J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 141 – 145

腸管壊死に続発した右冠動脈空気塞栓症の 1 例

Right Coronary Air Embolism
Secondary to Bowel Infarction: A
Case Report

悦田浩邦

宮 本明Akira袴田尚弘

NaohiroHAKAMATA,福田正浩

山内靖隆

Masahiro

FUKUDA, MD

秋田孝子

Yasutaka

YAMAUCHI, MD

Hirokuni ETSUDA, MD
MIYAMOTO, MD

MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
An 81-year-old man with broad cerebral infarction presented with coronary air embolism secondary tobowel infarction and developed cardiogenic shock. Electrocardiography revealed ST elevation in the inferior leads and complete atrioventricular block with atrial fibrillation. Emergent angiography showed total
occlusion of the right coronary artery without apparent thrombi. A multifunctional probe catheter wasinserted into the right coronary artery for selective angiography. A moderate amount of air was aspirated
from the catheter. The diagnosis was coronary air embolism. Coronary flow was restored after aspirationand normal saline flushing. Computed tomography showed massive portal venous gas. Emergent laparotomy disclosed broad bowel necrosis. The coronary air emboli may have originated from the portal vein andpassed through the intrahepatic（portal to hepatic）
shunt and patent foramen ovale（paradoxical embolization）.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2004 Mar ; 43（3）: 141−145

Key Words
Coronary circulation air embolism
Shock
Angiocardiography

Myocardial infarction, pathophysiology
Complications

る報告はほとんど見当たらない10）．

はじめに

今回我々は，腸管壊死に続発した右冠動脈空気塞栓

空気塞栓症は，外傷，開放性損傷，減圧症などの疾症を経験したので報告する．

患に続発して生じるほか，カテーテル検査1−5），輸液，症

献血，手術器具による気泡の発生，肝移植6），腹腔鏡例

下手術7），コンピューター断層撮影（computed tomogra-症例8）

phy : CT）ガイド下肺生検 ，陽圧換気 などによる医主

訴 : ショック，徐脈．

原性の発生が報告されている．腸管壊死が生じると腸既往歴 : 慢性心房細動，糖尿病，高脂血症，慢性腎9）

内ガスが腸管壁内に侵入し，腸管壁気腫像（pneumato-81 歳，男性不全，脳梗塞，慢性硬膜下血腫，急性胆å炎．

sis intestinalis）や門脈内ガス（hepatic portal venous gas）

現病歴 : 2002 年 1 月から右内頸動脈閉塞による広範を生じることが知られているが，これらのガスが体循

脳梗塞で当院に長期入院中であった．同年 11 月 19 日

環に侵入し，さらに奇異性に空気塞栓をきたしたとす

より腹部緊満が出現した．11 月 20 日朝，血圧低下，

──────────────────────────────────────────────
川崎幸病院心臓血管センター 循環器科 : 〒 212−0021 川崎市幸区都町 39−1
Department of Cardiology, Kawasaki Saiwai Hospital Cardiovascular Center, Kawasaki
Address for correspondence : ETSUDA H, MD, Department of Cardiology, Kawasaki Saiwai Hospital Cardiovascular Center, Miyakocho 39−1, Saiwai-ku, Kawasaki 212−0021
Manuscript received September 29, 2003 ; revised November 7, 2003 ; accepted November 7, 2003

141

142

悦田・宮本・袴田 ほか

AB

V1Ⅰ

V1

Ⅱ

V2

ⅢV3

Ⅲ

aVR

V4aVR

V4aVL

V5aVL

V5aVF

V6aVF

V6Ⅰ

V2ⅡV3Fig. 1 Electrocardiograms
A : Electrocardiogram during hemodialysis showing atrial fibrillation, complete atrioventricular block, andST elevation in leads Ⅱ, Ⅲ, and aⅤF.
B : Electrocardiogram after reperfusion showing atrial fibrillation and ST resolution.

