〒111-0053 東京都台東区浅草橋 1-3-12
電話: 03-5825-6311 相談専用: 03-5825-6312
URL: www.ccaj-found.or.jp/

公益財団法人がんの子どもを守る会の年会費と毎月寄付の支払いは、金融機関口座（銀行・ゆうちょ銀行・信用金庫など）からの自動引き落としを利用してお支払いいただけます。是非ご利用ください。
お手続きの方法① 下記「「毎月の寄付」／「会員」参加申込書（口座振替用）」にご記入ください② 別紙「預金口座振替依頼書」にご記入ください③ ①と②を当会まで郵送でお送りください。ご入会の場合は入会申込書もお送りください
送付先

111-0053
東京都台東区浅草橋１－３－１２
公益財団法人

がんの子どもを守る会

手続きが完了しましたら、振替開始日を文書にてお知らせいたしますキリ

トリ◆「毎月の寄付」／「会員」参加申込書（口座振替用）◆◇基本情報（入会申込書も一緒に提出される場合はお名前だけで結構です）
ふりがな
氏名
どちらかに☑を付けてください
公益財団法人がんの子どもを守る会の□ 会員である□ 会員でない
会員番号（）（□今回入会する□入会しない）
所属
□患者
□家族
□企業
□団体
□医療関係
□福祉関係
□教育保育関係□その他〒
住所
電話番号－－e-mail◇ご利用内容（該当するものに☑を付けてください）□年会費の支払い（年会費 2000 円）□毎月寄付の支払い
月々の金額 □1,000 円□その他□2,000 円
円□3,000 円

(金融機関・郵便局用)

Ａ４サイズ

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書（ 収 加 ）※必ずコピーをお持ちください。

私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
振替日

収納代行会社 ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社

２７日

（払込日）

（金融機関休業日の場合は翌営業日）

ゆうちょ銀行以外の銀行またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。
ゆ金融機関コード
うち

支店コード

ょ

銀
行
以外の銀
行

銀行
信用金庫
組合

本店
支店
出張所

預金種目

口 座 番 号

(どちらかに○印)（右詰でご記入ください。）

捨印
ゆうちょ銀行を除く

１．普通
２．当座
金融機関
お届け印

（フリガナ）

お金
届
融ごけ
機注印
関意でへ！
すのか

口座名義人
印

法人の場合は、社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。

ゆうちょ銀行
お届け印（フリガナ）

口座名義人

銀
行

種目コード

ょ

ゆうち印

法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。

16通 帳 記 号

契約種別コード

6

払込先口座番号30

1

通帳番号 （右詰でご記入ください。）

0の払込先
加入者名

００１１０－５－５８８３０

SMBCファイナンスサービス株式会社<加盟店使用欄>
サイトＩＤ（13桁）※上4桁目の数字部分からご記入ください

顧客コード（13桁）※ショップIDを上2桁目からご記入ください

1 1 0 1 2 6 4 0 0 0 0 1 ｍｓ ｔ 0 0 0 0 0 0 3 7 1 4
会員ＩＤ（60桁以内）-

料金等の種類

収納企業名

会費 等

※加盟店様へ本依頼書は「PGマルチペイメント決済 口座振替サービス」用の口座依頼書となり、弊社（GMO-PG）へのお支払い方法は本依頼書では変更できません。

GMOペイメントゲートウェイ株式会社―預金口座振替規定―＊ゆうちょ銀行払いは除く。

１．銀行 (金庫・組合) に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 (当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。） をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返３．この契約を解約するときは、私から銀行 （金庫・組合） に書面により届出ます。尚、この申出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行 （金庫・組合） はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行 （金庫・組合） の責めによる場

2

7

1

5

１．預金（貯金）取引なし
２．記載事項等相違
店名、預金種目、口座番号、通帳記号、通帳番号、口座名義
３．印鑑相違４．その他 （）

金融機
関使
用 備考欄

検印

印鑑照合受付印

ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

◎書類の流れ000（不備返却事由）合を除き、銀行 （金庫・組合） には迷惑を掛けません。

(金融機関へのお願い)
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先にご返却下さい。

1(不備返却先)

SMBCファイナンスサービス(株)決済ビジネス事務部〒108-6350

東京都港区三田3-5-27 TEL０３－５４４４－１５３３

お客さま→収納企業→SMBCファイナンスサービス→金融機関

店
扱日

附

印

却してもさしつかえありません。

委託者コード取BANK201

(金融機関・郵便局用)

Ａ４サイズ

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書（ 収 加 ）※必ずコピーをお持ちください。

私は、ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社から請求された金額を私名義の下記口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
○印等に漏れが無いか必ずご確認下さい。
振替日

