研究ノート

患者と薬剤師が交互にテキストを音読する個人心理教育手法を用いた服薬指導―双極Ⅱ型障害患者の一例―
Effective medication teaching through individual psychoeducation with reading aloud a textbook- case report of a patient with bipolar II disorder -齊藤（丹治）由佳１，２

竹谷怜子１

辻本江美１

山本亞実１

小野久江＊１

Yuka Saito-Tanji１，２, Reiko Taketani１, Emi Tsujimoto１, Ami Yamamoto１, Hisae Ono＊１

キーワード；服薬指導、心理教育、音読、双極II型障害、服薬アドヒアランス
Keyword ; Medication teaching, Psychoeducation, Read aloud、Bipolar II disorder、Medication adherence
要旨；双極性障害は自己判断による服薬中断の割合が高く、再発リスクの高さが問題となる。特に双極Ⅱ型障害は、軽躁状態に対する病識の持ちにくさから、服薬継続の意義を理解することがより困難となりやすいため、服薬指導の果たす役割は大きい。我々は、双極Ⅱ型障害患者に対して、患者と薬剤師が交互にテキストを音読するという簡易な個人心理教育を用いた服薬指導を行ったところ、服薬意義の理解が著明に進んだ一例を経験した。音読による個人心理教育手法を用いた服薬指導は、双極Ⅱ型障害患者に有用である可能性があると考えた。
Abstract ; Bipolar disorder has been associated with high medication discontinuation and relapse rates. Medicationteaching plays an important role in avoiding discontinuation, especially in patients with bipolar II disorder, who have
low awareness of the illness due to difficulty in recognizing hypomanic episode. We developed a new medicationteaching method using a simple form of individual psychoeducation, which is conducted between a patient and apharmacist by reading a text book aloud alternately. In this paper, we report a patient with bipolar II disorder who
gained improved understanding of the importance of taking medication after medication teaching. Medication teaching
using the simple psychoeducation method of reading aloud a textbook could be effective for patients with bipolar II
disorder．
所属：１

関西学院大学大学院文学研究科

総合心理科学専攻心理科学領域

Department of Psychological Sciences,

Graduate School of Humanities, Kwansei Gakuin University, Hyogo, Japan．
２

日本イーライリリー株式会社＊Corresponding Author：小野久江

研究開発本部〒662-8501

Lilly Research Laboratories Japan, Eli Lilly Japan K.K．

兵庫県西宮市上ケ原一番町1-155

13

Ｅ-mail：hisaono@kwansei.ac.jp

研究ノート

１．諸言あり、双極性障害についても多くの臨床試験

精神障害の一つである双極性障害は、躁状

でその有用性が検証されている10）。しかし、態やうつ状態などの病相を繰り返す疾患であ患者の個別性に着目すると、一般的な内容かる １）。双極性障害は、主に双極Ｉ型障害とら一歩踏み込んだ個々の患者の必要性に応じ双極Ⅱ型障害に分類され、双極Ｉ型障害は１た心理教育が必要となる。心理教育には主に回以上の躁病状態または混合状態がある場

集団心理教育と個人心理教育の２種があり、合、双極Ⅱ型障害は１回以上の軽躁状態と１

集団心理教育には、仲間の体験から対処方法

回以上のうつ状態を呈し且つ躁状態がない場や対人技能を学ぶ機会が得られる等という利合と定義されている ２）。双極性障害の有病点があるが 11）、個別の対応を考えると個人率について、日本を含む世界11か国で実施し心理教育がより好ましいと考えられる。これ

たWHOの調査によれば、生涯有病率は双極らより、服薬指導において、個人心理教育のⅠ型障害が0.6％、双極Ⅱ型障害が0.4％、閾手法を用い薬物療法の科学的情報を伝えるこ

値下の症状を含めた双極スペクトラム障害全とは有用と考えられる。また、近年では多職体では2.4％に及ぶと報告されており３）、ま種連携で実施される心理教育プログラムに薬れな病気ではない。

