お取引目的等確認シート（法人・団体のお客さま用）※下記太枠内をボールペンでご記入ください

ご提出期限
XXX-XXXX
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
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ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ

ご記入日

名義人さま

９９９９ 年Ｚ９月 Ｚ９日

西暦 20年

月日

フリガナ

までに投函ください。
ご名称
英文名称がある場合
英字名をご記入ください〈差出人〉
株式会社七十七銀行 コンプライアンス統轄部【お問い合わせ】0120-22-7877（通話料無料）
9：00〜17：00（土日・祝日除く）

CB*99999999 9999999#9999999
999 999999 9999999 9/9 9
XXXX-YYYYMMDD-999-9999999（電話番号〈還付先〉〒８６０−８７９０

ホームページ
アドレス

ホームページアドレスをお持ちの場合はご記載ください@生年月日（西暦）

日本国籍以外の場合
英字名を付記

七十七銀行

お客さま情報確認センター

法人の事業・業務等に使用しているメールアド
レスをご記載ください

フリガナ

お名前

日本郵便株式会社 熊本中央郵便局私書箱第 63 号
DSN 内）

メール
アドレス

代表者さまの情報

行

年

国籍

日本以外

日本
〒ご住所

（国名：月日）ー

お取引目的（予定含む）

拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
また、平素より七十七銀行をお引き立て賜り、厚く御礼申し上げます。
近年、特殊詐欺などの金融犯罪やそれに伴うマネー・ローンダリング、並びにテロ活動等の脅威が拡大する中、我が国を含む国際社会は、協調してそれらの防止・撲滅に取り組んでいます。その一環として、金融庁より「マネー・ローンダリングおよびテロ資金供与対策に関するガイドライン」が策定・公表されております。
このような背景から、弊行では、お客さまに関する情報やお取引の目的等に関し、定期的なご提供をお願いしております。お客さまに引き続き安心・安全な金融サービスをご利用いただくために必要となるものです。
つきましては、本紙「お取引目的等確認シート」をご記入いただき、同封の返信用封筒で上部記載のご提出期限までにご提出いただきますようお願い申し上げます。

切り取らずにご返送ください︒

定期的なお客さま情報のご提供のお願い「現状」のお取引目的を右から1つ以上選択し、お取引店ごとにご記入ください。

01. 事業費決済
02. 貯蓄・資産運用
03. 融資04. 外国為替取引 99. その他（下の［※ ］欄に具体的にご記入ください。
）
印刷内容と同じ場合でも「現状」のお取引目的を必ずご記入ください。

取引店名

お届けのお取引目的

ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ

０２．貯蓄・資産運用

０１．事業費決済「現状」のお取引目的の記入欄（3つまで記入可）
※

０３．融資

※

０４．外国為替取
引
お届けの情報がありません※

事業内容
貴社・法人の事業に該当する項目にチェックをいれ、主な事業の具体的な内容をご記入ください。99.の場合は右欄に業種・活動内容をご記入ください。

01. 農業/林業/漁業

02. 製造業

03. 建設業

04. 情報通信業

08. 不動産業

09. サービス業

99. その他・各種団体

05. 運輸業

資産・収入等の状況）（例）電子部品製造業、飲食料品卸売業

ご 提出方法01. 1,000万円未満

02. 3,000万円未満

03. 7,000万円未満

04. 1億円未満

05. 1億円以上

売上高または経常収益・総収入

01. 300万円未満

02. 1,000万円未満

03. 3,000万円未満

04. 1億円未満

05. 1億円以上

01. 10名未満

02. 50名未満

03. 100名未満

04. 1,000名未満

05. 1,000名以上

従業員数

海外送金などのお取引
海外への送金・貿易取引、海外からの送金・貿易取引がある（予定含む）

はい「はい」の場合

いいえ

経済制裁対象国との取引や資産の有無について

以下の経済制裁対象国とのお取引または資産がある場合は、該当国を選択してください。
（複数回答可）01. 北朝鮮
02. イラン
03. シリア04. キューバ
05. ウクライナのクリミア地域

