日呼吸誌●症2（5），2013607

例

喘鳴を伴わずに発症した好酸球性細気管支炎の 1 例
磯部全ａ,ｂ

佐々木信一ｃ

富永滋ｃ

前野敏孝ｂ

倉林正彦ｂ

要旨：症例は 64 歳，女性．4 週間前からの呼吸困難，乾性咳嗽を主訴に来院した．喘鳴は認めなかった．
入院時，低酸素血症を呈しており，胸部 X 線では過膨張を認めるのみだったが，胸部 CT ではびまん性粒状影とすりガラス影を認めた．気管支肺胞洗浄液中の好酸球は増多しており，経気管支肺生検で細気管支への著明な好酸球浸潤を認め，好酸球性細気管支炎と診断した．臨床検査上，末梢血好酸球増多を認める以外に他の細気管支炎を起こしうる原因は認められなかった．好酸球性細気管支炎は，気管支喘息と異同・鑑別が問題となる疾患であり，貴重な症例と考え報告する．
キーワード：好酸球性細気管支炎，経気管支肺生検
Eosinophilic bronchiolitis, Transbronchial lung biopsy（TBLB）

緒

生活歴：喫煙歴言20 本/日・45 年間，飲酒歴合以上/日・45 年間，職業好酸球性細気管支炎は，高柳ら

焼酎 3

専業主婦．

によって 2001 年に

現病歴：2004 年 12 月下旬から，持続する労作時呼吸初めて報告された疾患概念で，血液中と気管支肺胞洗浄困難，乾性咳嗽が出現した．症状は改善せず徐々に増悪液（BALF）中の好酸球が増多し，病理学的，画像的に傾向を示したため，2005 年 1 月下旬に緊急入院となった．

1）2）

細気管支炎を呈する特徴があるとされている．気管支喘

入院時現症：体温 36.6℃，血圧 160/90 mmHg，心拍息との異同・鑑別が大きな問題となる疾患であり，喘息数 104/min・整，呼吸数 24/min・整．意識清明．眼瞼・様症状で発症した症例3）や気管支喘息の経過中に発症し眼球結膜に貧血，黄疸を認めない．胸部聴診上，心雑音た症例4）〜6）の報告もなされている．現時点まで数例の報やラ音を認めない．腹部平坦・整．四肢に浮腫やばち状しかなく，胸腔鏡下肺生検で診断されている例が指は認めない．体表リンパ節は触知しない．神経学的所

告1）
3）
〜8）

ほとんどである．我々は，喘鳴を伴わずに発症し，経気管支肺生検（TBLB）で診断しえた好酸球性細気管支炎を経験したため，ここに報告する．

症増多していた．また，
IgE が 3,141 IU/ml と上昇しており，例RAST では，ダニ，スギなど多数抗原に対するアレルギーが示唆された．喀痰や血液の培養検査はいずれも陰性で主訴：呼吸困難，乾性咳嗽．
十二指腸穿孔，33 歳

子宮筋腫摘出，60 歳〜

経過：入院時，喘鳴は認めなかった．血液検査では（表1），白血球 7,800/μl のうち好酸球が 741/μl（9.5％）と患者：64 歳，女性．
既往歴：30 歳

見に異常なし．

あり，をはじめとした各種抗原，抗体検査

クモ膜下出血，において感染症は否定的であった．動脈血血液ガス分析

高血圧，胆石．副鼻腔炎やアでは 2 L nasal 下で PaO2 56.8 Torr と低酸素血症を呈しレルギー性鼻炎の既往なし．
家族歴：特記すべきことなし．ていた．胸部 X 線写真（図 1）は過膨張のみの所見だった．肺機能検査では，1 秒量は低値であり，air trappingindex（ATI）の上昇，残気率の上昇を認めた．また，連絡先：磯部 全〒371‑8511 群馬県前橋市昭和町 3‑39‑15ａ

医療法人社団磯部クリニック

気管支拡張剤吸入前 1 秒量 1,210 ml，吸入後 1,200 ml と有意な気道可逆性は認めなかった．胸部 CT（図 2）では，右中葉にすりガラス陰影，一部気道壁肥厚，びまん性にｂ

小葉中心性粒状影を認めた．第 13 病日，気管支鏡にて

ｃ，右 B3a，右 B8a，右右 B4a より気管支肺胞洗浄（BAL）

群馬大学医学部附属病院呼吸器アレルギー内科

順天堂大学医学部附属浦安病院呼吸器内科（E-mail: isobeit@sepia.plala.or.jp）（Received 15 Feb 2013/Accepted 3 Jun 2013）

