日呼吸誌●症1（3），2012

201

例

椎体周囲に後縦隔腫瘤を形成した IgG4 関連疾患の 1 例
谷口優子ａ,＊

森山有紀子ａ

瀧玲子ａ

吉澤正文ａ

三ツ村隆弘ａ高野弥奈ｂ

要旨：症例は 41 歳男性．主訴は左顎下リンパ節腫大，両側眼瞼腫脹．胸部 CT で縦隔リンパ節腫大，胸椎椎体周囲の帯状後縦隔腫瘤を認めた．左顎下リンパ節生検ではリンパ濾胞増生，濾胞間の小型リンパ球浸潤，IgG4 陽性形質細胞浸潤がみられた．後縦隔腫瘤生検では散在性リンパ球集簇，周囲に形質細胞増加，IgG,IgG4 陽性細胞のびまん性増加を認めた．血清 IgG，IgG4 高値とあわせ IgG4 関連疾患と診断した．プレドニゾロン 30 mg/日の投与により両側眼瞼腫脹改善，後縦隔腫瘤縮小を認めた．本例は後縦隔腫瘤に対し CT ガイド下経皮的生検で病理組織像を得た IgG4 関連疾患の貴重な 1 例である .
キーワード：縦隔，リンパ節，IgG4，経皮的生検，副腎皮質ステロイド
Mediastinum，Lymph node，IgG4，Percutaneous biopsy，Corticosteroid

緒

た．2008 年 1 月頃より両側眼瞼腫脹も出現した．3 月の言

造影 CT 検査で左顎下リンパ節（Fig. 1A）と両側涙腺

近年これまで原因不明とされてきた全身諸臓器の形質腫大を指摘されサルコイドーシスの疑いで 4 月当科外来細胞浸潤主体の硬化性病変の本態が IgG4 関連疾患であ受診となった．口腔内や結膜の乾燥感はなかった．当科．胸部においても同疾患の受診時の胸部単純 CT で気管支血管束の肥厚，縦隔リンるとの報告が増えつつある

1）2）

が，後縦隔病変についての記載はい

パ節腫大，胸椎椎体周囲の帯状の後縦隔腫瘤を認めた．

まだ少ない．今回，我々は胸椎椎体周囲に帯状の後縦隔

なお 6 月の FDG-PET では胸椎椎体周囲腫瘤影と全身の腫瘤を形成し，CT ガイド下経皮的生検で病理組織像がリンパ節に集積亢進を認めた．

報告が散見される

3）4）得られた IgG4 関連疾患の 1 例を報告する．

症

同年 5 月の 2 回目の左顎下リンパ節生検でリンパ濾胞増生，濾胞間の小型リンパ球浸潤，IgG4 陽性形質細胞例の増加が認められ Castleman 病または IgG4 関連リンパ患者：41 歳，男性．

節症が疑われた（Fig. 2A，B）．免疫組織染色でのκ，λ主訴：左顎下リンパ節腫大，両側眼瞼腫脹．

鎖の偏り，表面マーカー法でのリンパ球の異常集団，サ既往歴：小児期および 40 歳

気管支喘息．34 歳

慢性扁桃炎，両側口蓋扁桃摘出術．
家族歴：母乳癌，高血圧症．

生活歴：喫煙職業

20〜37 歳まで 20 本/日．飲酒

ザンブロット法での免疫グロブリン H 鎖の再構成，いずれも認めず悪性リンパ腫は否定的であった．IgG4 関連疾患を最も疑ったが，胸部に腫瘤形成を認めた症例のなし．

洋服販売．

報告はいまだ少なく，精査が必要と考え 2008 年 8 月椎体周囲の後縦隔腫瘤に対する生検目的で入院となった．

現病歴：2006年夏頃より左顎下リンパ節腫大が出現し，入 院 時 現 症： 身 長 178 .8 cm， 体 重 70 .5 kg， 体 温

同年 8 月当院耳鼻科を受診した．10 月同科で同部生検

37.0℃，血圧 148/86 mmHg，脈拍 88/min，SpO2 98％（室が施行され，非特異的なリンパ濾胞過形成の所見であっ内気）．両側眼瞼腫脹あり．貧血黄疸なし．両側顎下リンパ節腫大あり（左 1〜2 cm 大，数個，右 1 cm 大，2 個）．

