医療と介護の連携を支援する

はこだて療養支援のしおり【令和６年７月版】

函館市医療・介護連携推進協議会
連携ルール作業部会 退院支援分科会

はじめに
函館市医療・介護連携推進協議会 連携ルール作業部会 退院支援分科会では，医療・介護，それぞれの専門職の連携がさらに促進していくことを目的に，「はこだて療養支援のしおり」（以下「しおり」）を令和２年１２月に作成し，発行させていただきました。
医療と介護の両方を必要とする高齢者が，自分らしく住み慣れた地域で暮らし続けていく
ためには，高齢者が入院状態となる前，つまり健康な時期や外来通院中の時期から医療と介護の専門職の連携が必要なのではないかと考えます。この時期の連携体制が強化されることで，日常の療養支援体制が確立され，入退院時や急変時，看取りといった局面での連携がさらに促進されていくことと思います。実際に，函館市医療・介護連携支援センターへ寄せられる医療・介護の専門職からの相談内容には，「病院の相談窓口が分からない」「医療処置が必要な方の受け入れが可能な介護施設について教えてほしい」といった，日常の療養支援に関する情報を知らないことで医療と介護の連携がスムーズにいかず困っている事例があります。しかし，その多くが情報を提供することによって解決できるものです。専門職から寄せられたこれらの相談をもとに，医療と介護の連携場面で知っていたら便利な情報をこの１冊にまとめています。是非，日常の業務に活用していただければと思います。「しおり」の作成にご協力いただきました皆様に，この場をお借りして御礼申し上げます。
今後も定期的に内容の精査や見直しを図り，この「しおり」の利用拡大を函館市医療・介護連携支援センターが担っていく中でさらに内容を充実させ，多くの関係者に利用されて，広く行き渡るようにしていきます。是非ともご利用いただく中で，追記・修正など，たくさんのご意見を寄せていただき，多くの関係者の連携を確かに支え，また，評価をいただけるものに育てていきたいと思いますので，ご協力のほどよろしくお願いします。
「はこだて療養支援のしおり」二次元バーコード

この「しおり」にかかわる方々
この「しおり」は函館市の医療・介護連携推進事業の取り組みの一環として作成しております。支援対象者と支援する関係者は次のような方を想定しています。
●支援対象者
・６５歳以上の方・第 2 号被保険者で介護保険サービスを利用している方，これから利用を希望する方●支援する関係者
・医師 ・看護師 ・保健師 ・退院支援看護師 ・医療ソーシャルワーカー
・介護支援専門員 ・地域包括支援センター職員 ・訪問看護師 ・介護職員
・歯科医師 ・歯科衛生士 ・薬剤師 ・柔道整復師 ・鍼灸師・マッサージ師
・栄養士 ・リハビリスタッフ ・施設の担当者
・その他（住宅改修や医療機器レンタルの事業者など）

この「しおり」の活用方法について●この「しおり」は当センターホームページ上で公開しており，ダウンロードが可能です。
●パソコン等のインターネット環境下でこの「しおり」を閲覧される場合⇒本文にある「青字下線の文字」をクリックすることで，関係するホームページへリンクが飛ぶようになっております。
●冊子をご利用の場合⇒「青字下線の文字」をインターネット検索していただくことで，関係情報が探しやす
いようになっております。また，スマートフォン等で利用できる二次元バーコードを掲
載していますので，ご活用ください。
●掲載されている情報は，作成時点のものです。最新の情報については，各機関へお問い合
わせ願います。
●掲載されている内容には，函館市独自の対応も含まれております。そのため，函館市以外の対応につきましては，各市町村へご確認をお願いいたします。
● も く じ ●１ 医療と介護の連携推進のための基本マナー ―――――――――――――――-― １
２ よくある相談 ―――――――――――――――-―――――――――――――― ３（１）健康な時期●介護保険・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５●医療費・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７●病床の仕組み・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1２●ＡＣＰ・ＤＮＡＲ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1３（２）通院中●介護支援専門員／医師との連携・・・・・・・・・・・・・・1５●病院の相談窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1６●お薬相談／専門職の役割・・・・・・・・・・・・・・・・・1７●訪問看護・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1８●認知症・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０●がんの相談窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2２●身寄りのない方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2３●生活困窮者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2４●通院の移動手段・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2５●苦情の相談窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2６（３）急変時●曜日・時間帯別の医療機関のかかり方・・・・・・・・・・・2７●急変を防ぐ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２９（4）入院～退院直後 ●情報の提供・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３０●医療機関・施設の探し方・・・・・・・・・・・・・・・・・3１（５）訪問診療中●歯科，栄養管理に関する相談窓口・・・・・・・・・・・・・3２●柔道整復師，鍼灸師・マッサージ師の訪問・・・・・・・・・3３（６）人生の最終段階 ●看取りの現状・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3４（７）その他●地域の社会資源／高齢者の住まい・・・・・・・・・・・・・3５

３ 関係機関一覧 ――――――――――――――――――――――――――――― ３６

１ 医療と介護の連携推進のための基本マナー
医療と介護にかかわる多職種が，お互いに気持ち良く仕事をするための基本マナーです。
ついつい自分の職種の目線だけで仕事を進めていませんか？
以下の７項目を参考に，日々の仕事を改めて振り返ってみてください。他の職種を気遣うことで，よりスムーズな連携と切れ目のない支援につながります。

◆ 第一印象を大切に「出会って数秒の第一印象で，全ての印象が決まる」と言われており，一度相手に与えてしまった悪い印象はなかなか消えず，払拭するためには，長い時間と労力が必要となります。
また，相手にどのように見られているか，どのような印象を与えているかを意識することは，相手の立場を考えるきっかけにもなります。相手への気配り，心配りを表す「身だしなみ」や「言葉遣い」を意識してみましょう。

◆ 相手の立場に立つ専門職として高度な専門知識を有する他の職種と連携していくためには，それぞれの職
種の立場をよく理解する必要があります。
職種によって，また医療機関や介護事業所によって，様々な立場や役割があり，できる
こととできないことがあります。自分の立場だけを考えずに，それぞれの背景にある制度や法律なども含め理解するよう心がけましょう。

◆ きちんと名乗りあう
急いでいるときなどは，特に早口になりがちです。情報のやり取りを始める前に，自分の勤務箇所，名前，職種などをはっきり正確に伝えたうえで，相手方の名前，職種などもしっかり確認しましょう。
また，支援対象者の情報が誤って伝わらないように，「はこだて医療・介護連携サマリー（情報共有ツール）」（Ｐ３０参照）などを活用し，事前に正確な情報を用意すると便利です。
特に，支援対象者の名前は必ずフルネームで伝え，生年月日などもあわせて伝えられるように準備しておきましょう。

-1-◆ 自分の用件と相手方の受け入れ状況を見極める
日頃から，関係する医療機関や介護事業所などの情報を収集し，相手方が落ち着いて十分に対応できる時間帯，曜日などを確認しておきましょう。
また，自分の用件が，どのくらい重要で，どのくらい急ぐものなのかを見極めることも大切です。緊急性が低いときは，事前に確認した時間帯等に連絡することで，対応をスムーズに進めることができます。
特に，医療機関などに訪問して情報交換する場合は，事前に対応可能なケアマネタイム
等の時間帯を確認し，アポイントメントを取ってから訪問しましょう。（P1５参照）◆ 医療機関や介護事業所ごとの体制を確認する
連絡を取っている担当者が不在の場合でも困らないように，医療機関や介護事業所ごとの担当者の連絡先や代わりに対応する方を確認しましょう。
また，時間外，休日などの対応が可能なのか，代わりに対応できる医療機関や介護事業所があるのかなど，様々な場面を想定して行動できるよう心がけましょう。

◆ わかりやすい言葉で，見やすい文字で自分の職種の中ではあたりまえの言葉でも，他の職種と話すときには，共通に理解できているかを十分に確認しながら，わかりやすく説明するよう意識しましょう。
また，支援対象者の情報を記載する場合は，誰が見てもわかるように，見やすい文字で正確に書くよう心がけましょう。
特にかかりつけ医は，支援対象者が各サービスを利用するうえで重要な役割である「主治医意見書」「訪問看護指示書」「訪問薬剤管理指導指示書」などを書くことになり，正確で具体的な記載と迅速な提出が必要とされています。病歴や服薬の状況，生活のことなども含め，きめ細かな情報が記載されていることで，支援対象者に必要なサービスが何かわかり，スムーズな支援につながります。

