ドイツの医療改革の軌跡― 2004 年改革から 2006 年改革へ ―Ⅰ 制度理解の難しさ―ドイツ疾病保険の特殊な性格
１ 社会保障の世界的潮流とドイツの戦後
ドイツは、19 世紀末に世界ではじめて社会保険制度を創設したという歴史をもつ（注１）が、第二次世界大戦後の世界的な「社会保障（Social Security）」概念の形成ないし発展にはほとんどコミットしていない。これは、戦勝国であったイギリスとフランスが包括的かつ体系的な社会保障計画を策定したことと対照

倉田 聡（くらた さとし）的である。ILO が中心となって社会保障の国際（北海道大学大学院法学研究科教授）

的基準を精力的に形成していた 1940 年代後半

略歴から 50 年代前半にかけてのドイツは、連合国

1965 年 生まれによる分割占領から東西ドイツ国家の形成と1995 年 北海道大学大学院法学研究科博士課程修了
1996 年 北星学園大学社会福祉学部専任講師

いうプロセスのなかで、国家の枠組みそのも2000 年 北海道大学大学院法学研究科助教授のが流動的な状態であった。それゆえ、社会主義国としての一元的かつ包括的な社会保障

2003 年 北海道大学大学院法学研究科教授
研究テーマ
社会保険法の日独比較、医療と福祉の法律問題

制度が占領国の主導で立ち上げられた東側を除けば、ワイマール共和国時代の諸制度に回

主な著書『医療保険の基本構造』（北海道大学図書刊行会

帰するという非常に消極的な態度をとらざる

1997 年）をえなかった。

『これからの社会福祉と法』（創成社 2001 年）『社会保障法･第２版』共著（有斐閣 2003 年）

注１）ドイツ疾病保険制度の体系的な歴史研究に関し『社会福祉法入門』共編著（有斐閣 2004 年）ては、拙著『医療保険の基本構造――ドイツ疾病保険制度史研究』（北海道大学図書刊行会、1997 年）を参照されたい。

２ 社会保険における自治と選択
ドイツの社会保険制度は、その成立がビスマ入る以前からその先駆形態としての当事者自ルクの政治的意図と密接な関係を有していた治的な共済（金庫）制度がかなりの程度までことから、「飴と鞭」の言葉にみられるように、 普及しており、ビスマルクの労働者保険もそ
国家主義的なイメージと重ね合わされる傾向の組織原理を結果として取り込まざるを得ながある。しかし、ドイツでは、第二帝政期にかった。また、労働組合の禁止政策は、かえ
ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究−1−

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って労働者の社団として組織された社会保険

１割前後をめぐって良好な競争関係にあるとの保険者とりわけ疾病金庫を組合の代わりと説明されてきた（注４）。また、強制加入の社会して機能させ、このことが結果的に「連帯に保険の内部であっても、任意設立の共済組織基づく当事者自治」という伝統の形成に寄与であった「代位金庫（Ersatzkasse）」とそれ以した。とりわけ疾病保険では、ビスマルク労外の強制加入金庫との選択が職員と特定業種働者保険の時代から任意設立の共済金庫と強の労働者に認められ、ここでも限定的な金庫制設立の各種疾病金庫との選択が認められ、選択が行われていた（注５）。

ホワイトカラー被用者としての「職員」には

注２）なお、農業については、まったく別系統の社会

さらにその上位所得者に保険加入義務が免除

保険制度が整備された。また、自営業者に関しては、
中世以来のマイスター制度に由来する同業組合（ドイされていた。その際、高額所得の職員には、

ツ語では、インヌング＝Innungという）の存在する業種であれば、同業組合が使用者として保険料を半額負

任意で社会保険としての疾病保険（金庫）に担することで被用者と同等に扱われるが、同業組合の加入するか、社会保険と同等またはそれ以上存在しない新しい業種については、高額所得職員と同の医療給付を保障する民間疾病保険を購入す様の取扱いとなる。

ることが可能であった（注２）。

注３）1989 年の保健制度改革法は、ブルーカラー被用者である「労働者」についても「職員」と同じ取り

このようにして、ドイツの疾病保険では、す

扱いにすべきであるという連邦憲法裁判所の決定

べての国民が社会保険としての医療保険に加にしたがい、労働者についても一定以上の所得を獲得する場合には、社会保険への任意加入と民間疾病入しなければならないという意味での「国民保険の購入のいずれかを選択できるようになった。

皆保険」が採用されていない。高額所得の被注４）より具体的にいえば、1990 年代までは、民間疾用者（注３）や同業組合が結成されていない業

病保険が 1 割の国民、社会保険が８割の国民を固定的に確保する一方で、残りの１割前後の国民が民間

種の自営業者には、常に民間疾病保険と社会

保険と社会保険を相互に行き来していた。

保険としての疾病保険との選択権が認められ

注５）詳細は、拙稿「社会保険における個人の選択とており、民間疾病保険と社会保険は、国民の連帯」週刊社会保障 2350 号（2005 年）46 頁を参照。

３ 1993 年の抜本改革とその評価
その後、わが国でも注目を集める 1993 年の象になることを認めた（注７）。この措置は、保保健制度構造法（注６）は、金庫選択における険料率の高低にしたがって被保険者が疾病金

職員とブルーカラー被用者としての「労働者」

庫を移動し、その結果として保険料格差を解の差別を解消するという観点から、すべての消しようとするものであり、基本的に被保険被保険者に代位金庫と強制加入金庫の選択権

者を平等に取り扱おうとするものであった。

を認めた。また、同法は、被保険者による金わが国では、この政策によって、ドイツの社

庫選択権の行使を一種の市場秩序とみなし、会保険が民間保険と同様の市場主義に転換さ

強制加入金庫であっても「開放」を宣言する

れたと理解する研究者が少なくなかった。そことによって、代位金庫と同等の選択加入対

こでは、疾病金庫が民間保険会社と同様の経ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究−2−

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済合理的行動すなわちリスク選別を行い、そことと、選択した金庫を通じて社会的調整がの結果が社会保険の基盤といえる「連帯」を行われることは両立するのであり、その限り解体させるのではないか、との観測が主流でで「連帯」は解体されない（注 10）。

あった（注８）。確かに、大数法則の利用による

注６）詳細は、拙著・前掲 注 1）272 頁。

「リスク分散」は、民間保険でも社会保険で

注７）これに対して「開放」を宣言せず、従来通りの職域に被保険者資格を限定する金庫のことを「閉鎖も同様に機能する。しかし、社会保険が民間型」とよぶ。なお、地域の被用者一般を被保険者と保険と決定的に異なるのは、「リスク分散」にする一般地区疾病金庫、略称 AOK は、そのすべて参加している被保険者の間で所得移転がなさが開放型とみなされ、同業組合金庫も現在はすべてが開放型となっているため、閉鎖型は企業単位で設れる点である（注９）。より具体的にいえば、社立される企業疾病金庫のみとなっている。

会保険としての疾病保険料には、個人の疾病

注８）田中耕太郎「ドイツの医療保険制度改革」海外リスクに対応した部分は存在せず、所得に保社会保障研究 145 号（2003 年）19 頁、島崎謙治「健康保険組合と企業の関係」社会保障法 20 号（2005

険料率を乗じるかたちで、もっぱら所得に比年）186 頁。

例した保険料算定がなされてきた。また、被注９）拙稿「社会保険の本質について」週刊社会保障扶養者としての家族に対しても保険料負担な

2237 号（2003 年）26 頁。それゆえ、経済的合理人であれば、個人の疾病リスクに対応しない保険料をしで被保険者本人と同様の医療給付が受けら賦課する保険システムに加入しない。この点は、民間保険でも同様であり、理論的には民間保険が完全れるにもかかわらず、疾病保険料も被保険者情報下で個人の疾病リスクを忠実に反映した保険

