燃料研究棟の汚染事故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画

添付5-1

不適合の原因特定結果及び是正処置の計画について以下に示す。また、是正計画の詳細工程を別紙3に示す。

1.ランクA(①)に係る不適合の原因特定及び是正処置の計画(直接的な要因に係る事項)
不適合の原因特定及び是正処置の計画

是正処置計画＊法令報告書(第3報)における記載(抜粋)＊＊燃料研究棟における汚染事故に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）(抜粋)

原因
No.
＊

問題事象
(1)
X線回折測定済
試料からエポ
キシ樹脂を除去せず封入していた、また
その情報が引き継がれてい
なかった。
1

番号

①

＊

＊＊

分析結果

①初代プルトニウム技術開発室長は、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質の状態の記録についてルール化し引き継ぎする必要があったが、計量管理の核燃料物質移動票（燃料研究棟内移動票を含む。）で核燃料物質の管理ができることか
ら貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態の記録を残すことをルール化していなかった。

対策の提言

＊

1．原因①の対策
燃料試験課は、関係者と協議し核燃料物質の貯蔵に関する情報として必要な事項（放射能・放射線情報、物理・化学性状情報、臨界管理情報等、同梱物の性状、使用履歴等）を明確にし、それらの記録の管理について手順化し確実なものとする。

汚染の発生

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

改正内容

・研究Ｇｒ、核燃料取扱主務者等の関係者と協議し、核燃料物質の貯蔵に関する管理基準として必要な事項を明確にするとともに、そ 燃料研究棟 本体施設 核燃料物質の貯蔵に関する管理基準についれらの事項を記録し、管理するた 作業要領「核燃料物 て、その情報を管理し、今後に行う核燃料めの手順等について燃料研究棟本 質の管理」（仮名） 物質の貯蔵作業の都度、当該記録を更新す
体施設作業要領に定め、周知教育 の制定
ることを手順化する。
を実施する。
なお、必要な事項の特定に当たっては、安全・核セキュリティ統括部と連携して管理基準を整理することとする。
（処置完了予定日：平成30年1月31日）
燃料研究棟使用手引 第Ⅰ編第4章 核燃料・上位文書である、燃料研究棟使 燃料研究棟使用手引 物質の管理 4.3項「貯蔵」に、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質の記録の管理につい用手引にそれらの管理に関するこ の改正て上記に制定する課内要領に従い管理するとを記載し、周知教育を実施すことを記載する。
る。
（処置完了予定日：平成30年1月31
日）

2

②

左記(a)から(d)に対応する以下の内容を制
2．原因②の対策定する要領に盛込む。
燃料試験課は、燃料研究棟で自ら取り扱う(a) Pu、Am等α線を放出する核種を含む試
核燃料物質の性状及び貯蔵状態を明確にする
料を貯蔵する場合は、貯蔵前の使用場所にとともに、核燃料物質を安全・安定に貯蔵す
おいて放射線分解ガスの発生起源となる有る。核燃料物質の安全・安定貯蔵のため以下
機物等を加熱等により分解・除去する。
②初代プルトニウム技術開発室長は、X線回折測 の事項を明確にする。
定済試料を酸化加熱処理してから回収した核燃 (a) Pu、Am等α線を放出する核種を含む試料 ・核燃料物質を安全・安定に貯蔵(b) Pu、Am等α線を放出する核種を含む粉料物質を貯蔵容器に保管するまでの作業方法を は、放射線分解ガスの発生起源となる有機物 するため、(a)から(d)の内容を本 燃料研究棟 本体施設 末状の試料を貯蔵する場合は、貯蔵前の使体施設作業要領に制定し、周知教 作業要領「核燃料物 用場所においてポリ容器等の有機物との密ルール化し引き継ぐ必要があったが、炭窒化物 等を加熱により分解・除去する。
燃料等は安定化処理のための酸化加熱処理を徹 (b) Pu、Am等α線を放出する核種を含む粉末 育を実施する。
質の管理」（仮名） 着を避けるために金属容器に収納する。
底してきたことから、X線回折測定済試料も同様 状の試料は、ポリ容器等の有機物との密着を （処置完了予定日：平成30年1月31 の制定日）に酸化加熱処理するものと考えルール化してい 避けるために金属容器に収納する。
(c) 「使用」、「貯蔵」共に使用する容器なかった。
材質については、内容物との物理・化学的(c) 容器材質については、内容物との物理・反応や腐食が発生しない適切なものを選択
化学的反応や腐食が発生しない適切なものを
する。
選択する。
(d) 炭化物等の空気中や貯蔵環境下で化学的(d) 炭化物等の空気中や貯蔵環境下で化学に活性な物質は、安定化処理するか又は不活的に活性な物質は、貯蔵前に安定化処理す性環境下で安定に貯蔵する。
るか又は不活性環境下で安定に貯蔵する。

1

燃料研究棟の汚染事故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画
不適合の原因特定及び是正処置の計画

問題事象＊
(1)
X線回折測定済
試料からエポ
キシ樹脂を除去せず封入していた、また
その情報が引き継がれてい
なかった。

3

番号＊

③

汚染の
発生

4

是正処置計画＊法令報告書(第3報)における記載(抜粋)＊＊燃料研究棟における汚染事故に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）(抜粋)

原因No.

分析結果＊＊

対策の提言＊

3．原因③の対策
燃料試験課は、関係者と協議し核燃料物質の貯蔵に関する情報として必要な事項（放射③平成2年頃、プルトニウム技術開発室長は、プ 能・放射線情報、物理・化学性状情報、臨界ルトニウム技術開発室長及び実験しているプル 管理情報等、同梱物の性状、使用履歴等）を明確にし、それらの記録の管理について手順
トニウム技術開発室の関係者と協議を行わずに、試料中の核燃料物質は安定していると判断 化し確実なものとする。【原因①の対策と同し、初代プルトニウム技術開発室長から引き継 じ。】
いだ有機物と混在した核燃料物質の酸化加熱処
また燃料試験課は、燃料研究棟で自ら取り理の中止を決定した。
扱う核燃料物質の性状及び貯蔵状態を明確に
これ以降、X線回折測定済試料の酸化加熱処理は するとともに、核燃料物質を安全・安定に貯行われてこなかった。
蔵する。核燃料物質の安全・安定貯蔵のため

具体的な対策（是正処置計画）④平成3年10月、プルトニウム技術開発室長は、
放射線安全取扱手引の貯蔵の条件を考慮しX線回 4．原因④の対策
燃料試験課は、現在の放射線安全取扱手引
折測定済試料を酸化加熱処理して貯蔵容器に貯蔵する必要があったが、当時の放射線安全取扱 の「3.3.4貯蔵の条件(4)放射線分解によるガ手引で「3.3.3貯蔵の条件(4)放射線分解による ス圧の上昇に十分注意する。」ことの趣旨を
ガス圧の上昇に十分注意する。」と定めている 理解させるために今回発生した事故に関することに反し、十分に確認を行わずに、X線回折測 原因（エポキシ樹脂とPuの放射線による影響
定試料のエポキシ樹脂はプルトニウムの放射線 でガスが発生すること）と対策を教育する。
による放射線損傷に対する影響が少ないと考え、酸化加熱処理をしないまま貯蔵していた。

2

対象文書

【原因①の対策と同じ。】【原因①の内容と同じ。】【原因②の対策と同じ。】【原因②の内容と同じ。】

以下の事項を明確にする。【原因②の対策と同じ。】（以下の事項（(a)～(d))省略）

④

添付5-1

・放射線安全取扱手引の「3.3.4貯
蔵の条件(4)放射線分解によるガス圧の上昇に十分注意する。」の趣旨、並びに今回発生した事故に関する原因と対策について資料を用いて教育する。
【処置完了日：平成29年11月15
日】

改正内容

燃料研究棟の汚染事故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画
不適合の原因特定及び是正処置の計画

是正処置計画＊法令報告書(第3報)における記載(抜粋)＊＊燃料研究棟における汚染事故に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）(抜粋)

原因
No.

問題事象＊
(1)
X線回折測定済
試料からエポ
キシ樹脂を除去せず封入していた、また
その情報が引き継がれてい
なかった。

5

番号＊

分析結果＊＊

対策の提言＊

5．原因⑤の対策
燃料試験課は、燃料研究棟で自ら取り扱う
核燃料物質の性状及び貯蔵状態を明確にするとともに、核燃料物質を安全・安定に貯蔵する。核燃料物質の安全・安定貯蔵のため以下の事項を明確にする。【原因②の対策と同じ。】（以下の事項（(a)～(d))省略）⑤⑤平成8年、プルトニウム技術開発室長は、樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損までも確認したにもかかわらず、放射線安全取扱手引の要件（貯蔵の条件）に反し、新しい樹脂製の袋やポリ容器に交換しただけで、酸化加熱処理を行った上で金属容器への変更等の異常状況の回避、その記録を残し定期的な点検を指示する等の改また、燃料試験課長は、核燃料物質を貯蔵善をしていなかった。そのため、これ以降、貯蔵状況の改善や定期的な点検は実施されてこな するに当たって、内容物の点検項目、点検方
法及び点検頻度を明確にする（通常状態と異かった。
常状態の判断基準及び交換基準の明確化を含
む。）。

汚染の
発生

（2）
核燃料物質の保管に関して、Puの取扱
い、貯蔵(保管）に関する
技術情報の考え方が活かされていなかった。
6

添付5-1

具体的な対策（是正処置計画）【原因②の対策と同じ。】

対象文書【原因②の内容と同じ。】

・核燃料物質を貯蔵するに当たって内容物の点検項目、点検方法及び点検頻度を明確にし、燃料研究棟本体施設作業要領に定め、教育 燃料研究棟 本体施設 貯蔵している核燃料物質の定期的な点検をする。さらに、現状で核燃料物質 作業要領「貯蔵中の 行う課内要領を制定し、内容物の点検項の性状等が不明瞭な貯蔵容器につ 核燃料物質の定期点 目、点検方法及び点検頻度（通常状態と異いても点検方法等を定め、周知教 検」（仮名）の制定 常状態の判断基準及び交換基準の明確化を含む）を明記する。
育を実施する。
なお、要領制定に当たっては、Puの取扱いの方法について安全・核
セキュリティ統括部と連携して情報を整理、反映することとする。
（処置完了予定日：平成30年1月31日）
燃料研究棟使用手引 第Ⅰ編第4章 核燃料・上位文書である、燃料研究棟使 燃料研究棟使用手引 物質の管理 4.3項「貯蔵」に、新たに貯蔵している核燃料物質の「定期点検」を行用手引に貯蔵容器の点検に関する の改正うことを記載する。
ことを記載し、周知教育を実施する。
（処置完了予定日：平成30年1月31日）
・現時点で入手している最新の核燃料物質の管理等に関する知見については、核燃料物質の管理上有効な情報を燃料研究棟使用手引に 燃料研究棟使用手引の改正反映し、周知教育を実施する。
（処置完了予定日：平成30年1月31日）⑥⑥歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、IAEAやDOEで示さ 6．原因⑥の対策
れたPuの取扱い、貯蔵（保管）に関する技術情
福島燃料材料試験部は、DOE-STDレポートや報について、Puを取扱う部署として情報を入手 IAEA Safety Reportの核燃料物質の貯蔵に関・今後の核燃料物質の管理においし業務に反映する必要があったが、当該情報を する最新の安全情報や国内の核燃料物質の管ては、安全・核セキュリティ統括
確認していなかった。このため、燃料研究棟に 理に関する情報等の知見を適宜入手し、レ部が発信する情報等、核燃料物質
おける核燃料物質の貯蔵において、金属容器へ ビューした上で関係規定類へ反映する。
の管理に関する情報を適宜入手の保管や有機物を含めない等の改善が行われてし、その対応も含め関係規定に反こなかった。
映するしくみを「燃料材料試験施 「燃料材料試験施設
設に係る要領書」内に構築する。 に係る要領書」の改正
また、周知教育を実施する。
（処置完了予定日：平成29年12月
28日）

3

改正内容

燃料研究棟使用手引 第Ⅰ編第4章 核燃料
物質の管理 4.3項「貯蔵」の(2)貯蔵の方
法に、核燃料物質の貯蔵に関する現時点での最新情報や知見を取り入れた注意事項を追記する改正を行う。

核燃料物質の貯蔵に関する最新情報や知見を適宜入手、リスト化し、逐次レビューを行い、対応が必要な情報について関係規定に反映するしくみを構築する。

燃料研究棟の汚染事故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画
不適合の原因特定及び是正処置の計画

是正処置計画＊法令報告書(第3報)における記載(抜粋)＊＊燃料研究棟における汚染事故に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）(抜粋)

原因
No.

