日呼吸誌●症

7（3），2018

171

例

マクロライド療法無効のびまん性汎細気管支炎様病態を呈した Good 症候群の 1 例
清水

理光

齋藤

好信

峯岸

裕司

吾妻安良太

三浦由記子
弦間

昭彦

要旨：50 歳女性．重症筋無力症・胸腺腫の診断で胸腺摘出術後，放射線化学療法，およびステロイド，免疫抑制剤治療中であった．診断から約 5 年後，湿性咳嗽と，胸部造影 CTでは両側肺野に小葉中心性の粒状影の出現を認めた．HLA-B54 遺伝子は陰性であり，低γグロブリン血症，B 細胞数低下を伴っている点がびまん性汎細気管支炎（diffuse panbronchiolitis：DPB）と合致しなかったため，DPB 様の病態を合併した Good症候群と診断した．本症例のようにマクロライド療法無効な症例は稀であるため報告する．
キーワード：Good 症候群，低γグロブリン血症，びまん性汎細気管支炎，HLA-B54 遺伝子，
マクロライド療法
Good syndrome, Hypogammaglobulinemia, Diffuse panbronchiolitis, HLA-B54 gene,
Macrolide therapy

緒態との関与についても文献的考察を含め報告する．

言症

Good 症候群は「胸腺腫に低 γ グロブリン血症を合併した病態」と定義されている．Good により 1954 年に初め

患者：50 歳，女性．

て報告された疾患である1）．

主訴：呼吸困難，喀痰．

例

胸腺腫が免疫不全を合併しやすい機序として，胸腺腫

家族歴：特記すべき事項なし．

患者から産生された T 細胞が B 細胞の成長や γ グロブリ

生活歴：喫煙歴なし．主婦．

ン産生を抑制するという機序が考えられている ．この既往歴：小児期より慢性副鼻腔炎を指摘されていた．

2）

ため，Good 症候群において，上下気道感染を繰り返し，

現病歴：20XX−5 年，重症筋無力症・胸腺腫（myas-

びまん性汎細気管支炎（diﬀuse panbronchiolitis：DPB）

thenia gravis：MG）と診断され，化学療法［カルボプラや副鼻腔気管支症候群（sinobronchial syndrome：SBS）

チン（carboplatin）＋パクリタキセル（paclitaxel）
］を 3

がある．

コース施行したが，MG クリーゼを発症し，ステロイドと同様の病態・経過を呈したとする報告例

3）〜 7）

本症例も DPB 様の病態を呈した Good 症候群と診断したが，マクロライド療法に抵抗性であり，これまでに報告されている症例とは異なる経過をとった．

大量投与を行い改善を認めた．
20XX−4 年，残存腫瘍に対して胸腺摘出術＋左肺部分切除を行い，さらに追加放射線照射（50 Gy/25 Fr）を施

また，ヒト白血球抗原（HLA）は T 細胞への抗原提示

行 し た． ま た プ レ ド ニ ゾ ロ ン（prednisolone：PSL）という免疫を担ううえで非常に重要な役割を担っている．

15 mg/dayとタクロリムス（tacrolimus：TAC）1 mg/day

HLA-B54 遺伝子は特に日本人において，DPB患者で高率内服加療も開始され経過良好であった．

に（約 60％）陽性となるとされているが ，DPB 様の病

20XX−1 年咳嗽・喀痰が出現し，徐々に労作時の呼吸態を呈する Good 症候群の症例でも HLA-B54 遺伝子が高困難が増悪し（mMRC Grade 2 → 3 へ悪化）
，胸部 CT を率に陽性になるとの報告例がある．HLA-B54 遺伝子の病行ったところ初診時（図 1A，B）には認めなかったびま

7）ん性の小葉中心性粒状影の出現を認めた（図 1C）．DPB
連絡先：清水 理光〒 113‒8603 東京都文京区千駄木 1‒1‒5
日本医科大学大学院医学研究科呼吸器内科学分野（E-mail: sgqgx115@ybb.ne.jp）（Received 27 Jul 2017/Accepted 13 Feb 2018）

様の病態を考慮し，クラリスロマイシン（clarithromycin：
CAM）200 mg/day の少量長期投与を開始した．20XX
年，自覚症状，画像所見ともに悪化を認め，喀痰より緑膿菌の検出を認めたためレボフロキサシン（levoﬂoxacin：
LVFX）500 mg/dayを投与したが改善を認めず加療目的

