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日呼吸誌●症5（1），2016例

肺癌が疑われた健常若年者の
鉄本

訓史

日下部祥人

鶴田肺感染症
直敏二重隆史池田聡之

要旨：症例は 29 歳，男性．健診の胸部 X 線検査で右肺尖部に結節影を指摘された．気管支鏡検体では非特異的炎症像を示すのみで，抗酸菌培養も陰性であった．FDG-PET では肺癌も疑われ，確定診断を目的に胸腔鏡下に右上葉部分切除術を行った．手術検体からは類上皮肉芽腫がみられ，抗酸菌培養で Mycobacterium
xenopi が検出された．さらに Mycobacterium heckeshornense との鑑別のため DNA シークエンス解析を行い M. xenopi 感染症と診断した．
キーワード：Mycobacterium xenopi，非結核性抗酸菌症，FDG-PET，DNA シークエンス解析，
DNA-DNA hybridization
Mycobacterium xenopi, Non-tuberculous mycobacteriosis, FDG-PET,
DNA sequence analysis, DNA-DNA hybridization

緒

異常陰影が認められたため当院を受診した．

言

初診時身体所見：身長 177 cm，体重 62 kg，体温 37.2℃，近年非結核性抗酸菌の分離頻度が増加している．世界の分布をみるとの分離頻度が最も高いが，ハンガリーやクロアチア，北アメリカでは
Mycobacterium xenopi が，・血圧 132/74 mmHg，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）99％，身体所見に異常は認められなかった．
来院時検査所見（表 1）：白血球，C 反応性蛋白（CRP）などの炎症所見は上昇なく，QuantiFERONⓇ（QFT-3G）に次いで多くみられる1）．一方アジア地域ではによるインターフェロンγ 遊離試験も陰性であった．

少なく，我が国でも 1984 年以降症例報告が散見される程

胸部 X 線所見：右肺尖部に結節影あり（図 1A）．

度である ．本感染症は中高年の慢性閉塞性肺疾患・肺

胸部単純 CT 所見：右肺尖部に胸膜に接する最大径約

結核後遺症患者に合併することが多く ，自覚症状のな25 mm 大の結節影あり．周囲にすりガラス陰影や血管い健常若年者での報告はまれである．今回我々は，健常の集束像あり（図 1B）．

2）

3）

若年者が健康診断で胸部異常陰影を指摘され，胸腔鏡下生検にて肺感染症と診断のついた症例を経験

経過：気管支鏡で右 B1a より生検を行った．気管支鏡
検体からは抗酸菌塗抹・培養検査は陰性であり，病理組
18F-fluorode織では肉芽腫はなく器質化肺炎が疑われた．

したため報告する．

症例

oxyglucose positron emission tomography（FDG-PET）
検査では右肺尖部に最大径が 32 mm の腫瘤があり，強い患者：29 歳，男性．

FDG 集積（SUVmax＝6.1）を伴った（図 1C）．腫瘤の辺主訴：特になし．

縁は不整で肺癌も示唆されたため，確定診断を目的に胸既往歴：特記事項なし．

腔鏡下に右 S1・2 の右上葉部分切除術を行ったところ，職業：会社員．

右肺上葉胸膜直下に 22×17×29 mm の被膜で覆われた

喫煙歴：なし，飲酒歴：機会飲酒．

結節を認めた（図 2A）．壊死組織と高度の形質細胞・リ現病歴：生来健康であったが健康診断で，右上肺野にンパ球浸潤の周囲に結合織性の被膜があり結節を形成していた．マクロファージや多核巨細胞もあり，組織学的連絡先：鉄本 訓史〒663‑8014 兵庫県西宮市林田町 8‑24
西宮市立中央病院呼吸器センター（E-mail: satotetsu1210@yahoo.co.jp）（Received 12 Jun 2015/Accepted 10 Sep 2015）には壊死を伴う肉芽腫であった（図 2B）．手術検体からの抗酸菌培養検査ではが 検 出 さ れ た．の同定は DNA-DNA hybridization（DDH）法のみでなく，DNA シークエンス解析を行い肺感染症と診断した．術後化学療法を行っていないが 2 年以健常若年者の上再発はない．

肺感染症

く悪性疾患との鑑別に難渋した．

考
健常者に発症した

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肺感染症では空洞を伴う結節影が多発性にあり，気管支拡張所見や散察布影を伴うことが多く，空洞は 70％・散布影は 50％の症

