388

日呼吸誌

9（5），2020●画像診断

胸部 MRI が診断に有用であった肺浸潤性粘液性腺癌の 1 例
木村藤森友之ａ
麻美ｃ

本間藤原哲也ａ明子ａ加藤相良栄助ｂ博典ａ

要旨：悪性肺腫瘍の診断遅延は治療選択肢の減少と並行して予後の悪化をきたす．肺浸潤性粘液性腺癌は診断にしばしば難渋するが，最近，胸部 MRIの診断における有用性が報告されている．症例は 68 歳女性，胸部異常影の精査目的で受診し，胸部 CT で気管支透亮像とすりガラス陰影を伴う異常陰影を認めた．気管支鏡検査で悪性所見なく，胸部 MRI で粘液産生腫瘍を疑う所見を認めたため，悪性腫瘍を念頭に手術療法を行った．結果，肺浸潤性粘液性腺癌と診断した．肺浸潤性粘液性腺癌における胸部 MRI の有用性についての報告は少なく，文献的考察を加え報告する．
キーワード：胸部 MRI，診断，浸潤性粘液性腺癌

Chest MRI, Diagnosis, Invasive mucinous adenocarcinoma (IMA)緒言

原発性肺癌の画像所見は多岐にわたり，良悪性の鑑別が困難な症例もしばしば経験する．なかでも浸潤性粘液性腺癌（invasive mucinous adenocarcinoma：IMA）は，
胸部単純 X 線写真や CT 所見で浸潤影を呈することが多

主訴：喀痰．
合併症・既往歴：特記事項なし．
生活歴・職業：喫煙・飲酒歴なし，粉塵等の曝露歴もなし．主婦．
健康診断受診歴：2 年前までの胸部単純 X 線検査で異常所見を認めなかった．

く，感染性肺炎と間違われることも多い．よって，診断

現病歴：20XX 年 9 月より喀痰を認め，同年 10 月にかの遅れやそれに伴い外科的治療が不能な症例も経験す

かりつけ医を受診し感冒の診断で対症療法を行った．しる．一般的に IMAの気管支鏡検査での正診率は低く，複かし，1 ヶ月後も症状が遷延していたため同年 11 月に別の数の検査手法を組み合わせることにより診断精度の向上

クリニックを受診した．胸部単純 X 線検査で右下肺野にが望まれる．

異常陰影を認めたため，精査目的で当院を紹介受診した．

われわれが経験した本症例は，胸部 CT 所見で気管支来院時現症：身長168cm，体重70 kg，血圧128/75 mmHg，透亮像やすりガラス陰影を伴う辺縁整の類円形を示した．

脈拍 70 回/分・整，呼吸数 14 回/分，体温 35.5℃，経皮的

しかし，気管支鏡検査では有意な所見が得られなかった．

動脈血酸素飽和度 98％（室内気）．右下肺野の呼吸音の治療方針の決定のために胸部 MRI を行うことにより，減弱を認めたが，心音・腹部・神経学的所見に異常なし．

IMAを疑い外科的加療に至った症例であり，文献的考察

また，両側下腿浮腫はなく，表在リンパ節の腫脹なし．
来院時血液検査所見：WBC 8,830/μL，RBC 525×104/μL，を加えて報告する．

症例

患者：68 歳，女性．
連絡先：木村 友之〒 142‒8555 東京都品川区旗の台 1‒5‒8ａ

昭和大学医学部内科学講座呼吸器・アレルギー内科学部門ｂ

昭和大学藤が丘病院呼吸器内科ｃ

小田原市立病院呼吸器内科（E-mail: psofriendtomo@hotmail.com）（Received 6 Apr 2020/Accepted 2 Jun 2020）

