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認知リハビリテーション Vol.21, No.1, 2016

脳室穿破を伴った左視床出血の長期経過
Long-term prognosis in a case with left thalamus hemorrhage involving
ventricular rupture中島明日佳 1），船山中村 智之 1），稲葉道隆 2），馬場貴恵 1），川島尊 1）
広明 1）

要旨：脳室穿破を伴う左視床出血例についてリハビリテーションを 7 年間継続し，日常生活動作（activities of daily living，以下 ADL），意識レベル，神経心理学的評価，訓練場面での行動の経時的変化について検討した。本症例は発症から 2 年後も意識障害が遷延していたが，発症当初から 7 年間リハビリテーションやデイサービスを継続することにより，緩やかではあるが意識障害の改善および注意の覚醒度の向上を認めた。また，意識障害や注意の覚醒度が向上するにつれ，認知機能および ADL の改善も認めた。本症例は重度の注意障害やエピソード記憶障害，超皮質性感覚失語が残存し，決して予後が良好とはいえないが，長期的にリハビリテーションを継続することにより，機能が改善し続ける可能性が示唆された。
Key Words：左視床出血，脳室穿破，意識障害，注意障害，リハビリテーション

はじめに視床は意識や注意の覚醒度と深い関係があり，植 物 状 態 や Minimally Conscious State に お い ては，脳幹部とならび視床の機能低下が関連しているという報告がある（Davinia ら , 2010）。また視床出血による意識障害や注意障害の報告も多い（Kwak ら , 1983 ; 山元ら , 1991 ; Portas ら , 1998 ;小林ら , 2010 ; Lee ら , 2015）。一方で，長期経過の報告は少なく，認知機能や ADL の予後についての報告においても，病初期の状態や数 ヵ月の経過の報告がほとんどである。今回われわれは脳室穿破を伴う左視床出血において 2 年以上意識障害が遷延するものの，長期的なリハビリテーションにより，緩やかではあるが機能が改善した症例を報告する。本症例の発症から約 2 年後，4 年後，7 年
後の意識レベル，注意機能，認知機能，知的機能，言語機能，日常生活動作（activities of daily living，
以下 ADL）の経時的変化について報告し，長期的なリハビリテーションの必要性を検討する。

1．症

例

47 歳（発症時 37 歳）の女性，右利き。教育年数16 年。職業は塾講師。特記すべき既往歴はない。
現病歴は，X 年自転車で走行中に頭部の痛みと気分不良を訴えた後意識を消失し，救急搬送された。
頭部 CT（図 1）にて左視床出血と脳室穿破，左中側頭回の損傷を認め，A 病院に入院加療となった。
翌日水頭症のため脳室ドレナージ術を施行し，Japan coma scale（以下 JCS）はⅢ─200 からⅡ─20に改善した。発症から約 1 ヵ月後に V─P シャント術を施行した。
入院当初から A 病院にてリハビリテーションを開始し，病初期より認めた右片麻痺は発症から数 ヵ月以内に消失，右半身の体性感覚障害，右半身の運動無視および右半側空間無視も徐々に改善を認めた。A病院からB病院の回復期へ転院し，

1）足利赤十字病院リハビリテーション科 Asuka Nakajima, Mikoto Baba, Tomoyuki Nakamura, Yoshie Inaba, Hiroaki Kawashima：
Department of Rehabilitation, Ashikaga Red Cross Hospital
2）足利赤十字病院神経精神科 Michitaka Funayama：Department of Neuropsychiatry, Ashikaga Red Cross Hospital

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（a）

（b）

（c）

図1

画像所見

（a）発症当日のCT 画像 （b），（c）発症から2 年後のCT 画像

退院後も週 1 回の言語療法と週 2 回の運動療法，デイサービスを継続した。発症から約 2 年後に当院高次脳機能外来に受診となった。来院当初は軽3．機能経過の評価方法度の意識障害を認め，リハビリテーションおよび神経心理学的評価はほぼ実施困難であった。来院
当初の神経学的所見は，Brunnstrom Stage で右発症から 2 年後，4 年後，7 年後の意識レベル，注意機能，全般的な認知機能，知的機能，言語機上肢Ⅵ─手指Ⅵ─下肢Ⅵ，表在感覚は右半身中等度鈍麻，右同名半盲，上下方向を中心とした右眼の眼球運動障害を認めた。

2．発症 2 年後の神経心理学的所見
軽度の意識障害を認め，声かけなどの刺激がなければすぐに傾眠状態となった。重度の注意障
害，20 年程度の逆向性健忘を伴う重度のエピソード記憶障害，視覚失認を認めた。言語面においては，重度の超皮質性感覚失語を認め，復唱以外はすべてのモダリティにおいて言語理解および表出の語彙レベルでの著しい障害を認めた。自由
会話場面では「破壊するパジャマ」「ヒップが入ってた器が出ちゃった」などの意味性ジャルゴンを認め，呼称課題では「銀杏」を「かいだん」，「竹」を「こくばん」などの無関連錯語が頻発し，言語コミュニケーションおよび神経心理学的評価が困難な状態であった。また，自分の書いた名前が読めないなど，失語とはある程度独立した失読を認めた。