◆ 顔の見える関係づくり
日々の仕事に追われる環境では，他の職種とのやり取りがどうしても事務的になってしまいがちです。
多職種を対象とした研修（函館市医療・介護連携支援センターＨＰ参照）などに積極的に参加し交流することで，多職種の「顔」や「人となり」「背景」を知ることができます。そこで得た人脈を職場に持ち帰って生かすことで，お互いに手応えのある連携の可能性が高まります。

-2-

2 よくある相談
函館市医療・介護連携支援センターが開設した平成２９年４月より，地域の専門職の皆さんから寄せられたご意見・ご相談の中で比較的多く聞かれた内容を，医療と介護に分け記載しております。さらに，各専門職から寄せられた相談が支援対象者のどんな状態の場
面に寄せられたものなのかを整理し，下記の表へまとめています。詳細については（ ）内のページをご覧ください。

場 面

介護側

医療側
・介護保険の仕組みや内容を知りたい（Ｐ5）

・医療費について知りたい（Ｐ７）・病床の仕組みを知りたい（Ｐ1２）・介護保険のサービスを利用する（１）には？（Ｐ5）

健康な時期（共通課題）
・ＡＣＰ・ＤＮＡＲの違いは？（P1３）・担当の介護支援専門員がわからない（Ｐ1５）

・医師との連携はどう図る？（Ｐ1５）・病院の相談窓口がわかりにくい（Ｐ1６）
・お薬についての相談は？ （Ｐ1７）（共通課題）（２）
通院中

・専門職の役割を知りたい（Ｐ1７）・訪問看護を利用したい（Ｐ1８）・認知症が疑われる場合は？（Ｐ２０）・がんの相談窓口は？（Ｐ2２）・身寄りのない方への支援方法は？（Ｐ2３）・生活困窮者への支援方法は？（Ｐ2４）
・通院の移動手段がなく困っている方がいる（Ｐ2５）
・苦情の相談窓口は？（Ｐ2６）・曜日・時間帯別の医療機関のかかり方について知りたい（Ｐ2７）（３）

・急変を防ぐためにできることって？

急変時

（Ｐ２９）

-3-

（共通課題）（４）

・どんな情報の提供をするといいの？（P３０）

入院～・訪問診療をしている「医療機関」，医療処置のある方が入所できる「施設」

退院直後を知りたい（Ｐ３１）（共通課題）（５）
訪問診療中

・歯科，栄養管理に関する相談窓口は？（Ｐ3２）
・柔道整復師，鍼灸師・マッサージ師に訪問してもらい治療や施術を受けることはできる？（Ｐ3３）（６）（共通課題）

人生の・函館市の施設・在宅・病院での看取りの現状について知りたい（Ｐ3４）

最終段階（共通課題）（７）

・地域の社会資源を知りたい（Ｐ3５）その他

・高齢者の住まいについて知りたい（Ｐ3５）-4-

（１）健康な時期
医療側
介護保険の仕組みや内容を知りたい●介護保険制度◎介護保険についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「介護保険と高齢者福祉の手引き・函館市」※市役所２階の保健福祉部窓口，各支所窓口で配布している他，函館市のＨＰからダウンロードすることができます。

介護保険制度は 40 歳以上の方が加入者（被保険者）となって保険料を納め，介護や支援が必要になった時にサービスを利用する仕組みとなっています。
加入者（被保険者）
第１号被保険者：65 歳以上の方第２号被保険者：40 歳～64 歳の医療保険加入の方

医療側

介護保険のサービスを利用するには？
●介護保険の申請
介護保険サービスを利用するには，要介護認定を受けるための申請が必要になります。
第１号被保険者の方は，介護や支援が必要な方。（病気やけがの種類は問われません。）
第２号被保険者の方は，初老期における認知症や脳血管疾患など，国が定める１６種類の特定疾病が原因となって介護が必要な方が申請できます。
【申請方法】
・ご本人，ご家族が直接，市の窓口で申請・居宅介護支援事業所（介護支援専門員のいる事務所）や地域包括支援センターに代行申請を依頼◎居宅介護支援事業所についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「介護サービス事業所一覧・函館市」⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ「医療・介護連携マップ」-5-

◎函館市の受付窓口については下記をご参照ください。
函館市保健福祉部高齢福祉課 高齢者・介護総合相談窓口（市役所 2 階） 21-3025
亀田福祉課 介護・高齢・障がい相談窓口（亀田支所１階）

45-5482

湯川福祉課（湯川支所１階）

57-6170

銭亀沢支所（銭亀沢支所１階）

58-2111

戸井支所 市民福祉課

82-2112

恵山支所 市民福祉課

85-2335

椴法華支所 市民福祉課

86-2111

南茅部支所 市民福祉課

25-6045◎函館市地域包括支援センターについては以下をご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「函館市地域包括支援センター」
担当地区

函館市地域包括支援センター

入舟町 船見町 弥生町 弁天町 大町 末広町 元町

あ さ ひ

27-8880

青柳町 谷地頭町 住吉町 宝来町 東川町 豊川町 大手町
栄町 旭町 東雲町 大森町
松風町 若松町 千歳町 新川町 上新川町 海岸町 大縄町

こん中央

27-0777

松川町 万代町 中島町 千代台町 堀川町 高盛町
宇賀浦町 日乃出町 的場町 金堀町 広野町
大川町 田家町 白鳥町 八幡町 宮前町 時任町 杉並町ときとう33-0555

本町 梁川町 五稜郭町 柳町 松陰町 人見町 乃木町
柏木町

ゆのかわ

36-4300

川原町 深堀町 駒場町 湯浜町 湯川町１～３丁目 花園町
日吉町１～４丁目
戸倉町 榎本町 上野町 高丘町 滝沢町 見晴町 鈴蘭丘町
上湯川町 銅山町 旭岡町 西旭岡町１～３丁目 鱒川町

たかおか

57-7740

寅沢町 三森町 紅葉山町 庵原町 亀尾町 米原町 東畑町
鉄山町 蛾眉野町 根崎町 高松町 志海苔町 瀬戸川町
赤坂町 銭亀町 中野町 新湊町 石倉町 古川町 豊原町
石崎町 鶴野町 白石町

西堀

78-0123亀田

40-7755

富岡町 1～3 丁目 中道 1～2 丁目 鍛治１～2 丁目
美原 1～５丁目 赤川１丁目 赤川町 亀田中野町 石川町
北美原１～３丁目 昭和１～４丁目
山の手１～３丁目 本通１～４丁目 陣川町 陣川１～２丁目

神山

76-0820

神山町 神山１～３丁目 東山町 東山１～３丁目 水元町
亀田大森町
浅野町 吉川町 北浜町 港町１～３丁目 追分町 亀田町

よろこび

34-6868

桔梗町 昭和町 桔梗１～５丁目 西桔梗町 亀田本町
亀田港町

社

協

ブランチかやべ82-4700

戸井地区 椴法華地区 恵山地区 南茅部地区

25-6034※地域の相談を受け，地域包括支援センターにつなげるための窓口です。

-6-

介護側

医療費について知りたい●公的医療保険について◎後期高齢者医療制度についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「後期高齢者医療制度・函館市」◎国民健康保険（こくほ）についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「国民健康保険・函館市」◎全国健康保険協会（協会けんぽ）についてはこちらをご参照ください。
⇒協会けんぽＨＰ「協会けんぽ」◎健康保険組合の方は保険証に記載の健康保険組合へ各自ご確認ください。
●医療費の負担割合について
原則として７５歳以上（後期高齢者医療制度）は１割（令和４年１０月１日より，一定以上の所得のある方は２割），７０歳から７４歳までは２割，７０歳未満は３割となります。いずれの場合も現役並み所得者（Ⅰ～Ⅲ）（Ｐ９参照）は３割になります。
●医療費の負担軽減について
・高額療養費制度
高額療養費とは，同一月（1 日から月末まで）にかかった医療費の窓口負担額が高額になった場合，一定の金額（Ｐ９参照「自己負担限度額」）を超えた分が，あとから支給される制度です。
［さらに負担を軽減する仕組み］
・世帯合算
お一人の一回分の窓口負担額では，高額療養費の支給対象とはならなくても，複数の受診や同じ世帯にいる他の方（同じ医療保険に加入している方に限ります。）の窓口負
担額を１か月（暦月）単位で合算することができます。その金額が一定額を超えたときは，超えた分を高額療養費として支給します。（ただし，７０歳未満の方の受診については 21,000 円以上の自己負担のみ合算されます。）
・多数回該当
過去１２か月間に，４回以上の高額療養費の支給があった場合（多数回該当の場合）には，4 回目以降の上限額がさらに引き下がります。（Ｐ９表内 年４回目以降をご参照ください。）◎高額療養費制度についてはこちらをご参照ください。
⇒厚生労働省ＨP「高額療養費制度を利用される皆さまへ」-7-

