2024年9月1日-2 改訂

患者様氏名

様

入院日（予約日）

年月

午前 ・ 午後日（時

ご来院後、１階 受付へ診察券をお出しください。

面会制限
感染防止対策のため、入院患者様へのご面会を制限しております。
ご理解ご協力をお願い致します。詳しくは10ページをご覧ください。
● 面会時間 平日14時～16時● １５分以内● ご家族様のみ（高校生以上）● １度の面会は２名まで■患者様の権利と責務／理念と基本方針・・・・１■ １．基本事項・・・・・・・・・・・・・・２ -４■ ２．入院準備・・・・・・・・・・・・・・５ -８■３．入院生活・・・・・・・・・・・・・・７-１５■ ４ ． 入 院 費 の お 支 払 い ・ ・ ・ ・ ・ １ ６ - ２ ３■５．その他・・・・・・・・・・・・・・２４ -２５■６．施設案内・・・・・・・・・・・・２６ -２７

医療法人社団 三思会 くすの木病院〒３７５－００２４ 群馬県藤岡市藤岡６０７－２２

ＴＥＬ ０２７４－２４－３１１１(代)https://www.kusunoki-hp.com/
１）分

患者様の権利と責務
当病院では、「患者様本意の医療」を基本方針とし、患者様と職員との信頼関係を築き、より良い医療を提供するため、患者様の権利と責務を定めております。

１．常に、人格が尊重され、良質かつ適切な医療を平等に受ける権利があります。
２．医師・病院を自由に選択し、また、他の医師の意見を求める権利があります。
３．十分な情報を得て、自分自身の医療、医学研究・教育への協力を自由に決定する権利があります。
４．意識のない場合、判断能力を欠く場合及び未成年の場合には、代行者に決定してもらう権利があります。緊急で連絡が取れない場合、事後に代行者が報告を受けることができます。
５．自己の情報を知る権利がありますが、その情報が患者様自身の生命・健康を著しく害する場合は除かれます。また、知りたくない情報を知らされない権利もあります。
６．診療の過程で得られた個人情報の秘密が守られる権利があります。
７．健康教育を受ける権利があります。

１．安全の確保は医療における最優先事項です。医療事故防止のためには、皆様にも安全対策に参加していただくことが必要です。
２．感染防止対策は、安心・安全な医療提供の基盤となるものです。院内感染防止のための対策
や取り組みにご協力をお願いします。
３．情報は正確にお伝えください。
４．医療従事者の説明を理解するように努め、十分納得した上で明確な意思決定をしてください。
５．他の患者様の安静を損なわないよう、院内の規則や社会的マナーをお守りください。
６．医療従事者や他の患者様に対し、暴力、暴言、セクハラ、診療の妨げとなる迷惑行為は厳に慎むようお願いします。
７．適正な保険請求のための保険証の提示と、遅滞のない医療費の支払いをお願いします。

三思会 理念「昨日を反省し 今日を考え 明日に備える」
くすの木病院 基本方針
１. 患者様の人権と意思を尊重し、患者様本意の医療を心掛けます。
２. 感染症対策を徹底し、安全で良質な医療の提供を実践します。
３. 近隣の医療機関・福祉施設との連携を推進し、地域医療に貢献します。
４. 日々研鑽し、良き医療従事者の育成と組織力の向上を目指します。
５. 臨床研究を推進し、医学の進歩に貢献します。
６. 適正で安定した病院経営を遂行し、医療の継続に寄与します。
１１.基本事項
情報開示
患者様の診療情報提供に関して必要な決まりを定めることにより、質の高い医療の実現を目指しております。具体的には提供する診療情報の範囲、提供を申し出ることができる人、方法等の規定を定めた、「くすの木病院における診療情報の提供に関する方針」に基づき開示を行っております。

個人情報保護
個人情報保護法に則り、患者様の個人情報の取り扱いについて、職員をはじめ、外部業者等においても、十分に指導し誓約書を交わしております。入院時には、病室前の名前表示の有無などを確認しております。ただし、安全な医療を提供する上で、本人確認のためにお名前を呼ばせていただいておりますので予めご了承ください。
また、入院患者様に関するお電話での問い合わせ（入退院の有無、病名・容態、病室、面会の可否など）につきましては、一切お答えしておりません。

説明と同意（インフォームドコンセント）
患者様に医療行為（検査、処置、麻酔、手術、化学療法、その他）を行う前に、わかりやすい
言葉で十分に説明致します。患者様の自由な意思に基づくご意見を尊重して決定することにしておりますので、わからないことは何でもご質問ください。

セカンドオピニオン
セカンドオピニオンとは、患者様の病状や治療方針について他の医師の意見を求めることを言います。疑問や不安な点は主治医と話し合い、患者様がより納得のいく医療を受けることができるように努めておりますが、当院以外の医師の意見を求めることができるように、当院での診療上のデータを提供しております。

リビングウィル～私の意志表明～
リビングウィルとは、『病気や事故で意識や判断能力の回復が見込めない状態になった場合をあらかじめ想定し、その際どのような治療を望むか』という表明です。当院では、あなたが病気や事故で意思表示できなくなっても、最後まであなたの意思を尊重した治療を行うために「私の意志表示ノート」を作成しております。詳細は、医師または看護師にご相談ください。

