燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析の報告書

平成 29 年 10 月

燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析チーム

目次

1．はじめに ···································································· 1
2．事象の概要 ··································································· 1
3．根本原因分析の実施体制························································ 3
3.1 分析対象事象の抽出及び分析チームの設置 ··································· 3
3.2 分析チーム体制··························································· 3
4．分析の進め方··································································· 4
4.1 分析・調査の方針·························································· 4
4.2 採用した分析手法························································· 4
5．事象の把握と問題点の整理······················································ 5
5.1 文書類の調査及び聞き取り調査（データ収集・調査） ························· 5
5.2 時系列の整理····························································· 5
5.3 分析対象とする頂上事象の選定 ············································· 14
5.4 組織要因の視点 ··························································· 15
6．分析の結果 ··································································· 16
6.1 燃料研究棟における汚染に関する分析 ······································· 16
6.2 組織の要因の検討 ························································· 26
6.3 分析結果に対する組織の要因とその対策の提言 ······························· 29
6.4 組織要因の抽出························································· 35

6.5 根本的な原因の特定
7. 根本原因分析のまとめ····················································· 39······················································· 39

図 3-1 分析チームの組織上の位置付け ········································· 41
図 3-2 分析チーム等の体制 ··················································· 41
別添 3-1 分析チーム構成及び取組み ············································ 42
表 5-1 燃料研究棟で業務を実施していた組織の変遷 ····························· 43
図 5-1 酸化処理の技術開発と核燃料物質（X 線回折用試料）の貯蔵に関する変遷 ···· 45
添付資料－1 燃料研究棟における汚染に関する時系列
添付資料－2 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図
添付資料－3 根本原因分析結果の整理表
附属 その他確認された問題事象の分析

1．はじめに国立研究開発法人日本原子力研究開発機構（以下「原子力機構」という。
）大洗研究開発センターにおいて、平成 29 年 6 月 6 日 11 時 15 分頃、燃料研究棟分析室（以下「108 号室」という。
）フード（H-1）において、核燃料物質を収納したプルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器（以下「貯蔵容器」という。
）の点検等作業中、貯蔵容器内にある核燃料物質が入った容器を封入したビニルバック（以下「樹脂製の袋」という。
）が破裂した。108 号室内においてα線用表面汚染検査計を用いて汚染検査を行った結果、5 名全員に汚染があることを確認した。汚染の拡大を防止するため、108 号室入口廊下側にグリーンハウスを設置し、14時 30 分に作業員の 108 号室からグリーンハウスへの退室を開始した。退室時のグリーンハ
ウス内における身体汚染検査の結果、5 名の特殊作業衣等に汚染（最大 322 Bq/cm2 以上（α線））を確認し、うち 4 名に皮膚の汚染を、うち 3 名から鼻腔内の汚染（最大 24 Bq（α線））を確認した。皮膚の汚染を伴う作業員は管理区域内にある除染用のシャワー室で除染を行い、検出限界以下であることを確認して管理区域から退域した。
本件について、大洗研究開発センター所長は平成 29 年 6 月 26 日に安全・核セキュリテ
ィ統括部長に不適合報告書（2017（AGS）001「燃料研究棟における汚染について」平成29 年 6 月 23 日）の連絡とともに、組織的要因の分析が必要であるため是正処置に関する要領（大洗 QAM-03）を準用し、原子炉施設で発生した事故故障及びこれに準ずる事象と同様の扱いとして根本原因分析の実施の依頼があった。
この不適合報告書及び分析依頼を踏まえ、安全・核セキュリティ統括部長は、「燃料研究棟における汚染事故に関する根本原因分析チーム（以下「分析チーム」という。）（リーダー：
安全・核セキュリティ統括部上級技術主席・部長）を平成 29 年 6 月 26 日に設置した。
本報告書は、分析チームにおいて実施した根本原因分析の結果及びその結果に基づく必要な対策の提言について取りまとめたものである。
2．事象の概要(1) 事象発生に至る経緯
燃料研究棟では、平成 29 年 2 月に原子力規制庁から指摘事項として改善を求められたこと（平成 29 年 2 月 15 日「使用施設等における核燃料物質のグローブボックス等を用いた長期保管に係る保安検査における確認について」）等を受けて、核燃料物質の不適切な管理の改善に係る作業（使用中と称してグローブボックス等に一時的な保管状態にある核燃料物質を貯蔵施設に貯蔵し、廃棄施設に廃棄する作業）を実施していた。この改善作業の一環として、核燃料物質使用変更許可申請書に基づき、フード（H-1）
において貯蔵容器の点検等作業を行っていた。貯蔵容器には、樹脂製の袋で密封された容器が収納されている（樹脂製の袋の開封は行わない）。作業にあたっては、安全対策等を検討した放射線作業連絡票に基づく必要な防護具（特殊作業衣、特殊作業帽子、

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綿手袋、二重のゴム手袋、半面マスク、靴カバー、RI 作業靴、フード内で作業を行う
ものは腕カバー）を装着していた。
(2) 発生時の状況
平成 29 年 6 月 6 日 11 時 15 分頃、燃料研究棟管理区域内の 108 号室のフード（H-1）
において、貯蔵容器の点検等作業中、貯蔵容器内にある核燃料物質が入った容器を封入した樹脂製の袋が破裂した。108 号室内においてα線用表面汚染検査計を用いて汚染検査を行った結果、作業員 5 名全員に汚染があることを確認した。
作業員からの聞き取り情報に基づくと、事象発生時の状況は以下のとおりである。
作業員 E（フード（H-1）での作業員）が、貯蔵容器の 6 本のボルトのうち、4 本を対角線上に外した後、残り 2 本のボルトを緩めた際に貯蔵容器内圧が抜ける音が「シュ」としたため、蓋と貯蔵容器本体のすき間について全周スミヤをとり、汚染なしを確認した。全周のスミヤで汚染がないことを確認できたため、作業員 E は引き続き作業を進めることを判断した。 作業員 E が片手で蓋を持ちながら、残り 2 本のボルトを外したと同時に樹脂製の袋が破裂した。蓋はその後、フード内に置いた。破裂の際、作業員 E の腹部に風圧を感じるとともに、他の作業員全員が破裂音を聞いた。半面マ
スク越しではあるが作業員 E は異臭がないことを確認した。また、作業員 E がゴム手
袋越しではあるが、貯蔵容器に触れたところ、温度上昇は認められなかった。
80 個の貯蔵容器のうち、事象発生までに 30 個の貯蔵容器についての点検等作業を実施し、31 個目の貯蔵容器の点検等作業時に本事象が発生した。
(3) 事象発生後の状況
事象発生後は、汚染の拡大を防止するため、108 号室入口廊下側にグリーンハウス＊1を設置するとともに、108 号室から建家外への非常口扉に外側から目張りを実施した。
その後、作業員 5 名は、108 号室からグリーンハウスへ退室し、グリーンハウス内において身体汚染検査を受け、5 名の特殊作業衣等に汚染（最大 322 Bq/cm2 以上（α線））が確認され、慎重に半面マスクを交換した後、特殊作業衣等の脱装を実施した。また、作業員 5 名のうち 4 名に皮膚の汚染を、うち 3 名から鼻腔内の汚染（最大 24 Bq（α線）
）が確認された。皮膚の汚染を伴う作業員 4 名は管理区域内にある除染用のシャワ
ー室で除染を行った。除染補助者による汚染検査の結果、汚染が検出された場合は除染補助者の協力を得て除染を繰り返し、汚染が検出されなくなった時点で、放射線管*1グリーンハウスは、原子力施設において除染の作業等を行う際、汚染の拡大防止を目的として作業エリアに仮設される囲いである。パイプ等を用いたフレームにビニルシ－ト等で覆いをした構造で、必要に応じて防炎シートが用いられる。

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理第 2 課員の身体サーベイによる最終確認検査を受け、検出限界（0.013 Bq/cm2(α 線)）
以下であることを確認して管理区域から退域した。
シャワー室における除染に先立ち、シャワーが使用できることを確認した後に除染を開始したが、1 人目の除染開始後、1〜2 分経過して流量が減少した。ホースにより
燃料研究棟機械室から工業用水（ろ過水）をシャワー室に引き、水を用いた除染を再開した。
除染終了後、作業員 5 名を核燃料サイクル工学研究所へ搬送し、緊急に実施すべき医療処置（キレート剤 2：Ca-DTPA の投与等）の判断に資するため肺モニタ測定を行った結果、Pu-239 とAm-241 について、最大でそれぞれ 2.2×104 Bq、2.2×102 Bqと評価された。このため、国立研究開発法人量子科学技術研究開発機構放射線医学総合研究所（以下「量研 放医研」という。）の支援を受け、体内に取り込まれたPu等の体外排泄を促進させる目的でキレート剤を投与した。平成 29 年 6 月 7 日、作業員 5 名を量研

放医研に搬送し、体表面の再除染、肺モニタ測定等を含む医療処置を受けさせた。
3．根本原因分析の実施体制
3.1 分析対象事象の抽出及び分析チームの設置
安全・核セキュリティ統括部長は、大洗研究開発センターから受けた不適合報告を踏まえ、
燃料研究棟における汚染事故について、「QS-A05 不適合等の根本原因分析に係る手順」（安
全統括部（現安全・核セキュリティ統括部） 平成 19 年 12 月制定 平成 27 年 7 月改訂）
（以下「原子力機構の分析手順」という。）に従って、本件を「安全に重大な影響を与える事象」として抽出し、平成 29 年 6 月 26 日に分析チームを設置し、活動を行うこととした（図 3-1 参照）。安全・核セキュリティ統括部長は、燃料研究棟における汚染事故に関する根本原因分析を実施するに当たり、分析チームの要員が処遇上の不利益を被らないよう、所属長に要請し活動を行うこととした。なお、分析対象の大洗研究開発センターには、本調査の重要性を認識し、調査に協力することを要請した（図 3-2 参照）。
3.2 分析チーム体制
安全・核セキュリティ統括部長は、原子力機構の分析手順に従い、根本原因分析の中立性を確保するため、分析チームのメンバーを人選した（別添 3-1 分析チーム構成及び取組み参照）*2

キレート剤は、中心に金属イオンを挟むような形で配位結合できる化合物である。ペン
テト酸カルシウム三ナトリウム（Ca-DTPA）は超ウラン元素（Pu、Am 等）による体内汚染の軽減に効果がある。

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4．分析の進め方
4.1 分析・調査の方針
分析チームは、原子力機構の分析手順に従って、以下の対応を行った。
（1） 調査の方針・課題
本汚染事故に関して、大洗研究開発センターの不適合管理及び是正処置に関する情報等から組織としての問題が潜在していないかを調査・分析する。
調査では、関連する文書、記録等から、客観的な事実を収集するとともに、必要に応じて関係者からの聞き取り調査等を実施する。
また、分析結果から組織として問題（組織の要素を含む背後要因（以下「組織の要因」という。
）が認められた場合、それに対する是正事項（又は検討事項）について提言する。
（2） 調査すべき事項① 汚染発生を防止できなかった個別業務のプロセスに関わるマネジメントシステムの問題点に関する調査② 計画外被ばくを防止できなかった緊急時対応に関わるマネジメントの問題点に関する調査③ 安全文化、組織風土などの問題点に関する調査④ その他チームが必要とした調査事項（国内外での類似事象、他）
4.2 採用した分析手法
分析チームは、根本原因分析に当たり、旧原子力安全・保安院の「事業者の根本原因分析
実施内容を規制当局が評価するガイドライン」（以下「国のガイドライン」という。）のベースとなった「根本原因分析に対する国の要求事項」に示される「根本原因分析の実施に当たっては、分析主体の中立性、分析結果の客観性及び分析方法の論理性が確保されることを確実にすること」等を基本として、また、民間規格の「原子力発電所における安全のための品
質保証規程（JEAC4111-2009）の適用指針－原子力発電所の運転段階－」（JEAG4121-2009）
付属書-2「根本原因分析に関する要求事項」の適用指針に適合するよう努めた。
また、事象に対する時系列の分析を行い、見出された問題点に関して、背後要因を SAFER（Systematic Approach For Error Reduction）の方法を用いて分析した。この過程で、関連する文書類の確認、事実関係の調査を実施した。
SAFER の方法による分析では、頂上事象を起点として、今まで調査した事実に基づき、
何故その事象が発生したのかを辿っていき、背後要因の連鎖構造を明確にするが、その中に時系列の分析で見出された問題点が全て入っていること、また、それらの背後要因が含まれていることが必要である。単に問題点から出発するのではなく、頂上事象から出発して漏れなく事象の背後要因全体を明確にすることが SAFER の方法である。
さらに、抽出された背後要因の中で、マネジメントの観点から何が大きな要因なのかを究明し、最終的に直接要因の背後にある組織の要因を取り除くために有効な対策について検討

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する。
5．事象の把握と問題点の整理
5.1 文書類の調査及び聞き取り調査（データ収集・調査）
本汚染事故に関して、当該貯蔵容器に核燃料物質が含まれる実験済エックス線回折用試料を保管した平成 3 年当時の状況及び貯蔵容器の点検等作業を実施するに至った「核燃料物質の不適切な管理」、作業計画策定時の状況及び作業中に貯蔵容器内の樹脂製の袋が破裂しその後、作業員が作業を実施した 108 室から退出するまでの経緯について調査した。なお、
除染用シャワーの使用状況に関する経緯も調査した。
文書類の調査については、「大洗研究開発センター（北地区）核燃料物質使用施設等保安規定」、「燃料研究棟使用手引」、「大洗研究開発センター（北地区）放射線安全取扱手引」、「非定常作業の安全管理要領」のほか、関連した文書、記録等について調査した。
また、関係者に対して聞き取り調査を行った。なお、本報告書には、関係者の個人名は伏せ、組織要因を明らかにするために組織名及び役職名を示した。
5.2 時系列の整理
5. 1 項による文書類の調査及び関係者への聞き取り調査を基に、汚染事故を発生させた状況を整理した（添付資料－1「燃料研究棟における汚染に関する時系列」 参照）。
この時系列は、各時期に行われた業務の流れに沿って、業務に携わった当時の関係者（組織、担当室長、担当課長及び担当者等）が、各業務にどの様に関わったか、当時どう考えたかの事実関係を整理した。また、この時系列の中で今回の事故に関連すると考えられる問題
点を抽出し、この問題点を 6.1 項の要因分析に反映した。
（1） 燃料研究棟の管理体制（燃料研究棟設置時から平成 29 年 4 月までの組織変遷）
燃料研究棟は、昭和 49 年 2 月高速増殖炉用ウラン・プルトニウム混合炭化物及び窒化物燃料（以下「ウラン・プルトニウム混合炭化物燃料等」という。）の研究開発のために日本原子力研究所大洗研究所（当時）に建設された。
建設以降しばらくは東海研究所燃料工学部プルトニウム燃料研究室（大洗駐在）が本体施設を管理していたが、施設における研究及び管理を充実するために大洗研究所
管理部にプルトニウム技術開発室を設置して以下のような業務を行うこととした。
・ プルトニウム燃料取扱設備の運転、保守及び技術開発に関すること・ プルトニウムの管理技術の開発に関すること
また、東海研究所燃料工学部プルトニウム燃料研究室の研究者は、大洗研究所管理部プルトニウム技術開発室に兼務して研究業務を行っていた。
表 5-1 に燃料研究棟業務を実施していた組織の変遷を示す。

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（2） 貯蔵容器 No.1010 に核燃料物質を貯蔵・保管した経緯① 貯蔵容器 No.1010 に核燃料物質を貯蔵し平成 29 年 6 月 6 日に蓋を開けるまでの当該貯蔵容器に関する経緯
・ 燃料研究棟は、ウラン・プルトニウム混合炭化物燃料等の高燃焼度を模擬した
燃料等について相の同定を行うために格子定数の測定を行うエックス線回折装置があり、グローブボックス内に設置していた。
・ ウラン・プルトニウム混合炭化物燃料等は、空気中できわめて不安定であることから、アルゴンガス等の不活性ガス雰囲気で取扱わなければならないため、実験済試料は酸化還元炉で加熱し酸化処理により安定化させていた。一方、空気雰囲気のグローブボックスに設置したエックス線回折装置で測定するためには、当該試料を変質させることなく測定する必要があった。当時、安定した測定用試料を作成するため、不活性ガス雰囲気グローブボックス中で粉末試料の少量とエポキシ系樹脂を混合し、エックス線試料板（アルミのフレーム）にモールドすることにより、空気中でも安定している測定用試料が作成できることから当該作成方法を採用し測定を実施した。
・ 当時は、核燃料物質の貯蔵容器が 12 個しかなく、エックス線試料板にモールドされた核燃料物質をそのまま保管することは容量的に困難になることが予想された。このことから、エックス線試料板からエポキシ系樹脂の部分を打ち抜き、さらに減容及び核燃料物質を回収することを進めていた。
・ その後、昭和 58 年 11 月から昭和 61 年 5 月にかけて酸化還元炉を用いて実験
済エックス線回折用試料の酸化処理を実施した。昭和 62 年 3 月に試験済エッ
クス線回折用試料をエックス線試料板から打ち抜き分離し酸化処理に備えたが、エックス線回折用試料を酸化処理した記録はなかった。一方、当時、冷温焼却法によるα焼却炉の開発を進めていたことが確認されている（当該装置は昭和62 年 10 月に当該装置の施設検査の合格を受理）。当時のプルトニウム技術開発
室長 A は、ウラン・プルトニウム混合炭化物燃料等は、空気中できわめて不安定であることから酸化処理する必要があるが、新たに開発した装置を使って酸化処理すればよい、と考えていたことから、エックス線回折用試料の従来の方法での酸化処理を一時中断していたと推測される。室長Ａは、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態の記録を残す手順やウラン・プルトニウム混合炭
化物燃料等の酸化処理の手順を定めておらず、作業手順として明確にしていなかった。一方、当時の室長代理（後任のプルトニウム技術開発室長 B）は、当
該装置は特殊でグローブボックスの火災につながる恐れがあることから、当該装置の本格運用には消極的であった。その後、室長 A から引き継いだ後任の室長 B は当該装置をホットインすることなく使用しなかった。なお、室長 B は、先にも述べたエックス線回折用試料にエポキシ樹脂を活用することを考案した

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者であり、粉末粒子がα、γ放射線照射損傷に対して強いエポキシ系樹脂で被覆・結合されているので空気中においても変質し難くしかも試料の脱落・飛散がないことを JAERI-M 8718「U-Pu 混合炭化物の X 線回折用試料の作成法」（1980 年 3 月）に報告している。以上から、室長 B は打ち抜き分離した実験
済エックス線回折用試料を酸化処理せず打ち抜き分離した状態で保管を継続したと推測される。また、室長 B はこのことを燃料研究棟内の研究者等を含めた関係者間で検討していなかったと推測される。また、その記録を残してなかった。
・ 一方、日本原子力研究所東海研究所所属のプルトニウム燃料研究室の研究員は、
燃料研究棟で発生する実験済エックス線回折用試料のほとんどがウラン・プル
トニウム混合炭化物燃料等であるため、貯蔵保管するものは核燃料物質をエッ
クス線回折用試料のマウントからエポキシ系樹脂で固めた部分を外して酸化処理しているものと考えていた。
このことは、
JAERImemo 等にも記載しており、誤った情報が引き継がれていたと考えられる。
・ 昭和 59 年 9 月から 12 月にかけて、プルトニウム技術開発室は、核燃料物質試料容器詰替作業を実施した。この際、塩化ビニル製の容器の損傷や樹脂製の袋と思われるものの劣化が散見されたことから使用していた容器を塩化ビニル製
から金属製への交換や樹脂製の袋の交換を実施した。
・ 当時、燃料研究棟の貯蔵容器は 12 個であり、貯蔵容器の不足が予想されたことから、貯蔵容器の増設を検討し、昭和 59 年 10 月に 68 個の貯蔵容器の製作を終了した（合計 80 個）。
・ 平成 3 年 10 月に貯蔵容器 No.1010 に実験済エックス線回折用試料を封入する
際、上記の理由から当該実験済試料を酸化還元炉で酸化処理せず、ポリ容器に入れ樹脂製の袋（2 重）に封入したと推測される。このとき、当時の放射線安全取扱手引の 3.3.4 貯蔵の条件(4)に「放射線分解によるガス圧の上昇に十分注意する」との記載はあったが、当時のプルトニウム燃料研究室研究員及びプル
トニウム技術開発室の一部の関係者に確認したが、この記載があることを認識している者はいなかった。
・ 平成 7 年 8 月に IAEA 査察（パッシブ中性子法による容器内プルトニウムの非破壊計量検査等）の準備として、プルトニウム技術開発室は、核燃料物質貯蔵
容器（61 本）内の状況確認（内容器の材質、厚さ及び密封状態等）を行っている。このことから、当時、貯蔵容器を蓋を開け内容物を確認した際、樹脂製の袋の変色を確認していたと推測される。その後、平成 7 年 11 月 16 日に IAEAの査察が実施された。その際、予告なしに貯蔵容器中のプルトニウム量の秤量をしたい旨の申し入れがあったが、秤量には準備等が必要であり直ちに対応できなかったことから、非破壊計量測定が抜き取りにより実施された。

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・ プルトニウム技術開発室では、平成 8 年 5 月～7 月、平成 9 年 2 月に空容器を除く、64 個の貯蔵容器を対象に内容器の梱包箇所点検・再梱包を実施した。この作業は、平成 8 年度の IAEA 査察において、貯蔵容器の蓋を開けてプルトニ
ウム量を秤量する可能性があると考え、そのためには貯蔵容器内の内容器を点検し再梱包する必要があると考えたことが推測される。この点検の結果、貯蔵
容器№1010 の内容物について、保管していたポリ容器は破損し樹脂製の袋の膨張を確認した。この時、ポリ容器及び樹脂製の袋を新しく交換した。また、点検結果を一件一葉の表にまとめたものの、記録として保管していなかった。
・ その後、当該貯蔵容器№1010 は平成 29 年 6 月 6 日まで蓋を開けることはなかった。
以上の調査結果に基づき整理した酸化処理の技術開発と核燃料物質（実験済エッ
ク線線回折用試料）の貯蔵に関する変遷を図 5-1 に示す。
② プルトニウム貯蔵の情報入手に関する経緯
・ DOE が所管する各施設において少なくとも 50%の Pu を含む金属並びに酸化物やPu を含む物質を安全に長期貯蔵（最終処分まで）するための安定化処理に関する基本的な要件をまとめた DOE-STD レポートを 1994 年（平成 6 年）に刊行し、1999 年（平成 11 年）改訂版では対象を Pu 含有率 30%以上に拡大し、その後も改訂が続けられ、現在の最新版を 2012 年（平成 24 年）に刊行している【文献情報】。
当該報告書には、金属又は合金状態の物質に関して、(a) 比表面積が 1cm2/g 未満であること、(b) 箔、切りくず、ワイヤーは梱包しないこと、(c) 腐食生成物（酸化物）、溶液、有機物を目視で含まないこと、酸化物に関して、(a) 少なく
とも 950℃、少なくとも 2 時間は加熱して安定化させること、(b) 含水率を測定し、梱包時には 0.5wt％未満であること、(c) 塩化物を含む疑いのある酸化物
は、相対湿度 15％未満であること、といった基本的な事項が示されている。
・ IAEA は、プルトニウムの種類と量、その物質に関連する潜在的な危険性、大量のプルトニウムの取扱いや貯蔵に関連する安全上考慮すべきことなどをまとめた IAEA Safety Report を 1998 年（平成 10 年）に刊行している【文献情報】。
当該報告書には、継続的に注意を払う必要があることとして、(a) 質量管理及び形状管理ができていること、(b) 長期間貯蔵（1 年以上）する場合、プルトニ
ウムは、酸化物（PuO2）、金属、安定した合金あるいは安定した化合物として、密封容器に保管すること、その際、真空や乾燥した不活性雰囲気のような適切な雰囲気となっていること、(c)貯蔵容器には有機物を含まないこと、(d)継続的なモニタリング、サーベランス、保守ができること、等の要件が示されている。

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・ しかし、これらの情報は、燃料研究棟での貯蔵容器を用いた核燃料物質の保管に反映されていなかった。
③ 核燃料物質の不適切な管理に関する経緯
・ 原子力科学研究所の使用施設保安検査【平成 28 年度第 3 四半期】使用施設保安
検査（平成 28 年 11 月 14 日～12 月 2 日）において、核燃料物質の不適切な管理に関する指摘を受け、11 月 29 日に安全・核セキュリティ統括部から各拠点に核燃料物質の不適切な管理状況について調査指示が行われた。その後のサイクル研の【平成２８年度第 3 四半期】使用施設保安検査（平成 28 年 12 月 7 日～12 日）
においても核燃料物質の不適切な管理に関する指摘を受けたことから、原子力機構内の核燃料物質の不適切な管理にかかる改善について検討を進めていた。
・ サイクル研プルトニウム燃料技術開発センターは、燃料技術開発課所掌グロー
ブボックス（プルトニウム燃料第一開発室（Pu-1）、プルトニウム燃料第二開発室（Pu-2））内における核燃料物質の不適切な管理に係る改善について資料をとりまとめ、平成 29 年 1 月 26 日に原子力規制庁と面談を行った。
・ この資料は、核燃料物質の不適切な管理（長期間グローブボックスに保管していたこと）に関する改善計画をまとめたもので、この資料の中で、貯蔵庫における保管が好ましくないが、直ちに処理することができないアイテム（澱物と記録されたもの、樹脂製の袋の膨れにより戻されたもの）については状態の変化を監視することとし、既存のグローブボックスを貯蔵設備に転用して対象アイテムを監視しながら保管することが必要であることを説明した。
・ この面談で提示した資料は、安全・核セキュリティ統括部から各拠点の関係者にメールで情報共有され、情報を受信した大洗研究開発センター安全管理部施設安全課長は、燃材部関係者にメールで情報提供（メールの転送）した。燃料
試験課は、メールを受信し情報を入手したものの、メールの本文に当該事項についての記載がなかったため添付された資料に記載された「樹脂製の袋の膨れ」について認識できなかった。
・ サイクル研プルトニウム燃料技術開発センターは、先の面談でグローブボック
スを貯蔵施設とすることについて追加説明を求められたことから、平成 29 年 2
月 9 日に原子力規制庁と面談を行った。この面談で提出した資料には、アイテ
ム「6476」について、「樹脂製の袋の膨れのため貯蔵庫から戻されたもので、履歴不明のスクラップが含まれていることから含有する有機物の放射線分解ガスによって樹脂製の袋の膨れが生じたことが考えられる」との記載があった。
・ 安全・核セキュリティ統括部は、面談の趣旨が「グローブボックスを貯蔵設備に変更する」という観点での説明であったことから、樹脂製の袋の膨れについ9

ての補足説明はあったものの、当該資料について各拠点の関係者に情報提供を行わなかった。
以上の①～③の事実関係から、次の問題事象を抽出した。
問題事象 A-1：実験済エックス線回折用試料からエポキシ樹脂を分離せず封入していたこと、またその情報が引き継がれていなかった
問題事象 A-2：核燃料物質の保管に関して、プルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する技術情報の考え方が活かされていなかった（3） 平成 29 年 6 月 6 日に貯蔵容器№1010 の蓋を開け破裂に至った経緯① 核燃料物質の不適切な管理の是正（計画段階）に関する経緯
・ 燃料試験課は、原子力科学研究所及びその後のサイクル研の核燃料物質の不適切な管理に関する保安検査で指摘（(2)③の経緯を参照）を受け、燃料研究棟の核燃料物質の状況を調査したところ、同様の状況であることを確認した。
・ 燃料試験課は、燃料研究棟本体施設・特定施設共通作業要領の軽微異常報告書
作成要領に基づき、平成 28 年 12 月 7 日に軽微異常報告書（グローブボックス
及びフード内における核燃料物質の不適切な管理）を発行した。
・ 平成 28 年 12 月 12 日に大洗研究開発センターで開催された平成 28 年度第 34
回不適合管理分科会において、不適合管理分科会登録票（グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理）を審議した。この際、不適合管理分科会は不適合 C-⑨と判断した。
・ 燃料試験課は、当該事象について不適合報告書（ランク C）を起案（平成 28
年 12 月 22 日部長承認）するとともに、平成 29 年 1 月 11 日、AGS メモ（燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画）を発行し改善方針、処理分類及び改善スケジュールを明確にした。この中で不適合の除去として、グローブボックス、フード等に保管され、不適切な管理状態にある核燃料物質について、処理（安定化）が不要なものは平成 29 年 6 月末、また処理（安定化）が必要なものは平成 29 年 12 月末を目途に処理し、貯蔵施設に貯蔵又は廃
棄施設に廃棄することとした。
・ 平成 28 年 12 月 26 日の原子力規制庁との面談の結果、保安規定違反の疑義があるとの指摘を受けたことから、不適合報告書（ランク C⑨）を策定していた
当該事象について、平成 29 年 1 月 12 日に不適合報告書（ランク B⑦）を起案（平成 29 年 1 月 31 日所長承認）した。
・ 燃料試験課は、前述した AGS メモ（燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画）に基づき、作業場所等を決定し、平成 28 年度は作業期間を
平成 29 年 1 月 19 日～3 月 31 日（平成 29 年 1 月 17 日付）、平成 29 年度は作10

業期間を平成 29 年 4 月 6 日～4 月 28 日（平成 29 年 4 月 5 日付）、平成 29 年
5 月 1 日～5 月 31 日（平成 29 年 4 月 24 日付）及び平成 29 年 6 月 1 日～6 月
30 日（平成 29 年 5 月 24 日付）として、それぞれ「放射線作業連絡票」を作成し、作業を実施した。
・ 本作業では、グローブボックス等にある核燃料物質のうち使用していないもの
を全て貯蔵設備に収納するためには、既に貯蔵容器に貯蔵されている核燃料物
質の整理・集番（取扱要素の再編成）によって貯蔵容器の空きを作る必要があった。貯蔵容器の開封・内部点検や核燃料物質の整理・収納については、フード（H-1）での作業を計画した。
・ 作業計画立案に当たり、1 回の作業又は１週間以内の連続作業の実効線量が１
mSv を超える場合には、「放射線作業届」を作成する必要がある。燃料試験課
長は、平成 29 年 6 月の作業に伴う線量の検討として、事前の作業環境の測定（5 月 11 日）の結果により、本作業で使用する各グローブボックス及びフード
は、表面線量率が 20μSv/h 以下であると評価するとともに、平成 29 年 1 月以前（不適合除去前）に実施した同種・類似の作業の実績・作業経験に基づき、当該作業の線量は 0.1ｍSv 未満と評価した。このため「放射線作業届」は作成
せず、「放射線作業連絡票」にて計画を起案した。なお、不適合の除去に係る平成 29 年 1～5 月の作業でも「放射線作業届」は作成せず、「放射線作業連絡票」
にて計画起案し、作業を実施している。
・ また、大洗研究開発センターでは、「日常的に反復・継続して行われることが少ないため作業員が習熟する機会が少ない作業」を「非定常作業」と定義し、その定義に該当する場合には「非定常作業計画書」を作成し、作業手順等を検討・確認していくこととしている。フードでの貯蔵容器の取扱いは、核燃料物質の棚卸しとして年 1 回定期に実施していることから、当該作業は「定常作業」であると判断し、「非定常作業計画書」は作成しなかった。また平成 29 年 1 月～
5 月の作業でも「非定常作業計画書」は作成せず、定常作業として計画起案し、作業を実施した。なお、当該貯蔵容器が約 20 年間蓋を開けていなかったことについて、過去に蓋を開けたことがあるという認識はあったものの、当該期間開けていなかったという認識はなかった。
・ 燃料研究棟本体施設作業要領では、フードの安全作業の要領として作業手順等
記述されているが、フードで貯蔵容器の蓋を開封して内容物を確認する等の具体的な手順は明確になっていなかった。また、燃料試験課では、今回の不適合の除去に係る作業に際し、以下の情報を燃料試験課兼務の原子力基礎工学センター燃料高温科学研究グループ員から得て、少なくとも化学的に活性なものは含まれていないと判断した。



燃料貯蔵設備の貯蔵容器内の核燃料物質は酸化処理済みとの認識

11であったこと


実験を行う原子力基礎工学センター燃料高温科学研究グループとの事前協議により、危険物に指定されているニトロセルロース等は使用されていないこと



内容物の状態は計量管理伝票等では十分特定できなかったものの、アルゴンガス雰囲気で扱うべきウラン・プルトニウム混合炭化物
燃料等は、アルゴンガス雰囲気で金属容器等に収納されていると思われること

ウラン・プルトニウム混合炭化物燃料等は、空気中ならば酸化処
理されていると思われること・ また、燃料試験課の作業計画では、局所的な汚染の可能性については注意していたものの、樹脂製の袋が破裂して室内が汚染する可能性があることを想定していなかった。
・ 以上の貯蔵容器の内容物に関する事前調査を踏まえ、今回の作業計画立案に当たり、燃料研究棟本体施設・特定施設共通作業要領に定める一般安全チェック
リストやリスクアセスメント等において、破裂・飛散等のリスクを「該当なし」と判断した。また、放射線作業に当たって、被ばく低減措置として汚染検査や発見時の連絡、作業前 TBM による作業時間の短縮等に配慮するとともに、個人
被ばく管理用機器として OSL バッジ装着と貯蔵室等での作業員のポケット線量計装着、防護装備として半面マスク装着、特殊作業衣等を基本装備とすることを計画した。このように、燃料試験課では、破裂・飛散による大規模汚染の事
故を予見できず、その防護策について十分な検討はなされなかった。
・ 燃料試験課は、上記の計画（放射線作業連絡及び AGS メモ）を立案し空きス
ペースを整理する観点で、全 80 個の貯蔵容器のうち、事故発生前日までに 28個の点検等の作業を実施した。
以上の事実関係から、次の問題事象を抽出した。
問題事象 A-3：燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった② 核燃料物質の不適切な管理の是正（当日の作業）に関する経緯（樹脂製の袋が破裂するまで）・ 平成 29 年 6 月 6 日に作業員 5 名は、上記(3)①のとおり、放射線作業連絡票に従い、作業に着手した。
・ 当日は、貯蔵容器№1007、1008、1010 の他、これまでに確認した№1009、102512

も確認した。
・ 作業員 E が、貯蔵容器№1010 の蓋を開ける作業を開始した。最初に貯蔵容器の 6 本のボルトを緩めた際に蓋が持ち上がってきた。さらに、4 本を対角線上に外した後、残りの 2 本のボルトを緩めた際に、貯蔵容器の内圧が抜ける音が「シュ」としたため、蓋と貯蔵容器本体のすき間について全周スミヤをとり、汚染がないことを確認した。作業員 E は、中からエアが抜けるのは一般的に室温が比較的高い場合に内圧が上昇し発生するだろうと思い、同じ現象であると考え、引き続き作業を進めることを判断した。しかしながら、これまで当該作
業中に蓋が持ち上がったり、「シュ」という音がしたことはなかった。このとき、作業員 E は、樹脂製の袋が膨らみ破裂に至るほどの加圧状態にあるとは思っていなかった。11 時 15 分頃、作業員 E が片手で蓋を持ちながら、残り 2 本のボルト（最後の１本）を外したと同時に貯蔵容器内の樹脂製の袋が破裂した。
以上の事実関係から、次の問題事象を抽出した。
問題事象 A-4：貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなり汚染検査を実施したが、蓋の浮き上がり等通常とは異なる状態を異常と認識できず作業を継続した（4） 事故後、作業員を 108 号室から退出させ、脱装及び身体除染を行い燃料研究棟から退出した以降の経緯① 作業員 5 名を 108 号室から退出させるまでに 3 時間を要したことに関する経緯

・ 6 月 6 日の 11 時 15 分頃に事故が発生し、発災場所にいた作業員は速やかに通報連絡を行い、その後、現場指揮所と連絡を取って事故の状況について情報を伝えた。現地対策本部及び現場指揮所においては、現場の作業員との連絡により、負傷者がいないこと等を確認するとともに、作業員の足下が 70μSv/h 程度であったこと、108 号室内のプルトニウムダストモニタの値が空気中濃度限度の 1/10 未満であり、事故直後は通常値であったこと、
内部被ばく防護装備として半面マスクを着用していたことなどから、汚染拡大防止措置（グリーンハウス設置）を優先した。
・ 11 時 37 分頃、作業員 5 名自らがα線用表面汚染検査計を用いて測定した
結果、全員の汚染を確認したが、作業員は基本は汚染した場合は動かないと理解しており、外との連絡以外は静止するようにしていた。この時、作業員は、室内への汚染拡大をさせないため、退室するまで待機したが、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を行わなかった。

・ グリーンハウス設置指示は 11 時 54 分頃、グリーンハウスの設置完了は 14
時 29 分頃であり、設置指示から設置完了までに約２時間半を要した。その13

前半は①設置場所の検討及び汚染検査、②設置寸法の検討及びそれに合う資材選定の準備に約 1 時間を要し、後半の③グリーンハウス組立は１時間15 分程度であった。グリーンハウスの資材は、燃料研究棟の最寄りの照射
燃料試験施設に共用資材として保管しているものを利用した。また、準備した資材に適切な長さの資材がなかったことから現物合わせを行いながら組み立てを実施した。
・ 108 号室出入口廊下へのグリーンハウス設置後、作業員は速やかに 108 号
室からの退出を開始しているが、事故発生（11:15 頃）から最初の作業員退出開始までに約 3 時間の時間を要した。
② 作業員の防護具を脱装した時の経緯
・ 108 号室からは、作業員 A,B,C,D,E の順にグリーンハウス 1、2 を経由し退出した。作業員 A は、特殊作業衣及び帽子の汚染レベルは低く、これらをグリーン
ハウス 1 で脱装後に半面マスクを交換し退出を完了した。脱装後の頭部、顔面等の身体には汚染は検出されていなかった。
・ 作業員 B、作業員 C、作業員 D 及び作業員 E の 4 名はグリーンハウス１で半面マスクを交換したが、顔面の拭き取りや汚染を固定するなどの措置は行っていなかった。また、グリーンハウス 2 を出てから除染開始までの間に鼻スミヤを採取した。
・ 鼻スミヤによる鼻腔内汚染検査の結果、作業員 C、作業員 D 及び作業員Ｅで、最大 24Bq（α 線）が検出されており、吸入摂取し内部被ばくした可能性が高いことが確認された。
以上の①及び②の事実関係から、次の問題事象を抽出した。
問題事象 B-1：作業員は、貯蔵容器内の確認作業において作業計画に従い半面マスクを装着していたが、樹脂製の袋が破裂することを想定していなかったことから飛散した核燃料物質を吸入摂取した
5.3 分析対象とする頂上事象の選定
5.2 項の時系列の整理の結果及び「燃料研究棟における汚染について」にかかる不適合報告書を基に、最も再発を防止したい以下の項目を頂上事象とした。
【頂上事象】
核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作業中、樹脂製の袋が破裂し、108 号室を汚染し作業員が内部被ばくした
この頂上事象を踏まえ、時系列に沿って抽出した汚染事故に至るまでの問題事象 A 及び被14

ばくに関する問題事象 B の 5 件について要因分析を行った。
5.4 組織の要因の視点
組織の要因の分析では、重要な因子と考えられる事項を抽出することとした。また、前述の SAFER の方法では、分析を進める際の視点が示されていないため、抽出した組織の要因の分析の視点は、「国のガイドライン」に参考として示されている「根本原因分析における組織要因の視点」及びその具体的な内容が示された旧独立行政法人 原子力安全基盤機構(JNES) の組織要因表（JOFL：JNES Organizational Factors List）を参照することとした。

15

6．分析の結果
6.1 燃料研究棟における汚染に関する分析
先にも述べたとおり、今回発生した事故の発端は、平成３年に貯蔵容器へ核燃料物質を含む実験済エックス線回折用試料を貯蔵し、その後数回は内容物を確認したものの継続して貯蔵状態を点検するなどの改善がなされないまま長期間保管されてきたことにある。この要因は現在の保管管理の状況にも関連することから、事故が発生した時点での要因だけでなく過去の要因も含め分析する必要がある。
5.3 項で選定した【頂上事象】「核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作業中、樹脂製の袋が破裂し、108 号室を汚染し作業員が内部被ばくした」に対し 5.1 項の文書類や聞き取り調査及び 5.2 項の時系列の整理を踏まえ要因を掘り下げ、組織の要素を含む背後要因（以下「組織の要因」という。
）の分析を実施した（添付資料-2 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図 参照）。
具体的には時系列での事実関係から抽出された主たる 5 つの問題事象に対して、次のよ
うに直接要因を明らかにし、その組織の要因を分析した。
(1) 問題事象 A-1 に関する要因分析
実験済エックス線回折用試料からエポキシ樹脂を分離せず封入していたこと、またその情報が引き継がれていなかった（問題事象 A-1）
直接要因 A-1-1：
初代プルトニウム技術開発室長 A は、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質の状態の記録についてルール化し引き継ぎすべきであったが、計量管理の移動票（棟内移動票を含む）で核燃料物質の管理ができることから貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態の記録を残すことをルール化していなかった
この直接要因の背後に「プルトニウム技術開発室では、貯蔵容器に封入した核燃料物
質の状態の記録について棟内移動票で貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録していたが、それらを含め保管状況等を整理した記録を保管してなく、貯蔵容器の内容物の管理票がない」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、計量管理に関する情報（核燃料物質所内移動票）のほかに、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録として保管し管理することをルール化すべきであったが、核燃料物質の保管状況等を明確にした管理情報が保管されていない等、
核燃料物質を安全に貯蔵するための管理基準等の仕組みが構築されていなかった」（組織の要因 A-1-1）ことが挙げられる。
直接要因 A-1-2：
初代プルトニウム技術開発室長 A は、実験済エックス線回折用試料を酸化処理して16

から回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するまでの作業方法をルール化し引き継ぎすべきであったが、ウラン・プルトニウム混合炭化物燃料等は安定化処理のための酸化処理を徹底してきたことから、エックス線回折用試料も同様に酸化処理するものと考えルール化していなかった
当時の記録等からこの直接要因の背後に「エックス線回折用試料の酸化処理は保管容
積の減容として過去に定常的に実施してきたことから、いずれ酸化処理を再開するとしても作業者が理解していると考えた」こと及び別に技術開発を進めてきたエポキシ樹脂
等の有機物を焼却処理する「α焼却装置が稼働するようになれば後任者がルール化するものと考えた」ことが推定される。しかしながら、その背後には、研究開発組織であるが故に「当時は研究開発成果をレポートにすることを優先する等、現場の管理技術をマニュアルにする意識が希薄であった」ことが考えられる。
この組織の要因として、「プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、実験済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に貯蔵（保管）するための作業方法をルール化すべきであったが、施設を安全に維持するための作業マ
ニュアル等を制定、改訂する仕組みが機能していなかった」（組織の要因 A-1-2）ことが挙げられる。
直接要因 A-1-3：
平成 3 年 10 月、プルトニウム技術開発室長 B は、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件を考慮し実験済エックス線回折用試料を酸化処理して貯蔵容器に貯蔵すべきであったが、当時の放射線安全取扱手引で「3.3.3 貯蔵の条件 (4)放射線分解によるガス圧の上昇に十分注意する」と定めていることに反し、十分な確認を行わずに、エックス線回折用試料のエポキシ樹脂はプルトニウムの放射線による放射線損傷に対する影響が少ないと考え、酸化処理をしないまま貯蔵していた①

この直接要因の背後に「プルトニウム技術開発室長 B や兼務している研究者を含め歴代のプルトニウム技術開発室（現燃料試験課）員は、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件に記載している放射線分解によるガス圧上昇に関する重要事項について認識していなかった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「大洗研究開発センターは、毎年度実施する保安教育等の中で放射線安全取扱手引の重要事項について受講者に理解させるための保安教育を的確に行うよう指導すべきであったが、大洗研究開発センター北地区の関係者は核燃料物質の貯蔵の条件に関する留意事項に関して理解していない等、当該手引の遵守すべき要件（貯蔵の条件）に関する保安教育が実施されていることの確認が不十分であった」（組
織の要因 A-1-3）ことが挙げられる。
②

また、組織の要因 A-1-3 の手引きが遵守されなかった背後には「放射線安全取扱手引の貯蔵の条件に関する記載が一般的な注意でしかないと読み取れる等、注意すべき狙い

17

や背景が理解できない記載となっていた」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「大洗研究開発センターは、QMS を遵守し保安活動を実行することの重要性が理解できるよう放射線安全取扱手引の定期的な見直しを実施すべきであったが、貯蔵に関する条件について一般的な記述に止まり、狙いや背景が理解できない記載となっている等、利用する者が理解できるルールとする見直しが行われていない」（組織の要因 A-1-4）ことが挙げられる。
直接要因 A-1-4：
平成 2 年頃、プルトニウム技術開発室長 B は、プルトニウム技術開発室及び実験しているプルトニウム燃料研究室の関係者と協議を行わずに、試料中の核燃料物質は安定していると判断し、プルトニウム技術開発室長 A から引き継いだ有機物と混在した
核燃料物質の酸化処理の中止を決定した①

この直接要因の背後には「プルトニウム技術開発室長 B は、自らエックス線回折用試料の作成を考案したことやエックス線回折用試料を含む実験済核燃料物質の貯蔵（保管）に関する業務はプルトニウム技術開発室にあることから、広く意見を求めて検討す
る必要はないと誤認した」と思われることが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）は、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係者間で安全への影響等を検討すべきであったが、燃料研究棟連絡会議等の場において研究員を含め燃料研究棟の関係者で変更内容の妥当性を検討しておらず、業務プロセスの妥当性確認の仕組みが明確になっていなかった」（組織の要因 A-1-5）ことが挙げられる。
②

また、この直接要因の背後に「兼務のプルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）の研究員は、プルトニウム技術開発室からの検討要請等がなかったことから関与しておらず、継続して酸化処理しているものと思い込んだ」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「プルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）は、有機物が混在した核燃料物質の安定化処理に関して、酸化処理を含むプルトニウ
ム取扱い技術の向上に参画し、一体となって核燃料物質の安全確保に取り組むべきであったが、研究員である兼務者が施設の保安活動に対する関与が希薄である等、安全確保・維持に対する体制が一体化していない」（組織の要因 A-1-6）ことが挙げられる。
直接要因 A-1-5：
プルトニウム技術開発室長Ｃは、樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損までも確認し18

たにもかかわらず、放射線安全取扱手引の要件（貯蔵の条件）に反し、新しい樹脂製の袋やポリ容器に交換しただけで酸化処理を行った上で金属容器への変更等の異常状
況の回避、その記録を残し定期的な点検を指示する等の改善をしていなかった
この直接要因の背後に「プルトニウム技術開発室長 C は、当初の計画を「核燃料貯蔵容器（内容器）の再梱包」としていたため、発見した樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損は、元の状態に戻せばよいと考えた」ことが当時の状況から推測される。
この組織の要因として、「プルトニウム技術開発室（当時）は、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、元の状態に戻すことに傾注
し貯蔵容器内の内容器や樹脂製の袋の交換にとどめ、今後保管するにあたって定期的な点検を実施する改善を行っていない等、職場内において核燃料物質を安全に長期的にに貯蔵（保管）することに対する取り組みに欠けた」（組織の要因 A-1-7）ことが挙げられる。
このほか、核燃料物質の貯蔵の条件に記載されている要件（放射線分解によるガス圧
上昇に十分注意する）を認識していなかったことから、既出の組織の要因 A-1-3 及びA-1-4 が挙げられる。
(2) 問題事象 A-2 に関する要因分析
核燃料物質の保管に関して、プルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する技術情報の考え方が活かされていなかった（問題事象 A-2）
直接要因 A-2-1：
歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、IAEA や
DOE で示されたプルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する技術情報について、プ
ルトニウムを取り扱う部署として情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報を確認していなかった①

この直接要因の背後には「歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、海外情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報が発行されていることを知らなかった」こと及び「燃材部長は、IAEA や DOE で発行されたプルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する海外情報について、プルトニウムを取り扱う部署として情報を入手し業務に反映させるよう燃料試験課長に指示すべきであったが、
当該情報が発行されていることを知らなかったことから指示していなかった」ことが関係者からの聞き取りや技術基準に反映されていない事実等により推測される。その背後には「燃材部は、何か最新情報があれば、機構内の情報共有や水平展開等で必要な情報が入手できると考え、自ら組織として当該情報を入手する考えに至らず意識が希薄であった」と考えられる。
この組織の要因として、「大洗研究開発センター（燃材部）は、「安全優先」の考

19

え方を基本として施設の保安管理について常に最新情報を入手し適宜施設管理の改善を進めるべきであったが、有用な海外情報等を自ら調査し施設管理に反映していない等、予防処置に関する要領で海外情報等から得られた知見を保安活動に反映する仕組みが不明確となっている」（組織の要因 A-2-1）ことが挙げられる。
②

同じようにこの直接要因の背後に「原子力機構は、組織的に調査検討をすべきであったが、事故情報は機構全体に発信し注意喚起を促しているものの、施設管理に関連する基準等については、固有技術であることから情報を発信していない」状況が確認された。
この組織の要因として、「原子力機構は、「安全優先」の考え方を基本として原子力施設の海外情報等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討をすべきであったが、当該情報を集約し発信する部署が明確になっていない等、水平展開に関する要領で海外情報等から得られた知見を情報共有する仕組みが不明
確となっている」（組織の要因 A-2-2）ことが挙げられる。

③

また、この直接要因の背後に「IAEA でプルトニウムの安全な取扱い、保管に関する Safety Report No.9 の検討が行われている際、原子力機構（当時の原子力研究所及び動力炉・核燃料開発事業団）から専門家として出席し資料の取りまとめに参画していたが、当該専門家から情報共有がなされなかった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、海外情報を集約し発信する部署が明確になっていないことに関連するから、既出の組織の要因 A-2-2 が挙げられる。
(3) 問題事象 A-3 に関する要因分析
燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった（問題事象 A-3）
直接要因 A-3-1：
燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、クローブボックスから核燃料物質を移動する作業計画書を作成する際、付随作業であっても貯蔵容器内の不明瞭な核燃料物
質を確認する場合には、フード以外の適切な場所及び放射線防護具を選定した上で具体的な手順を含む作業計画を作成すべきであったが、事前の調査で貯蔵された核燃料
物質は安定化処理等、安全な状態で保管されていると考えてしまい、不明瞭な核燃料物質により室内が汚染するようなリスクを防止する詳細な作業計画書を作成していなかった①

この直接要因の背後には「燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した
上で、作業計画書を作成すべきであったが、在籍期間の長い研究グループの担当者や施設チームの元担当者に貯蔵容器の内容物の状況等を確認した内容から、汚染の可能20

性を考慮すれば核燃料物質使用許可のとおりフード内で貯蔵容器の点検作業を行ってよいと考えた」こと及び「燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、不明瞭な核燃料物質に対するリスクを考慮すべきであったが、関係者から確認した内容から、貯蔵容器の内容物（スクラップの内容、有機物の混在等）の情報は得られなかったにも関わらず、核燃料物質は安定化処理して保管されているものと考え、さらに調査する必要があるという意識に至らなかった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「燃料試験課は、作業計画書を作成する際に、貯蔵容器内に保管している核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、内容物のリスクについて（当時のプルトニウム技術
開発室が）安定させた状態で保管しているものと思い込んでしまう等、不明瞭な核燃
料物質を安全に取り扱うことに対する慎重さに欠けた」（組織の要因 A-3-1）ことが挙げられる。
このほか、関係者が核燃料物質は安定化処理し保管管理されていると思い込んだ経緯から、既出の問題事象 A-1 に関連する組織の要因 A-1-1 が挙げられる。
②

また、この直接要因の背後に「燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、数年以上実施していない貯蔵容器内の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物
質の移動作業について作業手順を詳細に定めた計画書を作成すべきであったが、貯蔵容器の内容物の確認は定常的に実施しており、詳細な手順は不要で定常作業として実施すればよいと考えた」こと及び「燃料試験課は、数十年間にわたり当該貯蔵容器の内容物を確認していない状況を踏まえ、3H 作業として位置づけ、詳細な作業手順やホールドポイントを明確にした作業計画書を作成すべきであったが、他の貯蔵容器の開封作業は 2 年前に経験しており、詳細な手順は不要であると考える等、貯蔵容器内の点検方法や詰め替え作業等の作業工程をもとにした具体的な作業手順や作業手順を逸脱した場合に作業を停止することを明確にした作業計画を作成していなかった」
ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「燃材部（燃料試験課）は、長期間開封していない貯蔵容
器の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について、3H作業として位置づけ、作業手順やホールドポイントを含む詳細な作業計画を作成する
ことを明確にすべきであったが、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等
で個別業務に係る作業計画の作成手順を明確にしていなかった」（組織の要因 A-3-2）
こと及び「大洗研究開発センターは、安全管理に関する下部要領等で３H 作業に関する作業計画を作成する手順を明確にすべきであったが、３H 作業の定義、作業手順、
ホールドポイントの明確化等、３H 作業を計画する際の下部要領等が定められていな
かった」（組織の要因 A-3-3）ことが挙げられる。

③

さらに、この直接要因の背後に「燃料試験課担当者は、一般安全チェックリストの21

該当箇所にチェックし貯蔵容器を開ける際のガス圧上昇のリスクを検討する等、具体的な手順や対象物の線量、内容物の状況等を十分に調査した上で、作業計画を策定すべきであったが、樹脂製の袋の膨らみ及び破裂に至る現象について気が付かなかった」
ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因は、核燃料物質の取扱い、保管管理に関する課題が関連していることから、既出の問題事象 A-1 に関連する組織の要因 A-1-1、A-1-2、A-1-3、A-1-4、A-1-5、A-1-6 及び A-1-7 が挙げられる。
④ 一方、この直接要因の背後に、平成 8 年に貯蔵容器の内容物を確認する点検が行われ、内容器（ポリ容器）底部の破損と樹脂製の袋の膨張を確認し再梱包したという過去の情報について「燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、平成 8 年に実施した貯蔵容器を点検（再梱包）した記録に関する情報を入手した際、当該情報を考慮して作業を計画すべきであったが、平成 28 年 8 月に関係者に情報共有されたものの、当該情報が今回の貯蔵容器の点検作業に反映されなかった」こと及び「燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、配信された電子メールの本文を確認し添付してあった別件の作業計画の対応が重要であると考え、示された燃料研究棟共有ファイ
ルサーバのフォルダ内の過去の点検（再梱包）に関する資料を確認しない等、安全情報に対する認識が希薄であった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「燃料試験課は、情報共有された平成 8 年の点検記録を燃料試験課（燃料研究棟）内で共有し、貯蔵容器を開封する際の重要な情報として認識すべきであったが、共有された過去の点検情報を確認していない等、安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた」（組織の要因 A-3-4）ことが挙げられる。
直接要因 A-3-2：
燃材部長、燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、安全・核セキュリティ統括部から平成 29 年 1 月 26 日に「サイクル研プルトニウム燃料技術開発センターの原子力規制庁面談情報」（樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を含む。）が配信されたが、面談結果の周知であったため、添付資料中の「樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報」に気が付かなかった① この直接要因の背後には「燃材部長、燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、サイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、実施している貯蔵容器の確認作業に反映すべきであったが、多数配信される電子メールの中の一つであったことから情報の重要性を認識できなかった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「燃材部は、情報提供で入手した他の施設からの有益な情報について、内容を確認し問い合わせる等して施設管理に反映すべきであったが、他

22

拠点の情報であり内容を確認しない等、安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた」（組織の要因 A-3-5）ことが挙げられる。
② また、この直接要因の背後に大洗研究開発センターの「施設安全課は、安全・核セキ
ュリティ統括部から配信された原子力規制庁面談資料からサイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、核燃料物質の不適切な管理の一環として重要な情報として各部に連絡した際に重要事項として配信すべきであったが、受信した各部が実施している不適切な核燃料物質の改善作業の中で受け止めると考え、E メールによる配信のみにとどまった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「情報を提供する部署（安全・核セキュリティ統括部及び大洗研究開発センター施設安全課）は、情報提供する際に入手した情報から重要な情報を抽出し情報提供を受けた者が気が付くようコメントを記載する等の留意が必要であったが、原子力規制庁面談情報等から得られた安全に関する情報のコミュニケー
ションが不足していた」（組織の要因 A-3-6）ことが挙げられる。
③

同じように、この直接要因の背後には「安全・核セキュリティ統括部は、サイクル
研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、核燃料物質の不適切な管理の一環として重要な情報として各拠点に連絡した際に重要事項として配信すべきであったが、樹脂製の袋が破れたわけではなく、わずかに膨らんだ、という内容であったため重要事項であるという認識がなく、E メールによる配信のみにとどまった」こと及び「安全・核セキュリティ統括部は、平成 29 年 2 月 9 日のサイクル
研の原子力規制庁面談において樹脂製の袋が膨れた推定原因とした「有機物による影
響でガスが発生し膨れた可能性」について情報共有すべきであったが、1 月 26 日の面談の詳細な追加説明であり個別案件となったため配信しなかった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、安全に関する情報のコミュニケーション不足があり、既出の組織の要因 A-3-6 が挙げられる。

(4) 問題事象 A-4 に関する要因分析
貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音
がなり汚染検査を実施したが、蓋の浮き上がり等通常と異なる状態を異常と認識できず、作業を継続した（問題事象 A-4）
直接要因 A-4-1：
作業員 E は、貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際にガスが発生していることを想定し作業をいったん停止し対応策を検討すべきであったが、ホールドポイントを定めていなかったため、異常と認識できず残りのボルトを外し蓋を開けても問題ないと考えてしまった

23

① この直接要因の背後に「作業員 E は、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し作業手順を見直す等の措置を講ずるべきであったが、蓋が持ち上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際に実施した汚染検査で汚染がなかったこと、樹脂製の袋が破裂するような状況を想定できなかったことから、これまでの業務の経験から万一汚染が発生しても十分対処できると考えた」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
その背後には「作業員 E は、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し管理者等に相談すべきであったが、自らが燃研棟のマネージャーであり、当該作業の実質的な管理者であるものの、作業経験が十分あるのは自分であると考えプレイングマネージャーになってしまい、客観的な立場で判断できる状況になかった」ことが考えられる。
この組織の要因として、「管理者は、異常な兆候を確認した場合には速やかに作業を停止すべきであったが、作業の管理を行う立場であり自ら作業を行ったことで視野狭窄
な作業判断になってしまった等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった」（組織の要因 A-4-1）ことが挙げられる。
このほか、核燃料物質の取扱い、保管管理に関する課題が関連していることから、既出の問題事象 A-1 及び問題事象 A-3 に関連する組織の要因 A-1-1、A-1-2、
A-1-3、
A-1-4、
A-1-5、A-1-6 及び A-1-7 が挙げられる。
また、この直接要因の背後に「作業員 E は、異常な兆候を確認した場合に作業を停②

止し作業手順を見直す等の措置を講ずるべきであったが、蓋が持ち上がるような異常な兆候（リスク）に対しての対応が希薄であった」ことが考えられる。
この組織の要因として、作業計画を作成する際の問題に関連しており、既出の組織の要因 A-3-1 及び A-3-2 が挙げられる。
(5) 問題事象 B-1 に関する要因分析
作業員は、貯蔵容器内の確認作業において作業計画に従い半面マスクを装着していたが、樹脂製の袋が破裂することを想定していなかったことから飛散した核燃料物質を吸入摂取した（問題事象 B-1）
なお、問題事象 B-1 の背後には、直接要因 A-3-1 が関連する。
直接要因 B-1-1：
作業員 E は、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚染をした際、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込むことを抑制するための応急的な処置を行うことが被ばく防止につながるが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、室内への汚染拡大をさせないため、退室するまで発災時の立ち位置に待機し、汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）及びしめひもの締め付けの調整の処置を行わなかった①

