特集テーマ
医療政策の動向：地域医療構想を中心に
尾形 裕也（おがた ひろや）
東京大学政策ビジョン研究センター
健康経営研究ユニット特任教授
九州大学名誉教授■略歴■専門
東京大学工学部、経済学部卒業
健康経営
1978 年 厚生省に入省。年金局年金課、OECD 事務局（在 ■主な著書パリ）出向、大臣官房政策課係長・会計課課長補佐、保 「看護管理者のための医療経営学」（日本看護協会出版会、
健医療局老人保健部老人保健課課長補佐、保険局国民健2009 年（初版）、2015 年（第 2 版））
康保険課課長補佐、健康政策局指導課課長補佐「病院経営戦略論」（日本医療企画、2010 年）
1989 年 在ジュネーヴ国際機関日本政府代表部一等書 「次世代型医療制度改革」（ミネルヴァ書房、2009 年）
記官。千葉市環境衛生局長、厚生省健康政策局看護職員 「志なき医療者は去れ！―岩永勝義、病院経営を語る」
確保対策官、国家公務員共済組合連合会病院部長、国立 （MAS ブレーン、2009 年）
社会保障・人口問題研究所社会保障応用分析研究部長「医療経営の基本と実務（上）（下）」（日経メディカル開2001 年 九州大学大学院医学研究医療経営・管理学講座
発、2006 年）
教授「21 世紀の医療改革と病院経営」（日本医療企画、20002013 年 九州大学名誉教授。東京大学政策ビジョン研究年）
センター特任教授、以降 現職

【 要

旨 】

 「超少子・高齢社会」が進展し、今後はこれまでの経験があまり役に立たない。
 医療・介護サービス提供体制に関する「2025 年ビジョン」では、医療・介護費用が全体として増大するなか、急性期医療の確立と居住系サービスを中心とする在宅サービスの充実をめざしている。
 地域差への配慮が必要であり、地域ごとのビジョン、地域医療構想の策定となった。
 病床の機能分化・連携を進めるために、医療機能ごとに 2025 年の医療需要と病床の必要量を推計し、療養病床については、地域差を縮小する措置が考慮されている。
 直近の政策の動向として、療養病床の在り方や医療従事者の需給の検討が行なわれている。
 健康経営に役立つ７項目の勧告について。

本稿は、2016 年 12 月 13 日に実施された講演「医療政策の動向：地域医療構想を中心に」に基づき、当研究所が編集を行なった。
法改正等の状況の記載については、講演時の内容に基づくものである。

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Ⅰ 「超少子・高齢社会」の進展
すでにわが国は人口減少社会を迎えている。どのような出生率の前提をとっても、今
後人口が減少基調にあることは明らかである。同時に「超少子・高齢社会」が進展している。年少人口（０～14 歳）が減少し、さらに生産年齢人口（15～64 歳）が大幅に減少する一方、老年人口（65 歳以上）が増加している（図表１）。
図表１

年齢３区分別人口の推移

出所：国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成 24 年１月推計）報告書」（2012 年）より

100 年単位の長期人口動態（図表２）を見ると、1900 年から 2000 年にかけて、さらに今後の 100 年に極めて異常なことが起ころうとしている。例えると、過去 100 年の間に我々は急傾斜の山に登り、頂上に立ったが、今真っ逆さまに落ちようとしている。今後の 50 年、100 年を考えると、前の 100 年の経験はあまり役に立たない。過去の常識の延長線上に未来はない。これは、医療・介護はもとより日本の経済社会全体に当てはまる。

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図表２

日本の人口の推移（長期）

出所：1920 年より前：鬼頭宏「人口から読む日本の歴史」、1920～2010 年：総務省「国勢調査」、
2011 年以降：「日本の将来推計人口（平成 24 年１月推計）」出生３仮定・死亡中位仮定。
一定の地域を含まないことがある。

Ⅱ 「2025 年ビジョン」
１． 2025 年に団塊の世代が 75 歳以上に2025 年は決して高齢化のピークではなく（高齢化のピークは 2042 年頃）、高齢化が進行中である。2025 年とは、団塊の世代が全員 75 歳以上の後期高齢者になる年、つまり、1950 年生まれ以前の人々がすべて 75 歳以上の後期高齢者になるという象徴的な年である。おそらく、医療や介護サービスに対するニーズが質・量の両面で大きく変化する。つまり、現在の高齢者を前提に考えると、さまざまなミスマッチが生じる。そこで、現在の医療・介護サービス提供体制における問題意識に対し、2025 年に備え多くの改革を行なおうという構想が「2025 年ビジョン」である。

