166

日呼吸誌●症

9（3），2020

例

豪雨災害後の土砂除去作業中に発症した肺放線菌症と考えられた 1 例
船石邦彦

尾下豪人

伊藤徳明

妹尾美里

三玉康幸

奥崎健

要旨：症例は 85 歳の男性．2018 年西日本豪雨で土砂災害に遭い，土砂除去作業を連日行っていた．被災から約 1 ヶ月後に右肺下葉肺炎を発症した．キノロン系抗菌薬が奏効せず，気管支鏡検査を施行した．気管支肺胞洗浄液で硫黄顆粒を認め，肺放線菌症が疑われた．β-ラクタム系抗生剤によって速やかに軽快した．歯
科疾患はなく，土砂除去作業歴があったため，土壌からの放線菌感染が疑われた．自然災害後には環境由来微生物による呼吸器感染症の報告が散見されており，災害関連医療において注意が必要である．
キーワード：放線菌症，西日本豪雨災害，災害関連疾患，土壌微生物
Actinomycosis, West Japan heavy rain disaster, Disaster-related diseases, Soil microorganism緒言

現病歴：2018 年西日本豪雨災害時に自宅で土砂崩れが発生し，土砂除去作業を連日行っていた．被災から約2018 年西日本豪雨災害では，当院のある広島県三原市

1 ヶ月経過した頃から発熱，湿性咳嗽，食欲不振が出現

においても土砂災害や河川の氾濫などによって甚大な被したため近医を受診した．右下葉肺炎と診断され，入院害が生じた．三原市の発表によると本豪雨災害による死のうえパズフロキサシン（pazuﬂoxacin：PZFX）を 7 日

者は 8 人，家屋被害は 2,974 棟（浸水被害 2,575 棟，土砂間投与されるも改善しないため，当院へ転院となった．

被害 399 棟）を数えた 1）．

入院時現症：身長 162 cm，体重 46 kg，体温 36.4℃，血過去の大規模自然災害においては呼吸器疾患による入圧 111/62 mmHg， 脈拍 93 回/分・ 整， 呼吸数 22 回/分，院患者数増加が報告されている2）．また，いわゆる津波SpO2 93％（室内気）．口腔内には齲歯や歯肉炎を認めな肺をはじめとして，環境由来菌による呼吸器感染症の報

い．右下肺で coarse crackles を聴取した．

告もある．我々は西日本豪雨災害後の土砂除去作業

3）4）中に発症し，肺放線菌症と考えられた 1 例を経験した．

入院時検査所見（表 1）：CRPおよび白血球の著明高値を認めた．

断定はできないものの土壌からの感染が否定できず，自入院時画像所見（図 1）：胸部単純 X線写真で右中下肺然災害後の環境由来菌感染症に注意を喚起するうえで貴野に浸潤影を認めた．胸部 CT で右肺下葉に浸潤影を認

重な症例と考えられるため報告する．

めた．

症例

入院後経過：前医での喀痰培養では口腔内常在菌のみが検出され，起炎菌が同定できていなかった．キノロン

患者：85 歳，男性．

系抗菌薬が無効の難治性肺炎であり，土砂除去作業に従主訴：発熱，湿性咳嗽，食欲不振．

事していた経緯から土壌由来菌感染症の可能性も考え，既往歴：なし．

第 1 病日に気管支鏡検査を施行した．右 B8 から気管支肺

喫煙歴：40 本/日×45 年（65 歳まで）．

胞洗浄，経気管支肺生検を行った．洗浄液細胞診では硫

飲酒歴：なし．

黄顆粒（sulfur granule）を認めた（図 2）．グラム染色，職業歴：木材運搬業（60 代まで）．

一般細菌培養，真菌培養，抗酸菌培養では口腔内常在菌以外に有意な菌は検出されなかった（嫌気培養，グロ連絡先：尾下 豪人〒 723‒0051 広島県三原市宮浦 1‒15‒1
三原市医師会病院内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 17 Oct 2019/Accepted 9 Jan 2020）