本人の所得に比例して計算される。

料賦課を成し遂げない限り、経済合理人は常に保険

それゆえ、このような社会保険制度のもとで非加入という逆選択を行う。しかし、現実の市場は、完全情報が成立せず、被保険者および保険者双方がは、高所得者から低所得者だけではなく、健それぞれのリスクに見合うと考える保険料設定に康な者から病気がちの者、被扶養者の少ない合意するから、保険もそれなりに成立する。これに者から多い者といった複数の性格をもつ所得

対し、社会保険では、完全にリスクから逸脱した保険料設定が行われるため、経済的合理人でなくても移転が実施される（ドイツでは社会保険にお保険非加入という逆選択を好むから、制度として大数法則を機能させるだけの保険集団を形成するにけるこのような所得移転効果のことを「社会は国家による強制が必要となる。詳細は、拙稿「逆的調整（soziale Ausgleich）」という）。このよ

選択の禁止と強制加入」週刊社会保障 2290 号（2004

うな調整は、社会保険の基盤たる「連帯」に年）46 頁。
注 10）松本勝明『ドイツ社会保障論Ⅰ―医療保険』（信基づくものと説明され、正当化される。つま山社、2003 年）210 頁、拙稿・前掲 注５）49 頁。

り、ドイツでは被保険者が金庫を選択できる

４ 金庫内の連帯から金庫間の連帯へ
ドイツの疾病保険制度の特徴は、もともとこ

除き、原則として疾病金庫間の財政調整にはのような所得移転効果を保険者の内部に限定

否定的な態度がとられ続けた（注 11）。社会的するところにあり、伝染病蔓延などの特殊な調整が許容される「連帯」は、あくまでも金支出増や年金受給者疾病保険法などの例外を庫内の被保険者間にのみ生じ、それ以外の部
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分については明確に財政責任が発生すると考社会保険に個人の選択による「競争」を導入えられたからである。それゆえ、実額調整とする形式をとるものの、その本当の狙いは被しての財政調整は、金庫の財政責任を不明確

保険者間の「平等」を確保する点にあり、見にするものであると同時に、社会的調整が許方によっては非常に矛盾に満ちた制度といえ容される「連帯」の範囲を超えるものとみなる。このことは、疾病金庫間の「競争」条件された。せいぜい許容されるとしても、同一を整備するという名目で導入された「リスクの種別の金庫間において、金庫の連合体であ構造調整」がドイツの疾病保険制度史においる州連合会が会員金庫の集団的合意を任意にてその存在を常に否定されていた包括的財政形成する場合にすぎないとされたのである。

調整制度であるという点にもあらわれる。

その結果、疾病金庫間の保険料率の格差は、

こうしてドイツの疾病保険制度は、1993 年法1990 年代初頭には２倍以上となり、政策的にを境に、政策的に強行される所得移転すなわちももはや放置できない状況となった（注 12）。

社会的調整の適用範囲を疾病金庫の内部から

これに対し、連邦憲法裁判所は、1994 年２

疾病金庫の間に拡張した。これは、社会的調整

月８日の決定で、どの金庫でも保障される医の根拠となる「連帯」が金庫という「部分」社

療サービスの水準が同程度であるにもかかわ会から社会保険制度「全体」に広がったことをらず、たまたま被保険者の属する職域や職種意味する。しかし、このような根本的変化は、を基準として非常に不合理な保険料格差を強ドイツのこの間の制度研究では必ずしも明らいられることに対し、ボン基本法３条１項にかにされてこなかった。本稿は、この変化のあいう平等原則違反の疑義を表明した（注 13）。

りようについて、最近の医療改革を素材に、や

ただし、このときは、疾病金庫間の保険料格や実証的に検討しようとするものである。

差是正を目途とした金庫選択の自由とリスク

注 11）ドイツ疾病保険制度における財政調整制度の歴

構造調整の導入を柱とした 1993 年法の施行が史的展開については、拙稿「老人保健拠出金制度の問題点と健康保険事業の可能性（下）」健康保険 56目前とされていたため、敢えて違憲宣言を回

巻 11 号（2002 年）49 頁以下で論じた。

避し、その代わりに 1993 年に制定された保健

注 12）拙著・前掲 注１）274 頁。

制度構造法が保険料格差問題を憲法の平等原

注 13）BVerfG v.8.Februar 1994, E 89, S.365ff. この判決

則に整合するかたちで解決されることへの期の詳細は、拙著・前掲 注１）281 頁。

待が表明されていた。それゆえ、この施策は、

Ⅱ 2004 年医療改革の経過とその背景
１ 保険料率の上限；14％の攻防
疾病保険における平均保険料率は、1989 年

2002 年には 14％の大台を突破した（注 14）。そ以降の度重なる制度改正にもかかわらず、

こで、2002 年の総選挙後も引き続き政権を維
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持することができた SPD と連帯/90 緑の党は、る法案を閣議決定し、６月には法案を連邦議①2003 年の保険料率を 2002 年の保険料率に固会に提出した。その後、連邦議会の審議中に、定させ、それと同時に、②医師および歯科医

連立与党と野党との間で当初法案を審議する師の診療報酬のゼロシーリング、③疾病金庫のではなく、改革プランを共同で練り上げるが薬の製造業者および卸売業者に支払う対価という合意が成立し、７月中旬の２週間にわの減額、④高額所得の被用者が民間疾病保険たる秘密折衝で与野党共同の改革法案を完成に移行しないことをねらった保険加入義務のさせた。そして、2003 年９月 26 日に同法案は上限の引き上げなどを内容とした「保険料安連邦議会で可決され、翌 10 月 17 日の連邦参定化法」を 2002 年 12 月 23 日に制定し、ただ「疾議院でも可決された (注 15)。この法律が、ちに翌年（2003 年）の１月１日から施行した。

病保険現代化法（GKV-Modernisierungsgesetz・

この法律は、単年度の保険料率を固定させる

以下「現代化法」と略）」であり、その一部をという意味での緊急措置すなわちモラトリア

除いて、2004 年１月１日より施行された。

ムであり、2003 年中には新たな改革法を制定

注 14）ドイツにおける疾病保険改革は、これまで平均するというのが連立与党の真のねらいであっ保険料率が 13％を超えたことを契機に行われてきた。筆者が 20 数年にわたってドイツの社会保険研た。その立案作業にあたっては、これまでの究をしてきた経験でいえば、年金保険料では 19％、改革の中心であった疾病保険の財政構造のみ

疾病保険料では 14％が負担限界という共通了解がならず、疾病金庫と病院や薬局、医療関係者あるように思われる。ただし、これは、明確な理論的根拠に基づくものではない。むしろ、関係当事者

等との関係、すなわち医療サービスの供給構の経験則に基づくものといえる。

造の改革が強く意識されていた。

注 15）ただし、野党の FDP だけは、この法案に賛成し連邦政府は、５月 28 日に新たな改革に関すなかった。

２ パーシャルな大連立の成立
この法案の審議が順調に進んだ背景には、つ改革の方向性は相当に明確になってきた」とぎのような事情がある。つまり、連立与党が捉え、「企業の賃金追加コストである社会保2000 年の疾病保険改革法を制定する際に廃止

