平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程
平成２９年４月１３日 静環資発第２９０００３号
改正 平成２９年６月２３日 静環資発第２９００２１号
一般社団法人静岡県環境資源協会制定（通則）
第１条 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省CO2促進事業）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）、その他の法令、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省CO2促進事業）交付要綱（平成２９年３月１７日付け環地温発第１７０３１７９号。以下「交付要綱」という。
）及び業務用施設等における省CO2促進事業実施要領（平成２９年３月１７日付け環地温発第１７０３１７２６号。以下「実施要領」という。
）の規定（以下「法令等」という。
）によるほか、この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条 この規程は、実施要領の規定に基づき、一般社団法人静岡県環境資源協会（以下「SERA」という。
）が行う間接補助金（以下「補助金」という。
）を交付する事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な実施を図り、交付要綱第２条の目的の達成に資することを目的とする。
（交付の対象）第３条 SERA は、前条の目的を達成するため、実施要領第３の（１）に規定する事
業（以下「補助事業」という。）に要する経費のうち、補助金の交付の対象として別表第１の第２欄において SERA が認める経費（以下「補助対象経費」という。）
について、環境大臣（以下「大臣」という。）からの交付の決定額の範囲内において、補助金を交付するものとする。
２ 前項の補助事業に係る補助金の交付を申請できる者は、別紙の２に規定する者とする。
３ 第１項に規定する補助事業を２者以上の事業者が共同で実施する場合には、共同で申請するものとし、その代表者を補助金の交付の対象者とする。なお、代表者は、補助事業を自ら行い、かつ、当該補助事業により財産を取得する場合はその財産を取得する者に限る。また、この場合において、代表者を代表事業者、それ以外の事業者を共同事業者という。
４ 他の法令及び予算に基づく補助金等の交付を受けて行われる事業については、交付の対象としない。
５ 補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項は、別紙に定めるとおりとす

る。
（交付額の算定方法）
第４条 この補助金の交付額は、次に掲げる方法により算出するものとする。
一 テナントビルの省 CO2 促進事業（設備導入事業を除く）、ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業、既存建築物等における省 CO2 促進事業の算
出方法（１）総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
（２）別表第１の第２欄に掲げる補助対象経費と第３欄に掲げる基準額とを比較して少ない方の額を選定する。
（３）（１）により算出された額と（２）で選定された額とを比較して少ない方の額に、別表第１の第４欄に掲げる補助率を乗じて得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
二 テナントビルの省 CO2 促進事業（設備導入事業）の算出方法（１）総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
（２）別表第１の第２欄に掲げる補助対象経費と第３欄に掲げる基準額とを比較して少ない方の額を選定する。
（３）当該テナントビルの専有部においては、（１）により算出された額と（２）で選定された額とを比較して少ない方の額に、別表第１の第４欄に掲げる補助率を乗じて得た額を交付額とする。当該テナントビルの共用部については、（１）により算出された額と（２）で選定された額とを比較して少ない方の額に、当該テナントビル全体の延床面積のうちグリーンリース契約等を締結するテナントが賃借している床面積の割合が１５％以上３０％未満の場合は３分の１、３０％以上の場合は２分の１の補助率を乗じて得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
２ 交付額の算出に当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して算出しなければならない。ただし、算出時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
（交付の申請）第５条 補助金の交付を受けようとする者（共同で申請する場合は代表事業者を指す。以
下「申請者」という。
）は、様式第１による交付申請書を SERA に提出しなければならない。

（変更交付申請）
第６条 補助金の交付の決定を受けた者（以下「補助事業者」という。）は、補助金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、速やかに様式第２による変更交付申請書を SERA に提出しなければならない。
（交付の決定）第７条 SERA は、第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきもの又は交付の決定の内容を変更すべきものと認めたときは、交付決定又は変更交付決定を行い、様式第３による交付決定通知書又は様式第４による変更交付決定通知書を申請者に送付するものとする。
２ 第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付の決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。
３ SERA は、第４条第２項ただし書による交付額の算定により交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定又は消費税及び地方消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする旨の条件を付して交付の決定を行うものとする。
（交付の条件）第８条 補助金の交付の決定には、次の条件が付されるものとする。
一 補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施する場合は、実施に関する契約を締結し、SERA に届け出なければならない。
二 補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
三 次に掲げる事項に該当する場合は、あらかじめ様式第５による計画変更承認
申請書を SERA に提出し、その承認を受けなければならない。なお、補助金の額に変更を伴う場合は、第６条に定める手続によるものとする。
ア 別表第２の第１欄に示す補助事業に要する経費の配分を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１５パーセント以内の変更を除く。
イ 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合を除く。
四 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、様式
第６による中止（廃止）承認申請書を SERA に提出して承認を受けなければならない。
五 補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに様式第７による遅延報告書を SERA に提出して、その指示を受けなければならない。ただし、変更後の完了予定期日が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合で、かつ、当初の完了予定期
日後２ヶ月以内である場合はこの限りでない。
六 補助事業の遂行及び収支の状況について、SERA の要求があったときは速やかに様式第８による遂行状況報告書を SERA に提出しなければならない。
七 補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助事
業者の名称又は住所の変更が生じたときは、遅滞なく SERA に報告しなければならない。
八 補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておくとともに、これらの帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、SERA の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
九 SERA は、補助事業の適正かつ円滑な実施を確保するために必要があると認めるときは、補助事業者に対して、補助事業の経理について調査し、若しくは指導し、又は報告を求めることができる。
十 補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第９による消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書により速やかに SERA に報告しなければならない。ただし、当該消費税等仕入控除税額を減額して実績報告を行った場合には、この限りでない。
十一 SERA は、前号の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。当該返還の期限は、その命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十二 SERA は、この補助事業の完了によって補助事業者に相当の収益が生ずると認められる場合には、補助金の交付の目的に反しない場合に限り、補助事業の完了した会計年度の翌年度以降の会計年度において、交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を SERA に納付させることができる。
十三 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、様式第１０による取得財産等管理台帳を備え、当該取得財産に業務用施設等における省 CO2 促進事業で取得した財産である旨を明示するとともに、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
十四 補助事業者は、取得財産等のうち、不動産、船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドック並びにこれらの従物、並びに補助事業により取得し又は効用の増加した価格が単価５０万円以上の機械及び器具、並びにその他大臣が定める

財産については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）で定める期間を経過するまで、SERA の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行ってはならない。なお、財産処分に係る承認申請、
承認条件その他必要な事務手続については、「環境省所管の補助金等で取得した財産の処分承認基準について」（平成２０年５月１５日付環境会発第０８０
５１５００２号大臣官房会計課長通知。以下「財産処分承認基準」という。）に準じて行うものとする。また、財産処分承認基準第４に定める財産処分納付金について、SERA が定める期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
十五 補助事業者は、前号で定める期間を経過するまでの間、補助事業により取得した
温室効果ガス排出削減効果についてＪ－クレジットとして認証を受け、かつ当該Ｊ－
クレジットを移転又は無効化してはならない。
（申請の取下げ）第９条 申請者は、第７条第１項の交付の決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、申請を取り下げようとするときは、
当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもって SERA に交付申請の取下げを申し出なければならない。
（補助事業の遂行の命令等）
第１０条 SERA は、第８条第六号の規定による報告書に基づき、補助事業が法令等、本規程、交付の決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認められるときは、補助事業者に対し、これらに従って補助事業を遂行すべきことを指導することができる。
２ 大臣は、補助金交付及び補助事業の適正を期するため必要があるときは、補助事業者に対して報告を求め、又はその職員に補助事業者の事業場に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。
（実績報告書）第１１条 補助事業者は、補助事業が完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）
したときは、その日から起算して３０日を経過した日又は補助事業の完了した日の属する年度の２月１０日（複数年度事業の最終年度以外の事業については３月１０日）のいずれか早い日までに様式第１１による完了実績報告書を SERA に提出しなければならない。
２ 補助事業の実施期間内において、国の会計年度（毎年４月１日から翌年の３月３１日までの期間）が終了したときは、翌年度４月１０日までに様式第１２による年度終了実績報告書を SERA に提出しなければならない。
３ 補助事業者は、第１項又は第２項の実績報告を行うに当たって、第４条第２項ただし書の規定により交付額を算出した場合において、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１２条 SERA は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条第三号に基づく承認をした場合は、その承認された内容を含む。）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定して、様式
第１３による交付額確定通知書により補助事業者に通知するものとする。
２ SERA は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項の補助金の返還期限は、その命令のなされた日から２０日以内（ただし、補助事
業者が別紙の１（２）ア（エ）、２（２）ア（カ）、３．１．（２）ア、及び３．３．
１．（２）の地方公共団体であって補助金の返還のための予算措置につき議会の承認を必要とする場合で、かつ２０日以内の期限により難い場合には、額の確定通知の日から９０日以内で SERA の定める日以内とすることができる。）とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．９５パー
セントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１３条 補助金は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１４による精算払請求書を SERA に提出しなければならない。
（交付決定の解除等）
第１４条 SERA は、第８条第四号による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７条第１項の交付の決定の全部又は一部を解除することができる。ただし、第四号の場合において、補助事業のうちすでに経過した期間に係る部分については、この限りではない。
一 補助事業者が、法令等若しくは本規程に基づく SERA の指示等に従わない場合
二 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合
三 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合
四 天災地変その他補助金の交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合その他の理由により補助事業を遂行することができない場合（補助事業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
２ SERA は、前項の解除を行った場合は、既に当該解除に係る部分に関し補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項に基づく補助金の返還については、第１２条第３項の規定（ただし書を除く。）

を準用する。
（翌年度における補助事業の開始）
第１５条 補助事業者は、複数年度計画の補助事業のうち翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該補助事業を開始する必要がある
場合は、様式第１５による翌年度補助事業開始承認申請書を SERA に提出して承認を受けなければならない。
（事業報告書の提出）
第１６条 補助事業者は、補助事業の完了した日からその年度の３月末までの期間及びその後の３年間の期間について、年度毎に年度の終了後３０日以内に当該補助事業による過去１年間（補助事業の完了した日の属する年度については、補助事業を完了した日からその年度の３月末までの期間）の二酸化炭素削減効果等について、様式第１６による事業報告書を大臣に提出しなければならない。
２ 補助事業者は、前項の報告をした場合、その証拠となる書類を当該報告に係る年度の終了後３年間保存しなければならない。
（秘密の保持）第１７条 SERA は、申請者及び補助事業者がこの規程に従って SERA に提出する各種申請
書類及び経理等の証拠書類等については、補助金の交付のための審査及び補助金の額の確定のための検査等、補助事業の遂行に関する一切の処理等を行う範囲でのみ使用するとともに、善良な管理者の注意をもって適切に管理するものとする。
（その他）
第１８条 この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項は、SERAが別に定める。
附 則
この規程は、平成２９年度４月１３日から施行する。
２ 平成 28 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金「省 CO2 型社会の構築に向けた社
会ストック対策支援事業」、「地域経済と連携した省 CO2 化手法促進モデル事業」、また
は「業務用ビル等における省 CO2 促進事業」から継続実施する補助事業（以下「継続事業」という。
）を行う者（以下「継続事業者」という。
）が、前年度事業の交付規程に基づき翌年度における補助事業の開始に係る承認を受けている場合は、本年度において
SERA が大臣から交付決定を受けた日から、継続事業者が本年度における継続事業に係る交付決定を受ける日の前日までの間において、継続事業を開始することができる。
附 則
この規程は、平成２９年度６月２３日から施行する。

別表第１
１． 補助事業
テナントビルの省 CO2 促進事業

２. 補助対象経費①グリーンリース契約等を締結するために必要な調査を行う場
合事業を行うために必要な人件費及び業務費（賃金、共済費、旅費、印刷製本費、通信運搬費、手数料、委託料、使用料及賃借

３. 基準額

４． 補助率SERA が必要と認めた額① グリーンリース契約を締結するために必要な調査を行う場合
２分の１
ただし、算出された額が５０万円を超える場合は、５０万円とする。

料及び消耗品費）並びにその他
必要な経費で SERA が承認した
経費（都道府県、市町村、地方自治法第２８１条第１項の特別区及び第２８４条第１項の地方公共団体の組合が事業を実施する場
合は、常勤職員の人件費及び共済費を除く。
）②運用改善のグリーンリースの② 運用改善のグリーンリースの場合

場合事業を行うために必要な工事費（本工事費、付帯工事費、機械

２分の１

器具費、測量及試験費）、設備費
及び事務費並びにその他必要な経費で SERA が承認した経費（補
助対象経費の内容については、

ただし、算出された額が５０万円を超える場合は、５０万円とする。

別表第２に定めるものとする。
）③設備改修を伴うグリーンリー③ 設備改修を伴うグリーンリースのスの場合事業を行うために必要な工事費（本工事費、付帯工事費、機械器具費、測量及試験費）、設備費

場合（当該テナントビルのテナント専有部）
２分の１

及び事務費並びにその他必要な経費で SERA が承認した経費（補
助対象経費の内容については、（当該テナントビルの共有部）（ア）全体の延床面積のうちグリーン
リース契約等を締結しているテナン

別表第２に定めるものとする。
）

トが賃借している床面積の割合が１
５％以上３０％未満の場合
３分の１（イ）全体の延床面積のうちグリーン
リース契約等を締結しているテナン
トが賃借している床面積の割合が３０％以上の場合
２分の１ただし、算出された額が、当該テナントビルの専有部と共用部を合わ
せ５，０００万円を超える場合は、
５，０００万円とする。
ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業事業を行うために必要な工事費（本工事費、付帯工事費、機械器具費、測量及試験費）、設備費
及び事務費並びにその他必要なSERA が必要と認めた額

経費で SERA が承認した経費（補
助対象経費の内容については、別表第２に定めるものとする。
）
既存建築物等の省 CO2 促進事業① 中小規模老人福祉施設事業を行うために必要な工事費（本工事費、付帯工事費、機械

３分の２
ただし、算出された額が３億円を超える場合には３億円とする（２，０００m２を超える地方公共団体の場
合には５億円）。

SERA が必要と
認めた額

３分の１
ただし、算出された額が２，５００
万円を超える場合には２，５００万

器具費、測量及び試験費）、設備費及び事務費並びにその他必要な経費で SERA が承認した経費（補助対象経費の内容について円とする。
なお、上記上限額の適用は、平成 29
年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金「業務用施設等におけるは、別表第２に定めるものとす
る）

省 CO2 促進事業」新規採択事業に限る。

② 鉄・軌道関連施設

SERA が必要と事業を行うために必要な工事費（本工事費、付帯工事費、機械器具費、測量及試験費）、設備

認めた額

３分の１

費及び事務費並びにその他必要な経費で SERA が承認した経費（補助対象経費の内容について
は、別表第２に定めるものとする。）③ 地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 回収（バルクリース）ア）バルクリースによる低炭素
設備導入調査事業事業を行うために必要な人件費及び業務費（賃金、共済費、旅費、印刷製本費、通信運搬費、手数料、委託料、使用料及賃借料及び消耗品費）並びにその他
必要な経費で SERA が承認した
経費（都道府県、市町村、地方自治法第２８１条第１項の特別区及SERA が必要と認めた額
定額
ただし、算出された額が２，０００
万円を超える場合は、２，０００万円とする。

び第２８４条第１項の地方公共団体の組合が事業を実施する場
合は、常勤職員の人件費及び共済費を除く。
）イ）バルクリースによる低炭素

３分の１

設備導入支援事業
事業を行うために必要な工事費（本工事費、付帯工事費、機械

ただし、算出された額が８，０００
万円を超える場合は、８，０００万円とする。

器具費、測量及試験費）、設備費
及び事務費並びにその他必要な経費で SERA が承認した経費（補
助対象経費の内容については、別表第２に定めるものとする。
）④ 漁港施設事業を行うために必要な工事費

SERA が必要と認めた額(ア)補助事業者が水産業協同組合
法に定められる、漁業協同組合、（本工事費、付帯工事費、機械器具費、測量及試験費）、設備費及び事務費並びにその他必要

漁業生産組合、漁業協同組合連合会、水産加工業協同組合、水産加工業協同組合連合会及び共済水な経費で SERA が承認した経費（補助対象経費の内容について
は、別表第２に定めるものとする。）

