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日呼吸誌●症

9（5），2020

例

遺伝子変異陽性非小細胞肺癌と大腸癌肺転移を合併した重複癌の 1 例
田中阿利人ａ
関戸康友ｂ

服部繁明ａ

加志崎史大ａ杉本俊介ａ

要旨：症例は 77 歳男性．20XX－3 年当院外科で大腸癌術後，20XX－1 年の CTで術前から存在した右肺結節が増大し，左鎖骨上窩等に新たなリンパ節腫大を認めた．リンパ節生検を施行し，BRAF 陽性肺癌の診断に至り，ダブラフェニブ/トラメチニブ（dabrafenib/trametinib）で治療開始した．開始後も右肺結節は増大が続くために肺生検を施行した．大腸癌検体と同様 KRAS遺伝子変異陽性で免疫組織化学染色（immunohistochemistry：IHC）も踏まえ，大腸癌肺転移と原発性肺癌の重複癌と診断した．本症例は遺伝子検査，IHC，抗癌剤の治療効果等から肺癌と大腸癌肺転移を鑑別できた稀な症例である．
キーワード：非小細胞肺癌，大腸癌転移，BRAF V600E 変異，KRAS G13D 変異
Non-small cell lung cancer, Colon cancer metastasis, BRAF V600E mutation,
KRAS G13D mutation

緒言

現病歴：20XX−3 年，当院外科で大腸癌（pT2N0M0stageⅠ）に対して手術を行い，通院していた．20XX−V600E 遺伝子変異は肺癌全体の約 2〜4％に認

1 年経過観察中の CTで右肺中下葉に術前か存在していためられる稀な遺伝子変異であり ，大腸癌の肺転移の頻度結節の増大を認めた．大腸癌肺転移を疑い手術を検討しは 9％程度と報告されている2）．大腸癌手術歴があり，胸部ていたが，縦隔・左鎖骨上窩等のリンパ節腫大を新たに画像検査で多発性の腫瘍性病変を認めた場合，原発性肺認めた．左鎖骨上窩リンパ節生検を施行し，病理所見よ癌か大腸癌肺転移であるかの診断が困難であり，確定診

り原発性肺癌が疑われ，20XX 年当科受診となった．

1）断ができずに治療に移行する場合も多い．本症例は気管初診時現症：身長 183 cm，体重 70 kg，体温 36.8℃，血支鏡検査，免疫組織化学染色（immunohistochemistry：

圧 126/76 mmHg，心拍数 79 回/min，呼吸数 18 回/min，IHC），遺伝子変異検索等を組み合わせることで原発性肺．意識清明．母指頭大の左鎖骨上SpO2 96％（room air）

癌と大腸癌肺転移を区別することができ，ダブラフェニ

窩リンパ節を触知し圧痛なく弾性硬であった．チアノーブ/トラメチニブ（dabrafenib/trametinib）による治療効

ゼなし，眼瞼結膜貧血なし，眼球結膜黄染なし，口腔内果からも両者の重複癌と診断できた稀なケースと考えら

異常所見なし，頸静脈怒張なし，心音異常なし，呼吸音れる．文献的考察を加えて報告する．

異常なし，肝脾腫なし，腹部圧痛・叩打痛なし，ばち指症

例なし，四肢浮腫なし，神経学的異常所見なし．
初診時検査所見：白血球数 8,230/μL，CRP 1.73 mg/dL

患者：77 歳，男性．と炎症反応軽度上昇を認めた．Hb 9.9 g/dLと軽度貧血あ

主訴：胸部異常陰影．

り．BUN 27.0 mg/dL，Cre 1.13 mg/dLと腎機能が軽度低

既往歴：高尿酸血症．

下 し て い た． 腫 瘍 マ ー カ ー で は SLX 53 U/mL，KL-6

喫煙歴：20 本/日（20〜60 歳）．

1,139 U/mLと上昇していた．その他特記すべき異常所見なし．

連絡先：田中 阿利人〒 259‒1187 神奈川県伊勢原市田中 345

初診時胸部単純 X 線写真（Fig. 1A）：右下肺野に 2 個の結節影を認めた．

ａ

初診時胸腹骨盤造影 CT（Fig. 1B，C）：右中下葉に計 3

ｂ個の結節影あり，左鎖骨上窩リンパ節，左腋窩リンパ節

伊勢原協同病院呼吸器内科

同 病理診断科（E-mail: arihito.tanaka.iseharahp@gmail.com）（Received 10 Apr 2020/Accepted 1 Jul 2020）

および縦隔リンパ節が腫大していた．小腸に 60 mm 大の分葉状，低吸収を示す軟部腫瘍を認めた．

陽性肺癌と大腸癌肺転移を合併した 1 例

B341

CA

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest radiograph and (B, C) contrast-enhanced computed tomography (CT) before treatment.
The chest radiograph revealed two rounded nodules in the right lower lung ﬁeld. Contrast-enhanced CT revealed swelling of the left supraclavicular, left axillary, and mediastinal lymph nodes, and three nodules in the right middle and lower
lobe were observed. CT revealed a 60 mm lobulated low-density mass in the small intestine.

