Hybrid ER
当院の経験
東京都⽴墨東病院⾼度救命救急センター
杉⼭和宏

本⽇の内容• 当院のHybrid ERの設備• 運⽤• 病態別に設備

とにかく狭いです！

モニター

台を移動すると⽣体モニターのコードが邪魔

⽣体モニターの情報ボックスを初療台におき、床下・天井をとおし⽣体モニターに反映

点滴台• 点滴台をつかうとCTの移動の時に邪魔になる• 初療台の⾜元に点滴棒をおく• ⻑い輸液ルートが必要

天板・患者台

160cm

50cm

45cm
天板がないと下腹部程度までしかCTが撮影できない天板への患者固定

頭部の固定は特に⼯夫を要する
寝台が細く落下しやすい
しっかりとした固定が必要

ベッドの頭があがらない

呼吸不全で起坐呼吸の患者はとても苦⼿胸⾻圧迫

物を置くスペース• 診療に必要な機材の置き場が少ない• ワーキングスペースに乏しい

録画装置• 録画装置があった⽅がよい• 全体像、モニター、初療台の上から• ⾳声も⼊った⽅がよい• 振り返りに極めて有効

運⽤

⼊室の適応外傷

ECPR

Hybrid ER
ショック
脳⾎管障害
胸痛

薬物中毒

⼼不全

通常の初療室
⼦供の痙攣
CPA◯ Group Ⅰ ⇒基本的に初療室A外傷患者でバイタル不安定（Dの異常を含む）
ECPR症例
VF蘇⽣後悪化時のPCPS挿⼊、coronary 確認⽬的のCAG⽬的で◯ Group Ⅱ⇒ 空いていれば初療室Aの使⽤を積極的に考慮外傷患者でバイタル安定ショック患者
特に腹部⼤動脈瘤破裂、⼤動脈解離、肺塞栓が想定される症例
除脈（経静脈的ペーシングが想定される、＊低体温にペーシングをしないように）突然発症の意識障害
⾎栓溶解療法が想定される急性期脳梗塞、くも膜下出⾎など◯ Group Ⅲ⇒初療室B
GroupⅠ,Ⅱ以外◯ Group Ⅳ⇒初療室C(a) 初療室A,Bともに使⽤中⼈員、残床ともに余裕があり、CPAや薬物中毒などの依頼があった場合かかりつけであるなど、収容を断れない症例の要請があった場合(b) 初療室Ｂで患者を収容中での依頼
薬物中毒などの依頼があり、初療室Aを温存したい場合

Hybrid ERでのCT撮影

患者の固定台の位置
合わせ⿇酔器の移動退避

撮影

誰がどこで読影するか？

• 密集して読影• 端末のとりあい• 情報量が多いので的をしぼった読影でないとスピードについていけない

Ziostation

VIncent• あせってしまって⾒落としもおこりうる

電⼦カルテ

アーチファクト

治療⻭によるメタルアーチファク
ト
チルトを⽋けずに撮影

上肢による体幹のアーチファクトテンピュールカーボン台

放射線技師の業務量増加• 1回の初療で約1時間拘束される• 当直体制救命センターの他に通常の救急外来と病棟の画像検査に対応する⇒当直は2⼈から3⼈に増員• 担当の技師は固定されていない
⾃⾛式ガントリーや⾎管造影装置に慣れが必要⇒適宜トレーニングを⾏い対応

看護師の業務量増加• 以前は看護師1名 →2名（COVID-19が流⾏してから3名）• 今までと診療フローが異なるストレス
シミュレーショントレーニング• いろいろなことをやろうとするので覚えるのが⼤変処置に必要な物品のパッケージ化• 物もふえたので正直覚えられないパッケージ化

⼀つの処置で⼀つのトレイ
場所はまとめて置いておく

各病態でのHybrid ER

外傷

Hybrid

ERの利点

Hemostasis
Decompression
Resuscitaion
Safety• 早期の出⾎源の正確な同定• 迅速な⽌⾎処置（TAE、⼿術）• 早期の頭部外傷の評価• CT直後に初療室で穿頭• 移動不要で安定した蘇⽣が可能• 侵襲的な処置を透視下で安全・確実にできる

