日呼吸誌●症12（2），2023

93例

脳室腹腔短絡術によりオシメルチニブ内服が可能となった肺癌髄膜癌腫症の 1 例
白羽光宗慶祐ａ
翔ａ

工藤健一郎ａ藤原吉田柴山秀行ｂ

慶一ａ卓夫ａ

要旨：症例は 82 歳，女性．2017 年 6 月に肺腺癌に対して右上葉切除術を施行し術後経過は良好だったが，2021 年 10 月頃から意識状態が低下したため前医を受診した．頭部 CTで水頭症を認め精査目的で当院紹介となった．髄液検査で TTF-1 陽性の腺癌細胞を認め，肺癌術後再発による髄膜癌腫症と診断した．手術検体でEGFR 遺伝子変異陽性であったが薬剤の内服が困難であったため，performance status 改善を期待し脳室腹腔短絡術を施行した．術後内服可能になりオシメルチニブ（osimertinib）を開始した．髄膜癌腫症の診断から現在まで約 9 ヶ月増悪することなく生存している．
キーワード：髄膜癌腫症，水頭症，脳室腹腔短絡術，オシメルチニブ，EGFR 遺伝子変異
Carcinomatous meningitis, Hydrocephalus, Ventriculo-peritoneal (V-P) shunt, Osimertinib,Epidermal growth factor receptor (EGFR) gene mutation

緒言

肺癌患者において，髄膜癌腫症発症後の予後は不良で症例

患者：82 歳，女性．

ある．さらに，水頭症を合併した髄膜癌腫症では，頭痛，主訴：意識障害，認知機能低下．

嘔吐，認知機能障害などをきたし，QOLが損なわれるこ

既往歴：高血圧症，食道裂孔ヘルニア，腰椎圧迫骨折，とが知られており，髄液ドレナージが症状の緩和に有効である1）2）．一方，上皮成長因子受容体（epidermal growthfactor receptor：）遺伝子変異陽性の非小細胞肺

不安神経症．
生活歴：喫煙歴なし．飲酒歴なし．ADLは自立しており，杖歩行である．

癌による髄膜癌腫症に対しては，上皮成長因子受容体チ

現病歴：2017 年 6 月に肺腺癌（pStage ⅠB）に対してロシンキナーゼ阻害薬（epidermal growth factor recep-右上葉切除術を施行された．術後テガフール/ウラシル

tor tyrosine kinase inhibitor：EGFR-TKI）が第一選択（tegafur/uracil）合剤を 1 年半内服し経過は良好であっ薬となっている ．

たが，2021 年 10 月頃から意識状態や認知機能が低下した

3）

今回，肺腺癌術後に髄膜癌腫症に伴う水頭症を発症しため前医を受診した．Japan Coma Scale（JCS）Ⅱ-10 とた患者に対して， 脳室腹腔短絡（ventriculo-peritoneal

意識障害を認め，頭部 CT で水頭症が疑われ，精査加療

shunt：V-Pシャント）術を施行し，その後オシメルチニ目的に当院紹介入院となった．

ブ（osimertinib）投与によって performance status（PS）

入院時現症：身長 143 cm，体重 30.0 kg，BMI 14.7，体温が著明に改善，長期生存が得られた症例を経験したため

36.8ºC，脈拍 68 回/min，血圧 168/74 mmHg，経皮的動脈報告する．

，呼吸数 24 回/min，血酸素飽和度（SpO2）98％（室内気）JCS Ⅱ-10，Glasgow Coma Scale（GCS）E3V3M6，PS 4，項部硬直軽度あり，心音整，心雑音なし，呼吸音清，左右差なし，離握手従命可能，両上下肢挙上保持可能．

連絡先：工藤 健一郎〒 701‒1192 岡山県岡山市北区田益 1711‒1

入院時検査所見：意識障害をきたすような電解質異常は認めず，アンモニア上昇や甲状腺機能も異常は認めな

ａ

かった．CEAや CYFRAも正常範囲であった．髄液検査でｂは細胞数，蛋白の軽度上昇，細胞診で異型細胞を認めた．

独立行政法人国立病院機構岡山医療センター呼吸器内科

同 脳神経外科（E-mail: kudoken19800411@yahoo.co.jp）（Received 1 Oct 2022/Accepted 6 Jan 2023）

胸部単純 X 線写真：異常所見は認めなかった．
頭部 CT（Fig. 1）：両側側脳室，第 3 脳室の拡大を認めた．

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Fig. 1 Head computed tomography scan on admission. Enlargement of both lateral
ventricles and the third ventricles was observed.

AB

Fig. 2 T1-weighted gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging. (A) The contrast enhancement on the right lateral ventricle was observed on day 4 (arrowheads). (B) The contrast enhancement was attenuated on day 41 (arrowheads).

