第2回

エックス線被ばく事故検討ＷＧ

資料１

放射線事故に関する
公開情報
第2回会合資料
2021年8⽉13⽇（2021年12⽉16⽇修正）
国⽴保健医療科学院

⼭⼝⼀郎

⽇本放射線安全管理学会とも連携して実施
⽇本保健物理学会「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

1

⽬次
1. IAEA-supported Nuclear Events Web-based System(NEWS)への登録事例の概要• JRSMの海外の放射線施設の放射線事故に係る最新知⾒の収集WG• IAEAのORPAS

2. 事故に対する各省庁の取り組み• 厚⽣労働省• 原⼦⼒規制庁• 原⼦⼒安全委員会

3. 国内外でのこれまでの（X線）事故の概要
⽇本保健物理学会「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

2

⽇本放射線安全管理学会
6⽉シンポジウム発表資料（2021年）の⼀部に資料を追加（⾓⼭WG責任者の了解を得て資料化）

海外の放射線施設の放射線事故に係る最新知見の収集

海外の放射線施設の放射線事故に係る最新知見の収集WG

報告書はこちらに掲載予定
http://www.umbrella-rp.jp/link.php

海外の放射線施設の放射線事故に係る最新知見の収集WG ～活動概要～
n 目標
海外における近年のRI関連事故事例の情報を収集↓
我が国の放射線防護対策推進において参考となる情報を得る
n 活動の概要
1. Laka（LAndelijk Kernenergie Archief - National Nuclear Energy Archive）財団が公開しているデータベース（https://www.laka.org/docu/ines/）より2000年以降に発生した異常事象や事故事例をリストアップし、分類整理
2. INESレベル２以上（異常事象・事故）の事例について詳細情報を収集
3. 我が国のRI安全管理等においても参考となる課題を抽出
4. 課題ごとに得られる教訓などを整理
n WGメンバー（敬称略）
保田 浩志（広島大学 原爆放射線医科学研究所）
山口 一郎（国立保健医療科学院 生活環境研究部）
佐瀬 卓也（自然科学研究機構 核融合科学研究所 ヘリカル研究部）
角山 雄一（京都大学 環境安全保健機構 放射性同位元素総合センター）

海外 放射線関連 異常事象・事故報告情報 の入手先
国際原子力機関（IAEA）
NEWS (Nuclear Events Web-based System)… 随時更新・直近1年間の事例を掲載

各加盟国からの報告に基づくので、各加盟国の規制などにも依存

Laka財団（オランダ）
IAEA-database of nuclear and radiological incidents… 1990年以降にIAEAに報告された事故の全リストを掲載

INES - The International Nuclear and Radiological Event Scale

The INES Scale is a worldwide tool for communicating to the public in aconsistent way the safety significance of nuclear and radiological events.
Just like information on earthquakes or temperature would be difficult tounderstand without the Richter or Celsius scales, the INES Scale
explains the significance of events from a range of activities, including
industrial and medical use of radiation sources, operations at nuclear
facilities and transport of radioactive material.
Events are classified on the scale at seven levels: Levels 1–3 are called"incidents“ and Levels 4–7 "accidents". The scale is designed so that theseverity of an event is about ten times greater for each increase in levelon the scale. Events without safety significance are called “deviations”
and are classified Below Scale / Level 0.

IAEA

Occupational Radiation Protection during Operations with High Occupational Exposure
9: Radioactive Sources to be Considered6国際原子力・放射線事象評価尺度 The International Nuclear and Radiological Event Scale
INESレベル

人と環境

深刻な事故
レベル ７

• 計画された広範な対策の実施を必要とするような、広範囲の健康および環境への影響を伴う放射性物
質の大規模な放出。

大事故
レベル ６

• 計画された対策の実施を必要とする可能性が高い
放射性物質の相当量の放出。

広範囲な影響を伴う事故
レベル ５• 計画された対策の一部の実施を必要とする可能性が高い放射性物質の限定的な放出。
• 放射線による数名の死亡。

• 炉心の重大な損傷。
• 高い確率で公衆が著しい被ばくを受ける可能性のある施設内の放射性物質の大量放出。これは、大規模臨界事故または火災から生じる可能性がある。

局所的な影響を伴う事故
レベル ４• 地元で食物管理以外の計画された対策を実施することになりそうもない軽微な放射性物質の放出。
• 放射線による少なくとも1名の死亡。

• 炉心インベントリーの0.1%を超える放出につながる燃料の溶融または燃料の損傷。
• 高い確率で公衆が著しい大規模被ばくを受ける可能性のある相当量の放射性物質の放出。

重大な
異常事象
レベル ３

• 法令による年間限度の10倍を超える作業者の被ばく。
• 放射線による非致命的な確定的健康影響(例えば、放射線熱傷)。

• 運転区域内での1Sv/時を超える被ばく線量率。
• 公衆が著しい被ばくを受ける可能性は低いが設計で予想していない区域での重大な汚染。

• 安全設備が残されていない原子力発電所における事故寸前の状態。
• 高放射能密封線源の紛失または盗難。
• 適切な取扱い手順を伴わない高放射能密封線源の
誤配。

異常事象
レベル ２

• 10mSvを超える公衆の被ばく。
• 法令による年間限度を超える作業者の被ばく。

• 50 mSv/時を超える運転区域内の放射線レベル。
• 設計で予想していない施設内の区域での相当量の汚染。

• 実際の影響を伴わない安全設備の重大な欠陥。
• 安全設備が健全な状態での身元不明の高放射能密
封線源、装置、または、輸送パッケージの発見。
• 高放射能密封線源の不適切な梱包。

逸脱
レベル １

施設における放射線バリアと管理

深層防護

1992年から採用されている原子力・放射線事故の国際共通指標
2～3：異常事象（Incident）、4～7：事故（Accident）• 法令による限度を超えた公衆の過大被ばく。
• 十分な安全防護層が残ったままの状態での安全機器の軽微な問題。
• 低放射能の線源、装置または輸送パッケージの紛
失または盗難。

その事象としての安全上の観点では関係者に影響が限定的（評価尺度未満 / レベル 0）

INES報告件数 核燃関連・RI関連/地域別（2000年以降）
2000年1月1日～2020年12月31日発生分
約７０％がRI関連
INES
核燃
RI
核燃
北米
RI
核燃
南米
RI
核燃
アフリカ
RI
核燃
オセアニア
RI
核燃
アジア
（日本以外） RI
核燃 *1
（日本）
RI
total
欧州

