日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 8 : 24-30, 2016

依 頼 論 文◆企画：第 124 回学術大会／専門医研修単位認定セミナー「全部床義歯補綴の統一見解」

全部床義歯臨床における咬合に関する統一見解
市川哲雄，矢儀一智

Consensus on Requirements of Complete Denture Occlusion
Tetsuo Ichikawa, DDS, PhD and Kazutomo Yagi, DDS, PhD

抄録
本論文の目的は，松田論文で述べられる二つの問題提起，「咬合採得のポイントは？ 垂直的・水平的顎間関係の決定法－ゴシックアーチは必要か？」「義歯に与えるべき咬合は？－何を基準に選択するのか？」について，見解を述べることである．こと全部床義歯の咬合に関しては 100 年に及ぶ歴史とその学術的蓄積があり，現在も議論されているものの，最近の議論の多くは目標に向かう手段の議論である．しかし，全部床義歯の本質は変わりようなく，その本質的なものを見極めた上で臨床に臨むべきであると考える．
キーワード
全部床義歯，咬合，咬合採得，顎間関係，咬合様式，圧搾空間とその根拠が整理されて出てくることを期待して読むことが想定されるが，こと全部床義歯の咬合に関しては 100 年に及ぶ歴史とその学術的蓄積があり，それを紙面的にも我々自身の能力からも記述するのは到底無理である．そこで，松田論文が指摘する咬合に関する 2 つの問題提起，「咬合採得のポイントは？ 垂直的・水平的顎間関係の決定法－ゴシックアーチは必要か？」「義歯に与えるべき咬合は？－何を基準に選択するのか？」について，術式ではなくその本質的な問題について言及し，見解を述べたい．

Ⅰ．はじめに全部床義歯臨床における咬合に関する事項については，多くの先人が数多くの考えを提案し，議論してきた．たとえば，「フルバランスドオクルージョンかリンガライズドオクルージョンか」という議論は，2004 ～ 2005 年にすでに本誌の前身である補綴誌で十分に行われている1–11）．そもそも，咬合様式の提案自体は 1920 年代に遡るが12），国際的に見てもその効果を RCT，クロスオーバー試験という現在のエビデンスレベルで議論した論文が最近でも見られている13–15）．
このような何十年に及んで繰り返し俎上に載る問題は，未解決な数学的難問とは違う．昨今の手術後の創面の消毒の概念のパラダイムシフトとも違う．患者の病態が未整理であるところに，こういった類の問題を統計情報で判断し，統一見解あるいは結論を求めることが，現時点で可能であろうか．
コクランライブラリーにある「総義歯の咬合面形態の異なったデザイン間で患者満足度に差があるか」という CQ は16），本当に意味ある CQ であろうか？
本論文のタイトルから言えば，読者はコンセンサスⅡ．咬合採得方法「咬合採得のポイントは？ 垂直的・水平的顎間関係の決定法－ゴシックアーチは必要か？」という課題であるが，適切な咬合採得が行われるためには，失われた咬頭嵌合位の再構築位置（中心咬合位）が適切かということと，その位置を適切に咬合床にトランスファーできたかという二つの問題が横たわっている．
まず，いわゆる「中心咬合位の決定法」については，バウチャーの教科書を含め，多くの書物，論文で紹介されている．決定法という言葉を使ったが，提示されている様々な方法には，中心咬合位を推定する方法と徳島大学大学院医歯薬学研究部口腔顎顔面補綴学分野
Department of Oral and Maxillofacial Prosthodontics, Tokushima University, Institute of Biomedical Sciences24

