重要事項説明書別紙

特別養護老人ホーム 智頭町立智頭心和苑《短期入所生活介護サービス ご利用料金表》【 １割負担 】

下記の料金に基づき、必要に応じて合計した額をお支払いいただきます。
【※ 利用料金は要介護度により異なります】

１．基本料金（１） 施設利用料（単位/円 ※小数点以下四捨五入）

介護保険の給付範囲を超えたサービス利用は、全額自己負担となります。
公費一部負担額 / 日
①②③

④

⑤⑥

基本報酬

短期生活機能訓練体制加算

看護体制加算Ⅰ

看護体制加算
Ⅱ

夜間職員
配置加算
Ⅱ

ｻｰﾋﾞｽ提供
体制強化
加算Ⅱ

１割
要介護

１
要介護

２
要介護756764824

要介護

４
要介護

５124

81818⑧

1日あたり
(①～⑥)
合計

696

838

３⑦968

976

1,036

⑩

介護職員 介護職員等
処遇改善 ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等
加算 Ⅰ 支援加算

１日あたり
合計

831
⑦×日
数に8.3％を乗じた金額

898908⑨906⑦×日数に1.6％を乗じた
金額

987
1,064
1,139（２） 自己負担分負担限度額 （日額）対象者 ※1

第1820 円

300 円

1,270円

820 円

600 円

1,570円世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円超120万円以下の方

1,310 円

1,000 円世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 120万円超の方

1,310 円

1,300 円

2,760円

2,006 円

1,445 円3,601円・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方
で老齢福祉年金を受給されている方・ 生活保護等を受けている方

第・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円以下の方

段階第3・段階①
第3段階②・合計（①+②+③/日）

② 食費

段階

2③ 日常生活費

① 居住費

有150円

無0円

2,460円第4・ 上記以外の方段階※1 所得に応じて、食費・居住費の負担限度額が設けられており、上記（1～3段階）に該当する方は、負担が軽減されます。
（負担の軽減を受けるには、市町村への申請が必要です。）（経管栄養の方で、ご持参の場合無料）※2 食費（材料費）（1食あたり） 朝食 400円 昼食 575円 夕食 470円
※3 日常生活費を選択されない場合は合計金額から150円／日が引かれた合計金額になります。

（３） その他の体制加算
送迎加算
療養食加算

送迎を行った場合 片道につき184 円/日

主治医の発行する食事箋に基づき食事を提供した場合

8 円/回

若年性認知症利用者受入加算 受入れた若年性認知症利用者ごとに個別の担当者を定める

120 円/日

緊急短期入所受入加算90 円/日

指定短期入所生活介護を緊急に行った場合(7日)いずれかの状態である場合○喀痰吸引を実施している状態○呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態○中心静脈注射を実施している状態

医療連携強化加算○人工腎臓を実施している状態

58 円/日○重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態○人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態○経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態○褥瘡に対する治療を実施している状態○気管切開が行われている状態※ 利用者様の状況に応じて利用料金が異なります。

２．減額となるサービス（１） 高額介護サービス費
１か月に支払った介護サービス費用の一部負担（公費一部負担）が、一定の上限額を超えた場合は、その差額が高額介護サービス費として払い戻されます。（市町村への申請が必要です）

区分負担額の上限額（月額）課税所得690万円（年収約1,160万円）以上

140,100円（世帯）課税所得380万円（年収約770万円）～課税所得690万円（年収約1,160万円）未満

93,000円（世帯）市町村民税課税～課税所得380万円（年収約770万円）未満

44,400円（世帯）世帯の全員が市町村民税非課税

24,600円（世帯）新設

前年の公的年金等収入金額＋その他の合計所得金額の合計が80万円以下の方等
生活保護を受給している方等

24,600円（世帯）15,000円（個人）15,000円（世帯）（２） 社会福祉法人減免制度【お支払い方法】
智頭心和苑では、市町村への申請により認定を受けた方は、社会福祉法人による利用者負担軽減制度をご利用いただくことができます。

【お支払い方法】《 心和苑ご利用料金 》
ご利用の翌月末に、ご指定の金融機関から口座振替にてお支払いいただきます。
サービス利用料は、ご利用の翌月20日までに、請求書を送付します。