産業協同組合連合会の場合
２分の１(イ)補助事業者が(ア)以外の者の
場合
３分の１

別表第２
１ 区分
工事費

２ 費目
本工事費

３ 細分

４ 内

容

（直接工事費）
材料費

事業を行うために直接必要な材料の購入費をいい、これに要する運搬費、保管料を含むものとする。
この材料単価は、建設物価（建設物価調査会編）、
積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

労務費

本工事に直接必要な労務者に対する賃金等の人件費をいう。この労務単価は、毎年度農林水産、国土交通の２省が協議して決定した「公共工事設計労
務単価表」を準用し、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

直接経費

事業を行うために直接必要とする経費であり、次の費用をいう。
①水道、光熱、電力料（事業を行うために必要な電力電灯使用料及び用水使用料）②機械経費（事業を行うために必要な機械の使用に要する経費（材料費、労務費を除く。
））③特許権使用料（契約に基づき使用する特許の使用料及び派出する技術者等に要する費用）（間接工事費）
共通仮設費

次の費用をいう。
①事業を行うために直接必要な機械器具等の運搬、移動に要する費用②準備、後片付け整地等に要する費用③機械の設置撤去及び仮道布設現道補修等に要する費用④技術管理に要する費用⑤交通の管理、安全施設に要する費用

現場管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な現場経費であって、労務管理費、水道光熱費、消耗品費、

通信交通費その他に要する費用をいい、類似の事業を参考に決定する。

一般管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な法定福利費、修繕維持費、事務用品費、通信交通費をいい、類似の事業を参考に決定する。

付帯工事費

本工事費に付随する直接必要な工事に要する必要最小限度の範囲で、経費の算定方法は本工事費に準じて算定すること。

機械器具費事業を行うために直接必要な建築用、小運搬用その他工事用機械器具の購入、借料、運搬、据付け、撤去、修繕及び製作に要する経費をいう。

測量及試験費事業を行うために直接必要な調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験を行う場合においてこれに要する材料費、労務費、労務者保険料等の費用をいい、請負又は委託により調査、測量、基本
設計、実施設計、工事監理及び試験を施工する場合
においては請負費又は委託料の費用をいう。

設備費

設備費

事業を行うために直接必要な設備及び機器の購
入並びに購入物の運搬、調整、据付け等に要する費
用をいう。

事務費

事務費

事業を行うために直接必要な事務に要する共済費、賃金、旅費、需用費、役務費、委託料、使用料
及賃借料、消耗品費及び備品購入費をいい、内容については別表第３に定めるものとする。
事務費は、工事費、及び設備費及び業務費の金額に対して、次の表の区分毎に定められた率を乗じて得られた額の範囲内とする。

号

区

分

率

１

５，０００万円以下の金額に対して

６．５％

２

５，０００万円を超え１億円以下の金額に対して

５．５％

３

１億円を超える金額に対して

４．５％

別表第３
１区分

２費目

事務費

事務費

３細目
共済費

４細

分

社会保険料

５ 内

容

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する共済組合（社会保険料）負担金と事業主負担保険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる資料を添付すること。

賃金

この費目から支弁される事務手続のために必要な労務者に対する給与をいい、雇用目的、内容、人数、単価、日数及び金額がわかる資料を添付すること。

旅費

この費目から支弁される事務手続のために必要な交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

需用費

印刷製本費

この費目から支弁される事務手続のために必要な設計用紙等印刷、写真焼付及び図面焼増等に係る経費をいう。

役務費

通信運搬費

この費目から支弁される事務手続のために必要な郵便料等通信費をいう。

委託料

この費目から支弁される事務手続のために必要な業務の一部を外注する場合に発生する特殊な技
能又は資格を必要とする業務に要する経費をいう。

使用料及
賃借料

この費目から支弁される事務手続のために必要な会議に係る会場使用料（借料）をいい、目的、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

消耗品費

この費目から支弁される事務手続のために必要

備品購入

な事務用品類、参考図書、現場用作業衣等雑具類の費購入のために必要な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額がわかる資料を添付すること。

別紙（第３条関係）
補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項について
１． テナントビルの省ＣＯ２促進事業（１）対象事業の要件
本事業は、既存のテナントビルにおいて、ビルオーナーとテナントが協働し、契約や覚書等により当該ビルのＣＯ２排出量を削減する取組について自主的に取り決め、ビルオーナーとテナントの双方が光熱費削減等の恩恵を受ける取組（以下「グリーンリース」という。）を行う次の事業を対象とする。
原則、テナントが賃貸借契約上で使用する専用部において、グリーンリースについて契約等を結び（以下「グリーンリース契約等」という。）、これに基づいて行う低炭素化の取組の範囲を本事業の対象とする。テナントビルの床面積のうち、グリーンリース締約等を締結している床面積の割合が15％以上を占める場合は、共用部及び集合設備の設備改修を本事業の対象とする。
ア 対象となる事業（ア）調査事業
グリーンリースの契約等を結ぶにあたり、テナントビルのエネルギー使用量・二酸化炭素の排出量の把握、低炭素化の取組による光熱費等削減効果予測等を調査する事業を対象とする。
（イ）運用改善に要する設備導入事業
グリーンリースの契約等に基づいて、ビルオーナーとテナントが運用改善を行うために必要となる機器を導入する事業を対象とする。
（ウ）設備改修事業
グリーンリースの契約等に基づいて、既存の設備を低炭素化設備に改修する事業（設備の導入前
後において、二酸化炭素の排出量が 15％以上削減が見込める設備改修）を対象とする。
イ 対象となるテナントビルの用途
用途
事務所等
ホテル等
病院等
物品販売業を営む店舗等
学校等
飲食店等
集会所等

具体例
事務所、官公署等
ホテル、旅館等
病院、老人ホーム、身体障がい者福祉ホーム等
百貨店、マーケット等
小学校、中学校、高等学校、大学、高等専門学校、専修学校、各種学校等
飲食店、食堂、喫茶店等
図書館、博物館等
体育館、公会堂、集会場等

図書館等
体育館等
■対象外となるビル等の例
住宅、工場、畜舎、自動車車庫、自転車駐輪場、倉庫、観覧場、卸売市場、火葬場、パチンコ、競馬場・競輪場等（２）補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次に掲げる者とする。
ア テナントビルの所有者であって、次のいずれかの法人格を有する者とする。

（ア）民間企業（イ）独立行政法人通則法（平成 11 年法律第 103 号）第２条第１項に規定する独立行政法人（ウ）一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人（エ）都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合（オ）法律により直接設立された法人（カ）その他環境大臣が適当と認める者※上記（ア）から（カ）については、日本国内で事業を営んでいる法人で、補助対象事業の目的に即した機器等を国内のテナントビルに導入する者であること。
イ （１）の要件を満たす設備等をアの（ア）から（カ）にファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業※ファイナンスリースを利用する場合は、ファイナンスリース事業者を代表事業者とするテナン
トが入居するビルの所有者との共同申請とする。また、この場合はリース料から補助金相当分が減額されていること及び法定耐用年数期間を満了するまで継続して補助事業により導入した設備等を使用する契約内容であることを証明できる書類の提示を条件とする。
（３）代行申請
申請者は、申請の手続きの代行を認めるが、申請後に代行を行う者は、原則変更しないこと。申請の手続きを代行する者（以下「手続代行者」という。）は、建築物省エネ法の知識を有した者や、プロパティマネジメント会社等の当該テナントビルの経営代行、メンテナンス等を担う法人とする。
（４）維持管理補助事業により導入した設備等の取得財産は、第８条第十三号及び第十四号の規定に基づき、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
（５）二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び SERA の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
（６）その他
ア ビルオーナーとテナントが 100％同一の資本に属するグループ企業同士が、グリーンリース契約等を締結し、これに基づいて行う低炭素化の取組は本事業の対象外とする。
イ 事業成果については、他の事業者への普及促進を目的に公表し、広く一般に紹介する。
２． ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業（１）対象事業の要件
本事業は、中小規模のビル等のビル内のエネルギー使用量が正味でほぼゼロとなるビル（以下「ZEB」という。）の実現に資する事業を対象とする。
ア 補助対象となるビル等（ア）地方公共団体等（地方独立行政法人、公営企業を含む）のビル等

（イ）上記以外の業務用ビル等（延床面積 2,000ｍ２未満）
イ 補助対象となるビル等の用途
用途
事務所等
ホテル等
病院等
物品販売業を営む店舗等
学校等
飲食店等

具体例
事務所、官公署等
ホテル、旅館等
病院、老人ホーム、身体障がい者福祉ホーム等
百貨店、マーケット等
小学校、中学校、高等学校、大学、高等専門学校、専修学校、各種学校等
飲食店、食堂、喫茶店等
図書館、博物館等
体育館、公会堂、集会場等

図書館等
集会所等
体育館等
■対象外となるビル等の例
住宅、工場、畜舎、自動車車庫、自転車駐輪場、倉庫、観覧場、卸売市場、火葬場、パチンコ、競馬場・競輪場等

ウ 環境性能について
次の環境性能に適合したビル等であること。
（ア）建物（外皮）性能について
建築物エネルギー消費性能の向上に関する法律（以下「建築物省エネ法」という。）第 30 条に規定する「建築物エネルギー消費性能向上計画の認定基準等」（以下「誘導基準」という。）における外壁、窓等を通しての熱の損失に関する基準（以下「外皮性能基準」という。）に適合していること。
（イ）一次エネルギー消費量について
建築物省エネ法第２条第３号に規定する「建築物エネルギー消費性能基準」における一次エネル
ギー消費量に関する基準において、設計一次エネルギー消費量が基準一次エネルギー消費量より50％以上低減すること（再生可能エネルギーを利用した発電量を考慮しない。）。
エ エネルギー利用の管理について
熱源（冷凍機、ヒートポンプ、冷却塔等）、ポンプ、照明等の計量区分ごとにエネルギーの計量・計測を行い、データを収集・分析・評価できるエネルギー管理体制を整備すること。
オ 環境性能の表示について
ビル等の環境性能について、第三者認証による評価（ＢＥＬＳ評価）を取得し、環境性能を表示すること。
カ ZEB プランナー、ZEB リーディング・オーナーへの登録について本事業へ申請する場合は、ZEB リーディング・オーナーへの登録を必須要件とする。交付決定後、実績報告時までに、必ず ZEB リーディング・オーナーへの登録申請を行うこと。また、建物用途や地域区分に応じて ZEB プランナーが関与する事業であること。ZEB プランナーは交付決定時までに登録が完了していること。（なお、平成 28 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金「ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業」に採択された継続事業は ZEB リーディング・オーナーの登録及び ZEB プランナーの関与を必須要件にしない。）
キ CLT（Cross Laminated Timber, 直行集成板）等の新たな木質材料を用いた ZEB について
CLT 等の新たな木質材料を使用し、かつ以下の要件を全て満たした ZEB については、建物用途、地域区分に関わらず、別途採択枠を設ける。
（ア） 上記アからカの要件を全て満たすこと

（イ） CLT 等を構造耐力上主要な部分に用いていること（ウ） 開口部を除く外皮面積への CLT 等の使用割合が 20％以上であること（エ） CLT 総使用量を延床面積で除した単位面積当たりの CLT 等の使用量が 0.05m3/m2 以上であること（２）補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次に掲げる者とする。
ア 次のいずれかの者とする。
（ア）民間企業（イ）個人事業主（ウ）独立行政法人通則法（平成 11 年法律第 103 号）第２条第１項に規定する独立行政法人（エ）地方独立行政法人法（平成 15 年法律第 118 号）第２条第１項に規定する地方独立行政法人（オ）一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人（カ）都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合（キ）法律により直接設立された法人（ク）その他環境大臣が適当と認める者※上記（ア）から（ク）については、日本国内で事業を営んでいる者で、補助対象事業の目的に即した機器等を国内の業務用ビル等に導入する者であること。
イ （１）ウの要件を満たす設備等をアの（ア）から（ク）にファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業※ファイナンスリースを利用する場合は、ファイナンスリース事業者を代表事業者とするビルの所
有者との共同申請とする。また、この場合はリース料から補助金相当分が減額されていること及び法定耐用年数期間を満了するまで継続して補助事業により導入した設備等を使用する契約内容である事を証明できる書類の提示を条件とする。
（３）代行申請
申請者は、申請の手続きの代行を認めるが、申請後に代行を行う者は、原則変更しないこと。
申請の手続きを代行する者（以下「手続代行者」という。）は、本事業で新築又は改築する建設、設計等する法人や建築物省エネ法の知識を有した者とすること。
なお、手続代行者による申請の場合は、申請書類に関する SERA からの問合せや訂正依頼、建築に関する技術的な問合せ等のすべてにおいて手続代行者が対応すること。
（※交付決定通知書等の正式な通知書面は申請者に送付する。
）
申請者は、交付要件等確認書を理解し、交付要件や各種法令による規則を遵守すること。
（４）維持管理補助事業により導入した設備等の取得財産は、第８条第十三号及び第十四号の規定に基づき、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
（５）二酸化炭素削減量の把握及び情報提供

補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び SERA の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
（６）その他
事業成果については、他の事業者への普及促進を目的としたガイドライン作成に資するとともに、広く一般に紹介する。
３．既存建築物等の省 CO2 改修支援事業
３．１．中小規模老人福祉施設（１）対象事業の要件
ア 中小規模の老人福祉施設等の対象施設において、①から③の全てに適合した設備（再生可能エネ
ルギーによる発電等に係る設備は除く。以下、対象設備という。）を導入する事業であって、導入前の設備に比して二酸化炭素排出量を１５％以上削減できるものであることを要件とする。
（なお、平成 28 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金「省 CO2 型社会の構築に向けた社
会ストック対策支援事業」に採択された継続事業は、平成 28 年度の削減要件を満たしていれば、
平成 29 年度の削減要件を必ずしも満たす必要はない。）① エネルギーを消費する設備の導入② 対象施設において使用する設備の導入③ 低炭素化を推進する設備の導入
イ

対象設備のうち LED 照明に関しては、電気用品安全法に基づく PSE マークが付与されている LED
照明器具のみを対象とし、LED 照明部分単独での申請は認めない。ただし、前述の要件を満たす
LED 照明器具であっても、従来の蛍光ランプで使用されている口金と同一形状の口金を有する
LED ランプを装着できる照明器具のうち、口金を経て LED ランプへ給電する構造を持つ LED 照
明器具は補助対象外とする。

ウ 対象施設は、以下に掲げるものとする。
①介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第８条第 7 項に規定する「通所介護」の施設②同法第８条第 8 項に規定する「通所リハビリテーション」の施設（同法第８条の 2 第 6 項に規定する「介護予防通所リハビリテーション」の施設についても同様）③同法第８条第 9 項に規定する「短期入所生活介護」のうち入所定員が 100 人以下の施設（同法第８条の 2 第 7 項に規定する「介護予防短期入所生活介護」の施設についても同様）④同法第８条第 18 項に規定する「認知症対応型通所介護」の施設（同法第８条の 2 第 13 項に規定する「介護予防認知症対応型通所介護」の施設についても同様）⑤同法第８条第 19 項に規定する「小規模多機能型居宅介護」の施設（同法第８条の 2 第 14 項に規定する「介護予防小規模多機能型居宅介護」の施設についても同様）⑥同法第８条第 20 項に規定する「認知症対応型共同生活介護」の施設（同法第 8 条の 2 第 15 項に規定する「介護予防認知症対応型共同生活介護」の施設についても同様）⑦同法第８条第 22 項に規定する「地域密着型介護老人福祉施設」の施設、同法第８条第 23 項に規定する「複合型サービス」の入所定員が 100 人以下の施設⑧同法第８条第 28 項に規定する「介護老人保健施設」のうち入所定員が 100 人以下の施設⑨老人福祉法（昭和 38 年法律第 133 号）第 20 条の四に規定する「養護老人ホーム」のうち入所定員が 100 人以下の施設⑩同法第 20 条の五に規定する「特別養護老人ホーム」のうち入所定員が 100 人以下の施設⑪同法第 20 条の六に規定する「軽費老人ホーム」のうち入所定員が 100 人以下の施設⑫同法第 29 条第 1 項に規定する「有料老人ホーム」（サービス付き高齢者向け住宅を含む）のう
ち入居定員が 100 人以下の施設（２）補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次に掲げる者とする。
ア 対象施設の所有又は運営を行う団体。ただし、地方公共団体が対象施設の所有又は運営を行う場
合は、人口５万人未満、もしくは人口５万人以上１５万人未満であり、かつ、財政力指数が０．
３未満の地方公共団体に限る。
イ 設備をアにファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業（３）維持管理補助事業により導入した設備等の取得財産は、第８条第十三号及び第十四号の規定に基づき、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
（４）二酸化炭素排出削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び SERA の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
３．２．鉄・軌道関連施設（１）対象事業の要件
鉄・軌道関連施設（鉄・軌道駅、鉄・軌道駅に付随する建築物・工作物、トンネル、車両基地、運転指令所等）に対し高効率の省 CO2 型設備を導入する事業であって、導入前の設備に比して二酸化炭
素排出量を１５％以上削減できるものであることを要件とする。（なお、平成 28 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金「省 CO2 型社会の構築に向けた社会ストック対策支援事業」に採択された継続事業は、平成 28 年度の削減要件を満たしていれば、平成 29 年度の削減要件を必ずしも満たす必要はない。）（２）補助金の交付を申請できる者
ア 本事業について補助金の交付を申請できる者は次に掲げる者とする。
①

