様式例第 1 号の３【譲受人が農業生産法人の場合に使用するもの】

記入例

農業生産法人が許可後に農作業の用に供する農地等の面積※6 【下限面積要件】農地法第３条第２項第５号

５面

農地法第３条の規定による許可申請書（農業生産法人用）

積の合計

農地

※面積の合計が５０アール未満で下限面積の例外
下記

農地の賃貸借権したいので，農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。※1

を 設定（5 年間）

６

当
譲譲２事
渡受者

氏人
人

宮農㊞※2

宮 城 県太郎村 田 農 産
村田 町太郎り がな

住所（主たる事務所の所在地）

名（名称）

㊞

生産する農畜産物

城

備考（職業，事業内容等）

宮城県○○
電話（）
－
村田町大字○○字○○1 番地
電話（）
－

県太郎

有限会社 村田農産
代表取締役 村田 町太郎

市区町村名

在・地

農業（90 歳）農業・農産物加工・販売

村田町地目

台帳

現況

田

田

面番

村田字村田 100 番地
村田字村田 10１番地【農業生産法人要件】農地法第２条第３項第１項
売上高

田

積
㎡
5,000

田

10,000

所有者
氏 名
又は名称
宮城
宮城

所有者が登記簿と異なる場合

所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種類
権利者の氏名・内容
又は名称

７

２年前（実績）

米

○○○千円

千円

１年前（実績）

米

○○○千円

千円

初年度（実績又は見込み）

米

○○○千円

千円

２年目（見込み）

米

○○○千円

千円

３年目（見込み）

米

○○○千円

千円

構成員※12 の状況
構成員区分※

県太郎
県太郎

13

15,000 ㎡

理事
等である者※
14

２

３ 権利を設定し，又は移転しようとする契約の内容(1) 権利の種類
賃貸借権の設定(2) 移転（設定）の時期
平成○○年○○月○○日
平成○○年○○月○○日(4) 賃貸借（使用貸借）期間
平成○○年○○月○○日～ ＿５＿年間(5) 移転（設定）の対価，賃料等
10ａ当り 10,000 円
総額 150,000 円(6)
信託契約の内容（信託の引受けによる権利取得の場合）【信託要件】農地法第３条第２項３号【農業生産法人要件】農地法第２条第３項第２号
議決
権数

