宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

医療の崩壊

−せめて看護学校を守ろう−
宮崎県内科医会副会長

野

田

寛

この文章を読んでいただける頃には，政変が決している事と思います。
小泉元総理の ｢市場原理主義における聖域なき構造改革｣ は医療に何をもたらしたのか。少な
くとも日本の医療においては聖域の消失は仁術である医療を崩壊させてしまったように見える。
新研修医制度，医局制度の解体，医薬分業，レセプトオンライン化，ジェネリック薬品の強制，総合医，たて値制度，５分ルール，公立病院の閉鎖，モンスターペイシェント，医療訴訟問題など一つ一つにもっと議論が交わされるべきであったが，全方向に山積みされた問題が表面化し，緩んでいた地盤が崩れるように，身動きが取れなくなり，出口が見えなくなった。
日本医師会は，一日でも早く方向を定め会員に示していかないと，ますます混迷は深まるばかりのように思われる。そんな中，地方の開業医として切実に感じていることがある。
あるTV番組で札幌市内の歯科医院の現状を取り上げていた。市内に1,400件の歯科医院が乱立
し，コンビニよりも多いと言われている。生き残りをかけて，あるシステムを使い0円を謳い文句に営業をしている医院もあるという。延岡では少子高齢化に伴い歯科衛生士を養成する教育機
関が3年前からなくなり，10年後には経営が成り立たなくなるところが出てくるかもしれないと聞いたことがある。乱立，スタッフ不足など要因は違うが，個人開業が主体だけに閉院に追い込まれやすいと言われる歯科の状況は今や他所事ではない。
延岡医師会も10年前から准看護師の現役の受験生が定員割している。そのうえ７対１看護により，病医院の需要と看護師の数は全くバランスが取れず，争奪戦とも言える状況である。日向市
医師会は医師会病院を持たず看護学校と介護ステーションに力を入れている。一方延岡市医師会
は医師会病院と看護学校を持ち，たとえば看護学校の生徒の約５分の一は日向市から来ており，日向市から小児科の急病センターに来る患者さんも多い。その点で日向市とはある種の連携プ
レーができていると考えている。地方開業医にとっては早急に打開策を求めたい一番重要なのは看護師の養成の問題である。どんな高度医療も手厚い看護も医療地域の実情に合う，患者さんのニーズを見据えた姿勢がなければ絵に描いた餅である。看護師不足であえぐ医療界でありながら，
看護大学出の看護師は続々と生まれている。しかし実際問題として個人開業医ではそうした看護師を雇用できる経済的体力は少ない。また知識の高さと現場での叩き上げ的な実践力のバランスについてはどうか。特に個人の開業医院でその両方を活かしきる現場の体制はできているのかど
うか。
そのため，
雇用したいのに雇用できない，
就職したいのに就職できないという状態が出来し，数年後には看護大学出の看護師に就職浪人が増えると予測されている。そのような点についても
先日TV番組で，中国の大学卒業後の就職難が取り上げられていた。高度成長に合わせてホワイ−1−【巻頭言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

トカラーを作り出すために粗製乱造的に大学を増やし，はじめ100万人であった大学卒業者を10
年間で600万人にまで増やしたための就職難である。これは医療の偏在を単に数の問題として片付け，短絡的に医師の数を増やせば良いと動く今の日本の医療界に重なる。また少し違うが，外国からの看護師雇用にも重なっている。高度医療も介護も現場での患者の抱えている実情や感情に寄り添っていなければ役目を果たしているとは言えない。そのために必要な看護師なしでは医療ができない，常に養成をしていくべきであることが根幹であるが，その養成にあたって明確な
長期的ビジョンに基づいた教育機関が必要である。その観点からせめて看護学校の質を高め，入学志願者を呼び込み裾野を広げる方策も必要ではないかと思われるこの頃である。

−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年８月31日

ご挨拶【新任教授ご紹介】ます。また当時研究ではマウスリンパ腫，マウス，ラットの膀胱化学発ガン，腎形成不全などの数々の疾患モデル動物の責任遺伝子のマッピングに携わらせていただき，個体のもつ遺伝的感受性（分子遺伝学）の基本を学ばせていただきました。
泌尿器科に帰りましてからは，すぐに吉田

宮崎大学医学部泌尿器科

修前教授から「君は前立腺癌をやりたまえ」
か

もと

賀 本

とし

敏

ゆき

行

とのご指示をいただきました。当時はPSA（前立腺特異抗原）や根治的前立腺全摘出術

平成21年５月１日付けにて，長田幸夫前教がようやく標準的になり始めた頃で，従来の授（現県立日南病院病院長）の後任として宮直腸指診で触知できた部位の生検から，触知崎大学泌尿器科に着任させていただきました

不能でPSA高値のみの患者さんを対象とし賀本でございます。この度は，宮崎県内科医

た前立腺の系統的生検が確立されており，ま会の皆様にご挨拶申し上げる機会をいただきずは「生検担当医」を拝命しました。系統的ましたこと感謝申し上げます。

生検で発見される癌はTNM分類で「T1c癌」

私は昭和36年に大阪に生まれ，中学，高校と定義されましたが，日本人における位置づを鹿児島で過ごさせていただきまして，昭和

けが不明確であったことから，1995年から吉62年に京都大学を卒業しました。卒業後は吉田先生が「触知不能前立腺がんの治療方針決

田修先生（京大名誉教授，前奈良県立医大学

定について」（厚生省班研究 7-24, 9-20：1995長）の泌尿器科学教室に入局し，滋賀県立成～ 1998）という厚生省（当時）の研究班を人病センター医員，京都大学医学研究科病組織されました。私はその後半のお手伝いを態生物医学（旧第一病理学教室）の助手を経させていただき，本邦における前立腺癌のオて，平成９年に助手として泌尿器科に帰りま

ピニオンリーダーの先生方の熱いディスカッした。

ションを生で聞かせていただく機会を得まし

病理学教室では，当時マウスリンパ腫モデた。その後この研究班は，筧善行先生（現香ルを用いた発ガンメカニズムを中心に研究さ

川大学教授）が班長をされました，「Stage

れておられました，日合弘教授（当時）のも

T1c 前立腺がんに対する暫時無治療経過観とでお世話になり，胃をはじめとした生検病察を初期治療とする縦断的介入研究」（厚生

理の診断から病理解剖に至るまでを一から教

労働省班研究 11-10：1999 ～ 2002）に引きえていただく機会をいただきました。言うま

継がれ，この研究班では事務局を担当させてでもなく病理学は日常診療のバックボーンのいただき，現在に至っております。また小川一つであり，その基礎を学び，一時期教官と修教授（現京大教授）のご指導のもとでは，して学生の講義や指導をさせていただきまし前立腺癌を中心とした泌尿器腫瘍の基礎的，たことは，現在でも大変な財産となっており臨床的研究から，内視鏡（腹腔鏡）手術，腎−3−【新任教授ご紹介】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年８月31日

移植などを中心に携わらせていただき，それうな形で「地域連携パス」を構築したいと考ぞれ，がん治療認定医，泌尿器腹腔鏡・内視

えておりまして，その節はご協力をよろしく

鏡外科技術認定，腎移植認定医を取得させてお願いいたします。

いただきました。

さて，平成９年に大学病院に帰りましてかもともと泌尿器科と内科の間では横断的なら12年余りの間，医療を取り巻く環境は大き疾患が存在し，血尿でのご紹介，健診などのく変化してまいりました。大学病院におきま

エコーによる偶然発見腎癌はもとより，排しては，「病院機能評価」，「電子カルテ導入」，

尿障害や前立腺癌のPSAスクリーニングな「国立大学の法人化」や「新卒後臨床研修制度」

ど，特に一般医家の内科の先生がたとの連などがあげられます。幸か不幸か前任地では携が益々重要になってきたと考えておりま

それに伴う大学病院の運営や，専門医教育プす。

中でも，近年の極めて有用な薬剤の登

ログラムの立ち上げなども経験させていただ

場によって，前立腺肥大症による高齢男性のき，診療における最後の砦としての大学病院

排尿障害や，主に女性の過活動膀胱や尿失禁の責務と役割についても，改めて認識させらに対しましては，その診断から軽症例におけれてきました。今もなお診療報酬や高度医療

る治療は内科の先生にお願いせざるをえないのあり方，臨床研修制度の今後や，専門医教と認識しております。すなわち「泌尿器“内育の行く末など，まだまだ不透明なところも科”」の一翼を分担いただきつつ，重症例やございますが，大学病院が診療はもちろんの難治例をうまく泌尿器専門医にご紹介いただ

こと教育の中心として踏ん張らなければ，医き，しっかり診させていただくシステムが必療そのものが益々ばらばらになってしまうと要と考えております。前立腺癌につきまして

危惧しております。一診療科にすぎない泌尿

は，ここ10年の間でPSAの定着による早期癌

器科で何ができるかはわかりませんが，まずの増加と，手術あるいは放射線療法による根はこれまで長田先生が育ててこられた宮崎の治療法が確立される一方で，本邦では一昨年

泌尿器科をさらに活性化させたいと考えてい（平成19年）にPSA検診をめぐる現場の混乱ます。それと同時に診療科の枠をこえた横断がございました。当時からアナウンスはされ的な連携のシステムを構築し，宮崎県におけておりましたが，この春にヨーロッパと米国る地域医療の充実とともに，高度医療のありからの大規模な臨床研究の結果が報告され，方についても関係各科との密なコミュニケー「PSA検診は死亡率減少効果がある」との結ションの下に考えて行きたいと思っておりま論で収拾しつつあります。そうなりますと，す。いずれにおきましても内科の先生との連

宮崎県における「PSA検診」の確立と同時に，携は必須であります，まだまだ若輩者でいろ

泌尿器科専門医といたしましては「過剰治療

いろとご迷惑もおかけするかと思いますが，の回避」につき，PSA監視療法などに真摯にお気軽にお声かけいただければ幸いです。

とりくむ必要があると認識しております。できれば，内科の先生にもご協力いただけるよ

今後とも宮崎大学泌尿器科をよろしくお願い申し上げます。

−4−平成21年８月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【特集】

CKD Up-to-Date〜診療ガイドと診療ガイドライン2009を中心に〜
宮崎大学医学部附属病院

藤
・はじめに

血液浄化療法部元

昭一子をもつ）からステージ３の一部まで（eGFR

慢 性 腎 臓 病（Chronic Kidney Disease，＞50）をかかりつけ医で診断・治療していたCKD）は，「末期腎不全や心血管疾患の大きだくことを基本に，作成委員のコンセンサス

な危険因子であり，国民の健康を脅かすものもとに本ガイドは作成され，2007年９月にのである」との多くの証拠が示され，一方，「CKD診療ガイド」初版として発行された。

「CKDには治療法がある」ことも明確になっ

そして，この「CKD診療ガイド」が多くのてきたことから，わが国でも日本腎臓学会を先生方の参考となり，結果として，透析患者

主体にCKD対策が始められた。2007年にはが減少し，CKDによる血管疾患の抑制が実

全国CKD啓発キャンペーンが展開され，同現されることが期待されている。

時に診療指針として「CKD診療ガイド」が表１にCKD診療ガイドのポイントをまと発刊された。そして，本年には早々に改訂版

め，図１にCKDの原因と経過・予後を示す。

2009が，さらにEBMに立脚する「エビデン

CKDの主な原疾患は，高血圧・動脈硬化症，

スに基づくCKD診療ガイドライン2009」も

糖 尿 病， 慢 性 糸 球 体 腎 炎 で あ る。CKDは，出版された。ここでは，各本出版の目的を簡

蛋白尿の存在，あるいは腎機能の低下で定義

単に述べ，ガイドラインについては一般内科されるが（GFR低下で診断される例の方が医の日常診療に関与すると考えられる事項に多い），この２つの所見は各々に末期腎不全

ついて概略する。

（CRF）や心血管病（CVD）の危険因子である。
表１．CKD診療ガイドのポイント

・「CKD診療ガイド」初版
CKD患者が1,000万人以上（20歳以上の人
口の約15％）と推定されるのに対し，日本腎臓学会認定の腎臓専門医の数は3,000人に満たない（宮崎県内では30名未満）。
したがって，
かかりつけ医や腎臓専門医でない医師と腎臓専門医が密接に連携して医療を展開する必要がある。そこで，ステージ０（CKD危険因
−5−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

・「CKD診療ガイド2009」改訂版
CKD診 断 の 基 本 と な る 蛋 白 尿 と 腎 機 能（GFR）のうち，本ガイド初版ではeGFRは外国で作成された推算式（MDRD簡易式）が記載されていた。そのために2006年〜 2008年にかけて，「プロジェクト日本人のGFR推算式」が全国80施設で進められ，新たに日本人のためのGFR換算式が作成された。GFRがCKD診療の根幹をなすことにより，初版

図１．CKDの原因と経過・予後から１年半後と短い期間で，本年３月31日，一般に，高血圧・動脈硬化症ではGFRの低改訂版が発刊された。

下が主体で，CRFに陥るよりもCVDを起こ

GFR換算式の変更により，わが国の20歳以しやすい。一方，慢性糸球体腎炎は蛋白尿が上の一般住民におけるCKD患者数は約1,330

主体で，CVD発症よりもCRFに陥りやすい。

万人{GFR60未満が1,980万人（10.6％），蛋白

糖尿病ではどちらのタイプもよく遭遇する。

尿陽性のステージ1-2が232万人（2.3％）}とまた，腎臓学会を中心に描いている「CKD

改訂されている。その他，①70歳以上ではの診療連携システム案」を図２に示す。健診

CKDは多く，eGFR40未満から腎機能低下のにおいて検尿異常が発見された場合には，必リスクが高まるため，腎臓専門医への紹介基

ずかかりつけ医に紹介し，検査を受ける。か準をeGFR40未満としてもよい。②降圧療法

かりつけ医は，腎専門医への紹介ポイント３

で，尿蛋白の目標0.5g/gCrを強調している，

項目に当てはまるCKDでは，速やかに腎専が主たる改訂・追加点である。

門医に紹介する。専門医では腎生検を含めた精査で今後の治療方針を決定し，かかりつけ

・「CKD診療ガイドライン」

医と連携しながら治療を行う。

上記の病診連携を行うためのツールとして「CKD診療ガイド」発行されたが，内容的には，慢性腎臓病診療に関わる全ての医師に対して腎臓専門医からの提言をまとめたものである。一方今回，このかかりつけ医・一般医のための「CKD診療ガイド2009」（改訂版）に合わせて，腎臓専門医のために，EBM（根拠に基づいた医療）に準拠した「CKD診療
ガイドライン」も作成され，同時に発刊された。
この本の目次は，CKDの背景，各疾患や

図２．CKDの診療連携システム案

症候群，小児・高齢者CKDなど21の項目で−6−

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【特集】

構成されている。各章のはじめにステートメ

２．
CKDと高血圧・心血管合併症

高血圧はント（推奨）として，エビデンスを基にした

CKDの進行やCVDの発症リスクとなり，降診療指針が記されている。そのあと解説とし

圧療法はそれらを抑制，軽減する。外来血て，例えば各疾患や症候群では，具体的な目圧とともに，起床時（起床後１時間以内の標や治療選択などが述べられている。最後

排尿後，降圧薬服用前）と就寝前の家庭血に，エビデンスを集め評価する作業に使われ圧を評価することが望ましい。尿蛋白1g/日

た文献のアブストラクトテーブルが示されて未満では130/80mmHg未満，1g/日以上ではいる。ここでは，一般内科医の先生方が比較

125/75mmHg未満が降圧目標である。第一的遭遇することが多いと考えられる疾患・症

選択薬はRA系阻害薬であり，降圧目標達成

候群に関する章を中心に，簡略化して述べるのための第二選択薬は利尿薬とCa拮抗薬で

{表２
（a）
（b）
,
}。

ある。CKDと蛋白尿（微量アルブミン尿も含む）はCVDの危険因子であり，積極的に

表２（a）．CKD診療ガイドライン要点の抜粋 ⑴

蛋白尿の減少をめざす。
３．糖尿病性腎症

糖尿病患者では，定期的に検尿とeGFRの測定をし，糖尿病性腎症の早期発見に努める。厳格な血糖コントロール（目標HbA1c6.5％未満）は，第１期（腎症前期）あるいは第２期（早期腎症）の発症および腎症の進行を抑制する。RA系阻害薬を中心とした血圧コントロール（130/80mmHg

表２（b）．CKD診療ガイドライン要点の抜粋 ⑵未満，尿蛋白1g/日以上では125/75mmHg未満）は、腎症の進行を抑制する。第３期（顕性腎症後期，CKDステージ３に相当）には，スルホニル尿素（SU）薬や速効型インスリン分泌薬（グリニド系薬剤）は腎排泄性であるため慎重投与が望ましく，ビグアナイド薬は禁忌である。第５期（腎不全期，CKDステー
ジ４，５に相当）ではインスリン治療が原則

１．
CKDと生活習慣

喫煙はCKDの発症・進である。高血圧合併症では，腎症病期にかか行の危険因子であり，CKD患者は禁煙すべ

わらず，食塩摂取量6g/日未満の減塩指導がきであるが，中等量の飲酒（中瓶２本，ある推奨される。顕性腎症期（CKDステージ３

いは清酒２合位まで）はCKDのリスクとは〜５に相当）には0.6 〜 0.8g/kg・標準体重/ならない。中等度の運動（５〜６METs程度，日の蛋白制限を行う（現在のコンセンサス）。

ゆっくりしたジョギング位まで）が安定した腎症前期および早期腎症（CKDステージ１，

CKDを悪化させるという根拠はない。

２に相当）では中等度の運動（５〜６METs
−7−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

集】

平成21年10月31日

程度，ゆっくりしたジョギング位まで）を行

７．高齢者のCKD診療

加齢に伴う腎機能低う（現在のコンセンサス）。脂質異常症を伴下により，わが国では65歳以上の男性の約う場合は，スタチン系薬による加療が必要で30％，女性の約40％はCKD患者となる。高あるが，顕性腎症期以降では横紋筋融解症の齢者CKD患者では食塩感受性が亢進してお発症に注意を要する。

り，降圧には６g/日未満の食塩制限が推奨さ

４．腎硬化症

高血圧の長期間の持続のたれるが，循環血漿量減少などによる腎機能のめに生じ，蛋白尿などの尿所見は軽微であ低下には注意を要する。高齢者CKD患者にり，腎機能障害の進行も穏やかである。腎機

おいても降圧療法によりCKDの進行および能障害の進行は適切な降圧療法（降圧目標

CVDの発症は抑制される。臓器循環障害に

130/80mmHg未満）により抑制され，その注意し，緩徐な降圧療法に心がける。確立さ際の尿蛋白減少の程度と進行抑制効果は相関

れた至適降圧目標値はないが，120/60mmHg

する。顕性尿蛋白を伴う場合はRA系抑制薬

未満の過度の降圧は生命予後を悪化させる。

が推奨されるが，それを伴わない患者におけ８．
CKD患者への薬物投与

るRA系抑制薬の優位性は証明されていない。

度と使用量が増えると，腎機能障害のリスク

５．CKDと脂質異常症

脂質異常症はCKDが増加する。造影剤腎症の予防のため，造影の 新 規 発 症，CKDの 進 行 の 危 険 因 子 で あ剤使用前後の輸液療法が推奨される。一方，り，管理目標としてLDLコレステロール≦

造影剤使用後の血液浄化療法は，造影剤腎症

120mg/dlが推奨される。スタチンを用いたの発症を予防しない。ステージ４，５の患者

脂質管理により，CKD進行抑制が期待されに対するガドミニウム含有造影剤の投与は，る。腎機能障害を示すCKD患者ではスタチ

腎性全身性線維症を発症する危険性があるた

ン，フィブラート系薬により横紋筋融解症

め避ける。CKD患者の腎機能障害の進行にを生ずることがある。フィブラート系薬は関して，安全性が確立された消炎鎮痛薬はな

CKDステージ３で慎重投与，４，５では原則

く，いずれの薬剤もできるだけ少量短期間の禁忌である。

投与とする。抗菌薬使用時は腎機能を評価し６．CKDと肥満・メタボリックシンドロームて投与量の調節を行う。

造影剤の使用頻肥満，メタボリックシンドロームは，蛋白尿・おわりにや末期腎不全の危険因子である。また，メタ
ボリックシンドロームの構成因子数が多くな

米国でCKDの概念が提唱されて７年，日るにつれ，CKDのリスクが高くなる。一方，本でCKD対策協議会が設立されて３年が経

メタボリックシンドローム患者における食事

過し，医療従事者ばかりでなく一般の方々へ

および運動療法による肥満の改善は，蛋白尿の啓蒙も進んできている。日本腎臓学会からを減少させる。CKDとメタボリックシンド

出されたこの「CKD診療ガイド」と「CKD

ロームを合併した場合の高血圧，
脂質異常症，

診療ガイドライン」が有効に活用され，成果

耐糖能異常などの管理は，それぞれの治療方目標である透析患者の減少とCKD患者の心針に準じる。

血管疾患抑制が実現され得ることを期待した−8−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

い。

２）CKD診療ガイド2009【特集】

改訂第２版（日本腎臓学会編），東京医学社，2009
参考文献
１）CKD診療ガイド

３）エビデンスに基づくCKD診療ガイド

第１版（日本腎臓学第１版（日本腎臓学会編），東京医学社，会編），東京医学社，2007

2009

−9−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

平成21年10月31日［会員投稿論文］

ショックで受診し緊急手術で救命しえた
超高齢者非閉塞性腸管虚血症（NOMI）の１例
大西
*1

宮崎市

はじめに

忠明*2

大西医院，*2宮崎市郡医師会病院外科

表 1 医師会病院入院時血液検査（平成20年2月26日）

非閉塞性腸管膜虚血症(NOMI;non occlusive

血液学検査
WBC 7600/μL
RBC 417万/μL
Hg 13.1g/dl
PLT 21.9万/μL
Ｄダイマー 33.9

mesenteric ischemia)は，器質的な閉塞機転を認めない急性腸間膜動脈閉塞症であり，腸管の虚血により急性腹症として発症することが多い。ショックで受診し緊急手術で救命しえた超高齢者の1例を経験した。
症

雄二*1，江藤血液生化学検査
血清学検査
T.P 5.7g /dl
CRP 32.52 mg/dl
GOT 122IU/L
GPT 44IU/L
BUN 82.2mg/dl
Creat.2.4mg/dl
CPK 1,520IU/L
B.S
83mg/dl例

患者：90歳，女性。
主訴：ショック状態。
既往歴：特記事項なし。
家族歴・生活歴：特記すべきことなし。
現病歴：数日来腹痛を訴えていた。平成20
年２月26日，当院来院時意識消失，血圧測定不能。昇圧剤投与など処置後，救急車にて宮図１ 腹部CT

崎市郡医師会病院に担送入院。
入院時血液検査所見：低蛋白血症，肝機能色～暗赤色に変色し，繊維性に癒着していた。

異常，
腎機能異常，
CRP高値を認める（表 １）。

腹腔内を検索すると，穿孔部（図２・矢印）

腹部CT検査所見：網嚢孔・肝前面・横行は回腸末端から60cmの回腸で，虚血性の変

結腸前面・腸間膜内にfree airを認める（図１・化が非連続性に認められ，腸間膜の変化が乏

矢印）。消化管穿孔が疑われる。

しいことなどから非閉塞性腸間膜虚血症が疑入院後経過：緊急手術となる。

われた。

手術所見： 腹腔内に悪臭を伴う黒緑色の摘出標本を示す。穿孔部（図３，４・矢印）。

便汁が充満し，腸管は浮腫状でまだら状に黒病 理 組 織 検 査 所 見：Perforation and− 10 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日【会員投稿論文】

suppurative peritonitis
術後経過：経過良好で6月，転院し，全身状態著変なく平成21年３月現在に到っている。
考察

NOMIは，1953年に初めて報告された。腸管の虚血・壊死を起こす重篤な疾患であるが，突然の腹痛にて発症し，特異的所見に乏しい。
発症早期の診断は難しく，腸管壊死がおこり，腹膜刺激症状の出現ののちに外科手術が行われ，本症と診断されることが多い。急性腸間膜血行障害の10 ～ 20％を占める。死亡率は
図２

手術所見

本邦の集計では約60 ～ 80％と予後不良である。
腸管壊死領域の腸間膜動脈に閉塞がない，腸管に非連続性の虚血壊死領域を呈する，病理組織学的に腸管に出血や壊死所見を呈する
ことなどが診断の条件に挙げられる。
うっ血性心不全，ジギタリス中毒，血液濃縮がNOMIの３大要因である。社会の高齢化に伴い，NOMIの報告例は増えてきているが，欧米の報告数に比べまだ少ない。診断の困難
性，認知の低さからNOMIと診断されず，治図３ 切除標本療を受けることなく死亡していると考えられる。
90歳以上の超高齢者のNOMIの救命例は１例の報告１）のみであり，本例は稀有の救命例である。自験例は経口摂取ができなかった
ための，脱水が原因と推測される。
おわりに脱水と本症の関係を指摘する報告は多く、高齢者の脱水状態の急性腹症では本症を念頭

図４

切除標本２

においた診断，治療が必要である。
− 11 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

文

献

平成21年10月31日

救命例.日本臨床外科学会雑誌

１）北山佳弘，余田洋右，岡本信洋：超高齢2210,2006

者非閉塞性腸間膜虚血症（NOMI）の1− 12 −

67:2207-平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】［会員投稿論文］

私のうつ病診療
えびの市

平塚医院

平

塚

正

伸

１．昨今，気分障害の患者の急増が注目されが増えて来ていると著者（平塚）は考えている。この理由として，さまざまな要ている。よって睡眠時間の7時間が重要因が推測されるが，社会状況や価値観ので午後10時に寝て朝５時に起きるのが理変化など環境的要因による睡眠障害（我想である。（追加資料①）また睡眠学でが国では現在４人に１人が何らかの睡眠は睡眠時間7時間以下あるいは以上でも障害がある）：残業やコンピュターの情高血圧症や糖尿病そしてメタボリック症

報に追われ，また携帯電話によるメール

候群が起こることが証明されている。睡の返信やゲームによる深夜活動によりま眠学者（Kripke 2004）は7時間の睡眠がた携帯電話のデスプレイの光やキーボー

寿命が一番長いのを調査して，欲望のまドの下に入っている基板から出る見えな

まに眠ろうとしないと言っている。よっい敵である電磁波（電波と磁場からなて脳の休養に必要な睡眠時間は７時間でる。）（追加資料②）の磁場が松果体か夜間にメラトニンを高め脳細胞を活性酸ら分泌されるホルモンであるメラトニ

素から守って保護し，朝になって光によン（脳の一番の還元物質で活性酸素からり松果体でセロトニンを経て産生された脳を守っている物質で，睡眠のリズムを

メラトニンが分泌低下し始めるためにつかさどっている。トリプトファンから目が覚めて生物は活動時間となる。電セロトニンを経て合成されるインドール球が発明されて100年しかたっていない

