問前に
協力依頼文書発出

ヒアリング、計画内容修正
新規同意者は指定様式で作成

個別避難計画の作成・報告
個別避難計画の更新（年１回訪問※）・報告

自主防災会会長
・取り纏め
・保管・管理※ 個別避難計画の更新完了は毎年３月末目途の予定●「要支援者名簿更新から個別避難計画の作成・更新のサイクル」は６項参照

６／１７

・実施結果報告

報告

まちづくり協議会防災部長
・全地区取り纏め・保管・管理６．要支援者名簿作成と個別避難計画作成・更新のサイクル【名簿登載要件者】

要支援者
名簿登載要件者

ア．介護保険の要介護認定３～５

窓口
対応【地域福祉課】

管理・ＤＢ担当

区分

長寿支援課
毎月更新
DBﾌｧｲﾙ

イ．身体障がい者手帳
ウ．療育手帳Ａ
地域福祉課

エ．精神障がい者保険福祉手帳１・２級

返信
郵送
持参

死亡者
リスト
（市民課）

オ．難病患者
カ．名簿掲載申請者

要配慮者●作成対象者
・要支援名簿掲載者（同意者）
・名簿搭載要件者のカ項該当者※日頃の地域のつながりで把握、訪問、自主防災会が支援の必要を認めた者

作成対象者

個別避難計画（原本・写し）

要支援者名簿の作成・更新
・必要事項ＤＢ投入（同意・未同意者）
・修正、廃止処理

報告

報告・受領取り纏め確認、報告

・新規時は個別避難計画を作成

・写し保管

指示

防災関係機関に２月頃提供
会長が受領

・更新時は個別避難計画を修正

更新・作成対象者を避難支援関係者が訪問し、ヒアンリング
・更新訪問時、写し持参し、修正・新規時、個別避難計画作成

要支援者名簿（同意者）【危機管理課】

まちづくり協議会防災部会
・金浦地区取り纏め
・写しと実施結果表を報告

訪問
説明

必要ﾃﾞｰﾀｰ取出し

地域福祉課に報告

住民

同意者

毎月
投入

避難行動要支援者
ネットワーク台帳

・要支援者名
簿
（同意者）

会長が突合
現行化確認

◆避難支援関係者（訪問メンバ）に計画作成・更新説明会を開催（更新の都度）・個別避難計画【会長】【各地区自主防災会】
７／１７（地区分写し保管）

第３章 避難支援関係者と役割１．避難支援等関係者の役割と主な対応【支援を円滑に行うための日頃の対応】（１）日頃からの関係づくり
・地域行事、イベント等に参加、声掛け等により要支援者と顏の見える関係をつくっておく。
（２）見守り活動
・日頃から気を配り、声掛け、気に掛ることがあれば笠岡市地域福祉課等福祉関係者に連絡する。
【災害時の対応】（１）安否の確認
・避難されるか、避難しない（在宅避難）のか確認、地区災害対策本部に連絡する。
・本人から申し出があれば、家族や緊急連絡先に連絡する等協力する。
（２）情報伝達・分かり易い言葉で、大きな声で、文字情報も活用する。
・避難指示や避難所開設等重要な情報は、一軒ごとに住宅を周り確実に伝える。
（３）避難誘導＜誘導の基本＞周囲の状況や避難指示等を伝え、安全な避難ルートを確認のうえ、避難所へ誘導する。また、要支援者の特性を理解したうえで支援する。
ア．寝たきりの高齢者
複数人で協力し、担架や毛布を使用して避難を手伝う。
イ．目の不自由な人
誘導する人に肘の少し上を掴んでもらい、危ない個所、進行方向の状況等、声掛けしながら誘導する。
ウ．車いすの介助のポイント
・上り坂の時は、進行方向に前向き、下り坂の時は、進行方向に後ろ向きで使用する。
・段差を上がる時は、ステッピングバーを踏み、ハンドグリップを押し下げ、前輪を段の上に乗せてから後輪を段の上に上げる。
・段差を下る時は、後ろ向きになって、先ず後輪を下し、次に前輪を浮かせながら後に引き、前輪をゆっくり下す。

８／１７

２．避難支援者の役割と支援の流れ
災害発生！
先ずは自分自身の身を守る

・高齢者等避難勧告発令
・警戒レベル３発令

避難等の伝達一人で行動でききない高齢者、目や耳の不自由な人等 ⇒ 避難の呼び掛け【個別避難計画作成対象者】
・避難支援者は、日頃の行動、避難支援時の配意事項等を把握

