記載例：新商品開発助成様式１
令和６年○月○○日
公益財団法人千葉県産業振興センター
理事長
様
無記名で構いません。

申請者住所 〒０００－００００
千葉市美浜区××町１－１
氏名
新商品株式会社
代表取締役社長 商品 太郎 ㊞㊞

代表者印を押印してください。

令和６年度ちば中小企業元気づくり基金助成金交付申請書
ちば中小企業元気づくり基金助成金交付要領第４条の規定により、別紙の書類を添えて、下記のとおり令和６年度ちば中小企業元気づくり基金助成金の交付を申請します。
また、当社は下記３に定めるいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１ 助成対象事業の目的及び内容
別紙１の助成事業計画書及び別紙２の助成事業内容説明書のとおり
２ 助成対象事業に要する経費及び助成金交付申請額
助成対象事業に要する経費
７，０５１，３７２円
助成金交付申請額
２，５００，０００円
３ ちば中小企業元気づくり基金助成金の交付を受ける者として不適当な者(１)暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるとき(２)自己若しくは他人の不正な利益を図る目的又は他人に損害を加える目的で、情を知って、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団(以下「暴力団」という。)又は暴力団員を利用するなどしているとき(３)暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら、暴力団員又は暴力団員が指定した者に対して行う、金品その他の財産上の利益若しくは便宜の供与又はこれらに準ずる行為を行っているとき(４)暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき（注）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかな場合には、次の計算式を明記すること。
助成金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝助成金交付申請額（連絡先）
担当者：商品開発部長 技術 次郎
所在地：〒261-1111
千葉市美浜区××町１－１
電話番号：０４３（２９９）××××
ＦＡＸ番号：０４３（２９９）○○○○
E-mail：jirou＠××.××××.jp

注： 用紙は A4 とし、1 枚にまとめること。
また、左は 15mm 以上空けること。
別紙１

助成事業計画書

事業内容を表現する適切な内容を記載すること。

助 成 事 業 名 ○○を活用した△△の開発
助成事業の種類 新商品･新技術開発助成

商号又は名称 新商品株式会社
申

請

者 代

表者 商品 太郎所

在地 千葉市美浜区××町１－１

電話

０４３（２９９）××○○

主 担 当 者 商品開発部長 技術 次郎

電話

０４３（２９９）××××

職名、氏名を記載する

法人

10,000 円

格 有・無 [有の場合] 資本金等の出資金

設 立 年 月○○年 ×月従 業 員 数２０名

助 成 事 業 の ［2 か所以上に分かれるときは、全て記載し、主たる実施地を明らかにすること。］
実施地
他からの指導者又は協力者

主たる実施地：千葉市美浜区××町１－１ ２か所以上に分かれる場合は、全て記その他実施地：船橋市○○町△△２－２－2 載し、主たる実施地を明らかにする
有 ・ 無○○大学 △田 三郎教授（有償）

有償・無償の区別を記載する。指導者等がいない場合は「無」［助成事業の概要について 100 文字～200 文字で記載し、詳細は別紙２に記載のこと。
］

助成事業の内容、規模を簡潔に記載（別紙２の概要）

助成事業の内容（概要）［有の場合、名称、交付者、金額、交付年月日等を記載のこと。
］

以前交付を受けた補助金

過去の実績

有・無

名称、交付者金額、交付年月日、研究開発題目

他の補助等の［現在申請中又は申請予定の補助金等について記載のこと。
］

実績/申請状況

今年度申請

有・無

現在申請中の他の補助金
これから申請予定の他の補助金

名称、申請金額、申請年月日、研究開発題目開始予定 交付決定日 ～ 完了予定令和７年２月２８日
助成事業の日程

助成対象事業に要する経費
助 成 金 交 付
申請額

(助成事業は交付決定以後に開始し、原則として交付決定年度の２月末日までに完了させること)

７，０５１，３７２円
２，５００，０００円

様式１「助成対象事業に要する経費及び助成金交付申請額」
別紙２「４ 助成事業予算明細票」と同じ金額を記載すること。

注： 用紙は A4 とし、枚数に制限はありません。
なお、左は 15mm 以上空けること。
別紙２

助成事業内容説明書
１

申請者の概要（１）主たる事業内容

現在営んでいる主な事業、主な生産品目、年間生産額等を記載する。

２か所以上にわたる場合は所在地別に面積を記載する。
（助成事業に関係しないものも全て記載する）土地がない場合は「無し」と記載する。

（２）現有施設ア 土地
本社：○○㎡、船橋工場：△△㎡
イ 建物 本社：○○○㎡、船橋工場：△△△㎡、（賃貸）市川営業所：△△△㎡
建物の区分別に記載すること。建物が賃貸の場合は、賃貸と標記の上で、床面積を記載すること。

