表8.3.1 燃料研究棟の汚染事故に関する原因と対策の整理表（1/4）
問題事象

組織的な要因直接的な原因

頂上事象
番号

事実番号

①

対策

①

燃料試験課は、保安規定の下部要領である燃料研究棟使用手引（図4.1.3参照）を改
初代プルトニウム技術開発室長Aは、貯蔵容器に貯蔵した核 正し、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質の記録を作成・管理することを記載する。あわ
燃料物質の状態の記録についてルール化し引き継ぎすべき せて、燃料研究棟 本体施設作業要領に核燃料物質の管理に関する文書を追加し、であったが、計量管理の移動票（棟内移動票を含む）で核燃 その中で、核燃料物質の貯蔵に関する情報として必要な事項（放射能・放射線情報、料物質の管理ができることから貯蔵容器に貯蔵した核燃料物 物理・化学性状情報、臨界管理情報、同梱物の性状、使用履歴等）を明確にするとと質及びその状態の記録を残すことをルール化していなかった もに、今後行う核燃料物質の貯蔵作業の都度、記録の作成・更新を行うことを記載することにより、記録の管理について手順化し確実なものとする。

②

燃料試験課は、燃料研究棟で自ら取り扱う核燃料物質の性状及び貯蔵状態を明確にするとともに、核燃料物質を安全・安定に貯蔵する。核燃料物質の安全・安定貯蔵のため以下の事項を明確にする。
初代プルトニウム技術開発室長Aは、実験済X線回折測定用 (a) Pu、Am等α線を放出する核種を含む試料は、放射線分解ガスの発生起源とな試料を酸化加熱処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容 る有機物等を加熱により分解・除去する。
器に保管するまでの作業方法をルール化し引き継ぎすべきで (b) Pu、Am等α線を放出する核種を含む粉末状の試料は、ポリ容器等の有機物とあったが、ウラン・プルトニウム混合炭化物燃料等は安定化 の密着を避けるために金属容器に収納する。
処理のための酸化加熱処理を徹底してきたことから、X線回 (c) 容器材質については、内容物との物理・化学的反応や腐食が発生しない適切な折測定用試料も同様に酸化加熱処理するものと考えルール ものを選択する。
化していなかった(d) 炭化物等の空気中や貯蔵環境下で化学的に活性な物質は、安定化処理するか又は不活性環境下で安定に貯蔵する。
以上の内容については、原因①の対策として燃料研究棟 本体施設作業要領に追加する核燃料物質の管理に関する文書に記載する。

③

燃料試験課は、関係者と協議し核燃料物質の貯蔵に関する情報として必要な事項（放射能・放射線情報、物理・化学性状情報、臨界管理情報、同梱物の性状、使用履歴等）を明確にし、それらの記録の管理について手順化し確実なものとする。【原因①の対策と同じ。】
平成3年10月、プルトニウム技術開発室長Ｂは、放射線安全
また、燃料試験課は、燃料研究棟で自ら取り扱う核燃料物質の性状及び貯蔵状態を取扱手引の貯蔵の条件を考慮し実験済X線回折測定用試料明確にするとともに、核燃料物質を安全・安定に貯蔵する。核燃料物質の安全・安定を酸化加熱処理して貯蔵容器に貯蔵すべきであったが、当時貯蔵のため以下の事項を明確にする。の放射線安全取扱手引で「3.3.3貯蔵の条件 (4)放射線分解に(a) Pu、Am等α線を放出する核種を含む試料は、放射線分解ガスの発生起源となよるガス圧の上昇に十分注意する」と定めていることに反し、る有機物等を加熱により分解・除去する。【原因②の対策と同じ。】
十分な確認を行わずに、X線回折測定用試料のエポキシ樹脂(b) Pu、Am等α線を放出する核種を含む粉末状の試料は、ポリ容器等の有機物とはプルトニウムの放射線による放射線損傷に対する影響がの密着を避けるために金属容器に収納する。
少ないと考え、酸化加熱処理をしないまま貯蔵していた(c) 容器材質については、内容物との物理・化学的反応や腐食が発生しない適切なものを選択する。
(d) 炭化物等の空気中や貯蔵環境下で化学的に活性な物質は、安定化処理するか又は不活性環境下で安定に貯蔵する。

