原著論文

倫理的葛藤に関する教育プログラムの導入と評価
Introduction and assessment of education programs on ethical dilemma

石塚和美１

有田悦子＊２

鳥越一宏１

湯本哲郎＊３Kazumi Ishitsuka１, Etsuko Arita＊２，Kazuhiro Torigoe１, Tetsuro Yumoto＊３

キーワード；倫理的葛藤、教育、薬学生
Keywords ; ethical dilemma, education, pharmacy student
要旨；薬学教育において、低学年より継続的な倫理教育を行うことが強く求められている。近年、臨床現場では、薬剤師が患者と関わる機会が増加する中で、倫理的葛藤を感じる場面に直面するケースが増えている。本研究では、低学年の学生に対して倫理的葛藤を題材とした教育プログラムを構築し、その有用性を検討した。本プログラムは２年生（229名）を対象とした。倫理的葛藤を感じるシナリオ設定にあたり、病院での実務実習中に担当しているがん患者より副作用が出ているが、誰にも言わないでほしいと告げられる設定とし、写真や動画を用いて提示した。シナリオ条件下で実習生の立場として実際に取るべき行動について複数提示し回答を求めた。学生の選択は、「医療従事者へ報告するように説得または患者の許可を得て医師に報告」が最も多く、患者の不利益を回避するために患者、医療従事者と協力して問題解決を図ろうとする姿勢を重要視していることが示唆された。終了時に設定した目標に対する学生の主観的な理解度を調査し、約８割の学生が理解できたと回答した。本プログラムは、倫理的葛藤を感じる場面について学生が考え、選択した行動を明らかとするとともに教育のあり方に関する一定の知見が得られた点で意義あるものと考える。
Summary ; In pharmaceutical education, there has been a strong demand for ethics education on a continuing basis
from the beginning years of study. In recent years, in the clinical practice, increasing opportunities for pharmacists tointeract with patients have also resulted in a greater number of cases of ethical dilemmas. In this research, weexamined the creation of an educational program focused on ethical dilemmas aimed at students in the early years ofstudy and the usefulness of the program. The program was intended for second-year students（229 students）.As thesetting for ethical dilemma, a scenario was created using photographs and videos wherein a cancer patient whom
pharmaceutical students are responsible for during practical training in a hospital requests the student to not tellanyone that he is experiencing adverse effects. Given these conditions, the students were asked to give responses
concerning multiple suggestions for behaviors that student interns could take in such a situation. The most common
response given was“persuade the patient to report the situation to the relevant health care workers or inform theattending physician with permission from the patient.”Moreover, in order to prevent disadvantage to the patient, it
was suggested that it is important to have an attitude to try to resolve problems in cooperation with patients andhealth care providers. At the conclusion of the program, we examined the students' subjective understanding
concerning the principal aims of the program, and approximately 80％ of the students responded that they had
understood the aims. This program, while clarifying the students' thinking about situations of ethical dilemma andselected behavior, is of significance in having obtained concrete findings concerning the state of education.
所属：１

星薬科大学

２

北里大学

３

星薬科大学

実務教育研究部門
薬学部

薬学教育研究センター

医療心理学部門

薬剤師職能開発研究部門

１
２

Division of applied pharmaceutical education and research, Hoshi University
D ivision of Medical psychology, Center for Pharmaceutical Education, Kitasato University School of
Pharmaceutical Science
３ Division of pharmacy professional development and research, Hoshi University＊Corresponding Author：湯本哲郎 〒142-8501 東京都品川区荏原2-4-41 e-mail：t-yumoto@hoshi.ac.jp
有田悦子 〒108-8641 東京都港区白金5-9-1
e-mail：aritae@pharm.kitasato-u.ac.jp

6

１．緒言

対する回答内容やアンケート調査よりプログ

近年、薬剤師を取り巻く環境の変化としラムの有用性を検討したので報告する。て、平成22年４月の「医療スタッフの協働・２．方法

１）の連携によるチーム医療の推進について」策定、平成24年４月の診療報酬改定によるプログラムの対象は、２年次後期の科目で「病棟薬剤業務実施加算」の新設、平成27年ある「信頼関係」の受講者229名とした。本

２）の策10月の「患者のための薬局ビジョン」

科目は、平成14年度版薬学教育モデル・コア

定などが挙げられ、患者、医療スタッフ等とカリキュラム６）の「信頼関係の確立を目指の対人的業務へのニーズが従来以上に高まっして」の一般目標、到達目標に該当し、低学ている。

