健康保険被保険者
被扶養者

出産育児一時金請求書✔
直接支払制度利用あり直接支払制度利用なし□ 内払金(差額)請求該当する□に☑チエック
記号
番号
会社名
被保険者証
直接支払制度を利用しない場合、こち事業所の名称のらにチェックを入れてください。
(枝番)
25
111
(株)リクルートスタッフィング
被 記号・番号保１.昭和
険 被保険者の49 年
16 日 生まれ
生年月日印
２.平成
1 月
健保
一郎
健保
者 氏名と印３.令和
情該当する方にチェックを報〒 141-0031
日中連絡が取れる電話番号
記入見本2枚目の「不支給証明書添付チェック」をご確認
被保険者の入れてください。
ください。添付が必要な方は「不支給証明書」を保険者に住所・電話
東京都品川区西五反田3-8-20
TEL090（4567）〇〇〇〇
作成してもらい、申請書とともにご提出ください。

該当者に☑チェックし、被扶養者(家族)の場合、氏名・生年月日をご記入ください☑ A.リクルート健保の被扶養者□ 被保険者(本人)☑被扶養者(家族)□ B.リクルート健保の被保険者(記号:番号 )出産から□ C.他の保険などの被保険者
出産した者 被扶養者(家６か月前健保 花子申族) の氏名の保険□ D.国民健康保険(市区町村名:)
請
加入状況 □ E.その他()
1.昭和
被扶養者(家族)内
55 年
3 月 7日の生年月日 2.平成
容週)出産した
死産の場合妊娠から (妊娠令和5 年 4 月 3 日 出生児数
死産児数
年月日の週数及び日数日
1人人
出生児
健保 太郎
続柄
長男
備考
氏名
■医師・助産師の証明 生産であったが間もなく死亡した場合は、生産の場合、空欄のままとしてください。
生産又「出生児は〇時間生存して死亡」等の記入をし証 分べんした
令和年月日
出生児数
単胎・多胎(人)生産・死産 (妊娠週)日は死産てください。
明年月日
死産・流産の場合は週数および日数を記入しの別欄
上記の通り相違ないことを証明いたします。
令和年月日てください。
医療施設の所在地■
医療施設の名称印
いず
医師・助産師の氏名
印※所在地・名称はゴム印を使用してください。
れか◇医師・助産師による出産証明、または市区町村長による出生に関してに ■市区町村長の証明筆頭者
ご
本籍 戸籍に記載した事項等の証明を受けてください。
氏名記
入
1.平成
1.平成
※ただし死産、流産の場合は、医師・助産師に限って証明を受けてください。
年月日 出生児氏名
出生年月日
年月日
く 出生届出日
2.令和
2.令和だ
令和年月日
さ 上記の通り相違ないことを証明いたします。
い印
市区町村長名【口座名義の区分】 ☑被保険者名義
銀行名□代理人名義(委任状欄をご記入ください。また、公金受取口座は利用できません。)
支店名
支店コード
預金種別
１.普通銀行
新宿支店
2 2 1
２.当座

振
三井住友
込
口座名義 カタカナ (姓と名の間は１マス開けてください。濁点(゛)、半濁点(゜)は１文字としてご記入ください。)
口座番号
先指1234567
ケン ホ ゜イ チ ロ ウ定口
口座名義はカタカナでご記入ください。
座 □ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合のみ☑を入れてください）

注意事項※上記の欄に振込口座の記入がある場合は、上記を優先します。
またゆうちょ銀行の口座を希望される場合、※給付日直前の変更や登録内容に誤りがあった場合は、給付日が遅れることがあります。
振込専用の店名（漢数字３文字）・預金種

本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
被保険者
委任状

代理人(口座名義人)

