福祉国家の終わりの始まりとしての介護保険
はじめにいわゆる「高齢社会」への危機感を背景として、2000 年４月から介護保険制度がスタートした。それと前後して、「介護」という言葉もまた日常用語として定着しつつある。
しかしながら、「介護」という言葉をとりたてて使うかどうかはともかく、年老いて心身

美馬 達哉（みま たつや）（京都大学医学部 助手）の衰えた人々や慢性的疾患や障害に苦しむ

略歴1966 年

人々の生活上の手助けをするという営み自体はこれまでも珍しいことではなく、介護保険という制度の導入以前から存在していたこと

大阪府生まれ1997 年

医学博士

現在

京都大学医学部助手
医療文化研究センター・メンバー

専攻

はいうまでもない。

医療社会学、医療人類学、グローバリゼーション研究、

ただ、そうした営みは、1970 年代までは、大脳生理学など主要業績

医師や看護師のような医療従事者による援助

・「病院」（黒田浩一郎編『現代医療の社会学』世界思想社、1995 年）の場合には「医療」あるいは「看護」、家族や・「「脳死」と臓器移植」

親族や友人などの素人によるものは単に「世（佐藤純一、黒田浩一郎編『医療神話の社会学』
世界思想社、1998 年）話」・「看病」・「介助」と呼ばれていた。
現在での「介護」という言葉は、法的な厳ほか的確に表現されているともいえるだろう。

密な定義を離れて、こうした直接的な身体接「高齢化」に対して、従来の行政制度上は触（と感情的関与）をともなうサービス労働縦割りになって分断されていた保健・医療・一般を指して使われる広い意味の用語となっ福祉を総合した対策が必要という認識は、介ているようだ。もちろん、体系的な専門的知

護保険制度そのものへの賛否は別として、多識と厳格な国家資格が必須とされる医療や看くの人々の共通了解事項となっている。

護は、厳密にいえば、介護とは異なる独自の「介護」という比較的新しい耳慣れない言領域として位置づけることができるのは事実

葉が、あっという間に当事者も含めてほとんである。

どいたるところで語られるようになったこと

しかし、介護という語が実際の現場で指し自体が、「介護」として指し示されている現象ている意味内容はしばしばあいまいに拡大解が個々人の日常生活からマクロな政策レベル釈されている。逆説的なことだが、「介護」とまでをつらぬく「社会問題」としてリアルにして示される営みのとらえどころのなさによ実感されているということを物語っているのって、「高齢社会」への漠然とした不安感が、かもしれない。
Finansurance−13−

通巻 42 号 Vol.11 No.2

Ⅰ 介護保険をめぐる議論
さて、最近の介護保険をめぐる論争を振りプラス面なのかマイナス面なのかが論者によ返るとそこには一つの興味深い点を見て取るって評価がまったく正反対になってしまうこことができる。それは、介護保険というシスとがしばしばみかけられるという点である。

テムに関して、あるひとつの特徴が果たして

１ 保険制度についての是非
つまり、税制度では累進税率によって高額（１）支持者の意見
まず、従来の福祉サービスのように税金を所得者ほど高い税率が適用されるが、保険制財源として用いるのではなく、40 歳以上の度では原則として所得にかかわらず定額ない個々人が掛け金を払う保険制度を導入していし定率の保険料が徴収されるので低所得者のることについて、支持者はこういう。

負担が相対的に重くなるという点である。

税金を投入する場合は他の政府支出と競合

また、現在の介護保険制度では、介護サーするために、高齢社会の進行にあわせて予算ビスを実際に受ける場合に所得の多寡にかかを増大させることが困難となる。しかし、社わらず原則１割の利用料を徴収されるために、会保険としての独自の財源をもてば、収支もこの傾向は強められている。つまり、同じ程安定して将来計画も立てやすく、介護サービ度の要介護認定を受けてサービスを利用するスの基盤の充実を図ることができる、と。

