日呼吸誌●症9（2），2020137例

高度横紋筋融解症を合併したレジオネラ肺炎の 1 例
小島清水ｃ
彩子ａ，泰輔ｂ

石黒佐野卓ａ達郎ｂｃ
山田真紗美ａ，高柳昇ａ

要旨：症例は 54 歳，男性．高熱，意識障害，筋痛で発症し，レジオネラ肺炎と診断．血清 CK 91,110 U/Lと横紋筋融解を認めた．敗血症性ショック，急性腎障害となり，エンドトキシン吸着療法（polymixin B immobilized fiber column direct hemoperfusion：PMX-DHP）と持続血液濾過透析（continuous hemodiafiltration：CHDF）を行い，エンドトキシンは 15.3 pg/mL から 5 pg/mL 以下に低下，血清 Cr の上昇は 1.5 mg/dL までに留まった．早期 PMX-DHP と CHDF が有効であった可能性が考えられた．
キーワード：レジオネラ，肺炎，横紋筋融解，急性腎障害，敗血症性ショック
Legionella, Pneumonia, Rhabdomyolysis, Acute kidney injury, Septic shock緒

言

入浴はなし．
現病歴：20XX年 7 月上旬に食思不振，嘔気，頭痛を自レジオネラ肺炎はしばしば肝機能障害や消化器症状，覚．翌日より 39℃の発熱が出現した．3 日後に近医を受神経症状等の多臓器障害を合併し，重症例が多い．特に診し，セフジトレン ピボキシル（cefditoren pivoxil：

急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の合併例で予後CDTR-PI）を処方されたが帰宅後より下痢，筋痛，意識は悪く，原因の一つとして横紋筋融解症が挙げられてい障害がみられた．翌日，前医で重症肺炎と診断され，同る1）．今回われわれは，健常成人に発症した血清 CK高値の日当院へ紹介入院となった．

レジオネラ肺炎に早期エンドトキシン吸着療法（polymix-入院時身体所見：身長172 cm，体重 59.6 kg．体温 40.7℃，

in B immobilized ﬁber column direct hemoperfusion：

脈拍 117 回/min・整，血圧 143/80 mmHg，呼吸数 38 回/PMX-DHP）と持続血液濾過透析（continuous hemodi-．意
min，SpO2 94％（リザーバ付きマスク酸素 10 L/分）

aﬁltration：CHDF）を導入し，血清 Cr 上昇が軽度に留識状態は Japan Coma Scale（JCS）Ⅱ-10．表在リンパ節まった症例を経験した．レジオネラ肺炎における AKIのは触知せず．両肺野で湿性ラ音を聴取した．心音純・治療に関する考察を加えて報告する．

整．腹部に異常所見はなかった．筋痛はみられたが筋力症例

患者：54 歳，男性．
主訴：高熱，意識障害，筋痛．の評価はできず，quick sequential organ failure assessment（qSOFA）は 2 点で，血圧は保たれていたため，敗血症の基準2）は満たさなかった．
入院時検査所見：動脈血ガス分析（リザーバ付きマス既往歴：特記事項なし．

ク酸素 10 L/分投与下）は pH 7.49，PaO2 67.4 Torr，PaCO2

職業歴：郵便配送．

32.6 Torr，HCO3− 24.4 mmol/L，乳酸1.55 mmol/Lであった．

生活歴：喫煙歴は 20 歳から 10〜15 本/日，34 年間．飲

血液検査は WBC 10,900/μL（好中球 94.4％），Plt 118,000/

酒歴なし．海外渡航歴，温泉や循環式 24 時間風呂などのμL，AST 1,115 U/L，ALT 298 U/L，T-bil 0.5 mg/dL，LDH 3,884 U/L，CK 91,110 U/L，ミオグロビン 10,264 ng/

