第１５回日本臨床腫瘍学会学術集会
イブニングセミナー６

進行がんの治療と緩和ケア

東北大学大学院医学系研究科
緩和医療学分野
井上 彰

発表者の利益相反開示事項
研究費の財源□科学研究費 □受託 □寄付□その他（）□該当なし

発表者氏名

井上 彰

財源のスポンサー
所属／身分

該当なし

企業の職員・法人の代表□

企業等の顧問職

□株式など

□

講演料など

■

原稿料など

□

研究費（治験等）

□

寄付金

■

専門的助言・証言□

臨床試験実施法人の代表□

その他（贈答品等）□

東北大学大学院医学系研究科緩和医療学分野／教授
該当有りの場合：企業名等

アストラゼネカ、大鵬薬品工業、日本ベーリンガーインゲルハイム、日本イーライリリー

塩野義製薬

そもそも「緩和ケア」って何でしょう？
（WHOによる）緩和ケアの定義「生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に発見し、的確なアセスメントと対処を行うことによって、苦しみを予防し、和らげることで、クオリティ・オブ・ライフを改善するアプローチ」

患者を苦しみから解放するのは全ての医療の基本です昨今、緩和ケアに追い風が吹いてます

改正後のがん対策基本法

従来の「がん治療3本柱」と同列に緩和ケアを位置づけ

緩和ケアが十分でないと、治療もままなりません55歳男性（初診時から肺がんによる骨転移の痛みで夜も眠れず衰弱が進んだ状態）

前医では「全身状態が悪く抗がん剤治療の適応なし」と説明され、当院の緩和ケア病棟へ紹介
緩和ケアが十分なされたうえでの全身状態不良なのか？
症状緩和目的に当院「呼吸器内科」へ転院していただき十分な鎮痛剤（麻薬）の投与にて全身状態が改善
本人の希望で抗がん剤治療（CBDCA+PEM）を実施
結果的に化学療法は奏功しませんでしたが、改めて相談した結果、本人・家族も納得のうえ在宅緩和ケアを選択最近よく耳にする「早期からの緩和ケア」ですが国立がんセンターレジデント時代（2000年）に作ったスライド

実は２０年以上前から提唱されている概念です「早期からの緩和ケア」を一躍有名にした臨床試験
進行肺がん「診断時」からの緩和ケアの意義

Temel,NEJM 2010

緩和ケア群では治療中もQOLが高く維持され抑うつの発症頻度は明らかに少なかったがん治療医が最も驚いたのはこの結果
緩和ケア介入群では、有意に生存期間が延長！
緩和ケア群が抗がん剤治療を多く受けたわけではなく、亡くなる直前まで抗がん剤を受けていた患者はむしろ少なかった
緩和ケアの役割◆疾患の正しい理解を助ける◆治療選択のサポート◆症状マネジメント◆死に至る病へのコーピング支援

心身ともに苦痛ない状態で「適切な時期に適切な治療を受ければ」長生き出来るのは当然と言えます近年の抗がん治療の進歩は十分理解してます?

プラチナ併用療法

分子標的治療（個別化治療）

免疫療法

2015

「適切な薬剤を適切な患者さんに用れば」進行肺がんでも初診時から５年以上の生存が珍しくない今日この頃

適切に用いれば一昔前の「奇跡」が現実にゲフィチニブ治療前

治療３ヶ月後（未治療例なら）劇的なPS改善が期待できるためガイドラインでも使用を支持

Inoue, JCO 2009

 ただし、このようなエビデンスを有する薬剤はごく一部

 効果があった症例でも、いずれは再増悪の時期が来る
 治療中は（致死的なものも含め）副作用のリスクを伴う

（PSが良くても）「治療しない」のも立派な選択肢です83歳女性（術後6年の腺癌再発、EGFR変異陽性）、PS0

2009.42013.7

患者と家族は当初から抗がん剤は希望せず（途中、何度か治療方針を確認するも意志は変わらず）

2013.10

息切れ、血痰、倦怠感、痛みなどの症状に対しては適切な薬剤で対応
結果的に分子標的治療例のMSTの2倍以上を穏やかに過ごされました2016.7

有用性が明らかでないケモを薦めるなんて言語道断① 全身状態不良（PS3以上）の場合⇒有用とのエビデンスがある対象はごくわずか② 重度の腎障害（Ccr<30）や重い心疾患、肺疾患（COPD、IPF）、糖尿病、脳血管障害などの合併症を有する場合⇒本人がリスク承知で「どうしても」と望む場合はケモしますが、良い結果が得られた記憶はほとんどないです③ 認知症合併例
抗がん剤のリスクを理解できず、「自分の意思」で治療を決められない患者さんに抗がん剤治療は行うべきでない⇒どんなに家族が望もうと、患者本人の意思なくして「毒を盛る」ことは倫理的に許されない
化学療法が難しい場合は、慎重に経過観察のみを続け必要に応じて「緩和ケア」を行うのが立派な標準療法ですEBMを誤解しているがん治療医が結構いるようです
EBMの3要素
医療者の専門性Clinical Experience

