生活支援コーディネーターに期待される役割と機能
一般社団法人 コミュニティーネットハピネス
代表理事 土屋幸己

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・少子高齢化が進み担い手が減る
日本は、2042年まで高齢者人口は増加する。
2040年代になると、一人の働き手で一人の高齢者を支える時代になる。
介護職1人に対して有効求人倍率が4を超える。
医療福祉の現場で試算すると１００万人の労働者が不足し生産年齢人口の5人に一人が医療福祉現場で働かないと回らなくなるといわれている。
・介護、医療費の問題
高齢化の進行に伴い、介護認定者と介護保険料は増加し続ける。
2040年頃には、基礎年金世帯で介護保険料と後期高齢者医療保険料の合計が１７，０００円程度になると試算されている
2040年を見据えた社会保障の将来見通し （議論の素材）
内閣官房・内閣府・財務省・厚生労働省 平成30年５月21日（参考）2これから発生してくる地域での問題は・・・
独り暮らしの認知症高齢者の増加
・家に帰れなくなる
・ごみ捨てができない
・財産管理ができない
・消費者被害にあう
・在宅生活が困難になる
独り暮らし高齢者の増加
・要介護状態にならないとデイサービスセンターに通えない・話し相手がいない→孤独・病気やけがで倒れても誰にも発見されない→孤独死
・ちょっとした困りごとがあっても、ヘルパーは頼めない・一人では買い物の荷物を運べない
・病院へ通えない

その他
・このままでは保険料が高くなる

3これからの課題は高齢者が増えるということは問題なのか・・・・●高齢者が増えること自体は問題ではない
認知症 5人に一人→記憶障害・見当識障害・BPSD（行動障害）
要介護認定 5人に一人→介護の担い手の不足
一人暮らしで困る人 5人に一人→生活困難 孤立死＊地域課題は高齢者等の見守り、安否確認●寿命と健康寿命の差（健康寿命 ヒトが心身ともに健康で自立して活動し生活できる期間）
男性→平均寿命８１．６歳 健康寿命72.6歳
女性→平均寿命８７．７歳 健康寿命75.5歳
2021年
2040 年までの目標 健康寿命３年延伸

その差は男性約９年 女性 約１２年
この間が問題です＊地域課題は介護予防に資する地域づくり
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2025年に向けた地域包括ケアシステム構築の必要性と総合事業◎2025年に向けて医療・介護・予防・住まい・生活支援の一体的な提供の仕組みづくりが必要
重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを継続するための仕組みとしての地域包括ケアシステムの構築に向けては、医療や介護サービスの強化が必要なのは当然だが、調理、買い物、掃除などの生活支援の確保や、介護予防をいかにして効果的なものにしていくかも大きな課題。
各自治体では、地域包括ケアシステムの構築に向けて、平成27年度から主に４つの事業が展開される。
①「介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）」②「在宅医療・介護連携推進事業」③「認知症総合支援事業」④「生活支援体制整備事業（以下、整備事業）」である。
これら中でも特に、生活支援や介護予防に大きく関係するのは、要支援に相当する比較的軽度の高齢者を対象とした総合事業と、地域全体の生活支援体制の強化を目指す整備事業である。

※地域包括ケアシステムの目的
独り暮らしや要介護状態・認知症になったとしても、住み慣れた地域で、地域との関係性や信頼関係の中で尊厳ある 地域生活が続けられるような仕組み。
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生活支援体制整備事業とは●高齢者人口の増加により、介護保険サービスの提供だけでは、担い手不足や介護保険料の高騰により対応困難が生じてきた。また、従前の生活支援代行や機能訓練的な介護予防だけでは支援自体が健康寿命の延伸につながっていない。

高齢者の生活全般を支援するには、公的サービス以外でも様々な地域資源（地域の居場所や生活支援ボランティア）を活用して広く支援していく必要がある。
そこでインフォーマルな生活支援（通いの場や家事援助等）を充実させ、生活全般を支援できるような地域づくりを行っていくもの。
インフォーマルな支援に関しては、生活支援コーディネーターや協議体を配置しながら、住民主体で取り組んでいく。
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地域支援事業と地域包括支援センターの関係包括的支援事業

