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日呼吸誌●症2（4），2013例による肺化膿症の 1 例
英晃ａ,＊高柳昇ａ

石黒卓ａ

田中香お里ｂ

杉田裕ａ

渡邉邦友ｂ

山川

要旨：症例は 61 歳，男性．歯周炎と齲歯あり．埼玉県立循環器・呼吸器病センター受診の 2ヶ月前に肺炎と診断され，抗菌薬を計 10 日間投与され改善した．1ヶ月半後，再び同部位に浸潤影を認め抗菌薬を計 4日間投与された．X 線写真で陰影の拡大を認め，加療のため当センターへ入院した．胸水検査でグラム陽性桿菌とグラム陽性球菌が培養され，それぞれ Actinomyces meyeri，Peptostreptococcus anaerobius と同定された．同菌による肺化膿症および膿胸と診断したが，その後 16S rRNA 遺伝子の塩基配列の解析結果から，A. meyeri ではなく Pseudoramibacter alactolyticus，Pe. anaerobius ではなく Peptostreptococcus
stomatis であったと判明した．アンピシリン/スルバクタムの投与で改善した．
キーワード：Pseudoramibacter alactolyticus，Peptostreptococcus stomatis，放線菌症，嫌気性菌感染症，肺化膿症
Pseudoramibacter alactolyticus, Peptostreptococcus stomatis, Actinomycosis,
Anaerobic infection, Lung abscess緒

既往歴：齲歯の治療歴が数回あるが，10 年前より歯言科受診をしていない．糖尿病なし．
は偏性嫌気性グラム陽

家族歴：特記事項なし．

性桿菌で，軟化した齲歯象牙質病巣や感染根管病巣，歯喫煙歴：10 本/日（20〜55 歳）．

周ポケットから高頻度に分離され，その特徴から齲歯や．
飲酒歴：週に 1 回（ビール 350 ml/回程度）

今回我々は，歯周疾患病原性との関連が注目されている ．

職業歴：会社員（粉塵吸入歴なし）．

1）

臨床経過，画像所見から胸部放線菌症を強く疑い，当初は

現病歴：2012 年 3 月下旬に発熱と左胸痛が出現し近による胸部放線菌症と診断した．

医を受診，胸部単純 X 線写真および胸部 CT 検査で左その後，同菌は 16S rRNA 遺伝子の塩基配列の解析結果下葉に浸潤影を認めた（Fig. 1）．CRP は 9.5 mg/dl と高から，に値で肺炎と診断され，セフトリアキソン（ceftriaxone：

よる肺化膿症は，検索しえた限りこれまでに 1 例も報告

CTRX）1.0 g/日を 10 日間投与された．自覚症状の消失されていない．貴重な症例と考え，臨床経過を中心に報および解熱，胸部 X 線写真で陰影は縮小し，CRP は 0.7告する．

mg/dl に低下した．約 1ヶ月半後，5 月中旬に咳嗽，左と判明した．

症

例

胸 痛，38℃ の 発 熱 を 認 め 前 医 を 再 受 診 し，CRP 20.0mg/dl，前回と同部位に浸潤影を認めた．肺炎と診断さ患者：61 歳，男性．

れ入院し，ビアペネム（biapenem）0.6 g/日が開始され

主訴：発熱，咳嗽，左胸痛．

たが熱型の改善が得られず，ミノサイクリン（minocy-連絡先：山川 英晃〒360‑0105 埼玉県熊谷市板井 1696

体温37℃台に改善しCRPも15.7 mg/dlと低下傾向であっａ

埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科ｂ

岐阜大学生命科学総合研究支援センター嫌気性菌研究分野＊

現 東京慈恵会医科大学附属柏病院呼吸器内科（E-mail: hide1144@jikei.ac.jp）（Received 12 Sep 2012/Accepted 8 Nov 2012）cline）0.1 g/日の点滴投与が追加された．5 日後には，たが，陰影の拡大を認めたため 5 月下旬に埼玉県立循環器・呼吸器病センターを紹介受診，肺化膿症および膿胸の疑いで入院した．
入院時現症：身長 176 cm，体重 75 kg，体温 37.5℃と脈拍 88 回/min・整，発熱を認めた．血圧 123/75 mmHg，呼吸回数 14 回/min であった．口腔内は咽頭の発赤や扁による肺化膿症

Fig. 1 Chest X-ray obtained 1.5 months before transfer to our hospital showed infiltration in the lower
lung fields.