この直接要因の背後に「作業員 E は、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚染をした際、初動時対応として、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク

24

内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的に汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等をすべきであったが、作業員 E（管理者）は明確な手順がなかったことからダストモニタが上昇していない情報を踏まえ、汚染を拡大させないため、外部との連絡以外、作業員の行動を制限し待機するよう指示した」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。その背後には、「作業員 E は、自ら汚染したことから管理者として身体汚染に関する応急処置の意識が働かなかった」
ことが考えられる。
この組織の要因として、「管理者は、身体汚染を確認した場合の初動時対応として、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等による汚染拡大や内部被ばく防止を指示すべきであったが、身体汚染に関する応急処置に気づかない等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった」（組織の要因 B-1-1）ことが挙げられる。
②

また、この直接要因の背後に「現場指揮所（燃材部長、燃料試験課長、放射線管理第 2 課長）は、作業員から現場の状況を確認した際、汚染の状況、退室までの準備期間を考慮し、初動時対応として簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等を指示すべきであったが、現場指揮所として除染等の処置に気づかず、十分機能しなかった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「大洗研究開発センター（所長、燃材部長、安全管理部長）
は、
燃料研究棟でプルトニウムによる室内全域汚染や身体汚染が発生するような事故を想定し、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすべきであったが、広範な身体汚染を伴う事故を想定した定期的な訓練やそれに必要な資機材の整備を含めた手順が明確になっていなかった」（組織の要因 B-1-2）が挙げられる。
直接要因 B-1-2：
放射線管理第 2 課員は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するに当たって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言することが被ばく防止につながるが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、半面マスクの交換を優先し、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）の助言を行わなかった① この直接要因の背後に「放射線管理第 2 課員は、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、汚染検査を行うことが役割であり、除染や脱装は施設側が行うものと認識し、周りの施設関係者の動向に委ねていた」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「安全管理部（放射線管理第 2 課）は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するにあたって、汚染した作業員の退出を補助

25

する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、汚染事故を想定した身体除染や脱装を行う手順並びに役割が明確になっていなかった」（組織の要因 B-1-3）ことが挙げられる。
② また、この直接要因の背後に「現場指揮所（燃材部長、燃料試験課長、放射線管理第 2 課長）は、放射線管理課員と連携し、除染や脱装の手順を指示すべきであったが、退室や除染や脱装について現場の責任者を指名せず、現場関係者に任せた」こ
とが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、既出の大洗研究開発センターにおける緊急時対応の手順に関する組織の要因 B-1-2 が挙げられる。
直接要因 B-1-3：
燃材部長は、緊急時にグリーンハウスを設営して作業員を退室させる場合はグリー
ンハウスをなるべく短時間で設置すべきであったが、燃料研究棟でグリーンハウスを設置するような事故を想定していなかったことから、資材調達や設営作業に手間取った
この直接要因の背後に「燃材部長は、緊急時に必要な資機材の事前準備等を適切に実施していなかった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、既出の大洗研究開発センターにおける緊急時対応の手順に関する組織の要因 B-1-2 が挙げられる。
6.2 組織の要因の検討
6.1 項の分析を踏まえ、国のガイドラインの「根本原因分析における組織要因の視点」、「JNES の組織要因表（JOFL）」を参考に組織の要因を分類、整理した。その結果、直接要因の背後要因として抽出した組織の要因 A-1-1 から組織の要因 B-1-4 までの 19 件について、中間管理要因、組織心理要因、経営管理要因が該当した。
① 組織の要因 A-1-1：プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、計量管理に関する情報（核燃料物質所内移動票）のほかに、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録として保管し管理することをルール化すべきであったが、核燃料物
質の保管状況等を明確にした管理情報が保管されていない等、核燃料物質を安全に長期的にに貯蔵するための管理基準等の仕組みが構築されていなかった（4.中間管理要因 4-1-3 マニュアルの整備 4-8 技術管理）② 組織の要因 A-1-2：プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、実験済エック
ス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に貯蔵（保管）するための作業方法をルール化すべきであったが、施設を安全に維持するための作業マニュアル等を制定、改訂する仕組みが機能していなかった（4.中間管理要因
4-1-3 マニュアルの整備）

26

③ 組織の要因 A-1-3：大洗研究開発センターは、毎年度実施する保安教育等の中で放射線安全取扱手引の重要事項について受講者に理解させるための保安教育を的確に行うよう指導すべきであったが、大洗研究開発センター北地区の関係者は核燃料物質の貯蔵の条件に関する留意事項に関して理解していない等、当該手引の遵守すべき要件（貯蔵の条件）に関する保安教育が実施されていることの確認が不十分であった（4.中間管理要因 4-7-4 教育・訓練）④ 組織の要因 A-1-4：大洗研究開発センターは、QMS を遵守し保安活動を実行することの重要性が理解できるよう放射線安全取扱手引の定期的な見直しを実施すべきであったが、貯蔵に関する条件について一般的な記述に止まり、狙いや背景が理解できない記載となっている等、利用する者が理解できるルールとする見直しが行われていない（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理）⑤ 組織の要因 A-1-5：プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）は、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係者間で安全への影響等を検討すべきであったが、燃料研究棟連絡会議等の場において研究員を含め燃料研究棟の関係者で変更内容の妥当性を検討しておらず、業務プロ
セスの妥当性確認の仕組みが明確になっていなかった（4.中間管理要因 4-10-4 作
業の変更管理）⑥ 組織の要因 A-1-6：プルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）は、有機物が混在した核燃料物質の安定化処理に関して、酸化処理を含むプルトニウム
取扱い技術の向上に参画し、一体となって核燃料物質の安全確保に取り組むべきであったが、研究員である兼務者が施設の保安活動に対する関与が希薄である等、安全確保・維持に対する体制が一体化していない（3.経営管理要因 3-2-2 組織構造）⑦ 組織の要因 A-1-7：プルトニウム技術開発室（当時）は、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、元の状態に戻すことに傾注し貯蔵容器内の内容器や樹脂製の袋の交換にとどめ、今後保管するにあたって
定期的な点検を実施する改善を行っていない等、職場内において核燃料物質を安全に長期的にに貯蔵（保管）することに対する取り組みに欠けた（2.組織心理要因
2-1-3 集団レベル組織風土（安全に対する意欲、慎重さ）、4.中間管理要因 4-1-3
マニュアルの整備）⑧ 組織の要因 A-2-1：大洗研究開発センター（燃材部）は、「安全優先」の考え方を基本として施設の保安管理について常に最新情報を入手し適宜施設管理の改善を進めるべきであったが、有用な海外情報等を自ら調査し施設管理に反映していない等、予防処置に関する要領で海外情報等から得られた知見を保安活動に反映する仕組
みが不明確となっている（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理 4-12 是正処
置・予防処置）27

⑨ 組織の要因 A-2-2：原子力機構は、「安全優先」の考え方を基本として原子力施設の海外情報等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討をすべきであったが、当該情報を集約し発信する部署が明確になっていない等、水平展開に関する要領で海外情報等から得られた知見を情報共有する仕組みが不明確となっている（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理 4-12 是正処置・予防処置）⑩ 組織の要因 A-3-1：燃料試験課は、作業計画書を作成する際に、貯蔵容器内に保管している核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、内容物のリスクについて（当時のプルトニウム技術開発室が）安定させた状態で保管しているものと思い込んでしまう等、不明瞭な核燃
料物質を安全に取り扱うことに対する慎重さに欠けた（2.組織心理要因

2-1-3 集団レベル組織風土（安全に対する意欲、慎重さ））⑪ 組織の要因 A-3-2：燃材部（燃料試験課）は、長期間開封していない貯蔵容器の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について、3H 作
業として位置づけ、作業手順やホールドポイントを含む詳細な作業計画を作成する
ことを明確にすべきであったが、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」
等で個別業務に係る作業計画の作成手順を明確にしていなかった（4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理）⑫ 組織の要因 A-3-3：大洗研究開発センターは、安全管理に関する下部要領等で３H作業に関する作業計画を作成する手順を明確にすべきであったが、３H 作業の定義、作業手順、ホールドポイントの明確化等、３H 作業を計画する際の下部要領等が定められていなかった（4.中間管理要因 4-2-1 ルールの整備）⑬ 組織の要因 A-3-4：燃料試験課は、情報共有された平成 8 年の点検記録を燃料試験課（燃料研究棟）内で共有し、貯蔵容器を開封する際の重要な情報として認識すべきであったが、共有された過去の点検情報を確認していない等、安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた（4.中間管理要因

4-5-1 部署レベルのコミュニケーション）⑭ 組織の要因 A-3-5：燃材部は、情報提供で入手した他の施設からの有益な情報について、内容を確認し問い合わせる等して施設管理に反映すべきであったが、他拠点の情報であり内容を確認しない等、安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた（4.中間管理要因 4-5-1 部署レベルのコミュニケーション）⑮ 組織の要因 A-3-6：情報を提供する部署（安全・核セキュリティ統括部及び大洗研
究開発センター施設安全課）は、情報提供する際に入手した情報から重要な情報を抽出し情報提供を受けた者が気が付くようコメントを記載する等の留意が必要であったが、原子力規制庁面談情報等から得られた安全に関する情報のコミュニケー
ションが不足していた（4.中間管理要因 4-5-1 部署レベルのコミュニケーション）28

⑯ 組織の要因 A-4-1：管理者は、異常な兆候を確認した場合には速やかに作業を停止すべきであったが、作業の管理を行う立場であり自ら作業を行ったことで視野狭窄
な作業判断になってしまった等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった（4.中間管理要因 4-7-1 役割・責任）⑰ 組織の要因 B-1-1：管理者は、身体汚染を確認した場合の初動時対応として、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等による汚染拡大や内部被ばく防止を指示すべきであったが、身体汚染に関する応急処置に気づかない等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった（4.中間管理要因

4-7-1 役割・責任）⑱ 組織の要因 B-1-2：大洗研究開発センター（所長、燃材部長、安全管理部長）は、
燃料研究棟でプルトニウムによる室内全域汚染や身体汚染が発生するような事故を想定し、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすべきであったが、広範な身体汚染を伴う事故を想定した定期的な訓練やそれに必要な資機材の整備を含めた手順が明確になっていなかった（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理 4-7-4 教育・訓練）⑲ 組織の要因 B-1-3：安全管理部（放射線管理第 2 課）は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するにあたって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、汚染事故を想定した身体除染や脱装を行う手順並びに役割が明確になっていなかった（4.
中間管理要因 4-2-1 ルールの整備 4-7-1 役割・責任）
6.3 分析結果に対する組織の要因とその対策の提言
抽出した組織の要因を踏まえ、必要な対策を次のとおり提言する。
（添付資料-3 根本原因
分析結果の整理表 参照）。
組織の要因 A-1-1：
プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、計量管理に関する情報（核燃料物
質所内移動票）のほかに、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録として保管し管理することをルール化すべきであったが、核燃料物質の保管状況等を明確にした管理情報が保管されていない等、核燃料物質を安全に貯蔵するための管理基準等の仕組みが構築されていなかった（4.中間管理要因 4-1-3 マニュアルの整備 4-8 技術管理）【対策の提言 A-1-1】
・ 燃材部（燃料試験課）は、保有する核燃料物質の貯蔵（保管）、取り扱いを行う上で必要な管理基準（核燃料物質の性状や状態、その他含まれている物質の性状等を含む。）、管理台帳を整備するとともに、当該管理情報を組織内で利活用できる29

仕組みを構築すること
組織の要因 A-1-2：
プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、実験済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に貯蔵（保管）するための作業方法をルール化すべきであったが、施設を安全に維持するための作業マニュアル等を制定、改訂する仕組みが機能していなかった（4.中間管理要因 4-1-3 マニュアルの整備）【対策の提言 A-1-2】・ 燃材部（燃料試験課）は、核燃料物質の貯蔵（保管）を適切に行うための作業方法（酸化処理を含む。
）を明確した作業マニュアル等を文書管理の体系に位置づけるとともに、施設を安全に維持するために必要な作業マニュアル等を適切に制定、改訂する文書レビューの視点、方法を手順化すること
組織の要因 A-1-3：
大洗研究開発センターは、毎年度実施する保安教育等の中で放射線安全取扱手引の重要事項について受講者に理解させるための保安教育を的確に行うよう指導すべきであったが、大洗研究開発センター北地区の関係者は核燃料物質の貯蔵の条件に関する留意事項に関して理解していない等、当該手引の遵守すべき要件（貯蔵の条件）に関する保安教育が実施されていることの確認が不十分であった（4.中間管理要因 4-7-4 教育・訓練）【対策の提言 A-1-3】
・ 大洗研究開発センターは、大洗研究開発センターの毎年度の保安教育等の中で今回の事故の教訓や核燃料物質の貯蔵の条件の趣旨を理解させるための教育が継続して実施されていることを確認すること
・ 受講者が教育内容を理解していることを確認すること
組織の要因 A-1-4：
大洗研究開発センターは、QMS を遵守し保安活動を実行することの重要性が理解できるよう放射線安全取扱手引の定期的な見直しを実施すべきであったが、貯蔵に関する条件について一般的な記述に止まり、狙いや背景が理解できない記載となっている等、利用する者が理解できるルールとする見直しが行われていない（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理）【対策の提言 A-1-4】・ 安全管理部は、放射線安全取扱手引の核燃料物質の貯蔵の条件等を含め、利用者が狙いや背景を理解できる記載となっているか、保安活動に関するルールを維持管理するため、文書レビューの視点、方法を手順化すること30

組織の要因 A-1-5：
プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）は、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係者間で安全への影響等を検討すべきであったが、燃料研究棟連絡会議等の場において研究員を含め燃料研究棟の関係者で変更内容の妥当性を検討しておらず、業務プロセスの妥当性確認の仕組みが明確になっていなかった（4.中間管理要因 4-10-4 作業の変更管理）【対策の提言 A-1-5】・ 燃材部（燃料試験課）は、保安活動に関する重要な業務プロセスを変更する場合、関係する研究者を含めて安全への影響等を含め変更内容を会議体で審議し、妥当性を確認する等、変更管理の仕組みを構築すること
組織の要因 A-1-6：
プルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）は、有機物が混在した核燃
料物質の安定化処理に関して、酸化処理を含むプルトニウム取扱い技術の向上に参画し、一体となって核燃料物質の安全確保に取り組むべきであったが、研究員である兼務者が施設の保安活動に対する関与が希薄である等、安全確保・維持に対する体制が一体化していない（3.経営管理要因 3-2-2 組織構造）【対策の提言 A-1-6】・ 燃材部（燃料試験課）及び燃料・材料工学ディビジョン（燃料試験課に兼務している燃料高温科学研究グループ）と連携し、今後廃止措置する方向が決定している燃料研究棟の計画が安全かつ計画的に進めることができるよう、安全確保・維持に対する体制の一体化に向け見直しすること

組織の要因 A-1-7：
プルトニウム技術開発室（当時）は、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、元の状態に戻すことに傾注し貯蔵容器内の内容器や樹脂製の袋の交換にとどめ、今後保管するにあたって定期的な点検を実施する改善を行っていない等、職場内において核燃料物質を安全に長期的にに貯蔵（保管）することに対する取り組みに欠けた（2.組織心理要因 2-1-3 集団レベル組織風土（安全に対する意欲、慎重さ）
4.中間管理要因 4-1-3 マニュアルの整備）

31

【対策の提言 A-1-7】・ 燃材部（燃料試験課）は、潜在的なリスクを保有するものに対して感受性を高めるとともに改善に向けた活動（問いかける姿勢）を行うこと
・ 組織の要因 A-1-1 の対策と同じ（管理台帳）
組織の要因 A-2-1：
大洗研究開発センター（燃材部）は、「安全優先」の考え方を基本として施設の保安管理について常に最新情報を入手し適宜施設管理の改善を進めるべきであったが、有用な海外情報等を自ら調査し施設管理に反映していない等、予防処置に関する要領で海外情報等から得られた知見を保安活動に反映する仕組みが不明確となっている（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理 4-12 是正処置・予防処置）【対策の提言 A-2-1】
・ 大洗研究開発センター（燃材部）は、予防処置の観点から他の施設から得られた知見を保安活動に反映するため、国内外の施設の安全管理に関する関連情報を入手する仕組みを充実するとともに、適宜施設の管理の改善に努めること
組織の要因 A-2-2：
原子力機構は、「安全優先」の考え方を基本として原子力施設の海外情報等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討をすべきであったが、当該情報を集約し発信する部署が明確になっていない等、水平展開に関する要領で海外情報等から得られた知見を情報共有する仕組みが不明確となっている（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理 4-12 是正処置・予防処置）【対策の提言 A-2-2】・ 原子力機構（安全・核セキュリティ統括部）は、IAEA 等に派遣した専門家が入手した情報の活用を含め、原子力施設に関連する海外での安全管理に有用な情報等を入手し、関連拠点に情報共有する仕組みを充実すること
組織の要因 A-3-1：
燃料試験課は、作業計画書を作成する際に、貯蔵容器内に保管している核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、内容物のリスクについて（当時のプルトニウム技術開発室が）安定させた状態で保管しているものと思い込んでしまう等、不明瞭な核燃料物質を安全に取り扱うことに対する慎重さに欠けた（2.組織心理要因 2-1-3 集団レベル組織風土（安全に対する意欲、慎重さ））【対策の提言 A-3-1】
・ 燃料試験課は、潜在的なリスクに対して感受性を高めるとともに改善に向けた活32

動（問いかける姿勢）を行うこと（組織の要因 A-1-7 の対策と関連）組織の要因 A-3-2：
燃材部（燃料試験課）は、長期間開封していない貯蔵容器の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について、3H 作業として位置づけ、作業
手順やホールドポイントを含む詳細な作業計画を作成することを明確にすべきであったが、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の作成手順を明確にしていなかった（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理）【対策の提言 A-3-2】・ 燃材部（燃料試験課）は、3H 作業に対する作業手順（ホールドポイントを含む）
を作成するため、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の作成手順を明確にすること
組織の要因 A-3-3：
大洗研究開発センターは、安全管理に関する下部要領等で３H 作業に関する作業計
画を作成する手順を明確にすべきであったが、３H 作業の定義、作業手順、ホールド
ポイントの明確化等、３H 作業を計画する際の下部要領等が定められていなかった（4.中間管理要因 4-2-1 ルールの整備）【対策の提言 A-3-3】・ 大洗研究開発センターは、品質マネジメントシステム又は安全管理に関する下部要領等で３H 作業に対するホールドポイントを含む作業計画の作成基準を明確にすること（組織の要因 A-3-2 の対策に関連）組織の要因 A-3-4：
燃料試験課は、情報共有された平成 8 年の点検記録を燃料試験課（燃料研究棟）内で共有し、貯蔵容器を開封する際の重要な情報として認識すべきであったが、共有された過去の点検情報を確認していない等、安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた（4.中間管理要因 4-5-1 部署レベルのコミュニケーション）【対策の提言 A-3-4】・ 燃料試験課は、保安活動に関する課員からの情報を意識して確認する等、施設管理や作業管理に必要な情報が適切に報告され、フェイス・ツー・フェイスを基本として情報共有することを励行すること33

組織の要因 A-3-5：
燃材部は、情報提供で入手した他の施設からの有益な情報について、内容を確認し問い合わせる等して施設管理に反映すべきであったが、他拠点の情報であり内容を確認しない等、安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた（4.中間管理要因 4-5-1 部署レベルのコミュニケーション）【対策の提言 A-3-5】
この対策の提言は組織の要因 A-2-1 の対策の提言と同じである。
組織の要因 A-3-6：
情報を提供する部署（安全・核セキュリティ統括部及び大洗研究開発センター施設
安全課）は、情報提供する際に入手した情報から重要な情報を抽出し情報提供を受けた者が気が付くようコメントを記載する等の留意が必要であったが、原子力規制庁面
談情報等から得られた安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた（4.中間管理要因 4-5-1 部署レベルのコミュニケーション）【対策の提言 A-3-6】
この対策の提言は組織の要因 A-2-2 の対策の提言と同じである。
組織の要因 A-4-1：
管理者は、異常な兆候を確認した場合には速やかに作業を停止すべきであったが、作業の管理を行う立場であり自ら作業を行ったことで視野狭窄な作業判断になってしま
った等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった（4.中間管理要因 4-7-1 役割・責任）【対策の提言 A-4-1】
・ 大洗研究開発センター所長及び燃材部長は、施設管理が適切にできるよう管理ス
パンを考慮する等、ラインとしてチェックや適切な判断ができるような体制を構築すること
組織の要因 B-1-1：
管理者は、身体汚染を確認した場合の初動時対応として、皮膚に付着した核燃料物
質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等による汚染拡大や内部被ばく防止を指示すべきであったが、身体汚染に関する応急処置に気づかない等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった（4.中間管理要因

4-7-1 役割・責任）【対策の提言 B-1-1】
この対策の提言は組織の要因 A-4-1 の対策の提言と同じである。

34

組織の要因 B-1-2：
大洗研究開発センター（所長、燃材部長、安全管理部長）は、燃料研究棟でプルト
ニウムによる室内全域汚染や身体汚染が発生するような事故を想定し、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすべきであったが、広範な身体汚染を伴う事故を想定した定期的な訓練やそれに必要な資機材の整備を含めた手順が明確になっていなかった（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理 4-7-4 教育・訓練）【対策の提言 B-1-2】
・ 大洗研究開発センターは、広範な身体除染を伴う事故を想定し、定期的な訓練の実施や必要な資機材の整備を含め、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすること
組織の要因 B-1-3：
安全管理部（放射線管理第 2 課）は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するにあたって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、汚染事故を想定した身体除染や脱装を行う手順並びに役割が明確になっていなかった（4.中間管理要因 4-2-1 ルールの整備 4-7-1 役割・責任）【対策の提言 B-1-3】・ 安全管理部は、α線放出核種で身体汚染をした場合の身体汚染の測定を適切に行うために、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順並びに役割を明確にすること（組織の要因 B-1-2 の対策と関連）
6.4 組織要因の抽出6.3 で抽出した 19 項目の組織の要因から組織要因を抽出するため JOFL(JNES 組織要因表)の分類から再整理し、以下の 8 項目を抽出した。
(1) 業務プロセスに関する妥当性確認の仕組みが明確でない【組織の要因 A-1-5】(2) 施設保安に係る体制が一体化していない【組織の要因 A-1-6】(3) 核燃料物質の貯蔵に関する技術基準等の仕組みが構築されていない【組織の要因 A-1-1、A-1-2、A-1-7】(4) 核燃料物質の貯蔵に関する保安教育に対するチェックが十分でない【組織の要因 A-1-3】(5) 国際的基準や他施設の知見を反映する予防処置の取り組みが十分でない35

【組織の要因 A-2-1、A-2-2、A-3-5、A-3-6】(6) 作業手順等のルール化する仕組みが十分でない【組織の要因 A-1-4、A-3-2、A-3-3、B-1-2、B-1-3】(7) 潜在的なリスクに気付かず、安全確保に対する慎重さに欠けた【組織の要因 A-3-1（A-1-7）、A-3-4】(8) 自ら作業し、管理者の役割を十分果たせなかった 【組織の要因 A-4-1、B-1-1】(1) 業務プロセスに関する妥当性確認の仕組みが明確でない
平成 2 年当時、プルトニウム技術開発室長 B は、実験済エックス線回折用試料から核燃料物質と有機物を分離、除去するための酸化処理の方法等、安定化処理について方針を変更する際、技術的な知見を有する研究員を含め関係者間で検討していなかった。また、プルトニウム技術開発室においても、この酸化処理の方法等について研究員を含め関係者間で変更内容の妥当性を検討していなかったことが組織の要因として挙げられている。
このことは、保安活動に係る重要な業務の変更について、組織として妥当性の確認が行われているとは言えず、業務プロセスに不備があり、誤った意思決定を避ける仕組み（妥当性の確認）が機能していなかったといえる。
以上から、業務の変更管理を行う際にはその妥当性を確認する業務プロセスを仕組みとして構築する等、誤った判断を避けるための防止措置を機能させることが重要である。
(2) 施設保安に係る体制が一体化していない
大洗研究所に燃料研究棟を建設した頃は東海研究所のプルトニウム燃料研究室が建設等の対応を実施していたが、大洗研究所に建設することから保安管理上の体制を明確にする関係で新たにプルトニウム技術開発室を設置しプルトニウム燃料研究室の研究員の一部がプルトニウム技術開発室に異動した。当時のプルトニウム技術開発室の組織規程から


プルトニウム燃料取扱設備の運転、保守及び技術開発に関すること

プルトニウム管理技術の開発に関することが業務として明確になっており、実験済みとなったエックス線回折用試料の処理については、プルトニウム技術開発室の役割であったことは明白である。
一方、プルトニウム研究開発室は、自ら研究に使用した実験済核燃料物質の管理を組織規程に従いプルトニウム技術開発室が行うものと考え、核燃料物質の移動に際して必要な情報（種類、量等）はプルトニウム技術開発室に棟内移動票という形で提供していたものの、結果的に酸化処理しているものと思い込んでいたことがインタビュー等で明らかであることから、当該試料の処理について関与が希薄であったことが推測される。
平成 3 年にプルトニウム技術開発室が、実験済エックス線回折用試料を酸化処理せずに36

貯蔵容器に保管したが、それ以降も、研究員は当該試料を酸化処理しているものと思い込み、燃料試験課から貯蔵容器の内容物の状況について確認を求められた際に誤った情報を伝える等、複数の組織が施設の運営に携わることによって保安上の責任・権限が曖昧になってしまい、安全確保・維持に対する体制が一体化していない不備があったといえる。
以上から、廃止措置に向けた対応を進める施設等、保安管理を一体となって進める必要のある組織にあっては、より確実に保安活動ができるよう体制を見直す必要がある。
(3) 核燃料物質の貯蔵に関する技術基準等の仕組みが構築されていない
燃料研究棟における核燃料物質の管理は、核燃料物質の種類、性状、量、保管場所を明確にした計量管理上の情報が重要であったことから、今回の事故の原因である有機物との混在については重要視されていなかった。今回の事故を教訓に核燃料物質の貯蔵においては、核燃料物質の種類、性状、量、保管場所のほか、保管状況、混在している物
質といった貯蔵容器の内容物を明確にした管理情報や点検等を実施した場合はその記録を確実に残し、確認できるシステムを構築すべきである。そのためにも核燃料物質を安全に貯蔵し保管するための技術基準を明確にしてその基準に従って保管することが重要である。
(4) 核燃料物質の貯蔵に関する保安教育に対するチェックが十分でない作業員や研究者等の多くの関係者が、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件に記載されている要件（放射線分解によるガス圧上昇に十分注意する）を知らなかったことや室内が全面的に汚染したり身体の大部分が汚染するような重大な事故等を想定した訓練を行っていない等、これまで汚染事故はなかったから大丈夫ということからなのか保安上必要な教育訓練が不十分であった。
安全に対する感受性を高め、現場力を向上するためには、適切な教育訓練を実施するとともに、その結果として作業等が実行できるようにすることが重要である。そのためにも実効的な教育訓練を実施する必要がある。
(5) 国際的基準や他施設の知見を反映する予防処置の取り組みが十分でない
原子力機構では、これまでも国内外の事故情報や原子力規制庁の情報を安全・核セキ
ュリティ統括部が各拠点に対して情報提供してきた。また、情報提供や水平展開として実施条項を確認すべき事項については、より確実な対応を図るため水平展開実施要領を改定しより充実した活動を進めてきている。
一方、今回の事故で、IAEA や DOE で発行されたプルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する情報について施設管理に反映していない等、原子力施設における国際的基準等の知見を反映する予防処置が十分ではなかった。

37

以上から、原子力施設における国際的基準等の知見を収集し原子力施設の管理に反映する予防処置を充実する必要がある。
(6) 作業手順等のルール化する仕組みが十分でない
今回の事故で、以下のような仕組みが明確になっていないことが明らかとなった。


詳細な作業手順やホールドポイント等、個別作業を計画する際の要求事項を明確にした手順が定められていなかったこと



室内全域汚染や身体汚染するような事故を想定した緊急時対応の手順を明確にしていないこと

汚染事故を想定した身体除染や脱装を行う手順等を整備していないこと
仕組みを明確にすることは、誤った判断や行動を未然に防止するとともに、事前の計画でリスク等を含め入念に確認することで事故防止につながる。また、複数の作業員が同じ認識を持つためにも必要な手順を明確にする必要がある。
(7) 潜在的なリスクに気付かず、安全確保に対する慎重さに欠けた
今回の事故では、①有機物と混在した核燃料物質を酸化処理せず貯蔵容器に貯蔵したことを発端に、②平成 8 年に貯蔵容器内の点検確認をしたものの、保管状態の不備を改善しなかったこと、③平成 8 年の点検記録を平成 28 年 8 月に情報提供されたものの、内容を共有していなかったこと、④作業計画書を作成する際に、内容物のリスクについて（当時のプルトニウム技術開発室が）安定させた状態で保管しているものと思い込んで簡単な作業計画を策定したこと等、過去から現在に至るまで、安全確保に対する慎重さに欠けていた。
特に、当初の①及び②の情報が整理され継承されていれば、作業計画を策定する際により慎重に扱うことができ今回のような事故に至らなかったと考える。
今回の事故を踏まえ、過去における情報の不確かさが認められる場合は、安全確保を
より確実にするため、事実を確実に把握するとともに、把握できない場合はより慎重な計画を策定する等、安全確保を確実にするよう、潜在的なリスクを保有するものに対して感受性を高めるとともに改善に向けた活動（問いかける姿勢）を積極的に進める必要がある。
(8) 自ら作業し、管理者の役割を十分果たせなかった
今回の事故において、管理者が自ら作業を実施し作業の継続の判断を慎重に対応した
ものの、作業の判断に関して相談することなく作業を継続してしまったり、緊急時の判断でも、結果的に役割・責任が果たせなかった状況にあった。このような状況にならな
いよう、大洗研究開発センター及び燃材部として組織体制の充実や人的資源の配分等を適切に行う必要がある。

38

6.5 根本的な原因の特定6.4 で抽出した 8 項目の組織要因を踏まえ、今回の事故の根本的な原因として以下の 3 項
目を特定した。
(1) 業務に対する管理体制（意思決定プロセス）が不明確（封入時）⇒組織要因(1)及び組織要因(2)が該当する。
(2) 原子力安全に係る知見を業務に反映する取り組みが十分でなかった（封入・保管管理）⇒組織要因(3)から組織要因(5)が該当する。
(3) 安全確保に対する慎重さ（常に問いかける姿勢）が十分でない（作業計画・作業時）⇒組織要因(6)から組織要因(8)が該当する。
なお、当該 3 項目は、燃料研究棟における事故によるものであるが、原子力機構全体に関連するものであり、機構全体に共通する根本的な組織要因として捉え、改善を図っていく
必要がある。
7. 根本原因分析のまとめ
燃料研究棟で発生した汚染事故について、根本原因分析を実施した。今回の事故の原因
は、平成 3 年 10 月に、放射線安全取扱手引の要件（貯蔵の条件）に反して貯蔵容器 No.1010に実験済エックス線回折用試料が酸化処理されずにポリ容器に入れられ、樹脂製の袋（二重）に封入された状態で貯蔵されていたものであった。また、平成 8 年 7 月には、貯蔵容器 No.1010 の内容物のポリ容器が変色、損傷し、樹脂製の袋が膨張しているなどの異常が確認されたにもかかわらず、放射線安全取扱手引の要件（貯蔵の条件）に反し金属容器への変更や点検などの改善が行われなかった。さらに、これら情報が正式な保安記録として保管されず、継承がなされないまま、21 年後の平成 29 年 6 月 6 日に当該貯蔵容器 No.1010の蓋が開けられ、樹脂製の袋が破裂し放射性物質が飛散して室内汚染と作業員 5 名が内部被ばくした。これら当時の核燃料物質の取扱い、貯蔵に関する状況を調査するとともに、事故により汚染と内部被ばくに至った管理上の組織的な要因を分析した。
調査では、関連する文書、記録等から、客観的な事実を収集するとともに、必要に応じて関係者からの聞き取り調査等を実施した。調査した事実関係から 5 項目の問題事象に対して、12 項目の直接要因とその背後にある 19 項目の組織の要因を抽出した。また、抽出した組織の要因を踏まえ、対策の方針を提言した。これら組織の要因に対してはそれぞれ対策を講じる必要があるが、今回の事故の根本的な要因を抽出するため、19 項目の組織の要因から類似性のある組織要因として 8 項目を抽出し、さらに次の 3 項目に絞り込み根本的な原因を特定した。
(1) 業務に対する管理体制（意思決定プロセス）が不明確となっていた
燃料研究棟では核燃料物質の安定化のための酸化処理を停止するという誤った意思39

決定があった。しかし、これは放射線安全取扱手引（貯蔵の条件）に反する判断であった。このような誤った意思決定を避けるためには、安全機能が確保されているのか、要求事項に照らして十分なのか、プロセスと結果の妥当性を確認する必要がある。
これらの対応として、品質マネジメントシステムの「業務の実施に関するプロセスの妥当性確認」をするための仕組みを構築することが重要である。また、燃料研究棟のように廃止措置に向けて一体となった安全管理を進める組織にあっては、施設保安に係る体制を見直しする等、より確実に安全を確保できる体制に充実を図ることが重要である。当該取組みは、過去に発生した事項であるものの、現在の仕組みや体制に照らして改善すべきである。
(2) 原子力安全に係る知見を業務に反映する取り組みが十分でなかった
核燃料物質の計量管理のための情報は保管していたが、貯蔵容器に保管している核燃料物質の内容物に関する情報が継承されなかった。このような状況に問題があると認識されず、今回の事故時まで、貯蔵容器の定期的な点検やその記録を保管するなどの改善が行われてこなかった。
この対応として、国際的基準や他施設の知見を踏まえ、核燃料物質の貯蔵に関する管理情報（技術基準）を速やかに整備するともに、定期的な点検の実施や整備された管理情報等が有効に利用できるような仕組みを構築すべきである。この改善は、今回の事故の発端となった核燃料物質の不適切な管理を払しょくするものであり、この仕組みが適切に運用されることが、必要不可欠である。
(3) 安全確保に対する慎重さ（常に問いかける姿勢）が十分でなかった
今回の事故に関する分析調査を通じて、貯蔵容器の内容物確認作業が３H（初めて、変更、久しぶり）作業に当たるという認識がないこと、大洗研究開発センターにはホー
ルドポイント(作業中断点)等を含む作業計画を策定する手順が作成されていないこと、
貯蔵容器の蓋が浮き上がり内圧が抜ける音がなったことを異常と認識できなかったこと、及び除染用設備や身体汚染検査の方法に問題があることが顕在化した等、安全を確保するための業務の計画策定に係る取り組みが十分でなかったことが分かった。
この対応として、安全確保に対する慎重さを向上させるため、必要なルールを整備するとともに、そのルールが理解され確実に履行されるよう教育訓練を行う必要がある。
また、どんなにルールを整備しても、それを実行する作業を行う者が確実に実施する必要がある。そのためにも安全（異常兆候）に対する感受性を高めるとともに改善に向けた活動（問いかける姿勢）を継続して行うこと。この趣旨は、すでに機構の安全方針に掲げている「安全確保を最優先とする原点に立ち返り、潜在する問題を洗い直し、改善活動を展開し、一人ひとりが自分の役割と責任を自覚して行動しなければならない」を現場で実行することである。

40

理事長

安全・核セキュリティ統括部長

燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析チーム

大洗研究開発センター 燃料研究棟における汚染に関する原因分析チーム
図 3－1 分析チームの組織上の位置付け（分析チーム）

燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析チーム
リーダー
安全・核セキュリティ統括部 上級技術主席・部長

燃料研究棟における汚染に関する根本原因分析チームメンバー（調査・分析）：協力者を含む
安全・核セキュリティ統括部 4 名
核燃料サイクル工学研究所
1名
原子力科学研究所
1名

計6名：分析の主体

図 3－2 分析チーム等の体制

41

別添 3－1 分析チームの構成及び取組み
1．分析チームの構成員（7 名：協力者を含む）
リーダー： 安全・核セキュリティ統括部 上級技術主席・部長
安全・核セキュリティ統括部 技術主席（～6/30：品質保証課長）
安全・核セキュリティ統括部 次長
安全・核セキュリティ統括部 安全・環境課 マネージャー
原子力科学研究所 福島技術開発試験部 臨界技術第１課

協力：原因分析チーム

核燃料サイクル工学研究所 再処理技術開発センター
化学処理第２課 技術副主幹

協力：技術専門家

安全・核セキュリティ統括部 安全・核セキュリティ推進室

3．取組みの経緯等（1）調査期間
平成 29 年 6 月 26 日～平成 29 年 10 月 13 日
（2）会合
・ 平成29年6月26日から分析チームは、大洗研究開発センターにて記録・要領等の処理手順の不備に関する調査活動を開始
・ 大洗調査チームとともにエビデンスの調査、時系列の作成・確認、聞き取り調査及び分析チームによる要因分析を実施（3）聞き取り調査
平成 29 年 6 月 28 日～平成 29 年 9 月 14 日まで、大洗にて実施（メール等による確認を含む）：延べ 93 名

42

表5-1
年月
昭和49年
昭和50年
昭和51年
昭和52年
昭和53年
昭和54年
昭和55年
昭和56年
昭和57年
昭和58年
昭和59年
昭和60年
昭和61年
昭和62年
昭和63年
平成元年
平成2年
平成3年
平成4年
平成5年
平成6年
平成7年
平成8年
平成9年
平成10年

2月
4月
10月
4月
10月
6月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月

燃料研究棟で業務を実施していた組織の変遷（1/2）
燃料研究棟施設管理部署の変遷
燃料研究棟研究主体部署の変遷
燃料研究棟設置

大洗研究所管理部
プルトニウム技術開発室設置

東海研究所
燃料工学部
プルトニウム燃料研究室（S42.11.1～S63.3.31）

日
本
原
子
力
研
究
所

大洗研究所
管理部
プルトニウム技術開発室（S51.6.1～H17.9.30）

東海研究所
燃料・材料工学部
プルトニウム燃料研究室（S63.4.1～H5.3.31）

東海研究所
燃料研究部
ＴＲＵ燃料研究室（H5.4.1～H10.4.8）

4月

東海研究所
エネルギーシステム研究部
新型燃料燃焼研究室（H10.4.9～H11.3.3.1）

10月

43

表5-1
年月
平成11年

燃料研究棟施設管理部署の変遷

平成16年
平成17年

4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月

平成18年

4月

平成12年
平成13年
平成14年
平成15年

10月
平成19年
平成20年
平成21年
平成22年
平成23年

4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月
4月
10月

平成24年

4月
10月

平成25年

4月
10月

平成26年

燃料研究棟で業務を実施していた組織の変遷（2/2）

4月

大洗研究所
管理部
プルトニウム技術開発室（S51.6.1～H17.9.30）

燃料研究棟研究主体部署の変遷

東海研究所
エネルギーシステム研究部
新型燃料燃焼研究グループ（H11.4.1～H17.9.30）

原子力機構発足
原子力基礎工学研究部門
燃料・材料工学ユニット
超ウラン元素燃料挙動評価研究
グループ
大洗研究開発センター（H17.10.1～H18.9.30）
燃料材料試験部1)
燃料製造試験課（H17.10.1～H23.3.31）
原子力基礎工学研究部門
燃料・材料工学ユニット
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ（H18.10.1～H24.3.31）
大洗研究開発センター
2)
燃料材料試験部
燃料試験課（H23.4.1～H24.9.30）
原子力基礎工学研究部門
燃料・材料工学ユニット
大洗研究開発センター
3)
燃料高温科学研究グループ
福島燃料材料試験部（H24.4.1～H26.3.31）
燃料試験課(H24.10.1～H26.3.31)
原子力科学研究部門
原子力基礎工学研究センター
燃料・材料工学ユニット
燃料高温科学研究グループ（H26.4.1～H27.3.31）

4)福島研究開発部門
大洗研究開発センター
10月
福島燃料材料試験部
燃料試験課（H26.4.1～H28.3.31）
平成27年
4月
原子力科学研究部門
10月
原子力基礎工学研究センター
5)
平成28年
4月
高速炉研究開発部門
燃料・材料工学ディビジョン
10月
大洗研究開発センター
燃料高温科学研究グループ
平成29年
4月
福島燃料材料試験部（H27.4.1～現在）
燃料試験課（H28.4.1～現在）
1) 法人統合時、核燃料サイクル開発機構の組織であった燃料材料試験部へ移設
2) 燃料製造試験課廃止。既存の燃料試験課へ燃料研究棟施設管理業務を移設
3) 部名変更
4) 部門制への移行
5) 福島燃料材料試験部の他部門への移設

44

日
本
原
子
力
研
究
所

日
本
原
子
力
研
究
開
発
機
構

45

５．貯蔵容器の点検等

４．貯蔵容器No.1010への実験済エックス線回折用
試料の封入

３．冷温焼却法によるα焼却炉の技術開発（エポキシ樹脂の効果的な処理方法）

２．Pu・U混合炭化物等の酸化処理

１．実験済核燃料物質（スクラップ）の酸化処理

歴代のﾌﾟﾙﾄﾆｳﾑ技術開発室長
・H17.10から燃料製造試
験課
・H23.4から燃料試験課

項目【燃料研究棟】

年

57

59

室長A

60

61

63

元年

4

室長B

5

6

7

8

室長C

10

室長D

9

室長E

13

室長F

14

15

→即応できず非破壊測定で代替

・H7.11 予告なしの秤量申し入れ（IAEA査察） ・H6.11 ﾊﾟｯｼﾌﾞ中性子法測定1718 19～22 23

課長H

課長J

24～26
28

課長K

27

29

★
・H29.6.6事故発生

管理に伴う確認作業

・H29.1～6
核燃料物質の不適切な・H28.8 H8点検結果の共有

課長I▼原子力機構発足
室長G

16・H8.5～H8.7 64容器内確認
23容器内再梱包（ﾋﾞﾆﾙﾊﾞｯｸ破損有）・H7.8 61容器内確認12

平成

酸化処理の技術開発と核燃料物質（実験済エックス線回折用試料）の貯蔵に関する変遷

・S59.11 貯蔵容器68個検査合格証

11・H8.10 Pu窒化物

・H3.10 貯蔵容器No.1010に封入

・H1.10 酸化加熱用のGBox群に移動

S63.6～H1.5コールド試験

S62.10 α有機性廃棄物焼却装置の施設検査合格証

・H2.5～H4.1（放射線損傷）→金属容器に緊急詰替え

図5-1

3

・S62.3 X線回折用試料約150個を打抜き酸化加熱処理等に備えた

・S59.9,11,12塩化ビニル製容器損傷（技術開発）

2（ﾌﾟﾙﾄﾆｳﾑ技術開発室）

62

・S58.2X線回折用試料打抜き
定常的に酸化加熱処理を実施(S58.6～（ﾌﾟﾙﾄﾆｳﾑ燃料研究室）

58

昭和

添付資料－1(1) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(昭和49年～平成27年)(1/9)
施設管理主体部署

研究主体部署
プルトニウム燃料研究室（昭和42年11月～平成 5年 3月）
ＴＲＵ燃料研究室（平成 5年 4月～平成10年 4月 8日）
新型燃料燃焼研究室（平成10年 4月 9日～平成11年 3月）
新型燃料燃焼研究グループ（平成11年 4月～平成17年 9月）
超ウラン元素燃料挙動評価研究グループ （平成17年 1月～平成18年 9月）
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ （平成18年10月～平成24年 3月）
燃料高温科学研究グループ（平成24年 4月～現在）GL,
研究者A,研究者B,研究者C,研究者D

管理部
時

期

プルトニウム技術開発室（昭和51年 6月～平成17年 9月）室長A, 室長B, 室長C, 室長D, 室長G, 室長E, 室長F, 室長G室員A, 室員B, 室員C, 室員D, 室員E, 年間請負A, 年間請負B
燃料材料試験部 燃料製造試験課（平成17年10月～平成23年 3月）課長H

トピックス

燃料材料試験部

燃料試験課

福島燃料材料試験部
昭和49年 1974年 2月
昭和52年 1977年 5月

燃料研究棟、建設完了
プルトニウムの取扱いを開始

昭和53年 1978年 8月

高速炉用ウラン・プルトニウム混合炭化物及び窒化物燃料の研究開発のあゆみ（抜粋）1988年3月
１．序
燃料研究棟は,昭和49年2月,高速増殖炉用ウラン・プルトニウム混合炭化物及び窒化物燃料の研究開発のために大洗研究所に建設された。同棟には燃料製造,確性試験,物性研究,燃料ピン製作まで,照射特性の実証に必要な装置が整備されている。プルトニウ
ムの取扱いは昭和52年5月,製造ラインで開始された。

燃料試験課（平成24年10月～現在

頂上事象

→

問題事象

→

直接要因

→

JAERI-M 8718 U-Pu混合炭化物のX線回折用試料の作成法（抜粋）1980年3月
プルトニウム技術開発室 室長B（1980年1月29日受理）

背後要因

→

U-Pu混合炭化物系燃料物質の粉末は，空気中においてきわめて不安定である。これらの粉末を空気雰囲気中での変質なく，デイフラクトメータによってX線回折するための試料作成法を新たに考案した。本法では．不活性ガス雰囲気グローブボックス中で粉末試料を少量のエポキシ系樹脂と混合し．
これをX線試料板にモールドする。本法で作成した試料は．つぎのような優れた性能を有している。
(1) 試料の量が少くてよい（ 0.2 g以下）。
(2) 空気雰囲気グローブボックス内のX線回折においても， U-Pu混合炭化物粉末は変質しない。
(3) Puが飛散しないのでグローブボックス内のPu汚染が少い。
(4） X線回折線の測定精度が高い。

組織要因を含む背後要因 →分析後試料の取扱いの解
決方法の検討昭和54年 1979年 2月

２．実験研究5）分析室
分析室フードではX線回折試料（模擬）によりU・Puを回収するための予備実
験をすすめた。

）燃材部長，燃材部次長，課長K
TL-A,TL-B, 作業員A, 作業員B, 作業員C, 作業員D, 作業員E,派遣B【凡例】

分析後試料の取扱
いの解決方法の検討

燃料研究棟 月報（昭和54年2月）(抜粋)（平成23年 4月～平成24年 9月）課長I, 課長J

X線回折試料よりU・Puの回収するための予備実験

燃料研究棟 月報（昭和53年8月）(抜粋)
３．安全関係
4）核燃料関係
ロ）貯蔵室に使用済み試料として戻る予定であった分析後試料の取扱い（物質の化学的安定性と保存容器）について問題の解決にせまられている。現在、検討中である。

昭和54年 1979年 3月
酸化還元炉を用いた
模擬X線回折試料の酸化試験

昭和54年 1979年 10月
燃料研究棟 月報（昭和54年10月）(抜粋)
２．実験研究5）分析室
実験済核燃料からのプルトニウム分離回収実験をすすめた。

プルトニウム分離回
収実験

燃料研究棟 月報（昭和54年3月）(抜粋)
２．実験研究1）調整室
Ar精製循環装置No.1は前月にひきつづいて循環精製を継続中である。調整ラインでは炭素熱還元9回、焼結2回、これらの作業準備として、秤量、混合、プレスなどが行われたほか、X線回折試料の作成もすすめられた。
酸化還元炉の昇温試験、同炉による模擬X線回折試料の酸化試験、改造した廃液処理炉の取付け、昇温試験、同炉による蒸発試験が行われた。

昭和55年 1980年 1月

燃料研究棟 月報（昭和55年2月）(抜粋)
２．安全関係
3）核燃料管理ロ）Pu回収調整室、溶液処理－酸化還元炉では、Pu－Uの分離テストを行うため、炭化物スクラップの酸化及び溶解をすすめた。

昭和55年 1980年 2月

混合炭化物及び窒化物燃料のX
線回析用試料の新作成法の開発

プルトニウム分離回
収実験

プルトニウム技術開発室員Bインタビュー結果：・プルトニウム技術開発室は、酸化処理作業に関して実施するのは当たり前のこととして作業計画、要領や記録、貯蔵容器内容物ついて記録を残すとのルールは無かった。実際には酸化処理作業は行わずに長期間保存されていた。またX線回析試料の焼却処理状況について研究部門と施設側で共有化されていなかった。

貯蔵室の使用変更
昭和56年 1981年 8月
貯蔵室の使用変更検討

燃料研究棟 月報（昭和56年8月）(抜粋)
１．安全関係
3）核燃料関係
二）貯蔵室の使用変更
55年度に表記の作業をすすめたが、前年度末に至り、貯蔵室の使用状況について今後の推移を検討した結
果、貯蔵能力が限界に達することが判明した。その結果、使用変更の基本方針としてA)棚１個あたり貯蔵容器5本（55年度は4本として検討）とする。
B)貯蔵棚1段増設し、合計4段×4棚/段(=16棚)を決定し、臨界計算等の準備をすすめることとした。

燃料研究棟 月報（昭和58年3月）(抜粋)
２．安全関係（2）核燃料関係
ロ．さる、57年11月25日付け57原研52第123号で申請した核燃料貯蔵室の使用方法の変更等は58年3月26日付け、57安（核規）第724号によって科学技術庁長官の許可をうけた。この後、設計及び工事の方法の届出、施設検査、保安規定の改正等を行う。

昭和58年 1983年 2月

プルトニウム技術開発室員Bインタビュー結果：
・X線回析試料は、貯め込んでいて、ずっとGBに入っているイメージだった。受け取った試料は、フォルダーが大きいのでPu技術開発室としては試料部分だけ打ち抜きを行っていた。

X線回折試料の打抜き（Alホルダーからの分離）、酸化処理
X線回折試料の核燃
料物質をALホル

高速炉用ウラン・プルトニウム混合炭化物及び窒化物燃料の研究開発のあゆみ（抜粋）→プルトニウム技術開発室 室長B考案
1988年3月
7.3.6 X線分析
(2)混合炭化物及び窒化物燃料のX線回析用試料の新作成法の開発(54-10)
ウラン・プルトニウム混合炭化物系燃料物質の粉末は。空気中においてきわめて不安定である。これ
らの粉末を空気雰囲気中で変質させることなく,デイフラクトメータによってX線回折するための試料作法を新たに考案した。本法では.不活性ガス雰囲気グローブボックス中で粉末試料の少量をエポキシ系樹脂と混合し,これをX線試料板にモールドする。本法で作成した試料は,つぎのような優れた性能を有している。
(ⅰ)試料の量が少なくてよい(0.2g以下)。
(ⅱ)空気雰囲気グローブボックス内のX線回折においても,ウラン・プルトニウム混合炭化物粉末は変
質しない。

補足

→

インタビュー→

プルトニウム技術開発室員Bインタビュー結果：
・Ｘ線回析試料の打抜き作業はそれほどではないが、やったことある。打ち抜いた試料は金属容器に入れて、GB内で保管する。残りのアルミ部分は、GBの方の金属じゃないような容器に入れた。タッパーとかプラスチック容器にも入れた記憶がある。ただ、作業自体は頻繁になかった。ある程度た
まってきてから、やるような感じだった。
基本的に核燃料物質は、金属容器に入れようということになっていた。

プルトニウム技術開発室員Bインタビュー結果：・プルトニウム技術開発室では、打抜き後の試料を貯蔵容器に収納してその状態を記録し保管するといったルールは文書になっていなかった。

昭和58年 1983年 3月
燃料研究棟 月報（昭和58年2月）(抜粋)
２．安全関係（2）核燃料関係
ハ 現在保管中のX線回折済み試料について、ALホルダーからの取りはずし作業は、全て終了した。

貯蔵室使用方法の変更の許可昭和58年 1983年 5月
核燃料貯蔵室貯蔵棚の増設、貯蔵容器の自主検査

燃料研究棟 月報（昭和58年5月）（抜粋）
２．安全関係（2）核燃料関係
イ．57年度以来すすめてきた核燃料貯蔵室の使用変更は大詰めを迎え、5月23日には自主検査報告を提出、25日には施設検査を終了した。追って合格証の交付、保安規定の改正をまって増設したプルトニウム濃縮ウラン貯蔵棚を使用する。
なお、保安規定の改正は、5月13日、水戸原子力事務所へ説明し、27日、保安管理課より改正手続きを行った。

昭和58年 1983年 6月
核燃料貯蔵室貯蔵棚の増設、貯蔵容器の施設検査合格

燃料研究棟 月報（昭和58年6月）（抜粋）
１．安全関係
2）核燃料関係イ）5月25日に受けたプルトニウム・濃縮ウラン貯蔵棚及び貯蔵容器の施設検査の合格証は、58安（核規）第306号、58年6月6日付で得た。

プルトニウム技術開発室員Bインタビュー結果：・マニュアルはないが、核燃を貯蔵容器に戻すときには、炭化物、窒化物の燃料に関しては、化学的に活性なので、アルゴンカス雰囲気で使う、戻すときは、酸化還元炉で、酸化物にきちんとしてから貯蔵庫に戻そうという認識だった。そういう行為をしないと戻せないと、上司から強く言われていた。

プルトニウム技術開発室員Bインタビュー結果：
・X線回折済み試料というか、樹脂を一回だけ酸化還元炉に通したときに、すすが出て、上司に連絡して、やめようということになった。いずれにしても、X線回折フォルダ、顕微鏡観察用のマウント試料
とか、有機物がからんだようなものは、GBで様々な容器に入っていて、長い間置いてあったなという記憶がある。処理できなくて、最終的に戻さないといけないねと、棟内では話していた記憶がある。

燃料高温科学研グループ 研究者Aインタビュー結果：
・当時Puと濃縮ウランの貯蔵容器に限定するが、原料のPuO2、濃縮ウランの粉が確実に入っている。また、実験済みの試料を戻して保管していた。そのルールについては、当時明確にマニュアルとか文書とかあった記憶はない。
・炭化物とか窒化物の試料については、倉庫に戻すときは、酸化処理して、酸化物にして戻すか、
あるいは、炭化物とか窒化物のペレットは密封性のある金属容器に収納して、バックアウトして貯蔵するという共通認識があった。貯蔵については、実際に原料のPuとか濃縮ウランをバックインして、試験に使う分だけを取って、その残りの原料を貯蔵庫に戻すといった作業は自分でしていた記憶がある。

燃料高温科学研グループ 研究者Aインタビュー結果：・プルトニウム技術開発室は、使用済の試料等をどのように集め、どのように保管して、どれだけ貯まったら、どのように処理するかというルールは存在せず、処理作業のマニュアルもなかった。

燃料高温科学研グループ 研究者Aインタビュー結果：
・当時は、X線回折済み試料をしばらくGBに置いておくのは悪いことではないと思っており何も考えずに保管していた。

プルトニウム技術開発室 室長Gインタビュー結果：・焼却処理作業について、ルールをしっかり作って、定常業務としていけば今回のようなトラブルは免れたのかなと思う。以前から焼却に関する手順はなかった。

【要因1-1】
プルトニウム技術開発室長Aは実験済
エックス線回折用試料の減容及び核燃料物質の回収のため酸化処理の方法を確立し、アルミニウム製の試料ホルダーから
核燃料物質の粉末を固めたエポキシ樹脂の打ち抜き作業を実施し、、昭和58年6月から昭和61年5月にかけて酸化還元炉で酸化処理を実施したが、酸化処理と内容物の記録を残していなかった(E- 1 )

【要因1-2】初代プルトニウム技術開発室長Aは、貯
蔵容器に貯蔵した核燃料物質の状態の記録についてルール化し引き継ぎすべきであったが、計量管理の移動票（棟内移動票を含む）で核燃料物質の管理ができることから貯蔵容器に貯蔵した核燃料物
質及びその状態の記録を残すことをルール化していなかった（F- 1 ）

【要因1-3】
プルトニウム技術開発室では、貯蔵容器に封入した核燃料物質の状態の記録について棟内移動票で貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録していたが、それらを含め保管状況等を整理した記録を保管してなく、貯蔵容器の内容物の管理票がない(G- 1 )

【要因1-4】
プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、計量管理に関する情報（核燃
料物質所内移動票）のほかに、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録として保管し管理することをルール化すべきであったが、核燃料物
質の保管状況等を明確にした管理情報が保管されていない等、核燃料物質
を安全に長期的に貯蔵するための管理基準等の仕組みが構築されていな
かった(H- 1 )

添付資料－1(1) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(昭和49年～平成27年)(2/9)
施設管理主体部署

研究主体部署
プルトニウム燃料研究室（昭和42年11月～平成 5年 3月）
ＴＲＵ燃料研究室（平成 5年 4月～平成10年 4月 8日）
新型燃料燃焼研究室（平成10年 4月 9日～平成11年 3月）
新型燃料燃焼研究グループ（平成11年 4月～平成17年 9月）
超ウラン元素燃料挙動評価研究グループ （平成17年 1月～平成18年 9月）
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ （平成18年10月～平成24年 3月）
燃料高温科学研究グループ（平成24年 4月～現在）GL,
研究者A,研究者B,研究者C,研究者D

管理部

時

期

プルトニウム技術開発室（昭和51年 6月～平成17年 9月）室長A, 室長B, 室長C, 室長D, 室長G, 室長E, 室長F, 室長G室員A, 室員B, 室員C, 室員D, 室員E, 年間請負A, 年間請負B
燃料材料試験部 燃料製造試験課（平成17年10月～平成23年 3月）課長H

トピックス

燃料材料試験部

燃料試験課

福島燃料材料試験部（平成23年 4月～平成24年 9月）課長I, 課長J

燃料試験課（平成24年10月～現在）燃材部長，燃材部次長，課長K
TL-A,TL-B, 作業員A, 作業員B, 作業員C, 作業員D, 作業員E,派遣B

昭和58年 1983年 7月
X線回折試料の酸化処理

燃料研究棟 月報（昭和58年7月）（抜粋）
１．安全関係
2）核燃料関係
ハ）X線回折試料の酸化処理を前月に引き続き行った。

U・Puの回収検討

燃料研究棟 月報（昭和58年10月）（抜粋）
１．安全関係（３）試験
ロ．X線回折試料からPu・U回収条件を検討した。

U・Puの回収

燃料研究棟 月報（昭和58年11月）（抜粋）
１．安全関係（３）試験
イ．X線回折試験済試料を熱分解し、Pu・Uを酸化物として回収した。約70％の重量減を確認したが、この減量は、樹脂分であり、核燃料物質の減量はほ
とんどないとみられる。

回収したU・Puの溶解

燃料研究棟 月報（昭和59年3月）（抜粋）
２．試験関係ハ）X線回折ずみ試料から58年度に回収した（U､Pu）酸化物約■g（累積量）の溶解を行い、ひきつづいてPu分析を行う予定である。なお、X線回折ずみ
試料よりPuを回収する技術については3月19日づけ日刊工業新聞に紹介された。

