入院のご案内

入院にあたり、患者様だけではなく、ご家族の方も一緒にお読みください。

社会医療法人 協和会

加納総合病院
ハートフルグループ（財）日本医療機能評価機構認定病院

DPC対象病院

目 次
病院理念……………………………………………………………………………………………… P 2
患者様の権利………………………………………………………………………………………… P 2
患者様へのお願い…………………………………………………………………………………… P 2
急性期医療の役割のご理解とご協力について…………………………………………………… P 2

入院するにあたって……………………………………… P 3●入院の手続きについて………………………………………………………………………… P 3●入院の際に必要な書類等について…………………………………………………………… 別紙●入院生活にご用意していただく身のまわりのものについて……………………………… 別紙

院内のご案内 …………………………………………………

P 4

入院中のすごし方 ……………………………………………

P 5●起床・就寝時間について……………………………………………………………………… P 5●寝具について…………………………………………………………………………………… P 5●付き添いについて ……………………………………………………………………………… P 5●食事について…………………………………………………………………………………… P 5●セーフティーボックスについて……………………………………………………………… P 5●外出・外泊について …………………………………………………………………………… P 5●電化製品をご使用される患者様へ…………………………………………………………… P 6●電話について…………………………………………………………………………………… P 7

医療安全について ……………………………………………

P 8●入院生活における注意事項…………………………………………………………………… P10●喫煙について…………………………………………………………………………………… P11●飲酒について…………………………………………………………………………………… P11●入院中の防災対策……………………………………………………………………………… P11●入院中の他の医療機関受診について………………………………………………………… P11●相談業務のご案内……………………………………………………………………………… P11●面会について…………………………………………………………………………………… P12

入院費用について ……………………………………………

P13●入院費の支払いについて……………………………………………………………………… P13●退院時の支払いについて……………………………………………………………………… P13●個室・特別室のご利用について……………………………………………………………… P13

関連施設のご紹介
1病院理念地域に根ざした患者様中心の医療の実践
ハートフルコミュニケーションを合言葉に、救急から介護まで、総合保健医療福祉グループを目指します。そのためには職員一人一人が責任ある行動をとります。

患者様の権利
当院における最善の医療を受けることができます。
１．
医療の内容（診断・治療および予後）について、わかりやすい十分な説明を求めることができます。
２．
検査や治療の開始前に十分な説明を受けたうえで、同意または拒否することができます。
３．
治療を拒絶する権利、およびその拒絶から生じる医学的な結果を知ることができます。
４．
個人の医療に関するプライバシー保護のため、あらゆる配慮がなされます。

患者様へのお願い１．
現在の健康状態、過去に受けた医療について、正確にお知らせください。
２．
検査や治療は納得したうえでお受けください。
３．
治療中に病状の変化や異常が現れた時は、すみやかにお知らせください。
４．
医療を受ける際には、病院職員の指示をお守りください。
５．
病院内では静粛を保ち、他の方の迷惑とならないようにお願いいたします。
６．
ご加入の保険について正確にお知らせください。また、医療費の請求を受けた時には、すみやかにお支払いください。

急性期医療の役割のご理解とご協力について当院は、急性期医療の役割を担っています。そのため、重症あるいは病状が不安定な患者様を受け入れられるよう常に病床を確保しておく必要があります。
このような理由から、病状が安定した患者様にはなるべく早期に退院していただき、他の医療施設やご自宅で療養されることをお願いしております。

2

入院するにあたって入院の手続きについて
予約入院の方は入院当日指定された時間に｢西館１階 入院受付(⑥、⑦窓口)｣へお越しください
ご都合により指定の日時に来院できない場合、または入院を取り消しされる場合は、お早目に受診科まで必ずご連絡ください。
※緊急入院をされた方は、翌平日までに手続きをしてください。
●入院の手続きのできる時間帯
西館1階 正面入口左側
入院受付⑥、⑦窓口
９：００〜１８：００ （1階フロアマップ 4 頁

９：００〜１９：３０

月曜日〜金曜日
土曜日・日曜日・祝日）※夜間受付は東館1階の救急センター窓口までお越しください。

出入り口について

下記の時間帯の出入りについては、正面玄関をご利用いただきますよう、お願いいたします
月曜日〜金曜日
土曜日
日曜日・祝日７：３０〜２１：００
７：３０〜１８：００
８：３０〜１８：００

