日呼吸誌

9（3），2020

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●画像診断

新型コロナウイルス肺炎の 1 例
本庄統

西海豊寛

藤田昭久

小場弘之

高畠博嗣

要旨：40 歳代，男性．発熱，咽頭痛，筋肉痛を認め当院外来を受診．特異的所見なく外来にて解熱剤により経過観察となっていた．発熱，下痢，筋肉痛の症状は遷延し，3 回目の来院で胸部 CTを施行した．両肺にすりガラス陰影を認めコロナウイルス肺炎を疑い，保健所に喀痰および咽頭ぬぐい液を提出し，患者は自宅待機とした．翌日核酸増幅法で新型コロナウイルス陽性となったため，感染症指定医療機関への転院となった．
キーワード：新型コロナウイルス，新型コロナウイルス感染症

Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2),
Coronavirus infectious disease 2019 (COVID-19)

緒言

職業：会社員，雪まつり会場での事務作業に従事していた．

新型コロナウイルス感染症（coronavirus infectious

1 回目外来受診（初診）：1 日前からの発熱，咽頭痛をdisease 2019：COVID-19）は，2019 年 12 月中国湖北省武主訴に外来受診．来院時 38.5℃の発熱および関節痛，筋漢市で集団発生し，多くの国，地域での発症が報告され肉痛，咳嗽を認めた．食欲低下，脱水傾向は認めなかっている．わが国において中国渡航歴のない患者も増加した．咽頭発赤・頸部リンパ節腫脹なく，胸部聴診上も異ており，国内での蔓延が危惧されている．

常を認めなかった．インフルエンザ迅速診断検査を行い2020 年 3 月現在，風邪の症状や 37.5℃以上の発熱が 4陰性であったため，急性上気道炎の診断によりアセトア日以上続いている，強いだるさ，息苦しさといった症状

ミノフェン（acetaminophen）500 mg 発熱時服用にて帰があれば，患者は「帰国者・接触者相談センター」に連宅とした．患者は自発的に初診時からマスクを着用して絡し医療機関を受診することとなっており，同症状によいた．

り一般外来を受診される患者は相当数いるものと考える．

2 回目外来受診（初診後 3 日）：発熱が改善しないこと，混沌とする新型コロナウイルス肺炎［severe acute

関節痛増悪と下痢の症状が出現したため再診された．来respiratory syndrome coronavirus-2（SARS-CoV-2）肺院時は 36.3℃と解熱していたが過去 2 日間に 2 回ほど泥状炎］の対応のなか，我々呼吸器内科医が日常診療をするの下痢を認めていた．同日も食欲低下，脱水傾向は認め

うえで本症例の経過，臨床所見，当院での実際の対応はなかった．再びインフルエンザ迅速診断検査および胸部有用な情報と考えたため患者本人に同意を得て報告する．

単純 X線検査（Fig. 1A）を施行した．インフルエンザ迅症

例

患者：40 歳代，男性，生来健康．
既往歴：特記すべきものなし．海外渡航歴，国内移動歴なし．
国籍：日本．

速診断検査は陰性であり，胸部単純 X 線検査でも異常所見を認めなかったため，再びアセトアミノフェン 500 mg
発熱時服用とし帰宅とした．
3 回目外来受診（初診後 5 日）
：38℃程度の発熱が続いていることを主訴に再度来院した．アセトアミノフェン
で 2 〜 3 時間程度の解熱は得られていた．過去の症状と同様，発熱，関節痛と新たに咽頭違和感を訴えていた．

連絡先：本庄 統〒 060‒0063 北海道札幌市中央区南 3 条西 6 丁目
札幌南三条病院呼吸器内科（E-mail: tourbillon@w7.dion.ne.jp）（Received 21 Feb 2020/Accepted 6 Mar 2020）

咳嗽は診察時改善傾向であった．
3 回目来院時点で保健所に連絡し，遷延する発熱症例であること，インフルエンザ迅速診断検査は 2 回陰性であることから対応について相談し，肺炎像があれば再度連絡することとなった．指示に従い胸部単純 X 線検査お日呼吸誌

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AB

Fig. 1 Chest X-ray ﬁndings. (A) On the 3rd day after the ﬁrst consultation. No abnormality wasseen to chest X-ray. (B) On the 5th day after the ﬁrst consultation. A pale interstitial shadow(white arrowheads) was seen to chest X-ray.

