令和 3 年度（2021 年度）4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学
生徒募集要項および出願書類
Spring Admission 2021
Application Package【重要】５・６年編入試について
COVID-19 の影響を鑑み、2021 年度 4 月に限り、応募資格を一部緩和しています。詳しくは、当該ページをご覧ください。

TOKYO GAKUGEI UNIVERSITY
INTERNATIONALSECONDARY SCHOOL
東京学芸大学附属国際中等教育学校

生徒募集に伴う個人情報の取り扱いについて

平成１７年４月１日より「独立行政法人等の保有する個人情報保護に関する法律」が施行されました。本校は、この法律に基づき策定された「国立大学法人東京学芸大学の保有する個人情報の保護に関する規程」（平成 17 程 15 平成 17・４・１）にしたがって個人情報を取り扱います。
つきましては、生徒募集に伴う個人情報の取り扱いを以下の要領で行います。
記(1) 個人情報とは、ある情報を見たときに特定の個人が識別できるものを指します。生徒募集に際して、本校では入学者の選抜に関する業務を目的として、以下の書類の中に記載された個人情報を収集します。
① 入学願書② DP 同意書⑤ 報告書・成績証明書等⑨ 活動実績申告書③ 志願理由書⑥ 修了見込書⑩ 検定料振込明細票④ 在校歴申告書⑦ 理由書⑧ 履修科目申告書⑪ 受検票等返信用封筒・出願用封筒

上記の書類に掲載された個人情報は以下のとおりです。
氏名、住所、生年月日、性別、電話番号、学校（学校種含む）、学習の記録、出欠の記録、諸活動の記録、海外での履修科目、検定試験実績、保護者、保護者連絡先、保護者勤務先、保護者代理人、保護者代理人連絡先(2) 収集した個人情報は「国立大学法人東京学芸大学法人文書管理規程」に従い保管し、廃棄いたします。
(3) 収集した個人情報を外部に提供することはありません。
(4) 出願者は、以上の個人情報の収集と利用に関して、願書提出の事実をもって同意したものとみなします。
(5) 入学者の選抜に関する問い合わせについてはいっさい応じられませんが、個人情報の取り扱いに関する問い合わせにつきましては応じることができます。
※ 収集した個人情報は入学者の選抜以外の目的には利用しません。ただし、合格者の個人情報に関しては、入学者名簿等は内部転用いたします。
Personal information obtained for admission purposes will be used only for its intended
internal use. However, personal information on successful candidates will be retained andused for in-school uses necessary for conducting the operation of the school.
【問い合わせ先】東京学芸大学附属国際中等教育学校
個人情報保護担当 03-5905-1326
以上目 次 CONTENTS
東京学芸大学附属国際中等教育学校 4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学生徒募集要項
Tokyo Gakugei University International Secondary School
Guidelines for Applicants for Spring Admission

提出書類 Form 1 ～Form 10
入学願書 Application Form（様式１－①・Form 1－①）
DP 同意書 DP Consent Form（様式１－②・Form 1－②）
志願理由書 Statement of Purpose（様式２・Form 2）
在校歴申告書 Educational History（様式３・Form 3）
報告書 “HOKOKUSHO” (Grade Report)（様式４・Form 4）
修了見込書 Verification（様式５・Form 5）
理由書① Justification（様式６－１・Form 6‐1）
理由書② Justification（様式６－２・Form 6‐2）
COVID-19 に伴う応募資格の特例措置願 Justification（様式６－３・Form6-3）
履修科目申告書 List of Subjects（様式７・Form 7）
活動実績申告書 Extracurricular Records（様式８・Form 8）
検定料振込み証書貼付用紙

Application Fee（様式９・Form 9）

チェックリスト Checklist（様式 10・Form10）

記入例

Fill-in Examples

入学願書（様式１－①）の記入例 Application Form（Form 1－①）
Educational History（Form 3）

在校歴申告書（様式３）の記入例
理由書①(様式６-１)の記入例

Justification （Form 6-1）

理由書②(様式６-２)の記入例

Justification （Form 6-2）

COVID-19 に伴う応募資格の特例措置願(様式６-３）の記入例

Justification（Form6-3）

履修科目申告書（様式７）の記入例

List of Subjects（Form 7）

活動実績申告書（様式８）の記入例

Extracurricular Records（Form 8）

入学検定料支払い方法のご案内
受検票等返信用封筒表書き
ACCESS

Information Regarding the Application Fee

Return Envelope令和 3 年度（2021 年度）

東京学芸大学附属国際中等教育学校
第１学年

４月入学生徒募集要項

1. 本校の学校像
本校は、多様で異なる人々と共生・共存でき、進展する内外の国際化の中で活躍する力を持った生徒を育てる 6 年一貫の中等教育学校である。
本校に入学する生徒の適性を次の 3 点とする。
① 国際化する社会に問題意識や関心を持ち、幅広い教養を習得しようとする。
② 物事にねばり強く取り組み、豊かな思考や表現ができる。
③ 思いやりと協調性をもち、さまざまな人と積極的に交流できる。

2. 日程
出願期間

令和 3 年（2021 年）1 月 5 日（火）～ 1 月 8 日（金）出願期間中に必着。出願書類は、書留など記録の残る方法で送付してください。
※ 海外からの場合は、出願期間以前の出願も受け付けます。

受検票等の送付
入学選抜検査日

令和 3 年（2021 年）1 月 21 日（木）付で国内連絡先に発送予定。
送付物：①受検票②検査日から入学手続き日までの予定等

令和 3 年（2021 年）2 月 3 日（水）当日の予定は「 7 入学選抜検査実施日の時間割」を参照のこと。
令和 3 年（2021 年）2 月 5 日（金）発表および合格者保護者会

発表：午後 1:00（構内に合格者の受検番号を掲示します。）
合格者保護者会：午後 2:00～3:00（手続きに関する説明をします。）※ 合格保護者会には、保護者（もしくは保護者と同等な責任を有する方）

が必ず出席してください。欠席の場合は辞退とみなします。
令和 3 年（2021 年）2 月 8 日（月）～2 月 10 日（水）入学手続き書類の提出方法：郵送または持参・郵送の場合は，必ず配達記録の残る形で送付してください。
入学手続き日・持参の場合は，平日の午前 9:00～午後 4:00 に本校事務室へご提出ください。
※時間外の持ち込みは受け付けません。
・手続きの詳細は，受検票発送時に同封する書類をご参照ください。
※上記の期間に入学手続きを完了しない場合は辞退とみなします。手続きの詳細は、受検票発送の際に同封する書類を参照のこと。

3. 募集人員
第 1 学年 約 60 名（男女の別は問わない）

内訳

Ａ方式：約 30 名

Ｂ方式：約 30 名

4. 応募資格
本校に入学を志願することのできる者は、下記の(1)と(2)の事項に示す資格をあわせもつ者とする。
(1) 平成 20 年（2008 年）4 月 2 日から平成 21 年（2009 年）4 月 1 日までの間に出生した者。
(2) 次の a か b のいずれかに該当する者。
a 令和 3 年（2021 年）3 月に日本国内の小学校を卒業する見込みの者。
b 日本の義務教育 6 か年相当の教育を受けた者。

※ 東京学芸大学附属小学校に在籍している児童は、以下の点を確認してください。
附属大泉小学校在籍の児童（連絡進学を希望しない編入学児童を除く）は、今回の入学選抜検査に出願することはできません。
他の附属小学校在籍の児童は、令和 3 年度（2021 年度）入学の連絡進学制度において、附属小金井中学校、附属世田谷中学校、附属竹早中学校のいずれかに出願した場合は、今回の入学選抜検査に出願することはできません。

5. 出願に要する書類等
次の書類のうち、（5）以外は、全員が必ず提出する。
(1) 入学願書（様式１－①）(2) 志願理由書（様式 2）(3) 在校歴申告書（様式 3）(4) 平成 31 年（2019 年）4 月以降の全ての期間の成績を証明する書類（報告書・成績証明書等）
a 報告書（様式 4）：

日本の小学校および日本人学校小学部の成績についてのみ提出。

本校所定の用紙（様式４）に記入を依頼し、厳封してもらってください。必要な場合は用紙をコピーして使用してください。

b 成績証明書：

海外現地校およびインターナショナルスクール等の成績について提出。

当該の学校が発行した成績証明書を提出してください。海外現地校およびインターナショナルスクール等の成績証明書について
はコピーまたは通知表のコピーでもかまいません。
※ 推薦書は不要です。
成績が出ない場合は在籍証明書を当該学校の様式で発行してもらい、理由書①（様式 6-1）とともに提出してください。

(5) 履修科目申告書（様式 7）：平成 31 年（2019 年）4 月以降に在籍していた海外現地校およびインターナショ
ナルスクール等について提出。
(6) 活動実績申告書（様式 8）※ 資格等については、内容を証明できる資料（証明書のコピー等）を添付してください。

(7) 検定料：5,000 円（銀行またはコンビニエンスストアで支払）①銀行振込の場合は、次の a または b を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
a：検定料納入済票（提出用）： 同封の振込依頼書を使って日本国内で銀行振込した場合
b：振込明細のコピー：インターネットバンキングの場合は振込明細画面をプリントアウトしたもの
国立大学法人東京学芸大学（コクリツダイガクホウジントウキョウガクゲイダイガク）
三菱 UFJ 銀行本店

預金項目：普通預金

口座番号：０２９９２９４※ 志願者氏名で振り込んでください。
※ 海外送金（bank transfer）の方法での振込は受け付けません。
※ 現金を出願書類に同封しないでください。

②コンビニで支払う場合は、「収納証明書」を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
コンビニエンスストアで支払う場合は、店内にあるコンビニ端末を操作の上、必ずレジにてお支払いください。コンビニ端末の操作手順は、「コンビニ端末での支払い方法」を参照してください。なお、コンビニエンスストアで支払う場合は、令和 2（2020）
年 12 月 21 日 9 時～令和 3（2021）年 1 月 8 日まで対応可能です。

(8) 受検票等返信用封筒･･･本校所定の封筒に国内宛先を記入し、384 円分の切手を貼ったもの。
※本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、定形（長形 3 号）封筒（タテ 23.5cm×ヨコ 12cm）に国内宛先を記入し、384 円切手を貼ったものを同封してください。切手を準備することができない場合は、その旨のメモを同封してください。
こちらで切手を貼付してお送りします。その際に「不備書類のお知らせ」を同封しますので、検査日当日に事務室で 384 円分の切手または現金をお支払いください。

(9) チェックリスト（様式 10）(10) 出願用封筒※ 出願書類は本校所定の出願用封筒に入れ、書留など記録の残る方法で送付してください。
※ 本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、志願者で封筒を用意し、次の宛先に書留など記録の残る方法で送付してください。
〒178-0063

東京都練馬区東大泉 5-22-1

東京学芸大学附属国際中等教育学校

1 年選抜担当

6. 入学選抜検査方法(1) 検査方法

Ａ方式、Ｂ方式の二つがあり、出願時に受検生が選ぶ。

Ａ方式：外国語作文・基礎日本語作文・面接
外国語作文の言語は、出願時に受検生が、英語・フランス語・ドイツ語・スペイン語・中国語・
韓国／朝鮮語のうちから一つ選ぶ。
Ｂ方式：適性検査Ⅰ・適性検査Ⅱ・面接※ どちらの方式の面接も志願者のみの集団面接で、原則として日本語で行う。
(2) 検査会場

東京学芸大学附属国際中等教育学校

7. 入学選抜検査日の時間割および持ち物
Ａ方式

Ｂ方式

開場

午前

集合

午前

8 時 30 分

9 時 20 分

午前

9 時 20 分

外国語作文

適性検査Ⅰ

午前 9 時 45 分～午前 10 時 30 分（45 分間）

午前 9 時 45 分～午前 10 時 30 分（45 分間）

検査２

基礎日本語作文
午前 11 時 10 分～午前 11 時 40 分（30 分間）

適性検査Ⅱ
午前 10 時 55 分～午前 11 時 40 分（45 分間）

昼食

午前 11 時 45 分～午後 12 時 10 分

午前 11 時 45 分～午後 12 時 10 分

検査１

面接
持ち物 ①受検票

午後 12 時 20 分～午後 4 時 30 分
②筆記用具（鉛筆・消しゴム）

（予定）

③昼食

8. 入学者の決定(1) 書類審査、作文検査または適性検査、面接の結果を点数化したものを総合的に判断して、入学者を決定する。
(2) それぞれの項目の満点は、以下のとおりとする。
書類審査

作文検査または適性検査
100 点

100 点

面接

（内訳は下記）

Ａ方式

外国語作文

85 点

基礎日本語作文

15 点

Ｂ方式

適性検査Ⅰ

50 点

適性検査Ⅱ

50 点

50 点

9. その他の注意事項(1) 諸経費については下の表をご覧ください。
1年入学料・授業料
諸経費※

0円
270,800 円

入学手続きまでに銀行振込み

入学後、学年費(行事費、副教材費等)をお納めいただきます。

(2) 出願書類に事実と異なる記述があった場合は、合格を取り消すことがあります。
(3) 入学者の選考および入学後の就学に特別な配慮を必要とする場合、または不安のある場合は、出願前にお申し出ください。相談期間：11 月 30 日(月)まで

問い合わせ：office@tguiss.jp（副校長）

Academic Year 2021-2022

Tokyo Gakugei University International Secondary School
Guidelines for Applicants for 1st Grade Spring Admission
I.

The School VisionTokyo Gakugei University International Secondary School helps students to enjoy compassionate relationship with people ofvarious backgrounds and become capable, active adults and take global responsibility in the international society.
The school seeks in our applicants following aptitudes.
(1) Strong curiosity towards the global society and serious attitude to acquire broad knowledge(2) Perseverance and rich thought and expression(3) Empathy and ability to actively interact with diverse people

II.

Schedule
Application Submission
PeriodTuesday, January 5 - Friday, January 8, 2021
Your application must arrive between these dates using registered mail or delivery service thatprovides certificate of delivery.

NOTE: Applications from abroad are accepted in advance.
Exam Ticket Dispatch
Date
Entrance Exam Date

Announcement of
Successful Candidates(meeting ofparents/guardians)

Enrollment procedures

Thursday, January 21, 2021
The following items will be sent to your contact address in Japan by your self-addressedenvelope: 1) Exam Admission Ticket, 2) Entrance exam and enrollment procedures calendar
Wednesday, February 3, 2021
For the day’s detailed schedule, see “VII Schedule for the Day of the Entrance Examination.”
Friday, February 5, 2021
Announcement of successful candidates: 1:00 p.m.
The registration numbers of successful candidates will be posted in the school, each will
receive a certificate of acceptance.
Meeting for parents/guardians of successful candidates: 2:00 p.m.–3:00 p.m.
IMPORTANT: Attendance to the meeting for parents (or guardian) of successful
candidates is mandatory. Absence or failure to show up at this meeting will result in
forfeiture of enrollment.
Monday, February 8 – Wednesday, February 10, 2021
The enrollment procedure can be completed by postal mail or walk-in
・In case of using postal mail, please use a registered mail service in order to ensure that the
mail has been delivered
・In case of walk-in, please submit the documents to the school office on weekdays between
9:00a.m.~4:00p.m. We do not accept submission any time outside of these hours.
For details refer to the documentation enclosed with the examination admission ticket.
IMPORTANT: Failure to complete enrollment procedures by this date will be deemed
to indicate intent not to enroll.

III. Number of Candidates to be Admitted
Approximately 60 students (irrespective of gender) are to be admitted to the 1st Grade (Grade 7) level. Of that number, some
30 will be selected on the basis of the Type A exam (Essays) and 30 on the basis of the Type B exam (Aptitude Tests).

IV. Application Eligibility
To be eligible to apply for enrollment, candidates must fulfill the following two conditions:(1) They must have been born between April 2, 2008, and April 1, 2009.
(2) They must either(a) be scheduled to graduate from an elementary school in Japan in March 2021; or(b) have completed elsewhere the equivalent of six years of Japanese compulsory education.
＊ The following statement is for those who attend the elementary schools affiliated to Tokyo Gakugei University (TGU).
Those who attend Oizumi Elementary School Affiliated to TGU (except transfer pupils who have not applied to the
TGU internal admission system) are not permitted to apply for this Spring Admission.
Those who attend other affiliated elementary schools are not permitted to apply for this Spring Admission if they haveapplied for any of the following schools: Koganei Junior High School Affiliated to TGU, Setagaya Junior High School
Affiliated to TGU, and Takehaya Junior High School Affiliated to TGU in TGU internal admission system.

V.

Required Documentation
Every candidate must submit all the following documentation, except (5).
(1) Application Form (Form 1-①)
(2) Statement of Purpose (Form 2)(3) Educational History (Form 3)(4) Certified records of the candidate’s grades for the period since April 2019(a) “HOKOKUSHO” (Grade Report) (Form 4) : to be submitted if the applicant has attended Japanese elementary school
and/or a Japanese school abroad
Please have the school fill in the attached form (Form 4) and seal it. Form 4 can be photocopied if necessary.
(b) Transcript：to be submitted if the applicant has attended a local school and/or an international school abroad, etc.
Please submit official transcripts issued by the school. There is no designated form. For transcripts issued by a local school orinternational school, etc., copies are accepted. Photocopies of report cards are also accepted.
Note: Letters of recommendation are unnecessary.
If grades cannot be issued for a certain period of enrollment, please obtain a certificate of enrollment from the school andsubmit it along with Form 6-1 explaining the situation.

