問診表※全身の症状を根拠に体質を決定して漢方薬をを選びます。主訴とかけ離れた内容もくわしくご記入ください。
あてはまる症状を選び、その症状について詳しく説明できましたら(どうすると症状が悪化・緩解するか、痛みや症状の感覚、部位、思い当たる原因、症状が現れるタイミングなど) 空欄に書き込んでください。特にお困りの症状には、◎をつけてください。
ふりがな：
お名前：

性別：□男性 □女性 （既婚・未婚）

ご住所： 〒
電話番号：

携帯番号：

生年月日：年月日

才

身長：cm

体重：

子供：人

出産年月日(人数分)：カ月kg

職業：●『主訴（いま一番つらい症状）』は？ また、『いつ頃からその症状が現れて』、『どのような経過』をたどりましたか？

●『どのようなとき、その症状が和らぎますか？』、また、『どのようなとき、その症状が悪化しますか？』 両方、大切です。

●今までの病気・けが・障害は（何年何月頃）？また、現在かかっている病院がある場合、その治療法と服用薬・サプリメントは？

●病院での検査結果や、基礎体温表をお持ちでしたら、一緒に添えてお見せください。
【全身症状】
体格：□肥満 □がっちり □ぽっちゃり □普通 □やせ気味 □やせ □水太り
顔色：□普通 □赤い □どす黒い □黄色い □蒼白い □白く、光っている □シミ・そばかすが多い □目の下のクマ □目の上に紫色のクマ □顔や唇の色が暗い □爪が割れやすい □髪がパサつく □髪が細くなった □白髪汗と寒熱：□熱がり □寒がり(冷え症) □日中、少し動いただけで汗を沢山かく □汗をかいた後、ゾクッとする・疲れる □寝汗(□一年中 □夏だけ) □クーラーに弱い □寒い環境にいることが多い □寒い時期に体調悪化 □しもやけが出来やすい□手足の冷え □足の冷え □腰の冷え □全身冷える □背中の冷え □胃腸の冷え □下腹部の冷え(泌尿生殖器系)□ほてり □手足がほてる □のぼせ □のぼせて汗かく □暑くなって汗をかいた後にゾクゾク寒気□夜の熱感 □精力減退□汗をかく部位は？(汗の質は、□ベトベト □サラサラ1□朝の熱感 □午後の熱感□汗が乾くと洋服が黄色くシミができる)□特に色なし □汗のニオイが強い体質：□カゼをひきやすい → どちらかと言うと、□のどから始まるカゼ □寒気から始まるカゼ ⇒1 年に約()回、風邪をひく□季節の変わり目に風邪をひく □アレルギー体質（何のアレルギー？

）□アザができやすい □こむら返りが起きやすい □眼の下がピクピク痙攣することがよくある □ひきつけ・痙攣しやすい
疲労度：□疲れなし □疲れやすい □疲れがひどい □疲れ軽い □精力減退 □朝起きるのがつらい □脱力感 □元気がな
い □眠くなりやすい □疲れはよく眠るととれる □疲れはよく眠ってもとれない □もともと体力には自信あり □もともと体力に自信なし □学生時代に運動系の部活動をしていた
血圧：最高血圧／最低血圧(心拍数)【／()】 □降圧剤を服用している □高血圧 □低血圧 □貧血□過去に、貧血と言われたことがある □立ちくらみ □めまい(ふらふら？回転性？どんな感じ？

)□ふらつき（頭部？足元？症状はどこ？

）

むくみ：□ない □ある（部位とむくむ時間帯：） □手足や体が重だるい□ポリープがある(どこに？

) □石灰化がある(どこに？

)【消化器系】
食欲：□普通 □少食 □食べたくない □空腹感はあるがそんなに食べられない □食べ過ぎる □“食べては吐く”を繰り返す□空腹時に胃痛 □常に胃痛 □食後に胃痛 □胃もたれ □むかつき □吐き気 □嘔吐 □胃重 □胸焼け □みぞおちの辺りがつかえる □みぞおちの痛み □胃を触ると硬い □水がたまる □ゲップ □ガスがたまる □腹脹 □腹鳴 □腹に力がない□口内炎ができやすい □味が分かりづらい □口臭 □口が苦い □口が酸っぱい □口の中が甘い □口が粘る□口やのどがよく乾く □たくさん飲む □飲む回数は多いが少量でよい □水分はあまりとらない □温かい飲み物が好き□冷たい飲み物が好き□胃の冷え □腸の冷え

大便：()回 □バナナ状の硬すぎず緩すぎず、いい便 □便秘気味 □コロコロした固く乾燥した便 □細便)日に (□拒食 □過食 □昼食後眠い □胆石(胆泥)あり□残便感 □明け方の下痢 □血便 □便秘と下痢の繰り返し □お腹が張る □ガスが多い□便秘と下痢の両方(どちらが多いですか？

) □ストレス・緊張で下痢 □ストレス・緊張で便秘□痔あり □切れ痔(裂肛) □いぼ痔(□内痔核 □外痔核）□痔瘻 □脱肛 □出血多め □紙に血がつく程度 □痛みあり
小便：１日()回 □夜間尿()回 □尿が近い(頻尿) □尿が遠い(時間に 1 回）□尿色が濃い□尿色が薄い

