令和６年度南島原市奨学生出願に係る事務説明

受付期間：令和６年４月１日（月）～令和６年５月３１日（金）○出願時に必要な書類（この用紙は提出する必要はありません。）

１～５は全員提出してください。

記 入 上 の 留 意 点 等

奨学資金貸付申請書（様式第１号）

貸付期間は、学校の正規の修業年限です。
市内に住所を有する連帯保証人２人のうち、１人は保護者、もう１人は生計を別にする方で、(1)地方税が課税され、滞納がない方(2)借入申請時において満６０歳以下の方を指定してください。

2 家族状況書（別紙１）「記入のしかた」を参照して、記入もれのないようにお願いします。

3

成績証明書
(学校所定の様式)高校１年生は卒業した中学校、大学１年生は卒業した高校、２年生以上は在学校から取り寄せてください。（専修学校は大学に準じます。）（原本を添付のこと。）

4

在学証明書
(学校所定の様式)

入学後の在学校が発行するもの（令和６年４月１日以降発行のもの）。（原本を添付のこと。）

1

5 承諾及び委任状

チェック欄

職務権限により所得の調査を行なうための委任状です。
印鑑は認印で構いません。

源泉徴収票・確定申告書
6 （令和６年１月２日以降に市内へ転入された方）

収入（年金・恩給含む）のある父母（父母ともに無収入であり、同一生計内の他の者が家計支持者である場合はその方）について、収入が確認できるものをお願いします（コピー可）。
就学者（高校生以上）がいる場合や、特別な控除に該当する就学者控除、特別な控除に該当場合は、それを証明する書類を添付してください（生徒手帳の7することを証明する書類コピーなど）。
○採用決定通知後、提出していただく書類
下記の書類は、決定通知後速やかに提出してください。決定通知は6月下旬～7月上旬に郵送します。
他公私団体の奨学金制度との併願(同時申請)・併給(同時受給)が可能です。
ア

南島原市奨学生意向確認調及び奨学資金貸付振込口座届出書 貸付は毎月（ただし、新規採用奨学生の初回は４か月分を７月末に）口座振込としますので、当課から決定通知書と同時に送付する口座届書を直ちに提出していただきます。
※奨学生本人の通帳名義を指定していただきます。

○提出先及びお問い合わせ〒８５９－２４１２
南島原市南有馬町乙１０２３

南島原市教育委員会 教育総務課 教育総務班
０９５７－７３－６７０１※教育振興班（ありえコレジヨホール）、西有家総合学習センター（カムス）、加津佐公民館、口之津公民館、北有馬ピロティー文化センター日野江、布津公民館、深江公民館にも提出いただけます。
○南島原市奨学資金償還補助金について
南島原市の奨学資金償還者のうち、市内に居住し、就労している方に対して、補助金が交付されます。
これから奨学金を借りる方も対象となります。卒業後の進路として、南島原市への定住をご検討ください。
【補助金の条件（償還対象期間に下記①～④のすべてに該当する方）】①南島原市に住民登録があり、実際に居住していること ②就労していること③償還すべき奨学資金を償還していること ④市税等の滞納がないこと【補助金の額】
１年度間（４～３月分）で償還した金額の３分の２以内（居住・就労期間によって変わります）

様式第1号（第2条関係）
奨 学 資 金 貸 付 申 請 書
一金円也

ただし、南島原市奨学資金貸付金
令和６年 ４月から毎月
年
私は、円

月までに入学しましたが、学資の支弁が困難ですので南島原市奨学資金を貸付け願いたく申請いたします。
なお、貸付けを受けた上は、南島原市奨学資金貸付基金条例の規定を固く遵守することを誓約いたします。
令和６年月日
本人の本籍
現住所氏名

（※）
年月日生

上記本人誓約事項については、何事にかかわらず保証人において引き受け、もし万一貴殿に対し損害をかけた場合は、保証人において連帯責任をもって直ちに義務を履行し責任を果たすことを誓約いたします。
令和６年月日連帯保証人
本籍

現住所 南島原市氏番地

名

（※）
年月日生

連帯保証人
本籍

現住所 南島原市
氏番地

名

（※）
年

月

日生

（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
南島原市長

様

記入要領（大学で月額５万円を４年間借りたい場合）
様式第1号（第2条関係）

貸付合計（月額×12月×就学年）【奨学生・連帯保証人共通】
本人が手書きする場合は、押印は不要です。
（本人が手書きしない場合は、押印してください）

奨学資金貸付申請書
高校・・・・・・・・30,000円以内
大学等・専修学校・・50,000円以内

一金 ２，４００，０００ 円也
ただし、南島原市奨学資金貸付金

令和６年 ４月から
毎月 ５０，０００ 円
令和10年 ３月まで

学校名

私は、 ○○大学 に入学しましたが、学資の支弁が困難ですので南島原市奨学資金を貸付け願いたく保証人連署の上申請いたします。
なお、貸付けを受けた上は、南島原市奨学資金貸付基金条例の規定を固く遵守することを誓約いたします。
令和６年 ○月○○日
本人の本籍 長崎県南島原市西有家町里坊９６番地２
現住所 長崎県南島原市西有家町里坊９６番地２【奨学生本人】

氏 名

南島原 一郎（※）
平成○○年○○月○○日生

上記本人誓約事項については何事にかかわらず保証人において引き受け、もし万一貴殿に対し損害をかけた場合は保証人において連帯責任をもって直ちに義務を履行し責任を果すことを誓約いたします。
令和６年 ○月○○日

