／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１４０１０５７１ 新潟県厚生農業協同組合／本文／０７

厚生連医誌

原

第２３巻

梨本

０３４‐０３８2014.02.18 13.38.44

１号 ３４〜３８ ２０１４著

当院における心臓リハビリテーションの現状と課題
新潟医療センター、リハビリテーション科；理学療法士１）、作業療法士２）、循環器内科；医師３）なし もとさと

梨本智史１）、小黒

しおしぐろ

あらたかおいの うえ孝夫１）、井上

わた なべひろ渡邉博史１）、荒木きこうじ

ひまさ ゆきぼぐち こうたろう

すぎ うら宏治２）、樋口浩太郎３）、杉浦

目的：当院では２０
１１年５月から心臓リハビリテーションを開始した。当院での取り組みを紹介し、現状と課題を分析した。
対象と方法：当院における患者動向の推移とその転帰から現状・課題を考察した。
結果：対象疾患は、開設当初は、狭心症（AP）・急性心筋梗塞（AMI）が９０％以上を占めていたが、２年を経過し弁置換術後や、慢性心不全、下肢末梢動脈疾患など対象が広がってきている。対象患者の年齢層は、開設後３年間いずれの年も５０〜７０代が８割以上を占めるが、徐々に５０代が減少し、７０代、８０代の占める割合が増えてきていた。転帰として過去２年間では、中途脱落する患者は全体の２８％であった。
考察：徐々に対象疾患が拡大し、高齢の方が増えてきている現状を考えると、今後はレジスタンストレーニングなど個別介入や、より急性期からの介入も必要となるかもしれない。外来での介入が中心であるため、自宅での自主トレーニングの定着に向けた介入を引き続き行っていきたい。今後もより良い心臓リハビリテーションとなるように、スタッフ一同努力していきたいと考えている。

じゅん いちすぎとゆう いち順一１）、杉戸
ひろ たかとみい裕一１）、
あさこ広隆３）、冨井亜佐子３）を目指す点があげられる。
平成２５年現在、診療報酬上、専任医師１名と心大血管リハビリテーションの経験を有する専従の理学療法士と、専任の理学療法士または看護師があわせて２名以上必要である。心大血管リハビリテーションの経験を有するとは、心臓リハビリテーション指導士の資格を取得していることが望ましいとされる。心大血管リハビリテーション料（Ⅰ）は２００点、標準算定日数は１５０日で、単位取得可能職種は医師・看護師・理学療法士となっている（２）。集団療法が専従・専任１人につき入院５人、外来８人まで可能で、脳血管疾患、運動器疾患に比べ、採算性は非常に高い。
開始から２年半が経過し、当院での取り組みとその間の対象患者とその転帰から現状と課題を分析した。

対象と方法、結果
１）開設までの経緯
２０１０年６月に循環器内科医師より開設の打診があり、１年の準備期間を経て２０１１年５月に心大血管リハビリテーションⅠの施設基準を取得した。
２）スタッフ構成
心臓リハビリテーションスタッフは、循環器医師３名、循環器病棟看護師２６名＋外来看護師２名、理学療法士５名、作業療法士１名、薬剤師３名、栄養士３名、臨床心理士１名となっている。心臓リハビ
リテーション指導士は平成２５年現在、医師１名、理学療法士２名である。
１か月に２回の程度の頻度で合同カンファレンスを行い、患者情報の共有を図っている。

キーワード：心臓リハビリテーション、理学療法、チー
ムアプローチ緒く雅之１）、久保言当院では２０１
１年５月から心臓リハビリテーションを開始した。心臓リハビリテーションの定義は医学的な評価、運動処方、冠危険因子の是正、教育およびカウンセリングからなる長期的で包括的なプログラムと定義されている（１）。包括的プログラムであるため、運動療法・薬物療法・食事療法・患者教育などの多要素のアプローチが必要であり、必然的に、医師・看護師・リハビリスタッフだけでなく、栄養士や薬剤師・臨床検査技師・臨床心理士など他職種の介入が望まれる。
心臓リハビリの目的は①心臓病により低下した身体的・精神的機能を高め、活動時の自覚症状を改善させること②危険因子を是正、動脈硬化の進展抑制、再梗塞や突然死を予防すること③早期の社会復帰を促進し、快適で質の高い社会生活の維持を援助することである（１）。心臓リハビリの特徴として、自宅退院や ADLの向上・復職だけでなく、再発予防や生命予後の延長

３）介入方法
① 実施日・実施人数
毎 週 月・水・金 曜 の１５時〜１６時 半 で、医 師１名・看護師２名・理学療法士２名の立ち会いのもとで行う。栄養士や薬剤師、臨床心理士も随時リハビリ室に来室し介入を行う。１日あたりの患者数は最大で８名である（エルゴメータ４台×２クール）。
②

