日呼吸誌●症

5（3），2016

131例

安定期の潰瘍性大腸炎の経過中に肺実質病変および気道病変を呈した 1 例
堂嶽洋一ａ,ｂ

坂東政司ａ

間藤尚子ａ

開陽子ｃ

中山雅之ａ

杉山幸比古ａ

要旨：症例は 22 歳，女性．2003 年に潰瘍性大腸炎と診断され，メサラジンの内服で原病は安定していた．
2012 年より咳嗽，膿性痰を認め，両肺に空洞を伴う浸潤影が出現し，気管支鏡で気管支内腔に多発する白色隆起性病変を確認した．胸腔鏡下肺生検にて化膿性細気管支炎と腔内器質化所見に加え肉芽腫性病変を認めた．多発血管炎性肉芽腫症との鑑別が問題となったが，病理・臨床所見から潰瘍性大腸炎の呼吸器病変と診断した．肺実質病変と気道病変を同時に認める症例はまれであり，原病の病勢とは一致せず発症した点から示唆に富む症例と考えられた．
キーワード：炎症性腸疾患，潰瘍性大腸炎，肺合併症，多発血管炎性肉芽腫症
Inflammatory bowel disease（IBD）,Ulcerative colitis（UC）,Pulmonary complications,Granulomatosis with polyangiitis（GPA）

緒言

炎症性腸疾患（inﬂammatory bowel disease：IBD）は，生活歴：喫煙歴なし．職業 接客業．
現病歴：2003 年 7 月に血便，腹痛が出現し，大腸粘膜生検にて炎症細胞浸潤，杯細胞減少および陰窩膿瘍を認

全身に多彩な腸管外合併症をきたすことが知られていめ UC と診断された．サラゾスルファピリジン（salazo-る1）2）．呼吸器合併症は比較的まれであるが，これまで気sulfapyridine）が開始され，経過中に腸炎が再燃したが，道病変，肺実質病変，壊死性結節，漿膜炎の 4 病型が報2009 年 2 月にメサラジン（mesalazine）に変更し，以降告されている2）．今回我々は，潰瘍性大腸炎（ulcerativeは安定して経過していた．2012 年 2 月初旬より，咳嗽，

colitis：UC）の安定した経過中に多発空洞性肺病変およ膿性痰，鼻閉，微熱が出現し，近医で内服抗菌薬を投与

び気道病変が出現し，多発血管炎性肉芽腫症（granulo-されたが改善に乏しく，4 月に当院に紹介となった．

matosis with polyangiitis：GPA）との鑑別に苦慮したが，現症：身長 166.5 cm，体重 50.0 kg，体温 36.3℃，血圧

病理所見，臨床所見から UC の呼吸器病変と診断しえた

107/59 mmHg，脈拍 98/min・整，呼吸数 16 回/min，症例を経験した．気道病変と肺実質病変とが併存し，まSpO2 97％（室内気）．眼瞼結膜に貧血あり．胸部聴診上た原病の病勢とは一致せず発症したまれな合併症と考えラ音は聴取せず．腹部は平坦・軟で圧痛なく，皮膚に異られ，文献的考察を加え報告する．

常所見なし．

症例

検査所見（表 1）：白血球数と CRP の上昇，貧血，低酸素血症を認めた．抗好中球細胞質抗体（anti-neutro-患者：22 歳，女性．

phil cytoplasmic antibody：ANCA），メサラジンの薬剤

主訴：湿性咳嗽．

リンパ球刺激試験（drug lymphocyte stimulation test：既往歴・家族歴：特記すべきことなし．

DLST）は陰性であった．呼吸機能検査では明らかな異常を認めなかった．

連絡先：堂嶽 洋一〒329‑0498 栃木県下野市薬師寺 3311‑1ａ

自治医科大学内科学講座呼吸器内科学部門ｂ

屋久島町永田へき地出張診療所ｃ

武蔵野赤十字病院（E-mail: m01062yd@jichi.ac.jp）（Received 30 Sep 2015/Accepted 2 Feb 2016）

胸部 X 線所見（図 1）：両側上肺野末梢側に一部空洞を伴う限局性の浸潤影を認めた．
副鼻腔単純 CT 所見：上顎洞，篩骨洞に粘液の貯留を認めた．
胸部単純 CT 所見（図 2A）：気管支壁の肥厚をびまん性に認め，両側肺野末梢に気管支血管束に沿う air bronchogram と空洞を伴う浸潤影を認めた．