連絡先：谷口 優子〒180‑8610 東京都武蔵野市境南町 1‑26‑1ａ武蔵野赤十字病院呼吸器科ｂ

同血液・腫瘍内科

現 九段坂病院内科（E-mail: yu-taniguchi@peach.odn.ne.jp）（Received 19 May 2011/Accepted 7 Dec 2011）＊

胸部聴診異常なし．腹部異常なし．四肢異常なし．
入院時検査所見（Table 1）：末梢血血球数・分画に異IgG 8,304
常を認めなかった．生化学的には，
TP 10.6 g/dl，mg/dl，IgG4 3,660 mg/dl と高値を認めたほか，sIL-2R
1,760 U/ml と軽度上昇を認めた．各種自己抗体は陰性であった．
入院時画像所見：胸部 X 線写真（Fig. 3）では右傍脊

202

日呼吸誌

1（3），2012

Fig. 1 Enhanced CT scan of the neck in March 2008 showing left submandibular lymphadenopathy（A）, enhanced CT
scans of the chest in August 2008 showing thickening of the bronchovascular bundles（B）, mediastinal lymphadenopathy（C）, and a posterior mediastinal tumor around thoracic vertebrae（D）. Chest CT after about 3 months of steroid
treatment revealing reduction of the posterior mediastinal tumor around the thoracic vertebrae（E）.

柱線の外側への偏位がみられた．胸部造影 CT では 4 月

1ヶ月で IgG 値は正常化し，開始後約 3ヶ月の胸部 CTと同様に気管支血管束肥厚（Fig. 1B），縦隔リンパ節腫で椎体周囲の帯状の後縦隔腫瘤の縮小を認めた（Fig.

大（Fig. 1C），胸椎椎体から肋骨頭周囲に帯状の後縦隔1E）．PSL 5 mg/日により 6ヶ月維持した時点で両側眼腫瘤（Fig. 1D）を認めた．

瞼腫脹，縦隔リンパ節腫大，後縦隔腫瘤とも残存してい臨床経過：胸椎椎体周囲の腫瘤に対する CT ガイド下経皮的生検の結果，脂肪組織や線維性結合組織を背景に小〜中型のリンパ球の散在性集簇，その周囲に形質細胞の増加部がみられ，免疫染色で IgG，IgG4 陽性細胞のびまん性増加を認めた（Fig. 2C，D）．IgG4 陽性細胞/るが，悪化は認めていない．なお経過中膵臓病変はみられなかった．

考察

2001 年自己免疫性膵炎の患者の血清 IgG4 が高値であIgG 陽性細胞比は約 50％であった．2006 年 10 月の 1 回り病理組織学的に病巣内に IgG4 陽性細胞浸潤が多いこ

目の左顎下リンパ節生検組織像を再検討し免疫染色を追とが報告5）されて以来，IgG4 関連病変が注目されている．

加した結果，2008 年 5 月の 2 回目の生検組織と同様に，その後，膵外の諸臓器に IgG4 関連病変が同定され1）〜4），

IgG4 陽性細胞/IgG 陽性細胞比は約 75％であった．これ

現在では，これらの IgG4 陽性形質細胞浸潤と硬化性変らの病理組織学的所見と血清 IgG，IgG4 高値をあわせ，化を伴う病変は，IgG4 関連疾患として一元的に考えらIgG4 関連疾患と診断した．

れつつある．今回報告の本症例は，胸椎椎体周囲後縦隔プレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mg/日の投腫瘤および顎下リンパ節の生検での病理組織学的所見と与を開始後数日で両側眼瞼腫脹は著明に改善した．2 週