昭和58年 1983年 10月

昭和58年 1983年 11月

昭和59年 1984年 1月

プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器の工場立会検査

燃料研究棟 月報（昭和59年1月）（抜粋）
１．安全関係（２）核燃料関係ハ）プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器は58年度分として10個製作し、1月30
日工場立会い検査を行った。グローブボックス内の核燃料物質の管理に使用する試料容器の仕様について検討した。

昭和59年 1984年 2月
プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器B型10個の施設検査合格

燃料研究棟 月報（昭和59年2月）（抜粋）
１．安全関係（２）核燃料関係
イ 58年度製作分のプルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器はB型10個の施設検査は15日行われ、合格した。

昭和59年 1984年 3月

昭和59年 1984年 8月
プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器28個、貯蔵用
試料容器100個を製作、納入燃料研究棟 月報（昭和59年8月）（抜粋）
1．安全関係(2)核燃料管理イ)プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器28個とこの容器のうち容器としてある
いはグローブボックス内で試料等の保存に使用する貯蔵用試料容器100個を製作し、納入された。
なお、前者については10月に原子力安全局の施設検査を受けるべく準備をすすめている。

昭和59年 1984年 9月
プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器B型43個の自主検査

燃料研究棟 月報（昭和59年9月）（抜粋）
1．安全関係(2)核燃料管理イ)プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器B型43個の施設検査についてはその要領のヒアリングを9月14日、28日に受け、ついで28日には自主検査報告を提出した。

貯蔵容器の点検
塩化ビニル製容器損傷、金属製容器に詰替え、樹脂製の袋の交換
貯蔵容器詰替作
業
・使用中の容器がγ線等により損傷。
・塩化ビニル製容器から金属製容器に詰替え。

燃料研究棟 月報（昭和59年10月）（抜粋）
1．安全関係(2)核燃料管理イ)プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器B型43個の施設検査は10月19日に行われ、全数合格した。この結果、予定した68個全数の製作を終了した。

燃料研究棟 月報（昭和59年9月）（抜粋）
1．安全関係(2)核燃料管理ロ)核燃料物質試料容器詰替作業：
現在、使用中の容器はPuが放出するγ線等により損傷（着色、硬化等）がすすんでいるため、新容器（SUS304、厚さ5㎜）に詰替えることとした。詰替対
象容器は、約30個あり、9月末までに15個の詰替えを終了した（旧容器：塩化ビニール製）。

昭和59年 1984年 10月
プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器B型43個の施設検査合格
燃料試験課 作業員E、作業員D及び作業員Cイン
タビュー結果：・(作業員E、作業員D及び作業員Cは、)放射線安全取扱い手引の貯蔵の条件に、放射線分解による内圧の上昇に注意するという記載を知らなかった。

福島燃料材料試験部 次長インタ
ビュー結果：
・放射線安全手引の記載は知らなかった。事故後の対応で知った。

昭和59年 1984年 11月
放射線安全取扱
手引改正

昭和59年 1984年 12月

大洗研究所放射線安全取扱手引 昭和59年11月30日（抜粋）3.3 放射性物質の貯蔵
3.3.3 貯蔵の条件(1)空気汚染を起すおそれのあるものを貯蔵するときは,気密な機造の容器を用いる。
(2)放射性液体は,原則として容器に密封し,流出しても汚染が広がらないように受皿などを用いて貯蔵する。
(3)核燃料物質を貯蔵するときは,量の制限,空間配置の制限等を施し,臨界事故を起さないようにしなければならない。
(4)放射線分解によるガス圧の上昇に十分注意する。

放管2課応援者Dインタビュー結果：・手引きに「放射線分解によるガス圧上昇に注意する。」との記載があることは判っている。これは昔からの流れで来ている。基本的には、平成17年に旧原研とサイクルが統合したが、私は昭和50年入社で旧原研の者で、照射したものは内圧が上がって破裂したことが昔からあった。そういったことで、こういったものが入っていると思う。旧原研時代の時には、実験等で利用するので反映

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：・放射線安全取扱手引に書かれていたことは知らなかった。しかし、常識的には分かっていた。これは、DOEのマニュアルに書いてある。
DOEの94年くらいに更新されているplutonium
handling manualというものがある。あと、IAEAのMOX facility standardというのにも書かれている。つまり、世界中のプルトニウムを扱う施設では常識だと思う。

燃料試験課 課長インタビュー結果：・有機物の反応でガスが発生することも認識はない。ただ、α崩壊でガスが発生することは燃料を取扱っている者であれば理解可能だが、量的には極微量であると考える。

燃料試験課 課長インタビュー結果：
・放射線安全取扱手引きの貯蔵の条件に、放射線損傷によってガス圧が上昇するとの記載について認識はな
かったが、燃料を貯蔵容器に収納する行為は研究Gr.
で行い、施設側はそれを受取るとの認識であった。

燃料高温科学研究グループ 研究者Aインタビュー結果：
・放射線安全取扱手引きの貯蔵の条件に、放射線損傷によってガス圧が上昇するとの記載について認識はなかった
が、燃料を貯蔵容器に収納する行為は研究Gr.で行い、施設側はそれを受取るとの認識であった。

燃料高温科学研グループ 研究者Aインタビュー結果：・手引に書いてあるのを知ったのは、事故の後である。
ただ事故当時、有機物が放射線分解でガスが発生するという知識はあった。まさかビニールバッグが破けて爆風を感じるほどガス圧が高まるというのは、想像もつかなかった。

プルトニウム技術開発室員Cインタ
ビュー結果：
・ガンマ線の影響により、ビニルバッ
グが変色したり、GB内のポリ瓶が劣化して色が変わって強度が小さくなったりというのは知っていた。

貯蔵容器詰替作業
・旧容器(塩化ビ
ニル製)一部損傷。
・樹脂袋の中に粉末漏れ。金属

貯蔵容器の点検並びに詰替作業・樹脂製の袋(樹脂包装部分)が劣化。
・包装部分の交

燃料研究棟 月報（昭和59年11月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理イ）貯蔵容器詰替作業
9月分報でのべたとおり、Puの第1次保管容器として使用してきた塩化ビニー
ル容器は長期間保管では放射線損傷をうけるので、代わる容器としてステンレス鋼製容器を製作した。旧容器から新容器の詰替えは、バッチ番号P008（PuO2約■gPu、新容器25個）について、終了した。旧容器（塩化ビニル製）には一部損傷しているものもあり、ビニル袋の中に粉末が漏れているものもあり、早急な詰替えが必要となった。このため、来月もひきつづきいて詰替え作業を行う予定である。

燃料研究棟 月報（昭和59年12月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理イ）スクラップ（マウント試料）の樹脂固化したもののビニル包装部分が劣化していたため、包装部分の交換を行った。この作業により、プルトニウム試料のうち、緊急を要するものの容器点検並びに詰替え作業は終了した。

添付資料－1(1) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(昭和49年～平成27年)(3/9)
施設管理主体部署

研究主体部署
プルトニウム燃料研究室（昭和42年11月～平成 5年 3月）
ＴＲＵ燃料研究室（平成 5年 4月～平成10年 4月 8日）
新型燃料燃焼研究室（平成10年 4月 9日～平成11年 3月）
新型燃料燃焼研究グループ（平成11年 4月～平成17年 9月）
超ウラン元素燃料挙動評価研究グループ （平成17年 1月～平成18年 9月）
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ （平成18年10月～平成24年 3月）
燃料高温科学研究グループ（平成24年 4月～現在）GL,
研究者A,研究者B,研究者C,研究者D

管理部

時

期

プルトニウム技術開発室（昭和51年 6月～平成17年 9月）室長A, 室長B, 室長C, 室長D, 室長G, 室長E, 室長F, 室長G室員A, 室員B, 室員C, 室員D, 室員E, 年間請負A, 年間請負B
燃料材料試験部 燃料製造試験課（平成17年10月～平成23年 3月）課長H

トピックス

燃料材料試験部

燃料試験課

福島燃料材料試験部（平成23年 4月～平成24年 9月）課長I, 課長J

燃料試験課（平成24年10月～現在）燃材部長，燃材部次長，課長K
TL-A,TL-B, 作業員A, 作業員B, 作業員C, 作業員D, 作業員E,派遣B

昭和60年 1985年 1月【要因1-8】
プルトニウム技術開発室長Bや兼務している研究者を含め歴代のプ
ルトニウム技術開発室（現燃料試
験課）員は、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件に記載している放射線分解によるガス圧上昇に関する重要事項について認識していなかった(H- 4 )

昭和60年 1985年 2月

昭和60年 1985年 3月
保安教育、保安訓練【要因1-9】
兼務している研究者を含めプルト
ニウム技術開発室（現燃料試験課）は、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件に記載している放射線分解によるガス圧上昇に関する重要事項について理解し核燃料物質の貯蔵に関する対応を検討すべきであったが、当該重要事項を認識していない等、放射線安全取扱手引に記載された遵守すべき要件（貯蔵の条件）を理解させるため保安教育が不十分であった(I- 4 )

燃料研究棟 月報（昭和60年3月）（抜粋）
1．安全関係（1）一般
ト）59年度の燃料研究棟の保安教育は、3月9日、放射線管理課員による「1976年米国ハンフォードにおけるアメリシウム被爆事故」の解説、また、保安訓練は、同日、「昭和59年大洗研究所総合防護活動訓練」のビデオテープの映写と反省会をもって行った。

炭化物燃料の酸化処理【要因1-10】
大洗研究開発センターは、毎年度実施する保安教育等の中で放射線安全取扱手引の重要事項について受講者に理解させるための保安教育を的確に行うよう指導すべきであったが、大洗研究開発センター北地区の関係者は核燃料物質の貯蔵の条件に関する留意事項に関して理解していない等、当該手引の遵守すべき要件（貯蔵の条件）に関する保安教育が実施されていることの確認が不十分であった(J- 4 )

【要因1-11】
大洗研究開発センターは管理区
域で業務を行う者が理解できる
よう、放射線安全取扱手引の記
載内容を工夫すべきであったが、貯蔵の条件に関する記載が一
般的な注意でしかないと読み取れる等、注意すべき狙いや背景が理解できない記載となっていた(J- 5 )

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：
Pu技術開発室員(平田)インタビュー結果：・焼却処理作業については、JAERI－MEMOとか、Mレポート
等の知見により経験的に行っており、ルール化することは無かった。新たな焼却炉を使用しなくても、これまで使用してきた酸化還元反応炉で、少しずつ処理していけばよいとういう考えだったと思う。
（Ｈ－２にもインタビュウ共通）【要因1-12】
大洗研究開発センターは、QMSを遵守し保安活動を実行することの重要性を理解できるよう放射線安全取扱手引の定期的な見直しを実施すべきであったが、貯蔵に関する条件について一般的な記述に止まり、狙いや背景が理解できない記載となっている等、利用する者が理解できるルールとすべき見直しが行われていない(K- 5 )

ウラン・プルトニ
ウム混合炭化物
スクラップの酸化処理

燃料研究棟 月報（昭和60年1月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
イ）前月来、続けてきたウラン・プルトニウム混合炭化物スクラップの酸化処
理はプルトニウム量計■gの処理を行い、ほぼ終了し、今後はPuで汚染したU炭化物の酸化処理を行う予定である。

スクラップの酸化処理

燃料研究棟 月報（昭和60年2月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理イ）前月にひきつづいて実験済試料（スクラップ類）の酸化処理を行った。今月はPuで汚染したU炭化物約■gの酸化処理を行った。

燃料高温科学研グループ 研究者Aインタビュー結果：
プルトニウム燃料研究室(荒井)インタビュー結果：
・X線回折試料にエポキシを使うとか、ベークライト樹脂を顕・X線回析試料にエポキシを使うとか、ベークライト樹脂を顕微鏡観察に使うとかは、当時のPu技術開発室の技術開発
テーマになっていた。現に、熱分解して、樹脂が飛ぶといった試験について、当時のPu技術開発室の方はレポートに書いている。原子力学会誌や他のジャーナルにも載っている。
・私の認識では、炭化物、窒化物以外にも酸化物であっても有機物と混ぜたものについては、焼いて、処理をしているのだろうなと思っていた。有機物を焼くための温度条件なんかもレポートになっている。これらは昭和50年代後半から平成のはじめくらいである。しかしマニュアル化はしていない。

【要因1-6】
初代プルトニウム技術開発室長Aは、実験済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するまでの作業方法をルール化し引き継ぎすべきであったが、ウラン・プルト
ニウム混合炭化物燃料等は安定化処理のための酸化処理を徹底してきたことから、エックス線回折用試料も同様に酸化処理するものと考えルール化していな
かった(F- 2 )

【要因1-13】【要因〇】
プルトニウム技術開発室長Aは、実験
済エックス線回折用試料を酸化処理済みのエックス線回折用試料を酸化してから回収した核燃料物質を貯蔵処理してから回収した核燃料物質を容器に保管するための作業方法を貯蔵容器に保管するための作業方法
ルール化すべきであったが、エックスをルール化すべきであったが、エック
線回折用試料の酸化処理は保管容
ス線回折用試料の酸化処理は保管容
積の減容として過去に定常的に実施してきたことから、いずれ酸化処理を再開すると作業者が理解していると考再開するとしても作業者が理解していえたと推定されるると考えたと推定される（要因〇）(G- 2 )

昭和60年 1985年 7月

スクラップの酸化処理

燃料研究棟 月報（昭和60年7月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
イ. バッチ番号M999（U・Pu混合炭化物）の総重量■gの酸化処理を終了した。

炭化物試料の焼却処理

燃料研究棟 月報（昭和61年6月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
イ．炭化物試料スクラップの酸化処理作業（処理量■g）を行った。

昭和60年 1985年 9月
燃料研究棟 月報（昭和60年10月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
イ. X線回折済試料（（U, Pu）C、約100個、約■g）について、低温焼却法に
よって熱処理し、（U, Pu）酸化物として回収した。

X線回折済試料の打ち抜き

燃料研究棟 月報（昭和60年9月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理イ）X線回折済試料約100個について、ホルダーに固定されている核燃料
物質部分を打ち抜き、取り外す作業を行った。

昭和60年 1985年 10月
X線回折済試料の酸化処理
燃料研究棟 月報（昭和60年11月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
昭和60年 1985年 11月

昭和60年 1985年 12月

昭和61年 1986年 4月【要因1-14】
再掲(H- 2 )

【要因1-16】
再掲(G- 3 )

α有機性廃棄物焼却装置の開発
α有機性廃棄物焼却装置の設計
等検討

燃料研究棟 月報（昭和60年12月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
ハ X線回折ずみ試料の低温焼却によるPu回収作業では、12月分として約■gの（U, Pu)O2を回収した。

燃料研究棟 月報（昭和61年4月）（抜粋）
1．安全関係（3）試験
本年度製作する「イオン交換樹脂焼却試験装置」及び「α有機性廃棄物焼却装置」の設計等の検討をすすめた。

α有機性廃棄物焼却装置の設計
等検討

燃料研究棟 月報（昭和61年5月）（抜粋）
1．安全関係（3）試験等
ロ. アルファ有機性廃棄物焼却装置（グローブボックスを含む）所内審査及び使用許可の変更に係る資料の作成を進めた。

α有機性廃棄物焼却装置の仕様等検討、GB内装
置モックアップ

燃料研究棟 月報（昭和61年6月）（抜粋）
1．安全関係（3）試験
本年度製作、設置するα有機性廃棄物焼却装置の仕様の検討、所内安全審査、使用許可申請等の準備を行った。
これに伴い、グローブボックス内装置のモックアップ試験を行った。

昭和61年 1986年 5月

昭和61年 1986年 6月

昭和61年 1986年 7月

ロ. X線回折ずみ試料の低温焼却によるPu回収作業では、11月分として約■gの（U, Pu)O2を回収した。

α有機性廃棄物焼却装置の仕様等検討、GB内装
置モックアップ

燃料研究棟 月報（昭和61年7月）（抜粋）
1．安全関係（3）試験
ロ．α有機性廃棄物焼却装置と本装置を格納するグローブボックスについては4月以来、設計、仕様、条件を検討してきたが、ようやく資料がまとまった。
7月2日使用施設等運転委員会において審査を受け、安全上問題ないものと認められた。

X線回折済試料の酸化処理

X線回折済試料の酸化処理

X線回折済試料の焼却処理

X線回折済試料の焼却処理

燃料研究棟 月報（昭和61年4月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
ロ．X線回折済み試料のプルトニウム回収処理では、（U, Pu)酸化物として約■ｇを回収した。

燃料研究棟 月報（昭和61年5月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
ロ．X線回折済試料約150個の焼却処理を行い（U, Pu)O2約■ｇを回収した。

【要因1-16】
プルトニウム技術開発室長Aは、実験
済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するための作業方法をルール化すべきであったが、α焼却装置が稼働するようになれば後任者がルール化するものと考えたと推定される(G- 3 )

【要因1-14】【要因〇】
プルトニウム技術開発室（現燃料プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、実験済エックス線回試験課）では、実験済みのエック
折用試料を酸化処理してから回収
ス線回折用試料を酸化処理してした核燃料物質を貯蔵容器に保管から回収した核燃料物質を貯蔵するための作業方法をルール化す
容器に保管するための作業方法べきであったが、当時は研究開発
をルール化すべきであったが、当成果をレポートにすることを優先す
時は研究開発成果をレポートにる等、現場の管理技術をマニュアすることを優先する等、現場の管ルにする意識が希薄であった理技術をマニュアルにする意識(H- 2 )が希薄だった(H2)【要因1-15】
プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、実験済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に貯蔵（保管）するための作業方法をルール化すべきであったが、施設を安全に維持するための作業マニュア
ル等を制定、改訂する仕組みが機能していなかった(I- 2 )

添付資料－1(1) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(昭和49年～平成27年)(4/9)
施設管理主体部署

研究主体部署
プルトニウム燃料研究室（昭和42年11月～平成 5年 3月）
ＴＲＵ燃料研究室（平成 5年 4月～平成10年 4月 8日）
新型燃料燃焼研究室（平成10年 4月 9日～平成11年 3月）
新型燃料燃焼研究グループ（平成11年 4月～平成17年 9月）
超ウラン元素燃料挙動評価研究グループ （平成17年 1月～平成18年 9月）
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ （平成18年10月～平成24年 3月）
燃料高温科学研究グループ（平成24年 4月～現在）GL,
研究者A,研究者B,研究者C,研究者D

管理部

時

期

プルトニウム技術開発室（昭和51年 6月～平成17年 9月）室長A, 室長B, 室長C, 室長D, 室長G, 室長E, 室長F, 室長G室員A, 室員B, 室員C, 室員D, 室員E, 年間請負A, 年間請負B
燃料材料試験部 燃料製造試験課（平成17年10月～平成23年 3月）課長H

トピックス

燃料材料試験部

燃料試験課

福島燃料材料試験部（平成23年 4月～平成24年 9月）課長I, 課長J

燃料試験課（平成24年10月～現在）燃材部長，燃材部次長，課長K
TL-A,TL-B, 作業員A, 作業員B, 作業員C, 作業員D, 作業員E,派遣B

昭和61年 1986年 8月
燃料研究棟 月報（昭和61年9月）（抜粋）
1．安全関係（3）試験
ロ．α有機性廃棄物焼却装置と本装置を格納するグローブボックスについては、9月30日付け61原研52第152号により核燃料物質の使用の変更の許可申請書を科学技術庁に提出した。
昭和61年 1986年 9月
α有機性廃棄物焼却装置の変更
許可申請

高速炉用ウラン・プルトニウム混合炭化物及び窒化物燃料の研究開発のあゆみ（抜粋）→プルトニウム技術開発室員A、プルトニウム技術開発室 室長Aらが開発
1988年3月
8. プルトニウム取扱い技術の開発
8.1 低温焼却法
本焼却法は，プルトニウム技術開発室員Aらによって開発されたものである。開発の端緒となったのは,
6.3.3項の廃棄物管理でも述べたように,エポキシ樹脂でアルミニウム製ホルダに埋込まれたウラン・プルト
ニウム混合炭化物粉末のX線回折試料の処置の検討である。アルミニウム製ホルダから試料を分離する
ことは、打抜き法によって容易に可能となった。しかし，ウラン・プルトニウム混合炭化物粉末を含むエポキ
シ樹脂を加熱すると、有機物の分解によってスス，タール等が発生し，グローブボックス排気系の高性能
エアフィルタの目づまりを生ずることが懸念される。このための工夫として、既存の炭素分析装置から得たヒントを基にして触媒燃焼によってスス，タール等を除去させることを考えた。
以上のアィディアから開発した技術は，有機物成分を400～ 500℃ で熱分解させ，発生する不完全分解生成物であるスス，タールなどを700℃前後に加熱した酸化銅触媒を通過させ，炭酸ガスと水に転換させる方法である。焼却装置の概要は第8.1図のとおりである。有機性液体廃棄物である金相試料の研磨油(ケロシン系)についても，低温焼却を試みた結果，炭酸ガスと水に分解することを確認している。

昭和61年 1986年 11月

昭和62年 1987年 3月

ウラン炭化物のスクラップ類の酸化処理

X線回折試料約150個をホルダーから打ち抜き

燃料研究棟 月報（昭和62年3月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
ロ．実験済みX線回折試料約150個をホルダーから打抜き分離し、酸化処理等に備えた。

昭和62年 1987年 8月
α廃棄物焼却装
置及びグローブ
ボックスの据付け作業

燃料研究棟 月報（昭和62年8月）（抜粋）
1．安全関係（3）許認可等
ロ．α廃棄物焼却装置及びグローブボックスの据付け作業が進み、グローブ
ボックスと排気ダクトの接続も終わり、装置及びグローブボックス共に最終調整を行い、検収のための技術検査を進めた。
なお、本装置については9月14日に自主検査報告を行い9月24・25日核燃料規制課による施設検査を予定している。

昭和62年 1987年 10月
α廃棄物焼却装置
及びグローブボック
スの施設検査合格

燃料研究棟 月報（昭和62年10月）（抜粋）
1．安全関係（3）許認可等
イ．α有機性廃棄物焼却装置及びグローブボックスについては、9月24，25日に施設検査を受け、62安（核規）第582号（62.10.13付け）により検査合格証の交付を受けた。

昭和63年 1988年 6月
α廃棄物焼却装
置及びグローブ
ボックスのコールド試験

昭和63年 1988年 9月

α廃棄物焼却装
置及びグローブ
ボックスのコールド試験

燃料研究棟 月報（昭和63年6月）（抜粋）
2．プルトニウム取扱技術の開発（4）アルファ有機性廃棄物焼却装置（142-Dグローブボックス）では、電気炉等の特性を確認するとともに、油等によるコールドの焼却試験を開始した。

燃料研究棟 月報（昭和63年9月）（抜粋）
2．プルトニウム取扱技術の開発（4）アルファ有機性廃棄物焼却試験では、装置の調整運転を行った。

燃料研究棟 月報（昭和63年12月）（抜粋）
1．安全管理（2）核燃料管理
イ．IAEA及び科学技術庁保障措置課による国際規制物資の定期査察を6日に受けた。現場査察は例年にない厳しい内容であり、核燃料貯蔵室で保管中のものは全数について、グローブボックスで使用中のものは抜取りで、現物確認が目視及びガンマ線測定により行われた。特に指摘事項はなかったが、時々細分化、化学変化等をしていく実験中の国際規制物資については、現状に即応した管理方法へ改善できないか検討を求められた。

昭和63年 1988年 12月
IAEA核燃査察

平成元年 1989年 1月
α有機性廃棄物焼却装置の不調

燃料研究棟 月報（平成元年1月）（抜粋）
2．プルトニウム取扱技術の開発（3）α有機性廃棄物焼却装置では、種々の特性試験を行った結果か、炉加熱、冷却水通水等の制御回路の一部に不調箇所が見出されたため、修理することとなった。

平成元年 1989年 2月
α有機性廃棄物焼却装置の改良
方法の検討

平成元年 1989年 3月

平成元年 1989年 4月

平成元年 1989年 5月

α有機性廃棄物焼却装置の改良

α有機性廃棄物焼却装置のコールド試験

α有機性廃棄物焼却装置のコー
ルド試験

燃料研究棟 月報（平成元年2月）（抜粋）
2．プルトニウム取扱技術の開発（3）α有機性廃棄物焼却装置では、特性試験の結果から前月見出された電気制御回路の一部不調箇所の改良方法について検討した。

燃料研究棟 月報（平成元年3月）（抜粋）
2．プルトニウム取扱技術の開発（4）α有機性廃棄物焼却装置の制御電気回路の改良を行った。

燃料研究棟 月報（平成元年4月）（抜粋）
2．プルトニウム取扱技術の開発（2）α有機性廃棄物焼却装置では、非放射性の研磨用油を使用して、熱分解炉と触媒炉の温度及び空気流量をパラメータとした焼却試験を実施した。

燃料研究棟 月報（平成元年5月）（抜粋）
2．プルトニウム取扱技術の開発（2）α有機性廃棄物焼却装置では、前月に引続き非放射性の研磨用油等を使用して、熱分解炉と触媒炉の温度及び空気流量をパラメータとした焼却試験を実施した。

燃料研究棟 月報（平成元年5月）（抜粋）
１．安全管理（3）核燃料管理
東海研究所ウラン濃縮研究棟において30日夜に発生した天然ウランの火災事故に関連して、安全管理室から保安管理課経由で"核燃料物質の貯蔵状
況について"調査依頼があったため、燃料研究棟燃料貯蔵室における核燃
料の保管状態の総点検を31日に行った。

貯蔵室保管状
態の総点検

燃料研究棟 月報（昭和61年11月）（抜粋）
1．安全関係（2）核燃料管理
ハ．工作室フード内に長年保管されていたウラン炭化物等のスクラップ類（ウラン量約■g）の酸化処理を行い、核燃料貯蔵室に保管した。

添付資料－1(1) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(昭和49年～平成27年)(5/9)
施設管理主体部署

研究主体部署
プルトニウム燃料研究室（昭和42年11月～平成 5年 3月）
ＴＲＵ燃料研究室（平成 5年 4月～平成10年 4月 8日）
新型燃料燃焼研究室（平成10年 4月 9日～平成11年 3月）
新型燃料燃焼研究グループ（平成11年 4月～平成17年 9月）
超ウラン元素燃料挙動評価研究グループ （平成17年 1月～平成18年 9月）
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ （平成18年10月～平成24年 3月）
燃料高温科学研究グループ（平成24年 4月～現在）GL,
研究者A,研究者B,研究者C,研究者D

管理部

時

期

プルトニウム技術開発室（昭和51年 6月～平成17年 9月）室長A, 室長B, 室長C, 室長D, 室長G, 室長E, 室長F, 室長G室員A, 室員B, 室員C, 室員D, 室員E, 年間請負A, 年間請負B
燃料材料試験部 燃料製造試験課（平成17年10月～平成23年 3月）課長H

トピックス

燃料材料試験部

燃料試験課

福島燃料材料試験部

平成元年 1989年 10月

燃料試験課（平成24年10月～現在）燃材部長，燃材部次長，課長K
TL-A,TL-B, 作業員A, 作業員B, 作業員C, 作業員D, 作業員E,派遣B

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：・室長Aの方針は、使用済のX線回折試料が酸化物で安定しているな
らばいいが、窒化物、炭化物は安定していないので貯蔵庫には持ち込むな、早く焼却処理を行うというものだった。ある程度溜まると処理しなければらないので、グローブボックスに移動して、中の試料を打ち抜いて減容し焼却を行ったもの。

引き継ぎメモ（とその対策私見）（抜粋）
1990．9.25
核燃料管理：
１）廃棄物相当-再生可能品：
以下に挙げるものは、全てPu-1棟から持ち込まれたものであり、俗な言葉でいえば「戦後処理」未完のものである。このような「戦後処理」を完了できずに、去ることは心苦しいの一語に尽きる。
ⅰ）茶筒埋め込み炭化物試料
これはPu-1棟廃棄作業での中で発生し、燃料研究棟に搬入したものである。樹脂埋め込みのものであるので、原理的にはX線回折試料と同様に焼却処理ができ、Pu等の回収も可能である。しかし、何故今まで放置されたか？茶筒という大きさが原因である。142-Dグローブボックスが稼働すれば、なんとか茶筒を切りきざんで処理し易い形で焼却することを考えていた。
管理番号Z507、Pu量：■g＋U量：■g、と記載されている。この量も推定にすぎない。幸いに、Pu-241は少ないが、精製後の時間は20年過ぎているた
め、ガンマ線量も増加している。142-Dの推移をみながら、室内の1プロジェ
クトとして対処されるよう期待する。

平成2年 1990年 5月（平成23年 4月～平成24年 9月）課長I, 課長J

福島燃料材料試験部 次長、プルトニウム技術開発室員C、燃料高温科学研究グループ 研究者A
インタビュー結果：・(福島燃料材料試験部 次長)エポキシ樹脂で固定された炭化物の処置方法として低温焼却法を開発した。実験室レベルの酸化還元炉で通常の炭化物を酸化処理して回収し、X線回折済の試料を焼却している。昭和57年頃から焼却していたが、いつの間にか焼却しなくなった。
・(福島燃料材料試験部 次長)X線回析試料について昭和61年頃までは焼却処理していたが、当時使用していた酸化還元炉では焼却時にすすが発生するので低温焼却法の新しい炉を開発することから焼却作業を取り止めた。この経緯については後任者への引き継ぎがなかった。また誰が焼却作業を行っていたかはわからない。

X線回折測定済試料の78%をW410にリ
バッチング

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：・有機物焼却に関してコールドで試験をやっていてある程度成果が出たのでGB内に焼却炉を設置すべく許認可を取った。直径20cmく
らいで、長さ70cmの円筒形である。
・酸素量を8%から10%に落として、反応容器、触媒、排気系の順につなげている。また、タールでフィルタが目詰まりしないように、ガス分
析装置をつけた。このような焼却炉を作った。
・90年まで室長Aからその後室長Bに変っている。そのときに、室長
Aから室長Bに対し、この焼却炉を使って減容して安定化するようにしてほしいとの引継ぎを行っており、90年までには焼却炉は完成していた。
・室長Aはこの焼却炉を進めていたが、室長Bは、焼却炉が大型化したのでGBの中で使って万一グローブが焼けて事故につながることを懸念されたため、一度も使用せず撤去した。

プルトニウム炭化物等の酸化処理

平成 2年 1990年 9月
プルトニウム
技術開発室長交代(室長Aから室長B)に伴う引き継ぎ

平成 2年 1990年 10月

平成 2年 1990年 12月

平成 3年 1991年 2月

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：・焼却処理作業については、JAERI－MEMOとか、Mレポート等の知見により経験的に行っており、ルール化することは無かった。新たな焼却炉を使用しなくても、これまで使用してきた酸化還元反応炉で、少しずつ処理していけばよいとういう考えだったと思う。
・90年まで室長Aからその後室長Bに変っている。そのときに、室長Aから室長Bに対し、この焼却炉を使って減容して安定化するようにしてほしいとの引継ぎを行っており90年までには、焼却炉は完成していた。
室長Aはこの焼却炉を進めていたが、室長Bは、焼却炉が大型化したのでGBの中で使って万一グローブが焼けて事故につながることを懸念されたため、一度も使用せず撤去した。
・室長Aは焼却処理に積極的だった。安定化処理（焼却処理）させて、貯蔵容器に詰めた方がいいという考えだった。一方で室長Bは、GB内で焼却炉を使って火事になったら困るという考えだった。なぜそこまで新しく作った焼却炉を嫌がったのというと、新しく作った焼却炉がGBの2/3か1/2を占有するくらい大きく、GBの中で使って万一グローブが焼けて事故につながることを懸念されていた。

【要因1-25】
実験済エックス線回折用試料からエポキシ樹脂を分離せず封入していたこと、またその情報が引き継がれていなかった（C- 1 ）【（要因1-24】
破裂した貯蔵容器には、過去に貯蔵された内容物が不明瞭な核燃
料物質が保管されていた（B- 1 ）

【要因1-17】
プルトニウム技術開発室長Aは、エックス線
回折済試料は酸化処理し安定化したあとでないと貯蔵室に移してはいけないと考えており、昭和62年3月に実験済エックス線回折用試料の酸化処理のため、アルミニウム製の試料ホルダーから核燃料物質の粉末を固めたエポキシ樹脂の打ち抜き作業を実施したが、昭和58年当時に東海研究所プルト
ニウム研究第1棟から受け入れた実験済み
エックス線回折用試料の処理を含め、別に開発を進めていたα核種有機物焼却装置（α焼却装置）が稼働してから酸化処理すればよいと考え、後任のプルトニウム技術
開発室長Bに引き継いだが、それが反映されなかった【要因1-19】平成2年頃、プルトニウム
技術開発室長Ｂは、プル
トニウム技術開発室及び実験しているプルトニウ
ム燃料研究室の関係者と協議を行わずに、試料中の核燃料物質は安定していると判断し、プルトニウ
ム技術開発室長Aから引き継いだ有機物と混在した核燃料物質の酸化処
理の中止を決定した【要因1-5】
今回事故が発生した貯蔵容器
今回事故が発生した貯蔵容器は、は、前身のプルトニウム技術開
前身のプルトニウム技術開発室
が平成3年に核燃料物質の封入を発室が平成3年に核燃料物質
が平成3年に核燃料物質の封入行ったが、実験済エックス線回折の封入を行ったが、実験済エッを行ったが、実験済エックス線回用試料の酸化処理をせずに貯蔵
クス線回折用試料の酸化処理
折用試料の酸化処理をせずに貯容器へ当該実験済試料を封入しをせずに貯蔵容器へ当該実験蔵容器へ当該実験済試料を封入
内容物（当該実験済試料を酸化
済試料を封入し内容物（当該実し内容物（当該実験済試料を酸化験済試料を酸化処理していなき処理していなきことを含む）の記録
ことを含む）の記録を残さなかっを残さなかったた 1)(D(D- 1 )

【要因1-18】
プルトニウム技術開発室長Bは、東海研究所からの実験済エックス線回折用試料を含め酸化処理して貯蔵
容器に貯蔵すべきであったが、新たな装置であるα焼却装置が原因で火災になることを回避したかったこと、
エックス線回折用試料を含むエポキ
シ樹脂で固めた核燃料物質はそのまま貯蔵しても安全であると考え、酸化処理を実施しなかった(F- 4 )

【要因1-7】
平成3年10月、プルトニウム技術開発
室長Ｂは、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件を考慮し実験済エックス線回折用試料を酸化処理して貯蔵容器に貯蔵すべきであったが、当時の放射線安全取扱手引で「3.3.3貯蔵の条件 (4)放射線分解によるガス圧の上昇に十分注意する」と定めていることに反し、十分な確認を行わずに、エックス線回折用試料のエポキシ樹脂はプルトニ
ウムの放射線による放射線損傷に対する影響が少ないと考え、酸化処理をしないまま貯蔵していた(G- 4 )

プルトニウム炭化物等の酸化処理【要因1-20】
プルトニウム技術開発室
長Bは、自らエックス線回折用試料の作成を考案したことやエックス線回折用試料を含む実験済みの核燃料物質の貯蔵（保管）に関する業務はプルト
ニウム技術開発室にあることから、広く意見を求めて検討する必要はないと誤認した(H- 6 )

【要因1-21】
プルトニウム技術開発室
長Bは、有機物と混在した
核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理について方針を変更する際、研究員を含め関係者間で安全への影響等を検討して決定すべきであったが、技術的な知見を有する研究員を含め関係者間で検討しなかった等、業務の変更管理が適切に行われ平成 3年 1991年 10月
燃料高温科学研究グループ 研究
者Aインタビュー結果：・焼却処理作業について研究部門においても実施状況を実際に確認したりチェックすることは無かった。

実験済エックス線回折用試料を貯蔵容器（容器No.1010）に収納し貯蔵庫に移動

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：・焼却作業について一回一回、当時の担当者が全部監視していたわけではない。記録としては残っていない。
どれくらい焼いていたか、酸化物も焼いていたのかはわからない。全部焼却していたと思っていた。他の研究者も全部焼いていたと思っていた。しかし焼いていなかったのかもしれないし、焼いたけれども焼きが甘かったのかもしれない。

プルトニウム技術開発室 室長G
インタビュー結果：
・焼却処理作業については月報に数行しか書かれておらず処理作業の記録はない。

平成 4年 1992年 1月
核燃料物質所内移動票（抜粋）
移動年月日：1991年10月28日（担当者：室長Ｇ（当時・主査））
移動物件明細Room：111
バッチ名：Z410
変更内容
Room：010
平成 5年 1993年 10月

プルトニウム技術開発室員C
インタビュー結果：
・焼却処理作業について以前は行っていたが、焼く時に煤が出ることや処理量が少ないことか
ら、専用の装置を開発して、許可を取って、設置したことまでは事実であるが。いつから焼却しなくなったのかは判らない。

プルトニウム技術開発室員C
インタビュー結果：
・焼却処理作業について、処理から梱包まで現場の作業者に任せていたので完全に処理しているものと思っていた。実際に処理しているのを見た事は無い。

プルトニウム炭化物等の酸化処理【要因1-23】
プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、有機物と混在した核燃料物
質の酸化処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係者間で潜在的なリスクについて検討することを室長に進言すべきであったが、室長Bの方針に従う等、安全確保・維持に対する取プルトニウム技術開発室員C
インタビュー結果：
・過去の海外情報についてだが、91年当時燃料研究室やPu技術
開発室では、IAEA等の海外情報を入手していたかどうかはわからない。
IAEA核燃査
察にて容器開封

プルトニウム技術開発室 室長Gインタビュー結果：・IAEAの査察直前の打合せで、IAEAから是非見させてくれと話があった。そういったことは、あまりできないので、一つだけ貯蔵容器から出して確認してもらおうと、
フードの中で、貯蔵容器から出して中身を確認してもらったことがある。PVCバッグを開けるには、GBに入れないといけないので、そういう説明をしてそれで、よしとしてもらった。

【要因1-22】
プルトニウム技術開発室（燃料試験課）は、有機物（現燃料試験課）は、有機と混在した核燃料物質の物と混在した核燃料物質
酸化処理の方法等、安定の酸化処理の方法等、安化処理の変更について研定化処理の変更について究員を含め関係者間で安研究員を含め関係者間で全への影響等を検討すべ
安全への影響等を検討すきだったが、燃料研究棟べきであったが、燃料研連会議等の場において研究棟連絡会議等の場にお究員を含め燃料研究棟
いて研究員を含め燃料研の関係者で変更内容の究棟の関係者で変更内容妥当性を検討しておらず、の妥当性を検討しておら業務プロセスの妥当性確ず、業務プロセスの妥当

プルトニウム炭化物等の酸化処理

プルトニウム炭化物等の酸化処
理

燃料研究棟 月報（平成5年10月）（抜粋）
１．安全管理（2）核燃料管理等
ハ.国際規制物資の査察は、 IAEA 〔 ■ (英), ■(フィリピン)〕及び科技庁保障措置課(査察官)によって21日に実施されたが、特に指摘事項なく終了した。
現場査察では、核燃料の全アイテムについて目視による現物確認が行われたほか、 Puについては抜き取りでIAEAが持参した電離箱サーベイメータによるγ線測定で、プルトニウムであることの確認も行われた。後者の測定において、 Pu貯蔵容器(核燃料貯蔵室専用)の遮蔽効果が大きいとの理由から、容器の開蓋を求められた。査察時のPu貯蔵容器の開蓋は初めてであったが、技術的に特に問題なく、また断る理由もないとの判断から、 IAEAの要請を受け入れ、抜き取り容器1個に限定して分析室フード内で開蓋し、内容器(ビニールバック内に密封)で測定を受けた。

燃料研究棟 月報（平成2年5月）（抜粋）
１．安全管理（4）核燃料管理
プルトニウム炭化物等の実験済み核燃料物質は、グローブボックスから核燃料貯蔵室に移して保管管理するため、酸化処理を行い安定化学形態に変換した。
当月酸化処理を行った核燃料物質は、 Pu ■ g及びU ■gである。

プルトニム技術開発室員C及び燃料高温科学研究グループ 研
究者Aインタビュー結果：
・昭和50年の半ばから研究室とPu技術開発室の役割は明確になっていて、研究室は研究をする、Pu技術開発室は貯蔵室から研究室へ渡すための燃料の払い出しと、終わったところから片付けていわゆる、X線回折試料というのはそれの処理を担当していた。その間に、組織的な関わり合いはなかったけれども、同じ兼務であり、同じ建屋の中にあったので、そこでの情報共有はしながらやっていたけども、お互い気が付かなかった。実際に焼く焼かないというのは、研究室は関わらずに、Pu技術開発室の方が当時の室長、室代が組織の中で決めて焼かなかった。研
究室では、一番初めに聞いた時に情報共有が、やっていた時期
がだいぶ前で、そのままずっとイメージだけが残っていてすべか
らく焼いていると思っていた。一緒にやっていたけど。焼く焼かな
いというところでは情報共有できてなかった。

燃料研究棟 月報（平成2年10月）（抜粋）
１．安全管理（2）核燃料管理
イ．プルトニウム炭化物等の実験済み核燃料物質は、グローブボックスから
核燃料貯蔵室に移して保管管理するため、酸化処理を行い安定化学形態に転換した。
当月化処理を行った核燃料物質は、 Pu ■ g及びU ■ gである。

【要因1-26】
兼務のプルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学
研究グループ）の研究員は、燃料研究棟月報、合同連絡会議等により以前実施していたエックス線
回折用試料の酸化処理について確認すべきであったが、当該研究室員は、プルトニウム技術開発室からの検討要請等がなかったことから関与しておらず、継続して酸化処理しているものと思い込んだ(H- 8 )

燃料研究棟 月報（平成2年12月）（抜粋）
１．安全管理（2）核燃料管理
ロ．ウラン炭化物等の実験済核燃料物質は、クローブボックスから核燃料貯蔵室に移して保管するため、 25日から 27日にわたって酸化処理を行い安定化学形態(酸化物粉末）に転換した。当月酸化処理した核燃料物質は、ウ
ラン約■gである。

燃料研究棟 月報（平成3年2月）（抜粋）
１．安全管理（3）核燃料管理
ウラン・プルトニウム炭化物等の実験済核燃料物質は、グローブボックスから核燃料貯蔵室に移して保管するため、酸化処理を行い、安定化学形態(酸化物粉末)に転換した。なお。当月酸化処理した核燃料物質は、 Pu 約■ g
及びU 約■ gであった。

燃料研究棟 月報（平成4年1月）（抜粋）
１．安全管理（2）核燃料管理等
イ．プルトニウム炭化物等の実験済燃料物質の酸化処理を行い、酸化物粉末にした。当月酸化処理した核燃料物質は、Pu約■gであった。

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：・平成5年に行った当該貯蔵容器内容物の点検結果については、月報に点検したということくらいしか書いておらず、きちっとしたリストにはなっていない。

燃料高温科学研究グループ 研究者Aインタビュー結果：
・X線回析試料にエポキシを使うとか、ベークライト樹脂を顕微鏡観察に使うとかは、当時のPu技術開発室の技術開発テーマになっていた。現に、熱分解して、樹脂が飛ぶといった試験について、当時のPu技術開発室の方はレポートに書いている。原子力学会誌や他のジャーナルにも載っている。私の認識では、炭化物、窒化物以外にも酸化物であっても有機物と混ぜたものについて
は、焼いて、処理をしているのだろうなと思っていた。有機物を焼くための温度条件なんかもレポートになっている。これらは昭和50
年代後半から平成のはじめくらいである。しかしマニュアル化はしていない【要因1-19】
再掲(G- 6 )
【要因1-27】
兼務のプルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学
研究グループ）の研究員は、プルトニウム技術開発の所掌ではあるものの、新型燃料の開発のため研究をすることが役割分担としていたことから、継続して酸化処理していると思い込み燃料試験課に誤った情報を伝える等、核燃料物質を含む実験済試料に関する核燃料物質の取扱について関与が希薄であった(I- 8 )

【要因1-28】
プルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）は、有機物が混在した核燃料物質の安定化処理に関して、酸化処理を含むプルトニウム取扱い技術の向上に参画し、一体となって核燃料物
質の安全確保に取り組むべきであったが、研究員である兼務者が施設の保安活動に対する関与が希薄である等、安全確保・維持に対する組織体制が一体化していない

添付資料－1(1) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(昭和49年～平成27年)(6/9)
施設管理主体部署

研究主体部署
プルトニウム燃料研究室（昭和42年11月～平成 5年 3月）
ＴＲＵ燃料研究室（平成 5年 4月～平成10年 4月 8日）
新型燃料燃焼研究室（平成10年 4月 9日～平成11年 3月）
新型燃料燃焼研究グループ（平成11年 4月～平成17年 9月）
超ウラン元素燃料挙動評価研究グループ （平成17年 1月～平成18年 9月）
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ （平成18年10月～平成24年 3月）
燃料高温科学研究グループ（平成24年 4月～現在）GL,
研究者A,研究者B,研究者C,研究者D

管理部

時

期

プルトニウム技術開発室（昭和51年 6月～平成17年 9月）室長A, 室長B, 室長C, 室長D, 室長G, 室長E, 室長F, 室長G室員A, 室員B, 室員C, 室員D, 室員E, 年間請負A, 年間請負B
燃料材料試験部 燃料製造試験課（平成17年10月～平成23年 3月）課長H

トピックス

燃料材料試験部

燃料試験課

福島燃料材料試験部
平成 6年 1994年 9月

グローブポツク
ス撤去(2台)・新設(3台)等の変更許可申請（平成23年 4月～平成24年 9月）課長I, 課長J

燃料試験課（平成24年10月～現在）燃材部長，燃材部次長，課長K
TL-A,TL-B, 作業員A, 作業員B, 作業員C, 作業員D, 作業員E,派遣B

燃料研究棟 月報（平成6年9月）（抜粋）
１．安全管理(3)許認可等「既設グローブボックスの撤去及びアルゴン雰囲気グローブボックス等の新設」に係る放射性同位元素の使用変更許可申請書を作成するとともに、水戸原子力事務所に対して27日に事前ヒアリングを行った。なお、核燃料物質の使用変更許可申請書は、 7日付け科技庁に提出された。

平成 6年 1994年 11月
グローブポツク
ス撤去(2台)・新設(3台）等の使用の変更の許可

平成 6年 1994年 12月

燃料研究棟 月報（平成6年12月）（抜粋）
３．プルトニウム燃料の実験研究(燃料研究部大洗駐在)(1)調製室ハ．グローブボックス 111 -W及び11 2 -Dの解体・撤去作業は、 11月2 8日から開始され、放射線管理課、工務課等の協力を得て、 19日に無事終了した。

燃料研究棟 月報（平成6年11月）（抜粋）
１．安全管理(3)許認可等
平成6年9月7日付け6原研52第163号をもって科学技術庁に申請していた、グローブボックス撤去(2台)・新設(3台)等に係る核燃料物質の使用変更は、11日付け6安(核規)第620をもって許可された。

112-Dグローブ
ボックス撤去DOE
STANDARD
DOE STANDARD（抜粋）CRITERA FOR SAFE STORAGE OF PLUTONIUM METALS AND OXIDESDOE-STD-3013-94
December 1994

平成 7年 1995年 4月

平成 7年 1995年 6月
酸化還元炉施設
検査合格

平成 7年 1995年 11月
IAEA核燃査
察にて貯蔵
容器内の燃
料の確認を
要求される

平成 8年 1996年 5月～
平成 9年 1997年 2月【要因1-29】
燃料研究棟では貯蔵容器の定期的な点検が行われていなかったものの、IAEAの定期的な査察に対応するため（推測）、平成8年に貯蔵容器の内容物を確認する点検が行われ、内容器（ポリ容器）底部の破損と樹脂製の袋の膨張を確認し必要なものについて再梱包したが、今後定期的な点検を行うという改善が図られず、再梱包の記録も引き継がれなかった(D-9)

【要因1-8】
再掲(H-4)

【要因1-30】
プルトニウム技術開発室長Ｃは、樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損までも確認したにもかかわらず、放射線安全
取扱手引の要件（貯蔵の条件）に反し、新しい樹脂製の袋やポリ容器に交換しただけで酸化処理を行った上で金属容器への変更等の異常状況の回避、その記録を残し定期的な点検を指示する
等の改善をしていなかった(E-9)

燃料研究棟 月報（平成7年6月）（抜粋）
１．安全管理（2）許認可等
グローブボックス 131-D内に新設した「酸化還元炉」の施設検査(前月23日に受検)の合格証は、平成7年6月5日付け7安(核規)第54号をもって交付された。

平成 7年 1995年 8月

平成 8年 1996年 4月

燃料研究棟 月報（平成7年5月）（抜粋）
１．安全管理（3）許認可等
グローブボックス 131-D内に新設した「酸化還元炉」の施設検査(平成7年1月27日付け7原研52第10号をもって申請)が科技庁(核燃料規制課検査官)によって23日に行われ、合格した。

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：・有機物に放射線が当たるとガスが発生するという話は、DOEのマニュアルに書いてある。DOEの94
年くらいに更新されているplutonium handling
manualというものがある。あと、IAEAのMOX
facility standardというのにも書かれている。つまり、世界中のプルトニウムを扱う施設では常識だと思

燃料研究棟 月報（平成7年11月）（抜粋）
１．安全管理（2）核燃料管理等
ロ．国際規制物資の査察は I AEA [■ (米)、 ■ (トルコ)]、科技庁保障措置課(査察官)及び核物質管理センター(査察員)によって16日に実施されたが、特に指摘なく終了した。
核燃料貯蔵室で貯蔵中の核燃料物質の現場確認は、従来プルトニウムのみが対象であったが、今回初めてウラン(天然・濃縮)の全数についても実施された。また、グローブボックス内で使用中のプルトニウムについては、
前回全数であったが、今回は時間の都合で抜取り(約10%)による確認であった。さらに、今回初めて、貯蔵容器中のプルトニウム量について秤量したい
旨の申し入れが予告なしにあり、秤量には準備等が必要なため、直ちに対応しかねると丁重に断わり、心よく了解された。しかし、次回からは対応せざるを得なくなるであろう。その代り(?)、前回と同様に、 IAEAが持参したガンマ線及び中性子スペクトロメータによる非破壊計量測定が抜取りにより行われたが、いずれも実量に比べて10数%高めの値となった。この差違についてのコメントはIAEA側から特になかったが、装置又は評価方法に原因があるものと思われる。

プルトニウム
技術開発室
長Bから室長Cに交代
燃料研究棟 月報（平成8年6月）（抜粋）
１．安全管理(2)核燃料管理等
核燃料貯蔵容器内に収納された内容器の梱包(ビニルバック、ポリ瓶等)状態の確認検査は、原料プルトニウム入り内容器4本及び非破壊計量用検量
線作成試料入り内容器13本について、前月に引き続き行った。その結果、一部の梱包材に経年劣化による薄い変色が見られたので、今回検査した内容器17本の再梱包を行った。

【要因1-31】
プルトニウム技術開発室長Cは、貯蔵容器の内容物を確認し再梱包した際に、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器へ変更するとともに当該記録を継承すべきであったが、当初の計画を「核燃料貯蔵容器（内容器）の再梱包」としていたため、発見した樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損は、元の状態に戻せばよいと考えた(F-9)

プルトニウム技術開発室員Bインタビュー結果：
・平成10年より前に、ビニルバッグの健全性の水平展開があった気がする。当時、動燃の問題で、ビニルバックの健全性を確かめようということになった。そのときに、ガンマ線よるビニルバッグの変色とか、溶着具合が健全かどうかを確認しようということで、Pu技術開発室でやった記憶がある。貯蔵容器80本あるが全部見たと思う。Puが70本、残りがUである。しかし確認したという記録が残っていない。

【要因1-35】
プルトニウム技術開発室(当時）は、
当該貯蔵容器の樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損を再梱包する際、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきだったが、再梱包を当を検討すべきであったが、再梱包を初の計画としていたため、容器の改当初の計画としていたため、容器の善及び定期的な点検の実施等の必改善及び定期的な点検の実施等の必要性を認識できなかった

燃料研究棟 月報（平成7年8月）（抜粋）
１．安全管理（3）核燃料管理等
定期IAEA査察(パッシブ中性子法による容器内プルトニウムの非破壊計量検査等)の準備として、核燃料物質貯蔵容器(61本)内の状況確認(内容器の材質、厚さ及び密封状態等)を行った。

IAEA核燃査察準備
プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：・平成8年に、一度空けている。平成3年に貯蔵して平成8年に全数検査をしている。そのときは問題なかった。全数検査を行った理由の１つ目は、86年に動燃プ
ルセンターでビニルバックが破けた事故があった。それで、ビニルバックが危ないという認識になりビニルバックの検討委員会を動燃で作ったときに、燃研棟の室長Aが検討委員会に入った。ある程度発熱して、集積熱量が7kWDくらいになると、危ないのでビニルバッグを交換しなさいよ。という勧告が出ている。この勧告を切っ掛けに、点検した可能性がある。
・二つ目は、前の年(平成7年)に、IAEAの査察官が容器だけをγ線や中性子線モニタで測っても、中がどうなっているかわからないから査察にはならないと言い出したことがあった。そのときは、その場で(容器を)開けるのは万が一のことがあると危ないので、開けるのを断った。次、見せる可能性があるということで、一旦(査察官に)引き取ってもらった。これで、点検した可能性がある。この点検のエビ
デンスは、月報にしかない。しかも、点検しましたということくらいしか月報には書いておらず、きちっとしたリストにはなっていない。

【要因1-32】
プルトニウム技術開発室(当時）は、
平成7年8月に実施した貯蔵容器内の確認の際に樹脂製の袋の変色に気が付いていたが、平成8年に実施予定のIAEAの査察の際に開蓋することが予想されたことから、計画の目的として貯蔵容器内の状態を健全な状態にすることのみしか思い浮かば
なかった
(G-9)

【要因1-33】【要因〇】
プルトニウム技術開発室(当時）は、
当該貯蔵容器の樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損を再梱包する際、ポリ容器から金属容器への変更や酸化処理を行った上でポリ容器から樹脂製の袋がバウンダリとの観点
金属容器への変更や樹脂製の袋がから定期的な点検の実施、並びにバウンダリとの観点から定期的な点
当該記録の継承を検討すべきだっ
検の実施、並びに当該記録の継承たが、保管状況を改善する意識がを検討すべきであったが、保管状況希薄だったを改善する意識が希薄であった(H-9) )
(I-9

【要因1-34】
プルトニウム技術開発室（当時）は、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、元の状態に戻すことに傾注し貯蔵容器内の内容器や樹脂製の袋の交換にとどめ、今後保管するにあたって定期的な点検を実施する改善を行っていない等、職場内において核燃料物質を長期的に安全に貯蔵（保管）することに対する取り組みに欠けた(J-9 )

プルトニウム技術開発室 室長Gインタビュー結果：・平成8年の点検については、私から指示したのだろう。実態として、室長たちはあまり関与してなかった。平成7年以降、IAEAからリクエストがなかったので、一過性の点検で終わってしまった。定期的に点検しようとまで考えが至らなかった。

プルトニウム技術開発室 室長Gインタビュー結果：・平成8年の貯蔵容器点検を一緒にやっていたと思う。点検のフォーマットについては私が作り、実際は、室員Bが記録を作って、調査させたと思う。点検の結果、ビニールバッグの破れ、容器破損）をどうしましょうという話が合ったかどうかという点については、よぽどのことがないと報告はない。
・汚染がなくて、容器交換とビニルバッグ交換は報告に上がるレベルかどうかだが、当時の感覚から言うと、たぶん、私自身ビニルバッグが膨らんだかというくらいの認識だったので、現場の方も交換したらいん
じゃないのかという感覚だったと思う。
・よぽど問題であれば、記憶に残っているが、日常の作業の感覚でしかない。報告に上がっていたとしても、日常の作業であれば覚えていないと思う。
・平成8年に貯蔵容器を点検し、その結果について私自身問題がないと判断したと思う。

貯蔵施設内の貯蔵容器の内容物の確認を実施

プルトニウム技術開発室員Bインタビュー結果：（4/17ページの室員Ｂ発言と同じ）
・平成8年の再梱包作業職員は私のみ。当時の業務協力員1名、残り2名は年間補給契約者合計4名。その上にプルトニウム技術開発室 室長Gがついているという体制である。プルトニウム技術開発室
室長Gは全く現場にいなかった訳ではないが、実際現場で作業をしていたのは、私達だけです。現場で相談の様な事があれば入って来た。

燃料研究棟 月報（平成8年7月）（抜粋）
１．安全管理(2)核燃料管理等
イ.核燃料貯蔵容器内に収納された内容器の梱包(ビニルバック、ポリ瓶等)状態の確認検査は実験済プルトニウム試料入り内容器24本について、前月に引き続き行い、貯蔵室内核燃料物質の確認検査を終了した。

炭化物燃料の酸化処理
平成 8年 1996年 7月

平成 8年 1996年 8月

放射線作業連絡票(受付番号:96-1)（抜粋）
件名：核燃料貯蔵容器の再梱包作業
期間：H8.5.13～H8.7.23
作業の種類：☑経験のない（□汚染のおそれがある ☑線量当量が0.2ｍSvを超える恐れがある）☑1月を超える作業
作業概要：
貯蔵容器の開封を行い、内容物の確認、廃棄物の整理を行う。
区域放管との打合せ事項：
・線量当量率の測定を行いながら作業をすること
・半面マスクを着用し、作業を行うこと
・P.Dの積算値に注意しながら作業を行うこと

プルトニウム技術開発室員B
インタビュー結果：・当時の月報ではビニール変色等により17本再梱包したとしていると言うことであるが、担当者の間で、定期的にビニ
ルバッグの変色を確認しようという話はなかった。また、定期的な貯蔵容器内容の点検を行うようなルールやマニュ
アルはなかった。

プルトニウム技術開発室員
Bインタビュー結果：
・GB内で実験が終わって処理が終わってしまったものについては、また開ける機会はほぼない。
あとは年１回のIAEAの査察
でタグの確認だけ。非破壊測定するくらい。蓋を開けて中身の確認はない。

プルトニウム技術開発室 室長Gインタ
ビュー結果：
・指揮をとったのはたぶんは私（プルトニウム
技術開発室 室長G）だと思う。平成3年から平成8年当時、点検実施も点検結果も室長や室長代理に報告はしてなかったと思う。室
長Cは外回りの仕事が主だったので点検の存在すらしらなかったと思う。室長、室長代
理は、現場のことは知らなかったと思う。ちょうど前の年にIAEAからリクエストがあった。毎年11月に査察を受けている。今回もあり得るということで、平成8年11月前に準備したのではないかと思う

実験済み試料の回収

燃料研究棟 月報（平成8年8月）（抜粋）
１．安全管理(2)核燃料管理等
金相試験及びXMA用実験済核燃料物質(エポキシ樹脂埋め込み試料)の回収は、 19日から2 1日まで行い、プルトニウム■ g 、ウラン■g及び濃縮ウ
ラン■g を回収した。

実験済み試料の回収

平成 8年 1996年 10月
実験済み試料の回収

燃料研究棟 月報（平成8年10月）（抜粋）
１．安全管理(2)核燃料管理等
ロ.実験済核燃料物質の安定化処理
プルトニウム炭・窒化物等を含む実験済核燃料物質(天然ウラン■g、濃縮ウラン■g、プルトニウム:■g)を酸化還元炉で加熱し、化学的に安定な酸化物とした。

