日呼吸会誌●症38（3），2000．

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例

神経調節性失神にて発症した肺小細胞癌の 1 例
出村 芳樹

水野 史朗

若林 聖伸

戸谷 嘉孝

塩崎 晃平

飴島 慎吾

石崎 武志

宮森岡村誠太郎勇

要旨：症例は 66 歳女性．反復する失神発作の出現をきっかけに，左肺門部の異常影を発見された．精査の結果，肺小細胞癌 LD 症例と診断された．入院後も失神発作を繰り返すため，原因検索を行いヘッドアップ
ティルト試験の結果，神経調節性失神と考えられた．化学療法・放射線療法後，腫瘍とともに失神発作の消失が認められた．近年，肺癌が神経調節性失神の発生に関与するとの報告もあり，腫瘍随伴症候群として認識する必要があると考えられた．
キーワード：肺癌，神経調節性失神，腫瘍随伴症候群，ヘッドアップ・ティルト試験
Iung cancer，Neurally mediated syncope，Paraneoplastic syndrome，Head-up tilt testとなった．

はじめに

入院時 現 症：身 長 152 cm，体 重 55 kg，血 圧 110 60

肺癌患者の一部に神経障害を合併することがあるが，mmHg，脈拍 88 分・整，体温 36.0℃，眼瞼結膜に貧血，その多くは脳転移や肝性脳症，内分泌・代謝異常などに黄疸なし．表在リンパ節及び甲状腺の腫大なし．心音整，よる症状で，真に腫瘍随伴症状を呈することは少ないと心雑音なし，呼吸音正常．腹部平坦，軟．四肢に浮腫，1）

されている ．しかしながら，神経性腫瘍随伴症候群は，チアノーゼなし．神経学的に異常所見は認められなかっ

中枢神経系，末梢神経，神経・筋接合部，筋肉，そしてた．

自律神経系など多岐にわたり，特に肺小細胞癌の場合，入院時検査所見（Table 1）：CRP 軽度上昇，赤沈値以前より失神，起立性低血圧の合併など，自律神経系へ亢進を認めた．腫瘍マーカーでは NSE，pro-GRP の上2）の影響を示唆する報告がされてきたが ，未だその病態，昇を認めた．低酸素血症や電解質異常，内分泌学的異常機序などに関しては不明である．今回，我々は神経調節所見は認められなかった．

性失神の出現により発見され，治療により失神の消失を

胸部 X 線写真（Fig. 1）及び胸部造影 CT（Fig. 2）で認めた肺小細胞癌の 1 例を経験し，神経性腫瘍随伴症候は左肺門部に径 6 cm 大の腫瘤を認めた．入院時心電図群の 1 病態として興味深いと考えられたので報告する．

は正常範囲内であった．

症例

入院後経過：精査の結果，遠隔転移は認められず，肺小細胞癌 LD 症例と考えられたが，当院転院後も 2 週間

症例：66 歳，女性．に 3 度の失神発作が認められたため，原因検索を行った．

既往歴：特記すべきことなし．

心臓カテーテル検査では肺動脈圧 21 9（14），肺動脈圧

嗜好：喫煙，60 本 日×25 年．

楔入圧 7（mmHg）と肺高血圧の所見なく，心係数 2.96

現病歴：平成 10 年 8 月 31 日，歩行中，突然に目の前l min m2 と正常で，左室造影でも心機能異常は認めらが白くなり意識を消失した．けいれん，胸痛は認めなかっれなかった．また，冠動脈の有意狭窄や冠攣縮の誘発もた．安静にて数分間で意識は回復した．同年 9 月 29 日，認めず，心臓電気生理学的検査でも心臓内の伝導障害や椅子に座っていたところ再度同様の症状が出現したた

洞不全症候群を疑う所見は得られなかった．心エコーでめ，救急車で A 病院を受診した．胸部 X 線上，左肺門の心形態異常やホルター心電図での不整脈の出現も認め部に異常陰影を認めたため，同病院に入院し，精査の結られなかった．起立血圧試験は陰性であり，頭部 MRI果，肺小細胞癌と診断された．同年 10 月 15 日，意識消や脳波にも異常所見はなかった．

失発作の原因精査および肺癌加療目的にて当科紹介入院

失神は徐脈と低血圧を伴っており，硫酸アトロピンに〒910―1193 福井県吉田郡松岡町下合月第 23 号 3 番地
福井医科大学第 3 内科
（受付日平成 11 年 9 月 10 日）

