記入日

年月日

京都からすま御池まり心療内科クリニック問診表
この問診表は、主治医がご自身についてよりよく理解させていただき、診断、治療の参考にすることを目的としています。ご負担、ご無理のない範囲でご記入をお願いいたします。

お名前（ふりがな）（生年月日 和暦 T・S・H）

年（西暦年）

（続柄）

ご記入者

月日（歳）

ご住所：〒
連絡先：電話番号

自宅：

―

―

携帯：

―

―

※当院よりご連絡させていただく場合、クリニック名を名乗ってもよろしいでしょうか？□はい□いいえいいえの場合は名乗り方のご希望をお書きください。（）●本日は、下記のいずれかをご持参されましたか？
□健康保険証□マイナンバーカードの保険証（以下、マイナ保険証）※マイナ保険証での受診の方にお尋ねします。
□同意していない□同意した●直近 1 年間で健診（特定健診や高齢者健診など）を受けられましたか？
□受けた□受けた（健診名：）（いつ頃：年月頃）●本日、他の医療機関からの紹介状はお持ちですか？
□いいえ□はい当クリニックは診療情報を取得・活用することにより質の高い医療の提供に努めております。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）加算 1：4 点

加算 2：2 点（マイナ保険証を利用した場合）

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【Ⅰ 受診しようと思われた、お困りになっておられる症状、お悩みについてお伺いします。
】
１，いつ頃から、どのようなことでお困りですか？
（）年（）月ごろから、または（）歳ごろから

２，症状、お悩みのきっかけや要因について、ご自身で思いあたることがありますか。

３，心療内科の受診をどなたかにすすめられましたか？
□自分で希望□家族のすすめ□友人、知人のすすめ

４，当クリニックへの希望について□まずは相談したい □診断してほしい □治療してほしい □薬を出してほしい□セカンドオピニオン □処方されている薬を調整してほしい □その他（）

５，これまでに、クリニックや病院を受診されたことはありますか？
医療機関名・科目

期間

治療内容

（）
（～）
（通院・入院・不定期・１回だけ）（）（～）（通院・入院・不定期・１回だけ）（）（～）（通院・入院・不定期・１回だけ）（）（～）（通院・入院・不定期・１回だけ）

６，これまでに服用されたお薬やサプリメントがありますか？
□ない □ある 薬剤名（）

7，現在服用中のお薬がありますか？
□ない □ある 薬剤名（）

8，お薬についてお伺いします。
□服用したい □必要なら服用したい □少し抵抗がある □できれば服用したくない→その理由（）

9，ご家族は今のあなたの状態をどのように理解されておられますか？
10，あなたを応援してくださる人やグループがありますか？
□ない □ある（）2

11，現在利用されている、福祉制度があれば教えて下さい。
□自立支援医療 □精神保健福祉手帳（ 級） □障害年金（ 級）□介護保険（）□訪問看護（事業所）） □訪問ヘルパー（事業所□その他（）【Ⅱ 一般的なことがらについてお伺いします。
】
1，睡眠：＿＿時から＿＿時□寝つきが悪い □何度も目覚める □朝早く目覚める □熟眠できない

2，食欲；□普通 □落ちているが食事はとっている□減っている □食欲がありすぎる

3，体重；□変わらない □増えた（3 ケ月間に＿＿ｋｇ） □減った（3 ケ月間に＿＿ｋｇ）
4，タバコ：□吸わない □吸う（ ＿＿歳から 一日＿＿本くらい）
5，アルコール；□全く飲まない□たまに飲む6，その他の薬物；□シンナー□危険ドラッグ□ほぼ毎日飲む（一日に＿＿＿＿を＿＿＿＿くらい）
□覚せい剤

□大麻

□その他（）

7，排便：＿＿＿＿日に＿＿＿＿回くらい 排尿：1 日に＿＿＿＿回くらい
8，食べ物やお薬のアレルギー：□なし □あり（）9，女性の方にお伺いします。 妊娠している:□はい □いいえ
月経 □規則的 □不順傾向 □停止している（年

授乳している：□はい □いいえ
月から） □閉経（歳）【Ⅲ これまでの生活の様子についてお伺いします。】
1，出生地 （）

2，実家ご家族；兄弟姉妹がいる（3，結婚のご経験：□ない □人中番目） 一人っ子

回： 初婚（歳） □離婚（

4，現在パートナー、配偶者は？ □いない □いる（
5，お子様はおられますか？

□いない □いる（歳）□再婚（歳）

歳、お仕事は人）

歳歳歳）

6，現在同居している人はおられますか？ □いない □いる（）

7，お母さまが妊娠中、出生時に参加合併症は？ □ない □ある（）8、発語や運動発達の遅れや偏りを指摘されたことは？ □ない □ある（）9、 小中学生のころお友達は？

□多かった□普通10、不登校になったことは？

□ない □ある（□少なかった年生から年生ごろまで）

11、これまでに、いじめを経験されたことがありますか？ □ない □ある（12、成績はどのくらいでしたか？

年生ごろ ）□上位 □中位 □下位

13, 部活動等はされていましたか？ □していなかった □していた（14、 最終学歴：（学校名：）□卒業）□中退 □在学中 □休学中

15、 学生時代までの生活面、学習面、友人関係などで気になったエピソードがあれば、ご記入ください。
（）

16、 これまでに、大きなケガ、病気をされたことがありますか？
□ない □ある （歳：歳：歳；）

17、 血のつながったご家族で心療内科、精神科に通院している（していた）方、自死された方がおられますか？ □ない □ある（）18、 血のつながったご家族で糖尿病、高血圧症はじめ、大きな病気等をされた方がおられますか？
□ない □ある（）3

【Ⅳ お仕事をされている方にお伺いします。】
1，今のご職業は？（業務内容

2，就労時間は？（一日時間、週3，転職は？ □ない □ある（日間、残業は月）時間程度、□シフト勤務 ）回くらい、退職理由は？

）

4，今のお仕事で困っておられることがあればご記入ください。

【Ⅴ 休職中のかたに】
1，休職は（年月から回目の休職）

2，休職のきっかけは？
（）

3，休職の最終期限は？（年月まで）

4，傷病手当金は受け取っておられますか？ □いいえ □はい
5，復職について□できれば元の職場に復職したい □部署異動を希望□転職・退職を検討中【Ⅵ ご自身のことについてお伺いします。
】
1、 あなたの性格についてあてはまるものに〇をつけてください。
・明るい ・暗い ・楽天的 ・悲観的 ・内向的 ・社交的 ・神経質 ・心配性 ・几帳面・おおざっぱ ・がんこ ・優柔不断 ・完璧主義 ・我慢強い ・忍耐力がない ・飽きっぽい・集中できる ・落着きがない ・おっちょこちょい ・のんびり ・せっかち ・わがまま・自信家 ・自信がない ・強気 ・臆病 ・責任感が強い ・負けず嫌い ・気難しい ・短気・マイペース ・凝り性 ・人付き合いは苦手 ・気を使いすぎる
２、ご趣味は？

□ない □ある（）

３，一番リラックス、安心できるのは？（）

４，経済的に何かお困りですか？ □いいえ □はい（）

5，当院を最初に知ったきっかけを教えてください。
6，来院に至るきっかけとなったものを教えて下さい。（複数回答可）□ホームページ □リビング京都 □病院なび □知人の紹介 □医療機関からの紹介□google 検索（検索キーワード：）□グーグルマップを見て□yahoo 検索（検索キーワード：）□その他（）

7，医師に伝えておきたいこと、聞いてみたいこと等があれば、ご自由にご記入ください。

問診はここまでです。ご協力ありがとうございました。
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