小規模多機能型居宅介護	  サービス評価	
 【様式集】	
 	 	 	 	 	 	 	 ◆自己評価	 スタッフ個別評価・・・・・・・・・・・・（ス-①～⑨）	 事業所自己評価・・・・・・・・・・・・・（事-①～⑨）	 	 ◆外部評価	 外部評価（地域かかわりシート①）、・・・・（地①-1～3）	 外部評価（地域かかわりシート②）、・・・・（地②-1～6）	 	 ◆小規模多機能型居宅介護「サービス評価」総括表	 	 	 	 	 	 スタッフ個別評価・様式	 	 実施日	 平成	 	  年	  	 月	 	  日	
 	 氏名	 	 	 	 	 	  	  １．初期支援（はじめのかかわり）	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 	 前回の改善計画	 	 	 	 	 よく	 できている	 個人チェック項目	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 ◆今回の自己評価の状況	
 確認のためのチェック項目	 ①	 ②	 ③	 ④	 本人の情報やニーズについて、利用開始前にミーティング等を通じて共有していますか？	 
サービス利用時に、本人や家族・介護者が、まず必要としている支援ができていますか？	 
本人がまだ慣れていない時期に、訪問や通いでの声掛けや気遣いができていますか？	 	 
本人を支えるために、家族・介護者の不安を受け止め、関係づくりのための配慮をしていますか？	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 できている点	 	 できていない点	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）	
 	 	 
	 	
 	 	 	 	 	 ス－①	 	 スタッフ個別評価・様式	 	 実施日	 平成	 	  年	  	 月	 	  日	
 	 氏名	 

	 	 	 	 	  	  ２．「～したい」の実現	 （自己実現の尊重）	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 	 

前回の改善計画	 	 	 	 	 個人チェック項目	 ⓪	 よく	 できている	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 ◆今回の自己評価の状況	
 確認のためのチェック項目	 ①	 ②	 ③	 ④	 「本人の目標（ゴール）」がわかっていますか？	 	 
本人の当面の目標「～したい」がわかっていますか？	 	 
本人の当面の目標「～したい」を目指した日々のかかわりができていますか？	 	 
実践した（かかわった）内容をミーティングで発言し、振り返り、次の対応に活かせていますか？	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 できている点	 	 できていない点	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）	
 	 	 	 	 	 	 	 ス－②	 	 スタッフ個別評価・様式	 	 実施日	 平成	 	  年	  	 月	 	  日	 

	 氏名	 	 	 	 	 	  	  ３．日常生活の支援	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 	 前回の改善計画	 	 	 	 	 よく	 できている	 個人チェック項目	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 ◆今回の自己評価の状況	 確認のためのチェック項目	 ①	 ②	 ③	 ④	 ⑤	 本人の自宅での生活環境を理解するために「以前の暮らし方」が 10 個以上把握できていますか？	 
本人の状況に合わせた食事や入浴、排せつ等の基礎的な介護ができていますか？	 	 
ミーティングにおいて、本人の声にならない声をチームで言語化できていますか？	 	 
本人の気持ちや体調の変化に気づいたとき、その都度共有していますか？	 	 
共有された本人の気持ちや体調の変化に即時的に支援できていますか？	
 	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 できている点	 	 できていない点	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）	 	 
	 	 	 	 	 	 	 ス－③	 	 スタッフ個別評価・様式	 	 実施日	 平成	 	  年	  	 月	 	  日	
 	 氏名	 	 	 	 	 	  	  ４．地域での暮らしの支援	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 	 前回の改善計画	 	 	 	 	 よく	 できている	 個人チェック項目	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 ◆今回の自己評価の状況	
 確認のためのチェック項目	 ①	 ②	 ③	 ④	 本人のこれまでの生活スタイル・人間関係等を理解していますか？	 	 
本人と、家族・介護者や地域との関係が切れないように支援していますか？	 	 
事業所が直接接していない時間に、本人がどのように過ごしているか把握していますか？	 
本人の今の暮らしに必要な民生委員や地域の資源等を把握していますか？	
 	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 できている点	 	 できていない点	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）	
 	 	 