場合に、一律の利用料負担のために、低所得（２）批判者の意見者の実質的負担が相対的に高くなってしまう

これに対して、批判者は、税金のもつ所得のである（逆進性）。

再分配機能を強調する。

２ 介護サービスへの市場原理導入の是非（１）支持者の意見

より効率的でより質の良いサービス提供への一方で、このサービス費用の一部負担に関して、その支持者は、受益者負担の原則はサーインセンティブが働くというのである。
（２）批判者の意見

ビスを購入する消費者としての権利意識を高いうまでもなく、この議論に対して、批判

め、サービス内容やサービス事業者を選択す者は、医療や福祉の領域に市場システムが馴るという方向性も生まれると主張する。そう染まないことを強調する。

なれば、市場原理にもとづく競争によって、Finansurance
通巻 42 号 Vol.11 No.2

−14−

介護サービスの受給者は多くの場合は情報弱者であって、選択の権利を行使できるといの収益の上がりにくい地域では介護事業者がうのは現実的ではない（痴呆などによって認参入せず、介護サービス購入が不可能あるい知・判断機能に障害がある場合はいうまでもは限られたものになってしまう、という問題ないだろう）。サービスの性質上、緊急性があ点も指摘されている。

ったり、継続性が求められるために、じっくさらには、そもそも医療や福祉の領域に民り選んだり、度々取り替えることも非常に困営化の手法を導入すること自体が、社会的弱難である。

者の生活権を保証するという公的責任の放棄

また、介護サービス提供に営利というインであるという論者もいる。

センティブが入ることによって、過疎地など

３ 21 世紀の日本のグランド・デザインという観点
これらの論者は、同じ日本という国の、同

しかし、それと同時に忘れてはならないの

じ 21 世紀初頭という時期の、同じ介護保険には、ある制度の本質を見極めるためには、21ついて語っているのかという点がいぶかしく

世紀の日本のグランド・デザインという観点なるほどに異なった像を描き出している。

から俯瞰することもまた必要だということだ。

こうした混乱した議論から今後のよりよい

ここではあえて、現在の議論では見過ごさ道筋を探し出していくには、介護保険というれている後者の点、つまり介護保険の背景と制度の問題点や利点、そしてその運用での改なった社会的価値観を社会学の立場から概観

善点などを一つ一つ実地検証していくというしてみよう。

作業はおそらく重要なことだろう。

Ⅱ 高齢社会は存在しない？

１ 「高齢社会」という価値判断とのギャップ
2001 年での日本での高齢化率（人口全体ににもかかわらず、ここで「高齢社会は存在占める 65 歳以上人口の割合）はおよそ 18 パーしない」という挑発的表現を使ったのは、高セントであり、イタリア・スウェーデンなど齢者人口割合の高い社会という事実と、そのと並んでもっとも高齢者の人口比の多い国の事態を「高齢社会」と名付けるという価値判ひとつとなっている。国連の定義では高齢化断の間のギャップを強調するためである。

率が７パーセントを超えることが高齢化の指たとえば、「高齢社会」は社会全体の活力の標とされることを考えれば、日本は十分「高低下と結びつけられて語られることが多い。

齢社会」である。

それは個人の「老化」と社会の「高齢化」（いFinansurance−15−

通巻 42 号 Vol.11 No.2

ずれも英語ではエイジングだが）とがアナロと同様に）社会にとって自然なプロセスであジーとして理解されているためであろう。って、避けることのできない非政治的な事柄その際に、暗黙のうちに了解されているのは、「高齢化」とは（個人にとっての「老化」であるという価値判断である。果たしてそれは事実だろうか。

２ 「長寿」の錯覚
人々がそれほど長生きするようになった訳（１）延びる平均寿命、延びない平均余命
まず、高齢化とは、単純に高齢者の人口がではないのになぜ急速に高齢化が生じている増大したということを意味するとは限らない。のか。

