2016 年 3 月 10 日放送｢第 30 回 日本乾癬学会 ②教育講演１ 光線療法のガイドライン」
東京山手メディカルセンター 皮膚科診療部長 鳥居 秀嗣
はじめに
本日は、この度新たに作成された「乾癬の光線療法ガイドライン」についてお話しいたします。
まず本ガイドラインでは、作成の背景やこのガイドラインの位置付けに続き、光線療法の種類について解説しています。
まずナローバンド UVB ですが、これはピークだけではなく、ほとんどが 311-312 nm 付
近に分布する光源を用いており、ソラレンを必要としません。また、連日照射も可能です。
PUVA との比較では、ナローバンド UVB の方が発癌性は少ないことが推定されており、今のところ、臨床においてナローバンド UVB で明らかな発癌性を示す論文はありません。
尚、ブロードバンド UVB は紅斑反応を生じやすく、効果が出にくいため、現在使用頻度は少なくなったものと推定されます。
次にターゲット型光線療法ですが、もっとも普及しているのが、エキシマライトです。臨床症状が高度で、病変が限局したものに適応があります。現在本邦ではエキシマライトと平面光源を用いたナローバンド UVB が入手可能で保険適応もあります。
最後に PUVA 療法についてですが、 PUVA 療法は、内服・外用・PUVA バスという３種類の方法で行われます。
内服療法では、ソラレン錠を内服２時間後に UVA の照射を行います。
内服直後から当日は遮光が必要で、翌日も日光になるべく当たらないように指導します。
外用 PUVA では、ソラレン外用部位は内服と同じように遮光が必要で、これを十分守らず思わぬトラブルとなることがありますので、注意してください。PUVA バス療法では、ソラレンを混入した浴槽に入浴後、直ちに照射を行います。数時間後には、ほぼソラレンの作用がなくなるため、遮光などの日常生活の制限はほとんどありません。
PUVA 療法の短期の副作用としては、特に外用 PUVA 療法で光毒性反応、いわゆる日焼け症状がみられます。長期の副作用としては、光老化以外に、発癌が大きな問題となります。

絶対禁忌・相対禁忌
次に光線療法の絶対禁忌・相対禁忌についてですが、これは国内外のガイドラインにも記載があり、多くの部分が共通しています。
絶対禁忌としては、
1)皮膚悪性腫瘍の合併あるいは既往歴のある者
2)高発癌リスクのある者
3)顕著な光線過敏を有する者
内服 PUVA の場合は、これらに加えて、4)妊娠中あるいは授乳中の女性
5)シクロスポリンやメソトレキサート治療中またはその既往がある場合が挙げられます。
相対禁忌は、避けたほうが良い症例や厳重な経過観察が必要な場合で、
1)光線過敏がある場合、光線過敏を生ずる薬剤あるいは免疫抑制薬を服用中の者
2)光線増悪性自己免疫性水疱症
加えて内服 PUVA の場合は、重篤な肝あるいは腎障害を合併する者
3)ソラレン過敏症、日光照射・PUVA 療法で乾癬の症状が悪化した既往を持つ者
4)10 歳未満の者ですが、10 歳未満についてはターゲット型光線療法を除きます。

１９の Clinical Question
尚、加えて本ガイドラインでは、患者説明や看護のポイント、光線療法のメカニズムおよび海外ガイドラインとの比較についても、解説しています。そして後半では、より具体的な実臨床上の問題に対応するべく、Clinical Question として、19 の Question を設定しており、これらに対する推奨文、推奨度、解説ならびに関連文献が示されています。今回は、主にこれらについてご紹介いたします。なお、エビデンスレベルと推奨度の決定基準は日本皮膚科学会編、皮膚悪性腫瘍診療ガイドラインにて採用された、エビデンスレベル分類と推奨度の分類基準を用いております。

CQ１．
「光線療法の回数制限をすべきか？」という質問に対しては、「外用 PUVA では、概ね 400 回までとする。ナローバンド UVB は、回数制限をする根拠はないが、動物実験では明らかな発癌性があり、無制限に照射することはしない。
」としており、
この推奨度は PUVA では「A」、ナローバンド UVB・エキシマライトでは「B」としています。
CQ２．
「維持療法は行うべきか？ 」という質問に対しては、「維持療法を行うことで継続的な効果が維持できる可能性があるが、無制限の照射はせず、一定期間ごとに治療の見直しか、寛解となった時点で照射を一時中止する。
」としており、この推奨度は「C1」です。
CQ３．
「光線療法の効果を出すには週に何回行うべきか？」という質問に対しては、「十分な効果を得るには、週２回以上の照射が必要である。」として、この推奨度は「C1」です。