◎高額療養費の支給申請についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「こくほ：高額な医療費を支払ったとき・函館市」「後期高齢者医療制度について・函館市」⇒全国健康保険協会ＨＰ「協会けんぽ 高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」
医療費が高額になることが事前にわかっている場合には，「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証（低所得者Ⅰ，Ⅱおよびオのみ）」を医療機関の窓口で提示することで，医療費の支払い額が「自己負担限度額」までになります。
（所得区分が一般，現役並みⅢの方は，保険証（「被保険者証兼高齢受給者証」）を提示することで限度額が適用されますので，「限度額適用認定証」の交付申請の必要はありません。）【申請窓口】
国民健康保険・後期高齢者医療保険の方
函館市市民部国保年金課 資格（給付）担当

21-3145

函館市市民部国保年金課 高齢者医療担当

21-3184

湯川支所 民生担当

57-6163

銭亀沢支所

58-2111

亀田支所 民生担当

45-5582

戸井支所 市民福祉課

82-2112

恵山支所 市民福祉課

85-2335

椴法華支所 市民福祉課

86-2111

南茅部支所 市民福祉課

25-6043

全国健康保険協会（協会けんぽ）の方
協会けんぽ（北海道支部）
健康保険組合の方保険証に記載の健康保険組合-8-011-726-0352

●自己負担限度額について《７０歳以上》（２０１８年８月診療分から）
適用区分
現役並みⅢ
現役並みⅡ
現役並みⅠ

一 般

年 収 等

外 来

月の上限額

（個人ごと）（世帯）

年収252,600 円＋（医療費－842,000 円）×１%

約 1,160 万円以上

〈年４回目以降（多数回該当）：140,100 円〉

年収167,400 円＋（医療費－558,000 円）×１%

約 770 万～約 1,160 万円〈年４回目以降（多数回該当）：093,000 円〉

年収080,100 円＋（医療費－267,000 円）×１%

約 370 万～約 770 万円〈年４回目以降（多数回該当）：044,400 円〉
18,000 円

年収
約 156 万～約 370 万円

57,600 円〈年間上限〈年４回目以降（多数回該

144,000 円〉

当）：44,400 円〉

低所得者Ⅱ
後期高齢者

住民税非課税世帯

区分Ⅱ
低所得者Ⅰ
後期高齢者
区分Ⅰ

24,600 円
8,000 円

住民税非課税世帯（年金収入15,000 円

80 万円以下など）《７０歳未満》
適用区分
ア
イ
ウ
エ
オ

年 収 等

月の上限額

年収

252,600 円＋（医療費－842,000 円）×１%

約 1,160 万円以上

〈年４回目以降（多数回該当）：140,100 円〉

年収167,400 円＋（医療費－558,000 円）×１%

約 770 万～約 1,160 万円〈年４回目以降（多数回該当）：93,000 円〉

年収080,100 円＋（医療費－267,000 円）×１%

約 370 万～約 770 万円〈年４回目以降（多数回該当）：44,400 円〉

年収

057,600 円～約 370 万円〈年４回目以降（多数回該当）：44,400 円〉

低所得者(住民税非課税)

035,400 円〈年４回目以降（多数回該当）：24,600 円〉

注）所得区分をわかりやすくするために目安の年収を示していますが，実際は年収によって区分が分かれているわけではありません。

-9-

●重度心身障害者医療費助成制度
函館市では，重度心身障がい者の方が病院等で診療を受けた時の保険診療に係る医療費の一部を助成しています。助成を受けるためには，受給者証の交付申請手続きが必要です。
【対象となる方】
・身体障害者手帳「１～３級」をお持ちの方・知的障害者で「ＩＱ５０」以下の方（障害の程度：重度・中度）
・精神障害者保健福祉手帳「１級」をお持ちの方（入院は助成対象外）※所得制限があります。
◎重度心身障害者医療費助成制度（助成の範囲，自己負担額など）についてはこちらをご覧ください。
⇒函館市ＨＰ「重度心身障害者医療費の助成・函館市」【相談窓口】
函館市障がい保健福祉課 公費医療等担当

21-3187

亀田支所 民生担当

45-5582

湯川支所 民生担当

57-6163

銭亀沢支所

58-2111

戸井支所 市民福祉課

82-2112

恵山支所 市民福祉課

85-2335

椴法華支所 市民福祉課

86-2111

南茅部支所 市民福祉課

25-6045●特定医療費（指定難病）「難病の患者に対する医療等に関する法律」（平成２６年法律第５０号）に基づき指定される指定難病について，治療方法の確立等に資するため，難病患者データの収集を効率的に行い治療研究を推進することに加え，効果的な治療方法が確立されるまでの間，長期の療養による医療費の経済的な負担が大きい患者を支援する制度です。難病にかかる医療費の助成が受けられます。
令和６年４月現在，３４１疾病が指定されています。助成対象になる疾病については，下記ＨＰ内「医療費助成制度周知のリーフレット」（ＰＤF）をご参照ください。
◎助成の対象となっている疾病，相談，申請についてはこちらをご覧ください。
⇒函館市ＨＰ「特定医療費（指定難病）・特定疾患医療受給者証の申請について・函館市」【問い合わせ窓口】
保健所 保健予防課 感染症・難病担当（函館市総合保健センター３階）- 10 -

32-1547

介護側
病床の仕組みを知りたい●「病床」と「病棟」について「病床」は患者を入院させることができる施設・設備をいいます。医療法により「病床」
は結核病床，精神病床，感染症病床，一般病床，療養病床の 5 つに区分されます。病床を診療ごと，あるいは種類ごとに分けたそれぞれの固まりのことを「病棟」と呼びます。
一般病棟（病床）
比較的重症な患者に対して標準的な治療を提供する病棟です。
地域包括ケア病棟（病床）
急性期治療後，病状が安定した患者に対し，在宅や介護施設への復帰に向けた医療や支援を行う機能と，在宅で療養を行っている患者等の受け入れ，医療や支援を行う機能を併せ持つ病棟です。この病棟の入院期間は，最長で 60 日が原則とされています。
回復期リハビリテーション病棟（病床）
急性期治療後，医学的・社会的・心理的にサポートが必要な患者に対し，退院してからの生活が少しでも元の状態に近づくよう，集中的なリハビリテーションを行い，心身共に回復した状態で社会・在宅復帰していただくことを目的とした病棟です。この病棟は対象の疾患が決まっており，疾患別に入院できる期間が決められています。
障がい者病棟（病床）重度の肢体不自由者，脊椎損傷等の重度障害者，重度の意識障害者，筋ジストロフィー患者，神経難病等，対象疾患の患者に治療・看護・リハビリを行う病棟です。
ホスピス病棟（病床）・緩和ケア病棟（病床）
緩和ケアを専門的に提供する病棟です。主として悪性腫瘍の患者または後天性免疫不全症
行軍に罹患している患者を対象に，心身苦痛を和らげ，人生の最期を穏やかに迎えることを目的とした入院施設です。
精神科病棟（病床）精神疾患の患者が入院する病棟です。病状により，閉鎖病棟と開放病棟に分けられます。
療養病棟（病床）
医療保険適用の医療療養病棟は，医療提供の必要度が高く，病院での長期療養が必要な患者を対象にした病棟です。介護保険適用の介護療養型医療施設（介護療養病床）は，2024
年３月末で廃止されています。
感染症病棟（病床）
感染症の患者が感染症法等に基づき，早期に適切な医療の提供と重症化を防ぐための病棟です。
結核病棟（病床）
結核患者が入院する病棟で，適切な管理を行う構造・設備が整っています。
地域包括医療病棟（病床）２０２４年度診療報酬改定にて新設。高齢者救急をはじめとする地域医療の推進に向けて，救急の受け入れ，早期退院に向けたリハビリテーション，栄養管理，在宅復帰支援などの機能を包括的に提供する病棟です。
- 11 -