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能，ADL の経時的変化について検討した。意識レベルの評価には JCS，Glasgow coma scale（以下 GCS）
，脳波を用いた。注意機能の評価には，
Ponsford and Kinsellaʼs Attentional Rating Scale（Ponsford ら , 1991 ; 以下 臨床的評価スケール），digit span の順唱と逆唱，Trail Making Test（以下TMT），標準注意検査法（Clinical Assessment forAttention, 以下 CAT）を使用した。全般的な認知機能検査には改訂長谷川式簡易知能スケール（以下 HDS─R），知的機能には Wechsler Adult Intelligence Scale の改訂版Ⅲ（以下 WAIS）を使用した。
言語機能は Standard Language Test of Aphasia（以下 SLTA）の総合評価法および失語症語彙検査（ATest of Lexical Processing in Aphasia，以下 TLPA）のカテゴリー別名詞検査の呼称を用いた。また，
ADL は機能的自立尺度評価表（Functional Independence Measure，以下 FIM）を用いた。このほか，訓練場面での行動を観察による評価にて記載した。

41

表1

発症から2 年後，4 年後，7 年後の経過
2 年後

4 年後

Ⅰ─ 3Ⅰ─ 3Ⅰ─ 3

E4V4M6減少
9 ─ 10Hz

E4V4M6消失
9 ─ 10Hz

Attentional Rating Scale（Ponsford and Kinsella）
Digit span forward
Digit span backward
WAIS VIQ
PIQ
FIQ
Trail making test A
SLTA 総合評価法
TLPAカテゴリー別名詞検査（呼称）FIM 運動項目

E4V4M6頻回
8Hz
4/30
52/5662不可不可不可不可
142/200
48/91

7/30
44/56
74665054不可
735/200
65/91

9/3030/56
64606861774 秒
662/200
80/91

FIM 認知項目

10/35

17/35

20/35

JCSGCS傾眠
EEG
HDS ─ R

4．結果（表 1）

a. 意識障害の経過
発症から 2 年後の JSC は失語症の影響を除いて
Ⅰ─3，GCS も同様に失語の影響を除いて E4V4M6，脳波は 8Hz の slow α波を認め，実際にも頻回に傾眠した状態を認めた。発症から 4 年後になるとJSC，GCS は 2 年前と同様だが，脳波は 9─10Hz のα波に改善を認め，傾眠は減少した。しかし，発症から 4 年後の時点では，開眼はしているが終始ぼんやりとしており，注意の覚醒度の低い状態が続いた。発症から 7 年後になると，覚醒の向上は認めるものの JCS や GCS は発症 2 年後と同様であった。
b. 注意機能の経過
発症から 2 年後の注意機能は，臨床的注意評価
ス ケ ー ル で は 52/56 点 と 重 度 に 低 下 を 認 め た。
Digit span は順唱 6 桁と比較的良好であったが，逆唱は 2 桁と低下していた。その他の評価は実施不可能であった。

7 年後

発症から 4 年後になると臨床的注意評価スケー
ル は 44/56 点 と わ ず か に 改 善 を 認 め た。Digitspan も順唱 7 桁，逆唱は 4 桁に向上した。TMT はターゲットを探している間に，ぼんやりとしてしまい実施困難であった。
発症から 7 年後の臨床的注意評価スケールは30/56 点とさらに改善を認めた。Digit span は発症 4 年後とほぼ同様の成績であった。また，注意機能は TMT の A のみ実施可能となったが，処理速度は 774 秒と極めて遅い結果となった。CAT もPASAT 以外すべて実施可能となったが，成績（表2）は Digit span，Tapping span，visual cancellation

task の正答率以外は大幅に年齢平均を下回る結果であった。CAT の成績低下には失語の影響があることも否定できないが，その主体は処理速度を要求される課題やワーキングメモリーないしは分配性注意課題の低下によるものと考えられた。
c. 知的機能，言語機能の経過
発症から 2 年後の言語面は復唱以外すべてのモダリティにおいて重度に障害を認める超皮質性感覚失語であった。また，意味性ジャルゴンや無関連錯語も頻発したため，簡単な言語コミュニケー

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表2

CATの成績
症例の成績

Digit Span
Tapping Span
Visual Cancellation
Auditory Detection
SDMTMemory UpdatingPASATPosition Stroop
Visual Cancellation
Position Stroop
CPT

