52

日呼吸誌●症8（1），2019

例

HRCT で気腫合併肺線維症と判断され胸腔鏡下肺生検で剥離性間質性肺炎と診断された 1 例
下川濱島一生ａ丈ｂ

神原篠田健太ａ
千恵ｃ

峰彦ａ

猪又龍二ｄ

林

要旨：61 歳，男性．健康診断での胸部異常影で受診し，呼吸機能検査で拘束性換気障害，拡散能障害を認めた．胸部高分解能 CT（high-resolution CT：HRCT）で気腫合併肺線維症（combined pulmonary fibrosis andemphysema：CPFE）と判断されたが，胸腔鏡下肺生検の結果では剥離性間質性肺炎（desquamative interstitial pneumonia：DIP）と診断された．胸部 CT で CPFE と判断される症例が多くみられるが，肺線維症の組織パターンは一定ではなく，その鑑別は疾患のマネジメントに重要である．
キーワード：剥離性間質性肺炎，通常型間質性肺炎，気腫合併肺線維症，喫煙関連間質性肺疾患，胸腔鏡下肺生検

Desquamative interstitial pneumonia (DIP), Usual interstitial pneumonia (UIP),
Combined pulmonary fibrosis and emphysema (CPFE),
Smoking-related interstitial lung disease (SR-ILD), Thoracoscopic lung biopsy

緒

言症

間質性肺疾患（interstitial lung disease：ILD）の病型

患者：61 歳，男性．

例

分類は複雑であるが，喫煙が関与すると考えられる疾患

主訴：乾性咳嗽．

1）．
があり注目されている（smoking-related ILD：SR-ILD）

既往歴：15 歳

気腫合併肺線維症（combined pulmonary ﬁbrosis and

生活歴：喫煙歴；20 本/日×41 年間，現喫煙者．飲酒emphysema：CPFE）は胸部高分解能 CT（high-resolution

脚気，50 歳十二指腸潰瘍．

歴；ビール 500 mL/日×41 年間．

CT：HRCT）上で気腫肺と線維化肺が混在する一連の患

職業歴：会社員，粉塵曝露歴なし．

者を指す症候群で重喫煙者に多く，特徴的な臨床像を呈

家族歴：母高血圧症，兄気管支喘息．

する ．線維化部分の組織病理学的特徴に一定の見解は

現病歴：1 年前の健康診断で肺気腫，すりガラス陰影ないが，Karata らは気腫化部分にも組織学的に usualを指摘され，禁煙指導のうえ近医にて経過観察されていinterstitial pneumonia（UIP）パターンがみられたと報たが，乾性咳嗽が出現したため，精査加療目的で当院を告している ．今回我々は HRCT 上 CPFE に矛盾しない紹介受診した．

2）3）

画像所見を呈し，胸腔鏡下肺生検で剥離性間質性肺炎

入院時身体所見：身長 179 cm，体重 62.0 kg，BMI 19.4，（desquamative interstitial pneumonia：DIP）パターン

血圧 110/77 mmHg，脈拍数 89/min・整，体温 36.0℃，経と組織診断された症例を経験したので文献的考察を加え．眼瞼結膜に貧皮的酸素飽和度（SpO2）98％（室内気）て報告する．

血なし，眼球結膜に黄疸なし．表在リンパ節は触知せず，

連絡先：林 龍二
〒 930‒0194 富山県富山市杉谷 2630ａ

富山大学医学部第一内科ｂ

同ｃ

病理診断学講座

高岡ふしき病院内科ｄ

富山大学附属病院臨床腫瘍部（E-mail: hsayaka@med.u-toyama.ac.jp）（Received 12 Jun 2018/Accepted 1 Oct 2018）

ばち状指なし．胸部聴診で，肺胞呼吸音の減弱を認め，背側下肺野に捻髪音を聴取した．
検査所見（表 1）：CRP 1.52 mg/dL，KL-6 766.8 U/mL，
SP-D 204.6 ng/mL，SP-A 57.2 ng/mL，抗核抗体 80 倍と軽度高値を認めた．呼吸機能検査では拘束性換気障害，拡散能障害を認めた．1 秒率の低下は軽度であったが，呼気カーブの形で気流制限が示唆された 4）．6 分間歩行
試験では歩行距離は 436 m であった．なお，心エコー検

