日呼吸誌●症7（4），2018267

例

胸膜癒着療法と内視鏡的経鼻膵管ドレナージで膵切除術を回避できた膵管胸膜瘻の 1 例
大内苗村政嗣ａ佑樹ａ

井上上田修平ａ桂子ｂ

尾崎良智ａ

要旨：症例は 59 歳，男性．慢性膵炎，膵仮性嚢胞の経過観察中，左胸水が出現し，胸水中のアミラーゼ値高値のため膵性胸水と診断した．ドレナージを行うが，その 4 ヶ月後の胸部 X 線検査で左胸水の再貯留を認めた．再ドレナージ後，血性排液が持続したためオクトレオチド（octreotide）の投与を開始した．ERCP で膵管の不整と膵管外漏出像を認め膵管胸膜瘻と診断した．内視鏡的経鼻膵管ドレナージ（ENPD）と胸膜癒着療法を行い，胸腔ドレーンを抜去した．その 3 週間後に ENPD を抜去したが，左胸水の再貯留は認めず経過している．
キーワード：膵管胸膜瘻，膵性胸水，胸腔鏡，オクトレオチド，内視鏡的経鼻膵管ドレナージ
Pancreaticopleural fistula, Pancreatic pleural effusion, Thoracoscopy,Octreotide, Endoscopic nasopancreatic drainage (ENPD)

緒

言

現病歴：急性膵炎治療後の CT 検査で左横隔膜下から脾臓周囲に膵仮性嚢胞を認め，増大傾向を示していた．

膵性胸水は膵管の破綻に伴って後腹膜に漏出した膵酵

20XX 年 1 月に左側胸部痛が出現し，2 月中旬の CT 検査

素を多量に含む膵外分泌液が膵管胸膜瘻を通じて胸腔内で膵仮性嚢胞が縮小し，左胸水が出現したため左胸腔ドに貯留した状態である1）．今回，我々は，難治性の膵性レナージを行った．漿液性胸水で胸水中のアミラーゼ値胸水に対して，オクトレオチド（octreotide）投与，内視が高値であったことから膵性胸水と診断した．その後も

鏡的経鼻膵管ドレナージ（endoscopic nasopancreatic

左胸痛は持続し，月 1 回の胸部 X 線検査による経過観察drainage：ENPD）および胸膜癒着療法を行い，膵管胸で徐々に左胸水の増加が認められたため 6 月に当科紹介，膜瘻の閉鎖を得ることができた症例を経験したので報告

入院となった．

する．

入院時現症：身長 166.5 cm，体重 56.6 kg，体温 36.1℃，症例

患者：59 歳，男性．
主訴：左側胸部痛．
既往歴：20 歳頃，十二指腸穿孔手術．57 歳時，58 歳時にアルコール性急性膵炎．
喫煙歴：20 本/日×39 年間．
飲酒歴：焼酎 5 合/日程度を 20XX−1 年頃まで飲酒．

血圧 117/70 mmHg，脈拍 60/分，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）96％．呼吸音は左右差なく，腹部に圧痛を認めなかった．
初診時検査所見（表 1）：白血球数 6,250/μLであり，血清アミラーゼ値 137 U/Lは軽度上昇，リパーゼ値は 96 U/Lと正常範囲内であった．
胸部単純 X 線検査所見（図 1A）：左被包化胸水の貯留を認めた．
胸腹部 CT 検査所見： 左胸腔内に胸水貯留を認めた

連絡先：大内 政嗣〒 527‒8505 滋賀県東近江市五智町 255ａ

独立行政法人国立病院機構東近江総合医療センター呼吸器外科ｂ

洛和会音羽病院呼吸器外科（E-mail: ohuchi-masatsugu@shiga-hosp.jp）（Received 30 Jan 2018/Accepted 24 Apr 2018）（図 1B）．膵尾部と脾臓との間に膵仮性嚢胞を認めた（図1C）．この膵仮性嚢胞は胸水貯留前（図 1D）に比べると縮小していたが，2 月の初回のドレナージ時と変化は認めなかった．
MR胆膵管撮影（MR cholangiopancreatography：MRCP）
検査所見（図 1E）：膵仮性嚢胞を認めたが，明らかな膵管と胸腔との交通は認めなかった．

