株式会社モデル百貨 御中

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ローン

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本社／長崎県佐世保市塩浜町1番18号

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借入希望額万円

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0956-22-8135

郵 送 先 〒857-0876 佐世保市塩浜町1-18「モデル百貨」宛

仮審査申込書 お申込日 平成☎0956-22-8131

登録番号／福岡財務支局（12）第00045号

支払回数回

年

資金使途
事業性資金除くお名前

生 年 月 日

男

昭和女

平成日

日本貸金業協会会員第000851号

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ローン残高（住宅ローン除く）（性別月

同意のご署名私は、目的ローンの商品概要及び下記記載の「個人情報の取扱に関する同意条項（抜粋）」の内容を確認し、同意の上、仮審査の申し込みをいたします。

フリガナ件）

年

フリガナ万円ご 家 族
配偶者の有無

住宅状況

ご住所

〒

FAX番号

月日

同居家族

自己所有

無有

子供

人

／ 他家族

家族所有

借家・アパート・賃 貸マンション

分譲マンション

そ の 他（人居住年数年ヶ月）

運転免許証をお持ちの方は免許証番号
勤務先
名称

フリガナ

勤務先
住所

〒

勤務年数
フリガナ

電話番号

自 宅

職

業

年ヶ月
会社員

年金受給

パ ー ト／ ア ル バ イト／ 派 遣 社 員

自 宅

勤務先

収

自営業

受付確認、審査結果の希望連絡先

携 帯

年

携 帯
勤務先万円

公務員

連絡希望時間（平日9：00～17：30）
午 前

午 後

個人情報の取扱いに関する同意条項（抜粋）

登録情報

登録期間第１条（個人情報の収集・利用・保有・提供）
1.申込者（契約成立後は契約者となり、以下「契約者」という。
）
は、本契約（本申込みを含む。
以下同じ。
）
にあたり、本契約を含む当社との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」という。
）を当社が保護措置を講じた上で取得・保有・利用することに同意するものとします。
（1）
本人を特定するための情報（氏名､性別､年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、メールアドレス、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、住居状況、運転免許証等の記号番号等）、取引目的、職業、その他入会申込時や入会後に契約者が所定の申込書等に記載した、または当社に提出した書面等に記載された情報に関する事項（これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含む。
以下同じ）
（。2）
入会申込日、契約日、振替口座、利用可能枠等、本契約内容に関する事項。
（3）
本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況、お電話等でのお問い合わせ等により当社が知り得た情報。
（4）
本契約に関する契約者の支払能力を調査するため、又は支払途上における支払能力を調査するため、契約者が申告した契約者の資産、負債、収入、支出、並びに本契約以外の当社との契約により取得したクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況。
（5）
契約者、又は公的機関から、適法、且つ適性な方法により収集した住民票等公的機関が発行する書類の記載事項（写しを取得することを含む。
）（。6）
犯罪収益移転防止法に基づく本人確認書類の記載事項（写しを取得することを含む。
）
又は契約者が当社に提出した収入証明書類等の記載事項（写しを取得することを含む。
（）7）
映像、音声情報（個人の肖像、音声を電磁的、又は光学的媒体等に記録した事項。
）（。8）
官報、電話帳、住宅地図等に記載された情報等、公開されている情報。
第３条（個人信用情報機関への登録･利用）
１.契約者は契約者の本契約を含む当社との与信取引に係る支払能力の調査、契約途上における支払能力の調査及び与信判断並びに与信後の管理のために､当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者であり､以下「加盟信用情報機関」という｡)及び当該機関と提携する個人信用情報機関(以下「提携信用情報機関」という。
)に照会し､契約者及び当該契約者の配偶者の個人情報（官報等において公開されている情報､登録された情報に関し､本人から苦情を受けて調査中である旨の情報､本人確認の書類の紛失･盗難等にかかり本人から申告された情報､電話帳記載の情報等､加盟信用情報機関及び提携信用情報機関のそれぞれが独自に収集･登録する情報を含む｡）が登録されている場合には､当社がそれを利用することに同意します｡２.契約者は､契約者の本契約に基づく個人情報､客観的な取引事実が､加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され､加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により､契約者の支払能力に関する調査の目的に限り利用されることに同意するものとします｡

本契約に係る申込みをした事実

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後５年以内

債務の支払いを延滞した事実

契約期間中及び契約終了後５年間

３.加盟信用情報機関の名称・所在地・問い合わせ電話番号・ホームページアドレス､加盟企業の概要
及び登録される情報は以下の通りです。
名称：株式会社シー・アイ・シー（貸金業法及び割賦販売法に基づく指定信用情報機関｡）
所在地：〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7新宿ファーストウェスト
15階 電話番号：フリーダイヤル0120-810-414ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp/＊株式会社シー・アイ・シーの加盟資格､加盟企業名等の詳細は､上記の同社ホームページをご覧ください｡
登録情報：氏名､生年月日､性別､住所､電話番号､勤務先､勤務先電話番号､運転免許証等の記号番号等
本人を特定する為の情報等｡契約の種類､契約日､契約額､貸付額､利用可能枠､商品名及びその数量･回数･期間､支払回数等契約内容に関する情報等｡利用残高､割賦残高､年間請求予定額､支払日､完済日､延滞等支払い状況に関する情報等｡４.提携信用情報機関の名称･所在地･問い合わせ電話番号･ホームページアドレス､加盟企業の概要は以下の通りです｡名称：株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
所在地：〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 電話番号：
ナビダイヤル0570-055-955ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/名称：全国銀行個人信用情報センター 所在地：〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 電話番号：03-3214-5020ホームページ
アドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html 第６条（本規約に不同意の場合）
当社は、契約者及び連帯保証人が本契約に必要な記載事項の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第８条(個人情報の取扱に関するお問い合わせ等の窓口)個人情報の開示・訂正・削除についての契約者の個人情報についての契約者の個人情報に関するお問い合わせや､利用･提供中止､その他のご意見の申出に関しましては､下記の当社業務課までお願いします｡株式会社モデル百貨 業務課：〒857-0876 長崎県佐世保市塩浜町1番18号 TEL0956-22-8131 第９条（本契約が不成立時の個人情報の利用）
本契約が不成立の場合であっても本契約の申込みをした事実は、本同意条項第１条1項及び第３条２項に基づき不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。

■貸付条件の確認をし、借りすぎに注意しましょう。
ご利用は、計画的に。

返済などでお悩みの方は、
日本貸金業協会貸金業相談・紛争解決センター
0570-051-051 受付時間 9：00～17：00 休日 土、日、祝日、年末年始
S-20180405