【各病院の病床一覧】＊五十音順
病院により病床機能が変更になっている場合があります。詳細については各病院へお問
い合わせください。
（令和６年７月現在）
一
般

地
域
包
括
ケ
ア

回
復
期

障
が
い

緩ホ
和ス
ケピ
アス

亀田北病院

精
神

療
養
（
医
療
）

地
域
包
括
医
療

感
染
症

結
核

●

●

●

亀田花園病院

●

●

亀田病院

●

●

共愛会病院

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●

●

●

●

●
●

●

函館医療センター※令和６年８月に『国立病院機構函館病院』から名称変更

市立函館恵山病院●

市立函館病院●

市立函館南茅部病院

●

高橋病院
富田病院

●
●

●

●

ななえ新病院●●●●

なるかわ病院
西堀病院●

函館おおむら整形外科病院

●

●

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●

●

函館おしま病院●

函館記念病院●

函館協会病院●

函館五稜郭病院●

函館市医師会病院●

函館新都市病院●

函館赤十字病院●

函館中央病院●

函館脳神経外科病院●

函館稜北病院
函館渡辺病院

●

●
●

●

●

●
●

●
●
●

●

●

●

森病院

●

- 12 -

●

介護側

医療側
～共通課題～
ＡＣＰ・ＤＮＡＲの違いは？

人生会議（ＡＣＰ）
事前指示（リビングウィル等）
ＤＮＡＲ●人生会議・ＡＣＰ（Advance Care Planning：アドバンス・ケア・プランニング）
人生の最終段階における医療・ケアについて，ご本人がご家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセスです。健康なうちから，自らが希望する医療・ケアを受けるために，大切にしていることや望んでいること，どこで，どのような医療・ケアを望
むかを自分自身で前もって考え，周囲の信頼する人たちと話し合い，共有することが重要です。
◎関連情報についてはこちらをご参照ください。
⇒厚生労働省ＨＰ「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」●もしもノートはこだて～人生会議の説明書～
どのようにご本人の意向をきいたらいいのか？
どう説明したらいいか？
そのような時にご活用ください！
医療・ケアチーム内での共有の際には，はこだて医療・介護連携サマリー応用ツール⑱も併せてご活用ください。（P3１参照）
函館市医療・介護連携支援センターＨＰからダウンロードが可能です。
◎もしもノートはこだてについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターHP「もしもノートはこだて」- 13 -

●事前指示（Advance Directive：アドバンス・ディレクティブ）
自身が医療・ケアの選択について判断できなくなった場合に備えて，どのような治療を受けたいか（受けたくないか）や，自分の代わりに誰に判断してもらいたいかなどをあらかじめ決めておくことです。
●リビングウィル（Living Will）
自分が意思表示をできなくなる前に，治る見込みがなく，死期が近い時には延命治療を拒否することを，あらかじめ書面に記しておくことです。
●ＤＮＡＲ（Do Not Attempt Resuscitation）「心肺停止に対して心肺蘇生を試みない」ということに限定された指示です。抗菌薬使用，胃ろう造設，点滴，昇圧剤等の具体的医療行為をする・しないを決めるものではありません。

- 14 -

（２）通院中
医療側
担当の介護支援専門員がわからない●担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）の把握方法
平成３０年度の介護保険制度の改正では，「指定居宅介護支援事業者は，指定居宅介護支援の提供の開始に際し，あらかじめ，利用者またはそのご家族に対し，利用者について，入院する必要が生じた場合には，介護支援専門員の氏名および連絡先を伝えるよう求めなければならない」との旨が示されました。そのため，担当の介護支援専門員がすぐにわかるように，名刺やサービス内容の書かれたものを，お薬手帳や保険証等と一緒にしているところが増えています。ご本人やその家族に尋ねたり，お薬手帳や保険証を確認してもなお，担当の属する居宅介護支援事業所が不明な場合については，下記担当へご相談ください。
【問い合わせ窓口】
函館市保健福祉部介護保険課 介護サービス担当（市役所 2 階）

21-3023

介護側
医師との連携はどう図る？

介護側にとって医師との連携はどうしても敷居が高いと思ってしまいがちですが，実際には「関わっている介護関係者を知りたい」「患者のためにもっと連携をしていきたい」と感じている医師もいます。医師との連携のポイントとして具体的にどんな情報を聞きた
いのかを整理し，簡潔・明瞭にまとめておく必要があります。
〈連携や相談方法の例〉
・病院の医療相談員に連絡し連携方法を確認する（書面やファックスなどの他の方法の相談）
・ご本人の通院や訪問診療時に同席する
・事前に連絡し外来終了後に訪問する・ケアマネタイム（医師が相談に比較的対応しやすい曜日や時間帯をあらかじめ示したもの）を活用する◎ケアマネタイムについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ※「医療・介護連携マップ」の「医療機関」「入院医療機関」から検索していただ
くと「相談に対応しやすい時間帯（ケアマネタイム）」の欄があります。

- 15 -

介護側
病院の相談窓口がわかりにくい
函館市および近郊の病院には連携室や相談室が設置され，医療相談員や退院支援看護師等が，外来患者や入院患者の相談に対応しています。なお，クリニックや診療所に関して
は，連携室や相談室が設置されておらず，看護師や事務員の方が対応しているところもありますので，事前に確認が必要と思われます。
【函館市および近郊 病院相談窓口一覧】 ＊五十音順（令和６年７月現在）
医療機関
相談窓口
連絡先
地域連携室
亀田北病院
46-4651（代表）認知症疾患医療センター
亀田花園病院
地域連携室
33-2501（直通）40-1500（代表）
亀田病院
地域連携室
41-8883（直通）
共愛会病院
入退院支援室33-1166（直通）函館医療センター※令和６年８月に『国立病院機構函館 地域医療連携室
51-0229（直通）病院』から名称変更

市立函館恵山病院
市立函館病院
市立函館南茅部病院

医療連携室
患者サポートセンター
事務

高橋病院

総合支援センター

富田病院
ななえ新病院
なるかわ病院
西堀病院
函館おおむら整形外科病院
函館おしま病院
函館記念病院
函館協会病院

地域医療連携室
ソーシャルサポートセンター
医療相談室
地域連携課
地域連携課
入退院支援室
地域医療連携室
地域医療福祉連携室
地域連携・PFM センター

52-1114（直通）65-8879（直通）65-7131（代表）78-0102（直通）47-5333（直通）56-2308（代表）42-0769（直通）53-5511（代表）

函館五稜郭病院・入院および外来受診予約

51-5699（直通）51-2498（直通）43-4873（直通）46-1321（代表）52-4363（直通）52-1231（代表）31-0606（直通）31-1791（直通）59-2357（直通）・入院中・通院中患者・介護関連の相談

函館市医師会病院
函館新都市病院
函館赤十字病院
函館中央病院
函館脳神経外科病院
函館稜北病院

医療・介護連携課 医療福祉相談係
医療支援課連携係
医療相談室
医療福祉相談室
医療相談室
医療福祉相談課
患者総合サポートセンター
患者サポートセンター

函館渡辺病院

１０月移転後～番号変更予定

・一般科受診予約
・一般科・精神科入院相談
・一般科・精神科身体合併症病棟担当
・精神科病棟担当
・ゆのかわメンタルクリニック 受診相談等

地域サポートセンター

森病院

85-2001（代表）43-2000（代表）25-3511（代表）
23-7221（代表）59-4198（直通）59-3331（代表）・ゆのかわメンタルクリニック 通院患者相談等

59-4198（直通）医療相談室

47-2222（代表）- 16 -

介護側
お薬についての相談は？

医療機関から処方された薬の内容についての相談は，かかりつけ医への相談が基本となります。しかし，日常的な服薬管理などについては薬剤師へ相談してみましょう。
●かかりつけ薬局について
薬を安心・安全に使用するために，かかりつけ薬局を選んでおきましょう。使用する薬を
1 つの薬局が把握することで，重複や相互作用を防ぐことができます。薬の使用記録を残しておくことで，過去の副作用の有無なども確認でき，薬を安全に使用できます。飲み残しや飲み忘れがないようサポートします。薬のことはもちろん，健康食品や介護用品などのご相談もできます。かかりつけ薬局を決めておくと，薬についていつでも，何でも相談できて安心です。
●処方薬の配達多くの薬局で対応しております。
◎詳細につきましては各薬局へお問い合わせください。
●訪問による服薬指導
通院が困難な方に対して，医師の指示に基づき，薬剤師が自宅を訪問し，適切に薬を飲めるようにお手伝いいたします。
◎詳細については各薬局へお問い合わせください。
◎訪問による服薬指導を実施している薬局についてはこちらをご参照ください。
⇒函館薬剤師会ＨＰ「函館薬剤師会・在宅医療支援薬局リスト・お薬でお困りではありませんか」

