138日呼吸誌●症

8（2），2019例

リンパ管造影が診断に有用であった，鈍的外傷が原因と考えられる乳び胸の 1 例
岩田坂本帆波ａ

憲昭ｃ

西馬

照明ａ

土師守ｃ

岩永幸一郎ｂ

要旨：生来健康な 27 歳女性．1 ヶ月前に右上腕骨骨折で受傷．1 週間前より呼吸困難を訴え，前医で左大量胸水を指摘され当院へ紹介入院．乳び胸と診断したが，局所麻酔下胸腔鏡検査では腫瘍性病変はなく，横隔膜の隆起部からの乳びの漏出を認めた．胸腔ドレナージ，保存的加療を行ったが排液が減少しないため，リンパ管造影検査を施行し，胸管左側枝からの造影剤の流出を確認した．鈍的外傷が原因と考えられた．さらにオクトレオチド（octreotide）皮下注を試したが効果なく，入院 23 日目に左胸腔鏡下胸管結紮術を行った
ところ，乳びの漏出は消退し，軽快退院した．
キーワード：乳び胸，リンパ管造影，外傷，胸管結紮術
Chylothorax, Lymphangiography, Trauma, Thoracic duct ligation

緒言め，当院紹介入院となった．
生活歴：喫煙歴・飲酒歴なし，アレルギー歴なし．

乳び胸は，原因により外傷性と非外傷性に大別される．

入院時現症：身長 158.0 cm，体重 45.0 kg，BMI 18.0，

前者の多くは手術性であり胸郭内や縦隔内の手術で起こ

意識清明，体温 36.7℃，血圧117/73 mmHg，PR 81回/min，

る一方，後者には，悪性腫瘍として悪性リンパ腫，原発

呼吸数 12 回/min，SpO2 95％（room air），呼吸音；左中性肺癌や縦隔腫瘍など，非悪性腫瘍として良性腫瘍やリ下肺野聴取できず，雑音なし．心雑音なし，四肢浮腫なンパ脈管筋腫症などがある．原因が判明せず特発性とさし，右上肢は良肢位でシーネ固定中．

れることもある．本症例は，経過から鈍的外傷が原因と疑われ，リンパ管造影検査が治療方針の決定に有効であった貴重な症例と考えたため報告する．

症例

患者：27 歳，女性．
主訴：呼吸困難．

血液所見（表 1）：CA125 の上昇を認めた以外は特記すべき所見なし．
胸水検査（表 1）：外観は乳白色混濁であり，滲出性胸水であった．T-cho 75 mg/dLは基準値範囲内であったが，TG 2,129 mg/dLと著明な高値を示した．一般・抗酸菌培
養はともに陰性で，細胞診は悪性所見なし．
入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では胸水貯留が左既往歴：特記事項なし．

肺野の 2/3 を占めた（図 1A）．胸部単純 CTでは大量の左現病歴：1 ヶ月前に 30 cm程度の高さから転倒し，右上胸水とそれに伴う縦隔偏位をきたしていた（図 1B）．肺腕を打撲した．右上腕骨骨折と診断され，保存的加療と野には明らかな病変はなく，また腹部造影 CT でも明らなった．1 週間前より呼吸困難，咳嗽が出現，近医を受かな腫瘍性病変やリンパ節腫大は認めなかった．

診し，胸部単純 X 線写真にて左大量胸水を指摘されたた

治療経過：胸腔穿刺にて乳び胸と診断したが，画像上明らかな腫瘍性病変はなく，入院第 2 病日に局所麻酔下

連絡先：西馬 照明〒 675‒8611 兵庫県加古川市加古川町本町 439ａ

地方独立行政法人加古川市民病院機構加古川中央市民病院呼吸器内科ｂ

同ｃ

呼吸器外科

同 放射線科（E-mail: nishiuma@amc1.jp）（Received 29 Aug 2018/Accepted 20 Dec 2018）

胸腔鏡検査を行った．乳白色胸水を 2,700 mL 回収した．
壁側胸膜には異常所見はなし．横隔膜の縦隔側にポリープ様に隆起した結節を認め，乳びが漏出していた．周辺の生検組織からは悪性所見なし（図 2）．経過からは転倒による非手術性外傷性乳び胸が疑われた．
入院初日より低脂肪食としたが，胸腔ドレーンより700 mL/日前後の排液が続いており，第 8 病日より絶食にした．排液量は 300 mL/日前後が持続し，アルブミン低リンパ管造影が有用であった外傷性乳び胸の 1 例

