日呼吸誌●症1（6），2012487

例

嚢胞性病変を伴った immunoglobulin G4 関連肺疾患の 1 例
中本啓太郎ａ高柳昇ａ柳澤勉ａ禎彦ｂ

河端美則ｂ

杉田裕ａ

清水

要旨：症例は 39 歳男性．2010 年 11 月に喀痰，咳嗽，胸部異常陰影を主訴に埼玉県立循環器・呼吸器病センターを紹介受診．胸部 CT で多発する嚢胞，粒状影，結節影とすりガラス影を認めた．血液検査では血清
immunoglobulin G（IgG）と IgG4 が上昇していた．経気管支肺生検で診断に至らなかったため，嚢胞のある右下葉 S6 に対し外科的肺生検を行った．検体には嚢胞性病変が認められ，多数の IgG4 陽性形質細胞浸潤が認められたことから IgG4 関連肺疾患と診断した．自覚症状は自然に改善したため現在無治療で経過観察中である．IgG4 関連疾患に伴う肺病変は胸部 CT で結節影やすりガラス陰影，広義の間質肥厚を呈する
ことが多く，嚢胞を伴うことはまれである．嚢胞を呈する疾患の鑑別において，IgG4 関連肺疾患も考慮する必要がある．
キーワード：嚢胞，IgG4，IgG4 関連肺疾患
Cyst, IgG4, IgG4-related lung disease緒

言immunoglobulin G4（IgG4）関連疾患は，血清 IgG4
高値と病変部への著明な IgG4 陽性形質細胞浸潤を特徴症

例

症例：39 歳，男性．
主訴：喀痰，咳嗽，胸部異常陰影．とする疾患である．最初の報告は 2001 年にあり，自己既往歴：2 年前に気管支喘息疑い，肺気腫症疑いで治

免疫性膵炎患者で血中 IgG4 値が上昇する症例があるこ

療歴あり．すぐに症状改善したため，治療の継続はない．と，組織中に IgG4 陽性細胞が免疫染色で確認できるこ

家族歴：特記事項なし．

．当初は自己免疫性膵炎

職業歴：会社員（営業）．とを Hamano らが報告した

1）2）やミクリッツ病などにおける血清 IgG4 高値の症例報告が多かったが，その後全身の臓器にも病変を認めるこ

3）
4）

生活歴：喫煙は 20 歳から 37 歳まで 20 本/日．飲酒は週にビール 700 ml 程度．とが明らかとなり ，現在は全身性疾患として考えられ

現病歴：1ヶ月前に健康診断の胸部 X 線写真で胸部異ている．その病変部位としては膵臓，涙腺，唾液腺，甲常陰影を指摘された．また 3 日前から咳嗽，喀痰も出現状腺，腎臓のみならず6）7），近年肺病変についても報告さしたため紹介受診した．胸部 CT で嚢胞，粒状影，1 cm．その肺病変も炎症性偽腫瘍や間程度までの結節影が散在していたため，精査目的に入院

5）れるようになった8）〜10）

質性肺炎，器質化肺炎など多彩であるが，嚢胞性病変をした．

伴った症例の報告はまれである．今回我々は嚢胞性病変

入院時現症：身長 176.4 cm，体重 71.7 kg，意識清明，を伴った IgG4 関連肺疾患を経験したため，文献的考察

体 温 37℃， 脈 拍 58/min・ 整， 呼 吸 数 14/min， 血 圧を加えて報告する．

116/80 mmHg，SpO2 98％（室内気），眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄疸なし，表在リンパ節触知せず，心音・呼吸音異常なし，腹部異常所見なし，下腿浮腫なし，

連絡先：中本 啓太郎〒360‑0105 埼玉県熊谷市板井 1696

神経学的異常所見なし．
検 査 所 見（Table 1）： 血 液 検 査 で は 総 蛋 白，IgG，ａ

IgG4，IgA，IgE，可溶性 IL-2 レセプター（sIL-2R）がｂ上昇していた．また，呼吸機能検査では閉塞性障害，拘埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科

