日呼吸誌●症

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例

出産後に肺炎を反復し原発性線毛機能不全症が疑われた 1 例
松林飯倉ｂ
沙知ａ，元保ａ

森野英里子ａ小林このみａ

泉杉山信有ａ

温人ａ

要旨：32 歳女性．出産後から肺炎を繰り返すようになり受診した．来院時発熱，膿性痰あり，臨床症状，画像所見，微生物学的検査より Moraxella catarrhalis による肺炎と判断した．肺化膿症に準じて抗菌薬を長期投与し浸潤影の消失を確認したが，わずか 6 日後に同部位に肺炎を再燃し再入院となった．気管支粘膜の透過型電子顕微鏡検査で outer，inner dynein arms 双方の欠損や，微小管配列の異常など線毛構造異常を認め，原発性線毛機能不全症と診断した．出産後，児との接触が反復性肺炎の契機と考えられた．
キーワード：原発性線毛機能不全症，超微構造，（線毛の）運動腕，マクロライド
Primary ciliary dyskinesia (PCD), Ultrastructure, Dynein arm, Macrolide緒

言

既往歴：小児期に中耳炎．帝王切開，子宮縫縮術．慢性副鼻腔炎の既往はない．

原発性線毛機能不全症（primary ciliary dyskinesia：常用薬：カルボシステイン（carbocisteine），アンブロPCD）は，線毛の超微構造異常による線毛の機能不全症

キソール（ambroxol），フェキソフェナジン（fexofena-であり1），慢性の気道感染症や不妊を合併することが知dine），モンテルカスト（montelukast），ブデソニド・ホられている．今回繰り返す肺炎を主訴に PCD の診断にルモテロール（budesonide/formoterol）．

至った症例を経験したので報告する．

症例

患者：32 歳，女性．

家族歴：母は台湾人．父は日本人．免疫不全の家族歴なし．母と妹（2 人のうち 1 人）に慢性的な咳や痰がみられたが，入院を要するような肺炎の既往はなし．その妹には副鼻腔炎あり．

主訴：発熱，喀痰．

アレルギー歴：なし．

現病歴：2 経妊 2 経産．出生・成長に明らかな問題な

職業：元看護師．

く経過．幼少期より風邪が長引く印象はあった．27 歳時

生活歴：喫煙歴なし．機会飲酒．

より年 1 〜 2 回の肺炎を起こすようになった．不妊治療

入院時現症・身体所見：体温 36.8℃，経皮的動脈血酸を一時的にしたがやめた後に自然妊娠し，29 歳時に長男

素飽和度（SpO2）98％（室内気）．呼吸数 18 回/分．意識を出産，肺炎の頻度が増えた．31 歳時に次男を出産．そ清明．胸部聴診上，左下肺野背側で coarse crackle を聴の後肺炎を繰り返し，抗菌薬投与を開始すると症状は改取した．

善するが，中止すると再び発熱し，膿性痰が出現した．

入院時血液検査所見： 白血球数 11,780/μL（好中球肺炎は主に左肺下葉に起こったが右肺にも生じた．20XX87.6％），CRPは 17.1 mg/dLと上昇を認めた．免疫グロブ

年 6 月 2 日から子供が感冒様症状を認め，本人も膿性痰がリンや補体，好中球貪食能・殺菌能，CD4 値に異常なく，増加した．7 日に近医を受診し，左下葉に浸潤影を認め，自己抗体陰性，抗 HIV 抗体陰性，QuantiFERON 陰性で繰り返す肺炎の精査のため当科を紹介受診した．

あった．
培 養： 喀 痰（Miller & Jones 分 類 で P2） か ら はα

連絡先：森野 英里子〒 162‒8655 東京都新宿区戸山 1‒21‒1ａｂ

国立国際医療研究センター病院呼吸器内科

東京慈恵会医科大学附属第三病院呼吸器内科（E-mail: emorino@hosp.ncgm.go.jp）（Received 7 Nov 2019/Accepted 24 Dec 2019），γ，sp.と口腔内常在菌のみを検出した．入院当日の抗菌薬投与前に採取した気道内吸引痰，気管支擦過，生検組織検体のすべてからを検出した．放線菌や抗酸菌は検出されなかった．
画像所見：胸部単純 X 線写真では心陰影に重なる浸潤

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A

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B

C

図 1 入院時胸部 CT．
（A）両上葉付近．（B，C）左下葉．気管支拡張，気管支壁肥厚，肺分画症，気管支異物の所見はいずれも認めず．左 S10 領域に浸潤影を認める．

