茨城県歯科医師会
共済制度のご案内

お問い合わせ先：公益社団法人茨城県歯科医師会〒310−0911
茨城県水戸市見和２丁目２９２番地−１
電話：０２９−２５２−２５６１公益社団法人茨城県歯科医師会
共済制度について
会員共済制度
◎対象会員
◎保障内容
種

※詳細は３ページより記載。

毎年４月１日現在、満80歳未満の会員
別

支給額

死亡及び高度障害給付 130万円
疾病給付

入院給付…日額10,000円※1入院につき15日以上入院した場合、入院1日目から120日間保障（通算1,000日を限度とする）

月額負担金

3,000円

上記負担金の中から、SOMPOひまわり生命の総合福祉団体定期保険と損害保険ジャパンの新団体医療保険を運営しています。

シニア共済制度◎対象会員※詳細は10ページより記載。
※各地区での運営となります。

毎年４月１日現在、満80歳以上の会員

◎保障内容

種別

本人死亡給付

支給額

80万円

疾病給付

入院給付…日額3,000円※1入院につき８日以上入院した場合、入院1日目から保障（通算60日を限度として支給する）

月額負担金

3,000円

上記保障内容は定期的に見直しを行います。

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会 員 共 済 制 度 の 内 容死亡及び高度障害給付の詳細
契約締結日

平成24年４月１日

保 険 期 間

契約締結日より１年間 以降毎年更新

委託生命保険会社

SOMPOひまわり生命保険株式会社

契約者

被保険者の範囲
主契約

公益社団法人 茨城県歯科医師会
毎年４月１日時点で、満80歳未満の会員

保 険 金 受 取 人 共済規則上の受給者
保険金決定基準 共済規則に基づく金額

保険の概要
総合福祉団体定期保険
保険金をお支払いする主な場合○死亡保険金支払事由
保険期間中に死亡したとき…………………………………

○高度障害保険金

責任開始日以後の傷害または疾病により保険期間中に所定の高度障害状態に該当したとき ………………………
○対象となる高度障害状態とは130万円
130万円

１．両眼の視力を全く永久に失ったもの
２．言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
３．中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
４．胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
５．両上肢とも、手関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
６．両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
７．１上肢を手関節以上で失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
８．１上肢の用を全く永久に失い、かつ１下肢を足関節以上で失ったもの

保険金をお支払いできない主な場合○死亡保険金をお支払いできない場合①被保険者の自殺。ただし、その被保険者がその加入日から起算して１年を超えて継続して被保険者であった場合には、死亡保険金をお支払いします。
②ご契約者の故意③死亡保険金受取人の故意。ただし、その死亡保険金受取人が死亡保険金の一部の受取人である場合には、その残額をその他の死亡保険金受取人にお支払いします。
④戦争その他の変乱。ただし、戦争その他の変乱によって死亡した被保険者の数の増加がこの保険の計算基礎に及ぼす影響が少ないと当社が認めた場合には、その程度に応じ、死亡保険金をお支払いするか、または死亡保険金を削減してお支払いします。など

3○高度障害保険金をお支払いできない場合①被保険者の故意②ご契約者の故意③高度障害保険金受取人の故意。ただし、その高度障害保険金受取人が高度障害保険金の一部の受取人である場合には、その残額をその他の高度障害保険金受取人にお支払いします。
④戦争その他の変乱。ただし、戦争その他の変乱によって所定の高度障害状態に該当した被保険者の数の増加がこの保険の計算基礎に及ぼす影響が少ないと当社が認めた場合には、その程度に応じ、高度障害保険金をお支払いするか、または高度障害保険金を削減してお支払いします。など

保険金請求に必要な書類※必要に応じて下記以外の書類の提出を求める場合があります。ご注意下さい。

1．死亡保険金（１） 会社所定の死亡保険金支払請求書（２） 会社所定の様式による医師の死亡診断書または死亡検案書（３） 被保険者の死亡事実の記載のある住民票（４） 死亡保険金受取人の戸籍謄本および印鑑証明書

2．高度障害保険金（１） 会社所定の高度障害保険金支払請求書（２） 会社所定の様式による医師の診断書（３） 高度障害保険金受取人の戸籍謄本および印鑑証明書（４） 被保険者の住民票

