日呼吸誌●症1（3），2012

213

例

膿胸を伴った Mycobacterium abscessus による肺感染症の 1 例
渡橋剛ａ

矢寺和博ｂ

松尾正樹ｃ

伊藤浩ｄ

矢口大三ｄ

宮崎晋一ｃ

松下明弘ｃ

町田和彦ｃ

菅谷将一ｃ

迎寛ｂ

要旨：症例は 68 歳女性．2000 年 9 月に上気道症状を主訴として中部ろうさい病院呼吸器内科を初診した．
2005 年に Mycobacterium abscessus による肺感染症として 2005 年 3 月からクラリスロマイシン（clarithromycin：CAM），リファンピシン（rifampicin：RFP），エタンブトール（ethanbutol：EB）により治療開始し，2007 年 3 月に喀痰抗酸菌培養陰性を確認したため，治療を中止した．2007 年 8 月初旬より 38℃台の発熱および労作時の呼吸困難を認めたため，同科を再度受診．胸部 X 線写真および胸部 CT にて右上葉に虚脱および空洞を伴う浸潤影，右気胸および胸水貯留を認め，右胸腔ドレナージを施行した．胸腔ドレーンからの排液は膿性で抗酸菌塗抹陽性であり，培養で M. abscessus が同定されたため，同菌による膿胸と診断した．アミカシン（amikacin：AMK），イミペネム・シラスタチン合剤（imipenem/cilastatin：IPM/CS），CAM による治療を開始したところ，徐々に胸水の性状は改善し排液量も減少，塗抹菌数も減少した．
炎症所見や画像所見なども徐々に改善が得られたが，胸水の抗酸菌培養が陰性化するまで約 6ヶ月間の入院治療を必要とした．外来での継続治療を行うにあたり IPM/CS，AMK をファロペネム（faropenem：FAPM），レボフロキサシン（levofloxacin：LVFX）へと変更し，これらに CAM を加えた 3 剤による内服抗菌薬治療とした．2009 年 6 月に一度喀痰培養陽性となったが，2009 年 12 月以降は喀痰抗酸菌培養は陰性化しており 2011 年 9 月現在治療継続しているが，経過良好である．
キーワード：非結核性抗酸菌症，膿胸，Mycobacterium abscessus
Nontuberuculous Mycobacteria，Empyema thoracis，Mycobacterium abscessus

緒言

験したが，これまで M. abscessus による膿胸を合併した肺感染症の治療例の報告は，我々が検索した限りではな

非結核性抗酸菌症は治療困難な症例が多い感染症であかった．また本症例では胸腔ドレナージに加え，クラリり，その中でも非結核性抗酸菌による膿胸は，少数の報

ス ロ マ イ シ ン（clarithromycin：CAM），アミカシン告例を散見するのみである．非結核性抗酸菌症の中の（amikacin：AMK）， イ ミ ペ ネ ム・ シ ラ ス タ チ ン 合 剤

Mycobacterium abscessusは，Runyon分類では第Ⅳ菌群（迅（imipenem/cilastatin：IPM/CS） の 3 剤 に よ る 併 用 療

速発育性抗酸菌）に分類される菌である．抗酸菌迅速発法が奏効したので，若干の文献的考察を加えここに報告

育群は弱毒菌であるが，M. abscessus は迅速発育群の中する．

で最も呼吸器感染症をきたしやすいとされている．
今回，我々は M. abscessus による膿胸を合併した肺感染症を経症

例

症例：68 歳，女性．
連絡先：渡橋 剛〒808‑0024 福岡県北九州市若松区浜町 1‑17‑1ａ

産業医科大学若松病院呼吸器内科ｂ

産業医科大学医学部呼吸器内科学ｃ

独立行政法人労働者健康福祉機構中部ろうさい病院呼吸器内科

ｄ

市立四日市病院呼吸器内科

ｅ

独立行政法人労働者健康福祉機構中部ろうさい病院呼吸器外科（E-mail: whhrc587@yahoo.co.jp）（Received 7 Jun 2011/Accepted 25 Nov 2011）

