化学療法レジメン登録用紙
2017 年 12

登録日：

27 日

月

1､ 診療科名（腫瘍内2､ 対象疾患名（

胃癌

3､ レジメン名（

②

③

④

Div

Div

Div

投与
時間

生食シリンジ 10mL－

（ルート確保用）
アロキシ (0.75mg)

バッグ

デキサート（6.6mg）注 1.5V
生理食塩液

500 mlトポテシン注 150 mg/㎡
生理食塩液

（

日

宇都宮節夫

）

）

薬剤

方法
Iv

科 ） 診療科代表部長

CPT-11 単独療法（隔週投与）

投与①

最終改訂日：2020 年 4 月 8

50mL（ルートフラッシュ用）

）

Day1

Day8

Day15

↓

↓

↓

↓

Day22

15 分
200 ml/時
90 分
333 ml/

↓

休薬

↓

休薬

時
15 分
200mL/↓↓時

4、投与間隔ａ （4）週間を 1 クールとする
ｂ その他（）
5、治療期間ａｂ 効果の得られている間、繰り返し実施する
ｃ その他（）
6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）① DLT：白血球減少・下痢② イリノテカンの副作用発現に UGT1A1 遺伝子多型が影響を与えることが知られている。特にホモ群では開始用量の減量や慎重な観察を考慮する必要がある。
③ 制吐剤について・ 遅延性嘔吐の予防に以下の処方を推奨する。
 デカドロン錠 4mg 2 錠/分 2 2～3 日間


レバミピド

2 錠/分 2 2～3 日間

1 メトクロプラミド錠 3 錠/分 3 2～3 日間
・ 効果不充分であればアプレピタントカプセルの追加を検討する。その際はデキサートの量を半分量に減量する。
・ 消化不良、胸焼けを伴う場合は、H2-Blocker や PPI を追加投与する。
・ 予期性嘔吐が認められる場合は抗不安薬を投与する。
処方例）治療前夜から、アルプラゾラム 0.4mg を 1 日 3 回経口投与
治療前夜と当日の朝にロラゼパム 0.5mg を経口投与④ イリノテカンの下痢について
・ 早発性下痢：投与中投与直後から発現し、多くは一過性である。対処法としては塩酸ロペラミドや副交感神経遮断剤などを投与する。
・ 遅発性の下痢：通常投与 24 時間以降に発現し、持続することがある。半夏瀉心湯の内服で下痢の発生が抑制されるとの報告あり。

文献：Late phase II study of irinotecan hydrochloride (CPT-11) in advanced gastriccancer. Gan to Kagaku ryoho. Cancer and Chemotherapy 1994, 21 (7): 1033-1038

