J Cardiol 2006 Jan; 47（1）: 25 – 30

両心室ペーシング療法が著効した
重症心不全に伴う中枢性睡眠呼吸障害の 1 例

Improvement of Central Sleep
Disordered Breathing With Severe
Congestive Heart Failure by
Biventricular Pacing Therapy : A
Case Report

松下浩平

石川利之

Toshiyuki ISHIKAWA, MD, FJCC

住田晋一

Shinichi

SUMITA, MD

小 林司

Tsukasa

KOBAYASHI, MD

小川英幸

Hideyuki

OGAWA, MD

井上典子

NorikoINOUE, MD

松本克己

Katsumi

MATSUMOTO, MD

泰磨美能留

MinoruTAIMA, MD

仲澤一郎

IchiroNAKAZAWA, MD

菅野晃靖

Teruyasu

SUGANO, MD

石上友章

Tomoaki

ISHIGAMI, MD

内野和顕Kazuaki

UCHINO, MD, FJCC

木村一雄

Kazuo

KIMURA, MD, FJCC

梅 村敏

Kohei

MATSUSHITA, MD

Satoshi UMEMURA, MD, FJCC

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 74-year-old man with ischemic cardiomyopathy was repeatedly admitted for congestive heart failure.
His left ventricular ejection fraction was 21% and diastolic left ventricular dimension was 73.5 mm byechocardiography. He was treated with biventricular pacing and heart failure improved from New YorkHeart Association class Ⅲ to Ⅱ. Before the treatment, brain natriuretic peptide was 600.5 pg/ml. Apnea
hypopnea index was 23.8 and all events were central type. After biventricular pacing, apnea hypopnea
index was improved to 21.9 after 11 days, 14.0 after 33 days, and 4.8 after 48 days. His left ventricularejection fraction was 36%, diastolic left ventricular dimension was 71.4 mm, and brain natriuretic peptide
was 383.8 pg/ml. In this patient, central sleep disordered breathing was improved by biventricular pacing
therapy after only 48 days.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2006 Jan ; 47（1）: 25−30

Key Words
Autonomic nervous system heart rate variability
Cardiac pacing, artificial
Cardiomyopathies, other ischemia
Heart failure, treatmentVentilation sleep apnea syndrome──────────────────────────────────────────────
横浜市立大学附属病院 循環器内科 : 〒 236−0004 横浜市金沢区福浦 3−9
Department of Cardiology, Yokohama City University Hospital, Yokohama
Address for correspondence : MATSUSHITA K, MD, Department of Cardiology, Yokohama City University Hospital, Fukuura 3−9,Kanazawa-ku, Yokohama 236−0004 ; E-mail : koheimat@ya2.so-net.ne.jp
Manuscript received April 25, 2005 ; revised July 21, 2005 ; accepted August 17, 200525

26

松下・石川・住田 ほか

例の記録の一部を示す．上段より気流，胸郭運動，腹はじめに壁運動，いびき，酸素飽和度，心拍数，気流の圧力を両心室ペーシング療法は重症心不全の治療に有効で示す．気流の停止と同時に呼吸運動が停止しており，ある．壁運動の dyssynchrony を両心室ペーシングで是

その後に酸素飽和度の著明な低下を示し，典型的な中正することにより，酸素消費量を上昇させずに，運動枢型睡眠呼吸障害を示していた．また，心拍数は酸素耐容能の改善や生活の質を改善し，生命予後を改善す飽和度の低下とともに上昇していた．両心室ペーシン1−4）．一方，慢性心不全にはグ術前評価において無呼吸低呼吸指数は 23.8 で，す約 51% に睡眠時無呼吸症候群が合併するといわれ，べて Fig. 2 と同様の中枢性であった（Table 1）．また，40% が中枢性，11% が閉塞性との報告がある5）．また，ホルター心電図が同時記録され，心拍変動を解析した．