２． 医療・介護費用の将来推計「2025 年ビジョン」は二つあり、いずれも団塊の世代が 75 歳になる 2025 年以降を見通している。まず、2008 年 11 月に社会保障国民会議の最終報告において、医療・介護費用の将来推計（通称「シミュレーション」）が示された。当時は自公政権下の福田・麻生両総理の時代である。2008 年のシミュレーションについては詳述しないが、構造的には選択と集中、あるいは機能分化を進めていくというものである。また、改革をしても費用が増える可能性が高いということをはじめて明示した。その費用増大分については、明確に消費税増税で賄うことを当時の自公政権時代に打ち出している。その後、政権についた民主党は前の自公政権とは全く異なる政策をとろうとしたが、少なくとも

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長期ビジョンについては、民主党政権でも基本的にはこの考え方を踏襲した。2011 年に民主党政権の下で医療・介護にかかる長期推計が行なわれているが、これは基本的に自公政権下でのシミュレーションに非常によく似たものになっている。

３． 改革シナリオと現状投影シナリオ
目 標年度が 2025 年であることから「2025 年ビジョン」というが、これには改革シナ
リオと現状投影シナリオがある（図表３）。改革シナリオとは、一定の改革を行なった
場合の 2025 年の需要と供給の見込みである。それに対して、現状投影シナリオは、今のまま大きな改革をせずに 2025 年を迎えた場合の見込みであり、両シナリオを対比している。改革シナリオの中で特に注目すべき事項は一般急性期病床である。現在の一般病床の多くが移行すると考えられるが、一般急性期病床の平均在院日数は９日程度と見込まれており、2011 年の一般病床在院日数の 18 日程度に対し、この改革シナリオでは在院日数が約半分となる。それにより、病床数は 46 万床と現在より大幅に減少する。
在院日数を短くして病床数を減らし、医療費を適正化するというのが従来路線だったが、「2025 年ビジョン」では、在院日数を短くして病床数を減らしても、全体としての医療・介護費用が増える可能性が高いことをはじめて明確にしている。
図表３

医療・介護サービスの需要と供給（必要ベッド数）の見込み

出所：厚生労働省「医療・介護制度改革について」（2011 年）より

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在院日数を短くして病床数を減らしても、全体としてコスト増となる理由は二つ考えられる。第１の理由は、現在の医療資源の投入方法では在院日数の短期化を実現することはできないということである。無理に行なえば医療の質の低下が想定され、治っていないのに退院させるということになりかねない。在院日数は短くなり病床数は減るが、当然のことながら入院１日当たりの単価あるいは病床１床当たりの単価が今より高くなることが想定される。第２の理由は、在院日数が短くなることは、入院していた多くの患者が地域に帰ることを意味する。一定の医療・介護ニーズを持って地域に帰るため、対応をするための費用がかかる。この二つの理由によって、改革シナリオの方が現状投影シナリオよりもコスト増となることが見込まれる。こうした費用の増加分は、消費税増税で対応するというのが基本的なストーリーである。
また注目すべきなのが、図表３の最下欄にある居住系の特定施設およびグループホームである。多くの患者が地域に帰ったときの対応として、居住系を非常に重視している。
特定施設とは介護保険法でいう特定施設、いわゆる介護付有料老人ホームであり、グループホームとは、認知症高齢者などを少人数の家庭的な雰囲気の中でケアするサービスのことである。両方とも介護保険法上は在宅サービスであり、2011 年度現在 31 万人分整備されているが、改革シナリオでは 61 万人分で２倍に増えている。このように、居住系サービスの倍増を打ち出していることが非常に大きな特色である。表の中段の長期療養（慢性期）とは、療養病床の中の医療療養病床のことである。療養病床には、医療療養病床と介護療養病床の２種類あるが、介護療養病床は 2018 年３月末で廃止される予定のため、ここには入っていない。
医療療養病床は 2011 年度現在で 23 万床だが、改革シナリオでは 2025 年度で 28 万床と５万床増えている。現状投影シナリオでは 34 万床に増える見込みであるが、改革シ
ナリオでは 28 万床と増加を抑えている。現在の 23 万床と比較すると高齢化によって病床数は増えるが、伸び率を抑制しているのが大きな特色である。介護施設についても同様である。特別養護老人ホームと老健施設の合計は、現在 92 万人分整備されており、
現状投影シナリオでは 161 万人分になるが、改革シナリオでは 131 万人分に抑制されている。つまり、全体として居住系を非常に重視して、施設系は伸びるが伸び率は抑え気味としていることが大きな特色である。

