公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書한일양국의 공통과제에 대한 서로 다른 정책대응의 메커니즘‐의료정책을 중심으로‐배준섭고베대학 대학원 박사과정연구기간：2020 년 4 월 1 일～2020 년 9 월 30 일연구기관：고베대학

公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書요지한일양국은 의료보험제도의 초기단계의 제도설계 및 「공」중심 의료보험제도와「사」중심
의료공급체제의 조합 등 많은 공통점을 갖고 있다. 또한, 양국 모두 의료비의 증가, 의료제도를위한 자금부족 등의 공통과제를 안고있지만, 문제의 해결을 위한 어프로치 방법은 한일 양국간에 다르다.
일본이 의료보험제도의 개혁을 통해서 고령자 및 피고용자의 본인부담률 인상, 국고부담률의인하 등 의료보험제도의 축소를 행해오고 있는 것에 반해서 한국은 최근 의료제도의 확대,확충을 동반하는 대책을 취하고 있다. 의료보험적용범위가 협소한 한국은 최근에 보험대상범위를 우선 확대했다. 또한, 고령자・아동 등의 본인부담률의 경감도 꾀했다. 하지만 결과적으로의료재원문제를 심각화 시키고 있다는 문제점을 안고 있다. 이러한 한일양국의 공통과제에 대한어프로치의 차이점을 보다 깊이 이해하기 위하여 본 연구에서는 역사적 요소에 주목하여역사적제도론의 어프로치를 채용한다.
의료제도형성기의 1 차자료를 확인함으로서 일본의 경우 메이지시대에 현행제도의 대체적골격이 이미 결정되어 있었다는 점 및, 전쟁수행을 위한 제도형성이 그 후에 의도치 않았던형태로의료제도를일환으로서도입된둘러싼정책과정에국민건강보험제도의큰영향을보험자가미쳤다는시정촌이점을됨에확인했다.

따라,농촌대책의파편화된제도가

형성되고 그 바탕 위에 의료제도의 확대・확충기에 고령자를 정책대상으로 하는 정책이 급속히도입됨에 따라 일본의 의료제도의 개혁의 방향성은 크게 제약되었다. 즉, 고령자의 의료비를어떻게 억제할 것인지를 둘러싸고 파편화된 제도 간의 재정조정을 통하여 대응해온 것이다.
한편, 한국의 경우 경제적조건이 충분히 갖춰지지 않은 상태에서 독재정권에 의해 도입된의료제도는 정부의 역할을 최소화하는 것에 초점이 맞추어졌다. 따라서 민주화 후 좌파정권에의해 주도된 의료제도의 확대・확충의 움직임은 건강보험의 보장성을 강화하는 방향성을 동반한
것이었다. 즉, 일본의 제도가 고령자를 중심으로 발전 ・변용해왔던 것에 반해서 한국의 경우는고령자에 대한 특별조치가 전혀 존재하지 않는 최소한의 제도 만이 도입되었다고 할 수있다.
따라서 복지제도의 기반형성기로부터 제도의 확대 ・ 확충기의 역사를 봤을 때 양국 모두저출산고령화라는 문제를 안고있지만 의료제도에 관해서는 일본은 축소의 경로, 한국은확대의 경로만이 남겨져 있다고 말할 수 있을 것이다.