【頂上事象】
核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作
業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした

分析結果

実験済X線回折測定用試料からエポキシ樹脂を分離せず封入していたこと、またその情報が引き継がれていなかった

④

⑤

分類

また、燃料試験課は、燃料研究棟使用手引を改正し、貯蔵している核燃料物質の定期点検を行うことを記載するとともに、燃料研究棟 本体施設作業要領に当該定期点検に関する文書を追加し、その中で、核燃料物質を貯蔵するに当たって、内容物の点検項目、点検方法及び点検頻度を明確にする（通常状態と異常状態の判断基準及び交換基準の明確化を含む。）。

JOFL分類対策（※現在は根本的な原因分析からの対策の提言内容を記載）①

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、計量管理に関する情報（核燃料物質所内移動票）のほかに、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその4.中間管理要因状態を記録として保管し管理することをルール化すべきであったが、核燃料
4-1-3 マニュアルの整備物質の保管状況等を明確した管理情報が保管されていない等、核燃料物質4-8 技術管理を安全に長期的に貯蔵するための管理基準等の仕組みが構築されていな
かった

燃材部（燃料試験課）は、保有する核燃料物質の貯蔵（保管）、取り扱いを行う上で必要な管理基準（核燃料物質の性状や状態、その他含まれている物質の性状等を含む。）、管理台帳を整備にするとともに、当該管理情報を組織内で利活用できる仕組みを構築する②

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、実験済X線回折測定用試料を酸化加熱処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に貯蔵（保管）する 4.中間管理要因ための作業方法をルール化すべきであったが、施設を安全に維持するため 4-1-3 マニュアルの整備の作業マニュアル等を制定、改訂する仕組みが機能していなかった

燃材部（燃料試験課）は、核燃料物質の貯蔵（保管）を適切に行うための作業方法（酸化加熱処理を含む。）を明確した作業マニュ
アル等を文書管理の体系に位置づけるとともに、施設を安全に維持するために必要な作業マニュアル等を適切に制定、改訂する文
書レビューの視点、方法を手順化する③

大洗研究開発センターは、毎年度実施する保安教育等の中で放射線安全取扱手引の重要事項について受講者に理解させるための保安教育を的確に行うよう指導すべきであったが、大洗研究開発センター北地区の関係者は 4.中間管理要因
核燃料物質の貯蔵の条件に関する留意事項に関して理解していない等、当 4-7-4 教育・訓練
該手引の遵守すべき要件（貯蔵の条件）に関する保安教育が実施されていることの確認が不十分だった・大洗研究開発センターは、大洗研究開発センターの毎年度の保安教育等の中で今回の事故の教訓や核燃料物質の貯蔵の条件の趣旨を理解させるための教育が継続して実施されていることを確認する
・また、受講者が教育内容を理解していることを確認する④

大洗研究開発センターは、QMSを遵守し保安活動を実行することの重要性が理解できるよう放射線安全取扱手引の定期的な見直しを実施すべきで
4.中間管理要因あったが、貯蔵に関する条件について一般的な記述に止まり、狙いや背景
4-2-3 ルールの維持管理が理解できない記載となっている等、利用する者が理解できるルールとする
見直しが行われていない⑤

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）は、有機物と混在した核燃料物質の酸化加熱処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係
4.中間管理要因
者間で安全への影響等を検討すべきであったが、燃料研究棟連絡会議等の4-10-4 作業の変更管理場において研究員を含め燃料研究棟の関係者で変更内容の妥当性を検討しておらず、業務プロセスの妥当性確認の仕組みが明確になっていなかった

