社会福祉法人■ 発行所部会長

坂本■ 企画構成〒162-8953

光敏

人権擁護委員会
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3

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31

月 日

東京都社会福祉協議会

知的発達障害部会

■ 発行者

川柳ぼーど

わたしのニヤり・ホッと

寄稿「意思決定支援を現場に活かす」

27

31

平成 年

意思決定支援を現場に活かす
社会福祉法人南風会

かすみの里

施設長

山下望

思決定支援には、真の意思決定支援と見せかけの意思決定支援があります」
「 意「真の意思決定支援」とは、志を高く持ち、理想と現実の狭間で常に一歩でも前へ進もうと努力し、それでもかなわぬ思いに常に申し訳なさを感じ、今置かれている状況がいつでも不十分であることを自覚している姿を指します。

一方、「ごはんにふりかけをかけて食べたい」という意思伝達に、「ほかの人はふりかけをかけずに食べるのだから、ガマンしましょうね」と支援者が答え、それに対し「はい、わかった」と返事があったとき、この支援者は言うでしょう、［わたしは意思決定支援をしている］と。

◆権利としての意思決定支援○自分のことは自分で決める権利−自律の権利〔自律の権利の根拠−憲法第13条〕○障害者権利条約
2006年12月に国際連合で採択された障害者の「すべて国民は、個人として尊重される。生命、権利に関する条約（以下、障害者権利条約）では、自由及び幸福追求に対する国民の権利については、条約制定過程に障害のある人たちが様々な形で加公共の福祉に反しない限り、立法その他の国政のわりました。障害のある人たちがスローガンとし上で、最大の尊重を必要とする。」

たのが、この憲法の規定は、私的な事柄については、公“Nothing About Us Without Us”（わたした権力に干渉されずに自ら決めることができる＝自ちのことを、わたしたち抜きに決めないで）己決定権を含むとされており、自律の権利はこのという言葉でした。障害者に関することを決める自己決定権の一環として保障されています。つまときには、障害者が中心となるべきであるというり、「自分のことは自分で決めること」は、憲法上このスローガンこそ、障害者の自律の権利を主張の権利として、すべての人に保障されているのでしたものに他なりません。

す。

2013年12月、日本は、障害者権利条約の締結

精神上に障害のある方にとっては、この権利がを国会が承認し、2014年1月に批准し、2014年認められず、パターナリズムが中心的だったよう

2月、障害者権利条約は国内的にも効力を持つにに思います。

至っています。
障害者権利条約は、障害の定義については、障（パターナリズム）
強い立場にある者が、弱い立場にある者の利益のためだとして、本人の意思は問わずに介入・干渉・支援することをいう。親が子供のためによかれと思ってすることから来ている。（父権主義）

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害は個別の機能障害と社会的障壁が相まって作られるものであるとして、個人の障害に着目する医学モデルから社会モデルへと転換し、障害に基づく差別の中には合理的配慮を行わないことを含むとする等、これまでの障害に対する考え方を大きく変えるものとなっていました。

◆意思決定の現場◎誰もがされている意思決定支援てサービス管理責任者が単独で作成する場合と、支援者と協力して作成する場合があります。ここでは後者を中心に考えてみます。

意思決定支援は、知的障害を伴う利用者のみ必個別支援計画を作る際の意思決定支援において要なものではなく、俗に言う健常者でも家族や、は、利用者自身の願いや思いを各スタッフが把握会社の仲間などに支えられながら、自分の意思をした上で、ケーススタディの中で意思の確認をし決定している。

ます。

◎意思決定の方法◎デマンドをニーズに変えていく過程

どんな服を着るかが決まっていれば、右手から利用者の状況と利用者から発せられる「願い（デ着るのか、左手から着るのか、その度に意思決定マンド）」を福祉サービス等の社会資源との調整のをしないで行っている場面も少なくない。また、中で「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に転一人で決めて行動することも多いだろう。その自換し、利用者の参画を得て、利用者と一緒に確認己決定にしても家族や、仲間、会社の同僚などのしながら実現可能な目標を設定していきます。

意見を参考に決めていることが多いと思われる。
◎重い知的障害者の意思決定

チームによるここでの取組は、利用者の意思を支援者が汲み取る力をつけ、利用者のサインをど

意思表出の難しい重度の知的障害のある利用者

う読み取るのかを他の支援者の意見も参考にしなにとって、「デザートはリンゴにする？ミカンにすがら学んでいくグループスーパービジョンの過程る？」と尋ねられても判断をどう表現していいか、ともなります。これはスーパーバイジーとしてのその前の判断をどうするのかも難しい課題と思わ支援者が成長する過程でもあります。スーパーバれます。