ウ 主要設備
機械又は装置
数
油圧成型機
１台
射出成型機
１台

用
製品の圧縮成形用製品の射出成型用

○○機
・・・・

○○用
・・・・・・用２台・・台

途

主要設備別に記載する。
（行は必要数に応じて増減させること）（３）申請者の略歴 ［会社（又は団体）の沿革を記載すること］
昭和○○年××月（有）新商品として船橋市○○町に設立
昭和○○年××月
本社を千葉市美浜区に移転
平成○○年××月
会社組織を新商品株式会社に変更
平成○○年××月
資本金を 1 千万円に増資
平成○○年××月
市川営業所開設

２

備考

助成事業実施組織（１）事業担当者の氏名、職名、略歴並びに担当する内容
商品開発部長 技術 次郎
昭和○○年××月 ○○大学○○部卒業
昭和○○年××月 ㈱○○入社
平成○○年××月 ㈱○○退社
平成○○年××月 新商品㈱入社（担当する内容）
技術開発

（２）経理担当者の氏名、職名
経理課長 ○田 ×子（３）他からの指導者又は協力者（指導）○○大学 △田 三郎教授：○○技術の活用方法について
別紙１ 「他からの指導者又は協力者」に記載した協力者の所属、氏名、職名、指導・協力内容を記載する。

３

助成事業の説明（１）助成事業の必要な理由
社会的・経済的・技術的背景を踏まえ、なぜ助成事業を行う必要があるのか理由を記載する。

（２）助成事業の目標
助成事業により目指す具体的な成果目標を記載する。また、助成事業を含み、長期にわたる事業計画がある場合は最終的な目標と達成時期を記載する。

（３）現在まで行われている基礎となる研究・開発等（導入技術を含む）（４）助成事業の内容

助成事業の基礎となる自らの研究・開発等について、項目、期間、実施地、所要経費、担当者、成果について記載する。
また、導入技術については、知的所有権状況についても記載すること。

（５）助成事業成果の目論見（期待される成果）（６）専門用語等の解説

（７）助成事業における申請者と外注先・委託先との役割分担（外注加工費又は委託費の計上がある場合のみ記載）「４ 助成事業予算明細票 ロ 資金支出内訳」のうち、「外注加工費」及び「委託費」に金額を記載した場合は、役割分担について記載する。

（８）内外技術との相違及び内外特許との関係保有または類似している技術が、他の国内外の他社の類似技術がある場合は相違点や優劣を述べ、知的財産権の侵害等について説明すること。

（９）助成事業の日程
実施項目(4) (5)678910111212(3)

加工機設計
加工機製造
試作用金型設
計・購入
試作品製造
試作品評価
実施項目には実施内容を簡潔に記載し、予定日程を右側に記載する。
終了は、遅くとも２月末日までとする。

４助成事業予算明細票イ

資金調達内訳区分
自己資金合計額を「助成事業費の総額」と一致させること借入金
助成金（注１）
その他金額（円）

資金の調達先１，５５１，３７２
３，０００，０００ ○○銀行から借り入れ
２，５００，００００

助成事業費の総額（注２）７，０５１，３７２

別紙１「助成金交付申請額」及
びロ「助成金交付申請額の合計額」とそれぞれ一致すること。

※助成金の支払は、原則助成事業終了後の精算払となります。それまでの資金計画を記載してください。
別紙１「助成対象事業に要する経費」及びロ「助成事業に要する経費の合計額」とそれぞれ一致すること。

ロ 資金支出内訳（エクセル表で作成）

記載例：新商品開発助成※行を増やす際は、行ごとコピーして挿入すること｢数量｣の算出単位で、ｍ、ｋｇ、式、台等を記入
提出は備考欄まで

助成対象経費×助成率

ロ 資金支出内訳
令和２年度

自動計算

区分

種別

仕様

単位

数量単価（円）
（税込）

個ｍｋｇ
ｋｇ

100
101,000
1,000

1,296.0
54,000.0
324.0648.0型式、性能等を記入

原材
料・消耗品費

○○基盤
××材
Ｂ材
Ｃ材

○○型
×型

原材料、機械装置等の具体的品名等を記入

分析装置

○型式

月

1054,000.0

540,000

500,000

加工機

○型

式

1 1,080,000.0

1,080,000

1,000,000

金型

○型

式

1 2,160,000.0

2,160,000

2,000,000

専門家
謝金・
旅費

加工機加工

式

1324,000.0

計△田金）
△田費）

三郎(謝技術指導

三 郎 ( 旅 電 車 (津 田沼
回→幕張)