４． 「2025 年ビジョン」の政治的安定性「2025 年ビジョン」は自公政権と民主党政権からそれぞれ出されたが、基本的な構造は同じである。つまり、この長期ビジョンは政権交代で左右されることはなく、現在自公政権に戻っていることもあり、一定の政治的安定性があるといえる。選択と集中、機能分化と連携を進めるが、医療・介護費用は全体として増大するため、民主党野田政権において、社会保障と税の一体改革として、消費税増税法案が「2025 年ビジョン」
を背景に、当時の野党である自公との三党合意によって決定された。急性期医療の確立

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August 20178と、居住系サービスを中心とする在宅サービスの充実の両方を同時に行なうことが特色である。この基本的な方針は、地域医療構想にも引き継がれている。

５． 「2025 年ビジョン」の課題
改革シナリオと現状投影シナリオのいずれをとるかは国民の選択であり、どちらが正しいかという問題ではない。問題は国民の選択だといいながら、国会も含め全く議論が行なわれていないことである。また、改革シナリオを選択した場合、現在および将来の若い世代に大きな負担がかかることが想定され、世代間の利害の対立、特に若い世代の合意には十分留意する必要がある。さらに忘れてならないのは、わが国が社会保険方式を採用していることである。社会保険方式をとっているドイツやフランスでは加入者の連帯の上に社会保険制度が成り立っていることが強調されているが、わが国では、こういった原点をしばしば無視したような改革が行なわれることがある。
財源については、消費税増税と保険料引き上げの両方が必要であるが、留意すべきなのは、消費税増税と保険料引き上げでは微妙に負担をする主体が異なることである。つまり、保険料の引き上げについては、もちろん高齢者も負担をするが、現役の若い世代に非常に重い負担がかかる。そのため、保険料の引き上げは世代間の問題が避けて通れない。一方、消費税増税は高齢者も若者も消費すれば負担をするため、世代間の問題はあまりない。しかし、消費税増税には逆進性の問題があり、軽減税率などの議論につながる。
「2025 年ビジョン」を考えるにあたっては、地域差への配慮が必要である。改革シ
ナリオと現状投影シナリオを示したが、これは 2025 年の日本全体の姿であり、これを
47 分の１にすればある県の姿になるわけではない。医療や介護については地域差が大きく、そこに一定の配慮をして 47 都道府県をすべて集めることで、はじめて「2025 年
ビジョン」になる。日本全体のビジョンだけでは完結することができない。地域ごとのビジョン、つまり地域ごとに医療や介護について構想を整理する必要がある。

Ⅲ 地域医療構想（ビジョン）
１．医療介護総合確保推進法の成立
地域医療構想に関する議論の中で、「2025 年ビジョン」を念頭に最初は一般病床の切り分け論について議論された。改革シナリオでは一般病床を 2025 年には高度急性期・
一般急性期・亜急性期等と三つに分解することを示したが、三つに分解するプロセスは全く明らかにされなかった。そこで、一般病床の切り分け方の議論から始まり、社会保障審議会医療部会のもとに WG が設けられ、検討が行なわれた。検討は一般病床の切り分け論から開始したものの、一般病床だけでは問 題が完結しないため療養病床も対象

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に加えられた。これは非常に重要な変更である。もう一つの問題点として、一般病
床と療養病床について地域医療構想を作るが、精神病床の検討が抜けている。精神病床については、現在、別の検討会が後付けで対応している状況である。
これらの検討を経て、医療介護総合確保推進法という非常に大きな法律改正が行なわれた。一番のポイントは地域医療構想であり、2014 年の通常国会で成立した医療介護
総合確保推進法により、2015 年より都道府県が地域医療構想の策定を開始している。
法律上は、2018 年３月までの猶予期間がある。厚生労働省は早期の策定を求め、2016
年半ば頃までの策定が望ましいとしていたが、最終的には 2017 年３月までかかることになった（図表４）。
図表４

