III.

申請書類の作成方法「自験例の記録」各項目の記載内容について全般的な注意事項◆

認定期間中に行った療養指導の症例について記載してください。

「糖尿病療養指導業務に従事した証明書（様式：更新 2、以下「証明書」）」のない施◆設の症例の記録は提出できません。また、「証明書」に記載された療養指導業務従症例の選択事期間（ 1、①～③）外の症例の記録は作成できません。
◆

同一施設で同一職種の方が同じ症例の記録をそれぞれの自験例として提出することはできません（他職種の場合は可）。

「療養指導を行った施設名称・診療録番号 対 照 表 」の作成◆

指導期間が異なる場合でも 1 人の患者を複数の症例とすることはできません。

◆症例番号（1 ～ 10）と療養指導を行った施設および施設の診療録番号が照合できるよう、「療養指導を行った施設名称・診療録番号対照表」（14 ページ）を作成してください。提出は不要です。ただし、審査の過程で「自験例の記録」記載内容について照会する場合がありますので、必ず作成し、保管してください。

「 糖 尿 病 療 養 【薬剤師が薬機法に基づく薬局で指導を行った症例について】
指導自験例の処方せんを発行した医師の「施設名」「医師氏名・印」の記入・押印が必要です。医師記録に関わるからのコメントがあればその内容を「医師からの指導依頼」に記載してください。
医師の証明」
用紙は CDEJ マイページ TOP からダウンロードしてください。の作成
用語

日本糖尿病学会編「糖尿病学用語集（オンライン版）」にできるだけ準拠してください。
◆

本記録は、特定の患者個人の識別を求めるものではなく、施設名および診療録 No. を記載しない等匿名化を図っているため、個人情報保護法の対象とはなりませんが、個人情報患者個人の特定につながる可能性のあることは記載しないようにしてください。
◆本機構は本記録を厳重に管理し、使用目的を達成した後、速やかに廃棄いたします。

◆

指導した施設の業態によって全項目を記載できない場合も、可能な範囲で患者の状態と療養指導の内容が読み取れるように書いてください。

◆公平性の観点から内容や記載方法に関する個別のご質問には応じられません。
Web 自験例および操作ガイド、また次項以降をよく読み、指示に従ってください。

その他◆

本記録は審査の対象となり、審査の結果「不可」となることがあります。
※ 第 1 期申請で提出し「不可」となった場合、第 2 期申請で再提出できます。
※ 第 2 期で提出し、「不可」となった場合、再提出はできません（更新不可で失効となります）。

◆

毎年 1 月発行の CDEJ News Letter に前年度の審査の「講評」を掲載しています。
参考にしてください。

10

III.

申請書類の作成方法

1. 症例の識別
年齢

あなたが療養指導を行ったときの患者の年齢を記載してください。
※ 長期間指導した場合は、療養指導開始時の年齢を記載してください。
あなたが療養指導を行った期間（開始・終了）の年月日を記載してください。

指導期間※ 指導継続中の場合は、開始年月日を記載し、「現在に至る」を選択してください。
※ 1 回だけの個人指導の場合は開始日と終了日に同じ日付を入力してください。
あなたが療養指導を行った施設について、「糖尿病療養指導に従事した証明書（様式 2

指導を行った施設（施設番号）※個人情報保護の観点から、施設名称は記載せず番号のみの記載とします。

施設の種類

上記の施設の業態について、該当するものを選択してください。

指導の場所」の施設番号（8 ページ参照）を選択してください。
もしくは様式 2 － 2、以下証明書）

入院（所）／外来（通所）／在宅の別を選択してください。指導した期間が入院（所）と外来（通所）または在宅にわたる場合は該当するものすべてを選択してください。

2. 療養指導開始時の状態および身体所見

あなたが療養指導を始めたときの患者の状態について記載してください。
検査値で測定していないものについては空欄でかまいません。

病型

旧病型で分類されている症例は 1 型・2 型の新分類に当てはめてください。
推定罹病期間がわからない場合は、初めて糖尿病の診断を受けたときからの期間を罹病期間記載してください。
※ 診断と同時に療養指導を始めた場合は、00 年 00 月としてください。

血圧

HbA1c・GA合併症

収縮期血圧－拡張期血圧の順に記載してください。

HbA1c またはグリコアルブミン（GA）値を選択し、数値を記載してください。
腎症の有無と程度については、その病期分類に当てはめてください。糖尿病罹病期間が短く、明らかな腎障害を認めない場合は第 1 期＜腎症前期＞としてください。

11

III.