アミン誘導体である。
）の血中濃度を下が，外国では間接照明だが特に日本ではげて，睡眠のリズムを狂わしている。現夜間に蛍光灯が使われ明かる過ぎる環境

代人は入眠障害・熟眠障害・早朝覚醒での中で生活し，また明るいパソコンの苦しみ，ストレスによる持続なグルココ

ディスプレイを見ながら仕事をしている

ルーチゾールの分泌により脳細胞はイン

人たちが大勢いる。また自宅までパソコ

スリン抵抗性を受けブドウ糖の供給が行ンを持ち帰る人，夜ゲームをする子供た

かず細胞死や脳内ホルモン代謝異常を受

ちや寝床でメールする若い人たちなど，

けて気分障害，不安障害，小児の脳の発

わが国は諸外国と違い夜の照明が明るす

達障害，痴呆症であるアルツハイマー病

ぎる。それに残業による夜間の照明，コ− 13 −

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【会員投稿論文】

平成21年10月31日

ンビニのまぶしい照明によりメラトニン

的，学際的領域である。
（上島国利ほかの血中濃度が低下し体内時計の乱れを引

編集者一同，2008より改変）14）

き起こし大きく影響していると思う。な

２．生理学：セロトニンはおもに「爽快な気かでも成果主義の導入など働く人々を取分・満足感」をもたらす神経伝達物質でり巻く環境は厳しさを増し，産業精神医

脳機能全般にとってこれほど重要な神経学の領域では気分障害への対応は最大の伝達物質は，ほかにはアセチルコリンし関心事となっている。また，20歳代，30かない。セロトニンが不足すると，必歳代の若年層には，従来型うつ病とは異ずと言っていいほど，気分が落ち込む。

なり，抗うつ薬が効かない心性を持った

そ れ が う つ 病 の 原 因 で あ る（Dharma

現代型うつ病（非定型うつ病）が出現す

Singh Khalsa,MD

るようになった。これは気分反応性のンの合成はトリプトファンから行われるある抑うつ気分・過眠・過食・鉛様の麻が，脳内に入る時に必ずブドウ糖必要で痺・対人関係での過敏性といった非定型あり脳内への摂取を促進し，それが明る的病像を特徴とするもので，近年臨床場

い外の光，運動，明るい思い，睡眠，刺面で遭遇する機会が増えていることで注激的環境が加わり，セロトニンが生成さ目を集めているが，三環系抗うつ薬に比れ，松果体でメラトニンになる。メラト

べ てMAO阻 害 薬（MAOI: Manoamine

ニンは脳の還元物質でありビタミンＥのoxidase Inhibitor）への反応が良好なう２倍，グルタチオンの5倍の還元力があつ病の臨床的特長を明確にすることを目り，脳は酸素の20％を消費するため（酸的とした臨床研究から生み出された数十素の0.2％は活性酸素になる）活性酸素

年の歴史がある疾患概念である（菅原裕から脳の脂質を守っており。朝の光にあ1）1998）2）。 セ ロ ト ニ

薫，2009） 。９年連続してたると分泌が低下し，動物は目が覚めてわが国の自殺者は年間３万人を超え，中くる。暗くなってくると分泌が増え眠り

高年男性の気分障害の罹患患者が多いこに入る。人間は室内の光では25時間の体とが他の世界各国と比較して特徴的と言

内時計（追加資料①）で動くが，朝に外われ，ますます気分障害への関心を惹起の光を浴びることで24時間に保つ重要なしている。最近のわが国の初の大規模疫ホルモンで，抗酸化作用により心臓機学調査によれば一般住民の生涯有病率は能・糖尿病予防や免疫活性化があり，性6.3%であり，わが国のうつ病患者は約ホルモンに関係するガンを抑える効果が300万人と推測されているが，そのうちある（高田昭和，1996）3）ある。近年パの約240万人は未治療で受診率は約24%

ソコン（特にノートパソコン）・携帯電である。気分障害は，今やその臨床や研話・電化製品から出る電磁波（電波と磁究に，精神科医，身体科の医師，心理学場からなるもの）の磁場によりメラトニ

者，ソーシャルワーカー，基礎医学者なンの血中濃度が半分に減り（電気毛布のど多くの研究領域や職種のかかわる集学場合）体内時計が狂うため，不眠やうつ子，坂元− 14 −

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平成21年10月31日【会員投稿論文】

病及び不安障害，自律神経失調症によるさまざまな不定愁訴の病気が増えている（Russel J. Reiter Ph.D 1995一部改変）4）。
３．（ 図. １, ２） 東 京 大 学 心 療 内 科1997 ～
1998と2004年での疾病推移を示す。これは現代の社会現象そのものを示していると思われる。

図.３（トフラニール，イミドール）が脳内のモノアミンを高める働きを持つ事から，うつ病ではシナプス間隙のモノアミン，
とくにノルアドレナリンとセロトニンが不足し，モノアミンによる神経伝達機構が低下しているとするモノアミン仮説で

図.１

ある。
）によって行われている。アメリカの35歳以下の精神科医はうつ病の治療にはSSRI（選択的セロトニン再取込阻
害薬）しか使わないし，日本の精神科医が良く使うTCA（三環系抗うつ薬）の存在すら知らないという（野村総一郎，
2008）5）。三環抗うつ薬は心毒性があり，
すなわちNaチャンネルの異常を起こし
ＱＴ延長により心停止を起こす，また多量服薬をされると上記の理由で死に至る

図.２

ため精神科専門医以外には私はすすめな４．
（図. ３）serotonin dysfunction syndromes

い。米国ではSSRIは1985年から使われを示す。セロトニンの減少は現代社会状

始め､ 10万人あたり自殺率13人から1999

況示し,プライマリケア施設での不定愁

年には10人まで減ってきた。従来の三環訴の原因を示していると思う。現代はセ系抗うつ剤は自殺予防効果がなかったこ

ロトニンの時代なのである。

とがわかった（張賢徳，2006: 図. ４）。

５．世界と日本の現状：現在のうつ病の治療

日本では欧米から遅れるれること14年，は変わり，モノアミン仮説（最初の三環

1999年からやっとわが国にも導入された系抗うつ薬であるイミプラミン塩酸塩

世界の主流の抗うつ剤であるSSRI（ル− 15 −

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平成21年10月31日

ジェイゾロフトは2005年には後発品がでた。パキシルは2003年から後発品が出ているが，パキシルは副作用の多さで欧米では落ちてきているが，メーカーの営業力によりアジア地域では売れている。
（JZOROFT新発売記念公演会，2006）。
７．（図. ５）パキシルはアメリカでは2002年
より急激に売り上げが落ち､ ヨーロッパ
でも2003年より同様に落ちている7）｡ ア

図.４

メリカ､ ヨーロッパではジェイゾロフト

ボックス・デプロメール）が発売されたが一番売れている。これは精神科以外の（野村総一郎，2008）｡ 2003年の全国の自人たちが70%使っていて，精神科医はレ

殺率は10万人あたり25人で，宮崎県はメロンを使用しているためで，三環系は33.4人,えびの市は66.5人であった（平塚前に述べたように心毒性があり裁判で訴

6）正伸，
2006） 。自殺がうつ病に多いのは，えられるためプライマリケア医は使用し髄液中のセロトニン代謝産物の5-HIAAない。米国と欧州で売上高から見ると米が低値であることがわかり，その後診断

国のワイスのエフェクサー（SNRI）がを問わず，自殺未遂者では低5-HIAAが伸びている。レメロンはオランダのオル確認された。よって，理論的にシナプ

ガノン（現在のシェーリングプラウ）がス間隙の神経伝達物質のセロトニン（5-1994年オランダ，1995年ドイツ，1996年

HT）を増やすSSRIが自殺予防に有効で

米国で発売し，現在世界93カ国で承認ある（張賢徳，2006）。最近ではえびされ広く臨床使用されている。米国での市を含む西諸地区では国の自殺対策がは1996年にNaSSA（レメロン:一般命ミ寄与し10万人当たり60人から40人まで減ルタザピン）が発売されたが，この薬少した。

は米国ではメーカーが宣伝しなかった

６．SSRIは世界的うつ病の治療となっている。今日本で手に入るのは発売順にデプ
ロメール・ルボックス，パキシル，ジェイゾロフトであり，現在の売り上げ高
はSSRIの薬以外は100億円，デプロメー
ル・ルボックス100億円､ パキシル700億円，ジェイゾロフトは100億円である。
世界的には，2005年ではジェイゾロフト
3,577,069､000ドル､パキシル1,110,892,000
ﾄﾞﾙと31%まで落ちているが，米国では

図.５− 16 −

平成21年10月31日

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【会員投稿論文】

ためさほど売上高は伸びていない。こ

２日目の第1回日本心身医学5学会集会のレメロン（分子式Ｃ17Ｈ19Ｎ3：分子量で，東京大学心療内科名誉教授久保木富265.35）とテトラミド（分子式Ｃ17Ｈ20Ｎ

房先生の座長のもと東邦大学心身医学

HCl:分子量300.873）はよく似ていて化名誉教授筒井末春先生のスライド（追学構造式上ベンゼン核のＨがCに置き換

加資料④），ハリソン内科学原著第15版

わっているだけである。いずれにしても日本語版表 385-3 抗うつ薬の表（追加

化学構造が違うとレセプターとの関係で

資料③），欧州の主要抗うつ薬の売上推

臨床効果が違って来る。有機化学構造式

移（追加資料⑤），東京で平成21年９月

上の違いはテトラミドは塩酸塩なので水20日に行われた「ミルタザピン」全国研様性であるため，腎機能の悪い人や老人究会：総合司会の北里大学名誉教授CNS

では血中濃度が上がるために注意が必要

薬理研究所村崎光邦先生，基礎を話さである。一方レメロンは脂溶性であるたれた東京慈恵医科大学精神医学講座教授

め，肝臓のCYP2D6で主に代謝されるが中山和彦先生，臨床治研の中心人物であ

日本人には14%がこの酵素を欠損している関西医科大学精神神経学教室教授木下る人がいるため，この薬物を分解できな

利彦先生，特別講演のJ. Craig Nelsonn,

いために増量はゆっくり増量し濃度は少M.D., Leonn J. Epstein, Professor ofないほうが良い。このレメロン（一般名Psychiatry, University of California, San

ミルタザピン）はシェリング・プラウがFrancisco 演 題：Mirtazapine: A Novel

治験を途中頓挫し，明治製菓が加わり

Antidepressant，パネルディスカッショ

治験を通過し平成21年7月7日に製造販

ン：ミルタザピンの基礎・臨床的特徴か

売承認を取得し９月７日に発売されたもら見た実地臨床での使い方について等ののである。NaSSA:はNoradrenargic and情報を集めると米国では70%のプライマ

Specific Serotonergic Antidepressant

リケア医がSSRIを使っている。精神科（ノルアドレナリン作動性･特異的セロト医はミルタザピン単独かSSRIを併用しニン作動性抗うつ薬）である。薬理学的早い段階で使っている。米国ではミルナ

な特徴はシナプス前のα2アドレナリン

シプランはうつ病でのマーケテングされ自己受容体及びヘテロ受容体にアンタゴ

ていない。

2

ニストとして作用し，脳内でのノルア

８．一方内科学の聖書ハリソン内科学原著17

ドレナリン及びセロトニンの遊離を促版日本語版の表385-3（追加資料③）抗進させるという新しいカテゴリーに分うつ薬のSSRIのところを見ると，副作

類される日本初の抗うつ剤である。臨用は頭痛，悪心やその他の消化器症状，

床的特徴は効果発現が早いのが特徴で1

神経過敏，不眠，性的機能不全，他の薬週間以内に効いてくる。私はまず社団

物の血中濃度に影響を与えるが（ジェイ

法人日本心身医学設立50年が東京で平成

ジョロフトは除く）と書いてある。ハリ

21年６月５日に開催され，６月７日の第ソン内科学の情報（追加資料③）と第1− 17 −

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平成21年10月31日

回日本心身医学５学会合同集会の東邦大

９．（図. ６）私のうつ病の治療の進め方は，

学心身医学科名誉教授筒井末春先生の情図のように６週間くらいでドグマチール

報（追加資料④）とそれから日本うつ病は中止，途中女性は乳汁分泌・生理不順，

学会総会第１回から６回までと東京での老人で錐体外路症状があれば途中で中止

各種研究会に参加し，私はジェイゾロフ

する，メイラックス（2mg）の後発品をトを愛用していた。なぜなら患者は２週使っていた。抗うつ剤が効くまでの間2

間目には明るくなり，気分が良くなった週間使用していたが，投与３日には来院と笑顔で話しかけてくるので第一選択にしてもらい，状態を確認し，老人など筋していた。私の所には宮崎県内，鹿児島

脱力，１日中眠い時はメイラックスの県内，熊本県内から患者が来ているが，後発品を1.5mgか1mgに減量した事もあうつ病の患者はジェイゾロフトを求めてる。睡眠剤はうつ病の患者には早朝覚醒，受診に来ていた。精神科の先生方は切入眠障害，中途覚醒があるために半減期れの良いパキシルを良く使っているが，７時間のレンドルミン（0.25mg）の後20mgを超えると血中濃度が急激に上が発品を使用して大脳を鎮静化させ，またり，２年間服用させたら，離脱が困難に

自立神経の興奮による中途覚醒や熟眠障なるので使用が難しい（田嶋治1007）

害が顕著な人には鎮静作用の強い抗うつ8）。ただしパキシルはフルボキサミン（デ薬のデジレル（25mg）１錠（老人や朝プロメール・ルボックス）よりも社会不に眠気がある人には0.5錠）かそれでも

安（社交不安）によく効いて１年以内に効かない患者にはテトラミド（30）1T治癒する。内科医には副作用がなく，半を併用しなければならなかった。一般の減期24時間，眠くなく，朝に服用でき，入眠障害だけの患者さんには非ベンゾジ

臨床効果が速いジェイゾロフトを私は勧

アゼピン系のマイスリー（半減期2時間）めていた。各SSRIの主な副作用はメル5mgを使用している。マイスリーは睡眠

クマニュアル第17版日本語版でジェイゾの第４層まで入って行き深く眠れるため

ロフト：軟便，パキシル：突然中止するに世界的に人気がありファーストチョイと禁断症状が出現，デプロメール・ルボッ

スに使われている。図.15のようにベンクス：テオフィリン，ワーファリンの血中濃度の上昇を引き起き起こすと書いてある。またすべてのSSRIでも骨粗鬆がおき骨折が起きるので注意し使用する必要がある。現在私はSSRI（ジェイゾロ
フト）よりも1週間以内に効くレメロン（NaSSA）に切り替えている。患者は気分がよく，よく眠れ，前の自分に戻ったようだと言っている。

図.６− 18 −

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平成21年10月31日【会員投稿論文】

ゾジアゼピンは大脳を鎮静化させるが第認すれば次回は30mgを２週間処方し様２層で止まるため老人は夜中にトイレの子を見ている。この原稿を書いている現ために起きるとその結果電灯を点けるた

時点では45mgの人はいないが副作用がめに１時から３時までが血中成長ホルモ

傾眠（50%）があるために不眠強い患者

ンが最高になるが光によって分泌が低下に使おうと思っている。2009年９月20日し，脳を守っているメラトニンの血中濃（日）に「ミルタザピン」全国研究会が度が下がり脳細胞の老化が促進する。

東京で行われ出席し知識の確認に出かけ

10．（図. ７）うつ病の経過を示す。３ヶ月間ていった。特別講演のJ. Craig Nerlson,

まではジェイゾロフトの増量と休養をさ

M.D. は高齢者には65歳以上は平均投与

せながら最高濃度まで持っていった。も量は25.7mg,70歳以上は19.4mg,85歳以上

し副作用がでれば，ジェイゾロフトをは18.5mgと言っていたが，これは体格75mgへ減量していた。最低有効濃度はの大きい米国人の量である。ジェイゾロ

50mgである。性機能障害（射精遅延，フトの時には思うように行かない場合はオルガスムに達しない），睡眠障害，消自宅療養を３ケ月させると，正常状態の化器症状（軟便）に難渋し，それを解決寛解となるが，体がきついとか言う場合する薬が必要であった。一方平成21年10はトレドミンを使いノルアドレナリンを月７日に発売されたレメロン（ミルタピ

増やしていた。トレドミンは65歳以下でン）は15ｍｇを就寝前に服用させる。１は通常60mgであるが臨床的には150mg

週間を薬の効果をみるが眠りが深く寝す

併用すると社会復帰が楽になる（図. 20，

ぎたり，日中眠い場合もあるが一過性で21）。中年以降の男性は排尿障害をおこあり，２週目にはなくなる。たいていのすことがあり前立腺肥大の薬（α1遮断場合，１週間以内（４日目）に効果が出薬）を併用していた。緑内障の患者は眼て，前の自分に戻ったようだ，調子が良

圧が上がるので慎重に使った。それ以外

くなったとか患者は言った。効果がとに

は妊娠にも影響ないし，薬剤相好作用もかく早く，睡眠薬もいらない。それを確ないので使いやすい。理論的にはSSRI
は減量せずに，最高濃度までもっていく。
急性期治療３ケ月過ぎれば寛解するが，調子が良くても減量せす，あと９ケ月でうつ病は回復するが，再発防止に１年間は同量を使用し，減量していく，副作用が出た場合は減量し，ジェイゾロフトの最低有効濃度50mgを出していた。
11．
（図. ８）はＰＥＴによるうつ病の状態を示している：ブドウ糖の取り込んでいる所が少ないのは脳細胞は機能していない

図.７− 19 −

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平成21年10月31日

図.10
図.８

ことを示している。３ヶ月たつと全体的に取り込んでいることが判る。このこと
は脳細胞が再生されていることも示している。よってうつ病の患者さんには十分
休養してもらいストレスから遠ざけることが，グルココルチコイドによる脳細胞

図.11の死滅を守る治療法とである。
12．
（図. 9, 10, 11, 12）うつ病の治療は現在抗うつ剤のモノアミン（セロトニン）仮説
でおこなわれているが，抗うつ薬による脳内ｃＡＭＰの増加が確認されている。
ストレス（グルココルチコイド）により海馬の神経細胞死が増えるが抗うつ薬により回復させることが出来る。BDNF
図.12（Brain derived neurotrophic factor）は神経幹細胞の神経細胞への分化・神経回路網を促進するがSSRＩでも神経幹細胞から神経細胞への分化促進が確認されている。また神経幹細胞BDNF産生増加作
用もある。
13．（ 図. 13）SSRIの 効 果 は 扁 桃 体 の 抑 制，陰性の考え方を抑制する。（陽性にする
わけではないが。）臨床症状の効果としては，ゆったり感，神経質，こだわりの低下（まあいいか効果）等である。

図.９14．（図. 14）睡眠剤の選び方：ハルシオン− 20 −

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1mgの時は英国では発売停止処を受け剤であるデジレル（25mg）を0.5錠～１たが0.25ｍｇで再発売となったが強力に錠使い，それでも効果がなく眠れない患

GABA受容体にくっつくために睡眠の専者さんには半減期18時間の抗うつ剤のテ

門家は最後の主段に使用している。米国

トラミド（30mg）を使用していた。特では１週間処方まで。中止後の翌日に反にSSRIを使用すると爽快感が出てきて跳性不眠が起こるために服薬が止めら

睡眠の第3,4層が浅くなり眠れない患者

れなくなり依存性を作る。ロヒプノーさんが出てくる。特に私が愛用していた

ル（サイレース・ロヒプノール）は米国

ジェイゾロフトは半減期24時間で朝処方に持ち込み禁止:100ｍｇ以上所持で懲役するが持続がSSRIの中では一番長いの

10）

徹，2009） 。私はωでうつ病による不眠が治ったかと思うと

2：抗不安・抗けいれん・筋弛緩作用が眠りが浅くなったという患者さんが出てなく，反跳性不眠がなく，随時・間歇的きて難渋した。よって第3,4層の睡眠をに服用でき，頓用できるマイスリーを使深くする抗うつ剤のデジレル，テトラミ用しているが，うつ病の患者さんにはレドを併用している（追加資料⑥）。SNRI

ンドルミン（25mg）の後発品と抗うつや過去の三環系抗うつ剤には第3,4層の３年以下（龍原

睡眠には影響はない。米国では85%が短時間型睡眠薬（２種類）で大半がω1受
容体選択型睡眠薬で，Ambien（マイスリー）が55% , Sonata7%である。フランスでは中枢神経薬処方の40% ,ドイツでは中枢神経薬中で第２位である（片山宗一，2005）11）。
15．（図. 15）睡眠への影響：アルコールを飲
むと睡眠が第３層で止まるため慢性の飲酒は大脳が萎縮する（第4層で脳細胞が

図.13

図.14

図.15

− 21 −

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平成21年10月31日

成長するため）8）。睡眠時間が短くなり，来れば治る病気である事を伝えておく

朝に憂うつになる（低血糖になるためイ

事，家族にも安心してもらい，協力する

ンスリン以外の血糖を上げるホルモンがように指導する）ことが重要である。

出て交感神経優位になるために脳血管が18．（図. 18）東京大学心療内科開発のうつ

収縮し血流が悪くなリ，インスリン抵抗病の診断法を私は愛用している。：プラ性の状態になる。
）。よって睡眠剤使用中

イマリケアの現場におけるうつ病診療のは禁酒させていた。

（1）うつ病を拾い上げ，（2）軽症か中等16．
（図. 16）本人へのアドバイス：叱咤激励

症以上かを見分けられることが出来る。

はしないこと。
性格のせいにしないこと。
他人が迷惑しているということを考えな【１】専門施設における調査対象い事が重要である。

2001年３月～ 2002年12月に
東 京大学医学部心療内科外来，東邦大学医学部心療内科

うつ病の治療外来，日本大学医学部心療内

本人へのアドバイス

科外来，新潟大学医学部精神1）「抑うつ状態」と告げ、「いろいろな不調はそのためです」と説明する。
2）5−20％の人がなる、よくある状態
3）医学的に治せる
4）基本は、休養と薬物、環境調整、精神療法
×叱咤激励
×性格のせいにする
×他人が迷惑している、という

神経科外来において抑うつ状態を呈していた初診患者116名【２】心 療内科・精神科プライマリケア
施設における調査

図.16

対象

2001年8月～ 2001年12月に

17．
（図. 17）周囲へのアドバイス：怠けてい小 川クリニック，千歳こぶし

るのではないこと。励まさないこと。受クリニック，芝山内科医院を身で待ちの姿勢を保つ事（医師は薬を7受診した初診患者全員278名

割程度と考え，今直面している困ってい【３】内 科系プライマリケア施設における事に耳を傾けて聞いてあげる事，患者

る調査

さんも生活を7割程度にする事，時期が対象 2 001年10月 ～ 2001年12月 にうつ病の治療周囲へのアドバイス

1）怠けているのではない
2）励まさない
3）受け身で待ちの姿勢を保つ
4）
これまでの努力を誉め、今は休ませる
5）無理やりに気晴らしに誘わない
6）家族はゆったり落ち着いて見守る

図.17

図.18

− 22 −

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平成21年10月31日【会員投稿論文】

内科系プライマリケア施設

よりもていねいに時間をかけて診てもら（東京都23区内８施設，東京

える臨床試験では，それだけで十分治療

都下１施設），宮崎県１施設効果があることが分かっている。これは（平塚医院）を受診した患者

高齢者に限ったことではない。ていねい

全員1053名に診てもらえれば，しかもそれが自分と※うつ病重症度スケールにより，うつ病

相性の良い医師であれば，それだけでかと判断させた患者のうち，78.9%で重なり治療の成果は上がりやすくなる。そ症度が正しく判別されていた。

うした安定した治療関係の中で，精神疾19．
（図. 19）軽症うつ病（追加資料⑦，⑧）

患の一般情報や患者個人が直面しているの主な症状は不眠，食欲不振が主症状で問題について整理して伝え，薬物療法に

佐々木大輔先生が統計をとられたが，東ついても，効果はもちろんのこと，副作

京大学心療内科でもまったく同じであっ用についても，抗精神病薬の肥満の問題たことが確認されている。

や抗うつ薬の賦活症状や退薬症状まで含
めてきちんと説明できれば，患者の精神疾患への取り組みはかなりちがって前向きになってくるはずである（大野

裕，

12）

2008） 。仲のいい精神科医を一人作っておくと困った時の受け皿になってもらえるのでぜひ必要である。
21．うつ病の国際的社会への影響は2020年には虚血性疾患の次の第2疾患になる（大図.19

野20．精神科病院との連携が必要で，薬物療法

裕，2004）13）。

22．

は精神療法や環境調整などの他の治療① 私 の処方（図. ６）はレメロンが発売

法と併用することで効果が高まるもの

されるまでの苦難の末に考えだした処と思っている。それはそもそも精神疾方であった。現在ではジェイゾロフト

患が脳の疾患であると同時に，人間と（SSRI） よ り レ メ ロ ン（NaSS） を 眠

しての生き方に関係した疾患であるため前に２錠だけである。

である。薬物療法による脳の機能の調整② 診
 断はプライマリケアの現場におけるだけで精神疾患の苦しみが解決するわけ

うつ病診療のために軽症うつ病を拾いではない。例えばうつ病や不安障害の薬

上げ，軽症か中程度以上かを見分けら

物療法には限界があること，認知行動療れる東京大学心療内科で開発されたパ法の併用で治療効果が高まることや，薬イロットスタディーのうつ病重症度ス

物療法だけでは再発率が高いことなどか

ケールを紹介した。
：内科系プライマ

らもわかる。高齢者の場合，通常の診療

リケア施設における調査では78.9%が− 23 −

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【会員投稿論文】

平成21年10月31日

重症度が正しく判別された。
（図. 18）

大学大学院医学研究院神経病態医学分野

軽症うつ病は昔は仮面うつ病といわれ教授）（株）メジカルビュー社ていたが軽いというのではなく，脳が（追加資料⑨）を買い楽しく自分のうつ少し弱ると身体症状を感じ取りやすく

病の知識の整理整頓に愛読している。こなり，自殺する事もあるので注意が必れを宮崎県内科医会の先生方にお勧めす要である。特に不眠，食欲不振が重要る。また会長講演「軽症うつ病」は会場である。佐々木大輔先生が軽症うつ病が２ヶ所に別れ1,500名の参加者が先生の主な症状をまとめられたが，東京大の真剣な講演を聴き，先生が講演を終わ学心療内科でも同じであった。
（図. 19）られた時，初めてハンカチで顔を拭かれ，

23．４回日本うつ病学会総会から創立者の上

大きな溜め息をつかれた姿に会場の人た

島国利理事長より野村総一郎理事長に変ちは圧倒されたことが印象的であった。

わった。2008年第５会日本うつ病学会総このことが今も脳裏から忘れらない印象会（福岡）の書籍売店で東京大学心療内として残っている。いつの日かその時の科名誉教授久保木富房先生から１冊選ん講演を宮崎県内科医会主催で開かれるこでもらったのが ｢内科医のためのうつ病とを願っている。

