／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１７０１０３６２ 新潟厚生連農業協同組合／本文／１５ｂ

厚生連医誌

第２６巻

大瀧

０４８‐０５２

2017.02.10 19.40.5

１号 ４８〜５２ ２０１
７

症例報告

喀痰細胞診で確定診断し得た non-Human Immunodeficiency
Virus-Pneumocystis Pneumonia（non-HIV-PCP）の一症例
上越総合病院、検査科；臨床検査技師１）、長岡中央綜合病院、病理部；臨床検査技師２）、
上越総合病院、内科；内科医３）、上越総合病院、病理診断科；病理医４）おお たき

なお大瀧直也１）、弓納持

こ

いけ小池

やゆみ

よし かず

なもち

こん どう芳一１）、近藤つとむ

こすぎ勉１）、小杉
ただしお

背景：ニューモシスチス 肺 炎（PCP）は、非 HIV 感
染患者の合併症（non-HIV-PCP）と HIV 感染症に伴うもの（HIV-PCP）との二つに分けられる。
今回我々は、悪性リンパ腫の化学療法中に PCPが疑われ、喀痰細胞診にて確定診断に至った症例を経験したので報告する。
症例内容：症例は１
９歳、男性で、外来にて悪性リンパ腫の化学療法中に白血球数が６２０/μl と減少、その後、発熱と咳嗽が出現した。胸部 ComputedTomography（CT）と血液検査より PCP が疑われ、誘発痰から病原体が検出されて確定診断となった。
細胞所見：Papanicolaou（Pap）染色標本では、小型の泡沫状滲出物が少数確認されたが、PC の推定は困難であった。しかし、Grocott 染色標本では、小型の泡沫状滲出物中に黒色の嚢子が認められた。
結論：non-HIV-PCP が疑われた場合、菌量が極端に少なく検出困難な場合が多いため、Grocott 染色を含む喀痰細胞診を繰り返し行い、積極的に病原体の検出を試みることが大切であると思われた。

たつき

せきや竜軌３）、関谷

まさこ正子１）、
まさお政雄４）

容患者は１９歳、男性であり、２年前に T 細胞性リンパ芽球性リンパ腫と診断され、外来にて化学療法中であった。定期受診時に白血球数の減少（６２０/ul）がみられたため、抗がん剤を中止して G-CSF 製剤を投与。
その後、発熱と咳嗽もみられ、状態の改善がみられないため入院となった。入院時の検査では、胸部 X 線
では不明瞭であったが（写真１）、胸部 Computed Tomography（CT）にて両側肺に非区域性の境界不明瞭な 淡 い す り ガ ラ ス 状 陰 影（ground-grass opacity :GGO）が確認された（写真２）。また、血液検査では汎血球減少と β-D-グルカン値の著明な上昇が認められた（表）。画像所見及び血液検査から PCP が疑われ、誘発痰での喀痰細胞診より病原体が検出されて確定診
断 と な っ た。診 断 後、PCP に 対 し て ST 合 剤（sulfamethoxazole-trimethoprim）を投与。投与後、症状軽快し、入院後９日目で退院となった。

細 胞 所見Papanicolaou 染色（以下、Pap 染 色）標 本 で は、小型の泡沫状滲出物が少数確認されたが PC の推定は困難であった（写真３）。しかし、Grocott 染色標本では、小型の泡沫状滲出物中に黒色で、三日月状、半月状ないし類円形で直径５〜８μm、一部にへそ状に濃染する部分を有する P. jirovecii の嚢子が認められた（写真４）。

景

ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneumonia :PCP）は、免疫不全状態を背景に、真菌の一種であるPneumocystis jirovecii（以下、P. jirovecii）を病原体とする日和見感染症であり、非 HIV 感染患者の合併症（non-HIV-PCP）とヒト免疫不全ウイルス（Human immunodeficiency Virus : HIV）感染症に伴うもの（HIVPCP）との二つに分けられる。
今回我々は、悪性リンパ腫の化学療法中に PCP が疑われ、誘発痰より P. jirovecii の嚢子を確認し、確定診断に至った症例を経験したので報告する。

たき ざわ症 例 内キーワード：Pneumocystis pneumonia（PCP）、Pneumocystis jirovecii、non-Human-immunodeficiency Virus（non-HIV）、喀痰細胞診、Grocott 染色