	
 	
 	 	 	 	 	 ス－④	 	 スタッフ個別評価・様式	 	 実施日	 平成	 	  年	  	 月	 	  日	 	 氏名	 	 	 	 	 	  	  ５．多機能性ある柔軟な支援	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 	 前回の改善計画	 	 	 	 	 よく	 できている	 個人チェック項目	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 ◆今回の自己評価の状況	
 確認のためのチェック項目	 ①	 ②	 ③	 ④	 自分たち事業所だけで支えようとせず、地域の資源を使って支援していますか？	 	 
ニーズに応じて「通い」「訪問」「宿泊」が妥当適切に提供されていますか？	 	 
日々のかかわりや記録から本人の「変化」に気づき、ミーティング等で共有することができていますか？	 
その日・その時の本人の状態・ニーズに合わせて柔軟な支援ができていますか？	
 	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 できている点	 	 できていない点	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）	 	 
	 	 	 	 	 	 	 ス－⑤	 	 スタッフ個別評価・様式	 	 実施日	 平成	 	  年	  	 月	 	  日	 

	 氏名	 	 	 	 	 	  	  ６．連携・協働	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 	 前回の改善計画	 	 	 	 	 よく	 できている	 個人チェック項目	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 ◆今回の自己評価の状況	
 確認のためのチェック項目	 ①	 ②	 ③	 ④	 その他のサービス機関（医療機関、訪問看護、福祉用具等の他事業所）との会議を行っていますか？	 
自治体や地域包括支援センターとの会議に参加していますか？	 	 
地域の各種機関・団体（自治会、町内会、婦人会、消防団等）の活動やイベントに参加していますか？	 
登録者以外の高齢者や子ども等の地域住民が事業所を訪れますか？	
 	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 できている点	 	 できていない点	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）	
 	 	 
	
 	
 	 	 	 	 	 ス－⑥	 	 スタッフ個別評価・様式	 	 実施日	 平成	 	  年	  	 月	 	  日	
 	 氏名	 	 	 	 	 	  	  ７．運営	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 	 前回の改善計画	 	 	 	 	 よく	 できている	 個人チェック項目	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	
 	 ◆今回の自己評価の状況	
 確認のためのチェック項目	 ①	 ②	 ③	 ④	 事業所のあり方について、職員として意見を言うことができていますか？	 	 
利用者、家族・介護者からの意見や苦情を運営に反映していますか？	
 	 
地域の方からの意見や苦情を運営に反映していますか？	 	 
地域に必要とされる拠点であるために、積極的に地域と協働した取組みを行っていますか？	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 できている点	 	 できていない点	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）	
 	 	 
	 	
 	 	 	 	 	 ス－⑦	 	 スタッフ個別評価・様式	 	 実施日	 平成	 	  年	  	 月	 	  日	 

	 氏名	 	 	 	 	 	  	  ８．質を向上するための取組み	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 	 前回の改善計画	 	 	 	 	 よく	 できている	 個人チェック項目	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 ◆今回の自己評価の状況	 確認のためのチェック項目	 ①	 研修（職場内・職場外）を実施・参加していますか	 よく	 できている	 なんとか	 できている	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 ②	 資格取得やスキルアップのための研修に参加できていますか	 	 ③	 地域連絡会に参加していますか	 	 	 ④	 リスクマネジメントに取組んでいますか	 	 	 	 できている点	 	 できていない点	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）	
 	 	 
	
 	
 	 	 	 	 	 ス－⑧	 	 スタッフ個別評価・様式	 	 実施日	 平成	 	  年	  	 月	 	  日	
 	 氏名	 	 	 	 	 	  	  ９．人権・プライバシー	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 	 