燃材部（燃料試験課）は、保安活動に関する重要な業務プロセスを変更する場合、関係する研究者を含めて安全への影響等を含
め変更内容を会議体で審議し、妥当性を確認する等、変更管理の仕組みを構築する⑥

プルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）は、有機物が混在した核燃料物質の安定化処理に関して、酸化加熱処理を含むプルトニウ
3.経営管理要因
ム取扱い技術の向上に参画し、一体となって核燃料物質の安全確保に取り3-2-2 組織構造組むべきであったが、研究員である兼務者が施設の保安活動に対する関与が希薄である等、安全確保・維持に対する体制が一体化していない

燃材部（燃料試験課）及び燃料・材料工学ディビジョン（燃料試験課に兼務している燃料高温科学研究グループ）と連携し、今後廃止措置する方向が決定している燃料研究棟の計画が安全かつ計画的に進めることができるよう、安全確保・維持に対する体制の一体化に向け見直しする⑦

プルトニウム技術開発室（当時）は、酸化加熱処理を行った上でポリ容器か・ 燃材部（燃料試験課）は、潜在的なリスクを保有するものに対しら金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検 2.組織心理要因の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、元の状態に戻す 2-1-3 集団レベル組織風土 て感受性を高めるとともに改善に向けた活動（常に問いかける姿
ことに傾注し貯蔵容器内の内容器や樹脂製の袋の交換にとどめ、今後保管 （安全に対する意欲、慎重さ）4. 勢）を行う
するにあたって定期的な点検を実施する改善を行っていない等、職場内に 中間管理要因
・組織の要因①の対策と同じ（管理台帳）おいて核燃料物質を安全に長期的に貯蔵（保管）することに対する取り組み 4-1-3 マニュアルの整備に欠けた③【組織の要因③に同じ】④【組織の要因④に同じ】

平成2年頃、プルトニウム技術開発室長Ｂは、プルトニウム技 燃料試験課は、現在の放射線安全取扱手引の「3.3.4貯蔵の条件 (4)放射線分解によ術開発室及び実験しているプルトニウム燃料研究室の関係 るガス圧の上昇に十分注意する。」ことの趣旨を理解させるために今回発生した事故者と協議を行わずに、試料中の核燃料物質は安定していると に関する原因（エポキシ樹脂とPuの放射線による影響でガスが発生すること）と対策判断し、プルトニウム技術開発室長Aから引き継いだ有機物と を教育する。
混在した核燃料物質の酸化加熱処理の中止を決定した

燃料試験課は、燃料研究棟で自ら取り扱う核燃料物質の性状及び貯蔵状態を明確にするとともに、核燃料物質を安全・安定に貯蔵する。核燃料物質の安全・安定貯蔵のため以下の事項を明確にする。【原因②の対策と同じ。】(a) Pu、Am等α線を放出する核種を含む試料は、放射線分解ガスの発生起源となる有機物等を加熱により分解・除去する。
(b) Pu、Am等α線を放出する核種を含む粉末状の試料は、ポリ容器等の有機物とプルトニウム技術開発室長Ｃは、樹脂製の袋の膨張とポリ容の密着を避けるために金属容器に収納する。
器の破損までも確認したにもかかわらず、放射線安全取扱手(c) 容器材質については、内容物との物理・化学的反応や腐食が発生しない適切な引の要件（貯蔵の条件）に反し、新しい樹脂製の袋やポリ容器ものを選択する。に交換しただけで酸化加熱処理を行った上で金属容器への(d) 炭化物等の空気中や貯蔵環境下で化学的に活性な物質は、安定化処理するか変更等の異常状況の回避、その記録を残し定期的な点検を又は不活性環境下で安定に貯蔵する。
指示する等の改善をしていなかった

