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The Hokuriku Bank, Ltd.
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Branch Name
Kanazawaminamichuo Branch
Branch Address
1-32-38, Teraji, Kanazawa, Ishikawa, 㻌Japan㻌
Beneficiary
Japan Advanced Institute of Science㻌
and Technology
Type of AccountOrdinary savings account㻌
Account Number 6037485
㻌
SWIFT(BIC)RIKBJPJT㻌
Code㻌>ὀ@㏦㔠ᡭ⥆ࡣ࡛ࡁࡿࡔࡅ᪩ࡃ⾜࠺ࡇ࡜ࠋ㖟⾜࡛ᡭ⥆ࢆࡍࡿ㝿ࠊࢥ
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８．石川キャンパス

海

側

環

状

線

JA IS T へのアクセス
千歳（札幌）

飛行機：約 1 時間 45 分

わ
か
し
い
IR
山

金沢・小松

福岡

環

状

線

東京

名古屋
大阪

側

飛行機：約 1 時間
JR：約 3 時 間

JR：約 2 時 間 40 分

JR：約 2 時 間 20 分

飛行機：約 1 時間 30 分

小 松 駅 から 本 学 ま で の 間 に は 連 絡 バ ス「JAIS T Shuttle」（ 小松線）（ 無料・予約制）
が運行しています。

北 陸 鉄 道 鶴 来 駅から本 学までの間には連 絡
バス「JAIST Shuttle」（ 鶴来線）（ 無料）が運行しています。

東京から

羽田
空港

飛行機 約１時間

小松空港

JAIST Shuttle 約 35 分／無料・予約制

北鉄加賀バス 約 12 分

小松駅

タクシー 約 40 分

タクシー 約 35 分

JAIST Shuttle 約 35 分／無料・予約制
小松駅

東京駅

タクシー 約 35 分
IRいしかわ約5分

北陸新幹線
金沢駅まで約 3 時間
小松駅まで約 3 時間 10 分

金沢駅

金沢駅
金沢港口
（西口）

乗換え
西金沢駅

新西金沢駅

北陸鉄道石川線
約 25 分

北鉄バス
約 20 分

野町駅

北陸鉄道石川線
約 30 分名古屋駅

鶴来駅

JAIST Shuttle
約 13 分／無料

中

至野々
JAIST

特急サンダーバード
約 1 時間 20 分

特急しらさぎ約 1 時間 40 分

JAIST Shuttle
約 13 分／無料

タクシー
約 40 分

大阪・名古屋から
大阪駅

鶴来駅

敦賀駅

北陸新幹線
約 45 分JAIST Shuttle 約 35 分／無料・予約制
小松駅

タクシー 約 35 分

至福

車でお越しの方
北陸自動車道白山IC

北陸自動車道

小松
IC

安養寺北
交差点

川北大橋

三ツ口
交差点

自動車
長崎中
交差点

上八里町
交差点

- 40 -

三ツ口
交差点

至元

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࣭⼥ྜ⛉Ꮫඹྠᑓᨷ / Division of Transdisciplinary Sciences㸧

Examinee’s Number໭㝣ඛ➃⛉Ꮫᢏ⾡኱Ꮫ㝔኱Ꮫඛ➃⛉Ꮫᢏ⾡◊✲⛉⼥ྜ⛉Ꮫඹྠᑓᨷ༤ኈ๓ᮇㄢ⛬ධᏛ㢪᭩ͤḍࡣグධࡋ࡞࠸ࡇ࡜ / Official use only

Application Form - Master’s Program / Japan Advanced Institute of Science and Technology‫ࡣ࡟ڧ‬ཷ㦂ࡍࡿ㑅ᢤヨ㦂ྡ/࡛ࢳ࢙ࢵࢡࡍࡿࡇ࡜ࠋ/ Please check the appropriate box.

ᾏእᅾఫ⪅ᑐ㇟᥎⸀ධᏛ≉ู㑅ᢤ/Examination for Admission on Recommendation for Overseas Residents

Type of Examination௧࿴㸵ᖺ㸲᭶ / April 2025ධᏛᕼᮃᖺ᭶/ Admission Term෗┿ / Photograph

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4 cm long × 3 cm wide䖴ዪ / Female

their names in English.

    ᖺ / Year    ᭶ / Month    ᪥ / Day⏕ᖺ᭶᪥ / Date of Birthᕼᮃ୺௵◊✲ᣦᑟᩍဨྡ / Intended Supervisor*ເ㞟せ㡯ࡢࠕฟ㢪㈨᱁ࠖ࠿ࡽ 1 ࡘ㑅ᢥ /See Eligibility Requirements on the Application Guide.