前回の改善計画	 	 	 	 	 個人チェック項目	 ⓪	 よく	 できている	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 ◆今回の自己評価の状況	 確認のためのチェック項目	 ①	 ②	
 ③	 ④	 ⑤	 身体拘束をしていない	 	 	 虐待は行われていない	 	 	 プライバシーが守られている	
 	 	 必要な方に成年後見制度を活用している	 	 	 適正な個人情報の管理ができている	 	 	 よく	 できている	 なんとか	 できている	 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 できている点	 	 できていない点	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 ス－⑨	 

	 事業所自己評価・ミーティング様式	 	 実施日	  平成	 	  年	  	 月	 	  日（	  	  ：	  	  ～	  	  ：	  	  ）	 	 ﾒﾝﾊﾞｰ	 	 	 	 	  	  １．初期支援（はじめのかかわり）	 	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 よく	 できている	 個人チェック集計欄	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 人	 あまり	 できていない	
 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 人	 人	 人	 人	 	 	 前回の改善計画	 	 	 	 前回の改善計画に対する取組み結果	
 	 	 	
 	 	 

◆今回の自己評価の状況	 個人チェック集計欄	 ①	 ②	 ③	 ④	 本人の情報やニーズについて、利用開始前にミーティング等を通じて共有していますか？	 
サービス利用時に、本人や家族・介護者が、まず必要としている支援ができていますか？	 
本人がまだ慣れていない時期に、訪問や通いでの声掛けや気遣いができていますか？	 	 
本人を支えるために、家族・介護者の不安を受け止め、関係づくりのための配慮をしていますか？	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	
 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 できている点	 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること	 できていない点	 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 （200 字以内）	 次回までの具体的な改善計画	 	 	 	 	 	 	 	 	 事－①	 	 事業所自己評価・ミーティング様式	 	 実施日	  平成	 	  年	  	 月	 	  日（	  	  ：	  	  ～	  	  ：	  	  ）	 	 ﾒﾝﾊﾞｰ	 	 	 	 ２．「～したい」の実現（自己実現の尊重）	 	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 よく	 できている	 個人チェック集計欄	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 人	 あまり	 できていない	
 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 人	 人	 人	 人	 	 	 前回の改善計画	 	 	 	 前回の改善計画に対する取組み結果	
 	 	 	
 	 	 

◆今回の自己評価の状況	 個人チェック集計欄	 ①	 ②	 ③	 ④	 「本人の目標（ゴール）」がわかっていますか？	 	 
本人の当面の目標「～したい」がわかっていますか？	 	 
本人の当面の目標「～したい」を目指した日々のかかわりができていますか？	 	 
実践した（かかわった）内容をミーティングで発言し、振り返り、次の対応に活かせていますか？	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	
 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 できている点	 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること	 できていない点	 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 	 （200 字以内）	 次回までの具体的な改善計画	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 事－②	 	 	 事業所自己評価・ミーティング様式	 	 実施日	  平成	 	  年	  	 月	 	  日（	  	  ：	  	  ～	  	  ：	  	  ）	 	 ﾒﾝﾊﾞｰ	 	 	 	 	  	  ３．日常生活の支援	 	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 よく	 できている	 個人チェック集計欄	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 人	 あまり	 できていない	
 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 人	 人	 人	 人	 	 	 前回の改善計画	 	 	 	 前回の改善計画に対する取組み結果	
 	 	 	
 	 	 

◆今回の自己評価の状況	 
個人チェック集計欄	 ①	 ②	 ③	 ④	 ⑤	 本人の自宅での生活環境を理解するために「以前の暮らし方」が 10 個以上把握できていますか？	 
本人の状況に合わせた食事や入浴、排せつ等の基礎的な介護ができていますか？	 	 
ミーティングにおいて、本人の声にならない声をチームで言語化できていますか？	 	 
本人の気持ちや体調の変化に気づいたとき、その都度共有していますか？	 	 
共有された本人の気持ちや体調の変化に即時的に支援できていますか？	
 	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	
 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 できている点	 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること	 できていない点	 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 	 （200 字以内）	 次回までの具体的な改善計画	
 	 	 	
