3．がん治療と緩和ケアの統合
多田羅竜平

北田なみ紀（大阪市立総合医療センター 緩和ケアセンター）

がん治療と緩和ケアの統合への潮流

こ う し た 経 過 を 経 て， 米 国 臨 床 腫 瘍 学 会（ASCO）によってがん治療と緩和ケアの統合に
3）

1967 年，Saunders ら は セ ン ト・ ク リ ス ト

向けたガイドライン が作成され，早期からがん

ファー・ホスピスにおいてがん終末期の患者たち患者に適切なタイミングで専門的な緩和ケアを提を主たる対象とした多職種的な緩和ケアの実践，供することが提唱されると共に，多職種的緩和ケ研究，教育を始めた。当ホスピスでの取り組みはアチームの役割として，苦痛な症状の緩和と全人世界に大きな影響を与え，各国においてさまざま的ケア，患者・家族の心理・情緒的なサポート，な形でホスピス・緩和ケアの実践が広がっていっ

がん治療担当者と患者との橋渡し役となることなた。緩和ケアの普及に伴い，がん治療を終了した

どが示された。また，実際にがん治療と緩和ケア

終末期の患者だけでなく，がん治療と並行して緩を統合するにあたって，誰にいつから緩和ケアを和ケアを提供する取り組みにも関心が高まり，多導入するのかが課題となるなか，治療を担当する職種的な緩和ケアチームの活動が発展してきた。

医療者や患者自身のニーズに基づく緩和ケアの導

こうして緩和ケアのフィールドでは，WHO の緩入に加えて，緩和ケアに紹介するタイミングにつ1）4）

和ケアの定義 （2002 年）に病気の早い段階からいての国際的なコンセンサス として「予後 12もがんの治療と並行して適用しうることが明記さカ月未満で診断後 3 カ月以内」「化学療法のセカれるなど，「早期からの緩和ケア」の提供に向けンド・ライン導入後もがんが進行しているとき」て国際的に促進が図られてきた。など具体的な推奨が示されるなど，がん治療と緩さらに 21 世紀に入り，がん治療のフィールドにおいても包括的ながん医療の一環として緩和ケ

和ケアの統合における標準化の試みも進められつつある。

アをがん治療と統合するという考え方への関心が高まってきた。なかでも，2010 年に腫瘍内科医の Temel らによって発表された，転移のある非小細胞肺癌患者を対象にした無作為化比較試験の2）

わが国のがん対策としての「診断時からの緩和ケア」
5）

報告 は，診断後早期から自動的に専門的な緩和2007 年に制定された「がん対策推進基本計画」

ケアが導入されることによって，従来の主治医かでは，重点的に取り組むべき課題として「治療のらの紹介に基づいて導入されるのと比べて，QOL初期段階からの緩和ケアの実施」が掲げられ，がや抑うつの改善だけではなく，生存期間も延長をん診療連携拠点病院を中心に緩和ケアチームを整示したということで国際的に大きな注目を集め，備し，がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研

がん治療と緩和ケアの統合に向けての方向性を決

修会の開催，緩和ケアの地域連携など，がん医療定づけた。以降も数多くの追試が行われ，がん治における緩和ケアの実施が政策として取り上げら療と緩和ケアの統合により，QOL，症状緩和，れることとなった。しかし，その後もがん疼痛の患者の満足度，エンド・オブ・ライフの質の向上

緩和が不十分なことや精神心理的苦痛への対応がなどにつながることが示された。

不十分なことなどの指摘もあり，2012 年に改訂

20

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点
6）

された「第 2 期がん対策推進基本計画」 におい症状への専門的緩和ケアが必要と考えられる場て，「がんと診断された時からの緩和ケアの推進」

合，迅速に緩和ケアチームの医師につなげる役が重点課題に位置づけられた。具体的には，患者割」が緩和ケアチームに生まれた。とその家族が抱える苦痛を適切に汲み上げるため2014 年，緩和ケア外来が全日診療体制となるに，さまざまな苦痛のスクリーニングを診断時かのに合わせて，診断期から意思決定支援に関わら実施することや，患者や家族らの心情に十分にり，入院・外来・在宅，いずれの場においても支配慮した病状説明や意思決定の体制づくり，緩和援を継続するという現在の形が定着した。2015

ケア外来の整備など，診断時からがん診療に緩和年，緩和ケアセンターが設置されることによってケアを組み入れた診療体制を整備することが明記

人員を拡充し，当院の緩和ケアシステムはさらに7）された。さらに「第 3 期がん対策推進基本計画」

がん治療医をはじめとした多職種・地域と有機的においては，都道府県および高度型のがん診療拠につながるチーム医療をもたらした。2021 年現点病院における緩和ケアセンターの整備が提唱さ

