厚生連医誌

第31巻1号

62〜642022

症例報告

臭素イオンの共存により偽性高 Cl 血症を示した一症例
─TBA-2000FR における影響回避方法の検討─
柏崎総合医療センター、検査科；臨床検査技師1）、長岡中央綜合病院、検査科；臨床検査技師2）、あがの市民病院、検査科；臨床検査技師3）、内科；内科医4）

鶴巻浩太朗1）、近藤 善仁2）、斎藤
背景：イオン選択電極法による Cl 測定では、検体中に共存するハロゲンイオンの影響を受けることが知られている。今回、Br- の共存により偽性高 Cl血症を示した症例を経験した。それに伴い、臨床化学自動分析装置 TBA-2000FR において、本症例が原因となった電極系エラーの回避方法を検討した。
症例内容：患者は55歳女性、急性気管支炎で入院。入院時検査にて気管支炎が原因と思われる炎症マーカー上昇がみられた他に、TBA で共存イオンの影響を示す電極系エラーが発生し、電解質測定不能となった。他装置にて代替測定したところ、Cl が 135 mmol/L と高値であった。また精査により検体中に Br- が 7.5 mmol/L 含まれていたことが判明した。
結論：電極系エラーに対しメーカー推奨の回避方法を検討したところ、希釈測定することによって Brの影響が抑えられ、測定可能となった。しかし完全に影響を除去することは難しく、薬剤歴などから原因物質を推測し、情報を臨床側に伝達する必要があると考える。
キーワード：イオン選択電極法、臨床化学自動分析装
置、偽性高 Cl 血症、Br背景

現在、クロール（以下 Cl）の測定においては、イオン選択電極（以下 ISE）法が主流となっている。その中で Cl 電極は、Br- や I- をはじめとしたハロゲンイオンが検体中に共存する場合、測定結果に影響を及ぼすことが知られている（1）。今回、Br- の共存により偽性高 Cl 血症を示した症例を経験したので報告する。また、本症例において Cl の測定に使用したキャノンメ
デ ィ カ ル シ ス テ ム ズ 臨 床 化 学 自 動 分 析 装 置 TBA2000FR（以下 TBA）では、Br- の共存が原因となる電極系のエラーが発生し測定結果を出力することができなかった。今後同様の現象が発生した際に、迅速に臨床側に結果を報告するために原因の分析と対処が必要と考え、今回発生した電極系エラーの回避方法について検討したので、併せて報告する。

佳子3）、白石 友信4）
症例

内容55歳女性。既往歴、家族歴には特筆事項なし。現病
歴：強皮症で皮膚科に通院中。入院経緯：県外より帰省中に咳嗽、呼吸苦にて救急外来を受診し、吸入とステロイド投与により一時改善し帰宅。翌日同様の症状で再び受診し、気管支喘息発作及び急性気管支炎にて内科入院となった。薬剤歴：プレドニゾロン、ネキシウム、アムロジン、フルニトラゼパム、リリカ OD、リセドロン酸、シクロスポリン、アルセノール、エスタゾラム、エチゾラム、トーワチーム。入院時検査所見（Table1）：気管支炎が原因と思われる Neutro、CRP といった炎症マーカーの上昇が認められた他に、TBA で電極系エラーが発生し電解質が測定不能となった。ラ
ジオメーター血液ガス自動分析装置 ABL800FLEX にて電解質を代替測定したところ、Cl に 135 mmol/L と著明な上昇が認められ、anion gap（以下 AG）は減少し負の値を示していた。また、Cl の外注検査を依頼すると測定結果は 109 mmol/L（外注先にて使用した分析装置は日本電子株式会社 JCA-BM8060）と正常範囲内であり、院内で測定した結果との乖離が見られた。
TBA で発生した電極系エラーについて調べると、電解質測定時に検体の前後に測定する校正液の電位に 3 mVを超える差が生じる場合に発生し、この電位は分析装置の流路系に異常がある場合もしくは電極への影響物質を含む検体の測定で変動することが判明した。今回は特定の検体でのみ発生したため、検体に Cl 電極に対する影響物質が含まれていたものと推測した。そこで、
Cl 電極に影響を与えるハロゲンイオンについて、メーカーを通し労働衛生調査分析センターに分析を依頼したところ、検体中に Br- が 7.5 mmol/L（正常患者対照で 0.156 mmol/L）含まれていたことが判明した。入院時検査において各イオンの増減や低アルブミン血症などの要因が見られないにも関わらず AG が異常に低く負の値を示していたことと併せ、Cl の上昇は Br- の共存による偽性高 Cl 血症の可能性が高いとされた。薬剤歴に Br- が含まれているものは無かったが、後日担当医より受診前に市販鎮痛薬を服用していた旨の情報があった。市販鎮痛薬の中にはブロムワレリル尿素を含むものが存在し、これを原因とする偽性高 Cl 血症について報告されている（2）。検体中に Br- が含まれていた原因としては十分考えられるが、帰省中であった患－ 62 －