(5)
(6)

List of Subjects (Form 7): to be submitted if the applicant has attended a local school abroad and/or an international
school, etc. since April 2019.
Extracurricular Records (Form 8)＊ If the applicant has special qualifications or the like, attach certifying documentation (e.g., a photocopy of the certificate).

(7)

Proof of Application Payment Fee (Payment via bank transfer or Convenience store E-Apply System)① In case of bank transfer, please attach the proof of payment of the 5,000 yen application fee by (a) or (b).
(a) For those making the payment in Japan, please use “GINKO-FURIKOMI.” Paste the payment voucher on Form 9.
(b) For those making the payment by internet banking, please make an online funds transfer directly to our account, andpaste a proof of funds transfer on Form 9.
Payments should be made to the following bank account.
KOKURITSU DAIGAKU HOJIN TOKYO GAKUGEI DAIGAKU
Bank of Mitsubishi UFJ Head Office Savings Account No.０２９９２９４
IMPORTANT:

Please make payment under the applicant’s name.

Please do not transfer the fee by overseas remittance.

Please do not enclose cash with the application package.
②

For those using the Convenience store E-Apply System, please attach a copy of the transfer statement on Form 9.
In case of paying via the Convenience store Easy-Pay System, please be sure to make your payment at the cash register after
finishing your transaction in the transaction machine. For instructions on how to operate the transaction machine, please refer to“Method of Payment at the Convenience Store”. The operation is possible from 9:00am of December 21st, 2020 to January 8th,
2021.

(8)

A designated return envelope self-addressed with a contact address in Japan and stamped with 384-yen-worth stamp(s);this is for sending out the Examination Admission Ticket and so forth＊ For those using forms downloaded from website, use a standard-size envelope (23.5cm×12cm). If you cannot obtain a stamp,
please include a note in the envelope to inform us of this, and we will send you a stamp along with a notification that the documents
are incomplete. In that event, please bring a stamp for 384 yen or 384 yen in cash to the office on the day of the test.

(9)

Checklist (Form10)(10) Application envelope＊ Please place the application documents in the attached Application Envelope or use your own envelope (in case of downloaded
forms), and send it by registered mail or some other delivery service that provides a certificate of delivery.
＊ If your preferred delivery service provides a special envelope, first place the application documents in the attached application
Envelope or your own envelope; then place that in the envelope designated by the delivery service.
5-22-1, Higashi-oizumi, Nerima-ku, Tokyo, 178-0063
Tokyo Gakugeidai University International Secondary School

1st Grade: Admissions

VI. Types of Admission Procedure(1)

Test Type
Applicants must choose either Type A or Type B at the time of application.
Type A: Foreign Language Essay(FLE)・Basic Japanese Essay(BJL)・Interview
Applicants must choose which foreign language they wish to use for the FLE at the time of application.
Available foreign languages are English, French, German, Spanish, Chinese or Korean.
Type B: Aptitude Test I・Aptitude Test II・ Interview＊ The group interview (for applicants only) will be held in Japanese. Applicants should try to participate as fully as they can in Japanese.

(2)

Test Site : Tokyo Gakugei University International Secondary School

VII. Schedule for the Day of the Entrance Examination and Items to Bring
Type A (Essays)
Doors open
Assembly
Test 1
Test 2Lunch

Type B (Aptitude Tests)
8:30 a.m.

9:20 a.m.
Foreign Language Essay
9:45 a.m.-10:30 a.m. (45 minutes)

9:20 a.m.
Aptitude Test I
9:45 a.m.-10:30 a.m. (45 minutes)

Basic Japanese Essay
11:10 a.m.-11:40 a.m. (30 minutes)
11:45 a.m.-12:10 p.m.

Aptitude Test II
10:55 a.m.-11:40 a.m. (45 minutes)
11:45 a.m.-12:10 p.m.

Interview
12:20 p.m.- approximately 4:30 p.m.
Items to bring: 1) the examination admission ticket; 2) writing materials (pencil and eraser); 3) lunch.

VIII. Decision Criteria(1) Decisions will be made according to the scores of Documentation Review, Essays or Aptitude Tests, and Interview.
(2) The maximum score in each category is as follows:
Review ofDocumentation

Essays or Aptitude Tests

Type A
100 points
Type B

Interview

100 points (breakdown as follows)
Foreign Language Essay
Basic Japanese Essay
85 points
15 points
Aptitude Test I
50 points

50 points

Aptitude Test II
50 points

IX. Miscellaneous(1) Please refer to the table of the expenses below.
1st grade
Enrollment Fee/Tuition
Miscellaneous Fees

¥0¥270,800

To be deposited by Enrollment Procedures date.

＊ Additional educational expenses (school event fees, textbook fees, etc.) will be collected upon enrollment.

(2) Filing inaccurate documentation can lead to a repeal of admission.
(3) If the applicant is in need of special assistance during the admission process or after enrollment, or if you have any
concerns, please reach us via the following contact details before applying by the deadline listed below:
Last available day for consultation: Monday, November 30th Contact: office@tguiss.jp（Vice principal）

令和 3 年度（2021 年度）

東京学芸大学附属国際中等教育学校（前期課程）
第２・３学年４月編入学生徒募集要項

1. 本校の学校像
本校は、多様で異なる人々と共生・共存でき、進展する内外の国際化の中で活躍する力を持った生徒を育てる 6 年一貫の中等教育学校である。
本校に入学する生徒の適性を次の 3 点とする。
① 国際化する社会に問題意識や関心を持ち、幅広い教養を習得しようとする。
② 物事にねばり強く取り組み、豊かな思考や表現ができる。
③ 思いやりと協調性をもち、さまざまな人と積極的に交流できる。

2. 日程
令和 3 年（2021 年）1 月 5 日（火）～ 1 月 8 日（金）出願期間

出願期間中に必着。出願書類は、書留など記録の残る方法で送付してください。
※ 海外からの場合は、出願期間以前の出願も受け付けます。

受検票等の送付
入学選抜検査日

令和 3 年（2021 年）1 月 21 日（木）付で国内連絡先に発送予定。
送付物：①受検票②検査日から入学手続き日までの予定等

令和 3 年（2021 年）2 月 3 日（水）当日の予定は「 7 入学選抜検査実施日の時間割」を参照のこと。
令和 3 年（2021 年）2 月 5 日（金）
発表：午後 1:00（構内に合格者の受検番号を掲示します。）

発表および合格者保護者会

合格者保護者会：午後 2:00～3:00（手続きに関する説明をします。）※ 合格保護者会には、保護者（もしくは保護者と同等な責任を有する方）

が必ず出席してください。欠席の場合は辞退とみなします。
令和 3 年（2021 年）2 月 8 日（月）～2 月 10 日（水）入学手続き書類の提出方法：郵送または持参・郵送の場合は，必ず配達記録の残る形で送付してください。
入学手続き日・持参の場合は，平日の午前 9:00～午後 4:00 に本校事務室へご提出ください。
※時間外の持ち込みは受け付けません。
・手続きの詳細は，受検票発送時に同封する書類をご参照ください。
※上記の期間に入学手続きを完了しない場合は辞退とみなします。手続きの詳細は、受検票発送の際に同封する書類を参照のこと。

3. 募集人員
第 2・3 学年

それぞれ数名（男女の別は問わない）

4. 応募資格
第 2・3 学年に編入学を志願できる者は、下記の(1)～(3)の事項に示す資格をすべてあわせもつ者とする。
(1) 第 2 学年

平成 19 年（2007 年）4 月 2 日から平成 20 年（2008 年）4 月 1 日までの間に出生した者。

第 3 学年

平成 18 年（2006 年）4 月 2 日から平成 19 年（2007 年）4 月 1 日までの間に出生した者。

(2) 令和 2 年（2020 年）1 月 1 日以降に帰国または来日、あるいはその予定の者。
(3) 出願締切日の時点で海外にある教育機関に連続して 1 年と 1 日以上在籍したことのある者。

5. 出願に要する書類等
次の書類のうち、(5)以外は、全員が必ず提出する。
(1) 入学願書（様式 1－①）
(2) 志願理由書（様式 2）(3) 在校歴申告書（様式 3）(4) 平成 31 年（2019 年）4 月以降の全ての期間の成績を証明する書類（報告書・成績証明書等）
a 報告書（様式 4）：

日本の小学校および日本人学校小学部の成績についてのみ提出。

本校所定の用紙（様式 4）に記入を依頼し、厳封してもらってください。必要な場合は用紙をコピーして使用してください。

b 成績証明書：

海外現地校、インターナショナルスクール等、日本の中学校および日本人学校中学部の成績について提出。
当該の学校が発行した成績証明書を提出してください。日本の中学校および日本人学校中等部の成績証明書については、厳封してもらってください。様式は問いません。海外現地校およびインターナショナルスクール等の成績証明書についてはコピーまた
は通知表のコピーでもかまいません。
※ 推薦書は不要です。
※ 成績が出ない場合は在籍証明書を当該学校の様式で発行してもらい、理由書①（様式 6-1）とともに提出してください。

(5) 履修科目申告書（様式 7）：

平成 31 年（2019 年）4 月以降に在籍していた海外現地校およびインターナ

ショナルスクール等について提出(6) 活動実績申告書（様式 8）※ 資格等については、内容を証明できる資料（証明書のコピー等）を添付してください。

(7) 検定料：5,000 円（銀行またはコンビニエンスストアで支払）①銀行振込の場合は、次の a または b を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
a 検定料納入済票（提出用）：同封の振込依頼書を使って日本国内で銀行振込した場合
b 振込明細のコピー：インターネットバンキングの場合は振込明細画面をプリントアウトしたもの
国立大学法人東京学芸大学（コクリツダイガクホウジントウキョウガクゲイダイガク）
三菱 UFJ 銀行本店

預金項目：普通預金

口座番号：０２９９２９４※ 志願者氏名で振り込んでください。
※ 海外送金（bank transfer）の方法での振込は受け付けません。
※ 現金を出願書類に同封しないでください。

②コンビニで支払う場合は、「収納証明書」を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
コンビニエンスストアで支払う場合は、店内にあるコンビニ端末を操作の上、必ずレジにてお支払いください。コンビニ端末の操作手順は、「コンビニ端末での支払い方法」を参照してください。なお、コンビニエンスストアで支払う場合は、令和 2（2020）
年 12 月 21 日 9 時～令和 3（2021）年 1 月 8 日まで対応可能です。

(8) 受検票等返信用封筒･･･本校所定の封筒に国内宛先を記入し、384 円分の切手を貼ったもの。
※本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、定形（長形３号）封筒（タテ 23.5cm×ヨコ 12cm）に国内宛先を記入し、384 円切手を貼ったものを同封してください。切手を準備することができない場合は、その旨のメモを同封してください。こちらで切手を貼付してお送りします。その際に「不備書類のお知らせ」を同封しますので、検査日当日に事務室で 384 円分の切手
または現金をお支払いください。

(9) チェックリスト（様式 10）(10) 出願用封筒※ 出願書類は本校所定の出願用封筒に入れ、書留など記録の残る方法で送付してください。
※ 本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、志願者で封筒を用意し、次の宛先に書留など記録の残る方法で送付してください。
①第２学年編入学〒178-0063 東京都練馬区東大泉 5-22-1

東京学芸大学附属国際中等教育学校

２年選抜担当②第３学年編入学〒178-0063 東京都練馬区東大泉 5-22-1

東京学芸大学附属国際中等教育学校

３年選抜担当6. 編入学選抜検査方法(1) 検査方法
外国語作文・基礎日本語作文・面接
外国語作文の言語は、出願時に受検生が、英語・フランス語・ドイツ語・スペイン語・中国語・
韓国／朝鮮語のうちから一つ選ぶ。
面接は志願者のみの集団面接で、原則として日本語で行う。
(2) 検査会場

東京学芸大学附属国際中等教育学校

7. 編入学選抜検査実施日の時間割および持ち物
開場

午前 8 時 30 分

集合

午前 9 時 20 分

外国語作文

午前 9 時 45 分～午前 10 時 30 分（45 分間）

基礎日本語作文

午前 11 時 10 分～午前 11 時 40 分（30 分間）

持ち物

昼食

午前 11 時 45 分～午後 12 時 10 分

面接

午後 12 時 20 分～午後 4 時 30 分（予定）①受検票②筆記用具（鉛筆・消しゴム）③昼食

8. 編入学者の決定(1) 書類審査、作文検査、面接の結果を点数化したものを総合的に判断して、編入学者を決定する。
(2) それぞれの項目の配点は、以下のとおりとする。
書類審査
100 点

作文検査
外国語作文

100 点（内訳は下記）

85 点

面接

基礎日本語作文

15 点

50 点

9. その他の注意事項(1) 諸経費については下の表をご覧ください。
2年入学料・授業料
諸経費
※

3年
0円

0円

210,800 円

150,800 円

入学手続きまでに銀行振込み

入学後、学年費(行事費、副教材費等)をお納めいただきます。

(2) 出願書類に事実と異なる記述があった場合は、合格を取り消すことがあります。
(3) 入学者の選考および入学後の就学に特別な配慮を必要とする場合、または不安のある場合は、出願前にお申し出ください。相談期間：11 月 30 日(月)まで

問い合わせ：office@tguiss.jp（副校長）

Academic Year 2021-2022

Tokyo Gakugei University International Secondary School
Guidelines for Applicants for 2nd and 3rd Grade Spring Admission
I.

The School VisionTokyo Gakugei University International Secondary School helps students to enjoy compassionate relationship with people ofvarious backgrounds and become capable, active adults and take global responsibility in the international society.
The school seeks in our applicants following aptitudes.
(1) Strong curiosity towards the global society and serious attitude to acquire broad knowledge(2) Perseverance and rich thought and expression(3) Empathy and ability to actively interact with diverse people

II.

Schedule
Application Submission
PeriodTuesday, January 5 - Friday, January 8, 2021
Your application must arrive between these dates using registered mail or delivery service thatprovides certificate of delivery.

NOTE: Applications from abroad are accepted in advance.
Exam Ticket Dispatch
Date
Entrance Exam Date

Announcement of
Successful Candidates(meeting ofparents/guardians)

Enrollment procedures

Thursday, January 21, 2021
The following items will be sent to your contact address in Japan by your self-addressedenvelope: 1) Exam Admission Ticket, 2) Entrance exam and enrollment procedures calendar
Wednesday, February 3, 2021
For the day’s detailed schedule, see “VII Schedule for the Day of the Entrance Examination.”
Friday, February 5, 2021
Announcement of successful candidates: 1:00 p.m.
The registration numbers of successful candidates will be posted in the school, each will
receive a certificate of acceptance.
Meeting for parents/guardians of successful candidates: 2:00 p.m.–3:00 p.m.
IMPORTANT: Attendance to the meeting for parents (or guardian) of successful
candidates is mandatory. Absence or failure to show up at this meeting will result in
forfeiture of enrollment.
Monday, February 8 – Wednesday, February 10, 2021
The enrollment procedure can be completed by postal mail or walk-in
・In case of using postal mail, please use a registered mail service in order to ensure that the
mail has been delivered
・In case of walk-in, please submit the documents to the school office on weekdays between
9:00a.m.~4:00p.m. We do not accept submission any time outside of these hours.
For details refer to the documentation enclosed with the examination admission ticket.
IMPORTANT: Failure to complete enrollment procedures by this date will be deemed
to indicate intent not to enroll.

III. Number of Candidates to be Admitted
A few students (irrespective of gender) are to be admitted to the 2nd Grade (Grade 8) level.
A few students (irrespective of gender) are to be admitted to the 3rd Grade (Grade 9) level.

IV. Application Eligibility
To be eligible to apply for enrollment, candidates must fulfill the following two conditions:(1) The 2nd Grade applicants must have been born between April 2, 2007, and April 1, 2008.
The 3rd Grade applicants must have been born between April 2, 2006, and April 1, 2007.
(2) They must have returned to or come to Japan after January 1, 2020.
(3) They must have completed more than one academic year and a day of education outside Japan by the application submission
period.

V.

Required Documentation
Every candidate must submit all the following documentation, except (5).
(1) Application Form (Form 1-①)
(2) Statement of Purpose (Form 2)

(3)
(4)

Educational History (Form 3)
Certified records of the candidate’s grades for the period since April 2019(a) “HOKOKUSHO” (Grade Report) (Form 4)：to be submitted if the applicant has attended Japanese elementary school
and/or a Japanese school abroad
Please have the school fill in the attached form (Form 4) and seal it. Form 4 can be photocopied if necessary.
(b) Transcripts：to be submitted if the applicant has attended a local school abroad, an international school, etc., a Japanese

junior high school, and/or a Japanese school abroad.
Please submit official transcripts issued by the school.

