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担
当
証作成
台 帳
共 済 保険課長
記入例・親（扶養手当なし）の場合
組 合
加入者登録完了
高 、扶養事実申立書Ⅰ及びⅡ被扶養者申告書（認定）使用欄

届書受付日(不備完了日)

手動

証交付

被扶養者申告書（認定）〔一般等・短期・任意継続〕

太枠内に必要事項をすべて記入し、必要書類を添付のうえ、所属所の共済組合事務担当課へ提出してください。
退職後、任意継続組合員となっている方が申請する場合は、共済組合へ直接提出（郵送）してください。
山口県市町村職員共済組合理事長

下記の者について、被扶養者の認定を申告します。
記入した事項は事実と相違ありません。
被扶養者の収入の詳細及び他の扶養義務者の状況は別紙「扶養事実申立書」のとおりです。
これらの記入内容に重大な誤りがあったことにより被扶養者資格取消となることが認定後に判明したときは、速やかに取消手続きを行います。
申告

組合員等
記号・番号組 合氏員名組住員所合〇 市△△△－△△△△

山 口 共 済〒△△△－△△△△○○市○○町△丁目△△番

標準報酬
月額

令和△年△△月△△日日

○

所属機関名

様

2024.08.
YS06△△△,△△△円

被扶養者認定を希望する者（認定対象者）について、詳細を記入または該当項目に〇を付してください
認定対象者
氏
名

ふりがな やまぐち ふようはは

同時に申告する人数

山口

全１人中１人目

生年月日等

昭和・平成・令和

個 人 番 号△

組合員との続柄①配偶者 ②子⑥孫 ⑦祖父母

住民票の状況

Ａ.組合員と同一世帯△△

扶養母△年 △△月

△△

③養子
⑧兄姉

△

△△△日（△△

資格確認書の交付希望する
□△△歳）

△△

以降に有効

はい男

令和 6 年 12 月 2 日・女△④実父母 ⑤養父母⑨弟妹⑩配偶者の子⑫その他（⑪配偶者の親

Ｂ.組合員と別世帯※続柄⑩～⑫の者は、組合員と同一世帯かつ同一住所で同居の場合のみ認定可能）

Ｃ.組合員と同一住所で同居している
Ｄ.組合員と別居だが、組合員の仕送りにより生計を維持している。
（別居住所・仕送り額を記居住等の実態入）（別居住所）〒△△△－△△△△

仕送り月額

福岡県○○市○○町△丁目△△△△番

現在の職業なし

年間収入の推計額

120 万円

被扶養者の要件を備えるに至った日及びその理由直近の健康保険所属所受付印※共済組合文書受付

Ｅ.健康保険、共済組合、任意継続に本人加入
Ｆ.家族の健康保険等の被扶養者
Ｇ.市町村の国民健康保険
Ｈ.その他（※Ｅ及びＦのときは健康保険の資格喪失証明書を添付）※共済組合使用欄

令和△年△△月△△日

11.組合員の資格取得 12.出生
13.婚姻 14.無職・無収入
15.収入の減少 16.失業給付満了
17.同居 19.その他

令和△年△△月△△日に対象者の配偶者が亡くなり、組合員が扶養しているため（家族種別）「扶養事実申立書Ⅰ,Ⅱ」の提出（該当に〇）所属所受付印

10 万円

「Ⅰ」

「Ⅱ」

大学 短大 無職 パート
専門学校 雇保制限 雇保延長
高専 年金 事業 障害年金
その他（）

なし
証明者

所属所給与事務担当者の証明

担当者署名

上記の者に対する扶養手当の支給 あり ・ なし

年月日認定

上記及び別紙「扶養事実申立書」の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和△年△△月△△日
○○市長

氏名

○

※任意継続は証明不要

職名
所属所長

※記入上の注意点を裏面に記載しています。

○

○

○

様式の裏面を必ず御確認ください。

2023.2.
YS219

扶養事実申立書Ⅰ（認定対象者と扶養義務者との状況等）
認定対象者である親（扶養母）に、親、組合員以外の子、兄弟がいる
場合・認定対象者の年齢に関わらず、全ての設問を回答してください。
※基本の提出書類に加えて、記入した者すべての所得証明書及び住民
ただし、「５.その他の扶養義務者の状況」は、認定対象者の続柄が②子③養子⑩配偶者の子のときは記入不要です。
票の提出が必要・住民票の状況にかかわらず、実態が同居のときは「A.実態同居」、実態が別居のときは「B.実態別居」に〇をしてください。

・認定対象者が 組合員の配偶者（続柄①） 又は 配偶者以外の者で扶養手当を受給の者 のとき、この申立書は提出不要です。
・この申立書は、被扶養者申告書（認定対象者）を扶養すべき者（扶養義務者）の状況を確認するための書類です。
認定対象者からみて、配偶者や父母、子等に当たる者について「いる・いない」等及びその者の状況を記入してください。

