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湘南藤沢徳洲会病院

Date (申込日) :年月日

Shonan Fujisawa Tokushukai Hospital「診療申込書」兼「包括同意書」
Registration and General Consent Form

診察券番号 (Hospital ID NO.)フリガナ
LastFirstName
名前0 0yyyy

Date of Birth
生年月日

Sex

年/mm
年齢

Address or
Accomondation inJapan 現住所又は(Post Code:)

Address in homecountry (for short-term
visitors only)(Post Code:)日
NationalityAge

M (男) ・ F (女)

性別

月/dd歳

国籍:

日本での滞在先

本国の住所（短期滞在者のみ）

Please provide a phone number that we can reach you as needed 病院から連絡が可能な番号を記入してください

Phone:

Primary Phone #.
電話番号

Name:

Available in Japanese language?（Yes□Patient(患者)□Representative(家族)・ No ） 日本語での連絡は可能ですか？ Language((Relationship 続柄 (Spouse配偶者/ Mother母/ Father父/ Child子/Sibling兄弟/Colleague職場の人 /Friend友人/ Other(Phone:))Name:

Emergency Contact Phone
Available in Japanese language?（ Yes ・ No ） 日本語での連絡は可能ですか？Language()#.
□Patient(患者)□Representative(家族) (Relationship 続柄 (Spouse配偶者/ Mother母/ Father父/ Child子/Sibling兄弟
緊急連絡先/Colleague職場の人 /Friend友人/ Other()

Note: 患者様へのお願い
We may contact at the above phone numbers regarding patient care.
Please be sure to provide us the numbers that we certainty can reach the patient and include emergency contact information.
In the event of a sudden chenge in the patient's condition or if we are unable to reach the patient, we will contact at the emergency#.
当病院から患者様の治療に関して、連絡させて頂くことがあります。
必ずご本人様と連絡がとれる連絡先、緊急連絡先も記載して下さい。
※ご本人様の急変時や連絡が繋がらない場合、緊急連絡先へ連絡させて頂きます。

Place of WorkTel ：勤務先

Have you ever visited this hospital before?

（Yes・No）

当院で診察を受けたことがありますか?

Do you have an appointment?（ Yes・No ）Do you have a referral letter?（Yes・No）本日、予約はありますか?

紹介状はお持ちですか?

Please indicate a department you would like to visit today. ご希望の診療科を○で囲んでください。

1 General Internal Medicine (without appointment)

2 Other (with appointment, Department:

内科

3 Pediatrics

予約内科 ※ If you have an appointment not listed below, please specify the department.

4 General Surgery 5 Orthopedics (General/Hip)

小児科

8 Obstetrics
産科

13 Radiology）

外科

9 Urology

10 Neurosurgery

泌尿器科

7 Gynecology

皮膚科

婦人科

11 Ophthalmology

脳神経外科

14 Cardiovascular Surgery

放射線科

6 Dermatology

整形外科 (一般/股関節)

18

耳鼻咽喉科

15 Anesthesiology

心臓血管外科17 Emergency Department

12 Otorhinolaryngology

眼科麻酔科

16 Plastic Surgery
形成外科

Spine and Scoliosis Center
脊椎・脊柱側弯症センター

救急センター/救急診療部★ In our institution, we need to make a photocopy of your health insurance card. Would you please agree?
当院では保険証のコピーをさせていただきます。ご了承いただけますか？

□Agree 同意する □Not Agree 同意しない*Primary Language 言語*Do you have religion? 宗教□Japanese 日本語□Others その他（
□Yes (□English 英語□Chinese 中国語））□None

Continued on the Other Side 裏面に続く2024/10/01

ID:★The demands regarding medical cooperation implementation 医療連携実施に関するお願い
We share the information about the medical treatment of patient in cooperation with Chigasaki
Tokushukai Hosapital. Would you please agree?
茅ヶ崎徳洲会病院と医療連携を図るために、患者様の診療情報を相互で共有する場合があります。 ご理解の上、ご賛同いただけますか□Agree 同意する □Not Agree 同意しない (You can retract this agreement at any time. 同意の撤回は随時承ります)