がん診療委員会2化学療法レジメン登録用紙
2017 年

登録日：

1､ 診療科名

3

月

3

日

最終改訂日：2020 年（腫瘍内科）

診療科代表部長 （2､ 対象疾患名（

胃がん

3､ レジメン名（

FOLFOX

4月

8

日

宇都宮節夫

）

Day1

Day2

Day3

↓

休薬

休薬

↓

休薬

休薬

↓

休薬

休薬

→

→

休薬

）
）

【入院用】
投与
方法
①

Iv

②

Div

投与

薬剤

時間

10mL

生食シリンジ15 分

アロキシバッグ
デキサート注（6.6mg）1.5V

85 mg/m2

オキサリプラチン③

Div

5％ブドウ糖液

500mL

レボホリナート
5%ブドウ糖液
④

⑤

⑥

Div

Div

Div

－

（ルート確保用）

5-FU

250mL

生理食塩液

50mL

流速を算出
すること

120 分
125mL/時すること2400 mg/m2（2 日分）
1000mL

120 分

流速を算出

50mL

生理食塩液

↓

6分

400 mg/m2

生理食塩液

5-FU

200 mg/m2

200mL/時

↓

46 時間
流速を算出
すること

（ルート洗い流し用）

全開

↓

【外来用】
投与
方法
①

ポート

④

ポート

⑤

ポート

投与

薬剤

時間

生食シリンジ 10mL－

（ルート確保用）

15 分

アロキシバッグ
デキサート注（6.6mg）1.5V

オキサリプラチン
5％ブドウ糖液

85 mg/㎡

500mL

200mL/時

Day1

Day2

Day3

休薬

休薬

↓
↓

120 分
流速を算出
すること

↓

レボホリナート
5％ブドウ糖液
⑥

⑦

ポート

ポート

5-FU

ポート

120 分

250mL

125mL/時

50mL

生理食塩液

50mL

流速を算出

6分
500mL/時2400 mg/㎡（2 日分）

インフューザーは 2 日分の FU と生理食塩液で 全量 92mL

⑨

ポート

休薬

休薬

↓

休薬

休薬

→

休薬

すること

（bolus 洗い流し用）

生食シリンジ↓

6分

400 mg/㎡

生理食塩液

5-FU
※⑧

200 mg/㎡

46 時間
2.5ｍL/hr

↓

→

10mL

（インフューザー終了時）－↓

3 日目抜針用※ ポートの場合は、バクスターインフューザーSV2.5 を使用する。
4、投与間隔ａ）週間を 1 クールとする（2

5、治療期間ｂ効果の得られている間、繰り返し実施する

6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）① 対象：経口摂取が困難な進行・再発胃がん② DLT：骨髄抑制、消化器症状、末梢神経障害③ 気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等の重篤な過敏症状があらわれることがあり、重篤な過敏症状は本剤を複数回投与した後に発現する場合や、本剤の投与から数時間後に発現する場合があるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には直ちに中止し適切な処置を行うこと。
④ オキサリプラチンによる Grade1・Grade2 のアレルギーは、パクリタキセルの前投薬（H1H2blocker、ステロイド）で防げる場合もある。
投与例）アロキシ+デキサート注の前にポララミン 1A
ガスター1A

15 分かけて生理食塩液 50mL（200mＬ/時）⑤ 制吐剤について・ 遅延性嘔吐の予防に以下の処方を推奨する。
 アプレピタント内服 125mg Day1, 80mg Day2～3、デカドロン錠 4mg 2 錠/
分2

2～3 日間レバミピド錠

2 錠/分 2

2～3 日間 メトクロプラミド錠 3 錠/分 3 2～3 日間
・ 効果不充分であればアプレピタントの追加を検討する。その際はデキサートの量を半分量に減量する。
・ 消化不良、胸焼けを伴う場合は、H2-Blocker や PPI を追加投与する。

・ 予期性嘔吐が認められた場合は抗不安薬を追加投与する。
処方例）治療前夜から、アルプラゾラム 0.4mg を 1 日 3 回経口投与
治療前夜と当日の朝にワイパックス 0.5mg を経口投与⑥ 前サイクルの投与後に有害事象を認めた場合は、回復後、以下の投与基準に従って投与する。
【進行再発期減量基準】
種類

有害事象の程度
Grade4

好中球減少、血小板減少
Grade3/4 の好中球減少を伴う

オキサリプラチン、5-FU（急速静注/持続静注）

Grade3/4

感染、悪心、嘔吐、下痢、疲労

次回投与時の減量の目安

をすべて一段階減量
5-FU（急速静注/持続静注）

口内炎、皮疹（手足の皮膚反応） Grade3/4

をすべて一段階減量―減量時の各薬剤投与量―
オ キ サ リ プ ラ 5-FU 急速静注

5-FU 持続静注

チン
初回投与量（全量）85mg/㎡

400mg/㎡

2400mg/㎡

減量段階 165mg/㎡

300mg/㎡

2000mg/㎡

減量段階 250mg/㎡

200mg/㎡

1600mg/㎡※l-LV：200mg/㎡は固定とし、減量は行わない。
⑦ オキサリプラチンによる末梢神経毒性は、急性神経毒性と慢性神経毒性の 2 つに分けられる。急性神経毒性は、投与中～直後に出現する可逆性の症状で、冷刺激によって誘発されることが特徴であり、数時間～数日のうちに消失する。末梢神経毒性は、オキサリ
プラチンの繰り返し投与により出現する蓄積性の副作用である。Grade2 の場合はオキサ
リプラチンの減量を、機能障害をきたすような重症例では投与中止が推奨される。

※ 重度（Grade3 以上）の Infusion reaction があらわれた場合，本剤の投与を中止し，以降，本剤を再投与しないこと。また，Grade2 以下の Infusion reaction があらわれた場合は，投与速度を減じて慎重に投与すること。

文献
Al-Batran SE, Hartmann JT, Probst S, et al. Phase Ⅲ trial in metastatic gastroesophageal
adenocarcinoma with fluorouracil, leucovorin plus either oxaliplatin or cisplatin. J Clin Oncol 2008;
26: 1435-42
Tsuji K, Yasui H, Onozawa Y, et al. Modified FOLFOX6 therapy for heavily pretreated advanced
gastric cancer refractory to fluorouracil, irinotecan cisplatin and Taxanes: Jpn J Clin Oncol 2012; 42:686-690
用紙は事務局に提出してください。また、参考になる文献等を添えて提出してください。

