児童精神専用問診表
記入者氏名

続柄

記入日
ふりがな

氏名

年

男・女 生年月日

学校名

身⾧cm月月日

幼稚園・保育園・小・中・高等学校年生

体重kg

年日

利き手（右・左・まだ決まっていない）

食べ物・薬品などのアレルギーあり・なし （）愛の手帳（療育手帳）あり・なし （級年月）【受診のキッカケになったお困りのこと、ご相談されたいことについてお聞かせください】① 困っている症状について
言葉などの発達の遅れ・学習の困難さ・落ち着きのなさ・不安・憂うつ・人の目が気になる・声が聞こえる・かんしゃく・怒りっぽい・イライラする・眠れない・朝起きられない・食欲不振・偏食
その他（具体的に）② それはいつ頃から始まりましたか
生後すぐから・歳か月ごろから・か月前から ・年前から③ 今までの対応や、その経過について④

当院に希望されること外来通院・その他⑤ 今までに相談されていた医療機関
年

月 ～
病院

年月科（通院/入院）

診断名医）船橋はるかぜクリニック

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⑥

今までに相談されていた関係機関（通学通園先の先生・児童相談所（子供家庭支援センター等）・教育センターなど）
相談機関・担当者名

相談時期

相談内容と経過⑦ 今までに受けた検査があればご記載ください
脳画像検査（CT・MRI）時期：

受けた機関：

脳波検査 時期：受けた機関：

心理検査 時期：受けた機関：

結果：【現在までの成育歴についてお答えください】① 妊娠中のご様子
妊娠していた期間で、異常を指摘されたこと、病気、けが、不安、ストレスなどはありましたか
はい・いいえ（）妊娠中の飲酒あり・なし

その他の薬物使用あり・なし

喫煙あり・なし② 出産のご様子
不妊治療在胎あり・なし （週で出生分娩の経過

出生体重（1.正常分娩）
ｇ 身⾧ｃｍ 頭囲ｃｍ

2.予定帝王切開 3.緊急帝王切開 4.その他）

仮死 あり・なし
保育器の使用 あり・なし黄疸 あり・なし （治療：）③ 乳幼児健診で何か指摘を受けたことがありますか
４ヶ月健診：健診を受けた ・受けてない指摘を受けた（内容：６～７ヵ月健診

）
・指摘なし

：健診を受けた ・受けてない指摘を受けた（内容：）・指摘なし

９～１０ヵ月健診 ：健診を受けた ・受けてない指摘を受けた（内容：１歳６ヵ月健診

）
・指摘なし

：健診を受けた ・受けてない指摘を受けた（内容：２歳児歯科健診

）
・指摘なし

：健診を受けた ・受けてない指摘を受けた（内容：３歳児健診

）
・指摘なし

：健診を受けた ・受けてない指摘を受けた（内容：④ 出生地）
・指摘なし
都道府県市区町村医）船橋はるかぜクリニック

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⑤ 通園・通学歴
学校・園の名称

期間

親子教室

～療育施設

～

保育園

～

幼稚園

～

小学校

～

支援級の利用や加配の有無

習い事やデイサービスの利用があれば下記にご記載ください⑥ 成⾧の経過・ 以下の事をするようになったのはいつ頃でしょうか（母子手帳が参考になります）
1.

微笑む

歳

ヵ月

2.

指さしをする

歳ヵ月

3.

パパ、マンマなどの簡単な言葉を使う（始語）

4.

２語文を話す5.

断乳（または哺乳瓶でミルクを飲むのを止めた）

6.

首がすわる

歳

ヵ月

7.

一人すわりをする

歳

ヵ月

8.

ハイハイする

歳ヵ月

9.

