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日呼吸誌●症

9（3），2020

例

多発肺リウマチ結節が関節症状に先行した関節リウマチの 1 例
竹中
山田

ｂ
遥ａ，

玄ａ

横尾
高橋

ｂ
慶紀ａ，

弘毅ｃ

加藤
北村

ｃ
宏治ｂ，

康夫ｂ

要旨：症例は 66 歳，男性．検診で胸部異常影を指摘され，胸部 CT で両肺に多発結節影を認めた．転移性肺腫瘍を疑い，経気管支肺生検を施行したが悪性所見は認めなかった．外科的肺生検の結果，病理組織でフィブリノイド壊死と周囲の palisading granulomaを認めた．経過観察中に出現した関節痛，抗 CCP抗体とリウ
マチ因子陽性等から関節リウマチと診断し，多発結節影はリウマチ結節と考えた．ブシラミン（bucillamine）
投与で関節症状は改善したが結節影が増大し，プレドニゾロン（prednisolone）を併用したところ結節影は次第に縮小し消失した．
キーワード：関節リウマチ，肺リウマチ結節，プレドニゾロン
Rheumatoid arthritis, Pulmonary rheumatoid nodules, Prednisolone

緒

言

となった．
入院時現症：身長175cm，体重63kg，血圧114/78 mmHg，

関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）はさまざ，意識は清明，呼吸音
体温 35.8℃，SpO2 95％（室内気）

まな関節外病変を生じることが知られている1）．今回，と心音に異常なく，表在リンパ節を触知せず，関節痛を

RA に先行して肺リウマチ結節が出現した症例を経験し認めず，皮疹・皮下結節を認めなかった．

た．転移性肺腫瘍が疑われ，外科的肺生検を行ったが診

入院時検査所見：血液検査では白血球 8,400/μL（好中断に至らず，その後，関節症状が出現し RAの診断となっ

球 67.1％，リンパ球 24.9％，単球 5％，好酸球 2.8％，好たことから肺リウマチ結節と診断された．ブシラミン

塩基球 0.2％），CRP 0.2 mg/dL と異常を認めず，生化学（bucillamine：BUC）とプレドニゾロン（prednisolone：

検査，腫瘍マーカー（CEA，SCC，CYFRA）も正常範囲PSL）による治療効果も併せて報告する．

内であった．

症

例

臨床経過：胸部 CT（図 1）では両肺に多発結節影と気腫性変化を認めた．結節影は類円形または不整形で胸膜患者：66 歳，男性．

近傍に分布し，一部の結節影の内部には低吸収域を認め

主訴：胸部異常影．

壊死が疑われ，腫瘍性疾患，感染症，肉芽腫性疾患など

合併症：COPD．

が疑われた．FDG-PET/CT（図 2） では両肺の結節に既往歴：胃潰瘍．

SUVmax 4.1〜7.5 の FDG 集積を認めたため，CT 所見と喫煙歴：30 本/日，18〜65 歳．

総合して転移性肺腫瘍を疑った．しかし，原発巣を示唆

職業歴：炭鉱勤務．

する FDG 集積部位は認めなかったため PET/CT の検出

現病歴：20XX 年健康診断で胸部異常影を指摘された力が低い消化管と泌尿器領域の精査を行ったが異常を認ため，市立釧路総合病院呼吸器内科を受診した．胸部めなかった．また，肺結節の経気管支肺生検を施行した

CT で両肺に多発結節影を認めたため，精査目的に入院が，炎症所見のみであったため，組織診断を目的に右 S10

連絡先：竹中 遥〒 006‒8555 北海道札幌市手稲区前田 1 条 12‒1‒40ａ

手稲渓仁会病院呼吸器内科の結節について肺部分切除術を施行した．病理所見（図 3）は肉眼的に中心部に壊死を伴う白色結節を認めた．組織
ではフィブリノイド壊死とその周囲に索状に組織球が配ｂ

