中毒研究

30：25－30，201725

マムシ咬症における抗毒素の早期投与と在院日数との関連―46 症例の解析―
野田慶太1），秋山直美2），井清 司3）

熊本赤十字病院救急科

1）

佛教大学保健医療技術学部看護学科

2）

熊本赤十字病院救命救急センター

3）

原稿受付日

2015 年 1 月 13 日，原稿受領日

2016 年 11 月 28 日

The effects of early treatment with anti−venom on length of hospital stay：
Analysis of 46 cases of mamushi bites
Keita Noda1），Naomi Akiyama2），Seishi I1）
1）

Department of Emergency, Japanese Red Cross Kumamoto Hospital2）

Department of Nursing, School of Health Science, Bukkyo UniversitySummary（Jpn J Clin Toxicol 2017；30：25-30）
To investigate the effectiveness of mamushi anti-venom, we examined the relationships between thelength of hospital stay（LOS）and the anti-venom administration, LOS and intervals of the bite and administration of the anti-venom, and severity of the bite and initial laboratory data. The sample of thisstudy was a total of 46 cases who were admitted for mamushi bite from 2003 to 2013 to our hospital. Data was collected from medical records retrospectively.
The average LOS was significantly shorter in those treated with the anti-venom than without the antivenom（6.7 days vs 14.4 days, respectively）. Out of the thirty six cases with the anti-venom therapy, theaverage LOS was significantly shorter if the anti-venom was administered within 6 hours of the bitethan when administered after 6 hours（4.8 days vs 10.4 days, respectively）. There was a moderate positive correlation between the severity of the bite and increase in ALT initial.
Our results suggest that administration of the anti-venom reduces the length of hospitalization, especially when administered within 6 hours of the mamushi bites. A standardized treatment guideline formamushi bite is anticipated to define appropriate time to administer the anti-venom from the onset,
biochemical data to predict severity of the injury at the initial assessment, by collecting patient data.
Key words：mamushi, anti-venom, length of hospital stay

はじめに例以上発生していると推測されており，年間数例の死亡例が報告されている 。マムシ類の咬症に対す
1）

マムシ類のうち，北海道から九州にかけてはニホる根本的な治療として抗毒素投与が提唱されているンマムシ（Gloydius blomhoffi）が，また，長崎県のが，治療効果への疑問とアナフィラキシー・血清病

対馬にはツシママムシ（Gloydius tsushimaensis）がなどの副作用への懸念から，臨床現場では投与をた生息している。マムシ類による咬症は，年間 3 , 000

めらわれることも多い。一方，マムシの咬症では迅26

Noda et al：Treatment with anti-venom for mamushi bite

速かつ適切な初期治療が必要であるとされ，治

2）
3）

中毒研究

30：25－30，2017

PT-INR，APTT，Fib，D-dimer，FDP），および，療法に関するエビデンスの蓄積が求められる。また， 在院中の血液生化学検査所見（在院中の CK の最高
マムシの咬傷時の腫脹は，受傷後 24 時間～ 3 日で値）を含む。なお，CK 値はマムシ咬傷の重症化にピークに達する症例もあり ，初診時の腫脹範囲か伴い，大きく変化する検査所見と考えられるため，ら重症化の予測判断は困難である 。より早期に重受診時および在院中の 2 値を調べた。

1）2）症化を予測する血液生化学検査所見などを確認でき
3． 分析方法

れば，抗毒素の適用への指標となると考える。
そこで，マムシ咬症の治療を行った過去 11 年間抗毒素を投与した患者（以下，投与群とする）と，の症例を検討し，抗毒素投与の有無による在院日数投与していない患者（以下，非投与群とする）の 2への影響，抗毒素投与までの時間による在院日数へ群に分け，両群を t 検定や Fisher 正確確率検定，の影響，および初診時の血液生化学検査所見と重症Wilcoxon の順位和検定を用いて比較した。次に，化との関連についてまとめたので報告する。

抗毒素投与群において，受傷から抗毒素の投与までⅠ方に要した時間（以下，投与時間とする）が 6 時間未法

満の患者と 6 時間以上の患者の 2 群に分け，上記同1． 調査対象様の検定方法を用いて比較した。入院早期の血液生2003 年 1 月～ 2013 年 12 月の 11 年間に当施設に化学検査所見がマムシ咬症の重症化の予測因子となて入院加療を行ったマムシ咬症 46 症例を対象としるかを調べるため，腫脹 Grade 分類と血液生化学た。マムシ咬症の臨床診断基準としては，問診とヘ検査所見の相関関係を Spearman の順位相関係数をビ咬症で 2 個の牙痕が並列していること，あるいは用いて検討した。

