資料 A
記載例
後見事務経過一覧表
令和２年３月１日～令和３年２月 28 日
年月日

後見事務の内容

R2.3.1

横浜家裁より登記完了の書類を収受。

R2.3.5○○区役所の高齢支援担当職員に、今後の方向性について相談。

R2.3.5

小口現金より、後見事務（収入印紙・郵券）6,500 円分を購入。

R2.3.8○○ケアマネジャーに本人のサービス内容を確認。

R2.3.15横浜家裁に後見事務計画書及び財産目録を提出。

R2.3.30○○銀行に後見人選任の届出をする。

R2.4.5

本人の通帳より、通院代として 5 千円を出金。

R2.5.10

老人保健施設●●苑に入所。

R2.6.3

被相続人甲野一郎の遺産分割が完了し、400 万円が●●銀行に振り込まれた。

・
・
R2.7.10

特別養護老人ホーム入所申込書を提出。

・・
R3.2.28

施設にて本人と 30 分程面会。施設職員から本人状況について報告を受けた。

資料 C
令和４年度

親族後見人等向け成年後見制度講習会

後見事務報告書の書き方 事例
報告期間 ：毎年 3 月 1 日～翌年 2 月末日
作成基準日：毎年 2 月末日
報告期限 ：毎年 4 月 15 日
１

被後見人氏名・年齢：桜木 花子・78 歳
審判確定日：令和２年 2 月 25 日
基本事件番号：平成○○年(家)第〇〇〇〇号)
後見人は、桜木 太郎（被後見人の子）
住所：横浜市中区桜木町 1 丁目 1 番地
連絡先：045-201-2009２

本人状況
住所地：横浜市中区桜木町１丁目１番地
居住地：横浜市保土ケ谷区●●町△△※後見人就任時、本人は在宅で生活していたが、自宅内で転倒することが増え、在宅生活の継続は困難となった。令和２年 7 月 10 日に老人保健施設●●苑に入所し、入所時の契約は後見人桜木太郎が行った。その後、後見人より「特別養護老人ホーム入所申込書」を提出した。

３

財 産：①預貯金：金融機関○○銀行○○支店●●銀行●●支店

種別
口座番号
基準日現在の金額
普通預金
123456
333,333 円
普通預金987654
1,135,678 円
定期預金 246813
4,000,000 円※すべて最終記帳日は令和３年 3 月 2 日※前回基準日現在の預貯金・現金の合計 1,435,211 円②株式：(株)○△自動車
株式番号：1111－111111 株数：1000 株 評価額：800,000 円
投資信託：(株)◎×証券
証券番号：（取引明細書の通り）口数：100 口
評価額：1,000,000 円※株式、投資信託ともに管理者は●●証券③生命保険：△△生命保険④家屋、土地※③、④は後見事務計画時点より変更なし。

４

負 債：住宅ローン ★★金融公庫 借入金額 8,000,000 円（基準日時点の残額 360,000 円）※返済予定は返済予定表の通り

５

1 か月の収支状況項目

老人保健施設入所前

老人保健施設入所後

収 入厚生年金（老齢）

130,000 円

130,000 円

支 出

生活費（食費、光熱水費等）

30,000 円
80,000 円

老健入所費用通院代

1,500 円

健康保険料

2,000 円

2,000 円

介護保険料（年金天引き）7,000 円

7,000 円

住民税（年金天引き）8,000 円

8,000 円

生命保険料

7,000 円

7,000 円

住宅ローン

20,000 円

20,000 円

75,500 円

124,000 円

支出合計

６

その他
① 今回の事務報告は、就職の日（令和 2 年 2 月 25 日）～令和３年 2 月 29 日。
② 令和２年３月に父 甲野一郎が死亡、遺産分割協議を行った。
被相続人 甲野一郎名義の預金 16,000,000 円(△×銀行□○支店定期預金口座 No.0123456）。
相続人は母、被後見人、妹の 3 名。法定相続分として 400 万円を相続した。
③本人の見守り・手続き等のため、入所施設に年間 9 回訪問した。