132

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表 1 検査所見
Hematology
WBC
Neut
Lym
Eos
RBC
Hb
Ht
Plt
Biochemistry
TP
LDH
AST
ALT
T-bil
BUN
Cr
Na
K
Cl
Fe
Glucose
ESR
Serology
CRP
IgG
IgA
IgM
IgE

KL-6
SP-D
ACE
CEA
CYFRA
Pro-GRP
MPO-ANCA
PR3-ANCA
β-D-glucan
Procalcitonin

13,300/μl
68.3％
15.4％
7.8％
334×104/μl
6.8 g/dl
21.7％
50.7×104/μl
7 g/dl137 mU/ml
9 mU/ml
4 mU/ml
0.4 mg/dl
9 mg/dl
0.35 mg/dl
138 mEq/L
3.8 mEq/L
103 mEq/L
10 μg/dl
85 mg/dl
86 mm/h5.64 mg/dl
1,833 mg/dl
216 mg/dl
330 mg/dl
147 U/ml

AgAg

153 U/ml
21.8 ng/ml
5.8 mU/ml
0.6 ng/ml
1.4 ng/ml
42.3 pg/ml＜3.5 U/ml＜3.5 U/ml＜5.0 pg/ml
0.03 ng/ml
（−）
（−）

DLST
Mesalazine（−）
Urinalysis
Protein（−）
Occult blood（−）
Arterial blood gas analysis（room air）
pH
7.39
PaCO2
42.9 Torr
PaO2
69.8 Torr
HCO3−
25.4 mEq/L
A-aDO226.3 Torr
Pulmonary function tests
VC
3,300 ml
％VC
88.2％
FEV12,930 ml
FEV1/FVC
88％％DLCO
110.4％の活動性はごく軽度と考えられた．貧血は患者本人の申告から月経過多によるものと診断し，鉄剤の投与を行い改善した．白色隆起性病変に対する気管支鏡直視下生検では小型リンパ球の浸潤を認めたが，確定診断には至らなかった．各種培養検査は陰性で，薬剤の影響も考慮しメサラジンを中止したが改善は得られず，胸部単純 CT 上空洞を伴う多彩な所見を認めたことから，GPAまたは UC の肺病変を疑い，右 S6 から胸腔鏡下肺生検を施行した．生検標本では，空洞を伴う膿瘍が膜性細気管支に多発し，さらに腔内のフィブリン析出と器質化，肺胞隔壁の浮腫性肥厚を認めた（図 4）．肉芽腫形成も部分的に認めたが，明図 1 胸部単純 X 線写真．両側上肺野末梢側に一部空洞を伴う限局性の浸潤影を認めた．

らかな壊死性肉芽腫性血管炎は認めなかった．鼻粘膜は軽度の発赤，浮腫を認めるのみで特異的な所見はなく，鼻粘膜生検も追加したが血管炎を示唆する組織学的所見は認めなかった．そのほか血管炎を示唆する臨床所見を認

気管支鏡（図 3A）：内腔は全体的に浮腫状で，亜区域めず，GPA は否定的と考えられた．以上より，本症例の気管支にかけて粘膜に白色粒状の多発隆起性病変を認め

気道病変・肺実質病変は，UC の呼吸器病変と診断した．

た．

経口プレドニゾロン（prednisolone）30 mg/日を開始

臨床経過：貧血を認めたため上下部内視鏡検査で出血した結果，症状の改善を認め，4 週間ごとにプレドニゾなどの確認を行ったが，肉眼的および病理学的に原疾患ロンを減量し，4ヶ月後（プレドニゾロン 15 mg/日）の

