日呼吸誌●症1（3），2012

261

例

初診時，孤立性肺結節，深内頸部リンパ節病変を呈したリンパ腫様肉芽腫症の 1 例
春名茜ａ

市川靖子ａ

知子ａ

吉田博徳ａ

安原裕美子ｂ

西村尚志ａ

西村

要旨：症例は 63 歳，男性．左下肺野の孤立性結節陰影で紹介され，経過中に両肺野に多発結節陰影が広がり，
FDG-PET/CT にて頸部リンパ節，肺結節，脾臓に集積を認めた．高度の集積を認めた左頸部リンパ節生検より，組織球性壊死性リンパ節炎と診断，ステロイドを開始した．しかし，両肺の多発結節陰影は数，大きさともに増大し，外科的肺生検を施行，多彩な細胞浸潤，血管壁への細胞浸潤がみられ，Epstein-Barr virus-encoded small RNA（EBER）陽性細胞が多数認められたことより，組織学的にリンパ腫様肉芽腫症
grade III と診断した．リツキシマブ（rituximab）を含む多剤併用化学療法を行い，多発結節陰影の著明な縮小を認めた．リンパ腫様肉芽腫症はまれなリンパ増殖性疾患であり，治療方針も確立されておらず，貴重な症例と考え報告する．
キーワード：リンパ腫様肉芽腫症，EB ウイルス，リツキシマブ
Lymphomatoid granulomatosis，Epsterin-Barr virus，Rituximab

諸言

既往歴：53 歳，気管支喘息，高血圧症．
生活歴：喫煙 30 本×15 年，40 歳で禁煙，機会飲酒．

リンパ腫様肉芽腫症（lympomatoid granulomatosis：

現病歴：平成 22 年 10 月に咳が増えたため，気管支喘LYG）は，1972 年に Liebow らによって初めて報告さ息で加療を受けていた前医の胸部 CT 画像で，左肺野にれた比較的まれな疾患であり，多彩な細胞浸潤，血管壁孤立性の結節陰影を認め，精査の目的で 10 月 19 日京都への細胞浸潤，およびリンパ球が浸潤している部位にお桂病院呼吸器センター呼吸器内科紹介受診となった．

ける壊死を特徴としている．肺に疾患の主座があり，肺初診時現症：身長 165 cm，体重 71 kg，体温 36.5℃，外病変としては，皮膚，中枢神経，腎の順に多い．咳や血圧 132/68 mmHg，脈拍 95 整，SpO2 96％（室内気），発熱，呼吸困難の症状を伴うことが多く，無症状のもの

眼瞼結膜に貧血なく，眼球結膜に黄疸認めず．表在リンはまれである．今回，我々は初診時に孤立性肺結節と深パ節触知せず．呼吸音心音異常なし．

内頸部リンパ節病変を示し，経過中に典型的な多発肺結検査所見（Table 1）：血算，生化学的検査は正常範囲節を呈し，LYG grade III と診断した 1 例を経験したのであり，sIL-2R 1,720 U/ml と上昇を認めるほかは各種で報告する．

抗体値，PR3-ANCA，MPO-ANCA はすべて陰性であっ症例た．
胸部 X 写真では，左中肺野に結節陰影を認めた（Fig.

患者：63 歳，男性．

1A，B）．胸部 CT では，左 S10 に淡い境界やや不明瞭

主訴：胸部異常陰影の精査．

な結節陰影を 1ヶ所認めた．

家族歴：特になし．

連絡先：春名 茜〒615‑8256 京都市西京区山田平尾町 17

臨床経過京都桂病院呼吸器センター呼吸器内科初診時，咳は消失していた．肺炎の可能性を考え，経口抗生物質を 1 週ａ間投与し経過観察したが，結節陰影は軽快せず，初診かｂ

ら 2ヶ月後には，結節陰影は両肺に広がり，大きさ，数

京都桂病院呼吸器センター呼吸器内科

同 病理診断科（E-mail: akaneh@kuhp.kyoto-u.ac.jp）（Received 28 Sep 2011/Accepted 20 Dec 2011）と も 増 大 し た（Fig. 1 C）． ま た，11 月 18 日 に FDGPET/CT を施行したところ，左深内頸リンパ節に SUVmax