鉄道事業法（昭和 61 年法律第 92 号）第３条に規定する事業者②

軌道法（大正 10 年法律第 76 号）第３条に規定する事業者③ ①又は②に対し、（１）の設備をファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業
イ アに規定する申請対象者のうち、①、②の事業者が次のいずれにも該当する場合は、補助金の交付を申請できる者から除外する。ただし、鉄軌道事業者一覧（国土交通省公表）において準大手
又は、中小民鉄と分類される鉄軌道事業者にはこれを適用しない。
①

平成 29 年度 4 月 1 日時点の格付投資情報センターにおける相対的評価を含む発行体格付（持株会社が格付対象である場合は持株会社の格付）が「A」以上の事業者② 平成 29 年度 4 月 1 日時点の日本格付研究所における相対的評価を含む長期債格付（持株会社が格付対象である場合は持株会社の格付）が「A」以上の事業者。
（３）維持管理補助事業により導入した設備等の取得財産は、第８条第十三号及び第十四号の規定に基づき、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
（４）二酸化炭素排出削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び SERA の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
３．３．地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）
３．３．１． バルクリースによる低炭素設備導入調査事業
リース手法を用いて複数の施設を一括で改修し、初期コストを低減しつつ、コストメリットを享受するリース方式（以下、「バルクリース」という。）により、小規模地方公共団体が、地域のリース会社・
地元工事会社等を活用して複数の公共施設を一括して省 CO2 改修を行う費用の一部を支援する事業を対象とする。以下の導入調査事業と導入支援事業は必ず一連の事業として実施するものとし、一方のみの実施は認めない。
（１）補助対象の要件
低炭素設備の導入を検討する小規模地方公共団体の複数施設において、改修による CO2 削減効果、バルクリースを活用した場合の費用対効果や、投資回収に必要な年数等について調査を行う事業を対象とする。また、導入前の設備に比して二酸化炭素排出量を１５％以上削減できるものであることを要件とする。なお、平成 28 年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金「地域経済と連携した省 CO2 化手法促進モデル事業（バルクリース）」に採択された継続事業は、平成 28 年度の削減要件を満たしていれば、
平成 29 年度の削減要件を必ずしも満たす必要はない。
対象とする施設は、（２）の申請者（２者以上の申請者が共同で申請する場合も含む。）が保有する
複数の公共施設であること。
対象とする設備の空調施設・給湯設備・照明設備等（以下「設備」という。）を低炭素設備に改修するために必要な調査及び計画（以下「設備改修計画」という。）の策定を行うものであること。設備改修計画の策定に当たっては、複数種類の設備が複数の施設に導入されることを前提とし、以下の事項について検討するものとする。
＜検討事項＞ⅰ

対象とする施設毎の設備の現状把握（数量、エネルギー使用量、光熱費及び維持管理費、二酸
化炭素の排出量等）

ⅱ

対象とする施設ごとの低炭素設備の導入数量、導入費用、導入による効果（エネルギー削減量、削減された光熱費及び維持管理費、二酸化炭素削減量等）、削減された光熱費及び維持管理費による導入費用の回収に必要な年数等

ⅲ

各々の低炭素設備が複数の施設に導入されることを前提とし、バルクリースによる効果（低炭素設備導入費用の削減効果、導入費用の削減による改修に必要な年数の短縮等）の試算（２）補助金の交付を申請できる者
市町村及び地方公共団体の組合（地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 284 条に規定する地方公共団体の組合。以下「組合」という。）とする（ただし、構成する地方公共団体の人口が 25 万人未満の組合に限る。）。
（３）二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び SERA の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
３．３．２．バルクリースによる低炭素設備導入支援事業（１）補助対象の要件
バルクリースにより低炭素設備を導入する事業を対象とする。
（２）補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次に掲げる者（ただし、定款又は寄付行為において
低炭素設備に係るリースを行うことが可能な者に限る。）とする。
ア 民間企業（３）維持管理補助事業により導入した設備等の取得財産は、第８条第十三号及び第十四号の規定に基づき、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
（４）二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び SERA の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
３．４．漁港施設（１）対象事業の要件
本事業は、衛生管理型荷捌施設、冷凍・冷蔵施設又は製氷施設等（以下「漁港施設」という。
）を設置済み又は設置計画のある第二種漁港又は第三種漁港において、次の全部又は一部の事業を対象とする。
なお、申請に当たっては、CO2 削減効果を定量的に検証するための手法についても提案すること。
ア 漁港施設への高性能断熱パネルの導入
高性能断熱パネル（以下「断熱パネル」という。
）の導入であって、断熱パネルの設置面積の上限を3,000 ㎡とし、施設の面積が上限を超える場合は施設の構造上、断熱効率に配慮した配置を行うものであること。また、施設毎の設置については、次のとおりであること。
※高性能断熱パネルとは、真空断熱パネル等の高性能なパネル化された製品であり、資産管理できるものとする。なお、本事業では熱貫流率が１．０Ｗ／㎡Ｋ以下の断熱パネルを対象とする。
（ア）衛生管理型荷捌施設
・ 天井面や壁面に適切に断熱パネルを設置すること。
・ 搬入口部分に断熱パネルが設置可能な構造の場合は、当該部分にも断熱パネルを設置すること。
・ 当該施設内に冷凍・冷蔵設備が設置されている場合は、当該施設内部の冷凍・冷蔵設備にも断熱パネルの設置を可能とする。
（イ） 冷凍・冷蔵施設及び製氷施設
・ 天井面及び壁面に断熱パネルを設置すること。
・ 搬入口部分に断熱パネルが設置可能な構造の場合は、当該部分にも断熱パネルを設置すること。
（ウ）その他施設
・ ①又は②以外で温度調整が必要な施設についても、断熱パネルの設置を可能とする。
イ 漁港施設への電力供給を目的とした地産地消型再生可能エネルギー発電設備の導入
次のすべてに適合したものであること。
（ア）太陽光発電設備等であり、原則として、電力供給を行う建屋毎に接続するものであること。
（イ）固定価格買取制度等による売電を行わないものであること。
（ウ）定置用蓄電池を設置する場合は、太陽光発電設備等と一体的に構成され用いられ、商用電力とは別系統となるシステムであること。
ウ 漁港の特性を考慮した消費電力の最適化に資するシステムの導入
漁港施設は水揚げから流通までの過程で消費される電力消費量が、季節、時間帯等によって変動が大きいことから、漁港施設毎の最大・最小の電力消費量を把握し、電力使用量の最適化を行うための BEMS
等と同様の機能を有するエネルギーマネジメントシステムを導入するものであること。
エ 漁港施設での LED 照明・冷凍冷蔵設備の導入、荷捌き作業に使用するフォークリフト、クレーンの電動化等漁港施設内の大規模な LED 照明の導入・冷凍冷蔵設備の導入又は荷捌き作業等に使用するフォークリフト、クレーンの電動化等を行うものであること。
（２）補助金の交付を申請できる者
本事業について補助金の交付を申請できる者は、次に掲げる者とする。
ア 漁港施設を所有し、又は所有する予定である水産業協同組合法に定められる組合（漁業協同組合、漁業生産組合、漁業協同組合連合会、水産加工業協同組合、水産加工業協同組合連合会及び共済水産業
協同組合連合会）又は民間企業
イ（１）の設備等をアにファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業（３）維持管理補助事業により導入した設備等の取得財産は、第８条第十三号及び第十四号の規定に基づき、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
（４）二酸化炭素排出削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素排出削減量を把握し、この規程及び SERA の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

交付規程様式等
様式第１
交付申請書（第５条関係）
別紙１－１
実施計画書（テナントビルの省 CO2 促進事業）
別紙１－２
実施計画書
（ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業）
別紙１－３
実施計画書
（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）
）
別紙１－４
実施計画書
（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設））
別紙１－５－１～２
実施計画書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）
）
別紙１－６
実施計画書
（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設））
別紙２－１－１～３
経費内訳（テナントビルの省CO2促進事業）
別紙２－２
経費内訳（ZEB実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業）
別紙２－３
経費内訳
（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）
）
別紙２－４
経費内訳
（既存建築物等の省CO2改修支援事業（鉄・軌道関連施設））
別紙２－５－１～２
経費内訳（既存建築物等の省CO2改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省CO2改修（バルクリース）
）
別紙２－６
経費内訳
（既存建築物等の省CO2改修支援事業（漁港施設））
別紙３
暴力団排除に関する制約事項
別紙４
交付要件等確認書
様式第２変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）
様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）
様式第１０ 取得財産等管理台帳（第８条関係）
様式第１１ 完了実績報告書（第１１条関係）
別紙１－１
実施報告書（テナントビルの省CO2促進事業）
別紙１－２
実施報告書
（ZEB実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業）

別紙１－３

実施報告書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）
）
別紙１－４
実施報告書
（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）
）
別紙１－５
実施報告書
（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）
）
別紙１－６
実施報告書
（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設））
別紙２－１－１～３ 経費所要額精算調書（テナントビルの省CO2促進事業）
別紙２－２ 経費所要額精算調書（ZEB実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業）
別紙２－３ 経費所要額精算調書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設））
別紙２－４ 経費所要額精算調書（既存建築物等の省CO2改修支援事業（鉄・軌道関連施設））
別紙２－５－１～２ 経費所要額精算調書（既存建築物等の省CO2改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省CO2改修（バルクリース））
別紙２－６ 経費所要額精算調書（既存建築物等の省CO2改修支援事業（漁港施設））様式第１２ 年度終了実績報告書（第１１条関係）
様式第１３ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１４ 精算払請求書（第１３条関係）
様式第１５ 翌年度補助事業開始承認申請書（第１５条関係）
様式第１６ 事業報告書（第１６条関係）
別紙１ 二酸化炭素排出削減量（実績）（テナントビルの省 CO2 促進事業）
別紙２ 二酸化炭素排出削減量（実績）（ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業
別紙３ 二酸化炭素排出削減量（実績）（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業）

テナントビルの省ＣＯ２促進事業 申請時提出書類等一覧

提出書類等
交付申請書
実施計画書
１ 申請者概要
２ テナントビルの概要(１)テナントビルの概要(２)エネルギー利用の概要
３ 事業実施に関する事項
４ 補助事業に関する配分額(１)調査事業(２)運用改善に要する設備導入事業(３)設備改修事業
５ 導入効果(１)削減効果の見込み(２)費用対効果
６ 事業の概要(１)事業概要(２)事業実施の内容
７ 申請者の詳細
８ 事業実施工程
9-1 資金調達計画
9-2 概略予算書
経費内訳

グリーンリース契約書等を締結することを示す
書類
グリーンリース契約書等の写し変更前後の機器・設備のシステム図、配置図、仕様書、カタログ
省エネルギー・省ＣＯ２計算書

グリーンリース契約等の事例紹介図
会社案内
事業者登記簿謄本
建物登記簿謄本
事業実績（決算報告書等）
建築確認申請書、済書
専用部・共用部に係る書類

リースに係る書類
建物概要図面
その他事業説明に必要な書類
CD-ROM（作成データを収録したもの）
交付要件等確認書

備考※資料区分～全：全申請者が提出
該：該当申請者のみ提出
資料
提出様式
区分
様式第１
全

別紙１－１
（SERA ホー
ムページよ
りダウンロ
ードするエ
クセルファ
イルの中
に、別添 1～４の様式を含む）

参考見積書を添付調査事業を含める場合は、2-1-1 も提出すること。
添付書類
調査事業と運用改善または設備改修事業を組み合わせる場合
運用改善に要する設備導入事業、設備改修事業の場合
カタログは変更後のみ①計算過程がわかる計算書を添付②計算結果の信頼性を担保するための証拠書類を別に添付すること（導入前後の設備の型番や定格能力、消費電力・燃料等の消費量等の証拠となるもの）
調査事業を組み合わせている場合でも、できるだけ契約等の案を添付
会社概要書等事業者の登記簿謄本（原本）
建物の登記簿謄本（原本）直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書
建築確認申請書（写）（一面～五面）、建築確認済書（写）
共用部を改修する場合
・管理規約
・集会の決議・リース契約書（案）、リース料計算書（補助金あり・なしの比較）
位置図、配置図、平面図、立面図、断面図、求積図

全

別紙 2-1-1
～3

全

別添１

該

別添２

全

別添３

全

別添４

全
全
全
全
全
全
該
該

別紙４

全
該
全
全

ZEB 実現に向けた先進的省エネルギ－建築物実証事業 申請時提出書類等一覧
提出書類等
提出書類チェックシート
交付申請書
実施計画書
１ 申請者概要
２ 建物概要３ 事業実施に関する事項
４ 補助事業に関する配分額
５ 導入効果６ ZEB の省エネ技術(１)ZEB 実現の省エネシステム(２)システム制御技術及び省エネシステム数
７ システム提案概要
８ 申請者の詳細
９ エネルギー利用管理計画
10 事業実施工程
11 資金調達計画

会社案内
事業者登記簿システム概念図
エネルギー計量計画書
省エネルギー計算書
省エネルギー計算書の根拠
会社概要書
事業者の登記簿謄本（原本）事業実績※１

事業実績（決算報告書等）

省エネルギー計算書

土地・建物登記簿

別紙１－２（SERA ホームページよりダウンロ
ードするエクセルファイルの中に、別添 1～５の様式を含む）

建物の登記簿謄本（原本）システムごとに作成しカラー印刷（A4）
カラー印刷
PAL*、一次エネルギー消費量計算書等、必要な計算書を添付自治体は概要紹介（ホームページ等）
個人の場合は印鑑登録証明書（原本）
直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書。
個人の場合は確定申告書の写し。
既築・増改築のみ、新築は後日提出。
自治体は財産台帳の写しも可

別紙２－２

全

別添１
別添２
別添３及び
添付資料

全
全
全
全
全
全
全
該

土地の登記簿謄本
建築確認申請書類
土地貸借契約書
区分所有に係る書類

リースに係る書類
建物図面

設計図

全

参考見積書を添付。（一者。三者見積は交付決定後）。概略予算書は別添 5 で作成

11 概略予算書
12 補助事業実施体制
経費内訳
添付書類
システム概念図
エネルギー計量計画図※資料区分～全：全申請者が提出
該：該当申請者のみ提出
対象
備考
提出様式
１部を正本頭に公募要領内のチェックシートをコピーして使用
全
添付
様式第１
全

全

確認申請を行わない自治体は「建築基準法
建築確認申請書（記載事項のある
第 13 条第 3 項による適合する旨の通知書」
面全て）、確認済証の写しと検査済証
土地貸借契約書
借地の場合のみ
建築物所有者全員の委任状（別紙５）
区画所有建物で管理者、もしくは管理組合法
管理規約
人で申請する場合
集会の決議
リース契約書（案）
リース利用での申請。リース料計算書は補助金あり・なしの比較
リース料計算書
建物案内図、建物配置図、建物平面図、建物立面図、矩計図または
断面詳細図、求積図
機器表
設計図は設備工事ごとに編集(カラー印刷)
系統図例）空調設備・機器表・系統図・平面図
照明設備・機器表・平面図
平面図（機器配置図）