列する palisading granuloma を認め，肺間質にはリンパｃ

濾 胞 が 形 成 さ れ て い た．Giemsa 染 色，Grocott 染 色，

市立釧路総合病院呼吸器内科

札幌医科大学医学部呼吸器・アレルギー内科学講座（E-mail: htakenaka0@gmail.com）（Received 18 Sep 2019/Accepted 29 Jan 2020）

Ziehl-Neelsen染色では菌体を認めなかった．病理所見からは肺リウマチ結節などの膠原病の肺病変が鑑別疾患に

多発肺リウマチ結節で発症した関節リウマチ

図 1 胸部 CT．両肺に多発結節影と気腫性変化を認めた．生検した結節を矢印で示す．

a197

図 2 FDG-PET/CT．両肺の結節に SUVmax 4.1〜7.5の FDG 集積を認めた．生検した結節を矢印で示す．

b100 μm

図 3 右肺 S10 生検検体．（a）病理所見では肉眼的に中心部に壊死を伴う白色結節を認めた．空洞性変化は CT 撮影時には認めなかった．（b）組織学的にはフィブリノイド壊死とその周囲に索状に組織球が配列する palisading granuloma（矢印）を認めた．

挙がったが，臨床所見からは診断に至らず，悪性腫瘍や体（266 U/mL）とリウマチ因子（604 IU/mL）が高値を感染症も否定的であったことから経過観察となった．

示した．症状は 6 週間持続したことから ACR/EULARに外科生検から 4 ヶ月後，結節影の増大とともに右の第よる関節リウマチ 2010 分類基準1）ではスコア 6 点となり

2 指と第 3 指の PIP関節に腫脹と疼痛が出現し，抗 CCP抗RA確実例と診断された．治療は BUC（200 mg/日）投与

198

日呼吸誌

9（3），2020を開始したところ，関節症状は軽快したが肺結節影は増れたが，肺結節の縮小には無効であった．Ziﬀ 12）は，リ大を認めたため PSL 10 mg/日を併用した．その結果，肺ウマチ結節は，リウマチ因子陽性例に好発し，体表の機結節影は徐々に縮小傾向となり投与 16 週間後にはほぼ消械的刺激が加わりやすい部位に形成されていることから，失した．以後 PSLは漸減し現在 6 mg/dayで維持し，BUC

はじめに刺激を受けた部位で微小血管の損傷がおこり，は同量を継続しているが関節症状は軽快している．治療

次にリウマチ因子・免疫複合体が局所に集積し，同部位開始後約 1 年になるが肺病変の再燃を認めていない．

で活性化されたマクロファージからのサイトカインに考

よって肉芽腫が形成される機序を推定している．BUCの察

作用機序は滑膜細胞からの IL-6 や IL-8 の産生を抑制し，
2）

肺リウマチ結節は RAの関節外症状と考えられており ，

滑膜線維芽細胞からの MMP 産生を抑制するとされていその頻度は，CT 診断では 10〜20％の有病率と報告される13）．BUC投与後に肺結節が増大した理由は不明であるている ．じん肺に合併した肺リウマチ結節は Caplan 症

が，BUCは関節内のリウマチ性炎症を抑制することがで

4）候群と呼ばれ，男性のじん肺患者の 2〜6％に合併する ．

きたが，肺と関節と構成細胞が異なるために効果が不十

本症例は炭鉱勤務歴を有していたが，肺生検組織にじん分であった可能性を考えた．また，肺病変の病理所見は肺を示唆する所見を認めなかった．

形質細胞を中心とした炎症所見が主体であり PSL の非特3）

本症例では外科生検の 4 ヶ月後に関節症状が出現し診

異的な抗炎症作用が奏効したと思われる．

断に至ったことから肺リウマチ結節が先行した RA と考文献的には BUC治療例で肺リウマチ結節の増大を示しえられる．肺リウマチ結節は RA の経過中に発症するこた報告は認めなかったが，RA のコントロール不良例でとが多い2） が，肺リウマチ結節が出現してから RA を発BUCと PSL投与中に皮下リウマチ結節が増大した報告が症するまでの期間は報告により異なり，3 ヶ月から 11 年

