添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（1/5）
A

B

C

1

E

F

（１）不明瞭な核燃料物質が貯蔵（保管）された

頂上事象

核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした（要因
1-89）

D

G

H

I

直接要因A-1-1

問題事象A－1

実験済エックス線回折用試料からエポキシ樹脂を分離せず封入していたこと、またその情報が引き継がれていなかった（要因1-25）

破裂した貯蔵容器には、過去に貯蔵された内容物が不明瞭な核燃料物質が保管されていた（要因1-24）

プルトニウム技術開発室長Aは実験済エッ
クス線回折用試料の減容及び核燃料物質の回収のため酸化処理の方法を確立し、アルミニウム製の試料ホルダーから核燃料物
質の粉末を固めたエポキシ樹脂の打ち抜き作業を実施し、、昭和58年6月から昭和61年5月にかけて酸化還元炉で酸化処理を実施したが、酸化処理と内容物の記録を残していなかった（要因1-1）

今回事故が発生した貯蔵容器は、前身のプルトニウム技術開発室が平成3年に核燃料物質の封入を行ったが、実験済エッ
クス線回折用試料の酸化処理をせずに貯蔵容器へ当該実験済試料を封入し内容物（当該実験済試料を酸化処理していな
きことを含む）の記録を残さなかった（要因1-5）

初代プルトニウム技術開発室長Aは、貯蔵
容器に貯蔵した核燃料物質の状態の記録についてルール化し引き継ぎすべきであったが、計量管理の移動票（棟内移動票を含む）で核燃料物質の管理ができることから貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態の記録を残すことをルール化していなかった（要因1-2）

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）
では、計量管理に関する情報（核燃料物質
所内移動票）のほかに、貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録として保管し管理することをルール化すべきであったが、核燃料物質の保管状況等を明確にした管理情報が保管されていない等、核燃料
物質を安全に長期的に貯蔵するための管理基準等の仕組みが構築されていなかった（要因1-4）

プルトニウム技術開発室では、貯蔵容器に封入した核燃料物質の状態の記録について棟内移動票で貯蔵容器に貯蔵した核燃料物質及びその状態を記録していたが、それらを含め保管状況等を整理した記録を保管してなく、貯蔵容器の内容物の管理票がない（要因1-3）

JK
凡例

4.中間管理要因
4-1-3 マニュアルの整備
4-8 技術管理：「頂上事象」を示す：「問題事象」を示す：「直接要因」を示す：「組織要因を含む背後要因」を示す

組織の要因A-1-1
A- 1

B- 1

E-18

C- 1

*A-1

D- 1

E- 1

F- 1

G- 1

G-15

*A-2

H- 1

：連鎖の断ち切り点
I- 1

2

J- 1

K- 1

L- 1

4.中間管理要因
4-1-3 マニュアルの整備

直接要因A-1-2
初代プルトニウム技術開発室長Aは、実験
済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するまでの作業方法をルール化し引き継ぎすべきであったが、ウラン・プルトニウム混
合炭化物燃料等は安定化処理のための酸化処理を徹底してきたことから、エックス線
回折用試料も同様に酸化処理するものと考えルール化していなかった（要因1-6）

L

プルトニウム技術開発室長Aは、実験済エッ
クス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するための作業方法をルール化すべきであったが、エックス線回折用試料の酸化処理は保管容
積の減容として過去に定常的に実施してきたことから、いずれ酸化処理を再開すると作業者が理解していると考えたと推定される（要因1-13）

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）では、実験済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するための作業方法をルール化すべきであったが、当時は研究開発成果をレポートにすることを優先する等、現場の管理技術をマニュアルにする意識が希薄であった（要因1-14）

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）
では、実験済エックス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容
器に貯蔵（保管）するための作業方法をルール化すべきであったが、施設を安全に維持するための作業マニュアル等を制定、改訂する仕組みが機能していなかった（要因1-15）

組織の要因A-1-2
A- 2

B- 2

C- 2

D- 2

E- 2

F- 2

G- 2

H- 2

I- 2

J- 2

K- 2

L- 2

H- 3

I- 3

J- 3

K- 3

L- 3

組織の要因A-1-3K- 4

L- 4

プルトニウム技術開発室長Aは、実験済エッ
クス線回折用試料を酸化処理してから回収した核燃料物質を貯蔵容器に保管するための作業方法をルール化すべきであったが、α焼却装置が稼働するようになれば後任者がルール化するものと考えたと推定される（要因1-16）

3

A- 3

B- 3

C- 3

D- 3

E- 3

プルトニウム技術開発室長Aは、エックス線
回折済試料は酸化処理し安定化したあとでないと貯蔵室に移してはいけないと考えており、昭和62年3月に実験済エックス線回折用試料の酸化処理のため、アルミニウム製の試料ホルダーから核燃料物質の粉末を固めたエポキシ樹脂の打ち抜き作業を実施したが、昭和58年当時に東海研究所プ
ルトニウム研究第1棟から受け入れた実験
済エックス線回折用試料の処理を含め、別に開発を進めていたα核種有機物焼却装置（α焼却装置）が稼働してから酸化処理すればよいと考え、後任のプルトニウム技術開発室長Bに引き継いだが、それが反映されなかった

4

A- 4

B- 4

C- 4

D- 4

E- 4

F- 3

G- 3

4.中間管理要因
4-7-4 教育・訓練

直接要因A-1-3

プルトニウム技術開発室長Bは、東海研究所からの実験済エックス線回折用試料を含め酸化処理して貯蔵容器に貯蔵すべきであったが、新たな装置であるα焼却装置が原因で火災になることを回避したかったこと、
エックス線回折用試料を含むエポキシ樹脂で固めた核燃料物質はそのまま貯蔵しても安全であると考え、酸化処理を実施しなかった（要因1-18）