年を対象としたコミュニケーションやチーム薬剤師が患者と関わる機会が増加する中、ワークなどの専門科目となっている。本プロ疾患の高度・複雑化や患者価値観の多様化をグラム実施の詳細をTable１に示す。

背景として、患者の権利と薬剤師の業務上のシナリオは、ビーチャムとチルドレスの生義務や規範などが対立する倫理的葛藤場面の命倫理の４原則７）から、副作用の開示範囲様な判断に苦慮するケースが増えている。倫は患者本人の意思を尊重するという“自律尊理的葛藤に対しては画一的な答えはなく、薬重”原則と、実習生は指導薬剤師への報告義剤師自身が考えうる選択肢から苦慮しつつ判務があるという“正義”原則との間で倫理的断する必要があり、思考トレーニングの必要葛藤が生じることを想定して作成した。具体性が指摘されている３）。

的な倫理的葛藤場面は、病院での実務実習中

このような状況下、薬学教育の場においてに実習生として担当しているがん患者より副は、平成25年度改訂薬学教育モデル・コアカ作用が出ているが、誰にも言わないでほしい

リキュラム４）で「薬剤師として求められると告げられる設定とした。また、患者背景と10の資質」が定義され、薬剤師の心構えとししては、温厚だが正義感が強く、嘘をつくこてより一層の倫理教育が求められており、各とは許せない性格とし、一人娘の結婚式に参

大学では、倫理教育として効率的かつ効果的列するために治療に積極的であるが抗がん薬な教育手法が試みられている ５）。５年次のによる副作用を自覚しており、医療従事者や実務実習において、学生が患者と直接対応す家族に言うと治療を止められてしまう怖さかる中で倫理的な判断を求められる可能性があら我慢している設定とした。なお、対象であることから、我々は予てより低学年からの倫る学部２年生にとって実務実習場面はイメー

理教育の重要性を強く認識してきたが、倫理ジしにくいことから、シナリオの伝達はスラ的葛藤に特化した薬学教育プログラムに関すイド（写真）、動画を用いた。

る報告はなされていない。

設定されたシナリオ条件下において、自分そこで本研究では、総括的な目標を「学生自身が実際に取るべき行動として最も近い内が倫理的葛藤を重ねながら、患者にとって最容とその理由を３つの選択肢と自由記述にて善の道を探る努力をし続けるための心の体力回答を依頼した。選択肢の設定は、「実習生をつける重要性を認識、経験し、改めて生涯①：医療従事者へ報告するように説得またはに渡ってヒューマニズムを学ぶ意味を実感す患者の許可を得て医師に報告」、「実習生②：る」と設定し、低学年の学生にもイメージし患者に内緒で指導薬剤師へ報告」、「実習生やすい倫理的葛藤を題材とした教育プログラ③：患者の意思を尊重して報告しない」とし、ムを構築した。また、プログラム中の課題に学生には「実習生①から③」のみ表記し、各7

原著論文
Table１

プログラム実施の詳細

科
目：「信頼関係」（２年次後期）
対象：２年生受講者229名
担当教員：３名
時期：全12回中、第11回目および12回目の２コマ（１コマ75分）
場
所：講義室
教
材：スライド（写真）、動画、ワークシート、アンケート
所要時間
１回目

５分
20分
15分

15分
２回目

30分
10分
10分

Table２

項目

プログラム実施についての説明
シナリオの登場人物・背景紹介、動画上映、内容の整理
個人ワーク
・学生が実習生の立場であった場合に実際に取るべき行動とその理由
・学生が患者の立場であった場合に実習生に望む行動とその理由
・学生が患者の立場であった場合に実習生に話をした理由
・学生が実習生の立場であった場合に患者から話をされた理由
スモールグループディスカッション（１グループ６名以内）
前回のリマインド、シナリオ再提示（動画）
前回のワーク結果のフィードバック
プログラムの解説（目的説明を含む）
アンケートの実施

