J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 319 – 325

僧帽弁逸脱による重症弁逆流例における肺静脈血流収縮期逆流波の出現率: 逸脱部位別の検討

Incidence of Systolic Pulmonary
Venous Flow Reversal in Patients
With Mitral Valve Prolapse :Influence of the Prolapse Site

片山美奈子

Minako KATAYAMA, MD

山 室

Atsushi YAMAMURO, MD

淳

神崎裕美子

Yumiko KANZAKI, MD

高 木

力

Tsutomu TAKAGI, MD

民田浩一

Koichi TAMITA, MD

山邊

健司

Kenji YAMABE, MD

谷知 子

Tomoko TANI, MD

田辺一明

Kazuaki TANABE, MD

白鳥

健一

Kenichi SHIRATORI, MD

盛岡

茂文

岡田

Shigefumi MORIOKA, MD, FJCC＊

行功

Yukikatsu OKADA, MD, FJCC＊

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. Systolic pulmonary venous flow reversal identified by pulsed Doppler echocardiography isuseful for the diagnosis of severe mitral regurgitation. The direction of the mitral regurgitant jet in severe
mitral regurgitation significantly influences the systolic pulmonary venous flow reversal in an experimental
model. This study investigated the influence of the site of mitral valve prolapse on the incidence of systolicpulmonary venous flow reversal in patients with severe mitral regurgitation using transthoracic color
Doppler echocardiography.
Methods. This study included 59 consecutive patients with severe mitral regurgitation（regurgitant fraction ＞ 50%）due to mitral valve prolapse. Exclusion criteria were left ventricular ejection fraction ＜ 45%,
non sinus rhythms, associated aortic valve disease, bileaflet prolapse, and inadequate Doppler recordings.
Right upper pulmonary venous flow was recorded and regurgitant fraction of mitral regurgitation measured
by transthoracic color Doppler echocardiography. The sites of mitral valve prolapse were confirmed at
operation in all patients.
Results. The incidence of systolic pulmonary venous flow reversal was 78%（14/18）in the patients withanterior leaflet prolapse, 82%（9/11）in the patients with medial commissure prolapse, 75%（12/16）in thepatients with posterior middle scallop prolapse, 20%（2/10）in the patients with posterior medial scallop
prolapse, and 25%（1/4）in the patients with posterior lateral scallop prolapse. There were no significant differences in regurgitant fraction between the five groups. The incidence of systolic pulmonary venous flow
reversal was significantly lower in the patients with posterior medial scallop prolapse compared to theother sites of mitral valve prolapse（p ＜ 0.01）.
Conclusions. Assessment of the severity of mitral regurgitation by systolic pulmonary venous flow
reversal using transthoracic color Doppler echocardiography may be underestimated in patients with prolapse of the posterior medial scallop.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2001 Dec ; 38（6）
: 319−325──────────────────────────────────────────────
神戸市立中央市民病院循環器センター 内科，＊胸部外科 : 〒 650−0046 神戸市中央区港島中町 4−6
Divisions of Cardiology and ＊ Thoracic Surgery, Kobe General Hospital, Kobe
Address for correspondence : KATAYAMA M, MD, Division of Cardiology, Kobe General Hospital, Minatojima-nakamachi 4−6,
Chuo-ku, Kobe 650−0046
Manuscript received June 15, 2001 ; revised August 23, 2001 ; accepted August 23, 2001