しばしば、日本が高齢社会になりつつある原（２）老年人口の増加、年少人口の減少因として、医療技術などの進歩による平均寿その答えは算数レベルでの計算にある。つ

命の延び（長寿化）が指摘されるが、これはまり、高齢化とは高齢者の人口比率の増大で誤解である。

あって、分母である総人口の変動によっても図１に示されているように、平均寿命はた大きく影響されるのである。図２に示したよ

しかに 20 世紀の後半の 50 年間に 20 歳近く延うに、65 歳以上の老年人口の増加はそれ以上長している。しかし、成人の平均余命、たとに急速な 15 歳以下の年少人口の減少と同時

えばグラフに示した 65 歳での平均余命（65である。したがって、高齢社会とは、少子化

歳の人が以後どれだけ生存できるかの平均）の結果にすぎないのだ。
少子化と高齢社会の出現との関連は、日本は、同じ期間でおよそ７年長くなったにすぎだけでなく他のアジア諸国においてはよりはない。
平均寿命とは、０歳の乳児が以後どれだけっきりしている。たとえば、「１人っ子政策」生存できるのかという推定であり（０歳児平によって人口抑制に成功しつつある中国は、均余命）、その延長は 20 世紀後半での乳幼児

2050 年頃には老年人口が全人口の 20 パーセ死亡率の激減によってもたらされたと考えらントを超える高齢社会になると推定されていれている。

る。実際、すでに地球人口においてもその７つまり、平均寿命の延びとは人々が長生きパーセントが 65 歳以上であり、今後もその率するようになったということよりもむしろ、は増加していくと考えられる。こうした地球人々が若死にしなくなったという方が正確な規模での「高齢化」の進行は＜グローバル・のである。

エイジング＞とも表現されている。

Finansurance
通巻 42 号 Vol.11 No.2−16−図１

平均寿命と平均余命の変化

平均寿命
85

65歳平均余命35
平均寿命
65歳平均余命

80

30

75

2570

20

6515601950

図２1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

102000（年）

年少人口と老年人口比率の変化
（％）
40
年少人口
老年人口

30
20
100
1950

1955

1960 1965

1970

1975

1980

1985 1990

1995

2000 （年)Ⅲ 高齢社会ではなく少子化社会という視点
さて、高齢社会ではなく少子化社会と考えいうことを見て取ることはたやすい。介護保れば、そこに働いているのは不可避の自然な険の本題とは離れるが、福祉サービスや社会プロセスではなく、文化的・経済的な構造に保障レベルと出生率の関連についての最近のよって作り出された社会的プロセスであると議論を少し紹介しよう。

１ 女性の社会進出と出生率
従来は、いわゆる女性の社会進出が増加ししば押し進められ、専業主婦への優遇措置がて労働市場に参加する割合が増加した場合にとられることもあった（ただし、こうした考は、女性の家事・育児労働に対するインセンえ方は、戦前の軍国主義時代を思い起こさせティブが低下して出生率が下がると考えられるとしてあまり評判は良くない）。てきた。そのために、低出生率に対しては、

しかし、最近の実証的な国際比較研究では、家族主義的な価値観を強化する方向性がしば

女性の労働市場への進出率が高いほど出生率
Finansurance−17−

通巻 42 号 Vol.11 No.2

が高いことが証明されている。つまり、仕事性たちの集合的意志がそこには現れているのというキャリアの継続と子育てや家族形成とである。

が両立しないならば子供を産まないという女

２ 低出生率の悪循環
デンマーク出身の社会福祉研究者であるエ均衡＞と名付けて警告している。

スピン−アンデルセンは、（専業主婦重視の）もちろん、出生率の増減だけが問題ではな

家族主義的な福祉政策によって出生率が低下い。しかし、高齢社会ということを自明の前し、少子化＝高齢化が進行し、国家の租税収提として議論するのではなく、「高齢化」その入が低下し、同時に社会保険財政が不安定にものを社会的・歴史的プロセスの結果としてなることで、育児援助も含めた福祉サービス認識できるような長期的ビジョンにたつことが低下して家族に負担がかかるため、さらにもまた求められているのである。