代謝性アシドーシス，高 K 血症が認められたため，午aⅤF 誘導で ST 上昇が認められた（Fig. 1）．

前 8 時 20 分，集中治療室（intensive care unit : ICU）に入ICU 入室時血液検査所見 : 白血球数 9,600/μl，赤血室し，緊急透析中であった．午前 12 時に突然ショッ

球数 202 × 10 4/μl，ヘモグロビン 7.0 g/dl，ヘマトク

ク，徐脈，心電図異常が出現したため，循環器科に診

リ ット値 20.2%，血小板数 18.7 × 10 4 /μl，総蛋白察依頼があった．

6.5 g/dl，尿素窒素 121.5 mg/dl，クレアチニン 4.8 mg/dl，現症 : ICU 入室時，血圧 80/40 mmHg，心拍数 62/min，

Na 124 mmol/l，K 6.6 mmol/l，Cl 92 mmol/l，GOT

心房細動，体温 35.6 °C，広範脳梗塞のため気管切開後

31 IU/l，GPT 36 IU/l，LDH 202 IU/l，クレアチンキであるが，自発呼吸があった．意識レベルは自己開眼

ナーゼ 35 IU/l，総ビリルビン 0.5 mg/dl，C 反応性蛋白があるが，追視従命は不能であ った．午前 12 時，13.4 mg/dl，血糖 144 mg/dl，アミラーゼ 554 IU/l と貧血，

シ ョ ックとな ったときは意識がなく，血圧 58/

腎機能障害，電解質異常が認められた．

24 mmHg，心拍数 46/min で，腹部の著明な膨隆が認められた．
動脈血ガス所見 : ICU 入室時は pH7.02，PaCO236.1 Torr， Pa O 2 128.7 Torr， HCO 3 9.2 mEq/l， BE

心エコ ー図検査 : 急変前の安定期に記録した心エコー図所見は，左室拡張末期径 44 mm，駆出率 68%，左房径 42 mm，器質的弁疾患やシャント疾患は認められなかった．

− 19.9 mEq/l，K 7.14 mEq/l，血液透析開始後は pH7.38，

経過 : 急性下壁梗塞と考え，ただちに冠動脈造影検

Pa CO 2 41.5 Torr，Pa O 2 125.1 Torr，HCO 3 23.9 mEq/l，査を実施した．右冠動脈近位部で血流途絶が認められBE − 1.2 mEq/l，K 4.4 mEq/l であった．

たが，明らかな血栓像は認められなかった（Fig. 2−A）．

心電図所見 : 入院時より心房細動が認められた．今左冠動脈には異常はなかった（Fig. 2−B）．引き続き右回の急変時はエピネフリン投与後に記録されている冠動脈に対する経皮的冠動脈インターベンションを実が，心房細動，完全房室ブロック，補充調律，Ⅱ，Ⅲ，施した．7F JR3.5 タイプのガイドカテーテルをエンJ Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 141 – 145

腸管壊死に続発した右冠動脈空気塞栓症

143Fig. 2 Coronary angiograms
A : Right coronary angiogram showing closure at the mid portion without apparent thrombus formation.
B : Left coronary angiogram showing no significant stenosis.
C : Coronary angiogram after a guidewire was inserted into the right coronary artery showing pulsatile
movement of the contrast medium and no distal flow.
D : Right coronary angiogram performed with a multifunctional probe catheter showing air bubbles in theright coronary artery（arrows）.
E : Distal air embolization in the right coronary artery（arrows）.
F : Coronary flow was restored after aspiration and flushing.

ゲージさせてガイドワイヤーを挿入した．病変通過にれた空気塞栓は（Fig. 2−E），選択的にカテーテルを挿は抵抗感はなかった．造影したところ，注入した造影入して吸引し，ヘパリン加生理的食塩水でフラッシュ剤が右冠動脈近位部から中節部で押し戻されるようなしたところ，血流は回復した（Fig. 2−F）．処置後，下所見があり，中節部より末梢では血流は途絶していた

壁誘導の ST は基線に復した（Fig. 1−B）．

（Fig. 2−C）．明らかな血栓像はなく，no flow 現象とカテーテル検査後，腹部 CT 検査を実施したところ，似た造影所見であったため，閉塞部位の確認，冠動脈門脈内ガスおよび腸管壁気腫像が認められた（Fig. 3）．