背はら正２）、小原ひさ よし久良１）、滝澤考察

non-HIV-PCP は、非 HIV 感染患者で、造血器 悪 性腫瘍や固形癌の治療中、臓器移植後および膠原病治療中などの免疫抑制療法中に起こる合併症であり、HIVPCP とは臨床経過が異なることが知られている（１−２）。一般的に HIV-PCP は経過が緩やかで呼吸障害は軽く、予後は比較的良好、肺内の菌量が多いため病原体の検出は容易である。それに対し、non-HIV-PCP は経過が急速で重症化しやすく、呼吸障害は重篤で予後― 48 ―／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１７０１０３６２ 新潟厚生連農業協同組合／本文／１５ｂ大瀧

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喀痰細胞診で確定診断し得た non-Human Immunodeficiency Virus-Pneumocystis Pneumonia（non-HIV-PCP）の一症例不良、肺内の菌量は少ないため病原体の検出は困難と言われている。死 亡 率 は HIV-PCP が１０〜２０％、nonHIV-PCP が３５〜５０％と の 報 告 も あ り、non-HIV-PCPの方が診断、治療とも困難とされている（３）。
PCP の確定診断は気道由来の検体から病原体を検出もしくは証明することであるが、初期症状が乾性咳
嗽のため、喀痰はほとんど得られない。そのため、肺胞から検体を採取する必要があり、その方法として誘発痰や気管支肺胞洗浄（bronchoalveolarlavage : BAL）が用いられている。誘発痰は高張食塩水（３％）を吸入し、誘発される痰を喀出・蓄積させる方法で、侵襲性の低い検査とされている（４）。一方、BAL は検出感度の高い検査法であるが、侵襲性の高い検査であり、呼吸状態によっては検査の実施が困難な場合がある（５）。また、PCP の検出法としては、P. jirovecii の嚢子もしくは栄養型を染色し、顕微鏡下で観察する方法が一般的であるが、近年は遺伝子検出法である PCR法が用いられている。ただし、PCR 法は高い感度と特異度を有するが、慢性呼吸器疾患を持つ高齢男性に高率で無症候性に P. jirovecii が定着している場合があるので、PCR 法が陽性だからといって安易に診断を確定することはできず（６）、画像所見や β-D-グルカン値などを併せた総合的な判定が必要である
（５）
（７）
。
本症例は非 HIV 感染患者で、悪性リンパ腫の化学療法中に白血球の減少および発熱、咳嗽がみられ、画像的に両肺野に境界不明瞭なすりガラス状陰影、さらに β-D-グルカン値の著名な上昇が 認 め ら れ た た め
PCP が強く疑われた。そのため、病原体の検出目的で喀痰採取が行われたが、喀出困難であったため誘発痰が提出された。Pap 染色と共に Grocott 染色を行い、Grocott 染色標本にて P. jirovecii の嚢子が確認され、PCP と診断された。後方視的に Pap 染色標本を再評価した結果、僅かではあるが、淡いライトグリーン好性の泡沫状滲出物が確認された。しかし、その泡沫状滲出物は非常に小さく、さらに量的にも少なく、通常の倍率でのスクリーニングでは検出困難な大きさであった。HIV-PCP では菌量および大きさが十分なことが多く、Pap 染色でも P. jirovecii を推測することは可能な場合があるが、本症例のような場合は積極的にGrocott 染色を併用することが重要であると思 わ れた。また、今回は実施されなかったが、non-HIV-PCPでは菌量が少ないため鏡検による診断率は低く、PCR法を併用して診断するのが実際的とされている（８）。
PCP の発症については、HIV-PCP では CD４陽性リンパ球数が２００/μl 以下で発症することが判っているが、non-HIV-PCP については必ずしも CD４陽性リンパ球数の低下、減少は必要ではないとされている。本症例では化学療法による骨髄抑制で、汎血球減少がみられ、リンパ球数については、正常下限値が１５００/μlに対し、１１０/μl と著減していた。よって、CD４陽性リンパ球数については未測定であるが、細胞性免疫の高度な低下状態であったと考えられ、HIV-PCP に非常に類似した背景であったと推測される。よって、典型的な non-HIV-PCP に比べ菌量が多く、誘発痰中に病原体を検出することが可能であったと考えられた。

まとめ

non-HIV-PCP は、経過が急速で、致死的な合併症となる場合があり、早期診断が必要であるが、HIV-PCPに比べ菌量が少なく、鏡検による診断率が低い。そのため、PCR 法と β-D-グルカン値を併用して診断するのが実際的とされているが、Grocott 染色を含む喀痰細胞診を積極的に行い、鏡検による菌の検出を試みることが大切であると思われた。