患者の意向
Patient Preference

科学的根拠
Research Evidence
各種ガイドライン（質の高い）論文
重要な学会発表
専門家の意見

最善の医療「患者の意向」を十分に汲み取ったうえで、エビデンスをふまえて最適な治療法を提案できるのが真の専門家
患者を自分の考えに従わせようとするのは単なる傲慢です治療の進歩に伴って生じた新たな問題

死

進行がん患者でも、健常時とほぼ変わらぬ状態を長く保てるケースが増えてきました！
⇒抗がん剤だけを「引っ張り過ぎ」て緩和ケアの話が先送りになると、患者は突然「見捨てられ感」を味わうことに

ゴムパッチン症候群（ｂｙ山室先生）（治療中の段階から）抗がん剤治療の「先にあるもの」を適切に患者に伝えるのは、がん治療医の役目です「がんで死ぬのは当たり前」と言えない風潮は危険研究者として「進行がんの治癒」を目指すこととは別に、患者・家族、社会には現状を正しく伝える必要があります
Ｑ：化学療法でがんは治る？ 進行がん治療の大前提は「治癒」ではなく病勢制御、と説明されているはずが…

Weeks, NEJM 2012

１％でも治る見込みがあれば、過半数の患者はintensiveな治療を希望する（Slevin, BMJ 1990）
正しい疾患への向き合い方（coping）が無理のない治療と穏やかな死に繋がります

患者と「治療の先のこと」も積極的に話し合いましょうそうしないと苦しむのは患者と家族です
今後についての話し合いが患者の治療経過に及ぼす影響
ケモの実施状況

緩和ケア病棟の利用状況

国もACPの普及に本腰を入れています
単なる書類作成ではなく、患者・家族との話し合いの「プロセス」を重視する概念

緩和ケア研修会（PEACE）とともに、Advance Care Planning（ACP）の研修会も、今後全国的に展開される予定です不慣れな場合はどんどん専門家を頼ってください！
外来で十分時間が取れない治療医に代わって、認定看護師が患者・家族に対応（平均40分、最長で150分！）

東北大学病院「がん看護外来」
への紹介内容 緩和ケア外来でも、抗がん剤治療中の患者さんを「併診」させていただく事例が増えてきました（国も「緩和ケア外来の充実」を整備要件としています）
 一方で保守的な施設もあるらしいことは緩和側の課題

多くの緩和ケア医は比較的早めの紹介を望んでます
緩和ケア医側の世界的コンセンサス Hui, Lancet Oncol 2016
予後6-12ヶ月の段階で予後1年未満と診断
したら1ヶ月以内に初回または二次治療が増悪した時点でただし緩和ケアを取り巻く環境は各国で異なります
The number of authorized PC specialists

178 (as of APL 2017)7054 (as of DEC 2015)

少なくとも日本では緩和ケア医に「丸投げ」出来ない状況

がん治療と緩和ケアの「統合」は基本路線として日本は「治療医」による緩和ケアを充実させる方向（政策）
がん治療に携わる医師と若手医師（卒後5年以内）に受講を義務化

知識を身につけたら、あとは実践あるのみ！

「早期からの緩和」のカギを握るのはがん治療医（執筆者ではありませんが）超お薦めです！

 基本的緩和ケア（標準療法）で問題の８割は解決① 症状に応じた（エビデンスに基づく）薬剤選択② 効果と安全性を確認しながら治療継続
それでも難渋する際は躊躇なく緩和ケア医にご相談下さいがん患者さんに伴うのは「全人的苦痛」
主治医
身体的苦痛
痛み、その他の身体症状 緩和ケアチーム
精神科医