イザーはサービス管理責任者が担うことになります。知的障害者支援の現場では担当者だけが支援◆チームによる意思決定（共同意思決定）◎意思決定の受け取り意思決定を受け取る支援者にとっても、自分がを行っているわけではなく、多くのスタッフが関わる中で行われています。個別支援計画を作る過程も同様にチームでの取組みが多くなると思われます。

受け取った利用者本人の意思決定で本当に良いの◎グループスーパービジョン

か、不安になる場面も多くあることでしょう。

＊スーパーバイジーに対して、複数のスーパーバ◎意思決定の方法イザーが行うグループ形式のスーパービジョン

実践の現場における、このような意思決定場面の形態を指します。グループスーパービジョン

において、関わる支援員によるチームでの意思決の過程はグループワークの過程と似ています。

定支援が、より利用者本人に寄り添った意思決定＊個別ケースに応じて深く検討できないという難につながっていくと考えられる。

点がある反面、複数のスーパーバイザーによる多様な意見、評価、示唆、支持を得ることがで◆個別支援計画を作る際の意思決定支援◎個別支援計画の立て方と意思の確認方法

き、スーパーバイザーとスーパーバイジーが相互に影響し合い、それぞれ学びあうことが可能となります。その機能は個別スーパービジョン

意思決定支援を行う現場において、特に個別支と同様で、方法は、事例研究的方法、ロールプ援計画を作成する場面で、利用者の意思をどのよレイ、共通の課題について検討する共同参加型

うにくみ取り、利用者中心計画に生かすかが大き法などがあり、目的に合わせて使い分けることな課題となります。個別支援計画は、大きく分けが望まれます。

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3◆個別支援計画作成の過程
1. 個別支援計画の素案の作成
まずは、課題別に状況の整理をし、現在の状況をケース記録中心に書き出してみます。日常生活利用者からの反応や示される意思表示にも差異が生じることから、経験の浅い支援員も非常勤支援員も取組み可能な支援計画にする必要があることです。

で発せられた本人の願いや思いも記録されていま事例す。前回の個別支援計画の個別目標から現状分析

Ａさんの近況と願い・思いし、デマンドからニーズへの転換作業なども行い、課題や目標を仮に立ててみます。その上で、利用者の日常を再度観察し、意向を確認し、個別支援Ａさんの個別支援計画を見直す（女性、49歳、障害支援区分5、愛の手帳4度）
障害者支援施設での現生活は落ち着いてお計画の素案を作成します。

り、時折、他の女性利用者との口論も見られ

2. グループ会議の開催ている。強迫神経症状によるおまじない行為グループ会議（別称：担当者会議、フロア会議等）をサービス管理責任者中心に招集し、各担当利用者の個別支援計画の素案を持ち寄ります。こ
こでケーススタディを行います。担当の支援者から、本人の意向や半期の本人の状況、個別支援目標に沿っての支援などについて説明をし、次期の個別支援計画の素案についても発表してもらいます。この時に、常勤支援員、非常勤支援員も含めた同じグループの支援者から、日常の状況や支援方法の工夫などに関する意見を集めます。
（非常勤るが、当事者や支援員との話し合いで解決し（同じ言葉を繰り返す、数唱することなど）は日常的に見られているが、本人が不安な場面（起床・排泄・入浴等）では支援員が付き添い、見守ることで、ここ数年安定してきており、その安定感が自信にも繋がっている。
日常生活の中でＡさんから表出されている願いや思いは、缶コーヒーを毎日飲みたい、ご飯を沢山食べたい、外出がしたい、好きな歌手のコンサートへ行きたい、手芸がしたい、ピアノが弾きたいなどである。

支援員が会議参加困難な場合には、事前に担当支援員が意見聴取しておく必要があります。
）この段
階で、支援者相互の知識や経験を共有化すること◆複数支援者の視点で計画を見直すで、支援者の視野を拡大していくことができます。

担当支援員Ｃは、Ａさんがここ数年とても良い

サービス管理責任者は、全体の意見を集約し個別情緒で安定して生活できているため、目標自体は支援計画を作成します。

あまり変更せず継続することを提案しました。サービス管理責任者Ｂは、生活場面で少し不安定にな

3. 留意点4

ることが見られるものの、Ａさんの日常生活が概この過程で留意すべきことは、本人の願いや意ね安定していると思われるので、支援員Ｃの提案向を踏まえた支援方法等に関する支援者間の共通に賛意を示しました。他方で、日々の生活の中で理解です。障害者支援施設や生活介護事業所にお表出されているＡさんの願いを実現することを検いては複数の支援者により共働して支援が行なわ討したいと提案しました。

