［医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス，PMDRS, 53（4），322〜338（2022）
］

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投 稿

総説

日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用〜Value Dossier のモックアップ〜
鎌江 伊三夫＊1，古山 直樹＊2, #，Jovelle L. FERNANDEZ ＊2（受付：令和 3 年 12 月 28 日，受理：令和 4 年 5 月 27 日）

Creation and Utilization of the Pharmaceutical Value Information Document in Japan〜Mock‑up of Value Dossier〜
Isao KAMAE ＊1, Naoki FURUYAMA ＊2, # and Jovelle L. FERNANDEZ ＊2

Summary
Cost-effectiveness is an important indicator of the value of medicines, and is helpful when considering the acceptabilityof reimbursement decisions, or to set or adjust the prices of medicines in various countries. However, a multifaceted
approach is needed to assess the value of medicines, and suitable criteria have so far been discussed mainly byinternational academic societies, taking into account the policies of individual countries. Here, we propose and explain thecontents, composition, and preparation of the Pharmaceutical Value Information Document (abbreviated as value dossier),
which has not yet been fully recognized in Japan. We take the case of a proton pump inhibitor as an example. The value
dossier is expected to be a useful tool to clarify the value of medicines in actual clinical practice based on real-world
evidence.
Key words
Value dossier, Value-based medicine, Evidence-based medicine, Formulary, Health technology assessment, Costeffectiveness

医療・医薬品を取り巻くこのような環境変化の中

1. はじめにで，1990 年 代 末 に 科 学 的 根 拠 に 基 づ く 医 療

科学技術の進展に伴い，疾患に関する基礎的な知

1）（evidence‒based medicine：EBM）
が臨床におけ見，疾患の早期で確実な診断を可能にする技術，治る意思決定の世界標準となり，「経験に基づく医療」

療のための新しい手法，最新技術を駆使した治療薬

からのパラダイムシフトが起こった．EBM は，患など，医療の進歩は急速に高度化して選択肢が増え者や医師による意思決定に援用されるエビデンスのるとともに，医療関連費は高額化している．

合成と意思決定のプロセスであり2），医師の専門的＊ 1 東京大学公共政策大学院 医療政策・技術評価 東京都文京区本郷 7‑3‑1（〒 113‑0033）
Health Policy and Technology Assessment（HPTA）Project, Graduate School of Public Policy, The University of Tokyo, 7‑3‑1 Hongo,
Bunkyo‑ku, Tokyo 113‑0033, Japan＊ 2 武田薬品工業株式会社ジャパンメディカルオフィス 東京都中央区日本橋本町 2‑1‑1（〒 103‑8668）
Japan Medical Office, Takeda Pharmaceutical Company Limited, 2‑1‑1 Nihonbashi‑Honcho, Chuo‑ku, Tokyo 103‑8668, Japan# 責任著者 Corresponding author322

医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス

Vol. 53 No. 4（2022）

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［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］

知見を踏まえつつ3），患者にとっての価値を目指

償還可否判断の閾値の目安とされている10）．しかす．そこでは，個別の患者が重要と感じる「価値」

し，これを超える値であっても償還の対象とされる．患者個別の場合もある11）．これは，費用対効果評価のレビュー

ニーズに対応した意思決定は ,「現在の状況を理解後に実施される総合的評価（アプレイザル）におい

し，最良の方法を決めるために，医療者と患者本人て，ICER だけでなく広範な価値を包括する総合的が協働すること」（shared decision making：SDM）

な判断がなされるためである．日本においては，を踏まえた意思決定に着目 する

1, 2）

4）

として重視される ．SDM のない EBM はエビデン

ICER の値と価格調整幅を一対一に対応させる方法

スによる圧政（evidence tyranny）に転ずると指摘が採用されたため，アプレイザルの役割も極めて限5）されており ，日本の医療においても，パターナリ

られるが，一応，品目に応じて（希少疾病やがん等）

ズム（医者にお任せの医療）は過去のものとなりつ

社会的，倫理的配慮がなされる9）.

つあり，個々の患者が自ら選択できる治療方針（治薬剤の費用対効果を評価する際は ICER が重要な療目的や，治療過程において重要と考える効用な指標となるが，ICER では把握できない価値も存在6）ど）が示されることが基本となってきている .

するため，ICER 以外の多様な価値に対しても目を医療利用者と提供者の意思決定を支援する文書で向けることが必要であると提案されている 12）．このある診療ガイドラインの作成にあたっては，EBM

多様な価値については，国際医薬経済・アウトカムの考え方が導入され，医療技術の品質，患者にとっ研 究 学 会（ISPOR， 正 式 に は The Professionalての安全性，及び臨床的な有効性が重要視されてきSociety for Health Economics and Outcomes

た．21 世紀に入ると，新たな観点としての医療技Research）によって，12 個の価値要素が同定・提示術の費用対効果や，更に広範な価値の重要性が欧米されている 12, 13）．

で唱えられるようになった 2）．価値に基づく医療価値を考える際には，治療目的の多様性に対する（value‒based medicine：VBM）への考え方の変化

理 解 が 不 可 欠 で あ る14）． 経 済 協 力 開 発 機 構である 7）．米国医師会は，実臨床の現場にて薬剤が（Organization for Economic Co‑operation and患者に適用された場合の効果（effectiveness）を価

Development：OECD）による国際評価において，

値と位置づけた 8）．

日本は，乳児死亡率，平均寿命，がん死亡，精神疾

臨床上の価値は，承認申請に必要な治験で証明さ患による自殺等，ほとんどの項目で最高レベルであれる効能にとどまらず，実臨床上のアウトカムが問る一方，「自分が健康でない」と感じている点では，

2）

われるようになり ，治療により得られる延命年数や日本だけが著しく低いレベルであるとの報告があ

患者の質調整生存年（quality‒adjusted life years：る15）．医薬品の価値を評価する上で，多様性のある

QALYs）などが代表的な指標として確立された．

患者の望む価値を理解し，明確にすることが不可欠

医療技術の経済的な価値の評価（医療経済評価）は，であり，VBM の概念のもとでは，エビデンスの高

医 療 技 術 評 価（Health Technology Assessment：

いデータ，患者にとっての価値，費やされる資源なHTA）の中でも主要な位置を占め，医薬品の保険償

ど，いずれもが薬剤に関わる価値とみなされる 16）.