コット染色は未施行）．生検組織の病理組織検査では非特異的な炎症所見のみであった．第 1 病日からタゾバク
タム・ ピペラシリン（tazobactam/piperacillin：TAZ/PIPC）を投与したところ，発熱，咳嗽症状が軽快し，炎症反応も速やかに低下した．硫黄顆粒を認めたこと，他土砂除去作業中に発症した肺放線菌症

表1
血液一般白血球
好中球
リンパ球
単球
好酸球
赤血球
ヘモグロビン
ヘマトクリット
血小板21,400 /μL
91 ％
3％
5％
0.5 ％
345×104 /μL
10.1 g/dL
30.3 ％
45.1×104 /μL

167

入院時検査所見

血清生化学
総蛋白
アルブミン
AST
ALT
LDH
BUN
クレアチニン
NaK
Cl
CRP
プロカルシトニン
β -D-glucan

5.5 g/dL
1.7 g/dL
25 U/L19 U/L151 U/L
21.2 mg/dL
0.78 mg/dL
137 mmol/L
4.2 mmol/L
102 mmol/L
17.6 mg/dL
0.23 ng/mL
5 pg/mL

尿検査
尿中肺炎球菌抗原
尿中レジオネラ抗原

陰性
陰性

気管支肺胞洗浄液（右 B8）
回収率33％（50/150 mL）
CD4/CD81.5
細胞数
6.9×105 /mL
細胞分画
好中球
47 ％
マクロファージ
41 ％
リンパ球
9％
好酸球
3％
レジオネラ LAMP
陰性

LAMP：loop-mediated isothermal ampliﬁcation．

ab

図 1 入院時画像所見．（a）胸部単純 X 線写真．右中下肺野に浸潤影を認めた．（b）胸部 CT．
右肺下葉に大葉性肺炎像を認めた．

lanate：AMPC/CVA）内服に変更したが，好酸球増多を認めたため， 第 26 病日からミノサイクリン（minocycline：MINO）内服に変更した．リハビリテーションを行った後，第 49 病日に退院とし，ミノサイクリンは退院後 1 ヶ月で終了した．退院 2 ヶ月後の胸部画像検査で右下葉浸潤影はほぼ消退した（図 3）．

考察放線菌とは，菌糸を形成して増殖する形態的特徴を示し，ゲノム DNAの GC含量が高いという共通した性質を持ったグラム陽性菌を指す慣用名である5）．病原性放線
図 2 気管支肺胞洗浄液の細胞診所見（Papanicolaou 染色，×40）．多数の好中球を背景に硫黄顆粒を認めた．

菌は好気性菌と嫌気性菌に大別され，前者による感染症
は主に属による nocardiosis（ノカルジア症）であり，後者による感染症では，属放線菌による actinomycosis（放線菌症）が代表的である5）．
病原菌が検出されなかったこと，ペニシリン系抗生剤が佐藤らによる肺放線菌症 80 例の集計では，手術検体，著効した経過から，肺放線菌症と診断した．第 20 病日か生検検体，喀痰などをもとにして，病理学的に診断したらはアモキシシリン・クラブラン酸（amoxicillin/clavu-のが 67 例，細菌学的に診断したのが 15 例（重複あり）で168

日呼吸誌

a

図39（3），2020b

退院 2 ヶ月後の画像所見．（a）胸部単純 X線写真，（b）胸部 CT．肺炎像の消退を認めた．

属放線菌は嫌気性であるため培養被災前に胸部画像検査が行われていないため，発生時期での検出が困難であり，病理学的に硫黄顆粒や菌糸を確を断定できなかった．放線菌症は慢性経過をたどること認することで診断される症例が多い．硫黄顆粒は炎症巣も多いため，本症例も被災以前から罹患しており，たま内で希リン酸カルシウムを取り込んで石灰化した菌糸でたま被災後に顕在化したという可能性が否定しきれないあり，生体組織から証明された場合は放線菌症を疑う根ことを付け加えておく．

あった 6）．

拠となる．

自然災害後の呼吸器感染症については，2004 年のスマ

7）8）

また，経気管支肺生検では壊死組織に阻まれて菌糸やトラ島沖地震では，津波被害者における治療抵抗性の肺硫黄顆粒を検出することが難しく，外科的手術によって炎が「津波肺」として初めて報告され，土壌や水に分布初めて診断される症例も多い ．本症例でも得られた組する織が少量だったこともあって生検検体では有意所見を認

