J Cardiol 2004 Dec; 44（6）: 243 – 250

抗凝固療法により合併症なく左室心尖部血栓が消失したたこつぼ型
心筋症の 1 例

Ampulla Cardiomyopathy With
Left Ventricular Apical Mural
Thrombi Resolved by Anticoagulant
Therapy
Without
SystemicComplication: A Case Report

高 木昭

小 川宏

Hiroshi

分山隆敏

Takatoshi

WAKEYAMA, MD

岩見孝景

Takahiro

IWAMI, MD

木村征靖

Masayuki KIMURA, MD

田中健雄

Takeo TANAKA, MD

内海

仁志松崎

Akira TAKAKI, MD
OGAWA, MD

Hitoshi UCHINOUMI, MD＊益徳

Masunori MATSUZAKI, MD, FJCC＊Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 79-year-old woman was admitted for treatment of bronchial asthma. ST-segment elevation in the precordial leads（Ⅴ4−Ⅴ6）and T-wave inversion in leads Ⅱ, Ⅲ, and aⅤF was recognized. Transthoracic
echocardiography and emergent cardiac catheterization demonstrated two large mobile thrombi（1.2 ×1.3 cm, 0.7 × 1.0 cm）attached to the left ventricular wall. There was no organic stenosis. Left ventriculography revealed anterolateral, apical and inferior dyskinesis, and basal hyperkinesis. The clinical diagnosis
was ampulla cardiomyopathy. Anticoagulant therapy was started. Prothrombin time-international normalized ratio was remained at 2.5−3 and partial thromboplastin time was controlled at 1.5−2 times comparedwith the normal value. Repeated echocardiography showed the mass reduced gradually and had disappeared about 2 weeks later.
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Key Words
Cardiomyopathies, other ampulla
Echocardiography, transthoracic

はじめにたこつぼ型心筋症は急性心筋梗塞と類似した発症様

Anticoagulants
Thrombosis left ventricular apical mural thrombi

異常を呈する症例の報告2）もあるが，いずれも左室壁運動異常は慢性期には回復し一般には予後良好と考えられている．

式を呈するものの，冠動脈には有意狭窄が認められず

今回我々は，たこつぼ型心筋症の急性期に左室心尖に，左室心尖部を中心とした一過性無収縮と心基部の部に 2 個の壁在血栓を認め，経時的に経胸壁心エコー1）過収縮が特徴である ．逆に心基部および心尖部の過図法によりそのサイズを観察し，ワルファリンとヘパ収縮と心中部の無収縮という今までとは異なる壁運動リンの投与により塞栓の出現を認めずに血栓消失を確──────────────────────────────────────────────
綜合病院社会保険徳山中央病院 循環器内科 : 〒 745−8522 山口県周南市孝田町 1−1 ; ＊山口大学医学部器官制御医科学講座
循環病態内科学，山口
Division of Cardiology, Tokuyama Central Hospital, Yamaguchi ; ＊ Division of Cardiovascular Medicine, Department of MedicalBioregulation, Yamaguchi University School of Medicine, Yamaguchi
Address for correspondence : TAKAKI A, MD, Division of Cardiology, Tokuyama Central Hospital, Koda-cho 1−1, Shunan,
Yamaguchi 745−8522 ; E-mail : atakaki@msf.biglobe.ne.jp
Manuscript received January 28, 2004 ; revised March 23 and April 26, 2004 ; accepted May 27, 2004

243

244

高木・小川・分山 ほか

A

B

ACB

C

V1

Ⅰ

V2
ⅡV3
Ⅲ

V4aVR

aVL

V5aVF

V6Fig. 1 Serial electrocardiograms demonstrating changes in the ST segment and T wave
A : On admission. B : After 7 days. C : After 28 days.

認できたまれな症例を経験したので報告する．

症症例

主訴 : 喘鳴．

例79 歳，女性現病歴 : 2003 年 9 月より気管支喘息発作のためテオフ ィリン 400 mg/day，プランルカスト水和物
450 mg/day の投与とプロピオン酸ベクロメタゾンの吸入を開始していた．同年 10 月中は投薬により症状は改善していたが，11 月上旬より喘鳴が悪化し，塩酸プロカテロールエアーの吸入回数が増加した．11 月
13 日，喘鳴が増強するため，コハク酸ヒドロコルチ
ゾンナトリウム 300 mg の点滴を施行したが，改善がなく，気管支喘息の治療目的で入院となった．喘鳴以外に胸痛などの胸部症状の出現はなかった．
Fig. 2 Chest radiograph

既往歴 : 慢性 C 型肝炎の加療歴あり．
入院時現症 : 身長 156 cm，体重 40 kg，体温 36.8 °C，
血圧 130/78 mmHg で左右差なし，脈拍数 98/min，整．