疾病給付の詳細
契約締結日

平成 24年４月１日

保 険 期 間

契約締結日より１年間 以降毎年更新

委託損害保険会社
契約者

公益社団法人 茨城県歯科医師会

被保険者の範囲
主契約

損害保険ジャパン株式会社

保険金受取人

本会会員
被保険者

保険金決定基準 共済規則に基づく金額

保険の概要
新・団体医療保険（医療保険基本特約・疾病保険特約・傷害保険特約セット団体総合保険）
病気・ケガ

入院

○【病気・ケガ】15日以上入院した場合、日帰り入院から１日につき入院保険金日額をお支払い○【病気・ケガ】１回の入院で120日までお支払い○【病気】ご継続の保険期間を通じて1,000日まで補償

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共済制度の補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】【傷害保険特約】被保険者が、日本国内または国外において保険期間中に生じた急激かつ偶然な外来の事故（以下「事故」といいます。）によるケガで、入院を開始した場合、手術を受けられた場合、通院された場合等に保険金をお支払いします。
お支払いする保険金の主な内容

保険金をお支払いできない主な場合

保険期間中に生じた事故によるケガで入院し、その入院日数が継続して14日を超えた場合、１事故につき120日を限度として、入院した日数に対し、入院１日につき傷害入院保険金日額をお支払いします。

①故意または重大な過失②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為（※１）を除きます。）、核燃料物質等によるもの③自殺行為、犯罪行為または闘争行為④無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転による事故⑤脳疾患、疾病または心神喪失⑥妊娠、出産、早産または流産⑦外科的手術その他の医療処置⑧地震、噴火またはこれらによる津波（天災危険補償特約をセットしない場合）⑨頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見（※２）のないもの⑩ピッケル等の登山用具を使用する山岳登はん、ロッククライ
ミング（フリークライミングを含みます。）、登る壁の高さが５mを超えるボルダリング、航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。）、ハンググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故⑪自動車、原動機付自転車等による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間の事故など

傷害入院保険金の額＝10,000円×入院した日数

傷害入院保険金（※１）「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。以下同様とします。
（※２）「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。以下同様とします。

【疾病保険特約】被保険者が、日本国内または国外において保険期間中に疾病を被り、その直接の結果として、入院を開始した場合、手術を受けられた場合、退院後に通院された場合等に保険金をお支払いします。
お支払いする保険金の主な内容

保険金をお支払いできない主な場合

保険期間中に疾病を被り、入院を開始し、その入院日数が継続して14日を超えた場合、１回の入院につき120日を限度として、入院した日数に対し、入院１日につき疾病入院保険金日額をお支払いします。
ただし、初年度加入および継続加入の保険期間を通算して1,000日が限度となります。

①故意または重大な過失②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為（※１）を除きます。）、核燃料物質等によるもの③自殺行為、犯罪行為または闘争行為④無資格運転、酒気を帯びた状態での運転による事故⑤麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の使用（治療を目的として医師が用いた場合を除きます。）⑥傷害⑦妊娠、出産。ただし、異常分娩等、「療養の給付」等（※２）の支払いの対象となる場合を除きます。
⑧頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見（※３）のないもの⑨アルコール依存、薬物依存等の精神障害など

疾病入院保険金の額＝10,000円×入院した日数
疾病入院保険金（※１）「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。以下同様とします。
（※２）「療養の給付」等とは、公的医療保険制度を定める法令に規定された「療養の給付」に要する費用ならびに「療養費」、「家族療養費」、「保険外併用療養費」、「入院時食事療養費」、「移送費」および「家族移送費」をいいます。
（※３）「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。以下同様とします。

