「対立軸」から読み解く社会保障
第４回：医療保険制度における「公」と「私」－保険者のあり方を中心にして－はじめに「「対立軸」から読み解く社会保障」のしめくくりである今回は、医療保険制度における「公」と「私」をテーマとしたい。
医療問題における「公」と「私」という対立軸には、様々な捉え方が可能である。たとえば、近年裁判にもなっている混合診療問題

森田は、保険診療としての診療行為をどこまでが慎二郎（もりた

しんじろう）（東北文化学園大学 医療福祉学部「公」が規定し、その中で「私」の自由をどれほど許容するのかという保険診療・国民皆

教授）

略歴

保険の根幹に関わる大問題である。

1961 年４月

東京都生まれ（国民皆保険・皆年金とともに）

本稿では混合診療などを含む医療全体を考察対象とすることは、紙幅の関係からも筆1984 年

早稲田大学政治経済学部経済学科卒業

同上㈱西武百貨店入社

者の力量からも不可能なので、公的医療保険

主に人事厚生部門で、共済会・健康保険を管理・運営する経営主体である「保険者」

組合・厚生年金基金などを担当のあり方、特に、これまで日本の健康保険制

1992 年

社会保険労務士資格取得

2000 年

早稲田大学大学院社会科学研究科修士度が設立されてから 80 年以上にわたり国（社課程修了（学術修士）

会保険庁）が直接、管理・運営してきた政府

2005 年３月

早稲田大学大学院社会科学研究科博士

同

東北文化学園大学医療福祉学部准教授

課程中退

管掌健康保険（以下「政管健保」）が、全国健康保険協会（以下「協会けんぽ」）に移行

上４月

2009 年４月より現職

したことに焦点をあてて考えていきたい。
専門

近年、医療保険制度改革の中で、保険者の社会保障法、企業福祉論

あり方に大きな変化が起こりつつある。急速主な著書に進む尐子高齢化の中、国民医療費は、経済『社会保障法のプロブレマティーク』

成長率を越える率で伸び続けた。特に国民医（共編著

療費の４割弱を占めて、さらに 2000 年度介

法律文化社

2008 年）『福祉を学ぶ人のための法学』（共編著

護保険導入後も抑制されない老人医療費へ

法律文化社

2007 年）『社会保障法解体新書（第２版）』の対応が急務となっていた。経済の低成長の

（共著

法律文化社

2007 年）

もと、政府・民間ともに厳しい財政状況の中、現在、「旪刊福利厚生」誌上に「福利厚生の世紀」を2002 年健康保険法改正により、2003 年度か連載中

ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－1－

通巻 72 号 Vol.18 No.4

ら健康保険制度の本人の自己負担が２割かけんぽになった。新たに設立された協会けんら３割に引上げられることとなった。

ぽは、「公」法人ではあるが、職員は公務員

この改正は、抜本改革を先送りして財政視ではなく「民間」職員である。協会の理事長

点から患者負担を増やしただけという批判も都道府県の支部長もすべて民間出身者かが強く、2002 年度中に政府が抜本改革の基本ら登用された。協会自体は全国で一法人では方針を策定することが、健康保険法改正附則あるが、保険料率は、全国一律公平から、2009に明記された。これを受けて政府は、2003

年 10 月より都道府県別に分かれた。

年３月 28 日の閣議で、筆者は、現在、社会保障法と企業福祉論を① 保険者を都道府県単位に再編する。

専攻する研究者であり、特に歴史的アプロー② 新しい高齢者保険制度を創設する。

チを重視してきた。また、所属する大学のあ③ 診療報酬体系を見直す。

る宮城県では、国家公務員である宮城社会保という３つの基本方針を決定した。この基本

険事務局長が主催する政管健保の懇談会の方針に基づき、近年の医療制度改革が実施に委員と、民間出身の新支部長が主催する協会

移されてきたわけだが、必ずしも当初の基本

けんぽの支部評議会を経験し、現代のドラス

設計どおりに制度化されたわけではないこ

ティックな変化を目の当たりにしてきた。

とに注意が必要だろう。

またかつては、企業内福利厚生機関で健康現状の医療保険制度の体系は、図表１のと保険組合の運営も経験した。そこで働く人た

おりにまとめられる。高齢者保険については、

ちは、母体企業からの出向者であり、当然、

2008 年４月より「後期高齢者医療制度」がス

公務員ではなく民間人であった。

タートし、都道府県単位に全市町村が加入す

本誌の読者は、専門的な研究者よりも、企る後期高齢者広域連合が保険者となった。国業・官公庁の幹部・人事労務担当者の方々が民健康保険については、知事会の反対が強く、多いということなので、筆者の経験や実務的

