日呼吸誌●症8（5），2019317

例

巨大な単発腫瘤を呈した限局性悪性胸膜中皮腫の 1 例
山田徐朋子ａ仁美ａ

関谷田辺ｂ充晃ａ，悠記ａ

塩田高橋智美ａ

和久ａ

要旨：症例は 70 歳男性．健診で右下肺野の腫瘤影を指摘され，当科を紹介受診．胸部造影 CT で右下葉に接する 8 cm大の肺外腫瘍を認め，限局性であることから胸膜腫瘍・右下葉部分切除術を施行した．Hematoxylineosin（HE）染色では乳頭状，管腔状構造を示す悪性腫瘍で，免疫染色で calretinin，D2-40，mesothelin が陽性，CEA，TTF-1 が陰性より上皮型の悪性胸膜中皮腫と診断した．再発し，化学療法を行うも死亡された．限局性悪性胸膜中皮腫は稀な疾患であり報告する．
キーワード：限局性悪性胸膜中皮腫，悪性胸膜中皮腫，上皮型
Localized malignant pleural mesothelioma, Malignant pleural mesothelioma, Epithelial type緒

常陰影を指摘され，同年 10 月上旬に当科を紹介受診．胸言部単純 X 線写真で右下肺野に，心陰影と重なる腫瘤影

悪性胸膜中皮腫（malignant pleural mesothelioma：（Fig. 1a）を認め，胸部造影 CTで右下葉に接し extrapleu-MPM） は限局性悪性胸膜中皮腫（localized malignantral signを示す 8 cm大の腫瘤（Fig. 1b）を認めた．PET/CT

pleural mesothelioma：LMPM）とびまん性悪性胸膜中では同病変のみに 18F-ﬂuorodeoxyglucose（FDG）の有意皮腫（diﬀuse malignant pleural mesothelioma：DMPM）な集積［maximum standardized uptake value（SUVmax）に 分 類 さ れ る．LMPM は 肉 眼 的 に 限 局 し た 病 変 で，11.7］を認めた（Fig. 1c）．単発の胸膜腫瘍が疑われ，精DMPM と同様の組織所見を示す稀な腫瘍と定義される．

査加療目的で入院となった．

LMPMは DMPMに比して予後が良好とされる1）2）が，術入院時現症：身長 159.6 cm，体重 61.0 kg，体温 36.0℃，後補助療法の有用性は未だ確立されていない．今回，単血圧 122/60 mmHg，脈拍 72 回/分．意識清明．貧血・黄発の胸膜腫瘍を呈し，術後の病理所見より診断した LMPM

染なし．胸部聴診上，心音清，肺副雑音なし．腹部に異の症例を経験したため報告する．

常なし．表在リンパ節を触知せず．皮膚・四肢に異常な症

し．神経学的異常なし．

例

入院時検査所見：血液検査では，WBC 11,000/µL，CRP

患者：70 歳，男性．

6.2 mg/dL，血清 CYFRA 24.9 ng/mL と高値であった以主訴：自覚症状なし．

外は特記すべき所見は認めなかった．

既往歴：65 歳

前立腺肥大症，68 歳

高血圧症．

臨床経過：胸部 CT および PET/CT 所見から単発の胸家族歴：特記事項なし．

膜腫瘍が考えられた．20XX 年 12 月中旬に，診断と治療アレルギー：なし．

を兼ねて胸腔鏡下手術を施行した．胸腔鏡下で観察する

生活歴：喫煙なし．と，肉眼的に壁側胸膜から広基性に発育する 8 cm大の腫

職歴：設備工事（約 43 年間，アスベスト曝露あり）．

瘤を認め，腫瘤は一部右下葉に浸潤しており剥離は困難

現病歴：20XX 年 9 月の健診の胸部単純 X 線写真で異であり，胸膜腫瘍切除，壁側胸膜・右下葉部分切除を施行した．なお，胸腔内に胸膜播種や胸水は認めなかった．

連絡先：山田 朋子〒 113‒8421 東京都文京区本郷 2‒1‒1ａｂ順天堂大学医学部呼吸器内科

埼玉県済生会川口総合病院呼吸器内科（E-mail: tmyamada@juntendo.ac.jp）（Received 16 Apr 2019/Accepted 28 May 2019）