剤師が参加し、服薬指導と連動する試みが始

双極性障害の治療は薬物療法を主体とする

まっており 12）、その重要性が注目されていが 、自 己 判 断 に よ る 服 薬 中 断 の 割 合 が 高る。

く ４）、再発率が高いことが大きな問題であしかし、一般臨床の場面で、精神疾患患者る ５）。服薬アドヒアランスが不良であるとの服薬指導に心理教育が十分活用されている

再発率が上昇し、自殺行動も５倍になることとは言い難い。要因としては、心理教育におが報告されている ６）。双極性障害患者の服けるコミュニケーション技法に対する敷居の薬中断の理由として、「病気は治った」、「薬高さや服薬指導時間の制限など、臨床現場のなしでもやっていける」、「薬の効果がない」状況がある。そこで我々は、コミュニケー等が上位にあげられている７）。したがって、ション技法として、患者と薬剤師が交互にテ患者に薬物療法の意義や効果を正しく理解しキストを音読するという簡易で短時間で行えてもらい、服薬アドヒアランスを高く維持する方法を工夫した。今回、本手法を双極Ⅱ型る服薬指導が重要である。中でも、双極Ⅱ型障害患者の外来服薬指導に用いたところ、患障害では、軽躁状態に対する病識保持の困難者の知識の幅が薬の作用メカニズムまで広がさから、疾患が社会的に及ぼす影響への認識り、服薬意義の理解が顕著に進んだ一例を経が乏しく ８）、薬物アドヒアランスが一層不験したのでここに報告する。

良であるとされており、適切な服薬指導が強なお、本症例報告については、患者本人にく望まれる。

口頭および書面で説明を行い、患者本人の書服薬指導における有用な手法の一つとして面同意を得た。さらに、個人情報に配慮し、心理教育があげられる。心理教育とは、個別細部に若干の改変を加えた。また本症例報告

性や関係性に配慮したコミュニケーションを

は、「関西学院大学とりながら科学的根拠に裏付けられた情報を調査・生命科学実験倫理委員会」の承認を得患者に伝え、心理的および社会的な側面の改ている。

善を図る方法のひとつである ９）。一般的な心理教育は症状や治療など疾患概略の理解促進を目的としており、種々の疾患で活用例が14ヒトを対象とした疫学

Fig.１

服薬指導で用いた心理教育用テキスト「双極性障害の薬物治療について」

２．音読による個人心理教育手法を用いた服薬指導

るページ数や音読の速度は、患者の状態に合２―１．方法中に、患者から質問があった場合にはテキスわせて無理のない範囲で行った。読み合わせ

本服薬指導は、筆頭著者（薬剤師）がＡ心トの記述に基づいて薬剤師がその場で回答し療内科診療所で、外来診察の待ち時間を利用た。

して行った。服薬指導の頻度は、原則としてテキストは、日本うつ病学会の「双極性障１か月に１回、１回約20分で行った。

害（躁うつ病）とつきあうために」13）、精診療所内の一室で薬剤師と患者が１対１で神疾患の薬物療法に関する成書14），15）、各薬机を挟んですわり、交互に区切りの良いとこ剤の医療用医薬品添付文書 16）および患者向ろまでテキストを声に出して読んだ（以下、医薬品ガイド17）を参考に作成した（Fig.１）。