一回に出る量は、□多め □少なめ □残尿感 □排尿痛 □血尿 □蛋白尿 □尿が出渋る □尿漏れ □膀胱炎になりやすい □前立腺肥大 □尿のニオイが強い □その他（胃腸・大小便：□冷えると症状悪化(どの症状？

）) □温めると症状緩解(どの症状？

)【性格】□神経質 □苦労性 □悩みやすい □不安感 □憂うつ感 □イライラし易い □我慢すること多い □過敏 □怒りやすい□驚きやすい □おおらか □普通 □活発 □静か □理由もなく悲しくなる □よく泣く □楽観的 □悲観的 □切れやすい□焦燥感 □胸がザワザワする □胸がスッキリしない □鬼がついたように怒り狂う □被害妄想 □感情の高揚 □幻覚 □妄想 □幻聴その他()【頭・首・肩】□頭痛もち：どんな時に、酷くなりますか？(：どんな時に、楽ですか？()) 頭痛は、□天候に左右される □天候に左右されない □曇りの日や雨の日に悪化 □冷えると悪化 □疲れると悪化 □ストレスで悪化□痛む場所は、□前頭部 □側頭部 □後頭部 □頭頂部 □全体 □いつも同じ場所が痛む □その時によって痛む場所が違う □張るように痛い □重く痛い □帽子をかぶったよう □締め付けられるように痛い □刺さるように痛い □脈打つように痛む

2□頭痛と共に吐き気□頭痛と共に手足の冷え □頭痛と共に胃が冷たい □肩こり(右・左・両方) □首こり(右・左・両方)⇒（痛み方と症状が出る時間帯）⇒（そのほか頭痛と共に現れる症状は？

）【目】□充血 □疲れ目 □ドライアイ □かすみ目 □老眼 □涙眼 □目やにが多い(色は？

）□風に当たると涙がでる□視力低下（近視・遠視・乱視） □飛蚊症 □目のかゆみ □白内障 □緑内障 □黄疸 □アレルギー性結膜炎【耳と鼻】□耳鳴り(どんな音ですか？高音？低温？ジー？

)□難聴 □耳痛 □詰まった感じ□耳が遠い □鼻水（□多い □少ない □透明 □白くて水っぽい □白くて粘っこい □黄色い □緑）□鼻詰まり □鼻血□アレルギー性鼻炎 □蓄膿症 □匂いがわからない □風邪をひく時はいつも鼻かぜから始まる□症状はどういう時に悪化する？()【のど・肺・呼吸器系 咳や痰】
□いたむ □“のどが赤い”と言われた □なにかがのどに詰まった感じで、飲んでも飲み込めない □イガイガ □かわく □乾燥感
□扁桃腺を腫らしやすい □後鼻漏 □扁桃腺を手術でとった咳について：□強くて大きい咳 □弱くて力のない咳 □痰のない空咳 □痰が絡む咳 □夜になると咳が悪化 □乾燥や風が喉に当たると悪化 □喉が乾燥している □慢性的な咳(いつから？:) □風邪がきっかけの急性的な咳

痰の色について：□透明 □白色 □黄色 □緑色 □血が混じる □朝一番のみ黄色い痰で、それ以降は色がない
痰の質について：□水っぽくサラサラしている □少しトロミがある □ネバネバ □コロッとしてる □痰がのどに絡んで切れにくい
痰の量について：□量が多い □量が少ない □痰に泡が混じる □慢性的な痰(いつから？:)□急性的な痰□食後や脂っこいものを食べると痰が増える □気管支喘息 □肺気腫 □風邪をひくと、いつまでも気管支の症状が残る□今は治ったけど、むかし喘息もちだった（いつ頃からいつ頃まで？

）【睡眠・脳】□よく眠れる □寝つきが良い □寝つきが悪い：約()分かかる □夢が多い(どんな夢？

□追いかけられるような焦る夢 □なんだか怖い夢 □眠れないとイライラする □眠れないと不安になる□夜中におしっこへ行きたくて目が醒める(夜間尿) ：約(□夜中におしっこ以外で目が覚める：約()□眠りが浅い)回/一晩(その後すぐ、□眠れる □眠れない))回/一晩(夜中目が覚めた後すぐ、□眠れる □眠れない)□寝汗をかく □朝起きづらい □昼間もねむい □健忘気味 □認知症 □てんかんふとんに入る時間()--------------------------起床時間()【心肺】□動悸 □息切れ □不整脈 □呼吸困難 □胸の痛み(具体的に□詰まったかんじ □圧迫感 □ペースメーカー □ステント □心拍数不安定(いくつですか？

)) □心機能低下【手足腰】□手の痛み □足の痛み □腰痛 □膝痛 □しびれる □だるい □引き攣れる □こわばる □つる □力が入らない □重い□むくむ □はれる □無力感 □もんだり、たたくと気持ちいい □冬場や、冷えると悪化 □雨の日に悪化 □梅雨に悪化 □台
風・気圧変化で悪化 □夜間痛む □昼間痛む □動くと楽 □動くのがつらい □長く歩いたり疲れると悪化 □下肢静脈瘤□冷え(どの部位？