98/min，Ⅱ，Ⅲ，aⅤF で陰性 T 波，前胸部誘導Ⅴ4−Ⅴ6

心音はⅣ音を聴取する以外は異常なし．肺野は喘鳴をで ST 上昇が認められた．

全肺野に聴取した．
入院時心電図所見（Fig. 1−A）: 正常洞調律，心拍数

胸部 X 線写真所見（Fig. 2）: 心胸郭比は 53% で，肺野は正常．
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抗凝固療法で血栓が消失したたこつぼ型心筋症

血液生化学検査所見（Table 1）: 心筋逸脱酵素の上昇

245を投与し，血栓が縮小傾向になければ手術による血栓除去を選択することにした．ワルファリン 3 mg/day，はわずかであった．
入院後経過 : 経胸壁心エコー図法を行い，左室心尖ヘパリン 10 4 U/day で開始し，プロトロンビン時間国部に 2 個（1.2 × 1.3 cm，0.7 × 1.0 cm）の壁在血栓と，冠際標準比（PT-INR）2−3，トロンボテスト 10% 前後，動脈支配に一致しない心尖部を中心とした前側壁と下活性化部分トロンボプラスチンを正常の 1.5−2 倍程度

壁の奇異性壁運動と心基部の壁運動亢進を認めたを目標に用量を調節した．併せて気管支喘息の治療と（Fig. 3 −左）．その後，緊急冠動脈造影を施行したが，してコハク酸ヒドロコルチゾンナトリウム 600 mg/day

有意狭窄は認められなかった（Figs. 4−A，B）．左室とアミノフィリン 250 mg/day，プランルカスト水和物

造影でも心尖部を中心とした奇異性壁運動と心室基部450 mg/day，プロピオン酸ベクロメタゾンの吸入をの壁運動亢進が認められた（Figs. 4−C，D）．以上よ行った．ワルファリン，ヘパリン投与 2，5，7 日後にり，たこつぼ型心筋症と診断した．

心エコー図検査を施行した．血栓サイズは 5 日後には右心カテーテルでは肺毛細管楔入圧が 5 mmHg，右0.4 × 0.4 cm と 0.8 × 1.2 cm に縮小していた．

心房圧が 2 mmHg，心拍出量が 4.82 l/min と正常値で左室心尖部壁運動も奇異性壁運動から壁運動亢進にあった．左室壁在血栓は可動性があって，塞栓の原因改善傾向を示し，左室心尖部付近の血流速度も壁運動となる可能性があり，緊急手術も考慮したが，本人おの回復に伴い徐々に増大した（12 → 26 cm/sec）．7 日後

よび家族と相談の結果，まずワルファリンとヘパリンの経胸壁心エコー図法では 1 個の血栓は消失し，残りの血栓サイズも 0.6 × 1.0 cm と縮小傾向にあった（Fig.

Table 1 Laboratory findings on admission3 −中）．可動性も減弱していたためこのまま治療を続行し，14 日後には壁運動は正常化し，血栓は消失しWBC

7,710/μl

RBC

383×104/μl

Hb12.2 g/dl

HbA1CHt36.80%

TroponineⅠ1.19 ng/ml

また，経過中塞栓症を思わせる臨床所見は認められ

Plt

26.5×104/μl

Myoglobin

47 ng/ml

なかった．血栓消失後の metaiodobenzylguanidine 心筋TP6.8 g/dl

CK-MB

5.1 ng/ml

GOT35 IU/l

ANP

43.3 pg/ml

シンチグラムでは心尖部，側壁，下壁に欠損像を認め，

GPT

13 IU/l

BNP

548.2 pg/ml

LDH

267 IU/l

Adrenaline＜0.01 ng/ml

おり，心臓交感神経機能障害の残存が示唆された

CRP

0.35 mg/dl

Noradrenaline

0.17 ng/ml（Fig. 5）．慢性期（第 28 病日）に左室造影を行ったが，BUN

15.0 mg/dl

Dopamine＜0.01 ng/ml

左室壁運動は正常化していた（Fig. 6）．このときの心Cr

0.56 mg/dl

Na/Cl

137/99 mEq/l

K

3.7 mEq/l
4.90%

た（Fig. 3 −右）．血栓の消失とともに D-ダイマー値は低下し，最終的には正常化した（Table 2）．

H/M 比は 1.65 と低下，洗い出し比は 36.4% と亢進して電図は胸部誘導のⅤ4−Ⅴ6 で深い陰性 T 波が認められてFig. 3 Transthoracic echocardiograms showing thrombi in the left ventricle
Left : On admission : the thrombi were 1.2 × 1.3 cm and 0.7 × 1.0 cm.
Middle : After 7 days : one thrombus had disappeared and the other was reduced to 0.6 × 1.0 cm.
Right : After 14 days : remaining thrombus was diminished.

