2016 年 11 月 17 日放送｢第 115 回日本皮膚科学会総会 ⑤

教育講演６-２

イベルメクチンの福音を―疥癬、アタマジラミ症など―」
赤穂市民病院
皮膚科部長 和田 康夫
はじめにイベルメクチンは、大村智先生が発見され、ノーベル医学生理学賞を受賞するきっかけとなった薬剤です。イベルメクチンが有効な皮膚疾患として、疥癬を中心にお話をしたく思います。近年、薬剤抵抗性のアタマジラミ症が問題となっています。アタマジラミについても、少し取り上げます。

疥癬疥癬は、微細なダニが皮膚角層に寄生して生じる伝染性皮膚疾患です。原因となるダニは、ヒゼンダニと呼ばれています。ヒゼンという名称の由来について考えてみます。

ヒゼンの由来ヒゼンは漢字で書くと、皮膚の皮（ひ）、すなわち皮（かわ）と言う字に、白癬の癬と書きます。九州の肥前とは関係がないとされています。そのように研修医のころ、国立京都病院の荻野篤彦先生から教わりました。ところが、あるとき、古語辞典を調べていて驚いたことがあります。作家の井上ひさしさんが新聞にこう書かれていました。国
語学者の大野晋さんの古語辞典がすばらしいので、毎日何度も引いていると。それで大野晋さんの古語辞典を買い求めました。ヒゼンを何気なく調べてみると、ヒゼンダニのことが載っていました。このように記載されています。
「ヒゼンガサの略。疥癬。寛永八年、肥前国から流行り始めたのでいう。」これは、まるで肥前国の風土病のような書きぶりです。さらに続けてこうあります。「見る人聞く人、ヒゼンおこりたると言はぬものなし」。出典が載っています。
『仮名草子、薬師通夜物語』。
これは、仮名草子を一度調べてみる必要があると思いました。古典文学全集を調べましたが、仮名草子はあっても薬師通夜物語は省略されていて載っていません。古書組合を調べていると、名古屋の古本屋に実物があることが分かりました。高価な本でしたた
め、買うのを躊躇しておりましたが、一年悩んだ末に買おうと決意しました。名古屋でローカル線に乗り換え 40 分、ひなびた駅のロータリーで、古書店の店主と待ち合わせをしました。しばらくすると古い車がやってきます。中には老人が右手で片手運転をしながら、左手には黒い本をかかげています。手招きされるまま助手席に乗り込むと、古い和紙でつづられ、ところどころ虫に食われた書を手渡されます。約 370 年前の本です。表紙をあけると、通夜物語とあります。一ページずつ、おそるおそる開いていくと、ひぜんという文字を見つけました。この本は、お目当ての本だと分かり、買い求めることにしました。古い車で、薄暗い中、お金のやり取りをしているうちに、麻薬の密売でもしているかのような後ろめたい気持ちになりました。古書を家に持ち帰り、崩し文字辞典を片手に、読んでみました。このように書かれてあります。
「寛永年中に人の世に瘡（かさ）のいでき。この名を誰いふともなく、ヒゼンガサという。見る人聞く人、ひぜん起こりたるといはぬものなし。」 大野晋さんの古語辞典のくだりです。このことから、寛永時代にヒゼンガサという病気が流行っていて、見る人聞く人、誰に聞いても、ひぜんのことを知っているということが分かります。さらに、続けて読むと、「同じく寛永 14 年に西国肥前にキリシタンという邪法の一揆起こり。
」と書かれています。これは、島原の乱のことを指します。これらの文章を注意深く読むと、前半は、寛永時代にどこでも疥癬が流行っていたことが述べられています。後半は、西国肥前で島原の乱がおきたと言う内容です。つまり西国肥前で疥癬が流行ったと言う記載ではありません。単にヒゼンと言う言葉が、偶然にも続けてでてきたため、西国肥前より流行り始めたと誤った記載がなされた可能性があります。疥癬は肥前国の風土病という根拠は、今のところはっきりしないようです。

