私費外国人留学生用

令和６年度入学料免除、授業料免除等の申請手続きについて1

＜ 目 次 ＞
１．入学料免除及び入学料徴収猶予の手続きについて・・・・・・・・Ｐ３
２．授業料免除の手続きについて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ４
３．申請書類の提出について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ６
４．申請書類記入上の注意点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ７◎入学料免除及び入学料徴収猶予〔申請期間〕
・４月入学者）令和 6 年

月

日～

月

日

・１０月入学者 ）令和 6 年

月

日～

月

日

〔結果通知〕
・ ４月入学者

５月中旬（予定）

・１０月入学者

１１月中旬（予定）◎授業料免除〔申請期間〕（前期）・４月入学者

令和 6 年

月

日～

月

日

・在学生

令和 6 年

月

日～

月

日

・１０月入学者

令和 6 年

月

日～

月

日

・在学生

令和 6 年 9 月 18 日～ 9 月 20 日

（後期）

※ 申請期間を過ぎた後は、申請書類の受付は行いません。
※ やむを得ない事情により、申請書類に添付する書類を申請期間内に揃えられない場合は、事前にその旨を申請受付窓口へ連絡し、指示を受けること。
〔結果通知〕
・前期

６月下旬（予定）

・後期

１２月下旬（予定）2※手続きの前に政府派遣留学生や他の財団の奨学生で、奨学金として入学料及び授業料相当額が支給される者（入学料または授業料に使途が限定された奨学金等を受給する場合）について
は、入学料免除及び授業料免除は申請できません。

１．入学料免除及び入学料徴収猶予の手続きについて（１）入学料免除の対象者
次のいずれかに該当する者。
① 大学院に入学する者（研究生、聴講生等として入学する者を除く）、経済的理由により入学料の納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる者② 2023 年４月１日(※１０月入学者は、2023 年１０月１日)以降に、学資負担者が死亡した者、又は入学する者もしくは学資負担者が風水害等の災害を受けた者③ 上記②に準ずる場合であって、学長が相当と認める事由がある者④ 強い社会的要請があり、特段の配慮が必要であると学長が認める者（２）入学料徴収猶予の対象者
大学院に入学する者（研究生、聴講生等として入学する者を除く）で、次のいずれかに該当し、入学料の納付が著しく困難であると認められる者① 経済的理由により納付期限までに納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる者② 2023 年４月１日(※１０月入学者については、2023 年１０月１日)以降に、学資負担者が死亡した者、又は入学する者もしくは学資負担者が風水害等の災害を受け、納付期限までに納付が困難であると認められる者③ その他やむを得ない事情により、納付期限までに納付が困難と認められる者（３）申請について
入学料免除を申請する者は、「令和 6 年度前期授業料免除等申請書（留学生用）」を記
入し、提出書類（証明書等）を添付のうえ、申請受付窓口へ提出してください。
また、入学料徴収猶予も併せて申請してください。入学料免除申請と入学料徴収猶予申請を併せて行うことで、入学料免除の選考の結果が不許可もしくは一部免除となった場合、続けて入学料徴収猶予の選考を行い、選考の結果、徴収猶予について許可された場合は、2024 年８月末(※１０月入学者の場合は、2025 年１月末)まで入学料の納付が猶予されます。

3

（４）免除の額
入学料免除選考の結果、全額免除もしくは一部免除が許可された場合は、入学料の全額
もしくは一部を免除します。
（５）選考結果の通知
入学料免除の選考結果は、申請書類提出時に交付する受付番号で学内掲示板に掲示するとともに、九工大メールアドレス宛にメールにて通知します。申請時に交付された受付番
号は、紛失しないよう、十分注意してください。
なお、入学料については、選考の結果、不許可もしくは一部免除となった場合、納付額を記載した納付書をお渡ししますので、速やか（通知を受けた日から１４日以内）に納付してください。（所定の期限内に入学料を納付しなければ除籍となりますので、十分注意してください。）

２．授業料免除の手続きについて（１）授業料免除の対象者
大学院学生（研究生、聴講生等として入学した者を除く。）で、次のいずれかに該当する者① 経済的理由により授業料の納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる者② 授業料の各期の納期前６月以内（新入学者に対する入学した日の属する期分の免除に係る場合は、入学前１年以内）に、学資負担者が死亡した場合又は学生若しく
は学資負担者が風水害等の災害を受け、授業料の納付が著しく困難であると認められる者③ 上記②に準ずる場合であって、学長が相当と認める事由がある者④ 強い社会的要請又はその他の理由により、特段の配慮が必要であると学長が認める場合※ ただし、進級できなかった者又は修業年限を超えて在学している者（病気、留学など
特別な事情があると認められる場合を除く）は、①～④のいずれかに該当しても免除の申請対象にはなりません。
（２）授業料免除の申請
授業料免除の申請を希望する場合は、「令和 6 年度前期授業料免除等申請書（留学生用）」を記入し、提出書類（証明書等）を添付のうえ、申請受付窓口へ提出してください。
後期授業料免除の申請は、後期授業料免除の申請期間に受付を行います。