6

162.0

972

900

162,972

150,900

540,000

500,000

540,000

500,000

10,80010,00010,80010,000160,000

160,000

160,000

160,000

432,000

400,000

432,000

400,000

式

1540,000.0

回

52,160.0

計

出願費用計
合計

時間

160

1,000.0

計その他

300,000
150,000○○性能評価試験

計

324,000
162,000

アルバイト

産業財
産権等
関連経費

300,000

54,000.0

通信運搬費

賃金

3,500,000

324,000

3計
事務費

3,780,000

回

計
委託費

リ ー ス△
社
購 入（ ○○社）
購 入（ ○○社）

限度額は２５０万円のため、調整を行う。
3,500,000×1／2＝1,750,000→他経費 合計1,325,000円のため、1,418,000円とする（２／３以内であればＯＫ）

計
外注加
工費

助成事業
助成対象に要する
助成金交
経費
経費
付申請額
備考
（円）
（円）
（円）
（税抜）
（税込）
129,600
120,000△社
540,000
500,000△社
324,000
300,000○○社
648,000
600,000○○社
1,641,600 1,520,000
760,000単価
（税抜）
1,200
50,000300600

助成金交付申請額は費目区分ごとの助成対象経費に助成率を掛ける。（千円未満は切り捨て）
1,520,000×1/2＝760,000

計機械装
置・工具器具費単価（税抜）に入力
すると、オレンジ色の部分は自動計算

件

1432,000.0（注２）7,051,372

購入先または契約先等を記入

1,000,000

2,000,000

1,418,000○○社

300,000○ ○ 大学教授

50,000150,000

15075,000○ ○ 研究所

500,000

250,000

2,000
5,000

1,000
80,000 2名分

400,000
5,000

（注１）

6,540,900

50,0002,500,000

限度額は250万円です。
助成金の上限額の範囲内の希望する額で、「助成対象経費」に補助率の２分の１（小規模企業社にあっては３分の２）を乗じた額以下の金額とする。

（注１）「イ 資金調達内訳」の「助成金」は、「ロ 資金支出内訳」の「助成金交付申請額」の合計と一致する（千円未満切り捨て）。また、「助成金」は各助成事業の上限額以内で、かつ「助成対象経費」に助成率 2 分の 1(小規模事業者である場合 3 分の 2)を乗じた金額以内とすること。
（注２）「イ 資金調達内訳」の「助成事業費の総額」は、「ロ 資金支出内訳」の「助成事業に要する経費」の合計額と一致する。
（注３）「助成事業に要する経費」とは、助成事業を行うために必要な経費で、「数量」に「単価」を乗じた金額で消費税を含む額。
（注４）「助成対象経費」とは、「助成事業に要する経費」のうち、助成対象となる経費のことで消費税を控除した金額。
（注５）機械装置・工具器具費については、購入、製造、改良、据付、借用、保守又は修繕の別を備考欄に記入すること。
また、機械装置及び工具器具等を自家製造する場合は、木型、鋳物、鋼材等を「原材料・消耗品費」に計上すること。
（注６）種別には専門家の氏名と謝金・旅費の区分を記入すること。また、仕様には主な旅行手段（電車・飛行機等）と出発地、目的地を記入すること。
（注７）「その他」の経費は、特に理事長が必要と認める経費のみが助成対象となる。
（注８）購入物件については、その購入予定先を備考欄に記載すること。

別紙３

株主等一覧表（令和 ６年 ４月 ○日現在）
会社名

新商品株式会社
有限会社の場合は、比率のみ記載

（株主）
株主氏名

住所

持株数比率

備考

（％）

商品 太郎

千葉市中央区○○３－３

12,00030％

商品 次郎

千葉市美浜区○○２－２

10,00025％㈱○○

千葉市○○区 1-1

8,000

20％ 資 本 金 ○ 千××㈱浦安市××2－25,000

12.5％ 資 本 金 ○ 千

商品 花子

千葉市中央区○○３－３

5,000

12.5％

円、従業員○人円、従業員○人株主を全員記載。大企業が株主におり、以下の場合は助成金に申請することはできません、①発行済株式の総数又は出資価額の総額の２分の１以上を同一の大企業（特定ベンチャーキャピタルは除く）が所有している中小企業者②発行済株式の総数又は出資価額の総額の３分の２以上を大企業（特定ベンチャーキャピタルは除く）【注意】株主が法人の場合は、備考欄にその法人の資本金及び従業員数を記載すること。
が所有している中小企業者

（役員）
役員名

氏名

住所

代表取締役

商品 太郎

千葉市中央区○○３－３

取締役

商品 次郎

千葉市美浜区○○２－２

備考【注意】他社の役員を兼務している場合は、備考欄にその会社名及び役職名を記載すること。