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その他ご注意いただくこと●特定疾病等対象外特約について・告知書で告知していただいた内容により、ご加入をお断りする場合や、特別な条件付きでご加入いただく場合があります。特別な条件付きでご加入いただく場合は、「特定疾病等対象外特約」により、特定の疾病群について補償対象外とする条件付きでご加入いただけます。
※例えば、Ｆ群「腰・脊椎の疾病｣ の場合、告知書記載の疾病に関わらず、腰・脊椎の疾病はすべて補償の対象外となります。
・「特定疾病等対象外特約」をセットされた条件でのご契約を継続される場合、継続契約においても、原則として「特定疾病等対象外特約」がセットされます。
・ご継続時に補償対象外とする疾病群が完治してから１年以上経過されている場合は、継続契約の保険始期から「特定疾病等対象外特約」を削除できることがあります。ただし、被保険者の年齢や補償対象外とする疾病群によっては、「特定疾病等対象外特約」を削除できないこともあります。また、保険期間の中途での削除はできません。
（削除できない場合の例）○補償対象外とする疾病群が複数の場合○告知書「疾病・症状一覧表」のＦ群（腰・脊椎の疾病）が補償対象外となっている場合など
・詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせ ください。

用語のご説明用語

用語の定義

疾病（病気）

傷害以外の身体の障害をいいます。

傷害（ケガ）

急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害をいい、この傷害には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に生ずる中毒症状を含みます。
ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
・「急激」とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
・「偶然」とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
・「外来」とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。

入

自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
ただし、美容上の処置、正常分娩、疾病を直接の原因としない不妊手術、治療処置を伴わない人間ドック検査
等による入院は除きます。

院

１回の入院

入院が終了した日からその日を含めて180日を経過した日までの期間中に、同一の身体の障害（疾病については、前の入院の原因となった疾病と医学上密接な関係にあると認められる疾病を含みます。）により再入院された場合は、前後の入院を合わせて１回の入院とみなします。保険金をお支払いするべき入院中に、保険金をお支払いするべき他の身体の障害を被った場合は、当初の入院と他の身体の障害による入院を合わせて１回の入院とみなします。

先進医療病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。
詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。
（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html）

放射線治療

次の①または②のいずれかに該当する診療行為をいいます。
①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為（※）。
ただし、血液照射を除きます。
②先進医療に該当する放射線照射または温熱療法による診療行為（※）歯科診療報酬点数表に放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為のうち、医科診療報酬点数表においても放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為を含みます。

治療

医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。

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ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）
１．クーリングオフ
この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。
２．ご加入時における注意事項（告知義務等）●ご加入の際は、加入依頼書・告知書の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。
●加入依頼書・告知書にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
●ご契約者または被保険者には、告知事項（※）について、事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。
（※）「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書・告知書の記載事項とすることによって損保ジャパンが告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。
〈告知事項〉この保険における告知事項は、次のとおりです。
★被保険者の過去の傷病歴、現在の健康状態告知される方（被保険者）がご認識している疾病・症状名が「疾病・症状一覧表」にある疾病・症状名と一致しなくても、医学的にその疾病・症状名と同一と判断される場合には告知が必要です。傷病歴があり、「疾病・症状一覧表」に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、ご回答ください。
★他の保険契約等（※）の加入状況（※）「他の保険契約等」とは、医療保険、がん保険、傷害保険、各種商品の入院特約等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。
＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＊損保ジャパンまたは取扱代理店は告知受領権を有しています。
●ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて１年以内に過去の傷病歴、現在の健康状態等について損保ジャパンに告知していただいた内容が不正確であることが判明した場合は、「告知義務違反」としてご契約が解除になることがあります。また、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて１年を経過していても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて１年以内に「保険金の支払事由」が発生していた場合は、ご契約が解除になることがあります。
（※）保険金額の増額等補償を拡大した場合はその補償を拡大した時をいいます。
●「告知義務違反」によりご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、保険金をお支払いできません。
ただし、「保険金の支払事由」と「解除原因となった事実」に因果関係がない場合は、保険金をお支払いします。
●次の場合にも、保険金をお支払いできないことがあります。この場合、ご加入初年度の保険期間の開始時からの経過年数は問いません。
・ご契約者が保険金を不法に取得する目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的をもって契約した場合
・ご契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫によって損保ジャパンが契約した場合など●ご契約のお引受けについて、告知していただいた内容により、下記①から③までのいずれかの取扱いとなります。
①特別な条件を付けずにご加入いただけます。
②特別な条件付きでご加入いただけます（「特定の疾病群について補償対象外とする条件付き（｢特定疾病等対象外特約｣ セット）」でご加入いただけます。）。
③今回はご加入いただけません。
●ご加入後や保険金のご請求の際に、告知内容について確認することがあります。
●継続加入の場合において、保険金額の増額等補償を拡大するときも、過去の傷病歴、現在の健康状態等について告知していただく必要があります。告知していただいた内容により、特別な条件付きでご加入いただく場合は、補償を拡大した部分だけでなく、すでにご加入いただいている部分も、特別な条件付きでのご加入となります。なお、事実を告知されなかったとき、または事実と異なることを告知されたときは、補償を拡大した部分について、解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
保険金をお支払いできません。
●ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）より前に発病（※２）した疾病・発生した事故による傷害に対しては、ただし、ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）より前に発病（※２）した疾病・発生した事故による傷害であっても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）からその日を含めて１年を経過した後に保険金の支払事由（入院を開始された場合や手術を受けられた場合等）が生じた場合は、その保険金の支払事由に対しては保険金をお支払いします。
（注）特別な条件付き（「特定疾病等対象外特約」セット）でご加入いただく場合は、上記に関わらず、補償対象外とする疾病群については、全保険期間補償対象外となります。
（※１）継続時に新たに補償を拡大する特約を追加された場合は、追加された特約についてはそのセットした日をいいます。
（※２）医師の診断による発病の時をいいます。ただし、その疾病の原因として医学上重要な関係がある疾病が存在する場合は、その医学上重要な関係がある疾病の発病の時をいいます。また、先天性異常については、医師の診断により初めて発見された時をいいます。
３．ご加入後における留意事項●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
●団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。
〈被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について〉被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。）を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
〈重大事由による解除等〉●保険金を支払わせる目的で損害等を生じさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
〈他の身体障害または疾病の影響〉●保険金のお支払いの対象となっていないケガや後遺障害、病気の影響で、保険金をお支払いする病気等の程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。
４．責任開始期保険責任は保険期間初日の午後４時に始まります。
＊中途加入の場合は、毎月20日までの受付分は受付日の翌月１日（20日過ぎの受付分は翌々月１日）に保険責任が始まります。

