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日呼吸誌●症

9（5），2020

例

悪性胸膜中皮腫との鑑別を要した IgG4 関連胸膜炎の 1 例
尾下船石豪人ａ邦彦ａ

高橋藤原達紀ａ誠ｂ

妹尾奥崎美里ａ
健ａ

要旨：症例は 79 歳の男性．IgG4 関連自己免疫性膵炎に対するステロイドの維持投与中に労作時呼吸困難を訴えた．血清 IgG4 上昇とともに FDG-PETで集積亢進を伴う右胸膜肥厚が出現した．アスベスト曝露歴と胸膜プラークから悪性胸膜中皮腫も疑われたが，胸膜生検によって IgG4 関連胸膜炎と診断した．アスベスト曝露と IgG4 関連疾患の関連が示唆される症例であった．また，IgG4 関連胸膜炎は FDG集積亢進を伴う胸膜肥厚を呈することがあり，悪性胸膜中皮腫との鑑別に注意を要する．
キーワード：IgG4 関連呼吸器疾患，悪性胸膜中皮腫，アスベスト曝露，胸膜生検
IgG4-related respiratory disease, Malignant pleural mesothelioma, Asbestos exposure,Pleural biopsy

緒言

査され，膵頭部腫大，内視鏡的逆行性胆道膵管造影での主膵管の不整狭細像，血清 IgG4 高値から IgG4 関連疾患

IgG4 関連疾患は，リンパ球と IgG4 陽性形質細胞の著（自己免疫性膵炎）と診断された．プレドニゾロン（pred-しい浸潤と線維化により，全身諸臓器の腫大や結節・肥nisolone）30 mg/日を開始，漸減された．20XX−1 年 1 月

厚性病変を呈する疾患である ．罹患臓器は膵臓，涙腺・からは 5 mg/日を維持投与され，IgG4 は漸増したが，膵唾液腺，消化管，腎臓，後腹膜など多岐にわたるが，肺病変には悪化を指摘されなかった．20XX 年 1 月に修正病変としては炎症性偽腫瘍や間質性肺炎などが知られてMRCでグレード 1 の労作時呼吸困難を自覚し，定期受診いる2）．また，胸膜病変の報告も増加しており3）4），胸水時の胸部単純 CT で右胸膜の肥厚と縦隔リンパ節腫大を貯留の鑑別疾患として重要視されている．

指摘された．胸膜生検目的で入院した．それまでの臨床

1）

我々は自己免疫性膵炎に対するステロイド治療中に
18

F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET）で FDG高集積を伴う胸膜肥厚を認めた IgG4

経過を Fig. 1 に提示する．
既往歴：前立腺癌（72 歳）．
家族歴：特記事項なし．

関連胸膜炎を経験した．アスベスト曝露と IgG4 関連疾生活歴：喫煙は 20 本/日を 36 年間（75 歳まで）．職業患の関連が示唆されるとともに，IgG4 関連胸膜炎と悪性は 20 歳代の約 4 年間，溶接作業に従事（アスベスト曝露

胸膜中皮腫の鑑別には注意を要すると考えられたため報あり）．以後は建具製作．

告する．

入院時身体所見：身長 160 cm，体重 45 kg，体温 36.3℃，症例

血圧 106/69 mmHg，呼吸数 20 回/分，脈拍 93 回/分・整，経皮的動脈血酸素飽和度 96％（室内気）．胸部の聴診で患者：79 歳，男性．

は呼吸音清，心雑音なし．腹部は平坦・軟であり，圧痛

主訴：労作時呼吸困難．

はない．その他に異常所見は認めない．

現病歴：20XX−2 年 5 月に閉塞性黄疸を契機として精入院時検査所見（Table 1）：IgG，IgG4 の高値を認めた．肺機能検査では拘束性換気障害を認めた．

連絡先：尾下 豪人〒 723‒0051 広島県三原市宮浦 1‒15‒1

入院時画像所見：胸部単純 CT では自己免疫性膵炎診断時から指摘できる多数の胸膜プラークに加えて，右胸ａ膜の肥厚と縦隔リンパ節腫大を認めた（Fig. 1）．FDG-ｂPET/CT では右胸膜肥厚，縦隔リンパ節，両側耳下腺に三原市医師会病院内科

同 外科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 26 Apr 2020/Accepted 15 Jun 2020）

FDG の集積亢進を伴っていた（Fig. 2）．
臨床経過：もともと IgG4 関連疾患があり，血清 IgG4

中皮腫との鑑別を要した IgG4 関連胸膜炎

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Fig. 1 Clinical course up to admission. Multiple pleural plaques (arrowheads) were already detected on CT at the time ofdiagnosis of autoimmune pancreatitis. The right pleural thickening (arrows) progressed with the re-elevation of serum
IgG4 after steroid reduction.

