令和５年度 一般社団法人埼玉県ＬＰガス協会 会員用

保安機関認定更新申請書（記入例等）について
１．保安機関の認定更新
保安機関の認定は５年ごとに更新を行わなければ、その効力を失います。認定の更新の申請は、認定期間の満了する３０日前までに行わなければなりません。
・申請は、認定期間が満了する半年前（目安）から３０日前までに行ってください。
２．申請方法所管する行政の、いずれかの方法により申請を行ってください。詳細については、埼玉県からの通知およびホームページをご参照ください。
・埼

玉

県 ： 電子申請（電子決済）、郵送（埼玉県証紙）、会場受付（埼玉県証紙）
https://www.pref.saitama.lg.jp/a0403/youshiki/yosiki.html

・さいたま市 ： 電子申請（電子決済）、窓口受付（現金）https://www.city.saitama.jp/001/011/014/011/011/index.html◆以下については埼玉県の申請方法になります。
３．申請書類認定の更新の申請にあたって次の書類が必要となります。
・電子申請以外の申請の場合は、申請書類を２部（正本と副本）作成のうえ、申請してください。
必要書類①

保安機関認定更新申請書（様式８．１）②

保安業務計画書（様式７．２）

備考

埼玉県での郵送、会場受付による申請の場合、正本の裏面に埼玉県証紙を貼付。（2ページの４．を参照）

保安業務資格者等一覧（様式７．２－２）③

設備士､業務主任者､充てん作業者は再講習の受講記録欄の写しを含む。
販売予定地域及び緊急時対応を行う場合の 緊急時対応を行う場合は、範囲を図示して下さい。
範囲図
保険加入依頼引受証の写しなどを添損害賠償の支払い能力を証する書面付して下さい。
注１）参照
申請書が『個人』と「法人」とでは欠格事由に関する事項（様式１３．６）様式が異なります。
免状の種類､番号がわかる部分の写しを添付④⑤⑥

役員及び構成員の構成を説明した書面（別紙１）
保安業務以外の業務の種類及び概要を記載した書面（別紙２）
登記事項証明書（登記簿抄本）※ 取得後３ヶ月以内（写し可）申請者が「法人」の場合に必要。

⑩

定款の写し申請者が「法人」の場合に必要。

⑪住民票等※ 取得後３ヶ月以内及びマイナンバー不記載 申請者が『個人』の場合に必要。
（写し可）
注２）参照

⑫

保安機関事業所連絡票（別紙３）⑬

保安業務用機器に関する事項（別紙４）⑦⑧⑨

申請者が「法人」の場合に必要。

現在の状況を撮影して下さい。

⑭※正本にはカラー写真（カラー印刷）を貼付してください。（副本は白黒コピー可）

保安業務用機器の写真（別紙５）

1

チェック欄
正 副

・申請書に必要事項をご記入のうえ
正本と副本とに分けて、クリップ等でとめてからご提出下さい。

（クリップ）③～②①（クリップ）③～②①

・書き間違えた場合は、取消し線を正 本
副 本引いて修正して下さい。
[裏面に県証紙]※（修正印は必要ありません。）※埼玉県での郵送、会場受付による申請の場合は、正本の裏面に埼玉県証紙を貼付。
注１）「⑤ 損害賠償の支払い能力を証する書面」について
イ．液化石油ガス販売事業者が、その販売所において販売契約している一般消費者等についてのみ保安業務の全般または一部について自ら行う場合にあっては、次の(１)から(３)までの書類のうち、いずれか一つを添付して下さい。
(１) ＬＰガス業者賠償責任保険 加入依頼引受証の写し（通常は、この引受証の写しを添付）(２) ＬＰガス業者賠償責任保険 付保証明書(３) 賠償責任保険証書、普通保険約款及びＬＰガス業者特別約款並びに保険料領収証の写し
ロ．他の販売事業者から保安業務を受託する場合にあっては、次の(１)から(３)までの書類のうちいずれか一つを添付して下さい。
(１) ＬＰガス受託認定保安機関賠償責任保険 加入依頼引受証の写し(２) ＬＰガス受託認定保安機関賠償責任保険 付保険証明書(３) 賠償責任保険証書、普通保険約款及びＬＰガス業者特別約款並びに保険料領収証の写し
注２）「⑪ 住民票等」について申請者が『個人』の場合に、「住民票」、もしくは、「住民基本台帳ネットワークシステムによる本人確認申出書（様式１．６）」が必要となります。
※「住民票」は、取得後３ヶ月以内のもの、及び、マイナンバー不記載のもの。（写し可）※ 埼玉県での会場受付による申請の場合、会場では住民基本台帳ネットワークシステムによる本人確認ができませんので、「住民票」が必要となります。
・「住民基本台帳ネットワークシステムによる本人確認申出書（様式１．６）」が必要な方は埼玉県のホームページからダウンロードしてください。

