6．心不全患者の緩和ケア柴田龍宏（久留米大学医学部 内科学講座 心臓・血管内科部門）

入院以外で緩和ケアを要する患者に対して，緩和心不全緩和ケアを取り巻く環境ケアチームによる診療が行われた場合の外来緩和心不全患者への緩和ケアの重要性・有効性の認ケア管理料も追加となった。心不全の緩和ケアを識は年々高まっており，急性・慢性心不全診療ガ取り巻く環境は新時代を迎えており，多くの施設

1）

イドライン（2017 年改訂版） では，緩和ケアにがその取り組みを模索している最中であろう。

関する高い推奨が示された（ 表 1）
。また，2018

緩和ケアは，理想的には心不全の早い段階から年度の診療報酬改定では一定の要件を満たした末開始し，病状の進行に応じてその比重を増やして期心不全患者（表 2）に対し，緩和ケアチームにいくモデルを構築していくことが望ましい 。つよる診療が入院中に行われた場合に，緩和ケア診

まり，心不全ステージ C の段階から入院予防・療加算の算定が認められるようになった。さらに死亡回避を目的とした心不全の治療・ケアの提供

2020 年度の診療報酬改定では，外来や在宅など，と共に，QOL の最適化や症状緩和を目的とした

2）

多職種チームによる緩和ケアも行っていくことが
表1

終 末期心不全における緩和ケアの推奨と
エビデンスレベル
推奨クラス

意思決定能力が低
下 す る 前 に， あ らかじめ患者や家族と治療や療養について対話するプロセスである ACP の実施

I

心不全や合併症に対する治療の継続と， そ れ ら に 伴 う
症状の緩和

I

多職種チームによる 患 者 の 身 体 的，
心 理 的， 精 神 的 な要求に対する頻回の評価

エビデ Minds Minds
ンスレ 推奨グ エビデベル
レード ン ス 分類

和ケアを受けるべきかどうかという議論から脱却
し，どうすれば心不全の疾患プロセスの早期か
3）ら，緩和ケアと治療とを“統合” できるか？ を考えるフェーズに移る必要がある。予後予測困難な心不全の病の軌跡を考えると，予後予測モデルによる予後の推定に重きを置くのではなく，心不B

B

II

全患者の緩和ケアニーズと症状を評価し，必要な時に必要な緩和ケアの提供を考えるアプローチのほうが，心不全治療と統合した最善な緩和ケアを提供するためには適切であると考えられる。

CBII

心不全緩和ケアチームのモデル
心不全を対象とする緩和ケアチームのモデルと4）

IIC

C1

VI

日本循環器学会・日本心不全学会：急性・慢性心不全診療ガイ
ド ラ イ ン（2017 年 改 訂 版 ）〔https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf〕（2021 年
10 月閲覧）36

重要である（ 図 1）
。われわれは心不全患者が緩して以下の 2 つが考えられている 。
1）‌循環器科がケアの主体で，必要時に緩和ケア専門家へコンサルテーションが行われる
モデル
基本的緩和ケアを普段診療している循環器スタッフおよび心不全多職種チームが提供し，必要Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点
緩和ケア診療加算要件における末期心不全の定義

表２

・①〜③の基準に該当する①心不全に対して適切な治療が実施されていること②‌器質的な心機能障害により，適切な治療に関わらず，慢性的に NYHA Ⅳの症状に該当し，頻回または持続的に点滴薬物療法を必要とする状態であること③過去 1 年以内に心不全による急変時の入院が 2 回以上あること（予定入院は除く）
・および④〜⑥のいずれかの基準に該当する④左室駆出率 20% 以下である⑤医学的に終末期であると判断される状態⑥④⑤の状態に準ずる診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について ( 通知 )保医発 0305 第 1 号 令和 2 年 3 月 5 日