 	 	 	 	 	 事－③	 	 事業所自己評価・ミーティング様式	 	 実施日	  平成	 	  年	  	 月	 	  日（	  	  ：	  	  ～	  	  ：	  	  ）	 	 ﾒﾝﾊﾞｰ	 	 	 	 	  	  ４．地域での暮らしの支援	 	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 よく	 できている	 個人チェック集計欄	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 人	 あまり	 できていない	
 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 人	 人	 人	 人	 	 	 前回の改善計画	 	 	 	 前回の改善計画に対する取組み結果	
 	 	 	
 	 	 

◆今回の自己評価の状況	 個人チェック集計欄	 ①	 ②	 ③	 ④	 本人のこれまでの生活スタイル・人間関係等を理解していますか？	 	 
本人と、家族・介護者や地域との関係が切れないように支援していますか？	 	 
事業所が直接接していない時間に、本人がどのように過ごしているか把握していますか？	 
本人の今の暮らしに必要な民生委員や地域の資源等を把握していますか？	
 	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	
 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 できている点	 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること	 できていない点	 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 	 （200 字以内）	 次回までの具体的な改善計画	 	 	
 	 
	 	 	
 	 	 	 	 	 事－④	 	 事業所自己評価・ミーティング様式	 	 実施日	  平成	 	  年	  	 月	 	  日（	  	  ：	  	  ～	  	  ：	  	  ）	 	 ﾒﾝﾊﾞｰ	 	 	 	 	  	  ５．多機能性ある柔軟な支援	 	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 よく	 できている	 個人チェック集計欄	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 人	 あまり	 できていない	
 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 人	 人	 人	 人	 	 	 前回の改善計画	 	 	 	 前回の改善計画に対する取組み結果	
 	 	 	
 	 	 

◆今回の自己評価の状況	 個人チェック集計欄	 ①	 ②	 ③	 ④	 自分たち事業所だけで支えようとせず、地域の資源を使って支援していますか？	 	 
ニーズに応じて「通い」「訪問」「宿泊」が妥当適切に提供されていますか？	 	 
日々のかかわりや記録から本人の「変化」に気づき、ミーティング等で共有することができていますか？	 
その日・その時の本人の状態・ニーズに合わせて柔軟な支援ができていますか？	
 	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	
 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 できている点	 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること	 できていない点	 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 	 （200 字以内）	 次回までの具体的な改善計画	 	 	
 	 
	 	 	
 	 	 	 	 	 事－⑤	 	 事業所自己評価・ミーティング様式	 	 実施日	  平成	 	  年	  	 月	 	  日（	  	  ：	  	  ～	  	  ：	  	  ）	 	 ﾒﾝﾊﾞｰ	 	 	 	 	  	  ６．連携・協働	 	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 よく	 できている	 個人チェック集計欄	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 人	 あまり	 できていない	
 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 人	 人	 人	 人	 	 	 前回の改善計画	 	 	 	 前回の改善計画に対する取組み結果	
 	 	 	
 	 	 

◆今回の自己評価の状況	 個人チェック集計欄	 ①	 ②	 ③	 ④	 その他のサービス機関（医療機関、訪問看護、福祉用具等の他事業所）との会議を行っていますか？	 
自治体や地域包括支援センターとの会議に参加していますか？	 	 
地域の各種機関・団体（自治会、町内会、婦人会、消防団等）の活動やイベントに参加していますか？	 
登録者以外の高齢者や子ども等の地域住民が事業所を訪れますか？	
 	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	
 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 できている点	 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること	 できていない点	 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 	 （200 字以内）	 次回までの具体的な改善計画	 	 	
 	 
	 	 	
 	 	 	 	 	 事－⑥	 	 事業所自己評価・ミーティング様式	 	 実施日	  平成	 	  年	  	 月	 	  日（	  	  ：	  	  ～	  	  ：	  	  ）	 	 ﾒﾝﾊﾞｰ	 	 	 	 	  	  ７．運営	 	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 よく	 できている	 個人チェック集計欄	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 人	 あまり	 できていない	 ほとんど	 
できていない	 合計（総人数）	 人	 人	 人	 人	 	 	 前回の改善計画	 	 	 	 前回の改善計画に対する取組み結果	
 	 	 	