主訴：発熱・呼吸困難．
生活歴：喫煙歴なし，アルコール：機会飲酒．
既往歴：64 歳：肝硬変（Child-Pugh class A）．
家族歴：特記事項なし．
現病歴：2000 年 9 月に咳嗽，喀痰を主訴に中部ろうさい病院を受診し，喀痰抗酸菌塗抹検査で＋（Gaffky 2号）の抗酸菌塗抹陽性を指摘され，結核菌の証明はなされな
かったものの臨床的に肺結核と診断され，イソニアジド（isoniazid：INH）300 mg/日，リファンピシン（rifampicin：RFP）450 mg/日，エタンブトール（ethanbutol：日呼吸誌

214

Table 1
Hematology
WBCSeg
StabEos
BasoMonoLym
RBC
HbHct
MCV
MCHC
Plt
ESR
＊1（3），2012

Laboratory findings on admission

Biochemistry
37,600/μl
TP
16％
Alb
72％
T-Bil0％
AST
0％
ALT
1％
ALP
11％
LDH
Glu
350×104/μl
Na10.7 g/dl
33.0％
KCl
94.3 flBUN
32.4 g/dl
35.4/μlCre
110 mm/h Serology
CRP

Tuberculin skin test
8.3 g/dl QFT TB-2G＊
2.1 g/dl Sputum
Cytology
1.2 mg/dl
Bacterial
52 U/LAcid-fast bacilli
32 U/LSmear
453 U/LCulture
208 U/L
118 mg/dl
DDH＊＊
139 mmol/L Drug sensitivity test
AMK
4.0 mmol/L
106 mmol/L
LVFX
17.4 mg/dl
CAM
IPM
0.7 mg/dl

9×8 mmnegative
Class I
normal flora＋＋＋＋
M. abscessus
MIC（μg/ml）
S ≤ 16R≥8R≥8R ≥ 16

13.2 mg/dlQuantiFERON®-TB 2G. ＊＊Deoxyribonucleic acid‑deoxyribonucleic acid hybridization.

Table 2WBCSeg
StabEos
BasoMonoLymOthers

Result of examinations of pleural effusion

16,700/μl
5％86％0％0％0％
6％
3％

pH
TPAlb
Glu
LDH
AMY
ADA

＊Mycobacterium tuberculosis. ＊＊hybridization.

7.413
4.3 g/dl
1.4 g/dl
19 mg/dl
4,477 IU/L
44 IU/L
101 IU/L

Tbc＊ PCR
Cytology
Bacterial
Acid-fast bacilli
Smear
CultureDDH＊＊

negative
Class I
negative＋＋＋＋＋
M. abscessus

Deoxyribonucleic acid‑deoxyribonucleic acidEB）750 mg/日による治療が 9ヶ月間行われた後，同病音の減弱を認めた．腹部や皮膚や四肢に異常を認めず，院呼吸器内科外来で経過観察されていた．2004 年 9 月

神経学的異常所見も認めなかった．に胸部 X 線写真の増悪を認め，喀痰検査および気管支入院時検査所見（Table 1）：核の左方移動を伴った著鏡検査による抗酸菌培養で Mycobacterium abscessus が同明な白血球数の増加を認め，総蛋白およびアルブミン値

定 さ れ，CAM 400 mg/日，RFP 450 mg/日，EB 750の低下，軽度の肝機能異常を認めた．さらに，CRP（13.2mg/日の投与が開始された．しかし 2005 年 8 月に喀痰mg/dl）の上昇および赤血球沈降速度の著明な亢進を認での排菌陰性が確認されたため，同治療は中止された．

めた．喀痰抗酸菌塗抹検査では＋（Gaffky 2 号）であり，2005 年 10 月より発熱・胸部 X 線写真の増悪を認めたた

結核菌および Mycobacterium avium intracellulare complex

め，再び CAM 400 mg/日，RFP 450 mg/日，EB 750

に対する polymerase chain reaction（PCR）検査はいずmg/日の 3 剤による内服治療が再開された．2007 年 3

れも陰性であったが，喀痰の抗酸菌培養で M. abscessus

月に再度喀痰検査での抗酸菌培養陰性が確認され同治療が分離同定された．右胸水検査（Table 2）では，外観は中止された．2007 年 8 月初旬より 38℃台の発熱・労は黄色膿性で混濁し，好中球優位の滲出性胸水であり，作時の呼吸困難を認め，同年 8 月 5 日中部ろうさい病院

glucose（19 mg/dl）の著明な低下とアデノシンデアミ外来を受診し精査治療目的で入院となった．

ナーゼ（adenosine deaminase：ADA）高値（101 IU/L）

入院時現症：身長 149 cm，体重 43 kg，血圧 111/73を認めた．また，右胸水の一般細菌塗抹，培養および嫌mmHg，脈拍 112 回/min，整．体温 39.4℃，呼吸数 28

