Feb-Mar Special

肉離れからの競技復帰を考える
筋構造をいかに評価するか「肉離れ」が特集テーマのバックナン
バーを振り返ってみると、実に第 88号『肉ばなれの解明 ―― 受傷メカニ
ズムと受傷後の対応』（2007 年 2・3
月合併号）までさかのぼることになる。それから 13 年経った現在、肉離れは MRI 検査のみならず超音波診断装置でも科学的に客観性のある評価が行えるようになった。今回はとくに肉離れからの競技復帰のテーマを
和田誠先生からご提案いただき、和田先生、笹原潤先生、石塚光太郎先
生には医師の立場から、疋田佳希先
生には理学療法士の立場で、鶴健一朗先生にはトレーナーの立場で解説していただいた。また、「再発しない
競技復帰をめざして」のテーマで座談会も行った。

1 超音波による筋構造評価とスポーツ復帰時期 和田 誠 P.2
2 ハムストリング肉離れの MRI 評価と競技復帰時期の決定 笹原 潤 P.8
3 欧州における肉離れに対するチーム医療 石塚光太郎 P.13
4 運動器エコーを用いたスポーツ現場における肉離れの評価 疋田佳希 P.18
5 ハムストリングス肉離れのフィールド復帰後から完全競技復帰における留意事項 鶴 健一朗 P.30

6［座談会］肉離れを再発させずに、いかに競技復帰させるか P.35
和田 誠、笹原 潤、石塚光太郎、疋田佳希、鶴 健一朗

1

肉離れからの競技復帰を考える ── 筋構造をいかに評価するか

超音波による筋構造評価とスポーツ復帰時期

和田 誠
医療法人誠幸会 わだ整形外科クリニック院長

行っていますので、プライマリケア医として超音波検査を用い、どのように肉離れにアプローチすべきかを執筆しました。
次に、笹原 潤先生（P.8）には、特にスはじめにポーツ復帰時期をどのように決定している

── 今回の特集の狙いかをご執筆いただきました。笹原先生は、

肉離れは、スポーツ障害の中でも最も頻帝京大学スポーツ医科学センターで MRI度が多く、サッカー、陸上競技、ラグビー、を用いて肉離れの詳細評価を行う一方で、アメリカンフットボール、野球、などあら

運動器超音波診療の普及活動に努められて

ゆるスポーツ競技で発生します。ところ

おり、若手医師を育てる研究会も立ち上げが、その治療においては、経験的に治療さられております。

れることが多いです。

和田 誠（わだ・まこと）先生

次に、石塚光太郎先生（P.13）は、昨年

しかし、しっかりと評価して治療をしなより欧州のサッカーリーグ選手がよく受診ければ、再発を繰り返したり、競技レベル

する医療機関に留学されて、日本から超音が低下することもあります。

波を持参し勉学されており、国内と海外の

私は、「超音波診断装置を用いることにより、科学的に客観性のある評価を行うこ

肉離れに対するチーム医療の違いについてご執筆いただきました。

とができると考えており、私たちプライマ

疋田佳希先生（P.18）には、理学療法士

リケアを担当するスポーツドクターや理学として、サッカーやバレーボールなどのス

療法士、トレーナーの間で共通言語としてポーツ現場に超音波を持参し、どのように超音波を使用することで、キメの細かな治

肉離れの評価を行っているかをご紹介いた療を行うことができ、結果として、再発予だきました。

防につながる」と考えています。

1994奈良県立医科大学卒業。医学博士。奈良県立医科大学、県立奈良病院（現：奈良県立医療センター）、奈良県救命救急センター、平井病院（現：大和橿原病院）松阪中央総合病院、大台厚生病院に勤務後、2004年大阪府枚方市に開業。2012年より中之島運動器研究会を設立し、医師、理学療法士、義肢装具士、医療系セラピストでリハビリやスポーツ、
超音波の職域を超えた研究を行っている。日本臨床
スポーツ医学会 論文『大腿直筋肉離れの超音波検査による損傷部位分類とスポーツ復帰時期について』で2015年度学会賞。
日本専門医機構整形外科専門医、日本スポーツ協会
公認スポーツドクター、本整形外科学会スポーツ医、
日本医師会健康スポーツ医。
研究分野：「超音波による肉離れの構造評価」「四頭筋セッテイング下膝関節注射法」（学位論文JBJS
A m O A「I s o m e t r i c C o n t r a c t i o n o f t h e

Quadriceps Improves the Accuracy of IntraArticular Injections into the Knee Joint via theSuperolateral Approach」）

次に、帝京大学のスポーツトレーナーとしかし、超音波検査より MRI 検査のほして、医師と連携しながら選手のスポーツの多い筋では何を注意するか」「復帰後のうがより詳しく評価できる部分があり、超復帰に携わっている鶴健一朗先生（P.30）

再発チェックは必要か、どのようにして行音波が有利な部分と MRI の有利な部分をには、フィールド復帰後の完全復帰までにうか」「治療中に監督やコーチ陣から選手

整理し、このハイブリッド評価を用いなが注意していること、再発予防にどのようにが出場を命じられたときの対応」「再発を

ら再発をさせないチーム医療のあり方につアプローチをしているかについてご執筆い医師と現場の連携で防げるか」について先いて考えていきたいと思います。

ただきました。

生方と模索したいと考えています。

この特集では、2 名のスポーツドクター、

最後に座談会では、理学療法士、トレーナーにも加わっていた『再発しない競技復帰

だき、以下の内容でどのように肉離れと向をめざして』をテーマ

き合っているか執筆をお願いしました。

に、「復帰時期をどう

まず、私は「肉離れを治療することは、決定するか」「MRI と筋線維・腱膜の構造破綻を治療すること」

超音波での評価の違と考えており、超音波検査を用いた筋腱膜

い」「筋によって評価の構造破綻の評価を重視し、診断、治療をを変えているか、再発2

表1

超音波検査の有用性

・リアルタイムで見ることができる⇒

初期評価・再発チェック

・動態評価ができる⇒

復帰時期の決定・損傷部の血流評価ができる⇒

治癒状況の確認

・現場に持ち出せる⇒

スポーツ現場での評価

・検査費用が安い⇒

患者負担の軽減★ 3 次元的に走査できる⇒損傷線維の連続的な評価

Sportsmedicine 2020 NO.218

超音波による筋構造評価とスポーツ復帰時期

肉離れ治療における超音波の有用性
私は、大阪府枚方市で開業しています
が、大阪の北エリアは新興住宅地が多く、普段はトップアスリートというより学生ス
ポーツ選手やスポーツ愛好家の障害治療にあたることが多くなります。約 10 年前からスポーツ損傷に対しての超音波評価に力を入れており、約 8 年前からある選手の肉離れ治療をきっかけに超音波による治療
データを集めています。肉離れ治療におい奥脇分類て超音波が効果を発揮できるところは、表1 にあるような点であると考えています。

