令和4・5・6年度
競争入札参加資格審査申請要領（物品関係）
令和4年8月～令和7年7月

申請者のみなさまへ
申請書の受付は、郵便（宅配便可）による受付となっております。
申請要領を参照のうえ、提出書類にお間違えのないようお願いいたします。

福岡県南広域水道企業団

福 岡 県 南 広 域 水 道 企 業 団
競争入札参加資格審査申請について
令和4・5・6年度において福岡県南広域水道企業団が発注する物品の買入れ及び賃貸借契約等の競争入札に参加を希望する方は、次の要領により、競争入札参加資格審査申請書を提出して下さい。
提出された書類について、記載内容が事実と異なるものであると判明したときは、指名停止若しくは入札参加資格の取消など厳正な措置を取りますのでご留意下さい。

記
１ 受付期間

初回受付：令和4年6月 6日～令和 4年6月30日
随時受付：令和4年8月 1日～令和 7年5月31日※有効期間開始月の前月末までに必着

２ 入札参加資格
有効期間

初回受付：令和4年8月 1日～令和 7年7月31日
随時受付：受付日の翌月1日～令和 7年7月31日

３ 受付方法郵送受付（宅配便可）のみ※封筒に「競争入札参加資格審査申請書（物品）在中」と朱書きすること。
※書留郵便等の記録に残る方法で送付すること。

４ 提出部数

１部（業者登録票はデータ(ｴｸｾﾙﾌｧｲﾙ)を格納したＣＤも併せて提出）

５ 申請業種申請業種は、本要領8ページに記載する「営業種目一覧表」の中から選んで下さい。申請業種は6営業項目が限度です。
（※営業種目一覧表以外の受付はしません）

６ 審査結果

初回受付分は令和4年8月初旬に、随時受付分は受付日の翌月初旬に、「福岡県南広域水道企業団競争入札参加資格審査結果通知書」を送付します。

７ 提出後の内容変更

申請書提出後、申請内容に変更が生じた場合は、速やかに「入札参加資格審査申請内容変更届出書（企業団ホームページ掲載）」の提出をお願いします。

８ 送付先・問合せ先〒830－0062 久留米市荒木町白口55番地
福岡県南広域水道企業団 総務部企画財政課
TEL 0942-27-1561 ／ FAX 0942-27-1795
E-mail:zaisei@sfwater.or.jp

1

第１ 申請者の資格
8ページの「営業種目一覧表」に掲げる種目を営む法人または個人で、以下に該当する者を除く。
(1) 地方自治法施行令第167条の4第1項各号（※1）のいずれかに該当すると認められる者(2) 地方自治法施行令第167条の4第2項各号（※2）のいずれかに該当すると認められる者
でその事実があった後3年を経過しない者及びこれらの者を代理人、支配人その他の使用人として使用する者(3) 国税（法人税、個人にあっては所得税・消費税及び地方消費税）、県税（事業税）及び市町村税等を完納していない者(4) 手形交換所による取引停止処分、主要取引先からの取引停止等の事実があり、経営状態が著しく不健全であると認められる者(5) 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者(6) 営業を行うにあたって、法令の規定により官公庁等の認可、許可等を必要とする場
合において、当該許可、認可等を受けていない者(7) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は法人であってその役員が暴力団員である者（※1) 地方自治法施行令第167条の4第1項各号① 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者② 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者③ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第32条第1項各号に掲げる者(※2) 地方自治法施行令第167条の4第2項各号① 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。
② 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げたとき又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。
③ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。
④ 地方自治法第234条の2第1項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。
⑤ 正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。
⑥ 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行つたとき。
⑦ この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

2

第２ 暴力団等排除について
福岡県南広域水道企業団暴力団排除規則に基づき、企業団の事務又は事業により暴力団に利益を与えることがないよう、暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者は入札に参加することができません。
次に掲げる事項に該当した場合、指名停止措置等の措置を行います。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号。
（以下「暴対法」という。）第2条第2号の暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員等（暴対法第2条第6号の暴力団員及び暴力団の構成員とみなされる者をいう。以 下同じ。）であるとき。
(2) 役員等（役員として登記又は届出がされていないが、事実上経営に参画しているものを含む。以下同じ。）が暴力団員等となっているとき。
(3) 暴力団員等であることを知りながら、暴力団員等を雇用し、又は使用しているとき。
(4) 暴力団又は暴力団員等であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結したとき。
(5) 暴力団員等である事実を知らずに、暴力団員等を雇用している場合又は暴力団若しくは暴力団員等である事実を知らずに、その者と下請契約もしくは資材、原材料の購入契約を締結した場合であって、当該事実の判明後すみやかに、解雇に係る手続きや契約の解除など適正な是正措置を行わないとき。
(6) 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用したとき。
(7) 暴力団又は暴力団員等に経済上の利益又は便宜を供与したとき。
(8) 役員等又は使用人が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力団若しくは暴力団員等を利用したとき、又は暴力団若しくは暴力団員等に経済上の利益若しくは便宜を供与したとき。
(9) 役員等又は使用人が、暴力団又は暴力団員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有しているとき※（9）における「密接な交際」とは、例えば友人又は知人として、会食、遊技、旅行、スポーツ等を共にするなどの交遊をしていることである。
※（9）における「社会的に非難される関係」とは、例えば暴力団員等を自らが主催するパーティその他の会合に招待するような関係又は暴力団員等が主催するパーティその他の会合に出席するような関係である。