‫܆‬㸯‫܆‬㸰‫܆‬㸱‫܆‬㸲‫܆‬㸳‫܆‬㸴‫܆‬㸵‫܆‬㸶‫܆‬㸷‫܆܆‬ฟ㢪㈨᱁ࢆ‶ࡓࡍ᭱⤊ᏛṔ /኱Ꮫྡ/University 

Eligibility Requirement

Ꮫ㒊ྡ/
Department‫܆‬༞ᴗ / Graduated‫܆‬༞ᴗぢ㎸ / Will graduate⌧ఫᡤ / Current Address

Ꮫ⛉ྡ/
Major

in     ᖺ / Year    ᭶ / Monthࠛᦠᖏ㟁ヰ/ Cell Phone

Email⮬Ꮿ㟁ヰ/ Home Phone⥭ᛴ᫬ࡢ㐃⤡ඛఫᡤ / Emergency contact address  ࠛẶྡ / Name⥆᯶ / RelationshipᏛ     Ṕ㟁ヰ / Phone/ Educational Background㧗➼Ꮫᰯ࠿ࡽグධࠋ኱Ꮫ࡟࠾࠸࡚ࡣᏛ㒊࣭Ꮫ⛉ࠊ኱Ꮫ㝔࡟࠾࠸࡚ࡣ◊✲⛉࣭ᑓᨷࡲ࡛グධࠋ኱Ꮫ➼࡛◊✲⏕࡜ࡋ࡚ᅾᏛṔࡀ࠶ࡿሙྜࡣᏛṔḍ࡟ࡑࡢᮇ㛫ࡶグධࠋ
Applicants must fill in their educational background starting from high school until the most recent school.
If applicable, please also write any experience as a research student at a university or other institution. Please fill in the department and faculty of the university.

ධᏛ࣭༞ᴗ㸦ぢ㎸㸧ᖺ᭶ / Period of (Expected) Attendance  Ꮫᰯ➼ࡢྡ⛠ / Name of School㧗➼Ꮫᰯ/ Secondary School

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༊ศ/ᅜ⡠/ NationalityẶྡ / Name

Category
FamilyධᏛᚋ࡟㹙‫܆‬㏥⫋ࡍࡿ࣭‫܆‬㏥⫋ࡋ࡞࠸㹛ணᐃ࡛ࡍࠋ/( ‫܆‬Yes࣭‫܆‬No )‫␃㈝⚾܆‬Ꮫ⏕ / Privately financed international students‫܆‬᪥ᮏᨻᗓዡᏛ㔠␃Ꮫ⏕ / Japanese government (MEXT) scholarship students‫܆‬እᅜᨻᗓὴ㐵␃Ꮫ⏕ / Foreign government scholarship students
Given

Other (s)ゝㄒ⬟ຊ㸦⮬ᕫホ౯ࢆ excellent࣭good࣭fair࣭poor ࠿ࡽ㑅ᢥ㸧/ Language Proficiency (Evaluate the level as excellent, good, fair or poor.)ⱥㄒ/ㄞࡴ/ Reading

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English᪥ᮏㄒ/‫܆‬excellent ‫ ܆‬good ‫ ܆‬fair ‫ ܆‬poor‫܆‬excellent ‫ ܆‬good ‫ ܆‬fair ‫ ܆‬poor‫܆‬excellent ‫ ܆‬good ‫ ܆‬fair ‫ ܆‬poor‫܆‬excellent ‫ ܆‬good ‫ ܆‬fair ‫ ܆‬poor

ㄞࡴ/ Reading

᭩ࡃ/ Writing⪺ࡃ/ Listeningヰࡍ/ Speaking

Japanese‫܆‬excellent ‫ ܆‬good ‫ ܆‬fair ‫ ܆‬poor‫܆‬excellent 䖵 good ‫ ܆‬fair ‫ ܆‬poor‫܆‬excellent ‫ ܆‬good ‫ ܆‬fair ‫ ܆‬poor‫܆‬excellent ‫ ܆‬good ‫ ܆‬fair ‫ ܆‬poorᕼᮃࡍࡿ࢖ࣀ࣮࣋ࢩࣙࣥ㸦㸱ࡘࡢࢳࣕࣞࣥࢪ㸧 /Desired Challenge㑅ᢥࡋࡓ࢖ࣀ࣮࣋ࢩࣙࣥࡣࠊ࠶ࡃࡲ࡛ࡶධヨࡢཧ⪃࡟ࡍࡿࡶࡢ࡛࠶ࡾࠊධᏛᚋࡢ࢖ࣀ࣮࣋ࢩࣙࣥࡢ㑅ᢥ࡟ࡣ୍ษᙳ㡪ࡋ࡞࠸ࠋ/ This information will be used only for the examination andwill not affect the actual desired Challenge.
*ࠕ㸱ࡘࡢᣮᡓⓗ࡞࢖ࣀ࣮࣋ࢩࣙࣥࡢᯟ⤌ࡳ㸦㸱ࡘࡢࢳࣕࣞࣥࢪ㸧ࠖࡢ࠺ࡕࠊᕼᮃࡍࡿ㸯ࡘࢆ㑅ᢥ / Select one type of “Innovation” in which you want to challenge out of three: Life
Innovation, Green Innovation, System Innovation.