頭部造影 MRI（Fig. 2A）：右側脳室壁に軽度造影効果を伴う領域を認めた．

脳神経外科との相談の結果，ADL や PS の改善を目的に第 14 病日に V-P シャント術を施行した．術後 1 週間程

胸腹部造影 CT：胸部から腹部にかけて再発を示唆する所見は認めなかった．

度で JCS I-3 と意識状態は改善し薬剤の内服が可能となったため，第 21 病日より osimertinib 80 mg/dayの内服

骨シンチグラフィ：骨転移を疑う所見は認めなかった．

を開始した．その後意識レベルは徐々に改善し，第 48 病

入院後経過（Fig. 3）：入院後に脳脊髄液検査を施行日に施行した脳脊髄液検査では悪性細胞は認められなし， 髄液細胞診では核の腫大を伴う異型細胞を認め，かった．

TTF-1 陽性，Ber-EP4 陽性であり，既往の肺腺癌として嚥下機能に関しては，嚥下リハビリも施行した結果，矛盾しない染色結果であった．脳脊髄液検査や頭部造影

第 53 病日に施行した兵頭スコアは 5 点と，とろみをつけ

MRI より，入院 1 ヶ月前からの意識障害，認知機能低下れば経口摂取可能なレベルとなり，第 56 病日に PS 3 で自は，水頭症を伴う髄膜癌腫症に起因すると考えた．2017

宅退院となった．退院後 1 ヶ月の PS は 2 とさらなる改善

年の手術検体からexon 19 deletion 変異が検出さを認めた．認知機能は，改訂長谷川式簡易知能評価ス

れ，EGFR-TKIの適応と考えられたが，ADL低下を認め

ケールで第 43 病日の 14/30 から第 91 病日には 25/30 へと

PS は不良であり，嚥下機能低下のため osimertinib 内服著明に改善した．頭部造影 MRIでも脳室の拡大は改善傾は困難であった．

向で，第 41 病日には右側脳室にみられた髄膜癌腫症を疑V-P シャントが奏効した髄膜癌腫症の 1 例

95Fig. 3 Clinical course after admission to our hospital. Swallowing and cognitive function were improved by ventriculoperitoneal shunt. As a result, her performance status improved after initiation of osimertinib. HDS-R: revised Hasegawaʼsdementia scale, CSF: cerebrospinal ﬂuid.

う造影効果は軽減していた（Fig. 2B）．

ある．一方，Ommaya リザーバー，腰椎穿刺では，髄腔有害事象については，osimertinib 開始後 3 ヶ月の時点

内への薬物投与は可能であるが，ドレナージのたびに頻で Grade 3 の皮疹を認めたため 40 mg/dayに減量したが，回に穿刺する必要がある10）．V-P シャントを施行した症

減量後は皮疹の増悪は認めなかった．髄膜癌腫症の診断

例の 90.3％で PS が改善したという報告もあり11），本症例から 9 ヶ月経過しているが，外来で osimertinibを継続し，においても V-P シャント術後に意識レベルの改善を認め増悪なく経過している．

た．Su らは髄膜癌腫症に伴う水頭症を発症した 50 症例考察進 行 非 小 細 胞 肺 癌（non-small cell lung cancer：NSCLC）患者における髄膜癌腫症の発症頻度は 3〜4％4）5）
で，なかでもに関して，そのうち V-Pシャント・L-Pシャント術を施行した症例では，全生存期間が有意に延長した（6.21 ヶ月
vs. 1.95 ヶ月）と報告している12）．
本症例においては，長期間の留置が可能であること，遺伝子変異陽性 NSCLC患者で 9％と遺伝子変異陽性であり EGFR-TKIの効果が期待でいわれている ．さらに，肺癌を含む固形癌により髄膜癌きたこと，抗癌剤の髄腔内投与の必要性が低いと考えら腫症をきたした患者のうち 25％で水頭症を発症したといれたことから，V-P シャント術を選択した．V-P シャンう報告もある7）．また，髄膜癌腫症の診断からの生存期間ト術を行うためには全身麻酔が必要で，全身状態が不良

中央値は 3〜4.5 ヶ月と報告されており，予後はきわめてな患者には施行困難であり，また腹膜播種やシャント閉不良である4）8）．治療に関して，細胞傷害性抗癌剤，分子塞などの合併症も懸念される11）12）．V-Pもしくは L-Pシャ

標的剤，抗癌剤の髄腔内投与，放射線療法，外科的治療

ント術後に EGFR-TKI投与群と非投与群で生存期間を比がある が，髄膜癌腫症に対する治療は確立されていな較した場合，投与群で有意に全生存期間が延長（209 日

いのが現状である3）．

vs. 109 日）した12）という報告もあり，本症例においても，

6）9）

髄膜癌腫症およびこれに伴う水頭症では，髄液ドレ

V-P シャント術後に osimertinib の内服を開始した．

ナージが症状の緩和に有効であるとされており，髄液ドOsimertinibは動物モデルにおいてではあるがゲフィチ

レナージの方法には大きく分けて V-Pシャント・腰椎腹腔ニブ（geﬁtinib）と比較し，髄液移行性が良好であり13），

短絡術（lumbo-peritoneal shunt：L-Pシャント），Ommaya

中枢神経転移を有したリザーバー，腰椎穿刺がある．V-Pシャント・L-Pシャンても geﬁtinib やエルロチニブ（erlotinib）と比較して有トでは，長期間留置可能で持続的なドレナージが可能で効性を示している14）．わが国において，水頭症を合併し遺伝子変異陽性患者におい

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た髄膜癌腫症患者に対して，V-P シャント術を施行し，12（2），2023

analysis. Lung Cancer 2015; 89: 255‒61.

