●提供するサービスの内容と料金内

容

居宅サービス計画の作成

提供方法

・利用者のお宅を訪問し、利用者や家族に面接して情報保険適用○を収集し、解決すべき問題を把握します。
・自宅周辺地域における居宅サービス事業者が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者やご家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
・提供するサービスが目指す目標、目標の達成時期、サービスを適用する上での留意点などを盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
・居宅サービス計画の原案に基づく指定サービス等について保険給付の対象となるサービスと対象とならないサービス（自己負担分）を区分して、それぞれ種類、内容、利用料等を利用者やその家族に説明し、その意見を伺います。
・居宅サービス計画の原案は、利用者やその家族と協議した上で、必要があれば変更を行い利用者から文書による同意を得ます。

居 宅 サ ー ビ ス ・居宅サービスの目的に沿ってサービスが提供されるよの事業者等と○う居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。の連絡調整・便 ・利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場宜の提供

合には、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援を行います。

サ ー ビ ス 実 施 ・利用者及びその家族と毎月連絡を取り、サービス実施の把握・居宅サ○

状況の把握に努めます。

ー ビ ス 計 画 等 ・利用者の状況について定期的に再評価を行い、利用者の評価の申し出により、又は状態の変化等に応じて居宅サービス計画の評価、変更を行います。

給付管理・居宅サービス計画の作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、兵庫県国民健康保険団体連合会に提出いたします。

1○

相談説明

・介護保険や介護に関することは、幅広く相談に応じま○す。
医療機関・主治 ・ケアプラン作成時（又は変更時）やサービスの利用時
医への連絡○に必要な場合には、利用者の同意を得たうえで、関連する医療機関や利用者の主治医との連携を図ります。

財産管理・権利 ・利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産擁護への対応－や管理や権利擁護についての問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づいて「関連機関」への連絡を行います。

居 宅 サ ー ビ ス ・利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又計画の変更○

は事業者が居宅サービスの変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、居宅サービス計画の変更を行います。

要 介 護 認 定 等 ・利用者の意志を踏まえ、要介護認定の申請に必要な協にかかる申請の援助○力を行います。
・利用者の要介護認定有効期間満了の６０日前には、要介護認定の更新申請に必要な協力を行います。

サ ー ビ ス 提 供 ・利用者は、サービス提供の実施記録を閲覧し、複写物記録の閲覧及（コピー）の交付を受けることが出来ます。利用者は、

び交付

契約期間終了の際には、事業者に請求して直近の居宅○サービス計画及び、その実施状況に関する書面の交付を受けることが出来ます。
介 護 支 援 専 門 ・介護支援専門員の変更を希望する場合は、相談窓口の員の変更につ○担当者までご連絡下さい。

いて訪 問 回 数 の 目 ・介護支援専門員が利用者の居宅を訪問し、状況の把握・安相談等を行います。
・概ね１か月当たり１回程度

注）訪問日数はご利用者の状況や要介護状態により変動する場合があります。

2○

●料金について当指定居宅介護支援事業所 清華苑ケアガイドステーションⅢが行う居宅介護支援に対しては、「利用者」のご負担はありません。
但し、介護保険適用の場合においても、保険料の滞納等がある場合には、一旦１か月あたりについて下記の料金を頂き、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。
１か月あたりの利用料

介護報酬単価（×

地域加算

重要事項説明書別紙１記載）（サービス提供証明書を利用者の居住している市役所、区役所の担当窓口に提出しますと、後日払い戻しとなる場合があります。又滞納期間によっては、全額が利用者のご負担となる場合もあります。）3

（その他の費用）
内容

交通費（実 費）

金額

説明

支払い方法

実費相当分

サービス提供実施地域以外の地域に訪 ご請 求し ま

（下記料金）

問出張する場合やお客様のご自宅が すの で、 お「当事業所」の通常の事業実施地域以 支払 いは そ
外にあるときは、下記の通り交通費の の月 の月 末
実費をいただきます。

まで にお 願・実施地域を越えた地点から、片道おおむね１０㎞以上の いい たし ます。

場合は１㎞増すごとに１００円を徴収。
・公共交通機関及びタクシーを利用した場合はその実費を徴収。
本契約の解約料

下記料金

利用者は、この契約の解約を希望する ご請 求し ま
１４日前までに解約を申し入れること すの で、 おにより、この契約を解約できますが、 支払 いは そ利用者様のご都合により解約される場 の月 の月 末合は、下記の解約料が必要となります。 まで にお 願

(1) 契約後、居宅サービス計画の作成段階途中で解約した いい たし ます。

場合。
１か月あたりの利用料金
介護報酬単価（×特定地域加算

重要事項説明書別紙１記載）（２）介護保険課に居宅サービス計画作成届出が終了した－後に解約した場合。
・料金は一切頂きません。
申 請 代 行 料

無料

要介護認定の申請代行にかかる費用に－ついては無料です。
サービス提供実施記録のコピー

無料

サービス提供の実施記録を利用者に交－付する場合のコピー料金は無料です。

等の代金

平成２７年４月１日改定

4

（重要事項説明書別紙１）
提供する料金について

１．利用料金
当指定居宅介護支援事業所

清華苑ケアガイドステーションⅢが行う介護支援に対しては、原則として「利用者」のご負担はありません。
但し、介護保険適用の場合においても、保険料の滞納等がある場合には、一旦１か月あたりについて下記の料金を頂き、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。
１か月あたりの利用料
要介護１・要介護２１０，８５７円※特定事業所加算(Ⅲ)

要介護３・４・５

１４，０９８円

左記金額に３，１２６円追加

初回加算

３，１２６円入院時情報連携加算（Ⅰ）

２，０８４円入院時情報連携加算（Ⅱ）

１，０４２円退院・退所加算

３，１０５円（初回加算との併用は不可）
緊急時等居宅カンファレンス加算

２，０８４円

小規模多機能型居宅介護事業所連携加算

３，１２６円

サービス提供証明書を利用者の居住している市役所、区役所の担当窓口に提出しますと後日払い戻しにとなる場合があります。
又滞納期間によっては、全額が利用者の負担となる場合もあります。
２．解約料
契約書本文第９条第１項但し書きの解約の申し出により、直ちに契約を終了する場合は、１３，４５５円の解約料をいただきます。
３．交通費
サービス提供実施地域以外の地域に訪問出張する場合には、実費相当の交通費が必要となります。
４．申請代行料
要介護認定の申請代行にかかる費用については無料です。
５．サービス提供実施記録物等の複写料等の費用サービス提供の実施記録を利用者に交付する場合、コピー料金等の実費負担は必要ありません。
※今後、介護報酬等変更があった場合、その内容を利用者やその家族に説明し、利用者から文書による同意を得て、契約を継続とします。

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