令和５・６年度
八女西部広域事務組合物品納入競争入札参加資格審査申請について八女西部広域事務組合が発注する物品納入についての競争入札参加希望者は、次の要領により競争入札参加資格審査申請書を提出(郵送又は持参)してください。
提出された書類について、記載内容が事実と異なるものであると判明したときは、入札参加資格審査申請を取り消すなどの、厳正な措置を取りますのでご留意ください。
記(１) 郵送の場合①

受付期間

封筒の表に【競争入札参加資格審査申請書在中】と朱書きしてください。
令和５年２月１日(月)から受付けます(以降随時受付で令和7年1月31日まで)。

※ 受付票が必要な場合は、返信用封筒(８４円切手貼付)を同封してください。
※ 複数申請（物品・委託・工事のうち２つ以上）する場合は、まとめて郵送（返信用封筒は１枚で可）してください。

(２) 持参の場合①

受付期間

令和５年２月１日(月)から受付けます(以降随時受付で令和7年1月31日まで)。
※

②

受付時間

土・日曜日・祝日を除きます。

（午前の部）午前８時３０分から午前１１時４５分まで（午後の部）午後１時から午後４時４５分まで

③

受付場所

八女西部広域事務組合 事務局※ 対面での受付を避けるために、持参の場合は申請書類の受け取りのみとし、受付票が必要な場合は後日送付しますので、返信用封筒(８４円切手貼付)を同封してください。

(３) 入札参加資格有効期間

令和５年４月１日～令和７年３月３１日（随時受付の場合は受付日から有効）(４) 申請書提出部数(５) 記入方法

１部出力した様式に､黒ボールペンを使用し､楷書で記入してください｡住所､会社名等はゴム印使用でも構いません｡(ダウンロードした様式への直接入力も可)
Ａ４の白地の普通紙に黒で印刷してください。

(６) 問い合わせ〒８３３－０００２ 福岡県筑後市大字前津２０８８番地６
八女西部広域事務組合 事務局

1ＴＥＬ

０９４２－５２－７５３６

Ⅰ．申請者の資格

様式第２号の３に掲げる業種を事業として営む法人又は個人。
ただし、次に該当する者を除きますが、申請後に次に該当する状態になった場合にも資格を取り消します。

(1) 契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者(2) 地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号の一に該当すると認められる者でその事実があった後２年を経過しない者及びこれらの者を代理人、支配人その他の使用人として使用する者(3) 国税（法人税又は個人にあっては所得税並びに消費税及び地方消費税）、県税（事業税、県民税）及び市町村税を完納していない者
競争入札参加資格審査申請受付後に滞納がある事実が判明した場合には、競争入札参加資格を取り消します。
(4) 営業を行うにあたって、法令の規定により官公庁等の許可、認可等を必要とする場合において、当該許可、認可等を受けていない者＜参 考＞
地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号① 契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者② 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者③ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者④ 地方自治法第２３４条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者⑤ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者⑥ 前各号の一に該当する事実があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり代理者、支配人その他の使用人として使用した者

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Ⅱ．提出書類（物品関係）
以下の書類を番号順に綴じて提出のこと。（綴りこむのは、番号１から１３まで）
筑後市、八女市、大川市、広川町、大木町に競争入札参加資格がある場合は、市町提出時の書類の写しでも可。
なお、綴じる際は指定の色のフラットファイル（Ａ４タテ(A4-S)・ピンク・紙）を用い、背表紙の下段に会社名を記入すること。（上段部分は八女西部広域事務組合でナンバー記入をするため空白にすること。）

八女西部広域事務組合で受付番号を記入するため空白とすること。

会社名を記入すること。
競争入札参加申請書等の記入は不要
です

指定用紙

ｺﾋﾟｰの可否

１ 競争入札参加資格審査申請書 様式第1号の3

不可指定様式を使用のこと。

２ 競争入札参加希望業種申請書 様式第2号の3

可指定様式を使用のこと。

３ 資格証明・許可書等

可証明等がある場合。

４ 代理店・特約店証明書

可証明等がある場合。

番号

提出書類

備考

５ 支店・営業所等一覧表

様式第3号

可

自社、他市町様式でも可。

６ 委任状

様式第4号

可

自社、他市町様式でも可。
ただし委任条項に留意のこと。

７ 使用印鑑届様式第5号

可他市町様式でも可。

８ 物品納入実績表（官公庁）

様式第7号の3

可希望業種ごとに作成のこと。
自社様式でも可。

3ｺﾋﾟｰの可否

備考

９ 財務諸表可直前2年間分の売上高が把握できるもの。
法人業者は､損益計算書･貸借対照表。
個人業者は、決算書（収入内訳書）または所得税確定申告書（住民税申告書）の写し。