全部床義歯臨床における咬合に関する統一見解

前方位置

審美的
調和

後方位置

機能的

咬合平面

舌，頬，口唇の動き

調和
力学的

咬合平面と顎堤，顆頭間軸との空間的関係

調和

図1

25

咬合平面の設定

装着義歯あり修正すべきかどうかなし
機能に問題あり
審美的に咬合高径を決定

迷う
補綴空隙があるかどうか
審美的に問題があるかど
うか

顔貌，口唇などの形態的な咬合高径決定の基準で設定高くなる傾向がある
その咬合高径で機能に問題がないかを確認
問題あり

下顎安静位，発音，嚥下などの機能的な咬合高径決定法での確認

問題なし
わずかな高さの違いが影響

咬合高径を修正せず補綴治療，あるいは経過観察

図2

垂直的顎間関係の設定の流れ推定した位置が適切かどうかを確認する方法の 2 つに分かれることを理解しなければいけない．その一方で，失われた咬頭嵌合位を再構築することは，“術者が決定するものなのか”，“患者の持っている位置（中心咬合位）を術者が記録するものなのか”ということも理解しなければならない．垂直的顎間関係（咬合高径）は，ある程度術者が決定しなければいけない面が強いが，水平的な顎間関係は患者自身のもつ下顎位を記録する面が強い．
そして，松田論文にあるようにそのいわゆる決定法の提示数が少なくなっている事実は，提示されている様々な方法から一つに収束してきたという論文がない
以上，どれも決定的な方法がないということにほかならない．
そこで，咬合採得のポイントについて，①咬合平面の設定，②垂直的顎間関係の設定，③水平的顎関係の設定，④記録方法に分けて述べる．
1．咬合平面の設定（図 1）
咬合平面の設定は人工歯排列の基準となるもので17），極めて重要な事項と考えられるが，垂直的・水平的顎間関係の設定の問題に比較して，十分に議論されていない．審美的見地，機能的見地，力学的見地などからもっと議論されるべきだが，カンペル平面に平行という設定がよい機能を生み出したという後ろ向き研究しかみあたらず 18），正面から咬合平面を議論した論文はほとんどない．自身非常に興味あるところであるが，自信を持って披露する内容を持ち合わせていない．
2．垂直的顎間関係の設定（図 2）
咬合高径決定法については，形態的な決定法と機能的決定法がある．建築家のルイス・ヘンリー・サリバ
ンは，「形態は機能に従う（Form follows function）」と言ったが，生物学でもしばしば同じことが取り上げられる．形態からの方がとりあえず設定はしやすく，わかりやすい．
形態的決定法は，当然有歯顎が基準となり，審美性重視となる．
加齢による皮膚のたるみなどを考えれば，当然咬合高径は高くなりやすい．形態的にある程度咬合高径を絞り，機能的な方法でチェックをすることが重要であろう．バウチャーの教科書で紹介されている方法も水平的顎間関係より，数多く記載されているのはそのためであろう．ただし，咬合高径は水平的顎間関係より許容範囲が広いと言われるが，必ずしもそうではない場合も多いと考えている19）．

日補綴会誌

26

8 巻 1 号（2016）

顆頭（安定）位の確認
顎間関係の設定
咬合堤の位置咬合床を取巻く環境（舌房など）の影響

垂直的顎間関係

口腔内で設定した位置を咬合床にトランスファー

水平的顎間関係

印象採得時の粘膜面形態

中心位＝基本的事項の確認とリラックスした
環境下での採得
推定位置のエラー

記録時のエラー

＝咬合採得のエラー

中心咬合位

図3

咬合採得時の
粘膜面形態
採得手技の確認

水平的顎間関係記録の流れ

3．水平的顎間関係の設定（図 3）
水平的顎間関係の設定は，中心位と中心咬合位を一致させることである（ただし，それぞれの定義から誤解を招く表現ではあるが）．中心位は，顆頭安定位のような顎関節で限定される位置をいい，中心咬合位は，筋肉や口腔周囲の組織，器官で限定される咬合位の位置で，習慣性閉口路終末（タッピングポイント），下顎安静位（姿勢位）からの閉口終末位付近となる．多くの方法は中心位と中心咬合位が一致するであろう位置に下顎を誘導するというより，この位置にあるかどうかを確認する方法である．最新のバウチャーの教科
書が示す方法は，この位置に記録する手技を示しているわけである．
ゴシックアーチ描記法は，記録する面と確認する面の両面を持っており，実は確認する面の方が大きい．
記録の面からは，特に限界運動範囲（間接的に顆頭の運動）の一部を記録することになる．ただし，口内法
ではゴシックアーチ描記装置が舌房を阻害しやすく，また，上下顎を一点で保持するため，動揺した状態を採得（記録）しやすい．従来は咬合床で咬合採得を行った後に，再度水平的顎間関係の確認を含めて，ゴシックアーチ描記法で咬合採得し直す手順であった．現在のゴシックアーチ描記法の多くは，ある程度の咬合高径の調節を含むことが多くなっている．
簡便であるが，誤差も大きくなることが危惧される．
確認の面からは，中心咬合位（失われた咬頭嵌合位）を再構築しようと考えている位置を，コシックアーチという限界運動範囲との相対位置を可視化しながら確認することが可能である．ゴシックアーチ描記法はこのような確認操作方法の一つであって，方法論としては必ずしもゴシックアーチ描記法である必要はないのであるが，臨床的にこの目的においては便利なものと言えるだろう．
ここで，とくに強調したい事項は，口腔内に挿入される咬合床の形態（ゴシックアーチ描記装置はとくに）が咬合採得時の顎間関係に影響する可能性があるということである．下顎安静位にあるときの顎間関係がとりわけそうであることは周知の通りである．
“咬合採得時の顎間関係の決定に際して，下顎安静位をその不安定性ゆえに参考にするには心許ない”とする意見20）がある一方で，“咬合採得とは生理学的下顎安静位を可及的近似的に再現する操作である”とする意見21）が存在してきた．この 2 つの意見は，臨床的な下顎安静位の利用法に対する両極端な視点を示しているのであるが，ともに正しいのであって，ここではこの後者の意見から感じ取れる捉え方，すなわち別の言葉で表現すれば“欠損が抱えている形態の問題を解決した時に顎間関係が採得できる”といった捉え方のほうが，咬合採得の操作に関する心構えとして適切であると考える．
このような捉え方の根拠は乏しいが，本邦では，渡邉らは舌房狭小化と下顎位の関係を22），阿部らは舌位と深く関係する舌骨の位置と下顎位との関係を示している23）．一方，Silverman は呼吸をしている状態で頭位が固定されていれば，下顎の姿勢は口腔内の容積が一定になるように保たれている可能性があると述べている24, 25）．Fish は咽頭の前壁を形成している舌の呼吸中の活動が下顎の姿勢を決定している可能性があると述べている26）．機能には生命を維持する上で優先順位があり，舌が咽頭を含めた気道形態維持に参加していることに思い当たれば，我々が日常臨床で観る，一見全部床義歯臨床における咬合に関する統一見解