申請書類の作成方法

3. 療養指導開始時の医師の指示

あなたが療養指導を始めたときの医師の指示について記載してください。
◆指示「あり」「なし」「不明」のいずれかを選択してください。

「あり」の場合はエネルギー、食塩、タンパク質について「あり」「なし」「不明」の◆

栄養食事療法いずれかを選択してください。
※ 具体的な指示があれば「あり」を選択し、その内容を記載してください。制限する必要がないという指示が出ている場合は「なし」を、指示内容が不明の場合は「不明」を選択してください。
◆運動療法

指示「あり」「なし」「不明」のいずれかを選択してください。

「あり」の場合はその内容を、「なし」の場合はその理由を簡単に記載してください。

◆

指示内容が不明の場合は「不明」を選択してください。
◆「あり」「なし」「不明」のいずれかを選択し、「あり」の場合はその内容を記載してください。

◆

経口血糖降下薬の薬剤名は一般名が望ましいですが、商品名でもかまいません（ジェネリック医薬品［後発医薬品］を使用している場合は先発商品名を記載）。
※ 配合錠の場合は以下のように記載してください。
A 剤 10 mg と B 剤 20 mg の配合錠（商品名：C 配合錠 ) を 1 日 3 回各 1 錠の場合、1 日の用量は A 剤 /B 剤が 10 / 20 mg の 3 回分により、C 配合錠は 3 ×（10 / 20 mg）⇒ 30 / 60 mg /日◆

薬物療法

インスリンは商品名ないしは作用発現時間・持続時間の分類（超速効型など）を記し、1 日の合計投与量を記載してください。

◆インスリンポンプ（CSII）の場合は、薬剤名の最後に「CSII」と付記し「朝・昼・夕・就寝前」のすべてを選択し、1 日の合計投与量を記載してください。

◆

スライディングスケールの場合は、最低量（あるいは基準量・平均量）を記し、具体的な投与方法等については 備考欄もしくは「4. 本症例に行った療養指導」に記載してください。

◆

GLP-1 受容体作動薬については、注射薬（配合注射薬を含む）、経口薬を問わず、GLP-1 受容体作動薬欄に記載してください。単位は mg、μg、ドーズから選択できます。

◆

使用薬物の種類が多い、または既定の単位で入力できない場合は、備考欄に記載してください。

12

III.

申請書類の作成方法

4. 本症例に行った療養指導

冒頭に簡単な症例プロフィールを記したうえで、以 下 の（1）～（3）の各項目について、具体的かつできるだけ詳細に、箇条書きで記載してください。
あなたの指導内容やその結果が具体的に想起できる記載量および表現が求められます。
あなたが担当した、専門職としての療養指導（生活全般、食事、運動、血糖自己測定などの検査、服薬、足のケアなど）を中心に記載してください。
なお、申請者の負担軽減のため、本項目を記載するのは 10 例中 5 例のみです。

症例プロフィール
症例の全体像や特徴がわかるような簡単なプロフィールを 50 字以内で記載してください。
例：「認知症を合併し、自己注射導入が困難であった高齢 2 型糖尿病患者」「通院を自己中断し、糖尿病ケトアシドーシスで入院となった 1 型糖尿病患者」（1）本症例の療養指導上の問題点
特に糖尿病療養指導士からみた問題点を具体的に記してください。単に「血糖コントロールが不良である」といった記載ではなく、療養指導上の問題点と絡めて問題提起することが求められます。

（2）（1）の問題点への具体的対応
あなたがどのように対応したか、またあなたが主治医やチームの他職種とどのように連携をとったか、具体的に記してください。単に「～指導した」「他職種が～をした」といった記載ではなく、あなたが医師、他職種と連携している姿が容易に想起できるような記載を心がけてください。

（3）『あなたの指導による』患者の自己管理上および／あるいは医学的変化
あなたの指導によりどのような変化がみられたか、具体的に記載してください。

記載例❖ 項目ごとに改行し、番号を振ってください。
(1) ◦○○○○○○○○○○○○…

❖ 入力システムの性質上、左図のように体裁を整えるのが難しい場合があり○○○○○○○○○○○○…

ます。適宜改行を入れるなど、できる範囲で読みやすさを心がけてください。

◦○○○○○○○○○○○○…
○○○○○○○○○○○○…
(2) ◦○○○○○○○○○○○○…
○○○○○○○○○○○○…
◦○○○○○○○○○○○○…
○○○○○○○○○○○○…
(3) ◦○○○○○○○○○○○○…
○○○○○○○○○○○○…
◦○○○○○○○○○○○○…
○○○○○○○○○○○○…

❖ 全角で 1000 字以内（半角英数字は 0.5 文字換算）に収まるように作成してください。

❖「この症例の療養指導上の問題点」等、項目タイトルは不要です。
❖ 日本糖尿病学会編「糖尿病学用語集（オンライン版）」にない略語略称（施設内用語等を含む）を使用するときは、初出時に () 書きで正しい名称を記入してください。

❖ 半角カタカナ、環境依存文字、特殊記号は使用しないでください。
❖ 患者氏名、診療録 No. 等の入力は厳禁です。たとえ一時的でも絶対にお止めください。

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提出不要
療養指導を行った施設名称・診療録番号対照表
症例番号

施設番号

施設名称

施設の診療録番号

記入例

1

医療法人文京会 CDEJ 総合病院

123abcd

No. 1
No. 2
No. 3
No. 4
No. 5
No. 6
No. 7
No. 8
No. 9
No. 10※「自験例の記録」記載内容について照会する場合があります。
必ず作成し、保管してください。
※ 更新申請時には提出不要ですが、後日、提出を求めることがあります。

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