記入例（様式第１）

令和６年〇月〇日
令和４年度に交付決定し、今年度は第５回と第６回の利子補給
一般社団法人 環境パートナーシップ会議金の交付申請を行う場合の記載例
代表理事 廣野 良吉 殿

住所 東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行

余白を調整する等して、様式ごとに1枚にまとめてください。

代表者氏名 代表取締役頭取 ○○ ○○日付は西暦または元号のどちらかに統一してください。

地域脱炭素融資促進利子補給金交付申請書

役職も記載する

標記利子補給金の交付を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１．交付対象融資の目的及び概要
所有する土地に太陽光発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。
２．今年度の利子補給金交付申請額
金５２３，７５３円

今年度に交付申請する金額（本事例の場合は第5回と第6回）の合計

３．本申請に係る利子補給期間の開始及び終了（予定）年月日（始期）令和６年３月１２日

今年度の申請期間を記入（終期）令和７年３月１０日（本事例の場合は様式第１別紙1の第5回自～第6回至の日付）

４．交付対象融資の内容
融 資 先 事 業 者 名事業の名

称

融資

契約日

融資期株式会社◎◎
太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

間

融 資
契 約 額
（内、利子補給対象額）

令和４年７月２９日
自：令和４年７月２９日
契約上の融資期間
至：令和１０年９月１０日
金１００，０００，０００円（金１００，０００，０００円）

申請時点での貸付残高

利 子 補 給 対 象 残 高

金８０，０００，０００円

今 年 度 の利 子 補給 金 額

金５２３，７５３円

算

出の基礎

様式第１別紙１のとおり

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 部長 ○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 〇〇 〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890 （▼▼▼＠×××.co.jp）

今年度の申請金額の合計（９月支給分＋３月支給分）

（様式第１別紙１）
利 子 補 給 金 交 付 請 求 予 定 一 覧 表
指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行
融 資 先 事 業 者 名：（株式会社◎◎）
休日であっても10日で利子の計算をする場合は、「融資契約金額」と「内、利子補給対象金額」
融 資 の 開 始 の 日： 令和４年 ７月２９日「至」は9月10日、3月10日で記載するの両方記載する
融 資 契 約 金 額：金 １００，０００，０００ 円（内、利子補給対象額：金 １００，０００，０００ 円）
１回あたりの返済額： １０，０００，０００ 円
該当する方を〇で囲む、（内、利子補給対象額の１回あたりの返済額：金 １０，０００，０００ 円）
または該当しない方を削除
期回数

利 子 補 給 金
交付予定年月日

(A)
貸付残高

間

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(B)
日 数

(C)
貸付利率

(D)
A×B×C/365
貸 付 利 子予
定額

(E)
利子補給率

（F）
A×B×E×/365
利 子 補 給 金
予定額

D-F
融資先事業者
利子支払予定額第１回

令和4年9月12日

100,000,000円

令和4年7月29日

令和4年9月12日

46日間

1.0％

126,027円

0.7％

88,219円

37,808円

第２回

令和5年3月10日

100,000,000円

令和4年9月13日

令和5年3月10日

179日間

1.0％

490,410円

0.7％

343,287円

147,123円

第３回

令和5年9月11日

100,000,000円

令和5年3月11日

令和5年9月11日

185日間

1.0％

506,849円

0.7％

354,794円

152,055円

第４回

令和6年3月11日

90,000,000円

令和5年9月12日

令和6年3月11日

182日間

1.0％

448,767円

0.7％

314,136円

134,631円

第５回

令和6年9月10日

80,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日183日間

1.0％

401,095円

0.7％

280,767円

120,328円

第６回

令和7年3月10日

70,000,000円

令和6年9月11日

令和7年3月10日

181日間

1.0％

347,123円

0.7％

242,986円

104,137円

第７回

令和7年9月10日

60,000,000円

令和7年3月11日

令和7年7月28日

140日間

1.0％

230,136円

0.7％

161,095円

69,041円合
最終回の至は融資開始の日から最長3年後とする

計

2,550,407円

1,785,284円

765,123円

内実績額

1,572,053円

1,100,436円

471,617円

内予定額

978,354円

684,848円

293,506円（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）

１か月毎返済、３か月毎返済の場合はエクセルのフォーマ（注２）円未満切捨てとする。
内実績額：前年度までに利子補給を受けた額ットを使って作成してください。（EPCのホームページよ内予定額：今後、利子補給を受ける予定の額