27

接着，吸着などの維持力を増強することにより，脱離しにくくなる

B咬合小面
舌側に食塊が排出される空間が確保される？
咀嚼運動ベクトル

安定する
舌感は悪くなる

反対側が脱離しやすくなる．脱離しない点を探す

θ＝３０°

対側の離脱のない位置を実際に探る

図 4 咬合平衡（左上図 D.M.Watt/A.R.MacGregor 著 ･ 小林義典 / 他訳 コンプリートデンチャーの設計．医歯薬出版から引用挿入）

図 5 圧搾空間（坂東永一先生，安陪

捉えにくい口腔の様は，優先されている機能の産物という見方も必要である．

で噛み , しかもよく噛めるように咀嚼運動を調節していると考えることができる．全部床義歯で噛みやすい
位置とは，咀嚼運動を調節し，痛みが生じない範囲で，義歯の動揺が少なく，かつ食品破砕が効率的に行われる場所のことである．つまり，咬合様式，咬合面形態は義歯の動揺（安定）と食品破砕のバランスで決定されるものであり，以下の 3 つが重要な点であると考える．その前提には，中心咬合位の適切な記録があるのはいうまでもない．

4．記録方法
咬合位の記録方法，つまり中心咬合位を適切に咬合床にトランスファーできるかに関しては，決定された上下顎間関係を上下咬合堤で留める際に，咬合床全体の動揺の面が大きいことが考えられる．実はこの問題は，鈴木論文で述べられるであろう選択的加圧印象の問題と深く関係している．床下粘膜は印象時に多少とも変形した状態が印記されることになる．この印記状態が石膏模型に反映され，その上で基礎床が作られる．
この基礎床粘膜面の状態が再現された状態で咬合採得されなければ，それは咬合関係の狂いとして現れる．
つまり，咬合採得時にこの選択的加圧状態を再現し，咬合採得しないといけないことになるのであるが，これは非常に難しいことである．したがって，無圧印象（最小圧印象）を行い，咬合採得もできるだけ咬合堤間が加圧されない状態で咬合堤間を固定することが必要になろう．この状態で義歯を製作し，機能時（食塊形成時）の義歯の沈下（動揺）を調整する方が，理論的にも，操作的にも直感的でわかりやすく対応しやすいと考えられる．そういった意味では，動的印象法（複製義歯を用いた印象法を含む）や咬座印象法は理にかなった印象採得法，咬合採得法であるかもしれない．

Ⅲ．咬合様式
次の課題である「義歯に与えるべき咬合は？－何を基準に選択するのか？」だが，どの咬合様式がいいかという捉え方を捨てて，全部床義歯に付与する咬合様式および咬合面形態の本質は何かを理解したい．加藤は，主機能部位という概念を発表しているが 27），全部床義歯患者でも同様で，患者は最も噛みやすい部位