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AB

CDFig. 4 Left and right coronary angiograms, left ventriculograms
A : Left coronary angiogram showing no significant stenosis.
B : Right coronary angiogram showing no significant stenosis.
C, D : Left ventriculograms showing dyskinesis and a contrast defect on the apical wall due to thrombi（C :Diastole, D : Systole）

Table 2 Levels of PT-INR, T-T and D-dimer

考察On admission

7th day

14th day28th day

PT-INR

1.03

2.42

3.01

1.12T-T（%）

9815990

筋梗塞と類似した発症形式はとるものの冠動脈には有D-dimer（μg/ml） 4.1

3.6

2.6

＜1.0

意狭窄は認められず，左室造影により心尖部を中心とAnticoagulant therapy was finished on the 28th day, so PT-INR
and T-T were normalized.
PT-INR＝prothrombin
time-international
normalizedradio ; T-T＝thrombo-test.

たこつぼ型心筋症は 1990 年，佐藤ら1）により急性心した広範な無収縮と心室基部の過収縮を呈する疾患として報告された．その壁運動異常は一過性で冠動脈支配領域では説明できない．また，心筋逸脱酵素の上昇はわずかで，心電図変化は急性心筋梗塞のように STが上昇するものが大部分である3）．我が国の高齢女性

おり（Fig. 1−C），第 58 病日においてもこの心電図変に多く，発症誘因としては情動的，身体的ストレス，化は続いていた．

手術，検査などが多いとされている．成因としてはカテコールアミンの関与，多枝攣縮，微小冠循環障害などが考えられているが，定説はない．
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抗凝固療法で血栓が消失したたこつぼ型心筋症ABCD

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Fig. 5 Iodine-123-metaiodobenzylguanidine cardiac scintigrams
Defects were seen in the apical, lateral and inferior walls.
A : Horizontal long axis. B : Vertical long axis. C: Short axis. D : Bull s eye map.

本例における発症誘因も特定はできないが，喘息発今回の事故にカテコールアミンが関与していたかは不作に頻回に使用した塩酸プロカテロールエアー吸入が明であるが，カテコールアミンの持続的上昇はなかっ原因であった可能性も考えられた．頻回のβ2 刺激薬

たといえる．また，心房性 Na 利尿ペプチド値は4）の吸入によるたこつぼ型心筋症の報告 は以前にもあ43.2 pg/ml で若干正常値を超えており，脳性 Na 利尿ペり，本例では入院の 3−4 日前より喘鳴が頻回となり，プチド（brain natriuretic peptide : BNP）値は 548.2 pg/ml

塩酸プロカテロールエアー吸入を毎日 5−6 回使用しと高値であった．本症例の急性期における肺動脈楔入ていた．たこつぼ型心筋症が呼吸器疾患に合併したと圧，左室拡張末期圧は正常であり，喘鳴は心不全によ5）いう報告 もあり，気管支喘息そのものが強いストレる心臓喘息によるものでなく，気管支喘息のためと考スとなって発症した可能性も否定しきれない．また，えられた．したがって，BNP 高値の理由としては心喘息悪化に対する不安感が強いストレスとなり発症し不全によるものではなく，たこつぼ型という左室の特た可能性もある．入院時の血中アドレナリン，ノルア異的壁運動のため一過性に左室に強い壁応力がかか

ドレナリン，ドーパミン値はすべて正常であったが，り，そのために左室から分泌されたものと考えられ発症時に正常値であったかは不明である．したがって，た．

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Fig. 6 Left ventriculograms taken 28 days later
Normal contraction is shown.
Left : Diastole. Right : Systole.

急性期に左室内に圧較差が認められるたこつぼ型心6）ており，本例も約 2 週間後には完全に消失した．

筋症例の報告 もあり，そのタイプであればとくに強左室内血栓の治療については一定の見解は得られて

い壁応力がかかり，BNP の上昇が大となる可能性がいない．通常問題となる心臓起源の血栓の大部分は心考えられたが，経過中の経胸壁心エコー図法では左室房細動に伴う左心耳内，左房内の血栓であり，左室内内圧較差は認められなかった．左室壁運動が正常とでは心筋梗塞による左室内の瘤形成による壁在血栓のなった第 18 病日に BNP 値は 268.8 pg/ml となり，症状場合が大部分である．Vaiktus ら9）は 11 論文のメタアも消失した第 58 病日には 134.7 pg/ml と低下傾向にナリシスにより抗凝固療法により左室内血栓形成が減あった．しかし，正常値には復しておらず，何らかの少し塞栓症のリスクも減少したと報告している．
また，心筋障害が遷延化している可能性があり，また喘息に左室内血栓による全身塞栓症の頻度は剖検例では約よる右室負荷の影響で BNP の上昇が継続していると32% にみられるものの10−13），臨床的頻度は少なく 3−考えられた．このときに心エコー図法より推定した肺9.4% 程度と報告14,15）されている．本例ではたこつぼ型

