別紙様式第６－２号

記入例

取組計画書
１－１

取組実施者の概要（個人用）
氏名

○○

○○

（住所）○○市○○町○○
連絡先

××－××（TEL）×××－×××－××××

個人農業者はこの欄に必要事項を記入してくだ
さい。

（FAX）×××－×××－××××（E-mail）○○○＠○○.○○
１－２

取組実施者の概要（法人用）
法人名及び所在地
代表者名

担当者名

（法人名）○○○（所在地）○○市○○町○○
○○

○○

○○

○○

××－××（TEL）×××－×××－××××

法人農業者はこの欄に必要事項を記入してくだ
さい。

（FAX）×××－×××－××××（E-mail）○○○＠○○.○○（注）１．担当者は、本事業の実施及び会計手続等の窓口となる者を記載する。
２．関係書類として、適宜、根拠資料を添付すること。

出荷実績を確認するための項目

２取組期間及び対象品目品目

令和２年２月から４月の間に出荷実績がある又は廃棄等により出荷できなかったことを証明する資料を提出してください。
※ 複数品目ある場合、各品目の出荷伝票等を提出。
下記例の場合、野菜・花き・果樹・茶の計４枚を提出。
前作

次期作

野菜・花き・果樹・茶

野菜・花き・果樹・茶

前作の出荷実績等が分かる資料の添付☑

主な用途

生食・生花・生食・荒茶 生食・生花・生食・荒茶（注）１．前作の品目欄には、出荷実績等のある品目を記載（例：野菜、花き、果樹又は茶）。
２．記載した品目の出荷実績等の分かる資料を添付し、✓を記入すること。
３．主な用途については、加工・業務用又は生食用、生花用等の用途を記載する。

成果目標の現況値を確認するための項目
３

現況値
対象品目
野菜
花き果樹
茶

現況面積（a）
100202010現況面積欄には、「前年」の野菜・花き・果樹・茶の作付面積を記入してください。
※ 作付けした実面積を記入。同一ほ場で野菜等を２毛作している場合、２毛作の延べ面積ではなく、いずれか大きいほうの実面積を記入する。
※ 「現況面積」の合計は「６ 助成所要額」の交付対象面積と必ずしも一致するとは限らない。（同一ほ場で2万円/10aの取組を複数実施する場合や、5万円/10aの２つの取組がほ場の一部に限られる場合、前作より大きな面積のほ場で次期作に向けた取り組みを行う場合など）※品目毎の面積の計上が困難な場合は、まとめて計上しても良い。

（注）現況面積欄には、前年の野菜、花き、果樹又は茶の作付面積を記載する。

収入保険、農業共済、野菜価格安定制度のいずれかに加入している場合は、１に☑を記入してください。いずれにも加入していない場合は、２に☑を記入してく
４ 収入保険等の状況 ださい。
チェック状況番号
□収入保険等セーフティネットに加入している。
1
収入保険等セーフティネットへの加入を検討している、又は、今後、加入を検☑
2討する。
（注）「収入保険等」の等には、国の用意する農業共済、野菜価格安定制度が含まれる。

（次の頁に続く）
必ず内容を確認した上で、チェックを入れてください。
５

誓約・同意事項
チェック☑

事項「（１）高収益作物次期作支援交付金の申請に関する誓約事項」について誓約する。

（１）高収益作物次期作支援交付金の交付申請に関する誓約事項
ア 収入保険等のセーフティネットに加入しています。又は、今後、加入を検討します。
イ 本事業に関する報告や立入調査について、地方農政局等から求められた場合には応じます。
ウ 交付申請書等の交付関係書類や取組を実施したことが確認できる資材の購入伝票、作業日誌等の証拠書類について、交付申請を行った年度の翌年度から５年間保管し、事業実施主体や地方農政局等からの求めがあった場合には提出します。
エ 以下の場合には、交付金を返還すること、又は交付されないことに異存ありません。
（ア)交付金申請書、取組計画書及びその他の提出書類において虚偽の内容を申請したことが判明した場合（イ）正当な理由がなく、取組計画書に記載した取組を実施していないことが判明した場合（ウ）取組計画書に記載した取組を実施したことを証明する書類が保存されていないこと、次期作となる対象品目について、適切な作付け・肥培管理・収穫等が行われていないことや、正当な理由なく、出荷・販売していないこと、その他交付要件を満たす取組が行われていないことが判明した場合

チェック

事項
必ず内容を確認した上で、チェックを入れてください。

☑

「（２）個人情報の取扱い」に記載された内容に同意する。

（２）個人情報の取扱い
農林水産省は、本交付金の交付対象となった取組実施者から提出された取組計画書等に記載された個人情報（氏名及び連絡先）を全国農業共済組合連合会及び各都道府県農業共済組合（以下「共済組合」という。）並びに取組実施者のほ場が所在する都道府県及び市町村に必要最小限度内において提供する場合があります。
また、提供した個人情報を基に後日、収入保険や農業共済について共済組合からご説明させていただく場合があります。
なお、提供した個人情報は、収入保険や農業共済の説明以外の用途には使用しないことを申し添えます。

