原著論文

服薬アドヒアランスの影響構造に関する実証研究：
糖尿病患者と高血圧患者の比較モデル分析
An empirical study on the influence structure of medication adherence:
Comparative model analysis between diabetic and hypertensive patients

櫻井秀彦＊１

恩田光子２

野呂瀬崇彦１

Hidehiko Sakurai＊１, Mitsuko Onda２, Takahiko Norose１

キーワード；服薬アドヒアランス、影響構造、糖尿病、高血圧、薬局
Keywords ; medication adherence, influence structure, diabetic, hypertensive patient, community pharmacy
要旨；慢性疾患の場合、自覚症状に乏しく、医療上の成果も必ずしも明確に知覚できないことから、服薬アドヒアラン
スの悪化や残薬の問題が指摘され、医療経済上も大きな問題となっている。本研究では、このような服薬アドヒアラン
スへの影響構造について医薬分業制度を前提とした検討を行った。
糖尿病と高血圧の外来患者を対象とした量的調査を行った。服薬アドヒアランス尺度とその影響要因と考えられる自己効力感の他、処方医や薬局の評価を測定した。パス解析で疾患ごとの影響構造を同時推定した。
結果として、処方医の評価と効力予期が直接的に影響し、間接的に薬局の評価などが影響する影響構造が確認された。
また、その主たる影響経路が、患者側要因か外的な要因かなど、疾患により異なることが明らかとなった。
Abstract ; Since chronic diseases have few subjective symptoms, the effects of medical treatment cannot always beperceived. This can lead to problems such as poor medication adherence or leftover medication. The impact of chronic
diseases on healthcare economy is also becoming a concern. In this study, we investigated factors that influence
medication adherence under a system of separation of dispensing and prescribing.
We qualitatively surveyed outpatients with diabetes mellitus and hypertension. We used the Medication Adherence
Scale as well as measured self-efficacy and performed evaluations by prescribing physicians and pharmacies, which
we thought may influence adherence. We estimated the structure of influence for each disease via a path analysis.
Medication adherence is directly influenced by the evaluation of prescribing physicians and efficacy expectancy andindirectly influenced by the evaluation of pharmacies. The main path of influence also differs based on diseasedepending on conditions such as whether patient factors or external factors are involved.
所属：１
２

北海道薬科大学
大阪薬科大学

１ Hokkaido Pharmaceutical University
２ Osaka University of Pharmaceutical Sciences＊Corresponding Author：櫻井秀彦 〒006-8590 札幌市手稲区前田７条15丁目４－１ 北海道薬科大学
TEL：011－676－8700 e-mail：hsakurai@hokuyakudai.ac.jp

4

１．緒言

あるとし、コンプライアンスからアドヒアラ

近年、外来の慢性患者を中心とした飲み残

ンスへの認識の転換を主張している。特に慢

しや飲み忘れなど、残薬の問題が大きく取り性疾患については、患者の同意や主体性がよ上げられている。医師の処方により患者に交り重要であるとし、それに対する医療者の関付される医療用医薬品は、患者の自己負担以

わり方も含めてアドヒアランスを対象とした

外は公的医療保険による保険金と公費によ研究の進展が必要であるとしている。その中り、その多くが給付されるなど、費用の大半

ではアドヒアランスに関する多くの既存研究

は社会保障制度の枠組の中で負担されていがレビューされ、影響要因として患者関連要る。よって、残薬は社会保障財源の浪費につ因（patient-related factors）、治療関連要因

ながっている。加えて、残薬はこのような直（therapy-related factors）、病状関連要因

接的な医薬品のコストだけでなく、処方した（condition-related factors）、医療チームまた

医師や調剤に関わった薬剤師など専門職の労は医療システム関連要因（health care team

力をも無駄にしていることになる。更には、and system-related factors）、社会・経済的治療成果に支障をきたし、本来の治療目的を要因（social and economic factors）があげ達成できないばかりか、適正に服用されていられている。すなわち、アドヒアランスの問れば防げたはずの重症化や合併症などによ