③

診療：第２版：野村総一郎，医学書院￥4,725

24．レメロン（ミルタザピン）の情報\2940｣ であった。初版から10年がたち，① 米国では70%のプライマリケアの医

最新の知識が書いてある。私はこの本に師がSSRI特にゾロフトを使っていは抗うつ薬の使い方が判りやすい解説がる。レメロンは主に精神科医が使っありうつ病の治療に自信がなく迷われてている。また精神科医はSSRIとレいる先生方に紹介している。

メロンを併用していることもある。

最後に第６回日本うつ病学会総会：会

レメロンは米国では宣伝がされてい長久保木富房東京大学心療内科名誉教

ない。SSRIは骨粗しょう症がおき授・医療法人秀峰会楽山病院名誉院長

骨折がおきることがある。（J. Craig

軽症うつ病―多様なうつ病からの社会

Nelson, M.D., 2009, 9. 20）

復帰―2009年７月31日（金）・８月１日（土） 品川プリンスホテル② m irtazapine（レメロン）は現在手アネックスに入る薬で効果の一番の薬である。

タワープリンスホールに出席した。懇親（追加資料④）：東邦大学心身医学名

会場で久保木先生より現在最新の情報が誉教筒井末春集めてある本：2009年７月25日

第1版③

第1刷発行 「うつ」を見抜く！

対処す

④ 欧
 米の主要抗うつ薬売上水推移（追る！プライマリケア医のためのうつ病診
療編集

ハリソン内科学（追加資料③）
加資料⑤）

久保木富房（東京大学心療内⑤ T ripule actionにより鎮静系の強力科名誉教授）
・坪井康次（東邦大学医学

な抗うつ作用を示す。即効性があり，

部心身医学講座教授）
・神庭重信（九州

抗不安作用，睡眠改善作用を示す。
− 24 −

平成21年10月31日⑥

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

性機能障害，悪心・嘔吐を誘発しな睡眠薬のレンドルミンの後発品を併い。薬物相互作用を起こし難い。最用する必要があったが，レメロン（ミ

終兵器型抗うつ薬？。モノアミン仮

ルタザピン）を就寝前に使えば，そ説を超えた抗うつ薬である。
（東京

れ自体が睡眠剤のように働き眠気が慈恵医科大学精神医学講座ありベンゾジアゼピン系の睡眠薬も教授中

山和彦：2009, 9. 20）

いらないし，１剤でコントロール出臨床的，優れた抗うつ作用とその速来て楽である。１週間で効果があり，効性が目立ち，睡眠障害への優れた気分がいい，楽になった，前の自分作用や抗不安作用も確認されていに戻ったようだと患者より聞いて効る。また，長期にわたって効果が持果の早いのに驚いた。まれに眠気，続して再燃防止を果たすことが知体がだるいとか言う患者には半錠にられ，SSRI特有の消化器症状がな落とすこともある。１週間過ぎればく，性機能障害を改善させる作用さ眠気などの副作用はほとんどなくな

えもあるとされる。海外でうつ病薬り，65歳以下では２錠，65歳以下で物療法の第一選択薬の中に入れられは1.5錠まで増やして様子を見ていているように，わが国でもうつ病治
療上強力な武器になることが期待される。Broad spectrum のレメロン（mirtazapine）をうまく使いことが，うつ病に苦しむ人達への大いなる福音になるものと考えている。
（北里
大 学 名 誉 教 授，CNS薬 理 研 究 所
所長村崎光邦：別冊臨床精神薬理No.8 Aug, 2009 Vol 12: 特集新規抗うつ薬 mirtazapineとは，星和書店）⑦

図.20

私 の体験では，初診の患者でも2週間のロンラックス（2mg）もいらな
いし，ジェイゾロフトは半減期24時間であるために，爽快感が持続する
ためにうつ病による不眠は解決するが，睡眠学から見ると睡眠の第３,４層が浅くなるために，第３, ４層の睡眠を深くする抗うつ剤のデジレ
ル（25mg）１錠やひどい不眠にはテトラミド（30ｍｇ）を必要とし，− 25 −

図.21

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

るが，今までに取れなかった症状も平成21年10月31日

ついて～ 2004. 4. 3 東京

改善したのを確認した。１剤ですむ

図. ８ 第15回宮崎心身医療研究会「職場のために治療が簡単になったし，患者

メンタルヘルス対策―心身医学の視もうつ病の苦しみから早く解放され点から」産業医科大学産業生態科学

るし，また多量服用でも死亡する事

研究所はないので，安心して使っている。

医学会理事）永田頌史

不眠と食欲不振などの不定愁訴を訴延岡える患者に就寝前にレメロン（ミル図. ９～ 12

精神保健学教授（日本心身2009. 2. 14

第４回日本うつ病学会総会

脳タザピン）を使って診られることを神経回路網修復・再生の視点から見お勧めする。

たうつ病治療の試み

札幌医科大学

今までに講演された先生方や懇親会で優医学部神経精神医学教授

しい御指導をくださった先生方のお陰で2007. 6. 30 札幌

齋藤利和

この原稿が書けました。この場をかりて

図.13 ジ ェイゾロフト発売記念学術講演会

感謝申し上げます。
有難うございました。

「抗うつ薬を巡る最近の課題とジェイ

ここで私のうつ病診療のまとめを終わり

ゾロフトの位置づけ」-新たな視点でます。

SSRIのリスクと効果を考えるー

杏林大学保健学部精神保健学教授

田資
図. １～３

料島

東京大学大学院

ストレス防御・心身医学療内科）教授

内科学専攻
久保木富房
（心

不眠セミナー宮崎会場（県医師会館）睡眠薬の正しい

最終講義「ストレスと心使い方
一学医学部本館大講堂

独協大学名誉教授

片山宗2005. 2. 26

図.15 西 諸医師会西諸内科医会合同学術講第６回マイルド・デプレッション（Ｍ

演会兼平成20年度「生きる力」応援・Ｄ）研究会：特別講演「自殺とうつ」

うつ病対策事業医師対象研究会「睡帝京大学溝ノ口病院精神科科長

助

眠障害とうつ病の診断と治療」国際20006. 1. 28 東京パ

医療福祉大学医療福祉部教授上島国

教授

張

賢徳

レスホテル16:00 ～ 18:15
図. ５

2008. 8. 30 鹿児島

図.14 M edical Tribune身症」2005. 3. 18 15:00 ～ 16:30 東京大
図. ４

治

利

第 ３回宮崎心身医療研究会・記念講図.16 ～ 172008. 10. 9 西諸医師会館

小林

うつ病の診断と治療～プライマ

演会2006. 12. 6 JAAZMホール

リケア領域におけるうつ病の早期発

図. ６

当院の処方（平塚医院）

見と早期介入について～九州大学大

図. ７

九 州大学大学院医学研究院
態医学教授

神庭重信

精神病

学院医学研究院精神病態医学教授

うつ病の診断と治療～プライマリケア領域にお

神庭重信
図.18

けるうつ病の早期発見と早期介入に

2004. 4. 3 東京

東 京大学大学院内科学専攻
ス防御・心身医学教授− 26 −

ストレ

久保木富房

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

最終講義
図.19

2005. 3. 18 東京大学医学【会員投稿論文】―：SSRIの光と影―新規抗うつ薬のリ部本館大講堂スクとベネフィットについて考えるー：ジ ェイゾロフト発売2周年記念学術2007. 6. 29

講演会「プライマリケアにおけるう

479名

つ病診断・治療及び紹介のタイミン
グ

東京大学名誉教授久保木富房

西諸医師会・西諸内科医会合同学術講演会兼平成20年度「生きる力」応援・うつ第15回宮崎心身医療研究会

旭病対策事業医師対象研修会2008. 10. 9 西

化成ファーマ学術2009. 2. 14 延岡

諸医師会館
11）龍原

文

献

リケア医のためのうつ病診療：編集
保木富房，坪井康二，神庭重信所所長，独協医科大学名誉教授，睡眠のＰ.17

正 し い 使 い 方，Medikal Tribuneセ ミ

2009

ナー [宮崎会場]プライマリケアのための
新しい睡眠障害診療，2005. 2. 26宮崎県

ＴＢＳブニタ

医師会館
13）大野

脳からストレスが消える，光文社，1996４）Russel J. Reiter, Ph.D.,  服部淳脾彦（監内科医のためのうつ病診療

裕（慶応義塾大学教授：保健管理

防のためのうつ病の早期介入2004. 7. 2

2008年５月15日

分子精神医学１

金剛会うつ病―治す力と支える力―：自殺予第２版第１刷
６） 平 塚 正 伸

認知療法の技法と実践センター 2004年第1回日本うつ病学総修） 小川敏子（訳）講談社1995（第2版） 医学書院

裕出版，2008. 11. 20
14）大野

５）野村総一郎

2009. 1月

久

ニカ1998３）高田明和ポケット医薬品集12）片山宗一（総合南東北病院神経疾患研究

２）Dharma Singh Khalsa, M.D., 桜 内 篤 子（訳）これで脳は若返る

徹

白分舎

１）
「うつ」を見抜く！対処する！プライマ

メディカルビユー社

道新ホール：参加者

10）上島国利（国際医療大学医療福祉部教授）：2007. 6. 7 JALシティ宮崎
図.20 ～ 21

札幌

東京東京商工会議所ビル：参加者570名
15）編集：上島国利・樋口輝彦・野村総一郎・

VOL.6

大野

No.1 2006 先端医学社

裕・神庭重信・尾崎紀夫

医学書院  2008年6月１日第1版第１刷

７）JZOROFT新発売記念講演会，2006. 9. 2
追加資料

15:00 ～ 20:00 東京プリンスホテルパー
クタワーコンベンシヨンホール①

８）第３回宮崎心身医療研究会・記念講演会
2006. 12. 6９）田島上田泰己（独立行政法人理化学研究所発生・再生科学総合研究センターシステム

JA AZMホール

バイオロジー研究チーム） 体内時計・治（杏林大学保健学部精神保健学

体内カレンダーと気分障害：第6回日本

教室教授） 第4回日本うつ病学会総会

うつ病学会総会―軽症うつ病―多様なう―地域，家族と取り組むうつ病の予防

つ病からの社会復帰― 2009. 8. 1
− 27 −

東京

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

②

読売新聞

③

ハリソン内科学原著17版日本語版2003年

回日本うつ病学会：軽症うつ病―多様な12月15日発行第1版第2刷 （株）メディうつ病からの復帰―：会長講演

カル・サイエンス・インターナショナル1

筒井末春（東邦大学心身医学名誉教授）

スタワープリンスホール④

2007. 12. 30

平成21年10月31日

医療法人秀峰会楽山病院名誉院長）第６第1回日本心身医学５学会

メインテー

⑧

マ「近未来医療を担う心身医学」2009. 6.
7⑤⑥

久保木富房：同上
リケア医のためのうつ病診療：編集

第3回宮崎心身医学研究会・記念講演会

久

保木富房（東京大学名誉教授・秀峰会

宮崎 JAAZMホール

心療内科病院楽山名誉院長），坪井康次

内村直尚（久留米大学医学部精神神経科（東邦大学医学部心身医学講座教授），神教授

庭重信（九州大学大学院医学研究院精神うつ病と不眠―インターフェロンに伴ううつ病や不眠の対応―
本心身医学5学会集会⑦

品川プリンスホテルアネック⑨ 「うつ」を見抜く！対処する！プライマ

東京
2006. 12. 6

東京

2009. 8.

第1回日

病態医学分野教授） 第1版第1刷発行

東京

2009年7月25日 （株）メディカルビュー

久保木富房（東京大学心療内科名誉教授・社\4，725①②③④− 28 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日【会員投稿論文】

⑤

⑥

⑦

⑧

⑨

− 29 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

平成21年10月31日［会員投稿論文］

平成19年度延岡市糖尿病患者実態調査
延岡市医師会生活習慣病委員会

野

田

委員

寛

はじめに

からない糖尿病患者は毎年新患が増えてお延岡市医師会は昭和55年より延岡市内の糖り，しかも，自覚症状がなく，直接死につな

尿病患者実態調査の統計をとっています。

がらない為，受診率も低く，罹患年数も長く

平成４年より私が担当を引き受け５年毎になり，重篤な合併症を引き起こす為，国民病調査を実施しています。個人情報保護法が施と位置づけ「健康日本21」でも啓蒙活動をし行されるなか，実名を記入するのに会員の協ていましたが，思うような結果が出ていませ

力を得て，今回５年ぶり４回目の発表となりん。そのためアプローチを変え平成20年度よました。

り特定検診と称してメタボリックシンドロー

厚労省は平成19年11月に行われた平成19年

ムと糖尿病を関連づけて意識づけをしようと

国民健康・栄養調査を平成20年12月25日に公していますが，1年目は思うように検診率も表しました（表１）。厚生労働省の報告によ上がらず，ペナルティーは必至です。

りますと，「糖尿病が強く疑われる」糖尿病

担当者は「運動不足や食生活の乱れで肥満有病者は推計約890万人に上り，「糖尿病の可が増加していることが大きな原因」と分析し能性を否定できない」糖尿病予備軍を含めるていますが，果たしてそれだけでしょうか。

と約2210万人となり，全国の糖尿病有病者数

平成19年度の厚労省の推計値の発表は，今や7.1％，糖尿病予備軍10.5％となり，５年前と引き返すことのできない国民病の一つとして比較して，有病者は150万人増，予備軍は440

驚愕の事実となって，糖尿病患者の今後を暗万人増となりました。このように歯止めのか示しています。

表１

平成19年度国民健康・栄養調査

ちなみに我々延岡市医師会は，昭和55年より糖尿病に対して関心を持ち，糖尿病調査委
員会を設置し昭和62年まで毎年糖尿病患者の実態調査を実施してきました（表２）。昭和55年には1060人でしたが，昭和59年には1482
人と，年間平均100人の増加，また，昭和62
年には2001人となり平均120人の増加がみられています。
− 30 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

表２【会員投稿論文】

延岡市昭和の糖尿病患者数

奇しくも，延岡市の人口は12万４千から
方法６千人でほとんど移動がなく，しかも日本の

今回の調査期間は平成19年11月１日から11

人口のほぼ千分の一にあたり，全国との比率

月30日までの1 ヶ月間に，延岡市内の医療機を計算するのには都合の良い割合となってい関に受診した糖尿病患者について，調査をします。市内の全ての医療機関が協力してくれてもらいました（表３）。

れば久山町研究よりもはるかに有数のデータ

調査対象医療機関数80件，うち内科46件回
答医療機関40件，回答率50.0％でした。いっがそろうと思いますので，今後ともご協力をお願いします。

たん中断していました実態調査を多少手直し

調査項目としては患者の重複を避けるためして，平成４年から，平成９年，平成14年とに実名を記入した氏名，性別，年齢，外来・５年毎に実施しました。それも11月の糖尿病

入院の別などの情報，また，データとして罹週間に併せており，まさに厚生労働省の実施

患年数，家族歴，病型分類，空腹時および随した期間と一致していました。

時の血糖値，加えて，HbA1c，治療法，ま表３

調査項目の内容

た，三大合併症その他の合併症について調査しました。平成17年より始まった個人情報保護法により以前に増して実名の記入について
は会員からの反発があるものと思っていましたが，実名記入の理由としては，事務局がアンケートの結果を整理し統計をとるうえで重複を避けるため必要であることを強調して会員に協力をお願いしてきました。
− 31 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

結果

平成21年10月31日

すると，患者数，平均年齢，罹患年数ともに

今回実施した結果と過去のデータを比較し増加しています。これは平均年齢の高齢化率ながら，ここにご報告したいと思います。

と平均罹患年数の増加は合併症の増加率にも性別・年齢別患者数（表４）は，各年度とつながります。

も男性は40歳から，女性は50歳からの増加が家族歴では，有りが平均約30％でしたが平見られます。また昭和時代には，
男性50歳代，

成19年度では45％でした。つまり，｢糖尿病2

女性60歳代にピークが見られましたが，平成世｣ の始まりです。遺伝が濃ければインスリ

4年・9年では男女共に60歳代にピークが見らンの基礎分泌が少なく，またいろいろな原因

れ，平成14年度は少しずれ，平成19年には70での運動不足が追加反応を悪くさせ糖尿病発

歳代に男女共ピークが見られます。まさに糖症をきたします。

尿病患者の後期高齢者の誕生です。また，全体に男性52％，女性48％とやや男性が多いよ病型では１型2.0％，２型90.4％，となっていますが，２型が実数において優位です。

うです。

調査結果（表７）は，HbA1cについては，罹患年数の推移（表５）は，各年数共に増

全国平均7.2％です。なかなか厳しいものが加の傾向にあり，長期の治療についての理解ありますが，地域での積み重ねが全国の平均や啓蒙活動の広がりと後期高齢者の治療が今を下げられるものと思います。統計上新患の後の課題となります。

絶対総数が増えたため，と考えられます。

患者背景（表６）は，４回のデータを比較治療法では食事・運動療法はベースにしているとして，経口剤71.0％，インスリン療法

表４

性別・年齢別人数

表６

患者背景

表５

罹患年数の推移表７

調査結果− 32 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日【会員投稿論文】

考15.1％，と薬物治療が急増しています。これ察は近年種々の薬剤が出回り，早期発見早期治

果たして，歯止めのかからない糖尿病患者療の原則もあり増加したものと思われます。

の増加は何処に問題があるのか。日本の総人

三大合併症について（表８）は，厚生労働

口は平成16年度より減少傾向にあり，さらに省の結果は，神経障害28.1％，網膜症18.0％，

車社会による運動不足といっても新車登録台

腎症15.2％，と発表されています。４回を比数は1997年以降減少傾向にあり，高齢者は運較すると，年々増加してきています。

転免許の返納をしているので，その点に関しその他の合併症について（表９）は，高血ては下り坂になりつつあるのではないでしょ

圧は60%の合併率，高脂血症は40%の合併率

うか。また，高脂肪食の割合もここ20年変わと高率です。糖尿病・高血圧・高脂血症の遺らずにいます。それではなぜ増加しているか

伝を併せ持つ患者こそが純粋な糖尿病患者でというと，25％の脂肪摂取による50年間の飽あり，傾向としては痩せ型で早期に治療の介食時代の後期高齢者に加えて，一人暮らし，

入がないと合併症を引き起こします。心臓・認知症などが主原因とみられる食生活の問題

脳血管障害，肝疾患ともに全国平均的なデーがあります。さらに，ここ15年の間に24時間タでしたが，それぞれの合併症率も年々増加

営業のコンビニエンスストアはインスリンホ

しています。また，増加していく後期高齢者

ルモンの分泌パターンに相反するような不規の治療にも新たな工夫が必要です。

則な夜型生活リズムや乱れた食生活をもたらし，若い２型 ｢糖尿病２世｣ の誕生をさせた

表８

三大合併症

ことにより急激な増加をもたらしたと考えられ（事実，遺伝を背景とした20 ～ 30歳台の２型の患者も増加しています），入り乱れた
複雑な原因は，もはや厚労省の舵取りだけでは困難であることが判明しました。
まとめ

平成17年より個人保護法が施行され，協力
表９

その他の合併症が減るのではないかと心配し合併症の項目を簡単にしましたが，50％の回答を得て関心の深さが判りました。国の調査結果と同じで患者が増えているのは，糖尿病患者の発症因子の変化が転換期になっているのではないかと推測します。結果はそのまま持ち上がったかのように患者の高齢化に合わせて増加していました。そのため，高齢者の治療にも工夫が必要であるし，また前述の増加しつつある若− 33 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

参考文献

い糖尿病患者の治療にも工夫が必要です。調
査年数とともに罹患年数も延びており合併症の実数の増加がみられます。

野田
森本

大森安恵：糖尿病家族歴，プラクティス，
2009.26⑵200-202

礼を申し上げます。またこれが延岡医師会の財産となるように継続していただきたいと切

彩：わが国における糖尿病患者の動向，日医雑誌2009.138⑴.19-22

調査にご協力いただいた医療機関，医師会
事務のスタッフの皆様に，この場を借りてお寛：平成14年度糖尿病患者実態調査

報告，宮崎県内科医会誌2005;67:8-12

以上，延岡市医師会生活習慣病委員会を代表して報告させていただきました。

平成21年10月31日

岩本安彦：２型糖尿病治療の現状，プラク
ティス，2009.26⑵124-127に思います。

− 34 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

二度のペグインターフェロン・リバビリン併用療法
によりウイルス学的著効が得られた
1b高ウイルス量のC型慢性肝炎の一例
宮崎市

ひろの内科クリニック

弘
はじめに

修

一

【症例】 51歳男性

C型慢性肝炎は放置すると肝硬変や肝癌
１）野【既往歴】特記事項なし。輸血歴，手術歴に進行する疾患である 。C型慢性肝炎になし。鍼治療歴なし。

対し，インターフェロン（IFN）単独療法が【家族歴】特記事項なし

行われていたが，日本人に多いGenotype【現病歴】平成３年に人間ドックを契機に

1b，高ウイルス量のC型慢性肝炎では著効

C型肝炎と診断され，前医で平成４年７月～

率（Sustained viral response :SVR）は5％未

平成５年１月までIFN治療（製剤は不明）を満と低いものであった。平成16年12月から受けたが効果なく，転勤のため平成14年４

Genotype 1b，高ウイルス量のC型慢性肝炎

月より当院外来で強力ネオミノファーゲンの治療にペグインターフェロン・リバビリン

C静注による治療を受けていた。当院初診時（Peg IFN・RBV）併用48週間投与が行われるの検査ではHCV genotype 1bでHCV RNAはようになり，ようやく50％を越えるSVRが800KIU/L以上と高ウイルス量であった。肝得られるようになった

２，３）。SVRを得るには炎の活動性が強いため平成14年７月～平成15

治療開始後12週までにHCV RNAが陰性化す

年１月までIFN療法（IFN-α2a，６MU

ることが重要であり，治療開始後12週目以降３回）を行ったが効果は不十分であった。平にHCV RNAが陰性化する例，すなわちLate

成16年12月より新しく保険適応となったPeg    viral responder（LVR）で はSVR率 は20 % 以

IFN・RBV併用療法を開始した。

４，５）

週

。このような難治例に対しては【現症】意識清明。身長166cm，体重57kg。

投与期間を72週に延長することが試みられ眼球結膜に黄疸なし，眼瞼結膜に貧血なし。

ているが，それでも SVR 率は29-38%にす

胸部に異常所見なし。腹部所見は平坦で肝

下と低い

ぎない

４，５）

。今回，二度のインターフェロン

脾を触れず，圧痛なし。下肢浮腫なし。手掌単独療法が無効でPeg IFN・RBV 72週投与

紅斑を認める。

後に再燃したC型慢性肝炎に対し，再度Peg【検査所見】末梢血液検査では血小板数がIFN・RBV併用療法を行ってSVRが得られた

11.6万/μlと減少していた。血液生化学検

1例を経験したので報告する。

査ではアルブミン4.7g /dl，総ビリルビン
0.7mg /dlと正常であったが，GOT 54IU/L，− 35 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

GPT 68IU/Lとトランスアミナーゼの上昇がRNAは陰性であったが，投与終了後３週目認められた。AFPは37.9ng /mlと高値であっにHCV RNAが陽性となり，１ヶ月後にHCVた。HCVコア抗原は8,420 fmol/Lと高ウイル

コア抗原量は5,810 fmol/Lと治療開始前のレス 量 で，genotypeは1b型 で あ っ た（Table

ベルまで増加した。その後一過性の肝機能の１）。また腹部超音波検査では脾腫を認め，悪化に伴ってHCVコア抗原量が減少し，3 ヶ肝辺縁鈍，肝内部エコーが粗く，肝表面はや

月後には10 fmol/L未満と測定感度以下まで

や凹凸不整であった（Fig. １）。

減少した（Fig. ２）。

【経過】平成16年12月18日よりPeg IFN-α

１回目のPegI FN-α2b・RBV併用療法後

2b・RBV併用療法を開始した。治療開始後の再燃に伴い，ウイルス量が激減したので再肝機能は速やかに正常化し，HCVコア抗原

治療の好機と考え，１回目の治療終了後4 ヶ量は減少するものの，HCV RNAは12週目ま月目の平成18年９月９日より再度Peg IFN-

でに陰性化せず，24週目にようやく陰性化し

α2b・RBV併用療法を開始した。２回目のた。LVRであったため，当初予定していた治療開始後２週目にはHCV RNAは陰性化し48週からさらに，24週延長して72週投与をた。治療を48週継続し終了したがHCV RNA行った。24週以降は，投与期間中常にHCVは治療終了後1年半経過した時点でも陰性をTable 1 Laboratory Findings

Fig.１

腹部超音波検査− 36 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

Fig.２【会員投稿論文】

1回目PegIFN・RBV併用療法の臨床経過

分な治療効果が得られないのが現状である。

持続している（Fig. ３）。
血小板数は治療前に12万/μl前後と少な加藤らはGenotype 1b高ウイルス量のC型慢

かったが，二度のPeg IFN・RBV併用療法に性肝炎において，初回IFN投与終了後に再燃

よってSVRとなった後はすみやかにに改善

増悪（反跳）し，それに引き続いて約3分のし20万/μlまで増加した（Fig. ４）。

１の症例でHCV RNA量が急激に減少することに着目して，その時点で再度IFNを投与考する治療法 ”Two- Step Interferon Rebound察

難治例といわれる1b高ウイルス量C型慢性Therapy: TIRT”を行い，SVR率が向上する

肝炎のSVR率 はPeg IFN・RBV併用療法のことを示した６）。TIRTによりこのような難導入により50％と改善したが，本例のよう治例がSVRを得る必須条件として，初回IFNに治療開始後，12週以降にHCV-RNAが陰性

投与終了後の反跳現象に引き続くHCV RNA

化するLVRでは通常の48週投与によるSVR

量が１Meq/ml以下すなわち低ウイルス量とは20％以下と低く，72週投与を行っても十なることを挙げている。本症例のように72週

Fig.３

２回目PegIFN・RBV併用療法の臨床経過− 37 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

Fig.４

平成21年10月31日

治療前後のGPT値と血小板数の推移のPeg IFN・RBV併用療法後に再燃した超難が８），DEPPは機械的に血中からHCVを除去

治例においてSVRが得られた理由は，再燃するため，反跳現象によるウイルス量の減少に引き続きHCVコア抗原量が測定感度以下とは機序が異なる。最近，HMG-CoA還元酵に急速に減少した時点で速やかにPeg IFN・

素阻害剤に抗HCV効果が見いだされ，IFN

RBV併用療法による再治療を開始できたことの併用により相乗的な抗HCV効果が報告とが考えられる。奥瀬らも本症例と同様なされた９）。臨床例においてもその有用性が報

1b高ウイルス量のC型慢性肝炎に対し，72週

告されている10）。今後は種々の治療法によりのPeg IFN・RBV併用療法後の反跳現象時にSVR率の向上が期待されるが，それらの治療

IFN単独療法をおこない，SVRが得られた事後の再燃例であっても反跳現象が見られる場

７）を報告している 。
C型慢性肝炎に対するインターフェロン療法の治療効果を規定する因子は，ウイルス遺合にはタイミングを逃すことなく再度Peg
IFN・RBV併用療法を行うことでSVRが得られる事が期待される。

伝子型，ウイルスアミノ酸変異の有無，およ結びウイルス量などであるが，本症例について

語はウイルスアミノ酸変異の有無は検討されて二度のインターフェロン単独療法が無効でいない。経過中にウイルス遺伝子型，ウイル

Peg IFN・RBV 72週投与後に再燃したC型慢スアミノ酸変異の有無は変わらないので今

性肝炎に対し，48週間のPeg IFN・RBV併用

回の一度目のPeg IFN・RBV併用療法後の反療法を追加してSVRが得られた1例を経験し跳現象でHCV RNA量が減少したことがSVRた。反跳現象後のPeg IFN・RBV併用療法にをもたらしたと考えられる。HCV RNA量をよる再治療は難治例に有効であることが示唆減らしてPeg IFN・RBV併用療法の治療成される。IFN治療終了後も経時的に肝機能や績を上げようと言う試みはDouble filtration

ウイルス量を検査することは再燃後の再治療

plasmapheresis（DEPP）で も 行 わ れ て い るのタイミングをはかる上でも重要であると考− 38 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

えられた。

【会員投稿論文】

Hepatology. 2007;46（6）:1688-94.
６）   加藤道夫，結城蜴一，金子

晃，他 :

参考文献

難治性C型慢性肝炎に対するTwo- Step１） Alter HJ, Seeff LB. : Recovery,

Interferon Rebound Therapyの 有 用 性

persistence, and sequelae in hepatitis C
virus infection: a perspective on long-

について.