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公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書한일양국의 공통과제에 대한 서로 다른 정책대응의 메커니즘‐의료정책을 중심으로‐― 목차 ―１．들어가며
２．일본에서의 체재를 통한 연구에서 새롭게 성과를 얻은 내용
３．한일양국이 안고 있는 의료정책의 공통과제3.1 의료비의 증가
3.2 의료제도를 위한 자금부족4. 의료정책과제의 대응
4.1 일본의 경우
4.2 한국의 경우
5. 양국의 의료제도형성과정
5.1 일본의 의료제도의 기반형성과정
5.2 한국의 의료제도의 기반형성과정
6. 양국의 제도설계의 특징
6.1 역사적제도론으로 본 일본의 제도형성6.2 한국의 후발성이 초래한 독특한 메커니즘7. 마치며１．들어가며한일 양국은 급속히 진행중인 저출산고령화 현상 및 경제성장의 저하의 지속이라는 구조적 제약속에서 어떻게 양질의 의료제도를 지속할 것인가라는 공통의 과제를 안고 있다. 의료정책은 각국고유의 역사・문화적배경을 바탕으로 의료서비스제공자・환자・정부 등을 둘러싸고 전개되는 정치과정에의해 규정되는 것이다. 한일양국은 다른 선진국과 마찬가지로 기본적으로 양질의 의료서비스를전국민이 공평하게 접근 가능하며 국민이 저비용으로 이용 가능한 의료제도의 지속을 정책목표로 하고있다. 하지만 동일한 정책목표를 갖고 있다고 하더라도 목표달성을 위한 과정은 국가별로 다르다.
한일 양국은 서구의 선진국과 비교하여 복지국가로서의 제도화가 늦게 시작했다는 의미에서「후발복지국가」라고 일컬어져왔다. 그러나 의료제도에 관해서는 일반적인 복지국가의 문맥에서이해하는 것이 곤란하다는 점이 지적되어 왔으며 이하의 본론에서 확인 가능하듯이 특히 일본의의료제도에 관해서는 메이지시대에 현행의 의료제도의 커다란 골격이 이미 형성되었던 것이 특징적이다.
일본 국내에서 의료정책을 둘러싼 논의의 대부분은 참고사례로서 서구선진국을 참고하는 경향이
강하다. 그러나 저출산고령화의 급속한 진전 및 과거와 같은 경제성장을 기대할 수 없는 상황 속에서일본에 남겨진 선택지는 부담증가 혹은 급부감소의 선택지 밖에 없으며 경제성장을 전제로한 급부의확대 및 부담의 경감은 더 이상 기대할 수 없는 상황이다. 이와 같은 상황 속에서 한국의 경험은앞으로의 저부담 ・ 저급부의 사회보장제도설계의 참고모델로서의 의의를 가진다. 한편, 한국에서는3公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書후후발복지국가로서 일본이 지금까지 경험해왔던 것들이 반면교사의 사례로서 위치지어져왔다.
단, 여기서 주의해야할 점은 반드시 일반적인 인식과 같이 한일양국이 가장 유사한 사례는 아니라는점이다. 거시적 관점에서는 분명히 식민지지배의 경험을 갖고 있으며, 정책의 참고사례로서 대단히주목도가 높은 것이 사실이지만 제도의 세부에서는 공통점보다 오히려 차이점이 눈에 띈다. 한일양국의
의료보험제도는 서구선진국과는 근본적으로 다른 특징을 갖고 있지만 지금까지 양국의 사례가 충분히소개되어있지 않기 때문에 마치 그것이 각각의 국가의 고유의 특징으로서 이해되어온 것도 사실이다.
이와 같이 인접국가의 정책경험이 충분히 소개되지 않은 채로 오해를 동반한 형태로 정책논의가
진행되는 것은 양국에게 결코 도움이 되지 않는다. 서로의 상황을 객관적으로 파악하기 위해서는거울을 맞대서 서로의 모습을 관찰하는 것과 같이 양국의 사례를 적절하게 비교분석할 필요가 있다.
일본의 의료제도의 특징은 그 제도설계가 이론상으로는 이상적이라고 생각되는 제도설계와는 거리가멂에도 불구하고 제도의 퍼포먼스가 대체적으로 양호하다는 것이다. 일본은 어떻게 이것을 달성할 수있었는가, 또한 저출산고령화의 문제에는 어떻게 대응하고 있으며 어떠한 문제를 안고있는지를
정치경제학적인 관점에서 밝혀낼 필요가 있다. 한일 양국정부는 「어떻게 국가의 재정부담을
최소화하면서 제도의 지속가능성을 확보할 것인가」라는 것에 커다란 관심을 갖고있기 때문에 한일양국의 사례는 서로에게 있어서 대단히 유익한 참고사례가 될 수 있다. 「저부담저급부」시스템의
한국에서는 복지확대의 참고사례로서 일본이, 또한 「중부담고급부」시스템의 유지가 곤란해진일본에서는「중부담중급부」또는「저부담저급부」의 선택지의 참고사례로서 한국의 사례를 위치짓는것이 가능하다.
단, 서로의 정책을 참고함에 있어서는 몇 가지 주의할 사항이 있다. 서구선진국과의 비교에 있어서는가장 비슷하다고 일컬어지는 한일 양국이지만 실제로는 각국의 역사적 문맥이 다르기 때문에 그 역사적문맥을 무시한 채로 단순히 제도설계의 유사성의 관점에서 정책상 시사를 얻기는 어렵다는 점이다.
특히 본 연구의 분석대상인 의료정책의 경우에는 전문가집단으로서 의사단체가 정책집행에 깊이관여하고 있기 때문에 제도개혁의 국면에서 정부와 대립관계를 형성하는 것이 일반적이다. 따라서단순한 제도공학적인 관점에서 정책학습을 행한다고 해도 실제의 정책집행의 단계에서 정치과정의이해가 불충분한 경우에는 당초 기대했던 효과와는 반대의 효과가 나타날 가능성도 충분히 있다.
본 연구는 일본이 양질의 의료서비스를 저출산고령화 및 경제성장의 저하 속에서도 지속가능한제도를 유지하기 위해서 행하고 있는 노력을 보다 깊이 이해하기 위하여 한국 국내에서는 거의주목받지 못한 일본의 의료제도의 형성과정의 역사분석을 행하는 기초조사이다. 또한, 일본과 동일한목표달성을 위하여 한국이 행하고 있는 노력을 보다 깊이 이해하기 위하여, 일본국내에서 거의소개되어있지않은한국의의료제도를둘러싼정책과정을소개하는기초연구이기도하다.

