日呼吸誌●症9（5），2020

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例

無症状で経過した肺リンパ腫様肉芽腫症の 1 例
堀大橋

好寿ａ
和政ｂ

黒川
伊藤允ａ
竜ｂ

吉嶺
高田文俊ａ俊範ｂ

要旨：症例は 66 歳女性．4 年前の検診で，胸部 X 線異常を指摘された．胸部 CT で多発浸潤影と小葉間隔壁の肥厚，また高ガンマグロブリン血症が認められた．経過中に自覚症状は全くなかったが，肺病変は徐々に増悪した．気管支肺胞洗浄では，69％を占める形質細胞がみられた．外科的肺生検で，濾胞様構造を伴うリンパ球の増殖，肺胞構築の破壊と血管壁へのリンパ球浸潤，免疫染色で濾胞間に EBER-1 陽性のリンパ球を散見し，リンパ腫様肉芽腫症と診断した．診断後，無治療で約 1 年間経過観察をしているが，原疾患の増悪はみられない．
キーワード：肺リンパ腫様肉芽腫症，高ガンマグロブリン血症，Epstein-Barr ウイルス

Pulmonary lymphomatoid granulomatosis, Hypergammaglobulinemia, Epstein-Barr virus (EBV)緒2A）．呼吸器症状はなかったが，慢性気管支炎疑いとし言て経過観察された．20XX＋3 年の検診で貧血を指摘されリンパ腫様肉芽腫症（lymphomatoid granulomatosis：たため，当院非常勤血液内科医師を受診し，一時的に鉄LYG）は，Epstein-Barr ウイルス（EBV）感染を契機と剤を内服していた．また，高ガンマグロブリン血症（IgGする B 細胞性リンパ増殖性疾患である ．LYG は，ほと4,266 mg/dL，IgA 667 mg/dL，IgM 332 mg/dL）を指摘

んどの症例に咳嗽や発熱などの非特異的な自覚症状があされたが，症状がないため経過観察となった．20XX＋41）

る ．今回我々は，自覚症状が全くなく，胸部 X線異常と

年 3 月，胸部単純 X線写真で多発粒状影の増大（Fig. 1B）

高ガンマグロブリン血症で発見され，外科的肺生検で診と，胸部 CT で多発浸潤影と小葉間隔壁の肥厚の明瞭化断された LYG の 1 例を経験したので報告する．

が認められた（Fig. 2B）．右 B5 からの気管支肺胞洗浄液2）症例（bronchoalveolar lavage ﬂuid：BALF，回収率 87/150 mL）
では，総細胞数 1.6×105/mL，細胞分画でリンパ球 27.1％，患者：66 歳，女性．

形質細胞 69％と異常所見が認められたため，精査のため主訴：検診にて胸部異常影を指摘．

魚沼基幹病院呼吸器・感染症内科に紹介した．

既往歴：逆流性食道炎．

初診時身体所見： 身長 146.6 cm， 体重 50.0 kg． 血圧

内服薬：なし．

147/78 mmHg，心拍数 81 回/分，体温 36.6℃．結膜に貧

喫煙歴・飲酒歴：なし．

血・黄疸なし，表在リンパ節を触知せず，心雑音・肺雑現病歴：20XX 年の検診で胸部 X 線異常影を指摘され音を聴取せず，腹部全体に圧痛なし，神経学的異常所見たため，新潟県立十日町病院を受診した．受診時，呼吸なし，筋力低下なし，明らかな皮疹を認めなかった．ま

器症状や全身症状は全くなかった．胸部単純 X 線写真でた，検査所見では，軽度の貧血と血清総蛋白の上昇，高は，両中下肺野にすりガラス影と小結節影を（Fig. 1A），ガンマグロブリン血症，sIL-2R，KL-6 の上昇を認めた

胸部 CTで多発浸潤影と小葉間隔壁の肥厚を認めた（Fig.

（Table 1）．
組織学的所見：組織学的診断を確定するため，右 S3 と連絡先：堀 好寿〒 948‒0065 新潟県十日町市高田町 3‒32‒9ａｂ

新潟県立十日町病院呼吸器内科

魚沼基幹病院呼吸器・感染症内科（E-mail: yoshi.414.nao@gmail.com）（Received 14 Apr 2020/Accepted 16 Jun 2020）

中葉から胸腔鏡下肺生検を行った．弱拡大では，肺実質内から胸膜下に肺胞構築を破壊するリンパ球の増殖所見がみられた．増殖しているリンパ球は，CD3 陽性細胞において CD4 と CD8 の偏りはみられず，CD20 陽性細胞にも腫瘍性の所見は明らかではなかった．リンパ球の増殖はびまん性でなく，濾胞様構造を伴っていた（Fig. 3A）．

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日呼吸誌

A9（5），2020

B

Fig. 1 Chest X-ray ﬁndings. (A) At the ﬁrst visit to our hospital four years earlier, chest X-ray
showed ground-glass opacities and nodular shadows in both middle and lower lung ﬁelds. (B) Multiple nodular shadows had exacerbated before the time of consultation at Uonuma Kikan Hospital.

