日呼吸誌●症6（2），2017

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例

SG9 による重症市中肺炎の 1 例
森田充紀ａ,ｂ

古田健二郎ａ

伊藤明広ｂ

野山麻紀ｂ

石田直ｂ

要旨：症例は 59 歳，男性．発熱と意識障害を主訴に受診し，炎症反応高値と左肺上葉に浸潤影を認めた．尿中抗原検査は肺炎球菌，レジオネラともに陰性であったが，大葉性肺炎であり，肝胆道系酵素の上昇や CKの上昇，電解質異常などを認めたため，レジオネラ肺炎を強く疑い，レボフロキサシンとアジスロマイシンの点滴で治療を開始した．入院第 3 病日に呼吸状態が悪化し，気管挿管を行った．後に気管内分泌物よりLegionella pneumophila SG9 が分離培養され，同菌による肺炎と診断した．
キーワード：レジオネラ肺炎，Legionella pneumophila SG9，重症市中肺炎
Legionella pneumonia, Legionella pneumophila serogroup 9,
Severe community-acquired pneumonia緒主訴：発熱，意識障害．

言

既往歴：高血圧症，2 型糖尿病，慢性アルコール性肝レジオネラ肺炎は急速に進行し，重症化する可能性がある．また，β-ラクタム系抗菌薬が無効であるために早障害．
生活歴：喫煙5 本/日×40 年，飲酒期診断・早期治療が重要である ．レジオネラ肺炎は多ビール 350 ml/日，職業彩な臨床症状を呈するため診断が困難なことが多いが，なし，温泉や循環式風呂の利用

その大部分を占めるなし，その他

1）serogroup

日本酒 5 合＋

建築現場作業，海外渡航歴
なし，ペット飼育歴

自宅の庭で家庭菜園をしていた．

1（SG1）による肺炎の診断には尿中抗原迅速診断キット

現病歴：入院 3 日前から全身倦怠感のために仕事を休（Binax NOW®）が有用である2）．ただし SG1 に特異的でんでいた．入院 2 日前に熱感があり，近医を受診し総合あり，そのほかの血清型や菌種では陰性となりうるため，感冒薬を処方された．入院前日に発熱と見当識障害を認

たとえ陰性であってもレジオネラ肺炎を否定することはめたため同院を再度受診し，レボフロキサシン（levo-できない．

ﬂoxacin：LVFX）500 mg/日の内服を処方された．しか我々は，尿中抗原陰性であったが病歴や臨床症状からレジオネラ肺炎を強く疑い，早期治療を開始したことで救命でき，後に気管内分泌物からserogroup 9（SG9）を分離培養することができた症例

炎による呼吸不全の診断にて入院となった．
入院時現症：身長 173 cm，体重 53 kg，body mass index
17.7 kg/m2，体温 39.2℃，脈拍 94/min・整．血圧 133/86mmHg，呼吸数 18/min，酸素飽和度 95％（O2 経鼻 3 L/を経験したので報告する．

症しその後も症状の改善を認めず，当院へ紹介搬送され肺例

患者：59 歳，男性．

min）．意識レベルは Glasgow coma scale E3V4M6．咽頭
発赤なし，扁桃腫大なし，頭頸部リンパ節腫脹なし，胸部聴診上心音は清，左肺野に吸気時終末の coarse crackles を聴取した．腹部は軟，肝脾腫認めず．四肢に異常な連絡先：森田 充紀〒653‑0013 兵庫県神戸市長田区一番町 2‑4ａ

地方独立行政法人神戸市民病院機構神戸市立医療セン
ター西市民病院呼吸器内科ｂ

公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院
呼吸器内科（E-mail: tamo.morita1123@gmail.com）（Received 27 Aug 2016/Accepted 18 Nov 2016）

し．神経学的に特記すべき異常なし．
入院時検査成績（Table 1）：白血球の増加は認めず，CRP は 32.86 mg/dl と上昇していた．低アルブミン血症
および，AST 636 IU/L，ALT 274 IU/L，LDH 1,309 IU/
L と肝胆道系酵素の上昇を認めた．CK が 9,757 IU/L と高値であり，低 Na 血症，低 K 血症，腎機能障害も認めた．動脈血ガス分析では室内気で PaO2 63.4 Torr と低酸素血症を認め，PaCO2 29.9 Torr で pH 7.564 と呼吸性ア

