特別養護老人ホーム東光園の入所希望の皆様へ○入所対象者について原則、要介護３以上の方に限定されます。
要介護１又は２の方については，【（※）居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由】がある場合のみ，特例的に施設への入所が認められることになります。
【（※）居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由】
・認知症である者であって，日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。
・知的障がい・精神障がい等を伴い，日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
・家族等による深刻な虐待が疑われる等により，心身の安全・安心の確保が困難であること。
・単身世帯であること，同居家族が高齢又は病弱であること等により家族等による支援が期待できず，かつ，地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

○申込書類について施設・病院へ入所、入院中在宅の方① 入所申込書② 調査票 → 病院・施設の相談員、介護支援専門員等に記入をしてもらって下さい③ 介護保険被保険者証（コピー）
①②
③④⑤

入所申込書
調査票 →介護支援専門員に記入をしてもらって下さい
介護保険被保険者証（コピー）サービス利用票（コピー） 直近３ヶ月分
サービス利用票別表（コピー） 直近３ヶ月分

記入漏れがありますと入所判定の基準で点数化が困難な場合がございますので、提出の際は再度ご確認の上、ご提出願います。必要を全てそろえた上で、東光園へ持参もしくは郵送でお申込み下さい。

○変更の届出について
なお、入所申込者、申込後に介護者の状況や本人の状況などに変更が生じた場合は随時、変更の届出を行って下さい。
・要介護度に変更があった場合・介護者の状況に変更があった場合
・在宅サービス利用率に変更があった場合
・在宅 ⇔ 施設入所、病院入院など居住地に変更があった場合・入所希望を取り消す場合（他施設へ入所、辞退、死亡 等）
等
お問合せ先
返信先

特別養護老人ホーム 東光園〒721-0903 福山市坪生町 7606 番地
TEL:０８４-９４７－３３００（別紙様式１）年提出日

特別養護老人ホーム東光園

月日

入所申込書

施設に入所したいので，次のとおり申し込みます。

施設入所の円滑化に資するため，入所判定及び入所申込者の状況把握に必要な範囲に限り，行政機関等に対し，入所申込書及び添付書類に記載の個人情報を提供し，また行政機関・担当ケアマネジャー等から，入所判定に必要な個人情報の提供を受けることに同意します。
年月日（入所申込者）名前
㊞

同意欄

〒

（ 住所申連
請絡者先）

－

名

前

電話

（）

帯（）

携

入所申込者との関係

ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ性

別 保険者
被 保 険 者 番 号
名
前
印 男・女
要介護状態区分 要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）
生年月日
年
月日
入〒―
年
月日から
要 介 護 認 定
現 住 所
有 効 期 間年月日まで□自宅で一人で暮らしている□自宅で家族と暮らしている所□老健などの施設や病院に入っている（入所，入院中の方は次の項目にご記入ください）状況 ※施設名又は病院名：
申※所在地：※入所又は入院時期：年月頃から□車いすを使用しているが，住居の廊下等の構造が適していないため，介護が困難込
住環境 □住居の便所，浴室，階段等の形態や構造が適していないため，介護が困難□その他（）〔要介護１又は２の入所申込者のみ記入〕
者※在宅生活が著しく困難な理由を記載（認知症・知的障がい・精神障がい等，単身世帯・同居家族が高齢等の状特例入所 により，在宅生活が困難な状態であることがわかるように）の理由

入所希望時期医療の状況

況

□今すぐ入所したい□
年月頃（まで・以降）に入所したい□経鼻栄養 □胃ろう □中心静脈栄養（ＩＶＨ） □インシュリン注射（□じょく瘡（床ずれ）□在宅酸素 □バルーンカテーテル □人工肛門回/日）□その他（）□当該施設のみの申込み
特養申込状況

□他の施設にも申込みをしている（申込みをしている施設名：介護保険料段階

第（））段階□非課税世帯 □課税世帯□個室のみ□どちらでも構わない
性 別 本人との関係

居室の希望 □多床室のみ

主 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
介 名
前男・女 生 年 月 日
護者 同 居 有 無 □同居 □別居（□同一市内 □県内市外 □県外） □その他（その他の介
護者

名前

年齢

名前

年齢

名前

年齢

名前

年齢

名前

年齢

名前

年齢

□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）
□同居
□別居（□同一市内 □県内市外 □県外）

年月日）

入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係
入所申込者との関係

（別紙様式１）【自由記述】〔※本人の在宅生活が困難な理由（本人の状況や，家族等による介護が困難な状況等を具体的に記載）〕

入所の必
要性

備 担当ケア □いる ※事業所名（考 マネジャー □いない）名前（受取日【施設記入欄】
持参（ご本人との関係：）・郵送）

年月日

受取人

お願い
入所申込者の要介護度や住所の変更等，入所申込書に記載した事項等に変更があった
場合，入所申込者がお亡くなりになられた場合，他の介護老人福祉施設等に入所された場合は，必ず当施設に連絡してください。
連絡をいただけない場合は，入所決定を行えないことがあります。