動脈圧は 45 mmHg 程度であった．

心筋症の急性期に形成された血栓であり，慢性期には本症例の血栓形成の一番の理由としては急性期に左壁運動が回復することが予想され，壁運動の回復に伴室心尖部は奇異性壁運動を呈しており，そのため壁在い血栓が塞栓源となる可能性が高いと考えられた．し血栓が生じたものと考えた．入院 4 日前より気管支喘かし，心機能の低下した状態での全身麻酔はリスクが息悪化のためプレドニゾロン 10 mg/day の内服を開始

高く，エコー輝度およびその成因より新鮮血栓と考えしていたことも血栓形成を助長した可能性があった．

られたため，まず抗凝固療法を選択した．心エコー図

また，気管支喘息のため好酸球が増加し心内膜障害を法により注意深く血栓の大きさを観察し，抗凝固療法

きたし，血栓が形成された可能性も考えられたが，本の効果がないときは手術療法に切り換える予定であっ例では入院時の好酸球数は正常であり否定的であった．抗凝固療法開始 1 週間後には血栓サイズの縮小傾た．たこつぼ型心筋症の急性期の著しい左室収縮機能向を認めたため内科的治療を継続した．

7）低下による心内血栓により脳梗塞を生じた報告 や，ワルファリンによる血栓消失機序は明らかではな

菌血症状態に由来する血液凝固亢進状態に関連した可い．通常，生体内では凝固系と線溶系のバランスが保8）

能性のあるたこつぼ型心筋症の左室内血栓の報告 もたれているが，体内に血栓がある場合には凝固系が亢ある．その症例でも約 20 日後には血栓の消失を認め進しており，それに反応して線溶系も亢進している状
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抗凝固療法で血栓が消失したたこつぼ型心筋症

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態であるため入院時には D-ダイマーの増加があったと異常エコー像が認められ，腫瘍や疣贅などが除外され考えられる．この状態でワルファリンを加えたため凝た場合には本例のようなまれな例もあるので注意が必

固系は抑えられ相対的に線溶系が亢進し，ワルファリ要である．

ン投与後も D-ダイマー高値が継続したものと考えられ今回は心エコー図法により血栓の存在を検出でき早期から抗凝固療法を行ったが，一般的にもたこつぼ型た．
たこつぼ型心筋症には胸部症状が強く出現しない場

心筋症では壁運動とともに注意深く血栓の有無を観察

合もあり，本人も気づかずに左室壁運動のみが先行しし，血栓がなくとも心尖部の奇異性壁運動の範囲が広て回復し，壁在血栓のみ残存する場合も考えられる．

く左室駆出率の低下しているような心室収縮機能障害

たこつぼ型心筋症の心電図変化は数ヵ月で回復するたの程度が強い症例には，ヘパリンの予防的投与が必要

め，壁運動回復後の一時の心電図のみで過去のたこつであると考えられた．また，血栓があれば抗凝固療法

ぼ型心筋症を疑うことは不可能であることが多い．左により血栓が消失する可能性も十分にあることを認識

室壁運動が正常あるいは軽度低下のみで左室心尖部にして治療法を選択する必要があると考えられた．

要約

症例は 79 歳，女性．気管支喘息の治療のため入院した．入院時の心電図によりⅡ，Ⅲ，aⅤF で陰性 T 波，前胸部誘導Ⅴ4−Ⅴ6 で ST 上昇が認められた．経胸壁心エコー図法により左室心尖部に 2 個（1.2 × 1.3 cm，0.7 × 1.0 cm）の壁在血栓と，冠動脈支配に一致しない心尖部を中心とした前側壁と下壁の奇異性壁運動と心基部の壁運動亢進が認められ，冠動脈には有意狭窄は認められなかった．
以上より，たこつぼ型心筋症と診断し，抗凝固療法を開始した．プロトロンビン時間国際標準比を2.5−3 に保ち，活性化部分トロンボプラスチン時間を基準値の 1.5−2 倍にコントロールした．その結果，左室心尖部血栓が徐々に縮小する像を経時的に経胸壁心エコー図法により観察できた．治療開始約 2 週間後には壁運動の改善とともに血栓像の消失が認められた．

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