読み合わせ）。１回の服薬指導で読み合わせ

テキストは３章構成とし、第１章「双極性障15研究ノートTable 1BEMIB修正日本語版の得点
服薬指導

BEMIB項目

１回目

２回目

３回目

４回目

１．心療内科の薬を飲むと気分が良くなる３点

３点

３点

３点

２．心療内科の薬を飲むことで、入院せずに過ごせている

３点

４点

３点

４点

３．心療内科の薬の副作用に悩んでいる*

５点

５点

５点

５点

４．私には心療内科の薬を飲み忘れないための方策がある

４点

３点

２点

２点

５．心療内科の薬を、毎日、飲み忘れないことはとても難しい*

５点

５点

４点

４点

６．病院や薬局で心療内科の薬を処方してもらうことについて困ることはない

１点

２点

５点

２点

７．心療内科の薬を飲むことについて、家族や友人や主治医から助けてもらっている

１点

１点

１点

４点

８．私は心療内科の病気にかかっているが、それは心療内科の薬で改善する

２点

２点

４点

４点

合計点

24点

25点

27点

28点

＊：逆転項目：点数は逆転処理済

BEMIB: The Brief Evaluation of Medication Influences and Beliefs
BEMIBは服薬状況に関する自己記入式の評価尺度である18），19）。８つの質問項目からなり、各項目に対して「１．まったくそう思わない」「２．あまりそう思わない」「３．どちらともいえない」「４．大体そう思う」「５．まったくそう思う」の５段階の選択肢から回答する。
BEMIBの開発者は、１つ以上の質問項目で１点または２点であった場合をノンアドヒアランスの状態と定義している20）。なお、Ａ診療所は心療内科であるためBEMIB日本語版の使用にあたっては作成者の許可を得て、評価尺度の項目にある「精神科の薬」を「心療内科の薬」に変更して使用した。

害の治療の基本」では、双極性障害の一般的［生活歴］夫、次男と同居。長男は結婚し独な薬物療法について解説した。第２章「双極立。50歳位まで医療関係の仕事に従事してい性障害の治療薬の効果と副作用」では、双極た。

性障害の治療薬の効果と副作用を解説した。

［現病歴］

第３章「各治療薬の解説」では、双極性障害

Ｘ―10年９月より「うつ状態」でＢ心療内に有効と考えられている気分安定薬、抗精神科に約３年間通院していたが、Ｘ―７年３病薬のそれぞれについて、効果、副作用、開月、Ａ心療内科に転医してきた。Ａ心療内科発の経緯、臨床試験結果ならびに作用メカニ初診時には、多弁、爽快感、睡眠時間の減少ズムを解説した。テキストには、可能な限りなど軽躁病相を呈しており、双極Ⅱ型障害と平易な用語を用い、目的に応じた図表を作成診断され治療が開始された。その後、気分のした。なお、テキストは患者管理とし自宅で安定が得られ特に問題なく経過した。

自由に読み進めることを認めた。

Ｘ年６月、患者より「病気は治ったと思２―２．症例提示う。薬を減量したい」との申し出があったこ［症例］70歳、女性、双極Ⅱ型障害（DSM-IV-とより、服薬指導の依頼が主治医よりなされTR）

た。双極性障害の病状は安定しており寛解期［心理教育開始時主訴］「薬をずっと飲み続けであった。

なければならないのか、疑問に感じることが［服薬指導の実施経過］
導入時：服薬指導前の服薬状況を自己記入ある。」［家族歴］精神疾患の遺伝負因なし。

式の評価尺度であるThe Brief Evaluation of［既往歴］子宮筋腫

Medication Influences and Beliefs修正日本［合併症］関節リウマチ語版18），19）（BEMIB）で評価したところ、患16

Table 2

薬物療法に対する理解度の評価に用いた「理解度質問票」の得点
服薬指導

質問項目

１回目

２回目

３回目

４回目

１．症状が安定しても、再発予防のために薬を服用し続ける必要がある

８点

８点

８点

８点

２．薬の服用で期待できる効果には、躁状態を鎮める効果、うつ状態を改善する効果、再発を予防する効果の３種類がある

６点

９点

10点

８点

３．薬の作用メカニズムは明らかではないが、いくつかの説が考えられている

５点

８点

10点

８点

４．薬の効果を明確にするための研究が実施されている

８点８点

９点

９点

５．薬の飲む量は、あなたの症状などにあわせて医師が決めている

10点

８点

10点

10点

37点

41点

47点

43点

合計点

本質問票は、双極性障害の薬物療法に対する理解度を評価するために作成した質問紙である。５項目で構成されており、理解が不十分の場合には１点「全くそう思わない」、理解が十分の場合には10点「全くそう思う」となるように回答を設定した。点数が高いほど双極性障害の薬物療法に関する理解度が高いと判断した。

者の服薬状態はノンアドヒアランスと示され再発予防のための服薬継続の必要性についてた20）。BEMIB項目別の評価では、「私は心療質問した。薬剤師が寛解期になっても再発予内科の病気にかかっているが、それは心療内防のために服薬継続が推奨されることを伝え科の薬で改善する。」の項目は２点（あまりたが、納得していない様子であった。しかし、そう思わない）であり、薬を服薬する意味を患者はテキストを自宅で読み返してくると発理解していない様子であった（Table 1）。薬言し、自主的に勉強する態度を示した。