ABCFig. 2 Pathological ﬁndings. (A) Hematoxylin-eosin (HE) staining of the descending colon cancer revealed a well-diﬀerentiatedadenocarcinoma with dysplastic columnar epithelial cells and marked nuclear atypia. (B) In contrast, HE staining of theleft supraclavicular lymph node revealed poorly diﬀerentiated nest-shaped adenocarcinoma. (C) The right pulmonary
nodule was nearly the same as the descending colon cancer.

病理所見（Fig. 2）：20XX−3 年の大腸癌組織は核異型の tumor proportion score（IHC）22C3 は 80％であり，そが著明な円柱上皮細胞の増殖した高分化型腺癌で IHC での他のドライバー遺伝子（は CK7（−），CK20（＋），CDX2（＋），TTF-1（−）であ転座は陰性であった．以上から原発性肺癌と大腸癌の重り，複癌と考えられた．

G13D遺伝子変異陽性であった．左鎖骨上窩リンパ節組織は胞巣状低分化型腺癌で IHC では CK7（＋），CK20（−），CDX2（−），TTF-1（＋）を示し，，，）変異/治療経過（Fig. 3）：初診から 2 週間後に原発性肺癌に対V600Eしての化学療法導入目的で当科入院となった．入院時に遺伝子変異陽性，programmed death ligand-1（PD-L1）

発熱・左側腹部痛の症状あり，腹部造影 CT を施行した日呼吸誌

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Fig. 3 Clinical course after consultation. Following the resection of a small intestine tumor and pericardial drainage, weinitiated treatment with dabrafenib/trametinib. Subsequently, the mediastinal lymph nodes decreased in size, but theright pulmonary nodule increased in size; therefore, a bronchoscopy was performed for further examination.

Table 1

Summary of immunohistochemistry

Descending colon
Pulmonary nodule
Supraclavicular lymph node
Small intestine
Pericardial eﬀusion

CK7CK20CDX2TTF-1PD-L1−−＋＋＋−−＋＋＋＋＋−−＋＋−−−80%

ところ小腸腫瘍の増大を認め，小腸腫瘍摘出術を行った．

うちの 1 ヶ所から経気管支肺生検を施行した．病理所見

手術から 2 週間後の再入院時に呼吸困難・上肢浮腫の症（Fig. 2）および dabrafenib/trametinibに対する治療効果状があり，胸部単純 X 線写真および胸部 CT で心嚢水のから，右肺中下葉の結節は大腸癌肺転移と考えられた．

貯留を認めた．臨床経過から癌性心膜炎に伴う心タンポ各病理検体の IHC の結果をまとめたものを Table 1 に示ナーデと考え心嚢ドレナージを施行した．小腸腫瘍およす．以上の経過から本症例はび心嚢水の病理所見から原発性肺癌の転移と診断した．

性非小細胞肺癌（cTXN3M1c stage Ⅳ B）およびV600E遺伝子変異陽心 嚢 ド レ ナ ー ジ を 施 行 し 症 状 が 軽 快 し た 後，dab-G13D 遺伝子変異陽性大腸癌の重複癌と診断した．以後

rafenib 300 mg/trametinib 2 mg内服による治療を開始しの経過で右肺結節は増大を続けたために，両癌腫に効果た．治療開始後，CT 上で縦隔リンパ節は縮小したが右のあるカルボプラチン（carboplatin：CBDCA）＋ナブパ

肺中下葉の結節はすべて増大しており，右下葉の結節のクリタキセル（nab-paclitaxel：nab-PTX）＋ペムブロリ

陽性肺癌と大腸癌肺転移を合併した 1 例

ズマブ（pembrolizumab）での化学療法を施行したとこ

以上のような343

遺伝子変異および遺伝子変ろ，右肺結節は縮小し縦隔リンパ節も再増大は認めず，異を有する患者の特徴を併せて考えると，本例は大腸癌現在も化学療法継続中である．

術後ということもあり，肺内の各病変が原発性肺癌であ考るか，大腸癌の再発・転移であるかの鑑別を要した．

察

肺腺癌と大腸癌の重複癌症例において本例においては，病状の進行を抑制し，転移巣の検索およびを行えた．理由として，以下の 2 つの要因が考えられた．

遺伝子変異をともに認めた場合は，特に進行例で最初に病理組織学的解析の進歩である．Hematoxylin-鑑別に苦慮することが多い．しかしながら，転移巣の進eosin（HE）染色の形態から IHC を行い，推測された原展を抑制することにより quality of life 改善や予後の向上発巣に従って，さまざまな遺伝子学的検査を行った．そにつながるため，鑑別は大変重要である．の結果急速に進行している腫瘍が遺伝子変異は肺癌全体の約 2〜4％に認められるとされており，そのうち約半数の 1％程度が V600E 遺伝

