様式第１号（第４条関係）

記入例・記入が必要な個所には水色で網掛け。漏れがないよう注意すること。
※

ただし、押印省略の有無などで記入が不要となる箇所あり。

愛媛県知事

中村

令和●年●月●●日
提出する日を記入

時広 様

登記内容に基づき記入

所

在地 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

商号又は名称 株式会社■■■■
代表者職氏名 代表取締役社長

●●

●●

㊞
押印省略時は不要

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金交付申請書
令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金交付要綱第４条第１項の規定により、標記補助金の交付について、下記のとおり申請します。
記・添付漏れに注意。
・誓約書は原本の提出が必要なので注意。

１

事業計画書（別添１）

２

収支予算書（別添２）３

事業スケジュール（別添３） な場合は、別途、郵送又は持参での提出も可。

（別途、県に郵送又は直接持参すること。）
・その他の資料についてもメールでの提出が困難（容量が多いなど）

４

添付資料(1) 誓 約 書（別添４）(2) 県税及び地方法人特別税の未納の税額がない証明（３か月以内に発行されたもの）(3) 補助対象経費に計上する機器・システム、施設等の性能及び金額が分かる資料（カタログや見積書など）の写し(4) その他①法人の場合ア 登記事項証明書（原則３か月以内に取得したもの）の写し
イ 貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）の写し※ 損益計算書がない場合は、確定申告書の写し②個人事業主の場合
ア 税務署の収受日付印のある直近の確定申告書又は所得税青色申告決算書の写し

押印を省略する場合に記入【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
区 分
職
名
氏

名

責任者

■■支店長

▲▲

▲▲

担当者

●●課長

●●

●●

連絡先（メールアドレス及び電話番号）
E-Mail ： ▲▲▲▲@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****
E-Mail ： ●●●●@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****

代表者印の押印を省略する場合のみ記入してください。（押印する場合は記入不要です。）
本件に関する責任者及び担当者の氏名・連絡先を記入のうえ、電子メールにより提出してください。その際、「県が指定する職員」及び「担当者の上席者(直属の上司など)」のメールアドレスを宛先に設定してください。
注２ 「責任者」欄には支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員を、「担当者」欄には本事業に関する事務を担当する者をそれぞれ記入してください。
注１

別添１（様式第１号関係）
令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費１

補助を申請する事業(1) 荷役作業の効率化に資する機器・システム等の導入○補助を申請する(2) 荷待ち時間の短縮に資する施設等の整備・改修○

事業に○を記入

注

２

事業計画書

補助を申請する事業の欄に○を記入すること。

事業の目的・必要性等「物流の2024年問題」に適切に対応するため、自社における物流の効率化を実事 業 の 目 的 現するとともに、取引先の物流事業者の負担軽減（荷役作業の軽減、荷物の積み下ろし作業の短縮）を図る。
現状（課題）

現在、荷役作業を手作業で行っているが、荷物の積み下ろしに時間と労力を要している。

人手不足による社員の負担が増加傾向にあることに加え、取引先の物流事業者
事 業 の 必 要 性 からも「物流の2024年問題」に対応するためのトラック運転手の負担軽減が求められており、早期に物流の効率化を図る必要がある。
注３

複数の事業を実施する場合など、書き切れないときは別紙に記載すること。（様式自由）事業の具体的な内容等
事業の具体的な 荷物の積み下ろしで使用するフォークリフトの導入及び荷物の積み下ろし場所
内容の増設により、入出荷時における作業の効率化を図る。
事業の具体的な フォークリフト(２台)の購入、作業場の一部改修（荷物の積み下ろし場所の増
実施方法
設）
注

４

複数の事業を実施する場合など、書き切れないときは別紙に記載すること。（様式自由）事業を行う場所の概要
所

在地

愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

従
(

業
常

員
勤

数
)

30 人

敷

地

面

積

2,000.0 ㎡

入出荷を行う箇所数
行われている業務の具 体 的 な 内 容
主
注１
注２
注３
注４

注５

な

出

荷

先

・事業を行う場所は愛媛県内に限るので注意。
・注１～４を参考に記入すること。

1 箇所
自社で製造した部品の出荷及び原材料の搬入
県内

近畿・中国

本店や本事業の担当者が所属している事業所ではなく、事業を行う場所を記入すること。
なお、事業を行う場所は愛媛県内に限る。
記入内容は申請書の提出時点で把握している直近の内容とすること。
「入出荷を行う箇所数」欄には、トラックへの荷積み又は荷出しを行っている箇所を記入すること。
なお、トラックへの荷積み・荷出し両方行っている箇所は、１箇所として計算すること。
「主な出荷先」欄は、以下の区分の中から選択すること。（最大３つ）
県内：愛媛県
北海道・東北：北海道、青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県
関東・甲信越：茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、新潟県、山梨県、長野県
北陸・東海 ：富山県、石川県、福井県、静岡県、岐阜県、愛知県、三重県
近畿・中国 ：滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県、鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県
四国３県：徳島県、香川県、高知県
九州・沖縄 ：福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県
複数の場所で事業を行う場合、２つ目以降の場所は別添１の１に記入すること。

５

事業の効果
(1) 効果の概要
事業の効果（自社における物流 荷役作業の効率化（作業時間の短縮及び身体的な負担の軽減）
効率化）
事業の効果（取引先の物流事業 荷役作業の効率化（作業時間の短縮及び身体的な負担の軽減）、入出荷に要す者における負担 る時間の短縮
軽減）
注１
注２

複数の事業を実施する場合など、書き切れないときは別紙に記載すること。（様式自由）
事業の効果（取引先の物流事業者における負担軽減）がない場合は、補助対象とならないので留意すること。