中枢性睡眠時無呼吸を合併する心不全患者は予後が悪

心 拍 変 動 の 周 波 数 解 析 は 高 速 フ ー リ エ 変 換（ f a s tることが報告されている

6）

いとの報告もあり ，心不全患者の夜間睡眠時の呼吸Fourier transform）を用いた．睡眠中の平均 RR 間隔は評価が重要となってきている．

769 msec，low frequency power（LF）は 57 msec2，high症症

例

frequency power（ HF）は 25 msec 2，LF/HF 比は 2.25 で例あった（Table 2）．両心室ペーシングは右室心尖部と冠静脈洞より挿入した左室ペーシング用リードを大心74 歳，男性

既往歴 : インスリン非依存性糖尿病と高コレステ静脈に留置し，メドトロニック製 InSync8040 に接続し両心室ペーシングを施行した．心室内収縮遅延はロール血症．
現病歴 : 2 年前より心不全症状が出現し，他院にて190 msec，心室間収縮遅延は 4 msec に改善した．房室遅延は Ishikawa らの方法8）を用い心房心室順次ペーシフォローされていた．
冠動脈造影検査所見 : 狭窄は分節 1 で 100%，分節 6ング時に 150 msec，心房トリガー心室ペーシング時にで 90%，分節 7 で 100%，分節 12−2 で 75%，分節 13 で110 msec とし，その設定において心室収縮はペーシン100%，左室造影で左室駆出率は 29% であった．

グのフルキャプチャーであることを確認した．両心室

その後，心不全増悪により 4 回入院した．冠動脈バペーシング療法導入後，胸部 X 線写真では心胸郭比はイパス術は graftability がなく，心不全に対する両心室48.3%（Fig. 1 −右），New York Heart Association（NYHA）

ペーシング療法が検討され当院紹介となった．

心機能分類はⅡ度となり，心エコー図法で左室駆出率

当院受診時心電図所見 : PQ 時間 240 msec のⅠ度房室ブロックおよび左脚ブロック波形であり，QRS 幅は 180 msec であった．

は 36%，左室拡張末期径は 71.4 mm，脳性 Na 利尿ペプ
チドは 383.8 pg/ml と改善した．
術後 11 日目に睡眠ポリグラフィーを施行したのち，胸部 X 線写真所見 : 心胸郭比は 52%（Fig. 1 −左）．

いったん退院し，術後 33 日目に再度βブロッカー導心エコー図検査所見 : 左室駆出率は 21% で，左室壁入目的で再入院した．入院直後に睡眠ポリグラフィー

運動はび漫性に低下し，左室拡張末期径は 73.5 mm で（術後 33 日目）を施行し，βブロッカー導入後（術後 48あった．

日目）にも睡眠ポリグラフィーを施行した．術後は最7）ストレインエコーを用いた方法 で計測した心室内

終的に内服薬はジゴキシン 0.125 mg，マレイン酸エナ

収縮遅延は 560 msec，心室間収縮遅延は 52 msec であラプリル 5 mg，スピロノラクトン 50 mg，フロセミド

り，両心室ペーシングの適応と判断した．脳性 Na 利80 mg，トリクロルメチアジド 2 mg，カルベジロール

尿ペプチドは 600.5 pg/ml であった．術前の内服薬はア5 mg，アスピリン・ダイアルミネート 81 mg，アロプ

スピリン・ダイアルミネート 81 mg，アトルバスタチ

リノール 200 mg となり，術前は心不全悪化で導入でンカルシウム水和物 10 mg，アロプリノール 100 mg，きなか ったβブロ ッカ ーを開始することができた．

塩酸テモカプリル 1 mg，アゾセミド 30 mg，スピロノ

Table 1 に示すように無呼吸低呼吸指数は術後 11 日目

ラクトン 25 mg であった．

で 21.9，33 日後で 14.0，48 日後で 4.8 と徐々に改善し，睡眠時無呼吸の評価は簡易型ポリソムノグラフィー正常化した．また，同時施行のホルター心電図で，睡（モルフェウス C ，帝人製）を用いた．Fig. 2 に本症

眠中の平均 RR 間隔は 816 msec（DDD 70/min 設定），心J Cardiol 2006 Jan; 47（1）: 25 – 30

中枢性睡眠呼吸障害に著効した両心室ペーシング療法

27Fig. 1 Chest radiographs before（left）
and after（right）
biventricular pacemaker implantation
Cardiothoracic ratio was 52% before biventricular pacing therapy（left）and 48.3% after therapy（right）.