Table 1WBC
NeutroEosinoBaso
MonoLymph
Other
RBC
HbPlt

Blood tests on the 5th day after the ﬁrst consultation

2,980 /μL
50.4 %
0.3 %0.3 %12.1 %
36.9 %
0%497×104 /μL
15.7 g/dL
13.7×104 /μL

TPAlb
ALP
AST
ALTLDHγ -GTP
ChET-bil
CPKT-cho
HDL-choTG

7.8 g/dL4.3 g/dL
438 U/L
141 U/L
137 U/L
300 U/L
433 U/L
390 U/L
0.7 mg/dL
1,979 U/L
164 mg/dL
37 mg/dL
274 mg/dL

NaKClCa
BUNCreUA

138 mmol/L
3.9 mmol/L
104 mmol/L
8.9 mg/dL
10.6 mg/dL
0.75 mg/dL
3.8 mg/dL

CRP

0.57 mg/dL

An increase in CPK, AST and ALT were observed. There was no increasein leukocytes and no appearance of atypical cells. CRP levels were increasedslightly.

よび採血，インフルエンザ迅速診断検査を行った．胸部

SARS-CoV-2 肺炎の疑義症例と考え再び保健所に相談

単純 X 線検査（Fig. 1B）においてはきわめて淡い間質陰した．当院一般外来で喀痰および咽頭ぬぐい液を採取す影を両側下肺野に認めた．採血検査（Table 1）では肝機るよう指示があった．患者を別室に案内し N95 マスクお能障害および CPKの上昇を認めた．白血球増多は認めず

よびフェイスシールド，長袖ガウン，手袋を装着し検体CRP は軽度上昇していた．今回のインフルエンザ迅速診採取にあたった．スワブによる咽頭ぬぐい液を採取する

断検査も陰性であった．

際に咳嗽が誘発されていたが，その咳嗽は治まった．患

診察時点での COVID-19 の報告例は少数であり海外渡者の全身状態は問題なく，SARS-CoV-2 肺炎の疑義症例

航歴もない状況ではあったが，臨床経過，採血結果およであることから，患者指導としてマスク着用と自宅待機

び胸部単純 X 線検査所見から非定型肺炎を疑い同日胸部を指示した．

CT を施行した．胸部 CT（Fig. 2）では，両肺末梢に多採取した検体は当日検査不可能であり 4℃の冷蔵保存発する斑状のすりガラス陰影を認めた．一部板状無気肺を行い検査翌朝保健所が回収した．翌夕（検査後 24 時間を伴う変化も認めた．胸水，縦隔・肺門リンパ節腫脹は程度経過）保健所より核酸増幅法にてコロナウイルス陽認めなかった．画像上は，マイコプラズマ肺炎，ウイル性の連絡を受けた．当院初診から 6 日目に患者は感染症

ス肺炎などの鑑別を要する非定型肺炎の所見であった．

指定医療機関に入院となった．入院後，発熱，咳嗽，咽SARS-CoV-2 肺炎の 1 例

229Fig. 2 Chest CT ﬁndings on the 5th day after the ﬁrst consultation. Ground-glass opacities (white arrowheads) and discoid atelectasis (black arrowheads) were seen to chest CT.