れていますので、統一した支援が行われているこ支援員Ｄは、事前に整理されているＡさんの願とが大切です。このため、支援方法についても計いや思いの中で、外出は実現可能であると思うこ画に記し、「同一ルール同一タッチ」を支援者間でと、その外出を好きな歌手のコンサートと組み合確認しておく必要があります。もう一つは、個々わせたらどうかと述べました。担当支援員Ｃは、の支援者の経験や利用者との信頼関係が異なり、この提案はＡさんの生活の意欲がさらに向上する

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と考えられるので、計画に盛り込みたいと答えました。

◆日常生活における意思決定支援

支援員Ｅは、日中活動でも本人が継続して意欲

今日、何を着るか、何を食べるか、何をするか、的に行えるように、活動の内容を詳しく明記する

トイレに行くか、歯磨きをするか等々。生活上、ことを提案し、さらにＡさんが希望している手芸

活動上、多様な場面での意思決定が求められます。

を日中活動の中で取り組んだらどうかと述べまし個々の場面においてそれぞれ適切な判断が求めらた。担当支援員Ｃは、Ａさんが活動に意欲的に取れます。知的障害者にとって苦手なことが多くあり組めるように日中活動内容を計画に詳しく載せります。意思決定支援は、パターナリズムとデマることにし、手芸については教える人も必要なのンドとニーズとその間に横たわる、心理的な関係で日中活動の担当支援員と検討したいと答えまし

性によって大きく変容する可能性があります。そた。

れが、利用者と一支援者の関係性だけで決められサービス管理責任者Ｂは、缶コーヒーを毎日飲るとするならば、支援者の能力や個別性に大きくみたい、ご飯をたくさん食べたいというＡさんの影響を受けてしまうことになります。複数の支援希望は、生活習慣病など健康面に直結することな者が関わることでこうした支援の偏りを平準化し、ので、看護師や栄養士と話し合い、Ａさんにわか利用者が納得できる結論に近づくことができるとりやすく説明した上で、摂取の仕方を検討してい考えます。

くことを提案しました。最後に、これらの検討結果をＡさんに理解ができるように伝えることを会議に参加した支援員に確認しました。
後日、Ａさんは見直し後の個別支援計画案の説明を受けるために、担当支援員Ｃと面談をしました。担当支援員Ｃは、Ａさんの個別支援計画を読み上げ説明し、Ａさんの希望を実現していくよう一緒に頑張っていきたいと伝えると、Ａさんは嬉しそうにしており、「これからも頑張る」と答えました。
ここで述べたような個別支援計画の検討や見直しの場面における支援者間のこうしたやり取りは、どこの施設や事業所においても日常的に見られる光景だと思います。意思決定支援の具体的な取組
みが求められている支援現場においては、これまで以上に本人の意向や思いを丁寧に聴き取り、かつ、それらを実現に至らしめる工夫が重要になってきます。
特にサービス管理責任者は、前述したグループスーパービジョンなどの手法を用いて、支援者同事例

何を飲むか本人が、喫茶店で「何を飲む？」と尋ねられると「コーラ、コーラ、コーラ」と言う。
「コーラでいいのね」と確認すると「コーラ、コーラ、コーラ」と言う。そこで「コーラ」を頼む。本人の前に「コーラ」を置くが、一切手をつけない。勧めてみるが、なめるだけで飲まない。スタッフのコーヒーを前に置くと、おいしそうに飲む。帰園後、スタッフ間で確認し合う。その中で、「コーラ」は、ご本人の中で、音の響きが好きなので、飲み物としての「コーラ」は好きではないのではないか、との意見が出る。次回の喫茶店利用で確認しようと言うことになり、「コーラ」とコーヒーを並べると、やっぱりコーヒーをおいしそうに飲む。本人の意思は、話していることではなく、実証することで確認できるねと同じグループの支援者で確認した。

士で意思決定支援に関する具体的な取組を深めていけるように心がけていく必要があります。

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事例

何を着るか

エピソード事例

障害者支援施設には一応の決まりがある。1○○ランドという遊園地に、利用者と遊び日おきの入浴時には洋服を洗濯に出す。しかに行った。事前に、何に乗りたいかなど希望し、利用者によっては、お気に入りの服は毎をとり、乗り物のある場所を選定し、車椅子日着たい、と言う気持ちがある。入浴の直前を押しながら、乗り物を目指す。その乗り物に、自室に行き、お気に入りの服を脱ぎ、新の担当者に障害者であることを告げ、エレベーしいものを着て入浴に行き、お気に入りの服ターなどの利用の配慮を申し出る。担当者は、を又着るといったことを繰り返し、そのこと「この乗り物（ただの高架の電車）が、止まっに職員が気付くと注意され、お気に入りの服たときは、自力でレールの上を歩いて避難しを洗濯に出されてしまう、ということを繰りてもらわなければなりませんよ。
」と告げてく返している。グループ会議にて、本人の意思る。Ａ支援者は、利用者に尋ねることも無く、を尊重しながら、清潔なものが着られるよう他の支援者と確認することも無く、危険は無にするにはどうしたらよいかを話し合う。洗いだろうと一人で判断して「乗ります」と応濯に出して、戻ってきたら、お気に入りの服えて乗り物に支援者3人と車椅子利用者含めを着て良い。同じ服を複数枚買っておく。買利用者5人で乗り物に乗り、楽しむ。乗り物

