492

日呼吸誌●症1（6），2012

例

原発性線毛不全症候群に合併したによる肺ノカルジア症の 1 例
田中徹

角田義弥

林士元

谷田貝洋平

関根朗雅

斎藤武文

要旨：症例は 47 歳男性．湿性咳嗽および胸部異常陰影を認め茨城東病院紹介受診となる．気管支洗浄液から Nocardia 属が培養され，胸部画像を含めた臨床所見と合わせ肺ノカルジア症と診断し，スルファメトキサゾール・トリメトプリム（sulfamethoxazole-trimethoprim）合剤の投与を開始し，軽快した．その後 16SrRNA 遺伝子解析により Nocardia asiatica と同定された．精子の運動不全による男性不妊や反復する中耳炎・気管支肺炎の既往があったことから基礎疾患として原発性線毛不全症候群（primary ciliary dyskinesia：PCD）の存在が疑われ，気道粘膜生検組織の電子顕微鏡検査を施行し，PCD の診断に至った．全身性免疫正常者に肺ノカルジア症が発症した場合，気道粘液線毛輸送系障害による気道局所自浄機能低下の可能性があり，鑑別診断として PCD を考慮すべきである．また日和見感染症として発症する肺ノカルジア症と異なり，全身性免疫健常者に発症する肺ノカルジア症は良好な予後を示す可能性がある．
キーワード：原発性線毛不全症候群，肺ノカルジア症，Nocardia asiatica，粘液線毛輸送系
Primary ciliary dyskinesia, Pulmonary nocardiosis, Nocardia asiatica, Mucociliary transportsystem

緒炎に対し手術．39 歳時に精子の運動不全による男性不言妊を指摘．

肺ノカルジア症は一般的に，副腎皮質ステロイド，免喫煙歴：15 本/日，17〜31 歳．飲酒歴：毎日ビール缶

疫抑制剤投与例や糖尿病・肝硬変・担癌状態などの免疫

1 本．職業歴：事務業．粉塵吸入歴：特記事項なし．家

抑制宿主に発症する日和見感染症として知られている ．

族歴：特記事項なし．

1）

しかし，慢性閉塞性肺疾患，cystic ﬁbrosis（CF），気管現病歴：2005 年に検診で施行した胸部 X 線写真で異支拡張症などの慢性の肺または気道疾患を有する症例に常陰影が認められ，他院で経過観察をされていた．そのおいて，気道局所の自浄機能低下から肺ノカルジア症を後，約 6 年間の期間で合計 3 回の細菌性肺炎をきたし，発症することが報告されている2）．今回，全身性免疫健そのたびに抗菌薬治療を行った経緯がある．

常者に肺ノカルジア症が発症したことを契機に原発性線

2010 年 10 月，胸部 X 線写真上，右中下肺野浸潤影の毛不全症候群（primary ciliary dyskinesia：PCD）の診増悪および乾性咳嗽の出現を認め，茨城東病院紹介受診断に至った 1 例を経験したので報告する．

後，精査入院となった．

症例

入院時現症：身長 165.5 cm，体重 57.6 kg，意識清明，体温：36.5℃，血圧：107/73 mmHg，脈拍：70/min・整．

患者：47 歳，男性．

眼球・眼瞼粘膜に貧血・黄疸なし．鼻症状なし．表在リ

主訴：乾性咳嗽．

ンパ節は触知せず．呼吸音は清明，心雑音なし．腹部は既往歴：幼少時に中耳炎を反復．10 歳時に急性虫垂

平坦かつ軟で圧痛は認めず，腸音は正常．神経学的異常所見は認めず．皮膚に特記すべき所見を認めず．

連絡先：田中 徹〒319‑1113 茨城県那珂郡東海村照沼 825
国立病院機構茨城東病院内科診療部呼吸器内科（E-mail: toru10302000@nms.ac.jp）（Received 9 Nov 2011/Accepted 28 Feb 2012）

入院時検査所見（Table 1）：白血球および CRP の上昇が認められた．糖尿病は指摘されず，また免疫グロブリン値は正常で，HIV 抗体は陰性であった．細気管支炎をきたしうる膠原病の疾患標識抗体はいずれも陰性であった．