心不全とそのリスク

心不全リスク
器質的心疾患発症

心不全の進展イベント

心不全
ステージ分類

症候性心不全心不全症候出現心不全治療
抵抗性ステージ B
器質的心疾患のある
リスクステージ

ステージ A
器質的心疾患のない
リスクステージ・危険因子あり・器質的心疾患なし
・心不全症候なし

ステージ C
心不全ステージ

ステージ D
治療抵抗性
心不全ステージ・器質的心疾患あり・心不全症候あり（既往も含む）・器質的心疾患あり・心不全症候なし

・治療抵抗性（難治性・末期）心不全

身体機能心不全発症

高血圧
糖尿病
動脈硬化性疾患

急性心不全など

虚血性心疾患左室リモデリング（左室肥大・駆出率低下）
無症候性弁膜症 など

心不全の難治化
慢性心不全の急性増悪（急性心不全）反復

慢性心不全
時間経過（突然死）

治療目標

・危険因子のコントロール
・器質的心疾患の発症予防

・器質的心疾患の進展予防
・心不全の発症予防

・症状コントロール
・QOL 改善・入院予防・死亡回避・緩和ケア

・再入院予防・終末期ケア

日本循環器学会・日本心不全学会：急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/06/JCS2017_tsutsui_h.pdf（2021 年 10 月閲覧）厚生労働省 脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方に関する検討会
脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る診療提供体制の在り方について（平成 29 年 7 月）より改変〔http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000173149.pdf〕

図1

心不全とそのリスクの進展ステージに応じて緩和ケア専門家チームの介入が行われるを行うモデルである。心不全の適切な治療が症状モデルである。このモデルが成功するためには，緩和にもつながるため，このモデルでは心不全管

循環器スタッフは緩和ケアに関して，緩和ケア専

理プロトコルやガイドラインが重要な役割を果た

門家は心不全ケアに関しての学際的な教育が必要す。

である。
2）‌緩和ケア専門家がケアの主体で，心不全治どちらが適しているかは各施設・地域の医療事療に関して循環器科にコンサルテーション

情によって異なると思われるが，緩和ケア専門家が行われるモデルが圧倒的に不足している現在のわが国の実情を踏

緩和ケア専門家が緩和ケアと心不全管理の両者まえると，①がより現実的なモデルであるかもし

37

同一医療機関内に緩和ケアチームがあるケースのイメージ

既存の緩和ケアチーム

同一医療機関内に緩和ケアチームがないケースのイメージ

心不全多職種チーム

当該医療機関の既存の緩和ケアチームと心不全多職種チームの連携

既存の緩和ケアチーム

心不全多職種チーム

地域の既存の緩和ケアチームと心不全多職種チームの連携※※

心不全患者 とその家族

心不全患者 とその家族

地域の医療機関（かかりつけ医等）

地域の医療機関（かかりつけ医等）※院内及び在宅の心不全患者

厚生労働省 循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ「循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方について」2018 年 4 月〔https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000347907.pdf〕

図2

既存の緩和ケアチームと心不全多職種チームの連携イメージれない。いずれにしても，循環器スタッフと緩和和ケアを提供するものである。一方で専門的緩和ケア専門家双方の連携構築が重要である。

ケアは，非専門家では難渋する症状管理や意思決厚生労働省の「循環器疾患の患者に対する緩和定支援，コミュニケーションの問題など，複雑なケア提供体制のあり方に関するワーキンググルー

問題に対処する必要がある時に，既存の緩和ケアプ」は，心不全患者への緩和ケアの提供において，チームをはじめとした緩和ケア専門家が提供するまずは既存の緩和ケアチームと心不全多職種チーものである。心不全医療従事者が提供するおもなムが連携し，“心不全多職種緩和ケアチーム”と基本的緩和ケアの役割として，①緩和ケアのニー

5）して協働することを提案している（図 2） 。実際，ズをキャッチすること，②基本的な身体的苦痛の緩和ケアチームを有する施設 992 施設中，循環器緩和やメンタルケアの提供，③病状理解の促進と研修施設は 729 施設（73.5％）であることが報告

advance care planning，④適宜専門的緩和ケアにされており，そのような環境では既存の緩和ケアコンサルトする能力などが挙げられチームを生かした連携が検討しやすいだろう。緩らを心不全疾病管理モデルに統合することで，治和ケア診療加算を算定するためにも，現時点では療と共存した緩和ケアの実現が期待される。ほと既存の緩和ケアチームとの協働が必須である。まんどの心不全患者にとって必要な緩和ケアの多くた，病院の心不全多職種緩和ケアチームが，かかは，心不全医療従事者が提供する基本的緩和ケア

りつけ医等の地域医療機関をサポートできる体制の範疇の整備も必要である。

療と共に基本的緩和ケアありき」の心不全診療を

6 ～ 10），それ

11）であり，まずステージ C の段階から「治構築し，必要に応じて心不全多職種チームと既存循環器スタッフが基本的緩和ケアを担う当事者であるの緩和ケアチームの協力によって専門的緩和ケア

