『クラポ車検・整備』審査申込書兼同意書

年

申込日：

月日

Nexus Card株式会社 御中
保証会社：株式会社日本保証 御中申込者は、以下に記載の「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意の上、NexusCard株式会社及び保証会社に対してクレジット契約及び当該クレジット契約に係る保証委託契約の審査及び信用調査について申込をします。但し、本書は契約審査のために作成するものであり、審査可決後は別途、「NexusCardクレジット契約書兼保証委託契約書」を締結します。
お申込に際しては、お申込者本人が自署してください。また、本人確認のため、運転免許証等の写しの提出をお願いいたします。

生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ

お （姓）
名
前年

性 別（名）

男

月・女

-

自宅TEL
携帯TEL

日-

ﾌﾘｶﾞﾅ

ご
住 〒所
お申 世
込 帯者 状況

1. 配偶者 ：有→2. 子 供 ：有（

3. 親有（：（ 有職 ・ 無職0 ））人・ 無）人

・ 無

生計維持者

・ 無

1. 本人
4. その他（生計が同一の家族人数
居住年数
家賃・住宅ローン支払（配偶者が負担の場合も有）

年
有・名
称

1.自己所有 6.公団）人

2. 配偶者人

3. 親ヶ月

4. 他

無（メールアドレス
緊急時の連絡先を記入
・実家・その他連絡先

ご住居

2.家族所有 7.ｱﾊﾟｰﾄ
同居
3.借家 8.寮、下宿・→ 別居 4.賃貸ﾏﾝｼｮﾝ 9.その他）
5.社宅

NexusCardのメールマガジン受取 受取
ﾌﾘｶﾞﾅ

〒）

続柄(-TEL：

TEL

ﾌﾘｶﾞﾅ

--

部署
勤続年ヶ月
従業人数

ﾌﾘｶﾞﾅ

所
〒
在勤 地

務
先職業

人
保険証種類
1. 社保・組保

2. 国保

1. 正社員 2. 派遣 ・ 契約社員 3. パート ・ アルバイト 4. 公務員 5. 自営業 6. 主婦 7. 学生（仕送り：有 ・ 無 ）8.その他

業 1. 製造 2. 金融 3. 建設 4. 卸売 ・ 小売 5. 不動産 6. 運輸 7. 通信業 ・ IT 8. 医療 9.公務員種 10. 飲食 11. 教育 12. 農業林業 13. サービス 14. その他（職種拒否

1. 事務 2. 販売 3. 技術 4. サービス 5. 管理 6. その他
年 収（税込）
預 貯 金 ※任意

収
入万円

書類送付先
自宅万円

・勤務先）

連絡先優先順位( )：携帯( )：自宅( )勤務先

＜取扱店＞

支払方法

担当者氏名

口座振替

合計販売額円

頭 金円

支払回数回

ボーナス支払月

6月・7月・8月・(月)12月・1月・(月)「申込者の方へ」本申込書に対する審査結果は、表記取扱店経由で通知します。お申込を承諾する場合は、別途、正式な契約手続きが必要となります。なお、
本申込書の記載内容と後日提出していただく「NexusCardクレジット契約書兼保証委託契約書」や確認資料等の内容とが相違している場合や、お客様の信用状況に変化が生じた場合には、審査結果のいかんにかかわらず、ご要望に添えない場合があります。

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【個人情報の取扱いに関する条項】

裏面を必ずお読みください

第１条（個人情報の収集・利用・保有）

申込者は、Nexus Card株式会社（以下「当社」という）及び株式会社日本保証（以下「保証会社」という）との本申込に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ）を本申込及び本申込以外の当社と締結する契約の与信（途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、当社が保護措置を講じた上で収集・利用し、当社が定める相当な期間保有することに同意します。① 属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、eメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）② 申込情報（申込の種類、申込日、利用日、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、申込額、利用額、分割払手数料、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振込口座等）③ 取引情報（本申込に関する利用残高取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④ 支払能力判断及び支払可能見込額調査のための情報（申込者の資産、負債、収入、支出、その他支払可能見込額の算定に必要な事項、本申込以外に当社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤ 本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート等に記載された事項）⑥ 映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑦ 公開情報
（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）第２条（当社における信用情報機関への登録・利用）（1）申込者は、当社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という）及び当該機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という）に照会し、申込者に関する個人情報が登録されている場合には、当社がそれを利用することに同意します。
（2）当社が加盟する信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は以下の表のとおりです。

