日呼吸誌●症1（2），2012151

例

閉塞性肺炎を契機に診断された気管支病変主体の NK/T 細胞リンパ腫の 1 例
松本健ａ

青木一成ｂ

大塚今日子ａ

永田一真ａ

啓介ａ

今井幸弘ｃ

富井

要旨：症例は 48 歳男性．主訴は発熱．左下肺肺炎を繰り返し，閉塞性肺炎を契機に気管支の腫瘍性病変が発見された．気管支鏡下生検を繰り返し，免疫染色の結果からnatural killer（NK）/T細胞リンパ腫と診断した．
本症例は経過中に鼻腔病変も出現しており，気管支病変とともに18F-fluorodeoxyglucose−positron emission tomography（FDG-PET）陽性となったため，節外性 NK/T 細胞リンパ腫，鼻型（extranodal NK/T
cell lymphoma，nasal type：ENKL）とした．気管支病変を認めた ENKL はこれまで報告がないが，上気道，下気道共通の病変を呈する疾患の鑑別の一つとして重要と考えられる．特に，新しい化学療法の登場で予後の改善が得られている疾患であり，今後 ENKL を呼吸器科医も十分認識すべきであると考えられる．
キーワード：閉塞性肺炎，気管支病変，NK/T 細胞リンパ腫
Obstructive pneumonia，Bronchial lesion，NK/T cell lymphoma

緒

悪化にて入院し加療された．しかし退院後も発熱を繰り言返し，そのたびに抗菌薬を使用していた．7 月上旬より

節外性 NK/T 細胞リンパ腫，鼻型（extranodal NK/T

労作時呼吸困難が強くなり，7 月末からは湿性咳嗽が出cell lymphoma，nasal type：ENKL）
は，Epstein-Barr（EB）現した．8 月初旬より再度発熱を認め，近医を受診した．

ウイルスの関与が認められる，まれなリンパ腫である ．

胸部 X 線写真にて左下肺の閉塞性肺炎を指摘され，神好発部位は上気道（鼻腔，鼻咽頭，副鼻腔，口蓋）で，戸市立医療センター中央市民病院を紹介された．

1）

典型例は鼻腔に生じ，鼻腔以外では，皮膚，軟部組織，入院時現症：意識清明，身長 175 cm，体重 73 kg，体胃腸管や精巣，リンパ節などの報告がある2）3）．本症例の温 39.6℃，呼吸数 16/分，脈拍 104/分・整，血圧 134/74

ように喘鳴，閉塞性肺炎を初発とした気管支病変例の報

mmHg，経皮的動脈血酸素飽和度 95％（room air）．

告は認められず，臨床上も注意を要すると考え報告する．

症例

身体所見：結膜の貧血や強膜の黄染なし．表在リンパ節の腫脹なし．腹部，背部，両大腿部に軽度膨隆した癒合傾向のある紅斑を認める．呼吸音は左下肺で低下して患者：48 歳，男性．

いる．心音に異常なし．腹部に異常所見なし．ばち指な

主訴：発熱．

し．両下腿に浮腫なし．

既往歴：35 歳：髄膜炎，41 歳：声帯ポリープ．

入院時検査所見：血液検査では末梢血で白血球の軽度

家族歴：特記事項なし．

左方移動を認めた．生化学検査にて lactic dehydroge-

生活歴：喫煙：30 本/日×28 年，飲酒：ビール 1,000

nase 396 IU/L，C-reactive protein 3.3 mg/dl と軽度上昇

ml/日．

を認めた．プロカルシトニンは 0.05 ng/ml 以下と陰性

現病歴：2010 年 2 月より喘鳴を認め，気管支喘息とであった．腫瘍マーカーは neuron-specific enolase 21.4

して加療されていた．4 月に左下肺の肺炎による喘鳴のng/ml，cytokeratin fragment 2.7 ng/ml，squamous cell
carcinoma-related antigen 1.4 ng/ml，soluble IL-2 recep-

連絡先：松本 健〒650‑0047 兵庫県神戸市中央区港島南町 2‑1‑1ａ

神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科ｂ同ｃ

免疫血液内科

同 臨床病理科（E-mail: t.matsumoto@kcho.jp）（Received 11 Jul 2011/Accepted 12 Oct 2011）

tor 743 U/ml と軽度上昇を認めた．
画像所見：胸部 X 線写真（Fig. 1b）では 4ヶ月前（Fig.
1a）と同部位の左下肺野に浸潤影を認め，左横隔膜が拳上していた．胸部単純 computed tomography（CT）（Fig.
1c，d）では左主気管支に約 4 cm 大の腫瘤性病変を認め，その先で無気肺を呈していた．縦隔の有意なリンパ節腫脹は認めなかった．

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Fig. 1 （a）Chest X-ray four months before admission showing consolidation in the left lower
lung field.（b）Chest X-ray on admission showing consolidation in the left middle and lower
lung fields. This is the same lesion as in（a）.（c, d）Chest nonenhanced CT scan of the cheston admission showing obstruction of the left upper and lower lobe bronchi and left slightpleural effusion.（e, f）Chest contrast-enhanced CT showing bronchial lesions. Lymphadenopathy is not apparent.