血清 IgG，IgG4 の高値より，IgG4 関連疾患と診断した．

後に PSL 20 mg/日に減量し，以後血清 IgG の再上昇がIgG4 関連疾患として本症例類似の椎体周囲後縦隔病変ないことを確認しながら PSL の漸減を続け投与開始 8ヶについての報告はまれで，同様の画像所見を呈したのは，．PSL 投与開始後月後より 5 mg/日で維持した（Fig. 4）

うち1例7）
我々が検索しえた範囲ではいまだ2例6）7）である．

椎体周囲縦隔腫瘤を形成した IgG4 関連疾患の 1 例

203

Fig. 2 （A）Histopathological findings of the biopsy specimens of the left submandibular lymph node in May 2008,
showing follicular hyperplasia and lymphoplasmacytic infiltration（hematoxylin-eosin stain, ×40）
, and（B）IgG4＋
plasma cell infiltration（immunohistochemical staining of IgG4, ×40）.（C）Histopathological findings of the biopsy
specimens of the posterior mediastinal tumor in August 2008, showing lymphoplasmacytic infiltration（hematoxylineosin stain, ×100）and（D）many IgG4＋ plasma cells（immunohistochemical staining of IgG4, ×100）.

Table 1
Hematology
WBC
NeutroEosino
BasoLymph
Hb
HtPlt
Biochemistry
TPAlb
α1
α2βγ

4,300/μl
58.2％
7.0％
0.9％
27.9％
14.0 g/dl
40.3％
28.6×104/μl
10.6 g/dl
39.0％
1.8％
5.8％
6.5％
46.9％

Laboratory findings on admission
AlbAST
ALT
LDH
BUN
Cr
Na
K
Cl
Ca
CPK
ACE
sIL-2R

3.4 g/dl Serology
CRP
18 IU/LIgG
17 IU/L
IgG1
172 IU/L
IgG2
12.3 mg/dl
IgG3
0.80 mg/dl
136 mEq/L
IgG4IgA
3.9 mEq/L
IgM
106 mEq/L
IgE
8.7 mg/dl
58 IU/L
IL-6ANA
10.1 IU/L
1,760 U/ml
RF
Anti-SS-AAb
Anti-SS-BAb

0.10 mg/dl
8,304 mg/dl
2,900 mg/dl
1,710 mg/dl
34 mg/dl
3,660 mg/dl
95 mg/dl
37 mg/dl
199 IU/ml
1.6 pg/ml＜×40
1 U/ml
8.7 U/ml≤ 7.0 U/ml

204

日呼吸誌

1（3），2012

Fig. 4

Fig. 3 Chest X-ray on admission in August 2008
showing a lateral shift of paravertebral line on theright.

Clinical course.

るが IgG4 関連疾患では血清 ACE 濃度の上昇を認めた例はなく，両者の鑑別に血清 ACE 濃度が有用とされる10）．本症例では血清 ACE 濃度の上昇は認めなかった．
また気管支肺胞洗浄液中の IgG4 濃度が IgG4 関連疾患
ではサルコイドーシスに比較して高いと報告されていについては胸腔鏡下生検による病理組織像の記載がある11）．本症例は既往に気管支喘息があり気管支鏡検査にる．

よる肺内病変の精査は行わなかったが，椎体周囲後縦隔本症例では，得られた組織は小さく腫瘤のあくまでも腫瘤の経皮生検組織で類上皮細胞肉芽腫を認めず，サル一部を見ているにすぎないという限界はあるものの，椎コイドーシスではまれなリンパ形質細胞浸潤を認めた．

体周囲後縦隔腫瘤の CT ガイド下経皮的生検が IgG4 関IgG4 関連病変は涙腺1），リンパ節2）にもみられるとの報告がある．本症例では，病理組織像が得られた椎体周連疾患の診断に寄与した．
本症例では病理組織学的な鑑別診断として多中心性囲後縦隔腫瘤と左顎下リンパ節のほかに両側眼瞼腫脹がCastleman 病などが考えられた．多中心性 Castleman