3

第３ 提出書類
以下の書類をＡ４サイズに統一（コピー不可のものは除く）して提出すること。
1～6番の書類は番号順に一緒に綴じ（2つ孔を空けて紐やスティックファスナー等を通して連結）、7～9番の書類はそのままの状態で、全ての書類を透明なビニルファイル（クリアファイル等）に挟んで提出すること。
「業者登録票」は、データ（エクセルファイル）を格納したＣＤも併せて提出すること。

番号
1
2

提出書

類

競争入札参加資格審査申請書

指 定

コピー

様 式の可否第１号

不可

本社（店）名、実印使用

可

個人事業者の身分証明書はコピ

登記簿謄本（個人事業者の場合は身分証明書）

備

考

ー不可

3

委任状

第２号

4

納税証明書等可5

代理店・特約店証明等

可

6

資格証明書・許可証等

可

7

業者登録票

8

審査結果通知書送付用封筒

9

申請書類チェックリスト・

第３号

不可

不可

受任者を設定する場合のみ
水処理薬品を希望する場合のみ
提出
データＣＤも提出
１通、110円切手貼付

第４号

不足書類通知書※希望者は受付返信用ハガキ（85円切手貼付）も同封（第５ 注意事項参照）

4

第４ 提出書類の記入要領
１ 競争入札参加資格審査申請書（第１号様式）（1）申請者は本社の代表者とすること。
（2）入札参加を希望する営業種目を優先順に記入すること。
水処理薬品を希望する場合は、取扱品目に掲げる薬品のうち希望する薬品を優先順に記入すること。
（3）6営業種目を限度とする。
（4）営業種目一覧表に掲げる営業種目（水処理薬品を希望する場合は、取扱品目に掲げる薬品）について、過去2年の売上高がない種目は希望できない。
２ 登記簿謄本・身分証明書
法人は登記簿謄本（又は登記内容の全部証明書）、個人は本籍のある市町村発行の身分証明書を提出すること。（申請日以前3ヶ月以内に発行されたもの）
３ 委任状（第2号様式）【該当がある場合のみ提出】（1）入札参加資格の有効期間を通して、入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を本社代表者から代理人（支店長・営業所長・出張所長等）に委任する場合は、委任状を提出すること。
（2）
委任事項を限定する場合は、委任しない事項を横線で抹消し訂正印を押印すること。
（3）委任期間は、令和4年8月1日（随時受付の場合、受付日の翌月1日）から令和7年7月31日まで。
４ 納税証明書等（1）国・都道府県・市町村税の申請日現在滞納がないということが証明書できるものを提出すること。（申請日以前3ヶ月以内に発行されたものに限る。コピー可）（2）委任状を提出する場合、都道府県・市町村税は委任先の営業所の所在地のものを提出すること。

税

種証明書発行所

法 人 税
国税

市町村税

法人

個人

○

所 得 税

所轄税務署

消費税・地方消費税
都道府県税

申請者

○
○

法人事業税

都道府県税事務所

個人事業税
法人市民税

市町村

市町村県民税

5

○

○
○
○
○

固定資産税

〇

〇

軽自動車税

〇〇

※非課税の場合でも証明書は必要です。

５ 代理店・特約店証明等（水処理薬品を希望する場合のみ）
営業種目の水処理薬品については、ポリ塩化アルミニウム（高塩基度）・次亜塩素酸ナトリウム・粉末活性炭･水酸化カルシウム・濃硫酸のうち、希望する品目のメーカーとの代理店・特約店証書を提出すること。
６ 資格証明書・許可証等の写し申請する営業種目に関し、法律又は条例等上、資格・許可・届出等を必要とする場合は、必ず提出すること。
７ 業者登録票（第3号様式）
10ページの記入要領及び別添の記入例を参考のこと。データ（エクセルファイル）を格納したＣＤも併せて提出すること。
８ 審査結果通知書送付用封筒
審査結果通知書送付用封筒の大きさは長形３号封筒（12×24㎝程度）とし、110円切手を貼り、送付希望先を明記すること。
９ 申請書類チェックリスト・不足書類通知書（第4号様式）
商号又は名称等を記載し、担当者氏名には、書類に関する問合せに対応できる者の氏名を記載すること。
不備や不足があった場合、第4号様式でＦＡＸで送付しますので、速やかに対応をお願いします。