医療側

介護側
～共通課題～
専門職の役割を知りたい◎専門職の役割についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ・コラム「専門職ができること～15 職種の紹介」「認定看護師の役割と活動」など「はこだて入退院支援連携ガイド」※Ｐ2２～Ｐ2３「５ 関係職種の紹介」- 17 -

医療側

介護側～共通課題～
訪問看護を利用したい

訪問看護の利用は医師の指示が必要となります。原則として介護保険が医療保険より優先されますが，介護保険ではなく医療保険で訪問看護を利用できる場合もあります。
◎下記の制度の違いがありますので，詳しくは直接訪問看護ステーションへお問い合わ
せください。
・要介護認定の有無，疾患名等により保険の優先順位が決められている・医療保険では利用できる訪問看護の回数が定められている場合もある
・住居により訪問看護の利用の要件が決められている 等◎訪問看護ステーションについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「介護サービス事業所一覧・函館市」【訪問看護が利用できる場所と要件】
介護保険

・要介護認定を受けていない場合（非該当含む）
・厚生労働大臣が定める疾病等（※１）に該当する場合・主治医から特別訪問看護指示書が交付された場合（※２）・厚生労働大臣が定める疾病等（※１）に該当する場合・主治医から特別訪問看護指示書（※２）
が交付された場合

自宅サービス付き高齢者向け住宅認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

医療保険

○

×

特定施設入居者生活介護(自宅への訪問)（自宅への訪問）○○（施設への訪問）以下の場合のみ可能

小規模多機能型居宅介護＊ご自宅で過ごしている時は介護保
険，医療保険共に利用することが出来ますが，原則，施設への訪問はで（施設への訪問）きません。しかし，疾病や疾患上の理由等によっては施設での泊りサー

×

ビス利用時のみ医療保険で利用できる場合があります。

特別養護老人ホーム

×

短期入所生活介護×

泊まりサービス利用時のみ
・厚生労働大臣が定める疾病等（※１）に該当する場合・主治医から特別訪問看護指示書が交付された場合（※２）（なお，上記２点についてはサービス利用
前３０日以内に患家（患者のいる家）で訪問看護を実施している場合，利用開始３０日までとなります。
ただし，末期の悪性腫瘍の場合，利用開始
後の制限はありません）
・末期の悪性腫瘍の場合・サービス利用前３０日以内に患家で訪問看護を実施している末期の悪性腫瘍の場合- 18 -

（※１）厚生労働大臣が定める疾病等「特掲診療科の施設基準等別表第７に掲げる疾病等」○末期の悪性腫瘍 ○多発性硬化症 ○重症筋無力症 ○スモン ○筋萎縮性側索硬化症○脊髄小脳変性症 ○ハンチントン病 ○進行性筋ジストロフィー症○パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺，大脳皮質基底核変性症，パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障がい度がⅡ度またはⅢ度のものに限る）○多系統萎縮症（線条体黒質変性症，オリーブ橋小脳萎縮症およびシャイ・ドレーガー症
候群) ○プリオン病 ○亜急性硬化性全脳炎 ○ライソゾーム病 ○副腎白質ジストロフ
ィー○脊髄性筋萎縮症 ○球脊髄性筋萎縮症 ○慢性炎症性脱髄性多発神経炎○後天性免疫不全症候群 ○頸髄損傷 ○人工呼吸器を使用している状態（※２）特別訪問看護指示書
主治医が診療により，急性感染症等の急性増悪期，末期の悪性腫瘍等以外の終末期または退院直後で「週４日以上の頻回の訪問看護の必要がある」と認めた場合に交付できるものであり，疾患や症状の制限はない。
・14 日間にわたり訪問看護が利用できる
・月１回交付できる（ただし，気管カニューレを使用している状態，真皮を超える褥瘡の状
態にある場合は，月に 2 回まで交付できる）- 19 -

医療側

介護側～共通課題～
認知症が疑われる場合は？

まずはかかりつけ医へ相談しましょう。かかりつけ医のいない方の場合は専門の医療機関や下記の窓口等へご相談ください。
●はこだてオレンジケアチーム（函館市認知症初期集中支援チーム）
チーム員（医療・福祉・介護の専門職）がご家庭を訪問し，認知症の症状など困っていることについて相談に応じ，適切な医療や介護サービスにつなげるなど，ご本人やご家族の支援を集中的に行います。
◎はこだてオレンジケアチームについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「はこだてオレンジケアチーム」【ご相談・情報提供など】
函館市保健福祉部高齢福祉課 家族介護支援・認知症担当（市役所2階）

21-3081

認知症疾患医療センター

下記参照「函館市地域包括支援センター」

Ｐ６参照●認知症疾患医療センター
かかりつけ医や地域包括支援センターなどと連携を図りながら，認知症の鑑別診断，治療，医療相談等の認知症専門医療を提供します。診察は予約制となっているところもある
ため事前にご確認ください。
亀田北病院
認知症疾患医療センター
富田病院
認知症総合医療センター
函館渡辺病院
認知症疾患医療センター

函館市石川町１９１番地４

0120-010-701

函館市駒場町９番１８号

52-1101

函館市湯川町１丁目３１番１号

0120-596-676（五十音順）- 20 -

●函館市認知症ケアパス
認知症と疑われる症状が発生した場合に，いつ，どこで，どのような支援を受ければよ
いか理解できるよう，状態に応じた適切な医療や介護サービスなどの流れを示す「函館市認知症ケアパス」があります。誰もが認知症になっても住み慣れた地域で生き生きと暮らせるように，相談や介護サービス等の活用についてまとめて掲載されています。
◎認知症ケアパスについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「知ってあんしん認知症ガイドブック第２版（函館市認知症ケアパス）」※下にスクロールすると中側に PDF があります。
●函館市認知症ガイド
認知症に早く気づき，症状を理解して適切な対応をしていただくために，様々な相談機
関（市役所の担当課，お住まいの地域，医療機関など）を掲載した「函館市認知症ガイド」
があります。
◎認知症ガイドについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「認知症ガイド（中側）・函館市」※下までスクロールすると中側に表の PDF があります。
（内側を中にして３つ折りで使用できます。）◎認知症に関するその他の取り組みについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「函館地区高齢者のための SOS ネットワーク」「認知症カフェ・函館市」- 21 -

医療側

介護側～共通課題～
がんの相談窓口は？

●がん相談支援センター
がん患者の方やそのご家族，さらには，地域の住民，医療機関等からの相談窓口です。
がん相談支援センターでは，がんの治療や予防などに関する一般的な情報や，地域の医療機関や医療従事者に関する情報の提供，セカンドオピニオンの提示が可能な医師の紹介，療養上の相談などに対応しています。がん相談支援センターのある病院にかかっているがん患者だけではなく，他の病院にかかっている患者やそのご家族，親戚，知人，医療関係者など誰でも利用することができます。相談料は無料です。

地域がん診療市立函館病院

函館市港町1丁目10番1号

43-2000（代表）函館五稜郭病院

函館市五稜郭町38番3号

51-2295（代表）函館市川原町18番6号

51-0229（直通）函館市本町33番2号

52-1231（代表）

連携拠点病院（厚生労働省指定）

函館医療センター
北海道がん診療連携指定病院（北海道指定）※令和６年８月に『国立病院機構函館病院』から名称変更

函館中央病院（五十音順）【相談支援内容】
・がんによるつらい気持ちに対する心理的サポート
・担当医と患者との間の円滑なコミュニケーションの支援
・療養生活や治療に伴う不安に対する支援や提案
・医療費，生活費，社会福祉制度に関する相談や制度の紹介
・ホスピス・緩和ケア・在宅医療に対する相談や情報提供等（担当医に代わって診断や治療方針を判断することはできません。）◎がん対策についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「がん対策・函館市」- 22 -