交付要件等確認書
設備設置承諾書ZEB 事業紹介図

ZEB システムの提案概要

概略予算書

別紙 1-2 11 の概略予算書

その他

その他事業説明に必要な書類

ＣＤ－ＲＯＭ

作成データを収録した CD-ROM

建物所有者と設備所有者が異なる場合に必要申請する ZEB 事業全体がわかる、建物や設備、フロー等を示した図（A3 カラー）
別添 5 で作成すること
自治体は、当初予算で措置されているものは予算書、補正予算は議決後に提出。

全
該
別紙５

該

該
全

全

別紙４
別紙６

全
該

別添 4

全

別添 5

全
該
全

既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設） 申請時提出書類等一覧※資料区分～全：全申請者が提出
該：該当申請者のみ提出

提出書類等

備考

交付申請書
実施計画書
１ 申請者概要
２ 事業の目的・概要
３ 事業の内容
４ 事業の性格
５ 事業の効果
６ 資金計画７ 事業の実施体制
８ 補助対象設備・工事等の発注先
９ 事業実施に関連する項目
10 事業実施スケジュール
経費内訳
添付書類
法に基づく事業者であることの証明
会社案内、定款又は寄付行為
事業者登記簿事業実績（決算報告書等）
建物登記簿
リースに係る書類
エネルギーの利用概要（機器、設備）
建物概要
設備概要
その他事業説明に必要な書類
CD-ROM（作成データを収録したもの）
交付要件等確認書

様式第１
別紙１－３

資料
区分
全
全

別紙２－３

全

提出様式

介護保険法や老人福祉法に基づく補助対象施設であることを示す県等発行の通知書等
会社概要書、定款又は寄付行為等
事業者の登記簿謄本（原本）
決算報告書等建物の登記簿謄本（原本）・リース契約書（案）・リース料計算書
・事業効果の根拠資料等
位置図、平面図、立面図
・システム図、配置図、仕様書
・根拠書類

全
全

全
全
該
全
全
全

別紙４

該
全
全

既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設） 申請時提出書類等一覧※資料区分～全：全申請者が提出
該：該当申請者のみ提出

提出書類等
交付申請書
実施計画書
１ 申請者概要
２ 事業の目的・概要
３ 災害非常時の効果
４ 低炭素化に資する環境対策への取組
５ 事業の性格
６ 事業の効果
７ 事業の実施体制
８ 資金計画９ 補助対象設備・工事等の発注先
10 事業実施に関連する項目
11 事業実施スケジュール
経費内訳
添付書類
会社案内、定款又は寄付行為法に基づく事業者であることの証明
事業者登記簿事業実績（決算報告書等）
建物登記簿
リースに係る書類
エネルギーの利用概要（機器、設備）
建物概要
設備概要
その他事業説明に必要な書類
CD-ROM（作成データを収録したもの）
交付要件等確認書

備考

様式１
別紙１－４

資料
区分
全
全

別紙２－４

全

提出様式

会社概要書、定款又は寄付行為等
鉄・軌道事業者であることを証明する書類
事業者の登記簿謄本（原本）
決算報告書等建物の登記簿謄本（原本）・リース契約書（案）・リース料計算書
・事業効果の根拠資料等
位置図、平面図、立面図
・システム図、配置図、仕様書
・根拠書類

全
全
全
全
該
全
全
全

別紙４

該
全
全

既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）【調査事業】 申請時提出書類等一覧※資料区分～全：全申請者が提出
該：該当申請者のみ提出

提出書類等
交付申請書
実施計画書
１ 申請者概要
２ 事業計画３ 事業の効果・有望性

備考

様式第１
別紙１－５
－１

調査工程表
調査に係る資料

その他事業説明に必要な書類
CD-ROM（作成データを収録したもの）
交付要件等確認書

資料
区分
全
全

・
【CO2 削減効果の算定根拠】の具体的資料（エクセルファイル）・「エネルギー消費量・供給量の設定」の根
拠、引用元資料

４ 事業の実施体制
５ 関連する事業についてのその他の助成制度の申請について
経費内訳
添付書類
会社案内
事業者登記簿事業実績（決算報告書等）
建物登記簿
エネルギーの利用概要（機器、設備）
建物概要
設備概要

提出様式

別紙２－５
－１
会社概要書等事業者の登記簿謄本（原本）
決算報告書等建物の登記簿謄本（原本）・事業効果の根拠資料等
位置図、平面図、立面図
・リスト
・システム図、配置図、仕様書
・根拠書類

全

全
全
全
全
全
全

全
該

調査会社、リース会社等の見積書・定款又は寄付行為・経理状況説明書（直近２決算期の貸借対象表及び損益計算書）（調査会社、リース会社が決定している場合）

別紙４

該
全
全

既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）【設備導入事業】 申請時提出書類等一覧※資料区分～全：全申請者が提出
該：該当申請者のみ提出

提出書類等
交付申請書
実施計画書
１ 申請者概要
２ 事業計画３ 事業の効果・有望性

備考

様式１
別紙１－５
－２

調査工程表
見積書
その他事業説明に必要な書類
CD-ROM（作成データを収録したもの）
交付要件等確認書

資料
区分
全
全

・
【CO2 削減効果の算定根拠】の具体的資料（エクセルファイル）・「エネルギー消費量・供給量の設定」の根
拠、引用元資料

４ 事業の実施体制
５ 資金計画
６ 関連する事業についての取組状況／
今後の計画
７ 関連する事業についてのその他の助成制度の申請について
経費内訳
添付書類
会社案内、定款又は寄付行為
事業者登記簿事業実績（決算報告書等）
建物登記簿
エネルギーの利用概要（機器、設備）
建物概要
設備概要

提出様式

別紙２－５
－２
会社概要書、定款又は寄付行為等
事業者の登記簿謄本（原本）
決算報告書等建物の登記簿謄本（原本）・事業効果の根拠資料等
位置図、平面図、立面図
・リスト
・システム図、配置図、仕様書
・根拠書類

全

全
全
全
全
全
全
全

別紙４

全
全
該
全
全

既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設） 申請時提出書類等一覧※資料区分～全：全申請者が提出
該：該当申請者のみ提出

提出書類等
交付申請書
実施計画書
１ 申請者概要
２ 事業の目的・概要
３ 事業の性格
４ 事業の効果
５ 事業の実施体制
６ 資金計画７ 補助対象設備・工事等の発注先
８ 事業実施に関連する項目
９ 事業実施スケジュール
経費内訳
添付書類
会社案内
事業者登記簿
定款又は寄付行為
事業実績（決算報告書等）
建物登記簿
エネルギーの利用概要（機器、設備）
建物概要
設備概要
その他事業説明に必要な書類
CD-ROM（作成データを収録したもの）
交付要件等確認書

備考

様式第１
別紙１－６

資料
区分
全
全

別紙２－６

全

提出様式

会社概要書等事業者の登記簿謄本（原本）
定款又は寄付行為
決算報告書等建物の登記簿謄本（原本）・事業効果の根拠資料等
位置図、平面図、立面図
・システム図、配置図、仕様書
・根拠書類

全
全
全
全
全
全
全

別紙４

該
全
全

様式第１（第５条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿

申請者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
交付申請書
平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）
２ 補助事業の目的及び内容
実施計画書のとおり（別紙１－１～１－６）
３ 補助金交付申請額円

（うち消費税及び地方消費税相当額円）

４ 補助事業に要する経費
経費内訳のとおり（別紙２－１－１～２－６）
５ 補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年月日

６ その他参考資料
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。
２ 「５ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書））
及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関
における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
３ 別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。

別紙１－１
業務用施設等における省 CO2 促進事業実施計画書（テナントビルの省ＣＯ２促進事業）
１ 申請者概要
事業名
補助対象の区分

1.運用改善に要する設備導入

2.設備改修3.調査事業+運用改善に要する設備導入

4.調査事業+設備改修
事業期間（交付決定日～）
補助事業者名
区分
代表担当者名所属
ＴＥＬ
E-mail アドレス
補助事業者名（共同事業者名）
区分
代表担当者名所属
ＴＥＬ
E-mail アドレス

２ テナントビルの概要（１）テナントビルの概要
建物名称

延床面積（㎡）

建物の所在地

自己利用面積（㎡）
テナント専有面積（㎡）
共用部面積（㎡）

竣工年

建物用途（建築確認申請の
主要用途）

構造
階数
階

地上： 階 地下：
延床面積（㎡）

テナント専有部
床面積（㎡）

階

建物用途（建築確認申請の上記以外の用途）
自己利用
床面積（㎡）

共用
床面積（㎡）

テナント数

テナント入
室可能な総
部屋数

合計

（２）エネルギー利用の概要
エネルギー
利用用途

テナント専有部
共用設備・個別設備の別エネルギー源

共用部
エネルギー源テナント専有部の光熱費負担者

暖房設備
冷房設備
給湯設備
照明設備
換気設備
その他

３ 事業実施に関する事項
他の補助金との関係＊他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。

許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項＊補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

４ 補助事業に関する配分額（単位：円）（１）調査事業
補助事業に補助対象経費

補助率

要する経費

補助対象経費×補助金申請額

補助率（上限額考慮）

補助対象経費×補助金申請額

補助率（上限額考慮）調査費※グリーンリース契約等により実施する運用改善に要する設備導入事業又は設備改修事
業に要する見込み額
合計（２）運用改善に要する設備導入事業
補助事業に補助対象経費

補助率

要する経費
設備費
工事費
事務費
合計

（３）設備改修事業
補助事業に
要する経費
設備費
テナント専用部

工事費
事務費
計
設備費

共用部・共用設備

工事費
事務費
計

合計

補助対象経費

補助率

補助対象経費×補助金申請額

補助率（上限額考慮）５ 導入効果（１）削減効果の見込み＜運用改善に要する設備導入事業＞
エネルギー消費量（GJ／年）

CO2 排出量（tCO2／年）

運用改善前
運用改善後
削減量
削減率（％）＊省エネルギー・省ＣＯ２計算書を添付（別添３）＜設備改修事業＞
エネルギー消費量（GJ／年）

ＣＯ２排出量（tCO2／年）

設備改修前①
テナント専用部

設備改修後②
削減量③＝①−②
削減率（％）③÷①×100
設備改修前

共用部・共用設備

設備改修後
削減量
削減率（％）
設備改修前

合計

設備改修後
削減量
削減率（％）＊省エネルギー・省ＣＯ２計算書を添付（別添３）（２）費用対効果＜運用改善に要する設備導入事業＞
費用対効果

一次エネルギー使用量

二酸化炭素排出量（円／ＧＪ・年）（円／ｔＣＯ２・年）

一次エネルギー削減量

二酸化炭素排出削減量（円／ＧＪ・年）（円／ｔＣＯ２・年）

補助事業に要する経費ベース
補助対象経費ベース
補助額ベース＜設備改修事業＞
費用対効果
補助事業に要する経費ベース
テナント

補助対象経費ベース

専用部

補助額ベース

共用部・補助事業に要する経費ベース

共用設備

補助対象経費ベース
補助額ベース
補助事業に要する経費ベース

合計

補助対象経費ベース
補助額ベース＊費用対効果については、（補助事業に要する経費または補助対象経費または補助額)÷（削減量（年））を記入する。

６ 事業の概要（１）事業概要※調査事業を行う場合は、調査を行うテナントの範囲、調査項目等の概要を記載。
※運用改善については、ビルオーナーとテナント間の省エネに関するグリーンリース契約等の内容、運用改善方法を記載。
※設備改修については、ビルオーナーとテナント間の省エネに関するグリーンリース契約等の内容、改修する設備等の概要を記載。
＊調査事業+運用改善に要する設備導入、調査事業+設備改修については、グリーンリース契約等を締結することを示す書類を添付、運用改善に要する設備導入事業・設備改修事業については、グリーンリース契約書等の写しを添付（別添１を参照）（２）事業実施の内容＜調査事業＞
グリーンリー

ビルオーナーとテス契約等を締ナントが100%同一結する予定のの資本に属するグテナント事業

ループ企業の是非

テナント
の利用用
途

調査の内容

者の名称

＜運用改善に要する設備導入事業＞
グリーンリー

ビルオーナーとテス契約等を締ナントが100%同一結したテナン

の資本に属するグト事業者の名ループ企業の是非

テナント
の利用用
途

運用改善の概要

称＊変更前後の機器・設備のシステム図、配置図、仕様書を添付（別添２）。

＜設備改修事業（テナント専有部）＞
グリーンリ
ース契約等
を締結した
テナント事
業者の名称

ビルオーナーとテナン
トが 100%同一の資本に属するグループ企業
の是非

合計

テナント
の利用用
途

テナント
専有部面
積（ｍ2）

設備改修の概要

改修する設備
の耐用年数

-

-

床面積割合
（グリーンリース契約等を締結したテナントの専有部面積／延床面積（駐車場を除く））

＜設備改修事業（共用部・共用設備）＞ ※上記において床面積割合が 15％以上の場合共用部における改修箇所等

改修内容

改修する設備の耐用年数＊変更前後の機器・設備のシステム図、配置図、仕様書を添付（別添２を参照）。

＜L2-Tech 認証製品の導入＞
L2-Tech 認証製品の導入

導入設備

あり ・ なし
７ 申請者の詳細 （申請者が複数の場合は申請者ごとに記載する）（１）会社所在地（申請者所在地）
申請者
代表者等名
住所

（２）申請者の業務実績に関する事項 （直近１年間の業務実績）
事業報告期間
資産合計

売上高

負債合計

経常利益

純資産合計

当期純利益

（３）補助事業担当
会社名
部署
役職
フリガナ
氏名
住所
ＴＥＬ
携帯電話番号
ＦＡＸ
Ｅ―mail８ 事業実施工程
補助事業の開始及び完了予定日□開始年月日
交付決定日□完了予定年月日
平成 29 年度 スケジュール表
６月
契約
調査
撤去工事
設備工事

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

１月

２月

９－１ 資金調達計画
金額（円）
補助金申請額
自己資金
借入金
借入先金融機関名
合計

９―２ 概略予算書
経費
区分補助事業に要する
経費
金額

名称

補助対象経費補助対象外経費

金額

金額

備考

-

Ⅰ-1．テナント設備費
1.高効率機器 空調機の導入
2.高効率機器 照明設備の導入
3.○○の導入-

テナント設備費
Ⅰ-2．テナント工事費
1.高効率機器 空調機の導入
2.高効率機器 照明設備の導入
3.○○の導入

合計

0

0

0

テナント工事費Ⅰ-3．テナント事務費

合計

0

0

0

-

テナント事務費

合計

0

0

0

-

テナント

総合計

0

0

0

-

Ⅱ-1．共用部設備費
1.高効率機器 空調機の導入
2.高効率機器 照明設備の導入
3.○○の導入-

共用部設備費Ⅱ-2．共用部工事費
1.高効率機器 空調機の導入
2.高効率機器 照明設備の導入
3.○○の導入

合計

0

0

0

-

共用部工事費Ⅱ-3．共用部事務費

合計

0

0

0

-

共用事務費

合計

0

0

0

総合計

0

0

0

-

-

共用部

-

設備費合計（Ⅰ-1+Ⅱ-1）
工事費合計（Ⅰ-2+Ⅱ-2）
事務費合計（Ⅰ-3+Ⅱ-3）

0
0
0

0
0
0

0
0
0

-

総合計

0

0

0

注）記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

（別表 建物用途）
・事務所（事務所、官公署等）
・ホテル等（ホテル、旅館等）
・病院等（病院、老人ホーム、身体障がい者福祉ホーム等）
・物品販売業を営む店舗等（百貨店、マーケット等）
・学校等（小学校、中学校、高等学校、大学、高等専門学校、専修学校、各種学校等）
・飲食店等（飲食店、食堂等）
・図書館等（図書館、博物館等）
・体育館等（体育館、公会堂、集会場等）

（別添１）（グリーンリース契約等の書類）＊調査事業については、次の例文を参考に、グリーンリース契約等を締結する予定であることを示す書類を添付すること。
＊グリーンリース契約案を添付する場合、申請後、契約案に変更がある場合は、速やかに SERA まで報告してください。

（ 例 文 ）○○株式会社が所有するビルにおいて貸室している次の者と、エネルギー使用量・二酸化炭素の排出量の把握、低炭素化の取組による光熱費等削減効果予測を調査を行った結果を踏まえ、グリーンリース契約等を締結する予定です。
記
グリーンリース契約等を締結する予定の事業者名※△△株式会社

