別添１：令和５年８月24日
第166回社会保障審議会医療保険部会資料抜粋

一部負担金割合の表示が本来の負担割合と異なる事案への対応について①オンライン資格確認結果と保険証の負担割合相違②オンライン資格確認結果とレセプトコンピュータの表示の相違○

オンライン資格確認結果と保険証の負担割合の相違について、既に明らかになった事案
からは、システム上の仕様の問題や正しい事務処理手順が踏まれていなかったことが原因と指摘されている。
○ このため、各保険者等に対し、負担割合の相違が判明し中間サーバー等の負担割合を修正した事象について調査を行っており、９月上旬に調査結果がとりまとまり次第公表予定。

○ 医療現場では、通常、レセプトコンピューター（レセコン）の表示により患者の負担割合の確認やレセプト請求を行っている。
○ オンライン資格確認導入前より、レセコンでは、生年月日等から便宜的に負担割合を算定して表示する仕様となっており、保険証と照らし合わせて、適宜レセコンのデータを補正してレセプト請求する事務フローが一般的であった。
〇 オンライン資格確認の導入後、資格確認端末とレセコンを同期させている
多くの医療機関等では、オンライン資格確認による照会結果がレセコンに表示されているが、一部のレセコンベンダでは、旧来の方法で便宜的に算定した負担割合を表示する仕様のままとなっている場合がある。
〇 これまで、こうした医療機関に対しては、医療機関等向けヘルプガイドにおいて、オンライン資格確認等システムに表示されるデータを基にレセプト請求するよう示しているところ。
〇 今般、レセコンベンダに対し、旧仕様により算定した負担割合を表示している場合にはその旨を顧客である医療機関等に伝達した上で、資格確認端末等で負担割合等を確認する必要があることを周知するよう、要請済。

・マイナンバーカードと健康保険証の一体化に関する検討会最終とりまとめ（令和５年８月８日）（抜粋）
国民健康保険や後期高齢者医療制度において、システムの仕様やマニュアルに沿った事務処理が行われないことによりマイナンバーカードによるオンライン資格確認結果と被保険者証の負担割合が相違するケースが報告されており、各保険者で同様の事象が生じていないかの確認等の調査を行い、必要な対応を図る。

⇒各保険者のレセプト審査では、本来の負担割合に基づき審査を行っており、最終的には被保険者には正しい負担割合で負担いただいている。
レセコンの表示を患者，，
一
―
‑‑
医療機関
負担割合の確認に利用【一部負担金割合の相違のパターン】
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保険者システムオンライン
資格確認端末レセプトコンピューター／ヽ①オンライン資格確認結果と保険証の負担割合の相違②オンライン資格確認結果とレセプトコンピュータの表示の相違

別添１：令和５年９月29日
第168回社会保障審議会医療保険部会資料抜粋

本来の負担割合等と表示が異なる事案への対応についてII

ヽ﹃レセプトコンピュータ

＇＇ヽ

オンライン
資格確認端末I

11,

保険者システムレセコンの表示を患者負担割合等の確認に利用

医療機関

一

【一部負担金割合等の相違のパターン】'‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
１．オンライン資格確認結果と２．オンライン資格確認結果と保険証の負担割合等の相違
レセプトコンピュータの表示の相違

1.オンライン資格確認結果と保険証の負担割合等の相違への対応(1)調査概要・分析○負担割合等の相違が判明し中間サーバー等の負担割合等（※）を修正した事象について、全保険者で調査
合計5,695件（※）一部負担金の負担割合及び限度額適用区分※負担割合等の相違が判明した事案は、既に正しい割合等に訂正済※レセプト審査では保険者が保有しているマスタデータで審査 → 最終的に被保険者は正しい負担割合等で負担①正しい事務処理手順が踏まれておらず、システムで防止する仕組みがなかった事象

4,017件該当・新保険証の事前送付後、現行の保険証を再発行した場合に、マニュアルに即した取扱を行わなかったため、負担割合等の相違が発生
・誤った負担割合等を入力した後に訂正した際、誤った負担割合等の情報を無効化しなかったため、システム上、当初入力した誤った負担割合等を表示
・負担割合等の変更等により新たな保険証を発行した際、誤った発効期日を設定したことにより、システム上、誤った負担割合等を表示
等②事務処理手順に関わらず、システムの仕様の問題により発生する事象