あり，CT 検査で両側涙腺腫大および縦隔リンパ節腫大病では血中 IL-6 値が上昇する例が多いが本例では基準が認められている．CT 画像のみでは悪性リンパ腫とそ値内であった．多中心性 Castleman 病においても病変の他の原因による涙腺腫大との鑑別は困難だが，これら組織内に IgG4 陽性細胞がみられ血中 IgG4 が上昇しても IgG4 関連疾患の一部である可能性がある．

いる例が存在するが，その場合多くが血中 IgG4/IgG 比

IgG4 関連疾患の約 40％に気管支喘息などのアレルは基準値内（3〜6％）もしくは軽度上昇するのみでありギー素因があるとの報告がある12）．気管支喘息患者と血鑑別の指標となるとされている ．本症例では血中中 IgG4 濃度について 2〜17 歳で健常者と比べ有意差はIgG4/IgG 比 44.1％と明らかに上昇し，病理組織学的にないが，中等症と重症の比較では後者で有意に高いといも病変内に IgG4 陽性細胞のびまん性増加を認めたこと

う報告13）がある一方，7〜15 歳の重症患者で健常者と比から IgG4 関連疾患と診断した．IgG4 関連疾患とほぼ重べ必ずしも高値でないという報告14）もある．また気管支8）なる病態は種々の名称で呼ばれているが，その一つであ喘息と関連する病態である Churg-Strauss 症候群では高る「IgG4 関連多臓器リンパ増殖性疾患」についての厚値が認められている15）．血中 IgG4/IgG 比については

生労働省研究班の診断基準（案）を本症例は満たしてい

Churg-Strauss 症候群で上昇する15）が，単なる気管支喘る．本症例では，過去の胸部 X 線検査歴がないため，息患者での有意な上昇の報告はない．本症例では既往に胸椎椎体周囲後縦隔腫瘤の出現時期は不明である．しか気管支喘息があるが当科受診時には無治療で安定しておし，2006 年の 1 回目の左顎下リンパ節生検組織より，り，血中 IgG4 上昇と気管支喘息既往の関連性についてその時点ですでに IgG4 関連疾患の病態であったものとは不明である．

推測される．

血中 IgG4 上昇がみられることがある病態として蠕虫

本症例の CT 画像で認められた気管支血管束肥厚は，などの寄生虫感染症があるが，本症例では問診，身体所IgG4 関連疾患の肺病変でみられると報告されている9）．

見より否定された．また IgG4 が病変部に著明に沈着し，気管支血管束の肥厚はサルコイドーシスなどでもみられ自己抗体として病態に重要な役割を担っている疾患とし椎体周囲縦隔腫瘤を形成した IgG4 関連疾患の 1 例

205て天疱瘡が知られているが，本症例では皮膚病変は認め

of multifocal fibrosclerosis involving posterior medi-ていない．これらの疾患での血中 IgG4/IgG 比などに関astinal fibrosis, retroperitoneal fibrosis, and a left

しては今後検討すべき課題と考えられる．
IgG4 関連疾患と悪性疾患について関連は明らかとはなっていないが，経過中に膵癌16）や悪性リンパ腫17）を合併した症例の報告があるため，今後本症例においても注意深く経過観察していく必要がある．
本症例は胸椎椎体周囲後縦隔腫瘤に対する CT ガイド
下経皮的生検が診断に寄与した IgG4 関連疾患の 1 例である．同様症例の報告はいまだ少なく今後の蓄積が必要である．
本症例の経過の一部は第 71 回日本血液学会総会で発表した．

seminal vesicle with elevated serum IgG4. HumPathol 2006; 37: 1237‑9.
7）中田桂，長田久人，渡部渉，他．血清 IgG4 高値を示した原発性縦隔線維症の 1 例．臨放 2008; 53:818‑21．
8）佐藤康晴，小島勝，吉野正．IgG4 関連疾患と悪性リンパ腫．病理と臨床 2010; 28: 849‑54．
9）Inoue D, Zen Y, Abo H, et al. Immunoglobulin G4-related lung disease: CT findings with pathologic correlations. Radiology 2009; 251: 260‑70.
10）Zen Y, Inoue D, Kitao A, et al. IgG4-related lung andpleural disease: a clinicopathologic study of 21 cases.

