（様式２-①）
名前

男・女

年月

保病型・治療育A．食物アレルギー病型
１．食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
所２．即時型に
３．その他（新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・お食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他：
B．アナフィラキシー病型
け
１．食物（原因：るア ２．その他（医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・ア 食ナ
昆虫・動物のフケや毛）フ Ｃ．原因食品・除去根拠
レ 物
ア
該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載
ル レ １．鶏卵《》ギ ル ラ ２．牛乳・乳製品《》 ［除去根拠］

日生（歳ヶ月 ）

保育園組

提出日

年月日

※この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。

保育所での生活上の留意点
Ａ．給食・離乳食
１．管理不要２．管理必要（管理内容については、病型・治療のＣ．欄及び下記Ｃ．Ｅ欄を参照）
Ｂ．アレルギー用調整粉乳） １．不要２．必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）内に記入）
ミルフィーＨＰ・ニューＭＡ‐１・ＭＡ‐ｍｉ・ペプディエット・エレメンタルフォーミュラ
その他（）

ィーキ ３．小麦シ ４．ソバー （ー （ギ《））《疾５．ピーナッツ 《患６．大豆《
生 あ あ ７．ゴマ《
り活 ・ り ８．ナッツ類＊ 《
管 な ・ ９．甲殻類＊ 《10．軟体類・貝類＊《
理 し な 11．魚卵＊ 《し指12．魚類＊《
13．肉類＊《導14．果物類＊ 《
表15．その他《（ー食物アレル
ギィ

・アナフ》
》

病型・治療のＣ．欄で除去の際に、より厳しい除は、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所去が必要となるもののみに○をつけるが保護者と相談のうえ決定）年月日年月日

医師名

用した料理については、給食対応が困難となる

医療機関名場合があります。

１．鶏卵：
２．牛乳・乳製品：卵殻カルシウム
乳糖》 （すべて・クルミ・カシューナッツ・アーモンド・） ３．小麦：醤油・酢・麦茶》 （すべて・エビ・カニ・） ６．大豆：

大豆油・醤油・味噌》 （すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・） ７．ゴマ：ゴマ油》 （すべて・イクラ・タラコ・） 12．魚類：かつおだし・いりこだし》 （すべて・サバ・サケ・） 13．肉類：エキス》 （鶏肉・牛肉・豚肉・）》 （キウイ・バナナ・記載日※本欄に○がついた場合、該当する食品を使》》 （「＊は（ ）の中の該当する項目に○をするか具体的に記載すること」

Ｅ．特記事項）電話※口腔アレルギー症候群の診断で、加熱すれば食べられる場合は、「加熱で摂取可」とご記入をお願い致します。

Ｄ．食物・食材を扱う活動※管理が必要な活動事例）

１．管理不要２．原因食材を教材とする活動の制限（
３．調理活動時の制限（
４．その他（・小麦粘土を使った遊び、製作・調理体験（おやつ作りなど））
Ｄ．緊急時に備えた処方薬）
・豆まき（大豆、ピーナッツ）
１．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）
２．アドレナリン自己注射薬（「エピペン®」）３．その他（）病型・治療
保育所での生活上の留意点
記載日
Ａ．症状のコントロール状態
Ｃ．急性増悪（発作）治療薬
Ａ．寝具に関して
Ｃ．外遊び、運動に対する配慮
１．良好
１．ベータ刺激薬吸入
１．管理不要１．管理不要医師名
２．比較的良好
２．ベータ刺激薬内服
２．防ダニシーツ等の使用
２．管理必要３．不良
３．その他
３．その他の管理が必要（）（管理内容）
気
Ｄ．急性増悪（発作）時の対応
Ｅ．特記事項
医療機関名
管あ（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合にB．長期管理薬（自由記載）
Ｂ．動物との接触
支 り （短期追加治療薬を含む）
は、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所
ぜ ・ １．ステロイド吸入薬
が保護者と相談のうえ決定）
１．管理不要んな
剤形：
２．動物への反応が強いため不可
電話
投与量（日）：
息し動物名（）
２．ロイコトリエン受容体拮抗薬
３．飼育活動等の制限（）
３．DSCG吸入薬
４．ベータ刺激薬（内服・貼付薬）
5．その他（）●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。

）

）

・気管
支
ぜん
息》

該当するもの全てを《 》内に番号を記載※①明らかな症状の既往②食物負荷試験陽性③IgE抗体等検査結果陽性④未摂取（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合に

緊 電話：
急連 ★連絡医療機関
絡 医療機関名：
先 電話：（ーラキシ》

Ｃ．除去食品においてより厳しい除去が必要なもの★保護者・同意する・同意しない

保護者氏名※原本：保育園で保管 コピー：こども課に提出

月日

月日

年月日

年月日

（名前男・女年
月日生（歳ヶ月 ）保育園組
提出日
年保※この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。
育病型・治療保育所での生活上の留意点
記載日
所
A．重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
Ａ．プール・水遊び及び長時間の紫外線下での活動
年に
１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる。
１．管理不要医師名
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の１０％未満にみられる。
２．管理必要（）おア
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の１０％以上、３０％未満にみられる。
Ｂ．動物との接触
Ｄ．特記事項けト
４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の３０％以上にみられる。
（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある
１．管理不要医療機関名る ピあ※軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応
２．動物への反応が強いため不可り
ア※強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変
動物名（） 内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）
レ 性・
３．飼育活動等の制限（）
な
ル 皮 し Ｂ‐１．常用する外用薬 Ｂ‐２．常用する内服薬 Ｃ．食物アレルギーの合併 ４．その他（）
１．ステロイド軟膏
１．抗ヒスタミン薬
１．あり
ギ 膚
Ｃ．発汗後
電話ー）

ー炎

２．タクロリムス軟膏（「プロトピック®」）
３．保湿剤
４．その他（）

１．管理不要２．その他（２．なし
２．管理必要（管理内容：）
３．夏季シャワー浴（施設で可能な場合）保育所での生活上の留意点
Ａ．プール指導
Ｃ．特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある
１．管理不要２．管理必要（管理内容：） 場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応
内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）３．プールへの入水不可（疾患
生病型・治療活管 ア Ａ．病型
１．通年性アレルギー性結膜炎
理 レ
２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
指 ル あ ３．春季カタル
導 ギ り ４．アトピー性角結膜炎
・表５．その他（な）ー（Ｂ．屋外活動
１．管理不要２．管理必要（管理内容：

４．その他（）
病型・治療

Ａ．病型
ア
１．通年性アレルギー性鼻炎
レ
あ ２．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）

保育所での生活上の留意点
Ａ．屋外活動１．管理不要主な症状の時期： 春．夏．秋．冬 ２．管理必要（管理内容：ールギ り Ｂ．治療

・な １．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）性 し ２．鼻噴霧用ステロイド薬

記載日
医師名）

Ｂ．特記事項医療機関名（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容
は保育所が保護者と相談のうえ決定）

）

鼻炎

電話）

３．舌下免疫療法
４．その他

電話

ー

性結膜炎
・
アレ
ル
ギ

医療機関名性 Ｂ．治療
結 し １．抗アレルギー点眼薬
膜
２．ステロイド点眼薬炎
３．免疫抑制点眼薬（ー性皮膚炎
・
アレル
ギ

医師名）

）

ーアトピ

記載日）

性鼻炎

●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。

・同意する
・同意しない

保護者氏名※原本：保育園で保管 コピー：こども課に提出