332

日呼吸誌●症4（4），2015

例

胸郭内 chronic expanding hematoma の 1 例
竹野祐紀子ａ,ｂ

畑正広ｂ

串間尚子ａ

板井真梨子ｂ

重永武彦ｂ

門田淳一ａ

要旨：症例は 80 歳，女性．血痰を主訴に来院した．血液検査で貧血，胸部 CT 画像で左胸郭内に，辺縁に造影効果と石灰化を伴う径 11 cm 大の腫瘤を認めた．MRI T2 強調画像で腫瘤辺縁は高信号を示し，内部はモザイク状を呈していた．肺結核の既往とあわせ，胸郭内 chronic expanding hematoma と診断した．栄養動脈の塞栓術後に血腫除去術を施行し，血痰と貧血は軽快した．既報告例とあわせ，文献的考察を行った．
キーワード：Chronic expanding hematoma，動脈塞栓術，陳旧性肺結核，血腫除去術
Chronic expanding hematoma, Arterial embolization, Obsolete pulmonary tuberculosis,Removal of hematoma

緒言

Chronic expanding hematoma（CEH）は数ヶ月〜数年の経過で徐々に増大する血腫と定義されている1）．

入院時現症：身長 149.8 cm，体重 44.8 kg，血圧 143/56mmHg，脈拍 95 回/min，体温 37.3 ℃，経皮的動脈血酸
素飽和度（室内気）95％．胸部聴診では左下肺野の呼吸音が消失していた．

CEH は全身に発生しうるが，胸郭内に発生した CEH は

入院時検査所見 : 末梢血ではヘモグロビン（hemoglo-慢性膿胸の特殊型と考えられており，結核に関連した既bin：Hb）10.8 g/dl，平均赤血球容積 90.5 ﬂ，血清鉄 37 μg/往を有する症例が多い2）．胸郭内の CEH は増大しやすく，ml，総鉄結合能 254 μg/dl と貧血を認めた．白血球，血血痰や他臓器を圧排し呼吸不全や心不全を惹起するため小板数は正常で，血清 C 反応性蛋白は 7.2 mg/dl と上昇

外科手術の適応となる．被膜を含めた完全切除が望まししていた．凝固能は正常であった．癌胎児抗原などの腫いが，周囲臓器との癒着で除去困難な症例もある．今回，瘍マーカーは正常値であった．可溶性インターロイキン

肋間動脈塞栓術後に血腫除去術を施行した胸郭内 CEH

2 受容体は 770 U/ml と上昇していた．インターフェロの 1 例を経験した．

ン-γ 遊離試験は陰性であった．動脈血液ガス分析では，症例患者：80 歳，女性．
主訴：血痰，発熱．

動脈血酸素分圧（室内気）が 64.9 Torr と低下していた．
呼吸機能検査では，％VC 44.8％，FEV1/FVC 56.4％と混合性呼吸機能障害の所見であった．
入院時画像所見：胸部 X 線写真（図 1）で左下肺野の既往歴：25 歳時に肺結核．

透過性が低下しており，胸部 CT（図 2a）では左胸腔下

現病歴：2008 年，持続する微熱を主訴に当院を受診し部に辺縁に造影効果と石灰化を伴う径 11 cm 大の腫瘤をた．胸部 CT 画像で左胸郭内下部に径 8 cm 大の腫瘤を認め，2008 年（図 2b）と比べ増大していた．胸部 MRI指摘されたが，慢性膿胸として経過観察となった．無症（図 3）では，T2 強調画像で辺縁は高信号を，内部はモ状で経過していたが，2012 年に血痰と微熱が持続するたザイク状であった．

め精査目的で入院となった．

経過：気管支鏡検査では，左 B9，B10 末梢から少量の血液が持続的に流出していた．血痰が持続し，Hb 値が連絡先：串間 尚子〒879‑5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘 1‑1

6.7 g/dl まで低下したため第 27 病日に赤血球輸血を行った．画像所見とあわせて CEH と判断し，第 31 病日に血ａ管造影で血腫の栄養血管を同定した後，左第 9，11 肋間ｂ動脈の塞栓術を施行した．第 34 病日に，年齢，血腫被膜

大分大学医学部呼吸器・感染症内科学講座

大分赤十字病院呼吸器内科（E-mail: hkushi@oita-u.ac.jp）（Received 24 Dec 2014/Accepted 15 Apr 2015）と隣接臓器の癒着を考慮し，被膜全摘術ではなく，可及的な血腫除去術を施行した．手術時間は 1 時間 38 分で，Expanding hematoma