問題事象＊
(3)
燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかっ
た。

番号＊

対策の提言

＊

具体的な対策（是正処置計画）

汚染の発生⑦燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、グローブボックス等から核燃料物質を核燃料貯蔵庫に移動する作業計画書を作成する際、付随して貯蔵容器の点検と汚染検査を行う作業であっても貯蔵容器の蓋を開け、内容器等を確認する場合には、フード以外のセル等（セル、グローブボックスその他の気密性の高い設備）及
び適切な場所及び放射線防護具を選定した上で具体的な手順を含む非定常作業計画を作成する必要があったが、事前の調査で貯蔵された核燃
料物質は安定化処理等、安全な状態で保管され汚染するリスクは低いと考えてしまい、核燃料
物質が飛散し室内が汚染して作業員が被ばくするようなリスクを防止する詳細な作業計画書（非定常作業計画書）を作成していなかった。

7．原因⑦の対策
福島燃料材料試験部は、取り扱う核燃料物
質が不明瞭で安全が確認できない場合について、以下の対策を講ずる。
(1) リスクを考慮した安全な作業計画を作成するため、核燃料物質の安全取扱い、作業方法（作業場所及び防護装備の選定を含む。）
等の基本的事項を手順で明確にする。
(2) リスクを回避するため手順と異なる事象が発生した場合や異常の兆候を確認した場合に作業を停止するホールドポイント（作業中断点）を作業計画で明確化する。

⑧

フードにおいて核燃料物質の取り扱いを禁止するため、フードにおける最大取扱量を削除する。

貯蔵容器の蓋を開ける作業はグローブボッ
クス等の気密設備内において行うことを定める。

・リスクを考慮した安全な作業計
画を作成するため、核燃料物質の安全取扱い、作業方法（作業場所
及び防護装備の選定を含む。）等の基本的事項を明確に作業計画に盛込むことをルールとする本体施
設・特定施設共通作業要領の改正を行い、周知教育を実施する。
【処置完了日：平成29年12月15日】

燃料研究棟 本体施設・特定施設共通作
業要領 №3「燃料研究棟における作業計
画区分」の改正作業計画を作成する際に核燃料物質などの放射性物質の安全取扱い、作業方法（作業場所及び防護装備の選定を含む。）等の基本的事項を明確にし、作業計画に盛込むことを手順として定める。

燃料研究棟 本体施設・特定施設共通作
業要領 №3「燃料研究棟における作業計
画区分」の改正

手順と異なる事象が発生した場合や異常の兆候を確認した場合の作業を停止するホー
ルドポイント（作業中断点）を明確にして作業計画に盛込むことを手順として定める。

⑧福島燃料材料試験部長、燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、安全・核セキュリ
8．原因⑧の対策
ティ統括部から平成29年1月26日に「サイクル研 福島燃料材料試験部は、DOE-STDレポートや
プルトニウム燃料技術開発センターの原子力規 IAEA Safety Reportの核燃料物質の貯蔵に関制庁面談情報」（樹脂製の袋の膨れによるもの する最新の安全情報や国内の核燃料物質の管 【原因⑥の対策と同じ。】の取扱いに関する情報を含む。）が配信された 理に関する情報等の知見を適宜入手し、レが、面談結果の周知であったため、添付資料中 ビューした上で関係規定類へ反映する。
の「樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関【原因⑥の対策と同じ。】
する情報」に気が付かなかった。

4

改正内容

・燃料研究棟使用手引を改正し、貯蔵容器の蓋を開ける作業はグ
ローブボックス等の気密設備内において行うことを定め、周知教育を実施する。
（処置完了予定日：平成30年3月30 燃料研究棟使用手引の改正日）

・手順と異なる事象が発生した場合や異常の兆候を確認した場合に作業を停止するホールドポイント（作業中断点）を作業計画に盛込
むことをルールとする本体施設・特定施設共通作業要領の改正を行い、周知教育を実施する。
【処置完了日：平成29年12月15
日】

8

対象文書

・フードにおける核燃料物質の取り扱いを禁止するため、使用許可 ・使用変更許可申請
申請書の変更及び保安規定の見直 書の変更しを行う。
（処置完了予定日：平成29年12月 ・保安規定の変更
28日）

⑦

7

分析結果＊＊

添付5-1【原因⑥の内容と同じ。】

燃料研究棟の汚染事故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画
不適合の原因特定及び是正処置の計画
原因
No.

9

10

11

是正処置計画＊法令報告書(第3報)における記載(抜粋)＊＊燃料研究棟における汚染事故に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）(抜粋)
問題事象＊
(4)
貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜け汚染の る音がなり汚発生 染検査を実施したが、蓋の浮き上がり等通常とは異なる状態を異常と認識できず作業を継続した。
(5)
作業員は、貯蔵容器内の確認作業において作業計画に従い半面マス
クを装着していたが、樹脂製の袋が破裂
被ばくの することを想発生 定していな
かったことから飛散した核燃料物質を吸入摂取した（作業計画に関連する原因は（3）⑦に関連する。）。

番号＊

⑨

⑩

⑪

分析結果＊＊

対策の提言

添付5-1

＊

具体的な対策（是正処置計画）⑨作業員Eは、貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際 9．原因⑨の対策に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける
福島燃料材料試験部は、取り扱う核燃料物
音がした際に、作業を一旦停止して、ガスが発 質が不明瞭で安全が確認できない場合につい生している可能性を想定し対応策を検討する必 て、リスクを回避するため手順と異なる事象【原因⑦の対策と同じ。】
要があったが、ホールドポイント（作業中断が発生した場合や異常の兆候を確認した場合点）を定めていなかったため、異常と認識でき に作業を停止するホールドポイント（作業中ず残りのボルトを外して蓋を開けても問題ない 断点）を作業計画で明確化する。
と考えてしまった。
【原因⑦の対策と同じ。】

対象文書【原因⑦の内容と同じ。】

10．原因⑩及び⑪の対策(1)福島燃料材料試験部は、性状不明で安全性に疑義がある放射性物質等を取り扱う場合には、汚染事故の発生も想定して、安全性の高い上位の装備を選定するよう、規定類を改定 (1)に対する対応⑩作業員Eは、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔 する。
・性状不明で安全性に疑義がある面等、全身汚染をした際、皮膚に付着した核燃
放射性物質等を取り扱う場合に燃料研究棟 本体施料物質が汗等で半面マスク内に入り込むことを (2)安全管理部は、以下の被ばく防止のためのは、放射線管理第2課と相談の上、設・特定施設共通作
抑制するための応急的な処置を行うことが被ば 応急的な措置に関する対策を講ずるととも
安全性の高い上位の装備を選定す
業要領 №6「燃料研
く防止につながるが、大洗研究開発センターに に、事故時の対応（関与）を明確にするたるよう、本体施設・特定施設共通
究棟における放射線は応急的な処置の明確な手順がなかったことか め、大洗研究開発センター（北地区）放射線作業要領を改正し、周知教育を実ら、室内への汚染拡大をさせないため、退室す 安全取扱手引を改正し、呼吸保護具の点検項
安全チェックリスト
施する。
るまで発災時の立ち位置に待機し、汚染部位の 目・基準・頻度、半面マスクの使用前点検、の運用」の改正【処置完了日：平成29年12月15拭き取りや固定（封じ込め）及びしめひもの締 顔面近傍に汚染が付着している場合の対応に
日】
め付けの調整の措置を行わなかった。
ついて記載する。
 呼吸保護具の適切な使用のために、「しめひも」の伸縮性など防護性能に影響を及ぼす
項目に対する点検の徹底・強化及び適切な装着を確実にするための教育訓練の充実を図る。
 Pu などα 線放出核種によって頭部や顔面が汚染された状況において、身体除染の応急処置として、顔面近傍に付着した放射性物質の拭き取りや固定の実施、汗等による半面マ(2)に対する対応
スクの密着性の低下に備えて半面マスクの⑪放射線管理第２課員は、汚染検査の他、半面・呼吸保護具の点検及び装着、半「しめひも」をきつく締め直すなどの応急的マスクを交換し、特殊作業衣を脱装するに当
面マスクの使用前点検などをセンな密着性の強化の方法を手順として明確にす
たって、汚染した作業員の退出を補助する際、ター文書で明確にする。顔面近傍る。また、頭部及び顔面に汚染のある状態で顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込に付着した放射性物質の拭き取
放射線安全取扱手引の退出後の脱装方法、半面マスクの交換時やめ）を助言することが被ばく防止につながる
り、半面マスクの交換時や鼻スミの改正
鼻スミヤ採取時の汚染の拭き取りや固定方法
が、大洗研究開発センターには応急的な処置のヤ採取時の汚染の拭き取りや固定を検討し、内部被ばくの可能性を低減する手
明確な手順がなかったことから、半面マスクの方法などをセンター文書で明確に順を具体化する。その際、身体除染の応急処交換を優先し、顔面等の汚染部位の拭き取りやし教育する。
置に必要な資材の準備と作業手順を明確にす
固定（封じ込め）の助言を行わなかった。
（処置完了予定日：平成30年1月31る。
日）
 半面マスクの密着性に係る事項について、
使用前点検、フィッティングテストなどの半面マスクの適切な装着を確実にする措置の充
実を図る。

5

改正内容

性状不明でに疑義がある放射性物質等をフード等で取り扱う作業を行う場合は、放射線安全チェックリストの項目10「呼吸保護具の使用について」及び項目11「身体防護具の使用に ついて」において、汚染事
故の発生も想定し安全性の高い上位の装備を選定するよう同要領に定める。

呼吸保護具の点検項目・基準・頻度、半面マスクの使用前点検、顔面近傍に汚染が付着している場合の対応について、放射線安全取扱手引に定める。

燃料研究棟の汚染事故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画
不適合の原因特定及び是正処置の計画
原因
No.

