【全員必須の様式】（各自チェックリストを確認してください）●授業料免除等に関するチェックリスト（後期） 様式－③
「所得（課税）証明書」（市区町村発行の原本でマイナンバー記載のないもの）も対象者分提出が必要です。

【該当者のみ提出が必要となる様式】（各自チェックリストを確認してください）●アルバイト等収入状況申立書 様式－④
後期から新規申請する場合はこの様式を提出してください。

●奨学金受給確認書 様式－⑤
後期から新規申請する場合はこの様式を提出してください。

●兄弟姉妹等の在学状況及び授業料免除状況証明書 様式－⑦
高校生以上の就学している兄弟姉妹がいる場合は、在学先の学校等から証明を受けてください。

●勤務及び給与証明書 様式－⑧
給与収入がある方で、２０２２年 1 月以降から現在に至るまでの期間に就職された方は源泉徴収票に 1 年間の収入額が反映されないため、この様式を提出してください。

●退職及び退職金支給証明書 様式－⑨
２０２２年 1 月以降に退職金の支給を受けた方がいる場合は、提出してください。

●無職申立書 様式－⑩60 歳未満の方で無職の方がいる場合は、この様式を提出してください。

●養育費に関する申立書 様式－⑪
母子家庭・父子家庭で、生別した父親・母親がいる方は、この様式を提出してください。
（養育費の受け取りが無い場合は、「0」を記入願います。）●被災証明書 様式－⑫
２０２２年１０月以降に実家が風水害や火災等で被災した場合は、この様式と関連の書類を提出いただくことで、負担した被災額を収入額から控除します。

●生活方法申告書 様式－⑬
生活保護や年間の収入額が 100 万円未満等で経済的に困窮している場合は、この様式により、直近 3 ヶ月の家計状況について申告してください。

※この様式は、新規申請者は全員提出、後期継続申請者は変更のある者のみ提出してください。
様式―④アルバイト等収入状況申立書
記入日

年月日
学生番号氏

名

授業料免除申請にあたり私のアルバイト等の収入状況は下記のとおりです。
記
申請基準日現在アルバイトをしている１または、する予定である。

□ はい→２へ□ いいえ→以上で質問は終わり□ はい→３へ□ いいえ→以上で質問は終わり※申請基準日 前期：4/1 後期:10/1
昨年一年間の総収入が 103 万円を超え２た、または今年の収入が 103 万円を超える見込みである。

３．収入状況について（１）昨年中（1 月 1 日～12 月 31 日）の状況
アルバイト先内容

総受給額支払いを受けた期間
年月～

年

年月～

年

年

月～

年

月
月
月

（２）今年（1 月 1 日～12 月 31 日）の状況
アルバイト先内容

総受給額支払いを受けた期間
年月～
年

年月月～

年

年月～年月月※２．で、「はい」と回答した方は、アルバイト先の源泉徴収票または、給与明細の写しを添付してください。いずれも準備できない場合は、アルバイト先で「アルバイト証明書」に証明を受けてください。

様式―⑤

奨 学 金 受 給 確 認 書
学生番号氏名

授業料免除申請にあたり（□本人・□夫・□妻） 氏名の給付型の奨学金受給状況は下記のとおりです。

記

昨年度（昨年４月～今年３月）の奨学金について□ 奨学金を受給していない□ 次のとおり奨学金を受給していた
奨学金名称

受給期間受給月額

受給総額

年月 ～年月円

円

年月 ～年月円

円

年月 ～年月円円

合計円※ 入学料相当額または授業料相当額の給付奨学金の受給が決まった場合、申請受理後であっても申請を取り消すことがあります。
※ 奨学金は給付型の奨学金のみ収入として算入します。
日本学生支援機構奨学金等 貸与型のものについては、申告不用です。