胸腔鏡下肺生検で DIP と診断された CPFE の 1 例

表1
Hematology
WBC
6,690 /μL
Neutrophil
53.6％
Eosinophil
0.9％
Basophil
0.3％
Lymphocyte
8.3％
Monocyte
3.8％
RBC
432×104 /μL
Plt
26.6×104 /μL
Coagulation
PT-INR
APTT
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
CK
Amy
T-bil
BUN
Cr
NaK
ClCa
Plasma glucose
HbA1c（NGSP）

53

検査所見

Serology
Nt-proBNP
CRP
KL-6
SP-DSP-A
IgG
IgA
IgM
CH50RF
Anti CCP antibody
Antinuclear antibody
Homogeneous
Speckled
Anti SS-A antibody
Anti SS-B antibody
Anti ARS antibody
Anti Scl-70 antibody
PR3-ANCA
MPO-ANCA

Electrocardiography
30 pg/mL
63/min，sinus rhythm
1.52 mg/dL↑
766.8 U/mL↑ Arterial blood gas（room air，supine）
204.6 ng/mL↑ pH
7.413
43.4 Torr
57.2 ng/mL↑ PaCO2
82.5 Torr
1,830 mg/dL
PaO2
258 mg/dL
HCO3−
27.2 mmol/L
77 mg/dL
A-aDO213.0 mmHg
26 U/mL
12 IU/mL Pulmonary function test1.07
1.0 U/mL
VC（％VC）
3.41（76.8）L（％）↓28.7 sec
80 倍↑
FVC（％FVC）
3.44（79.8）L（％）↓
2.76（76.9）L（％）↓80 倍
FEV（％FEV
11）
80.23％
80 倍
FEV1/FVC
7.7 g/dL＜0.5 U/mL
FRC
3.76 L
3.9 g/dL＜0.5 U/mL
RV
2.19 L25 U/L（−）
TLC（％TLC）
5.60（96.6）L（％）
14.88（74.3）mL/min/mmHg（％）↓
17 U/L＜0.5 U/mL
DLCO（％DLCO）↓241 U/L
0.6 IU/mL
DLCO/VA（％DLCO/VA） 3.3（70.7）mL/min/mmHg/L（％）
225 U/L＜0.5 IU/mL
144 U/L
6 minutes walk test
85 U/L
ImmunoCAP speciﬁc IgG
Resting saturation
97％
0.7 mg/dL
Budgerigar
2.77 mgA/L
Lowest saturation
94％
12 mg/dL
Pigeon6.55 mgA/L
Maximum HR
105 /min
0.7 mg/dL
6 minutes walk distance
436 m
136 mmol/L BALF analysis
Borg scale
Before the test
4.6 mmol/L Lavage site
Left-sided B5102 mmol/L Recovery rate
39％
Dyspnea
0Dullness
29.4 mg/dL
Total cell count0.47×105 /mL
98 mg/dL
Macrophage
91.1％
After the test
5.7％
Lymphocyte
6.1％
Dyspnea0Eosinophil
2.4 ％Dullness
2Neutrophil
0.3％
CD4/CD8
1.1
Cytology
Class ⅠBALF：bronchoalveolar lavage ﬂuid．↑：Abnormally high，↓：Abnormally low．

査は施行されておらず，右心負荷所見は検出できていな

胸部 HRCT 上，上肺野の気腫像，下肺野の線維化像にい．心電図は正常，歩行試験時の酸素飽和度低下はわず

加えてすりガラス陰影が比較的広範囲であったため，通かであった．

常型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia：UIP）の初診時画像所見：胸部 X 線写真（図 1）では両側下肺野にすりガラス陰影を認めた．胸部 HRCTでは上肺野にほか DIP などを疑い，診断目的で胸腔鏡下肺生検を施行した．検体は，舌区，左 S10 の 2 ヶ所から採取した．

