緩和ケアマニュアル統合版

2024 年度 Ver.

目

次

１．

はじめに

…………………………………………………

１

２．

「生活のしやすさに関する質問票」の使用方法………………………

２

３．

痛みのマネジメント…………………………………………………

６

４．

がん性疼痛に対する薬物療法 …………………………………………

11

オピオイド換算表・切替表 ……………………………………

22

持続皮下注射の投与法 …………………………………………

23

退院時、外出時のオピオイド持続皮下注使用法

……………

25

５．

難治性疼痛に対する治療 ………………………………………………

27

６．

骨転移に対する治療 薬物療法 ………………………………………

29

放射線治療 ……………………………………

30

７．

呼吸困難の緩和…………………………………………………

32

８．

消化器症状への対策…………………………………………………

41

９．

口腔ケア

…………………………………………………

49

１０．緩和ケアにおける栄養 …………………………………………………

57

１１．緩和ケアにおけるリハビリテーション……………………………

59…………………………………………………

65

１２．浮腫のケア……………………………………………

70…………………………………………………

78

１５．アドバンス・ケア・プランニング ……………………………………

81

１６．DNAR83

１３．精神症状とこころのケア
１４．悪い知らせを伝える

説明と確認の手続き …………………………………………

１７．治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方…………………

87

１８．終末期・臨死期のケア …………………………………………………

95

これからの過ごし方 （印刷してお使いください）………………

巻末

１９．緩和ケア病棟（７C 病棟）の入院申し込み …………………………

100

２０．緩和ケアチームに依頼するとき ………………………………………

103（巻末付録）
疼痛アセスメントシート（３ 痛みのマネジメント）
抑うつチェックシート （13 精神症状と心のケア）
鎮静とは何でしょうか （17 治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方）
これからの過ごし方（１8 終末期・臨死期のケア）

改訂履歴
発行日

主な改訂内容2021 年度

2021 年 6 月 30 日

初版発行

2022 年度

2022 年 5 月 16 日

非がん患者の呼吸器症状に対するオピオイド投与法（7 章追加）
緩和ケアにおける口腔ケア（９章新規追加）

リハビリテーション（11 章新規追加）
浮腫のケア（12 章新規追加）

DNAR 説明・確認の手引き
終末期・臨死期の緩和ケア（16 章新規追加）（18 章新規追加）

2023 年度

2023 年 5 月 22 日

緩和ケアにおけるリハビリテーション（11 章）加筆

2024 年度

2024 年 ６ 月 ７ 日

がん性疼痛に対する薬物療法（４章）加筆
消化器症状への対策（８章）改訂
口腔ケア（9 章）加筆
精神症状と心のケア（１３章）改訂
治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方（17 章）加筆

１

はじめに

緩和ケアセンターによって本年度の改訂、編集を終えた 2024 年度 Ver になります。
『治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方』は、緩和医療学会のガイドライン改定に伴い、大幅な追記がなされました。鎮静開始・実施後の評価に関して実践的な解説がされています。
『オピオイド換算表・切替表』は、院内でのインシデント事例を受けて、より安全に参照できるよう表記を変更しました。
『精神症状とこころのケア』では、読みやすく分量を削減したことと、処方例を院内採用薬に合わせて提示しています。
『消化器症状への対策』の中では、最新の便通異常症診療ガイドラインを参考に、便秘の治療にポイントを追記しています。
『口腔ケア』では、口腔ケア用品など大幅に追記しています。
『退院時、外出時のオピオイド持続皮下注使用法』として、自宅療養へ向けてのオピオイド
皮下注を継続する際の手順を初めてのスタッフにもわかるよう解説しました。
なお、このマニュアル全体で推奨している薬剤名は、一般名で解説している箇所と当院採用の商品名が挙げられている箇所がございます。薬剤選択時にご留意をお願いします。

【2021 年度 Ver はじめに （再掲）2021 年 6 月 30 日】

この度、緩和ケアセンターによって『緩和ケアマニュアル 統合版 2021 年度 Ver.』が編纂されました。
目次をご覧いただくと、緩和ケアは広い分野で応用されることがおわかりと思います。
がん診療における緩和医療・ケアを中心に論じておりますが、非がん診療においても適用できる点が多いと思われ、多くの患者さんの症状緩和にお役立ていただければ幸いです。
基本的事項を網羅するよう各編著者にはお願いしました。引用・参考文献を記し、著者名も記載してあります。さらに詳細を知りたい場合には、文献をご参照くださるか、著者、担当者にお問い合わせください。
“いつでも、どこでも、誰でも”緩和ケアを受けることができるには、“いつでも、どこでも、誰でも”緩和ケアを提供できるようになることが求められます。この緩和ケアマニュアルが、安全で質の高い緩和ケアの提供につながることを祈念しております。

緩和ケアセンター長
緩和ケア内科 斎藤 真理

緩和ケアマニュアル 統合版 2024 年度 Ver.
緩和ケアセンター 編
2024 年 ６月 ７日 発行

1

２「生活のしやすさに関する質問票」の使用方法

A

目的
がんとともに生きる人とその大切な人のからだや心のつらさを早期にキャッチし、適切な医療や看護介入につなげるB

対象（１）がんの検査や治療で入院・通院している患者（２）他疾患で入院、または通院しているが、既往にがんがある患者

C

使用する機会（１）外来や入院中にがんの告知を受けたとき（２）手術、化学療法、放射線治療などの治療開始時、治療中、治療の変更や中止となったとき（３）麻薬導入時、使用中（４）疼痛コントロールの必要なとき（５）化学療法の副作用、疾病からくる症状があるとき（６）症状緩和目的で入院になるとき（７）気持ちの落ち込みや不安がみられるとき（８）PS（Performance Status）が低下したとき

2

D

使用方法
（１） 看護師は、使用の機会を判断する。
（２） 患者に、「生活のしやすさに関する質問票」を渡し記入してもらう。
①

患者が記入できない場合は、家族や医療者が代筆する。

②

患者が記入を希望されないときは、その意思を尊重する。

（３） 看護師は、患者（家族）と共に結果を確認する。
（４） 看護師は、「生活のしやすさに関する質問票」の内容を、テンプレートを使用しカルテに記載する。
（記事入力＞テンプレート＞看護部＞共通＞「生活のしやすさに関する質問票」①

タイトル入力は、「苦痛スクリーニング」とする。

②

テンプレートは、データ抽出に影響するため、コピー＆ペーストはせず、「新規」
にて作成する③

数値は、患者が選択した数字の最高値を入力する（５） 「生活のしやすさに関する質問票」は、スキャンする。

3

数値は、選択された中から最高値を入力する。

E

結果に基づく対応（１） 主治医と情報を共有する。
、「気持ちのつらさ」6 以上（０～10）については「身体的苦痛」2 以上（０～４）
必ず共有する。
（２） 苦痛に対する、医師は治療方針、看護師は看護計画を立てる。
（３） 必要時、緩和ケアチーム等の介入を依頼する。
（４） 「身体的苦痛」「気持ちのつらさ」を継続的に評価する。

4

5

３ 痛みのマネジメント
A 痛みとは患者自身が ｢痛い｣と言うことそのものである。
「組織損傷が実際に起こった時、あるいは起こりそうな時に付随する不快な感覚および情動体験、あるいはそれに似た不快な感覚および情動体験」（2020 年 国際疼痛学会）と定義されている。
痛みは主観的な物であり、第 3 者が客観的に評価できないことを十分に認識することが疼痛治療出発点である。評価に基づいて痛みの種類と原因を診断し速やかに痛みの原因と痛みのアプローチを開始する事が重要である。

１）緩和医療学 P6０改編

B 痛みの病態による分類（１）侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛に分けられる
分類

神経障害性疼痛

侵害受容性疼痛
体性痛

内臓痛

障害部位

・皮膚、骨関節、筋肉結 ・食道、小腸、大腸など ・末梢神経、脊随神経
視床、大脳（痛みの伝達
合組織などの体性痛の管腔臓器
・肝臓、腎臓などの被膜 路）を持つ固形臓器

侵害刺激

・切る、刺す、叩く等の ・管腔臓器の内圧上昇
神経圧迫、断裂
・臓器被膜などの急激な
機械的刺激
伸展

例

・骨転移に伴う骨破壊・術後早期の創部痛
・筋膜や筋骨格の炎症に
伴う筋攣縮

痛みの特徴

・疼くような持続痛と体 ・深く絞られるような ・障害神経支配領域のし動時の鋭い痛みが混在 押されるような痛みびれを伴う痛みする
・電気が走るような痛み・局在が不明瞭

随伴症状・骨転移における関連痛 ・悪心嘔吐発汗の自律神 ・知覚低下
知覚異常、運動障害
経症状・関連痛

鎮痛薬の効果・非オピオイド鎮痛薬、 ・非オピオイド鎮痛薬、 ・非オピオイド鎮痛薬、オピオイドが有効
オピオイドが有効
オピオイドが効きにく
く、鎮痛補助薬の併用が・体動時痛に対するレス
キューがポイント有効的な場合がある

・がん浸潤による食道、大腸などの通過障害
・肝臓の腫瘍破裂などの急激な被膜伸展

・がんの腕神経叢、腰仙部神経叢浸潤・脊椎転移の硬膜外浸潤
脊椎圧迫・化学療法、放射線治療
後の神経障害

図１ 1）緩和医療学 P6０改編

6

（２） 痛みの時間経過による分類：① 急性痛：身体損傷に続いて生じる痛み、痛み刺激の解除や損傷の治癒に伴い消失する② 慢性痛：急性疾患の通常の経過または外傷の治癒に相当する期間を超えて持続する痛み
進行がんによる痛みや治癒後に遷延する神経障害性疼痛などが含まれる（３）痛みの原因による分類① がんによる痛み② がん治療による痛み（外科手術、放射線治療、化学療法治療によるもの）③ がん、がん治療と無関係の痛み（良性の骨・関節疾患や帯状疱疹痛、三叉神経痛など）（４）痛みのパターンによる分類
１日のうちに 12 時間以上続く持続痛と一過性の痛みの増強である突出痛がある（図２）

痛みの評価
持続痛と突出痛一日中ずっと痛い

時々痛くなる

痛みは１日中ずっとありますか？
それともたいていはいいけれど、ときどきぐっと
痛くなりますか？

図２ PEACE

C マネジメント（１） 基本原則：① 疼痛治療の目標：患者にとって許容可能な生活の質を維持できるレベルまで痛みを軽減する② 包括的な評価：詳細な病歴、身体診察、心理状況の評価、適切な疼痛測定ツールを用いた
痛みの重症度の評価を行う③ 安全性の保障：患者の安全性を担保し、オピオイド鎮痛薬が社会に流出することがない
ように鎮痛薬を適切に管理しなければならない④ がん性疼痛マネジメントは薬物療法が含まれるが心理社会および精神的ケアも含まれる⑤ オピオイドを含む鎮痛薬はいずれの国でも使用されるべきである⑥ 鎮痛薬は「経口的に」「時間を決めて」「患者ごとに」「細かい配慮を持って」：ラダーについては教育のためのツール（図３）として有用だが、患者毎の個別性を重視した疼痛治療が重要視される⑦ がん疼痛治療はがん治療の一部として考えられる：終末期でない場合であっても必要に応じてがん治療に組み込まれる

（図４）

7

WHO 3 段階除痛ラダー
第 3 段階第 2 段階第 1 段階非オピオイド鎮痛薬

弱オピオイド鎮痛薬±
非オピオピド鎮痛薬

強オピオイド鎮痛薬±
非オピオイド鎮痛薬

非オピオイド 鎮痛補助薬

図３

がん疼痛治療の概要としては以下を参考にする。

図４（２）痛みの原因を診断し、治療計画を立てる
病態、機序に応じた鎮痛薬での治療を計画し、増悪軽快因子（図５）の調整や、痛みに影響を与えている全人的苦痛（図６）への対処を行う

図５

8

図６
D 痛みのアセスメント
患者の主観的である痛みを、がん患者に関わる医療者が可能な限り理解して適切な疼痛マネジ
メントを行うためには、痛みについてきちんとアセスメントすることが非常に重要である。疼痛
アセスメントシートなどを用いて、系統的に痛みを評価することは、医療者が患者の痛みをトー
タルペインとしてとらえ、痛みの全体像を把握するのに役立つ。
＊疼痛アセスメントシートの活用：
電子カルテ上：経過記録 ＞文書 ＞看護 ＞疼痛アセスメントシート（巻末付録参照）

E ケア（１）アセスメントを行った上で、日常生活上の影響を評価する。
疼痛の看護計画立案を行う。
① がん疼痛の表現を助ける：客観的に表現できるように NRS、VAS、Face scaIe などの利用（図７）

痛みの評価
痛みの評価
痛みの強さの評価スケール
痛みの強さの評価スケール

Numerical
NumericalRating
RatingScale
Scale (NRS)：症状の程度を数値化して聞く(NRS)：症状の程度を数値化して聞く

00

11

22

33

44

55

66

77

88

99

10
10

Hjermstad
HjermstadMJ.
MJ.JJPain
PainSymptom
SymptomManage
Manage20112011

症状が全くないときを0、症状が全くないときを0、これ以上ひどい症状が考えられないときを10とすると、
これ以上ひどい症状が考えられないときを10とすると、
今日の（症状の）強さはどれくらいになりますか？
今日の（症状の）強さはどれくらいになりますか？

図７9当院では：疼痛において NRS の評価は原則として下記の言葉で統一｢考えられるなかで最悪の痛みを 10 として｣現在の痛みがいくつであるか、確認をする② がん疼痛に伴う個別的な変化を知り、継続的な観察を行う③ がん疼痛の体験の意味を理解する：患者に関心を寄せ、疼痛について聞く事でその意味を理解する④ がん疼痛の伴う日常生活の変化を知り生活調整をする⑤ 患者自身のがん疼痛をマネジメントする能力に合わせた援助⑥ 薬物療法を確実に実施できるように支援する・オピオイド導入時：
入院の場合：薬剤師指導有り
外来の場合：外来で医師と看護師の説明を実施。
・感情のマネジメントができているか確認する
・持続するがん疼痛は気持ちの落ち込みや自己効力感の低下を招く、患者の心理面にも目を向ける・疼痛閾値を高くする様な援助を行う。
＊疼痛治療における経時的なシートの利用
痛みの治療シート（薬剤の記録、痛み NRS、副作用、排便スケール）（巻末付録参照）⑦ 非薬物的な介入を取り入れる
・ポジショニング、温罨法、マッサージ、イメージ療法などがあるが、科学的根拠は検証が行われているところである。適応や患者の嗜好を確認しつつ取り入れる。
・がんリハビリテーションの併診依頼を行う
・日々のケアで疼痛の起きにくい体勢の工夫を一緒に検討する。

【引用文献】
１）専門家をめざす人のための緩和医療学 第２版 南江堂
２）緩和ケア研修会 PEACE

P6０

図１，２

資料 ：図２，４．５．６．７．

【参考文献】
３）がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2020 年

金原出版株式会社

４）専門家をめざす人のための緩和医療学会 第２版 南江堂
５）緩和ケア２０２１，Vol 31,NO､1
６）がんの痛みからの解放：WHO 方式がん疼痛治療法 第２版 1996 年 金原出版株式会社10

４

がん性疼痛に対する薬物療法

A 非オピオイド鎮痛薬（アセトアミノフェン、非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs））（１）アセトアミノフェン[カロナール®錠 200mg、アセトアミノフェン®ドライシロップ
40%、アンヒバ坐薬®50mg・100mg・200mg、アセリオ®静注用 1000mg]① 胃の障害作用はなく、腎障害も起きにくい。
② 作用時間が短く、4〜6 時間ごとに（1 日 4〜6 回）経口投与する必要がある。
③ 保険上の用量では少なく、500mg/回くらいから始める。1000mg/回ほどが有効限界とされている。最大 4000mg/日まで投与が可能。アセリオ®注を使用する患者の体重が50kg 未満の場合は最大 15mg/kg の投与量とする。
（２）NSAIDs[ロキソプロフェン®錠 60mg、セレコックス®錠 100mg、エトドラク®錠 200mg、ナイキサン®錠 100mg、ジクロフェナクナトリウム®錠 25mg・
徐放カプセル 37.5mg、ボルタレン®坐剤 25mg・50mg、ジクトルテープ®75mg、ロピオン®静注 50mg]
NSAIDs は、ステロイド構造以外の抗炎症作用、鎮痛作用、解熱作用を有する薬物の総称である。
① 癌の転移や浸潤は組織障害による炎症を伴うため、多くのがんの痛みに有効である。
② 副作用として、消化器障害、腎機能障害、血小板・心血管系障害などがある。
③ 投与の際は、消化性潰瘍の予防のため、プロトンポンプ阻害剤、高用量 H2 受容体拮抗薬のいずれかを使用する。なお、H2 受容体拮抗薬を使用する場合は、せん妄症状や腎機能障害に注意する。
④ 効果が十分に得られない場合は、速やかにオピオイドの追加を考慮する。

B

弱オピオイド鎮痛薬
実際では、使用されるケースは少なく、とばして強オピオイド鎮痛薬を使用することが多い。
（１）トラマドール[トラマール®錠]① オピオイド作用およびモノアミン増強作用により鎮痛効果を示す。神経障害性疼痛に効果的。
② 主な副作用として、悪心・嘔吐、眠気があるが、便秘の発生頻度は低い。
③ CYP2D6 により M1 に代謝され、部分作動薬として作用する。日本人の約 20～40%は、活性が低く M1 が生成されにくいため、鎮痛効果が発揮されない場合がある。
■使用方法例
開始量は 1 回 25mg を 1 日 4 回内服する。維持量は 1 日 100～400mg。

11

（注意）維持量として 1 日 300mg 以上を必要とする場合は、強オピオイドなどへの切り替えを考慮する。
（2）リン酸コデイン（末）① 弱オピオイドの代表薬でアゴニスト。濃度により麻薬に指定されている。院内採用品は1％散と１％液で、家庭内麻薬の指定となり、一般薬と同様の処方が可能。
② 1/6 程度が体内でモルヒネに変換されることにより効果が発揮される。
③ モルヒネと同様の副作用を発現するので注意する。
■使用方法例
経口投与開始量は 20〜30mg/回を 4〜6 時間ごと。120mg/回がほぼ有効限界。
（3）アヘンチンキ① 疼痛コントロールより、下痢に対し処方されるケースが多い。
② 苦みが強く、飲みにくい。
③ 当院では、保存と内服のしやすさ改善のために、キシャク液-S(院内製剤)を用いて調製する。

C

強オピオイド鎮痛薬
麻薬性鎮痛薬やその関連合成鎮痛薬などのアルカロイドおよびモルヒネ様活性を有する

内因性または合成ペプチドの総称。当院採用品は(表 1)の通りである。
換算比・切替え方法は麻薬換算表を参照。
（1）モルヒネ
モルヒネは、主に肝臓で代謝されモルヒネ-6 グルクロニド（M6G）及びモルヒネ-3 グ
ルクロニド（M3G）に変換される。呼吸困難にも有効。
■注意
腎機能障害では M6G が蓄積して鎮静や呼吸抑制、せん妄などの副作用が生じやすくなることに注意する。
（2）フェンタニル① 肝臓で代謝（チトクロム P450 の CYP３A4）され、便中・尿中に排泄されるので、薬物相互作用や肝機能障害（肝血流量低下時）には要注意だが、腎機能障害時ではモルヒ
ネよりも安全に使用できる。
② 副作用は、便秘、嘔気・嘔吐、眠気、呼吸抑制などモルヒネと変わらないが、消化器系の副作用（便秘、嘔気・嘔吐）の発生頻度はモルヒネよりも少ない。
③ フェントステープ導入前にオピオイド(トラマドールなどを含む)を使用していない場合、
フェントステープは必ず 0.5mg から開始する。

12

④ 貼付剤は初回、血中濃度が上昇するまで 24 時間ほど要するため、評価は 24 時間〜48
時間で行う。
⑤ フェンタニル注は、持続静注、硬膜外注、くも膜下注が可能である。
（3）オキシコドン① 肝臓で代謝され、腎臓から尿中に排泄される。代謝物のほとんどが不活性体なので、腎機能障害時ではモルヒネより安全に使用できる。
② 副作用はモルヒネと変わらず、便秘、嘔気・嘔吐、眠気、呼吸抑制などである。
（4）ヒドロモルフォン塩酸塩① ほとんどが肝臓で代謝されるため、腎機能障害時ではモルヒネよりも安全に使用できる。
② 徐放性製剤は 24 時間毎、1 日 1 回の使用でコントロールできる。
③ ヒドロモルフォンの注射製剤は、2mg/1mL（0.2％）、20mg/2mL（1％）と濃度が違う製剤のため注意が必要である。
（5）メサドン① NMDA の受容体拮抗薬としての作用と、シナプス前のセロトニン再取り込み阻害作用があり、神経傷害性を伴う難治性がん疼痛のみ使用する。
② 半減期が約 30～40 時間と長いため、投与後徐々に血中濃度は上昇し、定常状態に達するまでに約 1 週間を要する。
③ QT 延長の増大を引き起こす TORSADES DE POINTES 症候群の報告がある。
■注意
メサドンを使用するためには、e-learning を受講し、登録を行わなければ処方することが
できない。

13

表 1.市民病院麻薬採用一覧

横浜市立市民病院麻薬採用一覧
一般名

商品名
MSツワイスロン

剤形
カプセル

10mg

Tmax(hr)t1/2(hr)1.9±1.3

ND

2.4～2.8

6.9～8.7

0.5～1.3

2.0～3.0

0.5±0.2

2.9±1.1

1.3～1.5

4.2～6.0

静脈内
<0.5

静脈内
2.0

2.7±1.6

6.1±1.5

1.7～1.9

4.5～6.0－

3.3±0.8

30～36

21～23

18～26

20～26

0.59～
0.67

3.37～
10.5

静脈内
投与直後

3.65±
0.17

30mg

モルヒネ硫酸塩
モルペス（臨時採用薬）
モルヒネ

モルヒネ塩酸塩

規格・濃度

オプソ

散剤

10mg(2%）・30mg(6％)

散剤

10%

液剤

1％シロップ(院内製剤）

錠剤

10mg錠（臨時採用）

液剤

5mg内服液10mg内服液

アンペック

坐剤

モルヒネ塩酸塩注

注射剤

10mg坐剤
10mg/1mL/A（1％）
50mg/5mL/A（1％）

アンペック

注射剤

オキシコドン
徐放カプセルカプセル

200mg/5mL/A（4％）
5mg
20mg
40mg

オキシコドンオキノーム

散剤

2.5mg/包（0.5％）5mg/包（0.5％）

オキシコドン

注射剤

10mg/1mL/A
50mg/5mL/A<3日製剤>
デュロテップMTパッチ

貼付剤

慢性疼痛は登録医師のみ使用可<1日製剤>
フェントステープ

2.1mg
4.2mg
0.5mg

貼付剤

慢性疼痛は登録医師のみ使用可

1mg
2mg

フェンタニルイーフェン(臨時採用薬)※使用時は緩和ケアチームに相談

バッカル錠

フェンタニル

注射剤

100μg
0.1mg/2mL/A
0.5mg/10mL/A

ペチジン

ペチジン

注射剤

35mg/1mL/A－－

アヘンチンキ

アヘンチンキ

液剤

10%

－

－

ケタミン塩酸塩

ケタラール
※使用時は
緩和ケアチームに相談

注射剤

200mg/20mL

速やか

4

ナルサス

錠剤

3.3～5.0

8.9～16.8

1mg

0.5～1.0

5.3～
18.3

2mg/1mL(0.2%)20mg/2mL(1%)

