様式 MS01-1／2024.2

JTCCM MS

一般財団法人建材試験センター
ISO 審査本部 マネジメントシステム認証課

御中
申請日：マネジメントシステム認証年月日

申請書

適用規格（□に✔をご記入く だ さ い 。）

□ISO 14001（年版）□ISO 9001（年版）□ISO 39001（年版）□ISO 45001（年版）□ISO 55001
（年版）

フリガナ

依頼組織名
所在地

〒

最寄り駅

（駅からの移動方法・距離も記載）

TEL

E-mail関連事業所（主幹事業所以外に事業所がある場合又は対象事業所内の部署が同一敷地内にない場合は、下記に事業所名をご記入ください。その際は、住所もご記入ください。記入欄が足りない場合は、A4 判の用紙に記載したものを添付してください。）

供給する製品又はサービス(ISO 9001)／活動、製品及びサービス(ISO 14001･ISO 39001･ISO 45001)／
管理するアセット及び活動(ISO 55001)

審査の対象外となる事業所・製品・活動（記入欄が足りない場合は、A4 判の用紙に記載したもの（依頼組織図でも可）を添付してください。）

適用除外項目及びその理由（ISO 9001 における除外項目があれば、下記にご記入ください。記入欄が足りない場合は、A4 判の用紙に記載したもの（依頼組織図でも可）を添付してください。）

名システム対象人数

使用言語語

＜署名欄＞
「JTCCM MS マネジメントシステム認証実施規程」を理解し、上記のとおり申請いたします。

*申請者の役職・お名前：

印＊本申請書の内容に責任を持つ方又はその代表の方

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様式 MS01-1／2024.2

経営責任者＊1

JTCCM MS
所属

役職

所属

役職

フリガナ

氏名

管理責任者＊2

フリガナ

氏名
TEL

E-mail所属

役職

フリガナ

連絡担当者＊3

氏名
資料送付先

〒TEL
＊1
＊2
＊3

E-mail

規格の“経営者”又は“最高経営層”を指します。経営責任者が複数名いる場合は、代表者をご記入ください。
旧規格の“管理責任者”（QMS、EMS、RTSMS、AMS）又は“安全衛生担当管理者”（OHSMS）を指します。現在の規格には記載されておりませんが、弊機関では管理責任者の設置を推奨しております。
管理責任者が複数名いる場合は、代表者をご記入ください。
弊機関との連絡窓口になる方をご記入ください。管理責任者が担当される場合は未記入で構いません。
緊急の連絡事項もあるため、なるべく連絡担当者は日中連絡の取れる方をお願いいたします。

申請書では、JIS 文字コード（JIS X 0208 の第 1 水準と第 2 水準）のみを使用可能な文字としております。これ以外の文字の場合は、申請依頼組織と合意のうえ、別の文字で代用させていただくことがあります。
備考 2
申請いただいた内容については、認証時に確認させていただきます。
本申請書の提出後に記載事項の変更がございましたら、様式 MS01-2 担当者変更届又は様式 MS01-3 申請内容
備考 3
及び認証内容の変更願に必要事項をご記入のうえ、提出してください。
第 1 段階審査前までに下記の書類を提出してください。
【ISO 9001、ISO 14001、ISO 39001 共通】① マニュアル等上位文書、或いは次の文書（非管理版）
・ 適用範囲及び境界が記載された文書
・ マネジメントシステムに必要であると依頼組織が規定した、或いは関連する、規定類の一覧（リスト）② 会社概要③ 方針④ 目標（目標が示された文書が複数存在する場合は、代表的な事例）⑤ 適用範囲を示す依頼組織図等
備考 4【ISO 45001】① 安全マニュアル又はそれと同等の文書（非管理版）② 目標・プログラム③ リスク評価が記載された文書（主要部門を中心に 5 ページ程度のもの）【ISO 55001】① 規定したアセットマネジメントシステムの手順を示す最上位文書（マニュアル等）② 管理対象のアセット（資産）の概要を示す文書③ 戦略的アセットマネジメント計画（SAMP）の概要を示す文書【個人情報の利用目的について】
JTCCM 記入欄
弊機関では本申請書に記載された個人情報を以下の目的の範囲内で使用します。
受 付 ⽇：①マネジメントシステム審査事業の実施及びその関連情報を提供するため。
受付番号：②マネジメントシステム審査に関する業務についてのアンケートを実施するため。
備考 12 / 4

