記入例
第９号様式

令和〇（〇〇〇〇）年〇月〇日
柏崎技術開発振興協会理事長
様⑵（〒 945 － 8511 ）所在地 柏崎市日石町２番１号
名 称 ものづくり柏崎株式会社
代表者 代表取締役 柏崎 太郎

精算額（実績額）：「6 経費の内訳 ⑵助成対象経費の明細」の助成金請求額と同様の金額を記載してください。
※交付決定後に、金額に変更がない場合は、⑴交付決定額と同様の金額となります。

⑶

概算払済額：概算払いを受けた金額※受けていなければ、0 と記入してください。

ものづくりチャレンジ支援事業助成金事業実績報告書兼請求書⑷

差引請求額：⑵-⑶助成金交付決定通知書（右上）に記載の日付を記載してください。

令和〇年□月△日付けで助成金交付決定通知のあった標記事業について、下記のとおり事業を実施したので、柏崎技術開発振興協会ものづくりチャレンジ支援事業実施要綱
第１４条の規定に基づき、実績を報告します。
また、併せて助成金 1,246,000 円を請求します。
「1 交付決定額及び請求額」の「⑷記
１ 交付決定額及び請求額（１）交 付 決 定 額（２）精算額（実績額）（３）概 算 払 済 額（４）差 引 請 求 額
２

３

1 交付決定額及び請求額⑴ 交付決定額：助成金交付決定通知書に記載の金額と同様の金額を記入してください。

差引請求額」と同様の金額を記載してください。

金金
金
金

1,246,000 円
1,246,000 円
0円
1,246,000 円

補助金振込先金融機関名

柏崎〇〇銀行

口座種別（いずれかに○）

支 店 名

中央支店

普通・当座

口座番号

12〇45▲7

カタカナ

ﾓﾉﾂﾞｸﾘｶｼﾜｻﾞｷ(ｶ口座名義人

ものづくり柏崎株式会社

添付書類⑴ 事業実績報告書（別紙）⑵ 請求書及び領収書の写しなど支払いを証する書類⑶ 振込先口座の金融機関名、本・支店名、口座番号、口座名義人が確認できるページの写し、インターネットバンキングの場合は口座情報が分かる web ページの写し

2 補助金振込先補助金振込先の情報を記入してください。
また、振込先口座のわかる書類も提出してください。

1 事業所名及び代表者の職・氏名

事業実績報告書（別紙）法

人：法人名、法人の代表者職・氏名を記載してください。

個人事業者：屋号、代表者名を記載してください。

ものづくりチャレンジ支援事業助成金事業実績報告書

2 担当者の職・氏名及び連絡先

１

事業所名及び代表者の職・氏名
ものづくり柏崎株式会社代表取締役 柏崎 太郎

本事業を担当した方の職及び氏名を記載してください。
3 事業の実施場所
事業を実施する場所の名称及び住所を記載してください。

２

担当者の職・氏名及び連絡先（TEL・FAX・E-mail）
技術部部長 花丸 創郎
TEL：0257-〇〇-〇〇〇〇
FAX：0257-〇△-〇〇〇〇
E-mail：abcdefg@mail.com

4 事業実施の期間
開始：交付決定通知日以降の日付を記載してください。
終了：令和 7 年 3 月 14 日及び実績報告する日より前の日付を記載してください。
5 事業の実績

３

事業の実施場所
第一工場（柏崎市中央町●-□）⑴事業実施の概要
事業の目的を改めて明記し、実施した事業内容を具体的に記載してください。
※図や表を用いて説明してください。

４

事業実施の期間
開始 〇 年〇月〇日

終了〇年〇月〇日⑵事業の効果従来の技術・製品と比較して性能・生産性・作業効率・安全性の向上等を記載してください。

５事業の実績
⑴ 実施事業の概要

可能であれば、数値で示してください。
⑶今後の見通し今後の事業展開に向けた取り組みを記載してください。

(例)事業実施体制、スケジュール、使った設備や材料、事業規模等⑵ 事業の効果※共同研究による事業の場合は、それにより得られた効果も含めて明記すること。
(例)作業時間を短縮することができた
正確性を高めることができた
新たな受注獲得につながった など⑶