プログラムの目標

医療現場では、業務上の義務や従うべき規範、患者の権利などが互いに対立し、判断に苦慮する事態に多く直面し、背後には倫理的な葛藤がある。
実習生という立場は、薬剤師ではない。つまり、実習中で得た患者に関わる重要な情報を指導薬剤師へ報告することは守るべき絶対ルールである。一方、医療人として患者のプライバシーや気持ちを尊重することは重要であり、結果として心の葛藤が生じる。
結論からすれば、前者の指導薬剤師への報告は絶対であるが、だからと言って後者を完全に無視して機械的にマニュアル対応すると割り切ることは、ヒューマニズム上問題である。
辛くても心の葛藤を重ねながら、より患者にとって最善なCureとCareを提供するため、患者の想いを真摯に聞いていくことが大切である。
患者の想いを聴くことによって、“言う”“言わない”という単純な二者択一ではなく、患者にとってより良い対応のヒントが見つかることもある。
このように皆さんがヒューマニズムを学ぶ意味は、〇か×かという発想ではなく、ともに悩みながら患者にとって最善の道を探る努力をし続ける“心の体力”をつけることにある。

実習生の具体的な対応内容は、動画で提示しは、１名の研究者がMayringにより提唱された。また、学生が患者の立場であった場合にた分析技法である要約的内容分析８）を行い、実習生に望む行動として最も近い選択肢とそカテゴリの分類と命名を行った。カテゴリのの理由についても同様に回答を依頼した。さ分類は内容に応じて学生一人に対して複数のらに、学生が患者の立場であった場合に実習場合もあった。また、本分析結果に対して異生に話をした理由、学生が実習生の立場でなる研究者１名が独立して確認し、最終的にあった場合に患者から話をされた理由についは研究者全員で合意に至るまで議論した上でても回答を依頼した。その後、他者の考えを確定した。その結果は、翌週の回に学生へ聴き、意見交換を行うことで、価値観の多様フィードバックを行い、プログラムの最後に性について認識を深めてもらう目的でスモー

倫理的葛藤についての解説と目標を説明したルグループディスカッションを行った。

（ Table２ ）。これは、プログラムの最初に説明を行うと個人ワークの答えを誘導してしま得られた回答のうち、選択肢による回答は単純集計し、自由記述として得られた回答う可能性を考慮して行った。
8

シナリオの内容を振り返り、もしあなた自身が実習生と同じシチュエーションに遭遇したと仮定した場合、あなたの対応は、実習生①～③のうちで誰に一番近いと感じますか？素直な気持ちで答えてください。
3.1 %
(n=7)
実習生①

11.8 %(n=27)

実習生②

実習生③

85.2 %(n=195)「実習生①：医療従事者へ報告するように説得または患者の許可を得て医師に報告」「実習生②：患者に内緒で指導薬剤師へ報告」「実習生③：患者の意思を尊重して報告しない」

全体 n=229
Fig.１

プログラム結果：実習生の立場であったら、選択した行動プログラム終了時に、設定した目標に対すするように説得または患者の許可を得て医師る学生の主観的な理解度の評価に対してアンに報告」を選択した学生が195名（85.2％）

ケート調査を実施した。目標に対する学生のと最も多く、以下、「実習生②：患者に内緒理解度は、５水準（とても理解できた：５点、で指導薬剤師へ報告」で27名（11.8％）、「実やや理解できた：４点、どちらともいえない：習生③：患者の意思を尊重して報告しない」

３点、やや理解できなかった：２点、まったで７名（3.1％）であった。また、要約的内く理解できなかった：１点）で測定した。ア

容分析から選択理由（自由記述）を抽出した

ンケート調査で得られた回答は、単純集計を結果、実習生①では、「副作用などの問題を行った。

解決しようとする姿勢」、「嘘や秘密が嫌いとなお、本プログラムは、講義の一環であり、いう患者の意思尊重」、「副作用を医療者に話講義に出席した学生全員に回答を依頼した。

すべきという医療人としての姿勢」が上位でただし、プログラムに対するアンケート調査あり、実習生②では、「医療従事者に言わなは、任意回答であり、回答しなかった場合もいでほしいという患者の意思尊重」、「指導薬不利益になることはないこと、外部に公表す剤師に報告すべきという学生としての姿勢」、る可能性があることを書面および口頭で説明

実習生③では、「医療従事者に言わないでほし、提出をもって同意とみなした。いずれもしいという患者の意思尊重」が上位項目とし無記名式で行い、個人が特定されないようにて挙げられた（Fig.2）。学生が患者の立場で配慮した。