381

Fig. 2 Chest computed tomography on transfer to ourhospital showed low attenuation within cuneate consolidation in the left anterior basal segment with pleural thickening and effusion.

桃腫大はなかったが，歯周炎と齲歯を認めた．眼瞼結膜に貧血はなく，眼球結膜に黄染を認めなかった．皮疹や，表在リンパ節腫大はなかった．胸部聴診上，肺音は清，心音は純，整であった．肝・脾腫はなく，四肢に浮腫はなかった．神経学的に異常所見はなかった．
入院時検査所見：動脈血液ガス分析（室内気）は，
pH 7.50，PaO2 85.2 Torr，PaCO2 33.8 Torr，HCO3− 26.0mmol/L であった．白血球 11,600/mm3（好中球 75.4％，リンパ球 17.2 ％，好酸球 1.3％，単球 5.9％，好塩基球 0.2％）と 上 昇 し，HbA1c（NGSP：National Glycohemoglobin
Standardization Program） は 5.6％ で あ っ た．CRP はFig. 3 Microscopic findings of aspirated effusion
showed gram-positive cocci（arrowhead）and long,thin-shaped, gram-positive bacilli（open arrow）（hematoxylin and eosin stain, ×1,000）.

赤血球沈降速度は120 mm/hと亢進していた．
13.0 mg/dl，また，抗 HIV 抗体は陰性であった．尿検査では異常を認めず，血液培養は陰性であった．心電図・経胸壁心臓（ケンキポーター，テルモ・ただちに嫌気性菌用輸送容器

超音波検査では異常を認めず，抗酸菌を含めた喀痰培養，クリニカルサプライ）に検体を移した．
胸水抗酸菌塗抹・血液培養は陰性であった．喀痰細胞診では class I であっ培養は陰性で，病理検査では好中球を中心とする炎症像た．と細菌を認めたが，放線菌症に特徴的な菌塊である硫黄

入院時胸部 X 線写真では，1ヶ月半前と同部位の左下顆粒はなかった．また塗抹検査にて，グラム陽性球菌と肺野に浸潤影を認めた．入院時の CT 検査では左 S8 に菌体が重なって分岐したようにみえる，不定形のグラム楔型の浸潤影，内部に比較的明瞭な低濃度域が認められ陽性桿菌を認めた（Fig. 3）．分離培地には 5％ヒツジ血た．その外側には幅広く被包化された液体貯留があり，液寒天培地（日本ベクトンディッキンソン），GAM 半胸膜肥厚を認めた．この部位を限局性膿胸と考えた．縦流動寒天培地（日水製薬）を使用した．

隔・左肺門リンパ節は軽度腫大し，左背側にも少量の胸水を認めた（Fig. 2）．腹部には異常を認めなかった．

入 院 後 経 過（Fig. 4）： ア ン ピ シ リ ン/ス ル バ ク タ ム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）6.0 g/日の投与を経胸壁エコー下で胸腔を穿刺し，約 3 ml の粘調度の開始し，入院 2 日後には解熱した．入院第 5 病日，5％強い膿性胸水を採取した．以上より，本例を肺化膿症，ヒツジ血液寒天培地での発育は認めなかったが，GAM膿胸と診断した．10日間の抗菌薬治療では再燃したこと，

半流動寒天培地に濁りとガスの発生を認めたため，ブル歯周炎と齲歯の存在，画像所見より放線菌症を強く疑い，

セラ HK（RS）寒天培地（極東製薬）へ塗布した．入院日呼吸誌

3822（4），2013

Fig. 4 Clinical course. BIPM was initially administered after admission to the other hospital, but the
fever did not resolve, and MINO was added 2 days later. Although fever improved slightly, infiltration expanded, and the patient was transferred to our hospital. We substituted these antibiotics withABPC/SBT on the same day. On the 3rd day at our hospital, BT improved, and by the 11th hospitalday, CRP had become negative. Later, left lower lung field infiltration and empyema gradually improved, and on the 22nd hospital day, antibiotics were changed to AMPC alone, and the patient wasdischarged. After discharge, symptoms did not recur, CRP remained negative, and infiltration improved on chest X-ray. BIPM, biapenem; MINO, minocycline; ABPC/SBT, ampicillin/sulbactam; BT,body temperature; CRP, C-reactive protein; AMPC, amoxicillin.

