日呼吸誌●症

10（3），2021299

例

胸水貯留が発見契機となり胸膜生検で診断した
成人リンパ芽球性白血病/リンパ腫の 1 例
早福はるかａ

朝川吉澤寺田和孝ａ

勝明ａ正樹ａ筒井裕一ａ難波亜矢子ｂ

要旨：59 歳の女性が呼吸困難と咳嗽を伴う右胸水貯留で当院を紹介受診した．造影 CT で右胸膜の肥厚像を認め，軟部影は脊柱管内および下行大動脈周囲まで連続していた．診断目的に胸腔鏡下胸膜生検が行われ，B 細胞性急性リンパ芽球性白血病/リンパ腫と診断された．ビンクリスチン（vincristine），ダウノルビシン（daunorubicin），シクロホスファミド（cyclophosphamide），L-アスパラギナーゼ（L-asparaginase），プレドニゾロン（prednisolone）を併用した寛解導入療法が開始され，胸水，胸膜・縦隔病変は急速に消失した．
本例のような胸水貯留が発見契機となる成人 B細胞性急性リンパ芽球性白血病/リンパ腫はきわめて稀である．
キーワード：リンパ芽球性白血病/リンパ腫，胸水，胸膜生検
Lymphoblastic leukemia/lymphoma, Pleural effusion, Pleural biopsy

緒言

滲出性胸水の原因として悪性胸水は肺炎随伴性胸水に次いで頻度が高く，その予後は不良とされている．2018
年に ATS/STS/STR が発表した悪性胸水の臨床指針で既往歴：糖尿病で内服治療中．結核や粉塵曝露および化学療法や放射線被曝の既往はなし．
家族歴：父；脳梗塞，前立腺癌，胃癌，糖尿病．母；肺癌．
喫煙歴：20〜30 歳

8〜10 本/日．

は，医療経済面・患者中心アウトカムを重視した視点か

現病歴：20XX 年 6 月中旬より呼吸困難，咳嗽を自覚ら，胸水に関連した症状の有無や肺拡張の可能性をふまし，近医から抗アレルギー薬と気管支拡張薬の処方を受えて胸水穿刺やドレナージ，胸膜癒着術の適応を検討す

けたが症状は改善しなかった．同院再診時に胸部単純 Xべきとされている ．一方，悪性リンパ腫が原疾患である線検査（Fig. 1A）で右胸水を指摘されて当院に紹介され，場合は化学療法での寛解導入によって悪性胸水の消失が精査目的に 6 月 24 日当科入院となった．

1）

期待できるため，迅速な診断が望まれる．今回我々は胸入院時現症：身長 152.6 cm．体重 50.6 kg．意識清明．

水貯留に起因する呼吸器症状が発見契機となり，胸腔鏡

血圧 143/91 mmHg．脈拍 104 回 /min・整．体温 36.1℃．

下胸膜生検で B 細胞性急性リンパ芽球性白血病/リンパ．体重減少や呼吸回数 16 回/min．SpO2 97％（室内気）腫（B acute lymphoblastic leukemia/lymphoma：B-盗汗，胸痛はなし．胸部腫瘤や表在性リンパ節は触知しALL/LBL）と診断した症例を経験した．B-ALL/LBL のない．胸部聴診で心雑音を認めず，右呼吸音は減弱して成人発症例，胸水貯留例は稀であり，貴重な症例と考えいた．腹部は平坦・軟で肝・脾は触知せず．浮腫や発疹られたため報告する．

はなし．

症例

入院時検査所見：血算に異常なし．LDH，CRP，sIL-2Rの軽度の上昇を認めた（Table 1）．胸水穿刺では黄色調

患者：59 歳，女性．の滲出性胸水を認め，ADA 71.7 U/Lと高値だが，培養は主訴：呼吸困難，乾性咳嗽．

一般菌・抗酸菌ともに陰性で，結核菌 PCRも陰性であっ連絡先：朝川 勝明〒 950‒1104 新潟県新潟市西区寺地 280‒7ａｂ

社会福祉法人恩賜財団済生会新潟病院呼吸器内科

同 血液内科（E-mail: asakawa.k@ngt.saiseikai.or.jp）（Received 15 Jan 2021/Accepted 16 Feb 2021）