基本事件番号
令和○年（家）第○○○○号
本人（成年被後見人・被保佐人・被補助人）

資料D
桜木花子

さん

（成年後見・保佐・補助）事務報告書◆ 記載例を確認した上で作成してください。
◆ 提出前に，次の書類がそろっているかチェックしてください。
☑（成年後見・保佐・補助）事務報告書（本書） ４枚☑ 財産目録 ２枚（財産目録の別紙が必要なときは４枚）☑ 添付資料☑ 預貯金の通帳等のコピー（報告期間１年分の記帳があり，かつ，作成基準日における残高が分かるもの）☑ 投資信託・株式等の明細書等のコピー等（作成基準日における数量（口数，株数等）が分かるもの）☐ その他，事務報告書や財産目録において資料を添付することとされているもの☐（後見人等又は本人の住所が変わったとき）住民票（マイナンバーの記載のないもの）＊ これら以外の書面についても裁判所から追加提出をお願いすることがありますので，ご協力ください。

◆ 必ず提出前にご自身の控えをとってください。
令和３年２月２８日☑ 成年後見人・☐ 保佐人・☐ 補助人

住所 〒２３１－８４８２

桜木 太郎

印

横浜市中区桜木町１-１

日中の連絡先（電話番号） ０４５－２０１－２００９
本人の生活状況について
１ 前回報告以降，本人の住所等に変化はありましたか。
☐ 変わらない☑ 以下のとおり変わった（ 令和２年７月10日変更）【住民票上の住所】

横浜市中区桜木町１-１【実際に住んでいる場所】（※ 入院先，入所施設等を含む。）
横浜市保土ケ谷区●●町△△＊ 住所が変わったことが分かる資料（住民票等）の提出が未了の場合は，添付してください。

２ 前回報告以降，本人の健康状態や生活状況に変化はありましたか。
☐ 特にない☑ 以下のとおり変わった

自宅内で転倒することが増えたため、令和２年７月10日付で老人保健施設●●苑に入所した。

1【H29.9 横浜 定期報告（成年後見等）】

本人の財産状況について
３ 前回報告以降，月々の定期収入（年金，賃貸している不動産の賃料など）に変化はありましたか。
☑ 特に変わらない☐ 変わった（「変わった」場合）変わった収入について，下表に記載してください。また，これらが確認できる資料を本報告書とともに提出してください。
変わった

変わった費目時期変わった理由年

変更前の額

変更後の額（円）（円）☐年額・☐月額☐年額・☐月額☐年額・☐月額☐年額・☐月額☐年額・☐月額☐年額・☐月額確認できる資料

月年
月
年
月

４ 前回報告以降，１回につき１０万円を超えるような臨時収入（保険金，不動産や株式の売却代金など）がありましたか。
☐ ない☑ ある（「ある」場合）その臨時収入について，下表に記載してください。また，これらが確認できる資料を本報告書とともに提出してください。
日付

内容

金額（円）

遺産分割

令和２年 ７月 10日

特別定額額給付金月日年月日確認できる資料

4,000,000 財産目録-1-3口座 ３

令和２年 ６月 ３日

年入金口座100,000 財産目録1-2口座

２

５ 前回報告以降，本人が得た金銭（定期収入，臨時収入の全てを含む。）は，全額，今回コピーを提出した通帳に入金されていますか。
☑ はい☐ いいえ（「いいえ」の場合）入金されていないお金はいくらで，現在どのように管理していますか。また，入金されていないのはなぜですか。以下に記載してください。
［金額］［現在の管理方法］［理由］
2【H29.9 横浜 定期報告（成年後見等）】

６ 前回報告以降，月々の定期支出（生活費，住居費，長期継続的な入院費，施設費など）に変化はありましたか。
☐ 特に変わらない☑ 変わった（「変わった」場合）変わった支出について，下表に記載してください。また，これらが確認できる資料を本報告書とともに提出してください。
変わった

変わった費目

時期
令和２年

変更前の額

変更後の額

（円）

（円）

☐年額・☑月額☐年額・☑月額30,0000☐年額・☑月額☐年額・☑月額080,000☐年額・☑月額☐年額・☑月額1,5000

変わった理由生活費

老健入所のため老健入所費用

老健入所のため通院代老健入所のため

７月
令和２年
７月
令和２年
７月

確認できる資料1１1

７ 前回報告以降，１回につき１０万円を超えるような臨時支出（一時的な医療費，修繕費，家具等の購入代金など）がありましたか。
☑ ない

☐ ある

（「ある」場合）その臨時支出について，下表に記載してください。また，これらが確認できる資料を本報告書とともに提出してください。
＊ 報酬付与審判に基づき後見人等の報酬を支出した場合も記載してください（資料は不要）。
日付