(2) 現状と事業実施後の比較①入出荷の頻度
現在

営業日（１週当たりの平均）
うち入荷がある日数
入荷回数(１日当たり)
うち出荷がある日数
出荷回数(１日当たり)

事業実施後

備

考

5.0 日

日

2.0 日

日 る取組みの場合は、注２・３を参

1.0 回

回 考に事業実施後と備考欄への記入

4.0 日

日

3.0 回

回

入出荷の頻度の効率化が期待されが必要となるので注意。（②の欄

も同様）

注１

「現在」欄の数値については、年間（年末年始や大型連休、繁忙期や閑散期など全てを含める。）の平均値を記入すること。
注２ 数値は年間の合計数を52(週)で除して算出すること。ただし、概算も可とする。（例：事業所の稼働が原則平日のみの場合、「営業日（１週当たりの平均）」を 5.0日とする等）
なお、数値は小数点以下第１位までとすること。（小数点以下第２位を四捨五入）
注３ 入荷と出荷が同じ日に行われることがある場合は、入荷と出荷それぞれに計上すること。（例：入荷のみ週１日、出荷のみ週３日、入荷と出荷があるのが週１日の場合、入荷は週２日、出荷は週４日と記入。）
注４ 現在と事業実施後で変化が生じない場合、「事業実施後」欄の記入は不要。

②出荷時におけるトラックの使用状況
現大型トラック（積載量10トンクラス）
中型トラック（積載量４トンクラス）
小型トラック（積載量２ト
ン以下）
その他(トレーラ等)
計
注１

在

事業実施後

台

台

832.0 台

台

台

台

台

台

832.0 台台

備

考・記入は出荷時における使用状況。
※

入荷時は記入不要。

・注１～４を参考に記入すること。

「現在」欄の数値については、出荷時に使用しているトラックの種類ごとに年間の延べ台数（把握が可能な直近１年間）を記入すること。
ただし、その数値が特別な要因などで通常の数値との乖離が大きい場合は、備考欄に具体的な理由と通常の数値を記入すること。
注２ 数値の算出に当たり、詳細な数値の把握が困難な場合は概数で可とするほか、頻度が非常に少ないものは除外してよい。（例：普段は中型トラックのみ使用しており、ごく稀に大型のトラックを使用している場合、中型ト
ラックのみ記入するなど）
また、自社では把握が困難な場合（取引方が手配しているなど）も、普段の出荷状況を参考に可能な範囲で記入すること。
注３ 「その他(トレーラ等)」欄は、トレーラや特種な形状・仕様のトラックを使用している場合に記入すること。
また、この場合においては、備考欄に具体的な車の種類（フルトレーラ、セミトレーラ等）と台数の内訳を記入すること。
なお、積載量が小型トラックに満たないもの（軽トラックや自家用車など）は除外すること。
注４ 現在と事業実施後で変化が生じない場合、「事業実施後」欄の記入は不要。

③荷物の積み下ろしに要する作業時間
現
大型トラック（積載量10トンクラス）
荷 中型トラック（積載量
下 ４トンクラス）
ろ 小型トラック（積載量し ２トン以下）

在90.0 分

事業実施後

備

考

フォークリフト導入による作業効率化

63.0 分 （▲30％）90分(荷下ろし)×1台×(100-30)％＝分

分 63.0分

分
分
・作業時間は１日当たりで計算すること。
・注１～３を参考に記入すること。
分
分

その他(トレーラ等)
大型トラック（積載量10トンクラス）
中型トラック（積載量
荷４トンクラス）積
小型トラック（積載量み２トン以下）

フォークリフト導入による作業効率化

分

分 （▲30％）、入出荷場所の増設による２
番手トラックの待ち時間(１時間)の解消

90.0 分

42.0 分 【現在】(60分(荷積み)×2台＋60分(待ち時間))分 ÷2台＝90分【事業実施後】60分(荷積み)×(100-30)％＝42分

分

その他(トレーラ等)

分

分

注１
注２

現在と事業実施後で変化が生じない場合は、、補助対象とならないので留意すること。
「現在」欄の数値については、トラックの種類ごとに、荷下ろし又は荷積みにおける通常の平均時間（概数で可）を記入すること。（使用していないトラックの種類の欄は記入不要。）
なお、数値は小数点以下第１位までとすること。（小数点以下第２位を四捨五入）
注３ 事業の効果(事業実施後の作業時間の短縮)については、備考欄にその具体的な算出根拠を記入すること。

④トラック運転手の荷役業務
現荷荷役業務の有無
下ろ荷役業務の負担軽減
し荷 荷役業務の有無
積
み 荷役業務の負担軽減
注

在
有

事業実施後
有
有

有

有
有

備

考

フォークリフト導入による作業
時間の短縮と身体的負担の軽減
フォークリフト導入による作業
時間の短縮と身体的負担の軽減、出荷場所の増設による待ち時間の解消

事業の効果(事業実施後、トラック運転手の荷役業務の負担が軽減)がある場合、備考欄にその具体的な内容を記入すること。

６

その他(1) 取引先の物流事業者との連携等の状況記入する場合は、具体的な内容とすること。

荷待ち時間・荷役作業の効率化に向け、今回の取物流の適正化・生産性向上に向けた荷主事業
組みを行うこととしているほか、運送契約の適正者・物流事業者の取組に関するガイドライン化に向けた取引先の物流事業者との協議も行ってを踏まえた取組み状況いる。
パートナーシップ構築宣言の登録注