PCD に合併した肺ノカルジア症の 1 例

Table 1
HematologyWBCSeg
LyEo
RBC
Hb
Hct
PltSerology
CRP
IgG
IgA
IgM
IgE

13,800/μl
85.2％
10.1％
0.5％
464×104/μl
14.1 g/dl
40.8％
25.3×104/μl

5.95 mg/dl
1,151 mg/dl
244 mg/dl
100 mg/dl
472 IU/ml

493

Laboratory data on admission

BiochemistryTP
7.2 g/dlAlb
4 g/dlT-bil
0.8 mg/dl
AST
23 IU/LALT
19 IU/LLDH
170 IU/Lγ-GTP
48 IU/L
BUN
7 g/dlCre
0.7 mg/dl
Na
141 mg/ml
K
3.9 mEq/L
Cl
103 mEq/L
HbA1c（JDS） 5.6 ％Immunochemistry
ANA＜×40RF
8.1 IU/ml
Anti-CCP Ab 0.7 U/ml
Anti-SS-A Ab 7.0
Anti-SS-B Ab 7.0
HIV Ab（−）
HTLV Ab（−）
Pulmonary function test
VC
3.54 L（95.4％）
FEV1
2.58 L（81.6％）
FEV1％
75.4％

Fig. 1 Chest X-ray on admission showed an overinflation of the lung and infiltrative shadows in the rightlung field.

画像所見：入院時胸部 X 線写真（Fig. 1）では両肺の過膨張所見および右肺野に浸潤影を認めた．胸部 CT（Fig. 2A，B）では背景肺に気腫性変化および気管支拡張像を認めるもごく軽度であり，右肺野広範囲にわたり気管支に沿った粒状影および浸潤影を認めた．
臨床経過：入院後，肺病変の鑑別目的に気管支鏡検査を行ったところ，右 B5 より採取した気管支肺胞洗浄液の塗抹検体より Nocardia 属を疑う菌糸が多量に認められ（Fig. 3A），また培養検査から属の生育がFig. 3 （A）Photomicrograph findings of bronchial lavage fluid from the right middle bronchus showed
gram-positive and Ziehl-Neelsen-positive branchingrods（Ziehl-Neelsen stain, ×100）.（B）Electron microscopy from a bronchial mucosal biopsy showed reversed orientation of the outer doublets with a loss of
inner dynein arms（arrow）in the cilia.

認められ，胸部画像を含めた臨床所見と合わせ肺ノカルジア症と診断した．菌の同定を千葉大学真菌医学センターに依頼をしたところ，生理生化学試験からは菌種の同定に至らず，16S rRNA 遺伝子解析によりと同定された．
薬剤感受性試験は施行していない．

494

日呼吸誌

1（6），2012

Fig. 2 （A, B）Chest CT scan on admission showed small nodular shadows with centrilobular
distribution in the right upper lobe and consolidation in the right middle lode.（C, D）Chest
CT scan after 6 months of treatment showed an improvement of shadows.

肺ノカルジア症をきたしうる基礎疾患として，反復する中耳炎や肺炎，精子の運動不全による男性不妊の病歴考察と合わせ，PCD の存在が疑われた．気管支粘膜および本症例で特記すべき点は，全身性免疫健常者に肺ノカ

鼻腔粘膜生検組織の電子顕微鏡検査を施行し，生検組織ルジア症が発症し，基礎疾患として PCD の診断に至っ

標本内で観察されたほとんどの線毛において周辺微小管た 点で ある．検 索 したか ぎり では， 本症 例 の よ う にの逆位および inner dynein arm の欠損が認められ（Fig.

PCD に肺ノカルジア症を合併した報告は海外を含め認3B），PCD の確定診断となった．

められなかった．PCD は線毛の超微構造の異常に基づ肺ノカルジア症に対し，スルファメトキサゾール・ト

く線毛の機能不全症で，気道系の防御機構として重要なリメトプリム（sulfamethoxazole-trimethoprim）合剤（以粘液線毛輸送系が正常に機能できず，他の慢性肺疾患と下 ST 合剤，6.0 g/日）の投与を開始後，全身の皮疹が同様に気道の局所自浄機能低下をきたし，肺ノカルジア出現したため，休薬を余儀なくされた．イミペネム/シ症発症のリスク因子になったと考えられた．一方で，ラスタチン（imipenem/cilastatin）およびアミカシンの気道感染が線毛の構造異常を引き起こした（amikacin）を一時的に投与した後に ST 合剤の減感作可能性も考えられた．実際に，喫煙や慢性気管支炎やウを行ったところ，6.0 g/日まで増量後も皮疹の再燃は認