では，心不全多職種チームと既存の緩和ケアが，限られたリソースを有効活用しながら，幅広チームの連携において，その役割分担はどのようい心不全患者に緩和ケアを提供するためには必要に考えれば良いのであろうか？

であると思われる。

その理解の鍵となるのは，「基本的緩和ケア」という考え方である。

を提供し，そして地域の医療機関がそのリソースを使いながら連携していく。そのようなモデル

わが国では基本的緩和ケアを習得するための研修として，がん対策基本法に基づいた PEACE 緩

緩和ケアは基本的緩和ケアと専門的緩和ケアに和ケア研修会が全国で行われてきた。最近では日大別され（ 図 3），基本的緩和ケアとは緩和ケア

本心不全学会が基本的心不全緩和ケアトレーニンを専門としない医療従事者が臨床実践のなかで緩グコースの HEPT （HEart failure Palliative care3812）

Ⅰ．緩和ケアの新たな試みと視点■提供者：緩和ケア専門家
・困難な身体・精神症状の緩和・複雑なコミュニケーションの調整
・高度な心理社会的支援

専門的緩和ケア■提供者：すべての心不全医療従事者
・緩和ケアニーズの抽出
・基本的な症状緩和・病状理解の促進
・Advance Care Planning・適宜緩和ケア専門家へ相談

基本的緩和ケア

図3

基本的心不全緩和ケア

T raining program for comprehensive care13）

ことも予想される。久留米大学 HST も発足当初

provider）（http://hept.main.jp/） を定期開催しは有志の集まりであり，自主的な時間外活動が主ており，今後心不全領域における基本的緩和ケアであった。しかし，継続的な病院上層部への働きの普及が期待される。

かけの結果，2017 年 4 月に循環器病センター外来（循環器内科・心臓血管外科・小児循環器科の心不全緩和ケアチーム作りの実際
1. 目標の設定合同センター）の下部組織として正式承認された。現在の HST は循環器内科の病棟・外来を中心に，院内各部署から選ばれたメンバーで構成されており，人事異動があった場合も安定した人材

まずチームの目標を設定することが重要であ派遣を受けている。また，各部門の上層部の理解る。たとえば筆者の所属する久留米大学で心不全によって勤務時間内の活動時間も確保できるよう緩和ケアを担う心不全支援チーム（HST; Hear tになり，病院内での認知度も飛躍的に向上した。

failure Support Team）では，再入院予防・予後改善のための心不全多職種疾病管理と緩和ケアが

3. 構成メンバー「統合」した心不全医療を提供することを目標と医師については，①循環器を専門とし，緩和ケしている。チームの構築は，あくまで目標を達成

アに造詣が深い医師，②緩和ケアを専門とする医するための“手段”であり，施設環境や対象患者師，③精神科を専門とし，緩和ケアに造詣が深いによってその目標はさまざまな形があるだろう。

医師の 3 人が揃っていることが理想的である

理想を追い求めることも重要だが，利用可能なリと考えられる。現実的にはすべてを揃えることはソースと目標が大きくかけ離れていることはチー

難しいかもしれないが，少なくとも心不全治療にムが機能不全をきたすリスクとなるため，チーム精通している循環器科医師の存在と，困った時にメンバーと達成可能な目標を十分話し合うべきで緩和ケア専門家へアプローチできる環境は確保しある。

たい。そうでなければ，「専門性」のあるチーム

2. 病院内での位置づけの確立

14）とはいえないであろう。場合によっては外部からの支援を要請する必要があるかもしれない。

心不全緩和ケアの活動を施設として担保し，ボ看護師は慢性心不全認定看護師や慢性疾患看護ランティア的活動にしないためには，チームを正専門看護師，心不全療養指導士がいれば理想であ式な院内組織として認可してもらうことにこだるが，絶対数が限られている。緩和ケア認定看護わったほうが良い。有志のグループでは，突然師やがん看護専門看護師も力になってくれる可能

キーマンが抜けた際にチーム消滅の危機に瀕する性が高いが，がん診療の業務は膨大であるため，39心不全診療まですべてをカバーすることは現実的に厳しいかもしれない。看護師は多職種チームの5. チームの発展と維持要であり，十分な心不全診療の経験と緩和ケアにチームを立ち上げるよりも，チームを維持する対する情熱があれば，たとえ専門資格がなくともことのほうが難しい。たんに多職種が集まっただ