連絡先：小島 彩子〒 360‒0197 埼玉県熊谷市板井 1696
ａｂｃ

埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科
同腎臓内科

東京慈恵会医科大学附属病院呼吸器内科（E-mail: 08.kojima@gmail.com）（Received 13 Aug 2019/Accepted 6 Dec 2019）

mL，アルドラーゼ 397.5 U/L，BUN 12 mg/dL，Cr 1.07 mg/dL，Na 132 mmol/L，P 1.6 mg/dL，CRP 31.8 mg/dL，プ
ロカルシトニン 22.2 ng/mLであった．エンドトキシンは15.3 pg/mL と上昇していた．レジオネラ尿中抗原は陽性であったが，肺炎球菌尿中抗原，鼻咽頭拭い液を用いた
インフルエンザ迅速抗原検査，マイコプラズマ抗原検査は陰性であった．

138

日呼吸誌

a9（2），2020b

図 1 入院時画像所見．（a）胸部単純 X 線．左優位の広範な浸潤影を認めた．（b）胸部 CT．
左上葉に気管支透亮像を伴う浸潤影，右肺にすりガラス陰影，両側に胸水を認めた．

入院時画像所見：胸部単純 X 線検査では，左優位の広範な浸潤影を認めた（図 1a）．胸部 CTでは，左上葉に気管支透亮像を伴う浸潤影，右肺にすりガラス陰影を認め，考察

レジオネラ肺炎の市中肺炎全体に占める割合は 2 〜 9％5）
だが，集中治療室での治療が必要となる重症市中肺炎で両側に胸水を認めた（図 1b）．
入院後の臨床経過（図 2）：尿中抗原検査陽性よりレジは 20.4％を占め6），死亡率は 10〜20％といわれている7）．

オネラ肺炎と迅速診断した．また，わが国から提唱され特に，AKI 合併例での死亡率は 53％と高率であり8），迅たレジオネラ肺炎予測診断スコア3）を全項目で満たした．

速な診断と適切な治療が重要となる．レジオネラ肺炎にレボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）500 mg/日おAKI を合併する頻度は 10％程度と報告されており9），腎よびアンピシリン・ スルバクタム（ampicillin/sulbac-生検における組織像として急性尿細管壊死のほか糸球体tam：ABPC/SBT）6 g/日の投与を開始したが，入院 2 時や間質の病変が報告されている1）．その原因として脱水

間後に SpO2 がさらに低下したため，侵襲的人工呼吸管理やショック，横紋筋融解症，エンドトキシン血症，菌にを開始した．16 時間後には，十分な補液を投与しても平よる直接障害などが考えられている1）が，なかでもレジ均動脈圧が 65 mmHg未満となり，動脈血ガス（人工呼吸

オネラ肺炎と AKI，横紋筋融解症の相互関係は知られて

器 FiO2 100％下）はpH 7.47，PaO2 82 Torr，PaCO2 36 Torr，おり，レジオネラ肺炎に横紋筋融解症を合併した 33〜

HCO3 26.2 mmol/L，乳酸 2.4 mmol/L となった．乳酸値

50％に AKI を合併するとの報告がある10）．

−の上昇と併せて敗血症性ショックと診断 ，昇圧薬とヒ

当院の血清 Cr と血清 CK を測定したレジオネラ肺炎

ドロコルチゾン（hydrocortisone）300 mg/日の投与を100 例を検討したところ，AKI は 7 例に合併し，内訳は，行った． 第 3 病日には昇圧薬投与下でも収縮期血圧が横紋筋融解症と敗血症性ショックの合併が 4 例，横紋筋85 mmHg に低下した． 血清 Cr が 1.52 mg/dL へ上昇し融解症のみの合併が 2 例，敗血症性ショックのみの合併