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ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）（続き）
５．事故がおきた場合の取扱い●保険金支払事由に該当した場合は、ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日（疾病の場合は、入院を開始した日あるいは手術を受けた日）からその日を含めて30日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要となる書類

必要書類の例①

保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類

保険金請求書、戸籍謄本、印鑑証明書、委任状、代理請求申請書、住民票など②

事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類

傷害状況報告書、疾病状況報告書、事故証明書、メーカーや修理業者等からの原因調査報告書など

傷害または疾病の程度、保険の対象の価額、損害の額、損害の程度および損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類①被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の障害に関する賠償事故の場合
死亡診断書（写）、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、入院通院申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レントゲン（写）、所得を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴収票、災害補償規定、補償金受領書など②携行品等に関する事故、他人の財物の損壊に関する賠償責任の場
合
修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、賃貸借契約書（写）、贈呈記念品購入費用領収書、祝賀会費用領収書など④

保険の対象であることが確認できる書類

売買契約書（写）、保証書など⑤

公の機関や関係先等への調査のために必要な書類

同意書など

⑥

被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類

示談書（※）、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、相手の方からの領収書、承諾書など⑦

損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類

他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書③など（※）保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払いします。
（注１）保険金支払事由の内容・程度等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注２）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。
●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わせください。
●病気やケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。
【疾病保険特約】●初年度加入および継続加入の保険期間を通算して1,000日分の保険金をお支払いした場合、満期時にご継続をお断りすることがあります。
６．保険金をお支払いできない主な場合
本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。
７．中途脱退と中途脱退時の返れい金等
この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。脱退（解約）に際しては、既経過期間（保険期間の初日からすでに過ぎた期間）に相当する月割保険料をご精算いただきます。なお、脱退（解約）に際して、返れい金のお支払いはありません。
８．保険会社破綻時の取扱い引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
この保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、保険金・解約返れい金等の９割までが補償されます。

8【ご加入内容確認事項】

本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。
お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。
なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。

１．保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。
□補償の内容（保険金の種類）、セットされる特約
□保険金額
□保険期間
□保険料払込方法□満期返れい金・契約者配当金がないこと

２．ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。

もう一度
以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。
ご確認ください。
内容をよくご確認ください。（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。）。
□被保険者の「生年月日」（または「満年齢」）、「性別」は正しいですか。
□パンフレットに記載の「他の保険契約等」について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。
【公的医療保険一部負担金費用補償特約をセットしたプランにご加入になる方のみご確認ください】□被保険者は、公的医療保険の負担金が発生する方ですか。

