当院における人生の最終段階の医療・ケアにおける意志決定プロセスのための指針

東京医科大学 八王子医療センター
2022 年度 9 月版

－ 目 次 －Ⅰ 総論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

1. はじめに2. 当院の基本方針
3. 人生の最終段階の定義・判断

Ⅱ 人生の最終段階における医療・ケアのあり方 ・・・・・・・・・１

Ⅲ 人生の最終段階における医療・ケアの決定手続き ・・・・・・ ・２（１）患者に十分な意思決定能力があると判断された場合（２）本人の意思の確認ができない場合・・・・・・・・・・・・・・・３（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置・・・・・・・・・・・３

Ⅳ『私が大切にしたいこと』質問紙・・・・・・・・・・・・・・・４

当院における人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関する指針
Ⅰ 総論
1．はじめに
より良き人生の最終段階における医療・ケアの実現のためには、まず本人の意思が確認できる場合には、本人の意志決定を基本とする事が大切であり、医療チームは丁寧に本人の意思を汲み取り関係者と共有する取り組みを進めることが重要である。命の危険が差し迫った状態になると、約70％の人が自分の望む医療・ケアなどを、自分で決めたり、望みを人に伝える事ができなくなると言われている。そのため自らが希望する医療・ケアを受けるために前もって考え、周囲の信頼できる人たちと話しい共有すること＝アドバンス・ケア・プランニング（以下ACP）は大切である。当院では、外来・入院全患者に対して『私が大切にしたいこと』質問紙を提供し、ACPに取り組み支援をしていく
人生会議（ACP）普及・啓発リーフレット←詳細はこちら2．基本方針患者と家族等と医療・ケアチームが十分に話し合いのもと患者の意向を最大限尊重し、最善の医療・ケアを提供できるように支援する
3． 人生の最終段階の定義・判断
いかなる治療の効果も期待できず、いずれ死が訪れることが予測される場合を医学的終末期といい、それには以下の3つの判断が必要とされる①複数の医師が客観的な情報を基に、治療を行っても回復が期待できないと判断が一致した場合②患者（意識および判断能力を失った場合を除く）、家族等、医療・ケアチーム関係者が終末期であることに納得した場合③患者、家族等、医療・ケアチームが死を予測し対応の検討を開始した場合

Ⅱ人生の最終段階における医療・ケアの在り方
人生の最終段階の判断は、多専門職種からなる医療・ケアチームにより検討され、医学的妥当性に基づいて判断される。患者および家族等への、医療・ケアチームにより適切な情報提供と説明が行われ、十分な話し合いが行われる必要がある。しかし、患者および家族等の受容と反応は、患者および家族等の人生観、宗教観、疾患の理解度、社会的背景で大きく異なるため、個々によって対応の仕方を考慮していく必要がある。また、患者および家族等の理解が不十分で、判断に迷いがある場合には、その都度、話し合いを行い、時間をかけていく必要がある。ただし、生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、当院では行わない。
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Ⅲ人生の最終段階における医療・ケアの決定手続き
2018 年に厚生労働省から示された「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」で導入されたAdvanced care planning(ACP)の概念に沿って行う。医療・ケアチームによる患者の状態に応じた医学的検討が行われた後に適切な情報提供と説明が行われる必要がある。その後、患者と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを行い、患者の意思決定を基本として医療・ケアを進めることを最も重要な原則とする。
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」［←PDF］（１） 患者に十分な意思決定能力があると判断された場合①医療・ケアチームは経過中に患者本人の病状の変化、心身の状態の変化に応じて患者の意思は変化することを理解し、その都度、適切な情報の提供と説明を行う。加えて、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要であり、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。患者が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、患者は家族等の信頼できる者を自らの意思を推定する者として定めて文章に残しておく。また、その家族等を含めて話し合いが行われることが重要である。
②医療・ケア行為の開始、内容の変更、その行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
③医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、電子カルテ内に記載すると共に病状説明書を作成し、患者及び家族の署名が入ったものを電子カルテ内に取り込んでおくものとする。
⑤当院では、意思確認の専用の書面『私が大切にしたいこと』質問紙を用いて、ACP の概念を理解してもらい、患者の意思を尊重した医療・ケアの提供に努める。
（２） 本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
①家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
②本人の事前意思表示や『私が大切にしたいこと』の記載がある場合は、その内容も尊重し、患者の推定意思や不明な事項を話し合う。
②家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、電子カルテ内に記載すると共に病状説明書を作成し、患者及び家族の署名が入ったものを電子カルテ内に取り込んでおくものとする。
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（３） 複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、①医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合②本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容について合意が得られない場合③家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、別途設置される複数の専門科からなる話し合いの場（当院では病院倫理委員会）を開催し、医療・ケアの方針等についての検討を行う。
④人生の最終楕段階における臨床上の判断に関しては、医療倫理の四原則（自律尊重原則、無加害原則、与益原則、そして正義原則）に則り考えることが重要とされており、具体的には、１）医学的適応、２）患者の意向、３）QOL、４）周囲の状況の四つの点から議論し、判断していく。
＜引用・参考＞
厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（平成３０年３月改定版）『私が大切にしたいこと』質問紙の活用

