2024/8/19

2023 年度医学部3年生
泌尿器科講義尿路結石症
札幌医科大学泌尿器科/病院管理学
西田幸代
2024/11/08

本日の講義• 尿路結石の救急• 尿路結石の定義、疫学と病態• 診断と治療• 内科的治療・外科的治療

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尿路結石の基本的特徴と診療の流れ22024/8/19

尿路結石• 尿路に尿成分の一部が析出し結石が形成• 頻度の高い泌尿器科疾患の一つ
・上部尿路結石（腎、尿管）
・下部尿路結石（膀胱、尿道）～部位により疫学・成因・治療が異なる• 主な症状✓血尿✓疼痛（疝痛）深夜から早朝、急性の激痛、腰背部から側腹部、片側性• 尿管結石• 腎結石が尿管に落ちて尿管を閉塞• 救急現場で直面することが多い• 尿道結石• 頻度少ない

強い痛み

尿閉• 結石性腎盂腎炎• 敗血症• 多剤耐性菌による複雑性尿路感染3

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尿路結石症診療の流れ• 病歴徴取（内服薬の確認）• 理学所見（肋骨脊柱角costovertebral angle : CVAの叩打痛など）• 検尿、画像診断（腹部単純撮影、CT、超音波）、血液検査• 結石性状、水腎症、尿路感染の確認

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尿路結石の救急✓初期対応は鎮痛処置だけでない✓適切な抗菌薬治療の知識と実践✓尿路閉塞へのドレナージの判断と技術

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発熱を伴う尿路結石疑い患者が搬送！！
1. 肋骨脊柱角(CVA)の叩打痛の確認、急性腹症をきたす疾患の除外

2. 採血・CT・qSOFA、ドレナージの判断
3. ドレナージ実施、培養提出、全身加療（カルバペネムかTAZ/PIPC投与、輸液、ノルアドレナリン
5A+生食トータル50mlを5ml/hr)

４．急性期DIC診断基準
SIRS,血小板,PT比,FDPの4項目にて4点以上；DIC
DIC治療の検討を※SIRS（全身性炎症反応症候群） ①体温異常、②頻脈、③頻呼吸、④白血球数の以上のうち２項目以上陽性※DIC 播種性血管内凝固症候群

CQ. 尿路結石の疼痛管理に推奨される治療法は何か→第一選択 非ステロイド性抗炎症薬NSAIDs
痛み～水腎症による腎被膜の伸展と尿管の攣縮

第二選択ペンタゾシン（海外はオピオイド）✓ 鎮痛効果はNSAIDsに劣る✓ 嘔気・嘔吐の発現率が高い
鎮痙：臭化ブチルスコポラミン（ブスコパン®）あくまで鎮痛補助薬
排石促進(medical expulsive therapyMET)：α1遮断薬（タムスロシン等）

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CQ. 尿管結石の自然排石を促進する薬剤は？
→α１遮断薬・カルシウム拮抗薬 10 mm以下の結石では有効➢ 自然排石率5mm未満68%, 5-10mm 47% Preminger GM. Eur Urol 2007

CQ. 尿管結石はいつまで自然排石が期待できるか？
→10 mm未満 自然排石を期待できる
保存的な経過観察は選択肢の一つ→症状発現後1か月以内に自然排石なければ治療介入を➢ 小さいほど、遠位であるほど、自然排石率は高い

結石で尿路の閉塞→閉塞性腎盂腎炎・敗血症、多臓器不全に
CQ. 閉塞性腎盂腎炎に対して、積極的に尿路ドレナージを行うことは保存的治療と比較して推奨されるか？
• RCTは存在しない• 感染源のコントロールとして有益• 尿管ステントと腎瘻 どちらが良いか？
➢尿管ステント；外見上わからない
膀胱刺激症状、ドレナージ不十分の可能性➢腎瘻；確実なドレナージ
体表にカテーテルがある、穿刺時の出血、自然抜
去7

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閉塞性腎盂腎炎の治療①尿路ドレナージ②速やかに抗菌薬投与③ドレナージで採取した尿と血液検体を培養検査に提出

