仙台市立病院医誌

索引用語
β 遮断薬
アナフィラキシーショック治療
グルカゴン

35, 62-65, 2015

症例報告

β 遮断薬内服中のため治療に難渋した造影剤アナフィラキシー
ショックによる心肺停止に対してグルカゴン投与で救命できた 1 例
井佐三

筒藤引

琢英義磨，中二，佐明，石川
藤
田

はじめに

弘明

孝，小和，山彦，八松科
木寿
順哲里裕夫

下で SpO2 90 % と酸素化不良を認めたため，肺血栓塞栓症を疑い造影 CT を施行した．造影剤注

β 遮断薬と造影剤は今日の循環器診療に必須の入後に嘔気を訴え，徐々に意識レベルが低下し，ものである．造影剤によるアナフィラキシーは比心肺停止状態になった．蘇生処置を施行し，約較的稀であるが，生命にかかわる重篤な合併症で20 分後に自己心拍が再開したが，ショックと意ある．β 遮断薬内服下ではアナフィラキシーその識障害が遷延したため，蘇生後全身状態管理を目ものが重篤化するという報告があり，さらにアナ的に当院に救急搬送された．

フィラキシーショックに対する第一選択薬のアドレナリンは β 遮断薬内服下でその効果が減弱する【心停止前後の経過】
15 : 48

造影剤静脈注射開始とも言われている ．β 遮断薬内服中の患者が造: 49

気分不快感出現，意識レベル低下

影剤によるアナフィラキシーショックのため心肺: 50

動脈触知不能停止となり，救命治療に難渋した症例を経験した: 55

気管内挿管1）

ので，若干の考察を加えて報告する．
症
患者 : 70 歳

例女性

16 : 00

発作性心房細動

アドレナリン 1 mg×3 回

硫酸アトロ

: 10

自己心拍再開心肺停止時間約 20 分

: 16

血圧測定不能アドレナリン 0.5 mg

iv，メイロン 250 ml: 48

喫煙歴 : 20 本×50 年
内服薬 : ビソプロロール 2.5 mg（β 遮断薬）
，CPR 開始

ピン 1 mg iv

主訴 : 心肺停止蘇生後意識障害
既往歴 : 関節リウマチ

PEA

17 : 55

ショックが遷延しドパミン 30 γ，ノルアドレナリン 0.1 γ 開始
救急搬送

当院到着

アムロジピン 5 mg，ジゴキシン 0.125 mg，プレ入院時現症 : JCS III-200（痛み刺激で除脳硬直

ドニゾロン 5 mg，カルボシステイン 250 mg，メ位），血圧 56/32 mmHg，心拍数 110 bpm 心房細動，ロキシカム 10 mg

SpO2 93%（挿管中），体温（腋窩）35.1°C，両側アレルギー歴 : なし
現病歴 : 平成 26 年 5 月，転倒後に歩行困難と瞳孔散大

両側対光反射なし

検査所見 :【血液検査】表 1 の通りである．

なり，恥骨骨折の診断で前医に入院した．入院中【12 誘導心電図】心拍数 110 心房細動 明らかなに呼吸困難感の訴えあり，鼻カヌラ酸素 3L 投与

ST-T 変化はなかった．
【心臓超音波検査】
LVEF 81.8% で asynergy なく，仙台市立病院循環器内科

弁膜症，IVC 虚脱はなかった．呼吸性変動を認め

63

白血球るアナフィラキシーショックと診断し，デカドロ

表 1.

入院時検査成績

22,000 /μl

Na

137 mEq/L

ン 6.6 mg，クロルフェニラミン 10 mg，ファモチ

赤血球

428 万/μl

K

5.3 mEq/L

ジン 20 mg の iv を追加した．血圧が上昇するも，Hb

8.1 g/dl

Cl102 mEq/L

意識状態の改善が見られないため，集中治療室へ

血小板39.5 万/μl

AST

22 U/L

総蛋白

4.1 g/dl

ALT

12 U/L

アルブミン

1.5 g/dl

0.3 mg/dl
18 U/L

始したところで再度血圧が低下した．大量補液と2.4 mg/dl
131.3 μg/mLmmHg を保てなかった．β 遮断薬内服中のためにBUN

22 mg/dl

T-Bil
γ-GTP

Cre

0.16 mg/dl

CRP

CK

121 U/LD-dimer

入室し低体温療法を導入した（図 1）．
ICU に入室し，目標体温 35°C の低体温療法開カテコラミン増量を行っても収縮期血圧が 80
アドレナリン抵抗性を呈している可能性を考え，グルカゴン 1 mg を 2 回投与した．その後徐々にた．
【CT】脳皮髄境界が不明瞭な箇所を認めた．両血圧は上昇した．第 2 病日にはショックを離脱し，側の胸水・腹水著明で，下肺野の虚脱を認めた．

カテコラミンを漸減中止した．48 時間で 35°C の肺に気腫性変化が見られたが，前医での造影 CT軽度低体温療法を終了とし，第 4 病日には開眼しでは肺塞栓症を認めなかった．

従命を認めた．第 7 病日には人工呼吸器を離脱し入院経過 : 当院来院時も意識レベルは変わらた．
しかしその後，基礎疾患である慢性気管支炎・ず，ショックバイタルが遷延していたため，アドレナリン 0.2 mg iv に加え 0.02 γ で持続投与開始

COPD に人工呼吸器関連肺炎を併発した．さらにしたところで血圧上昇傾向を示した．

蘇生処置施行の際の多発肋骨骨折により呼吸状態

検査所見，臨床経過から造影剤アレルギーによ

図 1.