AB

Fig. 2 Chest CT ﬁndings. (A) At the ﬁrst visit to our hospital four years earlier, chest CT showed
multiple inﬁltrative opacities and thickening of the interlobular septum. (B) Multiple inﬁltrativeopacities and thickening of the interlobular septum had progressed before the time of consultation at Uonuma Kikan Hospital. No hilar or mediastinal lymphadenopathy was observed.

また，肺胞構築の破壊とともに血管壁へのリンパ球浸潤

臨床症状がないこと，画像の進行が緩徐であることかも認め，いわゆる 多発血管炎 の所見であった（Fig. 3B）．

ら，診断後約 1 年間無治療にて経過観察を継続している．

Epstein-Barr virus-encoded RNA（EBER）-1

hy-bridization（ISH）を行うと，濾胞間に EBER-1 陽性のリ考察

ンパ球を散見した（Fig. 3C）．多彩なリンパ球増殖と血我々は，胸部 X 線異常と高ガンマグロブリン血症で発管炎の所見と併せて，LYG Grade 1 と診断した．肺生検見され，外科的肺生検で診断された LYG の 1 例を経験し後に実施した各種 EBV抗体検査では，既感染のパターンた．呼吸器症状や全身症状が全くみられなかったため，が確認された．

本疾患を疑うまでに 4 年を要した．病理組織検査と免疫無症状で経過した肺リンパ腫様肉芽腫症

Table 1
Hematology
WBC
Neu
LymMonEosBas
RBC
Hb
Ht
Plt
Biochemistry
TPAlb
CKAST
ALT
LDHALPγ -GTP
ChEUA
BUN
CreNaKClCaIP

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Laboratory ﬁndings before surgical lung biopsy
5,800 /μL
49.3 ％
43.5 ％
6.6 ％
0.3 ％
0.3 ％
402×104 /μL
10.7 g/dL
35.1 ％
31.7×104 /μL

9.6 g/dL
3.3 g/dL
51 U/L14 U/L
11 U/L118 U/L
309 U/L
11 U/L293 U/L
5.4 mg/dL
16.7 mg/dL
0.6 mg/dL
139 mmol/L
4.4 mmol/L
102 mmol/L
9.2 mg/dL
3.5 mg/dL

Serology
CRP
KL-6

1.8 mg/dL
614 U/mL

IgG
IgA
IgM
CH50sIL-2R

4,127 mg/dL
626 mg/dL347 mg/dL
49 U/mL
711 U/mLANA
MPO-ANCA
PR3-ANCA
EBV-EA-IgG
EBV-EBNA
EBV-VCA-IgG

×40（−）（−）
×80×160×5,120

Urinalysis
Protein
GlucoseOccult blood

（−）
（−）
（−）

Urine sediment
RBCWBC1‒4 /HPF＜1 /HPF

EBV: Epstein-Barr virus, EA: early antigen, EBNA: EBV nuclear antigen,
VCA: virus capsid antigen.

染色により，LYG と診断された．
LYG は，1972 年に Liebow らによって初めて提唱された疾患概念であり ，リンパ球や組織球などの多彩な細3）

白が見いだされた4）．本症例では，M蛋白はみられなかっ
たが，IgG，IgA，IgM の高値があり，B 細胞性リンパ増殖性疾患の存在が疑われた．

胞が血管中心性かつ血管破壊性に浸潤することが特徴とLYGは，しばしば皮膚（20〜50％），腎臓（15〜32％），されている．本疾患の中心となる病態は，EBV感染を契神経系（20〜38％），および肝臓（12〜19％）などへの浸機に発症した B 細胞性リンパ増殖性疾患と考えられてい潤も認めるが，主な罹患臓器は肺である1）2）5）．本疾患のる ．LYG は，30〜50 歳の男性に多い．自覚症状は咳嗽

ようなびまん性肺疾患では，BALF 所見が鑑別診断の一（60％），発熱（60％），発疹・結節（40％）など非特異的助となる6）．特に，LYG のようなリンパ増殖性疾患ではで，全体のわずか 3％が無症状で経過する2）．しかし，こリンパ球分画が増加（15％以上）するといわれている．の報告は胸部 HRCTや免疫染色が確立される前のものでたとえ無症状であっても，血液検査と画像所見から肺のあるため，症状と陰影の程度，後述する Grade との関連リンパ増殖性疾患が疑われれば，BALF 所見から診断には明らかでない．