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（３）免除の額
授業料免除選考の結果、全額免除もしくは一部免除が許可された場合は、授業料の全額
もしくは一部を免除します。
（４）選考結果の通知
授業料免除の選考結果は、申請書類提出時に交付する受付番号で学内掲示板に掲示するとともに、九工大メールアドレス宛にメールにて通知します。申請時に交付された受付番
号は、紛失しないよう、十分注意してください。
なお、授業料免除選考の結果、不許可もしくは一部免除となった場合は、指定する期日に登録口座から引き落としを行います。引き落とし口座を登録していない場合、納付額を記載した納付書をお渡ししますので、期日までに納付してください。（所定の期日までに授業料を納付しなければ除籍となりますので、十分注意してください。）

5

３．申請書類の提出について（１）指導教員又は学部長・学府長・研究科長による代理申請について
申請期間中に申請者本人が渡日できない等、やむを得ない事情がある場合に限り、指導
教員（指導教員が決定していない場合は、学部長・学府長・研究科長）による代理申請を認めます。「４．申請書類記入上の注意点」にしたがって、申請書の必要事項に記入してもらってください。
（２）提出書類（各種共通）① 令和 6 年度前期授業料免除等申請書（留学生用）② アルバイト証明書（源泉徴収票または給与明細のどちらも提出できない場合に提出）③ 奨学金受給確認書／奨学金受給証明書（大学院１年次用）※ 奨学金受給証明書は、他大学からの進学者の場合に提出④ 家賃、水道光熱費（水道、電気、ガス、電話）等の領収書の写し（２～３ヶ月分）⑤ 預金通帳の写し（６ヶ月程度）⑥ 兄弟姉妹等の在学状況及び授業料免除状況証明書（家族に就学者がいる場合に提出）（３）提出場所
所属

提出先

連絡先

工学部

学生係

情報工学部

学生係

0948-29-7524

jho-gakusei@jimu.kyutech.ac.jp

生命体工学研究科

学生・留学生係

093-695-6007

sei-gakusei@jimu.kyutech.ac.jp

093-884-3053
or 3054

メールアドレス
koh-gakusei@jimu.kyutech.ac.jp（４）その他の注意事項
１．提出書類に不備・不足がある場合は、受理できませんので、余裕をもって提出してください。
２．免除申請を行った者は、選考結果が通知されるまでの間、申請した入学料及び授業料の納付が猶予されますので、選考結果が通知されるまで納付しないでください。
３．選考結果の通知後、提出書類に虚偽の申告があったと認められる場合は、決定を取消すことがあります。
（５）個人情報の取扱いについて
入学料及び授業料に係る免除申請書及び提出書類により取得した情報は、各種選考のために利用するもので、その他の目的には利用しません。
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４．申請書類記入上の注意点
申請書類は、選考時の資料となるので、以下の注意事項を参照のうえ、申請基準日（前期:４月１日、後期１０月１日）の状況（または予定）を正確に記入してください。
（１）「様式―①」令和 6 年度前期授業料免除等申請書「申請区分」欄
該当する項目（入学料免除・入学料徴収猶予・授業料免除）に☑をしてください。入学料免除を申請する者は、入学料徴収猶予も併せて申請してください。
授業料免除のみ申請する者は、授業料免除に☑をしてください。
「所属・氏名等」欄
１．あなたの氏名や学生の身分（学部・学府・研究科・学科・専攻・学年等）について記入
してください。
２．学生番号は、大学院新入生で学内進学の方は、旧学生番号欄に学部時の学生番号を記入してください。
「申請理由」欄
各種申請を希望するに至った家庭事情や、その他説明を要することについて、申請者（学生自身）の立場で記入してください。
◎収入状況調書「給付型奨学金」欄
給付型奨学金の「受給の有無」は、返還義務のない給付型奨学金を受給している場合は「□有」に☑をしてください。返還義務のある貸与型奨学金のみを受給している場合、又は、奨学金を全く受けていない場合は「□無」に☑をしてください。
※ 「有」の場合、受給・受給予定状況を記載してください。
給与収入欄及び給与外収入欄は、大学で記入しますので記入不要です。
◎一ヶ月の平均収入
必ず平均収入の合計と平均支出の合計が同じになるように記入してください。
（１）アルバイト
あなたの一ヶ月の収入（TA、RA を含む）を記入（家族と一緒に生活している場合は、その家族を含む）（２）預金・送金・援助金
7預金から生活費を補充している金額、本国からの送金額及び親戚などからの援助金額を記入（３）奨学金給付型の奨学金を受給している場合に記入（４）児童手当・児童扶養手当等受給している手当の金額を記入（５）その他
上記以外の収入がある場合に記入（６）借入金・不足額
借入金がある場合及び、支出金額の合計が収入金額の合計より多い場合に差額を記入（7）合計
収入の合計を記入◎一ヶ月の平均支出（家族の支出も含む）※ 提出する領収書や通帳のコピーを参考に、月ごとの平均値を計算して記入してください。
※ 授業料（本学学生除く）は、本学以外の大学等に通っている家族がいる場合に、ご記入ください。
※ 余剰金は、収入金額の合計が支出金額の合計より多い場合に差額を記入してください。
「指導教員等」欄
申請期間中に申請者本人が渡日できない等、やむを得ない事情がある場合に限り、指導教員（指導教員が決定していない場合は、学部長・学府長・研究科長）による代理申請を認めます。申請者本人が申請できない理由について、代理申請をする方が具体的に記入し、署名、捺印してください。
なお、申請者渡日後は、申請者本人がその他必要事項を記入し、速やかに必要書類を提出してください。
◎大学記入欄
何も記入しないでください。
◎家庭状況調書「本人・家族（就学者以外）・同居者」欄
１．「本人」欄に記載いただき、①・②については、日本で一緒に生活している者がいる
場合に記入してください。
8

