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日呼吸誌●症

9（5），2020

例による膿胸の 1 例
岡森
鉄本仁臣ａ
訓史ａ

豊田
所成徳ａ
正治ｂ

石井誠剛ａ

鈴木真優美ａ

二木俊江ａ

要旨：症例はアルコール多飲，糖尿病と脳梗塞の既往がある 62 歳男性．呼吸困難，発熱と湿性咳嗽を認め近医を受診，CTで左胸水貯留を認め当院に入院となった．胸水の鏡検でトリコモナス類に特徴的な，活動性があり鞭毛を有する小型原虫が検出された．胸水と喀痰の PCR検査で口腔トリコモナス（Trichomonas tenax）が同定され，同原虫による膿胸と診断し，原因として誤嚥が示唆された．メトロニダゾール（metronidazole：MNZ）と一般抗菌剤の治療と膿瘍腔掻爬術を施行し退院となった．T. tenax による膿胸は稀であるため報告する．
キーワード：膿胸，胸膜炎，口腔トリコモナス，異所寄生Empyema, Pleuritis, Trichomonas tenax, Ectopic parasitism緒

喫煙歴：20 本/日×20 年，42 歳で禁煙．

言

飲酒歴：ビールおよびウイスキー水割り多飲（量の詳

トリコモナス類（trichomonads）は鞭毛虫類に属する原虫の一種であり，ヒトに寄生するものとしては腟トリコモナス（）が代表的だが，口腔トリコモナス（），腸トリコモナス（），二核アメーバ（の 4 種が知られている．

現病歴：入院半年ほど前から嚥下困難が出現していたが，食事はむせながらも摂取していた．入院 2 週間前から呼吸困難が出現し，入院 2 日前から 38℃台の発熱と湿）性咳嗽が出現したため近医を受診した．胸部単純 CT では口腔内に寄生し，口左胸腔内に多房性の胸水を指摘され当院紹介となり，精腔衛生状態が悪い場合に多く検出される．トリコモナス類による胸膜炎/膿胸は稀であるが，今回の異所寄生による膿胸の 1 例を経験したため報告する．

症細は不明）．

例

査加療目的で同日入院となった．
現 症： 身 長 165 cm， 体 重 69 kg（ 減 少 な し ）， 体 温
37.3℃，血圧 152/86 mmHg，心拍数 116/分，SpO2 91％（室内気）．意識清明，構音障害あり，きわめて口腔内衛
生不良，頸部リンパ節腫脹なし，頸静脈怒張なし，下腿患者：62 歳，男性．

浮腫なし，右片麻痺あり．呼吸音は左下肺で減弱，心音

主訴：呼吸困難，発熱，湿性咳嗽．

異常なし．

既往歴：42 歳より脳梗塞，糖尿病（経過観察のみ），高血圧症．

検査所見（Table 1）：血液検査では白血球 14.58×103/μL，好中球分画 91.1％，CRP 20.7 mg/dLと炎症反応の上内服薬：クロピドグレル（clopidogrel），カンデサルタ昇を認めた．アルブミンは 2.5 g/dL と低値で，随時血糖ン（candesartan），アムロジピン（amlodipine），ファモ237 mg/dL，HbA1c 6.8％と高値であった． また AST，チジン（famotidine），酸化マグネシウム．

ALT，LDH，γ -GTPの上昇と Na，Kの軽度低下を認めた．

アレルギー歴：特になし．

画像所見：当院来院時の胸部単純 X 線写真（Fig. 1A）
にて中程度の左胸水貯留と軽度の縦隔右方偏位がみられ

連絡先：鈴木 真優美〒 663‒8014 兵庫県西宮市林田町 8‒24た．また胸部単純 CT（Fig. 1B）にて被膜を伴い多房化する左胸水貯留を認めた．

ａ

入院後経過：第 1 病日に胸腔穿刺を施行し，非常に強ｂ

い悪臭を伴う胸水（Fig. 2）を 100 mL のみ排液が可能で

西宮市立中央病院呼吸器内科

金沢大学先進予防医学研究センター（E-mail: med45@nishi-hp.jp）（Received 6 Apr 2020/Accepted 12 Jun 2020）

