参考
実務経験証明書記載例 (認定申請・電気主任技術者用)
（様式１）

ふり がな

かながわ たろう

生年昭和 55 年

氏

名

現住 所

神奈川 太郎

5 月

5 日

月日

〒231-0034
横浜市中区三吉町４－１

現在の勤務 名称
先の名称及び住所
住所○○商事株式会社〒 231-0034（℡045―251―4671 ）（℡045―251―4671 ）

横浜市中区三吉町４－１

実 務 経 験 の 内 容
所属部署及び役
職 名期職

間

務の内容

平成 15 年 1 月 10 日第三種電気主任技術者免状取得
管理課
技師

平成 15 年 4 月～

平成 18 年 3 月

管理課課長

平成 18 年 4 月～

平成 25 年 8 月

通 算 期 間

左記の期間、電気主任技術者の指導・監督のもと、当社と委託契約を交わしている○○ビル（受電電圧6.6ＫＶ、最大電力 1500ＫＷ）に派遣(常駐)され、電気設備全般について保安規程に基づく日常点検、定期点検等を実施したほか、負荷管理、改修工事を行なった。
（電気主任技術者は〇〇会社にて選任）

左記の期間、自社本社ビル（受電電圧 66ＫＶ、最大電力 3500ＫＷ）の電気主任技術者に選任され、電気設備全般について保安規程に基づく日常点検、定期点検等を実施したほか、負荷管理、改修工事、係員の指導監督等を行なった。

１０年 ５月上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
平成２５年 ９月 ３日
所 在 地
事業所名
代表者氏名

雇用主(法人の場合は代表取締役印)の代表印を押印してください。
会社名のみの印(社印)では受付できません。ご注意ください。

〒231－0034 横浜市中区三吉町４－１○○商事株式会社代表取締役社長

登録(届出)番 号 神奈川県(登録(届出)年月日

登録(届出)年月日

神奈川二郎印県)第年月号日年月日

参考実務経験証明書記載例 (認定申請・高圧電気工事技術者用)
（様式１）

ふりが な

かながわ たろう

生年昭和 35 年

氏

名

現住 所

神奈川 太郎

5 月

5 日

月日

〒231-0034

現在の勤務先の名称及び住所

横浜市中区三吉町４－１
名称○○電気工事株式会社

住所〒 231-0034（℡045―251―4671 ）（℡045―251―4671 ）

横浜市中区三吉町４－１

実 務 経 験 の 内 容
所属部署及び役
職 名

期

職

間務の内容

昭和 60 年 10 月 1 日、高圧電気工事技術者試験合格
工事部主任
工事部課長
※H3.4/1 以降

昭和 60 年 11 月 ～平成 19 年 5 月○○ビル（期間：昭和 55 年 11 月～昭和 56 年 10 月）
・受電電圧 6.6ＫＶ、最大電力 1200ｋＷ
・電気主任技術者は〇〇会社にて選任①平成 2 年 9 月 1 日以降に行った工事については、最大電力が500kW 以上の自家用電気工作物であることを確認して下さい。

○○㈱横浜工場（期間：昭和 60 年 8 月～平成 2 年 6 月）
・受電電圧 6.6ＫＶ、最大電力 450ｋＷ
・電気主任技術者は〇〇会社にて選任○○㈱川崎支店（期間：平成 13 年 4 月～平成 13 年 7 月）
・受電電圧 6.6ＫＶ、最大電力 2000ｋＷ
・電気主任技術者は〇〇会社にて選任②工事の現場ごとに次の事項をお忘れなくご記入ください。
・受電電圧と最大(契約)電力㈱○○平塚工場（期間：平成 15 年 12 月～平成 16 年 2 月）
・受電電圧 66ＫＶ、最大電力 4500ｋＷ
・電気主任技術者は〇○会社にて選任