肺感染症例を経験したが，例にみられたとの報告がある4）5）．我が国の 18 例の報告

本症例は以下の点で貴重と考えられる．第一は画像所見

では，全例で空洞がみられた2）．気管支拡張所見や空洞に関するもので，本例は空洞や散布影がなく肺癌との鑑病変があれば菌検出率が高いとの報告があり5），本例で別は各種画像検査では困難であり，右上葉部分切除術には空洞もなく菌量が少なかったため，菌を検出できなて診断がついた．第二は治療に関するもので，本例は病かったと考えられる．また，肺非結核性抗酸菌症での気変を切除できたと考え術後化学療法を行わなかったが，管支鏡検査の有用性に関する報告では，74％の症例で診再発は認めていない．

断がついており6），気管支鏡の診断率は高い．しかし，本本例は空洞のない単発結節影で発見され，散布影もな

例は気管支鏡の鉗子が届きにくい右肺尖部の病変であり十分な検体量が採取できず，気管支鏡で診断できなかったと考えられる．

表1
血算WBC
RBC
Hb
Ht
Plt
生化学
TPAlb
T-Bil
AST
ALT
ALP
LDH
γ -GTP
BUN
Cr

悪性疾患の鑑別目的で FDG-PET 検査も行ったが，病来院時血液検査所見

4,360/μl
473×104/μl
14.3 g/dl
44.5％
20.4×104/μl

7.5 g/dl
4.5 g/dl
0.5 mg/dl
15 IU/L
14 IU/L
206 IU/L
171 IU/L51 IU/L
9.6 mg/dl
0.8 mg/dl

NaKCl
CRP
β-D glucan
AgAbAg

141 mEq/L
4.0 mEq/L
105 mEq/L
0.1 mg/dl＜6.0 pg/ml
（−）
（−）
（−）

巣に高い取り込みが認められた．Demura らによる抗酸菌症での FDG-PET 検査の検討では，非結核性抗酸菌感染症の maximum standardized uptake value（SUVmax）
は 5.15±1.53 であり，全例で 2.5 以上を示した7）．抗酸菌症の SUVmax と画像的な倍化速度を検討した報告では，
SUVmax が 2.5 以上の症例では悪性腫瘍と同等の増加速度を認めた8）．本例も SUVmax 6.1 と高値であり，悪性腫瘍と同様に増大していく可能性があるため，画像での良腫瘍マーカー
CEACYFRA
Pro-GRP2.3 ng/ml＜1.0 ng/ml
28 ng/ml

QuantiFERON
Mitogen
Antigen
Nil

陰性
14.99
0.050.04

悪性鑑別は困難と考えられる．
次に本例は，右上葉部分切除で病変を切除できたと考え，術後化学療法は行わなかった．

肺感染症の手術症例の報告では，18 例中 15 例で完全切除を行い 11例に 4〜24ヶ月の術後化学療法を行っている．18 例中再発は 2 例で治療効果は良好だが，その 2 例は不完全切除例で化学療法を行った例であった9）．また，米国胸部学図 1 （A）来院時胸部 X 線写真．右肺尖部に結節影（矢印）が認められた．（B）来院時胸部単（C）右肺尖部に最大純 CT．右肺尖部に胸膜に接する最大径約 25 mm 大の結節影がみられた．
径が 32 mm のダンベル型の腫瘤があり，強い FDG 集積（SUVmax＝6.1）を伴っていた．

30日呼吸誌

5（1），2016

図 2 （A）切除標本肉眼的所見．右肺上葉胸膜直下に 22×17×29 mm の被膜で覆われた結節が認められた（矢印）．（B）病理組織所見（hematoxylin-eosin 染色）．壊死組織と高度の形質細胞・リンパ球浸潤があり，マクロファージや多核巨細胞（矢印）が認められ，壊死を伴う肉芽腫がみられた．

会や米国感染症学会は，リファンピシン（rifampicin：空洞陰影のない結節影として発症する例もある．本菌はRFP）・エタンブトール（ethambutol：EB）
・クラリスロ

菌種同定に DNA シークエンス解析が必要となるまれなマイシン（clarithromycin：CAM）を含めた治療を推奨

非結核性抗酸菌症であり，症例報告を積み重ね有効な治しているが確立した治療法はない ．日本結核病学会は療法を検討することが重要である．

10）

非結核性抗酸菌症に対する術後化学療法を推奨しているが，散布影のない孤立結節の外科的切除例では術後化学

本論文の要旨は第 82 回日本呼吸器学会近畿地方会（2013 年12 月，豊中）にて発表した．

療法のエビデンスはない11）．よって，本例は完全切除例

謝辞：DNA シークエンス解析を行っていただいた，結核予と考え術後化学療法は行わず，再発時に行う方針とし防会結核研究所抗酸菌部の鹿住裕子先生に深謝いたします．

た．
本例は DNA シークエンス解析で菌種同定を行った．と類似の生化学的性状を持つ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文内容に関して申請なし．との鑑別のため，Hsp65 領域・rpoB 領

