参考様式第１－３号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 3

健 康 診 断 個 人 票េិខិតពិនតិ យសុខភាពផ្ទាេ់ខល ួន
生年月日年ថ្ងៃខខឆ្នាំកាំ
氏

名

យ

ឆ្នាំ

ើត

月

日

ខខ

ថ្ងៃ

検診年月日
កាេបរ ិយឆេ ទ

年ថ្នការពិនិតយ

月日 ឆ្នាំ
ខខ

ថ្ងៃ

យ្មោះ
性

別
យេទ

業

務

歴

男

・

女

ម្ប ុស

・

ម្សី

血

年

齢
អាយុ

圧

ម្បវតត ិការងារ

ឆ្នាំ（mmHg）

សម្ពាធ្រ
貧 血 検 査 血色ការយធវ ើយតសត

素

量（g/dℓ）

កម្រិតយេរ៉ូ គ្ល ូបីនខវ ោះ្រ

赤血球数（万/mm³）ឆាំនួនយកាសិកា្រម្កេរ

既

往

歴

ម្បវតត ិជរៃ ឺ

肝機能検査ការយធវ ើយតសត រុ

Ｇ

Ｏ

Ｔ

（IU/ℓ）ＧＰ

Ｔ（IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ

（IU/ℓ）

ខងារយងលើរ

自

覚

症

状

យោគ្សញ្ញាខែេអាឆែឹ
ងយោយខល ួនឯង

血中脂質検
査

LDL コレステロール（mg/dℓ）
HDL コレステロール（mg/dℓ）ការយធវ ើយតសត ជា
トリグリセライド （mg/dℓ）តិខ្លលញ់កនុង
្រ
他

覚

症

状

យោគ្សញ្ញាខែេែឹង
យោយអ្ន កយសេង

血

糖

検

査

（mg/dℓ）ការយធវ ើយតសត ជាតិសករកនុង្រ
尿

検

査

糖

ការយធវ ើយតសត ទឹជាតិសករ

កយោរ

たん

蛋

白

ម្បូយតអ្ុីន
身

長

(cm)

កាំពស់
体重ទរៃ ន់

(kg)

心

電

図

検

査

ការយធវ ើយតសត ECG
そ の 他 の 検 査ការយធវ ើយតសត យសេងយទៀ
ត

歳

ＢＭＩ

医師の診断
ការយធវ ើយោគ្វ ិនិឆេ័យរបស់យវជជ ប ឌ ិត

腹

囲

(CM)

ទាំេាំឆយងក ោះ
右
សាតាំ

視 力
ការយរើ
េ

左យវវ ង
右 1,000Hz
4,000Hz聴 力សរតថ សាតាំ

（

）

（

）

１ 所見なし２ 所見ありគ្មមនបញ្ញា

ម្ពនបញ្ញា

１ 所見なし２ 所見ありគ្មមនបញ្ញា

ម្ពនបញ្ញា

１ 所見なし２ 所見ありគ្មមនបញ្ញា

ម្ពនបញ្ញា

１ 所見なし２ 所見ありគ្មមនបញ្ញា

ម្ពនបញ្ញា

直接

間接យោយផ្ទាេ់

យោយម្បយោេ

កាំ

備 考ត់សម្ពាេ់

ភាពថ្នការ 左 1,000Hz
សាតប់4,000Hzយវវ ង

結核 胸部エックス

等

線検査ជរៃ ឺរ

ការយធវ ើយតសត យោយបងយកាាំរសម ី។េ។អ្ុិឆម្តង់ម្ទូង

No.

フィルム番号

所見：យេខរ ៉ូបភាព

ការរកយ ើញ

撮影
ងតយៅ

年 月
ឆ្នាំ

日

ខខ

（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

ថ្ងៃ

体重(㎏)

ＢＭＩ＝身長(m)²

２
３
４
５

「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。
（កាំ ត់ឆាំោាំ）１ ＢＭＩគ្ឺម្តូវគ្ទរៃ ន់(㎏)កាំពស់(m)²２ ឆាំយ ោះក៉ូ យោន«ការយរើេ»គ្ឺម្តូវសរយសរយេខយៅខ្លងយម្ៅវង់ម្កឆក（ ）ករ ីវារិនម្តូវបានខកតម្រូវ យេើយសរយសរយេខ
យៅកនុងវង់ម្កឆក（ ）ករ ីវាម្តូវបានខកតម្រូវ។
ករ

３ោតាររ ៉ូបរនត ែ៉ូ ឆខ្លងយម្ការ។

ＢＭＩ＝

ីរកយ ើញថាម្ពនបញ្ញាយៅកនុងក៉ូ យោន«ការយធវ ើយតសត យោយកាាំរសម ីអ្ុិឆម្តង់ម្ទូង»យោោះគ្ឺម្តូវយធវ ើយតសត ពិនិតយសពុនធាំយែើរបី

បញ្ញជក់ថារិនម្ពនជរៃ ឺរយបងសករម យទ។ឆាំយ ោះក៉ូ យោន«ការយធវ ើយោគ្វ ិនិឆេ័យរបស់យវជជ ប ឌ ិត»គ្ឺម្តូវបាំយពញការវ ិនិឆេ័យរបស់យវជជ ប ឌ ិតែ៉ូ ឆជារិនម្ពនភាពរិនម្បម្កតីយទ ឬ ចាំបាឆ់ម្តូវការការម្តួ តពិនិតយឆាស់លាស់ ឬ ចាំបាឆ់ម្តូវការការពាបាេ ជាយែើរ។
５ម្បសិនយបើម្ពនជរៃ ឺខែេកាំពុងម្តូវបានពាបាេ
គ្ឺម្តូវសរយសរព ៌ោអ្ាំពី
សាថនភាពគ្ួ រយអាយកត់សាំគ្មេ់ថ្នជរៃ ឺម្បវតត ិថ្នជរៃ ឺឬយ្មោះថ្នជរៃ ឺជាយែើរ
យៅកនុងក៉ូ យោន«ការយធវ ើយោគ្វ ិនិឆេ័យរបស់យវជជ ប ឌ ិត»។យេើសពីយនោះយទៀត
កនុងករ ី ខបបយនោះស៉ូ រសរយសរព ៌ោអ្ាំពីថានយាំ ពទយទ ាំងអ្ស់ខែេម្តូវបានយឆញយោយយវជជ បញ្ញជ
４យៅកនុងក៉ូ យោនកាំ ត់សម្ពាេ់។
រនុសេខែេម្តូវបានយរៀបោប់ខ្លងយេើយនោះ គ្ឺរិនម្ពនបញ្ញាសុខភាពណារួ យយទ យេើយក៏រិនម្តូវបានវល ងជរៃ ឺវលងយសេងៗខែេ
បានយរៀបោប់ខ្លងយេើខែរ ខែេគ្មត់អាឆបនត សករម ភាពការងារយោយយសថ រភាពយៅកនុងម្បយទសជបុនបាន។

作成年月日

年

月

日

（医

師）署名

កាេបរ ិយឆេ ទយធវ ើ

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

（យវជជ ប ឌ ិត）េតថ យេខ្ល

参考様式第１－３号（別紙）ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 3ឯកសារភាជប់

受診者の申告書យសឆកត ីម្បកាសរបស់អ្នកទទួ េការពិនិតយសុខភាព

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
ខ្ុាំបានោយការ៍ទ ាំងអ្ស់អ្ាំពី

ម្បវតត ិឆ៉ូេសម្ម្ពកកនុងរនា ីរយពទយ

ម្បវតត ិយម្បើម្បាស់ថាន ាំនិងម្បវតត ិវោះកាត់

ម្បវតត ិយៅរនា ីរយពទយ

របស់ខ្ុាំយៅកាន់យវជជ ប ឌ ិតិ ឆេ័យពីយវជជ ប ឌ ិត។យេើយខ្ុាំបានទទួ េការយធវ ើយោគ្វនិ

作 成 年 月 日កាេបរ ិយឆេ ទយធវ ើ
申 請 人 の 署 名េតថ យេខ្លអ្ន កោក់ កយ

年
ឆ្នាំ

月
ខខ

日
ថ្ងៃ

参考様式第１－５号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 5

特

定

技

能

雇

用

契

約

書

កិឆចសនាការងារសម្ម្ពប់ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់
特定技能所属機関（以下「甲」という。
）とសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការ（ខ្លងយម្ការយនោះនឹងយៅថា「ភាគ្ីក」）និង

特定技能外国人（候補者を含む。
）（以下「乙」という。
）は，

ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់（រ ួរទ ាំងយបកខ ជន）（ខ្លងយម្ការយនោះនឹងយៅថា「ភាគ្ីខ」）គ្ឺ

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
ឆុោះកិឆចសនាការងារសម្ម្ពប់ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យោយម្សបតារខល ឹរសារខែេបានកត់ម្តាយៅកនុងឯ
កសារភាជប់សតីអ្ាំពីេកខ ខ ឌ ការងារ។

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」若しくは「特定技能２号」により本邦に入国して，又は同在留資格への変更等を受けて，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
កិឆចសនាការងារយនោះ

ម្ពនសុពេភាពចប់ពីយពេខែេភាគ្ីខ

ចប់យសត ើរសករម ភាពបយម្រើការងារខែេម្តូវការជាំោញកាំ
ខែេសថ ិតកនុង វ ិស័យឧសាេករម ជាក់លាក់យេើយកាំ
បោាប់ពីបានឆ៉ូ េម្បយទសជបុនតាររយៈេកខ

ត់យោយម្បកាសរបស់ម្កសួ ងយុតតិធរ៌

ត់យោយរែឋ រន្តនតីម្កសួ ងយុតតិធរ៌

ៈសរបតត ិសានក់យៅជា “ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី 1” ឬ“ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី 2” ឬបានទទួ េការផ្ទលស់បតរជាយែើ
ូរយៅជាេកខ

ៈសរបតត ិសានក់យៅយនោះ។

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，実際の入国日又は許可日に伴って変更されるものとする。
រយៈយពេថ្នកិឆចសនាការងារ

(ថ្ងៃចប់យសត ើរនិងថ្ងៃបញ្ច ប់ថ្នកិឆចសនាការងារ)ខែេបញ្ញជក់យៅកនុងឯកសារសត ីអ្ាំពីេកខ ខ ឌ ការងារ
នឹងម្តូវបានផ្ទលស់បតរម្សបតារថ្ងៃ
ូឆ៉ូេម្បយទសជបុនឬថ្ងៃ ទទួ េបានការអ្នុញ្ញាតជាក់ខសត ង។

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
រាងយទៀត

កិឆចសនាការងារយនោះនឹងម្តូវបញ្ច ប់កនុងករ

យោយរិនបានពនារកិឆចសនាការងារជាងម ីីសុតយពេកាំ

ត់កិឆចសនាការងារ

និងយៅយពេខែេភាគ្ីខ

បាត់បង់សិទធិសានក់យៅយោយសារយេតុណារួ យ។

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
កិឆចសនាការងារ និងឯកសារសត ីអ្ាំពីេកខ ខ ឌ ការងារយនោះ នឹងម្តូវបានយធវ យើ ើងជា 2 ឆាប់ែ៉ូឆគ្មន យេើយភាគ្ីក
និងភាគ្ីខម្តូវរកាទុកម្ពនក់រួយឆាប់យរៀងៗខល ួន។

年
ឆ្នាំ

甲

印
○
（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）ភាគ្ីក

（ម្តា）（យ្មោះសាថប័នថ្នជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់・យ្មោះតួ ោទីអ្នកតាំណាង・យ្មោះ・ម្តា）

ខខ

月
日
締結
ថ្ងៃ កាេបរ ិយឆេ ទឆុោះកិឆចសនា

乙（特定技能外国人の署名）ភាគ្ីខ
（េតថ យេខ្លជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់）参考様式第１－６号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 6

雇

用

条

件

書

ឯកសារស្តីអំពីេកខខណ្ឌការងារ
年
ឆ្នំ

月

ខខ

日

ថ្ងៃ

殿
ជូ នចំ យោះ
特定技能所属機関名
យ្មោះសាាប័នថ្នជនបរយទស្ជំនាញជាក់លាក់
所在地អាស្័យដ្ឋាន
電話番号យេខទូ រស្័ ពទ
代表者 役職・氏名印○យ្មោះនិ ងតួ នាទី អន ក តំ ណាង（ ម្ា）

Ⅰ．雇用契約期間
រយៈយពេកិ ចច ស្ នាការងារ
１．雇用契約期間
រយៈយពេកិ ចច ស្ នាការងារ
（

年

月

（ឆ្នំ

ខខ

ថ្ងៃ

日 ～
～ ឆ្នំ

年

月

日）

ខខ

ថ្ងៃ

）

入国予定日

年

ថ្ងៃយម្ោងចូេម្បយទស្ជប៉ុន ឆ្នំ

月
ខខ

日
ថ្ងៃ

２．契約の更新の有無ការពនារកិចចស្នាជាងមី
□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□ ពនារកិចចស្នាយដ្ឋយស្វ័យម្បវតតិ

□ 契約の更新はしない□ អាចមានការពនារកិចចស្នា

□ រិនមានការពនារកិចចស្នា

.

※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。
ស្តង់ដ្ឋថ្នការវិនិច័យឆ ស្ម្មាប់ "អាចមានការពនារកិចចស្នា" កន៉ុងចំណ្៉ុចការពនារកិចចស្នាជាងមីខាងយេើ គឺអាស្ស្័យដូចខាងយម្ការ។
□ 契約期間満了時の業務量□ 労働者の勤務成績，態度□ 労働者の業務を遂行する能力□ បរិមាណ្ការងារយៅយពេបញ្ច ប់កិចចស្នា □ ឥរិោបងឬពិន៉ុការងាររបស្់
ទប៉ុគគេិក □ ស្រតាភាពរបស្់ប៉ុគគេិកកន៉ុងការបំយពញការងារ
□ 会社の経営状況□ 従事している業務の進捗状況□ សាានភាពហិរញ្ញវតា៉ុរបស្់ម្កុរហ៉ុន

３． 更新上限の有無（無・有（更新□ その他（□ វឌ្ឍនភាពថ្នការងារខដេកំព៉ុងអន៉ុវតត

回まで／通算契約期間）□ យសេងយទៀត（

）

年まで）
）

ចំនួនអតិបរមាថ្នការពនារកិចចស្នាការងារ（ោមន - មាន（ពនារបាន

ដង/ស្រ៉ុបថ្នអំឡ៉ុងយពេថ្នកិចចស្នាការងារ ម្តឹរ

ឆ្នំ ））【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】【កន៉ុងករណ្ីខដេបានបយងកើតកិចចស្នាការងារមានកំណ្ត់អំឡងយពេស្រ៉ុ
បយេើស្ ៥ឆ្នំ ជារួយនឹងម្កុរហ៉ុនខតរួយខដេម្តូវបានកំណ្ត់យដ្ឋយចាប់
៉ុស្ដីពីកិចចស្នាការងារ】本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをすることにより 、本契約期間の末日
の翌日（

年

月

日）から、無期雇用契約での雇用に転換することができる。この場合の本契約からの労働条件の変更の有無（ 無 ・ 有（別紙２のとおり））ាររយៈការយស្នើស្៉ុំយៅម្កុរហ៉ុនឱ្យបយងកើតកិចចស្នាការងារខដេព៉ុំមានការកំណ្ត់អំឡងយពេ
（កិចចស្នាការងារោមនអំឡងយពេ）៉ុ៉ុអនកអាចបដូរយៅជាការងារខដេមានកិចចស្នាោមនអំឡងយពេបាន
ចាប់ពីថ្ងៃបនាទប់ពីថ្ងៃច៉ុងយម្កាយថ្នកិចចស្នាការយនោះ（ឆ្នំ
៉ុ

ខខ

ថ្ងៃ

）។

កន៉ុងករណ្ីយនោះ ការខម្បម្បួេថ្នេកខខណ្ឌការងារពីកិចចស្នាការងារយនោះគឺ （ោមន - មាន（ដូចខដេមានកន៉ុងឯកសារឧបស្រព័នធទី2））

Ⅱ．就業の場所

កខនែងយ្វើការ

□ 直 接 雇用 （以 下に 記入 ）□ 派 遣 雇 用 （ 別 紙 「 就 業 条 件 明示 書 」 に 記 入 ）□ ទទួេការងារយដ្ឋយផ្ទទេ់（បំយពញខាងយម្ការ）□ ទទួេការងារយដ្ឋយម្បយោេ（បំយពញកន៉ុងឯកសារភាាប់

（雇入れ直後）"េកខខណ្ឌការងារ"）（បនាទប់ពីបានទទួេឱ្យយ្វើការ）事業所名（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）（ វិសាេភាពថ្នការបដូរ） □រិនមានការបដូរយទ（យបើស្និ ជាមានការបដូរ

យ្មោះកខនែ ង យ្វើ ការ所

在ស្ូរបំយពញចំណ្៉ុចខាងយម្ការយនោះ）

事業所名

地

យ្មោះកខនែងយ្វើការ

អាស្យដ្ឋា ន
連

絡

所

在

地

អាស្យដ្ឋាន

先連
ទំ នាក់ ទំ នងារ絡先ទំនាក់ទំនងារ

Ⅲ．従事すべき業務の内容
ខែឹរសារថ្នកិចចការខដេម្តូវបំយពញ
（雇入れ直後）（បនាទប់ពីបានទទួេឱ្យយ្វើការ）１．分វិស្័ យ（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）

野（（

２．業務区分（）（ វិសាេភាពថ្នការបដូរ） □រិនមានការបដូរយទ（យបើស្និ ជាមានការបដូរ
ស្ូរបំយពញចំណ្៉ុចខាងយម្ការយនោះ）

）

）

１．分
វិស្័ យ

野（

）

（

）

２．業務区分（ម្បយេទការងារ）ម្ប យេទកា រងា រ（）

Ⅳ．労働時間等យមាងការងារ។េ។
１．始業・終業の時刻等
យមាងចាប់យសតើរ និង យមាងបញ្ចប់ការងារ។េ។
(1) 始業（時ចាប់យសតើរ（យមាង

分）
:

終業

（

時

）បញ្ចប់ （យមាងយមាង:分）（１日の所定労働時間数

時間

分）

）
（ចំនួនយមាងការងារកំណ្ត់ក៉ុង
ន 1 ថ្ងៃគឺ

យមាង

នាទី）

(2)【次の制度が労働者に適用される場合】【ករណ្ីម្បព័នធខាងយម្ការម្តូវបាន អន៉ុវតតស្ម្មាប់ប៉ុគគេិក】□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制□ ម្បព័នធយមាងការងាររិនយទៀងទាត់：ម្បព័នធយមាងការងាររិនយទៀងទាត់គឺគិតកន៉ុងឯកា（）※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
កន៉ុងករណ្ីយម្បើម្បព័នធយមាងការងាររិនយទៀងទាត់ខដេមានរយៈយពេ 1 ឆ្នំ ម្តូវភាាប់ចាប់ចរែងថ្នម្បតិទិនម្បចាំឆ្នំខដេមានជាភាសាណារួយ

ខដេភាគីខអាចអាននិងយេ់ចាស្់ យហើយក៏ម្តូវភាាប់ចាប់ចរែងថ្នកិចចម្ពរយម្ពៀងទាក់ទងនឹងម្បព័នធយមាងការងាររិនយទៀងទាត់ខដេបានដ្ឋក់
យៅកាន់រនទីរម្តួតពិនិតយសងខដរ។

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。
□ ម្បព័នធបូរយវណ្
តគឺមានការយរៀបចំយមាងការងារដូចខាងយម្ការ។
始業（時ចាប់យសតើរ（យមាង
始業（時ចាប់យសតើរ（យមាង
始業（時ចាប់យសតើរ（យមាង２．休憩時間分） 終業（:）បញ្ចប់ （យមាង分） 終業（:時）បញ្ចប់ （យមាង分） 終業（:時時）បញ្ចប់ （យមាង（分）

យមាងស្ម្មាក （នាទី）

３．所定労働時間数 ①週（

時間ចំនួនយមាងការងារកំណ្ត់①១ស្បាតហ៍（４．所定労働日数①週（日）

分） （適用日，１日の所定労働時間:យមាងការងារកំណ្ត់ក៉ុង
ន 1 ថ្ងៃ

）（ថ្ងៃអន៉ុវតត

時間分） （適用日，１日の所定労働時間:យមាងការងារកំណ្ត់ក៉ុង
ន 1 ថ្ងៃ

）（ថ្ងៃអន៉ុវតត

យមាង
時間

，１日の所定労働時間:យមាងការងារកំណ្ត់ក៉ុង
ន 1 ថ្ងៃ

分） ②月（យមាង時間នាទី） ②១ខខ（②月（日）

分） ③年（
យមាង

時間

時間

នាទី） ③១ឆ្នំ（
③年（

日）

នាទី）

分）

យមាង

分） （適用日）（ថ្ងៃអន៉ុវតត

分）

នាទី）

分）
យមាង

នាទី）

分）
យមាង

នាទី）

ចំនួនថ្ងៃយ្វើការកំណ្ត់

①១ស្បាតហ៍（ថ្ងៃ）

５．所定時間外労働の有無

□ 有

□ 無

ការយ្វើ ការខងរយមា ងកំ ណ្ ត់

ថ្ងៃ）

②១ខខ（

□ មាន

③១ឆ្នំ（ថ្ងៃ）□ ោម ន

○詳細は，就業規則 第条～第ព័ ត៌ មានេំ អិ តគឺ ខសែ ក ារបទបញ្ជា ថ្សទ ក៉ុន ងការងារ

条，第

条～第

មាម្ាទី

条，第មាម្ាទី

条～第条មាម្ាទី

Ⅴ．休日
ថ្ងៃឈប់ស្ម្មាក
１．定例日：毎週ថ្ងៃស្ម្មាកយងរ：ថ្ងៃ

曜日，日本の国民の祝日，その他（）

យរៀងរាេ់ស្បាតហ៍ ថ្ងៃប៉ុណ្យជាតិជប៉ុន និងយសេងយទៀត（（年間合計休日日数日））（ថ្ងៃឈប់ស្ម្មាកម្បចាំឆ្នំស្រ៉ុបគឺ