表1
Hematology
WBC
NeutLym
RBC
Hb
Ht
Plt

5,140 /μL
78.1 ％
15.8 ％
390×104 /μL
12 g/dL
35.4 ％
21.2×104 /μL

Serology
CRP

0.25 mg/dL

CEA
CA19-9CA125

1.4 ng/mL
34.3 U/mL
432.6 U/mL

139

入院時検査所見

Biochemistry
Pleural eﬀusion analysis
TP
6.6 g/dL
Color
milky
Alb
3.8 g/dL
pH
7.613
AST
15 U/L
WBC
2.361×103 /μL
ALT
7 U/L
Neut
7％
LDH
140 U/LLym
69.6 ％ALP
161 U/L
TP3.9 g/dL
T-cho
166 mg/dL
LDH
94 U/LTG
46 mg/dLT-cho
75 mg/dL
HDL-c
48 mg/dLTG
2,129 mg/dL
LDL-c
106 mg/dL
Glucose99 mg/dL
BUN
10 mg/dL
CEA
1 ng/dLCre
0.49 mg/dL
ADA
6.1 U/LNa
137 mmol/L
K
4.1 mmol/L
Cl
106 mmol/L

A

B

図 1 入院時画像所見．（A）胸部単純 X 線写真．左胸水貯留を認めた．（B）胸部単純 CT．大量の左胸水貯留と縦隔偏位をきたしていた．肺野には明らかな病変は認めなかった．

下傾向と体重減少のため，第 12 病日より中心静脈栄養をまた左腎へのリンパ管の描出も認めた．第 8 〜 9 胸椎レベ開始した．

ルより上方が造影不良で，その下位レベルでの左胸管損

保存的治療のみでは改善せず，漏出部位の同定が必要

傷を示唆する所見であった．24 時間後の撮影で，左胸腔内と考えられ，第 14 病日にリンパ管造影検査を行った．左に滴状の陰影がみられ，造影剤の漏出と考えられた（図 3）．

足背の皮膚を局所麻酔下に切開し，皮下注入したインジリンパ管造影検査にて漏出部位が特定できたものの，ゴカルミンで青く染まったリンパ管を露出・遊離させた．

乳びの漏出がおさまらず，第 15 病日よりオクトレオチド

29G 穿刺針を刺入し， 専用注入器にて両側よりリピオ（octreotide）300 μg 皮下注を開始した．しかし効果は乏ドール®［ヨード化ケシ油脂肪酸エチルエステル注射液

しく，第 23 病日に全身麻酔下に左胸腔鏡下胸管結紮術を（ethyl ester of iodinated poppy-seed oil fatty acid）］を行った．胸腔鏡補助下に左開胸し胸腔内を検索したとこ

0.5〜2.0 kg/cm2 の圧で合計 10 mL を緩徐に注入し，体位ろ，肺と胸壁に癒着はなく，胸腔内には乳び胸水が貯留変換しつつ胸管の撮影を行った．もともと亜型として胸していた．術前のリンパ管造影所見に一致して，左胸壁管が 2 本あり，リンパ管相の写真では，左側リンパ管は（第 8 〜 9 胸椎レベル）や横隔膜から壁側胸膜を介して胸胸椎左側を上方に走行し，左第 11 肋間リンパ管が描出，腔内に多数の乳びの漏出が認められた．これらをすべて

140

日呼吸誌

8（2），2019

A

B

図 3 リンパ管造影検査．胸管を 2 本認め，左側リンパ管は胸椎左側を上方に走行し，左第 11 肋間リンパ管が描出され（上矢印），その上方は造影不良であった．また左腎へのリンパ管が描出された（下矢印）．

図 2 局所麻酔下胸腔鏡検査画像．
（A）胸腔内に乳びが貯留．
（B）横隔膜の縦隔側にポリープ様に隆起した結節が数個（矢印）あり，その部位から胸水の滲出を認めた．

り胸腔内圧が上昇し，脊椎が過伸展することで胸管を損傷するためとされている4）．本症例は，転倒時に右方から内側へ右上腕を打撲したのみとの訴えであり，間接的に右胸部を圧迫したものと思われるが，直接左胸部を打修復することは困難と考え，乳び漏出部よりも中枢側撲していないため，右上腕骨骨折の衝撃による胸腔内圧（腹部寄り）の左胸管を同定し，第 12 胸椎レベルで結紮の上昇が原因と考えられた．

した．結紮後に胸腔内に乳び流出は認められなくなり，外傷に伴う乳び胸の発症は緩徐であり，受傷後から 2手術を終了した．その後は胸腔ドレーンからの排液は少〜 7 日間要するとされ，最も長いものは 20 年という報告なく，食事を再開した．第 28 病日より常食に戻したが排もある4）．乳びとリンパ液は後縦隔でゆっくりと集まり，液は増加せず，第 32 病日にドレーンを抜去した．抜去後それが破綻すると胸腔内へ漏出する．受傷により食事量も肺膨張は良好であり，第 37 病日に軽快退院となった．

が減ると，乳びもその分産生が減り，乳び胸の発症が遅考れる原因となる可能性がある4）．本症例は受傷後 1 ヶ月と察比較的発症に時間を要した．

乳び胸の原因は，外傷性と非外傷性に大別されるが頻

乳び胸の内科的治療としては，持続的ドレナージ，食度はさまざまである．Valentine ら の 191 症例，Doerr事療法（脂肪制限食，絶食中心静脈栄養，中鎖脂肪酸のら の 203 例の報告ではそれぞれ，非外傷性のうち悪性投与）5），胸膜癒着術，胸管塞栓術などがあり，薬物療法

