平成27年度

在宅医療推進地域支援事業
第2回活動報告会
平成28年3月6日（日）

肝属郡医師会（垂水地区）

肝属郡医師会の概要
長島町

熊毛保健医療圏

西之表市

伊佐市医師会

出水保健医療圏

出水郡医師会
中種子町

出水市

姶良・伊佐保健医療圏

伊佐市

阿久根市
南種子町

屋久島町

熊毛地区医師会

さつま町

川薩保健医療圏

川内市医師会

奄美市

鹿児島保健医療圏

姶良市

大和村

喜界町

奄美市

南さつま市
瀬戸内町

徳之島町
天城町

大島郡医師会
和泊町

曽於医師会

垂水市

志布志市

鹿屋市医師会
鹿屋市

大崎町

南九州市

南薩保健医療圏
枕崎市

枕崎市医師会
伊仙町

曽於市

鹿児島市

鹿児島市医師会

南薩医師会

霧島市

日置市

日置市医師会
龍郷町

姶良地区医師会

薩摩川内市

いちき串木野市
いちき串木野市医師会
薩摩川内市

奄美保健医療圏

湧水町

薩摩郡医師会

東串良町

肝属郡医師会
指宿市

指宿医師会

錦江町
南大隅町

肝付町

肝属東部医師会
肝属保健医療圏

知名町

与論町

肝属郡医師会の医療圏は垂水市、錦江町、南大隅町の一市二町1

肝属郡医師会の概要
地域別の会員医療機関数
病院

診療所

垂水市

19

錦江町

15

南大隅町

04

●医師会員数 43名●医師会直営（肝属郡医師会立病院、老人保健施設みなみかぜ、居宅支援事業所みなみかぜ・コスモス苑）●垂水市から指定管理（垂水中央病院、老人保健施設コスモス苑）

合計6施設運営

垂水地区の地域の概要●人口15,450人（2016年2月1日現在）

約13,000人（2025年）※特に20～64歳までの働き手世代の減少率が大きいことが特徴●高齢化率●医療機関数37％
病院（2）

診療所（9）※強化型在宅療養支援病院（1）●歯科医院（7）●薬局（11）●グループホーム（6）

在宅療養支援診療所（3）●特養（1）

ほとんどの医療機関が垂水市の中心部に集中●老健（2）●小規模多機能型居宅介護（5）●居宅介護支援事業所（6）●地域包括支援センター（直営：1）※垂水地区で唯一の訪問看護ステーションが2015年12月に閉鎖となった

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垂水中央病院の概要【病床数】126床（一般病床83床 療養病床35床
地域包括ケア病床8床）【平均入院数】105.0名／日（病床稼働率83.3%）【外来患者数】206.7名／日【医師数】13名【診療科】内科、循環器内科、消化器内科
神経内科、呼吸器内科、外科
放射線科、整形外科、眼科
泌尿器科（人工透析）、耳鼻咽喉科
リハビリテーション科、糖尿病内科
血液内科（計14科）【沿革】1978年3月開設
1998年4月初回病院機能評価機構認定（認定番号第19号）
2014年3月電子カルテ本格稼働
2014年11月日本医療機能評価機構４回目認定

在宅医療への取組み状況
日本中が今後直面しつつある高齢化や人口減少を先取りしている垂水市では、垂水市の基幹病院である垂水中央病院を中心に、地域包括ケア体制で対応しようと考え、平成24年度から訪問診療・訪問看護・訪問リハビリの体制を強化し、積極的に在宅医療に取り組んできた。
訪問診療・訪問看護・訪問リハビリ件数（延数）・平成24年4月 在宅療養支援室創設（在宅医師１名 訪問看護師１名でスタート）
・平成24年5月

在宅療養支援病院

・平成27年3月

強化型在宅療養支援病院●垂水地区の後方支援病院としての役割（患者急変時は積極的に受け入れ）●訪問リハビリスタッフ3名（その他必要時にＳＴも訪問）

平成24年度

平成25年度

平成26年度

訪問診療249507544

訪問看護308642898

訪問リハビリ

800

1,043

1,695

※平成24年度と比較すると約2～3倍増加

3在宅医療推進地域支援事業の事業目標（委員の構成）14名◆事業運営委員会（平成25年度～）

医師会長（1）、副会長（1）、垂水中央病院

垂水地区会員医師（9）院長（1）、副院長（2）（事業内容）
・在宅医療の推進に向けた事業計画の企画立案や事業全体の管理運営
・地域在宅医療推進連絡協議会の運営
・その他必要な事項の検討（開催回数）
基本的に毎月1回（垂水中央病院にて）垂水地域における地域包括ケア体制の確立