日呼吸誌

268

表1Hematology
RBC
HbHtWBCNeutLymp
MonoEosino
Baso
Plt

458×104 /μL
13.3 g/dL
38.3 %
6,250 /μL
47.5 %
34.1 %
8.8 %
9.4 %
0.2 %
36.3×104 /μL

CoagulationPT
APTTFib12.1 s53.1 s203 mg/dL

Tumor markers
CEA
CA19-9
DU-PAN-2

3.3 ng/mL＜2.0 U/mL＜25 U/mL

7（4），2018

初診時血液・左胸水検査所見

Blood chemistry
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
CPK
Amy
Glu
BUN
Cre
UA
NaK
Cl
Ca
T-cho
TG
Serology
CRP
BNP

6.5 g/dL
3.9 g/dL
0.6 mg/dL
21 U/L
9 U/L
206 U/L
146 U/L13 U/L
217 U/L
137 U/L
68 mg/dL
20 mg/dL
1.04 mg/dL
7.9 mg/dL
140 mmol/L
4.3 mmol/L
107 mmol/L
8.8 mg/dL
181 mg/dL
94 mg/dL

Left-sided pleural eﬀusion
Cell count
uncountable
Neut
9.0 %
Lymp
74.0 %
Mono
14.0 %
Eosino3.0 %Protein
3.1 g/dLT-bil
2.5 mg/dL
LDH
3,782 U/L
Amy
24,973 U/LGlu
1 mg/dL
20 mg/dL
TG
ADA
69.2 U/L
Bacterial culture
Smear
Culture
PCR-tuberculosis
PCR-avium
PCR-intracellulare

（−）
（−）
（−）
（−）
（−）
（−）

Cytologynegative

0.20 mg/dL
7.5 pg/mL

局所麻酔下胸腔鏡検査所見：2 月に初回のドレナージ動は認められなかった．絶食，ENPD による膵管内圧の時には肺と胸壁の癒着は認められず，胸膜の肥厚も認め減圧とオクトレオチドの投与継続によりドレーンからのなかった（図 1F）．6 月の再ドレナージの際には黒色の胸排液量は 20 mL/日程度に減少した．根治的治療として膵

水が 815 mL貯留しており，広範囲に肺と胸壁との癒着を尾部切除も考慮したが，急性膵炎を反復しており高度な認めた．横隔膜上から前縦隔側にかけてスペースが存在癒着も予想された．胸腔鏡所見，ERCP 所見より少なくし，壁側胸膜，臓側胸膜はともに著明に肥厚していた（図とも著明な瘻孔形成はみられないと判断し，侵襲の点か

1G）．明らかな活動性出血や腹腔内との交通は確認できら可能な限り保存的治療を行うこととした．オクトレオ

なかった．また下行大動脈周囲，食道周囲の縦隔部分はチド投与下，ENPD 施行後のドレーン排液のアミラーゼ癒着のため確認不可能であった．

値は 12,134 U/L と減少を認めるものの依然高値であり，臨床経過（図 2）：胸水中のアミラーゼ値は 24,973 U/L

初回の胸腔ドレナージ後に再貯留を認めた経過から，ドと高値を呈していた（表 1）．ドレナージ後，100 mL/日

レナージ後 21 日目にピシバニール® 5KE とミノサイクリ程度の凝血塊を含む血性排液を認め，慢性血胸の状態でン（minocycline）300 mg による胸膜癒着療法を追加し，あった．止血剤の効果に乏しく，ドレナージ後 11 日目よ24 日目にドレーンを抜去した．26 日目までオクトレオチ

りオクトレオチド（300 μg/日，皮下注射）投与を開始しドの投与を行った．投与中止後も胸水の再貯留は認めた．投与開始後，排液は減少し，漿液性の胸水に変化しず，38 日目に ENPD を抜去した．低脂肪食から再開し，た．膵外分泌液により胸腔内の組織が破綻し出血の原因