物療法に関する理解度は、自作の「理解度質服薬指導２回目：前回から４週間後に実施問票」で評価した。「理解度質問票」の合計した。第２章「双極性障害の治療薬の効果と点は37点であり、薬物療法の理解は比較的良副作用」の残り３ページを読み合わせた。読好であった。しかし、「薬の作用メカニズムみ合わせた内容は、気分安定薬、抗精神病薬、は明らかではないが、いくつかの説が考えら抗うつ薬、睡眠薬の使用目的や主な副作用でれている」の項目は５点、「薬の服用で期待あった。患者は、読み始めるページを自主的できる効果には、躁状態を鎮める効果、うつに示すなど積極性がみられ、読み合せ中も落状態を改善する効果、再発を予防する効果のち着き、音読もスムーズに進んだ。薬剤師か３種類がある」の項目は６点であり、作用メら質問がないか尋ねると、抗精神病薬と抗うカニズムや薬の効果に関する理解は十分ではつ薬の違いについての質問がなされた。薬剤ないことが示された（Table 2）。

師はテキストの記載に従い、使用目的に違い服薬指導１回目：第１章「双極性障害の治があることを説明した。患者は薬の種類に療の基本」と、第２章「双極性障害の治療薬よって効果や副作用が異なることに興味を示の効果と副作用」の一部、計３ページを読みし、読み合せ中にテキストのページを行き来合わせた。内容には、双極性障害では急性期しながら個々の薬剤群の特徴を比較していの症状に合わせて薬物療法が行われること、た。終了後にもテキストの続きを数分間黙読

寛解期でも再発予防のための服薬継続が必要しており、心理教育に対する強い興味が窺えであることが含まれた。最初、患者は少し緊た。

張した様子であったが、読み合せを始めると服薬指導２回目終了時のBEMIBの評価は、声の大きさや調子、音読速度はいずれも落ちノンアドヒアランスであった。「理解度質問着いていた。薬剤師が質問を促すと、患者は票」の合計点は41点と増加し、薬物療法の理17研究ノート

解は進み、「薬の服用で期待できる効果には、いて計６ページのテキストを読み合わせ、全躁状態を鎮める効果、うつ状態を改善する効読み合わせを終了した。読み合せた内容に果、再発を予防する効果の３種類がある。」

は、双極性障害患者を対象とした抗精神病薬の項目が６点から９点に、「薬の作用メカニに関する国内臨床試験の結果が含まれた。患

ズムは明らかではないが、いくつかの説が考者は、テキストの感想や記述の解釈を自ら述えられている。」の項目が５点から８点に改べるなど積極的に参加した。臨床試験の結果

善し、薬の効果の種類や作用メカニズムに関についても、患者は「薬はよく効いているする理解が進んだ（Table 2）。

し、飲んでいたほうが良いと感じる」と発言

服薬指導３回目：前回から９週間後に実施

し、薬の有効性を実感していた。プラセボ投した。第３章「各治療薬の解説」の項目か与群でも症状が改善する人がいるという結果

ら、患者の服用している薬剤に絞って計４を見て、「気持ちの持ちかたで、調子がコンページのテキストを読み合わせた。読み合せトロールできると捉えると理解しやすい」とた内容には、薬のドパミン受容体への作用発言し、自分自身で調子をコントロールするや、グルタミン酸神経系への作用が含まれことも大事と理解した様子であった。また、た。患者は、服薬指導に慣れてきた様子で終

服薬指導全体を通じて、「薬は飲まないとい始落ち着いていた。また、患者はドパミンやけない、飲んでいると調子よく過ごせるといグルタミン酸等の名称を繰り返し声に出し、うことが改めてわかった」との感想を述べ記憶にとどめようとした。さらに、テキストた。に書かれた図を指さし、自発的にメカニズム