みられた14）．一方，肺リウマチ結節が TNF阻害薬で改善と一定していなかった．

した報告もあった15）16）が，RA の病態と肺リウマチ結節

5）6）

一方，RA 発症に先行する肺病変については，検索した範囲ではまとまった報告はみられなかった．膠原病発症に先行する肺病変としては間質性肺炎を経験することの治療方針には一定の見解がないため，治療選択にはリウマチ専門医との十分な連携が必要と考えられる．
謝辞：本症例の病理所見についてご教示いただきました札が多いが，大塚らは特発性間質性肺炎と診断された 68 例

幌医科大学附属病院病理部

中 13 例が，その後に膠原病を発症し，そのうち 5 例が RAの治療に際しご指導いただきました市立釧路総合病院消化器であったことを報告している7）．肺リウマチ結節の先行内科

阿部杉田真太朗先生，関節リウマチ

敬先生に深謝いたします．

に関しては症例報告 8）にとどまり，比較的稀な病態と考えられた．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に

本症例では多発肺結節影は悪性腫瘍との鑑別が問題と関して申告なし．

なった．Koslowらは，悪性腫瘍と比較した場合のリウマ

引用文献

チ結節の CT所見の特徴は，① 4 個以上の多発，②辺縁平滑，③空洞形成，④衛星結節，⑤胸膜と接触，⑥胸膜下の軟部組織の被膜を指摘している．さらに⑦皮下リウマ
チ結節の存在，⑧血清抗体陽性を合わせた 8 項目中 4 項
目以上の所見を満たすと感度 95％，特異度 85％で肺リウマチ結節を診断できたと報告している9）．一方，PET/CT
については，肺リウマチ結節では SUVは悪性腫瘍よりも低いとする報告 9）や，肺リウマチ結節は低値から高値までの幅広い SUVをとり得るとする報告がみられた ．し10）かし，本症例では CT，PET/CT，経気管支肺生検による良・悪性の鑑別は困難であったため，外科的肺生検による組織診断を行うことが重要と考えられた．
本症例の治療では，メトトレキサート（methotrexate）
や TNF阻害薬などの RAの治療薬が肺リウマチ結節の出現や増大と関連する可能性が報告されていた 3）11）ことから，これまでに肺結節の増悪の報告がない BUCによる治療を開始した．しかし，BUCは関節症状には効果がみら

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621340.
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Abstract

A case of rheumatoid arthritis in which multiple pulmonary
rheumatoid nodules preceded joint symptoms
Haruka Takenaka a, b, Keiki Yokoo a, b, Koji Kato b, c,
Gen Yamada a, Hiroki Takahashi c and Yasuo Kitamura baDepartment of Respiratory Medicine, Teine Keijinkai Hospital
Department of Respiratory Medicine, Municipal Kushiro General Hospitalc
Department of Respiratory Medicine and Allergology, Sapporo Medical Universityb

A 66-year-old man was admitted to Municipal Kushiro General Hospital for examination of abnormal shadowing on chest X-ray ﬁlm. The chest computed tomography showed multiple nodules in both lungs. We suspected
a metastatic lung tumor and performed transbronchial lung biopsy several times. However, there was no evidence of malignancy. After that, the size of the nodules increased gradually. To obtain a diagnosis, surgicalbiopsy by video-assisted thoracoscopic surgery was performed. Pathological ﬁndings showed ﬁbrinoid necrosis
with surrounding palisading granuloma. During the follow-up period, arthralgia emerged with elevation of anticyclic citrullinated peptide antibody levels. We diagnosed him as having rheumatoid arthritis with pulmonary
rheumatoid nodules. After bucillamine was prescribed, the size of the nodules enlarged. Therefore, a low dose of
prednisolone was prescribed in addition to bucillamine, and the nodules decreased. This case suggests prednisolone was eﬀective in the treatment of pulmonary rheumatoid nodules.