日呼吸誌●症5（4），2016

217

例

ANCA 関連血管炎による閉塞性細気管支炎が疑われた 1 例
安部光洋

津島健司

山本菅正樹

寺田二郎

巽慶子
浩一郎

要旨：症例は 41 歳，女性．約 6ヶ月前から徐々に呼吸困難が悪化し当科を受診した．画像および呼吸機能検査所見から閉塞性細気管支炎が疑われた．細気管支領域の組織採取はできなかったものの，経気管支鏡下肺生検にて血管炎を支持する所見を認め，血清 MPO-ANCA 高値（133 U/ml）とあわせて血管炎による閉塞性細気管支炎が疑われた．肺以外の主要臓器に血管炎の影響は認めなかった．寛解導入療法によって，1 秒量の改善は乏しかったが自覚症状および血清 MPO-ANCA 値，肺活量は改善がみられた．
キーワード：閉塞性細気管支炎，ANCA 関連血管炎
Bronchiolitis obliterans, ANCA-associated vasculitis

緒支拡張薬などによって対症療法を受けていた．前医呼吸言機能検査で著明な閉塞性障害を認めるも，胸部 CT 所見，閉塞性細気管支炎（bronchiolitis obliterans：BO）は，細気管支内腔の狭窄・閉塞によってエアートラッピング

血液検査，臨床経過では確定診断に至らず，同年 11 月呼吸困難増悪も認めたため当科紹介入院となった．

が生じ，肺の過膨張が引き起こされる疾患である ．確

入院時現症：身長 162 cm，体重 42 kg，血圧 120/83

定診断は病理組織学的な所見に基づいてなされるが，気mmHg，脈拍 130 回/min・整，体温 37.7℃，経皮的動脈

管支鏡下肺生検では診断に至らないことが多く，また低，意識清明．眼
血酸素飽和度（SpO2）87％（室内気下）

肺機能のために外科的肺生検が困難な症例も多い．本症

瞼結膜貧血なし，両側呼吸音減弱あり．両手指関節の軽例は，経気管支鏡的肺生検により血管炎の存在が証明さ

度腫脹・圧痛あり．発赤なし．両下腿に色素沈着を伴うれ，それによる二次性 BO が疑われた症例であり，治療

瘢痕あり．

1）

血液・尿検査所見（Table 1）：C 反応性蛋白（CRP）後の経過も含めて報告する．

症

例

4.2 mg/dl，白血球 14,300/μl と炎症反応の上昇を認めた．
腎機能は正常範囲内であったが，尿検査で尿蛋白 2＋，尿患者：41 歳，女性．

潜血 2＋の所見を認めた．抗核抗体やリウマチ因子は陰主訴：呼吸困難（修正 Medical Research Council ス性であった．後日血清 myeloperoxidase antineutrophil

ケール 3 度）．
既往歴：寒冷じんま疹（30 歳頃までに治癒）．
生活歴：喫煙歴・飲酒歴なし．アレルギーなし．専業主婦．
前医処方薬：ブデソニド・ホルモテロールフマル酸塩
水和物吸入剤，チオトロピウム臭化物水和物製剤．

cytoplasmic antibody（MPO-ANCA）133 U/ml の上昇が判明した．
画像検査所見：胸部 X 線では両側肺野の過膨張所見を認め，胸部高分解能 CT（high-resolution CT：HRCT）
では呼気時優位にエアートラッピングを示唆する肺野のモザイク状陰影を軽度認めたが，浸潤影や腫瘤影，空洞

現病歴：X 年春頃より乾性咳嗽，労作時呼吸困難を自影などは認めなかった（Fig. 1）．肺換気血流シンチグラ覚していた．近医受診を繰り返し，原因不明のまま気管フィでは肺の末梢にて換気・血流が共に低下していたが，それらの明らかな不均等はみられなかった（Fig. 2）．

連絡先：安部 光洋〒260‑8670 千葉県千葉市中央区亥鼻 1‑8‑1
千葉大学大学院医学研究院呼吸器内科学（E-mail: mthrsgnm@yahoo.co.jp）（Received 19 Dec 2015/Accepted 17 Mar 2016）