今後の見通し(例)短縮できた作業時間を社内 DX 化に充てたい
汎用性について研究していきたい
知的財産権の取得に向けて市場調査を進めていきたい６6 経費の内訳⑴総事業経費事業にかかった経費を税抜で記載してください。
助成対象経費には、総事業経費のうち以下に該当する費用の合計を記載してください。

経費の内訳⑴ 総事業経費 2,700,000 円（うち、助成対象経費 2,700,000 円）⑵ 助成対象経費の明細【助成対象経費】

助成対象経費（税抜）

積算内容

助成金請求額機械装 置費2,500,000 円

マシニングセンタ

1,000,000 円

原 材 料 費円

0円

委託外 注費円

円

共同研 究費200,000 円

調査研 究費円

経費区分合計原 材 料 費：研究開発費等の実施に直接使用し消費される原料、材料及び副資材の購入に133,000 円

共同研究

2,700,000 円（千円未満切り捨て）

助成金請求額：Ⓐ＋Ⓑ※助成金交付申請額と一致させてください。
⑶ 総事業費に対する資金分Ⓑ

1,246,000 円（千円未満切り捨て）

金額（税抜）
454,000

自 己 資 金1,000,000

借入金

助

成金

その他

0

計

2,700,000

合（２）助成対象経費の明細参照※総事業経費と一致させてください。

ム開発の初期費用等に要する経費
共 同 研 究 費：大学等・公設試験研究機関との共同研究契約に基づく研究費
調 査 研 究 費：資料購入、情報収集に要する経費⑵助成対象経費の明細
助成対象経費
各経費区分の助成対象経費を税抜で記載してください。

113,000 円（単位：円）
積算内容

要する経費
委 託 外 注 費：設計、デザイン、製造、改良、加工、試験分析、実験、技術コンサルタント、システ円Ⓐ1,133,000 円

共同研究による事業の場合：Ⓐ×1/10※共同研究でない場合は０と記入してください。

区機 械 装 置 費：機械装置・工具器具の購入、製造、改良、据付、借用、修繕に要する経費

1,246,000

積算内容
請求書の内容を記載してください。
助成金請求額「助成対象経費×2/3」の金額を記載してください。（千円未満の端数は切り捨て）
ただし、機械装置費及び委託外注費の助成金額上限は 100 万円です。
合計
助成対象経費、助成金請求額の合計額を記載してください。
ただし、助成金額上限は 250 万円です。
共同研究による事業の場合「Ⓐ×1/10」の金額を記載してください。（千円未満の端数は切り捨て）
助成金請求額
左表の「Ⓐ＋Ⓑ」の金額を記載してください。

⑶総事業経費に対する資金
自己資金：総事業経費のうち、自己資金分を記載してください。
借 入 金：総事業経費のうち、借入金額を記載してください。
助 成 金：「⑵助成対象経費の明細」の助成金請求額を記載してください。
そ の 他：総事業経費のうち、上記に含まれない費用を記載してください。
合計：「自己資金＋借入金＋助成金＋その他」の合計を記載してください。
※「⑴総事業経費」と一致するか確認してください。

支払い明細書（単位：円）

経費区分名称金額

支払期日

支払相手先

（税抜き）
機械装置費

マシニングセンタ

共同研究費

共同研究

合

計 金 額

2,500,000

令和〇.〇.〇□□製作所

200,000

令和〇.〇.〇〇〇大学

2,700,000（支払証憑書類 ・コピーで添付 ・帳簿確認希望

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※総事業経費と一致させてください。

※いずれかを○で囲んでください。）

支払い明細書
経費区分
機械装置費、原材料費、委託外注費、共同研究費、調査研究費から適切な名称を記載してください。
名称
請求書等に記載されている名称を記載してください。
金額税抜で記載してください。
支払期日指定された支払い期日を記載してください。
支払相手先支払先の法人名又は屋号（個人事業主の場合）を記載してください。