在，緩和ケアセンターには，がん看護専門看護師

れ，緩和ケアチームや緩和ケア外来の運営，緊急

2 名，緩和ケア認定看護師 1 名，がん疼痛看護認

緩和ケア病床における症状緩和，がん看護カウン

定看護師 1 名，乳がん看護認定看護師 1 名，放射セリング（がん看護外来）などの院内緩和ケアの線看護認定看護師 1 名，がん専門相談員 1 名，リ機能強化に加え，地域緩和ケア連携の拠点機能なンパ浮腫セラピスト 1 名の合計 8 名の専従看護師

どの体制整備も求められることとなった。

が配置されている。これらの看護師がおのおののこうしてわが国では政策主導によって，全国の専門性を生かして早期から各領域でがん患者のサがん診療連携拠点病院を中心に「診断時からの緩ポートに関わることにより，あえて「緩和ケア」和ケア」の実践が進められている。一方，それをという看板を掲げることなく，自然な流れのなかどのように臨床現場の実践に落とし込み，拡大さで専門的な緩和ケアへとつながるシステムが実現せていくかは，各施設の大きな課題となっていしつつある。その結果，依頼件数は 1,000 件前後る。当院もがん診療連携拠点病院（高度型）としに安定し（ 表 1，2），
「診断から初期治療前」のて緩和ケアセンターの整備を行いながら，いつ・時期にある患者についての依頼が全体の半数を占だれが・どこで・どのように「診断時からの緩和めるようになった。現在，緩和ケアチームへの依ケア」を提供するのか，ひいては「がん治療と緩頼は，全体の 8 割が診断から治療期の患者である和ケアの統合」のシステム構築に向けて模索を続

（図 1）
。

けている。

当院における「がん治療と緩和ケアの統合」の取り組み
1. 緩和ケアチームの人員体制

2. 当院の緩和ケア提供システムの特徴
1）アクセスのしやすさ
緩和ケアチーム専用の窓口電話（PHS）と電子カルテ上のオーダーツールを用意しており，医療者はいずれからでも相談や依頼ができる。また，入院患者，外来患者とも日中の当日対応が可能で当院に緩和ケアチームが発足した当初は専従のあり，外来患者からの電話での相談にも対応して

医師 1 名，看護師 1 名の体制で，入院患者の病棟いる。緩和ケアチーム介入中の患者にはそれぞれラウンドおよび半日の緩和ケア外来を週 2 回行っチーム看護師が担当として関わるため，患者にていた。

とっていつでも相談できる利便性があり，患者と2012 年に専従看護師が 3 名に増員となったことにより，「がんを患うことによって全人的に及医療スタッフとの間のハブ的な役割を果たすことも重要な役割となっている。

ぼされる影響を患者・家族と共有し，病気・治療

2）診断期からの意思決定と家族の支援への対処能力や家族機能を高める役割」や「身体「診断から治療前」の時期にある患者に対する

21

表1

緩和ケアチーム総依頼件数

2013 年度 2014 年度 2015 年度 2016 年度 2017 年度 2018 年度 2019 年度 2020 年度
がん45170810291105

109611571032884

非がん153461

72

84

100

123

111

総依頼件数合計

466

742

1090

1177

1180

1257

1155

995

総依頼件数の入院・外来別内訳

表22013 年度 2014 年度 2015 年度 2016 年度 2017 年度 2018 年度 2019 年度 2020 年度
入院

378

551

569

570

538

521

542

399

外来

88191

521

607

642

736

613

596

合計

466

742

1090

1177

1180

1257

1155

995

診断から初期治療前2020年度（N=884）

がん治療中

積極的がん治療終了後

50%

2019年度（N=1032）

37%

41%

14%

34%

25%

2018年度（N=1157）37%

2017年度（N=1096）

35%

30%

35%

2016年度（N=1105）

34%

33%

32%

2015年度（N=700）32%

2014年度（N=708）8%

2013年度（N=451）

7%

0%32%

31%

33%

35%

41%

51%

47%
25%

図146%
50%

75%

100%

がん患者の時期別にみた依頼割合

依頼の多くは，緩和ケアチーム看護師への意思決る。入院患者については，病棟との定期カンファ定支援が目的である。緩和ケアチーム看護師は，レンスにおいて入院中の情報の共有だけでなく，患者の担当として心理サポートを行いながら意思外来での様子や家族の情報なども共有することを決定や療養の調整などを中心に，患者と家族が今心がけている。外来患者については，緩和ケア後の治療上のプロセスを進んでいけるよう支援すチーム内の定期カンファレンスに加えて，外来スる。担当は基本的に患者や家族の状況に応じて終

