第六十五号様式（第十条の二十一関係）（Ａ４）
認定取消申請書（第一面）

建築基準法第 86 条の５第２項の規定による認定の取消しを申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
特定行政庁

様年月日

申請者氏名

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【1.申請者】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】【ニ.住所】【ホ.電話番号】────────────────────────────────────────
【2.既認定番号等】【イ.認定番号】【ロ.認定年月日】
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【3.建築物の数】

※手数料欄

※受付欄
年
第係員氏名

※決裁欄
月

※認定取消番号欄

日年号

第係員氏名

月日号

（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項【1.敷地の番号】【2.地名地番】【3.住居表示】【4.都市計画区域及び準都市計画区域内外の別】□都市計画区域内□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外【5.防火地域】□防火地域□準防火地域□指定なし【6.その他の区域、地域、地区又は街区】【7.道路】【イ.幅員】【ロ.敷地と接している部分の長さ】【8.敷地面積】【イ.敷地面積】(1)()()()((2)()()()(
【ロ.用途地域等】()()()(【ハ.建築基準法第 52 条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】()()()(【ニ.建築基準法第 53 条第１項の規定による建築物の建蔽率】()()()(【ホ.敷地面積の合計】(1)(2)
【ヘ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】【ト.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【チ.備考】【9.主要用途】(区分))))))【10.建築面積】【イ.建築物全体】【ロ.建蔽率の算定の基礎となる建築面積】【ハ.建蔽率】【11.延べ面積】【イ.建築物全体】【ロ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】【ハ.エレベーターの昇降路の部分】【ニ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】【ホ.認定機械室等の部分】【ヘ.自動車車庫等の部分】【ト.備蓄倉庫の部分】【チ.蓄電池の設置部分】【リ.自家発電設備の設置部分】【ヌ.貯水槽の設置部分】【ル.宅配ボックスの設置部分】【ヲ.その他の不算入部分】【ワ.住宅の部分】【カ.老人ホーム等の部分】【ヨ.延べ面積】【タ.容積率】【12.建築物の数】【13.附属自動車車庫の床面積等】【イ.建築物に附属する自動車車庫の床面積の合計】【ロ.建築物に附属する自動車車庫の用途に供する工作物の築造面積】【14.備考】──────────────────────────────────────────（第三面）
建築物別概要──────────────────────────────────────────
【1.建築物の番号】
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【2.敷地の番号】──────────────────────────────────────────
【3.構造】
造
一部造
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【4.主要構造部】□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有する場合）□建築基準法施行令第 108 条の４第 1 項第 1 号イ及びロに掲げる基準に適合する構造□準耐火構造□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロー１）□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロー２）□その他──────────────────────―───────────────────
【5.建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】□建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造□建築基準法第 21 条第１項ただし書に該当する建築物□建築基準法施行令第 109 条の７第１項第１号に掲げる基準に適合する構造□建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造□その他□建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない──────────────────────―───────────────────
【6. 防火地域又は準防火地域における対策の状況】□耐火建築物□延焼防止建築物□準耐火建築物□準延焼防止建築物□その他□建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない──────────────────────────────────────────