還や価格設定などにその解析結果が活用されている．

欧州での HTA においては，通常，患者の QOL や倫

日本では，2019 年 4 月より，厚生労働省中央社会保理的因子，経済的因子を含め，広範な因子を薬剤関

険医療協議会（中医協）による費用対効果評価が制度

連の価値とみなし，解釈・評価がなされている 17）．

化され，世界初の増分費用効果比（incremental cost‑

日本においても，今後，多様な価値に関する更なるeffectiveness ratio：ICER）に基づく価格決定（調議論が進むことが想定される．

整）制度として運用されている9）．

そこで本稿では，日本ではまだ，その重要性が十

費用対効果を評価する際，一般的には算出された分に認識されていない医薬品の価値を医学的だけでICER が意思決定の基準（閾値）として用いられる．

なく，社会経済的側面も含めて記述する価値情報文

例えば，英国の国立医療技術評価機構（National

書（Value Dossier：VD）について提案・解説し，プInstitute for Health and Care Excellence：NICE）

ロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor：PPI）

で は ICER の １QALY あ た り 2 万〜3 万 ポ ン ド が，であるボノプラザンのデータを基に，医薬品 A に

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［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］

ついての記載事例を紹介する．今後，リアルワール

しては民間会社である HMO（Health Management

ドエビデンス（real world evidence：RWE）の観点

Organizations）に対して提出される．英国では，から，VD は医薬品の価値情報を記述する文書とし

NICE 指定のフォーマットに従って，製薬企業側かてだけでなく，実臨床における医薬品の価値を明確

ら VD の情報を NICE に提出し，HTA 審査に利用さにする有用なツールになりうると考えられる．そのれる .
一方，日本では，医薬品の承認申請に必要な治験ため，その利用法の意義に関しても論考した．

データなどの指定されたデータセットが，「添付文

2. Value Dossier 作成提案の背景と意義
2.1

書」あるいは「インタビューフォーム」として作成される．また，市販後に実臨床で得られたアウトカ
ムを包含した情報として「再審査報告書」も作られValue Dossier とは何か

診療ガイドラインは，一般に，信頼度の高い複数

るが，それらには，通常，医療経済的なエビデンスのエビデンスを比較考量して総合的に評価し，最適をはじめ多面的な価値情報が網羅的には含まれていと考えられる推奨を提示する文書として作成されない．更に，「医療用医薬品製品情報概要」が製薬企る．しかし，医薬品ごとのエビデンスの記載は必ず業により作成されているが 20），プロモーション資材

しも網羅的ではない．そこで欧米主要国においてとしての位置付けにあり，学術的な見地からの疾患

は，各医薬品のエビデンスを網羅的に収集し，エビの疫学情報や医療経済学的な内容，RWE は網羅的

デンスに基づき当該医薬品の疾患治療における位置に含まれていないことがほとんどである．

付けを記載した公的な文書が製薬企業により作成さOECD は，日本では，医療機関でアウトカムがれている．それらの文書を世界保健機関（World

十分収集されておらず，アウトカムベースのエビデ

18）

Health Organization：WHO）は Product Dossier ，ンスが少ないことを指摘している15）．したがって，

米国では Global / Core Value Dossier と総称される

アウトカムの収集や分析を促進するためにも，エビことが多い．米国においては，マネージドケア薬学

デンスに基づいて日本における医薬品の価値を記述

会（Academy of Managed Care Pharmacy：AMCP）

する VD の普及が求められる．先に述べた英国の事が，該当の文書を「Dossier」と表記し，以下のよう

例のように，将来的には日本においても，指定医薬に定義している .

品の費用対効果分析に関する資料（後述）作成のた「Dossier」とは，「製造業者が作成する，臨床的・めに，VD の作成が製薬企業に求められるようにな

経済的エビデンスも含む医薬品情報の包括的な報告ることも考えられる .

書 で あ る． 医 療 選 択 の 意 思 決 定 者（Health caredecision‑makers：HCDMs）に伝えるためのもので

2.2

Value Dossier の活用あり，薬剤リスト（フォーミュラリー）への収載や医薬品の価値には，実臨床におけるアウトカムが保険償還の可否等に関する意思決定の際の参考」と反映されることが重要である．例えば，高齢化に伴19）される ．本稿では，価値の記述文書という点が明い複数の病態を有する患者が多数を占める現状にお確になるように，単に Dossier ではなく VD（価値情いては，多様な患者背景を反映した日常診療の結果

報文書）という用語を採用した．

としてのデータが不可欠である．そのため VD で

それは基本的には，医師，患者，医療制度など，は，実臨床におけるアウトカムに基づく医薬品の多複数の側面から医薬品の価値に関するエビデンスを様な価値及び位置付けを明確にし，患者個人が重視

体系的に記述した文書であり，医薬品の臨床的，社する価値を実現するための意思決定の根拠となるエ

会的，経済的価値を示すエビデンスに加えて，疾病ビデンスを記載する .

に関する情報が盛り込まれている．この文書（情報）

日本における VD の活用としては，主に以下の三は，医薬品の価格設定や保険償還の決定に関する議点が想定される．

論において，HCDMs に対して製品の価値を説明す①

るために提出・利用される．

リーについて，厳密な定義はなく，一般的には

例えば米国では，製薬企業側から，保険償還に関324

医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス

フォーミュラリー（日本では，フォーミュラ
「医療機関等において医学的妥当性や経済性等

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［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］を踏まえて作成された医薬品の使用方針」とさ
21）

②
③

ること，また，意思決定に積極的な役割を果たせる

れている） への採否：医薬品の価値を評価すようになること，更に，より正確なリスク認知に基る際の資料としてづいて各自の価値観にあった選択ができること，総患者と医師の情報共有：治療薬を SDM によりじて健康アウトカムや満足度への悪影響は見られな選択する際の資料としてかったことが示唆されている24）.

エビデンスの更なる理解：医療上のニーズや臨

また，VD は，患者にとって最善となる医療を模

床実地とエビデンスのギャップの把握，明らか索する過程で，患者のニーズと既存のエビデンスのにすべきエビデンスの可視化など間に存在するギャップを顕在化することにも寄与す

日本においてもフォーミュラリーが導入されつつる．ギャップが明らかになれば，それを埋めるためある．その際には，包括的にエビデンスに基づいてにはどのようなエビデンスが必要であるかが同定で医薬品の価値を記述した VD は，意思決定の支援資

きる． このようなギャップを埋める役割を通して，料になると想定される．

VD は更に価値ある医薬品の開発に貢献できること

なお，日本の医療制度では，医薬品として承認さになろう．

れると原則として薬価収載され，同時に保険償還さ

エビデンスは広く認知されることも重要である．

れることから，保険償還の可否に VD が活用される

実際，エビデンスの低認知度により，アメリカではことは想定されない．それに対し，例えば米国で救急医が推奨治療を正しく選択できないとの結果がは，承認審査は政府機関である FDA が，また保険報告されている15）．信頼性の高い最新のエビデンス

償還は民間会社である HMO が行うというように，を網羅的に記載した VD は，医療者のエビデンスへ

明確に役割分担がなされている．その際，先に述べのアクセスの向上に貢献する点にも期待がもたれた通り，VD は HMO による保険償還の決定のためる．

の参考資料として活用される．したがって，日本における VD の活用は，米国とは異なってくる可能性
がある .