傍隔壁型肺気腫を認め（図 2A），中葉舌区および下葉の胸腔鏡下肺生検検体の病理組織像（図 3）：2 検体とも胸膜直下に傍隔壁型肺気腫とともに線維化像と比較的均同様の所見を呈していた．肺胞腔内にはマクロファージ

一なすりガラス陰影を認めた（図 2B）．全体では possibleが充満し，肺胞壁には線維性肥厚がみられ，リンパ球主UIP パターンと判断された．

体の慢性炎症が軽度あり，好酸球の混在も少数認めた．

気管支鏡検査所見：左 B から得た気管支肺胞洗浄液
5の回収率は 39％で総細胞数 0.47×105/mL，マクロファー部分的に肺気腫様の構造変化を認めた．DIP パターンと認められた．

ジ 91.1％，リンパ球 6.1％，好酸球 2.4％，好中球 0.3％，禁煙を指導し，外来経過観察とした．禁煙後，HRCT

CD4/CD8 比 1.1，細胞診 class Ⅰ，培養では特記所見を認所見でのすりガラス陰影の消退傾向，予測肺活量率（％VC）

めなかった（表 1）．

および予測一酸化炭素拡散能率（％DLCO） 値の改善，

54

日呼吸誌

図 1 初診時胸部単純 X 線写真．両側下肺野にすりガラス陰影を認めた．

8（1），2019

図 3 胸腔鏡下肺生検検体の病理組織像．肺胞壁の線維化と破壊を伴う肺気腫様変化と気腔内を充填する好酸性の細胞質を有するマクロファージを認めた［hematoxylin-eosin（HE）染色，200 倍］．

A低下することが知られている．その他 CPFE では肺気腫や肺線維症単独に比べて運動性低酸素が強い，肺高血圧，肺癌合併が多いといった特徴がある6）．本症例では明らかな労作時低酸素を認めず，軽症であった可能性がある．
DIP は Liebow らが 1965 年に提唱した臨床病理学的な疾患概念である7）．病理学的には肺胞腔内に periodic acid-B

Schiﬀ（PAS）陽性物質を含む胞体を有する大型マクロファージが集簇している所見が特徴である8）．HRCT 所
見は下肺野胸膜直下から広がる汎小葉性および小葉辺縁性すりガラス陰影と線維化を示す不整線状陰影や嚢胞性変化の混合である9）．画像所見として気腫性変化を示す
報告は多くはないが，長期罹患のうちにすりガラス陰影が気腫性に変化するという記載もある10）．

図 2 初診時胸部 HRCT．
（A）上肺野に傍隔壁型肺気腫を認める．（B）中葉舌区および下葉の胸膜直下に傍隔壁型肺気腫とともに線維化像と比較的均一なすりガラス陰影を認めた．

CPFE では肺の線維化部分が病理学的にどの線維化肺パターンであるのかを正確に示した報告はない11）．いくつかの報告では HRCT所見における UIPパターンと NSIPパターンとの比較を行っている12）13）．本症例では CPFEと判断される HRCT 像であったが，すりガラス陰影が広範だった．過去の報告では Cottinらが 61 例の CPFEを報LDH，KL-6 値の低下を認めた（図 4）．

考察

CPFE は肺の気腫化と線維化が混在する状態で胸部HRCT により認識される．臨床的に肺気腫と肺線維症の告し病理組織学的検討ができた 8 例のうち 1 例が DIP パターンであったとしている2）．また，Jankowichらは CPFE
10 例中 2 例が DIP であったと報告した 14）．DIP は喫煙関連の特発性間質性肺炎の 1 疾患に数えられるが，気腫を合併した場合は CPFE と判断されうる．

性質を有するため，どちらの疾患とも異なるきわめて特Sato らは肺気腫を合併する特発性間質性肺炎患者のク徴的な病態を呈する ．つまり，スパイログラムでは拘ラスター分類を行い，3 つのクラスターに分けた．そし束性換気障害と閉塞性換気障害が相殺され，正常範囲かて，線維化部分が UIP パターンである特発性肺線維症患比較的軽度の障害にとどまる．一方，肺拡散能は著明に者を主とするクラスターが予後不良であることを報告し