For transcripts issued by a Japanese junior high school and/or a Japanese school

abroad, please have them sealed. There is no designated form. For transcripts issued by a local school or international school, etc.,
copies are accepted. Photocopies of report cards are also accepted.
Note: Letters of recommendation are unnecessary.
If grades cannot be issued for a certain period of enrollment, please obtain a certificate of enrollment from the school and submit italong with Form 6-1 explaining the situation.

(5)
(6)

List of Subjects (Form 7)：to be submitted if the applicant has attended a local school abroad and/or an international
school, etc. since April 2019.
Extracurricular Records (Form 8)＊ If the applicant has special qualifications or the like, attach certifying documentation (e.g., a photocopy of the certificate).

(7)

Proof of Application Payment Fee (Payment via bank transfer or Convenience store E-Apply System)① In case of bank transfer, please attach the proof of payment of the 5,000 yen application fee by (a) or (b).
(a) For those making the payment in Japan, please use “GINKO-FURIKOMI.” Paste the payment voucher on Form 9.
(b) For those making the payment by internet banking, please make an online funds transfer directly to our account, andpaste a proof of funds transfer on Form 9.
Payments should be made to the following bank account.
KOKURITSU DAIGAKU HOJIN TOKYO GAKUGEI DAIGAKU
Bank of Mitsubishi UFJ Head Office Savings Account No.０２９９２９４
IMPORTANT:

Please make payment under the applicant’s name.

Please do not transfer the fee by overseas remittance.

Please do not enclose cash with the application package.

②

For those using the Convenience store E-Apply System, please attach a copy of the transfer statement on Form 9.
In case of paying via the Convenience store Easy-Pay System, please be sure to make your payment at the cash register after finishingyour transaction in the transaction machine. For instructions on how to operate the transaction machine, please refer to “Method of
Payment at the Convenience Store”. The operation is possible from 9:00am of December 21st, 2020 to January 8th, 2021.

(8)

A designated return envelope self-addressed with a contact address in Japan and stamped with 384-yen-worth stamp(s); this isfor sending out the Examination Admission Ticket and so forth＊ For those using forms downloaded from website, use a standard-size envelope (23.5cm×12cm). If you cannot obtain a stamp, please
include a note in the envelope to inform us of this, and we will send you a stamp along with a notification that the documents areincomplete. In that event, please bring a stamp for 384 yen or 384 yen in cash to the office on the day of the test.

(9) Checklist (Form10)(10) Application envelope＊ Please place the application documents in the attached Application Envelope or use your own envelope (in case of downloaded forms),
and send it by registered mail or some other delivery service that provides a certificate of delivery.
＊ If your preferred delivery service provides a special envelope, first place the application documents in the attached application envelope or
your own envelope; then place that in the envelope designated by the delivery service.

①2nd Grade Applicants
5-22-1, Higashi-Oizumi, Nerima-ku, Tokyo, 178-0063
Tokyo Gakugei University International Secondary School②3rd Grade Applicants
5-22-1, Higashi-Oizumi, Nerima-ku, Tokyo, 178-0063
Tokyo Gakugei University International Secondary School

2nd Grade : Admissions

3rd Grade : Admissions

VI. Types of Admission Procedure(1)

Test Type
Foreign Language Essay (FLE)・Basic Japanese Essay (BJE)・Interview
Applicants must choose which foreign language they wish to use for the FLE at the time of application.
Available foreign languages are English, French, German, Spanish, Chinese or Korean.
*The group interview (for applicants only) will be held in Japanese. Applicants should try to participate as fully as they can in Japanese.

(2)

Test Site：Tokyo Gakugei University International Secondary School

VII. Schedule for the Day of the Entrance Examination and Items to Bring
Time of commencement and completion
Doors open
Assembly

8:30 a.m.
9:20 a.m.

Foreign Language Essay
Basic Japanese Essay

9:45 a.m. - 10:30 a.m. (45 minutes)
11:10 a.m. - 11:40 a.m. (30 minutes)

Lunch
Interview

11:45 a.m. - 12:10 p.m.
12:20 p.m. - approximately 4:30 p.m.

Items to bring: 1) the examination admission ticket; 2) writing materials (pencil and eraser); 3) lunch.

VIII. Decision Criteria(1) Decisions will be made according to the scores of Documentation Review, Essay and Interview.
(2) The maximum score in each category is as follows:
Review ofDocumentation
100 points

Essays 100 points (breakdown as follows)
Foreign Language Essay
85 points

Basic Japanese Essay
15 points

Interview
50 points

IX. Miscellaneous(1) Please refer to the table of the expenses below.
2nd grade
Enrollment Fee/Tuition
Miscellaneous Fees

3rd grade¥0¥0¥210,800¥150,800

To be deposited by Enrollment Procedures date.

＊ Additional educational expenses (school event fees, textbook fees, etc.) will be collected upon enrollment.

(2) Filing inaccurate documentation can lead to a repeal of admission.
(3) If the applicant is in need of special assistance during the admission process or after enrollment, or if you have any concerns,
please reach us via the following contact details before applying by the deadline listed below:
Last available day for consultation: Monday, November 30th Contact: office@tguiss.jp（Vice principal）

令和 3 年度（2021 年度）

東京学芸大学附属国際中等教育学校（後期課程）
第４学年（高１相当）

４月編入学生徒募集要項

1. 本校の学校像
本校は、多様で異なる人々と共生・共存でき、進展する内外の国際化の中で活躍する力を持った生徒を育てる 6 年一貫の中等教育学校である。
本校に入学する生徒の適性を次の 3 点とする。
① 国際化する社会に問題意識や関心を持ち、幅広い教養を習得しようとする。
② 物事にねばり強く取り組み、豊かな思考や表現ができる。
③ 思いやりと協調性をもち、さまざまな人と積極的に交流できる。

2. 日程
出願期間

令和 3 年（2021 年）1 月 5 日（火）～ 1 月 8 日（金）出願期間中に必着。出願書類は、書留など記録の残る方法で送付してください。
※ 海外からの場合は、出願期間以前の出願も受け付けます。

受検票等の送付

令和 3 年（2021 年）1 月 21 日（木）付で国内連絡先に発送予定。
送付物：①受検票 ②検査日から入学手続き日までの予定等

入学選抜検査日

令和 3 年（2021 年）2 月 3 日（水）当日の予定は「 7 入学選抜検査実施日の時間割」を参照のこと。

発表および合格者保護者会

令和 3 年（2021 年）2 月 5 日（金）
発表：午後 1:00（構内に合格者の受検番号を掲示します。）
合格者保護者会：午後 2:00～3:00（手続きに関する説明をします。）※ 合格保護者会には、保護者（もしくは保護者と同等な責任を有する方）

が必ず出席してください。欠席の場合は辞退とみなします。
合格者説明会：午後 3:00～4：00

合格者説明会では、履修に関わる説明を行うので、合格者本人の出席が必要です。やむを得ず保護者等が代理出席する場合は、合格者本人への履修の説明が確実にできる方が出席してください。

入学手続き日令和 3 年（2021 年）2 月 8 日（月）～2 月 10 日（水）入学手続き書類の提出方法：郵送または持参・郵送の場合は，必ず配達記録の残る形で送付してください。
・持参の場合は，平日の午前 9:00～午後 4:00 に本校事務室へご提出ください。
※時間外の持ち込みは受け付けません。
・手続きの詳細は，受検票発送時に同封する書類をご参照ください。
※上記の期間に入学手続きを完了しない場合は辞退とみなします。手続きの詳細は、受検票発送の際に同封する書類を参照のこと。

3. 募集人員数名（男女の別は問わない）

4. 応募資格
第 4 学年に編入学を志願できる者は、下記の(1)～(4)の事項に示す資格をすべてあわせもつ者。
(1) 平成 15 年（2003 年）4 月 2 日から平成 18 年（2006 年）4 月 1 日までの間に出生した者。
(2) 令和 2 年（2020 年）1 月 1 日以降に帰国または来日、あるいはその予定の者で、帰国・来日後に日本国内にある学校（中学校は除く）に在籍したことがない者。
(3) 出願締切日の時点で海外にある教育機関に連続して 1 年と 1 日以上在籍したことのある者。
(4) 既に 9 か年の学校教育課程を修了した者、および、令和 3 年（2021 年）3 月末までに、9 か年の学校教育

課程を修了見込みの者。なお、9 か年の学校教育課程を修了した者と同等以上の学力があると本校が認めた者を含む。
※ アメリカ系の学校では Grade 9、イギリス系の学校では Form3／Year9 をそれぞれ第 9 学年とみなします。

5. 出願に要する書類等
次の書類のうち、(5)～(7）以外は、全員が必ず提出する。
(1) 入学願書（様式 1－①）
(2) 志願理由書（様式 2）(3) 在校歴申告書（様式 3）(4) 平成 31 年（2019 年）4 月以降の全ての期間の成績を証明する書類（報告書・成績証明書等）
成績証明書･･･海外現地校、インターナショナルスクール等、日本の中学校および日本人学校中学部の成績について提出。
当該の学校が発行した成績証明書を提出してください。日本の中学校および日本人学校中等部の成績証明書については、厳封してもらってください。様式は問いません。海外現地校およびインターナショナルスクール等の成績証明書についてはコピーまたは
通知表のコピーでもかまいません。
※ 推薦書は不要です。
※ 成績が出ない場合は在籍証明書を当該学校の様式で発行してもらい、理由書①（様式 6-1）とともに提出してください。

(5) 修了見込書（様式 5）
出願時までに第 9 学年の成績が間に合わない場合は提出。最終成績は、発行され次第提出してください。
(6) 理由書②（様式 6-2）
令和 3 年（2021 年）3 月末までに 9 か年の教育課程を修了せず、修了見込み書が提出できない場合は、提出。
(7) 履修科目申告書（様式 7）：

平成 31 年（2019 年）4 月以降に在籍していた海外現地校およびインターナ

ショナルスクール等について提出。
(8) 活動実績申告書（様式 8）※ 資格等については、内容を証明できる資料（証明書のコピー等）を添付してください。

(9) 検定料：9,800 円（銀行またはコンビニエンスストアで支払）①銀行振込の場合は、次の a または b を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
a 検定料納入済票（提出用）…同封の振込依頼書を使って日本国内で銀行振込した場合
b 振込明細のコピー…インターネットバンキングの場合は振込明細画面をプリントアウトしたもの
国立大学法人東京学芸大学（コクリツダイガクホウジントウキョウガクゲイダイガク）
三菱 UFJ 銀行本店

預金項目：普通預金

口座番号：０２９９２９４※ 志願者氏名で振り込んでください。
※ 海外送金（bank transfer）の方法での振込は受け付けません。
※ 現金を出願書類に同封しないでください。

②コンビニで支払う場合は、「収納証明書」を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
コンビニエンスストアで支払う場合は、店内にあるコンビニ端末を操作の上、必ずレジにてお支払いください。コンビニ端末の操作手順は、「コンビニ端末での支払い方法」を参照してください。なお、コンビニエンスストアで支払う場合は、令和 2（2020）
年 12 月 21 日 9 時～令和 3（2021）年 1 月 8 日まで対応可能です。

(10) 受検票等返信用封筒･･･本校所定の封筒に国内宛先を記入し、384 円分の切手を貼ったもの。
※ 本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、定形（長形 3 号）封筒（タテ 23.5cm×ヨコ 12cm）に国内宛先を記入し、384 円切手を貼ったものを同封してください。 切手を準備することができない場合は、その旨のメモを同封してください。こちらで切手を貼付してお送りします。その際に「不備書類のお知らせ」を同封しますので、検査日当日に事務室で 384円分の切手または現金をお支払いください。

(11) チェックリスト（様式 10）

(12) 出願用封筒
出願書類は本校所定の出願用封筒に入れ、書留など記録の残る方法で送付してください。
本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、志願者で封筒を用意し、次の宛先に書留など記録の残る方法で送付してください。
〒178-0063

東京都練馬区東大泉 5-22-1

東京学芸大学附属国際中等教育学校

４年選抜担当6. 編入学選抜検査方法(1) 検査方法
外国語作文・基礎日本語作文・面接
外国語作文の言語は、出願時に受検生が、英語・フランス語・ドイツ語・スペイン語・中国語・
韓国／朝鮮語のうちから一つ選ぶ。
面接は志願者のみの集団面接で、原則として日本語で行う。
(2) 検査会場：東京学芸大学附属国際中等教育学校

7. 編入学選抜検査実施日の時間割および持ち物
開場

午前 8 時 30 分

集合

午前 9 時 20 分

外国語作文

午前 9 時 45 分～午前 10 時 30 分（45 分間）

基礎日本語作文

午前 11 時 10 分～午前 11 時 40 分（30 分間）

昼食

午前 11 時 45 分～午後 12 時 10 分

面接

午後 12 時 20 分～午後 4 時 30 分（予定）

持ち物 ①受検票②筆記用具（鉛筆・消しゴム）③昼食

8. 編入学者の決定(1) 書類審査、作文検査、面接の結果を点数化したものを総合的に判断して、編入学者を決定する。
(2) それぞれの項目の配点は、以下のとおりとする。
書類審査
100 点

作文検査
外国語作文

100 点（内訳は下記）

85 点

基礎日本語作文

15 点

面接
50 点

9. その他の注意事項(1) 授業料（月額 9,600 円）については、国の高等学校就学支援金制度により支給される場合があります。
その制度を受ける場合には、条件があります。詳細については入学後に必要書類等の説明を行います。
(2) 諸費用については下の表をご覧ください。
4 年編入生
入学料

56,400 円

入学手続きまでに銀行振込み㊟

授業料（月額 9,600 円）

115,200 円

高等学校就学支援金制度あり・入学後納入

諸経費

270,800 円

入学手続きまでに銀行振込み㊟一旦納入した入学料は返還いたしません。
※入学後、学年費(行事費、副教材費等)をお納めいただきます。
(3) 出願書類に事実と異なる記述があった場合は、合格を取り消すことがあります。
(4) 入学者の選考および入学後の就学に特別な配慮を必要とする場合、または不安のある場合は、出願前にお申し出ください。相談期間：11 月 30 日(月)まで

問い合わせ：office@tguiss.jp（副校長）

Academic Year 2021-2022

Tokyo Gakugei University International Secondary School
Guidelines for 4th Grade Transfer Applicants Spring Admission
I.

The School VisionTokyo Gakugei University International Secondary School helps students to enjoy compassionate relationship with people ofvarious backgrounds and become capable, active adults and take global responsibility in the international society.
The school seeks in our applicants following aptitudes.
(1) Strong curiosity towards the global society and serious attitude to acquire broad knowledge(2) Perseverance and rich thought and expression(3) Empathy and ability to actively interact with diverse people

II.

Schedule
Tuesday, January 5 - Friday, January 8, 2021
Application Submission
PeriodYour application must arrive between these dates using registered mail or delivery service thatprovides certificate of delivery.

NOTE: Applications from abroad are accepted in advance.
Exam Ticket Dispatch
Date
Entrance Exam Date

Thursday, January 21, 2021
The following items will be sent to your contact address in Japan by your self-addressedenvelope: 1) Exam Admission Ticket, 2) Entrance exam and enrollment procedures calendar
Wednesday, February 3, 2021
For the day’s detailed schedule, see “VII Schedule for the Day of the Entrance Examination.”
Friday, February 5, 2021
Announcement of successful candidates: 1:00 p.m.
The registration numbers of successful candidates will be posted in the school, each will

Announcement of
Successful Candidates(and mandatory
meetings forparents/guardians andsuccessful candidates)

receive a certificate of acceptance.
Meeting for parents/guardians of successful candidates: 2:00 p.m.–3:00 p.m.
IMPORTANT: Attendance to the meeting for parents (or guardian) of successful
candidates is mandatory. Absence or failure to show up at this meeting will result in
forfeiture of enrollment.
Meeting for successful candidates on class registration: 3:00p.m. - 4:00p.m.
IMPORTANT: Attendance to the meeting for successful candidates is strongly recommended, as
explanation regarding enrollment of classes will be done at this meeting. If the successful candidate
cannot attend this meeting due to serious circumstances, please ensure that a parent or guardian
who can understand and explain the enrollment procedure accurately attends this meeting

Monday, February 8 – Wednesday, February 10, 2021
The enrollment procedure can be completed by postal mail or walk-in
・In case of using postal mail, please use a registered mail service in order to ensure that theEnrollment procedures

mail has been delivered
・In case of walk-in, please submit the documents to the school office on weekdays between
9:00a.m.~4:00p.m. We do not accept submission any time outside of these hours.
For details refer to the documentation enclosed with the examination admission ticket.
IMPORTANT: Failure to complete enrollment procedures by this date will be deemed
to indicate intent not to enroll.

III. Number of Candidates to be Admitted
A few students (irrespective of gender) are to be admitted to the 4th Grade (Grade 10) level.

IV. Application Eligibility
To be eligible to apply for enrollment, candidates must fulfill the following four conditions:(1) The 4th Grade applicants must have been born between April 2, 2003, and April 1, 2006.
(2)

They must have returned to or come to Japan - or will return to or come to Japan – after January 1, 2020. Additionallythey must not be enrolled at another school (excluding junior high school) in Japan since their most recent arrival.

