日呼吸誌●症

9（5），2020345

例

胸腔鏡下肺切除術で診断された印環細胞癌様の形態を呈した肺腺癌の 1 例
成田江場大輔ａ俊介ｃ

宮内岡田栄作ａ克典ｃ

齊藤涼子ｂ

一ノ瀬正和ａ

要旨：症例は 70 歳，女性．左中肺野の陰影の増大を認め，気管支鏡検査で腺癌（cT2bN0M0 Stage ⅡA）と判断された．胸腔鏡下肺切除術にて左下葉に広範な胸膜播種を認め，胸膜播種巣の部分切除のみ施行した．
播種巣は組織学的に印環細胞様の形態を呈し，免疫組織学的検討では消化器由来の悪性腫瘍の肺転移の可能性が考えられた．上下部内視鏡検査では消化管腫瘍は認めず，最終的に印環細胞癌様の形態を呈した肺腺癌と診断し，薬物療法を開始した．印環細胞癌様の形態を呈した肺腺癌は，消化管腫瘍の肺転移との鑑別が重要となる．
キーワード：肺癌，印環細胞癌
Lung cancer, Signet ring cell carcinoma

緒言流関係の品出し．
現病歴：20XX 年の健診で胸部異常影を指摘され，前印環細胞癌は腺癌の一亜型に分類されており，胃癌な医を受診し胸部 CT で左下葉 S6 に結節影を認めた．症状

どの消化器悪性腫瘍で頻度が高く，肺原発は稀であり，はなく，結節影も小さかったため，本人の希望により経

この場合は World Health Organization（WHO）分類お過観察となっていた．20XX＋3 年 2 月の胸部 CT で陰影よび肺癌取扱い規約により充実型腺癌に分類される．今の増大を認めたため，精査加療目的に当院呼吸器外科へ

回我々は，胸腔鏡下肺切除術で印環細胞癌様の形態を呈紹介された．気管支鏡検査を施行し肺腺癌の診断となする腺癌の診断となり，消化管悪性腫瘍の除外を行った

り，胸腔鏡による手術を施行した．しかし，左下葉の胸うえで原発性肺腺癌と診断し， 初回治療として免疫膜表面に広範に胸膜播種と思われる 2〜3 mm大の多発小チェックポイント阻害薬による治療を行った 1 例を経験結節を認めたため，葉切除術はせず胸膜播種巣の部分切した．印環細胞様の形態を呈し，なおかつ消化管由来を除のみ施行し終了となった．病理組織学的検討の結果，示唆する免疫組織化学的所見を示す肺腺癌の報告は稀で印環細胞癌様の形態を示す肺腺癌（cT2bN0M1a Stageあり，免疫チェックポイント阻害剤の治療報告はないた

ⅣA，PLE）と診断され，薬物療法目的に当科へ紹介さめ，肺原発印環細胞癌の臨床的特徴とともに報告する．

れた．

症

例

患者：70 歳，女性．
主訴：なし．

入院時現症：Performance status 0，Japan Coma Scale0，体温 36.8℃，血圧 109/67 mmHg，脈拍 81 回/分・整，，呼吸音；ラ音を聴取せず．
SpO2 98％（室内気）血液所見：WBC 4,800/μL（Neut 60.4％），Hb 12.9 g/dL，既往歴：白内障．

Plt 27.7×104/μL，AST 20 U/L，ALT 11 U/L，LDH 207 U/

生活歴：喫煙歴 5 本/日×10 年，飲酒歴なし，職業；物

L，BUN 16 mg/dL，Cre 0.47 mg/dL，Na 139 mmol/L，

連絡先：宮内 栄作〒 980‒8574 宮城県仙台市青葉区星陵町 1‒1ａｂ

東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座呼吸器内科学分野

同 大学院医学系研究科病理病態学講座病理診断学分野

ｃ

同 加齢医学研究所呼吸器外科学分野（E-mail: miyauchi@rm.med.tohoku.ac.jp）（Received 25 Feb 2020/Accepted 3 Jul 2020）

K 4.2 mmol/L，Cl 104 mmol/L，Ca 9.7 mg/dL，UA 4.8 mg/dL，CRP 0.12 mg/dL，CEA 2.9 ng/mL，CYFRA 1.1 ng/mL，ProGRP 28.1 pg/mL，CA19-9 44.5 U/mL，CA125
13.5 U/mL．
胸部単純 X 線写真所見（Fig. 1A）：左肺門部に結節影を認めた．
胸部造影 CT 所見（Fig. 1B，C）：左肺 S6 に長径 46 mmの腫瘤を認めた．

346

日呼吸誌

A9（5），2020

BC

DE

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest X-ray on admission showed a 46 mm mass in the left lower
lobe of the lung (arrow). (B, C) Chest computed tomography (CT) on admission showed a46 mm mass in the left lower lobe of the lung, and a small amount of left pleural eﬀusion. (D, E)
FDG-PET/CT showed a mass with an SUVmax of 8.1 in the left lower lobe of the lung.