内容

年月日

年月日

年月日

年月日

金額（円）

出金口座

確認できる資料

８ 前回報告以降，本人の財産から，本人以外の人（本人の配偶者及び親族並びに後見人等自身を含みます。）の利益となるような支出をしたことがありますか。
☑ ない

☐ ある

（「ある」場合）誰のために，いくらを，どのような目的で支出しましたか。以下に記載してください。また，これらが確認できる資料を本報告書とともに提出してください。
［金額］［利益を受けている人］［目的］
3【H29.9 横浜 定期報告（成年後見等）】

９ 今後，添付の財産目録に記載されている財産をどのような方針で管理していく予定ですか。
☑ 現状を維持する☐ 処分（売却，賃貸等）する予定がある（処分するもの，処分先，処分の目的，予定時期，価格等を記載してください。）

同意権・取消権について＊ 保佐人及び補助人のみ回答してください。

１０ 同意権を行使しましたか（今後，行使する予定がありますか。）。
☐ 行使していない（予定していない）☐ 行使した（予定がある）（「行使した（予定がある）」場合）その時期と内容はどのようなものですか。以
下に記載してください。また，これらが確認できる資料を本報告書とともに提出してください。

１１ 取消権を行使しましたか（今後，行使する予定がありますか。）。
☐ 行使していない（予定していない）☐ 行使した（予定がある）（「行使した（予定がある）」場合）その時期と内容はどのようなものですか。以
下に記載してください。また，これらが確認できる資料を本報告書とともに提出してください。

その他
１２ 裁判所に報告しておきたいことがあれば以下に記載してください。

＊ 報告内容に不明な点があったり，必要な資料が提出されない場合には，詳しい調査のために，後見等事務又は本人の財産状況を調査する者（調査人）や，第三者の後見（保佐・補助）人又は監督人を選任し，それらの者に対する報酬が生じる場合があります。

4【H29.9 横浜 定期報告（成年後見等）】

令和○

基本事件番号

作成基準日は、報告期間の末日

成年後見人

保佐人

預貯金・現金

未成年後見人銀行○○ (支店）

●●
●●
3

●●

種別

口座番号

普通123456

普通銀行
(支店）

定期

銀行・信用金庫・農協(支店）

5

銀行・信用金庫・農協
(支店）

6

印

基準日現在の金額（円）（最終記帳日）管理者 資料番号333,333

1（Ｒ3年3月2日）

銀行
(支店）

4

太郎

預貯金・現金はありません。

●●2桜木氏 名＊ 預貯金については，各通帳の表紙，中表紙（表紙の次の見開き頁）及び報告期間１年分の記帳部分のコピー（A４）を提出してください。コピーは，必○提出する資料の右上に実際に記載した資料番号を記載
ず作成基準日以降の日に記帳してから作成してください。

○○
1

資料 E現在） ＊ 裁判所から指定された作成基準日現在

補助人

以下のとおりです。
金融機関の名称号

財産目録（１／２）

令和3年2月28日

（１

○○○○

年(家)第1,135,678987654

2（Ｒ3年3月2日）

4,000,000246813

3（Ｒ3年3月2日）○作成基準日以降に記帳するため、「最終記帳日」も作成基準日以降の日を記載（年月日）○記載する金額は、作成基準日現在の金額となるため、必ずしも記帳した際の最後の残高とはならない。 （年月日）現金

38,200合計5,507,211（前回との差額）

4,072,000
1,435,211

前回基準日現在の合計※増加

提出資料：通帳，定期預金証書等のコピー

２＊ 作成基準日における数量（口数，株数等）が分かる資料のコピー（A４）を提出してください。

投資信託・株式等
以下のとおりです。

投資信託・株式等はありません。

証券会社の名称
株式の銘柄等

種別

証券番号
株式番号等

1（株）○△自動車

株式1111-111111

2（株）◎×証券

投資信託 （取引明細書の通り）

数量（口数，株数等）
評価額（円）
(口数等)
(評価額)
(口数等)
(評価額)