(3) They must have completed more than one academic year and a day of education outside Japan by the application(4)submission period.
They must have completed or will have completed 9th grade by March 31, 2021. This includes those who have beencertified to have equivalent ability of a 9-year education.
＊ 9th grade is equivalent to Grade 9 in U.S.-based schools and Form 3/Year 9 in U.K.-based schools.

V.

Required Documentation
Every candidate must submit all the following documentation, except (5)～(7).
(1) Application Form (Form 1-①)
(2) Statement of Purpose (Form 2)(3) Educational History (Form 3)(4) Certified records of the candidate’s grades for the period since April 2019
Transcripts from a local school abroad an international school, etc., a Japanese junior high school and/or Japanese school
abroad.
Please submit official transcripts issued by the school.

There is no designated form. For transcripts issued by a Japanese junior highschool or Japanese school abroad, please have the school seal it.

For transcripts issued by a local school abroad or international school,etc., copies are accepted. Photocopies of report cards are also accepted.
Note: Letters of recommendation are unnecessary.
If grades cannot be issued for a certain period of enrollment, please obtain a certificate of enrollment from the school and submit italong with Form 6-1 explaining the situation.

(5) Verification (Form5)
For those whose most recent grades cannot be submitted by the application deadline, submission of the official
Verification form (Form 5) is necessary and new grades should be sent as soon as they are issued.
(6) Justification② (Form 6-2)
If the applicant will not complete the 9 th grade by March 31, 2021 and cannot submit Verification (Form 5). The
Justification form (Form6-2) must be submitted.
(7) List of Subjects (Form 7)：to be submitted if the applicant has attended a local school abroad or an international schooletc. since April, 2019.
(8) Extracurricular Records (Form 8)＊ If the applicant has special qualifications or the like, attach certifying documentation (e.g., a photocopy of the certificate).

(9) Proof of Application Payment Fee (Payment via bank transfer or Convenience store E-Apply System)① In case of bank transfer, please attach the proof of payment of the 9,800 yen application fee by (a) or (b).
Paste the payment voucher on Form 9.

(a) For those making the payment in Japan, please use “GINKO-FURIKOMI.”(b) For those making the payment by internet banking, please make an online funds transfer directly to our account, andpaste a proof of funds transfer on Form 9.
Payments should be made to the following bank account.
KOKURITSU DAIGAKU HOJIN TOKYO GAKUGEI DAIGAKU
Bank of Mitsubishi UFJ Head Office Savings Account No.０２９９２９４
IMPORTANT: Please make payment under the applicant’s name.

Please do not transfer the fee by overseas remittance.

Please do not enclose cash with the application package.

②

For those using the Convenience store E-Apply System, please attach a copy of the transfer statement on Form 9.
In case of paying via the Convenience store Easy-Pay System, please be sure to make your payment at the cash register after finishingyour transaction in the transaction machine. For instructions on how to operate the transaction machine, please refer to “Method of
Payment at the Convenience Store”. The operation is possible from 9:00am of December 21st, 2020 to January 8th, 2021.

(10) A designated return envelope self-addressed with a contact address in Japan and stamped with 384-yen-worth stamp(s);this is for sending out the Examination Admission Ticket and so forth＊ For those using forms downloaded from website, use a standard-size envelope (23.5cm×12cm). If you cannot obtain a stamp, please
include a note in the envelope to inform us of this, and we will send you a stamp along with a notification that the documents areincomplete. In that event, please bring a stamp for 384 yen or 384 yen in cash to the office on the day of the test.

(11) Checklist (Form10)(12) Application envelope＊ Please place the application documents in the attached Application Envelope or use your own envelope (in case of downloaded
forms), and send it by registered mail or some other delivery service that provides a certificate of delivery.

＊ If your preferred delivery service provides a special envelope, first place the application documents in the attached applicationenvelope or your own envelope; then place that in the envelope designated by the delivery service.

5-22-1, Higashi-Oizumi, Nerima-ku, Tokyo, 178-0063
Tokyo Gakugei University International Secondary School

4th Grade : Admissions

VI. Type of Admission Procedure(1) Test Type
Foreign Language Essay (FLE)・Basic Japanese Essay (BJE)・Interview
Applicants must choose which foreign language they wish to use for the FLE at the time of application.
Available foreign languages are English, French, German, Spanish, Chinese or Korean.
＊

The group interview (for applicants only) will be held in Japanese. Applicants should try to participate as fully as they can inJapanese.

(2) Test Site：Tokyo Gakugei University International Secondary School

VII. Schedule for the Day of the Entrance Examination and Items to Bring
Time of commencement and completion
Doors open

8:30 a.m.

Assembly

9:20 a.m.

Foreign Language Essay

9:45 a.m. - 10:30 a.m. (45 minutes)

Basic Japanese Essay

11:10 a.m. - 11:40 a.m. (30 minutes)

Lunch

11:45 a.m. - 12:10 p.m.

Interview

12:20 p.m. - approximately 4:30 p.m.

Items to bring: 1) the examination admission ticket; 2) writing materials (pencil and eraser); 3) lunch.

VIII. Decision Criteria(1) Decisions will be made according to the scores of Documentation Review, Essay, and Interview.
(2) The maximum score in each category is as follows:
Review ofDocumentation
100 points

Essays100 points (breakdown as follows)
Foreign Language Essay

Basic Japanese Essay

85 points

15 points

Interview
50 points

IX. Miscellaneous(1) In qualifying cases, tuition (¥9,600/month) will be provided by the government’s “High School Tuition Support Fund”
system. In order to qualify for this support, students and guardians must complete an application to certify their eligibility.
This application process will be explained in detail after the enrollment.
(2) Please refer to the table of the expenses below.
4th grade
Enrollment Fee¥56,400

Tuition(¥9,600/month)¥115,200

Miscellaneous Fees

¥270,800

To be deposited into a bank account by Enrollment Procedures date.＊
Need-based Government High School Enrollment Support Fund System
available. To be deposited after enrollment.
To be deposited by Enrollment Procedures date.

＊The enrollment fee cannot be refunded.
・ Additional educational expenses (school event fees, textbook fees, etc.) will be collected upon enrollment.

(3) Filing inaccurate documentation can lead to a repeal of admission.
(4) If the applicant is in need of special assistance during the admission process or after enrollment, or if you have any concerns,
please reach us via the following contact details before applying by the deadline listed below:
Last available day for consultation: Monday, November 30th

Contact: office@tguiss.jp（Vice principal）

令和 3 年度（2021 年度）

東京学芸大学附属国際中等教育学校（後期課程）
第５学年（高２相当）

４月編入学・COVID-19 に伴う転入学生徒募集要項

1. 本校の学校像
本校は、多様で異なる人々と共生・共存でき、進展する内外の国際化の中で活躍する力を持った生徒を育てる 6 年一貫の中等教育学校である。
本校に入学する生徒の適性を次の 3 点とする。
① 国際化する社会に問題意識や関心を持ち、幅広い教養を習得しようとする。
② 物事にねばり強く取り組み、豊かな思考や表現ができる。
③ 思いやりと協調性をもち、さまざまな人と積極的に交流できる。

2. 日程
令和 3 年（2021 年）1 月 5 日（火）～ 1 月 8 日（金）出願期間

出願期間中に必着。出願書類は、書留など記録の残る方法で送付してください。
※ 海外からの場合は、出願期間以前の出願も受け付けます。

受検票等の送付
入学選抜検査日

令和 3 年（2021 年）1 月 21 日（木）付で国内連絡先に発送予定。
送付物：①受検票②検査日から入学手続き日までの予定等

令和 3 年（2021 年）2 月 3 日（水）当日の予定は「 7 入学選抜検査実施日の時間割」を参照のこと。
令和 3 年（2021 年）2 月 5 日（金）
発表：午後 1:00（構内に合格者の受検番号を掲示します。）
合格者保護者会：午後 2:00～3:00（手続きに関する説明をします。）

発表および合格者保護者会※ 合格保護者会には、保護者（もしくは保護者と同等な責任を有する方）

が必ず出席してください。欠席の場合は辞退とみなします。
合格者説明会：午後 3:00～4：00

合格者説明会では、履修に関わる説明を行うので、合格者本人の出席が必要です。やむを得ず保護者等が代理出席する場合は、合格者本人への履修の説明が確実にできる方が出席してください。
令和 3 年（2021 年）2 月 8 日（月）～2 月 10 日（水）入学手続き書類の提出方法：郵送または持参入学手続き日・郵送の場合は，必ず配達記録の残る形で送付してください。
・持参の場合は，平日の午前 9:00～午後 4:00 に本校事務室へご提出ください。
※時間外の持ち込みは受け付けません。
・手続きの詳細は，受検票発送時に同封する書類をご参照ください。
※上記の期間に入学手続きを完了しない場合は辞退とみなします。手続きの詳細は、受検票発送の際に同封する書類を参照のこと。

3. 募集人員
一般プログラム生およびディプロマプログラム(DP)生

あわせて数名（男女の別は問わない）

4. 応募資格【重要】COVID-19 の影響を受けた生徒の特例措置として応募資格を一部緩和します。
第 5 学年に編入学・COVID-19 に伴う転入学を志願できる者は、下記の(1)～(4)の事項に示す資格をすべてあわせもつ者。
(1) 平成 14 年（2002 年）4 月 2 日から平成 17 年（2005 年）4 月 1 日までの間に出生した者。
(2) 令和 2 年（2020 年）1 月 30 日以降に帰国・来日した者、あるいはその予定の者。
※国内の学校（高等学校を含む）に在籍している生徒が出願する場合には，11 月 30 日までにメールまたは書面で必ずご相談ください。期日までに相談がなかった場合、受検資格を認められない場合があります。
問い合わせ：office@tguiss.jp（副校長）(3) 出願締切日の時点で海外にある教育機関に連続して 1 年と 1 日以上在籍したことのある者。
(4) 既に 10 か年の学校教育課程を修了した者、および、令和 3 年（2021 年）3 月末までに、10 か年の学校教育課程を修了見込みの者。なお、10 か年の学校教育課程を修了した者と同等以上の学力があると本校が認めた者を含む。
※アメリカ系の学校では Grade 10、イギリス系の学校では Form4／Year10 をそれぞれ第 10 学年とみなします。

5. 出願に要する書類等
次の書類のうち、(2)、(6)～(9)以外は、全員が必ず提出する。
(1)

入学願書（様式 1－①）
※ 選択したプログラムは合格後変更できません。

(2)

同意書（様式 1－②）
※ DP 選択者のみ提出してください。

(3)

志願理由書（様式 2）(4)

在校歴申告書（様式 3）(5)

平成 31 年（2019 年）4 月以降に在籍した全ての学校のうち、以下に示す学校の成績を証明する書類（成績証明書等）①海外現地校②インターナショナルスクール等③日本の中学校および日本人学校中学部/高等部
当該の学校が発行した成績証明書を提出してください。日本の中学校および日本人学校中学部の成績証明書については、厳封してもらってください。様式は問いません。海外現地校およびインターナショナルスクール等の成績証明書についてはコピーまたは
通知表のコピーでもかまいません。
※ 推薦書は不要です。
※ 成績が出ない場合は在籍証明書を当該学校の様式で発行してもらい、理由書①（様式 6-1）とともに提出してください。今回の応募資格の変更により、在籍証明書等の発行の申請が難しい場合は出願前にご相談ください。

(6)

修了見込書（様式 5）
海外現地校、インターナショナルスクール等に在籍中で、出願時までに第 10 学年の成績が間に合わない
場合は提出。最終成績は発行され次第提出してください。

(7) 理由書②（様式 6-2）
海外現地校、インターナショナルスクール等に在籍中で、令和 3 年（2021 年）3 月末までに 10 か年の教育課程を修了せず、修了見込み書が提出できない場合は、提出。
(8) COVID-19 に伴う応募資格の特例措置願（様式 6-3）
以下のいずれか（または両方）に該当する場合は提出してください。
・前回の編入学選抜検査の出願締切日（令和 2 年（2020 年）5 月 27 日）までに帰国・来日した者
・帰国・来日後に国内の学校（高等学校を含む）に在籍している者(9)

履修科目申告書（様式 7）：

令和元年（2019 年）4 月以降に在籍していた海外現地校およびインターナ

ショナルスクール等について提出。
(10) 活動実績申告書（様式 8）※ 資格等については、内容を証明できる資料（証明書のコピー等）を添付してください。

(11)

検定料：9,800 円（銀行またはコンビニエンスストアで支払）①銀行振込の場合は、次の a または b を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
a 検定料納入済票（提出用）…同封の振込依頼書を使って日本国内で銀行振込した場合
b 振込明細のコピー…インターネットバンキングの場合は振込明細画面をプリントアウトしたもの
国立大学法人東京学芸大学（コクリツダイガクホウジントウキョウガクゲイダイガク）
三菱 UFJ 銀行本店
預金項目：普通預金
口座番号：０２９９２９４※ 志願者氏名で振り込んでください。
※ 海外送金（bank transfer）の方法での振込は受け付けません。
※ 現金を出願書類に同封しないでください。

②コンビニで支払う場合は、「収納証明書」を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
コンビニエンスストアで支払う場合は、店内にあるコンビニ端末を操作の上、必ずレジにてお支払いください。コンビニ端末の操作手順は、「コンビニ端末での支払い方法」を参照してください。なお、コンビニエンスストアで支払う場合は、令和 2（2020）
年 12 月 21 日 9 時～令和 3（2021）年 1 月 8 日まで対応可能です。

(12)

受検票等返信用封筒･･･本校所定の封筒に国内宛先を記入し、384 円分の切手を貼ったもの。
※ 本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、定形（長形 3 号）封筒（タテ 23.5cm×ヨコ 12cm）に国内宛先を記入し、384 円切手を貼ったものを同封してください。切手を準備することができない場合は、その旨のメモを同封してください。こちらで切手を貼付してお送りします。その際に「不備書類のお知らせ」を同封しますので、検査日当日に事務室で 384円分の切手または現金をお支払いください。

(13)

チェックリスト（様式 10）

(14)

出願用封筒
※ 出願書類は本校所定の出願用封筒に入れ、書留など記録の残る方法で送付してください。
※ 本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、志願者で封筒を用意し、次の宛先に書留など記録の残る方法で送付してください。
〒178-0063

東京都練馬区東大泉 5-22-1

東京学芸大学附属国際中等教育学校

５年選抜担当6. 編入学・COVID-19 に伴う転入学選抜検査方法(1) 検査方法
外国語作文・基礎日本語作文・面接
外国語作文の言語は、出願時に受検生が、英語・フランス語・ドイツ語・スペイン語・中国語・
韓国／朝鮮語のうちから一つ選ぶ。ただし、DP を選択する場合は、必ず英語を選択する。
面接は志願者のみの集団面接で、原則として日本語で行う。
(2) 検査会場

東京学芸大学附属国際中等教育学校

7. 編入学・COVID-19 に伴う転入学選抜検査実施日の時間割および持ち物
開場

午前 8 時 30 分

集合

午前 9 時 20 分

外国語作文

午前 9 時 45 分～午前 10 時 30 分（45 分間）

基礎日本語作文

午前 11 時 10 分～午前 11 時 40 分（30 分間）

昼食

午前 11 時 45 分～午後 12 時 10 分

面接

午後 12 時 20 分～午後 4 時 30 分（予定）

持ち物 ①受検票②筆記用具（鉛筆・消しゴム）③昼食

8. 編入学・COVID-19 に伴う転入学者の決定(1) 書類審査、作文検査、面接の結果を点数化したものを総合的に判断して、編・転入学者を決定する。
(2) それぞれの項目の配点は、以下のとおりとする。
作文検査

書類審査
100 点

外国語作文

100 点（内訳は下記）

85 点

面接

基礎日本語作文

15 点

50 点

9. その他の注意事項(1) 授業料（月額 9,600 円）については、国の高等学校就学支援金制度により支給される場合があります。
その制度を受ける場合には、条件があります。詳細については入学後に必要書類等の説明を行います。
(2) 一般プログラム生の諸費用については下の表をご覧ください。
5 年編入生（一般プログラム生）
入学料56,400 円

入学手続きまでに銀行振込み㊟

授業料（月額 9,600 円）

115,200 円

高等学校就学支援金制度あり・入学後納入

諸経費

210,800 円

入学手続きまでに銀行振込み㊟一旦納入した入学料は返還いたしません。
※

入学後、学年費(行事費、副教材費等)をお納めいただきます。

(3) DP 生の諸費用については下の表をご覧ください。
5 年編入生（DP 生）
入学料56,400 円

入学手続きまでに銀行振込み㊟

授業料（月額 9,600 円）

115,200 円

高等学校就学支援金制度あり・入学後納入

諸経費（DP 教育費
500,000 円を含む)

710,800 円

入学手続きまでに銀行振込み（入学後、DP 支援金制度あり）㊟一旦納入した入学料は返還いたしません。
※

入学後、学年費(行事費、副教材費等)をお納めいただきます。

(4) 出願書類に事実と異なる記述があった場合は、合格を取り消すことがあります。
(5) 入学者の選考および入学後の就学に特別な配慮を必要とする場合、または不安のある場合は、出願前にお申し出ください。相談期間：11 月 30 日(月)まで

問い合わせ：office@tguiss.jp（副校長）

Academic Year 2021-2022

Tokyo Gakugei University International Secondary School
Guidelines for 5th Grade Transfer Applicants Spring Admission
during the COVID-19 Pandemic
I.

