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日呼吸誌●症10（2），2021

例

ニューモシスチス肺炎治療開始後に血球貪食症候群を発症した AIDS の 1 例
橋本賢彦

髙橋孝輔

近藤春香

深津明日樹

奥村暢将

原徹

要旨：32 歳，男性．発熱と汎血球減少のために受診し，HIV感染およびニューモシスチス肺炎と診断された．
トリメトプリム・スルファメトキサゾール（trimethoprim-sulfamethoxazole：TMP-SMX）の内服開始後，発熱と汎血球減少の増悪を認めた．高フェリチン血症と骨髄生検で血球貪食像を認めため血球貪食症候群と診断し，TMP-SMXの再開，抗レトロウイルス薬およびステロイドを投与することで病状の改善を認めた．HIV
感染者に発症したニューモシスチス肺炎に血球貪食症候群を合併し，原疾患の治療により救命しえた 1 例を経験した．
キーワード：ニューモシスチス肺炎，血球貪食症候群，後天性免疫不全症候群
Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP), Hemophagocytic syndrome (HPS),
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)緒AIDS）患者に対し，PCP および HIV に対する治療とス

言テロイドを投与することで改善しえた症例を経験した．

血球貪食症候群（hemophagocytic syndrome：HPS）症

は，さまざまな要因により免疫応答の異常を生じ，活性例化したマクロファージや組織球が大量の炎症性サイトカ

患者：32 歳，男性．

インを放出することによって血球の貪食や多臓器不全を主訴：発熱．

きたす致死率の高い症候群で，小児と成人を含めると年既往歴：なし．

．要因により一次性喫煙歴：なし．

（遺伝的要因）と二次性とに大別され，二次性 HPS の原

内服薬：なし．

因には感染症，悪性腫瘍，自己免疫疾患等が挙げられる．

現病歴：20XX 年 10 月，数ヶ月前からの微熱と汎血球感染症の原因微生物としては Epstein-Barr ウイルスやヒ減少を主訴に当院内科へ受診した．骨髄穿刺の結果から

ト免疫不全ウイルス（human immunodeﬁciency virus：

再生不良性貧血が疑われ，12 月に治療目的で入院した．

HIV），ヘルペスウイルスなどのウイルス感染の報告が多しかし，入院時の検査で抗 HIV 抗体陽性が判明し，胸部

いが，細菌，真菌，寄生虫感染も原因になりうる，呼吸CT で両側肺野にすりガラス陰影を認めたため呼吸器内器領域でも重要な病態である ．HIV 感染に合併する科へ転科した．

間 80 万人に 1 人が発症している

1）2）

2）

HPSはとくに予後不良とされている3）4）．また，PubMedで検索した範囲ではニューモシスチス肺炎（

入院時現症：身長 156 cm，体重 40 kg，意識清明，体温39.2℃，血圧 93/51 mmHg，脈拍 90/分，呼吸回数 18 回/

pneumonia：PCP）に HPSを合併した報告はケー分，経皮的動脈血酸素飽和度 94％（室内気），眼瞼結膜．

貧血あり，口腔粘膜疹なし，心雑音なし，呼吸音異常なスシリーズの症例を含めて十数例と限られていた5）〜8）

今回我々は，PCP治療開始後に HPSを合併した後天性免疫不全症候群（acquired immunodeﬁciency syndrome：

し，腹部に圧痛なし，表在リンパ節触知せず．
入院時検査所見（Table 1）：HIV-1 ウェスタンブロッ
ト法陽性，HIV-1 RNA 2.9×105 copies/mL，CD4 陽性細連絡先：橋本 賢彦〒 446‒8602 愛知県安城市安城町東広畔 28
愛知県厚生農業協同組合連合会安城更生病院呼吸器内科（E-mail: thashimoto@kosei.anjo.aichi.jp）（Received 20 Aug 2020/Accepted 11 Dec 2020）

