新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

東金市長

宛

YearMonthDate年月日

To : Mayor of Togane①
申請者（窓郵口送にし来たた）方・フリガナ

氏
住〒所Address

VisitororSender

②
請求者名

Name

連絡先電話番号

Phone number（ー（証 □上記（①申請者）と同じ
明
フリガナ
を
必
要
氏 名
Nameとす〒る住 所
方Address）①あなたと②請求者の関係

Applicant(who wishto get thecertificate)

Applicant's
relationship with ①

連絡先電話番号

Phone number

申請する接種証明書の種類
Type ofcertificate

Otherinformation

送付先住所
Mailing address□夫・妻
Husband/WifeーSame as ①□父母・子Parent/Child（□祖父母・孫Grandparent/Grandchild4. 委任者本人確認）ー）□日本国内用□海外用及び日本国内用

Domestic use in Japan

International travel & Domestic use in Japan

希望する証明書に☑をつけてください。海外用をご希望の場合は、パスポート等の渡航書類が必要あり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate.Person applying for a certificate
for"domestic use & international travel"is kindly requested topresent travel document(i.e.passport)□上記（①申請者）と同じSame as ①□上記（②請求者）と同じSame as ②□在留カード □保険証
□原本あり □コピーのみ（顔写真が載っているページの写し必須）⇒3. 接種確認書類□その他（Otherー【市処理欄】
1. 申請方法□窓口 □郵送（返送用封筒必須）
2. 接種証明書の種類、必要書類
2-1. 国内用（本人確認書類） □運転免許証 □マイナンバー
2-2. 海外用（旅券））

コピーの時の本人確認□その他（）※旅券に旧姓、別性、別名が記載されている場合（追加提出必須）□運転免許証□マイナンバー□在留カード □保険証 □その他（□あり ⇒ □接種済証（接種券） □接種記録書 □その他（）□なし ⇒ □マイナンバー □3情報（氏名・生年月日・性別）□運転免許証 □旅券 □マイナンバー □在留カード □保険証 □その他（））

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for domestic use & international travel. Please selecta type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用

二次元コード2 D b a r co d e

人定事項
Per s o ni nf o r ma t i o n

券面上P a pe rc e rt i fi c a te

接種記録
Va cci na t i o nr eco r d

証明主体
その他事項
I s s uer & o t her s

接種証明書(Va cci na t i o n C er t i f i ca t e f o r d o mes t i c us e i n J a p a n & i nt er na t i o na lt r a v el )あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

日本国内用

SMART Health Cards

Sp eci f i ca t i o n※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer

二次元コード2Db a r co d e搭載データ項目
Da t e el ement

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載* Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載* Printed in Japanese & English
Do mes t i c us e i n J a p a n

二次元コード規格

海外用及び日本国内用 接種証明書(Va cci na t i o n C er t i f i ca t e
f o r d o mes t i c us e i n J a p a n）

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Do me st i c use i n J a pa n& I nt e rna t i o na l t ra v e l

I nt er na t i o na l t r a v el

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

氏名（漢字） Name (in Japanese)※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

Name (in Japanese & English)※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: A standard of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: A standard of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).