参考様式第３−６号

受入れ・活動状況に係る届出書

出入国在留管理庁長官

殿

出入国管理及び難民認定法第 19 条の 18 第 2 項第 1 号及び第 3 号の規定により、下記のとおり届け出ます。
記１

届出対象期間年※２

第四半期「届出の対象期間」は１月１日〜３月３１日を「第１四半期」、４月１日〜６月３０日を「第２四半期」、７月１日〜９月３０日を「第３四半期」、１０月１日〜１２月３１日を「第４四半期」とし、該当する届出対象期間を記載すること。ただし、初回の報告の始期は 1 号特定技能外国人又は 2 号特定技能外国人（以下「特定技能外国人」という。）が在留資格「特定技能」の許可を受けた日とすること。

特定技能所属機関
法 人 番 号 （ １ ３桁）
特定産業分野（ふりがな）
氏名又は名称〒住−所
電話（３−−）※

受入れ状況に関すること
参考様式第３−６号（別紙）のとおり。

４ 報酬に関すること（１）特定技能外国人に対する報酬の支払状況（報酬の総額及び銀行その他の金融機関に対する当該特定技能外国人の預金口座又は貯金口座への振込みその他の方法により現実に支払われた額を含む。）
参考様式第３−６号（別紙）及び別添資料のとおり。

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（２）（１）の特定技能外国人の報酬を決定するに当たって比較対象者とした日本人従業員に対する報酬の支払状況（比較対象とした日本人従業員がいない場合は、特定技能外国人と同一の業務に従事する日本人従業員に対する報酬の支払状況）
別添の資料のとおり。
５

雇用状況に関すること
在籍者数

自発的離職者数

新規雇用者数（届出期間末日（届出期間中に（届出期間中ににおける雇用者新規雇用した人数）数）

自己都合退職した人数）

非自発的離職者数

行方不明者数（届出期間中に解（特定技能所属機関の雇等会社都合で退責めに帰すべき事由か職した人数）を問わない）(a) 特定技能１号

人

人

人人

人

(b) 特定技能２号

人

人

人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人人(c) (a)と同一の業務に従事する日
本人従業員(d)(a)と同一の業務に従事する外国人従業員(e) (b)と同一の業務に従事する日
本人従業員(f) (b)と同一の業務に従事する外
国人従業員(g)(c) な い し (f)以外の従業員（日本人＋外国人）６ 労働保険の適用状況に関すること（１）雇用保険の適用について① 雇用する全ての特定技能外国人について，☐ 雇用保険の被保険者資格取得手続を行った。
☐ 雇用保険の被保険者資格取得手続を完了していない者がいる（届出日の直前に雇用した者で、被保険者資格取得手続期間内にある者については含まない。）。
（被保険者資格取得手続が未了の者がいる場合は、その者の身分事項及び手続が未了である理由について理由書を添付すること）☐ 雇用保険の適用外事業所であるため対象外である。
② 納付すべき雇用保険の保険料について，□ 納期限が到来した保険料の納付を行った。
□ 納期限が到来した保険料の納付を行っていない（納付をしていない場合は、その理由について理由書を添付すること）。
□ 雇用保険の適用外事業所のため対象外である。
（２）労災保険の適用について☐ 労災保険の適用事業所として、労災保険の適用の手続を行っている。
☐ 労災保険の適用外事業所だが、それに類する民間保険への加入手続きを行っている。

