日呼吸誌●症9（5），2020335

例

孤立性結節影を呈し経気管支肺生検で診断した肺類上皮血管内皮腫の 1 例
登坂瑞穂

鴨志田達彦

藤井真弓

塚田望月晶史義一

要旨：症例は 56 歳男性．胸部単純 X 線写真にて結節影を指摘され当院を紹介受診した．胸部造影 CT にて左肺 S8 に約 15 mm の結節影を認め，FDG-PET では集積を認めなかった．原発性肺癌の除外，確定診断のために経気管支肺生検を施行した．病理所見では中心の硝子様変化と周囲の上皮様腫瘍細胞の増殖を認め，免疫組織染色では CD31，CD34 に陽性所見を示した．以上より肺類上皮血管内皮腫と診断した．肺類上皮血管内皮腫は多発結節例が多く外科的肺生検にて診断されることが多い．我々は経気管支肺生検にて診断した孤立性の稀な症例について報告する．
キーワード：肺類上皮血管内皮腫，経気管支肺生検，孤立性結節影，FDG-PET
Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma (PEH), Transbronchial lung biopsy (TBLB),
Solitary nodular shadow, 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography

緒

たため，精査加療目的に当院を紹介受診した．

言

初診時現症：身長 158.2 cm，体重 61.3 kg．血圧 122/95

類 上 皮 血 管 内 皮 腫（epithelioid hemangioendothelio-mmHg，脈拍 82 回/分・整，体温 36.5℃．SpO2 97％（室ma：EHE），特に肺に発生した EHEは肺類上皮血管内皮内気下）．意識は清明．眼瞼結膜に貧血はない．呼吸音腫（pulmonary epithelioid hemangioendothelioma：に異常はない．表在リンパ節を触知しない．下腿浮腫をPEH）と呼ばれ 1975 年に Dail らにより報告 された in-認めない．

1）

travascular bronchioloalveolar tumor（IVBAT）と同一

初診時検査所見（Table 1）：血算，生化学，凝固に異の疾患と考えられている．PEHは多発結節影を呈するこ常なく，腫瘍マーカー（CEA，CYFRA，ProGRP）は正とが多く，転移性肺腫瘍との鑑別が問題となる．今回常範囲内であった．呼吸機能検査では閉塞性換気障害を

我々は 18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomog-認めた．

raphy（FDG-PET）にて集積のない孤立性結節影を呈し

胸部単純 X線写真（Fig. 1）：左下肺野に結節影を認めた．

経気管支肺生検にて診断した PEH の 1 例を経験したの

胸腹部造影 CT（Fig. 2）：左 S8 に葉間胸膜に接した約で，文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：56 歳，男性．
主訴：呼吸困難．
既往歴：なし．
生活歴：喫煙歴 40 本/日×38 年間．
現病歴：20XX 年 4 月頃より呼吸困難を自覚した．近医を受診し胸部単純 X 線写真で左下肺野に結節影を認め

連絡先：登坂 瑞穂〒 340‒8560 埼玉県草加市草加 2‒21‒1
草加市立病院呼吸器内科（E-mail: mi.0411.zele@gmail.com）（Received 25 Mar 2020/Accepted 25 Jun 2020）

Fig. 1 Chest X-ray showed a small nodule in the left
lower lung ﬁeld.

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日呼吸誌

Table 1

Laboratory ﬁndings on ﬁrst visit

Blood cell countWBC
9,600 /μL
Neu
71.7 ％
Eos
1.6 ％
Lym
20.1 ％
Bas
0.8 ％
Mon
5.8 ％
RBC
535×104 /μL
Hb
16.1 g/dL
Ht
50.1 ％
Plt25.6×104 /μL
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
Cre
BUN
NaKCl
Glu

9（5），2020

7.2 g/dL
4.7 g/dL
32 U/L22 U/L257 U/L
202 U/L
0.73 mg/dL
13.4 mg/dL
139 mmol/L
4.5 mmol/L
103 mmol/L
137 mg/dL

Immunology
CRP

0.37 mg/dL

Coagulation
PT
APTT

114 ％
28.0 sec

Tumor markers
CEA
CYFRA
ProGRP

4.5 ng/mL
1.2 ng/mL
60.6 pg/mL

Respiratory function
VC
2.92 L％VC
81.8 ％
FVC
2.79 L1.30 L
FEV1
46.6 ％
FEV1/FVC
44.1 ％％FEV1

Fig. 2 Contrast-enhanced chest CT showed a nodule of approximately
15 mm in size with pleural indentation in segment 8 of the left lung.

FDG-PET（Fig. 3）：左 S8 の結節部に明らかな集積は認めず，maximum standardized uptake value（SUVmax）
は 0.73 であった．その他に異常集積は認めなかった．
入院後経過：CT 所見，呼吸機能検査所見より，呼吸困難は慢性閉塞性肺疾患によるものと考えた．結節影については FDG-PET では明らかな集積を認めなかったがFig. 3 FDG-PET/CT showed no FDG uptake within
the nodule.

