118日呼吸誌●症8（2），2019

例

急速に増大した胸郭内骨外性骨肉腫の 1 剖検例
池田貴登ａ
寛ａ

石井木下鍋島ｂ
義晃ａ，一樹ｂ

佐々木朝矢ａ藤田昌樹ａ

要旨：症例は 72 歳女性．背部痛を主訴に当院を受診した．胸部造影 CT では左胸郭内を埋め尽くす巨大腫瘤を認めた．経皮的腫瘍生検では，骨や類骨の形成を伴う高度異型の紡錘形細胞が腫瘍性に増殖する像が確認され，骨肉腫と診断した．全身検索でその他の部位に腫瘤性病変を認めず，胸郭内骨外性骨肉腫と診断した．
診断から約 2 ヶ月後に死亡し，病理解剖では腫瘍は壁側胸膜もしくはその近傍の軟部組織に発生し，肺を圧排しながら増殖したことが確認された．胸郭内に発生した骨外性骨肉腫はきわめて稀であり，わが国の報告例の検討を加え報告する．
キーワード：骨外性骨肉腫，臓側胸膜，弾性板，病理解剖
Extraskeletal osteosarcoma, Visceral pleura, Elastic layer, Autopsy緒

血圧 107/61 mmHg，SpO2 91％（room air）， 呼吸数 18

言回/min．胸部聴診では左肺野の呼吸音減弱を認めた．

骨外性骨肉腫は骨組織以外の軟部組織に発生し，骨を入院時検査所見：血液検査では血算では white blood．骨外性骨肉cell count 10,100/μL，hemoglobin 9.7 g/dLと白血球数の腫は主に四肢と体幹の軟部組織に好発するが，胸郭内に軽度上昇と軽度貧血を認めた．生化学検査では C-reactive

発生した骨外性骨肉腫は症例報告として散見されるのみ

protein 15.4 mg/dL，creatinine 1.9 mg/dL，blood urea

形成しながら増殖する悪性腫瘍である1）〜3）である．今回急速に増大した胸郭内骨外性骨肉腫の 1 剖

nitrogen 31 mg/dL と高値であり，albumin は 2.6 g/dL と検例を経験した．わが国における胸郭内骨外性骨肉腫の低値であった．腫瘍マーカーは cytokeratin 19 fragment

報告例の検討を加え報告する．

（CYFRA）12.2 ng/mL（基準値＜3.5 ng/mL），pro-gastrin-症例

患者：72 歳，女性．
主訴：咳嗽，背部痛．

releasing peptide（Pro-GRP）417 pg/mL（基準値＜81.0 pg/mL），neuron speciﬁc enolase（NSE）18.2 ng/mL（基準値＜16.3 ng/mL）と高値を認めた．
画像検査所見：受診 8 ヶ月前の胸部 X 線写真では明ら既往歴：高血圧，高尿酸血症，脂質異常症，糖尿病．

かな異常陰影は認めなかったが，受診時の胸部 X 線写真

家族歴：母が胃癌にて死亡．

では左肺野全体の透過性低下と縦隔偏位を認めた（Fig.

嗜好歴：喫煙歴 20 本/日（20〜68 歳）．

1A）．胸部造影 CTでは，左胸郭内を埋め尽くす巨大腫瘤

現病歴：20XX年 7 月頃より咳嗽を認め，徐々に倦怠感を認めた（Fig. 1B）．Positron emission tomography（PET）-や背部痛が出現してきたため，9 月に近医を受診した．画CTでは腫瘤部に FDG集積（SUVmax 9.90）を認めたが，像所見上，左胸郭内を埋め尽くす巨大腫瘤と胸水貯留をその他の部位には原発巣や転移と思われる異常集積は認指摘され，当科へ紹介された．

めなかった．

入院時現症：身長 152 cm，体重 52.0 kg，体温 36.3℃，入院後経過：入院後に経皮的腫瘍生検を行った．病理組織では，骨や類骨の形成を伴う高度異型の紡錘形細胞

連絡先：池田 貴登〒 814‒0180 福岡県福岡市城南区七隈 7‒45‒1が腫瘍性に増殖する像が確認され，骨肉腫と診断した（Fig. 2A〜C）．左胸郭内以外に転移巣や原発巣が疑われａる部位は認めず，胸郭内原発骨外性骨肉腫と診断した．

ｂ

その後，患者の全身状態を考慮し緩和治療を行った．診

福岡大学病院呼吸器内科

福岡大学医学部病理学講座・病理部/病理診断科（E-mail: ikepon63@fukuoka-u.ac.jp）（Received 2 Nov 2018/Accepted 25 Dec 2018）

断後約 2 ヶ月で全身状態が悪化し死亡した．同日，家族の承諾を得て病理解剖が行われた．

胸郭内骨外性骨肉腫の 1 剖検例

A119

B

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (A) A chest radiography obtained on admission showing total opaciﬁcation of the left hemithorax and right-ward mediastinal deviation. (B) A massive mass occupying
the left hemithorax on a chest contrast-enhanced computed tomography on admission.