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A

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C

B
図 1 胸腺腫診断時と入院時の画像所見．（A，B）胸部造影 CT 画像．前縦隔に心膜に接するよ
うに充実性の腫瘤影を認め，左胸水を伴っている．（C）胸腺腫術後 4 年，呼吸困難増悪時の胸部造影 CT 画像．両側肺野にびまん性に小粒状影，および円柱状気管支拡張像を認める．

に入院となった．

分画の低下を伴わないことから，Good症候群により惹起

入院時現症：身長 155.6 cm，体重 33.8 kg（最近半年間された DPB様の病態と診断した．入院後にクラリスロマ

で 6 kgの体重減少あり），体温 37.9℃，血圧 93/47 mmHg，

イシンは効果不十分と判断し，アジスロマイシン（azithro-

脈拍 106 回/分，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）92％

mycin：AZM）0.75 g/3 daysへ変更した．入院から 10 日

（室内気），呼吸数 25〜30 回/分．鼻閉，後鼻漏を認めた．

後時点で，喀痰の減少を認め，画像所見も改善傾向を示

前額部，頬部の叩打痛は認められなかった．胸部聴診上，した（図 2）ため，アジスロマイシンを継続として 15 日

肺野に著明な断続性ラ音を聴取した．四肢ばち指を認めた．

目に退院した．しかし，退院 26 日後に増悪し再入院と画像所見：両肺にびまん性に小葉中心性の小粒状影をなった．ピペラシリン（piperacillin：PIPC）6 g/day 投認め，左下葉優位に円柱状気管支拡張像が認められた

与したがⅡ型呼吸不全が進行し，人工呼吸管理となった．

（図 1C）．副鼻腔 CT では，両側副鼻腔内に液体貯留を認

感染制御が困難な状況であり，抗菌薬と併用し，γ グロブ

めた．

リンの補充を入院中 2 回施行した．その後，バンコマイ

検査所見：免疫血清学検査では低 γ グロブリン血症をシン（vancomycin：VCM）2 g/day，アンピシリン・ス

認 め，CD4 リ ン パ 球 数，B 細 胞 分 画 も 低 値 を 認 め た．

ルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）9 g/day，

HLA-B54 お よ び A11 は 陰 性 で あ っ た． 喀 痰 培 養 で はおよびドリペネム（doripenem：DRPM）0.75 g/dayを投（非ムコイド型）が検出された

与したが改善を認めず，2 回目の入院から 86 日目に呼吸（表 1）．
入院後経過：本症例では，DPB診断基準の必須項目①
慢性咳嗽，②慢性副鼻腔炎の存在，③ X線写真および CT

不全のため死亡した（図 3）．

考察

でのびまん性小葉中心性粒状影の存在，および参考項目

Good症候群は未だに正確な診断基準がなく，現在では①胸部聴診でのラ音の存在，②酸素化の低下，③寒冷凝必ずしも低 γ グロブリン血症を呈していなくても，胸腺集素高値を満たす．しかし，DPB では通常 IgG や B 細胞腫と易感染性が合併したものを広義の Good症候群と呼んマクロライド無効の DPB 様病態合併 Good 症候群

表1
Hematology
WBC
Neu
Lym
Mon
Eos
Bas
Hb
Plt

14,300 /μL
94.7 ％
3.5 ％
1.8 ％
0％
0％
10.7 g/dL
40×104 /μL

Biochemistry
TP
Alb
AST
ALT
LDH
γ -GTP
T-bil
BUN
Cr

6.1 g/dL
3.7 g/dL
20 U/L
10 U/L240 U/L
11 U/L
0.3 mg/dL
23.5 mg/dL
0.84 mg/dL：

Serological study
CRP
IgG
IgA
IgM
IgE
CD4
CD8
CD4/CD8
BNP
寒冷凝集反応抗 Ach-R 抗体
T 細胞分画B 細胞分画
HLA

入院時検査所見

Pulmonary function tests
2.11 mg/dL
VC
1.83 L（予測値 70.4％）
1.33 L（予測値 2.26L）
534.6 mg/dL
FEV1
74.3 ％
147 mg/dL％ FEV1
10.69 mL/min/mmHg（予測値 76.6％）
133 mg/dL
DLCO＜1.0 IU/mL
67 /μL（13.4％） Heart function tests
181 /μL（36.2％） EF
65 ％
0.4
IVC 径
13.0 mm
173.4 pg/mL
TR max PG
56.9 mmHg
64 倍12.3 nmol/L
89.4 ％
1.4 ％A26 A31 B35 B40