胸部 CT にて胸膜陥入像を認めており，原発性肺癌が否定できなかったため同年 6 月に経気管支肺生検を施行した．気管支内腔に異常所見は認めず，左 B8a ⅱより X 線透視下に生検を施行した．出血は少量であった．病理組織学的には hematoxylin-eosin（HE）染色では結節の辺15 mm の結節影を認め，胸膜陥入像を呈した．両肺に気縁部は細胞成分に富み，中心部は細胞成分に乏しく硝子腫性変化を認めた．他臓器に異常陰影は認めなかった．

様変化を示していた．腫瘍は肺胞腔を充満するように増孤立性肺類上皮血管内皮腫の 1 例

HEEVG

CD31CD34337

Fig. 4 Histologically, tumor cells proliferated at the margins of the nodule, and hypocellular hyalinized matrix
occupied the center of the nodule (HE staining, original magniﬁcation × 100). Tumor cells were positive forendothelial markers CD31 and CD34. HE: hematoxylin-eosin staining, EVG: Elastica van Gieson staining.

殖していた．免疫組織学的には血管内皮細胞マーカーでと報告している5）．しかし，わが国では花田らによる 1983

ある CD31，CD34 が陽性であった（Fig. 4）．以上より，年から 2002 年の間の 40 例の報告の考察 6）が，また川述らPEH と診断した．

による 2003 年から 2018 年までの 22 例の報告の考察 7）が孤立性の PEHであり外科治療の適応であるが，患者がされており，それらによると両者を合わせた 62 例のうち現時点では治療を希望されず経過観察としている．診断

片側性 10 例（16％），孤立性結節例は 9 例（15％）であっ

後 8 ヶ月の時点では結節影の増大や新たな陰影は認めてた．また，これら 62 例のうち無症状発見例は 46 例（74％）

いない．

であり，Kitaichi らの報告 8）でも 76％の症例が無症状で考あったのと合致する．

察

FDG-PET は診断に有用とされているが，集積のない

IVBATは 1975 年 Dailらにより報告され ，その後血管病変や低から高集積病変までさまざまな報告があり，小内皮細胞由来の腫瘍であると解明された疾患である．ま結節例や緩徐進行例では低集積であったとされている9）10）．

た，1982 年に Weiss らは EHE を報告し2），肺に発生した

また，少数例の報告ではあるが，生存率は高集積の病変

EHE と IVBAT は同一の疾患であると考えられるに至っのある群はない群と比較して有意に低く，悪性度と関係た．EHE は低から中悪性度の稀な腫瘍であり WHO 分類する可能性もあり外科的切除の適応を決定するための有では悪性血管性腫瘍に分類される．肺，肝，骨・軟部組

効な検査となるかもしれないとの報告もある11）12）.

1）

織などに発生し複数臓器病変を認める場合があるが，64％は単一臓器病変であったと報告されている ．
3）

診断には外科的肺生検が有用であり経気管支肺生検での診断例はわずかである13）．この理由として，病変が胸PEHの発症年齢は平均 40.1 歳，女性が多く 73％を占め膜下領域に分布することが多く気管支血管束に分布する

る4）．PEH の画像的特徴としては数 mm から 2 cm 程度のことが少ないこと，小径であり X 線透視下での生検が困

内部が均一で境界明瞭な小結節を呈することが多く，胸難であることが考えられる．先の花田ら，川述らの報告

膜肥厚や陥入像を伴うこともある．Bagan らは，大半がを合わせた 62 例のうち，経気管支肺生検での診断例は 5両側多発性で片側性は 22％，孤立性結節影は全体の 1％例（8％）であり，いずれも両側多発結節例であった．本

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日呼吸誌

9（5），2020

症例は FDG-PET は低集積であったが胸膜陥入像があり引用文献

原発性肺癌が否定できなかったため経気管支肺生検を施行し確定診断が得られた．これは葉間胸膜下領域に位置していたものの CT にて流入気管支が同定できたために確定診断できたものと考える．経気管支肺生検の微小な検体であっても，本症例のように病理組織学的な特徴を

1）Dail DH, et al. Intravascular bronchioloalveolar tumor. Am J Pathol 1975; 78: 6a‒7a.
2）Weiss SW, et al. Epithelioid hemangioendothelioma:

有し，免疫組織学的に血管内皮細胞マーカーが陽性にな

a vascular tumor often mistaken for a carcinoma.
Cancer 1982; 50: 970‒81.