燃料研究棟 月報（平成7年4月）（抜粋）
３．プルトニウム燃料の実験研究(燃料研究部大洗駐在)
D 調製室
二．グローブボックス131-Dでは、新設する酸化還元炉の据付・調整作業を行った。

酸化還元炉据付

添付資料－1(1) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(昭和49年～平成27年)(7/9)
施設管理主体部署

研究主体部署
プルトニウム燃料研究室（昭和42年11月～平成 5年 3月）
ＴＲＵ燃料研究室（平成 5年 4月～平成10年 4月 8日）
新型燃料燃焼研究室（平成10年 4月 9日～平成11年 3月）
新型燃料燃焼研究グループ（平成11年 4月～平成17年 9月）
超ウラン元素燃料挙動評価研究グループ （平成17年 1月～平成18年 9月）
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ （平成18年10月～平成24年 3月）
燃料高温科学研究グループ（平成24年 4月～現在）GL,
研究者A,研究者B,研究者C,研究者D

管理部

時

期

プルトニウム技術開発室（昭和51年 6月～平成17年 9月）室長A, 室長B, 室長C, 室長D, 室長G, 室長E, 室長F, 室長G室員A, 室員B, 室員C, 室員D, 室員E, 年間請負A, 年間請負B
燃料材料試験部 燃料製造試験課（平成17年10月～平成23年 3月）課長H

トピックス

燃料材料試験部

燃料試験課

福島燃料材料試験部（平成23年 4月～平成24年 9月）課長I, 課長J

燃料試験課（平成24年10月～現在）燃材部長，燃材部次長，課長K
TL-A,TL-B, 作業員A, 作業員B, 作業員C, 作業員D, 作業員E,派遣B

平成 9年 1997年 4月
プルトニウム技術開発室
長Cから室長Dに交代専門家として参画していた者(旧動燃3名、旧原研1名)インタ
ビュー結果：
・専門家として出席し資料の取りまとめに参画していたが、組織内での情報共有はされていない。
・ドラフト段階での会合に専門家として参加したもの。
・プル燃の関係部課室には情報（出張報告）を回覧等した。設計や運転に反映すべき事項がないか、という意識はあったが、ドラフトの段階では特になかった（一般的な事項で、プル燃施設では既に反映されていた）という記憶・文書が発行された後、必要であればしかるべき部署が現場の管理に取り入れるべきものと考える。

SAFTY REPORTS SERIES No.9(抜粋)(和訳)
SAFE HANDLING AND STORAGE OF PLUTONIUM
Printed by the IAEA in Austria September 1998
9.2 プルトニウムの貯蔵プルトニウムの貯蔵にあたっては、貯蔵中の発熱やガスの発生が重要であ
り、継続的に注意を払う必要がある。次のような対応により安全な貯蔵ができる。

【要因1-37】
IAEA でプルトニウムの安全な取扱い、保管に関す
るSafety Report No.9の検討が行われている際、原子力機構（当時の原子力研究所及び動力炉・核燃料開発事業団）から専門家として出席し資料の取りまとめに参画していたが、当該専門家から情報共有がなされなかった(E-13)【要因1-38】
参画した専門家は、ＩＡＥＡ
SafetyReport No.9でプルトニウムの取扱いに関するが議論されていることを組織的に周知すべきだったが、一専門家としての参画という認識であったこと、参画していたドラフト版で対象としている設計条件や管理方法等はすでに自らの施設には適用されており、反映すべきものではなかったこと、当該情報は組織として必要な部署が入手すればよい等、との理由から自らの組織外に情報共有しなかった(F-13)

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・海外でIAEAとかDOEで、Puの貯蔵に関してこ
うした方がいいという文献が出ているが、燃研棟では使用許可の考えを変わらずにずっとここまで来ている。最新の知見を反映して、現状の使用許可のやり方とか、貯蔵のやり方とかを改善しようとするルール又は取り組みはない。

- 質量管理及び形状管理ができていること。
- 長期間貯蔵（1年以上）する場合、プルトニウムは、酸化物（PuO2）、金属、安定した合金、あるいは安定した化合物（まだ同定されていない）として、密閉された容器中に保管すること。その際、真空や乾燥した不活性雰囲気のような適切な雰囲気となっていることが必要である。
- 貯蔵容器には有機物を含まないこと。
- 継続的なモニタリング、サーベランス、保守ができること。

平成10年 1998年 9月
IAEA Safety
Report Serieis
No.9

平成11年 1999年 4月

プルトニウム
技術開発室長
Dから室長Eに交代

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：
・当時の原研は組織的にIAEA等から情報を入手して、所内に展開するということはなかった。海外の情報なので、自分から取りにいくとしたら、図書館で調べるしかないと思う。

プルトニウム技術開発室員Cインタビュー結果：・IAEA等から適宜情報を入手して、作業要領に反映してい
くというようなルールはなかった。またそのようなことはやっていなかった。

平成13年 2001年 6月

平成13年 2001年 7月【要因1-41】
核燃料物質の保管に関して、プルトニウ
ムの取扱い、貯蔵(保管）に関する技術
情報の考え方が活かされていなかった(C-11 )

平成14年 2002年 4月
プルトニウム
技術開発室長E から室長Fに交代

燃料試験課 課長インタビュー結果：・施設管理に関する海外情報をウォッチしていなかった。

福島燃料材料試験部 部長インタビュー結果：・IAEAとDOEのレポートは見たことない。
・自分が困ったことときに、文献を検索してわかることもあるかもしれないが、今回の件については、私は問題意識にぶち当たらなかった。
・現場に海外の情報を入手できるような余裕はない。現場の安全を確保することで精一杯の状況であるため、自ら情報を入手する余裕はない。担当部署が責任をもって、IAEA、
DOEのレポートを分析し、その情報を関係する職場毎に分類して、その情報を関連する
職場へ配信するようなシステムが必要であると思う。今はそのようなシステムがないため、情報に対する感受性が鈍っていると思う。

燃料試験課 課長インタビュー結果：・施設管理において、貯蔵だけにアンテナを高くしていられるかと言われると中々難しいと思う。我々が見るのは規制側が何を言っているのか。使用班がどういったことを言っているのかに対して、自分の施設に当てはめてどうかということをやっているのが限界で、自分でアンテナ立てて情報を取りに行くというのは自信がない。

【要因1-42】
歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、IAEAやDOEで示されたプルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する技術情報について、プルトニウムを取扱う部署として情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報を確認していなかった(D-11 )

【要因1-37】
再掲(E-13)【要因1-39】
プルトニウムを取り扱う組
織は、機構の管理する施設管理に有用な情報として、ＩＡＥＡ SafetyReport
No.9を入手し、機構全体に情報を共有するようすべきだったが、当時は当該専門家から入手した情報は自らの組織に留まり、機構全体の組織的な情報共有ができていなかった(G-13)【要因1-43】
歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、IAEAやDOEで発行されたプルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する海外情報について、プルトニウムを取扱う部署として情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報が発行されていることを知らなかった(E-11 )

【要因1-47】
燃材部長は、IAEAやDOEで発行されたプ
ルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する海外情報について、プルトニウムを取扱う部署として情報を入手し業務に反映させるよう燃料試験課長に指示すべきであったが、当該情報が発行されていることを知らなかったことから指示していなかった(E-12 )

実験済み試料の酸化処理

実験済み試料の酸化処理【要因〇】【要因1-44】【要因1-44】
燃材部は、燃料研究棟の施設施設管理を安燃材部は、燃料研究棟の施設施設管理を安全に行うため、プルトニウムの取扱い、貯蔵全に行うため、プルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する情報を入手し管理基準を改(保管）に関する情報を入手し管理基準を改定する等、施設の安全管理の改善に努める
定する等、施設の安全管理の改善に努めるべきだったが、規制関連要求事項を満たしてべきだったが、規制関連要求事項を満たしてべきであったが、規制関連要求事項を満たしいれば良いと考え、特に海外情報まで活用いれば良いと考え、特に海外情報まで活用ていれば良いと考え、特に海外情報まで活用するなどの改善要求がないため調査を実施するなどの改善要求がないため調査を実施する等の改善要求がないため調査を実施し
しなかった
しなかった
なかった
(F-11)(F-11)【要因1-48】
原子力機構は、原子力施設の海外情報
等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討をすべきであったが、事故情報は機構全体に発信し注意喚起を促しているものの、施設管理に関連する基準等については、固有技術であることから情報を発信していない(G-12)【要因1-49】
原子力機構は、「安全優先」の考え方を基本として原子力施設の海外情報等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討をすべきであったが、当該情報を集約し発信する部
署が明確になっていない等、水平展開に関する要領で海外情報等から得られた知見を情報共有する仕組みが不明確となっている(H-12)

燃料研究棟 月報（平成13年6月）（抜粋）
4. 核燃料物質管理
核燃料物質管理では、実験済核燃料物質(プルトニウム■g,ウラン■g)のスクラップ化のため核燃料取扱主任者立会のもとに7日に移動作業を行い、安定化処理作業を5日~28日まで実施した。来月も引続き作業を継続する。

燃料研究棟 月報（平成13年7月）（抜粋）
4. 核燃料物質管理
核燃料物質管理では、実験済核燃料物質のスクラップ化のため安定化処
理作業を2日～9日まで実施し、終了した。終了後、 UO2(U換算■g)とPUO2(Pu換算■g)を23日に核燃料貯蔵室に戻した。

燃料研究棟 月報（平成17年4月）（抜粋）
１．施設関係(1)本体施設③実験済核燃料物質の酸化処理
実験済核燃料物質の酸化処理を 1日から8日(5日間)まで実施した。

燃料研究棟 月報（平成17年5月）（抜粋）
１．施設関係(1)本体施設②実験済核燃料物質の酸化処理
実験済核燃料物質の酸化処理を 17日から23日(4日間)まで実施した。

平成15年 2003年 4月
プルトニウム
技術開発室長F から室長Gに交代

４．プルトニウム系燃料実験研究(1)調製室⑤グローブボックス 131-Dにおいて、実験済核燃料物質の酸化処理及びPu
酸化物の熱処理を行った。

平成17年 2005年 4月
実験済み試料の酸化処理
平成17年 2005年 5月

実験済み試料の酸化処理

燃料研究棟 月報（平成17年7月）（抜粋）
１．施設関係(1)本体施設②実験済核燃料物質の酸化処理
実験済核燃料物質の酸化処理を20日から29日まで実施した。

平成17年 2005年 7月
実験済み試料の酸化処理
平成17年 2005年 8月
実験済み試料の酸化処理

燃料研究棟 月報（平成17年8月）（抜粋）
１．施設関係(1)本体施設②実験済核燃料物質の酸化処理
実験済核燃料物質の酸化処理を1日から4日まで実施した。

添付資料－1(1) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(昭和49年～平成27年)(8/9)
施設管理主体部署

研究主体部署
プルトニウム燃料研究室（昭和42年11月～平成 5年 3月）
ＴＲＵ燃料研究室（平成 5年 4月～平成10年 4月 8日）
新型燃料燃焼研究室（平成10年 4月 9日～平成11年 3月）
新型燃料燃焼研究グループ（平成11年 4月～平成17年 9月）
超ウラン元素燃料挙動評価研究グループ （平成17年 1月～平成18年 9月）
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ （平成18年10月～平成24年 3月）
燃料高温科学研究グループ（平成24年 4月～現在）GL,
研究者A,研究者B,研究者C,研究者D

管理部

時

期

プルトニウム技術開発室（昭和51年 6月～平成17年 9月）室長A, 室長B, 室長C, 室長D, 室長G, 室長E, 室長F, 室長G室員A, 室員B, 室員C, 室員D, 室員E, 年間請負A, 年間請負B
燃料材料試験部 燃料製造試験課（平成17年10月～平成23年 3月）課長H

トピックス

燃料材料試験部

燃料試験課

福島燃料材料試験部（平成23年 4月～平成24年 9月）課長I, 課長J

燃料試験課（平成24年10月～現在）燃材部長，燃材部次長，課長K
TL-A,TL-B, 作業員A, 作業員B, 作業員C, 作業員D, 作業員E,派遣B

平成17年 2005年 10月
二法人統合

実験済み試料の酸化処理

燃料研究棟 月報（平成17年10月）（抜粋）
１．施設関係(1)本体施設②実験済核燃料物質の酸化処理
実験済核燃料物質(Pu■g, NU■g)の酸化処理を行った。

平成18年 2006年 3月

平成18年 2006年 4月

放射線作業連絡票（受付番号：放管17-063）（抜粋）
件名：実験済核燃料物質の受入作業期間：H18.3.14
作業概要：
調製室(101号室)グローブボックス131ｰD内の実験済核燃料物質(酸化処理済の核燃料物質をポリビン、その後、5mm厚のSUS製容器(計7本)に収納後、ポリウレタンシートで包装したのもの:計、U■g、Pu■g) をグローブボックスからバッグアワトし、ビニルバッグにより2重に包装し、核燃料物質貯蔵容器(計4本)に収納後、核燃料貯蔵室(110号室)へ受入れる作業を行う。なお、作業に伴う線量当量率及び表面密度の測定を区域放射線管理チームへ依頼する。

燃料製造試験
課長Gから室長Hに交代

平成18年 2006年 9月

貯蔵容器の開封：1058, 1059, 1060, 1061

核燃料物質の移動等
実験済核燃料物
質の受入
放射線作業連絡票（受付番号：放管18-023）（抜粋）
件名：グローブボックスのビニルバック交換
作業期間：H18.9.7～H18.9.7
作業概要：
燃料研究棟101実験室内の123ｰDおよび131ｰDグローブボックスに付随する、物品の搬出入用のビニールバックを交換する。
貯蔵容器の開封：1062

ビニルバック交換

平成19年 2007年 5月
新型燃料の試験
研究に付随する
作業

放射線作業連絡票（受付番号：放管19-010）（抜粋）
件名：新型燃料の試験研究に付随する作業
作業期間：H19.5.1～H19.5.31
作業概要：
新型燃料の試験研究の内容は、別添の燃研棟使用実施計画(19年5月)のとおり実施する。
また、それに付随して、PVCバッグの交換を燃研棟作業要領No.4に基づいて実施する。
作業の日時については、事前に区域放射線管理チームと協議して決定する。
貯蔵容器の開封：1062､1063,1064

平成19年 2007年 6月
新型燃料の試験
研究に付随する作業

プルトニウム燃料第一開発室におけるグローブボックス内の火災について (原因と対策) （抜粋）
平成２２年９月１日
核燃料サイクル工学研究所
平成20年 2008年 5月
１． はじめに
平成２２年７月２３日(金)午前９時５３分頃、東海研究開発センター核燃料サイク ル工学研究所のプルトニウム燃料第一開発室でグローブボックス内火災が発生した （図-１ 参照）。初期
消火後（午前９時５５分頃）、東海村消防へ連絡するとともに、 研究所内へ連絡した。午前１０時１０分頃、東海村消防が到着し、当該室の放射線状 況が確認された午前１０時４６分頃に現場に立ち入り、午前１０時５８分に火災と判定されるとともに鎮火が確認された。この火災において、負傷者はなく、環境への影響もなかった。また、施設・設備に故障はなかった。 火災に至った直接原因、その背景となる間接原因を究明するとともに、再発防止対 策、水平展開
方針の検討を行った。

平成20年 2008年 7月

４. 水平展開
原子力機構において、「ニトロセルロースを含有するセルロース系樹脂で固定した核燃料物
質の測定試料の使用状況調査」を実施した結果、類似する使用はなかった。さらに、「空気中で発火の危険性のある化学的に活性な核燃料物質や危険物等についての管理方法等」を調査しており、その結果を踏まえて、必要な対応を計画的に進める。また、新たな化学薬品類を使用する際には、MSDSを活用して使用に係る安全性を十分に評価すること及び核燃料物質の形態や状況に関して引継ぎを行うことを周知徹底して事故の未然防止を図る。

平成20年 2008年 9月

福島燃料材料試験部 部長インタビュー結果：
・プル燃火災 (ニトロセルロースの火災)では 自分たちで実際に火災を起こした試料を使って実験を行い、その実験データを評価して原因を究明した。また、実験データについては、自分たちだけでなく機構外である大学の先生方の見解を頂いて検証した。トラブルになった試料を自分たちで実験した。実際に火災を起こした試料による分析を行い、事実に基づいた評価をして、さらに第3者の検証も得ていたので、海外の情報を調査するなど原因について疑う余地もなかった。
Pu第1開発室で発生した窒化物のニトロセルロース（と同様の）マウントがあるのであれば、（危険という）発想はあったと思う。しかし、燃料研究棟では水平展
開によりセルロース系の接着剤は使っていないことから問題はないと聞いている。エポキシ系の樹脂を使用していることであったので、Pu第1開発室で発生したセルロースのニトロ化の問題はない。
なお、エポキシ系樹脂が一緒に貯蔵されていた認識はなく、安定化されていると思っていた。

【要因1-45】
燃材部は、プルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する最新情報を常に入手し業務に反映すべきであったが、何か最新情報があれば、機構内の情報共有や水平展開等で必要な情報が入手できると考え、自ら組織として当該情報を入手する考えに至らず意識が希薄であった(G-11)【要因1-46】
大洗研究開発センター（燃材部）は、「安全優先」の考え方を基本として施設の保安管理について常に最新情報を入手し適宜施設管理の改善を進めるべきであったが、有用な海外情報等を自ら調査し施設管理に反映していない等、予防処置に関する要領で海外情報等から得られた知見を保安活動に反映する仕組みが不明確となっている(H-11)

放射線作業連絡票（受付番号：放管20-07）（抜粋）
件名：実験済核燃料物質の移動
作業期間：H20.5.20～23
作業概要：
燃料研究棟調製蜜(101号室)131ｰD内で、実験済核燃料物質を酸化還元
炉にて酸化処理を行ったものを、プルトニウム・濃縮ウラン貯蔵容器に収納
後、核燃料貯蔵室(110号室)への移動を行う。(詳細は別添参照)
なお、核燃料貯蔵室への移動に伴う線量当量率及び表面密度の測定を、
区域放射線管理チームへ依頼する。
貯蔵容器の開封：1066

実験済核燃料物
質の移動

新型燃料の試験
研究に付随する
作業

放射線作業連絡票（受付番号：放管19-014）（抜粋）
件名：新型燃料の試験研究に付随する作業
作業期間：H19.6.1～H19.6.29
作業概要：
新型燃料の試験研究の内容は、別添の燃研棟使用実施計画(19年6月)のとおり実施する。
また、それに付随して、PVCバッグの交換を燃研棟作業要領No.4に基づいて実施する。
作業の日時については、事前に区域放射線管理チームと協議して決定する。
貯蔵容器の開封：1066
放射線作業連絡票（受付番号：放管20-021）（抜粋）
件名：新型燃料の試験研究に付随する作業
作業期間：H20.7.1～H20.7.31
作業概要：
新型燃料の試験研究の内容は、別添の燃研棟使用実施計画(20年7月)のとおり実施する。
また、それに付随して、PVCバッグの交換を燃研棟作業要領No.4に基づいて実施する。
作業の日時については、事前に区域放射線管理チームと協議して決定する。
貯蔵容器の開封：1062, 1066

新型燃料の試験
研究に付随する作業

平成20年 2008年 10月
新型燃料の試験
研究に付随する
作業

放射線作業連絡票（受付番号：放管20-037）（抜粋）
件名：新型燃料の試験研究に付随する作業
作業期間：H20.9.1～H20.9.30
作業概要：
新型燃料の試験研究の内容は、別添の燃研棟使用実施計画(20年10月)のとおり実施する。
また、それに付隠して、PVCバッグの交換を燃研棟作業要領No.4に基づいて実施する。
作業の日時については、事前に区域放射線管理チームと協議して決定する。
貯蔵容器の開封：1065「プルトニウム燃料第一開発室におけるグローブボックス内の火災について」 に係る水平展開結果について （抜粋）

平成22年 2010年 7月
プルトニウム燃料
第一開発室におけるグローブボックス内の火災発生平成22年 2010年 11月「プルトニウム燃料第一開発室におけるグローブボック
ス内の火災について」 に係る水平展
開結果

平成23年 2011年 4月

燃料製造試験課と燃料試験課が統合
燃料試験課長Hから課長Iに交代

平成23年 2011年 4月
燃料試験課長Iから課長Jに交代

平成24年 2012年 5月
DOE STANDARD

平成22年11月25日
安全統括部
１．概要
本事象の直接原因は、セルロース系樹脂に含まれていたニトロセルロースが自然分解及び放射線分解によって劣化・変質し、発火に至ったと推定された。また、間接原因として、窒化物燃料の測定試料の作製にセルロース系樹脂を使用したが、ＭＳＤＳ制度施行前のため、ニトロセルロースを含有するという潜在的な危険性に気付くことがなかったこと、及び窒化物燃料は、今後の研究開発に備え、一時的な保管が継続され、この間、２度の組織改編に伴う業務の移管等があったことから、保管されていた窒化物燃料の形態や状況についての安全情報が十分に継承されなかったことが推定された。
水平展開事項：①ニトロセルロースを含有するセルロース系樹脂で固定した核燃料物質及びRIの調査⇒ 大洗研究開発センター ：核燃：無 ＲＩ：無DOE STANDARD(抜粋)(和訳)
STABILIZATION, PACKAGING, AND STORAGE OF PLUTONIUM-BEARING MATERIALSDOE-STD-3013-2012
MARCH 2012
6.1.1 Pu 関連金属及び合金
6.1.1.1 パッケージされる金属片は、比表面積は１㎝ 2/ｇより小さくなければならず、どんな場合でも金属片が10ｇ未満
でパッケージされてはいけない。この制限は、各金属片を少なくとも50ｇで制限するか、各物質タイプの計算及び適切な物理的測定(例えば、重量、寸法測定等)を行うことによって実行してもよい。このスタンダードでは、箔や削りくず、ワ
イヤーはパッケージしてはならない。
6.1.1.2
パッケージする際、金属は、非接着性腐食生成物（酸化物を含む）、溶液、プラスティックやオイルのような有機物質をビジュアルフリーにしなければならない。
6.1.2 酸化物
6.1.2.1
安定化条件：酸化物は、酸化雰囲気下で、少なくとも950℃で、6.1.2.3 章の安定化基準に合致する十分な時間で、少な
くとも2 時間は、物質を加熱して安定化しなければならない。
6.1.2.2a)安定化の検証：安定化した物質は、実証され、技術的に適切な方法で含水率を測定しなければならない。承認された方法は、熱重量分析(TGA)、質量分析計又は赤外分光計付属のTGA、強熱減量(LOI)(80%以上のPu 酸化物＋Ｕ)又は事前に承認された代替測定技術である（まえがきの第5 項）。
6.1.2.3
安定化の承諾基準：シールされたあらゆるタイプのコンテナにパッケージされる酸化物の含水率は、パッケージングの際に0.5wt%未満にしなければならない。
6.1.2.4
安定化後の取扱い：塩化物を含む疑いがある酸化物は、安定化後、相対湿度15%以上に曝すべきではない。この項は、
6.1.4 章の遅延パッケージングでの物質にも適用する。

放射線作業連絡票（受付番号：放管20-047）（抜粋）
件名：新型燃料の試験研究に付随する作業
作業期間：H20.10.1～H20.10.31
作業概要：
新型燃料の試験研究の内容は、別添の燃研棟使用実施計画(20年10月)のとおり実施する。
また、それに付隠して、PVCバッグの交換を燃研棟作業要領No.4に基づいて実施する。
作業の日時については、事前に区域放射線管理チームと協議して決定する。
貯蔵容器の開封：1062

添付資料－1(1) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(昭和49年～平成27年)(9/9)
施設管理主体部署

研究主体部署
プルトニウム燃料研究室（昭和42年11月～平成 5年 3月）
ＴＲＵ燃料研究室（平成 5年 4月～平成10年 4月 8日）
新型燃料燃焼研究室（平成10年 4月 9日～平成11年 3月）
新型燃料燃焼研究グループ（平成11年 4月～平成17年 9月）
超ウラン元素燃料挙動評価研究グループ （平成17年 1月～平成18年 9月）
超ウラン元素燃料高温化学研究グループ （平成18年10月～平成24年 3月）
燃料高温科学研究グループ（平成24年 4月～現在）GL,
研究者A,研究者B,研究者C,研究者D

管理部

時

期

プルトニウム技術開発室（昭和51年 6月～平成17年 9月）室長A, 室長B, 室長C, 室長D, 室長G, 室長E, 室長F, 室長G室員A, 室員B, 室員C, 室員D, 室員E, 年間請負A, 年間請負B
燃料材料試験部 燃料製造試験課（平成17年10月～平成23年 3月）課長H

トピックス

燃料材料試験部

燃料試験課

福島燃料材料試験部（平成23年 4月～平成24年 9月）課長I, 課長J

燃料試験課（平成24年10月～現在）燃材部長，燃材部次長，課長K
TL-A,TL-B, 作業員A, 作業員B, 作業員C, 作業員D, 作業員E,派遣B

平成25年 2013年

福島燃料材料試験部 部長インタビュー結果：
・H25年の機構改革で廃止が決まったことから、廃止措置を進めるために核燃料物質を安定化処理することが律速となると考えた。更に基礎工へ作業依頼を続けており、所長と基礎工センター長同席のうえ2回程度の打合せ
で役割分担を決めて行う準備をしていた。だが、基礎工も人的余裕がないため作業が滞っていたとの印象である。
・廃止までには貯蔵容器の処分の検討について、H24年の計画では、貯蔵庫にも炭窒化物等の活性な核燃料物
質があるとの情報があり、計画的にGB内に移動して処理をする全体的な計画を立てた。 その後H25年に燃料研究棟の廃止が決まった段階で安定化処理について、当初の計画から短縮見直し指示があったが、期間短縮をする場合、貯蔵庫にある核燃料物質は、今まで安全に保管していたことから安定化処理の対象外とし、GB内のものを酸化物にして貯蔵できる状態で施設外へ払い出せると考えた。
・貯蔵庫にあるものは、そのままの状態で施設から払い出して廃止を進める方針を基礎工と確認をした。貯蔵庫にある金属、炭窒化物燃料の安定化処理は対象外とし、GB内の核燃料物質の安定化処理を行う計画を立てた。
この計画を進めていたタイミングで「不適切な管理」問題が発生したため、この解決を優先的に進める方向にシフトして行った。
・貯蔵していたものに対して安定化処理を要すものがあったかどうかの認識については、GBのアルゴン雰囲気の中からバックアウトしたものであったため、早急に安定化処理をする必要はない,、ということを当時の基礎工とのやりとりで確認していたので認識はあった。
・研究者がGBから払い出す時に不安定な状態のままで出すことはないことが互いの認識であった。実験した研究者が問題とならない形にして貯蔵することは互いの認識だった。
燃料研究棟を廃止する方針が決定【要因1-25】
再掲(C-1)

福島燃料材料試験部 部長インタビュー結果：
・基本的には、核燃料物質を含む貯蔵容器は施設側が管理している。だが、貯蔵庫に入った時点で、その管轄はグレーとなる。燃材部としては認知していないとは言えない。GB内にある核燃料物質は実験での使用履歴や現在までの保管管理状態等は我々では把握できないので、基礎工(研究部門）の責任だと認識している。
・貯蔵容器の中身の話で、有機物の有無の情報については全く知らない。
・施設側で把握できているのは、(計量管理上の)燃料の化学形態等のみだ。その時(不適切な核燃の改善計画を立てたとき)、今回(燃研棟被ばく事故)のトラブル対応で調査したようなことをやっていれば判ったのではないかと反省として残るが、当時はそこまでの考えには至らなかった。実験した人間(研究側)がGBから払い出す時に不安定な状態のままで出すことはないことが互いの認識であった。実験した者が問題とならない形にして貯蔵することは互いの認識だった。
・我々の認識は貯蔵庫に入っているものが、（膨れる）そんな状態になっているとの認識にない。炭窒化物、金属はあるがアルゴン雰囲気のGBからバッグアウトしているから雰囲気は維持されていると思っていた。
・貯蔵容器に、エポキシ系の樹脂が、そのまま入っているという認識はなかった。

平成27年 2015年 4月
空容器の確認平成27年 2015年 10月
燃料試験課長
Jから課長Kに交代

放射線作業連絡票（受付番号：放管HL(F)27-005）（抜粋）
件名：核燃料貯蔵容器(空)の確認作業
作業期間：H27.4.1～H27.4.30
作業の目的
燃料研究棟からの核燃料輸送の方法検討のため核燃料貯蔵庫内にある貯蔵容器（空）の寸法等の確認を実施する。
作業の概要（範囲）：
貯蔵設備在庫管理票にて貯蔵棚より「空容器」を取り出し、汚染検査および寸法測定を実施する。

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(1/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

平成28年8月10日

事象

平成8年貯蔵容器の点検記録課内情
報共有

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

電子メール（抜粋）
差出人:
作業者E
送信日時： 2016年8月10日水曜日9:22
宛先:
燃料試験課長; TL-A; 作業者A; 派遣B; 作業者D
件名:
PuO2試料容器確認（手順案）

PuO2試料確認手
順案の検討

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

年間請負

派遣

派遣

【作業員C】(H29.4～)【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）【作業員B】

年間請負【作業員A】

未使用Pu02粉末移管する輸送容器の許認
可に反映するため、試料容器形状を確認の手順書を作成。課
員へコメント依頼

各位

電子メール受信
電子メール受信【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

備考【年間請負(研究)】【凡例】

未使用Pu02粉末を東海Pu燃に移管する輸送容器の許認可に反映するため、試料容器形状を確認する必要があります。
9月上旬から中旬には実施したい案件です。
ポイントは、①原研時代に一度PVCバッグの交換をプルトニウム技術開発室員Bらが実施している。その時PVCは健全だった。
②とは言いつつも、もし汚染があったときの手順をどうするか。
③汚染があっても貯蔵容器はGBに入れたくないし、使用■gの制限で現状GBに入れるのは難しいかも。です。

兼務者
課員
年間請負
（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）電子メール受信

添付は、その手順の骨組み案です。
コメント願います。

電子メール受信④確認対象のPu02粉末のバッチナンバ一、試料容器No.、容器ごとの重量、貯蔵容器No.、貯蔵棚No.等の情報が欲しいです。

→

問題事象

→

直接要因

→

背後要因

→

組織要因を含む背→補足→

インタビュー→

電子メール受信

電子メール受信

電子メール（抜粋）
差出人: 作業者A
送信日時:2016年8月10日水曜日16:26
宛先:
作業者E;
CC：
TL-A; 派遣B; 作業者D
件名:
RE: PuO2試料容器確認（手順案）

以下、お願いです

頂上事象

頂きました案に青字で肉付けしてみました(添付)。ご参考になればと思います。
また、プルトニウム技術開発室員Bさんが作成したと思われる記録が、サーバーの下記フォ
ルダに収納されています。これしか見つかりませんでしたが、こちらもご参考になればと思います。
¥¥Ojmrf16¥燃料試験課（燃研棟）¥3.国際規制物質及び放射性同位元素の管理¥3.1計量管理¥貯蔵容器梱包更新の記録
その他、計量管理に関するデータにつきましては TL-Aさん、派遣Bさんから入手頂ければと思います。
よろしくお願いいたします。

手順書のコメントとH8年の貯蔵
容器点検記録の保存場所を電子メール発信
燃料試験課 作業員Aインタビュー結果：
・自分のPCを見ていて、平成28年8月に廃止措置の観点で貯蔵容器の中を見るような計画があった頃に点検記録のデータを見つけ出した。
・元々あった場所に戻すのではなく、燃料研究棟の計量管理に使っているフォルダに移している。
・印刷することを前提に体裁を整えたと思う。

電子メール受信

電子メール受信平成28年11月14日

原子力科学研究所
保安検査～
平成28年12月2日

資料２－１ 平成２８年度第３四半期の保安検査の実施状況について（抜粋）平成２９年２月１５日
原子力規制庁

原子力科学研究所
保安検査①
平成28年11月29日

平成28年12月2日

安全・核セキュリ
ティ統括部(安核部)
が核燃料物質の保安全・核セキュ管に関する調査を
リティ統括部(安実施
核部)が核燃料物
質の保管に関す
る調査を実施安核部から依頼のあった、「核燃料物
質の“保管”※に関する調査」に関する
燃料研究棟に係る調査結果をメールにて回答「核燃料物質の“保管”※に関する調査」に関する燃料研究棟に係る調査結果
をメールにて回
答

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：・作業員Aから返信されたメールは見ていない。
メール本文のＵＲＬにも入って見ていない。
・他の課員も資料があるとは認識していないじゃないかと思う。課内の情報の伝達が機能してなかった。残念です。

【使用者（４／１１）】
１．事業者名 国立研究開発法人日本原子力研究開発機構
２．事業所名 国立研究開発法人日本原子力研究開発機構 原子力科学研究所
３．検査実施期間 平成２８年１１月１４日（月）～ １２月２日（金）５．検査結果○指摘事項
１）セル等における核燃料物質の管理について使用予定のない核燃料物質が、貯蔵又は廃棄することなく、長期間に亘って使用中と称して使用施設内のセルやグローブボックス等に保管されていることを確認した。このことから、貯蔵施設又は廃棄施設へ適切に貯蔵又は廃棄すること及び関係者への教育等を行うよう指摘した。

【要因1－50】
燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、平成8年に実施した貯蔵容器を点検(再梱包）した記録に関する情報を入手した際、当該情報を考慮して作業を計画すべきであったが、平成28年8月に関係者に情報共有されたものの、当該情報が今回の貯蔵容器の点検作業に反映されなかった（D-19 ）

原科研の保安検査に係る情報共有会議議事メモ（抜粋）平成28年11月29日
安全・核セキュリティ統括部
１．日時
平成28年11月29日（月）16：30 ～ 17：10
４．各拠点への調査依頼
核燃料物質の不適切な管理（使用と称して保管していること）及び取扱量を制限する表示について、各拠点とも確認中であるが、本日の原科研の状況を踏まえ、明日朝までに調査表を配布する。

資料２－１ 平成２８年度第３四半期の保安検査の実施状況について（抜粋）平成２９年２月１５日
原子力規制庁
安核部が核燃料物
質の保管に関する
再調査を実施安核部が核燃料物質の保管に関する再調査を実

平成28年12月7日
燃料試験課は、
軽微異常報告書を発行

平成28年12月7日

核燃料サイクル工学研究所(核サ研)
保安検査～
平成28年12月12日

平成28年12月8日

平成28年12月12日

安核部から依頼のあった、「核燃料物
質の“保管”※に関する調査」に関する
燃料研究棟に係る再調査結果をメールにて回答

核燃料サイクル工学研究所(核サ研)
保安検査【使用者（４／１１）】
１．事業者名 国立研究開発法人日本原子力研究開発機構
２．事業所名 国立研究開発法人日本原子力研究開発機構 原子力科学研究所
３．検査実施期間 平成２８年１１月１４日（月）～ １２月２日（金）５．検査結果○指摘事項
１）セル等における核燃料物質の管理について使用予定のない核燃料物質が、貯蔵又は廃棄することなく、長期間に亘って使用中と称して使用施設内のセルやグローブボックス等に保管されていることを確認した。このことから、貯蔵施設又は廃棄施設へ適切に貯蔵又は廃棄すること及び関係者への教育等を行うよう指摘した。
軽微異常報告書（抜粋）
番号：28(AGS)12071
件名：セル及びグローブボックス内における核燃料物質の不適切な管理
発行日：平成28年12月7日
日時：H28年12月7日 19時00分頃 発生状況：
原子力科学研究所における使用施設保安検査を経た核燃料サイクル工学研究所の使用施設
保安検査の状況等から、保安規定に基づく核燃料物質を使用する旨の計画書（年間使用計画及び使用実施計画）を作成したものの長期間グローブボックス等に核燃料物質を存在させていることを改善すべき事例と認識した。本件について燃料研究棟の核燃料物質の状況を調査したところ、同様の状況であることが確認された。

②
資料２－１ 平成２８年度第３四半期の保安検査の実施状況について（抜粋）平成２９年２月１５日
原子力規制庁
再調査結果を
メールにて回答福島燃料材料試験部 部長(燃材部長)は、発生した不適合について第３４回
不適合管理分科会に報告し、不適合ラ
ンクＣの判断を受けた。

【使用者（５／１１）】
１．事業者名 国立研究開発法人日本原子力研究開発機構
２．事業所名 国立研究開発法人日本原子力研究開発機構 核燃料サイクル工学研究所
３．検査実施期間 平成２８年１２月７日（水）～１２月１２日（月）５．検査結果○指摘事項
１）セル等における核燃料物質の管理について使用予定のない核燃料物質が、貯蔵又は廃棄することなく、長期間に亘って使用中と称して使用施設内のセルやグローブボックス等に保管されていることを確認した。このことから、貯蔵施設又は廃棄施設へ適切に貯蔵又は廃棄すること及び関係者への教育等を行うよう指摘した。

発生した不適合について第３４回不適合管理分科会に報告

平成28年度第34回不適合管理分科会議事録（抜粋）
件名：
グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理(燃料研究棟)発生日時
H28.12.7 19:00頃
分科会からのコメント、意見等：
・本事象は、保安規定に基づき年間使用計画を立案して核燃料物質を取扱っていたが、グローブボックス等内での核燃料物質の管理を改善する必要を認識したことから、不適合管理C-⑨と判断した。

不適合ランクＣの判断

電子メール受信

燃料試験課 TL-Aインタビュー結果：・(作業員Aの)メールは見ましたけれ
ど、（サーバーの）中身までは見ていない。

【要因1－51】
燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、作業計画を策定する際、作業者から周知された平成8年に実施した貯蔵容器を点検(再梱包）した記録に関する情報を考慮して作業を計画すべきであったが、配信されたメールの本文を確認し添付してあった別件の作業計画について確認した
ものの、メール内に示してあった燃料研究棟共有ファイル
サーバのフォルダを確認していなかった（E-19 ）

電子メール受信

電子メール受信

燃料試験課 作業員Dインタビュー結果：
・メールは開いたかも知れない。添付も見たかも知れないが、リンク先の記録(メール本文
でサーバの保管先が示された平成8年の記録)は見ていない。

【要因1－52】
燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、配信されたメールの本文を確認し添付してあった別件の作業計画の対応が重要であると考え、示された燃料研究棟共有ファ
イルサーバのフォルダ内の過去の点検（再梱包）に関する資料を確認しない等、安全に関する情報に対する認識が希薄であった（F-19 ）

燃料試験課 派遣Bインタビュー結果：
・(メール本文で示された平成8年の記録を保管先のサーバで)見た記憶はない。ただし、いつ頃だったか（作業員Aから記録を）紙で渡され見た記憶がある。

【要因1－53】
燃料試験課は、情報共有された
平成8年の点検記録を燃料試験課（燃料研究棟）内で共有し、貯蔵容器を開封する際の重要な情報として認識すべきであったが、共有された過去の点検情報を確認していない等、安全に関する
情報のコミュニケーションが不足していた（G-19 ）

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(2/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

平成28年12月15日

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

燃料試験課長は、燃材部長に「グローブボックス及びフード内における核燃
料物質の不適切な管理に関する不適合報告書について」
審議申請し、燃材
部長は燃材部安全技術検討会に諮問した。

燃材部安全技術検討会は、「グローブ
ボックス及びフード内における核燃料
物質の不適切な管理に関する不適合報告書について」審査を行った。

安全情報交流棟において「核燃料物質の管理状況に係る臨時保安巡視」に対応した。

平成28年12月22日

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】「グローブボックス及びフード内における核燃
料物質の不適切な管理に関する
不適合報告書について」審議申請

燃材部安全技術検討会に、諮問

平成28年12月19日

次長

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣

派遣【作業員C】(H29.4～)【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

不適合報告書（ランクＣ）（抜粋）
不適合管理番号：2016(AGS)01
不適合の名称：グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理
不適合の区分：ランクＣ（⑨）
〔不適合の内容〕
原子力科学研究所における使用施設保安検査を経た核燃料サイクル工学研究所の使用施設保安検査の状況等から、保安規定に基づく核燃料物質を使用する旨の計画書(年間使用計画及び使用実施計画)を作成したものの長期間グローブボックス等に核燃料物質を存在させていることを改善すべき事例と認識した。本件について燃料研究棟の核燃料物質の状況を調査したところ、同様の状況であることが確認された。
〔不適合の処置状況〕
軽微異常報告書を発行するとともに、本件について課内への周知を行った。また、グローブボックス及びフード内に存在している核燃料物質については容器に収納されている状態であることを確認した。
不適合を除去するために、グローブボックス及びフード内に存在している核燃料物
質の貯蔵施設等へ収納するための実施計画書を作成し、それに基づき計画的に実施する。
1)貯蔵施設に収納することが可能なもの(平成29年3月末予定)
2)貯蔵施設に収納する前に前処理が必要なもの(平成31年3月末予定)
3)廃棄施設に収納する前に前処理が必要なもの(平成30年3月末予定)

福島燃料材料試験部 官公庁等対応メモ（抜粋）No.28(AGS)061
件名：核燃料物質の管理状況に係る臨時保安巡視
打合せの概要：1.概要
原科研の保安検査で指摘された核燃料物質の不適切な管理について、臨時保安巡視が行われFMF、AGF、燃研棟の調査結果を説明した。

①

核燃料物質の管理状況に係る臨時保安巡視

2.内容
確認項目は以下のとおり。
①FMF、AGF、燃研棟において、長期に渡って使用中として保安規定に従って適切に貯蔵又は廃棄せず、使用施設内で保管していた状況。
②核燃料物質の使用予定が無いにも係わらず、施設の点検等の際に他のセルに移動していた状況。
③一部のセルで核燃料物質の貯蔵施設があるにも係わらず、その場所に貯蔵していなかった状況。

審議

上記①について、大洗研究開発センターでまとめた調査表及び施設毎の核燃料物質の保管状況及び取扱期間についての調査表に基づき、核燃料物質の使用計画の有無、貯蔵施設へ移動すべき試料数等を説明した。また、取扱期間について調査を継続しているが、現時点で取扱開始が一番古い試料はいつから取扱っているか
説明し、施設毎にエピデンスを提出した。
上記②③については使用変更許可申請書の記載内容と現状の核燃料物質の取扱状況について、各施設の場所
別使用方法を示した調査表に基づき説明した。

燃材部長は、審査
内容の承認後、施設安全課長に提出
し、管理責任者、核燃料取扱主務者及び所長に通知した。
審査内容の承認
規制庁面談記録（抜粋）１．件名「国立研究開発法人日本原子力研究開発機構人形峠環境技術センター及び大洗研究開発センター（北地区及び南地区）における保安規定の遵守状況の調査にて確認した事項に係る面談」
２．日時：平成２８年１２月２６日（月）１３時００分～１４時３０分
５．要旨
国立研究開発法人日本原子力研究開発機構（以下「原子力機構」という。）人形峠環境技術センター及び大洗研究開発センター（北地区及び南地区）における保安規定の遵守状況の調査にて確認した以下の事項について、原子力機構と面談を実施した。
①各施設における核燃料物質の不適切な管理について（人形峠環境技術センター及び大洗研究開発センター（北地区及び南地区）が対象）②放射線管理用機器の不適切な管理及び空気中の放射性物質濃度の不適切な算出について（大洗研究開発センター（南地区）が対象）
主な内容は以下のとおり。

平成28年12月26日

平成29年1月10日

規制庁面談において、保安規定等に定められている措
置が講じられていなかった疑義があるとの指摘を受けた。

規制庁面談において、保安規定等に定められている措置が講じられていなかった疑義があるとの指摘

燃料試験課長は、規制庁面談対応を
実施した。

規制庁面談

５．１ 各施設における核燃料物質の不適切な管理について（２）大洗研究開発センター（北地区及び南地区）から配付資料に基づき以下のとおり説明があった。
・北地区及び南地区のうち３施設において、使用後の試料等を貯蔵施設あるいは保管廃棄施設で貯蔵、保管廃棄していない状況を確認した。当該状況については、最長３６年に亘っているものがあった。
・廃棄物とすべき試料はごく一部であり、ほとんどは貯蔵施設に貯蔵する予定。現在、既許可の貯蔵施設に物理的に全て貯蔵できるかを含め、検討中。
・今後、福島燃料材料試験部長を責任者として、各対応を進めていく。
・本件を不適合管理の対象として原因究明等を進めている。
（３）原子力規制庁から以下のとおり指摘した。
・本件については、原子力機構原子力科学研究所の平成２８年度第３回保安検査にて確認された状況と同様であり、保安規定等に定められている措置が講じられていなかった疑義があると考える。したがって、次に掲げる事項について再認識の上、必要な対応を図ること。
①使用していない核燃料物質を使用許可若しくは保安規定に基づく管理が行えるよう速やかに貯蔵施設又は廃棄施設へ適切に貯蔵又は廃棄すること。
②核燃料物質の使用等は、原子炉等規制法第５２条に基づき申請された目的及び方法に基づき取扱う行為であることを再認識するとともに、それを踏まえ、速やかに管理者及び従事者に対し必要な教育訓練の実施等により、適切な核燃料物質の管理を行うこと。
③適切な核燃料物質の管理を行うため、必要に応じて許認可手続きを行うこと。
④上記について、当該センター所長は、必要な改善が適切に実施されるよう、責任をもって対応すること。
・本件については、核燃料物質等の管理状況を適切な状態に戻すための分類は、以下のように大きく３つに仕分けることが出来ると考えている。
①現行許可及び保安規定の範囲内で速やかに実施できるもの。
②ある程度の安全確保策を講じた上で、現行許可の範囲で実施できるもの。
③使用変更許可及び保安規定の変更認可を講じないと実施できないもの。
これらのうち、まず行うべきことは①であり、これについては早急に実施すること。
・また、許認可手続が必要であると判断する場合においても、必要な手続を行うまでの間、安全確保の観点からどのようにするのがよいのか検討すること。
・今後、同様の事象の発生を防止するため、保安規定の変更についても検討すること。
・また、加工施設についても使用施設と同様の対応を行うとともに、保安規定上、使用施設のような年間使用計画等の策定に係る規定がないが、適切に管理を行うために今後どのような対応が必要かを含めて検討し対応すること。

施設安全課長に提出
管理責任者、核燃料取扱主務者
及び所長に通知AGSメモ2016(AGS)011102（抜粋）
表題：燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画
発行：平成29年1月11日

平成29年1月11日

燃材部長は、本件について不適合ラ
ンクＣで管理していたが、平成２８年１
２月２６日の規制庁面談において、指摘を受けたことから、改めて検討を行い、不適合ランクＢに区分変更して対応する旨、第３７回
不適合管理分科会に報告した。また、第１６回拡大品質委員会に報告している。

燃材部長は、核燃
料物質を適切に貯蔵施設への貯蔵又
は廃棄施設へ廃棄するため、改善計
画「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画」AGSメモ
2016(AGS)011102を発行した。

1.概要
原子力科学研究所核燃料物質使用施設の平成28年度第３回保安検査における指摘を受け、大洗研究開発センターの核燃料物質使用施設において核燃料物質の管理について調査した結果、燃料研究棟においても不適切な状態であることを確認した。
これを受け、グローブボックス及びフードでの核燃料物質の不適切な管理を改め、
核燃料物質を適切に貯蔵施設への貯蔵又は廃棄施設への廃棄を行うための改善計画を策定する。

不適合ランクＢに区分変更して対応することとした。

規制庁面談記録（抜粋）
１．件名：「国立研究開発法人日本原子力研究開発機構 核燃料サイクル工学セン
ター、大洗研究開発センター及び人形峠環境技術センターにおける核燃料物質の不適切な管理の改善計画に係る面談」
２．日時：平成２９年１月１０日（火）１４時４０分～１５時３０分
５．要旨
国立研究開発法人日本原子力研究開発機構（以下「原子力機構」という。）から、
平成２８年１２月２７日の原子力科学研究所の面談結果を踏まえ検討した、核燃料サ
イクル工学研究所、大洗研究開発センター及び人形峠環境技術センターにおける核燃
料物質の不適切な管理の改善計画に係る説明があった。
（１）原子力機構から、核燃料サイクル工学研究所、大洗研究開発センター及び人形
峠環境技術センターの改善計画について、配付資料に基づき説明があった。
（２）原子力規制庁から、以下のとおり伝えた。
✔使用予定のない核燃料物質が、貯蔵施設及び廃棄施設以外の場所で、使用後に長年放置されていた不適切な状態について、適切な状態に戻すための基本的な方針として、 当該不適合を安全確保最優先で行うこと、その際、無駄な投資をしないこと、できるだけ早く行う ランクＢとして対応するこことが重要である。
✔本日説明があった計画は、基本的に３分類（①現行の許可のもと、既施設に貯蔵又 とを承認は廃棄する。②現行の許可のもと、処理を行い、既施設に貯蔵又は廃棄する。③許認
可手続きの後、貯蔵又は廃棄）して、日程を示しているが、それぞれ的確な物量及び作業量の把握が必要であり、特に②及び③に関しては確実な実施計画を策定し、進捗管理を行うこと。
✔施設ごとに貯蔵又は廃棄を検討しているが、事業所全体で一元管理するなどの検討も必要ではないか。
✔新たに貯蔵施設を追加設置すること以外にも、現状の保管場所を貯蔵場所とすることも含めて合理的な検討を行うこと。
✔作業に当たっては、保安規定に不適切な核燃料物質の後始末に関する特別な条項を追加することが適当ではないか。また、今後の核燃料物質の適切な管理のために使用計画等の管理プロセスの明確化等についても保安規定に追加することが適当ではないか。
✔機構全体として適切な管理状態に戻すための進捗管理を行い、毎月進捗状況を報告すること。なお、施設によって個別の事情があるのであれば、いつでも行政相談すること。
✔貯蔵または廃棄するにあたり、核燃料物質の処理が必要な場合、保安規定の変更手
続きを待たず、現在行っている作業を進めても構わないが、その前に原子力規制庁に当該作業の内容及び安全確保策等について説明すること。
✔安全・核セキュリティ統括部は、自ら主体的に各施設の進捗管理等を行うこと。

2.改善計画(1)改善方針
グローブボックス及びフードにおいて不適切に管理している核燃料物質を以下のように分類する。
①現行の許可のもと、既施設に貯蔵又は廃棄するもの②現行の許可のもと、処理を実施し、既施設に貯蔵又は廃棄するもの
なお、作業にあたっては、安全を最優先として速やかに実施する。
(2)処理分類
グローブボックス及びフードにおいて不適切に管理している核燃料物質の処理分類
及び内訳は表1,2及び図 1のとおり。なお、試料毎の分類を別添に示す。
(3)改善スケジュール
以下の期間内に不適切に管理している核燃料物質を貯蔵施設へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄する。
表3 にスケジュールを示す。
・分類①の固体試料は、1月から作業を開始し6月末までに貯蔵する。
・分類②の固体試料は、4月から処理作業を開始し12月末までに貯蔵する。
・分類②の液体試料は、4月から6月までの期間で固化処理作業を行い、12月末までに廃棄する。
なお、本作業が計画的に実施していることを確認するため、貯蔵又は廃棄した試料数を月度で管理することとする。

第３７回不適合管理分科会、１６回拡大品質委員会に報告

平成２８年度第３７回不適合管理分科会議事録（抜粋）
開催日：平成29年1月11日(水)10:30～11:50〈備考〉
・福島燃料材料試験部か（第34回）不適合管理分科会で報告した「(28-34-3 No.1(FMF)、 No.2(AGF)及びNo.3(燃料研究棟)核燃料物質の不適切な管理について」不適合Ｃ-⑨から不適合Ｂ-⑦(部長の判断)で今後対応する旨の報告があった。

AGSメモ
2016(AGS)011102
を作成

3.その他
不適切に管理している核燃料物質を貯蔵施設へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄する作業を実施する際には、計量管理上の情報に基づいた具体的な集番・容器変更等の計画を別途作成する。
また、固体試料の熱処理及び液体試料の固化処理については、その作業内容と許可書との整合性を再度確認した上で、安全対策を含めた具体的な作業計画を別途作成す
る。

AGSメモ
2016(AGS)011102
の確認

AGSメモ
2016(AGS)011102の確認【年間請負(研究)】備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(3/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣

派遣【作業員C】(H29.4～)【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】AGSメモ
2016(AGS)011102
の確認

AGSメモ
2016(AGS)011102
を承認
平成29年1月12日

AGSメモ2016(AGS)011303（抜粋）
表題：燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善に係る集番・容器変更計画
発行：平成29年1月13日

燃料試験課長は、燃材部長に「ランクＣ」から「ランクＢ」への変更に関する審議申請し、燃材部
長は諮問を不要と
判断した。

１.概要
燃料研究棟におけるグローブボックス及びフードでの核燃料
物質の不適切な管理を改め、核燃料物質を適切に貯蔵設備へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄するための改善計画を策定した(AGS メ
モ「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画(2016(AGS)011102) )。
本メモは、不適切に管理している核燃料物質を貯蔵設備へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄する作業を実施する際に使用する情報として、計量管理データに基づいた具体的な集番・容器変更の計画を定めるものである。

「ランクＣ」か
ら「ランクＢ」
への変更に関す
る審議申請

ランク変更を指示

平成29年1月13日

２.集番・容器変更計画
別添に容器番号ごとの集番ケースのリストを示す。

燃材部長は、「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善に係る集番・容器変更計画」を発行した。

AGSメモ
2016(AGS)011303
を作成

３.その他
実際の集番・容器変更作業に際しては、核燃料物質の状態(形態、体積等)を確認したうえで、効率的に減容できる組み合
わせを検討するとともに、安全性や作業性を考慮して実施する。

AGSメモ
2016(AGS)01130
3の確認

AGSメモ
2016(AGS)011303
の確認

AGSメモ
2016(AGS)011303
の確認

AGSメモ
2016(AGS)01130
3を承認
燃材部長は、不適合報告書（ランクＢ）
を作成後、品質委
員会の事務局である施設安全課に提出した。

不適合報告書(ランクA、 B)（抜粋）
不適合管理番号：2016(AGS)01
部署名：福島燃料材料試験部 燃料試験課

不適合報告書（ランクＢ）を作成

不適合の名称：グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理
不適合の区分：ランクB (⑦)
〔不適合の区分判断根拠〕
本件は部長が品質保証上の観点から不適合管理が必要と判断しランク C-⑨で管理してきた件
2016(AGS)01について、平成28年12月26日の規制庁面談にて保安規定違反の疑義があるとの指摘を受けたことから、ランク B-⑦に区分変更する。

現場作業担当者打合せ（全体スケジュール等の共有）を実施（9：45-11：00）

不適合報告書（ランクＢ）
を施設安全課に提出

現場作業担当者打ち合わせ【年間請負(研究)】備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(4/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

平成29年1月17日

事象

トピックス

副所長

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）燃料試験課にて、放射線作業連絡票「核燃料物質の貯蔵作業」、「一般安全チェック
リスト」、「SRAシート」、「保安規定チェック
リスト」、「使用許可チェクリ
スト」、「放射線安全チェックリスト」を作成【要因1－50】
再掲（ D-19 ）その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会課長

課長

放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

・作業にあたり汚染が必ずあるとの前提で立案していないということである。

【要因1－87】
燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった(B-14)

・放射線作業は出した。そのための概要は作成したとのイメージであり定常作業とした。

【要因1－57】
燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、在籍期間の長い研究グループの担
当者に過去の経緯を確認した際、酸化物やスクラップに関する情報はなかったものの、「炭化物や窒化物についてはＡｒガス雰囲気
で金属容器に封入」又は「熱処理を加えて安定化処理」しているとの情報を得たことから、核燃料
物質は安定化処理して保管されているものと考えた（ E-14 ）【要因1－58】
燃料試験課長、マネージャー
及び担当者は、不明瞭な核燃
料物質に対するリスクを考慮すべきであったが、関係者から確認した内容から、貯蔵容器の内容物（スクラップの内容、有機物の混在等）の情報は得られなかったにも関わらず、核
燃料物質は安定化処理して保管されているものと考え、さらに調査する必要があるという意識に至らなかった（F-14 ）

【要因1－63】
燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、数年以上実施していない貯蔵容器内の核燃料物
質の保管状況（内容物）の確認
及び核燃料物質の移動作業について作業手順を詳細に定めた計画書を作成すべきであったが、貯蔵容器の内容物の確認は定常的に実施しており、詳細な手順は不要で定常作業として実施すればよいと考えた（ D-16 ）【要因1－68】
燃料試験課担当者は、核燃料物
質と有機物が混在した場合にガスが発生し容積が膨張し樹脂製の袋で密封していた場合は膨らみや場合によっては破裂に至ることを理解すべきであったが、放射線損傷によって樹脂製の袋が劣化し破れやすくなることは認識していたものの、ガスの発生や膨らみに関する情報を知らなかった（E-18 ）

【要因1－64】
燃料試験課は、数十年間にわたり当該貯蔵容器の内容物を確認していない状況を踏まえ、3H作
業として位置づけ、詳細な作業
手順やホールドポイントを明確にした作業計画書を作成すべきであったが、他の貯蔵容器の開封作業は2年前に経験しており、詳細な手順は不要であると考える
等、貯蔵容器内の点検方法や詰め替え作業等の作業工程をもとにした具体的な作業手順や作業
手順を逸脱した場合に作業を停止することを明確にした作業計画を作成していなかった（E-16 ）

【要因1-25】
再掲（C-1 ）【要因1－8】
再掲
（H-4）

次長

課長
（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・そういう話を現場からも、研究側とお互い向かい合って、議事録を残したっていうのはない。
・今回我々が不適切な核燃の貯蔵を研究側とやっていく中で、貯蔵容器にしまわれている核燃の情報をどれだけ詳しく聞いたかというと、貯蔵容器の中に入っている核燃料物質はどういう実験の経緯があって、どういう物理形であって、どういう風な梱包状態にあるかまで、メッシュが切れていない。わからないのである。
それは、実験者しか、貯蔵容器に仕舞った人しかわからない。記録に残っていない。
・ただ総論的には、炭化物、窒化物という化学形態で貯蔵されているものはあるということは知っているし、基本的にアルゴンガ
ス雰囲気で保持されて貯蔵されている。ものによっては金属容器に入れて貯蔵されている。というのは情報交換している。
・確認作業はフードである。万が一、汚染を考えるとフードでやるしかないとの考えからだ。一般環境で汚染が発生した時にどうし様もなくなるからである。
・我々の認識としては、化学的活性なものであったらそれなりの処置をして貯蔵を行っていると考えていた。燃研棟では、金属、炭化物、窒化物も貯蔵できる許可となっている。アルゴン雰囲気にしてバックアウトしたり、金属の容器に入れてバックアウトしたり。そのくらいの処置はしていると考えていた。ニトロセルロースの火災については認識していたので、炭化物、窒化物のダストに関して火災という観点では、ケアしていた。

【要因1－26】
再掲（ H-8 ）

【要因1－61】
燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、施設チームの元担当者に過去の経緯を確認した際、当時の資料が見つからなかったが過去に貯蔵容器を点検し、その時に汚染はなかったとの情報を得たことから、点検作業において過去に大きな問題はなかったと誤った認識をした（E-15 ）

【要因1－67】
燃料試験課担当者は、一般安全チェックリストの該当箇所にチェッ
クし貯蔵容器を開ける際のガス
圧上昇のリスクを検討する等、具体的な手順や対象物の線量、内容物の状況等を十分に調査した
上で、作業計画を策定すべきであったが、樹脂製の袋の膨らみ及び破裂に至る現象について気が付かなかった（D-18 ）