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日呼吸誌

Table 1Hematology
WBCNeutLym
Mon
RBC
HbHt
PltSerology
CRP
PCT
BNP

7,300/μl
86.1％
9.5％
4.0％
400×104/μl
12.8 g/dl
36.7％
19.7×104/μl

32.86 mg/dl
2.62 ng/ml
28.7 pg/ml

6（2），2017

Laboratory findings on admission

Biochemistry
HbA1c
TPAlb
AST
ALT
LDH
CK
CK-MB
BUN
Cr
Na
K
Cl

6.2％
6.2 g/dl
2.5 g/dl
636 IU/L
274 IU/L
1,309 IU/L
9,757 IU/L
12.5 IU/L
23 mg/dl
1.46 mg/dl
131 mEq/L
2.4 mEq/L
92 mEq/L

Arterial blood gas（room air）
pH
7.564
PaCO229.9 Torr
PaO263.4 Torr
HCO3−27 mmol/L
Lac
1.0 mmol/L
Urinalysis
Occult bloodProtein
Glucose
Urine
Urine

AgAg

（3＋）
（2＋）
（1＋）
（−）
（−）

行し，オレンジ色の気管内分泌物を採取した．その後，熱型や呼吸状態は改善傾向となり，血液検査や画像検査結果も徐々に改善傾向となった．しかし，入院第 6 病日に白血球上昇および，喀痰塗抹検査にてグラム陽性球菌の貪食像を認めたため人工呼吸器関連肺炎の合併を疑い，バンコマイシン（vancomycin：VCM）1.0 g/日点滴を追加した．その後呼吸状態が改善したため入院第 10病日に抜管し，入院第 12 病日に集中治療室を退室した．
入院第 3 病日に採取した気管内分泌物から SG9 が検出され，同菌による肺炎と確定診断した．レジオネラ肺炎に対して，AZM 点滴を合計 5 日間，LVFX 点滴を合計 14Fig. 1 Chest X-ray on admission shows infiltration in
the middle field of the left lung.

日間実施し，治療を終了とした．集中治療室退室後の治療経過は良好であり，入院第 33 病日に自宅退院となった．
退院後に感染経路の調査のために自宅へ訪問し，自宅ルカローシスを認めた．検尿では蛋白（2＋），潜血（3の浴槽やシャワー湯と庭にある温室内の堆肥や井戸水を＋）の所見であった．尿中抗原迅速診断キット（Binax採取して分離培養を試みたが，SG9 を検出することはでNOW®）では肺炎球菌とレジオネラともに陰性であった．

きず，感染経路は不明であった．

喀痰塗抹検査で少量の白血球を認めたものの，細菌の貪考食像はなく，培養もレジオネラを含め有意菌の検出は認めなかった．
入院時胸部 X 線写真（Fig. 1）：左中肺野に浸潤影を認めた．
入院時胸部単純 CT：左上葉と舌区に広範囲にわたる
air bronchogram を伴う非区域性の浸潤影を認めた．

察

レジオネラ症は 1976 年にアメリカ，フィラデルフィアのホテルで開催された在郷軍人会で集団肺炎として発見され，1977 年にが病原菌として同定された．我が国では 1981 年に斎藤らが初めて報告
し3），現在では診断した医師は，感染症法に基づく感染症臨床経過（Fig. 2）：患者背景や身体所見，検査所見か発生動向調査で 4 類感染症として全数届出が義務づけららレジオネラ肺炎を強く疑い，初期治療は重症レジオネれている．その結果としてレジオネラ肺炎の報告数は増ラ肺炎の治療に準じてアジスロマイシン（azithromy-加傾向にあり，2008 年 1 月から 2012 年 12 月末までに，

cin：AZM）500 mg/日点滴と LVFX 500 mg/日点滴の併

我が国において 4,081 例が報告されている．そのうち，用療法を行った．入院第 3 病日に意識レベルと呼吸状態病原体が分離された症例は 261 例あり，SG1 が起炎菌とが悪化したため気管挿管を行い，人工呼吸管理目的に集考えられる症例は 216 例であった．SG1 以外の中治療室に入室した．気管挿管直後に気管支鏡検査を施が起炎菌の事例は 24 例であり，SG2 と SG3 がSG9 による市中肺炎

Fig. 297

Clinical course after hospitalization.