出生率が低下するという悪循環を＜低出生率

Ⅳ 総力戦体制としての福祉国家

１ 介護保険は 21 世紀型社会福祉システム
第二に問題にしたい点は、介護保険としての是非について議論し、その制度や運用面で登場してきた制度が、これまでの「福祉国家」の問題点の一つとして介護保険を考えていくと総称されてきた社会システムとどういう関ことが可能だろう。
しかし、もし、これまでの福祉国家とは異係にあるのかという点である。
その理由は、最初に紹介した介護保険をめなる 21 世紀型の社会福祉システムの最初のぐる最近の議論のほとんどは、福祉国家の是あらわれが介護保険なのだとしたら、議論の非やその危機に関するこれまでの議論の焼き枠組み自体のパラダイム・シフトが必要とい直しともみえるからだ。したがって、もし介うことになる。先に結論からいえば、後者と護保険が福祉国家というプロジェクトの一部考えた方が介護保険の本質がみえてくるのでにすぎないものであれば、私たちは福祉国家はないだろうか。

２ 20 世紀型社会福祉システム（１）福祉国家という社会システム

特に（旧）西側の先進諸国の社会システムを、歴史社会学では、20 世紀後半の国民国家、広い意味での「福祉国家」として特徴づける

Finansurance
通巻 42 号 Vol.11 No.2

−18−

ことがよく行われる。この意味での「福祉国５割から７割への引き上げなどが行われて、家」は「ケインズ主義的福祉国家」ともよば福祉国家は実質化した。

れ、単に福祉予算の国家支出が多いか少ない

このようにして成立した福祉国家というシかという問題ではなく、マクロ経済政策や社ステムは、日本国憲法での生活権の保証とい会システムのあり方も含めたワンセットと考う理念と結びつけられ、第二次大戦敗戦後のえられている。

民主主義的改革の成果として語られることがこのシステムの中では、国家の果たすべき多かった。

役割とは、国民に対して最低限の生活保障を（３）セーフティーネットかつ管理システム行うことで社会の安定を図るという狭い意味

しかし、ここで見落としてはならないのは、での救貧だけに限定されるものではない。な

福祉国家は、医療・福祉・介護サービスを提ぜなら、戦後に支配的となったケインズ主義供するセーフティーネットであると同時に、的財政政策では、市場は本質的に不安定なもそのネットからこぼれ落ちる者がないように、のと考えられているために、国家が積極的にまた義務を果たさずに恩恵だけを受けている市場に介入することが必要とされたからであ（フリー・ライドしている）者がないようにる。特に、公共投資を通じて、社会基盤の整社会をくまなく監視する管理の網（ウェッブ）備や失業対策を行うことで総需要を拡大するでもあるという点である。

ことが、市場を安定させ、恐慌を予防し、経それは、場合によっては個々人の生活の済を成長させていくために有効かつ必要だと細々した点にまで国家が口出しをするという考えられていた。

極端な管理社会にまで達する危険性がある。

この文脈のなかでは、福祉サービスも老齢日本でも、生活保護受給の際の資力調査（ミー化や失業や病気という労働市場でのリスクをンズ・テスト）によって、（扶養義務者とされ管理して、市場原理を補完するセーフティーた）親族などのプライバシーにまで監視されネットの一部となる制度として正当化されて踏み込まれることを羞じて、生活保護を受けいたのである。

ない選択をする人も多い。
それでは、国家がいつごろから個々の国民（２）日本の福祉国家システム
さて、この福祉国家というシステムは、日の身体にまで介入し、その健康に配慮するよ

本では 1961 年の国民皆保険・皆年金制度の導うになったのか？ より正確に表現するなら

入に始まるというのが通説だった。

ば、個人への監視と介入はどのようにして社

その後、福祉元年と呼ばれた 1973 年には高額療養費制度（患者の自己負担額に上限を設会的に正当化されるようになったのだろうか？

定）、老人医療費無料化制度、家族給付割合のFinansurance−19−

通巻 42 号 Vol.11 No.2

３ 日本での総力戦体制
この問への解答として最近注目されているのが戦時下の＜総力戦体制＞を重視する考えの価格が国家によって低めにコントロールされることになる（統制経済）。
逆にみれば、このようにして国内での平等方である。
第二次大戦で顕著になった傾向として、近化・統合化政策がとられたからこそ、全国民代国家間の全面戦争では、一国の経済的・社を動員する総力戦が可能となったのであろう。

