日呼吸誌●症7（4），2018255

例

心外膜病変を伴い，肺癌との鑑別が困難であった胸部アクチノマイコーシスの 1 例
西尾智尋ａ

小西弘起ａ

王康治ａ

冨岡洋海ｂ

要旨：症例は 78 歳女性．下腿浮腫の原因精査を行い，FDG-PET で右中葉肺癌，胸膜播種，心膜播種が疑われた．気管支鏡検査で診断に至らず，心膜肥厚に伴う拡張障害により循環動態が悪化したため，症状緩和目的にステロイドを使用したところ，心膜結節は膿瘍化し左膿胸をきたした．胸水より Actinomyces israeliiが同定されアクチノマイコーシスの診断に至った． アンピシリン/スルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）を投与し改善した．心膜病変により悪性腫瘍との鑑別に苦慮した点が興味深いと思われたので報告する．
キーワード：アクチノマイコーシス，肺癌，心膜結節，FDG-PET
Actinomycosis, Lung cancer, Pericardial nodule,
18

F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET)緒

言

初診時身体所見：身長 150 cm，体重 49.5 kg，意識清明，体温 36.7℃，血圧 96/61 mmHg，脈拍 123/min・整，

アクチノマイコーシスは消化管に常在するフィラメン（室内気）99％，頻呼経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）

ト状のグラム陽性桿菌による稀な慢性化膿性疾患である．

吸なし．眼球結膜に黄疸・充血なし，表在リンパ節ふれ周囲組織への浸潤傾向と腫瘤形成を呈するため，悪性腫ず．肺音清，心雑音なし，過剰心音あり．両側下腿・足瘍との鑑別が問題になることが多い．胸部は頸部，顔面背に圧痕性浮腫あり，皮疹なし．に次ぐ好発部位であるが，心病変は稀である．今回我々初診時検査所見（表 1）：Hb 8.8 g/dLと軽度の貧血を認は，肺内腫瘤に心外膜の結節性病変を伴い，肺癌との鑑めた．WBC 5,540/μL，C 反応性蛋白（CRP）4.74 mg/dL，別が困難であったアクチノマイコーシスの 1 例を経験しAlb 2.36g/dLであった．低ナトリウム血症（Na 128 mmol/L）たので報告する．

かつ尿中 Na排泄亢進（Na 40 mmol/L），血清浸透圧低下症

例

患者：78 歳，女性．
主訴：下腿浮腫．
現病歴：約 2 週間前から両側下腿浮腫が出現したため近医を受診し，左胸水，低アルブミン血症，貧血，炎症反応上昇を認めたため，精査加療目的に当院に紹介となった．
既往歴：緑内障，心身症．
常用薬：ブロチゾラム（brotizolam）．
生活歴：喫煙歴なし，粉塵曝露歴なし．飲酒歴なし．

連絡先：西尾 智尋〒 653‒0013 兵庫県神戸市長田区一番町 2‒4ａ

神戸市立医療センター西市民病院総合内科ｂ

同 呼吸器内科（E-mail: cnishio0226@gmail.com）（Received 23 Feb 2018/Accepted 16 Apr 2018）

表1

初診時検査所見

Hematology
WBC
Neu
Lym
Mon
EosBas
Hb
MCV
Plt
ESR

5,540 /µL
80.6 ％
13.9 ％
4.9 ％
0.4 ％
0.2 ％
8.8 g/dL
92.3 fL
45.6×104 /µL
101 mm/h

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH

5.76 g/dL
2.36 g/dL
16 U/L20 U/L149 U/L

CK
T-bil
BUN
Cre
Na
K
Cl
CRP
BNP
Ferritin
Cortisol
ADH
Renin
CEA
CYFRA
ProGRP
尿中 Na

47 U/L
0.5 mg/dL
12 mg/dL
0.42 mg/dL
128 mmol/L
5.0 mmol/L
97 mmol/L
4.74 mg/dL236.8 pg/mL
358 ng/mL
19.7 µg/dL
0.6 pg/mL
0.4 ng/mL/h＜0.5 ng/mL
1.1 ng/mL
33.4 pg/mL
40 mmol/L

256

日呼吸誌

a7（4），2018b

図 1 FDG-PET CT．（a）心膜に多数の結節状の病変を認め，FDG の集積を伴っている．（b）右肺中葉に腫瘤性病変を認め，FDG の集積を伴っている．左優位の両側胸水貯留を認める．