・組合員本人のほかに扶養義務者がいるときは、組合員及び各扶養義務者の所得証明書等を添付してください。
・給与収入は所得証明書に記載の収入額としますが、変動がある場合は変動後の見込額がわかる契約書等を提出してください。
・年金、各事業収入等がある場合は、確認書類を添付ください。確認書類及び収入の計算方法は、被扶養者の収入と同様です。
組合員等組合員△△△－△△△△
記号・番氏 名号
１．認定対象者を税法上、扶養にとっている者

認定対象者の氏名

山口 共済

山口扶養妻

Ａ.組合員 Ｂ.組合員以外の者 Ｃ.扶養にとっている者はいない

２．認定対象者の配偶者の有無及び状況
氏名認定対象者とは配偶者の氏名等
配
偶者がいる

（
A.市町村の国民健康保険
B.後期高齢者医療制度
C.その他
（）

配偶者の加入している健康保険

年月日生・歳）A.実態同居 B.実態別居

年間
給与
年金
農業・事業・不動産
他収入
収入万円万円万円万円
山口扶養妻の配偶者について記入

合計万円

認定対象者を扶養できない理由
いない

A.未婚
B.離婚（年月頃）
C.死別（令和△年△△月△△日死亡／遺族年金はD.その他（

理由に〇を付し、詳細を記入

父

A.実態同居 B.実態別居
C.死別
D.その他

別居のとき・認定対象者への仕送額万円
氏名

福岡
母

祖母

別居のとき・認定対象者への仕送額
0 万円

年間収入給与子１

A.実態同居 B.実態別居
C.死別
D.その他

年間
収入給与子
２

別居のとき・認定対象者への仕送額
0 万円

認定対象者を別居のとき・認定対象者への仕送額万円

A.実態同居 B.実態別居別居のとき・認定対象者への仕送額
万円

他収入

合計万円

万円

万円

農業・事業・不動産万円

他収入

合計万円万円

70

70

Ａ.いない

年間
収入

年金万円万円Ｂ.いる（下欄に記入）
農業・事業・不動産万円

他収入

合計万円

200万円

200

年間
収入

給与

年金万円

万円

農業・事業・不動産万円

他収入

農業・事業・不動産万円

他収入

合計万円

万円

600

認定対象者を扶養できない理由

氏名子３

農業・事業・不動産万円

結婚後、遠方で生活しており、生活面、経済面とも支援が困難なため

A.実態同居 B.実態別居

組合員

年金万円

給与

A.実態同居 B.実態別居

扶養できない理由万円

少額の年金収入のみであり、また、高齢で施設入所をしているため対象者を支えることができない

東京 共済妹

氏名

年金万円

４．認定対象者の子・養子（生存中の者）の有無及び状況
氏名）

山口扶養母の母（組合員からみた祖母）

認定対象者を扶養できない理由

認定対象者を扶養できない理由）

C.死別の場合は氏名他、記入不要

３．認定対象者の親・養親の状況
氏名あり ・ なし

年間収入

給与年金万円万円

合計万円万円

山口扶養母の子（組合員からみた兄弟姉妹）

認定対象者を扶養できない理由

５．その他の扶養義務者（生存中の者）の有無及び状況
組合員からみた認定対象者④実父母 ⑤養父母 ⑧兄姉⑨弟妹⑫配偶者の親⑥孫 ⑦祖父母認定対象者からみて次の続柄の者
兄弟姉妹、（同居の）子の配偶者

Ａ.いない兄弟姉妹、（同居の）子の配偶者、父方及び母方の祖父母、孫⑬その他※共済組合へ確認のこと
氏
1名

大分 共済叔父

続柄

2
続柄
3
続柄
4

認定対象者との関係・状況・別居のときの仕送り
仕送額
A.実態同居 B.実態別居
0 万円

実兄
続柄

いずれかに〇

A.実態同居 B.実態別居
A.実態同居 B.実態別居
A.実態同居 B.実態別居

仕送額万円

年間収入万円

300

Ｂ.いる（下欄に記入）

認定対象者を扶養できない理由

生計を別にしているため万円万円
山口扶養母の兄
仕送額（組合員からみた叔父叔母）
万円

仕送額万円

万円

2023.2.
YS33

扶養事実申立書Ⅱ（認定対象者の収入の詳細）・認定対象者が、扶養手当の支給対象となっている子又は養子（続柄②又は続柄③）のうち、認定日の属する年度の到達年齢が18 歳以下の者で、収入がない者のとき、この申立書は提出不要です。
・被扶養者認定を希望する者（認定対象者）の各収入について、事実に基づき「ない・ある」等に〇をしてください。
・給与収入、年金収入、農業収入がある場合・収入が「ある」又は「手続中」の場合は詳細を記入のうえ、事実確認ができる書類を添付してください。
事実確認ができる書類は各項目の右側の欄に記載していますが、状況によっては追加書類の提出をお願いすることがあります。