Table 1
Hematology
WBC8,780 /μL
Neu
70.4 ％
Ly
18.5 ％
Mo9.9 ％
Eo
1.0 ％
RBC
425×104 /μL
Hb
11.8 g/dL
Ht
36.3 ％
Plt
41.1×104 /μL

Laboratory test on admission

Biochemistry and serology
TP8.0 g/dL
Alb
3.0 g/dL
AST
23 U/LALT
14 U/LLDH
142 U/L
CPK
28 U/L
BUN
11 mg/dL
Cre
0.87 mg/dL
Na
139 mmol/L
K
4.3 mmol/L
Cl
103 mmol/L
HbA1c
6.6 ％
CRP
0.94 mg/dL
IgG
2,262 mg/dL
IgG4
1,170 mg/dL
CEA
7.4 ng/mL
PSA
0.3 ng/mL

Respiratory function test
VC
1.86 L％VC
59.4 ％
1.78 LFEV1
85.2 ％FEV1/FVC
75.1 ％％FEV1も上昇傾向だったため，膵病変の再燃はみられなかった

た．右背側では壁側胸膜と臓側胸膜が肥厚して強固に癒ものの，同疾患による胸膜病変が疑われた．しかし，ア着していたため，それを一括して切除した（Fig. 3）．胸スベスト曝露歴があり，胸膜プラークも認めたため，ア水貯留は認めなかった．術後経過には問題はなかった．

スベスト関連胸膜疾患が疑われ，FDG高集積を伴う右胸病理組織学的検査：胸膜は硝子化を伴った膠原線維の膜肥厚が悪性胸膜中皮腫である可能性も否定できなかっ増生により著明に肥厚し，臓側胸膜と壁側胸膜は線維性た．確定診断のために胸腔鏡補助下右胸膜生検を行っ癒着を示していた．肥厚した胸膜には中皮細胞と小血管

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Fig. 2 FDG-PET/CT. FDG-PET showed the accumulation of FDG in the right pleural
thickening, mediastinal lymph nodes, and bilateral parotid glands.

abFig. 3 Macroscopic ﬁndings from the resected tissue (a). The cut surface of the tissue (b). The parietal
pleura and visceral pleura were thickened and ﬁrmly adhered.の増生とともに著明な形質細胞浸潤を認めた．免疫組織鑑別を要した．IgG4 関連疾患では FDG-PET で罹患臓器

化学染色にて形質細胞は IgG陽性，IgG4/IgG陽性細胞比の腫大と FDG高集積を認めるため，病変の局在を評価では 60％であり（Fig. 4），IgG4 関連胸膜炎に矛盾しない所見

きる有用な検査とされている3）．一方，悪性胸膜中皮腫でであった．切除標本中にアスベスト小体は認めなかった．

もびまん性に肥厚した胸膜病変に FDG高集積を認めるこ

IgG4 関連呼吸器疾患の診断基準 の確定診断例に該とが典型所見とされる7）ため，FDG-PETでは両疾患の鑑5）当したため，IgG4 関連疾患の再燃として，プレドニゾロンを 20 mg/日に増量した．

考別が困難と考えられる．
また，本症例ではアスベスト曝露歴と胸膜プラークの察存在によってアスベスト関連胸膜疾患が疑われたことも，悪性胸膜中皮腫との鑑別を要した一因であった．アスベ

IgG4 関連疾患は胸膜にも病変を生じることが知られてスト曝露者で高頻度にみられる胸膜プラークは，アスベおり，特に胸水貯留を契機に発見された症例が多数報告

スト繊維によって生じた壁側胸膜の線維化病変であり，されている3）4）．胸水中の ADA 高値，リンパ球増多を呈アスベスト曝露歴を裏づける重要な所見である8）．切除組することが多いため，結核性胸膜炎との鑑別が問題にな

織からはアスベスト小体を検出できなかったが，十分なることがある6）．本症例では胸水貯留を認めなかったが，量の肺組織や胸膜プラーク部分を採取していれば検出でFDG高集積を伴う胸膜肥厚を認め，悪性胸膜中皮腫とのきた可能性がある．過去にアスベスト曝露者における中皮腫との鑑別を要した IgG4 関連胸膜炎

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患発症の危険因子であるとすれば，両疾患の鑑別はさらに重要であろう．両疾患の治療法は大きく異なるため，確定診断のために積極的に胸膜生検を施行すべきである．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）Kamisawa T, et al. IgG4-related sclerosing disease.
World J Gastroenterol 2008; 14: 3948‒55.
2）Matsui S, et al. Respiratory involvement in IgG4related Mikuliczʼs disease. Mod Rheumatol 2012; 22:31‒9.
Fig. 4 Immunohistochemical ﬁndings from pleural tissue demonstrated IgG4-positive plasma cell inﬁltration within the lesion (IgG4 immunostaining, ×20).

