〈被害者参加旅費等請求書の記載方法〉※※

裁判所受領印

請求者欄にご記入いただいた個人情報及び口座情報は、旅費等の振込手続以外には使用しません。

「◎旅行形態別の記入方法」を参考に、内容を記入してください。

請求期限は訴訟手続が終了した日の翌日から30日以内です。

被害者参加旅費等請求書① 5 年 12 月 12 日

令和

① 請求書を作成した日を記入してくださ ⑦ 裁判所から交付された「被害者参加法務大臣 殿（日本司法支援センター扱い）
請求者
ﾌﾘｶﾞﾅ

サンカ

②③
※

現住所

050-3381-3814

大 ・ 昭
平 ・ 令／ 西暦61 年 5② 氏名、生年月日を記入してください。

26 日 生月□ 前回請求時と同一のため、電話の記載を省略する。
自宅・携帯・その他（ 勤務先）

0012‐

□ 前回請求時と同一のため、現住所の記載を省略する。

⑤④ 現住所を記入してください。現在、住 ⑨所以外の場所に一時的に滞在しているときは、その場所（居所）を記入してください。

□ 前回請求時と同一のため、振込口座の記載を省略する。
出張所⑥ 金融機関名
口座番号

当座
普通

みずほ銀行

支店名

0 0 0 ■●▲◆

口座名義（カナ） サンカイチロウ

霞が関支店□ 口座名義人を代理人と定めて、以下に請求する旅費、日当及び宿泊料の受領に関する件を委任します。
以下のとおり被害者参加人として公判期日又は公判準備に出席したので、犯罪被害者等の権利利益の保護を図るための刑事手続に付随する措置に関する法律第６条第１項に基づき、旅費、日当及び宿泊料を請求します。

参加許可決定を受けた事件
新潟地方 裁判所⑦ 支部≪ 日帰り旅行記載用 ≫

事件番号

令和

5 年

（わ）

第○○号

⑨ 出発地

② 全て同じ出発地、同じ帰着地である。
③ 航空機を利用していない。

（該当するものに☑）□ 現住所□ 現住所以外（勤務先等）□ 現住所□ 現住所以外（勤務先等）（ 所在地：（ 所在地：④ 特別な経路や交通手段(タクシー等)を利用していない。

月日、月⑧ 日、月日、月日、月日、月日、月日、月日出席した公判期日又は公判準備）通知書が郵送されますので、④に記入した住所以外を希望する場合に記入してください。

を記入してください。
請求書提出の際、通帳又はキャッシュカードの写し（振込先の預貯金口座が分かるもの）をお持ちください。
口座名義が請求者氏名と異なるときは、「□口座名義人を代理人と定めて、・・・」にチェックをつけてください。

帰着地（該当するものに☑）⑤ 送金が決定したら法テラスから送金⑥ 旅費等の振込を希望する口座情報※複数回の旅行が次の４項目全てに該当する場合、当欄への記入により複数回分の旅費等をまとめて請求することができます（１回分の請求も可）。
それ以外の場合は、「被害者参加旅費等請求書(続)」を使用してください。

① 日帰りである。

⑧

かける場合があるので、日中連絡が取れる電話番号を記入してください。

東京都中野区本町●-△-◆ 都営住宅○○○号

送金通知書の送付先 （現住所と異なる場合のみ） □ 前回請求時と同一のため、送付先の記載を省略する。
0004〒 164 ‐
東京都新宿区四谷＊-＊-＊ ◎◎法律事務所 弁護士○○様方
振込口座許可の通知」を参考に、裁判所名と事件番号を記入してください。

