2014 年 12 月 4 日放送｢第 113 回日本皮膚科学会総会③ 教育講演 8－3
アレルギー接触皮膚炎の原因物質とその臨床的特長｣
東邦大学医療センター大森病院スキンヘルスセンター
臨床教授 関東 裕美
はじめに皮膚に抗原が接触することで生じる湿疹反応は、発症の経緯や臨床経過について患者からの訴えを慎重に聞きだし、あるいは典型的な臨床症状であれば、誰にでも診断し得る疾患のはずであります。しかし日常診療では接触源が取り除かれないまま治療が先行する状況が続くことも多々ある様で、皮膚症状を重症化させ全身反応に伸展してしまい、接触皮膚炎症候群と診断されてしまうようなこともございます。
接触皮膚炎を正確に診断するには注意深い問診、接触源による種々の臨床像を把握し、適切なタイプの皮膚検査を実施することが要求されます。問診は患者のアレルギー歴について、すなわち過去の皮膚炎や蕁麻疹、鼻炎、喘息の治療歴について家族歴とともに詳細に聞き出します。現在の皮膚症状の発症時期、思い当たる原因物質の有無、増悪因子の有無、就業との関与などについて、可能な限りの情報を得ることが接触皮膚炎の診断に繋がるといえます。
臨床像は原因物質により急性湿疹型と慢性湿疹型があり、女性の発症率が高いといわれております。日常生活でさまざまな製品に触れる機会は女性のほうが多いともいえますが、実際治療や原因検索には時間が必要ですから、受診されるのは女性のほうが積極的に実施できることにも関連しているようです。年齢、性により接触源が異なれば臨床像も異なり症例に応じた治療、検索が必要ですが、やはり接触皮膚炎の原因検索にはパッチテストが有効です。実際小児にはパッチテスト（PT）による感作も危惧され本邦では積極的に実施されてこなかったように思いますが、小児慢性湿疹症例にも積極的に PT をすべきで、成人症例とPT 成績を比較するとほぼ同率とする海外報告もみられます 1)2)。アトピー皮膚や高齢者皮膚では皮膚バリア機能が減弱し、刺激性接触皮膚炎を生じやすくなり３）、パッチテストでも脆弱皮膚を反映した結果が得られます。