２．職業欄は、主婦、家事手伝い、無職等もその旨記入し、空欄にしないでください。
３．在職期間は、現在の職業に就いてからの年数（１年未満は月数：○ヶ月）を記入してください。
４．給与収入欄及び給与外収入欄は、大学で記入しますので記入不要です。
「本人以外の就学者」欄
申請者本人を除く、小・中・高校・高専・大学（大学院を含む）・盲ろう・養護学校及び専修学校（高等課程・専門課程）に在学する方を記入し、国公私立の別及び通学別は、該当するものに☑をしてください。
記入した者のうち、国立学校に在学する者（申請者本人を除く高校生以上）は、昨年
度の授業料免除の状況について該当するものに☑をしてください。
なお、昨年度の授業料免除の状況が「□無」以外の場合は、正規授業料の年額を記入してください。
◎収入状況調書
１．「本人及び家族（就学者以外）」欄に記入した方、全員の収入状況を記入してください。
２．給与収入は、１年間の税込の収入金額を記入してください。
※ 収入の合計を１２で割ったもの（一ヶ月の収入）が「◎一ヶ月の平均収入（家族の収入も含む）」の収入と一致するようにしてください。
※ 給与収入の区分に該当する項目がない場合は、（）に項目を記入し、収入金額を記入してください。
３．記入する金額は、千円未満を切り捨てて記入してください。
４．給与収入及び給与外収入の合計を各人分、記入してください。
（２）「様式―②」アルバイト証明書（該当者のみ）
現在、アルバイトを行っている方は源泉徴収票または給与明細のコピーを提出してくだ
さい。
なお、源泉徴収票または給与明細のどちらも提出できない場合には「アルバイト証明書」にアルバイト先からの証明を受けて、書類を提出してください。
（３）「様式―③」奨学金受給確認書
昨年度（２０２３年４月～２０２４年３月）の給付型奨学金の受給状況及び今年度（2024 年４月～2025 年３月）の給付奨学金の受給予定を記入してください。
※ 入学料または授業料相当額が支給される奨学金（入学料または授業料に使途が限定された奨学金）に申請中で、奨学金の受給が決定した場合は速やかに免除担
当窓口に申し出るようにしてください。
9日本学生支援機構奨学金等返済義務のある貸与型の奨学金を受けている場合
は、記入しないでください。
（４）「様式―④」奨学金受給証明書（大学院１年次生用）
日本国内の他大学から本学に入学した方の書類です。出身大学にて証明を受けて、書類を提出してください。
（５）「様式―⑤」兄弟姉妹等の在学状況及び授業料免除状況証明書
本人以外の就学者欄に記載された就学者について、所属の学校にて証明を受けて、書類を提出してください。中学生以下は不要です。

10

様式－①
※大学記入欄

受付日

令和6年

月

日

入学料

入学料徴収猶予

授業料

2024 Second Semester Enrollment Fee Waiver/ Enrollment Fee Deferment/Tuition Waiver
Application Form (for International Students) 令和6年度後期 授業料免除等申請書（留学生用）
Date of submission:
提出日 令和6年

Attention: President of Kyushu Institute of Technology
九州工業大学長 殿, 2024月日

I hereby apply for (□Enrollment Fee Waiver (入学料免除) □ Enrollment Fee Deferment （入学料徴収猶予） □Tuition Waiver（授業料免除）) for thereasons stated below. If any information on this application is found to be false or inaccurate, I will not raise any objections should thewaiver or permission to defer payment be withdrawn. I also consent to have my provided transcripts used for screening purposes. If I am
not granted a waiver or permission to defer payment, or am granted a waiver for half of the fee, I promise to pay the amount by the day
designated by the University.
下記の理由により、（ □入学料免除 □入学料徴収猶予 □授業料免除 ）を申請します。なお、申請内容に事実と相違があった場合は、免除または、徴収猶予の許可を取り消されても、異議はありません。また、選考にあたり、私の所定の成績を選考資料として使用されることに同意します。選考の結果、不許可もしくは半額免除となった際は、大学が指定する期日までに納付することを約束します。