管理者 資料番号

1,000株●●証券
800,000
100口●●証券
1,000,000(口数等)

3(評価額)

合※計（評価額で記入）(評価額)

1,800,000

提出資料：取引明細書（有価証券取引残高報告書，運用実績報告書）等のコピー【H29.9 横浜 定期報告】45

財産目録（２／２）＊

３

以下の３から７までの各項目について，前回報告以降に変化があった場合には，「別紙のとおりです」に✓印を付し，前回報告したものも含めて，改めて現在の財産の内容を別紙に記載してください。また，変化があったものについては，別紙の各項目の下部に記載されている資料を提出してください。

生命保険・損害保険等（本人が契約者又は受取人になっているもの）
前回報告から変わりありません。

４

不動産（土地・建物）

別紙のとおりです。
＊

登記事項に変更があった場合にも別紙に記載してください。

前回報告から変わりありません。

５

負債（立替金など）

別紙のとおりです。
＊

残額等に変化があった場合にも別紙に記載してください。

前回報告から変わりありません。

６

貸付金

別紙のとおりです。
＊

残額等に変化があった場合にも別紙に記載してください。

前回報告から変わりありません。

７

別紙のとおりです。

本人が相続分を有する遺産（相続開始後，未分割の遺産又は本人の取得分で未だ本人名義になっていない遺産がある場合）

前回報告から変わりありません。

８

別紙のとおりです。

その他（保険金，損害賠償金等の入金の予定がある場合その他財産の変動が予定されている場合は，その内容を以下に記載してください。）【H29.9 横浜 定期報告】

（別紙）
＊

３

本書面は，財産目録（２／２）の「別紙のとおりです」に✓印を付した項目について，現在の財産の内容を記載してください。また，変化のあったものについて，当該項目の下部に記載されている資料を提出してください。

生命保険・損害保険等（本人が契約者又は受取人になっているもの）
保険会社の名称種類

保険証券等番号

支払予定額
（円）

受取人

証券等の資料番号
保管者

面積等
（㎡）

使用状況
資料番号
・持分等

1
2
34

※

４

提出資料：（変化があったもののみ）保険証券等のコピー

不動産（土地・建物）
所

在地番

等

(地番)

(地目)

(地番)

(地目)(地番)

(地目)

(地番)

(地目)

1

土地
2

3建物
4※

５

1

提出資料：（変化があったもののみ）３か月以内の登記事項証明書（登記済権利証は不可）

負債（立替金など）
債権者名

種別★★金融公庫

住宅ローン

残額（円）

360,000

借入金額等
（円）

支払予定等

資料番号

8,000,000 返済予定表の通り

62合計

360,000※

提出資料：（変化があったもののみ）契約書及び返済予定表その他の契約者，借入金額，返済期間，残額等が分かる資料のコピー【H29.9 横浜 定期報告】

６

貸付金
債務者名

貸付金額等
（円）

残額（円）

種別

入金予定等

資料番号

1
2合0計

※

提出資料：（変化があったもののみ）契約書及び返済予定表その他の契約者，貸付金額，返済期間，残額等が分かる資料のコピー

７

本人が相続分を有する遺産（相続開始後，未分割の遺産又は本人の取得分で未だ本人名義になっていない遺産がある場合）遺産の種類（不動産は所在・地番等，預貯金は金融機関名・口座番号等を分かる範囲で記入してください。）