胞数 4/μL と HIV 感染および免疫不全状態を認めた．血中 β-D-グルカン 276.1 pg/mL，KL-6 1,377 U/mLと高値を示した．
入院時画像所見（Fig. 1）：胸腹部造影 CT では両側肺野末梢優位にすりガラス陰影を認めた．肝臓，胆嚢，膵PCP 治療開始後に発症した血球貪食症候群

Table 1Hematology
WBC
8,200 /μL
Neutro90.7 %
Lympho
4.6 %
Mono
4%
Eosino
0.5 %
Baso
0.2 %
RBC
329×104 /μL
Hb
9.5 g/dL
Ht
28.3 %
Plt
14.4×104 /μL
ESR（60 min）
50 mm
Blood coagulation tests
PT
86.9 %
APTT
35.7 sec
Fibrinogen
266 mg/dL

Biochemistry
TPAlb
CK
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
Cr
BUN
Ferritin
Haptoglobin
KL-6
sIL-2R

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Laboratory data on admission
7 g/dL
3.2 g/dL
46 U/L81 U/L
50 U/L431 U/L
230 U/L
79 U/L0.81 mg/dL
19 mg/dL
1,252 ng/mL
281 mg/dL
1,377 U/mL
738 U/mL

Immunoserology
CRP
CD4 positive cells
CD8 positive cells
HIV-1 antibody WB
HIV-2 antibody
HIV-1 RNA
β-D-glucan
CMV antigen（C10, C11）
CMV-IgG［EIA］
CMV-IgM［EIA］
EBV VCA-IgG［EIA］
EBV VCA-IgM［EIA］
EBV EBNA-IgG［EIA］-IgG［EIA］
antibody

1.97 mg/dL
4 /μL
107 /μL（＋）（−）
2.9×105 copies/mL
276.1 pg/mL
（−）
（＋）
（−）
（＋）
（−）
（＋）
（−）
（−）

WB: Western blotting, HIV: human immunodeﬁciency virus, CMV: cytomegalovirus, EBV: Epstein-Barr virus.

Fig. 1 Contrast-enhanced chest CT scan on admission
showed ground-glass opacity in both lung ﬁelds.

臓，脾臓に明らかな異常所見はなく，胸腹部に病的なリンパ節腫大は認めなかった．
入院後経過：気管支鏡検査を実施し，気管支肺胞洗浄液のグロコット染色で多数のFig. 2 Finding of bone marrow aspiration showed hemophagocytosis by macrophages (May-Giemsa staining, ×400).の菌体を認め PCPと診断，トリメトプリム・スルファメトキサゾール（trimethoprim-sulfamethoxazole：TMP-SMX）減少，肝機能障害が悪化した．入院 15 日目に 2 回目の骨の内服（TMP 720 mg/日，SMX 3,600 mg/日）を開始し髄穿刺を実施し，入院前の穿刺では認めなかった血球貪

た．治療開始前にその他の感染症の検索のために血清学食像を認め（Fig. 2），診断基準 HLH-2004 に基づき HPS的検査，頭部 MRI，髄液検査および眼底診察を実施したと診断した9）．TMP-SMXの再開（TMP 720 mg/日）に加が，結核やサイトメガロウイルスを含めその他合併感染え抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy：ART）を疑う所見は認めなかった．

としてエムトリシタビン（emtricitabine）200 mg/日，テTMP-SMX 開始後，熱型と検査所見は増悪し，内服開ノホビル アラフェナミド（tenofovir alafenamide）10 mg/

始 1 週間後には 40℃を超える発熱と汎血球減少（WBC日，ドルテグラビル（dolutegravir）50 mg/日の内服，お900/μL，Hb 7.3 g/dL，Plt 2.9×104/μL），フェリチン値

よびメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）1,000 mg/上昇（21,841 ng/mL）を認めた．TMP-SMX による薬剤日の点滴を開始した．ステロイドおよび ART開始後は熱性血球減少を考慮して TMP-SMX を休薬し，ペンタミジ型，血算およびフェリチンは改善に転じ，TMP-SMX をン（pentamidine）へ変更したが，その後も発熱や血球PCP 予防量（TMP 80 mg/日）へ減量し，ステロイド減

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Fig. 3 Clinical course after admission. mPSL: methylprednisolone, PSL: prednisolone, DTG: dolutegravir, TAF/FTC: tenofovir alafenamide fumarate/emtricitabine, TMP-SMX: trimethoprim-sulfamethoxazole.