정치경제학적 관점에서 지금까지 일본이 경험한 역사적 문맥에 주목함으로서 정책학습에서 보다실효성을 높이는 것이 기대된다.
지금까지 거의 모든 연구 및 정책보고서에서 일본의 사례는 거시적 관점에 바탕한 유사사례로서
위치지어져왔다. 일본연구가 한국에서 시작된 당초에는 일본은 선진국으로서 서구선진국과 비교하여한국과 유사하다는 점에 의해 의료정책의 참고모델로서 분석이 이루어졌다. 그러나 최근에는 일본의의료제도에서의 고령자에 대한 의료비의 증가 등의 문제점이 지적됨에 따라서 오히려 일본의의료제도는 한국에게 있어 반면교사형 모델로서 위치지어지게 되었다. 하지만 왜 ・ 어떤 메커니즘을
경유하여 현재의 일본의 특징이 나타나게 되었는가에 대해서는 거의 주목해오지 않았다. 따라서복지국가로서의 일본을 구성하는 다양한 사회보장제도를 단편적으로만 분석하는 연구가 많았다. 본연구에서는 각종 심의회 등의 일차자료를 참고로 하여 이하의 점을 밝히고자 한다.
1. 한국과 일본이 안고 있는 의료에 관한 공통문제에의 대응은 어떠한 것인가4公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書

2. 일본의 대응방식의 배경에 있는 제도설계는 어떠한 것인가
3. 한국의 대응방식의 배경에 있는 제도설계는 어떠한 것인가

２．일본에서의 체재를 통한 연구에서 새롭게 성과를 얻은 내용일본의 국회도서관 등을 직접 방문하지 않으면 열람이 불가능한 「사회보장제도심의회」 및「사회보험제도조사회」 등의 의료제도형성기의 1 차자료를 직접 확인할 수 있었다. 한국에서는 각각의제도가 도입된 시계열은 소개되어 있더라도 일본의 의료제도형성과정(왜・어떻게)을 상세하게 분석한것이 없어서 그 분석을 위한 일차자료의 확인이 필요불가결하다.

