在宅医療推進地域支援事業～「Ageing in Place」を奄美群島の島々に実現することを目指して～

平成２６年３月
公益社団法人 大島郡医師会
1(1)奄美保健医療圏域の人口予測から見た課題
国立社会保障・人口問題研究所（平成25年3月推計）

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・奄美保健医療圏域(1市9町2村）の人口は今後30年間にわたって減少傾向にあるが、高齢化率（65歳以上）並びに後期高齢者（75歳以上）の占める割合はともに増加傾向。後期高齢者の増加に伴い、要介護者や認知症高齢者の増加も見込まれる。
・生産年齢人口が著しく減少するため、介護の担い手の負担は増大すると思われる。
【2010年】 (人口：113,734人・高齢化率29.8％)
後期高齢者の割合：17.3%

生産年齢人口割合：56.8%【2025年】 (人口95,588人・高齢化率39.0％)
後期高齢者の割合：21.0%

生産年齢人口割合：51.3%【2040年】 (人口：78,798人・高齢化率43.2％)
後期高齢者の割合：28.3%

3生産年齢人口割合：47.1%

1市9町2村の状況（2010年）【宇検村】(1,932人・37.1%)【大和村】（(1,765人・36.3%)

後期高齢者の割合：24.0%
生産年齢人口割合：51.5%

後期高齢者の割合：21.2%
生産年齢人口割合：51.2%【龍郷町】( 6,078人・29.3%)
後期高齢者の割合：17.4%
生産年齢人口割合：54.7%【瀬戸内町】(9,874人・34.0%)【喜界町】(8,169人・32.9%)

後期高齢者の割合：22.1%
生産年齢人口割合：53.4%

後期高齢者の割合：20.4%
生産年齢人口割合：52.6%【天城町】(6,653人・31.5%)
後期高齢者の割合：19.6%
生産年齢人口割合：53.4%【知名町】(6,806人・29.8%)
後期高齢者の割合：18.4%
生産年齢人口割合：55.1%【奄美市】 (46,121人・25.8％)
後期高齢者の割合：14.7%
生産年齢人口割合：59.0%【徳之島町】(12,090人・27.2%)
後期高齢者の割合：17.1%
生産年齢人口割合：56.2%【与論町】(5,327人・31.0%)
後期高齢者の割合：18.9%
生産年齢人口割合：54.8%※【自治体名】（人口・高齢化率）【和泊町】(7,114人・29.2%)
後期高齢者の割合：18.2%
生産年齢人口割合：54.7%【伊仙町】(6,844人・34.9%)
後期高齢者の割合：22.0%
生産年齢人口割合：50.8%42

1市9町2村の将来①（2025年）【宇検村】(1,613人・45.3%)【大和村】（(1,378人・43.1%)【龍郷町】( 5,902人・33.9%)

後期高齢者の割合：25.0%
生産年齢人口割合：44.2%

後期高齢者の割合：27.0%
生産年齢人口割合：48.4%

後期高齢者の割合：19.7%
生産年齢人口割合：51.1%【瀬戸内町】(7,710人・44.5%)【喜界町】(6,900人・40.7%)

後期高齢者の割合：24.9%
生産年齢人口割合：45.5%

後期高齢者の割合：23.3%
生産年齢人口割合：47.4％【天城町】(5,531人・39.9%)【奄美市】 (38,223人・36.9％)

後期高齢者の割合：22.6%
生産年齢人口割合：49.0%

後期高齢者の割合：20.4%
生産年齢人口割合：50.9%【知名町】(5,868人・39.5%)【徳之島町】(10,138人・35.3%)

後期高齢者の割合：21.0%
生産年齢人口割合：47.2%

後期高齢者の割合：18.9%
生産年齢人口割合：50.7%【与論町】(4,437人・43.1%)
後期高齢者の割合：23.9%
生産年齢人口割合：45.8%※【自治体名】（人口・高齢化率）【和泊町】(6,222人・36.7%)
後期高齢者の割合：19.5%
生産年齢人口割合：47.7%【伊仙町】(5,605人・42.3%)
後期高齢者の割合：24.0%
生産年齢人口割合：44.8%5

1市9町2村の将来②（2040年）【宇検村】(1,350人・45.8%)【大和村】（(1,070人・48.3%)【龍郷町】( 5,624人・36.1%)

後期高齢者の割合：31.3%
生産年齢人口割合：43.8%

後期高齢者の割合：32.9%
生産年齢人口割合：42.9%

後期高齢者の割合：23.5%
生産年齢人口割合：49.0%【瀬戸内町】(5,990人・49.8%)【喜界町】(5,777人・43.1%)

