重度重複障害のある児童への排せつ指導の一試み
手順の構造化と記録の共有を通して
宮城県立船岡支援学校
教諭 八嶋 貴彦
１ はじめにずつあるが，登校時は元気に過ごせることが多い。普

重度重複障害のある児童の多くは排せつの自立に向段は座位保持椅子か，床に降りての臥位で生活してけて困難を抱えている。重度重複障害のある児童へのいる。床の上での寝返りはできるが，背這いなどでの排せつ指導は，多くの指導者や支援者にとって，普遍的移動は難しい。水分補給は好きではないがコップでで難しい課題の一つである。

お茶を少量（50ml）ずつ飲むことができる。

排せつをするということは，食べること，眠ることとコミュニケーション面では，言語による表出はな並んで，人間の最も基本的な生理的な欲求である。トイ

いが，うれしいときには笑顔での発声があり，不快なレで排せつができるということは，清潔な状態を保つ

時には泣いたり，叫んだりするなどはっきりした態

ことで健康の保持につながるし，精神的な安定にもつ度を示す。苦手なこととしては，大きい音や急に体にながると考えられる。

触れられることなどがあり，初めての場所や人に対重度重複障害のある児童の排せつ指導が困難な要因して緊張が強くなる。慣れている場所や人との関りは，肢体不自由などによる麻痺により排せつのコント

では，穏やかな笑顔を見せることが多い。

ロールが難しかったり，姿勢を保持できなかったりす（２）対象児童の排せつの様子

る身体機能的な側面と尿意や便意の表出の困難さによ

日常生活では常におむつを着用し，排尿，排便ともる認知機能面で考えることができる。

おむつにしている。排便は家庭で１～２日に１回の学齢期までに療育機関などでの支援を受けて，ある割合で学校では見られない。学校での低学年時の排程度排せつが自立できている児童については継続して尿の様子は，午前中に１回，午後に１回していること指導に取り組まれることが多いが，そうでない場合，積が多かったようだが，午前中あるいは下校まで排尿極的な排せつ指導が行われず，おむつ交換のみが行わが見られなかったこともよくあったようだ。業間でれているという事例もよく耳にするところである。の定時確認を行っていて，出ていない時はそのまま私の今までの経験上，Ａ児の排せつの間隔から自分おむつを付け直して終わりにしていたので，本人にの意思である程度我慢することができるのではないかとっては排尿の学習経験がなかった。排尿間隔が長と推測できたこと，「はい」「いいえ」の意思表示がある

いことで１回の量が多く，ほぼ毎回ズボンやシャツ程度明確にできることの２点から排せつ指導の可能性の着替えをしていた。そこで漏れないおむつの付けがあるのではないかと考えた。また保護者も排せつ指方を工夫し，おむつとパッドの上に更にパッドを巻導を望んでいたことから学校での排せつ指導に取り組き付けて対応していたが，あまり効果がなかったとむことにした。

いう引継ぎを受けていた。また，私が担任となった４２ 研究目標

月段階で，保護者から膀胱の壁が固くなっていて水重度重複障害のある児童への排せつ指導の在り方を腎症の状態になっていること，そのため近いうちに実践の中で探る。

導尿の必要があると泌尿器科の医師から言われてい３ 研究方法るという連絡があった。

（１）対象児およびプロフィール（３）排せつ指導プログラム

肢体不自由特別支援学校の小学部に在籍するＡ児

Ｒ３年度の排せつ指導開始時，次の２段階のステ（男）。障害名は，弛緩性麻痺による両上肢不自由,知ップでの指導を考えて取り組んだ。細かな修正を加的障害である。身体障害者手帳１級１種，療育手帳Ａ。