⽌⾎、減圧、質の⾼い蘇⽣を同時に⾏うことが可能

ワーキンググループをつくりコンセンサスを作成

シミュレー
ション

ブラッシュアップ1報

リーダーの決定

2報

患者到着

ブリーフィングと役割分担
蘇生リーダー、病歴聴取、FACT読影など

人員の確保
高エネルギー外傷 かつ Shock index>1
IVRオンコール、外科オンコールを確保
JCS 3桁脳外科オンコールを確保
看護師 2名（救命センター内の状況にあわせて）

30(min)

150

止血術
穿頭CT

ABCの評価
閉塞性ショックの否定

FACT
戦略決定

気管挿管症
例
#応%
&Aシース

役割の再分担リーダーが手技に入る場合、リーダを交代する

Vシース
クワッドルーメン
REBOA

輸血オーダー高エネルギー外傷＋Shock index>1
Class 0を入力し輸血科に連絡

物品の用意
気胸が疑われる場合、胸腔ドレーンの準備
意識レベルが不良な場合、穿頭の準備（物品一の確認）
重症症例：• レベル１• IVRに備えステンレス台2台の上に下記を用意する
腹部IVRセット、ヘパリン生食、５Frシース(2本−3本)、親カテーテル、マイクロカテーテル、ワイヤー、IABO、NBCAセット• shock index > 1.5 のときはIVRセットをあけシースとラジフォーカスガイドワイヤーに水通しをする

E-FAST
気胸・心タンポナーデを否定
人員が十分なとき、CTまで時間を要する時はCT前にFASTを行う。

TBSSMTP

20台⼥性； マンション3階から墜
落
急性硬膜下⾎腫、脳挫傷
⾻盤⾻折、後腹膜⾎腫
来院
CT30min

気管挿管

60 minTAE穿頭90 min

120min

⼿術室

IVR

物品

必要最⼩限のカテーテル

頻⽤のカテーテルをセット化
マイクロカテーテルはまとめておいておく
塞栓物質もセットで⽤意

COAシステムでZIO stationでPreprocedual Planning
仮想透視画像を作成

Operator
AssistantCommander

REBOA

X線透視をみながら場所を決めることができる

穿頭

初療室穿頭術• 急性硬膜下⾎腫、急性硬膜外⾎腫、びまん性脳腫脹など重症頭部外傷→ ⾎腫ドレナージ術(HITT)、ICPセンサー留置術、脳室ドレナージ術
HITT; Hematoma Irrigation with Trephination Therapy• 急性⽔頭症(脳出⾎など)→ 脳室ドレナージ術• ただし、ICPセンサー留置術、脳室ドレナージ術は⼿術室での⼿術ができない時のみ• 全症例、安全を考慮し気管挿管による確実な気道確保を⾏ってから全⾝⿇酔下で穿頭術を⾏っている。

⽤意するもの• 穿頭⽤診材セット• 穿頭⽤薬品セット• 脳外科穿頭キット• ⾺蹄（頭をのせる台）• チストップ®（バイポーラ）• バリカン• 穿頭セット(処置カート④ 中材)• 温かい⽣⾷（術野洗浄⽤）• ガーゼなど• ⿊い背板(クッション)• 穿頭⽤診材セット
ドレーンセット
針⽷など• 穿頭⽤薬品セット
ゼルフォームボーンワックス• 脳外科穿頭キット
ディスポのもの
オイフ
⼿術⽤吸引チューブなど

背板：定位置はあまりない・・・
⾺蹄：穿頭⽤診材セット/穿頭⽤薬品セット/脳外科穿頭キットの上の棚

背板・⾺蹄のイメージ

BTシーツの下へ

内因性疾患ECPR

Hybrid ERでのECPR•

穿刺は基本的に来院直後から通常のCPRに並⾏して開始•

胸⾻圧迫はAutopulseを使⽤•

ガイドワイヤー はスティッフワイ
ヤー

導⼊時間の中央値の経時的変化
4035

3025

2015

10502008

20092010

2011

20122013

2014

2015

2016

2017

2018

合併症
(%)
10090

Phase 2n=50

Phase 3n=113

p

5 (63%)

16 (32%) 22 (20%)

0.01

Hematoma

3 (38%)

9 (18%)

15 (13%)0.17

Bleeding fromcannulation site

3 (38%)

11 (22%) 13 (12%)

0.15

Surgical hemostasis

0 (0%)

2 ( 4%)

1 (1%)

0.35

Vascular injury

0 (0%)

1 ( 2%)

2 (2%)

0.92

Malposition ofcannula0(%)

2 (4%)

0 (0%)

0.01

Total

8070

Phase 1n=8Cochran-Armitage test p<0.01

6360504032302020

Number (%)

100Phase 1

Phase 2Phase 3The comparison of total complications among
each phase.