2 個の牙痕でなくても受傷部位の腫脹を認めること

統計解析に際し，年齢と在院日数は連続変数，性別・治療法・抗毒素投与による副作用の有無は名義などであった。

変数，腫脹 Grade 分類は Grade Ⅰ～Ⅴまでを順序
2． 調査項目変数として扱った。

患者の年齢や性別，在院中のもっとも強い腫脹の程度（以下，腫脹 Grade 分類とする），治療法（抗毒素投与の有無・抗毒素投与までの時間，抗毒素以外の治療の有無），抗毒素投与による副作用の有無，データ処理には統計解析パッケージ JMP ver 9 . 0を用い，有意水準は 5％とした。

Ⅱ

結果

在院日数，血液生化学検査所見，および予後を，診

1． 患者の背景療録から後方視的に収集した。退院の時期は疼痛や患者の属性や治療法，在院日数などを抗毒素の投腫脹の改善，および検査値の改善を含め，担当医が与群，非投与群に分けて Table 1 に示した。患者総合的に判断した。の年齢は 51 . 1 ± 29 . 3 歳（以下，平均± SD とする）

腫脹 Grade 分類は，崎尾の分類を用いた 。これで，男性 24 名（52 . 2％）と女性 22 名（47 . 8％）よりは，マムシ咬傷による腫脹をＩ～Ｖの５段階に分やや多かった。腫脹 Grade 分類は，Grade Ⅳが 19

け，Grade Ⅰ：咬まれた局所の腫脹，Grade Ⅱ：手名（41 . 3％）ともっとも多く，次いで Grade Ⅲが 16関節・足関節までの腫脹，Grade Ⅲ：肘・膝関節ま名（34 . 8％）と多かった。Grade Ⅰの該当者はいなでの腫脹，Grade Ⅳ：一肢全体に及ぶ腫脹，Ⅴ：体かった。

4）

幹に及ぶ腫脹・全身症状を伴うものと分類される 。
4）

治療法では，セファランチンの投与者が 14 名

血液生化学検査所見は，救急外来受診時の血液生化（30 . 4％），局所切開を行った者は 6 名（13 . 0％）で学検査所見（WBC，Hb，Hct，Plt，TP，AST，ALT， あった。多くの患者はいくつかの治療法を組み合わ
LDH，CK，AMY，Glu，BUN，Cre，Na，K，Cl，せた処置を受けており，もっとも多い組み合わせは中毒研究30：25－30，2017

Noda et al：Treatment with anti-venom for mamushi bite

27

Table 1 Comparison of characteristics and conditions during hospitalization between patients treatedwith or without anti-venom
Anti-venom
With
Without
n＝38
n＝8Alln＝46＊
ChracteristicsAge（yr）
Sexmalefemale
Condition during hospitalization
Grades of mamushi bitesⅡⅢⅣⅤ
Treatment
Cepharanthine
wiithwithout
Incision of bite sitewiith
without
OutcomeLength of hospital stay（days）＊p

mean±SD

51.1±29.3

46.6±30.2

72.3±9.6

0.023a）n（％）n（％）

24（52.2）
22（47.8）21（55.3）
17（44.7）3（37.5）5（62.5）0.451b）

n（％）
n（％）
n（％）
n（％）

7（15.2）16（34.8）
19（41.3）
4（ 8.7）6（15.8）13（34.2）
17（44.7）2（ 5.3）1（12.5）3（37.5）2（25.0）2（25.0）0.590c）n（％）n（％）

14（30.4）
32（69.6）

13（34.2）25（65.8）1（12.5）7（87.5）0.403b）n（％）n（％）

6（13.0）40（87.0）4（10.5）34（89.5）2（25.0）6（75.0）0.277b）

mean±SD8.1±8.4

6.7±5.514.4±15.40.017a）

Excluding missing datat-test，b）Fisher’s exact test，c）Wilcoxon rank-sum testa）

抗毒素とセファランチンの併用で 13 名（34 . 2％）がシーを起こした者 1 名（2 . 6％），血清病 4 名（10 . 5該当した。在院日数は 8 . 1 ± 8 . 4 日で，最短 3 日，％）であった。

