平成26年度薩摩郡医師会
在宅医療推進事業

平成26年10月16日（木）薩摩郡医師会
在宅医療推進支援室 小丸 みさち

薩摩郡医師会管内地域の現状
さつま町人口 22,711人 （65歳以上の高齢化率 36.3％）【地区別高齢化率】◆薩摩地区 43.1％ ◆鶴田地区 36.3％◆宮之城地区 33.7％
・薩摩地区は高齢者単独世帯が多い
薩摩川内地区 4町人口 21,245人(65歳以上の36.7％)◆祁答院町 （39.0％） ◆東郷町 （34.2％） ◆樋脇町（36.2％） ◆入来町 （37.3％）

在宅医療を取り巻く状況（さつま町） 19医療機関
・在宅療養支援病院 1件 ・在宅療養支援診療所 5件
・訪問診療を行っているが、届出をしていない診療所：3件 ・訪問看護ステーション（１）（薩摩川内地区） 12医療機関 ・在宅療養支援診療所 5件
・訪問診療を行っているが、届出をしていない診療所：4件 ・訪問看護ステーション（1）平成26年度活動計画

平成26年度薩摩郡医師会在宅医療推進活動計画課

在宅医師の確保訪問看護・訪問介護の確保

題

事業内容

活動内容

担当

かかりつけ医師の負担軽減

在宅協力医ネットワーク作り

訪問診療を行っている医師の実態を知 支援室
る

後方支援ベッドが確保できない

かかりつけ医と後方支援病院との情報共有

各医療機関の現状調査
緊急時連携シート作成

24時間体制班

24時間の訪問看護や介護を提供できる体制

訪問看護ステーションの活動について知る

訪問看護についての研修会を行う

支援室

施設における可能な医療行為を知る施設での看取りの状況、苦労している事などを明確にする

支援室

看取りに至るまでの実態を知る

退院支援における各職種との連携体
制作り

退院支援班

在宅医療について患者家族に理解してもらう

各地域毎の集まりで在宅医療について説明を行う
住民の意識調査を行う
広報紙・パンフレットの発行

支援室
調査広報班
企画研修班

関係機関の連携促進

各施設の受入可能な患者の条件が不明（疾患、看取りなど）

住民意識の向上

在宅医療や看取りについて知識がない

相談支援体制の構築

高齢独居者の近隣とのつな 地域（本人・家族・民生委員）からがりが不明
地域包括支援センター・関係機関に繋がるシステム作り

今ある資源を明確にする
地域資源マップを作る

支援室
調査広報班

専門職の技術の向上

地域包括ケアに関する知識 在宅や施設における看取りの事
不足
例を学ぶ
それぞれの専門職の役割や在宅における処置などについて学ぶ

事例を通した多職種のカンファレンスを行う
多職種研修会の開催

企画研修班

薩摩郡医師会管内における在宅医療の推進体制
目指すもの：高齢者等が住み慣れた地域で安心して生活できる地域包括ケアシステムの構築【目標】①在宅医療を担う医療、福祉、行政の多職種が連携し在宅医療の体制づくりを推進する②在宅での療養を希望する人の生活を支える為、在宅医療の選択方法についての理解促進や地域の支え合いのしくみをつくる
薩摩郡医師会事業運営委員会
在宅医療推進支援室

在宅医療推進連絡協議会

活動内容
・各委員会の補佐
・訪問活動（行政、医療、介護施設等）
・医療介護従事者研修会企画、広報

在宅医療推進チーム会議（リーダー部会）（構成員 １３名）

在宅医療推進チーム会議（構成員４３名）
企画・研修班

調査・広報班

２４時間体制班△

検討課題①多職種研修会（懇親会）②住民向け研修会
・住民フォーラム（年1回）
・出前講座（サロン・各種会議；随時）

検討課題①住民向けアンケート調査②住民への広報③資源マップ作成④パンフレット作成

検討課題①在宅協力医ネット ワーク作り②かかりつけ医と後方支援病院との情報共有（緊急時連携シート の検討および作成）

退院支援班
検討課題
①医療機関から在宅への連携方法（医療から介護へ）②多職種連絡会（具体的事例検討）

平成26年度活動計画
テーマ ； 「やれる事、やれる所からやろう」
課題 １．在宅医師の確保①かかりつけ医師の負担軽減②後方支援ベッドが確保できない
目標 １）不在時の支援体制を整える
２）空きベッド情報の提供
活動内容①訪問診療を行っている医師の実態を知る②週末、夜間の不在時の状況（連絡体制）を知る③急性期病院から在宅（医療・介護）の連
携方法、様式検討

