Feb-Mar Special

変形性膝関節症への対応
病態と進行を知り、悪化・発症を予防する

変形性膝関節症（膝 OA）は、加齢とともに進行する。女性に多く、肥満との関連も深い。高齢社会に入り、この疾患を有する人口も増加していく。今月の特集では、病態や進行についてその因子をみる世界的な研究成果を古賀先生に紹介していただ
き、実際の診療現場から長谷川医師、田中理学療法士に、また保存療法のひとつとして注目が高まるグルコサミンの可能性について黒澤教授に解説していただく。

1 変形性膝関節症 古賀良生 P.6
── 21年間の疫学研究から

2 変形性膝関節症の症状と対処法 長谷川伸 P.13
3 初期段階の痛み軽減につながる筋力トレーニング 田中尚喜 P.16
── ウォーキング、日常動作の注意点も含めて

4 変形性膝関節症に対するグルコサミンの可能性 黒澤 尚 P.20

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変形性膝関節症への対応

変形性膝関節症―― 21年間の疫学研究から

古賀良生
新潟こばり病院副院長、整形外科は増加し、わが国における患者数は700万（Lawrence JS）らが、イングランドの35人を超えると言われ、現代の国民病とも言

歳以上 835 名の膝の X 線撮影による研究われています。

で、若い人に痛みを訴えるケースが多いこ変形性膝関節症（以下、膝 OA。OA とは整形外科領域においては、人工関節などと、また同様に肥満を危険因子として報告

osteroarthritis の略）について、新潟県松手術療法に注目が集まっていますが、これ代（まつだい）町で、21 年間コホート研を運動器の生活習慣病と捉えると、高齢者

この研究は、その後の検査のX 線評価の究（後述）されてきた古賀先生にその研究への正しい知識の周知の必要性があり、社基準となっているケルグレン・ローレンスについて、膝 OA の進行因子から予防も含会的背景に対して幅広い対応も求められての分類（Kellgren and Lawrence grading）め詳しく述べていただいた。なお、多数のいます。

を行ったことでも有名です。これらを含め、しています。

データとともに解説していただいたが、誌膝OA の治療は、患者さんへの悪化要因多くの検討は横断調査ですが、米国におい面の都合上その一部しか掲載していない。の説明や病態の説明から始まります。ここて循環器疾患に対する縦断疫学調査に参加

では、まずわれわれが行った疫学調査からして行われたフラミンガムスタディその病態を中心に述べることにします。こ（Framingham Study）は、1948年に始まの研究は、21年間にわたり新潟県東頸城り２年間隔の調査で、これに参加する形で郡松代町で行いました。

10年の調査を行っています。そして年ごどういう研究か大雪が伝えられる新潟県に新幹線で移動。越後湯沢の積雪はものすごく、なお降りしきっていた。新潟市内はさほどではないが、新潟駅か膝 OA に関しては、日本では 1966 年とのOA の発生を女性２％、進行率４％にら越後線に乗り換える電車は降雪のためかなり（昭和45年）に中条仁先生らが日本で最初対し、男性は発生1.5 ％、進行率３％と報遅れた。実は、古賀先生らの研究は雪深い松代に膝関節症の疫学調査を実施され、1968告し、多くの危険因子について分析を行っ町で実施されてきた。どういう研究か、古賀先年（昭和47 年）には小松原良雄先生らがています。

生は研究の背景からこう語り始めた。

「膝関節症の頻度と関連因子について」調

一般に症状があるというのと、X線上に査されています（表１）。
「女性が有意に多変化があるというのは決して一致しませいこと、肥満が危険因子であること」などん。Ｘ線所見で診断することが普通ですが、が報告されています。

厳密には膝OA についての診断基準が確定

世界的に高齢化が進むなか、膝OA 患者
表1

本邦における膝関節症の疫学調査

一方、海外では1966年に、ローレンスできていないとも言えます。

（古賀医師の資料より）

中条仁ら 東北整災誌 1966
「東北地方の変形性膝関節症の疫学調査」
21,783名の住民にアンケート
2,244名： X 線検査1）女性が約 2倍（60歳代 40％、70歳代 53％）2）肥満が関連