影，胸部 CT（図 1）では左 S10 領域を中心に浸潤影を認Aめた．気管支拡張，肺分画症，気管支異物の所見はなく，副鼻腔 CT で副鼻腔炎の所見はなかった．
呼吸機能検査：スパイロメトリーでは，FVC 3.52 L，％FVC 108.3％，FEV1 3.10 L，FEV1/FVC 88.1％と明らかな換気障害はなく，呼気中一酸化窒素濃度は 18 ppb であった．サッカリンテスト（参考値）では下鼻甲介に置いたサッカリン粒の甘味を感じるまで 50 分を要した．
臨床経過：による肺炎に対し，アンピシB

リン・スルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）
3 g 6 時間ごとを開始し，速やかに解熱，喀痰は減少した．
肺炎を繰り返していたことから，肺化膿症に準じて点滴を 2 週間，その後アモキシシリン・クラブラン酸（amoxicillin/clavulanate：AMPC/CVA）500 mg/125 mg 1 日 3回内服に変更し，薬疹のため約 2 週間後にセフジトレンピボキシル（cefditoren pivoxil：CDTR-PI）200 mg 1 日3 回投与に変更，計 6 週間の治療を行い，胸部単純 CT で陰影の消失を確認した．しかし，抗菌薬終了 6 日後に再C

度発熱し，前回と同部位に肺炎像が出現し，再入院した．
喀痰からはが検出され，肺炎の再燃と判断した．セフトリアキソン（ceftriaxone：CTRX）2 g 24 時
間ごと投与を開始したところ反応は良好であった．内腔および PCD等の機能異常を評価するため，再入院の第 16病日に気管支鏡検査を実施した．
気管支鏡検査：気管支粘膜は全体的に浮腫状であった．①今回，前回の感染部位であった左 B10a/b＋cと，②全く別の部位である左 B1＋2/3 から気管支粘膜生検を施行した．病理組織診断（hematoxylin-eosin染色）では異常所見を認めなかった．電子顕微鏡による超微構造検査は（参考所見として正常線毛を図 2Aに示す），①左 B10a/b＋c（図 2B）では線毛 14 本中 1 本で 9＋0 pattern と微小管配

図 2 気管支粘膜の電子顕微鏡による超微構造検査．
（A）正常線毛．
（B）左 B10a/b＋c．9＋0 pattern と微小管配列の異常があり（左），outer dynein arm（ODA），inner dynein arm（IDA）の完全欠損を認める（左右とも）．
（C）左 B1＋2/3．微小管配列の異常を認め（左：dynein arms 外側の outer doublet 増加，右：9＋1 pattern），ODA，IDA の双方の完全欠損を認める（右）．

列の異常があり，5 本で outer dynein arm（ODA），innerdynein arm（IDA）の完全欠損を認めた．②左 B1＋2/3（図り（9＋0，9＋1，doublet→single や増加），5 本で ODA，2C）でも，線毛 20 本中 10 本には微小管配列の異常があIDAの双方の完全欠損を認めた．線毛構造異常が肺炎以出産後に顕在化した原発性線毛機能不全症の 1 例

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外の部位でも観察されたことに加え，有意な基礎疾患や卵の輸送に障害が起こるとされるが，女性不妊は 61％と免疫不全，肺気管支構造異常を認めないにもかかわらずされ8）9），PCD女性のなかにも自然妊娠し出産している患

適切な抗菌薬投与後わずか 6 日で同部位に肺炎が再燃し者がいる．線毛機能以外にも卵子や胚の輸送の役割を担た経過を考え合わせ，PCD と診断した．

う仕組みがあると考えられ，本症例でも，一時的な不妊診断後よりエリスロマイシン（erythromycin：EM）
200 mg 1 日 2 回の内服を開始した．その後約 3 年間，明らまた，本症例では出産後に肺炎の頻度が明らかに増加した．PCDにおける気道感染の起因菌はインフルエンザ

かな肺炎の再燃なく経過した．

考

治療のみで自然妊娠による出産を経験していた．

菌，ブドウ球菌などが主体で，成人になるにつれ緑膿菌，

察

非結核性抗酸菌の割合が増加する10）． 今回の起因菌でPCDは，線毛の構造異常により慢性の気道感染症を合あった

は健康成人の保菌は 1〜10％と低い併する疾患である1）．多くは新生児期に発症するが，成が乳児・ 幼児では 28〜100％と保菌頻度の高い菌であ人診断例も報告があり，本症例は出産後の繰り返す肺炎り11）12），菌株の遺伝子検索を通じた先行研究で，家族内を契機に診断された．PCDの画像所見には，過膨張所見での伝播も報告されている13）．本症例では児の保菌状況や気管支壁肥厚，無気肺，気管支拡張などがある が，は確認できていないが，乳児・幼児との接触が反復する