た．細胞診では異型リンパ細胞を多数認め，セルブロッ
クで TdT，CD79a，CD20，CD10 が陽性であった．
胸水ドレナージ後の造影 CT（Fig. 1B）では，右胸膜に不規則な肥厚を認め，脊柱管内や下行大動脈周囲に進展する縦隔軟部影と連続していた．鎖骨上，縦隔，右腋窩に軽度のリンパ節腫大を認めたが，腹部骨盤には子宮

300

日呼吸誌

A10（3），2021

B

Fig. 1 Chest X-ray and contrast-enhanced computed tomography (CT) images. (A)Chest X-ray showing a massive right pleural eﬀusion that is also present in the interlobar space. (B) Contrast-enhanced CT image showing the right pleural thickening
extending into the spinal canal, and continuing around the descending aorta.

Table 1

Laboratory data on admissionComplete blood countWBC
5,500 /μL
Stab
1％Seg
77 ％
Lym
15 ％
Mono5％
Eos1％
Bas
1％
RBC
443×104 /μL
Hb
13.5 g/dL
Plt
35.6×104 /μL

Blood chemistryTP
7.1 g/dLAlb
3.9 g/dL
AST
20 U/LALT
19 U/LLDH
233 U/LALP
228 U/Lγ -GTP
36 U/LT-bil
0.55 mg/dL
BUN
7.4 mg/dL
Cre
0.5 mg/dL

Serology
CRP
HIV abHTLV-1 ab
EBV EA IgG
VCA IgG
EBNADNA
HHV-8 DNA

Tumor markers
CEA
0.7 ng/mL
CYFRA
0.69 ng/mL
ProGRP
30.2 pg/mL
CA19-922.4 U/mLCA125
95.8 U/mL
sIL-2R853 U/mL

1.08 mg/dL（−）（−）＜×10×320×160＜2×102 copies＜2×102 copies

Pleural eﬀusion
ColorCells
pHTPLDHGlu
ADA
Hyaluronic acidyellow
6,783 /μL
7.558
5.5 g/dL
320 U/L
193 mg/dL
71.7 U/L
56,401 ng/mL

CultureTb PCR

negative
negative

Cytology
Cell block

atypical lymphoid cells
lymphomatoid cells
TdT ＋
CD79a ＋
CD20 ＋
CD10 ＋EBER −

HIV: human immunodeﬁciency virus, HTLV-1: human T-cell leukemia virus type 1, EBV: Epstein-Barr virus,HHV-8: human herpesvirus 8, PCR: polymerase chain reaction.

筋腫以外の病変は認められなかった．

胸膜生検組織標本は 2 検体ともに同様の所見で，線維臨床経過：胸水検査および造影 CT から悪性リンパ腫

性胸膜内の全体にわたって異型リンパ球が浸潤し，一部と考えられたが，組織検体での精査が望ましいと判断し，で密な集簇像が認められ（Fig. 2A）， 腫瘍細胞は TdT