原因物質と臨床像
最初に接触皮膚炎を生じる原因物質と臨床像について述べてまいります。
植物
山歩きや庭木の剪定でかぶれることの多いウルシ、ハゼによる皮膚炎は、腕、顔～頸部露出部位に線状紅斑と漿液性丘疹、掻破によるびらん、時に水疱を生じて重症化してしまいます。ガーデニングでの水遣りや枯れた花、葉、茎を摘み取る作業で次第にかぶれることが多くウルシとの交差感作が知られる
プリムラオブコニカは手指先、手背に漿液性丘疹、紅斑が散在し次第に顔~頸部に拡大してくることがあります(図 1)。植物による接触皮膚炎は慢性光線過敏反応を生ずることがあるので注意が必要で、スギや松などの花粉抗原が皮膚に接触して皮膚炎を生じる特殊型 airborne contact dermatitis（空気伝搬性接触皮膚炎）が知られていますが、スギ飛散時期には化粧品にかぶれたと思って化粧をやめたらもっとひどくなったと受診されることがあります。
食物の中ではマンゴー、タマネギ、ニンニク、セロリ、ホウレンソウなど食物蛋白抗原による接触皮膚炎として湿疹反応に加えて即時型アレルギー（protein contactdermatitis)に進展する症例があり原因検索には PT は無効で prick-prick テストが有用４）とされています。
化粧品(洗浄製品、染毛剤、メイクアップ製品、美白剤など)
当科で実施した(2000～2013)化粧品 PT をまとめてみたところ、計 522 症例でそのうち女性 93.5％とほぼ女性患者が占め、陽性を呈した製品の約 4 割は洗浄製品でした。眼周囲、口周囲の乾燥が目立ち、鱗屑を伴う紅斑が目立つような場合は洗浄剤使用制限指導のみで軽快することがあります。染毛剤皮膚炎は時に重症化して頭皮～被髪頭部にリンパ液が漏出し、湿潤を伴う丘疹紅斑局面が生じ、顔面の腫脹、さらに全身に汎発、拡大して接触皮膚炎症候群を生じることがあります５）。メイクアップ製品は使用部位に症状を繰り返すはずですが、顔料や香料が原因であると本人が自覚できずに気がついた時には色素沈着型接触皮膚炎の臨床像を呈することがありますから、PT を実施して確認する必要があります(
図 2)。治療抵抗性顔湿疹で PT により香料アレルギーが判明し日用品全て無香料製品に変更して軽快した症例を稀に経験します。
2011 年小麦加水分解物含有石鹸による小麦アレルギー発症、 2013 年には美白化粧品による白斑発症と化粧品被害が続きましたが抗老化対策として今後もなお化粧品が開発されることと思います。我々皮膚科医は新たな化粧品による皮膚障害を見逃すことがないように注意してみていくようにしたいものです。
衣料品・身の回り品（下着・寝巻き・靴下・靴・革製品・おむつ、介護用品など）
金属製品（装飾品・ベルト・眼鏡・時計など）
日常生活に欠かせない眼鏡や時計、装飾品など皮膚症状の原因かもしれないと患者自身が気付きながらもつけ方の工夫をして継続使用をしているため、苔癬化局面上に漿液性丘疹が混在するような臨床像を呈することもあります。
靴は加圧部位に水疱形成や紅褐色苔癬化局面を形成、色素沈着型症例の経験もありました。患者の訴えと臨床像から PT の必要性を考え製品が陽性を呈したら分析化学者との共同作業で成分同定をします。皮膚科医の報告で原因成分が明らかにされ、製品含有成分の規制がされることもあり社会貢献に繋がります６)～８)。
医薬品
花粉症対策に処方されることが多いフラジオマイシン配合ステロイド眼軟膏による眼周囲の接触皮膚炎は未だによく経験します。モーラステープ・ミルタックス湿布などのケトプロフェンによる光接触皮膚炎は患者自身かぶれていることがわかりながら貼付部位を変えて顔に皮疹が出るまで連続使用していた症例を経験しました（図 3）。皮
膚潰瘍の治療目的で処方された医療品による症例の報告も多いので、基礎疾患の悪化なのか処置材料による接触皮膚炎なのかを見極めながら治療する必要があります。

職業性
日常作業で暴露される抗原により刺激性、アレルギー性両者の職業性接触皮膚炎を生じてきますが当科で実施した PT49 例（2004～2012）の内訳は♂：♀＝22：27、と男性 PT 実施率が高い疾患群です。平均年齢は 36.1 才、就業後 10 年前後で皮膚症状が深刻化してくる様子を反映しています。アトピー素因合併は 71.4 ％（35/49）と高率で刺激反応から重症化してくる症例が多いようです。皮膚科医の初期対応、積極的介入により接触アレルゲンの回避が可能になると就業可能になる症例もありますが、大手企業でないと配置転換処置は難しいようです。小規模個人経営では全身治療を継続しても皮膚炎コントロールが上手くいかない症例もあるのが実情です。

