保育所施設新規入所問診票
記入者名（保護者名）
ふりがな

（男・女）

児童名

記入日

令和年月日

生年月日

平成 ・ 令和年月日○以下の内容に同意しますか
同意する

当市が把握するお子さんの情報を、希望先の施設等に提供して良いですか

・

同意しない

○乳幼児健診は受けましたか。そのときに指摘されたことや、保健師等のフォローがあれば教えてください。
４か月健診

受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

乳児後期健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

１歳７か月健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

２歳６か月健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

３歳６か月健診受けていない ・ 受けた➡（指摘事項）

お子さんの乳幼児健診等の情報を問い合わせて良いですか

同意する

・

○出産時の状況について あてはまる項目に○をつけるか、（）に記入をしてください

同意しない

出産された病院などの施設名
分娩状況

正常 ・ 帝王切開 ・ 陣痛促進剤 ・ 吸引分娩 ・ 鉗子分娩 ・ 前期破水 ・ その他（正常 ・ 異常（アプガースコア点）➡

赤ちゃんの状態）

仮死 ・ チアノーゼ ・ 強い黄疸 ・ ひきつけ ・ NICU（在胎週数週○健康について あてはまる項目に○をつけるか、（これまでにかかった病気はありますか。
またはありましたか
薬を飲んでいますか

いいえ

いいえ・

身長cm)

体重g）に記入をしてください

はい ➡

・）日間 ・ その他（はい ➡

病名（
病気の状態（ 治療中 ・ 経過観察 ・ 治癒 ）病院名（通院頻度 （）週・（）か月・（）年に１回手術予定等があれば記入（）

薬名（））
）

はい ・ いいえ ・ 問い合わせたことがない(病気等の方)医師から集団保育が可能といわれていますか
医師からの指示や留意事項があれば記入をしてください
ひきつけを起こしたことがありますかない ・ ある➡その時の熱について

今まで何回ひきつけを起こしたことがありますか（○食事について あてはまる項目に○をつけるか、（いいえ）℃）回

治療中 ・ 経過観察中 ・ 治癒

ひきつけについて、今はどんな状態ですか

アレルギーはありますかない ・ あった （・）に記入をしてください
はい➡
食品
具体的に教えてください

その他食品（食品以外

上記のうち除去食品はありますか

卵 ・ 牛乳 ・ 小麦 ・ 大豆 ・ 米）
動物 ・ ハウスダスト ・ ダニ ・ その他（

卵 ・ 牛乳 ・ 小麦 ・ 大豆 ・ 米 ・ その他（））

○これまで通園していた施設について あてはまる項目に○をつけるか、（）に記入をしてください

これまでに通園していた施設はありますか

はい・いいえ（はいの場合） 市区町村名

市 ・ 区 ・ 町 ・ 村（はいの場合） 施設名（はいの場合） 施設の種類

保育所・幼稚園・認定こども園・児童発達支援センター・親子通園（（はいの場合）いつからいつまで通園していましたか○身体や発育について あてはまる項目に○をつけるか、（）年（）月から（）年（）月まで）に記入をしてください