備考

別添「同意書」のとおり

平成○○年○○月○○日
申請者名：○○株式会社 代表取締役 ○○

印
別添

（同意書）

○○株式会社 代表取締役 ○○ 様○○年○○月○○日付けで、○○と賃貸借契約している以下の賃借室について、今後、エネルギー利用状況、
二酸化炭素排出量、低炭素化の取り組みによる光熱費削減等に係る調査を踏まえ、グリーンリース契約等を締結することに同意します。
記住所：

ビ ル 名：
賃貸室名：
平成○○年○○月○○日△△株式会社 代表取締役 △△ 印

（別添２）
変更前後の機器・設備のシステム図、配置図、仕様書※適宜頁を追加して使用すること。

（別添３）
省エネルギー・省ＣＯ２計算書●運用改善に要する設備導入事業（以下、テナントごとに記載し示すこと。
）※運用改善による期待される効果の予測を根拠を示した上で記載すること。
●設備改修事業（以下、共用部、テナントごとに示すこと。
）（テナント名：設備 設備名
用途
別）

使用エエネルギー使用量（年）CO2 換算 CO2 削減
ネルギ
係数
量
改修前
改修後
削減量
ーの種 kW,kl,m3,t MJ 換算値 kW,kl,m3,t MJ 換算値 kW,kl,m3,t 等 MJ 換算値
別
等
等

空調
換気
照明
給湯

その
他
計

（共用部：
設備 設備名
用途
別）
使用エエネルギー使用量（年）CO2 換算 CO2 削減
ネルギ
係数
量
改修前
改修後
削減量
ーの種 kW,kl,m3,t MJ 換算値 kW,kl,m3,t MJ 換算値 kW,kl,m3,t 等 MJ 換算値
別
等
等

空調
換気
照明
給湯

その
他
計
テナント
合計

-

-

-

-

-

-

-

0

0.0

共用部合
計

-

-

-

-

-

-

-

0

0.0

総合計

-

-

-

-

-

-

-

0

0.0

（別添４）

グリーンリース契約等の事例紹介図

別紙１－２
業務用施設等における省ＣＯ2 促進事業実施計画書（ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業）
１ 申請者概要
事業名
単年度または複数年度の初年度の事業完了予定日：（和暦・半角数字で記入）

事業期間

１．新築
２．既築
（プルダウンで選択）

複数年度
最終事業完了予定日：（和暦・半角数字で記入）

ふりがな
補助事業者名ふりがな
代表担当者名所属
TEL
E-mail（半角）
ふりがな
補助事業者名（共同事業者名）
ふりがな
代表担当者名所属
TEL
E-mail（半角）２ 建物概要CASBEE 評価（ランク）BELS の ZEB 評価（予定）

建物名称
〒
建物所在地
構造
階数
（半角数字）
建築面積（㎡）
延べ床面積（㎡）
ＣＬＴ等の使用割合（％）

地上（階数）
地下（階数）
塔屋（階数）㎡㎡

建物用途（別表を参照し該当するものを全て記載のこと）

大分類
小分類
建築確認申
請の用途

電力管区
契約電力（kW）（新築は予定）省エネ法の特定事業者の区分
１．第 1 種 ２．第 2 種 ３．指定なし
竣工年月日（和暦・半角数字）
築年数（年）（半角数字）-

３ 事業実施に関する事項
ZEB リーディング・オーナーへの申請状況

1.申請中

２．登録済み（登録番号：）

３． 年 月頃申請予定

他の補助金との関係＊他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。）への応募状況等を記入する。

許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項＊補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

４ 補助事業に関する配分額（単位：円）
事業全体
補助事業に
補助対象経費
要する経費
（B）
（A）

当該年度
補助事業に
補助対象経
要する経費
費

設備費
工事費
事務費

補助率

全体の補助金
申請額（C）

当該年度の
補助金申請
額

２／３

合計

５ 導入効果（１）一次エネルギー消費量・二酸化炭素排出量関係
基準一次エネルギー
消費量（その他 EM 除く）

設計一次エネルギー消費量（その他除く）（GJ/年）a（GJ/年）b

二酸化炭素排出量に係る

一次エネルギー

削減量（GJ/年）
c=a-b

削減率（％）
d=c/a

見なし削減量（tCO2／年）e＝(C×0.058tCO2/GJ)①EAC,EV,EL,EW,EEV の計、創エネ考
慮せず②EAC,EV,EL,EW,EEV の計、ES コージ
ェネ考慮③EAC,EV,EL,EW,EEV の計、PV 太陽
光・ES コージェネ考慮

一次エネルギー削減量（設計－基準）二酸化炭素排出量に係る見な
し削減量

設備用途別
削減量（GJ/年）

BEI（tCO2/年）

f

設計一次エネルギー消費量／基
準一次エネルギー消費量 g

h＝f×0.058tCO2/GJ

一次エネルギー
削減量（円/GJ・年）

二酸化炭素
排出削減量
（円/tCO2・年）

空調
換気
照明
給湯
昇降機
計
エネルギー利用効率化
設備
合計

費用対効果

補助事業に要する経費（Ａ）／削減量（c または e の③）
補助対象経費（Ｂ）／削減量（ｃまたはeの③）補助額（C）／削減量（c または e の③）

一次エネルギー消費量 i（MJ/㎡年）

原単位（一次エネルギ
ー消費量/延
べ床面積）

二酸化炭素換算量
j=i×0.058tCO2（kgCO2/㎡年）

一次エネルギー削減量 k（MJ/㎡年）

二酸化炭素換算値
l=k×0.058tCO2（kgCO2/㎡年）

基準一次エネルギー消費量①設計一次エネルギー
消費量（ EAC,EV,EL,EW,EEV の計、創エネ考慮せず）b
または c の①
②設計一次エネルギー
消費量（ EAC,EV,EL,EW,EEV の計、コージェネ考慮）b ま
たは c の②③設計一次エネルギー
消費量（ EAC,EV,EL,EW,EEV の計、太陽光・コージェネ
考慮）b または c の③（２）外皮性能関係
建物外皮性能（MJ／㎡年）
ＰＡＬ＊基準値
ＰＡＬ＊設計値
削減率（３）創エネ関係仕様

自己消費発電量(GJ/年)

売電量/系統連系量(GJ/年)

面積（㎡）

太陽光発電
出力(kW)

種類
蓄電池

容量(kW)

その他発電

発電効率（%）
コージェネ
廃熱回収効率（%）※利用方法については、「自己消費」、「系統連系」、「全量売電」の別を記載すること。

利用方法
１．自己消費２．系統連系
３．全量売電６ ZEB の省エネ技術（１）ZEB 実現の省エネシステム

ZEB の省エネ技術

技術名

能力

汎用性・
先進性・
省エネ性に
係る特長

区分
１．新規
２．既存

補助対象
の有無
１．有
２．無

建物（外皮）性能の向上

省エネシステム・
高性能機器設備の導入

創エネルギーの導入
・その他（２）システム制御技術及び省エネシステム数
システム制御技術

建物（外皮）性能

内部発熱の削減

省エネシステム・高性能機
器

既存
新規
合計

７ システム提案概要※別添１にて作成し添付すること。
別添１の目次を本項に記載すること

８ 申請者の詳細（申請者が複数の場合は申請者ごとに記載する）（１）会社所在地（申請者所在地）
ふりがな
申請者名（会社名）
代表者等名
郵便番号
住所

（２）補助事業担当
ふりがな
会社名
部署
役職
ふりがな
氏名
郵便番号
住所
TEL
携帯電話番号
FAX
E-mail（半角）（３）代行申請者
ふりがな
会社名
部署

創エネルギー

役職
ふりがな
氏名
郵便番号
住所
TEL
携帯電話番号
FAX
E-mail（半角）（４）申請者の業務実績に関する事項 （直近１年間の業務実績）
事業報告期間
資産合計
負債合計
純資産合計

売上高
経常利益
当期純利益

※資産、売り上げ等の単位は円

９ エネルギー利用管理計画
１．エネルギー管理計画（１）管理方針（２）計量方針（３）実施方法（４）管理体制
２．ＢＥＭＳ（１）管理点数点（２）ＢＥＭＳに関する説明（３）基本的機能（データ収集、省エネプログラム） 下記から選択（複数選択可）（４）拡張機能 下記から選択（複数選択可）（５）システム制御技術
名称
1
2
3
4
5

設備間統合
制御システム
設備と利用者間連携制御システム
負荷コントロール
建物間統合
制御システムチューニング等
運用時への展開

３．エネルギー利用効率の算定計画（１）設備区分（２）その他の性能把握調査（３）エネルギー管理業者の活用

有無の別
(有・無)

制御技術の概要説明

10 事業実施工程
補助事業（全体）の開始及び完了予定日
開始年月日
交付決定日
完了予定年月日補助事業（当該年度）の開始及び完了予定日
開始年月日
交付決定日
完了予定年月日
平成 29 年度 スケジュール表
工種（区
分）／年・
月

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

１月

２月

3月

本体工事
業者選定・
契約
空調設備
工事
換気設備
工事
照明設備
工事
BEMS 装置工事
試運転

２年度目 スケジュール表（複数年度事業の場合に作成）
契約
○○工事
○○工事

11 資金調達計画（１）資金調達計画（円）
年度別補助金申請額
自己資金
借入金
銀行名
合計

平成 29 年度

平成 30 年度合計（円）（２）全体資金計画（総工費）
項 目
総工費
内設備工事費金額（３）概略予算書※別添 5 にて作成し添付すること。（実施計画書１－２エクセルファイル）

単価（円／ｍ２）

12 補助事業実施体制【補助対象事業者】※組織図等で事業体制を示すこと（別表 建物用途）
用途

具体例

事務所等

事務所、官公署、銀行等

ホテル等

ホテル、旅館等

病院等

病院、老人ホーム、身体障がい者福祉ホーム、診療所、児童福祉施設、老人福祉施設等

物品販売業を営む店舗等

百貨店、マーケット等

学校等

小学校、中学校、高等学校、大学、高等専門学校、専修学校、各種学校等

飲食店等
集会所等

飲食店、食堂、喫茶店、料理店、カフェ等
図書館等

図書館、博物館等

体育館等

体育館、公会堂、集会場等

（別添１）
システム提案概要
システム名：（導入後）
採用システム毎に記述(データコピーして添付）
システム名は申請書、提案概要書、実施計画書と整合を図ること
導入省エネシステムごとに、概要図等でわかりやすく記載すること
他の記載内容と整合させること
補助対象の範囲を明確に記載すること※補助対象は赤でマーキングし、システム制御技術についても記入すること。複数年度の 2 年度目は青でマーキングすること。
既存システムをそのまま用いる場合は、「導入前」に記入し、「導入後」は未記入とすること。
新築は、「導入後」欄のみで記載すること。

（別添２）
エネルギー計量計画図※熱源（冷凍機、ヒートポンプ、冷却塔等）、ポンプ、空調、照明、給湯、昇降機、創エネ、その他（コンセント等）等の計量区分ごとにエネルギー計量ができること。
※事業の状況に応じて実施内容を充実させること。

（別添３）
省エネルギー計算書

設備用途区分

基準一次エネルギー
消費量

設計一次エネルギー
消費量

削減
量

削減率

GＪ/年

GＪ/年

GＪ/
年

％

空調
換気
照明
給湯
昇降機
設備小計
エネルギー利用効率化

太陽光発電
コージェネ

エネルギー利用効率化設備
小計
その他
合計（設備小計＋エネルギー利用効率化設備
小計＋その他）
合計（設備小計＋エネルギー利用効率化設備
小計）
合計（設備小計＋ES コージェネ）

太陽光、コージェネ以外のエネルギー利用効率化
設備

ＥSAC
ＥSV
ＥSL
ＥSW
ＥSEV
(Ａ)
－
－

ＥAC
ＥV
ＥL
ＥW
ＥEV
(Ｂ)
PV
ＥS

(Ｃ)

(Ｄ)

ＥM

ＥM

(Ｅ)

(Ｆ)

（G)

（H)

（I)

（J)

再生可能エネルギーの利用（プルダウンで選択）

BEI
設計/
基準

エネルギー創出量（GＪ/年）（Ｇ）※ＷＥＢプログラムの PAL＊、一次エネルギー消費量計算書、エクセル入力シート、根拠となるデータ等、必要な資料を別紙またはエクセルファイルの形で添付して下さい。
※既築での設備更新の場合も、更新前の設備の一次エネルギー消費量ではなく、各室用途ごとの基準一次エネルギー消費量を求めること。

（別添 4）
ZEB 事業紹介図※Ａ３横 カラーで作成

（別添 5）別紙１－２ １１（３）概略予算書記入フォーム
経費
区
分補助事業に要する経費
名称

-

Ⅰ．

設計費

-

Ⅱ．設備費

単位

合計

単価

数量

金額

数量

金額

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

設備費

合計

Ⅲ．工事費

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

金額

補助対象外経費

式

-

-

数量

補助対象経費

工事費

合計

Ⅳ．事務費

-

-

総合計

設備・工事費（Ⅱ＋Ⅲ）

-

-

-

-

-

-

-

…
※本入力フォームは別紙１－２事業計画書エクセルファイル（別添 5）に含まれていますので、そちらで作成してください。

備考別紙１－３

事業名

業務用施設等における省 CO2 促進事業実施計画書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設））
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（地図を添付）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 高効率設備導入補助事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。
＜事業の内容＞【実施内容】＊ 具体的な改修内容を記入する。L2-TECH 製品を導入する場合はその内容も記載する。
【設備・工事の発注】＊ 高効率設備及び改修工事を工事業者等に発注するに際して、周知期間や選定方法等を記入する。
【設備の管理体制】＊ 導入する高効率設備のメンテナンス方法・体制と故障により損傷した場合の対応を記入する。
【事業の実施体制】＊ 高効率設備導入事業を実施する事業者、リース会社等との連携体制及び役割分担を記入する。

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 高効率設備導入調査事業及び高効率設備導入補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－３の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－３の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 導入する高効率設備の技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果○○○ｔＣＯ２／年

CO2 削減率（％）＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量、削減率を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成 29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－３の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞ
ｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。
＜資金計画＞＊ 高効率設備導入補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する（別紙添付でも可）。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身＊ いずれかに○を付ける。

② その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。

【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。
【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１ 本計画書に、以下の資料等を添付する。
・設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等
・工程表
・別添（補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル等）
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－４

事業名

業務用施設等における省 CO2 促進事業実施計画書
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入する設備等の概要（内容・規模等）を記入する。
＊ L2-TECH 製品を導入する場合はその内容も記載する。
＜災害等非常時の効果＞＊ 導入前後の比較ができるような事業概略図等を添付する。
＊ 導入する設備の災害等非常時の効果（対応）について記入するとともに、その内容がわかる図面やカタログ等を添付する。

＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－４の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－４の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果○○○ｔＣＯ２／年

ＣＯ２削減率（％）＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者向け
ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。なお、エクセルファ
イル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－４の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙ
ｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出
予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する（別紙添付でも可）。

＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身＊ いずれかに○を付ける② その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。

【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－５－１
業務用施設等における省 CO2 促進事業実施計画書
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（リース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）【調査事業】）
事業名（リース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）【調査事業】）
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 本補助事業を申請した背景、目的及び概要に関して簡潔に記載する【事業を行う調査会社、リース会社等】＊ バルクリースによる低炭素設備導入調査事業を行う調査会社、リース会社等が既に決定している場合は、当該調査会社、リース会社等の名称、住所、代表者の役職・氏名・連絡先を記入する。調査会社、リース会社等が未定の場
合は、交付決定後調査会社、リース会社等を選定する公募時期、選定方法を記入する。
（選考方法については公平性をもった方法とする）【調査の対象とする施設】＊ 調査の対象とする施設について、施設ごとに施設名称、施設概要、所在地等について記入する。

【現状把握調査】＊ 調査の対象とする施設内における空調・給湯・照明設備等の現状把握（各設備の数量、エネルギー使用量、光熱費、維持管理費、二酸化炭素の排出量等）に必要な調査内容を記入する。この際、調査項目、調査方法を具体的に記入する。

【改修効果の分析】＊ 調査の対象とする施設において、従来設備を改修することによって、光熱費や維持管理費を節減し、その導入コス
トを中長期的に回収することを念頭においているため、対象施設の設備について現状及び改修後の①エネルギー使
用量、②設備の運転にかかる光熱費等、③維持管理費を定量的に把握する調査について調査及び導出方法を具体的に記する。

