宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

真面目に働く医師が報われる医療制度を求めて宮崎県内科医会副会長

木

下

義

美

先日お世話になった方の息子さんが，新規開業された。経営が軌道に乗らず，苦労しておられるとのこと。ある時私に「ねえ君，どうすれば開業は成功するんだろうね」と，聞かれた。その方も医師であるが，経営とは全く無縁の世界で活躍された方であった。苦労する息子さんを見るにみかねて，私のような者に，それこそ恥を忍んで聞かれたものと思われた。その時，私は「誠意をもって診療すれば，必ず患者から信頼されるようになるでしょう」と答えた。しかし，その方はあまり納得された様子ではなかった。
昨今の医療情勢は大変厳しいものがある。診療報酬の相次ぐマイナス改定，消費税内税による医療機関の負担増，患者自己負担増による受診の抑制等，医療を取り巻く環境は悪化する一方で，明るいきざしは全くない。揚句の果ては，公的医療機関の赤字経営，私的医療機関の相次ぐ倒産，閉鎖である。
医療は，国民の健康，生命を守るものであるから，最優先の課題として，考えられるべきもの
で，医療の崩壊をきたすような施策は絶対に行われてはならない。少なくとも，真面目に働く医師が，報われないような医療制度はあってはならないのである。
この厳しい医療環境の中にあって，会員の先生方は，御自身の医療を守るだけでも大変な御苦労があると思われるが，さらに一歩すすんでより良い医療を守るために，内科医会の活動，医師会活動に力をお貸しいただきたい。手前味噌であるが，県内科医会の執行部は，（私を除き）志多武彦会長，小牧斎常任理事，栗林忠信副会長，仮屋純人副会長と，信頼してあまりある人ばかりである。
いまこそ，我々は一致団結して，より良い医療制度の確立のために，立ち上がるべき時と考える。そのために，内科医会の活動への，積極的な参加をお願いしたい。
少なくとも誠意をもって診療すれば報われる医療制度を求めて。

−1−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

集】

平成19年10月31日

最近の心房細動の診かた
宮崎市郡医師会病院

循環器科

柴

田

剛

徳

はじめに

性不整脈である。心房の各部位が高頻度（400心房細動は，心臓病専門医でなくてもよく～ 600/分）かつ無秩序に興奮する。そして，遭遇し，なじみのある不整脈である。現在のこのような無秩序な心房興奮の一部が房室結日本社会では，急速な高齢化が進み，この不節を伝導するので，多くの場合は心室も不規

整脈の有病率は高く，65歳以上の５～ 10％

則に興奮するのである。理論上，心室拍動はに発症しているといわれている。この不整脈

頻脈を示す場合が多いが，房室結節の伝導がの発生機序については，電気生理学の進歩に障害されているケースでは徐脈となり，時に伴って多くのことが解明され，また最近欧米

はR-R間隔の等しい房室接合部補充調律となからいくつかの研究結果が発表され，一見取る。

り扱いやすくなったようにみえる。しかし

この不整脈は，発作の持続時間と自然停止

個々の患者によってさまざまな病態があり，の有無によって分類される。発作性に出現し他の心疾患の有無やこの不整脈の時間的経７日以内に自然停止する場合は発作性心房細過（ヒストリー）などを理解して治療しなけ動，７日を超え持続し自然停止しなければ持れば，むしろ悪化させたり，合併症が発生す

続性心房細動，除細動が不成功あるいは実施るリスクがあり，注意を要する疾患である。

されなかったことにより，永久的に持続する

この心房細動のマネージメントについて2000

場合，永続性（慢性）心房細動と分類される。

年 に 日 本 循 環 器学会，2006年にACC/AHA

その他に，原因の有無あるいは種類によって＆ ESC（American College of Cardiology/

分類されることもあり，例えば基礎疾患を伴American Heart Association & European

わず，高血圧症もない心房細動を，孤立性心Society of Cardiology Committee）から提出

房細動“lone atrial fibrillation”と呼び，まされたガイドラインを参照しながら話をすすた非弁膜症性心房細動などのように分類されめたい。

ることもある。
１心房細動の定義と分類

２心房細動の病態と臨床症状

心房細動は，心房収縮の不調とその結果生

心房細動は肺静脈と心房の接合部附近かじる機械的機能低下を特徴とする上室性頻脈ら発生する心房性期外収縮の連発が引き金−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【特集】となって発現することが多い。RR間隔の短ため，血栓形成が継続される。したがって，縮と不整により動悸，胸部不快感などの強この時期にもしっかりとした抗凝固療法を行い自覚症状を訴える。心室充満へのブース

うことが推奨されている。血栓塞栓症は，予ターポンプとしての心房収縮“atrial kick”