あった．胸水の性状は外観が淡緑色で混濁し，LDHの胸水/血清比が高値であり Lightの基準により滲出性と診断

による膿胸Table 1Hematology
WBC
Neu
Lym
Mono
Eos
Baso
RBC
HbHt
Plt
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
T-bil
γ -GTP
Glu
HbA1c
BUN
Cr

14.58×103 /μL
91.1 ％
4.2 ％
3.7 ％
0.2 ％
0.7 ％
539×104 /μL
16 g/dL
49.8 ％
23.8×104 /μL

6.5 g/dL
2.5 g/dL
66 U/L111 U/L
244 U/L
1.0 mg/dL
69 U/L
237 mg/dL
6.8 ％11.5 mg/dL
0.70 mg/dL

375

Laboratory ﬁndings
NaKClCRP

133 mmol/L
4.1 mmol/L
96 mmol/L20.7 mg/dL

Pleural eﬀusion analysis
WBC
10.83×103 /μL
Neu
96.0 ％
Lym
4.0 ％Mono0％
Eos0％
Baso0％
TP
3.5 g/dL
LDH
1,644 U/L
Alb
1.7 g/dLT-cho
58 mg/dLGlu
2 mg/dL
ADA
29.8 U/L
Hyaluronic acid42.5 ng/mL
Anaerobic cultureA

Gram-positive bacilli

BFig. 1 Imaging ﬁndings on ﬁrst arrival to our hospital. (A) Chest radiograph showing left pleural eﬀusion.
(B) Unenhanced chest CT scan showing multilocular capsulated pleural eﬀusion in the left thorax.

した．細胞分画においては好中球 96.0％，リンパ球 4.0％

境界が不明瞭でドレーン留置が困難であった．外科的手と好中球優位で，糖は 2 mg/dLと低値であった（Table 1）．

術を視野にクロピドグレルを中止し，嫌気性菌の関与も細胞診では悪性細胞はみられなかった．胸水の鏡検でト考慮して，同日からメトロニダゾール（metronidazole：

リコモナス類に特徴的な，鞭毛と波動膜を有し活発な運MNZ）500 mg×3 回/日とタゾバクタム/ピペラシリン動性を示す小型原虫（Fig. 3）を多数認め，トリコモナス（tazobactam/piperacillin：TAZ/PIPC）4.5 g×4 回/日で類の寄生を伴う膿胸と診断した．グラム染色においても治療を開始した．第 3 病日に再度少量の胸水を採取し，グラム陽性球菌，グラム陽性桿菌，グラム陰性桿菌，好喀痰とともに原虫スクリーニングのための PCR-シークエ

中球とともに小型原虫を認めたが，鏡検の方が運動性をンス解析に供したところ，胸水と喀痰のいずれからも確認できるため好中球との区別が容易であった．
胸腔ドレナージについては，超音波検査で肺と胸水のが同定された．胸水培養では嫌気培地でグラム陽性桿菌が検出された．第 4 病日には解熱し，第 13 病日に血376

日呼吸誌

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Fig. 3 Microscopy ﬁndings. Fresh wet preparation of
the pleural eﬀusion revealed ﬂagellated (arrow), actively motile small organisms, approximately 10 µm insize, with the typical appearance of trichomonads.
Fig. 2 Pleural eﬀusion ﬁnding. Thoracentesis
revealed fetid, pale green and cloudy ﬂuid.

あると報告されている3）．このようにトリコモナス類の呼吸器検体からの検出は稀ではないが，胸膜炎/膿胸の報告は限定的であり，癌，慢性呼吸器疾患，免疫抑制状態の液検査の炎症所見は白血球 6.35×10 /μL，CRP 1.3 mg/3いずれかが関与する症例が報告されている4）．

dLまで改善したが，胸水が残存したため肺の拡張を目指し，第 15 病日に膿瘍腔掻爬術を施行した．抗菌剤治療はによる膿胸の報告は 7 症例あり，そのうち 2 症
例が日本からの報告だった2）4）〜9）．

