4

第Q and A

章

非薬物療法

–

4 1

手術療法の適応基準は何か
回答
薬物療法で改善不十分な運動症状の日内変動とジスキネジアに対して，視床下核脳深部刺激療法（STN‑DBS）もしくは淡蒼球内節脳深部刺激療法（GPi‑DBS）を考慮する．明らかな認知症が合併している場合は，原則として考慮しない．神経心理学的検討を行い，DBS の導入に伴って認知機能低下が生じるリスクを評価する．
薬物療法で改善不十分な振戦に対して，視床腹中間核脳深部刺激療法（Vim‑DBS）もしく
は視床腹中間核破壊術を考慮する．

Q and A–

4 2

手術療法を考慮するタイミングはいつか
回答
視床下核脳深部刺激療法（STN‑DBS）の適切なタイミングは，運動症状の日内変動やジス
キネジアが薬物療法で改善困難で，かつオン時の運動機能や ADL が損なわれていない時期である．若年のほうが効果が高く，高齢では前頭葉機能低下のリスクが大きくなり，QOLの改善が得られづらくなる．運動合併症出現 3 年以内の早期の導入も症例によっては有効である．顕著なジスキネジアの改善を目的とする場合には，オン時の ADL が損なわれていても考慮されることがある．
淡蒼球内節刺激療法（GPi‑DBS）のタイミングも，STN‑DBS に準じて考慮される．
視床腹中間核脳深部刺激療法（Vim‑DBS）もしくは視床腹中間核破壊術については，特に適したタイミングはない．

背景・目的
1940 年代から始まったヒトの定位脳手術は，1950 年代より振戦に対する視床腹中間核破壊術が行われるようになった．1990 年代には運動合併症に対して後腹側淡蒼球破壊術が広く行われるようになったが，2000 年に視床下核脳深部刺激療法 subthalamic nucleus deep brain
stimulation（STN︲DBS）が保険適用された後は，可逆性，調節性が支持されて事実上破壊術に200

第 III 編／第 4 章

取って代わった．手術療法の適応基準は「パーキンソン病治療ガイドライン 2011」でも述べられているが，治療戦略における手術療法の位置付けは，侵襲的な対症療法であるため薬物療法の発達とともに変わりえるものである．また，DBS の合併症としては認知機能低下，精神合併症が最も問題になるが，そのリスクの度合いは個々の症例によって異なるだけでなく，各症例の進行度合いによっても変化する．DBS は導入時期を含めたテーラーメード治療戦略が患者にもたらす価値を決定的に左右することから，適応基準とタイミングについて現時点のエビデンスから検討する．

解説
1. 運動合併症に対するDBS と薬物療法の比較研究

2. STN‑DBS の長期効果

DBS と薬物療法についてより長期の経過を検討した研究として，STN︲DBS を施行した患者と，STN︲DBS の適応はあると判断されたものの，希望撤回などの病態と無関係な理由で施行しなかった患者を比較した報告がある．6 年後のオン時の UPDRS part Ⅱスコア，オン時とオフ時の UPDRS part Ⅲスコアは DBS 施行群と非施行群に有意差なく，オフ時の UPDRS
part Ⅱスコアと UPDRS part Ⅳスコア，ジスキネジアの時間と程度，オフ時間が DBS 施行群で有意に良好であった．本研究でも詳細な神経心理学的検討がされているが，DBS 施行群で非施行群に比して有意に劣ったのは phonetic fluency のみであった 4）．
10 年もしくはそれ以上の長期経過については，STN︲DBS に関する観察研究が 3 報ある 5︲7）．これらの報告では共通して術前に比べて UPDRS part Ⅳスコアが有意に良好に保たれており 5︲7），ジスキネジアとウェアリングオフを個別に調べたものでは，どちらも術前より有意に低いスコアが保たれている 5,6）．L︲ドパに換算した薬用量はうち 2 研究で術前より有意に少なく保たれていた 5,6）．オン時の UPDRS part Ⅱスコアやオン時およびオフ時の UPDRS part
Ⅲスコアは術前と比べて有意に悪化し 5,6），神経心理学的検討では有意な遂行機能の低下，短期および長期記憶の悪化が認められている 6,7）．これらの長期経過後の運動症状および認知機能の悪化は，パーキンソン病の進行に伴うものと結論付けられている 6,7）．

3. STN‑DBS のリスク

STN︲DBS と BMT を比較した RCT を分析したメタ解析では，DBS 群で BMT 群と比較しQ and A 4–2

201

4
非薬物療法

STN︲DBS もしくは淡蒼球内節刺激療法 globus pallidus interna deep brain stimulation（GPi︲
DBS）と最善の薬物療法 Best Medical Therapy（BMT）の間での RCT はこれまで 3 報あり，それ ぞ れ DBS 群 は STN︲DBS と GPi︲DBS が 半 数 ず つ 1）， 両 者 混 在 だ が ほ と ん ど がSTN︲DBS 2），全例 STN︲DBS で運動合併症出現 3 年以内 3）となっており，追跡期間は各々 6
か月，1 年，2 年である．いずれの報告でもオフ時の UPDRS part Ⅲスコアと UPDRS part Ⅳ
スコアは，BMT 群と比較して DBS 群で有意な改善を認めている．また，うち 1 試験では
UPDRS part Ⅱスコア 1），他 2 試験ではオフ時の UPDRS part Ⅱスコアが BMT 群と比較してDBS 群で有意に改善している 2,3）．有害事象としては，詳細に神経心理学的検討を行った 1 試
験において DBS 群でワーキングメモリー，処理速度，音韻流暢性，遅延再生の低下がみら
れ 1），他の試験では手術合併症も含めて DBS 群で有害事象が 183 例中 65 例で 96 件（うち死亡2 例）認められたのに対して，BMT 群では 183 例中 13 例で 14 件（うち死亡 1 例）であった．
運動合併症出現 3 年以内の患者で検討された試験での有害事象は，DBS 群 124 例中 68 例で123 件（うち死亡 2 例），BMT 群 127 例中 56 例で 128 件（うち死亡 1 例）であった．

て認知症スケール，言語流暢性，言語記憶，視空間記憶などの認知機能や遂行機能の低下が示されている．一方で，全般的な精神機能や抑うつは DBS 群で改善を認めている 8）．これらのリスクに関連する要因としては STN︲DBS と BMT の RCT のサブ解析で，患者側の要因としては高齢，術前の L︲ドパ換算薬用量が多い，術前の UPDRS part Ⅲの体幹スコアが高い場合には，術後に遂行機能低下をきたしやすく 9），術前の認知機能が境界領域であった患者では

STN︲DBS 後に QOL が改善していない 10）ことが報告されている．また，治療との関連では
術後に前頭葉機能が低下した患者では手術経路が尾状核を通過していたことも報告されている 11）．STN︲DBS 導入に伴う認知機能や遂行機能低下のリスクを十分低減させるためには，加齢の影響や体幹機能障害，潜在的な認知機能低下を慎重かつ客観的に評価することが重要と考えられる．

