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東京都渋谷区実地臨床医における冠危険因子の管理

Coronary Risk Factor Managementin Primary Practice in Shibuya,Tokyo中 村穣Jo

NAKAMURA, MD

天 野亘

WataruAMANO, MD

荒 木洋

You

ARAKI, MD

石井策史

Kazuchika

ISHII, MD

内田叔宏

Yoshihiro

UCHIDA, MD

近利 雄

Toshio

KON, MD

佐藤康雄

Yasuo

SATO, MD

塩崎正英

Masahide

SHIOZAKI, MD

高田加寿子

Kazuko TAKADA, MD

内藤博邦

Hirokuni

長岩治郎

Jiro

NAGAIWA, MD

中島清隆

Kiyotaka

NAKAJIMA, MD

吉田克哉

Katsuya

YOSHIDA, MD

渡 辺豊NAITO, MDYutaka

WATANABE, MD

東丸貴信

＊1

Takanobu

TOMARU, MD＊1

青柳昭彦＊ 2

TeruhikoAOYAGI, MD, FJCC＊Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. Many large-scale clinical trials have confirmed that coronary risk factors such as hypertension, hyperlipidemia and diabetes mellitus predict a higher incidence of cardiovascular events and that control of these risk factors reduces the incidence. However, the actual management of such risk factors andthe resultant improvement of the cardiovascular events in primary practice remains unclear. The Heart
Care Network Shibuya, a voluntary study group of regional primary physicians, surveyed the managementof coronary risk factors and the clinical outcomes.
Methods. Behavioral patterns of the coronary risk factor was investigated in the management and resultant changes of the risk factors in 209 outpatients（mean age 65.6 ± 11.2 years）with more than one ofhypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus or prior myocardial infarction for 1 year.
Results. Prescriptions of anti-hypertensive（from 1.3 ± 0.8 to 1.4 ± 0.8 drugs per patient）and antihyperlipidemia drugs（from 0.70 ± 0.4 to 0.73 ± 0.4 drugs per patient）did not significantly increase.
Patient education for diet（93% to 97%, p ＝ 0.077）, exercise（69% to 81%, p ＜ 0.05）and nonsmoking（66% to 86%, p ＜ 0.05）significantly increased after 1 year. Blood pressure decreased from 142 ±
16/81 ± 10 to 138 ± 78/78 ± 9 mmHg
（p ＜ 0.05）, serum total cholesterol level decreased from 215 ± 39
to 203 ± 39 mg/dl（p ＜ 0.05）. As a result, more patients attained the treatment goals recommended in theguidelines by the Japanese Society of Hypertension（34.6% to 46.8%）and Japan Atherosclerosis Society（40.2% to 49.5%）, respectively. However, none of blood hemoglobin A1c level, body mass index or smokers significantly changed.
──────────────────────────────────────────────Heart Care Network（HCN）渋谷研究会，東京 ; ＊ 1 東邦大学医学部付属佐倉病院 循環器内科，千葉 ; ＊ 2 日本赤十字社医療セン
ター 循環器内科 : 〒 150−8935 東京都渋谷区広尾 4−1−22
HCN Shibuya Study Group, Tokyo ; ＊ 1Department of Cardiovascular Medicine, Sakura Hospital, Faculty of Medicine, Toho University,
Chiba ; ＊ 2Department of Cardiovascular Medicine, Japanese Red Cross Medical Center, Tokyo
Address for correspondence : AOYAGI T, MD, FJCC, Department of Cardiovascular Medicine, Japanese Red Cross Medical Center,
Hiroo 4−1−22, Shibuya-ku, Tokyo 150−8935
Manuscript received January 31, 2003 ; revised May 9 and June 27, 2003 ; accepted July 3, 2003

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中村・天野・荒木 ほか

Conclusions. Regional practitioners attempted to control all coronary risk factors. Hypertension andhyperlipidemia, which are relatively more dependent on the medical management, improved. In contrast,
diabetes mellitus, obesity or smoking, which require life style changes, did not improve. The main issue inthe risk factor management is how physicians act rather than specific actions.
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Key Words
Coronary heart disease
Risk factors

Follow-up studies

Health education

有無）および冠危険因子（高血圧症，高脂血症，糖尿病，はじめに喫煙，肥満）の推移について調査した．具体的には，高血圧，高脂血症，耐糖能異常，肥満，喫煙習慣な登録時と 1 年後に，身長，体重，血圧，心電図所見，どの，いわゆる冠危険因子を有する患者に心血管イベ