262

日呼吸誌

Table 1
HematologyWBC
Seg
Lymp
Mono
Eosin
Baso
RBC
Hb
Hct
Plt

A

1（3），2012

Laboratory findings

Biochemistry
7,930/μl
53％
20％
24％
2％
1％
502×104/μl
14.6 g/dl
44.5％
22.0×104/μl

TPAlb
AST
ALT
ALP
γ -GTP
LDH
BUN
Cr
CRP

B

Serology
6.5 g/dl
3.8 g/dl
26 IU/L
19 IU/L
269 IU/L
22 IU/L
223 IU/L
12 mg/dl
0.6 mg/dl
0.5 mg/dl

CEA
CYFRA
KL-6
ANA
SS-A
SS-B
MPO-ANCA
PR3-ANCA
ACE
LysozymesIL-2R
QFT-2 G
β -D-glucan

4.4 ng/ml
1.0 ng/ml
281 U/ml＜×40＜7＜7＜10EU＜10EU
21.9 IU/L
12.5 μg/ml
1,720 U/ml
negative
6.1 pg/ml

CFig. 1 （A）Chest X-ray at the initial hospital showing a nodule in the middle field of the left lung, and（B）chest CT
showing an ill-defined nodule in the left S10.（C）Chest X-ray 2 months after showing multiple nodules in both lungfields.

AB

Fig. 2 （A）PET/CT showing that the left internal juglar lymph node has strongly increased
uptake of 18F-FDG（SUVmax＝15.8）, and（B）the lung node has moderately increased uptakeof 18F-FDG（SUVmax＝4.6）.

15.8 の強い集積を認めた．肺野の結節には，SUVmax 4.6

め た（Fig. 2A，B）．FDG-PET/CT で リ ン パ 節， 脾 臓の集積を認めたほか，脾臓に SUVmax 5.0 の集積亢進を認に集積を認め，sIL-2R の高値も考慮し肺野病変も一元リンパ腫様肉芽腫症の 1 例

263

AB

Fig. 3 （A）Chest CT 5 months after showing multiple nodules and masses in both lungs andright pleural effusion.（B）Chest CT scan 3 months after chemotherapy reveals improvement.
Multiple lung nodules and pleural effusion are almost resolved.

的と考え，悪性リンパ腫を強く疑い，12 月 9 日に左深サントロン（mitoxantrone），エトポシド（etoposide），内頸リンパ節の生検を行った．病理組織にて，組織球とカルボプラチン（carboplatin），PSL による R-MECP 療

T 細胞の増生を認め，核破砕物が散在性に分布している法を 6 コース行ったところ，腫瘍は著明に縮小を認め右像がみられたことより，組織球性壊死性リンパ節炎と診胸水も消失した（Fig. 3B）．現在慎重に経過観察中であ断した．肺野の多発結節陰影との関連は不明であったが，る．

プレドニゾロン（prednisolone：PSL）20 mg/日の内服を開始し，2 週間ごとに 2.5 mg ずつ漸減した．経過中

考察

無症状であったが，両肺野の多発結節陰影が増悪，右胸LYG は 1972 年に Liebow らにより提唱された概念で，水も出現した（Fig. 3A）．2011 年 2 月 17 日気管支鏡検

組織学的壊死を伴い血管中心性の多彩な細胞浸潤を特徴

査を施行，左下肺野結節陰影の気管支鏡下生検を行ったとする，リンパ増殖性疾患である1）．好発部位は肺で，が，確定診断には至らず，4 月 1 日胸腔鏡下肺生検を行っ

肺外病変は皮膚，中枢神経，腎の順に多く，リンパ節やた．

脾臓に発生することはまれである2）．40〜60 歳代の男性

肉眼所見：左 S8 より切除した肺の中に比較的境界明瞭な弾性硬の腫瘤を認める（Fig. 4A）．に多く，発熱，咳，皮疹，倦怠感，体重減少，呼吸困難，神経学的異常，胸痛などの症状を呈することが多く，無病理組織学的所見：切除肺のルーペ像では，腫瘤の内本症例が無症状であったのは，症状のものはまれである3）．