登録済（ポータルサイト掲載）

上記について、自社において具体的に取り組んでいる場合は、その概要を記入すること。
以下の３つのいずれかを選択して記入すること。
また、「パートナーシップ構築宣言の登録」欄については、登録済（ポータルサイト掲載）、登録済（ポータル
サイト未掲載）、未登録のいずれかを記入すること。
登録済（ポータルサイト掲載）
なお、それぞれの取組みの詳細については、以下のURLで確認すること。
○物流の適正化・生産性向上に向けた荷主事業者・物流事業者の取組に関するガイドライン
登録済（ポータルサイト未掲載）（https://www.meti.go.jp/press/2023/06/20230602005/20230602005-1.pdf）
未登録○パートナーシップ構築宣言（https://www.biz-partnership.jp/index.html）

７

申請者情報
事業者名

株式会社■■■■

所 在 地

愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

・所在地については、本社が県外の場合、所在地は愛媛県内の営業所を記入すること。

申

請

者

業
種
（主なもの）
資 本 金

金属製品製造業・業種(主なもの)は、日本標準産
業分類を参考に記入すること。

3,000万円

・その他注１・２を参考に記入す
ること。

従業員数
（常勤）

300名

所属部署

株式会社■■■■
押印を省略している場合、原則、

職

名

●●課長

各様式の下部にある「責任者及び担当者の職氏名・連絡先」欄記載

担

注１
注２

当

者

氏

名

●●

●●

メ ー ル
アドレス

●●●●@■■■■.co.jp

電話番号***-***-****の担当者と同じ者とすること。

申請者の「所在地」欄については、本店が県外の場合は、県内にある営業所の所在地を記入すること。
申請者の「資本金」及び「従業員数(常勤)」欄については、把握している直近の数値を記入すること。

別添１の１（様式第１号関係）
１

事業を行う場所の概要
所

在複数の場所で取り組む場合、2つ目以降の場所について記入すること。
（1箇所で事業を行う場合、本様式の提出は不要）

地

従
(

業
常

員
勤

数
)

人

敷

地

面

積

㎡

入出荷を行う箇所数箇所

行われている業務の具 体 的 な 内 容
主
注１
注２
注３
注４

な

出

荷

先

本店や本事業の担当者が所属している事業所ではなく、事業を行う場所を記入すること。
なお、事業を行う場所は愛媛県内に限る。
記入内容は申請書の提出時点で把握している直近の内容とすること。
「入出荷を行う箇所数」欄には、トラックへの荷積み又は荷出しを行っている箇所を記入すること。
なお、トラックへの荷積み・荷出し両方行っている箇所は、１箇所として計算すること。
「主な出荷先」欄は、以下の区分の中から選択すること。（最大３つ）
県内：愛媛県
北海道・東北：北海道、青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県
関東・甲信越：茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、新潟県、山梨県、長野県
北陸・東海 ：富山県、石川県、福井県、静岡県、岐阜県、愛知県、三重県
近畿・中国 ：滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県、鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県
四国３県：徳島県、香川県、高知県
九州・沖縄 ：福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県

２

事業の効果
(1) 効果の概要
現状との比較が分かるよう、具体的に記入すること。

事業の効果（自社における物流効率化等）
事業の効果（取引先の物流事業者における負担軽減等）
注

現状との比較が分かるよう、具体的に記入すること。

複数の事業を実施する場合など、書き切れないときは別紙に記載すること。（様式自由）(2) 現状と事業実施後の比較①入出荷の頻度
現
営業日（１週当たりの平均）
うち入荷がある日数
入荷回数(１日当たり)
うち出荷がある日数
出荷回数(１日当たり)
注１

在

事業実施後

日

日

日

日

回

回

日

日

回

回

備

考

「現在」欄の数値については、年間（年末年始や大型連休、繁忙期や閑散期など全てを含める。）の平均値を記入すること。
注２ 数値は年間の合計数を52(週)で除して算出すること。ただし、概算も可とする。（例：事業所の稼働が原則平日のみの場合、「営業日（１週当たりの平均）」を 5.0日とする等）
なお、数値は小数点以下第１位までとすること。（小数点以下第２位を四捨五入）
注３ 入荷と出荷が同じ日に行われることがある場合は、入荷と出荷それぞれに計上すること。（例：入荷のみ週１日、出荷のみ週３日、入荷と出荷があるのが週１日の場合、入荷は週２日、出荷は週４日と記入。）
注４ 現在と事業実施後で変化が生じない場合、「事業実施後」欄の記入は不要。

②出荷時におけるトラックの使用状況
現大型トラック（積載量10トンクラス）
中型トラック（積載量４トンクラス）
小型トラック（積載量２ト
ン以下）
その他(トレーラ等)
計

在

事業実施後

台

台

台

台

台

台

台

台

台

台

備

考

注１

「現在」欄の数値については、出荷時に使用しているトラックの種類ごとに年間の延べ台数（把握が可能な直近１年間）を記入すること。
ただし、その数値が特別な要因などで通常の数値との乖離が大きい場合は、備考欄に具体的な理由と通常の数値を記入すること。
注２ 数値の算出に当たり、詳細な数値の把握が困難な場合は概数で可とするほか、頻度が非常に少ないものは除外してよい。（例：普段は中型トラックのみ使用しており、ごく稀に大型のトラックを使用している場合、中型ト
ラックのみ記入するなど）
また、自社では把握が困難な場合（取引方が手配しているなど）も、普段の出荷状況を参考に可能な範囲で記入すること。
注３ 「その他(トレーラ等)」欄は、トレーラや特種な形状・仕様のトラックを使用している場合に記入すること。
また、この場合においては、備考欄に具体的な車の種類（フルトレーラ、セミトレーラ等）と台数の内訳を記入すること。
なお、積載量が小型トラックに満たないもの（軽トラックや自家用車など）は除外すること。
注４ 現在と事業実施後で変化が生じない場合、「事業実施後」欄の記入は不要。

