問診表① 分かる範囲内でご記入ください
氏名

フリガナ

様

生年月日

大自宅住所

〒

TEL（自宅）（TEL（携帯）
（昭平令

初診年月日
性別年年

□男月

□女日−））TEL（ペット

どのようにして当院を知りましたか？
□インターネット□看板□広告（広告名□ご紹介（様 ）□その他
ニュースレターの送付□希望する□いる）

日

同居状況 婚姻状況 兄弟姉妹
□一人
□独身
□兄
□配偶者 □既婚
□姉
□両親
□死別
□弟
□子供
□離婚
□妹
□その他 □その他
お子様□いる□いないメール □PC
アドレス □携帯

ご勤務先

①才

月

□１人
□２人
□３人
□４人以上

職業・学校・スポーツ）

保護者様氏名□希望しないどのような症状を改善したいですか？

例）腰痛、肩こり、頭痛、関節痛、アレルギー、胃腸障害、〇〇の痛み・痺れ・違和感症状のある部位に下記の印をつけてください② その症状はいつ頃始まり、どれくらい長く症状を抱えていましたか？
例）○○年○○月○○日頃から始まり、○○週間、○○か月間、○○年間くらい③

どれくらいの頻度でその症状を感じますか？

④

その症状のために日常生活で支障をきたしていますか？

例）ときどき、定期的に、頻繁に、常に・・・

例）例）仕事で○○ができない・・・家事で○○ができない・・・○○練習の○○ができない
・・・

痛み
しびれ

⑤

その症状が最も強くなるときはどのようなときですか？

⑥

その症状が最も軽減するときはどのようなときですか？

⑦

当院で治療を受けるまでの症状の経過はどうでしたか？

例）悪くなっている。良くなってきている。変化がない・・・⑧ 今回の症状で当院に来院される前に他の医療機関を受診しましたか？通院期間はいつからいつまで、何回でしたか？

違和感問題ない
0

最も悪い
10

5

今の症状程度（スケール）に印をつけてください例）○○病院、○○整骨院、○○鍼灸院、○○整体院、○○治療院・・・○○年○○月○○日から○○年○○月○○日まで○○回通院・・・⑨

その医療機関ではどのような検査、診断、治療を受けましたか？

検査名の例）レントゲン、ＭＲＩ、ＣＴ・・・
診断名の例）椎間板ヘルニア、変形性関節症・・・
治療法の例）投薬、漢方、貼り薬、安静指導、電気療法、マッサージ、鍼灸、整体、カイロプラクティック・・・
検査名
診断名
治療法

⑩

施術法やその他ご要望があればご記入ください。
（有）ライフ・コンパス ©

問診表② （心身相関関連症状について） 該当する症状（過去６ヶ月以内）に☑を入れてください。
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

筋肉・関節の症状
慢性腰痛
ぎっくり腰（急性腰痛）
椎間板ヘルニア関連症状坐骨神経痛
脊柱管狭窄症関連症状
脇腹の痛み
首の痛み
首の凝り
寝違え
むち打ち症
頚部捻挫
胸郭出口症候群
筋肉のけいれん、痛み
筋緊張性頭痛片頭痛
肩関節痛
五十肩
肩甲骨間の痛み
手・指の痛み・しびれ
手根管症候群肩のスポーツ障害
肘のスポーツ障害
野球肩野球肘
テニス肘
股関節の痛み恥骨部の痛み膝関節の痛み足関節の痛み足・指の痛み・痺れ
歩行困難
線維性筋痛症
ムズムズ脚症候群アレルギーの症状
飲食物アレルギー
接触アレルギー
金属アレルギー
季節性アレルギー
花粉・排気ガスアレルギー
運動誘発アレルギー
化学物質過敏症
皮膚の症状
蕁麻疹
アトピー性皮膚炎
円形性脱毛症
にきび
メンタル・行動の問題
ゆううつ
不眠（入眠・途中・早朝）
イライラ
不安□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