15）7）Jung TY, et al. The prognostic signiﬁcance of surgi-が，本症例における EGFR-TKI に関しては前述の理由か

cally treated hydrocephalus in leptomeningeal metastases. Clin Neurol Neurosurg 2014; 119: 80‒3.

erlotinib を内服することで長期生存し得た報告がある

ら osimertinibを選択した．本症例では V-Pシャント術によって PS が改善し，osimertinib 投与によって髄膜癌腫症の診断から約 9 ヶ月間増悪することなく生存しており，経過は良好である．
遺伝子変異陽性肺癌で水頭症を伴う髄膜癌腫症患者では，V-P シャント術後に osimertinib を投与することは有力な治療オプションの一つと考えられる．
謝辞：本症例に対して，V-P シャント術を施行していただ
きました当院脳神経外科8）Morris PG, et al. Leptomeningeal metastasis from
non-small cell lung cancer: survival and the impactof whole brain radiotherapy. J Thorac Oncol 2012;
7: 382‒5.
9）Lee SJ, et al. Leptomeningeal carcinomatosis in nonsmall-cell lung cancer patients: impact on survival
and correlated prognostic factors. J Thorac Oncol
2013; 8: 185‒91.

松本悠司先生に深謝いたします．

10）Volkov AA, et al. Surgical treatment for leptomeningeal disease. Cancer Control 2017; 24: 47‒53.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に11）Mitsuya K, et al. Palliative cerebrospinal ﬂuid shunting for leptomeningeal metastasis-related hydro-関して申告なし．

引用文献
1）Omuro AM, et al. Ventriculoperitoneal shunt in patients with leptomeningeal metastasis. Neurology
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2）Yoshioka H, et al. Eﬀectiveness of palliative cerebrospinal ﬂuid shunting for patients with leptomeningeal carcinomatosis-related hydrocephalus. Anticancer Res 2021; 41: 4169‒72.
3）日本肺癌学会． 肺癌診療ガイドライン 2021 年版．
2021．
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5）Li YS, et al. Leptomeningeal metastases in patientswith NSCLC with2016; 11: 1962‒9.

mutations. J Thorac Oncol

6）Kuiper JL, et al. Treatment and survival of patients
with-mutated non-small cell lung cancer andleptomeningeal metastasis: a retrospective cohort

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12）Su YH, et al. Cerebrospinal ﬂuid diversion and outcomes for lung cancer patients with leptomeningeal
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13）Ballard P, et al. Preclinical comparison of osimertinibwith other EGFR-TKIs in-mutant NSCLC

brain metastases models, and early evidence of clinical brain metastases activity. Clin Cancer Res 2016;
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14）Reungwetwattana T, et al. CNS response to osimertinib versus standard epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in patients withuntreated-mutated advanced non-small-celllung cancer. J Clin Oncol 2018; 36: 3290‒7.

15）巴山紀子，他．粟粒結核の治療後に肺癌を発症し，癌性髄膜炎・水頭症に対し erlotinib と V-P シャント術にて長期生存した若年女性の 1 例． 肺癌 2016；
56：361‒7．

V-P シャントが奏効した髄膜癌腫症の 1 例97Abstract

A case of leptomeningeal metastasis-related hydrocephalus due
to lung adenocarcinoma successfully treated withventriculo-peritoneal shunt followed by osimertinibaKeisuke Shiraha a, Kenichiro Kudo a, Keiichi Fujiwara a,
Sho Mitsumune a, Hideyuki Yoshida b and Takuo Shibayama a

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Okayama Medical Centerb
Department of Neurosurgery, National Hospital Organization Okayama Medical Center

An 82-year-old woman was diagnosed with lung adenocarcinoma and underwent a right upper lobectomy inJune 2017. Thereafter she engaged fully in daily living activities without any recurrence of lung cancer. However, she noted disturbance of consciousness and cognitive function decline in October 2021 and was sent to ourhospital because of hydrocephalus revealed by head computed tomography scans. Cerebrospinal ﬂuid examination revealed adenocarcinoma cells which were immunohistochemically positive for thyroid transcription factor
1. She was therefore diagnosed with leptomeningeal metastasis-related hydrocephalus due to postoperative recurrence of lung adenocarcinoma. The archive specimen obtained by surgery harbored epidermal growth factor) gene mutation, but she was unable to swallow medication. Ventriculo-peritoneal (V-P) shunt
receptor (was performed, and as a result she was able to swallow medication and was treated with osimertinib. Spinal ﬂuid
examination did not detect any cancer cells after treatment with osimertinib and nine months later she had notexperienced any progressive disease. In patients with
mutation-positive lung cancer and leptomeningeal
metastases with hydrocephalus, V-P shunt surgery followed by an EGFR tyrosine kinase inhibitor such as
osimertinib may achieve long-term survival.