呼吸器病変合併潰瘍性大腸炎の 1 例

図 2 胸部単純 CT．（A）気管支壁の肥厚と，両側肺に散在する air bronchogramを伴う浸潤影を認めた．浸潤影の一部は中心部に空洞形成を伴っていた．（B）
ステロイド投与 4ヶ月後．気管支壁の肥厚，嚢胞性変化が残存しているが，空洞を伴う浸潤影は改善した．

図 3 気管支鏡所見．（A）気管から亜区域気管支まで，観察範囲すべての粘膜に白色粒状の隆起性病変を認めた．全体的に浮腫状で，輪状軟骨の消失および縦走ひだの消失を認めた．（B）ステロイド投与 4ヶ月後．気道病変の改善を認めた．

133

134日呼吸誌

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図 4 病理組織所見．膜性細気管支に一致して 7〜8 mm 大の膿瘍が多発し，細気管支上皮のびらんと好中球浸潤を粘膜に認め，細気管支腔内に好中球を多数認めた．また腔内にはフィブリン析出と器質化，マクロファージの進出を認めた．しばしば疎な肉芽腫が散見されたが，明らかな壊死や血管炎は認めなかった．

胸部単純 CT 所見（図 2B）では，気管支拡張，嚢胞性変

変であるが，本症例は気道病変と肺実質病変の両者が合化は残存したが浸潤影は明らかに改善した．また，気管併している点で，まれな症例と考えられた．

支鏡で気道病変の消退を確認した（図 3B）．消化器症状本症例の肺実質病変に関しては，病理学的に化膿性細についてはメサラジンの中止後も増悪傾向なく，経過観気管支炎の所見が得られ，UC の腸病変でみられる陰窩察中である．

膿瘍と類似しており，腸管と同様の機序で細気管支周囲考察

今回我々は，安定した UC の経過中に多彩な呼吸器病変を発症した 1 例を経験した．

を主座として病変を形成した可能性が考えられた．なお，異なる臓器組織に同様の病変を呈する機序として，腸管と気管支の発生学的，形態学的な共通点から，刺激に対し類似した免疫反応を示すのではないかとの報告がIBD の呼吸器病変は重要な他臓器合併症であり，これある8）9）．実際，ウサギ腸管粘膜を注腸し免疫した UC

までにその病型，発症時期などの報告が蓄積されてきたラットモデルでも，腸管のみならず肺でリンパ球の集簇が，その臨床像は個々に異なり診断は容易ではない．呼病変を認め，肺と腸管の免疫反応の類似性が確認されて吸器病変の合併時期に関しては，腸管病変の病勢とは並いる10）．

行しないとの報告が多く，大腸切除後の発症も報告され本症例の鑑別診断であるが，病理学的に一部で肉芽腫ている2）．このことから，原病が安定した経過をたどっ性病変が認められ，画像上多発空洞性浸潤影を呈していても，呼吸器病変が出現した際には UC との関連を念頭たことから当初 GPA も鑑別に挙げられた．GPA の呼吸に置く必要がある．

器病変の合併は 85％の症例で認められ，気道病変や空洞病型に関しては，Camus らは IBD の呼吸器病変合併を伴う肺病変が知られているが11），一方で Kasuga らは，

33 例［UC 27 例，クローン病（Crohnʼs disease：CD）6GPA に類似した UC の肺病変があるほか，ANCA 陽性例］について気道病変，肺実質病変，壊死性結節，漿膜の UC 例も存在し，鑑別に苦慮することが多いと報告し炎に分類して検討した ．多くは気道病変であり，そのている12）．また，IBD 様の腸炎で発症する GPA が存在すなかで最も多いとされる気管支拡張症は 25％にみられるとの報告もある13）．本症例は，病理学的に壊死性肉芽たとしているが，肺実質病変はまれである．病理学的に腫性血管炎は認められず，腎病変をはじめとした他臓器は種々の炎症細胞浸潤・上皮びらんや膿瘍形成が，共通合併症を認めず，ANCA は陰性であったことから GPAした主たる特徴とされている4）〜7）．これまでに報告されの可能性は低いと判断した．