安否確認

地区災害対策本部に報告

避難行動要支援者の安否確認の実施
在宅避難

避難誘導

サポート
助けの必要のない人⇒ 自力で避難避
難避
難

自力避難が困難な人⇒ 避難支援者による避難避難所
での対応

地区指定避難所＜広域災害時は地域の防災拠点＞

通常の避難所
生活が困難
悪化

健康状況チェック等
・・・健康管理・・・【避難所運営本部福祉班と連携】

医療機関へ移送・福祉避難所へ移動※

良好
自宅が無事自宅で避難生活※福祉避難所の確保・運営ガイドライン改定（令和３年５月）により今後、福祉避難所の避難形態を見直し
９／１７

笠岡市災害時避難行動要支援者

個

別避

難計

画

本人・家族等の情報
フリガナ
氏

名

住所

生年月日

ＭＴ
ＳＨ

性別
電話

ＦＡＸ

年 月
男 ・携帯

電話

ＦＡＸ その他（）人
・いない日

女

ＦＡＸ 携帯

連絡先
同居家族等

メール
いる（）

支援区分の内容
１
２
３
４
５
６

避難などの災害情報を教えてほしい。
安否確認のみでよい。
一部介助があれば移動できるので、避難場所まで付き添ってほしい。
移動が難しいので、車などで避難場所まで搬送してほしい。
日常的に医療が必要である。
１～５以外で必要な支援（）

避難方法

避難支援に関する情報□ものが見えない（見えにくい）□音が聞こえない（聞こえにくい）□話をすることができない（できにくい）□その他（）□１人での移動が困難□１人での移動に不安がある□その他（）

情報伝達
避難誘導

□車
□車いす
□タンカ
□リヤカー
□歩行□その他()

常時必要な特殊な機械・器具、物品、医薬品、ｱﾚﾙｷﾞｰの有無など

持出品

特記事項

□非常持出袋□常用薬等医療品

居住建物□命のバトン

構 造
□木造
種 類
□一般住宅
居室のある階（□鉄骨（）階建て□集合住宅□店舗等併用住宅）階 寝室のある階
（）階

□その他(

緊急避難場所
地震

土砂

津波・高潮

洪水

避難支援者
ＮＯ

氏

名

本人との関係

住 所

連絡先
電話
携帯
電話
携帯電話
携帯電話
携帯

1
2
3
4
１０／１６)

１０／１６

かかりつけの病院
ＮＯ 施設・団体等の名称・電話番号と利用内容（診療科等）

1

2

3

名称利用頻度

電話

内容
名称

電話

内容
名称

電話

内容

利用している介護施設
ＮＯ 施設・団体等の名称・電話番号と利用内容（介護サービス等）

1
2
3

名称

利用頻度

電話

内容
名称

電話

内容
名称

電話

内容

緊急連絡先（避難時の不在・負傷等）
氏

ＮＯ

名

本人との関係

住 所

連絡先
電話

1

携帯
電話

2

携帯
電話

3

携帯

この個別避難計画の記載内容に誤りが無いことを確認するとともに、以下の事項を了承します。
１

この個別避難計画を笠岡市に提出し、避難支援の実施に関係する者に提供します。

２

個別避難計画は災害等での避難支援が必ずなされることを保証するものではなく、関係者に法的な責任や義務を負わせるものではありません。
令和年

月日
㊞

本人署名
本人が署名できず代理人が記載した場合、以下に代理人について記入する。
代理人

氏名

㊞

住所

本人との関係
連絡先

訪問者名

：
１１／１６

２．「個別避難計画」作成要領「個別避難計画」作成要領
１．作成の対象者
・災害時避難行動要支援者のうち、個人情報提供の同意を得られた人
２．訪問対応者とヒアリング
・地区のコーディネータ（自主防災会役員等）が対象者を訪問、本人へのヒアリング等
により、様式に記入
・様式への記入は、本人とするが、代理人の記入でもよいので、コーディネータが本人に確認の上、対処
３．本人、家族の情報・作成対象者の本人の氏名、フリガナ、生年月日、性別、住所を記入
・アパート、マンション等に入居の場合は、名称と部屋番号を記入
・連絡先は、電話、ＦＡＸ、携帯電話を選び、その番号を記入
・同居家族等については、単身世帯は「いない」に「○」印を記入
・単身世帯以外の場合は、対象者を除いた人数を記入
４．支援内容の区分
・災害時避難行動要支援同意申請書の必要な支援の内容で、あてはまる１～６項に「○」印を記入
・６項については、昼間のみの支援が必要か、夜間のみの支援が必要か等具体的なことがあれば記入
・支援区分の内容が複数該当する場合は複数「○」印を記入
５．避難支援に関する情報・情報伝達については、該当する項目に「レ」印を、その他があれば具体的に記入・情報伝達の内容が複数該当する場合は複数「レ」印を記入
・避難誘導については、該当する項目に「レ」印を記入、その他があれば具体的に記入
・特記事項については、常時必要な特殊機械・器具、物品、医薬品、アレルギーの有無を記入、・一例として、在宅酸素ボンベ、同居家族で支援者あり等を記入
６．避難方法・避難は「車」、「車いす」、「担架」、「リヤカー」、「歩行」から選択して記入
・該当項目がない場合は「その他」に具体的な手段を記入
７．持出品
・非常持出袋、常用医薬品、命のバトンがあれば該当する項に「レ」印を、置いてある場所を記入
・その他の持出品があれば、品名と置いてある場所を記入