後期高齢者の割合：35.1%
生産年齢人口割合：41.0%【天城町】(4,580人・44.5%)
後期高齢者の割合：30.5%
生産年齢人口割合：45.3%

後期高齢者の割合：23.3%
生産年齢人口割合：47.4％【奄美市】 (30,775人・42.4％)
後期高齢者の割合：28.4%
生産年齢人口割合：46.4%【知名町】(4,946人・41.0%)【徳之島町】(8,466人・38.0%)

後期高齢者の割合：27.7%
生産年齢人口割合：46.3%

後期高齢者の割合：25.9%
生産年齢人口割合：48.7%【与論町】(3,628人・48.7%)
後期高齢者の割合：35.6%
生産年齢人口割合：41.3%※【自治体名】（人口・高齢化率）【和泊町】(5,460人・36.2%)
後期高齢者の割合：23.8%
生産年齢人口割合：47.6%【伊仙町】(4,613人・44.0%)
後期高齢者の割合：32.2%
生産年齢人口割合：42.6%
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（2）平成25年度の実施内容

7<平成25年度の主な取組>①大島本島内で他団体等の定例会・勉強会へ参加して事業説明・意見交換等を実施[10月]
・10月16日 奄美市介護保険事業所連絡協議会[11月]・11月8日・11月11日
・11月18日
・11月20日
・11月21日

大和村地域ケア体制における地域勉強会
大島郡歯科医師会勉強会
瀬戸内町在宅ケア連絡協議会大島郡医師会奄美支部定例会
北大島栄養士会勉強会[12月]
・12月11日 奄美薬剤師会勉強会

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<平成25年度の主な取組>②五つの島々で多職種が集まる協議会・研修会・講演会等を実施(主催・共催・後援）[10月]※（場所）の記載がないのは奄美大島
・10月29日(火）第1回地域在宅医療推進連絡協議会[11月]・11月24日（日）大島郡歯科医師会学術講演会(126名）[12月]
・12月4日（水）認知症シンポジウム（202名）
・12月13日（金）在宅医療連携研修会（141名）[1月]
・1月18日（土）在宅チーム医療関係者研修会（与論島)（50名）
・1月23日（木）多職種事例検討会（ワールドカフェ方式） (204名）
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・1月23日（木）見える事例検討会体験講座（マインドマップの活用）[2月]・2月1日（土） 訪問看護基礎研修会(53名）
・2月2日（日） 第１回在宅医療連携支援研修会（57名）
・2月3日（月） 在宅医療連携研修会（喜界島）(63名）
・2月8日（土） 成年後見制度シンポジウム(約280名）・2月27日（木）在宅チーム医療関係者研修会（徳之島） （79名）[3月]・3月8日（土）在宅チーム医療関係者研修会（沖永良部島）（86名
・3月11日（火） 口腔機能向上研修会(90名）
・3月22日（土） 在宅ケアを支える診療所・市民全国ネット
ワーク奄美プレ大会（300名？）
・3月23日（日） 在宅ケアを支える診療所・市民全国ネット
ワーク市民公開講座（300名？）
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・3月24日（月）第２回地域在宅医療推進連絡協議会

5

<地域在宅医療推進連絡協議会>
氏名会

長

向井 奉文
中村 繁
平井 馨
仁添 絹子
廣瀬 直紀
森 悦朗
小田 真由美与倉 真由美
久保 誠
前島 克幸
大津 敬
増田 幸雄
森 徳久
児玉 周子
前田 勇一
藤野 耕一
眞田純一

吉田隆典泉 賢一郎
得富 一博
朝 郁夫
神田 雄一
肥後 充広
渡辺渡辺
内田修
達朗
隆久

役職
【職能団体】
大島郡医師会長
大島郡歯科医師会長
奄美薬剤師会長
鹿児島県看護協会大島地区
鹿児島県理学療法士協会奄美ブロック
鹿児島県作業療法士会南 薩支部奄美地区
言語聴覚士グループ
北大島地区栄養士会
鹿児島県社会福祉士会大島地区支部
介護福祉士会
精神保健福祉士会鹿児島支部長【介護保険関連団体】
介護支援専門員協議会
奄美市介護保険事業所連絡協議会
訪問看護ステーション連絡会
グループホーム協会
鹿児島県老人福祉施設協議会大島支部【地域医療支援病院】
県立大島病院【県・市町村】
大島支庁（名瀬保健所）
奄美市（名瀬地域包括支援センター）（住用地域包括支援センター）（笠利地域包括支援センター）
大和村（地域包括支援センター）
宇検村（地域包括支援センター）
瀬戸内町（瀬戸内町地域包括支援センター）(加計呂麻園地域包括支援センター）
龍郷町（地域包括支援センター）