地域医療構想について

出所：厚生労働省「第１回療養病床の在り方等に関する検討会」資料（2015 年）より

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２．四つの病床機能区分からの選択
地域医療構想は、二次医療圏内での策定を原則としている。さまざまな議論があったが、地域のとらえ方で二次医療圏以外を単位とするのは難しいため、二次医療圏を原則とすることになった。地域医療構想は、「2025 年ビジョン」をふまえたものである。病床の機能分化・連携を進めるために、医療機能ごとに 2025 年の医療需要と病床の必要量を推計する。病床の必要量を定める方法は後述するが、この点が地域医療構想のポイントである。都道府県が地域医療構想の策定を開始するにあたり、厚生労働省で推計方法を含むガイドラインを発出し、これに沿って都道府県が作成している。ガイドライン
については厚生労働省のホームページに公開されている。
地域医療構想は、基本的に病院・有床診療所が自らの有する病床について四つの機能、
高度急性期機能、急性期機能、回復期機能、慢性期機能から一つの機能を選択して、病棟単位で報告するという制度が出発点である。2016 年に３回目の報告が行なわれたが、
以下、１回目の報告結果を紹介する。
まず各医療機関自身による現状のとらえ方である。図表５は、2014 年７月１日時点
で病院あるいは有床診療所が持っている病床の機能を高度急性期、急性期、回復期、慢性期と四つの機能に分け、病棟単位で報告した結果を示している。明らかに、高度急性期、急性期が多く、回復期が非常に少ない状況である。
図表５2014 年７月１日時点の病床の機能区分別の病床数（許可病床）（床）600,000
500,000
400,000

一般病床

300,000

86,354

578,723

療養病床

200,000
100,000
0

190,849
331

一般病床

高度
急性期
190,849

療養病床

265,5992,456

59,60550,012

急性期

回復期（床）（％）

慢性期

計578,723

59,60586,354

915,531

331

2,456

50,012

265,599

318,398

合計

191,180

581,179

109,617351,953

1,233,929

構成比

15.5%

47.1%

8.9%

28.5%

100.0%

前回速報（Ｈ27.1.26時点）の
構成比

15.6%

47.2%

9.1%

28.1%

100.0%（注）集計対象 1,247,363 床のうち、現時点の病床の機能区分について未選択の病床が 13,434
床分あり、上表には含めていない。
出所：厚生労働省「第９回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」参考資料（2015 年）より

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図表６は各医療機関が考える６年後の姿の報告であり、図表５とあまり変わらないが、回復期が微増し急性期が微減している。

図表６

６年が経過した日における病床の機能区分の予定別の病床数（許可病床）（床）600,000
500,000
400,000

一般病床549,306

300,000

87,676

療養病床

200,000
100,000
0

199,492142

256,188

82,706
3,658

58,722

急性期

回復期

549,306

82,70687,676919,180
318,710（床）（％）

一般病床

高度
急性期
199,492

療養病床

142

3,658

58,722

256,188

合計

199,634

552,964

141,428

343,864 1,237,890

構成比

16.1%

44.7%

11.4%

27.8%

100.0%

前回速報（Ｈ27.1.26時点）の
構成比

16.3%

44.7%

11.7%

27.3%

100.0%

慢性期計（注）集計対象 1,247,363 床のうち、６年後の病床の機能区分について未選択の病床が 9,473
床分あり、上表には含めていない。
出所：厚生労働省「第９回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」参考資料（2015 年）より

図表７は、2025 年の姿について病院側から選択が困難との意見が多く、報告を任意としたため報告数が少ない。結果は回復期の割合が少し上昇し、急性期が少し低下しているが、顕著ではない。これらは、従来なかった非常に貴重なデータである。各病院が自らの果たしている機能をどう認識しているのか、あるいは将来像をどう考えているのかが毎年データとして出てくるため、精緻な分析が必要である。

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図表７

2025（平成 37）年７月１日時点の病床の機能区分の予定別の病床数（許可病床）（注）本項目は、任意の報告項目であり、報告のあった病床分のみ、下表に記載している。
（床）