後を左右する致命的合併症となりうるので，が欠如するため，心拍出量が15 ～ 20％減少

十分に注意を払う必要がある。

する。その上，頻脈による拡張期の短縮によ
３心房細動を治療する前にり心室の充満が障害されるため，さらに心拍出量が低下し，心不全兆候が出現する。また

１）心房細動発症の病因検索（表１）WPW症候群に発作性心房細動が合併した場

この不整脈は可逆的要因に誘発されること合は，副伝導路を介して高頻度に心室へ伝がある。飲酒，手術，感電，肺梗塞，その他

播され，偽性心室頻拍“pseudo-ventricularの肺疾患，甲状腺機能亢進症，その他の代謝

tachycardia”と呼ばれるQRS波の幅広い頻性障害など，急性かつ一過性の病態や基礎疾拍を呈し，突然死の原因となる。

患がないか調べてみることが必要である。次この不整脈が持続することで，血栓塞栓症に，弁膜症性心疾患（僧帽弁疾患など）や心を引き起こす頻度が高まることは良く知られ

筋梗塞，心膜炎，心筋炎，心不全，高血圧性ている。心房収縮不全から生じる左房内血流

心臓病，心筋症（肥大型，拡張型，拘束型），のうっ滞が左房内血栓リスクを上昇させて心臓腫瘍，収縮性心膜炎などの心疾患を合併いることは，実際に経食道心エコーで，もしていないか，心臓超音波検査などで評価しや も や エ コ ー（spontaneous echo contrast:ておかなければならない。それから肥満もこ

SEC），左心耳内血栓や，この部位の血流速の不整脈発現の重要な危険因子である。また度が洞調律のそれと比べ遅いこととして理解

この病態と多少関係があるかもしれないが，される。（図１）また心房細動から除細動に

睡眠時無呼吸症候群もこの不整脈とよく合併

より洞調律に戻ったとしても，３～４週間はしている。このように治療前に心疾患や全身

左心耳stunning（気絶；一過性収縮不全）の疾患・状態に目をむけることは病態を理解し

図１
Ａ

経食道心エコーでの左心耳内血栓と左心耳内血流速度
Ｂ

心房細動患者の経食道心エコー図，A）左房内に，もやもやエコーと左心耳内血栓を認める。
B，C）左心耳内血流速度をパスルドプラーで計測。Bは正常の血流速度例，Cは低下例。

−3−

Ｃ

【特

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集】

表１

心房細動の病因と要因

平成19年10月31日

トコントロール戦略では洞調律への復帰または維持という目標なしに心室レートのコント
ロールを行う。またリズムコントロール戦略
では，洞調律への復帰および維持を，タイミ
ングをみて試みる。後者の戦略でもレートコ
ントロールに留意する必要がある。治療経過に応じて，最初に選択した戦略が成功しない
場合は，もうひとつの戦略を採用する。この二つの戦略の中期および長期における転帰を比較した無作為試験がいくつか行われた。その代表的なものとしては，2002年に報告されたAFFIRM（Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management）trail（図２）である。年齢65歳以上あるいは脳梗
塞や死亡の可能性が高いと考えられる心房治療するうえで，重要である。

細動患者を，2,033例のリズムコントロール
群と2,027例のレートコントロール群とに振２）心房細動はいつから発症したのか？どのり分け，死亡をエンドポイントとして比較しくらい持続したのか？症状はあるのか？

たものである。結果は予想に反しレートコン

動悸などの症状で受診後，心電図から心房

トロール群において，有意差はないものの生細動と診断された場合，いつから発症したの命予後が少し良い傾向にあり，また脳卒中のかを推測する必要がある。しかし，これが意発生率にも同様のことが認められた。また同外に難しく，以前の心電図が洞調律で，今回年に報告されたRACE（Rate Control versus

頻拍性心房細動であれば，動悸を感じ始めた

Electrical Cardioversion for Permanent

時点が，発症した時間と推測できるが，よくAtrial Fibrillation）試験では，電気的除細動

わからないケースも多々ある。一般に48時間以上持続したと考えられる場合，抗凝固療法

図２ AFFIRM試験における心房細動の差異と総死亡率を加えた上で，治療をしなければならない。
４心房細動の管理
心房細動患者の管理には３つの目標（レートコントロール，調律異常の是正，血栓塞栓症の予防）がある。実際には，初期の段階でレートコントロールを行うかリズムコント
ロールを行うのか，
ある程度決めておく。
レー−4−

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【特集】

後の再発性心房細動522例を対象として，リ状を緩和するのはまずこの戦略であり，治療

ズムコントロールとレートコントロールの異も比較的安全におこなうことができる。レー

なる治療方針の優劣を心血管イベントによるトコントロールの目標は年齢によって多少異死亡，心不全，血栓塞栓症，出血，ペースメー

なるが，通常，安静時は60 ～ 80/分，中等度

カー植え込み，薬物の重篤な副作用を一次エ

運動時は90 ～ 115/分である。推奨されていンドポイントとして比較した。リズムコント

る薬剤は，ベーター遮断薬，非ジヒドロピリ

ロール群では平均2.3年のfollow up期間中にジン系カルシウム拮抗剤（ベラパミル，ジル

一人あたり平均して２回程度の電気的除細動チアゼム）である。次に，少し即効性と効果が行われているが，試験終了時に洞調律でが劣るが，副伝導路（WPW症候群など）をあったのは39％のみであり，44％の症例は慢持たない心不全患者や左室機能低下患者，穏性心房細動に移行した。またこの両群間のエやかな生活をしている患者には，ジゴキシン

ンドポイントに有意差は認められなかった。

が適用される（欧米ではこのような心機能のこの２つの大規模試験において，レートコン

悪い患者には，アミオダロンを使用）。薬理

トロール療法はリズムコントロール療法に決学的除細動を行う場合，Vaughan Williams

して劣る治療ではないことを示している。

分類のIc群薬剤（Naチャンネル抑制），プロ

ただしこれらの臨床試験にも抗凝固療法のパフェノン（プロノン），フレカイニド（タ点で問題が残る。AFFIRM試験では，リズンボコール），ピルジカイニド（サンリズム）

