私の歩んできた道と今後の夢
京都桂病院腎臓内科

村島美穂

私の略歴
 京都大学医学部卒業
 舞鶴市民病院にて初期研修
 Pennsylvania Hospitalにて内科研修(residency) Hospital of the University of Pennsylvaniaにて腎臓内科研修
 京都桂病院腎臓内科スタッフ

舞鶴時代▸ 松村理司先生のもとGeneral Internal Medicineを徹底的に教わる。
 臓器をみるのではなく、患者をみる。
 検査にたよるのではなく、病歴と身体所見を大事にする。
▸ 海外から招聘された、指導医の先生のもと、英語で症例発表をしたり、講義を受ける機会に恵まれる。

舞鶴の典型的な1日
午前6時 自分で受け持ち患者を回診
午前8-9時 チームで回診
午前10-11時 外国人の先生と症例検討会
午後12-1時 ５年目くらいまでの若手で新入院患者の病歴、身体所見、鑑別診断の練習
午後2-3時 外国人の先生の講義
午後7-8時頃 チームでまとめ懐かしい舞鶴の地

Dr. Lawrence Tierneyの講義

松村理司先生ことまっちゃん

Dr. Robert Gibbonsの講義
Dr. Ramin Ahmadiの講義

Pennsylvania Hospitalへ

Residency Program
１年のスケジュール
７月 選択
８月 病棟
９月 ICU
１０月 病棟
１１月 外来１２月 病棟

１月 選択
２月 ICU
３月 病棟
４月 夜勤
５月 ER
６月病棟

Residency Program
病棟(Floors)
スケジュール7:30~9:00 回診(Teaching Round)
11:00~12:00 症例呈示(Morning Report)
主に２，３年目が対象
12:00~13:00 レクチャー(Noon Conference)
主に１年目が対象
その他：Clinico-pathological Conference
Grand Round
Journal Club
での発表を義務づけられている。

Residency Program
回診の様子

Residency Program
外来(Clinic)
 毎朝３０分講義
 一人一人の外来患者につき、指導医に症例呈示し、方針を話し合う

患者を診察

指導医に症例提示

指導医と患者を診察、方針決定

症例について、指導医からTeaching 外来のローテーションの月以外にも毎週１回午前中外来がある。

Residency Program
選択科(Elective)
 各専門科の中から自分の興味のある科を選びローテーションする。
 病棟からのコンサルトを受け、患者さんの情報を集め、身体所見をとり、指導医に症例呈示し、方針を話し合う。
 基本的には当直なし、直接受け持ち患者なし。

Hospital of the University ofPennsylvaniaへ
Nephrology Fellowship私がなぜ、腎臓内科を選んだか？
▸ 糖尿病、高血圧といった、一般内科的な病気の管理にかかわることができる。
▸ 急性糸球体腎炎、血管炎といった特殊な病気もみることができる。
▸ 透析患者にとって腎臓内科医は「かかりつけ医」となる。
▸ Pennsylvania Hospitalでお世話になったDr. Ntosoがとても素晴らしい先生だった。

Nephrology Fellowship
１年目
入院患者のコンサルトが中心
長期透析患者が入院した場合の透析管理
急性腎不全、急性腎炎等のケア
移植患者の入院中のケア
週１回の腎臓内科外来

Nephrology Fellowship
２年目
外来中心
外来透析
腎臓内科外来
高血圧外来
移植外来
臨床研究

Nephrology Fellowship
１年目の典型的な１日のスケジュール
6:30~9:00 ICU患者、入院透析患者を中心にコンサルトを受けている患者を自分で回診。
9:00~11:00 指導医と上記の患者を回診。
12:00~1:00 昼食をとりながら各種カンファレンス（症例カンファレンス、移植カンファレンスGrand Round、Journal Clubなど）
1:00~3:00 新しいコンサルト患者を自分で診察。一般病床のコンサルト患者の回診。
3:00~5:00 指導医と上記の患者を回診。
その他：患者を担当している研修医に腎臓内科としてのRecommendationを伝達。
透析患者のオーダーNephrology Fellowship
２年目の週間スケジュール
月火水

午前 移植外来 臨床研究 高血圧外来

木金外来透析 腎臓内科
腎臓内科 外来
外来隔週

午後 臨床研究 在宅血液 外来透析 臨床研究 臨床研究
透析外来

Nephrology Fellowship時代のJournal Clubより抜粋

To dialyze or not to dialyze, that’s
the question…

21st century Hamlet agonizes…

Miho Murashima, MD
Michael Rudnick, MD

Does prophylactic dialysis prevent
contrast-induced nephropathy?