２

安全の取り組み安全の確保は医療における最優先事項です。職員も最大限の注意を払って医療事故防止に努めますが、医療者側だけでは十分ではありませんので、患者様・ご家族の皆様のご協力が不可欠となります。当院では、患者様・ご家族の皆様にも安全対策に参加していただき、医療事故防止に努めていきたいと考えております。
① 患者様・ご家族の皆様自身も確認を各種書類や院外処方箋を渡されるとき、注射や検査が実施されるとき、ご自身の氏名の確認、実施される内容は何かなど、まずご自身でも確認していただきますようお願い致します。
② 患者間違いを防ぐために本人確認の為に、氏名を名乗っていただくとともに、患者識別バンド（リストバンド）での本人確認を基本としておりますので、装着をお願い致します。
③ 安全に治療を受けていただくために
患者確認誤認防止基準に則って、業務にあたっております。
④ 転倒・転落事故防止のために病院での入院環境は、住み慣れた家庭とは異なります。環境の変化に加え、病気やけが等による体力や運動機能の低下などにより、思いがけない転倒やベッド等からの転落の危険性があります。必要に応じてベッドの工夫、ベッド柵の使用、離床センサー装置などの危険防止対策をとらせていただくことがありますので、ご理解をお願い致します。
（詳しくは本紙１３～１５ページをご覧ください）

ピクトグラムの掲示について
療養生活支援を円滑にするための情報や注意を示す表示
をしています。患者様やご家族の方々、病院職員が支援を円滑にするための情報共有を目的としています。

（掲示例）

感染対策に関するお願い
病院全体として感染防止対策に取り組み、院内感染発生予防と速やかな対応を行うことに努めております。感染防止のため、病院内においては患者様、ご家族、ご面会の方におかれましても、手洗い・手指消毒、咳エチケット等の感染対策へのご協力をお願い致します。
なお、安全には万全を尽くしておりますが、万が一、職員が業務中に針などの切傷や血液・体液を浴びてしまった場合、患者様の血液検査をさせていただく場合がございます。患者様に不利益がない様に十分配慮をさせていただきますので予めご了承ください。
３

暴言・暴力・迷惑行為の禁止について患者様に「安心」で「快適」な療養環境の提供を目指しております。
暴言・暴力・脅迫・威嚇・不当要求・セクハラ等の迷惑行為と判断した場合には、警察に通報させていただきます。また、診療内容そのものと関係ないクレームを繰り返し続ける等の行為についても診療を継続できない場合がございます。

無断撮影・録音禁止について
個人情報保護やプライバシー保護、防犯の観点から、許可なく院内及び敷地内での撮影・録音等の行為を禁止させていただいております。診察時の説明や各検査等に於かれましても、診療の妨げになりますので原則禁止となっております。
撮影・録音したものをインターネットやＳＮＳ上にアップロードすることも禁止しております。万が一、無許可での撮影・録音行為が発覚した場合には、法的手段をもって対応させていただきます。

患者様に関するお電話での問い合わせについて
お電話での患者様に関するお問合せ（通院状況、入院の有無、病名・病態、病棟・病室、面会の可否など）、個人情報となりますので一切お答えしておりません。ご本人様やご家族等に直接お問合せいただきますようご案内しておりますので、予めご了承ください。

防犯カメラを設置しています
防犯や安全、離院防止を目的に、院内に防犯カメラを設置して監視・録画しています。
ご理解ご了承をお願い致します。

食事の一部食品･調味料除去の個別対応
食事は主治医の指示により、病状に応じた治療食を「治療の一環」として提供しているため、健康上の理由以外（個人の嗜好や思想によるもの等）での一部食品･調味料除去の個別対応は行っておりません。予めご了承ください。

輸血を拒否される場合の当院の診療指針
当院では患者様の救命治療を最優先し、相対的無輸血を行います。宗教上の理由などにより輸血を拒否される場合、当院の診療指針に従って対応致します。
詳しい内容につきましては、当院ホームぺージ掲載の「輸血を拒否される場合の当院の診療指針」をご覧いただくか、職員へお問い合わせください 。
４https://
www.kusunokihp.com/pdf/
yuketsukyohi.pdf

２.入院準備１．入院当日の流れ
入院当日は、係りの者が受付から病室までご案内致しますので、指定された日時に受付にお越しください。

受
付

入
院
手
続
き

入
ご 院
案 時
内 検
査

病
棟
ご
案
内

指定された日時に●診察券●レントゲン撮影

受付へ●入院申込書●血液検査をご提出ください●身長・体重測定

入院など

２．入院準備に必要なもの■ 保険証
入院の際に受付へ提出してください。また、確認のため月に１度は受付窓口へご提出ください。
高齢者医療や公費などの受給者証をお持ちの方は、一緒に提出をお願い致します。
■ 診察券
入院中多用しますので必ずご提出ください。紛失された場合は、有料で再交付させていただきます。入院中は、ナースステーションにてお預かりし、退院時に病棟看護師より返却致します。
■ 入院申込書
身元引受人は必ずご記入をお願い致します。
■ 退院証明書当院他院を問わず、過去３ヶ月以内に医療機関に入院していた場合は、申告が必要となります。前回退院時に退院証明書が交付されている場合は、提出してください。証明書がない場合は、口頭でお申し出ください。
入院歴の有無で医療費の請求額が変わる場合がございます。
■ 同意書
検査・手術の同意書や個室利用時の同意書等、必要に応じてご記入いただきます。