・電気主任技術者を選任している
会社の名称

通 算 期 間

左記の期間、電気主任技術者の指導・監督の下で、作業者として主に以下の自家用電気工作物の新設、増設、改修工事に従事した。
（年間約 10 件）

２１年７月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
平成２６年 ３月 １日

雇用主(法人の場合は代表取締役印)の代表印を押印してください。
会社名のみの印(社印)では受付できません。ご注意ください。

所 在 地
事業所名

〒231－0034 横浜市中区三吉町４－１○○電気工事株式会社

代表者氏名

代表取締役社長

登録(届出)番 号 神奈川県(登録(届出)年月日神奈川県)第年

二郎

印

月号日

参考

実 務 経 験 証 明 書（一般用電気工作物用）
（様式１）

ふ

り がな

かながわ たろう

生年昭和 55 年

氏

名

現

住 所

神奈川 太郎

5 月

5 日

月日

〒231-0034

現在の勤務先の名称及び住所

横浜市中区三吉町４－１
名称○○電気工事株式会社

住所〒 231-0034（℡045―251―4671 ）（℡045―251―4671 ）

横浜市中区三吉町４－１

実 務 経 験 の 内 容
所属部署及び役
職 名期職間務の内容

平成10年10月1日第二種電気工事士免状取得
工事部

平成18年 4月～

左記の期間、主任電気工事士の監督のもとで、平成25年 5月

住宅や商店等の一般用電気工作物の新設及び改修工事に作業者として従事し、主に屋内配線工事、配線器具の取り付け等を行なった。
(年間約30件)

通 算 期 間７年２月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。

平成２６年 ３月 １日
電気工事業の登録あるいは届出番号を必ずご記入ください。
登録番号は登録電気工事業者登録証等をご確認ください。
届出番号は電気工事業者開始届受理通知書等をご確認ください。
(般-17)や(特-17)等を含む建設業許可番号ではありません。ご注意下さい。

所 在 地

雇用主(法人の場合は代表取締役印)の代表印を押印してください。
会社名のみの印(社印)では受付できません。ご注意ください。

〒231-0034 横浜市中区三吉町4-1

事 業 所 名 ○○電気工事株式会社
代表者氏名

代表取締役社長

神奈川 二郎 印

登録(届出)番 号 神奈川県(県) 第 171234 号

登録(届出)年月日

平成 １７年 １０月 １２日

参考
実 務 経 験 証 明 書（自家用電気工作物用①）
（様式１）

ふ

り がな

かながわ たろう

生年昭和 55 年

氏

名

現住 所

神奈川 太郎

5 月

5 日

月日

〒231-0034
横浜市中区三吉町４－１

現在の勤務 名称
先の名称及び住所
住所○○電気工事株式会社〒 231-0034（℡045―251―4671 ）（℡045―251―4671 ）

横浜市中区三吉町４－１

実 務 経 験 の 内 容
所属部署及び役職 名
工事部期職間

平成１７年４月～

平成２４年５月①平成 2 年 9 月 1 日以降に行った工事については、最大電力が500kW 以上の自家用電気工作物であることを確認して下さい。

務の内容

左記の期間、電気主任技術者の指導・監督の下で、作業者として主に以下の自家用電気工作物の新設、増設、改修工事に従事した。（年間約10件）○○ビル（期間：平成17年4月～平成17年6月）
・受電電圧 6.6ＫＶ、最大電力1500ｋＷ
・電気主任技術者は〇〇会社にて選任○○㈱横浜工場（期間：平成19年8月～平成19年9月）
・受電電圧 66ＫＶ、最大電力5500ｋＷ
・電気主任技術者は〇〇会社にて選任

・受電電圧と最大(契約)電力○○㈱川崎支店（期間：平成22年4月～平成22年7月）
・受電電圧6.6ＫＶ、最大電力1500ｋＷ
・電気主任技術者は〇〇会社にて選任

・電気主任技術者を選任している会社の名称㈱○○平塚工場（期間：平成23年7月～平成23年8月）
・受電電圧22ＫＶ、最大電力3500ｋＷ②工事の現場ごとに次の事項をお忘れなくご記入ください。