会的資源が総動員され、国民全体が巻き込ま（３）日本の例れるという事態がある。興味深いことに、こ日本の例でみても、日中戦争が泥沼的に拡うして総力戦となった近代戦争においては、大していく満州事変（1931 年）から盧溝橋事社会的権利の増大、社会保障給付の拡大、社件（1937 年）を経た第一次近衛内閣の下での会的平等の推進が引き起こされたのである

1938 年は、「元祖・福祉元年」とでも表現し（もちろん、だから戦争をどんどん起こすべたくなるような様相をみせる。
まず、この年に、現在の厚生労働省の前身きだと主張したいわけではない、念のため）。

である厚生省が、内務省から独立した一つの（１）女性の労働力化
分かりやすいのは女性の労働市場への進出省として設立している。また、同年の「国民の例である。これは、戦争によって男性が徴健康保険法」は、事実上の全国民を対象とし兵された結果、代替労働力として女性がさまた社会保険制度を確立するものであった。

ざまな職場に進出することが求められたため当初、任意加入を建前として設立された国である。ナチス・ドイツや軍国主義下の日本

民健康保険制度は、1942 年改正で強制加入とのように公式のイデオロギーとしては、きわなり、敗戦直前には内地人口約 7,000 万人のめて保守的な家族主義の立場（「女性は家庭うち軍役など（公務員に対してはすでに共済へ」）がとられていたとしても、現実には女性組合が整備されていた）の約 900 万人をのぞの労働力に依存しない限り総力戦の遂行は不いた国民の約３分の２を含むものとなってい可能だったのである。

た（約 4,000 万人）。こうして戦時下で導入さ（２）社会保障の拡充れた諸制度は、敗戦と占領という政治的動乱また、戦争被害に対する「犠牲の平等」という考え方が広く受け入れられるために、傷を超えて存続し、戦後の福祉国家へとつながっていったのである。

痍軍人や戦争遺族への恩給や銃後の家族へのまた、福祉や医療という側面だけでなく、給付など社会保障は拡充された。経済活動に行政指導による民間産業間の調整、それを可ついても、計画的な軍需品生産を優先するた能にするメインバンク中心に行われる間接金めの戦時経済が導入され、賃金と生活必需品融重視の企業の資金調達、株主・オーナーのFinansurance
通巻 42 号 Vol.11 No.2−20−

利益よりも経営者と従業員の一体性を協調すされたこのシステムも、「失われた 10 年」をる日本的経営などの「日本株式会社」と表現経て評判を落とし、いまでは諸悪の根元のよされた諸制度も総力戦体制下の経済統制に端うに扱われている。したがって、介護保険とを発している。

いう問題も、日本という国家が迫られている

しかし、1980 年代にはその頂点を迎えてジャパン・アズ・ナンバーワンとしてもてはや広い意味での＜構造調整＞という全体的文脈のなかでとらえる必要があるのだ。

４ 従来型の国家システムと異なる介護
さて、そうした視点からみると、近年導入なく、理性によって行われた＜閉じこめ＞とされた介護保険は、この総力戦体制としてのいう暗い側面をも持っていた。

福祉国家の延長線上から外れているのではな（２）介護サービスの基本は非収容
一方、介護サービス提供の場合は、保健所いだろうか。
そう考える理由のひとつは、これまでの福や診療所や介護サービスセンターのような非祉国家が実際に社会福祉を運営する上でのパ収容的な施設が中心となる。この点は、介護ラダイムであった「入所措置」に対して、介保険が、従来型の福祉国家システムと大きく護保険制度では「契約サービス」の考え方が異なる点である。
しかし、施設収容ではなく、契約サービス中心となっている点である。