が不安定となり，ふたたび長期の人工呼吸管理を入院後の治療経過

64要した．第 28 病日に ICU 退出し，長期のリハビのうち，H2-blocker は β 遮断薬のクリアランスをリを要したが，神経学的後遺症なく第 103 病日に低下させ効果を延長させるため，β 遮断薬内服患

独歩退院した．

者では使用を推奨しないとの報告もある1,2）．
β 遮断服用中の患者のアナフィラキシーショッ

考察クに対して，グルカゴン投与（表 3）が有効であを改善することが知られており，循環器領域を中ると報告されている3,4）．アドレナリン投与によるβ 刺激は，心臓の陽性変力および陽性変時作用を心に広く使用されている．その一方で，β 遮断薬有する cAMP 放出をさせる．グルカゴンは β 受の副作用とは別に，他の治療に対する悪影響の存容体を介さずに心筋の cAMP 濃度を上昇させる

在も示唆されている．そのひとつがアナフィラキ作用を有するため，β 遮断薬の影響を受けない．

シーショック治療への影響である．

本例においてはグルカゴン 1 mg 2 回の投与で血β 遮断薬は心不全や心筋梗塞の患者の生命予後アナフィラキシーの治療に対する第一選択薬は圧の上昇が得られた．ただし，グルカゴンの急速アドレナリンである．しかし β 遮断薬内服下ではな投与は嘔吐を誘発するため，意識障害患者ではアドレナリンの効果が減弱し，推奨投与量の 2 〜側臥位での投与が重要で，気道の安全性を確保し5 倍量が必要であると報告されている1）．本例でておく必要がある1）．日本のアナフィラキシーガもカテコラミンの増量にも関わらず，血圧の上昇が見られなかった．さらに β 遮断薬内服患者は，イドラインではグルカゴンについて「β 遮断薬をアナフィラキシーショックそのもののリスクが高まるとされている（表 2）．β 刺激はヒスタミンるのみで，推奨度等は記載されていない5）．また，
β 遮断薬内服中の患者のアナフィラキシーショッなどのケミカルメディエーターを抑え込む作用がクに対するグルカゴンの有効性を検討した大規模ある．β 遮断薬を服用することによって，その作研究は存在せず，有効性を示唆する症例報告が散用が遮断され，アナフィラキシーがより誘発され見されているのみである2,3） ので，慎重に使用すやすい状態となる．更にアナフィラキシーショッる必要がある．

服用中の場合必要となる場合がある」と記載があクとなった場合，アドレナリン投与によるカテコラミン刺激が α 刺激優位になり，高度徐脈を呈す

してアドレナリンに加え，ドパミン，ノルアドレる可能性があるとされている．また，アナフィラナリンを使用したが血圧が維持できなかった．グキシー症状の改善のために用いる抗ヒスタミン薬

ルカゴン投与後から徐々に血圧上昇が見られ，カ表 2.

アナフィラキシー発症のリスク
＊オッズ比

†オッズ比

気管支喘息
β 遮断薬

4.54

8.74

2.67

3.37

心血管疾患

NA7.71＊ Ann Intern Med 1991 ; 115 : 270-6† Arch Intern Med 1993 ; 153 : 2033-40
表 3.
成人

小児

グルカゴンの投与方法

1〜5 mg, 5 分間かけて静脈内投与

本症例は造影剤アナフィラキシーショックに対テコラミンが減量可能となったことから，グルカゴンの有効性が示唆された．アナフィラキシー
ショックに対してアドレナリンが治療抵抗性である場合は，グルカゴンの使用が有効な選択肢の 1つと考えられた．
結語

β 遮断薬内服中のためアドレナリン抵抗性を呈したアナフィラキシーショックの 1 例を経験した．アドレナリン抵抗性を示すアナフィラキシー

効果不十分な場合ショックにはグルカゴンが有効である可能性があ・5〜10 分毎に 1 mg ずつ投与
・5〜15 μg/分の持続静注を行ってもよい。

討が必要である．

20〜30 μg/kg（最大 1 mg）

るが，その効果については更なる症例の蓄積と検65文献1） 光畑裕正 : アナフィラキシーショックの治療指針の標準化．Shock 26 : 77-84, 20112） Sampson HA et al : Second symposium on the definition and management of anaphylaxis summary reportSecond National Institute of Allergy and Infectious
Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Networksymposium.

J Allergy Clin Immunol 117 : 391-397,

20063） Goddet NS et al : Paradoxical reaction to epinephrine

induced by beta-blockers in an anaphylactic shock induced by penicillin.

Eur J Emerg Med 13 : 358-360,20064） Thomas M : Best evidence topic report.

Glucagon

infusion in refractory anaphylactic shock in patients on
beta-blockers.

Emerg Med J 22 : 272-273, 2005

5） psonZaloga GP et al : Glucagon reversal of hypotension in a case of anaphylactoid shock.

Ann Intern

Med 105 : 65-66, 1986
6） 日本アレルギー学会 : アナフィラキシーガイドライン 2014