・電気主任技術者は〇〇会社にて選任

通 算 期 間７年２月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
平成２６年 ３月 １日

雇用主(法人の場合は代表取締役印)の代表印を押印してください。
会社名のみの印(社印)では受付できません。ご注意ください。

所 在 地
事業所名

〒231－0034 横浜市中区三吉町４－１○○電気工事株式会社

代表者氏名

代表取締役社長

神奈川二郎

印

登録(届出)番 号 神奈川県(県)第１２３４５６号
登録(届出)年月日
昭和５０年 １月 １日

参考
実務経験証明書記載例（自家用電気工作物用②）
（様式１）

ふり がな

かながわ たろう

生年昭和 55 年

氏

名

現住 所

神奈川 太郎

5 月

5 日

月日

〒231-0034
横浜市中区三吉町４－１

現在の勤務 名称
先の名称及び住所
住所○○電気工事株式会社〒 231-0034（℡045―251―4671 ）（℡045―251―4671 ）

横浜市中区三吉町４－１

実 務 経 験 の 内 容
所属部署及び役
職 名
工事部

職期間

平成１２年４月～

平成１９年５月

務の内容

左記の期間、自社工場（受電電圧 6.6ＫＶ、最大電力 1500ｋＷ）において、電気主任技術者の指導・監督の下で、受電用変圧器の増設工事や、照明器具(配線工事を含む)・分電盤取付等の低圧屋内配線工事に従事した。（年間約 50 件）

通 算 期 間７年２月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
平成１９年６月１日

雇用主(法人の場合は代表取締役印)の代表印を押印してください。
会社名のみの印(社印)では受付できません。ご注意ください。

所 在 地
事業所名

〒231－0034 横浜市中区三吉町4-1○○電気工事株式会社

代表者氏名

代表取締役社長

神奈川

登録(届出)番 号 神奈川県(登録(届出)年月日
昭和県)第年

二郎

印

月号日

参考
実務経験証明書記載例（電気事業用電気工作物用）
（様式１）

ふり がな

かながわ たろう

生年昭和 55 年

氏

名

現住 所

神奈川 太郎

5 月

5 日

月日

〒231-0034
横浜市中区三吉町４－１

現在の勤務 名称
先の名称及び住所
住所○○電気工事株式会社〒 231-0034（℡045―251―4671 ）（℡045―251―4671 ）

横浜市中区三吉町４－１

実 務 経 験 の 内 容
所属部署及び役職 名
工事部

期職間

平成 16 年 4 月～

平成 25 年 5 月

務の内容

東京電力㈱との引込線請負契約に基づき、電気事業用電気工作物から需要家引込口に至る電力供給幹線工事を行なった。（年間 30 件）

通 算 期 間９年 ２月上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
平成２６年 ３月 １日

雇用主(法人の場合は代表取締役印)の代表印を押印してください。
会社名のみの印(社印)では受付できません。ご注意ください。

所 在 地
事業所名

〒231－0034 横浜市中区三吉町４－１○○電気工事株式会社

代表者氏名

代表取締役社長

神奈川二郎

印

登録(届出)番 号 神奈川県(県)第１２３４５６号
登録(届出)年月日
昭和５０年 １月 １日

参考
実務経験証明書記載例（一般用+自家用 電気工作物用）
（様式１）

ふり がな

かながわ たろう

生年昭和 60 年

氏

名

現住 所

神奈川 太郎

5 月

5 日

月日

〒231-0034
横浜市中区三吉町４－１

現在の勤務 名称
先の名称及び住所
住所○○電気工事株式会社〒 231-0034（℡045―251―4671 ）（℡045―251―4671 ）

横浜市中区三吉町４－１

実 務 経 験 の 内 容
所属部署及び役
職 名
工事部

期

職間

平成18年 4月～
平成25年 5月

①平成 2 年 9 月 1 日以降に行った工事については、最大電力が500kW 以上の自家用電気工作物であることを確認して下さい。
②工事の現場ごとに次の事項をお忘れなくご記入ください。