地域
支援事業

（ア）地域包括支援センターの運営【必須】○総合相談支援業務 [法第115条の45第2項第1号]○権利擁護業務 [法第115条の45第2項第2号]○包括的・継続的ケアマネジメント支援業務 [法第115条の45第2項第3号]※効果的な実施のために地域ケア会議を設置、支援体制の検討[法第115条の48第1項、第2項]○第1号介護予防支援事業《介護予防ケアマネジメント》[法第115条の45第1項第1号ニ(居宅要支援被保険者に係るものを除く)]（イ）社会保障の充実分 2015年～（平成27年～）○在宅医療・介護連携推進事業 [法第115条の45第2項第4号] 葉っぱの事業○生活支援体制整備事業 [法第115条の45第2項第5号]
土の事業○認知症総合支援事業 [法第115条の45第2項第6号]
葉っぱの事業 土の事業
〇地域ケア会議推進事業[法第115条の48第1項、第2項]
葉っぱの事業

介護予防・日常生活支援総合事業 2015年～（平成27年～）（ア）介護予防・生活支援サービス事業 [法第115条の45第1項第1号]○第1号介護予防支援事業《介護予防ケアマネジメント》[第115条の45第1項第1号ニ]【必須】（イ）一般介護予防事業 [法第115条の45第1項第2号]

任意事業 [法第115条の45第3項]
多職種協働による地域包括支援ネットワーク[法第115条の46第7項]【必須】
指定介護予防支援 [法第115条の22]：予防給付(要支援1〜2)【必須】※【必須】マークが付いている項目は包括センターが必ず実施するものであり、付いていない項目は他の法人等が受託する場合もあるが、包括センターとして必ず関わるものである。なお、付いていない項目のうち、地域ケア会議推進事業は、市町村と包括センターが実施します。
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自立支援における生活支援の役割

地域包括ケアシステムの構築に向けて キーワード
要介護状態になっても、できる限り住み慣れた地域で、人生の最後まで尊厳をもって自分らしい生活を送ることができる社会の構築
本人の能力をできる限り活用して自立を目指す→自立支援
要支援者等の高齢者の多様な生活支援のニーズを地域全体で考えていく
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自立支援における生活支援の役割

ケアマネが、自立支援プランを立てようとしたときケアマネ自身が地域のインフォーマルな情報を自ら探し、把握したり、必要なサービスや地域の活動を作りだす余裕がありますか?
そこで、「しょうがないからデイサービスに行きましょう」「しょうがないから買い物はヘルパーに」という、既存の介護サービスにつなげるしかなくなる。
それでいいのか?
そこで包括的支援事業を包括支援センター任せにせず、インフォーマル支援体制を充実させるために「生活支援体制整備事業」が創設された。
地域包括支援センターは、個別支援を実施する中で不足しているインフォーマルな地域資源も把握している。
ガイドラインには「不足していることが明らかにされたサービス等について、SCが市町村や地域包括支援センター等と連携して……」と書いてある9

地域包括支援センターとSC/協議体の連携
目的：地域包括ケアシステムの構築（地域での尊厳のあるその人らしい生活の継続）
地域ケア会議の役割

市町
村
・地域
全体

協議体・生活支援コーディネーターの役割

市町村行政
両者の提言を受けて総合的な地域包括ケアシステムの構築を行う
目標 高齢者個人に対するケアの充実
社会基盤の整備提言

市町村レベルの地域ケア会議
地域に必要な取り組みを明らかにし、政策を立案・提言していく。
（介護保険事業計画、保健・医療計画等へ反映）

地域レベルの地域ケア会議

日常生
活圏域

目標 地域の互助により住民が安心して心豊かに暮らせる社会の構築

個別支援から見えてきた地域に共通する課題を浮き彫りにする。

連携提言

第１層の協議体（生活支援コーディネーター）
・市町村区域で、主に資源開発（不足するサービスや担い手の創出・養成、活動する場の確保）（移送等インフォーマルで対応困難なものは提言する）

第２層の協議体（生活支援コーディネーター）
医療・保健・介護等の課題
インフォーマル・サービスの課題

個別レベルの地域ケア会議
高齢者等の個人を支援するためのネットワーク構築と支援体制整備を行う。（介護サービス・医療との連携・インフォーマルサービスの調整・家族調整 等）

生活支援コーディネーター

○資源開発
・地域に不足する互助の活動充実・創出
・担い手の養成や活動する場の確保○ネットワーク構築
・関係者間の情報共有・サービス提供主体間の連携体制づくりなど

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生活支援体制整備事業

生活支援体制整備事業●誰がやるの（住民主体）
地域ごとに配置される生活支援コーディネーター（地域支えあい推進員）や、生活支援コーディネーターを支える協議体が、住民に働きかけて支援を作り出していく。
協議体は、生活支援体制整備事業によって設置されています。
生活支援体制整備とは？
介護保険法により実施される事業なので、介護予防につながる地域づくりと生活支援体制の構築を意識した活動を行うことが求められている。
その目的は、高齢者の健康寿命を延伸しいつまでも元気に暮らせる体制を整備（地域づくり）すること。
そのためには次の役割があります。
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生活支援体制整備事業におけるSCの役割
インフォー
マルな資源も含む
すでにある
ものは活用
する