題は、患者自身の病識や薬識、治療への態度

り、追加的なコストを増大させることにもつの問題としてだけでなく、患者と医師、薬剤

ながっている。

師という医療職を含めた医薬分業制度の影響

日本薬剤師会（2008）による平成19年度老も含めて検討する必要があると考えられる。

人保健事業推進費等補助金調査研究報告書でしかし、わが国における服薬行動に関するは、残薬は後期高齢者だけでも474億円と推

既存研究は、対象が精神疾患や在宅患者であ計され、このうち420億円程度は医療職の介るなど、一般の外来患者と背景が異なるだけ

入によって改善可能とされている１）。また、

でなく、検証された影響要因も、薬や病気等

近時行われた埼玉県薬剤師会（2015）の調査の医療に関する知識や態度のみ、または服用

でも、医療職が把握しきれていない潜在的な剤数など要因を限定したものが多い４，５，６）。

残薬が依然として多い可能性が指摘されていそこで本研究では、本邦でこれまで検討さる２）。

れてきた服薬アドヒアランスの影響要因に加このような問題の原因を探るべく、医療者

え、医薬分業の制度的枠組みを前提とした医の指示に患者が従うことを示す概念であるコ

療者の影響も含めた検討を行った。更に、影ンプライアンス、更に近年は、治療や健康維

響要因間の構造を検証するため、健康行動や持に関する医療者の推奨に対する患者の同意予防行動など、服薬に限らないアドヒアランと行動の一致を示す概念であるアドヒアラン

スに関する先行研究も援用し、検証したので

スの向上を目的とした研究が進められてきた。

報告する。

WHO（2003）は、アドヒアランスは「患者が，服薬，食事療法や生活習慣の改善，運動

２．方法などに関して，医療者の勧めに自ら同意し，

２－１．調査方法

一致した行動をとっている程度」と定義して2015年２月に、筆者らと既に実績があったいる ３）。また、治療には患者の同意が重要

関西電力系列のリサーチ会社である、株式会であり、健康の改善・維持に関して、患者自社かんでんCSフォーラムに委託し、糖尿病

身が主体的に医療者と関わることが不可欠で治療薬、または降圧薬どちらか一方を服用し
5

原著論文

ている外来患者、各200名を対象としたWeb

で、非医療職の一般人へのプリテストを通し調査を行った。両疾患ともに罹患している併てワーディングを完結させた。以下の影響要発患者は含んでいない。糖尿病と高血圧は代因の設問も同様に設定した。

表的な慢性疾患であり、かつ患者数もそれぞ

自己効力感は、将来の状況に対処するため

れ約317万人、1,011万人と多く、増加の一歩の一連の行為をどの程度自分が実行できるかをたどっていることから対象とした７）。

の判断に関するものとされ、この自己効力感

質問項目は、服薬アドヒアランスの他に、の高低が人の行動に強く影響するという概念

影響要因に関しては、医学・保健科学、行動

11）である（Bandura1977）。この自己効力感

科学・消費者行動論など多分野で検証されては、結果予期（outcome expectancy）と効いる、自己効力感（self-efficacy）、ソーシャ

力予期（efficacy expectancy）から構成され

ル・サポート（social support）、更に医薬分る。結果予期は所与の行動がある結果に至る

業で患者に関わる、処方医師の評価や、薬局であろうという本人の見込み、すなわち結果の評価を測定した。これらについてはWHOへの確信である。効力予期とは、その結果に（2003）でも影響要因とされ、かつアドヒア

必要な行動を自らが遂行できるという確信、

ランスの調査研究は研究領域横断的に行われすなわち行動への自信である。ここでは、服るべきという趣旨に即したものである３）。

薬行動に加え、予防行動や減量プログラムへ

WHO（2003）に基づけば、患者関連要因のアドヒアランスに関する先行研究を参考にとして自己効力感、社会・経済的要因として設定した12，13，14）。

ソーシャル・サポート、医療チームまたは医ソーシャル・サポートは、社会的関係の中療システム関連要因として処方医と薬局の評でやりとりされる支援であり、健康行動の維価を設定したことになる。また、病状関連お持やストレス因子の影響を緩和する働きがあ

よび治療関連要因については糖尿病と高血圧るとされている。ここではMoriskyの共同研という疾患別のモデル比較で検討することに究であるエイズ患者を対象にしたDilorio etする。

15） や医療サービスを対象にした
al.（2009）

服薬アドヒアランスは、国内では設問項目16）を参考にした。
Ali（2011）の内的整合性、妥当性などは確認されていて処 方 医 の 評 価 に は 、医 師 を 対 象 に し たも、残薬との整合確認がなされたものは平塚