晋先生のご厚意による）

1．咬合平衡咀嚼の第 1 ストロークから数ストロークの咀嚼の初期では，食品が片側で破砕され，基本的には対側の咬合面は接触せず，片側性の咬合平衡が成立しなければいけない（図 4）．この時期に平衡側が接触すると言うことは義歯床が粘膜から脱離しているということで，患者にとっては，満足いくものではない．上下顎の咬合接触点が，内側（口蓋側，舌側）になればなるほど，対側の義歯は離脱しにくくなる．このような議論は，人工歯の頬舌的排列位置あるいは，機能咬頭の咬合接触位置の問題に帰結し，その基準として，歯槽頂間線法則，キーゾーン法，排列共通帯法，パウンドラインなどが提案されているわけである19, 28）．皆木，
岡本らはこの脱離位置を定量的な方法で評価し排列位置を決定する方法を示している29, 30）．いずれにしても，この排列位置は義歯の動揺制御においては極めて重要な事項である．
2．平衡咬合食品破砕が進むと，小林らは，非咀嚼側の最後方歯から接触が生じると報告している．鈴木，小林ら1, 31）
は教室の一連の研究によって，両側性平衡咬合付与は空口時だけでなく，食品破砕時にも義歯の安定に貢献

日補綴会誌28

8 巻 1 号（2016）

Hanau's Quint

食品破砕と義歯安定のためのQuint

バランスドオクルージョンの調節要素

義歯の安定と破砕効率の調節要素

頬側咬頭間隙量

義歯安定

排出空間
圧搾空間

破砕効率

咬合面の広さ

圧搾空間

排出空間

遁路（溝）

咬合接触量

図 6 圧搾空間と排出空間の確保．右は，咬合接触は十分だが，排出空間が不十分な咬合接触関係

咬合接触位置の舌側化

図 7 Hanau’s Quint と食品破砕と義歯安定のための Quint
表 1 咬合の要件することを示し，平衡咬合の効果とその重要性を示している．このことからも，平衡咬合が有用なことは十分に理解できる．一方，一括りにリンガライズドオク
ルージョンと言っても，Pound は片側性平衡咬合を，Payne，松本らは両側性平衡咬合を提唱しており17），意見は分かれてきた．平衡咬合の付与が機能時にどの程度の効果を及ぼすかを定量的評価，検証するのは難しい．
3．圧搾空間と排出空間咬合面の役割は食品粉砕である．渡部，河野らは，有歯顎の下顎運動計測結果から，食品が咬合面に介在した状態での開口状態から閉口にいたる間で生じる咬合面間の空間について，圧搾空間（Squeezingroom）という概念を提唱した32, 33）．B コンタクトの生じる咬合接触面，つまり上顎舌側咬頭内斜面と下顎頬側咬頭内斜面でできる空間，全部床義歯では平衡咬合小面ができる空間で食品は圧搾されるという考えである．安陪は，咀嚼時にこの下顎の咬合小面が約 30度舌側方向に傾きながら下顎が閉口すると報告してい34）．この空間で食品は潰され，潰された食る（図 5）
品は開放されている空間とスピルウェイ（遁路）を通して咬合面から逃げるわけである．同様の現象が全部床義歯の咬合面でも見られるはずである．
当然この圧搾される空間の断面積が大きければ破砕効率は高まるものの，床下粘膜負担圧は大きくなり，義歯の安定は損なわれやすい．Gerber が提唱したリデュースドオクルージョンや Paund らのリンガライ
ズドオクルージョンは，この断面積を小さくし，破砕効率を低下させる方法である17）．大栗，松本は，頬側咬頭間隙量（咬合面間隙，咬合面間距離）を調整することにより，咀嚼効率と負担圧を調整し，この食品の逃げ場を確保することによって義歯の負担圧を調整す
17, 35）．このような空間を圧搾ることを提案した（図 6）

有歯顎における咬合の要件（中野による）
1.
2.
3.
4.
5.

咬頭嵌合位の顎位が正しいこと
咬頭嵌合位において安定した咬合接触が存在すること
咬合接触による顎運動の誘導方向が正しいこと
顎運動を誘導する咬合接触部位が正しいこと
咬合平面の位置や彎曲が適切であること

ギシェーの咬合の要件
1.

垂直的ストレスを減少させる要素をもつこと

2.

顆頭が中心位（顆頭安定位）にある時，歯は咬頭嵌合位を保つこと

3.

中心位から水平的荷重を受けるのに最も適した歯が機能するまでに下顎の水平運動を許すこと

全部床義歯における咬合の要件
1.

義歯を安定させる要素を持つこと

2.

容認できる咀嚼能力を回復できること

3.

咬合圧を減少させる要素をもつこと

4.

顆頭が中心位（顆頭安定位）にある時，咬合位が安定していること

5.