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■付き添いについて
入院中の付き添いは必要ありません。ただし、患者様の症状等でご家族様の希望があり、主治医が認めた場合に限り、ご家族様の付き添いが認められます。
■退院について主治医より退院許可がありましたら、退院日を決定致します。
日程はご希望に沿えない場合がございますので、予めご了承ください。
退院当日は10：00までに退院していただいております。
入院費のお支払いにつきましては、16ページをご覧ください。

３．入院時に必要なもの□ 保険証□ イヤホン（大部屋）

□ 診察券

□ 日用品

□ 印鑑（必要に応じて）□ 靴□ 現在飲んでいるお薬（７日分まで）（スリッパ・サンダル不可。かかと・つま先が□ 下着類覆われるサイズが合うもの。）□ 筆記用具※寝具、箸、スプーンは病院で準備させていただきます。
※入院中のお化粧は治療の妨げとなりますので、ご遠慮ください。（特に口紅・マニキュア）＜CSセット（入院セット）のご案内＞
入院時に必要な寝巻・タオル類・日用品類・紙おむつ等のＣＳセット（入院セット）は、医療関連の専門業者に委託しております。入院セットの内容と価格については、別紙のご案内をご覧ください。
■ お申込み方法
ご希望される方は１階「ＣＳセット受付」へお越しください。
■ お支払い方法
ご請求は、入院会計とは別に委託専門業者から請求書が発行されます。

＜ＣＳセット(入院セット)についてのご質問・お問合せ先＞

委託専門業者

株式会社 エラン

TEL 0120-325-856 ＜９：００～１７：００（土・日・祝日・年末年始除く）＞
住所 長野県松本市出川町15-12
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３.入院生活１．病状説明について病状に関する説明は、本人またはご家族に対して医師が行っております。病状説明は可能な限り、ご家族の中でもキーパーソン（※）が継続して受けられるようお願い致します。
キーパーソンの連絡先につきましては、必ず連絡が取れる電話番号の記載をお願い致します。
病状説明は診療時間内での実施となります。（休診日や夜間早朝は不可）※ キーパーソンとは、入院するにあたり、中心となって患者様に関わるご家族です。

２．１日のスケジュール■ 起床時間・消灯時間について【起床時間】 ６：００

【消灯時間】 ２１：００■ 食事について食事は主治医の指示により、病状に応じた治療食を「治療の一環」として提供しております
ので、病院食以外の持ち込みや譲渡は治療上及び衛生上の観点から禁止しております。
また、健康上の理由以外（個人の嗜好や思想によるもの等）での一部食品･調味料除去の個別対応は行っておりません。予めご了承ください。
＜食事時間＞

朝食・・・８：００

昼食・・・１２：００

夕食・・・１８：００＜入院栄養指導料金案内＞
３割負担の方・・・７８０円（初回）

６００円 （２回目以降）

１割負担の方・・・２６０円（初回）２００円 （２回目以降）

食事時間内に食べきれなかった残食は、食中毒等防止の観点からすべて回収させていただきます。
お正月やひな祭りなどの行事食や、季節を感じていただけるような四季折々の旬の食材を使用したメニューも提供しております。また、患者様の入院中及び退院後のお食事管理について、管理栄養士が個別栄養相談をお受けしております。ご家族様のみでもお受けしておりますので、ご希望の方は病棟職員にお声掛けください。
■ 入浴について医師の許可が必要となりますのでご相談ください。
■ 病棟を離れる際の注意点
病棟を離れる際は、必ず病棟の職員にお声掛けください。

３．外出・外泊について
外出・外泊は、医師の許可（許可証）が必要となります。希望される場合は、お申し出ください。
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４．設備について■ ナースコールについてご用の際は、備付けのナースコールを押してください。
看護師がお伺いしますので、そのままお待ちください。
■ テレビについて
大部屋では他の患者様のご迷惑となりますので、テレビをご視聴の際はイヤホンをご利用ください。また、消灯後の視聴はご遠慮ください。

■ 電話について＜公衆電話＞
１階 ・ ２階 ・ ３階 ・ ４階 に設置しております。
＜携帯電話等の通信機器＞
携帯電話等の通信機器をご利用の際は、下記の注意事項にご注意いただき、指定場所
でご使用ください。
【院内での携帯電話使用エリア】
・１階自動販売機コーナー

・各病棟デイルーム

・２階リハビリ室前

・「携帯電話使用エリア」（右図）の掲示がある場所
使用可能時間 ： 8：00～21：00● 院内ではマナーモードに切り替えて、着信音や操作音が鳴らないようにしてください。
● 周りの方への迷惑にならないよう、大きな声での通話はご遠慮ください。
● 長時間の通話はご遠慮ください。
● 周りの方が心臓ペースメーカーを装着されている可能性を考慮し、１メートル以上離れて使用してください。
● 使用可能時間以外はご遠慮ください（緊急時を除く）。
● テザリングは、医療機器の通信の妨げとなりますので使用しないでください。

■ 洗濯（コインランドリー）について洗濯機の使用時間は、６：００から１９：００までです。
他の患者様のご迷惑にならないよう、時間を守ってご使用ください。

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５．私物や貴重品について
補聴器や入れ歯等の私物、貴重品につきましては、自己責任での管理となっており、当院では一切の責任を負いかねますのでご了承ください。
盗難防止の為、床頭台の鍵の使用をお願いしております。ベッドから離れる際は、必ず鍵をお掛けください。退院の際には、看護師まで必ずご返却ください。鍵の貸し出しは無料ですが、患者様の過失により紛失された場合には、２，０００円を徴収させていただきます。紛失しないようにご注意ください。

