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日呼吸誌●症5（4），2016

例

術前 CT ガイド下マーキングを契機に空気塞栓症を発症した 3 症例
森勇樹ａ

山田玄ａ

汐谷心ａ

藤井偉ｂ

渡辺敦ｃ

高橋弘毅ａ

要旨：術前 CT ガイド下マーキング後に空気塞栓症を発症した 3 例を経験した．症例 1：54 歳，男性．すりガラス影のマーキング後に左半身の脱力と構音障害が出現し，CT で上行大動脈内に空気像を認めた．症例
2：64 歳，女性．結節影近傍にマーカー刺入中に突然深吸気を行った．左上肢の脱力が出現し，CT で下行大動脈内に空気像を認めた．症例 3：77 歳，男性．結節影近傍にマーカー刺入中に咳嗽が出現した．両手指のしびれが出現し，CT で上行大動脈から大動脈弓部に空気像を認めた．本処置後は空気塞栓症の合併を常に考慮すべきである．
キーワード：術前マーキング，空気塞栓症，CTCT-guided marking, Air embolism, Computed tomography

緒言出しながら糸付きフックワイヤーを経皮的に肺内に留置する方法で，術前マーキングを行っている．本処置は比近年，胸部 CT の普及と検出能力の向上により肺小病

較的簡便で短時間に完了することができ，手術中のマー変の発見が増加している．その組織学的診断には外科的キング部位の視認も容易であることから有用と考えられ生検が必要な場合が多いが，病変と胸膜が離れている場

るが，重篤な合併症として空気塞栓症がある7）8）．

合やすりガラス影の場合は，術中に病変の位置を確認す

今回我々は，同処置後に空気塞栓症を発症した 3 症例ることが難しい．しかし，術前に病変部位のマーキングを経験したので報告する．なお，術前 CT ガイド下マーを行うことで，肺病変の存在部位の同定を容易にするこ

キングには，ガイディングマーカーシステム（21G×100とができる．

mm，Hakko 社）を使用し，CT 透視下にリアルタイム

一般に，術前マーキングの方法は，マーカーを経皮的に マ ー キ ン グ を 行 っ た． ま た，CT は，Aquilion LBに留置する方法と気管支鏡を用いて留置する方法とに大（TOSHIBA Medical Systems Corporation）を使用した．

別される．前者にはフックワイヤー1）やコイル2）を留置す症る方法，色素3）や造影剤4）を臓側胸膜直下に注入する方法

例などがある．後者には，経皮的穿刺と同様に色素やコイ【症例 1】

ルを留置する方法のほかに，最近はバーチャル気管支鏡患者：54 歳，男性．とガイドシース併用気管支腔内超音波断層法（endobron-

喫煙歴：なし．

chial ultrasonography with a guide sheath：EBUS-GS）

既往歴：膀胱癌手術（49 歳）．

を併用する方法 や 3D-CT を利用した virtual-assisted5）

lung mapping（VAL-MAP）法6）も考案されている．
当科では，CT 透視を用いてリアルタイムに病変を描

経過：膀胱癌術後の経過観察中，胸部 CT で右上葉 S3の胸膜下 44 mm の位置に，12×10 mm のすりガラス影を指摘され，原発性肺癌を疑い手術予定となった．術中に病変部位の同定が困難と予想されたため，術前マーキ

連絡先：森 勇樹
〒060‑8543 北海道札幌市中央区南 1‑16ａ

札幌医科大学医学部呼吸器・アレルギー内科学講座

ングを行った．体位は左側臥位で，病変より 4 mm 近傍にマーカーを留置した．胸膜からの刺入距離は 31 mmであった．マーカーの留置直後より左半身の脱力と構音ｂ障害が出現した．マーキング施行後の胸部 CT で上行大ｃ

動脈内に空気像を認めたため（図 1），空気塞栓症と診断

手稲いなづみ病院内科

札幌医科大学医学部呼吸器外科学（E-mail: mori.yuki@sapmed.ac.jp）（Received 20 Oct 2015/Accepted 24 Feb 2016）