気培養は陰性であり，胸水から M. abscessus が分離され回/min，SpO2 91％（O2 3 L/min）と発熱および低酸素たため，M. abscessus による膿胸と診断した．

血症を認めた．眼瞼結膜に貧血なく，眼球結膜に黄疸を

入院時胸部 X 線写真：右上葉の虚脱を伴う右気胸およ認めず．胸部の聴診では心音に異常なく，右肺野の呼吸び縦隔の左方への偏位と少量の右胸水を認めた（Fig. 1）．

膿胸を伴った Mycobacterium abscessus による肺感染症の 1 例

Fig. 1 Chest X-ray film on current admission, showing right pneumothorax, with mediastinal shift to theleft; collapse of the right upper lobe; small amount ofpleural effusion; and infiltration in the left middle
and lower lung fields.

215

Fig. 2 Chest computed tomography on admission,
showing right pneumothorax with a small amount ofpleural effusion and consolidation with cavity formation, bronchioectasis and small nodular opacities in
the right lung.

レナージ，AMK，IPM/CS，CAM の 3 剤による抗菌薬治療を行い，良好な治療効果が得られた 1 例を経験した．
我が国における M. abscessus による膿胸を伴った肺感染症の症例や治療奏効例の報告はこれまでになく，貴重な

胸部 CT：右肺の虚脱を中心とした右気胸と右上葉に空洞を伴う consolidation および少量の右胸水を認めた（Fig. 2）．

症例と考えられた．
抗酸菌迅速発育群（rapidly growing mycobacteria）
はRunyon分類第IV菌群に属し，培養7日以内にコロニー

入院後経過：入院後，右胸腔ドレーンを挿入したとこを形成する抗酸菌群に分類されている1）．M. abscessus はろ，膿性の排液を認めた．以前の喀痰および気管支鏡検

土壌や水道水などに増殖する環境寄生菌であり，外傷や査で M. abscessus が検出されていたことから，入院時よ化膿性皮膚病変，骨感染症の起炎菌として知られている．

り M. abscessus による肺感染症および膿胸と診断し，以前は Mycobacterium chelonae（M. chelonae）の亜群に属AMK 400 mg/日，IPM/CS 1 g/日，CAM 600 mg/日にしていたが，生化学的性状や薬剤感受性は M. chelonaeよる治療を開始した．同時に外科的治療も検討したが全とは異なり，1992 年独立した菌種として分類された2）3）．

身状態不良であり選択しなかった．治療開始後，徐々に抗酸菌迅速発育群は弱毒菌であるが，M. abscessus は迅

胸水の性状および排液量は減少傾向を示し，抗酸菌塗抹

速発育群のなかで最も呼吸器感染症をきたしやすいとさ菌数の減少，炎症所見，画像所見の改善を認めたが，胸れている．我が国では，猶木らが M. abscessus による呼水 の 抗 酸 菌 培 養 が 陰 性 化 す る ま で AMK，IPM/CS，吸器感染症 17 例について検討を行い4），男女差はなく，CAM による 3 剤の抗菌薬を約 6ヶ月間投与した．第

平均年齢は 56.6 歳，画像所見としては硬化傾向のない193 病日に退院し，外来通院により治療継続とした．退比較的短期間での形成病巣と思われる「一次感染型」と，院後外来での継続治療を行うにあたり IPM/CS，AMK硬化壁を伴う空洞または硬化巣中に空洞性病変を示すをファロペネム（faropenem：FRPM），レボフロキサ「二次感染型」の割合がほぼ同じであったと報告していシ ン（levofloxacin：LVFX） へ と 変 更 し，FRPM，るが，症例数が少ないことと，1957〜1995 年の約 40 年