FDG-PET/CT 所 見（Fig. 1D，E）： 左 肺 S6 の 腫 瘤 に遺伝子変異検査：遺伝子変異陰性，

SUVmax 8.1 の集積を認めた．胸膜や膵臓，卵巣に異常伝子陰性［ベンタナ OptiView ALK（D5F3）］，集積を認めなかった．

伝子変異陰性，上部消化管内視鏡検査所見：胃体中部前壁に瘢痕様変化を認め，生検にて慢性萎縮性胃炎と診断された．
下部消化管内視鏡検査所見：上行結腸に 5 mm 以下の融合遺遺遺伝子変異陰性であった．

入院後経過：胸膜播種切除標本の病理組織所見から消化管由来の悪性腫瘍が疑われたため，上下部消化管内視鏡を施行したが，消化管には腫瘍性病変は認められな腺腫，横行結腸に 10 mm 程度のⅡa 型腺腫，S 状結腸にかった．以上から原発性肺腺癌と診断し，初回治療とし5 mm 以下のⅠs 型腺腫を認めた．てカルボプラチン（carboplatin：CBDCA，AUC5，day 1，気管支鏡検体の病理組織所見： 細胞診では Class Ⅳ3 週ごと）
，ペメトレキセド（pemetrexed，500 mg/m2，adenocarcinomaの所見であったが印環細胞は認めなかっday 1，3 週ごと）
，ペムブロリズマブ（pembrolizumab，た．組織診では悪性所見を認めなかった．

200 mg/body，3 週ごと）による薬物療法を開始した．有手術検体の病理組織所見（Fig. 2A〜C）：胸膜播種病

害事象は Grade 1 の白血球減少，好中球減少，ヘモグロ変では，豊富な粘液を有する淡明な異型細胞が肺の既存ビン低下と軽度の血液毒性がみられたが，その他の有害構築を破壊しながら浸潤性に増殖していた．一部に円柱事象は認められなかった．4 サイクル施行後の胸部造影状細胞も認められたが，類円形を呈する印環細胞が優位

CT では原発巣は軽度縮小しており，stable disease と判であり腫瘍全体の約 2/3 を占めていた．胞巣の大部分は定し（Fig. 3A〜D），現在，ペメトレキセドとペムブロリ充実性であり一部に腺管形成が認められた．以上より，

ズマブによる維持療法を継続中である．

印環細胞癌様の形態を呈する充実型腺癌と診断された．
免疫染色：CK7 陽性，CK20 陰性，CDX2 陽性，TTF-1

考察陰性，Napsin A陰性，CD10 陰性，CA125 陽性，CA19-9

免疫組織化学的に消化管形質を示す肺原発印環細胞癌

陽性，MUC5AC陽性，MUC1 陽性であった．腫瘍細胞のは稀である．肺由来の印環細胞癌の頻度は全肺癌全体のPD-L1 は低発現であった．

0.14〜1.9％とされている1）．WHO 分類（2015）および肺

印環細胞癌様の形態を呈した肺腺癌の 1 例A347

B100 μm100 μmC20 μm

Fig. 2 Histological ﬁndings. (A) The tumor consisted of mainly solid foci or glandular structures [hematoxylineosin (HE) staining, Bar: 100 μm]. (B) Invasive proliferation with destruction of parenchyma and desmoplastic
reaction was found (Elastica-Masson staining, Bar: 100 μm). (C) Signet ring carcinoma cells: most of the tumor
cells demonstrated clear round cells with abundant mucus (arrows) (HE staining, Bar: 20 μm).

ABCD

Fig. 3 A mass in the left lower lobe of the lung showed slight reduction on contrastenhanced CT of the chest before (A, C) and after (B, D) four courses of chemotherapy.

癌取扱い規約第 8 版では，印環細胞癌は組織型亜型分類

腺癌の一亜型の組織型で，さまざまな臓器に発生するこに含まれていないものの，細胞学的亜型として病理診断とが知られており，消化器系臓器，特に胃原発の頻度がに際し記載が求められている．一般的に，印環細胞癌は高いと報告されている．肺生検で印環細胞癌が認められ

日呼吸誌

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Table 1Case
1234567899（5），2020Cases of primary signet ring cell carcinoma of the lung in Japan

References Age
789
10111213
14153241414355
55616465

GenderpStage

Driver mutation

TreatmentMFM
MFMMMMIIIVIII
IVIII
IVIVI
IV−−
ALK＋
ALK＋ALK＋, KRAS＋, MET＋
−−−
ALK＋

CDDP＋ETP
CDDP＋DTX
CRZ→lobectomy
CRZ
CRZ
CBDCA＋PTX
chemo-radiation
lobectomy
CRZ

M: male, F: female, CDDP: cisplatin, ETP: etoposide, DTX: docetaxel, CRZ: crizotinib, CBDCA:carboplatin, PTX: paclitaxel.