険料負担の軽減をなりふり構わず最優先する、

した前コール政権の政策を復活させたことが、 という認識が与野党問わず共有され、労働組野党であった CDU/CSU の協力を呼び込んだ合を基礎に持つ SPD の現政権においてもこのからである（なお、この時点から、SPD と方針が明確に打ち出されたことの意義は大き

CDU/CSU の間では、疾病保険制度の改革につい（注 16）」と評価すべきではない。

いてさまざまな見解の相違や対立を含みなが当時のシュレーダー首相が伝統的な SPD のらも、常に対話して意見を調整するという関政策体系に批判的であり、彼と党との結合が係が継続してきたといえる）。ただし、この事政権奪取という極めてプラクティカルな政治態から「政策の選択肢の幅は収斂しつつあり、的理由により維持されていること、彼の政策
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決定プロセスが――著名なハルツ法の制定・ける政策合意が政権維持という非常にポリテ施行のプロセスや後述するリュールップ委員

ィカルな選択に基づくものであることを考え会のあり方がはからずも示したように――党

れば、政権維持に明確な翳りが出た段階で、の外側に設置した彼直属の専門家集団による党内の政策合意が簡単にひっくり返されるこ

提案をもとに党とりわけ左派との妥協を政治とも視野に入れる必要がある。

的に図るという点で、「やや特異な」ものであ

注 16）田中・前掲 注９）19 頁。

った（注 17）。それゆえ、2003 年の時点から、

注 17）横井正信「第二次シュレーダー政権と「アジェ党内野党である SPD 左派や労組幹部がこのよ

ンダ 2010」（Ⅰ）」福井大学教育地域科学部紀要Ⅲ（教育科学）60 号（2004 年）19 頁。

うな疾病保険改革を積極的に支持しているとみるべきではない。むしろ、連立与党内にお３ 現代化法の特徴；供給構造の改革を重視
さて、同法の目的は、疾病保険制度を「いまをおく。具体的には、病院と開業医の業務区現在」のドイツに適合させることである（注 18）。 分の克服であり、自由業活動の医師と勤務医
その際、連帯（Solidarität）、補足性（Subsidiarität）

がともに活動する「医療サービスセンター

および自治（Selbstverwaltung）という基本原理（medizinische Versorgungszentren）」が将来的には維持される。また、すべての被保険者が年許可されるようになった。その目的は、各診

齢、性別および所得に関係なく必要な医療

療科目を超えた医師もしくは非医師の専門職

サービスを同等に受ける権利をもつことも確の協働を可能にすることである。

認されていた。

その一方で、疾病金庫の側は、家庭医中

そのうえで、改革の主要目的は、供給構造の心 の 医 療 供 給 形 式 （ hausärtzlich zentriete

改革を通じて医療サービスの効率性と質の双Versorgungsformen）を提供しなければならな方を改善し、同時にすべての制度関係者が支い。これは、金庫医師協会との総契約上の規出抑制措置に適度に引き込まれることにおか

律の枠内で、疾病金庫がこれに関する契約をれている。とりわけ後者の点に関しては、社

家庭医と締結しなければならない。被保険者会的な利害を顧慮できるだけの、被保険者自がこの形式によるかどうかは、任意であり、身による疾病コストへの適切な関与（注 19）、

金庫は強制できない。ただし、経済的な誘導

すなわち外来診療における初の患者自己負担措置として、この形式を選択した被保険者に制度の導入が連立与党と野党の共通了解に基ボーナス給付をする規律を規約に設けることづいて導入されたことも含まれる (注 20)。

が可能である。またこれと同様に、総契約の現代化法では、1993 年保健制度構造法がも枠内で、個別の医師と契約医の供給契約を取

っぱら保険者側の制度構造を改革しようとしり結ぶことも可能になった（これまで疾病金たのに対して、医療の供給構造の改革に主眼

庫は外来診療について金庫医師協会としか保ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究−6−

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険診療の取り扱いに関する契約を締結するこ能となった。さらに、高度先進医療や重症患とができなかった。要するに、クローズドシ者に関しては、病院が外来診療に従事するこョップの労働協約と同じ仕組みである。これとを一部認める措置がとられ、これは、疾病

は、医師と疾病金庫との長い歴史的な争いと金庫と病院との契約により可能となった。

妥協によって制度化されたものであるが、こ

注 18）原語の Modernisierung が意味するところはこれである。わが国に定着しつつある「近代化」というこに至って例外を認めることになった）。

訳語は、独和辞典から直接もってきたものと推測さ

また、2000 年の保健制度改革によって導入れる。しかし、これでは従来の疾病保険制度が前近代的であるという価値判断を強く含むため、適切でされたものの、その後、実務的にはほとんどはない。少なくとも当のドイツ人が自らの疾病保険実施に移されてこなかった「統合サービス

制度をいまも「前近代的」と認識しているとは考え（integrierte Versorgung）」を再び活性化させるられない。
注 19）原語は、angemessene Beteiligung der Versicherten an

ことも今回の改革において合意された事項でihren Krankheitskosten であり、具体的には患者の定ある。これは、個々の医師や病院、医療専門

額自己負担の導入等を指している。ドイツの疾病保職のグループをひとつのサービス単位と認め、険は、19 世紀末のビスマルク労働者保険の時代か
ら外来診療に関して、自己負担金を徴収しないといそこと特別の供給委託契約を結ぶもの（病院う伝統を維持してきたが、この時点でこの古き良き療養に関しては外来診療とは別に、病院ごと伝統が失われた。このことのもつ象徴的な意味は、

または病院団体ごとの供給委託契約の締結が患者自己負担が当然とされてきたわが国の想像を超えるものであることに留意されたい。因みに、こ可能であったが、これは、病院という枠組みの自己負担導入に対しては、かつての野党であったにとらわれずに、ひとつの供給グループを病

SPD が 1997 年の第２次疾病保険新秩序法の制定時に強硬に反対、1998 年の政権交代時にはその撤廃

院と同格の取り扱いとするものである）であを公約し、2000 年の疾病保険改革法の制定時にいる。病院予算および金庫医師協会との総契約

ったんは廃止してきたという経緯がある。
注 20）なお、現代化法の概要を紹介した邦語文献に、にかかる支出から１％分を、2004 年から 2006

土田武史「ドイツの「医療保険近代化法」― 医療

年までの３年間、このサービスの普及に充当

保険財政の安定、保険料率の抑制をめざして」共済することが決定された。また、統合サービス

新報 45 巻 2 号（2004 年）2 頁、須田俊孝「ドイツの「医療保険近代化法」― 2004 年 1 月 1 日施行さの参入規制をより緩和し、上述の医療サービ

れる」社会保険 55 巻 1 号（2004 年）8 頁がある。

スセンターにもこの種のサービスの実施が可

４ 保険運営面での改革；税財源の投入
このように、現代化法は、供給構造の改革を要するようになった。また、開放型を選択し推し進める一方で、1993 年から継続されてきた企業疾病金庫と同業組合疾病金庫は、当分た疾病金庫の組織構造や財政構造の改革も進の間、開放型を継続しなければならない。さめている。

らに開放型の企業疾病金庫にあっては、これ

まず、疾病金庫の組織に関しては、すべてのまで企業が負担していた人件費等を保険料の金庫種別における合併が管轄行政庁の同意をなかに盛り込まなければならない。企業またｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究−7−

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は同業組合との関係を失った企業疾病金庫とる協会は、18 に減少した）。また協会は、その同業組合疾病金庫は、2007 年１月１日まで設