物忘れ
職場、学校、家庭の悩み
恐怖症
パニック症状眠気
イップス
スポーツのスランプ
ジストニア・痙性斜頸ジストニア・書痙
ジストニア・発声障害
チック症
人前で緊張
自律神経失調症
過食症（神経性）
仕事・家事・学業ができない
耳鼻咽喉・肺の症状
花粉症
慢性鼻炎
喘息
咳中耳炎
耳づまり
耳鳴り
めまい（自分が回る）
めまい（周りが回る）
メニエール病
乗り物酔い
味覚症状
唾液がでない・口が乾く
視力の問題
ドライアイ
疲れ目
なみだ目
喉がつかえる
風邪をひきやすい
気管支喘息
神経性の咳
鼻水、鼻づまり後鼻漏
慢性副鼻腔炎においに敏感
音に敏感
消化器・泌尿器の症状
胃痛
胃・十二指腸潰瘍
過敏性大腸炎潰瘍性大腸炎下痢
便秘
おならがよくでる痔の症状
頻尿□□□□□□□□□

残尿感
膀胱炎
内分泌・代謝系症状
糖尿病
甲状腺機能低下症甲状腺機能亢進症
疲労感
むくみ
冷え性
循環器の症状□ 貧血□ 高血圧症、低血圧症□ 立ちくらみ□ 胸がドキドキ
生殖器・泌尿器の症状□ 初期の糖尿病□ 生理不順□ 生理痛□ 下腹部の痛み□ 妊娠中の腰痛□ 乳房の痛み□ 子宮筋腫関連症状□ 子宮内膜症関連症状□ 卵巣のう腫関連症状□ 不妊症 女性・男性□ 更年期障害□ 性欲の問題 女性・男性
乳幼児～小児の症状□ 湿疹□ アトピー性皮膚炎□ 夜泣き□ 便秘、下痢、嘔吐□ おねしょ歯科・口腔科的症状□ 顎関節症□ 歯の知覚過敏□ 歯周病□ 舌の痛み
外傷後・手術後の愁訴□ 外傷後の痛み□ 外傷後の違和感□ 術後の痛み□ 術後の違和感その他の症状はご記入ください（有）ライフ・コンパス©

問診表③（動機や施術内容などについて） 該当する内容に☑を入れてください。
（複数選択可）①

当院を受診された動機は何ですか？

②

どのような施術を期待していますか？



知人から評判を聞いたから。
施術内容を聞いて、自分に合っていると思ったから。
院長のプロフィールをみて信頼できる所だと感じたから。
いろいろと試してみたかったから。
その他（）





根本原因を追究した施術。
症状が早期に改善される施術。
メンタル面も含めたトータルな施術。
その他（③

症状の程度や抱えた期間によって、通院の継続が必要になりますが、どのような通院を望まれますか？

④

できるだけ早く改善したいので、治るのであれば集中的に通院したい。
経済的に難しいのでできる範囲内での改善を望む。
地理的、あるいは時間的に難しいのでできる範囲内 
での改善を望む。
受けてみて、継続するかどうかは自分で判断した い。
その他（） 基本の施術時間とそれに対する施術費は定められています。施術箇所や施術内容によっては、施術時間の延長を希望される患者さんもおられます。
その場合、延長時間分の費用が必要になります。
施術時間と施術費についてのご希望をお聞かせく
ださい。

⑤

その他の要望があれば教えてください

可能であれば、症状の因果関係やどうすれば治るのかの説明を受けたい。
運動療法などの自宅でできる自己療法も指導してほしい。
症状改善や健康維持のための資料などに興味がある。
複数の先生がいるのであれば、指名したい。
施術時間や料金システムや回数券などの説明をしてほしい。
その他（）



⑥

できるだけ費用がかからないように基本の施術時間内で施術を受けたい。
ある程度費用がかかっても、できるだけ時間をかけてレベルの高い施術を受けたい。
一度、施術を受けて相談する。

治療効果を引き出すためには、患者様と治療者との信頼関係は必須条件になります。当院の治療は、主に身体の神経反射を利用した生体反応検査を基準に施術を進めていきます。このような身体を使う検査に慣れていないと、検査結果が理解しがたく、不信感へとつながる場合もあります。
もしも、検査や施術法に不信感が生じてしまうと、理想の治療成果が得られにくくなります。施術、ならびに検査途中で疑問点や不信感を感じるようでしたら遠慮なく、その旨を治療者にお伝えください。
患者様が求めている「期待」と当院が提供する施術法やサービスに「ミスマッチ」が生じないように努め、満足していただける施術やサービスがご提供できればと願っております。ご協力ありがとうございます。

個人情報が特定されない範囲で、今後の治療法の研究などのため、施術内容を使用させていただく場合があります。ご同意いただける場合は署名をお願いします。
年月日）

ご署名（有）ライフ・コンパス©