A2 mm

BC

200 μm200 μmFig. 2 Pathological ﬁndings. (A) A hematoxylin-eosin stained section showing a solid mass with bone and osteoid formation. (B) Higher magniﬁcation views showing proliferation of atypical polygonal cells, accompanied by bone (arrows) and(C) osteoid formation (arrows). Multinucleate giant cells and mitotic ﬁgures were frequently found.

病理解剖では，腫瘍は左胸郭内のみに存在しており，縦隔側より左肺を圧排しながら増殖していた（Fig. 3A）．
腫瘍と肺は一塊となっていたが，肋骨への腫瘍浸潤は認められなかった．Elastica van Gieson 染色では，腫瘍と3B）．また腫瘍と肋骨には連続性がないことから，肋骨に発生した骨肉腫の可能性も否定的であった．

考察

残存する肺との間に胸膜弾性板が介在することから，腫骨外性骨肉腫の発生頻度は全骨肉腫の約 4％，全悪性

瘍は胸郭内かつ肺外に発生したことが確認された（Fig.

軟部肉腫の 1％以下ときわめて稀である1）．骨外性骨肉腫

日呼吸誌

120A8（2），2019

B

5 cmTumor

Lung

400 μmFig. 3 Pathological autopsy ﬁndings. (A) Grossly, a cut surface of the tumor at the 3th thoracic vertebra showing the tumor almost occupied the thoracic cavity and compressed the lung in the lateral position. (B) An Elastica van Gieson
stained section showing the intervening elastic layer (arrows) between the tumor and the lung.

Table 1

Intrathoracic extraskeletal osteosarcoma cases reported from Japan

Site

Age

Sex

Treatment

Outcome，months
after onset

Mediastinum

2256
45
77
90
83

M
M
M
FF
M

Surgery，RTRT，CTCT
Surgery
None
RT

CDF，60 M
DOD，3 M
DOD，4 M
DOD，4 M
DOD，0.5 M
DOD，3 M

Thorax 1974; 29: 582‒8.2）
日胸疾患会誌 1987；25：1380‒5．
日胸外会誌 1991；39：424‒9．
J Thorac Oncol 2009; 4: 927‒9.3）
日呼吸会誌 2011；49：237‒40．
日呼吸会誌 2012；1：197‒200．

Lung

74
83
74
72
72
77
73
73
74

FM
FM
MMMM
M

None
None
Surgery
CTNoneNone
Surgery
Surgery
None

DOD，6 M
DOD，4 M
DOD，11 M
DOD，4 M
DOD，5 M
DOD，3 M
DOD，7 M
DOD，37 M
ND

昭和医会誌 1964；23：472‒3．
日胸疾患会誌 1983；21：153‒6．
Surg Today 2004; 34: 150‒2.
整形外科 2005；56：313‒6．
Intern Med 2005; 44: 632‒7.
Intern Med 2005; 44: 632‒7.
Ann Thorac Cardiovasc Surg 2006; 12: 126‒8.
日呼外会誌 2010；24：823‒7．
Gen Thorac Cardiovasc Surg 2008; 56: 180‒2.

Chest wall（including pleura）

6374
64
7767
69
46
70
72

F
F
M
M
MM
FM
FSurgery
Surgery
Surgery，RTSurgery
Surgery，CTSurgery
Surgery，CTSurgery
None

ND
CDF，12 M
ND
DOD，30 M
DOD，29 M
CDF，24 M
CDF，12 M
DOD，13 M
DOD，2 M

癌の臨 1996；42：471‒5．
日胸外会誌 1996；44：2054‒7．
Surg Today 2009; 39: 1064‒7.
Gen Thorac Cardiovasc Surg 2011; 59: 447‒50.
Ann Thorac Cardiovasc Surg 2013; 19: 297‒301.
日呼外会誌 2015；29：521‒6．
日呼外会誌 2016；30：87‒91．
診断病理 2017；34：92‒7．
Present casePulmonary artery

4466
49

FFM

Surgery，RT
NoneCT

DOD，9 M
DOD，33 M
DOD，12 M

Jpn J Med 1990; 29; 32‒7.
癌の臨 1997；43：1499‒504．
日呼吸会誌 2010；48：923‒9．

References

RT：radiotherapy，CT：chemotherapy．CDF：continuous disease-free，DOD：dead of disease．ND：not described．の発生部位は，下肢が 47％と最も多く，上肢が 21％，後数は，我々が検索する限りでは本症例を含め 27 例のみで腹膜が 17％とされているが，胸郭内発生は 10％程度と稀あった（Table 1）．