皮下
0.083～0.28

皮下
5.1±3.55mg

4.9±2.1

37.2±
4.6

2mg
6mg

ヒドロモルフォン塩酸塩

メサドン

ナルラピド

錠剤

ナルベイン

注射剤

メサペイン
登録医師のみ使用可※使用時は緩和ケアチームに相談

錠剤

参考：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン2020年版、各種添付文書・インタビューフォーム
R3年05月 薬剤部

14

D その他(麻薬拮抗性鎮痛薬)
他のオピオイドと併用すると、拮抗作用により疼痛悪化のリスクがあるため、併用は控えること。
ブプレノルフィン（レペタン®注 0.2mg）※WHO のラダーに含まれることがあるが、モルヒネ等の麻薬製剤を使用できない国がある
国際事情を考慮しての対応である。有効限界があるため、強い痛みには対応できないことがある。坐剤では 1 日量 4mg 付近、注射では 1 日量 2mg 付近が有効限界とされている。
■注意
他のオピオイド鎮痛薬として、ペンタゾシン（ソセゴン®注射用製剤）がよく知られている
が、国際学会等では副作用（依存性が高いなど）の点から反復投与は推奨されていない。

E 代表的な副作用とその対応（１）悪心
オピオイド投与開始時や増量時に悪心が起こりやすい。特に、投与開始時に悪心が出現す
ると拒薬につながる場合があり、状況に応じて制吐剤の併用が必要とされる。
■治療のポイント① 抗ヒスタミン薬(トラベルミン配合錠®)が推奨。
② ドパミン受容体拮抗薬(ノバミン®錠 5mg など)を用いる場合は、薬剤性錐体外路症状の発現に注意し、短期の使用とする。
③ 持続する悪心は数日～1 週間で耐性が生じ、消失することが多い。
（２）便秘
オピオイドによる便秘はオピオイド誘発性便秘(opioid-induced constipation:OIC)と言われている。排便頻度の低下、いきみ・より強いいきみを伴うようになる、残便感、便習慣を苦痛に感じるなどの症状を伴う。便が硬いときは浸透圧性下剤、腸蠕動が弱いときは大腸刺激性下剤（センノシド®錠、ピコスルファート®内用液）を用いる。
■治療のポイント① 浸透圧性下剤の酸化マグネシウム 2～3g/日で処方し、便が軟らかくなったら減量。腎機能障害時の高マグネシウム血症に注意。
② オピオイドによる便秘には経口μ受容体拮抗薬のナルデメジン(スインプロイク®錠)が選択肢となっている。
③ クロライドチャネルアクチベーターのアミティーザ®カプセルは腸管内に腸液の分泌を増加させて便を柔らかくし排便を促進する。
（３）眠気
オピオイドによる眠気は、投与開始初期や増量時に出現することが多いが、耐性を生じ、

15

数日以内に自然に軽減ないし消失することが多い。
■治療のポイント① オピオイドが原因の不快な眠気がある場合は、オピオイドの減量を考慮する。
② 痛みによって、オピオイドの減量が困難な場合には、オピオイドスイッチングを検討する。
③ オピオイド以外の原因で生じている眠気の原因を探索し、特に薬剤（抗精神病薬等）、
脳メタ、高 Ca 血症、高アンモニア血症、感染症、低酸素血症が原因の場合は治療出来る可能性がある。

F

オピオイドの増量・減量方法
NCCN の臨床ガイドラインには、増量・減量について以下のように示されている。

・増量：必要に応じて、直近 24 時間の使用量(定時投与量＋レスキュー薬投与量)をもとに増量する。増量の速さは痛みの重症度、効果発現時間や持続時間などにより異なる。
・減量：①レスキュー薬を必要としない場合、②急に痛みが消失した場合、③非オピオイド
鎮痛薬併用により鎮痛効果が改善した場合、④病状が安定して、痛みが制御された場合には、
10～20％のオピオイドを減量することを検討する。マネジメントできない副作用があり、痛みが≦3(軽度)の場合には、薬 10％のオピオイド減量を検討する。
ただし、増量においてはせん妄等による疼痛閾値の低下などでレスキュー回数が増加することがある。レスキューが頻回に使用された場合には、痛みの性状とレスキューの効果を含めた評価を行い、増量検討することが必要である。

G

オピオイドスイッチング
オピオイドの副作用により鎮痛効果を得るだけのオピオイドを投与できないときや、鎮痛効果が不十分なときに、投与中のオピオイドから他のオピオイドに変更することを指す。
■オピオイドスイッチングの実際換算するオピオイドの、計算上等力価となる換算量を求める。換算表（別表）に従い、現在のオピオイドと新しいオピオイドの 1 日投与量を計算する。計算上の換算量は「目安」であり、患者個人に合わせた投与量へ調整することが重要である。現在のオピオイドが大量の場合は、一度に変更せず数回に分けてオピオイドスイッチングを行う（別表）。
■注意
換算表・切り替え方法は、当院の実績から安全に使用出来る方法を明示しており、個々の患者病態を考慮し、最終的な方針を決定して頂きたい。尚、コントロールに難渋する場合には緩和ケアチームの活用を検討してほしい。

16

H

鎮痛補助薬（adjuvant drugs）
鎮痛補助薬とは、主たる薬理作用には鎮痛作用を有しないが、鎮痛薬と併用することにより鎮痛効果を高め、特定の状況下で鎮痛効果を示す薬物である。
（1）神経障害性疼痛
適応や使用法は臨床経験に基づいたもので、痛みへの保険医療上の適応がない薬が多い。
主な薬を示すが、抗うつ薬などでは抗うつ効果を起こす量よりも少ない量で鎮痛効果が得られる。カッコ内に推奨されている投与開始量を示すが、効果に応じて増量調整する。基本
的には、３～５日で効果判定を行うこと。
① 抗うつ薬 SNRI のデュロキセチン（サインバルタ®カプセル 20mg）[20mg/日 1 日
1 回経口投与、維持量：40～60mg/日経口投与]（10〜25mg、1 日 1 回経口② 三環系のアミトリプチリン（トリプタノール®錠 25mg）投与；鎮静作用があるので就寝時に）いずれの薬剤も副作用の問題から、抗うつ薬として使用する場合よりも低用量から使用する。
③ ガバペンチノイド（Ca2+チャネルα2δリガンド）
ミロガバリン（タリージェ®錠 5mg）[10mg/日 1 日 2 回、維持量 30mg/日経口投与]
プレガバリン（リリカ®OD 錠 25mg・75mg）[50mg～150mg/日、維持量 300～
600mg/日経口投与]
腎機能により投与量調節④ 抗不整脈薬：
メキシレチン（メキシチール®カプセル 50mg）[50〜100mg/回を 1 日 3 回経口投与]
リドカイン（キシロカイン®静注用）[注射用製剤 3〜5mg/kg を 40〜50 分かけて静脈内点滴または 30〜50mg/時間の持続静脈内ないし皮下注入]⑤ 抗けいれん薬（とくに放散性の痛みに有効）：
バルプロ酸ナトリウム（デパケン®錠 200ｍｇ）[200mg/回を 1 日 2〜3 回投与]
カルバマゼピン（テグレトール®錠 100，200mg）[100〜200mg/回を 1 日 1〜2 回投与]
クロナゼパム（リボトリール®錠 0.5mg・細粒 0.1%）[0.5mg/回を 1 日 1〜2 回経口投与]⑥ N−メチル−D−アスパラギン酸（NMDA）受容体拮抗薬
ケタミン(ケタラール®静注用)（0.1〜0.15mg/kg/時間の持続静脈内注入）（2）骨転移痛
詳細は骨転移に対する治療を参照。

17

（3）脊髄圧迫や頭蓋内圧亢進による痛み
コルチコステロイド（ベタメタゾン、デキサメタゾン、プレドニゾロン）の大量投与。次いで維持量に漸減する方法で用いる。
（4）消化管の疝痛
腸閉塞による蠕動痛では、オクトレオチド（サンドスタチン®皮下注用）、臭化ブチルスコ
ポラミン（ブスコパン®錠 10mg、注 20mg）などを用いる。

18

I

オピオイドの選択

トラマドール

腎機能障害あり

オキシコドン
ヒドロモルフォンフェンタニル

がん性
疼痛患者

内服回数を
最小限にしたい場合

ヒドロモルフォン

腎機能障害なし
呼吸器症状の合併あり

モルヒネ
ヒドロモルフォンオキシコドン

【参考文献】
１）日本緩和医療学会 がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2020 年度版 金原出
版２）厚生労働省医薬・生活衛生局 医療用麻薬適正使用ガイダンス
３）東北大学大学院 医学系研究科 緩和医療学分野 緩和ケアマニュアル 2021

19

オピオイドの指示コメントテンプレート


オキシコドン注指示コメント

オキシコドン＿A＋生食＿mL、計＿mL に調整
上記を＿mL/h(=＿mg/日)で持続皮下注開始、疼痛 or 呼吸困難増悪時レスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）
1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）さらに 1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）

フェンタニル注指示コメント

フェンタニル＿＋生食＿mL、計＿mL に調整
上記を＿mL/h(=＿mg/日)で持続皮下注開始、疼痛時レスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）
1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）さらに 1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）

塩酸モルヒネ注指示コメント

塩酸モルヒネ＿A＋生食＿mL、計＿mL に調整
上記を＿mL/h(=＿mg/日)で持続皮下注開始、疼痛 or 呼吸困難増悪時レスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）
1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）さらに 1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）ナルベイン注指示コメント

ナルベイン＿A＋生食＿mL、計＿mL に調整
上記を＿mL/h(=＿mg/日)で持続皮下注開始、疼痛 or 呼吸困難増悪時レスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）
1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）さらに 1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）20

テープ剤から注射への切替時

テープ剤＿mg に対し、(切替先の注射)＿mg/日(切替先の注射)＿A＋生食＿mL、計＿mL に調整
上記をテープ剤剥離 6 時間後に、＿mL/h(=＿mg/日)で持続皮下注開始、疼痛 or 呼吸困難増悪時レス
キューのみ使用可。レスキューは＿mL（15 分おいて繰り返し可）
1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）さらに 1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）

内服から注射への切替時(切替先の注射)＿A＋生食＿mL、計＿mL に調整
次回の定時内服時間に、＿mL/h(=＿mg/日)で持続皮下注開始、疼痛 or 呼吸困難増悪時レスキュー＿
mL（15 分おいて繰り返し可）
なお、持続投与開始までは、先にルート留置し、レスキューのみ＿mL で使用可
1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）さらに 1 時間に 3 回以上レスキュー必要なら、ベースを＿mL/h(=＿mg/日)に増量、増量後はレスキュー＿mL（15 分おいて繰り返し可）

注射から内服への切替時

内服開始とともに、注射剤終了

注射からテープ剤への切替時

テープ剤貼付 6 時間後に、(注射薬剤名)を(流量を半量)mL/h に減量、疼痛増悪時レスキュー(流量を半量)mL 使用
更に 6 時間後に持続皮下注射 Off
2021 年 6 月 24 日
Ver.4＿

21

22

23

24

退院時、外出時のオピオイド持続皮下注使用法
目的：自己調節鎮痛法（PCA：Patient controlled analgesia）方法に切り替える
ことにより、入院中に行っているオピオイド投与経路を変更せずに継続して苦痛症状をコントロールする

PCA ボタン

A:退院時
携帯型ディスポーザブルポンプ（アキュフューザーポンプ）
容量 100mL 流量 0.5mL/時、ボーラス 0.5mL/回、
ロックアウトタイム 15 分

前日

指示コメントを入力

主治医＊指示コメント記載例：注射薬●A+生食●mL、計●mL に調整、アキュフューザー

ポンプに充填して開始。0.5mL/hr(=●mg/日)、疼痛増強時フラッシュ 0.5mL

協働し薬剤の準備を行う

薬剤師

１）新たな皮下注針とポンプを接続後にポンプ充填と動作確認を行う
注意：オピオイドと希釈液は同濃度に調製後、ポンプに充填する

看護師（薬剤師持参の、クリエートメディック社の添付文書参照）充填時間目安 1 時間
２）充填後はポンプの重量を測定し薬剤ラベルをボトルに貼付する

１）患者へ皮下注針を新たに穿刺しアキュフューザーポンプへの変更を行う
２）患者と PCA 操作を一緒に実施する看護師

３）看護師は各勤務開始、終了毎減量状態の確認及びポンプの重量を測定し、記録に残す。
４）レスキュー実施時の効果の確認を行い記録する薬剤師

１）パンフレットを用い、患者、家族へ使用方法の説明を行う
２）要件に該当する患者の場合は算定する ※外出時は算定不可

算定は

医師も可

・在宅麻薬等注射指導管理料（1,500 点）
・携帯型ディスポーザブルポンプ注入加算（2,500 点）

25

PCA ボタン

B:外出、外泊時
テルフュージョン小型シリンジポンプ
容量 10mL 流量とボーラス 患者毎の設定
ロックアウトタイム 15 分

前日

指示コメントを入力
指示コメント記載例：オピオイド継続しテルフュージョン小型シリンジ

主治医

ポンプの外出、外泊の仕様に切り替える＊薬剤の不足が予想される場合は A:退院時に準ずる

１）帰院まで薬剤量の不足がない事を確認する

看護師２）CE 室へ連絡
・PCA 機能、セーフティーロックの操作を依頼
・PCA 機能の実施確認と患者、家族への説明を実施

帰院時

１）CE 室へ連絡し、PCA 機能、セーフティーロックの解除を依頼する

看護師

２）薬剤の使用量の確認をする

26

５

難治性疼痛に対する治療

麻薬性鎮痛薬や鎮痛補助薬を使用しても、眠気や嘔気などの副作用で継続困難になっている場合や、薬剤増量の効果が乏しい場合は、“難治性疼痛”と認識し、メサドン・ケタラール、放射線治療、神経ブロックといった他の選択肢を考慮したい。いずれも一般的な麻薬性鎮痛薬や鎮痛補助薬より導入ハードルは高いが、例えば麻薬性鎮痛薬を段階的に増量するよりも、他の手段を早期導入した方が患者満足度に直結する事例もある。“難治性疼痛”が頭をよぎったらぜひ、早めに当院緩和ケアチームへ相談いただきたい。この項では、神経ブロックについて記載する。

神経ブロック
痛みの場所が限局されている場合、神経ブロックで鎮痛が得られる可能性がある。局所
麻酔薬の単回投与により一時的な鎮痛効果が得られた例では、カテーテル留置による持続的な薬剤投与でより長期間の鎮痛を検討することができる。投与する薬剤は、局所麻酔薬の他にも麻薬性鎮痛薬やフェノール・エタノールなどの神経破壊薬を選択することもある。痛みの場所と痛みの原因に対する主な神経ブロック方法は以下にまとめた。
痛みの場所

原因例

神経ブロック例

上肢・腫瘍やリンパ節腫脹による腕・腕神経叢ブロック

神経叢圧排

・神経根ブロック・骨転移・硬膜外ブロック・胸壁、肋骨への転移

・肋間神経ブロック・胸椎転移による神経浸潤・硬膜外ブロック

胸部・神経根ブロック上腹部・肝がんの皮膜進展

・硬膜外ブロック・腸間膜浸潤、大動脈周囲リンパ ・腹腔神経叢ブロック
節腫大
下腹部
骨盤

・結腸、膀胱、子宮、卵巣のがん・硬膜外ブロックによる内臓痛・下腸間膜動脈神経叢ブロック

・直腸、前立腺、膀胱、子宮がん ・上下腹神経叢ブロック
による内臓痛

肛門、会陰
腰下肢・直腸がんの局所再発

・仙骨硬膜外ブロック

・会陰部へのがん浸潤・くも膜下サドルブロック

・悪性腸腰筋症候群

・硬膜外ブロック・腰仙椎への骨転移

・くも膜下モルヒネ投与
・大腿、坐骨神経ブロック

27

一般的な禁忌は、①ブロック針刺入部に腫瘍や感染巣がある ②出血・凝固機能異常 ③
鎮痛効果判定が不可能な意識レベル ④薬剤アレルギーである。
当院での神経ブロック施行にあたっては、技術的に施行可能か、神経ブロックのリスクを患者・家族が許容できるかなどの点で総合的検討し選択肢とする。適応症例と判断される場
合には、緩和ケア内科医や緩和ケアチームへ相談していただきたい。特に神経破壊薬に関しては、恒常的な片麻痺リスクや膀胱・直腸障害の発症があるため、生命予後も含めた慎重な判断を要する。当院で施行不可能な神経ブロックについては、他施設へご紹介することもあ
る。

28

６-１
A

骨転移に対する治療（薬物療法）

骨転移の診断骨転移の初期には無症状の場合も多いが、一般的には疼痛、病的骨折、脊髄圧迫による神経障害等の症状があげられる。上記症状を認めた時には骨転移を疑い下記の検査を行う。
（１） 血液検査：高 Ca 血症、骨代謝マーカー（２） 画像検査：X 線、CT、MRI、骨シンチグラフィー、FDG−PET/CT など
どの検査も万全ではないため複数のモダリティーを併用する。

B

骨転移の治療（１） 骨修飾薬（bone modifying agents；BMA）投与
・ ビスフォスフォネート製剤：
破骨細胞の機能障害及びアポトーシスを誘導することで破骨細胞による骨吸収を抑制する。
［処方例］ゾレドロン酸（ゾメタ）4mg1v＋生食 100ml
15 分以上かけて点滴静注 （4 週間ごと）
・ 抗 RANKL 抗体：RANKL 経路を阻害し破骨細胞の活性化を抑制することで骨吸収を抑制する。
［処方例］デノスマブ（ランマーク）120mg 皮下注射（４週間ごと）＊BMA 投与時の注意
・ 低 Ca 血症：ゾレドロン酸で 4−7 日、デノスマブで 8-10 日頃に最も低 Ca を
きたしやすく、Ca500mg/日、ビタミン D400IU/日の投与が必要である。デノ
スマブ投与の場合にはデノタスチュアブル配合錠 1 日 1 回 2 錠の内服が可能。
・ 顎骨壊死：抜歯、歯性感染、義歯使用が顎骨壊死のリスク因子であるため、BMA
製剤の使用前には歯科検診、予防的歯科処置を受ける必要がある。
・ 腎機能障害：65 歳以上、NSAIDs、シスプラチン併用、糖尿病、長期投与（2年以上）にて腎機能障害を生じる可能性があり、腎機能に応じた減量が必要である。
（２） 放射線照射（３） 外科的治療：
骨転移の進行による脊髄麻痺は原則４８時間以内の緊急手術を行う。
病的骨折も可及的速やかな手術を検討する。

【参考文献】
1）骨転移診療ガイドライン 南江堂

29

６-２
A

骨転移に対する治療（放射線治療）

放射線治療の意義と適応（1） 疼痛緩和目的
・有痛性骨転移で放射線治療の適応がある。
・放射線治療は侵害受容性疼痛だけでなく、神経障害性疼痛にも有効である。
・放射線治療により、短い治療期間と軽微な有害事象で、高率に疼痛の改善と消失が期待できる。
（2） 骨折予防目的
・長管骨の溶骨性骨転移で、骨皮質が 3 ㎝以上あるいは 50%以上破壊されている場合には、骨折の危険が高いため、予防的固定術を行った上で術後照射を行うことが推奨される。
・比較試験による証明はされていないが、全身状態などから手術適応のない高リスク症例
に対する骨折予防目的の放射線治療は意義があると考えられる。
・放射線治療により溶骨性骨転移が高率に再石灰化することが知られている。
（3） 脊髄圧迫予防あるいは脊髄圧迫症状緩和目的
・放射線治療により腫瘍を縮小させ、脊髄の圧迫を解除し、疼痛および神経症状を改善して生活レベルを改善することを目的として施行される。
・症状出現後、できるだけ早期の治療開始が症状の改善に重要である。特に完全麻痺や急速な症状悪化を伴う場合には、早急に治療を開始しなければならない。このような場合
は整形外科医と除圧術の適応についても検討する。除圧術を行った場合は術後照射を行うことが推奨される。
（4） オリゴ転移（少数個転移）に対する腫瘍制御目的・オリゴ転移で予後改善を期待する場合、放射線抵抗性腫瘍（腎癌、大腸癌、悪性黒色腫など）などでより高率に局所制御を期待したい場合は、定位照射を考慮する。
（５）再照射・外照射を施行した部位に疼痛が生じた場合や疼痛が再燃した場合には、再照射を考慮する。
・転移性脊椎腫瘍の場合、定位照射を考慮する。

B

線量分割

（1） 疼痛緩和目的
・未治療有痛性骨転移に対しては、30Gy/10fr、24Gy/6fr、20Gy/5fr、8Gy/1fr な
どどれも同等の疼痛緩和とされている。
・痛みの再燃による再照射の割合が複数回照射は 8%だが、1 回照射は 20%と言われている。

30

・最終的には PS、予後、正常臓器の照射線量等を考慮し、放射線治療医が個々の症例に対する線量を決定する。
［例］重要な正常臓器が腫瘍近傍にない、または高精度放射線治療を用い正常臓器への線量低減が可能な場合・・・25Gy/5fr［例］PS 不良、予後不良例・・・8Gy/1fr（２）骨折予防、脊髄圧迫予防、脊髄圧迫症状緩和目的
・基本的に疼痛緩和目的の場合と同様だが、単回照射（8Gy/1fr）は理論的に腫瘍制御が乏しく、20Gy/5fr と比べ 8 週後の歩行率で非劣性が証明されなかったとの報告（SCORAD randomized trial）もあることから、用いられないことが多い。しかし、反対に単回照射と複数回照射で同等の運動機能、膀胱機能を保つと報告されているものもあり、予後不良例では選択肢として考慮してよい。
・一方で、37.5Gy/15fr や 40Gy/20fr などの高線量の方が局所制御率が高いとの報告があり、長期予後が期待できる場合では考慮する。当院では、37.5Gy/15fr や
40Gy/20fr と同様の効果、有害事象で、短期で終了する 36Gy/12fr を用いることが多い。
（３）定位照射・照射歴がない場合…24Gy/2fr（隔日照射）、35Gy/5fr など・照射歴がある場合…27Gy/3fr（隔日照射）、30Gy/5fr など

