公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領（目的）
第１条 この要領は、公立大学法人広島市立大学（以下「本学」という。）における大学発ベンチャー企業（以下「広島市立大学発ベンチャー」という。）の適正な支援を図るために必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この要領において広島市立大学発ベンチャーとは、本学の教職員又は学生（退職、卒業、修了又は満期退学の日から１年以内の者を含む）（以下「教職員等」という。
）が設立者となり又はその設立に深く関与して設立される営利を目的とした企業であり、次の各号のいずれかに該当し、理事長が次条に規定する認定を行ったものをいう。
(1)

本学が所有する特許権等の知的財産権をもとに起業されるもの(2)

本学で達成された研究成果もしくは習得した技術等に基づいて起業されるもの（認定）
第３条 広島市立大学発ベンチャーの認定を受けようとする企業の代表者となる者（以下「申請者」という。
）は、様式第１号に必要書類を添えて理事長に申請するものとする。
２ 理事長は、前項の申請があったときは、学内理事、各部局長及び理事長補佐の意見を踏まえ、広島市立大学発ベンチャーとしての適否を決定するものとする。
３ 理事長は、様式第２号により申請者に広島市立大学発ベンチャーとしての適否を申請者に通知するものとする。
４ 理事長は、第２項に基づき広島市立大学発ベンチャーに適合すると決定された申請者が次の各号のすべてを満たした場合、広島市立大学発ベンチャーに認定し、様式第３号により認定書を交付するものとする。
(1)

第２項で適合すると決定された申請内容に基づき起業すること(2)

商業・法人登記簿謄本等の写しを提出すること。なお、個人事業者にあっては、事業を開始した日が確認できる書類（所得税法第２２９条に基づき、税務署長に提出された「開業の届け出」（税務署受付印のあるもの））の写しを提出すること(3)

様式第９号の誓約書及び様式第 10 号の役員名簿を提出すること

５ 認定期間は、認定の日から原則３年とする。ただし、理事長が必要と認めた場合には、更に最大２年まで認定期間を延長することができる。
（申請の条件）第４条 前条第１項の申請は、次の各号のすべてを満たす場合に行うことができる。
(1)

第２条に掲げるいずれかに該当する企業の起業にかかる申請であること(2)

事業内容等が公序良俗に反しないこと(3)

本学に対する名誉棄損、誹謗中傷、業務妨害等のおそれがないこと(4)

本学の教職員にあっては、公立大学法人広島市立大学職員兼業規程、公立大学法人

広島市立大学利益相反マネジメント規程、その他本学における関係規程等に定める所
要の手続き、許可等が適正になされていること（本学の責任）第５条 第３条の認定は、本学に何ら法的責任を生じさせるものではない。
（申請内容の変更）
第６条 広島市立大学発ベンチャーは、第 3 条に規定する認定を受けた後、申請内容や役員名簿に変更が生じたときは、様式第４号により速やかに理事長に届出るものとする。
（便宜措置）
第７条 本学は、認定期間中に限り、広島市立大学発ベンチャーに対し、本学の管理運営および教育研究に支障のない範囲において、次の措置を講ずることができるものとする。
(1) 本学が所有する知的財産権の使用に便宜を図ること(2) 他企業からの相談に対して、仲介を行うこと(3) ホームページ等において広報を行うこと(4) その他理事長が必要と認めること（事業報告）
第８条 広島市立大学発ベンチャーは、毎事業年度終了の日の翌日から２か月以内に様式第５号に直近の事業年度の決算書の写しおよび税務申告書の写しを添えて理事長に事業報告を行わなければならない。
（認定の解除）第９条 第３条の認定の解除を希望する場合、広島市立大学発ベンチャーは、様式第６号により理事長に申し出るものとする。
２ 理事長は、前項の申出があったときは、直ちにこれを認めるものとし、様式第７号により申出者にその旨を通知するものとする。
（認定の取消し）第１０条 理事長は、広島市立大学発ベンチャーが次の第１号、第３号又は第４号のいずれかに該当するときは、広島市立大学発ベンチャーの認定の取消しを行うものとする。
なお、第２号および第５号に該当する場合は、学内理事、各部局長及び理事長補佐の意見を踏まえ、認定の取消しの可否を決定するものとする。
(1) 企業活動の実態がなくなったとき(2) 第４条に掲げる条件のいずれかを満たさないと理事長が判断したとき(3) 第 6 条に規定する申請内容の変更及び第８条に規定する事業報告を正当な理由なく提出しないとき(4) 広島市立大学発ベンチャー、代表者もしくは役員、又は広島市立大学発ベンチャー