0.5cmH2o

2:17:505min

2:22:50a−0.5bcd100%

e70%100bpm

f50
10cmH2Og0Fig. 2 Sleep disordered breathing before biventricular pacing
From top to bottom : nasal airflow（a）, thoracic respiratory effort（b）, abdominal respiratory effort（c）,snoring（d）, saturation（e）, heart rate（f）, airflow pressure（g）.
Typical central sleep disordered breathing was observed during sleep. When nasal airflow was stopped,thoracic and abdominal respiratory effort were absent. The heart rate rose associated with degradation ofoxygen saturation.

拍 変 動 は 治 療 後 L F が 2 6 6 m s e c 2， H F が 6 2 9 m s e c 2

心機能症例に心室再同期療法を施行し，睡眠呼吸障害LF/HF 比が 0.42 と改善した（Table 2）．

が著明に改善した症例を経験した．睡眠呼吸障害を有考察

今回我々は，睡眠呼吸障害を伴う虚血性心筋症の低J Cardiol 2006 Jan; 47（1）: 25 – 30する慢性心不全症例に対する在宅酸素療法は，左室駆出率を改善し身体活動能を改善したとの報告もある9）．
したがって，本症例でも在宅酸素療法を両心室ペーシ

28

松下・石川・住田 ほか

Table 1

Changes in sleep disordered breathing after biventricular pacing therapyPre

11 days

33 days

48 days

Apnea hypopnea index

23.8

21.9

144.8

Central apnea index

12.0

12.1

3.1

1.1

Obstructive apnea index

00.1

0.40.2Mixed apnea index

03.3

2.60.0Hypopnea index

11.8

6.3

8.0

3.4

Average SpO2（%）

96

97

97

97

Lowest SpO2（%）

83

83

8685

Desaturation ＞−3% index

30.8

21.8

16.3

14.0

Snoring events（/hr）

0.2

2.9

3.4

0.7

Sleep period duration
（min）

390

430

505487

SpO2＝oxygen saturation measured by pulse oxymeter.

Table 2

Heart rate variability during sleep before and after biventricular therapy

Mean normal R-R interval（msec）

Pre

11 days

33 days

48 days

769.5

800.8

804.7

816.4

SDNN（msec）

32.6

54.4

58.8

60.8

SDANN（msec）

121.2

382.0

251.8

251.3

pNN50（%）

0.1

17.8

10.8

22.4

Total power（msec2）

958

3,354

2,630

3,627

Ultra LF power（msec2）

291

1,490

1,743

1,446

Very LF power（msec2）

560

940

544

360

LF power（msec2）

57

283

126

266

HF power（msec2）

25

399

125

629

LF/HF ratio

2.25

0.71

1.01

0.42

Sleep period duration
（min）

390

430

505

487

SDNN＝standard deviation of normal R-R interval ; SDANN＝standard deviation of 5-min mean R-Rinterval ; pNN50＝percentage of normal R-R intervals that differed by＞50 msec ; LF＝low frequency（0.04−0.15 Hz）; HF＝high frequency（0.15−0.40 Hz）.

ング療法より前に導入した場合も心機能改善は望めた

う心不全は心室再同期療法開始後も残存する症例もあと考えられるが，両心室ペーシング療法の生命予後のり，そのような症例に対しては夜間在宅酸素療法の導改善効果のエビデンスがある現時点で，両心室ペーシ入を考慮する必要があるが，心室再同期療法を行う症

10）

ング療法を選択した．Shinha ら は心室再同期療法を例はもともと予後が不良であるため，夜間在宅酸素療施行した連続 24 例のうち，14 例に睡眠呼吸障害が合法適応の有無は比較的早期に判断することが望ましい