ムコントロール群において４～ 12週間洞調が推奨されている。ただこの３剤とも心機能律が維持されていれば，抗凝固療法を中止し抑制があり，心エコーなどでチェックしておても良いとしたため，リズムコントロール群

く必要があるし，プロパフェノンは90％が肝の塞栓症が抗凝固療法中止後に多く発生して代謝，ピルジカイニドは95％が腎代謝なので，いる。またRACE試験においてもリズムコン

血液検査で肝臓や腎臓の機能を調べておく必

トロール群では除細動前４週間および除細動要がある。

後1 ヶ月間，洞調律が維持されていれば抗凝心筋虚血，症候性低血圧，または心不全を

固療法を中止してアスピリンへ変更可能とさ

合併しているケースで，急を要する場合，即れているため，リズムコントロール群の血栓時のR波同期性直流除細動が推奨される。ま

塞栓症の増加に結びついた可能性がある。こ

たWPW症候群を伴う心房細動患者では，非れら結果をふまえると，リズムコントロール

常に速い頻拍のため，血行動態が不安定にな群においても抗凝固療法を継続すべきケース

り，即時直流除細動を行う。前者のケースは，のあることが示唆される。

急性心筋梗塞に合併した心原性ショック，大動脈弁狭窄症や閉塞性肥大型心筋症に合併し５心房細動に対する薬物療法と直流除細動た急性循環不全患者で，後者は前述の偽性心治療の基本は，
レートコントロールである。

室頻拍患者で，心室細動へ移行する可能性が

なぜなら自覚症状の多くは，頻拍による動悸

あり，できるだけ早く心臓専門病院へ紹介しや胸部不快だからである。したがってこの症たほうがよい。
−5−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

薬理学的除細動もしくは直流除細動のどち

平成19年10月31日

ドラインでは2.0 ～ 3.0と少し高い値になってらを選んでも，これらを受ける心房細動患者いる。

は，血栓塞栓症を予防する必要がある。ガ

アスピリンの心原性血栓塞栓症に対する予イドラインでは，48時間以上心房細動が持防については，研究結果からは明らかにワル続する場合，あるいは心房細動持続時間がファリンより劣っているが，低リスク患者や不明の患者に対して，除細動前3週間以上，

経口抗凝固療法が禁忌の患者には，推奨されそれから除細動後４週間以上の抗凝固療法ている。アスピリンは，非心原性塞栓による（PT-INR: Prothrombin Time-International

虚血性脳卒中の発症低下にも効果があり，特Normalized Ratio; 1.6 ～ 2.6）を 薦めている。

に高血圧や糖尿病を有する心房細動患者に対

ただし，血行動態が不安定のために即時除細して有効である。

動しなければならない場合は，48時間を超え

表２て持続していても，ヘパリンを静脈内ボーラ

非弁膜症性心房細動患者の虚血性脳卒中および全身塞栓症に対する危険因子

ス投与下に除細動する。ヘパリン投与量の目
安としては，活性化部分トロンボプラスチン
時間で基準値の1.5 ～ 2.0倍に延長するように調節する。除細動後は前述の抗凝固療法に準じて，４週間以上継続する。この他48時間以上継続した心房細動患者において，経食道心エコーで左房または左心耳内血栓が存在しないことを確認できれば，ヘパリンボーラス投
与で，直ちに除細動を実施ができる。除細動

７実際の診療後は，同様に４週間以上抗凝固療法を継続す

当院では症状のある発作性心房細動患者がる必要がある。

受診した場合，発症から数時間であれば，血液検査や心エコー検査を行い，可能ならば薬６心房細動に対する抗凝固療法

物もしくは直流除細動を試みる。10時間以上

日本循環器学会では，心房細動患者に，年経過していれば，経食道心エコーを行い，血齢；60歳以上，糖尿病，高血圧症，弁膜症，栓が存在しなければ，ヘパリンやワルファリ

冠動脈疾患，うっ血性心不全，および一過性ンを使用して除細動する。できるだけ早期に脳虚血発作や脳梗塞の既往が一つでもあれ除細動を試みる理由は，心房細動の持続時間ば，発作性・持続性を問わず，ワルファリン

が長くまた遷延するほど，洞調律への復帰との投与を推奨している。このエビデンスとし維持の可能性が低くなるためである。

て表２があげられる。PT-INRのコントロー

数日経過した心房細動患者に対しても，どル目標は，1.6 ～ 2.6で，この数値は，塞栓症

こかの時点で一度は除細動できるかどうか検のリスクとワルファリンによる出血性合併症

討してみる。なぜなら，洞調律のほうが，心を考慮し設定されたものであり，欧米のガイ機能や合併症の面でよいと考えられているか−6−平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【特集】

らである。ただ除細動に成功しても，半分の前心房細動患者に付随して行えば，有効な補患者は再び心房細動に戻ると考えておいたほ助療法となる。

うがよい。このようなケースでは，レートコ
ントロールと抗凝固療法による治療へシフト終わりにする。抗凝固療法については，前述のように心房細動のマネージメントに関するガイド

必要な患者には，リスクベネフィットを説明

ラインが作成されたことにより，この不整脈の上，開始することにしている。ただ，持続の外来診療は複雑になったかのようにみえる性心房細動で洞調律の維持は難しいと考えらが，実際には症状に対する診療を行うことがれる場合，例えば左房径が５cm以上のケー