肝臓

2000;41:396-402

７）  奥瀬千晃，公文大輔，小林稔，他 : ペterm outcome. Semin Liver Dis. 2000;20

グインターフェロン・リバビリン72週併（1）:17-35. Review.

用療法後の再燃に対し，インターフェロ

２）   Manns MP, McHutchison JG, Gordon

ン単独療法の追加にて著効を得たC型慢SC, et al : Peginterferon alfa-2b plus

性肝炎の1例.

肝臓2008;49:495-500

ribavirin compared with interferon alfa-

８）   Fujiwara K, Kaneko S, Kakumu S, et

2b plus ribavirin for initial treatment of

al. The Virus Reduction Therapy Studychronic hepatitis C: a randomised trial.

Group : Double filtration plasmapheresis

Lancet. 2001;22:358（9286）:958-65.

and interferon combination therapy３）   Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR,

for chronic hepatitis C patients with

Smith C, et al : Peginterferon alfa-2a

genotype 1 and high viral load. Hepatolplus ribavirin for chronic hepatitis C

Res. 2007;37（9）:701-10. Epub 2007 Junvirus infection. N Engl J Med. 2002;

15.

26:347（13）:975-82.

９）   Ikeda M, Abe K, Yamada M, et al :４）   Berg T, von Wagner M, Nasser S, etDifferent anti-HCV profiles of statins

al : Extended treatment duration forand their potential for combination

hepatitis C virus type 1: comparing 48

therapy with interferon. Hepatology.

versus 72 weeks of peginterferon-alfa-

2006;44（1）:117-25

2a plus ribavirin.

10） 瀬崎ひとみ，鈴木文孝，芥田憲夫，他

Gastroenterology. 2006;130:（4）:1086-97.

: C型 慢 性 肝 炎 に 対 す る ペ グ イ ン タ ー５）   Pearlman BL, Ehleben C, Saifee S. :フェロンとリバビリン併用療法におけるTreatment extension to 72 weeks of

HMG-CoA還元酵素阻害剤併用によるウ

peginterferon and ribavirin in hepatitis

イルス学的効果の有用性の検討. 肝臓

c genotype 1-infected slow responders.

2008 : 49 : 22-24− 39 −＜短報＞

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

平成21年10月31日［会員投稿論文］

仮面高血圧を合併した線維筋痛症の一例
綾町

たまきクリニック

玉置

昇，玉置

瑞枝

はじめに

激しくなり呼吸器専門医を受診し，ピークフ

2009年1月 に 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン

ローメーターの減少，百日咳抗体の上昇より

１）（JSH2009）が発表された 。JSH2009では，

気管支喘息及び百日咳と診断され，加療を受24時間にわたる血圧管理，家庭血圧の測定がけ症状は改善傾向であった。同年８月19日

重要とされている。
仮面高血圧は早朝高血圧，

上記主訴にて当院を受診した。

ストレス下高血圧，夜間高血圧などの病態を含み，心血管障害の重大なリスクファクター

理 学 所 見： 身 長 161.8cm， 体 重 67.6kg，である。そのため見逃すことの無いように注

BMI 25.8と 肥 満 あ り， 血 圧 130/80mmHg，

意する事が非常に大切である。今回，線維筋

脈拍 67回/分，SpO2 99%，握力（右）27kg

痛症と診断した女性にABPM（Ambulatory（左）32.5kg，胸腹部理学所見および神経学

Blood Pressure Monitoring） を 施 行 し た と的所見に特記事項なし。特記所見として線維ころ，仮面高血圧と判明した一例を経験した

筋痛症の圧痛点18カ所中18カ所に圧痛を認めので報告する。外来血圧が正常でも，ストレた。

スの強い状態の患者さんでは仮面高血圧も念頭に置き精査加療することが重要と思われ

検 査 所 見（ 表 １）：ESR（Erythrocyte

た。

Sedimentation Rate） は11mm/hrと 正 常。

症  例：31歳，女性，独身

末梢血検査でHb 9.9g/dlと鉄欠乏性貧血を既往歴：19歳時より原因不明の微熱が続い

認 め た。 甲 状 腺 機 能 は 正 常。 抗 核 抗 体 陰ている。29歳時，過敏性腸症候群

性。SRQ-D（Self Rating Questionnaire for

家族歴：母はC型慢性肝炎

Depression）30点と著明高値であった。NRS

主  訴：全身の疼痛，不眠，頭痛，不安感，（Numerical Rating Scale）は10/10と著明高

ゆううつ感，無気力値であった。

現病歴：19歳時より全身倦怠，発熱があり
日常生活に支障があり仕事も充分には出来て臨床経過：全身の疼痛，全身倦怠感，睡眠いなかった。2008年7月16日に勤め始めたば障害，ゆううつ感が著明で，PS（Performance

かりの鍼灸院でけむりを吸引した後，咳嗽がStatus）は７と著明に低く，全身の圧痛点− 40 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

表１
Urinalysis
Glu
（－）
Pro
（－）
O.B.
（－）
Keton
（－）
pH
7.0
SG
1.010
CBC
WBC
Neut
Eosino
Baso
Mono
Lym
RBC
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
Plt

5,600/μl
65.7%
1.5%
0.1%
6.0%
26.7%
453×104/μl
10.8g/dl
32.3%
71.3fl
23.8pg33.4g/dl
25.5×104/μl

Blood chemistryTP
7.5g/dl
Alb
58.1%
2.5%
α1-glb8.1%
α2-glb
β-glb
11.1%
γ-glb
20.2%
CK
84U/l
AST
15U/l
ALT
12U/l
LD
189U/l【会員投稿論文】

Monitoring； 自 由 行 動 下 血 圧 測 定，A&D

検査所見
ALP
γ-GTP
T-bil
Ch-E
Amy
Fpg
HDL-c
LDL-c
TG
BUN
Cr
UA
Na
K
Fe
Ferritin

176U/l11U/l
0.2mg/dl
310U/l60U/l
80mg/dl
58mg/dl
120mg/dl
139mg/dl
12.2mg/dl
0.71mg/dl
3.8mg/dl
140mEq/l
3.8mEq/l
21mg/dl
7ng/ml

ESR
CRP
TSH
FT4
ANA
RAPA
CH50
C3
C4

10mm（1hr）
0.06mg/dl
1.45μIU/ml
1.15ng/dl（－）
40×
40.1U /ml
149mg/dl
21mg/dl

SRQ-D
NRS

30points
S10/10TM-2431）を施行したところ24時間平均血圧は132/83mmHg（ 基 準 値 は130/80mmHg未満），昼間平均血圧値は141/88mmHg（基準値は135/85mmHg未満）と高値であった。夜間平均血圧は114/72mmHg（基準値は120/75
未満）と正常範囲であった。仮面高血圧と診断し，benidipine（コニール®）8mg/day，arotinolol（ ア ル マ ー ル®）20mgを 朝， 夕 分
２で投与開始した。外来血圧は相変わらず正常血圧であったが，3 ヶ月後の２回目ABPM
では夜間はむしろnon-dipperとなった。その後自分の好きな犬を飼育するようになり３回目のABPMは著明に改善し（図１，表２），
疼痛などの自覚症状も著明に改善した。一方，
NRSは7/10→5/10，SRQ-Dは30点 →20点 と改善した。
考   察：線維筋痛症（fibromyalgia；以下FM）は関節リウマチ類似疾患の一つ２）であるが，疼痛の程度がきわめて強い事が特徴である。また，薬物療法の効果が少ない事も特も考慮し線維筋痛症と診断した。2008年８徴の一つであり，患者の生活の質を著しく阻®

害する。さらには慢性疲労症候群の合併頻度®

100mg/day，sulpiride（ドグマチール ）をが高く，患者の多くは二重三重の苦しみを負

200mg/day，sodium valproate（ デ パ ケ ン

う。FMは３ヶ月以上継続する広範囲の疼痛

月 下 旬 よ りmilnacipran（ ト レ ド ミ ン ） を®

R ） を400mg/day，brotizolam（ レ ン ド ル®

を主訴とし，特徴的な18カ所の圧痛点のうちミ ンD ） を0.25mg/day投 与 し た が， 症 状11カ所以上の部位に圧痛を認める疾患２） での改善なく，gabapentin（ガバペン®）を追ある。圧痛点の診察は4kgの強さで触診する

加 し た と こ ろ， 症 状 はNRS10/10か ら7/10

事になっている（図２）が，実際には極めてと30％の改善を認めた。外来時診察室血圧

軽微な刺激でも患者は痛がり，4kgの強さでは100 ～ 130/60 ～ 80mmHgと 常 に 正 常 では触診すらできない事が多い。FMの疼痛以

あ っ た。 頭 痛 時 に 家 庭 血 圧 を 測 定 し た と外の症状では倦怠感，睡眠障害，朝のこわ

こ ろ160/100mmHgと 高 値 で あ っ た。 そ こばり，しびれ感，頭痛，不安，過敏性腸症

で ABPM（Ambulatory Blood Pressure

候群の出現頻度が高い ３） とされている。治− 41 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

第１回目 2008/12/12

平成21年10月31日

ン・ ノ ル ア ド レ ナ リ ン 再 取 り 込 み 阻 害 薬（SNRI; serotonin-noradrenaline reuptake
inhibitor），抗けいれん・抗てんかん薬（クロナゼパム，カルバマゼピン，ガバペンチン），ワクシニア・ウイルス接種家兎炎症皮膚抽出成分（ノイロトロピン®），漢方方剤（芍第２回目 2009/2/20

薬甘草湯，疎経活血湯，牛車腎気丸，修治ブシ末，桂枝茯苓丸，加味逍遥散，抑肝散，抑肝散加陳皮半夏）などの薬物療法，心理的支援として認知行動療法，また，有酸素運動療法（エアロビクス），鍼灸療法などの体替補第３回目 2009/5/22

完療法も一部有効とされている ４） が，いずれも治療研究の成果は一様でない。一般に線維筋痛症は生命予後は悪くないが，根治療法が な い た め，quality of life（QOL） の 低 下が長期的に見られる場合が多い。本邦では本

図１

ABPMの経過表２

ABPMの経過疾患の8割近くが通院患者であり，このうち回復及び軽快した症例は半分強で，残りは不変もしくは増悪していることや，線維筋痛症のQOL評 価 はRA，OA患 者 よ り も 低 くSLEに匹敵するほど低いとの報告もある ５）, ６）。
このように精神的ストレスの強い疾患であるため，仮面高血圧の病像を示しやすい事が想像される。診察室以外での血圧測定法には，ABPM（自由行動下血圧測定）と，家庭血圧測定がある。
自由行動下血圧測定と家庭血圧には診察室血圧と同等か，それ以上の臨床的価値があると評価されることが多い。一方，自由行動下
血圧測定と家庭血圧は，それぞれ異なった

図２

血圧情報としての価値を有する。カフ・オ
シロメトリック法による精度の優れた自動療としては，三環系抗うつ剤（TCA），選択

血圧計が開発され７）, ８）, ９），非観血的に15-30

的セロトニン再吸収阻害剤（SSRI; selective

分 間 隔 で24時 間 自 由 行 動 下 血 圧 測 定 測 定serotonin reuptake inhibitor），セロトニ（Ambulatory Blood Pressure Monitoring:− 42 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日【会員投稿論文】

ABPM）することによって診察室以外の血して有意に高く，持続性高血圧患者と同程度圧情報が得られ，24時間にわたる血圧プロである。これまでの臨床研究では，仮面高血フィール，24時間，昼間，夜間，早朝などの圧は正常血圧群に比べて代謝異常を伴いやす限られた時間帯における血圧情報が得られる

く，未治療か治療中高血圧患者にかかわらず，ようになった。診察室血圧が正常であって左室肥大や頸動脈肥厚などの高血圧性臓器障も，診察室外では高血圧である状態が仮面高害が進行している14）,15）。仮面高血圧の治療。複数回測定した診察血圧である10）（図３）

は，家庭血圧を測定することからはじめる。

室血圧の平均が140/90mmHg未満で，かつ仮面高血圧の高リスク群は，降圧療法中にあ

家庭血圧計やABPMで複数回測定した昼間

るすべての高血圧患者，正常高値血圧（130-

血圧の平均が135/85mmHg以上，もしくは139/85-89mmHg），
喫煙者，
アルコール多飲者，

平均24時間血圧が130/80mmHg以上の場合精神的ストレス（職場，家庭）が多い者，身を仮面高血圧とする。仮面高血圧の病態は多体活動度が高い者，心拍数の多い者，起立性様で，
早朝高血圧，
職場高血圧，
夜間高血圧は，

血圧変動異常者（起立性高血圧，起立性低血

仮面高血圧を構成する病態で，診察室外血圧），肥満・メタボリックシンドロームや糖11）

圧が上昇している時間帯が異なる 。仮面高尿病を有する患者，臓器障害（特に左室肥大）

血圧は，正常血圧を示す一般住民の10-15％，や心血管疾患の合併例などである（図３）。

140/90mmHg未満にコントロール良好な高本例のように精神的ストレスが多いものも含圧治療中の高血圧患者の約30％にみられる

めて，これらの対象者には診察室血圧にかか

12）,13）。仮面高血圧の臓器障害と心血管イベ

わらず，積極的に家庭血圧やABPMを測定

ントのリスクは正常血圧や白衣高血圧と比較することが重要である。仮面高血圧の降圧治療の要点は，24時間にわたり正常血圧レベルに降圧することで，早朝血圧に基づく降圧療

仮面高血圧に含まれる病態とその因子
早朝高血圧

夜間高血圧

アルコール

循環血液量の増加

起立性高血圧（心不全、腎不全）

大血管硬度増大自律神経障害

持続時間の不十分な降圧薬（起立性低血圧、糖尿病）

法を行い，そのレベルを135/85mmHg未満にコントロールすることである。

睡眠時無呼吸症候群
ストレス下高血圧

抑うつ状態

職場での精神的ストレス

認知機能低下家庭での精神的ストレス

脳血管障害

身体的ストレス

135/85mmHg概念が提唱されている。仮面うつ病（マスク
仮面高血圧

高血圧

ドデプレッション；masked depression）という概念があるが，痛みに焦点をあてたもの

24 時間血圧130/80mmHg
正常血圧

白衣高血圧

診察室外血圧

140/90mmHg

図３

Depression）（図４）
ペインフルデプレッションという新しい

診察室血圧

家庭血圧

ペ イ ン フ ル デ プ レ ッ シ ョ ン（Painful

白衣高血圧と仮面高血圧の診断がペインフルデプレッションである。プライ
マリケアでは，ペインフルデプレッションの背後にうつやうつ状態があることを考慮し，抗うつ薬の投与を検討する意義がある。慢性− 43 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

平成21年10月31日

４）Harris RE,clauw DJ. How do we knowthat the pain in fibromyalgia is‘real’?
Curr Pain Headache Rep 2006; 10:403-7.
５）松本美富士．膠原病リウマチ疾患の新展
開Ⅳ．最新のトピックス１．線維筋痛症．
日内会誌 2005；94：2139-45．
６）松本美富士．本邦線維筋痛症の臨床像，
自験例による検討疫学．臨床リウマチ
図４

2004；16：368-74．

Painful Depression

疼痛患者の背景にうつ状態（痛み）が予想さ

７）Imai Y, Abe K, Sasaki S, et al.

れる場合，抗うつ薬を処方するが，これは痛Determination of clinical accuracy andみに効果があることを説明することが必要と

nocturnal blood pressure pattern by思われる。

new portable device for monitoring
indirect ambulatory blood pressure.
結語

Am J Hypertens 1990; 3: 293-301.

外来血圧が正常の場合でも，家庭血圧や

８）Imai Y, Sasaki S, Minami N, et al. The

ABPMが仮面高血圧の診断に重要であるとaccuracy and performance of the A &考えられた。特に疼痛のストレスやうつを伴D TM 2421, a new ambulatory blood

う線維筋痛症などのPainful Depressionの症

pressure monitoring device based

例では仮面高血圧の有無につき精査する事

on the cuff-oscillometric method andが，患者さんの将来の心血管イベントの抑制

the Korotkoff sound technique. Am Jに重要であると思われた。

Hyoertens 1992; 5: 719-26.
９）Kuwajima I, Nishinaga M, Kanamura A.

参考文献

The accuracy and clinical performance

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圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員

pressure monitoring device, the ES-

会：日本高血圧学会発行

H531. Am J Hypertens 1998; 11: 1328-

２）Wolfe F, SmytheHA, Yunus MB, et al:

33.

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1990 Criteria for the Classification of

Masked Hypertension: a review.

Fibromyalgia. Report of the MulticenterH y p e r t e n s R e s 2 0 0 7 ; 3 0 : 4 7 9 - 8 8 .  

Criteria Committee. Arthritis Rheum,

Pckering TG, Shimbo D, Haas D.

33（2）:160-172, 1990．

Ambulatory blood-pressure monitoring.

３）中村洋、西岡久寿樹：線維筋痛症．治療、85：2854-2855, 2003．

N Eng J Med 2006; 354: 2368-74.
11） Kario K. Clinician’s manual on− 44 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【会員投稿論文】

early morning risk management in

Measurement Evaluation Study. Blood

hypertension. Science Press, London,

Press Monit 2005; 10:311-6.

pp1-68,2004.

14）Tomiyama M, Horio T, Yoshii M, et12） Pickering TG, Eguchi K, Kario K.

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Masked Hypertension: a review.

organ damage in treated hypertensive

Hypertens Res 2007; 30: 479-88.

patients. Am J Hypertens 2006; 19: 880-

13）Obata T, Ohkubo T, Kikuya M, et al;

6.

J-HOME Study Group. Prevalence of15） Matsui Y, Eguchi K, Ishikawa J,

masked uncontrolled and treated white-

Hoshide S, Shimada K, Kario K.

coat hypertension defined according

Subclinical arterial damage in untreatedto the average of morning andmasked hypertensive subjects detected

evening home blood pressure value:by home blood pressure measurement.

from the Japan Home versus Office

Am J Hypertens 2007; 20: 385-91.

− 45 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日［会員投稿論文］

リハビリテーション医療
介護指導とその成果～患者と介護人の関係～
延岡市

野村病院

野
在宅ケアの一策として、筆者は、十七、八

村

敏

彰

ラブルもなく、リハビリ初期の治療目標が達年前より、看護師やヘルパー、介護人に対し成された。

て障害とそれをもった患者の心理を教え、正

この例では、患者、介護人とも女性で、患しい介護法を身に付ける目的で、院内指導を者の性格はＣ型で社会適応型ではあるが、内行ってきた。

気で消極的なタイプだったので、介護人の性介護人として好ましい性格は、常識的で、格（Ｂ型）の外向的で独断的ではあるが、強他人との協調性、積極性に富み矢田部ギル

い性格が”頼もしい存在”と感じられたよう

フォード性格検査（Ｙ－Ｇ性格テスト）では、で、弱い性格の弱者と強い性格の強者という社会適応性のうち、標準型であるＡ型と積極組み合わせが、両者の性格面での欠点を補い型であるＤ型である。

合い、釣り合いがとれたように思われる。

【例１】患者は六十六歳、女性、主婦、左【例２】患者は六十九歳、元大工、両側まひ、

半身まひ、左方空間への認識低下、知能はほ中等度に近い痴ほうがあり、Ｙ－Ｇ性格テス

ぼ正常、Ｙ－Ｇ性格テストでＣ型。

トでＢ型。

介護人は四十一歳、女性、未亡人、高校卒、介護経験三年、Ｙ－Ｇ性格テストでＢ型。

介護人は三十五歳、女性、主婦、中学校卒、介護経験なし。Ｙ－Ｇ性格テストでＡＥ型。

この患者と介護人の組み合わせでは、患者

この組み合わせでは、患者は職人気質で無の性格は社会適応型ではあるが、どちらかと口ではあるが、自我が強く攻撃的で介護人をいえば消極的で内攻するタイプである。

悩ませた。

介護人は社会不適応型で、積極的ではある

介護人はやや内攻的なタイプで、時に自分が攻撃的で、独断しやすく協調性に欠ける性の感情を抑制しかねる局面もあったが、第三格である。

者である他の介護人（性格Ｄタイプ）の積極

リハビリテーション治療の過程で、両者の的で適切な協力で、患者もその介護人も破綻間に協調しようとする努力と、介護人に患者することなく、特に著明な痴ほうの進行もなを理解しようとする意欲とが認められた。

くて歩行能力を回復することができた。

心配された介護人の性格が、患者の治そう

この例では、前例と反対の組み合わせで、とする意欲を奪ってしまうことも、著明なト

患者の性格が攻撃的なＢ型（社会不適応型）− 46 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

で、介護人が内攻的なＡＥ型（社会不適応型）【会員投稿論文】

い影響を及ぼし合えるものである。

であった。

リハビリテーション医療では、周囲に健常

この場合は、二人だけであれば、多分介護人がいくらいても、障害をもった患者が孤独

人交替という局面が予想されたが、両者をＤであっては、十分な治療成績を上げることは型（積極的適応型）の他の介護人がリードすできない。

る格好でうまくいったもので、ここでは、第他の患者との比較で、自己の障害からの立三者であるＤ型の性格をもった介護人が、相ち直りを促されたり、お互いの協力や努力の性の悪い患者と担当介護人との間の調整役を過程で、励まし合ったりする切磋琢磨が治療果たしたものである。

の場では有効なのである。

人間関係には、こういう組み合わせもある
ので、患者や介護人という集団は、強制的にそして、彼らは再び人間関係の渦の中へ帰ってゆく。

管理するより上手に調整すれば、お互いに良− 47 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【Postgraduate Education】

平成21年10月31日［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
Ⅰ 下痢（その２）宮崎市

木下内科医院木
こう

Ｂ．虚実間証向きの方剤
ハンゲシャシントウ

カンゾウシャシントウ

こくか

下

恒

雄

ふくちゅうらいめいに数十行，穀化せず，腹中雷鳴し，心下痞
ショウキョウシャシントウかんおうしんぱん

１．半夏瀉心湯・甘草瀉心湯・生姜瀉心湯

して満し，乾嘔心煩安きを得ず，医，心下痞

〔１〕半夏瀉心湯

を見て，病盡きずと謂い，復之を下し，其の本方の出典は傷寒論と金匱要略で，エキス痞益 甚し，此結熱に非ず，但だ，胃中虚し，製剤が健康保険の薬価に収載されている。使

客気上逆するをもっての故に からしむるな

用目標等に関しては食欲不振の項でも述べたり，甘草瀉心湯之を主る。
」と記載されていやまいつますますはなはだ

これ

い

あら

また

た

かた

１）

る２）。すなわち，急性熱性疾患で表証（悪寒・が ，心窩部に痞塞感があって，腹診するとしんげ（か）ひ こ う

この部にやや硬い抵抗（心下痞硬）を触知し，発熱，頭痛，脈浮などの症候を呈する状態）

しばしば悪心・嘔吐，上腹部の膨満感，食欲がある際に医師が誤って承気湯類（大承気湯不振，腹鳴，下痢などの症状を伴う。本方のや調胃承気湯）などで下したために下痢が頻

適応症における下痢は水様性のものから軟便繁に起るようになり，大便は不消化便で，腹程度まで種々あるが，裏急後重はなく，普通

鳴があり，心窩部は痞塞感があって硬くなっは一旦下痢すると後はさっぱりする，というて膨満し，からえずきがあって胸苦しく安静ような性質のものである。舌は乾湿中間で，にしておれない状態になった。そこで医師が白苔をみることが多く，時に心下振水音を認

診察し心窩部が膨満して硬いので病因となるめることもある。

ものが心窩部に充満していると考えて，また〔２〕甘草瀉心湯

瀉下法を行ったところ心窩部の痞塞感・膨満

本方の出典も傷寒論と金匱要略で，成人１

感はさらに増強した。これは炎症や腫瘍など

日量は半夏５g，黄 ・乾姜・人参・大棗各の実質的な病変がこの部位に生じているので

2.5g，黄連１g，甘草3.5gである。すなわち，はなく，下そうとしたために気が上逆してこ

半夏瀉心湯に甘草１gを加えた方剤で普通はの部が異常に緊張したりガスがたまったりし煎剤として用いられるが，便宜上，半夏瀉心

て硬くなっているのである。このような場合

湯のエキス製剤１日量に日本薬局方のカンゾは甘草瀉心湯の適応症である，の意かと思う。

ウ末１gを加えて用いてもよい。

本方は半夏瀉心湯の甘草の量を増やしたもの（１）使用目標：原典の傷寒論には「傷寒であるからその適応症は半夏瀉心湯に似ていかえ

これ

中風，医反 って之 を下し，其の人下利，日るが，下痢がある場合はその症状は条文にも− 48 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日【Postgraduate Education】

