2016 年 2 月 25 日放送｢第 17 回日本褥瘡学会②ガイドラインシンポジウム-１

褥瘡予防・管理ガイドライン（第４版）」
聖マリアンナ医科大学 皮膚科准教授 門野 岳史
はじめに2015 年の 8 月に仙台にて第 17 回日本褥瘡学会学術集会が行われました。その中のガイド
ラインシンポジウムで、褥瘡予防・管理ガイドライン（第 4 版）が公開され、概略および以前のガイドラインとの変更点について発表を行いました。
褥瘡の予防や管理を適切に行うことは、多くの職種が足並みを揃えて協力することによって初めて成し遂げられます。褥瘡予防・管理ガイドラインは褥瘡の臨床現場における様々な疑問すなわちクリニカルクエスチョンに対して、適切な対処法について、文献に基づいたアドバイスを行うものです。多職種が関わるがゆえに、共通言語の一つとしてガイドラインを作成することは非常に重要ではないかと思います。

ガイドライン、ガイドブック作成の歴史
日本褥瘡学会がガイドラインを作成したのは 2005 年に公開された『科学的根拠に基づく
褥瘡局所治療ガイドライン』が最初になります。そして、ガイドラインの常としてその後定期的に改訂が行われてきました。
『褥瘡局所治療ガイドライン』は局所治療に限った内容でしたので、その後、褥瘡の予防や管理に関する内容も盛り込まれ、『褥瘡予防・管理ガイドライン』が 2009 年に作られました。
その後、『褥瘡予防・管理ガイドライン』の第３版が 2012 年に公開されました。第３版では、ある褥瘡に対してどのような対策を立てたら良いのかについて、アルゴリズムとフローチャートが作成されました。また、ラップ療法に関するクリニカルクエスチョンを加えるとともに、クリニカルクエスチョンの順番を治療から、ケアへと流れるように並び替えました。

その際、ガイドラインの内容を補足する解説本として『褥瘡ガイドブック』を刊行しました。
褥瘡学会では『褥瘡予防・管理ガイドライン』とは別に『在宅褥瘡予防・治療ガイドブック』も作成しています。2002 年の褥瘡対策未実施減算導入を契機に病院での褥瘡は著明に減少しましたが、その半面在宅における褥瘡が問題として浮かび上がってきました。在宅の場では、医療環境や医療資源が一般病院とは異なりますので、病院における褥瘡対策とは異なるアプローチで予防および管理を行う必要が生じていました。このことを踏まえて在宅に特化した褥瘡対策として作成されたのが、『在宅褥瘡予防・治療ガイドブック』になります。
今回の『褥瘡予防・管理ガイドライン（第 4 版）』では、2011 年 7 月から 2014 年 6 月までの新しい文献を取り入れてガイドラインを作成しました。また、ガイドラインの改訂に併せて、『褥瘡ガイドブック』および『在宅褥瘡予防・治療ガイドブック』も改訂しました。第４版では基本的に第３版を踏襲した内容とし、マイナーチェンジにとどめています。前の版と同じく、外用薬、ドレッシング材、外科的治療、全身管理、リハビリテーション、発生予測、皮膚の観察、スキンケア、体位変換・ポジショ
ニング、体圧分散用具、患者教育、アウトカムマネジメント、QOL・疼痛の１３のセクションに分け、全体のアルゴリズムやフローチャートも前の版と同じものを使用しました。また、いくつか新しいクリニカルクエスチ
ョンを追加するとともに、推奨度や推奨文の変更を行いました。