なお、上記時間帯以外の出入りについては、救急センターよりお願いいたします。

各階の病棟は以下です。
西館（新館）
東館（旧館）
8階

8病棟（39床）、一般病床

7階

管理棟

7階

7病棟（38床）、一般病床・SCU

6階

健康管理センター（人間ドック）

6階

6病棟（39床）、一般病床

5階

管理棟

5階

5病棟（48床）、回復期リハビリテーション病床

4階

管理棟

4階

3病棟（48床）、回復期リハビリテーション病床3階

2病棟（53床）、医療療養病床3階

検査室・エコー室・心電図室・薬剤科

2階

１病棟
（25床）
一般病床・透析室・
外来診察室・地域連携室・家族控え室

2階

HCU
（10床）
・手術室
中央材料室・内視鏡室

1階
階

リハビリテーションセンター・
言語聴覚室・救急センター・デイケアセンター・夜間受付など

1階
階

インフォメーション・総合案内
受付
受付・医事課事務室
医事課事
医事課事務室課事
務室・相談室
相談室・外来診察室
・CT室・MMRI室
外I室・厨房など

地下
下

リハビリテーションセンター
ビセ・言語聴覚室など
言語聴覚聴覚室室など
ど

3院内のご案内
1階フロアマップ

東館（旧館）

西館（新館）▲

デイケアセンター
出入り口

デイケアセンター
リハビリ
テーション
センター

…

①
②

精算機

医事課

公衆電話

救急センター

受付
⑥
⑦

夜間受付

▲
救急・時間外入口▲
入院受付 正面玄関

受付窓口のご案内
①総合受付
②初診受付
③再診受付
④会計

⑤会計
⑥入院受付
⑦入院受付

4

総合案内
インフォメーション

入院中のすごし方
起床・就寝時間について起床時間
消灯時間

６：００
２１：００

※消灯後は他の患者様の迷惑にならないよう、ご協力ください。

寝具について患者様の寝具類は病院でご用意いたします。寝具の持ち込みはご遠慮ください。
シーツ交換は週に１回行います。なお、汚れた場合はその都度交換いたします。

付き添いについて付き添いは原則として必要ありません。しかし、医師が療養上必要と判断した場合は、ご家族様に付き添っていただく場合があります。

食事について朝食

８：００

昼食

１２：００

夕食

１８：００

一人ひとりの患者様の状態に応じて、管理栄養士が適切な治療食をつくっていますので、自炊、持ち込み、出前などは、堅くお断りします。食事形態のご要望、お困りのことがございましたらご遠慮なく、医師・看護師にお申し出ください。治療上、または、検査によっては食事を禁じたり、時間を遅らせたりする場合があります。食事が終わられたら、食器は所定の場所に収めてください。2病棟以外の各病棟のデイルームに給茶機を設置しています。食事や食間等、自由にご利用ください。

セーフティーボックスについて多額の現金や貴重品はお持ち帰りください。やむを得ずお持ちになった貴重品などは、ベッドの横の荷物入れの引き出しの中にセーフティーボックスを設けておりますのでご利用ください。また、ご利用時は常に施錠するよう努め、鍵の管理はご自身でお願いします。万が一盗難や紛失、破損などがございましても当院は、一切責任を負いません。

外出・外泊について外出・外泊は主治医の許可と届出が必要です。届出用紙は看護師にお申し出になり、必要事項を記入して各病棟のスタッフステーションへご提出ください。お出かけ、お帰りの際は必ず看護師に声をかけてください。
（帰院は１９：００頃までにお帰りください。）

外出・外泊時は必ず私服に着替えてください5電化製品をご使用される患者様へ●テレビ、冷蔵庫のご使用についてテレビ、冷蔵庫は各ベッドに備え付けられております。
ご使用になる場合はテレビカードをご購入ください。
（テレビカードで冷蔵庫もご使用できます。）

テレビをご使用時のお願い
総室入院時は、他の患者様のご迷惑になります
ので、必ずイヤホンのご使用をお願いいたします。

●テレビカードについて
テレビ

テレビカードを使用して右記の設備がご使用いただけます。

冷蔵庫

洗濯機

乾燥機

●テレビカード・イヤホンの販売について■自動販売機の設置場所
下記の各階デイルームに設置しております。
テレビカード：全病棟
イヤホン：全病棟■販売価格
テレビカード：１枚 １,０００円
イヤホン：
１個３００円

領収書の発行
テレビカード代の領収書をご希望の方は必ず購入前に、スタッフステーションに注意 申し出てください。購入後の領収書の発行はできませんのでご了承ください。

