Vol.
これからの歯科医

療を考え る ク リ ニカル＆ マ●

054

テ リ ア ル

ゲスト

佐藤 保 先生（左上）Tamotsu SATO

1953年生まれ公益社団法人 日本歯科医師会
常務理事
佐藤たもつ歯科医院 院長●

ゲスト

細野 純 先生（右上）Jun HOSONO

1951年生まれ
細野歯科クリニック 院長
社団法人 東京都歯科医師会 地域保健医療常任委員会・高齢者保健医療常任委員会 委員長●

司会

梶村幸市 先生（左下）Kouichi KAJIMURA

1963年生まれ
医療法人社団 碧空会
ユアーズ歯科クリニック 理事長●

ジーシー

𠮷田誠治（右下）

Seiji YOSHIDA

1954年生まれ株式会社ジーシー 常務取締役

超高齢社会における歯科の役割
後 篇

歯科訪問診療の準備と実践

世界に類のないスピードで進む日本の超高齢社会。
国民のQOLを守るためにもチェアサイドからベッドサイドまで歯科の力が必要だと前篇ではお聞きしました。
後篇では訪問診療を行うにあたりどのような準備と心構えが必要なのかを（公社）日本歯科医師会・常務理事の佐藤 保先生と、（社）東京都歯科医師会の細野 純先生に伺いました。

4

No.146 2013-8

定期カンファレンス・研修会・連絡会にて連携

医師
OCT歯科チーム
11歯科医院（地域の70％）+（oral care team）

口腔ケア

看護師他

病室

サポート

依頼

ST（言語聴覚士）

ナースステーション

山梨県歯科医師会
口腔保健センター

塩山市民病院

管理
栄養士

街全体を病院内の配置図として考えてみると在宅医療はイメージしやすい？

介入

病室

在宅療養指導認定衛生士含む
訪問歯科衛生士（9名）

訪問先

訪問看護ステーション

廊下

後援：山梨お口とコミニュケーショ
ンを考える会（古屋聡代表）

医科診療所

医局

他の病院

施設

在宅繰り返す入退院

道路

病院

訪問歯科診療所

依頼

在宅医師街

図1 歯科診療を行っていない塩山市民病院では、地域の歯科医師会や歯科衛生士会と協力して専門的口腔ケアシステムを構築し、入院患者さんや在宅療養者に対する口腔ケアや摂食・嚥下リハビリテーションを実践している。

医科・歯科の前に歯科・歯科連携

図2 「病院」の配置図のイメージを「街」に重ねると、在宅医科診療所、歯科診療所は医局で、ナースステーションは訪問看護ステーション。道路は廊下で、患者さん宅は暮らしの場を兼ねた病室となり、在宅医療が理解しやすい。と行われるようになると思います。

時にどのようなことを注意したらいいで

細野

しょうか。

歯科訪問診療を病院と街のイメージで捉えると分かりやすいかもしれま細野“超高齢社会における歯科の役せん（図2）。病院には医局、ナースステーいです。病院医療は疾病の治癒をめざ割”ということで、前回は歯 科訪問診ション、廊下、病室があります。この配置し社会復帰が目的の完結型医療です

療が欠かせない時代になっているとい

図を街に置き換えると、医局が診療所、が、在宅医療では疾病の帰結としてのうことを、日本歯科医師会常務理事のナースステーションが訪問看護ステーシ

障 害とどのように共 存するかが 課 題佐藤 保先生と、東京都歯科医師会のョン、廊下が道路で病室は患者さんのおで、生活復帰をめざすことになります。

細野 純先生に伺いました。後篇では、宅です。病院の医局には他の医師もいる

したがって、患者さんだけでなく介護者歯科訪問診療を行ううえでの準備と実し、ナースステーションもあるわけですかのご家族のことも考えて、日常の生活を践ということで、より臨床に即してお話ら、病院では連携するのは当たり前です。

どのように維持するかが大切です。

を進めていきたいと思います。

地域の中もまったく同じだと思うのです。

佐藤梶村

患者さん側から依頼があって訪えてとおっしゃられましたが、これは非療連携のお話があったのですが、具体問する際は、主治医やケアマネジャー

常に重要で、介護されている方がご家的にどのように連携したらよいのか、いに積極的にアプローチして情報収集す族なのか誰なのかを見極めることが大まひとつ掴めないですが。