今回のガイドラインの変更点
今回取り上げた新しいクリニカルクエスチョンや推奨度が変更になった主なクリニカルクエスチョンについて簡単に紹介します。皮膚科が関わりの深い、外用薬やドレッシング材の部分は大きな変更はありませんでした。唯一、推奨度を変更したのが、“疼痛を伴う場合に外用薬は有用か”というクリニカルクエスチョン
で、推奨文を“外用薬には創部の疼痛を除去する効果はないが、創面を適切な湿潤環境に保つことで疼痛を緩和できる。ジメチルイソプロピルア
ズレンなどの創面保護効果の高い油脂性基剤の外用薬やスルファジアジン銀、トレチノイントコフェリルなどの水分を多く含む乳剤性基剤(O/W)の外用薬を用いてもよい。
”とし、推奨度を C2 から C１にしました。外用薬自体に疼痛を緩和するエビデンスはありませんが、油脂性基剤の外用薬を用いることで創面が保護され痛みが楽になることは日常診療上よく経験されます。そのことを踏まえた上で、推奨度を変更しました。
また、ドレッシング材の疼痛緩和に関しては、推奨度は C1 のままですが、“ドレッシング材交換時の疼痛緩和には、アルギン酸塩、ポリウレタンフォーム、ポリウレタンフォーム/ソフトシリコン、ハイドロコロイド、ハイドロファイバー®、ハイドロファイバー®/ハイドロコロイドを用いてもよい。ただし、ハイドロコロイドを脆弱な皮膚に使用する場合には、慎重に除去する。
”という推奨文を追加することにしました。褥瘡における疼痛に関しては、
褥瘡自体の痛みも問題ですが、処置時の疼痛も無視することはできません。ハイドロコロイ
ドなどのドレッシング材を用いることで、ドレッシング材交換時の疼痛が減少したというエビデンスを評価した結果、この推奨文を追加することにしました。
新しいクリニカルクエスチョンですが、“集中治療中の患者の褥瘡発生予防に、どのようなスキンケアを行うとよいか”に対して、推奨度は B で、推奨文は“ポリウレタンフォーム／ソフトシリコンドレッシング材の貼付を勧める。
”としました。褥瘡において治療以上に大切なのが、予防や再発防止です。発症リスクの高い患者を対象にポリウレタンフィルムやポリウレタンフォーム/ソフトシリコンなどのドレッシング材を予防的に貼付することで褥瘡の発症率が減少したとする報告は近年増加しています。今回、集中治療中の患者を対象にしたエビデンスが蓄積されてきましたので新しいクリニカルクエスチョンとして取り上げることにしました。

また、“関節拘縮を有した高齢者には、どのようなポジショニングを行うとよいか”というクリニカルクエスチョンに対しては、推奨度は C１で、推奨文は“体圧分散用具・クッシ
ョンを用い、ポジショニングを行ってもよい。”としました。関節拘縮のある高齢者は通常の体位変換が困難です。適切なクッションやピローを使うことで、可動域が広がり、体圧が減少したというエビデンスが得られましたので、新たに採択しました。
さらに、“重症集中ケアを必要とする、褥瘡を保有する患者にはどのような体位変換が褥瘡予防に有効か”というクリニカルクエスチョンに対しては、推奨度は C１で、推奨文は“基本的に 2 時間以内の間隔で体位変換を行ってもよい。”としました。通常の患者さんについては、適切な体圧分散マットレスを使用していれば、体位変換間隔は４時間以内の間隔で大丈夫とされていますが、重症集中ケアの患者は 2 時間以内にとどめた方がよいようです。
次に、推奨度が変更になった主なクリニカルクエスチョンを紹介します。
“ポケットがある場合，外科的に切開やデブリードマンを行ってもよいか”というクリニカ
ルクエスチョンに対しては、推奨度を B に上げ、推奨文は“保存的治療を行っても改善しないポケットは，外科的に切開やデブリードマンを行うよう勧められる。”としました。これ
は、ポケット切開により、DESIGN-R の評点の合計点が改善し、肉芽の項目で有意差が見られたという良質なコホート研究の論文が得られたためです。
また、“体圧分散寝具を使用する場合、何時間ごとの体位変換が褥瘡予防に有効か”というクリニカルクエ
スチョンに対しては、推奨度 B が“弾性フォームマットレスを使用する場合には、体位変換間隔は 4 時間以内の間隔で行うよう勧められる。”、推奨度 C1 が”上敷二層式エアマットレスを使用する場合には、体位変換間隔は 4 時間以内の間隔で行ってもよい。”としました。病院における標準マットレスの場合では 2 時間以内の体位変換が目安になります。しかしながら、弾性フォームマットレスや上敷二層式エアマットレスといった高機能のマットレスを使用すれば、体位変換が 2 時間おきでも 4 時間おきでも褥瘡発生率に差がないというエビデンスが蓄積されてきたことより、推奨度を変更しました。

おわりに今回のガイドラインおよびガイドブックの改訂版が、新しい文献を取り入れることで、より日常の診療や看護に役に立つことを心から願っております。最後になりますが、今回のガイドラインの改訂にあたっては、多くの先生方に助けて頂きました。この場をお借りして、感謝の意を表すとともに私の話を終わらせて頂きます。