重要事項説明書別紙

特別養護老人ホーム 智頭町立智頭心和苑《介護予防短期入所生活介護サービス ご利用料金表》【 １割負担 】

下記の料金に基づき、必要に応じて合計した額をお支払いいただきます。
【※ 利用料金は要介護度により異なります】

１．基本料金（１） 施設利用料（単位/円 ※小数点以下四捨五入）

介護保険の給付範囲を超えたサービス利用は、全額自己負担となります。
公費一部負担額 / 日
①②③

基本報酬

短期生活
機能訓練
体制加算

ｻｰﾋﾞｽ提供
体制強化
加算Ⅱ

１割

要支援
１⑤⑥

⑦

1日あたり
(①～③)
合計

介護職員
処遇改善
加算 Ⅰ

介護職員等
ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等支
援加算

１日あたり
合計

553523

12
要支援
２④

608
④×日数に8.3％を乗じた
金額

18④×日数に1.6％を乗じた金額

679649746（２） 自己負担分負担限度額 （日額）対象者 ※1

第1・ 生活保護等を受けている方

第・ 世帯の全員が市町村民税を課税されてい2
第31,270円

820 円

600 円

1,570円

1,310 円

1,000 円

1,310 円

1,300 円

2,760円

2,006 円

1,445 円3,601円

入額の合計が年間 80万円超120万円以下の方

第②300 円有

無世帯の全員が市町村民税を課税されてい

①段階

820 円

・ ない方で、合計所得金額と公的年金等収段階

3

② 食費

ない方で合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円以下の方

段階

合計（①+②+③/日）① 居住費

・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で老齢福祉年金を受給されている方段階③ 日常生活費

・世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 120万円超の方

150 円

0円

2,460円第4・ 上記以外の方段階※1 所得に応じて、食費・居住費の負担限度額が設けられており、上記（1～3段階）に該当する方は、負担が軽減されます。
（負担の軽減を受けるには、市町村への申請が必要です。）※2 食費（材料費）（1食あたり） 朝食 400円 昼食 575円 夕食 470円
※3 日常生活費を選択されない場合は合計金額から150円／日が引かれた合計金額になります。
（３） その他の体制加算
送迎加算

送迎を行った場合 片道につき184 円/日

療養食加算

主治医の発行する食事箋に基づき食事を提供した場合

8 円/回※ 利用者様の状況に応じて利用料金が異なります。

２．減額となるサービス（１） 高額介護サービス費
１か月に支払った介護サービス費用の一部負担（公費一部負担）が、一定の上限額を超えた場合は、その差額が高額介護サービス費として払い戻されます。（市町村への申請が必要です）

区分負担額の上限額（月額）課税所得690万円（年収約1,160万円 ）以上140,100円（世帯）課税所得380万円（年収約770万円）～課税所得690万円（年収約1,160万円）未満

93,000円（世帯）市町村民税課税～課税所得380万円（年収約770万円）未満

44,400円（世帯）世帯の全員が市町村民税非課税

24,600円（世帯）新設

前年の公的年金等収入金額＋その他の合計所得金額の合計が80万円以下の方等
生活保護を受給している方等

24,600円（世帯）15,000円（個人）15,000円（世帯）（２） 社会福祉法人減免制度
智頭心和苑では、市町村への申請により認定を受けた方は、社会福祉法人による利用者負担軽減制度をご利用いただくことができます。

《【お支払い方法】
心和苑ご利用料金 》
ご利用の翌月末に、ご指定の金融機関から口座振替にてお支払いいただきます。
サービス利用料は、ご利用の翌月20日までに、請求書を送付します。

重要事項説明書別紙

特別養護老人ホーム 智頭町立智頭心和苑《介護予防短期入所生活介護サービス ご利用料金表》【 ２割負担 】

下記の料金に基づき、必要に応じて合計した額をお支払いいただきます。
【※ 利用料金は要介護度により異なります】

１．基本料金（１） 施設利用料（単位/円 ※小数点以下四捨五入）

介護保険の給付範囲を超えたサービス利用は、全額自己負担となります。
公費一部負担額 / 日
①②③

基本報酬

短期生活
機能訓練
体制加算

ｻｰﾋﾞｽ提供
体制強化
加算Ⅱ

2割

要支援
１⑤

⑥

⑦

1日あたり
(①～③)
合計

介護職員
処遇改善
加算 Ⅰ

介護職員等
ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等支
援加算

１日あたり
合計

1,106

1,046

24
要支援
２

④

1,216
④×日数に8.3％を乗じた
金額

36④×日数に1.6％を乗じた
金額

1,358

1,298

1,493

（２） 自己負担分
負担限度額 （日額）対象者 ※1

第1820 円

300 円

1,270円

820 円

600 円

1,570円世帯の全員が市町村民税を課税されてい・ ない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円超120万円以下の方

1,310 円

1,000 円世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 120万円超の方

1,310 円

1,300 円

2,760円

2,006 円

1,445 円3,601円・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で老齢福祉年金を受給されている方・ 生活保護等を受けている方

第・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円以下の方

段階

第3段階

①
第3段階

②（①+②+③/日）

② 食費

段階

2

合計

③ 日常生活費① 居住費

・有150 円

無0円

2,460円第4・ 上記以外の方段階※1 所得に応じて、食費・居住費の負担限度額が設けられており、上記（1～3段階）に該当する方は、負担が軽減されます。
（負担の軽減を受けるには、市町村への申請が必要です。）※2 食費（材料費）（1食あたり） 朝食 400円 昼食 575円 夕食 470円
※3 日常生活費を選択されない場合は合計金額から150円／日が引かれた合計金額になります。
（３） その他の体制加算
送迎加算