る姿勢が必要ですね。

きなポイントです。

佐藤佐藤梶村梶村

前篇では、歯科訪問診療で大切な医たしかにそうかもしれません。

そうです。主治医も歯科医師がまず、病院医療と在宅医療の違細野先生が、ご家族のことを考キーパーソンが誰かということ連携というと他職種との関わりをイメ介入してくれることを望んでいますのですね。

ージしますが、実はそれだけではありまで、決して一人で行おうとは考えないこ細野

せん。地域によっては歯科医師がチーとです。のは限られていますから、日常はどなたが患者さんのケアをされているのか、ムを組んで施設や居宅での口腔ケアを実施しているケースもあります（図1）。

そうです。また、我々が訪問するキーパーソンを見極めるそのことを考えないといけません。
佐藤

このケースは、歯科・歯科連携ですが、キーパーソンは医療情報として訪問先には在宅医やケアマネジャーも梶村

私も歯科訪問診療を行ったことも非常に大事です。口腔ケアに問題が介在していますので、医療連携は自然がございません。これから、実際に行うあれば、その問題点を解決するために

ジーシー・サークル 146号

2013-85

歯科訪問診療の流れ

訪問についての留意点
内容

歯科訪問診療の要請（初回）

訪問の準備
治療前準備

訪問診療

医療面接
診査・評価・診断
治療計画
インフォームド・コンセント
歯科治療・指導
後片付け
事務処理

依頼元、依頼内容の確認● 訪問先の基本情報の入手● 訪問日時の決定等●

診療機材、器具の準備● 患者情報の収集● 事務手続きの準備・事前連絡●

バイタルチェック
診査、診断● 診療方針、治療計画の立案● 説明と同意● 歯科治療、指導● 治療内容説明等● 医療廃棄物の処理● 他職種連携等の説明と同意● 事務処理●●機材、器具の整備、滅菌● 院内事務処理● 治療、指導の検討
●

歯科診療所

図3 歯科訪問診療は、歯科診療室での診療と比較して複雑となるので、全体の流れを理解したうえでの事前準備が重要である。初回訪問の場合には、ケアマネジャーや主治医などから、可能な範囲で情報を得ておくことが大切である。

を依頼する。

● 介護サービスの時間帯を把握しておく（ウイークリープラン確認）。

● デイサービス、入浴サービス等の後は、疲労している場合もあるので注意が必要。

● 在宅主治医、訪問看護師の訪問日、時間帯の把握。
● 同行者についても知らせておく。
● 入院などの場合は、必ず知らせてもらう。
● 夜間は緊急時を除いて避けたほうが良い。
● 昼食時などに摂食指導に訪問することも考慮する。
● 時間的余裕をもって訪問する。
● 当日事前確認を行い、到着時間についても、知らせておくと良い。

● 忘れ物は厳禁なので、事前に治療などのシミュレーションを行い、治療順序などを確認しておく。

図4 訪問先は患者さんやご家族の生活の場なので、主人公は患者さんとご家族などであることを念頭に入れ、訪問時の留意点を確認しながら先方の予定やペースに合わせることが大切である。

誰にどのように伝え、理解してもらうか。

スが多いと思います。ただ、通常の訪問

テリー駆 動可能な吸引機などは必需

日常的に患者さんの管理やケアを私ただとポータブルユニットまで持って行く品です（図5）。バキューム吸引機能付ちは行えないので、日々行う人に無理ことは少ないですね。

きミラーのような便利なものもございのない範囲で正しく伝えることが大切細野ます。

です。

は歯科医師会で借りています。

佐藤

佐藤

通常、持参する器材ではミラー吸引のためのバキュームが装備されてではなく生活の場です。診療所など医などの滅菌した基本セットとともに、消いて、それを貸してもらうこともありま療の場では、医療担当者が主に治療な毒用薬剤、ポータブルエンジン、ライトす。その他では、血圧計やパルスオキシどをしますが、居宅や施設は住まいで、ですね。エンジンは5倍速のもので、義メーターは必要です。患者さんは皆さ主客が逆転する場でもあるので、指導

歯の調整など簡単な切削にも使用しまん体調が異なるので、全身状態を確認方法も生活状況や介護側の状況を考す。ライトは登山用のLEDヘッドライト

したうえで処置なりケアの必要がありえなくてはなりません（図4）。押し付けなどで代用します。

ます。また、材料では「フジⅨGPエクスだけの指導はストレスを与えるだけで𠮷田前回、水洗は誤嚥のリスクがあトラ」（図6）のようなグラスアイオノマなく混乱の元になりますので注意が必るので最小限でというお話がありましーセメントは必須です。もちろん、「ジ要です。

