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日呼吸誌●症

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例

胸膜肺全摘を行い長期無再発生存が得られた悪性胸膜中皮腫の 1 例
健史ａ

田中明彦ｂ

深澤雄一郎ｃ

三品泰二郎ｂ小倉滋明ａ山本服部宏司ａ

要旨：症例は，58 歳の男性．脳梗塞の治療中に，6 個の限局した腫瘤を右胸腔内に認めた．胸腔鏡下腫瘍生検で悪性胸膜中皮腫の診断が得られ胸膜肺全摘を行った．個々の腫瘍に連続性がなく，腫瘍間の胸膜には中皮腫の広がりを認めず，孤立性に存在していた．術後放射線療法（45 Gy）を行い，再発を示唆する所見な
く 7 年が経過している．病変が多発しながらも無再発で長期生存が得られた悪性胸膜中皮腫はまれで，胸膜肺全摘術を用いた集学的治療の有用性が示唆されたため報告する．
キーワード：悪性胸膜中皮腫，長期生存，胸膜肺全摘，集学的治療
Malignant pleural mesothelioma, Long-survival, Extrapleural pneumonectomy,
Multidisciplinary therapy

緒

入院時現症：身長 170.0 cm，体重 68.7 kg．血圧 132/70

言mmHg．脈拍 70/min・整．体温 36.2℃．胸部聴診上異悪性胸膜中皮腫は，石綿曝露が原因と考えられる予後常なし．腹部は異常所見なし．表在リンパ節を触知せ不良な疾患である．集学的治療実施後の生存期間中央値ず．神経学的異常所見を認めない．四肢・皮膚に異常をは 18.4ヶ月，無増悪生存期間中央値は 13.9ヶ月とされ ，認めない．

1）

長期生存は期待できないことが多い．今回，右胸腔内に一般検査所見：血液検査，尿検査は異常所見なし．腫

孤立性に多発した悪性胸膜中皮腫に対し胸膜肺全摘と術瘍マーカーは癌胎児抗原＜2.0 ng/ml，サイトケラチン 19

後放射線療法を行い，再発なく 7 年以上の無再発生存期

0.8 ng/ml と正常範囲内であった．

間を得た 1 例を経験したので報告する．

症例

胸部 X 線写真：右肺野に多発する腫瘤陰影を認めた（図 1A）．
胸部単純 CT：右胸腔内の胸壁に接する境界明瞭で内患者：58 歳，男性．

部は比較的均一な腫瘤性病変を 6ヶ所に認め，うち最大受診動機：胸部異常陰影．

径は 52 mm であった（図 1B）．胸膜外徴候を認めたが胸既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．

壁外進展や横隔膜筋層，肺実質への浸潤を示唆する所見

既往歴：脳梗塞（51 歳，58 歳時），高血圧症．

を認めなかった．縦隔，肺門リンパ節の腫大，胸水貯留

喫煙歴：20 本/日（20〜58 歳）．

は認めなかった．

職業歴：19 歳から 58 歳まで建築業に従事，石綿曝露歴あり．
現病歴：2007 年 2 月，脳梗塞発症を契機に近医で胸部異常陰影を指摘され，当院に精査目的に入院した．

Fluorodeoxyglucose positron emission tomography（FDG-PET）（図 1）：単純 CT で認めた腫瘤病変に一致して集積亢進を認めた（C）［最大 standardized uptakevalue（SUV）＝12.5］．そのほかには集積亢進を認めなかった．

連絡先：服部 健史〒063‑0005 北海道札幌市西区山の手 5‑7‑1‑1ａ

国立病院機構北海道医療センター呼吸器内科

石綿曝露歴と画像所見から悪性胸膜中皮腫を鑑別に経皮的吸引針生検を行ったが，組織診断は得られなかった．別医に転院して胸腔鏡下腫瘍生検を行い，悪性胸膜ｂ中皮腫の診断が得られた．以上より，悪性胸膜中皮腫国ｃ

際 TMN 分類 cT1N0M0（cStage Ia）と診断し，生検か

市立札幌病院呼吸器外科

同 病理診断科（E-mail: try810@hok-mc.hosp.go.jp）（Received 6 Apr 2015/Accepted 17 Mar 2016）

ら 8 日後に右胸膜肺全摘を行った．
手術所見（図 2）：生検時に第 5 肋間に造設したポート

胸膜肺全摘を行い無再発で長期生存した悪性胸膜中皮腫

図 1 （A）胸部 X 線写真．右肺野に多発する腫瘤陰影を認めた．（B）胸部単純CT．右胸腔内の胸壁に接して，境界明瞭で内部は比較的均一な腫瘤性病変を認め，胸壁からの立ち上がりはなだらかで胸膜外徴候を呈していた．
（C，D）CTで認めた腫瘤性病変．いずれの部位にも一致して集積亢進を認めた（最大 SUV＝12.5）．

