グループホーム
重要事項説明書

甲（利用者）
乙（事業者） 社会福祉法人 野のはな

-12012/4/1 改訂

重 要 事 項 説 明 書（認知症対応型共同生活介護サービス・介護予防認知症対応型共同生活介護サービス）
介護サービス提供開始にあたり、介護保険法に基づいて、説明すべき事項は次のとおりです。

1 事業者
事業者の名称

社会福祉法人 野のはな

事業者の所在地

大阪府阪南市和泉鳥取 950 番 7

法人種別

社会福祉法人

代表者名

理事長 西尾 京子

電話番号０７２－４７１―８８８０

2 利用施設施設の名称

グループホーム 野のはな

施設の所在地大阪府阪南市和泉鳥取 950 番 7

施設長名

山岡 美樹

電話番号

０７２―４７１―８８８０

ＦＡＸ番号０７２―４７１―０１５８

指定番号２７７９５００４７５

通常の事業の実施区域

阪南市

3 事業の目的と運営の方針
事業の目的

認知症状を伴う要介護状態の高齢者に対し、個室の生活住居を提供して、適切な認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護を提供する。

事業の方針

認知症状によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境の下で、心身の特性に留意して認知症状の緩和や悪化防止を図り、尊厳ある日常生活を営むことが出来るように、入浴、食事、排泄等の日常生活場面での世話や機能訓練等の介護その他の必要な援助を行なう。

-2-

4 施設の概要(1)

敷地および建物
敷地
建物

320.53 ㎡構造

鉄筋コンクリート造 3 階建（耐火建築）

延べ床面積251.55 ㎡

利用定員9名(2)主な設備
設備の種類

数

面積

食堂

１室

23.38 ㎡

居室

９室

10.76～12.00 ㎡

浴室

１室

4.90 ㎡

便所

３カ所

5 職員体制（主たる職員）
従業者の職種区分
常勤保有資格
非常勤

専

兼

専

兼

従務

従務

管理者

１

介護職員

42

介護福祉士
２

1

計画作成担当者

介護福祉士３名 ヘルパー２級５名
介護専門職員１名6 職員の勤務体制
従業者の職種

勤務体制

休暇

管理者

早出（ ７：００～１６：００）

4週8休

日勤（ ９：００～１８：００）
遅出（１２：００～２１：００）
常勤で勤務
介護職員

早出（７：００～１６：００）

原則

日勤（９：００～１８：００）

4週8休

遅出（１２：００～２１：００）
原則として職員 1 名あたり入所者 3 名のお世話をします。
夜間は宿直（21：00～7：00）
計画作成担当者 週 3 日（火・木曜日）9：00～18：00 勤務-3-7 営業日
営業日

年中無休

8 施設サービスの概要(1) 介護保険給付サービス
種 類

内容

利用料

食事の介助・献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮 原則として「9 認知症対したバラエティに富んだ食事を提供します。（た 応型共同生活介護の料だし、食材料費は給付対象外です。）

金」の利用料金の１割が・食事はできるだけ離床して食堂でとっていただ 利用者の負担額となりまけるように配慮します。

す。利用者負担額減免を（食事時間）受けている場合は、減免

朝食 7：00～8：00

率に応じた負担額となります。
介護保険適用の場合で夕食 18：00～19：00
も、保険料の滞納等によ・利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行り、事業者に直接介護保うとともに、排せつの自立についても適切な援助 険給付が行われない場合を行います。
があります。その場合、・おむつを使用する方に対しては、1 日 5 回の交 料金表の利用料金全額をお支払いください。利用換を行うとともに、必要な場合はこれを超えて交料のお支払いと引き換え換を行います。にサービス提供証明書と・週 2 回の入浴または清拭を行います。
領収証を発行します。
・寝たきり等で座位のとれない方は機械を用いて サービス提供証明書及び昼食 12：00～13：00

排せつの介助

入浴の介助の入浴も可能です。
着替え等の介助

領収証は、後に利用料の・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮しま 償還払いを受けるときにす。

必要となります。

・生活のリズムを考えて、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。
健康管理

・緊急等必要な場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。
・入所者が外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについてできるだけ配慮します。

