国際共同研究によるヘルスケア課題解決への道

キャロライン・ホーマー（Caroline Homer）
バーネット研究所 母子保健プログラム共同責任者
シドニー工科大学 助産 客員教授
@CarolineHomer

世界のすべての保健システムで• 我々全員は同様の課題に直面している– 質の高いサービスの需要が増大している– サービスの財源が限られている– エビデンスを活用して実践を推進することができていない– 保健人材の不足、特に助産師と看護師の不足が顕著である– サービスの過剰利用と利用不足がある

サービスの利用不足と過剰利用• 利用不足については、評価が難しく、その特徴が明らかになっていない• 過剰利用は、患者に身体的、心理的、経済的な害を引き起こす恐れがある• 低および高所得国の両方において、公衆衛生や社会支出の財源が過剰利用に回されてしまっている• 過剰利用は、保健医療の専門領域において幅広く生じている

Brownlee et al. The Lancet: Right Care Series(2017). http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(16)32585-5

過剰利用の種類• 医薬品の過剰使用• 抗生物質 – 抗菌耐性
• スクリーニング検査の過剰使用• がんスクリーニング検査の不適切な使用• 診断検査の過剰使用• 内視鏡検査や大腸内視鏡検査が例として挙げられることが多い• ケア提供の場• 不必要な入院少なすぎて遅すぎ – 多すぎて早すぎ• 我々が行っていることで多すぎるものは何か？

• 我々が行っていることで不十分なものは何か？

妊産婦ケアにおける多すぎて早すぎること
少なすぎて遅すぎ・エビデンスに基づくガイドラインが不足している
・機材、必要物品、医薬品が不足している
・熟練したケア提供者の数が不十分である・女性が一人で出産している・救急医療サービスが不足し、施設間の紹介が遅延している
多すぎて早すぎ・不必要な帝王切開が行われている・誘発あるいは促進分娩が常態化している・連続胎児モニタリング装置の使用がルーチンになっている
・会陰切開がいつも行われる
・分娩後に必ず抗生物質を投与する

The Lancet’sMaternalHealthSeries(2016)

一例としての帝王切開（CS）• 帝王切開（CS)は女性と乳児の命を救えるので、普遍的に利用（アクセス）できるようにすべきである• 女性と子ども双方へのリスクを考えると、利用件数の大幅増加、特に多くは医学的に適応でない場合に行われていることが懸念される

2000年～2015年間の生児出生に対する帝王切開の実施率と傾向（概算）
グローバル
概算
95%不確かさ区間

帝王
切開%

Boerma, et al Lancet
2018; 392: 1341–48

年度

帝王切開率
低所得国
中所得国
高所得国
帝
王
切
開による分
娩
％

Miller et al. The Lancet. http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(16)31472-6

帝王切開を最適化する• 女性を対象にした介入• 保健専門職者を対象にした介入• 組織やシステムを対象にした介入

保健システムは何ができるか？
• 自分ができることは？
– エビデンスに基づく臨床実践ガイドラインを実行する– 監査を引き受けてフィードバックを提供する– 協働ケアモデルを実施する• たぶん、これは他の介入に関連性がある？

我々は研究を使って変化を起こすことができるか？
• 起こっていることを監査する• 消費者と連携して問題を特定する– 消費者にとって重要なことを尋ねる– 変化をコ・デザイン（協働設計）する• 国際文献やグローバルな動きを見る

2014年 ランセット誌の「助産学」特集• これまでよりも幅広いグローバルな文脈で作成された• ポストミレニアム開発目標アジェンダ• 持続可能な開発目標（Sustainable Development Goals）

•
•
•
•

ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ
新生児の命を救う（Saving Newborn Lives）
保健人材開発妊産婦・新生児保健のグローバル・リアリティを取り上げている• 命を救うことを超えて – ケアの質を向上させる• 以下からフリーダウンロードできる：
https://www.thelancet.com/series/midwifery

質の高い妊産婦・新生児保健の枠組み(Quality Maternal and Newborn Health Framework)• 妊産婦と乳児が必要とするケアの枠組みを作成した– 何を、どのように、だれが を明らかにしている• 助産サービスの範囲で実践を分析し助産ケアによって改善されるアウトカムを特定するために枠組みを用いた

質の高い妊産婦・新生児ケアとは？

Renfrew et al. (2014) The Lancet 384: 1129–45.

質の高い妊産婦・新生児ケアの枠組み

Renfrew et al. (2014) The Lancet 384: 1129–45.

質の高い妊産婦・新生児ケアの枠組み

Renfrew et al. (2014) The Lancet 384: 1129–45.

質の高い妊産婦・新生児ケアの枠組み

Renfrew et al. (2014) The Lancet 384: 1129–45.

質の高い妊産婦・新生児ケアの枠組み

Renfrew et al. (2014) The Lancet 384: 1129–45.

質の高い妊産婦・新生児ケアとは？

Renfrew et al. (2014) The Lancet 384: 1129–45.

質の高い妊産婦・新生児ケアの枠組み

Renfrew et al. (2014) The Lancet 384: 1129–45.