した．頭部 MRI では異常所見を認めなかったが，エダラボン（edaravone）投与と高圧酸素療法を施行した．症術前マーキング後の空気塞栓症

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図 1 症例 1．マーキング後の胸部 CT（左側臥位）で上行大動脈内に空気像を認める（矢印）．
図 3 症例 3．マーキング後の胸部 CT（左側臥位）で上行大動脈内に空気像を認める（矢印）．

【症例 3】
患者：77 歳，男性．
喫煙歴：1 日 30 本×43 年（20〜63 歳）．
既往歴：喉頭癌放射線治療（63 歳），大腸平滑筋肉腫手術（63 歳）．
経 過： 右 中 間 気 管 支 幹 原 発 の 肺 扁 平 上 皮 癌
図 2 症例 2．マーキング後の胸部 CT（腹臥位）で下行大動脈内に空気像を認める（矢印）．

（cT2aN0M0，Stage IB）と右上葉 S1 の結節性病変の手術予定となった．結節性病変に対して左側臥位でマーキングを行い，病変の 42 mm 近傍にマーカーを留置した．
胸膜からの刺入距離は 22 mm であった．しかし，マーカー留置針を刺入中に突然咳嗽が生じ，留置直後より両状の改善がみられたため，翌日手術を施行した．肺病変

手指のしびれが出現した．胸部 CT では，上行大動脈かの病理診断は原発性肺腺癌であった．

ら大動脈弓の内部に空気像を認めた（図 3）．安静によりしびれは改善したが，マーキングの約 9 時間後に全身痙【症例 2】

攣が出現した．頭部 CT では異常所見を認めなかったが，患者：64 歳，女性．

抗痙攣薬を投与し症状は改善した．全身状態も安定して喫煙歴：なし．

いたため，翌日手術を施行した．結節性病変の病理診断

既往歴：特記事項なし．

は炎症性瘢痕であった．

経過：膵臓癌の精査中に，右下葉 S9 の胸膜直下に 7×5 mm の結節影を指摘された．膵臓癌の治療方針を決め

考察るうえで結節影の病理組織診断が必要であったため，外CT ガイド下肺生検やマーキングなどの，肺病変に対科的肺生検の予定となった．腹臥位でマーキングを行する経皮的な検査や処置に伴って発生する空気塞栓症のい，病変より 27 mm 近傍にマーカーを留置した．胸膜か頻度については，いくつかの報告がある．Sinner ら9）にらの刺入距離は 26 mm であった．しかし，術者が呼吸停よると，CT ガイド下肺生検における本症の発生頻度は止を指示し，マーカー留置針を肺内に刺入しているとき0.07％であった．濱武ら10）はガイディングマーカーシスに，患者が突然深吸気を行った．マーカー留置針の抜去

テムの出荷数に対する本症の報告件数から，CT ガイド後より血痰，背部痛と左上肢の脱力が出現した．胸部下マーキングによる本症の発生頻度を 0.042％と概算しCT では下行大動脈内に空気像を認めたため（図 2），空ている．一方，松浦ら11）は自験例で 1.9％（52 例中 1 例）気塞栓症と診断した．頭部 MRI では異常所見を認めなと比較的高い発生率を報告している．当科では，2001 年

かったが，エダラボンの投与と高圧酸素療法を施行し12 月から 2015 年 7 月までに 279 症例，339 病変に対してた．症状は同日中に改善したため，翌日手術を行った．

CT ガイド下マーキングを施行したが，空気塞栓症の発肺病変の病理診断は原発性肺腺癌であった．

症例は今回の 3 例であり，穿刺回数に対する発生頻度は

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日呼吸誌

5（4），20160.88％であった．一方，本症の後遺障害の発生頻度は不に対しては脳保護薬のエダラボン，抗脳浮腫薬の濃グリ明であったが，脳内に明らかな空気像を認める症例ではセリン，抗血栓薬などが用いられる．しかし，これらの回復が困難で麻痺などの後遺障害が残る傾向があると報薬物の使用方法についての明らかなエビデンスはなく，告されている ．また，本症の死亡頻度は 16〜19％でこれまでの報告例を参考に用いられているのが現状であ12）あった ．今回の 3 症例は後遺障害を残すことなく改善る．特に抗血栓薬の投与については，症状が速やかに改したが，本症は後遺障害の発生や死亡の可能性があるこ

