2014 年 8 月 14 日放送｢第 63 回日本アレルギー学会秋季学術大会③ シンポジウム 4-2
アトピー性皮膚炎―心身医学的な診療スキル」
京都府立医科大学大学院 皮膚科教授 加藤 則人
はじめにアトピー性皮膚炎の主病変である湿疹は、かゆみという自覚症状があり外観の変化も伴うことから、病変の存在がストレスになります。また生活の中でのさまざまなストレスが、免疫系や表皮バリア機能の変調、掻破行に為などを招きアトピー性皮膚炎の湿疹を悪化させます。これらのストレスは、互いに関係し合ってストレスや湿疹をさらに悪化させてしまうことがあります。このような場合に、ストレスに対する対処法や考え方の指導をする、薬物療法によってストレスを感じにくい状況を作る、ストレスと症状との関連への気づきを促す、行動を変えることを提案する、などの心身医学的なアプローチが有効なことがあります。
また、ステロイド外用剤などを用いた対症療法によって炎症の悪循環を断ち切り寛解を目指すというアトピー性皮膚炎の一般的な治療法を受け入れられず、非現実的な原因探しから抜け出せずに湿疹が悪化してしまう例では、ステロイドに関する正しい情報を共有して不安を減らすこと、アトピー性皮膚炎に関する情報や治療のゴールを共有すること、湿疹の軽快が悪化因子を減らすことを理解してもらうことなどが重要ですが、このような場合にも心身医学的な診療スキルが有用です。

今日は、日常診療での患者とのやりとりの中で用いることができる、心身医学を意識したスキルについて概説したいと思います。

コミュニケーションを通じて目指すもの評価されることのない状況で自分の話や質問への答えをじっくりと聞いてもらうと、意識下に抑圧していた陰性感情に気づき、それに起因するストレスが軽減したり、問題が実は大したことではないことに気づく、自分の考えが整理される、解決のための知恵が生まれる、などの効果が得られることが期待されます。つまり、ストレスのもとは減らなくても、ストレスのとらえ方、それに代わる楽しいこと、それを忘れられる何かがあれば楽になるかも知れないなど、現実的な対応策を列挙できるようになるかも知れません。医師は、患者とのコミュニケーションを通じてこのような心の動きが相手の中に起こることを目指します。

診療に際しての心構え
そのための診療での基本的な心構えを述べたいと思います。１つめは、相手に対して人間的な評価や倫理的評価をせず、相手の心理的問題、疾患を通した経験、思いなどは何も知らない、というゼロ・ポジションの姿勢で臨むことです。２つめは、「この患者は必ずよくなるはずだ」、「この患者はよくなるためのリソースを持っている」という確信を持って診療に当たることです。３つめは、疾患に関する十分な知識を持つことです。疾患に関して専門的な知識を有している者が心身医学的な側面も意識して診療を行えれば、より効果が上がることが期待されます。４つめは、皮膚症状など身体所見を丁寧に診察することです。これは診療の基本であるとともに、患者との信頼関係を構築する上で無言のメッセージになります。また全身の皮膚を視診して皮疹がないところを指摘することで、患者のリソースへの気づきを与えることができます。５つめは、治療の目標とゴールを共有することです。治療を開始する際に、アトピー性皮膚炎診療ガイドラインに書かれているような一般的な目標やゴールを基に、疾患の重症度、治療や通院に費やせる時間など患者ごとに異なる要素を勘案して、目標やゴールを個別に段階的に設定するようにします。６つめは、治療をすることで皮疹をコントロールできるという自信を持てるよう、自己効力感を高めることを意識することです。

具体的な診療スキルの紹介
それでは、いくつかの診療スキルを紹介します。１つめはマッチング、つまり相手に合わせることです。話す速度や声の調子、言葉遣い、身振りなど、相手に分かりやすいものをあわせるのが効果的です。２つめは傾聴、つまり相手の話を気持ちを込めて積極的に聴くことです。
傾聴される中で、自分でも気づかなかった問題点や解決法が浮かび上がってくる効果が得られ、相手の言葉に耳を傾けようとする心のドアが開きます。具体的なスキルとしては、相手の話を先取りしない、最後までさえぎらない、沈黙が訪れても相手が再び話すまで待つ、話の合間にうなずく、相手の言葉を別の言葉に言い換えて確認する、相手の話を要約する、などがあります。繰り返しや言い換え、要約は多用せず、相手が“解決につながる言葉”を発した時に使うとより効果的です。３つめは、質問です。質問をすることで「相手のことをもっと知りたい」というメッセージになると同時に、質問に答えていく過程で本人が普段気づいていない真の願望や目標達成のための知恵を自ら探し出していく作業が行われます。このような効果を狙う場合によく用いられるのがオープン・クエスチョ
ン、すなわち「具合はいかがですか？」、「どんな副作用が気になりますか？」、「そのときのことをもっと詳しく教えてくれますか？」のように、「はい」や「いいえ」のような単純な言葉では答えられない返答をしてもらう質問です。４つめは相手をほめる、ねぎらう、認める、賛同する、敬意を表するなど、コンプリメントです。ほめる場合にはやみくもにほめるのではなく、がんばった努力をねぎらい、さりげなく間接的にほめるようにします。また、相手の合理的な思考、前向きな姿勢や行動など患者の内的なリソースをほめることも大切です。５つめは、スモールステップ、つまり小さな変化を重視し、少し症状が改善したことに焦点をあてることです。６つめは、スケーリング・クエスチョン、たとえば「治療前の皮膚の具合を 100 点としたら今の皮膚の具合は何点かな？」、「今の塗り薬の効き目は 100 点満点で何点かな？」、「今の状態を山登りにたとえれば何合目まで来ていますか？」など、問題や症状、薬の効果などを数値で評価してもらう質問です。現実を把握し、ゴールまでの道のりの中でどのあたりにいるのかを認識したり、治療の効果を冷静に評価することにつながります。
“全か無か”の思考パターンに陥りがちな完璧主義者、100％でなければ満足しないというタイプに特に効果的です。７つめは、これまでどのようにして問題を解決したか、病気をよくするためにどんな努力をしたかを尋ねるコーピングクエスチョンです。
「ステロイドを使わなくなってからは、皮膚のためにどんなことを心掛けていましたか？」と尋ねた後に、「ステロイドを使わない状況で皮膚を良くしようと頑張ってきたことは、ステロイドを使うようになると、ますます役立ちますよ」と未来に向かう姿勢に結びつけるのも効果的です。８つめは、未来型質問です。
「かゆみがなくなったら、あなたのアトピーはどうなると思いますか？」という未来に向けた質問をすると、ほとんどの患者が「治ると思います」と答えます。そこで、治ったときの様子を具体的にイメージさせる質問を投げかけると、患者の中により大きな変化や気づきが生まれることも期待されます。９つめは、患者のリソースを探すことです。皮疹がないところを指摘したり、皮膚の調子がよかったときに焦点を当てるな
ど、相手がよくなる力、よくする力を持っていることに気づくよう促し、解決に向かう考え方や行動の変化へとつなげます。最後は、“かゆくなかったとき”、“調子がよかったとき”など例外を探して“問題のないとき”に焦点を当てるスキルです。悪くなる理由や原因を探求するのではなく、よい状態の要因を探ることで解決への行動変容をうながします。
以上、相手の考えの整理、気づき、考え方や行動が変わるきっかけ、解決に向かう気持ちなどの心の動きを引き出すことを目指すいくつかのスキルについて述べました。このようなスキルを用いたやりとりの中で患者に思わぬ気づきや行動の変容が起こり、皮疹や QOLの改善が得られることがあれば幸いです。