北海道脳神経疾患研究所医誌第22巻

2011．12．P21〜24

ガンマナイフ後、嚢胞を形成したAVM症例でCT perfusion上興味深い所見を呈した一例
森大輔、大里俊明、片岡丈人、佐藤憲市、麓健太朗、荻野達也、遠藤英樹、福島大地、鈴木聡、高梨正美、上山憲司、中村博彦
中村記念病院 脳神経外科、公益財団法人北海道脳神経疾患研究所

An interesting finding on CT perfusion in a case of cerebral AVM
with cyst formation after Gamma Knife RadioSurgery: case report
Daisuke MORI, M.D., Satoshi SUZUKI, M.D., Toshiaki OSATO,M.D., Daichi FUKUSHIMA, M.D.,
Hideki ENDO, M.D., Tatsuya OGINO, M.D., Kentaro FUMOTO, M.D., Ken-ichi SATO, M.D.,
Taketo KATAOKA, M.D., Masami TAKANASHI, M.D., Jyoji NAKAGAWARA, M.D.,
Hirohiko NAKAMURA, M.D.
Department of Neurosurgery, Nakamura Memorial Hospital and Hokkaido Brain Research Foundation,Sapporo, Japan
Abstract:
A 73-year-old man with subarachnoid hemorrhage was admitted to our hospital with complaint of sudden headache.
Diagnostic digital subtraction angiography revealed a cerebral arteriovenous malformation located at the rightfrontal lobe. Coil embolization was performed. After the acute phase of subarachnoid hemorrhage, gamma knife
radiosurgery was performed. 9 years later, the patient showed left hemiparesis and disturbance of consciousness.
Magnetic resonance imaging showed a cyst formation at the right frontal lobe. CT perfusion imaging showed interesting findings such as an increase of permeability and the presence of cerebral blood volume at residual nidus.
Pathological diagnosis was cavernous angioma.
Key words: cerebral arteriovenous malformation, radiosurgery, CT perfusion−21−

はじめに脳AVM（ArterioVenous Malformation）に対するガンマナイフ治療（gamma knife radiosurgery;GKRS）後の嚢胞形成は、既知の合併症の一つである。
今回我々は、ガンマナイフ治療後、嚢胞を形成した
AVMの症例で、術前に施行したCT perfusionで残存nidus

Fig. 3 T2強 調 画 像 。2010年 か ら 嚢 胞 形 成 を 認 め た 。
2008年（A）, 2010年（B）,2011年（C）

に関する興味深い所見（permeabilityの亢進）を呈した症例を経験したので報告する。
症例

73歳男性。2001年4月、頭痛を主訴に当院外来を受診した。頭部CTにてクモ膜下出血を認めた。脳血管造影にて右前頭葉にAVM（Spetzler and Martin grade 2 :Fig. 4 T2*強調画像。残存nidus部はhypointensity（矢印）であった。

S1,E0,D1, 流入動脈：右中大脳動脈、流出静脈：脳底静脈）を認め、これに対しコイル塞栓術を施行した（Fig.
1A-B）。同年6月、残存AVMに対してガンマナイフ治療

部前内方に嚢胞形成を認めた。無症候のため経過観察し（最大線量37.0Gy, 辺縁線量18.5Gy, nidus size: 29*24*16ていたが、同年10月、左上下肢麻痺、意識障害を呈したmm）を施行した。2004年6月、脳血管造影にてAVMのため治療目的で入院とした。頭部MRI（T2WI）にて嚢完全閉塞を確認した。以降、AVMの再開通は認めなか胞増大を認めた（Fig. 3A-C）。T2*強調画像にて残存った（Fig. 2A,B）。2010年7月、頭部MRIにて残存nidusnidus部に低信号域を認めた（Fig. 4）。
頭部CT perfusionにて、残存nidus部にpermeabilityの軽度亢進と、CBV画像にて血管床の存在を認めた（Fig. 5）。
これより、ガンマナイフ治療後の残存nidusからの蛋白漏

Fig. 1 脳血管造影.塞栓術前（A）, 塞栓術後（B）

Fig. 5 術前CT perfusion（A: permeability, B: cerebral
blood flow（CBF）, C: cerebral blood volume（CBV）,
D: mean transit time（MTT）, E: time to peak（TTP））。
残存nidus部にpermeability亢進と、CBV画像にて血管床の存在を認めた（矢印）。

