【自由放題ビジネスフォン・ライン】 IP 電話サービス「取引時確認」提出表①犯罪収益移転防止法への対応についてお申込時に犯罪収益移転防止法（犯罪による収益の移転防止に関する法律）に基づいた「取引時確認」を実施させていただきます。ご協力の程よろしくお願い申し上げます。本用紙を返送後、弊社受け取り完了をもってお申込サービスのご利用が可能となります。書類の返送がない場合は、サービスのご提供及びご契約を終了させていただ
きます。予めご了承ください。
犯罪収益移転防止法に基づいた 「取引時確認」実施への同意□同意します②お申込サービスについてお申込サービスの確認 （該当項目にチェックを入れてください）□自由放題ビジネスフォン□自由放題ライン③実質的支配者のご確認について
犯罪収益移転防止法の施行に伴い、下記の設問に対して必要な情報をご記入ください。

A-1

A-2

取引を行う目的（お申込の理由）□受付業務などの人件費抑制のため□起業・創業や新規開業のため□大都市において低コストで営業するため□外出時の連絡先として使用するため□賃貸料金などのコスト削減のため□その他（【会社法人等番号】

ご契約の属性□法人

法人名

法人の正式名称をご記入ください

事業内容□農林／林業／漁業

□製造業

□建設業

□情報通信業□運輸業□卸売／小売業□金融業／保険業□不動産業□サービス業□その他（B

株式の上場・非上場□上場-→A-2 に進む）-

→A-3 に進む→B に進む）【証券コード(銘柄コード)をご記入ください】→C-1 に進む

□非上場
C-1

法人の種類

□資本多数決法人（株式会社、有限会社、投資法人、特定目的会社等）→C-2 に進む□資本多数決法人以外 （合同会社、一般社団法人、学校法人、特定非営利活動法人等）
C-2

実質的支配者と法人の関係性□議決権の 50%超を直接・間接に保有する個人（1 名のみ）

（資本多数決法人）□議決権の 25%超を直接・間接に保有する個人（複数名いる場合は全員）※実質的支配者は、お客さまの事業形態によって異□出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有する個人なります。最も近いものをお選びください。

C-3→C-4 に進む

実質的支配者と法人の関係性□収益総額の 50%を超える配当・分配を受ける権利を有する個人（1 名のみ）

（資本多数決法人以外）□収益総額の 25%を超える配当・分配を受ける権利を有する個人（複数名いる場合は全員）※実質的支配者は、お客さまの事業形態によって異□出資、融資、取引その他の関係を通じて事業活動に支配的な影響力を有する個人なります。最も近いものをお選びください。

C-4□法人を代表し、その業務執行する個人（代表取締役など）→C-3 に進む□法人を代表し、その業務執行する個人（代表取締役など）
実質的支配者が複数名い実質的支配者の氏名氏名をフルネームでご記入ください

実質的支配者の生年月日

西暦＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿日

実質的支配者の住所

郵便番号と住所をご記入ください

る場合、別紙で該当者を全員ご申告ください。

→D に進むDE

ご担当者様は「会社を代表する権限を□はい→Ｆに進む有する役員」として登記されていますか□いいえ→E に進む

委任事項・委任者の確認□下記の者を代理人と認め、手続き事項について委任します。

代理人（ご担当者様）氏名

氏名をフルネームでご記入ください

代理人（ご担当者様）住所

郵便番号と住所をご記入ください

手続き事項②の申込に関する手続き

委任者 法人所在地

郵便番号と住所をご記入ください

委任者 法人名

法人の正式名称をご記入ください

委任者 法人代表者氏名

氏名をフルネームでご記入ください→Ｆ に進む法人印

代表者とは、法人を代表する権限を有する役員として登記されている人物を指します。

Ｆ

確認事項終了株式会社オプティマイザー 自由放題ビジネスフォン サポートデスク
TEL：03-4400-1793

mail：jiyuuhoudai_supportdesk@optimizer.co.jp

ご提出いただく証明書類のご案内 【 新規契約 ・ 情報変更 】
ご契約住所及びご申請内容の審査にあたり、新規契約・情報変更時に所定の証明書類をご提出いただいております。

法人契約・履歴事項全部証明書（発行日より 3 ヶ月以内）

1点

・ご担当者様の本人確認資料

1点

ご利用可能な証明書類一覧（コピーをご提出ください）
法人登記内容 確認資料

ご担当者様の本人確認資料
下記より 1 点

・履歴事項全部証明書（発行より 3 ヶ月以内） 1 点
登記住所と契約住所が異なる場合は下記より 1 点を追加送付ください。
・国税、地方税などの納税証明書（発行日より 6 ヶ月以内）