４．埼玉県での認定更新申請手数料について
・認定更新の保安業務区分数に応じて、申請手数料を納付して下さい。
５区分の場合は、48,500円となります。（14,000円 ＋ 更新区分数 × 6,900円）
更新区分数

１２３

４５６７

手数料（円）

20,90027,80034,70041,60048,50055,40062,300※ 埼玉県での「会場受付」による申請の場合・会場でも「埼玉県収入証紙」を販売します。お釣りのないように現金をご用意ください。
（但し、令和5年12月末日まで。）

５．認定申請の前に必要となる手続き
氏名又は名称及び住所並びに代表者氏名、資格者数の変更など、現在の認定内容と変更となる
場合には、更新申請の前に手続きが必要ですので、所管の行政までご連絡下さい。
（市町村合併等による住所表記の変更の場合は、変更の手続きは必要ありません。）
６．認定更新の申請・お問合せ先
埼玉

県 ： 埼玉県危機管理防災部化学保安課 液化石油ガス担当〒330-9301 さいたま市浦和区高砂３－１５－１
TEL：０４８－８３０－８４３９
FAX：０４８－８３０－８４４４

さいたま市 ： さいたま市消防局予防部査察指導課
TEL：０４８－８３3－７４８７2

火薬・高圧ガス保安係
FAX：０４８－８３３－７５２９

記 入 例
×整理番号

様式８．１

×審査結果
×受理年月日
×認定番号

保安機関認定更新申請書

2023 年 ○○ 月 ○○ 日
埼玉県知事

様

『個人』の場合は住民票、「法人」の場合は登記簿抄本に記載のとおり記入して下さい。
（丁目、番地、号など）

氏名又は名称及び法人に 株式会社○○燃料店
あってはその代表者の氏名 代表取締役 ○○ ○○住所 ○○市○○町○丁目○番○号
保安機関認定番号 １１Ａ００００ＲＡ

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３２条第１項の更新の認定を受けたい
ので、次のとおり申請します。

