平成２７年度 鹿児島県医師会

在宅医療提供体制推進事業 第1回活動報告会
実践医師会の取組み

薩摩郡医師会 在宅医療推進支援室

2015年9月30日（火）薩摩郡医師会が取り組む事業①在宅医療における多職種連携の推進②在宅医療に係る人材育成③地域住民への普及啓発
2

現状と課題の把握方法• 医師へのアンケート調査• 在宅医療関係機関へのニーズ調査• 会議での意見交換• 医療機関をはじめとする関係機関の訪問活動• 研修会等でのアンケート調査
01/23/14

第1回在宅医療連絡協議会・推進チーム合同会議（Ｈ２６年１月１４日）
意見交換（グループワーク）でのテーマ①薩摩郡医師会管内住民の望ましい終末のあり方について②今回の事業に対する薩摩郡医師会の役割（望む事）

平成26年度活動計画

平成26年度薩摩郡医師会在宅医療推進活動計画
課

題

事業内容

活動内容

担当

在宅医師の負担軽減

在宅協力医ネットワーク作り

支援室

在宅医師の確保訪問診療を行っている医師の実態を知る

後方支援ベッドの確保

かかりつけ医と後方支援病院との情報共有

各医療機関の現状調査
緊急時連携シート作成

24時間体制班

訪問看護・訪問介護の確保24時間の訪問看護や介護を提供できる体制

訪問看護ステーションの活動について知る

訪問看護についての研修会を行う

支援室

施設における可能な医療行為を知る（看取りの実態を知る）

施設への聞き取りにて看取りの状況、 支援室
苦労している事などを明確にする関係機関との連携上の課題を明確にする

退院支援における各職種との連携体
制作り

退院支援班

関係機関の連携促進

受入可能な患者の条件が不明（疾患、看取りなど）

住民意識の向上

在宅医療や看取りについて知識がない

在宅医療について患者家族に理解してもらう

各地域毎の集まりで在宅医療について説明を行う
住民の意識調査を行う
広報紙・パンフレットの発行

支援室
調査広報班
企画研修班

相談支援体制の構築

連携を行う上での相談窓
口がわからない

地域（本人・家族・民生委員）
から地域包括支援センター・関係機関に繋がるシステム作り

今ある資源を明確にする
地域資源マップを作る

支援室
調査広報班

専門職の技術の向上

多職種に関する知識不足
在宅での看取りに関する知識不足

在宅や施設における看取りの事例を学ぶ
それぞれの専門職の役割や在宅事例を通した多職種のカンファレン
スを行う
多職種研修会の開催

企画研修班

薩摩郡医師会管内における在宅医療の推進体制
目指すもの：高齢者等が住み慣れた地域で安心して生活できる地域包括ケアシステムの構築【目標】①在宅医療を担う医療、福祉、行政の多職種が連携し在宅医療の体制づくりを推進する②在宅での療養を希望する人の生活を支える為、在宅医療の選択方法についての理解促進や地域の支え合いのしくみをつくる
薩摩郡医師会事業運営委員会
在宅医療推進支援室

在宅医療推進連絡協議会

活動内容
・各委員会の補佐
・訪問活動（行政、医療、介護施設等）
・医療介護従事者研修会企画、広報

在宅医療推進チーム会議（リーダー部会）（構成員 １３名）
在宅医療推進チーム会議（構成員４３名）

企画・研修班

調査・広報班

２４時間体制班

退院支援班

△

検討課題
①多職種研修会（懇親会）②住民向け研修会
・住民フォーラム（年1回）
・出前講座（サロン・各種会議；随時）

検討課題①住民向けアンケート調査②住民への広報③資源マップ作成④パンフレット作成

検討課題①在宅協力医ネット ワーク作り②かかりつけ医と後方支援病院との情報共有（緊急時連携シートの検討および作成）

検討課題①医療機関から在宅への連携方法（医療から介護へ）②多職種連絡会（具体的事例検討）

在宅医療における多職種の連携
薩摩郡医師会在宅医療推進各委員会の様子
事業運営委員会

連絡協議会

リーダー部会

リーダー部会を開催する事で、推進チーム会議で話し合う方向性が明確になった
企画研修班

調査広報班

退院支援班

24時間体制班

会議を重ねる毎に、意見が活発に出されるようになり、お互いの顔が良く解るようになった平成26年度の活動のテーマ「やれる事、やれる所からやろう」【在宅医】 後方支援病院との連携がないと安心して在宅医療を広げて行けない
薩摩郡医師会
草野会長

目標１：在宅医療を実践している医師と後方支援病院の良好な連携体制作り
目標２：地域住民への啓発活動をあらゆる方法で行う
01/23/14

平成26年度活動計画
テーマ ； 「やれる事、やれる所からやろう」
課題 １．在宅医師の確保①かかりつけ医師の負担軽減②後方支援ベッドが確保できない
目 標 １）不在時の支援体制を整える
２）空きベッド情報の提供
活動内容 １）訪問診療を行っている医師の実態を知る
２）週末、夜間の不在時の状況（連絡体制）を知る
３）急性期病院から在宅（医療・介護）の連
携方法、様式検討

