新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金交付要綱
平成２８年６月１６日
告示第９号
（通則）
１ 「高齢者医療の円滑な運営のための負担の軽減等について（平成２０年６月１２日）」（以下「特別対策」という。）にかかる市町村への補助については、この交付要綱の定めるところによる。
（交付の目的）２ この補助金は、新潟県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が後期高齢者医療の特別対策にかかる事業に必要な費用に充てるため、市町村に対して補助し、後期高齢者医療制度の円滑な施行に資することを目的とする。
（交付の対象）３ この補助金は、特別対策にかかる次の事業（平成２８年度特別調整交付金交付基準（算定省令第６条第９号関係）に基づく事業）を市町村が行う場合に必要な費用を交付の対象とする。
なお、交付の対象となる費用については、平成２８年度特別調整交付金交付基準（算定省令第６条第９号関係）に基づく事業（長寿・健康増進事業に係るものに限る。）を交付対象とする。
（交付額の算定方法）
４ この補助金の交付額は、別表により算出するものとする。ただし別表の第１欄の区分ごとに算出した額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
（交付の条件）５ この補助金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
(1) 事業内容の変更をする場合には、広域連合長の承認を受けなければならない。
(2) 事業を中止し、又は廃止する場合には、広域連合長の承認を受けなければならない。
(3) 事業により取得し、又は効用の増加した価格が単価５０万円以上の機械及び器具については、広域連合長が別に定める期間を経過するまで、広域連合長の承認を受けないで、この補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け、又は担保に供してはならない。
(4) 補助金と事業に係る予算及び決算との関係を明らかにした別紙様式１による調書を作成し、これを事業の完了の日（事業の中止又は廃止の承認を受けた場合には、その承認を受けた日）の属する年度の終了後５年間保管しておかなければならない。
（申請手続）
６ 市町村は、別紙様式２による申請書に関係書類を添えて、広域連合長が別に定める日までに広域連合長に提出して行うものとする。
（変更申請手続）７ この補助金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して追加交付申請等を行う場合には、別紙様式３による申請書に関係書類を添えて、広域連合長が別に定める日までに広域連合長に提出して行うものとする。
（交付決定までの標準的期間）
８ 広域連合長は、交付申請書が到達した日から起算して原則として１か月以内に交付の決定（決定の変更を含む。）を行うものとする。
（補助金の概算払）
９ 広域連合長は、補助金の概算払をする必要があると認める場合には、広域連合の支払計画承認額の範囲内において、概算払をすることができるものとする。
（実績報告）
１０ 市町村は、当該年度の事業が完了したとき又は５の(2)により事業の中止若しくは廃止の承認を受けたときには、別紙様式４による事業実績報告書に関係書類を添えて、事業の完了の日から１か月を経過した日（５の(2)により事業の中止又は廃止の承認を受けた場合には、当該承認通知を受理した日から起算して１か月を経過した日）又は平成２９年４月２０日のいずれか早い日までに広域連合長に提出するものとする。
（補助金の額の確定）
１１ 広域連合長は、実績報告書の内容等を審査し、適正と認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、市町村に対して通知する。

（補助金の返還）
１２ 広域連合長は、交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、期限を定めて、その超える部分について広域連合に返還することを命ずることができる。
（その他）

１３ 特別の事情により４、６、７及び１０に定める算定方法、手続によることができない場合には、あらかじめ広域連合長の承認を受けてその定めるところによるものとする。
（補則）
１４ この要綱に定めるもののほか、必要な事項は広域連合長が別に定める。
附則（施行期日）
１ この要綱は、平成２８年６月１６日から施行し、平成２８年４月１日から適用する。
（この要綱の失効）
２ この要綱は、平成２９年５月３１日限り、その効力を失う。

別表区分
長寿・健康増進事業の実施

１ 基準額(1) 健康診査①健康診査（追加項目等）(2)保健指導等

２

対象経費事業を実施するために必要な報酬、共済費、賃金、報償費、旅①健康教育・健康相談事業費、需用費（消耗品費、②保健事業に係る市町村との連絡・調整

燃料費、食糧費、印刷③保健事業実施計画に基づく保健事業へ製本費、光熱水費、修の支援繕料）、役務費（通信④医療が限られた地域の保健事業運搬費、手数料、広告(3)保健事業実施計画の策定料、保険料）、委託料、(4)社会参加活動支援等

