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倉持

０５４‐０５８ 2011.0

持続性アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ロサルタン）により尿所見の正常化と腎機能の改善が認められた慢性糸球体腎炎の１例
厚生連医誌 第２０巻 １号 ５４〜５８ ２０１１

症例報告

持続性アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ロサルタン）により尿所見の正常化と腎機能の改善が認められた慢性糸球体腎炎の１例
刈羽郡総合病院、内科；内科医
くら もちげんがわしん

倉持元、長谷川伸

背景：近年、慢性腎臓病の進展にアンジオテンシンⅡ（Ang-Ⅱ）の関与が知られるようになり、このため Ang-Ⅱ阻害薬として腎保護作用を期待して Ang-Ⅱ受容体拮抗薬が広く治療に用いられるようになってきている。今回、我々は慢性糸球体腎炎症例に Ang-Ⅱ受容体拮抗薬の投与により著明な改善症例を経験したので報告した。
症例：３
１歳、男性で、蛋白尿、潜血尿にて受診した。
糖尿病および高血圧症は認めなかった。腎機能低下（血清クレアチニン値：１．
６３mg/dl、クレアチニンクリアランス：５１．
７ml/min）も認め、尿蛋白は１．
６０９g/gCr/day、尿潜血３＋（５０−９９/HPF）であった。腹部エコー検査では両腎の萎縮はなく、慢性糸球体腎炎を疑わせた。泌尿器
科学的には異常は認められなかった。腎保護の目的で、ロサルタンの単独投与（５０mg/日から始め以後１００mg/日に増量）を実施し、尿蛋白、尿潜血の陰性化と著明な腎機能の改善を認めた。
結論：本症例の著明な腎所見の改善は、ロサルタンの良好な腎組織移行性による Ang-Ⅱ受容体拮抗作用に基づく腎保護作用の結果と考えられた。
キーワード：ロサルタン、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、慢性糸球体腎炎、改善、症例報告、蛋白尿、血尿、腎機能背景

慢性腎臓病（CKD）対策として、高血圧治療の重要性と同時に尿蛋白量の減少させることが腎保護の重要な戦略となっている（１、２）。特に腎糸球体障害の進行に関してレニン・アンジオテンシン系の関与の重要性は広く認められ、アンジオテンシンⅡ（Ang-Ⅱ）は、強力な血管平滑筋収縮、体液貯留、交感神経活性亢進、腎でのメサンギウム細胞の増殖・肥大作用を引き起こす。Ang-Ⅱ受容体拮抗薬（ARB）は Ang-Ⅱタイプ１（AT１）受容体に特異的に結合することにより、これらの作用を抑制し、さらに心血管系での抗炎症作用、酸化ストレスの抑制、心血管細胞の増殖・肥大を抑制し、降圧作用と各種臓器保護作用を併せ持つ薬剤である。さらに AT１受容体は、腎臓の血管平滑筋や内皮細胞以外にも、糸球体構成細胞であるメサンギウム細胞やポドサイトなどにも存在し、Ang-Ⅱによる腎はせ機能障害に関与していることが知られている。よって
ARB は Ang-Ⅱ依存性の輸出細動脈血管抵抗を減弱し、糸球体血行動態を改善し過剰濾過を改善することにより、尿蛋白を減少させ腎障害の進展を抑制することに加え、糸球体構成細胞にも直接に作用して血圧のコントロールに依存しない腎保護効果を示していると考えられている（３、４）。
持続性 ARB であるロサルタンは、海外の大規模臨床試験、LIFE 試験において β 遮断薬と比べ心血管系イベント（心血管系疾患死、心筋梗塞または脳血管障害）のリスクを有意に低下させ、また糖尿病の新規発症の抑制効果も証明された。さらに糖尿病サブ解析では、CKD の発症抑制につながるアルブミン尿の発現抑制も認められた（５）。一般に蛋白尿は、腎機能障害の程度を反映する指標であると同時に蛋白尿自体も腎機能障害を進行する危険因子でもある。CKD は進行すると末期腎不全（ESRD：透析・腎移植）に至るが、２型糖尿病性腎症患者においてロサルタン投与により４８ヶ月の追跡にてプラセボ群に比べて、３５％の尿蛋白の低下作用のみならず ESRD への移行も２８％抑制された（RENAAL 試験）（６）。その後に報告された各種の大規模臨床試験などから、ARB の降圧作用のみならずその臓器保護作用を重視して、高血圧症および蛋白尿を認めた患者に対してレニン・アンジオテンシン系抑製薬（特に最近は ARB）を第一選択薬として用い、さらに Ca 拮抗薬・利尿薬・β 遮断薬を組み合わせた処方が主流となってきている。また、最近では高血圧症を認めず蛋白尿のみの患者に対しても、尿蛋白減少効果を期待して ARB を用いるようになってきている。しかし尿蛋白、尿潜血を認め腎機能が低下している症例においては、ARB のみでの改善例は少なく、一般的には他剤併用にて治療されることが多い。
今回、腎機能低下、蛋白尿、血尿を認めた非高血圧症性・非糖尿病性糸球体腎炎の症例に対して、持続性ARB であるロサルタンのみの投与により尿蛋白・血尿の陰性化と著明な腎機能改善を認めた症例を経験したのでここに報告する。
症例：３１歳、男性。
主訴：蛋白尿、潜血尿。
既往歴：特記すべきことなし。
家族歴：母が慢性糸球体腎炎にて加療中。
現病歴：健診を受け始めた平成１３年から１６年までは尿所見は異常なし。平成１７年５月の健診にて尿蛋白−、尿潜血２＋、血清クレアチニン（sCr）値０．
８mg/dl と血尿を認めた。このため平成１７年７月に新潟市民病院― 54 ―