Type Ⅰであるが 巨大血腫となり再発、完全復帰まで 5 カ月を要した

図1

大腿直筋再発症例

表2

奥脇分類

筆者は、特に「肉離れの治療に精通することは、構造をしっかり把握することである」と考えており、肉離れを起こした筋線

損傷型

維、腱膜を起始から停止まで確認し、そのType Ⅰ

筋内出血

1.5 ± 0.7

Type Ⅱ

腱膜損傷・筋内腱損傷
筋腱移行部部分断裂

5.6 ± 2.6

Type Ⅲ

筋付着部・筋腱移行部完全断裂

20.0 ± 4.9（手術適応）

構造で筋収縮力による伸長ストレスの程度を判断することが肝要であると考えています。超音波では、その場で 3 次元的に走査が可能で、復帰時期の予測につながり、
とても有用であると言えます。

超音波による構造把握の重要性
では、私が肉離れ治療を開始するきっか

障害部位の状態

競技復帰の目安（週：平均± S.D）

奥脇透. トップアスリートにおける肉離れの実際. 日本臨床スポーツ医学会誌 2009；vol.17: 497-505 引用改変

かる非常に優れた分類です（表 2）。

筋、内転筋、ハムストリング、下腿三頭筋

肉離れの復帰時期の判断には、奥脇分類などどの筋なのか、そして、その筋のどんけとなった症例を紹介していきます。

を参考にしつつ、筋の具体的な構造、たとな筋構造の部分であるのか（羽状構造、紡［症例 1］

えば、羽状構造や半羽状構造、紡錘状構造

錘状構造など）を考えることが大事です。

17 歳男子、陸上競技（短距離）なども含めて復帰時期の予想を立てるべき

現病歴： 2 日前に短距離のスタート練習でと考えています（図大腿前面の疼痛と腫脹、歩行困難のため来

2）
。

院。

骨折治療で考える

超 音 波 所 見： 大腿直筋肉離れ奥脇分類と、横 骨 折、斜 骨

Type Ⅰ（図 1 初診時）。

折、らせん骨折など

治療経過： 約 2 週間で痛みが落ち着いたの骨折の形態分類にため練習復帰許可。復帰後 1 週間で疼痛加えて、大腿骨であ再発し来院。再診時の超音波で再発が発るのか、脛骨である覚、巨大血腫を伴い（図 1 再発時）
、完全のか、中足骨であるな競技復帰に 3 カ月を要した。

のか、転位はどの程

推奨：復帰時期は、奥脇分類を基礎に個々の筋構造を考えるべきである

度かなどで骨癒合の奥脇分類と構造を組み合わせて評価することが大切時期を予測します。
同じように肉離れ

奥脇分類は、肉離れの発生部位が、①筋においても、奥脇分腹、②筋腱移行部（筋内腱含む）、③腱組

類などで肉離れの形

織、④付着部なのかで復帰時期の目安がわ

態を判断し、大腿直Sportsmedicine 2020 NO.218

紡錘筋

図2

半羽状構造

双羽状構造

損傷筋の構造評価3

2

肉離れからの競技復帰を考える ── 筋構造をいかに評価するか

ハムストリング肉離れの MRI 評価と競技復帰時期の決定笹原 潤

ペーパーをいくつか読んでみます

帝京大学スポーツ医科学センター准教授、
帝京大学スポーツ医科学クリニック院長、整形外科医と、肉離れの診断に MRI や超音はじめに傷（後述するⅡ型 2-3 度損傷）や波検査は有用であると報告されています。しかし、筋腱移行部の損

ハムストリングの肉離れは、陸上 100m

大腿二頭筋の肉離れは復帰まで比の世界記録保持者ウサイン・ボルト選手が較的長期間を要することはわかっ

引退レースで受傷したように、頻度の高いているものの、ハムストリング肉スポーツ傷害のひとつです。また、リハビ

離れの画像評価と競技復帰時期のリの過程における再受傷や違う部位の肉離決定について、確立されたエビデれ（二次損傷）もしばしば経験します。そンスはありません。ですので、本のため、スポーツ現場では「ハムストリン

稿では私が所属している帝京大学

グの肉離れはクセになる」と言われ、プロ

スポーツ医科学クリニック（本誌

スポーツにおいては、選手が欠場すること

No.205 で紹介 ）で行っているによってチームが負うことになる経済的損

MRI 評価と競技復帰時期の決定について失も問題視されてきています。そのため、紹介いたします。

ハムストリング肉離れの診断や治療、そし私が所属している帝京大学スポーツ医科てその予防に注目が集まっていますが、そ学クリニックには、帝京大学ラグビー部をの前に、ハムストリングの肉離れにはいろ

はじめとした本学所属のアスリートが多数

いろな病態があることを知っておく必要が受診します。また、当クリニックでは保険あります。

診療を行っているため、学外のアスリート

笹原 潤（ささはら・じゅん）先生

2003年鹿児島大学医学部卒業。同年帝京大学医学部整形外科学講座に入局。大学病院や関連病院で研修後、2008年から足の外科、2011年から帝京大学
スポーツ医科学センターでスポーツ医療に従事し、同年より超音波診療を開始。現在は帝京大学スポー
ツ医科学センター准教授、帝京大学スポーツ医科学
クリニック院長として務める。また、帝京大学の運動部（ラグビー部や駅伝競走部等）やコニカミノル
タ陸上部など、学内外のアスリートに対して超音波診療を行い、2016年11月にはSMAP（Sonography
for MSK Activating Project）を立ち上げ、医局や診療科の垣根を超えて若手医師で運動器エコーを盛り上げていくための奨学エコーやセミナー等の企画も行っている。
博士（医学）、日本整形外科学会専門医、日本スポーツ協会公認スポーツドクター。