解離の有無，末梢への薬剤投与を目的としマルチファ

腸管壊死，消化管穿孔，腹膜炎と診断され，緊急開腹ンクションカテーテルを挿入した．マルチファンク

手術が実施された．術中所見では十二指腸から S 状結

ションカテーテルから血液の逆流を確かめたところ，腸までの広範な腸管壊死が認められた．小腸亜全摘，空気がシリンジ内に吸引されたため空気塞栓による血結腸右半切除，洗浄ドレナージ，人工肛門増設術が行流途絶であることに気がついた．そこでまず可能な限われた．腸間膜動脈閉塞が疑われたが，確定診断にはり冠動脈内の空気を吸引したのち，マルチファンク至らなかった．なお，本症例は最終的に多臓器不全のションカテーテルから造影すると右冠動脈本幹内にはため死亡した．

可動性の陰影欠損像として空気が観察された（Fig. 2−D）．房室結節枝，右冠動脈後下行枝の末梢に認めら
J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 141 – 145

144

悦田・宮本・袴田 ほか

Fig. 3 Abdominal computed tomography scan showing pneumatosis intestinalis（left）
and hepatic
portal venous gas（right）

考報告がある．Olmedilla ら6）の症例では，剖検で卵円孔案の開存が確認されており，肝移植中に下大静脈や門脈本症例は心原性血栓塞栓症による広範脳梗塞で入院内に入った空気が奇異性に冠動脈塞栓を生じたと推論加療となったが，入院後に腎不全が進行し，経過中にしている．Frola ら10）の症例では，腸管壊死により生急性壊死性胆å炎や慢性硬膜下血腫を併発したため，じた門脈内ガスが脾静脈を逆行し，脾実質の空気塞栓抗血栓治療は実施されていなかった．今回の腸管壊死を生じた可能性があるとしている．本症例のように腸の原因としては，開腹所見から上腸間膜動脈閉塞など管壊死に続発した冠動脈空気塞栓症の報告は過去になの急性腸管虚血が生じたと推測された．

い．

冠動脈空気塞栓症の診断は，冠動脈造影で造影剤のKhan ら1）は連続 3,715 件の冠動脈カテーテル検査を途絶像が認められるとともに，冠動脈内に挿入したカ検討し，空気塞栓症の発生は 7 例（0.19%），クレアチテーテルから血液とともに空気が吸引されたことによンキナーゼ上昇はこのうち 2 例（29%）で，カテーテルり診断した．空気をできるだけ吸引し，残存した末梢検査中の冠動脈空気塞栓症の予後は良好と報告してい側の空気は，ヘパリン加生理的食塩水でフラッシュしる．しかし，冠動脈造影中の空気塞栓による心筋梗塞た．この結果，冠血流は回復し，造影遅延が消失する例も報告されており5），冠動脈空気塞栓の予後は注入とともに心電図所見も正常化した．

された空気量に左右されると考えるべきであろう．

本例の空気塞栓源は，腹部 CT 検査で腸管壁気腫像

また，特殊な冠動脈塞栓源として，左冠動脈形成術と著明な門脈内ガスが認められたことより，腸管壊死中に左用ガイドカテーテル側孔からの空気が右冠動脈により腸管壁内に侵入して門脈に達したガスが，門内に侵入したとする報告2,3），CT ガイド下肺生検中の脈−肝静脈レベルでシャントをきたし，さらに奇異性

冠動脈内空気塞栓の報告8），スキューバダイビング中に体循環に入り冠動脈を塞栓したと思われた．心エの冠動脈空気塞栓の報告11）などがなされている．

コー図検査では明らかなシャント疾患はなく，卵円孔を介した右左シャントが起こったと考えられるが，発結語症当時，人工呼吸器は装着しておらず，陽圧換気は使腸管壊死に続発した冠動脈空気塞栓症を経験した．