継続し，手術時の胸水および術後のドレーン管内排液に本症例と 7 症例について Table 2 に示した．8 症例とトリコモナス像を認めず，一般細菌培養も陰性であるこも，アルコール多飲，免疫抑制状態，癌，糖尿病のいずとを確認したうえで第 22 病日にドレーンを抜去した．

れか，または複数が認められる状態であった．本症例でCRP は 0.4 mg/dL に改善していたが誤嚥を認めていたたはきわめて口腔内衛生が不良であったことから，口腔内め，その後も TAZ/PIPC をスルバクタム/アンピシリンで（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）3 g×2 回/日 に 変

痰からも同原虫が同定されたことから，連日の多量飲酒更し，第 29 病日まで抗菌剤治療を継続した．嚥下リハビや脳梗塞後遺症による誤嚥が重なったことが今回の感染リを行い第 38 病日に退院となった．の契機と考えられた．

考が繁殖する環境が整っていたと考えられ，喀

本症例以外の 7 症例のうち 3 症例に口腔内衛生不良の察記載があり，また 3 症例に悪臭を伴う胸水であったと記は歯周ポケットに生息し，その検出頻度は口載されていることから，口腔内衛生状態がきわめて悪い腔衛生状態に依存することが知られており，歯周疾患患ことや，胸水の悪臭がひどいことは，本疾患を疑うポイ者では 50〜80％と高頻度に検出されることから歯周疾患ントかもしれない．との関連性が考えられている ．

診断については，

1）

は純培養が困難なため，鏡Hersh のまとめによると，口腔内での検出頻度は 4〜検で大きさや構造を確認してトリコモナス類が同定され53％で，慢性呼吸器疾患患者の呼吸器検体（喀痰，気管てきたが，PCR をベースとした分子同定検査は鏡検より支洗浄液，外科切除検体）の 17％に検出されたと報告さ

感度が高く，染色による鞭毛等の脆弱な構造の維持を気れている．またトリコモナス類による異所寄生の一病型，にする必要がない9）．そのため近年では分子分類による

いわゆる肺トリコモナス症の報告は 1985 年までに 65 例の同定が行われている（Table 2）．の誤嚥に死亡後に診断がついた症例 3 を除き，治療はいずれもより引き起こされ，多くは背景に糖尿病，後天性免疫不全報告がある ．肺トリコモナス症は通常MNZ と一般抗菌剤の併用が行われていた．本症例では症候群（acquired immunodeﬁciency syndrome：AIDS），MNZ開始 3 日目の胸水の鏡検および PCR検査で気管支喘息，全身性エリテマトーデス（systemic lupusが検出されたが，症例 4 では 3 日目，症例 2 では 4 日目にerythematosus：SLE），癌，慢性的なアルコール多飲が胸水中の2）が消失していた．MNZ の投与期間は，による膿胸

Table 2
Case Year

AuthorAge Gender

377

Characteristics of the 8 cases

Associated illness

MethodTreatment

Outcome1

1978 Walzer PD 5)

35

Male

Alcoholism
SeizuresFresh wet preparation MNZ
GM, PCG
Drainage

Improve

21985 Ohkura T 6)

70

Male

Alcoholism

Fresh wet preparation MNZ
CET, CTM, CFS
Drainage

Improve

31985 Hersh SM 2)

59

MaleAlcoholism
Fresh wet preparation DMPPC, GM, CLDM
Operation of subdural hematoma
Corticosteroids

Death41998 Shiota T 7)

53

Male

Metastatic rectal adenocarcinoma Fresh wet preparation MNZRadiotherapy/Chemotherapy/CAZ, CLDM
Corticosteroids
Drainage

Improve

5

2002 Porcheret H 8)

59

Male

Metastatic lung adenocarcinoma
Radiotherapy/Corticosteroids

Fresh wet preparation MNZ
CPFX, GM
DrainageDeath

62003 Lewis KL4）

56

Male

Diabetes mellitus
Operation of subependymoma
Pneumothorax

Fresh wet preparation MNZImprove
LVFX, TAZ/PIPC, TOB
Drainage

72008 Bellanger AP 9) 33

82020 Present case62Female Cardiac transplantation

MalePneumothorax

May-Grunwald-Giemsa MNZ
Improve
stain
PCR
VCM, CTX, CVA/AMPC,TAZ/PIPC
Decortication