V600E遺伝子変異陽性非小細胞肺癌であることが判明し，治療へ結びつけることができた．

子変異であり，V600E遺伝子変異は男性，60 歳以上の高次に治療薬の進歩である．遺伝子検索を行い，有効性齢者に多いと報告されている3）．頻度や変異部位の割合が期待できる薬剤を検討し，分子標的薬の投与により改は人種差があり，遺伝子変異は白色人種で 2〜4％善が得られた．分子標的薬による腫瘍の縮小は，特有の陽性であるのに対して，アジア人では頻度が低く 0.8〜変異病変に起きるため，生検検査が困難な部位に対して2％に陽性である．V600E 遺伝子に関しても，白色人種もどちらの癌なのか推測することが可能となった．実際，

では全体の 50〜70％が陽性であるのに対して，アdabrafenib/trametinib投与により performance statusがジア人は 30〜40％とされている4）．また V600E 遺伝子変改善し，増大する右肺結節に関して気管支鏡検査が可能

異陽性患者と non-V600E遺伝子変異陽性患者を比較したになり，同部位において，さらなる治療戦略を検討する

データによると V600E遺伝子変異陽性患者では非喫煙者ことができた．

が多く，前癌病変を有する割合が高いと報告されている ．

以上の 2 点の進歩により進行重複癌にもかかわらず，

V600E 遺伝子変異陽性非小細胞肺癌に対し

quality of life の改善と overall survival の延長が得られて，現行のガイドラインでは一次治療として dabrafenib/た．進行期重複癌では，現時点で実施可能な医療技術をtrametinib 併用療法を施行することが推奨されている5）．

活用することが予後改善につながると考えられた．

3）

本症例でも一次治療で dabrafenib/trametinib を投与し，肺癌および大腸癌それぞれの overall survivalが以前よ良好な効果が得られた．それに対して，日本での大腸癌り延長しており，今後重複癌は増加すると思われる．そV600E 遺伝子変異の頻度は 4〜7％と報告されてういった時代背景を考慮すると，原発性肺癌か大腸癌肺お り， 非 小 細 胞 肺 癌 と 比 較 す る と 若 干 高 い．

転移かの鑑別が可能であったことを示した本例は有益でV600E遺伝子変異陽性大腸癌の特徴として女性，60 歳以あると考え報告した．

上，右側結腸原発，低分化腺癌が多いことが報告されており，BRAF 阻害剤や MEK 阻害剤との併用療法による奏効率は 5〜8％と治療成績は芳しくない6）．大腸癌での遺伝子変異とれている遺伝子変異は相互排他的と言わ．

7）8）

遺伝子変異は肺癌全体の 20〜30％に陽性であり，そのうち約 3％が G13D遺伝子変異であったと報告されている．これに対して大腸癌全体の 30〜40％で著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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遺伝子変異は陽性であり，そのうち約 22％が G13D 遺伝

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い9）10）．
ある患者の遺伝子変異陽性大腸癌に対して手術歴の遺伝子変異陽性悪性黒色腫に対し，dabrafenib/trametinibで治療中に大腸癌の再発を認めた報告があり，遺伝子変異陽性大腸癌に対する dab-

rafenib/trametinibの有効性は示されていない11）．
遺伝子変異を有する大腸癌と肺癌に共通の特徴として男性，喫煙者，65 歳以下の若年者に多いとされている12）．

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mutation status

mutation subtype in early-stage resect-Abstract

A case of double cancer: BRAF-positive non-small cell lung cancer
and lung metastasis from colon cancer
Arihito Tanaka a，Shigeaki Hattori a, Syunsuke Sugimoto a,
Yasutomo Sekido b and Fumihiro Kashizaki aa

Department of Respiratory Medicine, Isehara Kyodo Hospitalb
Department of Pathology, Isehara Kyodo Hospital

A 77-year-old man with a history of surgery for colon cancer in 20XX-3 (year) was referred to our department with suspected primary lung cancer. Computed tomography performed in 20XX-1 (year) revealed thegrowth of nodules in the right lung. On examination, the left supraclavicular, left axillary, and mediastinal lymph
nodes were found to be swollen as well. Based on lymph node biopsy,
mutation-positive lung cancer wasdiagnosed, and dabrafenib/trametinib were started. Since the right pulmonary nodules continued to grow evenafter the initial treatment, we biopsied them. Histopathology of the right pulmonary nodule was almost identicalto that of the descending colon cancer. Both tumors weremutation positive. Based on immunohistochemistry (IHC) and genetic testing, the patient was diagnosed with two malignancies: lung metastasis from colon cancer and primary lung cancer. Here, we describe a rare case wherein we were able to diﬀerentiate between primary lung cancer and lung metastasis from colon cancer based on genetic testing, IHC, and the therapeutic
eﬀects of anticancer drugs.