 	 	 

◆今回の自己評価の状況	 個人チェック集計欄	 ①	 ②	 ③	 ④	 事業所のあり方について、職員として意見を言うことができていますか？	 	 
利用者、家族・介護者からの意見や苦情を運営に反映していますか？	
 	 
地域の方からの意見や苦情を運営に反映していますか？	 	 
地域に必要とされる拠点であるために、積極的に地域と協働した取組みを行っていますか？	 

よく	 できている	 なんとか	 できている	
 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 できている点	 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること	 できていない点	 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 	 （200 字以内）	 次回までの具体的な改善計画	 	
 	 
	 	 	
 	 	 	 	 	 事－⑦	 	 事業所自己評価・ミーティング様式	 	 実施日	  平成	 	  年	  	 月	 	  日（	  	  ：	  	  ～	  	  ：	  	  ）	 	 ﾒﾝﾊﾞｰ	 	 	 	 	  	  ８．質を向上するための取組み	 	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 よく	 できている	 個人チェック集計欄	 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 人	 あまり	 できていない	
 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 人	 人	 人	 人	 	 	 前回の改善計画	 	 	 	 前回の改善計画に対する取組み結果	
 	 	 	
 	 	 ◆今回の自己評価の状況	 個人チェック集計欄	 ①	 研修（職場内・職場外）を実施・参加していますか	 よく	 できている	 なんとか	 できている	
 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 ②	 資格取得やスキルアップのための研修に参加できていますか	 	 ③	 地域連絡会に参加していますか	 	 	 ④	 リスクマネジメントに取組んでいますか	 	 	 	 できている点	 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること	 できていない点	 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 	 （200 字以内）	 次回までの具体的な改善計画	 	 	 	
 	 
	 	 	
 	 	 	 	 	 事－⑧	 	 事業所自己評価・ミーティング様式	 	 実施日	  平成	 	  年	  	 月	 	  日（	  	  ：	  	  ～	  	  ：	  	  ）	 	 ﾒﾝﾊﾞｰ	 	 	 	 	  	  ９．人権・プライバシー	 	 	 	 ◆前回の改善計画に対する取組み状況	 よく	 できている	 個人チェック集計欄	
 ⓪	 前回の課題について取り組めましたか？	 	 	 なんとか	 できている	 人	 あまり	 できていない	
 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 人	 人	 人	 人	 	 	 前回の改善計画	 	 	 	 前回の改善計画に対する取組み結果	
 	 	 	
 	 	 

◆今回の自己評価の状況	 
個人チェック集計欄	 ①	 ②	
 ③	 ④	 ⑤	 身体拘束をしていない	 	 	 虐待は行われていない	 	 	 プライバシーが守られている	
 	 	 必要な方に成年後見制度を活用している	 	 	 適正な個人情報の管理ができている	 	 	 よく	 できている	 なんとか	 できている	
 あまり	 できていない	 ほとんど	 できていない	 合計（総人数）	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 できている点	 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること	 できていない点	 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること	 	 	 	 	 	 	 