2.3

Value Dossier の背景となる情報

VD には，疾患に関する疫学，現在の疾患治療とVD は，患者と医師が情報を共有しながら治療薬解決されていないニーズ，医薬品に関する臨床的，を選択する際においても利用できる．価値に基づく

社会的，経済的価値に関する情報，医薬品の治療に

医療実践を提唱する英国 Warwick 大学のグループ

おける位置づけ，ステークホルダーに対する影響等

は，次のような価値に基づく意思決定の二つの原則が含まれる．日本では，VD 作成に関するガイダン

14）を提示している ：1）患者にとって最善となる意思

ス等はこれまで存在していない．そのため，VD の決定を行う上での根拠は，医学的なものだけでな

内容・構成を提起するに当たっては，AMCP フォー

く，患者自身の選好も含めた，様々な患者の状況にマットを原型として用いた．AMCP フォーマット

基づくべきであること．2）患者ケアを行うチーム

では，米国における医薬品の価値を記述する文書での多職種メンバーが多様な価値を提示し合い，独善

ある「Dossier」の項目と内容が具体的に説明され，的な価値に支配されないこと，である．VD が，そ定期的に更新されている．また，日本における医薬のような多様な価値に応えるための情報を提供する

品の費用対効果に関する分析において記述すべき情資料として役立ち，意思決定に寄与することが期待報を理解するために，中医協における費用対効果評

される．

価の分析ガイドライン26）も参考にした．

VD の内容の専門性や用語の難解さを考えると，

AMCP フォーマットに従い作成される「Dossier」

そのものが患者に提示されることは現実的でないには，医薬品あるいは開発中の医薬品候補化合物をが，VD を活用して，患者の意思決定ガイドの作成

対象に，①未承認化合物の Dossier，② 承認製品の22, 23）に援用することが考えられる．意思決定ガイド

Dossier，③適応外使用の Dossier の 3 種類がある．

の使用の効果を検討したレビューでは，意思決定ガ

承認製品の Dossier は，フォーミュラリーへの収載

イドを使用した人は，通常のケアの場合よりも多くや保険償還の可否の決定などに際して活用される．

の知識や情報を得ており，自分の価値観が明確にな

未承認化合物の Dossier 及び適応外使用の Dossier

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325［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］

は，開発中の製品に関連する情報収集に活用され，②

主な臨床試験の概要とその結果

有効性及び安全性に関する判断には用いられない③

諸外国の医療技術評価機関における評価概要

が，経済学的及び科学的なエビデンスとして，将来中医協のガイドラインでは，海外における評価概の保険償還の予算建ての参考等にされる．承認製品

要が提出資料とされているため，本項で提案するの Dossier は，承認された用法及び用量に基づくエVD には海外における費用対効果などに関するメタビデンスだけではなく，エビデンスに基づく適応外

アナリシス論文などの結果も含めて記載することと情報も記載することが明記されている．承認製品のした．また，医薬品の治療上のリスク等に関してDossier には，疾患に関する情報（疾患の特徴，疫は，海外データが参考になることが報告されてお学，負荷，解決されていないニーズなど），医薬品

り29），VD にはそれらをエビデンスとして記載するの価値（実臨床におけるエビデンス，患者満足度，ものとした．

経済評価）等が記載される19）．
欧州主要 8 か国においては，製薬企業に対して，
HTA のために臨床試験成績，国内統計データ，診3. Value Dossier の構成及び作成手順

療ガイドライン関連事項，レジストリ研究データ，

VD は，AMCP フォーマットをベースとし，C2H

各種サーベイ結果，専門家の意見，その他のエビデに提出する資料の内容も加味した上で，Fig. 1 に示

27）

ンス等の提出が求められる ．それらのエビデンス

されるように，三つの大項目と，各四つの小項目かを基に，各指標の重み付け等（各国の医療制度等にら構成することを提案し，各項目の記載概要を以下依存することから異なる）を踏まえて，①疾患によに説明する .

る患者負担，②疾患治療に与える影響・安全性，③
イノベーション（革新性）レベル，④社会経済的影
響，⑤有効性の面から評価が行われる

27）

．

3.1

項目の記載内容

大項目 1 の「疾患の疫学と治療」では，疾患の説

日本において製薬企業は，指定医薬品の費用対効

明・疫学の概略を記載するとともに，疾患がどのよ

果分析に関する資料を国立保健医療科学院 保健医

うな負担を患者に強いているかを説明し，診療ガイ

療経済評価研究センター（CORE2HEALTH，又はドラインで推奨されている治療（治療薬）を記載す

C2H）に提出し，分析前協議 28）を行うと規定される．

る．また，推奨されている治療（治療薬）により解

そのため，「中央社会保険医療協議会における費用決されていないニーズがどこにあるかも記載する．

26）

対効果評価の分析ガイドライン第 3 版」 が制定さこれらの内容は，VD の記載対象となる新しい医薬れている．分析前協議に際して，製造販売業者は主品が，既存の治療（治療薬）のどのような解決され28）に以下の資料を提出する ．

ていないニーズに応えようとしているかを把握する①

対象疾患や対象品目の概要（疾患の概要や疫学ために必要となる．小項目 1.1 の「疾患の疫学と特的情報，標準治療，対象品目の効能効果，用法

徴」では，当該の医薬品の適応疾患に関する疫学と用量，作用メカニズムなど）疾患の特徴を記載する．小項目 1.2 の「疾患によるႈ೩峘Ⴕ৾峒੘௜ଲષ崿嵕崽崉崌嵓峒ಏ෫৓ਜ਼઼હ岻ଲષ໪ਏ
਌ਏ峔ಏ෫૥ୡਛౚ• થ஍ਙ• ਍৸ਙ఺峝થ૩হ଴஍ટૻຎଢ଼஢
• ઉமૻຎଢ଼஢
• ௺ଁ৓ધ൴嵔崻嵍嵤峒崵崫崰嵗嵤崗嵉崧崊崲嵒崟崡ಏ෫৓ਜ਼઼હ岻ႈ೩峘Ⴕ৾峒્ඉႈ೩峕峲峵଀૿ਠ૔峘ఏ૆੘௜ੰৠ岿島峐岮峔岮崳嵤崢

Fig. 1326

医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス崡崮嵤崗嵃嵓崨嵤峢峘୶஭৫৅ੑ઺峕岴岻峵௏೨ঢ়৴42/ ೩঻৽ୡ੐ఏ
ಉ峘೾৒ু১
೩঻峢ଖ岲峵୶஭‫؟‬ಏ෫૥ୡ岵峳੭峳島峉೩঻峕峒峍峐੎ਏ峔੥ટ• ೩঻ਾઔ崊崎崰崓嵈• ೩঻৽ୡ੐ఏ• 峇峘౎‫ஂق‬૧঻峘ଳਡ峔峓‫ك‬ଃ৆୶஭ীෲ
ા৷ৌ஍ટ峕ঢ়峃峵ীෲ

Value Dossier の構成

Vol. 53 No. 4（2022）

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［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］負担」では，疾患による患者負担に関する内容を，ホルダーの視点を反映したものとする．また，影響経済的な負担も含めて記載する．小項目 1.3 の「現在の及ぶ局面は，多様な価値を踏まえて考慮し，患者の標準治療」では，診療ガイドラインに記載されての健康や日常生活の改善，疾患ケアの役割の変更，

いる，適応疾患に対して推奨されている標準治療を治療の提供方法の改善による医療資源の有効活用，記載する．小項目 1.4 の「解決されていないニーズ」

更に財政への影響など多岐にわたる．小項目 3.1 のでは，適応疾患の解決されていないニーズを記載「開発計画における健康関連 QOL（Health‑related

し，当該の医薬品がどのようなニーズを解決しよう

QOL：HRQOL），患者経験指標（Patient‑Reportedとしているのかを記載する．

Experience Measure：PREM）等の測定手法」では，

大項目 2 の「製品プロファイルと臨床的位置付け」

医薬品開発計画の策定に際しての指針となる等，医は，治験等から得られた有効性及び安全性の効能に

薬品開発の早い段階で創出すべき，主に患者に対す加えて，実臨床での有効性又は安全性のアウトカム

る影響の大きいエビデンスを特定する．例えば，第を含む．これは VD での内容の中核となる．最新のⅢ相試験で患者報告アウトカム（Patient‑Reported

エビデンスに基づき，現在の治療選択肢における解Outcome：PRO）に関するデータを取得するための決されていないニーズの解決に対し，対象となる製測定手法の概要を説明する．小項目 3.2 の「患者へ与品がどのように貢献するかについて記載する．小項

