看護師が入院患者の転倒転落リスクを調べるためのアセスメント表の作成
Jpn J Nurs Sci. 2017; 14 (2), 146-160. の概要
琉球大学医学部保健学科
東恩納美樹
1入院患者の転倒転落• 転倒転落は、病院で発生するインシデント/アクシデントの2332％を占める1-2。

• 入院患者の転倒転落は、骨折や頭蓋内出血などの重大外傷を引き起こすこともあり、また患者が死亡する場合もある。
• 骨折・転倒は、高齢者が介護が必要となる主な原因の１つである。日本では、2013年に高齢化率が25％を超えており、転倒転落予防は、健康寿命の延長と医療費の抑制のために重要である。
1. Healey et al. (2008). Falls in English and Welsh hospitals: A national observational study based on retrospective analysis of 12 months ofpatient safety incident reports. Quality & Safety in Health Care, 17, 424–430.
2. Japan Council for Quality Health Care. (2014). Project to collect medical near‐miss/adverse event information 2013 annual report.

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転倒転落のリスクを高める因子の例
高齢である
転倒または転落したことがある
めまいがある
視覚・聴覚の障害

認知機能の障害（記憶力・理解力の低下など）排泄に関する問題（トイレが頻回、介助が必要など）

治療の段階（手術後、リハビリ期など）運動機能の障害

病気がある（筋力低下、骨や関節の異常など）（貧血、起立性低血圧、うつ病など）移動の問題

薬の作用・副作用（ふらつき、杖などを使用）（睡眠薬、抗てんかん薬など）
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患者の転倒転落を予防するために病院の看護師は何をしているの？
個々の患者の転倒転落リスクのアセスメント†

転倒転落予防策の計画・実施

患者の離床を知らせるマット

患者が転倒または転落してしまった場合• 発生原因の検討• 予防策の再検討• インシデントレポー
トによる報告今回の研究ではアセスメントに着目！
†アセスメント：必要な情報を収集し、分析すること

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転倒転落リスクのアセスメント• 日本の病院では、日本看護協会の看護業務基準集に掲載されていたアセスメント表を各病院が改変して使用していることが多いが、アセスメント表が転倒転落の危険性を的確に捉えられているかは十分に検証されていない。

• 日本で使用されているアセスメント表は、海外で使用されているものと比べて、項目数が非常に多い。
研究では、下記のような転倒転落リスクアセスメント表の作成を目指した。
• これまでの研究結果を反映するリスク因子を含む• 看護師の知識・経験を補い、どの看護師がアセスメントを行っても評価結果が変わらない• 看護師にとってわかりやすく、使いやすい5

研究は2段階にわけて実施
第1段階
転倒転落リスクアセスメン表を作成する。
第2段階
実際に看護師にアセスメント表を使ってもらい、• 評価者間一致性• 評価表の明確さや使いやすさを明らかにする。

評価者間一致性とは？
複数の評価者が同じ状態の対象を評価した場合の結果の一致の程度を示すもので、評価表の信頼性を示す指標の１つです。
＜例＞
2名の看護師が同じ患者の転倒転落リスクを評価表を用いてアセスメントした場合、2名の看護師の評価結果が• 常に・ほぼ一致した⇒評価表の信頼性は高い• 頻回に一致しなかった⇒評価表の信頼性は低いと考えることができます。

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転倒転落リスクアセスメント表の作成方法① 論文の検索・ • 論文データベースの検索で選択した論文
熟読と研究者が選定した論文の読み込み② リスク項目候補の選定• 転倒転落リスク因子60項目を点数化• 3点以上のリスク因子⇒19項目③ リスク項目の検討• 研究者らで検討• 看護師（管理者、医療安全）との話し合い

転倒転落リスクアセスメント表の完成
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転倒転落リスク
アセスメント表
11個のリスク因子（23項目）で構成されるアセスメント表を作成した

項目

１年以内の転倒転落既往
日常生活に影響のある視力障害（視力低下、視野狭窄）
めまい認知機能障害□失見当識：自分がおかれている環境（場所、時間、人）がわからない。
□判断力低下：日常生活において、正しい選択ができない。
□理解力低下：説明の理解ができない。
□記憶障害：ナースコール指導をしても忘れてしまう。
□過剰評価：患者の自己評価が看護師の評価より高い。
精神症状□焦燥・混乱・不安 □せん妄 □認知症の行動・心理症状(BPSD)
座位・立位・歩行が不安定（起き上がり、座位・立位保持、歩行障害、ふらつき、ベッド上安静）
歩行・移動補助具の使用（杖、歩行器、車いす等）
排泄機能障害□頻回排尿（日中8回以上） □失禁 □夜間排泄
睡眠薬（初回投与または2日以内の増量・変更）
向精神薬（多剤使用または2日以内の増量・変更）□抗精神病薬□抗不安薬□抗うつ薬□抗パーキンソン薬 □抗てんかん薬
介助が必要だが、ナースコールを押さない・押せない