胸部 X 線所見，血液データ［総コレステロール，高比1）ントの発生が多いことは，Framingham Study をはじ

重リポ蛋白（high-density lipoprotein : HDL）コレステ

め多くの疫学研究で証明されている．また，これらのロール，Friedewald の式により算出した LDL コレステ

危険因子を治療により改善することで，心血管イベンロール，中性脂肪，血糖，ヘモグロビン A1c］を評価しトの発生率が低下することも，多くの大規模臨床介入た．空腹時採血としたが，採血時間は指定しなかった．

研究で証明されている2−4）．しかし，実地臨床医での測定は各診療医が契約している検査業者で行い，結果生活習慣病の管理において，実際どのような診療行動をほかの評価項目とともに HCN 渋谷事務局に報告しがとられ，結果としておのおのの危険因子がどの程度た．データの管理および統計処理は HCN 渋谷事務局

改善されるか，さらに心血管イベントの発生との関連で行った．また，心血管イベントの発生（発症日，診についてはあまり注目されていない．そこで地域臨床断，転帰）についても調査した．218 例を登録し，そ医が参加する研究グル ープ， Heart Care Networkのうち 209 例（平均年齢 65.6 ± 11.2 歳，男性 125 例，（HCN）渋谷では，冠危険因子の管理に関するグ女性 84 例）で 1 年後のデータを収集しえた．本調査にループ構成医師自身の診療行動の実態とその臨床効果臨床データを利用することについて，患者本人から口を検討した．ほとんどの大規模介入研究では，プロト頭または文書で同意を得た．

コルに従い冠危険因子が理想的に改善された場合の臨数値は平均±標準偏差で表記した．経時変化は床効果が評価されている．それに対して，実地臨床医

Student t 検定で，ガイドライン基準の達成率の変化はが自身の裁量によって冠危険因子を改善しようとした

χ2 検定で統計処理した．

場合（現実的な意味での intention to treat）の臨床効果の結実態を評価するのが本研究の視点である．

対象と方法
HCN 渋谷研究会に参加している東京都渋谷区の実地診療医に通院する，陳旧性心筋梗塞，または高血圧，

1対果象

心筋梗塞の既往は 11 例（5%），高血圧症 164 例（78%），
高脂血症 156 例（75%），糖尿病 116 例（56%）であった（Table 1）．

高脂血症，糖尿病のうち 2 つ以上を併存した患者を対診療行動

象とした．高血圧は収縮期血圧 140 mmHg 以上または2

拡張期血圧 90 mmHg 以上，高脂血症は低比重リポ蛋

降圧薬は登録時高血圧症 193 例に対して平均 1.3 ±白（low-density lipoprotein : LDL）コレステロ ール

0.8 剤が投与され，1 年後には 164 例に対して 1.4 ± 0.8

140 mg/dl 以上または総コレステロール 220 mg/dl 以上，剤が投与されていた．降圧薬の内訳を Table 2 に示す．

糖尿病は随時血糖 200 mg/dl 以上または空腹時血糖

登録時，1 年後とも Ca 拮抗薬が大半を占めていた．複126 mg/dl 以上と定義した．

数の降圧薬を併用した例は 60 例で，その 80% が Ca 拮

1 年間の診療行動（投薬内容，生活習慣改善療法の抗薬と他剤との併用であった（Fig. 1）．とくに陳旧性
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渋谷区実地臨床医における冠危険因子の管理

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Table 1 Study subjects
Number of patients

209

Age（yr）

65.6±11.2

Male

125（60）Old myocardial infarction

11（ 5）

Electrocardiogram abnormality

43（21）

Hyperlipidemia

156（75）Hypertension

164（78）Diabetes mellitus

116（56）

Obesity71（34）

Body mass index（kg/m2）24.4±3.6

Smoking37（18）

Family history

79（38）

Continuous values are mean±SD.（）: %.

Fig. 1 Anti-hypertensive medicines
Ca ＝ calcium antagonists ; AⅡ＝ angiotensin Ⅱ receptor blockers ; β＝β-blockers ; α1 ＝α1 -blockers.
Other abbreviation as in Table 2.

Table 2 Prescribed anti-hypertensive medicines

AngiotensinⅡreceptor antagonists

At entry（n＝193）After 1 year
（n＝164）31（16.1）

31（18.9）

ACE inhibitors

35（18.1）

24（14.6）

Calcium antagonists

135（69.9）119（72.6）

β-blockers

19（ 9.8）

19（11.6）α1-・β-blockers

2（ 1.0）1（ 0.6）α1-blockers

11（ 5.7）

16（ 9.8）

Diuretics

17（ 8.8）

14（ 8.5）

Other anti-hypertensives

5（ 2.6）4（ 2.4）（ ）: %.
ACE＝angiotensin converting enzyme.