つかまり立ちをする

歳

ヵ月

歳

ヵ月

10. 一人で歩く

歳

歳

ヵ月

歳

ヵ月

ヵ月

・一度伸びた言葉や能力が停滞したり、できなくなったことはありますか
あり・なし
医）船橋はるかぜクリニック

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・１歳になる前のお子さんの様子について
1.授乳の時に目が合いにくかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
2.抱っこの時に身体をそらすなどして抱きにくかった・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ3.人見知りがなかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
4.親の後追いをしなかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
5.いないいないばあをしても喜ばなかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
6.喃語（ダダダなどの赤ちゃん言葉）が少なかった・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
7.小さな音にも敏感だった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
8.睡眠が不規則だった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ・１～２歳頃
1.視線が合いにくかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
2.名前を呼んでもふりむかなかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
3.親が見る方や指さす方に注目しなかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ4.興味をもったものを「一緒に見よう」と親に求めなかった・・・・・・・・・・・はい/いいえ
5.人の動作のまね（子供番組のダンスなど）をしなかった・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
6.意味のある単語や言葉が出にくかった・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ・３歳以降
1.落ち着きがない。手を離すとどこへ行くかわからない・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
2.順番やルールがなかなか理解できない・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ3.友達と「ごっこ遊び」をあまりしない・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
4.一人でいることが多く、集団についていけない・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
5.会話になりにくい・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・はい/いいえ
6.音に敏感である・・・・・・・・・・・・・・・・・はい（耳をふさぐ はい/いいえ）/いいえ
7.特定のことにこだわる（持ち物,ものの位置,道順,遊びなど）
・・・・・・・・・・・はい/いいえ8.独特の動作（体をゆする、つま先歩き、くるくる回るなど）がある・・・・・・・はい/いいえ医）船橋はるかぜクリニック

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⑦ 集団場面の様子について・幼稚園・保育園 （歳から通園）

分離不安： あり・なし
集団行動： できる・できない
新しい環境へのなじみにくさ： あり・なし
友達とのつきあい： 多い・普通・少ない
好きな遊び： （）先生から指摘されたこと：あり・なし（）

・小学校低学年（１,２年生）の様子
友達とのつきあい： 多い・普通・少ない
出席状況： 問題なし・遅刻早退が多い・欠席がち・保健室や別室に登校・不登校
成績： 上位・中位・下位
いじめ： あり・なし （）友達とのトラブル： あり・なし （）その他の問題：）（・小学校中学年（３,４年生）の様子
友達とのつきあい： 多い・普通・少ない
出席状況： 問題なし・遅刻早退が多い・欠席がち・保健室や別室に登校・不登校
成績： 上位・中位・下位
いじめ： あり・なし （）友達とのトラブル： あり・なし （）その他の問題： （）・小学校高学年（５,６年生）の様子
友達とのつきあい： 多い・普通・少ない
出席状況： 問題なし・遅刻早退が多い・欠席がち・保健室や別室に登校・不登校
成績： 上位・中位・下位
いじめ： あり・なし （）友達とのトラブル： あり・なし （）その他の問題： （）⑧ 現在までに家庭内での暴力の問題を認めたことはありますか
あり・なし（時期：内容：）⑨ 現在までに非行の問題を認めたことがありますか
あり・なし（盗み・万引き・薬物・酒・たばこ・その他（）(時期：）⑩ てんかん発作・熱性けいれんを起こしたことがありますか
はい・いいえ・わからない
はい→何歳のときからどんな発作がどれくらいの頻度でありますか（）⑪ いままでにかかったその他の大きな病気や入院歴・手術歴がありましたらご記載ください
あり・なし（）医）船橋はるかぜクリニック

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⑫ 現在服用中のお薬がありますか はい・いいえ （）⑬ 女児の場合のみお答えください
月経はありますかあり・なし（初潮歳

定期・不定期）【ご家族のことについて】① ご両親について
氏名

年齢

最終学歴

職業同居かどうか

父同居・別居母

同居・別居② ごきょうだいについて
氏名

性別

年齢

最終学歴/在籍学校・学年

同居かどうか同居・別居同居・別居同居・別居③ 上記以外に同居の方が居られましたらご記載ください④ ご家族の方で精神科を受診されたことのある方はいらっしゃいますか
いる・いない （）⑤ これまでご家庭に大きな混乱（離婚・事故・死別・深刻な両親の不仲など）がありましたか
あり・なし （内容：）⑥ これまで引っ越し、転校、同居家族の変化（再婚・単身赴任など）生活環境の大きな変化がありましたかあり・なし （内容：）⑦ 現在養育上の悩みなど困っておられることがあれば自由にご記載ください医）船橋はるかぜクリニック

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初診当日のご案内
受付

診察時間の４０分前

ご持参されたものをお出しください

問診票の確認（３０分）

ケースワーカーによる聞き取りをさせていただきます

診察

（３０分）

受付でお渡しする初診番号でお呼びいたします※１．待ち時間が発生しますので、お子様が静かに遊べる物をお持ちください※２．診察の混雑状況により、お約束の時間通りにご案内できないことがあります※３．当日ご持参いただく物❑

保険証、こども医療費助成受給券❑

自立支援、ひとり親、重度心身等の医療費助成制度で発行されたもの❑

紹介状（精神科・心療内科の通院歴がある場合）❑お薬手帳（他科で服用しているお薬がある場合）❑

血液検査や心理検査の結果（お手元にあれば）❑問診票（６枚）❑母子手帳・通知表など