專齋
“肺癌は、2002年にゲフィチニブが非小細胞癌の治療に導入されて以来、最も分子標的治療の臨床応用が進んでいる領域です。

千燈照院とは…

最新の肺癌治療

長 崎 医 療センター千 人の職 員

千燈照院が力を合せて高度医療の実現

座談会 Vol. 4にまい進する姿勢を表す言葉。

長崎医療センター

個別化、低侵襲、高精度、をキーワードに最新の肺癌治療についてお話を伺います。
”

院

長：最近、進歩の著しいという肺がんの治療について、長崎子の変異という概念がなかった時代ですが、ドライバー遺医療センターの呼吸器内科、呼吸器外科、放射線科の伝子の変異があればそれをターゲットにして治療すると非三人の先生方に、それぞれの立場から、お話を伺いたい

常に治療成績が上がるというのが証明されたのはおそらと思います。
最初は呼吸器内科の長島先生からよろしくおくこれが第一号でしょう。
その後、新たなドライバー遺伝子願いします。

が見つかるとそれに対する薬をという風にどんどん作られてきまして、その次に2007年に日本の間野先生のグループ内科から：分子標的治療とは長島Ｄ： 2003年に本邦における肺がん診療ガイドライン第1号目ができました。
その当時のエビデ

遺伝子変異のある肺がんに関しては非常に高い治療効てん化を進めるというコンセプト果を得ています。
従来は肺がんの非小細胞肺癌の腺がの下に、学会で改訂を繰り返しんとか扁平上皮癌とかひとくくりで治療方針を決めていたて、最近では改訂のペースが早のですが、今後は遺伝子変異の有無によって治療の内まり、学会ホームページ上での公容が大きく変わってくることになると思います。
以上が、ここ開が主になってきています。
内容もエビデンスの重み付けをして、 呼吸器内科医長

長島聖二行っていくやり方になっています。 （ながしま せいじ）
最近大きく変わってきたのは、癌

平成26年より現職

遺伝子変異に着目した治療法の導入です。
癌遺伝子の変異は数百あるといわれていますが、その中でも重みのある遺伝子変異とそうではない遺伝子変異とに分けられるようになってきまして、がん細胞自体の生存が遺伝子変異に大きく依存しているものをドライバー遺伝子、その他はパッセンジャー遺伝子と呼ばれています。
ドライバー遺伝子にも、EGFR、ALK、ROS1、RETなどの肺がんに対して非常に重要なものが分かってきています。
ドライバー遺伝子が同定されてきましたので、それらを制御していくような分子標的薬の創薬が今さかんにすすめられてきています。
肺がんに関しては、
まず、上皮成長因子受容体チロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）であるゲフィチニブで、このお薬が発売されてもう15年になります。
当時はドライバー遺伝

02

変異の一つですが、これに対してクリゾチニブという薬が創薬され、2012年に保険収載されました。
これもALKのンスで日本の肺がん治療の均推奨グレードに沿って治療をが発見されたEML4-ALKという、これもドライバー遺伝子5、６年の大きな進歩です。
院 長：大変な進歩があると感じますが、端的にいうと、ガイドラインみたいなものが十数年前からできはじめて、標準治療をやりましょう、という話と、今までだったら非小細胞癌ということでひとくくりにしてやられていたのが、個々の患者さんの遺伝子変異を見つけて、それに合わせて個別性のある治療をするというような流れになってきているということですね。
長島Ｄ：同じ腺癌でも遺伝子変異が違えば治療法がまったく異なってくる時代になっています。
そのためには積極的に組織を採りにいく。
気管支鏡でも大きい検体を採らないといけないので、ガイドシースを用いた方法で大きく採る。
再発した場合にも耐性遺伝子の出現がないかを調べるために、セカンドバイオプシーといって改めて生検をするのがトレンドになってきています。
院長：今までは内科的な薬物治療、診断の話だったのですけど、外科治療はいかがですか。
呼吸器外科の田川先生にお尋ねします。

平成27年5月

外科から：手術適応の厳格化と胸腔鏡手術導入による低侵襲化

あるⅢa期に対していかに治療

田川Ｄ：外科手術は局所治療ですから、病巣を肉眼的に完全切成績を上げるかというのが勝負術が難しい多発リンパ節転移の除するという基本は肺癌も他の癌も全て同じですし、私がになるところです。
放射線の治療医者になった30年前から変わりません。
現在の手術適応法自体は従来から大きくは変は肺門リンパ節転移があるス