Alcoholism
Diabetes mellitus
Cerebral infarction

Fresh wet preparation MNZImprove
PCR
TAZ/PIPC, SBT/ABPC
Decortication

MNZ: metronidazole, GM: gentamicin, PCG: penicillin, CET: cephalothin, CTM: cefotiam, CFS: cefsulodin, DMPPC: methicillin, CLDM:clindamycin, CAZ: ceftazidime, CPFX: ciproﬂoxacin, LVFX: levoﬂoxacin, TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin, TOB: tobramycin, VCM:vancomycin, CTX: cefotaxime, CVA/AMPC: clavulanic acid/amoxicillin, SBT/ABPC: sulbactam/ampicillin.

記載があった症例 1，2，4 ではそれぞれ 7，10，5 日間であった．MNZ の副作用では中枢神経障害に注意が必要とされているが，他の副作用を含め本症例は認めず，症例 1〜 7 においても副作用の記載はなかった．
予後については本症例を含め 6 例が軽快していたが，死亡例の報告もあることからアルコール多飲，免疫抑制状態，癌，糖尿病といった背景がある場合には，注意が必要と考えられた．
今回我々はによる膿胸を経験した．同原虫による胸膜炎/膿胸は稀だが，易感染性の症例で，口腔内の衛生状態がきわめて悪く，誤嚥のリスクがある症例では，著書の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）山本綾子， 他． 口腔トリコモナス（）によるヒト免疫グロブリンの分解．昭和歯会誌 2001；21：413‒20．
2）Hersh SM. Pulmonary trichomoniasis and. J Med Microbiol 1985; 20: 1‒10.
3）Wang HK, et al. Trichomonas empyema with respiratory failure. Am J Trop Med Hyg 2006; 75: 1234‒6.

も4）Lewis KL, et al. Empyema caused by Trichomonas.
Chest 2003; 123: 291‒2.

本論文の要旨は，第 92 回日本呼吸器学会近畿地方会（20185）Walzer PD, et al. Empyema with Trichomonas species. Am Rev Resp Dis 1978; 118: 415‒8.

膿胸の原因微生物として嫌気性菌だけでなく考慮する必要があると考えられた．
年 12 月，奈良）で発表した．

謝辞：本症例における原虫の PCR 解析は AMED 課題番号
JP20fk010809 の支援により実施された．

6）Ohkura T, et al. Occurrence ofin pleural eﬀusion: a case report and a brief reviewof literatures. J Trop Med Hyg 1985; 13: 295‒9.

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日呼吸誌

7）Shiota T, et al.

9（5），2020

2002; 19: 97‒9.

empyema in an9）Bellanger AP, et al. Two unusual occurrences ofimmunocompromised patient with advanced cancer.
Parasite 1998; 5: 375‒7.

trichomoniasis: rapid species identiﬁcation by PCR.
J Cline Microbiol 2008; 46: 3159‒61.

8）Porcheret H, et al. Pleural trichomoniasis due to(in French). Rev Mal RespirAbstract

A case of empyema with ectopic parasitism due to Trichomonas tenaxabHitoomi Okamori a, Shigenori Toyota a, Seigo Ishii a, Toshie Niki a,
Satoshi Tetsumoto a, Masaharu Tokoro b and Mayumi Suzuki a

Department of Respiratory Medicine, Nishinomiya Municipal Central Hospital
Advanced Preventive Medical Sciences Research Center, Kanazawa University

A 62-year-old alcoholic male patient, with a history of diabetes mellitus and cerebral infarction, visited hisfamily doctor because of dyspnea, fever, and productive cough. Unenhanced chest computed tomography (CT)scan showed left pleural eﬀusion, so he was admitted to our hospital immediately. Fresh wet preparation of thepleural eﬀusion revealed many ﬂagellated, actively motile organisms with the typical appearance of trichomonads.
wasOn polymerase chain reaction (PCR) analysis of both pleural eﬀusion and sputum,identiﬁed. He was diagnosed with empyema due to. It was suggested that empyema was caused by aspirated. He was successfully treated with metronidazole, other antibiotics, and decortication. Here, we.
present a rare case of empyema due to