319

320

片山・山室・神崎 ほか

Key Words
Doppler ultrasound pulmonary venous flow pattern
Mitral regurgitation

Mitral valve prolapse

示すように判定した13）．術前の逸脱部位診断は，断層はじめに法とカラードップラー法による吸い込み血流の場所，

重症僧帽弁逆流の重症度評価の一つとして，心エ

僧帽弁逆流ジェットの方向を併せて判定した13）．

コードップラー法を用いた肺静脈血流収縮期逆流波

経胸壁カラードップラー法により右上肺静脈血流を（systolic pulmonary venous flow reversal : 以下，肺静脈

描出し，サンプルボリ ュ ームを肺静脈開口部から1−4）逆流波）の検出が有用と報告されている．一方，肺0.5−1 cm 肺静脈内方に置き，パルス・ドップラー法

静脈血流収縮期波に影響する要因は多く，僧帽弁逆流により血流速波形を記録した．肺静脈血流速波形からジェットの性質，左室収縮能，左房コンプライアンス，

肺静脈逆流波の有無を判定した．肺静脈血流収縮期波

血行動態などとの関係が報告されている

4−6）

．さらに

の流速が 0 cm/sec 未満を示す例，収縮早期波，後期波

僧帽弁逸脱症では僧帽弁逆流ジェットが偏位している

いずれか一方で流速 0 cm/sec 未満を示した場合を収縮ことから，肺静脈逆流波を用いて重症度を正確に評価

期逆流波陽性（＋）とした（Fig. 2）6）．

しえない症例があることも指摘されている3）．しかし，

心尖部四腔断面像において，modified Simpson 法に

僧帽弁逸脱症の逸脱部位別に肺静脈逆流波の出現率を

より左室拡張末期容積，左室収縮末期容積を求めた．

検討した報告はない．研究の目的は，僧帽弁逸脱症に

左室駆出率はつぎの式により求めた14）．

よる重症弁逆流での肺静脈逆流波出現率を逸脱部位別

左室駆出率＝［（左室拡張末期容積−左室収縮末期に比較検討して，肺静脈逆流波を用いて僧帽弁逆流重容積）/左室拡張末期容積］
× 100
（%）

症度を評価しうるか検討することである．

対象と方法
1

対

象

傍胸骨左室長軸断面像において収縮末期左房径を求めた．
2）僧帽弁逸脱部位
僧帽弁逸脱部位は術中所見より判定し，主な逸脱部

僧帽弁逸脱による重症弁逆流で弁形成術の適応と判位により，前尖逸脱例，後交連部逸脱例，前交連部逸3）

脱例，後尖 middle scallop 逸脱例，後尖 medial scallop

断し，左室駆出率 45% 未満 ，心房細動または粗動例，
大動脈弁逆流例，両尖逸脱例，記録不良例を除外した
連続 59 例（男性 32 例，女性 27 例，平均年齢 54 ± 15 歳）
である．
2

方

法

1）経胸壁心エコードップラー法
超音波診断装置 SONOS 5500（AT 製），POWER
VISION SSA-380A（東芝製）を用いて経胸壁心エコー
ドップラー法を施行した．パルス・ドップラー法により大動脈駆出血流量と左室流入血流量から僧帽弁逆流量を計測する方法7,8），proximal isovelocity surface area
法9,10），自動流量計測法11）のいずれか 2 つ以上の方法で僧帽弁逆流率を算出し，50% を超えるものを重症とした12）．経胸壁カラードップラー法を用い，傍胸骨左室
短軸断面像から僧帽弁逆流ジェットの方向を Fig. 1 にFig. 1 Schematic diagram of the directions of themitral regurgitant jet in the short-axis view
（from left ventricle）
1 ＝ posterior and central ; 2 ＝ anterior and central ;3 ＝ lateral ; 4 ＝ medial ; 5 ＝ posterior and lateral ; 6 ＝
posterior and medial.

J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 319 – 325

肺静脈血流による僧帽弁逆流重症度評価

321

Fig. 2 Absence or presence of systolic pulmonary venous flow reversal in two patients with similar
mitral regurgitation but different sites of leaflet prolapse
Normal flow（left）with posterior medial scallop prolapse and systolic flow reversal（right）with anterior
leaflet prolapse.

3 分析1）対象を肺静脈逆流波（＋）群と（−）群に分けた．
肺静脈血流速波形に影響を与えると考えられる因子である左室駆出率，僧帽弁逆流率，左房径を 2 群間で比較した．
2）逸脱部位別に術前の肺静脈逆流波出現率を比較した．
3）逸脱部位別に経胸壁カラードップラー法で判定
Fig. 3 Designation of mitral valve leaflet components inthe surgical view（from left atrium）
C1, C2 ＝ anterolateral and posteromedial commissures,
respectively ; P1, P2 ＝ lateral scallop and medial scallop of posterior leaflet, respectively ; A ＝ anterior
leaflet ; PM ＝ middle scallop of posterior leaflet.