CQ４．
「最大照射量を設定すべきか？」という質問に対しては、「概ね 2MED もしくは、概ね 1.5Ｊ/cm2 を最大照射量とすべき。
」と「C1」で推奨しています。
CQ５．
「光線療法と活性型ビタミン D3 外用薬の併用は有用か？ 」という質問に対しては、「光線療法に活性型ビタミン D3 外用療法を併用することで、相乗的効果が期待される。また、総照射量を減らすことができる。」としており、この推奨度は「B」です。

CQ６．
「光線療法と併用する際の活性型ビタミン D3 外用のタイミングは、いつでも問題がないか？」という質問に対しては、「活性型ビタミン D3 外用のタイミングは、照射の直前でなければ、いずれでも特に有効性に影響を与えるものではない。
」と推奨度「C1」で回答しています。
CQ７．
「光線療法とレチノイド内服の併用は有用か？ 」という質問に対しては、「光線療法とレチノイドの併用は、光線療法単独よりも有効性が高く、レチノイドの副作用が懸念される症例でなければ、安全性に注意しながら併用することが推奨される。ナローバ
ンド UVB では、あまり推奨されない。
」としており、推奨度は PUVA では「B」ですが、 ナローバンド UVB では「C1」としています。
CQ８．
「光線療法と生物学的製剤との併用は有効か？ 」という質問に対しては、「光線療法と生物学的製剤との併用について、有用性を示す根拠は限定的であり、リスク・ベネフィットを勘案して短期にとどめておくべきである。もしくは、局所照射としてのターゲット型光線療法にとどめるできである。」と回答しており、ターゲット型では推奨度が「C1」ですが、全身照射では「C2」とされています。
CQ９．
「光線療法とシクロスポリンとの併用はしてよいか？」という質問に対しては、「光線療法とシクロスポリンの併用による、悪性黒色腫以外の皮膚癌の発生率上昇が示されており、リスク・ベネフィットを勘案すると、乾癬の治療として光線療法とシクロスポリンの併用は行うべきではない。
」としており、PUVA では「D」、ナローバンド UVB でも「C2」とされています。
CQ１０．「妊婦に対する光線療法の安全性は？ 」という質問に対しては、「PUVA については、メトキサレンの妊娠中の投与に関する安全性は確立していない。ブロードバンド UVB やナローバンド UVB では催奇形性は生じない。」として、PUVA は「D」
、ナローバンド UVB は「C1」としております。

CQ１１．「 小児に対する光線療法を行っても良いか？」という質問に対しては、「行なってよい。ただし、回数の制限をすべきである 」として、10 歳以上では「C1」、10歳未満では「C2」としています。
CQ１２．「陰部の防御は必要か？ 」という質問に対しては、「防御は必要」で、この推奨度は「B」です。
CQ１３．「目の防御は必要か？」という質問に対しては、「照射中は、目の防御が必要。内服 PUVA では、照射後も一定時間の防御が必要。」として、この推奨度も「B」です。
CQ１４．「関節症性乾癬に対する光線療法は有効か？」という質問に対しては、「関節症状に対しての効果は不明であり、十分根拠のある他の方法を選択すべきである。皮膚症状については、通常の尋常性乾癬と同様に扱って良い。」として、この推奨度は「C2」です。
CQ１５．「膿疱性乾癬に対する光線療法は、有効か？」という質問に対しては、「急性期膿疱性乾癬には光線療法は適応にならない。慢性期に対してはナローバンド UVB とPUVA 療法を行うことを考慮しても良いが、十分な根拠は無い。ナローバンド UVB は、第 1選択薬との併用ないし後療法として用いる。」として急性期治療に対しては「C2」、慢性期治療で「C1」としています。

CQ１６．「頭部乾癬に対する光線療法は有効か？」という質問に対しては、「エキシマライトでは、概ね頭部の乾癬に有効な結果が得られている。」としてターゲット型で「B」、ナローバンド UVB で「C1」としています。
CQ１７．
「爪乾癬に対する光線療法は有効か？」という質問に対しては、「爪に対しては報告が少なく、結論づけることは困難である。」として推奨度は「C1」です。
CQ１８．「日焼けサロンと光線療法を併用してよいか？」という質問に対しては、「両者の併用はリスクを増大させる有害なものであり、避けるべきである。
」として推奨度は「D」です。
CQ１９．「ホームフォトセラピー（在宅光線療法）」については、「本邦では適当な照射機器がない、今後、環境が整うまでは、積極的に推奨はできない。」
として推奨度は「C2」としています。
乾癬における光線療法は費用対効果も高く、今後とも乾癬治療の重要な選択肢であることは疑いありません。本ガイドラインが、皆様の日常診療のお役に立てれば幸いです。