１

保安業務に係る事業所の名称及び所在地

様式７．２

２

押印は必要なくなりました。

保安業務計画書のとおり

更新を受けようとする保安業務区分

様式７．２

保安業務計画書のとおり※埼玉県収入証紙は、申請書裏面に貼り付けてください。

（備考）１

×印の項は記載しないこと。
- ① -『個人』の場合は住民票、「法人」の場合は登記簿抄本に記載のとおり記入して下さい。
（丁目、番地、号など）

様式７．２

保安業務計画書
事業所の名称

株式会社○○燃料店

事業所の所在地○○市○○町○丁目○番○号

一般消費者等の数

保安業務資格者の数

査員の電

話 ○○○－○○○－○○○○ＦＡＸ

供給開始 容器交換
定期供給 定期消費時点検・ 時等供給
設備点検 設備調査
調査 設備点検

保安業務区分

調○○営業所

－

1,530

1,530

1,530

液化石油ガス設備士又は第二種販売主任者
製造保安責任者

人

数0

保安業務資格者及び調査員以外の者であって保安業務に従事する者

0

年間実働日数又は平均月間実働日数２１日／月

２５２日／年

自 記 圧 力 計
マ ノ メ ー タ
ガ ス 検 知 器
保安業
務用機器

漏えい検知液緊 急 工 具 類

５年前の申請書を参考に記入して下さい。
認定を受けた数値を変更する場合は、別途申請が必要になります。

一酸化炭素測定器
ボーリングバー

緊急時対応を行う場合にあってはその方法

緊急時
対 応

緊急時
連 絡

1,530

1,530

－

２人
人

１,５３０は、資格者2名で自社のお客様に対して７区分全ての保安業務を行うことのできる、一般消費者等の最大戸数です。
実際の消費者戸数ではありません。

１個

１個

１個

１個

１式

１個

１個

１．消費者から電話等で緊急時の連絡を受け自動車等で当該地に行き措置にあたる。
２．集中監視システムを導入している。
３．その他（（備考）１２知周

その他

0２５２
日／年

○○○－○○○－○○○○）

事業所ごとに記載すること。
「緊急時対応を行う場合にあってはその方法」については、実施している業務内容の番号に「○」を付すこと。
- ② -様式７．２－２

保安業務資格者等一覧
事業所の名称氏

株式会社○○燃料店

名

免状の種類

○○営業所
免状交付県名

免状番号

交付年月日

直近の再講習年月日例１）①「設備士」の免状を所有している。 且つ、②「業務主任者」に選任されている。
・「設備士」と「第二種販売」の免状について記入し、「設備士」と「第二種販売」の免状の写し（免状の種類、番号、再講習の受講記録欄）を添付

設備士

埼玉県

ＸＸＸＸ

昭和○年○月○日 平成○年○月○日

第二種販売

埼玉県

ＸＸＸＸ

昭和○年○月○日 平成○年○月○日○ ○ ○ ○

例２）①「設備士」の免状を所有している。 且つ、❷「業務主任者」に選任されていない。
・「設備士」の免状について記入し、「設備士」の免状の写し（免状の種類、番号、再講習の受講記録欄）を添付

設備士

埼玉県

ＸＸＸＸ

平成○年○月○日 平成○年○月○日○ ○ ○ ○

例３）❶「設備士」の免状を所有していない。 且つ、②「業務主任者」に選任されている。
・「第二種販売」の免状について記入し、「第二種販売」の免状の写し（免状の種類、番号、再講習の受講記録欄）を添付

第二種販売

埼玉県

ＸＸＸＸ

平成○年○月○日 平成○年○月○日○ ○ ○ ○

例４）❶「設備士」の免状を所有していない。 且つ、❷「業務主任者」に選任されていない。
・下記の優先順で１種類の免状について記入し、その免状の写し（免状の種類、番号、「充てん作業者」の場合には再講習の受講記録欄の写し）を添付

第二種販売

埼玉県

ＸＸＸＸ

平成○年○月○日○ ○ ○ ○
免状を複数所有している場合には、以下の優先順で１種類のみ記入すること。
（ただし、液化石油ガス設備士であり、かつ、業務主任者に選任されている者については、１及び２の２種類の免状について記載すること。）
１２３４５６７

液化石油ガス設備士免状
高圧ガス販売主任者免状
高圧ガス製造保安責任者免状
業務主任者の代理者講習修了証
液化石油ガス保安業務資格者講習修了証
充てん作業者講習修了証
液化石油ガス調査員講習修了証（記入例 ： 設備士）
（記入例 ： 第二種販売）（記入例 ： 液石丙化）（記入例 ： 業務主任者の代理者）（記入例 ： 保安業務員）（記入例 ： 充てん作業者）（記入例 ： 調査員）

免状の種類、番号がわかる部分の写しを添付すること。
（液化石油ガス設備士、業務主任者及び充てん作業者の場合には、再講習の受講記録欄の写しを含む。）- ③ -販売予定地域及び緊急時対応を行う場合の範囲図（事業所ごとに作成、県外の消費者も含む。）

Ｎ●

事業所を中心に、半径20㎞の円を記入して下さい。
（事業所の位置（中心点●）を忘れずに記入して下さい。）

１．緊急事対応を行う事業所の位置を記入すること。
２．緊急事対応を行う事業所から３０分以内に到着可能な地域の範囲を図示すること。
３．緊急時対応を行う一般消費者等の範囲を図示すること。

