Miejscowość: ................................

Data: ................................

….......................................................
Pieczątka placówkiZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘO PRZYJĘCIE DO DOMU SENIORA „ ZŁOTY WIEK „wypełnia lekarz*proszę zakreślić stan istniejący

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIEImię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Seniora „ Złoty Wiek „:….................................................................................................................................................................................
Data urodzenia:...........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania (pobytu): ....................................................................................................................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej:….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
2. Choroby współistniejące oraz nawyki:….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
a/ choroba zakaźna: tak – nie *, jeśli tak to jaka?
….................................................................................................................................................................................
b/ nosicielstwo chorób: tak – nie *, jeśli tak to jakie?
….................................................................................................................................................................................
c/ gruźlica: tak – nie *d/ alergie: tak – nie *, jeśli tak to jakie?........................................................................................................................
e/ choroba alkoholowa: tak – nie *3. Badanie przedmiotowe: waga: .............kg, wzrost: ……….cm, ciśnienie krwi: ................. tętno/min: ..................
a/ skóra i węzły chłonne..............................................................................................................................................
b/ układ oddechowy.....................................................................................................................................................
c/ układ krążenia..........................................................................................................................................................
d/ układ trawienia …....................................................................................................................................................
e/ układ moczowo – płciowy …....................................................................................................................................
f/ układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................

g/ układ nerwowy i narządy zmysłów….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
4. Ocena sprawności ruchowej* :a/ chodzi samodzielnieb/ z pomocą innych osób
c/ z pomocą sprzętu rehabilitacyjnego – podać jakiego, ewentualne potrzeby w tym zakresie:..........................…..............................................................................................
d/ nie chodzi samodzielnie
5. Ocena zdolności porozumiewania się (ewentualne dysfunkcje) w zakresie:a/ mowyb/ słuchu
c/ wzroku
6. Czy osoba ubiegająca się o skierowanie pozostawała lub pozostaje lub jest konieczna konsultacja, pod
opieka psychiatry, jeżeli tak, to z jakiego powodu?
….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
7. Proszę podkreślić zakres świadczeń zdrowotnych niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania osoby
badanej:- pielęgnacja- leczenie stałe- rehabilitacja leczenia- badania i terapia psychologiczna- inne ………………………………………………………………………………...............................................................
8. Inne istotne informacje o stanie zdrowia….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
….................................................................................................................................................................................
.
(data, pieczęć i podpis lekarza)