12

是正処置計画＊法令報告書(第3報)における記載(抜粋)＊＊燃料研究棟における汚染事故に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）(抜粋)
問題事象＊
(5)
作業員は、貯蔵容器内の確認作業において作業計画に従い半面マス
クを装着していたが、樹脂製の袋が破裂することを想定していな
かったことから飛散した核燃料物質を吸被ばくの 入摂取した発生 （作業計画に関連する原因は（3）⑦に関連する。）。

番号＊⑫

分析結果＊＊⑫福島燃料材料試験部長は、緊急時にグリーンハウスを設営して作業員を退室させる場合はグ
リーンハウスをなるべく短時間で設置する必要があったが、燃料研究棟でグリーンハウスを設置するような事故を想定していなかったことから、資材調達や設営作業に手間取った。

対策の提言

添付5-1

＊

11．原因⑫の対策
大洗研究開発センターは、以下の対策を講ずるため、大洗研究開発センター（北地区）
放射線安全取扱手引を改正し、身体汚染時の退出基準、汚染拡大防止策、資機材の維持管
理方法について記載する。
(1) 管理区域内のある程度の汚染拡大は許容
し、身体汚染の飛散を抑制する措置（養生
シートで身体を覆う等）を講じた上で作業員を発災場所から退出させることを含め、判断や対応に迷いや遅れが生じないよう、退出基
準（例えば、室内の広範囲に汚染が拡大していること、顔面近傍に身体汚染があること等）や汚染拡大の影響を最小限にとどめる方策（例えば、身体を覆う養生シート、簡易テ
ント等の事前準備）を定める。この方策には、作業の特殊性や取扱対象物の危険性から
事故時の影響が大きいと予想される場合、又は、発災場所から退出すると汚染が管理区域外に拡大する恐れがある場合には、あらかじめ事故時退出用のグリーンハウスを作業場所の外側に設置しておくことも勘案する。
(2)事故を想定し必要となる設備、資機材や要員等を再度確認し、それら資機材等が常に利用できるよう維持管理することや、実効的な訓練により、速やかな対応が取れる仕組みを
構築する。

6

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書(1)及び(2)(大洗研究開発センター分)に対する対応
・身体汚染時の作業者を迅速に退出させるための基準、汚染拡大の影響を最小限にとどめる方策をセンター文書で明確にして改正し、放射線安全取扱手引
周知教育を実施する。
の改正
・事故を想定し資機材を再確認する。また、維持管理方法をセンター文書で明確にして改正し、周知教育を実施する。
（処置完了予定日：平成30年1月31
日）

改正内容

身体汚染時の退出基準、汚染拡大防止策、資機材の維持管理方法を放射線安全取扱手引に定める。

燃料研究棟の汚染事故に関する組織要因に対する是正処置計画

添付5-1

2.ランクA(①)に係る不適合の原因特定及び是正処置の計画(組織的な要因に係る事項)
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）
問題事象

頂上事象
番号

事実

具体的な是正処置計画

組織の要素を含む背後要因
分類

分析結果

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

・「貯蔵」に加え、取り扱い（使用）の記録の管理について、保安規定(北) 燃料研究棟使用手引の2次文書である燃料研究棟使用手引に の改正
定め、周知教育を実施する。
（処置完了予定日：平成30年3月30日）【頂上事象】
実験済エック
核燃料物
ス線回折用試
質を収納料からエポキした貯蔵
容器を点
シ樹脂を分離問題事象せず封入して検作業
A-1
中、樹脂
いたこと、またその情報が製の袋が引き継がれて破裂し、いなかった。
108号室
を汚染し
作業員が
内部被ば
くした。

制定・改正内容

対策の提言

燃料研究棟使用手引 第Ⅰ編第4章 核燃料
物質の管理に、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質の記録及び取り扱い(使用）の記録の管理について上記に制定する課内要領
に従い管理することを記載する。

・「貯蔵」に加え、取り扱い（使用）に必要な管理基準を整備し、記録とし
プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、計量管理に関する情報（核燃料物質所内移 燃材部（燃料試験課）は、保有する核燃料物 て管理するとともに、記録が利活用さ動票）のほかに、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物 質の貯蔵（保管）、取り扱いを行う上で必要 れるよう保安規定(北)の3次文書である 燃料研究棟 本体施設 核燃料物質の貯蔵に加え取り扱い(使用）質及びその状態を記録として保管し管理するこ な管理基準（核燃料物質の性状や状態、その 燃料研究棟本体施設作業要領に定め、 作業要領「核燃料物 に関する管理基準について、その情報を組織の要とをルール化する必要があったが、核燃料物質 他含まれている物質の性状等を含む。）、管 周知教育を実施する。
質の管理」（仮名） 管理し、今後に行う核燃料物質の貯蔵作
因A-1-1の保管状況等を明確した管理情報が保管されて 理台帳を整備にするとともに、当該管理情報 （処置完了予定日：平成30年3月30日） の制定
業等の都度、当該記録を更新し、記録をいない等、核燃料物質を安全に長期的に貯蔵す を組織内で利活用できる仕組みを構築するこ利活用することを手順化する。
・南地区に対しては、保安規定(南)の2るための管理基準等の仕組みが構築されないま と。
次文書である燃料材料試験施設（南地ま運用されていた。
区）安全作業要領の「C 放射性物質等の管理」について核燃料物質の貯蔵及び使用に関する情報として必要な事項
核燃料物質の貯蔵及び使用に関する情報を明確にし、それらの事項を記録し、 燃料材料試験施設として必要な事項を明確にし、それらの管理することについて改正を行い、周 （南地区）安全作業 事項を記録し、管理する仕組みを確認す
要領の改正
知教育を実施する。
る。
（処置完了予定日：平成30年3月30日）
・作業マニュアル等は燃研棟本体施設
作業要領に追加するので文書管理体系
燃材部（燃料試験課）は、核燃料物質の貯蔵
プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）でに位置付けられる。
（保管）を適切に行うための作業方法（酸化は、実験済エックス線回折用試料を酸化処理し処理を含む。）を明確にした作業マニュアル「燃料材料試験施設てから回収した核燃料物質を貯蔵容器に貯蔵・「燃材-QAS-施-01-03レビュー要領」
等を文書管理の体系に位置づけるとともに、に係る要領書」レ
組織の要（保管）するための作業方法をルール化する必に作業マニュアル等を適切に制定、改施設を安全に維持するために必要な作業マ
ビュー要領の改正
因A-1-2正するための文書レビューの視点、方要があったが、施設を安全に維持するための作
ニュアル等を適切に制定、改訂する文書レ
業マニュアル等を制定、改訂する文書管理の仕法等を定める改正を行い、周知教育をビューの視点、方法を手順化し、定期的にレ実施する。
組みが機能していなかった。
ビューする仕組みを充実すること。
（処置完了予定日：平成29年12月28日）

作業マニュアル等を適切に制定、改正するため、「3．レビュー項目」の「文書レビュー」に、レビューの方法を追記し、レビューの視点・方法を明確にして実施する旨を記載するとともに、具体的なレビューの視点（安全確保の視点、正確性の視点、解り易さの視点）の例を記載する。

・大洗研究開発センターは、大洗研究開発セ大洗研究開発センターは、毎年度実施する保安・センターの品質目標を改定し、今回ンターの毎年度の保安教育等の中で今回の事
教育等の中で放射線安全取扱手引の重要事項にの事故の教訓（原因分析結果を含む）
故の教訓や核燃料物質の貯蔵の条件の趣旨をついて受講者に理解させるための保安教育を的の教育の実施を施策として明確に示理解させるための教育が継続して実施されて品質目標の改定
確に行うよう指導する必要があったが、大洗研す。
組織の要いることを確認すること
究開発センター北地区の関係者は核燃料物質の【処置完了日：平成29年11月30日】
因A-1-3
教育資料の作成
貯蔵の条件に関する留意事項に関して理解して・また、受講者が教育内容を理解しているこ
いない等、当該手引の遵守する必要がある要件
・今回の事故の顛末及び教訓を教育資とを確認すること。さらに未受講者があった（貯蔵の条件）に関する保安教育が実施されて料にまとめる。
場合は、フォローして受講させること。これいることの確認が不十分だった。
（処置完了予定日：平成30年3月30日)
らが確実に実施する仕組みを構築すること。

平成28年度品質目標に設定した「1．原子力安全に対する自らの活動の持つ意味及び重要性の認識を更に浸透させる。(1)設
備の保安に関するメッセージの発信」の具体的施策として、今回の事故の教訓（原因分析から得られた課題を含む）教育を盛り込む。教育後、理解度確認を行う。教育の受講状況は、品質目標の達成
状況及び評価において確認する。

7

燃料研究棟の汚染事故に関する組織要因に対する是正処置計画
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）
問題事象

頂上事象
番号

事実

具体的な是正処置計画

組織の要素を含む背後要因
分類

分析結果

具体的な対策（是正処置計画）

核燃料物
実験済エック
質を収納
ス線回折用試した貯蔵料からエポキ
容器を点
シ樹脂を分離問題事象
検作業せず封入してA-1
中、樹脂
いたこと、ま製の袋がたその情報が破裂し、引き継がれて108号室いなかった。
を汚染し
作業員が
内部被ば
くした。

対象文書

文書レビュー要領（又は、「技術マ
ニュアル等作成指針」）の制定・燃料研究棟における安全検討会について参加メンバーを含めレビューし、保安 燃料研究棟 本体施活動に関する重要な業務の手順等を変更 設・特定施設共通作
する場合の安全への影響等を審議し、妥 業要領「No.1燃料研
当性を確認するよう燃料研究棟本体施究棟における安全検
プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）は、設・特定施設共通作業要領を改正し、変 討会規約」の改正
有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法
等、安定化処理の変更について研究員を含め関 燃材部（燃料試験課）は、保安活動に関する 更管理の仕組みを構築する。また、改正係者間で安全への影響等を検討することが必要 重要な業務プロセスを変更する場合、関係す 内容について周知教育を実施する。
組織の要（処置完了予定日：平成30年3月30日）

因A-1-5

制定・改正内容

対策の提言

・保安活動に関するルールを維持管理
大洗研究開発センターは、QMSを遵守し保安活するため、保安活動を実施するための安全管理部は、放射線安全取扱手引の核燃料動を実行することの重要性が理解できるよう放文書について狙いや背景を理解できる
物質の貯蔵の条件等を含め、利用者が狙いや射線安全取扱手引の定期的な見直しを実施する
よう、文書レビューの視点、方法につ背景を理解できる記載となっているか、保安組織の要
いて検討し、文書化し、周知教育を実必要があったが、貯蔵に関する条件について一
活動に関するルールを維持管理するため、文因A-1-4
施する。
般的な記述に止まり、狙いや背景が理解できな
書レビューの視点、方法を手順化し、定期的（処置完了予定日：平成30年4月27日)
い記載となっている等、利用する者が理解できにレビューする仕組みを構築すること。（組なお、文書化した手順、方法による文るルールに見直すことが行われていなかった。
織の要因A-1-2の対策と関連）書レビューは、別途計画する。

【頂上事
象】

添付5-1

であったが、燃料研究棟連絡会議等の場におい る研究者を含めて安全への影響等を含め変更て研究員を含め燃料研究棟の関係者で変更内容 内容を会議体で審議し、妥当性を確認する
・「燃材-QAS-施-01-01福島燃料材料試の妥当性を検討してこなかった等、重要な業務 等、変更管理の仕組みを構築すること。
験部安全技術検討会規約」について、参 「燃料材料試験施設
プロセスを変更する場合にはその妥当性を確認
加メンバーを含めレビューし、保安活動 に係る要領書」福島する仕組みが明確になっていなかった。
に関する重要な業務の手順等を変更する 燃料材料試験部安全
場合の安全への影響等を審議し、妥当性
技術検討会規約の改を確認するよう改正を行い、周知教育を正実施する。
（処置完了予定日：平成29年12月28日）

プルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究
・燃料試験課の職務から燃料研究棟のグループ）は、有機物が混在した核燃料物質の 燃材部（燃料試験課）は、燃料・材料工学
管理を分離し、新しく燃料研究棟の管安定化処理に関して、酸化処理を含むプルトニ ディビジョン（燃料試験課に兼務している燃 理を職務とする課を新設し、当該施設
ウム取扱い技術の向上に参画し、一体となって 料高温科学研究グループ）と連携し、今後廃 に関連する実験済核燃料の安定化処理
組織の要
核燃料物質の安全確保に取り組む必要があった 止措置する方向が決定している燃料研究棟の 等を担う原子力基礎工学研究センター
因A-1-6
が、研究員である兼務者が施設の保安活動に対 計画を安全かつ計画的に進めることができる からの兼務者を新設する課の本務職員
する関与が希薄である等、安全確保・維持に対 よう、安全確保・維持に対する体制の一体化 とし、廃止措置に向けた活動を一体化する体制が一体化していない状況になっていに向け検討し、実施すること。
する。
た。
（処置完了予定日：平成30年3月30日）

8－

・保安上、狙いや背景を理解する必要がある事項、マニュアル等への反映の方法（根拠について解説を添付など）を含むレビューの視点、方法を手順として定める。

参加メンバーを含めレビューし、保安活動に関する重要な業務の手順等を変更する場合の安全への影響等を審議し、妥当性を確認するよう改正

参加メンバーを含めレビューし、保安活動に関する重要な業務の手順等を変更する場合の安全への影響等を審議する仕組
みについて追記する。

－

燃料研究棟の汚染事故に関する組織要因に対する是正処置計画
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）
問題事象

頂上事象
番号

事実

実験済エック
ス線回折用試料からエポキシ樹脂を分離問題事象せず封入してA-1
いたこと、またその情報が引き継がれていなかった。
【頂上事
象】
核燃料物
質を収納
した貯蔵
容器を点
検作業
中、樹脂
製の袋が
破裂し、
108号室
を汚染し
作業員が
内部被ば
くした。