財務状況について、構成員に対し公表するこ

立猶予に服する。また、疾病金庫の運営費用とが義務づけられる。

は、2007 年までは保険加入義務の対象収入のこのほか、タバコ税を段階的に１箱ごとに１伸びに結びつけられていた。しかし、平均運

ユーロだけ引き上げ、そこから連邦補助金と営費用の 10％を超過する疾病金庫にあっては、 して疾病金庫財政に充当する。この財政措置
その運営費用を 2007 年のそれに固定する措置によって、税財源がまったく投入されることがとられている。

のなかったドイツの疾病保険財政にはじめて

金庫医師協会の組織構造も修正され、専従の保険料以外の財源が投入されることになった

理事の設置が義務づけられた。１つの州にお（これに対し、年金保険では制度発足当初か

いて構成員の医師が１万人以下の金庫医師協

ら国庫負担があった）。また、2006 年から疾病会が複数ある場合、合併が義務づけられる。

手当金給付部分が通常の疾病保険給付会計か

ただし、２万人以上の構成員を擁する場合は、ら分離され、そこに被保険者のみが負担する存続を許される（この立法措置により、23 あ

保険料 0.9％が投入されることになった。

Ⅲ 2005 年の政治変動と疾病保険をめぐる状況
１ 現代化法の成果をめぐる政争
わが国では、2004 年１月１日より施行されMerkur 紙に対して、現代化法が予定通りの成た現代化法の諸施策が医療費支出の著しい減果を挙げていること、そしてその成果は保険少というかたちで予想以上の成果を挙げた、料の引き下げの余地を発生させたこと、さらと紹介された (注 21)。確かに、2004 年全体でにいまの仕組みを今後も維持すべきとの談話

は、公式のデータで約 40 億ユーロ（１ユーロを出している（注 24）。

＝140 円換算で 5,600 億円）の剰余金が疾病金健保組合を政府の下請け行政機関とみなす庫に発生した。この剰余金については、当然、傾向のある（ただし、これは、制定史的にみ2005 年保険料の引き下げというかたちで還元ても法的にみても問題がある）わが国では、されるであろうという観測が生まれ（注 22）、担当大臣がこのような見解を示すことにさほ

政府もついにシュミット保健相自らが 2005 年

どの抵抗感はない。しかし、保険者である疾

３月２日、疾病金庫が平均で 0.2％の保険料引

病金庫の自治を伝統的に価値あるものとし、き下げに応じるようにとの声明を出した （注

また金庫の側も自らの独立性を顕示してきた23）。また、同法にかかる与野党共同の政策合

ドイツでは、連邦政府の担当大臣が具体的な意形成に貢献した、ホルスト・ゼーホーファー

数値を挙げてまで保険料の引き下げを迫った

前保健相（CDU/CSU 側の担当者）も Münchner

ことを異常な事態と捉えた。当然のことながｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究−8−

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ら、疾病保険側は、自らの財政自律権っては、労使同数の自治機関が存在するが、（Finanzhoheit）に対する不当な政治干渉である

伝統的に労組すなわち DGB の発言権が大きいとしていっせいに反発しただけではなく、声こともあって、事業主負担さえ軽減されれば明翌日には早々に保険料の引き下げについてそれでよいという行動原理は存在しない。議は、2005 年の下半期の財政状況を見てから検会政治のレベルでは妥協が成立しても、労働討するという慎重なコメント（注 25）を発表し組合の影響力の強い疾病金庫の自治機関ではた（注 26）。

まだまだ現代化法についての反発が残ってい疾病金庫の反発は、政府の要請が改革の成果

ることも大きく作用している。

をアピールしたいという非常に政治的な理由

注 21）2004 年上半期の段階でこの状況を紹介したものに基づくものであることに向けられている。

として、大江秀一「海外の医療改革動向・ドイツ、
保険財政が好転――保険料の引き下げへ」厚生福祉

また、2005 年７月１日からは、事業主の賃金

2004 年 11 月 26 日号 6 頁がある。

付随コストを軽減させるため、疾病手当金と

注 22）大江・前掲 注 12）8 頁もそういう期待がドイツにあることを指摘する。

歯科診療給付費部分の保険料 0.9％を被保険

注 23）http://www.bmgs.bund.de/deu/gra/aktuelles/
pm/bmgs05/6620̲6892.php者にのみ負担させることが決定されていることや、薬剤や入院療養にしか認められてこな

注 24）http://www.merkur-online.de/nachrichten/politik/
aktuell/art297,373266.html

かった患者一部負担が外来診療にも導入され

注 25）シュミット保健相は、いまの時点から引き下げたことなどから、このうえさらに保険料の引を検討し、７月１日の下半期から引き下げを実現す

き下げに応じることは、医療費負担におけるるよう要請していた。

事業者責任のみを軽減し、そのツケを被保険

注 26）南ドイツ新聞（Süddeutsche Zeitung）2005 年 3
月 3 日第 1 面。

者にのみ負わせるという結果に拍車をかける
ことにもなる。そもそも疾病金庫の運営にあ

２ 州議会選挙での与党敗北
この時点で疾病金庫と連邦保健大臣が対立らず、それが経済状況の好転という結果を直したのは、2005 年１月１日から長期失業者のちにもたらさず、そのことが政権の求心力を扶助給付削減を内容とするハルツ第４法が施低下させた。実際に 2005 年２月のシュレスヴ

行されたことへの反発（法施行に伴う分類のィヒ・ホルシュタイン州議会選挙では得票数変更が原因ではあるものの、失業者数がはじにおいて SPD が CDU を下回り、評判の高かっめて 500 万人の大台を突破したこと）や 2005

た SPD の州首相が辞任に追い込まれ、州政府

年の経済見通しがあまりよくなかったというは CDU と大連立を組まなければならなくなっ事情が背景にあった。2004 年までにシュレーた。首相は、巻き返しをはかるべく、2005 年

ダー政権は、「アジェンダ 2010」という改革プ

３月 17 日、政策の正しさを証明する成果としランに基づく立法をほぼ実現したにもかかわて 2004 年に生じた疾病金庫の黒字発生を強調
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し、首相自らが連邦議会において保険料引下張する中道右派的な政策すなわち新自由主義

げを強く要請した（注 27）。

に対するものではなく、実質的には SPD の中

しかし、この時点で、疾病金庫がこの要請に

道左派路線に対する批判の表明であった。こ応じる見込みは限りなく低く、最終的にしたのことは、後の選挙結果によって明らかにながった金庫も極めて少数であった。むしろ、る）。その後、５月 22 日のノルトライン・ヴ

2005 年７月１日からはじまる被保険者のみがェストファーレン州議会選挙では、CDU が戦負担する保険料部分の施行には、市民レベル

後はじめて SPD の得票率を上回り、39 年間、でもかなり大きな批判が出ており、2005 年３

SPD が政権を担当していた州政府を CDU と

月 18 日と 19 日にタバルツ（Tabarz）市で開催

FDP の連立政権に譲り渡した。この選挙結果された大会では、チューリンゲン州 AOK の被は、もはや民意が連邦政府を掌握する連立政

保険者代表がこの 0.9％の保険料引下げ措置

権にないことを示し、そのままではシュレーのことを、シュミット保健相の行った「まやダーが辞任に追い込まれるのは必至の状況とかし包装（Mogelpackung）」と批判し、失業のなった。しかし、シュレーダーは、なお自ら増加・賃金の減少・年金受給者の増加といっの政策が正統性をもつと主張し、ボン基本法

