日呼吸誌●症6（5），2017341

例

胸腔内原発滑膜肉腫の 1 例
折茂真実ａ

永井智仁ｂ

藤本紗代ａ

松本卓子ｃ

西村和幸ｂ

玉置淳ａ

要旨：症例は 72 歳，男性．呼吸困難を主訴に当院を受診し，胸部造影 CT で胸腔内に突出する胸膜腫瘤病変と胸水貯留を認めた．診断目的に胸腔鏡を施行し，横隔膜側より隆起する多数の腫瘍を認めた．病理組織検
査で紡錘形細胞が密在しており，免疫組織化学的検査で確定診断に至らなかった．遺伝子検査で SYT 遺伝子の転座が検出され，胸腔内原発滑膜肉腫と診断した．滑膜肉腫は四肢関節近傍の軟部組織から発生する症例が多く，胸腔内原発の滑膜肉腫はまれであり，文献的考察を含め報告する．
キーワード：滑膜肉腫，胸腔鏡，胸水貯留，胸膜，SYT 遺伝子
Synovial sarcoma, Thoracoscopy, Pleural effusion, Pleura, SYT gene緒言

温 36.4℃，心拍数 80/min，血圧 124/74 mmHg，経皮的．眼瞼結膜動脈血酸素飽和度（SpO2）95％（室内気下）

滑膜肉腫は若年者に好発する軟部肉腫で，四肢関節近貧血なし，眼球結膜黄疸なし，表在リンパ節触知せず．

傍から発生する症例が多く，他臓器からの発生も報告さ

心雑音なし，右肺呼吸音の減弱あり．腹部は平坦・軟，れている．診断目的に胸腔鏡下胸膜生検を施行し，胸腔圧痛なし．肝脾は触知せず．四肢に浮腫や皮疹はなく，内原発滑膜肉腫と診断しえた 1 例を経験したため，文献神経学的異常所見は認めなかった．

的考察を加え報告する．

症

入院時検査所見：白血球数 8,700/μl，分画は好中球

例

77.8％，リンパ球 14.5％と好中球の増加，CRP 12.9 mg/dl と炎症反応の上昇を認めた．肝腎機能に異常はなく，患者：72 歳，男性．

インターフェロンγ 遊離試験（T-Spot）は陽性であった

主訴：呼吸困難．

が，喀痰抗酸菌塗抹検査と培養検査は陰性であった．尿既往歴：特記事項なし．

一般沈渣，12 誘導心電図に異常は認めなかった．

アレルギー歴：特記事項なし．

入院時胸部 X 線撮影（図 1）で右胸水の貯留を認め，喫煙歴：30〜60 本/日×40 年．

胸部造影 CT（図 2）で横隔膜側より隆起する多数の腫瘤

職業歴：事務．

影と胸水貯留を認めた．また18F-fluorodeoxyglucose-粉塵曝露歴：なし．

positron emission tomography（FDG-PET）で腫瘤影に現病歴：2014 年 2 月より労作時呼吸困難が出現し，近一致して FDG の高度集積を認めた（図 3）．

医を受診した．胸部 X 線検査で右胸水の貯留を認め，精臨床経過：入院後に胸腔穿刺を施行し，胸水の外観は査目的に当院紹介受診となり，同日精査加療目的に入院血性の暗紅色で，胸水中の細胞分画でリンパ球の増多となった．

（90％）を認めた．また，胸水の LDH 上昇（696 U/L）を

入院時現症：意識清明，身長 163 cm，体重 58 kg，体認めたが，アデノシンデアミナーゼ（adenosine deaminase：ADA），CEA，ヒアルロン酸の上昇は認めなかっ連絡先：玉置 淳〒162‑0065 東京都新宿区河田町 8‑1ａ

東京女子医科大学内科学第一講座

た．胸水の細菌学的検査は，一般細菌グラム染色は陰性，抗酸菌塗抹も陰性であった．細胞診は class III で，反応性中皮細胞を孤在性また小集塊性に認め，一部に spindle