の経営に実質的に関与している者が次のいずれかに該当するとき
ア

暴力団
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。以下

「法」という。) 第２条第２号に規定する暴力団をいう。（以下同じ。）
イ

暴力団員
法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。（以下同じ。）

ウ

暴力団員等
暴力団への利便供与を行ったことなどにより、広島県暴力団排除条例第１９条第３項の規定による公表が現に行われている者をいう。
エ

暴力団密接関係者
次のいずれかに該当する者をいう。

(ｱ)

その行うべき事業の経営若しくは運営を暴力団若しくは暴力団員等（暴力団員及び県公安委員会公表者をいう。以下この項目において同じ。）に行わせ、経営上若しくは運営上の重要事項の決定に暴力団若しくは暴力団員等を関与させ、又は暴力団員等を役員若しくは店舗、工場その他の事業所を代表する使用人としている事業者(ｲ)

暴力団が勢力を誇示するために行う活動若しくは暴力団に特有の行事に参加し、又はこれらの活動若しくは行事の開催を支援するなど、積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与することとなる行為をしている者（事業者を含む）(ｳ)

暴力団員とゴルフ、飲食（生活上必要な日常の食事を除く。）、旅行その他の遊興をしばしば共にし、又は暴力団若しくは暴力団員と社会通念上形式的又は儀礼的なものと認められる限度を超えた贈答を行うなど、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（事業者を含む）(ｴ) 情を知って、上記(ｱ)から(ｳ)までの者を利用している者（事業者を含む）(ｵ) 情を知って、上記(ｱ)から(ｳ)までの者に資金等を供給し、又は便宜を供与している者（事業者を含む）(5)

その他の理由により、広島市立大学発ベンチャーとしての認定を維持することが適当でないと理事長が判断したとき２ 認定の取消しを行う場合、理事長は、様式第８号により広島市立大学発ベンチャーにその旨を通知するものとする。
３ 前項による認定の取消しを受けた広島市立大学発ベンチャーは、当該取消しを受けた日以降、広島市立大学発ベンチャーとして認定を受けていた事実を事業に使用してはならない。
（事務）第１１条 広島市立大学発ベンチャーにかかる事務は社会連携センターにおいて行う。
（雑則）
第１２条 この取扱要領に定めるもののほか、取扱要領の実施に関して必要な事項は別に定める。

附則（施行期日）
１ この取扱要領は、令和５年６月２８日から施行する。
（経過措置）
２ この取扱要領施行の際、現に広島市立大学発ベンチャー企業として取り扱われているもののうち、令和５年６月２７日までに所定の手続きを行ったものは、この要領に基づき認定されたものとみなし、この要領を適用する。

様式第１号
広島市立大学発ベンチャー認定申請書年月日

公立大学法人広島市立大学
理事長

様
住所：

氏

名： （代表予定者）

印

連絡先：
E-mail：
公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領第３条第１項の規定により、下記のとおり広島市立大学発ベンチャーの認定を申請します。
申請にあたり、公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領その他貴学が定める諸規程および法令を遵守することを誓約します。
なお、広島市立大学の知的財産利用に当たっては、別途、大学との間で実施許諾あるいは権利譲渡等の契約を締結します。
記
１ 設立予定の企業の名称
２ 設立予定の企業の所在地
３ 設立予定の企業の代表予定者名
４ 設立予定の企業の代表予定者の区分
５ 設立予定の企業の電話番号
６ 設立予定の企業のメールアドレス
７ 設立予定日
８ 事業開始予定日
９ 資本の予定額（又は出資の予定総額）
10 設立予定の企業の役員数等
11 設立予定の企業の常時使用従業員数等
12 設立予定の企業の事業の形態
13 設立予定の企業の事業の分野
14 設立予定の企業の事業の概要
15

