教科書にはない認知症ケア尾道市立市民病院
認知症看護認定看護師
赤瀬 千恵

はじめに認知症者の対応として訴えを否定してはいけないと一般的には言われているが、実際どうなのだろうかまた寄り添うケアを具体的にするとどんなケアなのだろうか。
認知症というフィルターを通すことで認知症者の能力を見誤っていることがあるのではないか。
認知症者に最後まで残ると言われている快の感情を有効にするケアとはなんだろうか。

事例紹介
A氏90歳代女性、x-7年前にアルツハイマー型認知症と診断されるが、自宅で夫と2人暮らしをしていた。
夫の緊急搬送をきっかけに、施設へ入所となるがBPSD対応困難のため入所継続困難となり、医療保護入院となる。
入院当初は帰宅欲求、興奮、歩き回る、拒食、暴力行為などのBPSDが見られた。
受け持ちの時点では食事前に、落ち着きがなくなり「食事を作らなければ」と言われた。その後歩き回ることに繋がることもあった。

事例紹介
入院時 要介護1認知症高齢者日常生活自立度M
長谷川式簡易知能評価スケール 入院時 6点（言葉の即時記銘3点、計算1点、物品記銘2点）
長谷川式簡易知能評価スケール 受け持ちの時点 5点（言葉の即時記銘3点、計算1点、物品記銘１点）

事例紹介
日常生活動作
移動 ・・・

手すりを持ちながらひとりで歩行

食事 ・・・

摂食動作自立入浴 ・・・

一般浴、洗髪など一部介助要する。
脱衣は自立している。

排泄 ・・・

リハビリパンツ着用、トイレにて排泄でき後始末も自立している。

事例紹介
中核症状
近時記憶障害・・・説明を受けてもすぐ忘れてしまう。
見当識障害・・・今いる場所が病院とわからない。

ＢＰＳＤ（行動・心理症状）
歩き回る・・・ 食事の前になると落ち着きがなくなり歩き回る動作に繋がる。

記憶の種類A氏の人となり３人の子供を育て、夫とも65年間喧嘩もしたことがないほど仲良く暮らされていた方である。
長年育った土地はお茶の文化が盛んな土地で時間ごとにお茶を準備して過ごされていた。
長年主婦として家族の食事を日々作ってきた。
そのためA氏は、家事をしなければいけないという責任や役割を感じていると考える。

A氏との関わりでの気付き食事の準備をしなければと落ち着かないA氏に、思いを傾聴するため、お味噌汁の具を何にするか聞いた。A氏から、野菜の名前や調理法について聞くことができた。
「コロッケの作り方教えてあげる、一緒に作ろう」と言われ、世話好きなA氏の一面がみられた。
A氏の表情は穏やかだったことから、快の感情であったと考える。

A氏の歩き回る行動の解釈
食事前に落ち着きがなくなり、「食事を作らなければ」とくり返し話され、台所を探して歩き回られた。周りの入院患者の食事も作らなければという発言も聞かれる。

世話好きなA氏の性格と主婦としての役割を踏まえた上で、自宅に人が集まって食事の準備をしようとしているのではないかと考えた。

A氏の落ち着きのなさの解釈
A氏は、院内の施設に入所された夫との面会を楽しみにされていた。ある日、面会の帰り道、落ち着きがなくなり「家から車で、夫の病院まで来たよね、頭がわからんなってしもた。」と話される。

場所の見当識障害が夫と面会することで、混乱を招き、落ち着きのなさに繋がっていた。

看護の実際⚫ A氏の人となりを知るため、情報収集をした。
⚫ 落ち着きがなくなったA氏の思いを傾聴する。

⚫ 正しい情報として、ここが病院であることをくり返しA氏に説明する。
⚫ 夫との面会の帰り道、場所の見当識障害により、混乱したA氏に対し、移動の前に正しい場所の情報をくり返し伝えた。

考察⚫ A氏の人となりを情報収集することで、A氏の食事に重きを置いた生活や主婦としての役割を理解できた。
⚫ A氏に直接思いを聞くことで、落ち着きがない時の対応を知ることができた。
⚫ 場所の見当識障害があるA氏に対し、正しい情報をくり返し伝えることで、落ち着き穏やかになることを学んだ。

