添付２ 根本原因分析等評価委員会による妥当性評価の確認シート
評価の視点

ガイドライン記載項目

評価内容（妥当性及び改善事項）

備 考（確認した事実及び関連するエビデンス）

4.2 活動計画の策定に関すること
4.2.1 分析主体の中立性に関すること（1）分析主体は、当該事象に直接関与した部門以外の要員で構成されていること。
・直接要因A-3-2の背後要因となる安核部に関連す・安全・核セキュリティ統括部における水平展開の問題については、直接かかわった事実関係は確認され（注）分析チームは、分析主体の要員と当該事象に関する情報を収集する
る水平展開の問題について、要因となる事実を具体ないものの、分析主体要員の所属部署が同じであることから評価委員会として、分析結果を検証した。
等の分析主体に該当しない要因から構成される分析主体に該当しない分的に記載することに加え、受信側が理解したことの確その結果、分析した背後要因の構成（背後要因につながる流れ）についての整理や不備であったところを析チーム要員は、当該事象に直接関与した部門の要員（当該事象の当事認を行う等の適切なコミュニケーションを図るための明確にする等の見直しを行った。その上で、分析方法や組織の要因を含む背後要因並びに対策の提言に者を含む）から構成されていても構わない。しかし、重大な組織の問題が内仕組みが明確でないと、組織の要素を含む背後要因ついて検証し、妥当であることを確認した。
在する可能性にのある事象やデータ改ざん等の故意に不正が行われた事を抽出した。
象に直接関与した部門以外の要員で構成されている必要がある。
・根本原因分析チームの設置計画及び大洗研究開発センターへのＲＣＡチーム設置業連（連絡・協力依頼）（2）必要なデータに対するアクセス権限が与えられていること。又、経営層
・第1回評価委員会の参考資料1-3-1（業務連絡書17により、必要な情報へのアクセスが保証されていることを確認した。（実際に必要な情報を収集し、エビデンや関連部門に対するインタビュー等の調査を実施できること。
安品（業）062601)
スとして確保していることを確認した。）（3）根本原因分析及びその結果によって、分析を行った者（分析チーム要員）が処遇上の不利益を被ることがないよう保証されていること。

・同上・同上（4）根本原因分析を主導する者は、当該原子力施設の保安活動等の実務・「不適合等の根本原因分析に係る手順」に従って、ＲＣＡチーム員が教育及び実績があること及びリー経験を有する又は理解していること、及び根本原因分析に係る教育訓練をダーは過去に大洗使用施設の保安活動に従事し、施設を理解していることを確認した。
受けていること。
(1) 根本原因分析の体制、調査方法、調査範 4.2.2 根本原因分析の対象となる事象の抽出に関すること①安全に重大な影響を与える事象
囲の妥当性
例：安全に係る重大な事故、保安規定違反（違反1～3）、等②安全に重大な影響を与える事象以外の事象
例：類似性のある事象、頻発する事象、組織としての問題が潜伏している可能性のある事象、等

・第1回評価委員会の参考資料1-3-3（分析チーム員及び分析チーム員候補者リスト）
・第3回評価委員会の参考資料3-4（野村リーダーの異動履歴）

・「不適合等の根本原因分析に係る手順」に従って、根本原因分析チームの設置計画により「安全に重大・第1回評価委員会の参考資料1-3-1（業務連絡書17な影響を与える事象」と位置づけ、根本原因分析の対象となる事象の抽出が適切に行われていることを確
安品（業）062601)認した。

4.2.3 根本原因分析に先立つ直接原因分析内容の確認に関すること。
・根本原因分析に先立つ直接原因分析内容について、今回の事故に伴う直接原因が適切に分析し抽出されていることを、時系列、要因分析図及び報告書により確認した。
（1）当該不適合に係る業務の流れに沿って、系統・設備・機器の状況とそ・時系列から過去貯蔵容器に核燃料物質が収納されなお、当初の要因分析について「なぜ～だから」の論理性の分析が一部不十分なところが見受けられたこの変化、個々の人の行動、人と人との役割関係、コミュニケーション及びそていた時期から現在に至るまで分析していること、イとから再確認を指示し、修正させた。その結果を再確認し妥当であることを確認した。
れらの問題点が論理的に記述されていること。
ンタビュー等でそれら状況を補完している。
また、修正結果について、JOFLの分類によって組織を含む背後要因が分類されていること、その分類が妥当であることを確認した。
（2）人的過誤の直接要因が明確にされていること。人的過誤の直接要因として、従事者の個人的な要因、作業固有の要因、物理的な環境要因、従事・同上者を取り巻く職場環境要因、作用に係る業務管理要因のうち、関係する直接要因が明確にされていること。