える影響：臨床試験から得られた患者にとって重要

目 2.1 の「製品概要」では，医薬品の承認された効な結果」では，小項目 3.1 で説明した手法等を用い能・効果，用法及び用量を記載し，医薬品の作用機て，患者 QOL に対する新しい治療の影響が主要な序及び関連する基本情報も記載する．小項目 2.2 の記載事項となる．PRO を記述する際には，測定に「主要な臨床試験成績」では，主な臨床試験の結果及用いた手段，適応疾患との関連性と妥当性，規制当び，有効性及び安全性に関するエビデンスを，必要局や意思決定者にどの程度受け入れられるかを説明に応じてサブグループ解析を含めて記載する．有効

する．海外で実施されている場合は，得られた結果

性データの記載の際には，日本製薬工業協会のコーの妥当性，及びその海外の結果が日本人集団にどの

ド・オブ・プラクティスに従い，安全性データも同ように外挿されるかに関して記載する．小項目 3.3

様に記載する30）．そこでは，有利なエビデンスだけの「財政影響分析」では，医療技術の導入が及ぼすではなく不利なエビデンスも含め，偏りのない全て

財政上の影響を記載する．財政的影響は，医療技術のエビデンスを網羅することが必須となる．当該医の導入によって増加する公的医療費（増分医療費）

薬品が，小項目 1.4 で示した解決されていないニーを，公的医療費支払者の立場で分析することが基本

ズにどのように貢献できるかについても記載する．

である31）．各国において財政影響分析に関するガイ

小項目 2.3 の「効果比較研究」では，医薬品の有効ドラインが制定されており，財政影響分析に関する性・安全性等に関する比較試験の結果に関して，直論文も多数報告されている32）．小項目 3.4 の「費用対接比較試験，メタアナリシス及び間接的な治療比較効果に関する分析」では，医療経済評価の主要な分などのデータを記載する．小項目 2.4 の「臨床的位置

析法である，①効果を同等とおいて費用のみを検討

付け」では，解決されていないニーズ及び，医薬品

する「費用最小化分析」，② QALY 以外の種々の効の有効性及び安全性等に関するアウトカムデータに果指標を用いる「費用効果分析」，③ QALY を用い基づき，医薬品の疾患治療における臨床的な位置付る「費用効用分析」，④効果を金銭化して評価する

けを記載する．

「費用便益分析」33）の結果を記載する．

大項目 3 の「ステークホルダーへの影響」では，
QOL や費用対効果などに関するアウトカムデータ

3.2

作成手順

に基づき，医薬品の疾患治療における多様な価値を上記のエビデンスは，以下の手順に従い網羅的に明確にすることで，患者のニーズにどのように応収集し，エビデンスレベル（GRADE にて記載され

え，財政等にどのような影響を与えるかを記載すた研究デザイン）34）に応じて選択した上で，VD のる．新しい治療法の効果は，患者とその介護者，医内容に反映していく．企業の場合，企業内で規定さ師，医療機関，保険医療当局など，広範なステークれる審査体制に基づき，内容の正確性，中立性等をPharmaceutical and Medical Device Regulatory ScienceVol. 53 No. 4（2022）

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［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］

レビューし，審査部門における承認を受けて VD と検索結果は，研究デザインに基づいてエビデンス

して完成させる．

レベルの高い順に，本文に詳細情報を記載する．日①

本と海外両方の報告があり，エビデンスレベルが同②③

エビデンス検索データベース：EMBASE 及び MEDLINE

一の場合は，日本の試験を優先する．エビデンスレ（PubMed を 含 む ），JMEDPlus（JDream

ベルが低い情報は，構造化抄録 35）を参考に作成したⅢ）

エビデンステーブル 34）に掲載し，症例報告は除くほ

検索条件：企業内にてあらかじめ固定したうが良い．その理由として，推奨の根拠にエビデン

検索式を利用スレベルの低い症例集積研究やエディトリアルが最検索期間：当該医薬品の開発状況に応じて高レベルのエビデンスとして引用され誤解を招きや設定すい場合があることや 36），信頼できるエビデンスに論文の除外基準：

基づいていない推奨は，医師の行動変容に影響を及㾎

論文（論文要旨）が入手不可

ぼさない原因となることが示唆される25），などが挙㾎

非臨床データげられる．不採用論文のリストも作成することが望㾎Letter，Review，Opinion

ましい37）との意見もあるが，症例報告を記載しない㾎

タイトル等に製品名の記載があるが，との基準を設定すれば作成の必要はなくなる．

試験に使用が確認できない報告

なお，VD の作成に当たっては，医薬品の製造販

研究デザインに基づいたエビデンスレベルの判売業者により作成される「医療用医薬品製品情報概定要」等に関する作成要領 20）を参考にして，遵守すべ

最も高いエビデンスレベルを有する論文の選択き基準を判断するべきであろう．また，医薬品情報

症例報告は記載しない（症例数の少ない稀の提供は，「医療用医薬品の販売情報提供活動に関少疾患等に関しては別途検討が必要）

するガイドライン」38）に従って行うものとする．

エビデンスレベルが低い情報はエビデンス
テーブルのみに記載④

4. 医薬品 A の事例

VD の作成及びレビュー
VD 作成部門：臨床のアウトカムデータに本項では，Fig, 1 で示した構成に従い，医薬品 A

関わる部門．企業の場合，例えばメディカ（事例薬）を例に，別表に具体的な記載内容を示すと

ルアフェアーズ部門（MA）

ともに，各項目の記載例に関して説明した．なお，審査体制：

各項目に引用した VD の記載事例は，実際に作成さ㾎

作成部門に所属の担当疾患領域の医師れた全文ではなく，主に冒頭箇所の抜粋であり，参による審査（＊）及び部門長による承考文献番号は，本稿の参考文献番号とは一致してい

認

ない．

㾎

企業の場合，その公式審査機関による審査（＊）及び承認

原則，VD での医薬品の呼称は，医薬品の商品名
ではなく一般名で記載される．しかし，本論ではあ（＊）審査員くまでも，提案する VD のイメージが伝わりやすく㾎MA 所属の担当疾患領域の医師：メなることを目的として事例を示すために，別表ではディカルサイエンスとしての妥当性確

事例薬を一般名ではなく医薬品 A と記載した．同認様に，その他の対照薬等は医薬品 B，医薬品 C など

エシックス＆コンプライアンス担当とし，異なるアルファベットを用いて記載した．な

者：業界ガイドライン・コンプライア

お，別表に示す実例の元となった VD は，3.2 作成

ンスの遵守確認

手順に記載した内容に沿って，既に企業内で審査済㾎

開発担当者：添付文書との整合性確認のものである .