がん診療委員会

化学療法レジメン登録用紙
登録日：2007 年

8月

8日

2020 年4月

消化器内 科 ） 部長名（ 奥村明彦

1､ 診療科名（

2､ 対象疾患名（ 胃癌

3､ 化学療法名（ S1+DTX 療法

最終改訂日：
） 略名

8日
）

（ MK

）

）

併用内服薬
S-1

PO

1.25 ㎡未満

80mg/分 2

1.25～1.5 ㎡100mg/分 2

1.5 ㎡以上

120mg/分 2

投与

Iv

②

Div

③

Div

生理食塩液

Div

1V

50mL

生理食塩液注250mL

ドセタキセル

40mg/㎡

生理食塩液

④

－

（ルート確保用）
デキサート（6.6mg）注

～21

毎日内服

時間

生食シリンジ 10mL

①

―

休薬

投与

薬剤

方法

Day15

Day1～1450mL（ルートフラッシュ用）

15 分

Day1

Day2～Day21↓↓

200mL/時
60 分

↓

休薬

250mL/時
全開↓

4、投与間隔3 週間を 1 クールとする

5、治療期間効果の得られている間、繰り返し実施する
6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）
注意：① ドセタキセルの過敏症は、パクリタキセルよりも頻度は少ないとされるが、予防のため、通常はステロイドを投与する。必要な症例には、H1H2Blocker の前投与も行う。
② 蓄積性の浮腫が出現するが、ステロイドの前投与により出現までの期間が延長するという報告がある。
③ DLT：骨髄抑制④ 制吐剤について・ 嘔気・嘔吐があった場合メトクロプラミド、ノバミンを定時投与する。
処方例）メトクロプラミド 10mg を 1 日 3 回経口投与

ノバミン 5mg を 1 日 3 回経口投与
・ 効果不充分であればグラニセトロンバッグ 3mg/50mL を追加投与する。
・ 消化不良、胸焼けを伴う場合は、H2-Blocker や PPI を追加投与する。
・ 予期性嘔吐が認められた場合は抗不安薬を追加投与する。
処方例）治療前夜から、アルプラゾラム 0.5mg を 1 日 3 回経口投与
治療前夜と当日の朝にロラゼパム 0.5mg を経口投与〔TS-1 減量基準〕
Ccr（mL/min）
投与開始量

≧80
基準投与量

80＞

≧50

必要に応じて 1 段階減量

50＞

≧30

1 段階以上の減量投与

30＞
投与不可

文献：
Yoshisa K, et al; A phase II study of S-1 and docetaxel combination in advanced or recurrent gastric cancer, Clin
Cancer Res 2006; 12: 3402-3407

がん診療委員会

化学療法レジメン登録用紙
登録日：

2007

年

月

8

1､ 診療科名（

2､ 対象疾患名（ 胃癌

3､ 化学療法名（ S1 単剤投与
方法

8

日 最終改訂日：外2020 年4月

科 ） 部長名（ 矢口

豊久

） 略名

8日
）

（ MK

）

）

薬剤

投与
時間

Day1～Day28

day29～
day42―

28 日間連続投与

休薬

エスワン
①

PO

1.25 ㎡未満

80mg/分 2

1.25～1.5 ㎡100mg/分 2

1.5 ㎡以上

120mg/分 2

4、投与間隔6 週間を 1 クールとする
5、治療期間効果の得られている間、繰り返し実施する
6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）
注意：①DLT：骨髄抑制、消化器症状②治療上やむを得ず休薬期間を短縮する必要性がある場合でも少なくとも 7 日間の休薬期間を設けること。本剤投与中止後、他のフッ化ピリミジン系抗悪性腫瘍剤あるいは抗真菌剤フルシトシンの投与を行う場合はすくなくとも 7日以上の間隔をあけること。
〔TS-1 減量基準〕
Ccr（mL/min）
投与開始量

≧80
基準投与量

80＞

≧50

必要に応じて 1 段階減量

50＞

≧30

1 段階以上の減量投与

30＞
投与不可

がん診療委員会

化学療法レジメン登録用紙
登録日： 2015 年

1､ 診療科名

7

月 1

日

（腫瘍内

2､ 対象疾患名（胃癌

2020 年 4 月 8 日

最終改訂日：

科 ） 診療科代表部長

（

宇都宮節夫

）

）

3､ レジメン名（ SOX (S1+Oxaliplatin) 療法）

S-1
80mg/分 2
Day1～14100mg/分 2
毎日内服120mg/分 2
S1 は Day1 の夕食後から内服を開始する。
S1 は腎機能低下があれば減量する。備考を参照。
1.25 ㎡未満
1.25～1.5 ㎡
1.5 ㎡以上

投与
方法
①

②

Iv

Div

Day15～21
休薬

投与
時間

Day1

生食シリンジ 10mL
（ルート確保用）－↓

アロキシバッグ 1P
デキサート（6.6mg）注 1.5V

15 分

薬剤

生理食塩液

200 ml/時

100ml

③

Div

オキサリプラチン 100 mg/㎡
5%ブドウ糖液 500ml④

Div

生理食塩液 50mL
（ルートフラッシュ用）

4、投与間隔ａ （2 週間内服 1 週間休薬

↓

120 分
流速を算出する↓

6分
500mL/時↓）3 週間を 1 クールとする

5、治療期間ｂ 効果の得られている間、繰り返し実施する
6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）
腎機能値により TS-1 を減量する。
〔TS-1 減量基準〕