３．한일양국이 안고 있는 의료정책의 공통과제3.1 의료비의 증가일본에서는 1985 년 이후 의료비의 증가가 계속되고 있다. 2018 년 후생노동성이 공개한 자료에서는
국민의료비의 국민소득비, 국민의료비의 GDP 비 모두 계속해서 증가하고 있으며 2016 년에는국민의료비는 42 조엔을 넘어섰다. 의료비 전체에서 점하는 후기고령자의료비의 비율도 금액과 함께증가하여 1985 년 당시는 전체의 5％였던 후기고령자의료비가 국민의료비에서 점하는 비율이
2016 년에는 전체의 15％를 넘어섰다. 의료비증가의 배경으로서 사회보장심의회의료보험부회는 고령화,의료의 고도화, 환자부담의 수정 등의 요인을 지적하고 있다.
한국도 일본과 마찬가지로 급속히 진행중인 저출산고령화에 따라 국민의료비의 급격한 증가라는문제를 안고있다. 2017 년 현재 기준 OECD 의 총의료비지출 평균은 GDP 의 8.9％이며、한국은 7.6％를
나타내고 있어 여전히 낮은 수준을 나타내고 있지만 평균과의 차이는 점차 줄어들고 있다. 시계열로보면 1985 년과 2018 년의 사이에 한국의 국민의료비는 약 2 배 증가하여 이와 같은 국민의료비의증가는 국가 및 건강보험재정을 압박하고 있다. 의료에 대한 공적지출규모는 국제비교의 관점에서는
계속하여 낮은 수준을 유지하고 있지만 1970 년의 겨우 0.2％의 수준에서 2018 년에는 약 4.8％의
수준까지 상승한 것을 보아도 알 수 있듯이 시계열로 보면 GDP 대비 공공부문의 의료비지출은 크게증가하고 있다. 이러한 경향은 물론 급속한 저출산고령화의 영향을 강하게 받았기 때문이기도 하다.
고령이 됨에 따라 질병에 걸릴 확률이 높아지며 입원시의 재원일수가 늘어나는 경향이 있다. 이와더불어 만성질환을 앓는 사람도 많아지게 된다. 그렇기 때문에 의료비용의 증가로 이어진다. 특히일본의 경우에는 개호보험제도의 도입 이전에 많은 병상 수를 배경으로 사회적입원이 큰 문제로서지적되어왔다. 사회복지제도가 충분히 정비되어있지 않았기 때문에 가정에서 개호서비스를 제공할수밖에 없었지만 이는 가족의 부담증가로 이어지게 되어서 병원에 치료목적이 아니라 개호목적을 위한입원이 많이 이루어졌다. 사회적입원은 질병이 없는 사람이 병상을 장기간에 걸쳐서 점유하여의료보험재원을 악화시키는 문제점이 있다. 당시에는 개호시설에의 입소는 빈곤층을 위한 지원이라는성격이 강하여 주위의 시선을 의식하는 가족이 개호시설이 아니라 의료시설에의 입원을 선호했다는
문화적배경도 있다. 현재는 개호보험제도가 도입되어 사회적입원은 감소했지만 급속히 증가하는고령화의 영향에 의해 개호서비스의 공급이 수요를 따라가지 못하여 사회적입원이 완전히 없어졌다고는할 수 없는 상황이다.
사회적입원에 의한 의료코스트의 증가는 한국에서도 문제가 되고 있다. 한국에서는 노인성질환 및만성질환을 앓고 있는 사람을 입원대상으로 하는 요양병원이 있지만 요양병원의 입원자 10 명 중 1 명이사회적입원에 해당한다는 보고도 있다. 따라서 입원치료보다 개호시설 및 외래진료를 받는 것이 적절한환자가 장기간에 걸쳐서 입원하는 것에 의해 의료보험재정이 압박을 받는다.
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公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書

3.2 의료제도를 위한 자금부족한일

양국모두서구선진국과비교하여급속하게

저출산고령화가

진행중이다.

이때문에사회보험방식을 채용하고 있는 양국에서는 보험료의 징수가 곤란해지는 한편 고령자를 위한의료서비스의 니즈는 증가하고 있다. 이는 의료제도의 지속가능성을 위협하는 주요한 요인이다. 한국은일본과 마찬가지로 의료보험의 재원은 보험료로 충당하는 것이 원칙이지만 세금의 투입률은보험료수입의 20%에 불과하다. 이것은 일본이 보험료의 80%를 세금으로 충당하고 있는 점과 크게다르다. 그렇기 때문에 한국에서는 의료비의 증대는 그다지 국가의 재정에 영향을 미치지 않는다고여겨져왔다. 그러나 2017 년에는 20 조원을 넘는 건강보험기금의 적립금이 있었지만 2019 년에는 17 조
7 천억원까지 적립금이 감소했다. 만약 향후 기금적립금이 고갈되면 큰 폭의 보험료인상이 불가피한상황이다. 혹은 정부가 지원금을 늘림으로서 추가적인 세금의 투입이 필요할 것이다.
또한,한일양국모두국민의조세부담률이낮은것이공통의특징이다.

한일양국의정책개혁안으로서 낮은 국민의 조세부담률을 이유로 조세부담률의 인상을 주장하는 논의도 존재한다.
하지만 일단 낮은 조세부담률의 혜택을 받고 있는 국민에 대해서 세율을 올리는 것은 더욱 어려운과제가 된다. 스칸디나비아 국가의 경우 높은 세율을 유지하고 있음에도 불구하고 국민으로부터의 높은지지를 얻으며 복지국가의 규모를 유지하고 있는 이유 중 하나는 국민이 실제로 사회보장제도에 의해서무엇인가 혜택을 얻고 있다는 체감도가 높기 때문이다. 한편 일본의 경우, 이하의 본론에서 확인이가능하듯이 기존의 제도에 의해서 초래된 사회보장정책의 재정문제를 해결하기 위해서 거의 모든세금이 사용될 뿐만 아리나 기존의 제도를 더 이상 확대 ・ 확충하는 것이 곤란하기 때문에 국민의세금부담에 대한 체감도가 낮아진다. 그렇기 때문에 국민의 조세저항이 높아진다고 생각된다. 최근의소비세인상을 둘러싼 일련의 정치적 움직임을 보아도 알 수 있듯이 일본국민의 세 인상에의 반대심리는뿌리가 깊다.