６．電気器具について
電気器具及び電化製品の持ち込みは原則禁止とさせていただいております。

７．理容について
訪問理容の利用が可能です。ご希望の方は職員へご相談ください。
＜来院日＞

毎週水曜日

＜費用（税込）＞ カット 1,500円 / 寝たままカット(ベッド上) 2,000円＜ 支 払 方 法 ＞ 訪問理容業者へ振込払い。（手数料は患者様にご負担いただきます）

８．郵便の発送
切手貼付済の普通郵便の発送を代行致します。ご希望の方は職員にお声掛けください。
料金不足や住所間違い等により、配達に不備があった場合は責任を負いかねます。
※速達、簡易書留、配達日指定は不可

９．病棟・病室の移動について
病状の経過や治療上の都合により、病棟や病室を移動させていただくことがあります。
また、お部屋は病棟の状況によりご希望に添えない場合がございますのでご了承ください。

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１０．面会について【面会時間】 １３：００ ～ ２０：００

面会制限中

上記時間以外のご面会はご遠慮ください。

面会時間は患者様の治療・安静のために定めておりますので、必ずお守りください。

感染防止対策のため、入院患者様へのご面会を制限させていただいて■ ご面会方法
おります。
ご面会の際は、１階 総合案内にて面会受付を行い、必ず「面会許可証」をご着用ください。
「面会許可証」は、ご面会終了後に1階 総合案内にてご返却をお願い致します。

面会時間 平日１４時００分～１６時００分※ 夜間・休日は１階 受付にて面会受付をお願い致します。

● ご家族様のみ（高校生以上）● １５分以内
病状等の状況により、ご面会ができない場合がございます。
● １度の面会は２名まで● 面会中の飲食禁止

必ずナースステーションにお申し出頂き、許可を得てから ご面会をお願いします。

荷物受け渡しのみの場合は、病棟入口で職員が受渡しを行います。
【受け渡し時間】 平日 14：00～16：00／土･日･祝 10:00～16:00■ ご面会時のお願い※それ以外の時間帯になる場合は、入院病棟宛に電話連絡をお願い致します。

病棟ではお静かにお願いします。病室内での会話は、同室の方の迷惑にならないようご配慮ください。
ご面会の際は、1F総合案内もしくは受付で面会受付を行い、入館許可証を必ず着用してください。
院内感染防止のため、手洗い、手指消毒にご協力ください。
病院内ではマスク着用とアルコール手指消毒の徹底をお願い致します。

当日もしくは1週間以内で下記に当てはまる方は来院できません
長時間のご面会や３名以上のご面会はご遠慮ください。
・発熱（37.2℃以上）
・風邪症状（咽頭痛・咳・鼻水・倦怠感など）
・胃腸炎症状（嘔吐・下痢など）
・感染症陽性者と接触があった
中学生以下のお子様や風邪等の感染症状の疑いがある方は、ご面会をご遠慮ください。

■ 面会制限・面会禁止の措置について
感染症（インフルエンザや感染性胃腸炎等）の流行時期には、感染防止対策の為、全館面会制限や面会禁止の措置をとらせていただきますので、予めご了承ください。

■ オンライン面会のご案内
当院では、スマートフォンのアプリ等を利用したビデオ通話による「オンライン面会サービス」
をご用意しております。事前予約が必要となりますので、ご希望の方は、総務課宛に電話申込をするか、病棟職員までお申し出ください。
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１１．敷地内全面禁煙
健康増進法第２５条に基づいた受動喫煙防止および火災防止のため敷地内（駐車場も含む）は全面禁煙となっております。

１２．災害時について
避難経路図は、各病室入口に掲示しておりますので、必ずご確認ください。
避難の必要が発生した場合は、職員の避難誘導に従ってください。
災害時は、エレベーターを絶対に使用しないでください。
＜火災発生時＞■ 非常ベルが鳴ります。
■ 院内放送をよく聞き指示に従ってください。
＜地震発生時＞■ ご自身のベッドに戻り待機してください。
■ 落下物に注意して、毛布など頭にかぶる物を用意してください。
■ 院内放送をよく聞き指示に従ってください。
当院では定期的に避難訓練を実施しております。訓練時には、非常ベルや緊急放送等を作動させる場面があり、皆様にはご迷惑をおかけ致しますが、ご理解の程お願い致します。

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１３．転倒転落防止へのご協力のお願い
病院の環境は、皆様の住み慣れた家庭環境や日常生活とは異なります。また、入院中は病気や治療・処置・投薬等に伴う、身体的な影響によって体力や運動機能が低下し、思いもよらない場面で転倒したり、ベッドから転落したりして怪我をしてしまうことも少なくありません。
日本病院協会QI(Quality Indicator)「医療の質指標」プロジェクトの報告では、入院患者の転倒転落の全国平均の割合はが約１,０００人あたり３人(２.７‰)であり、当院においてもほぼ変わらない割合となっております。当院の直近５年間の入院患者転倒転落報告件数の平均は月１４件となっており、２日に１回は転倒転落が発生している状況です。
当院では、入院患者様お一人おひとりの病状や日常生活状態を考慮し、転倒転落の危険性を配慮し、安全な療養生活を送っていただけるように、職員一同努めております。患者様におかれましても、ご入院の際には下記の「ご注意いただきたいポイント～」をご覧の上、転倒しにくい履物や衣類のご着用と、担当医師や看護師からの注意事項に対して、皆様のご理解とご協力をお願い申し上げます。
病院長＜ご注意いただきたいポイント ＞