LVFX，CAM の 3 剤による内服抗菌薬治療として治療間の解析であったため，治療効果や予後についての議論を継続した．2009 年 6 月に一度喀痰抗酸菌培養が陽性が困難であったと述べている．本症例は 2004 年以降 2となったが，2009 年 12 月以降は喀痰抗酸菌培養は持続度の抗菌薬治療後に再増悪しており再々発症例であると的に陰性であり，2011 年 9 月現在，再発なく経過良好考えられた．Jarand ら5）は，69 例の長期経過観察が可能である．

であった American Thoracic Society（ATS）の診断基考

察

今回，我々は M. abscessus による膿胸に対し，胸腔ド準に合致する M. abscessus による呼吸器感染症例の検討を行い，48％の症例は治療後に喀痰抗酸菌培養が陰性化して再発はみられなかったが，29％の症例では抗菌薬治216

日呼吸誌

療を行っているにもかかわらず喀痰抗酸菌培養陽性が持1（3），2012に対する薬剤感受性を検討し，cephem 系薬については続していたことを報告している．本症例では 2005 年おセフタジジム（ceftazidime：CAZ），CFX，フロモキセ

よび 2007 年における治療中止の際に施行された喀痰抗酸フ（flomoxef：FMOX）について，carbapenem 系薬に菌検査は各々1 回のみで判定されており，実際には菌がついては IPM/CS，パニペネム（panipenem：PAPM），消失ぜず，治癒に至っていなかった可能性も考えられた．

メロペネム（meropenem：MEPM）について比較を報

また，非結核性抗酸菌症による胸膜炎や膿胸の報告に告している．この報告によると，FMOX は CFX と同等

ついては少ない が，その理由について神宮ら は，非結の MIC を示し，IPM/CS，PAPM，MEPM については核性抗酸菌は結核菌と異なり，塵埃，土壌，水などの環同様の MIC 値を示したことから，CFX の代替薬として境常在菌であるため，減感作が自然に成り立ち，アレル

FMOX の， ま た IPM/CS の 代 替 薬 と し て PAPM，ギー機序による胸膜炎が起こりにくいと考えられること

MEPM の有効性が期待されると考えられる．一方では，や，非結核性抗酸菌症の画像所見として広範な炎症を示

現時点では非結核性抗酸菌症についての確立した標準的唆する浸潤影を呈する症例が肺病変から直接胸膜炎を呈薬剤感受性試験はないため，in vitro では抗結核薬をは6）7）することが少ないことを考察している．また，M. ab-

じめとした多くの抗菌薬に耐性を示すことが多く，inscessus による胸膜炎や膿胸の発症機序については不明

vitro の感受性検査結果と in vivo の臨床的な治療効果のな点が多いが，Kotani らは，肺病変が直接胸膜に波及間に乖離を認めることがしばしば経験され，感受性結果

8）

して胸膜炎を発症する機序と，ブラの破裂などで気胸をを参考にしつつ臨床経過に即して治療薬の選択や組み合併発し，肺野病変から抗酸菌が胸腔内に波及して胸膜炎わせ，治療期間を症例ごとに検討しているのが現状と考を発症するとする 2 つの機序を考察している．本症例でえられる．国内における M. abscessus 呼吸器感染症の治は胸膜直下に空洞性病変を認めており，気胸を併発した療例としては，初期治療薬の組み合わせとして CAM，後に胸水の増加が認められたことを考察すると，気胸のAMK，IPM/CS の 併 用 例 の 報 告13）が 多 い が，CAM，原因となった胸膜の瘻孔を通して肺野病変から胸腔内にRFP，EB を投与し軽快した報告14）15）や，初期治療としM. abscessus が広がったことにより膿胸を発症した機序て IPM/CS，AMK，LVFX を 投 与 し た 後 に CAM，が考えられた．我が国における M. abscessus による膿胸

LVFX を投与した報告16），INH，RFP を投与した後にの報告については我々の検索した限りではなく，海外にCAM，RFP，EB を投与した報告17），INH，RFP，ethi-

おいては Fairhurst らが報告した肺移植術後に発症した

onamide，minocyclin，CAM，LVFX を 3ヶ月間投与し1例のみであり，きわめてまれであると考えられた．
また，た後に CAM，LVFX を投与した報告17），CAM，FAPM