＜当社が加盟する信用情報機関＞
株式会社シー・アイ・シー（略称：CIC）（https://www.cic.co.jp/)《割賦販売法基づく指定信用情報機関》〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ファーストウエスト15階
TEL：0120-810-414＜当社が加盟する信用情報機関（CIC）と提携する信用情報機関＞
株式会社日本信用情報機構（略称：JICC）（https://www.jicc.co.jp/)

全国銀行個人信用情報センター（https://zenginkyo.or.jp/pcic)〒110-0014 東京都台東区北上野1-10-14住友不動産上野ビル5号館
TEL：0570-055-955〒100-8216東京都千代田区丸の内1-3-1 TEL：03-3214-5020（3）申込者は、本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が当社の加盟先機関に次の期間登録され、当社の加盟先機関及び提携先機関の会員により申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
＜加盟先機関の定める期間＞ 株式会社シー・アイ・シー：当社が信用情報機関に照会した日から6ヶ月間（4）当社が加盟先機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報及び申込の種類、申込日、商品名・役務名・権利名及びその数量・期間・回数、申込額又は極度額、支払回数、年間請求予定額等申込の内容並びに取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部及びその他各加盟先機関が定める情報となります。
第３条（保証会社における個人情報の提供、登録・使用）申込者は、保証会社における個人情報の提供、登録、使用及び電話接続状況の取得に関し、次の各号に同意いたします。
①保証会社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という）に申込者の個人情報が登録されている場合には、当該個人情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
②保証会社は申込者に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報（以下「申込情報」という）を、加盟先機関に提供します。
③加盟先機関の、当該申込情報の登録期間は照会日から6ヶ月以内です。
④加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
⑤申込者は、保証会社が自らの加盟する個人信用情報機関から電話接続状況履歴（全国の固定電話及び携帯電話の接続状況調査結果の履歴で、調査年月日、電話接続状況、移転先電話番号が含まれます。）の提供を受け、申込者が識別される個人データとして取得し、返済又は支払能力の調査に使用することに同意します。
⑥保証会社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下のとおりです。
＜保証会社が加盟する信用情報機関＞
株式会社日本信用情報機構 TEL0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/＜保証会社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関＞
全国銀行個人信用情報センター TEL03-3214-5020
株式会社シー・アイ・シー TEL 0120-810-414

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic /https://www.cic.co.jp/

第4条（当社及び保証会社における個人情報の開示・訂正・削除）（1）申込者は個人情報について当社及び保証会社の所定の方法により開示するよう請求することができます。
（2）当社及び保証会社が個人情報を開示した結果、客観的な事実について万一、不正確又は誤りであることが明らかになった場合は、当社及び保証会社は速やかに当該事実の訂正又は削除に応じます。但し、客観的事実以外の事項に関してはこの限りではありません。
（3）当社及び保証会社が加盟先機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該加盟先機関に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、加盟先機関の定めに従うものとします。
第５条（本条項に不同意の場合）
当社及び保証会社は、申込者が本申込に必要な事項（本申込に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場
合は、本申込をお断りすることがあります。
第６条（本申込が不成立の場合）
申込者は、本申込が不成立または成立後、解約・解除された場合であっても、その理由の如何を問わず第１条の基づき、本申込をした事実に関する個人情報が当社及び保証会社において保護措置を講じたうえで一定期間利用されることに同意します。

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第７条（本条項に関するお問合せの窓口）
本条項に関するお問合せ及び第4条の開示・訂正・削除のお申出先は、下記お問合せ窓口又は取扱店とします。又、個人情報の開示手続等については、当社及び保証会社ホームページをご参照下さい。なお、当社及び保証会社では個人情報の保護に関する管理責任者として個人情報統括責任者を設置しております。
【お問合せ窓口】

Nexus Card株式会社（https://www.nexuscard.co.jp)〒880-0006 宮崎県宮崎市千草町4-17 TEL 0985-62-1123【お問合せ窓口】 株式会社日本保証 お客様相談センター TEL0570-010292（https://www.nihon-hoshou.co.jp/)