用していないので，腸管ガスによる腹圧と胸腔内圧の腸管ガスが門脈，肝静脈，下大静脈，卵円孔，左心房上昇が卵円孔を開存させた可能性が考えられた．

経由で冠動脈内に塞栓したと推測された．過去に同様

腹部疾患に関連する空気塞栓の報告としては，肝移6）

植術中の空気塞栓 ，腹腔鏡手術に続発した冠動脈塞7）の症例報告がないため，冠動脈造影所見および腹部CT 所見とともに報告した．

10）

栓 ，腸管壊死に続発した脾実質内空気塞栓 などのJ Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 141 – 145

腸管壊死に続発した右冠動脈空気塞栓症

要145

約

症例は 81 歳，男性．主訴はショック．広範脳梗塞で長期入院中に，腹部緊満，代謝性アシドーシス，高 K 血症を発症した．原因不明のまま緊急透析開始中のところ，ショック，徐脈，下壁誘導の ST 上昇が認められた．緊急冠動脈造影では右冠動脈中節部以下の血流途絶が認められた．明ら
かな血栓像は認められなかったため，マルチファンクションカテーテルを挿入して血液の逆流を確かめたところ，空気が吸引されたため空気塞栓と診断した．空気の吸引と生理的食塩水のフラッシュにより冠血流は回復し，ST は基線に復した．引き続き実施した腹部コンピューター断層撮影で，腸管壁気腫像と門脈内ガスが認められた．開腹所見は十二指腸から S 状結腸までの広範腸管壊死であった．腸管壊死により腸管壁内に侵入したガスが門脈に達したのち，門脈−肝静脈レベルでシャントをきたし，さらに奇異性に体循環に入り冠動脈に塞栓したと推測された．

J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 141−145

文献1）Khan M, Schmidt DH, Bajwa T, Shalev Y : Coronary airembolism : Incidence, severity, and suggested approaches
to treatment. Cathet Cardiovasc Diagn 1995 ; 36 : 313−3182）Inoue T, Yaguchi I, Mizoguchi K, Hoshi K, Takayanagi K,Morooka S, Saito S : Air embolism in the right coronary
artery occurring during the left coronary angioplasty using
the guiding catheter with a side hole. Catheter Cardiovasc
Interv 2000 ; 49 : 331−334
3）Janin Y : Air embolism in the right coronary artery occurring during the left coronary angioplasty using the guiding
catheter with a side hole. Catheter Cardiovasc Interv 2000 ;50 : 510−511
4）Lee WL, Chin CS, Lai CJ, Ho HY, Ting CT : Successful
resuscitation of patient with massive coronary air embolism
occluding two vessels during coronary angiography : Acase report. Angiology 2001 ; 52 : 155−159
5）Hung MJ, Kuo LT, Wang CH, Cherng WJ : Irreversible
myocardial damage after coronary air embolism : A casereport. Angiology 2002 ; 53 : 213−216

J Cardiol 2004 Mar; 43（3）: 141 – 1456）Olmedilla L, Garutti I, Perez-Pena J, Sanz J, Teigell E,Avellanal M : Fatal paradoxical air embolism during livertransplantation. Br J Anaesth 2000 ; 84 : 112−114
7）Popesco D, Le Miere E, Maitre B, Darchy B, Domart Y :Coronary gas embolism after laparoscopic surgery. Ann Fr
Anesth Reanim 1997 ; 16 : 381−385（in French with Engabstr）
8）Mokhlesi B, Ansaarie I, Bader M, Tareen M, Boatman J :Coronary artery air embolism complicating a CT-guided
transthoracic needle biopsy of the lung. Chest 2002 ; 121 :993−9969）Weaver LK, Morris A : Venous and arterial gas embolism
associated with positive pressure ventilation. Chest 1998 ;
113 : 1132−1134
10）Frola C, Cantoni S, Turtulici I, Loria F : Case report :Bowel infarction with splenic air embolism : Computed
tomography findings. Br J Radiol 1994 ; 67 : 1272−127411）Kanter AS, Stewart BF, Costello JA, Hampson NB :Myocardial infarction during scuba diving : A case reportand review. Am Heart J 1995 ; 130 : 1292−1294