介入頻度多くの患者が入院で２〜３回程度介入し、以後５か月は外来での介入となる。介入頻度は入院中は週に２〜３回、外来に移行すると週に１回程度― 34 ―

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当院における心臓リハビリテーションの現状と課題で介入する場合が多い。に指導している。頻度・時間はできれば毎日、１回２０〜３０分を目安とするように伝え、AT 時の心拍数を上限に設定し、Borg Scale１１〜１３で行うように伝える。連続歩行自立に十分な筋力 は０．
４kgf/体重、時速４．
０km/hr のウォーキングは３METsであることから、自宅でのトレーニング開始の目
安は膝伸展筋力０．
４kgf/体重、運動耐用能３METsと考えている（５、６）。多くの患者はウォーキングを行っているが、中には、自宅用にエルゴメータを購入する患者も見られる。

③ リハビリオーダーまでの流れ（心筋梗塞後 PCI症例）
術後約６日目で２００m 歩行負荷試験を病棟にて医師・看護師が実施する。胸痛・ST 低下・危険な不整脈・血圧低下など大きな問題がなければ、リハビリオーダーが出される。最短で術後約９日目からリハビリ介入が開始される。開始時には病棟 ADL はすべて自立している患者が多い。
④ 実施内容リハビリ室に来室後、看護師が胸痛や体重の増減・食事状況・服薬状況を問診し、運動が可能か判断する。問題がなければ、理学療法士の指導のもとストレッチを行う（図１）。その後エルゴメー
タ負荷を２０〜３０分間行う（ウォーミングアップ５分−エ ク サ サ イ ズ１０〜２０分−ク ー ル ダ ウ ン５分）。運動後にもストレッチを行い、胸部痛や下肢疲労感を確認し、終了となる（図２）。レジス
タンストレーニングは実施していない。

４）運動の中止基準
自覚症状として、胸痛・息切れ・めまい・動悸・Borg scale １
３以上、心電図変化は ST 低下／上昇・
心室頻拍・房室ブロック・心室性期外収縮３連発以
上、血圧は安静時から３０以上の上昇・２０以上の低下、心拍数は１２０回以上もしくは目標心拍数＋１０回以上としている。モニターを付けながら運動を行い、モニター上で心電図・心拍数・血圧を確認している。
なお、開設から現在まで、急変事例は起きていな
い。

⑤運動強度設定
介入初期は患者の背景（年齢・運動習慣・病態）に応じて、１０〜２０W の軽めの負荷から導入する。開始後、約１か月後に心肺運動負荷試験（cardiopulmonary exercise test ; CPX）を実施し、各患者の嫌気性代謝閾値（Anaerobic threshold ; ATpoint）を把握し、それに見合った負荷、心拍数での運動処方を行う（図３）。
運動負荷中はバイタルサイン・自覚症状（BorgScale）を観察項目とし、Karvonen 式や CPX の結果から運動中の上限心拍数を決定している。Karvonen の式とは、（予測最大心拍数−安静時心拍数）×K＋安静時心拍数で表される。K は０．
４〜０．
７で規定され、介入当初は０．
４に設定している。また、Borg Scale は１３を上限と設定し、エクササイズ中、５分おきに自覚的運動強度を聴取する。
BorgScale が１１（楽である）〜１
３（ややきつい）となるように運動負荷を調整する（表１）。

⑥ 理学療法評価
膝 伸 展 筋 力・握 力・セ ル フ エ フ ィ カ シ ー・
Timed up and go test（TUG）・CPX を介入開始時・３か月時・５か月時で測定している。膝伸展筋力はアルケア社製下肢筋力測定訓練器を用いて測定している（図４）なお、筋力測定は、先行研究に習い息を吐きながら行い、バルサルバ効果による血圧上昇に注意している（３）。セルフエフィカシーとはある結果を生み出すために必要な行動を、どの程度うまく行うことができるかという個人の確信の程度を表す心理的概念で、運動の習慣化に関連すると言われている（４）。平成２５年１０月からは外来患者への生活習慣記録機（ライフコーダ GS
Suzuken 社製）の貸し出しを開始し、自宅での運動量の把握も行っている。
⑦ ホームエクササイズ指導
下肢筋力・運動耐用能が問題ない患者には、積極的に散歩など自宅でのトレーニングを行うよう５）患者動向（２０１
１年〜２０１
３年１０月までの年度ごとの推移）① 対象疾患（図５）
年度ごとの対象疾患をまとめた。開設当初は、AP・AMI 術後、２００m 負荷試験に合格した患者で、外来リハビリを希望した場合としていたた
め、AP・AMI が全体の９０％以上であった。現在
は、弁置換術後１９％、慢性心不全８％、下肢末梢動脈疾患４％と対象が広がっている。
②患者年齢（図６）
対象患者の年齢層はいずれの年も５０〜７０代が８割以上を占めるが、５０代が減少し、７０代、８０代の占める割合が増えてきている。

６）２０１１年度、２０１２年度の患者転帰（図７）
過去２年間の患者の転帰をまとめてみると、卒業（終了）となったものが全体の５９％、現在も継続中のものが１３％、中途脱落となったものが２８％であった。カルテから後方視的に、中途脱落の理由を調べると、他疾患の悪化、遠方で通院が困難、仕事などの時間的制約、治療の必要性を感じないなどが考えられた。