使用料及び賃借料、備①運動、健康施設等の利用助成

品購入費、負担金、補②社会参加活動等の運営費の助成

助及び交付金

③人間ドックの費用助成(5)その他、被保険者の健康増進のために必要と認められた事業
・広域連合長が必要と認めた額※(4)①健康施設等の利用助成の場合、400円×被保険者数を上限とする。
（平成 27 年度交付額と比較し、少ない方を上限額とする。
）（被保険者数は、交付申請日の属する月の1 日現在の人数とすることとする。）※(4)③人間ドック費用助成事業の場合、10,000 円×受診者数とする。
（受診者数には、被保険者でない者（生活保護受給者等）、他の機関等から助成を受ける者及び健診受診者を含めないこととする。また、1 人の被保険者は、年度内において 1 回限り対象にすることができる。
）（1 人の受診者に対する市町村の助成額が10,000 円を下回る場合は、その実額を上限とする。
）

別紙様式１
平成 28 年度
平成 28 年度新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金調書（市町村名）
広域連合

市町村交付決定
歳出予算科目

歳

入歳

補助率の額

出
う ち 広 域

科目予算現額収入済額

科目

予算現額

連合補助金
相円円円

円

当額円

う ち 広 域
支出済額

備考

連合補助金
相

当額円

後期高齢者医療制度特別対策 補 助 金（注）１ 「市町村」の「科目」は、款、項、目をそれぞれ記入すること。
２ 「予算現額」は、歳入にあっては当初予算額、補正予算額等の区分を、歳出にあっては当初予算額、補正予算額、予備費支出額、流用増減等の区分を明らかにして記入すること。
３ 「備考」欄は、参考となるべき事項を適宜記入すること。
４ 歳入の「科目」について、市町村の一般会計で歳入する場合は、「諸収入／雑入／雑入」によること。

別紙様式２番年
新潟県後期高齢者医療広域連合長

月号
日様

市町村長

□印

平成28年度新潟県後期高齢者医療広域連合
後期高齢者医療制度特別対策補助金の交付申請について標記について、次により補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請する。

１ 補助金申請額
事業年度区分

申請金額

平成28年度円

２ 関係書類(1) 平成28年度新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金所要額調書（別紙１、別紙１内訳書）(2) 平成28年度歳入歳出予算（見込）書抄本

別紙様式３番年
新潟県後期高齢者医療広域連合長

月号
日様

□印

市町村長

平成28年度新潟県後期高齢者医療広域連合
後期高齢者医療制度特別対策補助金の変更交付申請について

平成年
月
日新広総第号で交付決定を受けた平成年度新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金については、次により変更交付されるよう関係書類を添えて申請する。

１ 補助金申請額
事業年度区分

交付決定金額①

平成28年度円

変更申請金額②円

変更後申請金額③＝①＋②円

２ 関係書類（１）平成28年度新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金所要額調書（別紙２、別紙２内訳書）（２）平成28年度歳入歳出予算（見込）書抄本

別紙様式４番年
新潟県後期高齢者医療広域連合長月号
日様市町村長□印

平成28年度新潟県後期高齢者医療広域連合
後期高齢者医療制度特別対策補助金の事業実績報告について

平成年月
日新広総第いて、次により関係書類を添えて報告する。

号で交付決定を受けた標記につ

１ 補助金精算額
事業年度区分精算額

平成28年度円

２ 関係書類(1) 平成28年度新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金実績額調書（別紙３、別紙３内訳書）(2) 平成 28 年度歳入歳出決算（見込）書抄本

別紙様式５番号

平成 28 年度新潟県後期高齢者医療広域連合
後期高齢者医療制度特別対策補助金交付決定通知書

○○市町村

平成年月日
第号で申請のあった平成 28 年度新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金の平成 28 年度事業分については、次のとおり交付することに決定されたので、通知する。
平成年月日

新潟県後期高齢者医療広域連合長□印

１

補助金の交付の対象となる事業（以下「事業」という。）は、新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金交付要綱（平成 28 年6 月 16 日施行）（以下「交付要綱」という。）の第３に定める事業であり、その内容は申請書記載のとおりである。
２ 事業に要する経費及び補助金の額は、次のとおりである。ただし、事業の内容が変更された場合において、事業に要する経費又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによるものとする。
事業に要する経費金円
補助金の額
金円
３ この補助金は、交付要綱の第４に定める交付額の算定方法により行われるものである。
４ この補助金は、交付要綱の第５に掲げる事項を条件として交付するものである。
５ 事業に係る事業実績報告は、交付要綱の第 10 に定めるところにより行われなければならない。