助産学特集の次の論文

さまざまな（研究の）問いを問う：すべての女性と子どもへのケアの質を改善するための優先研究

優先スコアによる研究テーマの順位
優先研究

優先研究
スコア

1

助産師ケアの継続により、女性に対する家族計画サービスのアクセスと受け入れ可能性が向上する
90.4
かを評価する2

多様な場で助産師主導のケアの効果を、特に胎児・乳児死亡率、早産率、低体重児出生率に関し他89.8のケアと比較して評価する

3

質の高い妊産婦・新生児ケアのアセスメントで最も有益な指標はどれかを決定する

89.7

4

妊産婦・胎児/新生児・乳児で健康な場合と合併症を経験した場合のそれぞれにおいて、生物学的/生理学的プロセスを最適化するか妨げるかするケアの特徴を明らかにしそれを記述する

89.3

5

助産師ケアで文化に配慮した情報・教育・ヘルスプロモーションを提供した場合の効果を評価する（例、栄養、薬物乱用、ドメスティックバイオレンス、精神保健）

89.1

6

いろいろな場におけるエビデンスに基づく妊産婦・新生児ケアの成功例から、実現（させる）要因（enabling factors）を明らかにしてそれを記述する

897

次のような質の高い妊産婦・新生児ケアを実現するために、他者（たとえば、保健専門職者、コミュニティヘルスワーカー、伝統的産婆）と連携する助産師の有効性を記述し評価する：
女性を適切なレベル/施設のケアへタイムリーに移動させる
89
緊急事態をマネジメントするスキルと能力を最大限に生かす
共有意思決定（shared decision-making）と説明責任

8

さまざまな場で、ケアの提供者や施設（たとえば、出産や妊娠中のケアの場）など、妊産婦・新生児ケ
88.8
アの経験に関して女性と家族の考え方や好み（選択）をアセスメントする

9

質の高い妊産婦・新生児ケアの実施に関して、測定可能な進捗をアセスメントできる、場に固有のベンチマークを開発する

88.3

10

妊産婦・新生児ケアの特徴の中で、女性の心理社会的ウェルビーングと精神保健を強めるか、弱めるかするものを明らかにしてそれを記述する

88.0

11

妊産婦・新生児ケアのアウトカム評価の有効性を引き上げるために、新たな有病評価が必要かをアセスメントする

88.0

表： 優先研究スコア順の研究テーマ

様々な問いを問う：研究への行動喚起
ーすべての女性・すべての子どもに対するケアの質の向上を目指して

要旨
世界中で何十年にもわたり、家族と新生児の健康増進に相当額の経済投資がなされてはきたが、妊産婦と新生児の健康を目指した目標は多くの地域で依然、実現されてはいない。有害アウ
トカムを最小化する努力が継続されながらも、妊娠・分娩・産後・生後1週間のケアのポジティブな経験の重要性が認知される方向にグローバル転回がなされたことは、妊産婦と新生児の保健医療の議論と優先研究に極めて重要な変化が生じた表れである。本論では、「様々な研究の問い」を示す

優先研究の相関関係熟練した助産など、効果的なケアモデ
ルの仕組みを理解すること

妊娠・出産の連続性を通して生理学的プロセスを最適化すること

短期および長期
ウェルビーングを把握できるアウトカム評価（指標）を開発しバリデーション（確認）することなぜ、これらの問題を解決しようとしているのか？
•健康の増進•グローバルヘルスの向上•

持続可能な開発目標への貢献

グローバルな機会

SDG 3 – 健康を改善する

目標3：あらゆる年齢のすべての人々の健康的な生活を確保し、福祉を推進するあらゆる年齢のすべての人々の健康的な生活を確保し福祉を推進することは、持続可能な開発目標に不可欠である。平均余命の伸長と母子死亡の共通原因の一部の撲滅には大きな前進があった。一番大きな進歩は清潔な水とトイレの利用が増え、マラリア・結核・ポリオが減少し、HIV/AIDSの蔓延が縮小したことである。しかし、幅広い疾患の完全な撲滅と様々な既存/新興の健康問題への対策には、もっと大きな努力が必要とされる。

SDG 5 – ジェンダーの平等に取り組む

目標5：ジェンダーの平等を達成し、すべての女性と女児のエンパワーメントを図る
世界はミレニアム開発目標のもと、ジェンダーの平等と女性のエンパワーメント（男女に公平な初等教育へのアクセスなど）は進展したものの、女性と女児は世界のあらゆるところで差別や暴力を受け続けている。
ジェンダーの平等は基本的人権だけでなく平和で繁栄した持続可能な世界の実現に必要な基礎である。
女性や女児が平等に、教育・保健医療・ディーセントな仕事・政治および経済的な意思決定プロセスへの代表にアクセスできると、持続可能な経済を活性化させ、社会と人類全体に恩恵がもたらされることになる。

研究でのSDGsの取り上げ方• 新規および関連性のある研究の問いを立てる– 患者や共同体のパースペクティブからの問いに的を絞る– （サービスの）過剰利用と利用不足への取り組みを忘れないでおく• 保健システムは複雑な生態系であることを認識する– 組織変化、人間の行動、パターン認識を理解する• 保健人材を活用できている革新的ケアモデルでのケア提供方法に注目する• 保健医療の消費者を参加させてサービスをコ・デザイン（共同設計）
する• すべての人に対する質の確保に焦点を当てる

各自ができることは？
• 新たな問いを立てる – 影響力を持つと思われる問い• 国内および国際的に協働する• 大きく考える – 説明（解説）よりも介入• 自分の（所属する）保健システムの改良にコミットする• 評価して発表（出版）する• 成功と失敗を普及させる• 他者を支援・指導する• 専門職団体・政府・政策決定者と連携する

ありがとうございました