併し，心室再同期療法開始 17 ± 7 週後に再度，睡眠と考えられる．今回の症例は心室再同期療法開始後，呼吸障害を評価し，無呼吸低呼吸指数が 19.2 ± 10.3

次第に睡眠呼吸障害が改善し，48 日後には正常化しから 4.6 ± 4.4 に有意に改善したと報告している．中た．今後，症例を重ねて，どの時期に夜間在宅酸素療

枢性睡眠時無呼吸を伴う心不全は予後が悪く，平均年法の適応を判断するかを検討していく必要があると考齢 57 歳の NYHA 心機能分類Ⅱ−Ⅲ度の 61 例（平均左室えられた．

駆出率が 23%，NYHA 心機能分類Ⅲ度が 15%）におい

本症例では心不全の予後判定に有用といわれているて，平均フォローアップ期間 28 ヵ月の間に心死亡が心拍変動の各パラメーターも同時記録されており，睡6）

15 例認められたとの報告がある ．睡眠時無呼吸を伴眠中の各指標は Table 2 のようであった．今回はペーJ Cardiol 2006 Jan; 47（1）: 25 – 30

中枢性睡眠呼吸障害に著効した両心室ペーシング療法

29

スメーカー植え込み後で心拍数がペーシングによる影

今回の睡眠時無呼吸の評価は簡易型ポリソムノグラ

響を受けると考えられるが，術後のペースメーカーのフィー（モルフェウス C ）を用いており，その結果の設定は DDD 70/min で RR 間隔は 857 msec であり，一信頼性に問題がある可能性がある．閉塞型睡眠時無呼方，睡眠中の平均 NN 間隔は 800−816 msec であり，評吸の症例において，簡易ポリソムノグラフィーとポリ価は可能と考えられた．迷走神経を介する呼吸性変動ソムノグラフィーの両者を行った 58 例の比較におい成分（高周波成分）の減少は重症心不全患者の死亡率とては無呼吸低呼吸指数のカットオフを 5，15，30 とす11），今回のると，感度はそれぞれ 100%，95.3%，70.8% で，特異pNN50 や HF パワーの増加は心不全の予後の改善を示

度は 25%，66.7%，88.2% であった13）．中枢性睡眠時していると考えられた．

無呼吸との比較は我々が検索した範囲内ではない．本密接に関連することが示唆されており術後 33 日目に再入院した直後の自律神経指標デー

法は外来でも施行可能でかつホルター心電図の同時記タがやや悪化しているが，これは本症例が退院後に体録が可能であるため，心不全患者の外来フォロー中に調良好のため職場復帰をしているため，労作が増えた

非常に有用であることが期待できる．

影響と考えられた．術後 48 日目の最終結果にはβブ結ロッカー導入が影響した可能性があると考えられた．
βブロッカーが中枢性睡眠時無呼吸を改善するとの報12）

語

今回我々は経時的に簡易ポリソムノグラフィーを施告もある が，今回 48 日後の検査はβブロッカー導行し，術後 48 日後という比較的早期に中枢性睡眠呼入から 15 日後に施行されたため，その影響は少ない吸障害が正常化した症例を経験した．と考えられた．

要約

症例は虚血性心筋症の 74 歳，男性．NYHA 心機能分類Ⅲ度の重症慢性心不全で，1 年間に 4 回の心不全増悪による入院あり．心エコー図上で左室駆出率は 21%，左室拡張末期径は 73.5 mm，脳性Na 利尿ペプチドは 600.5 pg/ml であった．両心室ペーシング療法前の簡易ポリソムノグラフィーにおいて無呼吸低呼吸指数は 23.8 で，すべて中枢性であ った．両心室ペ ーシング療法を開始し，NYHA 心機能分類はⅡ度となり，左室駆出率は 36%，左室拡張末期径は 71.4 mm，脳性 Na 利尿ペプ
チドは 383.8 pg/ml に改善した．睡眠呼吸障害の無呼吸低呼吸指数は術後 11 日目で 21.9，33 日後で14.0，48 日後で 4.8 と改善し，正常化した．今回我々は経時的に簡易ポリソムノグラフィーを施行し，術後 48 日後という比較的早期に中枢性睡眠呼吸障害が正常化した例を経験した．