生活指導に有益なパッチテスト
慢性に続く湿疹病変を診たとき、なぜ生じたのか、なぜ治らないかと考えてみる必要があり、原因製品の有無を検討するには PT が有益です。面倒な PT ではありますが問題解決できる可能性、治療軽減・中止に繋がる可能性があるので多くの医師が適切なアレルゲンを選択し、適切な手技で PT を実施して欲しいと思います。植物や化粧品、日用品など皮疹との関与の訴えがあればまず現物貼布をしてみます。含有化学物質が表示してある製品は含有化学物質濃度、配合量について安全性再検討をしてから貼布アレルゲンを考えます。添加された物質が判明しにくい日用品、たとえば靴や衣料品、眼鏡や装飾品などによる皮膚障害を疑った場合はそれぞれの製品を小片にして或いは削り取って PT をしてみるとともに、関連アレルゲン、金属や防腐剤、接着剤などとの関与についても可能ならば検討し貼布します。
流行や時代の移り変わりに伴い、機能負荷、安価を追及して製品に種々の添加剤が使用されると製品の安全性が損なわれることもあります。原因化学物質の追求は難しくても皮膚炎と製品の関与を PT で明らかにすることから患者の生活指導はより具体的になります。たとえば重症な毛染めかぶれを起こして PT でパラフェニレンジアミンが強陽性でアミノフェノールと交差感作が強い症例ではゴム製品中に含有される老化防止剤、衣料品に含有されるアゾ染料、美白剤のハイドロキノンなどにも交差感作の可能性があることを指導でき予防医療に繋がるのです。

接触皮膚炎の原因究明
添加剤の規制が緩やかな日用品は消耗していくうちにその含有成分が皮膚に経皮吸収され皮膚障害を生じ、刺激性或いはアレルギー性接触皮膚炎を生じます。皮膚障害が軽く医療を必要としなければ消費者クレームセンターなどに情報が集まると思われますが、医療を必要とした事例については皮膚障害を診た皮膚科医の責任として原因製品の情報提供をすべきと考えます。現状では製品の情報が事業主から十分に得られることもありますが、製品含有成分情報が皆無のこともあるのです。接触皮膚炎が完治後に可能ならば製品の PT で皮膚アレルギーの有無を確認し、さらに原因化学物質の追及が必要と思われる症例については毒性学者、分析科学者などの協力を得てその原因化学物質の確認をすることが公的利益追求になり、製品の安全性を高めることになります。節電対策で流行した冷却ジェル寝具や冷却パッドによる接触皮膚炎事例では、含有成分の防腐剤が原因であったことが判明し製造者に使用制限勧告がなされました９）。当科で最近経験した下着（ブラジャー）アレルギー症例では PT でニッケル、コバルト、クロムに陽性を呈し、ブラジャーの分析からクロム錯塩アゾ染料 が使用された可能性を考え検討中です。このように日常生活の中で生じる未知のアレルゲンの追求は今後もなお継続されるべきであり、地道な検討で日用品の安全性追及がなされるものと考えています。日用品皮膚障害事例報告の情報、検討については厚生労働省医薬食品局審査管理課化学物質安全対策室や独立行政法人国民生活センターからネット公開されているので日常診療の有益情報にしていただきたいと存じます。

文献１）Zug KA McGinley-Smith D, Warshaw EM et al, Contact allergy in childrenreferred for patch testing: North American Contact Dermatitis Group data, 20012004.:Arch Dermatol., 2008;144(10):1329-36２ ） Moustafa M, Holden CR, Athavale P et al, Patch testing is a usefulinvestigation in children with eczema, Contact Dermatitis 2011 ;65(4):208-12３）関東裕美，田場昌子，秋元瑠璃ほか：アトピー性皮膚炎患者のパッチテスト成績について，皮膚，2000；42：58-67
４）片岡葉子：職業性接触皮膚炎，アレルギーの臨床，2005；25(14)：17-21５）西岡和恵，高旗博昭：染毛剤による接触皮膚炎症候群 33 例のまとめ，日本皮膚科学会雑誌，2004；114(6)：1115-1120
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７）小辻智恵，星野 稔，岩田充ほか：ネルの寝巻のナフトール AS による色素沈着性接触皮膚炎，西日皮膚，1995； 59：3-6８）矢島純,米山英子,佐々木和実：濃紺ブラウスの分散染料による接触皮膚炎，皮膚病
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９）西山智司、福永淳、清水秀樹ほか：冷却ゲル寝具中の防かび剤 2-N-octyl-4-isothiazolin-3-one(OIT)による接触皮膚炎，J Environ Dermatol Cutan Allergol, 2011；
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