た事実に対応することのできる別の選択肢

が内閣に連邦議会の解散権を付与していない（後述のリュールップ委員会が提示した「市にもかかわらず、与党から自らの内閣信任決

民保険（Bürgerversicherung）」案を指す）によ

議案を提出させ、与党議員を欠席させること

るしか妥当な解決がないとの主張に被保険者によって不信任を成立させた。このようにしの多数が同調するまでになっていた（注 28）。

て連邦議会の解散権を獲得したシュレーダー

このような政策批判は、政権の求心力を結果

は、実質的に憲法違反であるとの批判を受け的に大きく弱めることとなる。２月のシュレ

ながら、総選挙に臨んだ。

スヴィヒ・ホルシュタイン州議会選挙の後も、

注 27）http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.
asp?id=19535

世論調査における SPD の支持率は回復せず、

注 28）http://www.regioweb.de/newsitem+M5e058c99937.html

ときには CDU/CSU に倍近くの差をつけられることも少なくなかった（なお、世論調査で示された CDU/CSU の支持は、CDU/CSU の主

３ 前例のない総選挙と大連立政権の誕生
選挙戦は、CDU/CSU の圧倒的有利というのことは、SPD から CDU/CSU に流れたのは状況でスタートした。しかし、同党の首相候あくまでも批判票であって、CDU/CSU の政補であったメルケルが支持率の高さに藉口し策が支持されたものではないことを示す）。まてシュレーダーよりもさらに新自由主義的なた、テレビ演説などでは、メルケルよりもシ税制を主張したため、支持率が伸び悩んだ（こュレーダーの方が論戦で優位に立つ様子が放ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究−10−

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映され、首相候補としての支持率は選挙戦前には判定できない結果となった。これは、投半から常にシュレーダーが首位の座にたつな

票日直前の世論調査で CDU/CSU 支持と回答

ど、ＳＰＤも相応の巻き返しをみせた。

した者が選挙当日になって他の政党（主としその一方で、ハルツ第４法などの新自由主て FDP）に投票したことによるものである。

義的な政策を批判して、ラフォンテーヌ元党

また、左翼党も前評判通り、8.7％の得票率で首が SPD を離党して新たに「労働と社会的公

54 議席を獲得、61 議席の FDP についで第４党正のための選挙オルタナティブ（Arbeit undの地位を確保した（緑の党は 51 議席で第５党）。

soziale Gerechtigkeit ‒ Die Wahlalternativ・以下

そのため、この選挙結果をどのように解釈し、

WASG と略）」を結成、旧東独のドイツ社会主

どのような連立政権を構成するかについては、

義統一党の流れを汲む「民主社会党（以下 PDS

大きな混乱が生じた。結局、民意はシュレーと略）」と政党連合「左翼党（Die Linkspartei）」

ダー退陣を選択したとはいうものの、メルケを形成したところ、既存政党である FDP や緑ルの主張するさらなる新自由主義路線も支持の党を超える第３位の支持を世論調査で獲得されたとはいえない（選挙前に連立を約束しし（８％から 11％）、大きな話題を呼んだ。

ていた FDP と CDU/CSU の議席数を足しても波乱含みの選挙戦を反映してか、９月 18 日

過半数に充たないし、これに緑の党や左翼党に実施された投票の結果も、大方の予想を裏を組み込む連立はありえない）。それゆえ、10切り、CDU/CSU の得票率（35.2％）と SPD

月 10 日に、メルケル首班で SPD と CDU/CSUの得票率（34.2％）が僅差であり（獲得議席が 1960 年代のキージンガー以来、２度目の大数にして４議席差）、どちらが勝利したか明瞭

連立政権を結成することになった。

Ⅳ 2006 年改革のポイント（その１）――ドイツではじめての皆保険へ
１ 政変の背景；社会保障政策への不満
ドイツで起きた 2005 年の政治変動についてのと理解されねばならない（因みに、EU 統合

は、わが国でもほぼ同じ時期に郵政民営化選の問題もそれがドイツの内政にどのような影挙（９月 11 日）が行われたこともあり、比較響を与えるかという点が政治現象の変数になの意味で割によく引用される。しかし、そのるのであって、今回の政変も通貨統合によっ多くは、日本の外交的な立場からドイツを解て生じた経済状況の変化に政治がどのように釈することもあり、親中露のシュレーダーか対応するべきかが試されているといえる）。

ら親米のメルケルへという観点で紹介されがシュレーダーの提示した「アジェンダ 2010」ちである。しかし、ここまで見てきたように、の諸政策、とりわけ失業給付を大幅に削減し今回の政変は、ドイツの内政問題とりわけ社たハルツ第４法に対しては、ドイツの経済状

会保障および経済政策のあり方に起因したも況が 2005 年第４四半期以降、改善に転じたこ
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ともあり、少なくとも大連立政権の内部ではが発生し、これを成果とみなそうとした医療（その廃止を公約とした左翼党と異なり）こ制度にあった。以下では、大連立政権下でのれらを直ちに変更しようとする動きはあまり

新たな医療制度改革の動きを紹介するが、そ強くなかった。むしろ、大連立政権が最初にの前に、これと具体的な関連をもつ、リュー

取り組まなければならない社会保障政策上のルップ委員会提案を紹介することにしよう。

課題は、2004 年改革によってある程度の黒字

２ さらなる改革の選択肢；「市民保険」
リュールップ委員会は、シュミット連邦保健

じた所得再分配は税財源の補助金を通じて行相が 2002 年９月に設置したもので、リュール

い、この種の再分配機能を持たない民間疾病ップが委員長を務めた「社会保障システムの保険を再活用させようとする。

持続性に関する委員会」を指す。同委員会は、

この提案は、２つの抜本的改革を示す。ただ翌 2003 年９月に提出した最終報告書においてし、前者の「市民保険」提案と、後者の「人２つの異なる方向性を提示した。ひとつは、頭割保険料モデル」とではその基本構想が完「市民保険（Bürgerversicherung）」構想といわ全に異なることに留意しなければならない。

れ、①従来の保険加入義務の限界を廃止して後者は、企業の疾病保険料負担を一方的に減官吏および自営業者を含むすべての国民に法少させるもので、より新自由主義的な施策で律上の疾病保険の加入義務を課すこと、②保あるのに対し、前者は現行制度をさらに拡張

険料の算定基礎に家賃・利子など資産から得させ、従来型の社会国家モデルを維持・発展られる収入を含め、さらに算定限度額をこれさせるものだからである。すでに述べたようらの収入を含めた総所得をもとに年 5,100に、2005 年９月 18 日の連邦議会選挙は、中道

ユーロとすることを内容とするものである。

左派として新自由主義的な政策を掲げたシュ

また、この委員会はもうひとつの代替案を提レーダー政権を否定するものであるが、これ示している。これは、「人頭割健康保険料モデは同時にメルケルが選挙戦前半で示した中道

ル（das Modell pauschaler Gesundheitsprämien）」

右派の新自由主義的な政策をも拒否するものと呼ばれ、つぎのような内容をもつ。まず①であったことは、最終的に CDU/CSU と FDP

所得比例型の保険料を止め、金庫ごとに設定の獲得議席だけでは連立政権を構成できないされる定額保険料に変更し、その平均は 210という結果からも明らかである。むしろ、左ユーロとすることである。その際、従来の事

翼党の躍進や SPD 左派の復権にみられるよう業主拠出分は、賃金のなかに含ませることにに、選挙の結果は、新自由主義的な経済ない

よって、労使折半保険料システムを完全に廃し社会保障政策の見直しを迫るものであった。

止される。同時に②これまで疾病保険の特徴

このことは、2005 年 10 月の大連立政権樹立にとされてきた連帯的調整すなわち保険料を通

おいて、CSU のシュトイバーと SPD 左派のミ
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ュンテフェーリングが主導権を握り、中道的