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System Innovation     㸦༠ᐃᰯᑐ㇟᥎⸀ධᏛ≉ู㑅ᢤ⏝࣭⼥ྜ⛉Ꮫඹྠᑓᨷ㸧
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小論文「本専攻入学後に取り組みたい分野融合を含む研究課題について」※欄は記入しないこと。

※受験番号

注 文中に出身大学名、出身大学の指導教員名、勤務先名は記入しないこと。
裏面の使用及び補足資料の添付不可。

氏名：（外国人留学生は英字で記入）

北陸先端科学技術大学院大学先端科学技術研究科融合科学共同専攻

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㸦1 ྡ௨ୖ㸧ͤᩍဨྡࢆࣇࣝࢿ࣮࣒࡛グ㍕

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≉ᐃ㢮ᆺヱᙜᛶ䛾⮬ᕫ⏦࿌᭩㻛 Self-Declaration Form of Applicability to a Specific Category
እᅜⅭ᭰ཬࡧእᅜ㈠᫆ἲ㸦௨ୗࠕእⅭἲࠖ࡜࠸࠺ࠋ㸧࡟ᇶ࡙ࡁࠊつไᑐ㇟࡜࡞ࡿ㈌≀ࡢ㍺ฟࡸᢏ⾡ࡢᥦ౪࡟ࡘ࠸࡚⤒῭⏘ᴗ኱⮧ࡢチྍࢆཷࡅࡿ⩏ົࡀㄢࡏࡽࢀ࡚࠸ࡿࡇ࡜࠿ࡽࠊᮏᏛ࡛ࡣࠕᅜ❧኱Ꮫἲே໭㝣ඛ➃⛉Ꮫᢏ⾡኱Ꮫ㝔኱ᏛᏳ඲ಖ
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㢪᭩㢮࡜ేࡏ࡚ࡈᥦฟࡃࡔࡉ࠸ࠋ
Since any export of goods or transfer of technologies subject to the controls requires a license from the Minister of
METI (the Ministry of Economy, Trade and Industry) based on the Foreign Exchange and Foreign Trade Act (hereafterreferred to as “FEFTA”), JAIST has established regulations for Security Export Control and we are working on it.
 Transferring technologies, etc. to a none-resident (a student who has been staying in Japan for 6 months or less, etc.)
and to a resident ( a student who has been staying in Japan for 6 months or more, etc.) who is under the significant
influence of a non-resident, (a person who falls under the specific category), are subject to control as “deemed export
control”.
 We ask all applicants for admission to self-declare whether or not they are subject to the "deemed export control"
based on the FEFTA. Please refer to the attached flowchart, fill in the form and submit it along with your application
documents.

㸦ὀ㸯 / Note 1㸧እᅜே␃Ꮫ⏕ࡣẶྡࢆⱥᏐ࡛グධࡍࡿࡇ࡜ࠋ / International students must write their names in English.

グධᖺ᭶᪥ / Date       ᖺ / Year     ᭶ / Month     ᪥ / DayẶྡ /Name㸦ὀ㸯 / See Note 1㸧ㄢ⛬Program‫܆‬༤ኈ๓ᮇㄢ⛬Master’s Program(Place a check mark in the appropriate box.㸧 ‫܆‬༤ኈᚋᮇㄢ⛬Doctoral Program≉ ᐃ 㢮 ᆺ ヱ ᙜ ᛶ ࡢ ⮬ ᕫ ⏦ ࿌ / Self-‫܆‬㢮ᆺձ࡟ヱᙜ / I fall under the category 1

Declaration of Applicability to a SpecificCategory‫܆‬㢮ᆺղ࡟ヱᙜ / I fall under the category 2‫܆‬㢮ᆺձղࡢ୧᪉࡟ヱᙜ / I fall under the category 1 and 2(Place a check mark in the appropriate box.㸧‫ࡶ࡟ࢀࡎ࠸܆‬ヱᙜࡋ࡞࠸ / I do not fall under any of the categories㸦ู⣬$SSHQGL[㸧ͤḍࡣグධࡋ࡞࠸ࡇ࡜ࠋ     㸦ᾏእᅾఫ⪅ᑐ㇟᥎⸀ධᏛ≉ู㑅ᢤ⏝࣭⼥ྜ⛉Ꮫඹྠᑓᨷ㸧     

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Curriculum VitaeධᏛᕼᮃᖺ᭶

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Official use only
Examinee’s Number௧࿴㸵ᖺ㸲᭶

