日呼吸誌●原7（3），2018131

著

悪性胸水に対する滅菌調整タルクでの胸膜癒着術の検討
裕嗣ａ

柳沼

川名伸一ａ

吉川真生ａ

水谷尚雄ｂ

要旨：2014 年 1 月以降，当院で滅菌調整タルクによる胸膜癒着術を行った悪性胸水患者 22 例につき，有効性，安全性，効果因子について検討した．22 例中 10 例（45％）で胸膜癒着術が成功した．14 例（64％）の症例で有害事象を認めたが，重篤なものは認めなかった．PS不良（p＝0.002）および血清 CRP値が 1.0 mg/dL以上（p＝0.020）の群で有意に成功率が低下した．PS および血清 CRP 値は胸膜癒着術不成功の危険因子となり得る．
キーワード：悪性胸水，胸膜癒着術，タルク
Malignant pleural effusion, Pleurodesis, Talc

緒

言に生理食塩水 50 mL を追加で注入した．薬剤注入後は 2時間にわたりドレナージチューブをクランプし，解放後悪性胸水による呼吸困難，咳嗽，胸痛などの症状は時は 10〜20 cm 水柱の陰圧で持続吸引した．薬剤注入後のとして担癌患者の QOLを著しく損ない得る．タルクによ

体位交換は British Thoracic Society（BTS）のガイドラ

る胸膜癒着術は海外では悪性胸水に対する標準治療とさイン 1）に従い，ルーチンとしなかった．治療後の排液がれている1）．一方で，わが国では粒子径を調整された滅200 mL以下になった時点でドレナージチューブを抜去し®

菌調整タルク（ユニタルク ）が 2013 年に保険収載された．治療効果の判定はわが国における過去の報告 3）4）をたばかりであり，日本人を対象とした検討の報告は少数参照し，治療後 1 ヶ月の時点または観察中止時の胸部 X．今回，赤穂中央病院における悪性胸水に対線写真で半胸郭の面積で 10％以上の胸水貯留がなく，かする滅菌調整タルクによる胸膜癒着術症例についてそのつ臨床的に無症状の症例を治療有効と判定，それ以外を有効性，安全性，効果因子について後方視的に検討を治療無効と定義した．Performance status（PS）についである

2）〜4）ては Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）の行った．

対象と方法分類を使用した．胸膜癒着術の直前で PS の評価を行い，PS 0 〜 2 を PS良好，PS 3 〜 4 を PS不良と定義した．治療2014 年 1 月以降当院で胸膜癒着術を施行された悪性胸後の有害事象については Common Terminology Criteria

水症例 25 例のうち，治療時のデータ集積に不備等のあっfor Adverse Events（CTCAE）ver 4.0 に準じて判定した 3 例を除く 22 例を対象とした．胸腔ドレナージは 20 Frた．症例を治療有効群と無効群の 2 群に分けて臨床的因のダブルルーメンチューブを使用し，1 日の排液量が子ごとに検討を行った．統計解析は EZR で行い，2 群間200 mL以下になった時点で胸膜癒着術を施行した．薬液の比較は Mann-Whitneyの U検定および Fisherの正確検の散布は全例スラリー法にて行った．薬剤は滅菌調整タ定を，独立因子の検定についてはロジスティック回帰分

ルク 4 gを用い，生理食塩水 50 mLに混濁させた．薬液の析を用い， ＜0.05 をもって統計学的に有意と判定した．

注入はドレナージチューブの側管から行い，1％キシロカ
イン液 20 mL を胸腔内に投与した後に薬液を注入，さら結果

全 22 例の年齢の中央値は 77.5 歳（45〜86 歳），男性は連絡先：柳沼 裕嗣〒 678‒0241 兵庫県赤穂市惣門町 52‒615 例，女性 7 例であった．原発巣は肺癌が 17 例，卵巣癌が 3 例，乳癌が 1 例，悪性胸膜中皮腫が 1 例であった．PSａについては PS良好が 14 例，PS不良が 8 例であった（Tableｂ1）．また，PS不良症例において胸腔ドレナージおよび胸赤穂中央病院呼吸器科