積極的に支持するようになる。

な意見が連立政権の政策合意から後退を余儀

注 29）田中耕太郎は、前掲 注９）に引き続き、同「ドなくされたことにも現れている。それゆえ、イツ医療保険改革にみる「連帯下の競争」のゆくえ」
フィナンシャル・レビュー80 号（2006 年）31 頁に

現在の大連立政権は、右派から左派までの広おいて、大連立政権の成立により「今後の医療保険改革のゆくえの予測は極めて困難になってきた」とい政治勢力を擁しているものの、そこで選択述べ、「大連立政権が続く限り、いずれかの方向にされる政策は、かつての社会民主主義的な色

大きく踏み出すことは困難」と予測している。しか彩を帯びざるをえない（注 29）。実際に、中道

し、このような予測が完全に外れていることは、本文の叙述から明らかである。これは、田中がドイツ

右派を標榜していたメルケル首相自身が 2006の政治と社会保障政策との関係を極めて表面的に年に入ってからしきりに左派的な社会政策を把握してきたことによるものと考えられる。

３ 再び赤字財政；より根本的な改革へ
このような政治状況は、2006 年の夏から本心とする SPD 側の提案を支持したことから、格化する医療改革の方向性を「市民保険」構

10 月５日はついに連立政権内の合意案が完成

想に踏み出させることになる。2004 年の疾病した。内閣は、この合意にしたがってただち保険現代化法が施行されてから３年目を迎えに法案を決定し（10 月 25 日）、2007 年１月現る 2006 年は、過去２年間の黒字財政を受けて、在も連邦議会で審議中である（この法案の名

その動向が大きく注目されていた。しかし、称は、「疾病保険における競争を強化するた

その財政抑制効果は、患者負担増による医療めの法律（GKV-Wettbewerbsstärkergesetz）」

費抑制策の通例とされる、２〜３年とほぼ同である。略称は、GKV-WSG という）。

じ様相を示しつつある。５月には、2006 年第この提案の内容は、多岐にわたるため、その１四半期（１〜３月）の決算が多くの疾病金包括的な紹介は別の機会に譲ることとしたい庫から発表されたが、赤字基調に移行しておが、本稿の問題関心との関係で見逃すことがり（注 30）、財政構造の抜本的見直しを含む制

できないのは、以下の２点である。まず第１

度改革の必要性が大連立政権内でも強く意識

点は、すべての住民に対して社会保険としてされるようになった。そのため、７月からはの疾病保険の加入義務を課し、先に述べた「市メルケル首相、ベック SPD 党首およびシュト民保険」構想すなわち本当の意味での国民皆イバーCDU 党首を中心に、数度にわたる会合

保険を実現しようとする点である。また第２をもち、７月 12 日に内閣で新しい医療改革の点目は、すべての疾病金庫に対して統一の保骨子を決定した。その後も連立政権内では、険料率が適用されると同時に、子どもの医療改革提案の詳細について、何度も不協和音が費に関しては連邦統一の税財源から補填使用生じ、そのたびに改革案の形成が危ぶまれてとする点である。これは、疾病金庫の財政自いたが、メルケル首相が CDU 内部の反対に同律権をほぼ完全に奪うと同時に、保険料財源調することなく、おおむね連邦保健大臣を中のみによる運営という原理の放棄を意味する。
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また、前者は、これまで 120 年以上の歴史を味合いが不明確となろう。以下では、まずこもつ社会保険と民間保険の併存と競争を廃棄の点を詳述し、後者の点については項を改めする画期的な内容を含む。これらの提案の背て叙述を展開することにしよう。

景には、1993 年保健制度構造法の完全実施に注 30）http://de.today.reuters.com/news/newsArticle.
aspx?type=domesticNews&storyID=2006-05-22T1756

よって、1996 年以降、社会保険と民間保険の31Z̲01̲HAG264579̲RTRDEOC̲0̲DEUTSCHLAND-

関係に根本的変化が生じたことがあり、このGESUNDHEIT-KRANKENKASSEN-DEFIZIT.xml

事情を正確に理解しなければ、その政策的意

４ 財政調整の結果；民間保険への逆選択
1993 年の保健制度構造法は、強制加入者に病保険と民間疾病保険との被保険者移動は、

疾病金庫の選択権を認めたが、その一方で金かつてのような双方向ではなく、低リスク・庫間競争の条件整備という名目でリスク構造

高所得・単身ないし夫婦世帯といった被保険調整という包括的かつ体系的な財政調整制度者が社会保険を一方的に忌避するようなかたを導入した。この財政調整は、実額調整ではちとなってしまった。

ないが、あらかじめ複数のリスクファクター

連邦政府は、2000 年以降、このような逆選を数値化したうえで、それらを財政力係数に択を防ぐために、保険加入義務を免除する被直して調整する制度であり、調整後の最終的用者の所得上限額を年々、引き上げてきた。

な実支出額による保険料率の格差を容認する。 しかし、この措置は、所詮、イタチごっこにしかし、この制度の調整効果は、非常に高く、すぎないため、社会保険と民間保険の併存おかつては８％から 16％もの間に開いていた金よび競争という政策をいよいよ放棄せざるを庫間の保険料率格差が１％以内に収まるとい

えないという点で与野党を超えた共通認識がう結果をもたらした。それゆえ、疾病リスク2002 年頃から成立していたのである。

が低くかつ所得が高い被用者のいる有利な疾当然、このような認識や制度構想は、民間保

病金庫の保険料率が急騰し、かつては保険料

険会社の営業の自由ないし私的自治を社会保率がひと桁台であったために、民間疾病保険

障政策の必要性から根本的に制限することにに対して保険料のうえで優位に立っていた疾なるため、その違憲性を指摘する論文が発表

病金庫が姿を消した。また、民間疾病保険のされている（注 31）。確かに、1972 年のいわゆ

多くは、被扶養者としての家族が多ければ、る AOK 判決（注 32）が傍論部分で、すべてのそれに応じて保険料額が加算されるので、保疾病保険の保険者をひとつに統合しても合憲

険料率が上がった疾病金庫でも家族の多いであると述べていることから、民間保険会社（いいかえれば保険からの受益可能性が極めを社会保険の保険者と認める「市民保険」構て高い）被保険者であれば、民間疾病保険に想を保険者組織の再編問題と捉えれば、憲法移行しない。それゆえ、社会保険としての疾上の問題が生じる可能性は低い。また、今回ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究−14−

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の法案では、民間保険の保険料設定が従来通法裁判所の判断が下されることになろう。

りのまま維持される（注 33）一方で、給付に関

注 31）例えば、Stefan Muckel Verfassungsrechtliche
Grenzen der Reformvorschläge zur

しては社会保険と同じ内容の「基本定款Krankenversicherung (Teil Ⅰ ) und (Teil Ⅱ und（Basistarif）」が強制適用されるだけではなく、

Schluss), SGb 51/10, S.583 u. 51/11, S.670. は、従来加入義務がなかった層について人格の自由な発

それ以外の給付は別立ての附加保険で実施さ展を保障した基本法２条 1 項に、また民間保険事業れねばならないため、現在よりはどうしても者については職業活動の自由を保障した基本法 12