4. STN‑DBS の効果と関連する要因

STN︲DBS による運動症状改善効果は L︲ドパ反応性と正の相関をもつ 12）．適応検討にあたっては薬剤反応性の客観的評価が重要である．

STN︲DBS による運動症状改善効果は年齢と負の相関をもつ 12）．年齢層別では，60 歳代ではオン時の運動症状は変わらずオフ時の運動症状が改善する．60 歳より若年ではオフ時だけでなくオン時も改善するのに対して，70 歳より高齢ではオフ時の改善が乏しく，オン時は悪化することが報告されている 13）．

5. 早期の STN‑DBS の効果

運動合併症を発症して 3 年以内の若年の患者（平均年齢 52 歳，罹病期間 7.5 年）を対象として行われた STN︲DBS と BMT での RCT が報告されている．本研究では PDQ︲39 で調べた
QOL が 2 年間，DBS 群で BMT 群よりも良好に保たれている 3）．一方で，運動合併症を有さない内服開始 6 か月〜4 年の症例を無作為に STN︲DBS と BMT に割り付けた研究では両群の運動症状の間に 2 年間有意差がみられていない 14）．

6. 運動合併症に対する DBS のまとめ

STN︲DBS および GPi︲DBS による最大の効果は運動症状の日内変動とジスキネジアの改善であり，その効果はほぼ 10 年にわたって持続的と考えられる．一方，オン時の運動症状や
ADL の改善はないか，あっても一時的である．このため，オン時の状態が損なわれてからでは有用性が低下する．効果と安全性は若年のほうが高い．早期導入は 1 つの選択肢であり，病状や生活状況に応じて判断される．
危険因子としては外科的合併症の他，言語流暢性に代表される前頭葉機能の低下が挙げられる．認知機能はパーキンソン病の自然経過に伴って低下するが，DBS を施行することによって潜在的な認知機能低下が顕在化して，患者と家族の QOL を損なわないように留意する．

7. 視床腹中間核破壊術および Vim‑DBS

一側の視床腹中間核破壊術により，対側の振戦が抑制される．パーキンソン病の運動緩慢や筋強剛に対する効果はない．視床腹中間核脳深部刺激療法 ventral intermediate nucleus deepbrain stimulation（Vim︲DBS）も 同 等 の 振 戦 抑 制 効 果 を も た ら す 15）． 視 床 腹 側 の posterior
subthalamic area と呼ばれる白質の DBS により Vim︲DBS と同等以上の振戦抑制効果がもたらされることが報告されている 16）．

臨床に用いる際の注意点
DBS の導入により，機器の管理や将来のジェネレーター交換手術，定期的な充電（充電式の202

第 III 編／第 4 章

場合）などの負担が生じることを説明する．STN︲DBS と GPi︲DBS が患者にもたらす価値は

職業や生活様式，人生観に大きく左右される．予想される利得と損失を平易な言葉で説明し，最終決定は家族と患者に委ねる．DBS の効果はリード植込みの正確さに依存する．適切な植込みには十分な熟練が必要であり，習熟した術者の執刀が必要である．今日の DBS に関する
知見はほとんどがメドトロニック社の DBS 機器を用いたものである．他社の機器や同社の新世代の機器を用いる場合，従来のエビデンスが必ずしも当てはまらない可能性を想定する．

■ 文献■ 検索式・参考にした二次資料
検索式：検索期間
PubMed 検索：1983/01/01〜2015/12/31#1 （（（（（"Parkinson Disease"［Mesh］OR "Parkinsonʼs disease"［TIAB］）AND（"Deep brain stimulation"［TIAB］OR"Deep Brain Stimulation/methods"［MAJR］OR DBS OR（stimulation AND（STN OR subthalamic OR GPi OR
pallidum OR Vim OR thalamus OR subthalamus））））AND（English［LA］OR Japanese［LA］））AND（"review"［pt］
OR "clinical trial"［pt］OR "Meta︲Analysis"［pt］OR "Meta︲Analysis"［TIAB］OR "practice guideline"［pt］OR"Randomized Controlled Trial"［pt］OR "Multivariate Analysis"［MeSH Terms］OR "Comparative Study"［pt］OR"Evaluation Studies"［pt］OR "Longitudinal Studies"［MeSH Terms］OR "Multicenter Study"［pt］OR "Treatment
Outcome"［MeSH Terms］）））AND 1983［DP］:2015［DP］

Q and A 4–2

203

4
非薬物療法

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Q and A–

4 3

視床下核脳深部刺激療法（STN︲DBS）と淡蒼球内節脳深部刺激療法（GPi︲DBS）の使い分けはどうするか回答
薬物療法で改善不十分な運動症状の日内変動とジスキネジアに対する手術療法として，まずSTN‑DBS の適応について検討する．以下のような理由で，STN‑DBS の適応としては適切でないと考えられる場合に GPi‑DBS を検討する
オン時の運動機能や ADL が損なわれている
すくみや姿勢反射障害などの体軸症状が認められる
抑うつ傾向を認める
軽度の認知機能障害や遂行機能障害を認める
また，薬剤を減量することなくジスキネジアを改善したい場合にも GPi‑DBS を考慮する．

背景・目的
DBS は，バリスムなどの不随意運動の恐れのため破壊術が禁忌と考えられた視床下核に対するモジュレーションの手法として考案された．視床下核脳深部刺激療法 subthalamic nucleus
deep brain stimulation（STN︲DBS）は顕著な運動合併症改善効果から急速に普及したが，認知機能低下や精神合併症のリスクが伴うなどの負の側面があることも認識されるようになった．
一方で，古くから破壊術によって運動症状改善をもたらすことが知られた淡蒼球内節に対する定位脳手術も，可逆性，調節性から DBS に移行し，STN︲DBS と同様に運動合併症の改善をもたらすことが報告された．このため，STN︲DBS と淡蒼球内節脳深部刺激療法 globus pall-idus interna deep brain stimulation（GPi︲DBS）のそれぞれの効果とリスクに違いがあるのか，あるとすればどのように使い分けたらよいのかが検討されてきた．

解説
1. 初期の研究

STN︲DBS と GPi︲DBS の効果を検証した初期の研究では，いずれの治療法も運動合併症を顕著に改善し，十分安全であることを報告している 1）．両者の直接比較は行っていないものの，傾向としては運動症状改善効果と薬剤節約効果は STN︲DBS が GPi︲DBS に勝る一方で，認知・精神合併症は GPi︲DBS のほうが少ない傾向を報告している．その後の報告 2,3）でも結果はほぼ同様であり，STN︲DBS は効果に優れる一方でリスクが高めであり，GPi︲DBS は効
果はやや劣るもののより安全であると認識されてきた．