Ｃ

有害事象

・放射線治療開始後数日以内に、一過性に疼痛が増強すること（フレア現象：Pain flair）がある。フレア現象によるデキサメタゾン予防投与の有効性が報告されている。
［処方例］デカドロン 4-8mg, 朝 1 回
・その他、照射部位に応じて、粘膜炎、皮膚炎、腸炎、骨髄抑制などが起こりうるが、概して軽微であり、照射後しばらくすれば改善する。
【参考文献】
１）

放射線治療計画ガイドライン 2020 年版

２）Lutz, et.al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;79:965 (ASTRO 骨転移緩和
照射ガイドライン)３）

Hoskin, et.al. JAMA 2019;322:2084 (SCORAD randomized trial)

４）

Tang, et.al. Pocket Radiation Oncology 2020

５）

SABR UK Consortium ガイドライン Version 6.1

６）

Chow, et.al. Lancet Oncol 2015;16:1463

７）

van der Linden Int J Radiat Oncol Biol Phys 2020;108:546

31

７

呼吸困難の緩和A. 呼吸困難の定義「呼吸時の不快な感覚」と定義される主観的な症状であり、低酸素血症(PaO2<60Torr)で定義される呼吸不全とは必ずしも一致しない。呼吸困難は身体的な側面だけでなく、精神的・社会的・スピリチュアルな側面を持つ「Total Dyspnea」として多面的に捉えることが提唱される。
B. 呼吸困難の評価
呼吸困難の量、質、生活への影響、軽快・増悪因子を同定する。
身体所見と呼吸数・酸素飽和度を確認する。必要に応じて動脈ガス分析、血液検査、画像検査を行い、呼吸困難の原因となりうる病態を総合的に判断する。
量的評価；NRS (Numerical Rating Scale)、VAS (Visual Analogue Scale)、修正 Borg
スケール、修正 MRC (modified British Medical Research Council)スケールを用いる。
質的評価；身体的側面と心理的・情緒的側面を含めた多面的評価が必要であり、Dyspnea12 (D-12)が多用される。
機能的評価；オープンクエスチョンで生活への影響(食事、排泄、睡眠、社会的参加)について尋ねる。
C. 治療方針の検討「呼吸器症状の緩和に関するガイドライン 2016 年版」による推奨治療は以下。

32

D. 呼吸困難の原因

がんに直接関係した原因

局所における原因

全身状態による原因・肺実質への浸潤・全身衰弱に伴う呼吸筋疲労

肺癌、肺転移・胸壁への浸潤
胸壁の腫瘍、中皮腫

がん悪液質症候群
腫瘍随伴症候群
・血液
貧血、過粘調症候群

悪性胸水・横隔膜の挙上・心嚢
悪性心嚢水・主要気道閉塞（MAO）
気道や上気道の圧迫

横隔膜麻痺
大量腹水
肝脾腫
・発熱

・血管性
上大静脈症候群腫瘍塞栓
・リンパ管性
がん性リンパ管症
・気胸
・肺炎
閉塞性肺炎
気管食道瘻による肺炎
日和見感染
がん治療に関連した原因

・貧血

・外科治療

・ステロイドミオパチー

片肺切除
肺葉切除
・化学療法
薬剤性肺障害心毒性
・放射線治療放射線肺臓炎放射線性心膜炎33

がんとは直接関連しない原因・不安、抑うつ、精神的ストレ・基礎肺疾患
COPD

ス

気管支喘息

・パニック発作

間質性肺炎

・神経筋疾患・心疾患
うっ血性心不全
不整脈
肺塞栓

非がん性呼吸器疾患は COPD や間質性肺炎、気管支拡張症などの慢性経過の呼吸器疾患を包括し、緩和ケアを必要とする約 1 割が非がん性呼吸器疾患患者であるとされる。
（１）がんに直接関連した原因→ 癌に対する治療（２）慢性閉塞性肺疾患や間質性肺炎等の背景肺が原因→ 背景肺の治療（３）肺炎や気胸などの呼吸器合併症が原因→ 原疾患の治療（４）癌性リンパ管症・上大静脈症候群・腫瘍気道閉塞(MAO)が原因→ ステロイド全身投与（５）悪性胸水が原因→ 胸腔穿刺ドレナージ・胸膜癒着を適宜検討する。
E. 呼吸困難に対する治療（１）酸素療法
低酸素血症がある場合にのみ酸素療法を推奨する。但しチューブ類の増加や気道の乾燥・刺激・拘束感に配慮する。
同様の条件下で、高流量鼻カニュラ酸素療法(HFNC)を検討する。
NPPV は急性呼吸不全があり、高 CO2 血症を伴う患者に限り、適切なモニタリン
グを行うことが出来る体制下で検討する。
（２）薬物療法
MST―モルヒネ・ステロイド・トランキライザー を主体に考える。
オピオイド；分時換気量を減少・安静時/労作時の酸素消費量を減少・脳内受容体に作用し低酸素血症/高二酸化炭素血症に対する感受性を低下・呼吸と気管支収縮効
果に対するドライブを減少→呼吸困難の改善に至る。
オピオイドに対するアレルギーや麻痺性イレウス、オピオイド依存症などの禁忌事項がなく、原疾患の標準治療がなされている上で進行期にある場合、投与を検討す
る。患者本人もしくは家族に説明し同意を取得する。

34

オピオイド開始後は呼吸困難改善の有無を評価する。
NRS や VAS で評価するが、自己表現できない患者では表情の変化などから総合的に判断する。
コルチコステロイド；呼吸困難に対するエビデンスは乏しいが、食欲不振や倦怠感の改善効果が期待できる。また非がん性呼吸器疾患の終末期においてはステロイドが症状緩和に有効であることがしばしば経験される。
トランキライザー；中枢神経系のＧＡＢＡ受容体にアゴニストとして働き、催眠・鎮静作用、抗不安作用、筋弛緩作用、抗痙攣作用を示す。呼吸困難に対するエビデンスは乏しいが、非薬物療法に抵抗性の不安や不眠に対して使用される。傾眠・持越し効果、転倒、せん妄、依存形成、呼吸抑制によるⅡ型呼吸不全におけるＣＯ2 ナ
ルコーシスに注意する。

35

一般名

処方例

院内採用品

モルヒネ

【経口】

【速放性経口製剤】

ピ

モルヒネ 2～5mg/回の屯用から開始、あるい

モルヒネ塩酸塩錠、オプ

オは徐放性製剤 10～20mg/日から定期投与。

ソ内服液

イ

非がん→モルヒネ塩酸塩 (保険適応)【徐放性経口製剤】

ド

がん→モルヒネ徐放性製剤

MS ツワイスロン

【注射】

【注射】

モルヒネ注 0.25mg/時以下の投与速度から持モルヒネ塩酸塩注、アン

続注射もしくは皮下注射で開始する。

ペック注

【座薬】

【坐薬】

5～10mg 座薬をレスキューで使用する。

アンペック坐剤

ヒドロモルフ【経口】【速報性経口製剤】

ォン1mg/回の屯用から開始、あるいは 2mg/日かナルラピド錠ら定期投与。定期投与中の増量は 25%ずつと【徐放性経口製剤】

し上限を 10mg/日程度とする。

ナルサス錠

【注射】

【注射】

0.5～1mg/日の持続静注もしくは皮下注からナルベイン注オ

開始し効果をみて増量する。
モルヒネ注の 1/8 倍、ヒドロモルフォン内服の 1/5 倍が目安。
オキシコドン【経口】【速放性経口製剤】

速放性製剤 2.5～5mg を屯用、あるいは徐放オキノーム散性製剤 10～20mg/日から定期投与。

【徐放性経口製剤】【注射】オキシコドン徐放カプ

5～10mg/日から持続注射もしくは皮下注射

セルを開始する。

【注射】
オキシコドン柱コデイン

1 回 10～20mg を 4～6 時間毎に経口投与。 【経口】
120mg/日まで増量しても効果不良の場合、モルヒネ 20mg/日あるいはオキシコドン 10～
15mg/日へ変更。

36

コデインリン酸塩

ジヒドロコデ1 回 10mg を 1 日 3 回経口投与。

イン

【経口】
採用薬なし

【経口】

【経口】

ン

1 回 2～5mg を 1 日 2～4 回投与

ジアゼパム錠、

ゾ

【注射】

【注射】

ジ

1 回 2～5mg を 1 日 2～4 回投与

ホリゾン注射液

ア

【座薬】

【坐薬】

ゼ

1 回 4mg を 1 日 1～3 回投与

ダイアップ坐剤

1 回 0.2～0.4mg を 1 日 2～3 回経口投与

【経口】

ベ

ジアゼパム

ピ
ン
アルプラゾラム

アルプラゾラム錠

ロラゼパム

1 回 0.5～1mg を 1 日 1～3 回経口投与【経口】
ロラゼパム錠

エチゾラム

1 回 0.5～1mg を 1 日 1～3 回経口投与【経口】
エチゾラム錠

①漸減法

【経口】

テ

開始量として 4～8mg/日を経口投与あるいはリンデロン錠、ロ

点滴静注。

デカドロン錠イ

効果を認めたら 0.5～4mg を維持量として漸

【注射】

ド

減する。

リンデロン注②漸増法

デキサート注射液

ス

ベタメタゾン

開始量として 0.5mg/日を経口投与あるいは点滴静注。
効果を認めるまで 4mg/日を目標に漸増する。

★非がん性呼吸器疾患終末期による呼吸困難に対しては、基礎疾患に対して標準的治療、及び非薬物療法 (NPPV/HFNC/多職種介入等)が最大限施行されていることが必須である。それでも持続・悪化する場合にオピオイドが考慮され、「激しい咳
嗽発作における鎮咳」の効能効果が通った速放性製剤であるモルヒネ塩酸塩の使用を基本とする。
① 塩酸モルヒネ末もしくはシロップ ３mg 1P 頓用 効果あれば定時内服 1 日

37

4 回＝12mg/日（保険適応）② オプソ ○内服液(５mg）1P 頓用 1 時間あけて使用（保険適応外）
R③ ナルラピド ○錠(1mg）1T 頓用 1 時間あけて使用（保険適応外）
R

なお、リン酸コデインを使用中の患者は相応のモルヒネ製剤への切り替えを検討する。コデインリン酸塩 180mg≒経口モルヒネ 30mg・注射モルヒネ 15mg
更に、患者の苦痛が強く治療抵抗性が確実であり、死亡が数時間から数日以内に生じることが予測され、患者の希望が明らかな場合は、持続的鎮静を選択しても良い。
投与薬

開始量

投与量

投 与

剤

利点

欠点

経路

ミダゾ

0.2 ～ 1mg/ 時 間

5～120mg/日

静脈、 水溶性で他剤と混耐性、離脱症

ラム

持続皮下・静注。

( 通 常 は 20 ～

皮下

注可能。

状、

1.25～2.5mg の40mg/日）抗痙攣作用、短作

奇異性反応、追加投与を行って

用時間、拮抗薬が

舌根沈下、

も良い。

あること。

呼吸抑制。

用量依存性の鎮静効果。

（３）輸液
生命予後が数週間と考えられる患者では、胸水、気道分泌、肺水腫による呼吸困難の悪化を防ぐために 500～1000ml/日以下に減量する。
（４）咳嗽・喀痰への対応
COPD 患者の咳嗽・喀痰に対しては LABA/LAMA 配合薬が、喘息と COPD のオーバーラップ(ACO)に対しては ICS/LABA もしくは ICS/LABA/LAMA が有効である。慢性気道感染を併発する COPD や気管支拡張症、びまん性汎細気管支炎にはマクロライド療法と肺痰療法取得のための呼吸リハビリテーションが有用である。
F ケア（１）看護ケア
COPD に対する口すぼめ呼吸などの呼吸法トレーニング、扇風機やうちわなどでの顔への送風、看護師がケアを立案して提供する包括的看護アセスメント（入院中のケアコ
ーディネート、退院支援の一環としてのケースカンファレンス開催、退院後のフォロー
アップケア）が有用である。
（２）呼吸リハビリテーション

38呼吸機能障害による労作時呼吸困難の緩和、呼吸困難による日常生活動作低下の改善、気道感染による急性増悪の予防を目的として、慢性呼吸器疾患患者（主に COPD 患者）を対象として行う。禁煙指導、患者教育、栄養指導、運動療法が含まれる。
持久力および筋力トレーニングとしての歩行や自転車エルゴメータの使用、排痰法が含まれる。
（３） 精神療法
不安によって呼吸困難が増強している患者に対しては、不安などの精神的負担の軽減を目的に精神療法を行う。患者と信頼関係を構築する中で感情表出の促進をしつつ、傾聴、受容、共感して患者を支持する。
（４） リラクセーション
快適なイメージの想起や腹式呼吸を指示したリラクセーションテープ・ビデオを利用す
る呼吸困難に対してのイメージ療法（guided imagery）、規則的な呼吸に合わせて筋肉の緊張と弛緩を繰り返していく漸進的筋弛緩法（progressive muscle relaxation
training; PMRT）があるが、長期的予後は不確定である。

【参考文献】
１）

がん患者の呼吸器症状の緩和に関するガイドライン 2016 年版

２）

がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2018 年版

３）

非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021 年版

39非がん患者の呼吸苦緩和のための医療用麻薬の使用法


オピオイド未使用患者で、内服困難な場合はモルヒネ注の持続投与を検討する

塩酸モルヒネ 10mg/1mL

2A＋生食 6mL、計 8mL に調整

上記を、0.10mL/h(=6mg/日)で持続皮下注開始、呼吸困難増悪時レスキュー0.10mL（15 分おいて繰り返し可）＊ベースアップは状況を見ながら検討

オピオイド未使用患者で、内服可能な場合はモルヒネ製剤の経口投与を検討する

麻)塩酸モルヒネ末

3mg 主薬量

症状に応じて 1 回 1 包 呼吸が苦しいとき(院内処方の場合、麻)塩酸モルヒネ(ｼﾛｯﾌﾟ)も考慮する)
頓用の最大処方回数は 10 回まで。
→効果があれば、定時内服(1 回 3mg 主薬量を 1 日 4 回=12mg/日)も検討


リン酸コデイン使用中の患者は、モルヒネ製剤への切り替えを検討する

内服困難な場合は、相応のモルヒネ注に変更を検討する
内服可能な場合は、経口モルヒネに変更を検討する
いずれの場合も、状態に応じて増量を検討する※コデインリン酸塩 180mg に対して、経口モルヒネ 30mg・注射モルヒネ 15mg
※オプソ内服液、MS ツワイスロン、アンペック坐剤は非がん患者に適応がなく、適応外使用申請等が必要。
なお、呼吸困難の評価法として(表 1)が用いられる。
グレード

症状

分類

0

激しい運動をしたときだけ息切れがある1

平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩くときに息切れがある

2

息切れがあるので、同年代の人よりも平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いているとき、息切れのために立ち止まることがある

3

平坦な道を 100m、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる

4

息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをするときにも息切れがある表 1 呼吸困難(息切れ)を評価する mMRC 質問票〔日本呼吸器学会・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会合同 非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021
作成委員会・編：非がん性呼吸器疾患緩和ケア指針 2021 より〕
また、心不全の場合は NYHA 心機能分類Ⅲ/Ⅳ度の小規模研究 1)で、経口モルヒネの少量投与が安全かつ有意に呼吸困難の改善をもたらしたとされている。
1)Johnson MJ,et al:Morphine for the relief of breathlessness in patients with chronic heart
failure:a pilot study.Eur J Heart Fail,4(6):753-756,200240

８

消化器症状への対策

A

悪心・嘔吐

（１） 悪心・嘔吐の病態生理
悪心（nausea）とは、消化管の内容物を口から吐出したいという切迫した不快な感覚である。嘔吐（vomiting）とは消化管の内容物が口から強制的に排出されることである。
悪心・嘔吐の主な原因には以下のようなものがあり、単独又は複数の要因が関与している可能性がある。
① 大脳皮質の刺激：
頭蓋内圧亢進、髄膜刺激、精神・感情（予期性嘔吐、不安）② 化学受容器引金帯（chemoreceptor trigger zone；CTZ）の刺激、肝・腎機能障害による代謝物・電解質異常
薬物（抗がん剤、オピオイドなど）③ 前庭器の刺激
頭蓋底（前庭）への転移、オピオイド、頭位変換④ 消化管・末梢の刺激
消化管伸展、蠕動低下、消化管閉塞、消化管粘膜障害（２） 悪心・嘔吐の診断
悪心・嘔吐のマネジメントは他の症候に対するマネジメントと同様に、問診から始まり、
身体所見や検査所見を合わせシステマティックに行う。
① 問診
悪心・嘔吐がいつから、どんな時に、どの程度起こるのか、軽快・増悪因子はあるか、
食事との関連はあるか、随伴する症状はあるか、投与中の薬剤（市販薬含め）などを問診する。
② 身体所見腹部膨満の程度、蠕動の亢進・減弱・消失、自発痛・圧痛の有無、肝腫大の有無、波動41

（腹水）の評価、必要に応じて直腸診による腫瘤や残留便の評価を行う。
③ 検査所見
血液検査
・ 電解質（特にナトリウム、カルシウム）

・血糖値

・ 腎機能

・肝機能

・ 炎症反応・ ジゴキシン、テオフィリン、抗けいれん薬の血中濃度
画像検査
・ 腹部単純 X 線：ニボー、腸管のガス・便貯留を評価しイレウスの確認を行う。
・ 腹部超音波検査：腹水貯留や肝腫大の評価を行う。
・ CT：
頭部：頭蓋内病変、脳浮腫、頭蓋内圧亢進、頭蓋骨転移の有無を評価する。
）（癌性髄膜炎の診断には造影 MRI が有用である。
腹部：腸管拡張、腸管内容物貯留、腸管浮腫、癌性腹膜炎などを評価し、消化管閉塞とその閉塞部位、腹部膨満の原因が診断できる。

（３） 悪心・嘔吐の治療
STEP１ 原因に応じた治療
脳転移：画像評価を行い脳神経外科へコンサルト
オピオイド：オピオイドの変更
高カルシウム血症：ビスフォスフォネート製剤
便秘：排便コントロール
消化管閉塞：ドレナージ、手術、オクトレオチド皮下注射、点滴の減量
STEP２ 病態に応じた制吐薬の選択 （表 1）［第一選択薬］① 化学的要因、薬物・生化学的異常：ハロペリドール② 中枢神経、体位により増悪する前庭系、内臓刺激：ヒスタミン H１受容体拮抗薬③ 消化管運動低下：メトクロプラミド
STEP３ 制吐薬の変更、抗精神薬、ステロイドの併用 （表 1）［第二選択薬］
第一選択薬の最大投与量で緩和されない場合は別の作用機序の制吐薬、フェノチアジ
ン系抗精神病薬、非定型抗精神病薬、ステロイド（デキサメタゾン、ベタメタゾン）、セ
ロトニン５HT３受容体拮抗薬の併用を行う。

42

表１ 作用機序に応じた制吐薬の処方
作用機序

病態

症状

薬剤

CTZ

薬物

1 日を通しドーパミン受容体拮抗薬

肝･腎機能障害て気持ちが・ハロペリドール

電解質異常

悪い

当院での処方例

セレネース注 5mg0.5A+
生食 50ml 点滴静注

(高 Na,Ca)
前庭器

脳転移

動くと悪心

ヒスタミン H１受容体拮

癌性髄膜炎

が悪化

抗薬

トラベルミン配合錠 1 回

オピオイド

めまい

・ジフェンヒドラミン・

1錠1日3回

ジプロフィリン配合錠

ポララミン 1 回 2mg を１・クロルフェニラミン

日3回・ジフェンヒドラミン

レスタミン１回 30mg1
日 2-3 回

消化管蠕動

オピオイド

食後に増悪

ドーパミン、セロトニンの低下

肝腫大、腹水便秘や腸管受容体拮抗薬

による影響

ガスの増加

・メトクロプラミド

プリンペラン
錠 1 回 5mg を頓用または 1 日 3 回食前・ドンペリドン

注 射 10mg1A ＋ 生 食
50ml 点滴静注
ナウゼリン
錠 10mg1 回 1 錠頓用または１日３回食前坐剤 30mg 1 回 1 個頓
用

消化管蠕動

消化管閉塞

の亢進

蠕動痛

抗コリン薬
・ブチルスコポラミン

ブスコパン注 20mg1A+
生食 50ml 点滴静注

ドーパミン、原因が複数

ノバミン錠 5mg1 回 1 錠

セロトニン、

または特定

頓用または 1 日 3 回

ヒスタミン等できない

ジプレキサ錠 2.5mg を 1

複数の受容体日1回＊ドパミン受容体拮抗薬は錐体外路症状、アカシジアの副作用に注意する。

43

（４）悪心・嘔吐のケア
・嘔吐物、食品（特に暖かいもの）、排泄物、薬剤、化粧品、芳香剤などの匂いも悪心嘔吐を引き起こす刺激になるため避ける。
・嘔吐時は誤嚥を防ぐため座位や側臥位にする。
・ベッドのギャッチアップやクッションを用い安楽な姿勢をとる。
・衣類や下着で締め付けないようにする。
・ガーグルベースン、ティッシュ、ゴミ箱、飲料水、ナースコールなどを患者の手の届きやすいところに準備する。
・口腔ケアは必要だが、口腔ケアが悪心・嘔吐を誘発する可能性もあるため、少量の冷水やレモン水などで数回に分けてうがいする。
・背中をさすったり、ゆっくり声を変え不安や苦痛の軽減を図る。

B

食思不振

（１） 食思不振の病態生理［腫瘍による影響］・ 腫瘍から産生される炎症性サイトカインが視床下部の摂食促進作用を阻害する。
・ 食欲亢進作用を有するグレリンの抵抗性が出現する。
・ 脳内のセロトニンが増加する。
［二次性］
・ 消化器：胃炎、逆流性食道炎、消化管閉塞、便秘、下痢など、肝不全、腎不全など
・ 代謝異常：電解質異常（特に高 Ca 血症、低 Na 血症）
・ 口腔内：味覚障害、口腔内乾燥、う歯、義歯不適合など
・ 精神症状：不安、抑うつ、せん妄など
・ 治療関連：薬剤（オピオイド、抗がん剤）、放射線治療、高カロリー輸液など
・ その他：疼痛、呼吸困難感、嚥下障害、療養環境（２） 食思不振の治療
STEP１ 原因に応じた治療治療可能な食思不振の原因があれば治療する。また食思不振は身体的・精神的な苦痛を生じるため、包括的な支援が必要である。
STEP２ 消化管運動改善薬、ステロイドの使用［処方例］
消化管運動改善薬：プリンペラン錠 5mg1 回 1 錠頓用または 1 日 3 回毎食前内服

44

ドンペリドン錠 10mg1 回 1 錠頓用または 1 日 3 回毎食前内服ステロイド：デカドロン錠 0.5mg1 回 2 錠 1 日 2 回朝昼食後
デキサート注 1.65mg1A+生食 50ml1 日 1 回点滴静注（３） 食思不振のケア
・ 食事摂取ができないことの辛さや不安を共感する。
・ 少量で栄養価の高いものを選択する。
・ 食べたい時に食べられるよう病棟に好みのものを準備しておく。
・ 冷たいもの、喉越しの良いもの、柔らかいもの、匂いの少ないものなどを試す。
（具体的にはアイスクリーム、シャーベット、プリン、ゼリー、麺類など）
・ 安楽な体位や家族と一緒になど食事が楽しみやすい環境にする。