0
9
5
8
4
4
6

3
4
2
45

1
25
68
4
18
2
3

8
14
1
143

2
48
68
8
89
1
4
1
1
1
2
7
15
2
1
248

3
2
9
2
4

4

5

7

3

1

3

1

2

1
2
4
6

1

29

4

*1：日本のINES3以上は、ＪCO事故 及び 東京電力福島第一・第二原子力発電所事故に関係する報告 など核燃関連
データ引用元：IAEA-database of nuclear and radiological incidents,
the Laka Foundation, Netherland （https://www.laka.org/docu/ines/）

total
84
152
22
115
7
13
1
2
1
4
18
38
14
2
473

⽇本放射線安全管理学会『海外の放射線施設の放射線事故に係る最新知⾒の収集WG』の活動後の情報例
INES

北⽶

Country

Location

Event Date
Sun, 11-04-2021

1 Transportation

MexicoTeoloyucan, Mexico
State

2

Radiation
SourceUnitedStates ofAmerica

Livingston, Louisiana
Thu, 11-03-2021/ EPIC Piping, LLC

1

Radiation
SourceMexicoCiudad Obregon,
SonoraSat, 19-09-2020

1 Transportation

MexicoSalamanca,
Guanajuato State

Mon, 08-02-2021

Radiation
SourceUnitedStates ofAmerica

1 Transportation

Mexico2

Radiation
SourceU.S.A

1Radiation
SourceFinlandFinnish steel factory Sat, 28-11-2020

2 Other

Germany

Company for X-ray
equipment, BavariaThu, 02-07-2020

1 Power Reactor

HungaryPaksThu, 11-02-2021

Company formeasuring
techniques, BavariaFri, 31-07-2020

2

欧州

Type

Radioisotope
2 Processing/Han Germany
dling Facility

Mobile, Alabama /Applied TechnicalMon, 03-08-2020
Services, Inc.
Calpulalpan- Texcoco
road (Km 59) /Sat, 03-10-2020
Transport
Alvin, Texas / Ineos
Oligomers Chocolate Tue, 30-06-2020
Bayou

⽇本保健物理学会

TITLE

URL

Stolen Radiography Camera.

https://www.laka.org/docu/ines/event/11
88

Overexposure to Worker Location:

https://www.laka.org/docu/ines/event/11
86

Stolen Catgeory-2 source at Ciudad Obregon, Sonora,
México.
Stolen Radioactive Source in Mexico on February 8 atsome point of the road between Apaseo el Alto andSalamanca, Guanajuato.

https://www.laka.org/docu/ines/event/1184
https://www.laka.org/docu/ines/event/11
79

Overexposure to Worker

https://www.laka.org/docu/ines/event/11
74

Stolen Radiography Camera

https://www.laka.org/docu/ines/event/11
72

Overexposure to Worker

https://www.laka.org/docu/ines/event/1170

https://www.laka.org/docu/ines/event/1
187
Radiation exposure of a worker beyond the statuary annual https://www.laka.org/docu/ines/event/1
dose limit
182
Violation of OL&C in the Interim Spent Fuel Storage Facility https://www.laka.org/docu/ines/event/1
at Paks
181
Am-241 meltings

Organ equivalent dose exceeding statuary annual limits「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

https://www.laka.org/docu/ines/event/1
180

9

2000年以降2021年8⽉6⽇分までのTitleのワードクラウド

⽇本保健物理学会「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

10

INES2以上/RI関連/地域別（2000年以降）
2000年1月1日～2020年12月31日発生分

（件）

INES2

INES3

INES4

100

INES2

INES3

INES4

total

欧州

68

9

2

79

北米

89

4

0

93

南米

4

0

0

4

アフリカ

1

0

1

2

オセアニア

2

2

0

4

アジア（日本以外）

15

4

1

20

アジア（日本）

1

0

0

1

180

19

4

203

90
80
70
60
50

total

40
30
20

⽇本からの報告は
少ない

10

ア
ジ
ア
（
日
本
）

ア
ジ
ア
（
日
本
以
外
）

オ
セ
ア
ニ
ア

ア
フ
リ
カ

南
米

北
米

欧
州

0

INES2以上/RI関連/地域・種類別（2000年以降）
2000年1月1日～2020年12月31日発生分

欧州漏えい, 3
内部被ばく, 5

その他,
6

内部被ばく, 3
紛失・盗取, 6

その他, 3

北米

紛失・盗取, 6
湧き出し, 11
異常被ばく, 48

異常被ばく, 77

その他, 2
異常被ばく, 8

異常被ばくの事例が多い

紛失・盗取, 9
湧き出し, 2

（日本含む）

アジア＊アジアは2倍で表示日本も参照すべき課題

n 線量・リスク評価に関する課題（担当：保田先生）
被ばく者の線量評価方法が、国によって異なる可能性がある。局所被ばく事故に関して、線量レベルが過小評価されている恐れのある事例があった。
評価線量も未発表
n IVR(Interventional Radiology)従事者の線量限度を超える放射線曝露に関する課題（担当：山口先生）
欧州よりIVR処置中のオペレーターの水晶体異常被ばくの報告があるが、報告された水晶体等価線量は日本では事故という扱いになっていない。

この事例も未報告

n 紛失密封線源による被ばく事故に関する課題（担当：佐瀬先生）
192Ir線源による事故が度々発生している。我が国でも1971年（INES導入前）に非破壊検査装置からの192Ir線源の脱落による被ばく事象が発生。
n 作業中の非密封RI飛散事故に関する課題（担当：角山）
作業者が不安全な操作により飛散したRI溶液等を被り眼や手などを汚染させる事故が各地で散発的に発生している。

線量・リスク評価に関する課題

線量・リスク評価に関する課題
教訓と対策の提案
1. 身体のごく一部（四肢や臀部など）が高い線量を受けた場合、等価線量（組織に付与されたエネルギー
を組織全体の重量で平均化した量を放射線加重係数で補正）を用いると、対象とする組織の体積を広く取れば線量値が小さくなるため、一部の組織の線量レベルを過小に評価する恐れがある。
• 局所的な被ばくに対しては、被ばくした身体部位の吸収線量の分布をできるだけ正確に把握して、リスク（将来起こり得る炎症や壊死などの確定的影響の程度）の予測評価に供することが肝要である。
2. 局所的な被ばくが生じた（恐れがある）場合には、痛みや嘔吐などの前駆症状が明確に現れない場合もあり、相当の経験がある医師であっても初期の診断でそのリスクを見過ごす可能性がある。
• 患者の行動や周囲の状況に関する情報を広範に収集して放射線被ばくの可能性を確認し、それに応じた医学的処置（感染症予防や組織移植の準備等）を判断することが望まれる。
3. 被ばく事象の発生後、時間が経つにつれ、被ばく状況の検証に要する情報が失われ、線量の再構築が正確に行えなくなる。
• 事象が発生した時点で、線量評価に有用な情報（現場の写真、モニタリングデータ、関係者の供述／行動記録、衣類や爪など遡及的な線量推定に役立ち得る試料等）をできるだけ詳しく収集・保存
し、規制当局や独立した専門機関による遡及的な検証を容易に行えるようにしておく必要がある。

何をしているか分かりますか？
何となくわかるhttps://ndrecovery.niph.go.jp/trustrad/invivo_EPR/
⽇本保健物理学会

全く⾒当が付かない…

https://doi.org/10.3390/app11031187「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

16

IVR従事者の線量限度を超える放射線曝露に関する課題

IVR従事者の線量限度を超える放射線曝露に関する課題

INES 2

IVR従事者における水晶体過剰被ばく
2019年12月 英国 ウェールズにある医療機関
Lens of the eye overexposure to interventionalist radiologist
the best estimated equivalent doses to the lens of the eye were 25.8 mSv

IVR処置中に、オペレーター1名が1年以上にわたり、眼の水晶体において法定限度を超える累積線量を被ばくしていた。 2019年末まで、毎月の線量測定報告書
では眼の水晶体への線量の増加は見られなかった。管理システムの不具合、個人用防護具（PPE）の誤用、水晶体の等価線量を測定することに適さない線量計の使用など、いくつかの不具合が確認された。なお、眼における確定的影響は報告
されていない。水晶体における等価線量は推定25.8mSv。

INES 2

IVR従事者における皮膚過剰被ばく
2017年10月 仏 サン・ドニ ドラフォンテーヌ病院

Overexposure of a radiologists (hands exposure)
exposed to an equivalent dose for the extremities of more than 500mSv,.

