（様式2-1）
令和年月日

参加表明書（資格確認申請書）
滋賀県知事

様

〔入札参加者の代表企業〕
企業名
所在地
代表者氏名

（印）

令和４年（2022年）11月４日に公告された「（仮称）新・琵琶湖文化館整備事業」に係る総合評価一般競争入札への参加を表明するとともに、参加資格を証する書類を添えて資格確認を申請します。
なお、以下の構成企業および協力企業は、入札説明書「入札参加者の構成等、入札参加者の参加資格要件」に掲げられている事項を満たしていること、ならびに、この申請書および添付書類の全ての記載事項が事実と相違ないこと、および、他の入札参加者の構成員・協力企業として「（仮称）新・琵琶湖文化館整備事業」に係る総合評価一般競争入札に参加しないことを誓約します。

【入札参加者の構成（役割分担）】
番号

参加区分

1

選択してください

役割企業名

所在地

代表者氏名

選択してください

2
3
45※１ 行および記載欄が不足する場合には、適宜増やしてください。
※２ 参加区分には、「代表企業」、「構成企業」、「協力企業」のいずれかを記載してください。
※３ 役割には、「設計業務に当たる者］、「建設業務に当たる者」、「工事監理業務に当たる者」、「維持管理業務に当たる者」、「文化観光等業務に当たる者」、「その他」のいずれかを記載してください。

（様式2-3）
令和年月 日

参加資格確認書（建設業務に当たる者）
企業名
参加区分

選択してください

滋賀県建設工事等入札参加資格者
名簿の番号
参加資格要件（業務別）
建設業の許可番号（a）（c/g） 経営事項審査総合評価値
（d）

実績

（b）
種別

許可種類
評価値

選択してください

点

選択

業務の名称
業務の発注者名
施設の所在地
業務期間
主な業務内容施設種類※博物館施設の場合は登録博物館・博物館相当施設・博物館類似施設の別を記載すること

延床面積
（e）

実績

選択

業務の名称
業務の発注者名
施設の所在地
業務期間
主な業務内容施設種類※博物館施設の場合は登録博物館・博物館相当施設・博物館類似施設の別を記載すること

延床面積（f） 監理技術者氏名

評価値

所属

雇用期間年齢資格等※１※２※３※４※５

経験年数※資格（取得年月日/登録番号）

滋賀県建設工事等入札参加資格者名簿の番号は、当該資格登録番号を有する場合に記載してください。
実績の有無に係らず、建設業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。
実績について、有無を記載し、有る場合は内容を記載してください。
実績は１社につき、各１件までとしてください。
共同企業体の実績を記載する場合は、代表企業としてその共同企業体中最大の出資を行ったことを証明する資料を添付してください。

【添付書類】
書類名1

登記事項証明書（申請をする日において発行後３か月を経過していないものに限る。）またはその写し

2

企業単体の貸借対照表、損益計算書（直近３期分）

3

連結決算の貸借対照表および損益計算書（直近３期分。ただし、連結対象がある場合）

4

法人税、消費税および地方消費税に未納がないことを証する納税証明書（申請をする日において発行後３か月を経過していないものに限る。）またはその写し

5

建設業許可申請書の写し（許可区分および当該営業所が確認できる項のみで可）6

経営事項審査(建築)に係る客観的点数を証する書類

7

実績に記載された契約書等の写し（共同企業体による場合は、協定書の写し）

8

配置予定技術者の資格を証明できるものおよび雇用関係がわかるものの資料※６

必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけてください。

入札参加者確認（様式3-1）
令和 年月 日

入札書
滋賀県知事

様

〔入札参加者の代表企業〕
企業名
所在地
代表者氏名

（印）

以下の金額で契約いたしたく、入札説明書等の内容を承諾の上、入札します。
記
件名（仮称）新・琵琶湖文化館整備事業
千百拾億

千

百拾万

千

百拾円

金額

※１
※２
※３
※４
※５

金額、月日等の数字はアラビア字体で明確に記載すること。
金額の頭に￥記号をつけること。
金額は、課税事業者、免税事業者を問わず消費税および地方消費税を含まず記載すること。
金額は訂正しないこと。
代理人（復代理人）が入札する場合には、代表企業の商号又は名称・所在地・代表企業名、並びに代理人であることの表示及び当該代理人の氏名を記載し、かつ委任状に押印した印を押印すること。