都道府県単位化は進んでいない。

な視点も加えながら、協会けんぽの保険者問そして政管健保は、2008 年 10 月より協会

題を一緒に考えていくような内容としたい。

図表１ 日本の医療保険制度の体系（2010 年１月現在）
主な対象者
職域保険

制度名

保険者

中小企業の従業員

全国健康保険協会管掌健康保険（2008年９月まで政府管掌健康保険）

全国健康保険協会（愛称：協会けんぽ）

大企業の従業員
公務員および私立学校教職員組合管掌健康保険
共済組合（短期給付）

健康保険組合各種共済組合船員

船員保険

全国健康保険協会（愛称：協会けんぽ）

地域保険

市町村に住所を有する農業者、
国民健康保険
自営業者、無業者

市町村

高齢者保険

75歳以上の者および65歳以上
75歳未満の障害者

後期高齢者医療広域連合（都道府県単位）後期高齢者医療制度（2008年３月まで老人保健制度）

ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－2－

通巻 72 号 Vol.18 No.4

本稿の構成としては、まず保険原理の社会の考察を加える。

保険的修正と保険者の関連を確認し（第Ⅰ

なお本稿は、連載をとりまとめる意味も若章）、次に日本の医療保険者のあり方を「公」

干あるので、久塚論文（第１回）、小西論文「私」の観点から歴史的に概観する（第Ⅱ章）。

（第２回）、畑中論文（第３回）との関連づ

さらに、政管健保から協会けんぽへの移行のけも、適宜行っていくこととする。

内実と背景要因を検討し（第Ⅲ章）、むすび

Ⅰ

保険原理と公的医療保険者

まず、本稿が対象とするのは公的医療保険

険一般に適用される保険原理が、社会保険医者、つまり「社会保険としての医療保険」を

療ではどのように修正されるかを４つの側

管理・運営する組織であることから、民間保面から確認しておこう。

１ 大数の法則
個々人のレベルでは病気、ケガなどの事故法則は、民間保険だけでなく、社会保険につの発生は予測できないが、長期にわたって社

いてもあてはまる。

会全体を大量に観察すると、その発生につい保険者との関連では、大数の法則が成立すて一定の確率を把握できる法則が、「大数のるには、保険事故発生率の予測を可能とし、法則」である。サイコロを振る例では、次にまたある年の実際の保険事故発生率がそのどの目が出るかは予測できないが、何百回何予測値から一定の範囲内に収まるように、十千回と振ると、１の目の出る確率は６分の１

分な程度の保険加入者（被保険者）を集めらに収束することを意味する。

れることが前提となる。リスクの発生確率をヴェニスの商人のころの海上保険は投機把握していたとしても、保険加入者が数十人的であったり、日本でも明治初期の保険会社

しか集まらなければ、保険財政は一つの大事

はドンブリ勘定で破綻したりしたが、現代の故で崩壊してしまう。たとえば、健康保険組

保険商品は、各種データを利用してリスクの合の設立認可基準は、尐なくとも 700 名以上発生確率を事前に把握している。この大数のを必要とする（企業単一型の場合）。

２ 収支相等の原則
事故が発生したときに約束どおりの保険が相等しいという関係が「収支相等の原則」

給付を行うためには、集めた保険料（収入）である。民間保険では、収入は保険給付を受＝支払う保険金（支出）という等式が長期的ける本人の保険料のみで支出をまかなうが、に成立しなければならない。この収入と支出

社会保険の場合、被保険者の保険料だけでな
ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－3－

通巻 72 号 Vol.18 No.4

く、（被用者の場合）事業主の保険料と国庫とに関連して、事務費は国庫負担によるとい

補助（公費）も含めて、収支相等の原則を成う一つの原則が成立する。

立させる。

さらに、保険料や給付についても国庫負担

現象面として、医療保険では協会けんぽや補助がなされる場合が多い。それらは、

国民健康保険に多額の公費が投入されてお① 社会保障の再分配効果（保険料は保険

り、基礎年金の給付費の２分の１も公費であ的再分配だが、税の場合は垂直的再分る。しかし、この社会保険に公費を投入する

配）

意味が、実は社会的にはあまり理解されてい② 保険事故に対する国家責任の表明（失ない。

業保険への国庫負担など）

大学の政治経済学部を卒業した筆者の同③ 保険者間の財政力の調整（国保は給付期生の多くは、民間企業に就職して、今は大についても厚い国庫補助を行うが、健企業の部課長クラスになっている。筆者が、康保険組合は事務費のみ国庫負担）

社会保障法なるものを専攻し社会保険には④ 全国民を対象とする制度に対する保険

これこれの税金が投入されているなどとい

料負担の軽減（基礎年金への国庫負担）

う薀蓄を、飲み会の席で語ろうものなら、など、制度により様々な意味合いを含んでい「役人に運営させているから、税金を投入するのである。これらは、役人による管理・運

るような下手な管理しかできないのだ。」

営の失敗ではなく（実際面に現れる非効率な「民間企業では、赤字を出して税金で埋め合部分はあるとしても）、社会政策的に意図さわせるなど考えられない。社会保険を競争れた内容である。医療保険の関連では、③の入札して、民営化せよ」

