依藤産婦⼈科医院無痛分娩マニュアル（医師）【⿇酔前の準備】
1. 患者情報の確認
妊娠経過の確認、最終飲⾷、無痛同意書の確認
無痛分娩⿇酔チャートを準備
2. NST モニター装着および⽣体モニター（EKG、SpO2、BP）装着しモニタリング開始。
ラクテック 500ml でルートキープ【硬膜外カテーテル挿⼊および無痛分娩導⼊時】
1. ラクテック 500ml250ml/h で急速輸液開始。
2. 右側臥位・脊椎がまっすぐなるようにベッドはフラット
・背部をベッドの端ギリギリまでよせて防⽔シートを挟み、ベッドと背中は垂直に・ショーツを下げ、モニターベルトも恥⾻ラインまで下げて⼼拍聴取・膝をヘソの前に抱え、体育座りするように、顔は⾚ちゃんを覗き込むように・顎の下に枕やタオルを⼊れて縦軸がずれないようにする

3. L3/4 もしくは L2/3 より硬膜外カテーテルを挿⼊、頭側 4-5cm で留置・硬膜を穿破した場合は、椎間を変えて再挿⼊する。その場合は、少量分割注⼊の間隔を通常より 2 分程度⻑く空ける。

4. カテーテルを吸引し、⾎液や髄液が吸引できないことを確認する。
5. 0.25%マーカイン 3ml ずつ、4 回に分けて少量分割投与を⾏う。
・少量分割投与は、体位変換しながら⾏う。（右側臥位→左側臥位→右側臥位→左側臥位）
・注⼊する都度、⾎管内迷⼊を疑う所⾒（⽿鳴り、⾦属味、⼝周囲や⾆のしびれ、不穏、多弁、⽿閉塞感、けいれん）やくも膜下腔への迷⼊を疑う所⾒（両下肢が温かくなる、運動不能となる）が無いことを確認し、チャートへ記録する。
・注⼊前後でバイタルサイン、NST 所⾒をチャートへ記録する・異常所⾒を認めた時点で、以後の局所⿇酔薬注⼊を中⽌し、⼈⼯呼吸や局所⿇酔中毒治療の準備を⾏う。
・⾎圧低下に対しては、エフェドリンやフェニレフリンで対処する。胎児徐脈を認めた場合は、輸液全開投
与、⼦宮左⽅転位、酸素投与を⾏う。
・最終局所⿇酔薬投与から 30 分は、5 分毎に⾎管迷⼊を疑う所⾒、くも膜下腔へ迷⼊を疑う所⾒、バイタルサイン、NST 所⾒を測定し、チャートへ記録する。

安全な無痛分娩のための注意事項
最も重篤な⿇酔合併症は、⾼位脊⿇と局所⿇酔中毒である。

両者は鎮痛開始後 30 分いないに最も起りやすいため、局所⿇酔薬投与 30 分間は、患者観察を決して怠らないこと。初期症状は、下肢運動不能と意識混濁である。
良好な鎮痛が得られても、経過中に硬膜外カテーテルが⼦も膜下腔や⾎管へ迷⼊することは⼗分にあり得るため、全ての硬膜外投与はテストドーズと認識すること。
鎮痛不良、鎮痛過剰な時は、必ず鎮痛範囲と運動神経遮断、分娩進⾏を確認する。
硬膜外カテーテルの吸引テストを必ず⾏うこと。

6. Th10 までの痛覚消失が得られたら、持続硬膜外注⼊を開始する。
・コールドチェックでは、アイスノンを使⽤し、L から Th にかけて⽚側ずつ実施する。
（左右で⽐較しない）
上肢や前額部と同じくらい冷たいと感じた部位より、1 つ下のレベルがブロック範囲
・⿇酔効果あり→①硬膜外カテーテル挿⼊のみの場合は、RFS、バイタルを 30 分ほど確認したら、⾞椅⼦で帰室。
②硬膜外持続注⼊開始
・⿇酔効果なし→①⿇酔効果が全く得られていない場合は、硬膜外カテーテル⼊れ替えを⾏う。
②⿇酔効果は得られているが、Th10 まで及んでいない場合は、状況に応じてレスキューを選択する。
③⽚効きの場合は、カテーテルを 1cm 引き抜いて、再固定し、効きが悪い⽅を下に側臥位とし、局所⿇酔薬を追加投与する。
テストドーズのみで再穿刺推奨例

カテーテルの引き抜き考慮

逆⾎／コールドチェックで左右ロスなし／3 椎間以上の左右差
下肢・下腿のしびれ感／左右差ないが L 領域までの⿇酔域
⾼位 Th まで⿇酔域上がるが内診痛あり／陣痛の痛みがとれない

