調査に関わる同意書
Agreement of Authorization调查同意书조사동의서หนังสือแสดงความยินยอมทีเ่ กีย่ วข้ องกับการสารวจ・治療開始日

年月日

・Starting date of medication

Year・治疗开始日期月・치료개시일

年
년・วันเริ่มรับการรักษา วันที่월

MonthDay日일เดือนปี

・被保険者（患者）（被保険者名）（住所）（生年月日）

年月日

・Insured（Patient）（Name of the insured）（Address）（Date of birth） YearMonthDay・被保险者（患者） Insured（Patient）（被保险者姓名 Name of the insured）（住址 Address）（出生日期 Date of birth）

年月日・피보험자(환자):(피보험자)(주소)(출생년월일)・ผู้เอาประกันภัย (ผู้ป่วย)(ชื่อผู้เอาประกันภัย)(ทีอ่ ยู่)(วันเดือนปี เกิด) วันที่년월เดือน일ปี

長野県後期高齢者医療広域連合 御中
私（療養を受けた者）、と、貴後期高齢者医療広域連合の職員あるいは、貴後期高齢者医療広域連合が委託した（再々委託まで含む）事業者である株式会社損害保険リサーチ、北京扶桑管理諮詢有限責任公司、株式会社翻訳センター、及びゴーウェル株
式会社が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを貴後期高齢者医療広域連合に提示することも併せて同意します。
To: Nagano Prefecture Association responsible for operation of the Medical Care for
Senior Citizens Office
I (patient who has received treatment),
authorize the Nagano
PrefectureAssociation responsible for operation of the Medical Care for Senior Citizens
Office or its staff, and its subcontractors, including its sub-subcontractors of Songai
Hoken Research Co. Ltd., Beijing Fusang Administration and Consultation Co., Ltd.,
Honyaku Center Inc., and Gowell Co. Ltd. to refer and obtain any and all factual
information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed
including date of the treatment, place, and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.
致：長野縣后期高龄者医疗广域联合本人（疗养接受人）＿＿＿＿＿＿＿同意贵后期高龄者医疗广域联合职员或贵后期高龄者医疗广域联合的委托方（含再委托及再再委托）株式会社损害保险调查，北京扶桑管理咨询有
限责任公司，株式会社翻译中心，Gowell 株式会社为确认本人海外疗养费申请资料中所述事
实（疗养时间、场所、疗养内容），根据申请资料，向提供疗养者核实，并接受其提供的相应
信息。
另，如以上确认行为须提供本人的护照复印件，本人也同意向贵后期高龄者医疗广域联合提供。
나가노현 후기고령자의료광역연합귀중:본인 (요양을 받은자)_____

은 후기고령자의료광역연합직원 혹은 그와 관련된 업무위탁업체(재위탁 포함) 주식회사번역센터,북경 Fusang 관리자문유현책임공사,주식회사국제세무센터및 Gowell 주식회사가 해외요양비신청서류에 기재된 사실(요양일,요양장소,요양내용)을 확인하기 위해 해당요양기관에 조회를 하거나 해당요양기관으로부터 정보를 제공받는데 동의합니다.
또한 위확인에 여권사본이 필요한 경우 후기고령자의료광역연합에 여권을 제시하는데동의합니다.

