J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 337 – 342

冠血流予備量比を用いた冠動脈解離の評価: 3 症例の経験から

Coronary Artery Dissection
Following Angioplasty Evaluated by
Fractional Flow Reserve: Report ofThree Cases

天谷和貴

高沢謙二

田中信大

Nobuhiro TANAKA, MD

武田和大

Kazuhiro TAKEDA, MD

松 岡治

Kazutaka

Kenji TAKAZAWA, MD, FJCC

Osamu

黒須富士夫
奥秋勝彦

平 出大

山 科章

AMAYA, MD

MATSUOKA, MD

Fujio KUROSU, MD
Katsuhiko

OKUAKI, MD

Dai HIRAIDE, MD
Akira YAMASHINA, MD, FJCC

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────Fractional flow reserve was measured in three patients with coronary artery dissection occurring after
percutaneous coronary intervention. In Case 1, fractional flow reserve decreased from 0.88 to 0.73 andangiography showed coronary artery dissection 20 min after balloon angioplasty. In Case 2, angiography
showed good results, but the fractional flow reserve decreased to a low value（0.69）. Intravascular ultrasonography revealed dissection. In Case 3, angiography clearly showed dissection, but fractional flow
reserve remained high（0.91）. Stent implantation was performed in all three patients, but might not havebeen necessary in Case 3.
Dissection with low or diminished fractional flow reserve value may cause a pressure gradient in the true
lumen. Stent implantation is necessary in such cases. On the other hand, cases of dissection in which thefractional flow reserve value is maintained may also cause a pressure gradient in true lumen, but stentimplantation may not be necessary. Fractional flow reserve measurements may be useful for the assessment of coronary artery dissection and evaluating the indications for stent implantation.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2001 Dec ; 38（6）: 337−342

Key Words
Coronary artery disease dissection
Angioplasty
Coronary circulation fractional flow reserve

はじめにStentある定量的冠動脈造影（quantitative coronary angiography : QCA）は狭窄の重症度をかなり正確に評価できる

冠動脈インターベンション施行の際に，狭窄病変のが，冠インターベンション後のような複雑な病変状況的確な重症度評価は重要である．従来，狭窄の評価は，では評価しきれない場合があることが知られてい心筋外血管の二次元的な形態を投影する冠動脈造影にる 1）．それに対して冠血流予備量比（fractional flowおいて行われてきた．冠動脈造影法による定量解析でreserve : FFR）は，抵抗血管を最大に拡張し，狭窄前後──────────────────────────────────────────────
東京医科大学 第二内科 : 〒 160−0023 東京都新宿区西新宿 6−7−1
The Second Department of Internal Medicine, Tokyo Medical University, TokyoAddress for correspondence : AMAYA K, MD, The Second Department of Internal Medicine, Tokyo Medical University,
Nishishinjuku 6−7−1, Shinjuku-ku, Tokyo 160−0023
Manuscript received May 30, 2001 ; revised July 18, 2001 ; accepted July 19, 2001337

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天谷・高沢・田中 ほか

A

B

CDFig. 1 Coronary angiograms in Case 1（57-year-old male）
A : Coronary angiogram showing 90% stenosis at right coronary artery segment 2. The preangioplasty FFR
value was 0.39.
B : Coronary angiogram showing good dilation soon after balloon angioplasty with a 3.5 mm balloon. TheFFR value was 0.88.
C : Coronary angiogram and intravascular ultrasonogram showing coronary dissection 20 min after balloon
angioplasty. The FFR value decreased from 0.88 to 0.73.
D : Coronary angiogram showing good dilation after stent implantation. The FFR value increased from0.73 to 0.94.
FFR ＝ fractional flow reserve.の圧較差を測定することで心筋灌流をも含めた機能的診した．運動負荷心電図（8−9METs）により，症状をな虚血の評価が可能である2−4）．そのため，FFR は冠伴う ST 低下が前胸部誘導Ⅴ3−Ⅴ6 に認められ，精査加動脈疾患において，さまざまな病態の評価に利用され療目的で入院した．ている．しかし，FFR を用いた冠動脈解離の評価につ入院後経過 : 冠動脈造影を施行し，FFR を測定した．

いての明確な見解はない．今回，冠動脈解離を生じた

FFR は塩酸パパベリンによる反応性充血後，圧セン症例から FFR の有用性について検討した．

サ ー付きガイドワイヤ ー（Radi Medical 製 Pressure症
症例１

例57 歳，男性

WireTM）を用いて狭窄前後の冠内圧を測定することにより算出した（FFR ＝狭窄遠位部平均冠内圧/平均大動脈圧）．右冠動脈分節 2 に 99% 狭窄が認められ，FFR