第 10 病日には咳嗽・左胸痛も消失し CRP 値も陰転化しTable 1た．嫌気培養 5 日後，グラム陽性球菌およびグラム陽性Minimum inhibitory concentration（MIC）ofand桿菌の発育を認めたため純培養を開始し，1 回目はコロニーが小さいため培養がうまくいかなかったが，2 回目の 開 始 8 日 後 に RapID ANAII （ 極 東 製 薬 ） に て®とと判定した．薬

剤感受性検査では，一般抗菌薬に耐性を認めなかった．
ABPC/SBT の投与は 21 日間施行し，アモキシシリン（amoxicillin：AMPC）750 mg/日の内服に切り替え退院とした．退院後，血液検査や自覚症状の悪化はなく，画像所見は改善した．AMPC を 2ヶ月間投与して終了し，外来にて経過観察しているが再発を認めていない．
本症例の原因菌に関して，詳細な同定および薬剤感受MIC（μg/ml）
Antibiotics
CTRX
ABPC/SBT
MEPM
CAM
MINO
LVFX

0.047
＜0.016
0.012
0.023
0.047
0.38

0.75
＜0.016＜0.002＜0.016＜0.016
0.125

PCG, penicillin G; PIPC, piperacillin; ABPC/SBT, ampicillin/sulbactam; MEPM, meropenem; CLDM, clindamycin; CAM, clarithromycin; MINO, minocycline; CPFX, ciprofloxacin.

性検査を目的に岐阜大学生命科学研究支援センター嫌気性菌研究分野へ細菌株（血液寒天培地）を送付した．
16S rRNA 遺伝子の塩基配列の解析結果から，グラム陽性桿菌はではなくと同定された．またグラム陽性球菌はではなく抗菌活性を示していた（Table 1）．

考察と同定された．薬剤感受性

本例は，臨床経過および画像所見から放線菌症を強く検査ではいずれの細菌も，ABPC/SBT に対して良好な疑った肺化膿症，膿胸の 1 例である．当初は生化学的キッによる肺化膿症

トによる分離同定法を用い，，383明らかとなった．そのうえ，両菌種は嫌気性血液寒天培と同定したが，分子生物学的解析を行った結果，それぞ地上の集落の特徴（大きさ，色調，形状など）が類似しれであることがわかった．ている不定形グラム陽性桿菌であったため，形態学的なは，形態的には 0.3〜0.6 μm 幅で，2点からは，本キットによる同定結果を誤同定と察知する，連の飛ぶ鳥様の配列や菌体が交差して分岐しているかのことはきわめて困難であり，ような（偽分岐）配列を示し，長さは 1.6〜7.5 μm に達し，物であるカプロン酸産生の確認，あるいは分子生物学的芽胞を欠く，糖分解性の偏性嫌気性グラム陽性桿菌であ手法による確認以外に誤同定の察知は困難と思われた．

る．その生育が遅いため培養できない例が多く，またブ

したがって，本キットを用いてドウ糖から他の菌種ではあまりみられないカプロン酸をされた症例のなかに産生する性質を持ち，この検出にはガスクロマトグラいる可能性があり，注意が必要である．の代謝産感染症と診断感染症が含まれてフィーを行う必要があるため，ガスクロマトグラフを備本例では，我々は当初放線菌症を疑った．放線菌症はえていない一般検査室では確認できない ．しかし，今短期間での抗菌薬治療では再発する可能性があり9），ま回我々が実施したような分子生物学的解析を行う機会はた画像所見は区域性の浸潤影，陰影内部の低吸収域，隣増加傾向にあることから，今後は本菌の同定はより確実接した部位の胸膜肥厚が特徴的とされている10）．本例のとなり，今後分離報告例が増加していくことが予想され臨床経過，画像所見は放線菌症に矛盾しないものであっ2）

る．本菌は感染根管由来の検体の 17.7％に，また近年のた．一方，分子生物学的手法により検討されたインプラント周囲炎

膿症の特徴を検討した報告はなく，これらの細菌が放線からも高頻度に検出されることが報告されている3）4）．ま菌症と類似の経過を起こしうるのかは今後の検討課題でた，ある．

