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発作性心房細動に対しピルジカイ
ニドを投与後に心室細動が生じた
Brugada 症候群の 1 例

Brugada Syndrome Associated With
Ventricular Fibrillation Induced by
Administration of Pilsicainide: A
Case Report

松本克己

Katsumi

MATSUMOTO, MD

住田

晋一

Shin-ichi

SUMITA, MD

石川利之

Toshiyuki

ISHIKAWA, MD, FJCC

松下浩平

Kohei

MATSUSHITA, MD

小 林

司

Tsukasa

KOBAYASHI, MD

大楠

泰生

Yasuo

OHKUSU, MD

山川陽平

Yohei

YAMAKAWA, MD

中 川毅

Takeshi

NAKAGAWA, MD

仲澤一郎

Ichiroh

NAKAZAWA, MD

持田泰行

Yasuyuki

MOCHIDA, MD

海老名俊明

Toshiaki EBINA, MD

内野和顕

Kazuaki

UCHINO, MD, FJCC

木村一雄

Kazuo

KIMURA, MD, FJCC

梅 村敏

Satoshi UMEMURA, MD, FJCC

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 56-year-old man with Brugada syndrome presented with ventricular fibrillation induced by administration of pilsicainide. He had syncope at age 46 years, and his uncle suddenly died of unknown cause. He
had taken pilsicainide（150 mg/day）for paroxysmal atrial fibrillation, and suffered from syncope due toventricular fibrillation. Coved type ST elevation was observed in the Ⅴ1 lead, and saddle back type ST elevation was observed in the Ⅴ2 lead. The ST elevation gradually recovered after stopping pilsicainide therapy. No structural heart disease was found. After intravenous injection of pilsicainide, the ST segment elevated in the Ⅴ1 and Ⅴ2 leads. Ventricular fibrillation was induced by triple extrastimulation at the right ventricular apex. The diagnosis was Brugada syndrome, and a cardioverter-defibrillator was implanted.
Brugada syndrome should be considered before administering pilsicainide.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2003 Nov ; 42（5）: 227−234Key Words
Antiarrhythmia agents Na-channel blocker, pilsicainide hydrochloride
Atrial fibrillation
Ventricular fibrillation Brugada syndrome

はじめにBrugada 症候群1）は特発性心室細動を引き起こす症候群であり，Na チャネルの異常が原因の一つとして考えられている2）．今回，我々は発作性心房細動に対しピルジカイニド投与後に心室細動を生じ，Brugada──────────────────────────────────────────────
横浜市立大学医学部 内科学第二講座 : 〒 236−0004 横浜市金沢区福浦 3−9
The Second Department of Internal Medicine, Yokohama City University, School of Medicine, Yokohama
Address for correspondence : MATSUMOTO K, MD, The Second Department of Internal Medicine, Yokohama City University,
School of Medicine, Fukuura 3−9, Kanazawa-ku, Yokohama 236−0004
Manuscript received March 19, 2003 ; revised June 13, 2003 ; accepted July 23, 2003

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松本・住田・石川 ほか

I

V1

IIV2

III

V3aVR

V4aVL

V5aVF

V6Fig. 1 Electrocardiograms recorded at the previous hospital on first presentation
He felt palpitations due to atrial fibrillation. No ST segment elevation was observed.

症候群と診断した 1 例を経験したので報告する．

症症例

主訴 : 失神．

例56 歳，男性

家族歴 : 叔父が 50 歳代で突然死．

静注後に緊急入院して冠疾患集中治療室に入室した．
入院時現症 : 身長 174 cm，体重 56 kg，血圧132/64 mmHg，脈拍 64/min，整．眼瞼結膜に貧血を認めず，頸部に血管雑音を聴取しなかった．身体所見では胸部，腹部，四肢に異常はみられなかった．
入院時血液検査所見 : 電解質，腎機能，肝機能は正