東日本大震災でも土壌由来の珍しい真菌感染症が報告さめなかったが，気管支肺胞洗浄液の細胞診で硫黄顆粒をれている4）．これまでに自然災害と放線菌症の関連につ認めた．過去に細胞診検体で硫黄顆粒を認めたことからいての報告はない．同じく環境由来菌であるレジオネラ

放線菌症と診断された症例 9）10）もあること，他病原菌をについては，自然災害後の発症報告が多くあり，災害下認めなかったこと，ペニシリン系抗生剤が著効した経過における環境への曝露によって生じうる感染症として注から，肺放線菌症と臨床的に診断した．前述したように，意喚起がなされている15）．レジオネラ肺炎と比べて診断

経気管支肺生検では有意所見を認めないことも多いが，が難しい肺放線菌症には未診断例が多く存在する可能性

そこで硫黄顆粒が確認されれば診断的価値は高いと考えがある．本症例は自然災害と放線菌症との関連を示唆すられる．また，嫌気培養を追加することによって気管支る症例と考えられた．

6）が原因と推測された 3）．

洗浄液から放線菌を検出できたとの報告 11）もある．臨床

本症例は豪雨災害後の土砂除去作業中の発症であった

経過から放線菌症が疑われる症例では，病変深部からのことから環境由来菌の可能性を考え，積極的に気管支鏡生検や嫌気培養を可能な限り実施すべきであろう．

検査を施行したことが診断につながった．自然災害後に放線菌症の治療はペニシリンをはじめとするβ -ラクタム系抗生剤が第一選択であり，キノロン系やアミノグリ難治性肺炎をみた場合，環境由来菌の可能性も考えながら診療にあたるべきである．

コシド系抗菌薬は無効とする報告 12）がある．本症例でもキノロン系抗菌薬からペニシリン系抗生剤に変更後から著明な改善を認めた．
属放線菌は口腔内や腸管内に常在するため，その誤嚥によって肺放線菌症が発症することが多いと推測されている12）．一方で枯れ草や土壌中にも広く分布し13），環境からの吸入感染が疑われた症例の報告 14）もある．本症例は連日土砂除去作業に従事していたこと，

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）広報みはら（平成 30 年 9 月号）．2018；2‒6.
http://www.city.mihara.hiroshima.jp/uploaded/attachment/53640.pdf（accessed on October 16, 2019）

齲歯や歯肉炎などの歯科疾患はなかったことから，断定

2）Ohkouchi S, et al. Deterioration in regional healthはできないものの土壌からの感染が疑われた．ただし，

status after the acute phase of a great disaster: re-土砂除去作業中に発症した肺放線菌症

9）有村保次，他．EBUS-GS法を用いた気管支鏡検査に

spiratory physiciansʼ experiences of the Great EastJapan Earthquake. Respir Investig 2013; 51: 50‒5.て診断した肺放線菌症の 1 例．気管支学 2016；38：285‒90．

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169

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波

津波堆積物・災害廃棄物と呼吸器疾患．最新医
2015；70：1196‒201．

5．

Abstract

A probable case of pulmonary actinomycosis caused during
sediment removal work after heavy flooding
Kunihiko Funaishi, Hideto Oshita, Noriaki Ito, Misato Senoo,
Yasuyuki Mitama and Ken Okusaki

Department of Internal Medicine, Mihara Medical Association Hospital
During the 2018 West Japan ﬂoods, an 85-year-old man suﬀered a sediment-related disaster and engaged in
sediment removal work every day. One month after the disaster, he developed right lower lobe pulmonary pneumonia, which did not respond to quinolone antibiotics. Bronchoscopy revealed the presence of sulfur granules inthe bronchoalveolar lavage ﬂuid, constituting a suspected case of pulmonary actinomycosis. Treatment waschanged to β -lactam antibiotics and led to a rapid improvement in the pneumonia. He had no dental disease andtherefore the fact that he was exposed to sediment containing actinomycetes could have led to the actinomycosis.
Several respiratory infections caused by environment-derived microorganisms have been reported after naturaldisasters. Therefore, caution must be taken during disaster-related medical care.