は，脳，肺，腸管，口腔内の膿瘍やによる肺化から分離されるといわれているが ，学術論文として呼肺の嫌気性菌感染症の治療については，クリンダマイ吸器感染症の報告例は今までに 1 例もなく，貴重な症例

シンやβ-lactamase 阻害薬が推奨されている11）．本症例と考えた．

は 2 菌種ともに，ABPC/SBT に対して感受性が良好で

3）

マウスモデルの研究では単独での病原性は低く，混合感染により初めて膿瘍を形成するという報告がある5）．本例もとの混合感染であり，の抗菌薬の感受性については報告されておらず，に関しては，96.8％が一般抗菌薬に感受性良好であると報告されている6）．肺化膿症の抗菌薬の治療期間は，本菌を分離した際は他菌の検索が必要かもしれない．
一方，あり，治療も奏効した．これまで

は 2006 年に新菌種として登録さ当センターの肺化膿症205例の報告では平均26日であり，と同定されたその他の報告でも 28〜48 日とされている．ただ，放線株のなかで口腔由来の一部の菌として再分類されたもの

菌症やノカルジア症ではさらに長期の抗菌薬治療が必要である．とされる12）．

れたものであり，これまでは腹部・腹腔内膿瘍や産道の膿瘍からの分離率が高い菌種であることが知られ，膿胸198 例のうち 6.1％を占めていたとの報告がある．

ることの最大の利点は，抗菌薬の投与期間の決定であろう．もし，

6）7）による呼吸器感染症の報告はないが，として報告された症例の一部にと放線菌を正確に診断すが通常の一般細菌と同程度の投与期間で治癒できるのであれば，放線菌と誤診断しの感染例が含まれていた可能性がある．
当 セ ン タ ー で は， 院 内 で 生 化 学 的 キ ッ ト（RapID

た場合より，抗菌薬の投与期間を短くすることができる．
一方，本例で明らかなようにによる肺化膿症，膿胸は 10 日間の抗菌薬投与では再発した．

ANAII®）による分離同定法を用いている．これは被検による肺化膿症の抗菌薬投与期間の解明に菌株と基質の加水分解反応を利用して生じた色調の変化はさらなる症例集積が必要であろう．

を観察することにより同定するものである．使用する基とによる肺化膿症，膿質の数を制限する必要があることから，分離頻度の低い胸の 1 例を経験した．臨床像から胸部放線菌症を疑い，菌種は対象外とならざるをえない．今回分離された

迅速かつ適切な検体処理を行った．当初は胸部放線菌症

は，本キットでは同定可能外菌種であった．
は，ともに糖（ブドウ糖，と診断したが，16S rRNA 遺伝子の塩基配列の解析結果とと同定した．

果糖など）を発酵させてエネルギーを得ることができる

肺化膿症，膿胸の原因菌としてはこれ菌種であり，両菌種には発酵可能な炭水化物に一定の相までに報告されておらず，今後の症例集積が重要になる違（ショ糖，キシロースなど）があった3）8）．しかし，本と考えた．とキットに使用されている基質では鑑別ができないことがから原因菌は

384

日呼吸誌2（4），2013

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容

susceptibilities ofandthe newly describedに関して特に申告なし．

isolated from various human sources. Antimicrob

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Abstract

A case of lung abscess caused by Pseudoramibacter alactolyticus
Hideaki Yamakawa a, Noboru Takayanagi a, Takashi Ishiguro a, Kaori Tanaka b,
Yutaka Sugita a and Kunitomo Watanabe ba

Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerb
Division of Anaerobic Research, Life Science Research Center, Gifu University

A 61-year-old man with periodontitis and dental caries who complained of fever and chest pain was diagnosed at another hospital as having pneumonia. He improved over 10 days with administration of antibiotics. Afterward, he was asymptomatic for the next one and one-half months, but then fever, chest pain, and cough developed again. He was readmitted to the same hospital and diagnosed as having pneumonia, and antibiotics wereadministered for 4 days. However, infiltration expanded, and on the 5th hospital day he was transferred to ourhospital, where he was diagnosed as having lung abscess and empyema. Aspiration of pleural fluid showed frankpus, andandwere isolated. Later,andwere correctly identified as, respectively, by 16S rRNA geneclone library analysis. The patient improved with the administration of antibiotics（ampicillin/sulbactam）.