日呼吸誌●症4（5），2015361

例

多量の黒色胸水で発見された悪性黒色腫の 1 例
宇佐川佑子ａ梅木健二ｃ

水之江俊治ｂ

藤田直子ａ

透ｂ

門田淳一ｃ

山﨑

要旨：症例は 41 歳，女性．咳嗽と呼吸困難を主訴に受診し胸部 X 線写真，造影 CT で右多量胸水を認めた．
胸腔ドレーンを挿入したところ胸水は褐色～黒色で，細胞診で微細な褐色顆粒を含む軽度の異型性を示す細胞が多数検鏡され，免疫染色の結果から悪性黒色腫と診断された．全身検索では多発性に転移を認め化学療法が施行された．悪性黒色腫は通常皮膚病変から診断されることが多く，多量胸水とそれによる呼吸器症状から発見される症例はまれである．黒色の胸水を呈する場合は悪性黒色腫も念頭に置き，皮膚病変の検索も含めた精査を考慮する必要がある．
キーワード：悪性黒色腫，黒色胸水，免疫組織染色
Malignant melanoma, Black pleural effusion, Immunohistochemistry

緒言生活歴：喫煙 20 本/日×21 年（現喫煙者）．
現病歴：2010 年 5 月頃より咳嗽，呼吸困難が出現し近悪性黒色腫はメラノサイトの悪性腫瘍で，高齢化や紫医を受診した．気管支喘息と診断され，吸入ステロイド外線の影響により近年世界的に増加傾向にある．皮膚だで治療されたが症状の改善を認めず，呼吸困難が進行しけでなく，眼窩や鼻粘膜などメラノサイトの存在する臓たため 6 月に別の医院を受診した．胸部 X 線写真で右肺器に発生しうる．早期発見かつ外科的切除が望ましい

野に多量の胸水貯留を認め，低酸素血症も呈しており精が，リンパ行性，血行性に転移しやすい予後不良な疾患査加療目的で当科へ紹介入院となった．

である．悪性黒色腫の経過中に胸腔内転移をきたすこと

入院時現症：身長 160 cm，体重 91.2 kg，体温 36.7℃，は比較的多く経験されるが ，大量の胸水が契機となっ血圧 141/91 mmHg，脈拍 125 回/min・整．経皮的動脈て発見される悪性黒色腫はまれである．

血酸素飽和度 82％（室内気），眼瞼結膜に貧血なし．両1）

今回我々は，呼吸器症状で受診し，胸水貯留から悪性側腋窩リンパ節を触知した．左乳房外側に半小豆大の境黒色腫と診断した 1 例を経験したので，若干の文献的考界不明瞭な淡褐色斑とその皮下に腫瘤を触知した．胸部察を加え報告する．

聴診上は心音に異常なく，右呼吸音は低下していた．腹症

例部および神経学的所見に異常を認めなかった．
入院時検査所見（表 1）：LDH が 331 IU/L と上昇して患者：41 歳，女性．

いた．また尿酸（UA）と C 反応性蛋白（CRP）の軽度

主訴：咳嗽，呼吸困難．

上昇を認めた．腫瘍マーカーは CA125 が 198.1 U/ml と既往歴：特記事項なし．

上昇していた．

家族歴：特記事項なし．
職業歴：主婦．

入院時胸部 X 線写真（図 1）：右胸腔内に多量の胸水を認め，縦隔が左方へ偏位していた．
胸腹部造影 CT（図 2）：胸腔穿刺後のため右胸水は減連絡先：宇佐川 佑子〒874‑8585 大分県別府市大字鶴見 4333ａ

大分県厚生連鶴見病院呼吸器内科

少し，両肺には数ミリメートルから 3 cm までの結節を多数認めた．また胸膜播腫を考える右胸膜肥厚を認めた．心膜にも右房表面で肥厚を認め心膜播種の所見でｂあった．また左乳房に 3 cm 大の腫瘤性病変，腋窩リンｃ

パ節，縦隔リンパ節の腫大を認めた．腹部では胃，左副大分県立病院呼吸器内科

大分大学医学部呼吸器・感染症内科学講座（E-mail: usagawa@oita-u.ac.jp）（Received 14 Jan 2015/Accepted 18 May 2015）

