介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント
契約書別紙（兼重要事項説明書）

１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

社会福祉法人 青森市社会福祉協議会

主たる事務所の所在地〒030-0802 青森市本町四丁目１番３号

代表者（職名・氏名）

会長

成田 幾末

電話：017－723－1340

連絡先

FAX：017－777－0458

２．事業所の概要
事業所の名称

青森市地域包括支援センター浪岡

サービスの種類

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント事業

事業所の所在地〒038-1311 青森市浪岡大字浪岡字稲村274番地
電話：0172－69－1117

連絡先

FAX：0172－62－4116

指定年月日・事業所番号

平成18年4月1日指定

管理者の氏名木村 真理子通常の事業の実施地域（担当する日常生活圏域）

0200100030

青森市浪岡地域

３．事業の目的と運営の方針
利用者が、要支援・要介護状態になることを予防し、自らの能力を活かして活動
事業の目的

的で生きがいのある生活を送ることができるよう、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供することを目的とします。
○利用者の心身の特性を踏まえて、利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して行います。
○利用者の心身の状況やその置かれている環境等に応じて、利用者の選択運営の方針に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービス等が多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。
○事業の実施に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者に提供されるサービスが、特定の種類又は特定の事業1者に不当に偏ることのないよう公正中立に行います。
○事業の実施に当たっては、青森市、他の地域包括支援センター、在宅介護支援センター、指定居宅介護支援事業者、他の指定介護予防支援事業者、介護予防サービス事業者、介護保険施設、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に努めます。
○上記のほか「青森市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」（平成２６年１２月２４日条例第４５号）、「青森市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱」（平成２９年４月１日実施）並びに「青森市介護予防ケアマネジメント実施要綱」（平成２９年４月１日実施）を遵守します。

４．従業者の職種、員数及び職務内容
従業者の職種

員数・勤務の形態

職務内容
事業所の従業者の管理及び業務の管理

管理者

１名・常勤を一元的に行うとともに、従業者に運営（看護師と兼務）基準を遵守させるために必要な指揮命令を行う。

保健師

1名・常勤
1名・常勤

看護師

（管理者と兼務）

介護予防支援及び介護予防ケアマネジ
メントの提供に当たる。

主任介護支援専門員

2名・常勤

社会福祉士

1名・常勤

５．営業日時月曜日から土曜日まで営業日

ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月29日から1月3日）を除きます。

営業時間

午前8時30分から午後5時まで（電話等により、24時間常時、連絡が取れる体制としています。）
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６．提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容
内 容

提 供 方 法内容及び手続の説明及び １ 指定介護予防支援の提供開始に際し、あらかじめ、利用申込者同意又はその家族に対し、運営規程の概要その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、指定介護予防支援の提供の開始について利用申込者の同意を得ます。
２ 指定介護予防支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し、介護予防サービス・支援計画（以下「計画」という。）が介護保険法に規定する基本方針及び利用申込者の希望に基づき作成されるものであり、利用者は複数の指定介護予防サービス事業者等を紹介するよう求めることができること等につき説明を行います。
３ 指定介護予防支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、担当職員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えていただきますようお願いします。

介護予防サービス・支援計画の作成

利用者宅を訪問し、利用者や家族に面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。

利用者は自宅周辺地域における介護予防サービス事業者やインフォーマルサービス事業者等、複数の事業者について紹介を求めることが出来ます。内容や利用料等の情報についてパンフレットを用いて説明する等、適正にサービスを選択していただきます。

提供するサービスにより達成すべき目標と達成時期、サービス等を提供する上での留意点などを盛り込んだ介護予防サービス・支援計画（以下、「計画」といいます。）の原案を作成します。

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計画の原案に位置付けたサービス等について、保険給付の対象となるサービスと対象にならないサービス（自己負担）を区分して、それぞれの種類、内容、利用料等を利用者や家族に説明し、その意見を伺います。（計画の原案に位置づけた指定介護予防サービス事業者等の選定理由について、説明を求めることが可能です。）

利用者、家族、介護予防サービス事業者などを参集し、利用者の情報を共有したり、抱えている課題、目標、支援の方針について協議したりする、サービス担当者会議を開催します。

計画の原案は、利用者や家族と協議した上で、必要があれば変更を行い、利用者から文書で同意を得た上で決定します。

介護予防サービス事業者

計画の目標に沿ってサービス等が提供されるよう、介護予防サ等との連絡調整・便宜の ービス事業者等との連絡調整を行います。
提供計画の実施状況の把握（モニタリング）計画の実施状況の評価

介護予防サービス事業者や利用者等と連絡を取り、サービスの実施状況や、利用者の状況等の把握をします。
計画の実施状況について定期的に評価を行い、今後の方針を決定します。評価は、利用者宅を訪問して行います。

相談・説明

介護保険や介護・介護予防等に関することは、幅広くご相談に応じます。

医療との連携・主治医への連絡

１ 計画の作成時（又は変更時）や、サービス等の利用時に必要な場、また、医療系サービスの利用を希望する場合は、利用者の同意を得た上で、関連する医療機関や利用者の主治医に意見を求める等し、連携を図ります。