氏名
住所氏名

令和印

別・口座番号をご記入ください。
年月日※住所は「被保険者情報」と同じ

受付日付

被保険者との関係〒印※本書に記入していただいた個人情報については、適切に取り扱い、目的外には利用しません。

リクルート健康保険組合

R6.4

健康保険

出産育児一時金（直接支払制度利用無）注意点等

出産育児一時金給付額
A：令和5年3月31日以前、産科医療補償制度加入医療機 Ｂ：令和5年4月1日以降、産科医療補償制度加入医療機関
関等の医学的管理下での出産で、かつ在胎週数22週に達 等の医学的管理下での出産で、かつ在胎週数22週に達したした日以降に出産した場合日以降に出産した場合
被保険者本人で被保険者期間中の出産
被保険者本人で喪失後6ヶ月以内の出産

420,000円（法定給付408,000＋法定加算12,000）500,000円（法定給付488,000＋法定加算12,000）※産科医療補償制度対象外の出産の場合、または在胎週 ※産科医療補償制度対象外の出産の場合、または在胎週数22週に満たない出産の場合は、法定加算がありません。 数22週に満たない出産の場合は、法定加算がありません。

被扶養者である家族の出産記入に関する注意事項
1 . 訂正の際は、間違った部分を二重線で消し、訂正印を押印してください。

2 . 被保険者の記号・番号は、保険証に記載されています。
3 . 出産した人が被扶養者の場合、忘れずに申請内容欄の出産した者の「被扶養者(家族) の氏名」欄と「被扶養者（家族）の生年月日」欄をご記入ください。
4 . リクルート健康保険組合の被保険者資格喪失後６ヶ月以内に出産、又は、リクルート健康保険組合の被扶養者の認定後6ヶ月以内に出産した方が出産育児一時金の請求をする場合、下記の「不支給証明書添付チェック」を必ずご確認ください。
5 . 申請内容の「備考」欄は生産であったがまもなく死亡したときは、「出生児は○○時間生存して死亡」等記載してください。
6 . 医師・助産師が証明するところ、市区町村長が証明するところはどちらか一方に証明をもらってください。ただし、死産、流産の場合は、医師・助産師に限って証明を受けてください。
7 . 医師・助産師の証明するところの「生産又は死産の別」に「死産」の文字が〇で囲まれている場合は、妊娠何週間（何日）であったかを記入いただいてください。
8 . 委任状欄は、給付金の受け取りを代理人に委任する場合のみ記入してください。委任者と代理人それぞれの署名が必要です。（同一筆跡不可）

出産育児一時金申請（直接支払制度利用無）時の添付書類
・医療機関が発行した「出産（分娩）費用の明細書」の写し
医療機関等が当組合に請求する専用請求書の内容と相違ない旨が記載されているもの、および「産科医療補償制度加入機関での対象分娩であることを証明する所定のスタンプ」が押印されているもの
・医療機関等から交付される合意文書の写し「直接支払制度を利用しない」旨記載されている、および申請先となる当健保名が記載されているもの

不支給証明書添付チェック
リクルート健康保険組合の被保険者資格喪失後６ヶ月以内に出産、又は、リクルート健康保険組合の被扶養者と認定された後６ヶ月以内に出産した方で、下記に当てはまる場合は、他健保等との重複請求を避けるため不支給証明書を提出してください。
（1）リクルート健保の被保険者資格喪失後６ヶ月以内に出産し、現在は他の保険に加入しているが、リクルート健保に出産育児一時金の請求をするケースで、医療機関等交付の合意文書の保険者名にリクルート健康保険組合の記載があるものを提出できない場合※資格喪失後請求ができる方は、リクルート健保の資格喪失日の前日（退職日）まで被保険者期間が継続して1年以上ある方に限ります。（リクルート健保以外の健保期間も含む。ただし、国民健康保険加入期間、共済組合加入期間、任意継続被保険者期間は除く。）⇒現在加入している健康保険・共済組合・国民健康保険より不支給証明書を作成してもらい、提出してください。
（2）家族が以前被保険者(本人）として加入していた健康保険の資格喪失後６ヶ月以内に出産し、リクルート健保に家族出産育児一時金の請求をするケースで、医療機関等交付の合意文書の保険者名にリクルート健康保険組合の記載があるものを提出できない場合⇒以前加入していた健康保険・共済組合より不支給証明書を作成してもらい、提出してください。

リクルート健康保険組合

R6.4