NSTAPS 研究の STN︲DBS 12 か月後はオレゴン健康科学大学での研究および EARLYSTIM研究とほぼ同等の改善率を示しており，STN︲DBS によるオフの最大改善効果の 1 つの目安
204

第 III 編／第 4 章

になるかと考えられる．一方，同研究での GPi︲DBS によるオフの改善率はすべての研究のなかでも最も低い．CSP468 研究での STN︲DBS によるオフの改善率は GPi︲DBS を下回っており，一側の GPi︲DBS と STN︲DBS の比較研究である COMPARE 研究に近い改善率となっている．ただ，36 か月後のデータに着目すれば，STN︲DBS によるオフの改善率は NSTAPS 研
究と CSP468 研究でそれほど差はなく，むしろ GPi︲DBS によるオフの改善率が両研究で大きく異なっていることがわかる．

2. 大規模臨床研究

STN︲DBS と GPi︲DBS の違いを直接比較する目的で RCT が行われ，4 研究グループより報告されている．このうち，フロリダ大学による COMPARE 研究は一側 STN︲DBS と一側
GPi︲DBS を比較したものである 4）．両側刺激同士を比較した残り 3 研究のうち，オレゴン健
康科学大学で行われた研究は STN︲DBS 11 例，GPi︲DBS 12 例と症例数が少ない 5）．米国の在郷軍人病院を中心とした CSP468 研究とオランダの NSTAPS 研究が大規模で認知機能の詳細な検討と長期効果も報告しているが，結果は対照的である．

化していた．

NSTAPS 研究において，DBS 導入 12 か月後の報告 8）では STN︲DBS 63 例，GPi︲DBS 62
例について検討している．本研究では評価に患者の ADL 障害を広範に調査する Academic
Medical Center Linear Disability Scale（ALDS）を用いているが，薬効に応じて重み付けを行った ALDS のスコアは STN︲DBS と GPi︲DBS で有意差を認めなかった．平均 ALDS スコアと刺激ありオフ時の UPDRS part Ⅲスコアは STN︲DBS で GPi︲DBS に比して有意に良好であり，薬剤も STN︲DBS で有意に減量されていた．刺激ありオン時の UPDRS part Ⅲスコアに
STN︲DBS と GPi︲DBS の間で差はなく，認知，情動，行動障害およびその他の有害事象も両者の間で差を認めなかった．12 か月後の詳細な神経心理学的な経過を STN︲DBS 56 例，
GPi︲DBS 58 例について検討した報告 9）では，STN 群で Stroop word reading と Stroop color
naming，Trail Making Test B，ウェクスラー成人知能評価尺度 Wechsler Adult Intelligence Scale
が GPi︲DBS 群 に 比 し て 有 意 に 悪 化 し て い た．36 か 月 後 の 報 告 10）で は STN︲DBS 43 例，
GPi︲DBS 47 例について検討している．刺激ありオフ時の UPDRS part Ⅲスコアが STN︲DBS
で GPi︲DBS に比して有意に良好で L︲ドパ換算薬用量も有意に少なかった．神経心理検査のQ and A 4–3

205

4
非薬物療法

CSP468 研 究 に お い て，DBS 導 入 24 か 月 後 の 報 告 6）で は STN︲DBS 147 例，GPi︲DBS
152 例について検討している．刺激ありオフ時の UPDRS part Ⅲスコアと患者による薬効時間の記録は STN︲DBS と GPi︲DBS の間で差がなかった．刺激ありオン時の UPDRS part Ⅲス
コアにも両者の間で差はなかったが，刺激なしオフ時は STN︲DBS に比して GPi︲DBS で良好であった．PDQ︲39 で調べた QOL は，両者の間で差を認めなかった．STN︲DBS では
GPi︲DBS に 比 し て L︲ド パ 換 算 薬 用 量 が 減 少 し て い た が， 処 理 速 度 の 一 部 と 抑 う つ は
GPi︲DBS のほうが良好であった．36 か月後の報告 7）では STN︲DBS 70 例，GPi︲DBS 89 例について検討している．刺激ありオフ時の UPDRS part Ⅲスコアは両者で差がなかったが，刺激ありオン時，刺激なしオフ時は STN︲DBS に比して有意に GPi︲DBS で良好であった．
L︲ドパ換算薬用量は STN︲DBS のほうがやや少ないが，有意差はなかった．PDQ︲39 で調べた QOL は 6 か月後に全体としてベースラインより有意に改善し，その後は次第に悪化したが36 か月後も改善を保っており，STN︲DBS と GPi︲DBS の間で差を認めなかった．Mattis
Dementia Scale のスコアは DBS 導入 6 か月後で GPi︲DBS ではベースラインと変わらないのに対して STN︲DBS ではわずかながら有意に悪化し，36 か月後も GPi︲DBS よりも有意に悪悪化や職業および人間関係の喪失，精神症状，抑うつ，不安，死亡を組み合わせた有害事象の複合スコアは両者で有意差を認めなかった．GPi︲DBS では効果不足のため 8 例が STN︲DBS
への変更を必要としたのに対し，STN︲DBS で変更が必要であったのは 1 例であり（一側をGPi︲DBS に変更），その間に有意差を認めた．36 か月後の詳細な認知機能を STN︲DBS 39 例，

GPi︲DBS 39 例について検討した報告 10）では 12 か月後に有意差を認めた項目を含めて，両者の間で差を認めなかった．

3. 研究の比較

これらの結果をまとめると，NSTAPS 研究では DBS 導入後のオフ時の改善と薬剤減量について STN︲DBS のほうが GPi︲DBS に優れるのに対して，CSP468 研究ではオフ時の改善に有意差がなく，オン時は GPi︲DBS のほうが STN︲DBS に優れ，薬剤減量効果の STN︲DBS の有意性が 3 年後に失われている．有害事象は，NSTAPS 研究では遂行機能の一部で GPi︲DBSのほうが STN︲DBS に比して良好である他は概ね同等であるのに対して，CSP468 研究では

STN︲DBS で有意に抑うつを認めている．全般に，NSTAPS 研究では GPi︲DBS に対する
STN︲DBS の優位性が示されているのに対して CSP468 研究では示されていない．STN︲DBSと GPi︲DBS を比較した RCT 4 研究と若年発症パーキンソン病患者に対する早期 STN︲DBS
導入効果を薬物療法と比較した RCT である EARLYSTIM 研究について，オフ時の UPDRS
part Ⅲスコアの改善をグラフにすると図 1 のようになるが，一見して研究による結果のばらつきが多い．NSTAPS 研究の STN︲DBS 12 か月後はオレゴン健康科学大学での研究および
EARLYSTIM 研究とほぼ同等の改善率を示しており，STN︲DBS によるオフの最大改善効果の 1 つの目安になるかと考えられる．一方，同研究での GPi︲DBS によるオフの改善率はすべての研究のなかでも最も低い．CSP468 研究での STN︲DBS によるオフの改善率は GPi︲DBS
を下回っており，一側の GPi︲DBS と STN︲DBS の比較研究である COMPARE 研究に近い改善率となっている．ただ，36 か月後のデータに着目すれば，STN︲DBS によるオフの改善率
は NSTAPS 研究と CSP468 研究でそれほど差はなく，むしろ GPi︲DBS によるオフの改善率が両研究で大きく異なっていることがわかる．
50%■ GPi―DBS■ STN―DBS