2017年の第1四半期において、IVRで透視を行っている放射線科医がX線により受けた手の被ばくが年間の等価線量限度（500mSv）を超過した。

詳しい事故検討報告書が公開

IVR従事者の線量限度を超える放射線曝露に関する課題
国内の医療従事者の被ばく
l 実効線量 50mSv/年 を超えた者（例）平成29 年度 9名（一般医療8名、獣医療1名）*

個⼈線量測定協議会
データ

l 皮膚等価線量 500mSv/年 を超えた者（例）令和元年度
4名（全て医療従事者）**
l 眼の水晶体の等価線量限度 150mSv/年 を超えた者（法改正前）（例）平成29 年度 7名（うち6名が医療従事者） ***
電離測
（診察等）
第四十四条 事業者は、次の各号のいずれかに該当する労働者に、速やかに、医師の診察又は処置を受けさせなければならない。
一 第四十二条第一項各号のいずれかに該当する事故が発生したとき同項の区域内にいた者

二 第四条第一項又は第五条に規定する限度を超えて実効線量又は等価線量を受けた者
三四五２

放射性物質を誤つて吸入摂取し、又は経口摂取した者
洗身等により汚染を別表第三に掲げる限度の十分の一（第四十一条の十第二項に規定する場合にあつては、別表第三に掲げる限度）以下にすることができない者
傷創部が汚染された者
事業者は、前項各号のいずれかに該当する労働者があるときは、速やかに、その旨を所轄労働基準監督署長に報告しなければならない。

••

電離則に基づき報告された線量限度を超えた者に関して情報公開なし
INES通報なし* 個人線量測定協議会** 長瀬ランダウア社*** 厚労省「第２回眼の水晶体の被ばく限度の見直し等に関する検討会」資料3, 眼の水晶体等価線量分布（業種別）,欅田尚樹（産業医科大学）

IVR従事者の線量限度を超える放射線曝露に関する課題
提言

1. リスクに応じた管理の徹底（規制の整備）→ IAEA GSR part3 の段階的な放射線管理を規制に導入する。
Radiation Protection and Safety of Radiation Sources:
International Basic Safety Standards
和訳：https://www.nsr.go.jp/activity/kokusai/honyaku_01.html

2.18. 政府は、規制要件の適用が被ばく状況に関連する放射線リスクと見合うよう、放射線被ばくの規制上の管理にグレーデッドアプ
ローチが適用されることを確実なものとしなければならない。

2. 電離則第44 条の遵守と情報公開→ 各事業所は電離則第44 条を遵守する。
行政機関は、電離則第44 条に基づき報告された事例を集計しINES 通報・公開する。

3. 援助体制の整備→ 報告された事例に対して関係機関が協力し、当該事業所の背景も踏まえて解決の援助を行う。

紛失密封線源による被ばく事故に関する課題

紛失密封線源による被ばく事故に関する課題
l Ir-192線源による異状事象または事故の事例（INES 3以上）
年

国

概要

INES

1971

日本

造船所で使用していた非破壊検査用の線源が脱落し、知らずに拾った作業員と同僚の計6名が外部被ばく。
線源に直接触れた者が放射線熱傷を発症した。

制定前
(3相当)

2000

エジプト

40 Ciの線源が紛失し、その後に民家で発見される。少なくとも7名が被ばくし、うち2名が死亡した。

4

2014

ペルー

脱落によってガイドチューブ先端に引っかかっていた線源に気づかず、3名の作業員が被ばく。作業者1名の股関節に発赤。推定全身被ばく線量0.5 Gy未満。

3

2015

イラン

格納ミスによってガイドチューブ内に残った線源を
3
気づかず自動車内に放置、2名が車内にて長時間の被ばく。
推定全身被ばく線量 1.6～3.4 Gy。

2018

イラン

脱落によってガイドチューブ内に残った線源に気づかず、 32名の作業員が被ばく。手指の局所放射線障害が発生した。
推定全身被ばく線量 0.3～0.4 Gy。

紛失密封線源による被ばく事故に関する課題
INES 4

線源喪失による放射線事故
2000年6月 エジプト カイロ郊外
Lost source causing a radiological accident at Meet Halfa, Egypt
Irradiation of at least seven persons resulting in an overexposure andthe death of two of them.

紛失していたIr-192線源（40 Ci）が郊外の村の家の中で発見される。
7名が被ばくし、うち2名死亡、2名重症。

M.H. Shabon, “Heath Effects Sequence of Meet Halfa RadiologicalAccident After Twelve Years”, XI Radiation Physics & Protection
Conference, 2012, Nasr City - Cairo, Egypt, p.351-365

5.5-6 Gy

7.5 – 8 Gy

紛失密封線源による被ばく事故に関する課題
国内の類似事例
INES 3相当

INES 1l Ir-192線源（5.3 Ci, 196 GBq）紛失事故、1971年9月
千葉県市原市所内で作業員Aがステンレス製の鉛筆様のものを拾い宿舎に持ち帰った。
Aが宿舎に持ち帰った際居合わせたAの仲間5名（B～F）もこれに触れた。その後約一週間、線源はAの居室に置かれたままであった。*
Ａ： 宿酔、造血障害、造精障害、臀部と手指に重度の皮膚炎（紅斑、水泡、壊死）B ： 一時的に無精子症、臀部に潰瘍と壊死、右指の瘢痕委縮
C～F： 造血障害、造精障害

l Ir-192線源（370 GBq）盗難、2008年4月
非破壊検査（株）京葉営業所（千葉県市原市）
ヒトへの影響なし。捨てられた線源を川底で発見し回収。 *** ATOMICA「千葉市におけるイリジウムによる放射線被ばく事故 (09-03-02-11)」** 文部科学省「非破壊検査装置イリジウム192の盗難に対する対応」
http://www.aec.go.jp/jicst/NC/senmon/bougo/siryo/bougo12/siryo12-1.pdf

紛失密封線源による被ばく事故に関する課題

教訓

1. 殆どの事例が、作業後のサーベイを確実に行っていれば防げた事象
2. 多くの事例で個人被ばく線量計の未装着がみられ、被ばく線量の正確な評価に手間を要した。

作業中の非密封RI飛散事故に関する課題

作業中の非密封RI飛散事故に関する課題
品質管理分析者（QC Analyst）の手の被ばく
INES 32017年8月 豪 ANSTO Health
Exposure to Hands of Quality Control Analyst
The preliminary dose reconstruction indicated that the analyst received an
extremity dose of 850 mSv, although investigations are ongoing. This doseis in excess of the statutory annual extremity dose limit of 500 mSv.