・同上

・評価委員会報告書の添付4（燃料研究棟の汚染事（3）当該事象の直接分析結果に基づく、是正処置及び予防処置の内容が ・是正計画に基づく対策の具体化された是正処置計画及びその工程表により明確になっていることを確認 故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画）明確になっていること。
した。
・評価委員会報告書の添付4（燃料研究棟の汚染に係る不適合 是正処置計画詳細工程表）

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添付２ 根本原因分析等評価委員会による妥当性評価の確認シート
評価の視点

ガイドライン記載項目

評価内容（妥当性及び改善事項）

備 考（確認した事実及び関連するエビデンス）

4.2.4 国内外の類似事象の調査計画に関すること。
・第1回評価委員会の参考資料1-3-4（根本原因分析
・活動計画のほか、核燃料物質の貯蔵に係るIAEAやDOEのスタンダードに関する調査が行われていること チームの活動計画）を関連資料等により確認した。この分析（A-2-1、A-3-2）については、国内外の情報の入手、取り入れにつ ・第3回評価委員会の参考資料3-3-1（海外の原子力（1）適切な原因分析の実施及び適切な是正処置並びに予防処置の立案にいて不十分だったことを分析し要因を抽出していること、その分析が妥当であることを確認した。（安核部の 研究機関等でのプルトニウム等の核燃料物質試料必要となる参考情報を入手することを目的として、必要応じ、当該事業者及水平展開の問題については、ガイドライン記載項目4.2.1(1)に関する評価委員会で再分析を実施）の保管等について）、参考資料3-3-2（IAEA、DOE、び国内外の類似の事象について調査が計画されていること。
また、当該海外情報やサイクル研における規制庁面談情報を適切に反映できなかったことについて、分 法令、規制庁内規、保安規定、要領等比較表（詳析していることも確認した。
細））、参考資料3-3-3 （核燃料物質の取扱いに関する管理基準（案））
4.3 事象の時系列整理に関すること
4.3.1 時系列の整理に用いられる情報とその結果の客観性に関すること(1) 根本原因分析の体制、調査方法、調査範・事故が発生した際の情報に加え、過去に当該貯蔵容器（№1010）に核燃料物質が封入された際の情報、 ・時系列から過去貯蔵容器に核燃料物質が収納され囲の妥当性（1）直接要因分析結果の情報に加え、根本原因分析のために必要なデー燃研棟において、核燃料物質の取り扱いを始めた時期の情報等、根本原因分析に必要な情報（事実関係・ ていた時期から現在に至るまで分析していること、イタの収集及びインタビュー等の調査が行われていること。
エビデンスの収集、インタビュー等の実施）を調査し整理していることを報告書及び時系列により確認した。 ンタビュー等でそれら状況を補完している。

（2）時系列整理結果が第三者に分かるように整理されていること。
・詳細な時系列の他、容易に把握できるよう主な問題を記載した時系列概要図を策定し、第三者がわかるように整理していることを確認した。
①事象や問題点の内容の中で、関与した組織・個人が匿名的に識別され、 ・時系列において、頂上事象、問題事象、直接要因が時系列上どこにつながるかを明記していること、関与取られた行動等の記述が具体的であること。但し、識別に対し特別な配慮 した組織、個人が匿名的に識別し、分析の中で明確になっていること、あるべき姿と実際に何が問題であっ ・同上たのかを記載していることを確認した。
が必要な場合を除く。
また、調査した事実関係（エビデンス及びインタビュー）のうち、要因に関連する事項を抽出して時系列上②問題点が明確にされ、その記述が具体的かつ可能な限り定量的であるに明記し、わかりやすくしていることを確認した。
こと。