17）とサービス提供者との関Hausman（2004）

８）
９）の服薬
他（2000ａ）、平塚他（2000ｂ）

18）
係性を調査したMorgan and Hunt（1994）、

コンプライアンスに関する４項目しか確認で19）を参考にしHennig-Thurau et al.（2002）

きなかった。ただし、この４項目は心療内科

た。

の外来患者18例に基づくものであり、本研究

薬局の評価は、コンプラインスやアドヒアの調査対象者の背景が大きく異なる。このたランスに関する先行研究では適切なものが見

め、国際的にも幅広く用いられ、かつ、この受けられなかったことから、既に国内で広く４項目と質問項目が類似しているMorisky et

用いられている日本版顧客満足度指数JCSI

al.（1986）10）のアドヒアランス尺度MMAS-4

20，21）（Japanese Customer Satisfaction Index）（Morisky medication adherence scale 4を基にして、医師やクリニックを対象とした

items）を翻訳して用いた。翻訳に際しては、

Hausman（2004）17）とDagger, Sweeney and日英同時通訳資格をもつ日本人研究者が和訳22）を参考に設定した。測定
Johnson（2007）

を行い、広告論や消費者行動論を専門とする項目と依拠した先行研究をTable１に示す。

バイリンガルの外国人研究者が確認した上回答スケールは先行研究に倣い、「１ 全く6Table１

測定項目と依拠した先行研究

構成概念
アドヒアランス
尺度（Medication
Adherence
Scales）

効力予期（efficacy
expectancy）

変数名

質問文

依拠した先行研究MAS処方された薬を飲み忘れることがある
用法・用量・服用時間などを守らないときがある
調子が良いと服用をやめることがある
薬で調子が悪く感じると服用をやめることがある

Eex

私は自分で集めた病気や治療に関する情報を役立てることができる
私は飲み（使い）方・量・時間などを守って飲む（使う）ことができる
私は生活習慣（食事・運動・睡眠等）に配慮した生活ができる

Morisky et al. 1986,
平塚他2000a,
平塚他2000b

Bandura 1977,
Jayanti and Burns 1998,
Dellande et al. 2004,
Cameron et al. 2010

結果予期
（outcome
expectancy）

Oex

私は自分で集めた病気や治療に関する情報を役立てれば、〔血糖値／血圧〕は下がると思う
私は薬の飲み方（使い方）・量・時間など正しく飲めば（使えば）、〔血糖値／血圧〕は下がると思う
私は生活習慣（食事・運動・睡眠等）に配慮すれば、〔血糖値／血圧〕は下がると思う

ソーシャル・
サポート（socialsupport）

SS

医師は私の治療にとって重要な存在だと思う
薬剤師は私の治療にとって重要な存在だと思う
家族や周囲の人たちは私にとって重要な存在だと思う

Dilorio et al. 2009,
Ali 2011

処方医評価（prescription
doctor）

Dr

私は処方医の診断と薬の選択は適切だと思う
処方医は私の病気に関する知識が豊富だと思う
私は処方医を信頼している

Morgan and Hunt 1994,
Hennig-Thurau et al. 2002,
Hausman 2004

Ph

薬局の薬の飲み方の説明や対応など薬に関するサービスは全体的に優れている
薬局の薬の飲み方の説明や対応など薬に関するサービスは概ねいつも問題なく安心して利用できる
薬局の飲み方の説明や対応など薬に関するサービスは私の要望に応えている薬局の薬の飲み方の説明や対応など薬に関すサービスは信頼できる

Hausman 2004,
Dagger et al. 2007,
小野 2010,
南・小川 2010

薬局評価（pharmacy
service）

そう思わない」、「４ どちらとも言えない」、

うに影響するかを検討する構造とした。ま

「７ 強くそう思う」のみを記した７点法リッ

た、自己効力感に関しては、効力予期に重き

カートスケールを用いた。

を置いた研究が多く、結果予期と効力予期が２－２．分析方法

どのようにアドヒアランスへ影響するか検証

分析では、アドヒアランスはじめ尺度化さした先行研究は見受けられなかった。よっれているものが多いため、下位尺度得点を変て、本研究では、Fig.１に示したように服薬数とするパス解析を用いた。