- ④ -保安機関の損害賠償措置を証明する書類
１．液化石油ガス販売事業者が、その販売所において販売契約している一般消費者等についてのみ保安業務の全般または一部について自ら行う場合にあっては、次の(１)から(３)までの書類のうち、いずれか一つを添付する。
(１) ＬＰガス業者賠償責任保険 加入依頼引受証の写し※ 通常は、この加入依頼引受証の写しを添付して下さい。
認定更新日（認定の有効期限の翌日）が、・2022 年 10 月 1 日 ～ 2023 年 9 月 30 日の場合は、2022 年度
・2023 年 10 月 1 日 ～ 2024 年 9 月 30 日の場合は、2023 年度の加入依頼引受証の写しを添付して下さい。
(２) ＬＰガス業者賠償責任保険 付保証明書(３) 賠償責任保険証書、普通保険約款及びＬＰガス業者特別約款並びに保険料領収証の写し
２．他の販売事業者から保安業務を受託する場合にあっては、次の(１)から(３)までの書類のうち、いずれか一つを添付する。
(１) ＬＰガス受託認定保安機関賠償責任保険 加入依頼引受証の写し(２) ＬＰガス受託認定保安機関賠償責任保険 付保険証明書(３) 賠償責任保険証書、普通保険約款及びＬＰガス業者特別約款並びに保険料領収証の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・＜見 本＞
ＬＰガス販売事業者賠償責任保険 加入依頼引受証- ⑤ -注）受領証ではありません。

様式１３．６（保安業務に関する事）

欠格事由に関する事項（個人）2023 年 ○○ 月 ○○ 日○○燃料店
氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名 代表取締役○○ ○○私は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和４２年法律第１４９号）第３０条各号に該当していないことを誓約します。

押印は必要なくなりました。

（参考）液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３０条
１ この法律若しくは高圧ガス保安法（昭和２６年法律第２０４号）又はこれらの法律に基づく命令の規定に違反し、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２ 第３５条の３の規定により認定を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３ 心身の故障により保安業務を適正に行うことができない者として経済産業省令で定める者
４ 法人であって、その業務を行う役員のうちに前３号のいずれかに該当する者があるもの- ⑥ -様式１３．６（保安業務に関する事）

欠格事由に関する事項（法人）
2023 年 ○○ 月 ○○ 日

氏名又は名称及び法人に株式会社○○燃料店

あってはその代表者の氏名

代表取締役

○○

○○

当法人及び当法人の役員は、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和４２年法律第１４９号）第３０条各号に該当していないことを誓約します。

押印は必要なくなりました。

なお、当法人の役員は以下のとおりです。
役

職

名

氏

代表取締役

〇〇

○○

専務理事

〇〇

○○

名

（備考）役員とは、役員のうち業務を行う者をいい、業務の監査にあたるものは含まれない。

（参考）液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３０条
１ この法律若しくは高圧ガス保安法（昭和２６年法律第２０４号）又はこれらの法律に基づく命令の規定に違反し、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
２ 第３５条の３の規定により認定を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３ 心身の故障により保安業務を適正に行うことができない者として経済産業省令で定める者
４ 法人であって、その業務を行う役員のうちに前３号のいずれかに該当する者があるもの- ⑦ -別紙１

役員及び構成員について当社の役員及び構成員（液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第３３条で規定する構成員）については、いずれもその３分の２以上の者は以下の事
項に該当しません。
１

液化石油ガス供給機器又は消費機器の製造する事業を主たる事業として行っている者並びにその役職員

２

液化石油ガス供給機器又は消費機器を販売する事業を主たる事業として行っている者並びにその役職員

３

液化石油ガス設備工事の事業を主たる事業として行っている者又はその役職員
2023 年 ○○ 月 ○○ 日氏名又は名称及び法人に登記簿抄本に記載のとおり記入して下さい。（丁目、番地、号など）