Hb 15.8 g/dL，Ht 24.8％，Plt 32.2×104/μL，TP 7.6 g/dL，Alb 4.6g/dL，T-bil 0.8 mg/dL，BUN 9.0 mg/dL，Cr 0.64 mg/dL，AST 22U/L，ALT 17U/L，LDH 169U/L，Na 142mmol/L，K 4.4 mmol/L，Cl 109 mmol/L，Glu 100 mg/dL，CRP＜
0.05 mg/dL，HbA1c 5.7％，CEA 3.0 ng/mL，CYFRA＜
1.0 ng/mL，ProGRP 38.9 pg/mL．
胸部単純 X 線検査所見（Fig. 1）：右下肺野に異常陰影を認めた．
胸部 CT 所見（Fig. 2）：右下肺野を占拠する一部切れ込みと気管支透亮像を有する長径 10 cm の腫瘤影を認めた．また，末梢側の一部にすりガラス陰影を認めた．

胸部 MRI による浸潤性粘液性腺癌の診断

Fig. 1 Initial chest radiograph showed an abnormal
shadow in the right lower lung ﬁeld.

18389

Fig. 2 Initial CT images revealed tumor-like shadowing
in the lower lobe of the right lung with clear air bronchogram and ground-glass opacity in the peripherallesion.

F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography

考（FDG-PET）所見：右下肺野に径 10 cm の腫瘤状濃度上察昇があり胸膜に広く接していた．内部の一部に高集積2015 年の WHO 分類および 2017 年の「肺癌取扱い規（SUVmax＝4.56）を認めた．右肺門リンパ節への軽度集約」の改定で，従来の粘液型細気管支肺胞上皮癌は浸潤積（SUVmax＝2.89）を認めた．

性腺癌の特殊型に分類された1）2）．IMA の多くは経気道

胸部 MRI 所見（Fig. 3）：右下肺野に径 10 cm 程度の腫的に進展し，境界不明瞭な肺炎様の画像所見を示すこと

瘤影を認めた．T1 強調画像/ターボスピンエコーでは，が多い3）．従来の細気管支肺胞型腺癌を含む高分化腺癌

全体的に不均一で比較的内部に低信号で周囲に高信号をの胸部 CT では，気管支透亮像を伴う浸潤影や限局性す示した．T1強調画像/spectral inversion recovery（SPIR）/りガラス陰影を示し4），画像診断に難渋することもある．

造影ありでは造影効果を認め，T1 強調画像と同様に全体胸部病変の多くは，CT で精査されている．肺組織中的に不均一で比較的内部に低信号で周囲に高信号を示しのプロトン濃度は低く呼吸運動や心拍動などによる動的た．また，T2 強調画像/SPIRでは腫瘤影に一致して高信号影響を受けることから，胸部 MRIでは良質な画質を得ら領域を認めた．そして，拡散強調画像（diﬀusion weighted

れず，腫瘍性肺疾患での胸部 MRIの実施は限定されてきimage：DWI）では淡い高信号領域があり，同部位に一た5）．また，一般的に胸部腫瘍性病変は T1 強調画像で低致した拡散係数は信号低下で拡散障害を認めた．

信号，T2 強調画像で高信号を示し，単純な信号強度によ

腫瘍性性病変に対する組織診断のために気管支鏡検査る鑑別は困難である．

を施行したが，経気管支肺生検による組織診断で悪性所

しかし，近年では高速撮影法の進歩や呼吸・心拍動へ見は認めなかった．そのため，手術による診断的治療をの同期技術の発展，種々のシークエンスを組み合わせる行った．

ことにより，胸部悪性腫瘍に対しての有用性が報告され手術検体による病理所見：腫瘍は右 B9a の領域にありている．胸部 CT では鑑別が困難な無気肺と中枢性肺癌

11×7×7 cm 大で胸膜下から肺実質中に広く広がり，腫瘍において胸部 MRI の有用性 6）や，胸部陰影の良悪性の鑑

表面は粘液に富み，膠質の触知感で不規則分葉を越えて別で PET-CTと比較して胸部 MRIの優位性 7）が報告されS にまで広がっていた．腫瘍には炭粉沈着はなく，硬くており，質的診断においての MRIの重要性が報告された．

周囲との境界は明瞭であった．肺胞内に粘液貯留と組織

Koyamaらは胸部 MRIにより，IMAを含む肺腺癌の質的球の浮遊を認め，肺胞壁に沿うように肺胞上皮置換性に診断に有用であることを報告している8）．また，胸部 MRI

