日呼吸誌●症10（3），2021259

例

液面形成型肺アスペルギルス症の治療後に好酸球数が低下した喘息・COPD 合併の 1 例
寺田西悟ａ

健太ａ

松本伊達久子ａ洋至ｂ

青山
平井晃博ｂ豊博ａ

要旨：症例は 68 歳，男性．喘息・COPD overlapに対して吸入ステロイド薬，長時間作用性β2 刺激薬で治療中であった．咳嗽，喘鳴，好酸球増多，液貯留を伴う嚢胞を右肺上葉に認め，細菌感染として抗菌薬治療を開始したが，画像，炎症所見ともに改善が限定的で，胸腔鏡下右肺上葉切除術を施行した．切除検体から糸状菌を認め，液面形成型の肺アスペルギルス症と診断した．アスペルギルス症では自然免疫・獲得免疫を介して好酸球が増加しうるが，本症例でも術後，好酸球数が低下した．真菌量の増減に一致して好酸球性炎症が推移したと考えられる．
キーワード：喘息・COPD overlap（ACO），液面形成型肺アスペルギルス症，好酸球増多
Asthma and COPD overlap, Pulmonary aspergilloma with air-fluid level in a bulla,Eosinophilia緒

生活歴：住居；木造築 20 年，職業；元警察官，ペッ言

ト；室内犬を 3 年前まで飼育．

肺アスペルギルス症は，吸入したアスペルギルス芽胞

現病歴：20XX−9 年に気管支喘息を発症し，サルメテに対する宿主の免疫状態や既存肺構造により多様な病型

ロール・フルチカゾン（salmeterol/ﬂuticasone）250をとる．アレルギー型（allergic bronchopulmonary as-吸入/日で病状は長期安定していた．20XX年 11 月に湿性pergillosis：ABPA），真菌球型，慢性進行型，侵襲型に咳嗽が出現し，近医で気管支炎としてセフカペン（cef-大別される が，各病型は時に移行・重複しうる ．今capene：CFPN）が開始され，いったん症状は軽快した

1）2）1回，我々は液貯留を伴う肺嚢胞の切除検体から肺アスペが，12 月 2 日頃より喘鳴が出現したため，12 月 10 日に当ルギルス症の診断に至り，切除後に好酸球増多が改善し科外来を受診した．胸部 CT にて右肺上葉の嚢胞内に液た症例を経験した．アスペルギルス属は自然免疫・獲得貯留を認め，血清 CRP 7.6 mg/dL，普段 600/μL前後の末，真菌感染時梢血好酸球が 4,524/μLに著増していたため，嚢胞内感染免疫を介して好酸球増多をきたしやすく

3）4）の好酸球増多の解釈には注意が必要と考えられる．

症

例と感染を契機とした好酸球増多・喘息発作と判断し，ガレノキサシン（garenoxacin：GRNX）とプレドニゾロン（prednisolone：PSL）10 mg/日を開始した．咳嗽は軽減

患者：68 歳，男性．

したが，血糖値上昇もあり 12 月 12 日に入院とした．経過主訴：咳嗽，喘鳴．

中発熱はなかった．

既往歴：2 型糖尿病，高血圧，両肺嚢胞（35 歳時に指摘），左気胸．
喫煙歴：20 本/日×40 年，5 年前から禁煙．

入院時現症：身長172cm，体重57kg，血圧136/70 mmHg，
体温 36.6℃，脈拍 90/分・整，呼吸数 16/分，経皮的動脈
血酸素飽和度 97％（室内気）．右上肺野で coarse cracklesを聴取．心音純，明らかな心雑音なし．四肢に紫斑や連絡先：松本 久子〒 606‒8501 京都府京都市左京区聖護院川原町 54
ａｂ

京都大学大学院医学研究科呼吸器内科学

同 呼吸器外科学（E-mail: hmatsumo@kuhp.kyoto-u.ac.jp）（Received 19 Oct 2020/Accepted 28 Jan 2021）

しびれなし．
入院時検査所見を Table 1 に示す．
入院時画像所見：胸部単純 X 線写真で右上肺野胸膜側に液貯留を伴う嚢胞を認めた（Fig. 1a）．胸部 CTでは右肺上葉の液貯留を伴う嚢胞壁に小結節を認めた（Fig. 1b）．
入院後経過：入院後，アンピシリン・スルバクタム

日呼吸誌

260

Table 1
Hematology
WBC
1.1×104 /μL
Neu
62.0 %
Eos
17.9 %
Mon
4.6 %
Lym
14.9 %
Bas
0.6 %Hb
15.0 g/dL
Plt
2.99×105 /L

Pulmonary function
VC
3.76 L（94%）
2.41 L（75%）
FEV1＊Biochemistry
LDH
AST
ALT
ALP
T-bil
TP
Alb
BUN
Cr
Na
K
Cl
CRP
FVC
FEV1/FVC