．
病理組織所見では，部に一部壊死を伴っている（Fig. 4A）

気管支喘息の治療や経過中に内服した PSL の関与も否

血管中心性に多彩な細胞浸潤の混在する病変で，浸潤細定はできない．主に血管に浸潤する細胞は T 細胞が主胞は大型異型リンパ球様細胞や小型リンパ球，形質細胞，体であったため，以前は T 細胞リンパ腫と考えられて組織球などを認める（Fig. 4B，C）．また，免疫染色では，いたが，中心病態は Epsterin-Barr ウイルス（EBV）に筋性動脈内に浸潤するリンパ球がみられ（Fig. 4B），感染した B 細胞であることが判明した4）．また，EBV

Epstein-Barr virus‑encoded small RNA（EBER）in situ陽性細胞と組織学的な grade が相関することが報告さ

hybridization 法では陽性細胞が多数認められた（Fig.

れている5）．肺腫瘍の新 WHO 分類では，病変内の EBV4D）．

陽 性 細 胞 に 基 づ き，grade Ⅰ〜 Ⅲ に 分 類 し て い る6）．

以 上 の 所 見 よ り， 肺 腫 瘍 WHO 分 類 に 基 づ き LYG

LYG grade Ⅰでは，EBV 感染細胞は少数あるいは証明

grade III と診断した．また，左深内頸リンパ節生検標されず，高倍率視野で 5 個未満であり，細胞異型はなく，本を再度検討したところ，組織球の集簇とともに異型リ壊死病変は微小あるいは欠如している．grade Ⅱでは，ンパ球が混在しており（Fig. 5A），免疫染色では EBER

EBV 感染細胞は高倍率視野で 5〜20 個程度，細胞浸潤陽性細胞が多数みられ（Fig. 5B），頸部リンパ節の病変は多彩で大型リンパ球をしばしば含み，壊死を伴っていも LYG と再診断した．リツキシマブ（rituximab）を含る．grade Ⅲは，EBV 陽性の大型リンパ球が増加し，む多剤併用療法が有効と考え，rituximab，ドキソルビ細胞の多形性，壊死も顕著になり，高倍率視野で 20 個

シ ン（doxorubicin）， ビ ン ク リ ス チ ン（vincristine），を超える EBV 陽性細胞を認める．本症例では，高倍率PSL による R-CHOP 療法を 1 コース施行した．しかし

視 野 で 20 個 を 大 幅 に 超 え る EBV 陽 性 細 胞 を 認 め，腫瘍縮小効果不十分であったため，rituximab，ミトキ

LYG grade III と診断した．

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日呼吸誌

1（3），2012

A

B

C

D

Fig. 4 （A）Macroscopic view of the cut surface of the resected lung nodules from the left lower lung（segment 8）.
The mass lesion is elastic hard and contains necrotic lesion（black arrow）.（B）Microscopic findings of the blood vessels show that cytologically atypical lymphoid cells invade and efface the vessel wall（HE stain, Elastica van Gieson
stain, ×10）.（C）High-power magnification of the lung specimen shows variable numbers of atypical large mononuclear lymphoid cells in a background of an admixture of benign inflammatory cells, which consist of lymphocytes andhistiocytes, imparting a pseudogranulomatous appearance（HE stain, ×40）.（D）Atipical lymphoid cells were positivefor EBER（×40, in situ hybridization）.

AB

Fig. 5 （A）High-power magnification of the left internal juglar lymph node shows atypical lymphoidcells in a backgroumd of histiocytes（HE stain, ×40）.（B）Atypical lymphoid cells were positive forEBER（×40, in situ hybridization）.