AKI（ステージ 1） と診断，PMX-DHP と CHDF を開始が 1 例であった．一方，血清 CK 1,000 U/L 以上の横紋筋した．その後，収縮期血圧は 110 mmHg まで上昇，エン融解症は 18 例，血清 CK 10,000 U/L以上は 3 例に合併し，ドトキシンは測定感度以下に低下した．血清 CK は速や18 例中 6 例が AKI を呈していた．敗血症性ショックは 6かに低下し， 血清 Cr の改善も認めたため第 7 病日に例に合併し，4 例はエンドトキシンが 10 pg/mL 以上でCHDF を離脱した．さらに，上昇していた SOFA スコアあった．一方，エンドトキシン 10 pg/mL 以上は 5 例で，も低下し，第 8 病日に抜管した．抜管直後にはつかまり

1 例を除き敗血症性ショックを伴っていた．横紋筋融解

立ちやつかまり歩行ができないほど著明に筋力が低下し症と敗血症性ショックを合併している 3 例（本例を含む）ていたが，理学療法を行い第 30 病日に独歩で退院した．には抗菌薬投与に加えて PMX-DHP と CHDF，ステロイ

なお，入院時に採取した喀痰および気管挿管時に採取しド治療を行った．多臓器障害に至って死亡した 1 例を除た気管支洗浄液より

2）

4）

1 群が培養き腎機能は改善した．一方，敗血症性ショックの合併はされ，血清抗レジオネラ抗体は，入院時（64 倍未満）かなかったが横紋筋融解症を合併した AKI 2 例は，血清 Crら第 14 病日（256 倍）に有意に上昇した．血液培養は陰が 5 mg/dL 以上に上昇したが，ステロイド治療を行い改性であった．類推される感染源は聴取できなかった．

善した11）．本例と同様に，レジオネラ肺炎に伴い横紋筋融解症を発症し，ステロイド治療後に AKIが改善した症

横紋筋融解症合併レジオネラ肺炎

139

図 2 入院後の臨床経過．入院後速やかに加療を開始するも血清 Cr，SOFA スコアが上昇した．CHDF および PMX-DHP を併用したところ，エンドトキシン，血清 Cr，SOFA スコアの改善を認めた．
LVFX：levofloxacin，ABPC/SBT：ampicillin/sulbactam，CHDF：continuous hemodiafiltration，PMX-DHP：polymixin B immobilized ﬁber column direct hemoperfusion，SOFA：sequential organ failure assessment，HD：hospitalday．

例が報告されている1）12）．

一方， レジオネラ肺炎に伴う AKI 例のうち敗血症性AKI に対する早期の血液浄化療法の効果は十分証明さショック合併例では，エンドトキシンが高値であり PMX-れておらず，臨床症状や病態を広く考慮して判断するこ

DHPと CHDFによる治療が有効である可能性が考えられとが推奨されている ．CK自体の AKIにおける意義は不た．本例の血清 CK 91,110 U/L は当院のレジオネラ肺炎明であり，本例では AKI に関与するといわれているミオ

100 例中最高値であったが，早期に PMX-DHP と CHDF

グロビンや炎症性サイトカインの除去が可能な CHDFを導入したことで血清 Cr最高値が軽度上昇に留まったこ（CK-1.8 W，透析液量 500 mL/h）を使用し，早期に PMX-とが示唆された．今後症例の蓄積と検討が望まれる．

4）

DHPや CHDFを行った．このことがエンドトキシンや炎症性サイトカインの制御に寄与して腎障害の進行を抑えた可能性があると考えた．また，熱傷に伴う横紋筋融解

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

症に対して早期に CHDFを行うことが AKIの発症や死亡

引用文献

リスクを軽減させるとの報告があり13），横紋筋融解症による AKIの改善に CHDFが直接寄与することが考えられた．さらに，本例で行った PMX-DHPでは後期メディエーターである high mobility group-1（HMG-1）を吸着除去できないとの報告 14） や，開始が遅れた症例では無効であったとの報告があり，早期に PMX-DHPを導入した