【バルクリースによるコスト削減効果】＊ 調査の対象とする施設において、バルクリースによる設備及び工事費等のコスト削減効果、リース予定期間、投資回収に要する年数等について調査及び導出方法を具体的に記入する。

【改修対象施設の選定】＊ 調査の対象とする施設において、改修の対象とする施設の選定方法について、具体的に記入する。

【本調査事業の結果に基づく事業化の展望】＊ 設備改修計画からバルクリースによる低炭素設備導入支援事業への進め方を記入する。

＜事業の効果・有望性＞【調査の対象とする施設のエネルギー消費量】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者について
は、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
なお、記入にあたっては調査の対象とする施設ごと及びその合計のエネルギー使用量を記入する。

【ＣＯ２削減効果】＊ 【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定した年間のＣＯ２削減量を記入する。
なお、記入にあたっては調査の対象とする施設ごと及びその合計のＣＯ２削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者
向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。

【ＣＯ２削減コスト】＊ 【ＣＯ２削減効果】に記入したＣＯ２削減量 1 トンを削減するために必要なコスト（円／tＣＯ２）を記入する。
なお、記入にあたっては調査の対象とする施設ごと及びその合計のＣＯ２削減量を記入する。

【ＣＯ２削減コストの算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減コスト】に記入したコストの算定根拠を次の計算式を用いて記入する。
計算式：円／tＣＯ２＝（補助対象経費の支出予定額［円］（別紙２－５－１の所要経費欄(4)の額）＋当調査事業の後に導入を予定している設備の整備に要する補助対象経費の支出予定額［円］÷（当調査事業の後に導入を予定している設備による年間のエ
ネルギー起源ＣＯ２の排出削減量［t-ＣＯ２］）×当調査事業の後に導入を予定している設備の法定耐用年数［年］）＊

１ 当調査事業の後に複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）

円／ｔＣＯ２＝補助対象経費の総支出予定額［円］÷（設備Ａの年間のＣＯ２排出削減量［ｔ-ＣＯ２］）
×耐用年数［年］＋設備ＢのＣＯ２排出削減量［ｔ-ＣＯ２］×耐用年数［年］＊

２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助金所要額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 当該事業の実施体制・組織について簡潔に記入する。

＜関連する事業についての他の助成制度の申請について＞＊ 他の助成制度でこれまで過去 3 年間で実施した類似の事業の有無と、助成制度名、課題名、おおむねの予算規模、本事業との関係について簡潔に記入する。

＜添付すべき資料＞○以下の書類を添付する
・ 調査の対象とする施設内の設備の配置状況がわかる図面
・ 調査の対象とする施設に導入されている設備のリスト
・ 調査工程表
・ 調査会社、リース会社等の見積書・定款又は寄附行為・経理状況説明書（直近 2 決算期の貸借対照表及び損益計算書）（調査会社、リース会社等が決定している場合に限る）
・ ＜事業の効果・有望性＞で添付を求めている資料（【ＣＯ２削減効果の算定根拠】の具体的資料（年間のＣＯ
２削減量を算定したエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）及びこのエクセルファイルにおける「エネルギー消費量・供給量の設定」の「記入欄」に記入した具体的データの根拠、引用元の資料）
・ その他、ケースに応じて環境省が必要と要請する資料

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－５－２
業務用施設等における省 CO2 促進事業実施計画書
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（リース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）【設備導入事業】）
事業名（リース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）【設備導入事業】）
事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 本補助事業を申請した背景、目的及び概要に関して簡潔に記入する。

【実施内容】＊ バルクリースによる低炭素設備導入調査事業による結果を踏まえて、改修を予定している施設ごとに、改修設備の種類、規模及び設置場所等について情報を記入する。
＊ L2-TECH 製品を使用する場合、その内容を記載すること【設備・工事の発注】＊ 設備及び改修工事を工事業者等に発注するに際して、周知期間や選定方法等を記入する。

【設備の管理体制】＊ 導入する設備のメンテナンス方法・体制と故障により損傷した場合の対応を記入する。

＜事業の効果・有望性＞【バルクリースによるコスト削減効果】＊ バルクリースによる低炭素設備導入調査事業による結果を踏まえて、バルクリースによる設備費及び工事費等のコスト削減効果、リース予定期間、投資回収に要する年数等を記入する。

【改修前のエネルギー消費量】＊ エネルギー仕様の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
なお、記入にあたっては改修する施設ごと及びその合計のエネルギー使用量を記入する。

【ＣＯ２削減効果】＊ 【ＣＯ２削減効果の算定根拠」により算定した年間のＣＯ２削減量を記入する。
なお、記入にあたっては改修する施設ごと及びその合計のＣＯ２削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者向け
ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。なお、エクセルファ
イル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト】＊ 【ＣＯ２削減効果】に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／tＣＯ２）を記入する。

【ＣＯ２削減コストの算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減コスト】に記入したコストの算定根拠を次の計算式を用いて記入する。
計算式：円／tＣＯ２＝（補助対象経費の支出予定額［円］（別紙２－５－２の所要経費欄(4)の額）÷
（年間のエネルギー起源ＣＯ２の排出削減量［ｔ-ＣＯ２］）×法定耐用年数［年］）＊

１ 事業により複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次ぎの式に変えて算出する。
（設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
円／ｔＣＯ２＝補助対象経費の総支出予定額［円］÷（設備Ａの年間のＣＯ２排出削減量［ｔ-ＣＯ２］）
×耐用年数［年］＋設備ＢのＣＯ２排出削減量［ｔ-ＣＯ２］×耐用年数［年］＊

２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助金所要額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 当該事業の実施体制・組織について簡潔に記入する。

【ＣＯ２削減量の把握方法】＊ 事業実施後のＣＯ２削減量の把握方法を記入する。

＜資金計画＞＊ 事業収支と事業資金の調達計画（方法）を記入する。
枠内に適宜図表を挿入する。図表をオブジェクトとして貼り付ける場合、ファイル容量を抑えるよう努める＜関連する事業についての取組状況／今後の計画＞＊ 他の助成制度でこれまで過去３年間で実施した類似の事業の有無と、助成制度名、課題名、おおむねの予算規模、本事業との関係について簡潔に記入する。

＜関連する事業についての他の助成制度の申請について＞＊ 本事業の申請者が、今後バルクリースの普及に向けた取組を計画している場合に、その取組内容を簡潔に記入する。

＜添付すべき資料＞○以下の書類を添付する
・ 設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等
・ 工程表
・ バルクリースによる低炭素設備導入支援事業を行う事業者が徴する見積書（写）等
・ ＜事業の効果・有望性＞で添付を求めている資料（【バルクリースによるコスト削減効果】の具体的資料、【Ｃ
Ｏ２削減効果の算定根拠】の具体的資料（年間のＣＯ２削減量を算定したエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）及びこのエクセルファイルにおける「エネルギー消費量・供給量の設定」の「記入欄」に記入した具体的データの根拠、引用元の資料）
・ その他、ケースに応じて環境省が必要と要請する資料

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－６

事業名

業務用施設等における省 CO2 促進事業実施計画書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設））
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 補助事業及び導入する設備等の概要（内容・規模等）を記入する。

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－６の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－６の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果○○○ｔＣＯ２／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者向け
ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。なお、エクセルファ
イル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－６の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出
予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する（別紙添付
でも可）。

＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身＊ いずれかに○を付ける。

② その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。

【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画、管理体制を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙２－１－１
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費内訳（テナントビルの省ＣＯ２促進事業のうち【調査事業】）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/2
又は上限額５０万
円

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
事務費
委託費
共済費
賃金
・
・

合

金

額

積

算

内

訳

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－１－２
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費内訳（テナントビルの省ＣＯ２促進事業のうち【運用改善に要する設備導入事業】）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/2
又は上限額５０万
円

円

円

円

- 円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
設備費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－１－３
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費内訳（テナントビルの省ＣＯ２促進事業のうち【設備改修事業】）(1)総事業費(2)寄付金その他
の収入

所要経費

円

(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)(4)のうちテナント

- 円

円

円

％

(9)(4) のうち共用部(10)補助金所要額(7)×(8)×1/2＋(7) × (9) × （1/3
又は 1/2）※1）(11)補助金所要額(10)と補助上限額
5,000 万円を比較して少ない方の額円円(5)基準額及び共用設備の設備導入に係る額の割合％

専用部の設備導入に係
る額の割合

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
設備費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入予定時期※１ 補助率は、テナントビルの延床面積のうちグリーンリース契約等を締結するテナントが賃借している床面積の割合が 15%以上の場合 1/3 とし、30%以上の場合 1/2 とする。
注

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

別紙２－２
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費内訳（ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業）(1)総事業費(2)寄付金その他 (3)差引額(4)補助対象経費の収入(1)－(2)
支出予定額
所要経費

円
(5)基準額円円円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×2/3
又は、補助上限額 3億円（2000m2 以上の地方公共団体の場
合は 5 億円）を比較
して少ない方の額

円

円

円

- 円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
設備費
事務費
共済費
賃金
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単 価金 額
購入予定時期

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

別紙２－３
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費内訳（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設））(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/3
又は、補助上限額
2,500 万円を比較して少ない方の額

円

円

円

－円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
・
・

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－４
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費内訳（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設））(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額

円

円

－円

円
(8)補助金所要額(7)×1/3
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
・
・

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－５－１
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費内訳（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）のうち【調査事業】）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費支出予定額円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額円円円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し定額て少ない方の額（上限額 2,000 万円）

円

円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
事務費
委託費
共済費
賃金
・
・

合

金

額

積

算

内

訳

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－５－２
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費内訳（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）のうち【設備導入事業】）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/3
又は、補助上限額
8,000 万円を比較して少ない方の額

円

円

円

－円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
・
・

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－３
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費内訳（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設））(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/2 又は 1/3

円

円

円

－ 円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
・
・

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入予定時期

注１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。
注２ (8)補助金所要額の計算に用いる割合は、水産業協同組合法に定められた組合の場合 1/2、それ以外の場合 1/3 とする。

（別紙３）

暴力団排除に関する誓約事項

下記記載の「暴力団排除に関する誓約事項」について熟読し、理解の上、これに同意します。

記

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。
）が、暴力団（暴力団による不当な行為の防止等に関する法
律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）であるとき、または法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。
）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。
）が暴力団員であるとき。

（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、または便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。

（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

（別紙４）

交付要件等確認書（交付要件について）
本事業の交付要件（交付規程）について、全て確認し、了承している。
（申請者の資格）
申請者は、交付規程第 3 条（交付の対象）に該当する者である。
申請者は、暴力団排除に関する誓約事項（別紙３）について熟読し、これに同意している。
（事業期間について）
交付決定通知が届いた後に本事業を開始することを理解している。
補助金に係る工事の完了予定日および工事代金の支払完了予定日が事業期間内であることを確認している。
（事業成果の利用について）
事業成果については、他の事業者への普及促進を目的としたガイドライン作成に資するとともに、広く一般に紹介する場合があることを了承している。
（申請提出書類一式について）申請書及び添付書類一式について責任をもち、虚偽、不正の記入が一切無いことを確認している。

「ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業」に申請される方のみ交付規程に定める建築物の省エネルギー性能の第三者認定（BELS）を取得し、表示することを了承している。
補助対象設備に係る申請者と施工業者との契約、施工、設備等の品質・性能、燃料等の調達、導入完了後の保守や保証等、知的財産権等を SERA は保証しないこと及び、万一、前述に関する紛争等が起きても SERA は関与しないことを理解し、了承している。
（交付決定の選定について）本事業が定める審査方針・方法（公募要領 65 ページ）について全て確認し、了承している。
申請した事業が必ず採択されるものではないことを理解し、了承している。
（現地調査及び取材等の協力）
交付決定以降、事業が公正に実施されているか判断するための現地調査に協力できる。
交付決定以降、補助対象事業者となった際に、SERA が行う取材等に協力できる。
（財産処分制限期間と適化法について）導入する設備機器等には財産処分の制限期間が掛かり、制限期間内に処分・売却等された場合は補助金の返還(交付規程第 8 条 12 項)となる可能性があることを理解している。
（エネルギー計測装置について）

確認欄
□
□
□
□
□

□

□
□

□

□
□
□
□

□

「ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業」に申請される方のみ
本事業終了後、３年間のエネルギー使用量（電力、ガス、灯油等）及び、太陽光発電システム等の発電設備の電気の発電量等のエネルギー使用状況、二酸化炭素排出量の削減量について、エネルギー計測装置を使用し、報告することを理解している。
（事業報告書の提出及び事業状況の調査）
本事業終了後、3 年間は各年度ごとに二酸化炭素削減効果等についての事業報告書を環境大臣に提出することと、環境省の委託を受けた団体が現地調査を行う場合があることを了解している□□※確認欄のうち、該当項目でひとつでも確認していない項目がある場合は、不受理とさせていただきますので予めご了承ください。
以上の内容に相違ありません。

平成

年

申請者名称

月

日
印

代表者名
※申請者が個人の場合は、実印を捺印してください。代行者不可様式第２（第６条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
変更交付申請書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）を下記のとおり変更したいので、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等
における省 CO2 促進事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、変更交付決定を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）

２ 補助変更申請額

３ 変更内容
４ 変更理由（注）具体的に記載する。
注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。
３ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別紙２については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。

様式第３（第７条関係）番号

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
交付決定通知書
補助事業者
平成
年
月
日付け
第
号で交付申請のあった平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）については、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程（平成年月日第号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
平成

年

月

日
一般社団法人 静岡県環境資源協会 会長 荒木 信幸

印記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、平成付申請書のとおりである。

年

月

日付け

第

号交

２ 補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
補助基本額 金円
補助金の額 金円

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する補助金の額は、平成け第号交付申請書記載のとおりである。

年

月

日付

４ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付要綱（平成２９年３月１７日環地温発第１７０３１７９号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）実施要領（平成２９年３月１７日環地温発第１７０３１７２６号）及び交付規程に従わなければならない。
６ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は平成
月
日とする。

年

７ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第４（第７条関係）番号

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
変更交付決定通知書
補助事業者
平成
年
月
日付け
第
号で変更交付申請のあった平成２９年度二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）については、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程（平成年月日第号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、平成年号で交付決定した内容を下記のとおり変更することを決定したので通知する。
平成

年

月

月

日付け

第

一般社団法人 静岡県環境資源協会 会長 荒木 信幸

印日記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、平成更交付申請書のとおりである。

年

月

日付け

第

２ 変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額 金円 変更前補助金の額 金
変更後補助基本額 金円 変更後補助金の額 金
増

減

額 金

円 増

減

額 金

３ 事業に要する経費の区分ごとの配分及びこれに対応する変更後の補助金の額は、平成日付け第号変更交付申請書記載のとおりである。

号変

円
円
円
年

月

４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付要綱（平成２９年３月１７日環地温発第１７０３１７９号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）実施要領（平成２９年３月１７日環地温発第１７０３１７２６号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は平成
月
日とする。

年

６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程第４条第２項ただし書の定めるところにより算定されている場合は、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

様式第５（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
計画変更承認申請書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）の計画を下記のとおり変更したいので、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程（以下「交付規程」という。
）第８条第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、計画変更の承認を受けて補助事業を実施する際には、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従います。
記
１ 補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）

２ 変更の内容
３ 変更を必要とする理由
４ 変更が補助事業に及ぼす影響注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１に変更後の内容を記載して添付すること。
３ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。

様式第６（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）中止（廃止）承認申請書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）を下記のとおり中止（廃止）したいので、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）
２
３
４
５
６

中止（廃止）を必要とする理由
中止（廃止）の予定年月日
中止（廃止）までに実施した事業内容中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
中止（廃止）後の措置

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

様式第７（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進
事業）
遅延報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）の遅延について、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2促進事業）交付規程第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記
１ 補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）
２ 遅延の原因及び内容
３ 遅延に係る金額
４ 遅延に対して採った措置

５ 遅延等が補助事業に及ぼす影響
６ 補助事業の実施予定及び完了予定年月日

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。

様式第８（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
遂行状況報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）の遂行状況について、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省
CO2 促進事業）交付規程第８条第六号の規定により下記のとおり報告します。
記
補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）
経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

遂 行 状 況計

注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

様式第９(第８条関係)
番
年
月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）について、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程第８条第十号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）
２ 補助金額（規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

３ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 別紙として積算の内容を添付すること。

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
取得財産等管理台帳（平成２９年度）
財 産 名（備品等名）

規 格

数量

単 価
(円)

金 額
取 得 耐用(円) 年月日 年数

設置又は
保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程第８条第十四号に規定する処分制限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、分割して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。

様式第１１（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
完了実績報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）を完了（中止・廃止）しましたので、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）

２ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（平成（うち消費税及び地方消費税相当額

年

３ 補助事業の実施状況
実施報告書のとおり（別紙１－１～１－６）
４ 補助金の経費収支実績
経費所要額精算調書のとおり（別紙２－１－１～２－６）

月

日 番号）
円 ）

５ 補助事業の実施期間
年
月

日 ～

年

月

日

６ 添付資料（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）（２）写真（工程等が分かるもの）（３）その他参考資料（領収書等含む。）
注規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

別紙１－１
業務用施設等における省 CO2 促進事業実施報告書（テナントビルの省ＣＯ２促進事業）
１ 申請者概要
事業名
補助対象の区分

1.運用改善に要する設備導入

2.設備改修3.調査事業+運用改善に要する設備導入

4.