した僧帽弁逆流ジェットの向きを比較検討した．
4）28 例において肺静脈楔入圧波形の V 波増高の有無と肺静脈逆流波出現の関連について検討した．
左室駆出率，僧帽弁逆流率，左房径の比較には対応のない t 検定，逸脱部位別の肺静脈逆流波出現率の比
較，V 波と肺静脈逆流波出現率の比較には Fisher の直接法をそれぞれ用いた．p ＜ 0.05 を有意差の判定とし

逸脱例，後尖 lateral scallop 逸脱例に分類した（Fig.

た．

15）

3） ．

結

3）心臓カテーテル検査
右心カテーテル検査で得られた肺動脈楔入圧波形における V 波増高の有無を判定した．V 波のピークが平均肺動脈楔入圧より 10 mmHg 以上高いものを V 波増
16）

高ありとした ．
J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 319 – 325

1

果

僧帽弁逸脱による重症僧帽弁逆流での肺静脈逆流波の出現率61 例中 59 例で肺静脈逆流波の有無の評価が可能であ った．術前の肺静脈逆流波出現率は 59 例中 38 例

322

片山・山室・神崎 ほか

Table 1 Presence or absence of systolic pulmonary venous flow reversal and echocardiographic
data

EF
（%）

SPVFR
（＋）
（n＝38）

SPVFR（−）（n＝21）

p value68±7.570±6.4NSRF（%）

67±8.364±9.9

NS

LA
（cm）

4.5±0.7

4.3±0.7

NS

Values are mean±SD.
SPVFR＝systolic pulmonary venous flow reversal ; EF＝ejection fraction ; RF＝regurgitant fraction ; LA＝left
atrium.

Table 2 Presence or absence of systolic pulmonary venous flow reversal and site of prolapse atsurgery
Posterior leaflet
Prolapse site

Anterior
leaflet（n＝18）

Posteromedialcommissure（n＝11）

Middlescallop（n＝16）Medialscallop（n＝10）

Lateralscallop
（n＝4）

EF
（%）

67±7.671±8.568±5.771±6.965±2.2RF（%）

62±8.057±5.967±10.860±1164±9.1LA（cm）

4.5±0.7

4.4±0.6

4.6±0.6

4.0±0.7＊

4.6±1.0

Incidenceof SPVFR

14/18
（78%）

9/11
（82%）

12/16
（75%）

＊＊
2/10
（20%）

1/4
（25%）

Continuous values are mean ±SD.
p＜0.05（medial scallop vs middle scallop）, ＊＊p＜0.05（medial scallop vs anterior leaflet, medial commissure,and middle scallop）.
Abbreviations as in Table 1.

＊（64%）であった．肺静脈逆流波（＋）群と（−）群の間でに低かった（Table 2）．

左室駆出率，僧帽弁逆流率，左房径に有意差は認められなかった（Table 1）．

3

僧帽弁逸脱部位と僧帽弁逆流ジ ェ ットの方向
Table 32逸脱部位別の肺静脈逆流波出現率

後尖 medial scallop 逸脱例では逆流ジェットは左房

僧帽弁逸脱部位は，前尖逸脱例が 18 例，後交連部

側方へ向かい，後尖 middle scallop 逸脱例では左房前逸脱例が 11 例，前交連部逸脱例が 0 例，後尖 middle

方中央に向かっていた．後尖 lateral scallop 逸脱例では

scallop 逸脱例が 16 例，後尖 medial scallop 逸脱例が 10ジェットは左房内側へ向かい，一部前交連部逸脱が絡例，後尖 lateral scallop 逸脱例が 4 例であった．肺静脈んだ 3 例では左房後方内側へ向かっていた．前尖中央逆流波出現率は前尖逸脱例で 78%（18 例中 14 例），後部逸脱の 6 例ではジェットは左房後方中央へ向かい，

交連部逸脱例で 82%（11 例中 9 例），後尖 middle scallop

前尖内側逸脱例と後交連部逸脱例ではジェットは左房逸脱例で 75%（16 例中 12 例），後尖 medial scallop 逸脱

後側方へ向かっていた．

例で 20%（10 例中 2 例），後尖 lateral scallop 逸脱例で術前逸脱部位診断と術中逸脱部位診断の一致率は，25%（4 例中 1 例）であった．各群間で，左室駆出率，