迫ることが可能となる．

1）

本疾患は B 細胞性リンパ増殖性疾患であることから，LYGは，EBV陽性細胞数，組織形態および壊死の程度非特異的な高ガンマグロブリン血症がみられることがあと い っ た 組 織 学 的 観 点 か ら，Grade 1〜3 に 分 類 さ れる．Katzenstein らは，測定した 32 例中 15 例で IgG あるる1）7）8）． 無症状の LYG は予後が良い可能性があるが，いは IgMの増加がみられたと報告している2）．また Sordillo

Grade との関連を含め検索できた範囲でデータがない．

らによれば，6 例のうち 1 例に IgG，IgA，IgM の高値，3

一方，異型細胞の多い Grade 2，3 の症例は予後不良であ例は IgM のみ高値，このうちの 1 例では IgMκ 型の M 蛋るといわれている2）7）．

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BCFig. 3 Histological ﬁndings from surgical lung biopsy specimens. (A) Lymphocyte proliferation with alveolar architecture
destruction is observed but no necrosis. Lymphocyte proliferation is focal, involving follicle-like structures. Upper, hematoxylin-eosin (HE) staining, ×5; lower, Elastica van Gieson (EVG) staining, ×5. (B) Destruction of alveolar architecture, as
well as lymphocyte inﬁltration into the vessel wall, are shown, which could be regarded as polyangiitis. Upper, HE staining, ×10; lower, EVG staining, ×10. (C) Some EBER-1 positive lymphocytes (arrowheads) spotted in the lymphocytes between the follicles are found as well as various ﬁndings of lymphocyte proliferation and polyangiitis, leading to the diagnosis of lymphomatoid granulomatosis, Grade 1. Upper, HE staining, ×5; lower, EBER-1
hybridization, ×10.
EBER: Epstein-Barr virus-encoded small RNAs.

LYGの治療方針は，症例の免疫抑制状態（免疫抑制にん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫などが挙げられる．これより EBV が活性化する例があるため），症状の有無と程らは，病理所見と免疫染色，度，肺外病変の程度，および病理学的 Grade によって決できる．画像所見と検査成績からこれらの疾患を疑うこ定される．無症状で低 Grade であれば，経過観察が基本とが，診断の第一歩となる．となる．これに対して，肺外病変の目立つ例や Grade 3
症例ではびまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫に準じた治療が考慮される．本症例は，病理所見が Grade 1 である
こと，無症状であること，画像の進行も緩徐であること

hybridization で鑑別

本論文の要旨は，第 84 回日本呼吸器学会北陸地方会（2019年 11 月，富山）において発表した．
謝辞：診断にご協力いただいた魚沼基幹病院血液内科の関義信先生，病理診断科の長谷川剛先生に深謝申し上げます．

から，無治療で経過観察をしている．
LYG の鑑別疾患として，サルコイドーシス，真菌感染症，リンパ球性間質性肺炎，IgG4 関連疾患，多発血管炎性肉芽腫症，多中心性キャッスルマン病，EBV関連びま

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

無症状で経過した肺リンパ腫様肉芽腫症3695）Song JY, et al. Lymphomatoid granulomatosis ̶ a

引用文献

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S39‒42.

Abstract

A case of asymptomatic pulmonary lymphomatoid granulomatosisab

Yoshihisa Hori a, Makoto Kurokawa a, Fumitoshi Yoshimine a
Kazumasa Ohashi b, Ryu Ito b and Toshinori Takada b

Department of Respiratory Medicine, Niigata Prefectural Tokamachi Hospital
Department of Respiratory Medicine and Infectious Diseases, Uonuma Kikan Hospital

A 66-year-old woman visited us with a chest X-ray abnormality at a medical checkup four years ago. Chest
CT demonstrated multiple inﬁltrates and thickened interlobular walls. She also had hypergammaglobulinemia.
Although she experienced no subjective symptoms, her lung lesions gradually worsened. In bronchoalveolar lavage, plasma cells accounted for 69% of the total cells. On surgical lung biopsy, a proliferation of lymphocyteswith follicle-like structures, disruption of alveolar architecture, and lymphocyte inﬁltration into the vessel wall
were observed. We also spotted EBER-1 positive lymphocytes between the follicles by immunostaining, which
led to her diagnosis of pulmonary lymphomatoid granulomatosis. The patient has shown no exacerbation forabout one year after diagnosis without speciﬁc treatment.