ハムストリング肉離れについて考える際も受診しています。当クリニックでは、ハに大事なのは、ハムストリングのどの筋

ムストリング肉離れを疑った選手に対しが、どの部位で、どの程度の肉離れをしてて、全例超音波検査と MRI を行っていまいるのか、そこを最初に把握することです。以下は筆者の私見になりますが、超音す。見逃さないようにすべての部位を観察す。そのためは、まずハムストリングの解波検査と MRI、それぞれの長所と短所にすることは、時間的に現実的ではありませ剖について熟知しておく必要があります。

ついて説明します。MRI はコストが高く、ん。また付着部損傷の評価においては、腱

その解剖の詳細は、この論文（van der

ほとんどの医療機関では外部委託となるたの異方性によってその腹側の観察が困難な

Made AD, et al.: The hamstring

め、行うためのハードルは超音波より高い

ケースが多いと感じています。MRI は広muscle complex. Knee Surg Sports

ことが一般的です。その一方で、超音波検範囲を画像化できますので全体像を把握しTraumatol Arthrosc. 23: 2115-2122,

査は低侵襲で簡便であり、またコストも安

やすく、想定していない部位の傷害が見つ2015.）がとても参考になりますので、ぜ価ですので、行いやすい検査です。しかかることもしばしばあります。また、超音

ひ読んでみてください。

し、プローブを当てていない部位は観察で波検査では異常所見がなかった症例でも、きません。本人の訴える疼痛部位が、肉離MRI では出血像が確認できたケースをれ部位と異なるケースもしばしば経験しま

多々経験しており、MRI のほうが感度がすので、そのような症例では疼痛部位を観高いと感じています。

ハムストリング肉離れのMRI 評価と競技復帰時期の決定
ハムストリング肉離れに関するレビュー

8

察するだけでは損傷を見逃してしまいま

以上から、当クリニックでは奥脇透先生
Sportsmedicine 2020 NO.218

ハムストリング肉離れの MRI 評価と競技復帰時期の決定

図 1 健常例 T2* 強調画像 冠状断
共同腱−大腿二頭筋長頭腱（丸印）の走行にそったスライスを作成する（国立スポーツ科学センター）が提唱し、仁賀定雄先生（JIN 整形外科スポーツクリニック）らが多くの症例に適用し発表している MRI による損傷部位の型分類と重症図 2 健常例 T2* 強調画像 水平断
半膜様筋腱（矢印）の坐骨付着部は、共同腱（矢頭印）より外側腹側に位置している

度評価を行い、その結果に基づいて競技復帰時期の決定を行っています。

当クリニックでの撮像条件は、JIN 整形

かな損傷）、2 度（部分断裂）、3 度（完全

外科スポーツクリニックにならって STIR断裂）に分類し、重症度もあわせて評価し（short T1 inversion recovery）と T2* 強ます。型分類だけでも競技復帰予測に有用

最近の整形外科診療では、3.0 テスラの調画像の 2 条件のみです。STIR では出血ですが、この重症度評価を行うことによ

MRI が用いられるようになってきていまがはっきり見えますので、初期診断の際にり、初診時に競技復帰時期をより詳細に推すが、ハムストリング肉離れの診断におい有用です。損傷した腱の連続性や修復状況定することが可能となります。

ては、3.0 テスラの MRI は必ずしも必要

は、T2* 強調画像で確認します（図 1、2）。

（1）MRI 撮像方法

（3）競技復帰時期の検討

ではありません。先述の仁賀先生の JIN
整形外科スポーツクリニックでは、1.5 テ
スラの MRI で撮像していますし、当クリ（2）MRI 評価方法

ニックでは 0.4 テスラ（日立製作所）の唱している MRI に

MRI で撮像しています。もちろん上位機よる損傷部位の型分種で撮像したほうがきれいな画像が得られ類と重症度評価（図ますが、ハムストリング肉離れの MRI で3）を行っています。

大事なことは、何テスラの MRI を用いる

まず、損傷部位によかではなく、どのような条件・スライスでりⅠ型（ 末 梢筋線

撮像するか、です。

維）、Ⅱ型（筋腱移

スライスについては、共同腱の走行にが、Ⅲ型のうち共同腱と半膜様筋腱の付着

行部）、Ⅲ型（腱付そった冠状断を作成することがポイントで着部）に分類します。

す。大腿部の MRI を撮像する際に、多く一般的な重症度は、の診療放射線技師は大腿骨にそって冠状断Ⅰ型＜Ⅱ型＜Ⅲ型のをつくりますが、これでは共同腱にそった順です。次に、Ⅱ型冠状断が得られません。矢状断での共同腱（筋腱移行部）の肉の走行にそって冠状断を作成する必要があ

離れは、その損傷度ります。

合により 1 度（わずSportsmedicine 2020 NO.218

ほとんどの症例は保存治療の適応です

当クリニックでは、先述の奥脇先生が提図3

MRI による分類

9

3

肉離れからの競技復帰を考える ── 筋構造をいかに評価するか

欧州における肉離れに対する
チーム医療

石塚光太郎
Mutualitat Catalana de Futbolistes(Barcelona, SPAIN)

浦添総合病院／ロクト整形外科クリニック（沖縄県）

者数は約 35 万人と非常に多くの選手を抱えております。
なお業務としては外来とリハビリテー
ションのみであり、検査は単純Ｘ線、エコーだけです。内科的検査や CT、MRI
はなく外部委託となっていますが、費用は当院に関してまず私がいる施設に関して、紹介させていただきます。

協会負担です。手術適応の場合も特殊な手術希望がなければ費用はすべて協会負担となります。

現在私のいる Mutualitat Catalana deFutbolistes（以下当院）はスペインのバ

欧州での肉離れの考え方

ルセロナにある、カタルーニャ州サッカー

このような施設にいるため、多くの職種

協会（以下本協会）のメディカルセンターの方と関わることが多いです（図 1）。実です。所属している医師の専門分野は整形際に私自身も当院だけでなく、育成年代・外科学もしくはスポーツ医学です。対象は