10（3），2021

Laboratory data upon admission
167 U/L
15 U/L
13 U/L296 U/L
0.4 mg/dL7.9 g/dL
3.2 g/dL
23 mg/dL
0.85 mmol/L
133 mmol/L
4.7 mmol/L
96 mmol/L
2.7 mg/dL
3.63 L66 %Total IgE（post-operation）＊

House dust＊
Cat＊
Multiallergen（molds）＊（post-operation）
antigenCEA
CYFRA
KL-6Glu
HbA1c
Sputum culture
Bacterial culture
cultureFungal culture

720 IU/mL
3.41 UA/mL
7.24 UA/mL
61.80 UA/mL≦0.34 UA/mL
1.19 UA/mL
1.2 ng/mL
3.1 ng/mL
2.7 ng/mL
555 U/mL
413 mg/dL
9.9 %normal ﬂora
negative
negative

Enacted in 20XX−8.

abFig. 1 Imaging ﬁndings upon admission. (a) Chest X-ray of the bullae in the upper right lungﬁeld showed air-ﬂuid levels. (b) Chest computed tomography scans showed multiple cysts inboth lung ﬁelds and a nodule (yellow arrow) adjacent to the cavity and intrabullous ﬂuid in
the upper right lobe.

（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）3 g×3/日 に 変 更第 38 病日に抗菌薬治療を終了したところ，第 41 病日の胸のうえ抗菌薬治療を継続した．当初は画像所見の改善な部単純 X 線写真にて嚢胞内の液体が再増加した．嚢胞内く，アスペルギルス抗原弱陽性（1.2 ng/mL，正常 0.5 ng/

感染のコントロールと真菌感染・肺癌の除外のため，第mL未満）と血中好酸球増多から真菌感染を，また CT所

53 病日に胸腔鏡下右肺上葉切除術を施行した．切除肺で見から肺癌も疑われたため経皮的嚢胞内貯留液採取・ドは嚢胞壁を中心に好酸球浸潤と蓚酸カルシウム結晶を伴レナージを検討していたが，第 18 病日の胸部単純 X線写

う真菌塊を認め，嚢胞内の液体の培養からはアスペルギ

真で液貯留は減少に転じたため ABPC/SBT を継続した．

ルス属に矛盾しない菌体を検出し（Fig. 2），臨床経過，なお，PSL は血糖値上昇のため，いったん第 3 病日に終血液検査でのアスペルギルス抗原弱陽性と併せて肺アス了したが，好酸球再増加のため PSL 10 mg/日で再開し，ペルギルス症と診断した．術後，血中好酸球数は低下し緩徐に減量，中止を図った．途中肝障害が出現したためた（Fig. 3）．また術後に血清総 IgEも漸減し，3 ヶ月後に

好酸球増多を伴う液面形成型肺アスペルギルス症の 1 例

261

Fig. 2 Pathological ﬁndings. The cut surface of the resected specimen showed many cystic regions. A nodule, 30×30 mm in size, was found close to the cavity (red circle). The microscopic
examination of the nodule revealed eosinophil inﬁltration (white arrowheads) and hyphae (blackarrowheads) compatible withspp. in the cyst wall (left image, ×4; right image, ×20).

Fig. 3Clinical course. PSL: prednisolone, GRNX: garenoxacin, ABPC/SBT: ampicillin/sulbactam.

479 IU/mL，術 1 年後には 176 IU/mL となった．

考察

えられ，2 型糖尿病も有する症例であった．本症例では嚢胞内腔に突出する真菌球はなかったものの，既存の嚢胞壁に真菌塊を認めたこと，臨床経過から，肺嚢胞を基既存の肺嚢胞内に一般抗菌薬に抵抗性の液貯留を認礎疾患とした液面形成型肺アスペルギルス症，あるいはめ，切除検体から肺アスペルギルス症の診断に至った症

単純性肺アスペルギローマ様病型が侵襲性に転じた病態例を報告した．重喫煙歴，広範な気腫性変化，症状の変と考えられる．アスペルギルス症が嚢胞内で液貯留をき動性や総 IgE高値から喘息・COPD overlapを有すると考たす例の報告は海外からはほとんどないが，わが国では

262

日呼吸誌

散見され5）〜7），鈴木らは液面形成型肺アスペルギルス症
として 17 症例をまとめている ．液面形成の機序として，
5）①空洞内にアスペルギルス感染が生じ，液貯留により強い炎症を惹起する，②一般細菌による空洞内感染が生じ，アスペルギルス感染が併発する可能性を挙げている．本
症例では炎症反応は軽度であり，一時的に抗菌薬に反応したことから後者の可能性が推察される．しかし一方で入院時のアスペルギルス抗原が弱陽性であり，当初からアスペルギルス感染があった可能性は高い．また真菌の存在により好酸球が増加することも報告されており4）8）〜10），好酸球増多と液貯留が並行して出現したことは細菌感染より真菌感染を支持する．古くから