3）正木康晶， 他． 胸膜生検にて診断した胸膜炎合併
IgG4 関連疾患の 1 例．日呼吸会誌 2015；4：473‒7．
4）生山裕一，他．IgG4 関連疾患と診断した胸膜炎の 1
例．日呼吸会誌 2017；6：78‒83．
5）松井祥子，他．第 54 回日本呼吸器学会学術講演会

IgG4 関連疾患の報告が散見され9）〜12），Onoらはアスベス
トが制御性 T 細胞の up-regulation を介して IgG4 関連疾患の発症に関与する可能性を指摘している9）．本症例もアスベスト曝露と IgG4 関連疾患の因果関係を示唆する症例と考えられる．
胸腔鏡の肉眼所見では，肥厚した壁側胸膜と臓側胸膜が強固に癒着していた．悪性胸膜中皮腫の典型例では肺を取り囲む全周性の胸膜肥厚や結節状の胸膜肥厚が，結核性胸膜炎では壁側胸膜面に黄白色の微細小粒状結節がみられることが多い．IgG4 関連胸膜炎の肉眼所見の報告はまだ少ないが，胸膜の炎症性肥厚 13）や壁側胸膜面の多発性小結節を呈した症例が報告されており，前者であ14）

れば中皮腫，後者であれば結核性胸膜炎との鑑別が問題になると考えられる．本症例の胸膜所見は長期にわたる強い炎症の結果生じたものと考えられるが，検索した限りでは同様の報告は見つからなかった．
本症例はステロイド減量に伴う IgG4 関連疾患の再燃と考えられる．IgG4 関連疾患は，ステロイド治療によく反シンポジウム報告 IgG4 関連呼吸器疾患の診断基準．
日呼吸会誌 2015；4：129‒32．
6）Nagayasu A, et al. IgG4-related pleuritis with elevated adenosine deaminase in pleural eﬀusion. InternMed 2018; 57: 2251‒7.
7）Terada T, et al. Clinical utility of 18-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in malignant pleural mesothelioma. Exp
Ther Med 2012; 4: 197‒200.
8）Cugell DW, et al. Asbestos and the pleura: a review.
Chest 2004; 125: 1103‒17.
9）Ono Y, et al. IgG4-related lung disease exhibiting
the invasion into the diaphragm: a case report. Ann
Thorac Cardiovasc Surg 2020 [in press].
10）Toyoshima M, et al. IgG4-related lung disease in aworker occupationally exposed to asbestos. InternMed 2010; 49: 1175‒8.
11）Lococo F, et al. Thoracic hyper-IgG4-related disease
mimicking malignant pleural mesothelioma. Lung
2019; 197: 387‒90.

応する一方で，維持投与中に再燃することも少なくない15）．

12）Onishi Y, et al. IgG4-related disease in asbestos-

本症例では画像上，膵病変に変化はなく，胸膜病変のみrelated pleural disease. Respirol Case Rep 2015; 4:22‒4.

が悪化しており，特異な経過であった．IgG4 関連疾患は多様な部位に病変を生じるだけでなく，本症例のように罹患部位によって活動性が異なることがありうるため，病勢評価にあたっては全身を注意深く検索する必要があると考えられた．
これまでに悪性胸膜中皮腫との鑑別に焦点を当てた
IgG4 関連胸膜炎の症例報告は見当たらないが，両疾患とも FDG集積を伴う胸膜肥厚を呈することがあるため，その鑑別には注意を要する．アスベスト曝露が IgG4 関連疾13）Ishida A, et al. IgG4-related pleural disease presenting as a massive bilateral eﬀusion. J Bronchology
Interv Pulmonol 2014; 21: 237‒41.
14）Yasokawa N, et al. Thoracoscopic ﬁndings in IgG4related pleuritis. Intern Med 2020; 59: 257‒60.
15）正木康史，他．IgG4 関連疾患に対する治療：前方視的臨床研究を中心に．臨リウマチ 2017；29：140‒6．

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Abstract

A case of IgG4-related pleuritis that required differentiation from malignant pleural mesotheliomaaHideto Oshita a, Tatsuki Takahashi a, Misato Senoo a,Kunihiko Funaishi a, Makoto Fujiwara b and Ken Okusaki a

Department of Internal Medicine, Mihara Medical Association Hospitalb
Department of Surgery, Mihara Medical Association Hospital

A 79-year-old man complained of dyspnea on exertion while receiving corticosteroid maintenance for IgG4related autoimmune pancreatitis. Serum IgG4 was elevated, and FDG-PET showed right pleural thickening withFDG accumulation. He had a history of asbestos exposure and computed tomography (CT) showed multiple pleural plaques, suggesting malignant pleural mesothelioma. Pleural biopsy diagnosed IgG4-related pleuritis. Ourcase suggested an association between asbestos exposure and IgG4-related disease. IgG4-related pleuritis may
present with pleural thickening accompanied by increased FDG accumulation, and caution should be taken todistinguish it from malignant pleural mesothelioma.