ថ្ងៃ）
２．非定例日：週・月当たり日，その他（）ថ្ងៃ ស្ ម្មាកយសេងៗ ：កន៉ុង 1 ស្បាតហ៍ ឬ កន៉ុង 1 ខខគឺថ្ងៃនិងយសេងៗ（）○詳細は，就業規則 第条～第ព័ ត៌ មានេំ អិ តគឺ ខសែ ក ារបទបញ្ជា ថ្សទ ក៉ុន ងការងារ

条，第មាម្ាទី

条～第条មាម្ាទី

Ⅵ．休暇ការឈប់ស្ម្មាក
１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→

ការឈប់ស្ម្មាកម្បចាំឆ្នំមានម្បាក់យបៀវតេ

日ករណ្ីបនតយ្វើការបាន 6 ខខគឺអាចឈប់បាន →継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有□ 無） →

か月経過でការឈប់ស្ម្មាកមានម្បាក់យបៀវតេខដេបនតយ្វើការយម្ការ 6 ខខ（□ មាន
２．その他の休暇有給（ការឈប់ស្ម្មាកយសេងយទៀត

）មានម្បាក់យបៀវតេ（□ ោម ន ）→ បាន

無給（

ថ្ងៃ
日
ថ្ងៃបនាទប់ពីយ្វើបាន

ខខ

）
）

ោមនម្បាក់យបៀវតេ（）
３．一時帰国休暇

乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

ការឈប់ស្ម្មាកម្តឡប់យៅម្បយទស្កំយណ្ើតរួយរយៈ

កន៉ុងករណ្ីខដេភាគីខមានបំណ្ងចង់ ម្តឡប់យៅម្បយទស្កំយណ្ើត

រួយរយៈ ោត់ម្តូវខតទទួេបានការឈប់ស្ម្មាកចាំបាច់ក៉ុងចំន នួនថ្ងៃខដេបានយរៀបរាប់ក៉ុនងចំណ្៉ុចទី 1 និងទី 2 ខាងយេើ។
○詳細は，就業規則 第

条～第

条，第

条～第

条

ព័ ត៌ មានេំ អិ តគឺ ខសែ ក ារបទបញ្ជា ថ្សទ ក៉ុន ងការងារ

មាម្ាទី

មាម្ាទី

□ 時間給（円）យយន） □ ម្បាក់យមាង（

យយន）

Ⅶ．賃金
ម្បាក់យបៀវតេ
１．基本賃金□ 月給（円）

ម្បាក់យបៀវតេយោេ □ ម្បាក់ខខ（

□ 日給（

円）

យយន） □ ម្បាក់ថ្ងៃ（※詳細は別紙のとおり
ព័ត៌មានេំអិតគឺដូចកន៉ុងឯកសារភាាប់
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
ម្បាក់ ឧបតា រភ យសេងៗ (យេើ ក ខេងម្បាក់ ខងរយមា ង)（

手当，（ម្បាក់ ឧបតា រភ

手当，

手当）

， ម្បាក់ ឧបតា រភ，ម្បាក់ ឧបតា រភ）※詳細は別紙のとおり
ព័ត៌មានេំអិតគឺដូចកន៉ុងឯកសារភាាប់
３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
អម្ាភាគរយខដេម្តូវបង់បខនារស្ម្មាប់ការយ្វើការខងរយមាង ការយ្វើការកន៉ុងថ្ងៃឈប់ស្ម្មាក ឬយ្វើការយវណ្យប់អាម្ាម្ត
(1) 所定時間外

法定超月60時間以内

ការងារខងរយមាងកំណ្ត់

（）％ការងារខងរារចាប់កំណ្ត់យម្ការឬយស្មើ 60 យមាងកន៉ុង 1 ខខ

法定超月60時間超（（ការងារយេើស្កន៉ុងការកំណ្ត់
(2) 休日法定休日ថ្ងៃឈប់ស្ម្មាក
(3) 深夜

（

（

（

）％

）％
（

）％

）％，

法定外休日

ថ្ងៃឈប់ស្ម្មាកកន៉ុងចាប់កំណ្ត់（
）％

）％

）％

ការងារខងរយេើស្ចាប់កំណ្ត់ យេើស្ 60 យមាងកន៉ុង 1 ខខ
所定超

（

（

）％

）％， ថ្ងៃឈប់ស្ម្មាកយម្ៅចាប់កំណ្ត់（）％

ការងារយវណ្យប់អាម្ាម្ត
４．賃金締切日□ 毎月ថ្ងៃបិទបញ្ាីម្បាក់យបៀវតេ
５．賃金支払日□ រាេ់ខខ

日ថ្ងៃ，□ រាេ់ខខ

日， □ 毎月□ រាេ់ខខ

□ 口座振込វ ិ្ីបង់ម្បាក់យបៀវតេ

）％日， □ 毎月□ 毎月ថ្ងៃបង់ម្បាក់យបៀវតេ
６．賃金支払方法

（

ថ្ងៃ，

日
□ រាេ់ខខ

ថ្ងៃ

□ 通貨払

□ យសទរារ្នាោរ

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除ថ្ងៃ□ ទូទាត់ជាម្បាក់ស្៉ុទធ

□ 無

□ 有

ការកាត់ម្បាក់យៅយពេបង់ម្បាក់យបៀវតេយដ្ឋយខសែកយេើអន៉ុស្ញ្ជញរួររវាងនិយោជកនិងនិយោជិត

□ ោមន

□ មាន

※詳細は別紙のとおり
ព័ត៌មានេំអិតគឺដូចកន៉ុងឯកសារភាាប់
８．昇給□ 有（時期，金額等ការតយរែើងម្បាក់យបៀវតេ
９．賞与ម្បាក់រងាវន់
10．退職金□ មាន（យពេយវលា ចំនួនទឹកម្បាក់ ជាយដើរ

□ 有（時期，金額等） ， □ ោមន）， □ 無□ មាន（យពេយវលា ចំនួនទឹកម្បាក់ ជាយដើរ
□ 有（時期，金額等ម្បាក់យពេឈប់ពីការងារ
11. 休業手当）， □ 無） ， □ ោមន）， □ 無□ មាន（យពេយវលា ចំនួនទឹកម្បាក់ ជាយដើរ

□ 有（率） ， □ ោមន）ម្បាក់ឧ បតា រភ ក៉ុន ងយពេផ្ទែ កការងារ

□ មាន（អម្ា

Ⅷ．退職に関する事項
ម្បការទាក់ ទងនឹ ងការលាឈប់ ពី ការងារ
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）

ខបបបទស្តីអំពីការលាឈប់ពីការងារយដ្ឋយរូេយហត៉ុផ្ទទេ់ខួន（ម្តូែវសតេ់ព័ត៌មានយៅកាន់អគគនាយកម្កុរហ៉ុន ឬម្បានយរាងចម្កជាយដើរឲ្យបាន

ថ្ងៃរ៉ុនយពេលាឈប់））

２．解雇の事由及び手続រូ េយហត៉ុ និ ង ខបបបទថ្នការបញ្ឈប់ ពី ការងារ
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
ការបញ្ឈប់ពីការងារម្តូវយ្វើយឡើងស្ម្មាប់ខតករណ្ីខដេមានការចាំបាច់ដ្ឋច់ខាត យហើយម្តូវជូនដំណ្ឹងជារ៉ុនោងយោចណាស្់៣០
ថ្ងៃរ៉ុន ឬម្តូវយ្វើការបញ្ឈប់យដ្ឋយបង់ម្បាក់យបៀវតេរ្យរយស្មើនឹង៣០ថ្ងៃយឡើង។ ករណ្ីខដេបញ្ឈប់យដ្ឋយសារមានយហត៉ុខដេ ទារទារឲ្យ
ជនបរយទស្កន៉ុងជំនាញជាក់លាក់ទទួេខ៉ុស្ម្តូវ គឺអាចបញ្ឈប់ភាែរយដ្ឋយព៉ុំចាំបាច់មានការជូនដំណ្ឹងជារ៉ុនឬបង់ម្បាក់យបៀវតេរ្យរ
យឡើយ ម្បស្ិនយបើទទួេបានការអន៉ុរ័តពីម្បានខសនកម្តួតពិនិតយស្តង់ដ្ឋរការងារ។
○詳細は，就業規則 第ព័ ត៌ មានេំ អិ តគឺ ខសែ ក ារបទបញ្ជា ថ្សទ ក៉ុន ងការងារ

条～第

条，第

មាម្ាទី

条～第条មាម្ាទី

Ⅸ．その他
យសេងយទៀត
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，□ 国民
年金□ 国民健康保険 ，□ その他（））

សាា នភាពថ្នការចូ េានារា ប់ រ ងស្ងគ រ និ ង សាា នភាពថ្នការយម្បើ ម្បាស្់ ា នារា ប់ រងការងារ （□ យសា្ននិវតតន៍ស្៉ុខ៉ុ
មាេភាព，□ ានារាប់រងស្៉ុខភាព，□ ានារាប់រងការងារ，□ ានារាប់រងយម្ោោះថ្ននក់ការងារ，□ យសា្ននិវតតន៍ជាតិ，□ ានារាប់រងស្៉ុខភាពរបស្់រដា ，□ យសេងយទៀត（２．雇入れ時の健康診断ការពិនិតយស្៉ុខភាពយពេចូេយ្វើការ
３．初回の定期健康診断
ការពិនិតយស្៉ុខភាពជាម្បចាំយេើកដំបូង

）
）

年

月

ឆ្នំ

ខខ

年

月 （その後ឆ្នំខខ

ごとに実施）（បនាទប់ពីយនាោះ អន៉ុវតតការពិនិតយយរៀងរាេ់

４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
កខនែងពិយម្ោោះអំពីអីៗវ ខដេក់ព័នធនឹងការខកេំអការម្គប់ម្គងការងារ ជាអាទិ៍

）

部署名

担当者職氏名យ្មោះខសនក

យ្មោះអនកទទួេបនទ៉ុក

（連絡先（ទំនាក់ទំនងារ

））５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
ម្បស្ិនយបើភាគីខរិនមានេទធភាពបង់ថ្ងែចំណាយយ្វើដំយណ្ើរម្តឡប់យៅម្បយទស្កំយណ្ើតរបស្់ខួនបនា
ែទ ប់ពីការបញ្ចប់កិចចស្នាយនោះិ មានភាពរេូន។យទ ភាគីកម្តូវបង់ថ្ងែយ្វើដំយណ្ើរយនាោះ យហើយចាត់វ ិានការចាំបាច់នានាយដើរបីយ្វើឲ្យការម្តឡប់យៅម្បយទស្កំយណ្ើតវញ
受取人（署名）អន ក ទទួ េ (ហតា យេខា)以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）ិ ីខដេអាចបញ្ជ
អវីៗយម្ៅពីយនោះ គឺខសែកយៅយេើបទបញ្ជា ថ្សទក៉ុងការងារ។
នកខនែងនិងវ្ា ក់យរើេអំពីបទបញ្ជា ថ្សទក៉ុងការងារ（ន）

参考様式第１－６号 別紙１ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 6 ឯកសារភ្ជាប់ទី1

賃

金

の

支

払

ការបង់ម្ាក់យបៀវត្ស

１．基本賃金ម្ាក់យបៀវត្សយោេ

□月給（□ ម្ាក់ខខ（

円）
យ

□

日給（

円）

៉េន） □ ម្ាក់ថ្ងៃ（យ※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（ចំនួនទឹកម្ាក់កុង
ន 1 យ ៉េ ងចំយ

時間給（

円）

៉េន）□ ម្ាក់យ ៉េ ង（

យ

៉េន）

円）

ោះករណីម្ាក់គិត្ខខ ឬ ម្ាក់គិត្ថ្ងៃ（※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（ចំនួនទឹកម្ាក់កុង
ន 1 ខខចំយ

□

យ

៉េន）

យ

៉េន）

円）

ោះករណីម្ាក់គិត្ថ្ងៃ ឬ ម្ាក់គិត្យ ៉េ ង（

２．諸手当の額及び計算方法等（時間外労働の割増賃金は除く。）
ចំនួនទឹកម្ាក់ឧបត្ថរភយសសងៗ និងវ ិធីគណនាជាអាទិ៍（យេើកខេងម្ាក់បខនថរថ្នការយធវើការខងរយ ៉េ ង）

(a) （
（
(b) （
（
(c) （
（

手当
ម្ាក់ឧបត្ថរភ

手当ម្ាក់ឧបត្ថរភ

手当ម្ាក់ឧបត្ថរភ

円／計算方法：យ៉េន／វ ិធីគណនា：円／計算方法：យ））៉េន／វ ិធីគណនា：円／計算方法：យ）៉េន／វ ិធីគណនា：）））(d) （手当円／計算方法：ម្ាក់ឧបត្ថរភ

（

យ

）

៉េន／វ ិធីគណនា：）【固定残業代がある場合】【 ករណី ខែេនម្ាក់ ប ខនថ រ ថ្នការងារខងរយ ៉េ ងខែេកំ ណ ត្់ ជា រុ ន 】

(e) （

手当

円

・支給要件：時間外労働の有無にかかわらず、

時間分の時間外手当として支給。

時間を超える時間外労働分についての割増賃金は追加で支給。）（ ម្ាក់ ឧ បត្ថ រភ យៅយេើចំ នួ នយ៉េ ន・ េកខ ខ ណឌ ថ្នការសដ េ់ : សដ េ់ ជា ម្ាក់ ប ខនថ រ យ ៉េ ងយេើ កា រងារខងរយ ៉េ ងចំ នួ នក់ ព័ នធ នឹ ង យ ៉េ ងបខនថ រ ជាក់ ខដដ ង យទ។កនុ ងករណី ខែេការងារខងរយ ៉េ ង នចំ នួ ន យេើ ដរចំ យ ោះយ ៉េ ងខែេយេើ ដ យនាោះ។ ）នការបខនថ រ ម្ាក់ ឈ្ួន េជាភ្ជគ

約

円（合計）

ចំ នួ ន ទឹ ក ម្ាក់ ម្ត្ូ វ បង់ កុន ង 1 ខខ （１＋２）ម្បខែេ

４．賃金支払時に控除する項目
ម្បការកាត្់ ម្ាក់ ខលោះ ទុ ក កនុ ងយពេបង់ ម្ាក់ យបៀវត្ស

金ថ្ងលពនធ

(b) 社会保険料
ថ្ងលធានារ៉េ ប់រងដងគរ

(c) 雇用保険料
ធានារ៉េ ប់រងកនុងការងារ

(d) 食

費

ថ្ងលអាហារ

（約

円）（ម្បខែេ

យ（約円）（ម្បខែេ
（約（ម្បខែេ

៉េន）

យ

៉េន）

円）
យ

រិ ន

យ ៉េ ង នឹ ង

３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）(a) 税

យ ៉េ ង យោ

៉េន）

（約

円）

（ម្បខែេ

យ

៉េន）

យ

៉េន（ដរុប）(e) 居 住費ថ្ងលសានក់យៅ

（約

円）（ម្បខែេ

យ(f) その他 （水道光熱費） （約

៉េន）

円）

យសសងយទៀត្（ថ្ងលទឹកយ្លើងហាគដ）（ម្បខែេ

យ

（

） （約

円）

（

） （ម្បខែេ

យ

（

） （約

円）

（

） （ម្បខែេ

យ

（

） （約

円）

（

） （ម្បខែេ

យ

（

） （約

円）

（

） （ម្បខែេ

យ

（

） （約

円）

（

） （ម្បខែេ

យ

៉េន）

៉េន）

៉េន）

៉េន）

៉េន）

៉េន）

控除する金額ទឹកម្ាក់ដរុបខែេម្ត្ូវកាត្់ទុក

５．手取り支給額（３－４）ចំនួនទឹកម្ាក់ដរុបទទួេានយម្កា

約

円（合計）

ម្បខែេ

約ការកាត្់ទុក（３－４）យ៉េន（ដរុប）円（合計）ម្បខែេ

យ៉េន（ដរុប）※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
យេើ ក ខេងម្ាក់ ប ខនថ រ ថ្នការយធវើ កា រខងរយ ៉េ ង កនុ ងករណី ពុំនអវត្ត

នជាយែើ រ ។参考様式第１－６号 別紙２（雇用条件書Ⅰ.で【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】で有を選択した場合）
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1-6 ឧបសរព័ន្ទ
ធ ី 2 (កនុងករណីដែេបាន្យម្រើសយរើស “មាន្” យៅកនុងឯកសារសដីពី

េកខខណឌការងារ ចំណុច Ⅰ. 【កនុងករណីដែេបាន្បយងកើតកិចចសន្ាការងារមាន្កំណត់អំឡងយពេសរុ
បយេើសុ៥ឆ្នំ ជារួយន្ឹងម្កុរហុន្ដតរួយដែេម្តូវបាន្កំណត់យោយចាប់ សីពដ ីកិចចសន្ាការងារ】)

雇

用

条

件

書

ឯកសារសដីអំពីេកខខណឌការងារ
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをしたときに成立する無期雇用契約の条件は、次のとおりです。
េកខ ខ ណឌ នន្កិ ចច ស ន្ាការងារដែេគ្មា ន្ការកំ ណ ត់ រយៈយពេកិ ចច ស ន្ាការងារដែេគ្មា ន្កំ ណ ត់ រយៈយពេ

ដែេម្តូ វ បាន្បយងកើ ត យឡើ ង(កិ ចច ស ន្ាការងារគ្មា ន្រយៈយពេ)ចំ យសន្ាយន្ោះ មាន្ែូ ច ខាងយម្ការយន្ោះ ។យៅយពេបាន្យសនើ សុំ ឱ្យបយងកើ តោះម្កុ រ ហុ ន្ កនុ ងអំ ឡុ ងយពេនន្កិ ចច
年月日ឆ្នំ ........ ដខ ........ នងៃ ..........
殿
រូ ន្ចំ យោះ
特定技能所属機関名
យ្ាោះសាាប័ន្រំនាញពិយសសដែេចំណុោះ
所在地អាស័យោាន្
電話番号យេខទូរស័ពទ

Ⅰ．雇用契約期間

代表者 役職・氏名印○យ្ាោះន្ិងតួនាទីអនកតំណាង

ម្ា

期間の定めなしរយៈយពេកិចចសន្ាការងារ

រិន្មាន្ការកំណត់រយៈយពេ

Ⅱ．就業の場所
កដន្ែងយ្វើការ
□直接雇用（以下に記入）□ ទទួ េការងារយោយផ្ទទ េ់ （ បំ យពញខាងយម្ការ ）□派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）□

ការងារារការបញ្ូជ ន្（សូរបំយពញឯកសារភ្ជជប់ “ឯកសារ
បញ្ជជ ក់េកខខណឌការងារ”）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）（វ ិសាេភ្ជពនន្ការបដូរ）□រិន្មាន្ការបដូរយទ（យបើសិន្ជាមាន្ការ

（雇入れ直後）បដូរ សូរបំយពញចំណុចខាងយម្ការយន្ោះ）（ បនាទ ប់ ពី បាន្ទទួ េ ឱ្យយ្វើ ការ）

事業所名

事業所名

យ្ាោះកដន្ែងយ្វើការ
所យ្ាោះកដន្ែងយ្វើការ
所

在

絡

地

អាសយោាន្
連

地

絡

先

ទំនាក់ទំន្ងារ

អាសយោាន្
連

在先ទំនាក់ទំន្ងារ
Ⅲ．従事すべき業務の内容
ខែឹរសារនន្កិចចការដែេម្តូវបំយពញ
（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）（បនាទប់ពីទទួេឱ្យយ្វើការ）１．分（វ ិសាេភ្ជពនន្ការបដូរ）□រិន្មាន្ការបដូរយទ（យបើសិន្ជាមាន្ការ
បដូរ សូរបំយពញចំណុចខាងយម្ការយន្ោះ）
１．分
野（

野（

）

（

）

２．業務区分（）វ ិស័យ

（））

２．業務区分（）វ ិស័យ

ម្បយេទការងារ （）ម្បយេទការងារ （）Ⅳ．労働時間等យមា៉ោ ងការងារ ។េ។
１．始業・終業の時刻等
យមា៉ោ ងចាប់ យ្ដើ រ ន្ិ ង យមា៉ោ ងបញ្ច ប់ ការងារ ។េ។(1) 始業（時分）