調査事業+設備改修
事業期間（交付決定日～）
補助事業者名
区分
代表担当者名所属
ＴＥＬ
E-mail アドレス
補助事業者名（共同事業者名）
区分
代表担当者名所属
ＴＥＬ
E-mail アドレス

２ テナントビルの概要（１）テナントビルの概要
建物名称

延床面積（㎡）

建物の所在地

自己利用面積（㎡）
テナント専有面積（㎡）
共用部面積（㎡）

竣工年

建物用途

構造

※別表を参照し該当するもの

階数階

地上： 階 地下：
延床面積
（㎡）

階

テナント専有部
床面積（㎡）

を全て記載のこと

自己利用
床面積（㎡）

共用
床面積（㎡）

テナント数
テナント入室数／総テナント数

合計（２）エネルギー利用の概要
エネルギー
利用用途
暖房設備
冷房設備
給湯設備

テナント専有部
共用設備・個別設備の別エネルギー源

共用部
エネルギー源テナント専有部の光熱費負担者

照明設備
換気設備
その他

３ 事業実施に関する事項
他の補助金との関係＊他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。

許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項＊補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

４ 補助事業に関する配分額（単位：円）（１）調査事業
補助事業に補助対象経費

補助率

要する経費

補助対象経費×補助金申請額

補助率（上限額考慮）調査費※グリーンリース契約等により実施する運用改善に要する設備導入事業又は設備改修事
業に要する見込み額
合計（２）運用改善に要する設備導入事業
補助事業に補助対象経費

補助率

要する経費

補助対象経費×補助金申請額

補助率（上限額考慮）

設備費
工事費
事務費
合計

（３）設備改修事業
補助事業に
要する経費
設備費
テナント専用部

工事費
事務費
計
設備費

共用部・共用設備

工事費
事務費
計

合計

補助対象経費

補助率

補助対象経費×補助金申請額

補助率（上限額考慮）５ 導入効果（１）削減効果の見込み＜運用改善に要する設備導入事業＞
エネルギー消費量（GJ／年）

CO2 排出量（tCO2／年）

運用改善前
運用改善後
削減量
削減率（％）＊省エネルギー・省ＣＯ２計算書を添付（別添３）＜設備改修事業＞
エネルギー消費量（GJ／年）

ＣＯ２排出量（tCO2／年）

設備改修前①
テナント専用部

設備改修後②
削減量③＝①−②
削減率（％）③÷①×100
設備改修前

共用部・共用設備

設備改修後
削減量
削減率（％）
設備改修前

合計

設備改修後
削減量
削減率（％）＊省エネルギー・省ＣＯ２計算書を添付（別添３）（２）費用対効果＜運用改善に要する設備導入事業＞
費用対効果

一次エネルギー使用量

二酸化炭素排出量（円／ＧＪ・年）（円／ｔＣＯ２・年）

一次エネルギー削減量

二酸化炭素排出削減量（円／ＧＪ・年）（円／ｔＣＯ２・年）

補助事業に要する経費ベース
補助対象経費ベース
補助額ベース＜設備改修事業＞
費用対効果
テナント

補助事業に要する経費ベース

専用部

補助対象経費ベース
補助額ベース

共用部・補助事業に要する経費ベース

共用設備

補助対象経費ベース
補助額ベース
補助事業に要する経費ベース

合計

補助対象経費ベース
補助額ベース＊費用対効果については、（補助事業に要する経費または補助対象経費または補助額)÷（削減量（年））を記入する。

６ 事業の概要（１）事業概要※調査事業を行う場合は、調査を行うテナントの範囲、調査項目等の概要を記載。
※運用改善については、ビルオーナーとテナント間の省エネに関するグリーンリース契約等の内容、運用改善方法を記載。
※設備改修については、ビルオーナーとテナント間の省エネに関するグリーンリース契約等の内容、改修する設備等の概要を記載。
＊グリーンリース契約書等の写しを添付（別添１を参照）（２）事業実施の内容＜調査事業＞
グリーンリー

ビルオーナーとテス契約等を締ナントが100%同一結する予定のの資本に属するグテナント事業

ループ企業の是非

調査の内容
貸室の
利用用途

者の名称

＜運用改善に要する設備導入事業＞
グリーンリー

ビルオーナーとテス契約等を締ナントが100%同一結したテナン

の資本に属するグト事業者の名ループ企業の是非

運用改善の概要
貸室の
利用用途

称

＊変更前後の機器・設備のシステム図、配置図、仕様書を添付（別添２）。

＜設備改修事業（テナント専有部）＞
グリーンリ
ース契約等
を締結した
テナント事
業者の名称

ビルオーナーとテナン
トが 100%同一の資本に属するグループ企業

貸室の利
用用途

テナント
専有部面
積（ｍ2）

設備改修の概要

改修する設備
の耐用年数

-

-

の是非

合計

床面積割合
（グリーンリース契約等を締結したテナントの専有部面積／延床面積（駐車場を除く））＜設備改修事業（共用部・共用設備）＞ ※上記において床面積割合が 15％以上の場合共用部における改修箇所等

改修内容＊変更前後の機器・設備のシステム図、配置図、仕様書を添付（別添２を参照）。

改修する設備の耐用年数

７ 申請者の詳細 （申請者が複数の場合は申請者ごとに記載する）（１）会社所在地（申請者所在地）
申請者
代表者等名
住所

（２）申請者の業務実績に関する事項 （直近１年間の業務実績）
事業報告期間
資産合計

売上高

負債合計

経常利益

純資産合計

当期純利益

（３）補助事業担当
会社名
部署
役職
フリガナ
氏名
住所
ＴＥＬ
携帯電話番号
ＦＡＸ
Ｅ―mail８ 事業実施工程
補助事業の開始及び完了日□開始年月日
交付決定日□完了年月日平成 29 年度 スケジュール表
６月
７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

契約
調査
撤去工事
設備工事

９－１ 資金調達計画
年度別補助金申請額
自己資金
借入金（
合計

銀行）

平成 29 年度（円）

合計（円）

１月

２月

９―２ 概略決算書
経費

補助対象の有設備費（円）

工事費（円）

事務費（円）

備考

無（補助事業に要する経費）

補助事業に要する経費 合計(補助対象経費)

補助対象経費 合計(補助対象外経費)

補助対象外経費 合計

注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用ビル等における省 CO2 促進事業）交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

（別表 建物用途）
・事務所（事務所、官公署等）
・ホテル等（ホテル、旅館等）
・病院等（病院、老人ホーム、身体障がい者福祉ホーム等）
・物品販売業を営む店舗等（百貨店、マーケット等）
・学校等（小学校、中学校、高等学校、大学、高等専門学校、専修学校、各種学校等）
・飲食店等（飲食店、食堂、喫茶店等）
・図書館等（図書館、博物館等）
・体育館等（体育館、公会堂、集会場等）

（別添１）（グリーンリース契約等の書類）＊調査事業について、グリーンリース契約等の写しを添付すること。

（別添２）
変更前後の機器・設備のシステム図、配置図、仕様書※適宜頁を追加して使用すること。用紙はＡ４とすること。

（別添３）
省エネルギー・省ＣＯ２計算書●運用改善に要する設備導入事業（以下、テナントごとに記載し示すこと。
）※運用改善に要する設備導入による期待される効果の予測を根拠を示した上で記載すること。

●設備改修事業（以下、共用部、テナントごとに示すこと。
）（テナント名：設備 設備名
用途
別）

使用エエネルギー使用量（年）CO2 換算 CO2 削減
ネルギ
係数
量
改修前
改修後
削減量
ーの種 kW,kl,m3,t MJ 換算値 kW,kl,m3,t MJ 換算値 kW,kl,m3,t 等 MJ 換算値
別
等
等

空調
換気
照明
給湯

その
他
計

（共用部：
設備 設備名
用途
別
空調
換気
照明
給湯

その
他
計

合計

）
使用エ
エネルギー使用量（年）CO2 換算 CO2 削減
ネルギ
係数
量
改修前
改修後
削減量
ーの種 kW,kl,m3,t MJ 換算値 kW,kl,m3,t MJ 換算値 kW,kl,m3,t 等 MJ 換算値
別等等

（別添４）

グリーンリース契約等の事例紹介図

別紙１－２
業務用施設等における省 CO2 促進事業実施報告書（ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業）
１ 申請者概要
事業名
単年度または複数年度の初年度の事業完了予定日：（和暦・半角数字で記入）

事業期間

１．新築
２．既築
（プルダウンで選択）

複数年度
最終事業完了予定日：（和暦・半角数字で記入）

ふりがな
補助事業者名ふりがな
代表担当者名所属
TEL
E-mail（半角）
ふりがな
補助事業者名（共同事業者名）
ふりがな
代表担当者名所属
TEL
E-mail（半角）２ 建物概要CASBEE 評価（ランク）BELS の ZEB 評価（予定）

建物名称
〒
建物所在地
構造
階数
（半角数字）
建築面積（㎡）
延べ床面積（㎡）
ＣＬＴ等の使用割合（％）

地上（階数）
地下（階数）
塔屋（階数）㎡㎡

建物用途（別表を参照し該当するものを全て記載のこと）

大分類
小分類
建築確認申
請の用途

電力管区
契約電力（kW）（新築は予定）省エネ法の特定事業者の区分
１．第 1 種 ２．第 2 種 ３．指定なし
竣工年月日（和暦・半角数字）
築年数（年）（半角数字）-

３ 事業実施に関する事項
ZEB リーディング・オーナーへの申請状況

1.申請中

２．登録済み（登録番号：）

３． 年 月頃申請予定

他の補助金との関係＊他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。）への応募状況等を記入する。

許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項＊補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

４ 補助事業に関する配分額（単位：円）
事業全体
補助事業に
補助対象経費
要する経費
（B）
（A）

当該年度
補助事業に
補助対象経
要する経費
費

設備費
工事費
事務費

補助率

全体の補助金
申請額（C）

当該年度の
補助金申請
額

２／３

合計

５ 導入効果（１）一次エネルギー消費量・二酸化炭素排出量関係
基準一次エネルギー
消費量（その他 EM 除く）

設計一次エネルギー消費量（その他除く）（GJ/年）a（GJ/年）b

二酸化炭素排出量に係る

一次エネルギー

削減量（GJ/年）
c=a-b

削減率（％）
d=c/a

見なし削減量（tCO2／年）e＝(C×0.058tCO2/GJ)①EAC,EV,EL,EW,EEV の計、創エネ考
慮せず②EAC,EV,EL,EW,EEV の計、ES コージ
ェネ考慮③EAC,EV,EL,EW,EEV の計、PV 太陽
光・ES コージェネ考慮

一次エネルギー削減量（設計－基準）二酸化炭素排出量に係る見な
し削減量

設備用途別
削減量（GJ/年）

BEI（tCO2/年）

f

設計一次エネルギー消費量／基
準一次エネルギー消費量 g

h＝f×0.058tCO2/GJ

一次エネルギー
削減量（円/GJ・年）

二酸化炭素
排出削減量
（円/tCO2・年）

空調
換気
照明
給湯
昇降機
計
エネルギー利用効率化
設備
合計

費用対効果

補助事業に要する経費（Ａ）／削減量（c または e の③）
補助対象経費（Ｂ）／削減量（ｃまたはeの③）補助額（C）／削減量（c または e の③）

一次エネルギー消費量 i（MJ/㎡年）

原単位（一次エネルギ
ー消費量/延
べ床面積）

二酸化炭素換算量
j=i×0.058tCO2（kgCO2/㎡年）

一次エネルギー削減量 k（MJ/㎡年）

二酸化炭素換算値
l=k×0.058tCO2（kgCO2/㎡年）

基準一次エネルギー消費量①設計一次エネルギー
消費量（ EAC,EV,EL,EW,EEV の計、創エネ考慮せず）b
または c の①
②設計一次エネルギー
消費量（ EAC,EV,EL,EW,EEV の計、コージェネ考慮）b ま
たは c の②③設計一次エネルギー
消費量（ EAC,EV,EL,EW,EEV の計、太陽光・コージェネ
考慮）b または c の③（２）外皮性能関係
建物外皮性能（MJ／㎡年）
ＰＡＬ＊基準値
ＰＡＬ＊設計値
削減率（３）創エネ関係仕様

自己消費発電量(GJ/年)

売電量/系統連系量(GJ/年)

面積（㎡）

太陽光発電
出力(kW)

種類
蓄電池

容量(kW)

その他発電

発電効率（%）
コージェネ
廃熱回収効率（%）※利用方法については、「自己消費」、「系統連系」、「全量売電」の別を記載すること。

利用方法
１．自己消費２．系統連系
３．全量売電６ ZEB の省エネ技術（１）ZEB 実現の省エネシステム

ZEB の省エネ技術

技術名

能力

汎用性・
先進性・
省エネ性に
係る特長

区分
１．新規
２．既存

補助対象
の有無
１．有
２．無

建物（外皮）性能の向上

省エネシステム・
高性能機器設備の導入

創エネルギーの導入
・その他（２）システム制御技術及び省エネシステム数
システム制御技術

建物（外皮）性能

内部発熱の削減

省エネシステム・高性能機
器

既存
新規
合計

７ システム提案概要※別添１にて作成し添付すること。
別添１の目次を本項に記載すること

８ 申請者の詳細（申請者が複数の場合は申請者ごとに記載する）（１）会社所在地（申請者所在地）
ふりがな
申請者名（会社名）
代表者等名
郵便番号
住所

（２）補助事業担当
ふりがな
会社名
部署
役職
ふりがな
氏名
郵便番号
住所
TEL
携帯電話番号
FAX
E-mail（半角）（３）代行申請者
ふりがな
会社名
部署

創エネルギー

役職
ふりがな
氏名
郵便番号
住所
TEL
携帯電話番号
FAX
E-mail（半角）（４）申請者の業務実績に関する事項 （直近１年間の業務実績）
事業報告期間
資産合計
負債合計
純資産合計

売上高
経常利益
当期純利益

※資産、売り上げ等の単位は円

９ エネルギー利用管理計画
１．エネルギー管理計画（１）管理方針（２）計量方針（３）実施方法（４）管理体制
２．ＢＥＭＳ（１）管理点数点（２）ＢＥＭＳに関する説明（３）基本的機能（データ収集、省エネプログラム） 下記から選択（複数選択可）（４）拡張機能 下記から選択（複数選択可）（５）システム制御技術
名称
1
2
3
4
5

設備間統合
制御システム
設備と利用者間連携制御システム
負荷コントロール
建物間統合
制御システムチューニング等
運用時への展開

３．エネルギー利用効率の算定計画（１）設備区分（２）その他の性能把握調査（３）エネルギー管理業者の活用

有無の別
(有・無)

制御技術の概要説明

10 事業実施工程
補助事業（全体）の開始及び完了予定日
開始年月日
交付決定日
完了年月日
補助事業（当該年度）の開始及び完了予定日
開始年月日
交付決定日
完了年月日
平成 29 年度 スケジュール表
工種（区
分）／年・
月