服薬指導４回目終了時のBEMIBの評価もに関する質問を行った。患者の質問に対し、ノンアドヒアランスにとどまった。しかし、薬剤師はテキストの図を使用して回答し、双「私は心療内科の病気にかかっているが、そ極性障害における神経活動の異常と、薬によれは心療内科の薬で改善する。」の項目が４る神経活動異常の是正メカニズムを説明し点（大体そう思う）であり、服薬の意義につた。患者は、興味を持ちながら説明を聞き、いての理解が維持できている様子であった。

納得した様子であった。

また、「心療内科の薬を飲むことについて、服薬指導３回目終了時のBEMIBの評価も家族や友人や主治医から助けてもらっていノンアドヒアランスであったが、「私は心療る。」の項目が、１点（全くそう思わない）内科の病気にかかっているが、それは心療内から４点（大体そう思う）に変化し、服薬に科の薬で改善する。」の項目が、２点（あま際して周囲から何等かの援助があることを認りそう思わない）から４点（大体そう思う）識できた様子がうかがえた（Table 1）。一方、に変化し、薬物療法によって病気が改善する「理解度質問票」の合計点は43点となり、前ことの理解が進んだ（ Table 1 ）。「理解度質回より合計点は下降したが、項目別のばらつ問票」の合計点は47点となり、理解がさらにきが消え全般的な理解が進んだ（Table 2）。

進んだ。項目別でも、薬の効果の種類や作用３．考察

メカニズムに関する得点が満点になり、心理教育前に理解が乏しかった項目への理解が大患者と薬剤師が交互にテキストを音読するきく進んだことが示された（Table 2）。という簡易なコミュニケーション方法を用い服薬指導４回目：前回から４週間後に実施た個人心理教育による服薬指導により、患者した。第３章「各治療薬の解説」から患者のの薬物療法に対する知識が増加し、服薬意義服用している薬剤に絞り、臨床試験結果につの理解がすすんだ双極Ⅱ型障害患者の一例を18提示した。

ことが可能であった。これは、薬剤師と１対今回、我々は音読という簡易なコミュニ１でテキストを音読するというコミュニケーケーション方法を用いた。音読は特別な技法ション手法を用いたことによる効果に加え、を習得せずとも行える手法であるにもかかわ今回のテキストでは、カラーの模式図や表をらず、多くの利点があることが本症例から示活用するなど視覚的な情報を盛り込んだことされた。音読では、患者は声を出さざるを得が、患者の興味を引き出し、理解を後押ししず、自然と患者参加型のコミュニケーションた可能性も考えられる。

を取りえた。そのため、薬剤師からの一方的本症例を服薬状況の面からみると、服薬指な情報伝達の危険性を回避し、双方向コミュ

導前後ともにノンアドヒアランスの定義に当ニケーションが可能となり、患者と薬剤師のてはまっていたが、服薬状況の内容は異なっ協同作業が行えた。その結果、患者と薬剤師ていた。服薬指導前は薬物療法の必要性が理の間に信頼関係が構築され、患者は安心して解できず自らの意思で服薬しない状態であっ発言できるようになり、自発的な発言や質問た。服薬指導後は薬物療法の必要性は理解しが増えるとともに、薬物療法への知識も増加ているが、飲み忘れの方策や薬局での処方にしていった。さらに、音読そのものの利点と困難を感じている状態であった。飲み忘れのして、構音活動が文の理解を支える役割を持方策について、患者は服薬指導が進むに従いつことや、読み手の認知資源の多寡にかかわその方策が不十分と回答した。これは、薬物らず読解成績を保つことができることが知ら療法の必要性を理解するほど、飲み忘れをしれており 21）、音読がテキスト内容の理解促てはいけないと考えるようになり、自分が進に寄与した可能性もある。すなわち、患者行っている飲み忘れの方策に不安を感じた可と薬剤師が交互にテキストを音読するという能性がある。今回の服薬指導に飲み忘れの方手法は、簡易で安全な手法であるにもかかわ策に関する教育が含まれなかったことも一因らず、服薬指導の効果を高める有益な方法でと考えられた。また、薬局で処方してもらうある可能性があると考えた。