6

第５ 注意事項
１ 有効期間途中で申請書類に記入した事項が変更された場合は、必要書類を添付のうえ、速やかに変更届出書（様式あり）を提出すること。
２ 「福岡県南広域水道企業団競争入札参加資格審査結果通知書」の送付は、初回受付分が令和4年8月初旬に、随時受付分が受付日の翌月初旬になります。そのため、速やかな受付確認が必要な場合は、受付返信用ハガキ（85円切手貼付、送付先を記入）を同封して下さい。

7第６ 営業種目一覧表
コード

営業種目

取 扱 品 目

3001

一般印刷

オフセット印刷

3002

事務用印刷

活版印刷、封筒印刷

3003

軽印刷

活版印刷（ハガキ・小冊子等）

3004

その他印刷

第二原図、カラーコピー、地図印刷、青写真

3005

印章類

ゴム印、彫刻印3006

文房具・紙文具、上質紙・コピー用紙、第二原図用紙

3007

事務機器・家具

机・椅子、保管庫、テーブル

3008

複写機

複写機、ファックス機

3009

ＯＡ機器

パソコン、プリンタ、周辺機器類

3010

ＯＡ用品

サプライ用品、プリンタトナー

3011

ソフトウエアソフトウエア販売、ソフトウエア開発

3012

荒物雑貨・家庭用品

金物、紙製品、清掃用品、日用品

3013

被服

作業服、防寒着、制服、白衣、雨衣

3014

帽子

作業帽

3015

家庭医薬品

常備薬、衛生材料

3016

水処理薬品

4002 ポリ塩化アルミニウム（高塩基度）
4003 次亜塩素酸ナトリウム4004 粉末活性炭
4005 水酸化カルシウム
4006 濃硫酸

3017

家庭電気製品電化製品、照明器具

3018

通信機器

無線機・トランシーバー、電話機

3019

音響器具

マイク、アンプ、スピーカー

3020

理化学機器

水質測定器、光学機器、滅菌装置、遠心分離器、恒温・乾燥器、理化学用冷蔵庫

3021

計測機器

測量機器、環境測定器

3022

理化学器具・薬品

ガラス器具、理化学消耗品、分析用試薬3023

電気機械器具・工具

ポンプ、コンベア、送風機、電動工具

3024

産業・農業機械器具

発電機、散水、農工具、建設機械

3025

看板

看板、懸垂幕、プレート、パネル

3026

自動車販売

乗用車、貨物車、

3027

生花・園芸資材

種子、苗木、球根、園芸土、肥料

3028

消防設備・消火器

消防設備、避難器具、消火器、防災用品

3029

安全衛生保護具

ヘルメット、安全靴、防塵マスク、防護服

3030

鉄鋼・非鉄製品

鋼材類、ワイヤーロープ、マンホール鉄蓋

3031

建築材料

建築金物、木材、ガラス、建具、塗装材、電設材

8

3032

配管・器材

鋳鉄管、弁栓類、継手類、ヒューム管

3033

ろ過砂

ろ過砂、アンスラサイト

3034

工業ガス

窒素、酸素、アルゴン、ヘリウム

3035

石油製品

潤滑油、グリス

3036

再資源買受

鉄くず・非鉄くず買受、古紙買受、ＯＡ機器買受
中古車買受

3037

土木建築用機械賃貸借

タイヤショベル等のリース※ 希望種目を登録する場合の注意事項
登録を希望する種目は、営業種目一覧表による必要な許可等を受けて実績があるものに限る。

9

業 者 登 録 票 記 入 要 領
企業団ホームページより業者登録票の様式をダウンロードし、別添の記入例を参考に必要事項を記入して、エクセルデータを格納したＣＤ及び書類で提出すること。
なお、業者登録票及び記入例は随時改訂されているので、必ずホームページの最新版の様式を使用すること。（旧様式の使用は不可）
１ 業者登録票（1）過去に申請した実績がある場合は、既に割り当てられた登録番号（30×××）を記入し、初めて申請する場合は空欄とする。受付番号は全て空欄とする。
（2）商号又は名称、本社（店）の所在地①法人名（個人事業者名）、所在地を記入すること。
②株式会社は（株）、有限会社は（有）等、省略名を記入すること。
なお、（株）や（有）等のフリガナは不要。
③福岡県内所在者は、福岡県を省き記入すること。
④政令市内所在者は、都道府県名を省き記入すること。
（3）支社（店）名及び所在地①代理人に委任する場合のみ記入する。
②会社名は記入せず、「九州支店」等と支社（店）名のみ記入する。
③福岡県内所在者は、福岡県を省き記入する。
（4）契約相手方（必ず記入）
