テーマ／医療経済・評価

新しい時代の整形外科の医療経済を考える
人工股関節置換術のコスト面から考えた日米比較とその問題点（スライド１）
私は現在横浜市立大学の整形外科に勤務しておりますが、整形外科という狭い範囲の、さらにその中の人工股関節置換を中心にやっておりますので、グローバルな意味ではなくなるかもしれませんが、（小さな範囲でもこれくらいのことが）コストを下げるのに重要であるというお話しをしたいと思います。
まず、何故こういうことを考えたかと言いますと、アメリカに 3 年ほど研究留学しておりましたときに、整形外科の人工股関節手術後を見ますと、皆さん術後 4 日くらいで退院していきます。当時日本で私が大学病院や他の病

横浜市立大学 医学部 助手（整形外科学）

平川和男

スライド１

院で勤務していたときには、最低でも 6週間くらい入院していました。まだ傷があるうちに、何故 4 日で退院をしなければならないか。そういう痛い状態で退院しなければいけない理由が、実は保険医療制度の問題であったということに、非常に興味を持ちました。
結局お金が出ないから 4 日で帰らざるを得ないという患者さんの状況。また病院側・医者側としましては、4 日以上入院をしていると、その分病院が赤字となってしまいます。そうすると自腹を切らなければいけなくなります。病院全体・医師の方にもトラブルがおきる可能性があり、あまりそういうことを長く続けていくと首になってしまいます。そういう状況のもとで彼らが動いています。では、それは本当に患者さんの為なのだろうかということも疑問になりまして、日本に帰ってきてから、こういうことを調べてみたわけです。
（スライド２）
日本の医療保険制度というのは、1960年代以降に国民の医療を受ける水準を高めてまいりましたし、その目的に沿って邁進してまいりました。しかし、高齢化社会、及び医療器材の高騰や、検査機械の発達に伴って、より高度な医療を受ける為に医療保険制度の限界が近づいてきているということはよく新聞紙上でも言われていることであります。

− 113 −

スライド２コストパフォーマンスが厳格なアメリカでは、医師、看護婦、病院スタッフ全てが、コストに常に興味を持って動いておりますし、学会の発表も非常に活発に行われています。Medline というインターネットで、過去５年間の病院コスト関係の論文を検索してみますと、400 から1,000 近くもの論文が出てくるということになります。
日本では残念ながら、医師、看護婦が実際にコストを下げる努力を、されているところもあるでしょうが、少なくとも私の周りでは非常に少ないのではないかと考えます。
少なくとも話が伝わってきません。日本では行政指導の中で議論されていることはよく耳にしますけれども、現場そのものの実際に直接携わっている人達からは少ないのではないかというのが現状だと思います。
（スライド３）
今回は、変形性股関節症に対する人工股関節置換術というものを中心に調べました。
欧米と比較して少し変形の程度が違い、自家骨移植という、骨を移植した上に人スライド３工のものを乗せるという手術が多いものですから、そうなると安静度が長くなるわけです。アメリカの場合は、ただ単に壊れてしまう１次性の変形が多い為、そこに人工の物を埋め込んで、そのまま立って歩きなさいということが可能になってくるわけです。但し骨移植をするために、日本は過去非常に入院期間が長かったということが一つの原因だと思いまスライド４す。ということで、アメリカでは早期のプログラムで、手術翌日から立って歩くということに、非常に私は驚いたわけです。
（スライド４）
これが日本人独特の股関節の写真であります。臼蓋形成不全と言いまして、大腿骨の骨頭に対して骨盤側のかぶりが非常に悪い為に、外側上方にずれ上がってきてしまい、軟骨がすり減って変形を起こすわけです。大腿骨の骨頭を元々あるべきところに引き下げて手術をする為に、右側の写真のように、更に上に骨の屋根を作って人工の物を入れる。大腿骨側は欧米とは若干異なる程度です。
（スライド５）
今回我々が考え出した手術法の一つと− 114 −スライド５

テーマ／医療経済・評価

しては、これは他施設でも実施していますけれども、この写真の程度の軽いかぶりの悪さで変形を起こしてしまう人に、骨によけいなことをしないで、人工関節だけ何とかはめ込んでしまう。それで術後 3 週間という早期退院をさせることができないだろうかということです。
（スライド６）

スライド６

今年の始めからそれを企画し、Ａ群としては 94 年に普通の手術をして、平均45 日入院していた群 10 名。それから、Ｂ群としては今年（1998 年）手術を受け平均 20 日入院していた群 6 名。（このスライドを作り始めた当時は患者さんが 6名しかおりませんでした。現在は 25 名くらいになっておりますが、今回は当時の6 名で比較させていただきました。）
スライド７（スライド７）
リハビリテーションプログラムは、過去のＡ群はだいたい術後 2 週間ベッドから離れずに安静を保っていたわけです。というのは、傷が 2 週間くらいしないと付かないだろうということが一つ。当然
2 週間で初めて車椅子に乗り、4 週間で初めて立つ訓練を始めて、まあ 6 週間くらいで退院できれば良い方で、またリハビリのためにリハビリ専門の病院へ転院していく。トータルで 8 週から 10 週間病院にいなければならないということが、当時普通に行われていたわけです。現在でも行われている病院がありますし、12 週間たって初めて足を着くというような施設もまだあります。別にこれを批判するわけではありませんが、それが事実といったところです。
私達が今回新しく考えたプログラムは、術後３日で車椅子に乗っていただき、１週間で立つ。2 週で FWB（Full Weight Bearing）…つまり全体重をかけて良い。（すなわち手術側の足１本で立ってもいいだろうということにしました。）そして 3 週で自宅へ帰っていただくというプログラムを作りました。
（スライド８）
その比較ですが、入院にかかった総額、人工関節の価格、それから手術にかかった費用、麻酔料。スライドに書いたアメリカ合衆国の 3 施設というのは、私が留− 115 −スライド８学していたクリーブランドクリニックとカリフォルニアの 1 大学、それからバージニア州アーリントンにあります個人の病院の 3 施設です。さらに、 Orthopaedic today という雑誌を参考にさせて頂きました。
（スライド９）スライド９