設立予定の企業で事業化しようとする研究成果等の概要

16 取扱要領第２条各号該当の状況

取扱要領第２条□第１号 □第２号

17 16 の説明
18

企業設立に向けた準備活動状況およびスケジュール※現時点で記載しがたい項目がある場合は、予定で記載のこと※記載欄に書ききれない場合は、「別紙のとおり」と記入し、説明資料を添付すること

【各項目の記入要領】(1)「４ 設立予定の企業の代表予定者の区分」については、「教職員」、「学生」、「教職員（退職）」、「卒業生等」、「その他」の中から選択して記入すること（退職、卒業生等とは、退職、卒業、修了又は満期退学の日から１年以内の者）※「教職員」は、所属及び職位も記入すること※「学生」は、所属（学部等）及び学年も記入すること※「教職員（退職）」は、在籍時の所属、職位、退職年月日も記入すること※「卒業生等」は、在籍時の所属（学部等）と学位及び卒業等の年月日も記入すること※「その他」は、本学や本学の教職員、学生、卒業生等との関係も記入すること(2)「10 設立予定の企業の役員数等」「11 設立予定の企業の常時使用従業員数等」については、人数の他、その者の所属・氏名・設立予定の企業における役職も記入すること例）〇〇取締役 〇〇〇〇（氏名） 〇〇学部 教授 等

(3)「12 設立予定の企業の事業の形態」については、以下の例を参考として記入すること例）「株式会社」、「合同会社（LLC）」、「有限責任事業組合（LLP）」、「企業組合」、「協業組合」、「事業協同組合」、「事業協同小組合」、「個人事業者」(4)「13 設立予定の企業の事業の分野」については、以下の中から選択して記入すること・ＩＴ（アプリケーション、ソフトウェア）
・ＩＴ（ハードウェア）
・バイオ・ヘルスケア・医療機器
・ものづくり（ＩＴハードウェア除く）
・その他サービス(5)「14 設立予定の企業の事業の概要」については、今後５か年の事業計画および収支見込みも記入すること(6)「16 取扱要領第２条各号該当の状況」については、以下の中から選択してチェックすること第１号 本学が所有する特許権等の知的財産権をもとに起業されるもの
第２号 本学で達成された研究成果もしくは習得した技術等に基づいて起業されるもの(7)「1716 の説明」には、特許権等の場合は発明者とその所属も記入すること

様式第２号－１
結果通知書年月日

様

公立大学法人広島市立大学
理事長

公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領第３条第３項の規定により、次のとおり通知します。
記

設立予定の企業は広島市立大学発ベンチャーに適合する。
ただし、「認定」は以下のすべての条件が満たされた場合とする。
(1) 今回、適合すると決定した申請内容に基づき起業すること(2) 商業・法人登記簿謄本等の写しを提出すること。なお、個人事業者にあっては、事業を開始した日が確認できる書類（所得税法第２２９条に基づき、税務署長に提出された「開業の届け出」（税務署受付印のあるもの））の写しを提出すること(3) 様式第９号の誓約書及び様式第10号の役員名簿を提出すること

様式第２号－２
結果通知書
年月日

様

公立大学法人広島市立大学
理事長

公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領第３条第３項の規定により、次のとおり通知します。
記

設立予定の企業は広島市立大学発ベンチャーに適合しない。
（理由：）

様式第３号

第号

認 定 書名称

代表者

公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領
第３条第４項の規定に基づき広島市立大学発ベンチャーに認定します。

年月日

公立大学法人広島市立大学
理事長※貴社の製品、サービス等の内容および品質を広島市立大学が保証するものではありません。貴社の製品、サービス等の内容および品質を保証するために貴社が本認定を使用することはできません。
※本認定を受けた事実を事業に使用したことによって生じた損失および損害について、広島
市立大学は、いかなる法的責任も負わないものとします。
※公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領その他本学が定める諸規則および法令を遵守すること

様式第４号

申請内容変更届出書年月日

公立大学法人広島市立大学
理事長

様
認定番号：第号

所在地：
商号：

代表者職・氏名（署名）：連絡先：
E-mail：

公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領第６条の規定により、下記のとおり届出を行います。
記
１ 変更年月日