医療と介護の連携の推進

在宅医療推進コーディネーターの配置
平成27年度から2名の在宅医療推進コーディネーターを垂水中央病院に配置。
医療・介護・福祉に関する様々な支援を包括的かつ継続的に提供できるように働きかけ（調整）を行う体制を作った。
在宅医療に対する相談対応

地域包括支援センターやケアマネに対する医療的な助言や支援（担当者会議等にて）研修会等の企画運営【在宅医療推進コーディネーター】
左：川原（看護師）
右：船間（社会福祉士）

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垂水地区の在宅医療・介護が抱える課題

1.医療と介護の連携が不十分である

3.住民の在宅医療に対する理解が不十分

2.在宅生活にスムーズに戻れない

4.医師の不在時の対応

地域課題の解決に向けた取り組み①◆在宅医療推進研修会の開催【課題】
１.医療と介護の連携が不十分

地域包括ケアの理解に向けた多職種参加の研修会を開催
開催日

内容

講師

平成27年6月14日「ケアの原点回帰～過疎・高齢化の中で考えたこと～」毛利通宏氏（南風病院 緩和ケア内科部長）

平成27年8月18日「地域包括ケアの展望へ」

猪飼周平氏（一橋大学大学院社会学研究科／社会学部教授）

平成28年2月1日「『垂水市で暮らし続けたい』を実現するために」～多職種連携が目指すもの～

八田冷子氏（鹿児島純心女子大学 看護栄養学部看護学科 教授）

平成28年2月23日「高度な地域医療が高度な専門医療を支える～雪国 Niigataからのメッセージ～」

吉嶺文俊氏（新潟大学大学院医歯学総合研究科 総合地域医療学講座 特任准教授／新潟県病院局参事）

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地域課題の解決に向けた取り組み①◆在宅医療推進研修会の開催【課題】
１.医療と介護の連携が不十分

第3回講師：八田冷子氏

第1回講師：毛利通宏氏

第4回講師：吉嶺文俊氏

第2回講師：猪飼周平氏

毎回約100名前後参加
開催の際は、垂水市も企画運営の協力

地域課題の解決に向けた取り組み①【課題】
１.医療と介護の連携が不十分◆訪問リハビリテーションカンファレンス（開催場所）
・垂水中央病院 リハビリテーション室
地域包括支援センター職員

訪問リハビリスタッフ（開催日時）
・毎月1回第1木曜日 16時00分～
在宅医療推進コーディネーター

（参加者）

居宅ケアマネ・訪問リハビリスタッフ
・居宅ケアマネ・地域包括支援センター職員
・在宅医療推進コーディネーター 等

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地域課題の解決に向けた取り組み②◆医療と介護の連携に関する作業部会【課題】
１.医療と介護の連携が不十分

平成27年度に鹿児島県医師会で作成した「医療と介護の連携ガイドライン」を参考に、垂水地区でも「入退院支援」について、医療と介護の連携に向けたルールづくりを行う作業部会を設置●作業部会を合計4回開催
・第1回 8月24日
・第2回 9月2日
・第3回 9月16日
・第4回 10月7日

開催時間は18時00分～19時30分まで●毎回約35～40名参加●医療機関、薬局、特養、老健、
地域密着型、地域包括支援センター、居宅支援事業所、行政等様々な関係機関から参加（垂水市の地域包括ケア体制整備検討会のメンバーが中心）

地域課題の解決に向けた取り組み②
作業部会のイメージ

入退院支援作業部会【課題】
２.在宅生活にスムーズに戻れない※各作業部会に10～15名参加

入院時作業部会○入院時の医療と介護の情報共有の現状を把握し、よりよい入院時の連携について検討する

入院中作業部会

退院時作業部会○入院中に行われるカンファレンスの現状を把握し、医療・介護双方にとって効果的なカンファレンス開催について検討する○退院時の医療と介護の情報共有の現状を把握し、よりよい退院時の連携について検討する

1～2回目の作業部会で現状について意見を出し合った結果、まだまだ連携が不十分であることがわかった（入退院時連携シートの作成へ）

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地域課題の解決に向けた取り組み②◆在宅医療推進連絡会（平成27年11月17日）【課題】
２.在宅生活にスムーズに戻れない

医療と介護の連携作業部会（4回開催）で検討された内容について関係機関への周知と意見交換を目的に、垂水市内の医療・介護・福祉・行政等の関係機関を集めて在宅医療推進連絡会を開催
医療・介護・福祉・行政等の関係機関から37名参加