（様式4-3）
令和年月日

入札条件および要求水準に関する誓約書
滋賀県知事様〔入札参加者の代表企業〕
企業名
所在地
代表者氏名

（印）

令和４年（2022年）11月４日に公告された「（仮称）新・琵琶湖文化館整備事業」に係る総合評価一般競争入札に対する提案書類の一式は、入札説明書等に規定される要求水準と同等もしくはそれ以上の水準であること、また、入札説明書等に規定される事業条件等の内容をすべて了解・遵守した上で提出することを誓約します。

基礎審査リスト（様式4-4）(1) 共通
項目

確認事項

該当様式

確認
入札
県
参加者

該当様式

確認
入札
県
参加者

該当様式

確認
入札
県
参加者

入札提出書類全体について、様式集に従った構成（項目の構成、枚数制限等）となっている。
入札提出書類全体について、同一事項に対する２通り以上の提案又は提案内容間の齟齬、矛盾等がない。

共通（２）事業計画に関する事項
項目

確認事項
設計・建設期間が令和５年（2023年）10月から令和９年（2027年）３月末日の範囲に収まっている。
枯らし期間が令和９年（2027年）９月末日に終了している。
開館準備期間が令和７年（2025年）４月1日から供用開始日前日となっている。
維持管理・運営期間が供用開始日から令和24年（2042年）３月末日となっている。
入札金額と内訳書の内容に齟齬がない。
会社法に定める株式会社となっている。
滋賀県内に設立することになっている。
入札参加者の構成員によるＳＰＣへの出資比率は50％を超えている。
代表企業のＳＰＣへの出資比率は出資者中最大となっている。
県の支払う対価の算定方法に誤りがなく、支払条件が満たされている。
事業実施体制が明示されている。
各業務を実施する構成員および協力企業とその役割が明確に示されてる。
資金調達方法、金額、条件などが明示されている。
資金調達に係る利息の計算に誤りがない。
長期収支計画全体の計算に誤りがない。
各種発生費用の項目および計算に誤りがなく、市場価格と極端に乖離していない。
事業期間を通じて特別目的会社に資金不足が生じていない。
付保すべき保険に加入している。
リスクの分担者、分担方法、分担者のリスク管理能力が明示されている。

事業工程

入札金額

特別目的会社

県の支払条件事業実施体制資金調達計画

長期収支計画

リスク管理（３）施設整備に関する事項
項目

確認事項

要求水準確認計画書
業務計画書等 コスト管理計画書

要求水準確認計画書を作成し、基本設計の着手前に提出する計画となっている。
コスト管理計画書を作成し、基本設計の着手前、基本設計完了時、建設工事着手前、建設工事途中および建設工事完了時に提出する計画となっている。
施設整備期間から開館準備期間中に総統括責任者が１名配置される計画となっている。
設計業務、建設業務、工事監理業務の業務責任者が各１名ずつ配置されている。
統括責任者、設計業務責任者は事業契約締結後速やかに県に届け出る計画となっている。
建設業務、工事監理業務責任者は業務開始30日前までに県に届け出る計画となっている。
施設規模は6,700㎡程度(下限値95％)となっている。
収蔵庫、収蔵庫前室、借用資料一時保管庫、点検室、展示室、導入展示室、資材室、資料室、スタジオ、調査・修復室、機械室は２階以上に設置されている。

業務責任者
業務従事者

規模
階層構成
法令等の遵守建蔽率、容積率が既定の範囲となっている。

省エネルギー・省資
環境保全性
源
配置計画・動 搬出入口
線計画
来館者エントランス
平面計画・動線計画
建築計画
階層構成・断面計画
構造計画
電気設備

設備計画

機械設備
昇降機設備
収蔵庫全般

借用資料一時保管庫

収集・保管部門

文化財緊急保管庫

搬出入口
トラックヤード
荷解室
文化財専用エレベー
ター
展示室全般
展示部門
研究室
資料室
調査・研究部
スタジオ
門
調査・修復室
研修室
情報発信・交 講堂
流部門
エントランスホール
ショップ
利用者サービ カフェ
ス部門
キッズルーム
利用者動線
通用口
管理部門