敗血症に対して有効な抗菌薬による経験的治療Empiric therapyを1時間以内に開始する
日本版敗血症診療ガイドライン2016
JAID/JSC感染症治療ガイドライン2019• グラム陰性桿菌➢大腸菌やKlebsiella、Enterobacterなどの腸内細菌、緑膿菌など• Empiric therapyからDefinitive therapyへ➢Βラクタム系やキノロン系が推奨

敗血症とは• 敗血症の定義(Sepsis 3による）：感染症によって重篤な臓器障害が引き起こされた状態• 診断基準➢ICU患者；SOFA総スコア2点以上の急上昇➢非ICU患者；quick SOFA 2項目以上で敗血症を疑う
qSOFA：敗血症スクリーニング
呼吸数≧22回/分
収縮期血圧≦100mmHg
意識状態の変調• 重症度分類；「敗血症」と「敗血症性ショック」の２つ➢敗血症性ショック；適切な初期輸液にも関わらず平均血圧65mmHgを維持するのに昇圧薬が必要＆血清乳酸値＞2mmol/Lを認める場合

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尿路結石の定義、疫学、病態

尿路結石の歴史• 膀胱結石・手術• エジプト時代のミイラ• 古代ギリシャ時代• 中世ヨーロッパ 床屋外科医• 鍛冶屋が陰茎に釘 ハンマーで結石破砕• 左）1828年

53歳男性

翌日死亡

（出展wonders & Marvels)• 死亡率 40-50%• ヒポクラテスの誓い• 自殺幇助や堕胎、結石除去術には与しない

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有病率・再発率・致死率• 有病率 北米；7-13%、ヨーロッパ;5-9%、アジア;1-5%(World J Urol.2017）• 再発率 15/100人口年 (5年で50%)(J Nephro. 2017)• 「結石」＝死なない病気 ではない
• イングランド 年間130人 上昇傾向
（BJU int, 2016)2015年尿路結石症全国疫学調査による尿路結石罹患率(10年毎に調査）
下部尿路結石上部尿路結石初発上部尿路結石(対10万人）

1965

1975

1985

男性

初発下部尿路結石(対10万人）
250

25200

20150

15100

1050

501995

女性

2005

合計

2015

(Sakamoto et.al.; Int JU 2018)

1965

1975

1985

男性1995女性

02005

合計

2015

(Sakamoto et.al.; Int JU 2019)10

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年齢別上部尿路結石の経時的変化

各種統計結果からわかること• 有病率・発症率は徐々に増加✓上部：下部＝92 : 8✓男性：女性= 2.2 : 1• 高齢者への発症増加• 高い再発率• 医療費の増加• 末期腎不全・死亡につながる

再発予防
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内科的治療と予防

尿路結石に対する内科的治療とは• 急性期；結石排石促進療法 medical expulsive therapy（MET)✓遠位尿管の5mmまでの結石に対しα1-blocker✓ 日本では保険適応なし✓ 1 ヵ月での尿管結石排石率を45％向上✓自然排石率；5mm未満 68%、5-10mm 47%• 疼痛コントロール後；結石溶解療法 chemolytic dissolution✓尿酸結石の溶解療法に対する注意深い経過観察• 排石後、消失後；結石成分・尿生化学から再発予防

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再発予防

結石成分

シュウ酸
カルシウム

尿沈渣結晶

正八面体

リン酸
カルシウム

リン酸
マグネシウムアンモニウム

尿酸

キサンチン

六角形

原因

高カルシウム尿症、低高カルシウム尿症、高クエン酸尿、腎尿細管
シュウ酸尿症、高尿酸性アシドーシス、副甲尿症、低クエン酸尿症
状腺機能亢進症

尿路感染症

頻度

90%

5%

5%

高尿酸血症、高尿遺伝
遺伝
酸尿症、痛風、尿シスチン尿症
キサンチン尿症
酸排泄剤の使用

尿酸性、高カルシウム尿、
高シュウ酸尿アルカリ性、高カルシウム尿

アルカリ性
尿路感染症

酸性、高尿酸尿X線画像陰影

濃い

濃い

淡い

写らない

CT

シスチン

1-2%

まれ

酸性、高シ酸性スチン尿 キサンチン尿

淡い

写らない

全ての成分の結石を描出可能

見えなくても き に しす ぎない

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結石成分を予防に生かす
シュウ酸カルシウム
リン酸カルシウム
非感染性結石尿酸
リン酸マグネシウムアンモニウム
感染性結石
カーボネートアパタイト