送迎を行った場合 片道につき368 円/日

療養食加算

主治医の発行する食事箋に基づき食事を提供した場合

16 円/回※ 利用者様の状況に応じて利用料金が異なります。

２．減額となるサービス（１） 高額介護サービス費
１か月に支払った介護サービス費用の一部負担（公費一部負担）が、一定の上限額を超えた場合は、その差額が高額介護サービス費として払い戻されます。（市町村への申請が必要です）

区分負担額の上限額（月額）課税所得690万円（年収約1,160万円）以上

140,100円（世帯）課税所得380万円（年収約770万円）～課税所得690万円（年収約1,160万円）未満

93,000円（世帯）市町村民税課税～課税所得380万円（年収約770万円）未満

44,400円（世帯）世帯の全員が市町村民税非課税

24,600円（世帯）新設

前年の公的年金等収入金額＋その他の合計所得金額の合計が80万円以下の方等
生活保護を受給している方等

24,600円（世帯）15,000円（個人）15,000円（世帯）（２） 社会福祉法人減免制度
智頭心和苑では、市町村への申請により認定を受けた方は、社会福祉法人による利用者負担軽減制度をご利用いただくことができます。

《 【お支払い方法】
心和苑ご利用料金 》
ご利用の翌月末に、ご指定の金融機関から口座振替にてお支払いいただきます。
サービス利用料は、ご利用の翌月20日までに、請求書を送付します。

重要事項説明書別紙

特別養護老人ホーム 智頭町立智頭心和苑《介護予防短期入所生活介護サービス ご利用料金表》【 ３割負担 】

下記の料金に基づき、必要に応じて合計した額をお支払いいただきます。
【※ 利用料金は要介護度により異なります】

１．基本料金（１） 施設利用料（単位/円 ※小数点以下四捨五入）

介護保険の給付範囲を超えたサービス利用は、全額自己負担となります。
公費一部負担額 / 日
①②③

基本報酬

短期生活機能訓練
体制加算

ｻｰﾋﾞｽ提供
体制強化
加算Ⅱ

３割

要支援
１⑤⑥

⑦

1日あたり
(①～③)
合計

介護職員
処遇改善
加算 Ⅰ

介護職員等
ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等支
援加算

１日あたり
合計

1,659

1,569

36
要支援
２

④

1,824
④×日数に8.3％を乗じた
金額

54④×日数に1.6％を乗じた
金額

2,037

1,947

2,239

（２） 自己負担分
負担限度額 （日額）対象者 ※1

第1・ 世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で老齢福祉年金を受給されている方段階

・ 生活保護等を受けている方

第・ 世帯の全員が市町村民税を課税されてい2ない方で合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 80万円以下の方

段階

第3入額の合計が年間 80万円超120万円以下の方

①
第段階

②

合計
（①+②+③/日）

① 居住費

② 食費

820 円

300 円

1,270円

820 円

600 円

1,570円

1,310 円

1,000 円

1,310 円

1,300 円

2,760円

2,006 円

1,445 円3,601円有

無世帯の全員が市町村民税を課税されてい・ ない方で、合計所得金額と公的年金等収段階

3③ 日常生活費・世帯の全員が市町村民税を課税されていない方で、合計所得金額と公的年金等収入額の合計が年間 120万円超の方

150 円

0円

2,460円第4・ 上記以外の方段階※1 所得に応じて、食費・居住費の負担限度額が設けられており、上記（1～3段階）に該当する方は、負担が軽減されます。
（負担の軽減を受けるには、市町村への申請が必要です。）※2 食費（材料費）（1食あたり） 朝食 400円 昼食 575円 夕食 470円
※3 日常生活費を選択されない場合は合計金額から150円／日が引かれた合計金額になります。

（３） その他の体制加算
送迎加算

送迎を行った場合 片道につき552 円/日

療養食加算

主治医の発行する食事箋に基づき食事を提供した場合

24 円/回※ 利用者様の状況に応じて利用料金が異なります。

２．減額となるサービス（１） 高額介護サービス費
１か月に支払った介護サービス費用の一部負担（公費一部負担）が、一定の上限額を超えた場合は、その差額が高額介護サービス費として払い戻されます。（市町村への申請が必要です）

区分負担額の上限額（月額）課税所得690万円（年収約1,160万円）以上

140,100円（世帯）課税所得380万円（年収約770万円）～課税所得690万円（年収約1,160万円）未満

93,000円（世帯）市町村民税課税～課税所得380万円（年収約770万円）未満

44,400円（世帯）世帯の全員が市町村民税非課税

24,600円（世帯）新設

前年の公的年金等収入金額＋その他の合計所得金額の合計が80万円以下の方等
生活保護を受給している方等

24,600円（世帯）15,000円（個人）15,000円（世帯）（２） 社会福祉法人減免制度
智頭心和苑では、市町村への申請により認定を受けた方は、社会福祉法人による利用者負担軽減制度をご利用いただくことができます。

《 【お支払い方法】
心和苑ご利用料金 》
ご利用の翌月末に、ご指定の金融機関から口座振替にてお支払いいただきます。
サービス利用料は、ご利用の翌月20日までに、請求書を送付します。