保険者間の財政力調整が重要な意味をもつ。

などと総攻撃されてしまう。しかし、これは、大きな誤解である。

もっとも、社会保険の母国ドイツでは、小西論文でみたとおり、公的医療保険・介護保

社会保険では、原則として、国家が経営主

険に対する国庫補助は行われない。日本でも、体となる。もちろん、国家に代わって、地方

法令では一定の規定はもちつつも確固たる

自治体や公的な団体が経営主体となること

原則論がない場合が多く、後で見るように、もあるが、その場合でも究極的な責任は国家政管健保に対する国庫負担も時々の財政状にあり、その管理運営は法律に基づき国家の況に左右されてきた。

統制を受ける。社会保険が国家管理であるこ

３ 給付・反対給付均等の原則
たとえば、健康な 45 歳男性が１年間に死保険料＝危険発生確率×保険給付額亡する確率が 0.002（千人に２人）で、遺族

２万円＝ 0.002 × 1,000 万円に 1,000 万円を保険給付するケースではとなり、各人が支払う保険料は、その事故がｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－4－

通巻 72 号 Vol.18 No.4

発生する確率と保険給付額によって決まる。

低いからと拒否されることもない（アメリカ

このように、各人の保険料は、危険が発生しの民間医療保険では拒否は茶飯事である）。

たときに受け取ることのできる保険金の期被用者保険では扶養家族が３人いるからと待値に等しいという原則を「給付・反対給付

いって、本人分を含めて、シングルの人の４均等の原則」という。

倍の保険料を要求されることもない。報酬がこの原則にはバリエーションがあり、一つ高く保険料を多く支払ったからといって、保には、危険発生確率が一定とすると、保険給険給付をたくさんもらえるわけではない（所付額が高くなるとそれに応じて保険料も高

得保障の傷病手当金は別）。結果的に、所得くなるという関係が成り立つ。先の例で、保の高い人たちが低い人たちの保険給付を支

険給付を 2,000 万円もらいたい人は、期待値

えている部分もあり、リスクの低い集団がリが２倍になるので、２万円の２倍、４万円のスクの高い集団を支えるように設計されて保険料が必要となる。

いる。これらは、加入者が自分の利益を第一

もう一つは、保険給付額が同じでも、危険目的に選択する民間保険では、一般的ではな発生確率が高くなると、それに応じて、保険い。

料も高くなるという関係である。50 歳で糖尿もちろん、社会保険も「保険」には違いな病の人の死亡率が 10 倍の 0.02 とすると、保いので、保険料を払っていない者には保険給

険料は 1,000 万円 × 0.02 ＝20 万円となる。

付をしないのが社会保険でも原則（拠出なく民間保険の場合、たとえば、自動車保険のして給付なし）であり、老齢年金のように、保険料は、事故リスクの高い若者は高いとい

保険料納付実績に応じて保険給付が増える

うように、この原則を徹底させる。式の右辺タイプのものもある。

（保険給付）と左辺（保険料）は、密接に連

これらのことは、社会保険の場合、保険原

動するのである。

理とともに、国民の生存権に基づく国家介入

それに対して、社会保険（特に医療保険）の必要性や国民間の相互扶助、社会連帯の性の考え方は、「保険料は負担能力に応じて」、

格（扶助原理または扶養原理）をあわせもっ「保険給付はニーズに応じて」であり、右辺ていることを意味する。

と左辺を必ずしも連動させない。健康保険でこの給付・反対給付均等の原則の社会保険

いえば、保険料は標準報酬月額・賞与額に応的修正について、民間保険の考え方を判断基じて決定される。病気がちの人で毎年多くの準とする論者は批判をするかもしれないが、保険給付を受けていたとしても、保険料が上筆者の経験では、扶養家族を多く抱え、メタがることはない。命を守るために必要な何百

ボ対策も気になるビジネスマン諸氏には、理万円もかかる手術への保険給付を、保険料が解されやすいようだ。

ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－5－

通巻 72 号 Vol.18 No.4

４ 自由選択か強制加入か社会保険の大きな特徴は、法律に基づいて前者の救貧は最低生活水準だが、後者の防貧

一定の条件にある者を強制的に加入させるは従前所得の保障を目指している点で、実は点にある。民間保険の場合は、契約自由の原

異なっている。

則から、個人が自由に選択する任意加入が原医療保険では、市町村に住所を有する者は則である（車の自賠責保険は例外）。

すべて市町村国保に加入するが、被用者医療

社会保険の強制加入性は、歴史的には国家保険への加入（これも強制加入）が優先されによる労働者政策に基づく。日本の健康保険る。

法制定当初は、日々の生活が苦しく、保険の保険者の運営という面からは、強制加入と知識も乏しい肉体労働者たちは、健康保険料

すれば、リスクの低い者（医療でいえば健康の支払いを望む者は尐なかった。そこで、労な者）を加入させて、保険者全体としてのリ働者の生活安定と「産業平和」（労使対立をスクを低下させることになり保険財政の安緩和させる意味で当時使われた用語）のため定に寄与する。さらに、いわゆる逆選択の防に、国家権力を発動して、強制加入としたの止にもつながる。

である。

また、社会保険の強制加入性は、保険者が戦後には社会保障という考え方から、すべリスクの低い者を優先的に加入させ、リスクての国民に最低限度の生活を保障する生活の高い者を排除する「クリームスキミング」