疥癬の診断
疥癬の診断について、おさらいをしてみようと思います。疥癬を疑った場合、手をまずよく探します。根拠があります。メランビーという人が、886 人の疥癬患者から9,978 匹の虫体を掘り出し、どこに寄生していたかランキング調査をしました。一番多いのは手で、約 8 割と報告をしています。当院でもランキングを調べたことがありますが、手や手首が約 7 割と多かったです。すなわち、疥癬を疑った場合には、手をよく探せばよいということが分かります。
では、手のどこを探せばよいかということですが、手はまんべんなく見る必要があります。手のどこに疥癬トンネルがあるのか、調べてみました。すると、手指や指の間が 4 割、手掌が 3割、手首が 3 割という結果でした。手は、隅々までみる必要があります。手背に虫体がいることは少ないのですが、手のひら側は念入りに精査します。
疥癬トンネルは、慣れると肉眼で比較的容易に見つけられるようになります。幅は指紋一つ分くらいで、長さは 5mm 前後です。疥癬トンネルがどのように見えるのか、皆さんにイメージしてもらうために疥癬患者の手のひらを市販のスキャナーでスキャンし、１ｍくらいのポスターサイズに拡大したことがあります。2016 年 7 月 2 日に広島で小児皮膚科学会がありました。そのときに、赤穂市民病院研修医の田中麗子先生が、手のひらの疥癬トンネルの見つけ方について、発表をされました。疥癬トンネルさえ見つかれば、あとはその先端に着目すると、ヒゼンダニが見えます。

イベルメクチンの効果イベルメクチンの効果についてお話しします。イベルメクチンを疥癬の治療に使ったとき、いつごろから効果があらわれるのでしょうか？治療効果が出るまでの時間を調べたことがあります。効果は翌日から見られます。
あるとき疥癬の患者さんが来たので、入院して経過をみることにしました。入院後、治療せずに経過をみると、疥癬トンネルが毎日少しずつ伸びていきます。ダーモスコピ
ーで観察すると、一日あたり、約 0.3ｍｍずつ伸びていきます。疥癬トンネル中のヒゼンダニは生きていると考えられましたので、イベルメクチン内服で治療を開始しました。すると、翌日から、疥癬トンネルの工事がストップし、トンネルが伸びなくなりました。治療 3 日後には虫体が脱落しました。これらのことから、イベルメクチンを内服すると、成虫に対しては、翌日から効果がみられると考えられます。

イベルメクチンは、ヒゼンダニの卵には効かないため、卵が孵化する頃合いを見計らって、再投与する必要があります。卵は 3 日くらいで孵化するといわれており、疥癬診療ガイドラインでは 1 週間後の再投与が推奨されています。

アタマジラミ
話は変わって、アタマジラミ症についてです。
アタマジラミ症は、吸血性の昆虫であるシラミが、主に小児の頭髪に寄生する皮膚疾患です。治療は、殺虫効果のある外用薬剤です。近年、薬剤耐性のアタマジラミ症が問題となっています。沖縄では、アタマジラミ症のほぼ 100％近くが薬剤耐性といわれております。沖縄以外でも、今後薬剤耐性のアタマジラミ症の増加が懸念されます。
アタマジラミ症の治療薬は、わが国では市販の薬剤１種類しかありません。もし薬剤耐性のアタマジラミ症に遭遇した場合、治療手段がありません。皮膚科医として、対応を今のうちに考えておく必要があります。
薬剤耐性のアタマジラミでも、イベルメクチンが有効という報告があります。ただ、イベルメクチンは体重 15ｋｇ未満では使用できず、そもそもシラミ症の治療には保険適用外です。アタマジラミ症の新規治療薬の開発が望まれます。
おわりに今回、「イベルメクチンの福音を」というテーマでお話をしてまいりました。大村先生のイベルメクチンにより、疥癬は飲み薬で治る時代になりました。イベルメクチンの保険適用にあたっては、国立感染症研究所の石井則久先生をはじめとする先生方の影の努力があります。当たり前のように使われているイベルメクチンですが、保険適用に向けてご尽力されました関係者の方々に御礼を申し上げ、お話を終わりにしたく思います。