様式―⑦=この証明書は、高校生以上の就学者が対象です。=【貴学（校）在学者】（九州工業大学在学者の兄弟姉妹）
学生番号

学年

氏名
【九州工業大学在学者（授業料免除申請者）】
学生番号

氏名

・裏面の記入例をご参照ください。

兄弟姉妹等の就学状況及び授業料免除状況証明書
各学校等事務担当者 殿
九州工業大学
この度、本学に在学する学生に係る授業料免除の申請にあたり、貴学（校）に在学する学生（本学学生の兄弟姉妹等）の就学状
況及び授業料免除状況の確認が必要なため、ご証明をお願いします（当該学生が新入生である場合は、４月１日以降に証明願います）。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊以下は各学校の証明担当者様がご記載ください。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

１．令和６年度における就学状況（該当する□に「☑」を付してください。）
設置区分
学校種別
通学区分

□国立
□公立
□私立
□大学・大学院・短大□専修学校（専門課程）□高等専門学校□専修学校（高等課程）□高等学校□専修学校（一般課程）
□各種学校
□自宅
□自宅外

２．令和５年度における授業料免除状況（該当する□に「☑」を付してください。）※貴学（校）の設置区分が「国立の場合で、貴学在学者（本学学生の兄弟姉妹等）が令和６年度も国立高等教育機関に就学される場合（大学院等への進学を含む）は、令和５年度の授業料免除状況について、証明願います。
区分
前期
後期

授業料免除の実施状況

免除額□全額免除 □半額免除 □一部免除 □不許可 □申請無□全額免除 □半額免除 □一部免除 □不許可 □申請無□令和６年度入学のため、該当しません。
授業料年額（免除前の年額）

上記のとおり相違ないことを証明します。
年月日
学 校 名
証明者の職名・氏名㊞（担当者職名および押印は、事務ご担当者様で構いません。）【問い合わせ先】九州工業大学 学生生活・健康支援課 学生生活支援係 093-884-3050

円
円
円

様式―⑦（ 記入例 ）【貴学（校）在学者】※本学在学者の兄弟姉妹等の方がご自身で記入してください。
学生番号 987654321

学年 3

氏名 九工大 福子【九州工業大学在学者】
学生番123456789

号

申請者氏名 九工大 太郎

兄弟姉妹等の在学状況及び授業料免除状況証明書
各学校等事務担当者 殿九州工業大学
この度、本学に在学する学生に係る授業料免除の申請にあたり、貴学（校）に在学する学生（本学学生の兄弟姉妹等）の就学状
況及び授業料免除状況の確認が必要なため、ご証明をお願いします（当該学生が新入生である場合は、４月１日以降に証明願います）。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊以下は各学校の証明担当者様がご記載ください。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
１．令和６年度における就学状況（該当する□に「☑」を付してください。）
設置区分
学校種別
通学区分

☑国立
□公立
□私立
☑大学・大学院・短大□専修学校（専門課程）□高等専門学校□専修学校（高等課程）□高等学校□専修学校（一般課程）
□各種学校
☑自宅
□自宅外

２．令和５年度における授業料免除状況（該当する□に「☑」を付してください。）※貴学（校）の設置区分が「国立」の場合で、貴学在学者（本学学生の兄弟姉妹等）が令和６年度も国立高等教育機関に就学される場合（大学院等への進学を含む）は、令和５年度の授業料免除状況について、証明願います。
区分
前期
後期

授業料免除の実施状況

免除額☑全額免除 □半額免除 □一部免除 □不許可 □申請無□全額免除 □半額免除 ☑一部免除 □不許可 □申請無□令和６年度入学のため、該当しません。

授業料年額（免除前の年額）

535,800

267,900
８９,３００円

上記のとおり相違ないことを証明します。
2024 年 2 月 14 日
学 校 名 ●●●大学
証明者の職名・氏名 学生係長 戸畑 さくら ㊞（担当者職名および押印は、事務ご担当者様で構いません。）【問い合わせ先】九州工業大学 学生生活・健康支援課 学生生活支援係 093-884-3050