Base Date: October 1, 2024/ 基準日 令和6年10月１日 現在
Year 学年
SchoolGraduate School
学部 / 学科 / 研究科

Student ID No. (leave blank if new)Former Student No. (if entering graduate school)

学生番号※新入生不要

学生番号※学内進学者

旧

Dept. Enrollment date 入学年月
学科 / 専攻

Name 氏名

E-mailMobile phone 携帯番号

Address 住所

Reason for applying(Must be written by applicant)（本人記入）
申請
理
由

Scholarship

Income Statement (for one year) ◎収入状況調書 （１年間の収入額を記入する）
Duration受給期間
Receiving in 2024
Receiving in 2023
給付
令和6年度受給令和5年度受給year
month - year month型（□yes有 □no無）（□yes有 □no無）
年
月
〜
年
月
奨
学 Name of scholarship 奨学金名金

Amount 受給額

Duration受給期間
year
month - year month
年
月 〜
年
月

Name of scholarship 奨学金名Amount 受給額,000 yen,000 yen

Income from wages 給与収入

Avg. monthly income (including family income) *round off to nearest thousand.

◎ １か月の平均収入（家族の収入も含む）(※千円未満切り捨て),000 yen,000 yen

Income besides wages 給与外収入

Avg. monthly expenditures (including family expenditures) *round off to nearest thousand.

◎ １か月の平均支出（家族の支出も含む）(※千円未満切り捨て)

Part-time job アルバイト,000 yen

Food 食費,000 yen

Savings/remittance/financial aid
預金・送金・援助金,000 yen

Rent 家賃,000 yen,000 yen,000 yen

Utilities and phone
水道光熱費・通信費Child allowance or Child-rearing allowance
児童手当・児童扶養手当等,000 yen

Tuition (not including applicant’s)
授業料 （本人の授業料は除く）,000 yen

Other その他（

,000 yen

Study and child-rearing costs
学習費・養育費,000 yen,000 yen

Other その他（

Total 合 計,000 yen

Surplus 余剰金

Extra-ordinary income 臨時的な所得,000 yen

Scholarships (monthly amount received last six
months) 奨学金 （直前の半期に受給した月額））

Loans/de cit 借入金・不足額,000 yen）,000 yen
Total 合 計,000 yen

Academic advisor(Reason applicant cannot fill out application him/herself) As soon as the applicant arrives in Japan, he/she will fill out the required information andsubmit the required documents. （本人が申請できない理由）なお、渡日後は速やかに本人が必要事項を記入及び必要書類を提出します。
指
導
教
員
等

Name of advisor 指導教員氏名㊞

Of cial use only. Do not write. ◎大学記入欄（何も記入しないでください。）

独立生計

☑

申請区分

□一般 ・ □特別学力基準

□入・□授（□可・□否）

修得単位

生活保護

□

収入基準

大学院（□前・□後）

学力基準

□猶予

成績評点

,000円

災害

世帯人数

人

障害者

人

長期療養

（□可・□否）,000円 入試成績(大学院)

１．Check the □ boxes that apply. □は、該当する項目に ☑ を記入してください。
２．Do not write in shaded areas, which are for of cal use only.
欄は大学で記入しますので記入しないでください。

単位Household Information Statement (round off to the nearest thousand) 家庭状況調書 （※千円未満切り捨て）（）

Family members

家
族

外

・
就
同
学
居
者
者
以

Relation
続柄

Age
年齢

Name

Occupation
職 業

氏 名

Duration
在職期間

Income from wages
給与収入

Income besides wages
給与外収入

①
②

Relation

続柄

Age
年齢

Name
氏名

Name of schoo
学校名l

Type
種別

Year
学年

Category
区分

Students other than applicant

本
人
以
外
の
就
学
者

Commute from
通学区分

□National国□Public公□Private私□home 自宅
□other 自宅外□National国□Public公□Private私□home 自宅
□other 自宅外□National国□Public公□Private私□home 自宅
□other 自宅外

Waivers last year (national schools only)
昨年度免除状況（国立学校のみ）
Yearly tuition
授業料年額First semester

Second semester

前期

後期□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無,000 yen□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無,000 yen□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無,000 yen

Under “Type” write: (E) elementary, (J) Junior High, (H) High School, (U) University, (C) College of Technology, (SU)Specialized Training College upper secondary, or (PS) postsecondary. ※ 種別は小学校・中学校・高校・大学・高専・専高・専専から選択してください。
Income Statement (for one year) ◎収入状況調書 （１年間の収入額を記入する）
Relation 続柄
Applicant 本人
Category 区分