警備員室
ごみ集積所
管理用通路

ZEB-Ready以上となっている。
文化財搬出入トラックは、北側大津港前ロータリーからアクセスする計画となっている。
西側と北側に2か所設けられている。また西側については、大津港地下駐車場屋上からアクセスできる計画となっている。
来館者動線、管理用動線、文化財搬出入用動線は明確に区分されており、かつ来館者が文化財搬出入動線へと容易にアクセスできない計画となっている。
収蔵庫フロアと来館者が行き来するフロアは明確に区分されている。
免震構造となっている。
免震層は浸水想定1.0mを考慮した計画となっている。
災害時等の非常用電源として、自家発電設備が設置されている。
セキュリティレベルに応じた入退館管理設備が計画されている。
太陽光発電設備が設置されている。
収蔵庫ごとに温湿度が調整できる計画となっている。
多目的トイレ(オストメイト対応)が計画されている。
来館者用エレベーターは車いす対応となっている。
総面積1,500㎡以上確保されている。
壁床天井は二重構造となっている。
扉の有効幅は3.3m以上確保されている。
収蔵庫までの搬出入経路は有効幅4.0m以上確保されている。
壁床天井は二重構造となっている。
扉の有効幅は3.3m以上確保されている。
収蔵庫及び借用資料一時保管庫とは階層が区分されている。
２室計画されている。
扉の有効幅は3.3m以上確保されている。
琵琶湖側に向けられていないか。
４tトラック２台分を駐車可能なスペースを確保できている。
Ｗ3,000㎜×Ｄ2,500㎜（程度）のテーブルリフターは設置されている。
トラックヤードと連続した一体的な空間として使用できる計画となっている。
文化財専用のエレベーターが設置されている。
Ｗ2,800㎜×Ｄ2,300㎜×Ｈ3,500㎜の作品が安全に搬出入できる大きさとなっている。
面積の異なる２室確保されている。
２室それぞれの展示室へと文化財を安全に搬出入できる動線が確保されている。
機械室は隣接して配置されていないか。
独立した柱のない空間となっている。
事務室、館長室と近接した配置となっている。
研究室と近接した配置となっている。
半丈六仏坐像(Ｗ1,200㎜、Ｄ800㎜、Ｈ1,400㎜)、屏風（一隻、Ｗ5,100㎜）を撮影することのできる規模、形状となっている。
現状で最大サイズの収蔵品（362㎝×336㎝）を平置きして調査・点検を行うための作業スペースが確保されている。
可動壁により、２室分割利用可能な計画となっている。
客席数200席以上確保できている。
車椅子スペースは２台分確保されている。
県内文化観光情報コーナー、館内総合インフォメーションが計画されている。
インフォメーション・ラーニングゾーン、ショップ、講堂が隣接した計画となっている。
食品・商品・ゴミの搬出入動線は文化財搬出入動線と明確に分離されている。
食品・商品・ゴミの搬出入動線は文化財搬出入動線と明確に分離されている。
飲食エリアは展示室や収蔵庫等から離隔が確保されている。
授乳室と近接した配置となっている。
エントランスホールから分かりやすい位置に設置されている。
来館者用エレベーターは２基設置されている。
風除室が設置されている。
警備員室と隣接している。
トラックヤードと近接した配置となっている。
職員の入出管理が行える計画となっている。
収集車がアクセスしやすい計画となっている。
侵入防止用の通行ゲート等(門扉)は設置されている。

外構計画

駐車場・駐輪場

諸室面積

管理用10台程度、障害者用駐車スペース２台分確保されている。
利用者用駐輪場(自動二輪なども含む)は30台程度確保されている。
管理用駐車場は10台程度設置されている。
諸室（面積指定のあるもの）が、所定の面積を確保している。 【95％以上、105％以下】
・収蔵庫１ 600㎡
・収蔵庫２ 250㎡
・収蔵庫３ 650㎡
・展示室１ 500㎡
・展示室２ 300㎡
・研究室 80㎡
・インフォメーション・ラーニングゾーン 200㎡