えながらＲ４年度も継続して指導に当たっている。

本校小学部の自立活動を主とした教育課程で学んで

STEP1 2021.4.18-7.20 実態把握と手続きの試行いる。周期性嘔吐症があり，短期での入院が毎年数日・Ａ児の排せつに関する実態把握1

・トイレ環境の整備と必要な補助具の工夫

りでのつかまり立ちは不安定であったのかすぐに泣

・記録の共有（日々の連絡帳，月毎の集計表，動画できだした。洋式便座では補助便座を付けても座位がの排せつ記録）

安定しないのと慣れない不安からすぐに泣きだして

STEP2 2021.8.26-3.24 手順の構造化

しまい指導ができなかった。

・手順の構造化

教室での臥位での体操の際に，自分から体を起こ絵カード，言葉掛け，歌，ポジショニング，強化して長座になる様子が見られた。トイレの奥には横・記録の共有（日々の連絡帳，月毎の集計表と考察，になって着替えるのに使える大きさのベッドがある

動画での排せつ記録）

ので，長座で尿器を使って試行することにした。そのSTEP3 2022.4.8-7.22 STEP2 の継続指導

際，尿器を足の間に挟む形になるので，丁度よい大き４ 研究の実際さのペットボトルを使用した。またパッドを２重に（１）排せつ指導の留意点と手順重ねることで常時お腹が圧迫されているのではない①指導の留意点かという保護者からの意見もあり６月からはパッド・本人の意思表示を確認しながら，自力排尿を促す。

を１枚にしたことも排尿回数が増えるきっかけにな

・排せつ指導は，授業や活動の区切りのいいところで，ったと考える。

決まった手順（水分補給－排せつ確認）で行う。

４月から７月までの排尿記録は以下の通りである。

②排せつ指導の手順

表１ Ｒ３年度 排尿記録（４月～７月）
STEP１・授業後（水分補給後）などに「トイレに行きますか？」

おむつ

尿器

出ない

一日平均と言葉掛けし，本人が手を上げて教師とタッチした４月（１０日）

31

3

93.3

ら，トイレに向かう。

５月（ ９日）

270

23

3

・トイレのベッドに移乗し，ズボンを下げ，おむつを確

６月（１４日）

40

235

3

認し，出ていない時，またはパッドに少量のみの時

７月（１３日）

36

14

24

3.8に，上体を起こさせ，脚の間に尿器（間口の大きいペ合計（４６日）

134

1991

3.5

ットボトル）を当てる。

＊項目は，おむつへの排尿，尿器への排尿，出なかった

・本人の「あっ」の発声に「はい」「おしっこが出まし

回数，一日の排尿回数の平均の順番（以降の記録も同じ）たか」などと答えながら，３分砂時計で計測して待５月には尿器での排尿がなく，排せつ指導の難しつ。３分経過後に「おしっこ出ない人？」という問いさを感じたが，保護者と焦らないで取り組んでいく

掛けに手を挙げない場合，更に３分待つ。手を挙げたことを確認した。６月から家庭での導尿も始まった

場合は切り上げる。

が，学校での排尿の成功率も７月から上がってきた。
泌尿器科受診後の保護者からの報告①

・排せつ後，あるいは６分経過後，おむつをつけてトレーニング終了を伝え，教室に戻る。

受診日 4/22＊尿器での排せつ成功時には，車椅子に移乗する際に・膀胱機能検査をしました。造影剤を膀胱に注入し，逆「Ａ君えらい！えらい！」と称賛しながら，本人の好き流があるか，膀胱の大きさ形，排尿機能は正常かを見まな揺れ遊びを交えて行動を強化するようにする。

した。逆流はないものの，腎臓～膀胱間で尿の停滞があ③その他（教材など）

り，年齢や体格に比べ膀胱にためる量が多いこと，それ尿器は一般的な屎尿便では大きすぎるので，間口に伴い膀胱に圧がかかるため膀胱の壁の一部が固くなの大きい液体歯磨の透明のペットボトルを利用するり，少しいびつな形になっていました。水腎症の原因のことにした。

ひとつが，圧がかかることによる腎臓～膀胱間の尿の停滞のため，やはり満タンにたまる前に導尿などで排（２）実践 STEP1 の概要尿させることが有効なようでした。

４月から７月までは，Ａ児の実態把握を兼ねながらの指導を行った。まず「トイレに行きますか」の言

受診日 4/28

葉掛けに対して児童のタッチを促した。家庭におい・排尿する機能はあるので，自分で排尿するという気持ても排せつ指導が行われていなかったので，最初にちを今後も大事にしていきたいとのことだったので，姿勢の確認から行った。その結果，男子用便器の手す2６月から始まった家庭での導尿も１０月に中止とな