School VisionTokyo Gakugei University International Secondary School helps students to enjoy compassionate relationship with people ofvarious backgrounds and become capable, active adults and take global responsibility in the international society.
The school seeks in our applicants following aptitudes.
(1) Strong curiosity towards the global society and serious attitude to acquire broad knowledge(2) Perseverance and rich thought and expression(3) Empathy and ability to actively interact with diverse people

II.

Schedule
Tuesday, January 5 - Friday, January 8, 2021
Application Submission
PeriodYour application must arrive between these dates using registered mail or delivery service thatprovides certificate of delivery.

NOTE: Applications from abroad are accepted in advance.
Exam Ticket Dispatch
Date
Entrance Exam Date

Thursday, January 21, 2021
The following items will be sent to your contact address in Japan by your self-addressedenvelope: 1) Exam Admission Ticket, 2) Entrance exam and enrollment procedures calendar
Wednesday, February 3, 2021
For the day’s detailed schedule, see “VII Schedule for the Day of the Entrance Examination.”
Friday, February 5, 2021
Announcement of successful candidates: 1:00 p.m.
The registration numbers of successful candidates will be posted in the school, each will

Announcement of
Successful Candidates(and mandatory
meetings forparents/guardians andsuccessful candidates)

receive a certificate of acceptance.
Meeting for parents/guardians of successful candidates: 2:00 p.m.–3:00 p.m.
IMPORTANT: Attendance to the meeting for parents (or guardian) of successful
candidates is mandatory. Absence or failure to show up at this meeting will result in
forfeiture of enrollment.
Meeting for successful candidates on class registration: 3:00p.m. - 4:00p.m.
IMPORTANT: Attendance to the meeting for successful candidates is strongly recommended, as
explanation regarding enrollment of classes will be done at this meeting. If the successful candidate
cannot attend this meeting due to serious circumstances, please ensure that a parent or guardian
who can understand and explain the enrollment procedure accurately attends this meeting

Monday, February 8 – Wednesday, February 10, 2021
The enrollment procedure can be completed by postal mail or walk-in
・In case of using postal mail, please use a registered mail service in order to ensure that the
mail has been delivered
Enrollment procedures・In case of walk-in, please submit the documents to the school office on weekdays between
9:00a.m.~4:00p.m. We do not accept submission any time outside of these hours.
For details refer to the documentation enclosed with the examination admission ticket.
IMPORTANT: Failure to complete enrollment procedures by this date will be deemed
to indicate intent not to enroll.

III. Number of Candidates to be Admitted
A few students (irrespective of gender) are to be admitted to the 5th Grade (Grade 11) level for either the General Program or
Diploma Programme.

IV. Application Eligibility
NOTE: As a special measure, we are relaxing certain admission requirements for students affected by COVID-19.
To be eligible to apply for enrollment during the COVID-19 pandemic, candidates must fulfill the following four conditions:(1) The 5th Grade applicants must have been born between April 2, 2002, and April 1, 2005.
(2) They must have returned/moved or will return/move to Japan after Jan. 30, 2020. Students who since enrolled in a Japanese
school (including Japanese high school) must consult our office by email (office@tguiss.jp) or mail by Nov. 30. If they fail
to contact our office by that date, they may lose their eligibility for admission.
(3) They must have completed more than one academic year and a day of education outside Japan by the application
submission period.
(4) They must have completed or will have completed 10th grade by March 31, 2021. This includes those who have beencertified to have equivalent ability of a 10-year education.
＊10th grade is equivalent to Grade 10 in U.S.-based schools and Form4/Year 10 in U.K.-based schools.

V.

Required Documentation
Every candidate must submit all the following documentation, except (2), (6)～(9).
(1)

Application Form (Form 1 - ①)
＊ Change of program is not permitted after announcement of successful candidates.

(2)

Consent Form (Form 1 - ②)
＊ Required for Diploma Programme applicants only.

(3)

Statement of Purpose (Form 2)(4)

Educational History (Form 3)(5)

Certified records of the candidate’s grades for the period since April 2019
Transcripts from a local school and/or an international school abroad, etc. and/or a Japanese junior high school orJapanese school abroad.
Please submit official transcripts issued by the school.

There is no designated form. For transcripts issued by a Japanese junior highschool or Japanese school abroad, please have the school seal it. For transcripts issued by a local school abroad or international school,etc.,copies are accepted. Photocopies of report cards are also accepted.
Note: Letters of recommendation are unnecessary.
Note: If grades cannot be issued for a certain period of enrollment, please obtain a certificate of enrollment from the school and submit italong with Form 6-1 explaining the situation. If there are difficulties in obtaining a certificate of enrollment or other documents, due tochanges in the application requirements, please consult our office before applying.

(6)

Verification (Form 5)
For those whose most recent grades cannot be submitted by the application deadline, submission of the official
Verification form (Form 5) is necessary and new grades should be sent as soon as they are issued.

(7)

Justification ② (Form 6-2)
If the applicant will not complete the 10th grade by March 31, 2021 and cannot submit Verification (Form 5). The
Justification form (Form 6-2) must be submitted.

(8)Special Application (Form 6-3) for application requirements during COVID-19 pandemic
Students to whom one or both of the following conditions apply must submit the above form.
- Students who returned/moved to Japan by the application deadline (May 27, 2020) for the previous entrance exam.
- Students enrolled in a school in Japan (including high school) since returning/moving to Japan.

(9) List of Subjects (Form 7)：to be submitted if the applicant has attended a local school abroad or an international school etc.
since April, 2019.
(10) Extracurricular Records (Form 8)＊ If the applicant has special qualifications or the like, attach certifying documentation (e.g., a photocopy of the certificate).

(11) Proof of Application Payment Fee (Payment via bank transfer or Convenience store E-Apply System)① In case of bank transfer, please attach the proof of payment of the 9,800 yen application fee by (a) or (b).
(a) For those making the payment in Japan, please use “GINKO-FURIKOMI.” Paste the payment voucher on Form 9.
(b) For those making the payment by internet banking, please make an online funds transfer directly to our account, andpaste a proof of funds transfer on Form 9.
Payments should be made to the following bank account.
KOKURITSU DAIGAKU HOJIN TOKYO GAKUGEI DAIGAKU
Bank of Mitsubishi UFJ Head Office Savings Account No.０２９９２９４

IMPORTANT: Please make payment under the applicant’s name.

Please do not transfer the fee by overseas remittance.

Please do not enclose cash with the application package.

② For those using the Convenience store E-Apply System, please attach a copy of the transfer statement on Form 9.
In case of paying via the Convenience store Easy-Pay System, please be sure to make your payment at the cash register after finishingyour transaction in the transaction machine. For instructions on how to operate the transaction machine, please refer to “Method of
Payment at the Convenience Store”. The operation is possible from 9:00 a.m. of December 21st, 2020 to January 8th, 2021.

(12) A designated return envelope self-addressed with a contact address in Japan and stamped with 384-yen-worth stamp(s);this is for sending out the Examination Admission Ticket and so forth＊ For those using forms downloaded from website, use a standard-size envelope (23.5cm×12cm). If you cannot obtain a stamp, please
include a note in the envelope to inform us of this, and we will send you a stamp along with a notification that the documents areincomplete. In that event, please bring a stamp for 384 yen or 384 yen in cash to the office on the day of the test.

(13) Checklist (Form 10)(14) Application envelope＊ Please place the application documents in the attached Application Envelope or use your own envelope (in case of downloaded
forms), and send it by registered mail or some other delivery service that provides a certificate of delivery.
＊ If your preferred delivery service provides a special envelope, first place the application documents in the attached applicationenvelope or your own envelope; then place that in the envelope designated by the delivery service.

5-22-1, Higashi-Oizumi, Nerima-ku, Tokyo, 178-0063
Tokyo Gakugei University International Secondary School

5th Grade Admissions

VI. Type of Admission Procedure(1) Test Type
Foreign Language Essay (FLE)・Basic Japanese Essay (BJE)・Interview
Applicants must choose which foreign language they wish to use for the FLE at the time of application.
Available foreign languages are English, French, German, Spanish, Chinese or Korean.
Diploma Programme applicants must choose English.
＊ The group interview (for applicants only) will be held in Japanese. Applicants should try to participate as fully as they can in Japanese.

(2) Test Site: Tokyo Gakugei University International Secondary School

VII. Schedule for the Day of the Entrance Examination and Items to Bring
Time of commencement and completion
Doors open

8:30 a.m.

Assembly

9:20 a.m.

Foreign Language Essay

9:45 a.m. - 10:30 a.m. (45 minutes)

Basic Japanese Essay

11:10 a.m. - 11:40 a.m. (30 minutes)

Lunch

11:45 a.m. - 12:10 p.m.

Interview

12:20 p.m. - approximately 4:30 p.m.

Items to bring: 1) the examination admission ticket; 2) writing materials (pencil and eraser); 3) lunch.

VIII. Decision Criteria(1) Decisions will be made according to the scores of Documentation Review, Essay, and Interview.
(2) The maximum score in each category is as follows:
Review ofDocumentation
100 points

Essays100 points (breakdown as follows)
Foreign Language Essay

Basic Japanese Essay

85 points

15 points

Interview
50 points

IX. Miscellaneous(1) In qualifying cases, tuition (¥9,600/month) will be provided by the government’s “High School Tuition Support Fund”
system. In order to qualify for this support, students and guardians must complete an application to certify their eligibility.
This application process will be explained in detail after the enrollment.
(2) Please refer to the table of the expenses below. (General Program)5th grade (General Program)

Enrollment Fee¥56,400

Tuition(¥9,600/month)¥115,200

Miscellaneous Fees

¥210,800

To be deposited into a bank account by Enrollment Procedures date. ＊Need-based Government High School Enrollment Support Fund System
available. To be deposited after enrollment.
To be deposited by Enrollment Procedures date.

＊The enrollment fee cannot be refunded.
・Additional educational expenses (school event fees, textbook fees, etc.) will be collected upon enrollment.

(3) Please refer to the table of the expenses below. (Diploma Programme)
5th grade (DP)
Enrollment Fee¥56,400

Tuition(¥9,600/month)¥115,200

Miscellaneous Fees(including¥710,800

DP educational fees)

To be deposited into a bank account by Enrollment Procedures date. ＊Need-based Government High School Enrollment Support Fund System
available. To be deposited after enrollment.
To be deposited by Enrollment Procedures date.

(DP Support Fund System

available after enrollment.)＊The enrollment fee cannot be refunded.
・Additional educational expenses (school event fees, textbook fees, etc.) will be collected upon enrollment.

(4) Filing inaccurate documentation can lead to a repeal of admission.
(5) If the applicant is in need of special assistance during the admission process or after enrollment, or if you have any
concerns, please reach us via the following contact details before applying by the deadline listed below:
Last available day for consultation: Monday, November 30th

Contact: office@tguiss.jp（Vice Principal）

令和 3 年度（2021 年度）

東京学芸大学附属国際中等教育学校（後期課程）
第６学年（高３相当） ４月編入学・COVID-19 に伴う転入学生徒募集要項
1. 本校の学校像
本校は、多様で異なる人々と共生・共存でき、進展する内外の国際化の中で活躍する力を持った生徒を育てる 6 年一貫の中等教育学校である。本校に入学する生徒の適性を次の 3 点とする。
① 国際化する社会に問題意識や関心を持ち、幅広い教養を習得しようとする。
② 物事にねばり強く取り組み、豊かな思考や表現ができる。
③ 思いやりと協調性をもち、さまざまな人と積極的に交流できる。

2. 日程
令和 3 年（2021 年）1 月 5 日（火）～ 1 月 8 日（金）出願期間

出願期間中に必着。出願書類は、書留など記録の残る方法で送付してください。
※ 海外からの場合は、出願期間以前の出願も受け付けます。

受検票等の送付
入学選抜検査日

令和 3 年（2021 年）1 月 21 日（木）付で国内連絡先に発送予定。
送付物：①受検票②検査日から入学手続き日までの予定等

令和 3 年（2021 年）2 月 3 日（水）当日の予定は「7 入学選抜検査実施日の時間割」を参照のこと。
令和 3 年（2021 年）2 月 5 日（金）
発表：午後 1:00（構内に合格者の受検番号を掲示します。
）
合格者保護者会：午後 2:00～3:00（手続きに関する説明をします。）

発表および合格者保護者会※ 合格保護者会には、保護者（もしくは保護者と同等な責任を有する方）

が必ず出席してください。欠席の場合は辞退とみなします。
合格者説明会：午後 3:00～4：00

合格者説明会では、履修に関わる説明を行うので、合格者本人の出席が必要です。やむを得ず保護者等が代理出席する場合は、合格者本人への履修の説明が確実にできる方が出席してください。
令和 3 年（2021 年）2 月 8 日（月）～2 月 10 日（水）入学手続き書類の提出方法：郵送または持参・郵送の場合は，必ず配達記録の残る形で送付してください。
入学手続き日・持参の場合は，平日の午前 9:00～午後 4:00 に本校事務室へご提出ください。
※時間外の持ち込みは受け付けません。
・手続きの詳細は，受検票発送時に同封する書類をご参照ください。
※上記の期間に入学手続きを完了しない場合は辞退とみなします。手続きの詳細は、受検票発送の際に同封する書類を参照のこと。

3. 募集人員
一般プログラム生

数名（男女の別は問わない）

4. 応募資格【重要】COVID-19 の影響を受けた生徒の特例措置として応募資格を一部緩和します。
第 6 学年に編入学・COVID-19 に伴う転入学を志願できる者は、下記の(1)～(4)の事項に示す資格をすべてあわせもつ者。
(1) 平成 13 年（2001 年）4 月 2 日から平成 16 年（2004 年）4 月 1 日までの間に出生した者。
(2) 令和 2 年（2020 年）1 月 30 日以降に帰国・来日した者、あるいはその予定の者。
※国内の学校（高等学校を含む）に在籍している生徒が出願する場合には，11 月 30 日までにメールまたは書面で必ずご相談ください。期日までに相談がなかった場合、受検資格を認められない場合があります。
問い合わせ：office@tguiss.jp（副校長）(3) 出願締切日の時点で海外にある教育機関に連続して 1 年と 1 日以上在籍したことのある者。
(4) 既に 11 か年の学校教育課程を修了した者、および、令和 3 年（2021 年）3 月末までに、11 か年の学校教育課程を修了見込みの者。なお、11 か年の学校教育課程を修了した者と同等以上の学力があると本校が認めた者を含む。
※ アメリカ系の学校では Grade 11、イギリス系の学校では Form5／Year11 をそれぞれ第 11 学年とみなします。

5. 出願に要する書類等
次の書類のうち、(5)～(8)以外は、全員が必ず提出する。
(1) 入学願書（様式 1－①）
(2) 志願理由書（様式 2）(3) 在校歴申告書（様式 3）(4) 令和元年（2019 年）4 月以降の全ての期間の成績を証明する書類（成績証明書等）
成績証明書･･･海外現地校、インターナショナルスクール等、日本人学校高等部の成績について提出。
海外現地校およびインターナショナルスクール等の成績証明書についてはコピーまたは通知表のコピーでもかまいません。
※ 推薦書は不要です。
※ 成績が出ない場合は在籍証明書を当該学校の様式で発行してもらい、理由書①（様式 6-1）とともに提出してください。今回の応募資格の変更により、在籍証明書等の発行の申請が難しい場合は出願前にご相談ください。

(5) 修了見込書（様式 5）
出願時までに第 11 学年の成績が間に合わない場合は提出。最終成績は発行され次第提出してください。
(6) 理由書②（様式 6-2）
令和 3 年（2021 年）3 月末までに 11 か年の教育課程を修了せず、修了見込み書が提出できない場合は、提出。
(7) COVID-19 に伴う応募資格の特例措置願（様式 6-3）
以下のいずれか（または両方）に該当する場合は提出してください。
・前回の編入学選抜検査の出願締切日（令和 2 年（2020 年）5 月 27 日）までに帰国・来日した者
・帰国・来日後に国内の学校（高等学校を含む）に在籍している者(8) 履修科目申告書（様式 7）･･･令和元年（2019 年）4 月以降に在籍していた海外現地校およびインターナショ
ナルスクール等について提出。
(9) 活動実績申告書（様式 8）※ 資格等については、内容を証明できる資料（証明書のコピー等）を添付してください。

(10) 検定料：9,800 円（銀行またはコンビニエンスストアで支払）①銀行振込の場合は、次の a または b を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
a 検定料納入済票（提出用）…同封の振込依頼書を使って日本国内で銀行振込した場合
b 振込明細のコピー…インターネットバンキングの場合は振込明細画面をプリントアウトしたもの
国立大学法人東京学芸大学（コクリツダイガクホウジントウキョウガクゲイダイガク）
三菱 UFJ 銀行本店

