日呼吸誌●症

9（5），2020

383

例

感染症を合併した GATA2 欠損症の 1 例
岩﨑剛平ａ

田村佳菜子ａ伊東稲田

友好ａ祐也ａ篠木舘

聖徳ａ秀和ｂ

要旨：22 歳，男性．幼少期から感染症を繰り返し，2 年前に GATA2 欠損症と診断された．発熱，乾性咳嗽を自覚し，抗菌薬不応の縦隔リンパ節腫大を認めた．外科的リンパ節生検で非結核性抗酸菌（nontuberculousmycobacteria：NTM）症や結核を疑う病理組織像を認め，多剤抗菌薬治療を行い解熱および縦隔リンパ節の縮小を認めた．後日，縦隔リンパ節の抗酸菌培養で Mycobacterium kansasiiが同定された．播種性病変や縦隔リンパ節腫大を呈する若年者の NTM 症をみたときに GATA2 欠損症を想起する必要があると考える．
キーワード：GATA2 欠損症，原発性免疫不全症，縦隔リンパ節腫大，非結核性抗酸菌，
Mycobacterium kansasiiGATA2 deficiency, Primary immunodeficiency, Mediastinal lymphadenopathy,
Nontuberculous mycobacteria (NTM), Mycobacterium kansasii

緒症候群と診断され，グロブリン製剤で入院加療されたが言

Epstein-Barrウイルス感染との関連は指摘されなかった．

GATA2 欠損症は 2011 年に提唱され，抗酸菌に対して易11，12 歳時，肺炎で 2 度入院加療されたが原因不明であっ感染性を呈し，MonoMAC 症候群（monocytopenia andた．20 歳時，発熱と倦怠感を自覚し，当院に紹介となりcomplex infections syndrome）と血液検査で白血球および赤血球の減少，家族歴に難聴をも呼ばれる原発性免疫不全症候群である ．先天性疾患認めたことから遺伝性疾患が疑われ， 遺伝子検索でにもかかわらず思春期までに診断されず，重症感染症をGATA2 欠損症と診断された．貧血，骨髄での異形成も契機に診断されることが多い ．免疫不全および骨髄異認めており，MDS も同時に診断された．

1）2）形成症候群（myelodysplastic syndrome：MDS）/急性骨家族歴：本症例の診断を契機に父，弟が GATA2 欠損髄性白血病（acute myeloid leukemia：AML）を合併し症と診断されている．弟はたびたび発熱があり白血球減予後不良な疾患のため，同種造血幹細胞移植（allogeneic少を伴ったが一般抗菌薬内服で軽快していた．

stem cell transplantation：allo SCT）が重症感染症を含

生活歴：喫煙歴なし．

めた病態に対し重要な治療法となる3）．

感染

現病歴：20XX 年 5 月 12 日頃より発熱，乾性咳嗽が持症を合併した GATA2 欠損症の報告は少なく貴重な症例続するため，5 月 23 日に当院を受診した．外来でセフトであるため，文献的考察を交えて報告する．

症例

患者：22 歳，男性．

リアキソン（ceftriaxone：CTRX），シタフロキサシン（sitaﬂoxacin：STFX）での抗菌薬加療を受けたが改善がなく，精査・加療の目的で 6 月 7 日に入院となった．
入院時現症：身長 165 cm，体重 78.8 kg，脈拍 113 回/

主訴：発熱，乾性咳嗽．

分・整，血圧 115/66 mmHg，呼吸数 14 回/分，経皮的動

既往歴：幼少期から難聴があった．10 歳時，血球貪食

脈血酸素飽和度 96％（室内気），体温 39.1℃．黄疸・貧血を認めず．表在リンパ節触知せず．呼吸音は清．心音異連絡先：岩﨑 剛平〒 553‒0003 大阪府大阪市福島 2‒1‒7ａｂ

関西電力病院呼吸器内科

同 呼吸器外科（E-mail: kohei.iwasaki@gmail.com）（Received 5 Mar 2020/Accepted 11 Jun 2020）

常なし．下腿浮腫なし．
検査所見：血算では白血球数 2,300/μL（好中球 91.2％，リンパ球 7.5％，単球 0.4％）と減少，Hb 6.8 g/dL，MCV
97.2 fL，MCHC 31.3％で正球性貧血を認め， 血小板数
14.9×104/μL で基準値内であった． 血清学的検査では
CRP 10.79 mg/dL およびフェリチン 1,417.17 ng/mL と上384

日呼吸誌

Fig. 19（5），2020

Contrast-enhanced CT scan showing the enlarged mediastinal lymph node (arrows).

