博 士（医学 ）坂本．

浩

学位論 文題名
SevofluraneAneStheSiaforCOronaryArteryBypaSS
GraftSurgeryDOeSNOtAggraVateRenmTubular
FunCtioninPatientSWithPreeXlStmgRenalDySfunCdon（セボフルラン麻酔は腎機能低下患者の冠動脈血行再建術時に尿細管機能を悪化させない）

学位論文内容の要旨
セボ フルラ ンは代謝 産物と して無機フッ素を産生するため腎尿細管を障害する可能性がある．本
研究 では冠 動脈血行 再建術 (CABG)を受 ける患 者にお いてセ ボフルラ ンの腎毒性を検討した，対象はインフオームドコンセントを得られた待機的冠動脈血行再建術を受ける62名のクレアチニンクリアランス(Ccr) 55mL‑min―1以上の患者（正常腎機能群）と24名のCcr 55
mL ‑minー1未満の患者（低腎機能群）とした．麻酔の維持はフェンタニル20ugとセボフルランまたはイソフルランで行った． これら の吸入麻 酔薬を 正常腎 機能群 は4つの グループに分け，セボフルランとイソフルラン
各々 O．5MACと1． OMAC，低 腎機能 群は2つ のグルー プに分け，セボフルランとイソフルラン0．5
MACを それ ぞ れ 投 与し た ． 人 工心 肺 使 用 中は 人 工 肺 に同濃 度の吸 入麻酔 薬を通 気して 麻酔を維持した，測定は術前，術中（大動脈カニュレーション・大動脈遮断・大動脈遮断30分後・大動脈遮断 60分後・ 大動脈 遮断解 除・大動 脈遮断 解除45分後・手術終了時），術後1日目，およぴ術後3日目に，血中無機フッ素，尿中無機フッ素，血中尿素窒素，血中クレアチニン，血中ロ2マイクログロブリン，尿中ロ2マイクログロブリン，およびN―アセチル‑B―グルコシダーゼを測定した．統計 学 的処 理 は one‑way ANOVAと Tukey sHSDで 行 い ， Pく 0． 05を 有 意 差 あり と した． 患者の背景 因子， 手術内容 はグル ープ間 で差は なかっ た．各 麻酔法 は十分 な麻酔深度に達していた．
血中無機フッ素はセボフルラン麻酔でイソフルラン麻酔よりも有意に高かった．血中無機フッ素の最 高 値 は 正 常 腎 機 能 群 で24. 2uM， 低 腎 機 能群 で 48.4pMであ っ た ． 血中 尿 素 窒 素， 血 中 ク
レアチニン，血中ロ2マイクログロブリン，尿中ロ2マイクログロブリン，およびN―アセチル―ローグ
ルコ シダー ゼは各グ ループ 間で差がなかった．血中尿素窒素と血中クレアチニンは腎機能の指標に，血中ロ2マイクログロブリン，尿中ロ2マイクログロブリン，およびN―アセチルーロ―グルコシダーゼ は腎尿 細管障害 の指標 にたる ．血中 無機フ ッ素は 報告さ れてい る腎機能障害を起こす可能性 の ある 値 の 50uM以 下で あ り， 同時に 腎機能 や腎尿 細管障 害の指標 に異常 が見ら れない ことから ，腎機 能が正常 な患者 はもちろん，低腎機能の患者においてもセボフルラン0． 5MACによる麻酔は腎機能を悪化させることはないと考えられた．セボフルランは調節性に富み，催不整脈性が低く ，心機 能の抑制 性が低 く，覚醒が早いことから心臓麻酔に有用な吸入麻酔薬であり，本研究ー 87 ‑で腎毒性に対する臨床上の安全性が確認できたことは，腎機能障害を有する患者に対する心臓血管外科麻酔の向上に有益な結果を提供する．

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学位論文審査の要旨
主 査 教 授 劔 物修
副 査 教 授 安 田秀
副 査 教 授 丸 藤 慶 哲

学位論文題名SevofluraneAnesthesiaforCoronaryArteryBypass
Graん SurgeryDOeSNOtAggraVateRenalTubular
Fun
CtioninPatient
SWithPreeXl
Stlng
RenalDySf・unCtion（セボフルラン麻酔は腎機能低下患者の冠動脈血行再建術時に尿細管機能を悪化させない）