【7.階数】【イ.地階を除く階数】【ロ.地階の階数】──────────────────────────────────────────
【8.高さ】【イ.最高の高さ】【ロ.最高の軒の高さ】【ハ.建築基準法第 56 条第７項の規定による特例の適用の有無】 □有□無【ニ.適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用□北側高さ制限不適用──────────────────────────────────────────
【9.備考】
──────────────────────────────────────────（注意）１.各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２.第一面関係① 申請者が２以上のときは、１欄は代表となる申請者について記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
② ２欄は、取消対象区域において、直前に受けた建築基準法第 86 条第１項若しくは第２項又は同法第 86 条の２第１項の規定による認定に係る認定番号及び認定年月日を記入してください。
③ ３欄は、取消対象区域内に現に存する建築物の数を記入してください。
④ ※印のある欄は記入しないでください。
３.第二面関係① この書類は、取消対象区域内の敷地ごとに作成してください。
② １欄は、敷地ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ 住居表示が定まっているときは、３欄に記入してください。
④ ４欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち２以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が３の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
⑤ ５欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
⑥ ６欄は、建築物の敷地が存する４欄及び５欄に掲げる地域以外の区域、地域、地区又は街区を記入してください。なお、建築物の敷地が２以上の区域、地域、地区又は街区にわたる場合は、それぞれの区域、地域、地区又は街区を記入してください。
⑦ ７欄は、建築物の敷地が２メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。
⑧ ８欄の「イ」(1)は、建築物の敷地が、２以上の用途地域、高層住居誘導地区、居住環境向上用途誘導地区若しくは特定用途誘導地区、建築基準法第 52 条第１項第１号から第８号までに規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第 53 条第１項第１号から第６号までに規定する建蔽率若しくは高層住居誘導地区に関する都市計画において定められた建築物の建蔽率の最高限度の異なる地域、地区若しくは区域（以下「用途地域が異なる地域等」という。）にわたる場合においては、用途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの用途地域が異なる地域等に対応する敷地の面積を記入してください。「イ」(2)は、同
法第 52 条第 12 項の規定を適用する場合において、同条第 13 項の規定に基づき、「イ」(1)で記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、建築物の敷地のうち前面道路と壁面線又は壁面の位置の制限として定められた限度の線との間の部分を除いた敷地の面積を記入してください。
⑨ ８欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、それぞれ記入してください。
⑩ ８欄の「ホ」(1)は、「イ」(1)の合計とし、「ホ」(2)は、「イ」(2)の合計とします。
⑪ 建築物の敷地が、建築基準法第 52 条第７項若しくは第９項に該当する場合又は同条第８項若しくは第 12 項の規定が適用される場合においては、８欄の「ヘ」に、同条第７項若しくは第９項の規定に基づき定められる当該建築物の容積率又は同条第８項若しくは第 12 項の規定が適用される場合における当該建築物の容積率を記入してください。
⑫ 申請区域内の敷地について、建築基準法第 57 条の２第４項の規定により現に特例容積率の限度が公告されているときは、８欄の「チ」にその旨及び当該特例容積率の限度を記入してください。
⑬ 建築物の敷地が建築基準法第 53 条第２項若しくは同法第 57 条の５第２項に該当する場合又は建築物が同法第 53 条第３項、第５項若しくは第６項に該当する場合においては、８欄の「ト」に、同条第２項、第３項、第５項又は第６項の規定に基づき定められる当該建築物の建蔽率を記入してください。
⑭ ９欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、主要用途をできるだけ具体的に書いてください。
⑮ 10 欄の「ロ」は建築物に建築基準法施行令第２条第１項第２号に規定する特例軒等を設ける場合において、当該特例軒等のうち当該建築物の外壁又はこれに代わる柱の中心線から突き出た距離が水平距離１メートル以上５メートル未満のものにあつては当該中心線で囲まれた部分の水平投影面積を、当該中心線から突き出た距離が水平距離５メートル以上のものにあつては当該特例軒等の端から同号に規定する国土交通大臣が定める距離後退した線で囲まれた部分の水平投影面積を記入してください。その他の建築物である場合においては 10 欄の「イ」と同じ面積を記入してください。