１２／１７

８．居住建物・構造、一般住宅、集合住宅、店舗併用住宅については、該当に○印を記入
・一般住宅、集合住宅、店舗併用住宅は居室、寝室別に１階か２階等を記入
９．避難支援者コーディネータ（訪問者）が対象者と避難支援者とのマッチングを行い、次のとおり記入する。
・対象者を支援する人の氏名、住所、連絡先を記入
・対象者との関係については、「近所」、「自主防災会」、「民生委員」、「行政協力委員」等を記入
・支援者変更の場合には、速やかに本人に通知、個別避難計画を修正し、本人に渡す
10．緊急避難場所
・「地震」、「津波・高潮」、「土砂」、「洪水」別に、最寄りの地区指定緊急避難場所を記入
・避難方法、避難場所及び避難経路等について、本人にコーディネータがレクチャー
11．かかりつけの病院・名称については、病院名と電話番号を記入
・内容については治療中の疾患名等を記入
・利用頻度については、定期的通院日や利用日等を記入
12．利用している介護施設
・名称については、施設名と電話番号を記入
・内容については、通所介護（デイサービス）、通所リハビリ、地域密着型通所介護等利用されいる施設名と電話番号を記入
・利用頻度については、利用は定期（毎週何回）か、スポット（週何回程度）か等を記入
13．緊急連絡先（避難時の不在・負傷等）
・緊急連絡先を優先順位の高い人から順番に記入
・連絡先の氏名、本人との関係（親子、親戚、知人等）、住所、連絡先（できれば携帯電話）を記入
14．署名・捺印
・本人が確認後、署名、捺印をお願いする。
・本人が署名できない場合は、代理人に署名、捺印をお願いする。
・代理人は同居家族がいる場合は同居家族、同居家族がいない場合は訪問したコー
ディネータ（地区指定）とし、代理人の氏名、住所、本人との関係、連絡先を記入する。
・訪問者（コーディネータ）が署名、複数で訪問した場合には、訪問代表者が署名15．提出（作成した個別避難計画の原本）
・各地区の自主防災会会長が地区内を取り纏め、まちづくり協議会防災部長に提出
・まちづくり協議会防災部長は金浦地区分を取り纏め、笠岡市地域福祉課に提出

１３／１７

３．笠岡市災害時避難行動要支援同意申請書

笠岡市災害時避難行動要支援同意申請書
提出用

笠岡市長 殿【申込者本人について】
フリガナ
性別
男・女
氏名
電話番号
〒－
携帯電話
住所
FAX番号
笠岡市年月日
生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ
メール
ア 介護保険の要介護認定３～５を受けている者
イ 身体障がい者手帳１・２級の第１種を所持する者
支援を必要
ウ 療育手帳Aを所持する者とする理由
エ 精神障がい者保健福祉手帳１・２級を所有する者に「○」を付
オ 難病患者
けてくださ
カ その他、何らかのハンディキャップにより、災害時に自ら避難い。
することが困難で、名簿への掲載を申請した者（）
必要な支援 １ 避難などの災害情報を教えてほしい。の内容区分 ２ 安否確認のみでよい。に「○」を付 ３ 一部介助があれば移動できるので、避難場所まで付き添ってほしい。
けてくださ
４ 移動が難しいので、車などで避難場所まで搬送してほしい。
い。（複数
５ 日常的に医療が必要である。
回答可能）
６ 今のところ支援は必要ない。（）
ﾌﾘｶﾞﾅ
続柄
住所
氏名
電話番号
〒－
緊急時の家
族等の連絡
〒－
先
自主防災会

指定
避難場所

民生委員

この制度は、避難支援を行う者自身やその家族などの安全が前提のため、個人情報の提供について同意を行った避難行動者が、必ず避難行動の支援を受けることを保障するものではありません。
私は、笠岡市災害時避難行動要支援者支援制度の趣旨に賛同し、地域からの支援を受けることを希望します。
また、私が同意した上記の個人情報について、笠岡市から消防機関、岡山県警察本部、民生委員・児童委員、自主防災組織、社会福祉協議会等に提供されることに□ 同意します
令和年月□ 同意しません日【代理署名】本人が署名できない場合
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
〒－
住所

