日呼吸誌●症10（6），2021499

例

結節性硬化症に伴う多巣性微小結節性肺細胞過形成の経過観察中に巨大ブラが生じた 1 例
清水ゆかり

川口紘矢丸山広高

山根安道誠伊藤清隆

宏美

要旨：症例は 31 歳，女性．両肺に多発結節影と右肺に嚢胞を認め，CT ガイド下肺生検により結節影は多巣性微小結節性肺細胞過形成（multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia：MMPH）と判明し，結節性硬化症（tuberous sclerosis complex：TSC）の診断に至った．その後嚢胞が巨大化し，ブラ切除術を行い，MMPH に伴うチェックバルブ機構により生じた巨大ブラと診断した．MMPH が肺巨大ブラ形成に関与した報告はなく貴重な症例として報告する．
キーワード：結節性硬化症，多巣性微小結節性肺細胞過形成，チェックバルブ機構
Tuberous sclerosis complex (TSC), Multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia (MMPH),
Check-valve mechanism

緒言グレン症候群，間質性肺炎．
職業歴：事務職．

結節性硬化症（tuberous sclerosis complex：TSC）に

現病歴：20XX 年 4 月の健診時の胸部単純 X 線写真で伴う肺病変として，リンパ脈管筋腫症（lymphangioleio-右下肺野の結節影を指摘され，精査目的に当科を受診しmyomatosis：LAM）と多巣性微小結節性肺細胞過形成た．健診は毎年受けていたが初めて異常を指摘され，過（multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia：

去の CT 撮影歴はなかった．呼吸器および膠原病関連のMMPH）が知られている．LAMでは末梢気道の air trap-症状は認めなかった．

ping により肺に嚢胞性変化をきたすことは知られている

初診時現症：身長 166 cm，体重 63.5 kg，体温 36.8℃，が，MMPH が巨大ブラ形成に関与したという報告はな

血圧 123/58 mmHg，脈拍 60 回/分・整，SpO2 99％（室内い．今回 TSC患者に出現した巨大ブラに対して胸腔鏡下気）とバイタルサインに異常は認めない．精神発達遅滞

嚢胞切除術を施行し，病理組織学的に MMPH がチェッなし．眼瞼結膜貧血・黄染なし．頸部リンパ節は触知しクバルブ機構によりブラ増大に関与したと考えられる症

ない．胸部聴診上異常なく心雑音なし．腹部に特記所見例を経験したので報告する．

なし．皮膚所見として鼻周囲の血管線維腫，腰部に粒起症

例

患者：31 歳，女性．

革様皮，右大腿と腹部に葉状白斑，腹部にカフェオレ斑を認めた．
血液検査所見： 血算， 生化学検査で異常所見なし．

妊娠・出産歴：なし．

Carcinoembryonic antigen（CEA）や β-D-グルカン，ク既往歴：幼少期に痙攣（診断時期不明）．

リプトコックス抗原はいずれも陰性であった．

喫煙歴：なし．
アレルギー歴：なし．
家族歴：祖母が関節リウマチ．母が皮膚筋炎，シェー

胸部単純 X 線（Fig. 1A）：右下肺野に結節影と右肺に嚢胞病変を認めた．
胸部 CT：両肺に 2〜10 mm大の境界明瞭な結節影を複数認め，右肺には中葉と下葉の間に位置する 43×51 mm

連絡先：清水 ゆかり〒 866‒8533 熊本県八代市竹原町 1670
熊本労災病院呼吸器内科（E-mail: naika-shimizuy@kumamotoh.johas.go.jp）（Received 14 Jun 2021/Accepted 23 Aug 2021）

大の嚢胞を認めた（Fig. 1B）．
CT ガイド下肺生検：右下葉結節影（S6, S9）に対して
CT ガイド下生検を施行．組織所見では，不明瞭な乳頭状，一部で充実性パターンをとり，類円形核を有する円形ないし多角形の上皮性細胞が配列していた．免疫染色

500

日呼吸誌

A10（6），2021

BFig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest radiograph obtained in April 20XX showing a pulmonary cyst
and nodule in the right lung. (B) Chest computed tomography scan obtained in April 20XX showinga pulmonary cyst (43×51 mm) in the right lung, concomitant with a nodule in the right lung base.