基本で，その上で少し長期予後（血栓塞栓症）

スでは，初めからレートコントロールを選択を意識していただき，抗凝固療法が必要かどすることも多い。

うかを考えていただきたい。

８心房細動に対する非薬物療法

文

献（カテーテルアブレーションと外科的治療）

１）The Atrial Fibrillation Follow-up

発作性心房細動を予防し，洞調律を維持す

Investigation of Rhythm Management

るために，最近カテーテルを用いた治療が選（AFFIRM）Investigators: A comparison

択できるようになった。ガイドラインでは，of rate control and rhythm control in

左房拡大がない有症状の再発性心房細動患者

patients with atrial fibrillation. N Engがこの適応で，薬物療法の代替治療として妥Med 437: 1825-1833, 2002

当な方法（クラスIIa，；メリット＞＞リスク）２）Isaabelle C, et al: A comparison ofであると記載されている。この治療法は，フrate control and rhythm control in

ランスのHaïssaguerreが提唱した心房細動のpatients with recurrent persistent atrial

肺静脈起源論から端を発し，発作性心房細動

fibrillation. N Eng Med 347: 1834-1840,の大多数が肺静脈起源の心房性期外収縮を引2002

き金として発生することを突き止め，その発

３）ACC/AHA/ESC committee members:

生源をカテーテル焼灼することで心房細動のACC/AHA/ESC 2006 guidelines for

根治が可能であることを報告した。その後のmanagement of patients with atrial

進歩は目覚しく，肺静脈入口部での焼灼によfibrillation- Executive Summary.

る肺静脈隔離術および線状焼灼法による拡大

Circulation 114: 700-752, 2006

肺静脈隔離法等が開発されて，成功率も向上

４）循環器病の診断と治療に関するガイド

し，心房細動治療に対する選択肢が一つ増え

ラ イ ン（1999－2000年 度 合 同 研 究 班 報

た。

告）：心房細動治療（薬物）ガイドライ

外科的治療（maze手術など）は単独で行

ン Japanese Circulation Journal Vol 65,

うケースは少ないが，弁形成手術や冠動脈バ
イパス手術などの心臓手術を受ける予定の術

suppl. V: 931-998, 2001５）Atrial Fibrillation Investigators.
−7−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

Risk factors for stroke and efficacy

atrial fibrillation. N Eng Med 2001; 344:

of antithrombotic therapy in atrial

1411-20

fibrillation. Analysis of pooled data７）小川聡：抗不整脈薬の選び方と使い方―

from five randomized controlled trails

抗不整脈薬ガイドラインに準じて：35－[published erratum appears in Arch51，2005

Intern Med 1994; 154: 2254]. Arch Intern８）Haïssaguerre M, et al: Spontaneous

Med 1994; 154:1449-57

initiation of atrial fibrillation: observation

６）Klein Al, Grimm RA, Murray RD, et al.

from a 14-year follow-up study. Cir J 68:

Use of transesophageal echocardiography568-572, 2004

to guide cardioversion in patients with−8−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

無症状に潜む落とし穴−糖尿病神経障害の２例−
宮崎市

大西医院

大

西

雄

二

はじめに
糖尿病の患者数が年々増加するとともに合併症を有す患者の増加は顕著である。
糖尿病神経障害のために，自覚症状の乏しい２例の印象深い症例を経験した。下腿部の蜂巣織炎と心筋梗塞である。
糖尿病患者の足病変に関する意識は低く，加えて多忙の実地診療の場ではきめ細かく観察する余裕がない場合がある。

表１

無痛性の心筋梗塞は，見逃すと治療の機会を失い，重大な結果を招くことがあり，気を症状改善し，白血球数減少するが，足部のつけねばならない。
症

蜂巣織炎を認め（図１），宮崎市郡医師会病例

症例１は57歳，男性。40代に網膜症にて失明。糖尿病にて経口血糖降下剤投与中。
投 薬： ア マ リ ー ル ３mg ３T（ 朝 ） １T（夕） アクトス30mg １T

メルビン１T

ユベニコ３C。血糖コントロール状態は悪く，
HbA1c 13.3％（６月30日）。
平成18年７月31日の定期的受診の際に，熱図１：平成18年８月２日

感を訴える。感染症と考え，ホスミシン２g

院に紹介入院となる。ペントシリン４g/日の点滴静注を行った。血液検査成績（表１）にて治療。

に て 血 糖 値409（ 空 腹 時 ）。 白 血 球 数17,400

８月２日 白血球数12,500 CRP 21.56mg/dl。

CRP 33.1mg/dlと炎症所見が著明。翌８月１

８月３日 白血球数10,500 CRP 14.34mg/dl。

日・２日，ドイル２gの点滴静注。

８月７日 白血球数 8,000 CRP 4.15mg/dl。
−9−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