Income from wages

給
与
収
入

①

②

Part-time job （Including TA · RA）
アルバイト （ＴＡ・ＲＡを含む）,000 yen,000 yen,000 yenChild allowance or Child-rearing allowance
児童手当・児童扶養手当等,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen

Insurance bene ts保険金
Received(y)(m),000 yen,000 yen,000 yen(
Received,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen（）
Total wages 給与収入計

IncomeSavings/remittance/financial aid
預金・送金・援助金

収入状況Loans/de cit 借入金・不足額
Income besides wages

Scholarships 奨学金
給
与
外
収
入

（

）

Extraordinary
income
臨時的な所得(y))(m)

Total income besides wages
給与外収入計※大学記入欄 （臨時的所得チェック）

入

・

授

入

・

授

入

・

授

Special deductions ◎特別控除
Household with disabled person(s)障害者のいる世帯

Household struck by disaster
火災等の被災世帯
Household with someone requiring longterm care
長期療養者のいる世帯

Relation 続柄（） Registration no. 手帳番号（□Physical/mental disability, □requires care,□atomic bomb victim □心身障害 ・□要介護・□原爆被爆
Date of disaster 被災日 （Cost of damage 被災額 （Name of disaster 災害名 （Relation 続柄（Duration of care (治療期間 （
年

）

年

）

月）
yen）

Name of illness 病名（yearmonth 月） ～
年
月）

）
）
year

month)

様式－①

EXAMPLE / 記入例※大学記入欄

受付日

令和6年

月

日

入学料

入学料徴収猶予

授業料

2024 Second Semester Enrollment Fee Waiver/ Enrollment Fee Deferment/Tuition Waiver
Application Form (for International Students) 令和6年度後期 授業料免除等申請書（留学生用）
Date of submission: September 28 , 2024
提出日 令和6年 9 月 ２8

Attention: President of Kyushu Institute of Technology
九州工業大学長 殿日I hereby apply for (□Enrollment Fee Waiver (入学料免除) □ Enrollment Fee Deferment （入学料徴収猶予） □Tuition Waiver（授業料免除）) for
the reasons stated below. If any information on this application is found to be false or inaccurate, I will not raise any objections
should the waiver or permission to defer payment be withdrawn. I also consent to have my provided transcripts used for screening
purposes. If I am not granted a waiver or permission to defer payment, or am granted a waiver for half of the fee, I promise to pay theamount by the day designated by the University.
下記の理由により、（ □入学料免除 □入学料徴収猶予 □授業料免除 ）を申請します。なお、申請内容に事実と相違があった場合は、免除または、徴収猶予の許可を取り消されても、異議はありません。また、選考にあたり、私の所定の成績を選考資料として使用されることに同意します。選考の結果、不許可もしくは半額免除となった際は、大学が指定する期日までに納付することを約束します。

Base Date: October 1, 2024/ 基準日 令和6年10月１日 現在
SchoolCSSE Graduate School
学部 / 学科 / 研究科

Artificial Year 学年

1
Dept.
Intelligence 学科 / Enrollment date 入学年月
専攻
October 2024

Name 氏名
Dennis Bergkamp

E-mail×××―

Student ID No. (leave blank if new)Former Student No. (if entering graduate school)

学生番号※新入生不要

学生番号※学内進学者

246E1234

202C1234

旧Mobile phone 携帯番号
090-123-4567

1234＠☆☆☆☆

Address 住所

福岡県飯塚市川津680－4
Reason for applying(Must be written by applicant)（本人記入）
申 私は母国の●●大学で××の研究をしていました。研究を進める中で、九州工業大学でさらに知識を深めたいと思い留学を請理
由 決意しました。しかし、私の収入が少なく、母は病気で働くことができないため、毎月の仕送りだけでは生活ができません。

また、日本に来たばかりでアルバイトもしていません。是非とも、入学料免除と授業料免除をお願いします。

Scholarship

Income Statement (for one year) ◎収入状況調書 （１年間の収入額を記入する）
Duration受給期間
Receiving in 2024
Receiving in 2023
給
令和６年度受給令和５年度受給付
year
month - year month型（□yes有 no無）（□yes有 no無）
年
月
年
月
奨
学
金

Amount 受給額

Name of scholarship 奨学金名Duration受給期間
year
month
年
月

-

year
年

Amount 受給額

Name of scholarship 奨学金名,000 yen,000 yen

Income from wages 給与収入

month
月

,000 yen,000 yen

Income besides wages 給与外収入

Avg. monthly income (including family income) *round off to nearest thousand.

Avg. monthly expenditures (including family expenditures) *round off to nearest thousand.