心筋梗塞，糖尿病症例においては降圧薬の処方が増加

Fig. 2 Anti-hyperlipidemia medicine
HMG-CoA ＝ hydroxymethylglutaryl-CoA.

していたが，全体としては，降圧薬の処方率に統計的に有意な増加はみられなかった．抗高脂血症薬は高脂血症 174 例（登録時）中の 121 例（70%）に 1 人当たり意に増加し（p ＜ 0.05），食事指導が全症例の 93% から0.70 ± 0.4 剤が投与され，1 年後には 156 例中 114 例

97% に増加傾向を示し（p ＝ 0.077），運動指導も 69%（73%）に 1 人当たり 0.73 ± 0.4 剤が投与されていた．

から 81% と有意に増加していた（p ＜ 0.05）．

抗高脂血症薬の内訳としては，登録時，1 年後ともスタチン系が大半を占めていた（Fig. 2）．糖尿病治療薬

3 冠危険因子の推移 Table 3は糖尿病 128 例（登録時）に対し 1 例当たり 0.8 ± 0.6 剤

血圧は 142 ± 16/81 ± 10 から 138 ± 15/78 ± 9 mmHgが投与され，1 年後には 116 例に 1 例当たり 0.9 ± 0.7に低下し（p ＜ 0.05），日本高血圧学会 2000 年版ガイド剤が投与されていた．糖尿病治療薬の内訳としては，ラインの達成率は 34.6% から 46.8% に改善した（p ＜スルフォニルウレア薬，αグルコシダーゼ阻害薬の使0 . 0 5 ）． 血 清 総 コ レ ス テ ロ ー ル 値 は 2 1 5 ± 3 9 か ら用が多かったが，有意な変化はなかった（Fig. 3）．生203 ± 39 mg/dl に低下し（p ＜ 0.05），日本動脈硬化学会

活習慣改善指導（Fig. 4）では，禁煙指導が登録時には2002 年版ガイドラインの達成率は 40.2% から 49.5% に喫煙者の 66% に行われていたが，1 年後には 86% と有改善傾向を示した（p ＝ 0.061）．血清 LDL コレステ

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Fig. 3 Anti-diabetic medicines

Fig. 4 Education for life-style improvement

ロール値は 126 ± 34 から 118 ± 36 mg/dl に低下し（p ＜を実行しえた 8 例の特徴を検討した（Table 4）．禁煙で0.05），同ガイドラインの達成率は 46.9% から 57.5% にきた群は，年齢が高く，男性が多い傾向にあった．

改善した（p ＜ 0.05）．HDL コレステロール（55 ± 15 か心血管イベント

ら 53 ± 19 mg/dl）と中性脂肪（182 ± 131 から 173 ±4135 mg/dl）は，登録時と 1 年後で有意な変化はみられ

1 年間の観察で 8 例に心血管イベント（心不全によるなかった．糖尿病症例の空腹時血糖は 136 ± 66 から

入院 4 例，狭心症による入院 2 例，脳卒中 1 例，下肢131 ± 50 mg/dl，ヘモグロビン A 1c は 7.0 ± 1.6% から閉塞性動脈硬化症による入院 1 例）が発生した．非心6.9 ± 1.7% へと，ともに有意な変化はなかった．肥満疾患死亡は 3 例で，その死因はそれぞれ窒息死，肝臓（体格指数が 24.2 ± 3.4 から 24.4 ± 3.6 kg/m2），喫煙率がん，腎不全であった．

（19% から 18%）も改善しなかった．禁煙実行の進まない原因を検索すべく，観察された 1 年間に新規に禁煙
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Table 3 Changes in coronary risk factors
At entry

After 1 year

p value

Systole（mmHg）

142±16138±15＜0.05

Diastole（mmHg）

81±10

78±9

＜0.05

Total cholesterol（mg/dl）

215±39203±39＜0.05

LDL cholesterol（mg/dl）

126±34118±36＜0.05

HDL cholesterol（mg/dl）

55±15

53±19

Triglyceride（mg/dl）

182±131173±135

Fasting blood sugar（mg/dl）

136±66131±50Hemoglobin A1c（%）

7.0±1.66.9±1.7

24.2±3.424.4±3.6

1918

Blood pressure

Body mass index（kg/m ）
2

Smoking（%）
Continuous values are mean±SD.
L（H）
DL＝low-（high-）
density lipoprotein.