りダウンロード可能）その場合、本頁は提出不要です。

（様式第４）は、今年度に利子補給を行った全ての融資先（様式第４） 事業者分作成し、（様式第４別紙1）と共に提出する。

提出期日
令和7年３月11日～３月17日

令和７年３月１３日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿
住所 東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名
交付決定通知書の日付、文書番号を記入

株式会社 ◆◆銀行

代表者氏名 代表取締役頭取 ○○ ○○地域脱炭素融資促進利子補給金実績報告書
令和６年７月３０日付け第脱融〇〇〇〇〇〇号をもって交付決定のあった標記利子補給金に係る実績について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付
規程第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記交付対象融資の内容
融資先事業者名

株式会社◎◎事 業 の 名 称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

融 資 契 約 日

令和４年７月２９日

融資契約金額（内、利子補給対象額）

自：令和４年７月２９日
至：令和１０年９月１０日
金１００，０００，０００円（金１００，０００，０００円）

利子補給対象残高 注１

金６０，０００，０００円

利子補給金額金５２３，７５３円

算 出 の 基 礎

様式第４別紙１のとおり

融資

期

間3月10日償還後の貸付残高（注１） ３月10日の償還後の残高を記載すること。
令和6年度９月交付分と３月交付分の合計金額

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部部長○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部〇〇〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890○○（▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第４）（様式第４）は、今年度に利子補給を行った全ての事
業所ごとに作成する

令和７年３月１３日

一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿住所 東京都千代田区○○１－２－３

指定金融機関名株式会社 ◆◆銀行

代表者氏名 代表取締役頭取 ○○ ○○地域脱炭素融資促進利子補給金実績報告書
令和６年７月３０日付け第脱融〇〇〇〇〇〇号をもって交付決定のあった標記利子補給金に係る実績について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付
規程第９条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記交付対象融資の内容
融資先事業者名株式会社□□

事 業 の 名 称

風力発電事業（○○風力発電所）

融 資 契 約 日

令和５年７月１０日

融資期間

融資契約金額（内、利子補給対象額）

自：令和５年７月１０日
至：令和１５年７月１０日
金２００，０００，０００円（金１８０，０００，０００円）

利子補給対象残高 注１

金１８０，０００，０００円

利子補給金額金１，５７０，９３１円

算 出 の 基 礎

様式第４別紙１のとおり（注１）３月10日の償還後の残高を記載すること。

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部部長○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部〇〇〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890○○（▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第４別紙１）
利（様式第４別紙１）は、今年度に利子補給を行った全ての事

