日呼吸誌●症10（1），2021

41例

ペルー出身の後天性免疫不全症候群患者に発症した播種性ヒストプラズマ症の 1 例
山田耕太郎

加藤慎平

綿貫雅之

明石杉山未紗横村光司拓郎

要旨：症例は 50 代ペルー国籍の男性．持続する発熱，HIV抗体陽性と両側びまん性粒状影の精査目的で当科紹介入院となった．粟粒結核を疑ったが，各種培養検査で抗酸菌は認められなかった．気管支鏡検査で酵母様真菌を認め，出身国からヒストプラズマ症を疑い尿中抗原検査を行った結果，陽性と判明し，AIDS に伴う播種性ヒストプラズマ症と確定診断した．リポソーマルアムホテリシン B（liposomal amphotericin B：LAMB）による導入療法，イトラコナゾール（itraconazole：ITCZ）内服維持療法が奏効し退院した．ヒストプラズマ症は国外流行地域では主要な感染症であり，わが国でも輸入真菌症として発症する例があるため注意喚起したい．
キーワード：後天性免疫不全症候群，ヒストプラズマ症，播種性真菌症，輸入真菌症，日和見感染症
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), Histoplasmosis, Disseminated mycosis,
Imported mycosis, Opportunistic infective disease緒

ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeﬁciency virus：言HIV）抗体陽性と胸部 CT 上両側びまん性粒状影を指摘

近年の在留外国人の増加に伴い，輸入感染症も増加傾され，当科紹介となった．

向にある．今回我々はペルー国籍の後天性免疫不全症候

初診時現症：身長 162 cm，体重 58 kg（3 ヶ月で 9 kgの群（acquired immunodeﬁciency syndrome：AIDS）患体重減少），体温 37.4℃，血圧 112/62 mmHg，脈拍 84 回/者に発症した播種性ヒストプラズマ症を経験したため，min・整，経皮的動脈血酸素飽和度 98％（室内気下）．咽注意喚起の意を込めて報告する．

頭後壁に白苔付着あり，表在リンパ節は触知せず，心音症

異常なし，呼吸副雑音なし，両下腿浮腫なし．

例

検査所見（Table 1）：Hb 7.6 g/dLと貧血があり，AST

患者：50 代，男性，ペルー国籍．

52 U/L，ALT 50 U/Lと肝酵素の上昇，Na 129 mmol/Lと

主訴：発熱，嘔気，体重減少．
既往歴：18 歳
家族歴：父

急性肝炎，25 歳

脳梗塞，肺結核．母

低 Na血症を認めた．CRPは 7.7 mg/dLと炎症反応の上昇
虫垂炎．
関節リウマチ．

を認めた．HIV-1 抗体陽性であり，HIV-RNA定量にて 6.6×105 copies/mLであった．CD4 陽性リンパ球数は 54/μL

喫煙歴：10 本/日×15 年．と著明低値であった．サイトメガロウイルス抗原（C7-輸血歴：なし．

HRP）は 7/50,000 と陽性であったが網膜炎は認められな

職業：自動車工場勤務．

かった．抗 MAC抗体，T-SPOT.TBは陰性であった．上

現病歴：20XX 年 3 月にペルーより来日した．20XX 年

部消化管内視鏡検査にて食道カンジダ症を認めた．

4 月下旬より 39℃に達する弛張熱，嘔気が続くようになっ画像所見：胸部単純 X 線写真では両肺野に微細粒状影

た．複数の医療機関を受診したが異常は指摘されず，対を認めた．胸部 CT では両側びまん性にランダムに分布症療法を受けていた．6 月に総合病院を受診したところ，する微細粒状影を認めた（Fig. 1）．
臨床経過：CD4 陽性リンパ球数 200/μL 未満と指標疾

連絡先：加藤 慎平〒 433‒8558 静岡県浜松市北区三方原町 3453
聖隷三方原病院呼吸器内科（E-mail: s̲kato@sis.seirei.or.jp）（Received 18 Jun 2020/Accepted 14 Sep 2020）

