小児科 Vol.55 No.5 2014

皮膚への曝露消化管への曝露抗原sMPPA

刺アレルゲ

激ン

表皮バリアの障害
角化細胞の活性化
サイトカイン
産生
ケモカイン

皮膚皮膚抗原提示細胞の活性化

Gl 領域
ランゲルハンス細胞（LC）

図 2 経皮感作のメカニズム

IL-4
IL-5
IL-13IFNγ
TNFα

メモリー型 Th2 細胞

メモリー型
Th1 細胞

IL-10
TGFβ

メモリー型制御性
Th1 細胞る．角層とは，脱核し死んだ角化細胞（角質細胞）が膜状となり重層化したもの
で，一般に分子量 500 Da 以上の物質をほとんど通過させない10）．また，TJ は角免疫寛容

アレルギー化細胞周囲に存在し，細胞と細胞の隙間を接着することで，細胞間隙の物質透過図 1 二重アレルゲン曝露仮説を制御している．したがって，これら 2 つの物理的バリアの存在下では，分子量（Lack G, 20085）より引用改変）が 10～60 kDa である食物アレルゲンは，表皮内の Langerhans 細胞（ランゲルハンス細胞）（LC）や真皮樹状細胞などの抗原提示細胞まで到達しないと考えられが重要である可能性を示している．

る．

一方，欧米とは異なり，乳児期早期からピーナッツの摂取を開始するイスラエ8）

9）

ル やフィリピン では，欧米にくらべてピーナッツアレルギーの有病率が低い．

また，獲得免疫応答の制御には上皮細胞などの非免疫担当細胞の関与が重要でこれまで乳児期早期では経口免疫寛容が十分に働いていないため，食物アレルゲあり，皮膚においては角化細胞由来のさまざまなサイトカインやケモカインが，ンに対する感作が成立しやすいと考えられてきた．しかし，これらの結果からは，抗原提示細胞の Th2 細胞の分化誘導能の獲得や11）慢性炎症病態12）に関与するこ

乳児期においても「消化管への曝露」により，食物アレルゲンに対する免疫寛容とが明らかとなってきている．

が誘導されることを示唆している．

以上のことから，経皮感作の成立には，① 表皮バリアの障害，② 皮膚抗原提示細胞の活性化，③ 角化細胞の活性化，が重要な要素と考えられる（図 2）．

「二重アレルゲン曝露仮説」の免疫学的メカニズムとしては，アレルゲンの「皮膚への曝露」が Th2 細胞，「消化管への曝露」が Th1 細胞や抑制性 T 細胞を誘導することが考えられている5）．しかし，乳児において，アレルゲン特異的な Th1Ⅲ

512 ［18］

１章

腸間膜リンパ節

1

表皮バリアの障害の経皮感作に対する影響

細胞，Th2 細胞および抑制性 T 細胞を同定することは非常に困難であり，仮説は角層バリア機能は，セラミドを中心とした角質細胞間脂質や，角質細胞内のなかなか証明することはできないと考えられる．「二重アレルゲン曝露仮説」の証

フィラグリンやケラチンなどのタンパク質とその分解産物により保たれている．

明には，乳児期早期からの積極的なスキンケア介入などによる「経皮感作」の予

角層のバリア機能を低下させる外的要因としては，乾燥13）や角質 pH の上昇14）に防が，食物アレルゲンへの感作や食物アレルギーの発症を予防するか否かを検討加えて，ダニやゴキブリなどのアレルゲンや黄色ブドウ球菌毒素のプロテアーゼする必要がある．

活性15）～17）によるバリア機能障害が知られている．

経皮感作のメカニズム

一方，先天的な角層バリア機能障害として，フィラグリンの機能喪失遺伝子変異によるものが知られている．フィラグリンは，角層内でケラチン線維に直接結合して，ケラチン線維を束ね角層の強度を保つうえに，その分解物は天然保湿因

皮膚には，われわれの身体を外界からの物理化学的な刺激や微生物から守るた子として働く18）．フィラグリンの機能喪失遺伝子変異は，複数の人種においてアめに，角層とタイトジャンクション（TJ）という 2 つの物理的バリアが存在す