臭素イオンの共存により偽性高 Cl 血症を示した一症例─TBA-2000FR における影響回避方法の検討─

者本人が県外に戻ってしまったためにそれ以上の追跡は叶わず、正確な原因については不明となった。
考察

Cl 電極における Br- や I- のような妨害イオンが電極に与える影響の大きさはイオン選択係数によって示され、1 mmol/L につき係数の分だけ測定結果に影響を与えると考えてよい。この係数は各メーカーの分析装置ごとに測定されており、電極のイオン感応膜の構造等により差がある。本症例にて Cl の測定結果が分析装置によって乖離したのはこのためである。今回のように複数の分析装置で測定したデータがあれば、イオン選択係数によって影響を与えている妨害イオンについてある程度推測することが可能と言える。
今回発生した電極系エラーについて、メーカー推奨の 4 パターンの回避方法を実践した。方法については以下の通りである。
①多重測定する（今回は TBA の上限である 5 重測定まで実施）。
②尿モードにて測定する。
③純水で検体を1.5倍希釈し測定する。
④ ISE キャリブレータ（S）低濃度試料で検体を 2 倍希釈し測定する。
測 定 結 果 は、① 136.8 mmol/L ② 測 定 不 能 ③114 mmol/L ④ 113.4 mmol/L となった。①の方法について、電解質の多重測定の際には校正液と検体を交互に測定するため、前述した影響物質による検体前後に測定する校正液の電位の変動が小さくなり、エラーを回避することが期待できる。この方法は希釈や再計算が不要で簡便な方法である反面、分析装置の仕様を利用しエラーの発生を回避しているのみにとどまり、妨害イオンの影響を受けた測定値がそのまま出力される。 5 回の多重測定中、最初の 2 回の測定ではエラーを回避できず測定不能となり、残りの 3 回で出力された結果の平均が 136.8 mmol/L となった。この方法により TBA における Cl の測定値が判明し、Br- のイオン選択係数が4.28（Table2）であることを踏まえ計算する と 136.8−7.5×4.28＝104.7 と な り、実 際 の Cl は104.7 mmol/L 程度であったと推測できた。②は、尿モードで電解質を測定する際に行われる校正液による洗浄動作によって前後校正液の電位の変動が小さくなりエラーが回避できることを期待した方法であるが、エラーを回避することはできず測定不能となった。③
及び④では、①の結果と比べると希釈により Br- の影響を抑えていることが確認できる。③の希釈倍率については電極の測定下限値（50-100 mmol/L）を考慮したものであるが、一方④の既知濃度の Cl を含むキャリブレータによる希釈では測定下限値を考慮する必要がなく、希釈倍率を高く設定することが可能である。③より高い倍率の希釈を行った②では、Br- の影響をより抑えることができた。この方法で得た測定結果について希釈倍率の計算をする際には、キャリブレータの Cl濃度を踏まえた計算をする必要がある。以上の検討により、妨害イオンの存在が疑われる検体に対する測定方法として、③及び④の方法が適当であると考えるが、測定値が示すようにその影響を完全に取り除くことは困難であった。
病態に合わない Cl の上昇や、妨害イオンの存在を示唆するエラーに遭遇した場合は Cl の値は参考値として報告し、直ちに情報を臨床側に伝達すべきである。Brの存在ではブロム中毒を疑わなければならない（3）他、Cl が偽高値となることで AG が上昇せずケトアシドーシスの診断に苦慮を極めた症例なども報告されている（4）ので注意が必要である。
結語