徐々に脂肪量を増量，61 日目に退院した．治療後約 1 年となっているものと判断し，画像検査では同定できない半を経過した現在，胸水の再貯留は認めず推移している．

膵管胸膜瘻があるものと考えられた．ドレナージ後 17 日

今後，膵仮性嚢胞が増大傾向を示すようであれば，膵仮

目に内視鏡的逆行性胆道膵管造影（endoscopic retro-性嚢胞に対する内視鏡的処置を予定している．

grade cholangiopancreatography：ERCP）を行い，主膵管尾部での膵管の不整と膵管外漏出像を認めた．ENPD

考察を膵管の不整がみられる部位より尾部の主膵管内に留置

膵管胸膜瘻は膵炎症例の 0.4％，膵仮性嚢胞症例の 4.5％した．翌日の CT 検査でも胸腔への造影剤の明らかな移で発生する稀な病態であり2），この膵管胸膜瘻によって膵管胸膜瘻に対する保存的治療の 1 例AB

269CE

F

DG

図 1 X 線・CT・MRCP・胸腔鏡検査所見．（A）初診時胸部単純 X 線写真．左被包化胸水の貯留を認めた．（B）初診時胸部造影 CT 検査所見．左胸腔内に被包化された胸水の貯留を認めた．（C）初診時腹部造影 CT 検査所見．膵尾部と脾臓との間に膵仮性嚢胞を認めた．（D）左胸水貯留前の腹部単純 CT検査所見．膵尾部から脾周囲にかけて仮性膵嚢胞を認めた．
（E）MRCP 検査所見．膵仮性嚢胞を認めたが，膵管と胸腔との交通は認めなかった．（F）初回ドレナージ時の局所麻酔
下胸腔鏡検査所見．肺と胸壁の癒着は認められず，胸膜の肥厚も認めなかった．（G）6 月の再ドレナージ時の局所麻酔下胸腔鏡検査所見．（F）とほぼ同様の部位を観察している．黒色の胸水貯留と広範囲の肺と胸壁との癒着を認めた．壁側胸膜，臓側胸膜はともに著明に肥厚していた．

生ずる膵性胸水は男性のアルコール性慢性膵炎患者の左されている7）．ERCP での診断率は報告により差があり，側胸水として指摘されることが多い 3）． 膵管の破綻に膵管胸膜瘻自体の描出は困難であるとする報告もある

よって後腹膜に漏出した膵仮性嚢胞の膵液が縦隔経路でが 8）9），Ohらによると ERCPにより67％の膵管胸膜瘻の描胸腔内に達することが多いとされるが ，そのほかにリ出が可能であり，12％では造影剤の胸腔への到達は確認

ンパ行性・血行性経路や経横隔膜的穿孔路なども報告さできないものの膵管外への漏出像を認めたと報告していれている5）．本症例では増大していた膵仮性嚢胞が胸水る10）．今回は，MRCP において膵管胸膜瘻は描出できな貯留とともに縮小したこと，胸水中アミラーゼ値が高値かったが，その存在を疑い，持続する血性胸水のコントであったことから膵性胸水と診断した．活性化した膵酵

ロールのためまずオクトレオチドの投与を開始した．本素が膵管胸膜瘻を通じて胸腔内に流入し，膵酵素による症例では ERCPで膵管胸膜瘻自体は描出できなかったが，組織障害が起こり，反復する出血と溶血によって黒色のこれはオクトレオチド開始後に ERCP を施行したことで胸水を呈した ．さらに組織障害に対する修復機転の結膵管胸膜瘻への流出が減少したことに起因する可能性が果として著明な胸膜肥厚が進行し，臓側胸膜と壁側胸膜考えられた．また，ERCP直後に CT検査を施行することの癒着が形成されたものと考えられた．

で膵管胸膜瘻が描出できたかもしれない．

4）6）

臨床経過や胸水の性状から膵性胸水を疑った場合，そ膵管胸膜瘻の治療は絶食，胸腔ドレナージ，オクトレの診断には CT，MRIなどの画像診断や，ERCPが有用とオチドなどのソマトスタチン誘導体 11），膵管ステント12）

270

日呼吸誌

7（4），2018

図 2 臨床経過．オクトレオチド投与および胸膜癒着療法前後における胸腔ドレーン排液量，ENPD 排液量と血清アミラー
ゼ値のドレナージ後の推移を示す．横軸はドレナージ施行日を 0 日目として，ドレナージ後の日数を示す．