トピー性皮膚炎の発症と関連しており19）20），アトピー性皮膚炎の発症に先天的な［19］ 513

発症メカニズム

皮膚流入領域リンパ節抗原取得

小児科 Vol.55 No.5 2014

6章

治療

27
＊

高岡 有理

小麦アレルギーは 8％と報告されている1）2）．一方 Scott によると 0.5～1％であり3），日本の報告のほうが多い．

主なアレルゲンへの対応―治療と指導―b）自然経過即時型小麦アレルギーの自然歴に関して，池松らは，3 歳までに 60％が耐性獲

小麦アレルギー得したと報告している4）．海外からの報告では，報告によりばらつきはあるが，4歳までに約 30～60％，8 歳までに約 60～80％が耐性獲得したと報告している5）6）．
しかしごく一部に思春期以降に持ち越す例もある．またグリアジンのプリックテ

たかおか ゆり＊亀田誠

ストが陽性，ピーク時の小麦特異的 IgE 抗体価が高値であるほど耐性獲得のス

かめだ まこと

ピードが遅いと報告されている．

2
POINT

小麦アレルゲンの性質
小麦タンパクは，表 1 に示すように水溶性のアルブミン・グロブリン分画と，＊少量でもアナフィラキシーやアドレナリンを要する割合が高く，負荷試験では塩・水不溶性のグルテン分画に大別される．グルテンはさらに，アルコール可溶十分な注意が必要である．

性のグリアジンと不溶性のグルテニンに分けられる．

＊食物依存性運動誘発アナフィラキシー，化粧品による小麦アレルギー，baker’s

水溶性分画は，α—アミラーゼ／トリプシンインヒビターをはじめ，アシル—asthma をはじめとする吸入性の小麦アレルギーなどの特殊型もある．

CoA—オキシダーゼ，ペルオキシダーゼ，lipid transfer protein などが主要アレル＊小麦およびω—5 グリアジン特異的 IgE 抗体価は両者を組み合わせて判断する．

ゲンと同定されている．これらのタンパクは即時型小麦アレルギー患者において＊治療や指導では必要最小限の除去を続けながら，安心，健康的，楽しい食生活が主要なアレルゲン成分である7）8）と同時に，小麦粉の吸入により職業性喘息を起送れるように誤食予防，表示の見方，栄養バランス，代替食品などの点に注意してこす baker’s asthma の主要抗原でもある9）．実際に即時型の小麦アレルギー児に支援する．

はうどんを湯がくときの湯気を吸って症状が誘発される例が存在する．

＊定期的な経口負荷試験にて解除のタイミングを確認する．経口免疫療法は研究

一方，グルテン分画の中にも重要なアレルゲンが含まれている．グルテン分画的な位置づけである．

れている．グルテン分画中のグリアジンには，α，β，γ，ω—1，ω—2，ω—5 グ
リアジンがある．高分子グルテニンとω—5 グリアジンは小麦摂取に運動が加わっはじめに小麦アレルギーにかかわらず食物アレルギー全般では日常生活と密接に関係すて症状が誘発される小麦依存性運動誘発アナフィラキシーの原因アレルゲンの一るため患児や保護者の訴えに耳を傾けることが大切であり，われわれもそこからつである10）．さらにω—5 グリアジンは小児の即時型小麦アレルギーにおいても主診療のヒントを得ることも多い．さらに小麦アレルギーの科学的な知識を深める

要なアレルゲンであることが明らかにされた11）．

ことで，その訴えに対する説明ができたりよりよい治療・指導の構築にも役立てることができる．本稿では小麦アレルギーへの理解を深めることを目的に，小麦アレルギーの特徴，診断，治療および指導について最新の話題も踏まえて解説する．

Ⅰ
1

小麦アレルギーの特徴

即時型小麦アレルギーの誘発症状a）一般的な即時型の症状との比較
即時型の食物アレルギー症状は，2008 年即時型食物アレルギー全国モニタリン
グ調査によると，全体として皮膚症状 89.7％，呼吸器症状 32.1％，消化器症状17.5％，ショック症状 11.3％だったと報告されている1）2）．

疫学

一方小麦の負荷試験における特徴は，鶏卵や牛乳と比較しても少量の負荷でアa）頻度＊3

ナフィラキシーのリスクが高いということである．伊藤らはオープン法による小小麦アレルギーは，即時型としてはわが国の小児では鶏卵，牛乳に次いで多く

麦負荷試験において呼吸器症状の誘発率が約 50％であったと報告している12）．まみられる食物アレルギーである．即時型食物アレルギーの全国調査では小児ではた Antonella らは鶏卵・牛乳・ピーナッツ・大豆の負荷試験と比較しても，小麦