Fig. 2 塞栓術後にガンマナイフ照射を行い、血管造影上の完全閉塞を確認していた。
2008年
（A）
,2010年（B）。

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出に伴う嚢胞形成と診断した。症候性であり、治療適応度亢進とCBV画像にて血管床の存在を認めたためである。と判断した。臨床経過およびCT perfusionの所見から、根この所見から、残存nidusからの蛋白漏出（滲出液の貯留）治目的に嚢胞開放と残存nidusの摘出を選択した。嚢胞内を想定し、根治のためには残存nidusの摘出が必要と考え容液は黄色透明であった。嚢胞を開放した後、嚢胞壁内た。

面を観察したが、血管構造は認めなかった。近接する残病理結果は海綿状血管腫であった。Motegiらはガンマ

存nidus部は赤色を呈し、血管腫様であった。摘出した病

ナイフ治療後に発生した海綿状血管腫の症例を報告して理標本は、海綿状血管腫であった（Fig. 6）。嚢胞壁に血いる12）が、術前にCT perfusionを用い血管腫からの蛋白管、上皮組織は認めなかった。術後、左上下肢麻痺およ漏出を伴う嚢胞形成を予見したという報告は渉猟し得たび意識障害は改善し自宅退院となった。

範囲では見られなかった。CT perfusionによるpermeability
画像の評価は、ガンマナイフ治療後の嚢胞形成機序を想定する際に有用と考えられた。
結語

我々は出血発症の脳AVMに対し、コイル塞栓術およびガンマナイフ治療を施行し、治療9年後に嚢胞形成を来たした1例につき報告した。CT perfusionで残存nidus部の海Fig. 6 病理所見.(A：HE染色，B：Elastica Masson染色).
嚢胞後方の血管腫様構造には、海綿状血管腫の所見を認めた。
考

綿状血管腫におけるpermeability亢進と血管床の存在を認めた。CT perfusionは術前診断の一助となった。
参考文献

察

1. Flickinger JC, Kondziolka D, Maitz AH, et al: Analysis of
脳動静脈奇形に対するガンマナイフ治療の有効性はすneurological sequelae from radiosurgery of arteriovenous

でに確立されているが、照射後に生じる遅発性合併症にmalformations: how location affects outcome. Int J Radiat
Oncol Biol Phys, 1988; 40: 273-278.

注意を要する.代表的な合併症の一つに、残存nidus周辺脳浮腫があるが、出現率は30-50%と報告されている1-4）。ほ2. Ganz JC, Reda WA, Abdelkarim K, et al: A simple method

かに、まれな合併症として放射線誘発腫瘍5,6）、expandingfor predicting imaging-based complications fol- lowing gam-hematoma7）、海綿状血管腫の新生12）などが報告されていma knife surgery for cerebral arteriovenous malformations.

る。

J Neurosurg, 2005; 102 Suppl: 4-7.

嚢胞形成8,9,10,11）も周知の合併症の一つである.発生頻度

3. Guo WY, Lindquist C, Karlsson B, et al: Gamma knife

は2.0-7.5%9,10,11）と報告により異なるが、観察期間が長く

surgery of cerebral arteriovenous malformations: serial MR

なるほど発生頻度は高くなると推察される9）。発症時期は

imaging studies after radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol

照射後平均3-10年と報告により異なる9,10,11）。ガンマナイ

Phys, 1993; 25: 315-323.
4. Smyth MD, Sneed PK, Ciricillo SF, et al: Stereotacticフ治療後の嚢胞形成に関与する因子として、塞栓術の既往および脳浮腫の有無9）、最大線量、大きな残存nidus、radiosurgery for pediatric intracranial arteriovenous mal-

残存nidusの完全閉塞8）などが指摘されている。嚢胞形成

formations: the University of California at San Franciscoに対する治療法には、Ommaya貯留槽設置13）、手術摘出、experience. J Neurosurg, 2002; 97: 48-55.
5. Berman EL, Eade TN, Brown D, et al: Radiation-inducedcyst-peritoneal shunt14）などが行われており、いずれも予

tumor after stereotactic radiosurgery for an arteriovenous

後は良好と報告されている。
本症例における治療手段として、残存nidusの摘出を選

malformation: case report. Neurosurgery , 2007; 61: E1099.

択した。判断根拠は、脳血管造影上は完全閉塞であった

6. Kaido T, Hoshida T, Uranishi R, et al: Radiosurgery-

ものの、CT perfusionにて残存nidus部にpermeabilityの軽induced brain tumor. Case report. J Neurosurg, 2001;−23−

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