し黄色透明で好中球主体の滲出性胸水を得たが，糖の低下なく悪性所見も認めず，嫌気性菌も含めた一般細菌培
養検査と抗酸菌検査は塗抹検査と培養検査いずれも陰性であった．気管支鏡検査を計 2 回施行し，右肺中葉の腫瘤に対して経気管支肺生検，擦過細胞診，気管支洗浄を行ったが悪性所見は得られず，気管支洗浄液の一般細菌培養検査と抗酸菌検査も陰性であった．組織培養は施行図 2 胸部造影 CT．心膜結節は内部に低吸収域を伴って増大し，膿瘍化が疑われる．左胸水は増加している．

しなかった．確定診断が得られないまま左胸水は増加，Albは 1.46 g/dLまで低下し全身状態が悪化した．心拍数160/分台の頻脈発作と脈圧低下を伴わない血圧低下を繰り返し，心膜肥厚に伴う拡張障害と心拍出量低下の関与が疑われた．初診から 7 週の時点で症状緩和目的にステ（261 mOsm/L）と尿浸透圧上昇（498 mOsm/L），ADHロイドを開始する方針となり，メチルプレドニゾロン

0.6 pg/mL と不適切分泌が確認され，抗利尿ホルモン分（methylprednisolone：mPSL）500 mg/dayを 3 日間の後，泌異常症（SIADH）に矛盾しない所見であった．

プレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mg/day を 7 日

初診時胸部単純 X 線写真：右下肺野に心陰影の右第 2間投与したところ，胸部造影 CT で心膜結節は内部に低弓に接するシルエットサイン陽性の浸潤影と左胸水貯留吸収域を伴って増大し，膿瘍化が疑われた．左胸水は増を認めた．

加した（図 2）．胸水穿刺にて悪臭を伴う緑白色膿性の胸胸部造影 CT：心膜肥厚と左胸水を認めた．右肺中葉

水が得られ膿胸と診断した．胸水のグラム染色では分枝に，内部に気管支透亮像を伴う腫瘤性病変を認めた．中するフィラメント状のグラム陽性桿菌を認め（図 3），葉気管支壁の肥厚が疑われた．

Kinyoun染色陰性，後日 VITEK® 2 ANC同定カードにて

F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomographyとcomputed tomography（FDG-PET CT）（図 1）：右肺中/18，が培養同定された．真葉に腫瘤性病変を認め maximum standardized uptake

菌培養と抗酸菌培養は陰性であった．以上より，口腔内value（SUVmax）7.88 の FDG 取り込みがみられた．心嫌気性菌の混合感染を伴った肺，胸膜，心外膜のアクチ膜にも多数の結節状の病変を認め，高度の FDGの集積をノマイコーシスと診断した．胸腔ドレナージを施行し，伴っていた．左優位の両側胸水貯留がみられたが胸膜へ

ア ン ピ シ リ ン/ス ル バ ク タ ム（ampicillin/sulbactam：の FDG 集積は認めなかった．

ABPC/SBT）1.5 g を 6 時間ごとの投与を 6 週間行ったと

経胸壁心エコー検査：右室側の心外膜は輝度上昇し軽ころ，右肺中葉の腫瘤は縮小し同定不能となり，心膜膿度肥厚がみられた．心嚢水は正常範囲の貯留であった．

瘍は縮小，心膜肥厚と胸膜肥厚はいずれも改善し循環動

左室駆出率 60％と収縮能は良好であったが，左室流入血態と全身状態も改善した．アモキシシリン/クラブラン酸流速波形は偽正常化を示し，拡張能の低下がみられた．

（amoxicillin/clavulanate：AMPC/CVA）1,500 mg/日の経過：右中葉肺癌，癌性胸膜炎，心膜播種と低アルブ内服に変更し，計 12 ヶ月間の予定で治療を継続しているミン血症による下腿浮腫が疑われた．左胸腔穿刺を施行が，現時点で経過良好である．

アクチノマイコーシスの 1 例

257一因となった．
心病変は少なく 2％を占めるにすぎないが，そのうち80％は心外膜の病変であり9），心タンポナーデや収縮性心外膜炎をきたしうる．本症例では肺内腫瘤と心外膜結節の両者を認めたため肺癌を疑って精査を行ったが診断がつかず，心外膜病変の進行により収縮性心外膜炎様の血行動態となったが，ステロイド投与により病変が急速に悪化し膿胸を呈し診断に至った．膿胸に至る以前の胸水は塗抹・培養とも陰性であったが，当初は菌量が少なく，菌量は経過とともに緩徐に増加し，ステロイド投与によりさらに増加したものと推測される．
主な伝播経路は口腔内からの吸い込みとされ10），発症の危険因子としてアルコール多飲や口腔内不衛生が報告されている11）．正常免疫宿主に発症し，肺気腫や慢性気管支炎，気管支拡張症など既存の肺疾患を有することが図 3 左胸水のグラム染色．分枝するフィラメント状のグラム陽性桿菌を認める．