氏名・名称

※15

（構成員区分 1～6 の場合に記載）

□□
□
□
□
□
□
□

農地等の提供面積
権利の種類

面

積（構成員区分 1 の場合）

農業への従事日数※16
前年実績（構成員区分 2 の場合）

○○○○

60

所有権

30,000300

300

○○○○

10

所有権

5,000300

300

○○○○

10

所有権

5,000300

300

○○○○

10

所有権

5,000300

300

○○○○

10

所有権

5,000300

300

農業関係者（構成員区分１～４，６）の議決権の割合

100％

自作地※4
田

有地

貸付地※4300,000 ㎡

３→基幹的な農作業の委託をしている個人

所有権以外の土地
非耕作地※5㎡

借入地※4㎡

関連事業者（構成員区分５）の割合㎡

４→農地保有合理化法人，地方公共団体，農業協同組合又は農業協同組合連合会

８理事等※21 の状況

６→承認会社※20【農業生産法人要件】農地法第２条第３項第３号

㎡

法人の事業

農業への従事日数※16
畑

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

樹園地

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

300,000 ㎡㎡㎡

250,000 ㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

計
採草放牧地

非耕作地となっている農地等がある場合，所在・状況及び理由※5％

２→常時従事者

５→法人の事業に係る物資の供給若しくは役務の提供を受ける者又は法人の事業の円滑化に寄与する者
非耕作地※5貸付地

250,000 ㎡（構成員区分 3,5,6 の場合）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

農業生産法人が現に所有権等を有する農地等の利用状況※3 【全部効率利用要件・転貸要件】農地法第３条第２項第１号，６号
所

農作業委託内容※17
取引関係の内容※18
構成員株主氏名※19

見込み※構成員区分：１→所有権又は使用収益権を提供した者及び提供することが確実と認められる者
４

左記農業に該当しない事業※10業※10

農千円

２２筆関連事業等の内容※9○○○千円

２筆数

※8

米

１計

左記農業に該当しない事業の内容業

３年前（実績）※11１(3) 土地引渡の時期に該当する場合は，別紙の１に記載して下さい。

※2

許可を受けようとする土地の所在等

所

㎡

事業の種類

申請者の氏名，住所等
ふ

採草放牧地

様
申請者
譲渡人 氏名（又は名称）
譲受人 名称有限会社
代表者氏名
代表取締役１300,000 ㎡

農業生産法人の事業の種類，売上高及び権利取得後の事業計画

平成○○年○○月○○日
村田町農業委員会会長

※7

氏

名

住所

役職

うち農作業への従事日数

※22

前年実績

見込み

前年実績

見込み

○○○○

○○○○

○○

300

300

240

240

○○○○

○○○○

○○

300

300

240

240

○○○○

○○○○

○○

300

300

240

240

○○○○

○○○○

○○

300

300

240

240に必要な農業日数※23記載要領【様式例第１号の３記載用】
９

農作業に従事する者の数等の状況【全部効率利用要件】農地法第３条第２項第１号
従事状態※24

現在の状況

今後の見込み

農作業経験の状況※25

常時雇用している労働力

５ （人） 20 年以上（水稲）

臨時雇用している労働力

３ （人）常時雇用している労働力

５ （人）臨時雇用している労働力

３ （人）○別紙の４（区分地上権等の設定）に該当する場合は，申請書４～12 までの記載が不要です。

通作距離等※26
事務所から車で３分※農地等が転貸される場合は，別紙の２（貸付要件の例外※27），賃借権が設定された農地等の所有権を取得する場合には別紙の３（全部耕作要件の例外※28）についてもそれぞれ記載して下さい。
10 農業生産法人の機械等の所有状況※29 【全部効率利用要件】農地法第３条第２項第１号
農種類

ﾄﾗｸﾀｰ機

具

家

耕耘機

田植機

ｺﾝﾊﾞｲﾝ

牛

豚

畜
鶏確保済

2台

台

5台

3台

頭

頭

頭

導入予定

台

台

台

台

頭

頭

頭

上記数量のうち，リース契約がある場合はその内容※29：
今後導入予定の機械等がある場合は資金繰りの内容※30：
作物名称※31 水稲
作付面積300,000

作付（予定）作物の内容及び面積

作物名称㎡

作付面積㎡

作物名称
作付面積㎡

11 農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響※32 【地域との調和要件】農地法第３条２項７号
申請者自身が想定される影響について記載して下さい。
賃貸借契約を締結する田はこれまでも水田として利用されており、契約後も水田として利用するため周辺には農作業上影響はないと考えています。なお、地域の防除基準や水路環境整備については地域の作業と共同して行いたいと考えています。

12 その他参考となるべき事項※33
譲渡（賃貸）しようとする事由

高齢のため譲受（賃借）しようとする事由

事業規模拡大13 添付書面※34 （□：必須，△：該当する場合のみ添付）□土地の全部事項証明書□定款又は寄附行為の写し□組合員名簿又は株主名簿の写し△関連事業者が構成員であることを証する書面及びその構成員との間で締結した契約書の写し（構成員区分に５の関連事業者がある場合）△農商工連携法等の法律に基づく認定を受けたことを証する書面の写し（関連事業者が構成員である場合に，農商工連携法等の法律に基づく認定※18 を受けた場合）△承認会社※20 が構成員であることを証する書面及びその構成員の株主名簿の写し（構成員区分に６の承認会社がある場合）△単独申請の根拠書類※35（規則第 10 条 1 項各号に該当する場合）△別紙※36（様式例第１号の４）（１ 下限面積の例外に該当する場合※7，２ 貸付要件の例外に該当する場合※27，３ 全部耕作要件の例外に該当する場合※28，４ 区分地上権等を設定する場合）△その他参考となるべき書類※37（土地の位置図，解約意思の確認書（賃借権が設定された農地等の所有権を取得する場合），耕作証
明願，意見書，その他（））

