処ID= 0000001

方箋01/02(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です)

０５０１

公費負担者番号

保険者番号

公費負担医療の受給者番号

被保険者証・被保険者手帳の記号・番号

ﾃｽﾄ ｶﾝｼﾞｬ1
患

テスト

氏名

患者1殿

昭40年 6月 7日 男者

本人
協会

区分

都道府県番号
交付年月日

令和 2年 7月13日

北１２３

電話(082)923-5161
テスト

印

医師

34 点数表番号

1 医療機関コード 0215192

処方箋の使用期間

令和年月日

(注)

変更 個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合
不可 には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。

●Ｔ
処

方患者氏名： テスト01)【般】ロキソプロフェンＮａ錠６０㎎ ......1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０
アジルバ錠２０㎎ ........................1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０【般】アセトアミノフェン錠３００㎎ ......1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０
アタラックス錠２５㎎ ....................1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０【般】Ｌ－アスパラギン酸Ｃａ錠２００㎎ ..1回
1 錠 (1日3 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０[般]アリルエストレノール錠２５㎎ ........1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０【般】フルスルチアミン錠２５㎎ ..........1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０－－－ 続きあり －－－「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した場合は、署名又は記名・押印すること。
保険医署名

・検査値の開示を望まない場合は左側の処方箋のみご提出ください。
＜保険調剤薬局の皆さんへ＞
一陽会では院外処方箋に検査値情報を記載することとなりました。
患者さんの適正で安全な薬物療法につながるものと考えますので、ご理解、ご協力の程、宜しくお願い致します。
※処方内容に関する確認等は、各診療科の主治医にご連絡ください。
（検査値）（直近３ヶ月以内のデータ）

検査項目

基準値

(×100/μl)(g/dl)

男

34～94

12.6～16.6

女

31～88

10.1～14.6(g/dL)(mg/dl)(×10000/μl)

(U/L)

(U/L)

(mg/dL)

10～30

13～33

8～42

0.2～1.2(mEq/L)(mg/dl)(mg/dl)(%)

3.5～5.0

0.3以下

70～1104.6～6.2

検査日
検査値

検査項目
男女

3.8～5.3

8～20(mg/dL)0.60～1.20
0.40～0.80

検査日
検査値

印

考・eGFR：体表面積1.73㎡あたりの値で表示しています。

保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応（特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。）□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤□保険医療機関へ情報提供

全てのコードを読み込んで下さい。

公費負担者番号
公費負担医療の受給者番号
調剤済年月日保険薬局の所在地及び名称
保険薬剤師氏名印(注)特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて４日以内に保険薬局に提出すること。

患者1・下記臨床検査値情報は、保険調剤薬局での処方監査・服薬指導等を補うことを目的に検査値がある場合に印字しています。

基準値

備0000001＜患者さんへ＞・院外処方箋の有効期限は交付日を含めて４日以内です。期限を過ぎると使用できません。

広島市佐伯区海老山町7番10号
保険医療機関の所在地および名称 医療法人
電話番号
保険医氏名

ID：

８０５２

備考

(ml/min/1.73㎡)

処
ID= 0000001

方箋02/02(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です)

０５０１

公費負担者番号

保険者番号

公費負担医療の受給者番号

被保険者証・被保険者手帳の記号・番号

ﾃｽﾄ ｶﾝｼﾞｬ1
患

テスト

氏名

患者1

殿

昭40年 6月 7日 男

者

本人
協会

区分

都道府県番号
交付年月日

令和 2年 7月13日

北１２３

電話(082)923-5161
テスト

印

医師

34 点数表番号

1 医療機関コード 0215192

処方箋の使用期間

令和年月日(注)変更 個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合不可 には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。

●Ｔ処

方

患者氏名： テスト

[般]ビカルタミド口腔内崩壊錠８０㎎ ......1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０[般]ビカルタミド錠８０㎎ ................1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０[般]カルベジロール錠２.５㎎ .............1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０[般]ニフェジピン徐放錠２０mg(12時間持続).1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０[般]トランドラプリル１㎎錠 ..............1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０
トラゼンタ錠５㎎ ........................1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０
アコファイド錠１００mg ..................1回 0.33 錠 (1日1 錠)※１２３４５６７８９０２２３４５６７８９０３３３４５６７８９０[用法] １日３回 朝 昼 夕食前
１日分－－－ 以下余白 －－－「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した
場合は、署名又は記名・押印すること。
保険医署名・検査値の開示を望まない場合は左側の処方箋のみご提出ください。
＜保険調剤薬局の皆さんへ＞
一陽会では院外処方箋に検査値情報を記載することとなりました。
患者さんの適正で安全な薬物療法につながるものと考えますので、ご理解、ご協力の程、宜しくお願い致します。
※処方内容に関する確認等は、各診療科の主治医にご連絡ください。
（検査値）（直近３ヶ月以内のデータ）

検査項目

基準値

(×100/μl)(g/dl)

男

34～94

12.6～16.6

女

31～88

10.1～14.6(g/dL)(mg/dl)(×10000/μl)

(U/L)

(U/L)

(mg/dL)

10～30

13～33

8～42

0.2～1.2(mEq/L)(mg/dl)(mg/dl)(%)

3.5～5.0

0.3以下

70～1104.6～6.2

検査日
検査値

検査項目
男
女

3.8～5.3

8～20(mg/dL)0.60～1.20
0.40～0.80

検査日
検査値

印

考・eGFR：体表面積1.73㎡あたりの値で表示しています。

保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応（特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。）□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤□保険医療機関へ情報提供

全てのコードを読み込んで下さい。

公費負担者番号
公費負担医療の受給者番号
調剤済年月日保険薬局の所在地及び名称
保険薬剤師氏名印(注)特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて４日以内に保険薬局に提出すること。

患者1・下記臨床検査値情報は、保険調剤薬局での処方監査・服薬指導等を補うことを目的に検査値がある場合に印字しています。

基準値

備0000001＜患者さんへ＞・院外処方箋の有効期限は交付日を含めて４日以内です。期限を過ぎると使用できません。

広島市佐伯区海老山町7番10号
保険医療機関の所在地および名称 医療法人
電話番号
保険医氏名

ID：

８０５２

備考

(ml/min/1.73㎡)