ｂcell が密在する集塊を認めた．胸水検査で診断に至らなｃ

かったため，診断目的に胸腔鏡下胸膜生検を施行した．

埼玉県済生会栗橋病院呼吸器内科

東京女子医科大学呼吸器外科（E-mail: tamaoki.jun@twmu.ac.jp）（Received 24 Mar 2017/Accepted 28 Jun 2017）

胸腔内は血性胸水が貯留し，横隔膜側より隆起する多数の腫瘍を認めた．腫瘍は一部肺と癒着していたが，簡単

342

日呼吸誌

6（5），2017に剥離することが可能であった．腫瘍の一部から組織片（FISH）による遺伝子解析を行ったところ，SYT 遺伝子を採取して生検を行い，術後胸水コントロール目的で，の二色分離シグナルが検出され SYT 遺伝子の転座を確タルク製剤による胸膜癒着術を施行した．

認したため，単相線維型滑膜肉腫と診断した．

病理組織学的所見：腫瘍は spindle cell が密に増殖し，2014 年 4 月に上記診断に至り，治療導入を検討したが錯綜配列を呈していた．上皮系細胞の出現は認めなかっ同時期より酸素化の増悪と ADL 低下が出現し，通院がた（図 4）．免疫組織化学的検査では EMA，cytokeratin

困難な状況となった．腫瘍が多発性かつ右側，また全身AE1/AE3，S-100，desmin，calretinin，α-SMA，stat6，
CD34 は陰性であり，有意な所見は認めなかった．Spindle cell から形成される腫瘍の鑑別として，SYT 二色分離プローブを用いた fluorescence

図1hybridization

胸部 X 線写真．右胸水の貯留を認める．

図3

図 2 胸部造影 CT．右胸水の貯留と横隔膜より隆起する多数の腫瘤影を認める．

FDG-PET．腫瘍に一致して FDG の高度集積を認める．

胸腔内原発滑膜肉腫の 1 例343

図 4 生検切片の顕微鏡所見．Hematoxylin-eosin（HE）染色．Spindle cell が密に増殖し，錯綜配列を呈している．

表1

紡錘形細胞肉腫の鑑別疾患

線維腫瘍

悪性末梢神経鞘腫瘍

隆起性皮膚線維肉腫

平滑筋肉腫

滑膜肉腫

疫学

10 歳以上中高年に多い30〜50 歳半数が神経線維腫症
1 型に合併する

20〜30 歳
男性に多い

中年以降
まれに小児

15〜40 歳
男性に多い

構造herringbone 配列

疎密配列
whorl pattern
S-100 蛋白herringbone 配列

細胞束の直行配列

whorl pattern

CD34

desminα-SMAh-caldesmon

pan-cytokeratin
EMA

免疫学的組織化学検査

CD34

融合遺伝子

COL1A1-PDGFBSYT-SS1SYT-SS2（長谷川16）より改変）

状態不良であることより，胸膜肺全摘術も含め根治的切されており，今後有用なマーカーとなる可能性が示唆さ除は不可能と考えた．また化学療法などの積極的な治療れている3）．

も困難と判断した．在宅酸素療法や訪問看護などの在宅肺・胸膜・縦隔原発の滑膜肉腫の報告もされており，医療を導入し自宅で経過観察していたが，同年 5 月 15 日

海外からは，1992 年に Gaertner らによって初めて報告

より全身状態，呼吸状態が悪化し，診断から 89 日目であされ4），現在までに全 60 例の胸膜原発滑膜肉腫が報告さる 5 月 19 日に死亡した．

れている．60 例の報告に関しては，症例の平均年齢は 38考歳，56 例については性別の記載があり，男女比は 32：24

察と男性に多く発生していた．臨床症状としては呼吸困難

滑膜肉腫は軟部肉腫の 5〜10％を占め，悪性線維性組や胸痛を呈し，病理診断は 47 例の症例で外科的開胸手術

織腫・脂肪肉腫・横紋筋肉腫に次いで 4 番目に多いとさが施行されていたが，CT ガイド下針生検 4 例や胸腔鏡れている．30 歳前後の若年成人に好発し，四肢関節近傍下生検 4 例で診断に至っている症例もあった．本症例での軟部組織からの発生が最も多く報告されている ．病