セボフルランは調節性に富み、催不整脈性が低く、心機能抑制性が低く、覚醒が速いことから心臓麻酔にも有用な吸入麻酔薬である。しかし、セポフルランは代謝により無機フツ素を産生するため腎機能を障害する可能性がある。そこで、冠動脈血行再建術を受ける患者でセボフルランの腎毒性を検討した。
インフォームドコンセントを得られた待機的に人工心肺装置を用いて冠動脈血行再建術を受ける患者 を対象とし、術前クレアチニンクリアランス55mL/min未満を腎機能低下群と して 0.
5MACの セボフルランまたはイソフルラン で、55mL/min以上を正常腎機能群とし て0.5M
ACある いは 1.
OMACのセ ボフ ルラ ンま たは イソ フル ラン で麻 酔を維持した。
人工心肺中も同じ吸入麻酔薬を同濃度で人工肺に通気して麻酔を維持した。血中ならびに尿中無機フッ 素を人工心肺開始前、大動脈遮断時、遮断30分と60分後、大動脈遮断解除と解除45分後 、手術終了時ならぴに術後1日目に検体を採取して測定した。また、血中
尿素窒素、血中クレアチン、尿中N‑
acetyl・8‑
glucosidase
くNAG)、血中ならびに尿中ロ2
マ イ ク ロ グ ロ プ リ ン を 術 前 、 手 術 終 了 時 、 術 後 1日 目 に 測 定 し た 。
血中 無機 フッ 素の値は腎機能を障害すると報告 されている50uMを超えることはなかった。また、 血中尿素窒素、血中クレアチニン、NAG、血中ならぴに尿中82
マイクログ
ロプリンの何れも腎機能低下患者のセボフルラン麻酔群と正常腎機能患者のセボフルラン麻酔群あるいはイソフルラン麻酔群との間に有意差は見られなかった。血中無機フッ素濃度 とMAC‑hourの 関係から無機血中フッ素濃度はセ ボフルランあるいはイソフルランの投与濃度より も投与時間と関係が深いことが示唆された。セポフルランはP4502E1で主に代謝され肝細胞のほか尿細管上皮細胞にこの酵素が多いことが知られている。このため、尿細管上皮細 胞では産生されたフッ素にょりAT
Paseなどのエネルギー産生酵素が阻害さ―89てれネクローシスに陥ると考えられている。血中無機フッ素の値が障害を起こすとされている値よりも低かったこと、腎機能一般の指標のみならず、腎尿細管機能の特異的指標とされるN
AG、血中ならびに尿中ロ2マイ クログロブリンにも腎機能低下患者のセボフルラン
麻酔 群と 他の 群 との 間に 有意差が見られなかったことからセボフルラン0.
5MA
Cは腎機能 低 下 の あ る 患 者 の 心 臓 麻 酔 に も 安 全 に 用 い う る こ と が 示さ れ た 。
以上の発表に対して審査委員より質問が行われた。副査の安田慶秀教授からは人工心肺装置の使用が腎機能に与える影響にっいて、また、虚血性心疾患患者の腎機能にっいて質問があった。前者の質問に対して、低体温が腎機能に与える影響にっいて説明した。後者に対しては腎糸球体の降下が見られ腎機能の低下が合併することを説明した。副査の丸藤哲教授からは、セポフルラン麻酔群とイソフルラン麻酔群の術前後の腎機能の変化の割合にっいて、また、NAGと82マイクログ口プリンにっいての今日的 な意義にっいての質問があった。前者にっいて、血中尿素窒素、血中クレアチニン、NAG、血中ならびに尿中B
2マイクログロブリンの術前値と術後ならびに術後1日目の値の比較で麻酔法による差がなかったことを説明した。後者にっいて、尿細管機能に特異的な指標とみなされているが、その他の要因による影響を受けやすいことを説明した。主査の劔物修教授からは、今回の麻酔法での麻酔深度にっいて十分であったのか、また、人工心肺使用手術に吸入麻酔薬を使用することのメリットにっいて質問があった。前者にっいて脳波を用いた麻酔深度の測定で充分な麻酔深度が得られていることを説明した。後者にっいて、人工心肺使用中の血圧管理に有用であり、術中覚醒を予防できることを説明した。聴衆からはメトキシフルランの代謝によって生じるフッ素による尿細管障害とセボフルランによる尿細管への影響の差異にっいて質問があった。セポフルラン麻酔ではフッ素への暴露時間が短いため尿細管障害を起こさないとする知見がある ことを説明した。
この論文は、セポフルランが腎機能低下のみられる患者の心臓麻酔においても安全に用いうる吸入麻酔薬である可能性を示すものとして高く評価され、今後さらなる知見が集積
す る こ と で、 よ り 質 の 高 い 麻 酔 管 理 が 可能 に なる こと が期 待さ れる。
審査員一同は、これらの成果を高く評価し、これまでの研究歴なども併せ申請者が博士（ 医 学 ）の 学 位 を 受 け る の に 充 分 な 資格 を 有す るも のと 判定 した。

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