日呼吸誌●症9（5），2020379

例

高アンモニア血症，意識障害をきたした膿胸の 1 例
吉岡潤哉ａ

岡村佳代子ａ大西
吉村尚ａ
将ａ

畠山由記久ａ秦明登ｂ

要旨：87 歳男性．前医で肺炎の診断でピペラシリン（piperacillin：PIPC）が投与されたが，左大量胸水と意識障害が出現し当院に転院となった．悪臭を伴った白色胸水であり膿胸と診断した．胸腔ドレーンを留置し，アンピシリン / スルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）に変更した．血中アンモニア値が373 µg/dL と 判 明 し， 第 3 病 日 に 29 µg/dL ま で 低 下， 意 識 レ ベ ル は 清 明 と な っ た． 胸 水 培 養 か ら は
α-Streptococcus を検出した．膿胸による高アンモニア血症，意識障害をきたし，胸腔ドレナージにより改善した症例を報告する．
キーワード：高アンモニア血症，意識障害，膿胸Hyperammonemia, Disturbance of consciousness, Empyema緒言，メコバラミン（mecobalamin），ラバルプロ酸（valproate）
ンソプラゾール（lansoprazole），レバミピド（rebamipide）．

高アンモニア血症の原因として一般的に肝不全，門脈

現病歴：前医で下肢骨折後にリハビリを行っていた．

大循環シャント，尿素サイクル異常症，薬剤によるもの

20XX 年 12 月 14 日 に 左 肺 炎 と 診 断 さ れ ピ ペ ラ シ リ ンが大半を占める．一方で少数例ながらウレアーゼ産生菌（piperacillin：PIPC）が投与された．同月 20 日より呼吸による感染症，特に尿路感染症における報告が散見され困難が増悪し，意識障害が出現した．胸部 CT で左大量．一方で膿胸での意識障害を伴った高アンモニア胸水が認められたため，同月 21 日当院に転院となった．

血症の報告は稀である．今回我々は高アンモニア血症，入院時現症：身長 165.0 cm，体重 38.0 kg，body mass

意識障害をきたした膿胸の 1 例を経験したので文献的考

index 14.0 kg/m2．意識レベルは Japan Coma Scale の判察を加えて報告する．

定基準でⅢ-200． 血圧 135/76 mmHg． 脈拍 186 回/分・る1）〜5）症例

整．体温 35.4℃．呼吸数 32 回/分．SpO2 100％（酸素マスク 10 L/min）．項部硬直なし．心音は整で雑音聴取せ患者：87 歳，男性．

ず．呼吸音は左呼吸音の低下あり．腹部は平坦・軟，腸主訴：意識障害，呼吸困難．

蠕動音聴取，圧痛なし，肝触知せず．下肢に浮腫なし．

既往歴：レビー小体型認知症，パーキンソン病，陳旧

瞳孔径は左右とも 2 mm で対光反射は迅速であった．神

性心筋梗塞，鼠径ヘルニア，右大腿骨転子部骨折．

経所見は命令が入らないためとれず．

喫煙歴：なし．

入院時血液・胸水検査所見（Table 1）：CRP の上昇，飲酒歴：なし．

貧血，腎機能障害，血中アンモニア値の上昇を認めた．

内服薬：アスピリン（aspirin），ロピニロール（ropini-

肝機能障害については AST が軽度上昇しているのみでrole），ドネペジル（donepezil），ドロキシドパ（droxido-あった．電解質異常はなく，血糖値は 109 mg/dL であっpa），レボドパ・ベンセラジド（levodopa-benserazide），た．動脈血液ガス分析で pH は 7.48 とアルカレミアであり，アニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシスと呼連絡先：大西 尚〒 674‒0063 兵庫県明石市大久保町八木 743‒33ａｂ

明石医療センター呼吸器内科

神戸低侵襲がん医療センター呼吸器腫瘍内科（E-mail: ohnishi@amc1.jp）（Received 14 May 2020/Accepted 1 Jul 2020）

吸性アルカローシスによる混合性酸塩基平衡障害を呈していた．検尿，尿培養は施行していないが尿道バルーンから排出された尿に混濁はみられなかった．胸水検査では外観は白色混濁で悪臭を伴っていた．多核球優位であり，pH は 7.57 と上昇しており，糖の低下を認めた．
入院時胸部単純 X線写真（Fig. 1）では健側への縦隔偏日呼吸誌

380

Table 1
Hematology
WBC
Neut
Eos
Lymph
Mono
RBC
Hb
Ht
Plt

8,010 /μL
79 ％0％
14 ％7％
282×104 /μL
8.7 g/dL
26.8 ％
26.7×104 /μL

Blood chemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
γ -GTPALP
T-bil

5.3 g/dL
1.7 g/dL
67 U/L
21 U/L116 U/L
16 U/L212 U/L0.3 mg/dL

9（5），2020

Blood and pleural eﬀusion test ﬁndings on admission
CKCRP
BUNCrNaKClCaGlu
NH333 U/L
24.8 mg/dL
68.9 mg/dL
1.73 mg/dL
140 mmol/L
5.8 mmol/L
108 mmol/L
7.2 mg/dL
109 mg/dL
373 μg/dL