１０ 納税証明書

可R3.1.1以降に発行されたもの。

可

法人業者は現在（履歴）事項全部証明書、個人業者は身分証明書を提出。
R3.1.1以降に発行されたもの。

番号

提出書類

指定用紙

現 在 （ 履 歴） 事 項全 部証 明
１１書・身分証明書
１２ 誓約書様式第8号の3

不可指定様式を使用のこと。

１３ 役員名簿様式第9号

可自社、他市町様式でも可。

１４ 物品関係業者登録カード

様式第10号の3可指定様式を使用のこと。
(一緒に綴らないこと)

１５ 受付票様式第11号の3

可一緒に綴らないこと。

１６ 返信用封筒

受付票が必要な場合には、送付先を明記して84円切手を貼り､様式第11号の3にクリップ留めしてください。

長形３号

Ⅲ．提出書類の記入要領⇒用語： 委任 ： 本申請要領及び申請書中の委任又は年間委任とは、入札参加資格の有効期間を通して、入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を、本社代表者（社長等）から代理人（支店長・営業所長等）に委ねることをいう。

１ 競争入札参加資格審査申請書（様式第１号の３） 〔必ず提出〕(1) 申請者は本社の代表者とし、ここに押印する印鑑は、実印を使用してください。
(2) 支社(支店等)へ業務委任を行う場合は、委任先の所在地を記入してください。

２ 競争入札参加希望業種申請書（様式第２号の３） 〔必ず提出〕(1) 入札参加を希望する業種について、希望欄に希望順位を記入してください。ただし、５業種を限度とします。なお、希望される業種の「発注物品の例示」欄の物品で、納入可能な物品には○印を付けてくさい。例示がない場合は、記入してください。

３ 資格証明・許可書等〔該当者のみ提出〕(1) 営業を行うにあたって資格・許可・届出等を必要とする場合は、提出してください。

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主な営業許可証等の例示表
業 種発行官公庁

許可等の種類

農薬販売業

都道府県届

出

毒劇物販売業

都道府県

登録

都道府県販売営業許可公安委員会

許可

都道府県

登録

高 圧 ガ ス販 売 業
金 属 屑 類回 収 業
計量器販売業

業

種揮 発 油販 売 業
石 油 製 品販 売 業
液化石油ガス
販 売 業
ガラス・陶器
回 収 業
小型家電
回 収 業

発行官公庁
通商産業局又は経済産業局
通商産業局又は経済産業局

許可等の種類
登録

届

出都道府県

販売営業
許可

公安委員会

許可

公安委員会

許可

※ 上記以外でも法律･条例等に関し､資格･許可･届出等を必要とする場合は、必ず資格証明書･許可証等の写しを提出すること。

４ 代理店・特約店証明書(1) メーカー等との代理店契約・特約店契約がある場合は、代理店・特約店証明書を提出してください。
５ 支店・営業所等一覧表（様式第３号）(1)〔該当者のみ提出〕

自社、他市町様式でも可。本社のみの場合は提出の必要ありません。

６ 委任状（様式第４号） 〔該当者のみ提出〕(1)

入札参加資格の有効期間を通して、入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を本社代表者から代理人（支店長・営業所長・出張所長等）に委任する場合は、委任状を提出してください。

(2)

委任状は自社様式でも可。ただし、同様式の委任事項の内容に留意してください。

７ 使用印鑑届（様式第５号） 〔必ず提出〕(1) 入札・契約等の際に使用する印鑑を使用してください。
(2)

代理人を置いた場合(支店長等に年間委任する場合)は､委任状の受任者印と同一であること。
(3)