介護側

医療側

身寄りのない方への支援方法は？

入院時の医療同意，身元保証に関すること，その方が亡くなった時等，様々な課題に対しての対応策を知っておくことで，相談に対する答えの幅が広がります。ここでは権利擁護についてご紹介します。
●成年後見制度認知症，知的障がい，精神障がいなどの理由で判断能力の不十分な方々は，不動産や預貯金などの財産を管理したり，身のまわりの世話のために介護などのサービスや施設への入所に関する契約を結んだり，遺産分割の協議をしたりする必要があっても，自分でこれらのことをするのが難しい場合があります。また，自分に不利益な契約であってもよく判断ができずに契約を結んでしまい，悪徳商法の被害にあうおそれもあります。このような判断能力の不十分な方々を保護し，支援するのが成年後見制度です。
◎成年後見制度についてはこちらをご参照ください⇒函館市ＨＰ「成年後見制度・函館市」⇒函館市社会福祉協議会ＨＰ「権利擁護について・函館社協」【相談窓口】「函館市成年後見センター」

函館市若松町３３番６号
函館市総合福祉センター（あいよる21）2階「函館市地域包括支援センター」

23-2600

P６参照●日常生活自立支援事業
高齢や障がいにより日常生活の判断に不安のある，在宅で生活している方や，在宅で生活する予定の方を対象に以下の事業を実施しています。※１回１時間程度の利用で,1,200 円と生活支援員の交通費実費がかかります。(生活保護を受けている方は，公費で補助されるので，無料です。)

・福祉サービス利用援助・・・福祉サービスについての情報提供や利用手続きのお手伝
いをします。利用している福祉サービスの苦情を解決するための手続きのお手伝いをします。
・日常的金銭管理サービス・・・公共料金の支払いや年金受領の確認，預金からの生活費の払い戻しなど，日常的なお金の管理のお手伝いをします。
・書類等の預かりサービス・・・定期預金通帳や年金証書など，なくしては困る大切な書類の預かりをします。（金融機関の貸金庫を利用します。）◎日常生活自立支援事業についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市社会福祉協議会ＨＰ「権利擁護について・函館社協」※下にスクロールすると，下側に項目内容が掲載されています。
- 23 -

医療側

介護側～共通課題～
生活困窮者への支援方法は？

●生活困窮者自立支援制度
平成２７年４月に施行された生活困窮者自立支援法に基づき，生活保護に至る前の段階の自立支援策の強化を図るため，生活困窮者に対して包括的な支援を行う制度です。
令和４年４月１日から，市内１０か所の地域包括支援センターに自立相談支援機関が併設され，様々な理由により生活に困っている方々の相談支援を行っています。
※生活保護受給者の方は対象外です。（子どもの学習支援事業を除く。）◎生活困窮者自立支援制度の詳細についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「生活困窮者自立支援制度について・函館市」【相談窓口】「函館市地域包括支援センター（自立相談支援機関）」

P6参照●生活福祉資金
他の貸付が利用できない低所得者，高齢者，障害者世帯の経済的自立と生活の安定を目指しお住まいの市町村社協が窓口となって資金貸付の相談を行い，北海道社会福祉協議会での審査により貸付可否決定となります。具体的な利用目的がある場合に，該当する資金の貸付を行う制度で，原則として，未払・未契約の費用が対象です。詳細は，下記社会福祉協議会ＨＰをご覧ください。
◎資金貸付の詳細についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市社会福祉協議会ＨＰ「資金貸付について・函館社協」⇒北海道社会福祉協議会ＨＰ「社会福祉法人 北海道社会福祉協議会 」【相談窓口】
函館市社会福祉協議会

函館市若松町３３番６号

23-2226●生活保護制度
生活保護は，生活を維持するためにあらゆる努力をしていても，病気になったり，障がいのため働けなくなったりなど，様々な理由で，生活費や医療費に困窮している方に，一定の基準に従って最低限度の生活を保障し，自立に向けて支援する制度です。
◎生活保護制度の詳細についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「生活保護／生活保護制度・函館市」【相談窓口】
生活支援課
函館市福祉事務所

湯川福祉課

本庁管内の方
湯川支所・銭亀沢支所・東部4支所管内の方

亀田福祉課

亀田支所管内の方- 24 -

21-3285
57-6170
45-5483医療側

介護側～共通課題～
通院の移動手段がなく困っている方がいる●一人で公共交通機関を利用することが困難な方の移動手段について
要介護者や障がい者など，一人で公共交通機関を利用することが困難な方の移動サービ
スについては，以下のものがあります。
・車への乗降について（通院等乗降介助）
介護保険の訪問介護サービスの一つで，要介護認定で要介護１以上の認定を受け，車の乗り降りに介助が必要な方が，通院，選挙の投票，公的機関の手続きの際に，訪問介護員（ヘルパー）の運転する車への乗降の介助を受けることができます。利用にあたっては，
事前に担当の介護支援専門員へ相談し，ケアプランに位置付けてもらうことが必要です。
介護サービス利用料の他に目的地までの運賃がかかります。
【お問い合わせ】
函館市保健福祉部介護保険課 介護サービス担当（市役所２階）

21-3023

・福祉タクシー一般タクシー事業者が福祉車両を使用して行う運送や，障がい者の方等の乗車に業務の範囲を限定した許可を受けたタクシー事業者が行う運送を指します。利用にあたっては，各事業者（※）へお問い合わせください。
・福祉有償運送
ＮＰＯ法人等の団体が，実費の範囲内でかつ営利とは認められない範囲の対価によって，自家用自動車を使用して行う個別輸送サービスです。利用にあたっては，登録制，会費等，団体ごとの定めがあるため，詳細につきましては各実施団体（※）へお問い合わせください。
・東部地区外出支援サービス
東部地区に居住している高齢者で，車いすを利用している等の理由により，一般の交通機関を利用することが困難な方を対象に，居宅と医療機関等の間を移動する際に，リフト付車両により移送するサービスです。詳細については下記へお問い合わせください。
【お問い合わせ】
函館市保健福祉部高齢福祉課 相談支援担当（市役所２階）

21-3025◎通院移動手段についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「一人で公共交通機関を利用することが困難な方の移動手段について」※各事業者，各実施団体の一覧はこちらで確認ができます。

- 25 -

医療側

介護側～共通課題～
苦情の相談窓口は？

ご本人やご家族からの苦情の相談を受けた場合は，まずはその医療機関・事業所の担当者へご相談ください。お互いの情報を共有することによって誤解が解け，解決できることもあるかもしれません。それでも解決に結びつかず，ご本人やその家族が納得できないという場合には，下記の相談窓口があります。
【 医療機関の場合 】●函館市医療安全支援センター
市民からの医療に関する相談，苦情に対応し，必要に応じ医療機関への情報提供等を行うことで，患者と医療機関との信頼関係を高めるとともに，市民が安心して医療を受けられる環境づくりの推進を目的に開設しています。
対応内容：電話および面接を原則とします。面接相談は，予約制です。診療内容のトラブ
ルについては，まず，当事者間での十分な話し合いが原則となります。「診断の内容」や「治療の方法」などの適否および過失の有無の判断はできません。また，病状に応じた特定の医療機関の紹介および健康相談については対応できません。
◎函館市医療安全支援センターについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「函館市医療安全支援センター」【相談窓口】
函館市医療安全支援センター（函館市総合保健センター3階 保健所 地域保健課内）32-1528【 介護事業所等の場合 】●函館市福祉サービス苦情処理制度
この制度は，福祉サービスの苦情について，公正な第三者（福祉サービス苦情処理委員）
が，福祉サービスを利用される方の権利利益の擁護者として，公平かつ適正な目で，苦情の解決にあたります。
◎函館市福祉サービス苦情処理制度についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「福祉サービス苦情処理制度・函館市」【相談窓口】
函館市福祉サービス苦情処理委員事務局（市役所３階 函館市保健福祉部管理課内）- 26 -