８月８日改善傾向（図２）。

平成19年10月31日

症例２は65歳，女性。糖尿病，高血圧症，
高脂血症などにて経過観察中。投薬：バイア
スピリン２T

パナルジン２T

アマリール（３mg）２T（朝・夕） メルビン２T（朝・夕） ミカルディス（20mg）２Tル（10mg）１T

リピトー

テオドール（100mg）４T

既往症：平成15年11月17日，心筋梗塞発症し拡張術。同年12月８日，残存狭窄部位に拡張術。その後再狭窄なし。
図２：平成18年８月８日

８月９日

嘔気を主訴に平成18年８月２日受診。胸切開排膿（図３）細菌培養にて痛，胸部不快感などは訴えず。心電図で著明なST上昇を認めた（図５）。

図３：平成18年８月14日

Staphylococcus aureus。感受性のあるクラフォラン２g/日に変更。８月10日

白血球数5,000 CRP2.33mg/dl。８月14日

白血球数4,400 CRP0.34mg/dlと治癒し退院となる

図５：心電図変化

（図４）
。

表２

検査成績（表２）では，血糖値231（空腹時） AbAlc 10.4％45
図４：平成18年８月26日

LDH 551（＋）。
− 10 −

白血球数

CPK 383

9,800

GOT

心筋トロポニンT宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

宮崎市郡医師会病院【会員投稿論文】

循環器科に搬送入比べ，23.3％と有意に高かった。胸痛のない院。心臓カテーテル検査にて左冠状動脈前下心筋梗塞の危険因子として，糖尿病，高齢，

降枝の閉塞であった（図６）。

女性，脳卒中や心不全の既往などが挙げられた。ハイリスク患者に対する教育や医師の診

図６：心臓カテーテル検査（矢印は閉塞部位）
図７：無痛性心筋梗塞の頻度

考察
糖尿病足病変の特徴として男性で罹病期間が長く、コントロールが不良，高度に合併症断能力の向上が，院内死亡率を下げるための重要な課題と指摘している２）（図７）。
自覚症状の欠如した２例を提示した。２例があり，その程度も重篤とされ，切断率が増

とも糖尿病神経障害が背景にあった。視診と加している。
本例は自覚症状がなく，また網膜症で視力

心電図検査で発見できた。

がないため，患部を見ることができず，自ら高齢者，脳血管障害の既往者，認知症など気付くことができなかった。医療従事者のではおこりうる。受診や治療の機会を逃す恐フットケアが必要であることを再認識した。

れがある。見落とすと予後不良となるハイリ

全米1674施設が参加した心筋梗塞登録患者
１）

スク患者には厳重な注意が必要である。

によると，1994年６月〜

文献１）John G.Canto,Michael G.Shlipak,et

1998年３月の間に登録された43万4877人のうal:Prevalence,Clinical Characteristics,and

ち，胸痛の自覚症状がなかった人は14万2445

Mortality Among Patients With Myocardial

人と，全体の３分の１を占めた。これらの患

Infarction Presenting Without Chest Pain.

者は受診が遅れがちで，心筋梗塞の診断がつ

JAMA2000;283:3223-3229.

事業の集計結果

く割合も低かった。その結果，血栓溶解療法
や血管形成術などの治療を受ける機会も少な

文献２）Nikkei Medical 2000年
p9.

く，院内死亡率は胸痛を伴う患者の9.3％に− 11 −

８月号

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【会員投稿論文】

平成19年10月31日［会員投稿論文］

末梢血に異常細胞を認めず、ニューモシスチス肺炎を契機にATLくすぶり型と診断した１例
日南市

国民健康保険

中村

中部病院

内科

憲一，長友

安弘，田中

弦一，落合

はじめに

体温37.3℃，SpO2

95％（room air）

ニューモシスチス肺炎は従来カリニ肺炎と意識状態：清明俊雄

結膜：貧血や黄染なし

いわれていたが，一般に細胞性免疫が低下し頸部：甲状腺触知せずた際に発症する日和見感染症である。今回

表在リンパ節：触知せず

我々は，末梢血に異常細胞を認めずニューモ

胸部：心音は清・雑音なし，呼吸音は正常肺

シスチス肺炎を契機にATLくすぶり型と診

胞音

断し，様々な感染症を合併した症例を経験し

腹部：平坦，軟，肝・脾・腎触知せず，波動たので報告する。

なし
四肢：下腿浮腫なし症【患者】73歳，女性【主訴】労作時呼吸困難例
入院時検査所見（Table 1）
好中球優位の白血球増加，CRPの上昇を認【現病歴】2006年11月初旬より労作時呼吸困めた。また肝機能異常，LDHやKL-6の高値

難が出現し，21日に近医受診。肺炎と診断さを認めた。しかし，tumor markerや抗核抗れ経口ニューキノロン薬を投与されたが改善

体等の上昇はなく，薬剤性肺炎を疑って施行せず，25日に当科を紹介され入院となった。

したリンパ球幼若化試験も陰性であった。重

【生活歴】喫煙（−）
，
飲酒（−）
，
輸血歴（−），症肺炎をきたすマイコプラズマ，レジオネラ，

アレルギー（−），１年前よりルミンＡ（医肺炎球菌の検査はいずれも陰性であった。

薬品）を服用。
臨床経過（Figure 1）【既往歴】高血圧（１ヶ月前よりカンデサル
タン開始）

入院時の胸部Ｘ線およびCT画像（Figure【家族歴】特記すべきことなし。

2）。両肺びまん性に淡いすりガラス影を認め，数㎜大の小結節も散在している。

入院時現症

約２週間後（Figure 3a, 3b）。すりガラス

身長149㎝，体重50.3㎏，血圧119/60㎜Hg，

影が強くなってきており，徐々に低酸素血症

脈拍117/分，整が進行した。そのため第13病日に気管支鏡− 12 −

平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【会員投稿論文】

Table 1．入院時検査所見

Figure 1．入院経過

Figure 2：入院時（11/25）

左 Figure 3a：第14病日（12/８）
右 Figure 3b：第11病日（12/５）− 13 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