子

補給金

額

一覧

９月交付分と３月交付分それぞれ作成する表

指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付日： 令和６年９月１１日

該当する方を〇で囲む、業所をまとめて、利子補給金交付日ごとに作成するまたは該当しない方を削除

回 数

期

（A）
貸付残高

融資先事業者名

間（B）
日数

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
対 象額

第5回

株式会社◎◎80,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

0.7％

280,767円

第3回

株式会社□□162,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

1.0％

758,712円

円

年

月日

年月日

日間％円

円

年月日

年月日日間％円

令和〇年〇月〇日

〇〇日間

〇.〇％

〇〇〇〇円

年 該当する期間の最も早い「自」と、
月日
年月日日間

第回

第回

第1-1回
～第1-6回
第１か月毎返済の場合の記入例

株式会社〇〇〇回

第回

第回

〇〇〇〇円
～〇〇〇〇円

1-1回の貸付残高～1-6回の貸付残高を記入円

令和〇年〇月〇日円

年円

年該当する期間の最も遅い「至」を記入％円
該当する期間の利子補給金の合計

月日

年月日日間％円

月日年月日日間％円

計670,410円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

（様式第４別紙１）
利子

補

給金額

一覧

９月交付分と３月交付分それぞれ作成する表

指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付日： 令和７年３月１０日

回 数

融資先事業者名

期

（A）
貸付残高

間

（B）
日数

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金
対 象 額

第6回

株式会社◎◎70,000,000円

令和6年9月11日

令和7年3月10日

181日間

0.7％

242,986円

第4回

株式会社□□153,000,000円

令和6年9月11日

令和7年3月10日

181日間

1.0％

758,712円

円

年月日

年月日日間％円

円

年月日年月日日間％円

令和〇年〇月〇日

令和〇年〇月〇日〇〇日間〇.〇％

〇〇〇〇円

第回

第回

第2-1回
～
第2-6回

1か月毎返済の記入例

株式会社〇〇〇〇〇〇〇円～〇〇〇〇円

第回

円

年

月日

年

月日日間％

円

第回

円

年月日

年月日日間％円

第回

円

年

月日

年月日日間％円

計1,166,793円

合（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

提出期日（様式第７）は、融資先事業者ごとに作成し、9月交付：令和６年７月29日（様式第７） （様式第7別紙1）（様式第7別紙２）と共に提出する

３月交付：令和７年2月３日

令和６年〇月〇日
交付決定通知書の文書日付以降、一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿

提出期日より前の任意の平日

住所
東京都千代田区○○１－２－３
指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代表者氏名
代表取締役頭取 ○○ 〇○交付決定通知書の日付、文書番号を記入

地域脱炭素融資促進利子補給金概算払請求書
令和６年７月３０日付け第脱融〇〇〇〇〇〇号をもって交付決定の通知のあった標記利子
補給金について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第11条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記

１．補給金請求額

金２８０，７６７円

２．融資先事業者名

株式会社◎◎

３．事業の名称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 部長 ○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 〇〇 〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890 （▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第７）（様式第７）は、概算払い請求を行う全ての事業所ごとに作成する

令和６年〇月〇日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿
住所
東京都千代田区○○１－２－３
指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代表者氏名
代表取締役頭取 ○○ 〇○地域脱炭素融資促進利子補給金概算払請求書
令和６年７月３０日付け第脱融〇〇〇〇〇〇号をもって交付決定の通知のあった標記利子補給金について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第11条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記

１．補給金請求額

金８１２，２１９円

２．融資先事業者名

株式会社□□

３．事業の名称

風力発電事業（○○風力発電所）

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 部長 ○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 〇〇 〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890 （▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第７別紙１）
利 子 補 給 金 概 算 払 請 求 額 一 覧 表
指定金融機関につき１枚作成対象となる融資先事業者を全て記載する

指定金融機関名：株式会社 ◆◆銀行
利子補給金交付予定日：令和６年９月１０日

該当する方を〇で囲む、または該当しない方を削除

期
回 数

融資先事業者名

（A）
貸付残高

間（B）
日数

自至

（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(C）
利子補給率

A×B×C/365
利子補給金交付請求額

第5回

株式会社◎◎80,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

0.7％

280,767円

第3回

株式会社□□162,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

1.0％

812,219円

円

年

月日

年

月日

日間％円

円

年

月日

年

月日

日間％円

令和〇年〇月〇日

〇〇日間

〇.〇％

〇〇〇〇円

第回

第回

第1-1回
～
第1-6回
第回

第回

1か月毎返済の記入例

株式会社〇〇〇

1-1回の貸付残高～
1-6回の貸付残高を記入〇〇〇〇円～〇〇〇〇円

令和〇年〇月〇日

円

年月年月日
該当する期間の最も早い「自」と、日日間円該当する期間の最も遅い「至」を記入
年月日
年月日日間

円

％
該当する期間の利子補給金の合計

合％円

計1,092,986円（注１）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注２）円未満切捨てとする。
（注３）本表は利子補給金交付予定日ごとに作成すること。
（注４）融資先事業者名が重複する場合は、判別のため地名・設備名称等を追記する。（略称でも可。）

