【様式1】

令和年月日

鞍手町長 岡崎 邦博 様
所 在 地会 社 名
代 表 者

参加表明書
鞍手町庁舎等建設設計等業務委託プロポーザルについて、「【配付1】鞍手町庁舎等建設設計等業務委託プロポーザル実施要項」及び「【配付2】鞍手町庁舎等建設設計等業務委託プロポーザル
参加表明書等作成要領」を確認のうえ、参加の意思を表明します。
なお、添付の参加資格要件確認書のとおり、参加者の要件をすべて満たしていることを誓約し、相違があった場合は、参加資格を取り消されても異議を申し立てません。

【担当窓口連絡先】
氏名

電話番号
E-mail受年付月日

受付記号

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【様式1】

鞍手町庁舎等建設設計等業務委託プロポーザル

参加資格要件確認書

以下の(１)～(５)の要件を確認し、「 □ 」にチェックを入れ、必要書類を添付すること。本確認書の提出部数は、「【配付2】鞍手町庁舎等建設設計等業務委託プロポーザル実施要項」による。
(１) 建築士法（昭和25年法律第202号）第23条の３第１項の規定による一級建築士事務所の登録を受けている。
□

登録されている(２) 参加表明書提出時点において、鞍手町に対して本業務に応じた種目で一般競争（指名競争）入札参加資格申請書類一式を提出している。
□提出している□ 提出していない※ 提出していない場合は、次のア～サの要件を全て満たしていること。
ア 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の4の規定に該当していない。
□該当しないイ 会社法（平成17年法律第86号）に基づく清算の開始がなされている者、破産法（平成16年法律第75号）に基づく破産手続開始の申立てがなされている者、会社更生法（平成14年法律第154号）に基づく更生手続開始の申立てがなされている者（裁判所による更生計画の認可の決定を受けた者を除く。）、民事再生法（平成11年法律第225号）に基づく再生手続開始の申立てがなされている者（裁判所による再生計画の認可の決定を受けた者を除く。）又は特定債務等の調整の促進のための特定調停に関する法律（平成11年法律第158号）に基づく再生手続開始の申立てがなされている者でない。
□申立てがなされている者でない

ウ 国税及び地方税を滞納していない。
□

滞納していない※次の書類（いずれも発行３か月以内）を添付すること。
・都道府県税について滞納がないことがわかる書類
・国の納税証明書「様式３又は様式３の３(未納の税額がないことの証明書)」

エ 雇用保険法（昭和49年法律第116号）第５条第１項に規定する適用事業の事業主であって、同法第７条の規定による届出をしていない者又は労働保険の保険料の徴収等に関する法律（昭和44年法律第84号）第10条第１項に規定する保険料（雇用保険に係るものに限る。）を滞納している者でない。
□

滞納していないオ 健康保険法（大正11年法律第70号）第３条第３項に規定する適用事業所の事業主であって、同法第48条の規定による届出をしていない者又は同法第155条第１項に規定する保険料を滞納している者でない。
□滞納していないP.2/4

【様式1】

カ 厚生年金保険法（昭和29年法律第115号）第６条に規定する適用事業所の事業主又は同法第10条第２項の同意をした事業主であって、同法第27条の規定による届出をしていない者又は同法第81条第１項に規定する保険料を滞納している者でない。
□

滞納していないキ 直近３か年の財務諸表において、経常損失がなく、債務超過が発生していない。
□

経常損失がなく、債務超過が発生していない※次の書類を添付のこと
・直近３か年の財務諸表

ク 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）に抵触する行為を行っていない。
□抵触する行為を行っていない

ケ 参加表明書の提出時点において、鞍手町指名停止等措置要綱（平成26年鞍手町告示第89号）に基づく指名停止処分、指名回避又は国その他の自治体等において、これに準じる措置を受けていない者であること。ただし、参加表明書の提出から選考結果の通知の日までの間に、鞍手町指名停止等措置要綱に基づく指名停止処分、指名回避又は国その他の自治体等において、これに準じる措置を受けた者は失格とする。
□措置を受けていない

コ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）及び鞍手町暴力団等追放推進条例（平成21年鞍手町条例第15号）に規定する暴力団並びにそれらと密接な関係を有する者でない。
□関係を有する者ではない

サ 役員等（役員として登記又は届出されていないが、事実上経営に参画している者を含む。）
が、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。
以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）又は暴力団関係者（暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）の構成員及び暴力団に協力し、又は関与する等これと関わりを持つ者をいう。）と認められる者でない。
□認められる者でない(３) 公告の日の前日までの過去10年間のうち、日本国内において同種又は類似の延べ床面積3,500㎡以上の新築における基本設計及び実施設計の受注・履行実績があること。ただし、過去における設計共同企業体による実績については、その代表構成員のみを認める。
※同種の設計業務とは、国又は地方公共団体の庁舎の新築設計（基本設計及び実施設計）業務とし、類似の設計業務とは、平成31年国土交通省告示第98号別添二の建築物の類型のうち、「四 業務施設」の第２類に分類される建築物の新築設計（基本設計及び実施設計）業務とする。
□

実績がある

(４) 管理技術者等の条件は、次のとおりとする。
ア 管理技術者及び総合担当主任技術者は、一級建築士を配置できる。
□配置できる

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【様式1】

イ 構造担当主任技術者は、構造設計一級建築士を配置できる。
□配置できる

ウ 電気設備担当主任技術者及び機械設備担当主任技術者は、設備設計一級建築士又は建築設備士を配置できる。
□配置できるエ 造成担当主任技術者は、福岡県で「都市計画法第29条に基づく開発許可申請等」の業務に従事したことのある者を配置できる。
□

配置できる

オ 管理技術者及び各主任技術者（建築（総合）、建築（構造）、電気設備、機械設備、造成（土木）及びコスト）は、それぞれ１名とし、管理技術者は、各主任技術者を兼任しないこと。また、各主任技術者は、他の主任技術者を兼任しないこと。
□

配置でき、兼任しない

カ 管理技術者及び総合担当主任技術者は、本業務を受注した者（以下「受注者」という。）と３か月以上の直接的雇用関係を有する者である。
□該当する

キ 管理技術者又は総合担当主任技術者のいずれか一方は、延べ床面積3,500㎡以上の庁舎（告示第98号別添二第四号第２類に規定する庁舎をいう。）の新築に係る設計業務に管理技術者等として携わった実績がある。
□該当する

ク 造成設計管理技術者は、技術士（建設：都市及び地方計画）若しくはこれと同等の能力と経験を有する技術者又はシビルコンサルティングマネージャ（RCCM）（都市計画及び地方計画部門）の資格保有者であり、官公庁発注の造成設計の業務実績を有する者を配置できる。
□該当するケ 造成設計照査技術者は、技術士（建設：都市及び地方計画）又はこれと同等の能力と経験を有する技術者あるいはシビルコンサルティングマネージャ（RCCM）（都市計画及び地方計画部門）の資格保有者であり、官公庁発注の造成設計の業務実績を有する者を配置できる。
□該当する

コ プロポーザル参加表明書を提出する時点でZEBプランナーの登録を完了（協力事務所が登録を完了している場合を含む。）している。
□該当する(５) 技術提案書等提出要請書を受領の際は、技術提案書等を提出する。
□提出する
以上

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