シスチン
キサンチン

カルシウム含有カルシウム非含有

遺伝性結石

尿の結晶から成分を推定
シュウ酸カルシウム結晶

シスチン結晶14

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再発予防の生活指導まとめ
食事以外に2Lの飲水

こまめな飲水
飲水指導

中性pH成分
利尿 2.0-2.5L/日
尿比重:<1.010
1日3食 バランス重要夕食から就寝まで4時間あける

食事指導

シュウ酸の過剰摂取制限
一定量のCa摂取；600-800mg/日
塩分の過剰摂取制限；10g/日以下
動物性たんぱく質の過剰摂取制限；<1.0g/kg/日
適切なBMI維持

生活習慣改善

適度な運動
過剰な水分喪失を避ける

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再発予防のまとめとポイント※摂取するもの• 水分• 一定量のカルシウム（カルシウム制限ではない！）• クエン酸※控えるもの• シュウ酸 野菜をゆでる・カルシウムと一緒に飲食• プリン体（高尿酸尿、酸性尿を誘発）• 塩分

結石成分ごとの再発予防法• シュウ酸カルシウム結石• 基礎疾患：腎尿細管性アシドーシス、サルコイドーシス等• 食事指導・クエン酸製剤（ウラリット®）等• リン酸カルシウム結石• 基礎疾患：副甲状腺機能亢進症、腎尿細管性アシドーシス、尿路感染• 高カルシウム尿にはサイアザイド、低クエン酸尿にはクエン酸製剤• 尿酸結石～尿pHに応じた対応• 酸性尿にはクエン酸、高尿酸尿にはさらに尿酸生成抑制剤• 感染結石～原疾患の治療優先162024/8/19

予防戦略①高カルシウム尿症
定義；尿中カルシウム排泄量が4.0mg/kg/day以上（日本人のカルシウム結石患者のうち約5%. 北米 45-70%)

分類；腸管吸収型、腎漏出型、骨吸収型
1. 腸管吸収型• 腸管でカルシウム吸収増加したころから、カルシウム腎糸球体濾過が増え、高カルシウム尿となる カルシウム摂取制限• 日本ではカルシウム摂取不足が大半• 食塩の過剰摂取はカルシウム結石再発の危険因子（右図） 塩分制限

2. 腎漏出型• カルシウム分泌に関する腎尿細管異常• サイアザイド利尿薬によりカルシウムの再吸収を促す

3. 骨吸収型• 原発性副甲状腺機能亢進症では手術• 骨粗しょう症 ビスホスホネート製剤

予防戦略②高シュウ酸尿症
定義；尿中シュウ酸排泄量が45mg/day以上
分類；原発性、食事性、腸管性
1. 原発性高シュウ酸尿症• 常染色体劣性遺伝

肝のシュウ酸代謝酵素欠損

2. 食事性高シュウ酸尿症（次スライド）• 治療の原則は食事療法

3. 腸管性高シュウ酸尿症• クローン病、小腸切除後など 腸管内で増加した脂肪酸がカルシウムと結合• 腸管からのシュウ酸吸収が増加（本来シュウ酸がカルシウムと結合すれば便中に排泄→尿中シュウ酸低下）• カルシウムが相対的に不足し高シュウ酸尿症• 治療はカルシウム製剤の投与

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予防戦略②高シュウ酸尿症• シュウ酸の多い食品• ほうれん草、コーヒー、紅茶、たけのこ、チョコレート・・・
なんにでも入っている• 食事性カルシウムは腸内でシュウ酸と結合→便に排泄• カルシウムと一緒に摂取
例；紅茶にミルク、ほうれん草に鰹節