環境線量課

燃料試験課 課長インタビュー結果：
・通常の流れに乗って行う作業（持って来て、フードで開ける作業）はルー
チン作業と思っている。一年以上も行っていない作業ではあるが、その一年以上という縛りを私は意識していな
かった。

【要因1－55】
燃料試験課長、マネージャー
及び担当者は、クローブボック
スから核燃料物質を移動する
作業計画書を作成する際、付随作業であっても貯蔵容器内の不明瞭な核燃料物質を確認する場合には、フード以外の適切な場所及び放射線防護具を選定した上で具体的な手順を含む作業計画を作成すべきであったが、事前の調査で貯蔵された核燃料物質は安定化処理
等、安全な状態で保管されていると考えてしまい、不明瞭な
核燃料物質により室内が汚染するようなリスクを防止する詳
細な作業計画書を作成していなかった（C-14 )

【要因1－56】
燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、在籍期間の長い研究グループの担当
者や施設チームの元担当者に
貯蔵容器の内容物の状況等を確認した内容から、汚染の可能性を考慮すれば核燃料物質使
用許可のとおりフード内で貯蔵容器の点検作業を行ってよいと考えた（D-14 ）

危機管理課

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)・旧原研時代に行った点検においても汚染がなかったという情報は、当時の担当から聞いている。

【要因1－59】
燃料試験課は、不明瞭な核燃料物質に対するリスクを考慮し、貯蔵容器の内容物について十分に調査すべきであったが、過去の情報は当時の関係者にしかわからないとして過去に在籍していた研究者等からの情報（核燃料物質は安定化処理され保管されている）に傾注してしまった（G-14 ）

【要因1－60】
燃料試験課は、作業計画書を作成する際に、貯蔵容器内に保管している核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、内容物のリスクについて（当時のプルトニウム技術開発室が）安定させた状態で保管しているものと思い込んでしまう等、不明
瞭な核燃料物質を安全に取扱うことに対する慎重さに欠けた（H-14 )

【要因1－62】
燃料試験課は、貯蔵した核燃料
物質の情報は、計量管理に関する情報（核燃料物質所内移動票）や当時の関係者の意見（核燃料物質は安定化処理されているか、不活性ガスに封入されて貯蔵されている）を取り入れればよいと考え、貯蔵容器に保管しているスクラップの中に含まれているその他の物質の情報を記録として保管しておらず、容易に調査することができなかった（G-15 ）

【要因1－65】
燃材部（燃料試験課）は、長期間開封していない貯蔵容器の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について、3H作業として位置づけ、作業手順やホールドポイントを含む詳細な作業計画を作成することを明確にすべきであったが、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の作成手順を明確にしていなかった（F-16 ）

【要因1-4】
再掲(H-1 )

・もし平成8年当時の点検の記録があれば作業状況は変わった。逆に作業進捗できずにいたかもしれない。燃研棟にある許可の範囲の設備と使用の方法でどうやったら確認できるかを考えないとい
けない。これ見ると、全部が全部ではない。おそらくMが樹脂固定もの。結果論から言うと、これは開けるのを止めようと。他のシンプルな化学組成のものだけ開けていこうと判断したかもしれない。
・実際に、2月、3月も開けている。その時はMというのを選んでいない。それは、計量管理のデータからスクラップ扱いになっているので、どういう風な形状で、どんな状況で入っているかわからない。単純に、二酸化プルトニウムやウランといった物質記述的にシンプルなものを選んで最初やっている。

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】【作業員C】(H29.4～)【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

燃料試験課 TL-Aインタビュー結果：
・基本的に貯蔵容器の中身について、厳密にどのような状態で入っているか等の収納状態が不明なので在職している研究グループの人から聞取りを行った。
・心配していたのは開口した際に発火することであったので、炭化物や窒化物が安定化処理しているか、またどういった状態で入っているかを聞いた。その結果、酸化処理したものはそのまま入っている。活性なものについてはアルゴン雰囲気の中で容器に入れたとのことだったので「いきなり火災になるようなものはない」という事前の情報を得ていた。
・窒化物は酸化処理若しくはアルゴン雰囲気で密封されているとのことだった。
・先ず、H29.1月19日～3月31日の計画については、貯蔵庫から容器を持ってきて開ける作業を開始するに当たり、私の中では貯蔵庫にある容器内の情報が判らないため、情報収集をした。燃料研究棟に常駐している基礎工の方（研究者A、研究者C、年間請負(研究)）に容器内の情報を聞いた。方法は施設側にある計量管理情報（国への報告）、試料管理の情報（燃研棟内の保管情報等）を確認し、試料の封入状態を炭窒化物、酸化物、金属等の状態を基に聞き取った。

・記載している一年以上について、今回は当てはめることはしなかった。そこの配慮が不足していたと思う。
・当時は、計画のところでAGSメモでの改善計画で「核燃料物質の不適切な管理」を指摘されたことで計画を作成したのは、AGF
も燃料研究棟に一緒で別々に作成した。具体的には101個の核燃料物質があり、うち77個は直ぐに貯蔵可能なものと18個の処理を要するもの、6個は固体化し廃棄するものに区別して対応することとした。そして、77個についてはGBからバックアウトし、貯蔵容器内を確認後、空きスペースに入れる経験のある作業としてスタートしてしまった。これはマニュアルを整備し行うことが必要だったかも知れないが、非定常にしなかったのは反復の経験があるからである。今回不適合となったことをトラブルと解釈していれば非定常としてスタートしていたかも知れない。ただ、出したものを単純に片付けるとしたことが定常作業とした理由である。

【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

備考【年間請負(研究)】・貯蔵容器の中に有機物が含まれていることはわからなかった。

・平成8年の再梱包記録について事故後の7月14日に見た。見たのは初めてだった。旧原研の燃研棟施設担当から過去にPVCバッグの状態確認するために、中を開けたことがあるとは聞いていた。ただ、何本開けたかわからないし、いつ開けたのかもわからないと言っていた。事故前。自分らが核燃の不適切な管理（の改善）を行うにあたり、貯蔵容器を開けたりするので研究グループに聞くことと同時に、プルトニウム技術開発
室員Bにもそれを聞いていた。
放射線作業連絡票(受付番号：放管HL（F）28－049)（抜粋）
平成29年1月17日
件名：核燃料作業の貯蔵作業
場所：燃料研究棟101号室、他
予定期間：H29.1.19～H29.3.31
作業従事者：職員等8名、(年間請負業者5名)
作業の種類：定常的な作業
作業概要：
核燃料物質の不適切な管理に係る改善作業として、グローブボックス等から核燃料貯蔵庫へ収納を行う。(詳細は別添1参照)
作業場の予想レベル：
線量当量率（μSv/ｈ）1～25、線量（ｍSv)＜0.1、空気中濃度＜検出下限、表面密度（Bq/㎝2）
β（γ）＜0.4 α＜0.04(平成29年1月6日現在)

・（事故後の7/14に発見した平成8年当時の点検の情報、特に当該の貯蔵容器1010のペーｼﾞにポリ容器の破損・膨張という記載があった）そのようなことは知らなかった。そのような記録は探したが見つからなかった。不適切管理の核燃より以前に、燃研棟の廃止措置
で核燃移管ときに話が出た。移管する情報として、どんな形態で保管されているのかは計量管理以外でも大切だ。燃研棟に入社当時からいた旧原研の職員からそういう作業していると聞いていた。「汚染が無く、全数やったと思う。」との返答を受け、全数やったと私は解釈した。
・口頭でのやり取りなので、プルトニウム技術開発室員Bの記憶の範囲で聞くしかなかった。だから、貯蔵容器点検に関する細かい情報はなかった。全貯蔵容器をやったと思うと言っていたので、全部やったんだと私は思った。汚染があったのかと聞いたら、汚染がなかったと答えた。それはよかったねといった会話をした。ただ、記録には残したとは、聞いていた。自分でも探したし、プルトニウム技術開発室員Bも探してもらっていたが見つからなかった。

燃料試験課 TL-Aインタビュー結果：
・この作業を定常作業とした理由は、貯蔵庫から物を取出して、108室のフードに持って行く作業は経験のある反復作業との考えか
ら、定常的にやっている作業であると判断し定常作業としたもの。
GBからバックアウトし貯蔵庫にしまう作業については、貯蔵容器から持って来たものの蓋を開けて中の汚染検査をし、蓋が開いている状態のところにバックアウトして来たものが入って蓋をして貯蔵庫へ戻す。こういった一連の作業は定常範囲のものであるとの考えの基に定常とした。
・経験上のところから私達は定常と言っている。残念ながら要領はない。南地区とはマニュアルの有無が大きな違いである。北地区にはない。北地区は安全作業手順書として明確な記載があり、これまで経験した作業であれば定常と考えている。

【作業員B】

年間請負

・いつかはわからないが、去年の暮れか、今年になってからか、
不適切な核燃の管理を改善するために、貯蔵容器のスペースを開けて、内容物を確認しないといけないということになった。
そこで、作業員E、TL-Aから、開けて大丈夫かというような相談を受けた。正式な打ち合わせか、担当者だけのミーティングかは覚えていない。研究者Cもその場にいたかもしれないが、覚えていない。炭化物、窒化物は酸化処理していて、ペレットは金属容器に密封した状態で、あとは原料が入っていると答えた。

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・「爆発・破裂・飛散の恐れ」という項目が一般安全チェックリ
ストにあるが該当なしとなっていることについては。ただ、燃料研究棟の建屋の中の研究Grのから聞き取りでしかないが、主たる研究者が「セメダインを使った経緯はありません」ということだったことから燃料研究棟ではニトロセルローズのようなリスクについて評価しなかった。その時点でガスが発生するという概念はない。
・原研時代に貯蔵容器を開けて1度確認していると聞いている。残念ながら何の記録もエビデンスもないから、表には出ていない。
そのときは、汚染もなかったと聞いている。

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・今回の作業範囲は、定常の範囲という評価である。使
用許可に書いていないというがあるから。フードの使用目的の中に、貯蔵容器の点検と書いてある。それは、外観を点検しているとしか見なくて、汚染検査というフードの使用もある。貯蔵容器を開けて、ねじの部とかオーリングとかを点検する、中に汚染がないことを点検するというのもフードの使用の方法として認められた作業である。燃研棟はそれを認めてもらわないと、作業ができない。なんら、非定常作業じゃない。

年間請負

燃料高温科学研究グループ 研究者Aインタビュー結果：・貯蔵容器の扱い方、貯蔵容器の中身とか、スクラップにマウントしたものが入っているとか、そういった情報がまとめられてなかったのか.今回の事故のように、マウントされたものが入ってるとか、有機物が入っているとかそういう整理表というのはなかった。事故後に、私も古い書類を見てみたが、見つからない。
OBに聞いてもそういうのはなくて、核燃の計量管理台帳を見るしかない。言い訳がましいが、貯蔵室の管理、核燃の管理は、Pu技術開発室の担当の方がやっていて、我々は研究側だったので、どんな処理して、どんな伝票が出ているかはわからなかった。

・打合せをする際は伝票等から内容物を調査した。私たちが重要視したのは、H22年に経験した核サ研での窒化物による火災に関する情報（ニトロセルロース）である。計量管理伝票上は炭窒化物が入っていることが明らかだったので状態を知りたかった。状態によっては容器を開けた
際に火災に発展する可能性がある。炭窒化物はアルゴン雰囲気のGB内で金属容器に密閉された状態となっているとのことだった。
・これによりアルゴン雰囲気の状態が保持できていれば問題ないとした。
気密性をPCVバックで保たれていることと、アルゴン雰囲気の状態が保持できていれば安全であろうと思った。その他、PVCバック2重で酸化物になっているので危険なものは無いことを確認した。実際に作業開始は2月16日からである。

放管との打合せ事項：打合せ日：平成29年1月18日
・随時、線量当量率及び表面密度を確認すること。
・核燃料物質をグローブボックスから搬出する際は、放管に連絡すること。

核燃料物質の貯蔵作業（抜粋）平成29年1月17日
１. 目的
AGSメモ燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画【2016 (AGS) 011102】に基づき、燃料研究棟グローブボックス内およびフード内に存在している核燃料物質を核燃料貯蔵庫に収納する。

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・残念ながら。仮に平成8年当時の点検記
録の情報がわかっていて、１重目が破裂する可能性がありますよというリスクが抽出されているとしたら、安全対策なり、リスクアセスメントなりにきっと入れていたと思う。PVCバックが膨れるような状況があったら、作業をそこで中断するとかいうようなリスクアセスメントをしたかもしれない。
その前にたぶんPVCバックが膨れるような履歴が過去に確認されている容器については、開ける作業そのものをたぶんやってないと思う。
燃料試験課 派遣Bインタビュー結果：
・(貯蔵容器を)開けることは2年位前にリバッチするために開ける予定のものを開けた。
・(それはRIではなく、)核燃料物質である。

【要因1－66】
大洗研究開発センターは、安全管理に関する下部要領等で３H作業に関する作業計画を作成する手順を明確にすべきであったが、３H作業の定義、作業手順、ホールドポイントの明確化等、３H作業を計画する際の下部要領等が定められていなかった（F-17 ）

派遣

派遣

放射線作業連絡票「核燃料物質の貯蔵作業」、「一般安全チェッ
クリスト」、「SRAシート」、「保安規定チェッ
クリスト」、「使用許可チェク
リスト」、「放射線安全チェックリスト」の起票

２. 作業方法(1)核燃料物質の確認及び貯蔵作業
グローブボックスおよびフード内に存在している核燃料物質について、現状を再確認して整理、集番を行
い、核燃料貯蔵室に移動する。
また、核燃料貯蔵室への核燃料物質の移動に付随して貯蔵容器の点検と汚染検査をフードH-1で行う。
(2)資材のバッグイン
燃料研究棟本体施設作業要領No.1「グローブボックス物品搬入(バックイン)」及びNo.8「アルゴン系グ
ローブボックス物品搬出入」に基づく。
(3)資材及び核燃料物質のバッグアウト
燃料研究棟本体施設作業要領No.2「グローブボックス物品搬出(バックアウト)」及びNo.8「アルゴン系グ
ローブボックス物品搬出入」に基づく。
(4)核燃料物質の取扱い
核燃料物質の取扱いに関しては、燃料研究棟本体施設作業要領No.39「空気中で化学的に活性な核燃料物質の取扱い」及び燃料研究棟本体施設作業要領No.44「漏えいするおそれのある粉末の核燃料物質の制限管理」に基づき取扱いを行う。
(5)その他
必要に応じて燃料研究棟本体施設作業要領No.4「グローブボックスビニルバック交換」に基づき、グローブ
ボックスのビニルバッグを交換する。
３.作業場所
燃料研究棟101、102、103、107、108号室及びフード(H-1、H-2)
４.作業体制、指揮命令
５.作業予定日
平成29年1月19日～平成29年3月31日
６. 安全対策(1)燃料研究棟本体施設作業要領No.32「グローブボックスの安全作業」に基づく。
(2)燃料研究棟本体施設作業要領No.33「フードの安全作業」に基づく。
(3)本計画書で計画していない計画外の作業を禁止する。
７. 異常が認められた場合の処置
燃料研究棟使用手引第５章異常時及び非常事態の措置に基づく。

プルトニウム技術開発室員Bインタビュー結果：・平成8年の再梱包作業職員は私のみ。当時の業務協力員1名、残り2名は年間補給契約者合計4名。その上にプルトニウム技術開発室 室長G(当時主査)がついているという体制である。
プルトニウム技術開発室 室長G(当時主査)は全く現場にいなかった訳ではないが、実際現場で作業をしていたのは、私達だけです。現場で相談の様な事があれば入って来た。
・記録を見て確認したことで、誰が確認したかは分からない
が、一部ポリ瓶がガンマ線の脆化による劣化なのか不明であるが壊れていた。しかし、壊れていたという記憶は無い。それは、まさに今回問題になったもの。それは取り替えたという記録はある。誰が確認し取り替えたか記録は無い。その作業はチームで行っていたので、誰かが確認したと思う。
・あれだけの記録をつくっていたので一本一本ごとの記録で表紙的なものは分からないが、私の記憶ではワープロで作成した電子データと出力した紙は紙ファイルに入れて、背表紙を付けて燃研棟の居室の方に置いた記憶はある。記録の上に室長に確認してもらった一枚かがみのようなものは無い。その話がプルトニウム技術開発室 室長Gにいったとして、それから上にいかないことはないだろう。IAEAからの指示があったのだから室長や室代が知らないことはないと思う。

８.リスクアセスメント
平成29年1月17日作成「核燃料物質の貯蔵作業」(参照)

簡易リスクアセスメントシート(SRAシート)（抜粋）
作成：平成29年1月17日（3／4）
放射線安全チェックリスト検討結果
番号：１
項目：被ばく線量は適切か（計画値）
具体的検討結果：①事前のサーベイ結果に基づいたか
1月6日の測定結果より、本作業で使用するグローブボックス及びフードは、表面線量率が20μSv/h以下である。
②以前実施した同種、類似作業の結果に基づいたか
作業場の予想レベルは、放射線作業連絡票に示す通りである。想定される作業時間は、これまでに実施してきたグローブボックス及びフード作業と同様である。よって、放射線作業
連絡票に示す線量（＜0.1mSv）は適切である。

一般安全チェックリスト（抜粋）作業件名 核燃料作業の貯蔵作業
点検項目：
22 爆発、破裂、飛散のおそれはあるか。→該当しないにチェック
25

噴出、漏洩のおそれはあるか。

→該当しないにチェック

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(5/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

事象

トピックス

副所長

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣

派遣

【派遣B】
(～H29.3)（H29.4～:年間請負）【作業員C】(H29.4～)

年間請負

年間請負

【作業員B】【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】

放射線作業連絡票

核燃料物質の貯蔵作業（計画書）、
一般安全チェックリスト、
SRAシート、
保安規定チェックリスト、使用許可チェクリスト、
放射線安全チェックリスト

SRAシート、
保安規定チェックリスト、使用許可チェクリスト、
放射線安全チェックリスト

燃料試験課 課長インタビュー結果：・エポキシのような有機物が分解によって水素が発生するという認識はない。放
射線安全取扱手引きの貯蔵の条件には、
放射線損傷によってガス圧が上昇するとの記載についてもそのような認識はなかったが、燃料を入れてしまう行為は研究Gr.で行い、施設側はそれを受取るとの認識であった。

【要因1-25】
再掲
(C-1)

確認

核燃料物質の貯蔵作業（計画書）

【GL】
確認

確認

燃料試験課 課長インタビュー結果：
・安定なものが入っていることの報告はあった。だから、開けても大丈夫と思った。我々としては、安全な状態で封入されているとの前提で扱っているので、PVC
バックを定期的に確認するという考えはなかった。エポキシが入っているかについて、その時点は調査していないと思う。

電子メール（抜粋）(要約)
差出人:
TL-A
送信日時: 2017年9月20日水曜日12:03
件名:
RE: 貯蔵容器１０１０の開蓋について確認
私も作業員Eと同じで、「以前プルトニウム技術開発室員Bさんが開蓋して確認した、ということは知っていたが、いつ開蓋したか（長期にわたって開蓋していない）ことについては知らなかった」認識でした。
承認

燃料試験課 課長インタビュー結果：
・可能な範囲内で調査している。調査は作業者E、TL-Aが行っていた。調べ尽くしたかと問われれば、様々な意見があると思う。調べ尽くしていれば今回の様なことが判ったと思う。調査した内容は聞いていた。大丈夫ということしか聞いていない。全てを聞いていかは不明である。

平成29年1月18日

燃料試験課 作業者Eインタビュー結果：
・(過去に貯蔵容器№1010の蓋をプルトニ
ウム技術開発室員Bが開けたことがあることは知っていたが、)このこと(長期(約20年間)に渡って開けていなかったということ)は、知らなかった。
＊本回答はTL-Aも別途メールでの問い合
わせに対して同じ回答をしている

放射線作業連絡票(受付番号：放管HL（F）28－049)（抜粋）
平成29年1月17日
件名：核燃料作業の貯蔵作業
場所：燃料研究棟101号室、他
予定期間：H29.1.19～H29.3.31
作業従事者：職員等8名、(年間請負業者5名)
作業の種類：定常的な作業

放射線管理第２課(放管)との打合せ

現場作業担当者管と放射線管理第２課(放管)の打合せ

打合せ

平成29年1月19日

打合せ

放管との打合せ事項：打合せ日：平成29年1月18日
・随時、線量当量率及び表面密度を確認すること。
・核燃料物質をグローブボックスから搬出する際は、放管に連絡すること。

核燃料物質の貯蔵作業～
平成29年1月26日
核燃料物質の貯蔵作業【 1/19：集番のため移動、
1/20：集番、写真撮影、
1/24：GB内核燃料物質の確認、写真撮影、
1/26：GB内核燃料物質の確認、写真撮影、作業
平成29年1月20日

平成29年1月22日～
平成29年1月31日

不適合報告書（ランクＢ）について第１７
回拡大品質保証推進委員会の審議。

不適合報告書（ランクＢ）について第１７
回拡大品質保証推進委員会の管理責
任者、核燃料取扱
主務者の確認及び
所長の承認。

作業

作業

作業

拡大品質保証推進委員会不適合報告書（ランクＢ）
について審議拡大品質保証推進委員会不適合報告書（ランクＢ）の確認

核燃料取扱主務者
拡大品質保証推進委員会不適合報告書（ランクＢ）の確認

拡大品質保証推進委員会不適合報告書（ランク
Ｂ）の承認

③

作業

】
作業

GB内作業

GB内作業

備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(6/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

平成29年1月26日

事象

トピックス

規制庁との面談（核サ研、人形峠）②

規制庁との面談（核サ研、人形峠）

安核部担当者
面談速報の周知

副所長

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

３.グローブボックス内における核燃料物質の管理に係る改善計画(3)分類③
既存GBを貯蔵設備に転用して対象アイテムを収納する。
・また、貯蔵庫における保管が好ましくないが、直ちに処理することができないアイテム(澱物と記録されたもの、ビニルバッグの膨れにより戻されたもの)については、状態の変化を監視しながら保管することが必要である。

【要因1－69】
サイクル研プルトニウム燃料技術開発センターで発見された核燃料物質を封入した樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いについて、情報を入手したものの、膨れの原因について認識できなかった(C-20 )

【要因1－70】
燃材部長、燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、安全・核セキュリティ統括部から平成29年1月26日に「サイクル研プルトニウム燃料技術開発セン
ターの原子力規制庁面談情報」（樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を含む。）が配信されたが、面談結果の周知であったため、添付資料
中の「樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報」に気が付かなかった【要因1－71】
再掲(E-20)【要因1－71】
燃材部長、燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、サイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、実施している貯蔵容器の確認作業に反映すべきだったが、多数配信されるEメールの中の一きであったが、多数配信されるEメールの中のつであったことから情報の重要性を認識できな一つであったことから情報の重要性を認識で
かった
きなかった
(E-20)

各施設に面談速報の周知【要因1－72】
燃材部は、サイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、実施している貯蔵容器の確認作業に反映すべきだったが、多数配信されるEメール
映すべきであったが、多数配信されるEメーの中の一つであったこと、情報共有の一環
ルの中の一つであったこと、情報共有の一で配信された情報であったことから内容の確環で配信された情報であったことから内容の認が的確にできなかった
確認が的確にできなかった(F-20 )

【要因1－73】
燃材部は、情報提供で入手した他の施設からの有益な情報について、内容を確認し問い合わせる等して施設管理に反映すべきであったが、他拠点の情報であり内容を確認しない等、安全に関する情報のコミュニケー
ションが不足していた(G-20 )

【要因1－71】
再掲(E-20)

福島燃料材料試験部 部長インタビュー結果：
・今回の周知メール(1月26日の安全・核セキュリティ推進室からの情報等)については、何となくPVCが膨れた情報があることは何となく判ったが、課長、マネージャーへ転送した記憶はあるがその記憶だけである。
・(一応、(1月26日の安全・核セキュリティ推進室からの周知メールを目にしてはいた。 )それと燃料研究棟で行っている安定化処理や貯蔵庫から容器を移動し蓋を開ける行為への影響は連想することはできなかった。

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：・(膨らむという話は)全然(知ら)なかった。
今年(平成29年)の１月の核サ研の(規制庁)面
談情報は、(1月27日に施設安全課からメールで)配信されているのはチェックしていたが議事録等の細かいところまでは読み切れていなかった。怠慢といわれるかもしれないが、１日70通くらいのメールがあったのでそこまで見れない。

燃料試験課 TL-Aインタビュー結果：
・(安核部から1月の段階でPu燃が若干バックが膨れた情報を流した。この)メールが来たのは知っている。
・面談の資料だと思い、メールの部分については見ているが、他拠点の面談資料だな程度の受取りです。(メールの内容は確認していない。)
・(添付ファイルまでは開いて確認はしていない。)

燃料試験課 課長インタビュー結果：・(核サ研でビニールの膨れがあった件で、施設安全課から1月27日に配信された)メールは見たが、膨れまではたどり着かなかった。

安全・核セキュリティ推進室員インタビュー結果：① 1月26日の面談記録の周知について周知はしたものの、メール本文に注意事項を記載しなかったのはなぜか？（それほど重大な話とはおもっていなかった？）
今にして思えばどうか→1月10日に関係４拠点まとめて、規制庁面談を実施した際、長谷川さんから拠点ごとに詳細に説明するよう→1月10日に関係４拠点まとめて、規制庁面談を実施した際、規制庁から拠点ごとに詳細に説明するようにコにコメントがあった。これを受け、拠点ごとに面談を行うことにした。原科研1月18日、人形峠、核サ研１月26日、メントがあった。これを受け、拠点ごとに面談を行うことにした。原科研1月18日、人形峠、核サ研１月26日、大大洗2月１日実施。
洗2月１日実施。
このため、面談要旨の書きぶり、面談結果についても拠点間で情報共有をするという観点で展開をした。
GBに置いておいたアイテムの中にビニルバッグが過去にわずかに膨らんだものがあったからという説明であり、１重目のビニルバッグが破れたという話ではなかっため、重大な話とは認識していなかった。
今にして思えば、過去に膨らんだものがあったという事実はメールに記載しても良かったと思う。

燃料試験課長は、燃材部長に核燃料
物質の不適切な管理に関する「北地区
核燃料物質使用施設等保安規定の一
部改正について」審議申請し、燃材部
長は燃材部安全技
術検討会に諮問した。

規制庁との面談（核サ研、人形峠）

規制庁との面談（核サ研）

平成29年2月13日

燃材部安全技術検討会は、「北地区核燃料物質使用施設等保安規定の一部改正について」審査を行った。

平成29年2月15日

規制庁からして指摘事項として改善を 第61回原子力規制求められた。
委員会決定事項

平成29年2月22日

燃料試験課長は、燃材部長に「グローブボックス及びフード内における核燃
料物質の不適切な管理に関する是正
処置計画書について」審議申請し、燃
材部長は燃材部安全技術検討会に諮問した。

平成29年2月27日

平成29年2月28日

燃材部安全技術検討会は、「グローブ
ボックス及びフード内における核燃料
物質の不適切な管理に関する是正処
置計画書について」
審査を行った。
燃材部長は、「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善（2月実績）」AGSメモ
2016(AGS)022802を発行した。

【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】

電子メール（抜粋）
差出人: 施設安全課長
送信日時:2017年1月27日金曜日8:49
宛先:
燃材部長; 燃料試験課長; TL-A;等CC：
燃材部次長; 作業者E; 等
件名:
Fwd: 【情報共有】１月26 日 核燃料物質の不適切な管理に関する面談（核サ研、人形峠）
関係各位
核サ研と人形峠の核燃料物質の管理に関する面談資料等を送付します。
いくつかの注意事項があります。

電子メール受信
電子メール受信

電子メール受信

電子メール受信

電子メール受信

電子メール受信【要因1－74】
再掲(E- 21)

センターは、２月１日の面談ですので、よろしくお願いします。

燃料試験課長は、規制庁面談対応を実施した。

② 2月9日の面談記録について配信しなかった理由はなにか？
今にして思えばどうか（当時はそれなりの理由で送付しなかったと思うが、今の考えは？）何に気を付ければよかったか（あるいは送付する必要がない、とすればそれはなぜか）→1月26日の面談の中で、燃料技術開発課の箇所について詳しく聞きたいとあったため、完全に個別案件となったため、配信はしなった。
今にして思えば、面談結果については配信すればよかったと思うが、2月9日の面談のポイントとしては、GBを貯蔵施設にするという観点であり、ビニルバッグの膨れについて注意喚起をするという観点での配信はしなかったと思う。

平成29年2月9日【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【要因1－71】
再掲(E-20)

安全管理部 施設安全課長

平成29年2月2日～
平成29年2月28日【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）規制庁面談資料（抜粋）平成29年1月26日
燃料技術開発課所掌グローブボックス(Pu-1、Pu-2)内における核燃料物質の不適切な管理に係る改善について

平成29年1月27日

平成29年2月1日

年間請負規制庁面談資料（抜粋）平成29年2月9日
日本原子力研究開発機構
核燃料サイクル工学研究所
プルトニウム燃料技術開発センター
燃料技術開発課所掌グローブボックス(Pu-1、Pu-2)内における核燃料物質の不適切な管理に係る改善について(追加説明)
２.貯蔵用グローブボックスに収納する核燃料物質の安全性について
・燃料技術開発課所掌GB(Pu-1、Pu-2)内において不適切な管理状態にある核燃料物質のうち、アイテムの識別管理上の理由もしくは保安上の理由から貯蔵庫への搬入が好ましくないものを貯蔵用グローブボックスに貯蔵する。(別紙-1参照)②保安上の理由
貯蔵庫における保管が好ましくないが直ちに処理することができないアイテム(澱物と記録されたもの、ビニルバッグの膨れにより戻されたもの)については、状態の変化を監視しながら保管することが適切である。また、少量存在する溶液は貯蔵庫に搬入することができない。詳細を別紙-2に示す。
別紙-2
長期保管核物質のうち保安上の留意を要するアイテムについて
2. 対象アイテムの履歴、安全性、今後の処置⑥ 6476・ビニルバッグの膨れ（パンパンに膨れた訳ではない）のため貯蔵庫から戻されたもので、①～⑤のようにアンモニアを含むものではないが、履歴不明のスクラップが含まれていることから、含有する有機物の放射線分解ガスによってバッグの膨れが生じたことが考えられる。
・ただし、燃料製造工程で使用する有機添加物は限られており、いずれも自然発火や爆発のおそれのないものであることから、バッグなしの状態で常時換気されたGB内に保管する分には安全上の問題はない。
・さしあたって熱分析を実施し分解ガスの発生状態等を確認する。有機物の含有量が多い場合は熱処理が必要になるが、上記のとおり現在は利用できる熱処理炉がないことから、当面は新設する貯蔵用GBでの貯蔵等を考える。GB内における保管については前記のとおり安全上の問題はない。

【要因1－74】
施設安全課は、安全・核セキュリティ統括部
から配信された原子力規制庁面談資料から
サイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、核燃料
物質の不適切な管理の一環として重要な情報として各部に連絡した際に重要事項として配信すべきであったが、受信した各部が実施している不適切な核燃料物質の改善作業の中で受け止めると考え、Eメールによる配信の
みにとどまった(E- 21)【要因1－75】
施設安全課は、核燃料物質の不適切な管理に関する他拠点での面談状況を周知するという観点で情報共有しており、当該情報の説明の内容が、グローブボックス（GBox）を貯蔵施設とする観点での説明であったことから樹脂製の袋が膨れるものの取扱いについて注意喚起する認識が希薄であった(F- 21)【要因1－77】
安核部は、サイクル研での樹脂製の袋の膨
安全・核セキュリティ統括部は、サイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いにれによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、関する情報を踏まえ、核燃料物質の不適切
核燃料物質の不適切な管理の一環として重な管理の一環として重要な情報として各拠点
要な情報として各拠点に連絡した際に重要事に連絡した際に重要事項として配信すべきで項として配信すべきだったが、樹脂製の袋があったが、樹脂製の袋が破れたわけではなく、破れたわけではなく、わずかに膨らんだ、といわずかに膨らんだ、という内容であったため
う内容であったため重要事項であるという認重要事項であるという認識がなく、Eメールに識がなく、Eメールによる配信のみにとどまっ
よる配信のみにとどまったた(E- 22 )【要因1－78】
安核部は、当該情報は追加説明の内容が、安全・核セキュリティ統括部は、当該情報
GBoxを貯蔵施設とする観点での説明であり、は追加説明の内容が、GBoxを貯蔵施設とする観点での説明であり、面談要旨の書き
面談要旨の書きぶり、面談結果についてもぶり、面談結果についても拠点間で情報共
拠点間で情報共有をするという観点だった有をするという観点であったことから、樹脂ことから、樹脂製の袋が膨れるものの取扱製の袋が膨れるものの取扱いについてのいについての重要性を認識せず注意喚起
重要性を認識せず注意喚起する認識が希する認識が希薄だった(F- 22 )薄であった(F- 22 )【要因1－79】
安核部は、平成29年2月9日のサイクル研の安全・核セキュリティ統括部は、平成29年2月
9日のサイクル研の原子力規制庁面談におい
原子力規制庁面談において樹脂製の袋が膨れた推定原因とした「有機物による影響でガて樹脂製の袋が膨れた推定原因とした「有機スが発生し膨れた可能性」について情報共有
物による影響でガスが発生し膨れた可能性」
すべきだったが、1月29日の面談の詳細な追について情報共有すべきであったが、1月26
加説明であり個別案件となったため配信しな
日の面談の詳細な追加説明であり個別案件
かったとなったため配信しなかった(E- 23 )③【要因1－76】
情報を提供する部署（安核部及び大洗研情報を提供する部署（安全・核セキュリティ
究開発センター施設安全課）は、情報提供統括部及び大洗研究開発センター施設安する際に入手した情報から重要な情報を抽全課）は、情報提供する際に入手した情報
出し情報提供を受けた者が気が付くようコから重要な情報を抽出し情報提供を受けた
メントを記載する等の留意が必要であった者が気が付くようコメントを記載する等の留が、原子力規制庁面談情報等から得られ意が必要であったが、原子力規制庁面談
た安全に関する情報のコミュニケーション
情報等から得られた安全に関する情報のが不足していた
コミュニケーションが不足していた(G- 21 )燃料試験課長は、規制庁面談対応

現場作業
【

作業

【要因1－80】
安核部は、追加説明の内容が、GBoxを貯
安全・核セキュリティ統括部は、追加説明
蔵施設とする観点での追加説明であったこの内容が、GBoxを貯蔵施設とする観点でとから樹脂製の袋が膨れた推定原因につの追加説明であったことから樹脂製の袋がいて注意喚起する認識が希薄だった
膨れた推定原因について注意喚起する認(F23 )
識が希薄であった(F- 23 )

作業

作業

作業

GB内作業

燃材部安全技術検討会に、
諮問

審議「グローブボックス及びフード内における核燃
料物質の不適切な管理に関する是正処置計画書について」審議申請

資料２－２
使用施設等における核燃料物質のグローブボックス等を用いた長期保管に係る保安検査における確認について（案）平成２９年２月１５日
原子力規制庁
１．経緯
国立研究開発法人日本原子力研究開発機構（以下「原子力機構」という）原子力科学研究所に対する平成２８年度第３四半期の保安検査において、当該施設の保安規定に定めている施設の区分によらずに、核燃料物質が長期間にわたってセルやグローブボックス等に保管されていることを確認した。
この確認結果を踏まえ、原子力機構の他事業所を含め、他事業者についても同様の事案の可能性があることから、保安検査等で確認したところ、再処理事業者、加工施設事業者、使用者の計１０施設で同様の事案が確認された。

燃材部安全技術検討会に、
諮問

AGSメモ2016(AGS)022802（抜粋）
表題：燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善(2月実績)
発行:平成29年2月28日

審議

1.概要
AGS メモ「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画」(2016(AGS)011102)及び「燃料研究棟における核燃料
物質の不適切な管理の改善に係る集番・容器変更計画」(2016(AGS)011303)に基づき、グローブボックス及びフードでの核燃料物質の不適切な管理を改め、核燃料物質を適切に貯蔵設
備へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄する作業を実施した。

〇実態としては、保安規定上の使用施設であるセル、グローブボックス、フード等に保管されており、放射性物質の量・種類等を考慮すれば、リスクの高い状況での保管ではなかった。また、保障措置上の管理も適切に行われていた。
○事業者は、保安規定の区分に応じた貯蔵施設又は廃棄施設へ適切に貯蔵又は廃棄すること（必要に応じて保安規定の変更認可手続きを行うことも含む）及び教育等を行うこと等の指摘を踏まえ、核燃料物質を保安規定に応じた使用、貯蔵、廃棄を実施するための作業計画（以下「是正措置計画」という）を策定し、是正措置計画に基づき順次作業を実施している。
３．本保安検査結果を受けた対応
保安規定の履行の不徹底については、核燃料物質を保安規定上の使用施設において長期間保管することに対して従来規制当局が保安規定不履行であるとの考えを示していなかったこと、リス
クの高い状況ではなかったこと、事業者が合理的な期間内で是正措置を講じようとしていることを考慮して、指摘事項として改善を求めることとしたい。

作業

核燃料物質の不適切な管理に関する「北地区核燃料物質使用施
設等保安規定の一部改正について」審議申請平成２８年度第３四半期の保安検査の実施状況について（抜粋）
資料２－１
平成２９年２月１５日
原子力規制庁

２．保安検査において確認した主な事実関係○各事業所の保安規定においては、核燃料物質等の使用をさらに使用（以下「保安規定上の使用」という）、貯蔵、廃棄に区分し、それぞれ保安規定上の使用施設で使用し、貯蔵施設に貯蔵し、廃棄施設に廃棄することしている。しかしながら、事業者は、保安規定上で定める区分に応じた管理を厳格には行っていなかった。

作業2/2：GB内核燃料物質の整理、写真撮影、
2/3：集番、写真撮影、バックイン・バックアウト、
2/7：核燃料物質の整理、写真撮影、バックアウト、貯蔵作業、
2/9～2/10：整理、写真撮影、
2/15：整理、写真撮影、SUS容器およびガラス容器への収納確認、
2/16：貯蔵容器内確認（貯蔵容器No.1023,No.1024,No.1026,No.1046
2/17：貯蔵容器内確認（貯蔵容器No.1057,No.1017,No.1055,No.1067,No.1072,No.1073,No.1075,No.1074）、
2/17：整理、写真撮影、
2/23：移動、写真撮影、内容物確認、バッグ交換、バックイン・バックアウト、
2/24：整理、写真撮影、バッグ交換
2/27：移動、写真撮影、内容物確認、バックイン・バックアウト、
2/28：整理、写真撮影】

AGSメモ2016(AGS)022802を作成

作成

作成

2.実績
平成29年2月に貯蔵設備へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄した試料数を表1に示す。
貯蔵又は廃棄した試料を別添に示す。

④

AGSメモ
2016(AGS)022802
の確認

GB内作業

備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(7/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員

派遣

派遣

【作業員D】【作業員C】(H29.4～)【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】

GB内作業

GB内作業

AGSメモ
2016(AGS)022802
の確認

③
AGSメモ
2016(AGS)022802
の確認

AGSメモ
(2016(AGS)02280
2)を承認
平成29年3月1日
現場作業【3/ 1：核燃料物質の整理、写真撮影、内容物確認、保管容器への収納方法確認
3/ 2：貯蔵容器内確認（貯蔵容器No.1071,No.1079,No.1009,No.1025,No.1027,No.1031,No.1032,No.1056,No.1070,No.1028)、
3/16：貯蔵、整理、写真撮影、サーベイ、
3/17：貯蔵、写真撮影、サーベイ、
3/24：移動、写真撮影、バックイン・バックアウト、バッグ交換、
3/27：整理、内容物確認、写真撮影、
3/28：整理、写真撮影、
3/29：整理、バックイン・バックアウト、写真撮影、
3/30：整理、写真撮影、バック交換】～
平成29年3月30日

作業
平成29年3月9日

燃料試験課長は、燃材部長に「貯蔵する核燃料物質（固体）の熱処理作業に係る安全対策等について」審議申請
し、燃材部長は燃材

作業

作業

作業

作業

作業

「貯蔵する核燃
料物質（固体）の熱処理作業に係る安全対策等について」」審議申請

部安全技術検討会に諮
問⑤
燃材部安全技術検討会に、諮問

平成29年3月15日「グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理に関する是正処置計画書について」審査内容の承認④「グローブボックス及びフード内における核燃
料物質の不適切な管理に関する是正処置計画書について」審査
内容の承認

平成29年3月16日

燃材部安全技術検討会は、「貯蔵する
核燃料物質（固体）の熱処理作業に係る安全対策等について」審査を行い、継続審議とした。

審議
継続審議とした。
是正処置計画書「グローブボックス及びフード内における核燃
料物質の不適切な管理」起案

燃材部長は、「グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理に関する是正処置計画書について」審査内容の承認後、施設安全課長に提出した。

不是正処置計画書確認
拡大品質保証推進委員会事務局に提出

平成29年3月17日

平成29年3月21日

燃料試験課長は、是正処置計画書について第24回拡大
品質保証推進委員
会の審議を受け、管理責任者、核燃
料取扱主務者の確認及び所長の承認を得た（3月29日）。

シャワー点検（予防規程第15条に基づく定期自主検査）

是正処置計画書「グローブボックス及びフード内における核燃
料物質の不適切な管理」審査平成28年度第24回(拡大)品質保証推進委員会議事録（抜粋）
平成29年3月17日(金)10:15～12:00
3 是正処置計画書「セル内における核燃料物質の不適切な管理」(ランクＢ)(審議)「セル及びグローブボックス内における核燃料物質の不適切な管理」(ランクＢ)(審議)「グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理」(ランクＢ)(審議)
FMF、AGF及び燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理に関する是正処置計画について、説明者より、資料24-3、資料24-4及び資料245を用いて説明された。主な議論を以下に示す。
・FMFの是正処置計画書「セル内における核燃料物質の不適切な管理」
について、教育を継続実施するとの記載があるが、処置完了予定日の平成29年6月30日までに行うのかそれとも毎年度行うという意味か。
→これから教育するのではなく既に教育は実施している。マニュアル等を改正したものについてはその都度教育を行い、平成29年6月30日までに完了する予定である。また、毎年度に実施している保安規定に基づく教育の中でも含めて実施する。
審議結果:3件について纏めて審議した結果、提示案のとおり承認とする。

平成29年3月22日

規制庁面談
計画の見直しについて、説明した。

【要因3－5】
燃料試験課は、設備の重要度に応じて故障した場合あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法を明確にすべきであったが、使用状況を勘案してその都度補修（交換）を検討している等、重要度に応じた設備の保守点検に関するルールが明確になっていない（G- 36 )【要因3－3】
燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、定期的な点検で除染シャワーから水がでることは確認しているものの身体汚染の除染を行った際に除染シャワーが途中で使用できなくなる等、当該設備に本来要求される性能を満たしていることを確認していない（H-35)【要因3－2】
燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、上水の出方に課題があるものの通常の上水の使用には支障がないと考え、除染用シャワーの健全性を維持管理する意識が希薄であった（G- 35 ）

燃料試験課 年間請負Aインタビュー
結果：
・(職員から替えろとの指示はなかっ
た。)。

【要因○】
【要因3－1】
燃料試験課担当者は、除染用シャワーの点検について長時間放出して点検する等、設備の健全性を確認すべきであったが、定期自主検査（3ヶ月巡視点検）では「手洗、シャワー設備は、使用できる状態か」の確認であったことから水が出ることの確認のみで長時間放出する確認までは実施していなかった（F- 35 ）

燃料試験課 TL-Aインタビュー結果：・私の場合であれば、日常的であれ
ば(水の出は悪いが)許容可能な範囲であったし、今回の様な使用を想定していなかった。
・その程度(交換可能な状況であったが交換をしていないのは純粋に使える程度)だ。
・お金がないことはあるが、減圧弁の交換にどの位掛かるかといえば大したことではない。出なくなったら自前で交換するつもりだった。それが甘かったといえば甘かったと思う。

福島燃料材料試験部 官公庁等対応メモ(抜粋)No.28(AGS)086
件名：核燃料物質の不適切な管理の改善に係る規制庁面談
日時：平成29年3月22日(水) 11:00～11:25
打合せの概要：1.概要
核燃料物質の不適切な管理の改善について、これまでの作業の進捗状況及び作業手順の合理化方策の検討結果等を踏まえ計画の見直しを行ったため、その内容を説明した。
2.内容
規制庁より本件について以下の指示があり、了解した旨回答した。
現在進めている貯蔵又は廃棄作業は、本計画に基づき安全を最優先として進めること。

燃料試験課長は、規制庁面談対応【要因3－4】
燃料試験課は、上水の出方が悪くなっていることに気が付いて事前に予備の減圧弁を準備していたのにもかかわらず、日常的な使用には支障がなく、完全に故障してから補修（交換）すればよ
いと考えていた等、設備の重要性を考慮して速やかに補修するための保守点検の手順が不明確であった（F- 36 ）

燃料試験課 年間請負Aインタビュー
結果：・シャワーの点検は私達(燃料試験課
年間請負)はやらないが、3ヵ月毎に行うはずだ。やったとしても水を出し続けるわけではない。(シャワーの水が)出ることを確認していた。

燃料試験課 TL-Aインタビュー結
果：・(シャワーの点検上は“良判定”となっていて水が出ることを確認している。)
・(シャワーの点検方法を記した)要領はある。シャワーの蛇口を開けて床に置いたバケツに受けている。但し、蛇口を開ける時間を定めてはいない。
・(トイレの手洗いで、)たまに(水道の出が)弱くなるし、出難くなったとしても、また出るから良いだろうという感じだ。

燃料試験課 TL-Aインタビュー結
果：・(予備品の減圧弁を購入済みである
ことを)知っている。
・完全に(水が)出なくなったら交換しようと思っていた。日常的には許容の範囲であったとの認識でした。

シャワー点検（予防規程第15条に基づく定期自主検査）

作業

作業

作業

作業

燃料試験課 年間請負Aインタビュー
結果：・替えの減圧弁を何年か前に買って置いていた。

平成28年度 定期自主検査結果報告書（第2回）（抜粋）
放射性同位元素使用室等（非密封）の定期自主検査シー
ト
検査項目：
３．汚染検査室 ②洗浄設備
点検内容：
手洗、シャワー設備は、使用できる状態か。【３ヶ月巡
視点検】
結果：良
点検室：３１，３２号室点検者及び点検日時：H29.3.21 TL-A、作業者D、年間請

備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(8/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

事象

トピックス

副所長

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

平成29年3月23日～
平成29年3月29日

是正処置計画書「グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理」の確認

核燃料取扱主務者
是正処置計画書「グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理」の確認

是正処置計画書「グローブボックス及びフード内における核燃料物質の不適切な管理」の承認
平成29年3月24日

平成29年3月28日

燃料試験課長は、
核燃料物質の不適切な管理の改善に係る保安規定の変更について、その変
更内容等を説明し、規制庁にて受理

保安規定変更認可申請

燃材部安全技術検討会は、3月16日の審議未了案件である「貯蔵する核燃料
物質（固体）の熱処理作業に係る安全対策等について」継
続審査

審議
継続審議とした。

燃料試験課長は、
セル等フードに一時的な保管状態にある核燃料物質の点検について課員に指示

平成29年3月30日

規制庁面談
核燃料物質の管理に係る是正処置計
画書について、拠点ごとに概要を説明するとともに計画書を提出した。

平成29年3月31日「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善（3月実績）」AGSメモ
2016(AGS)033104
を発行

セル等フードに一時的な保管状態にある
核燃料物質の点検について
課員に指示

⑤

規制庁面談
核燃料物質の管理に係る是正処
置計画書を提出

AGSメモ2016(AGS)033104(抜粋)
表題：燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善(3月実績)
発行：平成29年3月31日

AGSメモ
2016(AGS)033104
を作成

1.概要
AGS メモ「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画」(2016(AGS)011102)、「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善に係る集番・容器変更計画」(2016(AGS)011303)及び「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画(変更)」(2016(AGS)033102)に基づき、グローブボックス及びフードでの核燃料
物質の不適切な管理を改め、核燃料物質を適切に貯蔵設備へ貯蔵又は廃
棄施設へ廃棄する作業を実施した。
2.実績
平成29年3月に貯蔵設備へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄した試料数を表1に示す。
貯蔵又は廃棄した試料を別添に示す。

AGSメモ
2016(AGS)033104の確認

AGSメモ2016(AGS)033102(抜粋)
表題：燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画(変更)
発行：平成29年3月31日

AGSメモ
2016(AGS)033104
の確認

1.概要
原子力科学研究所核燃料物質使用施設の平成28年度第 3回保安検査における指摘を受け、大洗研
究開発センターの核燃料物質使用施設において核燃料物質の管理について調査した結果、燃料研究棟においても不適切な状態であることを確認した。
これを受け、グローブボックス及びフードでの核燃料物質の不適切な管理を改め、核燃料物質を適切に貯蔵設備への貯蔵又は廃棄施設への廃棄するための改善計画を策定した(AGSメ
モ:2016(AGS)011102)
現行の許認可及び設備を用いた処理を実施し廃棄する核燃料物質については、当初計画どおり6
月末までに処理を完了する予定である。廃棄については、現在申請中である燃料研究棟の保管廃棄施設に係る変更申請が6月末までに許可された場合、その後1ケ月程度の作業で完了できる見込みであることから、その旨を3月22日の原子力規制庁との面談で説明し、了解された。またその内容を「大洗研究開発センターにおける核燃料物質の管理に係る是正処置計画について」(以下、是正処
置計画)に盛り込み、原子力規制庁へ提出している。
是正処置計画が3月30日に原子力規制庁で受理されたことを受け、不適切に管理している核燃料
物質を廃棄設備へ廃棄するまでの当初計画の期間を変更する。

AGSメモ
2016(AGS)033104
の確認

AGSメモ
2016(AGS)033104
を承認
燃材部長は、AGSメモ
2016(AGS)033102「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理改善計
画(変更)」を発行

2.変更内容(改善スケジュール)
不適切に管理している核燃料物質を廃棄設備へ廃棄するまでの期間を以下のとおり変更する。
・分類②の液体試料(廃棄)は、当初計画(12月末まで)を変更し、7月末までに廃棄する。
表1にスケジュールを示す。
AGSメモ
2016(AGS)033102
を作成

3.その他
本作業が計画的に実施していることを確認するため、貯蔵設備へ貯蔵した試料数を月度で継続して管理することとする。

AGSメモ
2016(AGS)033102
の確認

AGSメモ
2016(AGS)033102
の確認

AGSメモ
2016(AGS)033102
の確認

AGSメモ
2016(AGS)033102を承認【年間請負(研究)】備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(9/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

平成29年4月5日

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

放射線作業連絡票「核燃料物質の貯蔵作業」、「一般安全チェック
リスト」、「SRAシート」、「保安規定チェックリス
ト」、「使用許可チェクリ
スト」、「放射線安全チェックリスト」の起案

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣【作業員C】(H29.4～)

年間請負

派遣【作業員B】【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】「放射線作業連絡票」、「核燃料物質の貯蔵作業」、「一般安全チェックリスト」、「SRAシート」、「保安規定チェックリスト」、「使用許可チェクリスト」、「放射線安全チェックリスト」を作成
核燃料物質の貯蔵作業（抜粋）平成29年4月5日
１ . 目的AGSメモ燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画【2016 (AGS) 011102】に基づき、燃料研究棟グローブボックス内およびフード内に存在している核燃料物質を核燃料貯蔵庫に収納する。

【要因1－55】
再掲（C-14 )

【要因1－87】
燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった（再掲）(B-14)

放射線作業連絡票(受付番号：放管HL（F）29－005)（抜粋）
平成29年4月5日
放射線作業連絡票、「核燃料物質の貯蔵作業」、「一般安全チェック
リスト」、「SRAシート」、「保安規定チェック
リスト」、「使用許可チェクリ
スト」、「放射線安全チェックリスト」の起案

２. 作業方法(1)核燃料物質の確認及び貯蔵作業
グローブボックスおよびフード内に存在している核燃料物質について、現状を再確認して整理、集番を行い、核燃料貯蔵室に移動する。
また、核燃料貯蔵室への核燃料物質の移動に付随して貯蔵容器の点検と汚染検査をフードH-1で行う。
(2)資材のバッグイン
燃料研究棟本体施設作業要領No.1「グローブボックス物品搬入(バックイン)」及びNo.8「アルゴン系グ
ローブボックス物品搬出入」に基づく。
(3)資材及び核燃料物質のバッグアウト
燃料研究棟本体施設作業要領No.2「グローブボックス物品搬出(バックアウト)」及びNo.8「アルゴン系グ
ローブボックス物品搬出入」に基づく。
(4)核燃料物質の取扱い
核燃料物質の取扱いに関しては、燃料研究棟本体施設作業要領No.39「空気中で化学的に活性な核燃料物質の取扱い」及び燃料研究棟本体施設作業要領No.44「漏えいするおそれのある粉末の核燃料物質の制限管理」に基づき取扱いを行う。
(5) その他
必要に応じて燃料研究棟本体施設作業要領No.4「グローブボックスビニルバック交換」に基づき、グ
ローブボックスのビニルバッグを交換する。

件名：核燃料作業の貯蔵作業
場所：燃料研究棟101号室、他
予定期間：H29.4.6～H29.4.28
作業従事者：職員等7名、(年間請負業者7名)
作業の種類：定常的な作業
作業概要：
核燃料物質の不適切な管理に係る改善作業として、グローブボックス等から核燃料貯蔵庫へ収納を行う。(詳細は別添１参
照)
作業場の予想レベル：線量当量率（μSv/ｈ）1～25、線量（ｍSv)＜0.1、空気中濃度＜検出下限、表面密度（Bq/㎝2）β（γ）＜0.4 α＜0.04(平成29年3月10日現在)
放管との打合せ事項：打合せ日：平成29年4月5日
・随時、線量当量率及び表面密度を確認すること。
・核燃料物質をグローブボックスから搬出する際は、放管に連

３.作業場所
燃料研究棟101、107、108、112号室及びフード(H-1)

一般安全チェックリスト（抜粋）作業件名 核燃料物質の貯蔵作業
点検項目：
22 爆発、破裂、飛散のおそれはあるか。→該当しないにチェック
25 噴出、漏洩のおそれはあるか。→該当しないにチェック

４.作業体制、指揮命令
５. 作業予定日
平成29年4月6日～平成29年4月28日
６. 安全対策(1)燃料研究棟本体施設作業要領No.32「グローブボックスの安全作業」に基づく。
(2)燃料研究棟本体施設作業要領No.33「フードの安全作業」に基づく。
(3)本計画書で計画していない計画外の作業を禁止する。
確認

７. 異常が認められた場合の処置
燃料研究棟使用手引第５章異常時及び非常事態の措置に基づく。
８.リスクアセスメント
平成29年4月5日作成「核燃料物質の貯蔵作業」(参照)

計画書の確認確認

放射線作業連絡票等」の承認

現場作業担当者管と放管の打合せ
打合せ

平成29年4月5日

核燃料物質の貯蔵準備～
平成29年4月24日

打合せ

放射線作業連絡票(受付番号：放管HL（F）29－005)（抜粋）
平成29年4月5日

放管との打合せ事項：打合せ日：平成29年4月5日
・随時、線量当量率及び表面密度を確認すること。
・核燃料物質をグローブボックスから搬出する際は、放管に連絡すること。

平成29年4月5日

現場作業【4/ 5：貯蔵準備、整理、写真撮影、4/ 6：移動、写真撮影、
4/ 7：貯蔵準備、整理、写真撮影、4/10：移動、集審撮影、バッグイン、バッグアウト
4/11：整理、写真撮影、
5/12：集番、写真撮影
4/13：集番、写真撮影、
4/14：貯蔵順準備(バッグ交換、バッグイン)、
4/17：整理、写真撮影、
4/18：貯蔵準備、
4/19：集番、写真撮影、
4/20：貯蔵準備、容器バッグアウト、
4/20：貯蔵作業、
4/21：貯蔵、貯蔵準備、
4/21：確認作業、バッグアウト、バッグイン作業、移動準備】

件名：核燃料作業の貯蔵作業
場所：燃料研究棟101号室、他
予定期間：H29.4.6～H29.4.28
作業従事者：職員等7名、(年間請負業者7名)
作業の種類：定常的な作業

作業

⑥

作業

作業

作業

作業

GB内作業

GB内作業

定例ミ-ティング
燃研棟の核燃料物質の安定化処理等に伴う基礎エセンターとの定例打合せ
参加

平成29年4月18日

打合せ

放射線作業連絡票
起案・確認

打合せ

打合せ

打合せ

打合せ

「放射線作業連絡票」、「核燃料物質の貯蔵作業」、「一般安全チェックリスト」、「SRAシート」、「保安規定チェックリスト」、「使用許可チェクリスト」、「放射線安全チェックリスト」を作成
核燃料物質の貯蔵作業（抜粋）
１ . 目的AGSメモ燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画【2016 (AGS) 011102】に基づき、燃料研究棟グローブボックス内およびフード内に存在している核燃料物質を核燃料貯蔵庫に収納する。

【要因1－55】
再掲（C-14 )

【要因1－87】
燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった（再掲）(B-14)

放射線作業連絡票、「核燃料物質の貯蔵作業」、「一般安全チェッ
クリスト」、「SRAシート」、「保安規定チェッ
クリスト」、「使用許可チェク
リスト」、「放射線安全チェックリスト」の起案

２. 作業方法(1)核燃料物質の確認及び貯蔵作業
グローブボックスおよびフード内に存在している核燃料物質について、現状を再確認して整理、集番を行い、核燃料貯蔵室に移動する。また、核燃料貯蔵室への核燃料物質の移動に付随して貯蔵容器の点検と汚染検査をフードH-1で行う。
(2)資材のバッグイン
燃料研究棟本体施設作業要領No.1「グローブボックス物品搬入(バックイン)」及びNo.8「アルゴン系グ
ローブボックス物品搬出入」に基づく。
(3)資材及び核燃料物質のバッグアウト
燃料研究棟本体施設作業要領No.2「グローブボックス物品搬出(バックアウト)」及びNo.8「アルゴン系
グローブボックス物品搬出入」に基づく。
(4)核燃料物質の取扱い
核燃料物質の取扱いに関しては、燃料研究棟本体施設作業要領No.39「空気中で化学的に活性な核燃料物
質の取扱い」及び燃料研究棟本体施設作業要領No.44「漏えいするおそれのある粉末の核燃料物質の制限管理」に基づき取扱いを行う。
(5) その他
必要に応じて燃料研究棟本体施設作業要領No.4「グローブボックスビニルバック交換」に基づき、グ
ローブボックスのビニルバッグを交換する。