なし
あり

200万円を超える現金でのお取引200万円を超える現金取引がある（予定含む）❶ 右面の お取引目的等確認シート を 〜 の手順でご記入ください。
❷ ご記入内容を今一度ご確認いただき、返信用封筒に入れてご提出ください。
返信先について直近の会計年度をご記入ください。 ※法人以外のお客さま（団体のお客さま等）はご記入不要です。

総資産敬具《詐欺メール（フィッシング詐欺）や詐欺目的の電話にご注意ください》 銀 行の暗証番号や口座番号を第三者に知られると不正送金される恐れがあります。
七十七銀行では定期的なお客さま情報の確認にあたり、暗証番号や口座番号などをお聞きすることは絶対にありません。
還付金の受取手続のために暗証番号などをお聞きすることも絶対にありません。七十七銀行を騙り、電話、ＥメールやＳＭＳで暗証番号等の情報を求められても絶対に回答しないでください。

07. 金融業/保険業（業種・活動内容：具体的な内容（01.〜09.の場合）お手数をお掛けし誠に恐縮ではございますが、趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますようお願いいたします。
なお、本状と行き違いにより、お取引がなくなった節は、失礼の段お許しくださいますようお願い申し上げます。

06. 卸売/小売業

照会先

0120-22-7877

株式会社 七十七銀行

コンプライアンス統轄部

仙台市青葉区中央三丁目3番20号

いいえ
返信確認用

「はい」の場合

本業務の一部を株式会社イセトー、株式会社電算に委託しており受付管理の都合上日本郵便株式会社 熊本中央郵便局の私書箱宛 にて集約させていただいております。

本件に関する問い合わせ窓口

はい【受付時間】
9：00〜17：00（土日・祝日除く）

現金取引の理由（複数回答可）01. 現金売上・現金での売掛金回収
04. 他行口座から引き出した現金

02. 現金支払・現金での買掛金支払
99. その他（具体的に）[取引の頻度

01. 週に1回以上

03. 2〜3ヵ月に1回位

1回当たりの金額

01. 200万円〜300万円未満
04. 1,000万円以上

02. 月に1回位

裏面の04. 半年に1回位

02. 300万円〜500万円未満

03. 現金による借入金]
05. 1年に1回以下

03. 500万円〜1,000万円未満

から続けてご記入ください。

XXXX-YYYYMMDD999-9999999 9

NPO法人、公益社団法人・公益財団法人、一般社団法人・一般財団法人、宗教法人のお客さまの場合
目的・活動内容なし

海外での活動有無
資金の性質（複数回答可）実質的支配者

あり

01. 事業所得
06. 貯蓄（国名：02. 助成金・協賛金
99. その他[「右記の03. 寄付金

04. 資産運用益

生年月日
（西暦）

実質的支配者年〒

実質的支配者はすべての法人に存在します。法人の種類等につきまして、下記※をご参照ください。
（例：「大株主」、「親会社」、「取引先」、「大口債権者」、「創業者」、「代表者」等）」を参考にご記入ください。 ※法人以外のお客さまはご記入不要です。

日本国籍以外の場合
英字名を付記関係性 参考❶05. 資産売却資金]