健常 40 歳代（標準偏差）

Forward

6桁

6.6（1.4）桁

Backward
ForwardBackward
3：正答率
か：正答率
正答率
的中率
達成率
3スパン正答率
4スパン正答率
2 秒条件正答率
1 秒条件正答率
正答率
3：所要時間か：所要時間
所要時間
SRT ：平均反応時間

4桁
5桁
6桁
100％
100％
20％
50％
7.2％
75％
25％
0097％
722sec931sec326sec744.2sec

4.6（0.6）桁
6.3（1.3）桁
5.5（1.4）桁
99.6（0.6）％
97.6（2.4）％
97.1（3.5）％
97.5（3.4）％
58.4（8.8）％
89.8（8.1）％
75.1（15.5）％
80.2（14.3）％
47.9（12.0）％
99.3（1.2）％
68.6（8.7）sec
89.8（14.0）sec
64.4（13.1）sec

X ：平均反応時間
AX：平均反応時間814.5sec
844.2sec

283.5（37.7）sec
439.6（55.0）sec＊＊

415.7（60.3）sec＊

20～50 歳代平均＊

ションでも困難な状態であった。SLTA の総合評
価法では 1/10 点であった。TLPA のカテゴリー別
名詞検査の呼称においては，42/200 の正答数であった。HDS─R は 4/30 点であった。
発症から 4 年後になると，WAIS が実施可能となったが，言語性 IQ66，動作性 IQ50，全検査 IQ54と極めて低い成績であった。言語機能は，単語レ
ベルの聴覚的理解や仮名の書字，音読が可能となり，意味性ジャルゴンや無関連錯語は減少し，簡単な質問に応答可能となった。SLTA の総合評価法では 7/10 点と改善を認めた。しかし，TLPA のカテゴリー別名詞検査の呼称課題においては正答数が 35/200 であり，発症から 2 年後の正答数よりも下回り，喚語能力は不安定であると思われた。
HDS─R は 7/30 点と改善した。
発症から 7 年後は HDS─R 9/30 点，WAIS は言語性 IQ60，動作性 IQ68，全検査 IQ 61 と正常値からは下回るが動作性 IQ の改善を認め，全検査 IQが向上した。言語機能は，SLTA の総合評価法で88002─765は 6/10 点とほぼ変わらない成績であった。また，
TLPA のカテゴリー別名詞検査の呼称課題においては，正答数が 62/200 と増加したが，依然として重度の喚語困難を認めた。しかし，意味性ジャルゴンや無関連錯語は消失し，状況に沿った自発話がみられるようになった。
d. ADL の経過
発症から 2 年後の FIM は，運動項目 48/91 点，認知項目 10/35 点であった。自発的な行為・動作はほとんどなく，右上下肢の運動無視，右半側空間無視により自力歩行も困難な状態であった。認知項目においては，意識障害や重度の記憶障害，重度の超皮質性感覚失語のため，コミュニケーションおよび訓練日時や，場所を覚えることは不可能であった。また，認知可能な人物は家族に限られた。
発症から4年後になると意識障害の改善に伴い，運動項目 65/91 点，認知項目 17/35 点と両項目で43改善を認めた。依然として自発的な行為・動作はほとんど認められなかったが，指示動作や自力歩行は監視や助言にて可能となった。認知項目においても，簡単な会話の理解や表出が可能となる頻【経過のまとめ】
本症例は脳室穿破を伴う視床出血を発症後，2年以上意識障害が遷延し，重度の注意障害やエピソード記憶障害，超皮質性感覚失語が残存した。

度が増加した。しかし，自発話は乏しく，超皮質性感覚失語は残存したため，複雑な内容の言語理解および表出は困難であった。
発症から 7 年後になると運動項目 80/91 点，認知項目 20/35 点とさらに改善を認め，家庭内でのADL は概ね自立となった。認知項目においては，簡単な会話の理解および表出の増加に加え，状況しかし，早期からリハビリテーションやデイサー
ビスを継続することにより，緩やかではあるが，意識障害の改善および注意の覚醒度の向上を長期的に認めた。さらに，注意の覚醒度が向上するにつれて，高次脳機能や ADL の改善，敬語の適切な使用を認め，依然として復職や大半の家事は困難であるものの簡単な会話や家庭内での ADL はに沿った自発話も増加した。しかし，問題解決能力の低下や重度の記憶障害が残存したため，復職概ね可能となった。