善している症例では空気塞栓の吸収も短時間であり，脳とを銘記するべきである．

血流も比較的速やかに再開しているものと考えられ，そ11）

マーキングによる血管内への空気混入の機序は，マーの適応については慎重な検討が必要である12）．

カー留置針の穿刺時に大気と肺静脈が交通し，空気が血本症の予防対策に確実なものはないが，マーキングに管内に流入する機序と，穿刺時に肺静脈と気道とに交通対する患者の合併症についての理解と協力が必要であが生じ，咳嗽による気道内圧の上昇や不十分な呼吸停止る．特に，穿刺中の呼吸停止によって胸腔内圧や肺胞内が加わり，肺血管内に空気が流入する機序が推定されて圧を変動させないことが，重要である．そのため処置中いる ．今回経験した症例の空気塞栓症の誘因としては，の術者の指示に従うことが困難と思われる症例は，本処

症例 2 ではマーカー留置針の刺入中に患者が深吸気を置を行わないほうがよい．当科では施行前日に十分な手行ったこと，症例 3 では留置針の刺入中の咳嗽が推定さ技の説明と合併症の内容を説明し，当日も繰り返し穿刺れた．すなわち，穿刺中の吸気は胸腔内圧の低下をもた時の呼吸停止の説明を行っている．また，CT 像を参考

らし，咳嗽は気道内圧の上昇を生じることから，一過性に血管の少ない穿刺ルートを選択するとともに，穿刺すに気道内圧が肺静脈圧よりも高くなると推定され，本症る距離が長いと肺胞と肺内の血管との交通が生じる可能の誘因になると思われた．また，吸気時の息止めによる性が高くなるため肺深部へのマーカーの留置は避けてい

肺胞内圧の上昇や，マーキング直後の急な体位変換が本る．また縦隔側の病変については心血管系の近傍を穿刺症の誘因になるとする報告もある ．しかし，症例 1 で針が通過する可能性が高いため，本処置は行わないことは，他の 2 症例にみられたような本症の誘因となるようが望ましい．穿刺直後に立位をとることが空気塞栓症のなことは認めなかった．また，この 3 症例は異なる術者誘因になるとする報告15）もあるため，施行後 5 分以上はにより施行されていたが，いずれの症例の術者も本手技同一体位で安静を保つことも指示している．

13）12）に十分習熟しており，通常と同様の方法で施行していフックワイヤーを用いた術前 CT ガイド下マーキングた．したがって，マーキングの施行中および施行後は常は比較的簡便に施行できる処置ではあるが，その施行後に本症の発症に注意する必要があると思われる．

は空気塞栓症の発症に十分注意する必要がある．

本症の初期対応は，発症直後は頭低位またはトレンデ
レンブルグ体位をとり，脳内の空気を体幹に移すことが重要とされている12）．次に頭部 MRI または CT を施行し，脳内の塞栓病変の有無を確認することが重要である．今回の 3 症例では，神経症状がみられたが，頭部 MRI やCT で明らかな異常を認めず，治療により早期に改善したことから，塞栓部位は非常に微小であったと推測される．一方，諸家の報告では，発症時の画像所見で明らかな異常を認めた症例に重症例が多かった．穿刺後に意識著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）Dendo S, et al. Preoperative localization of small
pulmonary lesions with a short hook wire and suture system: experience with 168 procedures. Radiology 2002; 225: 511‑8.