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評価の視点

ガイドライン記載項目

評価内容（妥当性及び改善事項）

備 考（確認した事実及び関連するエビデンス）

4.4 組織要因の抽出結果に関すること
4.4.1 分析に用いられている方法の論理性に関すること（1）報告された事象に応じて、根本原因分析が組織要因とその因果関係の視点を考慮した体系的な分析となっていること。
例：
個別業務のプロセス、基本業務のプロセスに係るマネジメントシステムの ・JOFLの組織要因リストの組織要因と関係付け、業務プロセスのマネジメントシステムに関する中間管理 第4回評価委員会の資料4-4（根本的な原因分析結問題点に関する組織要因を抽出する。
要因を抽出していることを確認した。
果（組織的な要因と根本的な原因の整理）
また、事象の進展を防止できなかったかあるいは進展をかえって助長してしまった経営層の関与・影響を含む経営全体に関わるマネジメントシステム ・安全文化、組織風土に関する問題としても「安全確保に対する慎重さ（問いかける姿勢）が十分でない」と (1)保安活動を改善する取組が十分でないの問題点に関する組織要因を抽出する。
して分析していたが、マネジメントに係る分析が不足していると考えられることから深掘りを指示した。その (2)潜在的リスクに対して慎重さが十分でない
さらに、事象によっては、マネジメントシステムの基礎となる安全文化、組 結果、QMSに係る問題及びマネジメントに係る問題が深掘りされ、根本的な原因が抽出されたことを確認し (3)上級管理者の関与が十分でない織風土も問題点に関する組織要因を抽出する。
た。

・作業手順をルール化する仕組みが十分でないことについて分析していること、また上記の深掘りにより（2）マネジメントシステムの不適切さを改善するのに必要な深さまで分析さ「(1)保安活動を改善する取組が十分でない」及び「(3)上級管理者の関与が十分でない」ことが挙げられたれていること。
ことを確認した。
（3）必要に応じ、当該事象発生前後の変化及び変更による差異の要因が分析されていること。

・組織の要因において、ルールの整備等に関連して抽出された要因（組織の要因A-1-1、A-1-2、A-1-4、A-1-7、A-2-1、A-2-2、A-3-2、A-3-3、A-3-6、B-1-2、C-1-1、C-12）

・該当しない。

・組織の要因において、業務を変更する際の妥当性（4）必要に応じ、事象の発生あるいは人的過誤を防ぐために、障壁がなの確認の未実施、作業計画時の潜在的なリスクに気かったか、障壁が失われていたのか、障壁が機能していなかったのか分析 ・貯蔵容器の蓋を開ける際の潜在的なリスクに気付かなかったこと等について分析していることを確認した 付けなかったこと等、抽出された要因が行われること。
(組織の要因A-1-5、A-1-7、A-3-1、A-3-2、A-33、）（5）「4.2.2」の②に該当する事象については、必要に応じ、様々な視点から事象、データ、調査結果等の横断的な分析が実施され、共通の要因が探 ・該当しない。
求されていること。
（２） 抽出された機構全体及び大洗の組織的 4.4.2 分析に用いられる情報とその分析結果の客観性に関すること
要因の適切性・核燃料物質の貯蔵に係るIAEAやDOEのスタンダードに関する調査が行われていることを関連資料等により確認した。この分析（A-2-1、A-3-2）については、国内外の情報の入手、取り入れについて不十分だった（1）必要に応じ、当該事業者及び国内外の類似の事象についての調査がことを分析し要因を抽出していること、その分析が妥当であることを確認した。（安核部の水平展開の問題実施され、その結果が、必要に応じて原因分析及び処置立案に活用されて・4.2.4と同じについては、ガイドライン記載項目4.2.1(1)に関する評価委員会で再分析を実施）いること。
また、当該海外情報やサイクル研における規制庁面談情報を適切に反映できなかったことについて、分析していることを確認した。