QC Analyst が通常の手順どおりにMo-99（4.5 GBq, 0.6 ml）が入ったバイアルの圧着シールを外そうとしたところ、誤って落とし、手袋に溶液が飛散した。二重の手袋をしていたが、手袋のみならず手も汚染していた。
事故報告書には、発生原因について、① 軽微なトラブルやヒヤリハット事例から効果的に学ぶ仕組みが組織に欠如していた。
② 作業者の事故時のリスクに関する認識が不十分であった。
③ 当該研究所のマニュアル等において、作業の危険性に対する注意喚起が記載されていなかった。
④ 作業の安全性に関する訓練は、訓練者の指導能力に過度に依存しており、また訓練の有効性についての検証はなされていなかった。
等の分析がなされている。
また、中長期的な再発防止策として、① リスク低減のため、従来の作業員の手動による作業を自動化するなど、品質管理工程の見直しを行う。
② 品質管理サンプル中の放射性物質濃度を低くする。
等が提示されている。

作業中の非密封RI飛散事故に関する課題

INES 2

Ga-68液による眼の汚染2019年6月 スイス 病院内のRadiopharmacy
Eye contamination with Ga-68 droplet
the equivalent dose to the eye lens was calculated to be 27 mSv.

放射性薬剤を取扱う従事者が、ドラフト（a laminar flow box）内で、700 MBqのGa-68溶液を含む密閉バイアルからサンプルを取り出す操作の際にバイアルの開口部を注射器で突き刺したところ、液滴が飛び散り、右目を汚染した。作業員は保護眼鏡をかけていなかった。眼の水晶体の等価線量は27mSvと計算された。作業員は、その後2週間以内に眼科医の診察を受け、右眼の角膜に軽度のびらんを伴う炎症が認められた。4日後の再検査では、これらの病変の大部分は消失しており、追加のケアやフォローアップは必要ないとの結論に至った。

再発防止のため、以下の対策を講じることとした。
- 保護眼鏡着用の徹底- 早急な除染の徹底- ドラフト内の鉛シールドを人間工学に基づいて調整作業中の非密封RI飛散事故に関する課題

教訓

1. 作業者が作業中に発生し得るリスクを十分に認知していなかった。
2. 事故が発生する可能性について施設全体として情報を共有しておらず、何ら対策をとっていなかった。

直近の海外INES2報告事例
INES 2

法定の年間線量限度を超える労働者の過剰被ばく
2020年7月 独 バイエルン Ｘ線装置会社
Radiation exposure of a worker beyond the statuary annual dose limit
The notional dose was estimated to 183 mGy.

ケーブル不備でインターロックが機能せずINES 2

坪量を測定するためのX線装置を内蔵した機械を製造している会社の従業員が、検査作業中テストのために自作の放射線防護キャビネットを使用。テストの準備中に、電気配線障害のためキャビネットのドアが開いている状態で約30分間X線が放射された。従業員は作業中線量計を未装着。生物学的線量測定法による推定
線量は183 mGy。

年間線量限度を超える臓器等価線量
2020年7月独 バイエルン 計測技術会社
Organ equivalent dose exceeding statuary annual limits
During the evaluation of a ring dosimeter for this worker, a dose value of 768 mSv was determined.

機器の調整中の事故

厚さ計のX線源が被ばく原因と考えられる。作業員がビームコリメータの調整作
業中に、リング線量計を持った手を短時間、直接ビームに晒した可能性が高い。
この作業員のリング式線量計の評価値は768 mSv。別の線量計（OSL）は、
0.3 mSv（全身）。電子式線量計は、38 μSvだった。

Radiation exposure of a worker beyond thestatuary annual dose limit• Event Date:

02 July 2020

Event Type:Other• Event Location: Germany, Company for X-ray equipment, Bavaria

INES Rating:

2 (Final)• An employee of a company producing machines with integrated X-ray equipment for thedetermination of the basis weight was unintendedly exposed to radiation during necessary
testing work. For the testing, the company concerned uses a self-made radiation
protection cabinet, which is equipped with an emergency stop switch and an indicatorlight for the presence of X-ray radiation as well as integrated door contact switches.
These ensure that X-ray emitters can only be operated when the door is closed. In
preparation of the testing, the employee caused a failure in the electrical cabling of thecabinet, thus the door contact switches were disabled. X-rays could be emitted with thedoors of the cabinet open. The employee did not wear a dosimeter during his work. The
X-rays were noticed by radiation control surveys about 30 minutes after start of the work.
The resulting dose was determined by use of biological dosimetry. The notional dose wasestimated to 183 mGy. This exceeds the German statuary annual dose limit for the wholebody dose for occupationally exposed personnel of 20 mSv.
https://www-news.iaea.org/ErfView.aspx?mId=5cc5df1d-803f-44e4-8c4e-78f9109f8171
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Organ equivalent dose exceeding statuary
annual limits• Event Date: 31 July 2020 Event Type:Radioisotope Processing/Handling Facility• Event Location: Germany, Company for measuring techniques, Bavaria INES Rating:
2 (Final)• In July 2020 an incident happened at a company in Bavaria, Germany. According to thecompany's radiation protection supervisor, the X-ray sources of the thickness
measuring system to be checked by a worker of a measurement technology company
can be considered as the cause of the exposure. It seems most likely that the worker
briefly exposed his hand with the ring dosimeter to the direct beam during adjustment
work on the beam collimator. During the evaluation of a ring dosimeter for this worker,
a dose value of 768 mSv was determined. It can be assumed that this is associatedwith a corresponding organ equivalent dose of the hand (limit value 500 mSv per
calendar year). Another dosimeter (OSL) measured a dose of 0.3 mSv (whole body). An
electronic dosimeter showed a dose value of 38 µSv. The dose limit (whole body) forradiation workers is 20 mSv per calendar year.
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IAEA SSG-111. EXAMPLES OF ACCIDENTS IN INDUSTRIAL RADIOGRAPHY• III‒1. Throughout the history of industrial radiography, accidents have occurredthat have resulted in high radiation doses to workers and the public, causing
serious injuries to the exposed persons, sometimes necessitating amputation
or even resulting in death. Many other accidents did not result in serious
injuries, but had the potential to do so or gave rise to unnecessary radiation
exposures.
注意喚起• III‒2. An IAEA Safety Report [III‒1] provides an overview of a number ofaccidents involving industrial radiography sources that were reported byregulatory bodies, professional associations and scientific journals. The Safety
Report describes the scenarios of accidents in industrial radiography, identifies
the primary causes and the lessons to be learned, and provides suggestions to
the persons and authorities responsible for protection and safety in industrial
radiography. A small number of accidents are described in the following toillustrate the potential hazards associated with sources used in industrial
radiography if it is not carried out properly.

事故事例に学ぶ

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IAEA SSG-111. FAILURE TO CONNECT A SAFETY SYSTEM• III‒3. An X ray unit was being replaced. At the time, the interlock on theenclosure door was disconnected and it was never reconnected. One year later,a radiographer turned on the X ray unit to allow it to warm up prior to making
his first exposure. He later entered the radiography enclosure to set his film
and to make final adjustments to the position of the item to be radiographed.
This work involved locating the beam centre with a plumb bob, which theradiographer held in the beam port with his right thumb. There were no alarms
inside the enclosure to show that the X ray unit was activated.
• III‒4. The radiographer realized that he had been exposed when he returned tothe console to start the exposure and found that the beam was already turned
on. It is estimated that the radiographerʼs right thumb was in the beam port for
about 5 s, an exposure which resulted in an estimated dose of 3.4 Sv to his
thumb and 29 mSv to the whole body. The exposure of the radiographerʼsthumb resulted in erythema (radiation burns) and blistering.