あった場合に実習生へ望む行動の結果をFig.3に示す。実習生①を選択した学生が178３．結果名（77.7％）と最も多く、以下、実習生②で設定されたシナリオ条件下において、学生17名（7.4％）、実習生③で29名（12.7％）で自身が選択した実際に取る行動の結果をあった。要約的内容分析から選択理由（自由Fig.1に示す。
「実習生①：医療従事者へ報告記述）を抽出した結果、実習生①および実習9

原著論文

（%）

60

5040

実習生①30

実習生②20

実習生③

100

Fig.２

プログラム結果：実習生選択に最も強く感じた理由の内容分類

あなたが患者の立場であったら、実習生にどのように行動してほしいですか。
2.2 %
(n=5)

7.4 %
(n=17)

実習生①

12.7 %(n=29)

実習生②

実習生③

77.7 %(n=178)

全体 n=229
Fig.３

空欄「実習生①：医療従事者へ報告するように説得または患者の許可を得て医師に報告」「実習生②：患者に内緒で指導薬剤師へ報告」「実習生③：患者の意思を尊重して報告しない」

プログラム結果：患者の立場であったら、実習生に望む行動

生②では、「副作用や悩みを解決してほしいら治療に影響しない」といった項目が上位でという患者利益」、「嘘をついてほしくない、あった。一方、実習生の立場で考えた場合で秘密にしてほしくないという患者の意思尊は、「医療者でない実習生という立場」、「治重」が上位であり、実習生③では、「医療従療に影響しない」、「信頼されていた」といっ事者に言わないでほしいという患者の意思尊た項目が上位で挙がった。

重」が主たる理由であった（Fig.4）。

教育プログラム終了後の目標に対する学生患者が実習生に誰にも言わないでほしいとの主観的な理解度のアンケート調査の結果を言いながらも打ち明けた理由について、患者Fig.5 に示す。
「とても理解できた」で112名の立場で考えた場合では、「親しみやすい」、（49.3％）、「やや理解できた」で69名（30.4％）、「話を聴いてくれると思った」、「実習生だか「どちらともいえない」で17名（7.5％）、「や10（%）
908070

実習生①6050

実習生②403020

実習生③100Fig.４

プログラム結果：患者の立場であったら、実習生に望む行動選択に最も強く感じた理由の内容分類

0.9 %
(n=2)
1 まったく理解できなかった

11.9 %(n=27)
7.5 %(n=17)

30.4 %(n=69)

2 やや理解できなかった
3 どちらとも言えない
4 やや理解できた

5 とても理解できた

全体 n=227

Fig.５

49.3 %(n=112)

プログラム目標に対する理解度

や理解できなかった」で27名（11.9％）、「まっ告」で最も多かった。主たる選択理由としてたく理解できなかった」で２名（0.9％）では、「副作用などの問題を解決しようとするあった。

姿勢」、「副作用を医師に話すべきという医療人としての姿勢」が挙げられたことから、医４．考察

療人、薬学生として患者の不利益を回避する

今回、倫理的葛藤を題材とした教育プログために患者、医療従事者と協力して問題解決ラムを構築し、その有用性を検討した。

を図ろうとする姿勢を重要視していることが学生が実習生の立場で選択した実際に取る示唆された。また、患者に内緒で報告するこ行動は、「実習生①：医療従事者へ報告するとに抵抗を感じている点から実習生②を選択ように説得または患者の許可を得て医師に報しなかった学生もおり、全体として実習生①11

原著論文が多い結果になったと考える。ただし、実際必要と考えられた。の場面で選択した実習生のように行動するか学生が“実習生”および“患者”という異否かで心理的影響の差は大きく、今後は心理なる立場から、患者が打ち明けた理由につい的な負担度を測定、認識させることも重要とて考えた結果、表現の違いはあるが両方とも考えられた。加えて、動画上では実習生の行「話しやすさ」と「治療への影響（がない）」動に対する患者のレスポンスがないため、患という内容であった。また、患者が誰かに打者が医師への報告を拒んだ際にどのような対ち明けたいと思っている気持ちには認識して応をするかについての検討までを学生にさせいるが、打ち明けたところまでで患者が満ることでさらに倫理的葛藤を経験する機会に足、安心すると考える学生とそれ以上に打ちなると考えられた。「実習生②：患者に内緒明けたところから少なからず問題解決までをで指導薬剤師へ報告」を選択した学生は、主患者は期待していると考える学生が存在するたる選択理由から患者の守秘義務に関する意ことが示唆された。人や医療の担い手として思の尊重ならびに学生としての報告義務を重患者から助けを求められる理由を考え続ける要視していることが示唆された。選択理由よことは、患者の心理的状況に応じて求められり学生は両項目間で倫理的葛藤を生じているる人材が異なることを認識する機会として有と考えられるが、実習生ではなくより自己判用と考えられた。