40%

30%

20%

10%

0%

12 か月 12 か月 6 か月
EARLYSTIM オレゴン COMPARE

6 か月 24 か月 36 か月 12 か月 36 か月
CSP468NSTAPS

図 1│RCT におけるオフ時の UPDRS part Ⅲスコア改善率の比較

DBS 導入前と比較したオフ時の UPDRS part Ⅲスコアの改善率（%）を示す．CSP468 研究，
NSTAPS 研究のデータは各々 36 か月間および 24 か月間通して追跡された症例の結果．
〔文献：EARLYSTIM 研究 16），オレゴン健康科学大学研究 5），COMPARE 研究 4），CSP468 研
究 6,7），NSTAPS 研究 8,10）〕

206

第 III 編／第 4 章

4. メタ解析

GPi︲DBS と STN︲DBS を比較した研究に関するメタ解析のうち，RCT について行われた

ものでは，GPi︲DBS と STN︲DBS の運動症状改善効果に有意な差は認められず 11︲13），L︲ドパ
換算薬用量は有意に STN で減量され 12,13），抑うつは GPi︲DBS のほうが STN︲DBS より良好 11,12）である一方で，研究間の異質性を認め，無視できないばらつきの大きさが指摘されている．特に運動症状改善効果については，CSP468 研究もしくは NSTAPS 研究のどちらかの排除により研究間の異質性が大きく低下することが示されている 11,12）．両研究の対象患者を比較してみると（表 1），いずれも平均年齢 60 歳前後，平均パーキンソン病治療期間約 10 年，
オフ時の平均 UPDRS part Ⅲスコアは 40＋α ，オフ時の平均 Schwab and England ADL scale
は約 50%，平均 L︲ドパ換算薬用量は約 1,300 mg であり，ほぼ同等の患者群であるが，オン時の平均 UPDRS part Ⅲスコアが CSP468 研究より NSTAPS 研究でやや良好である．Sako らによる追加解析 14）ではオン時の平均 UPDRS part Ⅲスコアが異質性の要因となっていることが示されており，オン時の運動症状の良好さが STN︲DBS を選択する基準となりえることを報告している．RCT を含む患者対象研究について検討したメタ解析 15）では，STN︲DBS は

GPi︲DBS に 比 し て オ フ 時 の ADL の 改 善 と 薬 剤 減 量 に 有 意 に 優 れ て い た．GPi︲DBS は
STN︲DBS に比してオン時の ADL の改善に有意に優れ，抑うつのスコアが有意に良好であった．

薬剤の臨床試験と同様に，DBS においても RCT と実臨床には対象患者の乖離が存在する．
GPi︲DBS と STN︲DBS を比較した RCT の対象患者は DBS の適応としては典型的であるが，
表 1│CSP468 研究と NSTAPS 研究の患者群の比較
CSP468 研究（GPi‑DBS/STN‑DBS）

NSTAPS 研究（GPi‑DBS/STN‑DBS）n152/147

65/63

男性（%）

87.5/78.9

67.7/69.8

年齢（歳）61.8（8.7）/61.9（8.7）

59.1（7.8）/60.9（7.6）

治療期間（年）

11.5（5.4）/11.1（5.0）

9.0（3.9）/9.5（5.6）

UPDRS part Ⅰ

2.5（1.9）/2.9（2.0）

NA#

19.1（5.8）/19.0（6.0）

NA

オフ時

NA

17.9（6.2）/18.2（6.5）＊1

オン時

NA

6.0（4.9）/7.9（5.1）＊1

オフ時

41.8（13.1）/43.0（15.0） 43.8（13.5）/44.4（15.5）＊1

オン時

22.6（11.9）/22.4（11.9） 16.0（8.0）/17.0（9.9）＊1

UPDRS part Ⅱ

UPDRS part Ⅲ

8.8（3.1）/9.0（2.9）

NA

オフ時

3.3（0.9）/3.4（0.9）

NA

オン時

NA

2.5（0〜4）/2.5（0〜4）

UPDRS part Ⅳ
ホーン︲ヤール Hoehn︲Yahr 重症度
分類

Schwab and England ADL scale（%） オフ時
オン時

L︲ドパ換算薬用量（mg）

51.2（20.5）/50.7（20.1） 50（10〜90）/40（10〜90）＊1NA80（40〜100）/80（30〜100）＊1

1,361（545）/1295（585） 1,331（637）/1,254（473）＊1

数値は平均（標準偏差）．NA はデータなし．# オン時，オフ時の記載なし．
＊1 脱落例を除いた 125 例（GPi︲DBS 62 例/STN︲DBS 63 例）の集計．

Q and A 4–3

207

非薬物療法

5. RCT と実臨床の差異，長期効果の比較

4

実臨床での対象は年齢，重症度ともにより幅広い．このうち，より軽症もしくは早期の患者につ い て は 他 の RCT に よ っ て 最 善 の 薬 物 療 法 Best Medical Therapy（BMT）に 比 較 し て

STN︲DBS の有用性が高いことが示されている 16）．より高齢もしくは重症，特に薬物療法が限界に達して重度の運動合併症のために DBS を検討せざるをえない進行期の症例に関する RCTは存在しない．進行期の症例における DBS の治療効果については観察研究が参考になると考えられる．

2009 年以前に報告された DBS 施行 3 年以上の経過を検討した観察研究を対象としたメタ回帰分析で，固縮や寡動，振戦などの主要症状とオフ時の姿勢・歩行障害に分けて STN︲DBSと GPi︲DBS 後の違いを検討している 17）．オフ時の主要症状改善は STN︲DBS でより大きい傾向にあり，5 年後もその差は概ね保たれていた．姿勢・歩行障害はオフ時については
STN︲DBS と GPi︲DBS で大きな差はなく，DBS 施行によって大きく改善した後に緩除に悪化するが，5 年後も術前より改善を保っている．オン時の姿勢・歩行障害は GPi︲DBS 群で 5
年後も術前より改善を保っているのに対して STN︲DBS 群では術後 2 年で術前のレベルに戻り，その後は術前より悪化するとしている．ただし，本研究では分析の対象となった 11 研究のうち，GPi︲DBS を含むのは 3 研究のみであり，GPi︲DBS 症例は全 301 例中の 13.2% と少数である．一方，STN︲DBS と GPi︲DBS を比較する RCT に参加した患者について，姿勢調節に与える影響を生理学的に検討したオレゴン健康科学大学での研究では，どちらの DBS でも 術 前 に 比 べ て anticipatory postural adjustments が 悪 化 し た が，GPi︲DBS で は automatic
postural response は術前と変わらなかったのに対して，STN︲DBS では悪化し 18），側方への動揺への反応も GPi︲DBS では悪化を認めなかったのに対して，STN︲DBS では悪化していた 19）．

