博士 （医学）古本尚樹
学 位 論 文 題 名

市 町 村合 併によ ．る保健 ・医療 ・福祉 サービ ス変化 の質 的 分析
学位論 文内容の要旨【背景】
民間病院による医療サーピスが普及している都市部と比較して，地方の医療は公的医療機関によって支えられている．これらの医療機関は現在危機的な状況にある．ひとつの原因は新医師臨床研修制度に端を発して，医師不足が深刻化したからである．また，夕張市に代表されるように自治体の財政も厳しく，多くの自治体では自治体立の病院が財政難の元凶となって いる ， そのため総務省は200
7年12月24
日「公立病院改革ガイド ライン」（指針）を公表し各自治体に通知した，本ガイドラインは，公立病院の役割の特殊性，不採算性を強調したものである．一方，自治体における行財政基盤強化により，福祉施策などに活用できる財源を増やすなどに対応する「平成の大合併」が実施に移された．自治体合併することで効率的な行財政運営や広域的なまちづくりが期待された．また従来地元に無かったもしくは良質ではなかった行政サーピス例えば医療・福祉・保健等サーピス機会が増加することも期待されていた．平成17年4月に「市町村の合併の特例等に関する 法律（新合併特例法）」が施行 され 平 成22年3月31日で 失効 する 時限立法であり，この期限内 に自治体合併した場
合には地方交付税の優遇が受けられ合併特例債も使用できるが，合併しない（合併できない）
場合には地方交付税の減額により，自治体財政運営がますます厳しくなる「飴と鞭」のような政策誘導があり，明確なピジョ ンのないまま，市町村合併が進められている例もある．
自治体合併への動きが加速する中，実際に合併した地域で当初掲げられた効果的な行財政運営の元，生活圏拡大に対応した住民サーピスは実現されたのであろうか．とりわけ過疎地と称される地域では住民の高齢化が顕著であり，「健康」に関する危惧が高まると予想され，保健・医療・福祉サービスについて現状はどうなのか，課題や効果についての疑問は残る，そこで，保健師等を中心に自治体合併後の影響について直接聞き取り調査を行うことにした．
【目的】自治体合併した地域において住民に直接接する機会の多い（すなわち「現場」に出る機会の多い）保健師を中心に医師，自治体関係者等ヘ聞き取り調査を行うことにより，行政内部の変 化を 明 らか にす る． その 上で 保健 ・医 療・ 福祉 サー ビス の質 的変化を考察する．
【方法】
北 海道 内の 調査 対象 地域 5ケ所 （合 併後 2市3町， 合併 前2市 10町 3村 ） で， 保健 師12名 ， 医師 4
名 ， 看護 師1名， 歯科 衛生 士1名 ，自 治体 保健 福祉 担当 職員 22名， 計40名に対して半構造化面接を行った（尚，調査事前に倫理的配慮を講じ，個人情報管理については外部に漏れることのないよう厳重に管理している），また半構造化面接を用いた理由として，基本的な軸となる質問事項を決めておくことで聞き取り調査の場に保健師のみならず，自治体関係者も同席することを考 慮し広く意見が聞けると考えたためである．調査時期は2007
年（平成19年）3月，8 '‑‑9月である．
半構造化面接の主な内容につい ては保健サーピスについては＠自治体合併前後での職員数の変化，◎法律改正による変化，◎各種行政サーピス変化の利点・問題点等．医療サーピ‑ 403 ‑スについては◎自治体合併前後の変化，◎今後の課題について等，福祉サーピスについては
＠サーピス変化の利点・問題点，◎法律改正による変化，◎介護予防の状況＠地域支援事業等に関する質問である．解析は複数の研究者により，修正版グラウンデッド・セオルー・ア
プ口ーチを用いて行った，【結果】
カテゴリーは「保健・介護サーピスの低下」「職員の変化」「医療サーピスの低下」「サーピ スの向上」の4項目となった．内容が多岐にわたったのは「保健・介護サービスの低下」
で ，8項目のサプカテゴリーに分類された．＠地理的不便さによって保健サーピスの回数や柔軟性が低下した，◎行政組織内の縦割り化とともに地域独自の事業が減少した，◎「吸収された」自治体の意向が反映されなくなった，＠介護保険のサーピスや住民へのきめ細かい
サ ー ピ ス が 低 下 し た ， ◎ 財 政 難 に 変 化 が 見ら れな いこ とが 主に 挙げ られ た，「職員の変化」では行政組織間・職員間で情報伝達の不備が認められ，職員の士気低下も問題点として指摘された，また行政職員の大量退職等もあった．
「医療サーピスの低下」では医師やコメディカルの数や診療曜日の減少にともない，診療機能の低下等が挙げられた，「サービスの向上」では従来地元に無かった公的サーピスが新たに行われるようになり，新規の医療サーピスが増えたこと等が挙げられた，【考察】
自治体合併後の行政組織の統廃合により，情報伝達等の差が生じたり，行政内部変化にともない行政内で「摩擦」が生じている場合がある．また人口規模や財政基盤等の違いにより，特に「吸収された」旧自治体における不満や不信，更に不安は少なくない．更には自治体合併により広域化したことで，今後も増加するであろう高齢者対策においてきめ細かい対応という点で困難な状況に直面しており，行政職員の士気低下等が見られる背景には行政組織内での各種サービスヘの発案から実行に至る過程で，行政内でのアイディアや意見が実現されにくい環境が生じていることがうかがえる．
一方で自治体合併による利点として，＠自治体関係者・医療従事者等が自立して住民への各種サーピス低下を防ぎ，向上させるため，．独自の努カを続けている，◎新規に増加した健康教室等公的サーピスもある，．◎民間活カがうまく機能し始めた地域もある，＠自治体内で課を統廃合するなどして，職員の負担を軽減している場合もあることが主に挙げられているが ， 共通 するのは自治体職員の努カに依存する傾向が強まって いることがうかがえた．
【結諭】
市町村合併により，保健医療福祉サーピスにマイナス面とプラス面が生じていた．不平等是正のために，優れたサービスが縮小された例もあった．特に小規模地域で取れていたきめ細かな連携が縦割りになってサービスが低下している例も多く存在した．合併後の旧自治体間における協調・協力体制を定期的に点検する機会が求められる．保健サーピスではサーピスの多様化や健診の内容とアクセスが向上している例もあった．現場を重視した集権から分権への取り組みが重要と思われた．