เรียน จ ังหว ัดนากาโนะ สมาคมผู้รับผิดชอบการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุตอนปลายข้ าพเจ้ า (ผู้ได้ รับการรักษาพยาบาล) ＿＿＿＿＿＿＿
ขอยินยอมให้ พนักงานของจ ังหว ัดนากาโนะสมาคมผู้รับผิดชอบการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุตอนปลายหรือSongaihoken Research Co., Ltd., Beijing Fusang Administration and Consultation Co., Ltd. , Honyaku Center Inc.,
และ GOWELL Co., Ltd. ซึ่งได้ รับมอบหมายจากสมาคมผู้รับผิดชอบการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุตอนปลายในการดาเนินการสอบถามผู้ทใี่ ห้ การรักษาและยินยอมทีจ่ ะให้ ข้อมูลเมือ่ มีการสอบถามจากผู้ทเี่ กีย่ วข้ อง(รวมไปถึงการมอบหมายต่ อช่ วง)จากข้ อมูลเอกสารคาร้ องทีย่ นื่ มาเพือ่ ตรวจสอบข้ อมูลรายละเอียดข้ อเท็จจริงของหนังสือคาร้ องขอค่ ารักษาพยาบาลในต่ างประเทศเช่ นวันเวลาทีเ่ ข้ ารับการรักษาพยาบาลสถานทีแ่ ละรายละเอียดของการรักษาพยาบาลและในกรณีทจี่ าเป็ นต้ องใช้ สาเนาหนังสือเดินทางเพือ่ ยืนยันข้ อมูลดังกล่ าวข้ างต้ นก็จะยินยอมส่ งมอบหนังสือเดินทางให้ แก่ สมาคมผู้รับผิดชอบการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุตอนปลาย

署名欄
Signature签名・盖章栏서명.날인

การลงนาม・ประทับตรา
署名は、治療を受けた被保険者本人が行って下さい。なお次の場合は、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person isdead) shall sign one’s signature.

须由接受治疗的被保险人本人签字・盖章。以下（）情况，成年监护人（本人为接受监护的成年人）、法定继承人（本人已死亡）签字・盖章。
치료를 받는 피보험자본인이 서명,날인을 하여야 합니다.아래( )의 경우,성년후견인(피성년후견인)혹는법정상속자(사망)의 서명,날인이 필요합니다.

ให้ ผ้เู อาประกันภัยทีไ่ ด้ รับการรักษาเป็ นผู้ลงนามและประทับตรา อย่ างไรก็ตามในกรณีดงั ต่ อไปนี้ ผู้ปกครองผู้ใหญ่(กรณีทผี่ ้เู อาประกันภัยเป็ นผู้ใหญ่ ทตี่ ้ องได้ รับการปกครอง) , ทายาทโดยธรรม (กรณีทผี่ ้เู อาประกันภัยเสียชีวติ )จะเป็ นผู้ลงนามและประทับตรา

（氏名）
（住所）
（日付）

年月日

（患者との関係）：本人 ・ 法定相続人 ・ その他〔※ 本同意書の有効期限は署名日から６ヵ月間です。

〕（Signature）（Address）（Date）Year
MonthDay(Relation to the insured)：Self ・ Heir ・ Other※ This agreement of authorization expires six month after the signed date.

（姓名）
盖章（住址）（日期）年月日（与患者关系）：患者本人 ・ 法定继承人 ・ 其他〔※ 本同意书从签名起 6 个月内有效。

〕(성명):인(주소):(날짜):년월일환자와의관계: 본인. 법정상속자. 기타()*본 동의서는 서명일부터 6 개월까지 유효합니다(ลายมือชื่อ)(ทีอ่ ยู่)(วันที)่ วันที่เดือน
ปี(ความสัมพันธ์ กบั ผู้ป่วย) ：ตัวผู้ป่วยเอง ・ทายาทโดยธรรม ・อืน่ ๆ※ หนังสือแสดงความยินยอมนีม้ อี ายุ 6 เดือนนับจากวันทีล่ งนามなお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization orauthorization letter.
另外，如果国家、地区、医疗机构要求填写特定的同意书或委任状，可能需要您配合填写。
그 외에 만약 국가,지역,의료기관에서 특정 동의서 또는 위임장을 작성할것을 요청할경우, 작성 하셔야 할수도 있습니다.

อนึ่ ง ในกรณี ที่หน่วยงานของรัฐ องคกรทองถิ์ ้ ่น หรื อ สถาบนทางการแพทยั์ ขอเอกสาร เช่น หนงสืั อยนยอมิหรื อหนงสืั อมอบอานาจ เราอาจจะขอใหกรอกหวขอที้ั ้ ่จาเป็ นในเอกสารที่กาหนด