F- 4

平成3年10月、プルトニウム技術開発室長
Ｂは、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件を考慮し実験済エックス線回折用試料を酸化処理して貯蔵容器に貯蔵すべきであったが、当時の放射線安全取扱手引で「3.3.3貯
蔵の条件 (4)放射線分解によるガス圧の上昇に十分注意する」と定めていることに反し、十分な確認を行わずに、エックス線回折用
試料のエポキシ樹脂はプルトニウムの放射線による放射線損傷に対する影響が少な
いと考え、酸化処理をしないまま貯蔵していた（要因1-7）

G- 4

E-9

*A-3

プルトニウム技術開発室長Bや兼務している研究者を含め歴代のプルトニウム技術開発室（現燃料試験課）員は、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件に記載している放射線分解によるガス圧上昇に関する重要事項について認識していなかった（要因1-8）

H- 4

大洗研究開発センターは、毎年度実施する保安教育等の中で放射線安全取扱手
引の重要事項について受講者に理解させるための保安教育を的確に行うよう指導すべきであったが、大洗研究開発センター
北地区の関係者は核燃料物質の貯蔵の条件に関する留意事項に関して理解していない等、当該手引の遵守すべき要件（貯蔵の条件）に関する保安教育が実施されていることの確認が不十分であった（要因1-10）

兼務している研究者を含めプルトニウム
技術開発室（現燃料試験課）は、放射線安全取扱手引の貯蔵の条件に記載している放射線分解によるガス圧上昇に関する重要事項について理解し核燃料物質の貯蔵に関する対応を検討すべきであったが、当該重要事項を認識していない等、
放射線安全取扱手引に記載された遵守すべき要件（貯蔵の条件）を理解させるた
め保安教育が不十分であった（要因1-9）

I- 4

J- 4

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理

大洗研究開発センターは管理区域で業務を行う者が理解できるよう、放射線安全取扱手引の記載内容を工夫すべきであったが、貯蔵の条件に関する記載が一般的な注意でしかないと読み取れる等、注意すべき狙いや背景が理解できない記載となっていた（要因1-11）

5

大洗研究開発センターは、QMSを遵守し保安活動を実行することの重要性を理解できるよう放射線安全取扱手引の定期的な見直しを実施すべきであったが、貯蔵に関する条件について一般的な記述に止まり、狙いや背景が理解できない記載となっている等、利用する者が理解できるルー
ルとすべき見直しが行われていない（要因1-12）
組織の要因A-1-4

A- 5

B- 5

C- 5

D- 5

E- 5

F- 5

G- 5

H- 5

I- 5

J- 5

K- 5

L- 5

直接要因A-1-44.中間管理要因
4-10-4 作業の変更管理
平成2年頃、プルトニウム技術開発室長Ｂは、プルトニウム技術開発室及び実験しているプルトニウム燃料研究室の関係者と協議を行わずに、試料中の核燃料物質は安定していると判断し、プルトニウム技術開発
室長Aから引き継いだ有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の中止を決定した（要因1-19）

6

プルトニウム技術開発室長Bは、自らエックス線回折用試料の作成を考案したことやエックス線回折用試料を含む実験済みの核燃料物質の貯蔵（保管）に関する業
務はプルトニウム技術開発室にあることから、広く意見を求めて検討する必要はないと誤認した（要因1-20）

プルトニウム技術開発室長Bは、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理について方針を変更する際、研究員を含め関係者間で安全への影響等を検討して決定すべきであったが、技術的な知見を有する研究員を含め関係者間で検討しなかった等、業務の変更管理が適切に行われていなかった（要因1-21）

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）
は、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係者間で安全への影
響等を検討すべきであったが、燃料研究棟連絡会議等の場において研究員を含め燃料研究棟の関係者で変更内容の妥
当性を検討しておらず、業務プロセスの妥
当性確認の仕組みが明確になっていな
かった（要因1-22）
組織の要因A-1-5

A- 6

B- 6

C- 6

D- 6

E- 6

F- 6

G- 6

これ以降、実験済エックス線回折用試料の酸化処理は行われてこなかった

H- 6

I- 6

J- 6

K- 6

L- 6

J- 7

K- 7

L- 7

プルトニウム技術開発室（現燃料試験課）
では、有機物と混在した核燃料物質の酸化処理の方法等、安定化処理の変更について研究員を含め関係者間で潜在的なリスクについて検討することを室長に進言すべきであったが、室長Bの方針に従う等、
安全確保・維持に対する取り組みがな
かった（要因1-23）

7

A- 7

B- 7

C- 7

D- 7

E- 7

F- 7

G- 7

H- 7

I- 7

3.経営管理要因
3-2-2 組織構造
兼務のプルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）の研究員は、燃料研究棟月報、合同連絡会議等により以前実施していたエックス線回折用試料の酸化処理について確認すべきであったが、当該研究室員は、プルトニウム技術開発
室からの検討要請等がなかったことから関与しておらず、継続して酸化処理しているものと思い込んだ（要因1-26）

8

E-14

*A-4

兼務のプルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学研究グループ）の研究員は、プルトニウム技術開発の所掌ではあるものの、新型燃料の開発のため研究をすることが役割分担としていたことから、継続して酸化処理していると思い込み燃料試験課に誤った情報を伝える等、核燃料物質を含む
実験済試料に関する核燃料物質の取扱について関与が希薄であった（要因1-27）