たが、乾燥はどうするのですか。

ーシー プラティカ」シリーズ（図7）のよ細野 義歯の修理などには小型の缶入うな口腔ケア用品も必需品です。

細野

私たちが訪問するのは医療の場歯科訪問診療で必要な器材そう思います。私も必要な場合重度の要介護の場合、枕元に痰りエアーダスターを使うことが多いの

やはり、高齢者は少量の水でも誤嚥ですが、ポータブルユニットを使用しなリスクがあるので、材料ではエッチング

訪問では義歯関係の処置が多いで充塡処置などを行う時には、小型不要の表面処理剤の製品化を待っていとお聞きしていますが、ポータブルユのエアーコンプレッサーを利用していいるところです。ある程度の強さがあ

ニットを先生方はお持ちなのですか。

ます。ポータブルユニットよりははるかればいいので開発は可能だと思うのでまた、器具や器材はどのようなものをに軽いです。

す。そのような材料が開発されれば現用意されるのでしょうか。

梶村

場では助かります。

佐藤と思うのですが。

𠮷田細野していきたいと思います。

梶村ポータブルユニットは地元の歯科医師会が保有していて貸し出すケー6● 当日は、家族、ケアマネジャー、ヘルパーなどの同席

No.146 2013-8

切削時にはバキュームも必要だ
携帯用のバキューム装置、バッ私どもも器材や材料開発に努力

訪問に必要な器材● 滅菌した基本セット（予備のセットも用意）
デンタルミラー、ピンセット、探 針、エキス カ ベー ター、スケーラー、プローブ、グローブ、マスク● 切削用具（治療内要により準備）

ポータブルユニット、ポータブ
ルエンジン（5倍速のコントラ）● ヘッドライト● バキューム・排唾管接続アダプ

ターとディスポの排唾管● バキューム機能付きミラー● 小型エアーコンプレッサー● 治療内容に応じた材料、器材● 消毒用薬剤● 血圧計

訪問診療時の注意点● パルスオキシメーター● バキューム

図6 高強度充塡用グラスアイオノ
マーセメント「フジⅨGPエクストラ」。
歯科訪問診療では水洗・乾燥・防湿が十分に行えないことがあるので、操作が簡便なグラスアイオノマーが適している。

● 吸引機（バッテリー駆動可）● 当日および数日前からの全身状態の変化。

図5 ポータブルユニットのような大型器材は状況に応じて持参することになる。

1

2

3

4・連絡ノートなどの確認。
・バイタルサインのチェック。
・顔色、表情、会話、食欲、口腔内乾燥。

● 食事や水分摂取量、服薬などのチェック。

図7 高齢者の口腔ケア用に開発した「ジーシー プラティカ」シリーズ。①感染対策を考慮し1本30円の 低 価 格を実現した「ディスポーザブル口腔ケアブラシ」。②口腔内の 汚 れを 取り除 く「ディスポーザブル口腔ケアスポンジ」。③口腔乾燥症の患者さんに効果的な「オーラルアクアジェルPC」。④ 義 歯 清 掃用の「デンチャーブラシ」もラインアップしている。

● 口腔清掃状況の確認とはじめに口腔ケアを行う。
● 頭部固定、姿勢保持、照明、吸引等の確認。
● 呼吸状態の確認、必要に応じてパルスオキシメータの使用。
● あまり長時間の治療にならないように心がける。
● 誤嚥、誤飲、止血に十分注意する。
● 在宅酸素療法の場合には火気に十分注意する。
● 診療終了後の口腔内の確認とねぎらいを忘れない。

● 感染症対策と医療廃棄物の処理。

図8 患者さんの心身の状態、ご家族など介護者側の状況や周囲の環境を考慮しながら、安心・安全な診療を考えることが大切である。

とにかく、持参するものはコンパも、片側には多くの器具が設置され入クトにしたい。ユニットなど器材は小されない場合もあります。そうすると、アくできませんが、材料などは小分けにしプローチはワンウエイです。て軽量化しますが、持参できる量は訪細野問の移動方法や同行するスタッフの人すね。