既往歴 : 特記事項なし．

常範囲内であり，貧血を認めなかった．血中ジゴキシ

現病歴 : 46 歳時に入浴後の安静時に突然の意識消失

ン濃度は 0.5 ng/ml 未満であった．

発作を生じ，近医を受診して精査するも原因不明とさ入院時画像所見 : 胸部 X 線像により心胸郭比は 45%れ，無治療であった．2001 年 3 月 14 日に動悸発作をで，うっ血所見を認めなかった．心エコー図検査では主訴に近医を受診し，頻拍性の発作性心房細動の診断

左室肥大，左室拡張はなく，壁運動は良好で，右室拡によりプロカインアミド 500 mg が静注されたが，洞大も認めず，正常所見であった．

調律に回復せず，某院紹介受診となった．某院受診時

入院時心電図（Fig. 2）: 正常洞調律で心室期外収縮も心房細動であったため（Fig. 1），ベラパミル 5 mg ががあり，心拍数 80/min，Ⅴ1 で coved 型，Ⅴ2 で suddle静注され，心拍コントロ ール後にピルジカイニド

back 型の ST 上昇がみられた．心室期外収縮は正常軸，150 mg 3 分割が投与され，ジゴキシン 0.125 mg が処方左脚ブロック型，単型であった．

された．帰宅後，翌日朝から内服開始し，同日夕に自入院後経過 : モニター心電図により心室期外収縮が宅にて意識を消失したため，救急車で同院に搬送され頻発し，同型の心室期外収縮から心室細動が生じた．到着時は意識清明であり，心電図では正常洞調律（Fig. 3），数回の電気的除細動を必要とした．心電図であった．その直後，心室細動を生じたが，自然に洞波形から Brugada 症候群を疑い，使用薬剤を中止し経調律に回復した．リドカイン 50 mg 静注，MgSO 4 2 g

過観察したところ，Ⅴ1 とⅤ2 で認められた ST 上昇はJ Cardiol 2003 Nov; 42（5）: 227 – 234

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ピルジカイニド投与後に心室細動が生じた Brugada 症候群

IV1IIV2

IIIV3aVR
V4aVL
V5aVF

V6Fig. 2 Electrocardiograms recorded at the previous hospital on admission
Coved type ST elevation was found in the Ⅴ1 lead, and saddle back type ST elevation was found in the Ⅴ2lead.

Fig. 3 Monitoring electrocardiograms showing premature ventricular contractions followed by ventricular fibrillation

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松本・住田・石川 ほか

V1

V2

V3

V4

V5

V6
16：37，March 15th

17：43

20：06

21：36，16th

4：10，19th

16：08，21stFig. 4 Serial electrocardiograms recorded at the previous hospital
From the left, on admission, 60 min later, 210 min later, 29 hr later, 84 hr later, 6 days later at the previoushospital.

徐々に正常化し，数日後には正常心電図に回復した（Fig. 4）．冠動脈造影により冠動脈に有意狭窄を認めず，アセチルコリンの冠動脈注入によっても冠攣縮は誘発されず，ST 変化も出現しなかった．また，右室心筋生検では異常所見を認めなかった．
上記所見より Brugada 症候群が強く疑われ，同年 3月 29 日，当院当科に転院となった．そのときの胸部X 線像を Fig. 5 に示す．
当科にてピルジカイニド静注負荷（1 mg/kg）を施行したところ，前院で認められた Brugada 症候群特有の心電図波形とは異なっているものの，Ⅴ1 とⅤ2 で ST 上昇を認めた（Fig. 6）．また，トレッドミル負荷心電図
では負荷時，回復時に ST 変化を認めず，不整脈の誘発もみられなかった．無投薬下での体表面電位図では，いずれの誘導でも Brugada 症候群特有の ST 変化を認めず，心室遅延電位は陰性であった．電気生理学的検査を施行し，右室心尖部 3 連期外刺激により心室細動が誘発された（Fig. 7）．以上より，Brugada 症候群と診断し，植え込み型除細動器の植え込み術を施行した．