放射線作業連絡票(受付番号：放管HL（F）29－012)（抜粋）
件名：核燃料作業の貯蔵作業
場所：燃料研究棟101号室、他
予定期間：H29.5.1～H29.5.31
作業従事者：職員等7名、(年間請負業者7名)
作業の種類：定常的な作業
作業概要：
核燃料物質の不適切な管理に係る改善作業として、グローブボックス等から核燃料貯蔵庫へ収納を行う。(詳細は別添１
参照)
作業場の予想レベル：
線量当量率（μSv/ｈ）1～25、線量（ｍSv)＜0.1、空気中濃度＜検出下限、表面密度（Bq/㎝2）β（γ）＜0.4 α＜
0.04(平成29年4月13日現在)
放管との打合せ事項：打合せ日：平成29年4月28日
・随時、線量当量率及び表面密度を確認すること。
・核燃料物質をグローブボックスから搬入する際は、放管に連絡すること。

３.作業場所
燃料研究棟101、102号室及びフード(H-1)
４.作業体制、指揮命令

一般安全チェックリスト（抜粋）作業件名 核燃料物質の貯蔵作業
点検項目：
22 爆発、破裂、飛散のおそれはあるか。→該当しないにチェック

５. 作業予定日
平成29年5月1日～平成29年5月31日
６. 安全対策(1)燃料研究棟本体施設作業要領No.32「グローブボックスの安全作業」に基づく。
(2)燃料研究棟本体施設作業要領No.33「フードの安全作業」に基づく。
(3)本計画書で計画していない計画外の作業を禁止する。

25

噴出、漏洩のおそれはあるか。

→該当しないにチェック

確認
７. 異常が認められた場合の処置
燃料研究棟使用手引第5章異常時及び非常事態の措置に基づく。
８.リスクアセスメント
平成29年4月24日作成「核燃料物質の貯蔵作業」(参照)【GL】
確認【年間請負(研究)】備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(10/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

平成29年4月20日

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】

放射線作業連絡票（修正）確認確認⑦
平成29年4月21日

核燃料物質の貯蔵、貯蔵準備、打合せ燃研棟の核燃料物質の安定化処理等に伴う基礎エセンターとの定例打合せ
参加

平成29年4月24日

打合せ

打合せ

打合せ

打合せ

打合せ

放射線作業連絡票承認⑦

放射線作業連絡票「核燃料物質の貯蔵作業」他、作業
計画の承認

平成29年4月26日

燃料試験課長は、燃材部長に核燃料
物質の不適切な管理の是正処置に関する「燃料研究棟使用手引きの改正について」審議申請
し、燃材部長は燃材部安全技術検討会に諮問した。

放射線作業連絡票
承認

AGSメモ2017(AGS)042802（抜粋）
表題：燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善(4月実績)
発行：平成29年4月28日

核燃料物質の不適切な管理の是正処置に関する「燃料研究棟使用手引きの改正について」審議
申請

1.概要
AGS メモ「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画」(2016(AGS)011102)及び「燃料研究棟における核燃
料物質の不適切な管理の改善に係る集番・容器変更計画」(2016(AGS)011303)及び「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な核燃料物質の改善計画(変更)」(2016(AGS)033102)に基づき、グローブボックス及びフードでの核燃料物質の不適切な管理を改め、核燃料物質を適切に貯蔵設備へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄する作業を実施した。

⑥
燃材部安全技術検討会に、諮問
平成29年4月28日「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善（4月実績）」AGSメモ
2017(AGS)042802
を発行

AGSメモ2017(AGS)042802を作成

2.実績
平成29年4月に貯蔵設備へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄した試料数を表1に示す。
貯蔵又は廃棄した試料を別添に示す。

AGSメモ
2017(AGS)042802
の確認

AGSメモ
2017(AGS)042802
の確認

AGSメモ
2017(AGS)042802の確認

放射線作業連絡票(受付番号：放管HL（F）29－012)（抜粋）
件名：核燃料作業の貯蔵作業
場所：燃料研究棟101号室、他
予定期間：H29.5.1～H29.5.31
作業従事者：職員等7名、(年間請負業者7名)
作業の種類：定常的な作業

AGSメモ
2017(AGS)042802
を承認

放管との打合せ事項：打合せ日：平成29年4月28日
・随時、線量当量率及び表面密度を確認すること。
・核燃料物質をグローブボックスから搬入する際は、放管に連絡すること。

現場作業担当者と放管の打合せ
打合せ

平成29年5月8日

打合せ

核燃料物質の整理～
平成29年5月31日【5/ 8：整理、内容物確認
5/11：整理(容器移替え)、写真撮影
5/16：貯蔵準備、バッグ交換、バッグイン、バッグアウト、写真撮影
5/19：集番、整理、バッグイン、写真撮影
5/24：整理、貯蔵作業準備、バッグ交換、写真撮影
5/29：整理、バッグ交換、バッグイン、写真撮影

作業
平成29年5月9日

作業

使用手引改正部案
審審議

審議

平成29年5月11日

使用手引改正部案
審結果承認

承認

⑧

現場作業
5/ 9：移動、内容物確認、貯蔵作業準備、写真撮影 5/10：整理(容器移替え)、写真撮影
5/12：整理(容器移替え)、写真撮影
5/15：整理(容器入替え)、容器搬入、バッグイン、写真撮影
5/17：整理、写真撮影
5/18：貯蔵順作業、写真撮影
5/22：集番、バッグ交換、バッグイン、写真撮影
5/23：貯蔵作業準備
5/25：貯蔵、貯蔵準備、バッグイン、写真撮影
5/26：貯蔵、整理、貯蔵準備、バッグイン、写真撮影
5/31：貯蔵準備、写真撮影】

作業

作業

作業

GB内作業

GB内作業

備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(11/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

平成29年5月15日

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員

派遣【作業員D】【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

燃料試験課打合せ、作
業計画書作成燃料試験課打合せ

核燃料物質の貯蔵作業（抜粋）平成29年5月24日
1 . 目的AGSメモ燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画【2016 (AGS) 011102】に基づき、燃料研究棟グローブボックス内およびフード内に存在している核燃料物質を核燃料貯蔵庫に収納する。

【要因1－55】
再掲（C-14 )

【要因1－87】
燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった（再掲）(B-14)

2. 作業方法(1)核燃料物質の確認及び貯蔵作業
グローブボックスおよびフード内に存在している核燃料物質について、現状を再確認して整理、集番を行
い、核燃料貯蔵室に移動する。
また、核燃料貯蔵室への核燃料物質の移動に付随して貯蔵容器の点検と汚染検査をフードH-1で行う。
(2)資材のバッグイン
燃料研究棟本体施設作業要領No.1「グローブボックス物品搬入(バックイン)」及びNo.8rアルゴン系グ
ローブボックス物品搬出入」に基づく。
(3)資材及び核燃料物質のバッグアウト
燃料研究棟本体施設作業要領No.2「グローブボックス物品搬出(バックアウト)」及びNo.8「アルゴン系グ
ローブボックス物品搬出入」に基づく。
(4)核燃料物質の取扱い
核燃料物質の取扱いに関しては、燃料研究棟本体施設作業要領No.39「空気中で化学的に活性な核燃料物質の取扱い」及び燃料研究棟本体施設作業要領No.44「漏えいするおそれのある粉末の核燃料物質の制限管理」に基づき取扱いを行う。
(5) その他
必要に応じて燃料研究棟本体施設作業要領No.4「グローブボックスビニルバック交換」に基づき、グローブ
ボックスのビニルバッグを交換する。

6月作業計画書作
成

3.作業場所
燃料研究棟101、102、103、108、110号室及びフード(H-1)
4.作業体制、指揮命令

平成29年5月15日

作業計画書確認～平成29年5月30日

5. 作業予定日
平成29年6月1日～平成29年6月30日
6. 安全対策(1) 燃料研究棟本体施設作業要領No.32「グローブボックスの安全作業」に基づく。
(2)燃料研究棟本体施設作業要領No.33「フードの安全作業」に基づく。
(3)本計画書で計画していない計画外の作業を禁止する。

6月作業計画書確認

7. 異常が認められた場合の処置
燃料研究棟使用手引第5章異常時及び非常事態の措置に基づく。
8.リスクアセスメント
平成29年5月24日作成「核燃料物質の貯蔵作業」(参照)【GL】
6月作業計画書

6月作業計画書確認
平成29年5月24日

燃料試験課にて、放射線作業連絡票「核燃料物質の貯蔵作業」、「一般安全チェックリスト」、「SRAシート」、「保安規定チェック
リスト」、「使用許可チェクリ
スト」、「放射線安全チェックリスト」を起案

放射線作業連絡票「核燃料物質の貯蔵作業」、「一般安全
チェックリス
ト」、「SRAシート」、「保安規定
チェックリスト」、「使用許可チェ
クリスト」、「放射線安全チェックリス

放射線作業連絡票(受付番号：HL（F）29－016)（抜粋）
平成29年5月24日
件名：核燃料作業の貯蔵作業
場所：燃料研究棟101号室、他
予定期間：H29.6.1～H29.6.30
作業従事者：職員等7名、(年間請負業者6名)
作業の種類：定常的な作業
作業概要：
核燃料物質の不適切な管理に係る改善作業として、グローブボック
ス等から核燃料貯蔵庫へ収納を行う。(詳細は別添1参照)
作業場の予想レベル：
線量当量率（μSv/ｈ）1～25、線量（ｍSv)＜0.1、空気中濃度＜検
出下限、表面密度（Bq/㎝2）β（γ）＜0.4 α＜0.04(平成29年5月11日現在)
放管との打合せ事項：打合せ日：平成29年5月30日
・随時、線量当量率及び表面密度を確認すること。
・核燃料物質をグローブボックスから搬出する際は、放管に連絡す
ること。

確認

一般安全チェックリスト（抜粋）作業件名 核燃料作業の貯蔵作業
点検項目：
22 爆発、破裂、飛散のおそれはあるか。→該当しないにチェック
確認

平成29年5月29日

燃料試験課長は、
放射線作業連絡票「核燃料物質の貯蔵作業」他、作業計
画の承認

放射線作業連絡票「核燃料物質の貯蔵作業」他、作業計画の承認25

噴出、漏洩のおそれはあるか。

→該当しないにチェック【年間請負(研究)】備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(12/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

平成29年5月30日

事象

トピックス

副所長

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

放射線作業連絡票、放管との打合せチームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

派遣【作業員D】【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負

年間請負

【作業員B】【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

備考【年間請負(研究)】

現場作業担当者管と放管の打合せ

打合せ

平成29年5月31日

課員

AGSメモ2017(AGS)053102（抜粋）
表題：燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善(5月実績)
発行：平成29年5月31日

打合せ「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善（5月実績）」AGSメモ
2017(AGS)053102
を発行

1.概要
AGS メモ「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画」(2016(AGS)011102)及び「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善に係る集番・容器変更計画」(2016(AGS)011303)及び「燃料研究棟における核燃料物質の不適切な管理の改善計画(変更)」に基づき、グローブボックス
及びフードでの核燃料物質の不適切な管理を改め、核燃料物
質を適切に貯蔵設備へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄する作業を実
施した。

⑧

2.実績
平成29年5月に貯蔵設備へ貯蔵又は廃棄施設へ廃棄した試料数を表1に示す。
貯蔵又は廃棄した試料を別添に示す。
AGSメモ2017(AGS)053102を作成

AGSメモ
2017(AGS)053102
の確認

AGSメモ
2017(AGS)053102
の確認

AGSメモ
2017(AGS)053102
の確認

AGSメモ
2017(AGS)053102
を承認
平成29年6月1日～
平成29年6月5日
現場作業【6/1：移動、整理、バッグアウト、バッグ交換・バッグイン、写真撮影、
6/2：貯蔵作業準備、写真撮影、
6/5：移動、バッグ交換、バッグイン・バッグアウト、写真撮影
6/5：貯蔵容器確認（貯蔵容器No.1001,No.1002,No.1003,No.1004,No.1005,No.1006）】
作業

6月6日 9：40頃

作業員管理区域入域

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・そこは破裂が起こるまで圧力が上がるとは思わなかった。貯蔵容器の蓋を閉める行為の中で圧縮になることは構造を含めて説明したところです。「シュッ」と音がしたのも貯蔵容器の内面の雰囲気が抜けたものと思った。その後の検査でも汚染がなかったため、PVCは健全だと判断し作業を継続した。
・(「シュッ」音について、過去に経験はなかった。)

6月6日 9：40頃～
6月6日 11：15頃

燃料試験課 作業員E、作業員D、作
業員C、作業員A、作業員Bインタ
ビュー結果：
・（作業者E）(6本中4本抜いて)残りの2本外している過程で、シュッと言った。そのときは蓋が斜めになったと思う。
シュッと音がして、スミヤを取って、汚染がないので、開けるのを継続したら、パンってなって、そのときはもうボルトは取れていた。

作業

作業

作業

作業

管理区域入室管理区域入室

GB内作業

GB内作業

管理区域入室し、作業開始

管理区域入室管理区域入室管理区域入室以前に開封した貯蔵容器No.1009とNo.1025の貯蔵
容器内再確認及び貯蔵容器
No.1007とNo.1008の貯蔵容
器内確認

貯蔵容器No.1010の開封開始【要因1-86】
再掲（C-24）【要因1－88】
貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなり汚染検査を実施したが、蓋の浮き上がり等通常とは異なる状態を異常と認識できず作業を継続した（B- 24 ）貯蔵容器蓋が持ち上がり内部のエアが抜ける音がしたため貯蔵
容器の汚染検査を実施

燃料試験課 TL-Aインタビュー結果：
・誰がやってもリスクはあるが、誰がやった方が良いかを考えた時に、経験のある作業員E又はTL-Aがいない時は、この作業はやらないということが燃料研究棟の中で決め事ができていたのかも知れない。
・2月、3月も含めて、私がいない時は作業員Eがやっています。労基署もそこは気になっていたようである。

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・「シュッ」と音がしたのあとスミヤで汚染はなかったし、破裂する想定そのものはなかった。継続したのは汚染がなかったからであり、PVCが破裂するまで加圧している可能性は想定していない。(破裂が)概念としてあれば止めてボルトを閉め直すことは考えたと思う。

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：・貯蔵容器中の収納状態に関する記録が全くなかったので、分からなかった。大きな容器で二重になっているとパンパンになっている可能性はある。シュッとなった時点で汚染が発見されていれば、そこで作業は止めていた。作業を継続したかどうかは、汚染検査で汚染がないことが決め手になる。

燃料研究棟における汚染について(抜粋)29 原機（大福材）007
平成29年6月19日
添付4
退院後の作業員聞き取り概要

燃料研究棟における汚染について(抜粋)29 原機（大福材）007
平成29年6月19日
別紙【事象の状況】
平成29年6月6日11時15分頃、燃料研究棟分析室（以下「108号室」という。）フード（H-1）において、核燃料物質を収納したプルトニウム・濃縮
ウラン貯蔵容器（以下「貯蔵容器」という。）の点検等作業中、貯蔵容器内にある核燃料物質が入った容器を封入したビニルバック（以下「樹脂製の袋」という。）が破裂した。108号室内において作業員がα線用表面汚染検査計を用いて汚染検査を行った結果、作業員5名全員に汚染があることを確認した。

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・まさかPVCの一重目が、内圧で膨らんで、破裂する可能性があるという概念そのものがなかった。ほんのちょっとも自分の中になかった。ガスが発生するということも含めて。もちろん、中性子ガンマ反応で水素が発生する話は知っているけれど、まさかそこでそんなことが起きているとは思わなかった。だから、破裂するという既成そのものが、思考が回っていなかった。
・最初から決めておかないと止まらない、もしくは、そう判断できないのであればそういう作業はやってはいけないということは。まさしくそうだと思う。
この情報（平成8年の貯蔵容器点検記録）を仮に当時見ていたとしたら、多分貯蔵容器1010は開けていない。調査から除外していたと思う。もう一つは、そのリスクを抽出できているかどうかに依存するんですよ。結局、止めるか、止めないかというのは。そのリスクを抽出できていれば、判断の一つに加えられるので可能性としてそのようなリスクが健在するので可能性があるので作業はここで止めましょうという流れにいくと思う。そのリスクが抽出していなければ判断材料にはならないので、今回はそれが起きた。

【聞き取り内容】
作業員Ｅが、貯蔵容器のボルト 6 か所をゆっくり対角線上に 4 本を外した後、残り 2 本のボルトを緩めた際に貯蔵容器内圧が抜ける音が「シュ」としたため、蓋と貯蔵容 器本体のすき間について全周スミヤをとり、汚染なしを確認した。
中からエアが抜け るのは室温が比較的高い場合に経験があり、全周のスミヤで汚染がないことを確認で きたため、作業員Ｅは引き続き作業を進めることを判断した。
作業員Ｅが片手で蓋を持ちながら、残り 2 本のボルトを外したと同時に樹脂製の袋が破裂した。蓋はその後、フード内に置いた。

貯蔵容器の開封再開
6月6日 11：15

108号室事故発生

108号室事故発生

サーベイメータ
にて汚染状況を確認（汚染な
し）汚染がないことを報告【要因1－86】
作業員Eは、貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際にガスが発生していることを想定し作業をいった
ん停止し対応策を検討すべきであったが、ホールドポイント（作業中断点）を定めていなかったため、異常と認識できず
残りのボルトを外し蓋を開けても問題ないと考えてしまった（C-24)【要因1－81】
作業員Eは、異常な兆候を確認した
場合に作業を停止し作業手順を見直す等の措置を講ずるべきだったが、す等の措置を講ずるべきであったが、蓋が持ち上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際に実施した汚染
検査で汚染がなかったこと、樹脂製の袋が破裂するような状況を想定できなかったことから、これまでの業務の経験から万一汚染が発生しても十分対処できると考えた（D-24）

【要因1－
68】
再掲
（E-18）【要因1－82】
作業員Eは、異常な兆候を確認した場
合に作業を停止し管理者等に相談すべきであったが、当日は管理者が出張し不在であったこと、自らが燃研棟のマネージャーであり当該作業の実質的な管理者であることから、異常の兆候の判断を他の者に確認しなかった（E- 24 ）【要因1－85】
作業員Eは、異常な兆候を確認した
場合に作業を停止し作業手順を見直す等の措置を講ずるべきであったが、蓋が持ち上がるような異常な兆候（リスク）に対しての対応が希薄であった（E- 25 ）【要因1－83】
作業員Eは、異常な兆候を確認した場
合に作業を停止し管理者等に相談すべきであったが、自らが燃研棟のマネージャーであり、当該作業の実質的な管理者であるものの、作業経験が十分あるのは自分であると考えプレイン
グマネージャーになってしまい、客観的な立場で判断できる状況になかった（F- 24 ）【要因1－60】
再掲（H-14）【要因1－65】
再掲（F-16）【要因1－84】
管理者は、異常な兆候を確認した
場合には速やかに作業を停止すべきであったが、作業の管理を行う立場であり自ら作業を行ったことで視野狭窄な作業判断になってしまった等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった（G- 24 ）添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(13/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 11:20

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）101号室で作業を行っていた溶融塩
電気炉の運転中断を指示

課員【作業員D】【作業員C】(H29.4～)

年間請負

派遣

派遣

【作業員B】【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

ページングにて溶融塩電気炉の運転を中断するよう連絡

101号室の作業者に作業を中止するよう連絡

放管2課へ発生事
象を電話連絡

溶融塩電気炉運転中止作業⑨
連絡を受ける

6月6日 11:23

施設管理統括者へ異常発生を連絡

施設管理統括者へ発生事象を電話連絡

連絡を受ける

6月6日 11:25

Puダストモニタの指示値（正常値）を施
設管理統括者へ報告【要因2－7】
作業員は、廊下にグリーンハウ
スを設営する準備ため、108号
室から退出するまで、約3時間待機していたことから、その間に半面マスクの面体と顔面との接触部の密着性が低下し、顔面等の汚染が面体接触部から侵入した（C-26）【放管2課TL、ﾁｰ
ﾑ員A】
Puダストモニタ
指示値の確認【要因2－8】
作業員Eは、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚染をした際、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込むことを抑制するための応急的な処置を行うことが被ばく防止につながるが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、室内への汚染拡大をさせないため、退室するまで発災時の立ち位置に待機し、汚染部位の拭き取り
や固定（封じ込め）及びしめひもの締め付けの調整の処置を行わなかった（D-26)【要因2－9】
作業員Eは、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚染をした際、初動時対応として皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的に汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等をすべきであったが、作業員E（管理者）は、明確な手順がなかったことからダストモニタが上昇していない情報を踏まえ、汚染を拡大させないため、外部との連絡以外、作業員の行動を制限し待機するよう指示した（E-26）【要因2－11】
作業員Eは、顔面等全身汚染を確認した際、初動時対応として皮膚に付着した核燃料物
質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等をすべきであったが、自ら汚染したことか
ら管理者として身体汚染に関する応急処置の意識が働かなかった（G-26）【要因2－10】
作業員Eは、明確な手順がなかったことから、貯蔵容器の蓋を開け樹脂製の袋が破裂した際、風圧を感じた際汚染物を吸い込んだという認識を持ち、極力現場を保持すること、汚染を拡大させないことに傾注し、汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）すること
等に気が付かなかった（F-26）【要因2－12】
管理者は、身体汚染を確認した場合の初動時対応として、皮膚に付着した核燃料物質
が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等による汚染拡大や内部被ばく防止を指示すべきであったが、身体汚染に関する応急処置に気づかない等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった（H-26)

施設管理統括者
へPuダストモニ
タ指示値の電話

連絡を受ける

6月6日 11:35

6月6日 11:37

汚染検査のため放射線管理2課員が管理区域に入域【放管2課ﾁｰﾑ員
A】
管理区域に入室

燃料試験課 作業員
Eインタビュー結果：・線量がたいしたことなく逃げる必要がないので。部屋の隅の方へは退避していない。
・残念ながら北地区
はマスクマンテストはしない。
・でも半面マスクはフィルタの捕集効率を見ても低いし、半面マスクの使い方が悪いと言われるのは残念だ。しかも大声で話しながら居た。

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・基本は汚染したら動かないのは基本だが、外と連絡、ページングや電話が必要で行っていた。連絡は作業者D、作業者Aの２名が行っていた。作業者C、作業者Bの２名はほとんど動かないでいた。そのころに何をしていたかという正確な時系列はとれていない。ダストモニタの吸引口の前を歩いた可能性はあるが、何が原因で上がったといえるほどの記録？は無い。連絡とカメラの方向の調整は実施した。カメラの調整は、グリーンハウスの設営が終わって中の作業者を外に出す準備ができた後なので１４:３０頃かと思われる。退出の際、その後のGB等の監視のことを考えており、２台の監視カメラのうち１台をフードの方を見えるように調整した。調整は作業者Dが行った。このことが原因でダストモニタの値が上がったのかはよくわからない。破裂直後からモニタの指示値が上がっていないことは外と連絡を取って確認していたので拡散性の高い粒径の小さい粉末が空気汚染しているのではないと想像していた。部屋の中が汚染してしまったのはすぐにわかっ
たが、一番気にしていたのは環境に放出してしまう事だった。
・自分はカバーオール着ていたし、頭は帽子をかぶっていたので露出部以外の汚染は無かった。

燃料試験課 作業員Eイ
ンタビュー結果：
・(基本的には汚染した
場合には動かない｡)(更に外部との連絡以外でも静止していた。
これは汚染拡大防止等の意味でその様に対応したためでだ。）除染のできる環境が整ってから行うことがセオリーだと思っている。
108号室の中の汚染分布が不明であったし、α線サーベイメータの指示値も空間で500cpm位はあった。作業員Dに確認すればわかる。

燃料試験課 作業員
Eインタビュー結果：・吸ったなという感覚があった。マスク
マンテストをしたことある人なら知っていると思うが、顔をしかめたり、会話をしたりすると、防護係数はあんなもんなので、この汚染の状況を考えたらたぶん吸っていただろうという理解。案の定、
鼻スミヤも出ていた。

廊下の汚染がない
ことを確認し、施設管理統括者へ報告
作業員5名がサーベイメータを用いて汚染検査した結果、全員が汚染していることを確認【放管2課ﾁｰﾑ員
A】
管理区域廊下の汚染がないことを確
認

α線用表面汚染検査計を用いて汚染検査

α線用表面汚染検査計を用いて汚染検査

α線用表面汚染検査計を用いて汚染
検査

施設管理統括者へ
汚染状況を電話連絡

連絡を受ける

現場指揮所を設置

事象発生を連絡責
任者に報告

燃料試験課 作業員D
インタビュー結果：
・(退出の手順については)あの状況の中では記憶が定かではない
・最初は、放管の放管
2課応援者Aが全身のサーベイを実施した。
そこで汚染の状況は分かったが、そこでは除染はできないので、一回脱装してからすぐにマスクの付け替え等を行った。非密封の汚染
環境下ではこれ以上の対応はないと感じた。

α線用表面汚染検査計を用いて作業者5名に汚染があることを確認【放管2課ﾁｰﾑ員
A】
施設管理統括者へ
廊下の汚染状況の連絡

6月6日 11:48頃

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：・(破裂後の室内での待機では、汚染の拭き取り除去は行っていない。)

現場指揮所を設
置

危機管理課へ身体汚染の連絡α線用表面汚染検査計を用いて汚染検査

α線用表面汚染検査計を用いて汚染検査【年間請負(研究)】備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(14/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 11：54

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

実験室入口にグ
リーンハウス設置を指示

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】
108号室の入口にグリーンハウス設

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】

108号室の入口にグリーンハウ
ス設置指示

グリーンハウス
資材の準備を開始
6月6日 12：00

6月6日 12：06

現地対策本部の設
置

危機管理課長より身体汚染の連絡を受け、現地対策本部の立ち上げ

現場指揮所と現地対策本部の情報共有

TV会議で情報共有

6月6日 12：23

グリーンハウス設置
場所の汚染検査を依頼
108号室の入口のグリーンハウス
設置場所の汚染
検査を依頼

6月6日 12：40

6月6日 12：43

理事に事象内容を報告

大洗研究開発センタ―(大洗研)担当理事へ事象内容を報告

グリーンハウス資材の準備完了
グリーンハウス
資材の準備完了

資材の準備完了を報告

6月6日 12：52

汚染確認のため、放管2課員1名入域
依頼を受け、管理区域に入域

108号室非常口等の隙間の汚染検査、目張り実施

6月6日 13：02

グリーンハウス設置を指示
108号室の入口にグリーンハウ
ス設置を指示【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(15/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 13：05

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】

汚染検査、目張り実施した旨、施設管理統括者へ報告

汚染検査、目張り実施した旨、
施設管理統括者へ報告

6月6日 13：11

燃料試験課

AGS応援者Aインタビュー結果：・(グリーンハウス組み立てに)だいぶ時間がかかったと言われているようだが最善を尽くした。規制庁からも設置の力量に問題はなかったと言われている。AGFから燃研棟まで、資材を軽自動車で運んだ。12:45に燃研棟の管理区域(一般区域)に持ち込んだ。それから資材を中に入れて、組み上げるまでの時
間は1時間くらい。5人ほどで作業して、13:15～14:30ぐらいまで要した。
・(結局、12時から1時間15分ほどで持ち込んで、1時間15分ほどで組み立てた。)【要因2-15】
燃料研究棟での汚染事故が発生した後、108号室で待機していた作業員5名を退出させるための対応をしていたが、最初の作業員が108号室からから退出するまでに約3時間の時間を要し
た（C- 30 ）汚染検査、目張り実施した旨、施設管理統括者へ報告

汚染検査、目張り実施した旨、報告を受ける

6月6日 13：15【要因2-16】【要因2－2】
現場指揮所では、作業員を108号室から速やかに退出させることも検討していたが、作業者から退出する場合は、ポケット線量計の値が高くないこと、室内のダストモニタによる空気中汚染濃度も高くないこと等から棟内への汚染を拡大させないためにグリー
ンハウスを組み立てた方がよいとの提案があり、燃材部長はグリーンハウスの設営を判断した（D- 30 ）108号室入口にグ
リーンハウス設置するために管理区
域入域

汚染検査、目張り実施した旨、本部長へ報告6月6日 13：55

108号室入口にグ
リーンハウス設置するために管理区
域入域

グリーンハウスの設置作業

AGS応援者Aインタビュー結果：・細かい指示はなかった。AGFから資材を集めてくれと指揮所にいた(燃材)部長からの指示があったと記憶している。

【要因2－17】
燃材部長は、緊急時にグリーンハウスを設営して作業員を退室させる場合はグリーンハウスをなるべく短時間で設置すべきであったが、燃料研究棟でグリーンハウスを設置するような事故を想定していなかったことから、資材調達や設営作業に手間取った（E- 30 )【要因2－2】【要因2－18】
燃材部長は、燃料研究棟でプルトニウムによる室内全域が汚染するような事故を想定し、利用できるグリーンハウスを設置するための資材の事前準備や設営のための緊急時対応訓練を検討しておくべきだったが、燃料研究棟でグリー
応訓練を検討しておくべきであったが、燃料研究棟でグンハウスを設置しなければならない事故が発生するとは
リーンハウスを設置しなければならない事故が発生すると思っていなかったことから、緊急時に必要な資機材の事前は思っていなかったことから、緊急時に必要な資機材の事
準備等を適切に実施していなかった
前準備等を適切に実施していなかった（F- 30 ）燃料試験課 作業員Aインタビュー結果：
・(108室外のシールを指示したのは、)室外の人も状況から判断できることだから、(自分たちで)判断してシールしたかも知れない。
・当初、グリーンハウス無しに私らを室外へ出すつもりで対応者が来たようだが、このまま扉を開口すると燃料研究棟内が汚染するため、グリーンハウスを建ててからするよ
う追い返した。

燃料試験課 作業員Aインタビュー結果：
・そのようなこと(外から直ぐに出そうとしたが、室内からはグリーンハウスを設置してからの方が良いと判断すること)を話したが外も指揮所の判断で行ったかも知れない。

【要因2－14】
後掲（H- 27 ）放射管２課 マネージャーインタビュー結果：・GHを作ることも現場指揮所で言った。外へ出たら建屋全体が汚染する恐れがあるため、それを防ぐためにもグリー
ンハウス設置は必要だと言った。
・(最終的には燃材部長が作ろうと判断した。)

管理区域入域（3名）管理区域入域

グリーンハウス設
置作業開始

グリーンハウス設置作業開始グリーンハウス
設置作業終了グリーンハウス
設置作業終了管理区域入域

グリーンハウス設
置作業合流

6月6日 13：55

6月6日 14：00

Puダストモニタ上昇
を施設管理統括者に報告

Puダストモニタ
No.2指示値が上昇した旨、
施設管理統括者へ報告

Puダストモニタ上昇を本部長に報告
Puダストモニタ
No.2指示値が上昇した旨、本部長へ報告AGS応援者Aインタビュー結果：・グリーンハウスを使い回しするのは、事前に決まっていたわけではなくてルールはなくその場で判断した。

Puダストモニタ
No.2指示値が上昇した旨、報告を受ける
6月6日 14：20

6月6日 14：20

6月6日 14：29

空気モニタリングを指示

モニタリングポスト
指示値を本部長へ報告

AGS応援者Aインタビュー結果：・グリーンハウスを作らないと(108室から)出られないと作業員間でも話をしていたが、燃料研究棟には資材がな
くAGFから持って来るしかない。ヘルプの人も3名(研究者
A、研究者B、研究者C)くらいしか居ないので無理であった。AGSのメンバーに頼むしかなかったので、室外メン
バーと我々室内メンバーの考えは一致していたと思う。
時間的な感覚も違和感はなかった。
・グリーンハウス組み立ての状況はこれまでの経験から考えても早かったと思う。

空気モニタリン
グを指示

環境線量課よりモニタリングポ
スト指示値の報
告を受ける

AGS応援者Aインタビュー結果：
・(これは感覚的には)遅くはないと思っている。結構慌てて作った。
・(グリーンハウス組立時の注意点としは)汚染拡大防止のため、養生の仕方に気を配った。しかし、現場に合うパイプがなく、特に高さ方向で上にダクトが走っていて、それが低い位置にあったので、寸法的な制約があった。
・(これを解決するために)普通のクランプが使えなかったので、ロープを使って、臨機応変に対応した。
・(グリーンハウス組立後)直ぐに108号室内作業者を出す
準備に入ったと思う。そのとき私は基本グリーンハウスのところにいた。

グリーンハウス設置完了を報告
グリーンハウス
設置作業終了施設管理統括者へ報告

グリーンハウス
設置終了の報告を受ける【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】備考

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(16/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 14：30

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）作業員の汚染検査を指示

副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

放射線管理マニュアル(北地区)2017年5月(抜粋)第Ⅲ－６－10表
異常の状況
身体汚染の発生作業員Aの汚染検査実施【要因2－4】
安全管理部（放射線管理第2課）は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するにあたって、汚染した作
業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、汚染事故を想定した身体除染や脱装を行う手順並びに役割が明確になっていなかった（G- 28 )【要因2－3】
放射線管理第2課員は、汚染した作業
放射線管理第2課員は、汚染した作業員
員の退出を補助する際、顔面等の汚染の退出を補助する際、顔面等の汚染部位
部位のふき取りや固定（封じ込め）をの拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべ
助言すべきであったが、汚染検査を行きであったが、大洗研究開発センターにうことが役割であり、除染や脱装を行
は明確な手順がなかったことから、汚染う主たる役割はないと認識していた検査を行うことが役割であり、除染や脱【要因○】装を行う主たる役割はないと認識してい（F-26）た（F- 28 ）身体汚染発生時の措置

放管2課 マネージャーインタビュー結果：・脱装の手順ややり方はまでは、放管2課の役割だとはいいきれない。サーベイが放管。手順を考えるのは、施設側。脱装前に測るとか、脱装後にも測るとか、グリーンハウスから出るときに測るとか、そういうのは放管が考える。手順が書かれていれば、計画の段階で手順を見て、妥当かどうか評価する。
・手順に書いてあれば見る。
・20年、30年前、私が現場で作業していたときの話だが、通常の作業でも、例えば汚染している部品を点検する作業で、衣服が汚染することはあった。内側から丸めながら脱ぐんだよとか、現場でアドバイスしていた・今回はマスクが相当汚染していることがわかっているので、そのマスクを長く着けさせるのというのはないと思う。私はないと思う。早い時点でマスクを交換してあげないと思う。
・現場指揮所にいて、脱装の指示や、手順の指示はしていない。しかし情報は入ってきたので、逐次聞いていた。とりあえず汚染があると、どこで除染したらいいかと、情報が入った。シャワー室で除染したらいいと私が言ったくらいだ。現場指揮所は、シャワー室で除染するしかないという話はあった。
・一つ目のグリーンハウスでマスクを外すことは、現場指揮所で承知していたかと言えばそういうのではなく、自然とその流れになったようだ。
・マスク交換。衣服交換。マスク交換前に、顔を拭うといった細かい手順、指示はなかった。
私からアドバイスしたのは、出る順番くらい。
・指揮所の方からも、アドバイスや助言はなかったと思う。汚染が落ちた落ちないとか、落ちなければ髪の毛を切れとかそういった話は出た。

【要因2－2】【要因○】
放射線管理第2課員は、汚染した作業
放射線管理第2課員は、汚染した作業員
員の退出を補助する際、顔面等の汚染の退出を補助する際、顔面等の汚染部位
部位のふき取りや固定（封じ込め）をの拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべ
助言すべきであったが、汚染検査を行きであったが、大洗研究開発センターにうことが役割であり、除染や脱装は施は明確な手順がなかったことから、汚染設側が行うものと認識し、周り施設関検査を行うことが役割であり、除染や脱係者の動向に委ねていた（E-26）
装は施設側が行うものと認識し、周りの施設関係者の動向に委ねていた（E- 28 ）【要因2-13】
再掲（G-27）

放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料試験課 作業員Aインタビュー結果：・私はカバーオールを脱いで最後にマスクを取って交換したと記憶している。
・先ず、カバーオールを脱いで、汚染検査後にマスクを外し新しいマス
クを着け白衣を着てグリーンハウス
から出た。その後はシャワーは浴びずに棟外へ出た。

措置(1)身体表面又は衣服の汚染が検出されたときは、直ちに除染させ、それを援助する。
(2)手足以外の身体部位についても、表面汚染検査用サーベイメータを」用いて汚染検査を行う。
(3)身体表面の一部から汚染が検出されたときでも、汚染核種の性状を調査し、衣服、顔面及び鼻孔等の汚染検査を行い、体内汚染の可能性を推定する。

6月6日 14：44～

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)【要因2－1】
放射線管理第2課員は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するに当たって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭
き取りや固定（封じ込め）を助言することが被ばく防止につながるが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、半面マスクの交換を優先し、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）の助言を行わなかった（D-28)

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

放管2課応援者Aインタビュー結果：・ハウスのなかで作業員の身体検査を行っていた。
・マスクを外した状況は袋で被せて取るかたち。そして、すぐに新しい物を着ける。
・脱装手順は作業員が出てきたらまず、汚染検査、
次に、PDとかの小物類を着けていたのでまず取外し袋に入れて、その後にマスクと帽子を交換する。
・マスクと帽子を交換するときには、外の方が既にマスクを準備されており、交換して下さいと指示を受けた。マスクは汚染検査が終わった後に二つ目のグリーンハウスの方で準備されていた。誰の指示だったかは覚えていない。誰かにマスクを交換して下さいと言われ行ったという感じである。

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）【放管2課ﾁｰﾑ員A】
グリーンハウスにて汚染検査開始【放管2課TL】
エアロック室シャワー室周辺で作業の管理開始

課員【作業員D】

派遣【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

6月6日 15：22～【放管2課応援者A】
グリーンハウスにて汚染検査開始【作業員D】
脱装が始まるまで
待機【作業員E】
脱装が始まるまで待機【放管2課応援者A及び応援者C】
シャワー室前で作業者の汚染検査開始【要因2－【要因2－10】
10】
再掲
再掲（F-26）（F-26）

放管2課 課長インタビュー結果：・除染の指揮はしていない。管理区域の入口で状況の確認をしていた。身体除染は放管の役割ではない。除染は施設側で行い、放管は測定を行う。
・当時はαなので音がすれば汚染と判断していた。測定値の結果は検出限界値以下と記録している。βだとBGと変
わらないことを持って判断した。測定は念入りに行っていた。シャワー室での除染後は濡れている身体をタオルで拭取り乾燥させて測定するように注意していた。

福島燃料材料試験部 次長インタ
ビュー結果：
・(誰が指示していたのかがわからない。) 中に入っていたのは放管ではあり、除染とかサーベイとかは放管の判断でやっていたと思う。

福島燃料材料試験部 部長インタビュー結果：・シャワー室で除染が始まったとの情報が入ったが、直ぐに水が出なくなり通常通りに除染を継続することができなくなった。その時に提案としてホースを機械室から繋いで対応可能とのことだったので了解指示をした。シャワー室での除染が正式な方法ではないが進めることができた。

【作業員B】
脱装が始まるまで
待機【作業員C】
脱装が始まるまで待機【要因2－13】
現場指揮所（燃材部長、燃料試験課長、放射線管理第2課長）は、作業員から現場の状況を確認した際、汚染の状況、退室までの準備期間を考慮し、初動時対応として簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等を指示すべきであったが、現場指揮所として除染等の処置に気づかず、十分機能しな
かった（G-27）【要因2－14】
大洗研究開発センター（所長、燃材部
長、安全管理部長）は、燃料研究棟でプルトニウムによる室内全域汚染や身体汚染が発生するような事故を想定し、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすべきであったが、広範な身体汚染を伴う事故を想定した定期的な訓練やそれに必要な資機材の整備を含めた手順が明確になっていなかった（H-27)【年間請負B】
グリーンハウス周辺で補助作業員A管理区域
から退域【要因1-55】
再掲（C-14）
6月6日 15：47～

6月6日 16：07～

6月6日 16：27【要因2-21】
作業員は、貯蔵容器内の確認作業において作業計画に従い半面マスクを装着していたが、樹脂製の袋が破裂することを想定していなかった
ことから飛散した核燃料物質を吸入摂取した(B- 26 )大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Cの汚染検査を実施：
最大1,000 cpm（3.3 Bq/cm2）（α線、特殊作業帽子）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、鼻腔内汚染検査結果：13 Bq（α線）。

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Dの汚染検査を実施：
最大1,800 cpm（5.8 Bq/cm2）（α線、特殊作業衣）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、鼻腔内汚染検査結果：3 Bq（α線）。

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Eの汚染検査を実施：
最大100,000 cpm（322 Bq/cm2）以上（α線、特殊作業衣）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、鼻腔内汚染検査結果：24 Bq（α線）。

【作業員C】
汚染検査【作業員A】
汚染検査【作業員B】
汚染検査【作業員D】
汚染検査【作業員E】
汚染検査

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
シャワー室で除染実施[16:34-17:29]（シャワー使用）【作業員B】
除染

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
シャワー室で除染実施[15:25-16:34]（シャワー開始後
1～2 分経過して流量が減少したため、 ホースを敷設して燃料研究棟機械室から工業用水を引水し、水を用いた除染を再開）

108号室を立入制
限区域に設定作業員C の除染開
始

燃料試験課 作業員Aインタ
ビュー結果：
・体表面に汚染がない状況になったのでシャワー、除染はしなかった。
・部屋から出てきて、一つ目のGHに来たときに、マスクを交換している。

【AGS応援者A～C、年間請負A】
グリーンハウス周辺で補助【要因2-15】（C-30 ）

108号室を立入制限
区域に設定

6月6日 16：34～【年間請負(研究)】【要因○】【要因2－6】
作業員は、108号室から退出した後、グリーンハウスにて半面マスクを交換し、作業服を脱装した際、顔面等の汚染部位のふした際、顔面等の汚染部位の拭
き取りや固定（封じ込め）が行
われなかった（C-28)
われなかった（C-28)【作業員A】
管理区域から退出

作業員Dの汚染検査実施

作業員Eの汚染検査実施【作業員A】
脱装が始まるまで待機

放管2課 マネージャーインタビュー結果：・GHを作ることも現場指揮所で言った。外へ出たら建屋全体が汚染する恐れがあるため、それを防ぐためにもグリーンハウス設置は必要だと言った。
・最終的には(燃材)部長が作ろうと判断した。
・基本的に汚染の低い方から出さないとその後の退室時のグリーンハウス内の汚染につながるため、汚染の低い者から出す様に指示をした。

【要因2-6】（C-28 ）

【GL】
【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【次長】
エアロック室周辺
でサポート

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Bの汚染検査実施：
最大3,000 min-1（9.7 Bq/cm2）（α線、特殊作業衣）。
防護具脱装後の汚染検査結果：身体汚染あり；耳500 min-1（1.7
Bq/cm2）（α線）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、鼻腔内汚染検査結果：異常なし。

作業員Bの除染【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【要因2－1】
再掲（D-28)

作業員Bの汚染検査実施

作業員Cの汚染検査実施【作業員A】

備考

作業者脱装、汚染検査、除染

放管2課TLインタビュー結果：
・測定はゆっくりでかなり綿密にやっていた。、αなので（音が鳴るかどうか）
その判断でしかなかった。そこが放管としての今後の課題であったと思う。今回
何が一番難しかったかというとα単独であった。α単独で見つけることができる
かと言えば、相当集中して測定を行う必要となる。とにかくゆっくりと測定していた。

【要因2-7】（C-26 ）

6月6日 15：25～

兼務者
課員
年間請負
（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）⑨

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Aの汚染検査実施：
最大100 min-1（0.33 Bq/cm2）（α線、特殊作業帽子）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、身体汚染なし。
鼻腔内汚染検査結果：異常なし
6月6日 14：59～

年間請負

作業者の身体汚染検査（退出）を指示

グリーンハウスでの汚染検査
シャワー室での除染
シャワー室での汚染検査【要因2－5】
現場指揮所（燃材部長、燃料試験課長、放射線管理第2課長）は、放射線管理課員と連携し、除染や脱装の手順を指示すべきであったが、退室や除染や脱装について現場の責任者を指名せず、現場関係者に任せた（E- 29 ）放管2課ﾁｰﾑ員Aインタビュー結果：・シャワー室でシャワーを浴びた後のサーベイは、私は作業員Eと作業員Dの2名の時である。
・シャワー室に入った後のサーベイ状況は、頭から測定を開始した。スピードはβ測定よりはゆっくりである。
・作業員Eは汚染状況がひどいため、何十回とシャワーを浴びてもらった。
・髪に関しては何十回と洗ってもらった。(初め)肌には汚染はなかったが、洗っている内に身体についてしまったので、それも洗い流してもらった。
・元々付いてなかった身体にシャワーを浴びている内に汚れてしまったということ。
・作業員Dは作業員Eほどではなかったが5回程度洗い流してもらった。
・最後はサーベイメータ―の音を聞きながら測定した測定器はデジタルですが音も鳴るので、音が鳴ればセンサーの移動を止めていた。
・測定器はゆっくりと動かす。実際はセンサーを1分程度止め置
いておくと確実ですが、そうも行かないですから。
・距離はベタ付けにしたため、サーベイメータを汚染してしまった。
・(汚染したメータは取替えした。
)・シャワーを浴びた後はバスタオルやキムタオルで拭取っており、その後2～3分程度乾燥させてから測定した。
・濡れた状態で測定はしていない。その時の記録は残している。
・口の周りに(汚染が)あった覚えはない。口の周りもゆっくりと測定していた。

次長【作業員C】
除染

燃料試験課 作業員Dインタ
ビュー結果：
・着ていた作業着をはさみで切った後に、マスクを取り外した。
・帽子が汚染していたので頭にも少しあった。
・帽子やマスク脱着作業にあたり誰かの指示と言うよ
りも作業の流れ的に、一人入っていたのが放管の方で、その人がサーベイをし、マスクも脱そうした。それから新しいマスクを着けた。
・何カウントか覚えていな
いが、恐らくマスクも汚れていたと思う。そのとき拭ってない。顔の表面は触っていない。
・シャワーを浴びたのは私が最後だ。部屋から出た順
番は、私は4番目で、作業者Eが最後に出た。

【研究者A、年間請負(研究)】グリーンハウス周辺で補助【研究者C、研究者D】
シャワー室で除染補助、汚染検査の補助【研究者B】
グリーンハウス内で脱装補助

燃料試験課 作業員Eイン
タビュー結果：・僕が最後だったので脱装の手順を誰がどう仕切って、どう指示したか
全くわからない。
・マスクを変えて、服を切って脱がして、シャワー室に向かい4、5回はやった。自分の場合、顔のオープンスペースや髪の毛だけ汚染していた。
・最後に退出する際のサーベイでは現場の判断として5cpm以下であることを確認して退出した。
・：当然濡れていたら測定値が下がるので、体を拭いたが完全な乾燥状態にはならなかった。
・測り方はαサーベイ
メータを密着させて測定した測定は。適切であったと思う。さっと測った
わけではなく、ゆっくりと測定した。
測定を念入りに行っていたと思う。

添付資料－1(2) 燃料研究棟における汚染に関する時系列(平成28年からの詳細)(17/17)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 16：51

事象

トピックス

副所長

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料試験課

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

他施設担当(応援者)

安全技術検討会【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

部長（施設管理統括者）

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員

派遣

派遣

【作業員D】【作業員C】(H29.4～)【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

グリーンハウス内作業員退出【放管2課ﾁｰﾑ員A】
シャワー室にて汚染検査開始
6月6日 17：29～

6月6日 17：43

作業員E の除染開
始

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
シャワー室で除染実施1)[17:29-18:22]（ホース使用）
1) 作業員E の汚染レベルが高かったことから、作業員DとEの順番を入れ替えて実施した。

放管2課チーム員Aインタビュー結果：
・退出しても大丈夫である、汚染が検出限界価以下であると判断するために、基本は1分間あたり4count未満なのできわどい部分については長めに測った。
・検出限界値1分間に4count未満がなので、怪しい部分については1分間当てて測った。

作業員B及びC 身
体除染後管理区域
退域【作業員E】
除染【作業員B】
管理区域から退出【作業員C】
管理区域から退出2名から作業状況の事情聴取を実施

6月6日 18：17

6月6日 18：22～

6月6日 18：52

6月6日 18：55

グリーンハウス設置者が管理区域から退域

燃料高温科学研究グループ 研究者Dインタビュー結果：・洗い終わったらシャワー室から)出るのではなくて、タオルを渡して、拭いてもらって、私が持っていたサーベイ
メータで測った。
汚染があったら、もう一回洗ってもらった。 ・覚えていないが、たぶん(私が)4人全員の髪を切ったと思う。作業員
Eの場合、(頭の)半分くらい切った。
・その頃は、私は背中をふいたり、石鹸つけて洗ったりとか、髪を切る方で、ホウカンさんが、直接サーベイしていた(ので、汚染が落ちたかどうかは確認していない)。背中は手が届かないので、液体石鹸ニューズを塗りたくった。
・身体の皮膚や髪の状態は)完全には乾ききっていない。完全に乾かさないとしっかり測れないことはわかっているが、直ぐに測りたい気持ちもあった。
・乾いたキムタオルで拭いて、乾かした。
・(水が付いていないキムタオルで、体がべちぇべちゃにならないのを確認して、サーベイした。)作業員Dと作業員Eは、最初の作業員Bと作業者Cの二人と比べると、汚染していた。特に作業者Eはすごく汚染していた。後のニュースを見て、十分除染できていたのかなと思った。

作業員Eのサーベイ
終了、管理区域から退域
作業員Dの除染開始

作業員5名の除染完了【作業員E】
管理区域から退出

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
シャワー室で除染実施1)[18:22-18:52]（ホース使用）1) 作業員Eの汚染レベルが高かったことから、作業員DとEの順番を入れ替えて実施した。

【作業員D】
除染

放管2課応援者Bインタビュー結果：
・(濡れている部分は)本人がよく拭いていた。
・(頭の濡れ具合については、)びちゃびちゃと濡れている感じではなく、かなり拭いた状態であった。手伝っていない。

作業員5名全員管理区域から退域【作業員D】
除染終了

燃料試験課 作業員Dインタビュー結果：
・タオルで拭き取り、1回(放管が)汚染検査して、汚染があったら落とすのを複数回行い、再びタオルで拭いた。もう一回(放管が)汚染検査した。
・できるだけ(水分を)とるようにしていた。
・ゆっくり身体サーベイしていた。

【作業員D】
管理区域から退出

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・完全な乾燥状態にはならなかった。シャワーで流してから、キムタオル、綿のタオルを使ったが、大量に使用してしまった。僕の場合は、主にキムタオルでふき取りを行い、除染が進んだ。中性洗剤で洗っただけでは難しく、結局擦り取った。肌の状態はやはり完全な乾燥ではなく、キムタオルで拭いた。
・(頭を測定され、ある程度汚れがあって、髪の毛を切ったと聞いた。頭は渇きにくいと思うが、キムタオルで一生懸命ふき取ってできるだけ水分をとり、測定した。)
・(髪を切ったら、明らかに測定値が下がった。)何回かカットして、サーベイして、これ繰り返した。
カットして、洗って、拭いて、サーベイして、カットして、洗って…。
・(髪は)汚染した場所を刈り上げた。
・(髪の毛を切ったら、汚染は減った)

燃料試験課 作業員Cインタビュー結果：・一生懸命乾かしたが、髪は湿っていた。滴るほどではない。乾いたタオルで大分拭いている。

放管2課チーム員Aインタビュー結果：
・(濡れた状態で測定は)していない。

作業員の内部被ばくの測定を核サ研に依頼

6月6日 19：05

作業員5名が核サ研へ移動

作業員者5名が核サ研へ出発
放管2課TLインタビュー結果：
・（α線なので音が鳴るかどうか）その判断でしかなかった。
そこが放管としての今後の課題であったと思う。今回何が一番難しかったかというとα(線)単独であった。β(線)との比率を見ても良かったが二桁違う。α(線)単独で見つけることができるかと言えば、相当集中して測定を行う必要となる。正確にやると思えば1分間隔で行うが人員と時間がなかった。とにかくゆっくりと測定していた。

～
6月6日 19：41

6月6日 19：59～
6月6日 23：33

6月6日 23：33

肺モニタによる測定

放管2課応援者Bインタビュー結果：
・1分くらい測定した。(サーベイの)検出器が破けないように注意して近づけた。サーベイは検出器が皮膚に触れるか触れな
いぐらいの距離間で測定した。肌までは触れていない。
・(全身サーベイは、)検出器が皮膚に触れるか触れないぐらいの距離間で測定した。
・もっと遅いスピードで測定した。
・音が鳴ったら、そこで止めて測定した。
・鳴ったらとめて測定していたが、そんなに鳴らなかった。
・体の汚染はなかった。
・パンツ以外のところは全部測定した。

核サ研から大洗研へ移動～
6月7日 1:42

燃料試験課 作業員Bインタビュー結果：
・(顔に)べたっと着いてはいないが、触れるか触れないかくらいだった。

【作業員E】
移動【作業員D】
移動

6月7日 10：00～
6月7日 11：55

6月7日 12：00頃～

6月7日 13:00

量子科学技術研究開発機構 放射線医学総合研究所(量研 放医研)へ移動
量研 放医研に作業員5名到着【要因1－89】
核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした（A-1）

【要因1－87】
再掲（B- 14 ）量研 放医研にて
身体汚染検査、除染後肺モニタによる測定

法令報告事象と判断【要因1-24】
再掲（B-1 ）【要因1－88】
再掲（B- 24 ）
法令報告事象と判断【要因2－21】
再掲（B- 26 ）【要因1－25】
再掲（C- 1）【要因1－41】
再掲（C- 11）【作業員B】
移動【作業員A】
移動【作業員B】
測定及びキレート
剤投与【作業員A】
測定及びキレート
剤投与【作業員B】
移動【作業員A】
移動【作業員B】
移動【作業員A】
移動【作業員B】
検査【作業員A】
検査

肺モニタによる測定及びキレート剤投与

燃料試験課 作業員Cインタビュー結果：
・私のときは、研究者Dも結構丁寧だった。

【作業員D】
測定及びキレー
ト剤投与【作業員E】
測定及びキレー
ト剤投与

燃料試験課 作業員Dインタビュー結果：
・(顔とかその周りを測るとき)できるだけ近くで測っていた。
・(汚染があったところは慎重に測っていた。)
・(測定方法に関して違和感は無かった。)
・α(線)はゆっくり測定するので、燃研棟での測定とあまり変わらなかった。

【作業員C】
測定及びキレート剤投与

作業者5名が大洗研へ移動【作業員D】
移動【作業員E】
移動放管2課チーム員Aインタビュー結果：
・(最初に作業員Eがシャワー室から出た時)汚染状況がひど
いため、何十回と浴びてもらった。
・髪に関しては何十回と洗ってもらいました。(初め)肌には
汚染はなかったが、洗っている内に身体についてしまったので、それも洗い流してもらった。
・中性洗剤のミューズを使っていた。(耳の後ろ当たりの髪の部分が)落ちないので、髪を切りました。
・(作業員Dは)作業員Eほどではなかったが5回程度洗い流してもらった。
・(最後はサーベイメータ―の音を聞きながら図った。)測定
器はデジタルですが音も鳴るので、音が鳴ればセンサーの移動を止めていた。
・ゆっくりとだ。実際はセンサーを1分程度止め置いておくと確実ですが、そうも行かないですから。
・GH内にて108号室からの退室者の身体サーベイ(α線のみ)を行った。順番はA→B→C→D→E。また、除染後の2名(E→D)の汚染検査を行った。除染後。シャワー室でまず対応したのが、作業員E、あと作業員Dの二名。

【作業員C】
移動燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・測り方はαサーベイメータを密着させて測定した。
・(私の目で見て脱装手順は)適切であった。
さっと測ったわけではなく、ゆっくりと測定した。
・通常の身体サーベイと変わらない。

作業者5名が量子科学技術研究開発機構【作業員D】
移動【作業員E】
移動量研【作業員E】
検査

放医研【作業員C】
移動放射線医学総合研究所(量研

放医研)へ移動【作業員C】
移動

受入時の体表面汚染検査、肺モニタによる測定【作業員D】
検査【作業員C】
検査

兼務者
課員
年間請負
（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】備考添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（1/5）
A

B

C

1

E

F

（１）不明瞭な核燃料物質が貯蔵（保管）された

頂上事象

核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした（要因
1-89）

D

G

H

I

直接要因A-1-1

問題事象A－1

実験済エックス線回折用試料からエポキシ樹脂を分離せず封入していたこと、またその情報が引き継がれていなかった（要因1-25）

破裂した貯蔵容器には、過去に貯蔵された内容物が不明瞭な核燃料物質が保管されていた（要因1-24）

プルトニウム技術開発室長Aは実験済エッ
クス線回折用試料の減容及び核燃料物質の回収のため酸化処理の方法を確立し、アルミニウム製の試料ホルダーから核燃料物
質の粉末を固めたエポキシ樹脂の打ち抜き作業を実施し、、昭和58年6月から昭和61年5月にかけて酸化還元炉で酸化処理を実施したが、酸化処理と内容物の記録を残していなかった（要因1-1）

今回事故が発生した貯蔵容器は、前身のプルトニウム技術開発室が平成3年に核燃料物質の封入を行ったが、実験済エッ
クス線回折用試料の酸化処理をせずに貯蔵容器へ当該実験済試料を封入し内容物（当該実験済試料を酸化処理していな
きことを含む）の記録を残さなかった（要因1-5）

初代プルトニウム技術開発室長Aは、貯蔵
容器に貯蔵した核燃料物質の状態の記録についてルール化し引き継ぎすべきであったが、計量管理の移動票（棟内移動票を含む）で核燃料物質の管理ができることから貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態の記録を残すことをルール化していなかった（要因1-2）

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）
では、計量管理に関する情報（核燃料物質
所内移動票）のほかに、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録として保管し管理することをルール化すべきであったが、核燃料物質の保管状況等を明確にした管理情報が保管されていない等、核燃料
物質を安全に長期的に貯蔵するための管理基準等の仕組みが構築されていなかった（要因1-4）

プルトニウム技術開発室では、貯蔵容器に封入した核燃料物質の状態の記録について棟内移動票で貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録していたが、それらを含め保管状況等を整理した記録を保管してなく、貯蔵容器の内容物の管理票がない（要因1-3）

JK
凡例

4.中間管理要因
4-1-3 マニュアルの整備
4-8 技術管理：「頂上事象」を示す：「問題事象」を示す：「直接要因」を示す：「組織要因を含む背後要因」を示す

組織の要因A-1-1
A- 1

B- 1

E-18

C- 1

*A-1

D- 1

E- 1

F- 1

G- 1

G-15

*A-2

H- 1

：連鎖の断ち切り点
I- 1

2

J- 1

K- 1

L- 1

4.中間管理要因
4-1-3 マニュアルの整備

直接要因A-1-2
初代プルトニウム技術開発室長Aは、実験
済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するまでの作業方法をルール化し引き継ぎすべきであったが、ウラン・プルトニウム混
合炭化物燃料等は安定化処理のための酸化処理を徹底してきたことから、エックス線
回折用試料も同様に酸化処理するものと考えルール化していなかった（要因1-6）

L

プルトニウム技術開発室長Aは、実験済エッ
クス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するための作業方法をルール化すべきであったが、エックス線回折用試料の酸化処理は保管容
積の減容として過去に定常的に実施してきたことから、いずれ酸化処理を再開すると作業者が理解していると考えたと推定される（要因1-13）

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、実験済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するための作業方法をルール化すべきであったが、当時は研究開発成果をレポートにすることを優先する等、現場の管理技術をマニュアルにする意識が希薄であった（要因1-14）