女子サッカーなどの現場や総合病院の手術

カタルーニャ州に所属するすべてのサッ

室に定期的に参加しています。そのなかでカー選手で、カテゴリーとしては子ども〜

経験した内容を基に述べさせていただきたシニアまでのアマチュアから、トッププロ

いと思います。

まで含まれます。

エコーの立ち位置ですが、2019 年の欧

石塚光太郎（いしづか・こうたろう）先生

2014年旭川医科大学卒業。横浜医療センター、関東労災病院スポーツ整形外科に勤務後、2017年より沖縄県の浦添総合病院救命救急センターに勤務し、スポーツ整形外科診療をロクト整形外科クリニッ ク で 行 っ て い る。2019年10月 よ りMutualitat
Catalana de Futbolistes でClinical Fellowとして研修中。チームドクターとしては、2016年から J2
FC琉球チームドクター、2017年から沖縄県サッカー協会 医事委員、さらに2018年からは 日本ハンドボールリーグ 琉球コラソン チームドクターと全日本大学選抜男子サッカー 海外帯同ドクターなどいずれも現在も活動中。
日本医師会健康スポーツ医、産業医、日本救急医学会認定 ICLS インストラクター、日本旅行医学会認定医。

本協会に選手として登録をする際に、協州スポーツ外傷・膝外科・関節鏡学会会に対して一緒に保険料もまとめて払うこ（Europea n Societ y f or Sportsとが義務になっており、この保険料によっTraumatology, Knee Surgery and Ar­て運営されているのが当院で、選手は無料

thros­copy）で「Ultrasound is the "steth­

でいつでも受診できます。また、外傷で病

oscope" for Sports Physician.（エコーはハムストリングス肉離れは増えていくと院受診した場合（当院以外も含む）、本協

スポーツ医の聴診器である）」と述べられ2017 年に報告しました。如何にしてそれ会のシステムで故障者リストに登録され、ており、その重要性は周知の事実です。欧を食い止めるか、再発しない競技復帰を目

本協会認定ドクターの許可書なしでは試合

州の大学や多くの施設にスポーツ医養成

指すかという点で、多くの医療関係者が明に出場することができません。トッププロ

コースがありますが、そのほとんどに運動

確に図 2 のような視点で選手に対応してのように認定されたチームドクターがいる

器超音波診療の分野が組み込まれていまいると感じます。

場合はチーム内で許可証をもらうことがです。

きますが、セグンダ B（日本での J 3 相当）

そして今回のテーマである肉離れは診

以下のチームとなると専属ドクターがいな

断、負傷期間の予測、再発予防に多くのスい場合も多く、結果として当院に許可証をポーツ関係者が難渋する疾患の一つであもらうために受診することになります。そり、それは欧州でも同じです。

この視点にそって今後の話を進めようと思います。

Epidemiology（疫学）UEFA の 2016-17 シ ー ズ ン の injury

れゆえにかなりの数の選手が、受診料が無欧州サッカー連盟（以下 UEFA）のreport では、全傷害のうち、肉離れは料かつ認定ドクターに許可書を出してもら

Study Group ドクターである Walden ら

45% と最も多い傷害でした。また Nanni

える当院に通院しており、当院の年間外来は、2032 年に向けてさまざまな理由かららはコホート調査で 1,343 件のうち、全体

Sportsmedicine 2020 NO.218

13

図1

選手受診〜復帰の流れ

図2

肉離れに対する 360°での対応
図3の 70% 以上が大腿部肉離れであり、ハム
ストリングス肉離れが 37% と最大であったと報告しています。

診断アルゴリズム

Diagnosis-Classiﬁcation（診断−分類）図 3 のようにアルゴリズム的に診察を的外力（direct）と比較して頻度は 8 倍以上であり、RTP まで要する時間も 2 倍以上であると報告しています。

肉離れの中でもハムストリングスへの対進めることが一般的です。肉離れ診断にお間接的外力かどうかも含めて問診が重要

応は非常に重要になり、本雑誌の今回のいて大事なのは受傷起点（mechanism ofとなり、さらにその後の分類にも使用する

テーマは非常に重要であると考えられま

injury）です。2015 年に Ueblacker らは、ため、図 4 のような問診が必要となります。

間接的外力（indirect）による受傷は直接す。

14Sportsmedicine 2020 NO.218

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肉離れからの競技復帰を考える ── 筋構造をいかに評価するか

運動器エコーを用いた
スポーツ現場における肉離れの評価

疋田佳希のうち、筋損傷は 31％で 27％が練習や試合を離脱しており、筋損傷は「受傷率」がaruck lab 代表

天野整形外科リハビリテーション科 科長
理学療法士

高く、かつ「離脱率」が高いと言えます。
筋 損 傷 の 内 訳 は、 ハ ム ス ト リ ン グ ス（37 ％）、 内 転 筋（23 ％）、大腿四頭筋

はじめに（19％）
、下腿三頭筋（13％）
、その他（8％）

私は 2011 年から 6 年間フットサルチーになります。サッカーチームの多くが「ハム（関西 1 部リーグ）の理学療法士を務め、ムストリングス損傷の予防プログラム」に2013 年から現在までジュニアユース年代

取り組む所以は、ここにあるのです。

のサッカー、2014 年より 5 年間バレーボー

このようなスポーツ傷害データをチーム

ルチーム（V プレミアリーグ）を経て、間で比較したものが、有名な「UEFA2020 年よりフットサルチーム（F リーグ）

Elite Club Injury Study Report」です2）。

に所属しております。また、公な活動とし

この Study Group のとりまとめをされてては「大阪府サッカー協会スポーツ医学委

いるのが Jan Ekstrand 氏で、サッカーの員会」に所属しており、おもにジュニア

世界では非常に有名な整形外科医です。現

ユース年代の現場サポートやスポーツ傷害

在は後述する ASPETAR（カタール）の調査をおもに担当しております。

Chief Medical Officer も務めておられま

スポーツ現場において「運動器エコー」

す。

疋田佳希（ひきた・よしき）先生

2007年に行岡リハビリテーション専門学校を卒業後、同年に医療法人大道会 森之宮病院へ入職。おもに脳卒中や脳性麻痺児のリハビリテーションに従事しながら、2012年まで大阪府 社会人サッカーリーグでプレーヤーとして活動。同年 吉備国際大学
大学院へ入学。その後、関西リーグ所属のフットサ
ルチーム、ジュニアユースのサッカーチームの理学療法士と活動し2013年にaruck labを開設。2014年にはサントリーサンバーズ（ V プレミアリーグ）、
2018年に天野整形外科、2020年に F リーグ シュラ
イカ―大阪の理学療法士として現在に至る。大阪府
サッカー協会スポーツ医学委員会では、トレセン活
動時のメディカルサポートや「スポーツ傷害予防」のリサーチ班に所属し、年間 4 回程度のフィジカル/メディカル測定に従事。認定理学療法士（スポーツ）、
理学療法学修士、JFA C級コーチ（サッカー /フットサル）、AFC Futsal Fitness Coach（Level 1）、足の構造と機能研究会 事務局長の重要性は高く、その活用方法は「初期評その他の Ekstrand 氏の報告をみると、価」「経過観察」「理学療法後の効果判定」