本症例ではそのいずれも認めず，浸潤影のみを呈してい肺炎の原因になった可能性がある．

2）た．病勢が進行する前に診断できたと考える．

PCDに対する確立された治療法はなく，一般的に気管透過型電子顕微鏡による所見は PCDの診断において特支拡張症に準じた治療を行う14）．マクロライドは気道粘異度が高いとされる．通常，線毛の構造は，2 本の中心液の分泌抑制，抗炎症，線毛運動亢進などの作用を持ち，小管と 9 本の周辺小管を認める 9＋2 構造が知られてい

PCDに対し呼吸機能，画像所見の改善を認めたとの報告

る．周辺小管には時計回り方向に dynein arm が付着しもある15）．本症例では，エリスロマイシン投与により肺ている．European Respiratory Society によるガイドラ炎，下気道感染の再燃抑制効果を認め，その有効性が示

インでは，PCD に合致する病歴を有する症例において，唆された．

電子顕微鏡で ODAの欠損，ODA/IDA双方の欠損，IDA欠損かつ微小管配列の異常のいずれかを認める場合に，線毛機能不全と診断してよい旨が記載されている3）．本

今回，出産後の繰り返す肺炎を契機に，PCDと考えられる成人の 1 例を経験した．
謝辞：線毛の電子顕微鏡検査所見をご教示いただいた PCL

症例はいずれの所見も観察された．本症例では複数の線JAPAN 病理・細胞診センター電子顕微鏡室

毛構造異常所見が観察されており，感染等による二次性生，病理所見をご教示いただいた当院病理診断科変化である可能性は否定できない．しかし，肺炎が落ち先生に深謝いたします．

瀬野尾

章先猪狩亨

着いた時点で肺炎と関係のない気管支粘膜からも線毛構造異常が確認され，サッカリンテストでも線毛機能低下を示唆する所見を得た．わが国では多彩な電子顕微鏡所見を呈する例が過去にも報告されており著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

，複数の遺伝4）5）

引用文献

子変異を呈する例もみられた6）．線毛異常の原因となりうる喫煙歴はなかった．本症例では前医で吸入ステロイド薬や抗アレルギー薬が処方されていたが，症状の日内変動や喘鳴，閉塞性換気障害を認めず同薬剤を問題なく

1）Eliasson R, et al. The immotile-cilia syndrome. A
congenital ciliary abnormality as an etiologic factor

中止でき，気管支喘息ではないと判断した．他の基礎疾in chronic airway infections and male sterility. N
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患も指摘できず，特異的な肺炎再燃の経過を加味して2）Kennedy MP, et al. High-resolution CT of patients

PCD の診断とした．
その他，診断に使用される方法としては，鼻腔内一酸化窒素濃度の測定，ビデオ顕微鏡を用いた線毛運動の観察，遺伝子検査等がある3）が，これらの検査は実施可能性の問題から本症例では実施できていない．
PCD は全身の線毛系器官の異常を生じるため，臨床像として慢性中耳炎，不妊症，子宮外妊娠，嗅覚異常などがみられることがある7）．卵管と気道の線毛は同じ構造をしているため，卵管の線毛機能不全により卵子や受精with primary ciliary dyskinesia. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 1232‒8.
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adults and children and interpretation of the isola-Abstract

An adult case of primary ciliary dyskinesia with recurrent pneumonia beginning post partuma

Sachi Matsubayashi a, b, Eriko Morino a, Konomi Kobayashi a,Motoyasu Iikura a, Shinyu Izumi a and Haruhito Sugiyama a

Department of Respiratory Medicine, Center Hospital of the National Center for Global Health and Medicineb
Department of Respiratory Medicine, The Jikei University Daisan Hospital

A 32-year-old woman presented with recurrent pneumonia that had started 6 months after her delivery. Shewas admitted for evaluation of the cause and treatment of the pneumonia. She had no history of smoking orchronic sinusitis. The sputum culture tested positive for the pathogen, which commonlycolonizes the upper respiratory tracts of infants. She was administered antibiotics for a total of 4 weeks, mainly
ampicillin/sulbactam 3 g, four times a day. Consequently, the area of consolidation on the left lung completely disappeared. However, the shadow reappeared, only after 6 days after cessation of antibiotics. We could not ﬁnd any
deﬁciency in humoral immunity or cell-mediated immunity, nor any abnormality in the bronchopulmonary structures. Electron microscopic examination of multiple bronchial biopsy specimens obtained from within and outside the areas of consolidation revealed a defect in both the inner and outer dynein arms of the mucosal cilia andmicrotubular disarrangement. This led to the diagnosis of primary ciliary dyskinesia. Consequently, low-dose
erythromycin (200 mg twice daily) was started, after which pneumonia did not recur. Exposure to the newborn
may have triggered the recurrent pneumonia.