1

Ccr（mL/min）

≧80

投与開始量

基準投与量

80＞

50＞

≧50

必要に応じて 1 段
階減量

30＞

≧30

1 段階以上の減量
投与

投与不可① 副作用として、骨髄抑制、消化器症状、末梢神経障害、過敏症に注意する。
② 特にオキサリプラチンによる気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等の重篤な過敏症状があらわれることがある。重篤な過敏症状は本剤を複数回投与した後に発現する場合や、本剤の投与から数時間後に発現する場合があるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には直ちに中止し適切な処置を行うこと。
③ オキサリプラチンによる Grade1・Grade２のアレルギーは、パクリタキセルの前投薬（H1H2blocker、ステロイド）で防げる場合もある。
投与例）アロキシ+デキサート注の投与前にポララミン 1A
ガスター1A

15 分かけて生理食塩液 50mL（200mＬ/時）④ 制吐剤について・ 遅延性嘔吐の予防に以下の処方を推奨する。
 デカドロン錠 4mg 2 錠/分 2 2～3 日間

レバミピド錠

2 錠/分 2 2～3 日間

 メトクロプラミド錠 3 錠/分 3 2～3 日間
・ 効果不充分であればアプレピタントカプセルの追加を検討する。その際はデカドロンの量を半分量に減量する。アプレピタントは Day1 125mg 治
療開始前、Day2-3 80mg 朝食前とする。
・ 消化不良、胸焼けを伴う場合は、H2-Blocker や PPI を投与する。
・ 予期性嘔吐が認められた場合は抗不安薬を投与する。
処方例）治療前夜から、アルプラゾラム 0.4mg を 1 日 3 回経口投与
治療前夜と当日の朝にワイパックス 0.5mg を経口投与

4、投与間隔1 日 2 回、朝食後と夕食後に内服する。
2 週間内服、1 週間休薬する。
21 日間を①コースとする。
5、治療期間ｂ 効果の得られている間、繰り返し実施する
6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）
ａ

2

投与量
GSOX 試験における S1 の治療変更基準
コース開始基準

S1 コース内休薬

S1 コース内再開

好中球数

1500/mm3 以上

1000/mm3 未満

1500/mm3 以上

血小板数

75000/mm3 以上

50000/mm3 未満50000/mm3 以上

AST, ALT

基準値上限の 2 倍以下

基準値上限の 2.5 倍医基準値上限の 2.5 倍以

を超える

下

基準値上限の 1.2 倍以

基準値上限の 1.2 倍を

基準値上限の 1.2 倍以

下以下

超える

下以下

Grade2 以上

Grade1 以下

クレアチニン

感染

感染を疑う 38 度以上の発熱なし

下痢、口内炎、手足症

Grade1 以下

候群

GSOX 試験における SOX 療法の減量基準
有害事象の項目
血小板減少

有害事象の内容

次回投与量3

Day29 までに 75000//mm 以上を

オキサリプラチンを減量。但し、す満たさない場合

でに投与量が 50mg/m2 の場合にはS1 を 1 段階減量する

血小板減少

25000//mm3 未満

オキサリプラチンと S1 ともに 1 段
階減量

好中球数減少500/mm3 未満

オキサリプラチンと S1 ともに 1 段
階減量

発熱性好中球減少

下痢、口内炎、手足症

好中球<1000/mm3 かつ発熱 38 度

オキサリプラチンと S1 ともに 1 段

以上

階減量

Grade 3 以上

オキサリプラチンと S1 ともに 1 段

候群

階減量
Grade 3 以上

オキサリプラチンのみ中止

末梢神経障害Grade2オキサリプラチンを 1 段階減量

末梢神経障害Grade3

オキサリプラチンをスキップ

本剤の投与によると疑われるアレルギー
反応/過敏症

GSOX 試験での S1 およびオキサリプラチンの減量レベル

3

S1

レベル

オキサリプラチン

開始用量

80mg/day

100mg/day

120mg/day

100mg/m3/3 週-150mg/day

80mg/day

1000mg/day

75mg/m3/3 週-240mg/day

50mg/day

80mg/day

50mg/m3/3 週

-3

中止

中止

中止

中止

有害事象として、骨髄抑制（好中球減少、貧血、血小板減少）、下痢、悪心、嘔吐、食欲減退が出現する。
好中球減少、発熱性好中球減少に対して、グラン、マキシピームなどの投与を検討する。

文献
日本胃癌学会より発表されたオキサリプラチンの適正使用についてステートメント「切除不能進
行・再発胃癌に対するオキサリプラチンの保険適応について」「切除不能な進行/再発胃癌の適応でオキサリプラチン点滴静注液をご使用いただく際の留意事項について」

Higuchi K, et al. Randomized phase III study of S1 plus oxaliplatin versus S1 plus cisplatin for first line
treatment of advanced gastric cancer

ASCO Gstrointestinal cancers Symposium Abstract 60 2013

後藤昌弘、他．進行・再発胃癌を対象とした S1+Cisplatin
験(G-SOX 試験)