●テレビカード残り度数の精算についてテレビカード残り度数の精算は、１階④番の会計窓口で確認いたしますので、テレビカードをご提出ください。確認後、1階ロビーの精算機にてご精算ください。
尚、会計窓口で確認されていないテレビカードは、ご精算できませんのでご注意ください。

●洗濯機、乾燥機のご使用について洗剤はご用意ください。洗濯物は原則としてご自宅にお持ち帰りいただいております。
お持ち帰りが困難な場合にご使用ください。
下記の各階に設置しております。
洗濯機、乾燥機 ： 1病棟、3病棟、5病棟、6病棟、7病棟、8病棟

6●その他の電化製品の使用について病院備え付け以外の電化製品の使用は禁止しております。やむを得ず必要な場合は、スタッフステーションまでお申し出ください。その際においても、冷蔵庫、テレビ、または、音（機械音、電子音、タッチ音）を発するような電化製品、他の患者様へ不快感を与えるようなもの、看護介護に支障を来たすようなものは堅くお断りします。
申し出なきものは、使用禁止または撤去をお願いすることがあります。

電話について・外部よりの電話のお取り次ぎは、緊急時以外はご遠慮ください。
・公衆電話は各階デイルーム（東館２階 １病棟を除く）にありますのでご利用ください。
・携帯電話・スマートフォンなどの使用については、下記のルールに従いご利用されますようお願いいたします。

○ △ ×

通話可能

通話禁止・Web閲覧・メール可

電源をお切りください

各階のデイルーム・公衆電話付近・病室（個室）
通話可能時間/
７：００〜２１：００

病室（2〜4人室）
・待合室

手術室・内視鏡室・検査室・
レントゲン室ＨＣＵ・ＳＣＵ・診察室

病室内でも使用できますが、医療機器から1メートル以内は近づかないでください。

ご使用にあたっての注意点①病院内では、必ずマナーモードにしてください。
②歩きながらの通話は禁止です。
③他の患者様への配慮をお願いします。
④消灯後のご利用はご遠慮ください。

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医療安全について安全に医療を受けていただくために当院では「医療安全管理に関する基本方針」に基づき、安全で安心できる医療の提供を目指しております。
そのために、患者様・ご家族様のご理解・ご協力をお願いします。

●ネームバンドについて診療や検査などにおいて患者様の取り違えを防ぐため、ネームバンドの装着をお願いしています。
・ネームバンドの氏名と生年月日を確認してください。
・腕、または足に装着しますので、退院時までおつけください。
退院時に看護職員が外します。
・手術・検査・与薬・輸血などを行う場合は、事前にネームバンドを確認させていただきます。
※ネームバンドは、ラテックスフリーの柔らかい素材を使用していますが、           かゆみや発赤などがある場合は、     
スタッフにお知らせください。

●お名前の確認について
当院では、手術・検査・与薬・輸血などの際、ネームバンドでの確認に加え、患者様に名乗っていただいております。入院中、患者様の間違いを防ぐために何度もお名前を伺いますので、名字と名前をお答えください。

●患者様のこと、教えてください
下記の事項について、教えてください。
・薬や食べ物で、発疹が出るなどの異常を感じたことがある
・アルコール消毒で皮膚が赤くなったり、かゆくなったことがある・ご両親やご兄弟が造影剤を使用して、体調が悪くなったことがある
・今までにかかった病気やケガについて●点滴を安全に受けていただくために

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触 ら ないで！

・点滴チューブを引っ張ったり、身体の下に敷かないよう注意してください。
・点滴のチューブや、輸液ポンブなどの機器は触らないでください。
・点滴中、針を刺している部分が痛かったり、気分が悪いなど異常を感じた場合は、直ちにナースコールを押してください。

●転倒・転落防止について
病院の環境は、住み慣れたお住まいとは異なります。また、病気やけがによる体力や運動機能の低下が加わり、思いもよらない事故が起こることがあります。患者様・ご家族様のご協力をお願いします。