Fig. 5 Normal chest radiograph on admission to ourhospital showing the cardiothoracic ratio of45%
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ピルジカイニド投与後に心室細動が生じた Brugada 症候群

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III
III
aVR
aVLaVF

V1V2
V3
V4
V5V6Fig. 6 Electrocardiograms during administration of intravenous pilsicainide（1 mg/kg）
After intravenous injection of pilsicainide, atypical ST segment elevations were observed in the Ⅴ1（0.15 mV）and Ⅴ（0.30mV）leads.
2

検診心電図（Fig. 8）: 症例の 1991 年から 1 年ごとの候群に特徴的な心電図所見を呈するが，心室細動は起検診心電図では，意識消失発作を生じた年の心電図にこさずに Brugada 症候群とは診断しえない症例が多おいて，Ⅴ1 とⅤ2 に軽度の ST 上昇が認められた．

い．検診心電図調査での統計では Brugada 型心電図を考呈する割合は 0.01−0.16% との報告がある5,6）．現在，

察

Brugada 症候群の診断基準は確立されていないが，診1992 年に Brugada ら 1）により，心電図上で右脚ブ断する際には既往歴と家族歴での意識消失の有無が重ロックパターンおよび右側胸部誘導における ST 上昇要である．現在，有効かつ確実な治療法として，植えを示し，特発性心室細動を起こす症例が報告され，込み型除細動器による治療が行われている7）．

Brugada 症候群と呼ばれるようになった．その ST 上昇

一方，ピルジカイニドを含めた Na チャネル遮断薬の形状は coved 型，suddle back 型に分類されている．

は発作性心房細動に対する除細動をはじめ，日常的に原因として，Na チャネルの遺伝的異常が報告されて使用される抗不整脈薬である．また，Brugada 症候群

2）

おり ，アジア系中年男性に比較的多いとされており，3）に特徴的な心電図がこれらの薬剤により生じた症例が家族歴を有する症例が認められている ．上記の ST 上報告されている8）．Na チャネル遮断薬が ST 上昇を起

昇は Na チャネル遮断薬，交感神経抑制，副交感神経こす理由としては，心内外膜の脱分極相での時間的電4）刺激などにより顕在化することがあり ，経時的に変気的相違によるものであると考えられている9）．

化することが知られている．そのため，随時に施行さ本症例においては，心室細動が確認され，失神の既れる 12 誘導心電図検査では，Brugada 症候群と診断す

往と若年性突然死の家族歴を有し，典型的な心電図所ることは困難であると考えられる．一方，Brugada 症

見から Brugada 症候群であると考えられた．入院前にJ Cardiol 2003 Nov; 42（5）: 227 – 234

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松本・住田・石川 ほか

III
III
aVR
aVLaVF
V1V2V3V4V5V6Fig. 7 Electrocardiograms during the electrophysiologic study
Ventricular fibrillation was induced by triple extrastimulus in the right ventricular apex
（S1S1 : 400, S1S2 :220, S2S3 : 170, S3S4 : 160 msec）.

意識消失が生じたのは，2001 年 3 月 15 日の 16 時頃でPriori ら14）は有症候性と無症候性の Brugada 型心電図あり，ピルジカイニド 50 mg の内服 2 回目の 3 時間程を呈する症例に対し，フレカイニドあるいはアジマリ後であった．ピルジカイニドは純粋な Na チャネル遮ンの静注によるⅤ1 からⅤ3 の ST 上昇の有無と，その後断薬として位置づけられており，本症例では，そのピの心室細動あるいは心停止の発症との陽性予測度がルジカイニドにより誘発された心室細動と考えられ35% であり，薬物負荷には限界があると指摘している．

た．Brugada 症候群患者においてピルジカイニドに本症例においても当院入院後にピルジカイニド負荷をよって心室細動が誘発された報告は，我々が調べた範施行したが，典型的な coved 型と suddle back 型ではな