社会保険との競争で不利な立場に追い込まれ条 1 項にそれぞれ違反すると強硬に主張する。

る（注 34）。しかし、ドイツの疾病保険が被保注 32）詳細は、拙著・前掲 注１）256 頁。

険者の結社の自由と一定の距離を保ちながら、

注 33）ドイツの民間疾病保険では、性別と年齢別に保険料が設定され、加入年数に応じた引当金が被保険その強制のあり方がやや自由主義的に展開さ者ごとに形成される。今回の法案においては、引当金のポータビリティを認めることで、これによる被れてきたこと、そしてその前提として民間疾保険者引き留め効果を抑止し、民間保険相互の被保病保険と社会保険との併存体制が許容されて険者移動を活性化させる。

きたこと、さらには 1993 年 GSG 以降、個人

注 34）社会保険から民間保険へ移動するには、賃金額の選択権を重視する施策が採用され、それがが保険料算定限度額を連続して３年以上超えなけ
ればならない。また民間保険会社のリスク審査は禁

憲法学上も一定の評価を得てきたことなどを止され、社会保険の強制加入者で先の要件を充たし考え合わせると、民間保険会社が連邦憲法裁た被用者が加入を求めた場合には、契約締結強制がかけられるため、リスク選別ができない。ただし、判所に対して憲法訴願の申立をすることは避

民間保険もリスク構造調整の対象になるため、このけられないところであり、最終的には連邦憲

ことが直ちに不利になるとは限らない。

Ⅴ 2006 年改革のポイント（その２）― 金庫内「連帯」から国民「連帯」へ
１ 連邦統一の保険料率と保健基金の創設
現在、連邦議会で審議中の法案は、「連帯」

を疾病金庫に残していた。また、2004 年の現共同体としての疾病金庫に認められていた財代化法ではじめて導入された税財源も全体と政自律権（Finanzhoheit）のほとんどを奪い、税して少量であり、なおも従来型の金庫自治お財源を大量に導入するという内容が含まれてよび保険料による財政自律を形式のうえではいる。これは、120 年以上も継続してきた疾病維持しようとしていた。

金庫の自治を国民全体の「連帯」に置き換え

これに対して、法案は、2009 年１月１日かるに等しい措置といえる。この点、1993 年のら閉鎖型に固執する企業疾病金庫を除いて、保健制度構造法の導入した金庫選択の自由とすべての疾病金庫を選択対象金庫にする。こリスク構造調整は、保険料格差を是正する方

れは、これまで特別の金庫とされてきた船員策ではあったものの、リスク構造調整を実額

金庫と鉱山労働者組合も開放型金庫とするこ

調整としないことで最終的な保険料率決定権とを意味する。また、2007 年４月１日から異ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究−15−

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なる金庫種別間の合併も認められ、120 年以上料率のなかでそのまま維持される）。2009 年１

継続してきた金庫種別が今後はほとんど意味

月１日からは「保健基金（Gesundheitsfond）」

をもたなくなる。同時に、将来的には種別ごが連邦に設置される。ここには、連邦から拠とに形成されてきた連邦の金庫連合会も単一出される税財源が投入され、2008 年には 15 億の組織にしていくことが予定されており、ボ

ユーロ、2009 年からは 30 億ユーロが疾病金庫

トム・アップ型で複数の連合会組織が重層的に支弁される。これは、これまで保険料負担に重なり合う現行の組織は相当整理されるこなしで給付の対象になっていた子どもの医療とになる。このことは、民主主義のコストと費について支給されるものである。また、保して積極的に認められてきた組織の複雑化・

健基金を通じては、2009 年１月１日から新し多層化がもはや制度全体の効率性という観点

いリスク構造調整（後述するように、これはから維持できなくなったという判断を意味し、 もともと 2007 年から実施される予定であった
かつての「古き良き伝統」がもはや制度の足が、現在も実施の目処がついていない有病率

かせになってしまっていることを象徴的に示指標に基づく財政調整である）に基づく財政している。

調整も実施される。保健基金の運用は、連邦

さらに、保険料率に関しては、法規命令によ保険局の所管とされ、新たな行政組織を設けってすべての疾病金庫に統一料率が適用されない。なお、財政調整後に給付費が不足するる（ただし、2004 年現代化法で導入された被疾病金庫にあっては、１％を上限として、追用者のみが負担する 0.9％の保険料率も統一

加保険料の徴収が例外的に認められる。

２ 金庫種別を超えた合併の許容
このように、審議中の法案による新しい財政（BGBl. I S.3465）は、2007 年から有病率指標

制度は、これまでの疾病保険のそれをまさにを取り入れた「新しい」リスク構造調整の導一新するものであった。しかし、このような入を規定したが、期日どおりの実施が困難に制度に至るには、やはりそれなりの背景事情なっている。その背景には、この改革法の制があったことも事実であり、突然に登場した

定過程で意図的に特定の金庫種別すなわち企とはいえない。特に、1993 年の保健制度構造

業疾病金庫がねらい打ちされたという事情が法によって導入されたリスク構造調整は、理ある。それゆえ、企業疾病金庫は、法の実施論上は金庫の財政自律権を前提としていたも過程でも頑強に抵抗する姿勢をとり、これにのの、現実の調整効果が非常に高かったこと

AOK と代位金庫最大手のバルマーが常に対決から、この制度の運用や改革をめぐって疾病するという構造が固定化されつつあった。ま金庫の間には深刻な利害対立があり、それはた、2006 年５月 13 日には、雑誌 FOCUS 誌上

自主解決不能に陥っていた。

で 2008 年にハンブルグ AOK、ラインラント

2001 年 12 月 10 日のリスク構造調整改革法

AOK およびヴェストファーレン・リッペ AOK
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とバルマーが合併するという秘密計画がス

この秘密計画の存在を否定するコメントを発クープされた。現行の実定法上は、種別の異表した（注 35）が、バルマーは、この間、有病なる金庫同士の合併は認められていない。し

率指標のリスク構造調整の導入をめぐり、

かし、この計画では、2007 年中に上記の３つ

AOK 連邦連合会との間で何かと共同歩調をとの AOK が先に合併し、2008 年にバルマーと合ることが多く、法改正に向けた政治的駆け引流することになっていた。同誌によれば、連きは混迷の極みに達している（結局、このよ

邦保健省もこれを支持するかのような態度をうな合併は今回の法案で可能になる）。

見せたとされている。バルマーでは、2007 年

注 35）http://focus.msn.de/finanzen/news/
geheimer-plan̲nid̲28914.html,に現在の社長が交代する予定であり、それをhttp://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=24190

にらんだ政党間の政治的駆け引きの側面も否定できない。バルマーも連邦保健省もともに３ リスク構造調整の合憲性
その一方で、連邦憲法裁判所は、昨年７月

この決定は、リスク構造調整を社会保険とし18 日にリスク構造調整が基本法に違反しないての疾病保険において許容される「社会的調こと、および 2001 年の改革法によって導入さ整」と位置づけると同時に、それが従来の連れる新たなリスク構造調整も合憲であるとの

邦憲法裁判所決定によって形成された憲法上判断を下した（注 36）。リスク構造調整の実施の財政原理に違反しないことを明言したものに関しては、2001 年８月 24 日にバイエルン州、である。社会保険料を通じて行われる所得移

バーデン・ヴュルテンベルグ州、ヘッセン州

転すなわち社会的調整は、もともと部分社会が連邦憲法裁判所に抽象的規範統制の申し立的な「連帯」を前提とするものであり、それてを行っていた。これは、1999 年の疾病保険を超えた所得移転の財源としてはより公共的同権化法の制定に伴い、旧東側の疾病金庫にな税財源によるものが望ましいというのがボ