STN︲DBS では 6 年後の経過を薬物療法と比較した研究 20），10 年以上の長期経過を検討した観察研究 21︲23）が存在し，術前に比べて運動合併症の改善が保たれていることが報告されている〔Q and A 4‑1，4‑2（200 頁）参照〕．GPi︲DBS については 5 年を超える長期経過の報告はない．認知機能低下や遂行機能低下，L︲ドパ不応性の体軸症状のため STN︲DBS には適さないと判断された 25 例について GPi︲DBS を施行して 3 年後の経過を検討した報告 24）では，オ
フ状態は術前と比較して有意に改善を保ち，オン状態は術前と変わらず，体軸症状も悪化しなかった．構語障害はやや悪化した．神経心理検査では抑うつ，前頭葉機能検査，遂行機能検査の一部の項目が悪化したが，術前の病態から考えてパーキンソン病進行に伴う変化と判断されている．薬剤は術前と比較して減量されなかったが，ジスキネジアのサブスコアが 50% 改善
したことより，ジスキネジアの改善には特に有効と結論している．

6. まとめ

オン時の運動機能や ADL が十分保たれていて，抑うつや認知機能障害が全くみられない理想的な症例では，STN︲DBS の効果が GPi︲DBS を上回り，薬剤も有意に減量できて精神合併症のリスクも高くない．オン時の運動機能や ADL がやや損なわれていたり，オン時のすくみ
足や姿勢反射障害などの体幹機能の低下がみられる場合には，GPi︲DBS に対する STN︲DBSの優位性は失われ，むしろ GPi︲DBS のほうが長期的なオン時の運動機能が保たれる．抑うつや 認 知 機 能 低 下 が み ら れ る 場 合 は，STN︲DBS の ほ う が GPi︲DBS よ り も 悪 化 し や す い．

STN︲DBS として適応に支障がある場合には，GPi︲DBS を選択することを考慮すべきである（表 2）．

より多くの症例でより長期にわたって効果が確認されているのは STN︲DBS であり，十分

208

第 III 編／第 4 章

表 2│病態による STN‑DBS と GPi‑DBS の有用性
OptimalSub‑optimal

オフ時の運動症状

STN＞GPi

STN≒GPiオン時の運動症状

STN≒GPi

STN＜GPi

姿勢安定性，歩行STN≒GPi

STN＜GPi

薬剤減量

STN＞GPi

STN≒GPi

ジスキネジア抑制 ＊1

STN≒GPi

STN≒GPi

認知・遂行機能

STN≒GPi

STN＜GPi

抑うつSTN≒GPi

STN＜GPi

Optimal：STN︲DBS として適応に懸念がない
Sub︲optimal：STN︲DBS として適応に懸念がある
STN＞GPi：STN︲DBS のほうが GPi︲DBS よりも有用
STN＜GPi：GPi︲DBS のほうが STN︲DBS よりも有用
STN≒GPi：STN︲DBS と GPi︲DBS で概ね違いを認めない＊1 STN︲DBS は薬剤減量による間接的な効果，GPi︲DBS は薬剤減量によらない直接効果

効 果 が 見 込 め て 安 全 と 考 え ら れ る 症 例 に は STN︲DBS を 施 行 す る こ と が 合 理 的 で あ る．

STN︲DBS の適応基準に抵触する症例で GPi︲DBS を検討することには一定の正当性がある．

7. 問題点と展望ン時間を主要評価項目として検討した研究である．この点は薬物療法との比較を困難にしている．DBS の効果と有害事象は単極刺激，双極刺激などの刺激設定，刺激周波数や刺激パルス
幅などの刺激条件によって異なる可能性があるが，これらに関する大規模臨床研究は存在しな
い．近年はこれまでのリング状の刺激点を円弧状に分割して任意の方向に刺激を指向させることができる DBS リードも開発されており，効果の最大化と有害事象の最小化に有用と考えられているがその検証は今後の課題となっている．

臨床に用いる際の注意点
GPi︲DBS が適切な効果をもたらすためには後腹側に位置する somatosensory area に刺激点を一致させる必要がある．GPi の腹側直下にある視索と安全な距離を確保し，適切な位置にDBS リードを植込むように留意する．多くの GPi︲DBS の対象は高齢でより進行した患者になるため，導入後，比較的短い期間のうちに認知機能障害が顕在化するリスクが相対的に高いことを事前に十分に説明する．GPi は STN よりも大きいため，十分な効果のためにより多くの電流量を必要とする．このため，ジェネレーター交換の頻度や充電の頻度（充電式の場合）は STN︲DBS の場合よりも頻繁であることを想定して説明する．

■ 文献
1）Deep︲Brain Stimulation for Parkinsonʼs Disease Study Group. Deep︲brain stimulation of the subthalamic nucleus or thepars interna of the globus pallidus in Parkinsonʼs disease. N Engl J Med. 2001；345（13）：956︲963.
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3）Weaver F, Follett K, Hur K, et al. Deep brain stimulation in Parkinson disease：a metaanalysis of patient outcomes. J
Neurosurg. 2005；103（6）：956︲967.
4）Zahodne LB, Okun MS, Foote KD, et al. Greater improvement in quality of life following unilateral deep brain stimulation