備考
むかいクリニック
中村歯科
平井薬局
奄美病院
名瀬徳洲会病院
介護老人保健施設「虹の丘」
奄美中央病院介護老人保健施設「虹の丘」龍郷町社会福祉協議会
龍郷町社会福祉協議会
基幹相談支援センター
奄美中央病院居宅介護支援事業所
居宅介護支援事業所なんり
龍郷町社会福祉協議会
グループホームねせぶ
養護老人ホーム「寿老園」

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第1回地域在宅医療推進連絡協議会（Ｈ25.10.29）

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在宅チーム医療関係者研修会（与論島)（Ｈ２６．１．１９ 講師：徳田 英弘先生（ファミリクリニックネリヤ））

13

在宅医療連携研修会（喜界島)（Ｈ２６．２.３ 講師：稲 源一郎 先生（大島郡医師会理事））

14

7

在宅チーム医療関係者研修会（徳之島)（Ｈ２６．２．２７ 講師：稲 源一郎 先生（大島郡医師会理事））

15

在宅チーム医療関係者研修会（沖永良部島)（Ｈ２６．３．８ 講師：中野 一司 先生（ナカノ在宅クリニック））

16

8

（３）活動を通して見えてきた課題と対策~限られた資源を活用して地域で多職種協働をいかにすすめるか~

17(課題）それぞれの専門職は、他の職種のことを実はあまり理解できていないのではないか。
多職種が集まり対話する機会を各島々でいかに作り出していくか。（イベントコーディネーター）
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（4）特徴的な実施内容~生きた事例の検討会を試行的に実施~

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[11月]
11月26日[12月]
12月26日
[1月]
1月23日
[2月]
2月1日

第1回在宅医療推進チーム打ち合わせ（３事例検討）第2回在宅医療推進チーム打ち合わせ（３事例検討）見える事例検討会体験講座（1事例検討）

2月2日

第1回在宅医療連携支援研修会～訪問看護を学ぶ～ （1事例検討）
在宅医療連携研修会（喜界島）（1事例検討）[3月]
3月8日

在宅医療関係者研修会（沖永良部）（1事例検討）2010

在宅医療推進チーム打ち合わせ（第1回）（Ｈ２３．１１．２６ 於：大島郡医師会館）①在宅で飲酒を続け、サービスの拒否と内服の拒否を続ける事例②受診が必要と思えるが、受診につながっていない方への支援方法③人工呼吸器でいったん在宅へ戻ることができたが、再度入院した事例
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在宅医療推進チーム打ち合わせ（第2回）（Ｈ２３．１２．２６ 於：大島郡医師会館）①認知症のある方とその家族への支援について②アルコール依存を抱えながら一人暮らしを継続していくための支援とは③閉じこもりで認知症のある方とその家族支援について
2211

見える事例検討会体験講座（Ｈ２４．１．２３ 於：大島郡医師会館）
講師：八森 淳 先生（伊東市民病院 臨床研修センター長）
大友 路子 先生（横浜市上笹下地域包括ケアプラザ 社会福祉士）

参加メンバー（43名）
・地域在宅医療推進連絡協議会を構成する26団体からの推薦者（医師、歯科医師、看護師、リハビリ職、栄養士、ケアマネ、介護職、行政等）
・関係団体（弁護士、司法書士、警察官、消防職員、民生委員、社協、認知症疾患医療23
センター職員等）

第1回在宅医療連携支援研修会～訪問看護を学ぶ～（Ｈ２４．２．２ 於：大島郡医師会病院）
講師：公益財団法人日本訪問看護財団 事業部長 上野 まり 先生

午前中：講義午後：グループワーク

24

12

在宅チーム医療関係者研修会（沖永良部島)（Ｈ２６．３．８ 於：えらぶ長浜館（和泊町））

①事前説明

②個人作業

③グループ内で話し合い④発表
25（５）今後の計画~人と人とのつながりを大切にして連携を構築していきたい~26

13

①ホームページの作成～つむぐネット（仮称）～②普及啓発活動～エイジングイン○○～27①平成26年度の前半で各地域を回りＩＣＴやホームページ(つむぐネット(仮称）の説明や意見交換、情報収集を行い、ホームページ開設につなげたい。