4. 의료정책과제의 대응4.1 일본의 경우
일본은 1980 년대 이후 의료보험제도를 둘러싼 개혁을 본격화했다. 그 주된 특징은 (1)급증하는
고령자의 의료비를 어떻게 억제할지 (2)보험자간의 공평성을 어떻게 확보할지 (3)엄격한 재정제약속에서 국고부담을 어떻게 억제할지였다. 정책수단으로서는 고령자를 대상으로 하는 독자제도의 창설,보험자간재정조정 등이 채용되어 일련의 개혁을 통하여 고령자 및 피용자의 본인부담률의 인상,국고부담률의 인하 등이 부분적으로 달성되었다. 하지만, 근본적인 문제의 해결에는 이르지 못하여반복하여 조금씩의 수정을 행하고 있는 상황이다.

4.2 한국의 경우한국의 정책대응을 논하기 전에 간단히 일본의 고령자의료제도와 한국의 고령자의료제도의 주요한차이점에 대해서 소개하고자 한다. 일본에서는 고령자의 본인부담은 소득제한은 있지만 현역세대와
비교하여 우대된다. 2020 년 현재 현역세대가 3 할 부담임에 반해 70 세에서 74 세까지는 2 할부담, 75 세
이상은 1 할부담이다. 한편 한국은 고령자에 대해서도 현역세대와 동등한 본인부담이 요구된다.
본인부담률은 일본과 같이 어떤 병원에 가더라도 같지 않다. 외래환자를 대상으로 진료를 행하는의원의 경우 일본과 마찬가지로 3 할 부담이지만 입원치료를 주로 행하는 병원의 경우에는 도시부 4 할,지방에서 3 할 5 푼의 본인 부담률이 발생한다. 각 진료과의 전문의가 진료하는 종합병원의 경우에는6公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書

도시부 5 할, 지방 4 할 5 푼의 본인부담률과 이에 더해 고도의 의료서비를 제공받을 경우 피보험자의부담도 늘어나는 시스템이다.
한국의 의료보험제도의 문제로서 오랜 기간 지적되어온 것은 의료제도에서 정부의 역할이 대단히작다는 것이다. 의료보험의 보장률은 오랜기간 61～65％대에 머물러 있으며 환자의 본인부담률은33.3%로서 OECD 평균의 약 1.6 배 수준이다.
이와 같은 특징을 가지며 높은 의료비 본인부담률의 문제를 과제로서 안고 있는 한국정부는 그해결책으로서 문재인정권이 2017 년 8 월부터 건강보험의 보장성강화를 목표로 하여 「국민이 병원비의걱정을 하지 않아도 되는 나라를 만든다」라는 목표 하에 「문재인케어」를 추진하고 있다. 즉,의료비의 증가 및 의료재원의 압박에도 불구하고 계속하여 적극적인 의료제도의 확충을 이어나가고있는 것이다. 문재인정권은 건강보험보장률을 70%까지 인상하며, 고령자・아동・여성・저소득층 등의본인부담률의 경감을 위한 노력을 행하고 있다. 그 결과로서 건강보험보장률은 분명히 상승하였지만대규모 재정지출을 동반하기 때문에 재원문제를 심각화시키고 있다.
다음 절에서는 이와 같은 양국의 문제에 대한 대처의 차이를 규정하는 요인이 되고 있는의료제도설계의 형성과정에 대해서 1 차자료에 바탕하여 기술하고자 한다.