Semester for which
you are applying

April 2025༤ኈ๓ᮇㄢ⛬
Master’s Programᚿᮃㄢ⛬
Intended program⏕ᖺ᭶᪥
Date of Birth

Year

Month

Day

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Full name in
EnglishFamilyGiven

Other(s)㹙Ꮫ Ṕ Educational Background㹛ᏛᰯྡཬࡧᡤᅾᆅName and location of school

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ධᏛཬࡧ༞ᴗᖺ᭶

ಟᏛᖺᩘ

Officially requiredYear and month of enrollment andDuration of

number of years

graduation or completionattendanceof schoolingึ➼ᩍ⫱Primary Education

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Year

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Qualification(degree, diploma
or certificate)

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Location

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Education

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and

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To

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Name

From

Year

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ᡤᅾᆅ

years

Year

ධᏛ 

  㸭

Name

From

Year

Undergraduate Level

Location

years

Year

ධᏛ 

  㸭

Name

From

Year

years

Location

years

ᖺ

Month

᭶
   months

Month

years

ᖺ
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To

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ᡤᅾᆅ

᭶
   months

and

To

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Year

Name

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To

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Location

Higher Education   㸭years

Location

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ᖺ ༞ᴗMonth᭶   months

Month

years

ᖺ
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   㸭

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Month

᭶
   months

ᖺ
years

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andTotal years of the schooling mentioned above᭶   months

ᖺ
years

ὀ㸧ୖḍ࡟᭩ࡁࡁࢀ࡞࠸ሙྜ࡟ࡣࠊ㐺ᐅู⣬࡟グධࡋ࡚ῧ௜ࡍࡿࡇ࡜ࠋIf the given space is not enough, attach additional sheets.

㹙⫋ Ṕ Professional Background㹛໅ົඛཬࡧᡤᅾᆅName and location of organization໅ົᮇ㛫Period of employment

From

To

From

To

From

To

From

To

ὀ㸧⹫ഇࡢ஦㡯ࢆグ㍕ࡋࠊཪࡣᙜ↛グ㍕ࡍ࡭ࡁ஦㡯ࢆグධࡋ࡞࠿ࡗࡓࡇ࡜ࡀุ᫂ࡋࡓሙྜࡣࠊධᏛチྍࢆྲྀࡾᾘࡍࡇ࡜ࡀ࠶ࡿࠋ
If it is discovered that an applicant has made false statements or has neglected matters to be stated on this curriculum vitae, the admission may
be revoked even after enrollment.

㹙᪥ᮏᅾఫ㐃⤡ே㹛እᅜᅾఫࡢ᪉ࡢࡳグධࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ For applicants living overseas, please fill out a contact person in Japan (if any).
Ặྡฟ㢪⪅࡜ࡢ㛵ಀ

Full Name

Relationship to the applicant

ఫᡤAddress

㟁ヰ␒ྕ

㟁Ꮚ࣓࣮ࣝ

Phone:

Email:

Japan Advanced Institute of Science and Technologyཷ  㦂  ⚊([DPLQDWLRQ$GPLVVLRQ&DUG໭㝣ඛ➃⛉Ꮫᢏ⾡኱Ꮫ㝔኱Ꮫඛ➃⛉Ꮫᢏ⾡◊✲⛉Japan Advanced Institute of Science and Technology
Graduate School of Advanced Science and Technology                          ෗    ┿ཷ 㦂 ␒ ྕExaminee’s Number

Photographࡓ࡚  ࡼࡇࣇ ࣜ ࢞ ࢼLongwide
㸲cm㸱cm㢪᭩࡜ྠ୍ࡢࡶࡢ
Attach the sameẶ   ྡ

photo as in your

Full Nameapplication

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Examination RoomRegistration Time

Examination Time     㸸
᭶
᪥
month
day



➨ 
No.

ヨ㦂ᐊ
Room

   㹼 㸸   㸸ᮏ⚊ࡣཷ㦂ࡢ㝿ࠊᚲࡎᦠᖏࡍࡿࡇ࡜ࠋ
Applicants must bring this card on the day of the examination.
ᮏ⚊ࡣධᏛᡭ⥆᫬࡟ࡶᚲせ࡞ࡢ࡛ࠊ ヨ㦂ᚋࡶಖ⟶ࡋ࡚࠾ࡃࡇ࡜ࠋ
After the examination, please keep this card for the future entrance procedures.
ᡤᐃࡢᯟ࡟෗┿ࢆ㈞௜ࡍࡿࡇ࡜ࠋࡲࡓࠊኴᯟෆࡢࡳグධࡍࡿࡇ࡜ࠋ
Please fill only in the thick frame and attach photos.

㹼㸸ࠛ     ̿      ࠛ     ̿      ఫᡤ$GGUHVVఫᡤ$GGUHVV

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