21-3297（３）急変時
介護側
曜日・時間帯別の医療機関のかかり方について知りたい

下表を参考に，医療機関をご利用ください。受診した医療機関において，より詳しい検査や入院・手術の必要があると診断された場合は，直ちに二次救急医療機関に転送され，適切な処置が受けられます。日中の診療時間内は夜間にくらべて，医療スタッフなどの診療体制が充実しており，診察や検査がスムーズに受けられます。できるだけ日中に受診しましょう。ただし，生命に関わるような状態のときは，迷わず救急車を呼んでください。
また，急な病気やけがなど，いざという時に適切な処置が受けられるよう，病歴や服薬などの記録，日頃の健康状態を把握してくれる「かかりつけ医（ホームドクター）」を持
つことがとても大切です。
●函館市の救急医療体制
救急医療機関を重症度に応じて３段階に分けて対応しています。
段階

患者の状態

医療機関

緊急度

初期救急
（※1）

軽症患者

函館市夜間急病センター
休日当番医

小

医師の判断で転送
二次救急
（※2）

三次救急
（※3）

重症患者

より詳しい検査や入院が必要な時
市内の９病院が当番制で対応

医師の判断で転送

高度な医療が必要な時

生命に危険がおよぶ患者

市立函館病院救命救急センター

大（※１）初期救急医療機関：休日当番医や夜間急病センターなど，休日および夜間において，比較的軽症の救急患者を受け入れる医療機関（※２）二次救急医療機関：詳しい検査や入院治療を必要とするなど，重症の救急患者を受け入れる医療機関（市内の病院が当番制で対応）（※３）三次救急医療機関：高度な医療が必要となるなど，生命に危険がおよぶ患者を受け入れる医療機関- 27 -

●曜日・時間帯別の医療機関のかかり方
月～金
午前
午後
夜間救急開始前
夜間救急【内科・外科】
午後７時３０分～深夜０時【小児科】
午後７時～深夜０時

土曜日

かかりつけ医日曜日・休日
休日当番医

夜間診療医療機関などを行っている医療機関
夜間初期救急救急医療機関【内科・外科】函館市夜間急病センター【小児科】市立函館病院 夜間こども急患室
深夜０時以降に受診できる医療機関を探す
北海道救急医療・広域災害情報システム
救急医療情報案内センター
0120-20-8699
携帯・PHS 011-221-8699

深夜 0 時～午前 9 時◎受診可能な医療機関をお探しの方は，上記「北海道救急医療・広域災害情報システム」
へお問い合わせください。
※２４時間体制で，受診可能な医療機関を検索することができ，また，電話による医療機関の案内なども行っております。医療相談は行っておりません。
◎救急についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「みんなで守る救急医療～私たちにできること～・函館市」「休日当番医・夜間診療医療機関等のご案内」●函館市夜間急病センター◎函館市夜間急病センターについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市夜間急病センターＨＰ「函館市夜間急病センター」診療案内
函館市夜間急病センター

函館市五稜郭町２３番１号
函館市総合保健センター２階

30-1199【受診時の流れ】
夜間の急な

函館市夜間急病センター

発熱，腹痛《診療科目》

けが等

内科・外科

二次救急病院
帰宅- 28 -

介護側
急変を防ぐためにできることって？

救急搬送はご本人やご家族，そして関わる介護関係者にとって，とても負担が大きく，緊迫した状況の中で適切な判断を求められます。なるべく救急搬送にならないように，普段心がけておくべきポイント（施設などにおける急変時対応のポイント）や，救急車を呼んだ時に正確な情報を救急隊に伝えるための「急変時対応シート」についてお知らせします。
●施設等における急変時対応のポイント①予防救急・普段からの体調の把握ができており，異常の早期発見と重症化の予防ができる。
・施設内での多職種の情報共有，連携ができる。
・急変時対応マニュアルが職員へ周知徹底されており，活用できる。（施設内研修等）②重症化の予防・日中帯にかかりつけ医，嘱託医，協力医療機関への適切な報告・相談ができる。
・医師に報告・相談後に適切な対応が取れ，職員間の情報共有ができる。
・必要に応じて応急手当ができる。
③救急搬送時の対応
・適切に通報し救急隊員到着までの間，患者の変化に注意して観察ができる。
・救急隊員への情報伝達（伝達シート等）が準備され，適切に情報提供ができる。
・適切に救急搬送時の対応ができる。（搬送ルートの確保，救急車への同乗，持参記録の準備等）
・救急医療機関へ適切な引き継ぎができる。（救急車への同乗，医療機関への情報提供）④再発防止のための対策
・かかりつけ医，嘱託医，協力医療機関との連携を取りながら，患者の変化に注意して，異常の早期発見に努めることができる。
①～④の流れを意識して，急変時対応に取り組みましょう!!
●急変時対応シート
急変時対応シートは消防庁のＨＰに重大な病気やけがの可能性がある「ためらわず救急車を呼んで欲しい症状」として掲載されている図に，救急隊が最低限伝達して欲しい情報を追加しております。
函館市医療・介護連携支援センターHPからダウンロードが可能です。
◎急変時対応シートについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ「急変時対応シート・函館市」- 29 -

（４）入院～退院直後
医療側

介護側～共通課題～
どんな情報の提供をするといいの？

●はこだて医療・介護連携サマリー
入退院時の情報提供には情報共有ツール「はこだて医療・介護連携サマリー」をぜひご活用ください。
医療・介護，お互いの情報を提供しあう
ことで，退院後のその方の生活イメージが共有できます。支援の方向性が一致しスムーズな連携に繋がります。
函館市医療・介護連携支援センターＨＰからダウンロードが可能です。
◎はこだて医療・介護連携サマリーについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ「はこだて医療・介護連携サマリー」◎「入院～退院直後」での医療・介護の連携についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ「はこだて入退院支援連携ガイド」

函館市内の入退院時のスタンダードな連携の在り方をま～共通課題～
とめています。入退院支援に関する医療・介護関係者が介護側
相互の動きを把握することで，スムーズな連携の促進につながることを目的に作成しています。
【活用例】○自職種の動きの確認時に活用〇研修会等での活用○新人職員への指導の場面での活用 等- 30 -

医療側

訪問診療をしている「医療機関」，

介護側

医療処置のある方が入所できる「施設」を知りたい

函館市医療・介護連携支援センターＨＰの「医療・介護連携マップ」では，函館市内の「医療機関」または「入院医療機関」「在宅支援を行っている薬局」「介護（居宅系）事業所」「介護（入所系）事業所」の検索が可能となっています。例えば，医療機関の住所，電話番号や窓口担当者の他，ケアマネタイム（Ｐ１６参照），訪問診療や往診の可否等を確認することができます。また，介護事業所については「受入対応可能な病名・処置内容」についても検索することができます。
（このマップは，函館市内の医療・介護機関へ毎年アンケート調査を実施し，掲載希望の回答があった機関の情報を掲載しております。）◎医療・介護連携マップについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ「医療・介護連携マップ」【問い合わせ先】
函館市医療・介護連携支援センター（函館市医師会病院１階）

43-3939○訪問診療と往診の違い
訪問診療は，通院できない患者の依頼を受け，定期的に訪問し，診療，治療，薬の処方，療養上の相談・指導を行うことです。
往診は，通院できない患者の要請を受け，その都度診療を行うことです。
○在宅療養支援病院・診療所とは在宅で療養している患者やその家族の求めに対し，２４時間・３６５日体制で往診や訪問看護等の必要な医療を提供する病院・診療所のことを言います。
○在宅療養後方支援病院とは在宅医療を提供している医療機関と提携し，あらかじめ緊急時の入院先希望を届け出ていた患者の急変時に，２４時間・３６５日いつでも対応し，必要に応じて入院も受け入れ
る病院のことを言います。

- 31 -

（５）訪問診療中
介護側

医療側～共通課題～
歯科，栄養管理に関する相談窓口は？

●函館歯科医師会 道南圏域在宅歯科医療連携室
口腔に関すること（口腔ケアや訪問歯科診療など）についての相談ができます。
受付時間 月曜～金曜 9 時～16 時（木曜は午前のみ）◎道南圏域在宅歯科医療連携室についてはこちらをご参照ください。
⇒函館歯科医師会ＨＰ「道南圏域在宅歯科医療連携室」

道南圏域
在宅歯科医療連携室

函館市五稜郭町 23 番 1 号
函館市総合保健センター1 階
函館口腔保健センター内

76-0039（FAX兼）●北海道栄養士会「栄養ケア・ステーション函館支部」
北美原認定栄養ケア・ステーション
栄養面のサポートが受けられます。
また，医師の指示により栄養食事指導が受けられます。
北海道栄養士会
栄養ケア・ステーション
函館支部（事務局）