では AE1/3，epithelial membrane antigen（EMA），cytokeratin 7（CK7）など上皮系マーカーが陽性，かつⅡ型肺胞上皮細胞に特異的な thyroid transcription factor-1（TTF-1）も陽性であることから，肺胞上皮由来細胞の過形成あるいは増殖性病変とされ，MMPH と診断した．
右下葉結節影が MMPHの診断となり，初診時の鼻周囲や腰部の皮膚所見と幼少期の痙攣既往も含め TSC を疑い，当院皮膚科紹介受診の結果，20XX 年 10 月に TSC 確定診断となった．
その後経時的な画像経過観察を行い，右肺の嚢胞は徐々に増大し，20XX＋5 年には 114.5×72 mmにまで増大した（Fig. 2）．巨大ブラにより肺実質が圧排され，20XX＋3 年 12 月時点で 2.43 L（68.2％）であった VC（％VC）
は，20XX＋5 年 7 月には 2.09 L（58.8％）に低下し，拘束Fig. 2 Chest radiograph obtained in 20XX+5 showing
a giant bulla measuring 114.5×72 mm in size.

性換気障害が進行した．労作時呼吸困難も出現したた
め，20XX＋5 年 8 月に胸腔鏡下嚢胞切除術を行った．にびまん性に生じる状態で，TSC の 70％以上に合併し病理組織学的所見（Fig. 3）：ブラは右下葉の一部からLAMの有無にも関係しないとされる2）3）．組織学的には，発生しており，切除した嚢胞部分は薄い線維性隔壁を呈境界明瞭で線維性に肥厚した肺胞壁に異型性の乏しいⅡし通常ブラの所見であった．一方でブラの根元の切離部型肺胞上皮様細胞が増殖する1）．典型的な CT 所見とし分では，肺胞壁内に結節状の構造があり，肥厚する肺胞て，直径 1〜10 mm 大の多発する結節影や小すりガラス

壁により細気管支が集まる部分の中枢側が狭窄する所見

影がランダムに分布する4）．

を認めた．また，同部位より末梢側は肺胞壁が断裂し，今回，TSC患者の肺に生じた多発結節影と嚢胞につい肺胞が徐々に拡大する所見を認めた．免疫染色にて結節て精査を行い，両者ともに組織学的に MMPH と診断し部分は AE1/3，CK7，TTF-1 陽性の円形細胞が配列してた．一般的に TSC患者に合併する肺病変としては，嚢胞おり，MMPH と診断した．

形成を特徴とする LAM とⅡ型肺胞上皮の結節性増生を術後肺活量は徐々に改善し，術後 4 年後も再発なく経示す MMPHがある2）．LAMでは LAM細胞の増殖により末梢気道に air trapping が生じ嚢胞状変化をきたすこと過している．

考察は知られている．一方で，嚢胞や巨大ブラの部分から組織学的に MMPH が証明された報告は今回検索し得たな

MMPHはTSCに合併する肺病変として1991年にPopper

かではみられず，15 人の日本人 TSC患者に生じた MMPH

らによって提唱された ．Ⅱ型肺胞上皮の過形成が肺内についての報告をみても，15 人中 8 人に結節影と嚢胞が1）巨大ブラを伴う多巣性微小結節性肺細胞過形成の 1 例

A501

B（distal）

C

1 mm

D（distal）
50 μm

1 mmFig. 3 Macroscopic and pathological ﬁndings. (A) Image showing the gross appearance of the cyst that originated fromthe right lower lung lobe. The arrow shows the area of resection. (B) Image showing nodules in the alveolar wall at thebase of the cyst (arrowheads). The proximal portion of the bronchiole (*) is compressed by the nodule [hematoxylin-eosin(HE) stain, ×20]. (C) Alveolar wall rupture is observed and distal alveoli (a) appear expanded (HE stain, ×20). (D) Immunohistochemical evaluation of the nodule showing cells with immunopositivity for thyroid transcription factor-1.

同時にみられたが，それらの嚢胞はいずれも病理学的に筋により誘導気管支が圧迫され，その結果気流が閉塞，LAM による嚢胞性変化であり ，嚢胞部分に MMPH が肺胞が破壊され，遠位側に嚢胞形成となる機序を示して証明された本症例は非常に稀と考えられる．

おり11），本症例で得られた組織所見も，増殖する細胞は4）

これまでに，肺サルコイドーシスや肺癌，特発性器質異なるものの，それに類似する機序によるものと思われ化肺炎等に嚢胞形成を合併した症例が複数報告されておた．さらに，形成された嚢胞が巨大化した点については，り，そのなかで嚢胞形成機序について，肉芽腫や肺癌，拡大した肺胞部分では肺胞壁が断裂する所見もあり，結細 気 管 支 領 域 の 炎 症 等 が 気 管 支 腔 内 の 狭 窄 を 生 じ，節部分がチェックバルブ機構として働き，末梢肺胞の膨チェックバルブとなることで末梢に air trapping が生じ化・破壊が生じた可能性を考えた．