ចាប់ យ្ដើ រ （ យមា៉ោ ងន្ិ ង.....យមា៉ោ ង ន្ិ ង .... នាទី ）

終業

（

時

分）

នាទី ） បញ្ច ប់ （ យមា៉ោ ងន្ិ ង（１日の所定労働時間数

時間分）

នាទី ）（ ចំ ន្ួ ន្យមា៉ោ ងការងារកំ ណ ត់ កនុ ង១នងៃ

(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】【ករណីម្បព័ន្ធខាងយម្ការម្តូវបាន្អន្ុវតតសម្មាប់បុគ្គេិក】□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制□ ម្បព័ន្ធយមា៉ោ ងការងាររិន្យទៀងទាត់：ម្បព័ន្ធយមា៉ោ ងការងាររិន្យទៀងទាត់គ្ឺគ្ិតជាឯកា（）※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には、乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
កនុងករណីយម្បើម្បព័ន្ធយមា៉ោ ងការងាររិន្យទៀងទាត់ដែេមាន្រយៈយពេ 1 ឆ្នំ ម្តូវភ្ជជប់ចាប់ចរែងនន្ម្បតិទិន្ម្បចាំឆ្នំដែេមាន្ជាភ្ជសាណារួយ

ដែេភ្ជគ្ីខអាចអាន្ន្ិងយេ់ចាស់ យហើយក៏ម្តូវភ្ជជប់ចាប់ចរែងនន្កិចចម្ពរយម្ពៀងទាក់ទងន្ឹងម្បព័ន្ធយមា៉ោ ងការងាររិន្យទៀងទាត់ដែេបាន្ោក់
យៅកាន្់រន្ទីរម្តួតពិន្ិតយសដង់ោរការងារ្ងដែរ។

□ 交代制として、次の勤務時間の組合せによる。
□ ម្បព័ន្ធបូរយវន្
តគ្ឺមាន្ការយរៀបចំយមា៉ោ ងការងារែូចខាងយម្ការ។
始業（時ចាប់យ្តើរ（យមា៉ោ ង分） 終業（ន្ិង時分） （適用日នាទី） បញ្ច ប់（យមា៉ោ ងន្ិង

、１日の所定労働時間នាទី） （អន្ុវតតយៅនងៃ

時間分）, យមា៉ោ ងការងារកំណត់កុង
ន 1 នងៃ

យមា៉ោ ង

នាទី）

始業（

時

ចាប់យ្តើរ（យមា៉ោ ង

始業（時ចាប់យ្តើរ（យមា៉ោ ង

２．休憩時間分） 終業（ន្ិង分） （適用日នាទី） បញ្ច ប់（យមា៉ោ ង分） 終業（
ន្ិង

時

時

ន្ិង

分）

យមា៉ោ ងសម្មាក （នាទី）

３．所定労働時間数 ①週（

時間

ន្ិង

①週（

日）

時間

□ 有

នងៃ）

分）

, យមា៉ោ ងការងារកំណត់កុង
ន 1 នងៃ

យមា៉ោ ង時間分）

, យមា៉ោ ងការងារកំណត់កុង
ន 1 នងៃ

យមា៉ោ ង分） ③年（នាទី） ②១ដខ（②月（ចំន្ួន្នងៃយ្វើការដែេបាន្កំណត់ ①១សបាតហ៍（５．所定時間外労働の有無នាទី） （អន្ុវតតយៅនងៃ

យមា៉ោ ង時間

、１日の所定労働時間分） ②月（ចំន្ួន្យមា៉ោ ងការងារដែេបាន្កំណត់ ①១សបាតហ៍（４．所定労働日数នាទី） （អន្ុវតតយៅនងៃ

分） （適用日នាទី） បញ្ច ប់（យមា៉ោ ង（、１日の所定労働時間យមា៉ោ ង

日）
②១ដខ（

時間

នាទី）

分）

នាទី） ③១ឆ្នំ（

③年（

នាទី）

យមា៉ោ ង

នាទី）

日）

នងៃ）

③១ឆ្នំ（នងៃ）□ 無ការយ្វើ ការដងរយមា៉ោ ង ដែេបាន្កំ ណត់ □ មាន្□ គ្មា ន្○詳細は、就業規則 第条～第ព័ ត៌ មាន្េំ អិ ត សូ រ យរើ េ បទបញ្ជជ ន្ទ កុន ងការងារ

条、第

条～第

条、第

មាម្ាទី

មាម្ាទី

）（年間合計休日日数条～第条មាម្ាទី

Ⅴ．休日
ការឈប់សម្មាក
１．定例日：毎週

曜日、日本の国民の祝日、その他（

នងៃ ស ម្មាក្រា ា : នងៃម្បចាំឆ្នំសរុបគ្ឺ

នងៃ）

２．非定例日：週・月当たりយរៀងរាេ់ ស បាដ ហ៍ , នងៃ បុ ណយជាតិ រ ប៉ោុ ន្ , នងៃ យ្េងយទៀត (日、その他（日）) （នងៃឈប់សម្មាក）នងៃ ស ម្មាករិ ន្ ្រា ា ：កនុង 1 សបាតហ៍ ឬ កនុង 1 ដខគ្ឺ

នងៃ , យម្ៅពីយន្ោះ（）○詳細は、就業規則 第ព័ ត៌ មាន្េំ អិ ត សូ រ យរើ េ បទបញ្ជជ ន្ទ កុន ងការងារ

条～第មាម្ាទី

条、第មាម្ាទី

条～第条មាម្ាទី

Ⅵ．休暇ការឈប់សម្មាក
１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→

ការឈប់សម្មាកម្បចាំឆ្នំមាន្ម្បាក់យបៀវតេ

日ករណីបន្តយ្វើការបាន្ 6 ដខគ្ឺអាចឈប់បាន្ →継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有□ 無） →

ការឈប់សម្មាកម្បចាំឆ្នំមាន្ម្បាក់យបៀវតេនន្ករណីយ្វើការបាន្យម្ការ 6 ដខ（□ មាន្

នងៃ
か月経過で

□ គ្មា ន្ ）→ បាន្日នងៃបនាទប់ពីយ្វើការបាន្

ដខ
２．その他の休暇有給（ការឈប់សម្មាកយ្េងយទៀត
３．一時帰国休暇）

無給（មាន្ម្បាក់យបៀវតេ（））គ្មាន្ម្បាក់យបៀវតេ（）

乙が一時帰国を希望した場合は、上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

ការឈប់សម្មាកម្តឡប់យៅម្បយទសកំយណើតរួយរយៈយពេ

កនុងករណីដែេភ្ជគ្ីខមាន្បំណងចង់ម្តឡប់យៅម្បយទសកំយណើត

រួយរយៈយពេ គ្មត់ម្តូវដតទទួេបាន្ការឈប់សម្មាកចាំបាច់កុងចំន ន្ួន្នងៃដែេបាន្យរៀបរាប់កុងចំន ណុចទី 1 ន្ិងទី 2 ខាងយេើ។
○詳細は、就業規則 第ព័ ត៌ មាន្េំ អិ ត សូ រ យរើ េ បទបញ្ជជ ន្ទ កុន ងការងារ
Ⅶ．賃金
ម្បាក់យបៀវតេ

មាម្ាទី

条～第条、第មាម្ាទី

条～第មាម្ាទី

条

１．基本賃金□ 月給（円）

ម្បាក់យបៀវតេយគ្មេ □ ម្បាក់ដខ（

□ 日給（

円）

យយ៉ោន្） □ ម្បាក់នងៃ（□ 時間給（円）យយ៉ោន្） □ ម្បាក់យមា៉ោ ង（យយ៉ោន្）※詳細は別紙のとおり
ព័ត៌មាន្េំអិតគ្ឺែូចកនុងឯកសារភ្ជជប់

２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
ម្បាក់ ឧបតា រភ យ្េងៗ (យេើ ក ដេងម្បាក់ ដងរយមា៉ោ ង)
（

手当、

手当、

（ម្បាក់ ឧបតា រភ

手当），ម្បាក់ ឧបតា រភ，ម្បាក់ ឧបតា រភ）※詳細は別紙のとおり
ព័ត៌មាន្េំអិតគ្ឺែូចកនុងឯកសារភ្ជជប់
３．所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
អម្ាជាភ្ជគ្រយដែេម្តូវបង់បដន្ារសម្មាប់ការយ្វើការដងរយមា៉ោ ង ការយ្វើការកនុងនងៃឈប់សម្មាក ឬយ្វើការយពេយប់អាម្ាត

(1) 所定時間外

法定超月60時間以内

ការងារដងរយមា៉ោ ងកំណត់

（）％ការងារដងរយមា៉ោ ងយេើសចាប់កំណត់ យម្ការឬយសាើ 60 យមា៉ោ ងកនុង 1 ដខ

法定超月60時間超

（

所定超

（

）％

ការងារយេើសការកំណត់

（

）％

法定休日

）％、

នងៃឈប់សម្មាក

(3) 深夜យប់អាម្ាត

４．賃金締切日

（

）％

（

）%

□ 毎月

日、 □ 毎月□ 口座振込វ ិ្ីបង់ម្បាក់យបៀវតេ

）％）％）％， នងៃឈប់សម្មាកយម្ៅចាប់កំណត់（.

□ រាេ់ដខយៅនងៃ

.

□ 通貨払
□ ទូទាត់ជាម្បាក់សុទធ

□ 無

□ 有

ការកាត់ម្បាក់យបៀវតេ កនុងយពេបង់ម្បាក់យបៀវតេយោយដ្ែកយេើកិចចម្ពបយម្ពៀងរវាងន្ិយោរកន្ិងន្ិយោរិត □ គ្មាន្
※詳細は別紙のとおり
ព័ត៌មាន្េំអិតគ្ឺែូចកនុងឯកសារភ្ជជប់
８．昇給□ 有（時期、金額等

）
、 □ 無

ការតយរែើងម្បាក់យបៀវតេ □ មាន្（យពេយវលា ចំន្ួន្ទឹកម្បាក់ ជាយែើរ
９．賞与ម្បាក់រងាវន្់

□ 有（時期、金額等

10．退職金□ 有（時期、金額等

11. 休業手当□ 有（率）， □ គ្មាន្）、 □ 無□ មាន្（យពេយវលា ចំន្ួន្ទឹកម្បាក់ ជាយែើរ

ម្បាក់ឧ បតា រភ កុន ងយពេផ្ទែ កការងារ

） ， □ គ្មាន្）、 □ 無□ មាន្（យពេយវលា ចំន្ួន្ទឹកម្បាក់ ជាយែើរ

ម្បាក់យពេឈប់ពីការងារ

）％

日

，

□ យ្ទរារ្នាគ្មរ

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除（□ រាេ់ដខយៅនងៃ

，日、 □ 毎月□ រាេ់ដខយៅនងៃ

（日□ រាេ់ដខយៅនងៃ□ 毎月នងៃបង់ម្បាក់យបៀវតេ
６．賃金支払方法

法定外休日នងៃឈប់សម្មាកកនុងចាប់កំណត់（នងៃបិទបញ្ជីម្បាក់យបៀវតេ
５．賃金支払日（）％）％ការងារដងរយមា៉ោ ងយេើសចាប់កំណត់ យេើស 60 យមា៉ោ ងកនុង 1 ដខ

(2) 休日（）， □ គ្មាន្
）□ មាន្（អម្ា）□ មាន្

Ⅷ．退職に関する事項
ចំណុចសដីពីការឈប់ពីការងារ
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）

ដបបបទសតីអំពីការលាឈប់ពីការងារយោយរូេយហតុផ្ទទេ់ខួន្（ម្តូែវ្តេ់ព័ត៌មាន្យៅកាន្់អគ្គនាយកម្កុរហុន្ ឬ ម្បាន្យរាងចម្ក
ជាយែើរឲ្យបាន្

នងៃរុន្យពេលាឈប់）２．解雇の事由及び手続រូ េយហតុ ន្ិ ង ដបបបទនន្ការបញ្ឈប់ ពី កា រងារ解雇は、やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか、又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
ការបញ្ឈប់ពីការងារអាចយ្វើយឡើងសម្មាប់ដតករណីដែេមាន្ការចាំបាច់ោច់ខាត យហើយម្តូវរូន្ែំណឹងជារុន្ោ៉ោ ងយោចណាស់៣០
នងៃរុន្ ឬម្តូវយ្វើការបញ្ឈប់យោយបង់ម្បាក់ោ៉ោងតិចយសាើន្ឹង៣០នងៃនន្ម្បាក់យបៀវតេរ្យរ។ ករណីដែេបញ្ឈប់យោយសាររូេយហតុ

ដែេជាការទទួេខុសម្តូវរបស់រន្បរយទសរំនាញពិយសស គ្ឺអាចបញ្ឈប់ភ្ជែរយោយពុំចាំបាច់មាន្ការរូន្ែំណឹងជារុន្ ឬបង់ម្បាក់
យបៀវតេរ្យរយឡើយ ម្បសិន្យបើទទួេបាន្ន្ូវការអន្ុញ្ជាតពីម្បាន្រន្ទីរម្ទួតពិន្ិតយសដង់ោរការងារ។
○詳細は、就業規則 第ព័ ត៌ មាន្េំ អិ ត សូ រ យរើ េ បទបញ្ជជ ន្ទ កុន ងការងារ

មាម្ាទី

条～第条、第មាម្ាទី

条～第条មាម្ាទី

Ⅸ．その他
យម្ៅពីយន្ោះ
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 、□ 健康保険 、□ 雇用保険 、□ 労災保険 、□ 国民年金 、□ 国民健康保険 、□ その他（））

សាា ន្ភ្ជពនន្ការចូ េានារា៉ោ ប់ រ ងសងគ រ ន្ិ ង សាា ន្ភ្ជពនន្ការយម្បើ ម្បាស់ ា នារា៉ោ ប់ រងការងារ （□ យសា្ន្ន្ិ វតត ន្៍ ម្កុ រហុ ន្ ，□ ានារា៉ោ ប់រងសុខភ្ជព，□ ានារា៉ោ ប់រងការងារ ，□ ានារា៉ោ ប់រងយម្គ្មោះថ្ននក់ការងារ ，□ យសា្ន្ន្ិវតតន្៍ម្បជារន្，□ ានារា៉ោ ប់រងសុខភ្ជពរបស់រែា ，□ យ្េងយទៀត（２．雇入れ時の健康診断

年ការពិន្ិតយសុខភ្ជពយពេចូេយ្វើការ
３．初回の定期健康診断ឆ្នំ
年ការពិន្ិតយសុខភ្ជពជាម្បចាំយេើកែំបូង

ឆ្នំ

）
）

月
ដខ
月 （その後ដខ

ごとに実施）（បនាទប់ពីយនាោះ អន្ុវតតការពិន្ិតយយរៀងរាេ់

）４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
កដន្ែងពិយម្គ្មោះអំពីអីៗ
វ ដែេ
部署名

ក់ព័ន្ធន្ឹងការដកេំអការម្គ្ប់ម្គ្ងការងារ ជាអាទិ៍

担当者職氏名（連絡先）យ្ាោះដ្នក
យ្ាោះអនកទទួេបន្ទុក
（ទំនាក់ទំន្ងារ
）５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり、乙が帰国旅費を負担することができないときは、甲が当該旅費を負担するとともに、帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
ម្បសិន្យបើភ្ជគ្ីខរិន្មាន្េទធភ្ជពបង់នងែចំណាយយ្វើែំយណើរម្តឡប់យៅម្បយទសកំយណើតរបស់ខួន្បនា
ែទ ប់ពីការបញ្ចប់កិចចសន្ាយន្ោះិ មាន្ភ្ជពរេូន្។យទ ភ្ជគ្ីកម្តូវបង់នងែយ្វើែំយណើរយនាោះ យហើយចាត់វ ិាន្ការចាំបាច់នានាយែើរបីយ្វើឲ្យការម្តឡប់យៅម្បយទសកំយណើតវញ
以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）ិ ីដែេអាចបញ្ជ
អវីៗយម្ៅពីយន្ោះ គ្ឺដ្ែកយៅយេើបទបញ្ជជ ន្ទកុងការងារ។
នកដន្ែងន្ិងវ្ជ ក់យរើេអំពីបទបញ្ជជ ន្ទកុងការងារ（ន）

参考様式第１－１０号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 10

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書យសឆកត ីម្បកាសសត ីពីការយសារជាំោញ

○申告者
អ្ន កម្បកាស

氏

名

យ្មោះ
性

別

យេទ
生

年

月

日

ថ្ងៃខខឆ្នាំកាំយ

ើត

男性

・

女性

ម្ប ុស

・ម្សី

国 籍 ・ 地 域
សញ្ញជតិ・ម្បយទសឬតាំបន់
下記の事項を申告します。
ខ្ុាំស៉ូរម្បកាសអ្ាំពីម្បការែ៉ូ ឆខ្លងយម្ការ។
記
កាំ

ត់

私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
ខ្ុាំែឹងថាយគ្មេបាំ

ងថ្នវគ្ា ប ត ុ ោះបណាត េេវ ឹកោត់ជាំោញយៅម្បយទសជបន
ុគ្ឺយែើរបីយេើកករា ស់កិឆចសេម្បតិបតត ិការអ្នត រជាតិតាររយៈការយសារជាំោញយសេងៗយៅតាំបន់

ឬម្បយទសកាំពុងអ្េិវឌ្ឍ។
私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
ខ្ុាំបានបញ្ច ប់វគ្ា ប ត ុ ោះបណាត េេវ ឹកោត់ជាំោញ យម្កាយបានទទួ េជាំោញយសេងៗខែេ
________________

យេើយជាំោញយនោះរិនងាយនឹងទទួ េបានយោោះយទ

________________ ខែេជាម្បយទសកាំយ

ើតរបស់ខ្ុាំ។

ក់ព័នធយៅនឹង
យៅម្បយទស

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
ែ៉ូ យឆន ោះយេើយ

ោយពេអ្ោគ្តខ្ុាំនឹងខិតខាំយសារជាំោញបយឆច កយទសឬឆាំយោះែឹងទក់ទងនឹង

____________________

ខែេខ្ុាំបានទទួ េនិងយឆោះសាាត់យម្កាយយពេបញ្ច ប់សករម ភាពជាំោញយៅម្បយទសជបុន
យៅកាន់ម្បយទសកាំយ

ើតរបស់ខ្ុាំ។

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
ខ្ុាំស៉ូរបញ្ញជក់ថាយសឆកត ីខងលងខែេបានយេើកយ ើងខ្លងយេើគ្ឺជាការពិត និង ម្តឹរម្តូវ។

申告者の署名េតថ យេខ្លរបស់អ្នកម្បកាស

年

月

日

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

参考様式第１－１３号
参考様式第１－１３号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 13

就業条件明示書េិខិតេរអ ិតអ្ាំព្ីេ័កខខ័ណ្ឌការងារ
年

月

日

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

殿
ជូ នចាំយ

ោះ
特定技能所属機関の氏名又は名称
យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅថ្នសាាប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំនាញជាក់លាក់យ្វ ើការ住所អាសយដ្ឋាន
電話番号យេខទូ រស័ព្ទ
代表者の氏名・役職

印យ្មោះនិងតួ នាទីអ្នកតាំណាង

（ម្ា）

派遣先の氏名又は名称

印យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅថ្នសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ（ម្ា）

次の条件で労働者派遣を行います。
ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការគ្ឺអ្នុវតត កនុងេ័កខខ័ណ្ឌែូ ចខាងយម្ការ។
業務内容
ខល ឹរសារការងារ
（雇入れ直後）（ប្ន្ទទប្់ព្ីបានទទួ េ ឱ្យល្វ ើ ការ）事業所名（部署名）
យ្មោះការ ិោេ័យ（យ្មោះខននកការងារ）就業場所
កខនល ងយ្វ ើការ所在地អាសយដ្ឋាន
（電話番号（ធេខទូ រស័ព្ទ

））（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）（វ ិសាេភាព្ននការប្ដ ូរ）□មិនមានការប្ដ ូរលទ（លប្ើសិនជាមានការប្ដ ូរ សូ មប្ំលព្ញចំណុចខាងលរកាមលនេះ）事業所名（部署名）
ល្មេះកន្នែ ងល្វ ើការ（ល្មេះន្នែក）
所在地
（電話番号
អាសយដ្ឋាន
（លេខទូ រសព្ទ

）
）

組織単位
ម្ក ុរយរៀបចាំ
指揮命令者
អ្ន កបញ្ជាការងារ

職名យ្មោះតួ នាទី

氏名
យ្មោះ
年
ចាប់ព្ី

月
ឆ្នាំ

ខខ

日から
年
ថ្ងៃ រហូ តែេ់

月
ឆ្នាំ

（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）
年月（កាលបរ ិច្ឆេ ទនៃនងៃ ផុតច្េលច្េលាកំណត់ច្ៅការ ិយាល័យត្តូេបញ្ជៃូ ច្ៅច្្វ ើការ）派遣期間រយៈយព្េបញ្ជន
ូយៅយ្វ ើ ការ（組織単位における期間制限に抵触する日）（កាលបរ ិច្ឆេ ទនៃនងៃ ផុតច្េលច្េលាកំណត់ច្ៅត្ក ុមច្រៀបឆំ）