1,678件該当・月末に加入届の情報を入力し、所得が分かった翌月の月初に所得情報を入力したケースで、システム上、誤った負担割合等を表示
等

(2)今後の対応
１．今回の調査で原因が判明した事象への対応
・①事案 :今回の調査で判明した事象について、同様の事象が発生しないよう事務処理マニュアルを改訂するなど、正しい事務処理手順を各保険者に徹底【速やかに実施】
・①②事案:事務処理誤りやシステムの仕様による負担割合等の表示誤りを防ぐため保険者システムを改修【10月以降順次、原則として今年度中に実施】調査で判明した事例のパターンについて各保険者で点検【11月末目途】
２．負担割合等の相違の可能性がある場合における被保険者からの相談対応の構築【９月中】・保険者が被保険者からの相談を受け、速やかに本来の負担割合等を確認し、被保険者や医療機関等に伝える仕組みを構築
３．負担割合等の表示内容をチェックする仕組みの導入【来年夏まで】・保険者が保有する情報とオンライン資格確認で表示される情報を突合し、正しく表示されているか保険者がチェックする仕組みを導入
２．オンライン資格確認結果とレセプトコンピュータの表示の相違に係る対応
１．レセプトコンピュータ事業者への要請
・オンライン資格確認等システムのデータと異なる負担割合等が表示される仕様を維持している場合、①そうした仕様となっている旨を顧客である医療機関等に伝達し、資格確認端末等で負担割合等を確認する必要があることの周知②当該仕様の改修を行うよう、レセプトコンピュータ事業者に対して要請済み。
２．医療機関等での仕様確認の参考のため、対象事業者の公表
・レセプトコンピュータ事業者に対して、自社製品の負担割合等の表示の仕様についてアンケートを行い、アンケート結果も踏まえ、以下の対応を実施済み（9/29）。
①オンライン資格確認等システムからのデータと同期して表示している事業者名を医療機関等向けポータルサイトに公表②レセプトコンピュータで独自に算定した負担割合等を表示している場合があるが、今後、時期を明示した上で改修を予定している事業者名についても公表③上記について、改めて医療機関等に周知負担割合等の相違の可能性がある場合の被保険者からの相談対応○ オンライン資格確認結果と保険証等で負担割合等（※）が相違する事案が生じており、被保険者が支払った一部負担金の割合等が誤っていたのではないか不安に感じることが懸念される。
○ 保険者がこうした被保険者からの相談を受け、速やかに本来の負担割合等を確認し、被保険者や医療機関（※）一部負担金の負担割合及び限度額適用区分等に伝えることとする。
対応手順（１）被保険者は、予め設定した保険者の担当窓口に対して、医療機関等に支払った負担割合等が正しいかどうか相談。
保険者は、本人確認情報（①氏名②生年月日③被保険者番号 等）や受診日・医療機関等の名称等を聴取。
（２）保険者は、受診日における被保険者の負担割合等について、中間サーバーに登録した情報と保険者システムの情報を確認した上で、以下の対応をとる。
①誤りがある場合（中間サーバーに登録した情報の誤り）
・中間サーバーに登録したデータを訂正。
・医療機関等に本来の負担割合等を連絡するとともに、レセプト審査の際に保険者から被保険者へ返金。
（医療機関等の理解が得られた場合は、一部負担金の過払い分について被保険者への返金を依頼。）
・医療機関等への連絡結果を踏まえ、被保険者に過払い金の返金の取扱いについて連絡。
②誤りがある場合（中間サーバーに登録した情報の誤りなし（＝レセコン表示の問題等））・医療機関等に本来の負担割合等を連絡するとともに、一部負担金の過払い分について被保険者への返金が必要であることを伝達。
医療機関等被保険者(患者)・医療機関等への連絡結果を踏まえ、被保険者に過払い金の 一 部 負 担 金 を
１ 受診・一部負担金の支払い
払 い 過 ぎ た
４ 返金（②の場合）返金の取扱いについて連絡。
か も し れ な い③誤りがない場合（古い保険証での受診等）・被保険者に誤りがなかったことを伝達。

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２ 誤支払いの相談
３ レセプト審査時に返金（①の場合）

保険者

３ 負担割合等、返金の必要性について連絡（②の場合）

レセプトコンピュータにおける一部負担金の負担割合及び限度額適用認定証の適用区分の表示にかかる調査結果
調査結果
○回答状況

： 回答数 102 社（ 112 製品）

１．一部負担金の負担割合の表示について・オンライン資格確認等システムの資格確認結果として返却される「高齢者受給者証一部負担金割合項目」、「被保険者証一部負担金割合項目」をそのまま使用しているか・オンライン資格確認の結果をそのまま使用している

59社（64製品）

・使用している場合と使用しない（独自算定/設定した値を表示）場合がある
・使用しておらず、常にレセプトコンピュータ上で独自算定/設定した値を表示している 等

47社（48製品）※1 レセプトコンピュータの仕様により異なる負担割合が表示される場合がある47社は、その旨を既に医療機関等に周知済み※2 オンライン資格確認の結果を使用していない47社中22社は早期に改修予定。

２．限度額認定証の適用区分の表示について・オンライン資格確認等システムの資格確認結果として限度額適用認定証の適用区分が返却された場合、そのまま使用しているか・オンライン資格確認の結果をそのまま使用している

76社（83製品）

・使用している場合と使用しない（独自算定/設定した値を表示）場合がある
・使用しておらず、限度額適用認定証を確認するように案内する 等

28社（29製品）※1 レセプトコンピュータの仕様により異なる適用区分が表示される場合がある28社は、その旨を既に医療機関等に周知済み※2 オンライン資格確認の結果を使用していない28社中11社は早期に改修予定。

医療機関等向けポータルサイト（https://www.iryohokenjyoho-portalsite.jp/）において、オンライン資格確認の結果を正しく表示しているシステム事業者・製品名を公表中。