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医療との連携・主治医への連絡

２ 指定介護予防サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認められる場合は、利用者の服薬状
況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供します。
３ 前号により医師等に意見を求めて、計画を作成した場合には、当該計画を主治の医師等に交付します。

計画の変更

利用者が計画の変更を希望した場合又は計画担当者が介護予防サービスの変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重し合意の上で、計画の変更を行います。

要介護認定等にかかる申 １ 利用者の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を請の援助行います。
２ 利用者の認定の有効期間満了の６０日前には、更新申請に必要な協力を行います。

訪問担当者が利用者宅を訪問し状況把握等を行います。
（原則3ヶ月に1回）※ 介護予防ケアマネジメントでは、利用者の心身の状況、利用するサービス等に応じ、上記内容の一部（サービス担当者会議、モニタリング、評価等）を、省略又は簡略化して行う場合があります

７．利用料その他の費用（１）利用料
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントにかかる費用については、介護保険から全額給付されるため、利用者の負担はありません。
ただし、利用者の保険料滞納等により、当事業所に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合は、次の利用料をお支払いただき、利用料お支払の際には、サービス提供証明書と領収書を発行します。
介護予防支援費（１月につき）４，４２０円※新規の場合の加算は、３，０００円です。
※委託連携加算は、３，０００円です。
※状態改善に伴いサービス利用を終了し、地域における介護予防活動等に継続して参加する
場合の加算（卒業加算）は、３，０００円です。（介護予防ケアマネジメントの場合のみ）（２）その他の費用
交通費

通常の事業の実施地域を越えて行う事業に要する交通費は、その実費を徴収いたしません。
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申請代行手数料

無料

コピー代

実費相当額

８．緊急時の対応方法（１）従業者は、指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を行っているときに利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を講じるとともに、管理者に報告します。
また、主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講じます。
主治医連絡先（２）指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供により事故が発生した場合は、市、保険者市町村、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
（３）利用者に対する指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。当事業所では、以下の損害賠償保険に加入しています。
加入保険会社名

三井住友海上火災保険株式会社

加入保険名

福祉事業者総合賠償責任保険

保険の内容

対人・対物事故等の賠償補償

９．苦情相談窓口（１）介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
電話番号 0172－62－9011
事業所相談窓口

担

当：木村 真理子

責任者：古川 稔（２）介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
所在地

青森市新町１丁目３番7号

電話番号 ０１７－７３４－５２５７

青森市福祉部介護保険課

受付時間 午前８時３０分～午後６時（土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3を除く）

苦情受付機関

所在地
青森市福祉部高齢者支援課

青森市新町１丁目３番7号

電話番号 ０１７－７３４－５３２６
受付時間 午前８時３０分～午後６時（土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3を除く）

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所在地

青森市新町２丁目４番１号

青森県国民健康保険団体連合会

電話番号 ０１７－７２３－１３３６

介護保険課

受付時間 午前８時３０分～午後５時（土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3を除く）

１０．個人情報の保護（１）事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めます。
（２）事業者が得た利用者又はその家族の個人情報については、原則的に、事業者での介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供以外の目的では利用しないものとしますが、当事業所が、高齢者へのよりよい支援体制づくり（地域包括ケアシステム構築）のために行う、学会及び研究会等で事例発表や、地域ケア会議の開催等において、利用者や家族の個人情報が必要となる場合がございますので、別紙「個人情報利用同意書」をご確認の上、記名・押印をお願いいたします。
その他外部への情報提供については必要に応じて利用者様又はその代理人の方の了解を得るものとします。
（３）当事業所では、保健師、看護師、社会福祉士等の養成機関からの依頼を受け、実習の受入を行います。実習生が期間中に利用者の自宅等を事業所職員に同行して訪問させていただくことがございますが、実習生に関しても事業所職員と同様に個人情報の取扱を適正に行うものといたします。
１１．虐待防止のための措置
事業所では利用者に対する虐待を早期に発見して迅速かつ適切な対応を図るため、次の措置を講じています。
（１）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修の実施（２）利用者や家族からの苦情処理体制の整備（３）その他虐待防止のために必要な措置
当事業所従業者及びご利用中の介護予防サービス事業所の職員等による虐待に関する相談を受付けています。
電話番号 0172－69-1117
事業所相談窓口

担 任 当： 木村 真理子
責 任 者： 古川 稔

12．身体拘束等の適正化の推進について
事業所は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行ってはならないこととし、身体拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
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介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント提供同意書

令和年月日

事業者では、利用者への介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事 業 者

所在地

青森市本町四丁目 1 番地 3 号

事業者（法人）名 社会福祉法人 青森市社会福祉協議会
代表者職・氏名

会

長

成 田

幾 末印

説明者職・氏名印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利用者様

住 所氏 名印

署名代行者（又は法定代理人）
住 所
氏 名

印

（本人との続柄8）