（2）直接要因分析結果、データ収集及び調査の結果が、根本原因分析において活用されていること。

・大洗研究開発センターの原因分析と一緒に活動したことを報告書により確認した。

・時系列から過去貯蔵容器に核燃料物質が収納されていた時期から現在に至るまで分析していること、インタビュー等でそれら状況を補完している。

（3）原因分析の結果が第三者にわかるように整理されていること。
・要因分析において、頂上事象、問題事象、直接要因、組織の要素を含む背後要因の関係を明記していること、関与した組織、個人が匿名的に識別し、分析の中で明確になっていること、あるべき姿と何が問題であったのかを明確に記載していることを確認した。但し、 要因分析図について、「なぜ⇔だから」の論理性が成立することを再度確認し修正することを指示し、ＳＡＦＥＲ手法にのっとり、概ね見直しが行われたことを ・第4回評価委員会の資料4-5（燃料研究棟における確認した。
汚染に関する要因分析図 見直し案）①問題点が明確にされ、その記述が具体的でかつ可能な限り定量的であ
また、組織要因に対する対策の提言（根本原因分析結果の整理表）に関して、副作用がないのかＳＡＦＥ ・第4回評価委員会の資料4-6（根本原因分析結果のること。また問題点の内容の中で、関与した組織・個人が匿名的に識別さ Ｒのエラー対策の発想のガイドラインを参考に効果点を評価し、整理することを指示し、その結果を確認し 整理表 見直し案）
れ、取られた行動等の記述が具体的であること。但し識別に対し特別な配 た。
慮が必要な場合を除く。
・第4回評価委員会の資料4-4（根本的な原因分析結②問題点に対応した組織要因が明確にされ、その記述が具体的であるこ ・安全文化、組織風土に関する問題としても「安全確保に対する慎重さ（問いかける姿勢）が十分でない」と 果（組織的な要因と根本的な原因の整理）と。
して分析していたが、マネジメントに係る分析が不足していると考えられることから深掘りを指示した。その結果、QMSに係る問題及びマネジメントに係る問題が深掘りされ、根本的な原因が抽出されたことを確認した。

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添付２ 根本原因分析等評価委員会による妥当性評価の確認シート
評価の視点

ガイドライン記載項目

評価内容（妥当性及び改善事項）

備 考（確認した事実及び関連するエビデンス）

4.5 是正処置及び予防処置に関すること

・大洗研究開発センター及び安全・核セキュリティ統括部の是正処置計画及びその工程表がＲＣＡの対策の提言に基づき計画されていることを確認した。
・評価委員会報告書の添付4（燃料研究棟の汚染事（1）組織要因に対応した是正処置及び予防処置が策定されていること。な
なお、一部、対策の提言での改善事項と合致していない箇所が見受けられたこと、詳細工程表による有効 故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画）
お、処置を講じない場合には、その根拠が明確にされていること。
性確認の時期は対策の実施期間を考慮することをコメントし、そのコメントが改善されたことを確認した。
・評価委員会報告書の添付4（燃料研究棟の汚染に係る不適合 是正処置計画詳細工程表）（３） 機構全体及び大洗研究開発センターの組織的要因に対する是正処置計画の妥当性（2）必要に応じ、過去の是正処置及び予防処置の不適切さについて検討さ・今回の事故と直接関連する事項がなかったため、該当しない。
れていること。
（3）是正処置及び予防処置の効果の評価が行われ、類似の直接要因のう ・是正処置計画及びその工程表については、評価指標を明確にしたこと、今後、この工程表に沿って活動ちどの範囲まで防止できるか明確になっていること。
を展開し、有効性の評価を実施して活動が適切であるかどうかを確認していくことを確認した。

・評価委員会報告書の添付4（燃料研究棟の汚染に係る不適合 是正処置計画詳細工程表）（4）是正処置及び予防処置が及ぼすと考えられる副作用についての評価が行われていること。

・同上

・同上

（5）是正処置及び予防処置の具体的な実施計画（体制、スケジュール、リ・計画された是正処置計画及びその工程表が組織（燃材部安全技術検討会、大洗品質保証推進委員会）
ソース、フォローの仕方、実効性の評価方法、優位順位等）が明確になってとして承認されることを確認した。
おり、関係職員に納得して受容され、かつ実行可能であること。

・関係者からの口頭確認（6）是正処置及び予防処置の水平展開の必要性及び適用範囲が検討され ・報告書に記載はないが、機構内水平展開の状況（核燃料物質の管理基準、身体汚染測定等に関するガ・関係者からの口頭確認ていること。
イド策定、緊急時対応に係る改善）を確認した。

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