入院後経過：胸部単純 CT より原発性肺癌による閉塞

EBV-encoded small non-polyadenylated RNA in situ hy-性肺炎が疑われたため，アンピシリン・スルバクタム，bridization（EBER-ISH）染色で陽性所見（Fig. 3a〜d）（ampicillin-sulbactam）を投与した．気管支鏡検査を施

CD20，CD5 染色で陰性所見を得，さらに polymerase

行したところ，左上葉支・下葉支に白色壊死物質を伴うchain reaction 検査にて T cell receptor 遺伝子再構成で病変を認め（Fig. 2a，b），同部位より生検を施行した．

陰性所見を得たことから，NK/T 細胞リンパ腫と診断し検査後，閉塞性肺炎は改善した．生検結果からは明らかた．なお追加の血液検査にて末梢血中の EB ウイルスな悪性細胞は認めなかったが，リンパ球系細胞の浸潤をDNA 定量検査は 6,200 コピー/ml と陽性であった．再認めたため，再度気管支鏡検査を施行した．また，胸部度問診し直したところ，2010 年 5 月頃より右鼻腔の閉造影 CT（Fig. 1e，f）では左主気管支の肥厚を認め，病塞を認めていたことが判明した．頭部 CT にて右鼻腔に変の主座は気管支と思われた．明らかなリンパ節腫大は腫瘤を認めたが，生検組織からは特異的な所見は得られ認めなかった．繰り返し気管支鏡検査を施行し，最終的なかった．また入院時より皮疹を認め，皮膚科診にて多には免疫染色にて細胞質内 CD3，CD56，perforin 1，型滲出性紅斑と診断されたが軽快傾向であり，皮膚生検

気管支病変主体の NK/T 細胞リンパ腫の 1 例

153Fig. 2 （a, b）Bronchoscope image showing necrosis at the entrance of the left upper and lower lobebronchi. Mucosal irregularity is not apparent.

Fig. 3 Immunostaining showing positive results for（a）cytoplasmic CD3,（b）CD 56,（c）perforin 1, and（d）
EBER-ISH.

も施行したが軽度のリンパ球浸潤を認めるのみで，特異ゼ（L-asparaginase），エトポシド（etoposide）（SMILE）的な所見は得られなかった．
FDG-PETにて左肺門部腫瘍，療法4）により，右鼻腔の閉塞はすみやかに改善し，肺門右鼻腔腫瘍が疑われた（Fig. 4a，b）ため，両者を同一部腫瘍も縮小した．2 コース終了後に再検した FDG-腫瘍による一元的なものととらえた．また，骨髄検査もPET で FDG の集積は消失しており（Fig. 4c，d），末梢施行したが有意所見は認めなかった．以上より，本症例血中の EB ウイルス DNA 定量値が感度以下となった．

を ENKL（Ann Arbor IVA）と診断した．デキサメサ

2011 年 1 月に自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法

ゾン（dexamethasone），メトトレキサート（methotrex-施行5），以降現段階まで 9ヶ月間無増悪を維持している．

ate），イホスファミド（ifosfamide），L- アスパラギナー

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Fig. 4 （a, b）FDG-PET scan showing increased uptake by the left bronchial lesion and right nasal cavity lesion.（c, d）FDG-PET scan three months after chemotherapy showing the disappearance of both lesions.

考の鑑別としては，悪性腫瘤では扁平上皮癌が最も多く，

察

次いで腺様嚢胞癌，ほかにはカルチノイド，粘表皮癌，

本症例は閉塞性肺炎を契機に診断された NK/T 細胞平滑筋肉腫，他の悪性腫瘍の気管壁への転移性腫瘍や直リンパ腫の 1 例である．WHO 分類第 4 版では，NK/T接浸潤などが挙がり，良性腫瘤では乳頭腫，軟骨腫，血細胞リンパ腫は種々の分類がなされ，その中でも NK 細管腫，線維腫などが挙がる．また，上気道，下気道に共胞腫瘍はアグレッシブ NK 細胞白血病と節外性 NK/T通の病変をきたす疾患の鑑別として，Wegener 肉芽腫

細 胞 リ ン パ 腫， 鼻 型 に 分 け ら れ て い る ． 本 症 例 は症や再発性多発性軟骨炎などが挙がる．特に鼻腔病変主ENKL であった．ENKL は EB ウイルスの関与が認めら体であれば Wegener 肉芽腫症との鑑別は困難であり，れるまれなリンパ腫で，欧米に少なく，日本など東アジ

画像的にも鑑別は難しい13）．Wegener 肉芽腫症としてア諸国および中南米に多い．悪性リンパ腫に対する相対治療を開始されるも，最終的には本症例のように検体採1）