Arterial blood gas (O2 10 L/min mask)pH
7.48
24.9 Torr
PaCO2110 Torr
PaO2
18.2 mmol/L
HCO3−BE−4.3 mmol/L
AG
14.8 mmol/L
Lac
3.8 mmol/L

Left pleural eﬀusion
Total cell countPolymorphonuclear
Mononuclear cell
pHLDHTPGlu
ADA

400 /μL
56 ％44 ％7.57
37 U/L
0.1 g/dL
0 mg/dL
19.6 U/L

Gram stainCultureGram-positive cocci
α-膿胸に対してアンピシリン/スルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）12 g/日の投与および高アンモニア血症に対して経鼻胃管を挿入した．第 2 病日には血中アンモニア濃度は 174 μg/dLまで低下した．第 3 病日には血中アンモニア濃度は 29 μg/dLまで改善し，意識レベルも平常どおりに回復した．また胸水のグラム染色ではグラム陽性球菌を認め，胸水培養からはα を検出した．第 15 病日にドレーンを抜去し，抗生剤はABPC/SBTを計 4 週間投与し，第 35 病日にリハビリ目的に転院となった．

考察

本症例では血中アンモニア濃度の低下に伴い意識レベFig. 1 Chest radiograph on admission showing left
massive pleural eﬀusion with a mediastinal shift tothe right.

ルも改善したため，膿胸により高アンモニア血症，意識障害をきたしたと考えられた．
一般的に高アンモニア血症の原因は肝不全，門脈大循環シャント，尿素サイクル異常症，薬剤によるものが大半を占める．本症例ではバルプロ酸を内服しておりバル位を伴う左全肺野の透過性低下を認めた．胸部単純 CT

プロ酸の副作用による高アンモニア血症 6）の可能性も検（Fig. 2）では液面形成を伴う左側大量胸水および縦隔の討したが，当院入院後もバルプロ酸を継続しているなか右方偏位を認めた．

で高アンモニア血症が改善したためバルプロ酸が高アン入院後経過：左大量胸水に対して 20 Fr トロッカーカ

モニア血症の直接的な原因ではないと判断した．高アンテーテルで持続ドレナージを施行した．意識障害の精査

モニア血症の原因としてウレアーゼ産生菌による尿路感のために頭部 CT を施行したが明らかな頭蓋内病変は認染症による報告が散見される1）〜5）．その機序としてはウめなかった．血中アンモニア濃度が 373 μg/dL と高値でレアーゼ産生菌が尿路に感染すると，尿中の尿素がアンあったため，高アンモニア血症による意識障害の可能性モニアに分解される．そして尿閉が合併した場合に膀胱を考えた．高アンモニア血症の原因検索目的に腹部単純が過伸展し，アンモニアが周囲の静脈叢から体循環に移CTを施行したが肝硬変を示唆する所見は得られなかった．

行することで高アンモニア血症をきたすとされている7）．

膿胸による高アンモニア血症

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Fig. 2 Chest CT on admission showing massive pleural eﬀusion with air-ﬂuid level and a mediastinal
shift to the right.

本症例は縦隔の偏位を伴う膿胸であり，胸腔内圧が上昇

ア値を測定できていないが，膿胸で胸水中のアンモニアしていたと考えられ，起炎菌がウレアーゼ産生菌であれ値が上昇した報告は 2 例存在し，ともに胸水 pHが高値にば，尿路感染症での報告と同じような機序で高アンモニなっていた12）．本症例での胸水においても膿胸であるにア血症を引き起こす可能性がある．胸水培養で検出したもかかわらず pHは 7.57 とアルカリ性を示していた．

細菌は α-の一種を含む複数の未同定嫌気性菌による膿胸

は，ウレアーゼを産生すの報告 11）では本症例と同様に大量胸水により縦隔の偏位であった．α-であるるという報告がある8）．本症例では α-の菌を伴っており，尿路感染症と同じような機序で高アンモ種を同定できていないが，ウレアーゼ産生菌であった可ニア血症が生じたと推測されている．以上から尿路感染能性もある．また前医で PIPC が投与された影響で嫌気症での報告と同じような機序で膿胸でもウレアーゼ産生性菌を含めたウレアーゼ産生菌を検出できなかった可能菌によりアンモニアが胸腔内に産生され，胸腔内圧が上性も考えられた．また本症例では胸水は悪臭があり，CT昇することで高アンモニア血症を引き起こす可能性があ上，左胸腔内の胸水はニボーを伴っていた．中村らの報る．本症例でもウレアーゼ産生菌と胸腔内圧の上昇によ