B6b より TBLB を施行した．気管支肺胞洗浄液（BALF）
中の，細胞数は 5.0×105/ml，好酸球は 76％と著明に増608

日呼吸誌

表1
ESR

20 mm/hHematology
WBC
Neut
Lymph
Mono
Eos
Baso
RBC
Hb
Plt

7,800/μl
66.7％
20.6％
2.5％
9.5％
0.7％
445×104/μl
14.8 g/dl
30.5×104/μl

Biochemistry
TPAlb
GOT
GPT
LDH
BUNCr

7.6 g/dl3.8 g/dl
43 IU/L
32 IU/L
223 IU/L
11 mg/dl
0.6 mg/dl

Serology
CRP
COLD
AbRF
ANA
SS-A Ab
SS-B AbMPO-ANCA
PR3-ANCA＜0.3 mg/dl
×246（−）＜10 IU/ml
×80＜7.0 U/ml＜7.0 U/ml＜10 EU＜10 EU2（5），2013

入院時検査所見
IgG
IgA
IgM
IgE
IgE-RAST
Mite
Sugi
Ab
HTLV-1 Ab
Urinalysis
Protein
Sugar
Occult blood

1,414 mg/dl
307 mg/dl
73 mg/dl
3,141 IU/mlclass 3class 3class 0（−）＜×16（1＋）（−）（−）

Blood gas analysis（O2 2 L/min nasal）
pH
7.36
PaCO2
39.8 Torr
PaO256.8 Torr
HCO3−22.1 mmol/L
BE−3.0 mmol/L
Pulmonary function tests
VC％VC
FVC
ATI
FEV1.0％FEV1.0
FEV1.0％RV/TLC
V50/25
DLCO/VA％DLCO/VA

1,890 ml
80.8％
1,460 ml
22.8％
1,210 ml
66.5％
82.88％
55.67％
24.18 ml/min/mmHg
91.3％

加していた．また，病理所見（図 3）では，細気管支壁への著明な好酸球浸潤を認め，一部細気管支壁に連続した肺胞壁にも好酸球浸潤を認めた．以上より今まで報告された症例1）3）〜8）との共通点も多く，好酸球性細気管支炎と診断した．第 19 病日には，末梢血好酸球は 2,230/μl（33.8％）まで増加した．入院時からテオフィリン（theophylline）400 mg 内服，サルメテロール（salmeterol）100 μg 吸入を開始していたのに加えて，第 19 病日からフルチカゾン（ﬂuticasone）400 μg 吸入を開始した．治療経過は良好で，第 22 病日には，室内気下で PaO2 87.2
Torr と低酸素血症は改善した．第 27 病日に施行した肺機能検査も改善していた．治療前と治療後の呼気フローボリューム曲線の変化を示す（図 4，表 2）．また，第41 病日に施行した胸部 CT では，気道壁肥厚や小葉中図1

入院時胸部 X 線写真．過膨張所見を呈する．

心性粒状影は残存していたが，すりガラス陰影は消失した．第 44 病日には末梢血好酸球は 130/μl（2.0％）と正喘鳴を伴わずに発症した好酸球性細気管支炎の 1 例609ab

図 2 入院時胸部 CT．びまん性小葉中心性粒状陰影（a，b），すりガラス影と気管支壁肥厚（a）を認める．

ab

図 3 TBLB 組織．細気管支壁（矢印）への著明な好酸球浸潤を認める（一部は脱顆粒を伴う）．また肺胞腔内への好酸球浸潤も認める（a：ヘマトキシリン エオシン，×20，b：ヘマトキシリン エオシン，×40）．

a図4b

肺機能検査．（a）治療前．（b）治療後．

常化した．退院後は外来で経過観察していたが，退院 2ヶ月後に喘鳴が出現し，プレドニゾロン（prednisolone）

考察の短期服用（1 週間）を行い，フルチカゾン 800 μg 吸

好 酸 球 性 細 気 管 支 炎 は，Takayanagi ら1）に よ っ て入に増量した．その後はフルチカゾンは漸減している．

2001 年に初めて報告された疾患概念である．さまざまな原因で発症する細気管支炎，好酸球性肺炎，アレルギー

日呼吸誌

610

表2

治療前後における肺機能検査の変化

FEV1.0VC
FVC
Air-trapping index（ATI）
RV/TLC

治療前治療後1,210 ml
1,890 ml
1,460 ml
22.8％
55.67％

2,020 ml
2,520 ml
2,400 ml
4.7％
44.61％

2（5），2013は 82.88％と典型的な閉塞性換気障害パターンを呈してはいなかったが，ATI の上昇，残気率の上昇から気流制限の存在が示唆された．我々は，これら本症例の画像所見，肺機能所見，病理組織像から末梢気道病変主体の病態と考えている．
本症例は入院時こそ喘鳴は認めなかったが，退院 2ヶ月後に発作性の喘鳴が出現した．初診時は典型的な気管支喘息の発症形式と異なるが，後に気管支喘息に矛盾し性肉芽腫性血管炎，アレルギー性気管支肺アスペルギルない経過をたどったと思われる．最近，好酸球性副鼻腔ス症などが鑑別疾患であるが，特に気管支喘息との異炎を合併した好酸球性細気管支炎が報告された6）8）．この同・鑑別が大きな問題となる．本症例は，各種細気管支ことからも好酸球性細気管支炎は，気管支喘息，好酸球炎（びまん性汎細気管支炎，関節リウマチなど細気管支性肺炎，好酸球性副鼻腔炎など幅広いスペクトラムをも炎を合併する膠原病，HTLV-1 感染関連細気管支炎，マつ好酸球性疾患の一形態である可能性がある．