15）

ことも本例で有益だった可能性がある．
横紋筋融解症，敗血症性ショックを呈したレジオネラ
肺炎の 1 例を経験した．レジオネラ肺炎に伴う AKI 例のうち，敗血症性ショックを伴わない横紋筋融解症例ではステロイド治療のみでも有効である可能性が考えられた．

1）Nishitarumizu K, et al. Tubulointerstitial nephritis
associated with Legionnairesʼ disease. Intern Med
2000; 39: 150‒3.
2）西田修，他．日本版敗血症診療ガイドライン 2016

作成特別委員会． 日本版敗血症診療ガイドライン
2016．The Japanese Clinical Practice Guidelines forManagement of Sepsis and Septic Shock 2016 (J-SSCG
2016). 日救急医会誌 2017；28：S1‒232．

3）Miyashita N, et al. Validation of a diagnostic scoremodel for the prediction of140

日呼吸誌

9（2），2020

297: 1189‒97.

pneumonia. J Infect Chemother 2019; 25: 407‒12.
編：日本腎臓学会，日本集中治療医学会，日本透析10）Lima RS, et al. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis. Saudi J Kidney Dis Transpl 2008; 19: 721‒9.

医学会，日本急性血液浄化学会，日本小児腎臓病学

11）高柳

4）AKI（急性腎障害） 診療ガイドライン作成委員会

昇，他．レジオネラ肺炎：市中肺炎としての会．AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016．日腎会誌 2017；59：419‒533．

散発 25 例の臨床的検討．日呼吸会誌 2002；40：875‒

5）File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet
2003; 362: 1991‒2001.

12）Daumas A, et al. Acute tubulointerstitial nephritis

83．
complicating Legionnairesʼ disease: a case report. JMed Case Rep 2012; 6: 100.

6）Sopena N, et al. Comparative study of the clinicalpneumonia and other13）Stollwerck PL, et al. Rhabdomyolysis and acute renal

community-acquired pneumonias. Chest 1998; 113:1195‒200.

failure in severely burned patients. Burns 2011; 37:240‒8.

7）Roig J, et al. Legionnairesʼ disease. Chest 1994; 105:
1817‒25.

14）丸山征郎．エンドトキシンショックにおけるパラダ8）Shah A, et al. Legionnairesʼ disease and acute renalと 後 期 メ デ ィ エ ー タ：HMG-1―． 臨 麻 2000; 24:1477‒85．

presentation ofイムシフト

failure: case report and review. Clin Infect Dis 1992;
14: 204‒7.

―早期メディエータ：アナンダマイド

15）Wang H, et al. HMG-1 as a late mediator of endotoxin
lethality in mice. Science 1999; 285: 248‒51.

9）Fraser DW, et al. Legionnairesʼ disease: descriptionof an epidemic of pneumonia. N Engl J Med 1977;

Abstract

Legionella pneumonia complicated by severe rhabdomyolysisa

Ayako Kojima a, c, Takashi Ishiguro a, Masami Yamada a, c,Taisuke Shimizu b, Tatsuro Sano b and Noboru Takayanagi a

Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerb
Department of Nephrology, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerc
Department of Respiratory Medicine, The Jikei University Hospital

A 54-year-old man developed high-grade fever, unconsciousness and myalgia, and was admitted to our hospital forpneumonia. The serum creatine kinase (CK) value had reached 91,110 U/L, and we diagnosed
him with rhabdomyolysis. We also performed polymixin B immobilized ﬁber column direct hemoperfusion (PMXDHP) and continuous hemodiaﬁltration (CHDF) because his condition was complicated by septic shock and acutekidney injury. Thereafter, the endotoxin levels decreased to less than 5 pg/mL from 15.3 pg/mL and the serum
creatinine (Cr) value increased only slightly in spite of the remarkable serum CK value, which indicated that theintroduction of PMX-DHP and CHDF in the early phase was eﬀective in inhibiting an elevation in serum Cr value.