姫路赤十字病院呼吸器外科（E-mail: yagichan32@gmail.com）（Received 19 Dec 2017/Accepted 23 Feb 2018）

膜癒着術後に PS が改善した症例は認めなかった．
治療効果の検討では全 22 例中 10 例（45％，95％信頼区日呼吸誌

132

Table 1

Table 2

Patientsʼ characteristics

Characteristics

N=22

Age (years) (median, range)
SexMaleFemale
Tumor type
Lung cancer
Ovarian cancer
Breast cancer
Pleural malignant mesothelioma
Performance status
Good (0/1/2)
Poor (3/4)

7（3），201877.5 (45‒86)
157
173
11
7/4/3
6/2

Clinical outcomes of talc pleurodesis（N=22）

Eﬀective cases
95% conﬁdence interval (%)
Adverse event
Over allFeverPain
Hypoxia
Drainage period (days) (median, range)

10 (45%)24‒68
14 (64%)8 (36%)
5 (23%)
2 (9%)
3 (2‒7)

要とせず，また，専門医が不在の医療機関でも容易に施行可能といった利点があると考えている．
タルクによる胸膜癒着術の主な合併症としては治療後の疼痛や発熱が多いが，少数ながら肺炎や ARDS などの間 24〜68％）で治療が有効であった．有害事象は 14 例

重篤な合併症も生じていると報告されている6）．タルク（64％）で認められ，内訳は発熱 8 例（36％），疼痛 5 例の粒子径が合併症と関連しているといわれ，小型の粒子（23％），低酸素血症 2 例（9％）であった．発熱，疼痛は径のタルクを使用した場合に治療関連死が増加するとさいずれも CTCAE ver 4.0 の分類で Grade 1 〜 2 であった．

れている7）．粒子径が調整されたタルクを使用した胸膜

また，低酸素血症の症例はいずれも一過性の Grade 2 の癒着術の検討では ARDS をはじめとした重篤な合併症は低酸素血症であり，急性呼吸窮迫症候群（acute respira-なかったとの報告もある8）．我々の検討でも半数以上のtory distress syndrome：ARDS）のような重篤な呼吸不症例で合併症が認められたが，発熱や疼痛が大半を占め，全は認めなかった．治療後のドレナージ期間は中央値 3

いずれも Grade 2 以下の軽微なものであった．また我々日（2 〜 7 日）であった（Table 2）．の検討では年齢の中央値が 77.5 歳と高齢者が多く，さら治療効果に関する因子の検討では癌種，末梢血中のに PS不良症例も過去の報告と比較して多く含まれていた

neutrophil-lymphocyte ratio，血清中の蛋白質値（TP），が，このような症例でも滅菌調整タルクによる胸膜癒着

アルブミン値（Alb）とコリンエステラーゼ（ChE），胸術を安全に行い得ることが示唆された．

水中の糖（p-Glucose），胸水中の LDH（p-LDH），有害事

タルクによる胸膜癒着術の治療効果の予測因子とし象の有無，ドレナージ期間では有効群と無効群との間にて，胸水中の pH，糖および LDH や血清アルブミン，PS有意差は認めなかった．一方で治療無効群では血清 C 反が挙げられている3）9）10）．胸水中の pH，糖と LDH は胸腔

応 性 蛋 白（CRP） 値 が 高 く（ ＝0.043），PS 不 良（ ＝内の腫瘍量と関連し9）10），一方で PS や血清アルブミン値0.002）および血清 CRP 値 1.0 mg/dL 以上（ ＝0.020）のは宿主の全身状態に関連するとされている3）．今回の検症例で有意に胸膜癒着術の治療無効例が多かった（Ta-討では単変量解析において治療無効例では PS不良症例がble 3）．しかし，いずれの因子も多変量解析では独立し多く，血清 CRP値も有意に上昇していた．また，過去のた効果予測因子としては抽出されなかった．