今後も排尿の練習は継続すると良いとのことでした。
今回，判断するにあたって，まとめていただいた排尿記

りＡ児の体への負担が軽減されたと考える。

録とＤＶＤがとても参考になったようでした。

泌尿器科の診察後の報告②

入院期間６月１６日～１８日

受診日 8/11

・導尿の練習入院でした。家で導尿する時は，母親一人・尿検査：異常なし，腎エコー：水腎症の症状なし，尿で導尿しなければならない事があること，Ａ児が体を管と膀胱に尿がたまっている。最近の排尿間隔や残尿動かしたり，手で触ったりするので押さえる人が必要の量を見ると，導尿は１日３回する必要があるとのこなど課題はありましたが，ひとまず解決して退院できとでした。これは右腎臓しかないので，将来の腎不全等ました。のリスクを下げる為，なるべく膀胱や腎臓に尿がたま○今のところ，１日１回，夜寝る前の導尿。

らないようにして腎機能を守る為というのと膀胱の圧○後ろから抱きかかえる姿勢でＡ児を支え，母親が膝を導尿により逃すことが，膀胱の筋肉の収縮のトレーに乗り押さえて導尿実施。
（リハビリＯＴの指導）

ニングにもなるからです。まずは継続できる所から寝受診日 6/30

る前の導尿を１回毎日とのことでした。

・導尿の手技が獲得でき次第，朝・夜寝る前の１日２回＊学校での排尿記録を検討した結果，いい状態なので，の導尿をできると良いとのことでした。

９月の通院がなくなり１０月になりました。

（３）実践 STEP2 の概要

受診日 10/22
・最近は定期的に排尿ができているため，しばらく導尿

夏休み明けからは，手順の構造化を心掛けた。
・絵カードでの排せつ意思の確認はしなくて良いということになりました。自力排尿で・Ａ児に見通しをもたせるために水分補給から排尿指きる能力を大事にしましょうとのことでした。排尿の練習も家でも少しずつします。

導までの手続き（手順）のルーティーン化

Ｂ病院では排尿直後の膀胱に 30ml ほど尿があり，少・Ａ児が安心して排尿に取り組むための言葉掛けと関量の尿しかなかったのに，右腎臓には水がたまっていわりの工夫
指導中のＡ児の発声に対して「はい」「出ましたか」る様で，膀胱に尿が少なくても水腎症になっていると「あらー」「もう少し頑張ってみよう」などと応答し言われました。このことも踏まえて現在は導尿が必須

たり，砂時計が終わりそうなタイミングで「５，４，という状態ではないようです。水腎症の程度は半年前

３，２，１，０」などと大袈裟に言葉掛けをしたりすと比べると軽いようでした。

ることで関りを楽しみながらＡ児の笑いを誘い自然

受診日 1/14に腹圧が掛かるようにした。１年間で１０回程度の・腎臓の腫れは落ち着いている。膀胱にも残尿がなく尿排尿があればいいのではないかと考えて始めた排せを出し切れていることから，今後も導尿はせず，排尿のつ指導だったが，尿器に 200ml 程度の排尿を１５４練習をするよう指示されました。尿検査も問題なしで回確認することができた。
（尿の量は毎回計測した）した。

８月から３月までの排尿記録は以下の通りである。
表２ Ｒ３年度 排尿記録（８月～３月）
STEP２（４）実践 STEP3 の概要
Ｒ４年度も継続しての排尿指導に取り組んでいる。