平均総額はＡ群（旧群）でだいたい300 万前後くらいかかっていましたが、今回は 200 万前後に抑えることができました。平均の入院費用だけで比較してみますと、115 万円平均だったのを 55 万円平均に落とすことができました。人工関節の値段というのは、厚生省の決定する償還価格が毎年猫の目のように変わって少しずつ安くなっていますから、まあ過去と比べると若干安くなっているということです。それから手術の麻酔料は過去とそう大きい差はない。
（スライド 10）

スライド 10

アメリカ合衆国では、120 円換算で総額がだいたい 300 万くらいです。平均入院が 4.2 日。入院費用が非常に高くてだいたい１日 30 万円くらい。1 日平均こんなにかかるんですね。インプラントの料金はアメリカは 3,500 ドルですから、50 万円しない。私が使っているものと向こうで使っているものと全く同じ物の比較で、アメリカが 3,500 ドルに対してこちらは先程示したように 100 万の上ですから、倍以上ということになります。手術の麻酔料もアメリカの方が非常に高く設定しております。ということは医者なりスタッフの技術料が、非常に重視されているからです。
（スライド 11）これが簡単にそれをグラフにしていったものですが、手術料はやはりだいたいアメリカが倍近くです。THA と書いてあります
が、これはインプラントの値段で、アメリカはこんなに低く、日本はこんなに高い。入院費用もアメリカは非常に高いのですが、現在の日本では、まあ 3 週間くらいで退院できれば、この半分くらいに抑え込むことができるということがわかりました。総額としても、今回の我々の新しい早期退院プログラムで一番安くすることができました。

− 116 −

スライド 11

テーマ／医療経済・評価
スライド 12（スライド 12）
これは単純に円グラフにしたものです。入院費用というものが非常にアメリ
カでは高く設定されておりますので、その辺の比較で全然違う。日本は手術料とかそういうものが非常に安く設定されているわけです。
（スライド 13）
早く退院させるということに関しては、やはり全身麻酔をかけた大きな手術

スライド 13ですし、骨の中をいじりますので、色々な合併症が問題となってきます。それにどう対処していくかを考えなくてはいけない。
術後の深部静脈血栓というのが欧米諸国では非常に多い。日本でも半分くらいの方に起こっているんです。ただそれが重篤になる方が少ないため、あまり過去問題視されてこなかった。非常にクリテ
ィカルな場合は、肺塞栓といって、私の担当した患者さんで過去 2 度ほど経験がありますが、手術をして亡くなってしまうということがある。手術してだいたい 2、3 週間後です。リハビリの途中にいきなり胸が苦しくなって、そのままあっという間に呼吸停止をして、何をしても戻らない。早く退院させる場合にこれが怖いわけです。ですからその為に、手術直後から足にポンプを付けて静脈還流を良くするという方法を使用してそれを回避しようと。これは欧米の論文でもはっきりと効果があるということがわかっております。
それから、術後早期に動かすと、人工股関節ですからやはり脱臼してしまう恐れがある。それに対しては、徹底的に手術前から患者さんを教育して筋力評価をする。それから術直後から筋力トレーニングですぐに足を上げられるように努力をさせる。当然貧血があるとふらふらして立てませんから、これは手術前に貯血という方法をとります。今良い薬が出てきまして、手術前に自己血を貯めておくことができます。術中にもセルセーバーという機械を使って、術野から出た血を回集して戻してあげることが、3 割程度可能になっております。ですからこれらに加え、さらに手術時間を短縮すれば、輸血も必要ない、術後の貧血も回避できるだろうということです。
（スライド 14）
考察として、色々な医療保険制度の相違がありますし、技術料と材料コストの違いが非常に大きい。ですから入院期間を短縮することが大きなコストダウンにつながってくるわけです。
輸入機械・機具に倍以上開きがあるということは、厚生省や通産省などの横のつなが− 117 −りの中で議論していただかないとならな

スライド 14い。縦割りの行政の中では、こういうものが一切解決しないであろうとということになる。
当然早く退院させる為に、周りの他の方々が 6 週間も入院しているのに、自分は何で 3 週で退院しなければならないんだという患者さんの疑問が出てきますので、術前から徹底したお話しをして、長期入院での感染の危険性ですとか、早く動くほうが血栓症を回避できるとか、そういう説明をする。インフォームドコンセントというのはより重要になってくると思います。
（スライド 15）

スライド 15

結論ですが、人工股関節置換術をやって、だいたい平均 3 週間入院を短縮させますと、過去と比べて１人あたり 75 万円くらいのコストダウンが可能です。また、輸入機具のコストダウンを図ることが非常に重要です。
１人 75 万円ということは、だいたい人工股関節術が年間 2 万〜 3 万件行われていますから、全員できたとしての仮定ですが、年間 150 〜 200 億円くらいを落とすことが人工股関節だけでも可能かもしれません。
（スライド 16）
この為には、患者さんの術前術後の教育ということが非常に重要であって、各方面のスタッフの協力が不可欠だと考えます。

− 118 −

スライド 16