分析結果

安全管理部は、放射線安全取扱手引の核燃料物質の貯蔵の条件等を含め、利用者が狙いや背景を理解できる記載となっているか、保安活動に関するルールを維持管理するため、文書レビューの視点、方法を手順化する（組織の要因②の対策と関連）表8.3.1 燃料研究棟の汚染事故に関する原因と対策の整理表（2/4）
直接的な原因問題事象

組織的な要因

頂上事象
番号

②

事実

核燃料物質の保管に関して、プルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する技術情報の考え方が活かされていなかった

番号

⑥

⑦

③
【頂上事象】
核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作
業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした

燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった⑧④

貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなり汚染検査を実施したが、蓋の浮き上がり等通常と異なる状態を異常と認識できず作業を継続した

⑨

分析結果

対策

福島燃料材料試験部は、燃料研究棟使用手引を改正し、核燃料物質の貯蔵に関す歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び る最新情報や知見を取り入れた注意事項を追記することを記載するとともに、核燃料燃料試験課長は、IAEAやDOEで示されたPuの取扱い、貯蔵 物質の貯蔵に関する最新情報や知見を適宜入手、リスト化し、逐次レビューを行い、（保管）に関する技術情報について、Puを取り扱う部署として 対応が必要な情報について関係規定に反映するまでの要領書をQA文書として作成情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報を確認 することにより、DOE-STDレポートやIAEA Safety Reportの核燃料物質の貯蔵に関する最新の安全情報や国内の核燃料物質の管理に関する情報等の知見を適宜入していなかった手し、レビューした上で関係規定類へ反映するためのしくみを構築する。

福島燃料材料試験部は、取り扱う核燃料物質が不明瞭で安全が確認できない場合について、以下の対策を講ずる。
リスクを考慮した安全な作業計画を作成するため、核燃料物質の安全取扱い、作業方法（作業場所及び防護装備の選定を含む。）等の基本的事項を手順で明確にする。
リスクを回避するため手順と異なる事象が発生した場合や異常の兆候を確認した
燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、クローブボックス場合に作業を停止するホールドポイント（作業中断点）を作業計画で明確化する。
から核燃料物質を移動する作業計画書を作成する際、付随
このため、燃料研究棟 本体施設・特定施設共通作業要領を下記の通り改正する。
作業であっても貯蔵容器内の不明瞭な核燃料物質を確認す
№3「燃料研究棟における作業計画区分」
る場合には、フード以外の適切な場所及び放射線防護具を選✓ 作業計画を作成する際に核燃料物質などの放射性物質の安全取扱い、作業方法定した上で具体的な手順を含む作業計画を作成すべきであっ（作業場所及び防護装備の選定を含む。）等の基本的事項を明確にし、作業計画にたが、事前の調査で貯蔵された核燃料物質は安定化処理盛込むことを手順として定める。
等、安全な状態で保管されていると考えてしまい、不明瞭な核✓ 手順と異なる事象が発生した場合や異常の兆候を確認した場合に作業を停止す
燃料物質により室内が汚染するようなリスクを防止する詳細
るホールドポイント（作業中断点）を明確にして作業計画に盛込むことを手順として定な作業計画書を作成していなかっためる。
№6「燃料研究棟における放射線安全チェックリストの運用」✓ 取り扱う核燃料物質が不明瞭で安全が確認できない場合は、事前に作成する放射線安全チェックリストの項目「呼吸保護具の使用について」及び項目「身体防護具の使用について」において、汚染事故の発生も想定し、安全性の高い上位の装備を選定するよう記載する。

燃材部長、燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、安全・核セキュリティ統括部から平成29年1月26日に「サイクル研プルトニウム燃料技術開発センターの原子力規制庁面談 福島燃料材料試験部は、DOE-STDレポートやIAEA Safety Reportでの核燃料物質情報」（樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報 の貯蔵に関する最新の安全情報や国内のPu管理に関する情報等の知見を適宜入を含む。）が配信されたが、面談結果の周知であったため、添 手し、レビューした上で関係規定類へ反映する。【原因⑥の対策と同じ。】
付資料中の「樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報」に気が付かなかった