あるように激しく，腹痛があることもあり，る。平胃散は和剤局方を出典とする方剤で，腹鳴は顕著なことが多い。

虚実間証の人が心窩部の停滞感・痞塞感を訴（２）使用上の注意：本方は甘草の含有量

え，食欲が低下し，心下振水音が認められ，が多いため長期使用は避けるべきものと思

食後に腹鳴が起こって，時に下痢するというう。

ような場合に用いられる。また，五苓散は悪〔３〕生姜瀉心湯

，傷寒論と金心・嘔吐の項でも述べたが ４）

本方の出典は傷寒論で，半夏瀉心湯の成人

匱要略を出典とする方剤で，口渇と尿利減少

１日量の乾姜（2.5g）を減量して1.5gとし，を主目標として運用される方剤である。

生姜２gを加えたもので煎剤として用いる。

（１）使用目標：原典の万病回春には「脾（１）使用目標：原典の傷寒論には「傷寒，胃和せず，腹痛，泄瀉，水穀化せず，陰陽分

のち汗出でて解するの後，胃中和せず，心下痞
かんあいしょくしゅう

かたざるを治す。
」とその使用目標が記載さすいきれている５）。すなわち，消化機能が乱れて，して，乾 噫食臭，脇下水 気あり，腹中雷鳴
つかさど

」と記載
下利の者は，生姜瀉心湯之を主 る。

腹痛が起こったり，水様の不消化便をみるが，３）されている 。すなわち，急性熱性疾患の脈傷寒論の三陰三陽では太陰の病位にあって，浮，悪寒などの太陽病の症候が麻黄湯などでその中では陰陽の顕著な偏りはない病態のも発汗させて去った後，裏証はなお残存していのが本方の適応症である，の意と思われる。

て消化機能が不調和で心窩部は痞塞感があっ

本方の適応症にみられることが多い症状・て硬くなっていて，食べたものの臭気のある所見を図４．に示し，重要と思われるものに・・ ・げっぷが出て，この際，胃内には病的水分が下線を付した。

停滞し，腸の蠕動が亢進して腹鳴とともに下図４．胃苓湯痢をする。このような状態は生姜瀉心湯の適応症である，の意と思われる。
本方は，半夏瀉心湯の適応症に類似してい・ ・ ・て，げっぷが出たり，胸やけがしたりするものに用いられる。下痢は必発の症状ではないが，腹鳴とともに半夏瀉心湯の適応症よりも強い。生姜は乾姜に比べると温熱性は強くな
いが，消化管内の病的水分の停滞や気滞を除く効能は優れている。
サイレイトウ

３．柴苓湯
イレイトウ

２．胃苓湯

本方は小柴胡湯と五苓散の合方で柴胡・沢
ソウジュツ

チョ レイ

本方の出典は万病回春で厚朴・蒼朮・沢瀉・

瀉・半夏・黄 ・蒼朮・大棗・猪 ・人参・猪苓・陳皮・白朮・茯苓・桂枝・生姜・大棗・茯苓・甘草・桂枝・生姜の12種の生薬で構成

甘草の11種の生薬で構成される。すなわち，される。出典は元代の1345年に危亦林が著し

平胃散と五苓散の合方と考えられる方剤であた世医得効方と言われている。
− 49 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【Postgraduate Education】

平成21年10月31日（１）使用目標：著者は本書を持ち合わせ呈し，舌は淡紅で苔は白・白膩などである。

ていないため原典の条文を紹介することがで本方の適応症にみられることが多い症状・所

ふつごやくしつほうかんくけつ

きないが，浅田宗伯の勿誤薬室方函口訣には
しょうふう

しょうしょ

見を図５．に示し，とくに重要と思われるもぎゃく「傷 風，傷 暑，瘧 を治す。即ち小柴胡湯，五モトバクモンジ コ ッ ピのに下線を付した。

これ

地骨皮有り。今之を去る。
苓散，合方。本麦門，
此ノ方ハ小柴胡湯ノ症ニシテ，煩渇下利ス

本方は胃苓湯の適応症に似るが，胃苓湯では胸脇苦満の状はない。
図５．柴苓湯ル者ヲ治ス。暑疫ニハ別シテ効アリ。
」と比較的明快にその使用目標が記載されている
６）。
文中の傷風は傷寒論における太陽の中風の・・ことであるが，比較的軽症のかぜ症候群の初期と考えてよい。傷暑は夏期に気温の異常上昇に誘発されて起こる多汗・身熱（全身に持続的な熱感があるが，発汗を伴わない）
・心煩（胸部にもやもやした不快感があって苦しい）口渇・疲労感・尿が赤味を帯びて出しぶるなどの症状を呈する状態，また瘧はマラリ

Ｃ．虚証向きの方剤

ア様の間歇性の悪寒戦慄・高熱等を呈する状

１．真武湯

シンブトウ

態をさしている。これらに有効であると先ず

出典は傷寒論で茯苓・白芍・白朮（または述べた上で，本方は小柴胡湯と五苓散の合方

蒼朮）・生姜・附子の５種の生薬で構成される。

で，原典には麦門冬と地骨皮が入っていたが，（１）使用目標：原典の下痢に関した条文

浅田宗伯はこれを除去して用いると述べていでは「少陰病，二三日已まず，四五日に至っバクモンドウる。麦門は麦門冬（ユリ科のジャノヒゲの塊て腹痛し，小便利せず，四肢沈重疼痛し，自根）で，地骨皮はナス科のクコの根皮である下利す。其の人或は し，或は小便利し，或が，現在，健康保険の薬価に収載されている」は利せず，或は嘔する者は，真武湯之を主る。

本方にもこれらは配剤されていない。また口と記載されている７）。条文の意味は，急性熱

訣には本方は小柴胡湯の適応症であって，更性疾患で少陰病の状態になって二・三日たっに口渇が強く，下痢する状態に効があると，たが病状が改善せず，四・五日たった頃，腹また夏期の流行病には特に効果があると述べ痛が起こり，尿量が減少し，四肢が重だるくている。

て痛みもあるようになり，下剤を用いないの

がい

これ

つかさど

本方を運用するに際し，とくに重要な症状・に下痢するようになった。この際，咳が出る

所見は小柴胡湯の中等度の胸脇苦満，口苦・こともあり，尿利が正常のこともあり，下痢

口粘，食欲不振，嘔気，五苓散の口渇，嘔吐，しないこともあり，嘔気・嘔吐があることも尿不利や浮腫傾向などであるが，下痢を伴う

あるが，これは真武湯の適応症である，と思ことも少なくない。脈状は弦数，弦滑などをわれる（引用した「傷寒論解説」では，本方− 50 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

参考文献

は玄武湯になっているが，現在，薬価に収載されている方剤名にしたがってここでは真武【Postgraduate Education】

１）木下恒雄：症候による漢方治療

湯とした）
。

Ⅻ12

食欲不振（その１），宮崎県内科医会誌

以上は急性熱性疾患における本方の使用目標を述べたものであるが，慢性疾患や所謂雑Vol．67，P．34，2005．
２）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論，東洋

病に本方を応用する際には，新陳代謝機能の低下した虚証の人が全身倦怠感や身体の沈重

学術出版社，P．69，1990．
３）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論，東洋感を訴え，四肢の冷感があり，裏急後重を伴学術出版社，P．68，1990．

わない下痢（主に水様性），時に腹痛などの４）木下恒雄：症候による漢方治療

症候を目標とする。また，めまいや立ちくら

悪心・嘔吐，宮崎県内科医会誌

み，身体動揺感，心悸亢進などを伴うことも70，P．28，2006．

ある。脈状は沈微・沈弱・沈遅弱，ときに浮

302，1989．
６）長谷川弥人：勿誤薬室「方函」「口訣」釈義，
創元社，P．549，1985．

認めることが多いが，時には腹直筋が下腹部で緊張していることもある。

７）大塚敬節：臨床応用

傷寒論解説，創元社，P．439，1992．

本方に関しては本誌の冷え症の項でも図を添えて解説したので参考にしていただければ

Vol．

５）松田邦夫：万病回春解説，創元社，P．

弱などを呈し，舌は湿潤し，薄白苔を認めることもある。腹壁は概ね軟弱で心下振水音をⅩⅢ13８）木下恒雄：症候による漢方治療

８）と思っている 。

Ⅺ11

冷え症（その２），宮崎県内科医会誌
Vol．65，P．30−31，2004．

− 51 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日［Postgraduate Education］

臨床膠原病講座（５）「全身性エリテマトーデス」
宮崎市

むらい内科クリニック

村

井

幸

一

はじめに

られている。紫外線曝露，感染症，外傷・全身性エリテマトーデス（systemic lupus

手術，妊娠・出産といった環境的要因も発

erythematosus；SLE）は，多臓器病変を呈症のきっかけとなることが知られており，し，多彩な自己抗体の出現を特徴とする代表

これらの因子が複雑に絡み合って発病する的な膠原病である。患者数は約10万人と推定と考えられる。これらの要因によって免疫され，膠原病の中では，シェーグレン症候群

寛容が破綻し，T細胞の機能異常やB細胞とならび，関節リウマチについで多い疾患での活性化が起こり，自己抗体が過剰に産生ある。典型例は，理学所見，一般検査，自己される。自己抗体は免疫複合体を形成し臓抗体のパターンなどから診断は比較的容易で器障害を惹起すると推測されているが詳細あるが，脳血管障害，急性膵炎などでの急性は不明である。

発症例では診断に時間を要することも多い。
２．臨床症状治療には主に副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬が用いられるが，多彩な病像を呈するた

臨床症状としては発熱を中心とする全身め，
きめ細かな調整が必要である。本稿では，症状，皮膚症状，関節症状が高頻度にみらSLEの臨床所見と治療を中心に述べる。

れる。臓器病変に伴う症状も重要だが，これについては後述する。

１．疾患概念１）全身症状：発熱，全身倦怠感，易疲労

SLEは特定疾患医療費助成の対象となっ感などの全身症状がいずれも80％以上のており，申請者数は平成19年度末現在で約症例にみられる。発熱はしばしば高熱を55,000人となっている。未申請者も含める

呈する。体重減少，頚部を中心とするリと患者数は約10万人と推定される。妊娠可ンパ節腫脹もみられる。

能年齢の女性に多く，男女比は1：9 〜 10２）皮膚・粘膜症状：鼻梁から両頬部に広である。発病には遺伝的要因が関与し，一がる紅斑（蝶形紅斑），円板状皮疹，口卵性双生児では疾患一致率が60％との報告

腔鼻咽頭の無痛性潰瘍，光線過敏症などもある。また，発病が妊娠可能年齢の女性の症状は疾患特異性が高く重要である。

に多いことから女性ホルモンの影響も考え

その他，爪周囲や手掌の紅斑，網状青色− 52 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【Postgraduate Education】

皮斑（Livedo reticularis），頭髪の脱毛，れる。ループス抗凝固因子が陽性の例でレイノー現象，皮膚潰瘍など多彩な皮疹

はAPTTが延長する。炎症反応では，赤１）が出現する 。

沈値は一般に亢進するが，活動期でも３）関節症状：関節症状は手，膝，足，肘，CRPは低値を示すことが多い。CRP高値

肩関節の他，手指の関節にも高率に出現の場合，感染症の検索が必要である。

する。一般に関節痛は強くても腫脹は軽４） 免 疫 学 的 検 査：SLEを 疑 っ た 時， ま度である。頻度は低いが，関節の強い腫ず抗核抗体を調べる。抗核抗体陽性の

脹や朝のこわばりをみることがあり，発場合，疾患特異性の高い抗ds-DNA抗体

病初期には関節リウマチと診断されるこ（陽性率40 ～ 70%），抗Sm抗体（同15 ～ともある。一般にX線写真で骨破壊はみ30%）を測定する。その他，抗SS-A/Roられない。

抗体（同30 ～ 50%），抗U1-RNP抗体（同30 ～ 50%），抗リン脂質抗体（同30%），

３．検査所見リウマトイド因子（同30%）も出現する。

検査所見では，末梢血液異常と自己抗体

免疫複合体が陽性となり補体が低下すの出現を中心とする免疫学的検査異常が重る。梅毒血清反応生物学的疑陽性（BFP）

要である。末梢血液異常は診断のきっかけもみられる。溶血性貧血ではクームス試となることも多く，また自己抗体検査は診験が陽性となる。

断に必須である。
４．臓器病変と合併症

１）末梢血液所見：白血球減少，リンパ球減少，血小板減少，溶血性貧血などの血

SLEにおいて，自己抗体の出現とならん

球減少がみられる。白血球減少は活動性で重要なのが多臓器障害である。腎臓，中と相関し，リンパ球の減少がより高度な

枢神経，呼吸器，心臓，消化器，血液と様々ことが多い。高度の血小板減少，溶血性な臓器に障害が起こり，特に腎病変や中枢貧血で発症することがあり，それぞれ特神経病変は予後を左右する。また，抗リン

発性血小板減少性紫斑病，自己免疫性溶

脂質抗体症候群などの合併や他の膠原病と血性貧血と診断される例がある。まれなの重複もみられる。

貧血として赤芽球癆がある。

１）腎泌尿器病変：腎障害はループス腎２）尿検査：蛋白，潜血が陽性となり，細炎といわれ，SLEの約半数に出現する。

胞性円柱が認められる。尿沈渣が，夜持続性蛋白尿，顕微鏡的血尿，多彩な空を望遠鏡で眺めたように観察される

細胞性円柱を特徴とする。ネフローゼ

ことがあり，望遠鏡的沈渣（telescoped症候群，腎不全に進行する例が少なく

sediments）と呼ばれる。

ない。腎生検組織像が臨床経過と深く

３）一般血液検査所見：蛋白尿が持続する

関連し，治療方針の決定や予後の予測

例では総蛋白，アルブミンが低下する。

に重要である。ループス腎炎の組織学

蛋白分画ではγグロブリンの増加がみら

的 分 類 はWHO分 類 が 長 く 用 い ら れ て− 53 −

【Postgraduate Education】

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平成21年10月31日

き た が，2003年，International Society

い。NPSLEの精神症状はステロイド精of Nephrology(ISN) と Renal Pathology

神病と鑑別が難しい。

Society(RPS)によりISN/RPS2003分類が３）心肺病変：心肺病変では漿膜炎（胸膜２）

発表され ，各病型が明確に再現性を炎，心外膜炎）が多い。心病変では他にもって分類できるようになったと同時

心内膜炎，心筋炎がみられる。肺病変でに，より予後と相関するようになった。

は，頻度は低いが慢性あるいは急性間質希な病変として間質性膀胱炎（ループス性肺炎，急性肺胞出血がみられる。急性膀胱炎）がある。

肺胞出血は，血痰，喀血を伴い，急速に２）神経病変：SLEでは様々な精神・神経

貧血と低酸素血症が進行し，予後が極め症状が出現し，予後の重要な因子であて不良である。肺高血圧症もまれにみらる。これまでSLEでみられる精神症状，れる。

中枢神経障害，末梢神経障害を一般的に

４）消化器病変：頻度は高くないが，嘔吐・CNSループス（central nervous system

下痢を主徴とするループス腸炎，腹水貯lupus）と呼んでいたが，その定義はあ留を呈するループス腹膜炎，蛋白漏出性

いまいであった。1999年アメリカリウ

胃腸症，急性膵炎がみられる。自己免疫マ チ 学 会 はNPSLE（neuropsychiatric

性肝炎と鑑別が難しい固有の肝障害も時systemic lupus erythematosus）として，にみられる。

SLEの精神神経症状を19の病型に分類し５）抗リン脂質抗体症候群：動静脈血栓症，

３）た 。この分類では，中枢神経病変と末

習慣性流産，血小板減少症を特徴とする

梢神経病変に大別され，中枢神経病変は症候群で，特発性と続発性に分類される

さらに神経症状と精神症状にわけられてが，SLEは続発性の原因疾患として重要いる。神経症状には，脳血管障害，無菌である。抗リン脂質抗体は，IgGまたは性髄膜炎，脱髄性症候群，脊髄障害，頭IgM抗カルジオリピン抗体，抗β2-グリ痛，けいれんなどが含まれる。精神症状

コプロテインI抗体，ループスアンチコには，急性錯乱状態，不安障害，認知障

アグラントとして検出される。

害，気分障害などがある。一方，末梢神６）オーバーラップ症候群：診断基準を満経障害には，ギラン・バレー症候群，自たす2つ以上の膠原病が同時あるいは経

律神経障害，重症筋無力症，単神経炎，時的に合併する場合をオーバーラップ症

多発性神経炎，脳神経障害などが含まれ候群と呼ぶが，SLEでは全身性硬化症やる。検査では，髄液中のIL-6やINFαの多発性筋炎を合併することが多い。

上昇が報告されている。画像検査では，

７）その他の合併症：血球貪食症候群や血NPSLEに特異的なものはないが，頭部栓性血小板減少性紫斑病，大腿骨頭壊死

MRI，脳血流シンチグラフィ（SPECT）などもみられる。

が病態の把握に有用である。SPECTでは大脳皮質の血流低下を認めることが多− 54 −

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平成21年10月31日

５．診断【Postgraduate Education】

性で手指の腫脹を伴う。関節症状が強く，

１）診断の実際

朝のこわばりがある場合，関節リウマチ

発熱，皮疹，関節痛などの症状に，血と診断されることがある。膠原病以外で球減少，尿蛋白陽性などの検査異常を認

は，血小板減少による出血傾向が初発症めた場合，抗核抗体を測定する。抗核抗状の場合，特発性血小板減少性紫斑病，体陽性の場合，アメリカリウマチ学会の

高度の貧血では自己免疫性溶血性貧血と分類基準（1997年改訂）
（表１）

４）

を満

診断されることがある。

たすかどうか検討する。
この基準は感度，３）活動性の評価

特異度ともに高く，診断に極めて有用でSLEと診断した場合，活動性を評価すある。表に示した11項目のうち４項目をる。活動性の評価法としてさまざまな方

満たす場合，SLEと考える。低補体血症，法が考案されているが，最近はSLEDAI

免疫複合体陽性なども診断の手助けとな（SLE disease activity index）５）が広くる。最終的には分類基準の満足度，分類用いられている。これは活動性を表す臨

基準にはない脱毛などの臨床症状，補体床所見をスコア化し，その合計点で個々低下や免疫複合体陽性などの検査所見をの患者における疾患全体の活動性を定量総合して診断する。

化するものである（表２）。抗核抗体価は短期的には活動性の指標とならない。

２）鑑別診断膠原病では混合性結合組織病

しかし，長期的にみると寛解が持続した（MCTD），関節リウマチなどが鑑別と症例での抗核抗体価の低下はしばしば観して重要である。抗U1-RNP抗体が陽性察される。

の場合，MCTDと鑑別する必要がある

ループス腎炎はSLE患者の予後を左右が，MCTDでは抗U1-RNP抗体が単独陽する重要な病変であり，腎炎独自の活動

表１．1997年改訂SLE分類基準（アメリカリウマチ学会）
１．頬部紅斑
２．ディスコイド疹
３．光線過敏症
４．口腔潰瘍
５．非びらん性関節炎
６．漿膜炎：a）胸膜炎、または、b）心膜炎
７．腎障害：a）0.5g/日以上または（3+）以上の持続性蛋白尿、または、b）細胞性円柱
８．神経障害：a）けいれん、または、b）精神障害
９．血液異常：a）溶血性貧血、b）白血球減少症（＜4,000/μl）、
c）リンパ球減少症（＜1,500/μl）、または、血小板減少症（＜10万/μl）
10．免疫異常：a）抗ds-DNA抗体陽性、b）抗Sm抗体陽性、または、
c）抗リン脂質抗体陽性；①IgGまたはIgM抗カルジオリピン抗体の異常値、②ループス抗凝固因子陽性、③梅毒血清反応生物学的疑陽性、のいずれか
11．抗核抗体陽性
観察期間中、経時的あるいは同時に11項目中4項目以上を満たす場合、SLEと分類する− 55 −

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平成21年10月31日

表２．SLEDAIの各項目とスコア
スコア

項目

スコア

項目

８

痙攣

４

蛋白尿

８

精神症状

４

膿尿

８

器質的脳症候群

２

新たな皮疹

８

視力障害

２

脱毛

８

脳神経障害

２

粘膜潰瘍（口腔、鼻）８

ループス頭痛

２

胸水貯留

８

脳血管障害

２

心外膜炎

８

血管炎

２

低補体血症

４

関節炎

２

抗DNA抗体上昇

４

筋炎

１

発熱（＞38度）

４

尿円柱

１

血小板減少（＜10万/μl）

４

血尿

１

白血球減少（＜3,000/μｌ）

性指標が提唱されている。個々の臨床所

軽症の場合：重要臓器障害がなく，皮見では，一日の尿蛋白量の増加，尿沈

疹，関節炎，微熱の場合はプレドニゾロ

渣所見の悪化，血清クレアチニンの上ン（PSL）20mg以下で投与する。

昇，C ３値低下，抗ds-DNA抗体価上昇

中等症の場合：38度以上の発熱，漿膜などは腎炎悪化の指標となる。腎組織の炎，持続性蛋白尿，出血傾向を伴わない

糸球体病変と尿細管間質病変を活動性指

血小板減少，軽症の神経病変の症例には数activity indexと慢性化指数chronicity

PSL30 〜 40mg（0.5mg/kg）を投与する。

indexとしてスコア化し予後の指標とす

重症の場合：ループス腎炎の重症型，ネる方法もある。

フローゼ症候群，重篤な中枢神経病変，
多量の胸水や心嚢液貯留を伴う漿膜炎，６．治療

出血傾向を伴う血小板減少，重症の溶血SLE治療の基本は副腎皮質ステロイド療性 貧 血 な ど で はPSL50 〜 60mg（1mg/法である。ステロイドの投与量はSLEの重kg）を投与する。経口投与で効果が十症度によって異なり，一般に，軽症・中等分でない場合，ステロイドのパルス療法症・重症に区別して投与される。軽度の皮を行う。これはメチルプレドニゾロン

疹，関節炎，微熱の場合は無治療で経過観

1,000mgを１時間以上かけて点滴静注す

察されることもあるが，関節炎や微熱が日る方法で３日間連続投与を１クールと常生活に支障を来たすようであれば非ステ

し，効果があればPSL50 〜 60mgの内服

ロイド性抗炎症薬が単独で投与されることに切り替え維持する。

もある。ステロイドが無効な場合，あるい

PSLは漸減し，疾患活動性を抑制できは減量が困難な場合は，免疫抑制薬を併用る必要最小限（一般に５〜 15mg）を維する。

持量として１〜２年継続する。その後，

１）副腎皮質ステロイド療法

さらに減量し中止の可能性を検討する。
− 56 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日【Postgraduate Education】

終わりに２）免疫抑制薬ステロイドが無効あるいは効果が十分

SLEの予後は1970年代の報告では５年生存でない場合，副作用のため使用できない

率が70％台であったが，最近では５年生存率

場合，あるいは減量が困難な場合には免で95%，10年生存率でも90%以上とされてい疫抑制薬が用いられる。用いられる薬剤る。これは，分類基準の普及による早期診断としては，アザチオプリン，シクロホスと早期治療，免疫抑制薬の導入によるところ

ファミド，ミゾリビン，シクロスポリン，が大きい。一方で，長期のステロイド内服に

６）

タクロリムスなどがある 。

より動脈硬化が進行し，心血管系合併症が増生命予後を左右する重篤なループス腎えている。また，免疫抑制薬での免疫能低下炎や中枢神経病変では，シクロホスファに伴う感染症が問題となっている。これらのミドパルス療法を検討する。これはシク対策が更なる予後の改善には必要である。

ロホスファミド500 〜 1,000mgを点滴静【参考文献】

注する方法で，特にループス腎炎では4
週ごとに６〜 12回繰り返す。

１）宮川幸子，他：カラーアトラス

免疫抑制薬のうち，ミゾリビンとタク

皮膚病変からみる膠原病. 全日本病院出版会.

ロリムスはループス腎炎，シクロスポリ

2006年９月.

ンはネフローゼ症候群に保険適応があ２）Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz

る。タクロリムスはステロイドの有効性

MM, et al：The classification ofが低かった膜性ループス腎炎にも有効と

glomerulonephritis in systemic lupus

される。最近，ステロイドやこれまで述

erythematosus revisited. J Am Soc

べた免疫抑制薬が無効な重症のSLEに，

Nephrol, 15：241-250, 2004.

新たな免疫抑制薬のミコフェノール酸モ３）ACR Ad Hoc Committee on

フェチルや，生物学的製剤であるモノ

Neuropsychiatric Lupus Nomenclature.

クローナル抗CD20抗体（リツキシマブ）

The American College of Rheumatologyが有効であると報告されている。

nomenclature and case definitions forneuropsychiatric lupus syndromes.

７．療養生活上の注意点

Arthritis Rheum, 42：599-608, 1999.

SLEは様々な要因により急性に増悪す

４）Hochberg MC：Updating the American

る。特に，長時間の日光曝露や感染症罹患College of Rheumatology revised

後の増悪はしばしば経験されるので，これ

criteria for the classification of systemic

らの要因を避けるよう指導する。妊娠・出lupus erythematosus. Arthritis Rheum,

産も悪化の要因になるが，重篤な臓器障害

40：1725, 1997.

がなく，維持量のステロイドで活動性が長５）Bombardier C, Gladman DD, Urowitz

期に抑えられていれば妊娠・出産は可能でMD, et al：Derivation of the SLEDAI.

ある。

A disease activity index for lupus− 57 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

patients. The Committee on Prognosis６）田中 良哉：診断と治療の実際. 全身性Studies in SLE. Arthritis Rheum, 35：

エリテマトーデス. 日内会誌, 96：39-44,

630-640, 1992.

2007.