わってはいないのですが、特にテージⅡまでです。
しかし縦隔リ変わったところは機械が進歩す

ンパ節転移があるステージⅢAることによって高精度になった点

でも、手術の前後に化学・放射です。
以前はただ体表のマーキ線療法を加えることで手術適応ングだけであわせていたところとなることはあります。
手術法の進が、今はCTベースで体内の臓器歩は胸腔鏡下手術の導入です。

を見て照射範囲を合わせることができるようになり、精度傷が小さくなる、また拡大視効果が格段に上がりました。
あとは化学療法との組み合わせといって手術野が肉眼で見るよりも大きく鮮明に見えます。
この二つの効果により患者さんの痛みをはじめ手術侵襲が減る、そして呼吸器外科部長

田川（たがわ努つとむ）

平成26年より現職

放射線科医長溝脇貴志（みぞわき たかし）

平成27年より現職ですね。
多くの症例は問題なければ同時化学療法を併用し治療していくことになるかと思います。
手術でとっていただけるⅠ、Ⅱ期に関しても、ご高齢の方とかあるいは全身状態不良の方については、新しく定位放射線治療もで確実な切離線で切れることから安全でなおかつ正確なきるようになっていますので、低侵襲の治療をするという点手術が出来るようになりました。

でも選択枝のひとつとなります。

院 長：では外科手術の場合は、切るということは変わりませんが、

院 長：やはりどの診療科も精度が増してきて、正確に切れる、
正

その切り方のアクセスが変わってきて鏡視下でやって、そ確にあてられる、また、患者さんに応じて最適な治療が選の利点としては、痛みなど術後の経過がよい点、そして大べるというようになっていることですね。

きく見えることによって非常に正確に切れる、ということがいえるわけですね。
ただ、縦隔にいってしまうとちょっと手術適応にならないということになると、早めに見つけないと現

院長：チーム医療の深化こそが進歩

院 長：診療科を代表する先生方にお話を聞くと、患者さんがい在の新しい外科治療の恩恵を被れないということになりまて、癌のタイプも様々だし、ステージにも色々ある。
その人にすね。
そうなると早めに見つける、という点では最近はいかとって最適な治療を提供しなくてはいけない場合に、外科がなのでしょうか。

だけだとか、内科だけだとかいうことではなくて、それぞれ

田川D：CTの精度があがって小型肺癌やGGOと言われるすりガの診療科が力を合わせて総合的に一人の患者さんを診ラス陰影を呈する予後の良い腺癌が見つかるようになり、ていく。
それには病理も関わってくるでしょうし、そういうチーそれが早期肺癌の手術成績を上げているひとつの原因ムで力を合わせて治療していくというのがいちばん大きなと考えられます。
またリンパ節転移の評価ですが、当院に進歩といえるのではないでしょうか。
そういう点では長崎医は最新鋭のPET/CTが導入されており全例検査を行って療センターは総合的な力を発揮して患者さんの診療がでいます。
一般的には集積があれば80％転移陽性で、なければ90％転移陰性と言われています。
PET/CTの結果で切除範囲を決めるという動きもありますし、これから肺癌の診断と治療に大きな位置を占めてくると思います。

きるということですね。
長島D：毎週、内科、外科、放射線科による合同カンファレンスが行われていますのでスピード感はあります。
院 長：総合的な力ということと、スピード感ですね。
やはり癌は進院 長：PET/CTが当院に導入されて1年になります。
積極的に使行するものだから早めに手を打たないといけない、そのた用して精度を上げていくということですね。
では放射線治めにも日頃の密な連携が大事だと感じました。
今日はあり療のことで放射線科の溝脇先生にご紹介いただきたいとがとうございました。
非常に勉強になりました。

思います。

放射線科から：高精度を目指す

溝脇D：放射線治療は外科治療とのすみ分けが大切だと思います。
とれる癌は基本的に手術でとっていただいた方が確実性は高いと思いますので、ステージⅡまでは手術が一般的な適応になる。
あとⅢa期については、同側縦隔の限局したリンパ節転移であれば、おそらく手術可能と思いますので、放射線治療としてはⅢb期、あるいはなかなか手03