契約の相手方とする職・氏名を記入する。代理人に委任しない場合は代表者等を記入し、委任する場合は代理人を記入する。
（5）メールアドレスは、担当部署等（代理人に委任する場合は支店等）に届くアドレスを記入してください。個人のアドレスを設定しても構いませんが、例年、異動等でアドレスが変更になり、メール送信時にエラーや受領までに時間がかかる事象が発生しています。可能な限り、部署共通のアドレスを設定する等の対応をお願いします。また、変更となった場合は速やかに変更届の提出をお願いします。
※設計図書の受け取り等に使用しますので、必ず記入してください。
（6）資本金は、登記簿に記載されている額とする。
（7）年商は、法人又は個人の直前決算期の年間総売上額を記入する。

10

（8）営業形態
セルをクリックし、該当する営業形態を選択する。
その他を選択した場合は、具体的な営業形態を記入すること。
（9）営業年数（申請時現在）①本社の欄は、法人の創業時からの年数とする。（1年未満切捨て）②支社等の欄は、契約等の年間委任を行う支社等がある場合のみ記入する。
（10）従業員数は、できるだけ直近現在で記入する。
（11）登録を希望する種目①競争入札参加資格申請書に記載した営業種目、優先順位のとおり記入する。（水処理薬品を希望する場合は、取扱品目についても記入）②営業種目（取扱品目）ごとに、直前2年間決算の総売上合計額及びそのうちの官公庁実績合計額を記入する。
２ 付表（1）営業種目ごとに作成する。
（2）代理店・特約店契約の有無欄は、水処理薬品を希望する場合のみ記入する。

11

（第1号様式）
福岡県南広域水道企業団競争入札参加資格審査申請書

令和福岡県南広域水道企業団企業長

年

月日

殿

令和4・5・6年度（令和4年8月～令和7年7月）において福岡県南広域水道企業団が発注する物品の買入れ及び賃貸借契約等に係る競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて資格の審査を申請します。
なお、この申請書及びその添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記

申請者

本社（店）住所
商号又は名称代表者職氏名

実印

TEL
Fax
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
希望種目（6種目を限度とする）

順位

コード

営業種目

順位

142536コード

営業種目

品目ｺｰﾄﾞ

取扱品目

水処理薬品の取扱品目の希望順位

順位

品目ｺｰﾄﾞ

取扱品目

順位142536

（第2号様式）

委

任状

令和年

福岡県南広域水道企業団企業長 殿

（委任者）

住所
商号又は名称代表者職氏名

実印

私は、下記の者を代理人と定め次の権限を委任します。

（受任者）

住所
商号又は名称代表者職氏名

１ 委任事項（1）入札及び見積に関する件（2）契約締結並びに物品の納入に関する件（3）代金の請求、受領に関する件（4）入札・契約保証金の納付、請求、受領に関する件（5）復代理人選任に関する件（6）その他契約履行に関する一切の件
２ 委任期間
令和年

月日から令和7年7月31日まで

印

月日

（第4号様式）

商号又は名称：受任者の名称：
担 当 者 氏 名：
電 話 番 号:F A X 番 号:
メールアドレス:

申請者が記載してください。

申請書類チェックリスト・不足書類通知書
提出書類

様式

１

競争入札参加資格審査申請書

２

登記簿謄本（身分証明書）

３

委任状

4

納税証明書等

5

代理店・特約店証明等

6

資格証明書・許可証等

7

業者登録表とＣＤディスク

8

封筒（110円切手貼付）

9

申請書類チェックリスト

第4号様式

10

受付返信用ハガキ

希望者のみ

◆連絡欄

申請者

企業団

確認欄

確認欄

第1号様式

第2号様式

【受付番号第3号様式】

上記書類について不足・不備がありますので、令和までに書類を提出してください。（郵送可・持参可）

年◆連絡先及び提出先〒830-0062 久留米市荒木町白口５５
福岡県南広域水道企業団企画財政課
TEL 0942－27－1561／FAX 0942－27－1795
E-mail:zaisei@sfwater.or.jp

月日

書
類を郵送す
る
前に、必ず
確
認
し、
確
認
欄に
チ
ェック
（レ点を記入）してください。