事例紹介
B氏90歳代女性、x-3年前から認知機能低下があり要介護５となり施設入所されていた。
下肢の痛みチアノーゼの出現から閉塞性動脈硬化症と診断され検査・治療目的にて入院となる。
術後より食欲低下、活気がないなどのアパシー症状が出現してきた。

アパシーとうつ症状の違い
うつアパシー
発動性や自発性のなさ
無関心
社会性の減退興味の喪失
活動性の低下活気のなさ
神経運動緩慢
易疲労感

悲哀感
喜びの喪失
神経運動抑制焦燥感

事例紹介
入院時 要介護５認知症高齢者日常生活自立度Ⅲ

FIM 入院時 20/126点（セルフケア：6、排泄：2、移乗：3、移動：2、コミュニケー
ション：4、社会的認知：3）

厚生労働省
日常生活動作（ADL）の指標FIMの概要より

事例紹介
日常生活動作
移動 ・・・

全介助、ストレッチャーで移動セッティングにて食事摂取可能だが食事食事 ・・・ 摂取量の低下がある

清潔 ・・・ 全介助での清拭、陰部洗浄
排泄 ・・・ 終日オムツ対応

事例紹介
中核症状
近時記憶障害 ・・・ できごとを記憶することができない。
見当識障害 ・・・ 時間・場所・人の見当識障害がある。

ＢＰＳＤ（行動・心理症状）
アパシー ・・・ 自発性の低下、意欲の低下、食事摂取量低下がみられた。

B氏との関わりでの気付き活気がなくアパシーの症状だが、傾眠などはなく、4人床の廊下側のベッドでカーテンは開けていてほしいと言われ廊下を通る職員を目で追う仕草があった。

術後より食事摂取量の低下があった。

B氏の活気のなさの解釈
ケア・処置などの拒否はなかったが、発語も少なかった。

認知機能の低下から意欲低下を引き起こすこともある。
そのことから周囲の事象に対して無気力・無関心になりアパシーに近いと考える。

B氏の食欲低下の解釈
何が食べたいか訴えもあったが食事摂取量は減少傾向だった。義歯の不具合、胃部不快、便秘など食事低下が考えられる他の要素はなかった。

認知機能の低下から無気力、無関心を引き起こすこともある。そのことから食事への興味も低下したのでないかと考える。

B氏の記憶の解釈
B氏と会話していた際、B氏の姉妹に間違われたことがあった。その時のB氏の表情は穏やかであった。

記憶力の低下があり、時間・場所・人の見当識障害のあるB氏にとっていつも声をかけてきたり、ジェスチャーなどでコミュニケーションをとってくる看護師のことを自分の近しい人と考えたのではないだろうか。

看護の実際⚫ 食事摂取量の減少があるB氏に対し本人・家族を巻き込み多職種で検討を重ねた。

⚫ 残された認知機能に着目した上でB氏の反応を確認しながらB氏に合ったコミュニケーションを日々意識的に行った。

考察⚫ 食事摂取量が減少するB氏の食事摂取状況、本人・家族からの情報収集を多職種に伝達しチームで介入することができた。

⚫ B氏にあったコミュニケーションをくり返すことでB氏の顔見知りになり、過去の快の記憶に繋げることができた。

おわりに⚫ 見当識障害で現実と認知症者の思いが異なる時は、人となりを知った上で思いをしっかり傾聴し正しい見当識を伝える。
⚫ 短い時間の積み重ねだとしても認知症者ひとり、ひとりにあったコミュニケーションをとり続けることで快の刺激になる。
⚫ 認知症者の残された力を低く見誤ることなく尊厳をもって関っていきたい。
⚫ 認知症者の尊厳を守ることはケアする私たちの自尊心を高めてくれることにも繋がる。

引用文献・参考文献⚫ 認知症ケアガイドブック P88 矢口久美
⚫ 認知症ケアガイドブック P97 藤崎あかり⚫ 認知症の人びとの看護 P88 桑田美代子⚫ 認知症plusコミュニケーション P17 大庭輝⚫ 厚生労働省 日常生活動作（ADL）の指標FIMの概要
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-HokenkyokuIryouka/0000184198.pdf⚫ 認知症ケアガイドブック P88 矢口久美
⚫ 2023年版最新老年看護学 第4版 P326～330 古村美津代⚫ 認知症plus食を支えるケア P20、23 枝広あや子

ご清聴ありがとうございました