相談および援助・当施設は、入所者およびその家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。
（相談窓口）管理者-4-

(2)介護保険給付外サービス
種 類

内

容

おむつの提供・利用者の希望に応じて提供します。

行政手続きの代行 ・市町村での書類の申請交付、申請手続き等を代わって行います。
食材の提供

・新鮮で安価な食材を提供します。

理美容サービス・２ヶ月 1 回 カミヤ美容の出張による美容サービスを利用いただけます。

暮らしの助け合い ・別紙参照（平日 9 時～17 時 1,200 円/時間 ・ 土日、祝日と平日時間外 1,500 円/時間）

9 認知症対応型共同生活介護の料金
家賃

３０，０００/月

30 日当たりの介護保険料の自己負担額

食事代

４５，０００/月

水光熱費

２０，０００/月

要介護１２４，３９７円

計

９５，０００/月

要介護２

２５，５５３円

要介護３２６，３１４円

１ケ月に満たない場合は要介護４26，８３１円

日割り計算とします。

要介護５２７，３７８円

サービス提供体制加算Ⅱ （30 日当たり）

１８０円

退居時相談援助加算

４０６円（１回限り）

初期加算（入居から３０日以内）

９３０円

看取り介護加算 （死亡日以前４日以上３０日以下） １日につき８０円（死亡日以前２日又は３日）（死亡日）

1 日につき６８０円
１，２８０円

入居の保証金は金 21 万円とし、返還額は下記のとおりとする。
入居期間 1 年以内の退去 入居期間 2 年以内の退去 入居期間 2 年超
14 万円

加7 万円

算

認知症対応型処遇改善加算Ⅰなし

利用者

利用料
所定単位数の 39/1000

負担額

算

左記の１割 1 月につき処遇改善加算

認知症対応型処遇改善加算Ⅱ（Ｉ）で算定

左記の１割 1 月につきした 90/100
処遇改善加算認知症対応型処遇改善加算Ⅲ（Ｉ）で算定左記の１割 1 月につきした 80/100

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定回

数等

10 利用料等の支払い
毎月末日までに次のとおり請求書をお届けします。
家賃・食事代・水光熱費（翌月分） 介護保険料の自己負担分（前月分）
おむつ代等の消耗品と暮らしの助け合いの利用料（前月２１日～当月２０日分）
利用者控と内容を照合のうえ、請求月の末日までに利用者指定口座からの自動引落でお支払いいただきます。

