様式第１号（第４条関係）（表面）
パートナーシップ宣誓書

日置市長

様

私たちは、日置市パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、お互いをその人生のパートナーとすることを宣誓します。
年

宣誓者

宣誓者

氏名

氏名

（生年月日（通称年月 日）
）

（生年月日
（通称住所

住所

電話番号

電話番号

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

代書者

代書者

氏名

氏名

住所

住所月日

年 月 日））

注 宣誓者の欄は自書してください。やむを得ない場合は代書が可能です
が、代書者の欄に代書者の氏名及び住所を御記入ください。
日置市使用欄（ここは記入しないでください。）
氏名

氏名（個人番号カード・一般旅券・運転免許証・その他）（個人番号カード・一般旅券・運転免許証・その他）

（裏面）パートナーシップ宣誓に当たっての確認書

私たちは、日置市パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱に基づくパートナーシップの宣誓（以下「宣誓」という。）に先立ち、次の内容を確認した上で、宣誓を行います。
また、次の内容が事実と異なることが判明したときは、受領証等を日置市に返還します。

氏名（通称氏名）

（通称）

要綱の規定

確認事項（確認欄にレ点をつけてください。）

確認欄第２条第１号

互いを人生のパートナーとし、日常の生活において相互に協力し合うことを約束した、一方又は双方が性的マイノリティである２人の者の関係にあること。

□第３条第１号

双方が成年に達していること。

□第３条第２号

双方又は一方が本市に住所を有していること（宣誓の日から原則として14日以内に本市への転入を予定している場合を含む。）。
（転入予定日年 月 日）

□第３条第３号

双方に配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）がいないこと及び宣誓をしようとする相手以外の者とパートナーシップの関係にある者がないこと。

□第３条第４号

双方が近親者等（直系血族、三親等内の傍系血族又は直系姻族をいう。）でないこと（パートナーシッ
プに基づく養子縁組をし、又はしていた場合を除く。）。

□

注 転入予定の場合は、転入後14日以内に、本市住所が記載された住民票の写し等を提出してください。

様式第２号（第６条関係）（表面）
パートナーシップ宣誓書受領証
第宣誓者

宣誓者

氏名

（号様年月日生）

氏名（様年月日生）

ここにお二人が、日置市パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱の規定に基づき、パートナーシップの宣誓をされたことを証します。
お二人が本日、宣誓されたことを心から祝福するとともに、末永くお幸せに暮らせることを願います。

年月日

日置市長

□印

（裏面）
この宣誓書受領証の提示を受けた方へ

日置市は、一人ひとりが人権を尊重し、多様性を認め合い、生涯にわたって生きがいを持って安心して暮らせるまちの実現を目指しています。この受領証は、法律上の効果が生じるものではありませんが、お互いを人生のパートナーとすることを宣誓した事実を市が認め、交付したものです。
この受領証の提示を受けたときは、上記の趣旨を御理解いただきますとともに、個人情報の取扱いには、十分な御配慮をお願いします。

通称を使用している場合のみ、下記に戸籍上の氏名を記載します。

記

宣誓者の氏名
戸籍上の氏名（通称を使用の場合）

様式第３号（第６条関係）（表面）第号

パートナーシップ宣誓書受領カード
日置市パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱の規定に基づき、パートナーシップの宣誓をされたことを証します。
本人

パートナー氏名（氏名年年月月日生）（年月日生）

日
日置市長

□印

（裏面）
この受領カードの提示を受けた方へ
日置市は、一人ひとりが人権を尊重し、多様性を認め合い、生涯にわたって生きがいを持って安心して暮らせるまちの実現を目指しています。この受領カード
は、法律上の効果が生じるものではありませんが、お互いを人生のパートナーとすることを宣誓した事実を市が認め、交付したものです。
この受領カードの提示を受けたときは、上記の趣旨を御理解いただきますとともに、個人情報の取扱いには、十分な御配慮をお願いします。