核燃料物質の保管に関して、プルトニ
ウムの取扱問題事象 い、貯蔵(保A-2管）に関する
技術情報の考え方が活かされていなかった。

具体的な是正処置計画

組織の要素を含む背後要因
分類

分析結果

添付5-1

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

制定・改正内容

対策の提言

・「燃材-QAS-施-大07-01教育・訓練の管理と重要業務に係る力量評価マニュ
プルトニウム技術開発室（当時）は、酸化処理
アル」について潜在的なリスクを保有を行った上でポリ容器から金属容器への変更やするものに対して感受性を高める教育
・ 燃材部（燃料試験課）は、潜在的なリス
樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的なを行う仕組みを定める改正を行い、周クを保有するものに対して感受性を高めると「燃料材料試験施設
点検の実施、並びに当該記録の継承を検討する
知教育を実施する。
ともに改善に向けた活動（常に問いかける姿に係る要領書」教組織の要 必要があったが、元の状態に戻すことに傾注し（処置完了予定日：平成29年12月28勢）を行うこと。
育・訓練の管理と重因A-1-7 貯蔵容器内の内容器や樹脂製の袋の交換にとど日）
要業務に係る力量評
め、今後保管するにあたって定期的な点検を実・組織の要因A-1-1の対策と同じ。（管理台
価マニュアルの改正
施する改善を行っていない等、職場内において・潜在的なリスクを保有するものに対帳）
核燃料物質を安全に長期的に貯蔵（保管）する
して感受性を高めるため、燃料研究棟
ことに対する取り組みに欠けていた。
の事故事例研究を含めた教育を実施する。
（処置完了予定日：平成30年2月28日）「7.1教育・訓練の管理」に潜在的なリスクを保有するものに対して感受性を高めるとともに改善に向けた活動（常に問いかける姿勢）を行う教育について追記
し、教育計画に追加する旨を記載する。

組織の要【組織の要因A-1-3に同じ。】
因A-1-3【組織の要因A-1-3に同じ。】【組織の要因A-1-3の対策に同じ。】

―

―

組織の要
【組織の要因A-1-4に同じ。】
因A-1-4【組織の要因A-1-4に同じ。】【組織の要因A-1-4の対策に同じ。】――

・新たに制定を検討している「燃材QAS-施-01-04コミュニケーション要領」にPu貯蔵管理情報に加え、安全管理に関する関連情報を入手及び発信する仕組みを構築し、施設管理の改善に
大洗研究開発センター（燃材部）は、「安全優先」の考え方を基本として施設の保安管理につ 大洗研究開発センター（燃材部）は、予防処 努める。また、制定した要領についていて常に最新情報を入手し適宜施設管理の改善 置の観点から他の施設から得られた知見を保 は周知教育を実施する。
組織の要 を進める必要があったが、有用な海外情報等を 安活動に反映するため、国内外の施設の安全 （処置完了予定日：平成29年12月28
因A-2-1 自ら調査し施設管理に反映していない等、予防 管理に関する関連情報を入手する仕組みを充 日）
処置に関する要領で海外情報等から得られた知 実するとともに、適宜施設の管理の改善に努
見を保安活動に反映する仕組みを明確にしてい めること。
・安全・核セキュリティ統括部と連携なかった。
し安全管理に有用な情報等を関連部署に情報共有する仕組みを充実するとともに、適宜施設の管理の改善に反映する仕組みを構築し、教育する。
（処置完了予定日：平成30年4月27日)
原子力機構は、「安全優先」の考え方を基本と原子力機構（安全・核セキュリティ統括部）
して原子力施設の海外情報等施設の安全管理に及び大洗研究開発センター（施設安全課）
有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的には、IAEA等に派遣した専門家が入手した情報組織の要 調査検討する必要があったが、当該情報を集約の活用を含め、原子力施設に関連する国内外 【組織の要員A-3-6の対策に同じ。】
因A-2-2 し発信する部署が明確になっていない等、水平の安全管理に有用な情報等を入手し、関連拠展開に関する要領で海外情報等から得られた知点及び各部署と適切なコミュニケーションを
見を情報共有する仕組みを明確にしていなかっ図って情報共有する仕組みを充実すること。
た。

9

Pu貯蔵管理情報、安全管理に関する関連情報を入手し、対応が必要な情報につい「燃料材料試験施設 て関係規程類に反映する旨を記載するとに係る要領書」コ
ともに、情報を整理するための様式を定
ミュニケーション要 める。作成された記録は課内だけでな
領(仮名）の制定
く、部内の安全衛生主任者、次長及び部長の承認欄を設け、配布先に各課を追加することで部内での情報共有、予防処置
へ繋げる様式とする。

構築した仕組みは、 安全管理に関する関連情報を共有する仕文書化する。
組み及び施設の改善への反映。

【組織の要員A-3-6の対策に同じ。】

燃料研究棟の汚染事故に関する組織要因に対する是正処置計画
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）
問題事象

頂上事象
番号

事実

燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際
問題事象 に、樹脂製のA-3袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかっ
た
【頂上事
象】
核燃料物
質を収納
した貯蔵
容器を点
検作業
中、樹脂
製の袋が
破裂し、
108号室
を汚染し
作業員が 問題事象
A-3
内部被ば
くした。

燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった。

具体的な是正処置計画

組織の要素を含む背後要因
分類

分析結果

添付5-1

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

制定・改正内容

対策の提言

燃料試験課は、作業計画書を作成する際に、貯蔵容器内に保管している核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業 燃材部（燃料試験課）は、潜在的なリスクに組織の要 計画書を作成する必要があったが、内容物のリ 対して感受性を高めるとともに改善に向けた【組織の要因A-1-7の対策に同じ。】
因A-3-1 スクについて（当時のプルトニウム技術開発室 活動（常に問いかける姿勢）を行うこと。
が）安定させた状態で保管しているものと思い （組織の要因A-1-7の対策と関連）込んでしまう等、核燃料物質を安全に取り扱うことに対する慎重さに欠けた。

【組織の要因A-1-7の対策に同じ。】

燃料研究棟 本体施設・特定施設共通作・リスクを考慮した安全な作業計画
業要領 №3「燃料研（3H作業を含む）を作成するため、核 究棟における作業計
燃料物質の安全取扱い、作業方法（作 画の作成手順」の改業場所及び防護装備の選定を含む。） 正等の基本的事項を明確に作業計画に盛込むことをルールとする本体施設・特定施設共通作業要領の改正を行い、周知教育を実施する。
燃材部（燃料試験課）は、長期間開封していな（処置完了予定日：平成30年1月31日）
い貯蔵容器の核燃料物質の保管状況（内容物）【直接要因⑦の対策と関連】の確認及び核燃料物質の移動作業について、3H 燃材部（燃料試験課）は、3H作業に対する作「燃料材料試験施設作業として位置づけ、作業手順やホールドポイ 業手順（ホールドポイントを含む）を作成す
・作業計画について、レビューの具体 に係る要領書」の改組織の要ントを含む詳細な作業計画を作成することを明 るため、品質保証計画書に基づく「業務の計的な視点を明確にするため「燃料材料 正因A-3-2
確にする必要があったが、品質保証計画書に基 画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の試験施設に係る要領書」の改正を行づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係 作成手順を明確にすること。
い、周知教育を実施する。
る作業計画の作成手順を明確にしていなかっ（処置完了予定日：平成30年3月30日）
た。
・南地区に対しては、燃料材料試験施設（南地区）安全作業要領の「A管理一般」に、3H作業に対する作業手順（ホールドポイントを含む）を明記す
燃料材料試験施設る改正を行い、周知教育を実施する。
（南地区）安全作業（処置完了予定日：平成29年12月28
要領の改正
日）

10

作業計画（3H作業を含む）を作成する際に核燃料物質などの放射性物質の安全取扱い、作業方法（作業場所及び防護装備の選定を含む。）等の基本的事項を明確にし、作業計画に盛込むことを手順として定める。また、作業の対象物の状態変化（状態が変化することの考慮を含む）
が考えられる場合においても3Hとして扱うよう明記する。

作業計画の作成手順において、レビューの視点を具体的に記載する。

燃料材料試験施設（南地区）安全作業要
領のA-9各種計画書の作成基準、A-10安全作業マニュアル作成要領及びA-11安全作
業手順作成・運用要領について、3H作業
に対する作業手順（ホールドポイントを含む）を明記する。また、作業の対象物の状態変化（状態が変化することの考慮を含む）が考えられる場合においても3Hとして扱うよう明記する。

燃料研究棟の汚染事故に関する組織要因に対する是正処置計画
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）
問題事象

頂上事象
番号

【頂上事
象】

事実

燃料研究棟では、貯蔵容器
核燃料物
をフードで蓋
質を収納を開け内容物した貯蔵を確認する際
容器を点問題事象 に、樹脂製の検作業
A-3
袋が破裂し、中、樹脂室内が汚染す製の袋がる可能性があ破裂し、ることを想定108号室
していなかっ
を汚染し
た。
作業員が
内部被ば
くした。

具体的な是正処置計画

組織の要素を含む背後要因
分類

分析結果

添付5-1

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

制定・改正内容

対策の提言

・「作業の安全管理要領（安管部通達）」、「非定常作業の安全管理要領
大洗研究開発センターは、安全管理に関する下
大洗研究開発センターは、品質マネジメント（所通達）」及び「大洗研究開発セン
部要領等で3H作業に関する作業計画を作成するシステム又は安全管理に関する下部要領等でター(北地区)放射線安全取扱手引（所手順を明確にする必要があったが、3H作業（状3H作業（状態が変化することへの考慮を含
組織の要態が変化することへの考慮を含む）の定義、作通達）」に3H作業に対するホールドポ
む）に対するホールドポイントを含む作業計
因A-3-3
イントを含む作業計画の作成基準を明
業手順、ホールドポイントの明確化等、3H作業
画の作成基準を明確にすること。
確にする改正を行い、教育を実施すを計画する際の下部要領等が定められていな（組織の要因A-3-2の対策に関連）る。
かった。
（処置完了予定日：平成30年4月27日)

・安全管理部通達
・3H作業（状態が変化することへの考慮「作業の安全管理要を含む）の定義を具体的に明記する。
領」の改正・作業手順の明確化について記載する
・「非定常作業の安（作業要領等の緊急点検で得られた課題
全管理要領」の反映を含む）。
・「大洗研究開発セ・一般安全チェックシートへホールドポ
ンター（北地区)放射
イントに関する項目を追加する。
線安全取扱手引」

・新たに制定を検討している「燃材QAS-施-01-04コミュニケーション要燃料試験課は、情報共有された平成8年の点検
領」に保安活動に関する課員からの情記録を燃料試験課（燃料研究棟）内で共有し、燃料試験課は、保安活動に関する課員からの 報を意識して確認する等、施設管理や貯蔵容器を開封する際の重要な情報として認識
情報を意識して確認する等、施設管理や作業 作業管理に必要な情報が適切に報告さ組織の要 する必要があったが、共有された過去の点検情管理に必要な情報が適切に報告され、フェイ れ、フェイス・ツー・フェイスを基本
因A-3-4 報を互いに確認していない等、安全に関する重ス・ツー・フェイスを基本として情報共有す として情報共有することを加え励行す
要な情報についてフェイス・ツ－・フェイスでる。また、制定した要領について周知
ることを励行すること。
コミュニケーションする取組みが不足してい教育を実施する。
た。
（処置完了予定日：平成29年12月28日）「内部コミュニケーション」に係る項目「燃料材料試験施設を策定し、保安活動に関する課員からのに係る要領書」コ
情報を意識して確認する等、施設管理やミュニケーション要作業管理に必要な情報が適切に報告さ領（仮名）の制定
れ、フェイス・ツー・フェイスを基本として情報共有することを加える。

組織の要【組織の要因A-1-1に同じ。】
因A-1-1【組織の要因A-1-1の内容に同じ。】【組織の要因A-1-1に同じ。】

11【組織の要因A-1-1の対策に同じ。】

燃料研究棟の汚染事故に関する組織要因に対する是正処置計画
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）
問題事象