最長 51 日であった。予後は，51 日間の長期入院により筋力低下した非投与群の患者 1 名がリハビリ

3． 抗 毒素投与時間 6 時間未満と 6 時間以上の比較テーション目的で転院した以外は，全例が軽快退院していた。

投与時間が不明であった 2 名を除く 36 名を対象とし，抗毒素投与時間が 6 時間未満の者と 6 時間以

2． 抗毒素投与群と非投与群の比較上の者を比較した（Table 2）。抗毒素投与群 38 名

全症例のうち，抗毒素投与群は 38 名，非投与群のうち，投与時間が不明であった 2 名を除く 36 名

は 8 名であった。投与群の年齢は 46 . 6±30 . 2 歳，を対象とした。投与時間 6 時間未満の者は 25 名

非投与群は 72 . 3±9 . 6 歳と，投与群のほうが有意に（69 . 4％），6 時間以上の者は 11 名（30 . 6％）であっ低かった（p＝0 . 023）
。投与群と非投与群では，性た。

別や腫脹 Grade 分類，抗毒素投与以外の治療法の投与時間が 6 時間以上と 6 時間未満の者の年齢や有無に有意差はみられなかった。在院日数は投与群性別，腫脹 Grade に有意差はみられなかった。在が 6 . 7±5 . 5 日，非投与群が 14 . 4±15 . 4 日で，投与院日数は，投与時間が 6 時間未満の者では 4 . 8±1 . 4群が非投与群に比べて有意に短かった（p＝0 . 017）。

日なのに対し，6 時間以上では 10 . 4±8 . 7 日と，6抗毒素は，アナフィラキシーを起こした 1 名を除時間未満のほうが有意に短かった（p＝0 . 003）。

く 37 名に，6 , 000 単位が投与されていた。さらに，抗毒素の追加投与は 1 名（2 . 6％）で行われていた。

4． 腫脹 Grade 分類と血液生化学検査所見表には掲載していないが，抗毒素投与による副作用

腫脹 Grade 分類と血液生化学検査所見の相関関が出現したのは，投与群 38 名のうちアナフィラキ係を Table 3 に示す。

28Noda et al：Treatment with anti-venom for mamushi bite

中毒研究30：25－30，2017

Table 2 Comparison of length of hospital stay by time inter val between bite and treatment with anti-venom（＜6 hours and ＞6 hours）
Interval of time to anti-venom
Within six hours
Over six hours
n＝25
n＝11
45.6±30.6
52.1±29.9All
n＝36＊Age（yr）
mean±SD
SexMalen（%）
Femalen（%）
Grade of mamushi bites
Ⅱn（%）
Ⅲn（%）
Ⅳn（%）
Ⅴn（%）
OutcomeLength of hospital stay（days） mean±SD47.6±30.1p0.559

19 （52.8）
17 （47.2）

12 （48.0）
13 （52.0）

7 （63.6）
4 （36.4）

0.481

6 （16.7）
12 （33.3）
16 （44.4）
2 （ 5.6）

6 （24.0）8 （32.0）
9 （36.0）
2 （ 8.0）0 （ 0.0）
4 （36.4）
7 （63.6）0 （ 0.0）

0.246

6.5±5.4

4.8±1.4

10.4±8.7

0.003

Two cases were excluded since exact time of anti-vienom administration was unkown＊

Table 3 Correlation between bite grade andlaborator y data on arrival and during
the hospital stay
Laboratory datanrp

WBC
HbHctPltTPAST（GOT）
ALT（GPT）
LDHCKAMYGlu
BUNCreNaKCl
PT-INR
APTT
FibD-dimer
FDP

46
4646
46
36
46
46
45
44
935
46
46
46
46
46
37
37
16
13
17

0.035
0.059
0.079
－0.002－0.196
0.375
0.466
0.140
0.301
－0.064
0.231
0.044
0.019
－0.206－0.0430.146
0.081－0.148－0.058－0.318
0.174

0.817
0.698
0.602
0.988
0.253
0.010
0.001
0.359
0.047
0.870
0.182
0.770
0.901
0.170
0.775
0.333
0.633
0.384
0.831
0.290
0.506

CK peak

310.3770.010

U s i n g S p e a r m a n ’s r a n k c o r r e l a t i o ncoefficients
CK peak means the maximum data of CK
during the hospital stay
The other test items were the first value inemergency room

な正の相関が認められた（CK の最高値；r＝0 . 377，p＝0 . 010）。

Ⅲ考察

マムシ咬症に対する唯一の根本的な治療法と考えられる抗毒素（乾燥まむしウマ抗毒素）の投与に関して，先行研究では肯定的な意見
見と否定的な意

5）6）に分かれている。このように，標準的な治療

2）7）法が確立しておらず，治療法の選択には，患者の全身状態や予後を予想しながら，担当した医師の判断に委ねられることが多い。先行研究では抗毒素投与によって在院日数の短縮が期待できるとする見6）8）