収納代行会社 ＳＭＢＣファイナンスサービス株式会社

２７日

（払込日）

（金融機関休業日の場合は翌営業日）

ゆうちょ銀行以外の銀行またはゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

ょゆ金融機関コード
うち銀行
以外の銀行

支店コード三井住友銀行
信用金庫
組
合

預金種目

口 座 番 号

(どちらかに○印)（右詰でご記入ください。）

本店
支店
出張所

三田通

１．普通
２．当座

987654

シブヤ タロウ

口座名義人

渋谷 太郎 (自署)

ょ

種目コード

ゆうちょ銀行
お届け印

印

法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。

1

6

お金
届
融ごけ
機注
印
関意でへ！
すのか印

（フリガナ）

銀
行

渋谷

渋谷

法人の場合は、社名、代表者、役名、氏名を省略せずご記入ください。

口座名義人

3

金融機関
お届け印

（フリガナ）

ゆうち捨印
ゆうちょ銀行を除く

通 帳 記 号

契約種別コード

6

払込先口座番号30

1

通帳番号 （右詰でご記入ください。）の0

この欄はがんの子どもを守る会で記入します。何も払込先
加入者名００１１０－５－５８８３０

SMBCファイナンスサービス株式会社
記入しないでください。

<加盟店使用欄>
顧客コード（13桁）※上2桁目からご記入ください

サイトＩＤ（13桁）※上4桁目の数字部分からご記入ください

1 1 0 1 2 6 4 0 0 0 0 1 m s t 0 0 0 0 0 0 3 7 1 4
会員ＩＤ（60桁以内）-

料金等の種 類

収納企業名

会費 等

※加盟店様へ本依頼書は「PGマルチペイメント決済 口座振替サービス」用の口座依頼書となり、弊社（GMO-PG）へのお支払い方法は本依頼書では変更できません。

GMOペイメントゲートウェイ株式会社―預金口座振替規定―＊ゆうちょ銀行払いは除く。

１．銀行 (金庫・組合) に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落としのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額 (当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。） をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返３．この契約を解約するときは、私から銀行 （金庫・組合） に書面により届出ます。尚、この申出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行 （金庫・組合） はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行 （金庫・組合） の責めによる場

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7

1

１．預金（貯金）取引なし
２．記載事項等相違
店名、預金種目、口座番号、通帳記号、通帳番号、口座名義
３．印鑑相違４．その他 （）

金融機
関
使
用 備考欄

検印

印鑑照合

受付印

ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

◎書類の流れ000（不備返却事由）合を除き、銀行 （金庫・組合） には迷惑を掛けません。

(金融機関へのお願い)
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先にご返却下さい。

15(不備返却先)

SMBCファイナンスサービス(株)決済ビジネス事務部〒108-6350

東京都港区三田3-5-27 TEL０３－５４４４－１５３３

お客さま→収納企業→SMBCファイナンスサービス→金融機関

店
扱

日

附

印

却してもさしつかえありません。

委託者コード取

BANK201〒111-0053 東京都台東区浅草橋 1-3-12
電話: 03-5825-6311 相談専用: 03-5825-6312
URL: www.ccaj-found.or.jp/◆入会申込書◆（入会をご希望の方のみご記入ください。毎月の寄付のみの方は不要です）
ふりがな
氏

名

☑を付けてください
公益財団法人がんの子どもを守る会に□入会します所属
□患者

□家族

□企業

□福祉関係

□教育保育関係 □その他

□団体

□医療関係

〒住所
電話番号－－e-mail
患者情報（患者本人、患者家族のみ）※当会で相談をお受けするときの参考にさせていただきます。
ふりがな
氏

（男・女）

名
（西暦）

生年月日

年

月日

歳

（科）

病名
病院名
□治療中現在の状況□治療終了（治療終了後☑を付けてください□西暦年年月か月）
日

歳

死亡

アンケート（該当するものに☑を付けてください）
公益財団法人がんの子どもを守る会を知ったきっかけ□医師から□看護師から□（同じ病院の）親から□病院のソーシャルワーカーから□ＴＶ・ラジオ□保健所や県庁などの行政窓□家庭医学書など

□書籍

□その他（

□新聞・雑誌□インターネット）

入会の動機□情報を得るため□交流会・相談会・講演会に参加するため□「のぞみ」を購読するため□療養助成を受けて□心理・精神的なサポートを求めて□相談にのってもらうため□会の活動に賛同して□医療関係者として支援するため□教育・保育関係者として支援するため□福祉関係者として支援するため□友人・知人として支援するため□その他（）