インフル エ ンザ予防接種 予診票

睡 罰劃

※接種希望の方は、回答欄にはどちらかに○印をつけていださい。
太ワク内のみこ記入ください。
※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がこ記入ください。
診察前 の体温丁EL(所住男 ｏ女

フ リ ガ ナ受￨ナ る人の氏名
質問事

1.今 日受ける予防接種 について説明文を読んで理解しましたか

いいえ

2.今 日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン 1回 日ですか
3.今 日、体に具合の悪いところがありますか
4.現 在、何かの病気で医師にかかっていますか

いいえ (年答(満回 目)

いない

薬をのんでいますか (い る 。いない)い しヽえいいえ))

いないその他の病気)に かかり医師の診察を受けていますか症、いる"の 場合)そ の主治医に、今日の予防接種を受けてよいと いいえ言われましたか(￨ま年月 ころ
フ.こ れまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、 ￨ま い・・ 現在、ていない)(現 在治療中 治療し治療中ですか￨まヵ月)

はいはい (病 名 )8.近 親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか
9.今 までにけいれん (ひ きつけ)を 起こしたことがありますか

歳

医師記入欄

ある (具 体的に)￨よ

日生欄
￨まい (病 名
5.最 近 lヵ 月以内に熱が出たり、病気 にかかりましたか
6.今 までに特別な病気 (心 臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全 いる (病 名月

生年回項分)

月日(保 護者 の氏名 )

度

い

いいえ

い

いいえ回ぐらい
月ころ
年

ある
最後はない

10,薬 や食品 (鶏 肉、体の ある (薬 または食品の名前)
鶏卵など)で 皮膚に発しんや尋麻疹が出たり、.具 合が悪くなったことがありますかない

11,こ れまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありま ある (予 防接種名 ・症状)
すかない

12,lヵ 月以 内に近親者や周 囲で麻 しん (は しか )、 風 しん 、水 痘 いる (病 名)(み ずぼうそう)、 おたふくかぜなどにかかった方がいますか

い 15い

13.最 近 1カ 月以内に予防接種を受けましたか

はい (予 防接種名しヽ
いえ

14.(女 性の方に)現 在妊娠していますか

はいしヽ
いえ15.(接 種を受けられる方がお子さんの場合)
分娩時、出生時、乳幼児検診などで異常がありましたか
出生体重 ()g
16.今 日の予防接種について質問がありますかある (具 体的に)ないある (具 体的に)ない

※これら以外に、接種 にあたつて確認させていただく場合があります。
医師記入欄

今 日の予防接種 は ( 実施できる 。 見合わ せた方が良 い )と 判断します。
以上の間診及 び診察の結果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法 に基づく救済 について説明 しました。
予防接種 の効果、本人または保護者 に対 して、医師署名又は記名押印
本人 (保 護者 )記 入欄

予防接種の効果や副反応などについて理解 した上で接種することに医師の診察・説明を受け、( 同意します ・ 同意しません )/な お被接種者が自署できない場合 代筆者がヽ)筆者の場合 :続 柄署名
(代ノヽ
署名し、被接種者との続柄を記載してください。
￨よ使 用 ワクチ ン名インフル エンザ HAワ クチン「生研」

Lot No.:カルテNo(販 売 :武 田薬品工業株式会社)´

実 施 場 所 。医 師 名・ 接 種 日 時

用 法・ 用 量

皮下接種□ 0.5mL(3歳 以上)□ 0.25mL(6ヵ 月以上3歳 未満)

実施場所
医 師 名
接種 日時

記 載頂 きました個 人 情 報 はワクチン接 種 の予 診 に関 しての み使 用 いた します 。

タみ内甲 リッ科外科
内 田 大 樹0で年11111ク

月日

̀ニ日寺分

インフル エンザワクチンの接種 を受 けられる方 ヘ
この 予診票 は、任意で接種 を希望 される方用 です 。定期接種 として接種 を受 ける場合 、あるい は、公的補助等を受 けて接種を受ける場合 は、お住まいの自治体 (市 区町村 )か らの通知をご覧 ください。
インフル エンザの予防接種を実施 するにあたつて、受 けられる方の健康状態をよく把握する必要が健康あります。そのため、裏面 の予診票 にできるだけ詳 しくこ記入 ください。お子さんの場合 には、ください。
している保護者がこ記入状態をよく把握な お、インフル エン ザ につ いて は、武 田薬 品 のホ ー ム ペ ージ (https1//www.takeda.co.jp/patients/vaccine̲port割 /influenza/)で も紹介 して'い ます。

̲

ワクチンの効果と副反応

′.

■

・

インフルエンザによる合併症や死亡
インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、予防接種により、を予防することが期待されます。
一方、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがありますが通常は副反応 は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、一ンパ節腫脹、めまい、リ
2〜 3日 で消失します。発熱、嘔吐・嘔気、下痢、食欲減退、関節痛、悪寒、倦怠感、 過性の意識消失、頭痛、かゆみ
湿疹、多形紅斑、発しん、尋麻疹、紅斑、
通常は2〜 3日 で消失します。過敏症として、筋肉痛なども起こることもありますが、ーのあるは、る可能性がありますので必ず医師に申しださい。
出てくなどもまれに起こります。強い卵アレルギ
方 強い副反応を生じ血管浮腫
呼吸困難、非常にまれですか、次のような副反応 が起こることがあります。(1)シ ∃ック、アナフィラキシー (事 麻疹、2週からけいれん、頭痛、運動障害、意識障害等)、 (3)脳 炎・間以内に発熱、接種後数日等)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (ADEM)(通 常、黄疸、(7)喘 息発作、視神経炎、(4)ギ ラン・バレー症候群、(5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、脳症、脊髄炎、血管炎性肉芽腫症、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、自血球破砕性 血管炎等 )、好酸球性多発(8)血 小板減少性紫斑病、(10)間 質性肺炎 、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens… Johnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。
すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害が生じた場合の救済に疑われた場合は、(1)か ら(12)の ような症状が認められたり、ついては、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。
健康被害を受けた人又 は近親者が、予防接種を受 けることができない人

‐ ■￨・

￨

1.明 らかに発熱のある人 (通 常は37.5℃ 以上の人 )2.重 篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
3.過 去に、インフル エンザワクチンの接種を受けてアナフィラキシーを起こしたことがある人
接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰 いでください
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、4そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人

予防接種 を受けるに際し、医師とよく相談 しなければならない人
1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人

2.発 育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
3.カ ゼなどのひきはじめと思われる人

4予 防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発しん、尋麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた人
5.薬 の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人
6.今 までにけいれんを起こしたことがある人
7.過 去に本人や近親者で検査 によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8.妊 娠の可能性 のある人
9.間 質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患 のある人

予防接種 を受けた後の注意.・ ■■￨￨‐

1.イ ンフルエンザワクチンを受けたあと30分 間は、様子を観察し、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
2.イ ンフルエンザワクチン接種後、1週 間は副反応の出現に注意しましょう
3.接 種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう
4接 種当日は接種部位を清潔に保ち、いつもどおりの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう
5.万 一、速やかに医師の診察を受けてください
高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、あなたの接種予定 日

月日()

当日は受付 に、■時分頃 ぉこしください

医療機関名