2016 年 9 月 8 日放送｢第 79 回日本皮膚科学会東京・東部支部合同学術大会 ⑧シンポジウム１２-１

掌蹠膿疱症の現状～東京医科大学病院の症例統計から～」
東京医科大学 皮膚科助教 藤城 幹山
はじめに
本日は、
「掌蹠膿疱症の現況」と題しまして、東京医科大学病院皮膚科での症例統計を交えながら、掌蹠膿疱症の疫学についてお話しさせていただければと思います。
掌蹠膿疱症とは、ご存知の通り、手掌、足底に膿疱、鱗屑、紅斑が出現する慢性疾患です。中には関節痛も伴うものもあります。原因や機序にはまだまだ不明な点が多く、研究途上です。また本邦に多い疾患です。一方で欧米では、掌蹠膿疱症は、膿疱性乾癬の一型や SAPHO 症候群の一症状などと考えられていることもあり、疾患概念が混在しています。これらのことから、掌蹠膿疱症は日本から情報を多く発信できる可能性があると思います。今回は、統計的な側面から掌蹠膿疱症についてお話しさせていただければと思います。前半で これまで報告されている統計についてお話しさせていただき、後半で東京医科大学病院皮膚科での統計についてお話しいたします。

掌蹠膿疱症のこれまでの統計報告①有病率
まず掌蹠膿疱症の有病率はどのくらいか、という点ですが Kubota らの報告したレセ
プト情報を用いた全数調査によると、本邦の有病率は 0.12％です 1)。本邦は国民皆保険制度がありますので、医療機関を受診した人はほぼカバーされていて、集計された掌蹠膿疱症患者数が 13 万人と非常に多いという点で、信頼性は高いと考えられます。
問題点としては、医療機関を受診しない軽症例は入っていないですし、色々な事情でレセプトに記載された掌蹠膿疱症の病名が、本当に掌蹠膿疱症の患者なのか、という点は挙げられます。おおむねこのくらい、という目安として重要な値だと思います。一方、欧米では 0.01％～0.05％と言われていて、本邦で多い疾患です②男女比
男女比は、女性が多いとする報告がほとんどです
1)2)3)4)5)。先ほどのレセプト情報を用いた 13 万人の統計報告や、Akiyama らの 469 例の報告などがあります。

③年齢
発症年齢については 30 歳～50 歳代が多く 2)5)、有病率は、40～60 歳代が多いと報告されています 1)。

掌蹠以外の症状④骨関節症状掌蹠の皮疹以外の症状についてですが、骨関節症状の合併は、およそ 9～35％の合併率と報告されています 2)3)4)5)6)7)。部位は胸肋鎖関節（首に近い胸のところ）が多いとされています。関節痛の合併率に幅がありますが、理由として大学病院などの大きな病院
では、関節症状の合併している難治例が紹介されることが多いことが影響しているのかもしれません。

⑤爪症状、掌蹠外皮疹、金属パッチテスト陽性
爪症状については 10～20% 3)5)、掌蹠外皮疹については 20～35% 4)5)8)、と報告されています。
金属パッチテスト陽性例は 40～60%と報告があります 9)10)11)。金属パッチテストの陽性率が高いですが、理由として、掌蹠膿疱症で受診した全例にパッチテストを施行しているのではなく、金属パッチテストを検査しようという時点で金属アレルギーを疑っている場合や、難治例などの可能性があることが影響していると考えられます。このように統計ではバイアスなどを常に考慮して読む必要があると思います。

⑥誘因・悪化因子・合併症など
次に誘因や合併症についてですが、やはり喫煙率が高く、報告では 70～90％です2)3)4)12)。厚生労働省の発表によると、本邦の喫煙率は 21％ 13)とされていますので、比較するとかなり高い値であることがわかります。

季節については、こちらもお感じになっている先生方が多いかと思いますが、夏に多く、冬に少ないと報告されています 1)2)5)。
また、臨床的にわかる病巣感染の合併率は 10～40%とする報告があります 2)3)8)。
糖尿病、高血圧、高脂血症といったメタボリックシンドロームとの合併についてですが、先ほどのレセプト情報を用いた統計では、有意な相関はなかったとされています
1)。この点は、類縁疾患と考えられている乾癬とは異なっています。

⑦治療
最後に治療に関連することについての統計報告ですが、禁煙が有効と考えられ、Michaelsson らによる前向き研究などがあげられます 14)。また、扁桃摘出術と歯科治療といった病巣感染に対する治療も有効とされています 15)18)19)20)。
扁桃摘出術の有用性を事前に予測するための検査や所見、たとえば“扁桃誘発試験、扁桃打消し試験、扁桃の臨床所見”、などは、効果との相関は無いと考えられています16)17)。禁煙や扁桃摘出術の有効性は臨床で実感されている先生方は多いことと思います。すべてではないですが、統計報告について概観いたしました。