務の内容

左記の期間、電気主任技術者の指導・監督の下で、作業者として主に以下の自家用電気工作物の新設、増設、改修工事に従事した。（年間約10件）○○ビル（期間：平成18年4月～平成18年9月）
・受電電圧 6.6ＫＶ、最大電力1500ｋＷ
・電気主任技術者は〇〇会社にて選任○○㈱横浜工場（期間：平成22年8月～平成23年1月）
・受電電圧 66ＫＶ、最大電力5500ｋＷ
・電気主任技術者は〇〇会社にて選任㈱○○平塚工場（期間：平成25年2月～平成25年3月）
・受電電圧22ＫＶ、最大電力3500ｋＷ
・電気主任技術者は〇〇会社にて選任

・受電電圧と最大(契約)電力

平成16年10月20日第二種電気工事士免状取得

・電気主任技術者を選任している
会社の名称

左記の期間、主任電気工事士の監督のもとで、住宅や商店等の一般用電気工作物の新設及び改修工事に作業者として従事し、主に屋内配線工事、配線器具の取り付け等を行なった。(年間約30件)

通 算 期 間７年

２月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
平成２６年 ３月 １日
電気工事業の登録あるいは届出番号を必ずご記入ください。
登録番号は登録電気工事業者登録証等をご確認ください。
届出番号は電気工事業者開始届受理通知書等をご確認ください。
(般-17)や(特-17)等を含む建設業許可番号ではありません。ご注意下さい。

所 在 地

雇用主(法人の場合は代表取締役印)の代表印を押印してください。
会社名のみの印(社印)では受付できません。ご注意ください。

〒231-0034 横浜市中区三吉町4-1

事 業 所 名 ○○電気工事株式会社
代表者氏名

代表取締役社長

神奈川 二郎 印

登録(届出)番 号 神奈川県(県) 第 171234 号

登録(届出)年月日

平成 １７年 １０月 １２日

参考
実務経験証明書記載例（一般用+事業用 電気工作物）
（様式１）

ふり がな

かながわ たろう

生年昭和 55 年

氏

名

現住 所

神奈川 太郎

5 月

5 日

月日

〒231-0034
横浜市中区三吉町４－１

現在の勤務 名称
先の名称及び住所
住所○○電気工事株式会社〒 231-0034（℡045―251―4671 ）（℡045―251―4671 ）

横浜市中区三吉町４－１

実 務 経 験 の 内 容
所属部署及び役
職 名
工事部

期

職間

平成 18 年 4 月 ～平成 25 年 5 月

務の内容

東京電力㈱との引込線請負契約に基づき、電気事業用電気工作物から需要家引込口に至る電力供給幹線工事を行なった。（年間 30 件）

平成 16 年 10 月 20 日第二種電気工事士免状取得
左記の期間、主任電気工事士の監督のもとで、住宅や商店等の一般用電気工作物の新設及び改修工事に作業者として従事し、主に屋内配線工事、配線器具の取り付け等を行なった。(年間約 30 件)

通 算 期 間７年２月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
平成２６年 ３月 １日
電気工事業の登録あるいは届出番号を必ずご記入ください。
登録番号は登録電気工事業者登録証等をご確認ください。
届出番号は電気工事業者開始届受理通知書等をご確認ください。
(般-17)や(特-17)等を含む建設業許可番号ではありません。ご注意下さい。

所 在 地

雇用主(法人の場合は代表取締役印)の代表印を押印してください。
会社名のみの印(社印)では受付できません。ご注意ください。

〒231-0034 横浜市中区三吉町4-1

事 業 所 名 ○○電気工事株式会社
代表者氏名

代表取締役社長

神奈川 二郎 印

登録(届出)番 号 神奈川県(県) 第 171234 号

登録(届出)年月日

平成 １７年 １０月 １２日