のみならず大半の家事も困難であった。
e. 訓練中の経過
発症から 2 年後は，椅子に座るとすぐ傾眠となる状態であり，訓練持続時間は10分程度であった。
また ST の質問に対し，考えている最中に傾眠状態となるか，あるいは回答可能な場合でも無関連錯語が頻発し，言語コミュニケーションおよび神経心理学的評価はほぼ不可能であった。
発症から 4 年後になると，傾眠した状態は次第に減少し，訓練時間が30分程度持続可能となった。
また，覚醒が向上するにつれて，内容に沿った会話が可能となった。しかし，医師や ST を含め誰に対しても敬語を使うことはなかった。神経心理学的評価も一部可能となったが，ST の質問に対して考えている最中にぼんやりとしてしまい，質問内容を忘れる様子が頻回に観察された。
発症から 7 年後になると，傾眠状態は消失し，1 時間の訓練が可能となった。また，自発的な質問が増加して課題内容の保持が可能となり，STの質問に対しても比較的早く回答が得られるようになった。さらに，家族に対しては敬語を使わず，医師や ST に対しては敬語を使用するなど，適切な対人関係が可能となった。しかし，エピソード記憶障害や喚語困難のため言語コミュニケーションの制限は多く，質問に対し「わかりません」という応答を頻回に認めた。

5．考察

a. 視床出血の中の本症例の位置づけRyungchan ら（1983）や Lee ら（2015）は，視床出血の意識レベルの予後は入院時の意識レベルが低いほど予後不良としている。また山元ら（1991）
も視床出血の生命予後は入院時の意識レベル，脳CT 所見（CT 分類，血腫量，血腫の最大径，脳室穿破の有無，水頭症の有無）に関与するとしている。本例においても，入院時の意識レベルや血腫量の大きさ，水頭症の発症がその後の意識障害を遷延させる要因の一つになったと考えられる。
一方で，山元ら（1991）は視床出血後の機能予後には発症年齢が関与するとも述べており，小林ら（2010）も視床出血の機能予後は年齢に比例して悪化すると述べている。本症例においては，発症年齢が 37 歳と比較的若年であったため，長期にわたり緩やかではあるが改善を認めたとも考えられる。また，船山ら（2015）は急性期や亜急性期にある程度の高次脳機能障害を認めた場合は，病前のレベルまで戻ることは難しいと報告しているが，高次脳機能障害の回復の程度は，急性期や亜急性期に急速に改善し，その後も数年にわたり緩やかに回復すると報告している。
本症例は視床出血の中でも，入院時の意識レベルや CT 所見からは予後不良群である。しかし，若年であったことや長期的なリハビリテーションの結果，決して予後が良好とは言えないが徐々に88002─765

認知リハビリテーション Vol.21, No.1, 201644

機能が回復したことは特記すべきである。
b. リハビリテーションにおける長期継続の重要性
本症例は発症から 2 年が経過した時点でも意識障害を認めており，自発的な動作もほとんどない状態であったため，家族は医師から改善は見込めないと告げられていた。発症当初からのリハビリテーションおよびデイサービスなどの長期継続がなければ，寝たきりの状態や，ADL がほぼ全介助の状態になっていた可能性が高い。今回詳細な意識障害と注意障害，ADL の回復過程を追跡し，長期的に回復する例も存在すると考えられ，継続したリハビリテーションの必要性が示唆された。
長期経過における機能予後の変化を知ること
は，障害の機序や効果的なリハビリテーションの実施，予後の予測などを知るうえで，不可欠なことである。本症例のような長期回復の経過を辿る症例を集め機能予後の追跡をすることが今後の大きな課題と思われる。
文献1）Davinia, F., Carme, J., Teresa, R., et al. : Reductionsof Thalamic Volume and Regional Shape Changes
in the Vegetative and the Minimally Conscious
States. Journal of Neurotrauma, 27 : 1187 ─ 1193,88002─7652010.
2）船山道隆 , 加藤元一郎 : 器質性精神障害 . 精神科治療学 , 30 : 797─803, 2015.
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4）Lee, S.H., Park, K.J., Kang, S.H., et al. : Prognostic
Factors of Clinical Outcomes in Patients with Spontaneous Thalamic Hemorrhage. MEDICAL SCIENCE MONITOR, 5 : 2638─2646, 2015.
5）Ponsford, J., Kinsella, G. : The use of a rating scaleof attentional behaviour. Neuropsychol Rehabil, 1 :241─257, 1991（先崎 章 , 枝久保達夫 , 星 克司 ,ほか : 臨床的注意評価スケールの信頼性と妥当性の検討 . 総合リハ , 25 : 567─573, 1991）.
6）Portas, C.M., Rees, G., Howseman, A.M., et al. : A
Specific Role for the Thalamus in Mediating the Interaction of Attention and Arousal in Humans. The
journal of Neuroscience, 18 : 8979─8989, 1998.
7）Ryungchan, K., Satoru, K., Takashi, S. : Factors
Affecting the Prognosis in Thalamic Hemorrhage.
Stroke, 14 : 493─500, 1983.
8）山元敏正 , 棚橋紀夫 , 奈良昌治 , ほか : 視床出血の予後について─入院時の意識レベルと CT 所見の立場から─ . 脳卒中 , 13 : 99─106, 1991.