連帯保証人
本 籍
【保護者】
連帯保証人のうち、１人は保護者の方をお願いします。

長崎県南島原市西有家町里坊９６番地２

現住所 南島原市 西有家町里坊９６ 番地 ２
氏 名

南島原 太郎（※）

昭和○○年○○月○○日生

連帯保証人【保護者以外の連帯保証人】
南島原市内在住で税の滞納がなく、６０歳以下の生計を別にする方をお願いします。

本 籍

長崎県南島原市南有馬町乙１０２３番地

現住所 南島原市 南有馬町乙１０２３
氏 名

原城 花子

番地
（※）

昭和○○年○○月○○日生（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。
南島原市長

様

（別紙１）

家

族状

ﾌﾘｶﾞﾅ

況書

家 族 構 成 （ 本 人 及 び 就 学 者 （ 高 校 以 上 ） を 除 く ）
職

昭和

申請者

平成

本人氏名

男

年
・女

〒
電話番号

国公立

校

私立

（満歳）

自宅

下宿

間借

学寮

科

所在地

第通学区分
続柄

氏

名

日生

就学者

リ

ガナ

名

続柄年齢

学
学

業
校

名

所得金額

年

父学年

母

自宅
自宅外

学校名
第（高校以上）
生徒手帳のコ
ピー等を添付してください

フ氏

現住所
在学校名

月

国公立 ・ 私立

高校・大学・その他
第国公立 ・ 私立学年

高校・大学・その他
第国公立 ・ 私立学年学年

高校・大学・その他

特別な控除（該当するところの右欄に○をつけ、①以外は証明書類を添付してください）①父子・母子世帯②障害者等のいる世帯③長期療養者のいる世帯④主たる家計支持者が別居してる世帯（単身赴任など）⑤火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯

奨 学 金 貸 与 を 希 望 す る 理 由 （ 具 体 的 に ）家族住所 〒
南島原市
電話番号（） 昼間の連絡先（）

他の公私団体奨学金制度への出願の有無※ 有 ・ 無有の場合の出願先（）

家族状況書（別紙１）の記入のしかた

１．申請者(本人)の現住所は(郵便物が届く・連絡が取れる)住所です。
２．就学者の欄には本人以外の就学者(高校生以上)の学校名、学年等を記入し、該当部分を○で囲み、証明書類（生徒手帳のコピーなど）を添付してください。
（１）高校・・・高等学校（２）大学・・・大学、短大（３）その他・・・高等専門学校、専修学校（２年以上の専門課程に限る）
３．家族構成の欄（中学生以下はこちらの欄に記入してください。）（１）同一住居に居住している家族は原則として同一世帯員とします。
（２）次の場合は、同一の住居に居住していなくても、同一世帯員とします。
ア 父母又は父母に準じて家計を支えている者が、出稼ぎ又は勤務地の関係で別居しているとき。
イ 本来居住を一にすべき者が、就学又は病気治療などのために一時別居しているとき。
ウ 別居の祖父母を主として扶養しているとき。
（３）所得金額の欄は空欄のまま提出してください。
（４）家族住所には自宅の電話番号及び昼間に連絡が取れる電話番号（携帯電話など）も記入してください。その際、どなたの連絡先なのか（「父の携帯電話」など）を明記してください。
４．特別な控除該当するところの右欄に○をし、（１）以外は証明書類を添付してください。
（１）「父子・母子世帯」
父または母と１８歳未満の子女（１８歳以上の就学者及び長期療養等のため稼働力のない者も１８歳未満の子女とみなして扱う。）のみの世帯の場合。
（２）「障害者等のいる世帯」（各種手帳、介護保険被保険者証のコピー等）
同一生計者の中に身体障害者手帳・療育手帳・原爆被爆者健康手帳又は介護保険被保険者証（要介護認定４・５）を所有している者がいる場合。
（３）「長期療養者のいる世帯」（６か月以上の療養とわかる領収書のコピー等）
同一生計者の中に６ヶ月以上にわたる長期療養者がいる場合。療養のために経常的に特別な支出をしている年間金額がわかるものも添付してください。
（４）「主たる家計支持者が別居している世帯」（単身赴任証明書、住民票の写し等）
主たる家計支持者が任地の都合、又は長期出張等によりやむなく別居して二重生活をしているため、特別な支出がある場合。
（５）「火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯」（被災証明書、盗難届出証明書等）
日常生活を営むために必要な資材、衣料家具の購入費、修理費等がある場合。被害のために、将来長期にわたって支出増又は収入減になると認められる年間金額がわかるものも添付してください。
その他詳細については、南島原市奨学資金貸付施行規則による。

※不明な点は南島原市教育委員会教育総務課(Tel.0957-73-6701)までお問合せください。

令和６年度新規申込み

承諾及び委任状

令和６年度南島原市奨学資金借り入れの申し込みに係る令和５年分の所得証明等について、私及び世帯員の所得・課税状況及び市税・国民健康保険税の収納状況などを貴職において取得されることを承諾し、委任いたします。
なお、この件に関し問題が発生した場合は、私が一切の責任をとり解決いたします。

南島原市教育委員会 教育長

様

令和６年

住所

南島原市

氏 名
（保護者）

月町日番地

（※）

電話番号
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。

令和６年度新規申込み

承諾及び委任状

令和６年度南島原市奨学資金借り入れの保証に係る令和５年分の所得証明等について、私の所得・課税状況及び市税・国民健康保険税の収納状況などを貴職において取得されることを承諾し、委任いたします。

南島原市教育委員会 教育長

様

令和６年

住所

南島原市

氏 名
（連帯保証人）

月町

日番地

（※）

電話番号
（※）本人が手書き（署名）しない場合は、記名押印してください。