プルトニウム燃料研究室（現燃料高温科学
研究グループ）は、有機物が混在した核燃
料物質の安定化処理に関して、酸化処理を含むプルトニウム取扱い技術の向上に参画し、一体となって核燃料物質の安全確保に取り組むべきであったが、研究員である兼務者が施設の保安活動に対する関与が希薄である等、安全確保・維持に対する組織体制が一体化していない（要因1-28）
組織の要因A-1-6

A- 8

B- 8

C- 8

D- 8

E- 8

F- 8

G- 8

H- 8

I- 8

J- 8

K- 8

L- 8

添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（2/5）
A

B

C

D

E

F
*A-3

直接要因A-1-5
燃料研究棟では貯蔵容器の定期的な点検が行われていなかったものの、IAEAの定期的な査察に対応するため（推測）、平成8年に貯蔵容器の内容物を確認する点検が行われ、内容器（ポリ容器）底部の破損と樹脂製の袋の膨張を確認し必要なものについて再梱包したが、今後定期的な点検を行うという改善が図られず、再梱包の記録も引き継がれなかった（要因1-29）

9

G

I

J

プルトニウム技術開発室(当時）は、当該貯蔵容器の樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損を再梱包する際、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、保管状況を改善す
る意識が希薄であった（要因1-33）

プルトニウム技術開発室（当時）は、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、元の状態に戻すことに傾注し貯蔵容器内の内容器や樹脂製の袋の交換にとどめ、今後保管するにあたって定期的な点検を実施する改善を行っていない等、職場内において核燃料物質を長期的に安全に貯蔵（保管）することに対する取り組みに欠けた（要因1-34）

K

L

H-4

プルトニウム技術開発室長Cは、貯蔵容器の内容物を確認し再梱包した際に、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器へ変更するとともに当該記録を継承すべきであったが、当初の計画を「核燃料貯蔵容器（内容器）の再梱包」としていたため、発見した樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損
は、元の状態に戻せばよいと考えた（要因1-31）

プルトニウム技術開発室長Ｃは、樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損までも確認したにもかかわらず、放射線安全取扱手引の要件（貯蔵の条件）に反し、新しい樹脂製の袋やポリ容器に交換しただけで酸化処理を行った上で金属容器への変更等の異常状
況の回避、その記録を残し定期的な点検を指示する等の改善をしていなかった（要因
1-30）

H

プルトニウム技術開発室(当時）は、当該貯蔵容器の樹脂製の袋の膨張とポリ容器の破損を再梱包する際、酸化処理を行った上でポリ容器から金属容器への変更や樹脂製の袋がバウンダリとの観点から定期的な点検の実施、並びに当該記録の継承を検討すべきであったが、再梱包を当初の計画としていたため、容器の改善及び定期的な点検の実施等の必要性を認識できなかった（要因1-35）

プルトニウム技術開発室(当時）は、平成7年8月に実施した貯蔵容器内の確認の際に樹脂製の袋の変色に気が付いていたが、平成8年に実施予定のIAEAの査察の際に開蓋することが予想されたことから、計画の目的として貯蔵容器内の状態を健全な状態にすることのみしか思い浮かばなかった（要因1-32）

2.組織心理要因
2-1-3 集団レベル組織風土
4.中間管理要因
4-1-3 マニュアルの整備

組織の要因A-1-7
A-9

B-9

C-9

D-9

E-9

F-9

G-9

H-9

I-9

J-9

K-9

L-9

G-10

H-10

I-10

J-10

K-10

L-10

J-11

K-11

L-11

これ以降、金属容器への変更や樹脂製の袋の健全性に関する定期的な点検は実施されてこなかった平成7年8月に定期IAEA査察（パッシブ中性子法による容器内プルトニウムの非破壊計量検査等）の準備として、核燃料物質貯蔵容器（61本）内の状況確認（内容器の材質、厚さ及び密封状態）の確認を行っているが、このとき、樹脂製の袋等の異常に気が付いていたものの、特に処置をしていなかったと推測。⇒IAEAは開封しないと思っていたため。

10

平成7年11月の査察で秤量の指示を受けた際、断ったが次回は開蓋することになると考え、平成

A-10

B-10

C-10

（２）核燃料物質の貯蔵（保管）に関する海外情報の考え方が活かされていなかった
D-10

E-10

問題事象A－2

直接要因A-2-1

歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、IAEAやDOEで示されたプルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する技術情報について、プルトニウムを取り扱う部署として情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報を確認していなかった（要因1-42）

核燃料物質の保管に関して、プルトニウ
ムの取扱い、貯蔵(保管）に関する技術情報の考え方が活かされていなかった（要因1-41）

11

F-10

歴代のプルトニウム技術開発室長、燃料製造試験課長及び燃料試験課長は、IAEAやDOEで発行されたプルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する海外情報について、プルトニウムを取り扱う部署として情報を入手し業務に反映すべきであったが、当該情報が発行されていることを知らなかった（要因1-43）

燃材部は、燃料研究棟の施設施設管理を安全に行うため、プルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する情報を入手し管理基準を改定する等、施設の安全管理の改善に努めるべきであったが、規制関連要求
事項を満たしていれば良いと考え、特に海外情報まで活用する等の改善要求がな
いため調査を実施しなかった（要因1-44）

燃材部は、プルトニウムの取扱い、貯蔵（保管）に関する最新情報を常に入手し業務に反映すべきであったが、何か最新情報があれば、機構内の情報共有や水平展開等で必要な情報が入手できると考え、自ら組織として当該情報を入手する考えに至らず意識が希薄であった（要因1-45）