解 と， 全 快 治 癒 に 至 る 日 数 が 短 縮 す る 傾 向 は ないとする見解に分かれる。本研究では，抗毒素

9）10）の投与者では非投与者より有意に平均在院日数が短いという結果が得られた。抗毒素を投与した患者は比較的若く，抗毒素投与による副作用に耐え得ると考えられた患者のみが投与の対象となっている可能性も否定できない。また，2 群間の対象者数に差があったことによる結果への影響も考慮が必要であろう。
次に，マムシの咬傷から抗毒素投与に至るまでの腫脹 Grade 分類と救急外来受診時の AST，ALT， 時間と在院日数との関係について述べる。先行研究
CK 値 と の 間 に は 有 意 な 正 の 相 関 が 認 め ら れ たでは 3 時間以内の早期抗毒素投与で，眼症状，嘔気，（AST；r＝0 . 375，p＝0 . 010，ALT；r＝0 . 466，p＝ショックなどの全身症状出現率の低下 や重症症例

0 . 001，CK；r＝0 . 301，p＝0 . 047）。 加 え て， 腫 脹の臓器障害の軽減につながる可能性が報告されていGrade 分類と在院中の CK の最高値との間にも有意る 。本研究では，抗毒素投与時間が咬傷後 6 時間5）

11）

中毒研究

30：25－30，2017

Noda et al：Treatment with anti-venom for mamushi bite

29以内の場合には，6 時間以上である場合に比べて在投与だけでなく，セファランチンや局所切開などの院日数が有意に短縮したという結果を得た。地方都

他の治療法が組み合わされており，組み合わせ方も市において，マムシの咬傷後 3 時間以内に抗毒素投さまざまであった。抗毒素とセファランチンとの効与を受けられる医療機関を受診することが移動時間果には差がないとする報告もあるが ，当施設では，などから困難な場合もある。また，地域の医療機関

セファランチン単独での治療は行われていない。抗を受診した場合にも数時間経過観察された後に，抗毒素のみの治療，抗毒素とセファランチンでの治療毒素投与を含めた加療目的あるいは抗毒素投与の判などの治療例を集め，それぞれの治療法の組み合わ

7）断目的のため高次医療機関へ搬送されることもある。 せにおける重症度や在院日数などの差異を明らかに
本研究の結果は，投与まで 6 時間未満であれば，在すべきであると考えられる。

院日数が短縮されるという有用な臨床指標を示唆しまた，本研究で使用したデータは過去 11 年間のており，治療方針の選択への有益な情報になり得る遡及調査に基づくものであり，日本の医療環境が著と思われる。

しく変化していく中で得られたものでもある。当施

抗毒素の投与により副作用が出現することが懸念

設ではこの 11 年間で年間の抗毒素投与数に大きなされ，臨床現場では抗毒素の投与をためらわれるこ

変化はなく，平均在院日数も 11 日前後で変化はみとも多い。本研究の対象者では，抗毒素の副作用とられていない。したがって，医療環境の変化が結果してあげられるアナフィラキシーと血清病の発症頻へ及ぼした影響は大きくはないと考えられる。

度は，それぞれ 2 . 6％，10 . 5％で，先行研究の報告例と大差なかった 。本研究では副作用が出現した12）すべての患者で，それらの症状は改善し，退院（あるいは，転院）に至っている。

結語

マムシ咬症の受傷から 6 時間未満の抗毒素の投与は，受傷後 6 時間以上経過後に投与するよりも，平最後に，血液生化学検査所見による重症化の予測均在院日数が短くなることが示唆された。また，受について述べる。本研究の結果では，救急外来受診

傷直後の血液生化学検査所見のうち，ALT と腫脹時の AST・ALT・CK 値，在院中の CK の最高値とGrade 分類との間には中等度の相関がみられたこと

腫脹 Grade 分類との間に有意な正の相関が認めらから，初診時に ALT の上昇がみられた場合には重れた。しかしながら，腫脹 Grade とそれらの検査症化する可能性も考慮したうえで慎重な全身管理が所見の相関の強さは ALT 値で中等度の相関，それ行われることが望まれる。

以外は弱相関であり，必ずしも強い相関ではなかった。加えて，在院中の CK の最高値と比較して，受診時の CK 値の相関は小さく，両値とも相関係数は0 . 4 未満であった。対象者数が少ないことによる影響も無視できないが，重症化の予測指標に CK 値は有用ではない可能性がある。先行研究では，血液生化学検査所見と腫脹 Grade との関係について一部報告があるが，統一した見解は得られていな