保護制度（救貧機能）と、すべての国民の医の防止にもなるが、保険者が被保険者を選べ

療・年金を社会保険方式でカバーする「国民ないのと同様に、被保険者も保険者を選べな

皆保険・皆年金」が制度化された（防貧機能）。

いことを意味している。

Ⅱ

医療保険者の歴史的展開

ここでは、企業内福利厚生中心の「社会保期」、1980 年代以降の「社会保障改革期」に険以前」、健康保険法、国民健康保険法が制４区分して、医療保険者のあり方をエピソー

定された「社会保険時代」、そして戦後、日ド的に概観しよう。

本国憲法が施行された後の「社会保障充実

１ 社会保険以前のこと
明治末期の医療保険者は、まずは「共済組「保険者」とはいっても、のちの公的医療保合」「共済会」などの企業内福利厚生、つま険者と同じ内容のものではない。法律の規定

り「私」的な存在から始まった。もちろん、があるわけではなく、企業が任意に行っていｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－6－

通巻 72 号 Vol.18 No.4

た段階である。ここでは、もっとも初期に制定着を促進する狙いがあったが、一方では、度形成された三菱長崎造船所の職工救護法

解雇手当も内包していた。

と救護基金の事例をあげよう。職工救護法は

この職工救護法は、①業務上に限定されて「法」という名称がついているが、国家の法

いた休業手当を業務外に拡張したこと、②労律ではなく、あくまでも社内の福利厚生規程

使折半方式で財源を調達したこと、とあわせである。岩波文庫『職工事情（中）』（49 頁以て、③一定の保険数理計算に基づいて設計・下）に全 18 条が収録されているので、興味運営したことが画期的である。湯島の三菱資のある方はご一読いただきたい。

料館には職工救護法の第一次年報が保存さ長崎造船所では、機械化に伴う工場災害のれているが、保険事故別の統計表に基づく詳増加に対応するため、1890 年にはすでに工場

細な収支分析には圧倒させられる。その末尾

規則中に「負傷手当規則」を定めて、業務上にあるのは、荘田平五郎の毛筆サインである。

負傷について、療養費、休業手当、死亡・障

荘田は、明治生命、東京海上など近代日本

害給付を事業主負担で行うこととした。

の保険ビジネスを立ち上げた人物であり、しかし、扶助の範囲が業務上に限定され、4,000 人程度の共済保険の設計はお手の物でその給付水準も十分でないとの判断により、あったに違いない。職工救護法は、職工救護

新たに造船所支配人となった荘田平五郎は、規則（1909 年）、職工救済規則（1917 年）の三菱造船所病院を建設するとともに、1897

改正を経て、健康保険法につながっていった。

年 12 月に職工救護法を制定し、翌 1898 年１

大正期には、東芝の前身である芝浦製作所

月より実施した。主要点は次の４点である。

の事例がある。大正初期、急速な事業発展と① 業務上の負傷を事業主負担で療養させ

従業員数の増加を受けて、芝浦製作所は福利る。

厚生制度を整備した。その一つが、1915 年設② 業務上および業務外の傷病のため、休立された労使拠出の職工共済組合であった。

業する場合に手当を支給する。

途中、関東大震災による組合員数の激減から、③ 死亡、退隠（老齢）および解雇の場合

1924 年「工人共済会」として再出発した。新に退職手当を支給する。

たな共済会は、当初から健康保険組合に引き④ 上記②、③の費用にあてるため、労使継ぐことを前提に制度設計された。健康保険

折半負担の救護基金を設置する。

に移行できない給付は、別に工人慰藉金規程

この制度は、「渡り職工」ともいわれ、渡を設けて補った（『芝浦製作所六十五年史』）。

り鳥のように移動の激しかった職工たちの２ 社会保険の時代
健康保険法の制定によって、企業内共済組

鐘紡の武藤山治は、すでにある民間共済組

合はどうなったであろうか。

合の福利厚生的意味合いを残すため、国鉄な
ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－7－

通巻 72 号 Vol.18 No.4

どの官業共済組合と同様に、健康保険法の適史をまとめているが、現段階の印象としては、用を除外することを主張したが、内務省官僚

この時期に、大企業については、によって退けられ、民間共済組合の適用除外

・医療事故に対する保険的対応の必要なものは認められずに、健康保険組合を設立するこは、法定の健康保険組合を利用する。

ととされた。その際、現在の付加給付も認め

・それ以外の冠婚葬祭的な事由に対する儀礼られなかった。企業内共済組合は、それまで、的給付（保険技術を使わない）については、「私」的な団体として自由に設計・運営され企業内共済会で対応する。

たものが、法律にしばられる「公」的な団体という棲み分けが図られたものと思われる。

となったのである。当局の公式説明では、企法制定時に、まだ、健康保険組合を設立で業内共済組合は、鐘紡・長崎造船所などを除きるレベルの共済組合のない企業の方が、圧けば、取るに足らない活動であったというこ