図 2 （A）胸腔鏡下生検．壁側胸膜に腫瘍を認め，肉眼的に連続した病変や各腫瘍間の胸膜にはプラークや播種病巣を認めなかった．
（B）
一部の腫瘍は臓側胸膜との癒着を認めた．（C）全摘出した右胸膜肺．腫瘍の突出を認めるが，各腫瘍は非連続性で，胸膜プラークや播種を認めなかった．

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図 3 （A）Hematoxylin-eosin（HE）強拡大像（対物 10×）．上皮様細胞のシート状増殖を認めた．（B）HE 強拡大像（対物 10×）
．紡錘形主体の腫瘍細胞が錯綜して増殖する像を認めた．（C）Calretinin（対物 10×）．びまん性に陽性像を示す．

部位を肋間筋ごとくり抜き，後側方開胸を行った．創を過しているが，再発を示唆する所見なく外来通院を継続

前方に S 状に切り下げて季肋部まで切開し，右胸膜肺全している．

摘と縦隔肺門リンパ節郭清を行った．気管支断端を有茎広背筋弁で被覆し，横隔膜はゴアテックスソフトティッシュパッチで再建した．心膜上の壁側胸膜を剥離できたため，心膜切除は行わなかった．

考察

本症例は，多発病変を呈した悪性胸膜中皮腫の 1 例で，胸膜肺全摘と術後放射線療法を行い 7 年以上の無再発期病理結果（図 3）：画像検査で認めた 6 個の腫瘍は肉眼間が得られた．術前に指摘された 6 個の腫瘍は，大小不的に連続しておらず，各腫瘍間の胸膜にはプラークや播同だが組織学的に均一な像で，免疫染色の所見からも悪種病巣を認めなかった．腫瘍は壁側胸膜から結節状で圧性胸膜中皮腫に矛盾しない所見であった．

排性に増殖し，内部に壊死巣が散見され，上皮様細胞の悪性胸膜中皮腫は，壁側胸壁に mesothelioma

シート状増殖（図 3A）とともに，紡錘形主体の腫瘍細として発生し2），初期に顆粒状腫瘍が非連続性に多発す胞が錯綜して増殖する像を認めた（図 3B）．免疫染色でるが画像で確認することは困難である3）．腫瘍の進行，は，カルレチニン（calretinin）はびまん性に陽性で（図

増殖に伴い画像所見で多発結節をしばしば呈するが，胸3C），ポドプラニン（podoplanin），AE1/AE3 のほか，膜に沿って進展していく不整な胸膜肥厚が，病状進行とビメンチン（vimentin），WT-1 が陽性であった．TTF-ともに胸郭周囲を取り巻くような腫瘍を呈するものが典1，CEA は陰性であった．以上より悪性胸膜中皮腫二相型的である．これらはびまん性悪性胸膜中皮腫とされ4），型と診断した．腫瘍はそれぞれ線維性被膜で被包化さその多くは各結節が連続したびまん性の浸潤を伴っていれ，一部の腫瘍は，臓側胸膜と癒着して被膜を越えて胸る．本症例では各腫瘍が肉眼的に非連続性に多発してい膜直下の肺への浸潤を認めた（図 2，矢印）が，肉眼上たため，個々の腫瘤が限局型悪性胸膜中皮腫である可能は腫瘍間の胸膜に中皮腫の広がりを認めなかった．郭清性も考えた．浅野ら5）は，非連続性に結節影が多発した

したリンパ節に異型細胞は認めなかった．術後病期診断

悪性胸膜中皮腫を報告しており，個々の腫瘤が限局性には pT2N0M0 であった．

発育している可能性も考えられたが，各腫瘍の間の胸膜術後経過：経過は良好で，52 日目より右全胸腔に 45に顆粒状を呈する中小の腫瘍を広範に認め限局型とは考Gy/25 Fr の放射線照射を行った．その後，脳梗塞の一時えにくいものであった．川辺らは，胸水や胸膜肥厚を認的悪化のため化学療法は行わなかった．手術後 7 年が経めない多発結節性病変を呈した悪性胸膜中皮腫症例を報

胸膜肺全摘を行い無再発で長期生存した悪性胸膜中皮腫

告しており6），びまん性悪性胸膜中皮腫とは異なり非典引用文献型的でまれな症例であった．本症例では，画像で認めた腫瘍病変以外には肉眼的病変を認めず，胸膜肥厚や各腫瘍間の胸膜への播種を疑う所見も認めなかった．しかし，限局型悪性胸膜中皮腫のほとんどが孤発性であること，早期の胸膜中皮腫では，病変間の胸膜に中皮腫病変

1971）Van Schil PE, et al. Trimodality therapy for malignant pleural mesothelioma: results from an EORTC
phase II multicentre trial. Eur Respir J 2010; 36:
1362‑9.