・運転免許証（表裏）・個人番号カード（個人番号部分は黒く塗りつぶしてご提出ください）
上記書類のご準備が困難な場合は下記より 2 点以上をご送付ください。

・社会保険料の領収書（発行日より 6 ヶ月以内）
・賃貸借契約書（同一名義での契約、貸主・借主の押印必須）
・創業支援センター等の利用証明書（同一名義での契約、貸主の押印必須）

・住民票（発行日より 3 ヶ月以内）
・在留カード（有効期間が 3 ヶ月以上残存しているもの）
・特別永住者証明書（有効期間が 3 ヶ月以上残存しているもの）
・健康保険証（有効期限内）※上記に記載のない書類は証明書・本人確認資料として受付しておりません。
※ご担当者様が法人を代表する権限を有する役員ではない場合、手続き事項について代表者からの委任が必要です。

必要書類が不足している場合には、再度書類のご提出をしていただくことになり、ご契約完了に時間を要することとなります。
不足がないか確認の上、ご提出くださいますようお願い申し上げます。なお、ご記入内容に不明な点があった場合、確認のためにお電話させていただく場合がございます。

株式会社オプティマイザー
TEL：03-4400-1793

自由放題ビジネスフォン サポートデスク
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個人情報の取り扱いについて
1. 個人情報の適切な管理について
株式会社オプティマイザー（以下、「当社」といいます。）は、お客さまの氏名、住所等の個人情報を、個人情報の保護に関する法律の規定および通信の秘密に係る電気通信事業法第 4 条その他の関連規定を遵守し、個人情報保護方針（http://www.optimizer.co.jp/会社情報/個人情報保護方針）に従って取り扱うことといたします。
また、従業者全員に周知・徹底と啓発・教育を図るとともに、その遵守状況の監査を定期的に実施し、当社が取得した個人情報を保護するために必要な安全管理措置の維持・向上に努めてまいります。

2. 個人情報の利用目的（1）本人性及び申込内容の確認、料金の請求、サービスの停止及び契約解除の通知等、当社のサービス提供にかかるご通知（2）サービスの提供条件変更のお知らせ（3）当社のサービスの改善あるいは新たなサービスの開発に関すること(ア)当社の新たなサービス・製品等のお知らせ、販売推奨、販売促進のイベント等のお知らせ、景品等の送付を行うこと(イ)当社サービスのご利用にあたりお客さまに有益な他社サービス・製品等のお知らせ、サービス・製品等の改善のため等のアンケート調査、販売推奨、販売促進のイベント等のお知らせ、景品等の送付を行うこと（4）当社に対するお問い合わせや苦情への対応・回答
3. 個人情報の第三者提供
当社で取得した個人情報は、お客さま本人の許可なく第三者に提供することはありません。ただし、法令に基づく場合、人の生命、身体または財産の保護の必要がある場合、警察、裁判所等の公的機関への協力が必要である場合は、この限りではありません。
4. 個人情報の預託
当社では、業務の全部または一部を外部に委託する際に、委託先に個人情報を預託する場合があります。この場合、当社が定める委託先選定基準に則り確実に安全対策等を実施している委託先のみを選定するとともに、委託先に対し適切に管理・監督を行います。
5. 個人情報の開示、訂正等
当社が保有する個人情報について開示、訂正等（訂正、追加、もしくは削除または利用の停止もしくは第三者への提供の停止をいいます。）のお申し出があった場合は、お客さま本人からの請求であることを確認させていただいたうえで、すみやかに開示、訂正等を行います。
ただし、以下の事由により開示、訂正等を行わない場合があります。その場合は、開示、訂正等を行わない旨を通知いたします。
（1）お客さま本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合（2）当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合（3）他の法令の規定により特別の手続が定められている場合個人情報の保有期間について当社が保有する個人情報の保有期間は、個人情報の利用目的達成に必要な範囲内とし、その期間は法令等の規定に基づき、当社サービスの利用契約解除後７年間とします。なお、保有期間が終了した個人情報は、適切な方法により消去いたします。
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７. 個人情報に関する問合せ窓口
当社が保有する個人情報に関するお問い合わせ、または個人情報の開示、訂正等のお申し出については、下記の窓口までご連絡ください。
〈個人情報保護 相談受付窓口 株式会社オプティマイザー〉
ＴＥＬ： 03-6626-5730（※受付時間 平日 9：30～18：30）

８. 通話の録音についてお客さまからのお問い合わせやお申し込み等に際して、内容を正確に把握するため通話を録音させていただく場合があります。

株式会社オプティマイザー PMS 管理責任者