− 58 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【他科からの提言】［他科からの提言］

脳梗塞について宮崎大学医学部臨床神経科学講座脳神経外科学分野

横上

聖貴,

竹島

秀雄

何を今更？と言われるかもしれませんが，階が見分けられれば十分だと思います。次は最近の脳梗塞のトピックスであるt-PA の使

その分布です。顔，手，上肢，下肢，この４用を含め，脳梗塞の診断，治療についてお話

つを見ます。それぞれに，麻痺はどの程度でをさせてください。

あるのか？をチェックします。これで終わり

まず，脳梗塞と一言で表わしますが，症状です。麻痺の程度については，皆さん詳細なの軽いものから重いものまであり，それは詰記述をされますが，意外に分布については不まった場所によるところが大きいのです。当

十分なことが多いのは事実です。では，なぜ，たり前ですが，患者さん側には，ここを丁寧分布が重要なのでしょうか？

に話さないとなかなか分かって頂けません。

ここに，一つのモデルケースを示します。

大きな血管（脳主幹動脈＝ウィリスの動脈輪）

皆さん，解剖学的に考えてください。２人のが詰まると，症状はひどくて命にかかわるこ患者がいます。Aさんは，数時間前からよだとが大きく，細い血管（主幹動脈から出る穿れが口角から漏れるようになった，箸が使い通枝）が詰まると，症状は軽く，命にかかわにくくなったと訴えて来院。診察すると顔とることはありません。ところが，診療する側手に強い麻痺がありますが，足は問題はなく，からすると，症状が重いのかどうかが分かり歩けます。Bさんは，数時間前から半身のしにくいというのが問題だと考えておられる方びれと脱力を主訴に来院されました。診察すが多いと思います。ここでは，最も多い症状

ると，顔も手も上肢も，下肢も，一様な不全である半身の麻痺について述べたいと思いま

麻痺があります。更に，歩くことは不可能です。どうも半身を引きずる，半身に力が入らす。どちらが重症でしょう？一見，麻痺の重なくなった，よだれが口角から漏れるように

篤なBさんが重症そうですが，実は，重症ななった，箸が使いにくくなったと外来を訪れのは A さんです。図１は，見覚えのある図る患者さんに対し，診察する際に重要なポイだと思います。これは，右脳を冠状断で見たントは一つです。麻痺の程度と分布。麻痺のところです。ちょうど錐体路が示されていま程度とは，MMT（徒手筋力テスト)が有名です。錐体路は脳表の運動野から始まり，内包

すが，初期診療段階では，完全麻痺（全く動を通って脳幹部から脊髄に降りていきます。

かない），不全麻痺（中等度，軽い）の３段（逆の方向から見て，内包から脳表へ扇子を− 59 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【他科からの提言】

平成21年10月31日

図１

広げたイメージを持っていただけるとわかり

図２

やすいと思います。
）同じ大きさの病変が内それだけで正確な診断はつきにくいこともあ

包で起こった場合と脳表近くで起こった場合

り，次に我々が注目するのは皮質の症状がなでは，障害される繊維の数が違うことがお分

いかどうかです。まず言葉。失語があるかな

かり頂けますでしょうか。Ａさんは，脳表のいか？こちらが言うことを理解していなけれ

広範な障害で，Bさんは，脳深部の内包―放ば感覚性の失語と判断し，発語がない，もし

線冠の狭い範囲の障害なのです。当然，重症くは意味にならない“あー”とか“うー”と度は，脳の障害された範囲の広さに比例しま

いった言葉しか発せられなければ，運動性のすので，重症なのはAさんということになり失語と判断します。これは，通常，優位半球ます。なぜ，このようなことが起こるのかと側の問題ですので，劣位半球側では言葉で判申しますと，その答えは，血管の支配にあり断はできません。この時は，麻痺側を無視します，図２に示しましたように，内包―放線ていないか？目がどちらかを凝視していない

冠は，穿通枝で養われていますが，脳表は，かに注目します。図３は，脳表の機能分布を主幹動脈で養われています。内包を養う細い示したものですが，脳表の言葉を司る部分と，

血管（穿通枝）が，詰まるとBさんのように，目を動かす部分が非常に近いことがお分かり

半身の一様な麻痺が出ますが，脳表を養う主頂けますでしょうか。目は口ほどに物を言い

幹動脈が詰まると，穿通枝が出た後では，Aとは良く言ったものです。目の表情が感情をさんのような，広範囲な脳梗塞であるにもか表しているのは，言葉を作る脳と連動していかわらず，麻痺の分布は逆に狭くなってしまるからなのです。劣位半球は，空間を含めたいます。ですから，麻痺の程度のみならず，認識を司る部分があるため，麻痺側から声を分布をよく見ることが重要なのです。ただ，かけると無視している場合は，この認識がで− 60 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【他科からの提言】

図３

きていないと判断できます。

いうことです。一番，患者さんにとって不利

以上をまとめますと，まず，麻痺の程度と益なのは，神経所見と，画像所見のギャップ

分布を見ます。次に言葉を評価。更に，目なを読み取れずに，適切な治療ができないとい

いし空間認識を評価します。これだけで，脳うことだと思います。しかも，脳梗塞の治療のどこがどの程度やられているのかがわかりは，心筋梗塞と同じく，時間に制約がありまます。

す。限られた時間の中で，必要最小限の検査

一般に，脳梗塞の診断には CT, MRI と言で，考えられる効率の最も良い治療を行う必いますが，これらはバカチョンカメラ（デジ要があります。

カメ全盛の今ではこんな言葉は使いません

最近のトピックである，t-PAは，脳梗塞

ね）みたいなもので，これに頼りすぎてはいの患者すべてに使用するか？と言われると，けません。一流のカメラマンが撮影した写真

ご存じのとおり，答えは No です。細かな適は，なぜか，いろいろ考えさせられますよね。

応基準と施設基準を満たした場合のみ使用

それと同じで，我々は，CT, MRI を撮って，ができます。適応基準では，神経症状が細脳梗塞になっていない場所を探しています。

かく規定され，NIHSS（図４）で評価を行っなぜか？ CT, MRI で梗塞だとわかった場所て，既往，服薬内容，年齢などが検討されまは，元に戻れない場所なのです。つまり，急す。神経症状以外の条件をクリアしたとして，性期では，症状があるのに，まだ助かる場所

NIHSS だけで考えますと，最も良い適応はが残っていないかどうかを探す必要がありま

10-20 と言われています。これは何を意味しす。症状から行けば，CT, MRI で所見が出ているのでしょうか？症状は軽すぎると，適るべき場所に，それがまだ出ていないところ

応にならず，重すぎると効果はないというがあれば，治療によって治る可能性が高いとことです。自験例におけるNIHSS と閉塞部
− 61 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

図４位の関係を見てみましょう。図５のように，る梗塞を起こす場所が詰まったということを

NIHSS >20 というのは，脳主幹動脈閉塞例

表しています。このような血管径の太いとこにおいて，内頸動脈終末部（IC)や中大脳動ろでの閉塞は，当然，塞栓症で大きな血栓が脈起始部（M1 proximal)，脳底動脈（BA)の存在するか，もともと高度の狭窄があったとように，治療が功を奏しなければ，命に関わ考えるべきですので，なかなか t-PA では困

図５− 62 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【他科からの提言】

難と言わざるを得ません。t-PA の効果があが，t-PA 成功のカギを握っているといってる場合は，高度狭窄例で，かつ，側副血行路も過言ではないでしょう。では，それに漏れが発達している場合か，狭い範囲の塞栓症でた症例はどうするか？ NIHSS   < ５ は，維側副血行がある程度ある場合です。薬は血栓持液などの輸液負荷，抗血小板療法，フリーに到達しなければ効きませんので，当たり前

ラジカルスカベンジャーで十分効果が得られといえば当たり前です。NIHSS 10-20 というますし，NIHSS>20 については，血栓除去のは，主幹動脈閉塞例でも，前大脳動脈や中デバイスをはじめとする新たな治療法が模索

大脳動脈の末梢（M2 以降，A2 以降）例がされています。更に，頭蓋内ステントもいずほとんどですので，側副血行自体がもともとれ導入されてくるでしょう。患者の神経症状十分に期待できる場所で，虚血の範囲，程度から，必要な検査を迅速に行って，適切な治ともにシビアでなく，かつ薬が到達する可能療を行うという，ガイドラインを遵守しつつ，性が高いということになります。近々，t-PA

そのガイドラインの根拠となった evidenceの適応拡大で，発症からの時間が３時間からをしっかりと読み解く必要があると思いま

4.5時間に拡大されます。これは，ECASS ３

す。

という，randomized study の結果から導か

本稿では，急性期の治療を主題に述べてきれた結果なのですが，３時間でも，このようましたが，亜急性期，慢性期でのポイントをに効果がある症例が限られているにもかかわ

最後に簡単にまとめておきたいと思います。

らず，どうして，このような結果が得られる

急性期の，薬剤投与が一段落した時点で，のでしょうか？数ある randomized study の血管の評価を行う必要があります．脳梗塞中で，4.5 時間まで延長して，優位に良い結は,血管が詰る病気ですから，CT, MRI で梗果が得られた study はほとんどないのです

塞に陥った脳を見るのみならず，原因となっが，ECASS ３ は，なぜ良い結果が得られた

た血管病変，及び，他に今後，大きな症状をのでしょうか？。その答えは，対象症例に起こしうる病変がないか調べる必要がありあります。ECASS ３ の対象症例は NIHSSます。その後，２次予防に向けて，evidence<15 がほとんどなのです（ 中央値：９-10）。

の あ る medication を 行 う こ と と，risk

先ほどの，自験例でも述べましたが，NIHSS

factor の管理を行って，その患者さんの検査

10-15 は，主幹動脈閉塞例の中でも，末梢型と治療方針が決定されるべきだと思います．

ですから，側副血行も良く，治療の効果が期

脳卒中は，一度罹患すると，一生付きまとう

待でき，なおかつ，時間も稼げるということ病気です。しかも，２度目, ３度目の発作をです。ですから，一派かけらに，NIHSS が繰り返すと，ADL が目に見えて落ちていき

良かろうが悪かろうが何でも t-PA 4.5時間

ますから，初期治療と慢性期の2次予防のた

OK というわけではないことを銘記しないめの厳重な管理が重要だと考えています。

と，出血例が増え，症状悪化例は増えると考（参考文献，website）

えられます。
“症例を的確に迅速に判断すること”これ

１．ECASS III: http://www.ebm-library.jp/− 63 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

att/detail/61545.html
Hacke W, et al; ECASS Investigators.

平成21年10月31日

れる予定です。
３．脳卒中の危険因子：

Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0005/3/0005_

hours after acute ischemic stroke. N

G0000068_0019.html

Engl J Med 2008; 359: 1317-29
２．脳卒中ガイドライン 2004 :

本稿で使用しました図は，“塗って覚えて理解する脳の神経，血管解剖”

http://www.jsts.gr.jp/jss08.html
このガイドラインは，本年度中に改定さ窪田惺監修MC メディカ出版から改編したものです。

− 64 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

ひ と「寛解」をめざした関節リウマチの治
療について

こ

【ひとこと】と状態を目指すことが出来ます。
寛解を目指すのに必要なことは，早期診断と早期治療です。RA の早期の時期に活動性

宮崎市

善仁会

市民の森病院を抑制すれば，「来るべき関節破壊の進行を膠原病・リウマチセンター
日高少なくする，あるいは止めることができる」

利彦という時機 (=window of opportunity) が存在することが，臨床試験により示唆されていま私は専門である膠原病，特に関節リウマチ

す。発症早期であっても活動性が残っている（RA）を中心に診療をさせて頂いています。

と関節破壊は進行します。従って，早期に診ご存じの様に，RA は全身の関節に「痛み・断し，関節破壊をきたす前に RA の活動性を腫れ・変形」などが起こる炎症性疾患で，最抑制することが重要となります。寛解に導く

終的には機能障害に至る病気です。以前は，

ためには，寛解導入率の高く，寛解導入まで

関節破壊・変形を抑制することが大変困難で，のスピードが速い，更に寛解の維持が容易でRA は，どんなに治療をしても，関節の変形

副作用プロフィールに優れている薬剤を使用をきたす病気だと割り切って治療をされていする必要があります。これらの条件を満たす

る先生方もいるのではないでしょうか。しかメソトレキセート (MTX) を中心とした抗リし，治療の進歩により，寛解を目指せる時代

ウマチ薬と炎症性サイトカインである TNFとなってきました。つまり，現在の RA の治を標的とした生物学的製剤が寛解導入のため

療目標は以前の症状をとるだけの時代から寛の原動力となります。

解・治癒を目指す時代へと移ってきています。

生物学的製剤とは，生物から産生される物

寛解とは RA の症状や所見が認められなく質を利用した薬剤で自然界にある抗体などのなった状態のことで，臨床症状や病気の活動

タンパク質です。RA で悪さをしているもの

性が完全に落ち着いている状態を意味する臨だけ狙い撃ちして，これ以外には，ほとんど床的寛解が一般的ですが，この様な状態でも，影響を及ぼしません。関節滑膜という局所だ

レントゲン所見で関節破壊の進行が認められけでなく，全身を循環している炎症物質をブることもあります。従って，関節破壊の進行ロックすることで，短期間にだるさや微熱なもなくなったことを意味する画像的寛解，そどの全身症状の改善がもたらされ，加えて関して，日常生活に支障のなくなった機能的寛節破壊を回避することが可能になります。

解，更に薬物治療の必要が全く無くなる程にでは，どのような症例に生物学的製剤を使疾患が抑制されたドラッグフリー寛解と，し用するのでしょうか？生物学的製剤は関節破っかりした治療を行う事で，より高度の寛解

壊が進んでしまったり，腫れや痛みが我慢で− 65 −

【ひとこと】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

きなくなったりしてから使う薬剤だと思いこ

ントロールするのが，どうしても困難な症例みがちです。しかし，平成 20 年にガイドラが出てきます。そのような場合に生物学的製インが改正され，効果のある抗リウマチ薬を剤を使用することで，より強力な関節破壊抑通常３ヶ月以上使用しても疾患活動性が残っ制が可能となるわけです。また，まだ関節がていれば適応となり，必ずしも全身状態を含

壊れていない発症早期から生物学的製剤を使めた関節リウマチの骨破壊の進行度やリウマ用した方が，高い寛解導入率と強い関節破壊

チの高疾患活動性とは関係のないことを理解

抑制効果により，QOL および ADL の高いすることが重要です。将来の機能障害に影響

改善，場合によっては治癒が期待できます。

のある関節が壊れていかないために，我々は今後，RA の苦しさから解放される患者さん

極めてタイトな RA 活動性のコントロールをを増やすことが出来るように，宮崎県のリウ行っていますが，MTX を含む従来の抗リウ

マチ医療のため，先頭に立ってリウマチ診療

マチ薬のみでは，最終的にその関節破壊をコに臨みたいと思う今日この頃です。

− 66 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

入会の挨拶【入会の挨拶】

入会の挨拶

児湯郡川南町
国立病院機構宮崎病院

宮崎大学医学部内科学講座
代謝内科
猪

島

神経呼吸内分泌代謝学分野（第３内科）
俊朗

塩

この度，宮崎県内科医会に入会させていただきました猪島俊朗と申します。

見

一

剛

この度，県内科医会に入会させていただきました塩見一剛と申します。1961年に宮崎市

熊本大学医学部代謝内分泌内科から済生会

で生まれ，1986年に旧宮崎医科大学を卒業し熊本病院，荒尾市民病院にて勤務の後2008年

第３内科に入局いたしました。入局後は県立

４月より川南町の国立病院機構宮崎病院代謝

延岡病院，宮崎市郡医師会病院で勤務の後，内科に赴任いたしました。

1990年より旧宮崎医科大学大学院で４年間研多分に漏れず当院も医師不足が極めて厳し究を経験しました。大学院卒業後に大阪の北い現状でございますが，児湯地域の糖尿病を野病院神経内科，県立延岡病院の神経内科中心とした生活習慣病診療の一助となれるよに勤務の後，1998年の４月から大学病院に勤う微力ながら邁進したいと存じます。

務しております。今回は教室のOBでありま

何卒ご指導ご鞭撻の程，宜しくお願い申し上げます。

す中津留先生のお誘いを受けまして入会させていただきました。私は神経内科を専門としております。神経内科の分野は高齢化社会にも伴い非常にニーズが高まっている領域でありますが，専門医数が少なく日々の診療におきましては先生方にご協力を頂くことが多くなっております。これからも皆様方にお世話になることと思いますが，よろしくお願い申し上げます。

− 67 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

理 事 か ら ひ と こ と宮崎県における在宅医療について
宮崎市より落ちる。もちろん，高度在宅医療として，在宅人工呼吸器，在宅中心静脈栄養，在宅酸

外山内科神経内科医院

外山

素療法，胃瘻による経管栄養，連続携行式腹博一

膜透析，麻薬治療等も行われている。

往診とは患者の急変時，要望に応じて自宅

在宅医療は，診療所から定期的に患者のいを訪問して診察を行うことである。これは，る自宅へ訪問診療する事が基本である。医師

定期受診の患者をかかりつけ主治医の先生がが訪問看護ステーションや在宅リハビリテー

携帯電話対応など形態は色々あろうが普通にション事業所に指示を出し，訪問看護師やしていることである。これに対して，訪問診

PT，OT，STが患者を定期訪問し，医師に療とは診療計画に基づいて自宅を訪問して診報告する。この報告や採血結果等の情報を基察を行うことである。つまり，通院困難な患に医師は患者の状態を把握し，計画的な医療者が過ごす自宅又は施設などに，医師が訪問継続を行う。介護保険領域では，患者がヘ診療して医療継続することが在宅医療であルパーに手伝ってもらったり，デイサービス

る。

やデイケアサービスに行き，場合によってはショートステイもする。

現在の在宅医療を考える場合，入院医療と比較すると判りやすい。
病院は医局に医師が，在宅療養で考えると，医療側は診療所，訪ナースステーションに看護師，リハビリテー

問看護ステーション，訪問歯科，訪問薬剤

ション室にPT（理学療法士），OT（作業療師，後方支援病院，難病の場合は保健所，癌法士），ST（言語聴覚士）がいる。病棟にはの患者は緩和ケア病棟等があり，介護側とし患者，看護助手がいる。これに対して，在宅ては．養護老人ホーム，老人保健施設，デイ医療は，診療所に医師が，訪問看護ステー

ケア，デイサービス，居宅介護支援センター

ションに看護師，PT・OT・STは訪問看護（ホームヘルパー）等がある。このような患

ステーション又は在宅リハビリテーション事

者中心の在宅療養を安心円滑に行なうには，業所に，患者は自宅にいて，ヘルパーが手伝

医療，介護の連携による包括的な在宅キュア

いに来る。在宅医療も基本的には24時間いつ

ケアネットワークが重要になる。

でも動くという構造は病院となんら変わりが次に，国の医療制度改革であるが，保健分ない。相違点は，患者が自宅にいるので直接野では生活習慣病の予防を，介護分野では介診に行くのに時間がかかる。普通，病院の病護予防，地域密着型等の居住系サービス基盤

棟では時間単位で患者を診ている。在宅ではの整備などを，医療分野では医療計画として一日単位又は週単位で診ることとなり，そうの地域連携パスと在宅医療の推進を進めていいう意味では在宅の医療安全レベルは，病院る。さらに，在宅の方向性を推進するために，− 68 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【理事からひとこと】

病院から在宅療養への移行期には，在宅医療

療養支援診療所の施設基準が取れないところの担当医，看護師と病院等との連携強化をすも多い。

すめ，安定期には入院しなくても患者・家族

地域医療の視点から在宅医療を考えると，が安心できるような24時間対応可能な体制の宮崎県地域医療対策特別委員会（平成19年５確立を，終末期には複数の開業医の連携と，月臨時県議会）では，地域間の医療格差につ多様な居住の場におけるターミナルケアの推いては①医師と診療科の偏在，②過疎地域に進を行っている。これにより病院以外で最期おける医療，③救急搬送体制の整備についてを迎えることを目標としている。

の問題を指摘している。また，介護サービ

平 成17年11月， 厚 生 労 働 省 主 導 の も とスの充実の中では地域包括医療の推進についNPO在宅ケアを支える診療所市民全国ネッて，「地域包括医療とは，単に医療のみなら

トワーク，全国在宅医療推進連絡協議会，日ず疾病の予防のための措置及びリハビリテー

本在宅医学会，日本在宅医療研究会，日本プ

ションまで含んだ保健や福祉と連携した医療

ライマリ・ケア学会，日本ホスピス・在宅ケのこと。保健・医療・福祉の連携は，情報をア研究会が統一ミーティングを開き，今後の共有することにより，それぞれの機関の連携

在宅医療の方向性を話し合った。その結果，と調整が可能となって，予防活動や介護まで，診療所の方向性も変わってきて，診療所を①

質の高い医療を提供する。地域医療とは，単在宅医療を行なわない外来のみの診療所，②にへき地等への往診や訪問看護などの医療提

在宅医療は行なうが定期訪問のみを実施する

供だけではなく，医療を受ける本人や家族が，診療所，③24時間看取りまでをケアする診療

家庭や地域で自分に合った医療が受けられる所と機能で区分し，厚生労働省が③を在宅療ことであり，言い換えれば，医療の名を借り養支援診療所と位置付けした。

た住民への生活支援である。
」としている。

在宅療養支援診療所（平成21年８月現在）

このように，宮崎県の在宅医療は都市型だけは宮崎県では，101 ヶ所あり，内訳は宮崎市ではうまくいかない。地域診療所の先生の意

53，都城市13，延岡市９，小林市３，西都市

見を聞き，行政も参加した保健・医療・福祉

３，日南市３，宮崎郡清武町３，えびの市２，の結びついた地域型在宅医療の構築が必要で

串間市２，東諸県郡国富町２，西臼杵郡高千あると考える。

穂町２，日向市１，児湯郡川南町１，児湯郡

平成21年７月全国在宅療養支援診療所連絡木城町１，児湯郡都農町１，児湯郡西米良村会が発足したが，地域（田舎）では成り立た

１，北諸県郡三股町１，その他である。しかない話題が中心である。宮崎県の各地域には，

し，宮崎県の在宅医療は厳しい現状にある。

ALS等の神経難病患者，癌末期患者，種々の在宅療養支援診療所の施設基準は都市部では疾患で歩行困難となった老人等，在宅医療を可能だが，地域（田舎）に行くと近くに訪問待ち望んでいる患者がたくさんいる。今後の看護ステーションがない，24時間連携病院の宮崎県の在宅医療を考える上では，地域診療確保が困難，複数の開業医の連携が困難等が所の先生を入れた在宅医療を話し合う場が設あり，実際，在宅医療をやっているのに在宅けられることを切望する。
− 69 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【理事からひとこと】

平成21年10月31日

理 事 か ら ひ と こ と10年ひと昔。外来，入院，検診も様変患者や検診異常者は減少し，紹介患者がわりしてきました。

多くなりつつあります。

宮崎市②入院関連では，10年前との大きな違いは

県立宮崎病院内科

上園

政府の指導もあって入院日数が明らかに

繁弘

短くなりました。その理由のひとつとして，クリティカルパスや電子カルテの活

昨年から内科医会の理事を務めさせていた用でパラメディカルも協力しやすく，患

だくことになりました。私が県立宮崎病院に者への説明もスムーズとなったことが勤務して今年でちょうど10年目になりますの

挙げられます。また昨年から当院でもで，「10年ひと昔」という題名で①外来関連，

導 入 さ れ たDPC（Diagnosis Procedure②入院関連，最後に③最近の検診について思Combination，包括的診療報酬制度）にうことを述べてみたいと思います。

より，医療点数などの事務処理の関係上，外来関連では，当時はまだ紙カルテで入院時には入院の原因となった病名（正したので，患者さんの顔を見ながら話を確には入院期間中に最もお金のかかると聞くために，カルテにはボールペンでな予測される代表病名）を，まだ治療の経ぐり書きで自由に記載していました。初過がわからないうちにカルテに入力する診の中には検診異常などの軽い患者さんことで，合併症の多い複雑な患者さんでから，紹介なしの飛び込み急患患者さん

も入院治療目標を単純化できるようになまで多様でしたが，「今からすぐ緊急でりました。単純化＝合理的なのですが，胃カメラをお願いします」と言えば，ほその反面合併症が絡みあう高齢内科疾患

ぼ必ず検査ができる体制でした。

の治療にはそぐわないケースも多い気が現在は電子カルテの導入により，患者のします。さらに「病院経営困難」，「医師病名検索やデータの推移，処方の内容な不足」などの医療の本質からは雑音と聞どの事務処理は迅速・正確・安全になりこえるような問題もあり，「患者さん＝ましたが，実際の外来風景は「まずコン

診療報酬源」という意識が以前より強く

ピュータ入力ミスをせず，保険診断名をなった気がします。一方患者の高齢化・

正確につけて，患者を診て」の順番にな

疾病の複雑化とは裏腹に，診断治療学はりがちで，患者さんの顔を見ながら話を進歩し，またメディアからの情報により聞いて，一呼吸おいて電子カルテに向患者さん側も病気に関する知識が増えてかって集中して，となかなか慣れません。

きたことより，今までは「手を出せずに患者数は病診連携のおかげで，飛び込みいた」難しい症例でも積極的に治療を行①− 70 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【理事からひとこと】

えるようになり，「はたして積極的な治ステップ２療が患者さんの幸せになるのか？」など

検査結果，質問票より追加リスクをカウントとスタッフ間で治療の是非について議論

１．血糖…空腹時血糖値が100mg/dl以上まとなることも増えました。

たはHbAlcが5.2%以上または薬物

それとは別次元の話になりますが，一般

治療中

国民と同様に患者さんも二極化してきて

２．脂質…中性脂肪が150mg/dl以上またはおり，ある患者さんでは退院後の介護はHDLが40mg/dl未満または薬物治

充実し医療資源を十分活用しているの療中に，別の患者さんではキーパーソンとな

３．血圧…収縮期の値が130mmHg以上またる家族が高齢や障害者であったり，頼りは 拡 張 期 値 が85mmHg以 上 ま たとなるはずの家族（子供など）が県外在

は薬物治療中住のために，「病気の治療」はめどがつ

４．喫煙歴ありいたが，「病気による生活環境の変化」
を支えることができなく，退院までの調ステップ３節の時期が一番の入院期間となることがステップ１，２から対象者をグループ分け

あります。

⑴

③最後に最近の検診について思うことでの場合: １～４のうち，２つ以上該当で「積極的支援」，１つは「動機づけ支援」

す。昨年から「特定健診」と称して否がを行う。

応でも胴回りをメジャーで測られるよう⑵の場合: １～４のうち，３つ以上該当で

になり，
その結果で
「動機づけ支援」
や「積「積極的支援」，１～２つは「動機づけ支極的支援」のグループに入るという，い援」を行う。

わゆる「不合格患者」が選ばれることになりました。私も先日受けましたが結果

ステップ４

は予想通り ｢不合格｣ で，具体的には腹以下の条件を踏まえて保健指導レベルを確定

囲が85㎝以上とBMIと中性脂肪（これは前期高齢者は，積極的支援の対象となった場

150以下は厳しいのでは？）がだめでし合でも動機づけ支援とする。

た。それで以下のごとく自動的に階層化

血圧降下剤などを服薬中の人は，医療保険者のステップが行われることになります。

による特定保健指導の対象としない。
医療機関では，生活習慣病管理料，管理栄養

ステップ１士による外来栄養食事指導料，集団栄養食事

腹囲とBMIで内臓脂肪蓄積のリスクを判定，指導料などを活用することが望ましい。

腹囲:男性は85㎝以上，女性は90㎝以上 →⑴，

上記のステップの結果，私は「動機づけ支

腹囲:男性は85㎝未満，女性は90㎝未満，か援」となり集団栄養食事指導のため仕事を休

つBMIが25以上 →⑵んで受けることになります。内科医師としてはおはずかしい話です。
− 71 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

ところで検診の目標のもととなる名称の歴

特定検診を受けるようになった），メタボに史については，1957年から使われてきた『成なりたくない，（または少しなりかけている）

人病』にかわる名称として，1996年に厚生省

お金のある元気な年齢層が，１）自らの意思（現厚生労働省）が導入した『生活習慣病』。

で，２）自らの費用捻出をもって，３）国のその次に登場した『メタボリックシンドロー

お金を使うことなく，４）フィットネスに通ム』という名称は，比較的早期に市民権を得うようになる。ということまで可能になりまることができ，2008年4月から生活習慣病のした。