C便秘（１） 便秘の病態生理緩和ケアを受けているがん患者の便秘の頻度は３２−８７%と多く報告されており、常に排便状態の評価が必要である。便秘の原因としては以下のようなものが挙げられる。
① がんによる直接の影響：消化管閉塞、脊髄（腰仙部）損傷、高カルシウム血症② がんによる二次的な影響：経口摂取不良、低残渣食、脱水、活動性の低下、抑うつ、せん妄、排便環境の不整備（トイレに行けないこと）③ 薬剤性：オピオイド、抗コリン薬、抗精神病薬、利尿薬、抗けいれん薬、鉄剤、降圧薬、抗がん剤④ 並存疾患：糖尿病、甲状腺機能低下症、低カリウム血症、憩室、肛門疾患＊がん患者の場合、これらの原因が複合的に関与することが多い。

（２）便秘の治療
STEP１ 消化管閉塞や直腸の宿便の有無を評価する
下剤開始前に経口下剤の使用が可能か、消化管閉塞の有無と直腸内の宿便の有無を、問診、身体所見（直腸診）、画像所見（Xp、CT）を評価し判断する。
直腸内の宿便を認める場合は、摘便、座薬、浣腸などの経直腸的な処置を検討する。
STEP２ 浸透圧性下剤、大腸刺激性下剤を使用［処方例］
浸透圧性下剤：マグミット錠 330mg1 回 1-2 錠 1 日 3 回毎食後ラクツロースシロップ 65%30-60ml を 1 日 2 回朝夕食後45

大腸刺激性下剤：センノシド錠 12mg1 回 2 錠
ピコスルファートナトリウム内容液 0.75% 1 回 10 滴から適宜増減《ポイント》
酸化マグネシウムはプロトンポンプ阻害薬（PPI）併用患者や胃全摘患者、腎不全患者では注意。
・酸化マグネシウムは胃酸や膵液と反応して塩化マグネシウムから炭酸水素マグネシウム
または炭酸マグネシウムとなり、腸管内水分を増加させる。これにより腸内容物を軟化、緩下作用を発揮するため、PPI 内服中や胃全摘患者では効果が減弱する。
・腎不全患者では高マグネシウム血症のリスクがあり、定期的な血液検査での評価がのぞましい。またクレアチニンクリアランスが 30ml/min 未満の場合は禁忌である。

STEP３ 効果不十分の場合ルビプロストン、ナルデメジンを併用［処方例］ アミティーザカプセル 24μg1 回 1 錠 1 日 1-2 回内服スインプロイク錠 0.2mg1 回 1 錠 1 日 1 回内服《ポイント》
オピオイド誘発性便秘症（opioid-induced constipation,OIC）とスインプロイクについて
オピオイド鎮痛薬は主に中枢神経の μ 受容体を介して鎮痛効果を発揮する。しかし消化管にも末梢 μ 受容体が存在しており、オピオイドが結合することで消化管運動の抑制、腸液分泌の減少、肛門括約筋の緊張亢進などを生じオピオイド誘発性便秘症を生じる。スインプ
ロイクは腸管の末梢μ受容体拮抗薬で、中枢神経の μ 受容体による鎮痛作用にほぼ影響せずオピオイド誘発性便秘症を改善する。

（３）便秘のケア
・ 身体活動の維持、運動促進
・ 水分、食物繊維の積極的な摂取・ 安全、安楽な排泄方法の工夫
・ 排便習慣の確立

D悪性腹水（１） 悪性腹水の病態生理
悪性腹水は、①腫瘍細胞から産生される血管内皮増殖因子による腹膜血管新生や透過性亢進で生じる滲出性腹水、②肝転移や肝硬変による門脈圧亢進で生じる漏出性腹水、③腫瘍によるリンパ管閉塞で生じる乳糜腹水などがある。

46

（２） 悪性腹水の診断、身体所見（波動、濁音界の移動）、画像検査（腹部超音波、問診（腹囲増加、腹部膨満感）
腹部 CT）を行い、腹水の有無、量を評価する。診断的腹水穿刺を行った場合、腹水細胞診、細胞数、腹水中のアルブミン値、総蛋白値、腹水培養検査を検査する。血清腹水アルブミン
勾配（serum-ascites albumin gradient；SAAG）が１.１g/dL 以上では門脈圧亢進が疑われる。
SAAG＝血中アルブミン濃度（g/dL）−腹水アルブミン濃度（g/dL）（３） 悪性腹水の治療
STEP１ 利尿薬の使用
・ スピロノラクトン

50−100mg/日・ フロセミド 20−80mg/日
・ トルバプタン （科限定薬のため使用については緩和ケアチームへコンサルト）
STEP２ 腹腔穿刺ドレナージ
利尿薬が効果不十分または早急な症状緩和が必要な場合は、腹腔穿刺を行い腹水をドレナージする。また病態に応じて CART（Cell-free and Concentrated Ascites
Reinfusion Therapy：腹水濾過濃縮再静注法）を検討する。
（４） 悪性腹水のケア
・ 頭位挙上や両上肢をクッションで支えるなど安楽な体位の確保
・ 腹部をホットパックで温める・ 排便コントロール
・ 腹部の皮膚の過伸展による乾燥や搔痒感を防ぐためクリームやローションで保湿・ 陰部から下肢にかけての浮腫ケア
・ 食事の１回量を少なくするE

悪性消化管閉塞（１） 悪性消化管閉塞の病態生理
悪性腫瘍が原因で発生する消化管閉塞で、食道、胃、十二指腸の閉塞を上部消化管閉塞、十二指腸より肛門側の小腸と大腸の閉塞を下部消化管閉塞とよぶ。

（２） 悪性消化管閉塞の治療① 手術：全身状態、生命予後などを考慮しバイパス術の可否についてコンサルトする。
② 内視鏡的ステント：手術に比べて低侵襲であり、食道、胃、十二指腸、大腸閉塞で適47

応。
③ 経鼻胃管：頻回の嘔吐を認める場合、速やかに消化管を減圧し症状緩和を行えるが、挿入や留置の苦痛や長期留置による有害事象（鼻翼潰瘍、誤嚥、食道炎など）もある。
④ 輸液量の調整：1000ml/日を目安に行う。2000ml/日以上の場合、胸腹水、浮腫を悪化させることが多い。
⑤ 薬物療法：・ 酢酸オクトレオチド：
酢酸オクトレオチドは消化管の分泌抑制作用があり腹満や嘔気症状の緩和が期待される。皮下注射後 3−7 日で効果判定（腹満、嘔気症状の改善、胃管を挿入していれ
ば排液量の減少があるかなど評価）を行い投与継続の是非を検討する。
［処方例］ サンドスタチン 300μg/日 持続皮下注射
・ ステロイド：消化管閉塞改善効果が期待される。
［処方例］デキサメタゾン・ベタメタゾン 2-8mg/日・ H2 ブロッカー、プロトンポンプ阻害薬
胃酸分泌抑制による消化管内容物減少や逆流性食道炎症状の緩和が期待される。
・ 制吐薬：
制吐薬に明らかなエビデンスはなく、完全閉塞の場合はメトクロプラミド投与によって疼痛悪化、消化管穿孔を引き起こす可能性があるため禁忌である。

【参考文献】
1）がん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライン 2017 年版 金原出版株式会社
2）緩和ケア研修会 PEACE
3）専門家をめざす人のための緩和医療学会 第２版 南江堂
４）便通異常症診療ガイドライン 2023－慢性便秘症 南江堂

48

９

口腔ケア
緩和ケアの対象者には様々な病期の方が含まれ、病状の変化に伴い様々な口腔の問題が出現する。その様な口腔のトラブルは口腔内だけの問題にとどまらず QOL を悪化させる。
口腔ケアは口腔の不快症状を取り除き「食べる」、「話す」機能を支持することにより
QOL を維持する上で非常に重要である。

A

口腔ケアの意義・目的（１）症状緩和・口内の乾燥や粘膜のただれ、感染による口内の不快感や疼痛を緩和できる。
・口腔内の疼痛や出血の緩和および感染予防に有効（感染播種の原因として慢性歯周疾
患は重要）。
（２）経口摂取の支援
終末期の経過におきまして、食事は亡くなる 5〜10 日前あたりから急速に困難になる事が多い。多くの患者さんでは最後のギリギリまで経口摂取は維持され、その支援は重要である。
（３）感染制御
口腔内は非常に多くの常在菌が存在し、慢性の感染巣も高頻度で存在する。感染播種の原因器官となる可能性が高い。

B

口腔ケアの実際（１）患者さんによるケア（セルフケア）
・歯磨きだけではなく、口腔粘膜の清掃や義歯の清掃も行う。
・毎食後が理想だが、困難の際には１回／日。
・口腔ケア用品の選択も時に必要。
・歯ブラシのヘッドはなるべく小さめ
・毛質はナイロン
・毛の硬さはふつうからやわらかめ
・柄はストレートで持ちやすいもの（２）介助者による口腔ケア①口腔ケアのポイント※壊されたバイオフィルムを誤嚥させないように注意をし「口腔ケア関連性肺炎」を起こさないようにする。
ⅰ）多くの水や清掃剤を使用しない。
ⅱ）頸部を前屈させて咽頭に流入しないように配慮する。

49ⅲ）歯ブラシ・スポンジブラシをしっかり洗いながら、拭き取りながらケアを行う。
口腔粘膜のケア
舌ブラシ、スポンジブラシを使用し、後方から前方に向けて刷掃する。
日数をかけて少しずつ除去をしていく。１0〜20 倍希釈のオキシドール液、
ハチアズレ（重曹を含有）、白ごま油、保湿剤を用い舌苔を軟化させる。
②口腔観察のポイント
・乾燥状態の有無
・口角部の赤いただれーカンジダの可能性あり
・歯肉の発赤、腫張、歯の動揺の有無、歯牙の鋭縁部
・口腔粘膜への痂皮や白苔の付着、発赤やびらん、潰瘍の有無
・義歯の汚染度―義歯の汚染の殆どは細菌塊、カンジダの温床
・口臭の具合・歯科への相談の検討
歯科への依頼は「口腔内アセスメント表」を参考にする。
すべてのスコアが１良好であり、現行のまま口腔ケアの続行。
１項目でもスコア２がある
緊急性は低いが、歯科への併診の検討を考慮。
１項目でもスコア３がある
積極的に歯科への併診を検討する。

50

口腔内アセスメント表
スコア
痛みなし

1

違和感がある／噛むと少し痛む
歯がグラグラする2

歯肉の腫脹／発赤歯肉

歯ブラシで出血がある
痛くて噛めない
自発痛がある3

排膿がある
あごの痺れまたは腫張
痛みなし

1

時々痛むが咬める
歯牙2

噛むと痛いところがある
痛くて噛めない3

自発痛がある
義歯は使用していない
義歯

粘膜

1

調子は良い
必ずしも調子は良くないが使用はできる

2

合わなくて使用できない・痛い3

痛みやしみる感じは無い

1

痛みはあるが、食事は可能

2

痛みで食事ができない

3

自然出血する
乾燥なし
乾燥

1

少しネバネバする
乾燥の自覚あり2

食事や会話に支障がある

3

目立った汚れはなし1

口臭なし
一部に汚れが残っている
衛生状態

舌苔がある

2

口臭が気になる
大量の汚れがる
強い口臭がある（近づいただけでわかる）

51

3

院内販売 口腔ケア用品
（税抜き）

歯ブラシ

粘膜・舌ケア□ タフトブラシMS¥120□ スポンジブラシ□ タフトブラシSS¥130□ 舌ブラシ□ タフトブラシESS¥130\198、他2種□ ペンフィット

\600

\230

□ バトラー♯03S \420

歯磨きジェル□ ジェルコートF
歯間ブラシ¥1,000\500 ４本入

□ SSS

ピンク

保湿ジェル

□ SS

紫

□ リフレケア¥1,100

S

黄

□M

青

□L

緑

□ コンクールマウスジェル¥1,500

ワンタフトブラシ□ プラウトS□ ヒノーラ(すだち)\270□ ピーキュア \290
□ ワンタフト¥1,500

含嗽液\300□ ワンタフトシステマ \300

□ コンクール液

義歯ケア¥1,000□ 義歯ブラシ

¥360

義歯ケース

¥360

ポリデント

¥950

□ コンクールマウスリンス¥1,1002023.12月現在

52

横浜市立市民病院

歯科口腔外科

C

緩和ケア中に注意すべき口腔トラブル
口腔乾燥

口腔内の出血口腔内の感染（カンジダ、歯肉炎など）

口臭

義歯の不具合・動揺歯・う蝕歯

舌苔

味覚障害

口腔粘膜炎

顎骨の壊死

（１）口腔乾燥①

原因
唾液分泌そのものの低下
加齢変化 放射線治療＆化学療法による唾液腺障害 薬剤性
水分摂取不足口呼吸
マスク、カヌラによる酸素投与②

対策

原因に応じた対応が基本であるが、特に終末期においては対症療法が中心となる。
口腔乾燥に対し保険適応のある薬剤
カプセル

シェーグレン症候群

アネトールトリチオン※

錠剤

肝疾患、シェーグレン症候群

塩酸ピロカルピン※

錠剤

放射線治療に伴う口腔乾燥、Sjögren

塩酸セビメリン水和物(院内採用薬：サリグレン®)

症候群
サリベート

噴霧剤

唾液腺障害、Sjögren 症候群

白虎加人参湯エキス※顆粒

喉のかわき、ほてり

麦門冬湯エキス顆粒

気管支炎、たんの切れにくい咳

※院内採用薬なし
口腔内保湿（誤嚥しないよう水分量、姿勢の考慮）

・水、レモン水、2%重曹、氷片
・人工唾液
・保湿剤
・ごま油

53

市販されている保湿剤
商品名

成分

剤形

小売価格

オーラルバランス

ラクトフェリンリゾチーム

ジェル、液状1995 円リフレケア H

ヒノキチオールジェル2100 円うるおーら

ラクトフェリン

ジェル

1580 円ヒノーラ

ヒノキチオールジェル

1500 円イソプロピルメチルフェノール
マウスピュア

水・グリセリン

ジェル、液状1400 円ビバジェルエット

水・グリセリン

ジェル

1890 円＊乾燥の強いケースでは白ごま油やワセリンを口腔内に塗布する方法も有効である。
院内製剤としては、アズレンスルホン酸ナトリウム（ハチアズレなど）にグリセリンを混入し保湿効果を高めた含嗽剤も使用されている（国立がん研究センターなど）。
特に終末期においては最頻度の口腔トラブルであるが、対応をすれば確実に症状緩和が得られる口腔症状である。
＊口渇
輸液治療は口渇を改善しない事が多く、看護ケア(口腔ケアなど)が最も重要である。
-終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン.日緩和学会.2007●患者の好むものをすすめる・含嗽
・氷片を頻回に口に含ませる。
・噴霧器を用い口内に噴霧する。
・加湿器を適応する。
・ネブライザーの使用●唾液の分泌促進
・レモン水、酸味のあるドロップ、パイナップルの小片を含む。
・顎のマッサージ（顎下部および耳前下部）・人工唾液の使用（サリベートなど）
・保湿用ジェルや洗口液の使用（２）口腔感染症①一般細菌感染口腔衛生状態の不良によるものが多い。

54

口腔ケアの徹底、適切な抗菌薬の使用、歯科的消炎処置の適応（不適合な義歯などの調整、動揺歯の対応、歯周炎処置）を検討する。
②真菌感染
口腔カンジダ症が主たるものとなる。日和見感染であり、特に終末期の患者には 30〜50%の発現率で認められる。
※口腔カンジダ感染の治療には抗真菌剤が奏功するが、多くの症例では口腔ケアのみでも改善する。口腔粘膜の清掃と義歯の清掃が重要である。また口腔ケアを怠ると容易に再燃する。
③ウイルス感染症
ヘルペスウイルス感染症が代表的である。持続性の鋭痛があり食事摂取に影響し消耗状態を助長してしまう。抗ウイルス薬の使用を積極的に考慮する。
（３）口腔粘膜炎
がん治療の副作用としての粘膜炎と全身状態の低下に伴う免疫能の低下による粘膜炎があるが終末期に認められるものは大半が後者である。
粘膜炎に対しては感染制御、疼痛緩和、そして保湿がポイントとなる。
生理食塩水®

ハチアズレ ※

NaCl9g を水 1000ml に溶解

粘膜の刺激は少ない

1 包を水 100ml に溶解

軽度な粘膜炎（2%重曹水）キシロカイン含有食塩水

粘膜保護、治癒促進作用

塩 9g+水 1000ml+4%キシロ

20ml/回を 1〜2 分口内に含カイン 5〜15ml

むハチアズレ※＋

ハチアズレ 5 包+グリセリン

口腔乾燥を伴う粘膜炎

グリセリン60ml+水 500ml

疼痛（＋）→キシロカイン入

食前に使用し疼痛の麻痺りへ変更
ハチアズレ※＋

上記にキシロカインを添加す

グリセリン＋る

キシロカインアイスボール

ハチアズレを入れると苦味がでてしまう
クーリング効果

アルロイド G

10〜20ml/回嚥下痛を伴うもの55

粘膜保護作用、止血作用
アズノール＋キシロカイ

キシロカインゼリー30ml+ア

口唇粘膜などが適応

ン軟膏

ズノール軟膏 150g を混合

持続時間は 10〜15 分程度※院内処方の場合、ハチアズレ 1 包あたり、
アズレン含嗽用散 0.4%「トーワ」1 包+炭酸水素ナトリウム 2g（４）口腔内の出血
QOL の観点より対応は必要になる。口腔、咽頭部腫瘍からの出血はリスクが高い。
原因：清掃不良などによる感染巣、粘膜炎などの潰瘍
止血困難の原因：血小板異常がほとんどであり、その他 DIC、肝機能嬢による凝固因子関連
止血法：ガーゼ等での圧迫止血を基本とする。凝固塊（痂皮）の除去も行う。

【参考資料】
１）口腔ケア実践マニュアル 国立がん研究センター編
２）全国共通がん医科歯科連携テキスト 国立がん研究センター編
３）がん治療の口腔ケア 県立静岡がんセンター編
４）日本歯科医師会 テーマパーク 8020

56

10

緩和ケアにおける栄養

緩和ケアを必要とする患者は経口摂取量が低下しやすく、長期化すると栄養状態が悪化する。全身状態が低下すると、精神面にも悪影響をきたすので、経口摂取量が減ってきたら
なるべく早く食欲低下の原因をさぐり、評価して対応する必要がある。
また病状の進行にともない、様々な手立てをとっても栄養状態が改善しない場合もある。
その場合は、現状維持を目標にして、患者（家族も含め）の満足度をいかに保てるかという視点でかかわるようにする。
食べられないことを気にしている患者は多い。
「食べたいと思っているが食べられない」とはよくきく言葉で、思いを聞きながら少しでもその方にとって良い方向に向かえるよう、
かかわることが大切である。
食欲低下をきたしやすい症状別の、全般的な食事の留意点と入院中の食種例。
（『 』は食種でなく特別指示）① 吐き気・嘔吐【留意点】消化が良いもの、さっぱりした口あたりのもの、飲みこみやすいものにする。
少量ずつにして食べる回数を増やす。胃もたれにつながるような油っぽい料理は避ける。
臭いが辛くなる時は、温かい料理は少し冷まして時間をおいてから食べるとよい。
臭いが強い料理は避ける。
【食種例】軟菜食*1（全粥食・5 分等）、はま食 1～3*2（冷たいデザート類が毎食つく）。
量を減らしたい時は『全量 1/2』にしパックのものを間食に勧める。粥や米飯の臭いが辛い時は、はま食で主食は「冷たい麺類」等。魚料理の臭いが辛く感じる時は『魚禁』。

② 腹満感、サブイレウス【留意点】消化のよいものを少しずつ食べる。脂肪の多い食品は控える。
軟らかく煮る・蒸す・茹でる調理法にする。ゆっくりよく噛んで食べる。
便秘の時は水分をこまめにとる。
【食種例】軟菜食（全粥食・5 分等）、低残渣食、はま食 1・3。
『全量 1/2』にしてテル
ミールミニ等の経口栄養飲料をつける。

③ 下痢【留意点】軟らかく煮込んだ消化のよい食事にする。
香辛料、脂肪が多い料理や食品は控える。
食物繊維が多い食品（海藻類・きのこ・こんにゃく・ごぼう・筋っぽい野菜類）は避ける。
水分をこまめにとる。冷たいものを一気に飲まない。
【食種例】全粥食、5 分、易消化食*3 等。
『刺激物禁』。

57

④ 味覚障害【留意点】味付けのはっきりした料理を試してみる。酢飯や香辛料を利かせた料理が食べやすいことがある。口腔内を清潔に保つ。食事量が低下しているときは、経口栄養飲料を組み合わせて栄養補給をすると良い。
【食種例】（個人差が大きいので患者と相談しながら食べやすいものを探していく）
はっきりした味だと食べられそうな時は、制限の少ない一般常食、はま食の主食麺類等。
塩分が辛く感じる時は、減塩常食、減塩軟菜等。

⑤ 口内炎【留意点】軟らかい食事にする。香辛料が多く使ってある料理、酸味が強い柑橘類や酢の物は避ける。極端に熱いもの・冷たいものは避ける。容易に咀嚼できる料理にする。
【食種例】軟菜食（全粥食・5 分等）で『刺激物禁』、『一口大』。
咀嚼困難な時は 5 分『きざみ』。 さらに困難な時は、流動＋経口栄養飲料、5 分『ミキサー』等。

⑥ 嚥下障害【留意点】さらさらした液体はむせやすくなるので、液体にはとろみをつける。
パサパサしたものは口の中でまとまりにくいので、柔らかく滑らかなものやしっとりした料理がよい。
【食種例】嚥下軟菜食、嚥下食等。
開口障害がある時は 5 分『ミキサー』（粥もミキサーにしたい場合は、主食を「全粥ミキサー」等にする）。誤嚥のリスクが高い患者は嚥下評価して決めることが望ましい。
注*1 軟菜：流動食から普通の食事（常食）にあがる過程の 3 分、5 分、全粥食等をいう。

3 分粥は重湯（おもゆ）と全粥が 7:3 の比率。重湯は粥を作る時にできる上澄みをいう。
*2

注

はま食：食思不振者向けの食事で、麺類や味付けした粥などが選べる。副食（おかず）の形態により、はま食 1 からはま食 4 まで 4 種類ある。詳しくは食事栄養基準参照。
*3注

易消化食：消化器疾患用の食事。消化の悪い食材は使用せず柔らかく調理した食事。

食欲低下をきたす原因は多様であり、入院中の食事は制約がある中での対応になる。
食事の選択に迷う場合は、病棟担当栄養士または栄養部へ連絡し調整するとよい。
栄養部内線(5501、5502)。
【参考文献】
1)新版 がん緩和ケアガイドブック 日本医師会 青海社 2017 年
2)国がん東病院初 抗がん剤・放射線治療をしている人のための食事 ナツメ社 2020 年
3)食事に困った時のヒント 公益財団法人がん研究振興財団 2012 年