金額又は評価額（円）

資料番号12345合本人の相続分相当額

0計（法定相続分）※

提出資料：（変化があったもののみ）預金残高証明書，不動産評価証明書，保険証券等の遺産の額が分かる資料のコピー【H29.9 横浜 定期報告】

資料１

通帳コピー見本

表紙

普通預金

123456
桜木 花子
成年後見人 桜木 太郎 様

〇〇銀行

見開き
１ページ目

桜木 花子 成年後見人 桜木 太郎 様

支店コード：100
口座番号：123456
お取扱店：本店営業部〇〇銀行

普通預金 をご利用いただきありがとうございます。

報告期間内の記帳ページ

５260,000 ¥02-2-25 厚生年金
02-2-28¥

02-3-05¥

02-3-23¥

02-4-07

02-4-25 厚生年金

260,000

02-5-2002-5-23
02-6-25 厚生年金260,000

02-7-07

６・・・

９03-1-08

保険料¥

03-1-08

入所費¥

03-2-03

入所費¥

03-2-25 厚生年金
03-3-02260,000 ¥333,333

¥

10

資料F
受付印

成年

後

見人に対する報酬付与申立書（この欄に収入印紙８００円分をはる。）

収 入 印 紙

８００円

予納郵便切手８４円

準 口 頭（はった印紙に押印しないでください。）

横浜家庭裁判所
令和 3

平成

基本事件番号

御中年 3

報酬付与申立事情説明書

添付書類

年（家）第〇〇

申 立 人 の署 名 押 印
又 は 記 名 押 印

日月

令和桜木

後見等事務報告書※後見登記事項に変更がある場合は

〇〇〇〇

太郎

㊞

財産目録

住民票写し(マイナンバーの記載のないもの)

住申所

戸籍謄本

電話番号231-8482〒号045-201-2009

横浜市中区桜木町１丁目1番地

立人

氏

桜木太郎

名

本住
所人

氏
名

231-8482
横浜市中区桜木町１丁目1番地〒（フリガナ）

桜木

サクラギ

ハナコ

花子

申立ての趣旨申立人に対し，相当額の報酬を与えるとの審判を求める。

申立ての理由別添報酬付与申立事情説明書のとおり（注）太枠の中だけ記入してください。該当する□にチェックをしてください。
裁 判 所 使 用 欄

申立人に対し，□就職の日□年報酬として，本人の財産の中から月日から□終了の日□
年□･･□当庁にて謄本交付
裁判所書記官

これは謄本である。
令和年月
同庁 裁判所書記官

日までの0 0 円(内税）を与える。

万手続費用は申立人の負担とする。
令和年月日
横浜家庭裁判所
裁 判 官申立人に対し，□同日□普通郵便で謄本送付

月日

資料G
令和 ○○ 年(家)第 ○○○○ 号

基本事件番号桜木本人

花子

報酬付与申立事情説明書
１

報告時点で管理する財産（流動資産）額は次のとおりである。
①預貯金・現金金②投資信託・株式等（評価額で算出してください。） 金※②に保険は入れないでください。
総額は，金

２

5,507,211 円
1,800,000 円
7,307,211 円

報告対象期間就職の日
平成年

月

4,072,000

３

本人の収支は４

成年後見制度利用支援事業

日終了の日
令和 3 年から円の(黒字 ・2 月 28 日 まで赤字）である。

利用支援事業の報酬助成対象である。（助成上限月額利用支援事業の報酬助成対象ではない。

５

付加報酬について円）後見人等が本人のために特に行った次の行為について付加報酬を求める。
監督人が，本人を代表した又は次の行為について付加報酬を求める。

同意した※付加報酬を求める場合のみチェックしてください。
求める場合は内容を具体的に記載の上，資料を添付してください。
(1) 訴訟等の手続（本人が得た利益）円

・手続の種類（訴訟非訟
家事審判・出頭回数回
・後見人等以外の専門職（弁護士等）の関与具体的に行ったこと

調停訴訟外の示談）

有無(2) 相続に関する手続

4,000,000 円（本人取得額）単独相続
遺産分割協議具体的に行ったこと・特に労力を要したこと（例：相続人間の調整，名義変更，署名押印の取り付け等）

1

(3) 不動産の処分・管理
不動産の処分
（売却代金入金額等）
具体的に行ったこと円

本人自宅の管理具体的に行ったこと

賃貸物件の管理（対象期間の管理賃料額）
･貸家
戸 ･貸地
箇所 ･貸店舗･共同住宅棟部屋 ･その他
具体的に行ったこと･不動産管理会社への委託
その他(4) 保険金請求

有･保険の種類･請求事務内容(5) 身上監護
施設入所契約
具体的に行ったこと
老人保健施設の入所契約

9 回
回(6) 本人死亡に伴う手続具体的に行ったこと・予定していること(7) 行政関係手続（例：年金受給手続，生活保護申請等）(8) その他特に労力を要した行為

2戸無（本人取得額）

施設等訪問，本人面会
入院付添い，手続その他円円