◎ １か月の平均収入（家族の収入も含む）(※千円未満切り捨て)◎ １か月の平均支出（家族の支出も含む）(※千円未満切り捨て)

Part-time job アルバイト

40 ,000 yen

Food 食費

30 ,000 yen

Savings/remittance/financial aid
預金・送金・援助金

50 ,000 yen

Rent 家賃

30 ,000 yen
20 ,000 yen

Scholarships (monthly amount received last six
months) 奨学金 （直前の半期に受給した月額）,000 yen

Utilities and phone
水道光熱費・通信費Child allowance or Child-rearing
allowance 児童手当・児童扶養手当等,000 yen

Tuition (not including applicant’s)
授業料 （本人の授業料は除く）,000 yen

Study and child-rearing costs
学習費・養育費

Loans/de cit 借入金・不足額,000 yen

Other その他（

Total 合 計

90 ,000 yen

Other その他（）

Extra-ordinary income 臨時的な所得,000 yen

10 ,000 yen,000 yen）,000 yen

Surplus 余剰金,000 yen

90 ,000 yen

Total 合 計

Academic advisor(Reason applicant cannot fill out application him/herself) As soon as the applicant arrives in Japan, he/she will fill out the required information andsubmit the required documents. （本人が申請できない理由）なお、渡日後は速やかに本人が必要事項を記入及び必要書類を提出します。
指
導
教
員
等

Name of advisor 指導教員氏名

Of cial use only. Do not write. ◎大学記入欄（何も記入しないでください。）

独立生計
生活保護
世帯人数

□
人

申請区分

□一般 ・ □特別学力基準

□入・□授（□可・□否）

修得単位

収入基準

大学院（□前・□後）

学力基準

□猶予

成績評点

,000円

災害

障害者

人

長期療養

１．Check the □ boxes that apply. □は、該当する項目にを記入してください。

（□可・□否）,000円 入試成績(大学院)単位２．Do not write in shaded areas, which are for of cal use only.

欄は大学で記入しますので記入しないでください。

Household Information Statement (round off to the nearest thousand) 家庭状況調書 （※千円未満切り捨て）
家
族

（
）

Family members

外

・
就
同
学
居
者
者
以

Relation
続柄

Age
年齢

Name

Occupation
職 業

氏 名

Duration
在職期間

Income from wages
給与収入

Income besides wages
給与外収入

①
②

Relation

続柄

Age
年齢

Name
氏名

Name of schoo
学校名l

Type
種別

Year
学年

Category
区分

Students other than applicant

本
人
以
外
の
就
学
者

Waivers last year (national schools only)
昨年度免除状況（国立学校のみ）

Commutefrom
通学区分□National国□Public公□Private私□home 自宅
□other 自宅外□National国□Public公□Private私□home 自宅
□other 自宅外□National国□Public公□Private私□home 自宅
□other 自宅外

Yearly tuition
授業料年額First semester

Second semester

前期

後期□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無,000 yen□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無,000 yen□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無□Ful l全免□Half 半免□Partial 一部□None 無,000 yen

Under “Type” write: (E) elementary, (J) Junior High, (H) High School, (U) University, (C) College of Technology, (SU)Specialized Training College upper secondary, or (PS) postsecondary. ※ 種別は小学校・中学校・高校・大学・高専・専高・専専から選択してください。
Income Statement (for one year) ◎収入状況調書 （１年間の収入額を記入する）
Relation 続柄
Applicant 本人
Category 区分
480②,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen

480,000 yen,000 yen,000 yen

600,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen

Insurance bene ts保険金
Received(y)(m),000 yen,000 yen,000 yen(
Received,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen,000 yen

Part-time job （Including TA RA）
アルバイト （ＴＡ・ＲＡを含む）
Income from wages

給
与
収
入

①

Child allowance or Child-rearing allowance
児童手当・児童扶養手当等（）
Total wages 給与収入計

IncomeSavings/remittance/financial aid
預金・送金・援助金

収入状況Loans/de cit 借入金・不足額
Income besides wages

Scholarships 奨学金
給
与
外
収
入

（

）

Extraordinary
income
臨時的な所得(y)Total income besides wages
給与外収入計※大学記入欄 （臨時的所得チェック）

)
(m)
600

入

・

授

入

・

授

入

・

授

Special deductions ◎特別控除
Household with disabled person(s)障害者のいる世帯

Household struck by disaster
火災等の被災世帯
Household with someone requiring longterm care
長期療養者のいる世帯

Relation 続柄（） Registration no. 手帳番号（□Physical/mental disability, □requires care,□atomic bomb victim □心身障害 ・□要介護・□原爆被爆
Date of disaster 被災日 （Cost of damage 被災額 （Name of disaster 災害名 （Relation 続柄（Duration of care (治療期間 （
年

）

年

）

月）
yen）

Name of illness 病名（yearmonth 月） ～
年
月）

）
）
year

month)

様式―②

アルバイト証明書（該当者のみ）
Part-time Job Certificate (Applicable person only)
学生番号 Student ID No.
氏名 Name☑を付してください。* Check the boxes that apply.

