日呼吸誌●症

8（1），201911例

急性腎不全による透析導入期に化学療法を行い奏効した小細胞肺癌の 1 例
黒﨑山内綾子ａ浩義ａ

山沢長井英明ｂ良昭ａ

佐野萩原照拡ａ弘一ａ

要旨：79 歳男性．小細胞肺癌と診断され，全身精査のため造影 CT を施行後，造影剤腎症を発症し緊急で血液透析を行った．腎機能は改善傾向を認めたが，癌性胸水貯留による呼吸不全が進行し，透析下でカルボプラチン（carboplatin）とエトポシド（etoposide）による化学療法を開始した．その後，胸水は減少し血液透析から離脱し，2 コース終了時には腫瘍の縮小を認めた．透析導入期においても肺癌の治療が急がれる場
合には，治療による疾患制御の可能性や腎機能障害の予後を評価したうえで化学療法を検討するべきであると考えられた．
キーワード：小細胞肺癌，化学療法，造影剤腎症，急性腎不全，血液透析
Small cell lung cancer, Chemotherapy, Contrast-induced nephropathy, Acute renal failure,Hemodialysis

緒言

診断で，化学療法目的に紹介受診となった．3 日後腎機能の急速な悪化を認め，緊急入院となった．

肺癌診療ガイドラインにおいて，維持透析患者の化学入院時現症：Performance status（PS）2．体温 36.2℃，療法に関する記載はなく明確な標準的治療が確立されて呼吸数 20 回/min，脈拍数 82 回/min，血圧 114/65 mmHg，いないが，カルボプラチン（carboplatin：CBDCA）と経皮的動脈血酸素飽和度 92％（室内気）．左下肺野で水エトポシド（etoposide：VP-16）による奏効例が報告さ

泡音を聴取，心音は不整で明らかな雑音なく，両側下腿れている1）〜5）．しかし急性腎不全による透析導入期に化に圧痕性浮腫を認めた．

学療法を行った報告はなく，稀な症例を経験したため報入院時検査所見： 血液検査にて尿素窒素 46 mg/dL，クレアチニン値 6.08 mg/dL（eGFR 7.7 mL/min/1.73 m2）と告する．

症例

腎機能障害を認めた．血清電解質は正常で，BNP 498.1 pg/mL と高値であった．静脈血液ガスの pH 7.365，HCO3−

患者：79 歳，男性．

17.6 mmol/Lとアニオンギャップ開大性の代謝性アシドー

主訴：咳嗽，労作時呼吸困難，胸痛．

シスがあり，lactateが 3.6 mmol/Lと上昇していた．腫瘍

既往歴：糖尿病，高血圧，不安定狭心症，慢性心房細動．

マーカーは CEA が 95.5 ng/mL，Pro-GRP が 8,607 pg/mL

生活歴：喫煙歴100 本/日×55 年．と高値であった．尿一般定性検査では，蛋白 2＋，糖＋，現病歴：咳嗽，労作時呼吸困難，胸痛を主訴に前医をケトン体−，尿沈渣では異常所見を認めなかった．胸部受診した．両側胸水貯留に対して胸腔穿刺を施行し，左単純 X 線写真では左肺門部腫瘤影と左胸水貯留，心拡大胸水細胞診で小細胞癌を検出した．胸腹部造影 CT によを認めた．胸腹部単純 CT では左上葉に腫瘤を認め，対る全身精査を行い，小細胞肺癌 cT4N3M1c（悪性胸水，側肺内転移，両側縦隔・肺門部リンパ節腫大，両側胸水多発肝転移，右副腎転移）Stage ⅣB（UICC 第 8 版）の貯留を認めた（図 1a）．腹部には多発肝転移，右副腎転移を認めた．

連絡先：黒﨑 綾子〒 329‒0498 栃木県下野市薬師寺 3311‒1

入院後経過：造影 CT施行から 3 日でクレアチニン値は1.60 から 6.08 mg/dL に上昇し，造影剤腎症による急性腎ａ不全と診断した．フロセミド（furosemide）20 mg 内服ｂに加えて 60 mg 静注を行ったが，尿量は 100 mL/日と無自治医科大学内科学講座呼吸器内科学部門

国際医療福祉大学病院呼吸器内科（E-mail: d08sm033@gmail.com）（Received 18 May 2018/Accepted 10 Oct 2018）