⑯

都市計画区域内、準都市計画区域内及び建築基準法第 68 条の９第１項の規定に基づく条例により建築物の容積率の最高限度が定められた区域内においては、11 欄の「ロ」に建築物の地階でその天井が地盤面からの高さ１メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分、「ハ」にエレベーターの昇降路の部分、「ニ」に共同住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下又は階段の用に供する部分、「ホ」に住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものに設ける機械室その他これに類する建築物の部分（建築基準法施行規則
第 10 条の４の４に規定する建築設備を設置するためのものであって、同規則第 10 条の４の５各号に掲げる基準に適合するものに限る。）で、特定行政庁が交通上、安全上、防火上及び衛生上支障がないと認めるもの、「ヘ」に自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分、「ト」に専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分、「チ」に蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分、「リ」に自家発電設備を設ける部分、「ヌ」に貯水槽を設ける部分、「ル」に宅配ボックス（配達された物品（荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。）の一時保管のための荷受箱をいう。）を設ける部分、「ワ」に住宅の用途に供する部分、「カ」に老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分のそれぞれの床面積を記入してください。
また、建築基準法令以外の法令の規定により、容積率の算定の基礎となる延べ面積に算入しない部分を有する場合においては、「ヲ」に当該部分の床面積を記入してください。
⑰ 住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものについては、11 欄の「ロ」の床面積は、その地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分の床面積から、その地階のエレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若し
くは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分の床面積を除いた面積とします。
⑱ 11 欄の「ヨ」の延べ面積及び「タ」の容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から「ロ」に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホー
ム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーター昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１の面積）、「ハ」から「ホ」までに記入した床面積、「ヘ」から「ル」までに記入した床面積（これらの面積が、次の(1)から(6)までに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積）及び「ヲ」に記入した床面積を除いた面積とします。また、建築基準法第 52 条第 12 項の規定を適用する場合においては、「タ」の容積率の算定の基礎となる敷地面積は、８欄「ホ」(2)によることとします。
(1) 自動車車庫等の部分 ５分の１
(2) 備蓄倉庫の部分 50 分の１(3) 蓄電池の設置部分 50 分の１(4) 自家発電設備の設置部分 100 分の１(5) 貯水槽の設置部分 100 分の１(6) 宅配ボックスの設置部分 100 分の１⑲ ８欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」、10 欄の「ハ」並びに 11 欄の「タ」は、百分率を用いてください。
４.第三面関係① この書類は、取消対象区域内の建築物ごとに作成してください。
② １欄は、建築物の数が１のときは「１」と記入し、建築物の数が２以上のときは、建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ ２欄は、第二面の１欄に対応する番号を記入してください。
④ ４欄は、「耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）」、「耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有する場合）」、「建築基準法施行令第108 条の４第１項第１号イ及びロに掲げる基準に適合する構造」、「準耐火構造」、「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―１）」（建築基準法施行令第 109 条の３第１号に掲げる基準に適合する主要構造部の構造をいう。）又は「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ ―２）」（同条第２号に掲げる基準に適合する主要構造部の構造をいう。）のうち該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。いずれにも該当しない場合は「その他」に「レ」マークを入れてください。
⑤ ５欄は、「建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造」、「建築基準法第 21 条第１項ただし書に該当する建築物」、「建築基準法施行令第 109 条の７第１項第１号に掲げる基準に適合する構造」、「建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造」又は「その他」（上記のいずれにも該当しない建築物で、建築基準法第21 条又は第 27 条の規定の適用を受けるもの）のうち該当するチェックボックス全てに「レ」マークを入れてください。また、「建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造」又は「建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造」に該当する場合においては、４欄の「準耐火構造」のチェックボックスにも「レ」マークを入れてください。建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない場合は「建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない」に「レ」マークを入れてください。
⑥ ６欄は、「耐火建築物」、「延焼防止建築物」（建築基準法施行令第 136 条の２第１号ロに掲げる基準に適合する建築物をいう。）、「準耐火建築物」、「準延焼防止建築物」（同条第２号ロに掲げる基準に適合する建築物をいう。）又は「その他」（上記のいずれにも該当しない建築物で、建築基準法第 61 条の規定の適用を受けるもの）のうち該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない場合は、「建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない」に「レ」マークを入れてください。
⑦ ８欄の「ハ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑧ ８欄の「ニ」は、建築基準法第 56 条第７項第１号に掲げる規定が適用されない建築物については「道路高さ制限不適用」、同項第２号に掲げる規定が適用されない建築物については「隣地高さ制限不適用」、同項第３号に掲げる規定が適用されない建築物については「北側高さ制限不適用」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ 建築物の２以上の部分が建築基準法施行令第 109 条の８に規定する火熱遮断壁等で区画されている場合には、11 欄にその旨を記入し、各部分について建築基準法第 21 条、第 27 条及び第 61 条の規定の適用の有無を記入してください。