1１ 苦情・虐待の相談等申立先
当施設利用相談 窓口担当者

管理者（山岡 美樹）不在時（理事長 西尾 京子）

室

利用時間

毎日 午前 9 時～午後 5 時

利用方法

電話 ０７２―４７１―８８８０
ＦＡＸ

市町村

０７２―４７１―０１５８

市町村名

阪南市

窓口担当者

保健福祉部介護保険課

利用時間

平日 午前８時４５分～午後 5 時１５分

利用方法

電話 ０７２―４７１―５６７８
住所 阪南市尾崎町３５―１

公的団体

団体名

大阪府国民健康保険団体連合会介護保険課

利用時間

平日 午前 9 時～午後 5 時

利用方法

電話 ０６―６９４９―５４１８
住所 大阪市中央区常磐町１―３―８中央大通り FN ビル

市町村

市町村名
窓口担当者
利用時間
利用方法

1２ 協力医療機関・連携施設
医療機関の名称

医療法人交絢医会大阪リハビリテーション病院

院長名

理事長 井川 宣

所在地

大阪府阪南市自然田 940

電話番号０７２―４７３―２０００

診療科

内科、外科、リハビリテーション科、整形外科

医療機関の名称ひとねクリニック

院長名

竪山 仁根

所在地

岸和田市土生町 4 丁目 3 番 1 号 リハーブＢ1-2Ｆ 205

電話番号

０７２―４２７―５８６８-6-

診療科

内科、循環器科

医療機関の名称

まさと歯科医院

院長名

若野 正人

所在地

大阪府阪南市自然田 821 番地の 9

電話番号

０７２―４７０―１８８１

診療科

歯科連携施設の名称

特別養護老人ホーム玉井泉陽園

施設長

理事長 玉井 丈博

所在地

大阪府阪南市下出 513 の 1

電話番号

０７２―４７３―０００１

1３ 緊急時の対応方法
事故発生時や利用者の体調悪化時の緊急時の対応方法
利用者の主治医
主治医

所属医療機関名
所在地 電話番号
緊急連絡先の家族等

家族等
住所 電話番号

１４ 秘密の保持事業者及び事業者の従業員は、サービス提供を利用者及びその家族に関する秘密の保持についてするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な利用なく、第三者に漏らしません。
この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
就業規則にて従業員は、サービス提供をする上で従業者に対する知り得た利用者及びその家族に関する秘密を保持秘密の保持についてする義務を規定しています。また、その職を辞した後にも秘密の保持の義務はあります。

-7-

1５ 個人情報
事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得な個人情報の保護についてい限り、サービス担当者会議で利用者の家族の個人情報を用いません。
事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

1６ 身体的拘束の禁止
事業所は、当該利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体的拘束」という。）を行わない。
前項の規定による身体的拘束等は、あらかじめ身体的拘束の禁止について利用者の家族に説明を行い、同意を文書で得た場合のみ、その条件と期限内においてのみ行うことができる。
前条項の規定による身体的拘束等を行う場合には、その状態および時間、その際の利用者の心身の状態ならびに緊急やむをえない理由を記録する

1７ 認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）計画
認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）サービスは、利用者一人一人の人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）計画について続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、日常生活を送ることができるよう支援するものです。 事業所の管理者は、利用者の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、利用者と協議のうえで、居宅サービス計画（介護予防サービス計画）の-8-

内容に沿って、認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症共同生活介護）計画を定め、また、その実績状況を評価します。
計画の内容及び評価結果等は書面に記載して利用者に説明のうえ交付します。
サービス提供に関する記録は、その完結の日から 2 年間保管します。また、利用者又は利用者の家サービス提供に関する族はその記録の閲覧が可能です。複写の交付につ記録についていては、実費を負担いただきます。
1 枚につき 10 円

1８ 事故発生時の対応事業所が利用者に対して行う介護保険給付サービスの提供により、事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族･市町村等に連絡を行うとともに、必利用者に関する事故発生時の対要な措置を講じます。

応について

また、事業所が利用者に対して行った介護保険給付サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合には損害賠償を速やかに行います。

1９ 虐待防止啓発
事業者は、利用者に身体的、精神的苦痛等の虐待を虐待防止啓発防止するため、責任者を設置し、サービス提供担当者に虐待防止啓発のための定期的な研修の実施をします。

２０ 非常災害時の対策
平常時の訓練等

年 2 回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、入所者も参加して実施します。

防災設備

設備名称

設備名称

スプリンクラー

防火扉・シャッター

避難階段

屋内消火栓

自動火災報知機

非常通報装置

誘導灯

漏電火災報知機

ガス漏れ報知機

非常用電源

カーテン、布団等は防煙性能のあるものを使用しております。

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消防計画等

消防への届出日：

平成 21 年 12 月 1 日

防火管理者：

吉川 卓次

2１ 当施設利用の際に留意いただく事項
来訪・面会その都度職員に連絡してください。

外出・外泊

その都度職員に連絡してください。

居室・設備・器具 施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがって利用下さい。これの利用に反した利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。

喫煙

喫煙は決められた場所以外ではお断りします。

迷惑行為等

騒音等他の入所者の迷惑になる行為は遠慮願います。また、むやみに他の入所者の居室等に立ち入らないようにしてください。

動物飼育

施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断りします。

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私は、本書面に基づいて乙から上記重要事項の説明を受けたことを確認し、本書２通を作成し、甲乙が記名押印のうえ各１通を保有します。
年月日

説明者

利用者（甲）

住所
氏名

私は、利用者の契約の意思を確認し、利用者に代わって署名を行いました。
甲の代理人

住所
氏名

続柄

連帯保証人
身元引受人

住所
氏名

続柄

事業者（乙）

阪南市和泉鳥取９５０番７
社会福祉法人 野のはな
理事長

西尾 京子

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