腎，右腎にも腫瘤を認め，腹部大動脈〜腸骨動脈周囲のリンパ節も腫大していた．鼠径部や腹部皮下脂肪織内に

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日呼吸誌

4（5），2015

表 1 入院時検査所見Hematology
WBC
NeutroLymph
Mono
Eosino
RBC
Hb
Ht
Plt
Serology
CRP

8,240/μl75.70％
16.10％
5.70％
1.40％
547×104/μl
15.1 g/dl
46.80％
43.5×104/μl

1.78 mg/dl

Biochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP
BUN
Cr
Na
K
Cl
UA

Tumor marker
CEA
6.4 g/dl
CYFRA
1.5 g/dl
CA125
0.4 mg/dl
CA15-315 U/L14 U/L331 U/L
Pleural fluid
215 U/LColor
Specific gravity
11.4 mg/dl
0.86 mg/dl
Cell count
139 mmol/L
LDH
4.3 mmol/L
103 mmol/L
TP
7.1 mg/dl
Glu
CEA
CA125
CA15-31.5 ng/ml＜1.0 ng/ml
198.1 U/ml
4.7 U/ml

blackish brown
1.028
1,210
（Poly 45％, Mono 55％）634 U/L
3.7 g/dl
156 mg/dl
0.7 ng/ml
1,849.3 ng/ml
2.6 U/ml

図 1 入院時胸部 X 線写真．右胸水貯留と縦隔の左方偏位を認めた．
図 3 胸水．褐色〜黒色の胸水で，黒色の沈殿物を認めた．

eosin 染色では微細な褐色顆粒を含む軽度の異型性を示す細胞を多く認め（図 4），免疫染色では S-100 陽性，
HMB45 が陽性であった．また褐色顆粒は Fontana-Mas図 2 胸部造影 CT（胸腔穿刺後）．縦隔，右肺門リンパ節腫大，左乳房に 3 cm 弱の腫瘤を認める．右乳房にも転移を疑う結節を認める．

son 染色でメラニン顆粒であることが判明し，悪性黒色腫と診断した．血液検査では悪性黒色腫の腫瘍マーカーである 5-S-CD が 990.3 nmol/L（正常 1.5〜8.0 nmol/L）と上昇していた．左乳房の皮下腫瘤については乳癌の可能性も考えられたため経皮的生検を行ったが，褐色の色素も転移を疑う多数の結節影を認めた．

を含む異型細胞が浸潤増殖しており，胸水中にみられた

臨床経過：入院後直ちに胸腔ドレーンを挿入した．胸細胞と極似していたためこちらについても悪性黒色腫と水の外観は褐色〜黒色で，一部黒色の浮遊物も認めた

診断した．皮膚科で全身の皮膚検索を行ったところ，後（図 3）．胸水中の細胞数は増加し，また LDH，CA125 が頭部に表面は淡青褐色の示指頭大の弾性軟な皮下腫瘤を上昇していた（表 1）．胸水細胞診では，リンパ球や好中認め，乳房もしくは頭部の病変が原発巣である可能性が球を背景に小型で均一な褐色顆粒を有する円形細胞を多示唆された．悪性黒色腫の治療のため皮膚科に転院しダ数認めた．胸水のセルブロックを作製し，hematoxylin-カルバジン（dacarbazine），ニムスチン（nimustine），

黒色胸水で発見された悪性黒色腫

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腫に伴って胸水が出現した場合，本例のように低酸素血症を呈するような多量胸水はまれであるため，胸水が発見の契機となりにくいといえる．
癌性胸水を呈する原病巣は肺癌，乳癌，リンパ腫，卵巣癌の頻度が高く6），本例でも左乳房に皮下腫瘤を認めていたため当初は乳癌の胸腔内転移を疑っていた．しかし胸水の色調が褐色〜黒色で一部黒色の浮遊物も存在し，通常よく遭遇する肺癌や乳癌の癌性胸水とは異なる外観を呈していたことが特徴的であった．黒色胸水は細菌感染や真菌感染，出血7），悪性黒色腫によるものなどが
図 4 胸水セルブロック．褐色顆粒を含む軽度の異型性を示す細胞を多く認めた．

報告されており8）9），胸腔穿刺で黒色の胸水を認めた場合には，上記の疾患を含めた鑑別診断を行う必要がある．
治療については，遠隔転移を伴う進行期の悪性黒色腫に対して現時点ではダカルバジン単剤が化学療法の標準

シスプラチン（cisplatin），タモキシフェン（tamoxifen）となっている．しかしその奏効率は 20％程度であり，さによる Dac-Tam 療法で化学療法を開始された．しかしまざまな多剤併用療法も試みられているがいまだ有効な

その後も胸腔ドレーンより 500〜700 ml/日の排液ありピ治療法に乏しい10）．また転移の場所によっても予後が異（10 KE）を用い胸膜癒着術を 1
シバニール®（Picibanil®）なるとされ，Barth らは遠隔転移のある 1,521 名の悪性黒回施行した．排液が 100 ml/日以下と減少したためド色腫症例の検討で，各転移臓器における生存期間中央値

レーン抜去し在宅酸素療法導入のうえ自宅退院となったと 5 年生存率は皮膚やリンパ節，消化管が 12.5 カ月，が，1 週間後に呼吸苦や倦怠感が増悪し再入院となった．