別紙様式６番号

平成 28 年度新潟県後期高齢者医療広域連合
後期高齢者医療制度特別対策補助金変更交付決定書○○市町村平成年月日第号で交付決定の通知をした平成 28 年度
新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金の平成 28 年度事業分については、平成年月日第号申請に基づき、決定内容の一部を次のとおり変更することに決定されたので通知する。

平成年月日

□印

新潟県後期高齢者医療広域連合長

１

補助金の交付の対象となる事業（以下「事業」という。）は、新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金交付要綱（平成 28 年6 月１６日施行）の第３に定める事業である。
２ 事業に要する経費及び補助金の額は、次のとおりである。
事業に要する経費
金円
内今回増加額（今回減少額）
金円
補助金の額
金円
内今回追加交付額（今回減少額）

金円

別紙様式７番号

平成 28 年度新潟県後期高齢者医療広域連合
後期高齢者医療制度特別対策補助金交付額確定通知書○○市町村

平成年月日第号で交付決定の通知をした平成 28 年度
新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金の平成 28 年度事業分については、平成年月日
第号報告に基づき、交付額が確定されたので通知する。

平成年月日

□印

新潟県後期高齢者医療広域連合長

１

補助金の交付の対象となる事業（以下「事業」という。）は、新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金交付要綱（平成 28 年6 月 16 日施行）の第３に定める事業である。
２ 事業に要する経費及び補助金の額は、次のとおりである。
事業に要する経費
金円
内今回増加額（今回減少額）
金円
補助金の額
金円
内今回追加交付額（今回減少額）

金円

別紙1

平成28年度新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金所要額調書（ 市町村名 ）区分

寄付金その他の収入見込額

総事業費
（A）

（B）

（注） 1

計0

対象経費の支出予定額（C)

交付要綱別表中（1）健康診査事
長寿・健康増 業
進事業の実施交付要綱別表中（2）～（5）に係る事業合差引額（A）－（B）

0（D)

基準額

広域連合補助基本額

選定額

（E）

（F）

（G）

広域連合補助所要額（H）0000000000000色のついたセルには計算式が入っていますので、入力不要です。
2 （A）欄は本事業に要する全ての経費の見込み合計額を記入すること。
3 （E）欄は要綱別表で算出した基準額を記入すること。
4 （F)欄は各事業内容ごとに（D)欄と（E)欄を比較して少ない方の金額を記入すること。
5 （G)欄は各事業内容ごとに（F)欄と（C)欄を比較して少ない方の金額を記入すること。
6 （Ｈ）欄は（Ｇ）欄の千円未満切捨て額を記入すること。

0備考

（別紙1内訳書）

長寿・健康増進事業 （ 計画 ・ 実績 ）（市町村名）
事業分類

細分類

事業名

目的・事業
内容実施
平成期間年月日から平成年月日

当該事業に要する費用の計画額金 額左の金額の積算内訳

当該事業に要した費用の実績（見込）額
実施時期

金 額円左の金額の積算内訳
円

4月
から
10月
までの実
績月
から
月

小計円

合 計

11月
から
月
3か月
ら
ま月
※個人に対する助成は下記を記載のことで一人あたり助成単価円 の実
一人あたり助成上限回数回
績
一人あたり最大助成額円
小計
事業対象被保険者数(実人数)人
合 計円
事業実施後、事業の評価を記載してください。（できるだけ具体的に記入）

事業実施後の評価注）１．各事業ごとに別葉とすること。
２．「事業分類」欄には、別表の１基準額欄に記載されている事業（1）～（5）から選択して記入すること。
３．「目的・事業内容」欄には、実施する事業について、目的、項目、対象、実施方法等を具体的に記入すること。
４．「事業実施後の評価」欄には、目的の達成状況、効果等について、データを用いできるだけ具体的に記入すること。
（詳細について別添可）

円

別紙2

平成28年度新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金所要額調書（変更申請）（ 市町村名 ）区分

寄付金その他の収入見込額

総事業費
（A）

（B）

（注） 1

計

0

対象経費の支出予定額（C)