㾎

法務担当者：全般的なロジック・法規

㾎

の遵守確認

328

医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス

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［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］

4.1

疾患の疫学と治療

4.1.1

疾患の疫学と特徴

pH に対する作用（健常人における胃内 pH モニタリ
ング試験）
，薬物代謝酵素（）の遺伝子多本項目では，事例薬の適用となり，解決されてい型と薬物動態の関係，食事による影響，薬物相互作

ないニーズのある胃食道逆流症（Gastro Esophageal

用などを記載した．別表の小項目 2.1 に記載内容のReflux Disease：GERD）等に関する疫学と疾患の特一部を示した．

徴を記載 し， 別表の小項目 1.1 に記載内容の一部を4.2.2

事例薬が，解決されていないニーズにどのように示した．
VD 本文には，GERD に関する詳細を含め，消化性潰瘍，

主要な臨床試験成績

感染症，薬剤性潰瘍である Non‑Steroidal Anti‑Inflammatory Drugs（NSAIDs）潰瘍と Low Dose Aspirin（LDA）潰瘍に関して記載し貢献できるかを示す有効性に関するエビデンスを記載した．別表の小項目 2.2（有効性）に記載内容の一部を示した．
臨床試験でみられた安全性及び有害事象に関するた．

情報や，上市後に明らかになった安全性の問題な

4.1.2 疾患による負担

ど，安全性に関するエビデンスも同様に記載した．

GERD による患者負担に関する内容を記載し，別別表の小項目 2.2（安全性及び有害事象）に記載内容の一部を示した．

表の小項目 1.2 に記載内容の一部を示した．
GERD に伴う胸やけ症状は日常生活に様々な影響

エビデンスレベルの高い情報は本文中に記載し，を及ぼし，QOL に著しい低下をまねき，労働生産

それ以外の情報は，除外基準に該当しない結果の概性にも影響を与えることが示されていることから，

要をエビデンステーブルに記載した．

症状の改善が治療の目的となることが多い．また，

4.2.3

重症びらん性 GERD に伴う合併症は，患者の負担

効果比較研究事例薬の有効性・安全性等に関する比較試験の結となることを記載した．

果に関して，直接比較試験，メタアナリシス及び間4.1.3

接的な治療比較などのデータの概要を VD に記載し現在の標準治療日本消化器病学会の「胃食道逆流症（GERD）診

た．事例薬の結果に関して， 別表の小項目 2.3 に記

療ガイドライン」の内容に従い標準治療の概要を記

載内容の一部を示した．

載する．オリジナルの VD では，本邦において上市

4.2.4

臨床的位置付けされている PPI の薬剤情報の概略が，各製品の添付解決されていないニーズ及び，医薬品の有効性及文書及びインタビューフォームをもとに記載されてび安全性等に関するアウトカムデータに基づき，事いる．現在，最新の「胃食道逆流症（GERD）診療

例薬の疾患治療における位置付けを記載した．

39）

ガイドライン 2021（改訂第 3 版）
」 の内容に従い改訂中のため，別表では記載を省略した .

4.3

4.1.4

4.3.1

解決されていないニーズ

上記ガイドラインでは，GERD に関する解決されステークホルダーへの影響
開発計画における健康関連 QOL，患者経験指標等の測定手法ていないニーズに言及されており，事例薬に関連す

医療の領域で用いる HRQOL は，「身体機能」「メるニーズ（事例薬の VD 作成開始時点における）に

ンタルヘルス」「社会生活・役割機能」の基本要素で関する内容を記載した．別表の小項目 1.4 に記載内構成される．この HRQOL に関するエビデンスを取容の一部を示した．

得するための手法を記載する40）．別表の小項目 3.1に事例薬に関する記載内容の一部を示した．

4.2
4.2.1

製品プロファイルと臨床的位置付け

オリジナルの VD 本文中には，下記のような，具体的な測定手法に関しての説明があるが，別表内で

製品概要

事例薬の承認された効能・効果，用法及び用量，は省略した．

並びに，事例薬の作用機序及び関連する基本情報を

すなわち，PREMは，受療中に遭遇した具体的事象記載した．作用機序及び関連する基本情報として，を尋ねることにより，質向上のための課題の発見，他

事例薬に関しては，酵素阻害活性（との比較，経時的な質の変化の把握を可能にする41）．

），胃内Pharmaceutical and Medical Device Regulatory ScienceVol. 53 No. 4（2022）

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329

［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］

測 定 ツ ー ル に は，GP Patient Survey（GPPS）42），

現時点では VD の利用は，医療関係者からの問い

Consumer Assessment of Healthcare Providers and合わせを受けた際の対応など，受動的なケースに限43）

Systems（CAHPS） ，Japanese version of Primary41）

定されると想定される．しかし，更に一層の有効活

Care Assessment Tool（JPCAT） などがある．

用を進めるためには，今後，診療ガイドラインの場

4.3.2

合を参考にして以下のような３点に関する議論が望患者へ与える影響：臨床試験から得られた

まれる．

患者にとって重要な結果
臨床現場での経験から得られる実臨床データとし

第 1 は，いかにバイアスを排除するかである．診て，症状尺度，患者の治療満足度などの PRO や，

療ガイドラインでは，エビデンスのバイアス等を慎

新しい治療に対する患者の服薬コンプライアンス，

重に見極め，真のエビデンスとして採用されるべき又はアドヒアランス等のデータが記載される．事例

かを検討し，推奨を記載する．同様に VD でも，研薬について，別表の小項目 3.2 に記載内容の一部を究デザインに基づいてエビデンスレベルの高い情報示した．

に基づく治療薬の位置付けを記載する際に，バイア

4.3.3

スに関する検討を十分行う必要がある．特定の状況

財政影響分析

事例薬に関しては，医療技術の導入が及ぼす財政上の影響を検討した報告が見いだされなかったたに偏ったエビデンスにならないか科学的な吟味が求められる．
第 2 は，作成プロセスをどのように評価するかでめ，未記載とした．
一般に，財政影響分析に関する論文は多数報告さある．作成プロセスに関しては，例えば，診療ガイれる一方で，論文結果には課題が多いことも，シス

ドラインでは，適正な方法により作成されているか

32）

テマティック・レビューにより報告されている ．

を，客観性・透明性等の観点から第三者が検証するそれによると，データ・情報源の信頼性への疑義，ことを可能にするフレームが提案されている37）．代

製薬企業の研究支援による利益相反，感度分析やバ表的なものとして AGREE（Appraisal of Guidelines

リデーションの未実施など解析手法上の不備などがfor Research and Evaluation，現在は AGREE II）44）

指摘されている．VD への財政影響分析のエビデン

調査票があり，一定の評価項目（チェックリスト）45）

ス記載に際しては，これらの観点からのエビデンスに よ り 評 価・ ス コ ア リ ン グ を 行 い 評 価 す る．

レベルの検証が重要である .