X線評価

小松原良雄、高橋貞雄 成人病 1968
「膝関節症の頻度と関連因子について」
大阪地区 30歳以上 総数 5,256名
臨床症状で診断 298名 内 165名の X 線検査
膝 X 線検査：446名
1）女性 8.5％ 男性6.2％2）体重、円背、O脚、出産回数、朝のこわばりが関連

6Grade0

写真1

㈵

㈼

㈽

㈿

Modified Kellgren and Lawrence Scale

Grade ０、㈵は、関節裂隙に変化はほとんどなく、少し骨棘が形成されるのが Grade ㈵。関節裂隙が狭くなるにつれGrade が高くなり、Grade ㈿では骨の陥没がみられる

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変形性膝関節症への対応

変形性膝関節症の症状と対処法

長谷川伸
東京厚生年金病院整形外科医長

これは膝OA の初期の症状になります。膝OA が進行してきた末期になるとじっとしていても痛みを伴うことがあります。

変形性膝関節症が中高齢者に多くみられる──動作開始時に痛みが出る。

症状であるが、どんなが症状あり、どのよ人間のみならず、四足歩行する動物が老うな治療がなされているのか。手術・保存化してくると、動作開始時の痛みが出てき療法の両面から長谷川医師に解説していたます。おそらく、軟骨の状態が影響していだいた。

るのではないでしょうか。軟骨のすべりの問題もありますし、筋肉のかたさの問題も動作開始時の痛みが特徴あります。同一動作を続けていて別の動作

──膝で受診される方で変形性膝関節症に移るときに、軟骨のすべりが悪く、また、（以下膝 OA）はどれくらい多いのです

筋肉のかたさ自体のため、動きに伴って痛力をいかに維持できるかによって、いつ頃か。

みを生じることもあると思います。歩いて膝OA の症状が出てくるかが決まってくる患者さんにはスポーツ選手も含まれていいる間に痛みがないのは、同一動作を続けと思います。

ますが、全体の６・７割の方は膝OA に関ることで筋肉がほぐれてくること、関節血──膝の内側に痛みがよくみられるのは連する症状で来院されています。膝OA の液が循環されることで軟骨のすべりがよくなぜ？

難しいところは、レントゲン写真で少し変なっていることが考えられます。

形が認められ、他の医療機関で膝OA と診──膝 OA になりやすい人、なりにくい

いますが、欧米人では外側の痛みを訴える察されて来院される場合もあるのですが、人というのはいますか？

場合が多いようです。これは日本人の骨格

はせがわ・しん医師

膝の内側の関節の隙間が減って痛みを伴よく診察してみると、膝OA 以外の病態で家族の方で膝OA になっていた人は、遺体質として内反変形をきたしやすくなって痛みが出ている方も結構いらっしゃいま伝的要因で軟骨が変性しやすいという病態いるのではないでしょうか。もちろん欧米す。

はあるようです。現在その分野でも研究さ人にも内側の膝OA はみられます。

高齢の方でも、主訴は「膝の内側が痛い」れていて、関節軟骨の変性を防ぐような遺「膝の裏側が痛い」などですが、膝OA で伝子治療も考えられています。ただ、環境痛み以外の症状はなく半月板損傷や骨壊死、遊離体など、による要因のほうが大きく影響するのでは──膝 OA によって痛みの他に症状が出

膝OA が痛みの原因ではない場合がありまないかと思います。

ることはありますか？

す。私たちが気をつけているのは、本当に──スポーツ経験の有無によって膝 OA膝OA と診断してよいのかという点です。の症状の出方は変わる？

膝の痛み以外には、関節の水腫と関節の可動域制限が出てきます。今までは完全にたとえば、ラグビーなど激しいスポーツ伸展・屈曲できていたものができなくなし、所見をとるのが第一段階です。の経験があったとしても、何の損傷も経験り、正座もできなくなる。正座ができなく──膝OAの特徴的な痛みは？

しなかった方の場合は、それほど膝OA のなるのは、膝の痛みによる場合と、実際に立ち上がり時などの痛みになります。動症状が強い方は多くないのではないかと思可動域が制限される場合の両方がみられま

作開始時の痛みというのが膝OA の典型的います。半月板損傷や軟骨損傷など何らかす。この際に、骨が変形して骨棘（こつきな症状です。安静にしている、あるいは歩の疾患を伴っていると膝OA が加速されまょく）ができ、可動域制限が出ている場合いている間は痛みを感じないが、じっとしす。スポーツされている方は筋力が強化さは筋力トレーニングをしても痛みは改善していて立ち上がったときに痛みを感じる。