対する旧西側の疾病金庫へのリスク構造調整

ン基本法の財政規定の合理的解釈として導きが実施されたことに起因する。経済状況の良出されていた。ただし、連邦憲法裁判所の見好なこれら３州の疾病金庫は、この措置によ

解は、「社会保険（Sozialversicherung）」に限り、って従来よりも多く調整金を負担しなければ社会的調整の範囲設定や手法にかかる立法裁

ならなくなったからである。その後、2001 年

量を広く認める傾向があるため、社会保険料

12 月 10 日に先の改革法が成立し、有病率指標を通じた所得移転の範囲や対象は他の公共組の導入でさらに調整の範囲が拡大したことか

合の掛金や賦課金のそれよりも肯定されやすら、同法も抽象的規範統制の対象に加えられい傾向があった（注 38）。それゆえ、この決定た。この申立に対して明確な回答を与えたのでは、リスク構造調整を通じて、疾病金庫間が、上記の連邦憲法裁判所の決定である（注 37）。 で実施される一方的な所得移転すなわち社会
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的調整が許容されるかどうかが問われ、それて表明した。特に、社会的調整の範囲が個々を肯定したものといえる。

の金庫にとどまらず、リスク構造調整によっ

つまり、連邦憲法裁判所によれば、もともとて金庫の枠を超えたことに対して、憲法上の社会保険において許される社会的調整であれ

疑義がもはや生じえない（場合によっては基ば、これが金庫を超えて実施されることも基

本法３条の平等原則に合致する）と判示した

本法に適うものして許容される。例えば、負点は、連帯やそれに基づく社会的調整の範囲

担能力の多い者から少ない者への調整や現役を金庫内に限定しようとした伝統的理解を明

労働者から老齢者への調整、単身者から家族確に否定するものといえる。それゆえ、1993

扶養者への調整である。問題は、健康者から

年保健制度構造法以降の疾病保険における病気に罹った者への社会的調整についてであ「連帯」とは、金庫内のそれはもとより、かる。これを年齢・性別・障害というリスクフ

つては否定的に捉えられてきた金庫間連帯を

ァクターのみの調整で十分といえるかどうか

積極的に含んだものと理解しなければならな

は、検討の余地がある。ただし、この種の政い。また、この決定における連邦憲法裁判所

策判断は、立法裁量に委ねられており、年齢・の評価を見る限り、今後はさらに後者の金庫

性別・障害以外のリスクファクターを調整し間連帯に比重をおいた制度設計がボン基本法

ないことから直ちに違憲との評価を導くこと

３条の平等原則からみてより憲法適合的と評はできない。さらに地域の特性を考慮しない価される可能性が示されたといえる。

ことについても立法裁量の範囲内にあると評

注 36）BverfG 2 BvF 2/01 v.18.7.2005.
(URL;http://www.bverfg.de/entscheidungen/rs20
050718̲2bvf000201.html)

価できるが、東西格差を考慮することは、先に述べた負担能力にかかる社会的調整として

注 37）これ以前にもリスク構造調整に関しては、連邦

積極的に評価できる（注 39）。このほか、2001

憲法裁判所 2004 年 6 月 9 日決定（BVerfG, 2 BvR

年改革法に関しては、有病率指標の導入が健

1248/03 vom 9.6.2004. URL;http://www.bverfg.de/entscheidungen/rk20040609̲2bvr124803.html）がある。

康な者から病気に罹った者への社会的調整を

この事件は、２つの閉鎖型企業疾病金庫が 1997 年

より適正なものにする可能性をもつこと、リになされたリスク構造調整金の賦課処分について

スクプールは実支出額を対象にした財政調整等を主張したところ、連邦社会裁判所が 2003 年 1

ではあるものの、リスク構造調整による社会

月 24 日の判決で金庫側の主張を退けたため、金庫的調整の効果を補完するものとして許容できること、疾病管理計画の導入も医療給付の質や効率性の向上に資するという点で適切と評価できることから違憲の疑いはないとする。
以上のように、連邦憲法裁判所は、疾病保険の自治や連帯に大きな変容をもたらした 1993
年保健制度構造法について、その支持を改め取消訴訟を提起し、そこでリスク構造調整の違憲性がこの判決の違憲性を訴えて憲法訴願を申し立てたものである。しかし、この決定は、1974 年のＡＯ
Ｋ判決によって確立した判例法理に従い、２つの企業疾病金庫には憲法訴願を提起する資格がないとして、訴願自体を不適法却下とした。それゆえ、この決定では、リスク構造調整の合憲性に関する実体判断が下されていない。
注 38）この問題に関しては、近時、別稿を予定しているので、詳細はそちらを参照されたい。
注 39）これによって旧東側金庫に黒字が生まれたこと
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が指摘されるが、それは、医療従事者の人件費が旧れにかかる旧西側金庫の負担は、保険料率にして 0．

西側よりも低いという事情によるものであり、この15％にすぎない。

違いは最近徐々に少なくなってきている。また、こⅥ むすびにかえて
ドイツの 2006 年医療改革（結局、越年したることから、対立している部分はできるだけために 2007 年医療改革と称される）は、本稿

法施行にかかる準備手続で調整し、枠組みだ

執筆時（2007 年１月初旬）ではいまだ審議中

けは法律として制定される可能性が非常に高であり、その成否は予断を許さない。また、

いと思われる）。10 数年かけてドイツがたどりその内容が 120 年以上も継続した制度の基本

ついたのは、結局、アメリカ型の市場主義的構造を転換させるものであることから、関係な医療保障ではなく、国民全体が医療の平等団体の多くがいまもなお「抵抗」の意を示し消費を志向する社会民主主義的なモデルであている。特に、保健基金に投入されるべき税

り、このことのもつ意味は、限りなく大きい。

財源のなかに財政調整的な観点から各州の税

ドイツの社会「連帯」は、1993 年法で解体に財源が投入されるため、富裕な州の反発を招向かったのではなかった。その規模をより大いた（これらの州政府では、いずれもきくして、結局は、国民「連帯」に再編され

CDU/CSU が政権を担当しており、大連立で左ようとしている。

派が勢いを盛り返した SPD とさまざまな点でわが国では、昨年、ドイツとほとんど同じ時対立している）。加えて、大胆な組織整理の対期に総選挙が実施された。その結果、衆議院

象となる各種の疾病金庫も改革に対するネガの３分の２を占める巨大連立政権が誕生し、

ティブ・キャンペーンを展開し、医師会も反2006 年には医療保険制度の大改革法が成立し対のストライキを決行するなどしてシュミッ

た。このように、わが国とドイツでは表面的

ト保健相を苛立たせている。

に同じようなことが起きているようにみえる。

しかし、本稿で検討したように 1993 年以降

しかし、実際に成立した改革法のなかみは、の流れとそれを基本的に容認する憲法判断の医療の平等消費を志向するという点では天と存在は、現在の改革法案の内容が遠からず実地ほどの違いがあるといってよい。ドイツと現することを示唆している（１月 12 日現在のわが国の社会保険および社会保障は、他の国情報では、大連立政権幹部は可決時期が２月に比較すれば、非常に似ているとはいうものにずれ込むようなことがあっても、今年の４の、このような比較研究を系統的に行えば行

月１日から同法の施行をめざすことを繰り返うほどに、より深い部分での根本的な違いをし確認している。保健基金の実現や民間疾病

探さずにはいられない。

保険に関する法規制の実施は 2009 年以降であｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究−19−

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