対S1+Oxaliplatin の第 III 層臨床試

結果と個別化医療への展開

用紙は事務局に提出してください。また、参考になる文献等を添えて提出してください。

がん診療委員会

4化学療法レジメン登録用紙
登録日：2019 年

1､ 診療科名

11

月

28 日

（腫瘍内科

最終改訂日：） 診療科代表部長

2､ 対象疾患名（ 胃癌2020 年 4 月 8 日

（

宇都宮節夫

）

）

3､ レジメン名（ トリフルリジン・チピラシル（ロンサーフ））

投与

薬剤

方法
④

経口

投与

Day

Day

Day

Day

Day

時間

1～5

6, 7

8～12

13, 14

15～28

内服

休薬

内服

休薬

休薬

ロンサーフ

朝夕

35mg/m2×2 回/日

食後4、投与間隔ａ
TAS102（ロンサーフ）は 1 回 35 mg/m2 を 1 日 2 回内服（朝と夕食後）。
5 日間内服 2 日間休薬、さらに 5 日間内服 2 日間休薬、その後 14 日間休薬する。
以上の 28 日間を 1 サイクルとする。
5、治療期間ｂ効果の得られている間、繰り返し実施する

6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）
TAS102（ロンサーフ）の 1 回投与量
体表面積（m2）

初回投与の基準量（mg/日）

1 回の用量（mg/回）

1.07 未満70

35

1.07 以上 1.23 未満

80

40

1.23 以上 1.38 未満

9045

1.38 以上 1.53 未満

100

50

1.53 以上 1.69 未満

110

55

1.69 以上 1.84 未満

120

60

1.84 以上 1.99 未満

130

65

1.99 以上 2.15 未満

140

70

2.15 未満

150

75

1

投与開始の基準

PS投与開始の目安

休薬の目安

再開の目安

0, 1

2 以上

0, 1

3

3

好中球数

1500/mm 以上

1000/mm 未満

1500/mm3 以上

血小板数

75000/mm3 以上

50000/mm3 未満75000/mm3 以上

ヘモグロビン

8.0 g/dL 以上

7.0 g/dL 未満

8.0 g/dL 以上

AST, ALT

100IU/L 以下

100IU/L 以上

100IU/L 以下

肝転移があれば 200 以

肝転移があれば 200 以

肝転移があれば 200 以

下

上

下

総ビリルビン

1.5 mg/dL 以下

2.0 mg/dL 以上

1. 5mg/dL 以下

クレアチニン

1.5 mg/dL 以下

1.5 mg/dL 以上

1.5 mg/dL 以下

感染症

活動性感染なし

活動性感染あり

活動性感染なし

末梢神経障害Grade2 以下

Grade3 以上

Grade2 以下下痢

Grade1 以下

Grade3 以上

Grade1 以下

その他の非血液毒性

Grade1 以下

Grade3 以上

Grade1 以下

TAS102（ロンサーフ）の有害事象として、骨髄抑制（好中球減少、貧血、血小板減少）、下痢、悪心、嘔吐、食欲減退が出現する。
重篤な白血球減少や発熱性好中球減少などが出現する可能性があるので 1 サイ
クルは毎週血液検査を実施する。
Shitara K, Doi T, Dovrkin M, et al. Trifluridine/tipiracil versus placebo in patients with heavily pretreatedmetastatic gastric cancer (TAGS): a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet
Oncol 2018; 19: 1437-48
用紙は事務局に提出してください。また、参考になる文献等を添えて提出してください。

がん診療委員会2化学療法レジメン登録用紙
登録日： 2009 年
1､ 診療科名

9月

（

9日

消化器内

2､ 対象疾患名 （胃癌

3､ 化学療法名 （UFT 単剤療法

投与方法

①

PO

最終改訂日：

2020 年

科 ） 部長名（

奥村

） 略名

4月
明彦

（

8日
）
）

）

薬剤

UFT

400mg/body/分 2

連日投与

1 日量として、テガフール 300～600mg 相当量を 1 日 2～3 回に分割経口投与する。
なお，患者の状態により適宜減量する．
4、投与間隔連日投与とする
5、治療期間効果の得られている間、繰り返し実施する
6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）
注意：①DLT：骨髄抑制、消化器症状②早期に重篤な血液障害や下痢、口内炎等の消化管障害等が発現するおそれがあるので、テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤投与中及び投与中止後
少なくとも 7 日以内は本剤を投与しないこと。

文献：添付文書

がん診療委員会

化学療法レジメン登録用紙
最終改訂日：2020 年 4 月 8 日

登録日：
1､ 診療科名（

2､ 対象疾患名（

切除不能な
進行再発胃癌3､ 化学療法名（

Capecitabine+Oxaliplatin+Trastuzumab 療法（XELOX＋Her 療法））

腫瘍内科 科 ） 部長名（
） 略名

（

宇都宮節夫

）

MK

）

投
投与

薬

方法

与

剤

Day1～14

時

Day15～21

間
ゼローダ
BSA（m2）①

PO

BSA＜1.36

2400 mg/分 2

1.36≦BSA＜1.66

3000mg/分 2

1.66≦BSA＜1.963600mg/分 2

BSA≧1.96

4200 mg/分 2－

14 日間連日投与

7 日間休薬※ Day 1 は，Oxaliplatin と併用※ ゼローダの内服は Day1 の夕方からもしくは Day2 から開始
■ Day1
投与
方法
①