引用文献

域・16S rRNA 領域で塩基配列の解析を行った12）．抗酸菌の同定は，18 種類の抗酸菌のうちから菌種を同定する
DDH 法を用いている．しかし，そのなかには

tuberculous mycobacteria isolated from pulmonary

はなく，DDH 法では同定不明またはと判定されてしまい，鑑別には塩基配列の解析が必要となる．

感染に確定した治療法はないが，イソニアジド（isoniazid：INH）
・RFP・EB・CAM やニュ−キノロン系薬剤での治療で改善したとの報告がある13）．一方では RFP・EB・CAM による治療が推奨されており，治療法がと異なる可能性があり菌種鑑別は重要である．現在これらの菌以外に，DDH では分離できなかった非結核性抗酸菌がDNA シークエンス解析で同定されつつある．たとえば
過去にやと同定された菌から，が確認されており，

1）Hoefsloot W, et al. The geographic diversity of non-は治療への反応が良好との報告がある14）．よって菌種を DDH で同定しても臨床経過が報告例と異なる場合などは，DNAシークエンス解析で菌種同定することは重要である．
肺感染症は，本例のように健常者に散布影や

samples: an NTM-NET collaborative study. EurRespir J 2013; 42: 1604‑13.
2）松井芳憲，他．肺 Mycobacterium xenopi 症の 11 例と本邦報告 18 例の検討．結核 2010; 85: 647‑53.
3）Andrejak C, et al. Mycobacterium xenopi pulmonary infections: a multicentric retrospective studyof 136 cases in north-east France. Thorax 2009; 64:291‑6.
4）Varadi RG, et al. Pulmonary Mycobacterium xenopi
infection in non-HIV-infected patients: a systematicreview. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 1210‑8.
5）Marras TK, et al. Chest computed tomography predicts microbiological burden and symptoms in pulmonary Mycobacterium xenopi. Respirology 2013;18: 92‑101.
6）田村厚久，他．肺非結核性抗酸菌症の診断における気管支鏡検査の有用性

肺 M. avium complex 症を健常若年者の肺感染症

3111）日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会．肺非中心に．結核 2008; 83: 785‑91.
7）Demura Y, et al. Usefulness of 18F-ﬂuorodeoxyglu-

結核性抗酸菌症に対する外科的治療の指針．結核
2008; 83: 527‑8.

cose positron emission tomography for diagnosing
disease activity and monitoring therapeutic re-12）Morimoto K, et al. Mycobacterium heckeshornense

sponse in patients with pulmonary mycobacteriosis.

lung infection that was diagnosed as Mycobacterium xenopi disease by DNA-DNA hybridization

Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 632‑9.
8）村上修司，他．抗酸菌性肉芽腫症例における FDG-（DDH）. Intern Med 2011; 50: 1251‑3.
13）Chan WW, et al. Mycobacterium heckeshornense

PET に よ る SUVmax の 検 討． 日 呼 吸 誌 2014; 3:

peritonitis in a peritoneal dialysis patient: a case re-201‑6.
9）Lang-Lazdunski L, et al. Pulmonary resection forport and review of the literature. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1262‑4.

Mycobacterium xenopi pulmonary infection. Ann

14）Harada T, et al. Clinical and microbiological diﬀer-Thorac Surg 2001; 72: 1877‑82.
10）Griﬃth DE, et al. An oﬃcial ATS/IDSA statement:

ences between Mycobacterium abscessus and My-

diagnosis, treatment, and prevention of nontubercu-cobacterium massiliense lung diseases. J Clin Mi-

lous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Carecrobiol 2012; 50: 3556‑61.

Med 2007; 175: 367‑416.

Abstract

Mycobacterium xenopi lung infection in a healthy young person
suspected to be lung cancer: Case report
Satoshi Tetsumoto, Yoshito Kusakabe, Naotoshi Tsuruta, Takashi Niju and Toshiyuki Ikeda
Department of Respiratory Medicine, Nishinomiya Municipal Central Hospital

The following describes the case of a healthy 29-year-old man whose chest radiography at the time of medical examination revealed a solitary pulmonary nodule without a tree-in-bud pattern and a cavity in the upper
right lung. Histopathological findings of samples obtained by bronchoscopic biopsy showed nonspecific inflammation, and bronchial lavage was negative for acid-fast bacilli and bacterial culture. Because the nodule had a high
FDG uptake on PET/CT imaging, it was suspected to be lung cancer. For a definitive diagnosis, partial resectionof the right upper lobe was performed by video-assisted thoracoscopy. Histopathological examination of tissue
samples obtained from the right upper lung revealed epithelioid granuloma, and culture from the samples grew
. We then performed DNA sequence analysis to distinguish between
andThe analysis demonstrated that the acid-fast bacilli cultured from the samples wereA lung infection by
was diagnosed in this patient. Although the patient received no chemotherapy forinfection after surgery, no recurrence has been observed.