現病歴 : 1998 年 2 月頃より労作時に胸部不快感を自は 0.39（Fig. 1−A）と低下しており，経皮的冠動脈形成覚していた．同年 9 月頃より症状頻回となり当院を受術を施行した．同病変に対してバルーン（Terumo 製J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 337 – 342冠血流予備量比と冠動脈解離A339

Tsurugi 3.5 × 20 mm）により拡張したところ，FFR は0.88 と改善し，狭窄部は良好に拡張した（Fig. 1−B）．
しかし，20 分後に FFR が 0.73 と低下，造影上もややhazziness となり，血管内エコー法により冠動脈解離が確認された（Fig. 1−C）．ステント（ACS 製 Multi-Link
4.0 × 15 mm）留置により FFR は 0.94 と改善し，造影上も良好な拡張であることが確かめられた（Fig. 1−D）．
本症例では，単純旧式バルーン血管形成術（plain oldballoon angioplasty : POBA）直後の造影では病変部は良B好な拡張が得られ，また FFR も良好な値を示していた．しかし，20 分後に測定した FFR は低値であり，直後から 20 分後にかけて FFR 値は 0.15 低下していた．
症例２57 歳，男性

現病歴 : 2000 年 5 月頃より通勤歩行時に胸部不快感が認められ，精査加療目的で入院した．
入院後経過 : 冠動脈造影により左回旋枝分節 13 に90% 狭窄，FFR の低値（0.46）が認められ，経皮的冠動脈形成術を施行した（Fig. 2−A）．同部位に対してバルーン（Cordis 製 Omnipass 3.0 × 20 mm）により拡張し，C造影上は一見良好な拡張が認められたが，FFR は 0.69と依然低値を示した．血管内エコー法により冠動脈解離が確認された（Fig. 2−B）．ステント（ACS 製 MultiLink 3.0 × 15 mm）留置により FFR は 0.92 と改善し，造影上でも良好な拡張であることが確かめられた（Fig. 2−C）．
症例３61 歳，男性

現病歴 : 2000 年 10 月頃より通勤時に胸痛を自覚しFig. 2 Coronary angiograms in Case 2（ 57-year-oldmale）
A : Coronary angiogram showing 90% stenosis at left
circumflex artery segment 13. The FFR value was 0.46.
B : Coronary angiogram showing good dilation but
intravascular ultrasonograph showed dissection soonafter balloon angioplasty with a 3.0 mm balloon. The
FFR value was 0.69.
C : Coronary angiogram showing optimal dilation after
stent implantation. The FFR increased from 0.69 to0.92.
Abbreviation as in Fig. 1.ていた．運動負荷心電図（8−9 METs）により症状を伴う ST 低下がⅡ，Ⅲ，aⅤF ，Ⅴ4 −Ⅴ6 で認められ，精査加療目的で入院した．
入院後経過 : 冠動脈造影により左前下行枝分節 7 に90% 狭窄が認められ，FFR は 0.69 と低下しており，経皮的冠動脈形成術を施行した（Fig. 3−A）．同部位に対してバルーン（Cordis 製 Omnipass 3.5 × 20 mm）により拡張するが，拡張不良のためステント（ACS 製 MultiLink 3.5 × 15 mm）を留置したところ，ステント近位部の分節 6 に造影上の冠動脈解離所見が認められた．しかし，FFR は 0.91 と良好な値であり（Fig. 3−B），経過観察したところ，15 分後には解離，FFR 値とも変化なく，20 分後にも解離所見は存続し，FFR は 0.91 とJ Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 337 – 342

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天谷・高沢・田中 ほか

ABCD

stent distal

stent proximal

Fig. 3 Coronary angiograms in Case 3（61-year-old male）
A : Coronary angiogram showing 90% stenosis at left anterior descending artery segment 7. The FFR value
was 0.69.
B : Coronary angiogram showing distinct dissection in segment 6 immediately after implantation of a
3.5 mm Multi-Link stent in segment 7. The FFR value remained high（0.91）.
C : Coronary angiogram showing no change but intravascular ultrasonogram showed dissection 20 min
after stent implantation in segment 7. The FFR showed no change.
D : Coronary angiogram showing the dissection had disappeared after a second stent implantation. TheFFR value remained 0.91. During retraction of the pressure wire from the lesion distal to the left maintrunk, coronary pressure showed no linear shift.
LMT ＝ left main trunk. Other abbreviation as in Fig. 1.