氏名

㊞

㊞
続柄
電話番号
携帯電話

１４／１７

４．「災害時避難行動要支援同意申請書」記入要領「災害時避難行動要支援同意申請書」記入要領
１．同意申請の対象者
配慮者のうち、次のとおりで、対象者でも施設入居者は除く（１）介護保険の要介護認定３～５級を受けている者（２）身体障がい者手帳１～２級の第１種を所有する者（３）療育手帳Ａを所有する者（４）精神障がい者保健福祉手帳１・２級を所有する者（５）難病患者（６）その他、何らかのハンディキャップにより、災害時に自ら避難することが困難で、名簿への掲載を申請した者
２．金浦地区の作成対象者
・個別避難計画作成、更新に伴い、新たに個別避難支援を要望される者で、要支援者名簿に未掲載の者
３．訪問対応者と作成の仕方
地区の個別避難計画作成、更新に伴い、コーディネータ（自主防災会役員等）が対象者を訪問、趣旨説明と必要事項についてヒアリング等を行う。
【名簿掲載者で作成同意が得られた人】
・個別避難計画を作成する。
【名簿未掲載者で、訪問で作成を要望された人】
・名簿掲載同意＜作成の条件＞を確認する。
・名簿掲載を同意された場合は、名簿掲載申請同意書と個別避難計画の２つを作成する。
なお、様式への記入は、本人とするが、代理人の記入でもよいので、コーディネータが本人に確認の上、対処する。
４．申込本人欄
・本人の氏名、フリガナ、生年月日、性別、住所、電話番号・携帯番号等を記入
５．支援 必要とする理由欄
・ア～カ項で、あてはまる項に「○」印を記入
カ項は、「情報が入らない」、「自力避難に不安がある」等を記入
６．支援の内容区分欄
・１～６項で、該当する項目に「○」印を記入
・複数の項目が該当すれば、該当する複数の項目に「○」印を記入
・６項の「今のとこころ必要がない」は、地区のコーディネータ訪問、ヒアリングによる支援要望のため、該当しない

１５／１７

７．同意について・災害時避難行動要支援者の個人情報について、避難支援関係機関の自主防災会、消防機関、県警本部、民生委員社会福祉協議会に提供することに同意か、同意しないかを確認
・本人が氏名署名のうえ、捺印を基本とする
・本人が署名できない場合には代理人として同居家族か、同居家族がいない場合は訪問者が氏名、住所、本人との関係、連絡先を記入のうえ、捺印
８．訪問者
・訪問したコーディネータ本人が氏名を署名
・なお、複数で訪問された場合は代表者が署名
９．災害時避難行動要支援同意申請書の提出・提出は原本・各地区のコーディネータ代表の自主防災会会長が地区内を取り纏め、まちづくり協議会防災部会長に提出
・まちづくり協議会防災部会長は金浦地区分を取り纏め、笠岡市地域福祉課に提出
10．災害時避難行動要支援同意申請書の保管・管理
・写しを各地区自主防災会会長とまちづくり協議会防災部会長が保管・管理

１６／１７

第５章 周知文書
１．訪問前の協力案内文書（ひな型）

金浦地域の住民の皆様へ
笠岡市地域福祉課
課長 ○○○○□□（地区）自主防災会
会長 ○○○○

個別避難計画作成のご協力について（お願い）時下、益々ご健勝のこととお喜び申し上げます。、
さて、平成２３年３月１１日に発生した東日本大震災の教訓を活かし、一人でも多くの命を守るため、災害対策基本法が平成２６年６月に改正され、「避難行動要支援者名簿」の作成が義務化され、令和３年３月には「個別避難計画」の作成が努力義務化されました。
「避難行動要支援者名簿」の作成は笠岡市が作成し、自主防災会等地域の防災機関組織に提供されています。
「個別避難計画」とは、災害発生時、或いは災害の恐れがある場合、災害時避難行動要支援者（名簿掲載者）一人一人が迅速かつ安全に避難できるよう、避難の仕方や緊急連絡先及び避難支援関係者を地域で予め決めておくものです。
金浦地域では、平成３０年７月の西日本豪雨の教訓を活かし、各地区自主防災会が主体的に要支援者支援体制をつくり、令和２年３月に「個別避難計画」を作成、運用しています。
この度の、「個別避難計画」の更新にあたり、自主防災会役員、町内会役員、行政協力委員他関係者が訪問しますので、ご協力のほど、よろしくお願いします。
日常生活にお困りの方で、個別避難計画の作成対象者に該当するか等何でも構いませんので、お問い合わせ下さい。

【問い合せ先】□□自主防災会
会長 ○○○○
連絡番号：携帯電話 ××・・・××

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