前尖逸脱群で 89%，後交連部逸脱例で 72%，後尖逸脱

僧帽弁逆流率に有意差は認められなか った．後尖例では 100% であった．前尖内側逸脱例のうち 2 例を，

medial scallop 逸脱例では，肺静脈逆流波出現率が有意

後交連部逸脱例のうち 3 例を，術前診断では後尖J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 319 – 325

肺静脈血流による僧帽弁逆流重症度評価

323

Table 3 Site of prolapse at surgery and direction of mitral regurgitant jet
Site of prolapse at surgery
Posterior leaflet
Direction of
mitral regurgitant jet

Anterior
leaflet（n＝18）

Posterior and central

6

Posteromedialcommissure（n＝11）

Middlescallop（n＝16）Medialscallop（n＝10）

16

Anterior and central

10

Lateral1

MedialPosterior and lateral

12

11
3

Posterior and medial

Table 4 Presence or absence of systolic pulmonary
venous flow reversal and prominent V wave

Prominent
V waveLateralscallop（n＝4）

る．さらに，Klein ら17）は経食道心エコー図法で，左右の肺静脈血流パターンを観察し，僧帽弁逆流ジェッ

SPVFR
（＋）

SPVFR
（−）

トが偏位する症例では左房内にジェットによる圧較差

（＋）

8

3

が生じること，旋回するジェットではエネルギーが失

（−）

9

8

われることにより，左右で肺静脈逆流波の有無が異なると述べている．僧帽弁逸脱のようにジェットが偏位

Abbreviation as in Table 1.

する僧帽弁逆流については，そのジェットの方向が肺静脈逆流波の成因として極めて重要と考えられる．
今回の我々の検討では肺静脈逆流波の出現率は 64%

medial scallop 逸脱と診断していた．

で，Seiler ら3），Enriquez-Sarano ら4）の報告と同程度の4V 波増高と肺静脈逆流波

出現率であった．肺静脈逆流波（＋）群，（−）群の間でV 波増高と肺静脈逆流波の有無には関連を認めなかった（p ＝ 0.43 ; Table 4）．

考

左室駆出率，僧帽弁逆流率，左房径に有意差はなかった．術中所見から判断した逸脱部位別に肺静脈逆流波の出現率をみると，後尖 medial scallop 逸脱例では有察

意に出現率が低かった．

僧帽弁逆流の重症度評価の一つとして，肺静脈逆流
1−4）

僧帽弁逸脱による僧帽弁逆流ジェットは偏位してお．Enriquez-

り，さらにその逸脱部位によって僧帽弁逆流ジェット

Sarano ら は，経胸壁カラードップラー法で，重症僧の方向が異なる．後尖 medial scallop 逸脱で肺静脈逆帽弁逆流の肺静脈逆流波による診断は感度 60%，特異流波出現率が低い原因としては，ジェットの方向が右度 85% と報告している．一方，Seiler ら 3）は，感度

上肺静脈入口部から離れる方向であることも関与して52%，特異度 96% と報告し，肺静脈血流速波形での収いるものと考える．

波の検出が有用であると報告されてきた
4）

縮期波と拡張期波の時間速度積分値の比は僧帽弁逆流

僧帽弁逆流における肺静脈逆流波は左房圧と V 波の率と良好な相関を示すが，僧帽弁逸脱症例ではその相増高を反映していると報告されている18−20）．今回の検関直線からはずれることを指摘している．また，肺静討では肺動脈楔入圧波形の V 波の増高と肺静脈逆流波

脈血流収縮期波に影響する因子として，僧帽弁逆流のの関連について検討したが，両者の間に関連は認めら

重症度，僧帽弁逆流ジェットの性状，左室収縮能，左れなかった．高度の僧帽弁逆流例でも左房圧が正常で

4−6）

，

V 波増高もない症例が指摘されており4），V 波に与えPassafini ら5）は実験モデルで，逆流ジェットの方向がる影響として僧帽弁逆流重症度のみではなく罹病期間

肺静脈血流収縮期波に強く影響することを報告していからの左房コンプライアンスも挙げることができ

房コンプライアンス，血行動態などが挙げられ

J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 319 – 325324

片山・山室・神崎 ほか

る19）．また，Passafini ら5）は実験モデルで，明らかなは肺静脈は探触子から最も離れた部位に位置し，左右肺静脈逆流波は僧帽弁逆流ジェットが肺静脈開口部に