頂上事象
番号

事実

燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際
問題事象 に、樹脂製のA-3袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかっ
【頂上事
た。
象】
核燃料物
質を収納
した貯蔵
容器を点
検作業
中、樹脂
製の袋が
破裂し、
108号室
を汚染し
作業員が
内部被ば
くした。

貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなり汚問題事象
染検査を実施A-4
したが、蓋の浮き上がり等
通常と異なる
状態を異常と認識できず作業を継続した。

具体的な是正処置計画

組織の要素を含む背後要因

具体的な対策（是正処置計画）

分類
分析結果
対策の提言
組織の要
【組織の要因A-1-2に同じ。】【組織の要因A-1-2に同じ。】
因A-1-2
組織の要【組織の要因A-1-3に同じ。】【組織の要因A-1-3に同じ。】
因A-1-3
組織の要【組織の要因A-1-4に同じ。】【組織の要因A-1-4に同じ。】
因A-1-4
組織の要【組織の要因A-1-5に同じ。】【組織の要因A-1-5に同じ。】
因A-1-5
組織の要【組織の要因A-1-6に同じ。】【組織の要因A-1-6に同じ。】
因A-1-6
組織の要【組織の要因A-1-7に同じ。】【組織の要因A-1-7に同じ。】
因A-1-7
燃材部は、情報提供で入手した他の施設からの有益な情報について、内容を確認し問い合わせる等して施設管理に反映する必要があったが、組織の要
他拠点の情報であったことから内容を確認して 【組織の要因A-2-1の対策と同じ。】
因A-3-5いない等、安全に関する重要な情報について情報を提供する部署とコミュニケーションが不足していた。
情報を提供する部署（安全・核セキュリティ統
括部及び大洗研究開発センター施設安全課）
は、情報提供する際に入手した情報から安全に関する重要な情報を抽出し情報提供を受けた者
組織の要 が気が付くようコメントを記載する等の留意や【組織の要因A-2-2の対策と同じ。】
因A-3-6 各拠点又は各部署である受信側が理解したことの確認をする必要があったが、原子力規制庁面
談情報等から得られた安全に関する重要な情報について受信側と適切なコミュニケーションを図るための仕組みが明確になっていなかった。

組織の要【組織の要因A-1-7に同じ。】
因A-1-7

対象文書

制定・改正内容【組織の要因A-1-2の対策に同じ。】【組織の要因A-1-2の内容に同じ。】【組織の要因A-1-3の対策に同じ。】【組織の要因A-1-3の内容に同じ。】【組織の要因A-1-4の対策に同じ。】【組織の要因A-1-4の内容に同じ。】【組織の要因A-1-5の対策に同じ。】【組織の要因A-1-5の内容に同じ。】【組織の要因A-1-6の対策に同じ。】――【組織の要因A-1-7の対策に同じ。】【組織の要因A-1-7の内容に同じ。】【組織の要因A-2-1の対策に同じ。】【組織の要因A-2-1の内容に同じ。】

・安全・核セキュリティ統括部は海外情報や規制庁面談情報等を拠点に効果的に展開できるよう、水平展開実施要領に対応策を盛り込む。
安全に関する水平展（処置完了予定日：平成29年12月28
開実施要領日）
・大洗研究開発センター施設安全課は 関係部署に情報共有
安全管理に有用な情報等を関係部署に する仕組み
情報共有する仕組みを構築し、教育する。
（処置完了予定日：平成30年4月27日）

・燃料試験課の職務から燃料研究棟の管理を分離し、新しく燃料研究棟の管管理者は、異常な兆候を確認した場合には速や大洗研究開発センター所長及び福島燃料材料 理を職務とする課を新設し、当該施設
かに作業を停止する必要があったが、作業の管試験部長は、施設管理が適切にできるよう管 に関連する実験済核燃料の安定化処理
組織の要 理を行う立場であり自ら作業を行ったことで視理スパンを考慮する等、ラインとしてチェッ 等を担う原子力基礎工学研究センター
因A-4-1 野狭窄的な作業判断になってしまった等、ライクや適切な判断ができるような作業の管理体 からの兼務者を新設する課の本務職員ンとしてのチェックや適切な判断を行う役割が制を構築すること。
とし、ラインとしてチェックや適切な果たせる要員配置になっていなかった。
判断ができるような体制を構築する。
（処置完了予定日：平成30年3月30日）
組織の要【組織の要因A-1-1に同じ。】
因A-1-1
組織の要【組織の要因A-1-2に同じ。】
因A-1-2
組織の要【組織の要因A-1-3に同じ。】
因A-1-3
組織の要【組織の要因A-1-4に同じ。】
因A-1-4
組織の要【組織の要因A-1-5に同じ。】
因A-1-5
組織の要【組織の要因A-1-6に同じ。】
因A-1-6

添付5-1

・原子力施設に関連する海外での安全管
理・施設管理に有用な情報や原子力規制庁面談情報等の安全に関する情報を入手し、関連拠点に情報共有する方法を水平展開実施要領に記載する。
・情報を関係部署に情報共有する仕組みを構築する。

―【組織の要因A-1-1に同じ。】【組織の要因A-1-1の対策に同じ。】【組織の要因A-1-1の内容に同じ。】【組織の要因A-1-2に同じ。】【組織の要因A-1-2の対策に同じ。】【組織の要因A-1-2の内容に同じ。】【組織の要因A-1-3に同じ。】【組織の要因A-1-3の対策に同じ。】【組織の要因A-1-4に同じ。】【組織の要因A-1-4の対策に同じ。】

―

―

―

―

【組織の要因A-1-5に同じ。】【組織の要因A-1-5の対策に同じ。】【組織の要因A-1-5の内容に同じ。】【組織の要因A-1-6に同じ。】【組織の要因A-1-6の対策に同じ。】【組織の要因A-1-6の内容に同じ。】【組織の要因A-1-7に同じ。】【組織の要因A-1-7の対策に同じ。】【組織の要因A-1-7の内容に同じ。】

12―

燃料研究棟の汚染事故に関する組織要因に対する是正処置計画
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）
問題事象

頂上事象
番号

【頂上事
象】

事実

貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が
核燃料物
浮き上がり
質を収納
「シュ」といした貯蔵う内圧が抜け容器を点る音がなり汚問題事象
検作業
染検査を実施A-4
中、樹脂
したが、蓋の製の袋が浮き上がり等破裂し、通常と異なる
108号室
状態を異常とを汚染し認識できず作
作業員が
業を継続し
内部被ば
た。
くした。

具体的な是正処置計画

組織の要素を含む背後要因
分類

分析結果

添付5-1

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

制定・改正内容

対策の提言

組織の要
【組織の要因A-3-1に同じ。】
因A-3-1【組織の要因A-3-1に同じ。】【組織の要因の対策A-3-1に同じ。】【組織の要因A-3-1の内容に同じ。】

組織の要【組織の要因A-3-2に同じ。】
因A-3-2【組織の要因A-3-2に同じ。】【組織の要因の対策A-3-2に同じ。】【組織の要因A-3-2の内容に同じ。】

13

燃料研究棟の汚染事故に関する組織要因に対する是正処置計画
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）
問題事象

頂上事象
番号

事実

具体的な是正処置計画

組織の要素を含む背後要因
分類

分析結果

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

制定・改正内容

―

―

対策の提言

大洗研究開発センター（所長、福島燃料材料試
験部長、安全管理部長、管理者）は、身体汚染を確認した場合の初動時対応として、皮膚に付 大洗研究開発センター（所長、福島燃料材料
着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り 試験部長、安全管理部長、管理者）は、身体込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよ 汚染を伴うような事故が発生した場合等の緊組織の要急時の対応について、役割を明確にするとと 【組織の要因A-4-1の対策に同じ。】
う、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定
因B-1-1（封じ込め）等による汚染拡大や内部被ばく防 もに、ラインとしてチェックや適切な判断が止を指示する必要があったが、身体汚染に関す できるような体制を構築すること。
る応急処置に気付かなかった等、組織としての （組織の要因A-4-1の対策に関連）チェックや適切な判断を行う役割が機能していなかった。
・定期的な訓練の実施について、原子力防災訓練中期計画に定める。
（処置完了予定日：平成30年3月30日）

【頂上事
象】

作業員は、貯蔵容器内の確認作業におい核燃料物て作業計画に質を収納
従い半面マス
した貯蔵
クを装着して容器を点問題事象 いたが、樹脂検作業製の袋が破裂B-1中、樹脂することを想
製の袋が
定していな
破裂し、
かったことか
108号室
ら飛散した核を汚染し燃料物質を吸作業員が入摂取した。
内部被ば
くした。

添付5-1

・各部署の事故対策要領等に必要な資機材の整備を含め緊急時対応の手順を定め、周知教育を実施する。
（処置完了予定日：平成30年4月27日）

・定期的な訓練の実施

・原子力防災訓練中
・顔面近傍に付着した放射性物質の拭 期計画改正
大洗研究開発センター（所長、福島燃料材料試
き取り、半面マスクの交換時や鼻スミ験部長、安全管理部長）は、燃料研究棟でプル
ヤ採取時の汚染の拭き取りや固定方法 ・各部署の事項対策
トニウムによる室内全域汚染や身体汚染が発生 大洗研究開発センターは、広範な身体除染をなど身体除染の方法を明確にしセン
要領等の改正するような事故を想定し、事故対策規則の下部 伴う事故を想定し、定期的な訓練の実施や必ター文書を改定し、教育を実施する。
組織の要
要領等において緊急時対応の手順を明確にする 要な資機材の整備を含め、事故対策規則の下（処置完了予定日：平成30年1月31日） ・原子力防災訓練中
因B-1-2必要があったが、広範な身体汚染を伴う事故を 部要領等において緊急時対応の手順を明確に期計画の改正想定した定期的な訓練の実施やそれに必要な資 すること。
・核燃料物質等で広範な身体汚染が発機材の整備を含めた手順が明確になっていな
生した場合の除染後のサーベイメータ ・放射線安全取扱手
かった。
による汚染測定方法や手順、測定上の 引の改正
注意事項を検討し、放射線管理マニュ
アルに定め、教育を実施する。検討に ・放射線管理マニュ
当たっては、機構大の「広範な身体汚 アルの改正染が発生した場合の汚染管理を踏まえた措置についてのガイドライン」策定のＷＧに参画し、他拠点の意見も取り入れる。
（処置完了予定日：平成30年1月31日）

組織の要【組織の要因B-1-2に同じ。】
因B-1-2【組織の要因B-1-2に同じ。】

14【組織の要因の対策B-1-2に同じ。】―

・必要な資機材の整備、緊急時対応手順
・広範な身体除染を伴う事故を想定し、定期的な訓練の実施
・緊急時対応の手順
・顔面近傍に汚染が付着している場合の対応等、身体除染の方法について、放射線安全取扱手引きに定める。
・核燃料物質等で身体汚染した場合の身体汚染測定に関する方法や手順、教育訓練の実施を、放射線管理マニュアルに定める。

―

燃料研究棟の汚染事故に関する組織要因に対する是正処置計画
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）
問題事象

頂上事象
番号

事実

具体的な是正処置計画

組織の要素を含む背後要因
分類

分析結果

添付5-1

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

制定・改正内容

対策の提言

組織の要
【組織の要因B-1-1に同じ。】
因B-1-1【組織の要因B-1-1に同じ。】【組織の要因の対策B-1-1に同じ。】

―

―

組織の要
【組織の要因B-1-2に同じ。】
因B-1-2【組織の要因B-1-2に同じ。】【組織の要因の対策B-1-2に同じ。】――【直接要因A-3-1の背後にある組織の要因（A-1-1～7、A-3-1～4）に同じ。】【直接要因A-3-1の背後にある組織の要因（A-1-1～7、A-3-1～4）に同じ。】