呼吸機能検査（初診時）（Table 1）：VC 2.19 L，％VC
67％，FEV1 0.75 L，FEV1/FVC 40％と閉塞性障害優位の混合性呼吸機能障害と残気量，残気率の増加を認めた．
肺拡散能は正常範囲であった．前医吸入薬を中止後に短時間作用型β2 受容体刺激薬吸入による気道可逆性試験を

218

日呼吸誌

5（4），2016

Table 1 Clinical findings on admission
Hematology
WBCSeg
EosLym
RBC
Hb
Ht
Plt
D-dimer

14,300/μl
88.1％
2.0％
5.1％
5.68×106/μl
14.5 g/dl
44.0％
25.1×104/μl
1.3 μg/ml

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
T-Bil
NaK
Cl
BUN
Cr

7.1 g/dl
3.8 g/dl
36 IU/L
39 IU/L
237 IU/L
285 IU/L
0.8 mg/dl
138 mEq/L
4.3 mEq/L
100 mEq/L
13 mg/dl
0.59 mg/dl

SerologyAntimycoplasma Ab
β-D-glucan
CRP
KL-6IgG
IgM
IgE
ANA
RF
Anti-SM Ab
Anti-DNA ds Ab
Anti-SS-A Ab
Anti-SS-B Ab
Anti-Jo-1 Ab
Anti-RNP Ab
MPO-ANCA
PR3-ANCA
Anti-GBM Ab

A

40×＜3.0 pg/ml
4.2 mg/dl
154 U/ml
1,467 mg/dl
56 mg/dl
81 IU/ml−4 U/ml−−−−−−
133 U/ml−−

Arterial blood gas（2 L/min oxygen）
pH
7.37
PaCO260 Torr
PaO262 Torr
HCO3−
34.7 mmol/L
BE
9.4 mmol/L
Urine
U-Protein
U-RBC
U-WBC
Spirometry
VC％VC
FVC
FEV1％FEV1
FEV1/FVC％DLco
RV％RV

2＋2＋−

2.19 L67％
1.85 L0.75 L
28％
40％
92.7％
2.26 L
176％

B

Fig. 1 Chest X-ray on admission（A）shows overinflation of lungs, and chest HRCT（B）shows the mosaic shadow by air trapping.

行ったが陰性であった．

検査では有意な所見は認めなかった．経気管支肺生検で入院後経過：入院時の病態は気道感染契機の呼吸困難

は，気腔内にヘモジデリン貪食マクロファージと肉芽腫悪化と考え，抗菌薬および短期間の全身ステロイド投与

構造を認め，同構造による肺胞構造破壊の所見を認めで自覚症状および酸素化の改善が得られた．診断目的のた．また毛細血管壁にはフィブリンの析出を認めた

組織採取を予定し，ステロイドは中止としいったん退院，（Fig. 3）．以上は肉芽腫性変化を伴う血管炎の所見で第 49 病日に気管支鏡検査を施行した．気管支肺胞洗浄あった．なお，採取した検体に細気管支領域は含まれて液の色調は無色透明であり，総細胞数は 11.1×104/ml とおらず，病理学的に BO を証明することはできなかった．

正常範囲内，リンパ球分画が 54％と増加していた．培養

手指関節エコーでは，骨破壊や滑膜肥厚は認めなかっANCA 関連血管炎による閉塞性細気管支炎

219

Fig. 2 The 99mTc-MMA perfusion scintigraphy and 81mKr ventilation scintigraphy showsbilateral irregular distribution especially impairing peripheral region. There was noventilation/perfusion mismatch.