腫瘍が 87 例（45.5％）と 34 例（16.7％），非悪性腫瘍が 51

としては，保険承認外であるが，ソマトスタチンアナロ例（26.7％）と 68 例（33.5％），また外傷性のうち手術性グ製剤（オクトレオチドを含む）が国内では一般的によが 48 例（25.1％）と97 例（47.8％），非手術性が 5 例（2.6％）

く使用される．これらはソマトスタチンレセプターに作と 4 例（2.0％）であった．本症例は非手術性にあたり，用し，胸管からのリンパ液の流速を減らし，胃・膵・胆1）

2）

乳び胸全体ではきわめて少ない．

管からの分泌を抑制することで胸管内の流量を減少させ，非手術性外傷性乳び胸は，頸胸部の穿通性/鈍的外傷，小腸からの吸収も阻害する6）．食事療法との併用で乳び嘔吐，分娩などが原因で起こる3）．外部からの衝撃によ胸の治療に有効であるとの報告もある．それらが無効な

リンパ管造影が有用であった外傷性乳び胸の 1 例

場合，外科的治療として胸管結紮術が選択される7）．
本症例では上記の内科的治療が有効ではなく，胸管の走行や乳びの漏出部位を同定することが可能なリンパ管造影検査が必要と考えられた．Alejandre-Lafont らは，リンパ管造影検査を施行した乳び胸 43 症例のうち，79％で乳びの漏出部位が同定され， 排液 500 mL/日以下の70％，排液 500 mL/日以上の 35％で乳びの漏出が停止し，検査自体が治療となったと報告している8）．Kosらは，術後のリンパ管漏を発症した 22 症例のうち，リンパ管造影検査を施行することにより 75％で漏出部位を同定し，55％でリンパ液の漏出を停止できたと報告している9）．
本症例は 1 ヶ月前の鈍的外傷を契機として発症した稀な乳び胸の症例であった．外傷後に呼吸困難をきたした際には当疾患も鑑別の一つに挙げるべきであると考えられた．当初原因がわからなかったものの，リンパ管造影検査により診断し，漏出部位を特定することができた．
リンパ管造影検査自体では乳びの漏出を停止できず最終的に外科的処置が必要であったが，漏出部位の特定が手術時の結紮レベルを決定するにあたって有用であった．

141

引用文献1）Valentine VG, et al. The management of chylothorax. Chest 1992; 102: 586‒91.
2）Doerr CH, et al. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005; 80: 867‒70.
3）Cammarata SK, et al. Chylothorax after childbirth.
Chest 1991; 99: 1539‒40.
4）Seitelman E, et al. Chylothorax after blunt trauma.
J Thorac Dis 2012; 4: 327‒30.
5）Jensen GL, et al. Dietary modiﬁcation of chyle composition in chylothorax. Gastroenterology 1989; 97:761‒5.
6）Kalomenidis I. Octreotide and chylothorax. CurrOpin Pulm Med 2006; 12: 264‒7.
7）井ノ本美子，他．外科的治療が奏効した成人特発性
乳び胸の 1 例．日呼吸会誌 2007；45：804‒7．
8）Alejandre-Lafont E, et al. Eﬀectiveness of therapeutic lymphography on lymphatic leakage. Acta Radiol
2011; 52: 305‒11.
9）Kos S, et al. Lymphangiography: forgotten tool or

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

rising star in the diagnosis and therapy of postoperative lymphatic vessel leakage. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 968‒73.

Abstract

A case of nonsurgical traumatic chylothorax with leaks identified by lymphangiographya

Honami Iwata a, Teruaki Nishiuma a, Koichiro Iwanaga b,Noriaki Sakamoto c and Mamoru Hase c

Department of Respiratory Medicine, Kakogawa Central City Hospitalb
Department of Thoracic Surgery, Kakogawa Central City Hospitalc
Department of Radiology, Kakogawa Central City Hospital

A 27-year-old woman who had suﬀered from dyspnea for a week was admitted to our hospital. A month earlier she had broken her upper right arm. Chest X-ray showed left pleural eﬀusion, which was diagnosed as chylothorax. Thoracoscopy was performed with local anesthesia and revealed a gradual chylous leak from the ridgesof the diaphragm. Although a chest tube was inserted, her pleural eﬀusion did not noticeably reduce even after
fat-free nutrition therapy along with a central venous catheter. Lymphangiography was performed and detected
lymphatic leaks from the left thoracic duct. Octreotide with subcutaneous injection was also given for 8 days, butthere was no change in the eﬀusion. Then, thoracic duct ligation was performed via video-assisted thoracic surgery and she was discharged 23 days after admission.