障害，痙攣，左片麻痺をきたした症例では，頭部 CT で

2）Asamura H, et al. Computed tomography-guided

右大脳の広範囲，脳白質内，上矢状静脈洞内などに空気

coil injection and thoracoscopic pulmonary resec-像を認めており ，意識障害，ショックを認めた症例で13）は，頭部 CT で中大脳動脈領域に空気泡像が数個みられている ．
14）

本症の治療は，高圧酸素療法と薬物療法を行うことが多い．高圧酸素療法は，血液中の溶存酸素を増加させ組織の酸素分圧を上昇させる効果と，高気圧により気泡を縮小させる効果を期待して行う．さらに，塞栓部位周辺への酸素供給を増やし神経細胞を保護することで，病変の拡大を防ぐ効果も期待される14）．また，脳空気塞栓症

tion under roentgenographic ﬂuoroscopy. Ann Thorac Surg 1994; 58: 1542‑4.
3）茅野修二，他．色素注入による肺腫瘍術前 CT 下
マーキング．日本医放会誌 2003; 63: 308‑10.
4）Nomori H, et al. Fluoroscopy-assisted thoracoscopic
resection of lung nodules marked with lipiodol. Ann
Thorac Surg 2002; 74: 170‑3.
5）深澤基児，他．術中同定困難な肺末梢小型 groundglass opacities（GGO）に対する EBUS-GS および気術前マーキング後の空気塞栓症

229管支ナビゲーションシステムを用いたマーキング

イド下マーキングの現状―空気塞栓症を中心とした法．気管支学 2014; 36: 7‑11.

合併症について―．肺癌 2010; 50: 720.

6）佐藤雅昭．小型肺癌の術中局在同定法―術前マーキ

11）松浦陽介，他．CT ガイド下肺穿刺後に心腔内空気ング法と virtual-assisted lung mapping―．肺癌

栓を生じた 2 症例．日呼外会誌 2010; 24: 967‑71.
12）中川

2014; 54: 835‑42.
7）Kamiyoshihara M, et al. Cerebral arterial air embo-実，他．肺の CT ガイド下マーキング直後に発症した脳空気塞栓症．脳卒中 2012; 34: 39‑46.

lism following CT-guided lung needle marking. Re-

13）Aberle DR, et al. Fatal systemic arterial air embo-port of case. J Cardiovasc Surg（Torino）2001; 42:lism following lung needle aspiration. Radiology

699‑700.
8）大井1987; 165: 351‑3．
14）中野哲宏，他．CT ガイド下経皮的肺針生検による諭，他．CT ガイド下マーキング時に発症した空気塞栓症の 1 例．胸部外科 2004; 57: 421‑3.

空気塞栓に対して高圧酸素療法が奏効した 1 例．日9）Sinner WN. Complications of percutaneous trans-

呼外会誌 2007; 21: 859‑64.
15）千場

thoracic needle aspiration biopsy. Acta Radiol Diagn（Stockh）1976; 17: 813‑28.

博，他．経皮的肺穿刺診による脳卒中発作（おもに空気塞栓）の予防策の検討．気管支学 2008;10）濱武大輔，他．当科における肺 GGO に対する CT ガ

30: S89.

AbstractThree cases of air embolism after preoperative CT-guided marking
Yuki Mori a, Gen Yamada a, Makoto Shioya a, Masaru Fujii b, Atsushi Watanabe c and Hiroki Takahashi aa

Department of Respiratory Medicine and Allergology, Sapporo Medical University School of Medicine and HospitalbInternal Medicine, Teine Inazumi Hospitalc
Department of Thoracic Surgery, Sapporo Medical University School of Medicine and Hospital
We present three cases of air embolism after preoperative marking guided by computed tomography（CT）
using the hookwire system. Case 1: A 54-year-old man complained of dysarthria and weakness of the left side of
the body after CT-guided marking was successfully performed with no significant event. CT after the marking
demonstrated air density in the ascending aorta. Case 2: A 64-year-old woman suddenly deeply inspired while aneedle for marking was inserted near the pulmonary nodule. After the marking, she complained of weakness of
the left upper limb. CT after the marking demonstrated air density in the descending aorta. Case 3: A 77-year-oldman coughed during needle insertion near the pulmonary nodule. He complained of numbness in the fingers ofboth hands. After the marking, CT demonstrated air density in the ascending aorta. We should pay attention tothe merger of air embolism in CT-guided marking using the hookwire system.