××

過信せずにナースコールを！

靴を履き替えましょう

入院すると、手術や安静などにより、体力や筋力が予想以上に低下しています。

スリッパやサンダルは脱げやすく、つまづくことがあります。

点滴台

オーバーテーブル

点滴台に寄りかかったり、キャスターに足をのせたりしないでください。

キャスターがついています。寄りかからないでください。

車椅子の注意点

ベッド周りの整理整頓

止めるときはブレーキ。
乗り降りの時はフットレストを上げてください。

床に物を置かないでください。
緊急時に対応できるようベッド周りを整理整頓してください。

ベッド柵は両側に設置してください

足元がふらつく薬に要注意

転落すると大けがをすることがあります。柵を外したら元に戻してください。

睡眠薬や血圧・糖尿病の薬などふらつく場合があります。
遠慮せずにナースコールを押してください。

ご家族様の面会が一番！

患者様・ご家族様の協力を得て転倒・転落の

特にご高齢の方は環境の変化により認知機能が低下することがあります。

予防策を講じてまいりますが、この予防策には限界があることをご理解いただきますようお願いいたします。

お帰りの際はスタッフに声をかけてください。

●ご相談ください
医療の安全に関する疑問・質問・ご意見などがあれば、医療安全管理者が承ります。
西館１階総合案内か病棟師長に声をおかけください。
相談により患者様が不利益を被ることはありません。
相談の内容により医療安全管理者以外の対応となる場合があります。
相談により知り得た個人情報および内容は、一切部外者に口外いたしません。
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入院生活における注意事項
入院中は、あなたご自身のみでなく他の患者様も気分よく十分な治療を受けられるように、次の事項および担当医や看護師の指示をお守りください。

□ 感染防止のため、病室入口に設置の消毒液をご使用ください。
□ 病室ではできるだけ静かに、清潔に、お互い気をつけましょう。
□ 患者様の症状等により、病室や病棟の移動（ベッドの移動）をお願いすることがあります。

□ ベッド位置（窓際など）の指定等は希望に添えかねます。
□ １日１回ゴミ収集にうかがいます。

ご不在時の入室を希望されない場合は、お申し出ください。

□ 病院の設備や器物を破損・紛失された場合は弁償していただくことがあります。

□ 病院職員への謝礼等お心遣いは、お断りしております。

10喫煙について当院は、正面玄関付近を含む全館禁煙です。

飲酒について入院中の飲酒・酒類の持ち込み（ノンアルコール飲料を含む）は禁止です。

入院中の防災対策
１．
地震・火災などの災害が発生した場合は、落ち着いて職員の指示に従ってください。
２．
災害発生時、エレベーターは使用できませんので必ず階段で避難してください。
３．
非常出口へは、誘導標識の指示に従って速やかに安全な場所に避難してください。
４．
万が一に備えて、各病室入り口に掲示の避難経路図をご覧いただき、非常出口や非常階 段などの場所をご確認ください。

入院中の他の医療機関受診について入院中に当院以外の医療機関（医科）で保険診療や投薬・検査などを受けることは原則としてできません。
他の医療機関で受診などの予定のある方や処方されたお手持ちのお薬がなくなった場合は、必ず主治医または看護師にお知らせください。

相談業務のご案内
病気やけがをすると、健康なときは考えもしなかった心配事がいろいろと生じてきます。
老人ホームやヘルパーの派遣のことが知りたい

車椅子や療養ベッドなどの手配が必要である

医療費、生活費の心配がある

福祉制度の利用について分からない

介護保険について知りたい

身寄りがなくて今後の生活が不安である●利 用 方 法・相談をご希望の方は主治医や各病棟の看護師、西館1階総合案内にてお申し出ください。
・相談内容についての秘密は守ります。
●受 付 時 間
月曜日〜金曜日

９：００〜１６：３０

土曜日

９：００〜１２：３０※ なお、祝祭日は除きます。
11

面会について面会受付時間および面会受付場所（面会時間により受付場所が異なりますのでご注意ください。）
病室

曜

日

受付時間
１４：００〜 ２０：００

月曜日〜金曜日

総合受付

一般病棟
療養病棟
回復期リハビリテーション病棟

受付場所

１４：００〜 １８：００
土曜日（1〜８病棟）
日曜日・祝日

１８：００〜 ２０：００

夜間受付

１０：００〜 １８：００

総合受付

１４：００〜 １５：００
月曜日〜金曜日

１９：００〜 ２０：００

HCU（ハイケアユニット）

総合受付

１４：００〜 １５：００
土曜日・日曜日・祝日

１９：００〜 ２０：００

夜間受付

１４：３０〜 １６：００
SCU

月曜日〜金曜日

１９：００〜 ２０：００

総合受付（脳卒中ケアユニット）（722号室）１４：３０〜 １６：００
土曜日・日曜日・祝日

１９：００〜 ２０：００

夜間受付

総合受付：西館1階、夜間受付：東館1階※上記時間以外で面会をご希望の方は、総合受付または夜間受付にてお尋ねください。
※HＣＵおよびＳCＵのご面会は親族の方（親･兄弟姉妹・後見人）に限らせて頂きます。
また、小学生以下のお子様の面会はご遠慮ください。
※ＨＣＵに、１回にご面会できますのは、３名までとさせていただきます。
４名以上でお越しの際は交替で入室してください。