欧州エリートフットボールチーム（46 チー「テクニカルスタッフや選手への症状・経ム）を対象に、2007 年から 2014 年に発過説明」など多岐にわたりますが、今回は生した「ハムストリングス損傷」を追いか「肉離れの競技復帰」を考えるうえで、理けた前向き研究があります3）。その報告で学療法士として活用している方法をご提示

は、復帰までの期間（以下：RTP）は Grさせていただきます。

ade 1 よりも Grade 2 で長く、その内訳は動は最大値を示し、スピード増加により筋

大腿二頭筋（84％）
、半膜様筋（12％）
、

活動は増加すると報告されています 4）。ま半腱様筋（4％）になっています。ここでた仁賀先生は、股関節屈曲・膝関節伸展で欧州プロフットボールチーム（51 チー

興味深いのは、lay-off time（プレーヤーの着地で大腿二頭筋長頭と半腱様筋の共ム）の筋損傷を、2001 年から 20009 年まが完全なチームトレーニングを再開するま同腱筋腱移行部の損傷が多いことを報告

で前向きに追いかけた研究があります 。

での日数）には筋間で差がないのですが、されており、高速ランニング中の遊脚後期

この研究では、1 選手あたり 0.6muscle

再発率は大腿二頭筋（18％）で高い点でから初期接地期で、かつ方向転換が入るよ

injury/season という結果でした。こうしす。スポーツ現場では、大腿二頭筋の肉離うな動作は RTP 直後で特に注意が必要とた基礎データがあれば、たとえば 25 人がれ再発には、他部位より注意が必要かもし考えます。また、ハムストリングス損傷は所属するチームでは 15 muscle injury/

れません。

2001 年から 13 年間の縦断研究において増肉離れの疫学1）

season の筋損傷を予測でき、根拠に基づ

動作面では、異なるランニングスピード

加していると報告されており5）、サッカー

くフィジカル／メディカルの年間計画を立でハムストリングスの筋活動を調べた研究の「戦術のトレンド」と「身体負荷」の関てることができます。また、すべての傷害があります。この報告では遊脚後期に筋活連は無視できません。これは自チームが18

Sportsmedicine 2020 NO.218

運動器エコーを用いたスポーツ現場における肉離れの評価

は理学療法士もしくの果たす役割は大きくなります。また、はアスレティックト

チームドクターへの所見提示だけではな

レーナーであること

く、テクニカルスタッフや選手へケガの状が多いです。選手か態を説明する材料として画像を提示するこらの不具合の訴えにとで、損傷の程度を理解してもらいやすい

おいて、そのすべて

メリットがあります。MRI と運動器エをチームドクターに

コーにはどちらにもメリット／デメリット

診察してもらうことがあり、互いの優位性を生かしながら競技が理想です。しか復帰までのサポートが必要と考えていまし、チームドクターす。これらの詳細は和田先生（P.2）や笹のほとんどが大学病

原先生（P.8）の章をご参照ください。

院等の勤務医であるからの離脱」や「金肉離れ後の理学療法における運動器エコーの活用

銭的コスト」を考え①損傷部の治癒過程を確認ことが多く、「練習
図1

肉離れ発生時のフローチャート「ボールポゼション」主体か「カウンター」

ると現実的には難しく、常勤コメディカル②血腫の範囲や拡大／吸収の確認

主体かなど、戦術に求められる運動強度の「評価スキル」が重要となります。一方③筋硬度や筋間の滑走性を確認

は、メディカルも当然理解しておく必要がで、理学療法士やアスレティックトレー

示唆されます。

ナーは「診断」をする立場ではないため、［症例 1 ］

傷害発生時には的確で科学的根拠に基づい

29 歳、男性、フットサル選手、半腱様筋、た「評価」のもと、チームドクターへ連絡

腱膜損傷（写真 1）

し「病院受診」の指示を仰がなければなり

現病歴： 左サイドでドリブル中にボール

スポーツ現場では、プロチームでも医師ません（図 1）
。これらの判断材料として、コントロールをミスし、前のめりになったが常勤しているケースは少なく、初期対応

従来の理学所見に加えて「運動器エコー」

際に左半腱様筋腱膜を損傷。受傷時は圧痛

スポーツ現場における肉離れ発生時の対応

写真 1

半腱様筋 腱膜損傷

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MRI/ エコー19

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肉離れからの競技復帰を考える ── 筋構造をいかに評価するか

ハムストリングス肉離れのフィールド復帰後から完全競技復帰における留意事項

鶴 健一朗
帝京大学スポーツ医科学センター助教
帝京大学ラグビー部
アスレティックトレーナー

する場合が多いとされています。
また、再発が比較的多い腱膜を損傷した
場合（奥脇分類 II）、安全にスプリントができるレベルまで修復するには 6 〜 8 週を要することもあります。ハムストリング

緒言

スのアスレティックリハビリテーションで

本稿ではハムストリングス肉離れからのは、最終段階において適切なスプリント動

競技復帰を医師から許可されたアスリート

作を再獲得することと、再受傷のリスクがを最適な状態で試合復帰させるまでに達成

低い理想的なフォームでスプリント動作かすべきだと筆者が考える項目について概論

ら減速および停止動作を獲得することが競します。

技復帰の鍵です。それにはアスレティック

一般的にハムストリングスの肉離れは、強い伸張性収縮が加わることで発生するこトレーナーだけでなく他のスタッフとの連携が必要不可欠であると考えます。

とが多いことから、スプリント動作の加速

ここでは競技復帰期におけるアスレ

期、あるいは遊脚期後半の疾走局面にみら

ティックリハビリテーション最終段階の主れる股関節屈曲・膝関節伸展時に生じやす項目を、いと言われています。また、ハムストリン①筋力や持久力といった基礎能力の要素

グスの肉離れは再受傷を起こしやすい傷害からなる physical capacity（身体的要のひとつであり、特に奥脇による分類の素）Type ⅡあるいはⅢの 2 度以上の損傷や共②ランニングや切り返し動作などの競技特同腱の損傷は、ランニングができるように有の動きをどのようにコントロールするなってからも、競技への完全復帰は長期化かという functional capacity（機能的鶴 健一朗（つる・けんいちろう）先生