ことの困難さは、セッション間での変動が見心理教育ではコミュニケーション方法に加られた。患者の感想から推測すると、院外薬え、もう一つの重要な要因として、科学的根局での薬剤師の言葉づかいや態度など細かい拠に基づいた情報の提供がある。今回、薬の出来事が得点に影響した可能性がある。本症

作用メカニズムや臨床試験結果までの説明を例が、薬物療法の必要性、すなわち自分の病含んだ科学的根拠に基づいたテキストを自作

気が薬によって改善すると納得した背景にした。薬剤の説明文書に関する患者アンケー

は、薬がどのようなプロセスを経て効果を発ト調査において、薬の作用メカニズムの説明揮するかを知り、服薬と症状改善の結びつきを希望する割合が約半数であったとの結果22）を理解したことが考えられた。今後、心理教があることから、今回のテキストでは専門的育に飲み忘れ防止法などの患者自身による薬な薬の作用メカニズムの内容を含めた。専門

剤管理方法を盛り込むことや、薬局などでの的な知識の提供においては、患者が興味を医療関係者側のコミュニケーションを改善す失ったり理解困難であったりすることが一般る方法を盛り込むことを検討する必要がある的に危惧されるが、本症例では専門用語を繰と考えた。

り返し発言し覚えようとしたり、不明な点は以上より、患者と薬剤師が交互にテキスト薬剤師に詳しい説明を求めたりするなどの積を音読するという個人心理教育手法を用いた極的態度がみられ、専門的な知識も理解する

服薬指導は、詳しい薬物療法の知識の習得を19

研究ノート可能にするだけでなく、治療に対する積極性

８）Pallanti S, Quercioli L, Pazzagli A, et al,の促進や薬剤師との信頼関係の構築などの心Awareness of illness and subjective
experience of cognitive complaints in patients

理的な支援にもつながったと考えた。

with bipolar I and bipolar II disorder, Am J

なお、本症例は一例報告であり、今回の結Psychiatry, 156, 1094-1096,｛1999｝

果を一般化することは困難である。特に本症

９）上原徹，スキルアップ心理教育，星和書店，

例は、医療関係の職歴があったことや双極性東京,｛2007｝

障害の一般的な知識があったことにより、薬1 0 ）S c h ö t t l e D , H u b e r C G , B o c k T , e t a l ,や心理教育に親和性が高かった可能性があPsychotherapy for bipolar disorder:a review ofる。また、今回は服薬指導終了後のフォロー

the most recent studies, Current Opinion in
Psychiatry, 24, 549-555,｛2011｝

アップ評価は実施しておらず、長期的な服薬

11）尾崎紀夫，双極性障害おける治療アドヒアラ

指導の有用性は評価していない。しかしながンスと心理教育，臨床精神医学，16, 1441-1448,

ら、本症例は、音読という簡易な心理教育を｛2013｝

用いた服薬指導が、双極Ⅱ型障害患者におい

12）高橋結花，小林て有用である可能性を示す貴重な症例と考え

育プログラム導入が薬剤師の服薬指導に及ぼした影響，東京女子医科大学雑誌，86, 158-163，た。今後、症例を積み重ね、継続した研究が｛2016｝必要である。

13）日本うつ病学会

双極性障害委員会，双極性障 害（ 躁 う つ 病 ）と つ き あ う た め に V e r . 6 ,引用論文・参考文献１）加藤忠史，双極性障害

清香，多職種による心理教（http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/

病態の理解から治療

pdf/bd_kaisetsu.pdf）cited 24 May,｛2015｝

戦略まで，第２版，医学書院，東京,｛2011｝14）Stahl SM，精神薬理学エッセンシャルズ

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経科学的基礎と応用，第三版，メディカル・サ

-TR精神疾患の分類と診断の手引，医学書院，

イエンス・インターナショナル，東京,｛2010｝

東京,｛2002｝

15）三宅誕実，宮本星也，加藤忠史

３ ）M e r i k a n g a s K R , J i n R , H e J P , e t a l ,他，研修医・コメディカルのための精神疾患の薬物療法講

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義，功刀浩，金剛出版，東京,｛2013｝disorder in the world mental health survey

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16, 1441-1448,｛2013｝

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20

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evaluation of medication influences andbeliefs: development and testing of a brief
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