面会時のお願い①上記面会受付場所にて「面会票」に必要事項をご記入後、窓口にて面会証をお受け取りください。
面会証を必ず首にかけるなど見えやすいよう提示してください。
不着用の場合、退出をお願いすることになりますのでご了承ください。
②必ずスタッフステーションの看護師へ「面会票」をお渡しください。
③大人数でのご面会は、他の患者様の安静を妨げることがございますのでご遠慮ください。
また、小さいお子様を同伴しての面会はお控えください。
④病室での飲食、大声での会話、ご面会の方がお泊りになることは堅くお断りいたします。
⑤お花は、感染、アレルギーの原因になることもありますのでお断りいたします。

面会をお断りする場合①患者様の容態や診療、看護の都合により面会をお断りする場合や、少々お待ち願うことがあります。
②感染の危険がある場合。

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入院費用について入院費の支払いについて・請求書は毎月月末に締め切り、翌月１５日前後に担当事務員がお部屋までお届けします。
（毎月１回請求）・お部屋にご不在の場合はベッドの横の荷物入れの引き出しにお入れしますので、ご確認ください。
・請求書をお受け取り後、１０日以内に１階会計窓口(④、⑤番)にてご精算ください。

請求書の配付先について、患者様のお部屋以外をご希望される場合
別紙「入院費請求書配布先希望申請書」に必要事項をご記入の上、１階会計窓口(④、⑤番)へご提出ください。
（西館１階会計窓口や郵送希望、支払い方法を振込み、現金書留が可能です。）

退院時の支払いについて・入院費の計算ができ次第、請求書を患者様のお部屋にお届けします。
・お支払いは、西館１階会計窓口(④、⑤番)にてお支払いください。
・預かり証をお持ちの方は請求書とあわせてご提示ください。
・主治医または看護師より退院後の指示を受けてからお帰りください。
・日曜日・祝日に退院される場合は、ご退院前の平日（月曜日〜金曜日）に請求書をお届けします
ので、必ずご退院前の下記時間内にお支払いをお済ませください。
月曜日〜金曜日

９：００〜１９：３０

土曜日

９：００〜１２：３０

個室・特別室のご利用について
・個室使用料は別紙「入院の際に必要な書類等について」をご確認ください。
・当院は救急指定病院として重症患者様の緊急入院の治療など、診療行為上幾分かの個室の確保が必要であるため、当該室に入室後、 病状により転室ないしは転院していただくこともございます。
・室料の計算方法は、健康保険法の計算（当日の０時〜２４時）を基本としています。
例えば、①１日の内、数時間でも２４時間利用でも１日の計算になります。
②本日入院し翌日退院した場合、室料は２日分の計算になります。
・個室は予約制にはなっておりません。入院申込時に希望を承り、入院前日に決定となります。

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お部屋のご紹介

特室A・B
広々としたお部屋にはソファーやキッチンなどが備え付けられており、他の患者様への気兼ねなく、面会に来られた方とゆっくりとした時間を過ごすことができます。

4人室

個室A

ベット間の幅を広くとっているため、車椅子や面会に来られた方とゆっくりお話ができる。安静が守れる。

歩行器を利用してもスムーズに移動可能。

プライバシーが守れる。
・・・など

14

関連施設のご紹介
人と人のハートを大切にするハートフルグループ

加納総合病院
救急センター
脳卒中センター
デイケアセンター

北大阪病院
救急センター

北大阪クリニック透析センター

社会医療法人

協和会

特別養護老人ホーム
ハートフルこうだ

淀川介護老人保健施設
ハートフル
デイケアセンター

特別養護老人ホーム
ハートフル
ル
ふしお

ふしおホームヘルパー
ステーション

社会福祉法人

ふしお
デイサービスセンター

大協会

ふしおケアプラン
センター

ケアプランセンター

北大阪訪問看護ステーション

伏尾クリニック

ハートフル
かのう
デイサービスセンター

大阪市
北区大淀
地域包括支援センター

池田市伏尾
地域包括支援センター

医療と福祉。私たちの両輪は、今こんなふうに地域を支えています。
■公共交通機関の場合
地下鉄・阪急「天神橋筋六丁目」駅下車、６番出口から北へ徒歩１分。
■お車の場合当院立体駐車場をご利用ください。
※駐車場は外来患者様および面会者様のためにご用意しています。入院患者様のご利用はご遠慮ください。