600,000
500,000
400,000

一般病床

300,000

療養病床200,000
100,000
0

一般病床
療養病床

269,688
113,663151

高度
急性期
113,663

45,1852,132

43,66233,415

128,062

急性期

回復期

慢性期

269,688

43,66245,185（床）（％）

計472,198

151

2,132

33,415

128,062

163,760

合計

113,814

271,820

77,077173,247

635,958

構成比

17.9%

42.7%

12.1%

27.2%

100.0%

18.1%

43.0%

12.4%

26.5%

100.0%

前回速報（Ｈ27.1.26時点）の構成比

出所：厚生労働省「第９回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」参考資料（2015 年）より

３．DPC 病院と非 DPC 病院、地域包括ケア病棟における病床機能区分の特徴
DPC 病院と非 DPC 病院ではどう違うのか。DPC 病院とは一般的に急性期医療を行なっている病院といわれているが、どういう選択の違いがあるのか。また、都道府県ごとにどう違うのか、さらに地域医療構想では二次医療圏を単位とするため、二次医療圏の構想圏ごとにどう違うのか。あるいは診療報酬とどう関わっているのか。また、地域包括ケア病棟は民間病院を中心に採用しているところが多いが、これは単に診療報酬上の制度であり、地域包括ケア病棟として診療報酬を受けている病院が、先ほどの四つの機能の中でどれを選択しているのか、というのは非常に興味深い。
DPC 病院と非 DPC 病院を比較すると、DPC 病院計では高度急性期が 35.3％、急性期が 57.1％と、92～93％が高度急性期か急性期を選んでおり、非常に急性期志向が強い。
一方、DPC 病院以外では高度急性期が 0.7％しかなく、急性期が 36.6％、回復期が 12.1％、慢性期は５割もあり、DPC か否かで機能区分の選択に違いがある（図表８）。

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図表８

病院・有床診療所別、DPC 病院別の病床の機能区分の選択状況について

出所：厚生労働省「第 10 回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」資料（2015 年）よりさらに DPC 病院をⅠ群、Ⅱ群、Ⅲ群の三つに分ける。Ⅰ群は大学病院の本院のこと
で全国に約 80 病院しかなく、Ⅱ群はⅠ群に準ずる診療密度の高機能病院のことで約 140
病院しかない。圧倒的多数はⅢ群で 1,400 以上の病院がある。Ⅰ群・Ⅱ群・Ⅲ群で四つの機能の選択が明らかに違う。Ⅰ群の大学病院は 94％以上が高度急性期に偏っている。
Ⅱ群はもう少しバランスがとれており、高度急性期が４分の３程、急性期が４分の１弱である。Ⅲ群は高度急性期が２割、急性期が７割と大きく異なっており、同じ DPC 病院といっても機能によって選択に違いがある。
次に、地域包括ケア病棟の病床機能報告であるが、地域包括ケア病棟には１と２の２種類があり、６～７割が回復期を選択し、急性期の選択は４分の１程度である（図表９）。
地域包括ケア病棟２の方には慢性期の選択もある。なお、地域包括ケア病棟１と２の主な施設基準等を比べると、２の方が要件が緩やかである。

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図表９

地域包括ケア病棟入院料を算定する病棟の病床機能報告

出所：厚生労働省「第 10 回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」資料（2015 年）
より

４．医療資源投入量を使った病床の機能区分
2025 年の必要病床数を算定するにあたり、議論が大きく前進したのは、図表 10 が検討会で示されてからである。グラフの横軸の数字は入院後の経過日数、つまり入院初日を０日とした経過日数を表し、縦軸は医療資源投入量を示している。このグラフは、表題にあるように入院患者数上位 255 の DPC について、入院初日から入院期間中の医療
資源投入量の変化を見たものである。このグラフ上には 255 本の線が載っているが、収束しにくい疾患、例えば白血病など数例を除くと、医療資源投入量は非常に綺麗な L
字型になっている。
図表10

医療資源投入量（中央値）の推移（入院患者数上位 255 の DPC の推移を重ね合わせたもの）

出所：厚生労働省「第５回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」参考資料（2014 年）より

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縦軸は、医療資源投入量を点数表示しており、医療費の金額はその 10 倍となる。こ
の医療資源投入量の中には、入院基本料は含まれていない。入院基本料というのは、ある一定期間は一定の水準で推移するためである。この図表には毎日変動する可変的な投入量のみ集計されているが、資源投入量から見たいわゆる急性期医療というのは入院初日から、ほぼ３日か４日の期間のことであるように見える。多くの急性期病院は、入院
初日から３日くらいの間に医療資源投入量が急激に落ちているが、その間に必要な手術・処置が行なわれている。問題は４日目以後、横一線になっている点である。途中で退院した患者は除外しており、横一線ということは医療資源の投入量にほとんど変化がないということである。一定の条件がそろえば病状が安定し、急性期以外の他の病棟へ移ることや退院が可能な患者が多数いると考えられる。
このデータを参考に、医療資源投入量に従って高度急性期や急性期を分けることになった。このグラフでいう 3,000 点以上で高度急性期と急性期を分け、急性期と回復期を600 点で分ける。回復期と慢性期の仕切りについては 225 点という点数設定となった。
このように単純化した医療資源投入量で分けることで、関係者の合意が得られた。