た場合には，他臓器原発の印環細胞癌と同様に，原発性例はプラチナ併用化学療法や手術，放射線治療が実施さ肺腺癌と転移性肺腺癌の鑑別のために全身検索を行う必れていた．しかし，国外も含め肺原発印環細胞癌に対す要がある．印環細胞癌の形態を有する原発性肺癌 39 例のる免疫チェックポイント阻害剤の治療報告はみられず本後方視的検討では，診断時の平均年齢は 54.6 歳と若く，症例が初の報告となる．消化器癌に対する免疫チェック性差はなく，66.7％が喫煙者であった．また，癌に占めポイント阻害剤の有効性は肺癌と比較し低いことが知らる印環細胞成分が 50％未満のものでは 5 年生存率は 50％れており，消化器癌に多い印環細胞癌の形態をとりなおであったが，50％以上では 28.4％と印環細胞成分の割合

かつ免疫組織化学的にも消化管形質を示す肺腺癌の場が高いほど予後不良である可能性が示唆されている ．免合，免疫チェックポイント阻害剤の有効性は，通常の肺疫組織化学的検討では，原発性肺腺癌と転移性肺腺癌の腺癌よりも低い可能性が考えられる．本症例では化学療鑑別に有用なマーカーである TTF-1 が，肺原発印環細胞法との併用療法によりわずかな腫瘍縮小が得られたが，1）癌で高率に陽性になるとされている ．また，CDX2 は腸印環細胞癌の形態を呈する肺腺癌に対する免疫チェック上皮細胞で高い感度と特異度を有することから，消化管ポイント阻害剤の有効性を明らかにすべく，今後も肺原原発の悪性腫瘍の免疫組織化学マーカーとして頻用され発印環細胞癌に対する免疫チェックポイント阻害剤治療ている3）が， 消化管由来の印環細胞癌でも胃原発では症例の集積が必要であると考えられた．

2）

43％，結腸・直腸原発では 93％の症例において CDX2 が陽性となることが報告されている4）．一方，肺由来の腺癌では CDX2 の陽性率は 12％であり，消化管由来に比して著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

著しく低い5）．本例では豊富な粘液を有する類円形細胞が引用文献増殖し印環細胞癌様の形態を示していたことや，TTF-1，Napsin A がともに陰性であり，CDX2，CA125，CA19-9，MUC5AC，MUC1 は陽性であったことから，消化器由来の悪性腫瘍の肺転移の可能性も考えられた．よって，治1）Tsuta K, et al. Primary lung carcinoma with signetring cell carcinoma components: clinicopathological

療開始前に上部・下部内視鏡による消化管検索を実施

analysis of 39 cases. Am J Surg Pathol 2004; 28:868‒74.

し，消化器由来の転移性肺腺癌であることを除外し，最2）Merchant SH, et al. Primary signet-ring cell carcinoma of lung: immunohistochemical study and com-終的に原発性肺癌と診断した．
肺腺癌で印環細胞癌の形態を呈する症例は融合遺伝子陽性例が多いことが知られており6），わが国における肺原発印環細胞癌の報告症例をまとめてみても同様の（Table 1）．本症例で傾向があることが確認された7）〜15）は融合遺伝子は陰性であり，プラチナ併用療法と免疫チェックポイント阻害剤による併用療法を実施した．
わが国で報告されている肺原発印環細胞癌に対する治療を検討したところ，融合遺伝子陽性の場合は ALK阻害薬による治療がなされ，ドライバー遺伝子変異陰性

parison with non-pulmonary signet-ring cell carcinomas. Am J Surg Pathol 2001; 25: 1515‒9.
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4）Terada T. An immunohistochemical study of pri-印環細胞癌様の形態を呈した肺腺癌の 1 例

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A case of lung adenocarcinoma with signet ring cell carcinoma features
diagnosed by thoracoscopic lung resectionaDaisuke Narita a, Eisaku Miyauchi a, Ryoko Saito b, Shunsuke Eba c,Yoshinori Okada c and Masakazu Ichinose aDepartment of Respiratory Medicine, Tohoku University Graduate School of Medicine
Department of Anatomic Pathology, Tohoku University Graduate School of Medicinec
Department of Thoracic Surgery, Tohoku University Graduate School of Medicineb

A 70-year-old woman was referred to our hospital due to a mass lesion detected in the left lower lobe of thelung ﬁeld on chest computed tomography (CT). A bronchoscopy was performed, and she was diagnosed withlung adenocarcinoma, cT2bN0M0 Stage IIA, and partial thoracoscopic lung resection of the left lower lobe wasperformed due to extensive pleural dissemination in the lower left lobe. Histological examination of the resected
tumor showed that clear columnar cells with abundant mucus had proliferated to form a small gland duct. Thetumor cells yielded CK7 (+), CK20 (−), CDX2 (+), TTF-1 (−), and Napsin A (−) on immunohistological examination. Upper and lower endoscopy revealed no gastrointestinal tract tumors. Therefore, we ﬁnally diagnosed lungadenocarcinoma with a signet ring cell carcinoma-like morphology. She received carboplatin + pemetrexed +pembrolizumab combination therapy as a ﬁrst-line treatment.