―

―

【頂上事
象】

作業員は、貯蔵容器内の確認作業におい核燃料物て作業計画に質を収納
従い半面マス
した貯蔵
クを装着して容器を点問題事象 いたが、樹脂検作業
B-1製の袋が破裂中、樹脂することを想
製の袋が
定していな
破裂し、
かったことか
108号室
ら飛散した核を汚染し燃料物質を吸作業員が入摂取した。
内部被ばくした。

【直接要因A-3-1の背後にある組織の要因（A1-1～7、A-3-1～4）に同じ。】

15

燃料研究棟の汚染事故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画

添付5-1

3.その他顕在化した事項
3.1直接的な要因に係る事項
不適合の原因特定及び是正処置の計画
＊

1

＊

＊＊

＊

分析結果

対策の提言

①除染用設備の管理

除染用シャワーについて、保安規定の下部要領「福島燃料材料試験部事故対策要領」及び「放射線安全取扱手引」に基づき定期的に点検を行っていた。しかし、今回の事故対応において身体除染の際に除染用シャワーに不具合があり、別建家からホースで洗浄水を引き込むな
ど、除染用シャワーが必要なときに使えなかったことから、管理区域の放射線管理における洗浄設備の管理に問題があった。
・原因：燃料試験課担当者は、手洗い水の出方が悪くなっていることに気が付いた際に、原因である減圧弁を補修（交換）し正常な状態にする必要があったが、出方が多少悪くなっても利用できるため問題ないと考えたものの、除染用シャワーが長時間利用できなくなることに気が付かず、適切に補修していなかった。

燃料試験課は、除染用設備の点検方法及び系
統の保守管理に関して、確実な点検及び適切な保守管理が行えるよう、管理要領を改定する。

②身体汚染検査の管理

作業員の身体除染後、燃料研究棟の管理区域から退出する際には、保安規定の下部要領「放射線安全取扱手引」に基づき身体汚染検査を行い検出下限値未満であると判断されているが、結果として身体汚染が残留していたことが問題で ・対策：安全管理部は、身体除染の確認の方あった。
法に関して、身体除染の方法や除染後の測定
・原因：放射線管理第2 課員は、除染用シャ方法に関する手順等を明確にする。
ワーにより身体汚染の除染を行ったのちの汚染検査の際に、時間をかけてα 線のダイレクトサーベイを実施したが、汚染が残っていることに気が付かなかった。

問題事象

番号

事故発生
後に顕在
化した問
題の改善

2

是正処置計画＊法令報告書(第3報)における記載(抜粋)＊＊燃料研究棟における汚染事故に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）(抜粋)

頂上
事象

16

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

・保安規定に定めるシャワー等の 燃料研究棟本体施洗浄設備、管理区域内の資機材等 設・特定施設共通作を含めた点検方法及び判定基準を 業要領No31 「管理明確にした燃料研究棟本体施設・ 区域内共通設備・資特定施設共通作業要領に制定する 材の点検要領」の制とともに、周知教育を実施する。 定【処置完了日：平成29年11月8日】

・核燃料物質等で広範な身体汚染が発生した場合の除染後のサーベイメータによる汚染測定方法や手順、測定上の注意事項を検討し、放射線管理マニュアルに定め、教育訓練を実施する。
放射線管理マニュア・検討に当たっては、機構大の「広範な身体汚染が発生した場合 ルの改正の汚染管理を踏まえた措置についてのガイドライン」策定のWGに参画し、他拠点の意見も取り入れる。
（処置完了予定日：平成30年1月31
日）

改正内容

保安規定に定めるシャワー等の洗浄設備、管理区域内の資機材等を含めた点検方法及び判定基準を燃料研究棟本体施設・特定施
設共通作業要領に定める。

・核燃料物質等で身体汚染した場合の身体汚染測定に関する方法や手順、注意事項、教育訓練の実施を、放射線管理マニュアルに定める。

燃料研究棟の汚染事故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画

添付5-1

3.2組織的な要因に係る事項
燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書(平成29年12月）

No.
問題事象

分析結果

具体的な是正処置計画
対策の提言

その
他関
連す
る事
項

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

制定・改正内容

・事故を想定し必要となる設備、資機材を管理する要領を燃料研究
棟本体施設・特定施設共通作業要 燃料研究棟 本体施領に制定し教育すると共に、それ 設・特定施設共通作
ら資機材が常に利用できるよう維 業要領「緊急防護器
持管理する。
材の点検要領」の制（処置完了予定日：平成30年3月30 定日）

身体汚染事故が発生した燃料研究棟にお問題事象 いて、緊急用の除洗用シャ
C-1
ワー設備が使用できなかった。

燃料試験課は、緊急時対応設備が故障した場合
あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点
組織の要 検方法を明確にする必要があったが、使用状況
因C-1-1 を勘案してその都度補修（交換）を検討している等、重要度に応じた設備の保守点検に関するルールを明確にしていなかった。

燃料研究棟の管理区域から退出する際、
問題事象
作業員の身体C-2
汚染検査で汚染箇所が残っていた。

安全管理部（放射線管理第2課）は、身体除染後 安全管理部は、α線放出核種で身体汚染をしに汚染検査を行う場合、検出漏れが起きない方 た場合の身体汚染の測定を適切に行うため組織の要法で測定し、その後も継続して確認する必要が に、除染後の汚染検査に関する手順並びに役
因C-2-1あったが、除染後の汚染検査に関する手順等が 割を明確にすること。
（組織の要因B-1-2の対策に関連）明確でなかった。

・燃料試験課は、緊急時対応設備が故障した
場合あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法のルールを明確にし、設備管理を徹底すること。
（組織の要因B-1-2の対策に関連）

17「緊急防護器材等点検」、「非常用備品点検」を、燃料研究棟の点検要領として新たに制定し、また、新たにグリーンハウス等の資材を追加常備するなど、事故を想定し必要となる設備、資機材を再度確認し、それらを定期的に点検する要領として定める。

・南地区に対しては、燃料材料試
験施設(南地区)安全作業要領の「D-2設備の運転・保守管理」について、緊急時対応設備の特定、点検方法(点検結果の妥当性を含む。)を明記するための改正を行
燃料材料試験施設(南地区)安全作業要領のい、周知教育を実施するとともに「D-2主要設備等の自主検査」について、
燃料材料試験施設(南緊急時対応設備の維持管理の徹底
緊急時対応設備の特定、点検方法(点検結地区)安全作業要領のを図る。
果の妥当性を含む。)を明記するための改（処置完了予定日：平成29年12月 改正正を行い、周知教育を実施するとともに緊
28日）
急時対応設備の維持管理の徹底を図る。

【組織の要因の対策B-1-2に同
じ。】

―

―

燃料研究棟の汚染事故に関する不適合の原因特定及び是正処置計画

添付5-1

3.3その他の事項
原因 法令報告書(第3報)における記載
No.
問題事象
番号

1

(1) 今回の事故における直接的な原因（12 項
目）及びその他顕在化した除染用設備と身体汚染検査の問題の原因（2 項目）と合わせて、合計14 項目の原因が保安要求に対して十分でな
かった。それぞれ対策を講ずる必要があるが、8.4 原因 今回の事故の原及び対策 因として、最ものまとめ 深刻と考えられに記載さ る原因は、以下れている の貯蔵時とその事故の原 後の点検時の2
点である。

因に関す
る事項

2

(1)に加え、以下の2 つに示すようにリス
クを回避する
機会を逸してしまった。

不適合の原因特定及び是正処置の計画[不適合の原因特定]

具体的な是正処置計画[是正処置の計画]

具体的な対策（是正処置計画）

対象文書

核燃料物質の貯蔵の条件である「放射線分解
によるガス圧の上昇に十分注意する」ことの【原因④の対策と同じ。】
趣旨を理解させるために、今回発生した事故
・事故の原因と対策についての教 【原因④の内容と同じ。】
に関する原因（エポキシ樹脂とPu の放射線に育の実施よる影響でガスが発生すること）と対策を教育する。【原因④の対策と同じ。】① 平成3 年、放射線安全取扱手引の要件（貯蔵の条件）に反し貯蔵容器No.1010 にX 線回折測定済試料を酸化加熱処理せず貯蔵した。
核燃料物質の貯蔵に関する情報として必要な② 平成8 年、ポリ容器の破損や樹脂製の袋の膨 事項（放射能・放射線情報、同梱物の性状、張を確認したにもかかわらず、放射線安全取扱 使用履歴等）を手順に明確にし、それらの記手引の要件（貯蔵の条件）に反し金属容器への 録の長期にわたる管理を確実なものとする。
変更や点検などの改善及びこれらの情報が継承 【原因③の対策と同じ。】
されなかった。
核燃料物質を安定して保管するために、核燃
料物質の貯蔵及び管理に関する基本的な基準を策定する。【原因④、⑤の対策と同じ。】【原因③の対策と同じ。】
・必要な情報を維持管理するため 【原因③の内容と同じ。】の要領の制定【原因④、⑤の対策と同じ】・核燃料物質の貯蔵及び管理に関 【原因④、⑤の内容と同じ。】
する要領の制定

これらについて以下の対策を講ずることが、今後同様の事故防止の観点から極めて重要である。
① 貯蔵容器の点検等の計画段階において、貯蔵  取り扱う核燃料物質が不明瞭で安全が確認 【原因⑦の対策と同じ。】
容器の内容物に関する情報を調査したものの、 できない場合は、リスクを考慮した安全な作 ・「放射線作業計画の作成要領」 【原因⑦の内容と同じ。】
核燃料物質は安定化した状態で保管されている 業計画を作成するため、核燃料物質の安全取 の制定及び「放射線安全チェックと思い込み、汚染のリスクを防止する詳細な作 扱い、作業方法（作業場所及び防護装備の選 リストの運用要領」の改正
業計画書を作成していなかった。
定を含む。）等の基本的事項を手順に明確に② 点検等の作業中において、貯蔵容器の蓋のボ する。【原因⑦の対策と同じ。】
ルトを緩めた際、これまでに経験のない蓋の浮き上がりや内圧が抜ける音に対して異常と認識 リスクを回避するため、手順と異なる事象が発生した場合や異常の兆候を確認した場合に 【原因⑨の対策と同じ。】
できず、作業を中断できなかった。
作業を停止するホールドポイント（作業中断 ・「放射線作業計画の作成要領」 【原因⑨の内容と同じ。】
点）を作業計画で明確化する。【原因⑨の対 の制定策と同じ。】

18

制定・改正内容

添付5-2

燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表
1.ランクA(①)に係る是正処置計画詳細工程(直接的な要因に係る事項)
No.

直接原因項目

担当部署

1

①
③

福島燃料
材料試験
部

2

3

①
②
③
⑤

①
③
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨

福島燃料
材料試験
部

福島燃料
材料試験
部

実施項目

貯蔵に関する必要な事項の特定評価指標

是正処置完了予定日

特定した事項が作成する要領に反映されていること。

平成29年12月28日

平成29年11月

平成29年12月
特定本体施設作業要領「核燃料物質の管理」制定及び教育
・核燃料物質の貯蔵に関する情報として必要な事項を明確にするとともに、今後行う核燃料物
質の貯蔵作業の都度、記録の作成・更新を行う
ことを記載する。【①③】・以下の事項を明確に記載する。【②③⑤】(a) Pu、Am等α線を放出する核種を含む試料
は、放射線分解ガスの発生起源となる有機物等
要領に基づく記録が核燃料物を加熱により分解・除去する。
質の貯蔵作業時に作成されて(b) Pu、Am等α線を放出する核種を含む粉末状いること。
の試料は、ポリ容器等の有機物との密着を避けるために金属容器に収納する。
(c) 容器材質については、内容物との物理・化学的反応や腐食が発生しない適切なものを選択する。
(d) 炭化物等の空気中や貯蔵環境下で化学的に活性な物質は、安定化処理するか又は不活性環境下で安定に貯蔵する。

平成30年1月

平成30年2月

平成30年3月

平成30年度

有効性評価

有効性評価
(平成30年10月)

制定

平成30年1月31日
教育

燃料研究棟使用手引改正及び教育①
・貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質の記録を作成・管理することを記載する。【①③】・貯蔵している核燃料物質の定期点検を行うことを記載する。【⑤】・核燃料物質の貯蔵に関する最新情報や知見を取り入れた注意事項を追記することを記載する。【⑥⑧】
・貯蔵容器の蓋を開ける作業はグローブボック
ス等の気密設備内において行うことを定める。
【⑦⑨】

手引に基づき、課内要領が整備され運用されていること。

燃料研究棟使用手引改正及び教育②
・貯蔵容器の蓋を開ける作業はグローブボック
ス等の気密設備内において行うことを定める。
【⑦⑨】

改正された手引に貯蔵容器の蓋を開ける作業はグローブボックス等の気密設備内において行うことが記載されていること。

平成30年3月30日

有効性評価(平成30年10月)

改正

平成30年1月31日
教育

改正

4

②
⑤

福島燃料
材料試験
部

現状の貯蔵容器の内容物確認等の計画策定
・貯蔵庫に収納されている貯蔵容器について、内容物を確認し、安全、安定に貯蔵するための計画を策定する。

安全、安定に貯蔵するまでの計画が策定されていること。

平成30年3月30日

5

④

福島燃料
材料試験
部

放射線安全取扱手引及び今回の事故の原因と対策に関する教育

受講者が教育内容を理解していること。

【処置完了】
平成29年11月15日

教育

策定

1

有効性評価
(平成30年6月)

有効性評価

有効性評価
(平成30年4月)

添付5-2

燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表
No.