倒的に多数であった。その受け皿として設立とになるが、第１回の認可で 316 もの設立がされたのが、政管健保であった。

あったことを考えると、先の芝浦製作所の事

日本ではドイツに多くを学んで健康保険

例のように大正期までに健康保険組合につ制度を始めたが、政管健保は日本独自の仕組ながるまで発達した共済組合がそれだけ存みであった。法制定に関わった森荘三郎東京在していたことを意味しよう。

帝国大学教授によれば、欧州では例外なく自武藤のもう一つの怒りは、官の共済組合の治組織の組合を保険者としているが、日本でみに適用除外を認める「官尊民卑」にあったは未だ保険思想も乏しく共済組合の発達もことは、正当に指摘されるべきであろう。

十分でないから、「やむを得ず政府自ら保険先行研究においても、健康保険組合化が企者となった」と説明する（『健康保険法解説』

業内福利厚生に与えた影響には諸説がある

有斐閣 1924 年 125 頁）。この点は、久塚論文（土穴文人「健康保険組合制定史論」拓殖大

でも、当時の議事録が詳細に紹介されている。

学紀要 1982 年参照）
。福利厚生の自由度を圧

国が保険者となったのは、積極的な理由か縮してしまったという意見、あるいは、逆にらでなく、「やむを得ず」だったという認識

それを機会に福利厚生が発展したという意

は、同じ「公」の保険者の姿のままでも、第見もある。筆者は、今、日本の福利厚生の歴

二次大戦後には変化することになる。

３ 社会保障充実期
日本国憲法 25 条を踏まえて、社会保険中

府県単位とするかで、最終の委員会に至るま

心の社会保障発展のグランドデザインを描で「はげしい議論」が行われた。結論は、「こいたものが、社会保障制度審議会の 1950 年の保険の最終的責任は国とするが、経営の民勧告である。その中で、政管健保の経営主体

主化をはかるため経営主体は都道府県とす（保険者）について、政府直営とするか都道る。但し、傷病率が多いとか賃金水準が低い
ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－8－

通巻 72 号 Vol.18 No.4

ため、この保険の経営が困難な地方のことを

健康保険組合についてみれば、付加給付を考え保険料の一部をもって平衡勘定を設け行うことが戦後の 1948 年改正で認められた。

る必要がある」というものであった。

これによって、傷病手当金、後には療養の給

しかし、当時の政管健保は、保険者を再設付の自己負担分などに対して、法定を超える計するよりも、深刻な財政問題を解決する必給付を福利厚生的な意味合いで実施するこ要に迫られた。1950 年から始まった朝鮮戦争とが可能になった。健康保険組合の給付がが 1953 年７月に休戦となり特需景気が終わ「公」とともに「私」の性格もあわせもつよ

ると、政管健保財政は急速に悪化し、国庫負うになったのである。そして、高度成長期に担の投入や積立金の取り崩しで収支を合わ

は、直営保養所のレジャー利用とともに健康せる状態となった。そこで登場するのが、い保険組合のメリットが浸透し、健康保険組合

わゆる「七人委員会」である。1955 年５月にの設立が、同業の中小企業が集まる総合型を厚生省は、社会保険の実務家や社会保障学者

含めて、伸びていった。

など７名で構成される委員会を立ち上げ、主これは、畑中論文の指摘したとおり、高度に健康保険の財政問題を研究させ、『七人委成長期に新設された厚生年金基金が「公」

員会の報告―健康保険及び船員保険の現状「私」をあわせもった形で成長したことと、分析とその財政対策―』をまとめた。その成同じ文脈で理解できよう。

果として、1957 年の健康保険法改正で、政管

政管健保は、付加給付は行えなかったが、健保の医療給付費に対する国庫補助が明文

直営保養所を全国展開し、中小企業の福利厚化されることとなったのである。

生をバックアップした。

４ 社会保障改革期
２度の石油ショックで高度経済成長が終して常に健康の保持増進に努めるとともに、焉し、1980 年代は第２次臨時行政調査会（土老人の医療に要する費用を公平に負担する

光臨調）の「増税なき財政再建」路線により、ものとする。」（第２条）。

1973 年の「福祉元年」で急拡大した社会保障

これを、厚生省当局は「老人の医療費は職制度にも急ブレーキがかけられた。その一例

場や地域の枠を超え、国民皆が公平に負担す

が、老人医療費無料化を見直した、老人保健るという社会連帯の精神」（当時の老人保健法の制定である。

部長であった吉原健二編著『老人保健法の解

老人保健制度は、老人本人の一部自己負担説』（中央法規 1983 年 236 頁））と解説する。

を導入するとともに、老人医療費を、保険者

つまり、老人の自己負担３割を公費の投入間で拠出しあう仕組みを導入した。条文で示で無料化したものが財政的に限界となり、保せば、「国民は、自助と連帯の精神に基づき、険者間で財政調整を行う仕組みが、「社会連