利用者とは？
非該当でも支援が必要な方
要介護１・２の軽度者
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生活支援体制整備事業におけるSC・協議体の役割
生活支援コーディネータ・協議体の役割●資源の開発・地域に不足するサービスの創出→ニーズ（困りごと）を把握して、それに対応できる助け合いを創る→個別のニーズを把握するには①地域ごとに支援が必要と思われる人を把握する②包括支援センターと連携する （個別支援からのニーズを把握している）
・サービスの担い手の育成→担い手になれそうな人に働きかける・元気な高齢者などが担い手として活動する場の確保→活動する場（居場所、生活支援、有償、無償の生活支援サービス）を創る●ネットワーク構築
・関係者間の情報共有→包括支援センター、地縁、NPO、活動団体等のネットワークづくり・サービス提供主体間の体制づくりなど→連絡協議会等の設置●ニーズと取り組みのマッチング
・地域の支援ニーズとサービス提供主体の活動をマッチング→困っている人に適切に支援が届くような体制づくり

生活支援体制整備事業におけるSC・協議体の役割
そもそも、地域での困りごと（ニーズ）の把握ができていなければ、何が足りなくて何が充足しているのかもわからない。
社会資源マップを作成しても、それを誰が活用するのかわからなけ
れば宝の持ち腐れ（宝物探しの限界）●ニーズキャッチの方法①個別支援を行っている地域包括支援センターと連携し、困っている人や必要な支援内容（ニーズ）を把握する②認知症になると、自分が何に困っているかも理解できなくなる③本当は困っていても、迷惑かけたくないという思いから困っていないという人④本人の生活している場面で困っていることを把握する②③④は、地域住民の協力が必要になるので、協議体等で検討していく
そのためには、地域ごとにワークショップ＊を展開する。
＊（参加者個々が考え、お互い協力し合い、与えられたテーマを元に展開するスタイルの会議や共同作業のこと）

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第1層協議体と第2層協議体の役割

地域で対応困難な支援活動の推進や行政への提言
例 移動支援・配食サービス
地域で対応可能な支え合い活動の推進
例 居場所・生活支援

民間
企業

地区社協

民間企業
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協議体（住民に期待されている）活動の範囲
生活支援体制整備事業の守備範囲 その１

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協議体（住民に期待されている）活動の範囲
生活支援体制整備事業の守備範囲 その２ 例えば・・・・

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協議体（住民に期待されている）活動の範囲
生活支援体制整備事業の守備範囲 その２

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協議体（住民に期待されている）活動の範囲
生活支援体制整備事業の守備範囲 その２

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協議体（住民に期待されている）活動の範囲

要介
護認
定

支援が必要な高齢者

ケアマネ
本人の視点で生活全体を支援

介護サービスの提供

要介
護認
定
軽度
者や
非該
当

SC・協議体の活動
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協議体（住民に期待されている）活動の範囲●支援が必要な高齢者等の生活課題を、地域のインフォーマルな支援によって解決すること対応可能なことは第2層SC、協議体で検討し対応する●直面している課題が、インフォーマルで対応可能か不可能かを仕分けする●インフォーマルな支援で解決できないような個別
課題や生活課題は、それぞれ専門機関につなぐ●地域で解決できない課題は、第1層協議体が政策提言する21

『ワークショップを活用したコロナ禍での活動紹介』～静岡県富士宮市～
個別の課題からごみ捨て支援を検討した事例
ケアマネ→包括→SC→協議体

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80歳代
3年前から一人暮らしのAさん
最近物忘れが始まりゴミ捨てができなくなってきました
遠方の息子が介護申請をしてケアマネが選任されました

介護申請で要支援2になった
地域のゴミ回収時間が早いのでヘルパーには頼めない
ゴミ出し以外の見守り支援も必要
地域包括支援センターに相談してみよう

Aさん

Aさんのケアマネ

23もう少し詳しくAさんについてお話を聞かせてください
本人にもあって状況を確認したうえで、その地域のSCさんに相談してみましょう。

一人暮らしのAさんの支援をしていますがゴミ捨ての支援や見守り支援が必要なんですが相談に乗ってもらえませんか？

24この地域に一人暮らしで物忘れが始まって、ゴミ捨てや見守りの支援が必要なAさんという高齢者がいます
支援方法について協議体の皆さんと検討してもらえませんか？

わかりました。
さっそくAさんを訪ねてみます。
状況が分かり次第、協議体メンバーを集めて検討してみましょう。
その後、Aさん宅を訪ね、協議体で検討することの同意を得ることができました25