頭痛，下痢といった症状は経過観察のみで自然軽快した様に海外渡航歴のない症例が増加していることから，とのことであった．

COVID-19 の診断は，従来の多くのウイルス感染症との考察鑑別は難渋するものと考える．
本症例においては 3 回目の受診時施行の胸部 CTで，両外来で診断した SARS-CoV-2 肺炎の 1 例を報告した．

肺末梢に多発する斑状のすりガラス陰影を認めた．一部

本症例はあくまでも外来診療のなかでの診断であり，多く板状無気肺を合併していた．空洞や散布巣，胸水，リンの鑑別診断や免疫不全状態を評価しきれていない点などパ節腫脹は認めなかった．

limitation があるが確定症例であることを鑑み報告した．

Chung ら4） は SARS-CoV-2 肺炎 21 症例における CT 所

Huangら1）の 41 例の SARS-CoV-2 肺炎症例の報告によ見の特徴について報告している．特徴として両側肺実質ると，臨床所見として発熱 98％，咳嗽 76％，呼吸困難のすりガラス陰影および浸潤影が混在して呈するとされ55％，筋肉痛・倦怠感 44％，喀痰 28％，頭痛 8％，血痰ている．本症例のように両肺末梢に多発する斑状の陰影

5％，下痢 3％と報告されている．採血結果では，末梢血は 33％の患者において認めたとされている．空洞を呈す

白血球数は正常範囲ないし減少するケースが多かった．

る例や散布巣，胸水，リンパ節腫脹は認めなかったとし

ALT および AST は ICU 入室を要する重症症例においてている．

高い傾向があったが，CPK は正常範囲であった．

Aiら5）は中国武漢での COVID-19 疑い症例 1,014 例におNgら も 21 例の SARS-CoV-2 肺炎症例を報告している

ける 2 人の放射線診断医による読影での胸部 CT 診断とが，白血球数は中央値で 5,300/μLとやはり正常範囲であっreverse transcriptase polymerase chain reaction（RT-た．ALT，AST および CPK も正常範囲であった．白血PCR）による陽性率との相関について報告し，感度 97％，球増多を認めにくい点は特徴的ではあるが，臨床所見，陽性的中率 65％と胸部 CT は有効であるとされている．

2）

採血結果は SARS-CoV-2 肺炎に特異的なものはない．

感染流行地である中国からの論文である点を考慮しても中村らは中国武漢滞在歴のある 3 例の COVID-19 を報

専門医による CTの評価が有効であることを示唆している．

告している3）．37〜38℃程度の発熱と上気道症状，倦怠Bernheim ら6）は，感染時期と胸部 CT 所見の関係につ感が主訴であった．臨床的所見においても特徴的なもの

いて SARS-CoV-2 肺炎確定例 121 例で検討している．感はなく採血結果では白血球数，ALT，AST は正常範囲で染後 0〜2 日後に胸部 CT を施行したものを early，3〜5あった．胸部単純 X 線検査で異常陰影を指摘できたのは日後を intermediate，6〜12 日後を late の 3 群に分類し経過で出現した 1 例のみであり，その他の症例は異常がCT の経時変化を検討したものである．early においてはない経過であった．胸部 CT ではすりガラス陰影を呈し正常の胸部 CT 所見が 56％であり，SARS-CoV-2 肺炎でたものが 2 例，1 例においては異常陰影は指摘できなかっの報告が多いすりガラス陰影の出現は 44％の患者にのみた．中村らの報告の時点では，中国武漢滞在歴の有無が認めたのに対し，intermediate 以降では 88％の患者に認その診断に有用であったと考察する．しかし本症例と同めたとされている．

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本症例でも初診後 3 日目および 5 日目に胸部単純 X 線

COVID-19 の蔓延を食い止めるためには，最新の情報検査を行っているが，初診後 3 日目は異常所見を認めず，を常に確認していくことにより，一般外来受診の発熱患

5 日目は異常陰影を認めたがきわめて淡い変化であり引者のなかから COVID-19 を適切に診断することが肝要でき続き経過観察とすべきかどうか迷った．患者の臨床経ある．

過と COVID-19 が拡大傾向にあるという情報が胸部 CTを行うきっかけとなった．

謝辞：市立札幌病院感染症内科

児玉文宏先生および本論

文発表に際し同意いただきました患者様に感謝申し上げます．

SARS-CoV-2 肺炎の胸部 CT所見は特異的ではなく，サイトメガロウイルス肺炎をはじめとする多くのウイルス肺炎の所見に類似している ことから，2020 年 3 月現在，
7）

既往症・渡航歴にかかわらず SARS-CoV-2 肺炎を従来のウイルス肺炎の鑑別診断の一つに加える必要がある．また外来で発熱患者が来院し COVID-19 疑い例と考えた際の胸部 CT は感染初期ではなく 3〜5 日以上経過したタイミングが有効であると考える．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）Huang C, et al. Clinical features of patients infectedwith 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet
2020; 395: 497‒506.