函館市高丘町 52 番 1 号
函館短期大学内

090-8631-7953

北美原認定栄養ケア・
ステーション

函館市石川町 350 番地 18
北美原クリニック
人工透析センター内栄養指導室

34-6677- 32 -

医療側～共通課題～

介護側

柔道整復師，鍼灸師・マッサージ師に訪問してもらい治療や施術を受けることはできる？

●柔道整復師による訪問骨折および脱臼，捻挫，打撲，挫傷（肉離れ）等，各種損傷に対して治療を行います。また，自宅で転倒などの怪我をされ，通院が困難な方の自宅に訪問し治療を行います。
◎訪問可能な整骨院についてはこちらをご参照ください。
⇒北海道柔道整復師会 函館ブロックＨＰ「医療・介護連携往療整骨院」
公益社団法人 北海道柔道整復師会 函館ブロック

47-4037●鍼灸師・マッサージ師による訪問
痛みや身体の様々な辛さ，筋力の低下，麻痺，関節拘縮などに対して施術を行います。鍼灸は「神経痛・リウマチ・頚腕症候群・五十肩・腰痛症・頚椎捻挫後遺症」，マッサージは「関節拘縮・筋麻痺・萎縮」がある状態で医師の施術同意があれば保険が適用されます。
独歩で公共交通機関を使っての外出が困難な方には，居宅や施設での訪問による施術（医師同意の上で保険適応可能）を行うことが可能です。
マッサージ師や6か月の実務経験を経た鍼灸師は，機能訓練指導員として高齢者施設やデイサービスなどで身体機能訓練を行うことができる国家資格ですので，施術時に状態に応じた同様の指導を行うことも可能となっております。
◎訪問可能な治療院についてはこちらをご参照ください。
⇒函館鍼灸マッサージ師連絡協議会ＨＰ「訪問治療可能治療院」
函館鍼灸マッサージ師連絡協議会- 33 -

41-8901

（６）人生の最終段階
介護側

医療側～共通課題～
函館市の施設・在宅・病院での看取りの現状について知りたい

看取りとは，近い将来死が避けられないとされた方に対し，身体的苦痛や精神的苦痛を緩和・軽減するとともに，本人の意思と権利を最大限に尊重し人生の最期まで尊厳ある生
活を支援することです。現在の日本は自宅で亡くなる方が少なくなり，病院で最期を迎える方のほうが多い状況となっています。しかし近年，「人生の最期の時期をどう過ごした
いのか」「どのような医療を受けたいのか」など，最期まで自分らしく過ごすということに関心が高まってきており，終末期等に関する意識調査でも，「住み慣れた場所で最期まで生活したい」と希望する方が少しずつ増えてきているという結果がみられています。
函館市においても，病院ではなく住み慣れた自宅や施設等で最期まで過ごしたいと希望されている方は少なくありません。実際に医療・介護関係者の連携によって，そのような希望を叶えられている方もいらっしゃいますが，中には様々な要因により，希望があっても思うように過ごすことができない方もいらっしゃいます。ご本人やご家族の意向を尊重し，望む選択ができ，人生の最終段階を自分らしく穏やかに過ごすためには，医療と介護の専門職が連携し，看取りに向けた環境を整えていくことが大切です。
函館市医療・介護連携支援センターでは，そのような地域づくりの支援として，様々な取り組みを行っております。
●住み慣れたおうちで最期まで「大切な方の旅立ちを支える皆様へ」（在宅看取り冊子）
人生の最終段階にむけて大切な方の旅立ちを支えるために，必要な心づもり，ご家族ができること，関わる医療・介護関係者と一緒に考えておいたほうがいいこと
等々，この冊子に掲載しています。
◎在宅看取り冊子についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ
住み慣れたおうちで最期まで「大切な方の旅立ちを支える皆様へ」◎看取りに関するテーマの情報についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ「研修情報」 「コラム」 「センター活動報告」※リンク先のキーワード検索にて「看取り」と入力すると検索できます。

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（７）その他
介護側

医療側～共通課題～
地域の社会資源を知りたい

函館市には，介護保険サービス以外にも，介護や援助等を必要とする高齢者（おおむね 6
５歳以上）が住み慣れた地域で安心して暮らしていくための様々な社会資源があります。こ
こでは市の高齢者福祉サービスと介護予防事業についてご紹介します。
◎高齢者福祉サービスについてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「高齢者福祉サービス（介護保険以外のサービス）」
・在宅生活を支えるサービス・函館市
・介護者を支えるサービス・函館市
・認知症の方とその家族のためのサービス・函館市
・生きがいづくり・社会参加の促進のためのサービス・函館市【問い合わせ先】下記へお問い合わせいただくと各担当窓口をご案内します。
函館市保健福祉部高齢福祉課 相談支援担当（市役所 2 階）

21-3025◎介護予防についてはこちらをご参照ください。
⇒函館市ＨＰ「介護予防・函館市」

函館市保健福祉部高齢福祉課 介護予防担当（市役所２階）

21-3082
介護側

医療側～共通課題～
高齢者の住まいについて知りたい

函館市医療・介護連携支援センターのＨＰには介護保険施設の他にも有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅等の情報が掲載されています。
◎介護保険施設やサービス付き高齢者向け住宅等についてはこちらをご参照ください。
※料金や入居条件は各自お問い合わせください。
⇒函館市医療・介護連携支援センターＨＰ「医療・介護連携マップ」- 35 -

３ 関係機関一覧

名称

函館市医療・介護連携支援センター

所 在 地

電話番号

函館市富岡町２丁目１０番１０号

４３－３９３９●函館市地域包括支援センター（自立相談支援機関併設）
名

称

所 在 地

電話番号

函館市地域包括支援センターあさひ

函館市旭町４番１２号

２７－８８８０函館市地域包括支援センターこん中央

函館市松風町１８番１４号

２７－０７７７函館市地域包括支援センターときとう

函館市時任町３５番２４号

３３－０５５５函館市地域包括支援センターゆのかわ

函館市湯川町１丁目１５番１９号

３６－４３００

函館市地域包括支援センターたかおか

函館市高丘町３番１号

５７－７７４０函館市地域包括支援センター西堀

函館市富岡町３丁目１２番２５号

７８－０１２３

函館市地域包括支援センター亀田

函館市昭和１丁目２３番８号

４０－７７５５函館市地域包括支援センター神山

函館市神山１丁目２５番９号

７６－０８２０

函館市地域包括支援センターよろこび函館市桔梗１丁目１４番１号

３４－６８６８函館市地域包括支援センター社協

函館市館町３番地１

８２－４７００●市関係窓口
名

称

電話番号

等

函館市役所（函館市東雲町４番１３号）

高齢福祉課

相談支援担当２１－３０２５

家族介護支援・認知症担当

２１－３０８１

介護予防担当
保健福祉部

介護保険課

２階

２１－３０２３

介護サービス担当

２１－３２８５

生活支援課
管理課
障がい保健福祉課
市民部

国保年金課

２１－３０８２

函館市福祉サービス苦情処理委員
事務局

３階

公費医療等担当
資格（給付）担当

２１－３２９７
２１－３１８７１階

高齢者医療担当

２１－３１４５
２１－３１８４

函館市総合保健センター（函館市五稜郭町２３番１号）
市立函館保健所

地域保健課

函館市医療安全支援センター

保健予防課

感染症・難病担当- 36 -

３階

３２－１５２８
３２－１５４７≪参考≫・厚生労働省ＨＰ
・国立がん研究センターＨＰ
・全国健康保険協会（協会けんぽ）ＨＰ
・函館市ＨＰ
・函館市医療・介護連携支援センターＨＰ
・函館歯科医師会ＨＰ
・函館市社会福祉協議会ＨＰ
・函館市夜間急病センターＨＰ／パンフレット
・函館薬剤師会ＨＰ
・函館鍼灸マッサージ師連絡協議会ＨＰ
・北海道柔道整復師会 函館ブロックＨＰ

医療と介護の連携を支援する

はこだて療養支援のしおり【令和６年７月版】
令和２年（２０２０年）１２月 発行
令和 6 年（２０２4 年） ７月 更新
発行者

函館市医療・介護連携推進協議会
連携ルール作業部会 退院支援分科会（事務局：函館市医療・介護連携支援センター）住 所〒０４１－８５２２
函館市富岡町２丁目１０番１０号 函館市医師会病院内

電 話

０１３８-４３-３９３９