お名前／ご名称 フリガナ

ご住所

月日

ー

資本多数決法人の場合
いる場合

A 名義人様の議決権の50％超を直接または間接的に該当する関係性記号にいずれか1つ○をしてください（例）代表取締役、議決権○%保有

A

B

C

D

E

F

G

Hなし

あり

参考❷

具体的関係性

いない場合
いる場合

具体的な役職国名続柄

実質的支配者
2

年

月

いない場合

日ー

C 名義人様にとって出資、融資、取引その他の関係を通いる場合

Cその個人の方全員じて、事業活動に支配的な影響を有すると認められる関係性 参考❶

該当する関係性記号にいずれか1つ○をしてください

外国の重要な公人との関係性なし

あり

参考❷

ABC

DEF

G

H

個人の方がいますか？

具体的関係性いない場合

具体的な役職国名続柄

どなたですか？

実質的支配者

注１．「間接的に」とは、持ち株会社等を通じ議決権を保有している場合を指します。

日本国籍以外の場合
英字名を付記年〒

ご住所

D
その個人の方全員

D 名義人様を代表し、その業務を執行する方は生年月日（西暦）

お名前／ご名称 フリガナ

3

保有する個人の方がいますか？
生年月日
（西暦）

日本国籍以外の場合
英字名を付記ご住所

B
その株主等の方全員

B 名義人様の議決権の25％超を直接または間接的にお名前／ご名称 フリガナ〒

A
その株主等の方（１名）保有する個人の方がいますか？

1

外国の重要な公人との関係性

実質的支配者の確認フロー

参考❶）

月ー日

注２．名義人様に親会社がある場合、その法人の議決権を保有する方の議決権割合を確認し、親会社の議決権の50％超を保有する実質的支配者を特定します（当該実質的支配者が名義人様の実質的支配者となります）。なお、議決権が50％以下である場合は、名義人様の実質的支配者には該当せず、親会社について C または D に該当する方が名義人様の実質的支配者になります。

関係性 参考❶該当する関係性記号にいずれか1つ○をしてください

外国の重要な公人との関係性なし

あり

参考❷

注３．親会社が国、地方公共団体、上場企業である場合は、親会社が実質的支配者になります。

AB

C

D

E

FG

H

具体的関係性注４． A 〜 D に該当する方が病気等で実質的に意志または能力を欠く場合、実質的支配者とはなりません。
注５．実質的支配者が外国PEPsに該当するかご確認ください。

具体的な役職国名続柄

資本多数決法人でない場合
記載内容の確約
私は、本書に記載した内容について、事実に相違ないことを確約します。

参考❷名義人さま （例）代表取締役、経理担当者とのご関係

ご署名いる場合

1. 「外国の重要な公人」（外国PEPs）とは、以下に該当する方のことをいいます。

F 名義人様の総収益額の25％超の配当または分配を※現職だけでなく、過去に下記に該当する地位にあった方を含む。

義父

Fその個人の方全員受ける権利を有する方がいますか？
⑥.我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長または航空幕僚副長に相当する職⑦.中央銀行の役員⑧.予算について国会の決議を経、または承認を受けなければならない
法人（国営企業等）の役員いる場合

G 出資、融資、取引その他の関係を通じて名義人様の事業活動に支配的な影響力を有している方がいますか？

G
その個人の方全員

E 、F および G のいずれも該当しない場合

H
法人を代表し、その業務を執行する方全員

2. 上記に該当する方の親族も対象になります。
〈対象となる範囲〉

E
その個人の方受ける権利を有する方がいますか？
いない場合

外国の重要な公人（Politically Exposed Persons : PEPs）とは①.外国の元首②.我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣および副大臣に相当する職③.我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長または参議院副議長に相当する職④.我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職⑤.我が国における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する職いる場合

E 名義人様の総収益額の50％超の配当または分配を義母

父

母

注１． E または F に加え、 G に該当する方が存在する場合は、 E または F および G に該当する全ての方が実質的支配者となります。

配偶者の元配偶者（対象外）

配偶者（事実婚を含む）
子

元配偶者
（対象外）

外国PEPs子子

注２．実質的支配者が外国PEPsに該当するかご確認ください。

兄弟姉妹※資本多数決法人： 株式会社、特例有限会社、投資法人、特定目的会社等
資本多数決法人でない法人 ： 一般社団（財団）法人、公益社団（財団）法人、学校法人、宗教法人、医療法人、社会福祉法人、特定非営利活動法人、合名会社、合資会社、合同会社等