アドヒアランス〔MAS〕の影響要因とされ分析モデルの構造は、先行研究と本研究目

る自己効力感を、効力予期〔Eex〕と結果予的を鑑み、Fig.１のように想定した。この構期〔Oex〕で独立に取扱い、更にその前駆変

造は、金他（1998）23）や東海林他（2014）24）数としてのソーシャル・サポート〔SS〕をで明らかにされた、ソーシャル・サポートが設定し、合わせて外来患者に対する医薬分業

自己効力感を介してセルフケア行動やストレ制度における医療者の関与を確認するため、ス軽減に影響するという媒介経路に依拠して処方医評価〔Dr〕と薬局評価〔Ph〕が影響いる。そこに、処方医と薬局の評価がどのよする構造を設定した。
7

原著論文

M1

E1

Eex
E3

E4

MAS
M4

M3

E2

M5

SS
S1

O1

Oex

O2

O3

S2

R1

Dr
Fig.１

M2

Ph

MAS ：アドヒアランス
Eex ：効力予期
Oex ：結果予期
SS ：ソーシャル・サポート
Dr ：処方医評価
Ph ：薬局評価

分析モデル

Table２

記述統計と内的整合性
全サンプル

糖尿病

高血圧

平均値有意差

変数名

平均値

標準偏差

Cronbach'sα

平均値

Cronbach'sα

平均値

Cronbach's
α

p

MAS
Eex
Oex
SS
Dr
Ph

5.146
4.556
4.694
5.068
4.997
4.640

1.287
1.054
1.121
1.172
1.092
1.078

0.803
0.767
0.816
0.860
0.932
0.922

5.220
4.613
4.840
5.124
5.060
4.652

0.828
0.769
0.839
0.862
0.929
0.926

5.073
4.498
4.548
5.013
4.933
4.628

0.778
0.763
0.794
0.858
0.934
0.917

0.252
0.276
0.009
0.343
0.247
0.829

２－３．倫理的配慮

パス解析によるモデル分析では、疾患別の本研究は外部調査機関に委託し、入手時点

多母集団同時分析を行い、両疾患ともに有意で連結不可能匿名化が担保されているデータ

でないパスのみ削除した。結果として、アドを用いている。また、調査時点（2015年）でヒアランスには、効力予期と処方医評価が直は疾患など要配慮個人情報に関する個人情報

接的に影響し、間接的に結果予期やソーシャ

保護法や医学研究の倫理指針の改正以前に行

ル・サポート、薬局評価が影響する構造が確われた調査である。よって、責任著者が所属認された（Fig.２）。結果予期はアドヒアランする大学において、改めて倫理申請対象外でスに直接影響せず、効力予期を介して間接的あることを確認の上、投稿している。

に影響する結果であった。適合度指標は、
GFI＝0.994，AGFI＝0.977，RMSEA＝0.000

３．結果と良好な値を示した。直接効果（パス係数）

最初に、変数の記述統計と内的整合性の値と他の変数を介した間接効果、両者の合計で（Cronbach’s α）を Table２ に示す。平均値

ある総合効果はTable３に示した。

は、疾患別では結果予期のみで有意差が見ら

以下、疾患ごとの影響度の相違について確れ、糖尿病の平均値が有意に高かった。内的認する（Fig.２、Table３）。

整合性に関しては全体を通して十分な値を示

まず、両疾患ともアドヒアランスには効力した。

予期と処方医評価の２つが直接的に影響した
8

M1

Eex
E3

E1

MAS
M4

SS
S1

M1
M2
M3
M4
M5
E1
E2
E3
E4
O1
O2
O3
S1
S2
R1

O2

S2

R1

Dr

パス
係数

Oex

O1

E2

因果方向

MAS ← Eex
MAS ← Oex
MAS ← SSMAS ← DrMAS ← PhEex ← Oex
Eex ← SSEex ← DrEex ← PhOex ← SSOex ← DrOex ← PhSS ← DrSS ← PhDr ⇔ PhMAS ：アドヒアランス
Eex ：効力予期
Oex ：結果予期
SS ：ソーシャル・サポート
Dr ：処方医評価
Ph ：薬局評価

Ph

〔糖尿病〕

〔高血圧〕

標準化
推定値

標準化
推定値

*

0.145
0.227 **
0.323 ***
0.399 ***
0.012
0.563 ***
0.113
0.368 ***
0.236 **
0.686 ***
***