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学位論文審査の要旨
主 査 教 授 前 沢 政 次
副 査 教 授 寺 沢 浩 一
副 査 教 授 水 上 尚 典

学 位 論 文 題 名

市町村合併による保健・医療・福祉サービス変化の質的分析
本 研 究は 、 地 域 医療 が 現 在 危機 的 な 状 況に あ る 背 景を 踏 ま え 、特に 効率的 な行財政 運営
や 広 域 的 な町 づ く り を目 指 し た 最近 の 自 治 体合 併 の 動 向が 、 公 的機関 によっ て支援 されてい る 地 域 医療 の 現 場 、特 に 保 健 ・医 療 ・ 福 祉サ ー ビ ス に実 際 ど のよう な変化 をもた らしたの かを質 的に探 索した 。
申 請 者は 、 心 理 学・ 社 会 学 ・看 護 学 の 分野 で 発 達 し、 最 近 、 医学領 域では プライマ リケア や タ ー ミナ ル ケ ア 、リ ハ ビ リ テー シ ョ ン など の 各 分 野で 広 く 導入さ れてき ている 質的研
究 手 法 を 用い た 。 そ の中 で も 、 社会 的 相 互 作用 に 着 目 し人 間 行 動の説 明と予 測に優 れ、ヒユ ー マ ン サー ビ ス 領 域で 研 究 対 象と す る 社 会相 互 作 用 自体 に プ ロセス 性を認 める場 合に特に 有 効 と され る 木 下 らの 修 正 版 グラ ウ ン デ ッド セ オ リ ーア プ ロ ーチの 手法を 用いて 、自治体 合併が 保健・ 医療・ 福祉サ ービス に与え た影響を 明らか にした 。
本研究の 結果として、「保健・介護サービスの低下」「職員の変化」「医療サービスの低下」「 サ ー ビ スの 向 上 」 の4カ テゴ リ ー が 抽出 された 。特に 内容が 多岐にわ たった のは「 保健・介 護 サ ー ビス の 低 下 」で 、 さ ら に8項 目の サ ブ カ テゴ リ ー と して 、く D地理的 不便さ、 ◎サー ビ ス の 回数 や 柔 軟 性の 低 下 、 ◎行 政 組 織 内の 縦 割 り 化、 ＠ 地 域独自 の事業 の減少 、◎主た る 自 治 体優 先 、 ◎ 介護 保 険 サ ービ ス 低 下 、◎ 住 民 の 顔の 見 え るサー ビスの 低下、 ◎財政
難 の改善 不調、 が抽出 された「 職 員の 変 化 」 では 行 政 組 織間 ・ 職 員 間で 情 報 伝 達の 不 備 が 認めら れ、職 員の士気 低下
も 問 題 点と し て指 摘 さ れた 。 ま た行 政 職員 が 大 量退 職した 自治体も あった。
「 医 療サ ー ビ ス の低 下 」 で は医 師 や コ メデ ィ カ ル の数 や 診 療 曜日の 減少に ともない 、診療 機能の 低下等 が挙げ られた 。
「 サ ービ ス の 向上」 では従来 地元に 無かっ た公的 サービ スが新 たに行 われる ようにな り、新 規の医 療サー ビスが 増えた こと等 が挙げ られた。
本 研 究の 成 果 と して 、 市 町 村合 併 に よ って 保 健 ・ 医療 ・ 福 祉 サービ スにも たらされ た影
響 に は 正 負双 方 の 側 面が あ り 、 特に 負 の 面 が大 き い こ とを 指 摘 できた 。今後 、合併 後の旧
自 治 体 間 にお け る 協 調・ 協 力 体 制を 定 期 的 に点 検 し つ つ、 集 権 統合型 から現 場を重 視した分 権 分 散 型基 礎 自 治 体構 築 ヘ 方 向付 け し て いく こ と が サー ビ ス の格差 是正と なり得 るとの結 論が導 かれた 。
本 研 究の 質 疑 応 答で は 、 ま ず始 め に 、 副査 の 水 上 教授 か ら 産 婦人科 医の重 点配置を 計画― 405―

