保育所施設新規入所問診票
記入者名（保護者名）
ふりがな

（男・女）

児童名

記入日

令和年月日

生年月日

平成 ・ 令和年月日○以下の内容に同意しますか
同意する

当市が把握するお子さんの情報を、希望先の施設等に提供して良いですか

・

同意しない

○乳幼児健診は受けましたか。そのときに指摘されたことや、保健師等のフォローがあれば教えてください。
４か月健診

受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

乳児後期健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

１歳７か月健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

２歳６か月健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

３歳６か月健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

お子さんの乳幼児健診等の情報を問い合わせて良いですか

同意する

・

○出産時の状況について あてはまる項目に○をつけるか、（）に記入をしてください

同意しない

出産された病院などの施設名
分娩状況

正常 ・ 帝王切開 ・ 陣痛促進剤 ・ 吸引分娩 ・ 鉗子分娩 ・ 前期破水 ・ その他（正常 ・ 異常（アプガースコア点）➡

赤ちゃんの状態）

仮死 ・ チアノーゼ ・ 強い黄疸 ・ ひきつけ ・ NICU（在胎週数週○健康について あてはまる項目に○をつけるか、（これまでにかかった病気はありますか。
またはありましたか
薬を飲んでいますか

いいえ

いいえ・

身長cm)

体重g）に記入をしてください

はい ➡

・）日間 ・ その他（はい ➡

病名（
病気の状態（ 治療中 ・ 経過観察 ・ 治癒 ）病院名（通院頻度 （）週・（）か月・（）年に１回手術予定等があれば記入（）

薬名（））
）

はい ・ いいえ ・ 問い合わせたことがない(病気等の方)医師から集団保育が可能といわれていますか
医師からの指示や留意事項があれば記入をしてください
ひきつけを起こしたことがありますかない ・ ある➡その時の熱について

今まで何回ひきつけを起こしたことがありますか（○食事について あてはまる項目に○をつけるか、（いいえ）℃）回

治療中 ・ 経過観察中 ・ 治癒

ひきつけについて、今はどんな状態ですか

アレルギーはありますかない ・ あった （・）に記入をしてください
はい➡
食品
具体的に教えてください

その他食品（食品以外

上記のうち除去食品はありますか

卵 ・ 牛乳 ・ 小麦 ・ 大豆 ・ 米）
動物 ・ ハウスダスト ・ ダニ ・ その他（

卵 ・ 牛乳 ・ 小麦 ・ 大豆 ・ 米 ・ その他（））

○これまで通園していた施設について あてはまる項目に○をつけるか、（）に記入をしてください

これまでに通園していた施設はありますか

はい・いいえ（はいの場合） 市区町村名

市 ・ 区 ・ 町 ・ 村（はいの場合） 施設名（はいの場合） 施設の種類

保育所・幼稚園・認定こども園・児童発達支援センター・親子通園（（はいの場合）いつからいつまで通園していましたか○身体や発育について あてはまる項目に○をつけるか、（）年（）月から（）年（）月まで）に記入をしてください