を得られなかった．以上，画像所見と呼吸機能検査所見
より ANCA 関連血管炎（ANCA-associated vasculitis：AAV）による BO と考え，プレドニゾロン（prednisolone）
0.5 mg/kg/day およびシクロホスファミド（cyclophosphamide）パルス療法による寛解導入療法を開始した．
それによって，VC および呼吸困難は改善し，MPO-ANCA 値も正常化したが，FEV1 の改善は認めなかった（Fig.
4）．また，HRCT でのモザイク状陰影や関節の腫脹，圧痛も軽快した．その後プレドニゾロンは漸減し，シクロホスファミドパルス療法もアザチオプリン（azathioprine）へと切り替え加療中であるが，寛解導入療法から 2 年が経過した現時点で病勢の悪化はみられていない．

考察

本症例では，MPO-ANCA 陽性および気管支鏡下肺生検の検体で肉芽腫性変化を伴った血管炎所見を認めることから，AAV と診断した．得られた組織検体に細気管支領域が含まれておらず病理学的な証明はできなかった
Fig. 3 A pathological specimen of transbronchial lungbiopsy（hematoxylin-eosin staining, ×400）.It showedhemosiderin phagocytosis macrophages（◁）andgranuloma（ ）in alveolar space. The capillary wallshowed deposition of fibrin. ＊：A lumen of capillary
vessel.

が，呼吸機能検査での閉塞性障害優位の混合性障害の所
見と胸部 HRCT でのエアートラッピングによる末梢肺の過膨張所見，およびその他の気流閉塞をきたしうる疾患の除外の結果，BO が強く疑われた．
BO をきたす原因は，薬剤，膠原病，血管炎，呼吸器感染症（アデノウイルス，マイコプラズマなど），ス
ティーブンス−ジョンソン症候群など多岐にわたるが，た．副鼻腔粘膜生検，眼底検査，神経伝導検査では明ら

近年では臓器移植後の報告例が増加しており，なかでもかな異常は認めなかった．外科的肺生検や腎生検は同意

同種造血幹細胞移植後の非感染性肺合併症では全体の220

日呼吸誌

5（4），2016

Fig. 4 Clinical course. PSL, prednisolone; mPSL, methyl prednisolone; VC, vital capacity; FEV1, forced
expiratory volume in one second; MPO-ANCA; myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody.

8.3％とかなり高率を占めるとされている2）．移植後の症した MPO-ANCA 陽性 AAV 患者 41 例の検討で，usual

例に関しては病理学的所見なし，すなわち臨床所見のみinterstitial pneumonia（UIP）パターンを呈した患者ので診断可能な BOS という疾患概念が 1993 年に Cooper92％で病理学的に細気管支炎を認めた10）と報告しており，によって提唱されている ．

AAV において細気管支炎の合併がまれではないことが3）

本症例では，AAV の治療ガイドライン に基づき行っ伺える．本症例でも，過剰な T 細胞性リンパ球免疫応答た寛解導入療法によって血清 MPO-ANCA 値および呼吸が細気管支領域で起こり BO を生じた可能性が考えられ困難の自覚症状の改善が得られ，HRCT 上のモザイク状る．BO の病理学所見として，constrictive bronchiolitis陰影も消失した．また，呼吸機能検査上では FEV1 の改が主であり，Elastica van Gieson（EVG）染色では hema-4）

善効果は乏しかったものの VC の改善を認めた．BO はtoxylin-eosin（HE）染色では区別がつきにくい細気管支「不可逆性」で「進行性」であるとされているが5），本症上皮細胞下の線維化病変を評価することに役立つとされ例のように血管炎による二次性 BO 症例では原疾患の治る11）．しかし AAV は通常全身性疾患のため，肺病変の療によって改善する可能性が示唆された．

み，さらには BO のみで発症する症例はきわめてまれで一方，欧州リウマチ学会議の定義によれば AAV は，あり，検索した範囲では過去に報告例はなかった．

「4 週間以上持続する慢性炎症性疾患で，感染症や悪性腫

本症例では，臨床診断例であるがゆえに検索が不十分瘍が除外され，特徴的な生検組織所見を認めるか ANCAな面も存在する．入院時点での尿蛋白・尿潜血陽性は，陽性である」とされている6）．AAV の標的臓器として肺その後陰性化したことから月経中による影響と考えたは腎臓と並んで重要であり，肺病変の病型としては間質が，腎生検が行えていないため腎における血管炎の存在性肺炎，びまん性肺胞出血，気管支喘息，肺高血圧症のは否定できない．また，両側下腿の瘢痕化した色素沈着頻度が比較的高い ．なかでも多発血管炎性肉芽腫症