同 病理診断科（E-mail: keichon2000@yahoo.co.jp）（Received 18 Oct 2011/Accepted 17 Feb 2012）

束性障害，拡散障害はみられなかった．
画像所見：胸部 X 線写真（Fig. 1）では両側中下肺野

488

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
Neutrophils
Eosinophils
Basophils
Monocytes
Lymphocytes
RBC
HB
Ht
Plt

8,600/μl
63.2％
2.5％
0.5％
6.3％
27.6％
436×104/μl
13.7 g/dl
40.2％
35.1×104/μl

Blood gas analysis（room air）
pH
7.434
39.0 Torr
PaCO2
92.5 Torr
PaO2
BE
1.8 mmol/L

1（6），2012

Laboratory data

Biochemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALTLDH
BUNCrNaKCl

9.0 g/d
3.5 g/dl
0.5 mg/dl
16 IU/L
15 IU/L
113 IU/L
11 mg/dl
0.7 mg/dl
136 mEq/L
4.2 mEq/L
103 mEq/L

Serology
CRP
IgG
IgG4IgA
IgM
IgE
KL-6
SP-D
ACE
IL-6

0.94 mg/dl
3,953 mg/dl
292 mg/dl
487 mg/dl
78 mg/dl
2,853 IU/ml
382 U/ml
68.2 ng/m
15.7 U/L＜8 pg/ml

Tumor markers
CEA
CYFRA
NSE
ProGRP
sIL-2R

2.5 ng/ml
0.7 ng/ml
5.9 ng/ml
27.5 pg/ml
723 U/ml

BALF
Total cell count
Macrophages
Lymphocytes
Neutrophils
Eosinophils
CD4/8

1.6×105/ml
90.8％5.6％
2.4％
1.2％
1.6

Pulmonary function tests
VC％VC
FEV1
FEV1％％DLCO

4.44 L
93.5％
4.00 L86.0％
107.2％

節と腋下リンパ節・外腸骨動脈周囲のリンパ節に軽度の取り込みを認めたのみであった．
経過：初診時にみられていた喀痰，咳嗽の症状は入院時には消失していたが，画像所見は不変であった．症状は約 1 週間程度のみの出現であったため，初診時には上気道炎を合併していたと推測した．サルコイドーシス，IgG4 関連肺疾患，キャッスルマン病や好酸球性肉芽腫症などを疑い気管支肺胞洗浄（Table 1），経気管支肺生検を施行した．しかし確定診断には至らなかったため，後日確定診断のため胸腔鏡下肺生検（右 S6）を施行した．
その病理標本のルーペ像（Fig. 3A）では中央部に 10mm 大の嚢胞がみられ，嚢胞の一部は静脈周囲結合織に接し，嚢胞内に遊離した血管構造を認めた（Fig. 3B）．
拡大すると（Fig. 3C），間質へのリンパ球と形質細胞浸潤ならびに胚中心を伴うリンパ濾胞形成がみられた．まFig. 1 Chest X-ray on the first visit showed severalmicronodules.

た，同部位の免疫染色で間質への多数の IgG4 陽性形質細 胞 浸 潤 が 認 め ら れ（Fig. 3D），IgG4 陽 性 形 質 細 胞/IgG 陽性形質細胞が約 50％であった．IL-6 は 8 pg/ml未満であり，キャッスルマン病は否定的と考えられた．に淡い粒状影が散見され，胸部 CT（Fig. 2A〜C）では眼科受診や唾液腺シンチグラフィーを含む各種膠原病の両側肺野に嚢胞，微細な粒状影，1 cm 程度までの結節影，検査を行ったが，膠原病の診断基準は満たさず，膠原病

すりガラス陰影，小葉間隔壁の肥厚などがみられた．まに伴うリンパ球性間質性肺炎も否定できると判断した．

た，縦隔・肺門には小リンパ節もみられた．Ga シンチ

以上より IgG4 関連肺疾患と診断した．なお，2 年前にグラフィーでは取り込みはなく，PET-CT では肺内の結他院で施行された胸部 CT（Fig. 2D）を取り寄せたとこIgG4 関連肺疾患と嚢胞陰影

Fig. 2 （A, B, C）Chest CT images showed several cysts, micronodules, nodules, ground glass
opacity, and thickening of interlobular septa in the bilateral lungs.（D）Cysts were shown toexist on a chest CT image 2 years before the first visit.