肺静脈血流の計測が困難で，僧帽弁逆流ジェットとの向かい，僧帽弁逆流の程度が重症，かつ左房圧が高い

衝突も避けられない．今回の検討では右上肺静脈血流ときにのみ出現すると述べている．我々の検討で，Vのみを対象とし，僧帽弁逆流ジェットとの接触をでき

波増高を認めるにもかかわらず，肺静脈逆流波（−）でるだけ回避して肺静脈血流速波形を記録した．また，あった 3 例のうち 2 例は後尖 medial scallop 逸脱であ

収縮期逆流波の有無について不明瞭な症例は除外しり，1 例は後尖 lateral scallop 逸脱であった．後尖 medi-

た．

al scallop 逸脱ではジェットの方向が右上肺静脈開口部

第 2 に，今回の検討では後尖 lateral scallop 逸脱の症から離れる方向であったこと，旋回するジェットによ例が 4 例と少なく，同部位の逸脱で肺静脈逆流波の出り左房内に圧較差が生じ，右上肺静脈では肺静脈逆流

現率は 25% と低率であったが，統計学的には評価不

波を認めなかったものと考える．僧帽弁逸脱症例のみ能であった．

を対象とした今回の検討では，V 波が肺静脈血流収縮

結期波に与える影響よりも逸脱部位による影響が強かったと考えられた．

論

僧帽弁逸脱による重症僧帽弁逆流では逸脱部位に

肺静脈血流速波形の評価にはいくつかのなくてもわ

よって肺静脈逆流波の出現率が異なり，後尖 medial

かる限界がある．第 1 に，経食道心エコー図法では探scallop 逸脱ではその出現率が有意に低く，肺静脈血流

触子と肺静脈が近く，左右肺静脈で理想的な血流速波

速波形を利用した僧帽弁逆流の重症度評価には注意が形を得ることが容易であるが，経胸壁心エコー図法で必要である．

要目

約

的 : 重症僧帽弁逆流の評価として，心エコードップラー法を用いた肺静脈血流収縮期逆流波（以下，肺静脈逆流波）の検出が有用と報告されている．一方，僧帽弁逸脱例については重症度を正確に評価しえない可能性が指摘されている．研究の目的は僧帽弁逸脱による重症僧帽弁逆流の肺静脈逆流波の出現率を逸脱部位別に比較検討することである．
方法 : 対象は僧帽弁逸脱による重症僧帽弁逆流（僧帽弁逆流率＞ 50%）例で僧帽弁形成術を施行し，左室駆出率＜ 45%，心房細動または粗動例，大動脈弁逆流例，両尖逸脱例，記録不良例を除外した連続 59 例である．術中所見による逸脱部位は前尖逸脱 18 例，後交連部逸脱 11 例，前交連部逸脱 0 例，後尖 middle scallop 逸脱 16 例，後尖 medial scallop 逸脱 10 例，後尖 lateral scallop 逸脱 4 例であった．術前に経胸壁心エコー図法を用いて右上肺静脈における肺静脈逆流波の有無を判定した．
結果 : 肺静脈逆流波の出現率は，前尖逸脱例で 78%（18 例中 14 例），後交連部逸脱例で 82%（11例中 9 例），後尖 middle scallop 逸脱例で 75%（16 例中 12 例），後尖 medial scallop 逸脱例で 20%（10 例
中 2 例），後尖 lateral scallop 逸脱例で 25%（4 例中 1 例）であった．後尖 medial scallop 逸脱例は前尖逸脱例，後交連部逸脱例，後尖 middle scallop 逸脱例に比べて，肺静脈逆流波の出現率が有意に低かった（20% vs 78%，20% vs 82%，20% vs 75% ; p ＜ 0.01）．
結論 : 僧帽弁逸脱による重症僧帽弁逆流において，とくに後尖 medial scallop 逸脱例では肺静脈

逆流波の出現率が低く，肺静脈逆流波を用いた評価では過小評価することが示された．

J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 319−325

J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 319 – 325

肺静脈血流による僧帽弁逆流重症度評価

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