AGREE Ⅱは，診療ガイドラインの作成過程を六つ

4.3.4のドメインに分け，23 の項目を 1‑7 の 7 段階によっ

費用対効果に関する分析

事例薬を用いた GERD 治療に関する医療経済評て 充 足 率 で 評 価 し， ド メ イ ン ご と の 充 足 率 を価として実施された費用効用分析や費用効果分析の0‑100% で算出する．この診療ガイドラインに見ら

概要と結果を別表の小項目 3.4 に記載した（一部を省れるような類似の評価方式の開発が，VD の作成プ略）．

ロセスを検証するために必要となるものと考えられる．
第 3 に，VD の導入で得られる効果をどのように

5. 考察評価するかである．評価によるフィードバックがで

VD は，RWE も反映しながら医薬品の価値付け

きれば，VD の改善に役立てることができる．診療を明確にすることを目指す文書として，本邦初の取ガイドラインでは，その導入が医療の質に及ぼす変り組みとなる．治療における医薬品の選択という意

化を，臨床指標の設定によりモニタリングすること

思決定に役立てることができるという点で，患者医によって導入効果を検証しようとする試みがある．

師間のコミュニケーションのための情報源やフォー

例えば，治療結果（予後），在院日数，医療費等の臨ミュラリー等での活用が想定される．そのために床指標の改善を分析した研究が報告されている46）．

は，記載されるエビデンスは，質が高く，透明性がまた，「患者アウトカムの改善」の視点で評価した報あり，網羅的かつ科学的な観点からバランスがとれ

告では，59 論文中 55 論文で臨床行為の改善が認めていることが望まれる．また，最新の情報に適宜更られ，また，患者アウトカムへの影響を検討した新される必要がある．

11 論文中では，9 論文でアウトカムの改善が報告

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［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］されている47）．

なおす重要性がますます大きくなっている．本稿でVD でもその導入効果を評価しようとすれば，診は，医薬品の「価値」を VBM の考えに基づいて記療ガイドラインの例でみられるように，測定すべき載する文書としての VD について提案・解説した．

指標をあらかじめ設定する必要がある．どのようなわが国での VD に対する認知はまだ十分でないが，測定指標が適切なのかなど，まだ検討すべき課題は医療関係者が医薬品の価値をより深く理解し，患者多い．まずは，医療現場での VD の活用を促進するにとって最善の治療を行うためには，VD の考え方

ことから出発することが望まれる．その過程で医療が今後必須となる．

現場から得られるフィードバックを反映させながフォーミュラリー等での薬剤選択の際には，医薬ら，継続して VD の周知と改善を図る取り組みが求品の価値情報が必須となる．その点で，VD は価値められる .

の情報提供に欠かせない存在である．今後，そのよ
うな VD への認知が高まるかどうかは，VD が治療

6. まとめの意思決定に必要となる信頼性の高い情報を提供でEBM から VBM への移行に伴い，医薬品の価値ニーズに応える「価値に基づく医療」を実現していは多様な指標で示すべきとの認識が拡大している．

くためには，質の高い VD の作成とその活用を継続

その変化において，患者目線で医薬品の価値を捉えしていくことが求められる．

きるか否かに係っている．すなわち，関係者からの別表

医薬品 A についての実例

1. 疾患の疫学と治療
1.1

疾患の疫学と特徴

胃食道逆流症（GERD）
日本における GERD の有病率は，西洋諸国よりも低いと考えられていた（5）．しかし，近年，食生活の欧米化による肥満，衛生環境の改善による感染率の低下，高齢化に伴う食道裂孔ヘルニアの増加に伴って増えている（19‑21）．また，逆流が生じやすくなる要因には，体重増加，脂肪分の多い食べもの，カフェイ
ン入り飲料や炭酸飲料，アルコール，喫煙，ある種の薬（キサンチン製剤，β刺激剤，カルシウム拮抗薬，硝酸薬），

感染率の低下などがある（3）．GERD は，典型的症状である胸やけや呑酸などの臨床症状や，X 線検査，内視鏡検査などの所見を参考に診断されている（3）．
（略）
1.2

疾患による負担

GERD は，逆流症状（胸やけ，呑酸など），上腹部症状（心窩部痛，胃もたれなど），胃内容物の逆流に伴う食道外症状（喘息，慢性咳嗽，咽頭痛，副鼻腔炎，睡眠障害など）などを引き起こす（28）．これらは日常生活に様々な影響を及ぼし，食事が楽しめない，熟睡できない等 QOL に著しい影響を与える．また本症状のために仕事に集中できない等，労働生産性への影響が示されている（29）．
逆流性食道炎の食道粘膜傷害の治癒および寛解維持は，合併症を予防するために重要である . 特に重症逆流性食道炎は，合併症として出血，食道狭窄，バレット食道，食道腺癌の発生が挙げられることから（30），食道粘膜治癒は重要な治療目的となる .
（略）
1.3

現在の標準治療（略）

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331［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］

1.4

解決されていないニーズ

胃食道逆流症（GERD）（ア）重症びらん性 GERD 患者の粘膜治癒率
治療前の内視鏡的重症例では，軽症例と比べて PPI 常用量 8 週間投与では治りにくい傾向が有ることが示されている（40）．
（イ）PPI 抵抗性 GERD
PPI 抵抗性 GERD は，2015 年の胃食道逆流症診療ガイドラインでは標準量 PPI（医薬品 B 20mg，医薬品 C 30mg，医薬品 D 10mg，医薬品 E 20mg）を 8 週間内服しても食道粘膜傷害が治癒しない，または逆流症状が十分に改善しない状態と定義されている（19）．PPI 抵抗性 GERD は 30% 程度存在するとされている（41）．PPI 抵抗性の病態は，酸分泌抑制が不十分，非酸逆流に対する内臓知覚過敏，機能性胸やけの 3 群に分けられる（22）．内視鏡検査で残存する粘膜傷害の有無を確認することにより，酸分泌抑制が不十分であると判断されるケースでは PPI の増量などが検討されるが，保険診療では 8 週間までの投与のみ認められおり，8 週を過ぎた場合には通常量に戻すため再発の問題がある（42）．
（ウ）軽症患者における早期症状改善
PPI は最大薬効が得られるまでに複数日必要であるために，初回投与で 3 分の 2 の患者が十分な症状改善が得られておらず，3 日後においても半数において症状が残存すると報告されている（41，43）．
また患者調査においても，半数が早期の GERD 症状改善を求めていることが示されている（41，44）．
（略）

2. 製品プロファイルと臨床的位置付け
2.1

製品概要

作用機序
医薬品 A は，胃酸分泌機構の最終段階である，プロトンポンプ（H+, K+‑ATPase）を阻害し，胃酸分泌を抑制する．医薬品 A は構造的に従来の PPI と異なっている．従来型 PPI は，酸性条件下で活性化され，プロトン
ポンプと化学的に結合するのに対し，医薬品 A は酸による活性化を必要とせず，酵素を直接的に阻害する事が可能である．よって，酸条件下に安定に存在することが可能である．また，従来の PPI はプロトンポンプを不可逆的に阻害するのに対し，医薬品 A は可逆的に阻害する．さらに，医薬品 A は PPI に比べて酸乖離定数（pKa）の値がおよそ 9.3 と高く，酸性領域である分泌細管に長時間蓄積できることが最大の特徴である（Figure
3.1.1‑1）．
医薬品 A の in vitro 酵素阻害活性
医薬品 A の酵素阻害活性 IC50 は，pH 6.5 で 0.019μM であった．PPI の一つである医薬品 C は，同条件下で 6.8μM であり，医薬品 A は医薬品 C と比較して，pH 6.5 では約 360 倍強力な阻害活性を示すことがわか
る．
（略）
2.2