おむつ

尿器出ない

一日平均昨年度からの積み重ねが生きて，尿器での排尿の確率

８月（ 3 日）6764.3が上がっている。排尿記録は以下の通りである。

９月（12 日）212583.8

表３ Ｒ４年度 排尿記録（４月～７月）

10 月（19 日）

3924

223.3

STEP311・12 月（10 日） 2115

103.6

４月（ ６日）616

23.6

１月（13 日）

4216

174.5

５月（１２日）163454.6

２月（18 日）

4024

173.6

６月（２０日）

2851

15

3.8

３月（11 日）92493.0

７月（１２日）2023183.7合計（86 日）

178

135893.6

合計日数 50 日

70124403.83

おむつ

尿器

出ない

一日平均

泌尿器科の診察後の報告③

１日に４～５回安定して尿を排出することができるよ

受診日 6/24

うになった。Ｒ３年度（左グラフ）は３３％だった尿器での排尿がＲ４年度（右グラフ）は６４％に増えている

エコーと尿検査は異常なしでした。排尿は自力で１日数回出せていること，検査の結果が悪くないなど全ことからも成果が認められた。

体で見ると今は導尿の必要ないと思う，とのことでし

図１ 排尿（青：おむつ・赤：尿器）の割合た。たまに１２時間もためてしまうのも，排尿したい感覚が特性としてにぶいというのもあるかもしれないと言われました。排尿の練習はとても良いことなので継続するように，とのことでした。

（５）記録の共有（２）記録の共有による効果

排せつ指導に取り組むに当たって，家庭や医療機関月毎の記録を共有することで学校，家庭，医療機関のとの連携を密にとることが大切だと考えた。そこで連携が図れた。月毎の記録の考察には水分摂取量（IN）

日々の連絡帳に付けていた排尿と水分補給の記録をと排出量（OUT）の比較を載せたのも治療に役立った。

月毎にまとめて考察を加えたものを家庭用，病院用に保護者が医師から「導尿を始めた子供が導尿の必要性作成し保護者に配布した。また紙媒体の記録だけではがなくなるというのは極めて稀なケースで，学校での分かりにくいので排せつの様子の動画をＲ３年６月排せつ指導のおかげだと思う」と言われたことも報告と１０月，Ｒ４年５月に撮影し，その都度ＤＶＤに記してくれ，指導の励みとなった。

録して配布し共有を図った。

更に手順書や動画を放課後等デイサービスにも見て

表４ 記録例（一部抜粋）

もらいＲ４年の５月からデイサービスでも排尿指導に時間記録

おむつ量

着替え

取り組み始め，６月に少量だが２回成功したという報

9:25

×・多い・ズボ

告を受けた。家庭でも学校の手順を参考に４月から排10:25

・大成功 339ml

ン・シャ

尿指導に取り組み始めてくれているが，まだ尿器への11:25（出ない）

ツ排尿はない。学校と家庭の環境の違いが大きいことが

12:30

・大成功 257ml

14:15×

理由として考えるが，焦らずにゆっくり続けていくことを保護者と確認している。

・多い

また尿器で排尿することで，おむつとパッド２７８＊月毎の記録表の考察例（７月）・７月は１２日間の内，トイレでの尿器への排尿が２３枚が節約できたこと，毎日のようにあった洗濯物が半回で，おむつの２０回に比べてやや多い程度だった。

分近くに減ったことも効果の一つではないかと思う。

・７月の水分摂取量は水分（お茶）と給食を合わせて以上のことから効果的な排せつ指導の在り方を探る

8,700ml，一日平均およそ 725ml 程度。排尿量は,尿器ことができたと考える。家庭からの惜しみない協力がへの排せつ量とおむつへの概算を含めて 9,331ml,一あったこと，Ａ児の些細な変化をその都度喜び合いな日平均 777ml であった。７月の水分の摂取量と排出がら取り組んでこられたことが指導の支えとなった。

量の比較では,排出の方がやや多い結果となった。

（３）今後の課題
本校小学部では男子児童の在籍数６名に対して男子

写真１
排尿指導の動教員の数が３名と少ないことでなかなか指導教員を替

画記録の一場

えての般化の練習が難しい現状にある。それでも児童面の通院日などに一緒に排せつの様子を見学してもらう機会を設けるようにしている。まだ３回しか実現して５ 成果と今後の課題

いないが，今後も続けていきたい。成果を踏まえながら（１）手順の構造化による排尿回数の増加更に良い指導を目指していきたい。
＜参考文献＞

排せつ手順を構造化しＡ児が見通しをもって排尿に「トイレット・トレーニングの短期集中指導法」大友昇

取り組めるようにしてきたことで，排尿の回数が増え川島書店 １９８６4