数にもよります。

𠮷田

細野

病院もベッドの頭は全 部 壁で後方支援病院を確保しておく梶村

要介護の方だと摂食・嚥下障害の問題も多くなると思います。そのようところで、訪問時に出る医療廃な患者さんへの対応はどうされますか。

棄物はどのようにされているのですか。

細野

細野

訪問先が病院の場合には、医療護者の食支援は「生活の医療」として廃棄物の処分を看護師さんなどにお願の歯科の役割でもあるので、口腔機能梶村 歯科訪問診療を実際に行うとないすることは可能ですが、基本的にはの評価を行い在宅医や訪問看護師なると、患者さんの居室環境も診療に大すべて診療室に持ち帰り適切に処理をどと連携しながら具体的な摂食指導をきな影響を及ぼすと思うのですが。

します。消毒・滅菌に関わることは診療行います。

細野

おっしゃる通りです。まず、ベッ室と同じですが、複数訪問するケースもまず、摂食・嚥下機能のスクリーニン

ドの配置と部屋の明かりはどうなのか。

あるので、ディスポーザブルのものを利グを行いますが、RSST、オーラルディそうなると、初めて訪問する施設やご用すると良いと思います。

アドコキネシスの測定、そして舌圧測定

自宅の場合には、可能な限り事前に療梶村 義歯の調整で切削片が出るようはジーシーの「JMS舌圧測定器」が便養環境や部屋の状況を把握しておく。

な場合はどうされますか。

利です（図10）。食環境や食事形態、食依頼者、ご家族などにもチェックリスト𠮷田そのような場合のためにジーシ

事介助の指導は食事場面を観察するこなどを作って事前に確認しておくことーでも「ディスポーザブルクリーンボッとから始まります。摂食・嚥下障害は見が必要です（図8）。

クス」を用意しております（図9）。

えない障害なので、ご本人やご家族に佐藤佐藤わかりやすく説明して理解していただく

診療室と違う訪問環境よくあるケースは、カーテンは閉そうですね。
「ディスポーザブル

たしかに多くなっています。要介

めたままで普通に生活している人よりクリーンボックス」は折りたたんで持ちことが重要です（図12）。

も暗い環境です。また、ベッドのサイド運びができるから便利です。患者様の梶村とヘッド部分を壁につけていることもご家庭の環境に充分配慮することも大のですが、もし自分の手に負えないと多い。ベッドの両サイドが開いていて切です。

思ったら、どうしたらいいのでしょう。

いろんな患者さんがいると思う

ジーシー・サークル 146号

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図9 義歯調整時などの粉塵の飛散防止に役立つ組み立て式の「ディスポーザブ
ルクリーンボックス」。使用後は切削粉が入ったまま折り畳んで廃棄できる。

在宅主治医との連携

図10 舌の運動機能を最大舌圧として測定する「JMS舌圧 測定器」
。測定値は摂食・嚥下機能や構音機能に関する口腔機能検査のスクリーニングの指標となる。

図11 訪問診療での印象採得に特化した「ジーシー ソフトフレックス」。患者の負担を少なくするため、口腔内保持時間は2分でも高弾性が得られる設計となっている。

在宅療養にかかわる多職種との連携

血清アルブミン値の変化● 全身状態や服薬情報● 臨床検査所見など● 緊急時の連絡方法

生活の場における医療と介護の連携（6ヶ月後）

多職種協働で守る口腔から全身の健康へ、生活機能の維持向上のための食支援

介護職との連携

医療職だけでなく、介護関連職との連携も重要である。
口腔ケアや食形態、食事介助などの情報の共有が大切である。
患者、家族を中心にケアマネジャー、栄養士、訪問看護師、ヘルパー、歯科医師、歯科衛生士などによる、短時間でも現場で行うケアカンファレンスは多くの情報の共有に役立つ。

図12 歯科訪問診療において在宅主治医との連携は重要である。また、多職種との情報の共有は、短時間でも現場でのケアカンファレンスが有効である。

在宅療養にかかわる職種

図13 在宅医療にかかわる多くの職種や後方支援の病院などと連携し、療養の目標や口腔領域の情報の共有が重要である。

歯科訪問診療は本当にさまざないので、無理をしないで、できることます（図14）。実践的な内容なので参考まです。口腔ケアだけでよい場合もあをできるだけ行うことで良いと考えますになると思います。①と②は東京都福祉

れば、数本の残存歯のために口の中を（図12、図13）。

保険局のホームページ（＊）
からもダウン

佐藤ロードできますので、ぜひご覧ください。

ひどく傷つける場合もあります。また、麻痺により開口の自由がきかないなど、歯科は生活の医療

よく医科の先生から言われるのは、高齢者の摂食・嚥下機能が落ちると低すべて異なります。正直なところ、訪問初心者には手に負えないケースも多々佐藤

前回、現場を勉強するにはOJT栄養になり肺炎を起こしやすく、誤嚥あります。

が有効だとお話ししましたが、各地の性肺炎の疑いで入退院を繰り返してい歯科医師会でも様々な研修会を実施しるうちに亡くなる方が多い、この循環をの医療資源を遠慮なく活用することでています。