患（食道カンジダ症）の合併より，入院時すでに AIDSを発症していた．陰影からは粟粒結核が疑われたが，喀痰・尿・便・血液・髄液・骨髄液の抗酸菌塗抹・PCR検査はすべて陰性であった．骨髄生検では未熟な非乾酪性肉芽腫を少数認めたが，抗酸菌・真菌は認められなかっ日呼吸誌

42Table 1
Hematology
WBC
4,860 /μL
Neut
80.2 %
Eos
0.2 %
Bas
0.2 %
Lym
17.1 %
Mon
2.3 %
RBC
268×104 /μL
Hb
7.6 g/dL
Ht
23 %
Plt
32.2×104 /μL
Urinalysis
Protein
Glucose
Blood

（1＋）
（−）
（−）

10（1），2021

Laboratory data on admission

BiochemistryTP
7.8 g/dLAlb
3.2 g/dL
AST
52 U/LALT
50 U/LLDH
393 U/LCK
39 U/LALP
185 U/L
γｰ GTP
78 U/L
T-bil
1.1 mg/dL
BUN
10 mg/dL
Cre
0.87 mg/dL
Na
129 mmol/L
K
4.1 mmol/L
Cl
94 mmol/L
CRP
7.7 mg/dL

HIV: human immunodeﬁciency virus, MAC:

HIV test
HIV-1 antibody
HIV-RNA
Number of CD4
Positive lymphocytes
Immunology
Anti-MAC antibody
T-SPOT.TB
antigenantigenantigen
β-D-glucan
HBs antigen
CMV antigen（C7-HRP）（＋）
6.6×105 copies/mL
54 /μL

（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
10.3 pg/mL（−）
7/50,000

complex, CMV: cytomegalovirus.

Fig. 1 Chest CT on admission showing bilateral diﬀuse
micronodules with random distribution.

た．気管支鏡検査を施行したが，気管支擦過・洗浄液の抗酸菌塗抹・PCR検査も陰性であった．左 B3a，B8aよりFig. 2 Histopathological findings in transbronchiallung biopsy specimen show multiple yeast-like fungi(Grocott stain, ×20).

採取した経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）検体は Ziehl-Neelsen 染色では菌体を認めなかったが，Grocott 染色にて酵母様真菌を多数認め（Fig. 2），と食欲不振は改善傾向となり，陰影も消退傾向を呈した．

第 10 病日に播種性真菌症と診断した．血清クリプトコッ

第 24 病日にヒストプラズマ尿中抗原が陽性と判明し，播カス抗原は陰性であり，播種性病態を取り得る真菌とし種性ヒストプラズマ症と確定診断した．ヒストプラズマて，輸入真菌症が鑑別に挙がった．本症例の患者はペに対する血清 IgGは陰性であったが，AIDSに伴う偽陰性ルーのリマ市に居住歴があり，ヒストプラズマ症の流行と考えた．5-FCを中止し，L-AMB単剤治療に切り替え，地域が近いと考えられたため，改善を待った．39℃に達する弛張熱は 1 ヶ月近く続いたの 尿 中 抗 原 検 査（UHIST，Mayo Clinic Laboratories）が，徐々に解熱し炎症反応も改善が得られ，第 37 病日よキットを入手し，血清抗体検査を千葉大学真菌医学研究

りイトラコナゾール（itraconazole：ITCZ）400 mg 単剤センターに依頼した．検査結果が判明するまでは播種性による維持療法に切り替えた．AIDS に対しては，第 34

クリプトコッカス症に準じ，リポソーマルアムホテリシ

病日よりドルテグラビル（dolutegravir）50 mgとエムトン B（liposomal amphotericin B：L-AMB）150 mg とフリシタビン（emtricitabine）200 mg/テノホビル（tenofo-ルシトシン（ﬂucytosine：5-FC）1,000 mg の併用によるvir）25 mg合剤による抗レトロウイルス治療を開始した．