杯細胞型高円柱状上皮からなる腫瘍細胞の増殖を認めた．

は縦隔浸潤や胸壁浸潤，腫瘍周囲の無気肺との鑑別に有細胞質に periodic acid-Schiﬀ（PAS）染色陽性，Alcian-用であることから，「肺癌診療ガイドライン 2019 年版」でblue 染色陽性で，癌細胞が管状構造を示し浸潤増殖し，は，T 因子や N 因子の評価で，それぞれ 1C と 2C のエビ

6

肺浸潤性粘液性腺癌に矛盾しない所見であった．
以上の結果から，腫瘍性病変を yT2bN0M0（stage ⅡB）の IMA と診断した．

デンスとなっており，ステージングにおける MRI検査の有用性も報告されている9）〜12）．本症例の PET-CTでは右肺門リンパ節に軽度集積（SUVmax＝2.89）を認めたが，胸390

日呼吸誌

T1W/TSE

T2W/SPIR

9（5），2020

T1W/SPIR/CE+

DWI

Fig. 3 Chest MRI ﬁndings. A solid tumor shadow of about 10 cm in diameter was
found in the lower lobe of the right lung on chest MRI. T1W/TSE showed a relatively
low signal within the tumor and a high signal intensity in the surrounding areas.
T1W/SPIR/CE+ images showed a contrast eﬀect. And as with the T1W images, relatively low signal intensity was found within the tumor and high signal intensity
was observable in the surrounding areas. T2W/SPIR images showed a high signal
intensity area within the tumor shadow. Although DWIs showed a faint high signal
intensity areas, apparent diﬀusion coeﬃcient-mapping showed low signal intensity
in the same site, suggesting diﬀusion disorder.
T1W: T1-weighted, TSE: turbo spin echo, SPIR: spectral inversion recovery, CE:
contrast-enhanced, T2W: T2-weighted, DWI: diﬀusion weighted image.

部 MRIではリンパ節転移を疑う所見はなく，MRI所見は液産生腫瘍を疑った．もともと細胞成分が少ない IMA術中所見と合致した11）12）．そして，化学療法や放射線治は，水分子の拡散能が抑制されていないため，拡散係数

療による治療効果の予想は DWIが PET-CTより有効と報値は高値となりやすい7）．本症例の病理所見では，細胞告されており13）14），胸部 MRIの有用性が報告されている．

成分と粘液成分を多く認めたため，このような MRI画像

本症例の胸部 CT では，気管支透亮像を伴うすりガラを呈したと考えられた．

ス陰影を認めた．鑑別疾患としては，IMAの他に感染性今回，胸部 MRI から IMA を疑い早期に外科的切除を肺炎や悪性リンパ腫，肺膿瘍などが挙げられた．しかし，行えたため，診断が難渋する腫瘍性疾患において胸部本症例は喀痰および気管支鏡検査結果は class ⅡにとどまMRI の有用性が示唆された．

り，測定した血清腫瘍マーカーは陰性で PET-CT におい

謝辞：本論文の執筆に際し助言をいただきました，小田原ても SUVmax＝4.56 と良悪性の鑑別は困難であったた

市立病院病理診断科

め，胸部 MRI を施行した．本症例の胸部 MRI では T1 強病理診断学講座

調画像で造影効果があり，脂肪抑制でも全体的に不均一講座放射線科学部門・放射線治療学部門放射線治療科

で比較的内部に低信号で周囲に高信号を示し，T2 強調画

暁史先生に深謝いたします．

長谷川章雄先生，昭和大学医学部臨床矢持淑子先生，昭和大学医学部放射線医学
新谷像（脂肪抑制）で腫瘤影に一致した高信号領域を認めた．
悪性リンパ腫は通常 T2 強調画像で低信号を呈することから，各種臨床所見と併せて除外した．また，DWIで拡散制限を認めたことから炎症性疾患より悪性疾患を強く疑った．特に本症例は，T1 強調画像での高信号は高粘稠性液体成分を含む組織であると推察され，IMAを含む粘著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

胸部 MRI による浸潤性粘液性腺癌の診断

aging and diﬀusion-weighted imaging of the lung:

引用文献

capability for detection and subtype classiﬁcation ofpulmonary adenocarcinomas. Eur Radiol 2010; 20:790‒800.