法人で丸印に会社名･代表者(受任者)名が含まれる場合は丸印のみを使用してください。

(4) 個人の場合は個人印を使用し、会社印（角印）を使用しないでください。
８ 物品納入実績表（官公庁）（様式第７号の３） 〔該当者のみ提出〕(1) 業種ごとに作成してください。
(2) 令和３年４月１日から令和５年３月３１日までに完了した業務を記入してください。ただし、既に自社で作成している場合にはそれが上記期間に係るものであれば可としますが、官公庁とそれ以外の実績が混在している場合は、官公庁分に○印を記入してください。

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９ 財務諸表の写し〔必ず提出〕(1) 法人の場合は､直前２年分の財務諸表の写し(損益計算書と貸借対照表）、個人の場合は、直前２年分の決算書（収支内訳書）の写しを提出してください。

10 納税証明書（未納、滞納のないことの証明書）〔必ず提出〕(1) 国税は、法人税(個人経営は所得税)、消費税及び地方消費税に未納税額のない証明書。
税務署の指定様式「納税証明書その3の3(個人経営は､その3の2)」を使用してください。
(2) 都道府県税、市町村税は、未納（滞納）税額のないことの証明書。
(3) 当該都道府県税事務所及び市町村が「未納(滞納)税額のないことの証明書」を発行していない場合に限り、課税されている税目の過去２ヶ年度(令和3・令和4年度)分の納税証明書を提出してください。
(4) 委任がある場合の都道府県・市町村税は受任地のものを提出してください。この場合、国税は本社のものを提出してください。

納税証明書（令和5年1月1日以降に発行されたもの）
税

国税

県税

証
発種法

人税

所

得税

明行書
所

法人

個人

備 考

○
所轄税務署

○

消費税及び地方消費税

○

○

事業

○

○

県民

○

○

税 都道府県税
税 事 務 所

法 人 市 民 税
市町村
税

申請者

未納税額のない証明。本社所在地の税務署発地の税務署発行分。

未納税額のない証明。委任がある場合受任地のもの。

○

市 町 村 民 税○

固 定 資 産 税 市町村役場○○

軽 自 動 車 税○○

国民健康保険税

未納税額のない証明。委任がある場合受任地のもの。

○

11 現在（履歴）事項全部証明書・身分証明書（令和5年1月1日以降に発行されたもの）〔必ず提出〕(1) 法人は現在（履歴）事項全部証明書、個人は本籍のある市町村発行の身分証明書を提出してください。

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12 誓約書（様式第８号の３）〔必ず提出〕(1) 指定の様式を使用してください。

13 役員名簿（様式第９号） 〔必ず提出〕(1) 法人の場合は、現在事項全部証明書に掲載されている役員（代表者及び監査役を含む。）全員について記載してください。
(2) 支店等に委任する場合は、上記に加えて契約者となる支店長等も記載してください。
(3) 個人の場合は、代表者を記載してください。

14 物品関係業者登録カード(様式第１０号の３)〔必ず提出〕(1) 指定ファイルと一緒に綴らず、別に提出してください。
(2) 「登録希望業種」欄の｢希望順位｣｢業種番号｣｢業種名｣は、｢競争入札参加希望業種申請書（様式第２号の３）｣と一致すること。

15 受付票（様式第１１号の３） 〔必ず提出〕(1) 申請者名(法人名、個人事業者は代表者名)、電話番号、ＦＡＸ番号を記入して提出してください。
(2) 提出前に書類がすべて揃っているか、確認してください。
(3) 書類に不備がある場合は、受付を保留しますん。再提出の場合は直ちに提出してください。

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返信用封筒(長形３号)(1) 受付票が必要な場合には、送付先を明記した封筒に4円切手を貼り､様式第11号の3にクリップ留めしてください。同封されていない場合には、受付票の送付を省略します。

Ⅳ．注意事項１ 対面での受付を避けるために、なるべく郵送での提出をお願いします。持参の場合は申請書類の受け取りのみとし、必要であれば後日「受付票」を郵送しますが、この場合返信用封筒(84円切手貼付)を同封してください。
２ 納税証明書・現在（履歴）事項全部証明書・身分証明書等の各証明書類は、令和5年1月１日以降に発行されたものであること。
３ 申請事項に変更が生じた場合は、「競争入札参加資格申請書変更届」を八女西部広域事務組合事務局へ提出してください。
４ 八女西部広域事務組合では、特に定めのない条例、規則等について、筑後市の条例、規則等を準用しております。

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