告では嫌気性菌による膿胸 12 例中 11 例で胸水に悪臭がり高アンモニア血症に至ったと考えた．

認められたが，好気性菌群では胸水に悪臭を認めたもの

本症例では胸腔ドレナージおよび抗生剤の投与を行っはなかった ．さらに同報告では胸腔内ガス貯留は嫌気性たが，尿路感染症の報告例では，尿閉の解除のみで血中菌群の 12 例中 7 例で認められたのに対して，好気性菌群でアンモニア値が低下した症例 13），また尿閉の解除と抗生は気管支胸膜瘻を生じていた 1 例を除いてはみられなかっ剤の投与を行い，尿培養の起炎菌は投与した抗生剤にはた．以上より本症例において胸水は悪臭を伴っており，耐性であったが，血中アンモニア値が低下した症例 1）5）がまた胸腔ドレーンを留置後に気漏が持続しなかったこと存在する．したがって，ウレアーゼ産生菌による高アンから気管支胸膜瘻の存在はないと考えられるため，胸水モニア血症に対する治療として，ドレナージによる圧の培養で検出されたα-低下が重要と考えられる．

9）の他に嫌気性菌が存在し，意識障害を伴った胸水 pH 高値の膿胸の症例ではウレもしくはその他の嫌気性菌を含めたウレアーゼ産生菌とアーゼ産生菌による高アンモニア血症を生じている可能

胸腔内圧の上昇により高アンモニア血症に至ったと考え性に留意するべきである．その際，まずはドレナージにた．ウレアーゼ活性がない細菌による尿路感染症においよる胸腔内圧の低下および原因菌の除去が重要であるとても高アンモニア血症の報告がある ．同報告ではウレ考えられる．呼吸器感染症において高アンモニア血症がアーゼ産生菌でない場合でも膀胱圧が上昇することで高意識障害の原因として推察されている呼吸器感染症の報アンモニア血症をきたすと推察されている10）．ウレアー

告は少ないが，今後留意を要すると考え報告した．

ていた可能性が示唆された．本症例ではα-10）ゼを産生しない細菌により高アンモニア血症をきたす場合も少なからず存在しており，これまでに報告されている機序とは別の機序により高アンモニア血症をきたす可能性も考えられる．
膿胸による高アンモニア血症の報告はこれまでわが国では 1 例のみである11）．また本症例では胸水のアンモニ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

382

日呼吸誌

9（5），2020

acid in patients with epilepsy. Biol Pharm Bull 2012;
35: 971‒4.

引用文献7）De Jonghe B, et al. Urinary tract infection and coma.

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一症例．日集中医誌 2010；17：315‒20．

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3）菊田正太，他．

9）中村功，他．成人膿胸 20 例の細菌学的，臨床的検討．感染症誌 1983；57：171‒9．

による10）Kenzaka T, et al. Hyperammonemia in urinary tract

尿路感染症を契機に高アンモニア血症をきたした 1
例．日臨救急医会誌 2014；17：68‒72．

infections. PLoS One 2015; 10: e0136220.
11）久瀬4）今川大輔，他．高アンモニア血症による意識障害を望，他．高アンモニア血症による意識障害を来した膿胸の 1 例．日呼吸会誌 2000；38：117‒21．

来した閉塞性尿路感染症の 2 例．西日泌 2016；78：117‒21．

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5）田村暢一朗，他．ウレアーゼ産生菌による尿路感染13）合田敏章，他．ウレアーゼ産生菌による閉塞性尿路により高アンモニア血症を来した 2 症例．日集中医誌 2015；22：33‒7．

感染症から高アンモニア血症を呈した 1 例．臨神経2017；57：130‒3．

6）Itoh H, et al. Correlation between plasma ammonia
level and serum trough concentration of free valproic

Abstract

A case of empyema with disturbance of consciousness due to hyperammonemia
Junya Yoshioka a, Hisashi Ohnishi a, Yukihisa Hatakeyama a,
Kayoko Okamura a, Syo Yoshimura a and Akito Hata bab

Department of Respiratory Medicine, Akashi Medical Center
Department of Thoracic Oncology, Kobe Minimally Invasive Cancer Center

An 87-year-old man had been treated with piperacillin (PIPC) for pneumonia at the previous hospital. He wasadmitted to our hospital because of massive pleural eﬀusion in the left hemithorax with disturbance of consciousness. On admission, he was comatose (Ⅲ-200 on the Japan Coma Scale). Chest radiograph and computed tomography (CT) showed a massive left pleural eﬀusion with a mediastinal shift to the right. He was diagnosed with empyema due to white pleural eﬀusion with a foul odor. The pleural eﬀusion pH was 7.57, indicating that it wasalkaline. A chest drain was placed, and the antibiotic was changed to ampicillin/sulbactam. Blood tests showed
an increased ammonia level of 373 μg/dL with normal liver function. On the third day, the blood ammonia level
had decreased to 29 μg/dL, and his consciousness levels improved. αwas detected from the pleuralculture.
Cases of hyperammonemia with consciousness disturbance due to urinary tract infection are occasionally reported, but those due to empyema are rare.