**

p
0.045

**

0.215
0.205 **
0.545 ***
0.198 **
0.131 *
0.335 ***
0.248 **
0.524 ***
0.139 *
0.594 ***

0.002
0.000
0.000
0.853
0.000
0.081
0.000
0.004
0.000

p
0.005

0.007
0.000
0.001
0.032
0.000
0.001
0.000
0.044
0.000

*

注）係数は標準化解、 p<0.001, p<0.01, p<0.05,
両疾患ともに有意でなかったパスは「-」で表示
Fig.２

パス解析の推定結果（直接効果）

が、糖尿病では処方医評価の直接効果が効力

ソーシャル・サポートが、高血圧では結果予

予期より大きい一方で、高血圧は同程度か、期が、それぞれ直接および総合効果で最大影僅かに効力予期が大きかった。ただし、他の響要因となり、疾患での差が明確に見られ変数を介した間接（媒介）効果も含めた場た。また、糖尿病では処方医評価からのパス

合、両疾患共に処方医評価の影響が最も高は有意でなかった。

く、次いで効力予期という順序に相違はな

結果予期に対しては、糖尿病では、やはりかった。

ソーシャル・サポートの影響が際立って高い

アドヒアランスへの直接的影響要因のもうのに対し、高血圧は総合的に処方医評価の影一方である効力予期に対しては、糖尿病は響の方が上回っていた。また、ここでも糖尿9原著論文
Table３

間接効果含めた総合効果の推定結果

〔糖尿病〕

Ph

MAS

総合効果
直接効果

Eex

Oex

SS

Dr

SS

Oex

Eex

〔高血圧〕

Ph

0.020

0.265

0.084

-

0.227

-

間接効果

0.020

0.038

総合効果

0.137

直接効果

-

0.047

0.145

MAS

総合効果

-

0.145

直接効果

0.084

0.047

-

0.251

0.581

0.323

-

n.s.

0.399

0.323

-

間接効果

0.137

0.251

0.182

-

-

総合効果

0.133

0.207

0.563

-

-

n,s

0.563

-

間接効果

0.133

0.207

-

-

-

Oex

直接効果

総合効果

0.236

0.368

-

-

0.236

0.368

-

-

間接効果

-

-

-

-

-

SS

直接効果

Eex

Dr

SS

Oex

Eex

0.011

0.305

0.082

0.117

0.215

-

0.205

-

-

0.215

間接効果

0.011

0.100

0.082

0.117

-

総合効果

0.053

0.466

0.381

0.545

-

直接効果

-

0.131

0.198

0.545

-

間接効果

0.053

0.335

0.183

-

-

総合効果

0.047

0.424

0.335

-

-

直接効果

-

0.248

0.335

-

-

間接効果

0.047

0.175

-

-

-

総合効果

0.139

0.524

-

-

-

直接効果

0.139

0.524

-

-

-

間接効果

-

-

-

-

-

注）すべて標準化解両疾患ともに有意でなかったものは「-」で , 一方の疾患のみ有意でなかったものは「n.s.」で表示

病では処方医評価からのパスは有意でなく、ことが示唆された。すなわち服薬確認時の励

糖尿病では処方医評価は自己効力感に対してましや相談対応などを通して患者の服薬継続

はソーシャル・サポートを介してのみ影響す行動への自信を高めたり、服薬を継続するこることが示された。薬局評価は効力予期と結とによる効果の確信を高めたりするなど、自果予期ともに直接的には影響しなかった。

己効力感に働きかける施策も重要であると考ソーシャル・サポートに対しては、処方医えられる。

評価の影響が相対的に高く、この傾向は高血

一方で、糖尿病患者では自己効力感の影響圧の方が顕著であった。

は高血圧に比し相対的に小さく、医師や薬局の評価なども主としてソーシャル・サポート

４．考察

を介しての影響経路となっていた。このこと

まず、両疾患ともに、アドヒアランスへのは 、高 血 圧 に 比 し 、糖 尿 病 患 者 が よ り 、最大影響要因は処方医の評価であった。慢性Rotter（1975）25）の外的コントロール所在、疾患は、長期的な治療が必要なことから、医すなわち結果は自分ではなく、外部により決薬分業の枠組のなかでも、患者と医師との信定されると考える傾向にあることを示唆して