重要事項説明書別紙

特別養護老人ホーム 智頭町立智頭心和苑《短期入所生活介護サービス ご利用料金表》【 2割負担 】

下記の料金に基づき、必要に応じて合計した額をお支払いいただきます。
【※ 利用料金は要介護度により異なります】

１．基本料金（１） 施設利用料（単位/円 ※小数点以下四捨五入）

介護保険の給付範囲を超えたサービス利用は、全額自己負担となります。
公費一部負担額 / 日①②③④⑤⑥

基本報酬

短期生活機能訓練
体制加算

看護体制
加算
Ⅰ

看護体制加算Ⅱ

夜間職員配置加算
Ⅱｻｰﾋﾞｽ提供体制強化
加算Ⅱ

2割
要介護

１
要介護

２
要介護

1,512

1,528

1,648

要介護

４
要介護

５

24

8

16

36

36

⑧

1日あたり
(①～⑥)
合計

1,392

1,676

３⑦

1,936

1,952

2,072⑩

介護職員 介護職員等
処遇改善 ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等
加算 Ⅰ 支援加算

１日あたり
合計

1,661
⑦×日
数に8.3％を乗じた
金額

1,796

1,816

⑨

1,811

⑦×日数に1.6％を乗じた
金額

1,974
2,128
2,277（２） 自己負担分
負担限度額 （日額）対象者 ※1

第1820 円

300 円

1,270円

820 円

600 円

1,570円世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円超120万円以下の方

1,310 円

1,000 円世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 120万円超の方

1,310 円

1,300 円

2,760円

2,006 円

1,445 円3,601円・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方
で老齢福祉年金を受給されている方・ 生活保護等を受けている方

第・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円以下の方

段階

第3・段階

①
第3
段階

②・合計（①+②+③/日）

② 食費

段階

2

③ 日常生活費① 居住費有150円

無0円

2,460円第4・ 上記以外の方

段階※1 所得に応じて、食費・居住費の負担限度額が設けられており、上記（1～3段階）に該当する方は、負担が軽減されます。
（負担の軽減を受けるには、市町村への申請が必要です。）（経管栄養の方で、ご持参の場合無料）※2 食費（材料費）（1食あたり） 朝食 400円 昼食 575円 夕食 470円
※3 日常生活費を選択されない場合は合計金額から150円／日が引かれた合計金額になります。

（３） その他の体制加算
送迎加算
療養食加算

送迎を行った場合 片道につき368 円/日

主治医の発行する食事箋に基づき食事を提供した場合

16 円/回

若年性認知症利用者受入加算 受入れた若年性認知症利用者ごとに個別の担当者を定める240 円/日

緊急短期入所受入加算

180 円/日

指定短期入所生活介護を緊急に行った場合(7日)いずれかの状態である場合○喀痰吸引を実施している状態○呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態○中心静脈注射を実施している状態

医療連携強化加算○人工腎臓を実施している状態○重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態

116 円/日○人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態○経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態○褥瘡に対する治療を実施している状態○気管切開が行われている状態※ 利用者様の状況に応じて利用料金が異なります。

２．減額となるサービス（１） 高額介護サービス費
１か月に支払った介護サービス費用の一部負担（公費一部負担）が、一定の上限額を超えた場合は、その差額が高額介護サービス費として払い戻されます。（市町村への申請が必要です）

区分負担額の上限額（月額）課税所得690万円（年収約1,160万円）以上

140,100円（世帯）課税所得380万円（年収約770万円）～課税所得690万円（年収約1,160万円）未満

93,000円（世帯）市町村民税課税～課税所得380万円（年収約770万円）未満

44,400円（世帯）世帯の全員が市町村民税非課税24,600円（世帯）新設

前年の公的年金等収入金額＋その他の合計所得金額の合計が80万円以下の方等
生活保護を受給している方等

24,600円（世帯）15,000円（個人）15,000円（世帯）（２） 社会福祉法人減免制度【お支払い方法】
智頭心和苑では、市町村への申請により認定を受けた方は、社会福祉法人による利用者負担軽減制度をご利用いただくことができます。
【お支払い方法】《 心和苑ご利用料金 》
ご利用の翌月末に、ご指定の金融機関から口座振替にてお支払いいただきます。
サービス利用料は、ご利用の翌月20日までに、請求書を送付します。