58

１１
A

緩和ケアにおけるリハビリテーション

目的と意義
緩和期におけるリハビリの目的は、「余命の長さにかかわらず、患者とその家族の希望を十分に把握したうえで、その時期における ADL を維持、改善することにより、できる限り最高の QOL を実現するべくかかわること」に集約される。病状が漸次悪化する過程においても、生きる希望をもって日々を過ごしていけるように支援を行う。

B

リハビリテーションの目標設定
患者の病状は日々変化しており、長期的な目標設定は現実的ではない。数日程度を見越した短期的な目標設定を行い、患者と目標を共有していくことが望ましい。目標に問題があれば、カンファレンスなどを通じ、多職種と協議して修正していく。病状の進行に伴い目標は変わるため、目標の到達による終了という明確な線引きは難しい。患者の希望にそって、生命予後が日単位でも心理支持を目的に介入を継続することもある。

C リスク管理リハビリに際しては、全身状態、がんの進行度、がん治療の経過を把握し、リスク管理を行うことは非常に重要である。疼痛、呼吸苦、疲労感などの自覚症状、バイタルサ
イン、血液所見(ヘモグロビン、血小板、白血球、電解質など)に注意し、血栓、塞栓症、脳転移、骨転移、胸水、腹水、がん悪液質症候群(倦怠感、食欲不振、体重減少など)の進
行程度に注意を払い、リスク管理に努める。表１は、安全にリハビリを行えるかどうかの目安である。現実的には、この基準をすべて満たさなくても必要な訓練を継続することが多いが、その場合は、医師に運動負荷量や運動種類についての明確な指示や注意事項を確認する必要がある。訓練時は全身状態を注意深く観察し、異常がある場合は、躊
躇なく訓練を中止する。
表 1 がん患者におけるリハビリテーションの中止基準
1.血液所見：ヘモグロビン 7.5/dL 以下、血小板 50,000/μL、白血球 3,000/μL 以下
2.骨皮質の 50%以下の浸潤、骨中心部に向かう骨びらん、大腿骨の 3cm 以上の病変などを有する長管骨の転移所見
3.有腔内臓、血管、脊髄の圧迫
4.疼痛、呼吸困難、運動制限を伴う胸膜、心嚢、腹膜、後腹膜への浸出液貯留
5.中枢神経系の機能低下、意識障害、頭蓋内圧亢進
6.低・高カリウム血症、低ナトリウム血症、低・高カルシウム血症
7.起立性低血圧、160/100mmHｇ以上の高血圧
8.110/分以上の頻脈、心室性不整脈

59

D がん性疼痛に対するリハビリテーション
がん性疼痛においては、リハビリが薬物の代替になるものでなく、必要十分な薬物で鎮痛が行われていることが基本である。そのうえで侵襲性が少なく、多くの症例に適応となるリハビリの介入は、疼痛緩和に有用である。
（１）マッサージマッサージは、機械的効果(間質液の移動や静脈・リンパ液系の還流の促進、局所血流の増加、筋攣縮の軽減)、神経反射的効果(触覚などの太い神経を通って脊髄に至り、そこで疼痛神経線維をブロックする gate control theory)、タッチングによる心理的効果が期待できる。マッサージはがん性疼痛に有効という報告は多い。
（２）関節可動域(range of motion:ROM)訓練とポジショニング
長期の安静臥床や不動による関節拘縮は疼痛を引き起しやすく、関節可動域訓練を行い予防する必要がある。予防には、各関節を 1 日 2 回、各 3 回ずつ全可動域を動かす、
または 1 日１回、各関節を 10 回ずつ動かすことが推奨される。但し、骨転移近傍の関節に対しては、施行時に十分な注意が必要である。ポジショニングでは、臥位や座位において、体重支持面を広くとり、クッションやピロー、タオルなどを使用し、患者にとって最も安楽な姿勢、肢位となるように支援する。
（３）ADL 動作指導
歩行や ADL で疼痛が生じる場合は、疼痛部への負荷を軽減させる動作の指導や、杖などの歩行補助具や自助具の使用を検討し、必要に応じて環境設定を行う。
E 呼吸困難へのアプローチ
呼吸困難は、緩和期において頻度の高い症状であり、生きる意欲を阻害するため、その対処法を知っておくのは非常に大切である。患者の呼吸困難が起こりやすい状況、呼吸困難の程度を評価し、アプローチの前後には、呼吸状態に関する身体所見の評価を行う事が重要である。また、呼吸困難は主観的な症状であり、低酸素状態と必ずしも相関しないため、自覚症状の評価をするのが望ましい。
（１）安静時の呼吸困難に対して患者とともに、呼吸困難を軽減する体位を検討しておくことは、呼吸困難によるパニックの予防や不安軽減に有用である。一般に臥位より、座位や立位が横隔膜が下降して呼吸しやすいため、ギャジベットや椅子にオーバーテーブル、クッションなどを利用し、安楽な体位を作ると良い。また、頸部、肩甲帯、胸郭上部のマッサージやス
トレッチは、呼吸困難時に過度に緊張しやすい呼吸補助筋群の緊張緩和に有用である。

60

（２）呼吸法の練習・パニックコントロール
呼吸困難時は、上部胸郭の動きによる胸式呼吸が主体となり、不安になるため、ますます早く息を吸い込もうとして、さらに呼吸困難が増大しパニックに陥ることもある。
この場合は、患者自身で気持ちを落ち着かせ、ゆっくり腹式呼吸をする方法を指導しておく。呼吸法の練習として、口すぼめてゆっくり息を吐きだす「口すぼめ呼吸」
は、呼気時に末梢起動に圧を加えてその虚脱を防ぐことにより、無気肺の予防として有用である。しかし呼吸の仕事量を増やすので、患者の疲労に注意して行う必要がある。
（３）気道分泌物の貯留、喀出困難による呼吸困難
自己排痰方法では、気道分泌物の貯留が中枢気道である場合は、強い 1 回で行う咳
嗽が有効であるが、術創や胸壁湿潤があると、侵襲が大きく痛みを伴いやすいので、大きく息を吸った後に、咳を 2～3 回に分けて行う。末梢からの分泌物は、強制呼気法（ハフィング）が有用である。体位排痰法は、排痰させたい肺区域を上にし、末梢気道に貯留する分泌物を主気管へ誘導し排出される方法である。末期がん患者には、負担とならない側臥位・腹臥位を組み合わせた「修正された体位排痰法」が推奨される。
（４）日常生活における呼吸困難
動作に伴う呼吸困難の増強と、身体活動性の低下による身体機能低下から、さらに呼吸困難が増強するという悪循環の中で、ＡＤＬや活動性を維持していくには、日常生活での呼吸困難の状態を把握することが必要である。実際に動作を行い、①呼吸困難が増強する動作とその強さ②その動作方法とスピード③呼吸困難回復までの時間を評価する。
日常生活で呼吸困難が生じやすい動作は、洗髪や頭上の物をとるなどの上肢挙上を含む動作、重量物の運搬や排便などの息を止めて力む動作、拭き掃除や洗体などの反復動作、靴下やズボンを履くなどの体幹の前屈を含む動作である。これらの動作では、呼吸に合わせてゆっくり行い（呼吸と動作の同調、動作スピードの調整）、それでも息切れが強い場合は動作変更を試みる。また、使用物品の軽量化による負担軽減や、無駄な動作を省き、動作を単純化できるような病室環境の工夫も必要である。

F

廃用症候群へのアプローチ
廃用症候群とは、長時間の安静臥床や不活動によって二次的に生じたさまざまな機能低下の総称である。がん患者は、悪液質による食欲不振と進行性の異化亢進に伴う全身機能低下の影響や、化学療法や放射線治療の副作用などから廃用症候群に陥りやすいことが特徴である。また、疾患を宣告された精神的苦痛や、がんの進行や再発、生活に対61

する不安などが心理的に影響し、身体機能低下に対する意識が希薄になりやすい。このため、可能な限り廃用症候群を予防し、体力維持の重要性が理解できるようにアプロー
チする必要がある。
（１）筋力維持へのアプローチ
緩和期には、ROM 訓練、筋力増強運動を区分せず一緒に行うことが、疲労軽減や限られた実施時間の有効利用となる。関節運動時に筋収縮が伴うことで、いわゆる「筋肉のギプス」効果が高まり、病的骨折のリスク軽減となる。廃用症候群の患者の筋肉疲労はとても早いため、関節の全可動域を 10 回程度は反復できるよう、運動スピードや負荷を調整するのが望ましい。また、臥床により、抗重力筋群（体幹筋群・大腿四頭筋・下腿三頭筋）は有位に筋萎縮が進むとされている。これら筋群のトレーニング
として臥位でもできる腹筋運動、四頭筋トレーニング、足関節底屈運動が推奨される。
（２）離床支援
一般的には、離床に向けてギャジアップ座位から開始し、60 度でバイタルサインに異常がなければ腰掛け座位に移行し、車椅子乗車や歩行に向けていく。腰掛け座位に移行できない場合は、リクライニング車椅子乗車を目指し、院内散歩に出かけるなど
で座位耐久性や刺激入力を図る。トイレ歩行や最低限の ADL は自立しているが、易疲
労や倦怠感から臥床傾向である場合は、意欲づけの観点からも、短時間でもデイルー
ムやリハ室での訓練を促していく。また、患者の疲労度を参考に、病棟と連携を図り、離床時間を決めて自主練習の方法なども指導する。

G 日常生活動作（ADL）へのアプローチ
ADL は、終末期まで比較的保たれており、生存期間が残り 2 週間頃より動作が困難となり始め、次第に排泄や食事、コミュニケーションなどに障害が出現する（図１参照）。
一方、腫瘍の進行、手術などの治療によって運動麻痺や感覚障害、骨・関節の障害を呈した場合は、早い時期に ADL の障害が生じる。また化学療法や放射線治療の効果や副作用の影響、疼痛などの全身状況により、ADL の自立度が変動しやすいことが特徴である。
（１）ADL アプローチの実際
がんの進行により ADL の障害が生じると、患者は、自身の不全感と周囲に負担をかけているという心理的苦痛を抱き「せめて〇〇だけは自分で行いたい」という希望を持つことが多い。リハ介入時は、なるべくその希望に沿い、安全で無理のない動作で自立を促していく。自立困難な場合は、本人と相談しながら福祉用具や自助具を導入し、少しでも長く自立できるように支援する。「自分できめている」「まだ自分にできることがある」ということが、患者の自己コントロール感や自尊心の維持にも繋がる。

62

図１ 日常生活動作の障害の出現からの生存期間(206 例)
恒籐暁 他:末期がんの患者の現状に関する研究 ターミナルケア 6;486.1996（２）嚥下障害への支援
食事は、食べる楽しみが生きている実感といった QOL にも繋がる行為であり、最後まで食べたい、食べて欲しいと希望する患者・家族も多い。緩和期の嚥下障害への関わりとしては、嚥下機能を正確に評価し、その機能にあった姿勢調整や食事形態の工夫を行うことが重要である。経口摂取はリスクも伴うものであり、患者・家族ともリスクについて共有しながら、医師・看護師・栄養士など多職種で検討していく必要がある。
（３）コミュニケーション障害への支援
コミュニケーション障害には頭頚部がんや脳腫瘍などによる発声障害や構音障害、失語症が挙げられる。緩和期においては、がんの進行による症状の進行や全身筋力低下による呼気量の低下に伴い、可能であったコミュニケーション方法も徐々に困難となり、患者は、訴えや思いを理解してもらえない苦痛が増大する。リハ介入時は、本人・家族・医療者からも情報収集を行い、現在のコミュニケーション障害の状況と残存機能を把握し、患者にあったコミュニケーション手段をなるべく早期に提案し、対応方法を統一することが大切である。

63

H その人らしい生活を維持する ―QOL の維持―
ADL の維持は重要であるが、逆にそれだけにこだわってしまうと余力が無くなり、その人らしい生活が過ごせなくなってしまうこともある。例え ADL に介助が必要であっても、患者が、今一番したいこと、大切に思っていることを、丁寧に聴取し、作業活動を提供できるように努めることも必要である。患者は、身体機能・ADL が低下し、仕事や家庭内での役割、趣味など大切にしていた生活が困難になることで、様々な喪失体験を繰り返し、精神的な苦痛を抱えている。患者には「やり残している仕事をかたづけたい」「家族を喜ばせたい、感謝の気持ちを伝えたい」「もともとやっていた趣味を楽しみたい」など、さまざまな思いがある。これらの希望に沿った活動に取り組むことで、仕事での役割を再確認する、家族との絆を実感する、充実した時間を過ごして精神的に安定するなどの心理的効果が期待できる。その人にとって有意義な活動を行い、少しでもその人らしい生活を維持し、QOL の維持に繋げていくことも重要である。

I 在宅復帰支援
緩和期で、症状が比較的落ち着いている場合は、少しでも在宅で過ごすため、または在宅で看取ることを目的に退院をすることもある。この時期の在宅復帰支援は、退院調
整に時間を要していると、患者の状態が悪化してタイミングを逃してしまうこともある。
そのため必要最低限の準備を急ぎ、退院後でも対応できることは順次整えていくなどのスピードが要求される。リハ専門職の役割は、患者の機能・ADL 能力の評価と今後の予測も行い、必要な福祉用具の準備、環境調整やサービスの検討、家族指導などを行い、迅速に対応することが求められる。
【参考文献】
1) がんのリハビリテーションマニュアル 周術期から緩和ケアまで 医学書院
2) 緩和ケアが主体となる時期のがんのリハビリテーション 中山書店
3) がん患者のリハビリテーション リスク管理とゴール設定 メジカルビュー社
4) 緩和ケアと QOL –リハビリテーション医療現場でどうアプローチするかMedical Rehabilitation 2020；247

64

１２
A

浮腫のケア

浮腫とは
浮腫とは皮下組織に水分(組織間液)が過剰に貯留した状態であり、全身どの部位でもみられ全身浮腫と局所浮腫があり、全身性浮腫は起立性浮腫、心性浮腫、腎性浮腫、肝性浮腫や抗癌剤などの薬物性浮腫や、低タンパク(アルブミン)性浮腫などが挙げられ、局所性浮腫はリンパ浮腫、静脈性浮腫などがある。
表１．浮腫の原因となる疾患
浮腫の成因

全身性浮腫

局所性浮腫

心不全

毛細血管内圧の上昇

静脈性浮腫

腎不全 など(静脈瘤・深部静脈血栓症)

肝不全
ネフローゼ症候群

血漿膠質浸透圧の低下

その他(熱傷・栄養障害など)
アレルギー性・炎症性

血管浸透性の亢進

血管性浮腫

皮下支持力の低下

高齢者など

その他

内分泌疾患による浮腫

脂肪性浮腫(甲状腺機能低下・亢進症

妊娠に伴う浮腫

クッシング症候群 など)

リウマチ・膠原病

薬剤性浮腫 など

悪性腫瘍の進行
薬剤性浮腫 など

リンパ管の異常

リンパ浮腫(原発性・続発性)

表 2．全身性浮腫との鑑別
リンパ浮腫

部位

触診
薬剤効果

心不全・腎不全・肝障害

片側性または左右差のある両側性(上肢は片側性)

多くは両側性(両下肢)腹水・胸水を伴うこともある
ときに上肢や顔面にも浮腫

初期は柔らかい

圧痕の残る柔らかい浮腫

進行すると圧痕の残らない硬い浮腫

緊満感がある薄い皮膚
利尿剤の効果が期待できる

利尿剤の効果は少ない(場合によっては抵抗性)

65

B

リンパ浮腫とは原発性リンパ浮腫と続発性リンパ浮腫に分けられる。
原発性では原因が不明で、リンパ液の生産性の増加、リンパ還流の低下、リンパ管閉塞や狭小化あるいはリンパ管の異常部位の皮下組織と皮下にリンパ液貯留性の浮腫を生じることであり、生後２年以内におこる先天性リンパ浮腫、３５歳までに発症する早発性リン
パ浮腫、３５歳以後におこる遅発性リンパ浮腫がある。
続発性リンパ浮腫は原因が明らかで、発症のリスク因子としては、がんの進行、リンパ節の郭清範囲、術後補助療法(放射線療法・抗癌剤治療等)、婦人科がん術後の骨盤内リン
パ嚢胞や乳がん術後の漿膿疱、立ち仕事、肥満などがある。
表 3．国際リンパ学会によるリンパ浮腫病気分類
病期

０期

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅱ期後期

Ⅲ期

症状
リンパ液の輸送に障害があるが、腫脹が明らかではなく無症状
浮腫を認めるまでに数ヶ月から何年にもわたって続くことがある疾患の発生初期にあたる
組織液の貯留は挙上により軽減する
挙上のみにより腫脹が軽減することはほとんどない
圧迫痕が明らかである
組織線維化が明らかになっているため、圧迫痕が生じることも生じないこともある

線維が硬くなり(線維性)圧迫痕は生じない
肥厚、色素過剰、脂肪沈着、皮膚の増殖、過成長などの皮膚変化を認める

表 4．リンパ浮腫の鑑別に必要な検査
項目

目的

血液検査

アルブミン、肝腎心機能、内分泌

心電図

心不全の除外胸部 X 線心不全の除外胸部 CT

リンパ流を妨げる腫瘍がないか

下肢静脈エコー

静脈疾患の除外66

C

リンパ浮腫に有効な治療
リンパ浮腫治療の基本は、日常生活指導とともに用手的リンパドレナージ、圧迫療法を用いた複合的理学療法を中心とする保存的治療(複合的治療)がある。
複合的治療は、一般的なむくみや、静脈性浮腫、進行癌や終末期の浮腫に対しても、病状を把握し適切に行われる限り有効な治療法である。
また、リンパ機能改善を目的としたリンパ管吻合術やリンパ節移植、症状改善を目的とした浮腫組織除去術などの外科的手術がある。
表 5．複合的治療の主な内容
リンパ浮腫の主な悪化要因を指導して、日常生活にも注

日常生活指導意を促す
炎症はリンパ浮腫の発症・増悪のきっかけとなるため、スキンケア

患肢の感染予防が必要である
リンパ流障害部位を迂回し、正常なリンパ管まで患肢の用手的リンパドレナージ

リンパ液を誘導する
また患肢の状態を確認出来る
弾性包帯や弾性着衣による圧迫が、複合的治療のなかで圧迫療法

一番効果がある圧迫下での運動療法

D

筋肉の動きがリンパ管を刺激して、患肢のリンパ液がより多く排出される

複合的治療
C「リンパ浮腫に有効な治療」で治療法について述べたが、日本ではさらに広い概念として「複合的治療（複合的理学療法を中心とする保存的治療）」がある（図 1）
複合的理学療法

複合的治療

1.

用手的リンパドレナージ

2.

圧迫療法：弾性着衣、弾性包帯

3.

圧迫下の運動療法

4.

スキンケア

5.

患肢の挙上

6.

生活指導（減量、無理はしない）

図 1 複合的治療の考え方の概念

67

（１）日常生活指導
リンパ浮腫の悪化要因として、長時間の座位や立位、重労働は休息をとり患肢の安静をはかる又、過度の筋肉運動や球技などはできるだけ避けるなど、本人の生活に応じて調整する。肥満はリンパ浮腫の悪化に繋がるため、体重管理は充分に行っていく。
（２）スキンケア
皮膚の生理機能を良好に維持する、あるいは向上させるために行うケアの総称①皮膚の洗浄：よく泡立てた洗浄剤で汚れを包み込む様に洗浄し、余分な摩擦を加えず(ナイロンタオル等は皮膚の角質を痛めるため使用しない)、充分に洗浄剤を洗いながし、自分の肌に合った物を選択する。
②皮膚の保湿：皮膚のバリア機能を保守するために行う。
入浴後は皮膚の浸透作用が高いためなるべく早く塗布する事が望ましい
ティッシュペーパーが付着する程度に塗布する。
③皮膚の保護：皮膚の損傷は蜂窩織炎を引き起こすリスクがあり、蜂窩織炎を起こすとリンパ浮腫が悪化し、一度発症すると繰り返しやすい傾向にあるため、皮膚障害をもたらす物理的・化学的要因から遮断する。
深爪防止・掻把傷予防のための爪の手入れ
ガーデニングやペットからの物理的刺激があるときは衣類で保護する。
日焼け予防（３）用手的リンパドレナージ
皮膚や皮下組織に貯留している組織間液をゆっくりと柔らかい圧でマッサージすることにより、リンパ菅の収縮運動を高め、リンパの流れを促進し正常に機能しているリンパ管に組織間液を誘導する手法である。
患者本人が行うドレナージ効果にはエビデンスがないが、当院では患肢を触る事で症状の変化を早期に気づくことが出来るため指導している。
（４）圧迫療法・圧迫下での運動療法①継続可能な圧迫療法を提案
・弾性着衣・包帯共に正しく着用出来ているか確認
・サイズや買い換え時期を確認
・季節に合わせた対応を考慮②負担の少ない運動を提案
・筋ポンプ作用を意識しての運動
・日常生活動作を運動の一部として活用
・腹式呼吸・深呼吸・肩の自動運動

68

E リンパ浮腫の合併症
リンパ浮腫の合併症を以下に示す。


患肢の炎症(丹毒・リンパ管炎・蜂窩織炎)

急性皮膚炎(患肢の発赤・急激な浮腫の進行)

皮膚の硬化・角化



血管肉腫



リンパ小疱・リンパ漏



皮膚潰瘍

F 複合的治療の禁忌（１）禁忌事項：複合的治療を行うべきでない状況は
蜂窩織炎急性期：発熱や痛みがある時期
深部静脈血栓症急性期：治療で血栓が飛びやすい時期（２）注意事項：治療法を選んで行う状況は心不全、腎不全、肝不全などの全身疾患：胸水や腹水の状況により緩めの圧
迫や用手的リンパドレナージは可能（３）血流障害：動脈血流の状況を確認して虚血にならない程度の緩めの圧迫や用手的
リンパドレナージは可能（４）進行がん：腫瘍の状況を確認して可能な治療のみ可能【参考文献】
１）一般財団法人 ライフ・プランニング・センター新リンパ浮腫研修 Step１
2）一般財団法人 ライフ・プランニング・センター新リンパ浮腫研修 Step2
3）リンパ浮腫の手技とケア 学研69

13 精神症状とこころのケア （基本対応、うつ状態に気がつく、せん妄に対応する）
A．患者とのコミュニケーションの基本（１）ベッドサイドに座った状態で、話を聴く
一定時間ここに留まるという意志を示したほうが患者は話し易い。視線が水平になりそこに平等意識が生まれる。患者との対話には対等の人格として接することが不可欠である。

（２）感情に焦点をあてる
会話には内容と感情が存在する。
「今日は眠れなかった。
」の背景に「辛かった」という感情が推察された場合、「それはつらかったですね。どのような眠りだったのですか？」と患者の両方の訴えに応答することでケアの質が高まる。一方で感情のみに焦点を当てた会話も苦痛を伴うため、バランスが大切となる。