インターロックの不備
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IAEA SSG-111. FAILURE TO CONNECT A SAFETY SYSTEM• Initiating event• III‒5. Reconnection of the interlock system was not ensured in thecommissioning of the new X ray unit.

• Contributory factors and prevention• III‒6. Procedures need to be put in place to ensure that all safety systems
are functional after repair or replacement. The radiographer had not
performed daily checks of the interlocks prior to use of the enclosure. Sucha check would have alerted the radiographer to the fact that the interlock
system was not functioning. A radiation survey during operation would havedetected the radiation levels and would have been able to prevent his
exposure. The radiographer had ignored the warning signal on the control
panel.

安全機構の確認を⽇本保健物理学会「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

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EXPOSURE INSIDE A PIPELINE• III‒17. A radiographer had a permit to carry out X ray radiography
work on a pipeline at a gas compressor station. A barrier clearly
identified the extent of the controlled area, and pre-exposure andexposure warning signals were given before the work commenced.
• III‒18. Several exposures had already been made and the X ray tube
was still energized when the radiographer saw two men emerge
from further along the pipeline. Enquiries revealed that the two men
also had a permit to work, that they had been inspecting thepipeline internally and that they had crawled through the X ray
beam twice while performing their inspections.
• III‒19. Reconstruction of the incident revealed that the inspectors
had each received an estimated dose of 0.2 mSv.
予期しない
作業者の発⾒⽇本保健物理学会「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

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IAEA SSG-111. EXPOSURE INSIDE A PIPELINE

作業間の連携が取れていない• Initiating event• III‒20. The event was caused by a lack of coordination of the work to be
performed on the site.

• Contributory factors and prevention• III‒21. The radiographer did not maintain the required control of the area,
resulting in the exposure of two individuals. The radiographer needs toobtain all the necessary cooperation and information from the site manager
prior to the start of operations, so as to be able to maintain control during
all radiography operations. The required controls (barriers and warning
signals) at the access points to the controlled area were not adequately
maintained.
⽇本でも同様の事例があり
省令改正された

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IAEA ORPASBefore the mission
Onboarding tasks
Training

ORPAS Questionnaires

評価⽤の質問紙

1. Authorisation Details Transport of Radioactive Material
2. Control of Radioactive Material
3. Control of Radioactive Sealed Sources
4. Co-operation between Employers, Licensees and Registrars
5. Health Surveillance
6. Individual Monitoring Programme
特殊な環境を想定する
7. Intervention in Emergencies必要がある場合は
8. Management Structure
9. Quality Assurance
さらに要検討10. Radiation Protection Measures
11. Radiation Protection Programme
12. Staff Selection, Information and Training
13. Workplace Monitoring Programme

ORPAS Questionnaires
Regulator• Legal Regulatory Framework• Requirements for Radiation Protection
Programmes• General Responsibilities of Registrants,
Licensees and Employers• General Responsibilities of Workers• Monitoring Programmes Technical Services

規制当局向け現⾏規定で⼗分か？

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SARIS(Self-Assessment Tool)
https://gnssn.iaea.org/csn/sa/default.aspx

IAEA IRRSへの対応
https://www.nsr.go.jp/data/000163362.pdf

平成29年度
厚⽣労働科学特別研究事業
国際保健規則(IHR)に基づく
合同外部評価に向けた実施体制と評価⼿法に関する研究研究代表者：
国⽴保健医療科学院
健康危機管理研究部
上席主任研究官 齋藤 智也

厚⽣労働省

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職場の安全サイト
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/index.html
様々な事例が収集され分析されている⽇本保健物理学会「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

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インターロックを無効にして、照射中のエックス線透過試験装置内に⼿を⼊れて被ばく
発⽣状況
この災害は、エックス線透過試験装置を使⽤してICチップを検査する作業中に発⽣したものである。
エックス線透過試験装置は、最⼤管電圧が100 kV、最⼤管電流が5 mAであり、キャスター付きで移動することができるものである。
装置の前⾯には、上部右側にコントロールユニット、上部左側にCRTモニターユニット、下部には両開きの扉が取り付けられている。装置の内部には、上⽅にエックス線発⽣装置があり、下部に被検査物をセットするワークテーブルがある。前扉には、扉が開いている間はエックス線発⽣装置が作動できないようにインターロックスイッチ（ノーマルオープン型（a接点タイプ）スイッチ）が取り付けられている。また、装置内の被試験物を載せたワークテーブルを操作するリモコンスイッチが接続されている。また、ICチップは、シールに固定され、オープンリールに巻き取られている。
被災者らは、この装置によりICチップを検査する作業をしていたが、前扉を開けたまま、左⼿でインター
ロックスイッチを押さえ、ワークテーブル上を右⼿でICチップが巻かれているオープンリールを移動させていたため、右⼿にエックス線を被爆（←原⽂ママ）したものである。

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インターロックを無効にして、照射中のエックス線透過試験装置内に⼿を⼊れて被ばく
無理のある作業で経験も不⾜
原因
この災害はエックス線透過試験装置を使⽤してICチップを検査する作業で発⽣したものであるが、その原因としては、次のようなことが考えられる。
1. エックス線透過試験装置の扉を開けて、インターロックスイッチを押さえ、エックス線が照射中のワ−ク
テーブル上に⼿を⼊れて作業を⾏っていたこと。
なお、被災者らが受けた被ばく線量は、50 Sv〜100 Svであったことが推定されている。
2. ICチップが巻き取られたオープンリールを載せたワークテーブルの移動に微妙な操作を必要としたため、作業能率が上がらなかったこと。
3. エックス線透過試験装置の扉に設けられたインターロック機構が容易に無効にすることができる構造であったこと。
4. 被災者らは、エックス線障害に関する知識が⼗分でなかったこと。
5. エックス線透過試験装置の使⽤が初めてであったことから、装置の操作に熟知していなかったこと。
6. インターロック機構を無効にして作業が⾏われていた不安全⾏動が⾒過ごされていたこと。

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インターロックを無効にして、照射中のエックス線透過試験装置内に⼿を⼊れて被ばく対策
この災害は、エックス線透過試験装置を使⽤してICチップを検査する作業で発⽣したものであるが、同種災害の防⽌のためには、次のような対策の徹底が必要である。
1. エックス線透過試験装置の扉のインターロック機構は、ノーマルクローズ型（b接点タイプ）のスイッチを⽤いるなど扉を開けた状態で装置を⼈為的に作動させることができないようなフェールセーフ化を図る必要があること。
2. インターロックを無効にすること、防護壁に加⼯を加えることなどの不安全⾏動は、エックス線による被ばくなど重⼤な事故が発⽣することを装置の⾒やすい位置に表⽰すること。
3. いかなる場合であっても、扉を開けた状態で装置を作動させないなど作業⼿順を定めた装置の操作マニュ
アルを作成すること。
4. 装置の構造および取扱いの⽅法、エックス線の⽣体に与える影響、およびその防⽌対策などについて教育を実施すること。
5. 職制に応じた安全衛⽣管理の責任と権限を明確にし、安全装置を無効にするなどの作業員の不安全⾏動が⾒過ごされないような体制を構築すること。