診断までの間，患者は 3 回の当院外来受診をされてい2）Ng M-Y, et al. Imaging proﬁle of the COVID-19 in-

た．3 回目受診時の CT後に COVID-19 を強く疑う状況とfection: radiologic ﬁndings and literature review.

なったが，1 回目および 2 回目の受診時は従来の発熱患者

Radiol Cardiothorac Imaging 2020; 2.と同様の対応であった．当院では多くの病院が行っているように，事務職員はサージカルマスクと手指衛生，検体採取を行うスタッフには標準予防策（手袋，ゴーグル，マスク，ガウン），医師の診察時にはマスクと手指衛生で対応している．今回の診断までの経緯で，当院職員にCOVID-19 を示唆する所見を認めた者はいない．特別な対応ではなく日々の標準予防策の徹底が重要であると再認識した．
患者は感染症指定病院に入院後，経過観察のみで改善した軽症症例であった．これは，医療機関で診断がつかhttps://doi.org/10.1148/ryct.2020200034 (accessedon March 20, 2020)3）中村啓二， 他． 当院における新型コロナウイルス（2019-nCoV）感染症患者 3 例の報告．日本感染症学会ホームページ 2020．
http://www.kansensho.or.jp/uploads/ﬁles/topics/
2019ncov/2019ncov̲casereport̲200205.pdf（accessed on March 20, 2020）
4）Chung M, et al. CT imaging features of 2019 novel
coronavirus (2019-nCoV). Radiology 2020; 295: 202‒7.

ない，もしくは受診することなく自然経過で改善してい5）Ai T, et al. Correlation of chest CT and RT-PCRtesting in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in

く発熱患者のなかに COVID-19 に罹患した患者がいるこ

China: a report of 1014 cases. Radiology 2020. doi:とを示唆している．その後，当院で確定診断した患者と同じスペースで事務作業に従事していた接触者から新たに 1 人の COVID-19 患者が判明し，濃厚接触者の健康観察がなされている．当院での診断が遅れていればさらなる感染の拡大につながった可能性があった．
現時点で簡易キットなどの市中病院での迅速診断法，有効な治療法の確立はなされていない．一般外来診療を行っている我々呼吸器内科医がまずベクターにならないためには今まで日々行ってきた感染予防策の徹底が大切である．

10.1148/radiol.2020200642.
6）Bernheim A, et al. Chest CT ﬁndings in coronavirus
disease-19 (COVID-19): relationship to duration ofinfection. Radiology 2020.
https://doi.org/10.1148/radiol.2020200463 (accessedon March 20, 2020)
7）Cytomegalovirus pneumonia: viral pneumonias other than cytomegalovirus. In: Webb WR, et al, ed.
High-resolution CT of the Lung. Third ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001; 403‒7.

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Abstract

A case of SARS-CoV-2 pneumonia
Osamu Honjo, Toyohiro Saikai, Hirotsugu Takabatake,Akihisa Fujita and Hiroyuki Koba

Department of Pulmonary Diseases, Sapporo Minami-Sanjo Hospital
A man in his forties visited our outpatient clinic having had 24 hours of fever, sore throat, and muscle pain.
He had no travel history. The use of antipyretics did not improve symptoms, except to reduce the fever to intermittent. Five days later, chest computed tomography (CT) showed peripheral ground-glass opacities in bothlungs. We strongly suspected coronavirus infectious disease 2019 (COVID-19). His throat swabs and sputum weresubmitted to the public health center. The next day, he was diagnosed with COVID-19 and was admitted to another hospital designated for the treatment of infectious diseases.