が存在せず，びまん性病変でなくても小病変が多発する

2）Whitaker D, et al. The concept of mesothelioma in

ことも報告7）されていることから，本症例のように多発

situ: implications for diagnosis and histogenesis. Se-する腫瘤の悪性胸膜中皮腫を限局型とするかどうかどうかは，議論のあるところと思われる．これまでのところ，多発する孤立性病変を呈する悪性胸膜中皮腫についてまとまった報告はなく，今後の症例蓄積と検討が期待される．
悪性胸膜中皮腫においては，外科的治療を受けた症例の長期生存改善に上皮型の組織型，リンパ節転移陰性，切除断端陰性が関与することが報告されており8）9），本症例ではリンパ節転移陰性，切除断端陰性がこれに合致した．外科的治療については，胸膜肺全摘術と胸膜切除肺剥皮術があるが，無作為化比較試験はまだなく，手術の選択肢には議論がある．胸膜切除肺剥皮術は患側肺が温存され，高い QOL の維持が期待されるのに対し，胸膜肺全摘術は侵襲的で術後合併症などにより集学的治療を完遂できない症例も多く 課題が残されている．しかし
10）

根治を目指すという点では，肉眼的腫瘍のすべてを摘除するために胸膜肺全摘術を選択することが勧められる11）．悪性胸膜中皮腫では集学的治療によって生存期間中央値 18.4〜23ヶ月が得られている1）8）が確立された標準的治療はなく，根治した報告も少ない．本症例は各病変が非連続ながら多発していたことも考慮して胸膜肺全摘術と術後放射線治療を行ったところ，7 年以上の無再発生存が得られた．胸膜肺全摘術によってほぼ全量の腫瘍

min Diagn Pathol 1992; 9: 151‑61.
3）中野孝司．悪性胸膜中皮腫．呼吸 2009; 28: 509‑15.
4）酒井文和．中皮腫とその早期の画像診断．岸本卓巳
編．胸膜中皮腫ハンドブック．東京：中外医学社;
2007: 57‑76.
5）浅野美智子，他．非連続性に多発する結節影を呈した胸膜中皮腫の 1 例．日呼吸会誌 2011; 49: 986‑9.
6）川辺梨絵，他．多発結節を呈した悪性胸膜中皮腫の1 例．日呼吸誌 2012; 1: 278‑82.
7）Hiroshima K, et al. Malignant pleural mesothelioma:
clinicopathology of 16 extrapleural pneumonectomy
patients with special reference to early stage features. Patholol Int 2009; 59: 537‑45.
8）Sugarbaker DJ, et al. Node status has prognostic
signiﬁcance in the multimodality therapy of diﬀuse,
malignant mesothelioma. J Clin Oncol 1993; 11:1172‑8.
9）de Perrot M, et al. Trimodality therapy with induction chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and adjuvant high-dose hemithoracic
radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin
Oncol 2009; 27: 1413‑8.
10）Treasure T, et al. Extra-pleural pneumonectomy
versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinicalを摘除し，照射で遺残腫瘍を制御することで局所再発予

outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery

防に寄与した可能性があり，根治可能な治療方法の一つ（MARS）randomised feasibility study. Lancet On-として十分に考慮されるべきであると考えられた．一方で，10 年の経過の後に再発を認めたとする症例報告12）もあるため，本症例でも再発に留意した慎重な経過観察が必要である．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

col 2011; 12: 763‑2.
11）Zauderer MG, et al. The evolution of multimodality
for malignant pleural mesothelioma. Curr TreatOptions Oncol 2011; 12: 163‑72.
12）高田昌彦，他．10 年の経過を経て再発した限局性胸膜中皮腫の 1 例．日胸臨 2013; 72: 1147‑54.

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Abstract

A long-term-survivor of multiple malignant pleural mesothelioma with multiple nodulesaTakeshi Hattori a, Akihiko Tanaka b, Yuichirou Fukasawa c,Taijirou Mishina b, Shigeaki Ogura a and Hiroshi Yamamoto a

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Hokkaido Medical Centerb
Department of Thoracic Surgery, Sapporo City General Hospitalc
Department of Pathology, Sapporo City General Hospital

A 58-year-old man was found to have 6 masses localized in the right thoracic lesion during a treatment ofbrain infarction. A video-assisted surgical biopsy specimen of the mass showed a malignant pleural mesothelioma. Extra-pleural pneumonectomy and lymph node dissection（ND2A）were performed followed by radiation. No microscopic evidence of metastasis and diffuse pleural spread was found in the resected
therapy（45 Gy）
specimen. The patient has been alive without findings of recurrence over 7 years and was a rare case of malignant pleural mesothelioma with multiple nodules.