保育所施設新規入所問診票
記入者名（保護者名）
ふりがな

（男・女）

児童名

記入日

令和年月日

生年月日

平成 ・ 令和年月日○以下の内容に同意しますか
同意する

当市が把握するお子さんの情報を、希望先の施設等に提供して良いですか

・

同意しない

○乳幼児健診は受けましたか。そのときに指摘されたことや、保健師等のフォローがあれば教えてください。
４か月健診

受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

乳児後期健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

１歳７か月健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

２歳６か月健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

３歳６か月健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

お子さんの乳幼児健診等の情報を問い合わせて良いですか

同意する

・

○出産時の状況について あてはまる項目に○をつけるか、（）に記入をしてください

同意しない

出産された病院などの施設名
分娩状況

正常 ・ 帝王切開 ・ 陣痛促進剤 ・ 吸引分娩 ・ 鉗子分娩 ・ 前期破水 ・ その他（正常 ・ 異常（アプガースコア点）➡

赤ちゃんの状態）

仮死 ・ チアノーゼ ・ 強い黄疸 ・ ひきつけ ・ NICU（在胎週数週○健康について あてはまる項目に○をつけるか、（これまでにかかった病気はありますか。
またはありましたか
薬を飲んでいますか

いいえ

いいえ・

身長cm)

体重g）に記入をしてください

はい ➡

・）日間 ・ その他（はい ➡

病名（
病気の状態（ 治療中 ・ 経過観察 ・ 治癒 ）病院名（通院頻度 （）週・（）か月・（）年に１回手術予定等があれば記入（）

薬名（））
）

はい ・ いいえ ・ 問い合わせたことがない(病気等の方)医師から集団保育が可能といわれていますか
医師からの指示や留意事項があれば記入をしてください
ひきつけを起こしたことがありますかない ・ ある➡その時の熱について

今まで何回ひきつけを起こしたことがありますか（○食事について あてはまる項目に○をつけるか、（いいえ）℃）回

治療中 ・ 経過観察中 ・ 治癒

ひきつけについて、今はどんな状態ですか

アレルギーはありますかない ・ あった （・）に記入をしてください
はい➡
食品
具体的に教えてください

その他食品（食品以外

上記のうち除去食品はありますか

卵 ・ 牛乳 ・ 小麦 ・ 大豆 ・ 米）
動物 ・ ハウスダスト ・ ダニ ・ その他（

卵 ・ 牛乳 ・ 小麦 ・ 大豆 ・ 米 ・ その他（））

○これまで通園していた施設について あてはまる項目に○をつけるか、（）に記入をしてください

これまでに通園していた施設はありますか

はい・いいえ（はいの場合） 市区町村名

市 ・ 区 ・ 町 ・ 村（はいの場合） 施設名（はいの場合） 施設の種類

保育所・幼稚園・認定こども園・児童発達支援センター・親子通園（（はいの場合）いつからいつまで通園していましたか○身体や発育について あてはまる項目に○をつけるか、（）年（）月から（）年（）月まで）に記入をしてください