Glasgow prognostic score（GPS）の報告 11）を参考に1.0 mg/考察

dLを cut oﬀ値にした検討では CRP陽性例で有効率が有意に減少していた．担癌患者では腫瘍組織から産生される

わが国では悪性胸水に対して OK-432 による胸膜癒着

IL-6 が肝で CRP を誘導するとされ，血清アルブミン値と術が広く使用されてきたが，2013 年 12 月滅菌調整タルク負の相関を示すとされる．また低栄養がなくとも血清が保険収載・発売されてからはその使用経験は増加してCRP の上昇があれば癌悪液質の準備段階の状態にあり，いると思われる．OK-432 とタルクとの比較については後CRP 値は血清アルブミン値よりも予後への関連が強いと方視的な検討ではあるが，癒着術の有効率では両者に差報告されている12）．今回の検討では過去に報告のあったはなく，胸痛や発熱といった有害事象はタルクで減少す

PS に加え新たに血清 CRP が胸膜癒着術の効果予測因子ると報告されている ．投与法については Dreslerらがスとなり得る可能性が示唆された．しかし，多変量解析でラリー法によるタルクでの胸膜癒着術の有効率は 71％と独立した因子としては抽出されなかった．今後はさらに報告しており，局所麻酔下胸腔鏡下での散布と差がない症例を集積して検討をする必要があると考えている．

4）と報告している5）．スラリー法でのタルクの投与はベッ

我々の検討では胸膜癒着術の有効率が 45％と過去の報

ドサイドでも簡便に施行できることや，特殊な器具を必告と比較しても低い傾向にあった．有効率が低下した要タルクによる胸膜癒着術

Table 3133

Clinical outcomes according to eﬀectiveness of talc pleurodesis

Characteristics

GroupEﬀective group

Ineﬀective group-valueAge (years)
Sex

Median (range)
MaleFemale
Lung cancer
OthersGood (0‒2)
Poor (3‒4)
Median (range)
Median (range)
Median (range)
Median (range)
Median (range)

71.5 (45‒86)
7382
10
0
3.60 (2.04‒9.11)
6.8 (5.5‒7.6)
3.4 (2.2‒4.2)
165 (143‒211)
0.78 (0.16‒12.39)

79.5 (65‒86)8493484.73 (0.98‒45.5)
6.45 (5.3‒7.8)
3.35 (1.4‒3.6)
147.5 (103‒223)
4.48 (0.51‒13.57)

0.187
1.00

＜ 1.0 mg/dL≧ 1.0 mg/dL
Median (range)
Median (range)

64
121.5 (2‒163)
242.5 (102‒748)55
2.5 (2‒5)111120 (55‒149)
473.5 (159‒2,310)

Tumor type
Performance status
Neutrophil-lymphocyte ratio
TP (g/dL)
Alb (g/dL)
ChE (U/L)CRP (mg/dL)

p-Glucose (mg/dL)
p-LDH (U/L)
Adverse event
Drainage period (days)

YesNoMedian (range)

因の一つに過去の報告 3）〜5） と比較しても PS 不良な症例が多く含まれていたことが考えられている．本検討の症例では胸膜癒着術により治療後の PSの改善を期待して胸膜癒着術を行ったが，結果として PS不良症例で癒着術後に PS が改善した症例は認めなかった．安藤らは PS 不良な症例でも胸膜癒着術後に PSが改善した症例では胸膜癒着術の成功率や予後は良好であったとしながらも，実地臨床で胸膜癒着術により PSが改善するかを予測するのは難しいとしている13）．しかし実地臨床では PS不良症例に対して PS改善を期待して胸膜癒着術の適応を検討することもあり得ると思われる．そのような症例では過去の報告にあった因子に加えて，血清 CRP値も胸膜癒着術の適応を検討する際に参考になると考える．
今回の検討において悪性胸水に対する滅菌調整タルクによる胸膜癒着術は高齢者や PS不良症例に対しても安全に施行し得た．また，過去に報告のあった PSに加え血清CRP値が胸膜癒着術の効果予測因子となり得る可能性があると考える．
本論文の要旨は，第 78 回日本臨床外科学会総会（2016 年 11月，東京）において発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献1）Roberts ME, et al. Management of a malignant