東京医科大学病院皮膚科での掌蹠膿疱症の統計後半では、東京医科大学病院皮膚科での掌蹠膿疱症の統計についてお話しさせていただきたいと思います。対象は、2010 年～2012 年の 3 年間に、初診で受診した、掌蹠膿疱症患者 111 例を後ろ向きに解析しました。こちらの結果の多くは日本皮膚科学会
雑誌 21)に掲載されております。

①結果
111 例のうち、男性 38 例、女性 73 例で、男女比は約１：２と女性に多く、発症年齢は 30 歳代、40歳代に多く見られました。喫煙率は 62%と、やはり高いです。
接触皮膚炎などの金属アレルギーの症状がある症例は 17 例、爪病変は約 30%に認めました。骨関節症状は、約半数に認め、これまでの報告と比較して高めでした。これは紹介患者が多いことが影響しているのでないかと考えます。疼痛の部位は、胸肋鎖関節が 75%と多いのはこれまでの報告と同様です。
ここまでは骨関節症状の合併が多いこと以外はおおむねこれまでの報告と同様です。

②治療
掌蹠膿疱症の治療については、一般的には、ステロイド外用、活性型ビタミン D3 製剤の外用が主体で、追加としてエトレチナート内服、bath PUVA 療法、関節痛があればNSAIDs やシクロスポリンの内服、外科的処置として病巣感染治療としての歯科治療や扁桃摘出術、歯科金属除去などが有効と考えられています。
当科でも、ステロイド外用が 93%、活性型ビタミン D3 製剤外用が 77%と多くの症例に使用されております。
また、NSAIDs は 29%、シクロスポリンは 7%、local bath PUVA 療法 14%、歯科治療 32%、扁桃摘出術 5%などの治療を行っておりました。

③相関
さて、最も興味のあるところは各項目の相関ですが、結果の一部をお話しさせていただきますと、
ロジスティック回帰分析で、骨関節症状には３点の有意差をもった相関があり、・女性で骨関節症状が多くなる
・骨関節症状と爪病変は併存することが多い
・骨関節症状と金属アレルギーは併存することが多いという結果が得られました。
治療効果は、１年後と２年後の皮疹と骨関節症状の治療効果について、著効の群として「皮膚症状、骨関節症状とも消失かほぼ消失した群」と「著効以外の群」の２群間で比較しました。
結果は、・爪病変が無い方が治療効果が高いこと
・喫煙継続の場合は治療効果が低いこと
・金属アレルギー症状の無い方が治療効果が高いことが示されました。④扁桃摘出術（扁摘：PPPASI 達成率）
次に扁桃摘出術の効果についても、別の統計 22)となりますが、お話しさせていただきます。扁桃摘出術（扁摘）と扁桃マッサージ試験を受けた 47例を対象とした統計です。扁摘を受けた群と受けなかった群を、掌蹠膿疱症の皮疹のスコアである
PPPASI で比較すると、扁摘の受けた症例の方が有意差をもって改善率が高くなっています。扁摘を受けた同一症例の群について、扁摘前の改善率と扁摘後の改善率を比較すると、こちらも扁摘後の方が有意差をもって改善率が高くなっていて、扁桃摘出術が掌蹠膿疱症の治療に有効であることが示唆されています。
（扁摘：ステロイド外用薬のランクダウン）
扁摘後にステロイド外用薬のランクについて比較したところ、PPPASI の改善と同様に、扁摘後の群では有意差を持ってステロイド外用薬のランクダウンがされていました。

まとめ
以上、掌蹠膿疱症の現況について、これまでの報告と当科での報告を交えながら紹介させていただきました。
当科での統計では・骨関節症状は女性に多い・骨関節症状と爪病変は併存することが多い
・骨関節症状と金属アレルギーの症状は併存することが多い・爪病変が無い方が治療効果が高い
・喫煙継続の場合は治療効果が低い
・金属アレルギーの症状が無い方が治療効果が高い
・扁桃摘出術は効果がある
・扁桃マッサージ試験の結果と扁桃摘出術の効果に相関は無いなどの結果が得られました。
当科の報告でも意義のある結果が示せたと考えておりますが、問題点をあげると掌蹠膿疱症専門外来があるため重症者が多いという偏りが考えられ、実際の掌蹠膿疱症の像から実は偏りがあるかもしれません。むしろ初めて受診することの多い診療所の受診者

の統計の方が、バイアスがかかりにくい可能性があり、有用なデータが出るかもしれません。どなたか、性別、発症年齢、関節痛、喫煙歴、爪病変、金属アレルギー、病巣感
染、その他臨床で気になっている項目を集めて、統計をとれば新しい知見にひとつ近づくことができるかもしれません。
はじめにお話しさせていただきましたように、掌蹠膿疱症は本邦に多い疾患で、欧米では、疾患概念が混在していることなどがあるので、日本から情報を多く発信できる可能性があります。今回のお話で、掌蹠膿疱症に興味を持つきっかけになっていただければ幸いです。ご静聴ありがとうございました。

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