大洗研究開発センター（燃材部）は、「安全優先」の考え方を基本として施設の保安管理について常に最新情報を入手し適宜施設管理の改善を進めるべきであったが、有用な海外情報等を自ら調査し施設管理に反映していない等、予防処置に関する要領で海外情報等から得られた知見を保安活動に反映する仕組みが不明確となっている（要因1-46）

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理
4-12 是正処置・予防処置

組織の要因A-2-1
A-11

B-11

C-11

D-11

E-11

E-12

*A-5

F-11

G-11

H-11

このため、燃料研究棟における核燃料物質の貯蔵において、金属容器への保管や有機物を含めない等の改善が行われてこなかった

12

燃材部長は、IAEAやDOEで発行されたプ
ルトニウムの取扱い、貯蔵(保管）に関する海外情報について、プルトニウムを取り扱う部署として情報を入手し業務に反映させるよう燃料試験課長に指示すべきであったが、当該情報が発行されていることを知らなかったことから指示していなかった（要因1-47）

平成7年（1995年）
HY氏（月は不明）
平成8年（1996年）9月 AY氏
平成8年（1996年）10月 AY氏*A-5

原子力機構は、原子力施設の海外情報
等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討をすべきであったが、事故情報は機構全体に発信し注意喚起を促しているものの、施設管理に関連する基準等については、固有技術であることから情報を発信していない（要因1-48）

F-11

G-13
A-12

B-12

C-12

D-12

E-12

13

A-13

B-13

（３）作業計画時に汚染の可能性を想定していなかった
C-13

D-13

E-13

問題事象A-3

燃料研究棟では、貯蔵容器をフードで蓋を開け内容物を確認する際に、樹脂製の袋が破裂し、室内が汚染する可能性があることを想定していなかった（要因1-87）

14

A-14

B-14

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、クローブボックスから核燃料物質を移動する作業計画書を作成する際、付随作業であっても貯蔵容器内の不明瞭な核燃
料物質を確認する場合には、フード以外の
適切な場所及び放射線防護具を選定した
上で具体的な手順を含む作業計画を作成すべきであったが、事前の調査で貯蔵された核燃料物質は安定化処理等、安全な状態で保管されていると考えてしまい、不明
瞭な核燃料物質により室内が汚染するようなリスクを防止する詳細な作業計画書を作
C-14 成していなかった（要因1-55）

参画した専門家は、ＩＡＥＡ SafetyReport
No.9でプルトニウムの取扱いに関するが議論されていることを組織的に周知すべきだったが、一専門家としての参画という認識であったこと、参画していたドラフト版
で対象としている設計条件や管理方法等
はすでに自らの施設には適用されており、反映すべきものではなかったこと、当該情報は組織として必要な部署が入手すればよい等、との理由から自らの組織外に情報共有しなかった（要因1-38）

H-8

D-14

E-14

A-15

B-15

C-15

D-15

非定常作業の安全管理要領（改26大（通達）第14号平成26年4月1日）
3.定義
非定常作業とは、日常的に反復・継続して行われることが少ないため作業者が習熟する機会が少ない作業①保全的作業
不定期又は定期的ではあるが、１年を超える周期で行われる設備の修理、手入れ、点検、検査等の作業②トラブル対処作業
設備の運転中に発生する設備等の不良及び異常、不調、故障等のトラブルに対する作業

16

G-13

B-16

C-16

J-12

K-12

L-12

I-13

J-13

K-13

L-13

I-14

J-14

K-14

L-14

H-15

I-15

J-15

K-15

L-15

H-16

I-16

J-16

K-16

L-16

H-13

2.組織心理要因
2-1-3 集団レベル組織風土

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、不明瞭な核燃料物質に対するリスクを考慮すべきであったが、関係者から確認した内容から、貯蔵容器の内容物（スクラップの内容、有機物の混在等）の情報は得られなかったにも関わらず、核燃料
物質は安定化処理して保管されているものと考え、さらに調査する必要があるという意識に至らなかった（要因1-58）

燃料試験課は、作業計画書を作成する際に、貯蔵容器内に保管している核燃料物
質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、内容物のリスクについて（当時のプルトニウム技術開発室が）安定させた状態で保管しているものと思い込んでしまう等、不明瞭な核燃料物質を安全に取扱うことに対する慎重さに欠けた（要因1-60）

燃料試験課は、不明瞭な核燃料物質に対するリスクを考慮し、貯蔵容器の内容物について十分に調査すべきであったが、過去の情報は当時の関係者にしかわからないとして過去に在籍していた研究者等からの情報（核燃料物質は安定化処理され保管されている）に傾注してしまった（要因
1-59）

組織の要因A-3-1
F-14

E-15

G-14

H-14

*A-8

E-16

G-15

*A-2

H-1

*A-9
4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理

燃料試験課は、数十年間にわたり当該貯蔵容器の内容物を確認していない状況を踏まえ、3H作業として位置づけ、詳細な作業手
順やホールドポイントを明確にした作業計画
書を作成すべきであったが、他の貯蔵容器の開封作業は2年前に経験しており、詳細な手順は不要であると考える等、貯蔵容器内の点検方法や詰め替え作業等の作業工程をもとにした具体的な作業手順や作業手順を逸脱した場合に作業を停止することを明確にした作業計画を作成していなかった（要因1-64）

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、数年以上実施していない貯蔵容器内の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について
作業手順を詳細に定めた計画書を作成すべきであったが、貯蔵容器の内容物の確認は定常的に実施しており、詳細な手順は不要で定常作業として実施すればよいと考えた（要因1-63）