この地域にはAさん以外にも同じような困りごとがある人がいるかもしれないな。
まず、現地で調査をしてみよう

同じような困りごとを抱えている人はAさん以外にもこの町内だけでも３人います。
声をかけても、断られるしどう対応してよいのか困っていたところです。

第2層協議体メンバー代表
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では、さっそく協議体のメンバーを集めてワークショップを行いましょう

参加者は協議体メンバー、地域の高齢者、地区役員、介護事業者、ヘルパー派遣事業者、シルバー人材センター、社会福祉協議会、地域包括支援センター、市（生活環境課、福祉企画課）等、約20人が集まり、青木平区
民館でワークショップを開催

協議の内容はゴミ出しの課題を抱えている高齢者から話を聞く。
市生活環境課の担当者から話を聞く。話を聞いて思ったことや自分がやっていることなどを共有する。課題解決のアイデアを共有する。
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妻が寝たきりで、紙おむつの量が多くて、ゴミ捨て場が遠いので捨てに行くのが大変になってきている。
これからが心配だ。

まず、３人の高齢者から実情を聞きました

Bさん

粗大ごみや不燃物など重たいごみを捨てることができないので、家にゴミがたまってきている

Cさん

まだ、元気なので隣の人のゴミ出しも手伝っているが、いつまで続けられるか不安

Dさん

28ワークショップという手法は良い対話を深めつつ、その内容を参加者全員で共有するための方法です。立場の異なる参加者が、お互いの観点をよく理解し、傾聴することを促進できます。
特徴
対話を深める 関係性をつくる 参加者の信頼感を高める 多様な知識を持ち寄る

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その後の動き（地域でできること）
この地域でゴミ捨てに困っている人約10人を対象に、ゴミの戸別収集を実証実験的に開始することになった。

毎週水曜日

午前中に家の前にゴミを出しておく。

誰がゴミ捨てを支援する？
地域の「ボランティア活動団体」に回収を依頼し、個別回収をした後、地域のゴミ集積場に運ぶ。
行政の協力
通常の８：３０回収時間を午後の時間帯に変更、清掃会社がそのごみを市の清掃センターへ搬入するように調整。

（行政への提言）
第１層協議体でワークショップやモデル事業で分かったことを基に議論し、富士宮市への提言をまとめた。
提言内容としては、互助・共助がスムーズに進むための仕組みづくりや、行政としての個別回収の必要性に関して検討すること。

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31

南アルプス市
地域支えあい協議体の経過•支えあいの地域づくり

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平成２７年４月• 南アルプス市では 生活支援体制整備事業に着手し生活支援コーディネーターが配置されました。

生活支援体制整備事業の役割？
協議体はなぜ必要？

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南アルプス市は何を目指すのか・・
市福祉部局・社協で８回の話し合いを重ねてこれまでやってきたことと何が違うの？
本当の意味の住民主体を目指したい。
厳しい時代を理解し自分事として考え、行動する住民とともに市も社協も力を合わせて「支えあいのまち南アルプ
ス市」を目指していきたい。

住民の力を信じる。でも住民丸投げにはしない。

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南アルプス市 協議体体制図
社会福祉協議会

南アルプス市

第２層

南アルプス市介護福祉課高齢者福祉担当

第１層

生活支援コーディネイター
地域課題

南アルプス市地域
ささえあい協議体
地域課題●南アルプス市地域包括支援センター（介護予防担当）●介護福祉課（高齢者福祉担当・介護保険担当）
福祉総合相談課

健康増進課

子育て支援課

障害福祉課

地域課題

地域課題

社会
福祉
協議会
地域
福祉
課各地
区
担
当社会
福
祉
協議会

八田地区 協議体（１箇所）
芦安地区 協議体（１箇所）
白根地区 協議体（４箇所）

若草地区 協議体（２箇所）

地
域 地課 域
題 福祉
課
各地
区
ＣＳＷ

櫛形地区 協議体（４箇所）
甲西地区 協議体（３箇所）

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住民主体の地域づくり ここからはじまった。
第1回地域フォーラム開催(H28.8月）