預金項目：普通預金※ 志願者氏名で振り込んでください。

口座番号：０２９９２９４

※ 海外送金（bank transfer）の方法での振込は受け付けません。
※ 現金を出願書類に同封しないでください。

②コンビニで支払う場合は、「収納証明書」を検定料振込証書貼付用紙（様式 9）に貼付して提出。
コンビニエンスストアで支払う場合は、店内にあるコンビニ端末を操作の上、必ずレジにてお支払いください。コンビニ端末の操作手順は、「コンビニ端末での支払い方法」を参照してください。なお、コンビニエンスストアで支払う場合は、令和 2（2020）
年 12 月 21 日 9 時～令和 3（2021）年 1 月 8 日まで対応可能です。

(11) 受検票等返信用封筒･･･本校所定の封筒に国内宛先を記入し、384 円分の切手を貼ったもの。
※ 本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、定形（長形 3 号）封筒（タテ 23.5cm×ヨコ 12cm）に国内宛先を記入し、384 円切手を貼ったものを同封してください。切手を準備することができない場合は、その旨のメモを同封してください。
こちらで切手を貼付してお送りします。その際に「不備書類のお知らせ」を同封しますので、検査日当日に事務室で 384 円分の切手または現金をお支払いください。

(12) チェックリスト（様式 10）(13) 出願用封筒※ 出願書類は本校所定の出願用封筒に入れ、書留など記録の残る方法で送付してください。
※ 本校 Web ページから書類をダウンロードして出願する場合は、志願者で封筒を用意し、次の宛先に書留など記録の残る方法で送付してください。
〒178-0063 東京都練馬区東大泉 5-22-1

東京学芸大学附属国際中等教育学校 ６年選抜担当

6. 編入学・COVID-19 に伴う転入学選抜検査方法(1) 検査方法
外国語作文・基礎日本語作文・面接
外国語作文の言語は、出願時に受検生が、英語・フランス語・ドイツ語・スペイン語・中国語・
韓国／朝鮮語のうちから一つ選ぶ。
面接は志願者のみの集団面接で、原則として日本語で行う。
(2) 検査会場

東京学芸大学附属国際中等教育学校

7. 編入学・COVID-19 に伴う転入学選抜検査実施日の時間割および持ち物
開場

午前 8 時 30 分

集合

午前 9 時 20 分

外国語作文

午前 9 時 45 分～午前 10 時 30 分（45 分間）

基礎日本語作文

午前 11 時 10 分～午前 11 時 40 分（30 分間）

持ち物

昼食

午前 11 時 45 分～午後 12 時 10 分

面接

午後 12 時 20 分～午後 4 時 30 分（予定）①受検票②筆記用具（鉛筆・消しゴム）③昼食

8. 編入学・COVID-19 に伴う転入学者の決定(1) 書類審査、作文検査、面接の結果を点数化したものを総合的に判断して、編・転入学者を決定する。
(2) それぞれの項目の配点は、以下のとおりとする。
書類審査
100 点

作文検査
外国語作文

100 点（内訳は下記）

85 点

基礎日本語作文

面接
15 点

50 点

9. その他の注意事項(1) 授業料（月額 9,600 円）については、国の高等学校就学支援金制度により支給される場合があります。
その制度を受ける場合には、条件があります。詳細については入学後に必要書類等の説明を行います。

(2) 諸費用については下の表をご覧ください。
6 年編入生
入学料

56,400 円

入学手続きまでに銀行振込み㊟

授業料（月額 9,600 円）

115,200 円

高等学校就学支援金制度あり・入学後納入

諸経費

150,800 円

入学手続きまでに銀行振込み㊟一旦納入した入学料は返還いたしません。
※ 入学後、学年費(行事費、副教材費等)をお納めいただきます。
(3) 出願書類に事実と異なる記述があった場合は、合格を取り消すことがあります。
(4) 入学者の選考および入学後の就学に特別な配慮を必要とする場合、または不安のある場合は、出願前にお申し出ください。相談期間：11 月 30 日(月)まで

問い合わせ：office@tguiss.jp（副校長）

Academic Year 2021-2022

Tokyo Gakugei University International Secondary School
Guidelines for 6th Grade Transfer Applicants Spring Admission
during the COVID-19 Pandemic
I.

School VisionTokyo Gakugei University International Secondary School helps students to enjoy compassionate relationship with people ofvarious backgrounds and become capable, active adults and take global responsibility in the international society.
The school seeks in our applicants following aptitudes.
(1) Strong curiosity towards the global society and serious attitude to acquire broad knowledge(2) Perseverance and rich thought and expression(3) Empathy and ability to actively interact with diverse people

II.

Schedule
Tuesday, January 5 - Friday, January 8, 2021
Application Submission
PeriodYour application must arrive between these dates using registered mail or delivery service thatprovides certificate of delivery.

NOTE: Applications from abroad are accepted in advance.
Exam Ticket Dispatch
Date
Entrance Exam Date

Thursday, January 21, 2021
The following items will be sent to your contact address in Japan by your self-addressedenvelope: 1) Exam Admission Ticket, 2) Entrance exam and enrollment procedures calendar
Wednesday, February 3, 2021
For the day’s detailed schedule, see “VII Schedule for the Day of the Entrance Examination.”
Friday, February 5, 2021
Announcement of successful candidates: 1:00 p.m.
The registration numbers of successful candidates will be posted in the school, each will

Announcement of
Successful Candidates(and mandatory
meetings forparents/guardians andsuccessful candidates)

receive a certificate of acceptance.
Meeting for parents/guardians of successful candidates: 2:00 p.m.–3:00 p.m.
IMPORTANT: Attendance to the meeting for parents (or guardian) of successful
candidates is mandatory. Absence or failure to show up at this meeting will result in
forfeiture of enrollment.
Meeting for successful candidates on class registration: 3:00p.m. - 4:00p.m.
IMPORTANT: Attendance to the meeting for successful candidates is strongly recommended, as
explanation regarding enrollment of classes will be done at this meeting. If the successful candidate
cannot attend this meeting due to serious circumstances, please ensure that a parent or guardian
who can understand and explain the enrollment procedure accurately attends this meeting

Monday, February 8 – Wednesday, February 10, 2021
The enrollment procedure can be completed by postal mail or walk-in
・In case of using postal mail, please use a registered mail service in order to ensure that the
mail has been delivered
Enrollment procedures・In case of walk-in, please submit the documents to the school office on weekdays between
9:00a.m.~4:00p.m. We do not accept submission any time outside of these hours.
For details refer to the documentation enclosed with the examination admission ticket.
IMPORTANT: Failure to complete enrollment procedures by this date will be deemed
to indicate intent not to enroll.

III. Number of Candidates to be Admitted
A few students (irrespective of gender) are to be admitted to the 6th Grade (Grade 12) level for either the General Program.

IV. Application Eligibility
NOTE: As a special measure, we are relaxing certain admission requirements for students affected by COVID-19.
To be eligible to apply for enrollment during the COVID-19 pandemic, candidates must fulfill the following four conditions:(1) The 6th Grade applicants must have been born between April 2, 2001, and April 1, 2004.
(2) They must have returned/moved or will return/move to Japan after Jan. 30, 2020. Students who since enrolled in a Japanese
school (including Japanese high school) must consult our office by email (office@tguiss.jp) or mail by Nov. 30. If they fail
to contact our office by that date, they may lose their eligibility for admission.
(3) They must have completed more than one academic year and a day of education outside Japan by the application
submission period.
(4) They must have completed or will have completed 11th grade by March 31, 2021. This includes those who have beencertified to have equivalent ability of a 11-year education.
＊11th grade is equivalent to Grade 11 in U.S.-based schools and Form5/Year 11 in U.K.-based schools.

V.

Required Documentation
Every candidate must submit all the following documentation (5)～(8).
(1)

Application Form (Form 1 - ①)
＊ Change of program is not permitted after announcement of successful candidates.

(2)

Statement of Purpose (Form 2)(3)

Educational History (Form 3)(4)

Certified records of the candidate’s grades for the period since April 2019
Transcripts from a local school and/or an international school abroad, etc. and/or a Japanese junior high school orJapanese school abroad.
Please submit official transcripts issued by the school.

There is no designated form. For transcripts issued by a Japanese junior highschool or Japanese school abroad, please have the school seal it. For transcripts issued by a local school abroad or international school,etc.,copies are accepted. Photocopies of report cards are also accepted.
Note: Letters of recommendation are unnecessary.
Note: If grades cannot be issued for a certain period of enrollment, please obtain a certificate of enrollment from the school and submit italong with Form 6-1 explaining the situation. If there are difficulties in obtaining a certificate of enrollment or other documents, due tochanges in the application requirements, please consult our office before applying.

(5)

Verification (Form 5)
For those whose most recent grades cannot be submitted by the application deadline, submission of the official
Verification form (Form 5) is necessary and new grades should be sent as soon as they are issued.

(6)

Justification ② (Form 6-2)
If the applicant will not complete the 11th grade by March 31, 2021 and cannot submit Verification (Form 5). The
Justification form (Form 6-2) must be submitted.

(7)

Special Application (Form 6-3) for application requirements during COVID-19 pandemic
Students to whom one or both of the following conditions apply must submit the above form.
- Students who returned/moved to Japan by the application deadline (May 27, 2020) for the previous entrance exam.
- Students enrolled in a school in Japan (including high school) since returning/moving to Japan.

(8) List of Subjects (Form 7)：to be submitted if the applicant has attended a local school abroad or an international school etc.
since April, 2019.
(9)

Extracurricular Records (Form 8)＊ If the applicant has special qualifications or the like, attach certifying documentation (e.g., a photocopy of the certificate).

(10) Proof of Application Payment Fee (Payment via bank transfer or Convenience store E-Apply System)① In case of bank transfer, please attach the proof of payment of the 9,800 yen application fee by (a) or (b).
(a) For those making the payment in Japan, please use “GINKO-FURIKOMI.” Paste the payment voucher on Form 9.
(b) For those making the payment by internet banking, please make an online funds transfer directly to our account, andpaste a proof of funds transfer on Form 9.
Payments should be made to the following bank account.
KOKURITSU DAIGAKU HOJIN TOKYO GAKUGEI DAIGAKU
Bank of Mitsubishi UFJ Head Office Savings Account No.０２９９２９４
IMPORTANT: Please make payment under the applicant’s name.

Please do not transfer the fee by overseas remittance.

Please do not enclose cash with the application package.

② For those using the Convenience store E-Apply System, please attach a copy of the transfer statement on Form 9.
In case of paying via the Convenience store Easy-Pay System, please be sure to make your payment at the cash register after finishingyour transaction in the transaction machine. For instructions on how to operate the transaction machine, please refer to “Method of
Payment at the Convenience Store”. The operation is possible from 9:00 a.m. of December 21st, 2020 to January 8th, 2021.

(11) A designated return envelope self-addressed with a contact address in Japan and stamped with 384-yen-worth stamp(s);this is for sending out the Examination Admission Ticket and so forth＊ For those using forms downloaded from website, use a standard-size envelope (23.5cm×12cm). If you cannot obtain a stamp, please
include a note in the envelope to inform us of this, and we will send you a stamp along with a notification that the documents areincomplete. In that event, please bring a stamp for 384 yen or 384 yen in cash to the office on the day of the test.

(12) Checklist (Form 10)(13) Application envelope＊ Please place the application documents in the attached Application Envelope or use your own envelope (in case of downloaded
forms), and send it by registered mail or some other delivery service that provides a certificate of delivery.
＊ If your preferred delivery service provides a special envelope, first place the application documents in the attached applicationenvelope or your own envelope; then place that in the envelope designated by the delivery service.

5-22-1, Higashi-Oizumi, Nerima-ku, Tokyo, 178-0063
Tokyo Gakugei University International Secondary School

6th Grade Admissions

VI. Type of Admission Procedure(1) Test Type
Foreign Language Essay (FLE)・Basic Japanese Essay (BJE)・Interview
Applicants must choose which foreign language they wish to use for the FLE at the time of application.
Available foreign languages are English, French, German, Spanish, Chinese or Korean.
Diploma Programme applicants must choose English.
＊ The group interview (for applicants only) will be held in Japanese. Applicants should try to participate as fully as they can in Japanese.

(2) Test Site: Tokyo Gakugei University International Secondary School

VII. Schedule for the Day of the Entrance Examination and Items to Bring
Time of commencement and completion
Doors open

8:30 a.m.

Assembly

9:20 a.m.

Foreign Language Essay

9:45 a.m. - 10:30 a.m. (45 minutes)

Basic Japanese Essay

11:10 a.m. - 11:40 a.m. (30 minutes)

Lunch

11:45 a.m. - 12:10 p.m.

Interview

12:20 p.m. - approximately 4:30 p.m.

Items to bring: 1) the examination admission ticket; 2) writing materials (pencil and eraser); 3) lunch.

VIII. Decision Criteria(1) Decisions will be made according to the scores of Documentation Review, Essay, and Interview.
(2) The maximum score in each category is as follows:
Review ofDocumentation
100 points

Essays100 points (breakdown as follows)
Foreign Language Essay

Basic Japanese Essay

85 points

15 points

Interview
50 points

IX. Miscellaneous(1) In qualifying cases, tuition (¥9,600/month) will be provided by the government’s “High School Tuition Support Fund”
system. In order to qualify for this support, students and guardians must complete an application to certify their eligibility.
This application process will be explained in detail after the enrollment.
(2) Please refer to the table of the expenses below. (General Program)6th grade (General Program)

Enrollment Fee¥56,400

Tuition(¥9,600/month)¥115,200

Miscellaneous Fees

¥150,800

To be deposited into a bank account by Enrollment Procedures date. ＊Need-based Government High School Enrollment Support Fund System
available. To be deposited after enrollment.
To be deposited by Enrollment Procedures date.

＊The enrollment fee cannot be refunded.
・Additional educational expenses (school event fees, textbook fees, etc.) will be collected upon enrollment.

(3) Filing inaccurate documentation can lead to a repeal of admission.
(4) If the applicant is in need of special assistance during the admission process or after enrollment, or if you have any
concerns, please reach us via the following contact details before applying by the deadline listed below:
Last available day for consultation: Monday, November 30th

Contact: office@tguiss.jp（Vice Principal）

東京学芸大学附属国際中等教育学校 Tokyo Gakugei University International Secondary School（様式１－①・Form 1－①）

入学願書 Application Form 2021 年度 4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学 Spring Admission 2021
ふりがな
漢字・かな

志願者氏名

（姓）

（名）

Applicant’s Name
ローマ字受検学年・受検方式
Selected test type

(LAST)(FIRST)(MIDDLE)□ １年Ａ方式（作文検査）1st Grade /TypeA(Essays)□ １年Ｂ方式（適性検査）1st Grade/TypeB(Aptitude Tests)
年編入学 Grade□

プログラム選択□一般プログラム

(５年編入学生のみ）

General Program

Choice of program□ディプロマプログラム
Diploma Programme(Only for 5th graders)

最終帰国・来日年月日（編入学生のみ）Actual or expected date of return to Japan (only for transfer candidates)
日/

年 DAY / MONTH / YEAR

月/□

外国語作文の言語□

EnglishSelected language of essay□

Chinese（ □繁体字□

未定 undetermined

French・□ German□ Spanish□簡体字 ）□ Korean1

使用言語（得意な順に３つまで ３つなくてもかまわない）

2

3

Languages spoken (up to three, in order of proficiency)
性別

生年月日

Sex

Date of Birth

日/

月/

年

国籍

DAY / MONTH / YEAR

志願者現住所
Applicant’s Current Address
現在在籍校名Name of Current School
保護者氏名Name of Parent/Guardian
保護者現住所
Current Address of Parent/Guardian*保護者代理人氏名*Name of Domestic Contact Person* 保 護 者 代 理 人 現 住 所 *Current
Address of Domestic Contact Person

Nationality

Tel

〒

続柄
Relationship

志願者のApplicant’s（

続柄Relationship

志願者のApplicant’s（

）

Tel

〒

）

Tel

〒

*印は保護者が海外に在住している場合のみ記入してください。
写真貼付（半身正面）
Full-face Portrait
3cm×4cm

代理人は日本国内に居住している方に限ります。
*Domestic contact person is required only if the applicant’s parent or guardian lives outside ofJapan.