5. 양국의 의료제도형성과정5.1 일본의 의료제도의 기반형성과정
일본은 1868 년에 서양의학의 채용을 포고하고 1871 년에 독일모델을 참고로 의료제도의 기반을형성했다. 하지만 독일의 모델을 참고했다고는 하지만 독일과는 근본적으로 다른 역사적・문화적배경을가지는 일본고유의 건강보험제도가 형성되어왔다. 메이지정부는 1874 년에 의제를 제정했지만 이시점에서 이미 현행의 의료제도의 주요한 특징의 하나인 자유개업의 제도를 규정하고 있었다. 또한,일본은 타국과 비교하여 민간병원이 많다는 특징이 있는데 이 특징도 이미 메이지시대에 나타나 있었다.
1938 년 이후 일시적으로 관립병원이 사립병원을 병상 수 상에서는 초월했지만, 관립병원은 지금의일반적인 이미지와는 달리 빈곤층을 대상으로 하는 것이 아니라 중산층 이상을 주된 의료서비스의
대상으로 하고 있었다. 따라서 고객으로서 중산층이상을 둘러싸고 관립병원, 사립병원, 개업의가 경영상경합했던 것이 큰 특징이었다.
일본의「건강보험법」은 1922 년에 제정되었지만, 일본의 건강보험은 당시 빈번하게 발생한노동쟁의를 해결하기 위한 대책의 일환으로서 도입된 측면이 강했다. 이것이 현재의 건강보험제도의기둥 중 하나인 직역보험의 시작이다. 그 후, 전시 중 빈곤에 빠져있던 허약체질 국민에 적절한 의료를제공하여 병사로서 동원하기 위하여 전시동원정책의 일환으로서「국민건강보험법」이 제정되었다.
이것이 개개의 시정촌이 운영하는 국민건강보험 제도의 시작이었다. 이러한 경위를 거쳐 현재까지지속되고 있는 직역보험과 지역보험이라는 2 개의 주축으로 이루어진 의료보험제도의 근간이 형성된
것이다. 그 후, 전시체제의 확립과 함께 국민의료법이 1942 년에 제정되어 국가통제색이 강한 개혁이시도되었지만 전황의 악화 등의 이유로 인하여 실패로 끝났다.
위에서 기술한 바와 같이 현재의 일본의 의료제도에 영향을 미친 중요한 요인에는 일본이 경험한전쟁이 있다. 전시체제 속에서 일본정부는 대량의 의사공급이 필요했다. 기존의 의료교육체제만으로는충분한 의사의 공급을 기대할 수 없었기 때문에 소위 속성교육을 통해서 대량의 의사를 공급했다.
하지만 그것이 결과적으로는 의사의 대규모집단을 형성하는 것으로 이어져 그 후 일본의 의료제도의
정책결정에 커다란 영향을 미치게 되었다. 이에 따라서 정부가 의료비억제를 위해 의사의 재량권을억제하는 등의 의료제도의 규제를 강화하려고 해도 저항세력으로서 다수의 의사가 등장하여 규제강화가
진전되지 않는 결과로 이어졌다.
7公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書

1973년은일본의

「복지원년」이라고

일컬어져적극적인복지정책의확대가

이루어진1시기였다 。동년에 시행된 노인의료비무료화제도는 그 후의 의료보험재정(특히 국민건강보험)을 급속히악화시켰다. 노인의료비무료화제도의 전국적 실시의 정책과정의 특징은 지방정부의 역할이 대단히 컸던점이다. 노인의료비무료화는 1960 년대 중반에 이와테현 사와우치촌의 지방자치단체 단독사업으로서시작하여 1970 년대에 도쿄도를 비롯하여 전국에 확대된 후 1973 년에 중앙정부의 제도로서실시되었다.2 일반국민의 입장에서 보면 인기가 있을 수밖에 없는 노인의료비무료화제도였지만 정부 내다수의 관련부서로부터는 재정부담을 우려하여 반대의 목소리도 컸다. 그 후 의료보험재정에의 부담을경감하기 위해 노인의료비를 줄이기 위하여 2002 년에 노인의료비를 정률부담으로 하여 원칙상 정률1 할 부담으로 하게 되었다.