年

２ 変更内容

変更前：

月日

変更後：

３ 証明書類□ 登記簿謄本□ その他※変更内容等が分かる書類を添えて提出すること（コピーでも可）様式第５号
事業報告書
年

月日

公立大学法人広島市立大学
理事長

様
認定番号：第号

所在地：
商

号：

代表者職・氏名（署名）：連絡先：
E-mail：

公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領第８条の規定により、報告します。
記
１

商号：

２

代表者職・氏名：

３

所在地：

４

連絡先：

５

活動状況：

提出書類
□直近の事業年度の決算書の写しおよび税務申告書の写し□その他、必要と認められるもの※直近の事業年度の決算書の写しおよび税務申告書の写しは必ず提出すること※該当する項目に☑をすること

様式第６号

認定解除申出書年月日

公立大学法人広島市立大学
理事長

様
認定番号：第号

所在地：
商

号：

代表者職・氏名（署名）：連絡先：
E-mail：

公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領第９条第１項の規定により、広島市立大学発ベンチャーの認定解除をお願いします。

様式第７号認定解除通知書
年月日

様（認定番号：第号）

公立大学法人広島市立大学
理事長

公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領第９条第２項の規定により、広島市立大学発ベンチャーの認定を解除します。

様式第８号
認定取消し通知書
年月日

様（認定番号：第号）

公立大学法人広島市立大学
理事長

公立大学法人広島市立大学における大学発ベンチャー企業取扱要領（以下「取扱要領」という。
）第10条第２項の規定により、次のとおり通知します。
記

取扱要領第10条第１項第ーの認定を取り消す。

号に該当することが認められるため、広島市立大学発ベンチャ

様式第９号

誓約

公立大学法人広島市立大学理事長

書様

私は、公立大学法人広島市立大学が広島市暴力団排除条例の趣旨に則り、大学の事務又は事業から暴力団又は暴力団員もしくは暴力団員と密接な関係を有する者を排除していることを承知したうえで、下記の事項について誓約します。
なお、公立大学法人広島市立大学が必要と認める場合は、本誓約書を広島県警察本部に提供することに同意します。
記１ 私又は自社もしくは自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（1） 暴力団
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。以下「法」という。) 第２条第２号に規定する暴力団をいう。（以下同じ。）（2） 暴力団員
法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。（以下同じ。）（3） 暴力団員等
暴力団への利便供与を行ったことなどにより、広島県暴力団排除条例第１９条第３項の規定による公表が現に行われている者をいう。

（4） 暴力団密接関係者
次のいずれかに該当する者をいう。
ア その行うべき事業の経営若しくは運営を暴力団若しくは暴力団員等（暴力団員及び県公安委員会公表者をいう。以下この項目において同じ。）に行わせ、経営上若しくは運営上の重要事項の決定に暴力団若しくは暴力団員等を関与させ、又は暴力団員等を役員若しくは店舗、工場その他の事業所を代表する使用人としている事業者
イ 暴力団が勢力を誇示するために行う活動若しくは暴力団に特有の行事に参加し、又はこれらの活動若しくは行事の開催を支援するなど、積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与することとなる行為をしている者（事業者を含む）
ウ 暴力団員とゴルフ、飲食（生活上必要な日常の食事を除く。
）、旅行その他の遊興をしばしば共にし、又は暴力団若しくは暴力団員と社会通念上形式的又は儀礼的な ものと認められる限度を超えた贈答を行うなど、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（事業者を含む）
エ 情を知って、上記アからウまでの者を利用している者（事業者を含む）
オ 情を知って、上記アからウまでの者に資金等を供給し、又は便宜を供与している者（事業者を含む）

２ 企業活動にあたっては、広島市暴力団排除条例を遵守します。

年
所 在商地号(ふりがな)

代表者職・氏名

署名〔代表者の生年月日〕

生年月日

年月日

月日

様式第 10 号

役員名簿
令和 年 月 日

下記のとおり役員名簿を提出します。
また、この内容について、暴力団排除のため、関係する官公庁へ照会する場合があることに同意します。
記会 社 名代 表 者
所 在 地（ふりがな）

役職名

氏 名

生年月日

住所

役 員
（代表者を含む。
）※

役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準じる者をいい、相談役、顧問、その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、団体に対して業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含みます。