組合員等
組合員
認定対象
△△△－△△△△
山口 花子
山口
記号・番
氏 名
者の氏名
号
１．給与、賞与、賃金、報酬、アルバイト、手伝い収入など、雇用主から労働の対価として支払われる収入
給与月額
ない・ある

年額見込

50,00060万円円

扶養母「労働条件等証明書」※勤務先が複数のときは、全勤務先分※所得証明書に退職した勤務先の収入が載っている場合は、退職日がわかる書類（源泉徴収票、退職証明等）が必要

２．年金収入ない・ある・手続中・繰下中ない・ある・手続中・繰下中ない・ある・手続中・繰下中①老齢年金②老齢厚生年金
③共済年金
④遺族年金

ない・ある・手続中ない・ある・手続中⑤障害年金

ない・ある・手続中⑥恩給、農業年金、その他公的年金⑦企業年金

ない・ある・手続中

決定額円
決定額円
決定額円
決定額

添付書類
・最新の決定額がわかる書類（決定通知書または改定通知書）の写し
・決定額に変更がなく、改定通知等がな
い年度は、最新の送金通知の写し

578,000 円
決定額円
決定額円
決定額

（注）
・決定額が０円の場合も、決定通知を提出のこと
・源泉徴収票は決定額がわからないた
め、確認書類として認めない円

３．農業、事業、不動産、その他営利収入ない・ある・廃業⑧農業収入

ない・ある・廃業⑨事業収入

ない・ある・廃業⑩不動産収入ない・ある・廃業⑪雑収入のうち、営利収入（謝礼、報酬、料金、売上等）

収入額
22,120 円
収入額円
収入額円
収入額円

（注）収入額は、直近の確定申告の総収入から共済組合の認める経費のみをひいた額。マイナスは０円とする。
添付書類・次の①②の写し（税務署の受付印があるもの。メール提出のときは税務署に提出した日付がわかるもの）①確定申告書または市民税の申告書②収支内訳書または青色申告書等の経費がわかる書類
・廃業の場合は、廃業届の写し

４．利子、有価証券、株式等⑫利子所得、有価証券等利収入額
添付書類
ない・ある
被扶養者の農業、事業、不動産、その他営利収入の額については、息、株式等の配当金円
ない・ある

確定申告書、証券会社からの通知等の金直近の確定申告の総収入から、下記の共済組合の認める経費のみをひいた額とす
収入額⑬株式等の譲渡所得る。

円

額が確認できる書類（写）５．雇用保険等
ない・あるない・あるない・ある－－－－－－－－－－－－－－－－－
日額円 添付書類【扶養認定上で必要と認められる経費１】・雇用保険受給資格者証（全面）の写し
受給予定⑮失業給付の受給資格
売上原価、給料・賃金、地代家賃、荷造運賃、水道光熱費、旅費交通費、年月頃から ・給付期間の延長申請をしている場合
通信費、修繕費、消耗品費
は、その事実がわかる書類も写し⑭受給中の失業給付⑯雇用保険のその他給付

６．休業給付

日額円【農業収入がある者が、経費１に加えて認められる経費⑰受給中または受給見込の（必要と認められる経費２）】
日額円 添付書類
傷病、出産、休業その他の給付
雇人費、小作料・賃借料、種苗費、素畜費、肥料費、飼料費、農具費、給付日額および給付期間等がわかる証明⑱災害補償基金からの受給中ま
農薬衛生費、諸材料費、動力光熱費、作業用衣料費、荷造運賃手数料、ない・ある
日額円 書
たは受給見込の給付
土地改良費、水利費、ライスセンター使用料
７．公的年金、営利収入以外の雑収入（⑳は具体的に内容・金額を記入）⑲個人年金、(円※被扶養者の収入額に含めないが、その事実ない・ある※給料・賃金についてを証明する書類（通知書の写し等）が必要
生命保険の払戻金等）
ない・ある

同居の親族に対する給料・賃金等は、必要経費として認められません。
添付書類円
また、従業員一人につき 130 万円以上を支払っている場合は、被扶養者として内容・金額等がわかる書類認定できません。
８．その他の収入等（具体的に内容・金額を記入）－－－－－－－－－－－－－－－－－㉑
添付書類
確定申告時に、その他の経費として申告した場合の金額は一切認められません円
ない・ある
内容・金額等がわかる書類
ので、御注意ください。
（例・認められる経費を雑費に含めたときや、認められる
９．
【確認事項】の内容について、該当に〇をしてください
経費をさらに細かく分類した項目を作りその経費としたとき等）
ない・ある

はい・いいえ⑳【確認事項】 収入の有無について、組合員が認定対象者本人に事実確認をしましたか。
記入内容に誤りがあったときは、認定後であっても直ちに訂正の申告を行ってください。