５．2025 年の機能別必要病床数
図表 11 には３本の柱があるが、右の柱が 2025 年の必要病床数等を推計したグラフである。各病床数の推計には先ほどの 3,000 点、600 点などの医療資源投入量の仕切りが使用されている。中央の柱には病床機能報告 123.4 万床とあるが、これは 2014 年の１回目の現状報告の結果である。左の柱が 2013 年の医療施設調査の結果であり、一般病
床と療養病床の区分のみ記してある。
中央の柱の 2014 年７月時点の現状報告と、右の柱の 2025 年の推定結果の必要病床数を比較すると、高度急性期と急性期の合計が病床機能報告では 77.2 万床であるのに対して、必要病床数は 53.1 万床に過ぎず、24.1 万床程過剰な状態となっている。一方、回復期については現状報告では 11.0 万床だが、必要病床数は 37.5 万床であり、26.5 万
床も不足する。つまり、急性期・高度急性期が過剰になっている部分を打ち消すような形で回復期が過少な報告となっている。
慢性期を見ると病床機能報告では 35.2 万床であるが、2025 年の必要病床数では 24.2
～28.5 万床と少なくなっているが、これは慢性期病床には地域差の縮小措置が講じられていることによる。一般病床では行なわれていないが、慢性期の療養病床については単
純に 225 点の仕切りで分けるだけでなく、地域差を縮小する措置が考慮されている。

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図表11

2025 年の医療機能別必要病床数の推計結果（全国ベースの積上げ）

出所：医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会「第１次報告～医療機能別
病床数の推計及び地域医療構想の策定に当たって～」資料（2015 年）より

６．療養病床の都道府県別の入院受療率
図表 12 は療養病床の都道府県別の入院受療率を示している。性・年齢階級を調整しているが、大きな受療率の差が生じており、一番高いのは高知県、一番低いのは長野県で、高知県は長野県の約５倍である。これは、高知県に長野県の５倍、長期療養を必要とする患者がいるのではなく、医療提供側の都合等で決まっている面が非常に大きいということである。二次医療圏単位で見るとさらに大きな地域差が出るため、この状況を残して将来病床数を推計するのは適当ではない。
このような状況をふまえ、慢性期については、極めてドラスティックな地域差縮小措置をとることになった。詳細はガイドラインに記載されているが、受療率が高い都道府県をできるだけ全国平均に近づけることにより、慢性期の病床は大幅に減少する。一方で、将来介護施設や高齢者住宅を含めた在宅医療等で追加的に対応する患者数が図表11 にあるとおり、29.7～33.7 万人程度という姿が描かれた。
「2025 年ビジョン」で述べたとおり、地域に帰った人々のために、単に療養病床・慢性期病床を減らすだけではな
く、転換を進めることで新たなニーズに対応する必要がある。

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図表12

療養病床の都道府県別の性・年齢階級調整入院受療率（間接法）

出所：厚生労働省「第７回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」参考資料（2015 年）より

７．2025 年の都道府県別・医療機能別必要病床数推計
図表 13 は図表 11 の左の柱と右の柱の比較を都道府県別に示したものである。都道府
県ごとに２本柱が立っているが、右側が 2025 年の必要病床数の推計結果、左側が 2013
年の医療施設調査による既存の病床数である。47 都道府県は大きく二つの地域に分かれる。一つは 2025 年の必要病床数が 2013 年の既存病床数を上回っており、このままだと病床が不足する地域で、東京・神奈川・千葉・埼玉の一都三県（首都圏）、大阪府、沖縄県の３地域である。沖縄は人口が増え続けているために病床不足となっている。この３地域以外のすべての道府県は病床過剰だということであるが、今後日本は人口減少
社会に突入するため病床過剰は当然である。実は日本は世界の中で最も病床数が人口当たり多い国であるが、その病床を維持することは到底できないことを表している。
グラフの下部には、全都道府県に下向きの柱が立っている。これは介護施設や高齢者住宅を含めた在宅医療等で対応すべき部分である。上向きの柱の病床のアンバランスを調整すると同時に、下向きの柱で出ている住まいを中心とした新たなニーズに対応しなければならない。この発想の上に立つものが地域医療構想であり、各都道府県の地域医
療構想は、2017 年３月までにすべてが出そろう予定である。