参 考 文

献

１．Kovacs JA, Hiemenz JW, Macher AM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia : a comparison between
patients with the acquired immunodeficiency syndrome
and patients with other immunodeficiencies. Ann InternMed１
９８４;１００:６６
３−７１．
２．Limper AH, Offord KP, Smith TF, et al. Pneumocystis carinii pneumonia. Differences in lung parasite
number and inflammation in patients with and without
AIDS. Am Rev Respir Dis１９８９;１４０:１２０４−９．
３．Thomas CF, Limper AH. Pneumocystis pneumonia.
N Engl J Med２００４;３５０:２４８７−９８．
４．Bigby TD, Margolskee D, Curtis JL, et al. The usefulness of induced sputum in the diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with the acquired
immunodeficiency syndrome. Am Rev Respir Dis
１９８６;１３３:５１５−８．
５．徳田 均．非 AIDS 症例におけるニューモシスチ
ス肺炎．日本胸部臨床２０１０；６９（２）：１１２−２３．
６．Maskell NA. Waine DJ, Lindley A. et al. Asymptomatic carriage of Pneumocystis−jirovecii in subjects undergoing bronchoscopy : a prospective study. Thorax
２００３;５８:５９４−７．
７．安岡 彰．ニューモシスチス肺炎の診断．日本胸部臨床２０１０；６９（２）：１
２４−３０．
８．徳田 均．ニューモシスチス肺炎の診断、治療、予防．日本臨床腎移植学会雑誌２０１
５；３（１）：９−１
７．

英 文 抄

録

Case report
A case of non-Human immunodeficiency Virus-Pneumocystis pneumonia（non-HIV-PCP） diagnosed by sputum
cytology
Joetsu General Hospital, Department of clinical examination ; Medical technologist１）, Nagaoka Central General
Hospital, Department of pathology ; Medical technologist２）, Joetsu General Hospital, Department of Internal
Medicine ; Physician３）, Joetsu General Hospital, Department of Diagnostic Pathology ; Pathologist４）
Naoya Ohtaki１）, Tsutomu Yuminamochi１）,
Hisayoshi Kosugi１）, Masako Takizawa１）,
Yoshikazu Koike１）, Tadashi Kondou２）,― 49 ―

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2017.02.10 19.40.5

１号 ４８〜５２ ２０１７

Tatsuki Ohara３）, Masao Sekiya４）
Background : The pneumocystis pneumonia（PCP）wasinduced as one of complications in HIV. We experienced a case of PCP in non-HIV, and, therefore
reported our experience diagnosed by sputum cytodiagnosis.
Case report : A １
９-year-old male complained leukocytopenia of ６２０/μl, fever, and cough after the chemotherapy against lymphoma. PCP was suspectedby chest Computed Tomography（CT）and blood
test, and a pathogen was detected by sputum cytology.
Cytopathologic finding : In the Papanicolaou（Pap）-stained specimen, a few small foam-shaped exudate were confirmed. The black-colored cyst was
found in small foamy exudate by the Grocott
stained specimen.
Conclusion : When non-HIV-PCP was suspected, there
was extremely little quantity of fungi and the repeated cytodiagnostic examination of sputum wasrequired with Grocott staining.
Key words : pneumocystis pneumonia（PCP）, Pneumocystis jirovecii, non-Human-immunodeficiency Virus（non-HIV）, cytodiagnosis, sputum, Grocott
staining

写真１．胸部 X 線
すりガラス状陰影は不明瞭である。

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喀痰細胞診で確定診断し得た non-Human Immunodeficiency Virus-Pneumocystis Pneumonia（non-HIV-PCP）の一症例

写真２．胸部 CT
両側肺に境界不明瞭な淡いびまん性のすりガラス陰影（矢印）が認められる。

写真３．Papanicolaou 染色標本（×６０）
淡いライトグリーン好性の小型泡沫状滲出物が少数確認される。

写真４．Grocott 染色標本（写真３と同一標本 ×６０）
小型泡沫状滲出物中に黒色で、三日月状、半月状ないし類円形で直径５〜８μm、一部にへそ状に濃染する部分（矢印）を有する P. jirovecii の嚢子が認められる。

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１号 ４８〜５２ ２０１７表．入院時検査所見（２０１６／１２／０２受付）― 52 ―