考察

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインに沿った介入により、大きな事故なく進められている。心臓リハビ リ テ ー シ ョ ン の リ ス ク は０患者・時間と低いことが報告されているが、１／６０００
今後もリスク管理には十分に注意して実施していきたい（７）。
患者層をみると、徐々に対象疾患が拡大し、また、対象年齢も高齢の方が増えてきている。現在は、エルゴメータによる有酸素運動のみの介入となっているが、今後は筋力などの理学療法評価も踏まえ、レジス― 35 ―

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１号 ３４〜３８ ２０１４

タンストレーニングなどの個別介入やより早期からの介入も必要となるかもしれない。患者転帰の結果から中途脱落する割合は全体の２８％であり、完遂率は７２％であった。回復期心臓リハビリテーション３か月の完遂率は４１〜６１％と言われており、当院の継続率は高率であると言える（８）。今後も、介入初期の動機付けなどに注意を払い、継続率の向上に努めていきたい。
また、外来での介入が中心であるが、設備の問題から介入頻度は週に１回程度であり、自宅での運動習慣の定着が重要と考えている。筋力や運動耐用能を患者にフィードバックし、自宅での自主トレーニングの定着に向けた介入が望まれる。今年度から導入した活動量計にて患者の自宅での活動量も評価し、セルフエフィカシー、筋力、運動耐用能の向上との関係を検討して行く予定である。
心臓リハビリテーションは医師・看護師・薬剤師・リハビリ・臨床心理士・栄養士など他職種によるチームアプローチが効果的に行えるのではないかと考えている。今後もより良い心臓リハビリテーションとなるように、スタッフ一同努力していきたい。

文換．理学療法ジャーナル ２００
１；３５：２
４
７−５２．
６．上月正博．現場の疑問に答える心臓リハビリ徹底
攻略 Q&A．東京：中外医学社，２０１０；７０頁．
７．日本心臓リハビリテーション学会編．指導士資格
認定試験準拠 心臓リハビリテーション必携．東京：株式会社コンパス，２０１
１；２６１頁．
８．柳 英利、進藤直久、大嶋直志、下山莉奈、牛丸翔太、青山奈々子，他．当院における急性心筋梗塞
退院後の外来心臓リハビリテーションの継続率向上に 向 け た 取 り 組 み．心 臓 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン
２０１３；１８：１
８３−９２．

英 文 抄

録

Original article
Review of our outpatient heart rehabilitation

献１．日本心臓リハビリテーション学会編．指導士資格
認定試験準拠 心臓リハビリテーション必携．東京：株式会社コンパス，２０１１；２０５頁．
２．日本心臓リハビリテーション学会編．指導士資格
認定試験準拠 心臓リハビリテーション必携．東京：株式会社コンパス，２０１１；３２４−３１頁．
３．井澤和大、大宮一人、平野康之、渡辺 敏、山田純生、岡 浩一朗．心機能障害の検査・測定．理学療法２００３；２０：１６８−８０．
４．井澤和大、渡辺 敏、岡 浩一朗、平野康之、大宮一人、長田尚彦，他．身体活動セルフ・セフィカ
シーに対する心臓リハビリテーションの影響についての検討．心臓リハビリテーション ２００５；１０：７
９−８
２．
５．山崎裕司、青木詩子、横山仁志、大森圭貢、笠原美千代、平木幸治．筋力評価におけるパラダイム転― 36 ―Niigata Medical Center, Department of rehabilitation ;physical therapist, occupational therapist, circulatory physician
Satoshi Nashimoto, Takao Oguro, Masayuki Inoue,
Junichi Kubo, Yuuichi Sugito, Hiroshi Watanabe,
Kouji Araki, Hirotaka, Sugiura, Asako Tomii
Objective : Our heart rehabilitation has been started inMay,２０１１. We review the outcomes and problemsof this work.
Study design : The patients consisted of３１cases in ２
０１１,０１２, and２
６ones in２０１
３.
４８ones in２
Results : Outpatients were elder and the risk of dropout
patients was２８％.
Discussion : The careful intervention for elderly patientsis necessary, and it is important to carry out thevoluntary training at the home.
Keyword : heart rehabilitation, physical therapy, team approach／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１４０１０５７１ 新潟県厚生農業協同組合／本文／０７

梨本

０３４‐０３８2014.02.18 13.38.44

当院における心臓リハビリテーションの現状と課題

図１ 心臓リハビリテーション実施風景

ストレッチ

図２ 心臓リハビリテーション実施風景 エルゴメータ

表１

図３

ボルグスケール
１１（楽である）〜１３（や や きつい）で行うようにする

CPX の評価

図４ 筋力評価
アルケア社製 下肢筋力測定訓練器で評価（左図）
長座位、膝屈曲２０°から等尺性膝伸展運動を行う（右図）― 37 ―

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１４０１０５７１ 新潟県厚生農業協同組合／本文／０７

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図５

梨本

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１号 ３
４〜３８ ２０１
４

対象疾患の年度ごとの推移

図６

対象年齢の年度ごとの推移

図７ ２０１
１年度、２０１２年度の患者転帰（２０１３／１２／０３受付）― 38 ―