2 椎間以内の左右差

7. 持続硬膜外注⼊：0.2%アナペイン 25ml+フェンタニル 2ml+⽣⾷ 23ml・注⼊速度は 6-10ml/h で開始し、最⼤ 14ml/h までとする。それ以上必要なときは、カテーテルが硬膜外腔に⼊っていないと判断する。
・⽔分摂取は clear water なら摂取可。
・絶⾷とし、側臥位（好きな向きで良い）とし、30 分に 1 回体位変換を⾏う。
・15 分毎に⾎管迷⼊を疑う所⾒、くも膜下腔へ迷⼊を疑う所⾒、バイタルサイン、NST 所⾒を測定し、チャートへ記録する。
・3 時間毎に導尿と検温を⾏う。
・少なくとも 1 時間に 1 回は医師が訪問し評価する。
・疼痛コントロール不良時には⿇酔⾼、痛みの程度、部位、急速な分娩進⾏や回旋異常が無いか確認する。
・Th10 まで⿇酔⾼が上がっていない場合は、⽤量を必要とするため、0.1％アナペインもしくは0.5%キシロカイン 8-10ml ボーラス投与を⾏う。
会陰が痛い場合は、頭部挙上してボーラス投与を⾏う。
・⿇酔範囲が適切なのに痛いときは、硬膜外持続注を 5ml ボーラス投与する。それでも不⼗分な場合には、局所⿇酔薬濃度を上げて、ボーラス投与を⾏う。
（レスキュー投与時は同じレスキュー続けて使⽤しない）
例：持続ボーラス投与しても痛い→×再度持続ボーラス／○0.2%アナペインもしくは 1%キシロカイン
ショット 5ml ボーラス投与を⾏う。
それでも不⼗分な場合は、0.5％キシロカイン 10ml にメイロン 1ml を混ぜて、11ml とし 5.5ml ずつボーラス投与を⾏う。
・ボーラス投与を⼗分に⾏っていても鎮痛不良の場合には、⼦宮破裂を疑い、超⾳波検査を施⾏する。

8. 分娩第 2 期が遷延した場合は、持続硬膜外注⼊を減量もしくは中⽌する。
9. 分娩後は、持続硬膜外注⼊を終了する。
・帰室前にカテーテルを抜去し、カテーテル先端の⽋損がないことをカルテに記載する。
・帰室時は、起⽴性低⾎圧や下肢運動⿇痺の残存による転倒リスクから、⾞椅⼦で帰室する。

・帰室後は初回トイレ歩⾏に付きそう。
・翌⽇に訪室し、神経傷害や頭痛が無いことを確認し、カルテに記載する。

【重度合併症への対応】
1. ⾼位くも膜下⿇酔（症状）⾜が全く動かない、上肢の動きも悪い、上肢の無感覚と脱⼒感、息苦しい、⾎圧低下、徐脈
吸気：横隔膜＋外肋間筋 横隔膜神経に⽀配される。
（C3-5） ⿇痺で呼吸不全。
呼気：腹壁筋と内肋間筋 胸部神経に⽀配される。
（Th1 以下）⿇痺で怒責呼気が消失。
もしも、患者が強く⼿を握ることができれば、ブロックは Th1 以下であり、横隔膜神経は正常で、呼吸は適当に保たれる。
（確認⽅法）硬膜外カテーテルを吸引し、髄液が吸引できる。
（対処⽅法）
・横隔膜の動きが貧弱で、陥没呼吸、⿐翼呼吸、⼤きな声が出ずあえぐような呼吸、上肢の握⼒低下が出現した場合は、⿇酔薬投与を中⽌し、補助⼈⼯呼吸を開始する。意識がある場合は、Mask&bag を施⾏し、意識が無い場合は気管挿管を考慮するが、低酸素、低⾎圧を先に治療すること重要で、挿管に固執せず輪状軟
⾻圧迫＋Mask&bag でもかまわない。「患者は挿管困難で死亡するのでは無く、挿管を試み続けることで死亡する」からだ。
・⾼位脊⿇では交感神経がブロックされるために、⾎管の拡張が起り、循環⾎液量が減少するため、徐脈と⼼拍出量の減少、低⾎圧が起る。よって、⼦宮の左⽅転位、輸液増量、昇圧剤の投与を⾏い、⾼度な低⾎圧が改善しない場合には、エピネフリン 1.0mg を iv する。

2. 局所⿇酔中毒（症状）鎮痛効果が無くなった、⼿の指先や⼝のまわりがしびれる、⾦属味の出現、ぼんやりするなど意識障害→不整脈、徐脈や低⾎圧など循環抑制。
（確認⽅法）硬膜外カテーテルを吸引し、⾎液が引ける。
（対処法）直ちに⿇酔薬投与を中⽌する。
痙攣が出た場合は、⼈⼯換気＋セルシン 5-10mg iv。
循環抑制に対して、⼦宮の左⽅転位、昇圧剤投与を⾏いながら、並⾏して脂肪乳剤の投与を⾏う。
具体的な投与法
1. 20%イントラリポス 1.5ml/kg(BW60kg で 100ml)を短時間で静注し、続いて 0.25ml/kg/min(BW60kg で 900ml/h)で持続投与開始
2. 5 分おきに 2 回まで（初回投与を含めて計 3 回まで）、短時間静注を繰り返す。
3. 持続投与開始 20 分後にも、症状が継続している場合には、持続投与速度を 2 倍の0.5ml/kg/min へ増量する。
4. 循環の回復・安定後もさらに 10 分間は脂肪乳剤の投与を継続すること。
多くの報告で総投与量 10 mL/kg 以下で蘇⽣効果が報告されており、最⼤投与量の⽬安
は 12 mL/kg。

【参考資料】
lデルマトーム