7 月 6 日に全身麻酔下胸腔鏡検査を行った．右胸腔内を（Fig. 2C），CD79a（Fig. 2D），CD10（Fig. 2E），CD20，Bcl-2

観察したところ，胸腔内はフィブリンの析出を伴って全が陽性，CD4（Fig. 2B），CD8，CD5，CD56 が陰性であっ

面癒着していたが，用手的に剥離可能であった．壁側胸た．以上より B 細胞性急性リンパ芽球性リンパ腫と診断

膜は浮腫状に肥厚し，易出血性であった．第 5 肋骨上おされた．なお，EBERは陰性であった（Fig. 2F）．胸膜組

よび肺底部縦隔側に白色結節病変を認めたため，それぞ織検体での染色体 G 分染法は分裂細胞数不足で解析不能

れ電気メスで切除し，径 1 cm 弱の検体を採取した．

であったが，胸水検体の解析で Philadelphia 染色体は認

胸膜生検で診断した成人リンパ芽球性リンパ腫の 1 例

A301

B25 μm

C20 μm

FE

D25 μm

25 μm

25 μm

50 μm

Fig. 2 Histopathological and immunohistochemical ﬁndings from the right pleural materials. (A)Hematoxylin-eosin staining showing diﬀuse inﬁltration of atypical lymphocytes with bare-nucleated,cytoplasm-poor, small- to medium-sized cells, some with nucleoli [original magniﬁcation: ×600].
Atypical lymphocytes showed negative for CD4 (B) and nuclear positivity for TdT (C). The inﬁltrating cells demonstrated membranous positivity for CD79a (D), CD10 (E). B‒E: original magniﬁcation: ×400. (F) EBER is negative [original magniﬁcation: ×200].

めなかった．骨髄検査および髄液検査でリンパ腫細胞は

非 膿 胸 関 連 リ ン パ 腫（non-pyothorax-associated lym-検出されなかった．血液内科に転科となり，寛解導入療6）の 3 つのタイプに分類される．PALはphoma：NPAL）

法としてビンクリスチン（vincristine），ダウノルビシン

結核治療のための人工気胸やエプスタイン・バーウイル（daunorubicin），シクロホスファミド（cyclophosphamide），ス（Epstein-Barr virus：EBV）感染に関連した慢性結核

L- アスパラギナーゼ（L-asparaginase），プレドニゾロン

性膿胸で慢性的な炎症が生じた症例で，PEL はヒトヘル（prednisolone）の併用療法が開始された．治療開始後，ペスウイルス 8（human herpesvirus 8：HHV-8）感染を胸水は速やかに消失，胸膜・縦隔病変も消退し，現在も背景に通常 HIV感染者などの免疫不全症例で発症するこ治療継続中である．とから，両者のような背景を有する胸水貯留例をみた場

考合にリンパ腫を鑑別に挙げるのは比較的容易である．

察

NPAL は我々が検索しえた限り 1981 年の報告 7）を端緒と悪性リンパ腫における胸水貯留に関して，ホジキンリして現在までに 58 例の成人例が報告されている6）〜11）が，ンパ腫では胸管閉塞によるリンパ還流不全が，非ホジキ

その組織型は比較的多様で，びまん性大細胞性 B リンパンリンパ腫では胸膜への直接浸潤が主な機序と考えられ腫が 4 割程度と最も多く，mucosa-associated lymphoidており，経過中に胸水貯留をきたす頻度は 20〜30％と報

tissue（MALT）リンパ腫がこれに次いでいる（Table 2）．

告されている ．一方，肺や胸膜が初発病変であるリンパ患者背景に共通する特徴はみられず，NPAL は一つの疾腫は 0.7％と稀である3）ことから，悪性リンパ腫における患単位としては捉えられないと考えられる．

2）

胸水貯留は全身性リンパ腫の一症状として出現すること

上皮系腫瘍における悪性胸水は，ほとんどの症例で完が大半で，胸膜原発の胸水貯留，あるいは胸水貯留が初治困難な進行期を意味しており，胸水への治療介入は症発症状となるリンパ腫はごく少数と考えられる．

状緩和や肺の拡張の可否，予後を考慮して選択すべきと胸壁を原発とするリンパ腫は，①膿胸関連リンパ腫

されている1）．対照的に，悪性リンパ腫は化学療法で治癒

4），②原発性滲
（pyothorax-associated lymphoma：PAL）可能な腫瘍であるため，臨床の場で遭遇する機会は稀で出液リンパ腫（primary eﬀusion lymphoma：PEL） ，③はあるが，悪性胸水の原疾患として未診断・未治療のリ

5）

302

日呼吸誌

Table 210（3），2021

Summary of reported non-pediatric cases of primary malignant lymphoma of
the chest wall without persistent pyothorax (N=58) 6）〜11）Age（years）
MedianRange

Symptoms（n=57＊）
77
Free
17‒86
Chest painMassSex
Dyspnea
Male40
CoughFemale
18FeverBody weight loss
The side of disease
Night sweats
Right
34
Hemoptysis
Left
18
Paralysis
Bilateral
1Others1
Diagnosis method（anterior thorax） VATS biopsy
Unknown
4
Excision biopsy
Percutaneous biopsy
Pleural eﬀusion
CT-guided biopsy（＋）
34
Incision biopsy（−）
17
Thoracentesis
Unknown
7
Fine needle aspiration
Autopsy
Pleural ﬂuid cytology
Positive
8
Negative
18