	 	 	 	 	 	 （200 字以内）	 次回までの具体的な改善計画	 	 	 	 	
 	 	 	 事－⑨外部評価	  地域かかわりシート①〇外部評価（地域かかわりシート①）は、Ａ～Ｆまでの６項目となります〇項目Ａについては「事業所自己評価」をお読みいただき、適当と思われる箇所に☑を記入ください。わかりにくい場合は、運営推進会議当日に事業者から説明がありますので、空欄のまま持参し、当日記入いただいても結構です。
〇Ｂ～Ｆの項目については、当日までに下記チェック項目の適当と思われる箇所に☑を記入し、運営推進会議当日に持参してください。
〇当日は、運営推進会議メンバーの記入したチェック箇所を集計しながら、ご意見をいただく予定です。
〇下記チェックに基づき、当日お聞きしたい内容は、各項目の「できている点」「できていない点」「次回までの具体的な改善計画」の 3 点です。
〇地域かかわりシートへの皆様のご意見は、事業所の質の向上につながり、皆様の地域にとって必要な拠点となるために大変重要です。事業所を育て、認知症になっても、介護が必要となっても、安心して暮らし続けることができる町をともにつくるために、ご理解、ご協力をお願いします。
Ａ．事業所自己評価の確認（該当部分に✓を入れてください）項目№１はいいいえわからない少なくとも常勤スタッフ全員で事業所自己評価に取り組んでいることが確認できましたか？
※常勤とは週 32 時間以上勤務の職員（正規・嘱託・臨時職の別ではない）２事業所自己評価を作成する際、事業所の常勤スタッフ全員の意見が反映されて実施していることが確認できましたか？
※ただし、ミーティングの場面では常勤職員の 2/3 以上の参加が望ましい３前回の改善計画に対して、具体的な取組みが行われていましたか？

４今回の改善の必要な点が明らかになり、その改善計画が具体的に立てられていますか？

	 

Ｂ．事業所のしつらえ・環境（該当部分に✓を入れてください）№
項目０ 前回の改善計画について取組んでいましたか？
【前回の改善計画】１２３家族や地域の方が、事業所に入りやすい工夫がなされていますか？
事業所は、居心地がいい空間になっていますか？
事業所内・外に、不快な音や臭い等はないですか？
日中、事業所の門や玄関にカギはかかっていませんか？

４地①－１はいいいえ

わからないＣ．事業所と地域のかかわり（該当部分に✓を入れてください）№
項目０ 前回の改善計画について取組んでいましたか？

いいえわからない

Ｄ．地域に出向いて本人の暮らしを支える取組み（該当部分に✓を入れてください）はいいいえ№
項目０ 前回の改善計画について取組んでいましたか？わからない

はい【前回の改善計画】１２
３４職員はあいさつできていますか？
事業所は、地域の方に知られていますか？
何か困りごとや相談ごとがあった場合に、事業所は相談しやすい場所になっていますか？
事業所のスタッフは、地域の行事やイベントに参加していますか？

【前回の改善計画】利用者を事業所の中だけに閉じ込めていませんか？
１２３４利用者本人が住んでいる地域の方を交えた会議が行われていますか？
事業所の利用者は、地域の行事やイベントに参加していますか？
利用者以外のご近所の心配な方に、事業所はかかわっていますか？

地①－２

Ｅ．運営推進会議を活かした取組み（該当部分に✓を入れてください）№
項目０ 前回の改善計画について取組んでいましたか？

はいいいえわからないはいいいえわからない【前回の改善計画】運営推進会議では、事業所の取組みが解かりやすく説明されていますか？
１運営推進会議では、地域の心配の方等の事例検討が行われていますか？
２運営推進会議では、地域での取組みを一緒に取組もうとしていますか？
３運営推進会議で出た意見を、改善につなげていますか？
４Ｆ．事業所の防災・災害対策（該当部分に✓を入れてください）№項目
０ 前回の改善計画について取組んでいましたか？
【前回の改善計画】

１２３４事業所の防災計画（火災・風水害・地震等）を知っていますか？
事業所は、地域の防災訓練に参加・参画していますか？
事業所の防災訓練に参加したことがありますか？
災害時、事業所は頼りになりそうですか？

以上で終了です。ありがとうございました。

	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 地①－３	 外部評価	
  地域かかわりシート②（結果まとめ様式）Ａ．事業所自己評価の確認№項目１２はい少なくとも常勤のスタッフが全員で事業所自己評価に取り組んでいることが確認できましたか？
事業所自己評価を作成する際、事業所の常勤スタッフ全員の意見が反映されていることが確認できましたか？
※ただし、ミーティングの場面では常勤職員の 2/3 以上の参加が望ましい３４前回の改善計画に対して、スタッフ全員で具体的な取組みが行われていましたか？
今回の改善の必要な点が明らかになり、その改善計画が具体的に立てられていますか？