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エックス線装置の漏洩エックス線
検査中、放射線⽪膚障害
発⽣状況

負担のある⾮定常作業で⾼度な注意が必要

この災害は、エックス線装置完成時の漏洩エックス線検査実施中に、検査員が放射線⽪膚障害を負ったものである。
当事業場では、⼯場内に設けた管理区域内の検査場において、製品であるエックス線装置の完成時(出荷前)検査を実施している。この検査は、装置のハード、ソフト両⾯にわたる詳細なもので、会社作成の検査基準
書(チェックリスト)に基づいて⾏われる。
災害発⽣当⽇、被災者は、上記検査場において出荷前のエックス回折装置の検査を⾏っていた。この装置の検査は⼤項⽬で31、細部事項では約80に及ぶもので、漏洩エックス線検査は「X線発⽣装置総合検査」の細部点検事項として⾏われていた。
当⽇午後13時ごろより、被災者は漏洩エックス検査を開始した。フェイルセイフ機構(操作者が前⾯の開閉
扉を開けるとエックス線源部のスイッチが切れる安全設計)を解除して、エックス線が照射されていることを確認しながら、サーベイメータを⽤いて漏洩エックス線を測定した。13時30分ごろ、右側シャッター付近か
ら基準を超えるエックス線の漏洩を認めたため、エックス発⽣装置の線源部を覆っていたシャッターを点検しようとしてこれを取り外したとき、エックス線照射経路に⼊れた右⼿を被爆（←原⽂ママ）し、放射線⽪膚障害を負った。

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エックス線装置の漏洩エックス線
検査中、放射線⽪膚障害
原因
この災害の直接原因は、漏洩エックス線検査を実施するに当たり、フェイルセイフ機構を解除して、エックス線発⽣装置の線源部を覆っていたシャッターを取り外すため、エックス線照射経路に右⼿を⼊れて被（←原⽂ママ）爆したことによるものである。
この漏洩エックス線検査はエックス線発⽣装置メーカーの完成時検査として⾏ったものであるが、この検査はユーザー段階の操作と異なり、フェイルセイフ機構を解除して⾏わなければならないため危険度が⾼い作業である。従って、操作時における防護措置上の⼀般的な留意事項にとどまらず、シャッターのトラブル
発⽣時の作業基準(シャッターの取外し⼿順など)、漏洩エックス線検査作業標準(シャッター閉のとき及びシャッター開のときの漏洩エックス線の確認をするための作業標準)が必要であるが、これらが定められていなかったために被爆（←原⽂ママ）事故が⽣じたと考えられる。
また、間接的な原因としては、多項⽬の専⾨的な検査に注意を注がねばならなかったため、エックス線の危険性の認識が薄れて不安全⾏動に⾄ったことが考えられる。

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エックス線装置の漏洩エックス線
検査中、放射線⽪膚障害対策
本件災害は、エックス線発⽣装置メーカーの完成時検査における漏洩エックス線検査を⾏った検査技術者が⾼エネルギーのエックス線被爆（←原⽂ママ）事故に遭ったものであるが、この検査はユーザー段階の操作と異なり、フェイルセイフ
機構を解除して⾏わなければならない等のため危険度が⾼い作業であった。
この被爆（←原⽂ママ）事故の直接原因は、漏洩エックス線が確認された場合の⾮定常作業として⾏った「エックス線発⽣装置の線源部を覆っていたシャッター取外し作業」に関する安全作業の標準化がなされていなかったため、その作業
⼿順中、電源OFFの基本動作を省略したままエックス線照射経路に⼿を⼊れるという不安全⾏動につながったことであるが、同種災害の防⽌のためには、次のような対策の徹底が望まれる。
1. 安全衛⽣管理体制の整備• 安全衛⽣委員会の活性化、特に、エックス線装置製造・検査部⾨におけるライン管理者の⽇常の安全衛⽣管理活
動の活発化
2. 作業標準の整備と徹底• 放射線業務従事者に係る⾮定常作業の標準化の整備とその徹底
3. 安全衛⽣教育訓練の実施
放射線業務従事者に対する安全衛⽣教育訓練、特に、放射線業務の危険有害性に関する再教育及び単独作業における『⼀⼈KY(危険余地)活動』の定着化のための教育訓練の実施

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原⼦⼒規制庁

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放射性同位元素等規制法対象施設における事故の発⽣状況
放射性同位元素等規制法に基づき報告のあった放射性同位元素等に係る事故（いわゆる法令報告事故）については、以下のとおり。
1. 報告件数の推移、報告のあった事故故障等の概要等• 「事故故障等の報告件数の推移等」• （参考）放射性同位元素等規制法対象施設における平成21〜24年度の事故事例（下記【表9】参照）

2. 放射性同位元素等取扱事業者からの報告書等• 「原⼦炉等規制法または放射性同位元素等規制法に基づく報告」

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事故故障等の報告数の推移https://www.nsr.go.jp/activity/bousai/trouble/suii/index.html
https://www.nsr.go.jp/activity/bousai/trouble/warp.html#suii

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原⼦⼒安全委員会

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放射性物質及び放射線の関係する事故・トラブルについて
原⼦⼒安全委員会放射線障害防⽌基本部会．（平成14年4⽉）

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2.5 情報の共有について• 事故・トラブルの情報を共有すること。
• 事故・トラブルを想定した訓練を⾏うこと。
• 正確な情報を速やかに提供すること。
事故などの際に的確で素早い対処をするとともに正確な情報を速やかに提供することは、事態の周知、収束、被ばくの予防、パニック防⽌などに必要で効果がある。また、情報の混乱が⽣じな
いように情報源を⼀元化し、専⾨的な分析をすることも⼤切である。そのためには平常から事故・トラブルを想定した訓練や情報交換が必要である。
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2.6

規制対象の範囲について• 規制対象の範囲を検討すること。
• 事故などの実状を踏まえて、規制対象範囲を検討することが必要である。

エックス線装置の規制範囲は⽇本のみが独⾃なまま
⽇本では線量拘束値を規制に取り⼊れないまま

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59

3

放射線被ばく事故防⽌の要件上に指摘された事項に基づいて、放射線被ばく事故防⽌に役⽴つ要件を以下に挙げる。
1.

作業の現場における⼿順と⾏動のチェック• 現場に安全管理担当者を配置することが望ましい。またそれに相当するものとして、放射線管理担当、上⻑、作業の相⽅、QC 管理担当によるチェックが実際的である。

2.

ヒヤリ・ハット経験の記録と反省• 事故にはならなくても、実際にヒヤリとしたりハットしたりすることがある。これを⾒過ごすことなく、そのよ
うなヒヤリ・ハット経験を記録し反省することによって、潜在する被ばくの可能性を認識することができる。
• これは、また、異常事象を予測する能⼒を養うためにも役⽴っことである。

3.

⼯程、作業⼿順の安全解析• 被ばくの可能性を同定し、その被ばくの程度を評価することでその対策を講じ得る（注4）。

4.

被ばく防⽌の対策を講ずる• 潜在被ばく評価に基づいて、マニュアルを⾒直し、整備して、必要な対策を具体化し、⼿順に組み⼊れる。
• 特に正常な状態のみならず、想定される事故・トラブルの異常状態に対応するマニュアルを整備し訓練しておくことが重要である。
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60

3
5.