1）Travis WD, et al. WHO Classiﬁcation of Tumours of
the Lung, Pleura, Thymus and Heart. 4th ed. Lyon:9）Tang W, et al. The presurgical T staging of non-International Agency for Research on Cancer. 2015;38‒40.
2）日本肺癌学会編．臨床・病理8 版）．2017；90‒1．

391

small cell lung cancer: eﬃcacy comparison of 64MDCT and 3.0 T MRI. Cancer Imaging 2015; 15: 14.

肺癌取扱い規約（第10）Nomori H, et al. Evaluation of F-18 ﬂuorodeoxyglucose (FDG) PET scanning for pulmonary nodules

3）Duruisseaux M, et al. The impact of intracytoplas-less than 3 cm in diameter, with special reference tothe CT images. Lung Cancer 2004; 45: 19‒27.

mic mucin in lung adenocarcinoma with pneumonic
radiological presentation. Lung Cancer 2014; 83:334‒40.

11）Peerlings J, et al. The diagnostic value of MR imaging in determining the lymph node status of patients4）Aquino SL, et al. Distinction of consolidative bron-with non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Radiology 2016; 281: 86‒98.

chioloalveolar carcinoma from pneumonia: do CT
criteria work? AJR Am J Roentgenol 1998; 171:359‒63.

12）Shen G, et al. Performance of DWI in the nodal characterization and assessment of lung cancer: a metaanalysis. AJR Am J Roentgenol 2016; 206: 283‒90.

5）田中良太，他．肺野末梢型病変に対する MRI診断の有用性．肺癌 2006；46：199‒205．

13）Bainbridge H, et al. Magnetic resonance imaging in6）Yang RM, et al. Diﬀerentiation of central lung cancer

precision radiation therapy for lung cancer. Transl
Lung Cancer Res 2017; 6: 689‒707.

from atelectasis: comparison of diﬀusion-weighted
MRI with PET/CT. PLoS One 2013; 8: e60279.

14）Ohno Y, et al. Diﬀusion-weighted MRI versus 18F-7）Usuda K, et al. Diagnostic performance of diﬀusion

FDG PET/CT: performance as predictors of tumor

weighted imaging of malignant and benign pulmo-treatment response and patient survival in patientsnary nodules and masses: comparison with positronwith non-small cell lung cancer receiving chemoradiotherapy. AJR Am J Roentgenol 2012; 198: 75‒82.

emission tomography. Asian Pac J Cancer Prev 2014;
15: 4629‒35.
8）Koyama H, et al. Comparison of STIR turbo SE im-Abstract

Usefulness of chest MRI in a case of pulmonary invasive mucinous adenocarcinomaa

Tomoyuki Kimura a, Tetsuya Homma a, Eisuke Kato b,Asami Fujimori c, Akiko Fujiwara a and Hironori Sagara a

Division of Allergology and Respiratory Medicine, Department of Medicine, Showa University School of Medicineb
Department of Respiratory Medicine, Showa University Fujigaoka Hospitalc
Division of Respiratory Internal Medicine, Odawara Municipal Hospital

Delayed diagnosis of malignant lung tumors leads to a worse prognosis with reduced treatment options. We
face challenges in diagnosing pulmonary invasive mucinous adenocarcinoma (IMA) in some cases, but recent reports have suggested the usefulness of chest magnetic resonance imaging (MRI). A 68-year-old woman underwent a chest computed tomography (CT) scan to examine tumor-like shadows. Although bronchoscopy showedno malignant ﬁndings, her chest MRI images suggested a mucin-rich tumor. The ﬁnal diagnosis of IMA wasmade via a surgical approach. Here we report a case of IMA in which chest MRI images were important in determining treatment.