在宅医療推
進支援室が情報収集

24時間体制班

退院支援班

在宅医療に従事する医師の負担軽減（訪問活動）～在宅患者の訪問診療に同行～

さつまクリニック
草野医師

木原医院
木原医師

ますざき医院益崎医師「豪雨や降雪の時期は、自分達も身の危険を感じる場所だから、訪問看護ステーションへもなかなか頼めないよ」と会長は言われる。要介護状態となり、通う事が出来なくなった住民への医療提供の現場を通し、都市部との提供体制との差を痛感した。

愛宕山診療所角倉医師

わかばクリニック
堀之内医師

診療の合間の往診 ⇒ 山間部は3件が限度

訪問して在宅医から聞かれたこと（思い）・「豪雨や降雪の時期は、自分達も身の危険を感じる場所だから、訪問看護ステーションへもなかなか頼めない」

・２４時間３６５日一人で、外来診療をして、在宅医療まではなかなか難しい・不在時に患者が急変した場合、後方支援病院が必ず対応してくれるのか不安・在宅医同士の協力依頼は、あまり顔見知りで無い為、頼みにくい

考えたこと
１．患者様の情報があれば後方支援病院の受入もスムーズになるのでは？
２．意見交換会を開催し、現在の困り事などそれぞれの立場で意見を出してみてはどうか？
３．２４時間体制には、訪問看護ステーションは不可欠だけど、管内には２ヶ所しかない。現状はどうなのか？キャパ的に大丈夫なの？

在宅医療に従事する医師の負担軽減
患者様の情報があれば後方支援病院の受入もスムーズになるのでは？

救急搬送時の情報提供書を事前に記入する事で、在宅医と受入医療機関の医師両方の負担軽減に繋がるのではないか

在宅医療推進チーム会議で、緊急搬送時の情報提供書について検討

在宅医療連携シートが完成在宅医療を実践している医師と後方支援病院の良好な連携体制作り
在宅医療連携シートに関する説明と意見交換会を開催（第１回：３月１０日）
医師の参加数１９名、事務方１１名、合計３０名の出席となった。在宅医療推進チームのメンバーでもある４名の医師に出席して頂いた事は大きかった。

在宅医療の相談窓口
在宅医療を実践する医師の負担軽減
診療所医師 ＊ターミナルの紹介があったが、不在にする予定がある。
より相談 ＊看取り等どうしたらよいか？訪問看護ステーションの利用と近隣の在宅医同士の協力依頼の提案をした。
後から聞いた話＊依頼した医師からも不在時の協力依頼があった。
＊この協力関係は一時的なものでずっと続くわけではないのですよね？

他の医師より＊在宅医療を進めて行きたいが、入院が必要になった場合、後方支援病院が受け入れてくれない事がある為、安心できない

在宅医同士と後方支援病院の良好な連携体制作り
在宅医療推進意見交換会（第２回：７／２３）
テーマ：グループ化は可能なのか？
出席者
在宅医師 : ５名
後方支援病院院長：２名
訪問看護師：２名
事務職：１名県医師会：２名
医師会病院看護部長
医師会事務長事務局：２名
計：１５名

強化型支援診療所に関する要件や診療報酬について、また在宅医療提供体制推進事業を進める意義等について県医師会より説明

在宅医療に係る人材育成
テーマ：「在宅での看取りを可能にした多職種連携」

訪問看護師

主治医
相談員
訪問看護ステーション看護師より事例紹介が行われ、続いて、済生会病院の主治医、相談員、ケアマネジャー、在宅医がそれぞれの立場から在宅での看取りについて患者や家族に対する思いなど報告されました。
参加者は、興味深く聞き、意見交換も活発に行われました。 86名の参加でした。

ケアマネジャー

在宅医

地域住民への普及啓発
１．地域で行われている研修会や高齢者ふれあいサロンへ出向いて事業説明を行う
２．町民講座を行う

平成27年３月３１日現在◆高齢者ふれあいサロンへの出前講座： 3８ヶ所
住民の参加者数： ７７０名
※講師11名（チームメンバー10名）◆地域の集まりへの出前講座 ： １１ヵ所
参加者数：９３２名

01/23/14

住民の参加総数：１７０２名

４０ヶ所は行こう

協力体制
北薩地域振興局での介護支援専門員協議会の方と打合せ

さつま町地域包括支援センター

川内市医師会
在宅医療支援センター

連携体制が構築され、十分な連携が図れるようになった

今後は、さつま町、薩摩川内市、川内市医師会在宅医療支援セン
ターとの連携が重要である