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第２０巻

倉持

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１号 ５４〜５８ ２０１１を受診。尿蛋白＋、尿潜血３＋、BUN 値１１．
８mg/dl、sCr 値０．
９mg/dl であった。平成１８年５月の健診でも尿蛋白、尿潜血はともに陽性。このため平成１８年８月２
日当院の外来を受診した。
初診 時 現 症：身 長１７０．
５cm、体 重５６．
４kg、血 圧１０６−６０mmHg、浮腫は認めなかった。
初診時検査所見（表１）：軽度の貧血と高脂血症、腎機能障害（sCr 値は１．
６３mg/dl）および尿検査で尿蛋白２＋、尿 潜 血３＋（５０−９９/HPF）を 認 め た。ク レ ア
チニンクリアランス（Ccr）値は５１．
７ml/min、一日尿蛋白量は１．
６０９g/gCr/day であった。腹部エコー検査では両腎の長径は左右でそれぞれ１０．
７、１１．
０cm であり両腎実質とも輝度の亢進を認め、慢性糸球体腎炎を疑わせた。泌尿器科学的には異常は認められなかった。
外来での臨床経過：平成１８年９月１１日検尿では尿蛋白１＋、尿潜血３＋（１００以上/HPF）を認めた。血圧１１０−６０mmHg。このためロサルタン５０mg の処方を開始した。平成１８年１１月１３日検尿では尿蛋白２＋、尿潜血３＋（１００以上/HPF）を認めた。血圧１０６−５６mmHg。
平成１９年１月２２日検尿では尿 蛋 白２＋、尿 潜 血３＋（１００以 上/HPF）を 認 め た。血 圧１２０−５０mmHg で あり、尿蛋白減少効果が認められなかったので、ロサルタンを増量して１００mg の処方とした。平成１９年２月２６日の Ccr 値では５３．
８ml/min、一日尿蛋白量は０．
４１８g/gCr/day と尿蛋白量の減少は認められたが、尿潜血は３＋（１００以上/HPF）と不変であり sCr 値は１．
４７mg/dlであった。平成１９年８月６日の検尿では尿蛋白１＋、尿 潜 血３＋（５０−９９/HPF）で あ っ た。平 成１９年８月１７日の Ccr 値 は５９．
６ml/min、一 日 尿 蛋 白 量 は０．
３１２g/gCr/day とさらに減少が認められたが、尿潜血は３＋（５０−９９/HPF）と 不 変 で あ り sCr 値 は１．
３５mg/dl であった。平成２０年２月２５日の Ccr 値は６４．
０ml/min、一日尿蛋白量は０．
１３８g/gCr/day とさらに減少が認められ尿潜血も２＋（３０−４９/HPF）と減少した。血圧１０８−６８mg/Hg。sCr 値は１．
２６mg/dl であった。平成２０年５月
１２日の尿蛋白定性にて初めて陰性化した。平成２０年８月１１日の Ccr 値は６９．
５ml/min、一日尿蛋白量は０．
０５２g/gCr/day と減少が認められ、尿 潜 血 も１＋（１０−１９/HPF）と減少した。血圧は８８−５０mg/Hg と低下し、時期的にも真夏であり時に起立性低血圧症が認められた。sCr 値 は１．
２０mg/dl で あ っ た。平 成２１年２月１６日の Ccr 値は６８．
１ml/min、一日尿蛋白量は０．
０５５g/gCr/dayであり、尿潜血も±（１０−１９/HPF）と減 少 し た。血圧１１６−５０mg/Hg。sCr 値は１．
２１mg/dl であ っ た。平 成
２１年４月１３日の尿潜血定性は±（５−９/HPF）であった。さらに平成２１年８月６日の尿潜血定性にて陰性化（１−４/HPF）し た。平 成２１年８月１０日 の Ccr 値 は
６９．
０ml/min、一日尿蛋白量は０．
０６２g/gCr/day であり、尿潜血も陰性（１−４/HPF）であった。血圧８４−４２mg/Hg。sCr 値は１．
１９mg/dl であった。この頃も真夏であったが起立性低血圧症は認められなかった。平成２２年２月１日の Ccr 値は８０．
４ml/min、一日尿蛋白量は０．
０３０g/gCr/day であり、尿潜血も陰性（１−４/HPF）であった。血圧９０−５２mg/Hg。sCr 値は１．
２６mg/dl であった。
平成２２年８月２日の Ccr 値は８２．
０ml/min、一日尿蛋白量 は０．
０４１g/gCr/day で あ り、尿 潜 血 も 陰 性（１−４/HPF）で あ っ た。sCr 値 は１．
２０mg/dl で あ っ た。血 圧は９６−５２mg/Hg であったが低血圧症状は認められなかった（図１、２、３）。