作業員Eは、貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際にガスが発生して 福島燃料材料試験部は、取り扱う核燃料物質が不明瞭で安全が確認できない場合いることを想定し作業をいったん停止し対応策を検討すべきで について、リスクを回避するため手順と異なる事象が発生した場合や異常の兆候をあったが、ホールドポイント（作業中断点）を定めていなかった 確認した場合に作業を停止するホールドポイント（作業中断点）を作業計画で明確化ため、異常と認識できず残りのボルトを外し蓋を開けても問題 する。【原因⑦の対策と同じ。】
ないと考えてしまった

分類

分析結果JOFL分類

対策（※現在は根本的な原因分析からの対策の提言内容を記載）⑧

大洗研究開発センター（燃材部）は、「安全優先」の考え方を基本として施設の保安管理について常に最新情報を入手し適宜施設管理の改善を進める 4.中間管理要因べきであったが、有用な海外情報等を自ら調査し施設管理に反映していない 4-2-3 ルールの維持管理等、予防処置に関する要領で海外情報等から得られた知見を保安活動に反 4-12 是正処置・予防処置映する仕組みが不明確となっている

大洗研究開発センター（燃材部）は、予防処置の観点から他の施設から得られた知見を保安活動に反映するため、国内外の施設の安全管理に関する関連情報を入手する仕組みを充実するとともに、適宜施設の管理の改善に努める⑨

原子力機構は、「安全優先」の考え方を基本として原子力施設の海外情報等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査 4.中間管理要因検討をすべきであったが、当該情報を集約し発信する部署が明確になって 4-2-3 ルールの維持管理いない等、水平展開に関する要領で海外情報等から得られた知見を情報共 4-12 是正処置・予防処置有する仕組みが不明確となっている

原子力機構（安全・核セキュリティ統括部）は、IAEA等に派遣した専門家が入手した情報の活用を含め、原子力施設に関連する海外での安全管理に有用な情報等を入手し、関連拠点に情報共有する仕組みを充実する。

⑩

燃料試験課は、作業計画書を作成する際に、貯蔵容器内に保管している核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書 2.組織心理要因を作成すべきであったが、内容物のリスクについて（当時のプルトニウム技 2-1-3 集団レベル組織風土術開発室が）安定させた状態で保管しているものと思い込んでしまう等、不 （安全に対する意欲、慎重さ）
明瞭な核燃料物質を安全に取り扱うことに対する慎重さに欠けた

燃材部（燃料試験課）は、潜在的なリスクに対して感受性を高めるとともに改善に向けた活動（常に問いかける姿勢）を行う（組織の要因⑦の対策と関連）⑪

燃材部（燃料試験課）は、長期間開封していない貯蔵容器の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について、3H作業と4.中間管理要因して位置づけ、作業手順やホールドポイントを含む詳細な作業計画を作成す
4-2-3 ルールの維持管理ることを明確にすべきであったが、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の作成手順を明確にしていなかった

燃材部（燃料試験課）は、3H作業に対する作業手順（ホールドポイントを含む）を作成するため、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の作成手順を明確にする⑫

大洗研究開発センターは、安全管理に関する下部要領等で３H作業に関する作業計画を作成する手順を明確にすべきであったが、３H作業の定義、作 4.中間管理要因
業手順、ホールドポイントの明確化等、３H作業を計画する際の下部要領等 4-2-1 ルールの整備が定められていなかった

大洗研究開発センターは、品質マネジメントシステム又は安全管理に関する下部要領等で３H作業に対するホールドポイントを含む作業計画の作成基準を明確にする（組織の要因⑪の対策に関連）⑬