許 可 指

令 書
村農委指令第本申請は，許可します。
平成年月日
村田町農業委員会会長

大沼善明㊞号※１ 「農地」「所有権」「移転」の表記は，それぞれ必要に応じて，「採草放牧地」「賃借権・使用貸借による権利・その他の使用収益権（○○）
」「設定（期間○○年間）」と訂正して記載して下さい。
※２ 申請者の表記は，代表者氏名を自署する場合，押印を省略できます。
※３ 「所有権等」とは所有権又は賃借権その他の使用及び収益を目的とする権利を表し，「農地等」とは農地及び採草放牧地を表します。
※４ 「自作地」「貸付地」「借入地」は，現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載して下さい。
※５ 「非耕作地」は，現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて記載し，生産調整によって非耕作となっている農地も含みます。非耕作地の状況及び理由としては，「～であることから条件不利地である」，「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」「～のため○年間休耕中である」等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を記載して下さい。
※６ 「農地等の面積」は，許可を受けようとする農地等（申請書記載の２の計）及び現に所有権等を有する農地等（申請書記載の４の計）の合計を記載して下さい。
※７ 上記６の権利取得後の農地等の面積は，原則として５０アール以上（下限面積）を必要としますが，例外として別紙の１のいず
ﾚ にして下さい。
れかに該当する場合は，その箇所の□を□※８ 「生産する農畜産物」は，粗収益の 50％を超えるものの名称を記載して下さい。なお，いずれの農畜産物の粗収益も 50％を超えない場合には，粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載して下さい。
※９ 「関連事業等」とは，次の掲げるものをいいます。
(1) 耕作又は養畜の事業に関連する次に掲げる事業
ｱ 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
ｲ 農畜産物の貯蔵，運搬又は販売
ｳ 農業生産に必要な資材の製造
ｴ 農作業の受託
ｵ 農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供(2) 農業と併せ行う林業(3) 農事組合法人が行う共同施設の設置又は農作業の共同化に関する事業※10 「農業」欄は，法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業の売上げ高の合計を記載し，それ以外の事業は「左記農業に該当しない事業」欄に記載して下さい。
※11 「１年前」から「３年前」の各欄には，その法人の決算が確定している事業年度の売上高の許可申請前３事業年度分をそれぞれ記載し（実績のない場合は空欄），「申請日の属する年」から「３年目」の各欄には，権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載して下さい。
※12 「構成員」は，その法人の組合員，株主又は社員であって，農地法第２条第３項に規定する者をいいます。
※13 「構成員区分」は，欄外の※印の区分により当該番号を記載して下さい。
※14 「理事等」は，農事組合法人では理事，株式会社では取締役，持分会社では業務を執行する役員とし，構成員の中で該当する者
ﾚ にして下さい。の□を□※15 「議決権数」は，その構成員の有する議決権の数を記載して下さい。
※16 「農業への従事日数」は，その法人が農業（労務管理や市場開拓等を含む。）を行う期間のうち，その者が当該事業に参画・関与している日数等を，「○月～○月」「通年（○月を除く）」「年間○日間」等と記載して下さい。
※17 「農作業委託内容」は，構成員区分３の者が委託している農作業の内容を記載して下さい。
※18 「取引関係の内容」は，構成員区分５の者が，法人から物資の供給若しくは役務の提供又は事業円滑化に寄与している内容を，例えば，「法人から生産物を購入している食品会社」，「法人に肥料を販売する肥料会社」，「法人と特許権の専用実施権の設定を行っている種苗会社」等と記載して下さい。また，法人との連携について農商工連携法等の法律に基づく認定を受けている場合は，法律の名称，当該認定を受けた年月日，認定計画の期間満了日及び取引関係等の内容を記載して下さい。なお，農商工連携法等の法律に基づく認定とは，食品流通構造改善促進法，中小企業者と農林漁業者との連携による事業活動の促進に関する法律，農林漁業有機物資源のバイオ燃料の原材料としての利用の促進に関する法律，米穀の新用途への利用の促進に関する法律のいずれかに基づく認定をいいます。
また，当該構成員がある場合は，申請書＜13 添付書面＞の箇所も確認して下さい。
※19 「構成員株主氏名」は，承認会社※2０2 が構成員となっている場合にその承認会社の株主の氏名又は名称を記載して下さい。また，当該構成員がある場合は，申請書＜13 添付書面＞の箇所も確認して下さい。
※20 「承認会社」は，農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する会社をいいます。
※21 「理事等」は，農事組合法人にあっては理事，株式会社にあっては取締役，持分会社にあっては業務を執行する役員をいいます。
※22 「農作業への従事日数」は，上記 16 の日数のうち，耕作又は養畜の事業に直接必要な農作業に従事する日数を内数で記載して下さい。
※23 「法人の事業に必要な農業日数」は，その法人が農業（労務管理や市場開拓等を含む。
）を行う日数をいいます。
※24 「従事状態」は，雇用形態別に，対象となる人数又は年間従事延べ人数等，労働力の量が把握できる内容で記載して下さい。