Background▸ Inclusion Criteria--Cre>2.3 mg/dL▸ nonionic, low-osm agent, various procedure including

CAG, PTCA, CT▸ HD group - NSS pre-procedure and HD ASAP afterprocedure(30-280min;median 120min)Qb180, Qd 500, average 3 hours▸ Control group received NSS▸ Scr measured daily x 6 d post contrast exposureMethods▸ Design of study—randomized control trial▸ Single center study in Taiwan from Aug 2003-June2006▸ Inclusion criteria>20 y.o. Cr>3.5 mg/dL, referred for coronaryangiogram▸ Exclusion criteria
pregnancy, renal transplants, contrast allergy, iodine
contrast or other nephrotoxic agents within 1 wk, useof metformin and NSAIDs in 48 hrs

Results

P<0.001

P<0.018

P<0.001

35%

37%
13%
0%

2%
n=1

n=14n=05%
n=5n=2n=15

Strength of the study▸ Randomized control trial▸ Randomization seems to be fair
▸ High-risk population▸ Predefined criteria for initiation and discontinuation ofdialysis (though not clear how strictly it was followed espfor discontinuation)

Limitation of the study▸ Single center study▸ Relatively small numbers of subjects▸ How long were patients followed after discharge toevaluate the need for permanent HD?
▸ Measurement of CrCl requires “steady state”▸ Was Scr in “steady state” 72-96 hr after single HD?
▸ Likely that GFR even lower than Ccr at baseline?

21st century Ophelia is drowned in the flood of articles…..

Nephrology Fellowship
私がした臨床研究
１．在宅透析患者の血圧変動
２．高アルドステロン血症における腹腎静脈サンプリングの意義について
３．Thrombophiliaの患者さんの腎移植時の抗凝固療法の意
義について
４．腹膜透析によるガドリニウム除去

HUP Renal Divisionの指導医の先生方とU Pennキャンパス
内のBenjaminFranklinの銅像一緒に働いた
Fellow達とU Pennキャンパス

HUP正面玄関

アメリカでの研修を振り返って思うこと

長所

短所

米国

圧倒的な教育スタッフ
数
ガイドラインの浸透
評価システム
文献の読み方プレゼンテーション力
臨床研究の経験

患者ケアの連続性の欠如
時間との闘い（週80時間制）
Defensive Medicine
保険制度専門化しすぎ

日本

医師患者関係患者ケアの連続性
保険制度

教育体制の未整備臨床研究がまだまだこれからNephrology Fellowshipを終えて良かったこと
専門的知識
文献の読み方、解釈の仕方
臨床研究経験
腎移植について学び、多くの症例を経験
不安に思っていること、困っていること
手技
日本での専門医資格
日本と米国のガイドラインの違い

そして日本に帰ってきて、、、
私が京都桂病院を選んだ理由
透析センターやCHDF装置などハードの充実。
585床の地域機関病院。
常勤腎臓内科医がいない。
私の求める「腎臓内科」を作ってみたい！

これからの夢と目標▸ 臨床教育にかかわること

Evidence-based medicine
Journal Club
▸ 腎移植の普及
腎移植後の長期的な管理を腎臓内科で！
▸ 在宅血液透析の普及▸ 臨床研究にかかわること

京都桂病院
透析室

腎生検の様子

腹膜透析患者さん。腎不全患者さんの社会復帰を支えたい。

２００９年ASNにて。共同研究者の西裕志先生と。

日米腎臓内科ネット▸ 腎臓内科の臨床教育、臨床研究に興味をもつ先生方で協力して、今後の日本の腎臓内科の発展に貢献していきたい！！私達のアメリカでの貴重な体験を日本の臨床教育に役立てたい！！
▸ Website: www.nichibei-nephrologist.net
参加希望者はcontact@nichibei-nephrologist.net
あるいは、村島までメイルをください。
世話人：三枝孝充(Medical University of South Carolina)
今井直彦(University of Minnesota)
長浜正彦(Medical College of Virginia)
村島美穂（京都桂病院）
アドバイザー：黒川清先生(政策研究大学院大学)
柴垣有吾先生（聖マリアンナ医科大学）
赤井靖宏先生（奈良県立医科大学）
小原まみ子先生（亀田総合病院）

ありがとうございました。

▸質問、ご意見があればどうぞ。

京都桂病院腎臓内科
村島美穂
murashimam@aol.com