や内視鏡的膵管ドレナージ術 13）などの保存的治療の有効られ，オクトレオチドや ENPD 中止後の膵管胸膜瘻の再性が報告されている．膵液が本来どおり十二指腸へと流疎通を考慮して胸膜癒着療法を追加した．癒着療法につれるように膵管の抵抗を減少させて瘻孔への流れを抑えいては検索しえた限り膵管胸膜瘻に対する胸膜癒着療法

ることにより瘻孔の消失を図る目的で，ENPD や膵管スの報告はこれまでになく，本症例では著明な胸膜肥厚にテントが重要な役割を果たしている．さらに膵液の分泌よって慢性膿胸のようなスペースが存在していたため癒を抑制するため，絶食としてオクトレオチドが併用され着療法の有効性の問題と，注入した薬剤の膵管胸膜瘻をる．内視鏡的治療の発達により外科的治療を必要とする通じた逆流の可能性が危惧されたが， 胸腔鏡検査や症例は減少しているが，これらの保存的治療を組み合わERCP で明らかな腹腔内との瘻孔は同定できなかったこ

せて行ったとしても，その成功率は 52〜69％程度とされとから逆流の可能性は低いものと判断し癒着療法を行っ．保存的治療を 3 週間以上要する際には外た．また，胸腔鏡所見ですでに著明な胸膜肥厚と癒着を科的治療を選択するべきと報告され1），難治性症例は破伴っていることが確認できており，癒着療法に伴う呼吸綻した膵管や膵仮性嚢胞を含めた膵切除術が行われてい機能低下の影響は少ないと考えられた．使用薬剤についる．また胸腔ドレーンは呼吸器症状の緩和のために挿入ては，当施設で強い癒着効果を期待する場合に使用してされることが多いが，膵外分泌液が本来の膵管の流れよいるピシバニール ® とミノサイクリンの併用を選択した．

りもより抵抗の低い瘻孔の方向に流れてしまい，結果と癒着療法後，特に副作用は認めず，膵管胸膜瘻の閉鎖をして膵管胸膜瘻を開存させてしまうことになるため早期得ることが可能であった．ている

1）2）10）14）に抜去するべきと考えられている．本症例はドレナー

6）10）

ジ後の再発症例であり，再ドレナージ後に血胸が持続したため膵切除術も考慮したが，外科的治療後にも 10％程

本論文の要旨は，第 100 回日本呼吸器内視鏡学会近畿支部会（2016 年 11 月，大阪）で発表した．
謝辞：本例の診断および治療にあたり，ご指導いただいた

度で再発が報告されていること ，また手術侵襲を考慮

国立病院機構東近江総合医療センター消化器内科

して保存的治療を継続し，その結果，膵管胸膜瘻の閉鎖先生に深謝いたします．

2）

伊藤明彦を得ることが可能であった．オクトレオチドと ENPD によりドレーンからの血液の流出は停止したが，胸水中のアミラーゼ値が依然高値であったことから，膵酵素を含む膵外分泌液は依然として胸腔内に流入していると考え

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

膵管胸膜瘻に対する保存的治療の 1 例

271

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Masatsugu Ohuchi a, Shuhei Inoue a, Yoshitomo Ozaki a,
Yuki Namura a and Keiko Ueda b

Department of General Thoracic Surgery, National Hospital Organization, Higashi-Ohmi General Medical Centerb
Department of Thoracic Surgery, Rakuwakai Otowa Hospital

A 59-year-old man with chronic pancreatitis and pancreatic pseudocysts presented a pleural eﬀusion in theleft thoracic cavity. Based on extremely high amylase levels in the serous eﬀusion. Pancreatic pleural eﬀusion
was diagnosed. The chest radiograph showed reaccumulation of pleural eﬀusion in the left thoracic cavity 4months after drainage. As hemorrhagic pleural eﬀusion had continued in spite of pleural drainage, octreotide
therapy was instituted. Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) showed irregularity of thepancreatic duct and leakage in the tail. Therefore, we diagnosed a pancreaticopleural ﬁstula and an endoscopic
nasopancreatic drainage (ENPD) tube was placed in the pancreatic duct to bridge the site of the irregularity. Thechest tube was removed after chemical pleurodesis was performed. The ENPD tube was removed 3 weeks after
the chest tube was removed. The ﬁstula has not been proved to recur.