6

7

直接原因項目

担当部署

実施項目

評価指標

⑤

福島燃料
材料試験
部

本体施設作業要領「貯蔵中の核燃料物質の定期点検」制定及び教育
・核燃料物質を貯蔵するに当たって、内容物の点検項目、点検方法及び点検頻度を明確にする（通常状態と異常状態の判断基準及び交換基準の明確化を含む。）。

要領に基づく点検が実施され、記録が作成されているこ
と。

⑥
⑧

福島燃料
材料試験
部

「燃料材料試験施設に係る要領書」コミュニ
ケーション要領(仮称）の制定及び教育
・核燃料物質の貯蔵に関する最新情報や知見を適宜入手、リスト化し、逐次レビューを行い、対応が必要な情報について関係規定に反映する仕組みを構築する。【⑥⑧】入手した情報について要領に基づく記録が作成されている
こと。

⑦

福島燃料
材料試験
部

核燃料物質使用変更許可申請、核燃料物質使用施設等保安規定変更認可申請及び改正教育・使用許可書及び保安規定での核燃料物質のフードにおける取り扱い量を削除する。

核燃料物質使用変更許可申請
書が許可され、核燃料物質使用施設等保安規定が認可されていること。

是正処置完了予定日

平成29年11月

平成29年12月

平成30年1月

平成30年2月

平成30年3月

制定

平成30年1月31日

平成30年度
有効性評価(平成30年10月)

教育

制定

有効性評価
(平成30年10月)

平成29年12月28日
教育

申請

8

9

10

⑦
⑨

⑦
⑩
⑪

福島燃料
材料試験
部

福島燃料
材料試験
部

有効性評価

平成29年12月28日

共通施設作業要領「No.3燃料研究棟における作業計画区分」改正及び教育
 作業計画を作成する際に核燃料物質などの放射性物質の安全取扱い、作業方法（作業場所及び防護装備の選定を含む。）等の基本的事項を明確にし、作業計画に盛込むことを手順として 要領に基づき作業計画が作成されていること。
定める。【⑦】
 手順と異なる事象が発生した場合や異常の兆候を確認した場合に作業を停止するホールドポ
イント（作業中断点）を明確にして作業計画に盛込むことを手順として定める。【⑦⑨】有効性評価(平成30年10月)

改正【処置完了】
平成29年12月15日
教育共通施設作業要領「No.6燃料研究棟における放射線安全チェックリストの運用」改正及び教育・ 取り扱う核燃料物質が不明瞭で安全が確認できない場合は、事前に作成する放射線安全
チェックリストの項目「呼吸保護具の使用について」及び項目「身体防護具の使用について」 要領に基づき作業計画においにおいて、汚染事故の発生も想定し、安全性の て適切な装備が選定されていること。
高い上位の装備を選定するよう記載する。
【⑦】
・性状不明で安全性に疑義がある放射性物質等を取り扱う場合には、汚染事故の発生も想定して、安全性の高い上位の装備を選定するよう記載する。【⑩⑪】

有効性評価(平成30年10月)
改正【処置完了】
平成29年12月15日
教育2添付5-2

燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表
No.

11

12

13

14

直接原因項目

実施項目

評価指標

安全管理
部

「大洗研究開発センター（北地区）放射線安全取扱手引」改正及び教育・呼吸保護具の点検項目・基準・頻度、半面マスクの使用前点検、顔面近傍に汚染が付着している場合の対応について記載する。

呼吸保護具の点検項目・基準・頻度、半面マスクの使用
前点検、顔面近傍に汚染が付着している場合の対応について明確にしたマニュアルを反映して訓練を実施しているこ
と。

⑫

安全管理
部

「大洗研究開発センター（北地区）放射線安全取扱手引」改正及び教育・身体汚染時の退出基準、汚染拡大防止策、資機材の維持管理方法について記載する。

身体汚染時の退出基準、汚染拡大防止策、資機材の維持管
理方法について明確にしたマニュアルを反映して訓練を実施していること。

⑫

福島燃料
材料試験
部

事故時に必要な設備、資機材、要員等が十分準備されていることの再確認
・事故を想定し必要となる設備、資機材や要員等が十分に準備されていることを現場確認や関係する要領により再度確認する。

訓練を実施し、事故時に必要な設備、資機材、要員等が十分準備されていることを確認
する。

⑫

福島燃料
材料試験
部

燃料研究棟 本体施設・特定施設共通作業要領「緊急防護器材の点検要領」の制定・事故を想定し必要となる設備、資機材を管理する要領を制定する。

要領に基づく点検が実施され、記録が作成されていること。

「燃料材料試験施設に係る要領書」教育・訓練の管理と重要業務に係る力量評価マニュアルの改正及び教育・事故時に資機材を速やかに活用するため、グ
リーンハウスを設置するような事故を想定した訓練を行う仕組みを追加する。

H30年度の教育訓練計画にグ
リーンハウスを設置するような事故を想定した訓練が記載されていること。

平成29年12月28日

グリーンハウス設置訓練の実施
・グリーンハウスを設置するような事故を想定した訓練を行う。

グリーンハウスを設置するような事故を想定した訓練を実施していること。

【処置完了】
平成29年11月8日

⑩
⑪

担当部署

15

⑫

福島燃料
材料試験
部

16

⑫

福島燃料
材料試験
部

是正処置完了予定日

平成29年11月

平成29年12月

平成30年1月

平成30年2月

平成30年3月

平成30年度

改正
教育平成30年1月31日

改正
教育平成30年1月31日

平成30年度の教育訓練計画に基づき、訓練を実施し、有効性を評価する。

平成30年度の教育訓練計画に基づき、訓練を実施し、有効性を評価する。
平成30年度の教育訓練計画に基づき、訓練を実施し、有効性を評価する。

【処置完了】
平成29年12月8日

有効性評価(平成30年7月)

制定【処置完了】
平成29年12月15日
教育

制定

教育

有効性評価

3

有効性評価
(平成30年5月)

燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表

添付5-2

2.ランクA(①)に係る是正処置計画詳細工程(組織的な要因に係る事項)
No.

要因項目

担当部署

実施項目

評価指標

是正処置完了予定日

福島燃料材
料試験部

燃料研究棟 本体施設作業要領「核燃料物質の管理」（仮名）の制定及び教育要領に基づく記録が作成されているこ・「貯蔵」に加え、取り扱い（使用）に必要なと。
情報を整備し、記録として管理するよう記載す
る。

福島燃料材
料試験部

燃料研究棟使用手引の改正及び教育
・貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質の記録及び取 手引に基づき、課内要領が整備され運用り扱い(使用）の記録の管理について課内要領に されていること。
従い管理することを記載する。

福島燃料材
料試験部

燃料材料試験施設(南地区）安全作業要領の改正
及び教育要領に基づく記録が作成されているこ・核燃料物質の貯蔵及び使用に関する情報としと。
て必要な事項を明確にし、それらの事項を記録し、管理することについて記載する。

平成30年3月30日

福島燃料材
料試験部

「燃料材料試験施設に係る要領書」レビュー要
領の改正及び教育
・作業マニュアル等を適切に制定、改正するための文書レビューの視点、方法等を記載する。

文書レビューが実施され、レビュー記録が作成されていること。

平成29年12月28日

安全管理部

センターの品質目標を改定し、今回の事故の教訓（原因分析結果を含む）の教育の実施を施策として明確に示す。

改定した品質目標に基づき実施した教育の実施結果（課題を含む）が評価され、次年度の品質目標に反映されているこ
と。

安全管理部

今回の事故の顛末及び教訓を教育資料にまとめる。

原因分析の結果を反映し、今回の事故の顛末及び教訓を含む教育資料が作成されていること。

安全管理部

文書レビュー要領（又は、「技術マニュアル等作成指針」）の制定及び教育
保安活動を実施する文書について利用者が、狙
いや背景を理解できるよう文書レビューの視点を定める。

保安活動を実施する文書について利用者が、狙いや背景を理解できるよう文書レビューの視点を定めた文書に基づき、文書レビューが実施されていること。

平成29年12月

平成30年1月

平成30年2月

平成30年3月

平成30年4月

有効性評価(平成30年10月)

制定

平成30年3月30日

教育

改正

1

2

3

4

A-1-1

A-1-2

平成30年度

有効性評価(平成30年10月)

平成30年3月30日
教育

改正

有効性評価
(平成30年10月)

教育

改正

有効性評価

教育

改定

実施及び達成状況の確認

有効性評価（平成30年5月）

平成29年11月30日

A-1-3

A-1-4

4

教育資料の作成

平成30年3月30日

有効性評価

レビューの視点の検討

平成30年4月27日

制定
教育

有効性評価
(平成30年10月)

燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表

添付5-2

2.ランクA(①)に係る是正処置計画詳細工程(組織的な要因に係る事項)
No.

5

6

7

要因項目

担当部署

実施項目

福島燃料材
料試験部

燃料研究棟 本体施設・特定施設共通作業要領「No.1燃料研究棟における安全検討会規約」の改正及び教育・参加メンバーを含めレビューし、保安活動に関する重要な業務の手順等を変更する場合の安全への影響等を審議し、妥当性を確認する仕組みを記載する。

評価指標

是正処置完了予定日

平成29年12月

平成30年1月

平成30年2月

平成30年3月

平成30年4月

有効性評価(平成30年10月)

改正

課内の検討会が開催され、安全への影響等について審議が実施されていること。

平成30年度

平成30年3月30日
教育

A-1-5

A-1-6

A-1-7

福島燃料材
料試験部

「燃料材料試験施設に係る要領書」福島燃料材料試験部安全技術検討会規約の改正及び教育・参加メンバーを含めレビューし、保安活動に関する重要な業務の手順等を変更する場合の安全への影響等を審議し、妥当性を確認する仕組みを記載する。

部内において保安活動に係る重要事項の審議が実施されていること。

福島燃料材
料試験部

・燃料試験課の職務から燃料研究棟の管理を分離し、新しく燃料研究棟の管理を職務とする課を新設し、当該施設に関連する実験済核燃料の安定化処理等を担う原子力基礎工学研究セン
ターからの兼務者を新設する課の本務職員とし、廃止措置に向けた活動を一体化する。

体制の一体化に向けた組織の見直しが行われていること。

福島燃料材
料試験部

「燃料材料試験施設に係る要領書」教育・訓練の管理と重要業務に係る力量評価マニュアルの改正及び教育・潜在的なリスクを保有するものに対して感受性を高める教育を行う仕組みを記載する。

次年度の年間教育計画に教育が計画されていること。

平成29年12月28日

福島燃料材
料試験部

潜在的なリスクを保有するものに対して感受性を高めるため、燃料研究棟の事故事例研究を含めた教育を実施する。

受講者が教育内容を理解していること。

平成30年2月28日

福島燃料材
料試験部

【組織要因A-1-1の内容と同じ（管理台帳）。】【組織要因A-1-1の内容と同じ（管理台帳）。】

平成30年3月30日

改正

有効性評価
(平成30年10月)

平成29年12月28日
教育組織の見直し有効性評価

平成30年3月30日

改正
有効性評価
(平成30年5月)

教育

事例研究

5

有効性評価

【組織要因A-1-1の内容と同じ（管理台帳）。】

燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表

添付5-2

2.ランクA(①)に係る是正処置計画詳細工程(組織的な要因に係る事項)
No.