大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター小児科
誘発症状／食物依存性運動誘発アナフィラキシー／化粧品による小麦アレルギー／baker’s asthma／ω—5 グリアジン特異的抗体価692 ［198］［199］ 693

治療中のグルテニンの主要アレルゲンは高分子グルテニンと低分子グルテニンといわ６章

小児科 Vol.55 No.5 2014

7章

アナフィラキシー対応・救急対応

40
林医療機関での対応を収集する．

2

医療機器と物品の準備
救急カート，蘇生セット，モニター類（パルスオキシメータ，心電図モニター），吸入器，吸引器，気道確保物品（酸素，マスク，アンビューバック，気管チューブ，喉頭鏡など），血管確保物品（点滴セット，輸液ポンプなど）などを準備して

＊

千代

おく．

はやし ちよ＊三浦 克志みうら かつし3

薬剤の準備
アドレナリン注射薬，抗ヒスタミン薬，ステロイド薬，細胞外液，吸入用β2刺激薬，昇圧薬（ドーパミン，ノルアドレナリン，グルカゴン）などを準備しておく．

POINT＊アナフィラキシーは迅速に重症度を把握し，速やかにアドレナリン 0.01 mg／4治療の手順の確認

kg を大腿中央前外側部に筋肉注射をする．効果不十分の際は 5～15 分ごとにアドレナリンを追加投与する．
＊治療をしてもアナフィラキシーが改善した後に二相性反応がみられることがあり，可能な限り 24 時間程度の経過観察を行うことが望ましい．
＊アナフィラキシーの再発を予防するため，アレルゲンの同定，患者教育（アレルゲン回避，エピペン® 使用法を含めた緊急時の対応）が必要である．

アナフィラキシーの治療手順を確認し共有しておく．

Ⅱ1

医療機関受診後アナフィラキシー患者の評価
アナフィラキシーは症状が急速に進行するため，迅速に患者の評価を行う．
a）病歴聴取食物アレルギー歴，過去のアナフィラキシー歴の有無，運動，感染の有無，既はじめに除去が実施されている．しかし，予期せぬ誤食などにより，ときにアナフィラキケアの有無などについて詳細な問診を行う．

シーを発症することがある．アナフィラキシーは，皮膚，呼吸器，消化器など多b）身体診察

臓器にわたって全身性に症状が現れる即時型アレルギー反応の総称で，症状の進意識レベル，バイタルサイン（呼吸数，心拍数，血圧），皮膚粘膜症状，口腔内行が急速でときに血圧低下，意識障害，呼吸不全などを引き起こす．このように咽頭症状，顔貌，神経症状（活動性）を把握し，次に末梢冷感，capillary refilling

生命にかかわる危険な状態をアナフィラキシーショックとよび，早期のアドレナ

time により末梢循環の評価，喘鳴や努力呼吸の有無など呼吸状態の評価，腸蠕動リン投与など速やかな対応が必要である．

音の亢進の有無など全身状態を診察し評価する．

アナフィラキシー患者来院前の準備
アナフィラキシー患者の来院の連絡が来たら，直ちに人員を確保し受け入れの準備を速やかに行う．

1

７章

患者の情報の収集と共有2

臨床診断
アナフィラキシー症状は多彩で，その症状の経過は患者により異なる．皮膚粘膜症状は患者の約 8～9 割に認められ，掻痒，紅潮，蕁麻疹，血管運動浮腫などを呈する．呼吸器症状は咽頭の違和感，鼻汁，くしゃみ，咳で進行すると咽頭絞扼感，喘鳴，呼吸困難，嗄声，チアノーゼなどを呈し，咽喉頭浮腫による上気道狭窄は死亡の要因になる．消化器症状は口腔内違和感，悪心，嘔吐，下痢，腹痛を事前に可能な限り患者情報（患者の年齢，状態と経過，体重，食物アレルギー呈する．循環器症状は動悸，頻脈がみられ症状が進行すると血圧低下，徐脈を呈や過去のアナフィラキシー歴，処方薬，既往歴，プレホスピタルケアの有無など）する．神経症状は活動性の低下，不安感，不穏，意識消失を呈する．アナフィラ＊宮城県立こども病院総合診療科
アナフィラキシー／重症度／アドレナリン／エピペン® ／二相性反応

802 ［308］［309］ 803

アナフィラキシー対応・救急対応

Ⅰ

往歴，内服薬の有無，誘因曝露後から症状出現までの時間経過，プレホスピタル

食物アレルギーの対策は原因アレルゲンを診断し食事療法として必要最小限の