原因を完全に特定するには至らなかったが、Br- の影響による偽性高 Cl 血症を経験した。本症例に限らず、検体検査の自動化が進む今日において、測定結果を正しく臨床側に伝達できないエラーに遭遇すること、また分析装置などシステムからのアプローチが診断のきっかけになることも考えられるので、自施設の分析装置の特徴や問題、その対策について把握しておくことが重要である。
文献1 ．関口光夫．クロールイオン．化学と生物 1991；
29：111−8.
2 ．多田遥香他．市販鎮痛薬の長期服用により偽性高クロール血症を認めた 1 例．Tokushima Red Cross
Hospital Medical Journal 2015；20：46−9.
3 ．橋田英俊他．市販鎮痛剤常用量の服用による慢性ブロム中毒の 1 例．日老医誌 2001；38：700−3.
4 ．齋藤弥積他．アニオンギャップ偽正常化を伴うケトアシドーシスを認めたブロム中毒の一例．日本内科学会雑誌 2017；106：2410−7.
英文抄

録

Case Report
A case of Pseudo-Hyperchloremia due to the coexistence ofBromide
̶Investigation to avoid eﬀect in TBA-2000FR̶
Department of clinical laboratory, Kashiwazaki General
Medical Center; Clinical technologist1）, Department of clinical laboratory, Nagaoka Central General Hospital; Clinicaltechnologist2）, Department of clinical laboratory, Agano CityHospital; Clinical technologist3）, Internal Medicine, Physician4）
Kotaro Tsurumaki1）, Yoshihito Kondo2）, Keiko Saito3）,
Tomonobu Shiraishi4）
Background : Examination of chloride by ion selective
electrode is known to be affected of halogen ionspresent in the sample. We experienced a case of
Pseudo-Hyperchloremia due to the coexistence ofbromide. Along with this, we investigated how toavoid errors caused by this case in the TBA2000FR.
Case report : The patient, 55-years-old female. Hospitalization by bronchitis. At the time of admission, ele-－ 63 －厚生連医誌

第31巻

1号

62〜642022vated inﬂammatory markers were seen, and electrolyte examination became impossible due to theoccurrence of an error indicating the eﬀect of coexisting ions in TBA. When examined with anotheranalyzer, chloride was as high as 135mEq/L. Additional examination revealed that the sample contained 7.5 mmol/L of bromide.
Conclusion: As a result of investigating the method recom-mended by the manufacturer for error, it was foundthat dilution suppresses the eﬀect of bromide. However, it is difficult to completely, it is important toconvey the cause inferred from the drug history toclinic side.
Key words : ion selective electrode, automatic analyzer forclinical chemistry, Pseudo-Hyperchloremia, bromide

Table1

入院時検査結果

AST

21U/L

WBC

4,820

ALT12U/L

RBC

398×104/μL

LDH [JSCC]

238

U/L

Hb

13.2

g/dL

ALP [JSCC]

138

U/L

Ht

40.1

％

γ-GTP

88U/L

PLT

17.5×104/μL

CK

60U/L

Neutro83％

T-Bil

0.4mg/dL

Lymph

10.8％

D-Bil

0.1mg/dL

Mono

5.8％

AMY

43U/L

Eosino

0.2％

BUN

8.3

mg/dL

Baso

0.2％

CRE

0.64

mg/dL

UA

3.8mg/dL

pH

7.450

Na

測定不能

mmol/L

pCO2

32.9mmHg

K

測定不能mmol/L

pO2

91.4mmHg

Cl

測定不能

Ca

8.1

IP

1.6

TP6.3

ALB

4.1

CRP

1.26

mg/dLmmol/L

HCO322.6mmol/L

mg/dL

Na＋133mmol/L

mg/dL＋−3.3mmol/L

g/dL

Cl

−135mmol/L

g/dL

AG

−24.6mmol/L

109mmol/L

K

Cl（外注）

Table2/μL

TBA-2000FR におけるイオン選択係数

妨害イオン選択係数

重炭酸イオン

1.0×10-2未満

臭素イオン

4.28

ヨウ素イオン

1.88

フッ素イオン

0.37※妨害イオンを 1 mmol/L とした混合溶液法（JIS, K0122-1981）による－ 64 －