D-16

燃料試験課は、貯蔵した核燃料物質の情報は、計量管理に関する情報（核燃料物
質所内移動票）や当時の関係者の意見（核燃料物質は安定化処理されているか、
不活性ガスに封入されて貯蔵されている）
を取り入れればよいと考え、貯蔵容器に保管しているスクラップの中に含まれているその他の物質の情報を記録として保管しておらず、容易に調査することができなかった（要因1-62）
F-15

E-25

⇒インタビューにより、震災後は貯蔵容器の内容物の確認を実施していないことを確認

A-16

G-12

プルトニウムを取り扱う組織は、機構の管理する施設管理に有用な情報として、ＩＡＥ
Ａ SafetyReport No.9を入手し、機構全体に情報を共有するようすべきだったが、当時は当該専門家から入手した情報は自らの組織に留まり、機構全体の組織的な情報共有ができていなかった（要因1-39）

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な
核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、施設チームの元担
当者に過去の経緯を確認した際、当時の資料が見つからなかったが過去に貯蔵容器を点検し、その時に汚染はなかったとの情報を得たことから、点検作業において過去に大きな問題はなかったと誤った認識をした（要因1-61）

作業計画書（核燃料物質の貯蔵作業）では、定常作業の中で実施することにしているものの、フードでの作業については、使用許可チェックリストで「貯蔵容器点検等の作業を行う」と記載しており、貯蔵容器の内部の確認や詰め替え作業に関して明確になっていない。
補足
フード内安全作業では、フード内で作業する際の一般的な注意事項を記載しており、

*A-6

*A-7

Ｄ－１に関連する事項（手順に要求事項が記載されているものの、実施していない事項）

15

組織の要因A-2-2

I-12

H-12

E-25
C-26

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理
4-12 是正処置・予防処置*A-4

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な
核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、在籍期間の長い研
究グループの担当者に過去の経緯を確認した際、酸化物やスクラップに関する情報はなかったものの、「炭化物や窒化物についてはＡｒガス雰囲気で金属容器に封入」又は「熱処理を加えて安定化処理」しているとの情報を得たことから、核燃料物
質は安定化処理して保管されているものと考えた（要因1-57）

燃料試験課長、マネージャー及び担当者
は、貯蔵容器内に保管している不明瞭な
核燃料物質の性状や混入している物質等を十分に調査した上で、作業計画書を作成すべきであったが、在籍期間の長い研
究グループの担当者や施設チームの元担当者に貯蔵容器の内容物の状況等を確認した内容から、汚染の可能性を考慮すれば核燃料物質使用許可のとおりフード内で貯蔵容器の点検作業を行ってよいと考えた（要因1-56）

G-12

F-13

直接要因A-3-1

原子力機構は、「安全優先」の考え方を基本として原子力施設の海外情報等施設の安全管理に有用な情報を入手し適宜発信する等、組織的に調査検討をすべきであったが、当該情報を集約し発信する部
署が明確になっていない等、水平展開に関する要領で海外情報等から得られた知見を情報共有する仕組みが不明確となっている（要因1-49）

*A-6

F-12

IAEA でプルトニウムの安全な取扱い、保管に関するSafety Report No.9の検討が行われている際、原子力機構（当時の原子力研究所及び動力炉・核燃料開発事業
団）から専門家として出席し資料の取りまとめに参画していたが、当該専門家から情報共有がなされなかった（要因1-37）

I-11

燃材部（燃料試験課）は、長期間開封していない貯蔵容器の核燃料物質の保管状況（内容物）の確認及び核燃料物質の移動作業について、3H作業として位置づけ、作業手順
やホールドポイントを含む詳細な作業計画を作成することを明確にすべきであったが、品質保証計画書に基づく「業務の計画管理要領」等で個別業務に係る作業計画の作成
手順を明確にしていなかった（要因1-65）
組織の要因A-3-2
F-16

G-16

添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（3/5）
A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

4.中間管理要因
4-2-1 ルールの整備

大洗研究開発センターは、安全管理に関する下部要領等で３H作業に関する作業
計画を作成する手順を明確にすべきであったが、３H作業の定義、作業手順、
ホールドポイントの明確化等、３H作業を計画する際の下部要領等が定められていなかった（要因1-66）

17

組織の要因A-3-3
A-17

B-17

C-17

D-17

E-17

F-17

燃料試験課担当者は、核燃料物質と有機物が混在した場合にガスが発生し容積が膨張し樹脂製の袋で密封していた場合は膨らみや場合によっては破裂に至ることを理解すべきであったが、放射線損傷によって樹脂製の袋が劣化し破れやすくなることは認識していたものの、ガスの発生や膨らみに関する情報を知らなかった（要因1-68）

燃料試験課担当者は、一般安全チェック
リストの該当箇所にチェックし貯蔵容器を開ける際のガス圧上昇のリスクを検討す
る等、具体的な手順や対象物の線量、内容物の状況等を十分に調査した上で、作業計画を策定すべきであったが、樹脂製の袋の膨らみ及び破裂に至る現象について気が付かなかった（要因1-67）

18

A-18

B-18

C-18

D-18

C-24

*A-10

E-18

*A-1

C-1

*A-3

H-4

F-18

G-17

H-17

I-17

J-17

K-17

L-17

M

G-18

H-18

I-18

J-18

K-18

L-18

M

H-19

I-19

J-19

K-19

L-19

I-40

J-40

K-40

L-40

H- 21

I- 21

J- 21

K- 21

L- 21

H- 22

I- 22

J- 22

K- 22

L- 22

H- 23

I- 23

J- 23

K- 23

L- 23

I- 24

J- 24

K- 24

L- 24

4.中間管理要因
4-5-1 部署レベルのコミュニケーション
燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、作業計画を策定する際、作業者から周知された平成8年に実施した貯蔵容器を点検(再梱包）した記録に関する情報を考慮して作業を計画すべきであったが、配信されたメールの本文を確認し添付してあった別件の作業計画について確認したものの、メール内に示してあった燃
料研究棟共有ファイルサーバのフォルダを確認していなかった（要因1-51）

燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、平成8年に実施した貯蔵容器を点検(再梱包）した記録に関する情報を入手した際、当該情報を考慮して作業を計画すべきであったが、平成28年8月に関係者に情報共有されたものの、当該情報が今回の貯蔵容器の点検作業に反映されなかった（要因1-50）19

燃料研究棟関係者（マネージャー、主査、担当）は、配信されたメールの本文を確認し添付してあった別件の作業計画の対応が重要であると考え、示された燃料研究棟共有ファイルサーバのフォルダ内の過去の点検（再梱包）に関する資料を確認しない等、安全に関する情報に対する認識が希薄であった（要因1-52）

燃料試験課は、情報共有された平成8年の点検記録を燃料試験課（燃料研究棟）
内で共有し、貯蔵容器を開封する際の重要な情報として認識すべきであったが、共有された過去の点検情報を確認していな
い等、安全に関する情報のコミュニケー
ションが不足していた（要因1-53）

組織の要因A-3-4
A-19

B-19

C-19

D-19

E-19

F-19

G-19

直接要因A-3-2
燃材部長、燃料試験課長、マネージャー
及び担当者は、安全・核セキュリティ統括部から平成29年1月26日に「サイクル研プ
ルトニウム燃料技術開発センターの原子力規制庁面談情報」（樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を含む。）が配信されたが、面談結果の周知であったため、添付資料中の「樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報」に気が付かなかった（要因1-70）

サイクル研プルトニウム燃料技術開発セ
ンターで発見された核燃料物質を封入した樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いについて、情報を入手したものの、膨れの原因について認識できなかった（要因169）

20

4.中間管理要因
4-5-1 部署レベルのコミュニケーション
燃材部長、燃料試験課長、マネージャー
及び担当者は、サイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、実施している貯蔵容器の確認作業に反映すべきであったが、多数配信されるEメールの中の一つであったことから情報の重要性を認識できなかった（要因1-71）

燃材部は、サイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、実施している貯蔵容器の確認作業に反映すべきであったが、多数配信されるEメールの中の一つであったこと、情報共有の一環で配信された情報であったことから内容の確認が的確にできなかった（要因1-72）

燃材部は、情報提供で入手した他の施設からの有益な情報について、内容を確認し問い合わせる等して施設管理に反映すべきであったが、他拠点の情報であり内容を確認しない等、安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた（要因173）

組織の要因A-3-5
A-20

B-20

C-20

D-20

E-20

F-20

施設安全課は、安全・核セキュリティ統括部から配信された原子力規制庁面談資料からサイクル研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、
核燃料物質の不適切な管理の一環として重要な情報として各部に連絡した際に重要事項として配信すべきであったが、受信した各部が実施している不適切な核燃料物質の改善作業の中で受け止めると考え、Eメールによる配信のみにとどまった（要因1-74）

21G-20

施設安全課は、核燃料物質の不適切な管理に関する他拠点での面談状況を周知するという観点で情報共有しており、当該情報の説明の内容が、グローブボックス（GBox）を貯蔵施設とする観点での説明であったことから樹脂製の袋が膨れるものの取扱いについて注意喚起する認識が希薄であった（要因1-75）

H-20

情報を提供する部署（安全・核セキュリ
ティ統括部及び大洗研究開発センター施設安全課）は、情報提供する際に入手した情報から重要な情報を抽出し情報提供を受けた者が気が付くようコメントを記載する等の留意が必要であったが、原子力規制庁面談情報等から得られた安全に関する情報のコミュニケーションが不足していた（要因1-76）

4.中間管理要因
4-5-1 部署レベルのコミュニケーション

組織の要因A-3-6
A- 21

B- 21

C- 21

D- 21

E- 21

安全・核セキュリティ統括部は、サイクル
研での樹脂製の袋の膨れによるものの取扱いに関する情報を踏まえ、核燃料
物質の不適切な管理の一環として重要な情報として各拠点に連絡した際に重要事項として配信すべきであったが、樹脂製の袋が破れたわけではなく、わずかに膨らんだ、という内容であったため重要事項であるという認識がなく、Eメールによる配信のみにとどまった（要因1-77）

22

A- 22

B- 22

C- 22

D- 22

E- 22

安全・核セキュリティ統括部は、平成29年
2月9日のサイクル研の原子力規制庁面談において樹脂製の袋が膨れた推定原因とした「有機物による影響でガスが発生し膨れた可能性」について情報共有すべきであったが、1月26日の面談の詳細な追加説明であり個別案件となったため配信しなかった（要因1-79 ）

23

A- 23

B- 23

C- 23

D- 23

（４）異常と認識できず、作業を中断できなかった24

なお、作業員Eから、半面マスクの防護係数が低いことから事故直後に内部被ばくがあるとの認識があったことをインタビューで確A- 24

貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなり汚染検査を実施したが、蓋の浮き上がり等通常とは異なる状態を異常と認識できず作業を継続した（要因1-88）

B- 24

F-22、F-23

A-11

安全・核セキュリティ統括部は、当該情報は追加説明の内容が、GBoxを貯蔵施設とする観点での説明であり、面談要旨の書きぶり、面談結果についても拠点間で情報共有をするという観点であったことか
ら、樹脂製の袋が膨れるものの取扱いについての重要性を認識せず注意喚起する
認識が希薄であった（要因1-78）

