北海道脳神経疾患研究所医誌第21巻

2010．12．P43〜48

頭皮下腫瘤を契機に診断された多発性骨髄腫の2症例
大竹安史、瀬尾善宣、佐藤憲市、村元恵美子、鈴木聡、杉尾啓徳、
尾崎義丸、高梨正美、伊東民雄、堀田隆史、中村博彦
中村記念病院 脳神経外科 脳腫瘍センター、公益財団法人 北海道脳神経疾患研究所

Multiple Myelomas Presenting with Massive Protruding Tumor
in Cranial Vault: A Report of Two Cases
Yasufumi OHTAKE, M.D., Yoshinobu SEO, M.D., Ken-ichi SATO, M.D., Emiko MURAMOTO, M.D.,
Satoshi SUZUKI, M.D., Hironori SUGIO, M.D., Yoshimaru OZAKI, M.D., Masami TAKANASHI, M.D.,
Tamio ITO, M.D., Takashi HOTTA, M.D., and Hirohiko NAKAMURA, M.D.
Department of Neurosurgery, Brain Tumor Center, Nakamura Memorial Hospital, and Hokkaido Brain ResearchFoundation, Sapporo, JapanAbstract
We experienced 2 cases of multiple myelomas with massive protruding tumor in cranial vault which is rarely
reported previously as a primary symptom.
Case 1: A 89-year-old woman visited the department of neurosurgery of our hospital with a subcutaneous mass in
the left parietal region. MR imaging demonstrated a smooth marginal tumor with a maximum diameter of 5 cm
which was well enhanced by contrast media of Gadolinium. Examinations revealed multiple bone lesion, hyperproteinemia, and elevation of serum immunoglobulin G. These finding suggested that the diagnosis was multiple
myeloma. She was transferred to a department of hematology for further examination.
Case 2: A 52-year-old woman visited the department of neurosurgery of our hospital with a subcutaneous mass in
the left forehead. MR imaging demonstrated smooth marginal multiple tumors with a maximum diameter of 7 cm
which was well enhanced by contrast media of Gadolinium. Further examinations revealed multiple bone lesions,urinary Bence Jones protein, which suggested multiple myeloma. Surgical removal of the tumor was performed for
diagnosis and cosmetic improvement for large intracranial tumor. Histopathological examination revealed multiple
myeloma and afterwards she was transferred a department of hematology for treatment.
In general, patients with multiple myeloma are more likely to visit the department of orthopedics for lumbar
pain. Some patients, however, may visit the department of neurosurgery for massive protruding tumor in cranial
vault as we experienced.
Chemotherapy is regarded as first-line therapy, but surgery should be done depending on the situation.
Key word: multiple myeloma, skull tumor, Bence Jones protein−43−

ろ、多発性骨髄腫の診断に至った2症例を経験したので、
要

約

文献的考察を交えて報告する。

多発性骨髄腫が頭蓋骨を原発にすることは稀であり、症例またその頭皮下腫瘤により診断されることも稀である。
今回、著者らは、比較的大きな頭皮下腫瘤により発見、

症例1 89歳、女性診断された多発性骨髄腫を2例経験したので報告する。

主訴：左頭頂部の皮下腫瘤
現病歴/経過：平成22年1月、左前頭部が柔らかく腫張し症例1：89歳、女性。平成22年1月、左頭頂部の腫瘤を自ているのを自覚し、その後徐々に突出してきた。同月近覚し当院外来を受診した。MRIにて均一に造影される最医を受診し腫瘤性病変を指摘され、精査加療目的に当院

大長径5cmの辺縁整な腫瘍を認めた。頭蓋骨以外にも多発に紹介となった。

性骨腫瘍を認め、総蛋白・γグロブリンの上昇を認めた。

既往歴/家族歴：高血圧、脂質異常症

多発性骨髄腫が疑われ、内科へ転院した。

入院時現症：意識清明で明らかな神経学的所見は認めなかった。右大腿部と左肩に圧痛があった。左前頭部に無症例2：52歳、女性。平成22年3月、左前額部の頭皮下腫痛性の弾性軟な膨隆を認めた。発赤、熱感は伴っていな瘤に気付き当院外来を受診した。MRIにて頭蓋骨に多発かった。