年
ឆ្នំ

月
ខែ

ខខ
日
ឆ្នំ

日まで
ថ្ងៃ
ខែ

នងៃ

日
នងៃ

なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
យេើសព្ីយនោះយទៀត អ្ាំព្ីការព្នារបនត ថ្នរយៈយព្េខែេអាចបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយៅការ ិោេ័យខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅ ម្បសិនយបើរិនបានអ្នុវតត ាររយបៀប
របបយអាយបានម្តឹរម្តូវយទ ឬ ម្បសិនយបើទទួ េយកយសវាករម ខែេនតេ់យដ្ឋយសាាប័នបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការខែេយេើសព្ីយព្េយវលាកាំណ្ត់ថ្ន
បុគ្គេយ្វ ើការ ន ក់ៗ យនាោះសាាប័នខែេទទួ េយកបុគ្គេិកបញ្ជនូ រកយ្វ ើការនឹងម្តូវបានចាត់ចូេកនុងម្បព្័នធរិនបានដ្ឋក់ កយយសន ើ សុាំកិចចសនាការ
ងារ។

就業日
ថ្ងៃធ្វ ើ ការ

就業日及び就業時間
就業時間
時
分から
時
分まで
ថ្ងៃយ្វ ើ ការនិងយ ៉ោ ងធ ៉ោ ងធ្វ ើការ ព្ីធ ៉ោ ងនាទី ដេ់ ធ ៉ោ ងនាទីយ្វ ើការ
（うち休憩時間
時
分から
時
分まで）
（ធ ៉ោ ងសម្រ កព្ីធ ៉ោ ងនាទី ដេ់ ធ ៉ោ ង
នាទី）

- 1 -

参考様式第１－１３号
安全及び衛生សុវត្ថ ិភាព្ និងអនាម័យ
時間外労働及び休日 時間外労働（無/有）→（１日
時間/週
時間/月
労働
ការងារខងរយ ៉ោ ង（គ្មមន / ន）→（1ថ្ងៃយ ៉ោ ង / 1សបាតហ៍
ការងារដងមធ ៉ោ ង回）
និង ការងារថ្ងៃឈប់ 休日労働 （無/有）→（１月ការងារថ្ងៃឈប់សម្ ក（គ្មមន / ន）→（1ខខែង）សម្រ ក

時間）
យ ៉ោ ង / 1ខខយ ៉ោ ង）派遣元責任者អ្ន កទទួ េខុសម្តូវ
ថ្នសាាប័នខែេ
បញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅ

職名យ្មោះតួ នាទី

氏名
យ្មោះ

（電話番号
（ធេខទូ រស័ព្ទ

））派遣先責任者អន កទទួ េខុសម្រត្ូវ
ថ្នស្ថថប័នដដេម្រត្ូវ
បញ្ជនូ ធៅធ្វ ើ ការ

職名យ្មោះតួ នាទី

氏名
យ្មោះ

（電話番号
（ធេខទូ រស័ព្ទ

））福利厚生施設の利用
等ការធម្របើម្រាស់កដនែ ងសុខុ េភាព្ជាធដើម
申出先
苦情の処理・申出先
ព្័ត៌ នដ្ឋក់
ការយដ្ឋោះម្សាយ និងព្័ត៌ នដ្ឋក់ កយតអ ូញខតអ រកយ

派遣元：職名
氏名សាាប័នបញ្ជន
ូ ：យ្មោះតួ នាទី

យ្មោះ

（電話番号
（យេខទូ រស័ព្ទ

））派遣先：職名
氏名សាាប័នបញ្ជន
ូ ：យ្មោះតួ នាទី

យ្មោះ

（電話番号
（យេខទូ រស័ព្ទ

））派遣契約解除の場合の措置វ ិធានការចំធ ោះករណីបញ្ច ប់ កិចចសនាការងារថ្ន
បុគ្គេិកបញ្ជន
ូ
派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置
វ ិធានការបងាារវ ិវាទចាំយ ោះករណ្ីខែេសាា
ប័នខែេម្តូវបញ្ជន
ូយៅយ្វ ើ ការទទួ េយកបុគ្គេិកខែេ
ម្តូវបញ្ជនូ យៅយក
រកយ្វ ើការ
備 考
ចំណ ំ

- 2 -

参考様式第１－１３号

就業条件明示書記載要領
យសចកត ីខណ្នាាំអ្ាំព្ីការសរយសរបាំយព្ញថ្នេិខិតេរអ ិតេ័កខខ័ណ្ឌការងារ
1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
កនុងករណ្ីខែេម្តូវយម្ជើសយរ ើសជយម្រើសខតរួ យចាំយ ោះម្កយោនទា ាំងោយណាខែេ នព្ហុជយម្រើស សូ រគ្ូ សសញ្ជា○យៅយេើជយម្រើសយនាោះ។
2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន "ខល ឹរសារការងារ" សូ រសរយសរព្ិព្ណ្៌នាអ្ាំព្ីការងារខែេយ្វ ើយៅសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ និង សរយសរ
បាំយព្ញអ្ាំព្ីព្័ត៌ នេរអ ិតថ្នសរតា ភាព្នានាខែេចាាំបាច់សម្ ប់ការងារយនាោះ។
3 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場
合には、備考欄に記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន "កខនល ងយ្វ ើការ" សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីកខនល ងយ្វ ើការណាខែេចរបង យហើយម្បសិនយបើ នកខនល ងយ្វ ើការណាយនេង
យទៀតខែេខុសព្ីកខនល ងយ្វ ើការចរបងយនាោះែូ ចជាយព្េយចញយៅយ្វ ើការយៅយម្ៅម្ក ុរហុនជាយែើរ សូ រសរយសរបាំយព្ញយៅម្កយោន
ចាំណា។ាំ
4 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。
ចំធ ោះម្រកធោន “ម្រក ុមធរៀបចំ” សូ មសរធសរបំធពញអំពីម្រក ុមថដលានភារកិចចម្របហាក់ ម្របថែលគ្ននឬ ក់ព័នធគ្ននដូ ចជាការធ្វ ើការងារ
ជាថននកឬជាម្រក ុមត្ូ ចៗ ធែើយក៏ជាម្រក ុមថដលានធមម្រក ុមជាអន កថបងថចកការងារធោយធ្វ ើ និង ានសិទធិបញ្ជានិងម្រត្ួត្ពិនិត្យធលើ
ការម្រគ្ប់ម្រគ្ងការងារ។
5 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
ចាំយ ោះការងារថ្នបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅបាំយព្ញការងារយៅកខនល ងយ្វ ើការខែេទាក់ទងនឹងការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការ គ្ឺសាា
ប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការម្តូវសរយសរបាំយព្ញកាេបរ ិយចេ ទថ្នថ្ងៃែាំបូងខែេកាលយយៅជាថ្ងៃនុតយព្េយវលាកាំ ណ្ត់ថ្នរយៈយព្េខែេ
អាចបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយៅកនុង
ថ្នម្កយោន “រយៈយព្េបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ”។ （កាេបរ ិយចេ ទនុតយព្េយវលាកាំ ណ្ត់យៅការ ិោេ័យម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ）また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派
遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制
限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
មា៉ោ ងធទៀត្ ចំធ ោះការងាររបស់ម្រក ុមធរៀបចំថ្នបុគ្គលិកថដលម្រត្ូវបញ្ជនូ ធៅបំធពញការងារធៅកថនែ ងធ្វ ើការថដលទាក់ទងនឹងការ
បញ្ជនូ បុគ្គលិកធៅធ្វ ើការ ឬ កថនែ ងធ្វ ើការធនេងធទៀត្ថដលបញ្ជនូ ធៅ គ្ឺាចស់ថ្នស្ថថប័ នថដលបញ្ជនូ បុគ្គលិកធៅម្រត្ូវសរធសរបំធពញ
កាលបរ ិធចេ ទថ្នថ្ងៃដំបូងថដលកាែយធៅជាថ្ងៃនុត្ធពលធវលាកំណត្់ធៅកនុង
ថ្នម្រកធោនម្រក ុមធរៀបចំ។ （កាលបរ ិធចេ ទនុត្ធពល
ធវលាកំ ណត្់ថ្នបុគ្គលធ្វ ើការានក់ៗ）ធលើសពីធនោះធទៀត្ កាលបរ ិធចេ ទនុត្ធពលធវលាកំណត្់ថ្នម្រក ុមធរៀបចំគ្ឺមិនោចធ្វ ើការពនារបនត រយៈធពលានធនាោះធទ។
6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
"ថ្ងៃយ្វ ើ ការ" គ្ឺសូរសរយសរបាំយព្ញយអាយបានចាស់លាស់អ្ាំព្ីម្បយេទថ្ងៃឬថ្ងៃទី។
7 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “សុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យ” សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីម្បការែូ ចខាងយម្ការ អ្ាំព្ីសុវតា ិភាព្របស់បុគ្គេិកខែេម្តូវ
បញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ អ្ាំព្ីម្បការនានាខែេចាាំបាច់សម្ ប់ធានាអ្នារ័យ និង អ្ាំព្ីេ័កខខ័ណ្ឌការងារ យៅកនុងកាំឡុ ងយព្េខែេបុគ្គេិក
បញ្ជនូ យៅយ្វ ើការកាំព្ុងបាំយព្ញភារកិចចយៅសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業
務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
ម្បការទាក់ទងនឹង វ ិធានការយែើរបីការ រយម្គ្មោះថ្ននក់ឬបញ្ជាសុខភាព្（ឧទាហរណ្៍ែូចជា យៅយព្េខែេយអាយយ្វ ើការងារណាខែេ
នយម្គ្មោះថ្ននក់ គ្ឺសរយសរព្័ត៌ នេរអ ិតអ្ាំព្ីការងារខែេ នយម្គ្មោះថ្ននក់យនាោះ ឬ ព្័ត៌ នេរអ ិតអ្ាំព្ី វ ិធានការណ្៍យែើរបីការ រយម្គ្មោះថ្ននក់ឬបញ្ជាសុ ខភាព្ខែេបណាត េរកព្ីការងារយនាោះ ជាយែើរ）・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場
合には、当該健康診断の実施に関する事項等）
ម្បការទាក់ទងនឹងការម្គ្ប់ម្គ្ងសុខភាព្ែូ ចជាការអ្នុវតត ការព្ិនិតយសុខភាព្ជាយែើរ （ឧទាហរណ្៍ែូចជា យៅយព្េខែេ
បុគ្គេិកម្តូវយ្វ ើការងារណាខែេ នយម្គ្មោះថ្ននក់យហើយតម្រូវយអាយ នការព្ិនិតយសុខភាព្ជាព្ិយសស គ្ឺសរយសរអ្ាំព្ីម្បការទាក់ទង
នឹងការអ្នុវតត ការព្ិនិតយសុខភាព្យនាោះ ជាយែើរ）・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
ម្បការទាក់ទងនឹងការម្គ្ប់ម្គ្ងបរ ិសាានការងារែូ ចជា ខយេ់យចញចូ េ ព្នល ឺម្ព្ោះអាទិតយ ឬ ព្នល ឺយេល ើង ជាយែើរ
・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
ម្បការទាក់ទងនឹងការអ្ប់រំសុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យ（ឧទាហរណ្៍ែូចជា ព្័ត៌ នេរអ ិតថ្នការអ្ប់រំសុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យខែេ
អ្នុវតត យៅសាាប័នខែេបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅឬសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការជាយែើរ）・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）
ម្បការទាក់ទងនឹងការដ្ឋក់កម្រិតការងារែូ ចជា ការម្បឡងយកអាជាាប័ណ្ណ ការខែេបានឬរិនបានបញ្ច ប់ វគ្គ បណ្្ុោះបណាត េជាំនាញ
ជាយែើរ（ឧទាហរណ្៍ែូចជា យៅយព្េខែេយអាយយ្វ ើការងារណាខែេ នកម្រិតកាំណ្ត់ គ្ឺសរយសរអ្ាំព្ីម្បយេទថ្នអាជាាប័ណ្ណឬ
ម្បយេទថ្នវគ្គ បណ្្ុោះបណាត េជាំនាញខែេចាាំបាច់សម្ ប់អ្នុវតត ការងារយនាោះ ជាយែើរ）・ 安全衛生管理体制に関する事項
ម្បការទាក់ទងនឹងម្បព្័នធម្គ្ប់ម្គ្ងសុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យ

- 3 -参考様式第１－１３号
・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
ម្បការយនេងៗខែេចាាំបាច់សម្ ប់ធានាសុវតា ិភាព្និងអ្នារ័យរបស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ8 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
ចាំយ ោះ "ការងារខងរយ ៉ោ ង និង ការងារថ្ងៃឈប់សម្ ក" ម្បសិនយបើបានចុោះកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ ខែេ នកាំណ្ត់ថ្ន
យម្ៅព្ីថ្ងៃយ្វ ើការថ្នចាំណ្ុចទី6 ថ្ងៃែថ្ទយទៀតអាចតម្រូវយអាយយ្វ ើការជាបុគ្គេិកបញ្ជនូ បាន ឬ អាចព្នាបនត យព្េព្ីយព្េចាប់យនតើ
ររហូ តែេ់យព្េបញ្ច ប់ថ្នការងារ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីចាំនួនយ ៉ោ ងខែេអាចព្នារបានយនាោះ ឬ ថ្ងៃខែេអាចយ្វ ើការងារជា
បុគ្គេិកបញ្ជនូ បានយនាោះ។
なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
រា៉ោ ងយទៀត ម្បសិនយបើយ្វ ើការកាំណ្ត់នានាយៅកនុងកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ ខល ឹរសារខែេបានកាំណ្ត់ទា ាំងយនាោះគ្ីជាកិចច
សនាការងារ រវាង ច ស់អាជីវករម ថ្នសាាប័ នខែេបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅ និង បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ យហើយចាំយ ោះអាជីវករម
ថ្នសាាប័នខែេបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅគ្ឺចាាំបាច់ម្តូវកាំណ្ត់ខលឹរសារថ្នកិចចសនាយអាយសា ិតយៅយម្ការការកាំណ្ត់ថ្នកិចចម្ព្រយម្ព្ៀង36។
9 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
ចាំយ ោះ "អ្ន កទទួ េខុសម្តូវថ្នសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ" យទាោះបីជារិនចាាំបាច់យម្ជើសយរ ើសអ្ន កទទួ េខុសម្តូវថ្នសាាប័នខែេ
ម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការក៏យដ្ឋយ សូ រសរយសរបាំយព្ញម្បសិនយបើយ្វ ើការយម្ជើសយរ ើសអ្ន កទទួ េខុសម្តូវថ្នសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “ការយម្បើម្បាស់កខនល ងសុខុ េភាព្ជាយែើរ” ម្បសិនយបើបានចុោះកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ ខែេ នកាំណ្ត់ថ្ន នការយេើកកាំព្ស់សុខុ េភាព្យនេងៗយែើរបីនតេ់ភាព្ងាយម្សួ េែេ់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការែូ ចជា ការយអាយខច ីឯកសណាា ន ការយម្បើម្បាស់យម្គ្ឿងបរ ិកាខរឬឧបករណ្៍សម្ ប់ការកាំសានត ជាយែើ រ និង ការនតេ់ព្ីសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការចាំយ ោះបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការនូ វការយម្បើម្បាស់អ្វីៗខែេបុគ្គេិកថ្នសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការកាំព្ុងយម្បើម្បាស់
សព្វ ថ្ងៃែូចជា បនទ ប់ព្ិនិតយជរៃ ឺ កខនល ងនគត់នគង់អាហារជាយែើរ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីការកាំណ្ត់ទា ាំងយនាោះ។
11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “ការយដ្ឋោះម្សាយ និង ព្័ត៌ នដ្ឋក់ កយតអ ូញខតអ រ” សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីព្័ត៌ នេាំអ្ិតថ្ន ការយដ្ឋោះម្សាយ កយតអ ូញខតអ រម្បសិនយបើបានទទួ េេិខិតតអ ូញខតអ រព្ីបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ ព្័ត៌ នដ្ឋក់ កយតអ ូញខតអ រខែេបានកាំណ្ត់យៅ
កនុងកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ វ ិ្ីយដ្ឋោះម្សាយ កយតអ ូញខតអ រ និង ម្បព្័នធទាំនាក់ទាំនងរវាង ច ស់អាជីវករម ថ្នសាាប័ នខែេបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅនិងសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “វ ិធានការចាំយ ោះករណ្ីបញ្ច ប់ កិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជន
ូ ” សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីព្័ត៌ នេាំអ្ិតថ្នវ ិធានការសម្ ប់យសា រភាព្ការងាររបស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ យហើយកនុងករណ្ីខែេបានបញ្ច ប់ កិចចសនាការងារថ្ន
បុគ្គេិកបញ្ជនូ យដ្ឋយរូ េយហតុយនេងៗយម្ៅព្ីរូេយហតុខែេបណាត េរកព្ីកាំហុសរបស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ យនាោះម្តូវ
សហការជារួ យសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយែើរបីធានាបានឱកាសការងារងមយី នេងយទៀត និងម្តូវទទួ េខុសម្តូវទា ាំងម្ស ុងចាំយ ោះចាប់សតីព្ីការងារជាយែើរកនុងករណ្ីបានបញ្ឈប់ការងារយដ្ឋយការបញ្ច ប់ កិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជន
ូ ។
13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
ចាំយ ោះម្កយោន “វ ិធានការបងាារវ ិវាទចាំយ ោះករណ្ីខែេសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការទទួ េយកបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយករកយ្វ ើការ” សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ី វ ិធានការនានាយែើរបីបងាារវ ិវាទរវាងភាគ្ីកនុងកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជនូ បនាទប់ព្ីការបញ្ច ប់ថ្នការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការ យហើយកនុងករណ្ីបុគ្គេខែេទទួ េយកយសវាករម ខែេនតេ់យដ្ឋយសាាប័ នបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការទទួ េយកបុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយករកយ្វ ើការបនាទប់ព្ីការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការបានបញ្ច ប់ គ្ឺម្តូវបងាាញម្បាប់ជារុនែេ់
បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីយចតនាទទួ េយករកយ្វ ើការយនោះ យហើយម្បសិនយបើបុគ្គេយនាោះអាចអ្នុវតត ការខណ្នាាំការងារគ្ឺ
ម្តូវបង់ម្បាក់កថ្ម្រថ្នការខណ្នាាំការងារ។
14

「備考」欄
ម្កយោន “ចាំណា”ាំ
① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
ម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការយដ្ឋយយោងយៅារការងារខែេកាំណ្ត់យដ្ឋយចាប់យេខ1ថ្ន ម្ាទី4 សូ រសរយសរ
បាំយព្ញអ្ាំព្ីយេខថ្នចាប់។
ក៏ប៉ោុខនត វានឹងរិនម្តូវបានអ្នុវតត យទម្បសិនយបើែឹងចាស់ថ្នគ្មមនការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់បុគ្គេិកជួ េជាថ្ងៃ។
・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、“ករណ្ីខែេែឹងចាស់ថ្នគ្មមនការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់បុគ្គេិកជួ េជាថ្ងៃ” គ្ឺ(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合
ករណ្ីកាំណ្ត់ខតចាំយ ោះការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការថ្នបុគ្គេិកខែេគ្មមនរយៈយព្េកាំណ្ត់(a)(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合
ករណ្ីកាំណ្ត់ខតចាំយ ោះការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការថ្នបុគ្គេិកខែេ នរយៈយព្េកាំណ្ត់យហើយរយៈយព្េថ្នកិចចសនា
គ្ឺយសម ើឬយេើសព្ី31ថ្ងៃ(b)- 4 -参考様式第１－１３号(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合
ករណ្ីកាំណ្ត់ខតចាំយ ោះការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការថ្ន (a)ឬ(b)のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
រួ យកនុងចាំយណារខាងយេើ យហើយសូ រសរយសរបងាាញម្បាប់យៅម្កយោន “ចាំណា”ាំ ។② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
ម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់ការងារខែេរិនម្តូវបានកាំណ្ត់យដ្ឋយរយៈយព្េថ្នការបញ្ជនូ សូ រសរយសរ
បាំយព្ញយៅម្កយោន “ចាំណា”ាំ ចាំយ ោះម្បការចាាំបាច់នីរួយៗ។
・事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
ម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីការងារយែើរបី ការចាប់យនតើរអាជីវករម ការផ្លលស់ប្រអាជី
ូវករម ការព្ម្ងីកអាជីវករម
ការបម្ងួ រអាជីវករម ឬ ការេុបបាំបាត់យចាេអាជីវករម សូ រសរយសរបញ្ជាក់ អ្ាំព្ីវា។
・

その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載することម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីការងារខែេ នតិចជាងឬយសម 1ើ 0ថ្ងៃកនុង1ខខ ឬ ចាំនួនថ្ងៃខែេ នការងារ
កនុងរួ យខខតិចតួ ចខាលាំងយបើយម្បៀបយ្ៀបយៅនឹងចាំនួនថ្ងៃយ្វ ើ ការយងរកនុងរួ យខខថ្នបុគ្គេិកទូ យៅខែេយ្វ ើការយៅសាាប័នខែេម្តូវ
បញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ី (i)នេប៉ោោះ េ់របស់វា (ii)ចាំនួនថ្ងៃខែេ នការងារកនុងរួ យខខយៅសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជន
ូយៅយ្វ ើការយនាោះ (iii)ចាំនួនថ្ងៃយ្វ ើការយងរកនុងរួ យខខថ្នបុគ្គេិកទូ យៅរបស់សាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយនាោះ
・