断ち切るためにも歯科医師、歯科衛生す。日本の医療体制の中で地域医療を細野そうですね。東京都歯科医師会

士の力が必要なのだと言われます（図支援する病院は厚生労働省が決めてでは東京都8020運動推進特別事業と15）。ですから、これから歯科訪問診療いるものもありますので、指定の大学して「在宅歯科医療研修会」を開催しをやられる先生方は地域医療を支えて病院や総合病院に紹介する。あるいは、ています。また、地区歯科医師会でもいくのだという意識をお持ちいただき、お近くの歯科医師会や情報のある人に在宅歯科医療に関わる研修会を企画

月に1件でもいいから歯科訪問診療をお聞きする。困った時にどこに連絡すしているところも多いかと思います。ジ

行っていただきたいと思います。

れば良いのか分かっていれば、何も恐ーシーでも講演会やセミナーを企画し佐藤れることはありません。てくれるとありがたいですね。

ない速さで進んでいる日本で、日本から細野𠮷田世界にこれからの医療の姿を発信してそのような場合には、ご自分の周り

8

口腔領域の情報の共有

在宅医の先生は、皆さん後方支GC友の会でも今後企画してい高齢化のスピードが世界に類の援病院を確保しています。我々も同様きたいと思います。

いく義務もあります。その中で歯科がそで、高次の歯科医療機関、病院歯科な細野

東京都福祉保健局と東京都歯れを担う重要な位置にいるのです。そどと連携することが大切です。施設や科医師会は、在宅医療、在宅歯科医療

れは、まさに日本歯科医師会の大久保居宅で歯科治療のすべてを行う必要はに関わるガイドブックなどを作成してい会長が 語られる「生活の医療」です。

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地域医療現場での問題点
居宅や施設で療養中の高齢者（在宅医）
誤嚥性肺炎の疑い● 摂食・嚥下機能に適した食 事（ 栄 養 摂 取 方 法 ）が提供されない● 口腔管理が不適切①（病院医師）● 肺炎治療③● 低栄養、退院調整：退院時カンファレンスへの歯科の参画が少ない。

②

図14 東京都福祉保険局、東京都歯科医師会が制作した「在宅医療」「在宅歯科医療」のガイドブックなど。①、②は東 京都 福祉保 健 局のHP（＊）からダウンロードが可能。
（②の在宅歯科医療実践ガイドブッ
クの保険に係る部分は平成20年当時のものである）

脱水治療

繰り返す
入院

● IVH、経管栄養（経鼻）胃瘻？

（急性期）病院
ICU・一般病棟

専門職による摂食・嚥下機能の評価が必要。

摂食・嚥下機能の再評価が必 要。歯 科 標 榜のない医科 病院は歯科専門職の口腔管理が不足しやすい。

転院・転床
回復期病院・病棟

図15 高齢者などで摂食・嚥下機能障害があるにもかかわらず、食事形態や食事摂取方法、口腔管理などが不適切だと、誤嚥性肺炎で入退院を繰り返すことになる。この悪循環を少なくするためにも歯科の介入が大切である。

図16 患者様への「歯科訪問診療」を行っている
ご案内のための三角スタンドです。診療所の受付などに立ててご活用ください。

歯科は生活を支える力を持っている医「歯科訪問診療の実施」をお知らせすお考えの先生方にご活用いただけると療だということを自覚し、自信を持ってるための告知ツールを作ろうと思うの嬉しいです。

これからの医療に取り組んでいただきですが（図16）。

梶村たいと思います。

佐藤のクリニックでもぜひ活用したいと思𠮷田

先生方、ありがとうございまし付カウンターで活用できるものなら患た。実は、ジーシーも先生方のお話を者さんにもアピールできます。ぜひ作っ佐藤 保先生、細野 純先生、前回に伺っていて先生方の少しでもお役に立ていただいて、すでに実施されている引き続き大変貴重なお話をありがとう

ちたいと思い、来院される患者さんに先生方はもちろん、これから始めようとございました。

それは良いですね。待合室や受そのようなツールがあれば、私います。

＊http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/iryo_hoken/shikahoken/

ジーシー・サークル 146号

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