性の辺縁整で均一に造影される腫瘤を認めた。頭部の腫

入院時検査所見：末梢血にて軽度の正球性正色素性貧血

瘍は最大長径7cmで、全身に多発性の骨腫瘍を認めた。尿（Hb 10.1g/dl）、高タンパク血症（TP 10.1g/dl, γ-globulin

中Bence Jones蛋白を認め多発性骨髄腫を疑った。組織診42.9％）、及び低アルブミン血症（Alb 2.9mg/dl）を認め断目的及び腫瘍が巨大なため、化学療法の奏功性に疑問た。腫瘍マーカーはSCCが1.6ng/mlとごく軽度上昇してがあることから腫瘍減量を目的に摘出術を行った。病理いたが大きな異常は認めなかった（Table 1）。

所見により多発性骨髄腫と診断した。術後内科へ転院となり治療を開始した。
上記2症例のように、多発性骨髄腫は腰痛などで整形外科を受診することが多いものの、頭部皮下腫瘤を呈し脳外科を受診することも考えられ、他の頭蓋骨腫瘍と鑑別を要する。
治療の第一選択は化学療法であるが、状況に応じては治療・診断のために外科的加療を必要とすることもありうると考えられた。
はじめにTable 1 CBC and Biochemistry data of Case 1
多発性骨髄腫（multiple myeloma：MM）は、骨髄にて形質細胞が腫瘍性に増殖し、免疫グロブリン異常や、全画像所見：頭部単純撮影にて左頭頂骨及び、左前頭骨に身の骨に溶骨性病変等を呈する疾患である。脳神経外科

骨陰影の欠損を認めた。CTにて左頭頂骨には、骨全層に臨床上、頭部外傷やスクリーニングとして頭部単純写真渡り、髄膜肥厚、皮下進展を伴う2.8×4.3×4cmの腫瘤性を撮影し、incidentalにpunched out lesionと表現される、病変を認めた。左前頭骨には外板は保たれ、骨内に限局骨溶解性変化を発見することはしばしば経験する。しかする1×1cmの腫瘤性病変を認めた。MRIではT1強調画し、頭皮下に腫瘤を形成し脳神経外科を受診し、頭蓋骨像、T2強調画像ともに等〜低信号を呈していた。腫瘍は腫瘍などとの鑑別を要し、診断に至る症例は稀である1）。

T1強調画像でガドリニウム造影剤により均一に増強され、今回、頭皮下の腫瘤を主訴に当院を受診し精査したとこ

境界明瞭で辺縁整であった。また、左前頭葉を軽度圧迫−44−する所見はあるものの脳実質内に病変は認められなかっ腫脹しているのに気が付いた。徐々に増大し、突出してきた。99mTc-MDP骨シンチグラフィーでは、頭部の腫瘤性たため、同年3月、近医脳神経外科を受診した。MRIにて病変、四肢の長管骨に強い集積を認めた（Fig. 1）。

脳腫瘍を疑われ当院紹介となり、同月当院入院となった。
既往歴/家族歴：特記すべきことなし
入院時現症：左前頭部に無痛性の弾性軟な膨隆を認めた。
発 赤 、熱 感 は 伴 っ て い な か っ た 。左 眼 球 の 軽 度 突 出（4.0mm）を認め、左眼圧の軽度上昇も伴っていた（右14mmHg, 左21mmHg）。左眼球の上転が軽度制限されていた以外に神経学的欠損症状は認めなかった。
入院時検査所見：血液生化学検査で貧血は認めず、腎障害や、腫瘍マーカーの上昇など大きな異常所見は認めなかった。尿検査では軽度の蛋白尿を認めた（Table 2）。

Fig. 1 Plain skull radiographs shows an osteolytic lesion in
frontal bone and parietal bone.
MRI shows an iso-low intensity mass on T1 weighted
images in parietal bone, and well enhanced by GdDTPA.
99mTc-MDP bone scintigraphy shows multiple lesion on
skull bone and tubular bone.
入院後経過：上記画像所見より好酸性肉芽腫（eosinophilicTable 2 CBC and Biochemistry data of Case 2granuloma）や、悪性腫瘍の骨転移などが鑑別に挙げられたが、多発性の骨病変があること、血液生化学検査にて貧画像所見：頭蓋単純撮影にて左前頭骨、側頭骨、頭頂骨血及び高γ-globulin血症を認めることより、多発性骨髄腫に骨陰影の欠損を認めた。CTでは全層にわたる骨破壊がが第一に考えられた。さらなる精査加療目的に血液内科へあり、皮下進展を伴う病変が4個認められた。最大のもの転院となった。血液内科にて骨髄穿刺が行われ形質細胞がは眼窩から側頭骨にかけて6.7×7.0×4.5cmの腫瘤性病変

36.0％、血清 IgG 6671mg/dl, IgA 44mg/dl, IgM 25mg/dl、と4.8×4.7×4.9cmの腫瘍性病変が近接して存在していた。