産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
ម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីការងារជាបុគ្គេិកជាំនួសែូ ចជា ការឈប់សាំរាកសម្ េកូ ន ឬ ការឈប់សម្ កខងទា ាំកូ នតូ ច ជាយែើរ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីយ្មោះ ការងារ កាេបរ ិយចេ ទថ្នថ្ងៃចាប់យនតើរឈប់សាំរាកនិងថ្ងៃគ្យម្ ងចូ េយ្វ ើការវ ិញ ថ្នបុគ្គេិកខែេឈប់សាំរាកយៅសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
・

介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載することម្បសិនយបើអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការអ្ាំព្ីការងារជាបុគ្គេិកជាំនួសែូ ចជាការឈប់សម្ កខងទា ាំជាយែើរ សូ រសរយសរ
បាំយព្ញអ្ាំព្ីយ្មោះ កាតព្វ កិចចការងារ កាេបរ ិយចេ ទថ្នថ្ងៃចាប់យនតើរឈប់សាំរាកនិងថ្ងៃគ្យម្ ងចូ េយ្វ ើការវ ិញ ថ្នបុគ្គេិកខែេឈប់
សាំរាកយៅសាាប័នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ។
③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介
予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場
合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
ម្បសិនយបើការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់គ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ សូ រសរយសរបាំយព្ញយៅម្កយោន “ចាំណា”ាំ អ្ាំព្ី (i)ការ
បញ្ជាក់ថ្ន នគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ (ii)ម្បការទាក់ទងនឹងគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការខែេ នយៅកនុងកិចចសនាការងារថ្ន
បុគ្គេិកបញ្ជនូ ែូ ចជា នឬរិន នការកាំណ្ត់រយៈយព្េថ្នកិចចសនាការងារខែេរំព្ឹងទុកចាំយ ោះករណ្ីខែេយ្វ ើការយៅសាាប័ន
ខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយហើយទទួ េបានគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ (iii)ម្បសិនយបើសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការខែេបានទទួ េយកគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ រិន នបាំណ្ងទទួ េយកការខណ្នាាំការងារ ឬ ម្បសិនយបើបុគ្គេខែេរកទទួ េយកការ
ខណ្នាាំការងាររិនបានទទួ េយករកយ្វ ើការ គ្ឺម្តូវបញ្ជាក់បងាាញព្ីយហតុនេនីរួយៗយៅកាន់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការយដ្ឋយសរយសរជាលាយេកខ ណ្៍អ្កេរ និង យនាើារទូ រសារឬអ្ុីខរ៉ោេ（ករណ្ីខែេយ្វ ើការយនាើារទូ រសារឬអ្ុីខរ៉ោេគ្ឺអាម្ស័យយេើបាំណ្ង
របស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ）ម្សរយៅារការយសន ើសុាំរបស់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ (iv)ម្បសិនយបើសាាប័ នខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការទទួ េយករកយ្វ ើការាររយៈគ្យម្ ងខណ្នាាំចូេយ្វ ើការ សូ រសរយសរបញ្ជាក់ ចាំយ ោះការគ្ិតគ្ូ រយដ្ឋោះម្សាយអ្ាំព្ី
ការឈប់សម្ ក នម្បាក់យបៀវតេម្បចាាំឆ្នាំនិងម្បាក់ឧបតា រភយព្េឈប់ព្ីការងារកនុងករណ្ីរាប់បញ្ចេូ ទា ាំងរយៈយព្េការបញ្ជន
ូបុគ្គេិកយៅយ្វ ើការយៅកនុងរយៈយព្េយ្វ ើការ។

④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
ម្បសិនយបើសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីចាំនួនទឹកម្បាក់ទាក់ទងនឹងការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការ សូ រសរយសរបាំយព្ញយៅម្កយោន “ចាំណា”ាំនូ វចាំនួនទឹកម្បាក់រួយកនុងចាំយណារចាំណ្ុចខាងយម្ការ ែូ ចជាចាំនួនទឹកម្បាក់ម្បចាាំថ្ងៃឬចាំនួនទឹកម្បាក់ម្បចាាំខខជាយែើរខែេ
បានយ្វ ើយអាយងាយយេ់។
・ 当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額ចាំនួនទឹកម្បាក់ទាក់ទងនឹងការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់បុគ្គេិកយនោះ
・ 当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額ចាំនួនទឹកម្បាក់រ្យរទាក់ទងនឹងការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការយៅកខនល ងការងារខែេអ្នុវតត ការបញ្ជនូ បុគ្គេិកយៅយ្វ ើការសម្ ប់បុគ្គេិកយនោះ

- 5 -参考様式第１－１３号⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
យដ្ឋយខនអកយេើចាប់ខែេ ក់ព្័នធនីរួយៗ ម្បសិនយបើរិនបានដ្ឋក់ឯកសារថ្ន េិខិតជូ នែាំណ្ឹងអ្ាំព្ីការទទួ េបានការធានា
រា៉ាប់រងសុខភាព្ េិខិតជូ នែាំណ្ឹងអ្ាំព្ីការទទួ េបានការធានារា៉ាប់រងម្បាក់យសា្ននិវតត ន៍របស់និយោជិក និង េិខិតជូ នែាំណ្ឹង
អ្ាំព្ីការទទួ េបានការធានារា៉ាប់រងការងារ យៅកាន់សាាប័ នរែា បាេយនាោះយទ សូ រសរយសរបាំយព្ញអ្ាំព្ីរូេយហតុវា។
15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。
េ័កខខ័ណ្ឌការងារនីរួយៗខែេម្តូវបានបញ្ជាក់េរអ ិតសម្ ប់បុគ្គេិកខែេម្តូវបញ្ជនូ យៅយ្វ ើការ គ្ឺម្តូវសា ិតយៅកនុងេ័កខខ័ណ្ឌការងារខែេ នខចងយៅកនុងកិចចសនាការងារថ្នបុគ្គេិកបញ្ជន
ូ ។

- 6 -

参考様式第１－１６号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 16

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書េិខិតព

៌ោអ្ាំពីែាំយ

ើរការថ្នការទទួ េយករកយធវ ើការ特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
ឆាំយោះការឆុោះកិឆចសនាការងារជាំោញជាក់លាក់រវាងជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់

គ្ឺម្ពនែាំយ

１ើរការថ្នការទទួ េយករកយធវ កាើ រែ៉ូ ឆខ្លងយម្ការ។

職業紹介事業者（国内）ភានក់ងារខ

１ោាំការងារ（កនុងម្បយទស）あっせんの有無□ 有ម្ពនឬគ្មមនអ្ន កសម្រ ុោះសម្រួ េ
２

ម្ពន

－

យេខេិខតិ អ្នុញ្ញាត ឬយេខេិខតិ ទទួ េ(កាេបរ ិយឆេ ទទទួ េ

－

កយ

（

年

月

日）

（

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ）

កយ)

職業紹介事業者の区分□ 有料職業紹介事業者

ម្បយេទថ្នភានក់ងារ

ភានក់ងារខ

ខយោយបង់េុយ

４ោាំការងារ

□ 無料職業紹介事業者

ោាំការងារ

ភានក់ងារខ

ោាំការងារ

យោយឥតគ្ិតថ្ងល

職業紹介事業者の氏名

យ្មោះថ្នភានក់ងារខ
５

គ្មមន

許可・届出受理番号（受理受付年月日）

３□ 無ោាំការងារ

職業紹介事業者の住所〒－（電話番号）
អាសយោឋនថ្នភានក់ងារ
ខោាំការងារ

（電話番号

－

－

）

（យេខទ៉ូ រស័ពា

－

－

）

（យេខទ៉ូ រស័ពា）
額

求職者
（申請人）
６

職業紹介事業者へ支払った費（អ្ន កោក់

用ការឆាំណាយខែេបានបង់យៅភានក់
ងារខអ្ន កខសវ ងរកការងារ

ោាំការងារ

កយ）ឆាំនួនទឹកម្បាក់

（

円）

（

យយន）

名目

として

យ្មោះ

求人者

額

（特定技能所属機関）ឆាំនួនទឹកម្បាក់អ្ន កយម្ជើសយរ ើស（សាថប័នខែេជនបរយទសកនុង

名目ជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការ）យ្មោះយម្បើកនុងោរជា
（

円）

（

យយន）
として
យម្បើកនុងោរជា

（注意）１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。また，併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。
３ ６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
（កាំ ត់ឆាំោ）ាំ
１ ម្បសិនយបើគ្៉ូសសញ្ញាម្គ្ីសម្តង់ គ្មមន ថ្នក៉ូ យោនទី1 គ្ឺរិនចាំបាឆ់សរយសរបាំយពញចប់ពីក៉ូយោនទី2តយៅយោោះយទ។
２ ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី2ែេ់ទី5 ស៉ូ រយម្បើម្បាស់ “យវបសាយរ ួរថ្នយសវាករម សតេធ់ នធានរនុសេ”យៅយេើយគ្េទាំព័រការ ិោេ័យសនត ិសុខការងារថ្នម្កសួ ងសុខ្លេិបាេការងារនិងសុខុម្ពេភាព
យេើយបាំយពញព័ត៌ម្ពនខែេ ក់ព័នធោោអ្ាំពីភានក់ងារខ ោាំការងារយនោះ។ រាងយទៀតស៉ូ រោក់ភាជប់រកន៉ូ វរ ៉ូបងតថ្នយអ្ម្កង់ខែេម្ពនព័តម្ព៌ នទ ាំងយនោះសង។
３ ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី6ស៉ូ រសរយសរបាំយពញអ្ាំពីម្បយេទយ្មោះនិងឆាំនួនទឹកម្បាក់ខែេអ្ន កខសវ ងរកការងារនិងអ្ន កយម្ជើសយរ ើសបានបង់យៅកាន់ភានក់ងារខ ោាំការងារ។
យេើសពីយនោះយទៀត ម្បសិនយបើអ្នកខសវ ងរកការងារបានបង់ថ្ងល ការឆាំណាយជារ ៉ូបិយប័ ណ យម្ៅពីម្បាក់យយនជបុន ស៉ូ រសរយសរបាំយពញ
ឆាំនួនទឹកម្បាក់ខែេបានបង់ជារ ៉ូបិយប័ ណ យោោះ និង ឆាំនួនទឹកម្បាក់ខែេបានបតរយៅជាម្បាក់
ូយយនជបុន។
４ ម្បសិនយបើបានឆុោះកិឆចសនាជារួ យភានក់ងារខ ោាំការងារ ស៉ូ រភាជប់រកជារួ យន៉ូ វឆាប់ឆរល ងថ្នកិឆចសនាយោោះ។

２

取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）
សាថប័នឈម ួញកណាត េ（យម្ៅម្បយទស）（សរយសរបាំយពញឆាំយ ោះខតអ្ន កខែេគ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្តង់ ម្ពន ថ្នឆាំ ុ ឆទី1បុយោនោះ）１

取次ぎの有無ម្ពនឬគ្មមនឈម ួញកណា
ត េ

２

□

有

□無

ម្ពន

គ្មមន

氏名又は名称យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅ

３

所在国ម្បយទសខែេតាាំងយៅ

４

所在地អាសយោឋន

（電話番号

－

－

）

（យេខទ៉ូ រស័ពា

－

－

）

額

求職者
（申請人）
អ្ន កខសវ ងរកការងារ
５

取次機関へ支払った費用

ការឆាំណាយខែេបានបង់យៅសាថប័នឈម ួញកណាត េ（អ្ន កោក់

កយ）ឆាំនួនទឹកម្បាក់

（

円）

（

យយន）

名目

として

យ្មោះ

求人者

額

（特定技能所属機関）ឆាំនួនទឹកម្បាក់អ្ន កយម្ជើសយរ ើស（សាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំ

名目ោញជាក់លាក់យធវ កា
ើ រ）

យ្មោះ

យម្បើកនុងោរជា
（

円）

（

យយន）
として
យម្បើកនុងោរជា

（注意）
１ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払っ

た場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

４

（កាំ

ត់ឆាំោ）ាំសាថប័នឈម ួញកណាត េគ្ឺសាំយៅយៅយេើបុគ្ាេខែេសតេ់ព័តម្ព៌ នថ្នអ្ន កខសវ ងរកការងារយៅកាន់ម្ពចស់ថ្នភានក់ងារខ ោាំការងារខែេ ក់ព័នធោោ
យៅយពេខែេភានក់ងារខ ោាំការងារយធវ ើការសម្រ ុោះសម្រួ េជារួ យអ្ន កខសវ ងរកការងារយអាយអ្ន កយម្ជើសយរ ើស។
２ ម្បសិនយបើគ្៉ូសសញ្ញាម្គ្ីសម្តង់ គ្មមន ថ្នក៉ូ យោនទី1 គ្ឺរិនចាំបាឆ់សរយសរបាំយពញចប់ពីក៉ូយោនទី2តយៅយោោះយទ។
３ ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី5 ស៉ូ រសរយសរបាំយពញអ្ាំពីម្បយេទយ្មោះនិងឆាំនួនទឹកម្បាក់ខែេអ្ន កខសវ ងរកការងារនិងអ្ន កយម្ជើសយរ ើសបានបង់យៅកាន់សាថប័នឈម ួញកណាត េ។ យេើសពីយនោះយទៀត ម្បសិនយបើអ្នកខសវ ងរកការងារនិងអ្ន កយម្ជើសយរ ើសបានបង់ថ្ងលការឆាំណាយជារ ៉ូបិយប័ ណ យម្ៅពីម្បាក់យយនជបុនស៉ូ រសរយសរបាំយពញ ឆាំនួនទឹកម្បាក់ខែេបានបង់ជារ ៉ូបិយប័ ណ យោោះ និង ឆាំនួនទឹកម្បាក់ខែេបានបតរយៅជាម្បាក់
ូយយនជបុន។
１

４

３

ម្បសិនយបើបានឆុោះកិឆចសនាជារួ យសាថប័នឈម ួញកណាត េ ស៉ូ រភាជប់រកជារួ យន៉ូ វឆាប់ឆរល ងថ្នកិឆចសនាយោោះ។

事前ガイダンスの実施ការយធវ ើយសឆកដ ីខ ោាំជារុន

第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無

有យតើបានអ្នុវតត តារខសនការគ្មាំម្ទជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី 1 ឬយទ・ 無បាន - រិនបានយទ

以上の１から３までの内容について相違ありません。なお，求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活動を行うことに関連して保証金，違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取るなどして確認しています。.
ខល ឹរសារខែេម្ពនកនុងឆាំ ុ ឆ 1 ែេ់ 3 ខ្លងយេើយនោះ ម្តឹរម្តូវ។ យម្ៅពីយនោះ ម្ពនការសួ របញ្ញជក់សារីខល ួនអ្ន ករកការងារ
(អ្ន កោក់

កយ)រ ួឆោេ់យេើយថា

ឬម្បាក់បាំ

នកិឆចសនា

រិនម្ពនការបង់ម្បាក់ធាោ

ក់ព័នធនឹងការយធវ ើសករម ភាពសដ ីពី “ជាំោញពិយសស” ថ្នេកខ

ៈសរបតត ិថ្នការសានក់យៅយទ។

作成年月日：
កាេបរ ិយឆេ ទយធវ ើឯកសារយនោះ：

年

月

日

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

特定技能所属機関の氏名又は名称
យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅថ្នសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ កាើ រ
作成責任者の氏名及び役職យ្មោះនិងតួ ោទីអ្នកទទួ េខុសម្តូវយធវ ើឯកសារយនោះ

４

求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用
យសាេុយខែេអ្ន ករកការងារ (អ្ន កោក់

１

２

３

កយសុាំ) បានបង់យៅសាថប័នយៅកនុងម្បយទសខល ួន

支払先機関の名称

名目

支払年月日

支払金額

យ្មោះសាថប័នខែេបានបង់

យ្មោះយសាេុយ

ថ្ងៃខខឆ្នាំខែេបានបង់

ទឹកម្បាក់ខែេបានបង់

年 月 日
ឆ្នាំ

ឆ្នាំ

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

年

月 日

ខខ

ថ្ងៃ

年

月 日

ខខ

ថ្ងៃ

（

円）

（

យយន）

（

円）

（

យយន）

（

円）

４

ឆ្នាំ

５

ឆ្នាំ

年

月 日

ខខ

ថ្ងៃ

年

月 日

ខខ

ថ្ងៃ

（

យយន）

（

円）

（

យយន）

（

円）

（

យយន）

計
（

円）
សរុប

（

យយន）

（注意）
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。
(កាំ ត់ឆាំោាំ)1សាថប័នយៅកនុងម្បយទសរបស់ខល ួន រិនខរនសាំយៅម្តឹរខតសាថប័នពិយសសណារួ យបុយណាណ ោះយទ គ្ឺសាំយៅយៅយេើសាថប័នទ ាំងអ្ស់ខែេជាឈម ួញកណាដ េឬខែេយរៀបឆាំសករម ភាពោក់ កយសុយាំ ធវ ើកិឆចសនាការងារជាំោញពិយសសយនោះ។
2
សដ ីពីទឹកម្បាក់ខែេបានបង់ ស៉ូ រសរយសរជារ ៉ូបិយវតថុកនុងម្បយទសខល ួន ឬជាែុលាលរ យេើយសរយសរទឹកម្បាក់យោោះជាយយនយៅកនុងវង់ម្កឆក។
3
សដ ីពយី ្មោះយសាេុយ ស៉ូ រសរយសរែ៉ូ ឆយ្មោះខែេអ្ន កោក់ កយសុាំបានម្បាប់។

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また，上記の費
用以外の費用については，徴収されていません。
សដ ីពីការយរៀបឆាំសករម ភាពជាឈម ួញកណាដ េោក់
ឬក់ព័នធនឹងេកខ

កយសុាំយធវ ើកិឆចសនាការងារជាំោញពិយសស

ៈសរបតត ិសានក់យៅ “ជាំោញពិយសស”បានយេ់ឆាស់លាស់អ្ាំពីទកឹ ម្បាក់និងខល ឹរសារថ្នយសាេុយខ្លងយេើយនោះ យេើយបានបង់។ យេើសពីយនោះ
យគ្រិនយកយសាេុយអ្វ ីយសេងយទៀតយទ យម្ៅពីយសាេយុ ខ្លងយេើយនោះ។
申

請

人

の

署

េតថ យេខ្លរបស់អ្នកោក់

កយ

名参考様式第１－１７号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 1 – 17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書ឯកសារខសនការគ្មាំម្ទជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី 1ជនខែេទទួ េការគ្មាំម្ទ

１ 氏
Ⅰ
支
援
対
象
者

名

（ほか

យ្មោះ

（យសេងយទៀត

３ 生 年 月 日

年月日

ថ្ងៃ ខខឆ្នកាំ ាំយ

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

ើត

名） ２ 性
ោក់）

作成日：

年

月

日

កាេបរ ិយឆេ ទយធវ ើ：

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

別

男

យេទ
４

・ 女

ម្ប ុស ・ ម្សី国籍・地域សញ្ញជតិ・ម្បយទស

សាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការ

（ふりがな）（េវ ឹ រ ើោាណា）
Ⅱ
特
定
技
能
所
属
機
関

１ 氏名又は名称យ្មោះបុគ្ាេឬសាថប័ន
〒２ 住អាសយោឋន

－

所
（電話

－

－

）

（ទ៉ូ រស័ពា

－

－

）

３

支援業務を行う事務所

〒

－

の所在地
（２と異なる場合に記入）

（電話

－

－

）

អាស័យោឋនថ្នការ ិោេ័យ
ខែេយធវ ើកិឆចការជាំនួយ
(ស៉ូ រសរយសរកនុងករ ី ខែេខុ
សពីឆាំ ុ ឆ2ខ្លងយេើ)（ទ៉ូ រស័ពា

－

－

）

（ふりがな）

支

援

責

任

者

អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ

役（េវ ឹ រ ើោាណា）氏

職

តួ ោទី

名

យ្មោះ

４

支援業務を行う体制の支援を行っている

支援の中立性を確保していることの有無

１号特定技能外国人数

支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるなど，

名ឆាំនួនជនបរយទសកនុងជាំោ
ញជាក់លាក់យេខទី 1

概要យសឆកត សី យងខ បអ្ាំពីម្បព័នធ

当該対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異なる部署

ោក់であっても，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないことខែេកាំពងុ ទទួ េការគ្មាំម្ទ

យតើម្ពនការធាោន៉ូ វភាពរិនេាំយអ្ៀងឬយទ កនុងការជួ យអ្ន កទទួ េខុសម្តូគ្មាំម្ទ និងអ្ន កទទួ េបនទុកជួ យថ្នការងារគ្មាំម្ទ

គ្ឺជាបុគ្ាេិកថ្នខសនកយសេងពីអ្នកខែេជារុខសញ្ញាថ្នជាំនួយ ជាយែើរ,គ្ឺជាអ្ន កខែេគ្មមនសិទធិអ្ាំណាឆបញ្ញជអ្ន កខែេជារុខសញ្ញាថ្នជាំនួយយនោះ ,支 援 担 当 者 数

