Dr ITO Clinic 患者様アンケート
Patient survey
当院では、安全で良質な医療サービスを提供するため、皆様に伊藤医師に関するアンケートをお願いしております。
このアンケートは匿名式で、伊藤医師には集計結果のみ報告されます。どうぞ率直なご意⾒をおきかせください。
なおこのアンケートはオンラインでもご回答頂けます（英語のみ）。 ご希望の⽅にはメールでリンクをお送りします。
We would like your frank opinion as a feedback in order to pave the way for providing all the patients with better and saferservices. The online feedback form is also available. Please ask a member of staff for the link to be sent to your email address.
Online Survey URL: https://feedback.medsu.org/#/user/2531/survey/patient?shareID=1cd438
アンケート管理・作成者 Survey provided by: Medical Support Union（日本語訳：Dr 伊藤クリニック）

Q1 本アンケートへのご記入者について、下記よりお選びください。
In what capacity are you completing this patient feedback survey?
□ 患者様ご本人 As the patient in question□ 保護者 As the patient’s mother or father□ 配偶者・パートナー As the patient’s spouse or partner□ 親類・友人 As another relative or friend□ 介護人 As the patient’s carer□ 専門職（弁護士など）または有効な委任状をお持ちの代理人
As a professional advocate or person with Lasting Power of Attorney (LPA)□ その他（詳細） Other ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Q2 当院を受診された理由として、あてはまるものにチェックを入れてください。(複数回答可)Which of the following scenarios best describes why you saw me today? Check any that apply.
□ 相談 To ask for advice□ 単発の傷病 Because of a one off problem□ 継続している傷病 Because of an ongoing problem□ 定期チェック For a routine check□ 治療（薬処⽅を含む） For a treatment (including prescriptions)□ その他（詳細） Other ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Q3 今回のご受診理由の重要度をお聞かせください（1: あまり重要ではない 〜 5: 非常に重要）。
On a scale of 1 to 5 how important was your reason for seeing me today? 1(not very important) to 5 (very important)○ 1○ 2

○ 3

○ 4

○ 5

あまり重要ではない ←・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・→ 非常に重要
Q4 下記の項目について、伊藤医師への評価をおきかせください。How good was I today in each of the following areas?
ていねいさ・礼儀正しさ Being Polite

○ 悪い
Poor

まあまあ
○ 不⼗分
○Less than satisfactory
Satisfactory○ 良いGood○ とても良いVery Good○ 該当なしDoes not apply○ 良いGood○ とても良いVery Good○ 該当なしDoes not apply○ 良いGood○ とても良いVery Good○ 該当なしDoes not apply○ 良いGood○ とても良いVery Good○ 該当なしDoes not apply○ 良いGood○ とても良いVery Good○ 該当なしDoes not apply

安心感 Making you feel at ease

○ 悪い
Poor

○ 不⼗分
○ まあまあLess than satisfactory
Satisfactory

傾聴（よく話をきいていたか） Listening to you

○ 悪い
Poor

○ 不⼗分
○ まあまあLess than satisfactory
Satisfactory

診察のていねいさ Assessing your medical condition

○ 悪い
Poor

○ 不⼗分
○ まあまあLess than satisfactory
Satisfactory

病状と治療の説明 Explaining your condition and treatment

○ 悪い
Poor

○ 不⼗分
○ まあまあLess than satisfactory
Satisfactory

治療⽅法の選択・決定における患者様の意思尊重 Involving you in decisions about your treatment

○ 悪い
Poor

まあまあ○ 不⼗分○
Less than satisfactory
Satisfactory○ 良いGood○ とても良いVery Good○ 該当なしDoes not apply○ 良いGood○ とても良いVery Good○ 該当なしDoes not apply

治療の流れ・⼿配 Providing or arranging treatment for you

○ 悪い
Poor

まあまあ
○ 不⼗分
○
Less than satisfactory
SatisfactoryQ5 下記項目について、あなたのご意⾒をお聞かせください。 Please give me your opinion on the following statements
伊藤医師はあなたの個人情報を保護し秘密を厳守する I will keep information about you confidential○

まったく賛成できない
I strongly
disagree○

賛成できないI disagree○

どちらともいえないI am neutral○ 賛成できる○ 強く賛成できる○ 該当なし
I agree
I strongly agree
Does not apply

伊藤医師は正直で信頼できる I am honest and trustworthy○

まったく賛成できない
I strongly
disagree○

賛成できないI disagree○

どちらともいえないI am neutral○ 賛成できる○ 強く賛成できる○ 該当なしI agree
I strongly agree
Does not apply

Q6 あなたは伊藤医師の医師としての技量を信頼していますか？ Are you confident about my ability to provide care?

○ はい Yes○ いいえ NoQ7 あなたは病気になってしまったり怪我をしてしまったりしたらまた伊藤医師の診療を受けたいと思いますか？
Would you be completely happy to see me again?

○ はい Yes○ いいえ NoQ8 あなたがもっとも頻繁に受診するのは伊藤医師ですか？ Am I the doctor you see most often?

○ はい Yes○ いいえ NoQ9 伊藤医師や当院について、ご意⾒等ございましたらお聞かせください。 なお、個人が特定できるような内容をご記入にならない限り、あなたの匿名性は守られます。
Please add any other comments you would like to make about me. Please note that you will not be identified, unless you
make your identity obvious in your answer.

Q10 性別を教えてください。

What is your gender?

○ ⼥性 Female ○ 男性 Male ○ その他 Other ______________________
Q11 年齢を教えてください。 How old are you?

○ 15 歳以下 Under 15○ 15-20○ 21-40○ 41-60○ 60 歳以上 Over 60

ご協⼒ありがとうございました。Thank you very much for your time you have spent on providing the feedback.
アンケート返送先 Please return this feedback form

Post: Kayo Koitabashi, Dr Ito Clinic, 96 Harley Street, London W1G 7HY
E-mail: kayo@dritoclinic.co.uk
Fax: 020 7935 9141
Version 20190201