（３）安易な励ましを避ける
安易な励ましはそこでコミュケーションが終わってしまう可能性がある。励ましが必要と感じたタイミ
ングは、（２）同様に感情に焦点を当てるチャンスでもある。
患者の質問に直接的な答えを返すことよりも、患者の感情に焦点をあてて話し合うことが大切である。

（４）最期まで見捨てず付き合っていくことを伝える
日々の定期的なラウンドは患者に安心感を与える。患者は毎日変わらず自分のもとに足を運んでくれる人を信頼し、見捨てられていないことを確認し、安心する。

（５）希望を支持する原則として、患者はどれほど弱っていても回復の希望をもっている。患者の期待や希望がたとえ非現実的でも、「私の病気、治るでしょうか？」と問われた時は、「どんな時でも体には治ろうとする力があるんですよ」、「治って欲しいと私も思っています」、「最善を尽くしましょう」など、それを支える必要がある。
「きっと治りますよ」と口先だけの安易な保障は避けなければならない。

（６）患者のためになることを１つでもみつける患者のために何かやれることを具体的にみつけることが重要である。身体的なこと、生活に密着した何か、患者が価値をおいていること、などについて会話に盛り込み、１つでも患者のためになることを共に探してみつけ、叶えることである。また、たとえ叶えることが困難であったとしても、その実現のために、一緒に考えたり、手をかけ、あれこれ工夫する、そのプロセスが大きな支援になりうる。

70

B．うつ病への対応
うつ病はがんの臨床経過のあらゆる時期に生じる。抑うつ状態は不安と異なり訴えが少なく見逃されやすい。内面的な苦悩が見過されると自殺に至ることもあり、患者の QOL 維持・医療安全上からも対応を要する。
「がんだから、辛い状況だから、元気がなくて当然」と鵜呑みにせずに抑うつを評価することが大切である。

（１） うつ状態の評価① 初期評価・『生活のしやすさに関する質問票』を用いる。
「最近気持ちの面でもつらそうにみえますがいかがですか」・体調全般や睡眠状況などから質問し、などと開かれた質問に進む。
・うつ状態を疑った段階で、スタッフ間で情報共有し経過を追えるようにする。

② うつ状態だと感じたら
・ 『抑うつチェックシート＜一般病棟用＞』を用いて評価する。
※「抑うつ気分」と「興味喜びの喪失」に限定して定期的に質問するのもよい。
例）「一日中気分が落ちこんでいませんか」「趣味が楽しめなくなっていませんか」など
・自殺念慮を評価する
・身体疾患・治療薬の影響・喪失体験・精神科既往歴など情報収集し、可能な限り要因除去・緩和を目指す
・看護計画の活用
・精神科に併診依頼、心理士との連携・要因によってリエゾン精神専門看護師・オンコロジー専門看護師・緩和ケアチームに相談※うつ状態で検討すべき情報――――――――――――――――――――――――――――――――――
身体要因：
電解質異常、内分泌障害（特に甲状腺機能障害）、感染症、
中枢神経疾患（特に脳卒中・頭蓋内転移）など
不眠（入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒）
痛み
薬物の使用： β遮断薬、降圧剤、避妊薬、ステロイド剤、インターフェロンなど
アルコール・薬物依存とその離脱
喪失体験：
身体機能の喪失・低下、身近な人の死、離婚、役割の喪失など
社会的要因： 経済・家族の問題、乏しいソーシャルサポート など――――――――――――――――――――――――――――――――――

71

（２）うつ状態の患者への、治療的な関わり方① 支持的な関わり方のポイント
・患者の状態に揺れることなく、落ち着いた態度でゆっくりじっくりと関わる「頑張りましょう」など過度な激励は避ける
・辛い気持ちを受け止め、支持的・受容的態度で接し、・自己肯定感が回復し、より適切な対処行動がとれるように援助する
・セルフケアニードを満たすことができるようにする
・服薬管理と薬の効果・副作用の観察をする
・危険物を除外して安全な環境をつくり、保護する・医療者がバーンアウトしないよう、医療者同士の感情体験を語れる場としてカンファレンス開催
支持的精神療法では、患者の言葉に対して批判・解釈することなく、非審判的な態度で支持を一貫して続ける医療者との関係・コミュニケーションを通して、がんに伴って生じた役割変化・喪失感・不安感・
抑うつ気分などの精神的苦痛の軽減を目指す。病気の受容が目標ではなく、患者にとっての病気の意味を探り、その人なりの病気の理解の仕方や病気との取り組み方によって当面した問題を、その人なりに乗り越え、あるいは適応していけるよう援助していく。
まず、患者に関心を寄せ、“患者を理解しようという態度”そのものが最も支持的な対応となる。恐れ・
不安の表出を促し、患者自身の表現を常に支持しようとする関わり方は、患者にとって非日常的な体験であり、自己評価を高め対処能力を強化する。
「必ず治るので病気に負けないで頑張りましょう」など安易な励ましや非現実的な保証は、精神的負担や自責感をかえって増幅してしまうため好ましくない。一方で非言語的コミュニケーション（手をにぎる、髪をなでるなど）も有効なことが多い。ただし身体接触を心地よく思わない場合もあるので、患者の反応に留意しながら行なう。
家族の協力を得ながら患者に孤独を感じさせないようにすることも重要である。
② 薬物療法
がん患者は高齢者や身体的な問題をもつ患者が多く、薬物療法を要するかどうかの判断は精神科医と相談することが望ましい。処方する際は、一般的には抗うつ薬が選択されやすく、少量から開始する。
抗うつ薬は効果判定までに 2-4 週間程度を要する。
向精神薬を使用時は、排尿障害、眼圧亢進、狭心症・不整脈などの心疾患、甲状腺機能亢進症、糖尿病、
重篤な肝/腎機能障害、脳器質性精神疾患に注意が必要である＜引用・参考文献＞
１）明智龍男：がん患者の精神症状の診断と治療，がん看護，7(6)，475-481，2002．
２）内冨庸介：がん患者の精神症状対策，癌と化学療法，29(7)，1306-1310，2002．
３）精神科薬物療法研究会編、責任編集；佐藤光源、樋口輝彦、山脇成人編：精神分裂病と気分障害の治
療手順：薬物療法のアルゴリズム，星和書店
４）宮岡 等：内科医のための精神症状の見方と対応，医学書院，1995．
５）淀川キリスト教病院ホスピス編：緩和ケアマニュアル ターミナルケアマニュアル改訂第４版，2001.
６）Harvey M．Chochinov，William Breitbart；Handbook of in Palliative Medicine 内冨庸介監訳：緩和医療における精神医学ハンドブック，星和書店，2001．
７）高橋三郎他訳：DSM－Ⅳ－TR 精神疾患の分類と診断の手引き,医学書院，2002．
８）日本うつ病学会治療ガイドライン 2016
９）国立がん研究センター がん情報サービス

72

抑うつチェックシート
ID「ほとんどいつも該当する」：◎ 「しばしば、いくらか該当する」：○
症状「該当しない」
：×
評価日
評価日
評価日
/
/
/

Ⅰ．抑うつ気分： （本人の言明 or 他覚的でも可）本人自身の言明：□気持ちが落ち込む □滅入る □憂うつ□淋しい □もの悲しい □心細い
他覚的：□いまにも泣き出しそうな印象□憔悴しきった雰囲気
Ⅱ．興味・喜びの著しい減退： （本人の言明 or 他覚的でも可）本人自身の言明：□普段楽しみにしていることに興味がもてない□何をしてもつまらない。今まで好きだった新聞、
テレビ、音楽、おしゃべりなどを楽しめない
他覚的：□自分の世界に引きこもっているようにみえる
上記のいずれかに該当する場合は次に進む
１．食欲低下（時に増加）
・体重減少（時に増加）：□食欲が出ない □何を食べてもおいしくない □最近体重が減った□いつもより食欲が増えた □食欲が非常に増進して、体重が増えた
２．不 眠：□毎晩眠れない □寝つきが悪い □夜中に何度も目が覚める□非常に朝早く目が覚める □目が覚めたらその後眠れない□熟睡感がない あるいは □眠気が強くて、毎日眠りすぎている
３．精神運動機能の制止・焦燥：□客観的に、体の動きが悪くなり、反応や動作がのろくなった。
□逆にいらいらしてじっとしていられない。落ち着かず動き回る。
４．疲れやすさ、気力の減退：□だるい□気力がでない□いつもより疲れやすくなった
５．無価値感・罪責感：□自分は価値のない人間だと思う□悪いことをしたと罪悪感を感じる
６．思考力・集中力・決断力の低下：□なかなか物事に集中できなくなっている□普段より考えが遅くなったり、考えがまとまらない。
□普段なら問題なくきめられることが、なかなか決められない
７．自殺念慮・自殺企図：□気分がひどく落ち込んで死んだほうがましだと思う□自殺企図□死について何度も考えるようになっている
判
定Ⅰ．またはⅡに該当しており、５つの症状がほとんど毎日、２週間以続いた場合、うつ病の可能性があると判断する。

73

サイン

評価：

サイン

サイン

再評価：

C．せん妄の対応（１）せん妄を疑う
せん妄は、身体疾患を基盤として急性に発生する一過性の器質性の症候群であり、意識水準の低下・広範な認知障害・注意力障害・精神運動活動の亢進/低下・
睡眠サイクルの障害などがある――――――――――――――――――――――――――――――――――
せん妄ハイリスク：以下のうち１つでも該当する場合□脳器質性疾患□70 歳以上□認知症□せん妄の既往□アルコール多飲□睡眠薬の内服□視聴覚障害――――――――――――――――――――――――――――――――――
軽い意識障害を疑うためのサイン
・話のまとまりが悪い
・話題が飛びやすく、注意が逸れやすい
・単語の取り違いが目立つ
・入院や治療の理解が急に悪くなった・不機嫌で怒りっぽい
・何もせずにぼんやり過ごしている
・入院前の認知症の有無については、家族によるスクリーニング尺度（OLD）も参考に――――――――――――――――――――――――――――――――――（２）せん妄を評価する
いつものこの人と異なり“何か変”と感じたら、せん妄スクリーニングツール（ＩＣＤＳＣ）を用いて、せん妄の可能性を判断する。

（３）せん妄に対応する（身体因子や原因薬剤の同定）原因となりえる身体疾患の治療・原因薬剤の減量/中止・環境調整を行う① せん妄に関連する主な病因には以下のものがある
脱水、低酸素血症、低 Na 血症、高 Ca 血症、貧血、低 Alb 血症、慢性硬膜下血腫② 原因となりえる薬剤には以下のものがある
ベンゾジアゼピン系薬物（抗不安薬･睡眠薬）、抗コリン薬、鎮痛薬（オピオイド、NSAIDs）、
抗パーキンソン病薬、副腎皮質ステロイド薬（高用量）、H２ブロッカー、など③ 薬物の中断がせん妄を惹起することがある（離脱）
飲酒歴・飲酒量、眠剤・安定剤などの使用歴の確認

74

（4）せん妄に対応する（環境的配慮）重要！
①安全の確保ア ベッドはなるべく低くし、ベッド柵を用いる
イ ライン類は整理して目に入らないようにし、拘束感を和らげる
ウ オキタくんやマッタくんなど、可能な限り抑制以外の方法を用いる②見当識の補強
ア 大きな文字盤のカレンダー・時計を設置する
イ 場所、現在の日時などを日常会話に織り込む
ウ 眼鏡、補聴器を確認し使用する③適切な感覚刺激・運動負荷
ア 昼夜のメリハリがつくように照明を調整する。夜間は真っ暗ではなく、薄明かりが望ましい
イ 午前中の日光浴（可能であれば窓際のベッドに移動する or 車椅子乗車する）
ウ 病態にあわせて日中の活動プログラムを立てる （車椅子での散歩、可能ならばリハビリ）エ 夜間の処置は回避し日中に行い、睡眠を確保する
オ 清拭、足浴など心地よさを感じるケアを行う
カ 身体の痛み、便秘に伴う腹満感、シーツの皺など、苦痛、不快な刺激を緩和・除去する④患者を理解し安心感・親しみやすさを与える
ア 穏やかな口調・トーンで話しかける
イ 患者の混乱を避けるために、患者の名前を呼びこちらに注意が向いてから近づいたり・身体に触る
ウ 起こっている状況、これから行うケア・処置などを、あらかじめ簡潔に具体的な言葉で伝えるエ 使い慣れた身の回りの品、家族写真などを置く
オ 妄想には無理な訂正は避け、受け流す⑤家族への適切な説明
ア せん妄の病態を説明し誤解や不安を軽減する
イ 患者が安心する環境作りや可能な範囲でのケアへの参加を奨める

75

（６）対症療法的な薬物療法①不眠時の推奨指示デエビゴ®（５ｍｇ）1 錠（1 時間あけて 1 日 2 回まで使用可能。症例に合わせて 2.5mg への減量可）
もしくは
ラメルテオン（８ｍｇ）1 錠 （1 日 1 回まで）
※ デエビゴとベルソムラ®の併用は控えてください。
※ ラメルテオンは早めの時刻（22 時まで等）の投与を推奨します。
上記を３日間使用し、効果不十分の場合、トラゾドンに変更もしくは追加する。
トラゾドン®（25mg）1 錠（1 時間あけて 定時処方にプラスで 1 日合計 3 回まで使用可能）※内服不可能な患者
アタラックスＰ注射液®（25mg）1A + 生食 50ml 15 分以上かけて DIV 入眠時終了（1 時間あけて 1 日 2 回まで使用可能）※ 上記頓用での使用が続く場合は、夕食後など早めの時刻での定時投与にすることを推奨します。
※ せん妄ハイリスク患者*では、ベンゾジアゼピン受容体作動薬（エチゾラム、ブロチゾラム、エスタゾ
ラム、ゾルピデム、エスゾピクロンなど）は原則中止。高用量を長期服用時は漸減をご検討ください。
※ 以下の内容について不明な点があれば、各病棟別の認知症・せん妄サポートチームもしくは神経精神科に相談。
（相談には併診手続きは不要）。

②不穏時の推奨指示
ア 内服可能な患者の場合・リスペリドン® 内用液 （0.5mg/0.5ml） 1 包／回（１時間あけて 1 日３回まで使用可能）
もしくは・クエチアピン®（25mg） 1 錠 ／回 （１時間あけて 1 日３回まで使用可能）＊糖尿病のある患者にはクエチアピン不可のため、リスペリドンを選択する。
＊効果が不十分の場合、同一薬剤を追加で使用する。いずれかを 2 回使用しても効果不十分の場合、平日の日中に認知症・せん妄サポートチームもしくは神経精神科に相談する。
イ 内服不可能な患者の場合・セレネース® （5mg）0.5A+生食 50ml
DIV 10 分程度で投与（2 時間あけて 1 日 2 回まで使用可能）
もしくは・セレネース (5mg) 0.5A 筋注 （2 時間あけて 1 日 2 回まで使用可能）＊効果不十分の場合、平日の日中に認知症・せん妄サポートチームもしくは神経精神科に相談する。
ウ 興奮が強く急激な鎮静が必要な時・状況に応じた判断が必要なためまずは主治医/当直医や緩和ケア科医師・精神科医師などに相談する。

76参考：せん妄スクリーニングツール（せん妄スクリーニングツールは、電子カルテの記事入力→テンプレート→看護部→必須→せん妄ハイリ
スク加算→下の方の「入院」にチェックを入れると出てきます）

ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)
このスケールは、8 時間のシフト、あるいは 24 時間以内の情報に基づき完成される。
明らかな徴候がある ＝ 1 ポイント、徴候がない or アセスメント不能 ＝ 0 ポイントで評価する。
① 意識レベルの変化
ア 反応がない場合は、ダッシュ（－）を入力し、それ以上評価を行わない。
イ 何らかの刺激を得るために強い刺激を必要とする場合は、ダッシュ（－）を入力し、それ以上評価を行わない。
ウ 傾眠あるいは、反応までに軽度ないし中等度の刺激が必要な場合は、1 点エ 覚醒あるいは容易に覚醒する睡眠状態は、正常のため 0 点
オ 過覚醒は、意識レベルの異常と捉え、1 点② 注意力欠如
会話の理解や指示に従うことが困難。外からの刺激で容易に注意がそらされる。話題を変えることが困難。これらのうちいずれかがあれば、1 点。
③ 失見当識時間、場所、人物の明らかな誤認。これらのうちいずれかがあれば 1 点④ 幻覚、妄想、精神障害
臨床症状として、幻覚あるいは幻覚から引き起こされていると思われる行動（例えば、空をつかむような動作）が明らかにある、現実見当能力の総合的な悪化。これらのうちいずれかがあれば 1 点⑤ 精神運動的な興奮あるいは遅滞患者やスタッフの危険を予防するために、追加の鎮静剤あるいは身体抑制が必要となるような過活動（例えば、静脈ラインを抜く、スタッフを叩く）、活動性の低下、臨床上明らかな精神運動遅滞。これらのうちいずれかがあれば 1 点⑥ 不適切な会話あるは情緒
不適切、まとまりのない、一貫性のない会話。出来事や状況にそぐわない感情の表出。これらのうちいずれかがあれば 1 点⑦ 睡眠／覚醒サイクルの障害
4 時間以下の睡眠。頻回な夜間覚醒（医療スタッフや大きな音で起きたときの覚醒を含まない）、ほとんど一日中眠っている。これらのうちいずれかがあれば 1 点⑧ 症状の変動
上記の徴候や症状が、24 時間の中で変化する場合は、1 点。
→合計 1 点以上あれば、せん妄状態と判断。環境的配置・支持的介入・対症的薬物療法を行う。

77

14 悪い知らせを伝える
がんの告知、再発や転移の告知、積極的治療の中止など、「悪い知らせ」を伝える際に役立つコミュニケー
ション技術の例として、「SHARE」という技術を紹介します。
SHARE は、日本人のがん患者、がん治療医を対象とした面接・アンケート調査の結果から、「悪い知らせ」
を伝えられる際に患者が医師に対してどのようなコミュニケーションを望んでいるのかをまとめ、それを基に開発されました。

A）SHARE とは(１)Supportive environment

支持的な場の設定(２)How to deliver the bad news

悪い知らせの伝え方(３)Additional information

付加的な情報(４)Reassurance and Emotional support

安心感と情緒的サポート

B）支持的な場の設定（Supportive environment）(１)落ち着いた環境を整える
プライバシーが保たれる場所／座る位置／余裕を持った時間の確保
医療者の同席に対する患者の意向の確認／家族の同席の有無(２)信頼関係の構築
礼儀／身体の向き／アイコンタクト／初対面は避ける／直接会う
電話が鳴らないように配慮する／電話が鳴った場合は患者にことわってから電話に出る
意思決定支援のための End of Life Discussion(EOLd)は早めに行った方が、患者の QOL や家族の抑うつにとっていいとの報告はあるが、面談の初期に重視すべきは良好な関係の構築であることを忘れてはならない

C）悪い知らせの伝え方（How to deliver the bad news）(１)患者に対して誠実に接する・悪い知らせを伝える前に、患者が心の準備ができるような言葉をかける「大切なお話しです」「少し残念なお話しをさせていただきます」「お時間はありますか」・正直にわかりやすく明確な言葉で・家族の意見を尊重しながらも、本人が何をどの程度知りたいと思っているかを最優先にする
・基本的には患者には「知らないでいる権利」もある・患者から聞かれてもないのに、余命について安易に口に出さないほうがよい
・余命について聞かれた場合、それを知りたい背景についても尋ねる(２)患者の納得が得られるような説明をする
伝える前に患者の理解を確認／専門用語を避ける／丁寧に／いつでも質問してよいと伝える
繰り返し理解を確かめる／話の進行が速くないか確かめる／
要点をまとめる／画像やデータを使う／紙に書いて渡す

78D）付加的な情報（Additional information）(１)治療方針に加えて、患者が望む話題を取り上げる
意思決定は誰とするか／さらなる医学的情報／社会的情報／日常生活や仕事(２)相談できる雰囲気を作る「気になっていることはどんなことですか？」／他の患者さんからのよくある質問

E）安心感と情緒的サポート（Reassurance and Emotional support）(１)患者の気持ちを理解する
気持ちを探索する／オープンクエスチョン／心の準備ができる言葉「がん」と何回も強調して言わない／情報を小分けに段階的に抗がん治療以外に可能な治療／希望を持てる情報／患者を支える姿勢
病気の告知直後や癌の進行を告げられたときなど、大きなストレスがかかった際に、患者が精神的に不安定になることは正常な心理反応の一つである。自らの欲求と現実との葛藤があるとき、そのストレスから心を守るために、様々な心理的反応を無意識におこすことがあり、それを「防衛機制」と呼ぶ。防衛機制を理解することは、患者の心理状態を把握するの役立つ。
否認：ストレスが起きた原因に対し「見なかった・聞かなかったことにする」という反応。医師が悪い話をしたにもかかわらず、次回の面談の時にはその話をすっかり忘れている（ようにみえる）場合などがある
置き換え：ストレスを受けた対象に感情をぶつけるのではなく、別の対象に向けて解消を図ること。「八つ当たり」「身代り」
投影：自分自身が抑圧している感情や思考について、他の人が持っているかのように感じること。
自分自身が「自信がない」と思っているのに、それを「周囲の人は私を笑いものにしているんだ」と感じてしまう反応。
退行：現在の年齢や状況よりも未発達な状態に、精神的に逆戻りすること。
「子供がえり」(２)感情を表に出しても受け止める
沈黙の時間をとる／患者の言葉を待つ／オープンクエスチョンで気持ちを聞く
いたわりの言葉をかける(３)患者と同様に家族にも配慮する
家族にも目を配る／理解度の確認／質問を受け付ける

79F）悪い知らせを伝えるコミュニケーション・スキル実践
準備

日頃から、患者とのラポールの形成に努める
事前に重要な面談であることを伝える
家族の同席についてふれる
プライバシーの守られた場を準備する

STEP1

オープンクエスチョンで気がかりを知り、気持ちを和らげる
経過を振り返り、病気に対する患者の認識を知る

STEP2

心の準備の言葉かけ
悪い知らせをわかりやすくはっきりと伝える
気持ちを受けとめる（沈黙、保証、共感の言葉）
理解の確認

STEP3

治療を含め今後のことについて話し合う（治療、セカンドオピニオン、生活面への影響など）

STEP4

面談のまとめ（理解の確認）【参考文献】
１)
２)
３)
４)

内富庸介、藤森麻衣子：がん医療におけるコミュニケーション･スキル．医学書院．2007
Fujimori et al：Psycho-Oncology 2007西 智弘 et al：緩和ケアレジデントの鉄則、医学書院、2020
厚生労働省：人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン、2018