頻度は日本で 2％ほどである ．

取を繰り返した結果，ENKL と診断された報告も認め

ENKL の節外性病変としては，鼻腔原発か鼻腔外原られる14）．そして，ENKL は時に偽上皮腫性過形成を認発かで異なっており，鼻腔 ENKL/鼻腔外 ENKL それぞめることがあり，扁平上皮癌と見誤ることがあるため，れにおいて節外性病変を認めた割合として，肝 9/27％，診断に際しては注意を要する．両者の鑑別には後述の免2）

脾 9 /35％， 皮 膚 17 /69％， 縦 隔 4 /4％， 鼻 腔・ 上 顎疫染色が有用である．本症例では入院半年前より喘鳴を100/0％，咽頭 19/0％との報告がある6）．肺病変に関して，認め，気管支喘息として加療されていた．喘鳴悪化時に浸潤影や結節影などを認める ENKL は報告が散見されはステロイドの全身投与にて軽快していたようであるが，本症例のように気管支病変を認めた ENKL は，るが7）〜12），

振り返ると気管支病変主体の ENKL が一時的にステロ調べえた限りでは報告が認められなかった．気管支腫瘤イドに反応して改善していたものと思われる．

気管支病変主体の NK/T 細胞リンパ腫の 1 例

155ENKL の腫瘍細胞の免疫染色としては，NK 細胞マー

Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. In:

カーである CD2，CD56 や T 細胞マーカーである細胞

Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. ed. WHO

質内 CD3 が陽性となり，表面 CD3 が陰性となる．しかしこれらは有用なマーカーであるものの特異性に乏しく，診断に際しては perforin 1 や granzyme B などの細胞傷害性分子や，EBER-ISH による EB ウイルスの証明が重要となる15）．前述のように EB ウイルスは腫瘍細胞に認められ，その病因の関与が示唆されている．本例では細胞質内 CD3，CD56，perforin 1，EBER-ISH の免疫染色で陽性所見を示し，診断に大きく寄与した．腫瘍生検においては，腫瘍の強い増殖傾向を反映して本症例のように壊死が認められることが多く，まとまった報告はない

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ものの，何度か繰り返して初めて最終診断が得られるこ5）Lee J, Au WY, Park MJ, et al. Autologous hemato-とが多い．そのため，生検の結果壊死組織のみで確定診

poietic stem cell transplantation in extranodal natu-断に至らなくても繰り返し検体をとる努力をし，免疫染色を併用する必要があると思われる．また病期が治療方針決定に不可欠であり，通常の耳鼻科専門医による診断や CT，骨髄検査などのほかに FDG-PET が有用である
ことが報告されている16）17）．報告によると，ガリウムシンチグラフィーは他のリンパ腫と異なり，ENKL に対する感度は 30〜38％と低かった．しかし FDG-PET では皮膚病変は 50％，骨髄浸潤は 20％ほどと高いとはいえないものの，その他の ENKL の病変に関しては 100％であった．
限局期 ENKL の治療は，現時点では放射線治療後に

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化学療法を併用するのが標準的で，5 年生存率は 70％以

9）Matsumoto Y, Nomura K, Kanda-Akano Y, et al.

上と良好な成績が得られているが18），進行期 ENKL は

Successful treatment with Erwinia L-asparaginase

予後不良で，5 年生存率は 20〜40％と報告されている．
鼻 腔 ENKL の 生 存 期 間 中 央 値 0.8 年 と い う 報 告 も ある ．このように従来 ENKL は予後不良であったが，19）

最近では SMILE 療法が登場し，奏効率の改善を認めており，本症例も自家末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を施行することができた．
本症例においては ENKL の気管支病変が認められた．
検体採取の努力に加えて，診断には免疫染色が重要である．新しい化学療法の登場で予後の改善が得られている疾患であり，症例を蓄積して，今後の検討に生かすことが重要であると考えられた．
本稿の要旨は第 76 回日本呼吸器学会近畿地方会（2010 年，大阪）において発表した．

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Abstract

A case of NK/T cell lymphoma with bronchial lesions accompanying obstructive pneumonia
Takeshi Matsumoto a, Kyoko Otsuka a, Kazuma Nagata a, Kazunari Aoki b
Keisuke Tomii a and Yukihiro Imai ca

Department of Respiratory Medicine, Kobe City Medical Center Hospitalb
Department of Hematology, Kobe City Medical Center Hospitalc
Department of Pathology, Kobe City Medical Center Hospital

A 48-year-old man presented with repeated pneumonia in the left lower lung field. Chest computed tomography showed obstructive pneumonia resulting from a tumor in the left main bronchus. Immunostaining by repeated bronchoscope-guided biopsy suggested natural killer（NK）/T cell lymphoma. 18F-fluorodeoxyglucose‑positronemission tomography showed increased uptake into both the nasal cavity and bronchial lesions. The patient wasdiagnosed as having extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type（ENKL）.To the best of our knowledge, there
have been no previous reports of ENKL including bronchial lesions, but this case indicates that ENKL could invade upper and lower respiratory tract lesions at the same time. The development of new chemotherapeutic regimens has improved the prognosis of this disease, so it is important that pulmonologists should recognize ENKL.