６か月以内に撮影したもの
Taken within the

緊急連絡先last 6 months

Emergency Contact

Tel
E-mail・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

東京学芸大学附属国際中等教育学校 Tokyo Gakugei University International Secondary School

写真貼付（半身正面）

受検票 Examination Admission Ticket

Full-face Portrait

2021 年度 4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学 Spring Admission 2021※には何も記入しないでください。 The section marked with ※ is for school use only.
受検番号 Registration number
氏名※６か月以内に撮影しName□１年Ａ方式（作文検査）1st Grade/TypeA(Essays)□１年Ｂ方式（適性検査）1st Grade/TypeB(Aptitude Tests)□
年編入学 Grade＊プログラム選択５年編入学生のみ(Choice of program only for 5th graders)□一般プログラム General Program□ディプロマプログラム Diploma Programme

3cm×4cm

たもの
Taken within thelast 6 months

外国語作文の言語 Selected language of essay.
□ English□ French □ German□ Spanish□ Chinese(□繁体字・□簡体字)□ Korean

東京学芸大学附属国際中等教育学校 Tokyo Gakugei University International Secondary School（様式１－②・Form 1－②）

※5 年 4 月編入 DP 選択者のみ・Only for 5 grade DP applicants in spring transferth

DP 同意書 DP Consent Form
東京学芸大学附属国際中等教育学校長殿To the Principal of Tokyo Gakugei University International Secondary School
東京学芸大学附属国際中等教育学校ディプロマプログラム（DP）の内容についてパンフレット等で確認した上で十分に理解し，以下の 1 から６の条件について同意します。
We have read and understood the content of the Diploma Programme at Tokyo Gakugei University
International Secondary School through checking the brochure and other information, and hereby agree toconditions 1 through 6 below.
年月日
Date (year / month / day)

署名

志願者

保護者

Signature (Applicant)(Guardian)

１．本校の DP では日本語か英語のいずれかの言語を使って，教科の内容を深く学習することができるデュア
ルランゲージ・ディプロマプログラムを行います。開設科目は以下の通りです。
Our school provides the Dual Language Diploma Programme by which students are enabled to study
the contents of each subject deeply, using either Japanese or English. The offered subjects are as follows:
グループ等
科目名
レベル※1
言語／Language
Subject courses and core elements
groups, et al.
Level
創造性・活動・奉仕
日本語／JapaneseCreativity, action, service
コア
知の理論
日本語／JapaneseCore
Theory of knowledge
課題論文
日本語／英語Japanese／English
Extended essay
日本語 A：文学
日本語／Japanese
言語と文学
HL
Japanese A: LiteratureStudies in language
English A:
and literature
英語／English
HL
Language and literature※2
言語の習得
English B※2
英語／English
HL
Language acquisition
個人と社会
歴史
日本語／Japanese
HL
Individuals and societies
History
理科
化学
日本語／JapaneseSL
Sciences
Chemistry
数学
英語／English
Mathematics SL
SL
Mathematics
芸術
Visual arts※3
英語／English
SL
The arts※1

HL: Higher level / SL: Standard level※2

English A と English B はどちらか一つを選択できます。それ以外の教科では，科目及びレベルの選択はできません。

You may choose one subject from either English A or English B. However, you are not allowed tochoose subjects nor levels in the other subject groups.
※3

4 年生の時に美術Ⅰを履修していること。（ただし，5 年 4 月編入生は除く。）

It is mandatory for DP applicants to take ArtsⅠduring 4th grade (except for 5th grade transfer
applicants in spring).
＜裏面に続く Continued on the reverse side.＞２．IB ディプロマ資格を利用した出願について，大学側がどの DP 科目をどのレベルで学習したかを条件で示すことがあり，本校の開設科目では対応できない場合があります。特に理系進学に関しては大学によって条件を満たさない可能性があります。
In some cases, universities require applicants to have taken specific DP subjects and levels foradmission when applying with an IB Diploma. The subjects we offer might not be able to correspond to
those conditions, especially concerning the science field. Therefore it is a possibility that our subjects
and levels might not satisfy the conditions required by universities.
３．DP 生には日本語と英語の両方について高度な運用能力を要する課題に取り組むことが要求されます。
DP students will be required to work on tasks that demand advanced capability in both Japanese andEnglish.
４．DP 生は全員が IB ディプロマ資格取得を目指すことが要求されます。
All DP students are required to pursue the IB Diploma.
５．DP 生として認定された後に一般プログラムへ変更することはできません。学年途中での変更および留学もできません。
No one is allowed to change to the General Program after becoming certified as a DP student. Nor is
one allowed to change the program or study abroad at any time during the school year.
６．DP 生には，一般プログラム生の費用に加え別途諸費用の負担が求められます。
Additional DP miscellaneous fees will be levied for DP enrollment in additional to the general program
costs.

（様式２・Form 2）

東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei University International Secondary School

志 願 理 由 書 Statement of Purpose
2021 年度 4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学

Spring Admission 2021

志願者氏名 Applicant’s Name

ご家庭でよく相談した上、志願者が黒色インクのボールペンかペンで書いてください。日本語または英語で記入してください。
Thorough discussion about the content with parents/guardian(s) prior to filling out this form ishighly recommended.
This form must be filled out by the applicant either in Japanese or in English with a black pen.
本校入学後の学校生活の中で取り組みたいこと
Explain what you wish to accomplish at this school.

将来の夢や希望、進路についての考え
Describe your future dreams and goals, and thoughts on your career.

（様式３・Form 3）

東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei University International Secondary School

在 校 歴 申 告 書
2021 年度 4 月

Educational History

入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学

Spring Admission 2021

志願者氏名 Applicant’s Name

2021 年 3 月までの在籍校すべてを記入してください。成績が出ていない期間の在籍も含めます。（補習校は記入の必要はありません）
Fill in names and length of enrollment for all schools you have attended until March 2021. (Supplementary schools need not be included.)include all full-time schools even if you did not receive grades.

学校名 Name of School

国名

在籍期間 Length of Enrollment
MONTH／YEAR ～ MONTH／YEAR

～
～
～
～
～
～
（

Please

Gr.
U

U

U

U

U

U

U

U

U

U

U

U

／ ）には、下記の例のように学期を記入してください。Fill in（ / ）as follows.
例１：（２／４）…４学期制の第２学期 Example 1:（2／4）･･･2nd quarter in 4-quarter-system
例２：（２／２）…２学期制の後期
Example 2:（2／2）･･･2nd semester in 2-semester-system) ～ Gr.

(

/

(

/

) ～

(

/

) ～

(

/

) ～

(

/

) ～

(

/

) ～

(

/

) ～

U

U

(

U

U

U

U

U

U

U

U

U

U

U

U

U

U

/

)

(

/

)

(

/

)

(

/

)

(

/

)

(

/

)

(

/

)

新 様式４・Form 4）（○

日本の小学校・海外日本人学校小学部用

東京学芸大学附属国際中等教育学校

報

告

書

“HOKOKUSHO” (Grade Report)

フリガナ

性別

氏名
生年月日

各
教
学 科
習 の
の
記
録

（
６
年
）

年
教科
評
定

月
国語

日 生
社会

算数

月 入学

年

月

年

月 卒業見込・卒業

年

月

音楽

から転学
へ転学
図画
工作

家庭

体育

外国語

５年
６年

三段階（３，２，１）で記入する。

の
時
間
の
記
録

学習活動

総
合
的
な
学
習
項目

５年

観

６年

基本的な生活習慣
健康・体力の向上

行
動
の
記
録

理科

年

点 ・ 評 価特別活動の記録
５年

自主・自律

６年

責任感
創意工夫

出欠の記録

思いやり・協力
生命尊重・自然愛護

出席しなければならない日数
欠席日数

勤労・奉仕
公正・公平

欠席理由（各学年７日以上の場合）

５年

６年

公共心・公徳心十分満足できる状況のときに○を記入する。

備考

上記の記載事項に相違ありません。
年

月

日

記載者氏名

私印

学校長氏名

公印

学校所在地 〒
電話番号
学校名

１．在籍期間が短く評価が不能の場合は斜線を引き、備考欄にその旨を記入してください。
２．転学生徒で前在籍校の評価を記入する場合には、備考欄にその旨を記入してください。
３．成績一覧表は不要です。

（様式５・Form 5）

修了見込書
Verification

Date:
Name of Student:
School Name:
School Address:
Grade

Completion Date:

This letter is to certify that the above student has completed / will have completed(circle one) by March 31, 2021 thegrade at the above school.

We will send the final transcript as soon as it is ready.

(Signature)(Position)

TOKYO GAKUGEI UNIVERSITY INTERNATIONAL SECONDARY SCHOOL
5-22-1, Higashi-Oizumi, Nerima-ku, Tokyo, 178-0063, JAPAN
PHONE +81-3-5905-1326
FAX +81-3-5905-0317

修了見込依頼書
Request of Verification

To Whom It May Concern,
One of your students is scheduled to apply for Tokyo Gakugei University International
Secondary School. We need verification that the student has completed or will have completed 9 th
/ 10th / 11th grade by March 31, 2021 to qualify him or her to take the entrance exam to enter the 10th
/ 11 th / 12th grade. Please fill in the necessary information, sign and seal the letter, and return theattached form to the applicant. Please make sure that you send us the latest transcript as soon as itis ready. If you have any questions, please do not hesitate to contact us. Thank you.

Tokyo Gakugei University international Secondary School
5-22-1, Higashi-Oizumi, Nerima-ku, Tokyo, 178-0063, JAPAN
PHONE +81-3-5905-1326 FAX +81-3-5905-0317
e-mail for inquiries: admissions@tguiss.jp

（様式６−１・Form 6-1）
年

月日

東京学芸大学附属国際中等教育学校
学

校 長 殿

理

由

書

①

志願者氏名
（西暦
受検学年

年

月

日生）

年生（

学期）

年生

下記の理由により、下記の期間の成績が出せません。
成績が出ない期間・学年（学期）・在籍校（国名）
西暦

年

月〜

年

在籍校

―

月

年生（

学期）〜
国名（

理由 ―

志願者保護者氏名）

（様式６−２・Form 6-2）
年

月日

東京学芸大学附属国際中等教育学校
学

校 長 殿

理

由

書

②

志願者氏名
（西暦

年

月

日生）

在籍学校名
在籍学年

下記の理由により、現在―

年生

か年の学校教育課程を修了しておりません。

理由 ―（１～３のいずれかに○を付け、詳細については下に記入すること）
１．日本と学校年度開始時期が異なり、生年月日の関係上、学年を下げて入学せざるを得な
かった
２．学校より、学年を下げて入学するように指示された
３．その他（）

志願者保護者氏名

（様式６-３・Form 6-3）
年

月日

東京学芸大学附属国際中等教育学校
校

長 殿

COVID-19 に伴う応募資格の特例措置願
志願者氏名（西暦○○○○年 ○月 ○日生）
受検学年

最終帰国・来日年月日

西暦

年

月

年生

日

帰国・来日前に居住していた国あてはまるものにチェックしてください□令和 2 年（2020 年）1 月 30 日〜令和 2 年（2020 年）5 月 27 日に帰国・来日している□帰国・来日後に日本国内の学校に在籍している 〔学校名―〕

COVID-19 に伴う応募資格の特例措置願を提出する理由 ―志願者保護者氏名印

東京学芸大学附属国際中等教育学校

Tokyo Gakugei University International Secondary School

履修科目申告書 List of Subjects（様式７・Form 7）

2021 年度 4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学 Spring Admission 2021

ご家庭で日本語または英語で記入してください。 Applicants or guardians may fill out this form either in Japanese or in English.
2019 年 4 月～2021 年 3 月の在籍校のうち、現地校・インターナショナルスクール等について記入してください。
Fill in information for local schools and/or international schools abroad etc. attended between April 2019 and March 2021.

志願者氏名

学校名

Applicant’s Name

Name of School

在籍期間
Length of Enrollment

学期制 Academic Calendar□ 2 semesters□ 3 terms～

学校種 Type of School□ 現地校 Local School Overseas （国名 Country□ International School□American□British□Canadian□German□Other（）
Grade/Year/Form（
科目名 Subject

）

～
備考

Remarks

評定基準 Evaluation Standard Used
□ ABCDF, ABCDEF/N□ 20~0（French）□ 1~6（German）□ Sobresaliente~Insuficiente （Spanish）□ International Baccalaureate (PYP,MYP)）□FrenchGrade/Year/Form（
科目名 Subject□ 4 quarters

）

～
備考

Remarks

Grade/Year/Form（
科目名 Subject□ Other

＊

）

～
備考

Remarks

東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei University International Secondary School

活動実績申告書（様式８・Form 8）

Extracurricular Records

2021 年度 4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学 Spring Admission 2021
日本語または英語で記入してください。This form may be filled out either in Japanese or in English.
志願者氏名 Applicant’s Name

１

資格、コンクール等の実績 Special Qualifications Obtained or Competitions Entered

資格などの名称・級
Name of Qualification or Competition, and Level
or Place Obtained

実施場所（国・都市）

実施または取得年月日

Place (City, Country)

Date of Obtainment

証明書などのコピーを添付してください。
Attach a photocopy of the certificate for special qualifications obtained and/or competitions entered.
２

その他、特別な活動の実績があれば、書いてください。 Describe any other special achievements.

（様式９・Form 9）
東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei University International Secondary School

検定料振込み証書貼付用紙

Application Fee

2021 年度 4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学 Spring Admission 2021
志願者氏名 Applicant’s Name

次の a または b、c を下の欄内に貼り付け、志願者氏名を記入の上、提出してください。
a 検定料納入済票（提出用）…同封の振込依頼書を使って日本国内で銀行振込した場合
b 振込明細のコピー…インターネットバンキングの場合は振込明細画面をプリントアウトしたもの
c 取扱い明細書または取扱い明細書兼領収書の「収納証明書」…コンビニで支払いをした場合
Please paste the proof of payment below.

この欄内に貼り付けてください。
この欄に入らない場合には、裏面に貼り付けてください。
Please paste the proof of payment in the space provided.
If this space is too small, please use the reverse side.

振込先（受取人） Payment should be made to the following bank account:
国立大学法人東京学芸大学（コクリツダイガクホウジントウキョウガクゲイダイガク）
三菱 UFJ 銀行本店

預金項目：普通預金

口座番号：０２９９２９４

KOKURITSU DAIGAKU HOJIN TOKYO GAKUGEI DAIGAKU
Bank of Mitsubishi UFJ Head Office
Savings Account
Account Number 0299294※

志願者氏名で振り込んでください。

※

検定料：第 1～3 学年 5,000 円 application fee: 1st-3rd Grade ¥5,000

Please make payment under the applicant’s name.
第 4～6 学年 9,800 円※

4th-6th Grade ¥9,800

海外送金（bank transfer）の方法での振込はおこなわないでください。
Please do not transfer the fee by overseas remittance.

※

現金を出願書類に同封しないでください。
Please do not enclose cash with the application package.

日常生活や学習において、使いやすい順に３つまで記入してください。１言語のみや

東京学芸大学附属国際中等教育学校 Tokyo Gakugei
University International Secondary Scho
２言語のみでもかまいません。In what languages is the applicant most comfortablein everyday life and the classroom? Enter up to three languages in order of
入学願書 Application Form2012 年度 4 月入学・編入学 Spring Admission 2017
proficiency. It is also acceptable to enter just one or two.

志願者氏名

こくさい

ふりがな

いずみ
５年編入学生のみ✓を記入してくApplicant’s Name

漢字・かな
（姓） 国際
帰国・来日年月日が未定の場合は✓を記入してくださ

KOKUSAI
only if applicant’s
ローマ字（LAST)
return/arrival date is undetermined.
い 。 Please

check

Selected test type.

だ さ い 。 Only the 5th grade
applicants check here.

IZUMI

here

受検学年・受検方式

泉（名）(FIRST)□１年Ａ方式（作文検査）1st Grade /TypeA(Essays)□１年Ｂ方式（適性検査）1st Grade/TypeB(Aptitude Tests)✓ 3 年編入学 Grade 3(MIDDLE)
プログラム選択□一般プログラム

(５年編入学生のみ）

General Program

Choice of program□ディプロマプログラム(Only for 5th graders)

Diploma Programme

最終帰国・来日年月日（編入学生のみ）Actual or expected date of return to Japan (only for transfer candidates)
1 日/ 3 月/ 2020 年 DAY / MONTH / YEAR
□ 未定 undetermined
外国語作文の言語
Selected language of essay.

English□ French
Chinese（ □繁体字 ・✓□1

使用言語（得意な順に３つまで ３つなくてもかまわない）
Languages spoken. (up to three, in order of proficiency)
性別
Sex

女

□ Spanish□ Korean2

Japanese

14 日/ 12 月/

生年月日
Date of Birth□ German□簡体字 ）

2006 年

DAY / MONTH / YEAR

3

English国籍
Nationality

Japanese

志願者現住所〒Tel 212-964-1999
Applicant’s Current Address
36 Global Street, New York, 12201,USA
現在在籍校名Spring School
Name of Current School
保護者氏名
続柄
志願者の
国際メアリーName of Parent/Guardian
RelationshipApplicant’s（ 母）保護者現住所〒Tel
Current Address of Parent/Guardian
志願者と同じ(same as the applicant’s)*保護者代理人氏名
続柄
志願者の
学芸
大
*Name of Domestic Contact Person
RelationshipApplicant’s（ 叔父 ）* 保 護 者 代 理 人 現 住 所 *Current 〒223-0045
Tel 045-9876-5432
Address of Domestic Contact Person
神奈川県横浜市港北区小金井町 1－1－1*印は保護者が海外に在住している場合のみ記入してください。
写真の裏面に氏名を記入しておいてください。
写真貼付（半身正面）
代理人は日本国内に居住している方に限ります。
写真の裏面に氏名を記入しておいてください。
*Domestic contact person is required only if the applicant’s parent
or guardianof side of the
Pleasewrite yourlives
nameoutside
on the backFull-face Portrait
Please write your name on the back side of theJapan.
picture.
3cm×4cm

picture.