イコプラズマやウイルス感染後，肺・骨髄移植，薬剤な細気管支炎の診断率は TBLB では低いとされておどによるものも含む）はいずれも臨床的，血清学的に鑑り ，今までの報告1）3）〜8）では胸腔鏡下肺生検で診断され別しえた．本症例は，①呼吸器症状が発作性でなく持続た例がほとんどである．本症例は外科的肺生検は施行し性である，②肺機能検査で気道狭窄の可逆性は認めない，ていないが，TBLB が診断の一助となった．治療は全身③ BALF 中の好酸球が 76％と著明な増加を認める，④ステロイド投与を行っている報告1）3）4）6）〜8）が多いが，本症気管支喘息の組織像では細気管支周囲に主として好中球例は発症から約 4 週間という比較的早い時期に診断し，本症例は好酸球浸潤が主体である，浸潤が認められるが ，ステロイド吸入で治療しえた．我々は，この病態の比較⑤胸部 CT 所見でびまん性粒状影を認める，などの特徴的早期をとらえたためと推測している．好酸球性細気管を有した．気道過敏性検査は施行しておらず，RAST支炎の疾患概念確立については，今後さらに症例を蓄積の結果からアトピー性素因は存在すると考えられるが，して検討していく必要がある．

9）

気管支喘息の診断の目安 と照らし合わせても，臨床・10）

画像・病理学的に典型的な気管支喘息とは異なる点がいくつかみられた．本症例は，自覚的に呼吸困難を呈し，末梢血および BALF 中好酸球の増加，胸部 CT におけ11）

本論文の要旨は第 164 回日本呼吸器学会関東地方会（2005
年 5 月 21 日，東京）にて発表した．
謝辞：本症例の病理組織，診断についてご教示いただいた
関東中央病院病理部

岡輝明先生に深謝いたします．

るびまん性粒状陰影という，従来の好酸球性細気管支炎の報告1）3）〜8）にあるような特徴を有しており，同様の病態と考えられた．先に報告された 2 例1）3）では，喘息様の症

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

状が認められたが，気管支喘息の合併ではないことが強引用文献調されている．一方，永田ら4），粒来ら5），Yanagitani ら6）は，気管支喘息の経過中に好酸球性細気管支炎を発症した症例の報告をしている．これらの報告は，発作性の喘鳴・呼吸困難，肺機能検査における気管支拡張剤吸入後，経過中の 1 秒の 1 秒量の変化（12％かつ 200 ml 以上）量の変動などから，喘息診断の目安 に照らしても気管10）

支喘息の診断に矛盾しない．本症例の胸部 CT では，細気管支炎を示唆する粒状影のほかに，気管支壁肥厚やすりガラス影が認められた．気管支壁肥厚は気管支壁への細胞浸潤をうかがわせ，気管支喘息に矛盾しない変化である．またすりガラス影は好酸球性肺炎の所見と推測され，本症例の病理組織でも一部肺胞壁に好酸球浸潤を認めたことはこれを裏付けるものである．つまり本症例はTBLB 標本という限界はあるものの，気管支，細気管支，肺胞領域に好酸球が浸潤し，細気管支病変が前面に出た病態の可能性が考えられる．肺機能検査では，FEV1.0％

1）Takayanagi N, et al. Chronic bronchiolitis with associated eosinophilic lung disease（eosinophilicbronchiolitis）.Respiration 2001; 68: 319‑22.
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6）Yanagitani N, et al. Eosinophilic bronchiolitis indi-

喘鳴を伴わずに発症した好酸球性細気管支炎の 1 例611

cating eosinophilic airway disease with overexpres-9）Balzar S, et al. Transbronchial biopsy as a tool tosion of carcinoembryonic antigen in sinus and bron-evaluate small airways in asthma. Eur Respir J

chiole: case report. J Biol Regul Homeost Agents

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Abstract

A case of eosinophilic bronchiolitis without wheezing
Zen Isobe a,b, Shinichi Sasaki c, Shigeru Tominaga c, Toshitaka Maeno b and Masahiko Kurabayashi b
Isobe Clinic
Department of Respiratory Medicine, Gunma University Medical Schoolc
Internal Medicine, Juntendo Urayasu Hospitalab

A 64-year-old woman had felt dyspnea and dry cough for about 4 weeks. She had marked hypoxia. Abnormal
breath sounds were not heard through auscultation. A chest radiograph showed only a slight hyperinﬂation, but achest computed tomography showed diﬀuse centriacinar nodular densities and ground-glass opacity, and a blood test
revealed marked eosinophilia. Transbronchial lung biopsy was performed and revealed bronchiolitis with eosinophilic inﬁltration. She was treated with inhaled steroid, and her symptoms and nodular densities were improved. Thiscase showed a similarity to the recently reported “eosinophilic bronchiolitis.”