謝辞：本症例の病理組織学的所見について，久留米大学大学院大島孝一教授より多くのご教示をいただいたことに深謝いたします．

引用文献1）Yamamoto M, Harada S, Ohara M, et al. Clinical andAm J Surg Pathol 2009; 33: 1886‑93.
11）Tsushima K, Tanabe T, Yamamoto H, et al. Pulmonary involvement of autoimmune pancreatitis. Eur J
Clin Invest 2009; 39: 714‑22.
12）全陽，井上大，北尾梓，他．IgG4 関連肺疾患．臨放 2008; 53: 26‑36．

pathological differences between Mikuliczʼs disease13）Hoeger P H, Niggemann B, Haeuser G. Age related

and Sjögrenʼs syndrome. Rheumatology 2005; 44:IgG subclass concentrations in asthma. Arch Dis

227‑34.

Child 1994; 70: 179‑82.

2）Cheuk W, Yuen HK, Chu SY, et al. Lymphadenopa-14）de Moraes Lui C, Oliveira LC, Diogo CL, et al. Immu-

thy of IgG4-related sclerosing disease. Am J Surgnoglobulin G subclass concentrations and infections

Pathol 2008; 32: 671‑81.
3）van der Vliet HJJ, Perenboom RM. Multiple pseudotumors in IgG4-associated multifocal systemic fibrosis. Ann Int Med 2004; 141: 896‑7.
4）Zen Y, Sawazaki A, Miyayama S, et al. A case of retroperitoneal and mediastinal fibrosis exhibiting ele-in children and adolescents with severe asthma. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 195‑202.
15）Yamamoto M, Takahashi H, Suzuki C, et al. Analysisof serum IgG subclasses in Churg-Strauss syndrome―The meaning of elevated serum levels ofIgG4. Inter Med 2010; 49: 1365‑70.

vated levels of IgG4 in the absence of sclerosing16）Fukui T, Mitsuyama T, Takaoka M, et al. Pancreaticpancreatitis （autoimmune pancreatitis） Humcancer associated with autoimmune pancreatitis inPathol 2006; 37: 239‑43.

remission. Intern Med 2008; 47: 151‑5.

5）Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, et al. High serum17）Takahashi N, Ghazale AH, Smyrk TC, et al. Possible

IgG4 concentrations in patients with sclerosing pan-association between IgG4-associated systemic dis-creatitis. N Engl J Med 2001; 344: 732‑8.

ease with or without autoimmune pancreatitis and6）Taniguchi T, Okamoto M, Kobayashi H, et al. A casenon-Hodgkin lymphoma. Pancreas 2009; 38: 523‑6.

206

日呼吸誌

1（3），2012

Abstract

A case of IgG4-related disease with posterior mediastinal tumor around thoracic vertebrae
Yuko Taniguchi a,*, Yukiko Moriyama a, Takahiro Mitsumura a, Reiko Taki a,
Masafumi Yoshizawa a and Hina Takano b
Department of Respiratory Medicine, Musashino Red Cross Hospital
Department of Hematology and Oncology, Musashino Red Cross Hospital* Present address: Department of Internal Medicine, Kudanzaka Hospitalab

A 41-year-old man had complained of the left submandibular lymphadenopathy and swelling of bilateral palpebrae. Chest CT scanning showed mediastinal lymphadenopathy and a posterior mediastinal tumor around thoracic vertebrae. Pathological findings of both percutaneous biopsy specimens of the left submandibular lymph
node and the posterior mediastinal tumor revealed lymphoplasmacytic infiltration. Furthermore, many IgG4-positive plasma cells were demonstrated in the lesion of both biopsy specimens immunohistochemically. Serum IgG4
concentration of the patient was 3,660 mg/dl（reference range, ＜70 mg/dl）. We diagnosed both the posterior mediastinal tumor and the left submandibular lymphadenopathy as a part of IgG4-related disease and treated the patient with corticosteroid, which diminished the posterior mediastinal tumor and the bilateral palpebral swelling.
This is a case of biopsy-proven IgG4-related disease with a posterior mediastinal tumor.