Sputum culture3＋
Blood gas analysis
pH
PaO2
PaCO2
HCO3−

173

7.38
73.7 Torr
39.7 Torr
23.1 mmol/L．

図 2 CT画像所見の推移．入院後 10 日後の胸部 CT所見では肺野のびまん性粒状影の消失を認
め，呼吸状態も良好であった．しかし，41 日後の胸部 CT では粒状影の再出現を認め，気管支拡張像も増悪傾向を認める．

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図 3 臨床経過．CAM：clarithromycin，AZM：azithromycin，PIPC：piperacillin，CEZ：cefazolin，VCM：vancomycin，
ABPC/SBT：ampicillin/sulbactam，DRPM：doripenem，γ -glb：γ グロブリン．

でいる8）．胸腺腫が低 γ グロブリン血症を合併しやすい機

答異常が生じれば，DPB様の病態が形成される可能性は序として，詳細は不明であるが，自己免疫的機序や胸腺十分考えられる．

腫からの異常 T リンパ球が正常 B 細胞の分化を抑制する

DPBの病態の要因として，家族発生や人種特異性が高ためと考えられている2）．20XX−4 年胸腺腫摘出術前のいことから，気道系防御機構を中心に遺伝子の関与が指IgG の値は 409 mg/dL と低値であった．本症例は胸腺腫摘されている．HLA-B54 は特にモンゴリアンに保有率が摘出後よりステロイドおよび免疫抑制剤の継続投与を受高く，白人にはほとんど存在しない．日本や韓国，中国

けていたが，20XX−4 年胸腺腫摘出術前の IgG の値はでの DPB の報告が多い原因と考えられている．

409 mg/dL とすでに低下しており，さらに B 細胞分画がKelesidis らは 152 例の Good 症候群の比較検討におい著明に低値を示していたことから，Good症候群により惹て，3 例の HLA 遺伝子解析結果を報告している10）．それ

起された DPB 様病態と考えられた．

ぞれ，「HLA-A2・B27・BW4」，「HLA-A3・A29・B51・

わが国の DPB 様・SBS の病態を合併した Good 症候群

DR4」，「HLA-A2・A3・B7・B15・Cw3・DR2」が陽性

症例は，検索しうる範囲において 5 例 3）〜 7）の報告がある．

であった．しかし，本症例のような慢性気道病変合併例

全例において副鼻腔炎の合併を認め，そのうち 3 例が臨の検討はされていなかった．

床的に DPB様，2 例が SBSの合併と報告している（表 2）．
平田ら9）は，DPB の免疫学的動態について，末梢血リン

これまでの国内の報告例では，HLA-B54 遺伝子は 4 例が陽性であり，1 例で陰性であった（表 2）．

パ球の免疫グロブリン産生能低下を指摘している．呼吸杉山は Good 症候群における DPB 様の病態発現には細気管支領域での免疫応答異常を有する患者の気道系に

HLA-B54 遺伝子の存在が関与していると考察しており，

後鼻漏の刺激，細菌やウイルス感染が作用し，炎症が呼HLA-B54 遺伝子を「呼吸細気管支の過剰反応を示す因

吸細気管支全層から周囲に波及し，DPBの病態が形成さ子」と仮定し，胸腺腫による B 細胞免疫機能低下から細れると考えられている5）．これらの機序が Good 症候群に気管支への細菌感染を繰り返すことにより，DPB様の病

よる免疫機能低下により，同様に細気管支領域に免疫応態をきたす可能性があるとしている11）．

マクロライド無効の DPB 様病態合併 Good 症候群

表2

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DPB 様・SBS の病態を合併した Good 症候群の国内報告例
IgG 値
HLA-B54（mg/dL）

症例

気道病変

性別

①

DPB 様

男性

690

陽性

②

DPB 様

女性

661

陽性

③

SBS

男性

176

陽性

④
⑤

DPB 様
SBS

男性
男性

370
450

陽性
陰性

治療
CAM 400 mg/day＋AZM 750 mg/week＋γ -globulin
EM 600 mg/da ｙ＋γ -globulin
手術前にマクロライド系（詳細不明）＋γ -globulin
ST 合剤＋γ -globulin
CAM 400 mg/day

経過

文献

軽快

3）

軽快

4）

軽快

5）

死亡
軽快

6）
7）

DPB：diffuse panbronchiolitis，SBS：sinobronchial syndrome，CAM：clarithromycin，
AZM：azithromycin，EM：erythromycin，ST：sulfamethoxazole-trimethoprim．

しかし，これまでのわが国における報告では，本症例

参考文献を含む 2 例が HLA-B54 遺伝子は陰性であり，Good症候群
における DPB 様・SBS の病態発現と HLA-B54 遺伝子の存在にどの程度関連があるかについては，現時点では明
確には結論できない．

1）Good RA. Absence of plasma cells from bone marrow and lymph nodes following antigenic stimula-

治療効果については，わが国で報告されている 5 例のtion in patients with a gamma globulinemia. Rev
Hematol 1954; 9: 502‒3.