※該当する項目に

この度、九州工業大学に（□入学料免除・□入学料徴収猶予・□授業料免除）の申請を行いますので、下記事項について証明願います。

I am applying for ( □ enrollment fee waiver （ 入 学 料 免 除 ） , □ enrollment fee
deferment（ 入学料徴収猶予 ）, □ tuition waiver （ 授業料免除 ）) at Kyushu Institute ofTechnology, and hereby request certification of the matters described below.
記
業務内容
Job duties
雇用期間
Duration of employment

年

From (yyyy/mm):

月から現在に至る

to present

１ケ月当たりの支払い金額

円（平均）

Average monthly wages

yen (average)

上記のとおり、相違ないことを証明します。

I hereby certify that the above is true and correct.
年

月日

Date (yyyy/mm/dd):【証明者】Certified by

会社名等 / Name of company or organization

氏名 / Name㊞

様式―③

Scholarship Receipt Confirmation Form 奨学金受給確認書
Student ID No. 学生番号
Name 氏名☑

* Check the boxes that apply. ※該当する項目にを付してください。
I, (name:), the (□applicant（本人）□husband of applicant（夫）□wife of applicant （妻）)for (□tuition waiver（授業料免除）, □enrollment fee waiver（入学料免除）, □enrollment fee deferment（入学料徴収猶予）), hereby declare my scholarship/grant status to be as follows.
（□授業料免除 ・ □入学料免除 ・ □入学料徴収猶予 ）申請にあたり（□本人・□夫・□妻）氏名の給付型の奨学金受給状況は下記のとおりです。
1. Scholarships for the previous academic year (April of last year to March of this year).
昨年度（昨年４月～今年３月）の奨学金について□I did not receive any scholarships or grants. 奨学金を受給していない□I received the following scholarship(s) or grant(s). 次のとおり奨学金を受給していた
Name of Scholarship

Duration of Scholarship

Monthly Amount

Total Amount

奨学金名称(yyyy/mm) 受給期間

受給月額

受給総額

From:

/

to

/

yen

yen

From:

/

to

/

yen

yen

Total 合計:
(April of this year to March of next year).

2. Scholarships for this academic yearyen

今年度（今年４月～来年３月）の奨学金について□I am not receiving any scholarships or grants.
奨学金を受給していない□I am receiving the following scholarship(s) or grant(s). 次のとおり奨学金を受給する（予定である）
Name of Scholarship
奨学金名称

Duration of Scholarship(yyyy/mm)

Monthly Amount

Total Amount

受給月額

受給総額

受給期間

From:

/

to

/

yen

yen

From:

/

to

/

yen

yen

Total 合計:yen

3. Scholarships I am (or my spouse is) currently applying for.
現在申請中の奨学金について* If you are currently applying for a scholarship/grant that provides an amount equivalent to enrollment
and/or tuitions (and which can only be used for enrollment and/or tuition fees), please fill out the
information below.
※ 現在、入学料相当額または授業料相当額を支給する（入学料または授業料に使途が限定された）奨学金に申請中の方は、以下に記入してください。

Name of Scholarship

Duration of Scholarship

Type 支給対象

Total Amount

奨学金名称(yyyy/mm) 受給期間

Circle all that apply

受給総額

From:

/

to

/

From:

/

to

/

Enrollment 入学料
Tuition 授業料
Enrollment 入学料
Tuition 授業料

yen
yen

* If you are accepted to receive a scholarship or grant that provides an amount equivalent to enrollment
and/or tuitions while your application is being reviewed, your application may be withdrawn. ※ 入
学料相当額または授業料相当額の給付奨学金の受給が決まった場合、申請受理後であっても申請を取り消すことがあります。

* Only scholarships and grants are factored in as income. Student loans, such as the Japan Student
Services Organization Scholarship, do not need to be reported.
※ 奨学金は給付型の奨学金のみ収入として算入します。日本学生支援機構奨学金等 貸与型のものについては、申告不用です。

様式―④

奨学金受給証明書（大学院１年次生用）
Scholarship Receipt Certificate (for first year graduate students)
奨学事務担当者 殿
Attention: Scholarship Office
卒業・修了年月年月

Graduation date
学生番号 Student ID No.

Year

Month

氏名 Name※該当する項目に☑を付してください。* Check the boxes that apply.

この度、九州工業大学に（ □入学料免除 ・ □入学料徴収猶予 ・ □授業料免除 ）の申請を行いますので下記事項について証明願います。

I am applying for (□enrollment fee waiver（入学料免除）, □enrollment fee deferment（入学料徴収猶予）,□tuition waiver（授業料免除）) at Kyushu Institute of Technology, and hereby request certification of
the matters described below.
１.昨年度奨学金受給状況について Scholarships received in the previous academic year.