829
22
16
7642
1
1

17
14
13
54
22
1

Histopathology
DLCL, B type
MALT lymphoma
Follicular lymphoma
Hodgkinʼs lymphoma
DMCL
DMeCL
DSCL
DLCL anaplastic
DLCL（no details）
DHLPTCLPEL like lymphoma
Lymphomas（no details）

23
1633321111112

EBV
Negative
ISH or PCR
only antibody testing
N.D.
LMP ＋/−

1915
438
1VATS: video-assisted thoracoscopy, DLCL: diﬀuse large cell lymphoma, MALT: mucosa-associatedlymphoid tissue, DMCL: diﬀuse mixed cell lymphoma, DMeCL: diﬀuse medium-sized cell lymphoma,
DSCL: diﬀuse small cell lymphoma, DHL: double hit lymphoma, PTCL: peripheral T-cell lymphoma,
PEL: primary eﬀusion lymphoma, ISH:
hybridization, N.D.: not described, LMP: latent membrane protein. ＊: 1 case not mentioned.

ンパ腫を疑う症例をみた場合は早期に病型（病理）診断可能性のほか，下行大動脈周囲の縦隔病変を初発病変とおよび病期診断を試みて治療方針を決定することが肝要して胸腔内に進展した可能性も考えられた．成人におけである．悪性リンパ腫の胸水細胞診の陽性率は 22〜94％

るこれまでの報告例を検索すると胸膜初発例はみあたらとばらつきがあり ，陰性例における胸腔鏡下胸膜生検のず，前縦隔腫瘤を伴って胸膜肥厚・胸水貯留をきたした

ため，必要に応じて侵襲的な1 例が報告されている15）ことから，本例も縦隔病変が初2）有用性も報告されている

12）

検査手技も考慮すべきである．本症例は胸水細胞診が陽発症状と判断するのが妥当かもしれない．

性であったが，比較的若年齢であること，TdT陽性所見

ALL/LBL の初回治療は抗癌剤多剤併用療法が主体とより成人では稀な組織型である ALL/LBL が疑われたこなるが，t（9；22）（q34；q11）；BCR-ABL1（Philadelphiaとから，胸腔鏡下胸膜生検まで行い，診断を確定した．

染色体）が認められた場合はイマチニブ（imatinib）を

ALL/LBLはリンパ球前駆細胞の腫瘍性疾患であり，骨代表とするチロシンキナーゼ阻害薬を含む治療が推奨さ

髄中の腫瘍細胞が 25％以上なら ALL，25％未満なら LBLれる．本例では G 染色法による染色体検査を胸膜およびとされるが，現在は形態的・免疫学的に同一の疾患と認胸水検体で行い，前者では分裂細胞が認められなかった

識され，ALL/LBL と併記されている ．ALL/LBL は非ため解析不可であったが，後者は解析可能で Philadelphia

ホジキンリンパ腫の 2％と少なく，その約 90％を T 細胞染色体は検出されなかったため，多剤併用化学療法が選系が占めている．節外性病変に関しては，T-ALL/LBL択された．G 染色法は細胞分裂像が得られなければ解析の大部分に縦隔病変を認め，胸水などの呼吸器合併症をできないため，標的となる遺伝子の転座などがある場合伴うことが少なくない．一方，B-ALL/LBL では骨・皮は間期核でも解析可能な ﬂuorescence

膚・皮下組織・縦隔を主として多彩な部位が侵されるtion（FISH）法などを追加することも検討すべきである．

が，胸膜を初発病変とする症例は Williams らが報告した

本例のような成人発症で胸水貯留が発見契機となる B-2 例の小児例のみである ．本例は初発病変が胸膜である

ALL/LBLはきわめて稀であることより，ここに報告した．

13）

14）

hybridiza-胸膜生検で診断した成人リンパ芽球性リンパ腫の 1 例

本症例の要旨は第 85 回呼吸器合同北陸地方会［2020 年 10謝辞：本症例の診断についてご検討，ご教授くださいまし登坂有子先生，病理診断科

7）Levine BW, et al. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological月，福井（オンライン開催）］にて発表した．
た当院心臓血管外科