燃料試験課は、情報共有された平成8年の点検記録を燃料試験課（燃料研
燃料試験課は、保安活動に関する課員からの情報を意識して確4.中間管理要因究棟）内で共有し、貯蔵容器を開封する際の重要な情報として認識すべきで認する等、施設管理や作業管理に必要な情報が適切に報告さ4-5-1 部署レベルのコミュニあったが、共有された過去の点検情報を確認していない等、安全に関する情れ、フェイス・ツー・フェイスを基本として情報共有することを励行
ケーション
報のコミュニケーションが不足していた
する①【組織の要因①に同じ】②【組織の要因②に同じ】③【組織の要因③に同じ】④【組織の要因④に同じ】⑤【組織の要因⑤に同じ】⑥【組織の要因⑥に同じ】⑦【組織の要因⑦に同じ】⑭

燃材部は、情報提供で入手した他の施設からの有益な情報について、内容
4.中間管理要因を確認し問い合わせる等して施設管理に反映すべきであったが、他拠点の4-5-1 部署レベルのコミュニ 組織の要因⑧の対策と同じ情報であり内容を確認しない等、安全に関する情報のコミュニケーションがケーション
不足していた⑮

情報を提供する部署（安全・核セキュリティ統括部及び大洗研究開発セン
ター施設安全課）は、情報提供する際に入手した情報から重要な情報を抽 4.中間管理要因
出し情報提供を受けた者が気が付くようコメントを記載する等の留意が必要 4-5-1 部署レベルのコミュニ 組織の要因⑨の対策と同じであったが、原子力規制庁面談情報等から得られた安全に関する情報のコ ケーション
ミュニケーションが不足していた⑯

管理者は、異常な兆候を確認した場合には速やかに作業を停止すべきであったが、作業の管理を行う立場であり自ら作業を行ったことで視野狭窄な 4.中間管理要因
作業判断になってしまった等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役 4-7-1 役割・責任割が果たせなかった①【組織の要因①に同じ】②【組織の要因②に同じ】③【組織の要因③に同じ】④【組織の要因④に同じ】⑤【組織の要因⑤に同じ】⑥【組織の要因⑥に同じ】⑦【組織の要因⑦に同じ】⑩【組織の要因⑩に同じ】⑪【組織の要因⑪に同じ】

大洗研究開発センター所長及び燃材部長は、施設管理が適切にできるよう管理スパンを考慮する等、ラインとしてチェックや適切な判断ができるような体制を構築する

表8.3.1 燃料研究棟の汚染事故に関する原因と対策の整理表（3/4）
問題事象

直接的な原因組織的な要因

頂上事象
番号

事実番号

⑩

【頂上事象】
核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作
業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした⑤

作業員は、貯蔵容器内の確認作業において作業計画に従い半面マスクを装着していたが、樹脂製の袋が破裂することを想定していなかった
ことから飛散した核燃料物質を吸入摂取した