導入療法を開始した．治療開始から約 1 週間後より CRP

明らかな副作用なく経過し，第 51 病日に退院となった．

AIDS 患者に発症した播種性ヒストプラズマ症

43

その後 CD4 陽性リンパ球数も回復傾向となり，ITCZ 内の対応を推奨している8）．一般施設で輸入真菌症が疑わ服継続のうえ外来に通院している．

れた場合は，抗原・抗体検査や PCR検査など，培養以外

考
ヒストプラズマ症はの診断方法を検討する必要がある．

察の多糖を検出する抗原検査の感度は，尿中抗原で 92％，血清属（主に抗原で 50％と報告されており，菌量の多い播種性病態で）の真菌感染症で，特に北米オハイオ〜ミシシッピ

は感度がそれぞれ 95％，86％とさらに上昇するため，診渓谷周辺や中南米での局地的流行が知られている．これ

断有用性は高い9）．また，治療に成功した場合，尿中抗ら流行地域の鳥類やコウモリの糞が堆積したグアノと呼原は検出感度以下に低下するため，治療効果判定にも用ばれる土壌が菌の生育に適すると考えられている一方，いることができる10）．ただし抗原検査はわが国では保険

わが国の環境では生育できないとされており，わが国で適用外であり，尿中抗原はパラコクシジオイデス，ブラは輸入真菌症として発症する1）．輸入真菌症にはヒスト

ストミセス，ペニシローシス感染症において，血清抗原プラズマ症の他，コクシジオイデス症，パラコクシジオはウサギ由来抗胸腺グロブリン治療中やリウマチ因子でイデス症等があるが，流行地域や臨床病型からこれらを偽陽性となることがあるため注意が必要である9）．抗体検鑑別する．

査はペア血清での診断が一般的であるが，免疫抑制患者
は自然環境では菌糸形態をとっており，では偽陰性となる可能性があるため，抗原検査に比べる

胞子を吸入することにより経気道感染する．ヒトの体内と有用性は劣る9）．本症例でも初診時の保存血清で抗ヒでは酵母形に変化する二形性真菌であり，この状態でのストプラズマ IgG を測定したが，結果は陰性であった．

感染性は低いことから，ヒト―ヒト感染はないとされて本症例の診療は 2007 年の米国感染症学会（IDSA）ガいる2）．肺に侵入した真菌は肺胞マクロファージに貪食

イドラインに則って行った10）．同ガイドラインでは播種され，健常者では無症状か軽微な症状で終息するが，免性ヒストプラズマ症に対する治療として，L-AMBによる疫力が低下した患者ではマクロファージ内で増殖し，細導入療法の後，最低 12 ヶ月以上の ITCZ 内服治療を継続

網内皮系を介して全身播種性病態を生じることがある3）．

すること，治療終了の目安として血液培養陰性，血清・播種性ヒストプラズマ症のリスク因子としては，AIDS，尿中抗原＜2 ng/mL，CD4 陽性リンパ球数 150/μL以上を造血幹細胞/臓器移植，血液悪性疾患，免疫抑制剤など細確認することが推奨されている．治療終了後でも，CD4胞性免疫の低下する疾患が知られており，特に CD4 陽性陽性リンパ球数が 150/μL未満となった場合は ITCZの予リンパ球数が 150/μL 未満に低下した HIV 患者では播種防内服を再開することが推奨されており，注意深い経過性病変の発症頻度が有意に高く4），AIDS指標疾患の一つ観察が必要である．にも指定されている．わが国では認知度が低いが，流行

わが国で播種性ヒストプラズマ症が疑われた場合，播地域では AIDS 患者の初発症状の 50％以上がヒストプラ

種性クリプトコッカス症との鑑別も問題になると考えらズマ症であり5），HIV 関連ヒストプラズマ症による死者れる．播種性クリプトコッカス症の維持療法は髄液移行数が HIV 関連結核による死者数を上回るとも推定されて性のよいフルコナゾール（ﬂuconazole：FLCZ）が第一いる ．Adenis らは，仏領ギアナにおける HIV 関連ヒス選択とされている11）が，ヒストプラズマ症に対してはトプラズマ症と HIV 関連結核とを比較し，ヒストプラズ