うち，マクロライド療法が開発される以前の 1 例を除く

2）金子英雄，他．Good症候群，胸腺腫を伴う免疫不全4例がマクロライド長期内服にて軽快を認めてお症．別冊日本臨牀領域別症候群シリーズ．大阪：日本臨牀社．2000；49‒52．

り，マクロライド療法が有効であることが示唆さ

3）4）6）7）

れてきた．本症例では，クラリスロマイシンの効果が乏しく，またアジスロマイシンも一時的な効果しか得られなかった．海外の文献では検索しうる範囲において，気管支拡張症を合併した Good 症候群は Tarr らにより 7 例と報告されている12）が，マクロライド療法は行われておらず，繰り返す気道感染を合併し全例が死亡している．
国内外の報告から，Good 症候群は DPB 様病態をはじめとする慢性気道病変を合併することが示されているが，報告されている症例数は限られているため，病態を詳細に把握することは困難である．
今回我々はマクロライド療法無効の DPB様病態を呈した Good症候群の 1 例を経験した．DPB様の病態を呈する
Good症候群において，必ずしもマクロライド療法が奏効するとは限らないことが示された．HLA-B54 遺伝子については，現時点では本症の病態との関連ならびに DPBとの相違について結論づけることは難しく，今後症例を集積し，検討していく必要があると考える．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：吾妻安良太；講演料（べーリンガーインゲルハイム）．他は本論文発表内容に関して特に申告なし．

3）Ogoshi T, et al. A case of Good syndrome with pulmonary lesions similar to diﬀuse panbronchiolitis.

Intern Med 2012; 51: 1087‒91.

4）粒来崇博，他．びまん性汎細気管支炎様の臨床所見を呈した GOOD 症候群の 1 例． 日呼吸会誌 2003；
41：421‒5．
5）千治松洋一，他．びまん性汎細気管支炎と Good症候群（低ガンマグロブリン血症を伴う胸腺腫）との 1
合併例．日胸疾患会誌 1982；20：803‒8．
6）赤井雅也，他．副鼻腔気管支症候群との鑑別が困難であった Good 症候群の 1 例．日胸疾患会誌 1996；
34：829‒32．
7）小田桂士，他．Type A 胸腺腫摘出後に Good 症候群をきたした 1 例．肺癌 2012；52：305‒9．

8）生越貴明，他．Good 症候群．呼吸 2014；33：698‒701．
9）平田健雄，他．びまん性汎細気管支炎の免疫学的考察．日胸疾患会誌 1980；38：90．
10）Kelesidis T, et al. Goodʼs syndrome remains a mystery after 55 years: A systematic review of the scientiﬁc evidence. Clin Immunol 2010; 135: 347‒63.
11）杉山幸比古．Good 症候群とびまん性汎細気管支炎（特集：合併疾患を伴った胸腺腫に対する診断と治療）．日胸臨 2007；66：130‒6．
12）Tarr PE, et al. Infections in patients with immuno-

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deﬁciency with thymoma (Good syndrome). Medi-cine 2001; 80: 123‒33.

Abstract

A case of Good syndrome accompanied by a macrolide-resistantdiffuse panbronchiolitis-like symptoms
Masamitsu Shimizu, Yoshinobu Saito, Yukiko Miura,
Yuji Minegishi, Arata Azuma and Akihiko Gemma
Department of Pulmonary Medicine and Oncology,
Graduate School of Medicine, Nippon Medical School

The patient was a 50-year-old woman diagnosed with myasthenia gravis and thymoma who was being treated with radiochemotherapy, steroid administration, and immunosuppressive therapy after thymectomy. Approximately 5 years after the diagnosis, productive cough developed and centrilobular granular shadows in both lungﬁelds were observed by chest contrast-enhanced computed tomography (CT). Diﬀuse panbronchiolitis (DPB) was
ruled out by a negative HLA-B54 gene test result. Her condition was associated with hypogammaglobulinemia
due to a decreased B-cell count.
Good syndrome complicated by DPB-like symptoms was diagnosed. We report this case because macrolideresistant cases, such as that of our current patient, are rare.