名ឆាំនួនអ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ

ោក់ឬយទោះជាអ្ន កយៅខសនកយសេងក៏យោយ
គ្ឺគ្មមនតួ ោទីបញ្ញជអ្ន កខែេជារុខសញ្ញាថ្នជាំនួយយទ

有ម្ពនសាថប័នគ្មាំម្ទខែេបានឆុោះបញ្ជ ី

３
Ⅲ
登
録
支
援
機
関

１ 登 録 番 号

登យេខឆុោះបញ្ជ ីបញ្ជ ី

－２ 登録年月日កាេបរ ិយឆេ ទឆុោះបញ្ជ ី

年
ឆ្នាំ

月
ខខ

日
ថ្ងៃ

គ្មមនយទ

支援業務を開始
する予定年月日កាេបរ ិយឆេ ទយម្គ្មង
ទុកឆាំយ

ោះការចប់យសត ើរការងារគ្មាំម្ទ
（ふりがな）

無

年

月

日

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

（េវ ឹ រ ើោាណា）４

氏名又は名称យ្មោះបុគ្ាេឬសាថប័ន
〒

５ 住

－

所

អាសយោឋន

ករីជាសាជីវករម

（電話

－

－

）

（ទ៉ូ រស័ពា

－

－

）

（電話
（ទ៉ូ រស័ពា

－
－

－
－

）
）

（ふりがな）

法人の場
合（េវ ឹ រ ើោាណា）６ 代表者の氏名យ្មោះអ្ន កតាំណាង

７ 支援を行う事務所の所 〒在地ទីតាាំងការ ិោេ័យខែេអ្
នុវតត ការគ្មាំម្ទ

－（ふりがな）

支８

支援業務を行う体制の概要យសឆកត សី យងខ បអ្ាំពីម្បព័នធ
ថ្នការងារគ្មាំម្ទ

援

責

任

者

អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ

役（េវ ឹ រ ើោាណា）氏

職

តួ ោទី

名យ្មោះ
支援を行っている
１号特定技能外国人数ឆាំនួនជនបរយទសកនុងជាំោញ
ជាក់លាក់យេខទី 1 ខែេកាំពុងទទួ េការគ្មាំម្ទ

支援の適正性を確保していることの有無
名ោក់・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、
特定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと

・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しな
いことយតើម្ពនធាោភាពម្តឹរម្តូវកនុងការជួ យឬយទ支 援 担 当 者 数

名ឆាំនួនអ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ

ោក់

・អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទគ្ឺជាសេព័ទធរបស់អ្នកែឹកោាំកនុងសាថប័នេវ ឹកេវ ឺនជាំោ
ញពិយសស, ជាញាតិកនុង២ថានក់, ជាអ្ន កខែេម្ពនទាំោក់ទាំនងនឹងអ្ន កែឹកោាំកនុង
សាថប័នេវ ឹកេវ ឺនជាំោញពិយសស និងម្ពនទាំោក់ទាំនងជិតសន ិទធកនុងសងា រនិងការរ
ស់យៅ, កនុងកាំ ុ ងយពេ៥ឆ្នាំឆុងយម្កាយ រិនខរនជាអ្ន កែឹកោាំ ឬជាបុគ្ាេិកសាថប័ន ក់ព័នធនឹងការេវ ឹកេវ ឺនជាំោញពិយសស,・រិនខរនជាអ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទឬអ្ន កទទួ េបនទុកការគ្មាំម្ទខែេម្ពនរ៉ូ េយេតុម្តូវយគ្បែិយសធការឆុោះបញ្ជ ីជាសាថប័នគ្មាំម្ទខែេបានឆុោះបញ្ជ ី។

有

無

ម្ពន

គ្មមនយទ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬ

委託の

事
前
ガ
イ
ダ
ン
ス
の
提
供

ម្ពតិកាថ្នការសត េ់ព័ត៌ម្ពន។េ។

ោាំជារុន

支援内容ការសត េ់យសឆកត ីខម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

Ⅳ

１

ア

支援内容
ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

情
報
提
供
内
容
等

有

実施予定

無

គ្មមនការងារ

住所អាសយោឋន
（委託を受けた場合のみ）（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្លង
យម្ៅ）
〒
－

実施方法
វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍（該当するもの全てにチェック）（គ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្គ្ប់ឆាំនុឆខែេអ្នុវតត
）

□
□

）
□無

（
គ្មមន

氏名
យ្មោះ
（役職）
（តួ ោទី）

有・無
ម្ពន・
គ្មមន

□有
（
ម្ពន

ងយម្ៅ

ម្ពនឬ

គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

ពីខ្លងយម្ៅ

ａ．従事する業務の内容，報酬の額
その他の労働条件に関する事項
ម្បការទក់ទងនឹងម្ពតិកាថ្នការ
ងារឆាំនួនម្បាក់យបៀវតេ និងេកខ ខ ឌ ការងារយសេងយទៀត
ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容ម្ពតិកាថ្នសករម ភាពោោខែេ
អាឆអ្នុវតត បានយៅកនុងម្បយទសជបនុអ្ន កទទួ េខុសម្តូវកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពីខ្ល

）

〈支援内
容ごとに
異なる場
合にはそ
れがわか
るように

□
〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように
以下記載〉(កនុងករ ី ខែេខល ឹរសារ

〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(កនុងករ ី ខែេខល ឹរសារថ្នជាំនួយម្ពនខុសៗ
គ្មនស៉ូ រសរយសរទាំងអ្ស់ឱ្យឆាស់លាស់យៅខ្លង

対面ការជួ បផ្ទាេ់
テレビ電話装置
ការជួ បនិោយតារវ ើយែអ្៉ូ
その他（យសេងយទៀត（））

〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(កនុងករ ី ខែេខល ឹរសារថ្នជាំនួយម្ពនខុសៗគ្មន

ｃ．入国に当たっての手続に関する事項ម្បការទក់ទងនឹងនីតិ វ ិធីកនុងការឆ៉ូ េម្បយទសជបុន
ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止ការោរឃាត់ឆាំយ ោះការម្បរ៉ូ េម្បាក់ធាោ
ឬការឆុោះកិឆចសនាែ៉ូ ឆជាម្បាក់ផ្ទកពិ
ន័យយៅយពេរិនអាឆបាំយពញកិឆចការ
តារការសនា
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないことទក់ទងយៅនឹងការឆាំណាយខែេបា
នបង់យៅសាថប័នបរយទសកនុងការយរៀ
បឆាំឆ៉ូេម្បយទស
គ្ឺម្តូវយធវ ើការបង់ម្បាក់
យម្កាយពីបានយេ់ឆាស់អ្ាំពីឆាំនួន
ថ្នការឆាំណាយ
និងយសឆកត ីេរែ ិតកនុងការឆាំណាយទង
ាំយោោះ
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていることរិនតម្រូវយអាយម្ពនការបង់ម្បាក់
ឆាំយ ោះការឆាំណាយខែេចាំបាឆ់កនុង
ការគ្មាំម្ទ
ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទខែេទក់ទង
យៅនឹងការយៅទទួ េនិងការជ៉ូ នែាំយ ើរយពេឆ៉ូ េម្បយទស
ｈ．住居の確保に関する支援の内容ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទខែេទក់ទង
យៅនឹងការជួ យរកេាំយៅោឋន

以下記載〉(កនុងករ ីខែេខល ឹរសារថ្នជាំនួយ
ម្ពនខុសៗ
គ្មនស៉ូ រសរយសរទ ាំងអ្ស់ឱ្យ
ឆាស់លាស់
យៅខ្លង
យម្ការយនោះ )ថ្នជាំនួយម្ពនខុសៗគ្មនស៉ូ រសរយសរទាំងអ្ស់ឱ្យ
ឆាស់លាស់យៅខ្លងយម្កា
រយនោះ )

យម្ការយនោះ )ស៉ូ រសរយសរទាំងអ្ស់ឱ្យឆាស់លាស់យៅខ្លងយម្កា
រយនោះ )

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容ម្ពតិកាខែេទក់ទងយៅនឹងការទទួ េយកការពិយម្គ្មោះយោបេ់ឬ
ការតអ ូញខតែ រ
ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先យ្មោះនិងរយធាបាយទាំោក់ទាំនងរ
បស់អ្នកទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទថ្នសាថប័
នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់
លាក់យធវ ើការ។េ។
（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）

イ 実施言語ភាសាយម្បើយពេអ្នុវតត
ウ 実施予定時間
យពេយវលាយម្គ្មងយម្បើយពេអ្នុវតតើរ យពេយឆញឆ៉ូ េម្បយទស

支
援
内
容
（
（続
き
）
）

ការយៅទទួ េ និង ការជ៉ូ នែាំយ

ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ បនត

Ⅳ

２
出
入
国
す
る
際
の
送
迎

支援内容
ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎ការយៅទទួ េយៅម្ពលានយនត យោោះខែេរ
កែេ់ជាយែើរ
និងការជ៉ូ នែាំយ ើរយៅកាន់េាំយៅោឋន
ឬសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់
លាក់យធវ ើការ

〒
□有
ម្ពន
□無
គ្មមន

有・無
ម្ពន・
គ្មមន
語
ភាសា
時間
យម្ពង

合計
សរុប

実施予定
គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

－

）

□
□
□

対面
ការជួ បផ្ទាេ់
テレビ電話装置
ការជួ បនិោយតារវ ើយែអ្៉ូ
その他（យសេងយទៀត（（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(យបើសិនជាអ្ន កបកខម្បគ្ឺជាអ្ន កយសេងពីអ្នកទទួ េបនទុកជាំនួយ) សាថប័នខែេអ្ន កបកខម្បឆាំ ុ ោះ-យ្មោះ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬ
委託の
អ្ន
កទទួ
េ
ខុ
ស
ម្តូ
វកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពី
有 無ខ្លងយម្ៅ
ម្ពនឬ
住所
氏名
គ្មមន
អាសយោឋន
យ្មោះការងារពី
（委託を受けた場合のみ）（役職）ខ្លងយម្ៅ
（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្ល（តួ ោទី）ងយម្ៅ）
〒
－
有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

実施方法
វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍（該当するもの全てにチェック）（គ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្គ្ប់ឆាំនុឆខែេអ្នុវ
តត ）□ 出迎え空港等យៅទទួ េយៅម្ពលានយនត យោោះ។េ។
（空港）（
ម្ពលានយនត យោោះ）□ 送迎方法（）រយធាបាយជ៉ូ នែាំយ ើរ（）））

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助ការជ៉ូ នែាំយ ើរយៅកាន់ម្ពលានយនត
យោោះ។េ។
ខែេយម្គ្មងទុកយពេយឆញពីម្បយទស
និងការជួ យកនុងែាំយ ើរការយឆញពីម្បយទសរេ៉ូ តែេ់ឆ៉ូេកខនល ង ខវកយរើេសនត ិសុខនិងសុវតថ ិភាព（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）ការគ្មាំម្ទទក់ទងនឹងការជួ យរកេាំ
យៅោឋនខែេសរររយ

ការគ្មាំម្ទទក់ទងនឹងការជួ យរកេាំ
យៅោឋនខែេសរររយ និងការគ្មាំម្ទទក់ទងនឹងកិឆចសនាខែ
េចាំបាឆ់សម្ម្ពប់ជី វ ិតរស់យៅ

援３
・
生適
活切
にな
必住
要居
援なの
契確
約保
にに
係係
るる
支支

〒
□有（契約終了後適宜実施）
ម្ពន（អ្នុវតត ោងម្តឹរម្តូវ
បោាប់ពីបញ្ច ប់កិឆចសនា）
□無
（
）
គ្មមន

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

□有
ម្ពន
□無
គ្មមន

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

ア
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援

支援内容
ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

実施予定គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

－□ 出国予定空港等ម្ពលានយនត យោោះ។េ។ខែេយម្គ្មងទុក
កនុងការយឆញពីម្បយទស
（空港／未定）（
ម្ពលានយនត យោោះ／រិនទន់កាំ ត់）□送迎方法（）រយធាបាយជ៉ូ នែាំយ ើរ（）

〒－

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬ
委託の
អ្ន
កទទួ
េ
ខុ
ស
ម្តូ
វកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពី
有 無ខ្លងយម្ៅ
ម្ពនឬ
住所
氏名
គ្មមន
អាសយោឋន
យ្មោះការងារពី
（委託を受けた場合のみ）（役職）ខ្លងយម្ៅ
（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្ល（តួ ោទី）ងយម្ៅ）

実施方法
វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃
債務保証業者を確保し自らが緊
急連絡先となるសតេ់ព័ត៌ម្ពនអ្ាំពីសាោះជួ េឬភានក់ងារអ្ឆេនម្ទពយ
យេើយយបើចាំបាឆ់
ម្តូវសេការកនុងការបាំយពញខបបបទ
យែើរបីទទួ េបានេាំយៅោឋន។
រាងយទៀត
ម្បសិនយបើតម្រូវយអាយម្ពនអ្ន កធាោយៅយពេយធវ ើកិឆចសនាជួ េយេើយរិនម្ពនអ្ន កធាោខែេសរ
ម្សបយោោះម្តូវយធវ ើជាអ្ន កធាោឱ្យអ្ន កខែេម្តូវបានគ្មាំម្ទ
ឬជួ យរកម្ក ុរេុនធាោោ៉ាប់រងសាោះជួ េខែេអាឆយម្បើការបាន
យេើយម្តូវយធវ ើជាអ្ន កខែេម្តូវទក់ទង
កនុងយពេបោាន់។
ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外
国人の合意の下，住居として提供するសតេ់កនុងោរជាេាំយៅោឋន
យម្ការការយេ់ម្ពរពី
ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យេ
ខទី 1 យបើខល ួនអ្ន កផ្ទាេ់គ្ឺជាអ្ន កជួ េយេើយបានឆុោះកិឆចសនាជួ េ

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

〒

－

〒

－

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

ｃ．所有する社宅等を，１号特定技
能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供するសតេ់កនុងោរជាេាំយៅោឋន
សម្ម្ពប់ជនបរយទស ក់ព័នធ
យម្ការការយេ់ម្ពរពី
ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យេ
ខទី1យបើជាសាោះបុគ្ាេិកខែេជារបស់ម្ក ុរេុន（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

□有
ម្ពន
□無
គ្មមន

）

〒

－

〒

－

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

ｄ

បនត

（

３
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
関
す
る
支
援
（
続
き
）

ការគ្មាំម្ទទក់ទងនឹងកិឆចសនាខែេចាំបាឆ់សម្ម្ពប់ជី វ ិតរស់យៅ

支
援
内
容
（
（続
き
）
）

ការគ្មាំម្ទទក់ទងនឹងការជួ យរកេាំយៅោឋនខែេសរររយ និង ការគ្មាំម្ទទក់ទងនឹងកិឆចសនាខែេចាំបាឆ់សម្ម្ពប់ជី វ ិតរស់យៅ

ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ បនតⅣ

情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）
ការសតេ់ព័ត៌ម្ពន
ឬយសឆកត ីសយងខ បថ្នេាំយៅោឋនខែេសត
េ់យអាយកនុងោរជាេាំយៅោឋន（រ ួរទ ាំងករ ី ខែេយម្គ្មងនឹងជួ យរកេាំយៅោឋនយអាយ）□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているものការជួ យរកេាំយៅោឋនយអាយកនុងខ ៈយពេយធវ ើការយសន ើសុាំផ្ទលស់បតរសិូ ទធថ្នការសានក់យៅ（ឬការយសន ើសុាំេិខិតបញ្ញជក់កនុងការទទួ េសាាេ់សិទធថ្នការសានក់យៅ）□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するものការជួ យរកេាំយៅោឋនយអាយយម្កាយយពេយធវ ើការយសន ើសុាំផ្ទលស់បតរសិូ ទធថ្នការសានក់យៅ（ឬការយសន ើសុាំេិខិតបញ្ញជក់កនុងការទទួ េសាាេ់សិទធថ្នការសានក់យៅ）居室の広さ（同居人数計人）
ទាំេាំបនា ប់（ឆាំនួនរនុសេសរុបខែេរស់យៅជារួ យគ្មន
ោក់）□１人当たり 7.5 ㎡以上を確保ម្តូវម្ពនទាំងេាំោងតិឆ 7.5 m2 សម្ម្ពប់ម្ពនក់
寝室の広さ
ទាំេាំបនា ប់យគ្ង
□１人当たり 4.5 ㎡以上を確保ម្តូវម្ពនទាំេាំោងតិឆ 4.5 m2 សម្ម្ពប់ម្ពនក់

イ
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

支援内容
ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

実施予定គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の
手続の補助

□有

ការជួ យកនុងការយបើកគ្ នីម្បាក់សនេ ាំឬគ្ នីម្បាក់បយញ្ា ើរយៅធោគ្មរ ឬម្គ្ឹោះសាថនេិរញ្ា វតថុយសេងយទៀត

（ម្ពន

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬ
委託の
អ្ន
កទទួ
េ
ខុ
ស
ម្តូ
វកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពី
有 無ខ្លងយម្ៅ
ម្ពនឬ
住所
氏名
គ្មមន
អាសយោឋន
យ្មោះការងារពី
（委託を受けた場合のみ）（役職）ខ្លងយម្ៅ
（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្ល（តួ ោទី）ងយម្ៅ）
〒
－
）

□無
（
គ្មមន

）

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

ការជួ យកនុងែាំយ ើរការទក់ទងនឹង
ការបាំយពញខបបបទថ្នកិឆចសនាកា
រយម្បើម្បាស់ទ៉ូរស័ពាថ្ែ

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

□

□

□
〒

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の
手続の補助

実施方法
វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍

－

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

□

□

□

）

ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助ការជួ យកនុងែាំយ ើរការទក់ទងនឹង
តម្រូវការសាំខ្លន់ៗកនុងជី វ ិតែ៉ូ ឆជា

□有
（
ម្ពន

〒

□無
（

－

□

）
□
）

手続に係る情報提供ការសតេ់ព័ត៌ម្ពនទក់ទងនឹងការ
បាំយពញខបបបទ
必要に応じて手続に同行ការសេការកនុងការបាំយពញខបបបទ
កនុងករ ី ខែេចាំបាឆ់
その他（）យសេងយទៀត（）
手続に係る情報提供ការសតេ់ព័ត៌ម្ពនទក់ទងនឹងការ
បាំយពញខបបបទ
必要に応じて手続に同行ការសេការកនុងការបាំយពញខបបបទ
កនុងករ ី ខែេចាំបាឆ់
その他（）យសេងយទៀត（）
手続に係る情報提供ការសតេ់ព័ត៌ម្ពនទក់ទងនឹងការ
បាំយពញខបបបទ
必要に応じて手続に同行ការសេការកនុងការបាំយពញខបបបទ

ទឹក យេល ើង និង ោាស

គ្មមន
□

（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）

支援内容ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
ー
シ
ョ
ン
の
実
施

ម្ពតិកាថ្នការសត េ់ព័ត៌ម្ពន។េ។

ការអ្នុវតត ន៍កិឆចម្បជុាំសតីពីទិសយៅថ្នជី វ ិតរស់យៅ

４

ア
情
報
提
供
内
容
等

ａ．本邦での生活一般に関する事項
ម្បការទក់ទងនឹងការរស់យៅទ៉ូ យៅយៅកនុងម្បយទសជបុន
ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助することការជួ យកនុងែាំយ ើរការទក់ទងនឹង
ការបាំយពញខបបបទោោ ក់ព័នធ
នឹងការជ៉ូ នែាំ ឹងែេ់
សាថប័នសាធារ ៈកនុងតាំបន់
ឬសាថប័នជាតិជបុន
ខែេជនបរយទសម្តូវបាំយពញតារប
ទបបញ្ា តត ិថ្នឆាប់
យេើយកនុងករ ី ខែេចាំបាឆ់
គ្ឺម្តូវសេការយោយអ្រែាំយ ើរជារួ
យ
ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先ព័ត៌ម្ពនទាំោក់ទាំនងសម្ម្ពប់ការពិ

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

□有
ម្ពន
□無
គ្មមន

□有
）
□無
（
គ្មមន

）

〈支援
内容ご
とに異
なる場
合には
それが
わかる
ように
以下記
載〉
(កនុងករ

ីខែេខល ឹរសារ
ថ្នជាំនួយម្ព
នខុសៗគ្មនស៉ូ រសរយសរ
ទាំងអ្ស់ឱ្យ
ឆាស់លាស់
យៅខ្លងយម្កា
រយនោះ )））－

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬ
委託の
អ្ន
កទទួ
េ
ខុ
ស
ម្តូ
វកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពី
有 無ខ្លងយម្ៅ
ម្ពនឬ
住所
氏名
គ្មមន
អាសយោឋន
យ្មោះការងារពី
（委託を受けた場合のみ）（役職）ខ្លងយម្ៅ
（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្ល（តួ ោទី）ងយម្ៅ）
〒
－
有・無
ម្ពន・
គ្មមន

実施予定
គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

（
ម្ពន

〒

កនុងករ ី ខែេចាំបាឆ់
その他（យសេងយទៀត（実施方法
វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍（該当するもの全てにチェック）（គ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្គ្ប់ឆាំនុឆខែេអ្នុវតត ）□〈 支 援内 容ご とに 異 なる 場合 には そ れが わか る
ように以下記載〉(កនុងករ ី ខែេខល ឹរសារថ្នជាំនួយម្ពនខុ
សៗគ្មនស៉ូ រសរយសរទាំងអ្ស់
ឱ្យឆាស់លាស់យៅខ្ល
ងយម្ការយនោះ )〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(កនុងករ ី ខែេខល ឹរសារថ្នជាំនួយម្ពនខុសៗ
គ្មនស៉ូ រសរយសរទាំងអ្ស់ឱ្យឆាស់លាស់យៅខ្លង
យម្ការយនោះ )対面ការជួ បផ្ទាេ់
□ テレビ電話や DVD 等の動画視聴等（質問に応じる体制あり）
យរើេតាររ ៉ូបកនុងទ៉ូ រទសេន៍ទ៉ូរស័ពា ឬ
DVD ជាយែើរ
(អាឆសួ រសាំ ួ រនិងទទួ េឆយរល ើយបាន)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(កនុងករ ី ខែេខល ឹរសារថ្នជាំនួយម្ពនខុសៗគ្មនស៉ូ រសរយសរទាំងអ្ស់ឱ្យឆាស់លាស់យៅខ្លងយម្កា
រយនោះ )