であるということは、言うまでもなく、まっ（１）医療や福祉サービスの基本は収容フランスの哲学者ミシェル・フーコーは、

たく自由であるとか管理が存在しないという施設への収容を医療や福祉サービスの基本と意味ではない。受給者は、ケアマネジャーにする考え方の起源を、17 世紀末から 18 世紀よってたてられたプランの範囲内でのみ（そにヨーロッパでの社会的変化にあったと指摘して利用可能として与えられたサービス事業している。当時、近代的理性によって支配さ者の間での選択という範囲内でのみ）自由なれた市民社会が成立したのと同時に、「非理のである。この点からは、マネジメントもま性的」とされた人々が現在の病院の前身とさた、自動的にサービス受給者のためになるとれる「一般施療院」に閉じこめられた、といは限らないという危険性も指摘されている。

う。この「非理性的」な人々とは、当時の支たとえば、ケアマネジャーが介護事業者所属配的な価値基準に合わない人々のことであり、の場合などには営利的方向へのインセンティ今日では別々に処遇されている病人、貧者、ブが働く可能性があるからだ。

犯罪者、精神障害者などを指していたという。

つまり、これからの介護保険をめぐる議論

その意味で、福祉国家での「入所措置」には、には、従来の福祉国家システムと介護保険単なる生活権の保障という明るい面だけではサービスとの違いを見極める鳥瞰的な視点と、Finansurance−21−

通巻 42 号 Vol.11 No.2

導入されてはや二年が経過した介護保険といを兼ね備えた重層的な見方が求められている

う新しいシステムを地道に評価していく視点のである。

Ⅴ 医療・福祉サービスの脱国家化
たとえ、黄昏はある一日の終わりであると

け金の運用を単なる貯蓄ではなくファンド化しても、未だ今日その日に属するのであって、することなどの金融テクノロジーの応用は、明日ではない。「福祉国家の終わりの始まり」

医療・福祉のサービスの効率性を向上させるである介護保険もまた、福祉国家の次に現れ可能性もある。しかし、リスク細分化するこるかもしれないシステムをただ予感しているとによって、リスクの高い層の保険料は高負にすぎない。最後に、それほど望ましい未来担となり、もっとも保険を必要とする社会的とも思えないのだが、将来ありえるべき一つ弱者が加入しなくなるという問題も生じかねの可能性を描いてみよう。

ない。また、年金・保険の運用をファンド化

それは、医療や福祉サービスが脱国家化されるという可能性である。税収の投入によるするリスクを受給者である個人が背負うことは適切かという議論も行われている。

国家制度とは異なり、保険で運用される介護

さて、もうおわかりのように、介護保険を保険制度は、民営化・ファンド化との親和性めぐる議論は一見、日本の国内問題のようでが高い。1995 年に設立された WTO（世界貿易はあるが、実際には 1990 年代以降に加速しつ機関）での GATS（サービス貿易に関する一般つあるグローバリゼーションの趨勢と切り離協定）では関税だけでなくサービス分野でのして論じることはできないのである。この状自由化を推し進めることが議論されている。

況を簡潔に指摘する社会学者ブライアン・

その条文を厳密に解釈すると、介護保険のよターナーの言葉を引用して本稿を閉じることうな公的サービスと民間保険が競争的に共存にしよう。

している領域では、公的サービスは政府補助「世界的な問題に対する一国家的解決は存金による不当な競争を行っているとみなされ在しない。なぜなら『一国家的問題』なるもる可能性があるという。のを想像することが困難だからだ」。

そうすると、トランスナショナルな民間保険企業を市場から排除する非関税障壁として、なお、本稿での問題意識をリスク社会論中心に公的医療保険制度は廃止を求められることに展開した拙稿「身体のテクノロジーとリスク」は、なりかねないのである。

『グローバリゼーション研究叢書１ 総力戦体制か加入者を事前審査してリスクを厳密に評価らグローバリゼーションへ（仮題）』（平凡社）にして低負担高保障の保険・年金商品を開発す収録されて近刊予定である。興味を持たれた方はることや、確定拠出型年金 401ｋのように掛ご一読いただければ幸いである。

Finansurance
通巻 42 号 Vol.11 No.2

−22−