部位は 10 年以上前からあったため，皮膚生検は行わな（ウェゲナー肉芽腫症）では，85〜90％ときわめて高率にかった．最後は，入院時に認めた手指関節の腫脹と圧痛

経過中何らかの肺合併症がみられる7）8）．Travis らは，67であるが，治療によって腫脹と圧痛が軽快しており，血名のウェゲナー肉芽腫症患者から得られた 87 個の外科管炎に関連した関節炎の可能性も考えられた．

7）的肺生検検体を検討した結果，31％に BO の所見を認め

BO はまれな疾患であるが進行性・不可逆性の疾患でたと報告している ．また Homma らは，間質性肺炎を呈あり，早期の診断および治療開始が望ましい．そのため，

9）

ANCA 関連血管炎による閉塞性細気管支炎

221

AAV が BO の原因となりうることを念頭に置き，診療

ternational Society for Heart and Lung Transplan-に当たる必要があると考えられた．AAV による BO で

tation. J Heart Lung Transplant 1993; 12: 713‑6.

あれば，本症例のように治療により進行を抑えることが期待される．BO は原因や治療方針がいまだ確立されていない疾患であり，2015 年 7 月から新たに指定難病として医療費助成の対象疾患となった．今後さらなる症例の蓄積による，原因および治療法の確立が望まれる．
謝辞：本症例の診療についてご助言いただきました日本赤十字社医療センター呼吸器内科

生島壮一郎先生，病理部

武村民子先生，当院アレルギー膠原病内科

池田啓先生に深謝いたします．

4）尾崎承一，他．ANCA 関連血管炎の診療ガイドライン

厚生労働省難治性疾患研究事業．2011.

5）Visscher DW, et al. Bronchiolitis: the pathologistʼsperspective. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 41‑7.
6）Hellmich B, et al. EULAR recommendations for
conducting clinical studies and/or clinical trials in
systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann Rheum
Dis 2007; 66: 605‑17.
7）Hoffman GS, et al. Wegener granulomatosis: ananalysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992; 116:

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に488‑98.
8）Allen SD, et al. Imaging of Wegenerʼs granulomato-関して特に申告なし．

sis. Br J Radiol 2007; 80: 757‑65.

引用文献9）Travis WD, et al. Surgical pathology of the lung inWegenerʼs granulomatosis. Review of 87 open lung1）Wright JL, et al. Diseases of the small airways. Am

biopsies from 67 patients. Am J Surg Pathol 1991;

Rev Respir Dis 1992; 146: 240‑62.

15: 315‑33.

2）Soubani AO, et al. Bronchiolitis obliterans following10）Homma S, et al. Pulmonary involvement in ANCA-

haematopoietic stem cell transplantation. Eurassociated vasculitis from the view of the pulmon-Respir J 2007; 29: 1007‑19.

ologist. Clin Exp Nephrol 2013; 17: 667‑71.

3）Cooper JD, et al. A working formulation for the11）Visscher DW, et al. Bronchiolitis: the pathologistʼs

standardization of nomenclature and for clinicalperspective. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 41‑7.

staging of chronic dysfunction in lung allografts. In-Abstract

Bronchiolitis obliterans syndrome related to ANCA-associated vasculitis
Mitsuhiro Abe, Kenji Tsushima, Keiko Yamamoto, Masaki Suga, Jiro Terada and Koichiro Tatsumi
Department of Respirology, Graduate School of Medicine, Chiba University

A 41-year-old female with progressive dyspnea was admitted to Chiba University Hospital. Pulmonary function tests showed she had significant obstructive ventilatory impairment. Chest high-resolution CT showed mosaic shadow by air trapping, and serum MPO-ANCA（myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody）. Moreover, transbronchial lung biopsy revealed hemosiderin-laden alveolar macrophages
was high（133 U/ml）
and granuloma in alveolar space and capillaritis accompanied with deposition of fibrin. She was suspected to besuffering from bronchiolitis obliterans（BO）by ANCA-associated vasculitis. Dyspnea, MPO-ANCA, and were improved by the administration of glucocorticoids and immunosuppressant, but FEV1 was not improved. BO byANCA-associated vasculitis without other organ dysfunctions was a rare case.