多い12）． 本症例では検索範囲で既存の肺疾患は認めなかったが，心身症を背景にした摂食障害が口腔内不衛生に関連した可能性が推測される．

考

治療については，ペニシリン G を含むペニシリン系の察抗菌薬に感受性良好であるが再発が多く，治療反応性は属は口腔内，消化管，女性生殖器に常在する嫌気性菌で，分枝傾向を持つフィラメント状のグラ緩徐であるため，2 〜 6 週の経静脈投与の後，計 6 〜12 ヶ月間の経口内服が推奨され，混合感染時も．複数の属のうち，ヒト属のみを対象に治療を行えば，通常は治癒が得られるとで病原体となるものとしてはの頻度が最も高されている2）．本症例でも嫌気性菌の混合感染を認めた．

属との鑑別に有用とペニシリン系抗菌薬への de-escalation も考慮されたが，される．培養同定困難で組織学的に診断されることが多感受性検査が施行できなかったため，アンピシリン/スルい．アクチノマイコーシス（放線菌症）は，放線菌単独

バクタム静脈内投与をアモキシシリン/クラブラン酸内服での感染は成立しにくく，連鎖球菌や大腸菌などの腸内に変更し継続した．悪化なく経過し，計 12 ヶ月間の予定

細菌と，あるいは他の嫌気性菌との共存が必要であるとである．

ム陽性桿菌である

1）2）

く ，Kinyoun 染色陰性が1）考えられている3）．本例も口腔内嫌気性菌との混合感染であった．
アクチノマイコーシスは

今回我々は，肺内腫瘤と心外膜結節，胸水貯留，SIADHを認め，当初肺癌が強く疑われた肺，胸膜，心外膜のア属による慢性化

クチノマイコーシスの 1 例を経験した．心アクチノマイ

膿性疾患である．胸部は頸部，顔面に次ぐ好発部位でアコーシスは稀ではあるが，心タンポナーデなどの致死的

クチノマイコーシス全体の 15〜30％を占め1）2）4），気管支，な合併症を起こす可能性があり，悪性腫瘍の鑑別の一つ

肺の他に胸膜，胸郭，縦隔にみられる．画像では，内部に挙げるとともに，繰り返し培養検査を行うことが重要の低吸収域と隣接する胸膜の肥厚を伴う腫瘤や空洞結節であると思われたので報告した．のほか，浸潤影や気管支拡張，空洞内の菌球様結節，

5）〜7）

稀には気管支内腔に突出する腫瘤など多彩な所見を呈す

謝辞：本例の診断にご協力いただきました当院細菌検査室
水谷文子，江上和紗各技師に深謝いたします．

る．隣接臓器への浸潤傾向を認める点が特徴的であり1），腫瘍との鑑別がしばしば困難とされる．本症例では肺内腫瘤影と心膜結節，胸水を呈した．18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET）は種々の炎症性疾患による疑陽性が知られているが，アクチノマイコーシスにおいても SUVmaxの中央値が 5.5 であり，悪性腫瘍を疑う閾値とされる 2.5 を超えており，悪性腫瘍との鑑別は困難であったことが報告されている8）．本症
例では SUVmax 7.88 と高値を認め，悪性腫瘍が疑われる

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）Russo TA. Agents of actinomycosis. In: Mandell GL,et al, ed. Mandell, Douglas, and Bennettʼs Principles
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日呼吸誌7（4），2018

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Thoracic actinomycosis mimicking lung cancer
Chihiro Nishio a, Hiroki Konishi a, Kouji Oh a and Hiromi Tomioka ba

Department of General Internal Medicine, Kobe City Hospital Organization,
Kobe City Medical Center West Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Kobe City Hospital Organization,
Kobe City Medical Center West Hospital

A 78-year-old woman was referred to our hospital with symptoms of leg edema and dyspnea. Lung cancer ofthe right middle lobe, with pleural and pericardial dissemination were suspected on FDG-PET. Pericardial thickening impaired venous return, which led to hemodynamically unstable tachycardia. Steroid medication used forsymptom palliation resulted in the formation of an abscess of the pericardial nodules and left empyema.
was identiﬁed on pleural eﬀusion. Pericardial abscesses, empyema, and hemodynamic condition improved with intravenous ampicillin/sulbactam. Thoracic actinomycosis had mimicked lung cancer.