⑪⑫

分析結果

対策

福島燃料材料試験部は、燃料研究棟 本体施設・特定施設共通作業要領 №6「燃料研究棟における放射線安全チェックリストの運用」を改正し、性状不明で安全性に疑作業員Eは、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚 義がある放射性物質等を取り扱う場合には、汚染事故の発生も想定して、安全性の染をした際、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク 高い上位の装備を選定するよう記載する。
内に入り込むことを抑制するための応急的な処置を行うこと 安全管理部は、以下の被ばく防止のための応急的な措置に関する対策を講ずるととが被ばく防止につながるが、大洗研究開発センターには明確 もに、事故時の対応（関与）を明確にするため、大洗研究開発センター（北地区）放射な手順がなかったことから、室内への汚染拡大をさせないた 線安全取扱手引を改正し、呼吸保護具の点検項目・基準・頻度、半面マスクの使用め、退室するまで発災時の立ち位置に待機し、汚染部位の拭 前点検、顔面近傍に汚染が付着している場合の対応について記載する。
き取りや固定（封じ込め）及びしめひもの締め付けの調整の処 呼吸保護具の適切な使用のために、「しめひも」の伸縮性など防護性能に影響を及置を行わなかったぼす項目に対する点検の徹底・強化及び適切な装着を確実にするための教育訓練の充実を図る。
Puなどα線放出核種によって頭部や顔面が汚染された状況において、身体除染の応急処置として、顔面近傍に付着した放射性物質の拭き取りや固定の実施、汗等による半面マスクの密着性の低下に備えて半面マスクの「しめひも」をきつく締め直すな
どの応急的な密着性の強化の方法を手順として明確にする。また、頭部及び顔面に放射線管理第2課員は、汚染検査のほか、半面マスクを交換 汚染のある状態での退出後の脱装方法、半面マスクの交換時や鼻スミヤ採取時のし、作業服を脱装するに当たって、汚染した作業員の退出を 汚染の拭き取りや固定方法を検討し、内部被ばくの可能性を低減する手順を具体化補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込する。その際、身体除染の応急処置に必要な資材の準備と作業手順を明確にする。
め）を助言することが被ばく防止につながるが、大洗研究開発 半面マスクの密着性に係る事項について、使用前点検、フィッティングテストなどのセンターには明確な手順がなかったことから、半面マスクの交 半面マスクの適切な装着を確実にする措置の充実を図る。
換を優先し、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）の助言を行わなかった大洗研究開発センターは、以下の対策を講ずるため、大洗研究開発センター（北地区）放射線安全取扱手引を改正し、身体汚染時の退出基準、汚染拡大防止策、資機材の維持管理方法について記載する。
管理区域内のある程度の汚染拡大は許容し、身体汚染の飛散を抑制する措置（養生シートで身体を覆う等）を講じた上で作業員を発災場所から退出させることを含め、燃材部長は、緊急時にグリーンハウスを設営して作業員を退 判断や対応に迷いや遅れが生じないよう、退出基準（例えば、室内の広範囲に汚染室させる場合はグリーンハウスをなるべく短時間で設置すべ が拡大していること、顔面近傍に身体汚染があること等）や汚染拡大の影響を最小限きであったが、燃料研究棟でグリーンハウスを設置するような にとどめる方策（例えば、身体を覆う養生シート、簡易テント等の事前準備）を定め事故を想定していなかったことから、資材調達や設営作業に る。この方策には、作業の特殊性や取扱対象物の危険性から事故時の影響が大きいと予想される場合、又は、発災現場から退出すると汚染が管理区域外に拡大する手間取ったおそれがある場合には、あらかじめ事故時退出用のグリーンハウスを作業場所の外側に設置しておくことも勘案する。
事故を想定し必要となる設備、資機材や要員等を再度確認し、それら資機材等が常に利用できるよう維持管理することや、実効的な訓練により、速やかな対応が取れる仕組みを構築する。

【直接的な原因⑦に同じ】

分類

分析結果

JOFL分類対策（※現在は根本的な原因分析からの対策の提言内容を記載）⑰

管理者は、身体汚染を確認した場合の初動時対応として、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等に 4.中間管理要因
よる汚染拡大や内部被ばく防止を指示すべきであったが、身体汚染に関す 4-7-1 役割・責任る応急処置に気付かない等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役
割が果たせなかった組織の要因⑯の対策と同じ⑱

大洗研究開発センター（所長、燃材部長、安全管理部長）は、燃料研究棟でプルトニウムによる室内全域汚染や身体汚染が発生するような事故を想定
4.中間管理要因し、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすべき4-2-3 ルールの維持管理であったが、広範な身体汚染を伴う事故を想定した定期的な訓練やそれに4-7-4 教育・訓練必要な資機材の整備を含めた手順が明確になっていなかった

大洗研究開発センターは、広範な身体除染を伴う事故を想定し、定期的な訓練の実施や必要な資機材の整備を含め、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にする⑲