Q and A 4–3

209

4
非薬物療法

DBS のエビデンスは STN︲DBS に偏っており，GPi︲DBS のエビデンスは少ない．特に，10 年を超えた長期フォローアップのデータや薬物療法と比較して長期間検討した研究が不足している．また，RCT の比較においても明らかな GPi︲DBS の効果の一貫性不足は，その要因の検討が不可欠である．STN︲DBS，GPi︲DBS に共通して不足しているのはオフ時間やオsurgery in the globus pallidus as compared to the subthalamic nucleus. J Neurol. 2009；256（8）：1321︲1329.
5）Anderson VC, Burchiel KJ, Hogarth P, et al. Pallidal vs subthalamic nucleus deep brain stimulation in Parkinson disease.
Arch Neurol. 2005；62（4）：554︲560.
6）Follett KA, Weaver FM, Stern M, et al. Pallidal versus subthalamic deep︲brain stimulation for Parkinsonʼs disease. N Engl J
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Neurology. 2015；84（13）：1355︲1361.
10）Odekerken VJ, Boel JA, Schmand BA, et al. GPi vs STN deep brain stimulation for Parkinson disease：Three︲year follow︲
up. Neurology. 2016；86（8）：755︲761.
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12）Liu Y, Li W, Tan C, et al. Meta︲analysis comparing deep brain stimulation of the globus pallidus and subthalamic nucleus
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13）Xie CL, Shao B, Chen J, et al. Effects of neurostimulation for advanced Parkinsonʼs disease patients on motor symptoms：
A multiple︲treatments meta︲analysas of randomized controlled trials. Sci Rep. 2016；6：25285.
14）Sako W, Murakami N, Miyazaki Y, et al. On︲period unified Parkinsonʼs disease rating scale before surgery correlates withdifferences in outcomes between pallidal and subthalamic stimulation：a meta︲analysis. Neurol Sci. 2016；37（1）：135︲137.
15）Xu F, Ma W, Huang Y, et al. Deep brain stimulation of pallidal versus subthalamic for patients with Parkinsonʼs disease：a
meta︲analysis of controlled clinical trials. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016；12：1435︲1444.
16) Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al. Neurostimulation for Parkinsonʼs disease with early motor complications. N
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17）St George RJ, Nutt JG, Burchiel KJ, et al. A meta︲regression of the long︲term effects of deep brain stimulation on balanceand gait in PD. Neurology. 2010；75（14）：1292︲1299.
18）Rocchi L, Carlson︲Kuhta P, Chiari L, et al. Effects of deep brain stimulation in the subthalamic nucleus or globus pallidus
internus on step initiation in Parkinson disease：laboratory investigation. J Neurosurg. 2012；117（6）：1141︲1149.
19）St George RJ, Carlson︲Kuhta P, King LA, et al. Compensatory stepping in Parkinsonʼs disease is still a problem after deepbrain stimulation randomized to STN or GPi. J Neurophysiol. 2015；114（3）：1417︲1423.
20）Merola A, Rizzi L, Zibetti M, et al. Medical therapy and subthalamic deep brain stimulation in advanced Parkinsonʼsdisease：a different long︲term outcome? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014；85（5）：552︲559.
21）Castrioto A, Losano AM, Poon YY, et al. Ten︲year outcome of subthalamic stimulation in Parkinson disease：a blindedevaluation. Arch Neurol. 2011；68（12）：1550︲1556.
22）Rizzone MG, Fasano A, Daniele A, et al. Long︲term outcome of subthalamic nucleus DBS in Parkinsonʼs disease：from
the advanced phase towards the late stage of the disease? Parkinsonism Relat Disord. 2014；20（4）：376︲381.
23）Janssen ML, Duits AA, Turaihi AH, et al. Subthalamic nucleus high︲frequency stimulation for advanced Parkinsonʼsdisease：motor and neuropsychological outcome after 10 years. Stereotact Funct Neurosurg. 2014；92（6）：381︲387.
24）Bonenfant J, Drapier S, Houvenaghel JF, et al. Pallidal stimulation in Parkinsonʼs patients with contraindications tosubthalamic target：A 3 years follow︲up. Parkinsonism Relat Disord. 2017；34：20︲25.

■ 検索式・参考にした二次資料
検索式：検索期間
PubMed 検索：1983/01/01〜2015/12/31#1 （（（（（"Parkinson Disease"［Mesh］OR "Parkinsonʼs disease"［TIAB］）AND（"Deep brain stimulation"［TIAB］OR"Deep Brain Stimulation/methods"［MAJR］OR DBS OR（stimulation AND（STN OR subthalamic OR GPi OR
pallidum OR Vim OR thalamus OR subthalamus））））AND（English［LA］OR Japanese［LA］））AND（"review"［pt］
OR "clinical trial"［pt］OR "Meta︲Analysis"［pt］OR "Meta︲Analysis"［TIAB］OR "practice guideline"［pt］OR"Randomized Controlled Trial"［pt］OR "Multivariate Analysis"［MeSH Terms］OR "Comparative Study"［pt］OR"Evaluation Studies"［pt］OR "Longitudinal Studies"［MeSH Terms］OR "Multicenter Study"［pt］OR "Treatment
Outcome"［MeSH Terms］）））AND 1983［DP］:2015［DP］
重要な文献をハンドサーチで追加した．

210

第 III 編／第 4 章

Q and A–

4 4

運動療法は運動症状改善に有用か
回答
薬物療法や手術療法とともに運動療法を行うことで運動症状の改善が得られ，有用であ
る．

背景・目的
運動療法を含めたリハビリテーションは，薬物療法や手術療法に加えて行うことで，症状のさらなる改善（伸びしろ）が期待できる治療法である．患者本人が主体的に参加できる治療法でもあり，患者やその家族の関心も高い．パーキンソン病は緩徐進行性の経過をたどるので，重症度や症状に応じた適切な運動療法を提供するためには治療目標や介入項目を明らかにする

非薬物療法必要がある 1）．

4

解説
パーキンソン病はその進行度によって，症状や障害の程度がかなり変化する疾患である．重症度ごとに当然リハビリテーションのアプローチの方法も異なるため，診断からホーン︲ヤール Hoehn︲Yahr 重症度分類 5 度までの治療目標と介入方法を選択・設定することが必要となる 2）．
パーキンソン病の診断がなされたばかりの時期には，パーキンソン病という疾患に対する患者の理解が必要である．ADL が低下しないように予防し，身体能力を維持あるいは改善するようにし，転倒への過度の不安を予防するなどの教育や助言を行う．患者本人だけでなく配偶者や介護者を含めて病気への正しい取り組み方の情報を提供することが，精神的なサポートの意味からも重要である．重症度が 3〜4 度では，転倒の予防，移動，姿勢，手を伸ばしてつか
む運動，バランス，歩行について取り組むことが必要である．重症度 5 度になると，呼吸や嚥下などの生命活動の維持，褥瘡の予防，関節拘縮の予防について考慮する．
運動療法には，リラクゼーション，緩徐な体幹の捻転運動，緩徐な関節可動域 range of

motion（ROM）訓練とストレッチング，頸部と体幹部の捻転運動，背部の伸展と骨盤傾斜訓練，座位と姿勢制御，呼吸訓練，移動訓練（緩徐な移動や，ベッドから椅子への移乗を含む），反復運動を促進する自転車訓練，トレッドミルを利用した歩行訓練，キューを用いた歩行訓練，立位，バランス訓練，エアロビック訓練，ホームエクササイズ，筋力訓練，音楽療法などが挙げ
られる 3,4）．

Tomlinson らの報告では，RCT 39 報の 1,827 例の被験者を対象とした結果が示されている 5）．運動 療 法 を 行 っ た 群 で は， 介 入 の な い 群 と 比 較 し て 歩 行 速 度 が 速 く（0.04 m/s，p＝0.002），2 分間歩行検査ないし 6 分間歩行検査の結果が長く（13.37 m，p＝0.02），すくみ足の質
問表での改善（−1.41，p＝0.02），Timed Up & Go テストでの移動・バランスの改善（−0.63 s，
Q and A 4–4