重要事項説明書別紙

特別養護老人ホーム 智頭町立智頭心和苑《短期入所生活介護サービス ご利用料金表》【 3割負担 】

下記の料金に基づき、必要に応じて合計した額をお支払いいただきます。
【※ 利用料金は要介護度により異なります】

１．基本料金（１） 施設利用料（単位/円 ※小数点以下四捨五入）

介護保険の給付範囲を超えたサービス利用は、全額自己負担となります。
公費一部負担額 / 日①②③④⑤⑥

基本報酬

短期生活機能訓練
体制加算

看護体制加算Ⅰ

看護体制加算
Ⅱ

夜間職員
配置加算
Ⅱ

ｻｰﾋﾞｽ提供
体制強化
加算Ⅱ

3割
要介護

１
要介護

２
要介護

2,268

2,292

2,472

要介護

４
要介護

５36

12

245454

⑧

1日あたり
(①～⑥)
合計

2,088

2,514

３

⑦

2,904

2,928

3,108

⑩

介護職員 介護職員等
処遇改善 ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等
加算 Ⅰ 支援加算

１日あたり
合計

2,493
⑦×日
数に8.3％を乗じた
金額

2,694

2,724

⑨

2,717

⑦×日数に1.6％を乗じた
金額

2,961
3,191
3,416

（２） 自己負担分
負担限度額 （日額）対象者 ※1

第1820 円

300 円

1,270円

820 円

600 円

1,570円世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円超120万円以下の方

1,310 円

1,000 円世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 120万円超の方

1,310 円

1,300 円

2,760円

2,006 円

1,445 円3,601円・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方
で老齢福祉年金を受給されている方・ 生活保護等を受けている方

第・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円以下の方

段階

第3・段階

①
第3段階

②・合計
（①+②+③/日）

② 食費

段階

2③ 日常生活費

① 居住費

有150円

無0円

2,460円第4・ 上記以外の方

段階※1 所得に応じて、食費・居住費の負担限度額が設けられており、上記（1～3段階）に該当する方は、負担が軽減されます。
（負担の軽減を受けるには、市町村への申請が必要です。）（経管栄養の方で、ご持参の場合無料）※2 食費（材料費）（1食あたり） 朝食 400円 昼食 575円 夕食 470円
※3 日常生活費を選択されない場合は合計金額から150円／日が引かれた合計金額になります。

（３） その他の体制加算
送迎加算

送迎を行った場合 片道につき療養食加算

主治医の発行する食事箋に基づき食事を提供した場合

552 円/日
24 円/回

若年性認知症利用者受入加算 受入れた若年性認知症利用者ごとに個別の担当者を定める360 円/日

緊急短期入所受入加算

270 円/日

指定短期入所生活介護を緊急に行った場合(7日)いずれかの状態である場合○喀痰吸引を実施している状態○呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態○中心静脈注射を実施している状態

医療連携強化加算○人工腎臓を実施している状態

174 円/日○重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態○人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態○経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態○褥瘡に対する治療を実施している状態○気管切開が行われている状態※ 利用者様の状況に応じて利用料金が異なります。

２．減額となるサービス（１） 高額介護サービス費
１か月に支払った介護サービス費用の一部負担（公費一部負担）が、一定の上限額を超えた場合は、その差額が高額介護サービス費として払い戻されます。（市町村への申請が必要です）

区分負担額の上限額（月額）課税所得690万円（年収約1,160万円）以上

140,100円（世帯）課税所得380万円（年収約770万円）～課税所得690万円（年収約1,160万円）未満

93,000円（世帯）市町村民税課税～課税所得380万円（年収約770万円）未満

44,400円（世帯）世帯の全員が市町村民税非課税

24,600円（世帯）新設

前年の公的年金等収入金額＋その他の合計所得金額の合計が80万円以下の方等
生活保護を受給している方等

24,600円（世帯）15,000円（個人）15,000円（世帯）（２） 社会福祉法人減免制度【お支払い方法】
智頭心和苑では、市町村への申請により認定を受けた方は、社会福祉法人による利用者負担軽減制度をご利用いただくことができます。

【お支払い方法】《 心和苑ご利用料金 》
ご利用の翌月末に、ご指定の金融機関から口座振替にてお支払いいただきます。
サービス利用料は、ご利用の翌月20日までに、請求書を送付します。