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図表13

2025 年の医療機能別必要病床数の推計結果（都道府県別・医療機関所在地ベース）

出所：医療・介護情報の活用による改革の推進に関する専門調査会「第１次報告～医療機能別
病床数の推計及び地域医療構想の策定に当たって～」資料（2015 年）より

Ⅳ 直近の政策の動向
１．療養病床の在り方等に関する検討
直近の政策の動向について補足する。まず、療養病床について大幅に減少・転換を図るが、転換の方向性について 2016 年１月に検討会の報告書が公表された。改革の選択肢が整理されているが、最終的具体的な制度設計については、まだ社会保障審議会の特別部会で検討している。近々に最終的なものが出てくる予定である。
骨格については、検討会の１月の報告書で概ねカバーしている。現行の介護療養病床
および医療療養病床の中でも看護上の人員配置の薄いもの（患者 25 人に対して看護職員および看護補助者の配置が常時１人以上の病床）は、いずれも 2018 年３月末で廃止する。これらが提供している機能を担う新たな選択肢として、「住まい」の機能の強化が打ち出された。類型は二つあり、１番目が医療を内包した施設類型である医療内包型
で、２番目が医療を外から提供する「住まい」と医療機関の併設類型である医療外付型である。
図表 14 では、案１の医療内包型、案２の医療外付型と大きく二分され、案１はさらに案１－１、案１－２と区分される。案１－１と案１－２の違いは、医療の必要性であ19

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る。案１－１は医療の必要性が比較的高く、容体が急変するリスクがある患者を対象とする。これに対して、案１－２は案２と同じく容体が比較的安定した患者が対象である。
案１－１は医療の必要度が比較的高く、容体が急変するリスクがある患者を対象とし、医師や看護師が手厚く配置されている。一方、案１－２は、医療の必要性は多様だが、容体は比較的安定した患者であり、医師や看護師の配置は薄い。また、案２は居住スペースであることが前提で住宅でのサービスである。従って、医師や看護師等は医療施設から往診・訪問診療・訪問看護を行ない、外付けでサービスを提供する。このような類型の整理のもと、具体的な制度設計について最終的な議論が行なわれている。
案１－１と案１－２の医療内包型サービスが実現すると、現在の施設に非常に大きな影響が生じる。特別養護老人ホーム（特養）は介護保険施設であるが、多くの特養では看取りはせず、最期は病院に入院させる場合が多い。案１－１では 24 時間の看取り・
ターミナルケア、案１－２ではオンコール体制による看取り・ターミナルケアと記載されているように、どちらも看取りまで行なう施設である。これは国民にとって非常に魅力的な施設である。実際に制度化されると特養に対して非常に大きな影響が出る。2017年の通常国会に改正法案が出される見込みである。
図表14

