102日呼吸誌●原1（2），2012著

呼吸器・縦隔疾患診断における超音波気管支鏡ガイド下針生検の有用性
南大輔ａ

瀧川奈義夫ｂ

堀田勝幸ａ

村上斗司ａ

市原英基ａ

田中寿明ａ

久本晃子ａ

谷本安ａ

谷本光音ａ

木浦勝行ａ

要旨：2009 年 5 月から 2010 年 12 月までに，肺門・縦隔リンパ節腫大症例の診断において超音波気管支鏡ガイド下針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration：EBUS-TBNA）を施行した 40 症例について，診断，リンパ節部位・サイズ，穿刺回数，合併症について検討した．EBUS-TBNA で診断されたのは 26 例（肺腺癌 9 例，肺扁平上皮癌 4 例，肺小細胞癌 4 例，分類不能肺癌 3 例，悪性胸膜中皮腫 1 例，悪性リンパ腫 1 例，サルコイドーシス 3 例，結核性リンパ節炎 1 例：感度 74.2％，特異度 100％）であった．肺腺癌 2 例において上皮成長因子受容体（epidermal growth factor receptor：EGFR）遺伝子変異が検出された．40 症例 44 個のリンパ節に穿刺が行われ，長径中央値 22 mm（範囲 10〜60mm），穿刺回数中央値 2 回（範囲 1〜5 回）であった．合併症は血痰 5 例，発熱 5 例のみであった．EBUSTBNA は肺癌診断のみでなく，悪性胸膜中皮腫，悪性リンパ腫，サルコイドーシス，抗酸菌感染症の診断に対しても有用であると考えられた．
キーワード：超音波気管支鏡ガイド下針生検，上皮成長因子受容体遺伝子変異，悪性胸膜中皮腫，悪性リンパ腫，結核性リンパ節炎．
Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，
Epidermal growth factor receptor gene mutation，Malignant mesothelioma，Malignant lymphoma，Tuberculosis lymphadenopathy

緒言

コンベックス走査式超音波気管支鏡ガイド下針生検併症について検討した．

成績（endobronchial ultrasound-guided transbronchial nee-EBUS-TBNA で診断されたのは 26 例（肺腺癌 9 例，

dle aspiration：EBUS-TBNA）は，肺癌症例において低肺扁平上皮癌 4 例，肺小細胞癌 4 例，分類不能肺癌 3 例，侵襲ながら高精度に肺門部原発病変・リンパ節転移診断

悪性胸膜中皮腫 1 例，悪性リンパ腫 1 例，サルコイドーを可能とした ．従来は縦隔鏡で行っていた気管・気管シス 3 例，結核性リンパ節炎 1 例：感度 74.2％，特異度支周囲病変に対する質的診断を，局所麻酔下に経気管支100％）であった．EBUS-TBNA で診断に至らなかった的に行うことができ，世界的にも急速に普及している2）．

14 例中 9 例（CT ガイド下肺生検 3 例，外科的切除 3 例，我々の経験した肺門・縦隔リンパ節腫大を伴う診断未確

経気管支肺生検 1 例，縦隔鏡による生検 1 例，脳転移巣

定症例における EBUS-TBNA の有用性を検討した．

切除 1 例）は組織診断が可能であったが，5 例は組織診

1）

研究対象と方法断に至らず臨床診断とした（非特異的リンパ節腫大 2 例，サルコイドーシス1例，非定型抗酸菌症1例，肺膿瘍1例）．

2009 年 5 月から 2010 年 12 月までの 40 症例について

EBUS-TBNA において得られた検体は多少の凝血塊を診断率，リンパ節部位・サイズ（長径），穿刺回数，合含むものの，診断に十分な検体であった．epidermal
growth factor receptor（EGFR）遺伝子変異の検出を肺連絡先：南 大輔〒700‑8558 岡山市北区鹿田町 2‑5‑1ａ

岡山大学病院呼吸器・アレルギー内科ｂ

川崎医科大学附属川崎病院総合内科学 4（E-mail: d-minami@bj8.so-net.ne.jp）（Received 30 Jun 2011/Accepted 18 Oct 2011）

腺癌 2 例で試み，2 例とも活性型遺伝子変異を認めた．
悪性胸膜中皮腫は免疫染色（サイトケラチン（cytokeratin）AE1/3 陽性，ビメンチン（vimentin）陽性，カルおよびWilms tumor 1蛋白質
（WT1）
レチニン（calretinin）が一部陽性，癌胎児抗原（carcinoembryonic antigen：CEA）陰性）を追加し確定診断が得られた（Fig. 1）．

EBUS-TBNA 有用症例の検討

103

DFig. 1 （A）A chest X-ray film shows right hilar lymphadenopathy, pleural thickness, and effusion.（B）Chest computed tomography reveals mediastinal right hilar lymphadenopathy and pleural thickness.（C）An endobronchial ultrasound shows a lymph node（#4R）.（D）Pathological specimens show that malignant epithelioid cells admixed with inflammatory cells（hematoxylin-eosin（HE）staining）, positive staining of vimentin, cytokeratin AE1/3, calretinin and
WT1, and negative staining of carcinoembryonic antigen（×100）.