安全管理部（放射線管理第2課）は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するにあたって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面 4.中間管理要因等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、汚染 4-2-1 ルールの整備事故を想定した身体除染や脱装を行う手順並びに役割が明確になっていな 4-7-1 役割・責任
かった

安全管理部は、α線放出核種で身体汚染をした場合の身体汚染の測定を適切に行うために、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順並びに役割を明確にする（組織の要因⑱の対策と関連）⑱【組織の要因⑱に同じ】⑱【組織の要因⑱に同じ】【直接的な原因⑦の背後にある組織の要因（①～⑦、⑩～⑬）に同じ】

表8.3.1 燃料研究棟の汚染事故に関する原因と対策の整理表（4/4)
問題事象

直接的な原因組織的な要因

頂上事象
番号

⑥

事実

番号

燃料研究棟の除洗用シャワー設備が作業者3人に対して使用できない状況となり、機械室（非管理区域）からホースにより工業用水を除染用シャワー室まで引き、除染を行った⑬

燃料研究棟の管理区域から退出する際、作業員の身体除染が不十分であった

⑭

分析結果

対策

分類

対策（※現在は根本的な原因分析からの対策の提言内容を記載）⑳

・ 大洗研究開発センターは、広範な身体除染を伴う事故を想定し、定期的な訓練の実施や必要な資機材の整備を含め、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にする（組織の要因⑱の対策と同じ）㉑

燃料試験課は、緊急時対応設備が故障した場合あるいは故障の予兆が確認
4.中間管理要因された場合の保守点検方法を明確にすべきであったが、使用状況を勘案して4-2-3 ルールの維持管理その都度補修（交換）を検討している等、重要度に応じた設備の保守点検に4-8-1 設備・機器関するルールが明確になっていない

・燃料試験課は、緊急時対応設備が故障した場合あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法のルールを明確し、設備管理を徹底する（組織の要因㉑の対策と関連）㉒

安全管理部（放射線管理第2課）は、除染後に汚染検査を行う場合、体表面の水分を十分に乾かした上で汚染検査をするとともに、湿分を考慮し汚染が 4.中間管理要因ないか継続してフォローを行うべきであったが、身体除染の方法や除染後の 4-2-3 ルールの維持管理
測定方法に関する手順等が明確でなかった

・安全管理部は、α線放出核種で身体汚染をした場合の身体汚染の測定を適切に行うために、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順並びに役割を明確にする（組織の要因⑲の対策と同じ）

燃料試験課は、除染用設備の点検方法及び系統の保燃料試験課担当者は、手洗いの出方が悪くなっていることに守管理に関して、確実な点検及び適切な保守管理が行気が付いた際に、原因である減圧弁を補修（交換）し正常な状えるよう、燃料研究棟本体施設・特定施設共通作業要態にすべきであったが、出方が多少悪くなっても利用できるた
領に、除染用設備の点検内容等を定めたNo31 「管理め、問題ないと考えたものの、除染用シャワーが長時間利用区域内共通設備・資材の点検要領」を追加する改正をできなくなることに気が付かず、適切に補修していなかった行う。

安全管理部は、身体除染の確認の方法に関して、身体放射線管理第2課員は、除染用シャワーにより身体汚染の除除染の方法や除染後の測定方法に関する手順等を明染を行ったのちの汚染検査の際に、時間をかけてα線のダイ確にするため、放射線管理マニュアル（北地区）を改正
レクトサーベイを実施したが、汚染が残っていることに気が付し、核燃料物質等で身体汚染した場合の身体汚染測定かなかったに関する方法や手順、教育訓練の実施を定める。

JOFL分類

燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、定期的 4.中間管理要因な点検で除染シャワーから水がでることは確認しているものの身体汚染の除 4-2-3 ルールの維持管理染を行った際に除染シャワーが途中で使用できなくなる等、当該設備に本来 4-8-1 設備・機器要求される性能を満たしていることを確認していない

その他関連する事項⑦

分析結果