FLCZの治療効果は ITCZよりも劣るとされている10）．AIDSマ症の患者に播種性病態が多いこと，日和見感染の合併に合併した播種性クリプトコッカス症の場合，早期からが多いこと，CD4 陽性リンパ球数 60/ μL 未満の患者の割抗 HIV 薬を開始すると， 免疫再構築症候群（immune合が多いことなどを報告している7）．

reconstitution inﬂammatory syndrome：IRIS）として重6）

播種性真菌症の場合，血液，骨髄液，TBLB などの組篤な髄膜炎を発症する可能性がある11）が，ヒストプラズ

織検体を培養することで菌種を同定できる可能性があるマ症では IRIS の発症は稀であり，あっても軽症とされが，をはじめとする輸入真菌症の起因菌のる10）．また，抗 HIV薬の選択にあたっては，ITCZととも多くは，健常者にも感染し得る高病原性真菌であるため，に cytochrome P450 3A（CYP3A）競合阻害の可能性のバイオセーフティーレベル 3 以上の実験室を持つ施設であるプロテアーゼ阻害薬を避けることが望ましい12）．こなければ培養することができない2）．亀井は，一般施設のように治療薬の選択や IRISの発症頻度に違いがあるたで高病原性真菌を培養し発育した場合には，自然環境よめ，輸入真菌症を疑った場合には，起炎菌を同定するよりも遥かに大量の胞子が高密度で産生されるため，検査う努めることが重要と考えられる．

技師の感染事故，検査室や病院が広範囲に汚染する危険

本症例は当初粟粒結核を疑ったが，抗酸菌が検出されがあるため，輸入真菌症が疑われる場合には，密封したず診断に難渋した．TBLB で酵母様真菌を認めたため播ままコロニーの性状のみ確認して，直ちに滅菌するなど種性真菌症の診断に至ったが，流行地の疫学を考えると，

44

日呼吸誌

10（1），2021

ペルー出身の AIDS 患者であった時点で，播種性ヒストプラズマ症と粟粒結核の検査前確率は同等であった．人々が国境を越えて自由に行き交う現代社会において，感染症診療の重要性は以前よりも増しており，一般病院で輸入真菌症を診断する機会も増えてくると考えられる．今後の注意喚起を踏まえ，日本語で報告させていただいた．
謝辞：専門的見地から助言を賜り血清抗体を測定していただきました，千葉大学真菌医学研究センター

亀井克彦教授に厚く御礼申し上げます．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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Abstract

Disseminated histoplasmosis in an AIDS patient who migrated from Peru: a case report
Kotaro Yamada, Shinpei Kato, Masayuki Watanuki,
Takuro Akashi, Misa Sugiyama and Koshi Yokomura

Department of Respiratory Medicine, Seirei Mikatahara General Hospital
We report the case of a Peruvian man in his 50s who immigrated to Japan in March 20XX. He developed
prolonged fever in April, for which he visited a doctor in June. He was referred to our hospital because he tested
positive for human immunodeﬁciency virus, and chest computed tomography revealed bilateral diﬀuse micronodules. His cluster of diﬀerentiation 4+ count was low at 54/μL, and he developed acquired immunodeﬁciency syndrome at that point. Initially, miliary tuberculosis was suspected; however, the patient tested negative for T-SPOT.
TB, and mycobacteria could not be detected in a series of culture tests. We performed bronchoscopy and foundyeast-like fungi in the transbronchial lung biopsy specimen, suggesting disseminated mycosis. The test result forserum cryptococcal antigen was negative, and histoplasmosis was suspected owing to the patientʼs Peruvian origin. The result of the urinary antigen test for
was positive approximately 2 weeks later,
thereby conﬁrming a deﬁnitive diagnosis of disseminated histoplasmosis. We initiated intravenous liposomal amphotericin B (L-AMB) therapy for 1 month before switching to maintenance therapy with oral itraconazole(ITCZ). The treatments were successful; the micronodules and symptoms resolved. In Japan, histoplasmosis is anunfamiliar disease; however, in endemic areas, including the Americas, it is common. Herein, we report an imported case to raise awareness among Japanese clinicians.