（別紙様式２）

特別養護老人ホーム 東光園

調査票

入所申込者との関係名 前

記所 属
入所属住所 〒者
記入日

年月日

電 話（）

－

フリガナ

施設記入欄

名 前
入所
申込者の状
況

主治医病院名・病院住所・担当医師名※申込日の属する月の前３か月について，〔利用単位合計％ ÷支給限度額合計〕（少数点以下四捨五入）により算出
着 □自立 □見守り □一部介助
脱衣 □全介助

視 □普通 □弱視 □全盲
力 眼鏡使用：□有 □無排 □トイレ □ポータブルトイレ □オムツ
泄 （自立 ・ 声がけ誘導 ・ 一部介助 ・ 全介助）

聴 □普通 □やや難聴 □難聴
力 補聴器使用：□有 □無□可

□ときどき可□ほとんど不可□歩行（自力 ・ 杖 ・ 歩行器 ・ つたい歩き）□転倒しそうになる□不可【日 □ほぼベット上常□見守りが必要
生活 □ほぼ日常の生活をする
睡□良眠
眠

入所
申込者の身体状況等日

現在治療中の病名

在宅サービス利用率意
思疎通月〒現住所医療状
況

年

生年月日

□夜間不穏

□見守り回/日】 【回/月】

骨折の既往 □有移動 □車椅子（自力 ・ 介助）□眠剤使用

入 □自立 □一部介助 □全介助
浴 （□一般浴 □機械浴）
□自立

□転倒する

□一部介助

（立ち上がりの危険性 □無有の場合 【□無□有）回/日】 【回/月】

□不可
□全介助

食 主食 ： 米飯 オニギリ 軟飯 全粥 粥ミキサー
事 副食 ： 常食 一口大 軟菜 キザミ ミキサー
ゼリー食
整 洗 面 ： □自立 □一部介助 □全介助
容 歯磨き ： □自立 □一部介助 □全介助

□経管栄養
カロリー制限： 無有アレルギー： 無有（嚥下障害 ： 無有（水分ﾄﾛﾐ □有 □無）入れ歯 ： □有kcal 特別食（））□無□認知症 有→〔認知症高齢者の日常生活自立度： Ⅰ 、Ⅱa 、 Ⅱb 、 Ⅲa 、 Ⅲb 、 Ⅳ 、 Ｍ 〕□認知症の行動・心理症状（ＢＰＳＤ） 有認
知 □精神障がい 有□知的障がい 有症
・ ※上記項目に該当がある場合は，下欄に認知症や精神障がい等に伴う行動や症状等を具体的に記載
精□暴言 □暴力 □徘徊 □不潔行為 □昼夜逆転 □不眠 □妄想 □幻覚 □異食神状□自傷行為 □大声 □その他、具体的に(態等上記症状により □常時見守り介護が必要 □時々見守り介護が必要□特になし）

手 身体障がい者手帳 □無 □有（ 種 級／障がい名：帳入の 療育手帳 □無 □有（等級：）所有申）
無 精神障がい者保健福祉手帳 □無 □有（等級：込者□脳梗塞( 年) □脳出血( 年) □誤嚥性肺炎( 年)の 既
身 往 □糖尿病( 年) □認知症( 年）(アルツハイマー型・脳血管性・レビー小体型)
体 歴 □高血圧( 年) □その他疾患
状 日
況 の 午前等 過ご 午後）

し方 夜間※該当する状況にチェックし、具体的に記入してください（複数回答可）
介護者①：氏名（続柄：）、介護者②：氏名（□介護者が就業等で介護が困難
介 □複数の要介護者がいるため介護が困難
護者 □介護者が要支援状態・高齢・病気等で十分な介護の が困難状況 □介護者が要介護状態・障がいを有するなど十分な介護が困難□介護者が長期入院中で，介護が困難

続柄：→ 週の労働時間（）時間）→ 介護者との関係（）→ □要支援 1 ・ 2 □高齢 （歳）□病名（）→ □要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5□障がい名（→ 入院時期 （）
年月より入院）□身寄りや介護者が誰もいない（※親族、身元引受人がいない）
在宅生活が困難な理由（次の該当する選択肢にチェックし，具体的内容を記載）□本人の心身の状況
内容：□経済的理由内容：介 □家族の介護負担
護
内容：
支援専
門
□住環境員
内容：等の意見□その他
内容

その他特記事項※各項目については，原則介護支援専門員，病院・施設の相談員等，入所申込者の状況を把握している方が記入してください。