利用日時：月曜日〜土曜日（日曜日・祝日を除く）
9:00〜16:00※土曜日は13:00まで入庫可能寸法：全長/5,015mm以下、全幅/2,050mm以下、
タイヤ外幅/1,860mm以下、全高/1,550mm以下、最低地上高/110mm以上
駐車可能台数：32台
また、近隣に民間駐車場もございます。

社会医療法人 協和会

加納総合病院〒５３１−００４１ 大阪府大阪市北区天神橋7-5-15
TEL：
０６−６３５１−５３８１（代）
FAX：
０６−６３５１−２６６７（代）URL：http://www.heartfull.or.jp/
Mail：kano-hp@heartfull.or.jp

2017年11月1日

改訂

入院生活にご用意していただく身のまわりのものについて現在使用中のお薬（吸入薬、点眼薬、ぬり薬、湿布などを含む）や、お薬 サプリメントがあればご持参ください。

薬をご持参いただく場合は、以下も忘れずにお持ちください。

□ お薬の説明書 □ お薬手帳 □ お薬の袋
□ その他、薬の内容・飲み方がわかるもの など※患者様が服用されているお薬を当院で取り扱っていないことがあります｡入院中にお薬がなくなった
場合､普段使用しているお薬と効き目は同じでも､名前や成分が異なるお薬を使うことがあります｡
感染防止と患者様・ご家族様のお洗濯の負担軽減を目的に、入院サポートセットもご用意しております。詳細は入院サポートシステムのご案内をご覧ください。

日用品□ 洗髪用具（くし、ブラシ、シャンプー、リンス など）□ 洗面用具（洗面器、歯ブラシ、歯磨き粉、石鹸、ひげそり など）□ ティッシュペーパー（感染予防のため各自でご用意ください）□ 履物・運動靴（音のしないもの、すべりにくいものが望ましいです）

食器類 はし、スプーンはご用意させていただいております。
□ コップ（プラスチックのもの２個）□ 水筒、ポット（※電気ポットは不可）※割れない物をご用意ください。

衣類□ パジャマ□ 下着（３〜５組ほどご用意ください、できれば前あきのものが便利です）□ カーディガンなど（寒いときに、はおるものをご用意ください）□ タオル類（バスタオル３枚、タオル３〜５枚くらい）

その他□ 筆記用具□ ナイロン袋（洗濯物入れ用）□ つめきり（感染予防のため各自でご用意ください）□ イヤホン（テレビ・ラジオを使用する際は必ずお使いください）□ 入れ歯ケース、入れ歯洗浄剤※病状や入院する病棟によって必要なものが異なる場合があります。

入院の際に必要な書類等について受付時に次の書類等を準備してください□ 診察券□ 健康保険証、後期高齢者医療被保険者証、医療証等
老人医療証、高齢受給者証、ひとり親家庭医療証、障害医療証等の各種医療証、その他、一部負担金・標準負担額減額認定証をお持ちの方は一緒にご提示ください。
※入院された後で、保険証などの内容が変わった場合は、必ず新しい保険証などを西館１階 入院受付までご持参ください。
また、月初めに保険証のご提示をお願いします。
※生活保護受給者・交通事故・労災保険は、西館１階 入院受付にお知らせください。

□ 入院誓約書 および 入院費請求配布先希望申請書
記入・捺印のうえお持ちください。入院費請求書配布先希望申請書は、希望される方のみ西館１階入院受付にご提出ください。

□ 室料差額徴収同意書
個室・特別室を使用される方のみ。

●個室使用料について（1日あたりの料金・外税）
種別料金

部屋数

設備状況

特室A

50,000円

1

特室B

35,000円

2

テレビ・冷蔵庫・レンジ・洗面台・トイレ・ユニットバス・キッチン・クローゼット
応接セット

個室A

16,000円

31

テレビ・冷蔵庫・洗面台・トイレ・シャワー

個室B

7,000円2

テレビ、冷蔵庫、洗面台□ 印鑑
認印で結構です。

□ 入院保証金７万円
入院の手続きの際、入院期間にかかわらず保証金として７万円お預かりさせていただきます。
（預り証を発行いたします）※生活保護受給者、自費での入院等一部例外を除く□ 他院からの診療情報提供書□ 退院証明書
３ヶ月以内に入院歴がある方で、もしあればお持ちください。

□ 検査の予約票など