首がすわる

か月ごろ

声を出して笑う

か月ごろ

ねがえる

か月ごろ

人見知り

か月ごろ

すわる

か月ごろ

バイバイなど真似をする

か月ごろ

はう

か月ごろ

小さいものをつまむ

か月ごろつかまり立ち

か月ごろ

指さし

か月ごろ

ひとりで歩くか月ごろ

意味のある言葉を話す

か月ごろ

気になること、心配なことはありますか【自由記載】（身体面、精神面、生活面、あそび、友達など）
話しかけを無視して動きまわることが多いですか

いいえ

・

はい

好きな遊びは何ですか【自由記載】
主に誰と遊んでいますか

1人で ・ 父母 ・ 兄弟姉妹 ・ 祖父母 ・ 友達 ・ その他（

○生活リズムについて あてはまる項目に○をつけるか、（））に記入をしてください

１日の生活リズムは決まっていますか

はいテレビやスマートフォン、タブレットをどれくらい見せていますか（・いいえ）時間程度

下記に１日のだいたいの生活リズムを記入してください。
午前３４ ５６ ７

８ ９

１０ １１ １２ １ ２ ３

４ ５

６ ７

８ ９

１０ １１ １２１ ２

上記を記入した場合は、以下を記入する必要はありません。
授乳（ミルク）

都度授乳 ・時ごろ

昼寝時ごろ

起床時ごろ

夕食時ごろ

朝食時ごろ

就寝時ごろ

朝寝時ごろ

おやつ時ごろ昼食時ごろ

おふろ時ごろ０歳児記入用ABC

1． 首がすわっている（ はい ・ いいえ ）2． 動くものを目で追う（ はい ・ いいえ ）3． 声を出してあやしかけるとその方向を見る（ はい ・ いいえ ）4． 仰向けの状態で両手を中央であわせて遊ぶ（ はい ・ いいえ ）5． ラトル（ガラガラ）を持たせると持つ（ はい ・ いいえ ）6． あやすと笑う（ はい ・ いいえ ）7． あやすと声を出す（返事をする）（ はい ・ いいえ ）1． ねがえりをする（ はい ・ いいえ ）2． 手を使わずに１分間座ることができる（ はい ・ いいえ ）3． あおむけの状態で、足先を持って遊ぶ（ はい ・ いいえ ）4． ひざの上に立たせると、ジャンプするようなしぐさをする（ はい ・ いいえ ）5． うつぶせの状態で、方向を変えることができる（ はい ・ いいえ ）6． 布などを顔にかぶせると、自分で取り除くことができる（ はい ・ いいえ ）7． 両手にラトル（ガラガラ）などを持たせると振って鳴らす（ はい ・ いいえ ）8． 机の上にあるものを見て、手を伸ばしてつかもうとする（ はい ・ いいえ ）9． お母さん（お父さん）を見つけると、赤ちゃんのほうから声を出す（ はい ・ いいえ ）10． 知らない人をじっと見つめる（ はい ・ いいえ ）11． 小さな音にも振り向く（紙袋を破る音など）（ はい ・ いいえ ）1． 手を使わずにしっかり座ることができる（ はい ・ いいえ ）2． つかまらせるとしばらく立つことができる（ はい ・ いいえ ）3． 自分でつかまり立ちをする（ はい ・ いいえ ）4． はう（ おなかをつけてはう ・ つけないではう ・ いいえ ）5． 伝い歩きをする（ はい ・ いいえ ）6． 入れ物に入っているものをつかんで、入れ物の外にだす（ はい ・ いいえ ）7． 小さいものを指先だけでつまみあげる（ はい ・ いいえ ）8． 名前を呼ぶと振り向く（ はい ・ いいえ ）9． お母さん（お父さん）のあとを追う（ はい ・ いいえ ）10． 人見知りをする

11．

か月頃～か月頃まで ・ いいえ ）大人が指さした方向をみる（ はい ・ いいえ ）バイバイや手拍子など身振りの真似をする（ はい ・ いいえ ）他にどんな真似をしますか
具体的に記入をしてください

D（ はい➡

➡（）

12． きょうだいや小さい子どもをみると喜ぶ（ はい ・ いいえ ）13． 手づかみでおやつなどを食べさせていますか（ はい ・ いいえ ）1． 片手を持つと歩くことができる（ はい ・ いいえ ）2． 支えを使わずに自分で立ち上がることができる（ はい ・ いいえ ）3． ひとりで歩くことができる（ はい ・ いいえ ）4．

帽子を頭につける（かぶるようなしぐさで）（ はい ・ いいえ ）えんぴつを紙につける（書くようなしぐさで）（ はい ・ いいえ ）他にどんなことをしますか
具体的に記入をしてください➡（）5． ボールを転がすと転がして返す、または相手に渡す（ はい ・ いいえ ）6． 「片付けて（ないないして）」といえば引き出しや箱に物を入れる（ はい ・ いいえ ）7． 「ちょうだい」といえば持っているものを渡してくれる（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）8． 動くものなどを見つけると指をさして喜ぶ
9． 以下に最近の声や言葉をありのまま、たくさん書いてください（例：あーあー、わんわんなど）（E

1． 食事内容（栄養）を教えてください
2． 哺乳瓶を使っていますかF）（ 母乳 ・ 人工乳 ・ 離乳食 ・ 幼児食 ）（ はい ・ いいえ ）1． 今までできていたのに、できなくなったり、できる力が弱くなったことがありますか
いいえ ・ はい➡（内容）