「保証人（日本国外）・日本国内連絡先人同意書」について入学手続にあたり、日本国外に居住する者を保証人として届ける場合は、下記の様式を印刷して使用してください。
記入にあたっては、下記の【記入上の注意点】をよく読み、必要事項を正確に記入してください。
【記入上の注意点】
・A4 用紙で印刷し、黒色のボールペンを使用してください。
（消えるボールペンは不可）・「保証人（日本国外）」、「日本国内連絡先人」の署名欄は、保証人・日本国内連絡先人が自身で記入してください。
・記入後、他の入学手続書類とともに本学所定の封筒に入れて、自らが該当する入学手続期間内に提出してください。

問合せ先東京都立大学管理部教務課 入学手続担当
TEL：042-677-1111（代表）内線：2224
Email：kyomu●jmj.tmu.ac.jp（メールを送信する際は●を＠に変換してください。
）※受付時間：祝祭日を除く平日の９時～17 時

保証人（日本国外）
・日本国内連絡先人同意書

1/2

Agreement Form for Guarantor who resides outside Japan andContact person who resides inside Japan１

学生の学修番号・所属及び氏名

Student ID Number, Faculty/Department and name of the student
学修番号Student ID Number
学部・学科
Faculty/Department
学生氏名Name of the Student
２

日本国内連絡先人が引き受ける事項

Matters a contact person who resides inside Japan undertakes（１） 定期的に送付する通知について
Regarding regular notifications① 授業料に関する通知の代理受領
To receive notifications regarding tuition on behalf of the guarantor
・引落に関するはがき又は納付書（毎年 5 月、10 月）
A post card or payment notice regarding debits (Annual in May and October)② 寮費に関する通知の代理受領（学生寮及び国際学生宿舎に入寮している場合のみ）
To receive notifications regarding dormitory fees on behalf of the guarantor (Only when the student
resides in Student Dormitory or International Student House)
・引落に関するはがき又は納付書（毎月）A post card or payment notice regarding debits (every month)③ 1・2 年次（健康福祉学部は 1 年次のみ）学業成績表の代理受領（毎年 5 月）
To receive academic grades report on behalf of the guarantor in 1st and 2nd year (only in 1st year for
Faculty of Health Sciences) (Annual in May)
※3 年次以上（健康福祉学部は 2 年次以上）は学部により異なる
It differs among faculties when the student is in 3rd year and over. (2nd year and overfor Faculty of Health Sciences)（２）

納入期限までに授業料を納入されなかった場合の授業料未納のお知らせの代理受領
To receive notice of unpaid tuition on behalf of the guarantor when tuition hasn’t been paid by the due date（３）

懲戒処分にかかる通知の代理受領
To receive notifications regarding disciplinary action on behalf of the guarantor（４）

命令退学にかかる通知の代理受領
To receive notifications regarding withdrawal by order on behalf of the guarantor（５）

退学願等、身分異動にかかる申請書類の代理署名
To sign applications for changing the status of the student such as Request for withdrawal
on behalf of the guarantor（６）

健康診断書の代理受領 To receive Health Report on behalf of the guarantor※学生本人と連絡が取れない場合又は本人の同意がある場合に限る※It would be only when TMU cannot have a contact with the student or the student agreed that thecontact person would receive it.

（７）

緊急時の連絡受付（８）

その他、大学から保証人に送付する各種通知の代理受領
To receive other various notifications TMU sends to the guarantor on behalf of the guarantor

To receive an emergency contact※住所変更された場合は、速やかに、学生を通じて、新しい住所を大学に届け出ること※When the address of the contact person who resides inside Japan has been changed, please notify TMU ofthe new address promptly through the student.
日本国外に居住する者を保証人として届け出る場合はこの様式を提出する必要があります。

You are required to submit this form if you would register a person who resides outside Japan as a guarantor.

2/2【保証人（日本国外）の署名欄】【Signature of Guarantor who resides outside Japan】

東京都立大学学長 殿To President of Tokyo Metropolitan University
東京都立大学に入学を許可された前記１の者に関することがらについて、私が引き受けます。また、日本国内連絡先人が前記２の各事項を引き受けることに同意し、日本国内連絡先人と密接に連携いたします。

I hereby agree to undertake responsibility for the matriculated student mentioned before in #1 as his/herguarantor and also agree that the contact person who resides inside Japan would undertake responsibility
on each matter mentioned before in #2. I would have close communication with the contact person whoresides inside Japan.
日付/Date

保証人 Name of Guarantor in print（自署）Signature of Guarantor

生年月日（西暦）

Date of Birth年月日

YearMonthDay【日本国内連絡先人の署名欄】【Signature of Contact person who resides inside Japan】

東京都立大学学長 殿To President of Tokyo Metropolitan University
東京都立大学に入学を許可された前記１の者に関し、前記２の各事項を私が引き受けることに同意し、保証人と密接に連携いたします。

I hereby agree to undertake responsibility on each matter mentioned before in #2 concerning thematriculated student mentioned before in #1 through close communication with the guarantor.
日付/Date日本国内連絡先人

Name of Contact person who resides inside Japan in print（自署）Signature of Contact person who resides inside Japan

生年月日（西暦）

Date of Birth年月日

YearMonthDay

日本国外に居住する者を保証人として届け出る場合はこの様式を提出する必要があります。

You are required to submit this form if you would register a person who resides outside Japan as a guarantor.