)□熱感・ほてり(どの部位？

)【皮膚】□あざができやすい □アトピー □蕁麻疹 □湿疹 □乾燥肌 □乾燥して粉を吹く □ジュクジュク湿潤性 □水泡 □かゆみ
□化膿 □熱感 □炎症 □びらん 皮膚の色(□真っ赤 □ピンク色 □赤黒い □青黒い □黒い □黄色い) □おでき
□ニキビ □吹き出物 部位は？() 皮膚病名()

3

皮膚症状の悪化原因：□湿気で悪化 □乾燥で悪化 □排卵期に悪化 □月経前に悪化 □ストレスで悪化 □春に悪化□梅雨に悪化 □夏に悪化 □秋に悪化 □冬に悪化 □接触で悪化(何の接触？

)□その他の皮膚悪化原因())□どうすると皮膚症状が楽になる？(

【婦人科】※※婦人科が主訴でなくても、超重要です。女性の体質はダイレクトに婦人科にサインとしてあらわれます※※

授乳中・妊娠中・閉経後の方は、１番最後の月経の状態と既往歴をご記入下さい
閉経()才

初潮()才

月経周期()日

月経出血日数(月経周期が、 □不順 □遅れる □早まる(具体的な日数：)日 最新月経開始日は()) □初潮から、約半年で周期が整った

月経不調歴(初潮から不順、夏だけ不順など…

)出血量は？（多い・少ない・普通・昔に比べて少なくなった）色は？（淡紅・鮮紅・紫暗）

ナプキン交換１日()回（昼回・夜回）

質は？（普通・粘っこい・水っぽい） □初潮が始まって約半年経っても、周期が整わなかった□出血にドロッとしたレバー状の血の塊が混ざる □出血に大小のツブツブが混ざる□不正出血がある（月経時以外の出血）□10 代の頃に比べ月経周期が短い（日 →日）□10 代の頃に比べ出血期間が短い（日 →日）□10 代の頃に比べ月経周期が長い（日 →日）□10 代の頃に比べ出血期間が長い（日 →日）生理痛()才頃から

現在（軽い・ひどい・なし）□生理痛（□頭痛 □腹痛 □腰痛）日目～

□痛み止め服用

痛み止めの種類・飲み方は？【名称】【生理日目まで】【1 日錠】服用頭痛はいつ？（□生理前 □生理中 □生理後 ）腹痛はいつ？（□生理前 □生理中 □生理後 ）腰痛はいつ？（□生理前 □生理中 □生理後 ）□排卵期・生理前以外のおりものが多い（□白い □黄色い □赤 □茶 □透明で水っぽい）・排卵頃のおりものは？量が（普通・多い・少ない）

・透明の粘りの強いおりもの（3 日以上・未満）□子宮筋腫（□筋層内 □粘膜下 □漿膜下 ：大きさと個数は？

）□子宮内膜症 □チョコレート嚢胞 □子宮腺筋症（その他部位は？

）□卵巣嚢腫 □多嚢胞性卵巣症候群(PCO) □乳腺症 □高プロラクチン血症 □クラミジア □乳腺炎
□その他の症状・疾患（）□排卵痛 □排卵期にお腹が張る □排卵期に便秘・ガスが多い□排卵期に気分がスッキリしない □排卵期に出血閉経した方：最終月経日はいつ？(

・授乳期間はいつ？(年月日)

年月～年月)PMS（月経前症候群）：生理前になると(排卵後～生理直前までのどこかで)以下の症状はでますか？
□生理前のイライラ □生理前に気分が落ち込む □不安や悲しくて涙がでる □胸の張り □便秘 □下痢 □不眠 □眠い□ふきでもの(ニキビ) □食欲が増す□頭痛（部位？

）□皮膚病の悪化 □ガスが多い□下腹部痛 □下腹部の脹り □腰痛 □腰が重い □その他体の痛み(部位？
□月経前、何日前から症状はでますか？（）□その他の症状は？（子宝相談：結婚(□第一子不妊) □むくみ）
)年

避妊()年

妊娠()回

□第二子不妊(子供才)□性欲不振

流産()回(自然・人工)

分娩()回

基礎体温（）ホルモン検査（）

精液検査（）頸管粘液（）

フーナーテスト() 子宮卵管造影() 超音波()

ダイエット経験（有・無） 甲状腺機能（低下・亢進・問題なし）
治療歴についておうかがいします：□ホルモン剤治療歴（どのような？
□人工授精（回）□経口避妊薬(ピル)服用歴（）□体外受精（才～回） □顕微授精（才までの回 ）年間）

現在の治療内容についてお聞かせください（）【生活習慣】□タバコ（本／１日）□アルコール(ml／１日)(種類は？

)□コーヒー(4【そのほか】症状以外の生活習慣やストレス・職場環境・住居環境のことなど、なんでもお書きください。

杯／1 日)