頼関係づくりが重要であることが改めて示さいるとも考えられた。よって、糖尿病患者にれたと考えられる。疾患別では、高血圧患者

は、まずはソーシャル・サポートの定義通り、

は結果予期と効力予期、すなわち自己効力感

都度残薬数の聞き取りを行ったり、状況によの影響が糖尿病に比し相対的に大きく、これりブラウンバッグのような取り組みを行ったが処方医評価の間接効果の影響の相違にも表りなど、医療者の積極的な介入や支援がアドれていた。

ヒアランス改善に有用と考えられる。

よって、アドヒアランスの向上のために

また、自己効力感のうち、効力予期のみがは、服薬指導においても処方の意図や医師のアドヒアランスに直接影響するという結果か

指示の補完など、患者の処方医への評価を高らは、医薬分業の枠組の中で、薬物治療の効めることも重要な施策と考えられる。

果（結果）を強調することよりも、患者の動また、特に高血圧患者においては、薬剤師

機づけや、治療に対する主体性を高める方略

も自己効力感に働きかけることも必要であるを検討することの重要性が高いことを示して10

いると考えられる。医療機関や薬局においてえられる。

は、このような観点からの患者教育や支援、本研究の今後の課題としては、一つはより服薬指導が必要となろう。特にわが国ではリ精緻な影響因子による検討である。推定すべ

フィル調剤等が導入されておらず、医師や薬

きパラメータ数が増えること等により、より

局との関係性が諸外国と異なる可能性があ

多くのサンプル数が必要なことから、より大る。これらも踏まえ、慢性疾患患者の服薬支規模な調査を検討したい。特に個人属性の相援策を更に考究していく必要がある。

違の影響を明らかにすることは非常に有益な

更に、周囲の支援であるソーシャル・サ

知見となることが考えられる。また一方で、ポートに関しては、アドヒアランスには直接高齢者を対象としたものなどいくつか報告さ的な影響を示さず、自己効力感、とくに効力れ始めているが質的なアプローチも重要であ

予期を介して影響することが明らかになった。

り26，27）、更には質的研究と量的研究の混合

23）や東海林他（2014）24）
これは金他（1998）

研究法などによって、より深い知見を探求すの結果を服薬行動でも支持するものとも考える意義は高いと考えている。

られた。この結果からは、医療者や家族等周５．総括

囲の働きかけも重要ではあるが、何よりも患者本人の意識ならびに行動変容を促すことが本研究は、医薬分業制度を前提とした服薬最も重要であることを示唆していると考えら

アドヒアランスへの影響要因と影響構造につれる。

いて分析した。結果として、処方医の評価と、最後に、薬局の評価はソーシャル・サポー

患者の行動への自信である効力予期が重要でトと自己効力感を介して、間接的に僅かに影あることが示された。また、糖尿病患者は響する程度であった。このため、分析結果でソーシャル・サポートが、高血圧患者は自己も処方医評価との相関が高いことから、医師効力感が、それぞれアドヒアランスへの主要の処方意図含め、薬物療法やその他の治療上な影響経路であることも示された。すなわ

必要な情報を提供することで、アドヒアラン

ち、その主たる影響経路が、患者側因子か外スの向上に寄与できるものと考えられる。し的な因子など、疾患により異なることが明ら

かし、薬局の評価がアドヒアランスには僅かかとなった。以上、本研究の貢献は、服薬行にしか影響しないという結果は、大きな課題

動への影響経路を明らかにすることにより、を示唆している。これまでの調剤報酬改定

医療者の関わり方に対する視座を提示したこで、相次いで算定要件として薬局での残薬確とにある。

認が強化されたが、その効果も十分とは言えない状況との報告もある ２）。医療業界は、

謝辞

様々な強い規制から、提供しなければならな

本研究は、科研費（課題番号：26380566）

い情報などが多々定められており、ともすれの助成による成果の一部である。助成に深くば結果予期に関連する情報のみに終始してし感謝する。

まう傾向にある。これは本研究結果からすれ文献ば、アドヒアランスの向上には直接的には寄１） 日本薬剤師会，「後期高齢者の服薬における与しないことになる。医薬分業の制度的利点

問題と薬剤師の在宅患者訪問薬剤管理指導ならを生かすためにも、より効力予期に働きかけ

びに居宅療養管理指導の効果に関する調査研究

る情報提供や患者とのカウンセリングを重視

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