③荷物の積み下ろしに要する作業時間
現
大型トラック（積載量10トンクラス）
荷 中型トラック（積載量
下 ４トンクラス）
ろ 小型トラック（積載量し ２トン以下）
その他(トレーラ等)
大型トラック（積載量10トンクラス）
中型トラック（積載量
荷４トンクラス）積
小型トラック（積載量み２トン以下）
その他(トレーラ等)

在

事業実施後

分

分

分

分

分

分

分

分

分

分

分

分

分

分

分

分

備

考

注１
注２

現在と事業実施後で変化が生じない場合は、、補助対象とならないので留意すること。
「現在」欄の数値については、トラックの種類ごとに、荷下ろし又は荷積みにおける通常の平均時間（概数で可）を記入すること。（使用していないトラックの種類の欄は記入不要。）
なお、数値は小数点以下第１位までとすること。（小数点以下第２位を四捨五入）
注３ 事業の効果(事業実施後の作業時間の短縮)については、備考欄にその具体的な算出根拠を記入すること。

④トラック運転手の荷役業務
現

在

事業実施後

備

考

荷
荷役業務の有無
下ろ荷役業務の負担軽減
し荷 荷役業務の有無
積
み 荷役業務の負担軽減
注事業の効果(事業実施後、トラック運転手の荷役業務の負担が軽減)がある場合、備考欄にその具体的な内容を記入すること。

別添２（様式第１号関係）

１

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業

収支予算書

目

摘

収入
項
県

助

額

10,000,000 円

国 等 補 助 金

1,000,000 円

自金

8,000,000 円

金3,000,000 円

己

資
入
計

２

入

金

借

補

収

要

○○市○○支援事業費補助金(申請予定)
補助を併用する場合のみ記入○○銀行

22,000,000 円

支出
事 業 区 分内訳

フォークリフト（■■社製・型式***-****）２台
・名称だけでなく、具体的な内容（型式や１

荷役作業の効率化に資する機器・シス
テム等の導入数量など）も記載すること。

・算出の根拠となる書類（カタログ・見積書等）の添付漏れに注意。

補 助 事 業 に
要 す る 経 費
9,000,000 円
円
補助対象経費を記入。

円（税抜き価格とする
こと）

円
円
円

合

計

作業場の改修（入出荷場所の増設工事）
・名称だけでなく、具体的な内容（整備・２

荷待ち時間の短縮に資する施設等の整
備・改修

9,000,000 円
13,000,000 円
円

改修の内容など）も記載すること。

円

・算出の根拠となる書類（カタログ・見積円書等）の添付漏れに注意。

円
円

合
総

計

計

補助金額（千円未満切捨て）（補助対象経費（総計－国等補助金）×補助率1/2）
(注１)

(注２)
(注３)

13,000,000 円
22,000,000 円
10,000,000 円

補助金額の上限及び下限は、次のとおり。
○「荷役作業の効率化に資する機器・システム等の導入」のみ取り組む場合
注1の上限又は下限額
上限額 200万円、下限額50万円。
○「荷待ち時間の短縮に資する施設等の整備・改修」のみ又は「荷役作業の効率化に資する機器・システ
ム等の導入と荷待ち時間の短縮に資する施設等の整備・改修」に取り組む場合を満たすよう注意。
上限額 1,000万円、下限額50万円。
補助対象経費については算出の根拠となる書類（カタログ・見積書等）を添付すること。
自社施工については、原材料費のみを対象とする。

別添３（様式第１号関係）
令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業

事業スケジュール

令和６年
事業の区分・内容

令和７年

１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月

荷役作業の効率化
区分 に資する機器・システム等の導入⇒

フォークリフトの内容
導入
荷待ち時間の短縮
区分 に資する施設等の整備・改修
作業場の改修（入内容 出荷場所の増設工事）⇒

区分 注１・２を参考に記入すること。

⇒

⇒

⇒

⇒

⇒

⇒

⇒

⇒

⇒

⇒

⇒

・導入時期を記入すること。
・工事など導入までに複数月を要する取組みの場合は、開始時期（契約の締結）から終了時

内容

期（完成・引き渡しの時期ではなく、使用開始時期）まで⇒を記入すること。

区分

内容

区分

内容

区分

内容

区分

内容

区分

内容
注１
注２
注３

「事業の区分・内容」欄中、「区分」欄には以下のいずれかを記入すること。
・荷役作業の効率化に資する機器・システム等の導入を記入すること。
・荷待ち時間の短縮に資する施設等の整備・改修「事業の区分・内容」欄中、「内容」欄には、具体的な取組内容を記入すること。
「事業の区分・内容」欄に記入した項目ごとに、実施予定時期を「⇒」で該当する月の欄に記入すること。

⇒

別添４（様式第１号関係）原本の提出が必要。押印のうえ、県に郵送又誓は直接持参すること。

約書

私は、「令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金」（以下「補助金」という。）の交付を申請するに当たり、次の内容について誓約します。
この誓約が虚偽又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
１