考察

本症例の特徴として、高血圧症および糖尿病は認められず、健診にて尿蛋白、尿潜血を指摘されかつ当科受診時には腎機能低下が認められたことがあげられた。そこで血圧の過度の低下に注意しながらロサルタンを５０mg/日経口内服から開始し、その後１００mg/日に増量し経過観察した。１００mg/日の内服にしてから経過を追って尿蛋白、尿潜血の減少さらに陰性化と腎機能の改善が認められた。ロサルタン以外の薬剤はまったく使用しなかったため、この尿蛋白、尿潜血の陰性化と Ccr からみた腎機能障害の改善は、純粋にロサルタンによる腎保護作用の結果と考えられた。
ロサルタンの腎保護作用についての臨床例からの報告 と し て、sCr 値 が２．
０mg/dl 以 上（２．
２−５．
５mg/dl）の高血圧症合併の患者８人（非糖尿病性糸球体腎炎患者６人、糖尿病性腎症１人、多発性嚢胞腎１人）にロサルタン２５−５０mg/日を経口投与し、１/sCr slope が有意に減少し、かつこの改善は平均血圧値の変化と相関し、さらに３人で尿蛋白減少効果も認め、ロサルタンの腎不全の進行を遅らせる可能性があるとの報告（７）やサルコイドーシスに伴い進行性腎不全を合併した尿細管間質性腎炎患者に、ステロイド剤の投与に引き続きロサルタンを投与し、腎機能障害の改善および正常化したとの報告（８）、sCr 値が１．
５mg/dl 以下で１g/日以上の尿蛋白を認めた７０例を対象とし、ロサルタンの内服にて７０％以上で尿蛋白減少効果を認めたという報告（９）、慢性腎不全症例でロサルタンの投与により腎不全の進行速度の著明な抑制、血圧のコントロールおよび尿蛋白の減少が見られたとの報告
（１０）
がある。さ
らに千原らは、巣状糸球体硬化症に対して血圧１４０/９０mmHg、sCr 値１．
３mg/dl、一 日 尿 蛋 白 量１．
０g/日、Ccr値５８．
３ml/min の患者に、低蛋白食に加えロサルタン
５０mg/日 の 単 独 内 服 投 与 で 血 圧 の 正 常 化（１２０/７０mmHg）、尿蛋白０．
２g/日と腎機能改善（sCr 値１．
１mg/dl、Ccr 値８４．
８ml/min）を認めた症例を報告している（１１）。
一般に、ARB が腎保護作用を発揮するためには、腎臓の血管平滑筋細胞や内皮細胞のみならず、糸球体構成細胞であるメサンギウム細胞やポドサイトなどにも作用する必要があり、これらの細胞周辺での薬物濃度がその効果発現に影響を及ぼす。また Ang Ⅱ type I受容体の発現は近位尿細管細胞においても認められている（１２）。さらに尿細管間質領域の病変の進行についても Ang Ⅱの関与が示唆され、これらの病変に対しても ARB の投与にて改善したとの報告（１３）がある。
さらに１４C で放射ラベルしたそれぞれの ARB をラットに経口投与した後に、最高血漿中濃度到達時点での腎臓/血漿中の放射濃度比の検討からイルベサルタンとならんでロサルタンが高い値を示した（１４）。このことからロサルタンは投与後速やかに腎組織に移行し、血漿よりも高い濃度で腎臓の構成細胞に作用していることが推測される。現在いろいろな ARB 製剤が発売されているが、ARB による腎保護作用には組織移行性や AT１受容体を介さないそれぞれの薬物固有の作用が関与することにより、その効果の減弱や性質の違いが生じると考えられる。よって今回の症例の腎機能、血液生化学、検尿所見の改善は、ロサルタンの良好な腎組織移行性と AT１受容体拮抗作用に基づく確実な腎保護作用の結果と考えられた。