予防戦略③高尿酸尿症
定義；尿中尿酸排泄量が男性800mg/day、女性750mg/day以上
機序；尿酸結石だけでなくカルシウム結石の形成にも関与
尿中で溶解している尿酸がある一定濃度を超えると、シュウ酸カルシウムの溶解度をさげ析出しやすくなる

治療；プリン体の摂取制限
高尿酸血症を認める場合、尿酸生成抑制剤（アロプリノール、フェブキソスタット）の投与

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予防戦略④低クエン酸尿症
定義；尿中クエン酸排泄量が320mg/day未満
機序；代謝性アシドーシス、（腎尿細管性アシドーシス、慢性下痢、乳酸アシドーシス）
低マグネシウム尿症、サイアザイドの副作用など
クエン酸はカルシウム含有結石の抑制因子
ン酸カルシウムを形成する

尿中カルシウムと結合し水溶性のクエ

治療；クエン酸カルシウム（ウラリット）の投与

予防戦略⑤尿pH• pH 5.8以下が続く；Acidic arrest• 尿酸とシュウ酸カルシウムの共結晶化を促進しうる• 尿アルカリ化の目的でクエン酸投与• pH 7.0以上が続く；尿路感染疑い• ウレアーゼ産生菌による尿素からアンモニア産生が原因• クエン酸投与は尿路感染の助長を招く可能性あり• pHコントロールが重要な結石• 尿酸結石 pH 6.5-7.5で溶解度が上がる• シスチン結石 pH7.5で溶解度が劇的に上がる

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外科的治療

治療と略語
• ESWL,SWL(extracorporeal shock wavelithotripsy)
体外衝撃波砕石術• TUL( transurethral ureterolithotripsy);
経尿道的腎尿管砕石術• f-TUL( flexible transurethral ureterolithotripsy)• URS(ureterorenoscopy),RIRS(retrograde renalsurgery)• PNL (percutaneous nephrolithotripsy)
経皮的腎尿管砕石術20

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体外衝撃波砕石術；ESWL(extracorporeal shock wave lithotripsy)
European Association of Urology
SWL youtube(STORZ社 MODULITH)

経尿道的腎尿管砕石術；TUL,fTUL(transurethral ureterolithotripsy);

EuropeanAssociation ofUrology
TUL youtube

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Robotic Flexible Ureteroscopy

https://www.youtube.com/watch?v=Qwc33opn-ak&t=139s

治療の変遷
（％）
10090
80
7060

open/laparo

50

PNL and/or URS

40

ESWL

30
20
100-1980

1985

1995

2005

2015

(Sakamoto et. al.; Int JU 2018)22

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妊婦や小児• 妊娠は初発の症候性尿路結石のリスクファクター• 小児罹患率 3.3%
• 診断には超音波検査• 合併症なく症状コントロールできていれば保存的に• 妊婦に対する鎮痛薬：アセトアミノフェン• 積極的治療• 妊婦：尿管ステント• 小児：10mm未満の尿管結石にESWL(鎮静下）

国家試験過去問• 尿路結石で正しいのはどれか 2つ選べ
a. 尿酸結石が最も多い
b. 原発性アルドステロン症に生じる
c. 尿酸結石はX線透過性が低い
d. シスチン結石にクエン酸製剤は有効である
e. 原発性副甲状腺機能亢進症に生じる• 尿路結石症の危険因子はどれか 3つ選べ
a. 糖尿病b. 長期臥床c. 悪性腎硬化症
d. クッシング症候群
e. 尿細管性アシドーシス

232024/8/19• 尿路結石形成の誘因となるのはどれか 2つ選べ
a. アセタゾラミド
b. サイアザイド系利尿薬
c. インスリンd. シクロスポリン
e. 副腎皮質ステロイド• 尿路結石の再発予防に有用なのはどれか 2つ選べ
a. プリン体の摂取
b. ビタミンCの摂取
c. クエン酸製剤の内服
d. カルシウムの摂取制限
e. 1日２L以上の飲水24