腫瘤の病理所見では，乳頭状，管腔状構造を示す上皮系腫瘍と考えられた．同時に採取した壁側胸膜や肺実質には悪性所見は認めなかった．免疫組織染色では，中皮腫マーカーである calretinin，D2-40，mesothelin，vimentin，thrombomodulinが陽性で，腺癌マーカーの CEA，TTF-1は陰性であった（Fig. 2）．以上の所見より，上皮型 MPM

318

日呼吸誌

8（5），2019bac

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (a) A chest radiograph on admission shows a mass lesion located in aright lower lung ﬁeld. (b) A chest contrast-enhanced computed tomography on admission shows
an extra-pulmonary lesion attached to the right lower lobe of lung. (c) Chest positron emission
tomography-computed tomography shows a localized uptake of 18F-ﬂuorodeoxyglucose (FDG) on
the pleural tumor.

HEHEHE

AE1/AE3（positive）

Vimentin（positive）

Calretinin（positive）

D2-40（positive）

CK5/6（positive）

Mesothelin（positive）

Thrombomodulin（positive）

EMA（positive）

TTF-1（negative）

CEA（negative）

Ber-EP4（negative）

Fig. 2 Pathological ﬁndings. The tumor cells show a papillary form histopathologically [hematoxylin-eosin (HE) staining]. The
tumor cells were positive for calretinin, D2-40, and mesothelin, and negative for CEA and TTF-1, immunohistochemically.

限局性悪性胸膜中皮腫の 1 例と診断した．術後補助化学療法は行わず経過観察したが，20XX＋1 年 4 月に右胸膜に結節が出現し，MPMの再発と診断した．シスプラチン（cisplatin：CDDP），ペメトレキセド（pemetrexed：PEM）の併用療法を導入したが，6 コース後に新規の右胸膜病変を認め，progressive

Table 1319

Patients characteristics of localized malignant
mesothelioma reported in JapanAge（median［range］）

63 years old［46 〜 82 years old］
malefemale

Gender＋disease（PD）と診断した．以降は希望により転医とな

chest pain
chest discomfort
dyspneacoughり，転医先で PEM 単剤治療を導入され，9 コース施行後の時点で stable disease（SD）の効果判定であったが，本人希望で一時休薬となった．半年間の経過観察中に右胸Symptoms−膜病変と右背側皮下転移巣の増大があり，それぞれ 24 Gyの放射線照射が施行された．その後，脳転移に対し全脳照射（30 Gy）を施行され，PEM 単剤治療を再開，計 3
コース施行されたが右胸膜病変の増大を認めた．3 次治

Asbestos-exposure

療として 20XX＋4 年 9 月よりニボルマブ（nivolumab）が導入されたが，9 コース終了時点で右胸膜病変の増大があり，PD と診断された．以降は best supportive care の1＋−11（39.3％）
17（60.7％）

NA2＜5 cm
5 〜10 cm＞10 cm

Tumor size

施行しなかった．

察

今回，単発の巨大腫瘤を呈した LMPMの 1 例を経験した．LMPMは稀な疾患であり，その臨床的特徴を明らかにするため，1989 年以降に発表された LMPM の既報告例 1）〜5）と本症例を併せた 30 例の背景，治療経過や予後を検討した（Table 1）．

Histological type

歴はなかった．17 例（58.6％）で自覚症状なく，画像所に比べ病変が広範であるためと推察される．LMPMの組NA

1
12（41.4％）9（31.0％）8（27.6％）NA

1percutaneous needle
biopsy/cytology
bronchoscopy
none

Treatment

surgical resection
chemotherapy alone

13（43.3％）2（6.7％）
15（50.0％）28（93.3％）2（6.7％）＋Adjuvant therapy

見が診断契機であった．一方，既報の DMPMの検討によると，無症状である割合は 13％3），1.8％4）と少なく，LMPM

11（9.3％）16（7.4％）2（1.9％）

epithelialbi-phasic
sarcomatoid

Initial examination（before surgical resection）

LMPMは 60 歳代に好発し，男性が 24 例（80.0％）と多数を占めた．17 例（60.7％）で明らかなアスベスト曝露6（50.0％）3（25.0％）2（16.7％）1（8.3％）
17（56.7％）