する立場で、本研究に関する対象選択の妥当性や、原因を自治体合併の影響に帰結することについての妥当性、さらには本研究結果の一般化可能性についての質問がなされた。次いで、副査の寺沢教授から今回使用された方法論（質的研究手法）を用いることにっいての根拠、さらには本研究を実施するに至った背景に関する質問がなされた。最後に、主査・指導教員の前沢から本研究が今後の地域医療政策に及ぼす影響や今後の研究計画についての質問がなされた。
申請者は水上教授からの質問に対して、対象についてのバイアスについては、質的研究手法の特性により、敢えて合目的サンプリングを行っている旨を回答した。また、一般化可能性 については、本研究は道南のある地域（5箇所）で行われた研究であることから、本研究の限界であること、ただし、これについてはさらなる調査範囲の拡大によって妥当性が高められることと回答した。原因が自治体合併の影響とは必ずしも言えないのではないか、特に新医師臨床研修制度の影響なども大きいのではないかという質問に対しては、その指摘を認めた上で、仮説として生成した自治体合併の影響はあくまでも一要因である可能性があり、同制度による医師不足等の影響も否定できず、さらなる研究による補完が必要であると回答した。副査寺沢教授からの質問に関して申請者は、本研究はデータ対話型の理論・概念モデルの生成を目的としており、それは決して数字や量だけでは深く捉えることができず、そのような場合に質的研究手法が有効であることと回答した。また、本研究を実施するに至った背景については、指導教員との研究テーマのディスカッションの中で、特に最近、平成の大合併という言葉に象徴される、市町村合併の動向が顕著になり、地域医療への何らかの影響が考えられなぃかという発想が根底にあったことを回答した。
最後に主査の前沢より本研究が今後の地域医療政策に及ばす影響と今後の研究計画についての質問がなされ、申請者はさらなる社会的動向の追跡調査の必要性について言及した。
参加者からは、本研究が医療社会学的にも非常に興味深い研究結果であり、自治体合併と他の法律改正の影響との峻別、他の地域への一般化可能性に関しては、さらなる検討の必要性について指摘があった。しかし、研究で得られた結果は、自治体合併という揺さぶりが地域における多職種協働による対人サービスを見直すきっかけとなることを明らかにできた。
この論文は、地域医療政策を検討する上での学問的支柱となるべき研究のーっと位置付
けられ、今後さらなる研究の進展が期待される。
審査員一同は、これらの成果を高く評価し、大学院課程における研鑽や取得単位なども併せ申 請者が博 士（医学 ）の学 位を受け るのに 充分ぬ資 格を有 するもの と判定し た。

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