（４）開館準備に関する事項
項目

確認事項

該当様式

確認
入札
県参加者

該当様式

確認
入札
県
参加者

該当様式

確認
入札
県参加者

開館準備期間中の維持管理業務の開館準備期間が、施設引き渡し以降から供用開始日前日までとなっている。
移転支援業務の開館準備期間が、施設引き渡し以降から供用開始日前日までとなっている。

業務期間

開館準備期間中の文化観光等業務の開館準備期間が、令和７年（2025年）４月１日から供用開始日前日までを含んでいる。
業務計画書
業務提供時間
業務責任者
業務従事者
開館準備期間中の維持管理業務

移転支援業務ウェブサイト整備
収蔵品データベース
整備
開館準備期間 コンテンツ登録
中の文化観光 館内情報システム整
備等業務
事務支援

業務計画書を作成し、業務の開始30日前までに提出する計画となっている。
業務区分ごとに業務提供時間帯を設定している。
開館準備業務の業務責任者を１名配置し、業務開始30日前までに県に届け出る計画となっている。
事業者は施設引渡し以降、開館準備期間中に必要な施設の維持管理を適切に行うことが計画されている。
設備員の常駐ポストは１ポストを午前８時30分～午後６時00分に配置する計画となっている。
警備室での常駐警備を365日、24時間１ポスト以上実施する計画となっている。
県が行う移転計画・移転スケジュールの策定を支援する旨の記載がある。
移転業務について、備品や収蔵品の搬入に係る各種調整等の支援を行う旨の記載がある。
閲覧者にアピールする可読性が高く利用しやすいウェブサイトを製作し、開館６か月前から公開する計画となっている。
操作マニュアル、コンテンツデータを合わせて開館６か月前までに納品する計画となっている。
開館６か月前までに県によるテスト運用ができるような開発スケジュールが計画されている。
データベースの登録は開館６か月前までに県の確認を経て完了する計画となっている。
職員間および職員と事業者との情報共有（大容量の画像データ含む。）のための、共有フォルダ等を用いた館内情報システムを整備することが計画されている。
情報セキュリティ担当者を配置する計画となっている。
施設引き渡し後、供用開始までの期間、電話対応を行う計画となっている。
主要外国語（英語・中国語・韓国語を必須とする）による電話に対しても、簡単な対応ができる計画となっている。
県が実施するオープニングイベント等において賓客・来館者の対応を行う計画となっている。

（５）維持管理に関する事項
項目
業務計画書
年度計画書
業務計画書等
実施計画書
業務従事者

業務責任者
運転・監視

施設等保守管理業務
備品台帳の管理業務実施
修繕・更新業務
日常清掃・定期清掃
清掃業務
環境測定
環境衛生管理 総合的病害虫管理業
業務
務
植栽管理業務
警備窓口
警備業務