333ab
図 1 入院時胸部 X 線写真．左下肺野の透過性が低下し，左第 4 弓と横隔膜の陰影は消失している．

図 2 （a）入院時胸部 CT．左胸腔下部に，辺縁に不均一な造影効果と石灰化を伴う径 11 cm 大の腫瘤を認める．
（b）2008 年胸部 CT．左下部に，辺縁に石灰化を伴う
径 8 cm 大の腫瘤を認める．
図 3 胸部 MRI T2 強調画像．辺縁は高信号，内部は低信号と一部高信号が混在したモザイク状を呈している．

腔の 1/2 未満で診断された症例もあり，多彩である．
CEH は，手術や炎症などの刺激により微小血腫が形成され，その破壊産物から炎症惹起物質が放出されること

血腫重量は 830 g，出血量は 1,320 ml であった．病理組で新生血管増生や被膜形成が促進され，脆弱な血管が破織は血液成分，壊死組織，炎症性肉芽腫が主体で，反応綻を繰り返し形成されると想定されている3）．また，性線維化と炎症細胞が混在し，悪性所見はなかった．一Cudkowicz は肺結核の病巣周囲では微小な肺動脈が閉般細菌，抗酸菌検査は陰性であった．術後血痰は消失し，塞し，代償性に気管支動脈や肋間動脈がいびつに拡張し貧血は改善した．その後再発は認めていない．

増生すると報告しており4），本症例も同様の機序で発症考察したと考えられた．また，胸郭内は陰圧，呼吸性移動，心拍，咳嗽のため脆弱な血管が破綻しやすく，血腫が増胸郭内 CEH の既報告例 59 症例の検討では（表 1），発大しやすい5）6）．このため呼吸困難，血痰，血腫の胸郭外症年齢中央値は 68 歳で，既往歴は肺結核，結核性胸膜炎

穿破による皮下腫瘤，胸痛など，血腫の増大に伴う症状や結核に対する胸郭形成術，人工気胸術などの手術歴がを契機に診断されることが多く，本症例も同様であっ多く，59 例中 50 例で結核関連の既往を認めた．また，既た．

往から胸郭内 CEH 診断までの期間は中央値 39 年であっ

CEH の画像所見は比較的特徴的で，胸部 CT 画像ではた．CEH は四肢などの軟部組織，脳内，腹腔内にも発生

腫瘤辺縁に石灰化と造影効果を伴い，MRI T2 強調画像するが，胸郭外 CEH の多くは結核と関連がなく，外傷

では腫瘤辺縁が高信号で，内部はモザイク状を呈するこや手術部位に数ヶ月〜数年の比較的短期間で発症する．とが多い．これは持続する炎症のため被膜に豊富な新生胸郭内 CEH も，既往から 10 年未満の経過で診断された血管が存在し，内部は新旧入り混じった血腫で構成され6 例中 5 例は結核非関連だが，30 年以上の経過後で診断ていることを反映している．慢性膿胸に合併する胸壁腫された 38 例中 37 例は結核関連であった（表 2）．本症例

瘤の鑑別疾患として，悪性リンパ腫や肺癌，悪性胸膜中も，結核罹患から 55 年という長期経過後に診断した 1 例

皮腫，血管肉腫などがあるが，本症例では各種検査所見であった．血腫のサイズは，診断時に片側胸腔の 1/2 以からこれらは否定された．胸腔穿刺に関しては慢性膿胸

上を占拠していることが多いが，長期経過後でも片側胸に合併する悪性胸壁腫瘍の正診率は低く7），CEH の穿刺

日呼吸誌334

表14（4），2015

胸郭内 chronic expanding hematoma：既報告＊のまとめ

症例数

59 例（男性 41 例，女性 18 例）

発症年齢

中央値：68 歳（45〜83 歳）

既往歴
結核関連

肺結核，結核性胸膜炎・膿胸（胸郭形成術・人工気胸術施行例を含む）：50 例

結核非関連

胸部手術歴（5 例：一側肺全摘術，胸腺摘出術，横隔膜ヘルニア手術，他），胸部外傷（2 例），非結核性胸膜炎（1 例），既往症なし（1 例）：9 例

既往から発症までの期間

中央値：39 年（2〜62 年），記載なし：10 例症状（重複あり）

呼吸困難：27 例，血痰：24 例，疼痛：11 例，胸部腫瘤：9 例，発熱：6 例，その他：12 例（咳，嗄声，嚥下障害，胸部違和感など），症状なし：3 例，記載なし：5 例