四肢に溶骨性病変を認め多発性骨髄腫と診断された。MP

左右の頭頂骨にも1cm程度の病変が一つずつ認められた。

療法（メルファラン・プレドニゾロン併用療法）を施行

MRIではT1強調画像で等信号を呈し、T2強調画像で等信後、bortezomib（VelcadeⓇ）を使用された。また骨病変に号から内部にやや高信号を呈する所見であった。腫瘍は、対しゾレドロネート（ゾメタⓇ）も併用した。化学療法は

T1強調画像でガドリニウム造影剤により均一に増強され著効し、1か月後の骨髄穿刺にて形質細胞は3％、IgGた。腫瘍の境界は明瞭で辺縁整であった。左前頭葉を強2880mg/dlと著明に減少した。しかし、両側の急性肺炎、く圧迫する所見があり、約9mmのmid line siftを伴ってい急性腎不全を併発し透析導入となった。その後一時状態安た。脳実質との境界は明瞭で、硬膜は保たれていると考定していたが、当院初診より3か月後、突然の心肺停止あえられた。99mTc-MDP骨シンチグラフィーで、頭部の腫り急性心筋梗塞の疑いにて死亡した。

瘤性病変、第6胸椎椎弓、左第10肋骨、両側仙骨外側部、左大腿骨に強い集積を認めた。血管造影で強い腫瘍濃染

症例2 53歳、女性像を認めた。これはOpthalamic arteryからのRecurrent

主訴：左前頭部の腫脹

meningeal arteryを介する血流、浅側頭動脈、中硬膜動脈、現病歴/経過：平成22年1月初旬より左前頭部が柔らかく後頭動脈からの血流と考えられた（Fig. 2）。

−45−手術所見：側頭筋と腫瘍は軽度癒着していた。性状はゼラチン様、赤黄白色、弾性軟であった。術中迅速病理診断も提出し、形質細胞腫との診断であった。硬膜に癒着し、側頭骨にbone bridgeができており、これより下方の腫瘍は易出血性で激しい出血があった。これは、artery offoramen rotundum及びophthalmic arteryからの、recurrentmeningeal arteryのfeedingによるものと考えられた。また観察しうる限り、硬膜の破損はなく頭蓋外病変であると考えられた。側頭部の腫瘍をある程度摘出した時点で約2000mLの出血があり、圧迫止血し摘出を終了した。一部腫瘍は残存したものの、減圧・腫瘍減量効果は十分と考え閉創した。骨欠損部はtitanium mesh plateで被覆した。
病理所見：Hematoxylin and Eosin染色（HE染色）では、plasmacytoid cellの密な増殖像を認め、既存の構造は消失していた。免疫染色の結果CD79a陽性〜弱陽性、lambda
陽性、kappa陰性を示し、clonalityが見られた。Plasma
cell myeloma/Plasmacytomaの診断であった。
術後経過及び診断：術後経過は良好であり、術後10日で自。
宅退院となった。術後眼球突出の改善を認めた（Fig. 3）

Fig. 3 CT scan shows after operation, exophthalmos wasimproved, comparing with preoperation.
Fig. 2 Plain skull radiographs shows an osteolytic lesion in
frontal bone ,temporal bone, and parietal bone.
MRI shows an iso intensity mass on T1 weighted
images in temporal and frontal bone, and well enhanced
by Gd DTPA.
Left external and internal carotid angiography shows
the superficial temporal artery, middle meningealartery, occipital artery, and recurrent meningeal artery
feeding the tumor.
99mTc-MDP bone scintigraphy shows multiple lesion on
thoracic vertebra, skull bone, and rib bone.

その後、後療法を行うために血液内科へ治療目的に転院となった。骨髄穿刺を行った結果、plasmacell は4％程度であったが核異型を認めた（染色体 46XX）。免疫電気泳動を行うとλ型Bence Jones蛋白が検出され、monoclonalityも認めた。以上の所見より多発性骨髄腫との診断に至り治療が開始された。
まず脊椎病変が、脊柱管を圧迫する可能性が高いと判断し、第4〜8胸椎に対し、総線量40Gyで16分割にて放射入院後経過：MRIなどの画像所見からは鑑別は困難であ線治療を施行した。同時に化学療法も行い、High doseったが、尿中及び血清よりλ型Bence Jones蛋白が検出さdexamethasone療法を施行した（dexamethasone 40mg/day,れ、多発性骨髄腫を疑った。治療方針について血液内科

Day 1-4, 9-10に施行）。しかし、中途で肝機能障害出現と協議を行った。組織診断目的及び、腫瘍が巨大なためし、High dose dexamethasone療法を中止し、bortezomib