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）
では、実験済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容
器に貯蔵（保管）するための作業方法をルール化すべきであったが、施設を安全に維持するための作業マニュアル等を制定、改訂する仕組みが機能していなかった（要因1-15）

組織の要因A-1-2
A- 2

B- 2

C- 2

D- 2

E- 2

F- 2

G- 2

H- 2

I- 2

J- 2

K- 2

L- 2

H- 3

I- 3

J- 3

K- 3

L- 3

組織の要因A-1-3K- 4

L- 4

プルトニウム技術開発室長Aは、実験済エッ
クス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するための作業方法をルール化すべきであったが、α焼却装置が稼働するようになれば後任者がルール化するものと考えたと推定される（要因1-16）

3

A- 3

B- 3

C- 3

D- 3

E- 3

プルトニウム技術開発室長Aは、エックス線
回折済試料は酸化処理し安定化したあとでないと貯蔵室に移してはいけないと考えており、昭和62年3月に実験済エックス線回折用試料の酸化処理のため、アルミニウム製の試料ホルダーから核燃料物質の粉末を固めたエポキシ樹脂の打ち抜き作業を実施したが、昭和58年当時に東海研究所プ
ルトニウム研究第1棟から受け入れた実験
済エックス線回折用試料の処理を含め、別に開発を進めていたα核種有機物焼却装置（α焼却装置）が稼働してから酸化処理すればよいと考え、後任のプルトニウム技術開発室長Bに引き継いだが、それが反映されなかった

4

A- 4

B- 4

C- 4

D- 4

E- 4

F- 3

G- 3

4.中間管理要因
4-7-4 教育・訓練

直接要因A-1-3

プルトニウム技術開発室長Bは、東海研究所からの実験済エックス線回折用試料を含め酸化処理して貯蔵容器に貯蔵すべきであったが、新たな装置であるα焼却装置が原因で火災になることを回避したかったこと、
エックス線回折用試料を含むエポキシ樹脂で固めた核燃料物質はそのまま貯蔵しても安全であると考え、酸化処理を実施しなかった（要因1-18）

F- 4

平成3年10月、プルトニウム技術開発室長
Ｂは、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件を考慮し実験済エックス線回折用試料を酸化処理して貯蔵容器に貯蔵すべきであったが、当時の放射線安全取扱手引で「3.3.3貯
蔵の条件 (4)放射線分解によるガス圧の上昇に十分注意する」と定めていることに反し、十分な確認を行わずに、エックス線回折用
試料のエポキシ樹脂はプルトニウムの放射線による放射線損傷に対する影響が少な
いと考え、酸化処理をしないまま貯蔵していた（要因1-7）

G- 4

E-9

*A-3

プルトニウム技術開発室長Bや兼務している研究者を含め歴代のプルトニウム技術開発室（現燃料試験課）員は、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件に記載している放射線分解によるガス圧上昇に関する重要事項について認識していなかった（要因1-8）

H- 4

大洗研究開発センターは、毎年度実施する保安教育等の中で放射線安全取扱手
引の重要事項について受講者に理解させるための保安教育を的確に行うよう指導すべきであったが、大洗研究開発センター
北地区の関係者は核燃料物質の貯蔵の条件に関する留意事項に関して理解していない等、当該手引の遵守すべき要件（貯蔵の条件）に関する保安教育が実施されていることの確認が不十分であった（要因1-10）

兼務している研究者を含めプルトニウム
技術開発室（現燃料試験課）は、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件に記載している放射線分解によるガス圧上昇に関する重要事項について理解し核燃料物質の貯蔵に関する対応を検討すべきであったが、当該重要事項を認識していない等、
放射線安全取扱手引に記載された遵守すべき要件（貯蔵の条件）を理解させるた
め保安教育が不十分であった（要因1-9）

I- 4

J- 4

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理

大洗研究開発センターは管理区域で業務を行う者が理解できるよう、放射線安全取扱手引の記載内容を工夫すべきであったが、貯蔵の条件に関する記載が一般的な注意でしかないと読み取れる等、注意すべき狙いや背景が理解できない記載となっていた（要因1-11）

5

大洗研究開発センターは、QMSを遵守し保安活動を実行することの重要性を理解できるよう放射線安全取扱手引の定期的な見直しを実施すべきであったが、貯蔵に関する条件について一般的な記述に止まり、狙いや背景が理解できない記載となっている等、利用する者が理解できるルー
ルとすべき見直しが行われていない（要因1-12）
組織の要因A-1-4

A- 5

B- 5

C- 5

D- 5

E- 5

F- 5

G- 5

H- 5

I- 5

J- 5

K- 5

L- 5

直接要因A-1-44.中間管理要因
4-10-4 作業の変更管理
平成2年頃、プルトニウム技術開発室長Ｂは、プルトニウム技術開発室及び実験しているプルトニウム燃料研究室の関係者と協議を行わずに、試料中の核燃料物質は安定していると判断し、プルトニウム技術開発
室長Aから引き継いだ有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の中止を決定した（要因1-19）

6

プルトニウム技術開発室長Bは、自らエックス線回折用試料の作成を考案したことやエックス線回折用試料を含む実験済みの核燃料物質の貯蔵（保管）に関する業
務はプルトニウム技術開発室にあることから、広く意見を求めて検討する必要はないと誤認した（要因1-20）

プルトニウム技術開発室長Bは、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理について方針を変更する際、研究員を含め関係者間で安全への影響等を検討して決定すべきであったが、技術的な知見を有する研究員を含め関係者間で検討しなかった等、業務の変更管理が適切に行われていなかった（要因1-21）

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）
は、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係者間で安全への影
響等を検討すべきであったが、燃料研究棟連絡会議等の場において研究員を含め燃料研究棟の関係者で変更内容の妥
当性を検討しておらず、業務プロセスの妥
当性確認の仕組みが明確になっていな
かった（要因1-22）
組織の要因A-1-5

A- 6

B- 6

C- 6

D- 6

E- 6

F- 6

G- 6

これ以降、実験済エックス線回折用試料の酸化処理は行われてこなかった

H- 6

I- 6

J- 6

K- 6

L- 6

J- 7

K- 7

L- 7

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）
では、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係者間で潜在的なリスクについて検討することを室長に進言すべきであったが、室長Bの方針に従う等、
安全確保・維持に対する取り組みがな
かった（要因1-23）

7

A- 7

B- 7

C- 7

D- 7

E- 7

F- 7

G- 7

H- 7

I- 7

3.経営管理要因
3-2-2 組織構造
兼務のプルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）の研究員は、燃料研究棟月報、合同連絡会議等により以前実施していたエックス線回折用試料の酸化処理について確認すべきであったが、当該研究室員は、プルトニウム技術開発
室からの検討要請等がなかったことから関与しておらず、継続して酸化処理しているものと思い込んだ（要因1-26）

8

E-14

*A-4

兼務のプルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）の研究員は、プルトニウム技術開発の所掌ではあるものの、新型燃料の開発のため研究をすることが役割分担としていたことから、継続して酸化処理していると思い込み燃料試験課に誤った情報を伝える等、核燃料物質を含む
実験済試料に関する核燃料物質の取扱について関与が希薄であった（要因1-27）

プルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学
研究グループ）は、有機物が混在した核燃
料物質の安定化処理に関して、酸化処理を含むプルトニウム取扱い技術の向上に参画し、一体となって核燃料物質の安全確保に取り組むべきであったが、研究員である兼務者が施設の保安活動に対する関与が希薄である等、安全確保・維持に対する組織体制が一体化していない（要因1-28）
組織の要因A-1-6

A- 8

B- 8

C- 8

D- 8

E- 8

F- 8

G- 8

H- 8

I- 8

J- 8

K- 8

L- 8

添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（2/5）
A

B

C

D

E

F
*A-3

直接要因A-1-5
燃料研究棟では貯蔵容器の定期的な点検が行われていなかったものの、IAEAの定期的な査察に対応するため（推測）、平成8年に貯蔵容器の内容物を確認する点検が行われ、内容器（ポリ容器）底部の破損と樹脂製の袋の膨張を確認し必要なものについて再梱包したが、今後定期的な点検を行うという改善が図られず、再梱包の記録も引き継がれなかった（要因1-29）

9

G

I

J

プルトニウム技術開発室(当時）は、当該貯蔵容器の樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損を再梱包する際、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、保管状況を改善す
る意識が希薄であった（要因1-33）

プルトニウム技術開発室（当時）は、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、元の状態に戻すことに傾注し貯蔵容器内の内容器や樹脂製の袋の交換にとどめ、今後保管するにあたって定期的な点検を実施する改善を行っていない等、職場内において核燃料物質を長期的に安全に貯蔵（保管）することに対する取り組みに欠けた（要因1-34）

K

L

H-4

プルトニウム技術開発室長Cは、貯蔵容器の内容物を確認し再梱包した際に、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器へ変更するとともに当該記録を継承すべきであったが、当初の計画を「核燃料貯蔵容器（内容器）の再梱包」としていたため、発見した樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損
は、元の状態に戻せばよいと考えた（要因1-31）

プルトニウム技術開発室長Ｃは、樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損までも確認したにもかかわらず、放射線安全取扱手引の要件（貯蔵の条件）に反し、新しい樹脂製の袋やポリ容器に交換しただけで酸化処理を行った上で金属容器への変更等の異常状
況の回避、その記録を残し定期的な点検を指示する等の改善をしていなかった（要因
1-30）

H

プルトニウム技術開発室(当時）は、当該貯蔵容器の樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損を再梱包する際、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、再梱包を当初の計画としていたため、容器の改善及び定期的な点検の実施等の必要性を認識できなかった（要因1-35）

プルトニウム技術開発室(当時）は、平成7年8月に実施した貯蔵容器内の確認の際に樹脂製の袋の変色に気が付いていたが、平成8年に実施予定のIAEAの査察の際に開蓋することが予想されたことから、計画の目的として貯蔵容器内の状態を健全な状態にすることのみしか思い浮かばなかった（要因1-32）

2.組織心理要因
2-1-3 集団レベル組織風土
4.中間管理要因
4-1-3 マニュアルの整備

組織の要因A-1-7
A-9

B-9

C-9

D-9

E-9

F-9

G-9

H-9

I-9

J-9

K-9

L-9

G-10

H-10

I-10

J-10

K-10

L-10

J-11

K-11

L-11

これ以降、金属容器への変更や樹脂製の袋の健全性に関する定期的な点検は実施されてこなかった平成7年8月に定期IAEA査察（パッシブ中性子法による容器内プルトニウムの非破壊計量検査等）の準備として、核燃料物質貯蔵容器（61本）内の状況確認（内容器の材質、厚さ及び密封状態）の確認を行っているが、このとき、樹脂製の袋等の異常に気が付いていたものの、特に処置をしていなかったと推測。⇒IAEAは開封しないと思っていたため。

10

平成7年11月の査察で秤量の指示を受けた際、断ったが次回は開蓋することになると考え、平成

A-10

B-10

C-10

（２）核燃料物質の貯蔵（保管）に関する海外情報の考え方が活かされていなかった
D-10

E-10

問題事象A－2

直接要因A-2-1

歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、IAEAやDOEで示されたプルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する技術情報について、プルトニウムを取り扱う部署として情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報を確認していなかった（要因1-42）

核燃料物質の保管に関して、プルトニウ
ムの取扱い、貯蔵(保管）に関する技術情報の考え方が活かされていなかった（要因1-41）

11

F-10

歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、IAEAやDOEで発行されたプルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する海外情報について、プルトニウムを取り扱う部署として情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報が発行されていることを知らなかった（要因1-43）

燃材部は、燃料研究棟の施設施設管理を安全に行うため、プルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する情報を入手し管理基準を改定する等、施設の安全管理の改善に努めるべきであったが、規制関連要求
事項を満たしていれば良いと考え、特に海外情報まで活用する等の改善要求がな
いため調査を実施しなかった（要因1-44）

燃材部は、プルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する最新情報を常に入手し業務に反映すべきであったが、何か最新情報があれば、機構内の情報共有や水平展開等で必要な情報が入手できると考え、自ら組織として当該情報を入手する考えに至らず意識が希薄であった（要因1-45）

大洗研究開発センター（燃材部）は、「安全優先」の考え方を基本として施設の保安管理について常に最新情報を入手し適宜施設管理の改善を進めるべきであったが、有用な海外情報等を自ら調査し施設管理に反映していない等、予防処置に関する要領で海外情報等から得られた知見を保安活動に反映する仕組みが不明確となっている（要因1-46）

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理
4-12 是正処置・予防処置

組織の要因A-2-1
A-11

B-11

C-11

D-11

E-11

E-12

*A-5

F-11

G-11

H-11

このため、燃料研究棟における核燃料物質の貯蔵において、金属容器への保管や有機物を含めない等の改善が行われてこなかった

12

燃材部長は、IAEAやDOEで発行されたプ
ルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する海外情報について、プルトニウムを取り扱う部署として情報を入手し業務に反映させるよう燃料試験課長に指示すべきであったが、当該情報が発行されていることを知らなかったことから指示していなかった（要因1-47）

平成7年（1995年）
HY氏（月は不明）
平成8年（1996年）9月 AY氏
平成8年（1996年）10月 AY氏*A-5

原子力機構は、原子力施設の海外情報
等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討をすべきであったが、事故情報は機構全体に発信し注意喚起を促しているものの、施設管理に関連する基準等については、固有技術であることから情報を発信していない（要因1-48）

F-11

G-13
A-12

B-12

C-12

D-12

E-12

13

A-13

B-13

（３）作業計画時に汚染の可能性を想定していなかった
C-13

D-13

E-13

問題事象A-3

燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった（要因1-87）

14

A-14

B-14

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、クローブボックスから核燃料物質を移動する作業計画書を作成する際、付随作業であっても貯蔵容器内の不明瞭な核燃
料物質を確認する場合には、フード以外の
適切な場所及び放射線防護具を選定した
上で具体的な手順を含む作業計画を作成すべきであったが、事前の調査で貯蔵された核燃料物質は安定化処理等、安全な状態で保管されていると考えてしまい、不明
瞭な核燃料物質により室内が汚染するようなリスクを防止する詳細な作業計画書を作
C-14 成していなかった（要因1-55）

参画した専門家は、ＩＡＥＡ SafetyReport
No.9でプルトニウムの取扱いに関するが議論されていることを組織的に周知すべきだったが、一専門家としての参画という認識であったこと、参画していたドラフト版
で対象としている設計条件や管理方法等
はすでに自らの施設には適用されており、反映すべきものではなかったこと、当該情報は組織として必要な部署が入手すればよい等、との理由から自らの組織外に情報共有しなかった（要因1-38）

H-8

D-14

E-14

A-15

B-15

C-15

D-15

非定常作業の安全管理要領（改26大（通達）第14号平成26年4月1日）
3.定義
非定常作業とは、日常的に反復・継続して行われることが少ないため作業者が習熟する機会が少ない作業①保全的作業
不定期又は定期的ではあるが、１年を超える周期で行われる設備の修理、手入れ、点検、検査等の作業②トラブル対処作業
設備の運転中に発生する設備等の不良及び異常、不調、故障等のトラブルに対する作業

16

G-13

B-16

C-16

J-12

K-12

L-12

I-13

J-13

K-13

L-13

I-14

J-14

K-14

L-14

H-15

I-15

J-15

K-15

L-15

H-16

I-16

J-16

K-16

L-16

H-13

2.組織心理要因
2-1-3 集団レベル組織風土

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、不明瞭な核燃料物質に対するリスクを考慮すべきであったが、関係者から確認した内容から、貯蔵容器の内容物（スクラップの内容、有機物の混在等）の情報は得られなかったにも関わらず、核燃料
物質は安定化処理して保管されているものと考え、さらに調査する必要があるという意識に至らなかった（要因1-58）

燃料試験課は、作業計画書を作成する際に、貯蔵容器内に保管している核燃料物
質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、内容物のリスクについて（当時のプルトニウム技術開発室が）安定させた状態で保管しているものと思い込んでしまう等、不明瞭な核燃料物質を安全に取扱うことに対する慎重さに欠けた（要因1-60）

燃料試験課は、不明瞭な核燃料物質に対するリスクを考慮し、貯蔵容器の内容物について十分に調査すべきであったが、過去の情報は当時の関係者にしかわからないとして過去に在籍していた研究者等からの情報（核燃料物質は安定化処理され保管されている）に傾注してしまった（要因
1-59）

組織の要因A-3-1
F-14

E-15

G-14

H-14

*A-8

E-16

G-15

*A-2

H-1

*A-9
4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理

燃料試験課は、数十年間にわたり当該貯蔵容器の内容物を確認していない状況を踏まえ、3H作業として位置づけ、詳細な作業手
順やホールドポイントを明確にした作業計画
書を作成すべきであったが、他の貯蔵容器の開封作業は2年前に経験しており、詳細な手順は不要であると考える等、貯蔵容器内の点検方法や詰め替え作業等の作業工程をもとにした具体的な作業手順や作業手順を逸脱した場合に作業を停止することを明確にした作業計画を作成していなかった（要因1-64）

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、数年以上実施していない貯蔵容器内の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について
作業手順を詳細に定めた計画書を作成すべきであったが、貯蔵容器の内容物の確認は定常的に実施しており、詳細な手順は不要で定常作業として実施すればよいと考えた（要因1-63）

D-16

燃料試験課は、貯蔵した核燃料物質の情報は、計量管理に関する情報（核燃料物
質所内移動票）や当時の関係者の意見（核燃料物質は安定化処理されているか、
不活性ガスに封入されて貯蔵されている）
を取り入れればよいと考え、貯蔵容器に保管しているスクラップの中に含まれているその他の物質の情報を記録として保管しておらず、容易に調査することができなかった（要因1-62）
F-15

E-25

⇒インタビューにより、震災後は貯蔵容器の内容物の確認を実施していないことを確認

A-16

G-12

プルトニウムを取り扱う組織は、機構の管理する施設管理に有用な情報として、ＩＡＥ
Ａ SafetyReport No.9を入手し、機構全体に情報を共有するようすべきだったが、当時は当該専門家から入手した情報は自らの組織に留まり、機構全体の組織的な情報共有ができていなかった（要因1-39）

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な
核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、施設チームの元担
当者に過去の経緯を確認した際、当時の資料が見つからなかったが過去に貯蔵容器を点検し、その時に汚染はなかったとの情報を得たことから、点検作業において過去に大きな問題はなかったと誤った認識をした（要因1-61）

作業計画書（核燃料物質の貯蔵作業）では、定常作業の中で実施することにしているものの、フードでの作業については、使用許可チェックリストで「貯蔵容器点検等の作業を行う」と記載しており、貯蔵容器の内部の確認や詰め替え作業に関して明確になっていない。
補足
フード内安全作業では、フード内で作業する際の一般的な注意事項を記載しており、

*A-6

*A-7

Ｄ－１に関連する事項（手順に要求事項が記載されているものの、実施していない事項）

15

組織の要因A-2-2

I-12

H-12

E-25
C-26

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理
4-12 是正処置・予防処置*A-4

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な
核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、在籍期間の長い研
究グループの担当者に過去の経緯を確認した際、酸化物やスクラップに関する情報はなかったものの、「炭化物や窒化物についてはＡｒガス雰囲気で金属容器に封入」又は「熱処理を加えて安定化処理」しているとの情報を得たことから、核燃料物
質は安定化処理して保管されているものと考えた（要因1-57）

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な
核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、在籍期間の長い研
究グループの担当者や施設チームの元担当者に貯蔵容器の内容物の状況等を確認した内容から、汚染の可能性を考慮すれば核燃料物質使用許可のとおりフード内で貯蔵容器の点検作業を行ってよいと考えた（要因1-56）

G-12

F-13

直接要因A-3-1

原子力機構は、「安全優先」の考え方を基本として原子力施設の海外情報等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討をすべきであったが、当該情報を集約し発信する部
署が明確になっていない等、水平展開に関する要領で海外情報等から得られた知見を情報共有する仕組みが不明確となっている（要因1-49）

*A-6

F-12

IAEA でプルトニウムの安全な取扱い、保管に関するSafety Report No.9の検討が行われている際、原子力機構（当時の原子力研究所及び動力炉・核燃料開発事業
団）から専門家として出席し資料の取りまとめに参画していたが、当該専門家から情報共有がなされなかった（要因1-37）

I-11

燃材部（燃料試験課）は、長期間開封していない貯蔵容器の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について、3H作業として位置づけ、作業手順
やホールドポイントを含む詳細な作業計画を作成することを明確にすべきであったが、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の作成
手順を明確にしていなかった（要因1-65）
組織の要因A-3-2
F-16

G-16

添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（3/5）
A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

4.中間管理要因
4-2-1 ルールの整備

大洗研究開発センターは、安全管理に関する下部要領等で３H作業に関する作業
計画を作成する手順を明確にすべきであったが、３H作業の定義、作業手順、
ホールドポイントの明確化等、３H作業を計画する際の下部要領等が定められていなかった（要因1-66）

17

組織の要因A-3-3
A-17

B-17

C-17

D-17

E-17

F-17

燃料試験課担当者は、核燃料物質と有機物が混在した場合にガスが発生し容積が膨張し樹脂製の袋で密封していた場合は膨らみや場合によっては破裂に至ることを理解すべきであったが、放射線損傷によって樹脂製の袋が劣化し破れやすくなることは認識していたものの、ガスの発生や膨らみに関する情報を知らなかった（要因1-68）

燃料試験課担当者は、一般安全チェック
リストの該当箇所にチェックし貯蔵容器を開ける際のガス圧上昇のリスクを検討す
る等、具体的な手順や対象物の線量、内容物の状況等を十分に調査した上で、作業計画を策定すべきであったが、樹脂製の袋の膨らみ及び破裂に至る現象について気が付かなかった（要因1-67）

18

A-18

B-18

C-18

D-18

C-24

*A-10

E-18

*A-1

C-1

*A-3

H-4

F-18

G-17

H-17

I-17

J-17

K-17

L-17

M

G-18

H-18

I-18

J-18

K-18

L-18

M

H-19

I-19

J-19

K-19

L-19

I-40

J-40

K-40

L-40

H- 21

I- 21

J- 21

K- 21

L- 21

H- 22

I- 22

J- 22

K- 22

L- 22

H- 23

I- 23

J- 23

K- 23

L- 23

I- 24

J- 24

K- 24

L- 24

4.中間管理要因
4-5-1 部署レベルのコミュニケーション
燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、作業計画を策定する際、作業者から周知された平成8年に実施した貯蔵容器を点検(再梱包）した記録に関する情報を考慮して作業を計画すべきであったが、配信されたメールの本文を確認し添付してあった別件の作業計画について確認したものの、メール内に示してあった燃
料研究棟共有ファイルサーバのフォルダを確認していなかった（要因1-51）

燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、平成8年に実施した貯蔵容器を点検(再梱包）した記録に関する情報を入手した際、当該情報を考慮して作業を計画すべきであったが、平成28年8月に関係者に情報共有されたものの、当該情報が今回の貯蔵容器の点検作業に反映されなかった（要因1-50）19

燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、配信されたメールの本文を確認し添付してあった別件の作業計画の対応が重要であると考え、示された燃料研究棟共有ファイルサーバのフォルダ内の過去の点検（再梱包）に関する資料を確認しない等、安全に関する情報に対する認識が希薄であった（要因1-52）

燃料試験課は、情報共有された平成8年の点検記録を燃料試験課（燃料研究棟）
内で共有し、貯蔵容器を開封する際の重要な情報として認識すべきであったが、共有された過去の点検情報を確認していな
い等、安全に関する情報のコミュニケー
ションが不足していた（要因1-53）

組織の要因A-3-4
A-19

B-19

C-19

D-19

E-19

F-19

G-19

直接要因A-3-2
燃材部長、燃料試験課長、マネージャー
及び担当者は、安全・核セキュリティ統括部から平成29年1月26日に「サイクル研プ
ルトニウム燃料技術開発センターの原子力規制庁面談情報」（樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を含む。）が配信されたが、面談結果の周知であったため、添付資料中の「樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報」に気が付かなかった（要因1-70）

サイクル研プルトニウム燃料技術開発セ
ンターで発見された核燃料物質を封入した樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いについて、情報を入手したものの、膨れの原因について認識できなかった（要因169）

20

4.中間管理要因
4-5-1 部署レベルのコミュニケーション
燃材部長、燃料試験課長、マネージャー
及び担当者は、サイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、実施している貯蔵容器の確認作業に反映すべきであったが、多数配信されるEメールの中の一つであったことから情報の重要性を認識できなかった（要因1-71）

燃材部は、サイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、実施している貯蔵容器の確認作業に反映すべきであったが、多数配信されるEメールの中の一つであったこと、情報共有の一環で配信された情報であったことから内容の確認が的確にできなかった（要因1-72）

燃材部は、情報提供で入手した他の施設からの有益な情報について、内容を確認し問い合わせる等して施設管理に反映すべきであったが、他拠点の情報であり内容を確認しない等、安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた（要因173）

組織の要因A-3-5
A-20

B-20

C-20

D-20

E-20

F-20

施設安全課は、安全・核セキュリティ統括部から配信された原子力規制庁面談資料からサイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、
核燃料物質の不適切な管理の一環として重要な情報として各部に連絡した際に重要事項として配信すべきであったが、受信した各部が実施している不適切な核燃料物質の改善作業の中で受け止めると考え、Eメールによる配信のみにとどまった（要因1-74）

21G-20

施設安全課は、核燃料物質の不適切な管理に関する他拠点での面談状況を周知するという観点で情報共有しており、当該情報の説明の内容が、グローブボックス（GBox）を貯蔵施設とする観点での説明であったことから樹脂製の袋が膨れるものの取扱いについて注意喚起する認識が希薄であった（要因1-75）

H-20

情報を提供する部署（安全・核セキュリ
ティ統括部及び大洗研究開発センター施設安全課）は、情報提供する際に入手した情報から重要な情報を抽出し情報提供を受けた者が気が付くようコメントを記載する等の留意が必要であったが、原子力規制庁面談情報等から得られた安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた（要因1-76）

4.中間管理要因
4-5-1 部署レベルのコミュニケーション

組織の要因A-3-6
A- 21

B- 21

C- 21

D- 21

E- 21

安全・核セキュリティ統括部は、サイクル
研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、核燃料
物質の不適切な管理の一環として重要な情報として各拠点に連絡した際に重要事項として配信すべきであったが、樹脂製の袋が破れたわけではなく、わずかに膨らんだ、という内容であったため重要事項であるという認識がなく、Eメールによる配信のみにとどまった（要因1-77）

22

A- 22

B- 22

C- 22

D- 22

E- 22

安全・核セキュリティ統括部は、平成29年
2月9日のサイクル研の原子力規制庁面談において樹脂製の袋が膨れた推定原因とした「有機物による影響でガスが発生し膨れた可能性」について情報共有すべきであったが、1月26日の面談の詳細な追加説明であり個別案件となったため配信しなかった（要因1-79 ）

23

A- 23

B- 23

C- 23

D- 23

（４）異常と認識できず、作業を中断できなかった24

なお、作業員Eから、半面マスクの防護係数が低いことから事故直後に内部被ばくがあるとの認識があったことをインタビューで確A- 24

貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなり汚染検査を実施したが、蓋の浮き上がり等通常とは異なる状態を異常と認識できず作業を継続した（要因1-88）

B- 24

F-22、F-23

A-11

安全・核セキュリティ統括部は、当該情報は追加説明の内容が、GBoxを貯蔵施設とする観点での説明であり、面談要旨の書きぶり、面談結果についても拠点間で情報共有をするという観点であったことか
ら、樹脂製の袋が膨れるものの取扱いについての重要性を認識せず注意喚起する
認識が希薄であった（要因1-78）

F- 22

G- 21

A-11

G-21

G- 22

安全・核セキュリティ統括部は、追加説明の内容が、GBoxを貯蔵施設とする観点での追加説明であったことから樹脂製の袋が膨れた推定原因について注意喚起する
認識が希薄であった（要因1-80 ）
A-11

F- 23

G-21

G- 23

E-18
４．中間管理要因
４－７－１ 役割・責任

直接要因A-4-1

問題事象A-4〇破裂した際にすでに内部被ばくしていたか、或いは待機中若しくは脱装時に被ばくしたかは被ばく評価班の評価結果による

*A-10

E- 23

F- 21

作業員Eは、貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際にガスが発生していることを想定し作業をいったん停止し対応策を検討すべきであったが、ホールド
ポイント（作業中断点）を定めていなかったため、異常と認識できず残りのボルトを外し蓋を開けても問題ないと考えてしまった（要因1-86）
C- 24

作業員Eは、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し作業手順を見直す等の措置を講ずるべきであったが、蓋が持ち上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際に実施した汚染検査で汚染がなかった
こと、樹脂製の袋が破裂するような状況を想定できなかったことから、これまでの業務の経験から万一汚染が発生しても十分対処できると考えた（要因1-81）

D- 24

作業員Eは、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し管理者等に相談すべきであったが、当日は管理者が出張し不在であったこと、自らが燃研棟のマネージャー
であり当該作業の実質的な管理者であることから、異常の兆候の判断を他の者に確認しなかった（要因1-82）

E- 24

作業員Eは、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し管理者等に相談すべきであったが、自らが燃研棟のマネージャーであり、当該作業の実質的な管理者である
ものの、作業経験が十分あるのは自分であると考えプレイングマネージャーになってしまい、客観的な立場で判断できる状
況になかった（要因1-83）

F- 24

管理者は、異常な兆候を確認した場合には速やかに作業を停止すべきであったが、作業の管理を行う立場であり自ら作業を行ったことで視野狭窄な作業判断になってしまった等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった（要因1-84）

G- 24

組織の要因A-4-1

H- 24

M

添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（4/5）
A

B

C

D

E

作業員Eは、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し作業手順を見直す等の措置を講ずるべきであったが、蓋が持ち上がるような異常な兆候（リスク）に対しての対応が希薄であった（要因1-85）

25

A- 25

B- 25

C- 25

D- 25

E- 25

F

*A-8

H-14

*A-9

F-16

F- 25

G

G- 25

H

H- 25

I

I- 25

J

J- 25

K

K- 25

L

L- 25

添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（5/5）
A

B

C

D

E

直接要因B-1-1
作業員Eは、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚染をした際、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク
内に入り込むことを抑制するための応急的な処置を行うことが被ばく防止につながるが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、室内への汚染拡大をさせないため、退室するまで発災時の立ち位置に待機し、汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）及びしめひもの締
め付けの調整の処置を行わなかった（要因2-8）

作業員Eは、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚染をした際、初動時対応として皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的に汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等をすべきであったが、作業員E（管理者）は、明確な手順がなかったことからダストモニタが上昇していない情報を踏まえ、汚染を拡大させないため、外部との連絡以外、作業員の行動を制限し待機するよう指示した（要因2-9）

F

G

H

I

J

K

L

（５）内部被ばくが確認された
頂上事象

26

Ｃ-14

問題事象B-1*A-7

作業員は、廊下にグリーンハウスを設営する準備ため、108号室から退出するまで、約3時間待機していたことから、その間に半面マスクの面体と顔面との接触部の密着性が低下し、顔面等の汚染が面体接触部から侵入した（要因2-7）

作業員は、貯蔵容器内の確認作業において作業計画に従い半面マスクを装着していたが、樹脂製の袋が破裂することを想定していなかったことから飛散した核燃料
物質を吸入摂取した（要因2-21）

核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作
業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした（要因1-89）

管理者は、身体汚染を確認した場合の初動時対応として、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、
簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等による汚染拡大や内部被ばく防止を指示すべきであったが、身体汚染に関する応急処置に気づかない等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役
割が果たせなかった（要因2-12）

作業員Eは、顔面等全身汚染を確認した
際、初動時対応として皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込
んで吸入摂取することをできるだけ避ける
よう、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等をすべきであったが、自ら汚染したことから管理者として身体汚染に関する応急処置の意識が働かなかった（要因2-11）

作業員Eは、明確な手順がなかったことから、貯蔵容器の蓋を開け樹脂製の袋が破裂した際、風圧を感じた際汚染物を吸い込んだという認識を持ち、極力現場を保持すること、汚染を拡大させないことに傾注
し、汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）すること等に気が付かなかった（要因2-10）

4.中間管理要因
4-7-1 役割・責任

凡例：「頂上事象」を示す：「問題事象」を示す：「直接要因」を示す：「組織要因を含む背後要因」を示す
組織の要因B-1-1

A- 26

B- 26

C- 26

D- 26

E- 26

F- 26

G- 26

H- 26

大洗研究開発センター（所長、燃材部長、安全管理部長）は、燃料研究棟でプルトニ
ウムによる室内全域汚染や身体汚染が発生するような事故を想定し、事故対策
規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすべきであったが、広範な身体汚染を伴う事故を想定した定期的な訓練やそれに必要な資機材の整備を含めた手順が明確になっていなかった（要因2-14）

現場指揮所（燃材部長、燃料試験課長、放射線管理第2課長）は、作業員から現場の状況を確認した際、汚染の状況、退室までの準備期間を考慮し、初動時対応として簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等を指示すべきであったが、現場指揮所として除染等の処置に気づかず、十分機能しなかった（要因2-13）

27

I- 26

J- 26

：連鎖の断ち切り点

K- 26

L- 26

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理
4-7-4 教育・訓練

組織の要因B-1-2
*B-1
A- 27

B- 27

C- 27

D- 27

E- 27

F- 27

*B-1

直接要因B-1-2

放射線管理第2課員は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するに当たって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや
固定（封じ込め）を助言することが被ばく防止につながるが、大洗研究開発セン
ターには明確な手順がなかったことから、
半面マスクの交換を優先し、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）の助言を行わなかった（要因2-1）

作業員は、108号室から退出した後、グリーンハウスにて半面マスクを交換し、作業服を脱装した際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）が行われなかった（要因2-6）

28

A- 28

B- 28

C- 28

D- 28

放射線管理第2課員は、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、汚染検査を行うことが役割であり、除染や脱装は施設側が行うものと認識し、周りの施設関係者の動向に委ねていた（要因2-2）

放射線管理第2課員は、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、汚染検査を行うことが役割であり、除染や脱装を行う主たる役割はないと認識していた（要
因2-3）

E- 28

29

A- 29

C- 29

D- 29

なお、作業員Eから、反面マスクの防護係数が低いことから事故直後に内部被ばくがあるとの認識があったことをインタビューで確認済み。また、被ばく作業者から汚染を拡大させないためにグリーンハウスを組むことの提案があったことをインタビューで確認済み

30

別途業者が設置したグリーンハウスに関して資機材搬入から設置完了まで1時間弱で設営可能であることを確認（当日、寸法が合わずに思考錯誤していたことをインタビュー
で確認済み）。

A- 30

以上から当日の対応については、直接要因となりうる事項はなく、より短時間で対応する
B- 30
ための準備等に直接要因があると整理

H- 27

I- 27

J- 27

K- 27

L- 27

4.中間管理要因
4-2-1 ルールの整備
4-7-1 役割・責任

安全管理部（放射線管理第2課）は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するにあたって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、汚染事故を想定した身体除染や脱装を行う手順並びに役割が明確になっていなかった（要因2-4）
組織の要因B-1-3

F- 28

現場指揮所（燃材部長、燃料試験課長、放射線管理第2課長）は、放射線管理課員と連携し、除染や脱装の手順を指示すべきであったが、退室や除染や脱装について現場の責任者を指名せず、現場関係者に任せた（要因2-5）
現地対策本部長（所長、副所長）は、現場対応班長からのグリーンハウス設置申請に対して受理、その後、人的要員の応援等を示
B- 29
唆していたが、現場対応班長から十分に対応可能であることを発言あり

*B-2

G- 27

E- 29

G- 28

H- 28

I- 28

J- 28

K- 28

L- 28

G- 29

H- 29

I- 29

J- 29

K- 29

L- 29

H- 30

I- 30

J- 30

K- 30

L- 30

I-31

J-31

*B-1

F- 29

直接要因B-1-3
現場指揮所では、作業員を108号室から速やかに退出させることも検討していたが、作業者から退出する場合は、ポケッ
ト線量計の値が高くないこと、室内のダストモニタによる空気中汚染濃度も高くないこと等から棟内への汚染を拡大させないためにグリーンハウスを組み立てた方がよいとの提案があり、燃材部長
はグリーンハウスの設営を判断した（要因2-16）

燃料研究棟での汚染事故が発生した後、108号室で待機していた作業員5名を退出させるための対応をしていたが、最初の作業員が108号室からから退出するまでに約3時間の時間を要した（要因2-15）

C- 30

D- 30

燃材部長は、燃料研究棟でプルトニウ
ムによる室内全域が汚染するような事故を想定し、利用できるグリーンハウスを設置するための資材の事前準備や設営のための緊急時対応訓練を検討しておくべきであったが、燃料研究棟でグ
リーンハウスを設置しなければならない
事故が発生するとは思っていなかったことから、緊急時に必要な資機材の事
前準備等を適切に実施していなかった（要因2-18）

燃材部長は、緊急時にグリーンハウス
を設営して作業員を退室させる場合はグリーンハウスをなるべく短時間で設置すべきであったが、燃料研究棟でグ
リーンハウスを設置するような事故を想定していなかったことから、資材調達や設営作業に手間取った（要因2-17）

E- 30

F- 30

*B-2

G- 30

31

A-31

B-31

C-31

D-31

E-31

F-31

G-31

H-31

K-31

L-31

添付資料－３ 根本原因分析結果の整理表（1/3）
問題事象

直接要因

組織の要素を含む背後要因

頂上事象
番号

事実

番号

分析結果

直接要因A-1-1

初代プルトニウム技術開発室長Aは、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質の状態の記録についてルール化し引き継ぎすべきであったが、計量管理の移動票（棟内移動票を含む）で核燃料物質の管理ができることから貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態の記録を残すことをルール化していなかった

直接要因A-1-2

初代プルトニウム技術開発室長Aは、実験済エックス線回折用
試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するまでの作業方法をルール化し引き継ぎすべきであったが、ウラン・プルトニウム混合炭化物燃料等は安定化処理のた
めの酸化処理を徹底してきたことから、エックス線回折用試料も同様に酸化処理するものと考えルール化していなかった

直接要因A-1-3【頂上事象】
核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作
業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした問題事象A-1

実験済エックス線回折用試料からエポキシ樹脂を分離せず封入していたこと、またその情報が引き継がれていなかった

直接要因A-1-4

直接要因A-1-5

平成3年10月、プルトニウム技術開発室長Ｂは、放射線安全取
扱手引の貯蔵の条件を考慮し実験済エックス線回折用試料を酸化処理して貯蔵容器に貯蔵すべきであったが、当時の放射線安全取扱手引で「3.3.3貯蔵の条件 (4)放射線分解によるガス圧の上昇に十分注意する」と定めていることに反し、十分な確認を行わずに、エックス線回折用試料のエポキシ樹脂はプルト
ニウムの放射線による放射線損傷に対する影響が少ないと考え、酸化処理をしないまま貯蔵していた

分類

JOFL分類対策の提言

組織の要因A-1-1

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、計量管理に関する情報（核燃
料物質所内移動票）のほかに、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状 4.中間管理要因
態を記録として保管し管理することをルール化すべきであったが、核燃料物質 4-1-3 マニュアルの整備の保管状況等を明確した管理情報が保管されていない等、核燃料物質を安 4-8 技術管理
全に長期的に貯蔵するための管理基準等の仕組みが構築されていなかった

燃材部（燃料試験課）は、保有する核燃料物質の貯蔵（保管）、取り扱いを行う上で必要な管理基準（核燃料物質の性状や状態、その他含まれている物質の性状等を含む。）、管理台帳を整備にするとともに、当該管理情報を組織内で利活用できる仕組みを構築すること

組織の要因A-1-2

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、実験済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に貯蔵（保管）するため 4.中間管理要因の作業方法をルール化すべきであったが、施設を安全に維持するための作業 4-1-3 マニュアルの整備マニュアル等を制定、改訂する仕組みが機能していなかった

燃材部（燃料試験課）は、核燃料物質の貯蔵（保管）を適切に行うための作業方法（酸化処理を含む。）を明確した作業マニュアル等
を文書管理の体系に位置づけるとともに、施設を安全に維持するために必要な作業マニュアル等を適切に制定、改訂する文書レ
ビューの視点、方法を手順化すること

組織の要因A-1-3

大洗研究開発センターは、毎年度実施する保安教育等の中で放射線安全取
扱手引の重要事項について受講者に理解させるための保安教育を的確に行うよう指導すべきであったが、大洗研究開発センター北地区の関係者は核燃 4.中間管理要因
料物質の貯蔵の条件に関する留意事項に関して理解していない等、当該手 4-7-4 教育・訓練
引の遵守すべき要件（貯蔵の条件）に関する保安教育が実施されていることの確認が不十分だった・大洗研究開発センターは、大洗研究開発センターの毎年度の保安教育等の中で今回の事故の教訓や核燃料物質の貯蔵の条件の趣旨を理解させるための教育が継続して実施されていることを確認すること・また、受講者が教育内容を理解していることを確認すること

組織の要因A-1-4

大洗研究開発センターは、QMSを遵守し保安活動を実行することの重要性が理解できるよう放射線安全取扱手引の定期的な見直しを実施すべきであった
4.中間管理要因
が、貯蔵に関する条件について一般的な記述に止まり、狙いや背景が理解で
4-2-3 ルールの維持管理
きない記載となっている等、利用する者が理解できるルールとする見直しが行われていない組織の要因A-1-5

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）は、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係者間で4.中間管理要因
安全への影響等を検討すべきであったが、燃料研究棟連絡会議等の場にお4-10-4 作業の変更管理
いて研究員を含め燃料研究棟の関係者で変更内容の妥当性を検討しておらず、業務プロセスの妥当性確認の仕組みが明確になっていなかった

燃材部（燃料試験課）は、保安活動に関する重要な業務プロセスを変更する場合、関係する研究者を含めて安全への影響等を含め変更内容を会議体で審議し、妥当性を確認する等、変更管理の仕組みを構築すること

組織の要因A-1-6

プルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）は、有機物が混在した核燃料物質の安定化処理に関して、酸化処理を含むプルトニウム取扱い
3.経営管理要因
技術の向上に参画し、一体となって核燃料物質の安全確保に取り組むべきで
3-2-2 組織構造あったが、研究員である兼務者が施設の保安活動に対する関与が希薄である等、安全確保・維持に対する体制が一体化していない

燃材部（燃料試験課）及び燃料・材料工学ディビジョン（燃料試験課に兼務している燃料高温科学研究グループ）と連携し、今後廃止措置する方向が決定している燃料研究棟の計画が安全かつ計画的に進めることができるよう、安全確保・維持に対する体制の一体化に向け見直しすること

組織の要因A-1-7

プルトニウム技術開発室（当時）は、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、元の状態に戻すことに傾注し貯蔵容器内の内容器や樹脂製の袋の交換にとどめ、今後保管するにあたって定期的な点検を実施する改善を行っていない等、職場内において核燃料物質を安全に長期的に貯蔵（保管）することに対する取り組みに欠けた

平成2年頃、プルトニウム技術開発室長Ｂは、プルトニウム技術開発室及び実験しているプルトニウム燃料研究室の関係者と協議を行わずに、試料中の核燃料物質は安定していると判断し、プルトニウム技術開発室長Aから引き継いだ有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の中止を決定した

プルトニウム技術開発室長Ｃは、樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損までも確認したにもかかわらず、放射線安全取扱手引の要件（貯蔵の条件）に反し、新しい樹脂製の袋やポリ容器に交換しただけで酸化処理を行った上で金属容器への変更等の異常状況の回避、その記録を残し定期的な点検を指示する等の改善をしていなかった

分析結果

2.組織心理要因
2-1-3 集団レベル組織風土（安全に対する意欲、慎重さ）4.
中間管理要因4-1-3 マニュアルの整備

組織の要因A-1-3【組織の要因A-1-3に同じ】組織の要因A-1-4【組織の要因A-1-4に同じ】

安全管理部は、放射線安全取扱手引の核燃料物質の貯蔵の条件等を含め、利用者が狙いや背景を理解できる記載となっているか、
保安活動に関するルールを維持管理するため、文書レビューの視点、方法を手順化すること（組織の要因A-1-2の対策と関連）

・ 燃材部（燃料試験課）は、潜在的なリスクを保有するものに対して感受性を高めるとともに改善に向けた活動（常に問いかける姿勢）を行うこと
・組織の要因A-1-1の対策と同じ（管理台帳）

添付資料－３ 根本原因分析結果の整理表（2/3）
問題事象

直接要因

組織の要素を含む背後要因

頂上事象
番号

問題事象A-2

事実

核燃料物質の保管に関して、プルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する技術情報の考え方が活かされていなかった

番号

直接要因A-2-1

直接要因A-3-1

問題事象A-3【頂上事象】
核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作
業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした

燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け
内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していな
かった

直接要因A-3-2

問題事象A-4

貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなり汚染検査を実施したが、蓋の浮き上がり等通常と異なる状態を異常と認識できず作業を継続した

直接要因A-4-1

分析結果

歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、IAEAやDOEで示されたプルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する技術情報について、プルトニウムを取り扱う部署として情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報を確認していなかった

燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、クローブボックス
から核燃料物質を移動する作業計画書を作成する際、付随作業であっても貯蔵容器内の不明瞭な核燃料物質を確認する場
合には、フード以外の適切な場所及び放射線防護具を選定した上で具体的な手順を含む作業計画を作成すべきであったが、事前の調査で貯蔵された核燃料物質は安定化処理等、安全な状態で保管されていると考えてしまい、不明瞭な核燃料物
質により室内が汚染するようなリスクを防止する詳細な作業計
画書を作成していなかった

燃材部長、燃料試験課長、マネージャー及び担当者は、安全・
核セキュリティ統括部から平成29年1月26日に「サイクル研プル
トニウム燃料技術開発センターの原子力規制庁面談情報」（樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を含む。）が配信されたが、面談結果の周知であったため、添付資料中の「樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報」に気が付かなかった

作業員Eは、貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際にガスが発生していることを想定し作業をいったん停止し対応策を検討すべきであったが、ホールドポイント（作業中断点）を定めていなかった
ため、異常と認識できず残りのボルトを外し蓋を開けても問題ないと考えてしまった

分類

分析結果

JOFL分類対策の提言

組織の要因A-2-1

大洗研究開発センター（燃材部）は、「安全優先」の考え方を基本として施設の保安管理について常に最新情報を入手し適宜施設管理の改善を進めるべき 4.中間管理要因であったが、有用な海外情報等を自ら調査し施設管理に反映していない等、 4-2-3 ルールの維持管理予防処置に関する要領で海外情報等から得られた知見を保安活動に反映す 4-12 是正処置・予防処置る仕組みが不明確となっている

大洗研究開発センター（燃材部）は、予防処置の観点から他の施設から得られた知見を保安活動に反映するため、国内外の施設の安全管理に関する関連情報を入手する仕組みを充実するとともに、適宜施設の管理の改善に努めること

組織の要因A-2-2

原子力機構は、「安全優先」の考え方を基本として原子力施設の海外情報等
施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討 4.中間管理要因をすべきであったが、当該情報を集約し発信する部署が明確になっていない 4-2-3 ルールの維持管理等、水平展開に関する要領で海外情報等から得られた知見を情報共有する 4-12 是正処置・予防処置
仕組みが不明確となっている

原子力機構（安全・核セキュリティ統括部）は、IAEA等に派遣した専門家が入手した情報の活用を含め、原子力施設に関連する海外での安全管理に有用な情報等を入手し、関連拠点に情報共有する仕組みを充実すること

組織の要因A-3-1

燃料試験課は、作業計画書を作成する際に、貯蔵容器内に保管している核燃
料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作 2.組織心理要因成すべきであったが、内容物のリスクについて（当時のプルトニウム技術開発 2-1-3 集団レベル組織風土
室が）安定させた状態で保管しているものと思い込んでしまう等、不明瞭な核 （安全に対する意欲、慎重さ）
燃料物質を安全に取り扱うことに対する慎重さに欠けた

燃材部（燃料試験課）は、潜在的なリスクに対して感受性を高めるとともに改善に向けた活動（常に問いかける姿勢）を行うこと（組織の要因A-1-7の対策と関連）組織の要因A-3-2

燃材部（燃料試験課）は、長期間開封していない貯蔵容器の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について、3H作業として
4.中間管理要因
位置づけ、作業手順やホールドポイントを含む詳細な作業計画を作成するこ
4-2-3 ルールの維持管理とを明確にすべきであったが、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の作成手順を明確にしていなかった

燃材部（燃料試験課）は、3H作業に対する作業手順（ホールドポイ
ントを含む）を作成するため、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の作成手順を明確にすること

組織の要因A-3-3

大洗研究開発センターは、安全管理に関する下部要領等で３H作業に関する作業計画を作成する手順を明確にすべきであったが、３H作業の定義、作業 4.中間管理要因
手順、ホールドポイントの明確化等、３H作業を計画する際の下部要領等が定 4-2-1 ルールの整備
められていなかった

大洗研究開発センターは、品質マネジメントシステム又は安全管理に関する下部要領等で３H作業に対するホールドポイントを含む作業計画の作成基準を明確にすること（組織の要因A-3-2の対策に関連）組織の要因A-3-4

燃料試験課は、情報共有された平成8年の点検記録を燃料試験課（燃料研究4.中間管理要因棟）内で共有し、貯蔵容器を開封する際の重要な情報として認識すべきであっ4-5-1 部署レベルのコミュニたが、共有された過去の点検情報を確認していない等、安全に関する情報のケーション
コミュニケーションが不足していた

燃料試験課は、保安活動に関する課員からの情報を意識して確認する等、施設管理や作業管理に必要な情報が適切に報告され、
フェイス・ツー・フェイスを基本として情報共有することを励行すること組織の要因A-1-1【組織の要因A-1-1に同じ】組織の要因A-1-2【組織の要因A-1-2に同じ】組織の要因A-1-3【組織の要因A-1-3に同じ】組織の要因A-1-4【組織の要因A-1-4に同じ】組織の要因A -1-5

【組織の要因A-1-5に同じ】組織の要因A -1-6

【組織の要因A-1-6に同じ】組織の要因A -1-７

【組織の要因A-1-７に同じ】組織の要因A-3-5

燃材部は、情報提供で入手した他の施設からの有益な情報について、内容を
4.中間管理要因
確認し問い合わせる等して施設管理に反映すべきであったが、他拠点の情報
4-5-1 部署レベルのコミュニ 組織の要因A-2-1の対策と同じであり内容を確認しない等、安全に関する情報のコミュニケーションが不足し
ケーション
ていた

組織の要因A-3-6

情報を提供する部署（安全・核セキュリティ統括部及び大洗研究開発センター
施設安全課）は、情報提供する際に入手した情報から重要な情報を抽出し情 4.中間管理要因
報提供を受けた者が気が付くようコメントを記載する等の留意が必要であった 4-5-1 部署レベルのコミュニ 組織の要因A-2-2の対策と同じが、原子力規制庁面談情報等から得られた安全に関する情報のコミュニケー ケーション
ションが不足していた組織の要因A-4-1

管理者は、異常な兆候を確認した場合には速やかに作業を停止すべきであったが、作業の管理を行う立場であり自ら作業を行ったことで視野狭窄な作業 4.中間管理要因判断になってしまった等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果 4-7-1 役割・責任
たせなかった

組織の要因A-1-1【組織の要因A-1-1に同じ】組織の要因A-1-2【組織の要因A-1-2に同じ】組織の要因A-1-3【組織の要因A-1-3に同じ】組織の要因A-1-4【組織の要因A-1-4に同じ】組織の要因A-1-5【組織の要因A-1-5に同じ】組織の要因A -1-6

【組織の要因A-1-6に同じ】組織の要因A -1-７

【組織の要因A-1-７に同じ】組織の要因A-3-1【組織の要因A-3-1に同じ】組織の要因A-3-2【組織の要因A-3-2に同じ】

大洗研究開発センター所長及び燃材部長は、施設管理が適切にできるよう管理スパンを考慮する等、ラインとしてチェックや適切な判断ができるような体制を構築すること

添付資料－３ 根本原因分析結果の整理表（3/3）
問題事象

直接要因

組織の要素を含む背後要因

頂上事象
番号

事実

番号

直接要因B-1-1【頂上事象】
核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作
業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした問題事象B-1

作業員は、貯蔵容器内の確認作業において作業計画に従い半面マスクを装着していたが、樹脂製の袋が破裂することを想定していなかったこと
から飛散した核燃料物質を吸入摂取した

直接要因B-1-2

分析結果

作業員Eは、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚染をした際、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク
内に入り込むことを抑制するための応急的な処置を行うことが被ばく防止につながるが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、室内への汚染拡大をさせないため、退室するまで発災時の立ち位置に待機し、汚染部位の拭き取り
や固定（封じ込め）及びしめひもの締め付けの調整の処置を行わなかった

放射線管理第2課員は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するに当たって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言することが被ばく防止につながるが、大洗研究開発セン
ターには明確な手順がなかったことから、半面マスクの交換を優先し、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）の助言を行わなかった

直接要因B-1-3

燃材部長は、緊急時にグリーンハウスを設営して作業員を退室させる場合はグリーンハウスをなるべく短時間で設置すべきであったが、燃料研究棟でグリーンハウスを設置するような事故を想定していなかったことから、資材調達や設営作業に手間取った

直接要因A-3-1【直接要因A-3-1に同じ】

分類

分析結果

JOFL分類対策の提言

組織の要因B-1-1

管理者は、身体汚染を確認した場合の初動時対応として、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等による汚 4.中間管理要因
染拡大や内部被ばく防止を指示すべきであったが、身体汚染に関する応急処 4-7-1 役割・責任
置に気付かない等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった

組織の要因A-4-1の対策と同じ組織の要因B-1-2

大洗研究開発センター（所長、燃材部長、安全管理部長）は、燃料研究棟でプ
ルトニウムによる室内全域汚染や身体汚染が発生するような事故を想定し、4.中間管理要因
事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすべきで
4-2-3 ルールの維持管理あったが、広範な身体汚染を伴う事故を想定した定期的な訓練やそれに必要
4-7-4 教育・訓練
な資機材の整備を含めた手順が明確になっていなかった

大洗研究開発センターは、広範な身体除染を伴う事故を想定し、定期的な訓練の実施や必要な資機材の整備を含め、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすること

組織の要因B-1-3

安全管理部（放射線管理第2課）は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、4.中間管理要因
作業服を脱装するにあたって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等
4-2-1 ルールの整備の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、汚染事故
4-7-1 役割・責任を想定した身体除染や脱装を行う手順並びに役割が明確になっていなかった

安全管理部は、α線放出核種で身体汚染をした場合の身体汚染の測定を適切に行うために、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順並びに役割を明確にすること（組織の要因B-1-2の対策と関連）組織の要因B-1-2【組織の要因B-1-2に同じ】組織の要因B-1-2【組織の要因B-1-2に同じ】【直接要因A-3-1の背後にある組織の要因（A-1-1～7、A-3-1～4）に同じ】

附 属

附属 その他確認された問題事象の分析
今回発生した燃料研究棟における汚染事故に関して、「燃料研究棟における根本原因分析の報告書」で分析した室内の汚染や作業員の被ばくに関連しないものの、事故後の対応においてその他確認された問題が散見された。ここでは、それらの問題に関して燃料研究棟
における汚染及び被ばくに関する分析と同様に、文書類の調査及び聞き取り調査を踏まえ、事象の把握と問題点の整理を行った。その上で、その他着目すべき事項として問題事象を抽出し、問題事象に関する要因を掘り下げ、組織の要素を含む背後要因（以下「組織の要因」という。
）の分析を行った。
本附属は、その分析結果及び対策の提言について取りまとめたものである。
1.

時系列の整理（添付資料-1 燃料研究棟における汚染に関する時系列（その他確認された事項） 参照。
）①

除染用シャワーが機能しなかったことに関する経緯
・ 放射線障害予防規程第 14 条の 7（使用施設等の基準）の(5)に汚染検査室を設けることが定められており、当該汚染検査室に除染のための洗浄設備を設けることが定められている。大洗研究センターで定めている放射線障害予防規程第14 条（巡視、点検）、第 15 条（定期自主検査）で当該設備の点検等を定めている。燃料研究棟は洗浄設備を除染用シャワーとしており、当該設備の点検について、3 か月巡視点検として年 4 回実施しており、放射線障害予防規程に基づ
く定期自主検査結果として年 2 回報告している。
・ 当時、上水の減圧弁が不調であり、水の出方が思わしくなかったが、通常の使用には問題ないことから、予備の減圧弁は準備していたものの、故障するまで交換しないこととし、不調のままの減圧弁を利用し続けた。
・ 除染用シャワーの点検は、シャワーが出ることを確認するのみで、長時間の使用に耐えられるかどうかの確認ではなかったため、減圧弁の不調による影響を確認することができなかった。

②

燃料研究棟退出後、国立研究開発法人量子科学技術研究開発機構放射線医学総合研究所で身体汚染が発見された経緯
・ 汚染した作業員の除染用シャワーを用いた身体除染は、4 名の作業員に対して行った。
作業員は B,C,E,D の順番で除染用シャワー室に入り一人で身体除染を行った。作業員 B は最初除染用シャワーを利用できたが、1~2 分後に使えなくなり、機械室（非管理区域）の工業用水口にホースを接続して燃料研究棟の除染用シャワー室まで引き伸ばしてホースを持ちながら除染を行った。作業員 Cは除染用シャワーを用いて除染することができた。作業員 E 及び D は除染用シャワーが使えず、当該ホースを用いて除染を行った。

1

・ 作業員の除染が終わるたびに除染用シャワー室にいた補助者や放射線管理課員によって身体の汚染検査が行われ、汚染が残存している場合は除染を繰り返し実施した。
・ 作業員の身体汚染がほぼなくなった段階で、放射線管理課員が身体汚染の状況
をα線用表面汚染検査計及びβγ線用表面汚染検査計で測定した。測定の結果、汚染がほとんどなくなったこと（検出下限値未満）を確認した上で、作業員は燃料研究棟を退出した。
・ 翌日の 6 月 7 日、
キレート剤等による医療処置を行うため国立研究開発法人量子科学技術研究開発機構放射線医学総合研究所に移動し、入院前に直ちに体表面の汚染検査が実施され、4 名に体表面汚染が確認されたことから除染が行われた。
以上の事実関係から、次の問題事象を抽出した。
問題事象 C-1：燃料研究棟の管理区域から退出する際、作業員の身体除染が不十分であった
問題事象 C-2：燃料研究棟の除洗用シャワー設備が作業員 3 名に対して使用できな
い状況となり、機械室（非管理区域）からホースにより工業用水を除染用シャワー室まで引き、除染を行った
2.