5.2 한국의 의료제도의 기반형성과정한국에서의 의료보험제도의 도입은 노동계급 및 시민사회로부터의 요구로부터가 아니라 정책전문가에의해 이미 형성되어있던 정책아이디어가 정치적동기(선거)에 의해 이용된 측면이 강했다. 당시의정책구상에서 가장 중요시되었던 것은 현실적인 제도도입의 용이성이었지만 그것은 산업주의론이
상정하고 있는 바와 같이 경제발전에 따른 자연적인 흐름으로서의 사회정책 도입과는 다른 것이었다.
즉, 경제적조건이 충분히 뒷받침되어있지 않은 상황에서 정치적 목적에 의하여 제도를 도입함으로서이상적인 제도설계와는 다른 특수성을 가지게 된 것이다.
한국의 의료보험제도는 국가재정능력이 불충분한 속에서 기업측의 협력이 필요불가결했다. 따라서제도도입 초기에 가장 중요시되었던 것은 기업측의 협력을 얻는 것이었기 때문에 당초의 제도설계는낮은 보험료를 설정할 수밖에 없었고 그 결과 필연적으로 급부도 저수준이 될 수밖에 없었다. 그귀결로서 의사들에게 지불되는 진료보수도 대단히 낮게 설정되었다.
이와 같이 한국정부가 경제발전이 아직 충분히 달성되어 있지 않은 채로 기업측의 협력을 얻으려고한 점이 빠른 속도의 제도도입을 가능하게 한 주요한 원인 중 한가지였다. 하지만 기업의 자율성을유지하기 위한 조합주의의 선택은 그 후에 전개되는 조합주의와 통합주의를 둘러싸고 오랜 기간 전개된정치적논쟁의 불씨가 되었다. 한편, 의료보험제도의 통합과 관련해서는 시민운동이 중요한 역할을 했다.
당시는 복지정치가 한국사회에 아직 등장하지 않아서 유사정당의 역할을 시민사회가 맡았다.
서구선진국의복지정치에서

중심적인

역할을

담당하는정치

액터의주역인

정당은한국의의료보험제도를 둘러싼 정치과정에서 거의 중요한 역할을 맡지 못했다. 특히 보수정당은 선거마다통합주의와 조합주의 간에 당론을 빈번히 변경했다. 또한 보건사회부도 장관의 인사에 따라 찬성과반대의 태도가 빈번히 변화했지만 보건사회부파동 이후로는 가장 강력한 조합주의자로서의 태도를견지하였다.

6. 양국의 제도설계의 특징6.1 역사적제도론으로 본 일본의 제도형성일본은 전국민보험 달성까지는 전국민보험의 제정 자체가 최종목표로서 그 달성을 위해 시정촌이1 동년에 발생한 제 1 차석유위기의 영향에 의해 복지확대의 제약요인의 강한 영향력을 강조하는 논의도존재하지만 일본의 복지축소를 동반한 개혁이 본격화한 것은 1980 년대 이후이다.
2 법제적으로는 70 세 이상의 노인에 대해서는 의료보험의 일부부담금(3 할 부분)을 노인복지법에 의해공비로 충당하는 형식이 채용되어 의료보험법상 노인에 대한 급부율을 10 할로 한 것은 아니지만환자의 입장에서 보면 무료화 되었다.
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公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書보험자가 되어 국민건강보험제도가 도입되었다. 그 후 제도의 근본적 개혁을 위한 움직임은 일본의전국민보험 달성의 독특한 메커니즘과 밀접한 관계에 있다. 즉 피용자보험과 지역보험의 두가지 기둥에의해 전국민연금을 달성함에 따라 두가지 기둥에 의한 제도의 유지론과 폐지론의 의견대립이 있었고,두가지 기둥을 유지하는 경우에는 어떻게 제도간・보험자간 부담의 공평성을 확보할지가 논의되었다.
1960 년대 초의 단계부터 이미 퇴직고령자를 위한 별도의 제도도입 구상이 등장했고 그것이 약 20 년의 시간을 거쳐 최종적으로 도입되었다. 지방정부의 역할의 중요성에 더해 고령자를 중심으로 하는제도의 도입은 그 후의 의료보험제도를 둘러싼 정치과정에서 합리화를 위한 시도와, 필연적으로 그에따른 비난을 회피하기 위한 정치가 전개되는 귀결을 초래했다.

또한 일본의 복지국가로서의 제도화가 본격적으로 시작된 1970 년대 초에 도입된 의료제도의중요한 특징인 고령자를 위한 정책의 도입이 그 후의 정치과정을 강하게 규정했다. 당초부터조합주의의 원리에 바탕하여 파편화된 제도구조에 더하여 주된 정책대상으로서 설정된 고령자라는일본의 의료정책의 특징은 그 후 본격화하는 제도합리화의 움직임의 내용을 강하게 규정하게되었다.