□受給なし I did not receive a scholarship or grant.
□受給していた（下記の欄にも記入願います）
I received the following scholarship/grant (please fill out the information below).
給付型奨学金[ 名称 ：Name of Scholarship[Name ：]

受給期間 ：

年

月

Duration

year

month

２.現在申請中の奨学金について

]
～

年

year

月

month

月額 ：

Amount/month:円

yen

Scholarships you are currently applying for.

※ 奨学金使途記入欄には、入学料相当額や授業料相当額の奨学金が受給される等の場合で奨学金の使途が定められているものを記入してください。

If you are applying for a scholarship/grant that provides an amount equivalent to enrollment and/or
tuitions, write the specified use of the scholarship by "Use of Scholarship".

□申請していない I am not currently applying for a scholarship or grant.
□次の通り申請している（下記の欄にも記入願います）
I am applying for the following scholarship/grant (please fill out the information below):
給付型奨学金[ 名称 ：Name of Scholarship[Name ：]]

奨学金使途：

Use of Scholarship:
受給期間 ：

年

Duration

year

月

month

～

年

year

月

month

月額 ：

円

Amount/month:yen

上記のとおり証明します。

I hereby certify that the above is true and correct.
年

月

Year

Month

日

Day

学校名
Name of School
証明者の職名・氏名

Name and title of certifier㊞※ 本書類は日本国内の他大学から九州工業大学大学院に入学する学生のものです。

※ This form is for students entering graduate school at Kyushu Institute of Technology from anotheruniversity in Japan.
※ 本学学部生が進学するに当たり書類を提出する際には、奨学金受給確認書を使用してください。

※ Undergraduate students currently enrolled at Kyushu Institute of Technology advancing to graduate
school should submit a Scholarship Receipt Confirmation Form instead.

様式―⑤兄弟姉妹等の在学状況及び授業料免除状況証明書

Sibling Enrollment and Tuition Wavier Status Certificate
各 学 校 等 事 務 担 当 者 殿

Attention: School Administration Office【証明を受ける者】(授業料免除申請者の兄弟姉妹等)

Sibling of applicant for tuition waiver

学生番号 Student ID No.
氏名 Name※該当する事項に「☑」を付してください。* Check the boxes that apply.
この度、九州工業大学に在学中の私の兄弟姉妹等 学生番号：

氏名が、□入学料免除・□入学料徴収猶予・□授業料免除申請するため、私の下記事項について証明願います。
I, the sibling of the undersigned, who is currently enrolled at Kyushu Institute of Technology and applying for (□ enrollment fee
waiver （入学料免除）, □ enrollment fee deferment （入学料徴収猶予）, □ tuition waiver （授業料免除申請）), hereby request certificationof the following matters regarding my academic and scholarship status.
Student ID No.

Name:

１．在学状況 （2024 年４月１日以降） Enrollment Status (from April 2024)
年度入学（※年度を記入してください。
）Year of enrollment (indicate the academic year)

入学年度： 平成・令和

通学区分 Commute：□自宅 From home
□自宅外 Other
設置区分 Category：□国立 National□公立 Public □私立 Private
学校区分Type of School： □大学，大学院，短大University/junior college□高等専門学校College of technology □高等学校High school□専修学校（専門課程）Specialized training college (postsecondary)□専修学校（高等課程）Specialized training college (upper secondary)□専修学校（一般課程）Specialized training college (general)□各種学校 Special Institutes□その他 Other（）

2．2023 年度授業料免除状況について（国立大学法人又は独立行政法人の学校に在学する学生のみ記入）

2023 Tuition Waiver Status (only fill out if enrolled in a national university corporation or independent administrative institution
school)□2024 年度入学の為、該当ありません。Not applicable because he/she will enroll in the 2024 academic year

Yearly amount of tuition

前年度の授業料免除実施状況

Tuition waiver status for the previous year
前期First semester

後期
Second semester

授

業

yen
料

年

額

Total amount of waiveryen

円□全額免除 □半額免除 □一部免除
□不許可
□申請無
□Full waiver □Half waiver □Partial waiver □No waiver □Did not apply□全額免除 □半額免除 □一部免除
□不許可
□申請無
□Full waiver □Half waiver □Partial waiver □No waiver □Did not apply

免除額
免除額

Total amount of waiver

円
円

yen

（貴学を卒業・終了した者が引き続き大学院に入学・進学した場合は，前年度の状況について証明願います。）(If the student has received an undergraduate degree at your school and is advancing to graduate school, please
certify his or her status for the previous academic year.)
上記のとおり、相違ないことを証明します。

I hereby certify that the above is true and correct.
年

月日

Date (yyyy/mm/dd):
学校名 / Name of school:
証明者の職名・氏名 / Name and occupation of certifier：※ 貴学の新入生の場合は，入学後に証明をお願いします。

* If the student will be newly enrolled at your school, please certify the information after he or she enrolls.

㊞