（様式第７別紙２）
指定金融機関名
指定金融機関につき１枚作成：株式会社 ◆◆銀行

利子補給金交付予定日：令和６年９月１０日【利子補給金振込先】
銀行

名株式会社 ◆◆銀行

支店

名

東京営業部

支店

コード

１１１

預金の種

別普通預金

号

６５４３２１口

座番（ふ り が な）
口座
名義（かぶしきがいしゃ ◆◆ぎんこう りしほきゅうぐち）株式会社 ◆◆銀行 利子補給口

振込先の口座（支店名）については、「センター」「ｘｘセンター」及び「センターｘｘ」は着金が遅れる可能性があるため、指定をお控えください。

（様式第８）
令和６年９月２０日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議
融資条件等の変更を行う前に申請する代表理事 星野 智子 殿
住所 東京都千代田区〇〇１－２－３
指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代 表 者 氏 名 代表取締役頭取 〇〇 〇〇交付決定通知書の日付、文書番号を記入
地域脱炭素融資促進利子補給事業に係る融資条件等変更承認申請書
令和６年〇月〇日付け 第脱融〇〇〇〇〇〇号をもって交付決定の通知のあった標記利子補給金に係る交付対象融資の融資条件等の変更について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第13条の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
なお、融資条件等変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
融資契約期間を短縮し、令和6年10月10日に一括返済する場合の記入例
記
融事

資

先業の者

株式会社□□
風力発電事業（〇〇風力発電所）

融
資
契
約金額
（内、利子補給対象額）

金２００，０００，０００円（金１８０，０００，０００円）

資

名

名
称

融業

事

日

令和５年７月１０日

間

自：令和５年７月１０日
至：令和６年１０月１０日

融 資 条 件 等 変 更 日

令和６年１０月１日

融変契資更約期

事

項

変更後の情報を記載する

変更前

変更後

融資期間

令和５年７月１０日
令和１５年７月１０日

令和５年７月１０日
令和６年１０月１０日

今年度の利子補給金交付申請額
今年度の利子補給金額
利子補給金予定総額

１，５７０，９３１円

９３７，９７２円

４，５５２，２７１円

２，１０６，２４５円［変更理由］
融資先事業者の希望により一括返済することになったため融資条件において変更になる項目を記載する※工期の変更等は規定に抵触しない限り記載は不要

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 部長 ○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 〇〇 〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890 （▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第８別紙１）
事業計画変更書【融資先事業者の概要】
融 資 先 事 業 者

株式会社□□本地△△県◇◇市□□町３２１

金１０，０００，０００円

種売電事業社資所

在本業

従 業 員 数 ( 常 用 雇 用 者)