1987年生まれ神奈川県出身。2010年早稲田大学ス
ポーツ科学部スポーツ医科学科卒業、2013年花田学園日本鍼灸理療専門学校卒業、保有資格は日本ス
ポーツ協会公認アスレティックトレーナー、鍼灸師・あん摩マッサージ指圧師。社会人サッカーチーム、
高校サッカー部、大学ラグビー部でのアスレティッ
クトレーナー活動を経て、2013年より有限会社トライ・ワークス、NTTdocomoレッドハリケーンズ
にてアスレティックトレーナーを務める。
2019年 4 月より現在は帝京大学スポーツ医科学センター助教、また帝京大学ラグビー部でアスレティ
ックトレーナーを務め、大学生アスリートの安全管
理と傷害からの競技復帰をサポートしている。

要素）③再受傷に対する不安の払拭や競技復帰す
るうえで必要な自信を獲得させるためのpsychological capacity（精神的要素）の 3 つに分類して紹介します（図 1）。
以降、ラグビー競技の例を用いて、具体的な競技復帰までの留意事項について実例を交えながら紹介します。

Physical capacity（身体的要素）
ここでは physical capacity を、ストレングス、フィットネス、スプリント、アジ
リティ、コンタクトといった要素の総称とします（表 1）
。これらの要素はそれぞれ
図1

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復帰期アスレティックリハビリテーションプログラム立案のための階層構造

漸進的に負荷をかけていくことで、ある程Sportsmedicine 2020 NO.218

ハムストリングス肉離れのフィールド復帰後から完全競技復帰における留意事項

表1

Physical capacity の各要素の漸進性について
1. スプリント OK

2. スプリント 100%

3. 競技部分復帰

4. 練習完全復帰

5. 試合復帰

ストレングス

スクワット（SQ）重量漸増

片脚ブリッジ

SQ 90%MAX

SQ 100%MAX

測定スコアの確認

フィットネス

中 / 長距離高強度インターバル

ロングスプリント（80m）

オフフィートGPS 数値の確認

スプリント

80%

プライオメトリックス

レジステッドラン

オーバースピードラン

測定スコアの確認

アジリティ

減速動作

減速→方向転換

対人反応

急ブレーキ

試合の動きに遅れていないか

コンタクト

ショック吸収タックル（強度 5 割）

対人レッグドライブ（強度 8 割） ジャッカル

個人練習

1 v 1（ノーコンタクト） 複数人（コンタクト制限あり）
1 v 1（コンタクト制限なし）

競技（ラグビー）

怖がっていないか

複数人（コンタクト制限なし） 楽しめているか

Functional capacity（機能的要素）
Physical capacity を車のエンジンにたとえるならば、functional capacity は車のハンドルやアクセルにたとえるこができます。包括的なトレーニングによって高められた physical capacity を最大限に活かすには、機能的かつ最適な状態で身体をコントロールするためのトレーニングを行
い、functional capacity を高める必要があります。ここでは functional capacityの要素を（1）客観的な動作のトレーニン
グと、（2）動作の中でアスリートが主観的に感じる身体感覚の再習得に分けて考えます。
図2

競技復帰までの過程（1）客観的介入：動作のトレーニング（よ度予測されるレベルまで高めることが可能

プランを組む必要があります。

い動きづくり）です。そのため、目標としている競技復帰

たとえば、ウェイトトレーニングを行っ

スプリント動作のフォームや、急停止を（試合出場）の日程から逆算し、「この時期た後、同日にスプリントトレーニングを行

伴う方向転換時に最適な姿勢を再現するこにはこの要素はこれくらいのレベルになっうことは再受傷のリスクを高めてしまいまとは容易ではありません。しかしながらハておきたい」という大きなプランをつくる

す。逆に、スプリント後にウェイトトレー

ムストリングスには疾走局面の遊脚期後半

ことがまず必要となります。

ニングを行った場合であっても、高重量をのフェーズでストレスがかかりやすいた

このプランに沿いながら、日々のアスレ

扱うことは筋への過度な負荷が懸念されまめ、このフェーズでエラーを出さないため

ティックリハビリテーションでは現状のコす。そのため、Day1 にストレングス、にランニングドリルをリハビリ段階で積極

ンディションを評価し、段階的に負荷や難フィットネス、コンタクトを行った翌日的に取り入れます。たとえば、A マーチ

易度を設定しますが、ここで注意が必要な（Day2）には、スプリント、アジリティ、（写真 1）や A スキップ、B マーチ（写真のが、ハムストリングスの肉離れでは負荷ラグビースキル、患部外のストレングスを2）や B スキップといったランニングドリを上げることで遅延性の筋のタイトネスや行う、など、①ミクロ（1 日）、②メゾ（1

ルでは、スイング初期に膝を十分に屈曲で軽微な痛みが生じる点です。実際の患部

週間）、③マクロ（3 〜 4 週間）のメニュー

きているか観察し、膝深屈曲位（>90 度）（筋）の状態としてはアップダウンを繰りを決めていきます。図 2 ように大きなプラにおいてもハムストリングスの協調性が保返しながら波をもってコンディションがンをつくってからの「逆算」と、現状のコ

たれているか確認します。

徐々に改善していくことを、頭に入れておンディションから考える「積み上げ」を組

動作中の筋力発揮が乏しい場合は、伏臥かなければいけません（図 2）。そのため、

み合わせながら、アスリートの physical位、座位、立位の順に姿位を段階的に動作

患部（筋）の状態変化を考慮した幅のある

capacity を大きくしていきます。

に近づかせたり、動きに慣れてきてからはSportsmedicine 2020 NO.218

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肉離れからの競技復帰を考える ── 筋構造をいかに評価するか［座談会］

肉離れを再発させずに、いかに競技復帰させるか

ナビゲーター：和田 誠（わだ整形外科クリニック院長）

参加者：笹原 潤（帝京大学スポーツ医科学センター、整形外科医）

石塚光太郎（Mutualitat Catalana de Futbolistes（Barcelona, SPAIN））
疋田佳希（aruck lab、天野整形外科リハビリテーション科、理学療法士）
鶴 健一朗（帝京大学スポーツ医科学センター、アスレティックトレーナー）

肉離れを何でみるか ?