量後も再燃なく経過した（Fig. 3）．入院 140 日目には経-6，IL-8，IL-18 などの上
crosis factor- α，interleukin（IL）

口プレドニゾロン（prednisolone）内服の下，自宅退院

昇が観察される．これらの炎症性サイトカインの過剰産となった．

生が全身性の炎症を惹起すると同時に組織球やマクロ考ファージを活性化し，血球の貪食をきたす．トリガーへ

察の免疫反応を適切に制御できないためにサイトカインス

本症例は AIDS期における PCP治療開始時に HPSを合トームが生じると考えられている2）10）．また，PCP罹患時併し，原疾患に対する治療により救命しえた 1 例である．の免疫応答においてはの菌体を貪TMP-SMX の投与を開始したところ汎血球減少が悪化し食したマクロファージがさまざまなサイトカインを放出たため，当初は TMP-SMXによる血球減少と思われたが，することが示されており11），PCP は HPS 発症のトリガー

結果として TMP-SMXを含む原疾患への治療によって血になると考えられる．
成人の二次性 HPSの救命率が 60〜70％であるのに比べ球減少は回復し全身状態も改善した．
HIV はそれ自体の感染，または日和見感染症の合併にHIV感染者の HPS合併例の救命率は 28％で，とくに CD4

よって HPS を発症しうる1）．HIV 感染に HPS を合併した陽性細胞が 200/μL 未満の症例の救命率はわずか 21％で症例において HPS発症の病因は 55％が血液疾患または悪あった2）〜5）．また，肺炎・肺悪性腫瘍・肺水腫といった性腫瘍によるもので，41％が感染症であった ．感染症

肺病変を伴う HPS症例は肺病変を伴わない症例より死亡が病因と考えられた 23 例のうち，原因微生物で最も多率が高いことも示されている（52.5％ vs 20％）12）．なかかったのは結核菌（9 例），次いでサイトメガロウイルス

でも肺感染症に伴う HPS症例の院内死亡率は 56％と高値（5 例）であった．

であった．以上より AIDS 期に PCP を合併し，HPS を発

4）

HPS は制御不能な免疫機構によって生じる高度な炎症状態と考えられている．感染をトリガーにマクロファージやリンパ球が活性化されると interferon- γ，tumor ne-症した本症例は致死的経過をたどる可能性が高かったと考えられる．
二次性 HPSの治療はステロイドや免疫グロブリンを用PCP 治療開始後に発症した血球貪食症候群

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いた抗炎症療法と原疾患に対する治療，および血球減少

3）Adachi E, et al. Hemophagocytic syndrome in an．またacute human immunodeﬁciency virus infection. Intern Med 2013; 52: 629‒32.

や多臓器不全に対する支持療法が有効とされる

2）5）

HIV 感染初期における HPS では上記治療に加え早期のART 開始が有効だったという報告がある3）13）．本症例はHIV 感染初期ではなく AIDS 発症期における PCP に合併した二次性 HPSであるが，HPS発症後の病勢悪化が急激であり致命的な経過となる可能性が高いと考え，高サイ
トカイン血症に対するステロイド投与，PCP に対するTMP-SMX 投与に加え，HIV 感染に対する治療としてART も並行して開始した．
本症例は PCPに対し標準治療の TMP-SMXの内服を開始したところ汎血球減少の増悪を認めた．薬剤性血球減4）Fardet L, et al. Reactive haemophagocytic syndromein 58 HIV-1-infected patients: clinical features, underlying diseases and prognosis. AIDS 2010; 24:1299‒306.
5）Bhatia S, et al. Candidiasis-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in a patient infected withhuman immunodeﬁciency virus. Clin Infect Dis 2003;
37: e161‒6.
6）Rivière S, et al. Reactive hemophagocytic syndrome

少を疑い TMP-SMX内服を中止したが中止後も汎血球減

in adults: a retrospective analysis of 162 patients.
Am J Med 2014; 127: 1118‒25.