យម្គ្មោះយោបេ់ ឬ ការតអ ូញខតែ រព័ត៌ម្ពនទាំោក់ទាំនងថ្នសាថប័នសាធារ ៈកនុងតាំបន់
ឬសាថប័នជាតិជបុន
ខែេគ្ួ រខតម្តូវោក់សាំយ ើ
ｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
ម្បការទក់ទងនឹងសាថប័នយវជជសាន្តសត
ខែេអាឆទទួ េការពាបាេយោយ
យម្បើភាសាខែេអាឆយេ់បានោង
ម្គ្ប់ម្គ្មន់
ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項ម្ពតិកាថ្នការសត េ់ព័ត៌ម្ពន។េ។

បនត

生
活
ア
オ
リ
情
エ
報
ン
提
テ
供
ー
内
シ
容
ョ
等
ン
（
の
続
実
施 （き
）
（
続 ）
（き
）
）

បនត

支
援
内
容
（
（続
き
）
）

ការអ្នុវតត ន៍កិឆចម្បជុាំសតីពីទិសយៅថ្នជី វ ិតរស់យៅ

ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ បនតⅣ４ម្បការទក់ទងនឹងការបងាករយម្គ្មោះរេនត ោយ ឬ ការបងាករបទឧម្កិែឋ
ម្បការចាំបាឆ់ទក់ទងនឹងែាំយណាោះ
ម្សាយកនុងយពេបោាន់ែ៉ូឆជាជាំងឺអាសនន ជាយែើរ
ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護に必要な事項ម្បការចាំបាឆ់ោោសម្ម្ពប់ការ រជនបរយទសយៅតារឆាប់ែ៉ូ ឆជារយធាបាយយោោះម្សាយបញ្ញា
យៅយពេបានែឹងថា
ម្ពនការរំយលាេបាំ នទក់ទងនឹង
ឆាប់ការងារ ឬ ឆាប់អ្យោតម្បយវសន៍
（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）

□有
ម្ពន
□無
គ្មមន

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

〒

－

□
□
□

口頭
ផ្ទាេ់ម្ពត់
書面（翻訳含む。）
ឯកសារ（រ ួរម្ពនការបកខម្ប）その他（）យសេងយទៀត（）

イ 実施言語ភាសាយម្បើយពេអ្នុវតត
ウ 実施予定時間
យពេយវលាយម្គ្មងយម្បើយពេអ្នុវតត

支援内容ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

ការសត េ់ឱ្កាសកនុងការយរៀនភាសាជបុន

５
日
本
語
学
習
の
機
会
の
提
供

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う
សតេ់ព័ត៌ម្ពនអ្ាំពីការខ ោាំការឆ៉ូ េយរៀន
ថានក់ភាសាជបុន
ឬសាថប័នបយម្ងៀនភាសាជបុន
យេើយកនុងករ ី ខែេចាំបាឆ់
គ្ឺម្តូវជួ យសេការយោយអ្រែាំយ ើរជារួ យយែើរបីបាំយពញខបបបទឆ៉ូ េយរៀន
ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講
座の利用契約手続の補助を行う

語
ភាសា
時間
យម្ពង

合計
សរុប

（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(យបើសិនជាអ្ន កបកខម្បគ្ឺជាអ្ន កយសេងពីអ្នកទទួ េបនទុកជាំនួយ) សាថប័នខែេអ្ន កបកខម្បឆាំ ុ ោះ-យ្មោះ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬ
委託の
អ្ន
កទទួ
េ
ខុ
ស
ម្តូ
វកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពី
有 無ខ្លងយម្ៅ
ម្ពនឬ
住所
氏名
គ្មមន
អាសយោឋន
យ្មោះការងារពី
（委託を受けた場合のみ）（役職）ខ្លងយម្ៅ
（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្ល（តួ ោទី）ងយម្ៅ）〒－

実施予定គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

有・無
ម្ពន
・
គ្មមន

〒

－

〒

－

□有
សតេ់ព័ត៌ម្ពនអ្ាំពីឯកសារសម្ម្ពប់សិកាភា
សាជបុន
ឬព័ត៌ម្ពនអ្ាំពីការសិកាភាសាជបុនតារអ្ុិ
នធឺរខ តសម្ម្ពប់ការសិកាយោយខល ួនឯងយេើយកនុងករ ី ខែេចាំបាឆ់
គ្ឺម្តូវជួ យកនុងការទិញសម្ពភរៈសិកាភាសាជបនុឬជួ យបាំយពញខបបបទកនុងកិឆចសនាយម្បើម្បា
ស់ភាសាជបុនតារអ្ុិនធឺរខ ត
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日
本語教師と契約して１号特定技能外国人に日本語の講習の機会を提供する
យម្ការការយេ់ម្ពរពី

（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

□有
（
ម្ពន

）
□無

有・無
ម្ពន
・
គ្មមន

有・無
ម្ពន
・
គ្មមន

実施方法
វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី1យធវ ើការឆុោះកិឆចសនាជារួ យម្គ្ូបយម្ងៀនភា
សាជបុនយែើរបីសតេ់ឱ្កាសែេ់ជនបរយទស
កនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី1បានទទួ េវគ្ា សិកាភាសាជបុន
（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）

支援内容ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

（
គ្មមន

□有
ម្ពន
□無
គ្មមន

実施予定
គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

）

有・無
ម្ពន
・
គ្មមន
委託の
有 無
ម្ពនឬ
គ្មមន
ការងារពី
ខ្លងយម្ៅ

〒－支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬ អ្ន កទទួ េខុសម្តូវកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពីខ្លងយម្ៅ
氏名
យ្មោះ
（役職）
（តួ ោទី）住所អាសយោឋន
（委託を受けた場合のみ）（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្លងយម្ៅ）ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指
導を行う

６
相
談
又
は
苦
情
へ
の
対
応

ម្ពតិកាថ្នែាំយណាោះម្សាយ។េ។

支
援
内
容
（
（続
き
）
）

ការទទួ េយកការពិយម្គ្មោះយោបេ់ឬ ការតអ ូញខតែ រម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ បនត

Ⅳ

ア
対
応
内
容
等

យវល ើយតបោងសរររយយៅនឹងការ
ពិយម្គ្មោះយោបេ់
ឬការតអ ូញខតែ រកនុងភាសាខែេអាឆយេ់បានម្គ្ប់
ម្គ្មន់
យោយរិនម្ពនការពនារយពេ
យេើយសតេ់ែាំប៉ូោមន
និងយធវ ើការខ ោាំខែេចាំបាឆ់
ｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う
កនុងករ ី ខែេចាំបាឆ់
គ្ឺយធវ ើការខ ោាំសាថប័នរែឋ បាេខែេ
ទក់ទងនឹងម្ពតិកាថ្នការពិយម្គ្មោះយោបេ់
និងជួ យសេការយោយអ្រែាំយ ើរជារួ
យយែើរបីបាំយពញខបបបទខែេចាំបាឆ់
（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）□有（適宜実施）有・無ម្ពន（អ្នុវតត ោងម្តឹរម្តូវ）
ម្ពន
□無
・
（
）
គ្មមន
គ្មមន

□有
ម្ពន
□無

有・無
ម្ពន
・

〒

－

គ្មមន

យពេយវលាថ្នការវល ងយវល ើយ

相
談
方
法

ែាំយណាោះម្សាយកនុងយពេអាសនន

実
施
方
法

対
応
時
間

រយធាបាយកនុងការពិយម្គ្មោះយោបេ់វ ិធីសាន្តសត កនុងការអ្នុវតត ន៍イ

平日ថ្ងៃយធវ ើការ

緊
急
時
対
応

គ្មមន

月
ឆនា
時 ～ 時
យម្ពង ～ យម្ពង

ការគ្មាំម្ទទក់
ទងនឹងការយេើ
ថ្នការ
ម្ពតិកាស
កករា ់ទាំោម្ទ បនត
គ្មាំក់ទាំនងជារួ
យជនជាតិជ
បុន（）យម្ពង ～

យម្ពង

水
ពុធ
時 ～ 時
យម្ពង ～木ម្ពេសបតិ៍
時 ～ 時

យម្ពង

土曜
ថ្ងៃយៅរ៍

時
យម្ពង

～
～

時
យម្ពង

日曜
ថ្ងៃអាទិតយ

時
យម្ពង

～
～

時
យម្ពង

祝日
ថ្ងៃបុ យជាតិ

時
យម្ពង

～
～

時
យម្ពង

យម្ពង ～

យម្ពង

金
សុម្ក
時 ～ 時
យម្ពង ～

យម្ពង

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
អ្នុវតត យោយរយធាបាយែ៉ូ ឆខ្លងយម្ការ（គ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្គ្ប់ឆាំនុឆខែេអ្នុវតត ）□ 直接面談ការសាំភាសផ្ទាេ់
□ 電
話（
－
－
）
ទ៉ូ រស័ពា （－－）□ メ ー ル（）ខរេ（）
□ そ の 他（）យសេងយទៀត（）
緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
អ្នុវតត យោយរយធាបាយែ៉ូ ឆខ្លងយម្ការកនុងករ ីម្ពនភាពអាសនន （គ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្គ្ប់ឆាំនុឆខែេអ្នុវតត ）□ 直接面談ការសាំភាសផ្ទាេ់
□ 電
話（
－
－
）
ទ៉ូ រស័ពា （－－）□ メ ー ル（）ខរេ（）
□ そ の 他（）យសេងយទៀត（）

ウ 実施言語ភាសាយម្បើយពេអ្នុវតត
Ⅳ の７
（ 係交
続 支る 流 日
き 援支 促 本） 内援 進 人
容 にと火អ្ងាារ
時 ～ 時

支援内容
ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

語
ភាសា
実施予定
គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(យបើសិនជាអ្ន កបកខម្បគ្ឺជាអ្ន កយសេងពីអ្នកទទួ េបនទុកជាំនួយ) សាថប័នខែេអ្ន កបកខម្បឆាំ ុ ោះ-យ្មោះ

委託の
有 無
ម្ពនឬ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬអ្ន កទទួ េខុសម្តូវកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពីខ្លងយម្ៅ

実施方法
វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍គ្មមន
ការងារពី
ខ្លងយម្ៅ

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う
កនុងករ ី ខែេចាំបាឆ់
សតេ់ព័ត៌ម្ពនអ្ាំពីកខនល ងទាំោក់ទាំនងជារួ
យម្បជាពេរែឋ កនុងតាំបន់ខែេយរៀបឆាំយោ
យសាថប័នសាធារ ៈកនុងម្ស ុកឬម្ក ុរសម ័ម្គ្ឆិតតជាយែើរ
និងសតេ់ការខ ោាំអ្ាំពីសម្ពគ្រម្បជាពេរែឋ កនុងតាំបន់ជាយែើរ
យេើយបខនថ រពីយេើការជួ យបាំយពញខបបបទ
សម្ម្ពប់ការឆ៉ូ េរ ួរកនុងម្ពឹតតិការ ៍នីរួយៗ
គ្ឺម្តូវអ្រែាំយ ើរជារួ យកនុងករ ី ខែេចាំ
បាឆ់យែើរបីជួយពនយេ់ពីម្បការម្តូវម្ប ុងម្ប
យ័តន និង វ ិធីអ្នុវតត ថ្នម្ពឹតតិការ ៍នីរួយៗ
ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
យែើរបីទទួ េបានពត៌ម្ពនខែេចាំបាឆ់
កនុងការខសវ ងយេ់អ្ាំពីវបបធរ៌របស់ជបុន
បខនថ រពីយេើការខ ោាំអ្ាំពីម្ពឹតតិការ ៍កនុង
តាំបន់ខែេទក់ទងនឹងជី វ ិតរស់យៅ
ឬការងារ
គ្ឺម្តូវអ្រែាំយ ើរជារួ យកនុងករ ី ខែេចាំ
បាឆ់យែើរបីជួយពនយេ់យៅកខនល ងម្ពឹតតិការ
៍ជាយែើរ
（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）

氏名
យ្មោះ
（役職）
（តួ ោទី）住所អាសយោឋន
（委託を受けた場合のみ）（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្ល
ងយម្ៅ）
〒
－

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

□有
ម្ពន
□無
គ្មមន

）

有・無
ម្ពន
・
គ្មមន

有・無
ម្ពន
・
គ្មមន

〒

－

委託の
有 無
支援内容
ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទន ុ ងយពេបាត់បង់ការងារយោយរិនសម ័ម្គ្ឆិតត
ូការជួ យគ្មាំម្ទកនុងការផ្ទលស់បតរការងារក

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手
し提供する

８
非
自
発
的
離
職
時
の
転
職
支
援

ម្បរ៉ូ េនិងសតេ់ព័ត៌ម្ពនអ្ាំពីកខនល ងខែេទទួ េយកយធវ ើការបោាប់
តាររយៈម្ក ុរថ្នវ ិស័យឧសាេករម ខែេកាំ
ពុងយធវ ើការឬម្ក ុរេុនខែេ ក់ព័នធជាយែើរ
ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行う
យធវ ើការខ ោាំអ្ាំពីកា រ ិោេ័យោក់ការងារយសថ រភាពសាធារ ៈឬសាថប័នសតេ់ការងារយសថ រភាពយសេងយទៀតនិ
ងអ្រែាំយ ើរជារួ យអ្ន កខែេម្តូវការជាំនួ
យកនុងករ ី ខែេចាំបាឆ់
យែើរបីជួយខសវ ងរកកខនល ងទទួ េយកយធវ ើការបោាប់
ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成するយធវ ើការពិយម្គ្មោះយោបេ់អ្ាំពីម្បយេទការងារ
ឱ្យបានម្តឹរម្តូវ
យោយខសែកយេើេកខ ខ ឌ ខែេជនបរយទស
កនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី 1 ឆង់បានឬសត ង់ោរជាំោញ
ឬសរតថ ភាពភាសាជបុនជាយែើរ

ម្ពនឬ

実施予定
គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

គ្មមនការងារពី
ខ្លងយម្ៅ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬអ្ន កទទួ េខុសម្តូវកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពីខ្លងយម្ៅ
住所
氏名អាសយោឋន
យ្មោះ（委託を受けた場合のみ）（役職）（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្ល（តួ ោទី）ងយម្ៅ）
〒
－

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

有・無
ម្ពន
・
គ្មមន

〒

－

〒

－

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

実施方法
វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍（該当するもの全てにチェック）（គ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្គ្ប់ឆាំនុឆខែេអ្នុវតត ）យេើយយធវ ើេិខិតខ ោាំការងាររួ យយែើរបីអាឆទទួ េបានការខ ោាំការងារ ឬយែើរបីយធវ ើយអាយែាំយ ើរការកនុងការខសវ ងរកការងារម្ពនភាពរេ៉ូ ន
ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行うកនុងករ ី អាឆទទួ េបានការខ ោាំការ
ងារបោាប់ពីទទួ េបានការអ្នុញ្ញាត ឬការជ៉ូ នែាំ ឹងពីអាជីវករម ការខ ោាំការងារ គ្ឺម្តូវយធវ ើការខ ោាំនិងសម្រ ុោះសម្រួ េយៅកខនល ងយធវ ើការងមី

□有
（
ម្ពន
□無
（
គ្មមន

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する
សតេ់យអាយជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លា
ក់យេខទី
1ន៉ូ វការឈប់សម្ម្ពកម្ពនម្បាក់យបៀវតេ
ខែេចាំបាឆ់សម្ម្ពប់សករម
ភាពខសវ ងរកការងារ

ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

សតេ់ព័ត៌ម្ពនអ្ាំពីនីតិ វ ិធីរែឋ បាេខែេចាំ
បាឆ់យៅយពេបាត់បង់ការងារ
Ⅳ

បនត

支
援
内
容
（
（続
き
）
）

ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保するយៅយពេខែេែឹងជារុនថា
ការគ្មាំម្ទសម្ម្ពប់ការផ្ទលស់បតរការងារនឹ
ូងរិនអាឆអ្នុវតត ឱ្យបានម្តឹរម្តូវយោយសារ
ការកេ័យធនជាយែើរ
យោោះម្តូវយធវ ើការយរៀបឆាំយែើរបីជួយខសវ ងរកអ្ន
កខែេអ្នុវតត ការគ្មាំម្ទ
ជាំនួសយអាយសាថប័នយោោះ

）

）

〒

－

〒

－

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

□
□
〒

□有
（
ម្ពន

）
□無

（
គ្មមន

）

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

□

－

口頭
ផ្ទាេ់ម្ពត់
書面
ឯកសារ
その他（
យសេងយទៀត（））

（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）

支援内容ម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទ

有・
無
ម្ពន
・
គ្មមន

□有
ម្ពន
□無
គ្មមន

ឹងយៅសាថប័នរែឋ បាេម្ពតិកាថ្នការសាំភាសន៍។េ។

ការយធវ ើសាំភាសន៍យទៀងទត់ និង ការជ៉ូ នែាំ

ア
面
談
内
容
等

ａ．１号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面
談（3 か月に 1 回以上）を実施す
るយែើរបីបញ្ញជក់ពីសាថនភាពការងារ ឬសាថនភាពរស់យៅរបស់ជនបរយទស
កនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី
1គ្ឺម្តូវយធវ ើសាំភាសន៍ជាយទៀងទត់រត ងម្ពនក់ៗ
ជារួ យនឹងជនបរយទសយោោះ និងអ្ន កខែេម្ពនតួ ោទីកនុងការម្តួ តពិនិតយយោោះ(៣ខខោងតិឆរដ ង)

実施予定គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត

ｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて提供した情報について，改めて提供するសតេ់ព័ត៌ម្ពនសារជាងមី ឆាំយ ោះព័ត៌
ម្ពនខែេបានសតេ់យអាយយៅកនុង
កិឆចម្បជុាំសតីពីទិសយៅថ្នជី វ ិតរស់យៅ
យែើរបីយធវ ើការបញ្ញជក់រតងយទៀត

□有
（
ម្ពន

実施方法
វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍（該当するものを全てにチェック）（គ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្គ្ប់ឆាំនុឆខែេអ្នុវតត ）

□
）

□無
（
គ្មមន

－

支援責任者又は支援担当者
អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬអ្ន កទទួ េបនទុកគ្មាំម្ទ
※ｂ欄及び自由記入欄については，委託を受けた実施担
委託の 当者も可有 無 ※ ឆាំយ ោះក៉ូ យោន b និងក៉ូ យោនបាំយពញយោយយសរ ើម្ពនឬ អ្ន កទទួ េខុសម្តូវកនុងការអ្នុវតត ខែេទទួ េការងារបនត ពីខ្ល
ងយម្ៅ ក៏បានខែរ
គ្មមន
住所ការងារពី
氏名អាសយោឋន
ខ្លងយម្ៅ
យ្មោះ（委託を受けた場合のみ）（役職）（ឆាំយ ោះខតករ ីទទួ េការងារពីខ្លង（តួ ោទី）
យម្ៅ）
〒
－
〒
－

９
定
期
的
な
面
談
の
実
施
・
行
政
機
関
へ
の
通
報

〒

）

有・無
ម្ពន
・
គ្មមន

□

対面
ជួ បផ្ទាេ់រុខ
無線や船舶電話（漁船漁業のみ）
តាររេកធាតុអាកាស
ឬតារទ៉ូ រស័ពាោវា
(សម្ម្ពប់ខតខ្លងឧសាេករម យនសាទ)ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報するយៅយពេខែេបានែឹងថា
ម្ពនការរំយលាេបាំ នយេើបទបបញ្ា តត ិថ្នបទោឋនការងារ
និងឆាប់ការងារយសេងៗយទៀត
គ្ឺម្តូវជ៉ូ នែាំ ឹងែេ់កា រ ិោេ័យម្តួ
តពិនិតយសត ង់ោរការងារ ឬ សាថប័នរែឋ បាេ ក់ព័នធ
យសេងយទៀត
ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報するយៅយពេខែេបានែឹងថាម្ពនបញ្ញា
យសេងៗយទៀតទក់ទងនឹងការរំយលាេបាំ នយេើឆាប់អ្យោតម្បយវសន៍ែ៉ូ ឆជាសករម ភាពការងាររិនម្តឹរ
ម្តូវតារឆាប់
ឬការែកេ៉ូ តយកេិខិតវល ងខែននិងកាតសានក់យៅជាយែើរ
គ្ឺម្តូវជ៉ូ នែាំ ឹងែេ់កា រ ិោេ័យអ្យោតម្បយវសន៍កនុងតាំបន់ អ្ាំពី
បញ្ញាយោោះ
（自由記入）（បាំយពញយោយយសរ ើ）

イ 実施言語ភាសាយម្បើយពេអ្នុវតត

□有（認知次第実施）
ម្ពន（អ្នុវតត យៅយពេែឹង）
□無
（
）
គ្មមន

□有
ម្ពន
□無
គ្មមន
語
ភាសា

有・無
〒
－
ម្ពន
・
គ្មមន
（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(យបើសិនជាអ្ន កបកខម្បគ្ឺជាអ្ន កយសេងពីអ្នកទទួ េបនទុកជាំនួយ) សាថប័នខែេអ្ន កបកខម្បឆាំ ុ ោះ-យ្មោះ