J Cardiol 2006 Jan; 47（1）: 25−30

文献1）Gras D, Mabo P, Tang T, Luttikuis O, Chatoor R, Pedersen
AK, Tscheliessnigg HH, Deharo JC, Puglisi A, Silvestre J,Kimber S, Ross H, Ravazzi A, Paul V, Skehan D :Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive
heart failure : Preliminary results of the Medtronic Inc.
InSync Study pacing. PACE 1998 ; 21 : 2249−22552）Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C,
Linde C, Garrigue S, Kappenberger L, Haywood GA,Santini M, Bailleul C, Daubert JC, for the Multisite
Stimulation in Cardiomyopathies（ MUSTIC）StudyInvestigators : Effects of multisite biventricular pacing inpatients with heart failure and intraventricular conduction
delay. N Engl J Med 2001 ; 344 : 873−880
3）Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon

J Cardiol 2006 Jan; 47（1）: 25 – 30

AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL, Hayes DL,Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J, Pickering F, Truex C,
McAtee P, Messenger J, for the MIRACLE Study Group :Cardiac resynchronization in chronic heart failure :Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation. NEngl J Med 2002 ; 346 : 1845−18534）Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD,Calkins H, Goodman SN, Kass DA, Powe NR : Cardiac
resynchronization and death from progressive heart failure :A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA
2003 ; 289 : 730−740
5）Javeheri S, Parker TJ, Liming JD, Corbett WS, Nishiyama
H, Wexler L, Roselle GA : Sleep apnea in 81 ambulatory
male patients with stable heart failure : Types and theirprevalences, consequences, and presentations. Circulation
1998 ; 97 : 2154−215930松下・石川・住田 ほか

6）Lanfranchi PA, Braghiroli A, Bosimini E, Mazzuero G,Colombo R, Donner CF, Giannuzzi P : Prognostic value ofnocturnal Cheyne-Stokes respiration in chronic heart failure. Circulation 1999 ; 99 : 1435−14407）Matsushita K, Ishikawa T, Sumita S, Kobayashi T,
Yamakawa Y, Kawasaki N, Matsumoto K, Ohkusu Y,
Uchino K, Kimura K, Umemura S : Assessment of regional
wall motion by strain Doppler during biventricular pacingin patients with conventional indications for a pacemaker.
PACE 2004 ; 27 : 1284−12918）Ishikawa T, Sumita S, Kimura K, Kikuchi M, Kosuge M,Kuji N, Endo T, Sugano T, Shigemasa T, Kobayashi I,Tochikubo O, Usui T : Prediction of optimal atrioventricular delay in patients with implanted DDD pacemakers.
PACE 1999 ; 22 : 1365−13719）Sasayama S, Izumi T, Seino Y, Ueshima K, Asanoi H : A
treatment of patients with congestive heart failure andsleep-disordered breathing. Cir J 2003 ; 67（Suppl 1）: 41（abstr）
10）Shinha AM, Skobel EC, Breithardt OA, Norra C, Markus
KU, Breuer C, Hanrath P, Stellbrink C : Cardiac resynchronization therapy improves central sleep apnea and CheyneStokes respiration in patients with chronic heart failure. JAm Coll Cardiol 2004 ; 44 : 68−7111）Binder T, Frey B, Heinz G, Wutte M, Kreiner G, Gossinger
H, Schmidinger H, Pacher R, Weber H : Prognostic valueof heart rate variability in patients awaiting cardiac transplantation. PACE 1992 ; 15 : 2215−222012）Solin P, Bergin P, Richardson M, Kaye DM, Walters EH,Naughton MT : Influence of pulmonary capillary wedge
pressure on central apnea in heart failure. Circulation 1999 ;99 : 1574−157913）井上雄一，野村哲志，八重樫弘信 : 過眠症検診の可能性について. Mod Physician 2005 ; 25 : 5−14

J Cardiol 2006 Jan; 47（1）: 25 – 30