予防を推進するための施策として「特定健診」

しかし，最近は「腹囲の基準自体がおかしに盛り込まれました。前述のごとく40歳以上い」とか，ちょっと太め（それでもBMI；25の不合格者は健診後に保健指導をされるべく以下）が長生きということも言われるように記載されておりますが，実際は中年男性ではなり，飽きやすい日本人にはそろそろ『メタ２人に１人，女性では５人に１人がいわゆるボブーム』も薄れつつあるかもしれません。

『メタボちゃん』ですので私だけでなく，多でも一部の真面目な人の中には，職場での検くの医師が指導をうける事になり，時間的に診で「不合格」となって仲間から笑い物になも心情的にも仕事に支障がありそうですね。

らないように，「健康になるためなら，多少この『メタボリックシンドローム』の概念の体を酷使しても，，。
」といって無理して走っ普及により「肥満」は不健康の一因であるとて本当に腰を痛めて入院したり，，，，（２年前

いわれ，世の中の太り気味の中年男性（女性の私のことですが）。

は腹囲の基準が甘いために少ない）にとってまた聞こえは悪いのですが，「検診試験合は大打撃で，『生活習慣病，
慢性腎臓病の外来』

格オタク」と呼ばれる存在がいるのではないなどを掲げている私自身，「患者に食事指導かと心配になります。検診結果が軽度異常でする前に，先生もやせんといかんね。
」など

翌年の検診まで経過観察と指示されているのと言われ肩身の狭い思いをしております。しに，次の検診で「すべて合格」を勝ち取るたかし『メタボちゃん』の私自身，だれの作戦

めにあらかじめ医療機関にかかりつけになっかはわかりませんが，「このメタボ作戦はうている元気な外来患者を見かけます。健康診

まくいっているなあ」と感心しています。と断の目的が早めに健康状態を知ることで，医いうのも，この名称を特定検診に盛り込めた療施設にかかりつけになるような悪化した患ことと，さらに結果が悪ければ保険指導と者さんを少なくすることであるならばこれいう「罰則」めいたものがあることで，真面はもう本末転倒です。実際は尿酸は8.2とか，目な日本人の弱い心に「良いグループに入ら

中性脂肪が188程度で「まずは食事と運動療ねば」という潜在意識を芽生えさせることが法」と説明されても，無理に頼んで薬を処方可能となったわけです。そのためにウオーキされていると思われてもおかしくないケース

ング，ジョギングやサイクリングを行う人口を見かけることがあります。
「何が悪いんだ！

が増えているばかりでなく，（ここからが大自分の意思で薬を飲んで，結果的に検診も合切ですよ。
）40歳～ 60歳くらいの（ちょうど格するわけだから，必要な治療ではないか！
− 72 −

平成21年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【理事からひとこと】

何より保険適応があるし，早期治療が大切ともならないし」なんてことを考えてしまいたも言われているし，全く問題なし。
」と患者くなります。でも今後このパターンで「検診さんからお叱りをうけるかもしれません。現

脱落予備軍や私のような検診脱落患者」が外在の世の中は「なにか変な事を言ったら責任来に増えると「（症状のある患者を診る）医問題かも」という世の中ですので，仮にその師不足」の時代がきて，そのしわ寄せが専門

様な無症候性の真面目な患者さんの治療をし医，または勤務医に来ないように，と余計なても，「点数はしっかりいただけるし，口論

心配をしている今日このごろです。

にもならないし，基準さえ守れば医療ミスに− 73 −

【写真・絵画】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

「長田峡（三股町）」

宮崎市

平成21年10月31日

神宮医院

田中

宏幸

鰐塚山に端を発する全長10kmの渓谷。絶壁と陽の届かぬ青緑の流れ。山桜と紅葉、せせらぎとさえずりなど、四季折々の風情を楽しめる。濃い緑に囲まれた遊歩道では体感温度差が３～４度ある様に感じた。都城ＩＣから約１５Ｋｍの場所にあり、近くは６軒の窯元などがある＜アトリエロード＞として脚光を浴びている。

「金鱗湖（湯布院）」

都城市− 74 −

折津達尾瀬
宮崎市 猪島医院

猪 島

尾瀬に入る眼細の声を浴びながら河骨の金杯に雨光り降る
白雨来て竜宮小屋に駈け込めり
尾瀬晴れて鴇草沢蘭水千鳥
雲厚き燧ヶ丘に雷火立つ
尾瀬小屋の雑魚寝の窓辺空け易し
尾瀬を出て鳩待峠風涼し

蘇 風

次郎柿

宮崎市

嶺 元

久

長嶺内科クリニック

長

軒下に三年前にかけられし巣につばくらめ今年見かけず

小夜中に屋根打つ雨の勢ひて台風情報のボリュームを上ぐ

宮崎に見えぬ名月東京に飛びてながめぬモノレールから

旬といふ戻り鰹の紅き身を五十八歳のわが喰らふなり

わが生れし家に成りたる次郎柿今年も百個母より届く− 75 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号
平成21年10月31日

級友逝く
延岡市 藤本内科小児科医院

孝 一

医療狂歌

宮崎市

山村内科

山 村

善

またしても 噂で走る マスク買い
売り切れ御免 バナナも紙も藤 本

高校の同級生にて医師たりし君は逝きたりわれも
やがては

新型も

マスコミを 否定はせぬが大衆を 踊らす力 配慮願いて

いろいろあれば 見極めて動けば無駄も 省けるものを

東大の医学部卒の君は逝く育ちし町の開業医として医師会の監事や理事を共にせし君の温顔われは忘れじ

高負担

拒絶はせぬが
欧米しのぐ

忘れるな
豊かな福祉

若きとき麻雀ゴルフに興じたる君の笑顔が眼裏に顕つ

変革を謳い文句に してみても腐臭踏襲 変わらねばこそ

急病の夜間センターに勤めゐて明日葬儀なる君偲びをり

教− 76 −

平成21年10月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号
【短歌・俳句】

平成21年10月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【報

告】

告］

平成20年度日本内科学会九州支部評議員会報告
宮崎県内科医会会長

栗

林

忠

信

平成21年1月24日（土），午前中に第284回日本内科学会九州地方会，午後から生涯教育講演会が開催され，その後，午後17：00時から九州大学医学部「百年講堂」中ホール１で九州支部評議員会が開催された。その概要を報告する。
１．各種委員会報告
１）内科認定医審議会地区委員報告
新教育病院の審査・認定が行われ，新たに24施設が教育病院として認定され，九州地区では新別府病院と沖縄協同病院の２施設が認定された。また教育関連病院の審査では大分県済生会日田病院と原三信病院の２施設が新たに認定された。第24回認定内科医資格認定試験は平成20年７月20日に東京，神戸の２会場で行われ，3,367名の受験があり，3,137名が合格（合格率93.2％），また第36回総合内科専門医資格認定試験は平成20年９月23日に東京で行われ，277名が受験した。
平成20年４月10日開催の評議員会で本会認定教育施設の基準が見直され，
教育病院では，①内科剖検体数が10体（旧：16体）以上あること，②CPCが年５症例（旧：３症例）以上定期的に開催されていること，③内科指導医が5名以上で，全員が総合内科専門医であることが望ましい（旧：そのうち内科専門医（認定内科医を含む）が３名以上いること），④
本会年次講演会，または地方会での発表が年３演題以上あること，また教育関連病院では，①内科剖検体数が１体（旧：３体）以上あること，②内科指導医が３名以上で，全員が総合内科専門医であることが望ましい，③本会年次講演会または地方会での発表が１演題以上あること，が新しく設けられた。
２）学会在り方検討委員会地区委員報告
平成20年12月１日より新法人制度開始に伴い，新法人への移行申請受付が始まった。内科学会
としては公益法人へ向かう方向だったが，学会の意義を考えると選挙による代議員制度の導入は難しいこと，また財政上のメリットよりも問題が生じたときのデメリットの方が大きいため，現状では一般社団法人（公益性の高い）を選択したほうが現実的ではないか。今後の方向性については引き続き問題点等の検討を進めながら様子を見て判断していきたいとの報告があった。
３）生涯教育委員会報告
平成20年度生涯教育講演会はAセッションが四国支部（愛媛大学三木哲郎教授），Bセッション− 77 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

が東海支部（愛知医科大学伊藤隆之教授）で開催され，合計で8,998名の参加があった。平成21
年度はAセッション関東支部（防衛医科大学校三浦総一郎教授），Bセッション近畿支部（和歌山医科大学南條輝志男学長）で，平成22年度はAセッション北陸支部，Bセッション北海道支部の担当で行われ，平成23年度のBセッションを九州支部が担当する予定である。
４）学術集会運営委員会報告
第106回日本内科学会総会（会頭：東北大学岡芳知教授）の日程が提示され，了承された。第
107回総会は島根大学小林祥泰教授のもと，平成22年4月9日から11日までの3日間，東京国際フォーラムで開催される予定である。
２．平成21年度各種委員会地区委員選出
１）理事候補：高柳涼一（九州大学），富田公夫（熊本大学）
２）内科認定医制度審議会地区委員候補：小川久雄（熊本大学），中里雅光（宮崎大学），田仲譲二（浜の町病院）
３）学会在り方検討委員会地区委員候補：藤本一眞（佐賀大学）
４）生涯教育委員会地区委員候補：岡山昭彦（宮崎大学）
５）支部長候補：高柳涼一（九州大学）
が推薦され，承認された。
３．全国評議員ならびに九州支部評議員について
大学附属病院を除く一般教育病院からの全国評議員の九州地区の推薦依頼候補者数は８名で，当県からは県立宮崎病院上田章先生が推薦された（任期２年）。九州支部評議員としては栗林と小牧斎副会長が勤めることになった。
４．内科学会九州地方会に開催時期，開催地，会長について
第285回：平成21年５月30日(土），産業医大神経内科辻貞俊教授
第286回：平成21年８月22日(土），鹿大血液膠原病内科有馬直道教授
第287回：平成21年11月１日(日），福大心臓血管内科学朔啓二郎教授
第288回：平成22年１月30日(土），九大病態制御内科学高柳涼一教授− 78 −

平成21年10月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【報

告】

告］

平成20年度九州各県内科医会会長会議
宮崎県内科医会常任理事

中津留

日時：平成21年２月21日（土）場

所：福岡市博多都ホテル

邦

展

担当県：熊本県
出席者：栗林会長，中津留［報告事項］担当県熊本からの報告
１．第43回九内協・第25回九内懇（平成20年10月18日開催）についての報告
２．日本臨床内科医会医療保険委員会への要望事項について①

リハビリテーションの点数の算定制限の廃止②

外来管理加算５分間ルールの廃止③

医療保険問題への対応について，実現可能な要望事項を全国でとりまとめ，内保連に提出し，改正に持っていくよう積極的に行動する④

九内協で協議されたことが，診療報酬や医政に反映するシステムを求めます

以上の４項目について日臨内へ提出した。
３．平成21 ～ 22年度日本臨床内科医会理事の推薦について
九州枠が９名。各県の会員数を勘案し，また福岡は別枠で副会長１名と常任理事１名が就任しているので，鹿児島県を２名，その他の県を１名推薦した。
［協議事項］
１．
「総合医」について（沖縄県）「総合医」立案について，日本医師会と日本プライマリ・ケア学会，日本家庭医療学会，総合診療学会が関与していると聞くが，日臨内は組織および活動実績からみても立案に関与する資格がある。
２．
一般病棟における特定患者の対象疾患および状態等の改定についての要望（鹿児島県）
90日を越えて入院を続ける特定患者（後期高齢者）の入院料減額の対象疾患から「脳卒中」
も条件なしではずすべきである。
− 79 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

３．平成21年度の九内協・九内懇について（福岡県）
福岡県が担当で，平成21年10月17日（土）に開催予定。九内協の議題は各県２題以内，九内懇の議題は各県で優先順位をつけていただきたい。

− 80 −

平成21年10月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【報

告】

告］

日本臨床内科医会第41回代議員会及び第26回総会
宮崎県内科医会副会長

小

牧

斎

代議員会
平成21年４月11日，東京で代議員会，翌日総会が開催されました。栗林会長，小牧，中津留常任理事が出席しました。最初に役員選挙が行われました。その結果後藤由夫会長が再選され，新監事のもと第６期後藤体制がスタートすることとなりました。
次に各会務から現況報告がなされました。その概略を記します。
［総務部］平成21年３月31日現在の会員数は16,473名で，わずかに減少傾向にある。会員カー
ドの作成を検討中である。
［庶務部］高齢会員の会費減免制度創設の可能性を検討中。日臨内ホームページの活用の促進。
メーリングリスト参加募集中。
［学術部］大規模臨床試験「動脈硬化性疾患危険因子を有する高齢者に及ぼすアスピリンの一次予防効果に関する研究」「サプリメントの安全性について」など順調に進行中であるがなお症
例登録募集中である。
日臨内25周年記念事業として「内科診療実践マニュアル」の発刊（会員価格6,300円）［社会保険部］平成21年度診療報酬改定後，医療機関に対する影響では，明らかに診療所の収入の減算がみられる。外来管理加算の算定要件（５分要件）の見直しをねばり強く要求すべきである。また，レセプトオンライン請求の完全義務化の撤廃にむけた抗議活動も実施している。
［社会医療部］「インフルエンザ診療マニュアル2008—09」の発行。FLU・STUDY '08−'09/
JPA(Ⅰ)は集計，分析中。
「在宅医療における療養支援診療所機能アンケート調査報告」を日臨内
会誌第23巻第４号に掲載。
［研修推進部］平成21年度の専門医・認定医の申請受付期間は，平成21年10月１日〜同10月30日までとする。
総会
第26回日臨内総会は同年４月12日東京国際フォーラムで開催されました。
総会には日本医師会から唐澤祥人会長の代理として今村聰常任理事，東京都医師会から鈴木聰男会長が来賓として来られ，それぞれ祝辞の中で，地域医療の危機が叫ばれている現在，日本臨− 81 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

床内科医会が果たす役割は，今後，ますます大きなものとなると激励されました。
総会議事では前日の代議員会で行われた会長・監事の選挙によって後藤由夫会長が再選され，第６期後藤体制がスタートしたこと，監事には西家皞仙（北海道），高島秀行（京都府），迫龍二（長崎県）各氏が再選されたこと，また一般社団法人日本臨床内科医会運営規約が一部改定され，名誉会員をおくことができることとなったことが報告されました。
さらにレセプトオンライン請求義務化に対する日本臨床内科医会の見解が発表され，決議文が承認されました。会長推薦による新役員（副会長・常任理事・理事）も紹介されました。
続いて総務報告，会計報告が行われました。また事業報告がなされましたが，その主なものを記します。①学術委員会：JATOS，JPPP試験の報告，患者向け疾患別小冊子が45巻，計1000万部を超えた。生活習慣と健康状態調査を４万例を目標に現在進行中である。②研修推進委員会：
専門医，認定医合格者数の公表，および平成20年度で満了した日臨内専門医制度経過措置を常任
理事会決定により，未申請者に対して21年３月末日をめどに書面にて最終意志確認を実施し，申請希望者は所定の手続き完了後，専門医資格を取得させる。
最後に地域医療を重視するという観点から，地域医療功労者の表彰が行われることとなりました。
総会終了後，順天堂大学院教授河盛隆造先生により「２型糖尿病をどう捉える，どう治療する」と題してランチョンセミナーがありました。
続いて午後から「日本の医療（保険）制度の現状と今後−医療崩壊を防ぐための臨床内科医の役割とは−」をメインテーマにシンポジウムが開催されました。テーマが３題あり，Ⅰ．社会保障の中の医療（保険）制度について：慶應義塾大学教授田中滋先生の問題点：日医安達秀樹先生，日臨内清水恵一郎先生

Ⅱ．現在の日本の医療制度

Ⅲ．今後の予測と行われるべき対策：日本福祉大学副学長二木立先生など，現状の制度の詳細な分析，問題点，今後の予測など系統だった講演が行われました。最後に総合討論がありましたが，臨床内科医が，臨床内科医と患者の立場に立って日本の医療を真剣に討議する貴重な時間になりました。

− 82 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

［報

【報

告】

告］

平成20年度宮崎県内科医会事業報告
会
【総

議

名

日

時 ・ 場

会】 ６月14日（土）16：00 〜

所 ・ 出

席

者

於．宮崎観光ホテル＜特別講演会＞①心房細動に出会ったら心臓血管研究所研究本部長

山下

武志

先生

小田原雅人

先生

（出席者

102名）

②糖尿病神経障害の診断と治療〜神経障害の多彩な症状を見逃さないための注意点〜
東京医科大学内科学第三講座教授

３月14日（土） 16：00 〜

於．県医師会館＜会員発表会＞①仮面高血圧を合併した線維筋痛症の一例
たまきクリニック玉置昇②メニエール病に併発した洞不全症候群の１例
青栁内科循環器科

青栁淳太郎③クォンティフェロンTB-2Gにて診断しえた縦隔リンパ節結核の１例
宮崎善仁会病院内科

床島眞紀，山下英一郎，中津留邦展④当科での肺外結核の経験例
古賀総合病院内科⑤平成19年度

松岡

均

野田

寛

延岡市糖尿病患者実態調査
野田医院⑥ショックで受診し緊急手術で救命しえた超高齢者非閉塞性腸管虚血症（NOMI；nonocclusive mesenteric ischemia）の１例
大西医院

大西

雄二

宮崎市郡医師会病院外科

江藤忠明⑦二度目のペグインターフェロンとリバビリン併用療法によりウイルス学的著効が得られた1b高ウイルス量のC型慢性肝炎の１例
ひろの内科クリニック

弘野

修一

祥三，寺本

仁郎

⑧好酸球増加から判明した糞線虫症の２例
国立病院機構宮崎病院

猪島

俊朗，小堀

⑨介護指導とその成果
野村病院

野村

敏彰

平塚医院

平塚

正伸

県内科医会医療保険委員田口利文⑩私のうつ病診療＜保険診療についての講演＞
保険診療上の留意点− 83 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

告】

会

議

名

日

【総

時 ・ 場

所 ・ 出

平成21年10月31日

席者会】 ＜特別講演＞

日本人のMetabolic Cardio-Kidney Diseaseの源流を探る
川崎医科大学内科学（腎）教授

【理

事

【評

議

柏原 直樹 先生
（出席者 73名）

会】 ５月12日（月） ７月28日（月） ９月８日（月）２月16日（月）員会】 ５月26日（月） ３月２日（月）【各 郡 市 内 科 医 会 長 会】 ３月７日（土）於．うめ田

【会

計

【学

【医

術

療

監

委

査】 ４月21日（月）

保

険

員

委

会】 ５月16日（金） 10月28日（火）員会】 ７月18日（金） ９月５日（金） 12月11日（木）【宮崎県内科医会誌編集委員会】 ６月30日（月） ８月21日（木） 11月25日（月）２月３日（火）【日本臨床内科医会九州ブロック会議】 10月18日（土）於．熊本（担当：熊本県内科医会）
栗林会長，中津留常任理事【九州各県内科医会連絡協議会】 10月18日（土）於．熊本（担当：熊本県内科医会）
栗林会長，仮屋副会長，中津留常任理事【九州各県内科審査委員懇話会】 10月18日（土）於．熊本（担当：熊本県内科医会）
小牧副会長，野田副会長，松岡理事【九 州 各 県 内 科 医 会 長 会】 ２月21日（土）於．福岡（担当：熊本県内科医会）
栗林会長，中津留常任理事【日本臨床内科医会総会・４月13日（日）於．東京理事会・代議員会】
栗林会長，中津留常任理事− 84 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

会

議

名

日

時 ・ 場

所 ・ 出

【報

席

告】

者

【日本臨床内科医会理事会・９月13日（土），14日（日），15日（月）於．長崎
代議員会・医学会】
栗林会長，野田副会長，中津留常任理事，松岡理事【日本内科学会九州地方会評議員会】 １月24日（土）於．福岡
栗林会長
【学

術

講

演

会】 ①６月７日（土）16：00〜 於．ホテルJALシティ宮崎
演題 宮崎県の自殺率を減らす抗うつ薬（SSRI）の選択
講師 平塚医院院長 平塚 正伸
演題 プライマリケアにおけるうつ病の診断・治療及び紹介のタイミング
講師 東京大学名誉教授 久保木富房
（出席者

57名）

②７月５日（土）16：00〜 於．宮崎観光ホテル
演題 よくみる排尿障害の診断と治療
講師 東京大学泌尿器外科学教授 本間 之夫
（出席者

109名）

③７月12日（土）17：30〜 於．ホテルJALシティ宮崎
演題 Real Experience in DES Era−当院における薬物溶出性ステントの使用経験−
講師 宮崎市郡医師会病院循環器科長 柴田 剛徳
演題 動脈硬化のメカニズムと分子イメージング
講師 ハーバード大学医学部Brigham and Women's Hospital
循環器科
相川 眞範
（出席者 44名）④７月31日（木）19：00〜 於．宮崎観光ホテル
演題 高IgE症候群の原因遺伝子とTh17細胞分化異常
講師 東京医科歯科大学免疫アレルギー分野准教授 峯岸 克行
演題 気管支喘息の包括的治療戦略−高齢者喘息を中心に−講師 大阪市立大学呼吸器病態制御内科学教授 平田 一人（出席者 40名）− 85 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

告】

会
【学

術

議
講

名

日
演

時 ・ 場

所 ・ 出

平成21年10月31日

席者会】 ⑤９月27日（土）16：00 〜 於．宮崎観光ホテル
演題 宮崎県における糖尿病性神経障害の実態調査について
講師 宮崎県内科医会長 栗林 忠信
演題 糖尿病足病変に対する予防的フットケア
講師 済生会中央病院副院長 渥美 義仁（出席者 78名）⑥11月６日（木）19：00 〜 於．宮崎観光ホテル
演題 MSSA菌血症により化膿性脊椎炎，硬膜外腫瘍を併発した１例
講師

宮崎大学医学部附属病院膠原病感染症内科助教 高城 一郎

演題
講師

百日咳を疑って検査治療した遷延性咳嗽患者24例の検討
せき診療所内科・呼吸器科院長 関 良二
（出席者 70名）⑦11月18日（火）19：00 〜 於．宮崎観光ホテル
演題 高血圧患者の動脈硬化関連パラメータに及ぼすCa拮抗薬の作用
講師
演題
講師

宮崎大学医学部循環体液制御学分野講師 北俊弘
Ca拮抗薬による心血管保護名古屋大学循環器内科学教授 室原 豊明（出席者 37名）⑧11月27日（木）18：45 〜 於．宮崎観光ホテル
演題 粘膜治癒を目指した炎症性腸疾患の治療戦略
講師 兵庫医科大学内科学下部消化管科教授 松本 譽之（出席者 43名）⑨２月14日（土）16：10 〜 於．旭化成向陽倶楽部
演題 職場のメンタルヘルス対策−身心医学の視点から−
講師 産業医科大学産業生態科学研究所精神保健学教授 永田 頌史
（出席者

37名）

（出席者

41名）

⑩２月28日（土）15：10 〜 於．ホテル中山荘
演題 性科学と身心医学・心身医療講師 琉球大学名誉教授 石津宏− 86 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日【報

告】平成20年度宮崎県内科医会歳入歳出決算書

歳

歳
歳

入
出

合
合

計
計

差

引

残

高

10,575,608
8,121,713
2,453,895（平成21年度会計へ繰越）入（単位：円）

款
1会

項
費 1会

費

予算額

収納済額

6,213,600

6,255,000

予算額と収納済額
との比較

備

考

41,400 Ａ会員会費

5,409,000

Ｂ会員会費

846,000

【参考】
Ａ会員

303名

免除会員

Ｂ会員

Ａ会員 22名

118名
Ｂ会員 32名（会員数：平成21年3月31日現在）
2 県医補助金

240,000

240,000

0

1 学会補助金

120,000

120,000

0

2 保険研究会補助金

120,000

120,000

0

3繰

越

金 1繰

越

金

2,552.000

2,552,978

978

4雑

収

入 1雑

収

入

1,500,000

1,527,630

27,63010,505,600 10,575,608

70,008歳

入合計− 87 −

内科医会誌広告料

等

【報

告】

歳

出

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

（単位：円）

款

項

1 事務費
1  旅

予算額

予備費
流用額

544,0000

予算現額 支出済額 予算残額
544,000

360,184

備考183,816

費24,00024,00024,0002  需

用費60,00060,00058,4291,571 事務用品代

3  役

務

費

200,000

200,000

158,789

41,211 切手代,郵送料,電報・電話使用料等

4  使用料及び賃借料

260,000

260,000

118,966

141,034

0 1,750,000 1,262,880

487,1202 会議費1,750,000
1  総会

0 会計監査旅費

会館使用料
職員時間外手当費

150,000

150,000

44,665

105,335 案内FAX代等

2  評 議 員 会 費500,000

500,000

415,965

84,035 （２回）

3  理 事 会 費 1,100,000

1,100,000

802,250

297,750 （４回）

3 事業費

7,665,000
1  学会

84,320 7,749,320 6,498,649 1,250,671

費200,000

200,0000

200,000

2  諸委員会活動費

850,000

850,000

485,660

364,3403  地区保険研究会助成費

595,000

595,000

595,000

0 補助金 ＠70,000×8，西臼杵 35,000

4  地区医学会助成費

950,000

950,000

950,000

0

医療保険委員会 275,470（４回）
学術委員会 210,190（２回）
補助金 ＠100,000×7
宮崎 200,000 西臼杵 50,000

編集委員会 275,305（４回）
276,541 印刷代 1,680,000（２回）
執筆料等 168,154

5  会誌発行費並び2,400,000に編集委員会費

2,400,000 2,123,459

6  名 簿 刊 行 費

400,000

400,000

400,000

7  地区内科医会連絡会

350,000

350,000

267,380

82,620 各郡市内科医会長会（１回）

0

8  九州各県内科医    会 連 絡 協 議 会

550,000

550,000

535,560

九内協旅費（熊本３名）227,400
各県負担金 50,000
14,440 九内協参加費 ＠10,000×３名=30,000
会長会旅費（福岡２名）214,160
会長会参加費 ＠7,000×２名=14,000

9  九 州 各 県 内 科
    審査委員懇話会

260,000

260,000

256,000

4,000

10  日本臨床内科医会

580,000

11  日本内科学会九州      地方会評議員会

320,00012  慶

費200,000

費
費

弔

13  諸
4予備費 １  予歳

平成21年10月31日

出

合

備
計

総会・理事会・代議員会（東京）
旅費（１名）141,280 参加費 10,000
医学会・理事会・代議員会（長崎）0
旅費（４名）433,040
当日登録料 ＠15,000×４=60,000
団体会費 20,000

664,320664,320

320,000

107,080

212,920 福岡（１名）

0

200,000

114,190

85,810 花環（８名）

10,0000

10,0000

10,000546,600△84,320462,2800462,280

10,505,600

84,320

旅費（熊本３名）226,000
参加費 ＠10,000×３名=30,000

84,320△84,320

10,505,600 8,121,713 2,383,887− 88 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