検査を行い，左上葉からのTBLBでGrocott
染色上Pneumocystis jirovecii の嚢子が検出された（Figure 4）。血中β−Dグルカンが高値
で，気管支肺胞洗浄液中のPCRも陽性であり，ニューモシスチス肺炎と診断した（Table 2）。
原因検索を行ったところ抗HTLV−1抗体
が陽性であった。また可溶性インターロイキ
ン２レセプターは高値を示した。経過中，異常リンパ球は末梢血中に認めず，CD ４/ ８

Figure 4．経気管支肺生検組織像（Grocott染色）比は正常であった。
肺組織には異型リンパ球の浸潤も見られ，

Table 2．検査所見（２）

特殊免疫染色を行ったところ，CD ３，４，８が染まりCD79aではほとんど染まらず，大多数がＴ細胞系のリンパ球であった。また細胞増殖能の指標として用いられるKi67とCD ３
両方で染まる細胞を認め，最終的にATL細胞の肺浸潤と診断した。ATLの臨床病型は
下山分類で急性型からくすぶり型まで４つに分類されるが，本症例では末梢血中の異常リンパ球を認めず，LDHやCaも当初高くなく，肺組織に異常リンパ球の浸潤を認めたため，
くすぶり型と判断した。
無治療で炎症所見の改善を認めたため当初た。2007年１月に入り，発熱と間質性肺炎のは薬剤性肺炎を疑った。しかし，第７病日よ再出現を認めたため，ニューモシスチス肺炎

り38℃台の発熱，低酸素血症がみられた。気の再燃と考え，ST合剤の増量を行った。２

管支鏡検査でニューモシスチス肺炎と診断

月には帯状疱疹を認め，アシクロビルの投与

後，ステロイドパルス療法とバクタを12錠/

を２週間行った。

日で開始した。また血中のクリプトコッカス

Figure １以降の経過：３月に他院に転院，とサイトメガロウイルス抗原が陽性であり，

頸部リンパ節腫大が出現し生検よりT-cell

重複感染と考えられた。サイトメガロウイル

Lymphomaと診断された。化学療法（THP-OP

ス感染症に対しガンシクロビル，クリプト療法）が施行されたが，ニュースモシスチス

コッカス感染症に対しホスフルコナゾールを肺炎，サイトメガロウイルス感染症の再燃を併用した。治療後，Ｐ/Ｆ比で表した呼吸状認め，皮膚浸潤も出現し６月13日に永眠され態および胸部画像上の改善を認め，LDHもた。

低下したため，ST合剤の予防投与に移行し− 14 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

考察【会員投稿論文】

支鏡検査で原因検索をするとともに，その原

ニューモシスチス肺炎はエイズ，
悪性腫瘍，
臓器移植，免疫抑制剤/ステロイド剤投与中因としてHTLV- １ウイルスの関与があることが示唆された。

などの細胞性免疫低下時に併発する重篤な日
和見感染症の１つである。本症例はニューモ

参考文献

シスチス肺炎の診断を契機にHTLV- １感染

１）牧野虎彦，宇都宮与，魚住公治，他．成が判明し，ATLくすぶり型と診断した。本人Ｔ細胞白血病（ATL）における胸部Ｘ

症例には同時にクリプトコッカス感染症，サ線像の検討．日本血液学会雑誌

イトメガロウイルスや帯状疱疹ウイルスの再50：1338-46．

1987；２）Yoshioka R, yamaguchi K, Yoshinaga

活性化が起こっており，細胞性免疫の低下がT, et al. Pulmonary Complications in示唆された。

Patients with Adult T-cell Leukemia.

ATLは 初 診 時，50 ％ 以 上 の 症 例 で 肺 病
１）

変 を 認 め ，Yoshiokaら の 報 告 に よ れ ば，Cancer 1985 ; 55 : 2491-4.

ATLの胸部異常影は①白血病細胞浸潤，②３）Tamura K, Yokota T, Mashita R, et al.

感染，③出血，④間質性肺炎に基づくとされ，

Pulmonary Manifestations in Adult T-cell

そのうち白血病細胞浸潤と日和見感染がおよLeukemia at the Time of Diagnosis.

２）

そ半分ずつを占めるとしている 。
田村らの報告ではATL患者の３分の２にRespiration 1993 ; 60 : 115-9.
４）宇都宮興，牧野虎彦，下高原茂己，他．

３）

肺感染症が合併し ，宇都宮らは，ATL剖

成人Ｔ細胞白血病剖検例における肺感

検例の肺感染症としてサイトメガロウイルス染症．日本網内系学会会誌が33.3％，ニューモシスチスが17.4％，クリ

473-9．

プトコッカスが6.8％の頻度と報告している

５）伊藤友好，伴裕雅，高村竜一郎，他．カ

４）。一方HTLV ｰ１キャリアーでもニューモ

リニ肺炎発症によりHTLV- １キャリアー

シスチス肺炎を起こした，との報告が散見される

1992；32：を診断し得た１例．日呼吸会誌

５〜７）

。

2002；

40：822-5．

これまでに日和見感染，特にニューモシス

６）Moriyama K, Muranishi H, Nishimura

チス肺炎をおこしたHTLV- １キャリアーやJ, et al. Immunodeficiency in preclinical

ATLくすぶり型が，その後高率にATL発症

smoldering adult T cell leukemia. Jpn J

または急性転化し予後不良であることが報告

Oncol 1988 ; 19 : 363-9.