は胸腔鏡下手術により，十分な胸腔内観察と腫瘍生検が理学的所見としては上皮細胞と紡錘形細胞の割合で分類施行され，滑膜肉腫を診断することができた．病理学的され，双方が出現する場合は二相型，上皮細胞のみの場

所見に関しては，二相型が 13 例，単相線維型が 22 例報

合は単相上皮型，紡錘形細胞のみの場合は単相線維型に告されており，全症例に胸膜病変が出現し，22 例で胸水分類される．免疫組織化学染色で epithelial membrane貯留を伴っていた．また，横隔膜より発生している症例

antigen や AE1/AE3，vimentin，S-100 が陽性になる場

は 5 例報告されていた5）〜9）．我が国では 4 例の胸膜原発滑合も報告されているが2），疾患特異的な染色マーカーは膜肉腫が報告されており，経過や治療内容に関しては，報告されていない．近年，Transducer-like Enhancer of

海外の報告と同様の結果であった10）〜13）．本症例は，胸腔Split 1（TLE-1）が単相線維型滑膜肉腫の診断に有用と鏡で横隔膜側より隆起する腫瘍を多数認め，胸腔内原発1）

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日呼吸誌

滑膜肉腫と診断した．

6（5），20172003; 43: 72‑83.

治療は外科的広範囲切除が原則となっており，化学療法として，アドリアマイシン（adriamycin）やイホスファミド（ifosfamide）を key drug とした多剤併用療法の有効性が示されている14）．しかしながら，転移例や再発例に関しては確立した治療法はない．軟部腫瘍に対する分子標的薬としてパゾパニブ（pazopanib）が我が国でも承認されており，化学療法施行後の増悪症例に使用した報告もあるが，有効性や安全性に関する大規模な報告はいまだなく，今後さらなる検討が必要である．
近年，悪性軟部腫瘍で特異的な遺伝子異常が報告され，融合遺伝子に対する遺伝学的検査が診断に有用とされて3）Atef A, et al. Transducer-like Enhancer of Split 1 asa Novel Immuno-histochemical Marker for Diagnosis of Synovial Sarcoma. Asian Pac J Cancer Prev
2015; 16: 6545‑8.
4）Gaertner E, et al. Biphasic synovial saecomas arising in the pleural cavity: A clinicopathologic studyof ﬁve cases. Am J Surg Pathol 1996; 20: 36‑45.
5）Vaidya PJ, at al. Multimodality management of primary diaphragmatic synovial sarcoma: First report.
J Cancer Res Ther 2016; 12: 1098‑101.
6）Loscertales J, et al. Primary monophasic synovial
sarcoma of the pleura: diagnosis and treatment. In-いる．1986 年に Limon らによって滑膜肉腫の染色体相

teract Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12: 885‑7.

互転座 t(X;18)(p11.2;q11.2) が報告された．感度は 96％，7）Colwell AS, et al. Synovial sarcoma of the pleura: a