や，気管支壁内外のTSC 患者肺で嚢胞をみた場合，LAM を考えるのが一肉芽腫形成とその線維化により肺胞・気管支が牽引され般的と思われるが，本症例では今回切除したブラ部分以気腫化が生じる機序の記載があった10）．本症例では，ブ外の肺野に嚢胞はなく，かつ切除ブラの部分にも LAM

ラ切離部分の肺胞壁内に MMPHの結節があり，細気管支組織は認めず，LAMが今回の嚢胞形成に関与した可能性が集まる部分の中枢側を狭窄する所見があった．さらには低いと思われた．Popper らは MMPH 症例で，上皮細同部位から遠位側に向けて肺胞が拡大しており，MMPH胞の増殖により近位側で気道や血管が閉塞・狭窄するこの結節により周辺細気管支が圧迫され，気流が閉塞するとで嚢胞状に拡張した肺胞や肺胞管を示しており1），本症ことで嚢胞が形成された機序が推測された．Taylorらは例で得られた組織所見と類似する所見であり，このことLAMの嚢胞形成機序について，気道周囲で増殖した平滑からも MMPHだけでも嚢胞形成・巨大化に関与する可能

肺胞の膨満・破壊が生じる機序

5）〜9）

502

日呼吸誌

10（6），2021

性はあり得ると思われた．
HRCT での画像解析が広まるとともに，TSC に合併する MMPHの診断頻度は増加しつつある4）．通常，MMPHは無症状で予後良好であるが，MMPHがブラ形成・

12）13）

巨大化に関与する可能性も考えられ，注意して経過観察していく必要がある．
謝辞：本症例の病理所見について，ご教示いただきました
熊本労災病院病理診断科

栗脇一三先生に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

5）久良木隆繁，他．肺癌に伴う嚢胞形成の経過を観察し得た 1 切除例．日呼吸会誌 2002；40：683‒5．
6）関根朗雅，他．薄壁空洞の拡大から気胸への進展を
胸部 CT 画像にて長期間観察し得た原発性肺癌の 1
例．日呼吸会誌 2008；46：552‒7．
7）清水薫子，他．急速に嚢胞性変化をきたした肺サル
コイドーシスの 1 例．日呼吸会誌 2010；48：715‒8．
8）井上哲郎，他．巨大ブラを呈した Cryptogenic organizing pneumonia の 1 例． 日呼吸会誌 2006；44：517‒21．
9）Jeebun V, et al. Sarcoidosis: an under-recognised
cause for bullous lung disease? Eur Respir J 2009;34: 999‒1001.

引用文献10）兼松貴則，他．囊胞状変化を呈した肺サルコイドー
シスの 1 例．日呼吸会誌 2001；39：117‒21．

1）Popper HH, et al. Micronodular hyperplasia of type11）Taylor JR, et al. Lymphangioleiomyomatosis: clini-II pneumocytes―a new lung lesion associated withtuberous sclerosis. Histopathology 1991; 18: 347‒54.
2）金田眞理，他．結節性硬化症の診断基準及び治療ガイドライン―改訂版―．日皮会誌 2018；128：1‒16．
3）Wataya-Kaneda M, et al. Trends in the prevalence

cal course in 32 patients. N Engl J Med 1990; 323:1254‒60.
12）Konno S, et al. Clinical course of histologically proven multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia in tuberous sclerosis complex: a case series andof tuberous sclerosis complex manifestations: an ep-comparison with lymphangiomyomatosis. Respiration 2018; 95: 310‒6.

idemiological study of 166 Japanese patients. PLoSOne 2013; 8: e63910.

13）Pannu BS, et al. Multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia (MMPH) in a patient with tuber-4）Kobashi Y, et al. Clinicopathological analysis of multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia asso-ous sclerosis-evidence for long term stability.
Respir Med Case Rep 2017; 20: 113‒5.

ciated with tuberous sclerosis in Japan. Respirology
2008; 13: 1076‒81.

Abstract

Tuberous sclerosis complex associated with bulla expansion during follow-up
for multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia: a case report
Yukari Shimizu, Hiroya Kawaguchi, Hirotaka Maruyama,
Hiromi Yamane, Makoto Ando and Kiyotaka Ito
Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Rosai Hospital

We report the case of a 31-year-old woman in whom chest radiography and computed tomography revealed
nodular shadows and a right inferior lung lobe cyst. Histopathological evaluation of a biopsy specimen conﬁrmedthat the nodular shadows represented multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia (MMPH), and the patient
was diagnosed with tuberous sclerosis complex. We monitored the cyst, which showed gradual expansion. We
therefore resected the bulla, and histopathological evaluation showed MMPH in the alveolar wall at the proximal
aspect of the bulla. In our opinion, the check-valve mechanism associated with MMPH contributed to cyst formation and growth. We present a rare case of MMPH that resulted in a cystic lesion.