良好なまま変化は認められなかった．血管内エコー法
によっても冠動脈解離が確認され（Fig. 3−C），10 mm

考察以上の長さを持つ造影上 Type-C の解離であると判断

冠動脈造影により良好な拡張が得られていても，し，ステント（ACS 製 Multi-Link 3.5 × 15 mm）を留置

FFR の経時的な低下が認められることがある．POBAした．造影上の冠動脈解離は消失したが，FFR は 0.91のみにより冠インターベンションを終了した例では急と良好な値のまま変化は認められなかった（Fig. 3−性リコイル（acute recoil）が再狭窄に影響するため，最D）．

終拡張直後と 15 分後の FFR を計測して 0.05 以上の低下が認められるときには，慢性期インターベンション再施行が高値であることはすでに報告した5）．症例 1J Cardiol 2001 Dec; 38（6）: 337 – 342冠血流予備量比と冠動脈解離341においても，直後から 20 分後にかけて FFR 値は 0.15FFR の変化がなく，ステントを留置せずに終了できた

低下し，冠動脈解離の存在を検出することが可能で可能性もある．FFR が良好であり，時間経過を追ってあった．

も FFR が低下しない冠動脈解離では，病変部のフまた，冠動脈造影により良好な拡張が得られていてラップが小さいか，あるいは解離腔にリエントリーがも，FFR が低値を示すことがある．症例 2 では，冠動存在していることが予測される．つまり冠動脈の真腔脈造影上は一見良好な拡張を得られていた．しかし，が解離による偽腔に圧排されず，圧較差が生じないとFFR を測定したところ 0.69 と低値を示していた．本例考えられ，POBA のみで終了しても良い結果の得られでは冠インターベンションのエンドポイントの決定る可能性がある．ステント留置の適応は，血管内エを，造影所見だけではなく FFR 計測も同時に施行す

コー法や冠動脈造影が用いられることが多い．しかし，ることで，冠動脈解離を診断することが可能であった．

造影所見による冠動脈解離の分類 6）での Type-B やFFR の低値を示す冠動脈解離では，病変部に大きなフType-C の解離は多く存在する．また，それらはステラップが存在するか，または解離腔にリエントリーがント留置の判断に難渋することがある．FFR を評価す存在しないため，冠動脈の真腔が解離によってできた

ることにより定量的にステント留置の適応を判断でき偽腔により圧排され，圧較差が生じていると考えられ，る可能性があると考えられた．

ステント留置の適応と考えられる．

結一方，冠動脈造影により明らかな解離所見が認めら論れるにもかかわらず，FFR は良好な値を示すことがあ冠動脈解離を生じた症例における FFR の有用性にる．症例 3 では，症例 2 とは逆に，冠動脈造影で明らついて検討した．POBA 直後に造影上は良好な拡張がかな解離所見が認められ，15，20 分後の観察におい得られたにもかかわらず，FFR の低値が持続しているても存続したが，FFR は 0.91 と良好な値のまま推移し場合や，経時的な観察において FFR が低下してくるた．ステント留置後には造影上の解離所見は消失した

場合に，冠動脈解離が関与している症例が存在するこが，FFR は 0.91 と変化がなかった．本例では 1 心拍程とが示唆された．

度で造影剤の洗い出しがみられる Type-C の解離が存

冠動脈インターベンションによって生じた冠動脈解在し，解離長が造影上 10 mm 以上であったためステン離において，ステント留置の必要性を決定する際にはトを留置した．しかし，時間の経過を追っても FFR

血管内エコー法，冠動脈造影所見に加え，FFR の評価の低下はなく，また造影上の解離所見が消失してもが有用であると考えられた．

要約

冠動脈解離と冠血流予備量比（FFR）の関係について報告する．今回，冠動脈解離を生じた症例か
ら FFR の有用性について検討した．症例 1 は拡張直後は良好な造影所見，FFR 値を示したが，拡張20 分後に FFR 値が 0.88 から 0.73 に低下し，造影上も解離所見が認められた．症例 2 は造影上は一見良好な拡張を得ていたが，FFR が低値（0.69）であるため血管内エコー法を施行したところ解離が検出された．症例 3 は造影上は解離が認められたが，FFR は良好であり，20 分間経過観察したところFFR は低下せずに 0.91 に保たれていた．本例ではステントを留置したが，留置せずに経過観察することも可能ではなかったかと考えられた．
FFR の低下する解離は，冠動脈の真腔が偽腔により圧排され圧較差が生じていると考えられ，ステント留置の適応と考えられる．一方，FFR の低下しない解離は，冠動脈の真腔が偽腔に圧排されず圧較差が生じないと考えられ，ステント留置の必要性は少ないと考えられる．FFR は冠動脈解離の検出に有用であり，解離におけるステント留置の判断に有用であると考えられた．

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文

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