結核性リンパ節炎では乾酪性壊死組織，類上皮細胞が採1 回 50％，2 回 68 .8％，3 回 70％， お よ び 5 回 で は取され（Fig. 2），穿刺針の洗浄液から Mycobacterium tu-100％であり，穿刺回数が多いほど向上する傾向にあった．

berculosis が検出された．40 例中 12 例は肺野病変を認め

合併症は血痰 5 例，発熱 5 例であったが，重篤な合併症たため，肺門・縦隔リンパ節に対する EBUS-TBNA とは認められなかった．一方で穿刺回数が多いほど合併症同時に経気管支肺生検を行った．12 例中 3 例（25％）

は出現しやすい傾向にあった（穿刺 1 回：血痰 2 例，2回：では肺野病変に対してアプローチ困難であり，EBUS-血痰 1 例，発熱 2 例，3 回：血痰 2 例，発熱 3 例）
（Table 1）．

TBNA の検体で確定診断が得られた．40 症例 44 個のリンパ節（#4R：16 個，#4 L：2 個，#7：20 個，#10：2 個，考察#11：4 個）に穿刺が行われた．長径中央値は 22 mm（範EBUS-TBNA は，低侵襲で高精度の肺癌，リンパ節穿刺回数は 1 回 12 例，2 回 16 例，
囲 10〜60 mm）であり，転移診断における有用性が報告されている1）．超音波で3 回 10 例，5 回 2 例であった．穿刺回数による正診率は病変を抽出しながら確実な針生検が行えるため，感度

日呼吸誌

104

1（2），2012

Fig. 2 （A）Chest computed tomography reveals mediastinal lymphadenopathy（#7）, bilateral pleural effusion.（B）An
endobronchial ultrasound shows a lymph node（#7）.（C）Histological findings reveal caseous granulomatous inflammation（hematoxylin-eosin staining, ×100）.

94％，特異度 100％との報告もあり3），2007 年に改訂された American College of Chest Physicians の肺癌診療ガイドラインでは推奨検査方法の一つとして記載されている4）．我々の施設においても 2009 年 5 月から導入が行
われ，肺門・縦隔リンパ節腫大を伴う肺癌診断のみでな
く，遺伝子変異解析，悪性胸膜中皮腫，悪性リンパ腫，サルコイドーシス，抗酸菌感染症の診断に対しても有用であった．
EBUS-TBNA に よ り 得 ら れ た 検 体 で，EGFR，echinoderm microtubule associated protein-like 4-anaplastic

Table 1

Patient characteristics

Median age（range），years
Gender（men/women）
Site of lymph nodes#4R/#4 L/#7/#10/#11
Lymph-node diameter（range），mm
Number of needle passes
1/2/3/4/5
Complications
Fever（＞37.5ºC）
Bloody sputum

60（27‑83）
27/13
16/2/20/2/422（10‑60）
12/16/10/0/2
55

lymphoma kinase（EML4-ALK）融合遺伝子を含めた多くの分子マーカーで精度の高い検出が可能であるとされとされている10）．本症例においても気管分岐部リンパ節ている ．今回，EGFR 遺伝子検出が認められた 2 症例に対して EBUS-TBNA を行い，穿刺針の洗浄液の poly-はいずれも performance status 不良であり，Inoue らにmerase chain reaction 法により結核と診断された．得ら

より有用性が報告されたゲフィチニブの初回治療導入

れた組織像も乾酪性壊死および類上皮細胞の存在を認めに速やかに結びつけることができた．

た．結核性リンパ節炎は確定診断に難渋することも少な

5）6）

悪性胸膜中皮腫は画像上，肺癌の鑑別が必要と考え気管支鏡によるアプローチを行い，EBUS-TBNA によりくないため，侵襲性の少ない EBUS-TBNA は有用であると考えられた．

採取した組織を免疫染色したことで，確定診断に至った．

サルコイドーシスに対する EBUS-TBNA の有用性も悪性胸膜中皮腫の確定診断には胸腔鏡が用いられてきた

報告されている11）．我々の施設においても 3 例が診断可が7），近年では縦隔側に明らかな腫瘤形成のある一部の能で，1 例は経気管支肺生検で診断困難であり，EBUS-症例においては侵襲の少ない EBUS-TBNA の有用性がTBNA により確定診断に至った．Oki らによれば，I/II報告され ，我々も同様の知見を得た．