Fig. 3 （A）Video-assisted thoracic surgery specimen from the right S6 shows a cyst［hematoxylin-eosin（HE）stain］.（B）Isolated vascular structures are present in the cyst（HE stain, ×20）.（C）Infiltration of lymphocytes and plasma cells in the interstitium（HE stain, ×200）.（D）Infiltration of abundant IgG4-positive plasma cells in the interstitium（IgG4 immunostaining, ×100）
.

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490

日呼吸誌

1（6），2012

ろ，現在ほどではないがすでに嚢胞や粒状影が存在して連肺疾患の 13 症例について検討し，その CT 所見を①いた．この所見をみて前医は肺気腫症と診断していた．

solid nodular type，②round-shaped ground glass opaci-

現時点で無症状であることや 2 年前から画像の進行が緩

ty type，③alveolar interstitial type，④bronchovascu-

徐であること，診断後の胸部 CT でも画像の悪化がみら

lar type の 4 つに分類している13）．その 13 症例を詳細にれないことなどから未治療で慎重な経過観察を行ってい

みていくと①mass，②large nodules，③small nodules，る．

④ground glass opacity，⑤thickening of bronchovascu-

考察

lar bundles，⑥thickening of interlobular septa，⑦bronchiectasia，⑧honeycombing，⑨cysts，⑩lymph

IgG4 関連疾患は血清 IgG4 高値と病変部への著明なnode enlargement の 10 所見がみられており，1 つの症

IgG4 陽性形質細胞浸潤を特徴とする疾患と定義されて例に複数の所見が混在していることが多い．しかし，本いるが，まだ診断基準は確立していない．正木と梅原11）

症例のような嚢胞については Inoue らの報告では 13 症や平松ら が IgG4 関連疾患の診断基準について報告し例中わずか 1 例であった．その他の文献でも嚢胞を呈し

12）ている一方，特徴の一つである IgG4 陽性形質細胞浸潤た報告はなく，比較的まれな画像所見であると考える．

についてもその基準はさまざまで，浸潤程度を IgG4 陽嚢胞の成立機序については，病理標本で嚢胞が静脈周囲性形質細胞/IgG 陽性形質細胞＞50％や＞30％とするな結合織に接している部位があり，嚢胞内に遊離した血管．IgG4 関連疾患のなかでも，自己構造もみられたことから，炎症の過程で肺構造の破壊がど一定していない

11）13）

免疫性膵炎やミクリッツ病については IgG4 関連疾患の起こった結果形成されたと我々は推測した．

膵病変，涙腺・唾液腺病変と認識されるようになったこ

IgG4 関連疾患の治療は，副腎皮質ステロイドが用いともあり，それぞれの診断基準に従って診断されることられ，有効であったとの報告が多い16）〜18）．一方，無治療となっているが11）14），一方，肺病変を含むその他の病変で自然軽快した症例報告もある19）．本症例は，2 年前のについてはまだ策定されていない．本症例は画像所見か

胸部 CT で既に嚢胞や粒状影が認められたが，症状が自らサルコイドーシス，IgG4 関連肺疾患，キャッスルマ然消失していること，進行が非常に緩徐であったことなン病や好酸球性肉芽腫症などを疑い，胸腔鏡下肺生検をどから副腎皮質ステロイドの投与は行わず経過観察とし行った．病理所見はリンパ球と形質細胞による炎症と嚢ている．現在，診断から 10ヶ月以上経過しているが症胞形成の 2 つに要約され，この 2 つは同一機序による病状の出現はなく，IgG4 値もほぼ 300 mg/dl 前後で推移し，変であると考えられた．この所見は多クローン性高γグ