転倒・転落が起きやすい場面● 介助が必要な方が遠慮をして自分一人で動かれたとき● 薬の影響でふらつきがあるとき● 発熱等、急に体調に変化があったとき● 点滴等のチューブが身体に入っているとき● ポータブルトイレへ移動するとき■ ナースコールを押してください
移動やトイレ、物を取る際に不安がある場合は、遠慮せずにナースコールを押して職員を呼んでください。
無理をされると思わぬ転倒・転落に繋がります。

１２

■ スリッパ・サンダルは危険です
スリッパやサンダルは滑る！脱げる！つまずく！転倒しやすくとても危険です。
必ずかかとがある靴を履きましょう 。
正しい靴の選び方✔ 足のサイズに合っている✔ つま先が上がっている✔ 足指の付け根部分がよく曲がる✔ 履きやすくて脱ぎやすい✔ 足全体を包み安定感がある✔ 足底が適度にやわらかく滑りにくい■ 動くものにつかまるのはやめましょう
キャスター付のオーバーテーブルや点滴スタンド、車椅子、ドアなど動くものにつかまって立ち上がったり、寄りかかったりすることは大変危険です。

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■ 点滴スタンドの取り扱いにはご注意ください・ カーテンに引っかかる！
・ キャスターが隙間や段差に引っかかる！
（特にエレベーターの隙間やドアの溝）■ 車椅子使用時の注意点

フットレストに足を乗せたまま立ち上がるとフットレストを下げたまま立ち上がる

危険です！

と危険です！

車椅子から立ち上がる際には、① ブレーキをかける！
② フットレストを上げる！
少しでも不安やふらつきがある時は職員を呼んでください。

①②

入院中の転倒・転落を防ぐ為には、患者様のご協力が大変重要です。
ご心配なことやご不明点がございましたら、医師や看護師へご遠慮なくお声掛けください。

１４１４．肺血栓塞栓症の予防法■ 肺血栓塞栓症（エコノミークラス症候群）とは肺の血管に血栓（血のかたまり）が詰まり、突然、呼吸困難や胸痛、動悸（ドキドキする）などを起こす病気です。
入院中にベッド上で足を動かさないでいると、足の血の流れが悪くなり、血栓ができやすくなります。その血栓が何らかのきっかけで肺まで流れて起こります。

■ 自ら行う肺血栓塞栓症の予防法
可能な範囲で足先を前後に動かしましょう。
そうすることで足の筋肉が動き、血のめぐりが良くなります。
※ 足首を動かすことについては。医師に許可を得てから実施しましょう。

■ こんなときは、医師・看護師に相談してください＜いつもと違う症状＞
・ 息苦しさ・ 胸痛・ 動悸（ドキドキする）

１５・ 足の痛みなど

４.入院費のお支払い
１．入院費のお支払いについて
入院費は、月１回の請求を行っており、月末締めで１ヶ月分の請求書を翌月の１０日に発行しております。請求書は、１階 会計窓口にてお預かりしておりますので、１週間以内に１階 会計
窓口にてお支払いください。（10日が休診日の場合、翌診療日に発行致します。）

入院費の支払期限
請求書発行日（毎月10日）の１週間以内※10日が休診日の場合、翌診療日に発行致します。

２．退院時のお支払いについて① 退院当日は、１階 会計窓口にて請求書をご用意しておりますので会計を済ませてから
ご退院ください。
② 予め金額をお知りになりたい方は、職員にお申し出しください。
■ 退院日が病院休診日の場合お会計ができませんので、後日お支払いをお願い致します。
■ 生命保険等の書類のお預かり、引き渡しはすべて１階 受付で行っております。
■ 領収書は再発行できません。大切に保管してください。

【窓口の取扱時間】＜月曜日～金曜日＞＜土曜日（第１・３・５）＞

８：４５ ～ １７：１５
８：４５ ～ １２：３０※ 第２・４土曜日、日曜日、祝日は休診日です。
※ 現金でつり銭の無い場合は、上記時間外でも１９：００までお支払いが可能です。

＜クレジットカードのご利用＞
クレジットカードは窓口の取扱時間内のみご利用いただけます。
■ 対応カード

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３．自費負担項目一覧
手数料・自由診療項目
カルテ開示基本手数料