Fig. 2 Clinical course. INH: isoniazid, RFP: rifampicin, EB: ethambutol, PZA: pyrazinamide, HRE: INH + RFP + EB, ETH:ethionamide, CAM: clarithromycin , CFPM: cefepime, SBT/ABPC: sulbactam /ampicillin, MEPM: meropenem, MFLX:moxiﬂoxacin, MCFG: micafungin, ACV: aciclovir, MNZ: metronidazole, ST: sulfamethoxazole/trimethoprim, FLCZ: ﬂuconazole, BU: busulfan, FLU: ﬂudarabine, MTX: methotrexate , FK506: tacrolimus.

昇を認めた．骨髄検査では異形成を伴った巨核球が優位

入院後経過（Fig. 2）： スルバクタム/アンピシリンにみられ，G-banding 法での染色体検査では異常は認め（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）および免疫グロブなかった．喀痰で抗酸菌塗抹および TB-PCR，MAC-PCRリンを投与したが解熱はなく，縦隔リンパ節は増大を認は陰性であった．

めた．確定診断の目的で 7 月 3 日に外科的に気管分岐部胸部造影 CT（Fig. 1）：肺野に異常陰影は認めず，造影効果を伴う縦隔リンパ節腫大を認めた．

下リンパ節生検を施行した．鑑別疾患として，肺癌，悪性リンパ腫，サルコイドーシス，結核および肺 MAC 症

NTM 症合併の GATA2 欠損症

a385bFig. 3 Pathological ﬁndings. (a) Histological examination of the subcarinal lymph node revealed caseous
necrosis, epithelioid cells, and macrophages (hematoxylin-eosin stain). (b) A speciﬁc stain for acid-fastbacilli was negative.

を含む抗酸菌感染症を考慮し，術後はセフェピム（ce-考

fepime：CFPM），イソニアジド（isoniazid：INH），リ察

ファンピシン（rifampicin：RFP），エタンブトール（eth-GATA2 欠損症は抗酸菌に対して易感染性を呈する原ambutol：EB），ピラジナミド（pyrazinamide：PZA），発性免疫不全症候群であり，世界で約 380 例が報告されクラリスロマイシン（clarithromycin：CAM）の併用療ている4）5）．GATAは転写因子で GATA2 は造血系細胞の法を開始した．以後は解熱傾向となり，炎症反応の改善，発生に重要な役割を果たしている6）．ヒト

腫大リンパ節の縮小を認めた．外科的生検した縦隔リンは 3 番染色体長腕に存在し，GATA2 欠損症はこの遺伝子

パ節の病理組織は，膿瘍の周囲に凝固壊死，類上皮細胞のヘテロ異常（を含むマクロファージを認めた（Fig. 3）．同検体の抗酸起こるとされ ，それにより単球などの血球減少が起こ

菌塗抹および TB-PCR，MAC-PCRは陰性であったが，治り，MDS/AMLの造血器疾患をはじめとしたさまざまな療開始 2 ヶ月後に抗酸菌培養陽性が判明，DNAシークエ

臨床所見を呈する．幼少期に MDS を突然発症する症例

ンス解析でもあるが，そうでない症例は血球減少の進行とともに免を同定し，同菌による縦隔リンパ節炎と診断した．

遺伝子あるいは常染色体優性遺伝子）で7）疫不全が進行し5），60％の症例が重症のウイルス感染症

9 月 10 日に 39℃台の高熱を認め， 炎症反応が高値とや非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria：NTM）なった．免疫グロブリン，SBT/ABPC，メロペネム（me-症で発症する2）．血球減少はさらに進行し，年齢中央値

ropenem：MEPM）， モキシフロキサシン（moxiﬂoxa-

19.7 歳（12〜35 歳）で MDS/AML を発症する8）．本症例

cin：MFLX），ミカファンギン（micafungin：MCFG），は感染症を契機に GATA2 欠損症および MDSを診断，以ア シ ク ロ ビ ル（aciclovir：ACV）， メ ト ロ ニ ダ ゾ ー ル

