平成27年度 在宅医療推進地域支援事業

第1回活動報告会
平成27年9月29日（火）

肝属郡医師会（垂水地区）

肝属郡医師会の概要
長島町

熊毛保健医療圏

西之表市

中種子町

伊佐市医師会

出水保健医療圏

出水郡医師会

出水市

姶良・伊佐保健医療圏

伊佐市

阿久根市
南種子町

屋久島町

熊毛地区医師会

さつま町

川薩保健医療圏

薩摩郡医師会

川内市医師会

奄美市

姶良市

鹿児島保健医療圏

龍郷町
喜界町

奄美市

南さつま市
瀬戸内町

徳之島町
天城町

大島郡医師会
和泊町

曽於医師会

垂水市

志布志市

鹿屋市医師会
鹿屋市

大崎町

南九州市

南薩保健医療圏
枕崎市

枕崎市医師会
伊仙町

曽於市

鹿児島市

鹿児島市医師会

南薩医師会

霧島市

日置市

日置市医師会大和村

姶良地区医師会

薩摩川内市

いちき串木野市
いちき串木野市医師会
薩摩川内市

奄美保健医療圏

湧水町

東串良町

肝属郡医師会
指宿市

指宿医師会

錦江町
南大隅町

肝付町

肝属東部医師会
肝属保健医療圏

知名町

与論町

肝属郡医師会の医療圏は垂水市、錦江町、南大隅町の一市二町

肝属郡医師会の概要
地域別の会員医療機関数
病院診療所

垂水市

19

錦江町

15

南大隅町

04

●医師会員数 43名●医師会直営（肝属郡医師会立病院、老人保健施設みなみかぜ、居宅支援事業所みなみかぜ・コスモス苑）●垂水市から指定管理（垂水中央病院、老人保健施設コスモス苑）

合計6施設運営

垂水地区の地域の概要●人口15,591人（2015年8月1日現在）

約13,000人（2025年）※特に20～64歳までの働き手世代の減少率が大きい●高齢化率37％●医療機関数 病院（2）診療所（9）※強化型在宅療養支援病院（1）●歯科医院（7）●特養（1）●薬局（11）●老健（2）●グループホーム（6）

在宅療養支援診療所（3）●訪問看護ステーション（1）●居宅介護支援事業所（6）●小規模多機能型居宅介護（5）●地域包括支援センター（直営：1）

垂水中央病院の概要【病床数】126床（一般病床91床 療養病床35床）【平均入院数】105.0名／日（病床稼働率83.3%）【外来患者数】206.7名／日【医師数】13名【診療科】内科、循環器内科、消化器内科
神経内科、呼吸器内科、外科
放射線科、整形外科、眼科
泌尿器科（人工透析）、耳鼻咽喉科
リハビリテーション科、糖尿病内科
血液内科（計14科）【沿革】1978年3月開設
1998年4月初回病院機能評価機構認定（認定番号第19号）
2014年3月電子カルテ本格稼働
2014年11月日本医療機能評価機構４回目認定

在宅医療への取組み状況
日本中が今後直面しつつある高齢化や人口減少を先取りしている垂水市では、垂水市の基幹病院である垂水中央病院を中心に、地域包括ケア体制で対応しようと考え、平成24年度から訪問診療・訪問看護・訪問リハビリの体制を強化し、積極的に在宅医療に取り組んできた。
訪問診療・訪問看護・訪問リハビリ件数（延数）・平成24年4月 在宅療養支援室創設（在宅医師１名 訪問看護師１名でスタート）

・平成24年5月
・平成27年3月

平成24年度

平成25年度

平成26年度

訪問診療249507544

訪問看護308642898

訪問リハビリ

800

1,043

1,695

在宅療養支援病院
強化型在宅療養支援病院●垂水地区の後方支援病院としての役割（患者急変時は積極的に受け入れ）●訪問リハビリスタッフ3名（その他必要時にＳＴも訪問）※平成24年度と比較すると約2～3倍増加

在宅医療推進地域支援事業の事業目標（委員の構成）14名◆事業運営委員会（平成25年度～）

医師会長（1）、副会長（1）、垂水中央病院

垂水地区会員医師（9）院長（1）、副院長（2）（事業内容）
・在宅医療の推進に向けた事業計画の企画立案や事業全体の管理運営

・地域在宅医療推進連絡協議会の運営
・その他必要な事項の検討（開催回数）
基本的に毎月1回（垂水中央病院にて）垂水地域における地域包括ケア体制の確立

医療と介護の連携の推進

垂水地区の地域課題

1.医療と介護の連携が不十分である

3.住民の在宅医療に対する理解が不十分

2.在宅生活にスムーズに戻れない

4.医師の不在時の対応

地域課題の解決に向けた取り組み①◆在宅医療推進研修会の開催【課題】
１.医療と介護の連携が不十分

地域包括ケアの理解に向けた多職種参加の研修会を開催（第1回）

第1回講師：毛利通宏氏

開催日：平成27年6月14日

開催場所：垂水ベイサイドホテルアザレア

第2回講師：猪飼周平氏

演題：「ケアの原点回帰～過疎・高齢化の中で考えたこと～」
講師：毛利通宏氏（南風病院 緩和ケア内科 部長）（第2回）
開催日：平成27年8月18日
開催場所：垂水ベイサイドホテルアザレア
演題：「地域包括ケアの展望へ」
講師：猪飼周平氏（一橋大学大学院社会学研究科／社会学部教授）