市民１８０名参加
この中から勉強会に５９名が手をあげた。
熱い気持ちが冷めないうちに３回の勉強会。

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住民の声を施策に反映させていきたい

第１層協議体設置 H28.12.8

・住民代表６名
・民生委員会
・老人クラブ・商工会
・農協
・シルバー人材セ
ンター
・青年会議所
・社会福祉協議会
・介護事業所37

住民に伝えたこと・・・ ５年後１０年後を見据えて〇少子高齢化・人口減少 わが町の厳しい状況 財源と担い手不足〇この問題はもう行政だけでは解決できない！もちろん行政でなければできないことは責任を持つ○行政サービスは公平平等が基本だが、住民の助け合いは困っていればその人に・・・必要ならばすぐに・・・即応性と柔軟性●あなた自身が将来、この地域でどう暮らしたいか。そのために今、何が課題なのか、何ができるのかを一緒に考えていきましょう！
●それは、きっとあなたの子供世代、孫世代のためにつながっていく。

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厳しい声も・・・でも少数でも理解者はいた！
• 金がないから、住民に自分たちでなんとかしろ！ってことなのか• 世の中の流れに逆行している！いまさら「支えあい」なんて時代遅れ• よくわからん！ これをやってくれって言ってくれればやるよ！
・財政が厳しいのは事実・だから住民の力が必要なんだよね。
・この時代を作ってきたのも私たち、この時代を良くしていけるのも私たちじゃないの？

・住民主体って自分たちで考えて自分たちで決めていくこと・・・考えようによってはやりがいがあるかも39

協議体は理解した住民により各地に立ち上がっていった。
（第2層：小学校区） でも・・・具体策に結びつかない
2層圏域での協議体説明会開催

手を上げた方たちの勉強会

賛同者による協議体誕生
本気の住民主体40

住民の意志で第3層協議体（自治会圏域）は生まれた。
同級生仲間やご近所さんが参加、身近な話題からリアルなニーズが見えてくる。ニーズが見えると活動が生まれる。

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話し合いの中で住民自身から生まれた3層を大切に！（1層・２層の役割）
介護福祉課

第１層
市内全域

・住民の力だけでは難しいこともある！
・こんな行政の支援があれば活動がしやすい！
・この課題は市全体での協議が必要・施策が必要（これまでの例：自治会との連携・活動財源）

社協

１層コア会議1層と３層のつなぎ役
２層代表者による情報交換・
勉強会
小さな地域の話し合い
から具体的ニーズ把握
地域に寄り添う活動へ

第２層
小学校区圏域
第3層
自治会圏域

2層情報交換会
各地区２層代表・副代表による情報交換の場、共通した課題、喫緊の課題を１層に持ち上げる42

南アルプス市の第２層 第３層協議体

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運営のポイント：住民のモチベーションのために１層・市の役割 課題に真摯にむきあう
活動課題
３層・２層から）

１層・市の取り組み

毎年開催するフォーラム
住民の理解を広める役割

自治会との連
毎年、自治会対象「協議体説明会」の開催
携・理解に向けて活動費がない施策の創設 「第３層協議体支援交付金」（市民活動支援課との連携）

住民へ周知不足

広報特集記事

その時々の活動課題にむけて「支えあいの地域づくりフォーラムの開催」
２０２１年 「コロナ禍の中でできること」

全戸配布チラシの作成

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「第３層協議体活動支援交付金」について○ 交付の流れ６月
南アルプス市介護福祉課から自治会活動支援交付金と合わせてこのことで自治会と各地区自治会連合会へ
協議体の連携理解
交付額 ： 世帯数×２００円が促進される⇓
７月
各地区自治会連合会から各自治会へ⇓各自治会から第３層協議体へ⇓
翌年４月 第３層協議体から各自治会へ実績報告を提出

一時のブームに終わらせないために・・・・• 住民の皆さんと一緒に南アルプス市の目指す姿を描いていこうと決めた時から８年が過ぎようとしています。
• それは、これからの厳しい時代を自分事として捉え、行動していこうという住民が1人から2人、2人から3人へと広がっていった年月でした。協議体の本質はそこにあると今改めて感じています。
• でも、まだまだ地域に根づいたとは言えません。
• 道のりは遠いけれど、みんなで目指そうと決めた「安心して暮らせる地域づくり」を次の世代につなげていけるよう息の長い活動にしていきたいと思います。

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まとめ
生活支援体制整備事業は、介護保険事業の地域支援事業に位置付けられている

大きな目的は、介護保険非該当であるが何らかの支援が必要な高齢者や要支援１・２レベルの軽度者の介護予防・自立支援を目的としている
そのためには、支援対象者が何に困っていてどういう支援が必要かという個別支援の視点が大切
その情報を持っているのは、地域包括支援センターなので、包括とSCをしっかり連携させることが必要情報を得たSCは、個別事例をどう支援するかを切り口に地域資源を開発する

この循環により、地域の社会資源が増えてくる
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