配点111111111118

評価者間一致性と利便性の研究方法•••研究実施施設：A大学病院
調査期間：2012年11月の連続する平日5日間
新規入院患者（15歳以上）1名につき2名の看護師が別々に転倒転落リスクアセスメントを行った後、明確性・利便性について記述した。
入院24時間以内にアセスメント

看護師A（入院受入れ）

入院24時間以内にアセスメント

研究に同意の得られた患者

看護師B
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評価者間一致性をどのように検討したの？
①評価者間一致性を数値で示すため、各項目のカッパ（κ）とPABAK † 3を計算

②κとPABAK†の値の解釈4
数値

一致の程度

この研究では、最終的にPABAKの値で一致性を評価しました。

0.81-1.00

ほぼ完全な

0.61-0.80

十分な0.41-0.60

中程度のκ＝ (Po-Pe)/(1-Pe)
Po =(a+d)/n
Pe = {(a+c)/n x (a+b)/n}+{(b+d)/n x (c+d)/n}
PABAK † = {(a+d)-(b+c)}/n = 2Po-1

0.21-0.40

まずまずの0.00-0.20

わずかな< 0.00乏しい

看護師 Aの評価

看護師Bの評価はいいいえはいabいいえcd† PABAK: Prevalence-adjusted and bias-adjusted kappa
3. Byrt, T., Bishop, J. & Carlin, J. B. (1993). Bias, prevalence and kappa. Journal of Clinical Epidemiology, 46, 423–429.
4. Landis, R.J. & Koch, G.G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data, Biometrics, 33, 159-174.

研究で目標とした値

10分析対象者は？
看護師患者
研究対象患者164名≪除外の理由（人数）≫

入院病棟または入院準備室に勤務する看護師
実人数125名（延べ228名）

患者の拒否(6名)
患者状況 (12名)精神状態、処置が多いなど看護師状況(30名)業務の多忙さ
理由不明(2名)

分析対象患者114名

平均年齢57.6歳
男性50.9％11

結果：評価者間一致性
研究で目標とした値

一致の程度4カッパ (k)PABAK†

ほぼ完全な（0.81-1.00)

4項目

20項目

十分な(0.61-0.80)

4項目

1項目（座位立位歩行）

中程度の (0.41-0.60)

3項目

1項目（頻回排尿）

まずまずの (0.21-0.40)

2項目

わずかな(0.00-0.20)

1項目

乏しい (<0.00)

6項目算出できない

3項目

排泄に関する項目
1項目（夜間排泄） は、一致性が低い† PABAK: Prevalence-adjusted and bias-adjusted kappa
4. Landis, R.J. & Koch, G.G. (1977). The measurement of observer agreement for categorical data, Biometrics, 33, 159-174.

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結果：看護師が不明確さを感じたところ
カテゴリー（件数）

サブカテゴリー

全体的な不明確さ（4）••

点数のつけかたが明確でない
点数の意味が明確でない

排泄機能障害（8）•••夜間排泄の頻度が明確でない
夜間排泄の定義が明確でない
項目にない排泄の問題の点数化

睡眠薬・向精神薬（5）••

定義が明確でない
点数のつけかたが明確でない

めまい（2）•

頻度が明確でない

認知機能障害（1）•「過剰評価」の項目があいまい

座位・立位・歩行が不安定（1）•

定義が明確でない

歩行・移動補助具の使用（1）•

定義が明確でない

夜間排泄の一致性が低かった原因の１つ
は、定義や頻度の不明確さかもしれない。

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結果：看護師が難しいと感じたところ
カテゴリー（件数）

サブカテゴリー全体的な難しさ（21）••••

簡易化によってアセスメントが難しくなった患者へどう質問したらよいか難しい
用語が難しい患者の状態によっては難しいのではないか

認知機能障害（17）

•
•
•
•

認知機能のアセスメントが難しい
患者に質問しにくい
用語が難しい新人看護師には評価が難しいのではないか

精神症状（2）••

患者に質問しにくい
新人看護師には評価が難しいのではないか

ナースコールの使用（3）•

入院時に評価するのは難しい

睡眠薬・向精神薬（2）•

睡眠薬・向精神薬のアセスメントが難しい
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結論• 評価者間一致性を示すPABAKでは、23項目中21項目は、「ほぼ完全」または「十分な」一致性を示した。
• 頻回排尿と夜間排泄の項目は、より明確な表現に修正する必要がある。
• 看護師が入院当日の患者の認知機能を適正にアセスメントするには、認知機能障害の項目を再検討する必要がある。
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