胸部CT上も嚢胞の数やサイズに変化はみられていない．

ロブリン血症を伴う症例の肺病変に合致しており，また，リンパ節の大きさも変化はない．副腎皮質ステロ

IgG4 関連肺疾患，キャッスルマン病や膠原病に伴うリイドの投与基準は今後の課題と考える．

ンパ球性間質性肺炎が原因として考えられた．またこの

IgG4 関連疾患における肺病変は多彩であることは知

所見は，サルコイドーシスや好酸球性肉芽腫症とは異られているが，本症例のような嚢胞性病変を呈した症例なっていた．
次に形質細胞に対しκ鎖とλ鎖に対する抗体，は僅少であるため報告した．新しい疾患概念であり，今IgG ならびに IgG4 に対する抗体で免疫染色を行った．

後のさらなる症例の蓄積によってその疾患概念が確立さ

κ鎖とλ鎖はほぼ同数であり，IgG4 陽性形質細胞/IgG 陽れることを期待する．

性形質細胞が約 50％であった．血液検査での IgG4 高値と IL-6＜8 pg/ml，シェーグレン症候群を含む膠原病のないことなどとあわせて，IgG4 関連肺疾患と診断した．

本論文の要旨は第 196 回日本呼吸器学会関東地方会にて発表した．
謝辞：胸腔鏡下肺生検にご協力いただいた当センター呼吸他臓器病変で IgG4 関連疾患と診断が確定している症例

器外科の星永が肺病変を合併した場合は診断は比較的容易であるが，伸政先生，川井廉之先生に深謝いたします，また，本稿の作

本症例のように肺病変単独症例もあるため肺病変の診断成にあたり当センター呼吸器内科の栗田裕輔先生，山川英晃

基準または IgG4 関連疾患を包括した診断基準の確立が先生，加藤栄助先生，福田千晶先生，太田池恵先生，米田紘望まれる．

一郎先生，石黒IgG4 関連疾患の報告は増加し，その肺病変についても報告が散見されるようになった．IgG4 関連疾患の肺病変は画像上，①mass lesion，②interstitial pneumonia
pattern，③organizing pneumonia pattern を呈し，組織学的にはそれぞれ①炎症性偽腫瘍，②間質性肺炎，③器質化肺炎に対応している ．また，Inoue らは IgG4 関15）

進先生，村井克己先生，池谷朋彦先生，高橋卓先生，高久洋太郎先生，宮原庸介先生，鍵山奈保先生，倉島一喜先生には貴重なコメントをいただきました．紙面をお借りして深謝いたします．

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10）Fujiu K, Sakuma H, Miyamoto H, et al. Immuno-Abstract

A case of immunoglobulin G4-related lung disease with cysts
Keitaro Nakamoto a, Noboru Takayanagi a, Tsutomu Yanagisawa a, Yoshihiko Shimizu b,
Yoshinori Kawabata b and Yutaka Sugita aa

Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerb
Department of Pathology, Saitama Cardiovascular and Respiratory Center

A 39-year-old man was referred to our hospital because of cough and sputum production and an abnormal
chest X-ray. Chest computed tomography（CT）showed some cysts, micronodules, nodules, ground glass opacity（GGO）, and thickening of interlobular septa in the bilateral lungs. Laboratory tests showed elevated serum immunoglobulin G（IgG）and IgG4 levels. Transbronchial lung biopsy yielded no significant findings. A video-assisted thoracic surgery biopsy specimen from the right S6 showed cysts and infiltration of abundant IgG4-positive
plasma cells. We diagnosed IgG4-related lung disease. This disease has recently been recognized. Nodules, GGO,and thickening of interlobular septa are frequent CT findings, but cysts are rare. For differential diagnosis of pulmonary disease when cysts are present on a chest CT, we must consider IgG4-related lung disease.