より回復するものだった．発症状況より神経調節性失神を疑いヘッドアップティルト試験を施行したところ，徐脈と血圧低下及び失神発作が出現し陽性と判定された

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，2000．

Table 1 Laboratory data on admission.
UrineProtein
（−）
Sugar
（−）
Occult Blood（−）
WBC
4,400 /μl
RBC
358×104 /μl
Hb11.2 g/dl
Ht
33.2 %
Plt
24.3×104 /μl
Na
139 mEq/l
K
4.3 mEq/l
Cl
106 mEq/l
Ca
4.3 mEq/l
GOT
15 IU/lGPT
9 IU/lLDH
470 IU/l
ALP
240 IU/l
γ-GTP
20 IU/lT-bil
0.5 mg/dl
BUN14 mg/dl
Creatinine
0.8 mg/dl
T-chol276 mg/dl
TG70 mg/dl
TP6.2 g/dl
FBS
92 mg/dl
CRP
1.37 mg/dl
ESR
75 mm/hrBlood gas analysis（room air）
pH
7.369
PaO2
80.9 torr
PaCO2
47.0 torr
HCO3
26.4 mEq/l

Pulmonary function test% ＶＣ
87.0 %
FEV1.0%92.0 %%DLCO
45.7 %Endocrine DataGH
0.9 ng/ml
TSH
1.7 μU/ml
FT3
2.6 pg/ml
FT4
1.2 ng/dl
ACTH
9.2 pg/ml
cortisol
10.6 μg/dl
PRA
0.39 ng/ml/h
aldosterone
82.1 ng/ml
LH25.9 mIU/ml
FSH
79.3 mIU/ml
PRL
2.5 ng/ml
p-adrenalin
0.02 ng/ml
p-noradrenalin
0.18 ng/ml
p-dopamine
0.02 ng/ml
u-adrenalin
4.9 μg/day
u-noradrenalin
184 μg/day
u-dopamine
1,500 μg/day
Tumor markers
CEA
2.5 ng/dl
NSE
19.0 ng/dl
SLX37.9 U/ml
SCC
1.2 U/mlCYFRA21-1
2.1 ng/dl
pro-GRP303 pg/ml
anti-Hu antibody（−）
anti-Yo antibody（−）

Fig. 2 Chest CT film obtained on admission, showing amass lesion in the left hilum.

Fig. 1 Chest X-ray film obtained on admission, showing
left hilar mass.

対して放射線療法併用化学療法（CBDCA＋VP―16 を 2クールと radiation 計 60 Gy を同時併用）を施行したところ，腫瘍径は 2 cm まで縮少した．この時点で失神発作が全く認められなかったことより臭化プロパンテリン（Fig. 3）．神経調節性失神に対し抗コリン作用を有するを中止し，再度ヘッドアップティルト試験を施行したが，臭化プロパンテリンの投与を開始するとともに，肺癌に塩酸イソプロテレノール負荷にても，失神発作の誘発は

神経調節性失神を合併した肺癌

231

Fig. 3 Changes in blood pressure（BP）and heart rate（HR）during head-up tilt test.

ではあるが，癌診断に先行して認められることも多く5），癌発見動機としても見過ごしてはならないものであるが，それ自体，肺癌患者の予後を左右するものであり，正確かつ迅速な診断，治療が必要である．
失神とは一過性の意識消失による筋緊張低下のため立位の保持が困難となる状態であり，心血管系に原因のある失神と中枢神経系や内分泌，代謝異常などの心血管系以外の原因による失神に大別される．前者のうち，不整脈や心血管系に器質的疾患をもつ症例における失神発作
は，突然死につながる危険性があり6），その診断と治療
Fig. 4 Chest CT scan after treatment, demonstrating
disappearance of the left hilar mass.

が重要である．器質的心疾患がなく，諸検査で原因が不明の失神の多くは神経調節性失神（neurallymediatedsyncope）であり，その診断と治療効果の判定にはヘッ認められなかった．その後，腫瘍に対し化学療法（CDDP

ドアップティルト試験が有用である7）8）．神経調節性失神＋VP 16）を 3 クール施行し CR（Fig. 4）となったとこの機序は，心静脈環流量の減少により交感神経活動が亢ろでヘッドアップティルト試験を施行したが，やはり失進し，容積の減少した左室収縮力の増加が左室機械受容神発作は誘発されず，以後，失神発作の出現は認められ体を刺激して誘発される血管迷走神経反射であると考えずに経過している．