緊急時対応

確認事項
業務計画書を作成し、業務の開始３か月前までに提出する計画となっている。
年度計画書を作成し、各年度の開始１か月前までに提出する計画となっている。
初年度については、業務の開始３か月前までに提出する計画となっている。
実施計画書として、業務マニュアル、施設・設備等の操作マニュアル、個人情報保護マニュアル、危機管理マニュアル等、必要なマニュアルを作成し、業務開始３か月前までに提出する計画となっている。
維持管理期間中に総統括責任者が１名配置され、常駐する計画となっている。
維持管理業務責任者が１名配置されている。
運転・監視は365日、24時間実施する計画となっている。
設備員の常駐ポストは１ポストを午前８時30分～午後６時00分に配置する計画となっている。
常駐ポストは第三種電気主任技術者、または甲種防火管理者の資格を有する者を配置する計画となっている。
備品台帳を作成し、毎年度１回現物と照合する計画となっている。
事業者は、事業期間終了の１年前に、県および事業者立会いのもと、第三者による劣化度診断を行い、施設の性能・機能の状態を調査することが計画されている。
事業期間中の修繕計画、事業期間終了後から30 年間の修繕計画を策定することが計画されている。
日常清掃は休館日を除いて毎日実施する計画となっている。
法令で定める回数以上を実施することとなっている。
総合的病害虫管理業務（ＩＰＭ）を必要とする箇所については、少なくとも年12回以上行うことが計画されている。
琵琶湖虫（オオユスリカ）対策として、開口部を中心に１日３回簡易防除・清掃を実施することが計画されている。
来館者および職員の安全確保に配慮し、植栽の管理（点検、維持、剪定等）を行うこととなっている。
警備室での常駐警備を365日、24時間１ポスト以上実施する計画となっている。
巡回警備については、館内巡回は開館日に１日５回以上、閉館日に１日１回以上とし、館外巡回は開館日に１日３回以上、閉館日に１日３回以上行う計画となっている。
火災に関する機械警備は24時間、火災以外の機械警備は閉館時間において実施する計画となっている。
平日日中は郵便・宅配業者の出入管理を行い、夜間・休日は警備室において郵便物等の一時預かりを行う計画となっている。
消防法および関係法令に基づき、県職員も参加する防災訓練を実施することが計画されている。
県が別途策定するＢＣＰ計画を踏まえ、県と協議の上で消防計画を定め、災害発生時に適切な対応を取る旨の記載がある。

業務実施

警備業務は365日、24時間実施することを基本とする計画となっている。
毎年８月に開催されるびわ湖花火大会においては事業者の負担で特別警備（警備員の増員等）を実施する計画となっている。

（６）文化観光等に関する事項
項目
業務計画書
年度計画書
業務計画書等
実施計画書
業務従事者
利用料金等

業務責任者
利用料金の取扱い
近江の文化財周遊プ
ログラムの企画

文化観光業務
観光案内所の運営
要求事項

WEB業務

確認事項
業務計画書を作成し、業務の開始３か月前までに提出する計画となっている。
年度計画書を作成し、各年度の開始１か月前までに提出する計画となっている。
初年度については、業務の開始３か月前までに提出する計画となっている。
実施計画書として、業務マニュアル、施設・設備等の操作マニュアル、個人情報保護マニュアル、危機管理マニュアル等、必要なマニュアルを作成し、業務開始３か月前までに提出する計画となっている。
文化観光等業務の業務責任者が１名配置されている。
講堂および研修室の利用料金は、事業者の収入となっている。
展示室の観覧を行う利用者の観覧料および音声ガイド等貸出品の利用料金は、県の収入となっている。
年間に２種類以上の周遊プログラムを企画する計画となっている。
１種類の周遊プログラムで複数個所の県内外の文化資源を巡る計画となっている。
企画した周遊プログラムについては、旅行業法に抵触せずに実現可能なものとなっている。
主に訪日外国人旅行者向けの観光案内を行うことを目的に、観光案内所を設け、案内を行うことが計画されている。
事業者が管理するサーバーを用いて、サーバー・ドメインの設定（アップロード）まで行うことが計画されている。
各種 ＯＳ（Windows、MacOS：最新版）および各種ブラウザ（Microsoft Edge、Google chrome、Firefox、Safariなど業務実施時期において利用率の高い複数のブラウザ）に対応する計画となっている。
ＰＣ、タブレット、スマートフォンなど、各種の端末に対応する構成・デザインとすることが計画されている。
公開するコンテンツについては、ウェブアクセシビリティを規定した日本工業規格（ＪＩＳ）「JIS X 8341-3:2016 の適合レベルAA」に準拠し、運用開始前までに、対応状況に関する資料を提出し県の承認を得る計画となっている。
掲載する作品の画像の一部については、コピーガードをかける等し、無断で複製・転載等できないものとすることが計画されている。
掲載する作品の画像のうち館蔵品等については、閲覧者が容易にダウンロードし活用できるようにすることが計画されている。
ＳＥＯ対策やアクセス解析（アクセス数、ユニークユーザー数、滞在時間、参照元、ページビュー数）等を行い、定期的に（年に１回以上）県に報告を行うとともに、アクセス数の向上や広報戦略への反映に努めることが計画されている。
サーバーの管理運営を円滑に行い、不正アクセスやウィルス、スパイウェア等について最新の対策を施す計画となっている。