首がすわる

か月ごろ

声を出して笑う

か月ごろ

ねがえる

か月ごろ

人見知り

か月ごろ

すわる

か月ごろ

バイバイなど真似をする

か月ごろ

はう

か月ごろ

小さいものをつまむ

か月ごろつかまり立ち

か月ごろ

指さし

か月ごろ

ひとりで歩くか月ごろ

意味のある言葉を話す

か月ごろ

気になること、心配なことはありますか【自由記載】（身体面、精神面、生活面、あそび、友達など）
話しかけを無視して動きまわることが多いですか

いいえ

・

はい

好きな遊びは何ですか【自由記載】
主に誰と遊んでいますか

1人で ・ 父母 ・ 兄弟姉妹 ・ 祖父母 ・ 友達 ・ その他（

○生活リズムについて あてはまる項目に○をつけるか、（））に記入をしてください

１日の生活リズムは決まっていますか

はいテレビやスマートフォン、タブレットをどれくらい見せていますか（・いいえ）時間程度

下記に１日のだいたいの生活リズムを記入してください。
午前３４ ５６ ７

８ ９

１０ １１ １２ １ ２ ３

４ ５

６ ７

８ ９

１０ １１ １２１ ２

上記を記入した場合は、以下を記入する必要はありません。
授乳（ミルク）

都度授乳 ・時ごろ

昼寝時ごろ

起床時ごろ

夕食時ごろ

朝食時ごろ

就寝時ごろ

朝寝時ごろ

おやつ時ごろ昼食時ごろ

おふろ時ごろ１歳児記入用A

1． 片手を持つと歩くことができる（ はい ・ いいえ ）2． 支えを使わずに自分で立ち上がることができる（ はい ・ いいえ ）3． ひとりで歩くことができる

4．

（ はい ・ いいえ ）えんぴつを紙につける（書くようなしぐさで）（ はい ・ いいえ ）➡（）5． ばいばいなどの身振りを真似をする（ はい ・ いいえ ）6． ボールを転がすと、転がして返す、または相手に渡す（ はい ・ いいえ ）7． 「片付けて（ないないして）」と言うと、引き出しや箱に物を入れる（ はい ・ いいえ ）8． 「ちょうだい」と言うと、持っているものを渡してくれる（ はい ・ いいえ ）9． 動くものなどを見つけると、指をさして喜ぶ（ はい ・ いいえ ）1． 高いところから前向きで（後ろ向きで）降りることができる（ はい ・ いいえ ）2． なぐり書きをする（ はい ・ いいえ ）3． 「～を持ってきて欲しい」というと、それを持ってくる（ はい ・ いいえ ）4． 欲しいものを指でさして、要求する（ はい ・ いいえ ）5．
C）か月頃から ・ いいえ ）帽子を頭につける（かぶるようなしぐさで）他にどんなことをしますか
具体的に記入をしてくださいB（ はい➡ （「犬はどこ？」「ぶーぶー（車）はどこ？」「お父さんはどっち？」などの質問をすると、指をさして答えることができる（ はい ・ いいえ ）1． 手をつなぐと、階段を上がったり下りたりすることができる（ はい ・ いいえ ）2． 低い段差（階段の一段目程度の高さ）から飛び降りることができる（ はい ・ いいえ ）3． 走ることができる（ はい ・ いいえ ）4． 丸や線などを真似て書くことができる（ はい ・ いいえ ）5．

絵本などを見せながら、「電車はどれ？」「鳥はどこにいる？」などの質問をすると、指をさして答えることができる（ はい ・ いいえ ）6． 絵本の動物や乗り物を指さして「わんわん（犬）」などの名前を言う（ はい ・ いいえ ）7． 「まんま ちょうだい」「あっち いく」など単語を２つ続けて話すことができる（ はい ・ いいえ ）8． 友達やきょうだいの近くで遊びたがる（ はい ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ）9． 何かしてあげようとすると、「いや」「もっと」などの意志を表現する
ほしいものがあったとき、どんな方法でお母さん（お父さん）に訴えますか10．
（ 大人の手を持っていく ・ 指でさす ・ 言葉で言う ・ 要求しない ）D

11．

気に入らないことがあって泣いているとき、おもちゃなどを見つけると自分で気持ちを立て直して遊ぶことができる

1．

最近の言葉をありのままたくさん書いてください

2．
3．

（ はい ・ いいえ ）➡（）言葉について心配なことはありますかない ・ ある➡（内容）

今までできていたのに、できなくなったり、話せなくなったことはありますか
いいえ ・ はい➡（内容）

4． 哺乳瓶を使っていますか
5． 食事を３回よく食べますか（ はい ➡ 使わなくなった時期（か月頃 ・ いいえ ）（ はい ・ いいえ ➡ （ 小食 ・ むら食い ・ 偏食 ・ その他 ）6． スプーンを使って1人で食事ができますか（ はい ・ いいえ ）7． 自分で衣服を脱いだり、着たりするようなしぐさをしますか（ はい ・ いいえ ）8．

おむつではなくパンツをはいていますか（ はい ・ いいえ➡パンツをはいている場合、その時間帯（ 昼間 ・ 夜間 ・ その他

9． 歯磨きをしますか））（ しない ・ する ➡ ひとりでする ・ 親が手伝う ）（ しない ・ する➡（ 時々 ・ いつも ・ 寝るとき） 右手 ・ 左手 ）10． 指しゃぶりをしますか
11． 目や耳について心配なことがありますかない ・ ある➡（内容）