株式会社○○燃料店

あってはその代表者の氏名 代表取締役
住

所

○○

○○

○○市○○町○丁目○番○号（参考）構成員について
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第３３条
法第３１条第３号の法人の種類に応じて経済産業省令で定める構成員は、次の各号に掲げる法人の種類に応じて次の各号に掲げる者とする。
一

一般社団法人社員

二

会社法（平成１７年法律第８６号）第２条第１号の株式会社

三

会社法第２条第１号の合名会社、合資会社及び合同会社

四中小企業等協同組合法第３条の事業協同組合、事業協同小組合及び企業組合並びに農業協同組合
法第３条第１項の農業協同組合

五押印は不要です。

株主

社員

組合員

中小企業等協同組合法第３条の協同組合連合会及び農業協同組合法第３条第１項の農業協同組合連合会

六

直接又は間接にこれらを構成する者

その他の法人

当該法人の種類に応じて前各号に掲げる者に類する者

- ⑧ -

別紙２

保安業務以外の業務の種類及び概要
業務の種類
ＬＰガスに関する業務

概要

１．一般消費者等ＬＰガス販売

２．工業用等ＬＰガス販売

３．ＬＰガス充てん等

４．ＬＰガス配送

５．ガス器具販売

６．ＬＰガス設備工事

７．その他（その他の業務）

燃料小売業
米穀販売業

１．ＬＰガスに関する業務については、実施している業務内容の番号に「○」を付すこと。
２．法人にあっては、定款記載の業務のうち現に行っている業務を記載すること。
- ➈ -

別紙３

保安機関事業所連絡票
株式会社○○燃料店

名称

住所〒０００－０００○○市○○町０丁目０番０号

電話

０００－０００－００００

駐車場

最寄り駅からの案内図

有・『個人』の場合は住民票、「法人」の場合は登記簿抄本に記載のとおり記入して下さい。（丁目、番地、号など）

無（最寄駅）

ＦＡＸ

０００－０００－００００

認定番号

１１Ａ００００ＲＡ○○線○○

駅から 徒歩

００分

ﾀｸｼｰ０分

（目印になるもの、駐車場を記入して下さい。）
- ⑩ -

別紙４

保安業務⽤機器に関する事項

別紙写真の保安業務⽤機器は、当事業所に備えているものであり、常時使⽤可能です。また、当該保安業務⽤機器の製造番号等については、下表のとおりです。

事業所

名

株式会社○○燃料店※事業所が複数ある場合は、事業所ごとにご記⼊下さい。

事業所の所在地○○市○○町○丁目○番○号

保安業務⽤機器製造者（メーカー）

○○○○

型 式 等

○○○○－○○『個人』の場合は住民票、「法人」の場合は登記簿抄本に記載のとおり記入して下さい。
（丁目、番地、号など）

製 造 番 号○－○○○○○

製造､⼜は､購⼊年⽉
製造・購⼊○○○○ 年 ○ 月

⾃記圧⼒計② 保安業務計画書（様式７．２）に記入した「自記圧力計」、「ガス検知器」、「一酸化炭素測定器」の器具数分について、それぞれ記入して下さい。

製造・購⼊

年
製造・購⼊

年
○○○○○○○○○○○－○○○－○○○○○

月

月

製造・購⼊

○○○○ 年 ○ 月
製造・購⼊

ガス検知器

年

月

製造・購⼊

年
○○○○○○－○○○－○○○○○

月

製造・購⼊

○○○○ 年 ○ 月
製造・購⼊

⼀酸化炭素測定器

年

月

製造・購⼊

年

- ⑪ -

月

保安業務用機器の写真（例）
自記圧力計
１個

１個

マノメータ

ボーリングバー
１個② 保安業務計画書（様式７．２）に記入した器具数が分かるように、撮影して下さい。
（現在の状況を撮影して下さい。）

ガス検知器
１個

1個

漏えい検知液一酸化炭素測定器
１個

１式

緊急工具類

緊急工具箱は、メガホン・トラロープ・
木槌 等の中身が分かるように、写真を撮影して下さい。

- ⑫ -別紙５