態に上から相手に乗っかられるような状況も多くあり、そこでグッと踏ん張って止められるのか、あるいは柔軟性があって少し自分で吸収して曲げられるかなどして対処します。それができな
い選手は、そういった局面でハムストリングスの肉離れを受傷することが多いと思います。

その機能の改善というのは、たとえばラグビ

和田：止められない場合に遠心性収縮になって―― エコーと MRI のメリット・デメリット

ーと 100m走では全然違ってくると思います。

しまうということですね。前屈して行って骨盤の和田：今回の座談会のテーマは「再発しない競受傷の機序も、ラグビーと短距離走では違いま前傾になってということですね。

技復帰」です。復帰時期が早いと再発してします。ラグビーは重い力で引っ張られたり剥がさ

鶴：はい、そうです。

いますので、これは一番重要なポイントだと思れたり、いろいろな動きの中で損傷しますが、

和田：石塚先生は復帰時期の問題には、どのよいます。復帰時期をどう決定するかの討論に入

100m走の選手たちは、ただ自分の力で走ってうに携わっておられますか ?

る前に、笹原先生は肉離れにエコーと MRI と併いるだけで損傷します。ですからハムストリング

石塚：最近、バルセロナ市内のサッカーチーム

用されておりますので、エコーの限界とか MRIの肉離れからの競技復帰を考えるときには、競のトップカテゴリーや育成部門にメディカルで関のいいところなど、お話いただきたいと思いま

技種目別に考える必要があるのではないかと思わることができるようになったので話を聞く機会

す。

っています。その具体的な方法などはまだこれがありました。こちらだと必ず phase を 5 段階

笹原：エコーのメリットは、低侵襲かつ簡便に、からですが、その際に患部（肉離れの治癒）とに分けて治療していって、その phase がクリア

リアルタイムに局所の状態を観察できることで患部外（機能の改善）の両方を考えていかなけ

できない限りは復帰させないとなっていて、そす。疾患によっては、MRI でわからないようなればならない、と思っています。

れをチーム内で明確化してやっています。Pha

微細なケガでもエコーでは描出できます。その和田：競技別でもそうだと思うのですが、たと

se 5 がクリアできれば復帰ということになります

一方で、エコーの苦手なことは俯瞰して全体をえばラグビーではポジション別でもありますか ?

が、phase 4 の選手を無理に試合に出すことは見ることです。Probe が当たったところしかエ

笹原：ラグビーはあると思います。そのあたりできないのか、などと監督が注文をつけてくる

コーでは見られません。全体がどうなっている

鶴先生はいかがお考えですか ?

ことはないので、そういう意味でメディカルが守か、比較的に全部を見られるのは MRI というこ

鶴：ラグビーはポジションによって担当するプ

られています。

とです。
“エコーは局所しか見えないが、MRI

レーがかなり違うので、そういう意味でポジショ

和田：Phase はどのようになっていますか ?

は全体の中でのいろいろなところが見える”とンによって受傷局面が変わるということはあると

石塚：チームごとに少しずつ違うようなのです

いうのが両者の一番大きな違いだと思っていま思います。もう 1 つポジションによって変わってが、プロサッカーチームで話を聞いた限りでは、す。

くるのが体重です。フォワードの選手が重くて

phase 1 の急性期はほぼピッチに出ない、病院

バックスの選手が軽いというのはご想像がつくのベッドやリハビリ室での時期。Phase 2 は急

肉離れの復帰時期の判断

かと思いますが、その中でも体脂肪によって重性期でもちょっとずつ有酸素運動を入れていく

笹原：肉離れを再発するときに、同じ部分が損

いのか、体脂肪がそんなになくて筋量が多くて時期。おそらくこの時期が、一番、エコーで肉傷する（再受傷）のではなくて、違うところが体重が重いのか、などといったところからも差離れの部位などを見ながら力を入れたり楽にし損傷する（二次損傷）患者さんも多いというこが出てくると思います。特に変わってくるのはコたりするときに筋線維が大丈夫かどうかを確認とを感じています。同じ腱の中でも違う部分がンタクト局面で自分の身体を止められるか、コン

していく時期だと思います。Phase 3 になると損傷したり、半膜様筋腱の損傷後に同側の共同トロールできるかということが一番重要なキーに「正規化」という表現をするのですが、日本語で腱が損傷したりというのは、患部が治っている、

なってくると思います。

は回復期にあたる段階で、中等度の有酸素運動

治っていないだけではなく、機能が戻っていな

和田：止められるか、というのはどういうことと負荷をかけずに自分の範疇内でできるトレー

いということもあるのかもしれないと思っていまでしょう ?

ニングやランニングをピッチで少しずつ、始める

す。肉離れからの復帰を考えるときには、局所

鶴：ラグビーでは身体を倒して前傾する動作がくらいです。Phase 4 は「統合」で、適応期にの治癒と全体の機能の改善の両方を見ていかな

どうしても多くなるのですが、単純に前に走って相当し、有酸素運動を強く入れて、患部に対しければいけないのだと思います。

止まるという前傾だけではなくて、前傾した状ても 50 〜 80% の負荷をかけ始め、スポーツにSportsmedicine 2020 NO.218

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特化したプレーをして大丈夫かどうかを確認しストップ要素、その辺のリハビリはちょっと多くところも落ち着いてきますし、復帰しても同じとます。Phase 5 はピッチレベルに復帰です。ピします。たとえば半膜様筋だったらストップ動ころの再発は少ないという印象です。ただ大腿ッチレベルでポジションごとに出される 2 〜 3

作のほうを多くとか、逆に大腿二頭筋だったら直筋に関しては違っていて論文も書きましたが、の課題をクリアできたら phase 5 がクリアでき、ランニングでより高い強度を目指そう、というこ

大腿直筋の筋内腱の外側の線維というのが羽状

競技復帰という表現になっています。肉離れのとをリハビリの中に組み込むようにしています。

構造が強くて、そこの部分での損傷は Type Ⅰ

再発はどうか聞いたところ、めったにいないといとはいえ、どの筋肉であってもリハビリの復帰期

でも、血腫が大きくなったりして結構、時間がう回答でしたが、他の部位をケガするという、では高速度での疾走をやったりコンタクト局面

かかり、Type Ⅱになったりする場合があります。

先ほどの笹原先生と全く同じ話が出ていました。

で負荷をかけていかなければならないのは変わ

やはり Type Ⅰと言えども侮れない部分がある

笹原：Phase を上げる判断をする際に、フィジらないと思います。

という印象です。だから構造が大事です。

カル的なチェックのほかに画像での患部の評価

和田：ストップというのはどういう状況ですか ?