放射線被ばく事故防⽌の要件
品質管理システムの確⽴• 安全確保は品質管理の主要因⼦であると認識して、品質管理システムのうちに安全確保についても⼗分に考慮しておくことが必要である。

6.

放射線取扱主任者の正しい位置付け

OSHMSの観点からは？

• 主任者に責任を持たせるとともに権限を正当に⾏使させることが重要である。

7.

教育訓練
• ⾞故の防⽌には、ヒューマンファクターを考慮した設備や⼿順、体制等の改善も必要 であるが、従事者に教育訓練を徹底することが基本である。

8.

安全⽂化の涵養
• 安全確保の基盤として安全⽂化を⼗分に根付かせることが重要である。安全確保と品質保証、誠実な業務遂⾏がすべての基盤であることを踏まえて、内部及び外部評価システムならびに異常検知システムを充実させておくことが必要である。

注4 : 「潜在被ばくの防護：選ばれた放射線源への適⽤」 ICRP Publication 76(1 996)

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どんな場合に多く事故になるか？
1. 新しい技術の導⼊に際して、従事者が不慣れであるか、システムに不備がある。
2. 慣れすぎによるマニュアルの無視、⼿順の省略等がある。
3. 運転条件、作業⼿順等の変更に際して確認の不備がある。
4. 世代交代に際して、経験、知識、技能の継承に不備がある。
5. 規制対象の範囲に問題がある。
6. 責任の狭間にあたり、安全管理責任の受け渡しが不徹底である。
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作業業務にあたって• 作業⼿順、マニュアルを整備、遵守すること。
• 故障等に対処する⼿順を、ヒューマン⼯ラ⼀を防⽌する観点から⾒直すこと。
• 線量計を必ず着⽤すること。
• 複数の作業者で当ること。
• 線源の管理を徹底すること。
線源の管理を徹底するには、使⽤済み線源の扱い、作業⼿順、マニュアルを整備し遵守すること、教育訓練を充実することなどが重要である。
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作業業務にあたって被ばく事故は、多くの場合、装置や操作に不具合を⽣じた時、その対応にあたって⼿続きを省略するとか、アラームを解除するというようなことが直接原因となっている。個⼈線量計を着⽤せずに作業して被ばくした例も多い。このようなヒューマンエラーは、装置、 操作を熟知した者がしばしば陥ることである。放射線作業には複数の作業者で当たれば、相互に安全チェックを補完しあうことができて安全性を⾼められる。

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⽶国

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Recent U.S. Events Regarding Industrial
Radiographic Operations

https://gnssn.iaea.org/

U.S.NRC

UNITED STATES NUCLEAR REGULATORY COMMISSION

Protecting People and the Environment

Does the United States have moreradiography overexposures than any othercountry?
According to the 18th World Conference on
Nondestructive Testing, Radiation Safety Practices

of Industrial Radiography License Holders in South
Africa, April 2012, the following was discovered:

During interviews with registered radiation workers,
it was found that some had exceeded statutory dose
limits without the mandated investigations, reports,
and corrective actions.

⽇本でも個線協のデータだ
と医療分野では、線量限度を超えた事例はある

U.S.NRC

UNITED STATES NUCLEAR REGULATORY COMMISSION

Protecting People and the Environment

Causes of the event included:• Failure to perform daily equipment checks• Failure to maintain radiography equipment in goodworking order (lubrication, cleaning)• Failure to perform radiation surveys• Failure to ensure exposure device was locked prior todisassembly

U.S.NRC

UNITED STATES NUCLEAR REGULATORY COMMISSION

Protecting People and the Environment

In all of these events, it is believed that a poor
safety culture was partially to blame
From the IAEAʼs Nuclear Safety Review 2013:• Periodic, independent safety culture assessments areof key importance to maintain a strong defense indepth strategy• Although this statement was used with regards tonuclear power plants, the same holds true toregulators of the industrial radiography profession

U.S.NRC

UNITED STATES NUCLEAR REGULATORY COMMISSION

Protecting People and the Environment

In summary
The United States continues to have the highest number ofreported radiation overexposures for industrial radiographers
WHY?
• More industrial radiography is performed in the U.S.?
• Events are not reported to authorities in other countries?
• Reporting requirements are different?
• Training requirements in the U.S. are different?

What are your thoughts?

⽇本からはIAEAには情報提供されない事例も

⽶国NIOSH
https://www.cdc.gov/niosh/data/extresources.html

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⽶国労働省
eTools, eMatrix, Expert Advisors and v-Tools
https://www.osha.gov/etools

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72

https://youtu.be/ZueL3Ff85BQ
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73

EU

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European Union information
agency for occupational safety
and healthhttps://osha.europa.eu/en/tools-and-resources

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英国

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76

The Health and Safety
Executive
RR508 - Evaluation into the success of occupational health andsafety regulators and organisations use of expert systems
https://www.hse.gov.uk/research/rrhtm/rr508.htm

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国内での事故事例

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⼩⻄ 恵美⼦, 吉澤 康雄,
研究⽤X線装置および電⼦顕微鏡の放射線管理-⼈事院規則改正を中⼼として-,
保健物理, 1982, 17 巻, 4 号, p. 495-504
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jhps1966/17/4/17_4_495/_article/-char/ja

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⼩⻄先⽣らによるまとめ
1. 放射線源であるという認識の不⾜または⽋如がみられる。
2. 20名の事故当事者のうち,15名が学⽣• 教育と経験が⼤切。

3. 事故原因が似かよっている。
• いたずらという特殊事例を除くと,事故原因の⼤半が,シャッターと,カメラの部品であるビーム・ヴュアに関するもの• 前者では,使っていない側のシャッターが開いていることに気づかなかつたや使⽤中のシャッターが閉じているものと誤認して利⽤線錐中に⼿を⼊れた• 後者では,ビーム・ヴュアをつけ忘れたり,鉛ガラスがはずれた状態のまま覗いた

4. フィルムバッジの情報が役⽴つことがある• 細いビームによる被ぼくが問題となる
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国内事例

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個⼈線量モニタリングの異常値から気づかれた回折⽤ X
線装置作業者の異常被曝の発⾒事例（1969年）• 装置は⾃動記録式のX線回折装置で,X線の発⽣条件は,管球電圧30kV,管球電流10mAであった。
• 事故の原因は、普段使⽤していない下向きのウインドーのシャッターが開いており(X線管取り替え時の閉め忘れ),ここからX線が漏えいしていたことによることが判明している。
• https://www.jstage.jst.go.jp/article/jhps1966/6/3/6_3_153/_article/-char/ja