特異度 100％でほぼすべての症例に SYT 融合遺伝子が発現するとされ15），有力な補助診断法となっている．胸膜原発滑膜肉腫 60 例中では 15 例で SYT 遺伝子の転座の発現を認めた．紡錘型細胞肉腫が検出された場合は，線維肉腫・悪性末梢神経鞘腫瘍・隆起性皮膚線維肉腫・平滑筋肉腫などが鑑別疾患となり（表 1），各種免疫組織化学染色を行うが，診断に難渋する症例が多かった．遺伝学的検査の普及により，今後滑膜肉腫の診断率が上昇することが予想される．
今回我々は，胸腔内原発滑膜肉腫の症例を経験した．
胸膜と横隔膜の原発巣の鑑別は非常に困難であり，現時点では経過や治療は同様となるが，今後さらなる症例のrac Cardiovasc Surg 2002; 124: 828‑32.
8）Nicholson AG, et al. Synovial sarcoma of the pleuraand its diﬀerentiation from other primary pleuraltumours: a clinicopathological and immunohistochemical review of three cases. Histopathology
1998; 33: 508‑13.
9）Nishio J, et al. Identiﬁcation of a ring chromosome
with spectral karyotypeing in a pleural synovial
sarcoma. Cancer Genet Cytogenet 2005; 160: 174‑8.
10）原丈介，他．胸膜原発滑膜肉腫の 1 例．肺癌 2010;

50: 906‑11.
11）前田智治，他．胸膜滑膜肉腫の 1 例．診断病理 2002;
19: 116‑9.

検討が必要と考える．
本論文の要旨は第 217 回日本呼吸器学会関東地方会（2015年 11 月，東京）で発表した．
謝辞：遺伝子検索にご協力いただいた国立がん研究セン
ター中央病院乳腺外科

clinical and pathologic study of three cases. J Tho-

温泉川真由先生，病理科

吉田朗彦

先生に深謝いたします．

12）細川洋，他．血胸で発症した胸腔内滑膜肉腫の一症例．山梨肺癌研究会誌 2005; 18: 71‑3.
13）藤野智大，他．急速な増大と腫瘍破裂を来たした横隔膜原発滑膜肉腫の 1 例．日呼外会誌 2015; 29: 54‑60.
14）Tanaka K, et al. Perioperative chemotherapy with

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

ifosfamide and doxorubicin for high-grade soft tissue sarcomas in the extremeities（JCOG0304）. Jpn
J Clin Oncol 2015; 45: 555‑61.

引用文献
1）Spillan AJ, et al. Synovial sarcoma: a clinicopathologic, staging, and prognostic assessment. J Clin Oncol 2000; 18: 3794‑803.
2）Chan JA, et al. Synovial sarcoma in older patients:
clinicopathological analysis of 32 cases with emphasis on unusual histological features. Histopathology

15）Louis G, et al. Detection of the synovial sarcoma
translocation t(X;18)(SYT;SSX) in paraffin-embedded tissues using reserve transcriptase-polymerase
chain reaction: A reliable and powerful diagnostic
tool for pathologist. Hum Pathol 2001; 32: 105‑12.
16）長谷川匡，他．腫瘍病理鑑別診断アトラス
瘍．東京：文光堂．2011.

軟部腫

胸腔内原発滑膜肉腫の 1 例345

Abstract

A case of synovial sarcoma in the thoracic cavity
Mami Orimo a, Tomohito Nagai b, Sayo Fujimoto a,Takako Matsumoto c, Kazuyuki Nisimura b and Jun Tamaoki aFirst Department of Medicine, Tokyo Womenʼs Medical University
Department of Respiratory Medicine, Saiseikai Kurihashi Hospitalc
Department of Thoracic Surgery, Tokyo Womenʼs Medical Universityab

A 72-year-old man admitted to our hospital with exertional dyspnea. The chest X-ray revealed right pleural
effusion, and chest computed tomography showed multiple large tumors from the diaphragm side with pleuraleffusion. A pleural effusion examination revealed lymphocytic exudate and showed no atypical cells. A thoracoscopy was performed, and several protruded tumors showed from the diaphragm side. A histopathological examination revealed a spindle cell tumor. Immunohistochemically, the spindle cells were negative for EMA, AE1/AE3, S-100, desmin, calretinin, α-SMA, stat6, CD34. The SYT-SSX fusion gene was detected via fluorescencehybridization, and a synovial sarcoma was diagnosed in the thoracic cavity. Synovial sarcoma occurs mostcommonly as primary neoplasm of the extremities. We report a rare case of synovial sarcoma in the thoracic cavity.