3）

た UC の呼吸器病変は，上記 4 病型のいずれか単独の病

本症例のように UC の経過中に呼吸器病変を認めた場

呼吸器病変合併潰瘍性大腸炎の 1 例合には，薬剤性肺炎も重要な鑑別疾患となる．UC で使用されるサラゾスルファピリジンやメサラジンは薬剤性肺炎の報告が多く14），多くが間質性肺炎として発症する．
肺障害の機序としてはアレルギー性と直接の細胞障害性が考えられている．本症例においても，薬剤性肺障害の可能性を考慮しただちにメサラジンを中止したが，改善に乏しく，DLST も陰性であったため，薬剤性肺炎と積極的に診断する根拠は乏しいと判断した．
今回，気道病変と肺実質病変を合併した UC を経験したが，IBD の呼吸器病変はいまだ症例数が少ないことか
ら，今後さらなる病態解析により，全容が解明されることが期待される．

135

2001; 33: 161‑3.
6）Kar S, et al. A case of tracheobronchitis in ulcerative colitis: a review of literature. Clin Respir J
2009; 3: 51‑4.
7）Bayraktaroglu S, et al. A rare extraintestinal manifestation of ulcerative colitis: tracheobronchitis associated with ulcerative colitis. J Crohns Colitis
2010; 4: 679‑82.
8）Higenbottam T, et al. Bronchial disease in ulcerative colitis. Thorax 1980; 35: 581‑5.
9）Storch I, et al. Pulmonary manifestations of inﬂammatory bowel disease: Inﬂamm Bowel Dis 2003; 9:104‑15.
10）Liu Y, et al. Lung and intestine: a speciﬁc link in an

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容にulcerative colitis rat model. Gastroenterol Res Pract
2013; 124530.

関して特に申告なし．

引用文献
1）Kraft SC, et al. Unexplained bronchopulmonary disease with inﬂammatory bowel disease. Arch InternMed 1976; 136: 454‑9.
2）Black H, et al. Thoracic manifestations of inﬂammatory bowel disease. Chest 2007; 131: 524‑32.
3）Camus P, et al. The lung in inﬂammatory bowel disease. Medicine 1993; 72: 151‑83.
4）Camus P, et al. The lung in inﬂammatory bowel disease. Eur Respir J 2000; 15: 5‑10.
5）Shad JA, et al. Tracheobronchitis as an initial presentation of ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol11）Hoffman GS, et al. Wegener granulomatosis: ananalysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992; 116:488‑98.
12）Kasuga A, et al. Pulmonary complications resembling Wegenerʼs granulomatosis in ulcerative colitis
with elevated proteinase-3 anti-neutrophil cytoplasmic antibody. Intern Med 2008; 47: 1211‑4.
13）Cuevas Montes de Oca F, et al. Wegenerʼs granulomatosis of the colon. Case report and review of theliterature. Rev Gastroenterol Mex 2003; 68: 215‑8.
14）箱田有亮，他．mesalazine によると思われる薬剤性
好酸球性肺炎の 1 例．日呼吸会誌 2004; 42: 404‑8.

136

日呼吸誌

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AbstractA case of pulmonary complication of ulcerative colitis with parenchymal
and respiratory tract lesions in spite of its stable clinical course
Yoichi Dotake a,b, Masashi Bando a, Naoko Mato a,Yoko Hiraki c, Masayuki Nakayama a and Yukihiko Sugiyama aa

Division of Pulmonary Medicine, Jichi Medical Universityb
Yakushima Nagata Town Clinicc
Japanese Red Cross Musashino Hospital

A 22-year-old woman was diagnosed with ulcerative colitis（UC）in 2003 and has been managed successfully
with mesalazine treatment. In 2012, she complained of cough with purulent sputum. Chest x-ray revealed bilateral pulmonary infiltrates with cavities. By fiberoptic bronchoscopy, multiple and whitish granular lesions weredemonstrated in the bronchial lumen. Thoracoscopic lung biopsy specimens revealed granulomatous lesions
along with suppurative bronchiolitis and intraluminal organization. Eventually she was diagnosed as having UCassociated pulmonary lesions. The report of simultaneous development of pulmonary parenchymal and airway
lesions in a patient with UC has been very rare.