【上記４つのチェック項目に関する意見】※結果ではなく、事業所自己評価に取り組んだ経過（姿勢）に対する意見【前回の改善計画に対して意見】※前回の改善計画に対しての取組み結果に対する意見【今回の９つのテーマごとに記入された改善計画に対する意見】※今回の改善計画が具体的かつ達成可能な計画になっているかについての意見【「自己評価」をテーマにした自由意見】【改善計画】※後日記入地②－１いいえわからないＢ．事業所のしつらえ・環境№項目前回の改善計画について取組んでいましたか？
０
１２３４家族や地域の方が、事業所に入りやすい工夫がなされていますか？
事業所は、居心地がいい空間になっていますか？
事業所内・外に、不快な音や臭い等はないですか？
日中、事業所の門や玄関にカギはかかっていませんか？

【上記５つのチェック項目に関する意見】【前回の改善計画】【「事業所のしつらえ・環境」をテーマにした自由意見】【今回の改善計画】※後日記入

地②－２

はいいいえわからないＣ．事業所と地域のかかわり№０項目前回の改善計画について取組んでいましたか？

１

職員はあいさつできていますか？

２事業所は、地域の方に知られていますか？

３何か困りごとや相談ごとがあった場合に、事業所は相談しやすい場所になっていますか？
事業所のスタッフは、地域の行事やイベントに参加していますか？４【上記５つのチェック項目に関する意見】【前回の改善計画】【「事業所と地域のかかわり」をテーマにした自由意見】【改善計画】※後日記入地②－３

はい

いいえ

わから
ないＤ．地域に出向いて本人の暮らしを支える取組み№項目０はい前回の改善計画について取組んでいましたか？

１利用者を事業所の中だけに閉じ込めていませんか？２３利用者本人が住んでいる地域の方を交えた会議が行われていますか？
事業所の利用者は、地域の行事やイベントに参加していますか？

４利用者以外のご近所の心配な方に、事業所はかかわっていますか？

【上記５つのチェック項目に関する意見】【前回の改善計画】【「地域に出向いて本人の暮らしを支えている」をテーマにした自由意見】【改善計画】※後日記入

地②－４いいえわからないＥ．運営推進会議を活かした取組み№項目前回の改善計画について取組んでいましたか？
０１２
３４運営推進会議では、事業所の取組みが解かりやすく説明されていますか？
運営推進会議では、地域の心配の方等の事例検討が行われていますか？
運営推進会議では、地域での取組みを一緒に取組もうとしていますか？
運営推進会議で出た意見を、改善につなげていますか？

【上記５つのチェック項目に関する意見】【前回の改善計画】【「運営推進会議を活かした取組み」をテーマにした自由意見】【改善計画】※後日記入

地②－５はいいいえわからないＦ．事業所の防災・災害対策№項目前回の改善計画について取組んでいましたか？
０１２３４事業所の防災計画（火災・風水害・地震等）を知っていますか？
事業所は、地域の防災訓練に参加・参画していますか？
事業所の防災訓練に参加したことがありますか？
災害時、事業所は頼りになりそうですか？

【上記５つのチェック項目に関する意見】【前回の改善計画】【「事業所の防災・災害対策」をテーマにした自由意見】【改善計画】※後日記入地②－６

はい

いいえ

わからない小規模多機能型居宅介護「サービス評価」	  総括表法人名

代表者事業所名管理者出席者市町村職員項	  	  目Ａ．事業所自己評価の確認Ｂ．事業所のしつらえ・環境Ｃ．事業所と地域のかかわりＤ．地域に出向いて本人の暮らしを支える取組みＥ．運営推進会議を活かした取組みＦ．事業所の防災・災害対策人

法人・事業所の特徴

知見を有するもの

地域住民・地域団体人

人前回の改善計画利用者利用者家族人

地域包括支援ｾﾝﾀｰ人

前回の改善計画に対する取組み・結果近隣事業所

人事業所職員人意見その他人合計人今回の改善計画人