各 6 例，SG6 が 4 例，SG5 と SG10 と SG12 が 各 2 例，おり，そのほかの血清型では陰性となることから過少診

SG9 と SG15 が各 1 例であった ．以上のように，レジオ断されている可能性がある．

4）

ネラ肺炎の約 8 割は SG1 が原因であり，それ以外の病原本症例ではアルコール多飲歴や糖尿病などの危険因子菌の報告は少ない．特に SG9 の症例報告はまれであり，をもっており，発熱と意識障害を認め，相対的徐脈であ我々が検索した文献では，1984 年に米国から Edelstein

り，肝胆道系酵素の上昇や CK の上昇を認め，電解質異らの 2 例5）と，1998 年の Homma らによる我が国で初め常などの臨床症状からレジオネラ肺炎を強く疑うことがての検出例 ，および中谷らの報告 と会議録の報告 のできた．さらには気管支分泌物がオレンジ色であったこみであった．とも診断を支持した10）．SG9 によるレジオネラ肺炎はま6）7）8）

我々は，倉敷中央病院で 2005 年 4 月 1 日から 2015 年
3 月 31 日までの 10 年間に喀痰や気管内分泌物の培養からレジオネラ菌を検出した肺炎患者を検討したが，れであるが，実際には報告されていない症例や診断に至らなかった症例も多数あると考えられる．
レジオネラ肺炎はβ-ラクタム系抗菌薬が無効であり，が起炎菌の症例は 31 症例であった．内訳

急速に進行し，重症化することもあるため，病歴や臨床と し て SG1 が 19 例（61.3％），SG3 が 9 例（29.0％）9），症状からレジオネラ肺炎の可能性を早期に疑い，尿中抗SG9 が本症例を含めて 3 例（9.7％）であった．SG9 の症

原が陰性であっても，BCYEα培地などの特殊な培地に例はいずれも尿中抗原は陰性であったが，病歴や臨床症よる培養検査をオーダーすることが重要である．

状などからレジオネラ肺炎を強く疑い，専門施設にも協力を依頼して分離培養を行った結果検出することができた．過去の報告に比べて高頻度に SG9 を認めたが，上述

本論文の要旨は，第 85 回日本感染症学会西日本地方会学術集会（2015 年 10 月，奈良）で発表した．
謝辞：稿を終えるにあたり，SG9 の同定にご協力いただいのように診断に至るまで積極的に調べたことが要因と考た岡山県環境保健センター細菌科える．

上げます .

中嶋洋先生に深謝申し

レジオネラ肺炎は多彩な臨床像を呈し，疑わなければ確定診断に至る検査を提出できないため，時に診断に苦慮する．レジオネラ尿中抗原は SG1 のみを標的として

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：石田直；講演料（ファイザー）．他は本論文発表内容に関して特に申告なし．

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日呼吸誌

6（2），20176）Homma S, et al. The ﬁrst recognized patient with

引用文献

serogroup 9 pneumonia inJapan. J Infect Chemother 1998; 4: 214‑8.

1）日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン

7）中谷龍王．レジオネラ肺炎

作成委員会．成人市中肺炎診療ガイドライン．2007;

診断した33‑5.

8）国立感染症研究所感染症情報センター．

sis: urinary antigen tests for Legionellosis. Chest

血清群 9 の症例について．IASR 2015;2009; 136: 1576‑85.

36（1）: 14‑5.

厚，他．本邦ではじめての Legionnairesʼ dis-9）西山明宏，他．

ease（レジオネラ症）の症例と検出菌の細菌学的性

373‑9.

4）国立感染症研究所感染症情報センター．レジオネラ症

serogroup 3による呼吸器感染症の 4 症例．感染症誌 2011; 85:状．感染症誌 1981; 55: 124‑8.

10）Kinjo T, et al. Orange sputum in a patient with

2008.1〜2012.12．IASR 2013; 34（6）:155‑7.

5）Edelstein PH, et al.

serogroup 9 による市中肺炎．臨床医 2002; 28: 618‑9.

2）Shimada T, et al. Systematic review and metaanaly-3）斎藤

経皮肺病巣穿刺によりpneumonia. Intern Med 2014;

sero-53: 2029‑30.

group 9: A cause of human pneumonia. Ann Intern
Med 1984; 101: 196‑8.

Abstract

A case of severe community-acquired pneumonia
resulting from Legionella pneumophila serogroup 9Mitsunori Morita a,b, Kenjiro Furuta a, Akihiro Ito b, Maki Noyama b and Tadashi Ishida b
Department of Respiratory Medicine, Kobe City Medical Center West Hospital
Department of Respiratory Medicine, Ohara Healthcare Foundation, Kurashiki Central Hospitalab

A 59-year-old man with diabetes and who was a heavy drinker was admitted because of fever and diminished consciousness. Chest radiography and computed tomography showed left-upper dense consolidation. Laboratory data upon admission revealed an increase of C-reactive protein level, liver enzymes, creatine kinase, andan electrolyte abnormality. Althoughurinary antigen testing was negative, based on these findings
we suspectedpneumonia. We treated him with intravenous azithromycin and levofloxacin. On hospital day 3, he was intubated because of respiratory failure. Culture of tracheal secretions yielded
serogroup 9, and we diagnosed him with community-acquired pneumonia resulting from
serogroup 9.