治療

経過観察：3 例，動脈塞栓術のみ：2 例，動脈塞栓術後外科手術：15 例，外科手術のみ：39 例

術式

胸膜肺全摘術：24 例，被膜全摘術：10 例，血腫除去術：18 例，詳細不明：2 例

手術時間

中央値：5 時間 13 分（1 時間 58 分〜8 時間 45 分），記載なし：34 例

術中出血量

中央値：2,600 ml（100〜20,000 ml），記載なし：22 例転

軽快：48 例，増悪：3 例，死亡：7 例，記載なし：1 例

帰

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＊

表2

既往から CEH 診断までの期間と血腫のサイズ

迫され再膨張できず気管支瘻形成の危険がある症例は胸診断までの期間＜10 年 10〜29 年 30〜49 年

スクがあるため，被膜全摘術が望ましい．肺が長期に圧≧50 年

膜肺全摘術を行う11）．しかし，被膜は周囲組織と高度癒

症例数

6例

4例

27 例

11 例

着しているため，手術時間中央値は 5 時間 13 分，術中出既往歴
結核関連
結核非関連

1例
5例

2例
2例

26 例
1例

11 例
0例

高齢者や全身状態不良な場合は血腫除去に留める場合も血腫のサイズ
片側胸腔の 1/2 未満
片側胸腔の 1/2 以上
片側胸腔全体

2例
2例
2例

0例
1例
3例

7例
2例
5例
4例
13 例
3例
詳細不明 詳細不明
2例
2例

CEH：chronic expanding hematoma．

血量中央値は 2,600 ml と負担が大きい（表 1）．このため，多い．また，術中出血の抑制には術前の栄養動脈塞栓術が有用との報告があり12），本症例も肋間動脈塞栓術後に血腫除去術を施行した．80 歳以上の高齢者に発症した胸郭内 CEH の報告では，動脈塞栓術が 2 例，動脈塞栓術後の血腫除去術が 1 例，血腫除去術のみが 1 例であった9）12）〜14）．このうち動脈塞栓術の 1 例は術後に大量喀血をきたし死亡しており，動脈塞栓術は術前の姑息的治療と位置づけられる10）．本症例のように高齢の場合は，動は出血性ショックを起こすことがある5）ため，行うべき脈塞栓術と血腫除去術の併用も有用と考えられた．

ではない．このため，結核の既往歴と増大傾向のある腫瘤や進行性の貧血を認めた場合には CEH を鑑別疾患にあげ，画像検査を積極的に行い診断に努めるべきである． ま た，CEH は Ga シ ン チ グ ラ フ ィ で は 集 積 が な
18
F-ﬂuorodeoxyglucose-positron emission tomogく8）〜10），raphy では被膜の炎症性肉芽腫に集積する9）とされ，診断に有用な可能性がある．
CEH の治療は外科切除であり，被膜を残すと再発のリ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
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Expanding hematoma

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Abstract

A case of chronic expanding hematoma of the thoraxa

Yukiko Takeno a, Masahiro Hata b, Hisako Kushima a, Mariko Itai b,
Takehiko Shigenaga b and Jun-ichi Kadota a

Department of Respiratory Medicine and Infectious Diseases, Oita University Faculty of Medicineb
Department of Respiratory Medicine, Oita Red Cross Hospital

An 80-year-old female who had been found to have an encapsulated 8-cm diameter round mass in the left
lower thoracic cavity four years earlier visited our hospital because of persistent hemosputum. She had a pasthistory of pulmonary tuberculosis at the age of 25. A laboratory examination performed on admission showedanemia, and chest computed tomography revealed an 11-cm diameter growing mass with peripheral calcificationthat compressed the left lung parenchyma and heart. MRI T2-weighted images of the chest demonstrated a mosaic pattern inside the mass surrounded by a high-intensity marginal layer. Therefore the patient was diagnosed
with a chronic expanding hematoma and successfully treated with embolization of the feeding artery followed bysurgical removal of the hematoma. A review of the literature reported in Japan showed that most such reported
patients had a past history of tuberculosis, with a median duration of onset from all such histories of 38.5 years.