交付要綱別表中（1）健康診査事
長寿・健康増 業
進事業の実施交付要綱別表中（2）～（5）に係る事業合差引額（A）－（B）

0（D)

基準額

広域連合補助基本額

選定額

（E）

（F）

（G）

広域連合補助所要額（H）0000000000000色のついたセルには計算式が入っていますので、入力不要です。
2 （A）欄は本事業に要する全ての経費の見込み合計額を記入すること。
3 （E）欄は要綱別表で算出した基準額を記入すること。
4 （F)欄は各事業内容ごとに（D)欄と（E)欄を比較して少ない方の金額を記入すること。
5 （G)欄は各事業内容ごとに（F)欄と（C)欄を比較して少ない方の金額を記入すること。
6 （Ｈ）欄は（Ｇ）欄の千円未満切捨て額を記入すること。

0備考

（別紙2内訳書）

長寿・健康増進事業 （ 計画 ・ 実績 ）（市町村名）
事業分類

細分類

事業名

目的・事業
内容

実施
平成
期間

年月日から平成年

月日

当該事業に要する費用の計画額
金 額左の金額の積算内訳

当該事業に要した費用の実績（見込）額
実施時期

金 額円左の金額の積算内訳
円

4
月
から
10月
までの実
績月
から
月

小計円

合 計

11
月
から
月
3か月
ら
ま月
※個人に対する助成は下記を記載のこと
で一人あたり助成単価円 の実
一人あたり助成上限回数回績
一人あたり最大助成額円
小計
事業対象被保険者数(実人数)人
合 計円
事業実施後、事業の評価を記載してください。（できるだけ具体的に記入）

事業実施後の評価注）１．各事業ごとに別葉とすること。
２．「事業分類」欄には、別表の１基準額欄に記載されている事業（1）～（5）から選択して記入すること。
３．「目的・事業内容」欄には、実施する事業について、目的、項目、対象、実施方法等を具体的に記入すること。
４．「事業実施後の評価」欄には、目的の達成状況、効果等について、データを用いできるだけ具体的に記入すること。
（詳細について別添可）

円

別紙3

平成28年度新潟県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療制度特別対策補助金実績額調書（ 市町村名 ）区分

寄付金その他の収入見込額

総事業費
（A）

（B）

（注） 1

計0

対象経費の支出予定額（C)

交付要綱別表中（1）健康診査事
長寿・健康増 業
進事業の実施交付要綱別表中（2）～（5）に係る事業合差引額（A）－（B）

0（D)

基準額

広域連合補助
基本額

選定額

（E）

（F）

（G）

広域連合補助所要額（H）0000000000000色のついたセルには計算式が入っていますので、入力不要です。
2 （A）欄は本事業に要する全ての経費の見込み合計額を記入すること。
3 （E）欄は要綱別表で算出した基準額を記入すること。
4 （F)欄は各事業内容ごとに（D)欄と（E)欄を比較して少ない方の金額を記入すること。
5 （G)欄は各事業内容ごとに（F)欄と（C)欄を比較して少ない方の金額を記入すること。
6 （Ｈ）欄は（Ｇ）欄の千円未満切捨て額を記入すること。

0備考

（別紙3内訳書）

長寿・健康増進事業 （ 計画 ・ 実績 ）（市町村名）
事業分類

細分類

事業名

目的・事業
内容

実施
平成期間

年月日から平成年月日

当該事業に要する費用の計画額
金 額左の金額の積算内訳

当該事業に要した費用の実績（見込）額
実施時期金 額円左の金額の積算内訳円

4月
から
10月
までの実
績月
から
月

小計円

合 計

11
月
から
月
3か月
ら
ま月
※個人に対する助成は下記を記載のことで一人あたり助成単価円 の実
一人あたり助成上限回数回
績一人あたり最大助成額円
小計
事業対象被保険者数(実人数)人
合 計円
事業実施後、事業の評価を記載してください。（できるだけ具体的に記入）

事業実施後の評価注）１．各事業ごとに別葉とすること。
２．「事業分類」欄には、別表の１基準額欄に記載されている事業（1）～（5）から選択して記入すること。
３．「目的・事業内容」欄には、実施する事業について、目的、項目、対象、実施方法等を具体的に記入すること。
４．「事業実施後の評価」欄には、目的の達成状況、効果等について、データを用いできるだけ具体的に記入すること。
（詳細について別添可）円