Table 4Characteristics of eight patients who quit
smoking out of 41 smokers

度危険因子が管理できているかを調査した点である．

Nonsmokers（n＝8）

Smokers（n＝33）

する大規模臨床研究が行われているが5−7），本研究の

64.4

60.3

7: 1

26 : 11

Body mass index（kg/m ）

25.3

24.2

Coronary Artery Disease（J-CAD）Study（永井良三代表，Hyperlipidemia

3（38）28（85）

日本心臓財団助成）では，冠動脈疾患二次予防の現状Hypertension

6（75）27（82）

を疫学的に調査しており，結果の報告が待たれる．まDiabetes mellitus

5（63）

26（79）All of the above three2（25）

10（30）

Patient education

4（50）30（91）

Trial on Atrial Fibrillation（J-RHYTHM，小川 聡代表，

Cardiovascular events

2（25）

0日本心電学会主宰）では，洞調律維持のための抗不整Average age（yr）
Male : female2（

最近では我が国においても一次・二次予防効果を評価
ような実地診療家の診療行動や実際の危険因子の管理状況を調べたものは少ない．現在進行中の Japanese

た，2003 年に開始された Japanese Rhythm Management

脈薬の選択は各参画医師の判断に任せられている．こ）: %.のように学会主導で大病院の専門医を対象とした診療行為の現状の疫学調査研究が始められている中で，本考察研究は一般内科の家庭医が自主研究として行われた点が特徴である．

実地医の診療行動では，危険因子すべての管理を試

本研究では特定の診療行為に関する具体的な介入はみたが，効果としては薬物療法を主とする高血圧と高行っておらず，したがって，特定の診療行為の有効性脂血症が改善したのに対して，生活療法を主とする糖を判断することはできない点は研究デザインから必然

尿病，肥満，喫煙はほとんど変化しなかった．優れた的な限界である．本研究での介入といえるのは，参画降圧薬や高脂血症治療薬を開発すること以上に，有効した一般内科家庭医が冠危険因子の管理についての関な生活療法の開発，実践の必要性が感じられた．

心を深めてより厳格に治療するように意識したことで本研究の特徴は，危険因子を管理した場合に心血管あり，その結果，生活療法指導の徹底などすべての冠イベントが抑制される一次・二次予防効果の検証を目

危険因子の管理がより厳格に実施されたことがわかっ的としたものではなく，実地臨床の場で実際にどの程た．

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中村・天野・荒木 ほか

要戟@目約

的 : 高血圧，高脂血症，糖尿病などの冠危険因子を有すると心血管イベントを起こす危険が増え，危険因子を改善するとイベントが減ることは，多くの大規模臨床研究で示されている．しかし，実際の実地臨床医の診療行動や，その結果としての危険因子の改善と心血管イベント抑制の実態についてはあまり知られていない．我々，地域臨床医が参加する研究グループ， Heart CareNetwork（HCN）渋谷方

では，各医師の診療行動の現状とその臨床効果の実態を検討した．

法 : 東京都渋谷区の実地診療医に通院する陳旧性心筋梗塞，高血圧，高脂血症，および糖尿病のうちの 2 つ以上を合併した 209 症例（平均年齢 65.6 ± 11.2 歳）を対象に，1 年間の診療行動，危険因子の推移，予後を調査した．
結果 : 降圧薬の処方率は高血圧症例 1 人当たり 1.3 ± 0.8 から 1.4 ± 0.8 剤，抗高脂血症薬の処方

率は高脂血症症例 1 人当たり 0.70 ± 0.4 から 0.73 ± 0.4 剤といずれも有意な増加はなかった．食事指導（93% から 97%，p ＝ 0.077），運動指導（69% から 81%，p ＜ 0.05），禁煙指導（66% から 86%，p ＜0.05）の実施率は有意に増えていた．血圧は 142 ± 16/81 ± 10 から 138 ± 15/78 ± 9 mmHg に低下し（p ＜ 0.05），血清コレステロール値は 215 ± 39 から 203 ± 39 mg/dl に低下し（p ＜ 0.05），日本高血圧学会，日本動脈硬化学会ガイドラインの達成率はそれぞれ 34.6% から 46.8%，40.2% から 49.5% に改善した（p ＜ 0.05）．一方，肥満，喫煙率，ヘモグロビン A1c 値は変化しなかった．
結語 : 実地医の診療行動としては全危険因子の管理を試みていた．薬物療法を主とする高血圧と高脂血症が改善したのに対して，生活療法を主とする糖尿病，肥満，喫煙は変化しなかった．冠
危険因子の管理のために何をすべきかよりは，どうしたらそれが実践できるかが現在の課題であろう．

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