６か月以内に撮影した

Tel

045-9876-5432

緊急連絡先

もの
Taken within the last

Emergency Contact

E-mailmarymary@oizuminet.com

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
6 months

東京学芸大学附属国際中等教育学校 Tokyo Gakugei University International Secondary School

出願期間以降入学手続き時まで確実に連絡のとれる、国内の電話番号を記入してください。携帯電話で 写真貼付（半身正面）
Examination Admission Ticket
Full-face Portrait
もかまいません。E-mail アドレスは携帯電話のものでもかまいません。

受検票

2011 年度 4 月入学・編入学

Spring Admission 2011

3cm×4cm

Please provide an e-mail address you check regularly (cellular phone e-mail address is acceptable)

and a home or cellular phone number in Japan at which you can be contacted until the admissions ６か月以内に撮影した
process is completed.

※には何も記入しないでください。
受検番号 Registration number※

ものFor school use only.

氏名
Name

Taken within the last

国 際

□１年Ａ方式（作文検査）1st Grade/TypeA(Essays)□１年Ｂ方式（適性検査）1st Grade/TypeB(Aptitude Tests)✓3 年編入学 Grade3＊プログラム選択５年編入学生のみ(Choice of program only for 5th graders)□一般プログラム General Program □ディプロマプログラム Diploma Programme

泉

外国語作文の言語 Selected language of✓ English□ French □ German□ Chinese (□繁体字・□簡体字)

6 months
essay.
□ Spanish□ Korean（様式３・Form 3）

東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei University International Secondary School

在 校 歴 申 告 書

Educational History

2021 年度 4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学 Spring Admission 2021

Fill-in Example

志願者氏名 Applicant’s Name

国 際泉

2021 年 3 月までの在籍校すべてを記入してください。成績が出ていない期間の在籍も含めます。（補習校は記入の必要はありません）
Fill in names and length of enrollment for all schools you have attended until March 2021. (Supplementary schools need not be included.) Please
include all full-time schools even if you did not receive grades.

学校名 Name of School

国名

在籍期間 Length of Enrollment
MONTH／YEAR ～ MONTH／YEAR

日本

練馬区立○○小学校

4/2012～6/2017

アメリカ○○Elementary School

6/2017～6/2018

アメリカ

Spring9/2018～3/2021

School

Gr.

U

U

U

U

（

～
～

(

) ～ Gr.

/

(

U

U

１ (1/3)～6 (1/4)～7 (1/2)～ 9 (1/2)

U

U

U

～
足りない場合はコピーしてください。
Please photocopy this sheet,
if you need additional space.

U

U

U

U

／ ）には、下記の例のように学期を記入してください。Fill in（ ／ ）as follows.
例１：（２／４）…４学期制の第２学期 Example 1:（2／4）･･･2nd quarter in 4-quarter-system
例２：（２／２）…２学期制の後期
Example 2:（2／2）･･･2nd semester in 2-semester-system

U

)

/

)

6 (1/3)U

6 (4/4)

U

( /
U

U

/

U

U

) ～

(

/

)

～

(

/

)

～

U

U

U

U

U

U

(

(

/

)

(

/

)

（様式６−１・Form 6-1）
年
月日
東京学芸大学附属国際中等教育学校
学

校 長 殿

理

由

書

①
大泉

志願者氏名

太郎

（西暦○○○○年 ○月 ○日生）
受検学年

3

年生

下記の理由により、下記の期間の成績が出せません。
成績が出ない期間・学年（学期）・在籍校（国名）
西暦 2019 年 9 月〜 2019 年 10 月
在籍校 XXXXXX International School

2 年生（1 学期）〜 2 年生（1 学期）
国名（アメリカ ）― 理由 ―
上記の学校に約１ヶ月在籍後、転居に伴って YYY International School（国名 イギリス）に転校しました。上記の学校に成績証明書を請求しましたが、在籍期間が短い為、２年生
１学期の成績証明書が発行できないと回答されました。在籍証明書のみ提出します。

志願者保護者氏名

大泉 一郎

（様式６－２・Form 6‐2）
年
月日
東京学芸大学附属国際中等教育学校
学

校 長 殿

理

由

書

（記入例）

②

大泉

志願者氏名

（西暦○○○○ 年太郎
9

月 15 日生）

在籍学校名 ○○インターナショナルスクール
在籍学年

下記の理由により、現在

9

9

年生

か年の学校教育課程を修了しておりません。

― 理由 ―（１～３のいずれかに○を付け、詳細については以下に記入すること）
１．日本と学校年度開始時期が異なり、生年月日の関係上、学年を下げて入学せざるを得な

かった
２．学校より、学年を下げて入学するように指示された
３．その他（）○○インターナショナルスクールは８月１日現在の年齢で学年を決めており、日本の学年の同級生のうち、４月から７月生まれの生徒は 10 年生に在籍しておりますが、９月生まれの私は下の学年に入らざるを得ませんでした。

志願者保護者氏名

大泉一郎

（様式６-３・Form 6-３）
年
月日
東京学芸大学附属国際中等教育学校
校

長 殿

COVID-19 に伴う応募資格の特例措置願
大泉

志願者氏名

太郎

（西暦○○○○年 ○月 ○日生）
受検学年

最終帰国・来日年月日

5

年生

西暦 2020 年 3 月 7 日

帰国・来日前に居住していた国

インドネシア

あてはまるものにチェックしてください☑令和 2 年（2020 年）1 月 30 日〜令和 2 年（2020 年）5 月 27 日に帰国・来日している□帰国・来日後に日本国内の学校に在籍している 〔学校名〕― COVID-19 に伴う応募資格の特例措置願を提出する理由 ―当初 2020 年 6 月末に帰国予定でしたが、コロナウイルス感染症の世界的拡大に伴い、2020 年 3 月に父親の勤務先の日本本社から早急に帰国するようにとの指示が出た為、急遽予定を早めて 3 月 7 日に帰国することとなりました。インドネシアの現地校が、閉鎖となり、出願に必要な成績証明書を入手することができなくなったため、前回の編
入学選抜検査の出願締切日 5 月 27 日までには書類の準備が間に合いませんでした。

志願者保護者氏名

大泉 一郎

印

東京学芸大学附属国際中等教育学校

Tokyo Gakugei University International Secondary School

履修科目申告書 List of Subjects（様式７・Form 7）

Fill-in Example

2021 年度 4 月入学・編入学 Spring Admission 2021

ご家庭で日本語または英語で記入してください。 Applicants or guardians may fill out this form either in Japanese or in English.
2019 年 4 月～2021 年 3 月の在籍校のうち、現地校・インターナショナルスクール等について記入してください。
Fill in information for local schools and/or international schools abroad etc. attended between April 2019 and March 2021.

志願者氏名

国

Applicant’s Name
在籍期間

際

Sep. 2019

Length of Enrollment

～

学校名

泉

Spring School

Name of School
学期制 Academic Calendar☑ 2 semesters□ 3 terms

Mar. 2021

学校種 Type of School☑ 現地校 Local School Overseas （国名 Country
USA）□ International School□American□British□Canadian□French□German□Other（）□ 4 quarters その他の基準の場合には（点数表示な□ Other

評定基準 Evaluation Standard Used
☑ ABCDF, ABCDEF/N□ 20~0（French）□ 1~6（German）□ Sobresaliente~Insuficiente （Spanish）□ International Baccalaureate (PYP,MYP)＊

ど）、＊欄に評定基準の説明を記入してください。学校の評定基準をお持ちの場合はそのコピーも同封してください。
If a different evaluation standard isused (e.g., numerical grades), provide
detailsintheasterisked

column.

Grade/Year/Form（7） Sep. 2019～ June 2020

Grade/Year/Form（8） Sep.2020～ March 2021

Grade/Year/Form（）

Please enclose
a copy of the school’s～

科目名 Subject

科目名 Subject

科目名 Subject

備考

備考

Remarks

英語

ESL クラス

英

語

数

学

一番上のクラス（学年３位）

数 学

情報技術

情報技術

地

歴

理

理

科

音

楽

美

術

体

育

宗教教育

備考

Remarks

2019 年 4 月からの成績が含まれる期間にしてください。
Start

with

the

grade

level

attended in April 2019：史

英evaluation standard if possible.

Remarks語

数 学

一番上のクラス（学年トップ）

情報技術
歴
理

史
特別のクラスの場合や、期間が通年でな

理

科

前期のみ

音

楽

前期のみ

音 Write
楽 if you have belonged to a special

後期のみ

美

術

後期のみ

美 class
術 or a class which is not year-long.

体

育

宗教教育

２校以上に在籍していた場合には、用紙をコピーして記入してください。
If he or she has attended two or more schools, photocopy this form and complete the copy as well.

体

科

い場合に記入してください。

育

宗教教育

東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei University International Secondary School

活動実績申告書（様式８・Form 8）

Fill-in Example

Extracurricular Records

2021 年度 4 月入学・編入学・COVID-19 に伴う転入学 Spring Admission 2021
日本語または英語で記入してください。This form may be filled out either in Japanese or in English.
志願者氏名 Applicant’s Name

１

国

際

泉

資格、コンクール等の実績 Special Qualifications Obtained or Competitions Entered

資格などの名称・級実施場所（国・都市）

実施または取得年月日

Place (City, Country)

Date of Obtainment

スペイン・マドリード

2016 年７月○○フルート検定７級

日本・東京

2018 年８月

英検２級

日本・東京

2019 年７月

アメリカ・ニューヨーク

2020 年 10 月

Name of Qualification or Competition, and Level
or Place Obtained
DELE（スペイン語検定）Básico（基礎）TOEFL（CB）180 点

証明書などのコピーを添付してください。
Attach a photocopy of the certificate for special qualifications obtained and/or competitions entered.
２

その他、特別な活動の実績があれば、書いてください。 Describe any other special achievements.

１の実績や学校の成績に表れていないものを記入ください。
「実績」はご家庭の判断でご記入ください。
Write down any achievements that you have not written above or that do not appear
in school transcripts. Achievements are those you feel should be considered.

（様式１０・Form 10）

CHECKLIST
志願者氏名 Applicant’s Name
もう一度、各書類が揃っているか確認してください。確認済みのものは□にチェックをしてください。
Check once again that all necessary documentation is attached. Tick off each box after checking thecorresponding item.
□ 入学願書□Application Form
写真 2 枚貼付（様式１・Form 1）

Two photos affixed□ 志願理由書Statement of Purpose （様式２・Form 2）□ 在校歴申告書

Educational History （様式３・Form 3）□ 平成 31 年（2019 年）4 月以降の全ての期間の成績を証明するための書類
Certified records of the candidate’s grades for the period since April 2019
・日本の小学校・海外日本人学校小学部に在籍していた者
The applicant who has attended Japanese elementary school and/or a Japanese school abroad□“HOKOKUSHO”(Grade Report) （様式４・Form 4）

報告書

・日本の中学校・海外日本人学校中学部に在籍していた者
The applicant who has attended a junior high school and/or Japanese school abroad□

成績証明書 Transcript(s)
成績が出ない期間がある場合は To be submitted if there is a period when grades are not issued.
□

在籍証明書 Certificate(s) of enrollment

□

理由書①

Justification①（様式６-１・Form 6-1）

・海外現地校およびインターナショナルスクールに在籍していた者
The applicant who has attended a local school abroad and/or an international school□

成績証明書 Transcript(s)
成績が出ない期間がある場合は To be submitted if there is a period when grades are not issued.
□

在籍証明書 Certificate(s) of enrollment

□

理由書①

Justification①（様式６-１・Form 6-1）

後期課程（9 年生､10 年生）における在籍該当学年の最終成績が出ない場合は
In cases where final transcripts for the current upper-secondary-school
grade level(9th or10th grade) are not available.
□

修了見込書

Verification（様式５・Form 5）

修了見込書が提出できない場合は In cases where Verification cannot be submitted.
Justification②（様式６-２・Form 6-2）

□

理由書②

□

COVID-19 に伴う応募資格の特例措置願（様式６-３・Form 6-2）

・2020 年 5 月 27 日までに来日・帰国した者
・帰国・来日後に国内の学校（高等学校を含む）に在籍している者□

履修科目申告書□ 活動実績申告書

List of Subjects （様式７・Form 7）

Extracurricular Records （様式８・Form 8）
Application Fee（様式９・Form 9）□

検定料振込み証書貼付用紙□

チェックリスト（本用紙） CHECKLIST□

受検票等返信用封筒（宛名記入、384 円分の切手貼付）（様式１０・Form 10）

A designated return envelope, addressed with a contact address in Japan and stamped with 384- yen-worth
stamp(s)１ ７ ８ －０ ０ ６ ３

東京都練馬区東大泉５－２２－１

東京学芸大学附属国際中等教育学校
第学年選抜担当御中

TOTokyo Gakugei Univ. International Secondary School
5-22-1 Higashi Oizumi , Nerima-ku, Tokyo, 178-0063
JAPAN

出願書類在中〒住所

Address

志願者氏名
Applicant’s Name
受検学年
Selected test type

第年入学・編入学 GradeACCESS
西武池袋線 Seibu Ikebukuro Line

大泉学園駅（南口） Oizumi-gakuen Sta. (South Exit)
徒歩８分

↓
↓

8 min. on foot東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei Univ. International Secondary School

西武新宿線 Seibu Shinjuku Line

上石神井駅（北口） Kamishakujii Sta. (North Exit)
バス 15 分 ↓ 15 min. by bus
西武バス「泉 35-1 長久保行」または↓“泉 35-1 Nagakubo”(Seibu bus) or

西武バス・関東バス「西 03 大泉学園駅南口」行↓“西 03 for Oizumi-gakuen Sta.”(Seibu/Kanto bus)

「学芸大附属前」バス停 “Gakugeidai-fuzokumae”(bus stop)

徒歩３分

↓
↓

3 min. on foot東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei Univ. International Secondary School

JR 中央線 JR Chuo Line・京王井の頭線 Keio Inokashira Line

吉祥寺駅（北口）

Kichijoji Sta. (North Exit)

バス 30 分 ↓ 30 min. by bus
西武バス「吉 61-1 新座栄」行

または↓“吉 61-1 for Niizasakae”(Seibu bus) or「吉 61 大泉学園駅南口」行↓“吉 61 for Oizumi-gakuen station south gate”(Seibu
bus)「学芸大附属前」バス停 “Gakugeidai-fuzokumae”(bus stop)

徒歩３分

↓
↓

3 min. on foot東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei Univ. International Secondary School

西武池袋線 Seibu Ikebukuro Line

踏切 Railroad Crossing
北口 North Exit

大泉学園 Oizumi-gakuen Sta.

所沢 ←To Tokorozawa→ 池袋
To Ikebukuro

南口 South Exit
ゆめりあ
フェンテ
ShoppingMall

ぎょうざの満洲
Chinese Fast-food
EateryバスターミナルBus Terminal

カズン
Supermarket

消防署
Fire Station

大泉自動車
教習所
Driving
School北門
North Gate

バス停「学芸大附属前」
Bus Stop

正門
Main Gate↓
上石神井
To Kamishakujii

東京学芸大学附属国際中等教育学校
Tokyo Gakugei University
International Secondary School〒178-0063 東京都練馬区東大泉5-22-1
5-22-1 Higashi Oizumi, Nerima-ku, Tokyo, 178-0063, JAPANTEL 03-5905-1326
FAX 03-5905-0317
E-mail: admissions@tguiss.jp
URL: http://www.iss.oizumi.u-gakugei.ac.jp

入学検定料支払方法のご案内
下記のコンビニ端末にてお支払いください

お申込み

1

マルチコピー機
http://www.sej.co.jp

http://www.lawson.co.jp

http://www.ministop.co.jp

最寄りの「セブン-イレブン」にある「マルチコピー機」へ。

最寄りの「ローソン」「ミニストップ」にある「Loppi」へ。

TOP画面の「学び・教育」
よりお申込みください。

TOP画面の「各種サービスメニュー」
よりお申込みください。

学び・教育

「各種申込
（学び）
」
を含むボタン

入学検定料等支払

学び･教育･各種検定試験

大学・短大、専門、
小・中・高校等お支払い

東京学芸大学附属学校▼をタッチし、申込情報を入力して「払込票／申込券」を発券ください。
＊画面ボタンのデザインなどは予告なく変更となる場合があります。

お 支 払い2①コンビニのレジでお支払いください。

端末より
「払込票」
（マルチコピー機）
または「申込券」（Loppi）が出力されますので、30分以内にレジにてお支払いください。
チケット形式②お支払い後、チケットとレシートの2種類をお受け取りください。

取扱明細書兼領収書「取扱明細書」（マルチコピー機）
または「取扱明細書兼領収書」（Loppi）。

＊お支払い済みの入学検定料はコンビニでは返金できません。
＊お支払期限内に入学検定料のお支払いがない場合は、入力された情報はキャンセルとなります。
＊すべての支払方法に対して入学検定料の他に、払込手数料が別途かかります。

出願3「取扱明細書」
または「取扱明細書兼領収書」の「収納証明書」部分を切り取り、入試要項などの指示に従ってください。

チケット形式取扱明細書兼領収書
収納証

明書貼付する場合、「 感熱・感圧紙などを変色させる場合があります」と記載のある糊は使用しないでください。
「 収納証明書」が黒く変色する恐れがあります。

【 操作などのお問合わせ先 】 学び･教育サポートセンター

https://e-apply.jp/※コンビニ店頭ではお応えできません。

レシート