Iv

②

Div

薬

剤

生食シリンジ 10mL
（ルート確保用）
生食 50mL（ケモセーフルート確保用）
ハーセプチン初回 8mg/kg③

Div

2 回目以降 6mg/kg
生食 250ｍL④

Div

アロキシバッグ
デキサート注（6.6mg）1.5A

投与
時間

Day 1

－

↓

－

↓

初回 90 分170mL/時
2 回目以降 30 分↓

500mL/時
15 分
200mL/時

↓

1

⑤

⑥

Div

Div

オ キ サ リ プ ラ チ ン
130mg/㎡

流速を算出

5％ブドウ糖液 500ｍL

すること

生理食塩液

120 分

50mL

全開

（ルート洗い流し用）

↓

休薬

↓

4、投与間隔3 週間を１クールとする

5、治療期間効果の得られている間、繰り返し実施する。

6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）① 対象：HER2 強陽性の切除不能進行再発胃癌。HER2 強陽性は「IHC 法で 3+」または「IHC 法で 2+かつ FISH 法で陽性」と定義する。
② DLT：骨髄抑制、消化器毒性、手足症候群③ 制吐剤について・ 遅延性の嘔気嘔吐予防に以下の処方を推奨する。
 デカドロン(4mg) 2 錠/分 2 4 日分


レバミピド錠 2 錠/分 2

メトクロプラミド錠 3 錠/分 3

4 日分
4 日分

・ 消化不良、胸焼けを伴う場合は、H2-Blocker や PPI を追加投与する。
・ 予期性嘔吐が認められた場合は抗不安薬を追加投与する。
処方例）治療前夜から、アルプラゾラム 0.4mg を 1 日 3 回経口投与
治療前夜と当日の朝にロラゼパム 0.5mg を経口投与④ ゼローダの手足症候群の予防に以下の処方を推奨する。

(ア) ヒルドイドソフト軟膏⑤ 末梢神経障害

リリカ、サインバルタ、牛車腎気丸などが有用な場合がある。
⑥ 気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等の重篤な過敏症状があらわれることがあり、重篤な過敏症状は本剤を複数回投与した後に発現する場合や、本剤の投与から数時間後に発現する場合があるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には直ちに中止し適切な処置を行うこと。
⑦ オキサリプラチンによる Grade1・Grade２のアレルギーは、パクリタキセルの前投薬

2

（H1H2blocker、ステロイド）で防げる場合もある。
投与例）アロキシ+デキサート注の前にポララミン 1A
ガスター1A

15 分かけて生理食塩液 50mL（200mＬ/時）XELOX 療法におけるゼローダ(カペシタビン)の減量基準
有害事象

程度

血小板減少

50､000/mm3 未満

好中球減少

1000/mm3 未満

発熱性好中球減少

Grade3 以上

その他の非血液毒性

Grade2 以上

ゼローダ（カペシタビン）投与に起因する Grade2 以上の非血液毒性が発現した場合は Grade1 以下に回復するまで休薬し、減量して投与を再開する。

ゼローダの減量時１回投与量
１回投与量

体表面積
2

1.36m 未満
2

初回投与量

減量段階１

1200mg (4 錠)

900mg (3 錠)

21.36 m 以上 1.41m 未満

600mg (2 錠)1.41 m2 以上 1.51m2 未満

1500mg (5 錠)1.51 m2 以上 1.66m2 未満
2

減量段階 21200mg (4 錠)

21.66 m 以上 1.81m 未満

1800mg (6 錠)1.81 m2 以上 1.96m2 未満
1.96 m2 以上 2.11m2 未満

2100mg (7 錠)22.11 m 以上

900mg (3 錠)
1500mg (5 錠)
1200mg (4 錠)

XELOX 療法におけるオキサリプラチンの減量基準
有害事象

程度

次回オキサリプラチン投与量
3

血小板減少

50､000/mm 未満

好中球減少

1000/mm3 未満

発熱性好中球減少

Grade3 以上

1 回目発現時：100mg/m2 に減量

非血液毒性

Grade3 以上

2 回目発現時：85mg/m2 に減量

感覚性神経毒性

コースを越えて継続する Grade2
7 日以上継続する Grade3
コースを越えて継続する Grade3

オキサリプラチン中止3

文献：
日本胃癌学会より発表されたオキサリプラチンの適正使用についてステートメント「切除不能進
行・再発胃癌に対するオキサリプラチンの保険適応について」

Cunningham D. et al. Capecitabine and Oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med.
358: 36-48, 2008.
Gong J. et al. A multicenter, phase 2 study of trasutuzumab plus capecitabine and oxaliplatin (XELOX)
as first line chemotherapy for HER2 positive advanced gastric cancer: Update results of efficacy andtoxicity. J clin oncol 32 2014 (suppl 3; abstr 102)