14％，肺が 8.3 カ月，4％，肝臓や脳，骨が 4.4 カ月，3.3％

再入院時には胸水は再度増加していたが，被包化しておと報告している11）．胸郭内転移のなかでも転移巣が単結り胸腔穿刺を数回行うも排液は困難だった．全身状態不節のみである場合は比較的予後が良好で1），転移巣の外良のため緩和治療を行うこととなり，当科初診から約 3

科的切除により良好な予後を得たという報告もある12）13）．

カ月後死亡した．

そのため遠隔転移が単発で根治的切除が可能な場合は，考外科的切除も考慮されている．本例は診断時に胸膜播種

察や胸水貯留があり，他臓器にも多数の転移をきたしてい悪性黒色腫は悪性度の高い予後不良の疾患であり，我たため外科的治療の適応になく，ダカルバジンを使用しが国では年間 2,000 例前後発生するといわれている ．

た全身化学療法を施行したが効果は乏しく約 3 カ月後に肺，肝臓，脳や消化管など多くの臓器に転移を起こし3），死亡した．

2）

胸腔内転移も多く経験される．悪性黒色腫の 16.3％で胸悪性黒色腫は濃淡混じる色調や，辺縁不整で短期間に郭内への転移を生じ，そのうち肺結節を呈するものが増大する特徴的な皮疹で知られるが，原発巣でなく転移61.5％，縦隔リンパ節腫大が 7％，胸水貯留が 2％，骨溶巣から発見される場合がある．呼吸器領域においては肺解が 0.8％，胸膜外腫瘍が 0.8％，またそれらの複合した結節影が最多であり，胸水を伴う場合は少量であること病変を呈するものが 28％を占めると報告されている ．

が多いが本例のように多量胸水を呈する場合もある．悪このように悪性黒色腫の経過中に胸腔内転移を起こすこ性腫瘍による胸水貯留を疑い，黒色胸水を呈した場合はとは多いと思われるが，本例のように呼吸器症状から悪皮膚病変の有無を確認し，疑わしい病変があれば悪性黒性黒色腫の診断に至るという報告は比較的少ない．

色腫も鑑別にあげて精査する必要があると考えられた．

1）

Honda らによると日本国内で報告された転移病巣を契機に発見された悪性黒色腫 46 例のうち，32 例（69.6％）がリンパ節転移から発見され，肺転移が 3 例，胸壁への著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

転移が 1 例であり，胸水から発見された例はなかった4）．

引用文献

Chen らの報告では，胸水貯留を呈した 20 例中 1 人を除いて胸水量は比較的少なく1），Webb らも，胸郭内転移を有する 65 症例中 10 例では胸部 X 線撮影で胸水貯留を確認できたが，ほとんどの症例で胸水は量が少なく治療や生存に影響を与えなかったと報告しており5），悪性黒色

1）Chen JT, et al. Metastatic melanoma in the thorax:
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137: 293‑8.

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日呼吸誌

2）石原和之．皮膚科悪性腫瘍の治療の進歩

4（5），2015

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10）斎田俊明，他．皮膚悪性腫瘍診療ガイドライン．日

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4）Honda S, et al. Six cases of metastatic malignant

皮会誌 2007; 117: 1855‑925.
11）Barth A, et al. Prognostic factors in 1521 melanoma

melanoma with apparently occult primary lesions. J
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patients with distant metastasis. J Am Coll Surg

5）Webb WR, et al. Thoracic metastases in malignant

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Abstract

A case of malignant melanoma detected by a massive black pleural effusion
Yuko Usagawa a, Shunji Mizunoe b, Naoko Fujita a, Kenji Umeki c,
Toru Yamasaki b and Jun-ichi Kadota c

Department of Respiratory Medicine, Oita Kouseiren Tsurumi HospitalbRespiratory Medicine, Oita Prefectural Hospital
cDepartment of Respiratory Medicine and Infectious Diseases, Oita University Faculty of MedicineaA 41-year-old woman was admitted to our hospital for evaluation of persistent cough and dyspnea. Chest Xray and CT scan showed a right massive pleural effusion. Diagnostic thoracocentesis was performed and revealed a black pleural effusion, and its cytologic and histologic examinations showed malignant cells containing
variable amounts of melanin pigment in their cytoplasm. A diagnosis of malignant melanoma with pleural metastasis was made. The effusion was drained by tube thoracostomy and chemotherapy started because of multiple
metastases found by systemic evaluation, although it was ineffective. Massive pleural effusion is an infrequent
presentation of metastatic malignant melanoma. Moreover, respiratory symptoms, such as the initial clinicalmanifestation, are rare. And even if unusual, malignant melanoma should be taken into account in the presenceof a black pleural effusion.