主要な臨床試験成績

以下の項では，既存の報告に基づき医薬品 A の臨床エビデンスがまとめられているが，同じアウトカムを検討した報告が複数ある場合は，下記に定めた基準に従い，優先順位の最も高い報告を参照した．また，日本と海外両方の報告があり，エビデンスレベルが同一の場合は，日本の試験を優先した．
有効性
胃潰瘍・十二指腸潰瘍初期治療における医薬品 A の成績
胃潰瘍・十二指腸潰瘍の治癒率について，医薬品 A の医薬品 C に対する非劣性を検証する目的で，胃潰瘍・十二指腸患者を対象に，無作為割付，二重盲検下，胃潰瘍は 8 週間，十二指腸潰瘍は 6 週間，医薬品 A 20mg332

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［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］又は医薬品 C 30mg の投与を行い，内視鏡的治癒率を調べた（52）．
（略）
Figure 3.3.1‑1 に示されるように，8 週目の医薬品 A 群の胃潰瘍治癒率は 93.5% であり，医薬品 C 群 93.8% に対して非劣性が検証された（ = 0.0011）．
（略）
Figure 3.3.1‑2 に示されるように，6 週目の医薬品 A 群の十二指腸潰瘍治癒率は 95.5% であり，医薬品 C 群の内視鏡的治癒率は 98.3% であった．胃潰瘍と異なり，非劣性は検証されなかったが（= 0.0654），効果は同様であると結論付けられている．医薬品 A 群と医薬品 C 群の 2.8% の治癒率の差は，治療早期の脱落率の差ではないかと推察されている．医薬品 A 群では 7 例，医薬品 C 群では 2 例が早期に脱落しており，いずれも未治癒として解析されているためと考えられた．
（略）
内視鏡的治癒率に加えて，消化器症状の消失率についても検証されている．心窩部痛，腹部膨満感，悪心・嘔気，胸やけ，食欲不振いずれの症状についても 80% 以上の消失率が認められた．
治療期間中に発生した有害事象（TEAE）については，胃潰瘍治療では医薬品 A 群の方が医薬品 C 群よりも発生率がやや低く，十二指腸潰瘍治療では医薬品 A 群の方がやや高かった．十二指腸潰瘍治療の試験中に，1
例がくも膜下出血で死亡しているが，薬剤との因果関係はなしと結論付けられている．
（略）
以上のデータから，医薬品 A による胃潰瘍・十二指腸潰瘍の治療成績は医薬品 C と比較して同等であり，忍容性も問題が無かったと考察されている．
安全性及び有害事象
副作用の概要＜副作用＞
胃潰瘍，十二指腸潰瘍，逆流性食道炎：承認時までの試験で 1 日 1 回医薬品 A として 10mg 又は 20mg を投与された 2,271 例中 186 例（8.2%）に臨床検査値の異常を含む副作用が認められており，主な副作用は便秘（0.7%）であった．
低用量アスピリン投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制：承認時までの試験で 1 日 1 回医薬品 Aとして 10mg 又は 20mg を投与された 431 例中 73 例（16.9%）に臨床検査値の異常を含む副作用が認められており，主な副作用は便秘（1.9%）であった．
非ステロイド性抗炎症薬投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制：承認時までの試験で 1 日 1 回医薬品 A として 10mg 又は 20mg を投与された 460 例中 78 例（17.0%）に臨床検査値の異常を含む副作用が認められており，主な副作用は便秘（1.5%）であった．
胃潰瘍又は十二指腸潰瘍におけるヘリコバクター・ピロリの除菌の補助：医薬品 A，医薬品 F 及び医薬品 Gの 3 剤投与については，承認時までの試験で 329 例中 67 例（20.4%）に臨床検査値の異常を含む副作用が認められており，主な副作用は下痢（10.6%）であった．医薬品 A，医薬品 F 及び医薬品 H の 3 剤投与については，
承認時までの試験で 50 例中 8 例（16.0%）に臨床検査値の異常を含む副作用が認められている．
胃 MALT リンパ腫，特発性血小板減少性紫斑病，早期胃癌に対する内視鏡的治療後胃，ヘリコバクター・ピ
ロリ感染胃炎におけるヘリコバクター・ピロリの除菌の補助：医薬品 A，医薬品 F 及び医薬品 G 又は医薬品
H の 3 剤投与については，臨床試験等の副作用発現頻度が明確となる試験を実施していない．
（略）
2.3

効果比較研究系統的文献レビューとネットワークメタアナリシス
逆流性食道炎の治癒療法および維持療法のそれぞれにおいて，ネットワークメタアナリシスの手法を用いて医薬品 A と他の PPI の効果を間接比較した 2 つの研究が報告されている（89，90）．

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333［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］

逆流性食道炎の治癒効果における医薬品 A と他の PPI の比較：ネットワークメタアナリシスによる検討
背景と目的：逆流性食道炎の治癒療法において，ネットワークメタアナリシスの手法を用いて医薬品 A と他の PPI の効果の間接比較を行った（89）．
方法：MEDLINE および Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）を用いて，逆流性食道炎の成人患者を対象とし，医薬品 A 又は PPI の効果を他薬剤と比較した二重盲検ランダム化比較試験の論文（英語又は日本語）の系統的検索を行った．その中から，日本での承認用量・用法にしたがって 8 週間以上の治癒療法を行った試験で，内視鏡的検査に基づく治癒率が記載された論文を抽出した．各論文より，解析対象となった患者数および 8 週間後において治癒を達成した患者数を抽出し，階層ベイズモデルに基づくネットワー
クメタアナリシスを行った．
結果：文献検索で特定された 4,001 報から，選択基準に適合する 42 報を抽出し，ハンドサーチの 1 報を追加した計 43 報を解析の対象とした（Figure3.5.1‑1）．ネットワークメタアナリシスの結果，他の PPI に対する医薬品 A 20mg の治癒効果のオッズ比（95% 信用区間）は，医薬品 E 20mg：2.29（0.79‑7.06），医薬品 D 20mg：3.94（1.15‑14.03），医薬品 C 30mg：2.40（0.90‑6.77），医薬品 B 20mg：2.71（0.98‑7.90）であった（Figure 3.5.1‑2）
．
（略）
2.4

臨床的位置付け医薬品 A は効果発現までの時間が短く（速効性），強力な酸分泌抑制効果と持続性を示す．また，酸に安定であり，を主代謝酵素としないことから，個人による効果のバラツキが少ない薬剤である．臨床試

験の結果から，重症逆流性食道炎患者の食道粘膜治癒に対し医薬品 A は有効であることが示されている．また，軽症逆流性食道炎についても，早期の症状改善効果が見られることから，医薬品 A の軽症逆流性食道炎
患者への有用性が示されている．
除菌治療は，医薬品 A3 剤併用療法により高い除菌効果が示されていることから，医薬品 A により一次除菌を行なう事が望ましいと考えられる．

3. ステークホルダーへの影響
3.1

開発計画における健康関連 QOL，患者経験指標等の測定手法

医療を評価する際に，医師や医療関係者による客観的な評価だけではなく，患者自身による評価を取り入れることが重要視されるようになってきた（91）．このように医師・医療関係者を介さずに患者が直接報告してデータになるアウトカムを Patient‑Reported Outcome（PRO）という．症状尺度，患者満足度などは PRO であるが，Quality of Life（QOL）はその中の重要な一つとして位置づけられている（92）．ただし，医療技術を評価する目的で QOL を用いる場合，本人の健康状態や医療介入以外の外的要因に大きく影響される「満足度」
や，外的要因そのものである「居住状態」「経済状態」などは QOL の要素に含めるべきではない．本人の健康状態に主に由来し，医療介入によって改善できる可能性のある領域に限定して測定を行う必要がある（93）．このように医療の領域で用いる QOL を Health‑related QOL（HRQOL）と分類することで，国際的なコンセンサ
スが得られるようになった（94）．HRQOL を構成する基本的要素は「身体機能」「メンタルヘルス」「社会生活・
役割機能」である．以下，QOL は HRQOL を指す．
（略）
3.2