6.2 한국의 후발성이 초래한 독특한 메커니즘한국과 일본의 큰 차이점은 국가 역할의 크기의 정도다. 일본은 메이지정부가 서양의학을 중심으로일본의 의료제도를 정비한다는 방향을 선택하고 전시체제의 확립과 함께 국가에 의한 통제를강화하려고 했다. 그러나 그것은 일방적인 국가에 의한 통제만을 의미한 것이 아니라 일본의사회와
약제사회 간의 이익대립 등이 동시에 존재하고 있었다. 한편, 한국의 경우 독재정권이었기 때문에국가의 역할은 일반적으로 크다고 생각되어져 왔지만 사회보장제도에 관해서는 거의 관심을 가지지않았기 때문에 일부의 전문가에 의해 거의 모든 정책이 결정되었다.
전문성에 기반한 정책을 집행하는 관료들은 정부의 재정부담을 최소한으로 억제하는 수단으로서
조합주의를 선호했다. 최초의 제도설계가 조합주의의 원리에 바탕한 것은 정부의 재정여력이불충분했던 당시에 의료보험제도가 도입되는데 큰 공헌을 한 요인이었지만 조합주의에 의한제도운용상의 문제점의 심화가 시작된다는 것도 동시에 의미했다. 제도도입 후 조합 간에 커다란재정격차에 의한 문제가 연달아 발생했기 때문에 일반적으로 정부에 의한 통제를 싫어하는 경향이 있는의사들은 큰 반발없이 의료보험제도의 도입을 받아들였다.
그러나 낮은 보험료율에 일단 고정된 제도는 필연적으로「저부담－저급부－저진료보수」의 경로를따라갈 수밖에 없었다. 의료서비스의 제공에 절대적인 영향력을 발휘하는 의사들은 진료비점수제도의요구를 정부가 받아들이게 하는데 성공했다. 물론 정부의 강제에 의해 진료보수는 낮게 설정되었지만
초기단계의 진료비점수제도의 도입은 의사들이 비보험진료를 확대하는 것에 의해 이익을 확보하는행동을 초래했다. 이에 의해 보험적용범위 내에서의 진료행위만으로는 충분한 이익을 얻는 것이 곤란한의사들이 보험적용외진료행위를 통하여 이익을 얻으려고 하는 행위로 이어졌다. 이렇게 형성된의사들의 선호는 한국 정부에 의한 공적의료비지출의 지속적인 증가에도 불구하고 의료보장성의 강화가정책 퍼포먼스로서 충분히 나타나지 않고 있는 이유를 설명하는 것이다.

7. 마치며
한일양국의 의료보험제도는 개시 시점에 있어서는 조합의 자유재량권이 크게 보장된제도설계라는 공통점이 있었다. 하지만 시간의 경과와 함께 양국 간에는 제도 간의 차이점이 눈에띄게 되었다. 일본의 제도가 고령자를 중심으로 발전 ・ 변화했던 것에 반해서, 한국의 경우는9

公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書고령자에 대한 특별조치가 전혀 존재하지 않았음은 물론, 최소한의 정부의 개입만을 동반한제도설계였다. 일본은 고도경제성장기에 고령자를 정책대상으로 하는 사회보장정책이 적극적으로전개된 한 편, 한국의 경우는 복지를 억제함으로서 국가가 경제성장을 달성한 측면이 있다. 따라서복지제도의 기반형성기로부터 제도의 확대 ・ 확충기의 역사를 볼 경우 한일양국 모두저출산고령화라는 문제를 안고 있지만 의료제도에 관해서는 일본은 축소의 길, 한국은 확대의 길만이 남겨져 있었다고 해도 과언이 아니다. 이와 같이 제도개혁기의 특징을 크게 규정하는 요인은과거의 역사로부터 찾아낼 필요가 있다고 생각된다.

10公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書

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Kato, J. (2003). Regressive taxation and the welfare state: path dependence and policy diffusion.
Cambridge University Press.

11公益財団法人日韓文化交流基金 フェローシップ報告書약 력성명 배준섭［학력］2014 년：경희대학교 사회과학부 졸업(정치학 학사)2017 년：고베대학대학원 국제협력연구과 박사전기과정 국제협력정책전공 수료(정치학 석사)2020 년：고베대학대학원 법학연구과 박사후기과정 정치학전공 수료
박사(정치학) 수여대학：고베대학［경력］
2014 년：고베대학대학원 국제협력연구과 연구생2018 년：고베시시청 국제과 비상근촉탁직원
2019 년：오사카약과대학 비상근강사
2019 년：노트르담청심여자대학 비상근강사(현)2019 년：고베학원대학 비상근강사(현)2020 년：간사이국제대학 비상근강사(현)2020 년：고베대학대학원 법학연구과 조수(현)12