211p＝0.003）， 上 肢 の 機 能 的 な リ ー チ の 改 善（2.16 cm，p＝0.0008）， バ ラ ン ス テ ス ト で の 改 善（3.71，p＜0.00001），UPDRS ス コ ア の 改 善（−6.15，p＜0.00001）が 認 め ら れ た． 一 方， 転 倒（転倒スケールで−1.91，p＝0.19）と生活の質 quality of life（QOL）（PDQ︲39 で︲0.38，p＝0.73）では有意差を認めなかった．異なる介入方法間での効果の差異は指摘できず，長期効果や費用対効果を考慮して適切な介入方法かが必要であるとしている．

2013 年以降のリハビリテーションの新しい知見としては，運動療法の大半を占めるエクサ
サイズでは，運動機能と認知機能の改善などが報告されている 4）．エクササイズで少数ではあるが患者の血清中の脳由来神経栄養因子 brain︲derived neurotrophic factor（BDNF）が有意に上昇することも報告され，動物実験と同様に患者でも神経保護作用の可能性が指摘されている 6,7）．トレッドミル歩行訓練やストレッチでの歩行や筋力増強への有効性の報告 8）もある．
また，多くの報告は 3 か月の期間であるのに対して，2 年での長期での有効性の報告もある 9）．
高強度の筋力訓練のほうが低強度訓練よりも 2 年後においても効果があり，L︲ドパ投与量が抑制されたとの報告がある 10）．そのほか，太極拳，ロボットアシスト歩行訓練，LSVT BIG ®
を含めた認知行動療法，音楽療法，ダンスやビデオゲームによるエクササイズの報告など多様な介入方法の有効性が報告されている 5）．

臨床に用いる際の注意点
薬物療法や手術療法とあわせることで，運動療法は運動症状に対して改善が期待できる．注
意点として最も大事なことは，運動療法は患者本人が主体となって行う治療法である点にある．運動療法の介入方法の選択は，患者が楽しくできるか，継続性はどうか，患者本人にモチベーションがあるか，提供できる環境にあるかなど，患者個人の状況あるいは介護者の有無を含めた環境の問題が大きく影響してくる．運動療法を含めたリハビリテーションを推進するには，痛みや疲労感，うつ症状などの非運動症状などを含めたリハビリテーションの阻害因子の改善を考慮することが必要である．

■ 文献
1）Keus SH, Munneke M, Niikrake MJ, et al. Physical therapy in Parkinsonʼs disease：Evolution and future challenges. Mov
Disord. 2009；24（1）：1︲14.
2）Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ, et al. Evidence︲based analysis of physical therapy in Parkinsonʼs disease with recommendations for practice and research. Mov Disord. 2007；22（4）：451︲460.
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2015；30（11）：1504︲1520.
5）Tomlinson CL, Patel S, Meek C, et al. Physiotherapy intervention in Parkinsonʼs disease. systematic review and meta︲analysis. BMJ. 2012；345：e5004.
6）Frazzitta G, Maestri R, Ghilardi MF, et al. Intensive rehabilitation increases BDNF serum levels in parkinsonian patients：a randomized study. Neurorehabil Neural Repair. 2014；28（2）：163︲168.
7）Petzinger GM, Fisher BE, McEwen S, et al. Exercise︲enhanced Neuroplasticity Targeting Motor and Cognitive Circuitry in
Parkinsonʼs Disease. Lancet Neurol. 2013；12（7）：716︲726.
8）Shulman LM, Katzel LI, Ivey FM, et al. Randomized clinical trial of 3 types of physical exercise for patients with Parkinson
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9）Frazzitta G, Maestri R, Bertotti G, et al. Intensive rehabilitation treatment in early Parkinsonʼs disease：a randomized pilot
study with a 2︲year follow︲up. Neurorehabil Neural Repair. 2015；29（2）：123︲131.
10）Corcos DM, Robichaud JA, David FJ, et al. A two︲year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for
Parkinsonʼs disease. Mov Disord. 2013；28（9）：1230︲1240.

212

第 III 編／第 4 章

■ 検索式・参考にした二次資料
PubMed 検索：2008/10/01〜2015/12/23#1 （Parkinsonʼs disease）AND〔（rehabilitation）OR（physiotherapy）OR（training）OR（physical exercise）〕
医中誌検索：1983/01/01〜2015/12/31#1 （Parkinson 病/TH OR パーキンソン病/AL）AND〔（リハビリテーション/TH OR リハビリテーション/AL）AND（理学療法/TH OR 理学療法/AL）〕
219 件．
医中誌ではエビデンスとなる文献は見つからなかった．

4
非薬物療法

Q and A 4–4

213

Q and A–

4 5

教育，カウンセリング，食事，サプリメントなどの非薬物療法は症状の進行予防や運動症状改善に有用か
回答
教育，支援，カウンセリングは患者・家族の QOL の維持・改善に有効である．
将来に希望を与える病気の説明がより良い QOL の維持に関与する．
サプリメントについては，現時点では明確に有効であるとするデータはない．

背景・目的
パーキンソン病患者に対する教育，支援，カウンセリング，生活指導，食事指導は，薬物療法，手術療法，リハビリテーションとともに，患者の QOL 維持に大きな役割を果たす 1）．患者本人だけでなく配偶者や介護者にも病気への正しい取り組み方の情報を提供することが重要である．近年，多くの健康食品やサプリメントなどが発売され，急速なインターネットの普及に伴い通信販売などでこれらが容易に入手できる環境となっている．しかし効果がなかったり
不確実であったりするものも数多くみられており，健康食品やサプリメントの使用についても一定の見解を示しておく必要がある．

解説
1. 教育・支援・カウンセリングについて

パーキンソン病の教育は，患者のみならず，家族や介護者，あるいは一般社会に行うことが疾患のより良い理解につながる．患者や家族のための市民公開講座やシンポジウムの開催に加え，パーキンソン病に関係した患者・家族を対象とした教育的な出版物やインターネット上での啓発も有用である 2）．なお，その際には誤った情報や病期にそぐわない過剰な情報に配慮すべきである．患者・介護者には常に正確な情報を伝えることが，パーキンソン病を専門とする医師の責務である．
パーキンソン病に対する支援は，精神的にも経済的にも必要である．患者の病気への偏見（スティグマ stigma），家族・介護者にかかる精神的・身体的あるいは経済的な負担に対して心理的なサポートやカウンセリングを行うことにより，不安を減らすことができる 3）．パーキンソン病の患者 64 名および介護者 46 名に対する心理社会的介入を目的とした 8 週間の教育プロ
グラム The Patient Education Program Parkinson（PEPP）の介入試験の結果，気分や心理社会的な問題，主介護者における手助けの必要性などが有意に改善したとの報告がある 4）．
経済的負担に対しては，公的制度について助言する必要がある〔第Ⅰ 編第 12 章（90 頁）参照〕．また，パーキンソン病の支援・自助団体として全国パーキンソン病友の会の組織が積極的に活動しており，各都道府県に支部があるので，情報を提供する．