集客業務

集客イベントを月に 1 回以上または年12回以上は実施する計画となっている。

インフォメー インフォメーショ
ション・ラー ン・ラーニングゾー

県内小学生を対象としたフローティングスクールにおいて利用できるプログラムを作成することが計画されている。

ション・ラー ン・ラーニングゾー
ニングゾーン ン運営
常設プログラム制作
運営事業
施設貸出業務

募集
多言語案内
館内案内

電話対応
館内放送
デジタルサイネージ
配布物の作成来館者看視・対応
事務支援業務
音声ガイドの貸出・回収
クレーム対応利用者アンケート実
施
ＳＮＳの露出状況の確認・分析
郵便物管理
ボランティア連携

展示内容は原則として５年ごとに全てのプログラム内容を更新することが計画されている。
コンテンツは５年ごとに全てのコンテンツ内容を更新することを原則とし、県と協議の上で更新を行うこととなっている。
利用者への講堂等の貸出開始時期が開館日となっている。
開館後の利用受付の開始時期は、利用日の４か月前から申請を受け付ける計画となっている。
来館者サービスにおいて必要な多言語化を実施することが計画されている。
開館時間中、適切な場所に受付案内担当者を配置し、総合案内を行う計画となっている。
常に英語対応ができる体制が計画されている。
展覧会毎の観覧者、貸出施設の利用者等、諸室の利用状況および来館者について日次、月次、年次それぞれの統計資料を作成することが計画されている。
主要外国語（英語・中国語・韓国語を必須とする）による電話に対しても、簡単な対応ができる計画となっている。
開館時間中は電話に対応する計画となっている。
開館時、閉館の30分前、閉館時に適切な放送を行うこと、英語による放送も行うことが計画されている。
展覧会・イベント案内、施設案内等の館内における案内をデジタルサイネージにて実施することとなっている。
本施設に関する（a）博物館案内リーフレット、（b）年間スケジュール、（c）広報誌を作成する計画となっている。
展示室内における看視および来館者対応、観覧券のもぎりを行う計画となっている。
開館時間中、展覧会規模に応じて２～６名の看視員を配置する計画となっている。
展示室周辺に音声ガイド端末の貸出ブースおよび返却口を設置する計画となっている。
貸出ブースにおいて、貸出及び返却対応を行う計画となっている。
苦情の内容や処理経過については、常に記録し、県に提出する業務報告書（業務日誌含む）に記載することとなっている。
本施設（開催中の展覧会を含む。）の利用者アンケートを作成・回収・集計し、分析の上報告を行うことが計画されている。
ＳＮＳ等における本施設（本施設で行われる展覧会・イベント等を含む。）に対する意見等の確認・分析の上、報告を行うことが計画されている。
ＳＮＳ等における露出状況の確認は日常的に行うことが計画されている。
郵便物の発送は、休館日を除き月曜日から金曜日は必ず実施することが計画されている。
運営ボランティアの活動を募集し、交流会等を企画する計画となっている。

（７）その他業務に関する事項
項目

総則

ミュージアムショップの運営

飲食の提供

自主事業

※１
※２
※３
※４

確認事項

該当様式

確認
入札
県参加者

独立採算により実施する計画となっている。
商品、販売価格、営業時間を設定・変更する際には県と協議することとなっている。
各サービスでは、現金以外での支払い方法にも対応することが計画されている。
その他業務で発生する廃棄物は、事業者の責任で適切に処理をすること、およびミュージアムショップ、飲食提供場所にはゴミ等回収ボックスを併設することとなっている。
その他業務を実施する施設内また設備周辺にはＷｉ－Ｆｉ環境を整備することが計画されている。
使用する光熱水費が把握できる計画となっている。
行政財産の目的外使用料が算定されている。
本施設のブランディングまたはコレクションの普及を目指したオリジナルグッズを15年間で10品目以上開発し、運営開始時点で３品以上販売できる計画となっている。
オリジナルグッズを運営期間中、常時３品目以上販売する計画となっている。
火気を使用しない設備となっている。
展示室や収蔵庫等から物理的に離隔をとるなど配慮した計画ととなっている。
飲食物、廃棄物の搬入搬出は、文化財搬出入動線と明確に分離する計画となっている。
軽食を提供する場合は、調理を伴う計画となっていない。
近隣の市場価格に見合った価格設定なっている。
本施設の一部を区分所有することや事業主体を別途設立して実施する計画となっていない。
料金設定が県立施設として、高額な料金となっていない。