（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
６ Ⅳ欄１から８までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目
ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
なお，Ⅳ欄９の「支援責任者又は支援担当者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧内に役職を記載し,このうちｂ欄及び自由記入欄については同欄の支援を,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること
７ Ⅳ欄１から４ま及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。
「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
８ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９ Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
（កាំ ត់ឆាំោ）ាំ
1 ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី Ⅰ យបើកនុងករ ី ខែេអ្ន កម្តូវទទួ េបានការគ្មាំម្ទម្ពនឆាំនួនយម្ឆើនោក់ យេើយម្ពតិកាថ្នការគ្មាំម្ទគ្ឺែ៉ូឆគ្មន យោោះម្តូវសរយសរយៅឆាំនុឆទី 1 យ្មោះ ថា "ែ៉ូ ឆតារបញ្ជ ីយ្មោះថ្នឯកសារភាជប់"។ អ្ន កអាឆភាជប់ជារួ យបញ្ជ ីោយយ្មោះ（រឆោប័ទមថ្នឯកសារគ្ឺរិនកាំ ត់）ថ្នក៉ូ យោនទី Ⅰ។ បុខនត កាំ ត់ឆាំយ ោះខតករ កាី រយសន ើសុាំទ ាំងោយណាខែេយធវ ើយ ើងកនុងយពេែាំណាេគ្មន។
2 ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី Ⅱ ឆាំនុឆទី 4 គ្ឺម្តូវបាំយពញឆាំយ ោះខតកនុងករ ី ខែេសាថប័នជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការ ជាអ្ន កអ្នុវតត ខសនការគ្មាំម្ទសាំោប់ជនបរយទសកនុងជាំ ោញជាក់លាក់យេខទី 1។
3 ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី Ⅲ គ្ឺម្តូវបាំយពញឆាំយ ោះខតកនុងករ ី ខែេម្គ្ប់ការអ្នុវតត ន៌ខសនការគ្មាំម្ទទាំងអ្ស់សាំោប់ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី 1 ម្តូវបានទទួ េយធវ យើ ោយសាថប័នគ្មាំម្ទខែេបានឆុោះបញ្ជ ី។
4 ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី Ⅳ ពីឆាំនុឆទី 1 ែេ់ឆាំនុឆទី 9 ថ្នក៉ូ យោន "គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត " គ្ឺម្តូវគ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្តង់ឆាំនុឆខែេសរម្សប។ យបើគ្៉ូសសញ្ញាម្គ្ីសថា "ម្ពន" គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត គ្ឺម្តូវសរយសរសយងខ បងាយៗអ្ាំពីរយៈយពេអ្នុវតត យេើយយបើ
គ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសថា "គ្មមន" គ្យម្ម្ពងអ្នុវតត គ្ឺម្តូវសរយសរកនុងវង់ម្កឆកន៉ូ វរ៉ូ េយេតុខែេរិនអ្នុវតដ ការគ្មាំម្ទទាំងយោោះ។
5 ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី Ⅳ ពីឆាំនុឆទី 1 ែេ់ឆាំនុឆទី 9 ថ្នក៉ូ យោន "ម្ពនឬគ្មមនការងារពីខ្លងយម្ៅ" គ្ឺម្តូវគ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសថា "ម្ពន" ឆាំយ ោះខតកនុងករ ី ខែេសាថប័នជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការ ម្បគ្េ់ការងារគ្មាំម្ទរួ យខសនក
យអាយយៅភាគ្ីទីបជាី អ្ន កអ្នុវតត （យេើកខេងខតការម្បគ្េ់ការងារយៅឱ្យសាថប័នគ្មាំម្ទខែេបានឆុោះបញ្ជ ីជាអ្ន កអ្នុវតត ）យេើយឆាំយ ោះករ ី ខែេសាថប័នជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការផ្ទាេ់ជាអ្ន កអ្នុវតត ការងារគ្មាំម្ទ
ឬករ ី ខែេម្បគ្េ់ការងារគ្មាំម្ទទ ាំងម្ស ុងយៅឱ្យសាថប័នគ្មាំម្ទខែេបានឆុោះបញ្ជ ីជាអ្ន កអ្នុវតត គ្ឺម្តូវគ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសថា "គ្មមន"។6ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី
Ⅳពីឆាំនុឆទី
1ែេ់ឆាំនុឆទី
8ថ្នក៉ូ យោន"អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ
ឬអ្ន កទទួ េខុសម្តូវកនុងការអ្នុវតត ន៍ខែេទទួ េការងារបនត ពីខ្លងយម្ៅ"កនុងករ ី ខែេសាថប័នជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ កាើ រផ្ទាេ់ជាអ្ន កអ្នុវតត ការងារគ្មាំម្ទ
ឬករ ី ខែេម្បគ្េ់ការងារគ្មាំម្ទទាំងម្ស ុងយៅឱ្យសាថប័នគ្មាំម្ទខែេបានឆុោះបញ្ជ ីជាអ្ន កអ្នុវតត
យោោះអ្ន កទទួ េខុសម្តូវកនុងការងារគ្មាំម្ទខែេម្តូវបានយគ្ចត់តាាំងគ្ឺម្តូវសរយសរយ្មោះនិងតួ ោទីកនុងវង់ម្កឆកឆាំយ ោះម្គ្ប់ការងារគ្មាំម្ទនីរួយៗ
យេើយឆាំយ ោះករ ី ខែេភាគ្ីទីបជាី អ្ន កអ្នុវតត ការគ្មាំម្ទយោយទទួ េការងាររួ យខសនកបនត ពីសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ កាើ រ យោោះអ្ន កខែេទទួ េការងារគ្មាំម្ទបនត ពីខ្លងយម្ៅគ្ឺម្តូវសរយសរយ្មោះ និង អាសយោឋន។គ្ួ របញ្ញជក់ថា ឆាំយ ោះក៉ូ យោន “អ្ន កទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬអ្ន កទទួ េបនទុកគ្មាំម្ទ” ខែេយៅក៉ូ យោនទី IV ឆាំ ុ ឆទី 9 ម្តូវបាំយពញយ្មោះនិងកនុងរងវ ង់ម្កឆកបាំយពញរុខតាំខ ង របស់អ្នកទទួ េខុសម្តូវគ្មាំម្ទ ឬអ្ន កទទួ េបនទុកគ្មាំម្ទ
ខែេម្តូវបានយម្ជើសតាាំងយៅកនុងករ ី ខែេសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ កាើ រអ្នុវតត ការងារគ្មាំម្ទយោយខល ួនឯងឬកនុងករ ី ខែេពឹង ក់សាថប័នគ្មាំម្ទខែេបានឆុោះបញ្ជ ីឲ្យអ្នុវតត ការងារគ្មាំម្ទទ ាំងអ្ស់
យេើយយៅកនុងយនោះ
ឆាំយ ោះក៉ូ យោនbនិងក៉ូ យោនបាំយពញយោយយសរ ើករ ីការងារគ្មាំម្ទកនុងក៉ូ យោនយនោះគ្ឺអ្នុវតត យោយបុគ្ាេទីបីខែេទទួ េបានការពឹង ក់ឲ្យអ្នុវតត ការងារគ្មាំម្ទរួ យខសនក
យោយសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ កាើ រ ម្តូវបាំយពញយ្មោះនិងអាសយោឋនរបស់អ្នកខែេទទួ េបានការពឹង ក់ឲ្យយធវ កាើ រងារគ្មាំម្ទ។
7 ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី Ⅳ ពីឆាំនុឆទី 1 ែេ់ឆាំនុឆទី 4 និងឆាំនុឆទី 9 ថ្នក៉ូ យោន " វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍" គ្ឺម្តូវគ្៉ូ សសញ្ញាម្គ្ីសម្តង់ឆាំនុឆខែេសរម្សប។ ម្បសិនយបើគ្៉ូសសញ្ញាម្គ្ីសម្តង់ "យសេងយទៀត" គ្ឺម្តូវសរយសរកនុង
វង់ម្កឆកន៉ូ វ វ ិធីសាន្តសតកនុងការអ្នុវតត ន៍ទ ាំងយោោះ។
8 ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី Ⅳ ឆាំនុឆទី 3 アｄ អ្ាំពី "ទាំេាំបនា ប់" ស៉ូ រយម្ជើសយរ ើសយោយធិកម្បអ្ប់ខែេសរម្សបយៅកនុងវង់ម្កឆក។
9 ឆាំយ ោះក៉ូ យោនទី Ⅳ ឆាំនុឆទី 6 イ ថ្នក៉ូ យោន "យពេយវលាថ្នការវល ងយវល យើ " គ្ឺម្តូវបាំយពញឆយោលោះយម្ពងថ្នថ្ងៃនីរួយៗខែេអាឆយធវ កាើ រវល ងយវល ើយបាន។

特定技能所属機関の氏名又は名称
យ្មោះសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ កាើ រ
作 成 責 任 者 の 氏

名យ្មោះអ្ន កទទួ េខុសម្តូវយធវ ើឯកសារយនោះ

本書面について，
ឆាំយ

語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

ោះឯកសារយនោះ ខ្ុាំបានទទួ េអ្តថ បទបកខម្បជាភាសា

យេើយខ្ុាំបានទទួ េការពនយេ់ និងបានយេ់ឆាស់អ្ពាំ ីខលឹរសាររបស់វា។
署

名日កាេបរ ិយឆេ ទថ្នការឆុោះេតថ យេខ្ល
１号特定技能外国人の署名េតថ យេខ្លរបស់ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យេខទី 1

年

月

日

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

参考様式第５－７号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 5 – 7

報 酬 支 払 証 明 書េិខិតបញ្ញជក់ថ្នការបង់ម្បាក់យបៀវតេ
月分（

月

日から

ឆាំយ ោះម្បាក់យបៀវតេសម្ម្ពប់ខខ
គ្ឺបានបង់ែ៉ូឆខ្លងយម្ការ។
１月日分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

（គ្ិតចប់ពីថ្ងៃទី

ខខែេ់ថ្ងៃទី

ខខ

）

対象労働者
បុគ្ាេិកខែេម្តូវទទួ េបានម្បាក់យបៀវតេ
①氏名（ローマ字）

②性

យ្មោះ

年

男

យេទ

（ជាអ្កេររ៉ា ៉ូម្ពុាំង）
③生

別

・

女

ម្ប ុស ・ ម្សី月日

④国籍・地域ថ្ងៃខខឆ្នាំកាំយ

ើតសញ្ញជតិ・ម្បយទស

⑤在留カード番号យេខថ្នកាតសានក់យៅ

２

報酬ម្បាក់យបៀវតេ
①報

酬

総

額

円

ឆាំនួនម្បាក់យបៀវតេសរុប

យយន

②現 金 支 給 額円ឆាំនួនសាឆ់ម្បាក់សតេ់យអាយ

យយន

③支

給

日

កាេបរ ិយឆេ ទសត េ់ម្បាក់

年

月
ឆ្នាំ

日
ខខ

ថ្ងៃ

（注意）
１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
（កាំ ត់ឆាំណា）ាំ
１ ឆាំ ុ ឆយេខ２①ខ្លងយេើគ្ឺម្តូវសរយសរពីឆាំនួនម្បាក់យបៀវតេសរុបរុនយពេការកាត់កងោោ។
２ ឆាំ ុ ឆយេខ２②ខ្លងយេើគ្ឺម្តូវសរយសរពីឆាំនួនម្បាក់យបៀវតេខែេទទួ េបានរកែេ់ថ្ែយម្កាយយពេការកាត់កងោោ។

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
ម្គ្ប់ការសរយសរនីរួយៗខ្លងយេើ គ្ឺរិនម្ពនអ្វ ីខែេខុសពីការពិតយោោះយទ។

年

月

日

ឆ្នាំ

ខខថ្ងៃ

特定技能所属機関の氏名又は名称
យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅថ្នសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការ
作成責任者

役職・氏名

តួ ោទីនិងយ្មោះអ្ន កទទួ េខុសម្តូវយធវ ើឯកសារយនោះ
給与支給者

役職・氏名

តួ ោទីនិងយ្មោះអ្ន កសត េ់ម្បាក់យបៀវតេយអាយ

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。
ឆាំយ ោះម្បាក់យបៀវតេ
ឆាំនួនម្បាក់យបៀវតេគ្ឺពិតជាែ៉ូ ឆយៅនឹងឯកសារេកខ ខ ឌ ការងារ
យេើយខ្ុាំពិតជាបានទទួ េម្បាក់យបៀវតេែ៉ូ ឆខែេបានយរៀបោប់ខ្លងយេើ។

ខ្ុាំបានពិនិតយយរើេនិង យេ់ោងឆាស់ថា

特定技能外国人の署名េតថ យេខ្លរបស់ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់

年

月

日

ឆ្នាំ

ខខ

ថ្ងៃ

参考様式第５－８号
ទម្រង់ឯកសារយោង យេខ 5 – 8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書េិខិតបញ្ញជក់អ្ាំពីកិឆចម្បជុាំសតីពីទិសយៅថ្នជី វ ិតរស់យៅ
１

私の日本での生活一般に関する事項
ម្បការទក់ទងនឹងជី វ ិតរស់យៅទ៉ូ យៅយៅម្បយទសជបុនរបស់ខ្ុាំ។

２

私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項
ម្បការទក់ទងនឹង

ការខែេខ្ុាំម្តូវខតអ្នុវតត ម្សបយៅតារឆាប់ថ្នការម្គ្ប់ម្គ្ងជនអ្យោតម្បយវសន៍ឆាំ ុ ឆទី16ថ្នម្ពម្តាទី19ថ្នឆាប់ទទួ េសាាេ់ជនយេៀសខល ួនម្បការទក់ទងនឹងការបាំយពញខបបបទោោ

និងក់ព័នធនឹងការជ៉ូ នែាំបទបបញ្ា តត ថ្ិ នឆាប់យសេងៗយទៀត
ឹងែេ់សាថប័នសាធារ

ឬៈកនុងតាំបន់

ឬសាថប័នជាតិជបុន ខែេម្តូវអ្នុវតត និងយគ្មរពតារ។
３

私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
ព័ត៌ម្ពនយសេងៗខែេខ្ុាំគ្ួរខតែឹងែ៉ូ ឆជាព័ត៌ម្ពនទាំោក់ទាំនងរបស់អ្នកខែេម្តូវយវល ើយតបនឹងការពិយម្គ្មោះយោបេ់ឬការតអ ូញខតែ ររបស់ខ្ុាំ
កនុងោរជាបុគ្ាេខែេទទួ េកិឆចសនាថ្នការងារអ្ាំពកាី រអ្នុវតត ការគ្មាំម្ទខ្ុាំ
ពីសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការឬពីសាថប័នក់ពន័ ធ ោោខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជា

ក់លាក់យធវ ើការ និង ព័ត៌ម្ពនទាំោក់ទាំនងថ្នសាថប័នសាធារ

ៈកនុងតាំបន់

ឬសាថប័នជាតិជបុនខែេគ្ួ រខតម្តូវោក់សាំយើ រយៅអ្ាំពីការពិយម្គ្មោះយោបេ់ឬការតអ ូញខតែ រ។
４

私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
ម្បការទក់ទងនឹងសាថប័នយវជជ សាន្តសតខែេអាឆទទួ េបានការពាបាេ

យោយយម្បើភាសាខែេខ្ុាំអាឆយេ់បានោង
ឆាស់ម្គ្ប់ម្គ្មន់។
５

防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項
ម្បការទក់ទងនឹងការបងាករយម្គ្មោះរេនត ោយនិងការបងាករបទឧម្កិែឋ ឬម្បការចាំបាឆ់ខែេទក់ទងនឹងែាំយណាោះម្សាយកនុងយពេបោាន់ែ៉ូឆជាជាំងឺអាសនន ជាយែើរ។

６

出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項
ម្បការចាំបាឆ់ោោសម្ម្ពប់ការរខល ួនខ្ុាំម្សបយៅតារឆាប់ែ៉ូឆជារយធាបាយយោោះម្សាយបញ្ញាយៅយពេខែេ

បានែឹងថាកាំពុងម្ពនការរំយលាេបាំ

នទក់ទងនឹងឆាប់ការងារឬឆាប់អ្យោតម្បយវសន៍។

について，
ឆាំយោះឆាំ ុ ឆទ ាំងោយខ្លងយេើ និង យៅយវលាែ៉ូ ឆខ្លងយម្ការគ្ឺ
年
ឆ្នាំ
年
ឆ្នាំ
年
ឆ្នាំ

月

日

時

分から

時

分まで

ខខ

ថ្ងៃ

ពី

យម្ពង

ោទី

ែេ់

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時

分から

時

分まで

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ថ្ងៃ

ពី

យម្ពង

ោទី

ែេ់

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分から

時

分まで

ខខ

ថ្ងៃ

ពី

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ោទី

ែេ់

យម្ពង

ោទី

យម្ពង

ោទី

យម្ពង

ោទី

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
យ្មោះឬយ្មោះយៅយម្ៅថ្នសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការ（ឬយ្មោះសាថប័នគ្មាំម្ទខែេបានឆុោះបញ្ជ ី）

説明者の氏名យ្មោះអ្ន កសត េ់ការពនយេ់

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
ខ្ុាំបានទទួ េការពនយេ់ពីអ្នកសត េ់ការពនយេ់ខ្លងយេើ និងបានយេ់ឆាស់អ្ាំពីខលឹរសាររបស់វា។

特定技能外国人の署名េតថ យេខ្លរបស់ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់

年
ឆ្នាំ

月
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日
ថ្ងៃ

ទក់ទងយៅនឹងសករម ភាពកនុងការោក់

កយសុាំសម្ម្ពប់កិឆចសនាការងារកនុងជាំោញជាក់លាក់របស់ខ្ុាំ

យោោះចាំបាឆ់ម្តូវម្ពនការយេ់ម្ពរពីសាថប័ន

ក់ព័នធ យម្កាយពីបានយេ់ឆាស់អ្ាំពីម្បាក់ឆាំណាយ និងយសឆកត ីេរែ ិតថ្នការឆាំណាយទ ាំងយោោះ
6រិនតម្រូវយអាយខ្ុាំបង់ម្បាក់យោយផ្ទាេ់ ឬ យោយម្បយោេ ឆាំយោះការឆាំណាយខែេចាំបាឆ់កនុងការគ្មាំម្ទខ្ុាំ

7សាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ ើការជាយែើរ គ្ឺចបាាំ ឆ់ម្តូវយៅទទួ េ និង ជ៉ូ នែាំយ

ើរខ្ុាំ

យៅកាំពង់ខសឬអាកាសោនោឋនថ្នម្បយទសខែេខ្ុាំនឹងម្តូវឆ៉ូ េ
8ខ្ុាំម្តូវទទួ េបានការគ្មាំម្ទទក់ទងនឹងការធាោឆាំយ

ោះេាំយៅោឋនខែេសរររយសម្ម្ពប់ខ្ុាំ

9ម្ពនម្បព័នធរួ យខែេទទួ េយកការពិយម្គ្មោះយោបេ់ ឬ ការតអ ូញខតែ រ អ្ាំពីជី វ ិតការងារ ជី វ ិតម្បចាំថ្ងៃ ឬជី វ ិតកនុងសងា ររបស់ខ្ុាំ
អ្ាំពឆី ាំ ុ ឆទ ាំងោយខ្លងយេើ និង យៅយវលាែ៉ូ ឆខ្លងយម្ការគ្ឺ
年
ឆ្នាំ

ខខ
年

ឆ្នាំ

日
ថ្ងៃ

月

時
ពី

日

ខខ
年

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月

ថ្ងៃ

月

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日

ខខ

ថ្ងៃ

時
ពី

分から

時

分まで

យម្ពង

ោទី ែេ់

分から

時

យម្ពង

ោទី ែេ់

分から

時

យម្ពង

ោទី ែេ់

យម្ពង

ោទី

យម្ពង

ោទី

យម្ពង

ោទី

分まで
分まで

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
យ្មោះសាថប័នខែេជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់យធវ កាើ រ（ឬយ្មោះសាថប័នខែេគ្មាំម្ទការឆុោះយ្មោះ ）説明者の氏名យ្មោះអ្ន កសត េកា់ រពនយេ់

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。
ខ្ុាំបានទទួ េការពនយេ់ពអ្ី ន កសត េ់ការពនយេ់ខ្លងយេើ និងបានយេ់ឆាស់អ្ាំពីខលឹរសាររបស់វា។
រាងយទៀត ទក់ទងយៅនឹងឆាំ ុ ឆទី 4 ខ្ុាំនិងបត ីឬម្បពនធ របស់ខ្ុាំជាយែើរ
រិនបានឆុោះកិឆចសនាខែេទក់ទងយៅនឹងម្បការែ៉ូ ឆជា ម្បាក់ផ្ទកពិន័យ ឬ ការបង់ម្បាក់ធាោ យោោះយទ
យេើយថ្ងៃ យម្កាយក៏រិនឆុោះកិឆចសនាខបបយនោះខែរ។

特定技能外国人の署名េតថ យេខ្លរបស់ជនបរយទសកនុងជាំោញជាក់លាក់

年
ឆ្នាំ

月
ខខ

日
ថ្ងៃ