税込金額
2,200円

カルテコピー費用44円／１枚郵便代110円

セカンドオピニオン基本料金（３０分以内）

22,000円

セカンドオピニオン延長料金（15分毎）

5,500円

肢体焼却費5,500円

遺伝相談料
自費物品等項目
診察券（紛失等により再交付が必要な場合）

11,000円
税込金額
220円

画像診断結果CD-R（他医への診療情報提供以外の場合）

1,100円／１枚

処方箋再交付料（６種類以下）※再発行等、患者様の都合で再交付する場合

680円

処方箋再交付料（７種類以上）※再発行等、患者様の都合で再交付する場合

400円

松葉杖貸与保証金（返却時に返金致します）

3,000円

外来透析食事提供料
特別食（治療食）代

500円／１食（労災診療等にて入院の場合）

デンタルブロック

76円／１食660円

死後処置料

11,000円
税込金額
4,400円
6,600円

予防接種項目
インフルエンザワクチン
おたふくかぜワクチン
狂犬病ワクチン16,500円

沈降破傷風トキソイドワクチン

4,950円水痘ワクチン

9,900円日本脳炎ワクチン

7,700円肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）

8,800円風疹ワクチン

7,700円麻疹ワクチン

7,700円２種混合ワクチン（麻疹・風疹）.17-18

11,000円

4価髄膜炎菌ワクチン

24,200円

A型肝炎ワクチン

7,700円

B型肝炎ワクチン帯状疱疹ワクチン（シングリックス）

6,600円
30,000円

１７４．文書料金一覧
選定療養費項目
一般病棟選定入院料
文書内容

税込金額
2,350円
税込金額

健康診断書（初診料含む・検査料含まず）就職・免許申請・受験用

5,500円ホーム入所診断書

5,500円医療照会書

5,500円

恩給診断書

5,500円

肝炎助成診断書
休業証明書

5,500円
1,100円

休業補償給付支給申請書（労災・自費）
後遺障害診断書

2,000円
5,500円

交通事故簡易明細書

3,300円裁判所・警察署関係診断書（簡単）

5,500円裁判所・警察署関係診断書（複雑）22,000円

市町村交通災害共済診断書

5,500円

死亡検案書（死体検案料含む）

33,000円

死亡診断書

5,500円

死亡診断書（コピー）5,500円

自賠法関係診断書

5,500円

自賠法関係明細書

4,400円銃砲刀剣類関係診断書

5,500円

傷病見舞金（建設共済給付申請書）

1,100円

傷病手当支給申請書（公共職業安定所用）

1,100円証明書（簡単）550円

診断書（院内書式）

5,500円診断書（警察提出）

5,500円診断書（保険会社）

5,500円身体及精神障害診断書

5,500円生命保険関係（意見書・死亡診断書）

8,800円生命保険関係（入院・通院証明書）

5,500円特定疾患臨床調査個人票

5,500円福祉・厚生年金診断書

7,700円

労災障害診断書4,400円

労災年金障害診断書
おむつ使用証明書

3,400円
1,100円指定自立支援医療機関変更届等理由書

2,200円

補装具費支給意見書
支払証明書
肢体焼却用診断書

5,500円
550円
5,500円（2024年2月1日現在）※ 請求金額にご不明な点がございましたら、遠慮なく病棟担当事務員か１階受付にお声掛けください。
※ 自費負担項目・文書料金は金額が変更となる場合がございますので予めご了承ください。

１８

５．高額療養費制度
７０歳未満の方＜限度額適用認定証＞
７０歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、
１ヵ月（１日から月末まで）の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。
※ 保険医療機関ごと、入院・外来別、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。

自己負担限度額は被保険者の所得区分によって下表の５つに分類されます。
被保険者の所得区分① 区分ア【年収約1,160万円以上の方】
健保：標準報酬月額83万円以上
国保：年間所得901万円② 区分イ【年収約770～約1,160万円の方】
健保：標準報酬月額53万以上79万円未満
国保：年間所得600万円超901万円以下③ 区分ウ【年収約370～約770万円の方】
健保：標準報酬月額28万以上50万円未満
国保：年間所得210万円超600万円以下

自己負担限度額

多数該当(※)

252,600円＋（医療費 － 842,000円）
×１％

140,100円

167,400円＋（医療費 － 558,000円）
×１％

93,000円

80,100円＋（医療費 － 267,000円）
×１％

44,400円

57,600円

44,400円

35,400円

24,600円④ 区分エ【年収約370万円の方】
健保：標準報酬月額26万円未満
国保：年間所得210万円以下⑤ 区分オ【住民税非課税の方】※ 療養を受けた月以外の１年間に、３か月以上の高額療養費の支給を受けた（限度適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、４か月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

１９

＜入院時の食事代標準負担額（１食あたり）＞
一般（所得区分：ア～エ）

490円

住民税非課税世帯90日迄の入院※2230円（所得区分：オ）※1

90日超の入院※2180円※1 所得区分：オ

住民税非課税世帯に該当する場合は、食事代が減算されます。

※2 ９０日を超える場合は、再度申請が必要になります。

＜認定証の申請方法＞■ 加入されている医療保険の保険者に「限度額認定証」の交付申請を行ってください。
※ 認定証が交付されない場合もありますので、詳細は加入されている保険者にお問い合
わせください。
・ 国民健康保険 → 市町村役場、国保組合
・ 全国健康保険協会 → 勤務先または全国健康保険協会の都道府県支部
・ 健康保険組合 → 勤務先または健康保険組合■ 「限度額認定証」が交付されましたら、１階 受付にご提示ください。
※ 限度額認定証は交付された月から適用となりますので、申請の手続きはお早めにお願いします。
※ 暦月の保険適用の医療費のみ対象です。保険外負担分（差額ベッド代等）や、食事
負担額等は対象外となります。

２０７０歳以上の方
自己負担
割合

現行並みの
所得

３割

自己負担限度額

多数該当Ⅲ

252,600円 ＋（医療費 － 842,000円）
×１％

140,100円

Ⅱ

167,400円 ＋（医療費 － 558,000円）
×１％

93,000円

Ⅰ

80,100円 ＋（医療費 － 267,000円）
×１％

44,400円

一般

57,600円

44,400円

入院食事代
（１食）

490円

490円
90日迄

住民税
非課税
世帯

低所得
Ⅱ

230円

２割

24,600円
2014年4月１日までに満70歳になった方は１割

低所得
Ⅰ

該当なし

15,000円

90日超

180円※

110円

【上記の「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当する方＜年収約370～1,160万円（課税所得145～689万円）＞】
ひと月にひとつの医療機関での支払いが高額になる可能性がある方は、必ず市役所の保険担当課にて「限度額適用認定証」の交付を申請してください。
【上記の「低所得Ⅰ・Ⅱ」に該当する方】
市役所の保険担当課にて「限度額適用・標準負担限度額認定証」の交付を受け、当院 １階 受付へ提示していただくと医療費と食事代の減額を受けることができます。