○次期作の支援対象品目の確認欄

・野菜又は花きの出荷実績☑がある場合は、次期作の野菜及び花きが対象☑
です。
・果樹の出荷実績☑がある場合は、次期作の果樹が対象☑です。
・茶の出荷実績☑がある場合は、次期作の茶が対象☑です。

前作（出荷実績）
野菜☑
花き☑

※「２ 取組期間及び対象品目」と同一☑

果樹

☑

果樹☑

茶☑

茶☑

※出荷実績品目に応じた次期作の支援対象品目を確認し✔を記入する。

助成所要額を算定するための項目

６

次期作
野菜・花き

助成所要額

（１）５万円/10aの取組（要綱第４の２の（１）関係）
交付対象面積（a）

単価（円/a）

主な取組類型

交付金額
（円）

アイウエオ

80

平地

5,000400,000

□

☑

☑

□□

22

中山間等

5,500121,000□☑
④、⑤□□□a（アール）単位で記入。
合計
現況面積ではなく取組面積合計を記入してください。

－
実施する取組類型２つに☑を記入してください。
なお、ほ場や品目毎に異なる取組類型を選択しており、取組類型が３つ以上となっている場合は、主－－521,000なもの２つに☑を記入してください。
同じ取組類型で２つを選択する場合はその番号を（注）１．主な取組類型欄には、要領別紙１－１の別表１に基づき、主に実施する取組類型に✓を記入する。
☑の下に記入してください。 （例）イの④、⑤を選択する場合
ただし、エとオの２つのみを選択することは不可。
２．面積については、１a未満の端数があるときには切り捨て、a単位で記載する。

実施する取組類型２つに☑を記入してください。
なお、ほ場や品目毎に異なる取組類型を選択しており、取組類型が３つ以上となっている場合は、主なもの２つに☑を記入してください。
「イ」（③品目・品種の導入)☑ は必ず☑。「イ」で２つを選択する場合はその番号を☑の下に記入してください。
（２）80万円/10aの取組（要綱第４の２の（１）関係）
交付対象面積
（a）

単価
（円/a）

20.580,000

主な取組類型

交付金額（円）アイ

ウ

1,640,000□☑

☑

地域の標準的な植栽☑

（注）１．主な取組類型欄には、要領別紙１－１の別表１に基づき、主に実施する取組類型に✓を記入する。
ただし、要領別紙１－１の別表１のイの③に取り組むとともに、地域の標準的な植栽を行うものとし、✓を記入する。
普及指導センターやJA等が示す地域の標
２．面積については、0.1a未満の端数があるときには切り捨て、0.1a単位で記載する。

準的な植栽密度以上で栽培していることが必要です。それを満たしている場合に☑を記入してください。

0.1a（アール）単位で記入。現況面積ではなく取組面積合計を記入してください。
0.1a単位で記入（３）25万円/10aの取組（要綱第４の２の（１）関係）
交付対象面積（a）単価（円/a）

10.525,000

主な取組類型

交付金額（円）アイ

ウ262,500□☑

☑

（注）１．主な取組類型欄には、要領別紙１－１の別表１に基づき、主に実施する取組類型に✓を記入する。
２．面積については、0.1a未満の端数があるときには切り捨て、0.1a単位で記載する。
実施する取組類型２つに☑を記入してください。

なお、ほ場や品目毎に異なる取組類型を選択しており、取組類型が３つ以上となっている場合は、主なもの２つに☑を記入してください。
同取組類型で２つを選択する場合はその番号を☑の下に記入してください。 （例）イの④、⑤を選択する場合（４）２万円/10aの取組（要綱第４の２の（２）関係）
交付対象合計面積（a）

単価（円/a）

20a（アール）単位で記入。現況面積ではなく取組面積合計を記入してください。
－

取組類型

交付金額（円）

平地

2,000

中山間等

2,200

40,000

アイウ

□☑

□□□□

合計

－－－40,000（注）１．取組類型欄には、要領別紙１－１の別表２に基づき、実施する取組類型欄に✓を記入する。
２．面積については、１a未満の端数があるときには切り捨て、a単位で記載する。
３．交付対象合計面積欄には、各取組類型の交付対象面積の合計面積を記入する。

第２回公募時において、厳選出荷の取組の支援対象となる期間は、令和２年２月から４月までです。
（５）2,200円/人・日の取組（要綱第４の２の（３）関係）
厳選出荷作業に従事した延べ人数・日数（人・日）
R2年２月３月

計

４月
30

単価

3060

（円/人・日）交付金額（円）

2,200132,000＜その他留意事項＞
・取組終了後に提出する取組実績報告書（別紙様式８－２号）の提出時には、参考様式１～３（又は同内容がわかる資料） の提出が必要です。
・事業実施主体から求められた場合には、今回の取組計画書提出時にも、内容を確認するための資料として、参考様式１～３を提出してください。