少はさらに進行し，フェリチン値が上昇した．このため

7）Machaczka M, et al. Haemophagocytic syndrome

再 度 骨 髄 穿 刺 を 行 う こ と で HPS の 診 断 が 確 定 し た．
TMP-SMX の有害事象の一つに汎血球減少があり，PCP
症例に対する TMP-SMX投与によって好中球減少は 15〜57％，貧血は 17〜19％，血小板減少は 2〜7％に生じると報告されている14）15）．TMP-SMX 投与により血球減少を認めた場合，休薬後の血球変化やフェリチン測定によって薬剤性の血球減少か HPSのような病態の合併がないかを検討し，場合によっては骨髄穿刺の再検を考慮することが重要であると考えられた．
我々は AIDS 患者の PCP 発症例に HPS を合併し，PCP治療に加えステロイドと ARTを併用することにより改善が得られた症例を経験した．呼吸器診療では PCP症例を診察することは少なくない．そのなかで HPSが合併しうることには注意を要する．PCPに対する TMP-SMX治療開始後に血球減少を認めた場合には薬剤の有害事象だけでなく HPSを含めた検索が必要と考えられた．このような症例の頻度や最適な治療についてはさらなる調査・検討が必要である．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

associated with Hodgkin lymphoma andpneumonitis. Br J Haematol 2007; 138:672.
8）Pasic S, et al.

pneumonitis in

haemophagocytic lymphohistiocytosis. Acta Paediatr 2001; 90: 1480‒2.
9）Henter JI, et al. HLH-2004: diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 2007; 48: 124‒31.
10）Mazodier K, et al. Severe imbalance of IL-18/IL18BP in patients with secondary hemophagocytic
syndrome. Blood 2005; 106: 3483‒9.
11）Thomas CF Jr, et al.

Engl J Med 2004; 350: 2487‒98.

pneumonia. N12）Seguin A, et al. Pulmonary involvement in patientswith hemophagocytic lymphohistiocytosis. Chest
2016; 149: 1294‒301.
13）小川孔幸，他．ドルテグラビルを含む抗 HIV 療法が奏効した急性 HIV 感染による血球貪食症候群症例．
日エイズ会誌 2016；18：168‒73．
14）Medina I, et al. Oral therapy forpneumonia in the acquired immunodeﬁciency
syndrome. A controlled trial of trimethoprim-sulfa-

引用文献1）Rosado FG, et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: an update on diagnosis and pathogenesis. AmJ Clin Pathol 2013; 139: 713‒27.
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Abstract

Hemophagocytic syndrome after starting Pneumocystis jirovecii
pneumonia treatment in an AIDS patient: a case report
Takahiko Hashimoto, Kosuke Takahashi, Nobumasa Okumura,Haruka Kondo, Asuki Fukatsu and Toru Hara
Department of Respiratory Medicine, Anjo Kosei Hospital

A 32-year-old man presented with a 2-month history of fever and pancytopenia. Based on the clinical examipneunation, we diagnosed him with human immunodeﬁciency virus (HIV) infection andmonia (PCP). A few days after receiving oral trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), his fever and pancytopenia worsened. Suspecting drug-induced pancytopenia, we discontinued TMP-SMX; however, his condition did
not improve. We observed a marked increase in his blood ferritin levels and hemophagocytosis on bone marrowaspiration. Therefore, we diagnosed the patient with hemophagocytic syndrome (HPS). We restarted TMP-SMX
and added antiretroviral drugs (emtricitabine, dolutegravir, and tenofovir) and high-dose corticosteroids to theregimen. Eventually, the fever, pancytopenia, and pulmonary opacities disappeared. Pulmonologists often treat
PCP patients, and high rates of hospital mortality are reported in HPS patients who have HIV infection or pulmonary involvement. If cytopenia occurs in a PCP patient after TMP-SMX administration, we recommend that HPS
be considered a cause of drug-induced cytopenia.