8

要因項目

担当部署

実施項目

評価指標

是正処置完了予定日

福島燃料材
料試験部

「燃料材料試験施設に係る要領書」コミュニ
ケーション要領(仮称）の制定及び教育・Pu貯蔵管理情報に加え、安全管理に関する関連情報を入手及び発信する仕組みを記載する。

入手した情報について要領に基づく記録が作成されていること。

平成29年12月28日

安全管理部

情報共有の仕組みの充実及び教育
安全・核セキュリティ統括部と連携し安全管理に有用な情報等を関連部署に情報共有する仕組みを充実するとともに適宜施設の管理の改善に反映する仕組みを構築し、教育する。

安全管理に有用な情報等を関連部署に情報共有され適宜施設の管理の改善に反映されていること。

平成30年4月27日

平成30年1月

平成30年2月

平成30年3月

平成30年4月

制定

平成30年度

有効性評価(平成30年10月)

教育

A-2-1
仕組みの構築有効性評価(平成30年10月)
教育

9

A-2-2

安全・核セ
キュリティ
統括部

【組織要因A-3-6の対策に含む。】【組織要因A-3-6の対策に同じ。】

平成30年4月27日

10

A-3-1

福島燃料材
料試験部

【組織要因A-1-7の内容と同じ】【組織要因A-1-7の内容と同じ】

平成30年2月28日

福島燃料材
料試験部

燃料研究棟 本体施設・特定施設共通作業要領№3「燃料研究棟における作業計画の作成手順」の改正及び教育・作業計画(3H作業を含む)を作成する際に核燃料物質などの放射性物質の安全取扱い、作業方要領に基づき作業計画が作成されている法（作業場所及び防護装備の選定を含む。）等こと。
の基本的事項を明確にし、作業計画に盛込むことを手順として定める。また、作業の対象物の状態変化(経時変化)考えられる場合においても3Hとして扱うよう明記する。【直接要因⑦と関
連】

福島燃料材
料試験部

福島燃料材料試験部QA要領書の改正及び教育・個別業務に係るレビューの視点について具体
化する。

11

平成29年12月【組織要因A-3-6の内容と同じ。】【組織要因A-1-7の内容と同じ。】

有効性評価(平成30年5月)

改正

教育平成30年1月31日

A-3-2

改正

福島燃料材
料試験部

改正された要領に基づき個別業務に係るレビューが実施されていること。

有効性評価(平成30年7月)

平成30年3月30日
教育

燃料材料試験施設(南地区）安全作業要領の改正
及び教育(A-9各種計画書の作成基準、A-10安全作業マ
ニュアル作成要領及びA-11安全作業手順作成・ 作成された作業計画において、3H作業に対する作業手順が記載されていること。
運用要領)
・3H作業（状態が変化することへの考慮を含む）に対する作業手順（ホールドポイントを含む）を明記する。

6

改正
有効性評価
(平成30年7月)

平成29年12月28日

教育燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表

添付5-2

2.ランクA(①)に係る是正処置計画詳細工程(組織的な要因に係る事項)
No.

12

要因項目

A-3-3

担当部署

実施項目

評価指標

是正処置完了予定日

安全管理部「作業の安全管理要領（安管部通達）」、「非定常作業の安全管理要領（所通達）」及び「大洗研究開発センター(北地区)放射線安全取扱手引（所通達）」の改正及び教育
・3H作業の定義を具体的に明記
・作業手順の明確化（作業要領等の緊急点検で得られた課題の反映を含む）
・一般安全チェックシートへホールドポイント
に関する項目を追加

平成29年12月28日

平成30年1月

平成30年2月

改正した要領に基づき、作業計画が作成されていること。

平成30年3月

平成30年4月

平成30年度

改正

改正案検討

教育

有効性評価
(平成30年10月)

平成30年4月27日

13

A-3-4

福島燃料材
料試験部

「福島燃料材料試験部品質保証に係わる管理要領書」コミュニケーション要領(仮称）の制定及施設管理や作業管理に必要な情報についび教育・保安活動に関する課員からの情報を意識して ては、フェイス・ツー・フェイスにて情確認する等、施設管理や作業管理に必要な情報 報共有されていること。
が適切に報告され、フェイス・ツー・フェイスを基本として情報共有することを記載する。

14

A-3-5

福島燃料材
料試験部

【組織要因A-2-1の内容と同じ。】【組織要因A-2-1の内容と同じ。】

平成30年3月30日

安全・核セ
キュリティ
統括部

安全に関する水平展開実施要領改正（安核部）
海外情報や規制庁面談情報等を拠点に効果的に展開できるよう、水平展開実施要領等に対応策を盛り込む。

海外情報や規制庁面談情報等を拠点に効果的に展開する内容を反映した要領が改正され、運用されていること。

平成29年12月28日

安全管理部

情報共有の仕組みの構築及び教育
安全・核セキュリティ統括部と連携し安全管理に有用な情報等を関連部署に情報共有する仕組みを充実する。

安全管理に有用な情報等を関連部署に情報共有され適宜施設の管理の改善に反映されていること。

燃料試験課の職務から燃料研究棟の管理を分離し、新しく燃料研究棟の管理を職務とする課を新設し、当該施設に関連する実験済核燃料の安定化処理等を担う原子力基礎工学研究センター
からの兼務者を新設する課の本務職員とし、ラインとしてチェックや適切な判断ができるような作業管理体制を構築する。

ラインとしてチェックや適切な判断ができるような作業管理体制の見直しが行われていること。

平成30年3月30日【組織要因A-4-1の内容と同じ。】【組織要因A-4-1の内容と同じ。】

平成30年3月30日

15

平成29年12月

制定

有効性評価

教育

【組織要因A-2-1の内容と同じ。】

改正
有効性評価

A-3-6

16

A-4-1

福島燃料材
料試験部

17

B-1-1

安全管理部
福島燃料材
料試験部

仕組みの構築7

平成30年4月27日

教育

体制構築

【組織要因A-4-1の内容と同じ。】

有効性評価

有効性評価
(平成30年10月)

燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表

添付5-2

2.ランクA(①)に係る是正処置計画詳細工程(組織的な要因に係る事項)
No.

要因項目

担当部署

実施項目

評価指標

是正処置完了予定日

平成29年12月

平成30年1月

平成30年2月

平成30年3月

平成30年4月

平成30年度

改正

安全管理部

原子力防災訓練中期計画へ汚染事故を想定した訓練の定期的な実施を定める。

原子力防災訓練中期計画に基づき訓練が実施されていること。

平成30年度の教育訓練計画に基づき、訓練を実施し、有効性を評価する。

平成30年3月30日

改正

18

安全管理部

各部の事故対策要領等の改正及び教育
事故対応資機材の整備を含む緊急時対応の手順

事故対応資機材の整備を含む緊急時対応
手順を定め改正した事故対策要領等を反映して訓練を実施していること。

安全管理部

放射線安全取扱手引きの改正及び教育
顔面近傍に付着した放射性物質の拭き取り、半面マスクの交換時や鼻スミヤ採取時の汚染の拭
き取りや固定方法など身体除染の方法をセンター文書で明確にする。

顔面近傍に付着した放射性物質の拭き取り、半面マスクの交換時や鼻スミヤ採取時の汚染の拭き取りや固定方法など身体除染の方法を明確にした手引きを反映した訓練が実施されていること。

安全管理部

放射線管理マニュアルの改正及び教育
核燃料物質等で広範な身体汚染が発生した場合の除染後のサーベイメータによる汚染測定方法
や手順、測定上の注意事項を検討し、放射線管
理マニュアルに定め、教育訓練を実施する。検討に当たっては、機構大の「広範な身体汚染が発生した場合の汚染管理を踏まえた措置についてのガイドライン」策定のＷＧに参画し、他拠点の意見も取り入れる。

核燃料物質等で広範な身体汚染が発生した場合の除染後のサーベイメータによる汚染測定方法や手順、測定上の注意事項を定めたマニュアルを反映して訓練を実施していること。

B-1-2

教育

平成30年4月27日

改正案検討 改正
教育平成30年1月31日

改正案検討

8

平成30年度の教育訓練計画に基づき、訓練を実施し、有効性を
評価する。

改正
教育

平成30年1月31日

平成30年度の教育訓練計画に基づき、訓練を実施し、有効性を評価する。

平成30年度の教育訓練計画に基づき、訓練を実施し、有効性を評価する。

燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表

添付5-2

3.ランクA(①)に係る是正処置計画詳細工程(事故発生後に顕在化した事項)
3.1直接的な要因に係る事項
No.

1

2

項目

担当部署

実施項目

評価指標

除染用設備
の管理

共通作業要領「No.31管理区域内共通設備・資材 ・要領に基づく点検が実施さの点検要領」制定及び教育
れ、記録が作成されているこ
福島燃料材
・除染用設備の点検方法及び系統の保守管理に関 と。
料試験部
して、確実な点検及び適切な保守管理が行えるよ ・受講者が教育内容を理解しう記載する。
ていること。

身体汚染検査の管理「放射線管理マニュアル（北地区）」改正及び教育
身体除染の方法や除染後の測・身体除染の確認の方法に関して、身体除染の方定方法に関する手順を明確に
安全管理部 法や除染後の測定方法に関する手順等を明確にすしたマニュアルを反映して訓るため、核燃料物質等で身体汚染した場合の身体練を実施していること。
汚染測定に関する方法や手順、教育訓練の実施を記載する。

是正処置完了予定日

平成29年11月

平成29年12月

平成30年1月

平成30年2月

平成30年3月

教育

平成30年度
有効性評価(平成30年10【処置完了】
平成29年11月8日

改正

改正案検討

平成30年度の教育訓練計画に基づき、教育訓練を実施し、有効性を評価する。

教育

平成30年1月31日

3.2組織的な要因に係る事項
No.

要因項目

担当部署

実施項目

評価指標

是正処置完了予定日

平成29年12月
制定

1

除染用設備
の管理

燃料研究棟 本体施設・特定施設共通作業要領
要領に基づく点検が実施さ
福島燃料材 「緊急防護器材の点検要領」の制定
れ、記録が作成されているこ料試験部 ・事故を想定し必要となる設備、資機材を管理すと。
る要領を制定する。

【処置完了】
平成29年12月15日

燃料研究棟本体施設・特定施設共通作業要領No31「管理区域内共通設備・資材の点検要領」の制定
要領に基づく点検が実施さ
福島燃料材 ・保安規定に定めるシャワー等の洗浄設備、管理
れ、記録が作成されているこ料試験部 区域内の資機材等を含めた点検方法及び判定基準と。
を明確にする。【直接要因 その他顕在化した事
項①の対策に同じ。】【処置完了】
平成29年11月8日

平成30年1月

平成30年2月

平成30年3月

平成30年4月

平成30年度
有効性評価(平成30年7月)

教育

有効性評価

改正

燃料材料試験施設(南地区）安全作業要領の改正
及び教育
福島燃料材
(D-2 設備の運転・保守管理要領)
料試験部
・緊急時対応設備の特定、点検方法(点検結果の妥当性を含む。)を明記するための改正を行う。

要領に基づく点検が実施され、記録が作成されているこ
と。

有効性評価
(平成30年10月)

平成29年12月28日
教育9燃料研究棟の汚染事故に係る是正処置計画詳細工程表
2

身体汚染検
査の管理

安全管理部 【組織要因B-1-2の内容に含む。】【組織要因B-1-2の内容に含む。】

平成30年1月31日

10【組織要因B-1-2の内容に含む。】

添付5-2