ブルーカード いつも守られているという安心感

ブルーカード サービス範囲

病気の場合や危急の場合、 または介護の必要性などに関してご相談を承ります。 お手伝いは迅速に、 安全にそして手際よくアレンジいたします。

－ アレルギー情報、 事前指示書または世話人指示書のその場合には下記の情報を必要とします。
かかりつけの医師の名前、 住所。
救急時に連絡すべきご家族のお名前。
アレルギーやその他の病歴。
医療事前指示書 * あるいは世話人指示書を保管している方のお名前。
貴方がご希望する救援処置。

ような緊急時に必要なデータの保管および他者への伝達。
－ 緊急時の電話または電子メールによる連絡先情報の提供。
－ 病気あるいは介護のケースで、 24 時間以内のご相談とサポート。
－ 介護人が急に欠如した場合、 代わって世話する人のアレンジ。
－ 介護申請に関してのご相談と救援手配。
－ 医療制度の主な変更に関しての情報 （年に２回）。
－ 緊急医師が処方した薬品を、 薬局より自宅へお届け

一回払い料金 26.50 ユーロで、 上記の情報を当方で保管いたします。 その後、 お名前と連絡先を記入したカードをお渡しいたします。 このカードは常に身近に携帯願います。
もし貴方の身に何かが起こった場合、 貴方ご自身または救助人が救援センターに連絡します。 その後センターより救助スタッフにアレルギーや主な病気に関しての情報が伝達され、ご家族にも連絡が入ります。 センターには貴方が制作された事前指示書の存在の有無、 誰が緊急時における貴方の意思の決定権を有するかが登録されています。

する有料サービス （５ユーロ）。

ブルーカード料金
一回払い 26.50 ユーロ。 有効期間 ： ７年間。
カード紛失の際の新しいカードの再発行 ： 15 ユーロ。

必要の場合は、 24 時間以内に在宅介護、 または緊急電話 Notruf-Service** のアレンジをいたします。
貴方が常に安心していられるよう、 救援処置は迅速に、手際よく行われます。
このサポートは、 ディアコニー救援センターが提供しております。 裏面の申込書にご記入のうえ、 下記の住所に送付してください。
Diakonie-Ruf ディアコニー救援センター
Platz der Diakonie 1
40233 Düsseldorf* もし自分が意思表示が不可能な昏睡状態に陥った場合、どのような治療あるいは対策を取ってほしいかということを表明した書類。
** ボタンを押すだけで救援センターと連絡がとれるシステム。

ブルーカード 自宅でのサポート
Diakonie-Ruf ディアコニー救援センター
Platz der Diakonie 1
40233 Düsseldorf
電話番号 ： 0211 7353-370
www.diakonie-duesseldorf.de
寄付金口座番号
Stadtsparkasse Düsseldorf
銀行番号 ： 300 501 10
口座番号 ： 10 105 757
Diakoniec 竹の会 翻訳・無断転載禁止○

ブルーカード サポートの申請

ブルーカード 緊急時の連絡先

ブルーカード 緊急時が起こる前に緊急時には下記の人に連絡願います。

同意書1．
...........................................................................................

.................................................................................
姓.................................................................................
名.................................................................................
住所.................................................................................
郵便番号 ・ 都市名.................................................................................
電話番号.................................................................................

姓...........................................................................................
名...........................................................................................
あるいは施設 ( 教会、 世話人協会 )...........................................................................................
電話番号...........................................................................................
第２電話番号 （携帯、 オフィスなど）

アレルギー反応がある薬剤名 ：.................................................................................
下記 抗血液凝固剤を服用しています ：.................................................................................
.................................................................................

２．
...........................................................................................
姓

受取人
DIAKONIE-RUF
KD – BANK eG Duisburg 支店
BLZ 350 601 90, 口座番号 101 188 1102...........................................................................................
名...........................................................................................
あるいは施設 ( 教会、 世話人協会 )...........................................................................................

下記の持病がある、 下記の病気をしたことがある ：□ 糖尿病□ インシュリンの注射を定期的にしている。
□ 脳梗塞□ 心筋梗塞

口座自動引き落とし委任状□ 上記の人物は私の世話人事前指示書を保管している。
□ 上記の人物は私の任意後見代理権書類を保管している。

.................................................................................

.........................................................................................
日付および署名

メールアドレス□ 上記の人物は私の医療事前指示書を保管している。
生年月日

緊急時に私の医療関連の情報が医療スタッフへ伝えられることに同意します。

...........................................................................................

メールアドレス.................................................................................

下記のケースの場合、 私の指定した人にディアコニーより連絡が行くことを承諾します。
‐ 病院に入院の指示があった場合。
‐ 引越しの場合。
‐ 世話人が必要になった場合。
‐ 死亡。

電話番号

この書をもってディアコニ ― が私の口座より、 ブルーカード
料金 26.50 ユーロを下記の口座から期日に自動引き落としすることに同意します。
.........................................................................................
口座番号...........................................................................................

.........................................................................................
銀行名...........................................................................................

.........................................................................................
銀行番号

第２電話番号 （携帯、 オフィスなど）

メールアドレス

かかりつけの医師 ：.................................................................................

□ 上記の人物は私の医療事前指示書を保管している。

.................................................................................

□ 上記の人物は私の任意後見代理権書類を保管している。

□ 上記の人物は私の世話人事前指示書を保管している。

.........................................................................................
都市名、 日付および支払人の署名

氏名
Hanako Nippon
12.345
表

12/2019

登録番号
カードの有効期限

裏

緊急時および救助時のために下記の番号にお電話ください。
カード所持者の重要なデータがわかります。
（連絡先、 アレルギー情報、 医療事前指示書のことなど）