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

１月

２月

3月

本体工事
業者選定・
契約
空調設備
工事
換気設備
工事
照明設備
工事
BEMS 装置工事
試運転

２年度目 スケジュール表（複数年度事業の場合に作成）
契約
○○工事
○○工事

11 資金調達計画（１）資金調達計画 （円）
年度別補助金申請額
自己資金
借入金
銀行名
合計

平成 29 年度

平成 30 年度合計（円）（２）全体資金計画（総工費）
項 目
総工費
内設備工事費金額（３）概略決算書※別添 5 にて作成し添付すること。（実施計画書１－２エクセルファイル）

単価（円／ｍ２）

12 補助事業実施体制【補助対象事業者】※組織図等で事業体制を示すこと（別表 建物用途）
用途

具体例

事務所等

事務所、官公署等

ホテル等

ホテル、旅館等

病院等

病院、老人ホーム、身体障がい者福祉ホーム、診療所、児童福祉施設、老人福祉施設等

物品販売業を営む店舗等

百貨店、マーケット等

学校等

小学校、中学校、高等学校、大学、高等専門学校、専修学校、各種学校等

飲食店等
集会所等

飲食店、食堂、喫茶店等
図書館等

図書館、博物館等

体育館等

体育館、公会堂、集会場等

（別添１）
システム概要システム名：（導入後）
採用システム毎に記述(データコピーして添付）
システム名は申請書、提案概要書、実施計画書と整合を図ること
導入省エネシステムごとに、概要図等でわかりやすく記載すること
他の記載内容と整合させること
補助対象の範囲を明確に記載すること※補助対象は赤でマーキングし、システム制御技術についても記入すること。複数年度の 2 年度目は青でマーキングすること。
既存システムをそのまま用いる場合は、「導入前」に記入し、「導入後」は未記入とすること。
新築は、「導入後」欄のみで記載すること。

（別添２）
エネルギー計量計画図※熱源（冷凍機、ヒートポンプ、冷却塔等）、ポンプ、空調、照明、給湯、昇降機、創エネ、その他（コンセント等）等の計量区分ごとにエネルギー計量ができること。
※事業の状況に応じて実施内容を充実させること。

（別添３）
省エネルギー計算書

設備用途区分

基準一次エネルギー
消費量

設計一次エネルギー
消費量

削減
量

削減率

GＪ/年

GＪ/年

GＪ/
年

％

空調
換気
照明
給湯
昇降機
設備小計
エネルギー利用効率化

太陽光発電
コージェネ

エネルギー利用効率化設備
小計
その他
合計（設備小計＋エネルギー利用効率化設備
小計＋その他）
合計（設備小計＋エネルギー利用効率化設備
小計）
合計（設備小計＋ES コージェネ）

太陽光、コージェネ以外のエネルギー利用効率化
設備

ＥSAC
ＥSV
ＥSL
ＥSW
ＥSEV
(Ａ)
－
－

ＥAC
ＥV
ＥL
ＥW
ＥEV
(Ｂ)
PV
ＥS

(Ｃ)

(Ｄ)

ＥM

ＥM

(Ｅ)

(Ｆ)

（G)

（H)

（I)

（J)

再生可能エネルギーの利用（プルダウンで選択）

BEI
設計/
基準

エネルギー創出量（GＪ/年）（Ｇ）※ＷＥＢプログラムの PAL＊、一次エネルギー消費量計算書、エクセル入力シート、根拠となるデータ等、必要な資料を別紙またはエクセルファイルの形で添付して下さい。
※既築での設備更新の場合も、更新前の設備の一次エネルギー消費量ではなく、各室用途ごとの基準一次エネルギー消費量を求めること。

（別添 4）
ZEB 事業紹介図※Ａ３横 カラーで作成

（別添 5）別紙１－２ １１（３）概略決算書記入フォーム
経費
区
分補助事業に要する経費
名称

-

Ⅰ．

設計費

-

Ⅱ．設備費

単位

合計

単価

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

設備費

数量

金額

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

金額

合計

Ⅲ．工事費

-

数量

-

-

-

金額

補助対象外経費

式

-

-

数量

補助対象経費

工事費

合計

Ⅳ．事務費

-

-

総合計

設備・工事費（Ⅱ＋Ⅲ）

-

-

-

-

-

-

-

…
※本入力フォームは別紙１－２事業計画書エクセルファイル（別添 5）に含まれていますので、そちらで作成してください。

備考別紙１－３

事業名

業務用施設等における省 CO2 促進事業実施報告書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設））
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 高効率設備導入補助事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果○○○ｔＣＯ２／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 16 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成 29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－３の経費所要額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ
起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ
起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費の実支出額額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書の別紙１－３における＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 別添（省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業 計算書）を添付する。
注２ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注３ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－４

事業名

業務用施設等における省 CO2 促進事業実施報告書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設））
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜実施した事業の概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入する。

＜導入設備・技術概要＞＊ 導入した設備の災害等非常時の効果（対応）について記入する。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果○○○ｔＣＯ２／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 16 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者向け
ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－４の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈ
ﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書の別紙１－４における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－５－１
業務用施設等における省 CO2 促進事業実施報告書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）のうち、【調査事業】）
事業名
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

共同事業者

＜実施した事業の概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入する。

＜導入設備・技術概要＞＊ 導入した設備の災害等非常時の効果（対応）について記入する。

＜事業による効果＞

所在地

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果○○○ｔＣＯ２／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 16 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者
向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－５－１の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書の別紙１－５－１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－５－２
業務用施設等における省 CO2 促進事業実施報告書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）のうち、【設備導入事業】）
事業名
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

共同事業者

＜実施した事業の概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(内容・規模等)を記入する。

＜導入設備・技術概要＞＊ 導入した設備の災害等非常時の効果（対応）について記入する。

＜事業による効果＞

所在地

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果○○○ｔＣＯ２／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 16 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者向け
ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。なお、エクセルファ
イル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－５－２の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書の別紙１－５－２における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象経費の調達先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙１－６

事業名

業務用施設等における省 CO2 促進事業実施報告書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設））
既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜実施した事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入した設備等の概要(設備の内容・規模等)及び実施した実証の内容を記入する。

＜事業による効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果○○○ｔＣＯ２／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 16 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29 年２月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「補助事業者
向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠、引用元に係る具体的資料を添付すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－６の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈ
ﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書の別紙１－６における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施したのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

別紙２－１－１
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費所要額精算調書（テナントビルの省ＣＯ２促進事業のうち【調査事業】）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8)補助金所要額(7)×1/2
又は上限額５０万円(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
事務費
共済費
賃金
・
・

合

金

額

積

算

内

訳

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入時期

別紙２－１－２
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費所要額精算調書（テナントビルの省ＣＯ２促進事業のうち【運用改善に要する設備導入事業】）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8)補助金所要額(7)×1/2
又は上限額５０万円(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入時期

別紙２－１－３
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費所要額精算調書（テナントビルの省ＣＯ２促進事業のうち【設備改修事業】）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額(5)基準額

円

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)(4)のうちテナン(9)(4)のうち共用部(10)補助金所要額

ト専用部の設備導入

及び共用設備の(7)×(8)×1/2＋に係る額の割合

設備導入に係る(7)×(9)×（1/3 又は

額の割合

1/2）

円

円

(11)補助金所要額 (12)補助金交付決(10) と 補助上 限額

定額

※1）

％

％

円

円

円

円

(13)過不足額(12)－(11)5,000 万円を比較して少ない方の額円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入時期

※１ 補助率は、テナントビルの延床面積のうちグリーンリース契約等を締結するテナントが賃借している床面積の割合が 15%以上の場合 1/3 とし、30%以上の場合 1/2 とする。
注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

別紙２－２
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費所要額精算調書（ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他 (3)差引額(4)補助対象経費 (5)基準額の収入(1)－(2)
実支出額
円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×2/3(9)補助金交付決
定額

円

円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

計

金

円
(10)過不足額(9)－(8)又は、補助上限額 3 億円（2000m2 以上の地方公共団体の場合は 5 億円）を比較して少ない
方の額

額

円

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

算

内

円

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単 価金 額

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

購入時期

別紙２－３
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費所要額精算調書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設））１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入円円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額円円(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額円(5)基準額円(8)補助金所要額 (9)補助金交付決(7)×1/3
定額
又は、補助上限額
2,500 万円を比較して少ない方の額円－円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
・
・

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入時期

別紙２－４
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費所要額精算調書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設））
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8)補助金所要額(7)×1/3(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額－円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
・

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入時期

別紙２－５－１
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費所要額精算調書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）のうち【調査事業】）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8)補助金所要額
定額（上限額 2,000
万円）(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
事務費
共済費
賃金
・
・

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

・
・

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入時期

別紙２－５－２
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費所要額精算調書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）のうち【設備導入事業】）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他 (3)差引額(4)補助対象経費 (5)基準額の収入(1)－(2)
実支出額
円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(9)補助金交付決
定額円円(8)補助金所要額(7)×1/3
又は、補助上限額
8,000 万円を比較して少ない方の額
円

金額

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・

合

計

(10)過不足額(9)－(8)

円

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

円

算

内

円

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単 価金 額

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

購入時期

別紙２－６
業務用施設等における省 CO2 促進事業に要する経費所要額精算調書（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設））
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の 額(8)補助金所要額(7) × 1/2 又 は1/3(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

数量

単 価

金 額

購入時期

様式第１２（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
年度終了実績報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）の平成２９年度における実績について、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）
補助事業名：
２ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金
円（平成
年
月
日 番号）
（うち消費税及び地方消費税相当額
円 ）３ 補助事業の実施状況＊ 交付規程第８条第五号の規定に基づき SERA の指示を受けた場合は、翌会計年度に行う補助事業に関する計画を含む。
４ 補助金の経費所要額実績
別紙のとおり別紙
経費所要額実績（単位：円）
交付決定の内容(1)補助事業に要する経費(2)交付決定額

年度内遂行実績

翌年度繰越額(3)事 業 費(4)補 助 金(5)補助事業に(6)補 助 金

支払実績額

受 入 額

要する経費

所 要 額

（1）－（3）（2）－（4）

様式第１３（第１２条関係）
第号

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
交付額確定通知書

補助事業者

平成
年
月
日付け
第
号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）については、平成年
月日付けの完了実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので、二酸化炭
素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程（平成
年
月
日付け
第
号。以下「交付規程」という。
）第１２条第１項の規定により通知する。

記
確

定

額

金

平成

年

月

日

円

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸

（超過交付額が生じた場合）
なお、超過交付となった金の規定により平成年月

円については、交付規程第１２条第２項及び第３項
日までに返還することを命ずる。

様式第１４（第１３条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
精算払請求書平成年月日付け
第号で交付額確定の通知を受けた二酸
化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）の精算払を受けたいので、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額金円

２ 請求金額の内訳(単位：円)
交付決定額

確定額

請求額

３ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義

注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。

様式第１５（第１５条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人 静岡県環境資源協会
会長 荒木 信幸
殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）に係る翌年度補助事業開始承認申請書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）のうち、翌年度における補助事業について、翌年度の交付決定の日の前日までの間において当該事業を開始する必要があるので、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程第１５条の規定に基づき下記のとおり申請します。
記

１．補助事業の概要（１）補助事業の名称（２）補助事業の概要（３）翌年度における補助事業の概要
２．翌年度の交付決定の日の前日までの間において、翌年度における補助事業を開始する
必要性
３．参考資料

様式第１６ (第１６条関係)番年月
環 境 大 臣号
日殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）
平成年度事業報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）について、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（業務用施設等における省 CO2 促進事業）交付規程第１６条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業名（下記のいずれかの事業名を選択すること）□テナントビルの省 CO2 促進事業
□ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（中小規模老人福祉施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（鉄・軌道関連施設）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）□既存建築物等の省 CO2 改修支援事業（漁港施設）

２ 事業実施による二酸化炭素排出削減効果について（１）平成年度二酸化炭素排出削減量（実績）（別紙１－３）（２）実績報告書における二酸化炭素排出削減量に達しなかった場合の原因（任意様式により添付すること）
３ その他（ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業について）エネルギー利用管理計画に基づき収集したデータを提出すること。
注 交付規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告
すること。

別紙１

平成

年度二酸化炭素排出削減量（実績）

業務用施設等における省 CO2 促進事業（テナントビルの省 CO2 促進事業）
実施内容（実施した事業をレ点等により明示すること）□運用改善に要する設備導入事業□設備改修事業
事業実施前
エネルギー
消費量
（MJ）

①CO2 排
出量（ｔ
CO2）

事業実施後
エネルギー
消費量（MJ）②CO2 排出量（ｔCO2）③CO2 削減量（ｔCO2）＝①-②

CO2 削減率（％）＝③/①

平成○○年４月分
平成○○年５月分
平成○○年６月分
平成○○年７月分
平成○○年８月分
平成○○年９月分
平成○○年 10
月分
平成○○年 11月分
平成○○年 12月分
平成○○年１月分
平成○○年２月分
平成○○年３月分
合計※上記に係る削減量の算出方法（評価対象や CO2 排出量への換算方法など）を付記し、電気使用量等はエビデンスを添付すること。
※事業実施前のエネルギー消費量や CO2 排出量は確定検査時の完了実績報告書と整合させること。
※本表は例示であり、定義実態に即して様式を変更して差し支えないが、上記項目の CO2 の削減量等がわかるものとすること。

別紙２
業務用施設等における省 CO2 促進事業（ZEB 実現に向けた先進的省エネルギー建築物実証事業）

平成年度二酸化炭素排出削減量（実績）
事業実施後

事業実施前

エネルギー消費量（MJ）

比較 基準一次 ①CO2 排 実績
対象 エネルギ 出量（基準 月
ー消費量 値をｔCO2
月
（MJ）
（年間値
/12）

換算）

平成
○○
年４
月分
平成
○○
年５
月分
平成
○○
年６
月分
平成
○○
年７
月分
平成
○○
年８
月分
平成
○○
年９
月分
平成
○○
年 10
月分
平成
○○
年 11
月分
平成
○○
年 12
月分
平成
○○
年１
月分
平成
○○
年２
月分
平成
○○
年３
月分

平成
○○
年４
月分
平成
○○
年５
月分
平成
○○
年６
月分
平成
○○
年７
月分
平成
○○
年８
月分
平成
○○
年９
月分
平成
○○
年 10
月分
平成
○○
年 11
月分
平成
○○
年 12
月分
平成
○○
年１
月分
平成
○○
年２
月分
平成
○○
年３
月分

合計

合計

②エネル ③創エネ ④エネル ⑤CO2 排
ギー消費 （太陽光 ギー消費 出量
量等）発電量 量②を CO2＝②-③ 換算CO2 排出量（ｔCO2）

CO2 削減量（ｔCO2）⑥CO2 換 ⑦CO2 排出 ⑧CO2
算量
量
削減量
③を CO2 ④を CO2 換 （創エネ
換算
算
除く）
=①-⑤

CO2 削減率（％）⑨CO2 削 ⑩CO2 削 ⑪CO2 削
減量（創エ 減率（創 減率（創ネ含む）= エネ除く） エネ除く）
①-⑦
=⑧/①
=⑨/①

※上記に係る削減量の算出方法（評価対象や CO2 排出量への換算方法など）を付記すること。
※本表は例示であり、定義実態に即して様式を変更して差し支えないが、上記項目の CO2 の削減量等がわかるものとすること。

別紙３

平成

年度二酸化炭素排出削減量（実績）

業務用施設等における省 CO2 促進事業（既存建築物等の省 CO2 改修支援事業）
事業内容（事業内容をレ点等により明示すること）□中小規模老人福祉施設□鉄・軌道関連施設□地方公共団体所有施設のリース手法を用いた一括省 CO2 改修（バルクリース）
□漁港施設
事業実施前
エネルギー
消費量
（MJ）

①CO2 排
出量（ｔ
CO2）

事業実施後
エネルギー
消費量（MJ）②CO2 排出量（ｔCO2）③CO2 削減量（ｔCO2）＝①-②

CO2 削減率（％）＝③/①

平成○○年４月分
平成○○年５月分
平成○○年６月分
平成○○年７月分
平成○○年８月分
平成○○年９月分
平成○○年 10
月分
平成○○年 11月分
平成○○年 12月分
平成○○年１月分
平成○○年２月分
平成○○年３月分
合計※上記に係る削減量の算出方法（評価対象や CO2 排出量への換算方法など）を付記すること。
※本表は例示であり、定義実態に即して様式を変更して差し支えないが、上記項目の CO2 の削減量等がわかるものとすること。