80

15

アドバンス・ケア・プランニングA

アドバンス・ケア・プランニングとは自らが望む人生の最終段階における医療・ケアについて、前もって考え、医療・ケアチー

ムなどと繰り返し話し合い共有する取組であり、目的は、人生の最終段階において、本人の人生観や価値観を含め、希望に沿った医療・ケアが行われることである。

B

必要性と背景誰でも、いつでも、命に関わる大きな病気やケガをする可能性をもっている。そして、いざ命の危険が迫った状態になると約 70％の人が、これからの医療やケアなどについて自分で決めたり、人に伝えたりすることができなくなるといわれている。そのため、もしものときのために、自身の大切にしていることや望み、どのような医療やケアを望んでいるかについて、前もって自ら考え、また、家族や信頼のおける人、医療・ケアチームと繰り返し話し合い、共有する取組、アドバンス・ケア・プランニング（ACP：Advance Care Planning）
が重要となる。ACP は、厚生労働省により「人生会議」という愛称で呼ばれており、普及啓発活動が盛んに行われている。

C

重要なこと

（１）本人が主体である
ACP は、あくまで個人の主体的な行いによって考え、進めるものであり、知りたくない、
考えたくない人への十分な配慮が必要となる。そのため、本人が話し合うことを希望するかどうかを確認してから実施する。時には、本人・家族などが傷つくことがあるため、ACPの話し合いの後の心のケアをきちんと行う。
（２）定期的に見直し、繰り返し話し合う
ACP のタイミングは、本人の意識が低下する前、状態が悪化する前、身体的・精神的状態が「少し先を考えることが可能」と思われる時期が重要とされている。そのときどきの身体的状況や環境の変化などによって、本人・家族などの意向は変化することを理解し、そのつど意向を確認する。
（３）本人の考え・価値観を家族や信頼のおける人、医療・介護従事者が共有する
家族や信頼のおける人については、可能ならば状態が安定している時期から、ACP の話
し合いが、本人の気持ちを話せなくなった「もしものとき」に、自分の心の声を伝えることができるかけがえのないものになり、そしてまた自分の大切な人の心の負担を軽くすることを伝える。ACP においては、単なる治療方法の選択ではなく、最期を迎える際に本人が何を重要視するか、人生観や価値観を踏まえた話し合いを繰り返し行う必要がある。また、家族などの信頼のおける人とも話し合い、考えを共有し、家族や後見人、医療・ケア従事者との関係性づくりを進めておくことが推奨される。

81

（４）話し合った内容を記録に残す話し合った内容や本人・家族などの気がかりや価値観などは、記録に残すことで医療・ケ
アチームの継続支援につながる。横浜市で配布されている「医療・ケアについてのもしも手帳」（人生の最終段階での医療・ケアについて、市民の方それぞれが元気なうちから考え、希望を意思表示できるような啓発ツール）やエンディングノートなどを活用し、電子カルテ
タイトル「ACP」で記録することが望ましい。

D

話し合う内容（１）状況（病状、今後の見とおし、家族構成、介護サービスなど）（２）価値観・目標（大切にしていること、気がかりなことなど）（３）意向（希望する医療・ケア、最期を過ごす場所など）（４）意思決定できなくなったときに代わりに医療・ケア従事者と話し合ってほしい人【参考文献】
1)

厚生労働省・神戸大学：ゼロからはじめる人生会議
https://www.med.kobe-u.ac.jp/jinsei/index.html

2)

厚生労働省：人生会議してみませんか
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02783.html

3)横浜市医療局：アドバンス・ケア・プランニング（ACP）“人生会議”について
https://www.city.yokohama.lg.jp/kurashi/kenko-iryo/iryo/zaitaku/acp/4)

緩和ケアはじめの一歩 第 1 版（照林社）

82

16

DNAR

説明と確認の手続き＊倫理委員会制定「医療倫理に関する課題への対応について」（平成 31 年 4 月 1 日版）内
Ⅲ-９ DNAR 指示 を受けて、臨床での実践に応用できるためのガイドを策定した。

A

DNAR の説明と確認の手続きにおける留意点（１）DNAR の定義を正確に伝えてください【内容】（２）通常の医療・ケアは継続することを伝えてください【内容】（３）今後予想される心肺停止時のときの相談をする本人・家族の負担を考慮してください【内容、場の設定】（４）複数の医療・ケアチームで行うようにしてください【場の設定】（５）確認書の作成だけでなく、指示を明確に出してください【書面】（６）蘇生処置を希望される場合、患者家族の意向が未確認である場合などの対応を考慮しておいてください【患者意向】（７）事前指定書、尊厳死協会宣言書、リビング・ウィル、もしも手帳などの所持を確認
してください【患者意向】

B

まず、医療・ケアチームによる DNAR 対象であるかどうかの検討を行う。
・終末期にある患者の病状が進行し、その時点で提案できる治療法で回復の見込みがなく、心肺停止に至った際、CPR を行わないことが医学的に妥当であると主治医が判断した場合に、主治医以外の医師や他職種を含む医療・ケアチームによって DNARの対象とすることが妥当であるかどうか検討する。患者の病状が急激に悪化した場
合など十分な話し合いの場や時間が持てない場合には、医師のみで DNAR の対象と判断することも可能とする。

C 次に、患者および家族等と医療・ケアチームとの間で、将来的な心肺停止時の心肺蘇生術を行うかどうかについての話し合いを行い、合意（インフォーム
ド・コンセント）を得る。
・面談はできるだけ予定して行うが、緊急で面談を行う場合もある
・面談は、入院病棟あるいは外来でプライバシーの保たれる場所で行われる・医師だけではなく、医療・ケアチームとして複数の職種が原則同席する・患者に自己決定能力が無い場合には、代理決定が可能な家族あるいは関係者に対して行うD

話し合いにおいては、□心肺蘇生術（心臓マッサージや人工呼吸など）について□終末期医療における心肺蘇生術以外の医療/ケアについて

83

□患者の現在の病気が進行した場合予測される病態について□心肺停止時の心肺蘇生術に対する患者・家族等の考え、希望について
以上の説明を行い、理解を確かめ、希望を聴取し、診療録に記載する。

E

話し合いの結果、心肺蘇生術を行わないことを選択された場合には「DNAR 説明書・確認書」（文書入力＞その他＞DNAR 説明書・同意書）等を使って必要事項を記入し、患者・家族に手渡し確認したうえで署名をいただく。
原本は患者/家族に渡し（必要時提示できるように）確実な保管を依頼する。コピーを病院控えとしてスキャンに回す。
文書は可能な限り作成することが望ましいが、状況によっては困難な場合も考えられる。
その場合、口頭により行われた意思確認を診療録に記載することで代用できるものとする。
・口頭同意の場合：診療録には、①病状が終末期であり CPR の適応がないこと、②合意形成に至った過程（話し合いの参加者、場所、説明内容）、③患者及び家族等の意思に基づいた同意であるかどうか、の 3 点を必ず記載する。

F

確認書が提出された場合には、DNAR 指示を指示コメントに明示する。
その上で、付箋機能を使って「DNAR、 確認日、 指示医師名」を提示。
転科した場合やいったん退院した後の通院中、そして再入院の際は、DNAR 指示が継続しているか明らかにして、指示を改めて出す。
＊なお、この付箋による明示だけでは正式な表明には当たらないため、DNAR のサイン、あるいは no code/full code/未確認の表示ができるように整備して行く必要がある。

G

次の場合の対処も検討しておく必要がある
・病状の変化等により再度話し合いを行い、心肺蘇生術を希望する場合
・DNAR に関する話し合いが行われていない、あるいは結論が出ていな
い場合・外来通院中、院外で病状悪化した場合の対応
・訪問診療に移行し、主治医（訪問診療医）が院外にいる場合の対応
・倫理委員会の判断が必要と考えられる場合
・未成年患者への対応

84

DNAR 説明書・同意書
ディー・エヌ・エイ・アール

D N A R（Do Not Attempt Resuscitation）とは「患者さんの心肺停止時に心肺蘇生術（心臓マッサージや人工呼吸など）を行わない」という意味です。
●

DNAR に同意した後でも、通常の医療・看護・ケア（点滴、感染症治療、
緩和医療、褥瘡ケアなど）は引き続き行います。

●

DNAR 指示を出す際には、医療・ケアチームと患者さんご本人・ご家族等の間で合議をし、「医学的妥当性がある」「患者さんの意思が確認できる」「いったん方針決定しても、病状変化などにより見直す可能性もある」について確認をします。

病

名：

病

期：

□再発・進行期、説明日
横浜市立市民病院

年

月

□終末期

日
科
同席者署名

説明者(医師)署名（立会い医師・看護師がいる場合に署名）

同 意

書

医師から「心肺蘇生術」と「DNAR」について十分な説明を受け理解しました。
今後、現在の病気の進行の結果、心肺停止状態に陥った場合には DNAR を選択します。
患者本人による署名
ご家族等による署名
患者本人との続柄（）※患者自署の場合、家族等の署名は省略可
同意日

年

月

日
横浜市立市民病院

85

DNAR 指示コメント （例）DNAR 説明後、同意取得されています。
（○年○月○日記録参照）
心肺停止時に、心肺蘇生術（心臓マッサージ、人工呼吸など）を行いません。

86

17

治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方

当院の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方は「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2023 年度版」に準ずる。但し、非がん患者も適用可能である。

A

治療抵抗性の苦痛・耐えがたい苦痛の定義
治療抵抗性の苦痛患者が利用できる緩和ケアを十分に行っても患者の満足する（refractory symptom） 程度に緩和することができないと考えられる苦痛
耐えがたい苦痛

患者が耐えられないと明確に表現する。または、患者が苦痛を（intolerable symptom） 適切に表現できない場合には患者の価値観や考えをふまえて耐えられないと想定される苦痛

B

鎮静薬
ミダゾラム

【ミダゾラム皮下注射による間欠的鎮静の処方・指示例】
ミダゾラム 3A＝6ml を 0．2ml/h（1mg/h 相当）で持続皮下注開始、最初に 0．2ml フラッシュ併用
その後は苦痛時・不穏時に 0．2ml フラッシュ、20 分おいて繰り返し可翌朝 AM７にミダゾラム皮下注終了（家族来院時に合わせて遅らせても可）・1 時間に 3 回以上のフラッシュが必要ならベースを 0．1ml/h ずつ増量（最大 0．4ml/h）
・SpO2 低下を伴う呼吸抑制が見られればミダゾラム投与を一旦中止（ベース量変更後のフラッシュ量は、新たに決定された 1 時間量）
＊上記組成は鎮静の一例のため、ミダゾラム使用時には緩和ケアチームへコンサルト

C

実施方法
皮下注射、静脈注射※治療抵抗性の苦痛目的で投与する場合は、安全性を考慮し皮下注射が望ましい
静脈注射の場合は、必ず緩和ケアチームへコンサルト

D 鎮静の分類の定義
間欠的鎮静

鎮静薬によって一定期間(通常は数時間)意識の低下をもたらしたあとに鎮静を中止して、意識低下しない時間を確保しようとする鎮静

持続的鎮静

調節型鎮静
苦痛に応じて少量から苦痛の強さに応じて苦痛が緩和されるように鎮静薬を少量から調整して投与すること調整する鎮静持続的深い鎮静
深い鎮静に導入して維中止する時期をあらかじめ定めず、深い鎮静状態とするように鎮静薬を調整して投与すること

持する鎮静

87

※持続的深い鎮静：最初から持続的深い鎮静を選択する状況もありえるが、原則、調節型鎮静では緩和することができないと見込まれる苦痛に対して検討する

E 治療抵抗性として頻度の高い症状および治療抵抗性と判断する目安（１）せん妄以下のような対応をすべて行う、または行うことができるかを十分に検討しても興奮・焦燥・幻覚・
妄想といった症状のコントロールができない場合に治療抵抗性と判断する。
□基盤となっているケア（苦痛に対する閾値をあげ人生に意味を見出すための精神的ケア）を十分に行っている□対応可能な直接因子に対する対応を十分に行っている□促進因子となっている対応可能な身体症状に対する対応を十分に行っている□促進因子となっている環境的・心理社会的要因に対する対応を十分に行っている□過活動型せん妄については、抗精神病薬とベンゾジアゼピン受容体作動薬（もしくは抗ヒスタミン薬）併用を検討し、有効性が得られると判断された場合、行っている（２）呼吸困難
以下のような対応をすべて行っても呼吸困難の緩和が得られない場合に治療抵抗性と判断する□呼吸困難の原因を同定し、対応可能な原因に対する治療を十分に行っている□呼吸困難を悪化させている身体的・心理社会的要因の改善とケアを十分に行っている□オピオイド（モルヒネやオキシコドン）を有害事象が出ない範囲で増量している□モルヒネ以外のオピオイドを投与している場合は、モルヒネに変更している、あるいはモルヒ
ネを併用している（重度の腎機能障害がない場合など）□オピオイドに加え、少量のベンゾジアゼピン系薬（ロラゼパムなど）の併用を検討し、有効性が得られると判断された場合、行っている□非薬物療法を十分に行っている（送風、環境整備、低酸素血症を伴う場合の酸素療法など）□基盤となるケア（苦痛に対する閾値をあげ人生に意味を見出すための精神的ケア）を十分に
行っている

（３）疼痛
以下のような対応をすべて行う、または、行うことができるか十分に検討しても痛みの緩和が得られない場合に治療抵抗性と判断する□痛みの原因を同定し、対応可能な原因に対する治療を十分に行っている□オピオイドの痛覚過敏について除外している□非がん性疼痛についての対応を十分に行っている□痛みを悪化させている身体的・心理社会的要因の改善とケアを十分に行っている□オピオイドの不適切使用（不安、焦燥感、不眠などの心理社会的要因や、倦怠感など他の身体的症状での使用）について除外または十分に対応している□オピオイドの有害事象が出ない範囲で増量している□オピオイドの経路変更（持続皮下投与・持続静脈投与）を行い、有害事象が出ない範囲で増量している88□非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs・アセトアミノフェン）の使用・増量を検討している□鎮痛補助剤の使用について検討している□メサドンの使用について検討している□放射線治療の適応について検討している□ＩＶＲの適応について検討している□神経ブロックの適応について検討している□基盤になるケア（苦痛に対する閾値をあげ人生に意味を見出すため精神的ケア）を十分に行っている89

Ｆ 鎮静開始・実施後の評価までの手順
耐えがたい苦痛・治療抵抗性の苦痛と考えられた場合または予測される場合■チームによる鎮静開始前の評価※鎮静を必要とする症状が、せん妄、・病状評価と予後予測・治療可能な原因がないか評価し、治療を検討したか

呼吸困難、疼痛となる場合は、Ｅにある項目も併せて確認すること・原因となる薬剤調整を検討したか
・原因となる苦痛症状は緩和されているか
・抗精神病薬投与は検討したか
・環境整備を行ったか●パンフレット「これからの過ごし方について」■鎮静実施における理解と意思確認

OPTIM プロジェクト

患者・家族への病状説明および鎮静の説明と意思確認＜巻末付録＞※患者と家族の意見が異なる場合は、患者の希望ができるだけ尊重されるように家族支援も含め対応を行う「鎮静とは何でしょうか」
緩和ケア病棟作成 ＜巻末付録＞（診療録に記録）を用いて説明を行う場合あり■鎮静実施に向けたカンファレンス
セデーションカンファレンスのテンプレート（臨床倫理 Jonsen4 分割法に基★テンプレート格納場所

づいたもの）に沿ってチームで鎮静実施が妥当なのか、また鎮静方法（分類）

看護部＞緩和ケア内科＞

について検討する。＜資料：5 ＞

セデーションカンファレ※ 持続的鎮静の場合、メリット・デメリットを考慮して検討する＜資料：6 ＞

ンス（検討内容は鎮静開始時テンプレートに記録）■鎮静開始前の最終確認
治療抵抗性の耐えがたい苦痛への対応に関するフローチャート＜資料 : 7 ＞に沿ってチームで最終確認を行う（鎮静開始時テンプレートに検討済みのチェックを入れる）■鎮静の実施評価と妥当性の検討
鎮静を実施している期間はセデーション・評価のテンプレートに★テンプレート格納場所

沿って、日々チームカンファレンスを行い、鎮静の実施評価と妥当

看護部＞緩和ケア内科＞
セデーション・評価

性について検討する（検討内容は実施後のテンプレートに記録）

90

＜資料：5 ＞ 鎮静の分類「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2023 年度版」P.２１■間欠的鎮静一部改訂■持続的鎮静調節型鎮静

持続的深い鎮静

治療抵抗性の苦痛

治療抵抗性の苦痛に対して治療抵抗性の苦痛に対に対して，一定期

少量から鎮静薬を持続的にして深い鎮静が得らえ

間（数時間）鎮静

投与する

るまで鎮静薬を持続的に投与する

薬を投与する
治療目的：苦痛が患者に鎮静薬を中止する

とって耐えられる程度になる（e.g.,STAS≦2）１）
はい

鎮静薬を
いいえ

治療目標：患者は深い鎮静状態となる（RASS≦－4）２）
はい

漸増する

いいえ

鎮静薬を
漸増する

苦痛がとれるだけの最小量

深い鎮静を維持するために必の鎮静薬を維持投与する

要な鎮静薬を維持する

鎮静薬の投与量の調整は，患者の苦痛の鎮静の投与量の調整は，患者が深程度を基準とする。したがって，結果とい鎮静となることを基準とする。

して，意識が低下する場合も低下しない

定期的に深い鎮静が必要かを再評場合もある

価する。結果として，死亡するまで継続する場合も、中止する場合もある

１）Support Team Assessmennt Schedule (STAS) 日本語版 症状版症状が患者に及ぼす影響
０・・・なし１・・・時折、断続的。患者は今以上に治療を必要としない（現在の治療に満足している）
２・・・中等度。時に悪い日もあり，日常生活に支障を来すことがある（薬の調整や何らかの処置が必要だが，ひどい症状ではない）
３・・・しばしばひどい症状があり，日常生活動作や集中力に著しく支障を来す（重度，しばしば）
４・・・ひどい症状が持続的にある（重度，持続的）91

2） 緩和ケア用 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) 日本語版
スコア

用語

説明

＋４ 好戦的

明らかに好戦的，暴力的でスタッフに危険が迫っている＋３ 非常に興奮しているチューブやカテーテルを引っ張ったり抜く；攻撃的＋２ 興奮している

頻繁に目的のない動きがある＋１ 落ち着きがない

不安そうだが，動きは攻撃的でも活発でもない
完全に意識清明な状態ではない患者で，頻繁に動き，攻撃的ではない０

意識清明でおちついている－１ 傾眠

完全に意識清明な状態ではないが，呼びかけに覚醒状態（開眼・アイコンタクト）が続く（≧１０秒）－２ 浅い鎮静呼びかけに短時間覚醒し，アイコンタクトがある
呼びかけ刺激（＜１０秒）－３ 中程度鎮静

呼びかけに動きか開眼で反応するが，アイコンタクトはない－４ 深い鎮静呼びかけに反応はないが，身体刺激に動きか開眼がある－５ 覚醒不可能

呼びかけにも身体刺激にも反応がない

身体刺激

RASS の評価手順
１．患者を観察する・意識清明，落ち着きがない，または興奮がある

Ｓcore 0～＋４

２．意識清明ではない場合，患者の名前を呼び，目をあけてこちらをみるようにいう
・覚醒し，開眼，アイコンタクトが持続する

Ｓcore －１・開眼・アイコンタクトがあるが，持続しない

Ｓcore －２

・呼びかけに何らかの動きはあるが，アイコンタクトはない

Ｓcore ―３

３．呼びかけ刺激に反応がない時，肩をゆすることで身体に刺激する
・身体的刺激に何らかの動きがある

Ｓcore －４

・どの刺激にも反応しない

Ｓcore －５

＜資料：６ ＞ 持続的鎮静の 2 つの方法のメリットとデメリット「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2023 年度版」P.15
メリット

デメリット

調節型鎮静

コミュニケーションできる可能性がある

苦痛が十分に得られない可能性がある

持続的深い鎮静

確実な苦痛緩和が得られる可能性が高い

コミュニケーションできなくなる（意図されている）

原則的には調節型鎮静を優先して考慮し，持続的深い鎮静の使用は限定的である

92

＜ 資料：7 ＞ 治療抵抗性の耐えがたい苦痛が疑われた場合の対応についての基本的なフローチャート「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2023 年度版」P.1４ 一部改訂
治療・ケアの実施にもかかわらず苦痛が継続

苦痛が耐えがたいかの評価

苦痛が治療抵抗性であるかの評価

苦痛に対する緩和ケア
治療抵抗性とはいえない

苦痛に対する治療の見直しと実施

耐えがたい苦痛である

期間を限定とした治療の実施

持続的鎮静の相応性の評価
苦痛の明確化と苦痛の強さ

専門家へのコンサルテーション
相応ではない

精神的ケア/スピリチュアルペインに対するケア

治療的公正の確実さ

苦痛に対する閾値をあげ人生に意味を見出すケア

予測される生命予後

日常ケアの見直し・実施

持続的鎮静は相応である

睡眠，排便，排尿，口腔ケア,環境整備

患者の意思確認
意思/推定

間欠的鎮静

意思決定能力の評価と適切な説明
意思がない

治療抵抗性の場合に行う

持続的鎮静を希望する意思または推定意思の確認
患者の意思/推定意思がある

家族への支援家族の意思確認家族の理解や

患者・家族に相互理解の支援

希望がない

家族心理的要因に配慮した精神的支援

持続的鎮静について理解し、希望しているか確認
家族が理解し希望している

苦痛に対する緩和ケア

医療者の意図（持続的鎮静の意図）の確認

患者と家族の意思が一致しない間の，苦痛に対する緩和ケア

チームによる判断

患者の希望をできる限り尊重した対応

チーム内に合意があり、必要に応じて適切な専門家へコンサルテーションしている

合意がない

医療チーム内の合意がある

コンサルテ
－ション
していない

治療・ケアの方針決定

合意形成
多職種での患者の最善についての話し合い
適切な専門家へのコンサルテーション
苦痛に対する緩和ケア

医学的判断をもとに、患者・家族と相談

医療チームの合意がない間の，苦痛に対する・水分・栄養補給の方法

緩和ケア

・生命維持治療や心肺蘇生処置
・鎮静開始前に用いていた薬剤の調整
・患者・家族の気がかりと希望の確認
持続的な鎮静薬の投与の開始

持続的な鎮静薬の投与

家族への対応原則的には調節型鎮静を行う

家族の希望の変化の確認

状況に応じて（限定的に）持続的深い鎮静を行う

家族との病状変化の共有

鎮静中の定期的な観察・対応・評価

家族の心配や不安に対するケア

苦痛の評価、病態の変化、

医療スタッフへの対応

持続鎮静の妥当性や変更が必要か

医療スタッフの精神的負担に対するケア

日常のケアの見直しや環境整備

93

G 法的検討（１）緩和医療行為としての鎮静を対象とするがん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引きの中では鎮静の一義的な定義は示されていない。
おおむね、他の方法では緩和できない治療抵抗性の身体的苦痛に対して、苦痛が緩和されるだけの最小の量の鎮静薬を苦痛に合わせて投与する調節型鎮静であって、死期が数日に迫っていることが確実で調節型鎮静では苦痛が緩和されないと見込まれる場合には、持続的鎮静を行うことも可能であるという考え方を前提としている。
（２）法的な問題に関する臨床上の主な要点①生命予後が数日以内で身体的苦痛に対して行われる鎮静・生命予後を短縮しないということならば、そもそも問題ではない
・仮に生命予後が短縮するという見解にあったとしても、正当な医療行為であり、法的にも許容される➁生命予後が数週間以上あり、精神的苦痛・スピリチュアルペインに対して行われる鎮静・直ちに許容しうる状況ではない。臨床上慎重な対応が必要【参考文献】
１）「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2023 年版」
日本緩和医療学会ガイドライン統括委員会 金原出版株式会社