リンパ腫様肉芽腫症の 1 例

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悪性リンパ腫においては，FDG-PET の病期診断にお3）Katzenstein ALA, Carrington CB Liebow AA. Lym-

ける有用性は数多く報告されている ．LYG の病変は必

pomatoid granulomatosis: a clinicopathologic study

7）

ずしも FDG-PET で強い集積を認めるとは限らないが ，8）

本症例では，grade III の LYG で悪性リンパ腫に近く，肺結節のほか，比較的頻度の少ないリンパ節，脾臓で異常集積が得られた．LYG における FDG-PET の有用性についてはまだ確定した報告はないが，grade によっては病変検出に有用であると考えられた．
LYG の画像所見の特徴は，両肺中下肺野優位の多発結節陰影，気管支血管束や小葉間隔壁に沿った粗大で不整な浸潤影，壁の薄い小嚢胞，小結節の集簇などである9）．
本症例も経過中に典型的画像所見を呈した．

of 152 cases. Cancer 1979; 43: 360‑73.
4）Guinee DJ, Jaffe E, Kingma D, et al. Pulmonary lymphomatoid granulomatosis; Evidence for a proliferation of Epsterin-Barr virus infected B-lymphocyteswith a prominent T-cell component and vasculitis.
Am J Surg Pathol 1994; 18: 753‑64.
5）Lipford EH Jr, Margolick JB, Longo DL, et al. Angiocentric immunoproliferative lesions: a clinicopathologic spectrum of post-thymic T-cell proliferations.
Blood 1988; 72: 1674‑81.
6）Koss MN, Harris NL. Lymphomatoid granulomato-

LYG の予後は，20％は無治療で軽快するとの報告も

sis. In: Travis WD, Brambilla E, Mueller-Hermelink

ある一方，異型細胞の多い grade II，III は予後不良な

K, et al. World Health Organization Classification of

経過となる2）3）．grade III では，積極的な多剤併用化学療法が推奨されているが，確立された治療法はない4）．
EB ウイルスとの関連性より interferon- α 2b を用いる治療や10），B 細胞性リンパ増殖性疾患という特徴よりCD20 を標的とする rituximab を用いる治療の有効性が報告されている11）．本症例は grade Ⅲであり多剤併用の化学療法が望ましいと考え，初回は R-CHOP 療法を行ったが，効果不十分であったため，R-MECP 療法を行い著明な肺野の結節の縮小が得られた．本症例は，胸部孤立性結節から LYG に典型的な両肺野多発結節陰影の画像所見に至る経過を追跡でき，また化学療法に反応した点で貴重であると考える．LYG は治療法もまだ確立しておらず，今後のさらなる症例の蓄積が望まれる．
本論文の要旨は，第 77 回日本呼吸器学会近畿地方会において発表した．

引用文献
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Tumors. Pathology & Genetics Tumors of the Lung,
Pleura, Thymus and Heart. Lyon: IARC Press. 2004;
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10）Wilson WH, Kingma DW, Jaffe ES, et al. Associationof lymphomatoid granulomatosis with Epstein-Barrviral infection of B lymphocytes and response to interferon- α 2b. Blood 1996; 87: 4531‑7.
11）Zaidi A, Kampalath B, Peltier WL, et al. Successfultreatment of systemic and central nervous systemlymphomatoid granulomatosis with rituximab. Leuk
Lymphoma 2004; 45: 777‑80.

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Abstract

A case of asymptomatic lymphomatoid granulomatosis with multiple lung nodules
Akane Haruna a, Tomoko Nishimura a, Hironori Yoshida a, Yasuko Ichikawa a,Yumiko Yasuhara b and Takashi Nishimura aa

Department of Respiratory Medicine, Respiratory Center, Kyoto Katsura Hospital
bDepartment of Pathology, Kyoto Katsura Hospital

A 63-year-old man consulted our hospital for further examination of a solitary pulmonary nodule. Lung nodules increased in size and number after a few months. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDGPET）showed a strong accumulation of the left internal juglar lymph node. A pathlogical diagnosis of the lymph
node was histiocytic necrotizing lymphadenitis. Treatment with prednisolone（20 mg/day）was started, but multiple lung nodules gradually progressed. A video-assisted thoracoscopic（VATS）lung biopsy of the left lower lungnodule was performed. The histological findings showed angiocentric lesions with infiltration of polymorphous
cells, and many atypical lymphocytes were positive for Epsterin-Barr virus‑encoded small RNA by an in situ hybridization. Lastly, we diagnosed lymphomatoid granulomatosis grade III. Multiple lung nodules responded to chemotherapy with rituximab.