③ 記載した番号に裁判所等から電話を裁判所又は日本司法支援センター（法テラス）からご連絡をさせていただく場合があります。

〒 164

④

イチロウ

参加 一郎

氏名(自署)
電話い。

）

日帰り旅行で公判期日・公判準備に出席した場合は、この欄に記入しま
す 。日 帰 り旅 行で 出席 した 公判 期日・公判準備が複数ある場合は、その日にちを全て記入してください。
日帰り旅行の出発地と帰着地を記入してください。勤務先から直接公判期日・公判準備に出席した場合など、出発地や帰着地が④に記入した
現住所と異なる場合は、「現住所以外（勤務地等）」にチェックをつけて、所在地を記入してください（所在地を確認するための資料をお持ちください）。
日帰り旅行が複数あり、出発地と帰着地が異なる旅行が含まれている
場合は、この欄は使用せず、「被害者参加旅費等請求書（続）」にそれぞれ記入してください。
日帰り旅行であっても、特別な経路・交通手段（タクシー等）を利用した場
合（⑪参照）も、この欄は使用せず、「被害者参加旅費等請求書（続）」に記入してください。

⑩ 被害者参加旅費等請求書（続）出席した公判期日又は公判準備

月

出発地

出発日

日 、月日

□ 現住所以外(勤務先等)（ 所在地：）
出席した公判期日又は公判準備

月

出発地帰着日（該当するものに☑）

月日□ 現住所以外(勤務先等)（ 所在地：）
出席した公判期日又は公判準備

月

出発地

帰着日

（該当するものに☑）

月日□ 現住所以外(勤務先等)（ 所在地：）
出席した公判期日又は公判準備

月日 、

月日

宿泊・交通手段(＊)（該当するものに☑）（該当する場合☑）□ 有料施設に宿泊(ホテル等)①
月
日 ～ （泊）□ 現住所以外(勤務先等) ②
月日 ～ （泊）（ 所在地：□ 無料施設に宿泊(親族宅等)①
月日 ～ （泊）②月
日 ～ （泊）□ 航空機を利用□ 特別の経路・交通手段(タクシー等)を利用
）

月

日 、

月日

帰着地

宿泊・交通手段(＊)（該当するものに☑）（該当する場合☑）

出発地帰着日（該当するものに☑）□ 有料施設に宿泊(ホテル等)①
月
日 ～ （泊）□ 現住所以外(勤務先等) ②
月日 ～ （泊）（ 所在地：□ 無料施設に宿泊(親族宅等)①
月日 ～ （泊）②月
日 ～ （泊）□ 航空機を利用□ 特別の経路・交通手段(タクシー等)を利用）

日 、□ 現住所月月

□ 現住所

日

出発日

（該当する場合☑）

帰着地

日 、

□ 現住所
月

⑪ 宿泊・交通手段(＊)

□ 現住所

日

出発日日

□ 有料施設に宿泊(ホテル等)①
月
日 ～ （泊）□ 現住所以外(勤務先等) ②
月日 ～ （泊）（ 所在地：□ 無料施設に宿泊(親族宅等)①
月日 ～ （泊）②月
日 ～ （泊）□ 航空機を利用□ 特別の経路・交通手段(タクシー等)を利用
）

日 、

□ 現住所
月

月

□ 現住所

日

出発日

日 、

（該当するものに☑）

□ 現住所
月

月

帰着地

帰着日

（該当するものに☑）

⑩

請求者氏名

月

日 、

月日

帰着地

宿泊・交通手段(＊)（該当するものに☑）（該当する場合☑）□ 現住所日月□ 現住所以外(勤務先等)（ 所在地：）

日□ 有料施設に宿泊(ホテル等)①
月日 ～ （泊）□ 現住所以外(勤務先等) ②
月日 ～ （泊）（ 所在地：□ 無料施設に宿泊(親族宅等)①
月日 ～ （泊）②月
日 ～ （泊）□ 航空機を利用□ 特別の経路・交通手段(タクシー等)を利用）＊裁判所と宿泊施設の間の交通費は日当にて賄われます。

⑪

出席した公判期日・公判準備、出発した日、帰着した日をそれぞれ書き分けます。
勤務先から直接公判期日・公判準備に出席した場合など、出発地や帰着地が、④に記入した現住所と異なる場合は、「□現住所以外（勤務先等）」にチェックをつけて所在地を記入してください（所在地を確認するための資料をお持ちください）。
「□航空機を利用」や「□特別の経路・交通手段（タクシー等）を利用」にチェックをつけた場合、以下の資料が必要です。
また、資料提出時に裁判所職員が事情をお伺いします。
□航空機を利用
航空機利用料の分かる領収証及び搭乗した航空券の半券をお持ちください（写しも可）。
□特別の経路・交通手段（タクシー等）を利用
天災により鉄道路線が途絶した場合や、心身にやむを得ない事情があり公共交通機関を利用できない場合に、代わりにタクシー等を利用したときなど、例外的に、実際に利用した交通手段の実費支給が認められる場合があります。
その際は、利用した交通手段の領収証とともに、障がいの等級を示す書類など、事情が分かる資料の提出が必要となります（写しも可）。
※ なお、有料施設に宿泊（ホテル等）した場合の領収証の提出は不要です。