F- 22

G- 21

A-11

G-21

G- 22

安全・核セキュリティ統括部は、追加説明の内容が、GBoxを貯蔵施設とする観点での追加説明であったことから樹脂製の袋が膨れた推定原因について注意喚起する
認識が希薄であった（要因1-80 ）
A-11

F- 23

G-21

G- 23

E-18
４．中間管理要因
４－７－１ 役割・責任

直接要因A-4-1

問題事象A-4〇破裂した際にすでに内部被ばくしていたか、或いは待機中若しくは脱装時に被ばくしたかは被ばく評価班の評価結果による

*A-10

E- 23

F- 21

作業員Eは、貯蔵容器の蓋のボルトを緩めた際に蓋が浮き上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際にガスが発生していることを想定し作業をいったん停止し対応策を検討すべきであったが、ホールド
ポイント（作業中断点）を定めていなかったため、異常と認識できず残りのボルトを外し蓋を開けても問題ないと考えてしまった（要因1-86）
C- 24

作業員Eは、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し作業手順を見直す等の措置を講ずるべきであったが、蓋が持ち上がり「シュ」という内圧が抜ける音がなった際に実施した汚染検査で汚染がなかった
こと、樹脂製の袋が破裂するような状況を想定できなかったことから、これまでの業務の経験から万一汚染が発生しても十分対処できると考えた（要因1-81）

D- 24

作業員Eは、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し管理者等に相談すべきであったが、当日は管理者が出張し不在であったこと、自らが燃研棟のマネージャー
であり当該作業の実質的な管理者であることから、異常の兆候の判断を他の者に確認しなかった（要因1-82）

E- 24

作業員Eは、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し管理者等に相談すべきであったが、自らが燃研棟のマネージャーであり、当該作業の実質的な管理者である
ものの、作業経験が十分あるのは自分であると考えプレイングマネージャーになってしまい、客観的な立場で判断できる状
況になかった（要因1-83）

F- 24

管理者は、異常な兆候を確認した場合には速やかに作業を停止すべきであったが、作業の管理を行う立場であり自ら作業を行ったことで視野狭窄な作業判断になってしまった等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役割が果たせなかった（要因1-84）

G- 24

組織の要因A-4-1

H- 24

M

添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（4/5）
A

B

C

D

E

作業員Eは、異常な兆候を確認した場合に作業を停止し作業手順を見直す等の措置を講ずるべきであったが、蓋が持ち上がるような異常な兆候（リスク）に対しての対応が希薄であった（要因1-85）

25

A- 25

B- 25

C- 25

D- 25

E- 25

F

*A-8

H-14

*A-9

F-16

F- 25

G

G- 25

H

H- 25

I

I- 25

J

J- 25

K

K- 25

L

L- 25

添付資料－２ 燃料研究棟における汚染に関する要因分析図（5/5）
A

B

C

D

E

直接要因B-1-1
作業員Eは、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚染をした際、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク
内に入り込むことを抑制するための応急的な処置を行うことが被ばく防止につながるが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、室内への汚染拡大をさせないため、退室するまで発災時の立ち位置に待機し、汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）及びしめひもの締
め付けの調整の処置を行わなかった（要因2-8）

作業員Eは、樹脂製の袋が破裂し、作業服や顔面等、全身汚染をした際、初動時対応として皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、簡易的に汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等をすべきであったが、作業員E（管理者）は、明確な手順がなかったことからダストモニタが上昇していない情報を踏まえ、汚染を拡大させないため、外部との連絡以外、作業員の行動を制限し待機するよう指示した（要因2-9）

F

G

H

I

J

K

L

（５）内部被ばくが確認された
頂上事象

26

Ｃ-14

問題事象B-1*A-7

作業員は、廊下にグリーンハウスを設営する準備ため、108号室から退出するまで、約3時間待機していたことから、その間に半面マスクの面体と顔面との接触部の密着性が低下し、顔面等の汚染が面体接触部から侵入した（要因2-7）

作業員は、貯蔵容器内の確認作業において作業計画に従い半面マスクを装着していたが、樹脂製の袋が破裂することを想定していなかったことから飛散した核燃料
物質を吸入摂取した（要因2-21）

核燃料物質を収納した貯蔵容器を点検作
業中、樹脂製の袋が破裂し、108号室を汚染し作業員が内部被ばくした（要因1-89）

管理者は、身体汚染を確認した場合の初動時対応として、皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込んで吸入摂取することをできるだけ避けるよう、
簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等による汚染拡大や内部被ばく防止を指示すべきであったが、身体汚染に関する応急処置に気づかない等、ラインとしてのチェックや適切な判断を行う役
割が果たせなかった（要因2-12）

作業員Eは、顔面等全身汚染を確認した
際、初動時対応として皮膚に付着した核燃料物質が汗等で半面マスク内に入り込
んで吸入摂取することをできるだけ避ける
よう、簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等をすべきであったが、自ら汚染したことから管理者として身体汚染に関する応急処置の意識が働かなかった（要因2-11）

作業員Eは、明確な手順がなかったことから、貯蔵容器の蓋を開け樹脂製の袋が破裂した際、風圧を感じた際汚染物を吸い込んだという認識を持ち、極力現場を保持すること、汚染を拡大させないことに傾注
し、汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）すること等に気が付かなかった（要因2-10）