イルス感染症等は後天的に線毛の構造異常を生ずるとさめられず，内服の継続が可能となった．また，PCD にれるが，二次性の場合は線毛の異常は局所的かつ可逆的対し有効な可能性を考慮しクラリスロマイシン（clar-であるとされ3），本症例の粘膜生検検体からは気管支おithromycin）200 mg/日も内服開始とした．その後，自よび鼻腔上皮粘膜ともに，ほとんどの線毛において構造覚症状，画像所見および炎症反応の改善が認められ（Fig.

異常が認められた．以上から二次的な異常ではなく，2C，D），治療開始から 12ヶ月経過した時点で ST 合剤PCD による異常とした．の投与を終了したが，その後再発を認めていない．

本症例は PCD の診断後に少量のマクロライド系抗菌薬（マクロライド）を導入した．PCD の治療として確立したものはないが，PCD 例に対してマクロライド少PCD に合併した肺ノカルジア症の 1 例

Table 2Underlining
condition

Case Age/sex

495

Clinical characteristics of previous case reports in Japan

Diagnostic
approach

Kind ofspp.

Therapy

Duration oftherapy

OutcomeRef.
No.

172/ F（−）

abscess drainage

ST＋MINO

6 months

improved8）275/ F

BE, NTM

bronchoscopyST

not described

improved9）351/ MBE

bronchoscopy

MINO

6 months

improved10）

418/ M （−）

lung biopsy（operation）

ST → MINO → MXFL

under treatment
improved（＞ 3 months）

11）

553/ FDPB

bronchoscopy

ST＋LVFX

under treatment
improved（＞ 7 months）

12）

6gastric ulcer
73/ M （partial gastricresection）

bronchoscopy

STunder treatment
improved（＞ 6 months）

13）

7

68/ M （−）

lung biopsy

IPM/CS＋CLDM →ST → AMPC

5 months

improved

14）

8

76/ F

MEPM＋ST →MEPM＋CPFX → ST

12 months

improved15）

948/ M （−）

craniectomy

not described

not describeddead16）10

62/ F

bronchoscopy

ST＋MINO

9 months

improved17）

sputum culture

ST → CAM

under treatment
improved（＞12 months）

18）＋not identifiable

not identifiable

pneumoconiosis craniectomy（−）
BE

not described1166/ F

1274/ M （−）

bronchoscopy

IPM/CS＋MINO →ST → CAM＋AMK

under treatment
improved（＞ 10 months）

19）

1369/ M （−）

bronchoscopyST

not described

improved20）

1449/ M （−）

bronchoscopy

ST＋IPM/CS

6 months

improved21）

15

46/ M

hypertension

bronchoscopy

16

48/ F

BE, BLlung biopsy

1752/ FBE

bronchoscopy

18

75/ M

DCM, MR

1971/ M （−）

ST → operation

6 months

improved22）

operation（−）

improved23）

ST6 months

improved24）

bronchoscopyST

under treatment
improved（＞ 2 months）

25）

percutaneousaspirationST

6 months26）

not identifiableimproved

BE, bronchiectasis; NTM, nontuberculous mycobacterium; DPB, diffuse panbronchiolitis; BL, broncholithiasis; DCM, dilated cardiomyopathy; MR, mitral regurgitation; ST, sulfamethoxazole trimethoprim; MINO, minocycline; MXFL, moxifloxacin; LVFX, levofloxacin;
IPM/CS, imipenem/cilastatin; AMPC, ampicillin; MEPM, meropenem; CPFX, ciprofloxacin; CAM, clarithromicin; AMK, amikacin.