先にCAG か CTか？
初療室

Hybrid ER

ECMOポンプオン

ECMOポンプオン

⼼臓カテーテル室

CT室

CAG

CTCT室

⼼臓カテーテル室CTCAG

CAG first

CT first

CAG first

CT first

両群の冠動脈有意狭窄の頻度とDoor to balloon time
CT first
n=52

CAG first
n=40

p value26 (50%)23 (59%)0.73

1 vessel disease137

2 vessel disease1211

3 vessel disease

15

Door to balloon time,(min)

95 (76-121)

44 (31-56)

Significant stenosis, n (%)

P<0.01症例を選んでCAG first !
ECMOポンプオン

頭蓋内出⾎
外傷による出⾎⼤動脈解離
CPR合併症

ST上昇
⼼エコーで⼼嚢に液体貯留なし
外傷を⽰唆する病歴・⾝体所⾒なし造影CT

CAG / PCIØ Hybrid ERの有効性が⽰される可能性

ACS

Hybrid ER vs ⼼カテ室

Hybrid ER⼼カテ室• Single plane• Biplane• デバイスが少ない• デバイスが豊富• 経験不⾜？

• 慣れている安全かつ迅速 vs PCIの質？

適応
初療室A⼊室 ⼼カテが必要
病態、装備に関わらず全例初療室AでCAG
1VD or LMT病変

そのままPCI

2VD or 3VD

出来そうならそのままPCI
厳しいなら再灌流後4Fカテ室
へ

原則初療室AでCAGを⾏う
再灌流が得られている状況では、病変によって4Fに上げることアリ
その場合術者、循環器科の判断で決定する

必要最⼩限の物品を⽤意CAG PCIをするためには？

IVUS

Assistモニターの12誘導表⽰

当院のOHCAのECPRにおけるImpellaの適応
VA-ECMO確⽴
CAG: 責任病変が#5 #6
NoYes
神経学的予後が強く期待できる
Yes

Impella Pre-PCI

No

IABP post PCI

神経学的予後が強く期待できる
No

Yes

IABP post PCI

IABP post PCI

LVEDP >18mmHg
⾼度の肺⽔腫Ecpella 継続Ecpella虚⾎性脳卒中脳⾎管障害
病
着移動

C 移動
T

• プロトコール02040

従来の脳梗塞初期診療
移動6080100

血栓溶解療法120140脳血管内治療• 物品
Hybrid ERでの脳梗塞初期診療• CT prefusion
C病
着• 症例0T

20406080

血栓溶解療法脳血管内治療100120140

⼤⾎管
EVAR TVAR Hybrid ERでできる？

65M 破裂性腹部⼤動脈瘤• 外出中に背部痛を自覚。腰部に移動。
• 大動脈解離が疑われ、当院救命センターに搬送• 既往症 特記事項なし• SPO2:100%(10L)、呼吸28回／分、脈拍88回／分、• 橈骨動脈は触知せず、不穏であり、ショック状態• AB安定 CDの異常あり• 急速輸液で循環維持し、CT撮影

造影CT• 腎動脈下に60mmの破裂性腹部⼤動脈瘤• 後腹膜⾎腫• 緊急ステントグラフト留置の⽅針0:00⼊室
0:08AVsheath
0:23CT
0:39REBOA
1:10EVAR開始
1:53ｸﾞﾗﾌﾄ展開
3:20OAM
4:13EICUへ

COVID-19とHybrid ER• スクリーニングのためにCTをとれる• とりあえず陰圧• ECMOも⼊れられる

HERS研究会

http://hers.kenkyuukai.jp/special/?id=28637