4.中間管理要因
4-7-1 役割・責任

凡例：「頂上事象」を示す：「問題事象」を示す：「直接要因」を示す：「組織要因を含む背後要因」を示す
組織の要因B-1-1

A- 26

B- 26

C- 26

D- 26

E- 26

F- 26

G- 26

H- 26

大洗研究開発センター（所長、燃材部長、安全管理部長）は、燃料研究棟でプルトニ
ウムによる室内全域汚染や身体汚染が発生するような事故を想定し、事故対策
規則の下部要領等において緊急時対応の手順を明確にすべきであったが、広範な身体汚染を伴う事故を想定した定期的な訓練やそれに必要な資機材の整備を含めた手順が明確になっていなかった（要因2-14）

現場指揮所（燃材部長、燃料試験課長、放射線管理第2課長）は、作業員から現場の状況を確認した際、汚染の状況、退室までの準備期間を考慮し、初動時対応として簡易的な汚染部位の拭き取り除染や固定（封じ込め）等を指示すべきであったが、現場指揮所として除染等の処置に気づかず、十分機能しなかった（要因2-13）

27

I- 26

J- 26

：連鎖の断ち切り点

K- 26

L- 26

4.中間管理要因
4-2-3 ルールの維持管理
4-7-4 教育・訓練

組織の要因B-1-2
*B-1
A- 27

B- 27

C- 27

D- 27

E- 27

F- 27

*B-1

直接要因B-1-2

放射線管理第2課員は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するに当たって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや
固定（封じ込め）を助言することが被ばく防止につながるが、大洗研究開発セン
ターには明確な手順がなかったことから、
半面マスクの交換を優先し、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）の助言を行わなかった（要因2-1）

作業員は、108号室から退出した後、グリーンハウスにて半面マスクを交換し、作業服を脱装した際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）が行われなかった（要因2-6）

28

A- 28

B- 28

C- 28

D- 28

放射線管理第2課員は、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、汚染検査を行うことが役割であり、除染や脱装は施設側が行うものと認識し、周りの施設関係者の動向に委ねていた（要因2-2）

放射線管理第2課員は、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、大洗研究開発センターには明確な手順がなかったことから、汚染検査を行うことが役割であり、除染や脱装を行う主たる役割はないと認識していた（要
因2-3）

E- 28

29

A- 29

C- 29

D- 29

なお、作業員Eから、反面マスクの防護係数が低いことから事故直後に内部被ばくがあるとの認識があったことをインタビューで確認済み。また、被ばく作業者から汚染を拡大させないためにグリーンハウスを組むことの提案があったことをインタビューで確認済み

30

別途業者が設置したグリーンハウスに関して資機材搬入から設置完了まで1時間弱で設営可能であることを確認（当日、寸法が合わずに思考錯誤していたことをインタビュー
で確認済み）。

A- 30

以上から当日の対応については、直接要因となりうる事項はなく、より短時間で対応する
B- 30
ための準備等に直接要因があると整理

H- 27

I- 27

J- 27

K- 27

L- 27

4.中間管理要因
4-2-1 ルールの整備
4-7-1 役割・責任

安全管理部（放射線管理第2課）は、汚染検査のほか、半面マスクを交換し、作業服を脱装するにあたって、汚染した作業員の退出を補助する際、顔面等の汚染部位の拭き取りや固定（封じ込め）を助言すべきであったが、汚染事故を想定した身体除染や脱装を行う手順並びに役割が明確になっていなかった（要因2-4）
組織の要因B-1-3

F- 28

現場指揮所（燃材部長、燃料試験課長、放射線管理第2課長）は、放射線管理課員と連携し、除染や脱装の手順を指示すべきであったが、退室や除染や脱装について現場の責任者を指名せず、現場関係者に任せた（要因2-5）
現地対策本部長（所長、副所長）は、現場対応班長からのグリーンハウス設置申請に対して受理、その後、人的要員の応援等を示
B- 29
唆していたが、現場対応班長から十分に対応可能であることを発言あり

*B-2

G- 27

E- 29

G- 28

H- 28

I- 28

J- 28

K- 28

L- 28

G- 29

H- 29

I- 29

J- 29

K- 29

L- 29

H- 30

I- 30

J- 30

K- 30

L- 30

I-31

J-31

*B-1

F- 29

直接要因B-1-3
現場指揮所では、作業員を108号室から速やかに退出させることも検討していたが、作業者から退出する場合は、ポケッ
ト線量計の値が高くないこと、室内のダストモニタによる空気中汚染濃度も高くないこと等から棟内への汚染を拡大させないためにグリーンハウスを組み立てた方がよいとの提案があり、燃材部長
はグリーンハウスの設営を判断した（要因2-16）

燃料研究棟での汚染事故が発生した後、108号室で待機していた作業員5名を退出させるための対応をしていたが、最初の作業員が108号室からから退出するまでに約3時間の時間を要した（要因2-15）

C- 30

D- 30

燃材部長は、燃料研究棟でプルトニウ
ムによる室内全域が汚染するような事故を想定し、利用できるグリーンハウスを設置するための資材の事前準備や設営のための緊急時対応訓練を検討しておくべきであったが、燃料研究棟でグ
リーンハウスを設置しなければならない
事故が発生するとは思っていなかったことから、緊急時に必要な資機材の事
前準備等を適切に実施していなかった（要因2-18）

燃材部長は、緊急時にグリーンハウス
を設営して作業員を退室させる場合はグリーンハウスをなるべく短時間で設置すべきであったが、燃料研究棟でグ
リーンハウスを設置するような事故を想定していなかったことから、資材調達や設営作業に手間取った（要因2-17）

E- 30

F- 30

*B-2

G- 30

31

A-31

B-31

C-31

D-31

E-31

F-31

G-31

H-31

K-31

L-31