られている9）．

考

今回認められた神経調節性失神と肺小細胞癌との関係

察については，失神が突然に反復しておこった時期に肺癌

本例は短期間に集中して繰り返された失神発作によりが発見されており，その腫瘍増大に伴って頻発している

発症し，発見された肺小細胞癌 LD 症例であり，失神の可能性が疑われること，腫瘍縮少に伴い消失してしまっ

原因は神経調節性失神と考えられ，癌治療により腫瘍とたことからも強くその関連性が示唆される．しかし，腫ともに，随伴した失神発作をも寛解させることができた

瘍自体の縦隔や心臓への浸潤は画像上指摘できず，なん興味深い症例と思われた．肺癌に合併する神経腫瘍随伴

らかの腫瘍産生物質の関与が疑われるが，本症例では既症候群には，亜急性小脳変性症，大脳辺縁系脳症，進行知の肺癌に関連した神経系に対する自己抗体（抗 Hu 抗性多巣性白質脳症などの中枢神経関連病変や癌性末梢神体， 抗 Yo 抗体）については検索した範囲で陰性であり，経炎，Lambert-Eaton 症候群などがあるが，起立性低血その原因に関してはさらなる検討を要すると思われた．

圧や消化管機能障害などの自律神経障害についても報告

さらに，近年ほぼ同様な症例が Angelini らにより報告

がみられ

2）〜4）

，肺癌に伴う癌性神経症の約 10％ に認めら5）されており，過去に報告されている肺癌に伴う失神も同れ，とりわけ肺小細胞癌に多いといわれている ．これ様の機序による可能性や，高齢者に新たな神経調節性失らの神経腫瘍随伴症候群は，発生頻度としては比較的稀神の出現をみた場合，腫瘍随伴症候群を疑う必要がある

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日呼吸会誌

38（3）
，2000．

ことを強調している10）．

Med 1983 ; 98 : 129―134.

神経調節性失神は，近年ヘッドアップティルト試験に4）Park DM, Johnson RH, Cream GP, et al : Orthostaticより診断可能となった疾患であり，腫瘍随伴症候群としhypotension in bronchial carcinoma. BMJ 1972 ; 3 :ての報告は本例を含めて未だ 2 例報告されているのみで510―511.

あるが，今後，失神を認める肺癌を診断する際には神経調節性失神も念頭におき，診療にあたる必要があると思われ報告した．
なお，本論文の要旨は第 43 回日本呼吸器学会北陸地方会（平成 11 年 6 月 19 日）において発表した．

文5）Dalmau J, Graus F, Rosenblum MK, et al : Anti-Huassociaed paraneoplastic encephalomyelitis sensory
neuronopathy : a clinical study of 71 patients. Medicine 1992 ; 71 : 59―72.
6）Kapoor MN, Karpf M, Wieand S, et al : A prospective evaluation and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983 ; 309 : 197―204.

献7）Fitzpatrick A, Sutton R : Tilting towards a diagnosis
1）Anderson NE, Rosenblum MK, Graus F, et al : Auto-in recurrent unexplained syncope,.Lancet 1989 ; 1 :antibodies in paraneoplastic syndromes associated658―660.

with small-cell lung cancer. Neurology 1988 ; 38 :8）Benditt DG, Remole S, Bailin S, et al : Tilt table test-1391―1398.

ing for evaluation of neurally-mediated（cardi-2）Siemen JK, Meister L : Bronchogenic carcinoma as-oneurogenic）syncope. PACE 1991 ; 14 : 1528―1537.

sociated with severe orthostatic hypotension. Ann9）小林洋一，中川陽之：Neurally mediated syncope（神Intern Med 1963 ; 58 : 669―673.

経調節性失神）．呼と循 1996 ; 44 : 373―381.

3）Schufler MD, Baird W, Fleming CR, et al : Intersti-10）Angelini P, Holoye PY : Neurocardiogenic syncope

tial pseudo-obstruction as the presenting manifesta-and prinzmetal s angina associated with broncho-tion of small- cell carcinoma of the lung. Ann Interngenic carcinoma. Chest 1997 ; 111 : 819―822.

Abstract

Neurally Mediated Syncope in Association with Small Cell Lung Carcinoma
Yoshiki Demura, Shiro Mizuno, Masanobu Wakabayashi, Yoshitaka Totani,
Seitaro Okamura, Kohei Shiozaki, Shingo Ameshima, Fumihiko Sasaki,
Takeshi Ishizaki and Isamu Miyamori
Third Department of Internal Medicine, Fukui Medical University

A 66-year-old woman was admitted to our hospital because of frequent syncopal episodes and for treatmentof small cell lung carcinoma. Neurally mediated syncope was diagnosed by the head-up tilt test, which evoked
early severe hypotension（after 12 min at the 80-degree tilt position）.Treatment of carcinoma by chemotherapy
and radiotherapy promptly eliminated the syncopal episodes. This was an unusual case of neurally mediated syncope associated with small cell lung carcinoma.