い物に一緒に行き、同じ柄の少し違った服もは、無事に終点に着いた。

本人の許可を得て買っておく（「これも着てみる？」などと話し、許可を得ておく。買い物かごに、自分で入れてもらう。）。それを繰り返しながら、本人の着られる服を増やしていく。という方向性を決め、本人とも話し合いながら進めた。

◆演習課題
Ａ支援員は、普通に、利用者の希望を叶えながら、楽しい旅行をリードしたと考えているようです。あなたなら、「意思決定支援」を念頭に、どう対応すべきだったか考えてみましょう。

事例

何をするか

「明日のレクリエーション何にします？」 
普通、職員だけで決めて、利用者は参加するだけ、が多いのではないでしょうか？

生

活介護事業所においても就労継続系の事業所においても、利用者から多くの意見が寄せらすべては「相談」するところから始まる。
・ジレンマの問題に気づく。
・
「パターナリズム」（父親的温情主義）を意識する。

れるように心がけることが大切です。一つの・チームアプローチを重視する。

プログラムに集約する必要も無いかもしれま・先回り支援、後追い支援に気をつける。

せん。利用者の意見をまず聞くことが大事です。できれば前日に聞いておき、利用者が帰ったあと協議をし、いくつかのプログラムを作っておき、翌日利用者に選択してもらう。その過程で共同決定が含まれてきます。

6◆考えるためのヒント

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ニヤり

ホッと支援を通した利用者とのかかわり、ご家族との会話の中や地域の方など人が集まるところで偶然出会う瞬間に、「ニヤり」としたり心が温かくなったりすることがあります。
自分だけのものにしておくのは「もったいない」ので、「ホッと」な気持ちが広がっていくように書き留めてみました。

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最優秀作品

みつけよう
一人ひとりのいいところ

入選作品−気づきの一言−

私は失敗ばかりですが︑﹁あなたには明るいという取り柄がある！﹂と良いところを認めてもらっていると思うと︑頑張れますよね︒﹁あれ︑最近〇〇さんの言葉がきつい時があるなぁ・・・﹂なんて思って 振 り 返 っ て み る と︑誰 か の 真 似だ っ た と い う こ と は︑良 く あ り ますよね︒

その言葉
あなただったらどう思いますか

考えていつも通りか大丈夫か

ありがとう
感謝の言葉が心をつなぐ

投 稿 お ま ち し て お り ま す−気づきの一言−優秀作品

支援者の皆さんが『自分の仕事を振り返る』『権利意識を高める』きっかけになればとの想いを込めた川柳のコーナーです。
皆さまの投稿お待ちしてます。

みてますよ！
あなたのその声
その態度！

ーど

川柳ぼ

手紙の場合

今号は川柳コーナーでしたが、読者の皆さまから様々な投稿をお待ちしています。

〒162−8953❶「わたしのニヤり・ホッと」社会福祉法人

東京都新宿区神楽河岸 1−1

東京都社会福祉協議会❷「誰か教えて！私の支援間違ってない？」

知的発達障害部会 人権擁護委員会宛に送ってください。

❸「川柳ぼーど」FAX の場合❶❷の投稿につきましては、紙面の都合上1,200字以内とさせていただきます。
原則として原文のまま掲載いたしますが、場合によっては内容を損なわない範囲で加筆・修正させていただきます。尚、事例については、施設・個人名が特定できないようご配慮お願いいたします。
❸の川柳のテーマは福祉に関係するものであれば構いません。
投稿は匿名でもお受けいたします（その旨記載してください）。手紙、FAX、メー
ルとお好きな方法で送ってください。

編 集
後 記03−3268−0635
知的発達障害部会 人権擁護委員会宛に送信してください。
メールの場合東京都社会福祉協議会 知的発達障害部会 事務局
s-okabe@tcsw.tvac.or.jp 宛に「じんけんボード投稿」とタイトルをつけて送信してください。

私は前年度から東社協の人権擁護委員会に参加させて頂いています。とても貴重であり今後、より良い支援を提供していく為には必要であると感じました。委員会で学び得たことを活かして、利用者の方々が幸福感を得られるよう今後も、楽しく支援していきたいと思います。
まもなく平成が終わりを告げます。昭和から平成に変わる際は株価最高値を更新するなど経済に対する期待感がとても高かったようです。
今回も何となく期待してしまいます。
社会福祉法人それいゆ 花の里

澤井幸紀