戸籍上の氏名（通称を使用している場合のみ記載）
本人
氏名

備考

パートナー
氏名

パ ー ト ナ ー シ ッ プ 宣 誓 書 受 領 カ ー ド の 大 き さ は 、 縦 54ミ リ メ ー トル 、 横 85ミ リ メ ー ト ル と す る 。

様式第４号（第７条関係）
パートナーシップ宣誓書受領証等再交付申請書

年

日置市長月日

様

申請者

住所
氏名

パートナーシップ宣誓書受領証等の再交付を受けたいので、日置市パートナーシップ宣誓の取扱いに関する要綱第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。
１
２

受 領 証 番 号 第号
再交付を希望する理由 □紛失 □毀損 □汚損 □氏名等の変更□その他（）
３ 再交付を希望するもの □パートナーシップ宣誓書受領証□パートナーシップ宣誓書受領カード
４ 氏 名 等 の 変 更 事 項 （氏名等に変更のある場合、御記入ください。）(1) 変 更 す る 者 □申請者 □申請者のパートナー(2) 変 更 す る 項 目 □氏名 □通称 □住所 □電話番号□メールアドレス(3) 変 更 す る 内 容 変更前

変更後

代書者
氏名

住所

注 この申請書は自書してください。やむを得ない場合は代書が可能ですが、代書者の欄に代書者の氏名及び住所を御記入ください。
日置市使用欄（ここは記入しないでください。）
氏名（個人番号カード・一般旅券・運転免許証・その他）

様式第５号（第８条、第９条、第10条関係）
パートナーシップ宣誓書受領証等返還届
年 月 日
日置市長

様
届出者 住所
氏名パートナーシップ宣誓書受領証等を返還したいので、日置市パートナーシッ
プ宣誓の取扱いに関する要綱第８条第１項（第９条第２項、第10条第３項）の規定により、次のとおり届け出ます。
返還の理由

宣誓者
氏名
（生年月日
（通称住所
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
代書者
氏名
住所□パートナーシップの解消□日置市からの転出□宣誓の要件に該当しなくなった。
具体的な理由□宣誓の無効具体的な理由□その他
具体的な理由年 月 日）
）

宣誓者
氏名
（生年月日（通称住所
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ年 月 日）
）

代書者
氏名
住所

注 宣誓者の欄は自書してください。やむを得ない場合は代書が可能ですが、代書者の欄に代書者の氏名及び住所を御記入ください。
日置市使用欄（ここは記入しないでください。）
氏名
氏名（個人番号カード・一般旅券・運転免許証・その他）（個人番号カード・一般旅券・運転免許証・その他）
返還 □宣誓書受領証
返還 □宣誓書受領証□宣誓書受領カード□宣誓書受領カード
□紛失等
□紛失等

様 式 第 ６ 号 （ 第 10条 関 係 ）パートナーシップ宣誓書受領証等継続使用申請書

年

日置市長

月日

様申請者

住所
氏名

パートナーシップ宣誓書受領証等を継続使用したいので、日置市パー
ト ナ ー シ ッ プ 宣 誓 の 取 扱 い に 関 す る 要 綱 第 10条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 次のとおり申請します。なお、本申請書の写しを転出先の地方公共団体へ提供することに同意します。
宣誓者
氏名（生年月日（通称現住所年 月 日）
）

宣誓者
氏名
（生年月日（通称現住所新住所

新住所

電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

電話番号ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ年 月 日）
）

代書者
代書者
氏名
氏名
住所
住所
注
１ ２人分の日置市パートナーシップ宣誓書受領証等の写し及び本人確認ができる書類の写しを添付して提出してください。
２ 宣誓者の欄は自書してください。やむを得ない場合は代書が可能です
が、代書者の欄に代書者の氏名及び住所を御記入ください。
日置市使用欄（ここは記入しないでください。）
受理日
年 月 日
送付日
年 月 日
受領証番号 第号
氏名
氏名（個人番号カード・一般旅券・運転免許証・その他）（個人番号カード・一般旅券・運転免許証・その他）