5）胸腔鏡下肺生検で DIP と診断された CPFE の 1 例％VC（％）％DLCO（％）
LDH（U/L）
KL-6（U/ ｍ L）

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当院初診時

1 年後

74.7
74
241766.8

79.4
81.5
210514.3

図 4 禁煙後の経過．禁煙のみですりガラス陰影は消退傾向を示し，％VC および％DLCO 値の改善，LDH，KL-6 値低下を認めた．

た 15）．喫煙関連間質性肺疾患ではその線維化パターンとして UIPや NSIP，DIPなどがあり，気腫性変化を伴えばCPFEと判断されうる16）．したがって，CPFE患者を診療する際に，線維化部分が UIP かそれ以外なのかといったことを考慮して治療することが重要になる．また，DIP
では経過とともに嚢胞性変化が目立ち，UIP パターン類似の HRCT所見を呈することがあり，注意が必要である17）．
今回我々は CPFE と判断された症例で胸腔鏡下肺生検を行い，DIP の診断を得た．CPFE ではその線維化部分のパターン分類が診療において重要であることが示唆された．

2012: 797495.
5）Jankowich MD, et al. Combined pulmonary ﬁbrosis
and emphysema: a review. Chest 2012; 141: 222‒31.
6）Papaioannou AI, et al. Combined pulmonary ﬁbrosisand emphysema. Respir Med 2016; 117: 14‒26.
7）Liebow AA, et al. Desquamative interstitial pneumonia. Am J Med 1965; 39: 369‒404.
8）Katzenstein ALA. Surgical Pathology of Non-neoplastic Lung Disease: volume 13 in the Major Problems in Pathology Series. Philadelphia: WB Saunders
Company. 1990; 75‒81.
9）Hartman TE, et al. Desquamative interstitial pneu-

謝辞：胸腔鏡下肺生検は富山大学附属病院第一外科

本間崇浩先生が行った．深謝申し上げる．

monia: thin-section CT ﬁndings in 22 patients. Radiology 1993; 187: 787‒90.
10）Akira M. Radiographic diﬀerentiation of advanced

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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56

日呼吸誌

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A case of desquamative interstitial pneumonia diagnosed by thoracoscopic lung biopsy
with HRCT findings of combined pulmonary fibrosis and emphysemaa

Kazuki Shimokawa a, Kenta Kambara a, Minehiko Inomata a,Jou Hamashima b, Chie Shinoda c and Ryuji Hayashi dFirst Department of Internal Medicine, University of Toyama, Faculty of Medicine
bDepartment of Pathology, University of Toyama, Faculty of Medicine
cInternal Medicine, JCHO Takaoka Fushiki HospitaldClinical Oncology, Toyama University Hospital

A sixty-one-year-old man who was a current smoker visited Toyama University Hospital for the investigation of abnormal chest shadowing. Restrictive ventilatory impairment and diﬀusion disturbance were found onpulmonary function testing．On high-resolution chest computed tomography (chest HRCT), paraseptal emphysema was found in the upper lung ﬁelds, as well as paraseptal emphysema and coexisting ﬁbrotic change andground-glass opaciﬁcation in the middle lobe lingula and immediately below the pleura of the lower lobe. Theseﬁndings suggested combined pulmonary ﬁbrosis and emphysema (CPFE).
Thoracoscopic lung biopsy was performed for diagnosis. The pathological ﬁndings revealed that the alveoli
were ﬁlled with macrophages, and lymphocytic inﬁltration and ﬁbrotic changes were detected in the alveolar
septa. These ﬁndings are typical of desquamative interstitial pneumonia (DIP). Lung function and laboratory data
improved only on cessation of smoking. DIP is a smoking-related interstitial lung disease which might be considered to be CPFE on the basis of chest HRCT ﬁndings.