８）

されている 。本症例も短期間のうちに急性

７） 川 東 靖 子， 古 川 良 尚， 太 良 光 利， 他．

転化し，化学療法の効果なく死亡に至った。

Pneumomocystis carinii肺 炎 を 発 症 し た
HTLV- １キャリアーでサザンブロット法

結語に てHTLV- １ 感 染 細 胞 のmonoclonalな

原因不明の間質性肺炎を診た際にはニュー増殖を認めた１例．臨床と研究

モシスチス肺炎も鑑別に挙げ，積極的に気管70：1460-4．
− 15 −

1993；

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

８）山上由理子，田代隆良，河野俊郎，他．
多彩な肺感染症を併発しくすぶり型から急性に転化した成人Ｔ細胞白血病の１例．
感染症誌− 16 −

平成19年10月31日

1995；65：1488-93．

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

理学所見よりもエコーが有用であった虫垂炎の２例
石橋 峰嗣 小牧 誠
吉弘
長峰 邦子 籠 るみ子 河南
武田恵美子 松原 佳奈 吉松
小牧 斎1） 加藤久仁彦2）

実香
学
智佳

小出
守屋
三原

照美
喜代
謙郎

県立宮崎病院臨床検査科超音波センター（宮崎市）
1）

こまき内科（宮崎市） 2）春光会東病院（南郷町）

はじめに
最近，
理学所見に乏しい虫垂炎を経験した。
初回の腹部超音波検査（以下，US）で虫垂炎と診断したが，触診や検査成績等から虫垂炎は否定された。その後，対症療法で経過観察されたが，結局，数日後に手術となった。
US所見を中心に報告する。
症例

症例１は４歳，男性。平成19年５月に腹痛，嘔吐で近医を受診，整腸剤や鎮吐剤にて経過観察された。
２日後に右下腹部痛で再診，
白血球22,300 /μL（以下，単位省略），CRP（３+）のため当院小児科へ紹介，同日入院

図１ 症例１の初回 US 虫垂像
左図は根部から中央部の軽度腫大、右図は先端部の腫大を示す（下図にそれぞれの部位を破線で囲む）。

となった。入院時は白血球19,300，CRP（４+）で，体温38度であった。入院２日目に初めてのUS施行，虫垂は根部に腫大がなかっは高エコー化しており，周囲脂肪織炎ならび

たが，中央付近は短軸径が６〜７㎜と軽度腫に虫垂炎の増悪（膿瘍）と診断した（図２）。

大，先端部は12㎜と腫大していた（図1）。虫

白血球13,700，CRP（３+）で外科紹介となっ垂の層構造は保たれ，腹水等もなく，カタル

たが，触診にて筋性防御やBlumberg症候等性虫垂炎と診断した。入院３日目には症状ががなく虫垂炎は否定された。退院７日目に腹軽減したため退院となった。退院後４日目に痛が増強，当院救急外来を受診，McBurney

２回目のUS施行。虫垂先端部は16㎜に腫大，陽性で手術となった。開腹してみると虫垂根内部に不整な低エコー域が出現，先端部周囲部には炎症がなく，先端部を残す形で逆行性− 17 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

れ，虫垂炎よりも盲腸癌が疑われた。炎症反応がないため対症療法にて経過観察された。
その後，腹痛が強まり，Blumberg症候陽性となり，白血球11,850，CRP（４+）と上昇
したため，３日後に緊急手術となった。開腹すると虫垂漿膜は炎症が強く，軽く牽引すると裂けた。虫垂根部も炎症が強く一部穿孔し，先端部は後腹膜に入り込み，周囲組織と共に膿瘍を形成していた。盲腸癌はなかった。

図２ 症例１の２回目 US 虫垂像
虫垂先端部を示す。前回より腫大が著明となり、内部も不整な不均一像を呈している。

なお，症例１，２とも術後は順調に回復した。

に虫垂切除がなされた。先端部はダグラス窩
考に入り込み，周囲組織と共に膿瘍腔を形成していた。

察

最近の超音波関係学会のテーマの一つは，

症例２は69歳，男性。平成19年５月に腹消化管のきれいな描出である。胃や腸の消化痛，腹部膨満感で当院内科受診。触診にて右管疾患の超音波検査（以下，胃腸エコー）で下腹部に軽度の圧痛があるも，筋性防御やは胃腸ガスの存在で見えにくい症例が多いな

Blumberg症候はなかった。白血球は8,150，

か，案外診断しやすい疾患もある。今回は虫CRPは（−）であった。US施行，虫垂は短垂炎２例を報告した。

軸径９㎜と腫大，内部に弧状の高エコーがみ

虫垂炎は急性腹症のなかで最も頻度が高い

られ，糞石を含んだ蜂窩織炎性虫垂炎と診断疾患である。虫垂炎の理学所見としては，右した（図３）。US後にCT施行，虫垂は９㎜

下腹部の圧痛（McBurney点，Lanz点）およに腫大，糞石も認められたが，同時に，盲腸び腹膜刺激症状（Blumberg徴候，筋性防御）の虫垂口付近に約3.5㎝の不整形腫瘤もみらがある。自験例２例はUSでは比較的難しくなく診断できたが，理学所見に乏しかった。
正常虫垂のUS像は粘膜・粘膜下層に起因する中心部の高輝度とその周囲の低輝度からなり，短軸径は４㎜前後である（図４）。６〜７㎜以上の短軸径で，小さなソーセージ様の管腔構造が異常虫垂である。虫垂炎は病理学的にはカタル性，蜂窩織炎性，壊疽性に分類され，後２者が手術適応とされている。