降免疫不全が進行し，NTM 症の発症に至ったと考えて（metronidazole：MNZ）で追加治療を行ったところ，解いる．

熱し炎症反応の改善を認めた．重症感染症を繰り返すこGATA2 欠損症では，ヒトパピローマウイルス感染にとから根本治療として allo SCTの方針とし，10 月 16 日に伴う難治性尋常性疣贅をはじめとするウイルス感染症，GATA2 欠 損 症 を 認 め な い human leukocyte antigen

クリプトコックス，アスペルギルスなどの真菌感染，結（HLA）適合血縁者から強度減弱前処置を用いた末梢血核を含む抗酸菌症などへの易感染性が報告されている9）．

幹細胞移植を行った．移植後に感染徴候はなく，末梢血本症例は胸部 CT で縦隔リンパ節腫大を認め，感染症と単球数から徐々に改善した． 移植後 19 日目に単球数して精査を進めた．一般的な縦隔リンパ節腫大の原因と250/μL，好中球数 650/μL まで回復し，移植後 29 日目のして，悪性リンパ腫，サルコイドーシス，転移性肺腫瘍，骨髄染色体検査で 46，XX とドナー型を確認した．同定縦隔リンパ節結核などが多い10）が，NTM 症の報告は少したないとされる．一方，GATA2 欠損症に合併した NTM症の薬剤感受性をもとに，INH，RFP，EBによる抗酸菌治療に変更した．
その後，感染再燃を示唆する所見はなく経過し 12 月 28日に退院，外来で抗酸菌治療を合計 14 ヶ月間継続し，腫大リンパ節の縮小および喀痰での抗酸菌培養陰性が維持できている．

23 例（重複感染を含む 29 例の NTM症）の検討において，15 例（52％）が MAC，9 例（31％）が（14％）が，1 例（3％）が，4 例
で，合併症例すべてで縦隔リンパ節腫大を認めたとの報告があり11），若年者で NTM症による縦隔リンパ節386

日呼吸誌

9（5），2020炎との診断に至った際には，GATA2 欠損症を想起する必要がある．本症例は縦隔リンパ節生検で引用文献を同定した．GATA2 欠損症は同定される NTMに MACが多いことからMonoMAC症候群と呼ばれるが，縦隔リンパ節腫大を認めた際は，本例と同様にをはじめとした他の抗酸菌感染症を考慮する必要があると考える．

1）Hsu AP, et al. Mutations inare associatedwith the autosomal dominant and sporadic monocytopenia and mycobacterial infection (MonoMAC)
syndrome. Blood 2011; 118: 2653‒5.

GATA2 欠損症の初期治療は感染症のコントロールで，

2）Spinner MA, et al. GATA2 deﬁciency: a protean dis-

重症感染症を繰り返す場合などは allo SCT が治療の中心

order of hematopoiesis, lymphatics, and immunity.
Blood 2014; 123: 809‒21.となる ．造血幹細胞はすべての造血細胞に分化する能
3）