［報

【報

告】

告］

平成21年度宮崎県内科医会事業計画（１）宮崎県内科医会総会並びに学会開催（２）各郡市内科医会活動の推進と援助（学会補助金支出，保険研究会補助金支出，各郡市内科医会会長会開催）（３）学術委員会（学術講演会，研修会，セミナー等の開催），医療保険委員会（保険研究会の開催，社保・国保審査委員との懇談会）及びその他委員会活動の推進（４）県内科医会誌発行及び県内科医会ホームページへの掲載，ＦＡＸニュース発行（５）県・郡市医師会の行う活動への緊密な協力とその推進（６）各種学会，研修会，懇話会等への参加と協力（７）九州各県内科医会連絡協議会，九州各県内科審査委員懇話会への積極的参加（８）日本臨床内科医会への積極的参加（９）日本内科学会九州地方会評議員会への参加と連繋（10）その他内科医会発展のために必要と思われる事業

平成21年度宮崎県内科医会歳入歳出予算書
歳入（単位：円）

款

1. 会

項

費 1会

予算額

費

前年度予算額増減備（平成20年１月31日現在の会員数）＜Ａ会員＞＠18,000×300名＝5,400,000
21,600＜Ｂ会員＞＠  7,200×116名＝  835,200＜免除会員＞Ａ24名，Ｂ35名

6,235,200

6,213,600

240,000

240,000

0

1学 会 補 助 金

120,000

120,000

0

2 保険研究会補助金

120,000

120,000

0

2. 県医補助金

3. 繰 越 金 1 繰越金2,453,000

2,552,000△99,000

4. 雑 収 入 1 雑収

入1,500,000

1,500,000

0

10,428,200 10,505,600△77,400

歳

入

合

計

− 89 −

考

普通預金利息，定期預金利息，
内科医会誌広告料

【報

告】

歳

出

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

（単位：円）

款

項

1.事務費
1 旅

予算額

前年度予算額564,000

544,000

増

減

備

考

20,000費

24,00024,000

0

2 需

用

費

80,00060,00020,000

3 役

務

費

200,000

200,0000

切手代，送料，振込手数料

4 使用料及び賃借料

260,000

260,000

0

会館使用料（冷暖房・光熱水費）
職員時間外手当1,600,000

1,750,000△150,000

2.会議費
1 総

会

会計監査旅費
事務用品代

費

100,000

150,000△50,000

2 評 議 員 会 費500,000

500,000

0

２回（旅費，その他）

3 理

1,000,000

1,100,000△100,000

５回（旅費，その他）

7,260,000

7,665,000△405,000

200,000

200,000

0

総会時学会，学術講演会，研修会

0

学術委員会（３回），医療保険委員会（４回）
県内科国保・社保審査委員合同協議会

0

各地区内科医会へ
宮崎
70,000都城
延岡
70,000日向
児湯
70,000西都
南那珂 70,000
西諸
西臼杵 35,000

70,00070,00070,00070,000100,000
100,000
100,000
100,000

事

会

費

3.事業費
1 学

会

費

2 諸委員会活動費

3 地区保険研究会     助成費

850,000

595,000

850,000

595,000

案内FAX代

4 地区医学会助成費

950,000

950,000

0

各地区内科医会へ
宮崎
200,000
延岡
100,000
児湯
100,000
南那珂 100,000
西臼杵 50,000

5 会誌発行費並びに     編集委員会費

2,400,000

2,400,000

0

編集委員会（４回），会誌印刷代，執筆料，原稿送料

6 名 簿 刊 行 費

1,000

400,000△399,000

7 地区内科医会連絡会

350,000

350,000

0

都城
日向
西都
西諸

各郡市内科医会長会（１回）
九内協各県負担金  50,000
九内協（福岡３名）240,000
九内協参加費（３名）30,000
九州各県内科医会長会（福岡２名）160,000
会長会参加費（２名）14,000

8 九州各県内科医会     連絡協議会

494,000

550,000△56,000

9 九州各県内科審査     委員懇話会

270,000

260,000

10,000

九内懇（福岡３名）240,000
九内懇参加費（３名）30,000

10 日本臨床内科医会

700,000

580,000

120,000

総会（東京２名）280,000，参加費（２名）20,000
医学会（埼玉２名）350,000，登録料（２名）30,000
団体会費  20,000

11 日本内科学会九州      地方会評議員会

240,000

320,000△80,000

福岡（３名）

12 慶

費200,000

200,000

0

費

10,00010,0000

弔

13 諸
4.予備費 1 予歳

平成21年10月31日

出

備
合

計

費

1,004,200

546,600

457,600

10,428,200

10,505,600△77,400− 90 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

［報

【報

告】

告］

宮崎県内科医会総会並びに学術講演会

Ⅰ

製品紹介

日時

平成21年６月13日（土）場所

宮崎観光ホテル西館８Ｆ

武田薬品工業尾鈴の間

16：00 ～ 16：30「エカード」
Ⅱ

総会

16：30 ～ 16：50

１）物故会員黙祷２）会長挨拶
３）議事
イ．平成２０年度事業報告について
ロ．平成２０年度歳入歳出決算について
〈
Ⅲ

学

休

憩

〉

会

16：50 ～ 17：00
17：00 ～ 19：00

特別講演①『関節リウマチの最新治療－抑える時代から治る時代へ－』
市民の森病院膠原病・リウマチセンター
所長

日髙

利彦

先生

教授

吉村

道博

先生

特別講演②
『RAA系抑制薬と利尿薬に関する話題』
東京慈恵会医科大学循環器内科

Ⅳ

懇親会（西館10階

大淀の間）

19：00 ～
（出席者数

− 91 −58名）

【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

くなられました。ご冥福をお祈り申し上げます。人の世の移り変わりは自然の摂理ではありますが，悲しいものでもあります。
選挙と夏と，暑い日々が続きます。ご自愛くださいますよう。
前回の郡市医師会だよりの報告後の講演会は次の通りでした。
○平成21年１月15日（木曜日）
演題「末梢性めまいの診断と治療」
講師

大阪大学大学院

耳鼻咽喉科

めまい外来担当

堀井（於：宮崎観光ホテル
子供達は夏休みですが，先生方には忙しい

新先生

出席者58名）○平成21年１月29日（木曜日）

毎日とお察し致します。衆議院は解散となり

演題「虚血性脳血管障害の慢性期治療ました。構造改革という政策の中で医療環境〜抗血小板療法を中心に〜」

は厳しくなるばかりです。
当然のことながら，

講師

千葉県医師会をはじめとして，全国各地の医埼玉医科大学国際医療センター
脳卒中内科

師会は自民党支持を継続しなくなりました教授

棚橋

し，我が宮崎県医師会も自主投票となりまし（於：宮崎観光ホテル

た。高齢化の進行とあくなき健康長寿への人○平成21年２月26日（木曜日）

間の本能的欲求がある限り，医療費が伸びる

紀夫

先生

出席者24名）演題「知って得する皮膚科のトリビア」のは当然のことと思われますが，今回の選挙−アレルギー編−

での論争の中でこの当然のことが認められつ

講師

つあるような状況が出てきたのは，これもま浅井皮膚科クリニック

理事長

浅井

た自然の成り行きではないかと思いますが如（於：宮崎観光ホテル

何でしょうか？宮崎市郡内科医会は172名の○平成21年３月26日（木曜日）

会員数で，夜間急病センター診療には各会員

俊弥

先生

出席者27名）演題「糖尿病の血糖コントロール」

が大きく協力貢献しております。日中の通常−最近の治療戦略と地域医療−診療を終えて，休む間もなく夜間診療を続け講師

富山大学附属病院

る過酷な状況にあって，会員の平均年齢がじ院長

小林

わじわと上がっている現状に将来の不安を感（於：宮崎観光ホテル

じます。政治は医療をもっと真剣に考える○平成21年４月15日（水曜日）

人々が担って欲しいと切望するのは私だけで

正先生

出席者48名）

演題「CKDの最新集学的治療法はないことでしょう。

〜高尿酸血症を中心に〜」

去る６月26日には会員の辰元 忠先生が亡

講師− 92 −

帝京大学医学部内科

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

教授

内田

俊也

（於：宮崎観光ホテル

先生

名古屋市立大学大学院医学研究科

出席者24名）心臓・腎高血圧内科学○平成21年７月24日（金曜日）

教授

演題「Ｂ型肝炎の最新の治療と病診連携」
講師

宮崎大学医学部

木村

玄次郎

先生

○平成21年５月21日

内科学講座

演題１「IFN治療助成金制度について」

消化器血液学分野
講師【各郡市だより】

都城保健所健康づくり課福祉課
蓮池悟（於：ホテルスカイタワー

先生

副主幹

出席者21名）（文責：中村

野口

まち子

先生

演題２「Ｃ型肝炎に対するウイルス除去療

周治）

法の効果」
藤元早鈴病院消化器内科
部長

駒田

直人

先生

演題３「Ｃ型肝炎・肝癌の最近の話題」
当医会も仮屋会長が先頭に立って会員数を宮崎大学医学部内科学消化器血液学講座

百人台にしようと努力していますが，あと一講師

歩に時間がかかっています。本年上半期の講○平成21年６月22日

演会の内容は以下の通りです。

「生活習慣病と睡眠」○平成21年１月28日

永田

久留米大学医学部「高齢者の心疾患をどう診るか」
独立行政法人国立病院機構
院長

教授

都城病院

小柳

左門

内村

賢治

先生

精神神経科
直尚

先生

（文責：志々目栄一）
先生○平成21年２月24日「アレルギー性鼻炎・花粉症の薬物療法
今年は比較的雨が少なく猛暑を感じさせま〜ガイドライン改定2009を踏まえて〜」す。

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科

延岡市医師会では毎年多くの学術講演会が耳鼻咽喉科・頭頸部外科学
教授

黒野

祐一

先生

開かれていますが，熱のこもった有意義な講○平成21年３月13日

演が多く臨床にそくした内容で延岡の医療の「糖尿病とメタボリックシンドロームにおける質の向上に貢献しています。
近年，医師の偏在により救急医療の維持が脂質管理の重要性」
東京大学医学部付属病院准教授

臨床分子疫学

後藤田

貴也

先生

問題となっています。救急医療を確保するた
め今年から消化管出血と脳血管障害について○平成21年４月２日

は延岡市内の医療機関による輪番制で診療を「高血圧治療：今なぜ利尿薬との合剤なのか行うことになりました。今後地域の医療をい〜食塩摂取量や食塩感受性についてかに守っていくかが課題となると思います。
平成21年１月より平成21年７月までに行わ考える〜」− 93 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【各郡市だより】

平成21年10月31日

れました講演会は下記の通りです。

美郷町国民健康保険南郷診療所○平成21年１月16日（金）自治医科大学『薬剤性腎障害−日常での対応について−』

循環器内科学部門慶応義塾大学薬学部
腎臓高血圧内科
同内科学講座

薬物治療学講座教授

矢野

東京慈恵医科大学附属病院②『高血圧治療の新展開

医長

内科

裕一朗

先生

−ガイドラインにもとづいた併用療法戦略とその意義−』

臨床検査医学講座

熊本大学大学院医学薬学研究部

講師

柴崎

敏昭

先生

生体機能薬理学○平成21年２月６日（金）教授『最新の糖尿病治療』

光山

勝慶

先生

○平成21年４月17日（金）

高千穂町国保病院医長

和氣『高血圧治療の新たなアプローチ』

仲庸先生

熊本大学大学院○平成21年２月13日（金）医学薬学研究部

腎臓内科学『上腹部症状に対する診療の現状』

教授

冨田

公夫

先生

大分大学医学部

消化器内科○平成21年４月24日（金）

診療教授

和成

『厳格な降圧療法とコンコーダンス』

村上先生○平成21年２月20日（金）大阪大学

老年・腎臓内科学『総合血管治療科の設立と他科とのコラボ
レーション』他

教授

一般演題２題熊本労災病院部長

楽木宏実○平成21年５月８日（金）

第二循環器科『閉塞性動脈硬化症の外科治療』

英樹

宮崎県立延岡病院

土井

先生

先生他

○平成21年２月27日（金）心臓血管外科部長『喘息診療の実践』

中村

都英

先生

長崎大学医学部・歯学部○平成21年６月５日（金）附属病院『内視鏡外科手術の現況と未来』他

第二内科／治験管理センター
准教授

松瀬

症例検討
厚人

先生

九州大学病院○平成21年３月13日（金）先端医工学診療部

准教授

田上

和夫

『冠動脈疾患の一次予防と二次予防』○平成21年５月22日（金）熊本大学大学院『日本脳炎ワクチンと予防接種

医学薬学研究部

循環器病態学先生他

昨今の話題』
教授

小川

久雄

先生

国立病院機構○平成21年４月10日（金）三重病院

国際保健医療研究室長①『24時間血圧モニタリングの有用性

臨床研究部
中野

貴司

先生

○平成21年５月29日（金）〜 Miyazaki−EL derly FAT『県北におけるCOPD患者の診断と治療』（EL−FAT）研究の知見をまじえて〜』〜 UPLIFT大規模試験の結果から〜− 94 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

宮崎県立延岡病院

内科【各郡市だより】

医長

助教
山口

哲朗

先生

蓮池

悟

先生

（文責：宮田純一）○平成21年６月19日（金）『急性冠症候群における最適な抗血栓療法』
済生会熊本病院

心臓血管センター

循環器内科医長

田山

信至

本年４月１日，日向市に平日夜間の軽症患

先生○平成21年６月26日（金）者（中学生以上）を診る日向市初期救急診療『新生児聴覚スクリーニング事業の実際』所が開設されました。

他

初期（軽症）救急患者が二次救急病院で夜

一般演題２題宮崎大学医学部

間に受診する機会を減らし，二次機関の負担

耳鼻咽喉・頭頸部外科学講座を軽減させるのが目的です。

助教

牛迫

泰明

主に日向市東臼杵郡医師会の医師２名によ先生他○平成21年７月３日（金）る当番制で診察。重度の場合には近くの二次『麻酔科の現状

救急病院へ搬送しています。
平成21年１月から６月までに当内科医会が−麻酔からペインクリニックまで−』
宮崎大学医学部

主催，共催して実施した学術講演会は次の通麻酔生体管理学
教授

恒吉

勇男

先生

りです。
○平成21年２月27日（金）○平成21年７月10日（金）『緩和ケアを広げるための病診連携』

日向地区急性期医療連携検討会

県立広島病院『CPA症例における全身CTの有用性の緩和ケア支援センター

センター長

本家

好文

検討』

先生

○平成21年７月17日（金）『県北救急の過去・現在・未来』『糖尿病治療に関する新たな展開

県立延岡病院救命救急センタ−
医長−管理目標と薬剤の選択—』
大分大学医学部

竹智

義臣

先生

健一郎

先生

○平成21年３月12日（木）看護学科『脳心腎連関とARB』

地域・老年看護学
教授

浜口

和之

熊本大学腎臓内科学先生

講師○平成21年７月24日（金）北村『直腸癌の外科治療』○平成21年４月24日（金）藤田保健衛生大学『C型肝炎・肝癌の診断と治療』

消化器外科

教授

前田

耕太郎

宮崎大学医学部内科学講座消化器血液学

先生

分野○平成21年７月31日（金）講師『Ｃ型肝炎・肝癌の最近の話題』
宮崎大学医学部

内科学

永田

賢治

先生

○平成21年５月27日（水）『宮崎県における急性冠症候群の現状』

消化器血液学講座− 95 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【各郡市だより】

宮崎市郡医師会病院循環器内科
医長

柴田

平成21年10月31日

児湯内科医会学術講演会
剛徳

先生

新しくなった高血圧治療○平成21年６月５日（金）−ＪＳＨ2009『血管再生療法の現状』

愛媛大学大学大学院病態情報内科学教授

名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科
教授

室原

豊明

檜垣

先生

實男

先生

○平成21年３月17日（火）○平成21年６月26日（金）第86回児湯カンファランス『高血圧患者におけるCandsartan

特別講演

長期投与の大血管及腎循環への効果』

ＣＫＤ患者の貧血の治療経験

横田内科

宮崎県立宮崎病院
院長

横田

直人

先生

内科

『厳格な降圧療法とコンコ−ダンス』

繁弘

先生○平成２１年５月１８日（火）大阪大学老年・腎臓内科学教授

上園

第87回児湯カンファランス

楽木

宏実

先生

（文責：古賀正広）

１．肺結核の現状と画像診断
国立病院機構宮崎病院
放射線科

堀見

克礼

先生

２．重症心身障害児（者）施設；ＮＩＣ
Ｕ後方施設としての役割と現状におけ
平成21年上半期の当内科医会関連の講演会

る問題点

等は以下の通りです。

国立病院機構宮崎病院○平成21年１月20日（火）小児科

第85回児湯カンファランス

内山伸一

先生，武口真広先生○平成21年７月21日（火）１．糞線虫症の２例

第88回児湯カンファランス

国立病院機構宮崎病院
内科

寺本

特別講演
仁郎

『Ｃ型肝炎の最新の治療について』

２．多発関節破壊を来す疾患

宮崎医療センター病院

国立病院機構宮崎病院
整形外科

黒木修司

消化器・肝臓センター
先生

副部長○平成21年２月20日（金）

岩満

章浩

先生

（文責：寺本仁郎）

第22回国立病院機構宮崎病院医療セミナー
肺癌の診断と治療〜これ肺癌？それと最近の症例から〜
少子高齢化が加速していく日本，経済規模

国立病院機構宮崎東病院外科部長○平成21年３月10日（火）

臼間

康博

先生

の縮小も予想される中，次世代に少しでも良い社会をと願っているのに，ゴタゴタのみで− 96 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

活力のない政治が続きうんざりです。

【各郡市だより】先日小児科の専門医を招き，小児の診療を学

政治家・マスコミには日本の将来を考え，
もっと真剣になって欲しい。

びました。小児科ならではの診たてがあり大変勉強になりました。やはり緊張した夜を迎さて会員の先生方，如何お過ごしでしょう

えそうです。７月より当内科会と日南市立中か。当会におきましては，以下の講演会を開

部病院，県立日南病院の間で糖尿病連携パス

くことができましたので御報告致します。

が始まりました。若い方でも利用できるよう○平成20年５月23日（金）に3泊4日の入院にしました。まだあまり稼動「口腔癌の治療について」していませんが，特定健診も始まり，医師の県立宮崎病院方にも糖尿病に対する理解が深まればと考え

歯科口腔外科
部長

林

升

先生

ています。

○平成20年７月25日（金）平成20年12月からの内科系講演会は以下の「Ｃ型肝炎の最新の治療について」通りです。

宮崎大学医学部付属病院第二内科○平成20年12月16日

助教

楠本

寿典

先生

下肢の血管疾患について○平成20年11月21日（金）くわばら医院「身体症状を伴ううつ病の最近の知見」

院長

宮崎大学医学部精神医学分野講座
助教

船橋

桑原

正知

先生

○平成21年２月16日

英樹

先生

心臓血管外科手術の最前線○平成21年２月27日（金）〜当院での手術成績を中心に「花粉症・アレルギー性鼻炎の診断と治療」

宮崎県立宮崎病院

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科

心臓血管外科部長

耳鼻咽喉科・頭頸部外科

金城

玉洋

先生

准教授

○平成21年３月12日
松根

彰志

先生

第一線の医師に必要な肝炎対策の知識○平成21年５月29日（金）鹿児島大学大学院医歯学総合研究科「冠動脈硬化症・狭心症の診断

教授〜冠動脈CT検査法を含めて〜」

坪内

博仁

先生

○平成20年10月６日

宮崎循環器病院

当院における膠原病，リウマチの最前線
院長

竹永

誠

先生

（文責：水田能久）

県立日南病院

内科
医長

田中

弦一

先生

関節リウマチ治療の新たなステージー内科
医の役割—
宮崎大学医学部内科学講座
日南市初期夜間急病センターの運営が８月

免疫感染病態学講座

１日より始まります。５月のゴールデンウ

講師

イーク，
お盆には初診の小児受診も考えられ，○平成21年４月16日− 97 −長友安弘

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【各郡市だより】

平成21年10月31日

ガイドラインを踏まえた

なければならないと考えています，といって新しい高血圧治療戦略

も，この便りが掲載される第76号の時点では，熊本大学大学院医学薬学研究部

７月26日現在，民主党きわめて優勢というこ

生体機能薬理学との答えはどうなっているでしょうか？政権
教授

光山

勝慶

先生

交代がおこり，ある程度の混乱の中にあるの○平成21年６月11日

でしょうか心配です。

IFN助成制度の変更点

西諸では，小林市立病院の改築が終わり９

串間市民病院

月24日より新病院での診療を開始することに
院長

黒木

和男

先生

なっています。現在，検査・入院医療に力をＣ型肝炎，肝癌の最近の話題注ぎたいと，オーバー気味の内科外来の縮小

宮崎大学医学部内科学を図っています。

講師

消化器血液学講座
永田

賢治

先生

平成21年１月からの西諸内科医会の講演会○平成21年７月９日

は以下のとおりでした。

腎臓病：診断と治療の進歩○平成21年２月６日−かかりつけ医と専門医の連携は大切であ

肩腱板断裂の病態と鏡視下手術

る−

熊本大学大学院医学薬学研究科

県立日南病院

運動骨格病態学
副院長

原

誠一郎

先生

（文責；島田

雅弘）

准教授

井出

淳二

先生

○平成21年２月24日
日本人の高血圧治療トピックス〜高血圧治療ガイドライン2009を中心に〜
宮崎県健康つくり協会

この稿を書いている７月26日現在，衆議院

宮崎大学名誉教授

江藤胤尚が解散され，８月30日の選挙にむけて選挙戦○平成21年３月26日が始まっています。医療にとって，この４年

下部尿路機能障害

間は崩壊に向ってただひたすら突き進んだの〜 BPHと過活動膀胱について〜みであったような気がします。思えば，私が宮崎大学医学部

新人医師のころ，すでに旧厚生省は医師の増泌尿器科学分野

加は医療費を押し上げる原因だと医師数抑制

外科学分野講座

兼任講師を図っていました。その後，医学部の学生数

井上

勝己

先生

直樹

先生

○平成21年４月17日

はへらされ，現在の深刻な医師不足の原因の心血管病の新たな危険因子１つであると考えられます。きたるべき選挙〜腎臓からの警鐘〜

では，どこが医療を真剣に考えて，よりよい

川崎医科大学

医学部

方向に向けてくれるか，しっかり見極めて，前回の郵政選挙の愚は二度としないようにし先生

教授○平成21年５月15日− 98 −

柏原

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

平成21年10月31日

夢の長寿社会○平成21年７月23日

名古屋学芸大学

循環器疾患における高尿酸血症の意義
学長

井形

昭弘

先生

〜高血圧から心不全まで〜○平成21年６月10日

鳥取大学医学部付属病院

最近の大腸疾患について
宮崎大学医学部【各郡市だより】卒後臨床研修センター

内科学講座

准教授

消化器血液内科学分野
助教

山本

章二朗

先生

− 99 −

荻野

和秀

先生（文責：野本浩一）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第76号

【編集後記】

原

稿

募

編

集

次の原稿締切は平成21年12月26日頃の予定です。
下記により原稿を募集致します。
記１

原著，学会発表抄録，経験症例等
400字詰原稿用紙12枚以内（図表を含む）２

随筆，意見，所感等タイトルを含めて

３

ひとこと

400字詰原稿用紙４枚以内
タイトルを含めて200字以内
４

各郡市内科医会だより（毎号提出のこと）400字詰原稿用紙
４枚以内

５

短歌，俳句，詩

６

芸術写真

７

質疑応答
採択は編集委員会へおまかせ下さい。

８

保険診療報酬審査会への質問
編集委員会から審査会へ質問しますので，不明の点，日常診察で疑問を感じられている事項など，ご質問をおよせください。

９

用語は新かなづかいによること。

10

本誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カラー写真については，投稿されたいただきます。

集

委

木佐貫博人

三原

謙郎

宮永

省三

田中

宏幸

牛谷

義秀

青木

敏浩

名越

敏郎

佐々木

山田

孝俊

大森

史彦

隆

集

後

記

今年の宮崎は空梅雨で例年の半分以下の降水量であった様です。その反動なのか、からっとした夏空が例年に比べ少なく、早朝時からの力強い蝉の鳴声
も連日は聞かれなかった様に思います。一方九州北部、中国地方では梅雨前線停滞の影響で、長雨が続き、水害や土砂災害に見舞われ、梅雨明けが例年より１ヶ月近くも延びて異常気象を感じる夏でした。
さてそんな中で行われた衆議院選挙で大方の予想通り民主党の圧勝に終わりました。政権交代にばかり関心が注がれてきましたが、今度は内容面で、少しでも医療従事者の労働条件を改善し、国民の健康を守るという最低限の条件はクリアできる様にして頂きたいと願うばかりです。
本号巻頭言は副会長の野田先生に看護学校からみた医療崩壊の現状と対策について述べて頂きました。
また今回より宮崎大学新任教授の御紹介、御挨拶を加えさせて頂き、泌尿器科学の賀本先生にお願い致しました。宮崎の泌尿器科学の発展の為に先生の益々の御活躍をお祈り申し上げます。その為に我々内科医の連携、バックアップ宜しくお願いします。特集は宮崎大学血液浄化療法部の藤元先生にCKD診療ガ
イドラインについて大変解りやすくまとめて頂きました。会員投稿は超高齢者非閉塞性腸管虚血症、うつ病診療、糖尿病患者実態調査、C型慢性肝炎、線維筋痛症、リハビリテーション医療と介護指導の成果に関する、いずれも示唆に富む興味深い論文です。
連載中の漢方治療は木下先生に下痢、臨床膠原病講座では村井先生に全身性エリテマトーデスについて
事細かに解説を頂きました。他科からの提言は宮崎大学脳神経外科の横上先生に脳梗塞の診断、治療について大変解りやすくまとめて頂きました。特にt-PA の適切な使用法はとても有益です。
最後になりましたが、今年は季節性に加えて新型インフルエンザの大流行が懸念されます。予防接種
希望者の増加も予想され、例年になく多忙な時期を迎えそうです。我々医療スタッフは冷静かつ周到な準備にてこの時期を乗り切らなくてはなりません。
会員の先生方にはお体にお気を付け頂き、明日への診療の指針となるべく宮崎県内科医会誌への投稿を
これからも引き続き宜しくお願い申し上げます。
（青 木 敏 浩）

先生方の写真をまとめて掲載させて編

平成21年10月31日

員

宮

発 行 所
宮崎市和知川原１丁目101番地
宮 崎 県 医 師 会 館 内

崎

県

内

科

医

会

http://www.miyazaki.med.or.jp/naikaikai/
TEL 0985-22-5118 FAX 0985-27-6550
E-mail;sachiko-staff＠miyazaki.med.or.jp

発行人
編集人
印刷所

− 100 −

栗 林 忠 信木佐貫 博人愛文社印刷所