毎回約100名前後参加
開催の際は、垂水市からも協力を頂いている

地域課題の解決に向けた取り組み①【課題】
１.医療と介護の連携が不十分◆訪問リハビリテーションカンファレンス（開催場所）
・垂水中央病院 リハビリテーション室
訪問リハビリスタッフ
地域包括支援センター職員（開催日時）
・毎月1回第1木曜日 16時00分～（参加者）
・訪問リハビリスタッフ
・居宅ケアマネ・地域包括支援センター職員
・在宅医療推進コーディネーター 等

居宅ケアマネ地域課題の解決に向けた取り組み②◆医療と介護の連携に関する作業部会【課題】
２.在宅生活にスムーズに戻れない

平成27年度に鹿児島県医師会で作成した「医療と介護の連携ガイドライン」を参考に、垂水地区でも「退院支援」について、医療と介護の連携に向けたルールづくりを行う作業部会を設置●作業部会を合計3回開催
・第1回 8月24日
・第2回 9月2日
・第3回 9月16日●毎回約35～40名参加●医療機関、薬局、特養、老健、地域密着型、地域包括支援センター、居宅支援事業所、行政等様々な関係機関から参加（垂水市の地域包括ケア体制整備検討会のメンバーが中心）

開催時間は18時00分～19時30分まで

地域課題の解決に向けた取り組み②
作業部会のイメージ

退院支援作業部会【課題】
２.在宅生活にスムーズに戻れない※各作業部会に10～15名参加

入院時作業部会○入院時の医療と介護の情報共有の現状を把握し、よりよい入院時の連携について検討する

入院中作業部会

退院時作業部会○入院中に行われるカンファレンスの現状を把握し、医療・介護双方にとって効果的なカンファレンス開催について検討する○退院時の医療と介護の情報共有の現状を把握し、よりよい退院時の連携について検討する

1～2回目の作業部会で現状について意見を出し合った結果、まだまだ連携が不十分であることがわかった

地域課題の解決に向けた取り組み③【課題】
３.住民の在宅医療に対する理解不足◆市民向け在宅医療講演会の開催・パンフレット作成
パンフレットを作成し市民に配布
在宅医療推進講演会
平成27年2月27日開催
講師：古川誠二氏（与論島：パナウル診療所 所長）
地域で献身的な医療活動に取り組む医師を顕彰する「第3回日本医師会赤ひげ大賞」を受賞

地域課題の解決に向けた取り組み③◆在宅療養支援外来（外来設置場所）

・垂水中央病院外来（来院できない時は、患者宅等場所を変えて行う場合あり）（内容）
・在宅医療に関する相談等に在宅医師や訪問看護師が直接対応（対応時間）
・毎週月曜日の午前中（事前予約）※緊急の場合は随時対応（主な相談者）
・患者や家族、ケアマネジャーや地域包括支援センター職員等【課題】
３.住民の在宅医療に対する理解不足

地域課題の解決に向けた取り組み③

医師看護師

在宅医療推進コーディネーター

訪問リハビリスタッフ

診察室にて患者宅にて【課題】
３.住民の在宅医療に対する理解不足

地域課題の解決に向けた取り組み④
医師の不在時の対応を強化（垂水中央病院）【課題】
４.医師の不在時の対応●在宅療養支援室

・平成24年4月（在宅医師1名在宅療養支援室創設
看護師1名でスタート）

・平成24年5月

在宅療養支援病院

・平成27年3月

強化型在宅療養支援病院●垂水地区の後方支援病院としての役割強化（患者急変時は積極的に受入れ）●垂水地区の救急患者の2/3は垂水中央病院へ
在宅療養支援室スタッフ

今後の事業展開〇平成24年度から、垂水市が定期的に開催している地域包括ケア体制整備検討会（通称：参木会）等、行政も積極的に体制作りに取組
み、関係機関の「顔の見える関係作り」はある程度できていると考えられる。今後は、一歩踏み込んで垂水地区の「連携の見える化」にこの事業を通じて取組む〇垂水地区の在宅医療推進のために、「退院支援」から「日常の療養支援」「急変時の対応」「看取り」までの様々な支援を、関係機関の連携により包括的かつ継続的に提供できる体制作りに取組む今後の事業展開
垂水地区の医療・介護・行政の連携体制の構築

医療介護○居宅系サービス

垂水中央病院（在宅療養支援・後方支援）

・居宅介護支援事業所
・訪問介護 ・通所リハビリ・通所介護 ・訪問入浴・ショートスティ○施設系サービス

・かかりつけ医
・歯科医院
・薬局
・訪問看護ステーション
・訪問リハビリ・介護老人福祉施設（特養）
・介護老人保健施設○地域密着型サービス
・小規模多機能型居宅介護・グループホーム

行政・垂水市・地域包括支援センター
・地域振興局

ご静聴ありがとうございました