慢性期の医療・介護ニーズへ対応するためのサービス提供類型

出所：厚生労働省「社会保障審議会介護保険部会（第 56 回）」資料（2016 年）より

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２．医療従事者の需給に関する検討
最近の政策の動向として、医療従事者の需給に関する検討が行なわれている。2025
年に向けて、医師や看護師等の確保は大きな問題である。2015 年 12 月に医療従事者の需給に関する検討会が設置された。その下に医師、看護職員、理学療法士・作業療法士という三つの分科会が設置されて検討を始めている。これまで医師、看護職員、理学療法士・作業療法士の将来需給は個別に行なわれていたが、今回は親委員会のもとに分科会を作って相互に整合性がある形で行なうものとしており、画期的な取組みである。
2016 年中の取りまとめを目指していたが、状況が変わり医師や看護職の働き方についての検討会が動き出したため、その結果を見てから需給を見直すことになり、現在中断している。取りまとめは 2017 年になると思われる。
医師については先行して検討が進んでおり、2016 年５月 19 日の親委員会で中間取りまとめ案が示され、概ね了承を得ている。需給推計は、2025 年を念頭に置くものの、
医療従事者の需給を長期的に考える意味から、2040 年までを推計している（図表 15）。
右上がりの曲線が医師の供給曲線であり、最近の医学部の定員増や新規設立により医師の供給は右肩上がりで増えていく。それに対して、需要曲線は上位推計、中位推計、下位推計の３パターンあるが、これは医師の勤務条件の違いを反映している。上位推計とは、医師の勤務条件を改善したものである。需要推計は 2030 年前後でピークに達し、その後下がるため、供給曲線と交差する。例えば、下位推計では 2020 年頃、中位推計
では 2024 年頃、上位推計でも 2033 年頃に均衡して、その後供給過剰になる。
三つの推計のいずれも医師需要がピークを迎えた後に漸減することを想定しており、医師の供給は右肩上がりで増加するため、ある時点以降、全国的には医師過剰時代になると予測している。なお、医師については、地域偏在・診療科別の偏在の問題があるが、その点については、ここでは考慮していない状況であり、今後、地域偏在対策や診療科別の偏在対策をさらに検討することになっている。
今回の推計で興味深いことは、女性医師、高齢医師、研修医について働き方等を考慮
し、30～50 歳代の男性医師を１とした場合に、女性医師 0.8、高齢医師 0.8、研修医１
年目 0.3、研修医２年目 0.5 として推計している点である。今まではすべて１で推計していたが、今回は働き方を考慮した。ただし、この係数の出し方について医療提供側にはさまざまな意見がある。

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図表15

医師の需給推計の結果について※今後の議論を踏まえ、推計結果は変更しうる。

出所：厚生労働省「第４回医師需給分科会」資料（2016 年）より

Ⅴ まとめ
医療費および介護給付費適正化の議論はあるにせよ、医療・介護は全体として成長分野であることに間違いはない。ただし、選択と集中による効率化や重点化が求められているため、地域医療構想等を通じて、日本の医療について適切な機能分化・連携および標準化によって偏りを小さくする必要がある。機能分化・連携および標準化が日本の医療に欠けていることは、2000 年頃 OECD のレビューで指摘されていたが、現在まさにこれを変えていこうという流れにある。
医業経営も地域医療構想の中で、医療機関として適切なポジショニングをとることが必要である。ポジショニングとは、マイケル・Ｅ・ポーターの有名な戦略論で使われている言葉である。尊敬するある病院の院長の言葉に、「ブティックでコンビ
ニと同じものを売っているか」という言葉がある。その先生は自分の病院はブティックであると言うが、一般的に日本の医療機関ではブティックでもコンビニと同じサービスをしており、例えば大学病院でも風邪を引いた患者を普通に診察しているなど、高機能の病院が一般の開業医と同じ医療サービスをしているのが現状である。
地域医療構想では、地域において自分の医療機関がどういうポジショニングをとるのかということが問われている。

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（追記） 健康経営 ®について
健 康経営について簡単に述べる。健康経営という言葉が一般化しており、健康経営銘
柄が東京証券取引所で選定されている。現在２回目で、25 の業種について各業種１社が選定されているが、2017 年度からはさらに健康経営優良法人 500 を選んでホワイト
500 を決める方針である。500 社は 2020 年までに選定するが、これは最近のブラック企業の対極にあるホワイト企業を顕彰するものである。
健康経営と病院経営は非常に密接に関連している。American Hospital Association（全米病院協会）が以前発表した報告書の中に７項目の勧告がある。これは病院に対する勧告だが、健康経営を進める一般企業・組織にも当てはまる。勧告１：病院はコミュニテ
ィにおけるロールモデルとして機能すること。勧告２：健康な生活に関する組織文化を創造すること。つまり、健康経営はカルチャーである。勧告３：多様な健康増進プログ
ラムを提供すること。勧告４：プラスまたはマイナスのインセンティブを提供すること。
勧告５：従業員の参加度および成果を測定すること。勧告６： ROI（return on investment）
を測定すること。例えば１ドル投資したことに対して、どれだけのリターンがあるか測定をする。勧告７：持続可能性を重視すること。
現所属の東京大学健康経営研究ユニットは、2013 年４月から活動を開始した。厚生
労働省あるいは経済産業省から調査研究事業を受託し、病院を含む企業・組織の健康経
営の可視化を実施している。企業・組織というのは健康保険組合を持っている主として大企業であり、その成果については政策ビジョン研究センターのホームページに公開している。ぜひご覧いただきたい。

※「健康経営」は NPO 法人健康経営研究会の登録商標です※ 東京大学政策ビジョン研究センター
http://pari.u-tokyo.ac.jp/unit/hpm.html

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