本症例における胸水は好中球優位であったが，非結核性を併用し軽快した症例などの報告18）がある．本症例では抗酸菌症による胸膜炎では胸水はリンパ球優位であるこ

前述の伊藤らの報告から IPM/CS の代替として FAPM

9）とが報告されており ，混合感染の可能性が考えられたの 有 効 性 が 示 唆 さ れ て い る こ と と， 実 際 に CAM とが，繰り返し施行された胸水の培養検査でも M. absces-LVFX，CAM と FAPM などの併用の有効性が報告さsus 以外の起因菌は同定されなかった．

れていることを考慮し，IPM/CS，AMK，CAM の 3 剤

10）ATS は 2007 年に M. abscessus 感染症に対する治療薬による治療に継続して CAM，LVFX，FAPM の 3 剤にとして CAM，azithromycin，AMK，cefoxitin（CFX），よる外来での内服治療とした．現在まで治療継続していIPM/CS を挙げ，linezolid，telithromycin も有効な治療るが，2009 年 6 月一度喀痰培養陽性となった後，2009薬となる可能性についても言及している．具体的な薬剤

年 12 月以降の抗酸菌培養は陰性化を継続しており，の 組 み 合 わ せ と し て は， 低 用 量 の AMK と 高 用 量 の2011 年 9 月現在まで再発なく経過良好である．

CFX を併用し，臨床的に改善が確認されるまで 2 週間

我々は，AMK，IPM/CS，CAM の併用による初期治から 4ヶ月間の投与を行うことを初期治療として勧めて療および FAPM，LVFX，CAM の 3 剤の内服継続治療

いる11）．治療効果の指標としては，1 年間の喀痰抗酸菌により治療効果が得られた M. abscessus による膿胸の 1培養陰性としているが，その間の初期治療に続く維持療例を経験した．M. abscessus による呼吸器感染症の治療法についての一定の見解はない．我が国では CFX はについては，治療薬の組み合わせや治療期間について一2001 年から販売中止となっており，M. abscessus 感染症

定の見解は存在せず，さらなる症例の蓄積が望まれるとに対する治療薬として CFX の代用薬としての cephem

考えられた．

系抗菌薬について一定の見解はない．伊藤ら12）は，Mycobacterium Growth Indicator Tube 法を用いた brothmicrodilution method による minimal inhibitory concentration（MIC）測定値を用いて M. abscessus 臨床分離株

本論文の要旨は第 94 回日本呼吸器学会東海地方会（2008年 11 月，岐阜）で発表した．

膿胸を伴った Mycobacterium abscessus による肺感染症の 1 例

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218

日呼吸誌

1（3），2012

Abstract

A case of successfully treated pulmonary Mycobacterium
abscessus infection associated with empyema thoracis
Takeshi Orihashi a, Kazuhiro Yatera b, Masaki Matsuo a, Hiroshi Itoh a,
Taizo Yaguchi a, Shinichi Miyazaki c, Akihiro Matushita a, Kazuhiko Machida a,Shouichi Sugaya a and Hiroshi Mukae b

Department of Respiratory Medicine, Wakamatsu Hospital of University ofOccupational and Environmental Health, Japanb
Department of Respiratory Medicine, University of Occupational and Environmental Health, JapancChubu Rosai HospitaldYokkaichi Municipal HospitalaA 68-year-old woman with liver cirrhosis was admitted to our hospital with high-grade fever and dyspnea onexertion in August 2007. Chest computed tomography showed right pneumothorax and consolidation with cavitation in the right upper lobe. After the chest tube insertion, yellowish purulent pleural effusion was obtained. Laboratory findings of right pleural effusion showed a high level of adenosine deaminase（101 IU/L）and a low glucose
level（19.0 mg/dl）with positive smear with positive smear results of acid-fast bacilli. Mycobacterium abscessus wasthen confirmed by cultivation of both sputum and right pleural effusion. Her clinical symptoms and radiologicalfindings were improved by the combination therapy with clarithromycin, amikacin, and imipenem/cilastatin for 6
months followed by combined oral treatment with clarithromycin, panipenem, and levofloxacin. To our knowledge, this is the first reported case in Japan of successfully treated empyema thoracis caused by Mycobacterium abscessus.