Ryu M. H. et al. Phase 2 study of trastuzumab in combination with capecitabine and oxaliplatin inpatients with advanced gastric cancer. J clin oncol 32, 2014(suppl 3; abstr 83)

がん診療委員会

4化学療法レジメン登録用紙
登録日：2015 年 7 月 1 日

最終改訂日：2020 年 4 月 8 日

1､ 診療科名（

2､ 対象疾患名（

切除不能な進行・再発 ） 略名
胃癌

3､ 化学療法名（

Capecitabine+Oxaliplatin 療法（XELOX 療法））

腫瘍内科 科 ） 部長名（
（

宇都宮節夫

）

MK

）

投
投与

薬

方法

与

剤

時

Day1～14

Day15～21

間
ゼローダ
BSA（m2）①

PO

BSA＜1.36

2400 mg/分 2

1.36≦BSA＜1.66

3000mg/分 2

1.66≦BSA＜1.963600mg/分 2

BSA≧1.96

4200 mg/分 2－

14 日間連日投与

7 日間休薬※ Day 1 は，Oxaliplatin と併用※ ゼローダの内服は Day1 の夕方からもしくは Day2 から開始
■ Day1
投与
方法
①

Iv

②

Div

③

Div

④

Div

薬

投与

剤

時間

生食シリンジ 10 mL（ルート確保用）
生食 50 mL
（ケモセーフルート確保用）

－

↓

－

↓

15 分

アロキシバッグ
デキサート注（6.6 mg）1.5V

200mL/時

130

120 分

オキサリプラチンmg/㎡
5％ブドウ糖液 500 mL

Day 1

流速を算出

↓

↓

休薬

すること

1

Div

⑤

生理食塩液

50 mL

全開

（ルート洗い流し用）↓

4、投与間隔3 週間を１クールとする

5、治療期間効果の得られている間、繰り返し実施する。

6、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）① DLT：骨髄抑制、消化器毒性、手足症候群③ 制吐剤について・ 遅延性の嘔気嘔吐予防に以下の処方を推奨する。
 デカドロン(0.5mg) 16 錠/分 2

4 日分



レバミピド錠 2 錠/分 2

4 日分



メトクロプラミド錠 3 錠/分 3

4 日分

・ 消化不良、胸焼けを伴う場合は、H2-Blocker や PPI を追加投与する。
・ 予期性嘔吐が認められた場合は抗不安薬を追加投与する。
処方例）治療前夜から、アルプラゾラム 0.5mg を 1 日 3 回経口投与
治療前夜と当日の朝にロラゼパム 0.5mg を経口投与④ ゼローダの手足症候群の予防に以下の処方を推奨する。
(ア) ヒルドイドソフト軟膏⑤ 末梢神経障害

リリカ、サインバルタなどが有効な場合がある。
⑥ 気管支痙攣、呼吸困難、血圧低下等の重篤な過敏症状があらわれることがあり、重篤な過敏症状は本剤を複数回投与した後に発現する場合や、本剤の投与から数時間後に発現する場合があるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には直ちに中止し適切な処置を行うこと。
⑦ オキサリプラチンによる Grade1・Grade2 のアレルギーは、パクリタキセルの前投薬（H1H2blocker、ステロイド）で防げる場合もある。
投与例）アロキシ+デキサート注の前にポララミン 1A
ガスター1A

15 分かけて生理食塩液 50mL（200mＬ/時）2

XELOX 療法におけるゼローダ(カペシタビン)の減量基準
有害事象

程度

血小板減少

50､000/mm3 未満

好中球減少

1000/mm3 未満

発熱性好中球減少

Grade3 以上

その他の非血液毒性

Grade2 以上

ゼローダ（カペシタビン）投与に起因する Grade2 以上の非血液毒性が発現した場合は Grade1 以下に回復するまで休薬し、減量して投与を再開する。

ゼローダの減量時１回投与量
１回投与量

体表面積
2

1.36m 未満
2

初回投与量

減量段階１

1200mg (4 錠)

900mg (3 錠)

21.36 m 以上 1.41m 未満

600mg (2 錠)1.41 m2 以上 1.51m2 未満

1500mg (5 錠)1.51 m2 以上 1.66m2 未満
2

減量段階 21200mg (4 錠)

21.66 m 以上 1.81m 未満

1800mg (6 錠)1.81 m2 以上 1.96m2 未満
1.96 m2 以上 2.11m2 未満

2100mg (7 錠)22.11 m 以上

900mg (3 錠)
1500mg (5 錠)
1200mg (4 錠)