自ら加齢に伴って生じる心身の変化を自覚

帯」と表現されている。同じ 1980 年代には、ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－9－

通巻 72 号 Vol.18 No.4

年金制度でも、給付と負担の適正化という名

当初は定額だった政管健保への国庫補助

称の給付引下げとともに、国民共通の基礎年

は、福祉元年の 1973 年 10 月から、保険料率金制度という名のもとに厚生年金から国民が 7.0％から 7.2％への引上げとともに、給年金への財政支援が行われるようになった

付費の 10.0％と定められ、以後料率が 0.1％

ことも、公費が極力、圧縮される中での保険上がる毎に 0.8％増とされた。そして、1978

者間の財政調整と理解されよう。

年には料率 8.0％、国庫補助率 16.4％となっ

1970 年代までは 25 条解釈と生存権理念をた。

中心に議論されてきた社会保障法学でも、この流れは、1980 年代に変わった。1981「社会連帯」をもう一つの理念として主張す

年に料率が 8.4％に引上げられた際、法定補る動きが出てきたのは、この時代である。代

助率は 16.4％から 20％の範囲内で、政令で表的な業績として、高藤昭氏の「社会保障法

定めるとされたが、当分の間は 16.4％据え置

における生存権原理と社会連帯原理」（『現代

きとされたのである。公費投入率は増えなくの生存権―法理と制度―』（法律文化社 1986

なった。さらに、バブル景気で政管健保の財年）があげられる。但し、高藤論文では、欧政が好調だったこともあり、1992 年に料率が州各国の社会保険制度の歴史的展開から、国8.2 ％ に 引 下 げ ら れ た 際 、 国 庫 補 助 率 は家と個人の間の中間団体の自発的な「下から13.0％（老健分は 16.4％）にまで引下げられの社会連帯」原理が基礎付けられているが、た。これは「当分の間」の措置といわれたが、日本で現実に起こったのは、行政主導の「上協会けんぽに移行した現在まで続いているからの社会連帯」であった。

のである。

Ⅲ

政管健保から協会けんぽへ

１ 政管健保時代の保険者のあり方
戦後の政管健保時代、厚生省当局がその保合を保険者とした理由は、いわゆる組合方式

険者の意味をどう認識していたかは、次の健には次のような利点があり、これを生かして

康保険法のコンメンタールからよくわかる。

保険運営を図ることは、健康保険事業の円滑

尐し長いが、重要なので引用しよう。

な遂行とその発展に関し、望ましいことだか「第四条 健康保険の保険者は、政府及び健らである。

康保険組合とする。

① 被保険者が組合員として組合の管理経健康保険事業は、保険方式による社会保障営に参加できること（事業運営の自主的施策であるから、政府が保険者として健康性）。

保険事業を管掌することは当然である。（中② 被保険者の保険構成員としての自覚略）、政府以外にこれと並行して健康保険組（組合員としての自覚）と事業主の協ｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－10－

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力は得やすいこと。

である。協会けんぽ移行後の条文に対する解③ 管理運営の責任が明らかにされ、保険説を見られないのは残念であるが、昭和 33

事業運営上の努力が行われやすいこと。
④ 保険給付等を敏速に行うことができる

年の初版本を確認すると、カタカナ条文時代
で保険者は第 22 条に規定されているが、条こと。

文の内容は現行第４条と同様であり、その解⑤ 付加給付あるいは保健事業の実施とも

釈も 2005 年本と同旨であった。

関連し、実情に即した保健対策（健康ここには、「やむを得ず」といった消極性管理）を講じていくことができること。

は姿を消し、「社会保障なのだから、国が直したがって、健康保険組合は、本来国が行接、管掌するのは当然である」と、積極的にうべき健康保険事業を、国に代わって行うも国が行うべしという政府管掌の意味づけにの、すなわち、代行的性格を有する機関であ変わっている。それと並行して、健康保険組ると考えられる。健康保険組合が解散したと合の位置づけも、健康保険事業全体を当然にきには、その権利義務一切を政府が承継する国が行うものであるから、それを「代行」すこととしているのは、この性格の現れであるものとされている。

る」（『健康保険法の解釈と運用』法研、2005

また、①から⑤まであげられる健康保険組年）。

合のメリットは、逆に読めば、政管健保が、この本（通称「赤本」）は、昭和 33 年に初その保険者機能として弱かった部分でもあ版が発行され、代々の厚生省保険局保険課とる。

社会保険庁健康保険課が監修してきたもの

２ 健康保険組合の公的性格
健康保険組合がもつ国の代行的性格を示の口座を開設したのだが、その後忘れてしま

すよいエピソードを紹介しよう。これは、筆い。とりあえず放り込んでおいた５万円では者が所属する企業を退職し、大学院生として不足になってしまったのだ。

研究に専念したときの体験である。

保険料の納付期限が７月 10 日なので、資退職手続きの一つとして、国保より有利な

格は自動的に７月 11 日づけの喪失となる。

健康保険組合の任意継続被保険者に加入し通知には「喪失日以降、被保険者証は使用でた。退職後、３カ月ほど過ぎてから、健康保

きませんので、すみやかに当健康保険組合に険組合から来た封書は「任意継続保険者資格

ご返納ください」と記されている。この通知

喪失通知書」であった。喪失理由は「保険料が届いたのが７月 13 日の土曜日。健康保険を納付期限までに納付しなかったため」。健組合に連絡しようにも休日であり、区役所も康保険の任継保険料納付が郵便局しか対応同様である。小さな子どもが２人いて、「国していなかったため、そのためにだけ郵便局