※25 「農作業経験の状況」は，「農作業歴○年」や「農業技術修学歴○年」等と記載して下さい。
※26 「通作距離等」は，法人の主たる事務所の所在地その他の地点から申請の対象となる農地等までの平均距離又は移動時間を記載して下さい。
※27 所有権以外の権限に基づいて耕作又は養畜の事業を行っている農地等を貸し付け，又は質入れしようとする場合（転貸）は，貸ﾚ にして下さい。
付要件の例外事項として別紙の２の該当箇所の□を□※28 申請の対象となる農地等に賃借権が設定されているため，権利取得者等が自ら農作業を行うことができない場合には，全部耕作ﾚ にして下さい。
要件の例外事項として別紙の３の該当箇所の□を□※29 「機械等の所有状況」は，農機具及び家畜について現に所有している確保済分と導入予定分に区分し，「リース契約」の対象のものも含めて記載して下さい。なお，既存の「リース契約」又はその予定がある場合は，機械等の所有状況の内数としてその種類と数量を下欄に記載して下さい。
※30 「資金繰りの内容」は，機械等を導入する計画がある場合に，自己資金又は金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なもの）等資金の調達方法について記載して下さい。
※31 「作物名称」は，生産する農畜産物の名称を種類ごとに記載して下さい。今後作付けする予定の場合は，名称の後に（予定）と追記して下さい。
※32 「農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響」は，権利取得者等が予定している農作業を実施した場合に，周辺の農地等にどのように影響するのか想定される範囲で記載して下さい。例えば，「周辺地域の水利調整への参加見込み」「無農薬や減農薬に取り組む地域での農薬使用に関する計画」「周辺地域の実勢の借賃と申請対象農地の借賃予定額との乖離」等です。
※33 「その他参考となるべき事項」は，申請書を提出する農業委員会において指示された事項を記載して下さい。
※34 添付した書面の箇所の□又は△を，■又は▲のように印して下さい。
※35 「単独で申請の根拠書類」は，競売や和解，民事調停等，当該案件に応じた書類を添付して下さい。
※36 「別紙」は，括弧書きに該当する５つのいずれかに該当する場合に，必要事項を記載のうえ添付して下さい。
※37 「その他参考となるべき書類」は，申請書を提出する農業委員会において指示された書類を添付して下さい。例示されていない書類を添付する場合は，その他の箇所にその書類の名称を記載して下さい。

様式例第 1 号の４【譲受人が農業生産法人の場合，下記いずれかに該当する時に提出するもの】

別１

紙

下限面積の例外に該当する場合＜施行令第６条第３項＞
ﾚ にして下さい。
※許可申請書５の面積の合計が５０アール以上（下限面積）を満たしていない場合には，下記いずれかの□を□□権利の取得後における耕作の事業は，草花等の栽培でその経営が集約的に行われる場合。

□

権利を取得しようとする者が，農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換により権利を取得しようとするものであり，かつ，その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が，その交換による権利の移転の結果下限面積を下ることとならない場合。

□本件権利の設定又は移転は，その位置，面積，形状等からみてこれに隣接する農地等と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地等につき，当該隣接する農地等を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を取得する場合。

２

貸付要件の例外に該当する場合＜農地法第３条第２項第６号＞※所有権以外の権限に基づいて耕作又は養畜の事業を行っている農地等を貸し付け，又は質入れしようとする場合（転貸）には，下ﾚ にして下さい。
記いずれかの□を□□賃借人等又はその世帯員等の死亡，農地法第２条第２項に掲げる事由によりその土地について耕作，採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合。

□

その土地の水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間，稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合。
（表作の作付面積＝，裏作の作付面積＝）□農業生産法人の常時従事者たる構成員がその土地を，当該法人に貸し付けようとする場合。
３

全部耕作要件の例外に該当する場合＜施行令第６条第１項第２号＞
ﾚ※申請の対象となる農地等に賃借権が設定されているため，農業生産法人自ら農作業を行うことができない場合には，下記の□を□にして下さい。
（両方とも該当していることを要します。
）□

賃借権等の存続期間の満了その他の事由により，農業生産法人が当該農地等を自ら耕作又は養畜の事業の用に供することが可能となる時期が明らか（申請時から１年以内）である場合。

□

上記時期の到来により，直ちに農業生産法人自らが，現に所有する機械等，農作業に従事する者の数等を勘案し耕作又は養畜の事業の用に供することが可能である場合。

４

区分地上権等を設定する場合＜農地法３条２項ただし書＞

申請書４～12までの記載が不要です。

※民法269条の２第１項の規定による地上権又はこれと内容を同じくするその他の権利の設定又は移転については，下記に，事業・計画の内容（権利取得の目的，設置物の内容等），周辺の土地，作物，家畜等の防除施設の概要及び関係権利者等の同意又は調整の状況について記載して下さい。
事業・計画の内容