期のサルコイドーシスにおける EBUS-TBNA は経気管8）

悪性リンパ腫においては EBUS-TBNA を気管分岐部支肺生検と比較し低侵襲で有意な診断率の向上を認めたリンパ節に対して行い，細胞診で中型から大型異型核をとされる12）．縦隔および肺門の腫大を伴うサルコイドー有するリンパ系細胞を認め（class V），生検で得られたシス症例においては，従来の気管支肺胞洗浄，経気管支組織で免疫染色を行い確定診断（T 細胞性顆粒リンパ球

肺生検によるアプローチに加えて EBUS-TBNA を併用増多症）に至った．大久保らも，EBUS-TBNA で十分することは有用と考えられる．

な検体の採取が行えれば免疫染色による血液疾患の診断

我々の施設のリンパ節へのアプローチでは，#4R，#7への応用が可能であると報告しており9），血液疾患で肺を中心とした縦隔リンパ節への穿刺が多く，手技のうえ門・縦隔リンパ節腫大を伴う場合の EBUS-TBNA の需では #7 への穿刺が比較的容易に行えた．経気管支肺生

要はさらに高まることが予想される．

検によるアプローチが解剖学的に困難な肺野病変を伴う

EBUS-TBNA は，結核性リンパ節炎の診断にも有用症 例 で も， 肺 門・ 縦 隔 リ ン パ 節 が 腫 大 し て い れ ば

EBUS-TBNA 有用症例の検討

105

EBUS-TBNA で確定診断が可能である．#7 への穿刺な

5）Sakairi Y, Nakajima T, Yasufuku K, et al. EML4-どは比較的容易に行えるため，アプローチが困難な肺野

ALK Fusion Gene Assessment using metastatic

病変に肺門・縦隔リンパ節腫大を伴う症例に対しては，経気管支肺生検によるアプローチに加えて EBUS-TBNA を併用することは有用と考えられる．穿刺は回数が多いほど正診率が向上する傾向にあった．一方で穿刺回数が多いほど合併症は出現しやすい傾向にあった．適切な穿刺回数については 2 回以上または 3 回が望ましいな
どの報告がある13）14）．穿刺回数を増やすことは診断率の向上に寄与すると考えられるが，検査時間も延長し，また急性縦隔炎などの合併症15）16）には注意を払わねばならず，適切な穿刺回数および検査時間については前向き研究が必要と思われる．EBUS-TBNA で確定診断に至らなかった原因としては，検体採取量の不足，組織の挫滅などが考えられた．我々の施設では，基本的技術の向上を目的としてバーチャルリアリティ気管支内視鏡シミュレータを導入しているが，実際は多数の症例を経験する必要があることは言うまでもない．

結語

従来の気管支鏡ではアプローチが困難であった肺門・縦隔病変，中枢気道に接した末梢型肺癌の診断確定のみ
でなく，遺伝子変異の解析，その他悪性胸膜中皮腫，悪性リンパ腫，サルコイドーシス，抗酸菌感染症に対しても有用であった．
市村浩一先生，柳井広之先生に深謝いたします．

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106

日呼吸誌

1（2），2012

Abstract

Efficacy of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis ofchest and mediastinal diseases
Daisuke Minami a, Nagio Takigawa b, Katsuyuki Hotta a, Toshi Murakami a, Eiki Ichihara a,Hisaaki Tanaka a, Akiko Hisamoto a, Yasushi Tanimoto a, Mitsune Tanimoto a and Katsuyuki Kiura a
Department of Respiratory Medicine, Okayama University Hospital
Department of General Internal Medicine 4, Kawasaki Medical SchoolabFrom May 2009 to December 2010, forty patients underwent endobronchial ultrasound transbronchial needle
aspirations（EBUS-TBNA）in our hospital. We examined their medical records to obtain information concerning
the diagnosis yields, the sites and sizes of lymph nodes, the number of needle passes, and other complications. The
definitive diagnoses were made using EBUS-TBNA in 26 patients（9 lung adenocarcinomas, 4 lung squamous cell
carcinomas, 4 small-cell carcinomas, 3 nonsmall cell lung carcinomas, 1 mesothelioma, 1 lymphoma, 3 sarcoidoses,
and 1 tuberculosis lymphadenopathy; sensitivity, 74.2％; specificity, 100％）.Active epidermal growth factor receptor gene mutation was found in 2 adenocarcinomas using EBUS-TBNA specimens. The median of the longest diameter in 44 lymph nodes from 40 patients was 22 mm（range 10‑60）,and the median number of needle passes
was 2 times（range 1‑5）
. Five patients experienced fever and bloody sputum; however, no severe complications
appeared. EBUS-TBNA seemed useful for diagnosing not only mediastinal and hilar lymph-node metastases in patients with lung cancer, but also mesotheliomas, lymphomas, sarcoidoses, and mycobacterium infections.