先ほど MRI は俯瞰的に見られるという笹原先は何かしていますか ?

鶴：ストップというのは、膝が伸展位に近くて生の見解がありましたが、そのとおりだと思いま

石塚：画像に関しては phase が上がるときは必

股関節が深い屈曲位です。

す。撮影条件が大切で、断裂部を評価するスラずドクターと PT が必ずエコーを当てると言っ和田：それが解剖学的にそうなのですか ? 半

イスが撮れるようなプロトコールさえしっかりしていました。

膜様筋のほうがやられやすい ?

ていれば、情報としても共有しやすいですし、

笹原：何か明確な基準はありますか ?

鶴：「やられやすい」までは言えないと思うので信頼度も高い。逆にその構造のところを細かく石塚：明確な基準はありません。ただ血腫が残すが、筋の付着部や作用を考えるとそちらのほ

きっちり見ようと思ったら、エコーのほうが三次っていたり画像がよくなっていかない例はたくさ

うが強いかなという印象があります。

元的に筋線維を起始部から停止部までしっかりんあるので、少なくとも悪化していないことを装和田：笹原先生はそのような印象がありますか

追えます。MRI は、カーブしている部分は線維置で確認すると言っていました。基本は身体所?

を全体的に追うのが難しいケースがありますの見というか、自分たちでつくった phase に則っ

笹原：私は受傷シーンをあまり見ていないので、

で線維全体としての評価というのは、エコーのて上げていきます。自分たちの課したノルマをその違いはちょっとわかりません。

ほうがいいのかなと思います。特に診察室の中クリアしたのであれば、画像はどうであれphase は上げていくということです。

ちょっと話は戻りますが、筋や部位による復でも動作をさせたり、遠心性収縮を見たり、軽帰の違いでは、たとえば大腿二頭筋長頭と半膜い動作をしながら断裂部のチェックすることをリ

笹原：画像での悪化、血腫が出ているとか、新様筋の違いについて仁賀先生（JIN 整形外科ス

アルタイムでできるので、その部分はエコーのたな肉離れを生じているとかというのは、どちらポーツクリニック）から聞いたことがあります。

ほうがいいのかなと思っています。共同腱に関かというと上げて失敗したことがわかるというこ

半膜様筋のⅡ型損傷（筋腱移行部の損傷）は、

しては、やはり質的な部分は MRI なのかなと思とですよね。

腱の修復がしっかり画像で確認できる前に復帰っています。

石塚：そうですね。

しても問題ないことが多い一方で、大腿二頭筋

笹原：半膜様筋腱は、和田先生がおっしゃるよ

長頭のⅡ型損傷のほうは腱の修復がしっかり画

うに、皮膚に平行な平べったい構造をしている像で確認できてから復帰させないと再発する可のでエコーできれいに見えます。共同腱も腱の肉離れの受傷部位による違い
和田：同じ奥脇分類のⅠ型損傷だったとして、能性が高いということです。部位の違いでは、周りの筋線維の出血などはエコーでわかります

負荷をかける際に大腿直筋、ハムストリングのⅢ型損傷（付着部の損傷）は復帰まで時間がかが、腱実質の描出においては MRI のほうがきれ

損傷部位の筋・腱膜構造を意識することはありかると言われていますが、自分の少ない経験的

いに見えます。

ますか ?

にも 3 カ月くらいかかるイメージがあります。

また再発例では、本人によく話を聞くと、試疋田：正直、難しいところがあると思います。

和田：共同腱の場合はしっかり時間をかけない

合中に何回かピキッときたと言うことがあり、そハムストリングや大腿直筋で、筋・腱膜構造まといけないけど、半膜様筋の場合は、少々早くのたびに異なる部位を受傷していることがありで意識したリハビリテーションの何かを変えててもなんとか戻れる ?

ます。複数の受傷部位すべてをエコーで描出すいるかというと、現状の私はできていないです。

笹原：受傷から 8 週程度経過していたら、フィるのはものすごく時間と労力がかかります。

和田：奥脇分類（P.3 参照）などによって、あジカルチェックが OK で、腱も画像である程度

MRI だと、1 度の検査ですべて見ることができる程度復帰時期の目安がありますが、それにプ修復されていたら復帰させても問題ないことがますので、そういった点でも MRI に分があるとラスして鶴先生は何か注意されていることはあ多いそうです。

思っています。

りますか ?

和田：ハムストリングの肉離れは、エコーで陽鶴：やはり半腱様筋と二頭筋のときはどちらか性所見がある方を中心に 50 症例の DATA しというと疾走局面のほうが多いという印象です。

かありませんが、基本的には私はフィジカルチ

スポーツ動作の違いから復帰時期を考える

逆に半膜様筋は止まったり、ジャンプの着地だ

ェックをして画像は後づけです。画像をもとに

和田：大腿直筋の受傷起点が 2 つに分かれていったり、股関節が深屈曲位になるようなポジショ

した奥脇先生の分類とフィジカルで判断した復て、1 つはサッカーのキック動作、もう 1 つはスンでの受傷が多いという印象があります。それ

帰時期のズレがないかをチェックしています。

プリント競技です。場所が微妙に違っていて、は解剖学に基づくかと思います。そのことから

今のところハムストリングスに関しては、共同腱スプリント競技のほうは、どちらかというと外側半腱様筋と大腿二頭筋は疾走局面、半膜様筋は以外は、奥脇先生の Type 分類でフィジカルなの停止部の筋腱移行部が傷みます。これはたぶ

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