在宅医療推
進支援室が情報収集

24時間体制班

退院支援班

平成26年度活動計画
課題 ２．住民意識の向上①在宅医療や看取りについて知識がない

目標 １）在宅医療について患者家族に理解してもらう
活動内容①在宅医療に関する住民の意識調査

調査広報班②民生委員の集まりや各地域毎の集まりで在宅医療の説明を行う（サロンを活用）

企画研修班③住民フォーラムの開催
調査広報班④広報紙・パンフレットの発行

在宅医療推進支援室

平成26年度活動計画
課題 ３．専門職の技術の向上①地域包括ケアに関する知識不足

目 標

１）在宅や施設における看取りの事例に学ぶ
２）それぞれの専門職の役割や在宅における処置などについて知識を深める

活動内容１）多職種研修会の開催（年９回）①事例を通した多職種のカンファレンスを行う②病院と在宅の交流研修を開催する

企画研
修班

地域住民への普及啓発活動
草野医師
会長より

住民が在宅医療の認識を深めていかなければ、いくら医療・介護や行政側が奮闘しても広がっていかない！

民生委員・在宅福祉アドバ
イザー等研修会における事業説明（５/２６） 292名

さつま町シルバー人材セン
ター総会での事業説明（5/31） 105名

地域住民への普及啓発活動

サロンでの事業説明（城之口、９/１１）

敬老の日の公民会行事での事業説明（二渡、９/１５）

公民館長会議での事業説明（９/２０）

薩摩郡医師会在宅医療推進各委員会の様子
事業運営委員会

連絡協議会

リーダー部会

リーダー部会を開催する事で、推進チーム会議で話し合う方向性が明確になった
企画研修班

調査広報班

退院支援班

24時間体制班

会議を重ねる毎に、意見が活発に出されるようになった在宅医療に従事する医師の支援（実態を知る）～在宅患者の訪問診療に同行して～さつまクリニック
草野医師

益嵜医院
益崎医師

要介護状態となり、通う事が出来なくなった住民への医療提供の実際を通し、都市部との提供体制との差を痛感した

本事業を通し、拠点として何が支援出来るのか？模索していきたい多職種研修会の様子

訪問看護や介護保険に関する知識や理解が薄い？
研修後

5月29日
クオラグループ在宅サービス管理部訪問看護・リハ クオラｕの柳田
保健師による「在宅医療を支える看護と介護」のテーマで訪問看護や介護保険について学びました（参加者数：92名）。

ご意見
〈医師〉
・訪問看護の中身をある程度理解できました。
・一般の方々への公開講演会も必要ではないでしょうか〈介護支援専門員〉
・医療機関と同じで、訪問看護もハードルの高いイメージがありましたが、今後の在宅医療や在宅介護には不可欠だと思いました。相談をして親身に対応していただけるんだと思いました。

平成26年度第１回事例検討会の様子（７/３０）「時々医療、時々介護」のテーマで包括支援センターの上囿さんが発表。入退院を繰り返されるなかで、課題を明確にし、患者様がどんどん元気になっていかれた様子が伺えました。

「胃瘻造設、要介護４で自宅退院された事例」のテー
マでご家族の「自宅で介護したい」の思いから、パンフレット作成し退院指導した経緯について薩摩郡医師会病院の後藤さんが発表。
外来受診時の患者様とご家族の笑顔が在宅介護のすべてを物語っていました。

「在宅訪問薬剤管理指導の事例」を薩摩郡薬剤師会副会長の岩元紹介薬剤師が発表。まだ認知度の低い在宅患者訪問薬剤指導については、「初めて聞きました。とても勉強になりました」という意見が多く聞かれました。

肝属郡医師会立病院
坂上室長にはいつも協力して頂きました。この日も在宅人工呼吸器使用患者の事例や小児の悪性腫瘍のケースの紹介をして頂きました。
参加者数：81名

多職種研修会（事例検討会）（７/３０）アンケート結果
・在宅医療を推進すればするほど医師会病院の負担も増加していくことが予想されます。医師会の皆さまがどうお考えか知りたいところです （医師）・様々な職種の方々がそれぞれの立場から在宅の支援を行っていると言うことがよくわかります。今後も事例検討会を開催していただきたいと思います （ソーシャルワーカー）
・入院当初から退院後の生活を考えてケアしていく必要があることを痛感しました。退院はゴールではなくて再ス
タ－トだということですね。 （看護師）
・多職種間の連携の大切さを感じました。もっと勉強した
いと思いました。 （事務職）
・事例報告をオープンに（つまり一般の住民）にも周知する時期が近づいてきているように思う （事務職）協力体制
さつま町地域包括支援センター

川内市医師会在宅医療支援センター

連携体制が構築され、十分な連携が図れるようになった
今後は、川内市医師会在宅医療支援センターや各地域の在宅介護支援センターとの連携を深めていきたい。

事業開始当初（苦労）と今の心境打合せ、事業説明など常に事業運営委員長の協力を頂きました。また、支援室スタッフ、他あらゆる関係者の皆様のお蔭で、目標が具体化されてきました。

【事業運営委員長】
クオラリハビリテーション病院理事長
松下兼一先生