３．お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）をご確認いただきましたか。
□特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」等お客さまにとって不利益となる情報や、「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。

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シ ニ ア 共 済 制 度 の 内 容
施行日

平成24年４月１日

運 営

各地区一般社団法人

対象者

毎年４月１日時点で満80歳以上の会員

保険金受取人共済規則による保険金決定基準

共済規則による

給付の内容

災害給付の詳細○死亡給付……会員本人が死亡した場合、80万円を支給する○疾病給付……会員本人が入院した場合、日額3,000円を支給する。

※1入院につき８日以上入院した場合、入院1日目から保障する。
（通算60日を限度として支給する）

共済の給付をできない主な場合共済事由に被災者の故意又は重大な過失又は法的に違反した事実等の発覚がある場合は、共済金を支給することができない。この事実が共済金の支給後に発覚した場合は、返還を求めるものとする。

給付に必要な書類共済金を受領しようとする場合、次の書類を当会へ提出するものとする。
①共済請求書
②共済事由（疾病に関しては診断書、医療費領収書等）

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【個人情報の取扱い】

SOMPOひまわり生命保険株式会社○本保険契約の運営にあたり、保険契約者（団体）は、加入対象者の個人情報（氏名、性別、生年月日、就業状況、現在および過去の傷病歴等）を取扱い、保険契約を締結する生命保険会社へ提出します。
○保険契約者（団体）は、本保険契約の運営において入手する個人情報を、本保険契約の事務手続きのために使用します。
○生命保険会社は受領した個人情報を各種保険契約の引受け・継続・維持管理、保険金・給付金等の支払い、その他保険に関連・付随する業務のために利用（注）し、また、保険契約者、他の生命保険会社、生命保険会社のグループ会社との間で共同利用を行う場合に上記目的の範囲内で提供します。
○今後、個人情報に変更等が発生した際にも、上記に準じて個人情報が取扱われます。
また、今後、引受保険会社を変更する場
合には、個人情報は変更後の引受保険会社に提供されます。

（注）保健医療等の機微（センシティブ）情報については、保険業法施行規則により、業務の適切な運営その他必要と認められる目的に利用目的が限定されています。

【個人情報の取扱い】

損害保険ジャパン株式会社○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、業務委託先、再保険会社、等に提供を行います。
なお、
保険医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。詳細につきましては、
損保ジャパンのホームページ（https://www.sompo-japan.co.jp/）に掲載の個人情報保護宣言をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパン営業店までお問い合わせ願います。

申込人（加入者）および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入ください。

会員共済制度取扱代理店及び引受保険会社
取 扱 代 理 店：有限会社アイ・デー・エス〒310−0911 茨城県水戸市見和２丁目292番地の１
電話：０２９−２５２−２５６１
引受保険会社：損害保険ジャパン株式会社（新・団体医療保険）〒310−0021 茨城県水戸市南町２−４−46 損保ジャパン水戸第二ビル８階
電話：０２９−２３１−８０４３
SOMPOひまわり生命保険株式会社（総合福祉団体定期保険）〒310−0021 茨城県水戸市南町２−６−13 損保ジャパン水戸ビル３階
電話：０２９−２２１−１２５１●指定紛争解決機関
損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター〔ナビダイヤル〕0 5 7 0 - 0 2 2 8 0 8〈通話料有料〉
受付時間：平日の午前９時１５分から午後５時まで（土・日・祝日・年末年始は休業）

詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
（https://www.sonpo.or.jp/）●事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記事故サポートセンターまでご連絡ください。
【事故サポートセンター】 0 1 2 0 - 7 2 7 - 1 1 0（受付時間：24時間365日）●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております。
したがいまして、取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものになります。
●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。
必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）
でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。
）。
ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●加入者証は大切に保管してください。
また、２か月を経過しても加入者証が届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。

本共済制度に関するお問い合わせ及び事故のご報告は……

（公社）茨城県歯科医師会〒 310-0911茨城県水戸市見和２丁目292番地の１
TEL 029-252-2561 // FAX 029-253-107511

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