※ ９０日を超える場合は、再度申請が必要になります。

２１

６．療養病棟入院料について＜食費・居住費の標準負担額＞
６５歳以上の方は、食費と居住費（光熱水費）が所得に応じて自己負担となります。

所得区分

医療の必要性の低い者（A）
食費
(1食)

現役並み
所得者
Ⅲ･Ⅱ･Ⅰ

一般
Ⅱ･Ⅰ

生活療養
(Ⅰ)490円
生活療養(Ⅱ)450円

居住費(1日)

医療の必要性の高い者（B）
食費(1食)
生活療養(Ⅰ)490円

370円

生活療養(Ⅱ)450円

指定難病患者（C）

居住費
(1日)

食費
(1食)

居住費
(1日)

370円

280円

0円

低所得者Ⅱ

230円

370円

230円
(90日超で180円)※1370円

230円(90日超で180円)※1

0円

低所得者Ⅰ

140円

370円

110円

370円

110円

0円

110円

0円

110円

0円

110円

0円

老齢福祉年金受給者
境界層該当者※1 長期該当の減額認定証の交付申請をし、長期該当と認定されなければ180円には減額されません。長期該当は申請月の翌月から適用となります。
※2 福祉医療費受給資格者の方も生活療養標準負担の対象となります。

２２

７．入院中の他医療機関受診について
診療報酬により、入院中は主治医が必要と認めた場合以外、原則として他医療機関への受診はできません。患者様もしくはご家族の方が、かかりつけ医に薬をもらいに行くことも同様です。
やむを得ず受診を希望される場合は、事前に必ず看護師または病棟担当事務までご連絡をお願い致します。入院中のお薬につきましては、今まで他医療機関より継続して服用していた
お薬も、すべて当院で処方することが原則となります。

８．書類に関するお願い
生命保険の診断書・証明書等のお預かり及び引き渡しは、すべて１階受付にて行っております。

９．特別療養環境室（差額ベッド）について
特別療養環境室（差額ベッド）をご希望の方はお申し出ください。状況により、ご希望に添えない場合がございます。予めご了承ください。料金表は下記のとおりです。
＜個室料金表／1歴日につき（税込）＞
201号室 洗面化粧台

2,200円202号室 洗面化粧台

2,200円203号室

洗面化粧台、流し台、ユニットバス、トイレ

6,600円501号室 洗面・流し台・ユニットバス（特室）

・トイレ・応接セット

11,000円

512号室 洗面化粧台

5,500円513号室 洗面化粧台

5,500円205号室 洗面・バリアフリートイレ

4,400円515号室 洗面化粧台

5,500円206号室 洗面・バリアフリートイレ

4,400円516号室 洗面化粧台

5,500円207号室 洗面・バリアフリートイレ

4,400円517号室 洗面化粧台

5,500円208号室 洗面・ユニットバス・トイレ

3,300円613号室 洗面化粧台

5,500円210号室 洗面化粧台

3,300円615号室 洗面化粧台

5,500円211号室

2,200円616号室 洗面化粧台

5,500円212号室

2,200円617号室 洗面化粧台

5,500円317号室 洗面化粧台

3,300円618号室 洗面化粧台

5,500円318号室 洗面化粧台

3,300円

401号室 洗面・流し台・ユニットバス

8,800円（特室）

・トイレ・応接セット

406号室 洗面・ユニットバス・トイレ（特室）

・応接セット7,700円413号室 洗面化粧台

5,500円415号室 洗面化粧台

5,500円416号室 洗面化粧台

5,500円417号室 洗面化粧台

5,500円418号室 洗面化粧台

5,500円
２３

室料の計算は、入院料の掲載（保険請求）と同じく１暦日単位の計算となります。

５.その他
ご意見をお聞かせください
各階にご意見箱を設置しております。当院へのご意見がございましたら、意見箱に付近にある記入用紙を直接ご投函ください。また、当院ホームぺージ ウェブフォームからもご意見・ご要
望を送信することが可能です。下記QRコードより入力ぺージにアクセスしてください。
皆様から頂きました貴重なご意見は全職員に周知し、ご意見受付フォーム

サービス等の改善に役立てております。
ご意見に対する改善・検討結果は、院内掲示や

www.kusunoki-hp.com/guide/customer/request_form/

ホームぺージで公開しております。

当院では、患者様からのお礼・贈答品は、固くお断りさせていただいております。

当院では後発医薬品を推奨しております。

実習生受け入れについて
当院は、実習受け入れ施設です。実習にあたっては以下の「３つの約束」を遵守し、病院担当者が責任をもって指導致します。未来の医療人の育成に、ご理解、ご協力をお願い致します。

＜ 実習時の「３つの約束」＞■ 患者様の権利を守ります。

患者様の権利を保護し、事前に十分な説明を行い、ご理解を得た上で実施します。
■ 患者様の安全を守ります。
事前の準備はもちろん、実施可能なレベルまで知識・技術を習得してから臨みます。
■ 患者様の個人情報を守ります。
プライバシーの保護を最優先とし、実習で知り得た患者様に関する情報等を他者に漏らしません。