様式 MS01-1.1／2024.2

JTCCM MS

マネジメントシステムの取組みに関する確認書

弊機関では、貴組織のマネジメントシステムの取組みに関する情報提供をお願いしております。
差し支えない範囲で構いませんので、下記にご回答のうえ、申請書と合わせてご返送くださいますよ
うお願いいたします。選択肢の「□」には、「✔」をご記入ください。
お手数をおかけしますが、ご協力のほど、よろしくお願い申し上げます。

1. システムの運用開始時期をご記入ください。【任意回答】□ 運用している⇒

年月に開始□ 運用していない⇒

年月に開始予定

2. 内 部 監 査 及 び マ ネ ジ メ ン ト レ ビ ュ ー の 実施予定時期をご記入ください。【任意回答】□ 内 部 監 査⇒

年月に実施予定□ マネジメントレビュー⇒

年月に実施予定

3. コンサルタント会社は関与されていますか。【必須回答】□ 関与している⇒

コンサルタント会社：□ 関与していない
4. 外部委託（アウトソーシング）を行っていますか。【必須回答】
外部委託を行っている場合は、委託先の会社名とプロセスの内容をご記入ください。
※記入欄が足りない場合は、A4 判の用紙（書式等は問いません）に別途記載したものを添付してください。

□ 行っている⇒委託先の会社名：
プロセスの内容：□ 行っていない
5. 就業時間内に見られない業務内容（活動・製品・サービス）はありますか。【必須回答】＜例：夜間シフトのみの製造工程、軌道の夜間工事、など＞□ あ る⇒
別途レビュー等を通じて審査の必要性を判断します。

□ ない

□ 未定

6. 既に申請・認証されている規格はありますか。【任意回答】

□ ある

⇒

規格：

差し支えなければ、申請・認証した認証機関を教えてください。

認証機関名：□ ない⇒

認証取得を検討している規格がありましたらご記入ください。

規格：

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様式 a／2024.2

JTCCM MS

初回審査の受審希望時期について認証取得には、初回審査（第 1 段階（事前）審査及び第 2 段階（実地）審査）の受審が必要となるため、弊機関では、申請時に初回審査の受審時期を確認しております。
また、審査日程等の調整の都合上、貴組織の受審希望時期に審査を実施できない場合もありますので、予めご了承ください。
お手数をおかけしますが、下記にご記入のうえ、申請書と合わせて提出いただきますようお願いいたします。

1. 第 1 段階（文書）審査※1 【希望される場合のみ】（「□」には「✔」をご記入ください。）

年

面談の希望
※2

月の
□ 上旬（1～10 日頃） □ 中旬（11～20 日頃） □ 下旬（21～31 日頃）□ 有り □ 無し

2. 第 1 段階（事前）審査の受審時期（申請から 2～3 ヵ月後が目安となります。「□」には「✔」をご記入ください。）

年月の□ 上旬（1～10 日頃） □ 中旬（11～20 日頃） □ 下旬（21～31 日頃）3. 第 2 段階（実地）審査の受審時期（第 1 段階審査実施日から 2～3 ヵ月後が目安となります。「□」には「✔」をご記入ください。）

年

月の□ 上旬（1～10 日頃） □ 中旬（11～20 日頃） □ 下旬（21～31 日頃）
4. 認証取得の希望時期（第 2 段階審査実施日から 2～3 ヵ月後が目安となります。）

年月頃

5. その他※1 文書審査の実施には、別途料金が発生いたします。
※2 面談の実施には、別途料金が発生いたします。
※3 本書類をご提出後、受審希望時期を変更される場合は、変更後の希望時期、受付番号、貴依頼組織名、連絡担当者のお名前、TEL 番号を、弊機関へご連絡ください。ご不明な点等がございましたら、お電話（033249-3151）にてお問い合わせください。

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