尿状態で利尿薬への反応は乏しく，入院 2 日目に 3 時間の血液透析を行った．透析中に 50 mL/kg/hr の自尿を認め

12日呼吸誌

8（1），2019ab

図 1 胸部単純 CT（左：肺野条件，右：縦隔条件）所見．（a）入院時．左上葉に 5 cm大の腫瘤（右図，矢印右上）と両側縦隔リンパ節腫大，両側胸水貯留（右図，矢印左右），対側肺内転移（左図，矢印左）を認める．（b）2 コース終了後．腫瘍は縮小し（右図，矢印），両側胸水は消失している．

たことから，除水設定は 1,000 mLとした．入院 3 日目，酸も透析を必要とすることなく経過し，入院 11 日目のクレ素使用量がリザーバーマスク 7 L/min まで増加したためアチニン値は 1.60 mg/dLと造影剤腎症発症前のレベルに左胸水を 1,300 mL ドレナージし，いったん酸素を外すこ回復した（図 2）．とができた．入院 5 日目にはクレアチニン値は 3.30 mg/dL

2コース目は CBDCA（AUC＝5，day 1），VP-16（60 mg/まで改善し，尿量も 1 日 1,000 mL 以上得られ，体重も入3）を投与し，day 5 に退院となった．Daym ，day 1，2，2

院時より 4 kg 程度減少し，胸部単純 X 線写真でも心拡大

16 に Grade 4 の好中球減少，Grade 1 の白血球減少を認は軽度改善を認めていたが，左胸水の再増加を認め，再めたが，発熱はなく day 24 に自然回復した．2 コース目

び酸素投与が必要となった．得られた胸水が滲出性で終了後の Pro-GRP は 1,571 pg/mL まで低下し，胸部単純あったことから，呼吸不全の増悪は原疾患の進行によるCTでは原発巣，リンパ節，多発肝転移の縮小を認め（図1b），癌性胸水貯留が主と考え，入院 6 日目に血液透析併用下で部分奏効（partial response：PR）と判定した．

CBDCA［area under the curve（AUC）＝5,200 mg/body，3コース目は CBDCA（AUC＝4，day 1），VP-16（60 mg/3）による化学療法
day 1］と VP-16（50 mg/m2，day 1，3）を投与したが，day 18 に呼吸困難を主
m2，day 1，2，を開始した．両剤とも 1 時間かけて点滴静注し，血液透訴に緊急入院した．原疾患の軽度進行（stable disease：析は day 1，3 の投与終了から 1 時間後に 3 時間行い，自尿SD）と肺炎による呼吸不全併発を認め，抗菌薬治療をが 1,000 mL/日以上のため，除水は行わなかった．Day 5行ったが全身状態は改善せず，化学療法継続は困難と判（入院 10 日目）には酸素投与を中止でき，胸水は減少を断し，best supportive care の方針で転院となった．

認めた．明らかな有害事象は認めず，1 コース終了後のPro-GRP は 4,118 pg/mL まで低下した．腎機能に関して

透析導入期に化学療法を行った小細胞肺癌

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図 2 化学療法 1 コース目の腎機能と酸素量の推移．Cr：serum creatinine．CBDCA：carboplatin，VP-16：etoposide．

考察

造影剤腎症は，ヨード造影剤投与後 72 時間以内に血清進行が示唆されたこと，腎機能の改善にどの程度の日数を要するか予測が難しかったこと，胸水コントロールの実施や腎機能の回復を待つ間に PS が低下し化学療法のクレアチニン値が前値よりも 0.5 mg/dL 以上または 25％タイミングを逃す可能性があったことなどから，入院 6以上増加する急性の腎機能障害と定義されている6）．一日目に透析併用下で化学療法を開始した．

般的に腎機能低下は可逆的で血清クレアチニン値は 3〜5

維持透析中の小細胞肺癌患者において CBDCAとVP-16日後にピークに達し，7〜14 日後に元の腎機能に回復するによる化学療法が奏効したとする報告はみられる1）〜5）が，ことが多い6）が，稀に乏尿をきたし透析に至る．McCullough

本症例のように急性腎不全による透析導入期の患者におらの報告では，冠動脈造影を施行後に透析導入に至ったける報告はみられなかった．

14 人において，心筋梗塞や心不全を合併し 5 人（35.7％）

そもそも維持透析中の患者においても定まったレジメが入院中に死亡しており 生命予後への関与は無視できンはないが，抗癌剤投与同日の透析により有効な AUCが7）ないが，造影剤腎症で血液透析を施行した 2 例がいずれ得られ，有害事象も許容範囲内であったという報告が多も透析を離脱できたという報告 8）にもあるように，腎機い1）〜5）9）．VP-16 に関しては，透析患者は低アルブミン血能障害そのものは通常は一過性である．本患者に投与さ症のため血中濃度高値が遷延することが多く，減量が必れた造影剤は非イオン性造影剤のイオメプロール（イオ要とされており10），透析日に合わせて day 1，3 に投与するメロン ）150 mLであり，添付文書で推奨される1.8 mL/kg