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記入見本『クラポ車検・整備』審査申込書兼同意書202＊年 ＊＊月 ＊＊日

申込日：

Nexus Card株式会社 御中
保証会社：株式会社日本保証 御中申込者は、以下に記載の「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意の上、NexusCard株式会社及び保証会社に対してクレジット契約及び当該クレジット契約に係る保証委託契約の審査及び信用調査について申込をします。但し、本書は契約審査のために作成するものであり、審査可決後は別途、「NexusCardクレジット契約書兼保証委託契約書」を締結します。
お申込に際しては、お申込者本人が自署してください。また、本人確認のため、運転免許証等の写しの提出をお願いいたします。

ニホン

ﾌﾘｶﾞﾅ

お （姓）
名前ハナコ

生年月日

平成10年

性 別男

（名）

日本花子

4月・1日

女

03-1111-2222
090-1111-2222

自宅TEL
携帯TEL

ミヤザキケンミヤザキシチグサチョウ〇ー△△ー□□ ××マンション▲▲ゴウシツ
ご ﾌﾘｶﾞﾅ
住 〒880-0006
宮崎県宮崎市千草町〇ー△△ー□□ ××マンション▲▲号室所
お申 世
込 帯者 状況

1. 配偶者 ：有→2. 子 供 ：有（

3. 親有（：2）人0）人

生計維持者

・ 無・ 無居住年数
家賃・住宅ローン支払（配偶者が負担の場合も有）

4. その他（）人

ﾌﾘｶﾞﾅ

2年有・

2. 配偶者

4人

3. 親3 ヶ月

4. 他

無（************＠gmail.com

1.自己所有 6.公団
2.家族所有 7.ｱﾊﾟｰﾄ
同居
3.借家 8.寮、下宿・→ 別居 4.賃貸ﾏﾝｼｮﾝ 9.その他）
5.社宅

NexusCardのメールマガジン受取 受取

ﾌﾘｶﾞﾅ

緊急時の連絡先を記入
・実家・その他連絡先

同上
配偶者

TEL： 090-7777-8888）

ニホンショウジカブシキカイシャ

03-4444-5555

TEL部署

日本商事 株式会社

経理部

2勤続

3年50 人保険証種類
1. 社保・組保

職業

2. 国保

1. 正社員 2. 派遣 ・ 契約社員 3. パート ・ アルバイト 4. 公務員 5. 自営業 6. 主婦 7. 学生（仕送り：有 ・ 無 ）8.その他

業 1. 製造 2. 金融 3. 建設 4. 卸売 ・ 小売 5. 不動産 6. 運輸 7. 通信業 ・ IT 8. 医療種 10. 飲食 11. 教育 12. 農業林業 13. サービス 14. その他（職種ヶ月

従業人数

ミヤザキケンミヤザキシチグサチョウ●バン◇ゴウ
所 〒880-0006
在宮崎県宮崎市千草町●番◇号
勤 地
ﾌﾘｶﾞﾅ

務
先

拒否

お一人住まいの場合に記入〒

続柄(ご住居1. 本人

・ 無生計が同一の家族人数

メールアドレス名称（ 有職 ・ 無職0 ）1. 事務収入9.公務員）

2. 販売 3. 技術 4. サービス 5. 管理 6. その他

年 収（税込）250

預 貯 金 ※任意万円

100

書類送付先
自宅万円

・

勤務先

連絡先優先順位(1)：携帯(2)：自宅(3)勤務先

＜取扱店＞

担当者氏名

支払方法
合計販売額
頭 金
支払回数
ボーナス支払月

口座振替円
円
回
6月・7月・8月・( 月)

12月・1月・( 月)「申込者の方へ」本申込書に対する審査結果は、表記取扱店経由で通知します。お申込を承諾する場合は、別途、正式な契約手続きが必要となります。なお、
本申込書の記載内容と後日提出していただく「NexusCardクレジット契約書兼保証委託契約書」や確認資料等の内容とが相違している場合や、お客様の信用状況に変化が生じた場合には、審査結果のいかんにかかわらず、ご要望に添えない場合があります。

SS-S-N-2310