患者の意思が確認できる

患者と医療従事者が十分に話し合い患者が意志決定を行なう

人生の最終段階における医療・ケアの方針決定＊家族等が患者の意思を推定できる

患者の意思が確認できない患者の推定意思を尊重し患者にとって最善の治療方針をとる

患者にとって最善の治療方針を医療チームで慎重に判断する（家族等がいる場合は十分に話し合う）＊家族等が患者の意思を推定できない＊家族等がいない－3－・病態などにより医療内容の決定が困難
・家族間で意見が一致しない等の場合↓
病院倫理委員会において方針の検討を行なう

Ⅳ『私が大切にしたいこと』質問紙

わたしが大切にしたいこと
患者氏名

ID

年齢

自分が希望する医療やケアを受けるために、大切にしていることや望んでいることを前もって考え、家族等信頼できる人、医療者と繰り返し話し合い共有するプロセスを人生会議ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）と呼びます。 あなたの価値観や意思を尊重しながら、今後の治療や生活について一緒に考えていきたいと思います。 ぜひ医療者・家族等にお気持ちを伝えてください。
 この用紙は同意書ではありませんので法律的な拘束力はありません 当てはまらない質問や答えづらい質問は、空欄で構いません 身体や心の状態に変化によって気持ちは変わるものです。この希望はいつでも修正ができます□初めて記入します□以前記入した内容と変更ありません

あなたが大切にしたいと思っていること、医療者に知っておいてほしいことはなんですか？ （複数回答可）□家族や周囲の人に迷惑をかけないこと□1 日でも長く生きること□痛みや苦しみが少なく過ごせること□身の回りのことが自分でできること)□その他 (

病気の説明はどこまで詳しく聞きたいですか？

どのような治療を希望しますか？（複数回答可）□具体的にすべてはっきり知りたい□最善と考えられる治療はできる限り受けたい□よくない情報はあまり詳しく知りたくない□治療の副作用がつらいときには、医療者と相談したい□その他（）□その他（）

医師の説明を一緒に聞いてほしい方はどなたですか？ お名前（）ご関係（）もし病状が悪化したら、あなたはどこで療養したいですか？
□入院したい□なるべく自宅で療養して、必要があれば入院したい□病状に応じて考えたい□その他(□ 最期まで自宅で過ごしたい)

万が一、命に関わる急変が起こり、これ以上回復の見込みがないと医師に判断された時、心臓マッサージや人工呼吸器をつけること（心肺蘇生術）を希望しますか?
□心肺蘇生術を希望する□心肺蘇生術を希望しない□今は決められない□その他□心肺蘇生術について医師から説明を受けた後に決めたい

今後もし自分で意思を伝えることや判断が難しくなった場合、どなたに大事なことの意思決定を託しますか？
お名前（）その方に自分の希望や思いを伝えていますか？

□伝えているご関係（）□伝えていない

上記について早めに医療者と話をしたい （ はい ・ いいえ）
記載日

年月日 時点での私の思いです

氏名本人が記入または意思決定ができない場合 （ご家族が記入）□本人の思いが聞けていないのでわからない□本人に思いを聞いているので代筆する

氏名

（ご関係）

お問い合わせ：総合相談・支援センター
この用紙の結果を用いて臨床研究に使用させていただくことがあります。個人名や個人が特定できる情報は一切公表いたしません。
皆様のご理解とご協力をよろしくお願い致します。
対応者（）

□医師

□外来看護師

東京医科大学八王子医療センター□クラーク－4－□緩和ケア CN

□MSW

□がん相談

□病棟看護師