MＳＷ

精神的苦痛
不安・抑うつ不眠、せん妄

社会的苦痛
家庭の問題
仕事の問題

スピリチュアルペイン
看護師、薬剤師
臨床心理士
死の恐怖
宗教家 人生の意味への問い 歯科医師、栄養士

作業療法士

東北大学病院ではイケメン臨床宗教師
多職種による「チーム医療」が大活躍してます
で最善策を検討すべし疼痛緩和の基本
除痛ラダーに沿った薬剤選択⇒NSAIDsやアセトアミノフェンを軽視しないでください効果と安全性の評価を行う⇒増量ペースが早いときは、現治療の妥当性を疑いましょう「新しい薬」に飛びつかない
Cancer Pain Relief (WHO)⇒新薬＝良薬とは限りません（従来からの標準薬を使いこなせる方がよほど重要です）※よく見かける事例① フェンタニル貼付剤が漫然と（10mg以上まで）増量② フェンタニル貼付剤を使っている症例に条件反射的に
疼痛時レスキューでフェンタニルROO製剤を使用

呼吸困難感の緩和
低酸素血症の有無にとらわれない⇒感覚なので「苦しいものは苦しい」
薬物療法の基本はモルヒネ⇒オキシコドンには代替可能だが、フェンタニルは勧められない
薬物以外の方法も重要⇒環境調整、リハビリテーションほか
忘れちゃいけない「輸液の管理」⇒終末期の患者さんに余計な輸液は「天敵」（経口摂取が困難なら最低限の水分、薬剤を「皮下投与」）
終末期の脱水は（適切に口腔ケアがなされれば）苦しくありません（「水に溺れる」ことの方がよほど辛いです）
ご家族にも丁寧に説明すれば大抵ご理解いただけますせん妄について

予後が週単位となったがん患者では ・傾眠傾向・日時を言えない
80%に認められる「脳の機能不全」
・集中力不足⇒低活動型せん妄を見逃さないように・認知障害
可逆的な要因には積極的に介入を⇒原因（高Ca血症、脱水、感染症、薬剤（オピオイド、ステロイド、ベンゾジアゼピン系薬剤など）を除去しつつ適宜薬物療法（クエチアピン、リスペリドンなど）
不可逆的な場合（癌性髄膜炎、終末期せん妄など）には症状緩和を最優先に治療を行う⇒ハロペリドール（±ミダゾラム）など
大きく変貌してしまった患者に戸惑い不安を募らせる家族に対しても、適切な支援と助言を（患者自身に要因はなくあくまで病気のせい、普段どおり接すればOK、など）

あまりに常識すぎて教科書には書いていないこと（しかし、一般病棟ではほとんど浸透していないこと）
見通しが週単位（PPI > 6.5）になったら…
①補液を極力しぼる（多くても1000ml/日以下に）②薬も最低限まで減らす③侵襲的な検査・処置（ドレナージ等）は行わない
Palliative Prognostic Index（PPI）

Morita T, Support Care Cancer 1999

Ｑ：緩和ケアはどこで受けられるの？
Ａ：基本的な緩和ケアなら、どこでも受けられます
緩和ケア病棟（ホスピス）
専門的な緩和ケアを要する場合

病院

一般病棟・外来基本的な緩和ケア（対症療法）
在宅ケア（往診）基本的な検査（採血、画像検査）や治療（補液含む）は全て行えます医療機関によっては、緩和ケア病棟と同レベルの高度な緩和ケアも可能

ご自宅在宅を希望する患者・家族に対して「この状態では帰れない」は禁句です！

緩和ケア全般に関する「あるある」
 緩和ケアに理解が乏しい主治医が、各々の専門家に適切な相談をしていない
オレ、がん治療のことは良く分かってるから他人に聞くまでもないよ（何故か自信満々）

肺癌学会員への調査研究

臨床経験年数と緩和ケアの知識は有意に逆相関（p=0.0001）
緩和ケアに関しては、若い皆さんが現場を改善していきましょう！

まとめ治癒が困難な進行がんに対する治療の目的は、「腫瘍の縮小」ではなく、「より良い状態をより長く維持する」こと（その効果が立証されていない化学療法にメリットはない）抗がん剤は適切に用いてこそ有用なのであり、進行がん治療の基本は緩和ケア（化学療法中にも常に意識を）患者・家族の負担を減らすため、がん治療医自身の緩和ケアスキルの向上と専門的緩和ケアとの連携が重要
2-3ヵ月でも専門施設で緩和ケアを学べば、その後の臨床現場で確実に役立ちます！
（是非ご検討下さい）