審美的に容認できる咬合高径を持つこと空間に対して，食品の逃げ道たる咬合面間隙として「排出空間」と呼びたい．丸山らは，この間隙量を増していくと , 粉砕食物の頬側口腔前庭への貯留量が増加し , 舌側への貯留量が低下し，粉砕度の低い粒子が貯留する様相を報告している36）．橋本，皆木らは，歯列方向に対して約 45 度の深さ 1 mm 以上の溝を 2 mm間隔でつけることで破砕効果が高まることを報告している37）．
つまり，食品破砕における概念を持って義歯の動揺と破砕効率を考えることが重要である．Hanau は平衡咬合を成立させるための咬交の 5 要素を提案しているが，ここでは，食品破砕の観点からみた義歯安定のための Quint を提案したい（図 7）．

Ⅳ．全部床義歯に対する取り組み方
全部床義歯の咬合を考える場合に，実はその最初に全部床義歯の咬合の要件ということを押さえておかなければならなかった．表 1 に，有歯顎の咬合の要件と対比しながら，これまで述べてきたことをまとめ，要件とした17, 19, 38）．これらの要件を総合的に考えなけ全部床義歯臨床における咬合に関する統一見解

機能時に義歯がどのような動きをするのかを観察する．単純なわずかな沈下以外，たとえば回転運動に注目する．

どんなときの義歯の動きが気になるのかを聞く.
機能時にどのような咬合音を発しているのかを確認する.

29

機能時に義歯がどのような動きをするのかを触診で義歯の動きを感じる．
タッピング時での振動を感じる．

図 8 義歯の動揺を基準にその原因を探る（文献 38 から引用改変）ればいけない．我々は得てして因果関係のはっきりしやすい一因子－一障害の関係で，解決を求めてしまう．
咬合を含めた多くの理論が限界を示してきたのは，この Y=F（X）の方程式を求めてきたからにほかならな
い．
また，全部床義歯において全ての因子を満足させて，解決することは不可能だという立場に立つことも必要である．破砕効率を上げれば負担圧は大きくなる．負担圧が大きくなれば，義歯の安定は損なわれやすく，顎堤吸収を起こしやすくなる．義歯の安定や顎堤の保存と言うことを考えれば，負担圧は小さくした方が安全であり，破砕効率を下げる必要がある．このようなTrade-off の関係を十分に理解した上で，その方法論を論ずべきある．
ここで，多因子を総合的に考える上で，すべての因子を加味して解決策を見いだすことが解決の早道とは限らない．一般に特徴抽出と言われる「因子を総合的に吟味する」のではなく，そのアウトカムに最も影響を与えている「因子を選択する，あるいは因子を削減する」特徴選択が重要であるといわれている．大家と呼ばれる名人は，その症例のアウトカムに最も影響している因子を素早く抽出し，改善しているわけである．
そして，特徴選択の一番の方法は，義歯の動揺の原因を見極めることである．全部床義歯は安定していると言っても必ず動揺する．許容範囲を超えると，噛めない，喋れない，痛いという現象が出てくる．細かな咬合接触像や床縁・研磨面形態にとらわれず，患者の訴える不満時の義歯の動揺を見て，触れて，音を聞いて観察し，その動揺の要因を特定することが重要である（図 8）．

Ⅴ．おわりに種々議論されてきた問題を，あえて本論文では「統一見解」と大上段に振りかざしたのは，本質を捉えず，目標に向かう手段のどれがいいかという議論に終始してきたことに終止符を打ちたいためであろう．
中尾勝彦先生が 15 年も前に「いま，総義歯臨床の術式は百花斉放，考えられるほとんどの術式が出つくした観がある．…（中略）…まず，歯科界が総義歯患者のもつ，社会的，個人的な条件の様相を再度整理し，その適応症と術式を整理，認識し，そして患者さんの多様な要求に応えることが必要な時代にきている」と述べている39）．
100 年に及ぶ近代の全部床義歯臨床の歴史のなかで，歯科材料，器材の進歩で，当然術式は異なるであろう．しかし，全部床義歯の本質は変わらない．なぜか，どうしてかということを常に持つことが，遠回りでも最も臨床上達の近道である．
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ランスドオクルージョンかリンガライズドオクルージョ
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30日補綴会誌

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ランスドオクルージョンかリンガライズドオクルージョ
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ンかリンガライズドオクルージョンか 読後感 全部床
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8） 大貫昌理．誌上ディベイト フルバランスドオクルージョ
ンかリンガライズドオクルージョンか 読後感 全部床
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ンかリンガライズドオクルージョンか 読後感 リンガ
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著者連絡先：市川 哲雄〒 770-8504 徳島市蔵本町 3-18-15 徳島大学大学院医歯薬学研究部口腔顎顔面補綴学分野
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