10）13）14）

いのが現状である。本研究の結果からだけでは断定はできないが，初診時に ALT の上昇がみられた場
合は，重症化する可能性があることも考慮したうえで慎重な身体管理を行うことが望まれる。
本研究は，遡及調査であるため，患者の選定にいくつかの限界があった。ほとんどの患者は抗毒素の本論文の要旨は，第 36 回日本中毒学会総会・学術集会（2014 年 7 月，東京）において発表した。
〔利益相反〕
本研究の実施にあたり，開示すべき利益相反はない。
〔謝辞〕 本研究にご協力いただいた当院でマムシ咬症の治療に従事された先生方に深謝いたします。また，統計解析にご助言をいただきました国立保健医療科学院・白岩健先生にも感謝申し上げます。
【文1） 堺献】

淳：毒蛇咬症（マムシ，ヤマカガシ）の診断と治療．
中毒研究 2013；26：193-9．
2） 山田友世，三枝智宏，早坂信哉，他：抗マムシ毒素血清 の 有 効 性 と 不 利 益 に 関 す る 研 究． 救 急 医 学 2009；

30

Noda et al：Treatment with anti-venom for mamushi bite

33：359-63．
3） 瀧健治，有吉孝一，堺淳，他：全国調査によるマムシ咬傷の検討．日臨救急医会誌 2014；17：753-60．
4） 崎尾秀彦，横山孝一，内田朝彦，他：当院におけるマムシ咬傷について．臨床外科 1985；40：1295-7．
5） 牧野正人，万木英一，阿部重郎：マムシ咬傷 114 例の検討；とくに抗毒素血清投与の効果について．日臨外会
誌 1988；49：1923-8．
6） 藤山芳樹，白子隆志，芳野圭介，他：当院におけるマムシ咬傷症例 25 例の検討．日救急医会中部誌 2011；7：
19-22．
7） 内藤裕史：マムシ咬症に抗毒素は必要か．日本医事新報 2000；3986：24-7．
8） 松立吉弘，浦野芳夫：当科で経験したマムシ咬傷の臨中毒研究

30：25－30，2017

床的検討．徳島赤十字病医誌 2010；15：13-7．
9） 四方哲，里輝幸，大川和成，他：マムシ咬傷 44 例の臨床的検討．日臨外会誌 2003；64：2100-4．
10） 高山孝弘，山形司政，浜本貞徳，他：当院におけるマムシ咬傷 21 例の検討．広島医学 2005；58：262-5．
11） 矢田清吾，山口剛史，宮内隆行，他：マムシ咬傷 37
例の検討．日臨外会誌 2006；67：10-24．
12） 内藤宏道，長江正晴，笠井慎也，他：マムシ咬傷；抗毒素の使用施設の立場から．中毒研究 2007；20：21721．
13） 真栄城優夫：蛇毒咬症．救急医学 1979；3：1378-83．
14） 真喜屋実佑：ハブ・マムシ咬傷．日医師会誌 1990；
103：1860-3．

要旨
本研究ではマムシ咬症の治療を行った過去 11 年間の症例を検討し，抗毒素投与の有無による在院日数への影響，抗毒素投与までの時間による在院日数への影響，および初診時の血液生化学検査所見と重症化との関連について検討した。
患者は，2003 年 1 月～2013 年 12 月の 11 年間に当施設で入院加療を行ったマムシ咬症 46 症例で，診療録から後方視的に情報を収集した。
抗毒素投与群（38 名）では非投与群（8 名）と比較して，平均在院日数が有意に短かった（投与群：6 . 7±5 . 5 日，非投与群：14 . 4±15 . 4 日，p＝0 . 017）。抗毒素投与群において，投与までの時間が 6 時間未満 (n＝25) と 6 時間以上の患者 (n＝11) を比較した結果では，6 時間未満のほうが 6時間以上よりも在院日数が短縮されていた（6 時間未満 4 . 8±1 . 4 日，6 時間以上 10 . 4±8 . 7 日，p＝0 . 003）。救急外来受診時の血液生化学検査所見と重症度の関連を検討した結果では，受診時 ALT と腫脹 Grade 分類との間には中等度の有意な正の相関が認められた。
本研究の結果から，マムシ咬症への抗毒素投与は在院日数の短縮に関連し，さらに，受傷から 6 時間以内の抗毒素の投与は，受傷後 6 時間以上経過後に投与するよりも，平均在院日数が短くなる可能性が示唆された。マムシの咬傷に対して，抗毒素の投与までの時間および，初期の血液生化学所見からの重症化の指標に関する多くの治療例が報告され，標準的治療が確立されることが望まれる。