５名

【融資の概要】
融資

融
融契

資資

約期

契

約

変更後の情報を記載する

日

令和５年７月１０日

間

自：令和５年７月１０日
至：令和６年１０月１０日（年）額

２００，０００，０００円（１８０，０００，０００）

償

還期

限

令和１５年７月１０日

償還方法

毎年３月１０日と９月１０日を償還日とする元金均等返済

１ 回 当 た り の 返 済 額 １０，０００，０００円（９，０００，０００）
貸付

利率年１．３％

据

置期

間なし

【融資先事業者における設備投資事業の概要】
設 備 等 の 種 類

風力発電設備事業の名

称

風力発電事業（○○風力発電所）

事

業の目

的所有する土地に風力発電設備を設置し、固定価格買取制度を利用して電力会社へ売電する。

事 業 実 施 区 域△△県◇◇市□□町４５６、他事

土地面積約５，０００㎡

業の規模

令和５年９月 工事開始
工 事 計 画 の 概 要

注１

令和５年１２月 完工予定
令和６年１月 稼働予定

事 業 実 施 体 制

事業主：株式会社□□ 管理・運営者:●● ●●

総事

業

費

２００，０００，０００円

資金

使

途注２ 風力発電設備一式

費

用

そ

対の効

果注３

総事業費200,000,000円÷（排出削減量3000tCO2/年×耐用年
数17年）＝3,921円/tCO2

他（注１）工事着工、完工及び稼働予定日等を記載すること。
（注２）工事等の見積書等を別添すること。
（注３）エネルギー起源CO2排出削減コストに係る計算式、計算結果、算出根拠等を設備毎に記載すること（別添も可）。

（様式第８別紙２）
利子補給金交付請求予定変更一覧表
融資 先 事 業 者 名：（株式会社□□）
融資条件等変更後の利子補給金交付請求予定表を作
融 資 の 開 始 の 日： 令和４年 ７月２９日
成してください。記入例は（様式第１別紙1）を参融 資 契 約 金 額：金２００，０００，０００円
照。１か月毎・３か月毎返済の場合は、エクセルの（内、利子補給対象金額：１８０，０００，０００円）フォーマットを使って作成し、（様式第８別紙２）１回あたりの返済額：１０，０００，０００円として提出してください。
（内、利子補給対象金額：９，０００，０００円）

期回数

利 子 補 給 金
交付予定年月日

(A)
貸付残高

間

自至（計算に含む/含まない）（計算に含む/含まない）

(B)
日 数

指定金融機関名： 株式会社 ◆◆銀行

交付決定済みの利子補給金予定総額を超える変更は認められない。変更に伴い増額になる場合は、最終回の利子補給金より増額分を差し引く。

(C)
貸付利率

(D)
A×B×C/365
貸 付 利 子
予定額

(E)
利子補給率

（F）
A×B×E×/365
利 子 補 給 金
予定額

D-F
融資先事業者
利子支払予定額

第１回

令和5年9月11日

180,000,000円

令和5年7月10日

令和5年9月11日

64日間

1.3％

410,301円

1.0％

315,616円

94,685円

第２回

令和6年3月11日

171,000,000円

令和5年9月12日

令和6年3月11日

182日間

1.3％

1,108,454円

1.0％852,657円

255,797円

第３回

令和6年9月10日

162,000,000円

令和6年3月12日

令和6年9月10日

183日間

1.3％

1,055,884円

1.0％812,219円

243,665円

第４回

令和7年3月10日

153,000,000円

令和6年9月11日

令和6年10月10日

30日間

1.3％

163,479円

1.0％

125,753円

37,726円

第５回

円

日間％

円

％円

円

第６回

円

日間％

円

％円

円

第７回

円

日間％

円

％円

円

合

計

2,738,118円

2,106,245円

631,873円

内実績額

2,574,639円

1,980,492円

594,147円

内予定額

163,479円

125,753円

37,726円（注３）利払期日は９月 10 日又は３月 10 日とする。（９月 10 日又は３月 10 日が行政機関の休日に当たるときは、行政機関の休日の前日又は翌日までを単位期間とすることができる。この場合において、当該単位期間の次の単位期間は、直前の単位期間の末日の翌日から開始するものとする。）（注４）円未満切捨てとする。

提出期日（様式第11）

５月末日までに提出する。

融資先事業者ごとに作成する

令和７年５月２５日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿

交付決定通知書の日付、文書番号を記入

住所 東京都千代田区○○１－２－３
指定金融機関名 株式会社 ◆◆銀行
代表者氏名 代表取締役頭取 ○○ ○○地域脱炭素融資促進利子補給事業に係る事業状況報告書
令和６年７月３０日付け脱融〇〇〇〇〇〇をもって交付決定の通知のあった二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））に係る交付対象融資の実施状況等について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第16条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
融 資 先 事 業 者 名