申請内容は事実に相違なく、申請要件を満たしています。虚偽が判明した場合は、補助金の返還等に応じます。
２ 愛媛県から検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。また、国・県等が行う訪問調査に協力します。
３ 補助金の申請等に係る帳簿及び証拠書類は、補助金交付の日の属する年度の翌年度から起算して５年間保存し、愛媛県からの求めがあったときは、当該書類を閲覧させ、又はその写しを提出します。
４ 今後も事業継続の意思があります。また、資機材の転売や貸付目的での購入はいたしません。
５ 次のいずれにも該当しません。
(1) 暴力団（愛媛県暴力団排除条例（平成22年３月26日条例第24号）第２条第１号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等（同条例第２条第３号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）である。
(2) 役員等（個人である場合はその者、法人その他の団体である場合は役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該団体に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）をいう。以下同じ。）が自己、自社若
しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用するなどしている。
(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的
あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。
(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員等であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている。
(5) 役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している。
(6) 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第 122号）第２条第１項に規定する風俗営業、同条第４項に規定する接待飲食等営業、同条第５項に規定する性風俗関連特殊営業又はこれらに類する営業を営む者である。
(7) 県税の未納がある。
令和●年●月●●日

愛媛県知事

中村

様式第１号の提出日を記入

時広 様

登記内容に基づき記入

所在地又は住所 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊
商 号 又 は 名 称 株式会社■■■■
代 表 者 職 氏 名 代表取締役社長

●●

●●

㊞
押印が必要

様式第１号の２（第５条関係）

記入例・記入が必要な個所には水色で網掛け。漏れがないよう注意すること。
※

ただし、押印省略の有無などで記入が不要となる箇所あり。

令和●年●月●●日
提出する日を記入

愛媛県知事

中村

時広 様

登記内容に基づき記入

所

在地 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

商号又は名称 株式会社■■■■
代表者職氏名 代表取締役社長●●●●

様式第１号の提出日を記入㊞
押印省略時は不要

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業事前着手届出書
令和●年●月●日付けで申請の令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金に係る事業について、令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金交付要綱第５条第３項の規定により、下記のとおり届出します。
交付決定前に着手しなければならない、真にやむを得ない理由を具体的に記入すること。
なお、本件について交付決定がなされなかった場合（申請内容の一部が認められなかった場合も含
む。）においても、異議は申し立てません。
※ 単純に早く事業をしたいという理由では不可。（事前に県担当者に相談しておくことが望ましい。）

記

１

事前着手の理由
補助対象期間内に作業場の改修を完了させるためには、可能な限り早期（令和６年２月頃）に事業に着手する必要があるため。

２

着手予定日
令和●年●月●●日
補助金申請する取組みに着手する予定日（契約の締結日など）を記入。
ただし、令和６年１月18日以前に着手した場合は補助の対象外となるので注意。

押印を省略する場合に記入【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
区 分
職
名
氏

名

責任者

■■支店長

▲▲

▲▲

担当者

●●課長

●●

●●

連絡先（メールアドレス及び電話番号）
E-Mail ： ▲▲▲▲@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****
E-Mail ： ●●●●@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****

代表者印の押印を省略する場合のみ記入してください。（押印する場合は記入不要です。）
本件に関する責任者及び担当者の氏名・連絡先を記入のうえ、電子メールにより提出してください。その際、「県が指定する職員」及び「担当者の上席者(直属の上司など)」のメールアドレスを宛先に設定してください。
注２ 「責任者」欄には支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員を、「担当者」欄には本事業に関する事務を担当する者をそれぞれ記入してください。
注１

様式第２号（第６条関係）

記入例
令和●年●月●●日

愛媛県知事

中村

提出する日を記入

時広 様

登記内容に基づき記入

所

在地 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

商号又は名称 株式会社■■■■
代表者職氏名 代表取締役社長●●●●

県の通知書の提出日を記入㊞
押印省略時は不要

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業変更承認申請書
令和●年●月●日付け愛媛県指令●●第●●号で補助金交付決定通知のあった令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業を下記のとおり変更したいので、令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費
補助金交付要綱第６条第１項の規定により、その承認を申請します。
記

変更内容を簡潔に記入

１

変更の内容
フォークリフトの導入に係る事業費の減に伴う補助金交付額の変更

変更が生じた具体的な理由を記入すること。

２

変更の理由
在庫不足により予定していたフォークリフトの調達が困難となったため、同等程度の効果がある
他機種に変更した結果、購入費用が大幅減となり、補助金の交付決定額の変更が生じたため。

３

補助金交付変更額
既交付決定額
変更承認申請額
差引増減額

10,000,000 円 変更なしの場合は空欄とすること。
9,000,000 円 なお、交付決定額の増額は不可なので注意。
-1,000,000 円

金金
金

変更が生じた場合は、様式第１号の別添１（又は別添１

４

事業計画書
変更なし

５

収支予算書
別添のとおりの１）を修正したものを添付すること。
変更が生じた場合は、様式第１号の別添２を修正したものを添付すること。

【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
区 分
職
名
氏

名

責任者

■■支店長

▲▲

▲▲

担当者

●●課長

●●

●●

押印を省略する場合に記入

連絡先（メールアドレス及び電話番号）
E-Mail ： ▲▲▲▲@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****
E-Mail ： ●●●●@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****

代表者印の押印を省略する場合のみ記入してください。（押印する場合は記入不要です。）
本件に関する責任者及び担当者の氏名・連絡先を記入のうえ、電子メールにより提出してください。その際、「県が指定する職員」及び「担当者の上席者(直属の上司など)」のメールアドレスを宛先に設定してください。
注２ 「責任者」欄には支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員を、「担当者」欄には本事業に関する事務を担当する者をそれぞれ記入してください。
注１