入札時の提案書類で要求水準が満たされていることが確認できる事項は、その内容が示されている様式番号（複数可）を記載し、入札参加者確認欄に「○」を記載してください。
入札時の提案書類に要求水準が満たされているという具体的な記載がない場合は、実現可能であることを確認した上で、入札参加者確認欄に「実現可能」と記載してください。
本様式に記載されている事項は基本要件を記載したものであり、すべての要求水準を満たしていることを確認するものではありません。本様式の確認をもって、すべての要求水準が達成されていると県が判断するものではないことに留意してください。
本Microsoft Excelの様式によりＡ３で必要枚数作成してください。
入札参加者
番号

様式5-14

利用料金収入計画書(単位：千円）

利用料金収入

Ｒ９年度
2027年度

Ｒ10年度
2028年度

Ｒ11年度
2029年度

Ｒ12年度
2030年度

Ｒ13年度
2031年度

Ｒ14年度
2032年度

Ｒ15年度
2033年度

Ｒ16年度
2034年度

Ｒ17年度
2035年度

Ｒ18年度
2036年度

Ｒ19年度
2037年度

Ｒ20年度
2038年度

Ｒ21年度
2039年度

Ｒ22年度
2040年度

Ｒ23年度
2041年度

Ｒ24年度
2042年度

合計

利用料金収入（税抜）
施設貸出業務利用料金
講堂
研修室
光熱水費関連料金（照明）講堂
研修室
光熱水費関連料金（冷房）講堂
研修室
光熱水費関連料金（暖房）講堂
研修室
設備・什器備品等の利用料金
講堂
研修室
合計（税抜）
消費税および地方消費税合計（税込）
※１
※２
※３
※４
※５
※６
※７

金額単位：千円（千円未満は四捨五入して記載してください。）
項目の内訳は原則上記によるが、必要に応じて追加又は細分化することは可とする。
その他業務の収入は記載しないでください（その他業務については様式5-16～19に記載すること。）。
消費税および地方消費税の税率は10％で計算すること。
関連する様式と整合させること。
本Microsoft Excelの様式によりＡ３で必要枚数作成すること。
積算根拠欄には特記するべき積算根拠（例：経年変動）がある場合には具体的に記載すること。本欄に書ききれない場合は、適宜別紙を使用することも可とする。

入札参加者
番号

積算根拠

面積表

様式13-42【面積表】
室名
収集・保存部門
収蔵庫1
収蔵庫2
収蔵庫3
収蔵庫前室1
収蔵庫前室2
借用資料一時保管庫
点検室
文化財緊急保管庫
燻蒸室
トラックヤード
荷解室
小計
展示部門
展示室1
展示室2
導入展示室
資材室
小計
調査・研究部門
研究室
資料室
スタジオ
調査・修復室小計
情報発信・交流部門
インフォメーション・
ラーニングゾーン
研修室
講堂
小計
利用者サービス部門
エントランスホール
カフェショップキッズスペース
授乳室
ロッカースペース
小計

〇階

〇階

000〇階

000(㎡)
合計面積〇階

00000000000000000000000000000000000000000000000

管理部門
事務室

000000000000000

ボランティアスタッフルーム

館長室
応接室
会議室
警備員室
救護室
印刷室
職員用更衣室（男女）
給湯室
休憩室
職員控室
清掃員用控室
倉庫
機械室等

※１
※２
※３
※４

小計

00000

合計

00000

本様式集を参考にＡ４版縦にて作成すること。
入札参加者
数値は、小数点以下第２位まで記載すること。
番号
項目は必要に応じて適宜追加・変更すること。
水色のセルには数式が入っているので入力しないこと。ただし、不都合がある場合は適宜調整すること。