XELOX 療法におけるオキサリプラチンの減量基準
有害事象

程度

次回オキサリプラチン投与量

血小板減少

50､000/mm3 未満

好中球減少

1000/mm3 未満

発熱性好中球減少

Grade3 以上

1 回目発現時：100mg/m2 に減

非血液毒性

Grade3 以上量

感覚性神経毒性

コースを越えて継続する

2 回目発現時：85mg/m2 に減量

Grade2
7 日以上継続する Grade3
コースを越えて継続する

オキサリプラチン中止

Grade3文献
日本胃癌学会より発表されたオキサリプラチンの適正使用についてステートメ
ント「切除不能進行・再発胃癌に対するオキサリプラチンの保険適応について」3

Cunningham D. et al. Capecitabine and Oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer.
N Engl J Med. 358: 36-48, 2008.
Gong J. et al. A multicenter, phase 2 study of trasutuzumab plus capecitabine andoxaliplatin (XELOX) as first line chemotherapy for HER2 positive advanced gastriccancer: Update results of efficacy and toxicity. J clin oncol 32 2014 (suppl 3; abstr 102)
Ryu M. H. et al. Phase 2 study of trastuzumab in combination with capecitabine andoxaliplatin in patients with advanced gastric cancer. J clin oncol 32, 2014(suppl 3; abstr
83)
がん診療委員会

4化学療法レジメン登録用紙
登録日： 2017 年 9 月 26 日

1､ 診療科名（

最終改訂日： 2020 年 4 月 8 日

腫瘍内 科

2､ 対象疾患名（ 胃癌） 診療科代表部長（宇都宮節夫）

3､ レジメン名（ Nivolumab 単剤療法
投与
方法
①
②

③

④

⑤

薬

生食シリンジ 10mL
（ルート確保用）

Div

生理食塩液 250mLDiv（化療終了後，残破棄）

生理食塩液

50mL

（側管）

（ケモセーフルート確保用）

Div

オプジーボ 240mg/body

（側管）
Div
（側管）

）

剤

Iv

（本体）

100 mL

生理食塩液注
生理食塩液

）

50mL

投与時間

Day 1

－

↓

40 mL/時

↓

－

↓

30 分

↓

15 分
200 mL/時

Day 2
～14

休薬

↓

4、投与間隔および治療期間
2 週間 1 クールを PD になるまでくりかえし実施する
5、備考（1 日または 1 回投与量の上限値、投与量の変更基準、処方例等）① 対象：進行・再発胃癌② 慎重投与(1) 自己免疫疾患の合併または既往歴のある患者(2) 間質性肺疾患の合併または既往歴のある患者③ 0.22 ミクロン以下のメンブランフィルターを用いたインラインフィルターを通して投与する④ 相互作用生ワクチン、弱毒生ワクチン、不活化ワクチンの接種は過度な免疫反応に基づく症状が発現することがあるため、併用に注意する⑤ 投与開始時に発熱、悪寒、掻痒感、発疹、血圧変動、呼吸困難など Infusion reaction
をおこすことがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常がみとめられた場合には注入速度を緩める、投与中止、解熱鎮痛薬・抗ヒスタミン薬・副腎皮質ステロイドなどの使用を考慮すること⑥ 急性肺障害，間質性肺炎の発現が疑われた場合には，直ちに投与を中止し，副腎皮質ステロイドなど適切な治療を行うこと⑦ 甲状腺機能障害があらわれることがあるので，本剤の開始前及び投与期間中は定期的
1

に甲状腺機能検査（TSH, fT3, fT4）を施行すること．本剤投与中に甲状腺機能障害が認められた場合は、適切な処置を行うこと⑧ 本剤の T 細胞活性化作用により、過度の免疫反応に起因すると考えられる様々な疾患
や病態（重症筋無力症，筋炎，大腸炎，１型糖尿病，肝機能障害・肝炎，神経障害，
腎障害，副腎障害，脳炎，皮膚障害）があらわれることがある。観察を十分に行い、異常が認められた場合には、過度の免疫反応による副作用の発現を考慮し、適切な鑑別診断を行うこと。過度の免疫反応による副作用が疑われる場合には、関係各科と協議し副腎皮質ホルモン剤の投与等を考慮すること⑨ 深部静脈血栓症（0 . 7％）等の静脈血栓塞栓症があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。
⑩ 有害事象は投与終了後数週～数ヶ月してから発現することもあり，治療期間中以外でも十分に注意する．
⑪ 下痢を発症した際は可能な限り腹部ＣＴを撮影し，腸管粘膜浮腫の有無を確認する．
大腸内視鏡検査は，炎症による腸管壁の脆弱化から腸管穿孔起こす可能性があり，消化器内科とよく協議をしてから施行する
最適使用推奨ガイドライン

ニボルマブ 胃癌。

小野薬品工業社内資料（ONO-4538-12 試験）第 III 相試験 切除不能な進行または再発胃癌に対する多施設共同二重盲検無作為化試験（ONO-4538-12）（評価資料）
N Engl J Med 2015;373:123-35
N Engl J Med 2015;373:1627-39

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