10（3），20213）田代将人，他．生体内におけるアスペルギルスの生き残り戦略．Med Mycol J 2017；58：133‒9．
4）OʼDea EM, et al. Eosinophils are recruited in response to chitin exposure and enhance Th2-mediatedimmune pathology intion. Infect Immun 2014; 82: 3199‒205.

infec-5）鈴木和恵，他．液面形成型肺アスペルギルス症．日胸疾患会誌 1993；31：802‒8．
6）岩田仁，他．肺アスペルギローマ 33 例の胸部 X線

写真の検討．日胸疾患会誌 1986；24：756‒69．

7）米田良蔵．菌球型肺アスペルギルス症．日臨 1980；
38：4343‒8．
8）Horiuchi K, et al. Recurrence of allergic bronchopul-は Th2 型の免疫反応や IL-17 が関与して好酸球

monary aspergillosis after adjunctive surgery for性炎症を惹起することが知られている9）10）が，近年，喘aspergilloma: a case report with long-term follow-

息や ABPA を除いた慢性肺アスペルギルス症（chronicpulmonary aspergillosis：CPA）の 22％でアスペルギルス特異 IgE 抗体陽性と総 IgE 高値を認め，同群では残りの群に比し末梢血好酸球数と真菌球の数が有意に高いことが示された11）．Th2 炎症を主体とする ABPA と，ステロイド投与が病勢進行のリスク因子になり interferon-γ の産生低下が病態の一つである CPA12）13）は異なる病態であるが，実際には ABPA-CPA 合併様の病態も存在すると理解される．アスペルギルス特異 IgE 抗体陽性の喘息を背景にもつ本症例でも，真菌感染により好酸球性・Th2

up. BMC Pulm Med 2018; 18: 185.
9）Chapman JS, et al. Components of fungi in relation
to eosinophilia. Am Rev Respir Dis 1968; 97: 399‒
405.
10）Murdock BJ, et al. Interleukin-17 drives pulmonary
eosinophilia following repeated exposure to1424‒36.

conidia. Infect Immun 2012; 80:11）Sehgal IS, et al. Is there an overlap in immune response between allergic bronchopulmonary and型炎症の増幅があり，真菌量の減少により好酸球数が低chronic pulmonary aspergillosis? J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7: 969‒74.

下したと考えられる．既報においても肺アスペルギロー

12）Denning DW, et al. Chronic pulmonary aspergillo-

マ切除後に好酸球が低下した例があり9），本症例における

sis: rationale and clinical guidelines for diagnosis
and management. Eur Respir J 2016; 47: 45‒68.

仮説を支持する．真菌感染時の好酸球増多の解釈には注意が必要と考えられる．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

13）Döﬃnger R, et al. Impaired Th1 and Th17 immunity
in chronic pulmonary aspergillosis. In: NHS England
National Commissiong Group Chronic Pulmonary
Aspergillosis national service, The National Aspergillosis Centre Annual Report 2013-2014. London:

引用文献

NHS England. 2014; 23.
https://aspergillosis.org/wp-content/uploads/

1）安藤常浩．呼吸器領域におけるアスペルギルス症に対する診療指針．日化療会誌 2014；62：657‒62．

2019/01/NCG-Chronic-Pulmonary-Aspergillosisannual-report-2013-4-web.pdf (accessed on Febru-2）Li L, et al. Pulmonaryary 19, 2021)

overlap syn‒dromes. Mycopathologia 2018; 183: 431 8.

好酸球増多を伴う液面形成型肺アスペルギルス症の 1 例

263

Abstract

A case of asthma and COPD overlap along with low eosinophil count after
treatment for pulmonary aspergilloma with air-fluid levels in bullae
Satoru Terada a, Hisako Matsumoto a, Akihiro Aoyama b,
Kenta Nishi a, Hiroshi Date b and Toyohiro Hirai aa

Department of Respiratory Medicine, Kyoto University Hospitalb
Department of Thoracic Surgery, Kyoto University HospitalA 68-year-old man had been treated for asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) overlapwith inhaled corticosteroids and long-acting beta2-agonist. He presented with cough, wheezing, eosinophilia, andbullae with air-ﬂuid levels in the upper right lobe of the lung. Since antimicrobial therapy failed to control the infected bullae, a thoracoscopic right upper lobectomy was performed. Eosinophilia improved after the procedure.
Filamentous fungi were present in the resected sample, which led to the diagnosis of pulmonary aspergillosis. Eosinophilia sometimes accompanies pulmonary aspergillosis but may improve with a reduction in the fungal
load, as was observed in our case.