NA方針となり，20XX＋5 年 2 月に永眠された．病理解剖は考

24（80.0％）6（20.0％）−chemotherapy
4（14.3％）
radiation therapy 3（10.7％）21（75.0％）

NA2

NA：not available．

織型は，DMPM と同様で上皮型が最多で，次いで二相型，肉腫型が同程度だった．以上から本症例は LMPMとして典型的な臨床背景を呈していると考えられた．

が 21 例と大半を占めた．本症例も術後補助療法を施行せ最初に選択された診断方法は，14 例で外科切除，13 例ず経過観察したが，術後 4 ヶ月で胸腔内に再発を認めた．

で経皮的針生検であった．経皮的針生検では 4 例のみが術後経過が記載された 28 例のうち 15 例（53.6％）で再発

MPM と診断された．残りは腺癌 4 例，上皮系悪性腫瘍 2を認めた．さらに，術後補助療法について記載された 28例，炎症性偽腫瘍 1 例と診断され，針生検の正診率が十例のうち無治療群 21 例中 11 例（52.4％），補助療法群 7 例分でないことが示唆された．耐術能が保たれている症例

中 3 例（42.9％）に再発がみられた．

では，外科切除による診断も考慮すべきである．CT ガ

LMPM 30 例では，生存期間中央値は 32 ヶ月，1 年生存イド下生検で診断後に化学療法が施行された 1 例と病理率 88.2％，2 年生存率 71.6％，3 年生存率 44.8％であった．

解剖で診断された 1 例を除いた 28 例で外科切除が施行さ諸家 1）2）が報告した生存期間中央値の 36 ヶ月と比べるとれた．術式としては，腫瘍切除に加え，肺合併切除が 13やや短かったが，LMPMの予後はおおむね良好と考えら

例，肺・胸壁合併切除が 7 例，胸壁合併切除が 1 例に施行れており，本症例においても，診断から 50 ヶ月の長期生された．胸膜肺全摘術は 1 例のみに施行された．

存が得られた．

術後補助療法の記載のある 28 例では，4 例に化学療法，一方，DMPM では，完全切除例の 92.1％（38 例中 35

3 例に放射線療法が施行されたが，無治療での経過観察例）に再発がみられた 5）．また，65 例の後方視的解析で

320

日呼吸誌

8（5），2019は，生存期間中央値 11.1 ヶ月，1 年生存率 48.8％，2 年生の可能性も考慮すべきと考えられた．LMPMの予後改善存率 23.3％，3 年生存率 7.5％ときわめて予後不良であっのために，最適な外科治療の術式や術後補助療法のさらた．同検討で，手術例 32 例に限っても，1 年生存率 67.9％，なる検討が必要である．

2 年生存率 35.0％，3 年生存率 10.9％とされ ，DMPM に
3）比し LMPM の良好な予後が示唆される．

本論文の要旨は第 221 回日本呼吸器学会関東地方会（2016年 9 月，山梨）で発表した．

LMPMでは無治療での経過観察中に約半数で再発がみ

謝辞：最後に，胸腔鏡下手術を施行していただいた当院呼られた．わが国のガイドラインでは，MPM に対して術吸器外科の鈴木健司先生，また病理診断をしていただいた関

前・術後の化学療法を考慮してよいが，術前後のどちら東労災病院病理診断科の植草利公先生に謝辞を申し上げます．に行うべきか結論が出ていない 6）としている．今回の検討では，術後化学療法として CDDP と PEM の併用療法が 3 例，PEM単剤療法が 1 例で施行され，4 例中 2 例は無著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

再発生存であった．現状では，切除不能の MPM に対す

引用文献

る標準的な化学療法は CDDP と PEM の併用療法であり7），術後補助化学療法のレジメンとしても第一選択になると思われる．また，2018 年 8 月に「がん化学療法後に増悪した切除不能な進行・再発の悪性胸膜中皮腫」にニボルマブが承認された．しかし，ニボルマブの 1 次治

1）稲垣卓也，他．限局性悪性胸膜中皮腫の 1 切除例．
肺癌 2008；48：43‒50．
2）Gelvez-Zapata SM, et al. What is the survival after

療や術後補助療法における有用性，安全性については実

surgery for localized malignant pleural mesothelioma?
Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 16: 533‒7.