民皆保険のなかの無保険状態」という不安なｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－11－

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土日を経験し、月曜朝一番で、区役所に駆け書は、△△××氏が公務員でなくとも、公文込んだ。

書であり、今回の資格喪失は、行政法的にい１回の引き落としができないだけで資格えば、行政庁が公権力を行使する「行政行為」を喪失させるこのやり方は、法律どおりに執そのものなのである。事実、その通知の末尾行されている（健康保険法 38 条、164 条）。

には、「この処分に不服がある場合は、60 日

民間保険なら再請求するだろうし、水道・電以内に社会保険審査官に対して、審査請求を気などの公共料金であってもまず督促するすることができます。」と教示されている。

のが筋で、いきなり供給を止めたりはしない

これは、直接的には健康保険法「第９章不服だろう。この理不尽なルールには被害者が多申立て」に基づくものだが、一般化すれば、いらしく、総務省の行政苦情救済推進会議

行政不服審査法に定める行政不服申立てで（座長：堀田力）から 2008 年８月 26 日づけ

あり、納税通知書にも同様の文言が添えられで改善のあっせんが出されている。

ている。これは健康保険組合の例だが、もち本稿との関連では、このような行為の法的性格が重要である。「○○健康保険組合

ろん、政管健保、協会けんぽにも共通するも

常

のである。

務理事 △△××」に赤い公印が押された文

３ 協会けんぽへの移行
政管健保から協会けんぽへの移行の背景

解消するために 0.7％の事実上の値上げが行要因として、医療保険制度改革と社会保険庁

われたためであった。

改革という２つの流れを理解する必要があ

国民負担を強いるだけの制度改正というる。

批判がある中で、政府は、本稿の冒頭に掲げ被用者が加入する健康保険制度は、老人医た 2003 年の閣議決定を行った。この段階で療費の分担金である老人保健拠出金が大きは、政管健保の保険者は、現行の形態を基本

な財政負担となってきた。1997 年 10 月にはとしつつ、都道府県を単位とした財政運営を

本人一部負担を１割から２割に引上げたが、導入することが示された。

焼け石に水で、2002 年健康保険法改正で国民

この基本方針の後から出てきたもう一つ健康保険と同じ３割負担となった。特に政管の流れが社会保険庁改革である。国民皆年

健保は、2002 年度まで８年連続の赤字が続い

金・皆保険を司る社会保険庁の一連の不祥事ていた。2003 年度よりボーナスからも保険料

は、国民の不信・不満を集めた。社会保険庁を徴収する総報酬制も導入された。その際、長官には、厚生労働省のキャリア官僚ではな

政管健保は、料率を 8.5％から 8.2％に変更

く、民間損保会社の副社長をあてて、「社会した。これは、ボーナスからの保険料を計算

保険庁は変わります」宣言を繰り返した。

すれば理論上は 7.5％となるのだが、赤字をまた、2004 年８月に「社会保険庁の在り方
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に関する有識者会議」が組織され、翌 2005

施設については、５年後の廃止を前提とした年５月に最終とりまとめが公表された。その独立行政法人を設置し、その売却等を基本に中で、社会保険庁を解体し、公的年金制度の進めることも確認された。

運営と政管健保の運営を分離する方針が確

そして、2008 年 10 月に政管健保の運営が認された。さらに政管健保については、

社会保険庁から分離され、さらに 2010 年１① 被用者保険の最後の受け皿として、安月には社会保険庁が廃止され、「日本年金機定した財政運営が図られる規模である構」という新しい公法人が設立されることとこと。

なったのである。

② 保健事業の拡充などにより医療適正化

協会けんぽについてみれば、協会は、非公や被保険者に対する情報提供等の保険

務員型の公法人として新たに設立された保者機能を十分に発揮できること。

険者であり、職員は公務員ではなく民間職員③ 都道府県単位での財政運営及び地域でである。協会の理事長は都道府県の支部長もの医療費を反映した保険料率の設定がすべて民間出身者から登用されていること、なされるよう、各都道府県単位で一定