化学療法の奏功性に疑問があることから、腫瘍減量を目（Velcade）+dexamethasone療法（BD療法：bortezomib的に外科的摘出術を施行する方針とした。

1.3mg/m2→2mg/body, Day 1, 4, 8, 11, dexamethasone 8mg,

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Day 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12）を施行した。今後化学療法の芽腫、グロムス腫瘍、類上皮腫などが挙げられるが、頭効果をみながら、自家末梢血幹細胞移植併用超大量化学部画像のみから診断するのは困難である。実際、術前に療法を施行予定である。

は多発性骨髄腫と診断がつかず、外科的摘出術を施行した後に診断に至った症例も散見される1,3,9,10）。鑑別診断に

考察

多発性骨髄腫を失念しないようにしつつ、全身検索や採血データを併せて精査することが肝要であると考えられる。

多発性骨髄腫（multiple myeloma）は、異型性を持つ形

多発性骨髄腫の診断にはSWOG（Southwest Oncology

質細胞が主に骨髄において単クローン性に増殖する疾患

Group Statistical Center）による診断基準が広く用いられで、腫瘍細胞より産生される単クローン性免疫グロブリている（Table 3）。

ン（M蛋白）が、血清中や尿中に認められることを特徴

この診断基準に従うと、症例1は大基準I、II及び、小基とする。臨床的徴候としては、貧血、骨病変、腎障害、準c, dを満たすために、容易に多発性骨髄腫と診断可能で易感染性、高Ca血症などが出現する。初発症状としては、あった。しかし症例2に関しては、摘出腫瘍の病理標本を骨痛、腰痛を訴えることが多く、病的骨折の原因にもなもって大基準Iを満たし、初めて診断可能であった。もしり整形外科を受診することが多い。

腫瘍摘出術が施行されていないと小基準のcしか満たさ

また、多発性骨髄腫の頭蓋骨病変は、腫瘍細胞が骨芽ず、多発性骨髄腫の診断は不可能であった。この点から細胞の作用を抑制し、骨融解を来たした部分に、骨再生も、今回の腫瘍摘出による組織学的診断の妥当性があるの見られない打ち抜き像（punched out lesion）が見られと考えた。治療に関しては、自家末梢血幹細胞移植併用ることが多い。脳神経外科の日常臨床の中でも、頭部外超大量化学療法が第一選択である。しかし、当症例のよ傷やスクリーニングで撮像した頭部単純写真にて、このうに診断のために腫瘍摘出を依頼され、行うケースは、今punched out lesionを認め精査の結果、多発性骨髄腫であ後も想定され得る。脳神経外科としても、この疾患に対すったという症例はしばしば経験する。しかし、本症例のる一通りの理解が必要であると考えた。

ように頭皮下に大きな腫瘤を形成した症例は比較的稀であり、著者らが文献上検索しえたものでは、本邦では当症例を含めて35例の報告があるのみであった1-5）。また、多発性骨髄腫が頭蓋骨病変で発症することも稀であり、Brennerらの報告では3.5％6）、Griffithの統計では2.5％に過ぎない7）。本症例も頭皮下に腫瘤を形成したため、脳腫瘍や骨腫瘍などの精査目的に脳神経外科を紹介受診となった。その後の精査にて多発性骨髄腫の診断に至った症例である。画像所見は非特異的であるが、単純CTで広範囲な溶骨性病変を伴う等〜高吸収を示し、MRIのT1強調画像、T2強調画像共に等〜高信号、T1強調画像でガドリニウム造影剤に、より強く均一に増強されるとされている。時にdural tale signを示すものもある。血管造影検査
では、腫瘍に一致する血管野あるいは無血管野として描

Table 3 Diagnostic criteria of SWOG in multiple myeloma

出されるとされている8）。また、腫瘍は易出血性のことが多い。このため、術前に腫瘍栄養血管に対して塞栓術を結施行することによって、出血をコントロールし安全に摘語出しえた症例報告もある10）。症例2でも腫瘍は易出血性で、術中止血に難渋した。今後は、術前に栄養血管の塞1. 頭皮下腫瘤にて脳神経外科を受診し、診断に至った多発性骨髄腫の2症例を経験したので報告した。

栓を行うことも考慮される。
鑑別診断としては、髄膜腫、転移性骨腫瘍、好酸性肉

2. 整形外科を受診することが多いものの、他の頭蓋骨腫−47−瘍などと鑑別を要し、脳神経外科を受診することも考えられ注意を要する。
3. 治療の第一選択は化学療法であるが、状況に応じては、治療・診断のために外科的加療を必要とすることもありうると考えた。
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