94

18

終末期・臨死期のケア

A

終末期のケア(End of Life Care)（１）終末期ケアとは1990 年代から米国で使用されるようになった比較的新しい言葉だが、緩和ケア、ホスピ
スケアとほぼ同義である。疾患を限定していないことが特徴であり、ヨーロッパでは、死が差し迫った患者に提供される包括的なケアとされ、北米では患者・家族と医療スタッフが死を意識するようになったころから始まる年単位に及ぶ幅のある期間のケア１）とされている。
日本でも、「死に至るまでの時間が限られていることを考慮に入れる必要性のある状況下における医療」全てを含むケアとしている。よって、終末期といっても疾患を限定せず、がんによる死亡や高齢者の老衰死、小児の難病、神経難病、さらには救急医療の場面など多様な状況に対応するケアが求められている。
（２）終末期ケアにおける課題
終末期に、日本人の多くが共通して大切にしていることとして表１の内容２）のケアを充分に提供していくことが課題である。
表１．日本人が大切にしていること
日本人の多くが共通して大切にしていること

人によって重要さは異なるが、大切にしていること

苦痛がない

できるだけ治療を受ける

望んだ場所で過ごす

自然な形で過ごす

希望や楽しみがある

伝えたいことを伝えておける

医師や看護師を信頼できる

先々のことを自分で決められる負担にならない

病気や死を意識しない

家族や友人と良い関係でいる

他人に弱った姿を見せない

自立している

生きている価値を感じられる

落ち着いた環境で過ごす
人として大切にされる信仰に支えられている

人生を全うしたと感じる（３）終末期ケアにおけるアセスメント①Quality of Life(QOL)とは生活の質、人生の質、生命の質と訳され、その「いのち」を生きる本人にとっての「幸福」や「満足」を意味している。生活の質は、病気を抱えながらできるだけ普段通りの生活を送れること、自立して生きられることを意味する。人生の質は、生きがい、自分の人生観に沿った生き方が実現できるかを意味する。生命の質は、人間の生命の尊厳、苦痛のない「いのちの状態」を意味する。Q O L は自分で感じ取り、自分で選び取るものであり、その人生

95

を生きる本人にしかわからないものである。
②Q O L アセスメントの視点
身体面（各症状の項参照）
・精神面（13 章 精神症状と心のケア参照）
・社会面・スピリチ
ュアルな面を考慮した多面的な視点のアセスメントが必要である。
社会面：仕事上の問題、経済上の問題、家庭内の問題、人間関係、遺産相続など
スピリチュアな面：穏やかさ、希望と絶望、痛みの意味、罪責感、宗教、基盤となる価値、
信念、ライフストーリー（４）多職種チームアプローチの必要性
ACP（15 章 アドバンス・ケア・プランニング参照）を活用し、患者の望んでいる、大切にしていることについて話し合う必要がある。尊重した医療やケアを達成するには、多職種によるアプローチが重要だからである。単職では困難なケアも多職種でアプローチすることによって、患者・家族に質の高いケアを提供できる可能性が広がる。各職種が、個々の患者のケアの目標に合意した上で、そのケアを提供するために専門性を発揮し、協働することが望ましい。
（５）終末期ケアを提供する医療者に求められる基本的態度
終末期にある患者に対して、どのような状況にあっても寄り添い続けること、「何かをする」ことだけではなく、患者や家族と「共にいること」が重要である。（表２）３）
表２．医療者に求められる基本的態度
要素
思

い

や

内容
り

(Compassion)
能他者の経験に関与し答えること、他者の痛みや障害を感じ取ること力

職業者としての責任を適切に果たすために必要とされる知識、判断能(Competence)

力、技能、エネルギー、経験および動機付けを有している状態のこと

信

依存することなく互いに信じ合うことを促し、相互に尊重しあう関係

頼（Confidence）

を築くこと

良

道徳的意識をもつ状態のこと。道徳的にふさわしい行動へと導くよう

心(Conscience)
コミットメント(Commitment)

な羅針盤をとなる
課題や人や選択、職業に向けて自分自身を投じさせること

96

B

臨死期のケア（１）臨死期とは予後１ヶ月（週単位）から亡くなるまでの時期４）とされている。死は誰にでも訪れるものであるが、死に対する受け止め方や死への向かい方は一人ひとり異なる。死への過程で、患者や家族は身体的・精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛を経験する。
（２）患者・家族の擁護者となる
医療者は、いつでも患者・家族の立場に立ち、患者・家族の権利を守る責任がある。患者・家族の現状認識を確認し、わかりやすく説明する機会を作ること、今後の過ごし方を話し合い、意思決定できるように支援する。また、患者・家族の死への不安が最小限になるよう配慮し、患者・家族が安楽に過ごせるようにすることを保証する。
（３）死が近づいた時期（週〜日単位）の身体症状の変化
図１に主要な身体症状出現からの生存期間を示す 5)。

図１ 主要な身体症状の発現からの生存期間① 身体症状に対するケア【痛み】薬物の投与方法が適切かどうか検討する、副作用に注意（腎機能、肝機能の低下
により代謝物の蓄積が生じやすい）する、痛みの閾値を上昇させるケア（安楽な体位、温罨法など）の提供【倦怠感】快の感覚を高めるケアの提供、エネルギーの消耗を防ぐ【食思不振】患者の希望に合わせ、無理に勧めない、口腔ケアを積極的に行う

97

② 臨死期の輸液に関する対応
生命予後１〜２週間のがん患者の輸液に関する推奨 6）
・P S3〜4：全身倦怠感の改善を目的とした輸液を行わない
・水分の経口摂取が可能な場合は、口渇の改善を目的として輸液を行わずに口腔ケアな
どの看護ケアを行う。
（４）死が近づいた時期（週〜日単位）の家族のニーズ、ケア
終末期患者の配偶者の持つニーズとして、患者の状態を知りたい、そばにいたい、役に立ちたい、感情を表出したい、医療スタッフから受容と支持と慰めを得たい、患者の安楽を保証してほしい、死期が近づいたことを知りたいなどが挙げられる。患者の状況を理解できるよ
うに情報提供し、家族がケアに参加できるように配慮することが重要である。
また、亡くなる患者の家族としての役割（父親、母親、子どもなど）を加味したケアが必要となる。高齢な両親が子を看取る場面、幼い子どもが親を看取る場面など様々だが、必要なケアはそれぞれの家族の個別性に合わせて提供する必要がある。
（５）死が差し迫った時期（時間単位）の身体症状の変化① 死亡前４８時間以内に見られる兆候
１日中反応が少なくなってくる、脈拍の緊張が弱くなる、血圧の低下、尿量の低下、手足の冷感、手足のチアノーゼ、冷汗の出現、顔の相が変わる、死前喘鳴、身の置き所がないように手足をバタつかせる。
② 身体症状に対するケア
これまでと同様に苦痛症状の緩和に対するケアを継続する。
【死前喘鳴】輸液の適正化や口腔ケアを行った上でも喘鳴があり、家族の苦痛が強い場合には、抗コリン薬の投与を検討することは許容できる。患者は意識が低下しており、苦しくな
いこと必要以上の吸引は苦痛をもたらすことを説明する。
【眼球乾燥】開眼している場合には、目の保湿のための点眼薬の使用を行う③ ケアの留意点
最期まで人格を持った一人の人として接することが大切である。患者の苦痛が最小限になるように、必要なケアを精選し、そのケアを継続して行う。患者自身が苦痛を正確に伝えることができない場合、表情や姿勢などからアセスメントを行う。また、家族に対しては、家族の意向を尊重し、症状の変化や兆候を共有し、適宜急速が取れるよう配慮する。

98

（６）看取りのケア
家族は、最期まで奇跡を願っていることが多く、取り乱すことや医師の言葉の意味を理解できないことがある。現実に起こっていることを落ち着いて伝え、家族が患者の一番近くにいられるように機器類の配置や医療スタッフの立ち位置に配慮する。患者・家族のこれまでの経過に経緯をはらい、ねぎらいを行う。
（７）臨死期にある患者の急変時の対応
急変の要因には、出血、消化管穿孔、心不全、脳血管障害、肝不全、敗血症などがあり、救急搬送や主治医以外の医師が対応した場合、患者が意図しない救命処置が行われる場合がある。急変時に患者の意図しない対応がなされないように、事前に患者・家族と話し合い、調整しておく必要があり、A C P（15 章参照）が重要である。
【文献一覧】１）

E P A C, White Paper on standards and norms for hospice and palliative
care

in

Europe:part

1.

European

Journalof

Palliative

Care

2009:16(6):278-289.
２）

Miyashita M, Sanjo M, Morita T, et al. Good death in cancer care: A
nationwide quantitative study. Ann Oncol 2007: 18; 1090-1097.

３）

ローチ M 著(1992), 鈴木智之，操華子，森岡崇訳(2002) アクト・オブ・ケ

アリング ケアする存在としての人間．東京：ゆるみ出版．
４）

E L N E C-J, コアカリキュラム講義資料(2018)５）

がん緩和ケアに関するマニュアル，第３版，p.4-6, 日本ホスピス・緩和ケア研究振興財団（2010）一部改変

６）

終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン，特定非営利法人 日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン作成委員会. (2013) 金原出版株式会社.

99

１９

緩和ケア病棟（７C 病棟）の入院申し込み

緩和ケア病棟への入院は、患者さんや患者さんの大切な人の希望で面談を行い、入棟判定会
議を経て、入院を案内する。

A

入棟基準

下記該当し、理解が得られる場合に緩和ケア病棟に入棟できる（１） 悪性腫瘍もしくは後天性免疫不全症候群（AIDS）による身体的・精神的な苦痛を持ち、緩和ケアが必要と診断されていること（２） 患者さんとその大切な人が以下の内容を理解された上で入院を希望されていること① 病状の進行による身体的・精神的苦痛に対して症状緩和を目的とした医療が行われていること② 緩和ケア病棟入院中は抗癌剤を用いた治療を行わないこと③ 苦痛症状が緩和された時は退院していただくこと（３） 患者さん本人が病名・病状を理解しており、緩和ケアについての意見や希望を伝達できること（４） 以下の状況の患者の入院は受けない① 緩和ケアの対象となる症状が特になく、介護が入院の主な目的になる場合② 徘徊、大声をあげる、暴力行為を行うといった、他の患者さんの入院生活に影響を与えると判断される場合（５） 透析（血液透析、腹膜透析）および人工呼吸器、心電図モニターの使用はできない（６） 心肺停止状態に陥った場合の心肺蘇生術（心臓マッサージや人工呼吸等の延命処置）は控えている※緩和ケア病棟入院前面談において、（１）～（６）を確認するため、事前に本人やその大切な人に了承を得ておくとよい。

Ｂ

緩和ケア病棟での特徴的な運用について（１） 個室について
入院時は、有料個室（14９60 円のみ）の利用を案内している。入院後は、希望で無料個室に移動することが出来る。無料個室への移動は、無料個室希望者の入院期間が長い方から案内している。生活保護受給者は、入院時より無料個室を利用可能である。
（２） 入院期間について
おおよそ１ヶ月程度としている。
（緩和ケア病棟入院料１の算定基準による）患者さんやその大切な人の希望に添って、積極的に退院支援を実施している。

100

（３） 身体抑制について
体幹・四肢・ミトンなどの身体拘束は原則実施していない。危険回避のため、離床センサーを使用する場合がある。
（４） 輸血について病状により、貧血などの症状緩和に対し、赤血球輸血を実施する場合がある。ただし、血漿製剤や血小板輸血などの実施はしない。
（５） 面会ルール
可能な限り面会できるよう独自のルールにより対応している。付き添いについては
病状によって適時対応。
（６） リハビリテーションについて主治医の判断により、リハビリテーションを継続することが出来る。

Ｃ

入院を希望する場合

がん診療担当医に相談し、緩和ケア病棟入院面談予約を本人もしくはその大切な人が電話予約する。
（がん相談支援センター相談員が案内し、患者サポートセンターで直接予約を取得する場合もある）

Ｄ

入院までの流れ（１） 資料請求① 病院ホームページよりダウンロード② 来院の場合：がん相談支援センター窓口へ相談③ 郵送の場合：緩和ケア病棟医事クラークに依頼（２） 緩和ケア病棟入院前面談予約
予約センターでの電話予約：045-316-6541（平日 9～17 時）（３） 緩和ケア病棟入院面談① 当院に初めて受診される場合：かかりつけ医からの紹介状・画像データの持参② 当院に通院中の場合：外来で受付を行う③ 当院に入院中の場合：病棟で面談を実施する（４） 緩和ケア病棟入棟判定会議
毎週木曜日実施、あるいは必要時に臨時で判定会議を開催している
入棟判定「可」となってから、入院までの待機期間は、１週間以内である（令和 4 年度実績）
入棟判定「保留」となった場合、入院が必要になった際に再度入棟判定会議を開催し、入棟判定「可」となれば入院を案内する
入院が必要であると判断した際には、７C 看護師長もしくは７C 病棟へ連絡する

101

（５） 入棟判定会議の判定結果は郵送で連絡
即日入院が可能となる場合、電話での連絡となる（６） 入院可能になった際には、入院日を電話で連絡
こちらの記載内容は、当院ホームページにも掲載があるので、活用いただきたい。また、患者さんへ説明の際には、「緩和ケア病棟のご案内」パンフレットを活用ください。

102

２０ 緩和ケアチームに依頼するとき
A 緩和ケアチームへの依頼（１） 電話連絡緩和ケアチーム専従看護師（２） 主に疼痛コントロールを主体とした併診：緩和ケア内科 医師
緩和ケア内科：ペインクリニック外来火曜日 午前中
初診は予約センターにて予約（３） 緩和ケアチーム回診時の依頼：
・定期ラウンド：コアメンバーで毎週火曜日 14：00～16：00
病棟ラウンドの際・コンサルテーションの内容を経過記録に記載し返答

B

緩和ケアチーム体制

緩和ケア内科医師
緩和ケア外来医師（ペインクリニック担当）
精神神経科医師
緩和ケア専従看護師（がん性疼痛看護認定看護師）
兼任看護師 （緩和ケア認定看護師）
緩和ケア兼任薬剤師
管理栄養士

C 緩和ケアチームの直接診療とチームの活動内容（１） 緩和ケア直接診療＜緩和ケア診療加算 390 点／日

緩和ケアチームの医師、看護師、薬剤師＞

・直接診療ケースの回診 ： 平日 ： 回診結果記録、ケアのアドバイスを行い患者同意が得られれば緩和ケア実施計画書の作成
・診療記録、アセスメントと対処方法を説明内容し、同意の上で署名をしてもらう
・緩和ケアに係る必要な栄養食事管理を行った場合には、個別栄養食事管理加算
70 点を更に所定点数に加算する（２） 緩和ケアカンファレンス 週１回 火曜日：9：45～10:00
・メンバーで、緩和ケアチームに依頼のあったケースの方針を検討する
・カンファレンス記録、および電子カルテ内に方針を記載する（３） 病棟及び診療科カンファレンス参加 （要請に応じて月～金 対応）

103

（４）緩和ケア直接診療ケースの外来対応＜外来緩和ケア管理料 290 点／月 緩和ケア内科医師、看護師、薬剤師＞
・緩和ケアチームの直接診療ケースは、主治医の診療科の外来で対応する

104

D

緩和ケアチームのコンサルテーション依頼と直接診療の流れ
緩和ケア対象者 苦痛症状（疼痛・倦怠感・呼吸困難・不安・抑うつ等）を呈している患者（がん・ＡＩＤＳ・末期心不全患者およびその他の疾患）
主 治 医・ 看 護 師 ・薬 剤 師

緩和ケア専従看護師
緩和ケア内科医師

今後のフォロー体制

緩和ケアチームメンバーが病棟カンファレンスに参加

主治医・病棟看護師

または緩和ケアチームから主治医・看護師に連絡

緩和ケアチームで合意

主治医・受け持ち看護師によるケースの説明
緩和治療の検討・依頼者への助言
他部門との調整等の確認

病棟対応で可能

緩和ケアチーム定期フォロー必要

直接診療

コンサルテーション対応
1 回／週程度

対応困難になったら主治医または看護師が患者に対し緩和ケア

再度依頼をするチームの直接診療の情報を提供する

緩和ケアチームメンバーが患者・家族に会う
緩和ケア実施計画書記載・同意書署名
緩和ケアチーム医師の診察

105

106

□あり□なし

気づいたこと

お通じの
回数・性状

痛みの
パターン

□あり
□なし

→

吐き気

：

→

□あり(不快感 あり・なし)
□なし

→

：

：

→

□あり(不快感 あり・なし)
□なし

→

：

：

→

→

→

前 → 後

痛みの評価

眠気

→

：

：

：

：

使用時間

□一日中痛い
□時々痛い
□痛くない

→

→

：

：

→

前 → 後

痛みの評価

：

使用時間

/ ( )

□一日中痛い
□時々痛い
□痛くない

痛みが
出たとき
使用した薬と
その時間

痛い時に
使う薬

定期的に
使う薬

/ ( )

様

→

→

→

→

→

→

前 → 後

痛みの評価

□あり
□なし

□あり(不快感 あり・なし)□なし□一日中痛い
□時々痛い
□痛くない

：

：

：

：

：

：

使用時間

/ ( )

→

→

→

→

→

→

前 → 後

痛みの評価

□あり
□なし

□あり(不快感 あり・なし)□なし□一日中痛い
□時々痛い
□痛くない

：

：

：

：

：

：

使用時間

/ ( )

→

→

→

→

→

→

前 → 後

痛みの評価

□あり
□なし

□あり(不快感 あり・なし)□なし□一日中痛い
□時々痛い
□痛くない

：

：

：

：

：

：

使用時間

/ ( )

2022年4月 横浜市立市民病院 緩和ケアチーム

□ある
□なし

→

→

→

→

→

→

前 → 後

痛みの評価

□あり
□なし

□一日中痛い
□時々痛い
□痛くない

：

：

：

：

：

：

使用時間

□あり(不快感 あり・なし)
□なし

→

→

→

→

→

→

前 → 後

痛みの評価

/ ( )

□あり(不快感 あり・なし)□なし□一日中痛い
□時々痛い
□痛くない

：

：

：

：

：

：

使用時間

/ ( )

痛みの治療シートの書き方

お通じの状態を記載してください。

お通じについては、右の図を参考に、記載してください。

レスキューを使った後の痛みの変化を痛みが少ないときや、

0～10で表しましょう。

考えられる中で最悪の痛みを10とします。

痛みは数字で表します。

痛みの程度・お通じの状態

抑うつチェックシート＜一般病棟用＞

ID：「ほとんどいつも該当する」：◎ 「しばしば、いくらか該当する」：○
症状「該当しない」
：×
評価日
評価日
/
/

評価日
/

Ⅰ．抑うつ気分： （本人の言明 or 他覚的でも可）本人自身の言明：□気持ちが落ち込む □滅入る □憂うつ□淋しい □もの悲しい □心細い
他覚的：□いまにも泣き出しそうな印象□憔悴しきった雰囲気
Ⅱ．興味・喜びの著しい減退： （本人の言明 or 他覚的でも可）本人自身の言明：□普段楽しみにしていることに興味がもてない□何をしてもつまらない。今まで好きだった新聞、テレビ、音楽、おしゃべりなどを楽しめない
他覚的：□自分の世界に引きこもっているようにみえる
上記のいずれかに該当する場合は次に進む
１．食欲低下（時に増加）
・体重減少（時に増加）：□食欲が出ない □何を食べてもおいしくない □最近体重が減った□いつもより食欲が増えた □食欲が非常に増進して、体重が増えた
２．不 眠：□毎晩眠れない □寝つきが悪い □夜中に何度も目が覚める□非常に朝早く目が覚める □目が覚めたらその後眠れない□熟睡感がない あるいは □眠気が強くて、毎日眠りすぎている
３．精神運動機能の制止・焦燥：□客観的に、体の動きが悪くなり、反応や動作がのろくなった。
□逆にいらいらしてじっとしていられない。落ち着かず動き回る。
４．疲れやすさ、気力の減退：□いつもより疲れやすくなった□だるい□気力がでない
５．無価値感・罪責感：□自分は価値のない人間だと思う□悪いことをしたと罪悪感を感じる
６．思考力・集中力・決断力の低下：□なかなか物事に集中できなくなっている□普段より考えが遅くなったり、考えがまとまらない。
□普段なら問題なくきめられることが、なかなか決められない
７．自殺念慮・自殺企図：□気分がひどく落ち込んで死んだほうがましだと思う□死について何度も考えるようになっている
□自殺企図
判
定
Ⅰ．またはⅡに該当しており、５つの症状がほとんど毎日、２週間以続いた場合、うつ病の可能性があると判断する。

サイン

評価：

サイン

サイン

再評価：

鎮静とは何でしょうか
せん妄、息苦しさ、痛みなどのつらい症状が他の薬やケアで緩和できないときに、つらさを和らげるために意識を下げうとうとしたり、眠っていただく方法です。

どのようにおこなうのでしょうか「ミダゾラム」という全身麻酔の前や歯の手術の時に使う薬を皮下注射や静脈注射で少量ずつ持続して使用する方法です。内服と違いごく少量ずつ効果をみながら使用していきます。

どうなるのでしょうか
鎮静をおこなうと、うとうとした状況になり、お話しすることが難しくなります。鎮静を中止してもすぐに目覚める方と、うつらうつらとして過ごす方と個人差があります。しかし、うとうとすることで苦痛を感じにくく過ごすことができると考えています。

鎮静を行うことで起こりうること
鎮静を実施している間は、これまでのようにご家族の方とお話しをすることが難しくなります。また、患者さんの状態が不安定なために、頻度は少ないものの呼吸が弱くなるといった急な状態の変化が起こることも考えられます。しかし緩和ケアでは苦痛を和らげる一つの方法として一般的に行われている医療行為であり、鎮静は残されたいのちの長さを短くする方法ではないとされています。

鎮静についての検討は患者さんの意思とご家族の意向を確認しながら相談させていただきます。患者さんが意思表示できない場合は、患者さんの以前からの意向などを、ご家族と医療者で確認・推察しながら相談していきたいと思っています。

なにかわかりにくい内容がありましたら、いつでも医師や看護師にお尋ねくだ
さい
横浜市立市民病院

緩和ケア病棟横浜市立市民病院 緩和ケアセンター