様式第３号（第７条関係）

記入例
令和●年●月●●日

愛媛県知事

中村

提出する日を記入

時広 様

登記内容に基づき記入

所

在地 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

商号又は名称 株式会社■■■■
代表者職氏名 代表取締役社長●●

県の通知書の提出日を記入●●㊞
押印省略時は不要

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業の中止（廃止）承認申請書
令和●年●月●日付け愛媛県指令●●第●●号で補助金交付決定通知のあった令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業を次の理由により中止（廃止）したいので、令和５年度愛媛県荷主物流効率化
支援事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、その承認を申請します。
中止(廃止)の理由を簡潔に記入

１

記

事業の中止（廃止）の理由
経営上の理由から、交付決定された事業の実施が困難となったため。

中止(廃止)する内容を簡潔に記

２

中止（廃止）の内容
事業計画書に記載していた取組みの全て

３

中止の時期（廃止の時期）
令和●年●月●●日
事業を中止(廃止)する日を記入。

押印を省略する場合に記入【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
区 分
職
名
氏

名

責任者

■■支店長

▲▲

▲▲

担当者

●●課長

●●

●●

連絡先（メールアドレス及び電話番号）
E-Mail ： ▲▲▲▲@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****
E-Mail ： ●●●●@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****

代表者印の押印を省略する場合のみ記入してください。（押印する場合は記入不要です。）
本件に関する責任者及び担当者の氏名・連絡先を記入のうえ、電子メールにより提出してください。その際、「県が指定する職員」及び「担当者の上席者(直属の上司など)」のメールアドレスを宛先に設定してください。
注２ 「責任者」欄には支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員を、「担当者」欄には本事業に関する事務を担当する者をそれぞれ記入してください。
注１

様式第４号（第８条関係）

記入例
令和●年●月●●日

愛媛県知事

中村

提出する日を記入

時広 様

登記内容に基づき記入

所

在地 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

商号又は名称 株式会社■■■■
代表者職氏名 代表取締役社長●●●●

県の通知書の提出日を記入㊞
押印省略時は不要

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業遂行状況報告書
令和●年●月●日付け愛媛県指令●●第●●号で補助金交付決定通知のあった令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業の遂行状況について、令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり報告します。
記
県が指定する日の翌日を記入

県が指定する日を記入

事業の遂行状況
令和●年●月●日までに完了した 令和●年●月●日以降に実施するものもの事業完了予定年月日
事 業 費
出来高比率
事 業 費

総事業費

考

フォークリフト購入済み

収支予算書と整合させること。

22,000,000 円

備

具体的な遂行状況

9,000,000 円

40.9 ％を記入すること。

13,000,000 円 令和●年●月●日

支出が確定してい事業スケジュール

る額を記入。

と整合させること。

押印を省略する場合に記入【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
区 分
職
名
氏

名

責任者

■■支店長

▲▲

▲▲

担当者

●●課長

●●

●●

連絡先（メールアドレス及び電話番号）
E-Mail ： ▲▲▲▲@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****
E-Mail ： ●●●●@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****

代表者印の押印を省略する場合のみ記入してください。（押印する場合は記入不要です。）
本件に関する責任者及び担当者の氏名・連絡先を記入のうえ、電子メールにより提出してください。その際、「県が指定する職員」及び「担当者の上席者(直属の上司など)」のメールアドレスを宛先に設定してください。
注２ 「責任者」欄には支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員を、「担当者」欄には本事業に関する事務を担当する者をそれぞれ記入してください。
注１

様式第５号（第９条第１項関係）記入例
令和●年●月●●日
提出する日を記入

愛媛県知事

中村

時広 様

登記内容に基づき記入

所

在地 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

商号又は名称 株式会社■■■■
代表者職氏名 代表取締役社長●●●●

県の通知書の提出日を記入㊞
押印省略時は不要

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業実績報告書
令和●年●月●日付け愛媛県指令●●第●●号で補助金交付決定通知のあった令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業の実績について、令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金交付要綱
第９条第１項の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
１

事業の実績（別添１）

２

収支決算書（別添２）３

その他

記入すべき内容があれば、適宜、記入すること。

押印を省略する場合に記入【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
区 分
職
名
氏

名

責任者

■■支店長

▲▲

▲▲

担当者

●●課長

●●

●●

連絡先（メールアドレス及び電話番号）
E-Mail ： ▲▲▲▲@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****
E-Mail ： ●●●●@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****

代表者印の押印を省略する場合のみ記入してください。（押印する場合は記入不要です。）
本件に関する責任者及び担当者の氏名・連絡先を記入のうえ、電子メールにより提出してください。その際、「県が指定する職員」及び「担当者の上席者(直属の上司など)」のメールアドレスを宛先に設定してください。
注２ 「責任者」欄には支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員を、「担当者」欄には本事業に関する事務を担当する者をそれぞれ記入してください。
注１

別添１（様式第５号関係）
令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業の実績
１

補助対象事業(1) 荷役作業の効率化に資する機器・システム等の導入○補助を申請する(2) 荷待ち時間の短縮に資する施設等の整備・改修○

事業に○を記入

注２

該当する事業の欄に○を記入すること。

３

事業の実施期間
令和●年●月●日

・交付決定日（又は事前着手日）から事業完了日～

令和●年●月●日

事業の具体的な内容等（費用の支払いを完了させ、導入した機器・シ
ステム等又は整備・改修した施設等の使用を開始した日）とすること。
・事業完了日は、補助対象期間が満了する令和７

事業計画書と整合させること

年２月28日までとすること。

フォークリフト(２台)の購入、作業場の一部改修（荷物の積み下ろし場所の増設）
導入状況が分かる資料の添付漏れに注意。

注１
注２
注３

導入した機器・システム、整備・改修した施設等の名称・数量・概要等を記載すること。
複数の事業を実施する場合など、書き切れないときは別紙に記載すること。（様式自由）導入状況が分かる書類（写真、納品書等）を添付すること。