れていますので、損傷の程度と強化した筋ませんが、筋肉の拘縮からくる痛みであれ別の病態の場合もあるのできちんと診察

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えしています。たとえば、仰臥位で膝の下を誘発してしまったという場合です。たとにテニスボールや茶筒を挟んで、踵を床にえば、糖尿病を患っていて「運動がいい」つけた状態で押しつぶす膝蓋骨のセッティと言われて運動を始め、その結果膝に痛み

ング（写真４）は、大腿四頭筋のアイソメが出てきたということもありました。また、トリック訓練として優れたものです。これ手術後のケアも重要です。人工関節の手術

は膝を動かすと痛みを伴う患者さんにもでしたあとの運動というのは、ウォーキング、きるもので、膝自体に大きな動きは伴いま

水中歩行、水泳など、荷重のかからないもたものがあるので、その動作を行う前にスせん。これを続けてもらえれば、３〜６週のを中心としてほしい。運動のやりすぎはトレッチ動作を取り入れてほしい。ほんの間でかなり痛みが楽になります。このセッ注意が必要です。

数秒でも随分痛みが軽減されます。電車のティングはテレビを見ながら、コタツに入──現在症状のない人においても、膝中であれば、立ち上がる前に膝の伸展・屈りながら、布団に入りながらできるのでおOA の予防を考えると基礎的な下肢筋力曲を何度か繰り返すとよいと思います。

勧めしています。の強化やストレッチを行うとよい。

──大腿四頭筋の筋力トレーニングやス──運動を行ううえでの注意点を教えてトレッチを指導されることもある？

下さい。

写真4

膝蓋骨のセッティング

すべての膝OA の治療の大前提は下肢筋力の強化です。スポーツジムでやられていたくさんのメニューを外来患者さんにお運動療法を勧められてジムに通った結るような複合的な運動は２番目に置いてい教えしても忘れてしまったり、やろうと思果、痛みが出たという患者さんも多いのがただき、まず基礎の筋力強化をしてほしいってもできないことがあります。そこで、現状です。適切な運動を教わらずに、スポと思います。

患者さんに合わせて１、２つに絞ってお教ーツ選手と同じような運動をして膝の痛み

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変形性膝関節症への対応

初期段階の痛み軽減につながる
筋力トレーニング―― ウォーキング、日常動作の注意点も含めて

田中尚喜の場所にどの程度出ているかをきちんと分

東京厚生年金病院リハビリテーション室技師長、類すれば、極端な話、ストレッチだけで痛理学療法士みが軽減される例が相当数あります。たとえば、私の膝と20代の方を比べた場合に、田中氏には、変形性膝関節症（以下膝 OA）軟骨の厚みは間違いなく私のほうが薄くジの初期段階の痛みに効果のある筋力トレーョイントスペース（関節裂隙）が狭い。しニングについて解説していただいた 。膝かし、若い方でも膝に痛みを訴えます。そOA における筋力トレーニングの捉え方やのときに一方だけジョイントスペースが狭

ウォーキング、日常動作の注意点は、予防い状態を呈し、同側に痛みを訴えたときはを考えるするうえでも欠かせない内容とな

膝OA という診断が成り立ちますが、とくっている。に若い方の初期の痛みは内側の鵞足や内側

たなか・なおき氏

広筋、内転筋などの筋肉に硬結があって短膝が痛いという主訴からわかること
軽微な痛みをみたときに、その痛みがど16縮していたり、腱の部分に圧痛がみられまけでも効果があります。

す。単純に筋肉をリラックスすることで痛変形が極度に進行すると、軟骨が全部なみが軽減・解消できる場合はストレッチだ

くなってしまい、直接骨が擦り合う状況にSportsmedicine 2006 NO.78

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変形性膝関節症への対応

変形性膝関節症に対するグルコサミンの可能性の群と、運動療法に加えグルコサミンを摂目は整形外科医で、ネズミに膝OA を起こ

順天堂大学整形外科主任教授取する群で検討してみたところ、かなりよさせて、通常量のグルコサミンを飲ませてグルコサミン研究会会長

い結果が得られたのですが、有意差が出な軟骨の経過をみたものです。有意差がありかったので発表には至っていません。

ましたが、軟骨が盛り上がるということで

黒澤 尚

変形性膝関節症（膝 OA）の治療には、運その後、01年に権威ある医学雑誌 ラはありませんでした。３題目は整形外科医

動療法、薬物療法、手術療法があるが、こンセット に３年間のRCT（ランダマイとして実際に患者に対してグルコサミンをこでは近年話題になっているグルコサミン

ズコントロールトライアル）研究が掲載さ使用し、２年間の経過をみたものです。一について研究会を設け、研究活動や情報交れました。結論が明快で決定的なものでし方は抗炎症鎮痛剤を、もう一方はグルコサ換などを行っている黒澤教授に聞いた。