Initials.
★Fee for treatment of patients' choice first visit without a referral letter on the month 初診時の費用について
A fee of 7,700 JPY (including tax) will be charged for the first medical consultation on the month(Excluding those with a referral letter, and others).In addition, a fee of 3,300 JPY (including tax)
will be charged as a selected medical fee for a follow-up visit if the patient desires to continue to seea doctor at this hospital even though the patient's symptoms have stabilized and a referral toanother medical institution has been provided.We appreciate your understanding in advance.
初診選定医療費として、7,700（税込）を徴収しております。(紹介状持参・その他除く)予めご了承ください。また、症状が安定し、他医療機関へ紹介を申し出たのにも関わらず患者本人の希望により引き続き当院に受診する場合、再診時選定医療費として、3,300（税込）を徴収しております。予めご了承ください。

Initials.

★General Consent (We will regard it as approval if there is no any objections) 包括同意について(お申し出のない場合は、同意していただいたものとして取り扱わせて頂きます。)
By signing this form, you are considered to have agreed to the general medical practices(consultation, nursing, medication, injection, imaging test, blood test, urine test, physiologicalexamination, bacteriological examination, rehabilitation training, nutritional guidance, precausion
measure for falls at outpatient departments and ER and etc.) to be carried out in the hospital. In
addition, for highly invasive procedures and examinations (surgery, angiography and treatment,
endoscopy, general / spinal / epidural anesthesia, sedation, restraint, contrast medium examination,
chemotherapy, HIV test etc), there will be separate consent form for each. As a core clinical training
hospital, trained physicians may undergo medical examination under supervision of medical
instructors. Also, students intending to be medical professionals may conduct clinical practices underguidance. For further information, please read "Requests regarding core clinical training hospital",
and thank you for your cooperation and understanding about our medical staff development plan.
*The personal information of the patient is handled according to the hospital policy.
通常の診療行為(診察、看護、投薬、注射、画像検査、採血、採尿、生理学的検査、細菌検査、リハビリ訓練、栄養指導、外来、救急での転倒・転落予防対策など)に関し、本紙のご記載をもって同意の代わりとさせて頂きます。また、侵襲の高い手技や検査(手術、血管撮影・治療、内視鏡、全身・腰椎・脊椎硬膜外麻酔、鎮静、抑制、造影剤検査、抗がん剤使用、エイズ検査等)には、個別の同意書を頂きます。なお、基幹型臨床研修病院として、指導医監督のもと研修医が診察を行う場合があります。また、医療従事者を志す学生が指導者のもと臨床実習を行っております。詳しくは、「基幹型臨床研修病院に関するお願い」をお読み頂き、医療人の育成につきまして、皆様のご協力とご了解をお願い致します。 ※個人情報の取り扱いについては、院内規定に基づき対応させて頂きます。

Initials.
★ If you use an interpretation service, please read the following information.
通訳を利用される場合は、以下の点をお読みください。

・ The Interpreter is obligated to protect your private information, and the information will not beused for any purpose other than the provisions by medical services.
通訳者には守秘義務があり、患者さんのプライバシーは保護されます。

・ All interpretation may not be delivered accurately.
通訳における表現が適切ではないことがあります。

Initials.
★ Not all religional requests can be arranged (we will try our best)
宗教上の依頼全てに対応できるとは限りません。

Initials.
★ If any medical issues occur at this hospital, all issues are handled and resolved according to theJapanese Law and Japanese judicial systems inside Japan.
診療において問題が生じた場合、日本の法律に従い日本国内の裁判所において対応させていただきます。

I understand and agree with above contents.
以上の内容に同意をし、診療を申し込みます。

Signature 署名

Date 日付

If the patient is under age of 20, please write the name of parents of patient or a guarantor.
未成年の患者の親もしくは認められた保護者の名前を記入してください

Signature 署名

Date 日付

Hospital use only 病院使用欄
日本の保険証：有 ・ 無
身分証：有（パスポート 在留カード 米軍IDカード 免許証)
無 (無の場合は、後日持参依頼)

日本語会話:可・少し可・不可

日本語読み書き： 可 ・ 不可