断が求められる薬剤師の立場としても議論さ教育プログラム終了後のアンケート調査かせることがさらに倫理的葛藤を経験する上でら、本プログラムの目標に対して約８割の学有用と考えられた。ただし、実習生としての生が理解できたと回答しており、プログラムルールとその遵守は、実務実習へ行く前に指の実施意義や学習教材の有用性に関して一定導可能であるため、現実的な対応だけでなの評価が得られたと考える。しかし、「どちく、より積極的に患者と関わっていく姿勢をらともいえない」および「やや理解できな養成していくことも低学年の教育としては重かった」、「まったく理解できなかった」が約要と考えられた。学生が患者の立場であった２割存在しており、学年を重ねることでの環場合に実習生へ望む行動として、実習生①な境変化から気付きを得ていく可能性も考えららびに②を選択した学生が多く、その選択理れるが、全学年通じたルーブリック評価を作由（自由記述）から、「副作用や悩みを解決成し、学年毎に求められている目標を提示すしてほしいという患者利益」が最も多かっることや施設見学、フィールドワークの拡充た。実習生ならびに患者の立場における学生なども重要と考えられた。の回答内容は類似しており、今回のシナリオ患者の想いを尊重した行動を決断すること

設定では妥当だと考えられるが、回答内容のが、医学の目的に反する場合もあり、このよ異なるシチュエーションを学生が認識できるうな場合に倫理的葛藤が生じる。その時の感環境を設定することで患者の価値観の多様性情に左右されず、事態を冷静、的確に分析しや倫理的葛藤に対する認識がより深まると考て、何が問題かを見極め、時には患者や同僚えられた。一方、「実習生③：患者の意思をたち、他職種と対話しながら、自分の頭で考尊重して報告しない」を選択した学生は、選えてジレンマを解消し両方を満たすための解択理由（自由記述）として、「医療従事者に決の道を探るトレーニングを継続的に行う必言わないでほしいという患者意思尊重」が多

要性はこれまでにも指摘 ３,９）されている。

かったが、医療人としての使命、患者の安全

このような状況下、本研究は、実務実習にお管理に関するさらなる気付きを与えることがける学生の倫理的葛藤を題材とした教育プロ
12

グラムを構築し、倫理的葛藤に関する学生のラム－平成25年度改訂版”，{2013}．
５）早瀬幸俊，“薬剤師のモラルディレンマと倫認識を明らかとするとともに教育のあり方に理教育の重要性関する一定の知見が得られた点で意義あるも薬学部における倫理教育の現状と今後の課題”，薬学雑誌，129，785-792，のと考える。今後は、ルーブリックによる評{2009}．

価系の確立や倫理的葛藤における学生の心理

６）日本薬学会，“薬学教育モデル・コアカリキュ的負担の測定などの課題についても取組んでラム合本”，東京，1-107，{2005}．

いきたいと考える。

７）Beauchamp TL, Childress JF,“Principles ofbiomedical ethics. 7th ed.”,Oxford University
Press, New York，{2012}．

引用文献
１）厚生労働省医政局長通知（医政発0430第１８）Mayring P,“Qualitative content analysis, in号），“医療スタッフの協働・連携によるチームU F l i c k , E v K a r d o r f f , I S t e i n k e（ e d s . ）,A医療の推進について”，{2010}．

companion to qualitative research”,Sage,London, 266-269, {2004}．

２）厚生労働省，“患者のための薬局ビジョン”，

９）松田{2015}．

純，“いま求められている薬剤師倫理

３）川村和美，“薬剤師のモラルディレンマ―ケー

教育とは？－「薬学教育モデル・コアカリキュ

ス検討から学ぶ倫理的問題の対応法―”，薬学

ラム」はその羅針盤となり得るか？－”，薬学

雑誌，129，793-806，{2009}．

雑誌，129，807-813，{2009}．

４）文部科学省，“薬学教育モデル・コアカリキュ

13