【 お 持 ち い た だ く 書 類 】●ご請求いただくみなさま□本人確認書類の写し□通帳又はキャッシュカードの写し●自宅以外が出発地又は帰着地の場合□出発地又は帰着地の所在地が分かる資料（写しも可）●航空機を利用した場合□航空機利用料の分かる領収証（写しも可）□搭乗した航空券の半券（写しも可）●特別の経路・交通手段（タクシー等）を利用した場合□利用した交通手段の領収証（写しも可）□障がいの等級を示す書類など、事情が分かる資料（写しも可）◎旅行形態別の記入方法
現住所を出発して裁判に出席し、現住所に帰着するまでを１つの旅行として記入します。

例１（日帰り旅行）○ 記入方法→ ≪日帰り旅行記載用≫を使用⑴ 出席した公判期日・公判準備を⑧の欄に記入する。

4/2

Ａ市

⑵ 出発地を⑨の欄にチェックで記入する。

Ｂ市

４月２日の裁判に、Ａ市の現住所から出席した場合・ ④で記入した現住所と出発地が異なる場合→ 「□現住所以外」にチェックし、出発地の住所を記入⑶ 帰着地を⑨の欄にチェックで記入する。

4/2

現住所

・ ④で記入した現住所が出発地の場合→ 「□現住所」にチェック（記入の方法は、⑵の場合と同じです。）

裁判所※ 日帰り旅行であっても、航空機を利用した場合又は特別な経路・交通手段（タクシー等）を使用した場合は、「被害者参加旅費等請求書（続）」に記入してください。

Ｃ市

例２（航空機・宿泊を伴う旅行）

この場合、4/1発4/5着の１つの旅行として数える。

○ 記入方法４月２日から４月４日の裁判に出

Ａ市

4/1

裁判所
4/2、4/3、4/4

現住所

4/5

→ 「被害者参加旅費等請求書（続）」を使用

席するため、往復航空機を利用⑴ 出席した公判期日・公判準備、出発日、帰着日を⑩の欄に記入する。

して、４月１日に現住所を出発し・ ④で記入した現住所が出発地の場合→ 「□現住所」にチェックてホテルに滞在し、毎日ホテル・ ④で記入した現住所と出発地が異なる場合→ 「□現住所以外」にチェックし、出発地の住所を記入（宿泊先は、出発地や帰着地には当たりません。）

から通って裁判に出席し、４月５Ｃ市日に現住所に到着した場合

ホテル⑵ 宿泊した場合は、⑪の「□有料施設に宿泊（ホテル等）」にチェックし、宿泊日（４月１日～（４泊））を記入する。
⑶ 航空機を利用した場合は、⑪の「□航空機を利用」にチェックを記入する。

例３（複数期日）○記入方法→ 全て日帰りで同じ経路の旅行である場合は≪日帰り旅行記載用≫を使用（記入の方法は、例１の場合と同じです。）

Ａ市

4/2、4/3、4/4、4/5

Ｂ市

４月２日から４月５日の裁判に、毎日Ａ市の現住所から通って出席した場合します。
・ 日帰り旅行→ 例１のとおり「日帰り旅行記載用」の欄に記入

4/2、4/3、4/4、4/5

現住所※ 複数の旅行の中に、日帰り旅行と宿泊を伴う旅行が混在している場合は、下記のとおり分けて記入

・ 宿泊を伴う旅行→ 例２のとおり「被害者参加旅費等請求書（続）」用紙に記入

裁判所※ 出発地や帰着地が異なる旅行がある場合、「被害者参加旅費等請求書（続）」用紙を利用して分けて記入します。