証されていない．PEM 単剤療法は 2 次治療薬として，支3）Iyoda A, et al. Diﬀuse malignant pleural mesothelio-持療法群と比べ良好な病勢コントロール率と無増悪生存期間の延長がみられた．しかし，全生存期間の延長はみられず 8），PEM 単剤療法が術後補助療法の選択肢になりうるかは現状では不明である．今回の検討でも，術後補助化学療法の施行例が少なく，その有効性についてはさらなる検討が必要である．
今回の検討で，術後放射線療法が 3 例に施行されていた．MPMに対する胸膜肺全摘後の片側胸郭照射により，局所制御率が 40％と高率で有用であると報告された9）．
しかし，患側肺を温存する胸膜切除・肺剥皮術後の片側ma: a multi-institutional clinicopathological study.
Surg Today 2008; 38: 993‒8.
4）梅木茂宣，他．びまん性悪性胸膜中皮腫の予後因子．
日胸疾患会誌 1989；27：768‒76．
5）西尾渉，他．びまん性胸膜中皮腫に対する外科治療成績．日呼外会誌 2002；16：615‒20．

6）日本肺癌学会編．肺癌診療ガイドライン 2018 年版
悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む．2018．
7）Vogelzang NJ, et al. Phase III study of pemetrexed
in combination with cisplatin versus cisplatin alone

胸郭照射は，線量分布の最適化が可能な強度変調放射線in patients with malignant pleural mesothelioma. JClin Oncol 2003; 21: 2636‒44.

療法（intensity-modulated radiation therapy：IMRT）で8）Jassem J, et al. Phase III trial of pemetrexed plus

10）best supportive care compared with best supportive

わが国のガイドラインでも胸膜切除・肺剥皮術後の片側care in previously treated patients with advanced

あっても重篤な放射線肺臓炎の発生が高率であった ．
胸郭照射は行うよう勧めるだけの根拠なしとしている6）．
以上のように放射線治療の効果自体は期待できるが，LMPMの病変の局在に応じた限局した照射野での放射線治療が有用であるのか現時点では不明である．
本症例は当初，画像所見からは腫瘍は壁側胸膜由来か臓側胸膜由来かはっきりしなかったため，孤立性線維性腫瘍を鑑別に考えていた．単発の胸膜腫瘍をみた場合，孤立性線維性腫瘍以外に胸膜リンパ腫，胸膜滑膜肉腫などが鑑別に挙がるが，単発の巨大腫瘤であっても MPM

malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2008;
26: 1698‒704.
9）Gupta V, et al. Patterns of local and nodal failure inmalignant pleural mesothelioma after extrapleuralpneumonectomy and photon-electron radiotherapy.
J Thorac Oncol 2009; 4: 746‒50.
10）Gupta V, et al. Hemithoracic radiation therapy after
pleurectomy/decortication for malignant pleural
mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1045‒52.

限局性悪性胸膜中皮腫の 1 例321

AbstractA case of localized malignant pleural mesothelioma presenting as a giant solitary massa

Tomoko Yamada a, Mitsuaki Sekiya a, b, Satomi Shiota a,Hitomi Jo a, Yuki Tanabe a and Kazuhisa Takahashi a

Division of Respiratory Medicine, Juntendo University, Faculty of Medicine and Graduate School of Medicineb
Department of Respiratory Medicine, Saiseikai Kawaguchi General Hospital

A 70-year-old man was referred to our hospital due to a mass lesion located in the right lower lung ﬁeld onchest radiograph. Chest contrast-enhanced computed tomography (CT) revealed an extra-pulmonary lesion of 8 cmin diameter attached to the right lower lobe of the lung. Because positron emission tomography (PET)/CT
showed a localized uptake of 18F-ﬂuorodeoxyglucose (FDG) on the pleural tumor, it was considered to be a solitary tumor. The patient underwent a tumor resection, including portions of the lower lobe of the right lung. Thetumor cells were positive for calretinin, D2-40, and mesothelin, and negative for CEA and TTF-1, immunohistochemically. The tumor was histologically diagnosed as localized malignant pleural mesothelioma, epithelial type.
After 4 months, recurrence of the tumor with pleural eﬀusion was observed, and chemotherapies with cisplatin
plus pemetrexed, pemetrexed only, and nivolumab were performed. The patient survived for ﬁve years aftersurgery. This is a rare case of localized malignant pleural mesothelioma with a long survival time.