である．わが国での胸郭内骨外性骨肉腫の症例報告

4）〜6）

骨肉腫と骨外性骨肉腫の好発年齢は異なり，骨原発骨胸郭内骨外性骨肉腫の 1 剖検例

121

肉腫は 10〜20 歳代に好発し，胸郭内骨外性骨肉腫は 50が確認された．胸郭に発生した骨外性骨肉腫は非常に稀〜60 歳代に好発する ．しかし，両者の遺伝子異常に関であり，疫学から治療に至るまで不明な点が多い．予後しては，頻度にこそ差はみられるが，共通して WNT/もきわめて不良であることから，今後もさらなる症例のSHH経路，PIK3CA，CDKN2A，RB1，TP53 遺伝子など集積が必要と考えられる．

5）に異常が認められる．また，骨外性骨肉腫では放射線

7）8）

治療，肺結核，外傷，骨化性筋炎，血管造影剤の血管外漏出などが誘因として報告されているが ，本症例では
1）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

これらの誘因は認められなかった．

引用文献

本症例のように，胸郭内骨肉腫はその進展の速さから発見時点で巨大腫瘤を形成している場合が多く，画像的に原発巣が肺組織であるか肺組織外であるかの判断は困難な場合がある．Qian らの胸郭内骨外性骨肉腫 60 症例の検討では，発生母地は肺が 24 例（40％），胸壁（胸膜1）Greenwood SM, et al. Extraskeletal osteogenic sarcoma of the mediastinum. Arch Pathol Lab Med 1989;
113: 430‒3.

を含む）が 23 例（38％），縦隔が 9 例（15％），であった2）Ikeda T, et al. Primary osteogenic sarcoma of themediastinum. Thorax 1974; 29: 582‒8.と報告している5）．今回，わが国における胸郭内骨外性3）Hishida T, et al. Extraskeletal osteosarcoma arising

骨肉腫 27 例の報告例を検討した結果，発生母地は肺が 9例（33％），胸壁（胸膜を含む）が 9 例（33％），縦隔が6 例（22％），肺動脈が 3 例（11％）と同等の頻度であった（Table 1）．しかし注意すべきは，これらの症例の多くでは，腫瘍の発生部位が画像的推測によってなされており，本来の発生部位を反映していない可能性がある．
本症例では病理組織学的検討で，臓側胸膜弾性板が腫瘍と肺組織との間に介在しており，肋骨と腫瘍には連続性が認められないことから，腫瘍は肋骨と肺組織の間，すなわち壁側胸膜もしくはその近傍の軟部組織から発生したと推測された．
骨外性骨肉腫の治療は通常の骨肉腫と同様に手術療法，化学療法，放射線療法などが試みられているが，現時点で定まった治療法は存在しない ．また，本症例の5）ように胸郭内骨肉腫は，早期発見が難しく進行した状態で発見されることが多い4）〜6）．骨原発性骨肉腫の 5 年生存率は 50〜80％であるのに対し，胸郭内骨肉腫の 5 年生存率は 25〜37％と予後不良である6）9）10）．今回行ったわが国における胸郭内骨外性骨肉腫の報告例の検討では，手術療法は 14 例（52％），化学療法は 6 例（22％），放射線療法は 5 例（19％）で行われていた．また 5 年生存例は
27 例中 1 例（3.7％）のみときわめて予後不良であること

in anterior mediastinum: brief report with a reviewof the literature. J Thorac Oncol 2009; 4: 927‒9.
4）Lee JS, et al. A review of 40 patients with extraskeletal osteosarcoma. Cancer 1995; 76: 2253‒9.
5）Qian J, et al. Primary thoracic extraskeletal osteosarcoma: a case report and literature review. J Thorac
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7）Jour G, et al. The molecular landscape of extraskeletal osteosarcoma: a clinicopathological and molecular biomarker study. J Pathol Clin Res 2015; 2: 9‒20.
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9）Makise N, et al. Extraskeletal osteosarcoma: MDM2
and H3K27me3 analysis of 19 cases suggest disease
heterogeneity. Histopathology 2018; 73: 147‒56.
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Orthop Relat Res 2004; 429: 286‒91.

122

日呼吸誌

8（2），2019

Abstract

An autopsy case of intrathoracic extraskeletal osteosarcoma with rapid growthab

Takato Ikeda a, Yoshiaki Kinoshita a, b, Tomoya Sasaki a,Hiroshi Ishii a, Kazuki Nabeshima b and Masaki Fujita a

Department of Respiratory Medicine, Fukuoka University Hospital
Department of Pathology, Fukuoka University School of Medicine and Hospital

A 72-year-old woman was referred to our hospital with persistent back pain. Chest contrast-enhanced computed tomography revealed a massive mass occupying the left hemithorax. A percutaneous tumor biopsy
showed proliferation of atypical polygonal cells with osteoid and bone formation. Clinical examination and otherinvestigations did not show any abnormalities other than the intrathoracic mass. Thus, the patient was diagnosed with intrathoracic extraskeletal osteosarcoma. The patient died two months after the diagnosis. An autopsy
conﬁrmed that the tumor had originated from the parietal pleura or surrounding soft tissue and had compressed
the lung as it grew. Intrathoracic extraskeletal osteosarcoma is an extremely rare malignancy. Here, we report arare case of intrathoracic extraskeletal osteosarcoma with a review of the literature in Japan.