ること4），細胞異型により血管肉腫等を除外することに

3）Lau K, et al. Clinical patterns and outcome in epi-より診断は可能と思われる．
予後に関してはさまざまな報告がなされており，診断後生存期間が 1 年以内の例から 20 年の例まで報告されている14）．予後不良因子として Kitaichiらは胸水，線維素性胸膜炎，組織学的に紡錘細胞の存在とし8），Aminらは胸水，有症状としている4）．予後不良例は疾患進行に伴い呼吸不全を呈して死亡する症例が PEHでは多いものと思われる．本症例は重喫煙歴と閉塞性換気障害，画像にて気腫性変化を認めたことから呼吸困難は慢性閉塞性肺疾患によるものと考えられ，その他予後不良因子は有さなかった．

thelioid hemangioendothelioma with or without pulmonary involvement. Chest 2011; 140: 1312‒8.
4）Amin RMS, et al. Risk factors and independent predictors of survival in patients with pulmonary epithelioid haemangioendothelioma. Review of the literature and a case report. Respirology 2006; 11:818‒25.
5）Bagan P, et al. Prognostic factors and surgical indications of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma: a review of the literature. Ann Thorac Surg2006; 82: 2010‒3.
6）花田伸英，他．Pulmonary epithelioid hemangioen-

有効な治療法は報告されておらず孤立性結節例では外科的切除が行われているが多発例が多いこと，また緩徐進行例もあることから経過観察される場合が多い．治療薬としては各種抗癌剤，アザチオプリン（azathioprine），サリドマイド（thalidomide），血管内皮増殖因子の阻害剤であるベバシズマブ（bevacizumab），ステロイド，インターフェロン等の投与が報告されているが，症例数も少なく効果は限定的で確立した治療法はない．PEHに対する放射線治療に関しては進行が緩徐であることや放射線生物学的特徴から効果が乏しいとされているが，骨など他部位の局所の疼痛コントロールやそれによる生活のdothelioma の 1 例―本邦の報告例を含めた臨床的検討―．日呼吸会誌 2003；41：144‒9．
7）川述剛士，他．多発結節影を呈した肺類上皮血管内皮腫の 1 例―わが国の文献報告例を含めた検討―．
日呼吸会誌 2018；7：30‒4．
8）Kitaichi M, et al. Pulmonary epithelioid haemangioendothelioma in 21 patients, including three withpartial spontaneous regression. Eur Respir J 1998;
12: 89‒96.
9）Woo JH, et al. Epithelioid hemangioendothelioma inthe thorax: clinicopathologic, CT, PET, and prognostic features. Medicine (Baltimore) 2016; 95: e4348.

質の向上には寄与する可能性がある14）．本症例は肺内の10）Cazzuﬃ R, et al. Primary pulmonary epithelioid he-孤立性病変であり他臓器病変もなく，本来であれば早期

mangioendothelioma: a rare cause of PET-negativeの手術が推奨されるが患者の治療希望がなく，前述の予

pulmonary nodules. Case Rep Med 2011; 2011:

後不良因子や FDG-PET 集積がないことから緩徐な進行が予想されるため，経過観察としている．本疾患は悪性疾患で進行性であり，注意深い経過観察が必要である．
本稿の要旨は，第 237 回日本呼吸器学会関東地方会（2019年 11 月，東京）にて発表した．
謝辞：本症例の病理組織所見について詳細にご検討，ご教授くださいました，当院病理診断科

天野与稔先生，阿部志保先生，東京医科歯科大学医学部附属病院病理部

明石巧先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

262674.
11）Watanabe S, et al. 18F-FDG-PET/CT as an indicatorfor resection of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma. Ann Nucl Med 2008; 22: 521‒4.
12）Lee WW, et al. F-18 fluorodeoxyglucose positronemission tomography for diﬀerential diagnosis andprognosis prediction of vascular tumors. Oncol Lett
2017; 14: 665‒72.
13）Sakata KK, et al. Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma diagnosed with endobronchial biopsies: a case report and literature review. J Bronchology Interv Pulmonol 2016; 23: 168‒73.
14）Sardaro A, et al. Epithelioid hemangioendothelioma:
an overview and update on a rare vascular tumor.
Oncol Rev 2014; 8: 82‒91.

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Abstract

A case of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma witha solitary nodular shadow diagnosed by transbronchial lung biopsy
Mizuho Tosaka, Tatsuhiko Kamoshida, Akifumi Mochizuki,
Mayumi Fujii and Yoshikazu Tsukada
Department of Pulmonary Medicine, Soka Municipal Hospital

A 56-year-old man was referred to our hospital for examination of a small pulmonary nodule revealed bychest X-ray. Contrast-enhanced chest computed tomography (CT) conﬁrmed a solitary nodule of approximately
15 mm in diameter in segment 8 of the left lung. 18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomography (FDGPET) showed no FDG uptake by the nodule. Transbronchial lung biopsy (TBLB) was performed to exclude thepossibility of primary lung cancer. Pathological ﬁndings revealed a central hyalinized matrix and proliferation ofepithelium-like cells. Immunohistochemical staining showed that tumor cells were positive for CD31 and CD34.
Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma (PEH) was diagnosed based on these ﬁndings. Clinical manifestation of PEH is variable; typically, patients are asymptomatic, and PEH is detected on routine chest radiographs
as multiple small nodules in bilateral lungs. Diagnosis of PEH usually requires a surgical lung biopsy. Herein, wedescribe a rare case of PEH with a unilateral nodule that was diagnosed by TBLB.