方法が広く用いられている．最も報告が多いレジメンと（126 mL）を軽度上回っていた．また，G3b期の糖尿病性して，Inoueらは維持透析中の小細胞癌患者 3 例に対して腎症や加齢，利尿剤の内服など発症のリスク因子が複数CBDCA（300 mg/m2，day 1）と VP-16（50 mg/m2，dayあり，「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガ1，3）をそれぞれ 1 時間かけて点滴静注し，投与終了 1 時®

イドライン 」で推奨されるように，造影 CT施行前に生間後に血液透析を施行したところ，2 例で PR，1 例で完理食塩水を負荷するべき症例であった．

全奏効（complete response：CR）を得ている1）．有害事

6）

本症例では発症後乏尿を認めたため緊急で血液透析を象として Grade 3〜4 の骨髄抑制がみられ，輸血や顆粒球施行し，クレアチニン値は 7.40 mg/dLから翌日に 4.88 mg/コロニー形成刺激因子（granulocyte colony-stimulatingdLまで低下した．その後の腎機能の改善が見込まれたが，factor：G-CSF）製剤の投与を行い，化学療法を継続して入院 5 日目に癌性胸水による呼吸不全が進行し，治療開いる1）．若林らも同様のレジメンで PR を得た 1 例を報告

始のタイミングを検討した．元の腎機能まで回復してかしているが，Grade 3 の貧血が 1 ヶ月以上も持続したためら化学療法を開始することも考えたが，原疾患の急速な化学療法を 1 コースで終了しており，CBDCA の AUC が

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日呼吸誌

8（1），20196.6 mg･min/mLとやや高値であったことが，その原因では緊急透析症例においても，肺癌の治療が早急に必要なないかと考察している ．一方，CBDCAの投与量はCalvert

場合には，治療による疾患制御と腎機能障害回復の見通式を用いて AUCを基に計算するのが適切とするものもあしを評価すること，抗癌剤投与量や透析のタイミングにる．Hiraike ら は，1 コ ー ス 目 に CBDCA（300 mg/m ，ついて十分に考慮すること，患者や家族と十分話し合う480 mg/body），2 コース目に CBDCA（AUC＝5,190 mg/ことなどを条件に，化学療法を検討すべきであると考えbody）を投与し 1 時間後に血液透析を行い AUCを比較しられた．

4）

2ている．1 コース目は 13.45 mg･min/mL，2 コース目は謝辞：本症例報告にあたりご協力をいただきました自治医5.74 mg･min/mL であり，1 コース目は Grade 4 の好中球科大学内科学講座腎臓内科学部門の金子美和先生に深謝いた減少，血小板減少が遷延したが，2 コース目は Grade 4 のします．

血小板減少を認めるのみで速やかに改善したことから，本法の妥当性を述べている5）．また Janus らは，CBDCA3）をそ（AUC＝5，day 1）と VP-16（50 mg/m ，day 1，2

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

れぞれ 1 時間かけて点滴静注し，投与 12〜24 時間後に血引用文献

液透析を行う方法を推奨している9）．急性腎不全による透析導入期にあった本症例では上記を参考に，CBDCA
300 mg/m2 を投与した場合に有害事象が遷延する可能性を懸念し，CBDCA（AUC＝5，day 1）とVP-16（50 mg/m2，
day 1，3）をそれぞれ 1 時間で点滴静注し，投与終了 1 時間後より 4 時間かけて血液透析を行った．癌性胸水のコントロールが得られ，腫瘍マーカーも著明に低下したことから疾患制御に必要な量は投与できたと考える．
また透析のタイミングに関しても明確な基準は確立されていない．Wada らは維持透析中の卵管癌患者に対してパクリタキセル（paclitaxel，135 mg/m2）を 3 時間で投与後，CBDCA（AUC＝5）を 1 時間で投与し，透析開始までの時間をコースごとに変更し，その AUCを測定し報告した 11）．1 コース目は 1 時間，2 コース目は 16 時間，3 コース目は 20 時間としたところ，その AUCはそれぞれ2.86 mg･min/mL，4.16 mg･min/mL，6.0 mg･min/mL で1）Inoue A, et al. Pharmacokinetic analysis of combination chemotherapy with carboplatin and etoposide in small-cell lung cancer patients undergoinghemodialysis. Ann Oncol 2004; 15: 51‒4.