タッフとの月 1 回の定期カンファレンスも始めて末期に至るまで主治医と連携しながら長期的に支いる。

援する。緩和ケアチーム看護師は，看護外来とし

4）有機的な地域連携て年間延べ 2,500 件前後のカウンセリングを行っ

a. 地域の医療機関との顔の見える関係ている。

緩和ケアセンターでは年に 1 度，地域の在宅医3）切れ目のない緩和ケアの提供

療・ケア従事者，福祉関係者らと集まり，事例検緩和ケアチームが関わっている患者は原則，入討などのカンファレンスを行っている。約 15 年

院・外来と切れ目なく継続して緩和ケアを提供す

間続くこの取り組みによって，顔の見える関係性

22

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点が構築できている。その結果，街のがんサロン作りや在宅医・訪問看護師らとの合同カンファレンスなどが実現している。2015 年からは退院支援計画を立てるカンファレンスに地域の訪問看護師にも参加してもらうことで，患者支援の関係性強化につながり，退院前に患者と地域の医療者との顔合わせの機会にもなっている。また，2020 年
から地域の病院の緩和ケア病棟のカンファレンスに参加するアウトリーチの取り組みも始めている。
b. 医療用ソーシャルネットワークを介した連携
2015 年より医療専用の非公開型無料 SNS「メ図 2 が‌ んサロン（2018 年当時‌（参加者に許可を得て撮影，掲載）

ディカルケアステーション（以下，MCS）」を導入し，患者の許可のもと，患者ごとにグループをつくり，在宅ケアチームやソーシャルワーカー，コロナウイルス感染症拡大のために 2020 年 9 月

外来・病棟の看護師，主治医など招待されたメンから休止中）。

バーしか閲覧できない環境で情報を共有・アップ

b. がんサロン “アロマセラピー”

デートしている。患者自身や家族が加わるグルー

アロマセラピーは，おもにがん治療中の患者たプを作ることも多い。こうして「顔」だけではなちがピアサポートできるように，がんサロンに参く「言葉」が見える関係づくりを可能にしている。

加しやすい工夫を意図して企画したものである。

5）がん治療期の患者へのサバイバーシップ支援

外来患者だけでなく入院患者のもとにもセラピス

緩和ケアセンターとがん相談支援センターが協トが訪問し，「退院しても参加したい」と思える働してがんサロンを運営している。がんサロン

ような関わりをもってきた。

は，サバイバーシップ力を高めると共に，どこにサロンの場ではセラピストや緩和ケアセンター行っても緩和ケアセンターの看護師がいる環境をの看護師も加わり，団らんの場をもつようにし，つくることで，自然と「緩和ケア」とつながる機

3 時間で 15 人前後が参加していた（新型コロナ会にもなっている。

ウイルス感染症拡大のために 2020 年から休止

a. がんサロン “キャンサーケアヨガ”
2014 年から乳がん患者を対象に不定期でヨガ中）。
6）定期的な苦痛のスクリーニング

レッスンを開始し，2018 年から全がん種の患者

当院の「苦痛のスクリーニング」の対象者は，に 対 象 を 広 げ， 月 2 回 開 催 す る よ う に な っ た

緩和ケアチームが介入していないがん患者であ（図 2）。参加者の身体・精神的症状について経時る。がん患者には入院を契機に，自記式の問診を的に調査（ヨガ参加から 2 週後，4 週後，6 週後，実施している。退院後は外来で継続され，4 カ月10 週後に参加者 28 名を調査したもの）したとこごとに定期的に行われる。問診の内容は身体・精ろ，不安・抑うつ（STAI 尺度）や身体症状（参神・心理・社会的な苦痛・困難について問うもの

加者自身がもっともつらいと感じている症状を指を緩和ケアチームが独自に作成した。病棟と外来す）は，有意な差をもって改善がみられた。参加の看護師によって問診用紙が手渡され，記載されの意義には「心身のリフレッシュやリラックス，た患者のつらさに応じた多職種に連携する仕組み身体がすっきりする」といった具体的な心身の変である。

化と，「仲間と共に安心できる環境が得られた」

実施件数は年間約 9,000 件以上に増えており

や「積極性，前向きな気持ち，張り合いの出現」（ 図 3），つらさへの対応結果は緩和ケアセンターを見出すなど，参加者から好評を得ている（新型でデータ化して病棟と外来のリンクナースに配信