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０５４‐０５８ 2011.0

持続性アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ロサルタン）により尿所見の正常化と腎機能の改善が認められた慢性糸球体腎炎の１例

結論：腎機能障害、蛋白尿、潜血尿を認めた非高血圧症性・非糖尿病性糸球体腎炎の症例に対して、ロサルタンが非常に腎所見の改善に有効であった。

文

献

１．Ruggenenti P, Pema A, Mosconi L, Pisoni R, Remuzzi G. Urinary protein excretion rate is the best independent predictor of ESRF in non-diabetic proteinuric
chronic nephropathies. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrogia（GISEN）. Kidney Int １
９９８；５３：１
２０９−１
６.
２．Peterson JC, Adler S, Burkart JM, Greene T, Hebert
LA, Hunsicker LG, King AJ, Klahr S, Massry SG,Seifter JL. Blood pressure control, proteinuria, and theprogression of renal disease. The Modification of Dietin Renal Disease Study. Ann Intern Med１９９５；１２３：７５４−６２.
３．The GIESEN Group（Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrogia）. Randomised placebo-controlled
trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet １９９７；３４９：
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４．Ruggenenti P, Pema A, Gherardi G, Garini G, Zoccali C, Salvadori M, et al. Renoprotective properties ofACE-inhibition in non-diabetic nephropathies with nonnephrotic proteinuria. Lancet１９９９；３５４：３５９−６４.
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in patients with diabetes in the Losartan intervention for
endpoint reduction in hypertension study （LIFE）：arandomized trial against atenolol. The Lancet ２００２；
３５９：
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６．Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF,
Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of Losartan on
renal and cardiovascular outcomes in patients with type２ diabetes and nephropathy. N Engl J Med ２００１；
３４５：８６１−９.
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８．菅原俊之、大沢弘、貝塚満明、白戸研一、山辺英彰、奥村謙．アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬により腎機能が改善したサルコイドーシスに伴う尿細管間質性腎炎の１例．腎と透析 ２００１；５０：７
８６−９．
９．小野英彦．糸球体疾患における RAS 抑制の意義
ロサルタンの蛋白尿抑制効果と糸球体硬化およびTGF-β１との関係．腎と透析 ２００６；６０：３３１−６．
１０．木山茂．進行速度を大幅に抑制できた慢性腎不全の３例．天草医学会誌 ２００３；１７：３５−９．
１
１．千原由佳菜、小野英彦、小野祐子、稲田英毅、上田善彦、藤盛孝博、他．アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬により蛋白尿減少効果と腎機能改善がみられた巣状糸球体硬化症の３例．日腎会誌 ２００４；４６：
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１
２．Johnson RJ, Alpers CE, Yoshimura A, Lombardi D,Pritzl P, Floege J, et al. Renal injury from angiotensin
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１３．Ishidoya S, Morrissey J, McCracken R, Reyes A,Klahr S. Angiotensin Ⅱ receptor antagonist ameliorates
renal tubulointerstitial fibrosis caused by unilateral
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１４．高山文夫、斉藤郁、吉永智美、森田美津子、畑俊輔、江角凱夫、他．新規アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬ロサルタンの体内動態（第１報）：ラットにおける単回投与時の吸収、分布、代謝および排泄．
薬物動態 １９９５；１０：２
２３−４３．