2）保仙直毅，他．血液透析患者における Carboplatinおよび Etoposide の体内動態に関する検討―肺小細胞癌の 1 例―．肺癌 1996；36：443‒8．
3）寺嶋毅，他．血液透析下にカルボプラチンとエトポシドを用いて同時化学放射線療法を行った限局型
小細胞肺癌の 1 例．癌と化療 2016；43：99‒101．
4）若林雅人，他．肺がんを合併した血液透析患者におけるカルボプラチン/エトポシド併用化学療法の薬物動態に関する検討．日病薬師会誌 2006；42：339‒42．
5）Hiraike M, et al. Pharmacokinetics of carboplatin ina hemodialysis patient with small-cell lung cancer.
Cancer Chemother Pharmacol 2012; 69: 845‒8.

あり，時間経過とともに CBDCA の除去が低下すること

6）日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学を示している11）．本症例では CBDCA（AUC＝5）を投与

会 腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガ

1 時間後より血液透析を行ったが，実際には CBDCA投与

イドライン作成委員会．腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン 2012．2012；3‒4．の際には自尿も得られ腎機能は回復期にあり，Calvert式を用いての投与量の調節に，透析による薬剤の除去も加わったため，CBDCAの AUCは想定よりも低かった可能性があり，そのため 1 コース目には血液毒性を含む有害事象を認めなかったのかもしれない．
坂本らは，維持透析中の小細胞癌患者 9 例と非小細胞癌患者 4 例における CBDCA併用療法を比較したところ，小細胞癌群では奏効率 67％であったのに対し，非小細胞癌群では奏効率が 25％であったとしている12）．正常腎機能患者に対する CBDCA 併用療法の奏効率は小細胞癌群で67.5〜84.4％，非小細胞癌群で 30.1〜33.1％との報告

13）14）

7）McCullough PA, et al. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997; 103: 368‒75.
8）田浦幸一，他．急性腎不全 78 例の臨床的検討．日透析医学会誌 1990；23：967‒73．
9）Janus N, et al. Proposal for dosage adjustment andtiming of chemotherapy in hemodialyzed patients.
Ann Oncol 2010; 21: 1395‒403.
10）Perdaems N, et al. Relation between unbound plasma concentrations and toxicity in a prolonged oral

を踏まえ，透析患者においては非小細胞癌患者で奏効率

etoposide schedule. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54:677‒83.

が低い可能性があると考察している12）．本症例において

11）Wada T, et al. Pharmacokinetic analyses of carbopl-

も，抗癌剤に感受性が高い小細胞肺癌であったことは，透析併用下での治療開始に至った理由の一つである．

atin in a patient with cancer of the fallopian tubes
undergoing hemodialysis: a case report. Biomed

透析導入期に化学療法を行った小細胞肺癌

Rep 2016; 5: 199‒202.

1514）Ohe Y, et al. Randomized phase III study of cisplatin

12）坂本安見子，他．抗癌剤血中濃度モニター下の維持

plus irinotecan versus carboplatin plus paclitaxel,

透析中の肺癌化学療法―自験例と本邦報告のまとめ―．日呼吸会誌 2013；2：573‒7．

bine for advanced non-small-cell lung cancer: Fourcisplatin plus gemcitabine, and cisplatin plus vinorelArm Cooperative Study in Japan. Ann Oncol 2007;
18: 317‒23.

13）Noda K, et al. Irinotecan plus cisplatin comparedwith etoposide plus cisplatin for extensive small-celllung cancer. N Engl J Med 2002; 346: 85‒91.

Abstract

A case of small cell lung cancer treated with chemotherapy in the induction periodof hemodialysis following contrast-induced nephropathya

Ayako Kurosaki a, Hideaki Yamasawa b, Teruhiro Sano a,Hiroyoshi Yamauchi a, Yoshiaki Nagai a and Koichi Hagiwara a

Division of Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Jichi Medical Universityb
Division of Pulmonary Medicine, International University of Health and Welfare

A 79-year-old man who had been diagnosed with small cell lung cancer developed contrast-induced nephropathy after systemic evaluation by contrast-enhanced computed tomography (CT).
Although his renal function started to improve after emergency hemodialysis, the patient went into respiratory failure due to progressive malignant pleural eﬀusion. Therefore, we initiated chemotherapy using carboplatin
plus etoposide while continuing hemodialysis. The pleural eﬀusion subsequently resolved and his condition improved.
Two courses of chemotherapy resulted in a reduction in the volume of the tumor.
In a situation where lung cancer needs to be treated urgently, we should consider initiating chemotherapy
even during the induction phase of hemodialysis. This can be achieved by evaluating the treatment response andthe prognosis of renal dysfunction.