民間のノウハウを積極的に採り入れて、サーの自立性を有すること。

ビス向上、業務改革を図っていくことが協会等が求められるとし、国とは切り離された全のホームページでも強調されている。

国単位の公法人を保険者として設立し、財政

政管健保、協会けんぽ、組合健保の３者の運営は都道府県単位を基本として、「保険給

特徴をまとめたものが図表２である。このよ付」「保健事業」「保険料設定」等の事務を実うに比較すると、今の協会けんぽは、ちょう施させることが適切であるとされた。

ど、政管健保と組合健保の中間的な存在であ

社会保険料を財源として整備された福祉ることが確認できる。

図表２ 健康保険運営体制の３者比較

政府管掌健康保険

全国健康保険協会管掌健康保険

組合管掌健康保険

保険者

国（社会保険庁）

全国健康保険協会

健康保険組合医療給付

法定給付のみ法定給付のみ法定給付＋附加給付

現金給付

法定給付のみ法定給付のみ法定給付＋附加給付

保健事業

行う

行う

行う

直営保養所

あり

なし

あり（減尐傾向）

保険料

全国一律（8.2％）

３％から10％の範囲内で都道府県別に設定

３％から10％の範囲内で組合が決定

運営委員会（本部）
評議会（都道府県支部）

組合会

事業主・被保険者のなし
意見反映の場

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むすびにかえて協会けんぽへの移行を含む一連の社会保

たとおりである。

険庁改革について、当時の安倍首相は、国鉄

第二に、国鉄民営化の背景は累積赤字問題の分割民営化になぞらえていたと記憶する。

の解決が大きかったが、社会保険庁解体には、「公」の経営では規律が弱く、効率的な経営

国鉄の場合のような、民営化による赤字解はできない。民間「私」のノウハウを導入す

消・上場メリットの活用などは期待できないべきだ。公務員労組のあり方も国民からは目という点である。今、協会けんぽが直面するに余るものがあり、非公務員とすべきだ。そ

最大の課題は、財政赤字問題である。その要の文脈では、国鉄が解体され株式会社である

因は、景気後退で中小企業の給料・賞与の落ＪＲ各社に移行したことと、社会保険庁が解体

ち込みが大きいことや、インフルエンザの大され非公務員型の日本年金機構や協会けん

流行などであり、これは、協会けんぽの経営ぽへ移行したことは同じ次元の話のように努力では如何ともしがたい部分が大きいの

もみえる。

である。

国鉄の場合、ＪＲ各社は、小田急や京王など

第三に、ＪＲが私鉄と競争するのは、利用者と同様に上場企業となり、私鉄各社と同列にが鉄道を自由に選択できるという大前提（東位置づけることができる移行であった。よく北の過疎地は国鉄が廃線になっただけだが）いわれたのが、新宿から八王子に行くのに、があったが、社会保険の保険者・被保険者の国鉄は京王の２倍の運賃で、しかもストライ関係は原則として強制加入であり、双方とも

キばかりやるので、乗客は京王を選択したとに選択することはできない。つまり、保険者いう話である。ＪＲは、「親方日の丸」体質を間の競争原理は、働かないのである。

捨てて、価格やサービス面で私鉄各社との競以上のような留意点はあるものの、現行制争を意識せざるを得なくなった。

度の枠内で、協会けんぽが保険者機能の発揮

しかし、政管健保から協会けんぽへの移行を期待できるいくつかの点を指摘して、本稿は、次のような点で、国鉄からＪＲへの移行とをしめよう。

は全く異なるのである。

第一に、協会けんぽが、その本業である医第一に、協会けんぽに移行しても、公的医療給付について、その存在意義をしっかり被療保険者であることには変わりはなく、その保険者・事業主にＰＲすることが重要である。

事業の「社会保険性」には、変更はない点で今は、直営保養所をつくったり、潮干狩りなある。この「公」的性格は、協会や各支部のどのイベントで人気を取るような時代ではトップに民間人を採用したことと無関係でない。協会けんぽは、「公」から「私」へのあることは、先の健康保険組合の事例で示し改革のようにみえるが、実は、社会保険であｸｫｰﾀﾘｰ生活福祉研究－14－

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ることに変更はない。逆説的だが、その「公」

健保 保健いろはかるた標語集」を募集した的性格―病気がちの人でも無差別平等に加ところ、約 12 万人の被保険者から応募があ入できること、高額療養費などの社会連帯的った。審査員には北原白秋の名もある。温故な給付も行っていることを、社会保険の考え

知新として、入選作をあげておこう。

方とともに積極的に広報することが、民間医

いいつも健康楽しい家族

療保険との差別化になるのである。

ろ路頭に迷うも病（やまい）から

は早寝早起き腹八分

第二に、被保険者・事業主の自主性・参加性を高める仕掛けづくりである。今回の協会

第三に、保険者と被保険者の間に選択性はけんぽへの移行は、中小企業の被保険者・事働かないとしても、保険料率の都道府県単位

業主が希望したというよりも、明らかに「上化をいい方向に活かすことができれば、いわからの改革」であり、昨年度からメタボ対策

ゆる「管理型競争」は可能となる。それには、がすべての保険者に義務づけられたことも上記の第一、第二の革新がセットにならない

同様である。それはそれで致し方ないとしてと、単に都道府県別の差別意識をあおり、国も、協会けんぽで、健康対策・財政対策とし民の間に「連帯」ではなく「分断」を引き起て重要になる「保健指導」については、被保こすリスクもある諸刃の刃なのである。

険者・事業主の主体性・参加性が欠かせない。
昭和の初め、内務省社会局保険部は「政管

今後も、3,000 万人以上の国民の医療保険を支える協会けんぽの動向が注目される。

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