株式会社◎◎事業の名

称

太陽光発電事業（○○太陽光発電所）

融資契

約日

令和４年７月２９日

融資期

間

融 資 契 約 金 額（内、利子補給対象金額）

自：令和４年７月２９日
至：令和１０年９月１０日
金１００，０００，０００円（金１００，０００，０００円）
対象設備については、
令和４年９月造成工事開始
令和４年１０月モジュール設置工事開始
令和４年１２月に完工 令和５年１月稼働済み

交付対象事業の実施状況

工事開始日、完工日、稼働日等を記入

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 部長 ○○ ○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：▲▲▲部 〇〇 〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890 （▼▼▼＠×××.co.jp）（様式第11別紙１）

融資先事業者ごとに作成（ただし、工事が完了していない場合は当初計画は、採択年度の申請書（様式第１別紙３）（様式第11別紙１）の提出は不要にて提出した数値を記載する

二 酸 化 炭 素 排 出 抑 制 状 況 表

事業所単位か事業者単位を選択する

各年度のCO2排出量実績値が採択年度に比較してどれだけ抑制されたかを記載する（選択した方のみ残す。）

利子補給期間中の二酸化炭素排出抑制量（t-CO2）※１
指定金融機関名

融資先事業者名

対象（採択年度）
令和４年度

令和５年度

令和６年度

250250250260270270250250250260270270

当初計画
事業者単位◆◆銀行株式会社◎◎実績
当初計画

利子補給対象融資設備

実績

利子補給対象設備によるCO2排出抑制実績を記載する

・始点（稼働日）：令和５年１月５日
実績がマイナスになった（CO2の排出が抑制できていない）
場合は、始点の下部余白にその理由を記載する※１．記入上の注意
前年度末までの実績を記入すること。温室効果ガス排出量算定・報告・公表制度やエコアクション21における報告書を根拠とする場合は、当該書類の写しを添付すること。
それ以外の場合は、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成２９年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により算定した年間のCO2削減量を記載すること。また、その根拠資料として、同ファイルを添付すること。また、ハード対策事業計算ファイル以外で算出した場合は、その根拠資料を添付すること。

（様式第12）「ESG融資目標設定型」の指定金のみ提出する

提出期日

申請案件がない場合は提出不要

５月末日までに提出する。

令和７年５月２６日
一般社団法人 環境パートナーシップ会議代表理事 星野 智子 殿住所 静岡県静岡市葵区○○３－２－１

指定金融機関名

指定金融機関申し込み時に設定したESG融資目標

＠＠信用金庫代表者氏名 理事長 ○○ ○○及びその実績と達成率を記入

ESG融資目標に対する結果報告書
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））に係る交付対象融資の実施状況等について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（金融機関を通じたバリューチェーン脱炭素化推進のための利子補給事業（地域脱炭素融資促進利子補給事業））交付規程第16条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記【ESG融資目標及び実績】
ESG融資目標
ESG融資実績（当初目標）（Ａ）（Ｂ）※

２０２３年度計画

５０憶円／１００件

達成率
（Ｂ／Ａ）

５５億円／１０５件（内環境に関するもの）

１０４％

４０億円／８０件※

実績は、目標の単位と整合する数値に加え、件数、額等の把握可能な数値を具体的に記載すること。

【ESG融資実績の評価及び今後の取組等】
環境配慮に特化した商品を用意し2023年度の計画目標50億円を達成。
企業理念のもと地域経済の発展に向けて取組むとともに、ESG融資に関しても引続き積極的に取組み継続していく。
等、実績の詳細や取組を自由にご記載ください。
（注）融資先事業者から受領したヒアリング報告書等があれば添付すること。
目標未達の場合はその理由も記載

本件責任者及び担当者の氏名、連絡先等（１）責任者の所属部署・職名・氏名：△△部

部長○○（２）担当者の所属部署・職名・氏名：△△部〇〇〇〇（３）連絡先（電話番号・Eメールアドレス）：12-3456-7890○○（▽▽＠×××.co.jp）