933 (2‒7)

1.00

0.002
0.203
0.390
0.273
0.306
0.043
0.020
0.771
0.203
0.378
0.202

pleural effusion: British Thoracic Society pleuraldisease guideline 2010. Thorax 2010; 65: ii32‒40.

2）Inoue T, et al. Talc pleurodesis for the managementof malignant pleural eﬀusions in Japan. Intern Med
2013; 52: 1173‒6.
3）坂田能彦，他．タルクによる胸膜癒着術を施行した
悪性胸水 26 症例の臨床的検討． 気管支学 2016；
38：6‒11．
4）小林研一，他．癌性胸膜炎に対する滅菌調整タルクと OK-432 による胸膜癒着術の後方視的比較検討．
日呼吸会誌 2016；5：297‒301．
5）Dresler CM, et al. Phase III intergroup study of talc
poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant

pleural eﬀusion. Chest 2005; 127: 909‒15.

6）Gonzalez AV, et al. Lung injury following thoracoscopic talc insuﬄation: Experience of a single NorthAmerican Center. Chest 2010; 137: 1375‒81.
7）Arellano-Orden E, et al. Small particle-size talc is
associated with poor outcome and increased inﬂammation in thoracoscopic pleurodesis. Respiration
2013; 86: 201‒9.
8）Bridevaux PO, et al. Short-term safety of thoracoscopic talc pleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumothorax: A prospective Europeanmulticentre study. Eur Respir J 2011; 38: 770‒3.
9）Heﬀner JH, et al. Pleural ﬂuid pH as a predictor ofpleurodesis failure: Analysis of primary data. Chest
2000; 117: 87‒95.
10）Pantazopoulos I, et al. Pleural ﬂuid glucose: A pre-134

日呼吸誌

7（3），2018lung cancer. Br J Cancer 2003; 89: 1028‒30.

dictor of unsuccessful pleurodesis in a preselected12）三木誓雄，他．消化器外科における栄養管理の現状

cohort of patients with malignant pleural eﬀusion.
JBUON 2014; 19: 1018‒23.と展望．5．各種病態における術前 ･ 術後栄養管理11）Forrest LM, et al. Evaluation of cumulative prog-c）下部消化管疾患．日外会誌 2010；111：368‒72．

nostic scores based on the systemic inﬂammatory

13）安藤克利，他．PS不良患者に対する胸膜癒着術の治
療実態．日呼吸会誌 2011；49：723‒8．

response in patients with inoperable non-small-cell

Abstract

Talc pleurodesis for patients with malignant pleural effusion
Hiroshi Yaginuma a, Shinichi Kawana a, Mao Yoshikawa a and Hisao Mizutani babDepartment of Respiratory Medicine, Ako Central Hospital
Department of Thoracic Surgery, Himeji Red Cross Hospital

In Japan, only a few studies have been conducted on talc pleurodesis. We evaluated the eﬃcacy, safety, andrisk factors for treatment failure of talc pleurodesis in 22 patients who underwent talc pleurodesis at our hospitalfrom January 2014. Of the 22 patients, treatment was eﬀective in 10 patients (45%). Fourteen (64%) developed adverse events, but serious adverse events were not observed. Eﬃcacy was signiﬁcantly lower in the group withpoor performance status (PS) and serum C-reactive protein (CRP) levels of ≥ 1.0 mg/dL ( =0.002 and =0.020, respectively). PS and serum CRP are indicated as risk factors for talc pleurodesis failure.