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７ 社会保険の加入状況に関すること（１）雇用する全ての特定技能外国人について，☐ 健康保険及び厚生年金保険の被保険者資格取得手続を行った。
☐ 健康保険及び厚生年金保険の被保険者資格取得手続を完了していない者がいる（届出日の直前に雇用した者で、被保険者資格取得手続期間内にある者については含まない。）。
（被保険者資格取得手続が未了の者がいる場合は、その者の身分事項及び手続が未了である理由について理由書を添付すること）☐ 健康保険及び厚生年金保険の適用外事業所であるため対象外である。
（２）特定技能所属機関が納付すべき社会保険料（健康保険及び厚生年金保険の適用事業所の場
合は当該保険料、適用外事業所である場合は、特定技能所属機関自身の国民健康保険の保険料（又は保険税）及び国民年金の保険料）について，□ 納期限が到来した保険料の納付を行った。
□ 納期限が到来した保険料の納付を行っていない（納付をしていない場合は、その理由について理由書を添付すること）。
８ 税の納付状況に関すること（１） 雇用する全ての特定技能外国人に関する税（所得税及び住民税等）の納付状況について、□ 特定技能外国人から徴収した税（所得税及び住民税等）の全てについて納付を行った。
□ 特定技能外国人から徴収した税（所得税及び住民税等）の全て又は一部の納付を行っていない（税目及びその理由について、理由書を添付すること）。
（２）特定技能所属機関に関する税（特定技能所属機関が法人の場合は法人税、法人住民税等。
個人事業主の場合は、所得税、住民税等。）の納付状況について，☐ 納付すべき税について納付を行った。
☐ 納付すべき税について納付を行っていない（税目及びその理由について理由書を添付すること）。
９ 安全衛生の状況に関すること（１）労働安全衛生の確保
雇用する全ての特定技能外国人について，□ 労働安全衛生法の規定を遵守し安全衛生の確保を行っている。
□ 労働安全衛生法の規定に反する行為を行った（詳細について理由書を添付すること）。
（２）届出対象期間内に、労働災害が発生した場合はその状況及び対応の詳細を記載した理由書（任意書式）を添付すること。
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特定技能外国人の受入れに要した費用の額① １号特定技能外国人支援計画の実施に要した費用円

対象者数（届出対象期間内に受け入れていた１号特定技能外国人の総数）
人② 受入れの準備に要した費用円（うち外国人負担分円）
対象者数（届出対象期間内に新たに受入れを開始した特定技能外国人の総数）
人（内訳）１号特定技能外国人数人
２号特定技能外国人数人※「受入れの準備に要した費用」欄については、届出対象期間内に新たに受入れを開始した
特定技能外国人に関する費用に関し、特定技能所属機関、特定技能外国人が負担した額について、名目を問わず計上すること。
11

その他の適格性に関すること
届出期間内において、行政機関からの指導があった場合等、特定技能所属機関の適格性に関3

する事項について、その内容及び対応の詳細を記載した理由書（任意書式）を添付すること。
12

本届出に係る担当者
氏名
役職名
連絡先（電話番号）

（事務所）
（携 帯）

※

（注意）
１ ２欄について、特定技能所属機関が法人でない場合、法人番号は空欄とすること。
２ ３欄及び４欄については、参考様式第３−６号（別紙）に必要項目を記載の上、４（１）及び（２）に係る以下の事項を明らかにする資料（賃金台帳等）を添付すること。
① 届出の対象期間中に雇用していた特定技能外国人について・届出の対象期間内に特定技能外国人に対して支払った月額報酬（基本給額、支給総額、割増賃金、手当額、賞与額、法定外控除額、法定控除額、差引支払額）
・届出期間内の月ごとの労働状況（労働時間、所定時間外労働時間）② 同等報酬について比較対象日本人従業員がいる場合は当該日本人従業員について・届出の対象期間内に比較対象日本人従業員に対して支払った月額報酬（基本給額、割増賃金、手当額、賞与額、控除額、差引支払額）※比較対象とした日本人従業員がいない場合は、特定技能外国人と同一の業務に従事する日本人従業員に対して支払った月額報酬（基本給額、割増賃金、手当額、賞与額、控除額、差引支払額）
３ ５欄の「在籍者数」欄には、新規雇用者数を含んだ数を記載すること。
４ ５欄について、非自発的離職者を発生させている場合は、労働基準法第１０７条に規定する労働者名簿の写しを添付すること。
５ ５欄について、行方不明者を発生させている場合は、その都度、「受入れ困難に係る届出書（参考様式第３−４号）」の届出を行わなければなりません。
６ ６欄（１）①及び７欄（１）について、被保険者資格取得手続を未了の場合は、当該手続が未了である特定技能外国人の氏名、生年月日、性別、国籍又は地域、住居地、在留カード番号及び手続が未了である理由について記載した理由書（任意様式）を提出すること。
７ ６欄（１）②、７欄（２）及び８欄について、保険料又は税の納付を行っていない場合は当該納付を行っていない保険料の種類又は税目及び理由、特定の事業所分について納付を行っていない場合は当該事業所名及び理由について記載した理由書（任意様式）を提出すること。
８ 10 欄の「受入れの準備に要した費用」の欄の「特定技能外国人の総数」には、届出対象期間内に在留資格「特定技能」に係る上陸許可又は在留資格変更許可を受けた特定技能外国人のうち、実際に就労を開始していない者も含む。

特定技能所属機関の氏名又は名称作成責任者の氏名※

電話番号

本届出書作成者の署名／作成年月日
年
注意月日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

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