首がすわる

か月ごろ

声を出して笑う

か月ごろ

ねがえる

か月ごろ

人見知り

か月ごろ

すわる

か月ごろ

バイバイなど真似をする

か月ごろ

はう

か月ごろ

小さいものをつまむ

か月ごろつかまり立ち

か月ごろ

指さし

か月ごろ

ひとりで歩くか月ごろ

意味のある言葉を話す

か月ごろ

気になること、心配なことはありますか【自由記載】（身体面、精神面、生活面、あそび、友達など）
話しかけを無視して動きまわることが多いですか

いいえ

・

はい

好きな遊びは何ですか【自由記載】
主に誰と遊んでいますか

1人で ・ 父母 ・ 兄弟姉妹 ・ 祖父母 ・ 友達 ・ その他（

○生活リズムについて あてはまる項目に○をつけるか、（））に記入をしてください

１日の生活リズムは決まっていますか

はいテレビやスマートフォン、タブレットをどれくらい見せていますか（・いいえ）時間程度

下記に１日のだいたいの生活リズムを記入してください。
午前３４ ５６ ７

８ ９

１０ １１ １２ １ ２ ３

４ ５

６ ７

８ ９

１０ １１ １２１ ２

上記を記入した場合は、以下を記入する必要はありません。
授乳（ミルク）

都度授乳 ・時ごろ

昼寝時ごろ

起床時ごろ

夕食時ごろ

朝食時ごろ

就寝時ごろ

朝寝時ごろ

おやつ時ごろ昼食時ごろ

おふろ時ごろ３歳児以上記入用
A

B

C

D

1． 階段の２段目、３段目くらいの高さから飛び降りることができる
2． 足を交互に出して階段を登ることができる（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）3．

「おかあさんおもちゃほしい」など、２つか３つ以上の単語を使って文章で話すことができる（ はい ・ いいえ ）4．

ぬいぐるみや積木などを、赤ちゃんや食べ物のように見立てて遊ぶことができる（ はい ・ いいえ ）5． 絵を見て、大きい、小さいを区別することができる
6． おもちゃ売り場に行くと、迷いながらも自分で選びたがる（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）7． 「また今度」「また明日」という言葉で我慢できる（泣きながらでも）（ はい ・ いいえ ）1． ケンケンができる（片方の足で何度も跳ぶことができる）
2． 三輪車をこぐことができる
3． 個数を理解できる（１個、２個、３個など）（ はい ・ いいえ ）4． 名前を聞くと、名前を言うことができる
5． 年齢を聞くと、年齢を言うことができる
6． 今日あったことやしたことを聞くと、話すことができる（ はい ・ いいえ ）7． どんなことでも自分でやってみようとする
8． 友達と一緒に遊ぶことができる（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）1． スキップができる
2． ハサミを使って、簡単な形を切り抜くことができる
3． 思ったものを絵にかく（電車、人、花など）（ はい ・ いいえ ）4． 経験したことを絵にかくことができる
5． 友達と３０分以上遊ぶ（ はい ・ いいえ ）6． かくれんぼやおにごっこなどの役割がわかり、友達と遊ぶことができる
7． 友達と話し合いながら遊ぶ（主張や妥協ができる）
8． 留守番ができる
9． おつかいができる（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）10． じゃんけんの勝敗がわかる
11． 小さい子のお世話をしようとする
12． 左右がわかる（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）13． 「ちょっと好き」「中くらいの大きさ」などの程度がわかるようになってきた
14． 経験したことを他の子に話す（ はい ・ いいえ ）15． ひらがなで書かれた自分の名前を読んだり、書いたりできる
16． 約束やルールを守って遊ぶ
17． しりとりができる
18． ひらがな（文字）をほとんど読むことができる（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）19． 店や公園などへの道順を説明できる
20． 小さい子や弟、妹などに言葉で教えることができる
21． 正しい発音で話すことができる（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）1．
2．

最近の言葉をありのままたくさん書いてください（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）➡（）言葉について心配なことはありますかない ・ ある➡（内容
3． 哺乳瓶を使っていますか）（ いいえ ・ はい ➡ 使わなくなった時期（か月頃 ）（ はい ・ いいえ ➡ （ 小食 ・ むら食い ・ 偏食 ・ その他 ）4． 食事を３回よく食べますか（ はい ・ いいえ ）5． スプーンを使って1人で食事ができますか（ はい ・ いいえ➡（脱げる ・ 着られる ・ ボタンをとめられる）)
6． 1人で衣服を着脱できますか
おしっこをひとりでしますか（ はい ・ いいえ➡以下にも答えてください ）7．
排尿時は（ 出る前に教えてくれる ・ 出た後に教えてくれる ・ 1人で行ける ）（ しない ・ する ➡ 1人でする ・ 親が手伝う ）8． 歯磨きをしますか