第１号様式（第４条関係）（表面）

指定給水装置工事事業者指定申請書
大井上水道企業団
企業長

様
令和
申

請 者

住所

年月日

氏 名 又 は 名 称

代表者氏名
水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリ

ガナ

フ

名氏

氏

リ

事業の範囲

機械器具の名称、性能及び数別表のとおり（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

ガナ

名

（裏面）
当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

別表（第４条関係）

機械 器具 調書
令和

種

別名

称

型式、性能数

年月量

備日現在
考

（注） 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

第２号様式（第４条及び第７条関係）

誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第 25 条の 3 第 1 項第 3 号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和
申請者
氏名又は名称
住所代表者氏名

大井上水道企業団
企業長様（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

年月日

第４号様式（第７条関係）

給水装置工事事業者指定事項変更届出書
大井上水道企業団企業長

様令和
届

年月

出 者

水道法第２５条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリ ガ ナ

氏名又は名称住所

フリ ガ ナ

代表者の氏名変更に係る事項

変

更 前

変

更 後

（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

変更年月日

日

第５号様式（第７条関係）廃止
指定給水装置工事事業者 休止 届出書
再開

大井上水道企業団
企業長

様令和

届

年月

出 者

廃止
水道法第２５条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の 休止 の届出をします。

再開

フリ ガ ナ

氏名又は名称住所

フリ ガ ナ

代表者の氏名（廃止・休止・再開）の年月日（廃止・休止・再開）の理由（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

日第６号様式（第１２条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

大井上水道企業団
企業長

様令和届年月日

出 者

水道法第 25 条の 4 の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者のをします。

選任
解任の届出

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所で選任・解任する

給水装置工事主任技術者免状の給水装置工事主任技術者の氏名

交付番号（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

選任・解任の年月日

指定更新時確認事項届出書
氏名又は名称郵便番号、住所
代表者氏名
電話番号
メールアドレス

提出先の水道事業者（水道事業者等の連携による広域開催も含む）が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去 5 年以内）
受講年月日（受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。）（公表： 可
年月・日（未受講の場合、その理由）※不可）

未受講

非公表

指定給水装置工事事業者の業務内容
休業日、営業時間（修繕対応時間もご記入ください。） （公表： 可
休業日：営業時間：不可）

修繕対応時間：漏水等修繕対応の可否（公表： 可不可 ）（該当部に○をつけて下さい。詳細な内容を記入することも可能です。）
屋内給水装置の修繕
その他（対応工事種別（新設・改造埋設部の修繕）等）：該当部に○をつけて下さい。（公表： 可配水管からの分岐～水道メーター（新設改造）

水道メーター

新設改造）

その他（公表：～宅内給水装置（可不可不可））※

公表には、ホームページ等への掲載を含みます。

※

業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届け出るようお願いします。

給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去 5 年以内）
水道法施行規則第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
4 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名（公表対象外）

研修会名、実施団体

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可

外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

受講年月日

過去 1 年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
2配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去 1 年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。

技能を有する者の氏名

付・せん孔、給水管の接合、（公表対象外）

いずれの経験も有してい配水管への分水栓の取資格等を有しているか（○×を記入）

工事保有している資格等※

年度

るか（○×を記入）

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
１

水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）

２

職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士

３

職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者

４

公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）

資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。