23

相談希望あり

5803

7248

相談希望なし

5871

7547

8859

1527
67216

217

231

1851902014 年度（N=1594）2015 年度（N=6019）2016 年度（N=7465）2017 年度（N=6102）2018 年度（N=7732）2019 年度（N=9049）

図3

苦痛のスクリーニング実施件数している。この問診によって，およそ 30％の患治療と緩和ケアの融合の進展に貢献する有力な方者が何らかの苦痛・困難を抱えていることが明ら策の 1 つと考えられる。

かになっており，看護師と患者が対話する機会を一方，国際的に進められているような紹介時期もてるようにしていつでも相談に対応できるようを設定してオートマティック（主治医や患者側のにしている。

ニーズの有無にかかわらず）に介入を開始すると一方，このスクリーニングを実施しても緩和ケいうシステムの導入には抑制的にならざるをえな

アチームなどの専門家への相談を希望するのは全い現状がある。オートマティックに緩和ケアが導体の 2％程度であり，膨大な作業のわりに緩和ケ入されることでメリットを得られる患者が少なかアへつなげる手法としてはきわめて効率が悪いのらず存在するのは確かであろうが，ニーズが顕在が現状である。緩和ケアチームなどへの相談の希化していない患者への介入は，患者やスタッフが望がない圧倒的多数の苦痛の存在が見過ごされその必要性を実感しづらく，時間や労力，費用面ず，適切に対処できる体制を維持することが重要でのコストに負担感が生じやすいため，介入の在である。

り方に工夫が必要となる。そして何より介入対象

3. さらなるがん治療と緩和ケアの統合に向けての課題
当院では，病状が進行するがん患者についてはがん疼痛への介入が緩和ケアの入り口になること

者が何倍にも増えることはマンパワーの面で困難が生じやすい。ニーズの乏しい多数の患者との関係作りに業務が忙殺されることによって，本来の緩和ケアのニーズが高い患者へのケアの濃度が薄くなるようでは本末転倒にもなりかねない。

も多いが，診断時などの早期からの介入についてその解決策としてマンパワーを手厚くしようとは必ずしも「緩和ケア」という看板を掲げず，がすれば，それに見合うだけの財源，診療報酬を確ん告知の同席・フォロー，放射線治療のケア，乳保することが少なからず求められる。逆に，診療がん患者のサポート，リンパ浮腫のセラピー，が報酬の得られない業務を増やすことや，施設要件んサロンでの関わり，苦痛スクリーニングを通じで義務づけられていないスタッフを配置することた相談，ソーシャルワーカーとの連携など，各看には限界がある。しかしながら，外来がん患者へ護師の専門性や組織横断的な活動を通じて，医療の継続的な介入については，現在の診療報酬の枠者，患者のニーズに迅速かつ手広く応じる形で緩組みでは体制を維持するのに十分な報酬を得るの和ケアの導入を展開してきた。このように，緩和は難しい。緩和ケアの外来は一般的に主治医の受ケアを必要とする患者のニーズを病院全体で敏感診に合わせての対応になるため，診察料の上乗せにキャッチして適切なタイミングで緩和ケアへとはできず，外来緩和ケア管理料が加算できるのはつないでいく，緩和ケアセンターの組織横断的かオピオイドを処方している患者のみである。がん

つ包括的ながん患者のサポートシステムは，がん患者指導管理料を加算できるのは初回告知後 6 回

24

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点までであり，進行がん患者への看護師の継続的な関わりには報酬を得られない。
このような事情を踏まえると，がん治療と緩和ケアの統合を，決められたタイミングで自動的に緩和ケアに紹介するシステムの導入にまで広げよ
うとするならば，看護師の専門性や組織横断的な活動を中心とした，緩和ケアの実践に対する適切な評価とりわけ保険診療上の財源確保に裏打ちされた制度的な仕組みづくりが求められるといえよう。
文 献1） World Health Organization. WHO Definition of Pal-liative Care, 2002〔http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/〕（2021.10.4 最終アクセス）
2） Temel JS, et al.：Early palliative care for patientswith metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl
J Med 363：733-742, 2010
3） Ferrell, et al：Integration of Palliative Care Into
Standard Oncology Care：American Society ofClinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 35（1）：96-112, 20174） Hui D, et al.：Referral criteria for outpatient specialty palliative cancer care: an international consensus. Lancet Oncol 17（12）：e552-e559, 20165） がん対策推進基本計画（第 1 期）平成 19 年 6 月
6） がん対策推進基本計画（第 2 期）平成 24 年 6 月
7） がん対策推進基本計画（第 3 期）平成 29 年 10 月25