303

西倉健先生に深謝いたします．

exercises. Case 42̶1981. An 82-year-old man withrecurrent fever and pleural eﬀusion. N Engl J Med
1981; 305: 939‒47.
8）Iwasa Y, et al. Primary malignant lymphoma origi-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

nating from the chest wall without preceding pleural disease. Intern Med 2017; 56: 681‒6.
9）山田敦子，他．胸膜原発 MALTリンパ腫．臨血 2013；
54：463‒7．

引用文献10）Kamachi K, et al. Primary chest wall MYC/BCL6
double-hit lymphoma with t (3;7) (q27;p12) and t

1）Feller-Kopman DJ, et al. Management of malignant
pleural eﬀusions. An oﬃcial ATS/STS/STR clinical(8;14) (q24;q32) translocations. Intern Med 2019; 58:

practice guideline. Am J Respir Crit Care Med2018; 198: 839‒49.

11）近藤祐介，他．胸水貯留を契機に胸腔鏡検査で診断

2073‒7.

した胸膜原発と考えられた MALT リンパ腫の 1 例．
肺癌 2020；60：54‒9．

2）Das DK. Serous eﬀusions in malignant lymphomas:a review. Diagn Cytopathol 2006; 34: 335‒47.

12）Wang Z, et al. Diagnostic value of medical thoracos-3）Mian M, et al. B cell lymphoma with lung involve-copy in malignant pleural eﬀusion induced by nonHodgkinʼs lymphoma. Oncol Lett 2017; 14: 8092‒9.

ment: what is it about? Acta Haematol 2015; 133:221‒5.

13）Arber DA, et al. The 2016 revision to the World4）Iuchi K, et al. Non-Hodgkinʼs lymphoma of the pleural

Health Organization classiﬁcation of myeloid neo-cavity developing from long-standing pyothorax.

plasms and acute leukemia. Blood 2016; 127: 2391‒405.

Summary of clinical and pathological ﬁndings inthirty-seven cases. Jpn J Clin Oncol 1989; 19: 249‒57.

14）Williams MS, et al. Primary pleural precursor B-cell
lymphoblastic lymphoma. Clin Case Rep 2015; 3:858‒61.

5）Nador RG, et al. Primary eﬀusion lymphoma: a distinct clinicopathologic entity associated with the15）Pei SN, et al. Mediastinal mass and malignant pleu-Kaposiʼs sarcoma-associated herpes virus. Blood
1996; 88: 645‒56.

ral eﬀusion in an aleukemic case with pre-B acutelymphoblastic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol
2009; 31: 139‒41.

6）Keung YK, et al. Non-pyothorax-associated primary
pleural lymphoma with complex karyotypic abnormalities. Leuk Lymphoma 1996; 23: 621‒4.

Abstract

A case of adult lymphoblastic leukemia/lymphoma diagnosedby pleural biopsy following pleural effusion
Haruka Sofuku a, Katsuaki Asakawa a, Yuichi Tsutsui a,Kazutaka Yoshizawa a, Masaki Terada a and Ayako Nanba ba

Department of Respiratory Medicine, Saiseikai Niigata Hospitalb
Department of Hematology, Saiseikai Niigata Hospital

A 59-year-old woman was referred to our hospital for a right pleural eﬀusion with shortness of breath andcough. Contrast-enhanced computed tomography (CT) showed thickening of the right pleura and soft tissue lesions extending into the spinal canal and around the descending aorta. Video-assisted thoracoscopic pleural biopsy revealed B-cell acute lymphoblastic leukemia/lymphoma. Remission induction therapy with a combination ofvincristine, daunorubicin, cyclophosphamide, L-asparaginase, and prednisolone was started, and the pleural eﬀusion and pleural lesions rapidly disappeared. This is a rare case of adult B-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma
in which pleural eﬀusion led to its detection.