円
円

勤務及び給与証明書
九州工業大学長

様式―⑧

殿
住 所

会社名代表者印に係る勤務及び給与支給について、（申請者氏名）下記のとおり証明します。
証明月日

年月日

記
採用（予定）年月日

年月日

給与支給（予定）額円（月額）有 ：賞与支給（予定）額円（年額）

賞与の有無
無年間給与・賞与支給（予定）合計額円※ 金額は全て諸手当を含んだ金額とする。
※ 中途採用者の年間給与・賞与支給（予定）合計額は、採用以降１２か月間についての支給予定額を含む額とする。

私の（続柄）（学生氏名）

が、九州工業大学に 入学料・授業料 免除を申請するために必要ですので、上記について証明くださるようお願いいたします。

申請者住所
申請者氏名
【問い合わせ先】九州工業大学 学生生活・健康支援課 学生生活支援係 093-884-3050

様式―⑨

退職及び退職金支給証明書

九州工業大学長

殿
住 所

会社名

代表者

当社を退職した（申請者氏名）

印に係る退職及び退職金支給について、下記のとおり証明します。

証明月日

年月日

記
退 職 年 月 日

年月日

退 職 金 支 給 額円
※ 金額は諸手当を含んだ金額とする。

退職金支給年月日

私の（続柄）

年（学生氏名）

月日が、九州工業大学に 入学料・授業料 免除を申請するために必要ですので、上記について証明くださるようお願いいたします。

申請者住所
申請者氏名

【問い合わせ先】九州工業大学 学生生活・健康支援課 学生生活支援係 093-884-3050

※６０歳以上は提出不要

無職申立書

九州工業大学長

殿

学生番号

学生氏名（自署）

申立者氏名（自署）

私は下記の理由により、現在無職であることを申し立てます。

理 由 ：

無職事由の発生年月日 ：

年月日

様式―⑩

養育費に関する申立書

九州工業大学長

様式―⑪

殿

学生番号
学生氏名
申立者氏名（自署）

私は昨年中に総額円 の養育費を受け取り、今年１月以降月額円 の養育費を受け取っていることを申し立てます。

被災証明書九州工業大学長

様式―⑫殿（市区町村長等）
氏名印

住所

電話（）

下記のとおり証明します。
記
被災者氏名

申請者との続柄

被災日時

年月日

午前 ・ 午後時分頃

被災場所
被災原因

地震 ・ 大雨 ・ 台風 ・ 豪雪 ・ その他（）

被災状況

全壊 ・ 半壊（大規模半壊） ・ 半壊 ・ 一部損壊
全焼 ・ 半焼床上浸水 ・ 床下浸水 ・ 流出
その他（）

（市区町村長等）殿
私の（続柄）（学生氏名）

が、九州工業大学に 入学料・授業料 免除を申請するために必要ですので、上記について証明くださるようお願いいたします。

申請者住所
申請者氏名

【問い合わせ先】九州工業大学 学生生活・健康支援課 学生生活支援係 093-884-3050

生活方法申告書（申請前３ヶ月）
科

月

越

1

給
与
収入

世 収 （給 料）
帯（賞与収入）主 入 （自家営業）

給
与外
収入

家賃地代収入資産売却収入贈与による収入
回転資金の流用
同居人による収入
その他の収入借 金
預貯金引出

23456789101112

１～１２合計

イ

収

入の部

支

繰

目

水道光熱・通信費
被衣類
服
身の廻り品
費
保健医療
そ 理容衛生交際費
交通・自動車関係費の教育
教養娯楽
他 職業費
その他
２０～３２ 計13141516ロ171819
ハ20212223242526272829303132ニ

支出合計（ロ＋ハ＋ニ）

ホ

非消費
支出
食費
出の部

住居費

税金
預貯金
社会保障費
その他
１３～１６合計
主食・副食
嗜好品
外食
１７～１９合計
家賃地代
家具・設備修繕その他

様式―⑬
月円

月円

円

翌月繰越（イ－ホ）
特に説明を要することや特別な事情のある場合はこの欄に記入してください
最近３ヶ月間の生活方法・収支を上記のとおり申告します。
年月

家計支持者（自署）日
申請者との続柄

申
請者

学生番号
所属
氏名

年