４

事業の成果
(1) 入出荷の頻度
事業計画書で、入出荷の頻度の効率化が期待される取組みと記入していた場合は、その具体的な効果を記入すること。
注１
注２

事業計画書において、現在と事業実施後で変化が生じないとしていた場合、本欄への記入は不要。
ただし、事業の効果による改善が生じた（又は今後見込まれる）場合を除く。
事業の実施による具体的な効果（既に生じているもの及び今後見込まれるもの）を記入すること。

(2) 出荷時におけるトラックの使用状況
事業計画書で、出荷時におけるトラックの使用状況の効率化が期待される取組みと記入していた場合
は、その具体的な効果を記入すること。
注１
注２

事業計画書において、現在と事業実施後で変化が生じないとしていた場合、本欄への記入は不要。
ただし、事業の効果による改善が生じた（又は今後見込まれる）場合を除く。
事業の実施による具体的な効果（既に生じているもの及び今後見込まれるもの）を記入すること。

(3) 荷物の積み下ろしに要する作業時間
事業実施前
大型トラック（積載量10トンクラス）
荷 中型トラック（積載量
下 ４トンクラス）
ろ 小型トラック（積載量し ２トン以下）
その他(トレーラ等)

90.0 分

事業実施後

備

考

フォークリフト導入による作業効率化

63.0 分 （▲30％）90分(荷下ろし)×1台×(100-30)％＝分

分 63.0分

・事業実施前の欄は事業計画書と整合させること。

分
分
・作業時間は１日当たりで計算すること。
・注１～３を参考に記入すること。
分
分

大型トラック（積載量10トンクラス）
中型トラック（積載量
荷４トンクラス）積
小型トラック（積載量み２トン以下）

フォークリフト導入による作業効率化

分

分 （▲30％）、入出荷場所の増設による２
番手トラックの待ち時間(１時間)の解消

90.0 分

42.0 分 【現在】(60分(荷積み)×2台＋60分(待ち時間))分 ÷2台＝90分【事業実施後】60分(荷積み)×(100-30)％＝42分

分

その他(トレーラ等)

分

分

注１
注２

「事業実施前」欄の数値については、事業計画書の「現在」欄と同じとすること。
「事業実施後」欄の数値については、トラックの種類ごとに、報告書の提出時点における荷下ろし又は荷積みにおける通常の平均時間（概数で可）を記入すること。（使用していないトラックの種類の欄は記入不要。）
なお、数値は小数点以下第１位までとすること。（小数点以下第２位を四捨五入）
注３ 事業の効果(事業実施後の作業時間の短縮)については、備考欄にその具体的な算出根拠を記入すること。

(4) トラック運転手の荷役業務
現

在

事業実施後

備

考

事業計画書で、トラック運転手の荷役業務の効率化が期待される
荷荷役業務の有無有有
下
取組みと記入していた場合は、その具体的な効果を記入すること。 フォークリフト導入による作業
ろ時間の短縮と身体的負担の軽減
荷役業務の負担軽減
有しフォークリフト導入による作業
荷 荷役業務の有無
有有
時間の短縮と身体的負担の軽
積減、出荷場所の増設による待ちみ 荷役業務の負担軽減
有
時間の解消
注１

事業計画書において、現在と事業実施後で変化が生じないとしていた場合、本欄への記入は不要。
ただし、事業の効果による改善が生じた（又は今後見込まれる）場合を除く。
注２ 事業の効果(事業実施後、トラック運転手の荷役業務の負担が軽減)がある場合、備考欄にその具体的な内容を記入すること。

別添２（様式第５号関係）１

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業

収支決算書

目

摘

収入
項
県

助

額

10,000,000 円

国 等 補 助 金

1,000,000 円

自金

8,000,000 円

金3,000,000 円

己

資
入
計

２

入

金

借

補

収

要

○○市○○支援事業費補助金(申請予定)
補助を併用した場合のみ記入○○銀行

22,000,000 円

支出
事 業 区 分内訳

フォークリフト（■■社製・型式***-****）２台
名称だけでなく、具体的な内容（型式や１

荷役作業の効率化に資する機器・シス
テム等の導入数量など）も記載すること。

補 助 事 業 に要 し た 経 費
9,000,000 円
円
補助対象経費を記入。

円（税抜き価格とする
こと）

円
円
円

合

計

作業場の改修（入出荷場所の増設工事）
名称だけでなく、具体的な内容（整備・２

荷待ち時間の短縮に資する施設等の整
備・改修

改修の内容など）も記載すること。

9,000,000 円
13,000,000 円
円
円
円
円
円

支出状況が分かる資料の添付漏れに注意。

総
(注)

合

計

計

領収書等支出状況が分かるものを添付すること。（コピー可。）

13,000,000 円
22,000,000 円

様式第６号（第９条第３項関係）

記入例
令和●年●月●●日
提出する日を記入

愛媛県知事

中村

時広 様

登記内容に基づき記入

所

在地 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

商号又は名称 株式会社■■■■
代表者職氏名 代表取締役社長●●●●

県の通知書の提出日を記入㊞
押印省略時は不要

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額報告書
令和●年●月●日付け愛媛県指令●●第●●号で補助金交付決定通知のあった令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金について、令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金交付要
綱第９条第３項の規定により、下記のとおり報告します。
記
１