遮へいトラブル⽇本保健物理学会「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

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個⼈線量モニタリングの異常値から気づかれた回折⽤ X
線装置作業者の異常被曝の発⾒事例（1970年）• 装置は封⼊型X線回折装置で,デバイシェラーカメラ法で使⽤されていた。発⽣条件は30kV,25mA,ターゲットはCu,附加フィルターなし,であった。事例1と同様,装置の使⽤開始前のモニタリングでは異常は認められなかつた。この装置は学⽣実験専⽤であり,2名の教官が学⽣実験の指導を担当していた。作業頻度は1回/週/⼈である。γ線⽤フィルム
バッジの指⽰値は,通常3カ⽉当り10mR以下であった。装置設置後約1年を経た1970年4,⽉~6⽉の3カ⽉間に着⽤したフィルムバッジの指⽰値は,1名は900mR,他の1名は90mRを⽰した。
• これらの情報から,X線の漏えいがあることが考えられ,装置の詳細なサーベイを⾏なつた。その結果,デバイシエラーカメラの-部であるビームトラップに⽋陥のあることが判明した。このビームトラップの内部には,本来遮へい⽤の鉛ガラスが⼊っているが,この事例
では鉛ガラスが取りはずされており,ここから強い漏えいX線が検出された。鉛ガラスは,学⽣実験中に学⽣が取りはずしたものと思われる。
• https://www.jstage.jst.go.jp/article/jhps1966/6/3/6_3_153/_article/-char/ja

遮へいトラブル⽇本保健物理学会「エックス線被ばく事故検討ＷＧ」

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装置の分解による被ばく例（ 1994年）• 1994年4⽉28⽇、研究⽤X線回折装置(RIXT2500，出⼒:18kW，ターゲット:Cu，
印加電圧50kV，電流200mA)のシャッターをエックス線を出したまま技術者が分解• そのとき、右第4，5指の根元が温かく感じたことで、X線が出ていることに気づき、電源を直ちに停⽌した。この時は、本⼈は、特に症状もなかったため何の処置も⾏わず帰宅した。被ばく14⽇後、⽪層の⼀部が⽩⾊変化し、悪化してきたた
め、会社に報告し、東⼤病院放射線科を受診した。約3分間（シャッターの影になっていない時間は3秒）の右⼿掌被ばくで、推定された⽪層吸収線量は100200Gyと推定された。このように放射線⽪層障害の特徴は、⽕傷による反応と違い、発⾚・浮腫・⽔痘・漬傷・壊死などが即時に現れず、⼀定の潜伏期を経て、症状が現れることである• 2011年医学物理31巻sup4⽉p43-48• https://www.ric.u-tokyo.ac.jp/reeducation/reeducation11-15.pdf

意図しない放射線発⽣

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電⼦⼯場軟X線局所被ばく事故（2000年）• 2000年には千葉県の電⼦部品⼯場で、 X 線発⽣装置を使⽤して IC チップの不良品を検出する作業において、装置のインターロックを解除し X 線が発⽣している状況で ⼿を⼊れて作業を繰り返した結果、3名に⼿指の局所被ばくが発⽣し、⽪膚移植をすることになった事例がある。
• http://www.i-s-l.org/shupan/pdf/SE189_1_open.pdf

インターロックの不作動

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医療機関の医療従事者（2000年）• 医療機関（RI規制法対象）から科技庁に連絡があった事例• 防護⾐の内側に付ける想定であったのを労働者が安全を確保するために国際的には標準となる考え⽅で（結果として）対応して事例• 「防護⾐外側に装着した線量計」を「防護⾐の内側に線量計を装着した想定」で実効線量を評価したので、評価線量が過⼤になった• 佐々⽊ 幸雄「外部被曝実効線量当量は 50mSv/年を超えたのか?医療放射線防護 NEWS LETTER 2001.3 No.30• http://plaza.umin.ac.jp/~zen-jun/全循過去/public_html/suishin_botai/tohoku/index.htm• https://warp.da.ndl.go.jp/info:ndljp/pid/8196143/www.nsr.go.jp/arc
hive/nsc/senmon/soki/shogai/shogai_so09.htm
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岩⼿県の⾼校の理科の授業での被ばく事故（2001年）• 富樫厚彦.<岩⼿⾼校⽣被曝事故に関する考察>軟X線発⽣装置を利⽤した⾼校⽣物 理授業における⼿指被曝事故の考察 : 2.計算による被曝線量推定• 鈴⽊ 昇⼀, ⼩林 正尚, 越⽥ 吉郎.<岩⼿⾼校⽣被曝事故に関する考察>軟 X
線発⽣ 装置を利⽤した⾼校⽣物理授業における⼿指被曝事故の考察 : 3.岩⼿の超軟 X 線装置 による被ばく事故と同様な装置による線量測定• ⻄⾕ 源展, ⼤釜 昇, 笠井 俊⽂, 遠⼭ 景⼦, ⼭⽥ 勝彦.<岩⼿⾼校⽣被曝事故に関す る考察>軟 X 線発⽣装置を利⽤した⾼校⽣物理授業における⼿指
被曝事故の考察 : 4. 理科実験⽤ X 線装置による線量測定• 前越久.⾼校⽣のX線被ばく事故を知って• QSTによると⼿指の等価線量は9 Sv• https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaesjb/53/5/53_336/_article/-char/ja

QSTが質の⾼い線量評価

毎⽇新聞の報道：30秒の照射はレントゲン撮
影20回分に相当するという（根拠不明）

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医療機関でのコミッショニング時の被ばく事故（2001年）• また東京で開設予定の医療センター建物内にあるリニアック・CT室となる予定の部屋で，天井裏で⼈が作業していることに気づかず，
設置中のリニアック治療装置照射調整のため，天井⽅向にX線(10MV)が照射された。右⼿，右⾜部での被ばく線量は0.181~0.906
Sv，平均被ばく線量は0.544 Svであることが推定された。また頭部，胸腹部，左⼿，左⾜部の被ばく線量は0.0725 Sv~0.181 Sv，平均被ばく線量0.127 Svであった。
• https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaesjb/53/5/53_336/_article/-char/ja• http://anshinkagaku.news.coocan.jp/sub060201hobutsu2002_masaki.html

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医療機関の診療放射線技師（2003年）• 技師１名の平成14年度１年間の累積線量が120.8ミリシーベルトであり、法令で定める線量限度を超えていた。その際、ガラスバッジの測定結果について、管理者も数値を確認せず、また、本⼈にも⼿渡ししていなかったことから、事業者が法定基準を上回る被ばくを把握するのに１ヶ⽉程度遅れた。
• 当該技師については、⾎液検査を含む健康診断の結果、異常は認められなかった。
• 当該技師が放射線障害防⽌法対象外のＸ線装置による診断⽬的の撮影作業に従事した際の被ばくが想定されたが、特定はできなかった。
1.
2.
3.

線量の測定結果は直ちに⼿渡しで⾏うとともに、院⻑まで回覧を⾏う。異常があれば、放射線管理委員会で検討を⾏う。
ガラスバッチは集中管理とし、退庁時には所定の場所に保管し、技師⻑が毎⽇確認する。
年度当初に教育訓練を⾏い、再発防⽌に努める。

線量限度超えではよくある例

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照射野内での作業での被ばく事故（2005年）• 2005年には，ある光学機器事業所クリーンルーム内で，レンズの静電気除去のための軟X線照射装置の前で実験中，スイッチが⼊っていることに気づかず，照射野で作業を⾏ってしまった。⽪膚表⾯線量は18.4 mSv，体幹部線量は0.174 mSv，⽣殖腺線量は0.244 mSvであった。
• https://www.jstage.jst.go.jp/article/jaesjb/53/5/53_336/_article/char/ja

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放射線利⽤における放射線被ばく事故(09-03-02-15)
https://atomica.jaea.go.jp/data/detail/dat_detail_09-03-0215.html

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修正履歴
• 19ページの誤字を修正（電離測→電離則）• 2021年12⽉16⽇

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