28

14

29

在宅医療推進チーム打ち合わせ（第４回）（Ｈ２６．２．２５ 於：大島郡医師会館）
情報共有班（ＩＣＴ担当）30

15

②在宅医療に関する普及啓発活動として、板橋区医師会のような寸劇を取り入れたい。

31

在宅医療推進チーム打ち合わせ（第４回）（Ｈ２６．２．２５ 於：大島郡医師会館）

研修等企画検討班32

16

（最後に）連携を深めるための基本的考え方「あらゆる機会をとらえ、関係者相互のコミュニケーションを常に図るよう努めることが、成功の秘訣でもあり課題でもある。」（向井 奉文 大島郡医師会長）
淡路医師会との交流（平成24年初夏）

奄美まつりの舟こぎ競争に参加（平成24年盛夏）

33
三師会ゴルフコンペ（平成26年新春）（参考）事業を支える大島郡医師会のスタッフ

34
第3回事業運営委員会（Ｈ２６．２．５ 於：大島郡医師会館会議室）

17

(参考①） 事業運営委員会
氏名
奉文

委員長 向井朝沼

役職

備考

会長
副会長/虹の丘担当理事

源一郎

医師会病院担当理事

稲榎

野﨑

義弘

櫻井修吾

喜入

厚

在宅チーム医療地域リーダー
地域医療連携担当理事 奄美市在宅ネッ
トワーク世話人
医師会病院長
介護老人保健施設「虹の丘」施設長
35（参考②）専従スタッフ（大島郡医師会在宅医療連携支援センター）

勤務形態
氏名
常勤
冨川 利香

常勤

原田 夏矢

非常勤松下由香

職種
社会福祉士(ケアマネジャー）
医療事務
看護師（ケアマネジャー）

備考
虹の丘相談員からの配置換
医師会病院医事課からの配置換
新規採用（相談役：伊集院 洋子（大島郡医師会病院 総看護師長））
36

18

（参考③）在宅医療推進チーム○各職能団体における医師会病院と虹の丘のスタッフを中心に構成し、行政並びに介護保険関連団体からの推薦者や在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の医師、在宅医療リーダー等を随時加える。
○在宅医療推進チーム内に、①24時間体制構築検討班、②情報共有検討班（ＩＣＴ担当、連携パス担当）、③研修等企画検討班を置き、地域の主要な課題に継続的に取り組むこととする。
○検討班は、班ごとに在宅医療推進チームから選出されたメンバーで構成し、事業運営委員並びに専従スタッフと協働して問題解決に取り組む一方、定期的な会合において、各班で取り組んでいる課題の検討状況を報告し、問題意識の共有化を図るものとする。
37

氏名
重信 秀峰
中村 繁
中間 雅美
伊集院 洋子
渡 弘子伊集院 珠美
黒岩 博文
碇山 詩乃
小川 雄大
宮田 愛
与倉 真由美
向 葉子
榮 隆之
安田 創史
森田 英樹
碇山 肇一
岡山 雅樹
青木 一史
福岡 ちはる
久保 倫子
宮城 貴子

所属
医師会病院
大島郡歯科医師会
医師会病院
医師会病院
虹の丘
訪問看護ステーション
医師会病院
虹の丘
医師会病院
医師会病院
虹の丘
医師会病院
虹の丘
医師会病院
医師会病院
虹の丘
医師会病院
医師会病院
県立大島病院連携室
名瀬保健所
名瀬保健所
奄美市（名瀬）奄美市（住用)奄美市（笠利）
大和村
宇検村
瀬戸内町
龍郷町
介護支援専門員協議会
介護保険事業所連絡協議会
訪問看護ステーション連絡会
グループホーム協会
老人福祉施設協議会大島支部

職種

検討班

医師
歯科医師
薬剤師
看護師
看護師
看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
管理栄養士
管理栄養士
社会福祉士（MSW)
介護福祉士
精神保健福祉士（MSW）
介護支援専門員（ICT担当）
介護支援専門員
放射線技師（ICT担当）
事務（ICT担当）
事務
行政(保健師）行政(保健師）
行政
行政
行政
行政
行政
行政
行政
居宅介護支援居宅サービス
訪問看護グループホーム
施設サービス

連携パス
24時間
24時間
連携パス
24時間
24時間
連携パス
連携パス
連携パス
研修
研修
連携パス
研修
研修
情報共有
研修
情報共有
情報共有
連携パス
24時間
連携パス

38

19