力と，自己複製能力を有する細胞で，allo SCT はドナー由来（同種）の造血幹細胞を輸注することによって造血能を補う治療法である12）．本症例では allo SCT を行うことで単球をはじめとした血球減少が改善し，免疫不全が改善することで感染症のコントロールが可能となった．
GATA2 欠損症において allo SCT を行う時期については明確ではないが，芽球の増加を伴う MDS を発症する前や，核型異常，全身感染症を伴う重症免疫不全，重症肺疾患などで考慮されるべきとされる13）．本症例では，重症感染症に対する広域抗菌薬治療後は合併症はなく alloSCTが施行できた．以前より allo SCTを勧められていたが，今回のによる縦隔リンパ節炎合併を契機に同意が得られ，施行することとなった．移植後は感染のコントロールが得られ，抗酸菌治療を完遂することができた．
感染症を合併した GATA2 欠損症という希少な症例を経験した．GATA2 欠損症は抗酸菌に対し易感染性を示す疾患で，播種性病変や縦隔リンパ節腫大を示す若年者の NTM 症をみたときに GATA2 欠損症を想起する必要があると考える．また，GATA2 欠損症に合併する感染症に対しては慎重に抗菌薬を選択し，allo
SCT の適応を考慮することが重要と考える．
本論文の要旨は，第 58 回日本呼吸器学会学術講演会（2018
謝辞：本症例についてご指導いただきました関西電力病院
吉村誉史先生，田中亨先生，同血液内科

好隆史先生，井尾克宏先生，同病理診断科
河合三

桜井孝規先生，

潤先生に深謝申し上げます．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

亨． 造血障害とその類縁疾患―最近の展開

MonoMAC 症候群の病態と診療．血液内科 2018；
76：95‒100．
4）江口克秀，他．抗酸菌感染症の最新情報と展望 免疫不全症候群と結核・非結核性抗酸菌症．日医師会誌
2018；147：57‒61．
5）Hirabayashi S, et al. Heterogeneity of GATA2-related
myeloid neoplasms. Int J Hematol 2017; 106: 175‒82.
6）Bresnick EH, et al. Master regulatory GATA transcription factors: mechanistic principles and emerging links to hematologic malignancies. Nucleic Acids
Res 2012; 40: 5819‒31.
7）Pan X, et al. Identiﬁcation of humangene

distal IS exon and its expression in hematopoietic
stem cell fractions. J Biochem 2000; 127: 105‒12.
8）Camargo JF, et al. MonoMAC syndrome in a patientwith amutation: case report and review ofthe literature. Clin Infect Dis 2013; 57: 697‒9.

9）Wlodarski MW, et al. GATA2 deﬁciency and related
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10）LYONS HA, et al. The diagnosis and classiﬁcationof mediastinal masses. 1. A study of 782 cases. Ann
Intern Med 1959; 51: 897‒932.
11）Lovell JP, et al. Mediastinal and disseminated

年 4 月，大阪）において発表した．
呼吸器外科

3）藤原

disease in GATA2 deﬁciency.

Ann Am Thorac Soc 2016; 13: 2169‒73.

12）神 田 善 伸． 急 性 骨 髄 性 白 血 病 の 治 療． 日 内 会 誌
2018；107：1279‒86．
13）Wlodarski MW, et al. Prevalence, clinical characteristics, and prognosis of GATA2-related myelodysplastic syndromes in children and adolescents.
Blood 2016; 127: 1387‒97.

NTM 症合併の GATA2 欠損症

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Abstract

A case of GATA2 deficiency with Mycobacterium kansasii infection

aKohei Iwasaki a, Tomoyoshi Itoh a, Masato Shinoki a,
Kanako Tamura a, Yuya Inada a and Hidekazu Tachi b

Department of Respiratory Medicine, Kansai Electric Power Hospitalb
Department of Thoracic Surgery, Kansai Electric Power Hospital

A 22-year-old Japanese male, who was diagnosed with GATA2 deﬁciency two years ago, was admitted toour hospital complaining of a one-month history of fever and dry cough. A contrast-enhanced chest computed tomography (CT) scan revealed mediastinal lymphadenopathy. He was treated with broad-spectrum antibiotics,
but this proved ineﬀective. Surgical lymph node biopsy was performed, and the resected mediastinal lymph node
showed caseous necrosis, epithelioid cells, and macrophages histopathologically. Broad-spectrum antibiotics wereadministered on suspicion of nontuberculous mycobacteria (NTM) or tuberculosis lymphadenitis, and his generalcondition and mediastinal lymph node swelling deteriorated. At a later date,
was conﬁrmed in the mediastinal lymph node culture. This case illustrates that in young patients with disseminatedNTM infection or mediastinal lymphadenopathy due to NTM, GATA2 deﬁciency must be ruled out, and appropriate diagnosis and treatment should be considered.