入退院時連携シート

意見交換の結果、入退院時連携シートをとにかく使用してみようという意見が多く上がった。

地域課題の解決に向けた取り組み②
平成27年11月18日～平成28年1月31日までの期間をシートの試行期間とし運用を開始した結果【課題】
２.在宅生活にスムーズに戻れない（垂水中央病院）（介護から医療へ）●入院時連携シートの提出 56名分
・地域包括支援センター（16名分）
・居宅介護支援事業所（32名分）
・小規模多機能型居宅介護（4名分）・介護老人保健施設（2名分）・養護老人ホーム（1名分）・診療所（病診連携として）（3名分）（医療から介護へ）●退院時連携シートの提出

17名分（在宅退院分）※「シート作成に時間を要するが、これまでの口頭での情報共有より確実に情報共有できた。入院中、シートを参考にすることで多職種が退院に向けての課題整理ができた」

カンファレンスの積極的な開催（介護支援連携指導料の算定）
平成27年８月～10月（算定2件）
これまでは、十分な退院支援がないケースやカンファレンスを開催しても参加者が限られていた（算定不可）

平成27年11月～平成28年1月末（算定 14件）
多職種合同によるカンファレンスを確実に開催しスムーズに在宅へ退院

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地域課題の解決に向けた取り組み③【課題】
３.住民の在宅医療に対する理解不足◆市民向け在宅医療講演会の開催・パンフレット作成
パンフレットを作成し市民に配布
平成26年3月15日開催「いのちをつなぐということ～看取りの現場に想う～」
講師：國森康弘氏（写真家/ジャーナリスト）

平成27年2月27日開催「離島医療の体験から考えた地域医療への提言」
講師：古川誠二氏（与論島：パナウル診療所所長）

地域課題の解決に向けた取り組み③◆地域に出向いての講演【課題】
３.住民の在宅医療に対する理解不足

平成27年12月4日（ベイサイドホテルアザレア）
垂水市民生委員・児童委員協議会にて（58名参加）

平成27年10月26日（垂水道の駅）

平成28年2月16日（協和地区公民館）高齢者サロンにて（35名参加）

高齢者学級にて（30名参加）

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地域課題の解決に向けた取り組み③◆在宅療養支援外来【課題】
３.住民の在宅医療に対する理解不足（外来設置場所）
・垂水中央病院外来（来院できない時は、患者宅等場所を変えて行う場合あり）（内容）
・在宅医療に関する相談等に在宅医師や訪問看護師が直接対応（対応時間）
・毎週月曜日の午前中（事前予約）※緊急の場合は随時対応（主な相談者）
・患者や家族、ケアマネジャーや地域包括支援センター職員等

地域課題の解決に向けた取り組み③【課題】
３.住民の在宅医療に対する理解不足

医師
訪問看護師

在宅医療推進コーディネーター
訪問リハビリスタッフ

診察室にて患者宅にて10

地域課題の解決に向けた取り組み④
医師の不在時の対応を強化（垂水中央病院）【課題】
４.医師の不在時の対応●在宅療養支援室
・平成24年4月

在宅療養支援室創設（在宅医師1名 看護師1名でスタート）

・平成24年5月

在宅療養支援病院

・平成27年3月

強化型在宅療養支援病院●強化型在宅療養支援病院として在宅医師1名を4名の医師で支え負担を軽減●垂水地区の後方支援病院としての役割強化（患者急変時は積極的に受入れ）●垂水地区の救急患者の2/3は垂水中央病院へ

在宅療養支援室スタッフ（ファーストコールは看護師が対応）事業の成果と課題（成果）〇会員医師を中心とした事業運営委員会を定例会化し、医師の在宅医療への意識強化。
〇多職種での検討会を通じて、医療・介護・行政等の関係職種間で親密な連携が図れた（地域全体で入退院時連携シートを活用）〇相談窓口としての在宅医療推進コーディネーターの役割の確立〇垂水中央病院が強化型在宅療養支援病院として、病院全体で取り組む体制を作る。垂水地区の後方支援病院としての機能も担う。
（課題）〇在宅療養支援診療所の医師の負担軽減（連携強化型を含めたグループ化の整備）〇医療ニーズの高い療養者の在宅生活を支援し、24時間対応体制の要となる訪問看護ステーションの一刻も早い設置

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在宅医療・介護連携推進事業への今後の取組み
垂水地区の医療・介護・行政が一体となり連携体制を構築

医療介護○居宅系サービス

垂水中央病院（在宅療養支援・後方支援）

・居宅介護支援事業所
・訪問介護 ・通所リハビリ・通所介護 ・訪問入浴・ショートスティ○施設系サービス

・かかりつけ医
・歯科医院
・薬局
・訪問看護ステーション
・訪問リハビリ・介護老人福祉施設（特養）
・介護老人保健施設○地域密着型サービス
・小規模多機能型居宅介護・グループホーム

行政・垂水市
・地域包括支援センター
・地域振興局

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