― 56 ―

英 文 抄

録

Case report
A case report of chronic glomerulonephritis with the improvement of urinalysis and renal function by long-acting
angiotensin Ⅱ receptor antagonist, Losartan.
Kariwa-gun General Hospital, Internal Medicine, physician
Gen Kuramochi, Shin Hasegawa
Background : It is known that the renin-angiotensin system plays the important role for the progression ofrenal disease and, therefore, the interruption of therenin-angiotensin system by the angiotensin Ⅱ receptor antagonist slows the progression of renal
disease. The angiotensin Ⅱ receptor antagonist is
widely prescribed because of its renoprotective effects. We experienced one case that the angiotensin Ⅱ receptor antagonist was very effective
for a chronic glomerulonephritis case, and reported
it with bibliographic consideration.
Case : A ３１-year-old male patient of normotensive andnon-diabetic conditions showed proteinuria（１．
６０９g/gCr/day）, hematuria（３+,５０-９９/HPF）, and renal
dysfunction（sCr :１．
６３mg/dl, Ccr :５１．
７ml/min）.
He was prescribed the angiotensin Ⅱ receptor antagonist, losartan alone（５０mg/day administration,
later the oral dose was changed to １００mg/day）.
After that, the urinalysis findings were normalized（urinary protein :０．
０４１g/gCr/day, occult hematuia : -, １-４/HPF）, and the renal function was ameliorated（sCr :１．
２０mg/dl, Ccr :８２．
０ml/min）.
Conclusion : Losartan conferred the significant renal
benefits on the normotensive and non-diabetic patient with proteinuria, hematuria and renal dysfunction. This success is attributed to the well distribution in the renal tissue and the positive blockof the action of angiotensin Ⅱ.
Key words : Losartan, Angiotensin Ⅱ receptor antagonist, chronic glomerulonephritis, improvement,case report, proteinuria, hematuria, renal function

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１号 ５４〜５８ ２０１１

表１ 初診時検査所見
末梢血RBC
HbHt
Plat
WBC
検尿蛋白糖
潜血沈査
RBC
WBC

４０４x１０４/μl
１１．
８g/dl
３５．
５％
１６．
６x１０４/μl
６５００/μl

１．
６０９g/gCr/day
３+

腎機能・電解質
Ccr
BUN
CRE
UANaK
Cl
Ca
IP

５０-９９/HPF
１-４/HPF

５１．
７ml/min２２．
５mg/dl１．
６３mg/dl
７．
７mg/dl１３７．
４mEq/l４．
８mEq/l１０２．
１mEq/l９．
４mg/dl３．
８mg/dl

図１生化学
TB
ASTALT
ALP
LDH
γ-GTP
CHE
CKAMY
TG
T-CHO
HDL-C
LDL-C
TP
alb
α１α２βγBS
HbA１c

０．
７８mg/dl
１６IU/l１３IU/l
１５３IU/l
１７７IU/l
１６IU/l
１６７IU/l
１１１IU/l
１５９IU/l
１２０mg/dl
２２６mg/dl
６４mg/dl
１２８mg/dl
７．
２g/dl
６１．
２％
２．
６％
９．
７％
１０．
２％
１６．
３％
９０mg/dl
５．
３％

血清学
CRP
RF
ASO
IgA
IgM
IgG
C３C４CH５０ANA
MPO-ANCA

検尿所見（尿蛋白（U-P）・尿潜血）の経時的変化― 57 ―

０．
０５mg/dl
５IU/ml 以下
２５IU/m 以下
３２０mg/dl
９１mg/dl
１２０７mg/dl
１０５mg/dl
２６mg/dl
４８U/ml４０倍未満
１．
３EU 未満／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１１０２０３１５ 新潟県厚生農業協同組合／本文／１９

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図２

クレアチニンクリアランス（Ccr）値の経時的変化

図３

血清クレアチニン（sCr）値の経時的変化

２０１０／１１／２
５ 受付（２０１１−１３）― 58 ―