補助金交付要綱第10条の補助金の額の確定額（令和●年●月●日付け愛媛県指令●●第●●号による額の確定通知額）
10,000,000 円
金

２

補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額
0 円
金

３

消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税等相当額
450,000 円
金

４

補助金返還相当額（３－２）
450,000 円
金(注) 別紙「令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額集計表」その他参考となる資料を添付すること。

押印を省略する場合に記入【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
区 分
職
名
氏

名

責任者

■■支店長

▲▲

▲▲

担当者

●●課長

●●

●●

連絡先（メールアドレス及び電話番号）
E-Mail ： ▲▲▲▲@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****
E-Mail ： ●●●●@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****

代表者印の押印を省略する場合のみ記入してください。（押印する場合は記入不要です。）
本件に関する責任者及び担当者の氏名・連絡先を記入のうえ、電子メールにより提出してください。その際、「県が指定する職員」及び「担当者の上席者(直属の上司など)」のメールアドレスを宛先に設定してください。
注２ 「責任者」欄には支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員を、「担当者」欄には本事業に関する事務を担当する者をそれぞれ記入してください。
注１

別紙（第４条、第９条関係）
令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額集計表

事業実施主体名

株式会社■■■■

注１

仕入れに係る消費税額と当該金額に地方消費税率を乗じて得た金額との合計（Ａ）

補助率

仕入れに係る消費税
等相当額

900,000 円

50 ％450,000 円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

円

％

円

備
（Ｂ）

考

（Ａ×Ｂ）

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金交付要綱第４条第２項及び第９条第２項により、当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額を減額して申請又は報告する場合、事業実施主体ごとに内訳を記載すること。
注２ 「仕入れに係る消費税額と当該金額に地方消費税率を乗じて得た金額の合計額」欄は、補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和63年法律第 108号）に規定する仕入れに係る消費税額として控除できる金額と当該金額に地方税法（昭和25年法律第 226号）に規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合
注３ 「仕入れに係る消費税等相当額」欄には、補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法に規定する仕入れに係る消費税額として控除できる金額と当該金額に地方税法に規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額に補助率を乗じて得た金額を記載すること。

様式第７号（第11条第１項関係）記入例
令和●年●月●●日

愛媛県知事

中村

提出する日を記入

時広 様

登記内容に基づき記入

所

在地 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

商号又は名称 株式会社■■■■
代表者職氏名 代表取締役社長●●●●

県の通知書の提出日を記入㊞
押印省略時は不要

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金精算払請求書
令和●年●月●日付け愛媛県指令●●第●●号で補助金交付決定通知のあった令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金について、令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金交付要綱第11条第１項の規定により、下記のとおり請求します。
記
一金10,000,000 円
内訳
交付決定通知額
概算払受領済額
今回請求額

10,000,000 円
0 円
10,000,000 円

金
金
金

概算払を受けている場合は、交付決定
通知額から当該金額を差し引いた額を、
今回請求額及び一金に記入すること。

押印を省略する場合に記入【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
区 分
職
名
氏

名

責任者

■■支店長

▲▲

▲▲

担当者

●●課長

●●

●●

連絡先（メールアドレス及び電話番号）
E-Mail ： ▲▲▲▲@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****
E-Mail ： ●●●●@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****

代表者印の押印を省略する場合のみ記入してください。（押印する場合は記入不要です。）
本件に関する責任者及び担当者の氏名・連絡先を記入のうえ、電子メールにより提出してください。その際、「県が指定する職員」及び「担当者の上席者(直属の上司など)」のメールアドレスを宛先に設定してください。
注２ 「責任者」欄には支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員を、「担当者」欄には本事業に関する事務を担当する者をそれぞれ記入してください。
注１

様式第８号（第12条第２項関係）

記入例
令和●年●月●●日
提出する日を記入

愛媛県知事

中村

時広 様

登記内容に基づき記入

所

在地 愛媛県●●市●●町＊＊＊番地＊＊

商号又は名称 株式会社■■■■
代表者職氏名 代表取締役社長●●●●

県の通知書の提出日を記入㊞
押印省略時は不要

令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金概算払請求書
令和●年●月●日付け愛媛県指令●●第●●号で補助金交付決定通知のあった令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金について、令和５年度愛媛県荷主物流効率化支援事業費補助金交付要綱第12条第２項の規定により、下記のとおり請求します。
記
一金5,000,000 円
内訳
交付決定通知額
概算払受領済額
今回請求額
残額

10,000,000
05,000,000
5,000,000

金
金
金
金

円
円
円
円

一金には、今回、概算払を受けようとする金額を記入すること。

概算払を必要とする理由
フォークリフトが令和●年●月●日に納入され、その代金を令和●年●月●日までに支払う必要があるため。
概算払は補助事業に係る費用の支払いが必要といった事情がある場合に認められるもの。支払期限の到来までに相当の日数があるなど概算払を行う必要性がないと県が判断した場合は認められないので注意。

押印を省略する場合に記入【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
区 分
職
名
氏

名

責任者

■■支店長

▲▲

▲▲

担当者

●●課長

●●

●●

連絡先（メールアドレス及び電話番号）
E-Mail ： ▲▲▲▲@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****
E-Mail ： ●●●●@■■■■.co.jp
電話番号： ***-***-****

代表者印の押印を省略する場合のみ記入してください。（押印する場合は記入不要です。）
本件に関する責任者及び担当者の氏名・連絡先を記入のうえ、電子メールにより提出してください。その際、「県が指定する職員」及び「担当者の上席者(直属の上司など)」のメールアドレスを宛先に設定してください。
注２ 「責任者」欄には支店長や営業所長など社内において権限の委任を受けた役職員を、「担当者」欄には本事業に関する事務を担当する者をそれぞれ記入してください。
注１