２４

患者総合相談窓口のご案内
患者様およびご家族様が、療養上のお悩みやご心配事をご相談いただける各種相談窓口を設置しております。お困りのことやお知りになりたいことがございましたら、2階地域連携室もしくは１階総合案内へお声掛けください。ご内容に応じた相談窓口へご案内致します。

■ 患者支援相談（担当：ソーシャルワーカー）

入院中での病状に関する医学的な質問や看護に関すること、入院生活や退院後の不安に関すること、医療費や生活費に関すること、社会保障や福祉制度・施設の利用に関すること、治療と仕事の両立に関することなどの相談に応じ、内容によっては適切な相談担当
部署へ引き継ぎます。
■ 医療安全相談（担当：専従医療安全看護師）

患者様やご家族からのご相談やご意見に対し、医療安全管理者による支援が受けられる体制となっております。不安なく治療や入院生活を送れますよう、お手伝い致します。
■ 薬剤相談（担当：薬剤師）

内服薬などのお薬について、わからないことや疑問点などがあれば、ご相談に応じます。
■ セカンドオピニオン（担当：地域連携室看護師）

セカンドオピニオン外来では、「現在受けている診断・治療に関して第三者の意見を提供する事」を目的としております。「当院に通院中だが、他院の意見を聞きたい」というご希望に対し、ご相談に応じます。

相談される方のプライバシーを厳守すると共に不利益が生じることがないように致します。

２階

２階 地域連携室

外来化学療法室＜相談受付時間＞
月曜日～金曜日

8：45～16：30

第1・3・5土曜日

8：45～11：30

医
療
相
談
室

地域
連携室

２５

６.施設案内１．駐車場・駐輪場
入院患者様の駐車（駐輪）はご遠慮いただいております。
止むを得ない場合は、１階 受付もしくは各階入院担当事務職員までお申し出ください。
駐車許可証を発行致しますので、ダッシュボードなど外からよく見える場所に提示をお願い致します。駐車許可証の提示がなく1週間以上継続して駐車している車両は、不審車両として対応させていただく場合がございます。
また、駐車場内で発生した事故や盗難につきましては、当院は責任を一切負いかねますので、予めご了承ください。

２．病棟機能患者様の治療や症状に応じた医療・看護を提供させていただくため、４つの病床機能を有しております。患者様の治療内容や状態、退院後の方向性に応じた病棟に移動させていただくことがございますので、ご理解ご協力をお願い致します。
※ 病棟の移動が必要な際には、事前に医師より説明がございます。
２階 ： 回復期リハビリテーション病棟
施設基準に準じた脳血管疾患、整形外科疾患、その他厚生労働省で定められている状態の患者様に対し、日常生活能力の向上・在宅復帰を目的としたリハビリを集中的に行う病棟。
３階 ： 療養病棟
急性期治療を終了し、症状は比較的安定しているが、引き続き医療的なケアや病院での療養が必要な患者様が対象となる病棟。
４階 ・ ５階 ： 一般（急性期）病棟
手術や検査などを含む、急性期治療を行う病棟。
６階 ： 地域包括ケア病棟
急性期治療後のリハビリ、在宅復帰に向けた医療や支援を行う病棟。

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３．院内フロア案内
７F

管理棟

６F

地域包括ケア病棟

５F

一般病棟

４F

一般病棟 ・ 人間ドック室（ドック・企業健診）

３F

療養病棟 ・ 手術室 ・ 透析センター

２F

回復期リハビリテーション病棟 ・ 薬剤科 ・ 栄養相談室 ・ リハビリ室
地域連携室（患者総合相談窓口） ・ 医療相談室 ・ 外来化学療法室

１F

受付 ・ 総合案内 ・ 歯科口腔外科 ・ 外来診察室 ・ 検査室 ・ 内視鏡室
一般撮影 ・ MRI ・ CT ・ エコー ・ 自動販売機コーナー

４．病院概要■各種認定
・群馬県肝疾患専門医療機関認定病院
・日本病院会優良短期人間ドック施設認定
・日本医療機能評価機構認定施設（3ｒｄ G.1.0）
・マンモグラフィ精度管理施設基準Ａ評価取得施設
・不在者投票指定施設
・肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関

・保険医療機関
・救急医療告示機関
・労災保険指定医療機関
・指定自立支援医療機関（育成・更生・精神通院）
・生活保護指定医療機関
・結核予防法に基づく指定医療機関
・原子爆弾被爆者に係る指定医療機関■診療科目
内科、消化器内科、内視鏡内科、肝臓内科、腎臓内科、人工透析内科、糖尿病内科、内分泌内科、血液内科、呼吸器内科、循環器内科、神経内科、外科、消化器外科、乳腺外科、呼吸器外科、肛門外科、血管外科、整形外科、リウマチ科、麻酔科、ペインクリニック内科、泌尿器科、皮膚科、救急科、歯科、歯科口腔外科、リハビリテーション科、放射線診断科、臨床検査科■併設事業所

訪問看護ステーションあさひ
藤岡市藤岡６１１－１ TEL／FAX ０２７４－２４－９９５０

居宅介護支援事業所
藤岡市藤岡６１１－１ TEL ０２７４－４０－７１００

２７FAX ０２７４－２４－２６３０