た。厳密な研究で効果ありということであミンを摂取してもらい、両群を比較、効果れば、かなり信頼性は高いと思いました」

がみられたというものです。４題目は、聖『FOOD Style21』（Vol.9 No.10, 2005）

その研究は、３年間、プラシーボ（偽薬）マリアンナ医科大学の難治疾患研究所の中によれば、グルコサミンはヨーロッパではとグルコサミンの群で比較した結果、グル村先生が抗炎症作用に関して、遺伝子の発医薬品として認められており、イタリア、コサミン群では症状が改善し、プラシーボ現にもグルコサミンが影響を与えているこ

ドイツ、フランスでは関節症のOTC 薬と群は同じか悪くなった。明らかな有意差がとを示されました。

して販売されている。アメリカでは1997あった。またX線で関節裂隙を測定、軟骨現在発表されている論文で、否定的なも年からサプリメントとしてグルコサミンのの厚さが、グルコサミン群は３年間でのはありませんが、このとき初めてわが国需要が爆発的に伸び、それは日本にも及び、0.00Xmmくらいしか減っていなかった。の医学会でこうした報告がなされたので、今では国内100社以上がグルコサミンを発一方プラシーボ群では１年間で 0.2mm、フロアから大きな反響がありました。グル

売しているそうだ。

３年間で0.6mm 減った。グルコサミンにコサミンは世界中で使われていますが、こ軟骨の保護作用があることがわかった。

うした効果がすでに言われているというこ

2005年６月に整形外科医、獣医師、原料メーカーら９名が発起人となり「グルコ黒澤教授は、グルコサミンはわが国ではとをまず医師に知ってもらい、偏見を取りサミン研究会」が設立された。その研究会

医薬品ではないので病院の売店で扱うこと去っていかなければいけない。それがこのの会長を務める黒澤教授は、こう語る。にした。現在グルコサミンの使用は長い人パネルが企画された理由です」「グルコサミンの話を患者さんから聞くよで３年目に入っている。症状は改善され、うになったのは、1990年代後半、97年頃

副作用も少ない（文献によると、７％くらからでしょう。当時は、そんな怪しげなもいの人に腹部膨満感がみられる程度）。

グルコサミンの作用機序
このパネルの反響が大きかったこともあのは必要ないのではないか、効かないので黒澤教授は、05年２月11〜12日の第30り、さらに医師の関心を集めるため「グルはないかと思いました。ただ、患者さんか回日本膝関節学会の会長を務めた。そのコサミン研究会」が始まった。学会形式で、らたびたび聞くので、自分で調べてみまし「変形性膝関節症の保存療法」というパネ研究会で用意した演題と、一般募集の演題た。そうすると、ヨーロッパで使われてい「グルコサミンにルディスカッションで、からなる。この研究会には獣医師も参加しる例がたくさんありました。ただ、エビデよる変形性関節症の治療」の演題４題をセているが、それはペットの高齢化が進み、ンスとして検証の仕方が甘いと言わざるをッティングし、大いに議論が盛り上がった。

膝OA が犬や猫に急増、とくに小動物を診得なかった。

「１題は獣医学部の先生で、ウサギの軟骨る獣医師の間では大きな問題になっている

そこで、98年に順天堂大学の外来患者に穴をあけ、通常の10倍量のグルコサミからだと言う。ペットでも抗炎症剤は効くに対して計60人ほどの患者さんに説明、ンを飲ませ、軟骨が修復するかをみた実験が、毎日飲ませるわけにはいかない。グル

承諾を得て用いてみました。運動療法のみです。修復されるという結果でした。２題

コサミンを食べ物に混ぜて食べさせると歩20Sportsmedicine 2006 NO.78