患者へ与える影響：臨床試験から得られた患者にとって重要な結果

Patient‑reported outcome の結果
QOL を評価した研究は，GERD あるいは逆流性食道炎患者を対象とした 4 つの研究が Mizuno らおよび
Shinozaki らから報告されている（101‑103，114）．ここでは目的の重複する研究を除いた 3 報を取り上げる．
PPI 抵抗性の逆流性食道炎に対する維持療法における医薬品 A の有効性の検討
背景と目的：PPI は逆流性食道炎の治療に広く使われているが，症状が残存する患者の存在が指摘されてい334

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［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］

る．本研究では，PPI 抵抗性の逆流性食道炎患者に対する維持療法における医薬品 A の症状および QOL 改善効果を検討した（101）．
方法：単一施設でのオープンラベル前向き研究で，2015 年 3 月から 2017 年 1 月までに PPI 抵抗性逆流性食道炎と診断した 60 例を対象に，常用量の PPI を医薬品 A 20mg に変更し 4 週間の投与を行った．PPI 抵抗性の診断は，常用量の PPI を少なくとも 8 週間服用しても症状尺度である F スケールスコアが 8 点以上と定義した．
医薬品 A 20mg の投与 4 週後以降に内視鏡的所見のなかった 52 例を対象に，医薬品 A 10mg による 24 週間の維持療法を行った．評価項目は，24 週維持療法後の内視鏡的治癒が維持された割合および F スケールと GSRS による評価で症状が再発しなかった割合であった．
結果：24 週間の維持療法後，内視鏡検査を行い，37/43 例（86.0%）の患者で内視鏡的な食道炎治癒が維持された．症状の再発を訴えた患者は 4 週後に 1 例，8 週後に 4 例だった．脱落は 4 例であった．維持期 24 週終了時
点での F スケールによる評価で酸逆流関連症状および運動障害症状が再発しなかった割合は，86.5% および80.8% であった．GSRS による評価で逆流，腹痛，消化不良，下痢，便秘が再発しなかった割合は，それぞれ86.5%，80.8%，75.0%，71.2%，76.9% であった．試験中に重篤な有害事象は報告されず，平均ガストリン値は1059pg/mL であった．
結論：医薬品 A 10mg は PPI 抵抗性逆流性食道炎における 24 週間の維持療法に有効であった．
3.3

財政影響分析

（略）
3.4

費用対効果に関する分析

逆流性食道炎の治癒および維持における

医薬品 A‑1st

治療とPPI‑1st

治療の費用対効果

分析方法とフレームワーク
GERD 治療において 2015 年の診療ガイドラインでは PPI が第一選択薬として推奨されている（19）．しかし，
医薬品 A 上市後，医薬品 A から治療を開始する

医薬品 A‑1st

治療戦略も臨床現場で広く採用されている．

本研究では費用効用分析の手法を用いて，逆流性食道炎の治癒および維持における

医薬品 A‑1st

治療と逆流性食道炎患者を対象とし，最初に医薬品 A を使いその後に医薬品 E あるいは医薬品 D を使う

医薬品

PPI‑1st

治療の費用対効果を明らかにすることを目的とした（117）．

データソース
A‑1st 治療戦略，比較対照として最初に第二世代の PPI（医薬品 E，医薬品 D）を使いその後に医薬品 A を使う

PPI‑1st治療戦略を想定しマルコフモデルを構築した．1 サイクルを 4 週として 5 年間の分析期間を設定

し公的医療の立場から分析を行った．治癒療法はリアルワールドの処方実態に基づき，両戦略とも標準用量から開始し内視鏡的治癒が認められなかった場合に①医薬品 A は期間延長（Figure 5.3.1‑1（a）），②医薬品 D は増量の後医薬品 A へ切り替え（Figure 5.3.1‑1（b）），③医薬品 E は医薬品 A へ切り替えることとし（Figure
5.3.1‑1（c）），内視鏡的治癒が認められた場合に維持療法へ移行するものとした．
（略）
結果
5 年間で，医薬品 A‑1st，医薬品 E‑1st および医薬品 D‑1st 治療戦略の予想費用（Cost）はそれぞれ 36,194 円，
76,719 円，41,105 円であった．医薬品 E‑1st および医薬品 D‑1st 治療に対する医薬品 A‑1st 治療の獲得 QALYs
は戦略に対してそれぞれ 0.014，0.003 であり，増分費用効果比（ICER）は両治療に対して医薬品 A‑1st 治療の方が優位（Dominant）であった（Table 5.3.1‑4）
．
（略）
研究の限界
本研究の限界は第一に，各状態の遷移確率が長期間にわたってどのように変化するかを示す利用可能なデー
タがないため，各治療戦略を通して治癒率および維持率について同じ値を用いた点である．また第二に，定期的な外来受診および再発の診断（主に胃内視鏡検査）に関連する薬剤費と医療費のみを考慮したが，他に追加

Pharmaceutical and Medical Device Regulatory ScienceVol. 53 No. 4（2022）

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335［鎌江ら：日本における医薬品の価値情報文書の作成及びその活用］の医療費が発生している可能性がある点である（例えば，再発時のさらなる検査に関連する費用）．しかし，感度分析によって結果は頑健であることが示された．第三に，1 日 1 回医薬品 D 10mg の治癒率および 1 日 2 回医薬品 D 10mg の維持率のデータが利用できなかったため，代わりに 1 日 1 回医薬品 D 20mg の治癒率および 1 日
1 回医薬品 D 20mg の維持率を用いて，保守的な推定を算出した点である．第四に，本研究に含まれる 3 つの薬は，現在の臨床診療で使用されている先発薬に限定された点である．3 つのうち，医薬品 D のみジェネリッ
ク品が存在するが，各製品で薬価が異なり全てのジェネリック品の選択肢を網羅するモデル構築が困難である
ことと，今回用いたパラメータは先発品のみ含まれる Network meta‑analysis の結果であることから，ジェネ
リック品は除外した．最後に，GERD 症状の重症度別の分析は，報告された試験の数が不十分でパラメータが利用できなかったため，実施されなかった点である．
（略）

利益相反

339.

鎌江の所属する東京大学は，
HTA に関する研究支援を武田薬品工業株式会社から受けている.

9）鎌江伊三夫．厚生労働省新 HTA 制度

第 8 回 費用対効果評価・本格導入の概要と論点 .

古山及びJL．Fernandez は武田薬品工業株式会社の社員である．

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10）迫井正深．費用対効果評価 ‑ 制度化の背景と課題 ‑．

謝辞2019 年 12 月 3 日東京大学公共政策大学院

Rob Thwaites（Albion House Consulting, UK）か ら は，海医 療 技 術 評 価 国 際 シ ン ポ ジ ウ ム．http://www.pp.u‑
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12）鎌江伊三夫．厚生労働省新 HTA 制度 第 7 回

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経済学から見た価値と価格の関係 ‑ 財政インパクト，

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