チームメンバーとして適任であると考える。負担けの「グループ」では「チーム」とはいえない。

軽減と継続的な支援実現のために，できれば複数チームとは共通のゴールに向かって相互依存しな人かつ外来・病棟の双方から看護師メンバーを確がら協働する集合体であり，各職種が果たす役割保したい。の た ん な る 総 和 以 上 の 価 値 を 生 み 出 す（ シ ナ

その他，多面的な患者・家族ニーズに応えるたジー）ことを目指す必要がある。Hamatani らは，めには，医療ソーシャルワーカー（MSW）や薬「一般循環器内科医が行うべき基本的緩和ケア」

剤師，理学療法士，管理栄養士，臨床工学技士（特を基準として 35 個の心不全緩和ケアの qualityに補助人工心臓装着患者に対して）などがチームindicator を策定した 。これらは，①ケアの構造メンバーとして重要な役割を果たす。ちなみに当

プロセス，②病期に応じた心不全治療・ケア，③院の HST は，医師（心臓・血管内科，心臓血管全人的苦痛の緩和，④意思決定支援と倫理的問題

外科，精神科，緩和ケア），看護師（外来，病棟，の対応という 4 つのドメインに分類されている。

慢性心不全認定看護師，緩和ケア認定看護師），今後，客観的評価を行う必要があるが，quality

薬剤師，管理栄養士，MSW，理学療法士，臨床indicator を活用した心不全緩和ケアチーム介入工学技士から構成されている。の質の定量的な測定は，診療の質の担保や底上げにつながることが期待される。

4. チーム活動
緩和ケアチームの目的に応じて，チームのリーダーを管理者と決定する。また，チームカンファレンス（週 1 回以上など）や回診を 4W1H（誰が，いつ，どのように，何を，どこで）として具体的
15）に決めることも必要である 。久留米大学 HST
では平日日勤帯であればいつでも介入依頼を受け付けており，相談窓口は HST の医師もしくは看護師である。入院患者に関しては週 1 回，外来患者に関しては必要時にチームカンファレンスを行っている。また，困難症例に関しては週 1 回，既存の緩和ケアチームカンファレンスで相談可能である。緊急対応が必要な症例に関しては，臨時で多職種カンファレンスを開催することもある。
多職種チーム医療において，チームカンファレン
スはきわめて重要であるが，カンファレンスで最も重要なのは「ゴールの共有」である。ゴールが共有されないと，せっかくのチーム医療も目先の問題への介入に終始してしまいかねない。各専門
職種の介入は，あくまで患者の「ゴール」を達成するための「手段」であることを忘れない姿勢が重要である。

4016）

文 献
1） 日本循環器学会／日本心不全学会合同ガイドライン．急性・慢性心不全ガイドライン（2017 年改訂版）〔http://wwwj-circorjp/guideline/pdf/JCS2017_
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2） Allen LA, Stevenson LW, Grady KL, et al：Decision
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care in heart failure: a position statement from thepalliative care workshop of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur
J Heart Fail 11（5）：433-43, 20095） 循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワーキンググループ．循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方について〔https://wwwmhlwgojp/file/05- Shingikai10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000204784pdf〕（2018. 4 参照）
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1919-30, 20177） Gelfman LP, Kavalieratos D, Teuteberg WG, et al：Primary palliative care for heart failure: what isit? How do we implement it? Heart Fail Rev 22（5）：611-20, 20178） Munoz-Mendoza J：Competencies in palliative
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PLoS One 17（2）：e0263523, 2022
13）日本循環器学会 / 日本心不全学会合同ガイドライ
ン．2021 年 JCS/JHFS ガイドライン，フォーカ
スアップデート版 , 急性・慢性心不全診療，2021〔https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Tsutsui.pdf〕（2021.7.9 参照）
14）大石醒悟，柴田龍宏，高田弥寿子 編：実践から識る！ 心不全緩和ケアチームの作り方．南江堂，201815）特定非営利活動法人 日本緩和医療学会，専門的・横断的緩和ケア推進委員会：緩和ケアチーム 活動の手引き．第 2 版，2013〔https://www.jspm.
ne.jp/active/pdf/active_guidelines.pdf〕
16）Hamatani Y, Takada Y, Miyamoto Y, et al：Development and Practical Test of Quality Indicators for
Palliative Care in Patients With Chronic Heart Failure Circ J 84（4）：584-91, 202041