分析の結果
上記「1.時系列の整理」を踏まえ、要因を掘り下げ、問題点「作業員 5 名は、被ばく評価を行うため、燃料研究棟から退出する際、身体除染し汚染のないことを確認した上で施設を退出したが、医療処置を行う量研 放医研で作業 4 名に体表面汚染が確認され、再除染した」に関する組織の要素を含む背後要因（以下「組織の要因」という。
）の分析を実施
した（添付資料-2 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（その他確認された事項）
参照）。
2.1 直接的な要因分析(1) 問題事象 C-1 に関する要因分析
燃料研究棟の管理区域から退出する際、作業員の身体除染が不十分であった（問題事象 C-1）
直接要因 C-1-1：
放射線管理第 2 課員は、除染用シャワーにより身体汚染の除染を行ったのちの汚染検査の際に、時間をかけてα線のダイレクトサーベイを実施したが、汚染が残っていることに気が付かなかった
この直接要因の背後に「放射線管理第 2 課員は、頭髪や皮膚の水分を十分に乾かした

2

上で汚染検査をすべきであったが、除染後作業員自身がタオル等によるふき取りを行ったという事実を確認したことから、汚染検査における湿分の影響はないと考えた」こと
及び「放射線管理第 2 課員は、汚染検査までの作業員の状況（長時間の皮膚汚染、頭髪を含む全身の流水除染等）を十分考慮して汚染検査を行うべきであったが、汚染が除染しにくいところにまで入り込んで除染が不十分となっている可能性やその場合の測定の困難さについて思い至ることができなかった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「安全管理部（放射線管理第 2 課）は、除染後に汚染検査を行う場合、体表面の水分を十分に乾かした上で汚染検査をするとともに、湿分の影響を考慮し汚染がないか継続してフォローを行うべきであったが、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順等が明確でなかった」（組織の要因 C-1-1）ことが挙げられる。
(2) 問題事象 C-2 に関する要因分析
燃料研究棟の除洗用シャワー設備が作業員 3 名に対して使用できない状況となり、機械室（非管理区域）からホースにより工業用水を除染用シャワー室まで引き、除染を行った（問題事象 C-2）
直接要因 C-2-1：
燃料試験課担当者は、手洗いの出方が悪くなっていることに気が付いた際に、原因である減圧弁を補修（交換）し正常な状態にすべきであったが、出方が多少悪くなっても利用できるため、問題ないと考えたものの、除染用シャワーが長時間利用できな
くなることに気が付かず、適切に補修していなかった①

この直接要因の背後には「燃料試験課担当者は、除染用シャワーの点検について
長時間放出して点検する等、設備の健全性を確認すべきであったが、定期自主検査（3 ヶ月巡視点検）では「手洗、シャワー設備は、使用できる状態か」の確認であったことから水が出ることの確認のみで長時間放出する確認までは実施していなかった」ことが関係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、定期的な点検で除染シャワーから水がでることは確認しているものの身体汚染の除染を行った際に除染シャワーが途中で使用できなくなる等、当該設備に本来要求される性能を満たしていることを確認していない」（組織の要因 C-2-1）ことが挙
げられる。

②

また、この直接要因の背後に「燃料試験課は、上水の出方が悪くなっていることに気が付いて事前に予備の減圧弁を準備していたのにもかかわらず、日常的な使用には支障がなく、完全に故障してから補修（交換）すればよいと考えていた等、設備の重要性を考慮して速やかに補修するための保守点検の手順が不明確であった」ことが関

3

係者からの聞き取り等により確認されている。
この組織の要因として、「燃料試験課は、設備の重要度に応じて故障した場合ある
いは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法を明確にすべきであったが、使用状況を勘案してその都度補修（交換）を検討している等、重要度に応じた設備の保守点検に関するルールが明確になっていない」（組織の要因 C-2-2）ことが挙げられる。
2.2 組織の要因の検討
国のガイドラインの「根本原因分析における組織要因の視点」、「JNES の組織要因表（JOFL）」を参考に組織の要因を分類、整理した。
① 組織の要因 C-1-1：安全管理部（放射線管理第 2 課）は、除染後に汚染検査を行う
場合、体表面の水分を十分に乾かした上で汚染検査をするとともに、湿分を考慮し汚染がないか継続してフォローを行うべきであったが、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順等が明確でなかった（4.中間管理要因

4-2-3 ルールの維持管理）② 組織の要因 C-2-1：燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、定期的な点検で除染シャワーから水がでることは確認しているものの身体汚染の除染を行った際に除染シャワーが途中で使用できなくなる等、当該設備に本来要求される性能を満たしていることを確認していない（4.中間管理要因

4-2-3 ルールの維持管理、4-8-1 設備・機器）③ 組織の要因 C-2-2：燃料試験課は、緊急時対応設備が故障した場合あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法を明確にすべきであったが、使用状況を勘案してその都度補修（交換）を検討している等、重要度に応じた設備の保守点検に関するルールが明確になっていない（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理、
4-8-1
設備・機器）
2.4 分析結果に対する必要な対策
要因分析を踏まえ、組織の要因を防止するために必要な対策を次のとおり提言する。
（添付資料-3 根本原因分析結果の整理表（その他確認された事項） 参照）。
組織の要因 C-1-1：
安全管理部（放射線管理第 2 課）は、除染後に汚染検査を行う場合、体表面の水分を十分に乾かした上で汚染検査をするとともに、湿分を考慮し汚染がないか継続してフォローを行うべきであったが、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順等
が明確でなかった（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理）4

【対策の提言 C-1-1】
・ 安全管理部は、α線放出核種で身体汚染をした場合の身体汚染の測定を適切に行うために、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順並びに役割を明確にすること
なお、この対策の提言は、「燃料研究棟における根本原因分析の報告書」で分析した組織の要因 B-1-3 の対策の提言と同じである。

組織の要因 C-2-1：
燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、定期的な点検で除染シャ
ワーから水がでることは確認しているものの身体汚染の除染を行った際に除染シャワーが途中で使用できなくなる等、当該設備に本来要求される性能を満たしていることを確認していない（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理、4-8-1 設備・機器）【対策の提言 C-2-1】
・ 大洗研究開発センターは、広範な身体除染を伴う事故を想定し、定期的な訓練の実施や必要な資機材の整備を含め、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすること
なお、この対策の提言は、「燃料研究棟における根本原因分析の報告書」で分析した組織の要因 B-1-2 の対策と同じである。
組織の要因 C-2-2：
燃料試験課は、緊急時対応設備が故障した場合あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法を明確にすべきであったが、使用状況を勘案してその都度補修（交換）を検討している等、重要度に応じた設備の保守点検に関するルールが明確になっていない（4.中間管理要因 4-2-3 ルールの維持管理、4-8-1 設備・機器）【対策の提言 C-2-2】・ 燃料試験課は、設備の重要度に応じて故障した場合あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法のルールを明確し、設備管理を徹底すること
なお、この対策の提言は、上記の組織の要因 C-2-1 の対策に関連する。

以

5

上

（別 添）
添付資料-1 燃料研究棟における汚染に関する時系列（その他確認された事項）
添付資料-2 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（その他確認された事項）
添付資料-3 根本原因分析結果の整理表（その他確認された事項）

6

添付資料－1 燃料研究棟における汚染に関する時系列(その他確認された事象)(1/6)

大洗研究開発センター

所長
時 期

平成29年3月21日

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員

派遣

派遣

【作業員D】【作業員C】(H29.4～)【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

備考【年間請負(研究)】

シャワー点検（予防規程第15条に基づく定期自主検査）【凡例】【要因3－5】
燃料試験課は、設備の重要度に応じて故障した場合あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法を明確にすべきであったが、使用状況を勘案してその都度補修（交換）を検討している等、重要度に応じた設備の保守点検に関するルールが明確になっていない（G- 36 )【要因3－3】
燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、定期的な点検で除染シャワーから水がでることは確認しているものの身体汚染の除染を行った際に除染シャワーが途中で使用できなくなる等、当該設備に本来要求される性能を満たしていることを確認していない【要因3－2】
燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、上水の出方に課題があるものの通常の上水の使用には支障がないと考え、除染用シャワーの健全性を維持管理する意識が希薄であった（G- 35 ）

燃料試験課 年間請負Aインタビュー
結果：
・(職員から替えろとの指示はなかっ
た。)。

【要因○】
【要因3－1】
燃料試験課担当者は、除染用シャワーの点検について長時間放出して点検する等、設備の健全性を確認すべきであったが、定期自主検査（3ヶ月巡視点検）では「手洗、シャワー設備は、使用できる状態か」の確認であったことから水が出ることの確認のみで長時間放出する確認までは実施していなかった（F- 35 ）

燃料試験課 TL-Aインタビュー結果：・私の場合であれば、日常的であれ
ば(水の出は悪いが)許容可能な範囲であったし、今回の様な使用を想定していなかった。
・その程度(交換可能な状況であったが交換をしていないのは純粋に使える程度)だ。
・お金がないことはあるが、減圧弁の交換にどの位掛かるかといえば大したことではない。出なくなったら自前で交換するつもりだった。それが甘かったといえば甘かったと思う。

【要因3－4】
燃料試験課は、上水の出方が悪くなっていることに気が付いて事前に予備の減圧弁を準備していたのにもかかわらず、日常的な使用には支障がなく、完全に故障してから補修（交換）すればよ
いと考えていた等、設備の重要性を考慮して速やかに補修するための保守点検の手順が不明確であった（F- 36 ）

燃料試験課 年間請負Aインタビュー
結果：・シャワーの点検は私達(燃料試験課
年間請負)はやらないが、3ヵ月毎に行うはずだ。やったとしても水を出し続けるわけではない。(シャワーの水が)出ることを確認していた。

燃料試験課 TL-Aインタビュー結
果：・(シャワーの点検上は“良判定”となっていて水が出ることを確認している。)
・(シャワーの点検方法を記した)要領はある。シャワーの蛇口を開けて床に置いたバケツに受けている。但し、蛇口を開ける時間を定めてはいない。
・(トイレの手洗いで、)たまに(水道の出が)弱くなるし、出難くなったとしても、また出るから良いだろうという感じだ。

燃料試験課 TL-Aインタビュー結
果：・(予備品の減圧弁を購入済みである
ことを)知っている。
・完全に(水が)出なくなったら交換しようと思っていた。日常的には許容の範囲であったとの認識でした。

シャワー点検（予防規程第15条に基づく定期自主検査）

作業

作業

作業

作業

頂上事象

→

問題事象

→

直接要因

→

背後要因

→

組織要因を含む背→補足→

インタビュー→

燃料試験課 年間請負Aインタビュー
結果：・替えの減圧弁を何年か前に買って置いていた。

平成28年度 定期自主検査結果報告書（第2回）（抜粋）
放射性同位元素使用室等（非密封）の定期自主検査シー
ト
検査項目：
３．汚染検査室 ②洗浄設備
点検内容：
手洗、シャワー設備は、使用できる状態か。【３ヶ月巡
視点検】
結果：良
点検室：３１，３２号室点検者及び点検日時：H29.3.21 TL-A、作業者D、年間請

添付資料－1 燃料研究棟における汚染に関する時系列(その他確認された事象)(2/6)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 11：15

事象

トピックス

その他関係者
核燃料取扱主務者

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】【作業員C】(H29.4～)

年間請負

派遣

派遣

【作業員B】【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

108号室事故発生

108号室事故発生

6月6日 11:20【所長A】(～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）

副所長

安全管理部

101号室で作業を行っていた溶融塩
電気炉の運転中断を指示

燃料研究棟における汚染について(抜粋)29 原機（大福材）007
平成29年6月19日
別紙【事象の状況】
平成29年6月6日11時15分頃、燃料研究棟分析室（以下「108号室」という。）フード（H-1）において、核燃料物質を収納したプルトニウム・濃縮
ウラン貯蔵容器（以下「貯蔵容器」という。）の点検等作業中、貯蔵容器内にある核燃料物質が入った容器を封入したビニルバック（以下「樹脂製の袋」という。）が破裂した。108号室内において作業員がα線用表面汚染検査計を用いて汚染検査を行った結果、作業員5名全員に汚染があることを確認した。
ページングにて溶融塩電気炉の運転を中断するよう連絡

101号室の作業者に作業を中止するよう連絡

放管2課へ発生事
象を電話連絡

溶融塩電気炉運転中止作業①
連絡を受ける

6月6日 11:23

施設管理統括者へ異常発生を連絡

施設管理統括者へ発生事象を電話連絡

連絡を受ける

6月6日 11:25

Puダストモニタの指示値（正常値）を施
設管理統括者へ報告【放管2課TL、ﾁｰ
ﾑ員A】
Puダストモニタ
指示値の確認施設管理統括者
へPuダストモニ
タ指示値の電話

連絡を受ける

6月6日 11:35

6月6日 11:37

汚染検査のため放射線管理2課員が管理区域に入域【放管2課ﾁｰﾑ員
A】
管理区域に入室

燃料試験課 作業員
Eインタビュー結果：・線量がたいしたことなく逃げる必要がないので。部屋の隅の方へは退避していない。
・残念ながら北地区
はマスクマンテストはしない。
・でも半面マスクはフィルタの捕集効率を見ても低いし、半面マスクの使い方が悪いと言われるのは残念だ。しかも大声で話しながら居た。

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・基本は汚染したら動かないのは基本だが、外と連絡、ページングや電話が必要で行っていた。連絡は作業者D、作業者Aの２名が行っていた。作業者C、作業者Bの２名はほとんど動かないでいた。そのころに何をしていたかという正確な時系列はとれていない。ダストモニタの吸引口の前を歩いた可能性はあるが、何が原因で上がったといえるほどの記録？は無い。連絡とカメラの方向の調整は実施した。カメラの調整は、グリーンハウスの設営が終わって中の作業者を外に出す準備ができた後なので１４:３０頃かと思われる。退出の際、その後のGB等の監視のことを考えており、２台の監視カメラのうち１台をフードの方を見えるように調整した。調整は作業者Dが行った。このことが原因でダストモニタの値が上がったのかはよくわからない。破裂直後からモニタの指示値が上がっていないことは外と連絡を取って確認していたので拡散性の高い粒径の小さい粉末が空気汚染しているのではないと想像していた。部屋の中が汚染してしまったのはすぐにわかっ
たが、一番気にしていたのは環境に放出してしまう事だった。
・自分はカバーオール着ていたし、頭は帽子をかぶっていたので露出部以外の汚染は無かった。

燃料試験課 作業員Eイ
ンタビュー結果：
・(基本的には汚染した
場合には動かない｡)(更に外部との連絡以外でも静止していた。
これは汚染拡大防止等の意味でその様に対応したためでだ。）除染のできる環境が整ってから行うことがセオリーだと思っている。
108号室の中の汚染分布が不明であったし、α線サーベイメータの指示値も空間で500cpm位はあった。作業員Dに確認すればわかる。

燃料試験課 作業員
Eインタビュー結果：・吸ったなという感覚があった。マスク
マンテストをしたことある人なら知っていると思うが、顔をしかめたり、会話をしたりすると、防護係数はあんなもんなので、この汚染の状況を考えたらたぶん吸っていただろうという理解。案の定、
鼻スミヤも出ていた。

廊下の汚染がない
ことを確認し、施設管理統括者へ報告
作業員5名がサーベイメータを用いて汚染検査した結果、全員が汚染していることを確認

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：・(破裂後の室内での待機では、汚染の拭き取り除去は行っていない。)

燃料試験課 作業員D
インタビュー結果：
・(退出の手順については)あの状況の中では記憶が定かではない
・最初は、放管の放管
2課応援者Aが全身のサーベイを実施した。
そこで汚染の状況は分かったが、そこでは除染はできないので、一回脱装してからすぐにマスクの付け替え等を行った。非密封の汚染
環境下ではこれ以上の対応はないと感じた。

α線用表面汚染検査計を用いて作業者5名に汚染があることを確認【放管2課ﾁｰﾑ員
A】
管理区域廊下の汚染がないことを確
認

α線用表面汚染検査計を用いて汚染検査

α線用表面汚染検査計を用いて汚染検査

α線用表面汚染検査計を用いて汚染検査【放管2課ﾁｰﾑ員
A】
施設管理統括者へ
廊下の汚染状況の連絡
施設管理統括者へ
汚染状況を電話連絡

連絡を受けるα線用表面汚染検査計を用いて汚染検査

α線用表面汚染検査計を用いて汚染検査【年間請負(研究)】備考

添付資料－1 燃料研究棟における汚染に関する時系列(その他確認された事象)(3/6)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 11:48頃

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】

現場指揮所を設置
現場指揮所を設
置

事象発生を連絡責
任者に報告

危機管理課へ身体汚染の連絡

6月6日 11：54

実験室入口にグ
リーンハウス設置を指示【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】
108号室の入口にグリーンハウス設

108号室の入口にグリーンハウ
ス設置指示

グリーンハウス
資材の準備を開始
6月6日 12：00

6月6日 12：06

現地対策本部の設
置

危機管理課長より身体汚染の連絡を受け、現地対策本部の立ち上げ

現場指揮所と現地対策本部の情報共有

TV会議で情報共有

6月6日 12：23

グリーンハウス設置
場所の汚染検査を依頼
108号室の入口のグリーンハウス
設置場所の汚染
検査を依頼

6月6日 12：40

6月6日 12：43

理事に事象内容を報告

大洗研究開発センタ―(大洗研)担当理事へ事象内容を報告

グリーンハウス資材の準備完了
グリーンハウス
資材の準備完了

資材の準備完了を報告

6月6日 12：52

汚染確認のため、放管2課員1名入域
依頼を受け、管理区域に入域

108号室非常口等の隙間の汚染検査、目張り実施

6月6日 13：02

グリーンハウス設置を指示
108号室の入口にグリーンハウ
ス設置を指示【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】備考

添付資料－1 燃料研究棟における汚染に関する時系列(その他確認された事象)(4/6)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 13：05

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員【作業員D】

派遣【作業員C】(H29.4～)

派遣【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】

汚染検査、目張り実施した旨、施設管理統括者へ報告

AGS応援者Aインタビュー結果：・(グリーンハウス組み立てに)だいぶ時間がかかったと言われているようだが最善を尽くした。規制庁からも設置の力量に問題はなかったと言われている。AGFから燃研棟まで、資材を軽自動車で運んだ。12:45に燃研棟の管理区域(一般区域)に持ち込んだ。それから資材を中に入れて、組み上げるまでの時
間は1時間くらい。5人ほどで作業して、13:15～14:30ぐらいまで要した。
・(結局、12時から1時間15分ほどで持ち込んで、1時間15分ほどで組み立てた。)

汚染検査、目張り実施した旨、
施設管理統括者へ報告

6月6日 13：11

次長

汚染検査、目張り実施した旨、施設管理統括者へ報告

汚染検査、目張り実施した旨、報告を受ける

汚染検査、目張り実施した旨、本部長へ報告6月6日 13：15

108号室入口にグ
リーンハウス設置するために管理区
域入域

燃料試験課 作業員Aインタビュー結果：
・(108室外のシールを指示したのは、)室外の人も状況から判断できることだから、(自分たちで)判断してシールしたかも知れない。
・当初、グリーンハウス無しに私らを室外へ出すつもりで対応者が来たようだが、このまま扉を開口すると燃料研究棟内が汚染するため、グリーンハウスを建ててからするよ
う追い返した。

グリーンハウスの設置作業

AGS応援者Aインタビュー結果：・細かい指示はなかった。AGFから資材を集めてくれと指揮所にいた(燃材)部長からの指示があったと記憶している。

燃料試験課 作業員Aインタビュー結果：
・そのようなこと(外から直ぐに出そうとしたが、室内からはグリーンハウスを設置してからの方が良いと判断すること)を話したが外も指揮所の判断で行ったかも知れない。

6月6日 13：55

放射管２課 マネージャーインタビュー結果：・GHを作ることも現場指揮所で言った。外へ出たら建屋全体が汚染する恐れがあるため、それを防ぐためにもグリー
ンハウス設置は必要だと言った。
・(最終的には燃材部長が作ろうと判断した。)

108号室入口にグ
リーンハウス設置するために管理区
域入域

管理区域入域（3名）管理区域入域

グリーンハウス設
置作業開始

グリーンハウス設置作業開始グリーンハウス
設置作業終了グリーンハウス
設置作業終了管理区域入域

グリーンハウス設
置作業合流

6月6日 13：55

6月6日 14：00

Puダストモニタ上昇
を施設管理統括者に報告

Puダストモニタ
No.2指示値が上昇した旨、
施設管理統括者へ報告

Puダストモニタ上昇を本部長に報告
Puダストモニタ
No.2指示値が上昇した旨、本部長へ報告AGS応援者Aインタビュー結果：・グリーンハウスを使い回しするのは、事前に決まっていたわけではなくてルールはなくその場で判断した。

Puダストモニタ
No.2指示値が上昇した旨、報告を受ける
6月6日 14：20

6月6日 14：20

6月6日 14：29

空気モニタリングを指示

モニタリングポスト
指示値を本部長へ報告

AGS応援者Aインタビュー結果：・グリーンハウスを作らないと(108室から)出られないと作業員間でも話をしていたが、燃料研究棟には資材がな
くAGFから持って来るしかない。ヘルプの人も3名(研究者
A、研究者B、研究者C)くらいしか居ないので無理であった。AGSのメンバーに頼むしかなかったので、室外メン
バーと我々室内メンバーの考えは一致していたと思う。
時間的な感覚も違和感はなかった。
・グリーンハウス組み立ての状況はこれまでの経験から考えても早かったと思う。

空気モニタリン
グを指示

環境線量課よりモニタリングポ
スト指示値の報
告を受ける

AGS応援者Aインタビュー結果：
・(これは感覚的には)遅くはないと思っている。結構慌てて作った。
・(グリーンハウス組立時の注意点としは)汚染拡大防止のため、養生の仕方に気を配った。しかし、現場に合うパイプがなく、特に高さ方向で上にダクトが走っていて、それが低い位置にあったので、寸法的な制約があった。
・(これを解決するために)普通のクランプが使えなかったので、ロープを使って、臨機応変に対応した。
・(グリーンハウス組立後)直ぐに108号室内作業者を出す
準備に入ったと思う。そのとき私は基本グリーンハウスのところにいた。

グリーンハウス設置完了を報告
グリーンハウス
設置作業終了施設管理統括者へ報告

グリーンハウス
設置終了の報告を受ける【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】備考

添付資料－1 燃料研究棟における汚染に関する時系列(その他確認された事象)(5/6)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 14：30

事象

トピックス

作業員の汚染検査
を指示

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

放射線管理マニュアル(北地区)2017年5月(抜粋)第Ⅲ－６－10表
異常の状況
身体汚染の発生

身体汚染発生時の措置

措置(1)身体表面又は衣服の汚染が検出されたときは、直ちに除染させ、それを援助する。
(2)手足以外の身体部位についても、表面汚染検査用サーベイメータを」用いて汚染検査を行う。
(3)身体表面の一部から汚染が検出されたときでも、汚染核種の性状を調査し、衣服、顔面及び鼻孔等の汚染検査を行い、体内汚染の可能性を推定する。

6月6日 14：44～

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料試験課 作業員Aインタビュー結果：・私はカバーオールを脱いで最後にマスクを取って交換したと記憶している。
・先ず、カバーオールを脱いで、汚染検査後にマスクを外し新しいマス
クを着け白衣を着てグリーンハウス
から出た。その後はシャワーは浴びずに棟外へ出た。

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

燃料試験課
他施設担当(応援者)

安全技術検討会

部長（施設管理統括者）

次長【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

放管2課応援者Aインタビュー結果：・ハウスのなかで作業員の身体検査を行っていた。
・マスクを外した状況は袋で被せて取るかたち。そして、すぐに新しい物を着ける。
・脱装手順は作業員が出てきたらまず、汚染検査、
次に、PDとかの小物類を着けていたのでまず取外し袋に入れて、その後にマスクと帽子を交換する。
・マスクと帽子を交換するときには、外の方が既にマスクを準備されており、交換して下さいと指示を受けた。マスクは汚染検査が終わった後に二つ目のグリーンハウスの方で準備されていた。誰の指示だったかは覚えていない。誰かにマスクを交換して下さいと言われ行ったという感じである。

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

放管2課 マネージャーインタビュー結果：・脱装の手順ややり方はまでは、放管2課の役割だとはいいきれない。サーベイが放管。手順を考えるのは、施設側。脱装前に測るとか、脱装後にも測るとか、グリーンハウスから出るときに測るとか、そういうのは放管が考える。手順が書かれていれば、計画の段階で手順を見て、妥当かどうか評価する。
・手順に書いてあれば見る。
・20年、30年前、私が現場で作業していたときの話だが、通常の作業でも、例えば汚染している部品を点検する作業で、衣服が汚染することはあった。内側から丸めながら脱ぐんだよとか、現場でアドバイスしていた・今回はマスクが相当汚染していることがわかっているので、そのマスクを長く着けさせるのというのはないと思う。私はないと思う。早い時点でマスクを交換してあげないと思う。
・現場指揮所にいて、脱装の指示や、手順の指示はしていない。しかし情報は入ってきたので、逐次聞いていた。とりあえず汚染があると、どこで除染したらいいかと、情報が入った。シャワー室で除染したらいいと私が言ったくらいだ。現場指揮所は、シャワー室で除染するしかないという話はあった。
・一つ目のグリーンハウスでマスクを外すことは、現場指揮所で承知していたかと言えばそういうのではなく、自然とその流れになったようだ。
・マスク交換。衣服交換。マスク交換前に、顔を拭うといった細かい手順、指示はなかった。
私からアドバイスしたのは、出る順番くらい。
・指揮所の方からも、アドバイスや助言はなかったと思う。汚染が落ちた落ちないとか、落ちなければ髪の毛を切れとかそういった話は出た。

【TL-B】(H29.4～）【作業員D】

派遣

派遣【作業員C】(H29.4～)【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

6月6日 15：22～【作業員A】

兼務者
課員
年間請負（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【放管2課応援者A】
グリーンハウスにて汚染検査開始【作業員D】
脱装が始まるまで
待機【作業員E】
脱装が始まるま
で待機【作業員B】
脱装が始まるまで
待機【作業員C】
脱装が始まるまで待機【放管2課応援者A及び応援者C】
シャワー室前で作業者の汚染検査開始

放管2課 課長インタビュー結果：・除染の指揮はしていない。管理区域の入口で状況の確認をしていた。身体除染は放管の役割ではない。除染は施設側で行い、放管は測定を行う。
・当時はαなので音がすれば汚染と判断していた。測定値の結果は検出限界値以下と記録している。βだとBGと変
わらないことを持って判断した。測定は念入りに行っていた。シャワー室での除染後は濡れている身体をタオルで拭取り乾燥させて測定するように注意していた。

福島燃料材料試験部 次長インタ
ビュー結果：
・(誰が指示していたのかがわからない。) 中に入っていたのは放管ではあり、除染とかサーベイとかは放管の判断でやっていたと思う。

燃料試験課 作業員Aインタ
ビュー結果：
・体表面に汚染がない状況になったのでシャワー、除染はしなかった。
・部屋から出てきて、一つ目のGHに来たときに、マスクを交換している。

福島燃料材料試験部 部長インタビュー結果：・シャワー室で除染が始まったとの情報が入ったが、直ぐに水が出なくなり通常通りに除染を継続することができなくなった。その時に提案としてホースを機械室から繋いで対応可能とのことだったので了解指示をした。シャワー室での除染が正式な方法ではないが進めることができた。

放管2課 マネージャーインタビュー結果：・GHを作ることも現場指揮所で言った。外へ出たら建屋全体が汚染する恐れがあるため、それを防ぐためにもグリーンハウス設置は必要だと言った。
・最終的には(燃材)部長が作ろうと判断した。
・基本的に汚染の低い方から出さないとその後の退室時のグリーンハウス内の汚染につながるため、汚染の低い者から出す様に指示をした。

【年間請負B】
グリーンハウス周辺で補助作業員Bの汚染検査実施

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Bの汚染検査実施：
最大3,000 cpm（9.7 Bq/cm2）（α線、特殊作業衣）。
防護具脱装後の汚染検査結果：身体汚染あり；耳500 cpm（1.7 Bq/cm2）（α線）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、鼻腔内汚染検査結果：異常なし。

作業員A管理区域
から退域

作業員Cの汚染検査実施

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Cの汚染検査を実施：
最大1,000 cpm（3.3 Bq/cm2）（α線、特殊作業帽子）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、鼻腔内汚染検査結果：13 Bq（α線）。

作業員Bの除染

6月6日 15：47～

6月6日 16：07～

6月6日 16：27

作業員Dの汚染検査実施

作業員Eの汚染検査実施

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Dの汚染検査を実施：
最大1,800 cpm（5.8 Bq/cm2）（α線、特殊作業衣）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、鼻腔内汚染検査結果：3 Bq（α線）。

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Eの汚染検査を実施：
最大100,000 cpm（322 Bq/cm2 ）以上（α線、特殊作業衣）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、鼻腔内汚染検査結果：24 Bq（α線）。

108号室を立入制
限区域に設定108号室を立入制限
区域に設定

6月6日 16：34～

作業員C の除染開始【年間請負(研究)】【作業員A】
脱装が始まるま
で待機【AGS応援者A～C、年間請負A】
グリーンハウス周辺で補助【作業員E】
汚染検査【作業員C】
汚染検査

燃料試験課 年間請負Aインタビュー結果：・(シャワーの水が出難いこと、原因が減圧弁の不良であることを)知っていた。(いつ頃から知っていたかというと)4年前か、2年前か・・・定かではない。
・普通に蛇口を捻ると水が出る。が、使い続けると弱まって行き、更に使い続けると止まる。ただ30分程度待機すると、また出始めるような状態だ。
・(燃研棟の皆)知っていると思う。
・不便と言えば不便だった。
・(しばらく出すと止まり30分経つとまた出ることは)判ってやっていた。

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
シャワー室で除染実施[16:34-17:29]（シャワー使用）【作業員C】
除染

燃料試験課 作業員Eイン
タビュー結果：・僕が最後だったので脱装の手順を誰がどう仕切って、どう指示したか
全くわからない。
・マスクを変えて、服を切って脱がして、シャワー室に向かい4、5回はやった。自分の場合、顔のオープンスペースや髪の毛だけ汚染していた。
・最後に退出する際のサーベイでは現場の判断として5cpm以下であることを確認して退出した。
・：当然濡れていたら測定値が下がるので、体を拭いたが完全な乾燥状態にはならなかった。
・測り方はαサーベイ
メータを密着させて測定した測定は。適切であったと思う。さっと測った
わけではなく、ゆっくりと測定した。
測定を念入りに行っていたと思う。

【研究者A、年間請負(研究)】グリーンハウス周辺で補助【研究者C、研究者D】
シャワー室で除染補助、汚染検査の補助【研究者B】
グリーンハウス内で脱装補助【作業員B】
汚染検査【作業員B】
除染

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
シャワー室で除染実施[15:25-16:34]（シャワー開始後
1～2 分経過して流量が減少したため、 ホースを敷設して燃料研究棟機械室から工業用水を引水し、水を用いた除染を再開）【作業員D】
汚染検査

燃料試験課 作業員Dインタ
ビュー結果：
・着ていた作業着をはさみで切った後に、マスクを取り外した。
・帽子が汚染していたので頭にも少しあった。
・帽子やマスク脱着作業にあたり誰かの指示と言うよ
りも作業の流れ的に、一人入っていたのが放管の方で、その人がサーベイをし、マスクも脱そうした。それから新しいマスクを着けた。
・何カウントか覚えていな
いが、恐らくマスクも汚れていたと思う。そのとき拭ってない。顔の表面は触っていない。
・シャワーを浴びたのは私が最後だ。部屋から出た順
番は、私は4番目で、作業者Eが最後に出た。

【作業員A】
汚染検査【作業員A】
管理区域から退出

6月6日 15：25～【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】

備考【次長】
エアロック室周辺
でサポート

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
作業員Aの汚染検査実施：
最大100 cpm（0.33 Bq/cm2）（α線、特殊作業帽子）。
半面マスク交換後に特殊作業衣等の脱装、身体汚染なし。
鼻腔内汚染検査結果：異常なし
6月6日 14：59～

年間請負

作業者脱装、汚染検査、除染

放管2課TLインタビュー結果：
・測定はゆっくりでかなり綿密にやっていた。、αなので（音が鳴るかどうか）
その判断でしかなかった。そこが放管としての今後の課題であったと思う。今回
何が一番難しかったかというとα単独であった。α単独で見つけることができる
かと言えば、相当集中して測定を行う必要となる。とにかくゆっくりと測定していた。

放管2課ﾁｰﾑ員Aインタビュー結果：・シャワー室でシャワーを浴びた後のサーベイは、私は作業員Eと作業員Dの2名の時である。
・シャワー室に入った後のサーベイ状況は、頭から測定を開始した。スピードはβ測定よりはゆっくりである。
・作業員Eは汚染状況がひどいため、何十回とシャワーを浴びてもらった。
・髪に関しては何十回と洗ってもらった。(初め)肌には汚染はなかったが、洗っている内に身体についてしまったので、それも洗い流してもらった。
・元々付いてなかった身体にシャワーを浴びている内に汚れてしまったということ。
・作業員Dは作業者Eほどではなかったが5回程度洗い流してもらった。
・最後はサーベイメータ―の音を聞きながら測定した測定器はデジタルですが音も鳴るので、音が鳴ればセンサーの移動を止めていた。
・測定器はゆっくりと動かす。実際はセンサーを1分程度止め置
いておくと確実ですが、そうも行かないですから。
・距離はベタ付けにしたため、サーベイメータを汚染してしまった。
・(汚染したメータは取替えした。
)・シャワーを浴びた後はバスタオルやキムタオルで拭取っており、その後2～3分程度乾燥させてから測定した。
・濡れた状態で測定はしていない。その時の記録は残している。
・口の周りに(汚染が)あった覚えはない。口の周りもゆっくりと測定していた。

【TL-A】（～H29.3）

課員①

グリーンハウスでの汚染検査
シャワー室での除染
シャワー室での汚染検査【放管2課TL】
エアロック室シャワー室周辺で作業の管理開始

チームリーダー

作業者の身体汚染検査（退出）を指示

作業員Aの汚染検査実施【放管2課ﾁｰﾑ員A】
グリーンハウスにて汚染検査開始チームリーダー（技術副主幹）燃料試験課 TL-Bインタビュー結果：・(身体除染で使用したシャワーの)水が出難いことは4月の配属以後でも経験していた。
・トイレや手洗いの(水の)出が悪いことは何回かあったが、常に出ないという認識ではなかった。
・(トイレや手洗いと同様に当然シャ
ワーも)浄水です。従って、対応している者は認識していたので、ろ過水をホースで引っ張ってシャワーの代替えとして、誰かが機転を利かしたと思う。私が出るころには既に青いホースがあった。

燃料試験課 TL-Aインタビュー結果：
・(以前(約4年前)から燃料研究棟の除染用シャワーの不具合について、)浄水を溜めてトイレ、給湯等で使用しているが、水の出が細くなったり、しば
らくすると出はじめたりしていた。使用していると水の出が細くなり使用を控えると(2～3分経つと)再び使用可能
な水量になる。この繰り返しである。
・(長時間流しっ放しとした場合、)どこかのタイミングで水が止まるだろう。
減圧弁が作動不良のため一旦止まり、弁が開いてくると出てくることがあった。
・(当時の現場で対応していた作業員の認識としては、最初水は出るが徐々に細くなり遂には止まることは知っていた。)または、誰かが既に使用していた場合、初めから出が細い場合がある。
・(水が止まってしばらくすると、また出ることの繰り返しであることを)私も知っていたし、燃料研究棟に居る人の中で知らない人は居ないと思う。

【要因3－16】
燃料研究棟の除洗用シャワー設備が作業員3名に対して使用できない状況となり、機械室（非管理区域）からホースにより工業用水を除染用シャワー室まで引き、除染を行った（C-35）【要因3－15】
【要因○】
【要因○】
燃料試験課では、管理区域の手洗い等で上水の出方
燃料試験課では、管理区域の手洗い等で上水の出方が燃料試験課では、管理区域の手洗い等で上水の出方が悪くなっていることに気づいていたが、使用でき悪くなっていることに気づいていたが、使用できない状況が悪くなっていることに気づいていたが、使用できない状況ではなかったことから、補修していなかっではなかったことから、補修していなかった
ない状況ではなかったことから、補修していなかった（D-34）（Dた（D-34）
35 ）４【要因3－14】
燃料試験課担当者は、手洗いの出方が悪くなっていることに気が付いた際に、原因である減圧弁を補修（交換）し正常な状態にすべきであったが、出方が多少悪くなっても利用できるため、問題ないと考えたものの、除染用シャワーが長時間利用できなくなることに気が付かず、適切に補修していなかった（E- 35 )【要因3－1】
再掲（F-35）【要因3－4】
再掲（F-36）

添付資料－1 燃料研究棟における汚染に関する時系列(その他確認された事象)(6/6)

大洗研究開発センター

所長
時 期

6月6日 16：51

6月6日 17：29～

6月6日 17：43

事象

トピックス

【所長A】
(
～H29.3）【所長B】(H29.4 ～現在 ）グリーンハウス内作
業員退出

副所長

その他関係者
核燃料取扱主務者

安全管理部

次長
使用施設等安全審査 拡大品質保証推進委（～H29.3:施設安全課
委員会
員会
長）
不適合管理分科会

危機管理課

環境線量課

課長

課長

福島燃料材料試験部 (略称：燃材部)
放射線管理第２課課長（安全管理部次長）

マネージャー【放管2課 課長】

【放管2課ﾏﾈｰｼﾞｬｰ】

燃料試験課

燃料研究棟担当【放管2課TL】【放管2課ﾁｰﾑ員A】【放管2課ﾁｰﾑ員B】

他施設担当(応援者)

安全技術検討会【放管2課応援者A】【放管2課応援者B】【放管2課応援者C】【放管2課応援者D】

部長（施設管理統括者）

次長

課長（施設管理者）

マネージャー【課長K】【作業員E】

チームリーダー（技術副主幹）チームリーダー

【TL-A】（～H29.3）【TL-B】(H29.4～）

課員

派遣

派遣

【作業員D】【作業員C】(H29.4～)【派遣B】(～H29.3)（H29.4～:年間請負）

年間請負【作業員B】

年間請負【作業員A】【要因3－6】
燃料研究棟の管理区域から退出する際、作業員の身体除染が不十分であった（C- 32 ）【要因3－7】【要因○】
現場指揮所（燃材部長）は、作業員は流現場指揮所（燃材部長）は、作業員は流水水等による身体除染ののち、放射線管理等による身体除染ののち、放射線管理第2第2課員による汚染検査を受け、検出下課員による汚染検査を受け、検出下限値未限値未満と判断されたことから、除染は満と判断されたことから、除染は完了したも完了したものと考え管理区域から退出さのと考え管理区域から退出させた
せた（D-31）（D32 ）

作業員E の除染開始

作業員B及びC 身
体除染後管理区域
退域

放管2課 課長インタビュー結果：・毎回(放管2課)TLから汚染の状況(報告)があり、検出限界値以下となったとの連絡があった。また、鼻スミヤも数回洗浄と測定を行い検出限界値以下になったことを確認し出てもらった。一番苦労したのが髪の毛であった。なかなか落ちないので最終的には髪の毛を切った。
・(事故発生)当時はα(線)なので音がすれば汚染と判断していた。測定値の結果は検出限界値以下と記録している。β(線)だとBGと変わらないことを持って判断した。

【放管2課ﾁｰﾑ員A】
シャワー室にて汚染検査開始

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
シャワー室で除染実施1)[17:29-18:22]（ホース使用）
1) 作業員E の汚染レベルが高かったことから、作業員DとEの順番を入れ替えて実施した。

放管2課チーム員Aインタビュー結果：
・退出しても大丈夫である、汚染が検出限界価以下であると判断するために、基本は1分間あたり4count未満なのできわどい部分については長めに測った。
・検出限界値1分間に4count未満がなので、怪しい部分については1分間当てて測った。

【作業員E】
除染【作業員B】
管理区域から退出【作業員C】
管理区域から退出2名から作業状況の事情聴取を実施

6月6日 18：17

6月6日 18：22～

6月6日 18：52

6月6日 18：55【要因3－8】
放射線管理第2課員は、除染用シャワーにより身体汚染の除染を行ったのちの汚染検査の際に、時間をかけてα線のダイレクトサーベイを実施したが、汚染が残っていることに気が付かなかった（E- 32 )グリーンハウス設置者が管理区域から退域

作業員Eのサーベイ
終了、管理区域から退域
作業員Dの除染開始

作業員5名の除染完了

作業員5名全員管理区域から退域【要因3－9】【要因○】
放射線管理第2課員は、頭髪や皮膚の水放射線管理第2課員は、頭髪や皮膚の水分分を十分に乾かした上で汚染検査をすべを十分に乾かした上で汚染検査をすべきできであったが、除染後作業員自身がタオあったが、除染後作業員自身がタオル等にル等によるふき取りを行ったという事実よる拭き取りを行ったという事実を確認した
を確認したことから、汚染検査におけることから、汚染検査における湿分の影響は
湿分の影響はないと考えた（F-31）
ないと考えた（F- 32 ）【要因3－10】【要因○】
放射線管理第2課員はα線がβ線に比べて放射線管理第2課員はα線がβ線に比べて測測定困難であるという知識は持っていた
定困難であるという知識は持っていたが、湿が、湿分の影響に関する具体的な知識・分の影響に関する具体的な知識・経験は
経験は持っていなかった（G-31）
持っていなかった（G- 32 ）【要因3－12】
放射線管理第2課員は、汚染検査までの作業員の状況（長時間の皮膚汚染、頭髪を含む全身の流水除染等）を十分考慮して汚染検査を行うべきであったが、汚染が除染しにくいところにまで入り込んで除染が不十分となっている可能性やその場合の測定の困難さについて思い至ることができなかった（F- 33 ）【要因3－13】
安全管理部（放射線管理第2課）は、皮膚の汚染後速やかに除染ができなかった場合の汚染検査においては，汚染がないことを確認した後も、継続して汚染がないかフォローを行うべきであったが、これまでに経験のない事象であった（G- 33 ）【要因3－11】
安全管理部（放射線管理第2課）は、除染後に汚染検査を行う場合、体表面の水分を十分に乾かした上で汚染検査をするとともに、湿分の影響を考慮し汚染がないか継続してフォローを行うべきであったが、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順等
が明確でなかった（H- 32 )6月6日 23：33

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について(第3報)(抜粋)
表4.2.3 事故発生場所に係る時系列
シャワー室で除染実施1)[18:22-18:52]（ホース使用）1) 作業員Eの汚染レベルが高かったことから、作業員DとEの順番を入れ替えて実施した。

放管2課応援者Bインタビュー結果：
・(濡れている部分は)本人がよく拭いていた。
・(頭の濡れ具合については、)びちゃびちゃと濡れている感じではなく、かなり拭いた状態であった。手伝っていない。

【作業員D】
除染終了

燃料試験課 作業員Dインタビュー結果：
・タオルで拭き取り、1回(放管が)汚染検査して、汚染があったら落とすのを複数回行い、再びタオルで拭いた。もう一回(放管が)汚染検査した。
・できるだけ(水分を)とるようにしていた。
・ゆっくり身体サーベイしていた。

【作業員D】
管理区域から退出

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・完全な乾燥状態にはならなかった。シャワーで流してから、キムタオル、綿のタオルを使ったが、大量に使用してしまった。僕の場合は、主にキムタオルでふき取りを行い、除染が進んだ。中性洗剤で洗っただけでは難しく、結局擦り取った。肌の状態はやはり完全な乾燥ではなく、キムタオルで拭いた。
・(頭を測定され、ある程度汚れがあって、髪の毛を切ったと聞いた。頭は渇きにくいと思うが、キムタオルで一生懸命ふき取ってできるだけ水分をとり、測定した。)
・(髪を切ったら、明らかに測定値が下がった。)何回かカットして、サーベイして、これ繰り返した。
カットして、洗って、拭いて、サーベイして、カットして、洗って…。
・(髪は)汚染した場所を刈り上げた。
・(髪の毛を切ったら、汚染は減った)

燃料試験課 作業員Cインタビュー結果：・一生懸命乾かしたが、髪は湿っていた。滴るほどではない。乾いたタオルで大分拭いている。

作業員者5名が核サ研へ出発
放管2課TLインタビュー結果：
・（α線なので音が鳴るかどうか）その判断でしかなかった。
そこが放管としての今後の課題であったと思う。今回何が一番難しかったかというとα(線)単独であった。β(線)との比率を見ても良かったが二桁違う。α(線)単独で見つけることができるかと言えば、相当集中して測定を行う必要となる。正確にやると思えば1分間隔で行うが人員と時間がなかった。とにかくゆっくりと測定していた。

肺モニタによる測定

放管2課応援者Bインタビュー結果：
・1分くらい測定した。(サーベイの)検出器が破けないように注意して近づけた。サーベイは検出器が皮膚に触れるか触れな
いぐらいの距離間で測定した。肌までは触れていない。
・(全身サーベイは、)検出器が皮膚に触れるか触れないぐらいの距離間で測定した。
・もっと遅いスピードで測定した。
・音が鳴ったら、そこで止めて測定した。
・鳴ったらとめて測定していたが、そんなに鳴らなかった。
・体の汚染はなかった。
・パンツ以外のところは全部測定した。

核サ研から大洗研へ移動～
6月7日 1:42

燃料試験課 作業員Bインタビュー結果：
・(顔に)べたっと着いてはいないが、触れるか触れないかくらいだった。

【作業員E】
移動【作業員D】
移動～
6月7日 11：55

6月7日 12：00頃～

6月7日 13:00

放管2課チーム員Aインタビュー結果：
・(最初に作業員Eがシャワー室から出た時)汚染状況がひど
いため、何十回と浴びてもらった。
・髪に関しては何十回と洗ってもらいました。(初め)肌には
汚染はなかったが、洗っている内に身体についてしまったので、それも洗い流してもらった。
・中性洗剤のミューズを使っていた。(耳の後ろ当たりの髪の部分が)落ちないので、髪を切りました。
・(作業員Dは)作業員Eほどではなかったが5回程度洗い流してもらった。
・(最後はサーベイメータ―の音を聞きながら図った。)測定
器はデジタルですが音も鳴るので、音が鳴ればセンサーの移動を止めていた。
・ゆっくりとだ。実際はセンサーを1分程度止め置いておくと確実ですが、そうも行かないですから。
・GH内にて108号室からの退室者の身体サーベイ(α線のみ)を行った。順番はA→B→C→D→E。また、除染後の2名(E→D)の汚染検査を行った。除染後。シャワー室でまず対応したのが、作業員E、あと作業員Dの二名。

量子科学技術研究開発機構 放射線医学総合研究所(量研 放医研)へ移動
量研 放医研に作業員5名到着量研 放医研にて
身体汚染検査、除染後肺モニタによる測定

法令報告事象と判断【作業員D】
測定及びキレー
ト剤投与【作業員E】
測定及びキレー
ト剤投与

燃料試験課 作業員Dインタビュー結果：
・(顔とかその周りを測るとき)できるだけ近くで測っていた。
・(汚染があったところは慎重に測っていた。)
・(測定方法に関して違和感は無かった。)
・α(線)はゆっくり測定するので、燃研棟での測定とあまり変わらなかった。

【作業員D】
移動作業者5名が量子科学技術研究開発機構【作業員D】
移動【作業員E】
移動量研【要因3－6】
再掲（C- 32 ）【要因3－16】
再掲（C- 35 ）【作業員B】
移動【作業員A】
移動【作業員C】
測定及びキレー
ト剤投与【作業員B】
測定及びキレート
剤投与【作業員A】
測定及びキレート
剤投与【作業員B】
移動【作業員A】
移動【作業員B】
移動【作業員A】
移動【作業員B】
検査【作業員A】
検査

作業者5名が大洗研へ移動

燃料試験課 作業員Eインタビュー結果：
・測り方はαサーベイメータを密着させて測定した。
・(私の目で見て脱装手順は)適切であった。
さっと測ったわけではなく、ゆっくりと測定した。
・通常の身体サーベイと変わらない。

法令報告事象と判断【作業員C】
移動肺モニタによる測定及びキレート剤投与

燃料試験課 作業員Cインタビュー結果：
・私のときは、研究者Dも結構丁寧だった。

【作業員E】
移動

6月7日 10：00【作業員D】
除染作業員5名が核サ研へ移動～
6月6日 19：41

6月6日 19：59～
6月6日 23：33【作業員E】
管理区域から退出放管2課チーム員Aインタビュー結果：
・(濡れた状態で測定は)していない。

作業員の内部被ばくの測定を核サ研に依頼

6月6日 19：05

燃料高温科学研究グループ 研究者Dインタビュー結果：・洗い終わったらシャワー室から)出るのではなくて、タオルを渡して、拭いてもらって、私が持っていたサーベイ
メータで測った。
汚染があったら、もう一回洗ってもらった。 ・覚えていないが、たぶん(私が)4人全員の髪を切ったと思う。作業員
Eの場合、(頭の)半分くらい切った。
・その頃は、私は背中をふいたり、石鹸つけて洗ったりとか、髪を切る方で、ホウカンさんが、直接サーベイしていた(ので、汚染が落ちたかどうかは確認していない)。背中は手が届かないので、液体石鹸ニューズを塗りたくった。
・身体の皮膚や髪の状態は)完全には乾ききっていない。完全に乾かさないとしっかり測れないことはわかっているが、直ぐに測りたい気持ちもあった。
・乾いたキムタオルで拭いて、乾かした。
・(水が付いていないキムタオルで、体がべちぇべちゃにならないのを確認して、サーベイした。)作業員Dと作業員Eは、最初の作業員Bと作業員Cの二人と比べると、汚染していた。特に作業者Eはすごく汚染していた。後のニュースを見て、十分除染できていたのかなと思った。

【作業員E】
検査【その他着目すべき事項】 【要因3－22】
作業員5名は、被ばく評価を行うため、燃料研究棟から退出する際、身体除染し汚染のないことを確認した上で施設を退出したが、医療処置を行う
量研 放医研で作業4名に体表面汚染が確認され、再除染した（B- 32 ）放医研【作業員C】
移動放射線医学総合研究所(量研

放医研)へ移動【作業員C】
移動

受入時の体表面汚染検査、肺モニタによる測定【作業員D】
検査

日本原子力研究開発機構(JAEA)から受け入れた被ばく作業員のその後の状況について(抜粋）平成29年6月22日 量研 放医研
2.検査結果（途中経過）(1) 6月7日に受け入れた後、直ちに体表面汚染の計測を実施した結果、5名中4名の体表面汚染を確認したので除染を実施し、ほとんど除染することができた。

【作業員C】
検査

大洗研究開発センター燃料研究棟における汚染について（第3報） 別添 （抜粋）
添付6.3.1 外部被ばく線量（実効線量及び皮膚の等価線量）の評価について
2.2 今回の評価（3）量研 放医研で測定された身体汚染の表面密度
量研 放医研の受け入れサーベイメータによる体表面汚染検査では、最大140cpmの汚染が身体の一部に検出されたと発表されている。

兼務者
課員
年間請負
（他施設からの応援者 （燃料高温科学研究グルー （燃料高温科学研究グルー
プ）
プ）
及び年間請負）【AGS応援者A】【AGS応援者B】【AGS応援者C】【年間請負A】【GL】【研究者A】【研究者B】【研究者C】【研究者D】【年間請負(研究)】備考

添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（その他確認された事項）（1/1）
A

B
その他着目すべき事項

C

D

E

32

H

I

J

（１）退出後の身体汚染が不十分であった

燃料研究棟の管理区域から退出する際、作業員の身体除染が不十分であった（要因3-6）

現場指揮所（燃材部長）は、作業員は流水等による身体除染ののち、放射線管理第2課員による汚染検査を受け、検出下
限値未満と判断されたことから、除染は完了したものと考え管理区域から退出させた（要因3-7）

放射線管理第2課員は、除染用シャワー
により身体汚染の除染を行ったのちの汚染検査の際に、時間をかけてα線のダイ
レクトサーベイを実施したが、汚染が残っていることに気が付かなかった（要因3-8）

K

L

凡例

直接要因C-1-1

問題事象C-1

作業員5名は、被ばく評価を行うため、燃料研究棟から退出する際、身体除染し汚染のないことを確認した上で施設を退出したが、医療処置を行う量研 放医研で作業4名に体表面汚染が確認され、再除染した（要因3-22）GF

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理
放射線管理第2課員は、頭髪や皮膚の水分を十分に乾かした上で汚染検査をすべきであったが、除染後作業員自身がタオル等による拭き取りを行ったという事実を確認したことから、汚染検査における湿分の影響はないと考えた（要因3-9）

放射線管理第2課員はα線がβ線に比べて測定困難であるという知識は持っていたが、湿分の影響に関する具体的な知
識・経験は持っていなかった（要因3-10）：「頂上事象」を示す

安全管理部（放射線管理第2課）は、除染後に汚染検査を行う場合、体表面の水分を十分に乾かした上で汚染検査をするとともに、湿分の影響を考慮し汚染がない
か継続してフォローを行うべきであったが、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順等が明確でなかった（要因311）：「問題事象」を示す：「直接要因」を示す：「組織要因を含む背後要因」を示す
組織の要因C-1-1

A- 32

B- 32

C- 32

D- 32

E- 32

F- 32

放射線管理第2課員は、汚染検査までの作業員の状況（長時間の皮膚汚染、頭髪を含む全身の流水除染等）を十分考慮して汚染検査を行うべきであったが、汚染が除染しにくいところにまで入り込んで除染が不十分となっている可能性やその場合の測定の困難さについて思い至ることができなかった（要因3-12）

33

A- 33

B- 33

C- 33

D- 33

E- 33

（２）除染用シャワー設備が使用できなかった

燃料研究棟の除洗用シャワー設備が作業員3名に対して使用できない状況となり、機械室（非管理区域）からホースにより工業用水を除染用シャワー室まで引き、除染を行った（要因3-16）

34

K- 32
：連鎖の断ち切り点

H- 32

I- 32

J- 32

L- 32

H- 33

I- 33

J- 33

K- 33

L- 32

I- 34

J- 34

K- 34

L- 33

安全管理部（放射線管理第2課）は、皮膚の汚染後速やかに除染ができなかった場
合の汚染検査においては，汚染がないことを確認した後も、継続して汚染がないかフォローを行うべきであったが、これまでに経験のない事象であった（要因3-13）

G- 33

直接要因C-3-1

問題事象C-3

燃料試験課では、管理区域の手洗い等で上水の出方が悪くなっていることに気づいていたが、使用できない状況ではなかったことから、補修していなかった（要因315）

F- 33

G- 32

燃料試験課担当者は、手洗いの出方が悪くなっていることに気が付いた際に、原因である減圧弁を補修（交換）し正常な状態にすべきであったが、出方が多少悪くなっても利用できるため、問題ないと考えたものの、除染用シャワーが長時間利用できなくなることに気が付かず、適切に補修していなかった（要因3-14）

燃料試験課担当者は、除染用シャワーの点検について長時間放出して点検する等、設備の健全性を確認すべきであったが、定期自主検査（3ヶ月巡視点検）では「手洗、シャワー設備は、使用できる状態か」の確認であったことから水が出ることの確認のみで長時間放出する確認までは実施
していなかった（要因3-1）

燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、上水の出方に課題があるものの通常の上水の使用には支障がないと考え、除染用シャワーの健全性を維持管理する意識が希薄であった（要因3-2）

燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、定期的な点検で除染シャワーから水がでることは確認しているものの身体汚染の除染を行った際に除染シャワーが途中で使用できなくなる等、
当該設備に本来要求される性能を満たしていることを確認していない（要因3-3）

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理
4-8-1 設備・機器

組織の要因C-3-1
A- 34

B- 34

C- 34

D- 34

E- 34

F- 34

G- 34

燃料試験課は、上水の出方が悪くなっていることに気が付いて事前に予備の減圧弁を準備していたのにもかかわらず、日常的な使用には支障がなく、完全に故障してから補修（交換）すればよいと考えていた等、設備の重要性を考慮して速やかに補修するための保守点検の手順が不明確であった（要因3-4）

35

H- 34

燃料試験課は、緊急用設備が故障した場
合あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法を明確にすべきであったが、使用状況を勘案してその都度補修（交換）を検討している等、重要度に応じた設備の保守点検に関するルールが明確になっていない（要因3-5）

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理
4-8-1 設備・機器

組織の要因C-3-2

A- 35

B- 35

C- 35

D- 35

E- 35

F- 35

G- 35

H- 35

I- 35

J- 35

K- 35

L- 34

A- 36

B- 36

C- 36

D- 36

E- 36

F- 36

G- 36

H- 36

I- 36

J- 36

K- 36

L- 35

A- 37

B- 37

C- 37

D- 37

E- 37

F- 37

G- 37

H- 37

I- 37

J- 37

K- 37

L- 36

36

37

添付資料－３ 根本原因分析結果の整理表（その他確認された事項）（1/1）
問題事象

直接要因

組織の要素を含む背後要因

頂上事象
番号

事実

問題事象C-1

燃料研究棟の管理区域から退出する際、作業員の身体除染が不十分であった

その他関連する事項

問題事象C-2

燃料研究棟の除洗用
シャワー設備が作業者3人に対して使用できない状況となり、機械室（非管理区域）からホースに
より工業用水を除染用
シャワー室まで引き、除
染を行った

番号

分析結果

直接要因C-1-1

放射線管理第2課員は、除染用シャワーにより身体汚染の除染を行ったのちの汚染検査の際に、時間をかけてα線のダイ
レクトサーベイを実施したが、汚染が残っていることに気が付かなかった

直接要因C-2-1

分類

分析結果

JOFL分類対策の提言

組織の要因C-1-1

安全管理部（放射線管理第2課）は、除染後に汚染検査を行う場合、体表面の水分を十分に乾かした上で汚染検査をするとともに、湿分を考慮し汚染がな 4.中間管理要因
いか継続してフォローを行うべきであったが、身体除染の方法や除染後の測 4-2-3 ルールの維持管理
定方法に関する手順等が明確でなかった

・安全管理部は、α線放出核種で身体汚染をした場合の身体汚染の測定を適切に行うために、身体除染の方法や除染後の測定方法に関する手順並びに役割を明確にすること（組織の要因B-1-3の対策と同じ）組織の要因C-2-1

燃料試験課は、除染用シャワーが身体汚染が発生した場合の重要な設備であると認識して、常時使用できる状態に維持管理すべきであったが、定期的な 4.中間管理要因
点検で除染シャワーから水がでることは確認しているものの身体汚染の除染 4-2-3 ルールの維持管理を行った際に除染シャワーが途中で使用できなくなる等、当該設備に本来要 4-8-1 設備・機器
求される性能を満たしていることを確認していない

・ 大洗研究開発センターは、広範な身体除染を伴う事故を想定し、定期的な訓練の実施や必要な資機材の整備を含め、事故対策規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすること（組織の要因B-1-2の対策と同じ）組織の要因C-2-2

燃料試験課は、緊急時対応設備が故障した場合あるいは故障の予兆が確認
4.中間管理要因
された場合の保守点検方法を明確にすべきであったが、使用状況を勘案して4-2-3 ルールの維持管理
その都度補修（交換）を検討している等、重要度に応じた設備の保守点検に
4-8-1 設備・機器関するルールが明確になっていない

・燃料試験課は、緊急時対応設備が故障した場合あるいは故障の予兆が確認された場合の保守点検方法のルールを明確し、設備管理を徹底すること（組織の要因C-2-1の対策と関連）

燃料試験課担当者は、手洗いの出方が悪くなっていることに気が付いた際に、原因である減圧弁を補修（交換）し正常な状態にすべきであったが、出方が多少悪くなっても利用できるため、問題ないと考えたものの、除染用シャワーが長時間利用できな
くなることに気が付かず、適切に補修していなかった