囲内ではないが，本症例のように Na チャネル遮断薬

く，前医入院時の心電図と比較すると異なっているもによって心室細動が誘発されることは十分考えられのの，ST 上昇を認めた．Brugada 症候群において，Naる．一方，Na チャネル遮断薬により特徴的な ST 上昇

チャネル遮断薬に対する反応もまた経時的に変化する10−13）を認める報告は多く，心室細動発症前後にその特ことを示唆させる．また本症例には心室細動発症前に徴的な心電図所見を呈することが多いともいわれていプロカインアミドとベラパミルの静注，ジゴキシンのる．また，本症例での検診心電図を比較すると，典型内服がされているが，プロカインアミドが投与された的な ST 上昇を示してはいないが，ST 上昇を含めた波のは心室細動発症約 30 時間前であり，血中半減期が形の変化が認められ，Brugada 症候群の特徴である経2.2 時間であることと，肝腎機能が正常であることか時的変化であると考えられた．しかし，どの心電図にら，心室細動への関与はないと考えられた．またベラ

おいても Brugada 症候群に典型的な波形を示してはい

パミルの投与も心室細動発症約 30 時間前であり，半ないと思われた．

減期はα相が 1 ± 0.2 分，β相が 32.3 ± 13.8 分，γ相J Cardiol 2003 Nov; 42（5）: 227 – 234

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ピルジカイニド投与後に心室細動が生じた Brugada 症候群

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V1IV2
IIV3
IIIaVR
V4aVL
V5aVF
V6
1991

1992

1993

1994

1991

1992

1993

1994

Fig. 8 Electrocardiograms recorded at annual medical examinations
Differences in ST morphology were observed in the Ⅴ1 and Ⅴ2 leads.

が 4 ± 0.7 時間であり，肝腎機能が正常であることかることが報告されており16），今後，発作性心房細動をら，また，心室細動発症約 9 時間前に内服したジゴキ

合併した Brugada 症候群に対してピルジカイニドが処

シンは血中濃度が低値であることより心室細動への影方される可能性がある．

響はないと考えられた．
一方，Brugada 症候群では心室遅延電位陽性例が多15）以上我々は，ピルジカイニドにより誘発された心室細動がきっかけで Brugada 症候群と診断し，治療するいとの報告があるが ，本症例では非投与下に施行しことのできた貴重な 1 例を経験した．本症例では詳細た加算平均心電図において心室遅延電位は認められなな病歴の聴取により Brugada 症候群を疑うことによっかった．て，心室細動を回避しえたと考えられた．今後，ピル発作性心房細動は臨床上しばしば認められる不整脈

ジカイニドを含め Na チャネル遮断薬を使用する際にであり，その対処として，Na チャネル遮断薬の外来は，突然死の家族歴や失神の既往歴の有無，心電図所処方がなされることが多い．発作性心房細動は見を含め，Brugada 症候群を念頭に置く必要がある．

Brugada 型心電図を呈する症例において高率に合併す

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松本・住田・石川 ほか

要

約

我々は，ピルジカイニド投与によって心室細動が誘発されたと考えられる Brugada 症候群を経験した．症例は 56 歳，男性．家族歴は叔父に突然死あり．既往歴に特記事項なし．現病歴として 46歳時に原因不明の失神歴を有する．発作性心房細動に対しピルジカイニド（150 mg/day）が処方され，翌日夕，失神発作を生じた．心電図上Ⅴ1 で coved 型，Ⅴ2 で suddle back 型の ST 上昇を認め，心室細動も認められた．ピルジカイニド中止後，ST 上昇は正常化し，各種検査により器質的異常は認められなかった．ピルジカイニド負荷によりⅤ1 とⅤ2 で ST 上昇を示し，また，右室心尖部からの 3 連期外刺激によって心室細動が誘発された．Brugada 症候群と診断し，植え込み型除細動器の植え込み術を施行した．Na チャネル遮断薬を使用する際には，Brugada 症候群の存在に注意が必要と思われた．

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