量長期投与により臨床症状および血液ガス所見，画像所性や薬剤感受性の違いは明らかとなっていない．

見，呼吸機能検査等の検査所見の改善が認められたとの

肺ノカルジア症は免疫抑制状態における日和見感染症

報告もあり4），びまん性汎細気管支炎と同様に PCD・としての発症が一般的であり，日和見感染として発症しCF・閉塞性細気管支炎などの炎症性気道疾患に対してた肺ノカルジア症は，診断および治療の遅れにより 15も，マクロライドの免疫調節作用を介しての効果がある〜40％に血行性全身播種をきたし，脳膿瘍を生じた場合，可能性が推測される．特に気管支拡張が進展する前の早死亡率34〜42％と予後がきわめて不良であるとされる8）．

期病態にマクロライドがより有効と考えられ，本症例に一方で，慢性肺疾患を有する症例においては気道局所自おいても効果が期待される．

浄機能低下から肺ノカルジア症を発症することは前述しが検出されたが，たが，健常人での発症の報告も散見される2）．これら全近年，16S rRNA 遺伝子の解析に基づいた系統発生学的

身性免疫正常者に起こる肺ノカルジア症の予後は，明らな研究の進歩に伴い，これまで分類が曖昧であった菌種かでない．我が国で 1990 年以降に報告された，副腎皮本症例は気管支洗浄液からの中から新種が相次いで報告されており，本菌も 2004

質ステロイドや免疫抑制剤の投与，糖尿病・肝硬変・担年に報告された新種である5）．同菌による発症例の報告

癌状態などの全身性免疫不全状態のない全身性免疫健常，現在のところ，他の菌種との病原者に発症した肺ノカルジア症 19 例（Table 2）中，肺には限られており5）
〜7）

496

日呼吸誌

1（6），2012

基礎疾患をもつ症例が 7 例認められた．内訳は気管支拡8）松田英祐，岡部和倫，八木隆治，他．再燃時に縦隔張症 5 例，びまん性汎細気管支炎 1 例，塵肺症が 1 例で膿瘍を形成した肺ノカルジア症の 1 例．日臨外会誌あった．診断にはほとんどの症例で気管支鏡検査を要し，外科的肺生検を施行した症例も認められた．脳をはじめとした播種病巣をきたした症例は 2 例（Table 2：Case 8，9）
，死亡例は 1 例のみであり，日和見感染としての肺ノカルジア症と比較し臨床像が異なり，比較的良好な予後を示す可能性があると考えられた．
PCD に合併した肺症の 1 例を報告した．

他の慢性肺疾患と同様，PCD は粘液線毛輸送系の障害を介した気道局所自浄機能低下により，肺ノカルジア症のリスク因子となりうると考えられた．また肺に明らかな基礎疾患が認められない全身性免疫健常者に肺ノカルジア症が発症した場合，鑑別診断として PCD を考慮すべきであり，特に中耳炎や不妊症の既往などが認められる場合は，積極的に上・下気道粘膜生検を試みるべきであると考える．
謝辞：稿を終えるにあたり，菌の同定をしていただいた千葉大学真菌医学研究センター

三上嚢名誉教授に深謝いたします．

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呼吸会誌 2007; 45: 952‑956.
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PCD に合併した肺ノカルジア症の 1 例49725）中川義久，福島敬和，坂田哲宣，他．健常成人に発26）中原保治，中原由紀子，池上裕美子，他．経皮的穿症し，好酸球増多症を呈した慢性肺ノカルジア症の刺吸引にて診断した肺ノカルジア症の 1 例．日胸疾

1 例．日胸疾患会誌 1996; 8: 916‑20.

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Abstract

Pulmonary nocardiosis induced by Nocardia asiatica in a patient with primary ciliary dyskinesia
Toru Tanaka, Yoshiya Tsunoda, Shin-yuan Li n, Yohei Yataga i, Akimasa Sekine and Takefumi Saito
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Ibarakihigashi National Hospital

A 47-year-old man presented at our hospital with dry cough and an abnormal shadow on his chest X-ray. He
was diagnosed with pulmonary nocardiosis after the detection ofspp. in bronchial lavage fluid. The species was identified asby 16S rRNA gene-sequencing analysis. His condition was successfully
treated with sulfamethoxazole trimethoprim. Because he had a history of male sterility resulting from sperm
dysmotility and repeated episodes of tympanitis and bronchopneumonia, he was thought to have primary ciliary
dyskinesia（PCD）. Therefore a bronchial mucosa sample obtained by biopsy was analyzed by electron microscopy, and a diagnosis of PCD was confirmed. The findings of this case indicate that an abnormal mucociliary transport system may lead to the development of pulmonary nocardiosis, also that PCD should be considered as anunderlying condition in an immunocompetent patient with pulmonary nocardiosis, which may have better prognoses in immunocompetent patients than in immunocompromised patients.