214

第 III 編／第 4 章

2. 食事・栄養指導について

パーキンソン病でみられる症状の日内変動には L︲ドパの吸収障害が関与していることがある．吸収を妨げる要因として，胃酸濃度の低下，胃の中の大量の食物の存在，胃排出時間の延長が挙げられる．これらのことから，運動症状の改善のために L︲ドパの吸収をよくする方法
として，錠剤を砕いての服用，空腹時での服用，レモン水など酸性飲料での服用が挙げられる．しかしあまり十分なエビデンスはなく，またこれらの方法を用いる際には peak︲dose ジス
キネジアの増悪などに注意が必要である．逆に L︲ドパの吸収を悪くする要因には，消化の悪い食事の後の服薬，制酸薬や牛乳と同時の服薬，消化管の運動低下を引き起こす薬剤との服薬などが挙げられるので，食事指導は必要である．
低蛋白食については十分なエビデンスはなく 5），過度な蛋白摂取制限により低栄養状態とならないように十分に注意が必要である．朝食・昼食時に摂取する蛋白量を減らし，かわりに夕食時に高蛋白食を摂取する蛋白再配分療法 protein redistribution diet（PRD）が有効であるとの報告がある 5）．PRD は運動合併症を解消する可能性があるが，一方でジスキネジアの増悪や体重減少，夕食前の空腹感などの合併症を起こす可能性があり，栄養状態や有効性をしっかりと評価しながら行い，L︲ドパ投与量の変更も考慮する必要も生じうるため，医師・栄養士と綿密に相談しながらの運用が必要である．

4

サプリメントに関して，有効性の高いエビデンスを示す報告はない．
本邦から水素水の使用に関する報告があるが 6），まだ少人数での検討であり今後の十分な検討が必要である．ムクナ豆（ハッショウマメ）は天然成分の L︲ドパを含有しているが，L︲ドパの含有量は一定でなく，安全とは言い切れないため，摂取することを勧められない．グルタチ
オン療法は多数例の RCT による有用性が証明されていない．クレアチン 7）は大規模 RCT において効果がないと報告された．酸化型コエンザイム Q10 は多数例での RCT において効果がないと報告された 8）が，近年，還元型コエンザイム Q10 がウェアリングオフを呈する患者に有用であったとする少数例での RCT 結果が報告された 9）．ビタミン E は有効性が証明されておらず，過剰摂取による骨粗鬆症リスクに注意が必要である．カフェインは L︲ドパの吸収を増強し，運動機能に直接的な効果があるとされる 10）が，効果の証明にはより大規模なコン
トロール研究が求められるのに加え，過剰摂取による種々の副作用の出現に注意する必要がある．

臨床に用いる際の注意点
教育，カウンセリング，食事・栄養指導に関するエビデンスはいまだ少ないが，教育・支援については経験上パーキンソン病の診療に有用である．サプリメントに関しては患者の自己責
任による自発的な使用までは妨げないが，その必要性を十分に吟味・検討するよう患者・家族に伝えることが望ましい．

■ 文献
1）Global Parkinsonʼs Disease Survey Steering Committee. Factors impacting on quality of life in Parkinsonʼs disease：resultsfrom an international survey. Mov Disord. 2002；17（1）：60︲67.

Q and A 4–5

215

非薬物療法

3. サプリメントなど

2）大熊泰之．カウンセリング，精神療法など薬物以外の治療．日本神経学会「パーキンソン病治療ガイドライン」作成
小委員会（編）．パーキンソン病治療ガイドライン―マスターエディション．東京：医学書院；2003．pp301︲307．
3）Macht M, Gerlich C, Ellgring H, et al. Patient education in Parkinsonʼs disease：Formative evaluation of a standardized
programme in seven European countries. Patient Educ Couns. 2007；65（2）：245︲252.
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6）Yoritaka A, Takanashi M, Hirayama M, et al. Pilot study of H₂ therapy in Parkinsonʼs disease：a randomized double︲blind
placebo︲controlled trial. Mov Disord. 2013；28（6）：836︲839.
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■ 検索式・参考にした二次資料
検索式：検索期間
PubMed 検索：1983/01/01〜2015/12/31
教育・支援・カウンセリングなど#1 "Parkinson Disease"［MAJR］AND（"Patient Education as Topic"［MH］OR "Counseling"［MH］OR "Social Support"［MH］）AND（"1983"［DP］:"2015"［DP］）AND "humans"［MH］AND（English［LA］OR Japanese［LA］）AND（
systematic［SB］OR Meta-Analysis［PT］OR "Clinical Trial"［PT］OR "Clinical Trials as Topic"［Mesh:noexp］OR
randomly［TIAB］OR trial［TI］OR "Comparative Study"［PT］OR Review［PT］）NOT "Case Reports"［PT］NOT（Animals［MH］NOT Humans［MH］）AND（"1983"［DP］:"2015"［DP］）AND（English［LA］OR Japanese［LA］）
57 件
食事療法

#2 （"Parkinson Disease"［MAJR］AND（"Nutrition"［TW］OR "Food Habits"［TW］OR "Diet"［TW］OR "Nutritional
Physiological Phenomena"［TW］OR "Dietary Proteins"［MH］OR "Fatty Acids"［MH］）OR "Parkinson Disease/diettherapy"［Mesh］）AND（"1983"［DP］:"2015"［DP］）AND（English［LA］OR Japanese［LA］）AND（ systematic［SB］OR Meta-Analysis［PT］OR "Clinical Trial"［PT］OR "Clinical Trials as Topic"［Mesh:noexp］OR randomly［TIAB］OR trial［TI］OR "Comparative Study"［PT］OR Review［PT］）NOT "Case Reports"［PT］NOT（Animals［MH］NOT Humans［MH］）
149 件
サプリメントなど#3"Parkinson Disease" ［MAJR］ AND （"Dietary Supplements" ［MAJR］ OR "Hydrogen/therapeutic use" ［MH］ OR"Creatine/therapeutic use" OR "Ubiquinone"［MH］OR "Complementary Therapies"［MAJR］）AND（systematic［SB］
OR Meta-Analysis［PT］OR "Clinical Trial"［PT］OR "Clinical Trials as Topic"［Mesh:noexp］OR randomly［TIAB］
OR trial［TI］OR "Comparative Study"［PT］OR Review［PT］NOT "Case Reports"［PT］）NOT（Animals［MH］
NOT Humans［MH］）AND（"1983"［DP］:"2015"［DP］）AND（English［LA］OR Japanese［LA］）
178 件

医中誌検索：1983/01/01〜2015/12/31#1 （（（（（Parkinson 病/TH）AND（SH＝食事療法, 精神療法, 看護）））AND（DT＝1983:2015 AND（PT＝症例報告除く）
AND（PT＝会議録除く）AND CK＝ヒト）））AND（PT＝原著論文, 総説）
146 件

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第 III 編／第 4 章