図３ 症例２の US 虫垂像
左図は中央部の腫大（短軸径 11㎜）、右図は弧状の糞石を示す。

US分類ではさらに穿孔性虫垂炎が加わるが，それぞれの鑑別点は文献
いただきたい。
− 18 −

１〜３）

を参考にして平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【会員投稿論文】

瘤像は，結局，癌でなく虫垂炎による膿瘍であった。USで虫垂炎と最初に診断してから，
症例１は９日後，症例２は３日後に手術され，US所見と肉眼所見はほぼ一致した。
以 上， 理 学 所 見 や 検 査 成 績 よ り も 早 く，
USで診断できる場合があることを経験した。
結語

胃腸エコーは馴染みが薄いと見えにくい

図４ 正常の US 虫垂像
左図は長軸像、右図は短軸像（径４㎜）。

が，慣れてくると案外見えやすいものである。
病的状態に陥った消化管はその病態により，

症例１は虫垂先端部が腫大しダグラス窩に浮腫や腸管内に液体貯留などが生じ，腸管ガ入り込み，膿瘍化していた虫垂炎である。１

スが排除され，むしろUSに適した条件が揃回目のUSでカタル性，２回目に蜂窩織炎性うことになる。

と，USでは比較的早い時点で虫垂炎と診断

今回の虫垂炎は触診や検査成績では診断ができたが，触診では否定された。初診時から難しかったが，USではそれほど困難なもの

腹痛はあるものの，虫垂炎の徴候や圧痛点がではなかった。胃腸エコーが役立った経験を不明瞭なためだったことが原因と考えられ報告した。

る。US所見のように，腫大していたのが虫垂根部や中央部でなく先端部であり，また，ダグラス窩方向に入り込んでいたため，圧痛

本論文の要旨は，宮崎救急医学会（平成19年８月
18日，宮崎市）にて発表した。

点が陰性となったようだ。手術により根部には炎症がなく，先端部が膿瘍化しているのが参考文献

確認された。症例２では白血球やCRPが正常

１）湯浅肇ほか；消化管エコーの診かた・考え方（第２版）.医学書院，2004

で，USと同日のCTで盲腸癌が疑われたこともあって，触診を含めて虫垂炎は否定的とさ

２）畠二郎ほか；消化管超音波ビジュアルテ
キスト.医学書院，2004

れた。一方，USでは蜂窩織炎性と診断できたが，炎症反応を示さない虫垂炎が存在する

３）長谷川雄一ほか；消化管超音波検査.医
歯薬出版，2006

ことも認識しておく必要がある。CTでの腫− 19 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【会員投稿論文】

平成19年10月31日［会員投稿論文］“特定健康審査・特定保健指導”が始まる：
検査項目や“健診判定値”は提示のままでよいか？
宮崎産業保健推進センター

小岩屋
要

約

靖

していない“男性 85cm以上，女性 90cm以

来春から開始される“糖尿病等の生活習慣

上の腹囲（＝ウエスト周囲径）”を最優先の病に関する健康診査（特定健康診査，いわゆ

必須項目としていることである。同時に，スる特定健診）及び特定健診の結果により健康

クリーニングのための検査項目とその“健診の保持に努める必要がある者に対する保健指判定値（特定健診・特定保健指導に際して使導（特定保健指導）”の概要が，厚生労働省

われる基準値で，従来の健康診査における基健康局から提示された。この“特定健診・特準値とは異なる）”の適否や，労働安全衛生

定保健指導”は後の生活習慣病の発症や重症法による職域健診の検査項目との整合性等の化等の予防が期待できる“保健指導”の対象

検討，さらに，短期間に提唱され，現在，複者を選定した上で，階層化し，生活習慣の改数存在する健康診査の指針に示された検査項

善に重点をおいた“特定保健指導”を行なう

目や基準値との整合性の検討もまた，急務でものである。受検者が提供を受ける“特定ある。

保健指導”は，“メタボリックシンドロームの定義と診断基準（定義と診断基準）
”で提

はじめに

唱された“腹囲（＝ウエスト周囲径，男性

高齢者の医療の確保に関する法律によっ85cm以上，女性 90cm以上）”を最優先の必て，来春から開始される“糖尿病等の生活習須項目とし（ステップ１），質問票と血糖や慣病に関する健康診査（特定健康診査，いわ脂質，血圧等の検査結果，および喫煙の有無

ゆる特定健診）及び特定健診の結果により健等によって，保健指導対象者の選定，および康の保持に努める必要がある者に対する保健階層化のための評点が行われ（ステップ２），

指導（特定保健指導）”の概要が，厚生労働

ステップ１，２の結果から行われる保健指導

省健康局から，本年４月末にようやく公表さ対象者のグループ分け（ステップ３）を経て，れた。詳細は，厚生労働省のホームページ，

最終決定される（ステップ４）。

“標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）“特定健診・特定保健指導”における最大，および“標準的な健診・保健－概要－ ”の問題点は，保健指導の対象の選定や階層化

指導プログラム（確定版）2）”を参照されたい。

に際して，異論が続出し，臨床的意義も確立“特定健診・特定保健指導”の目的は，“個々1）− 20 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【会員投稿論文】の受診者における異常の早期発見と健康寿命時に，スクリーニングのための検査項目とその延伸”を図ることは勿論であるが，重点をの“健診判定値”（従来の“基準値”とは異“メタボリックシンドローム（表１）3）”のなるので注意を要する）の適否や，労働安全予防，および軽減にシフトすることになる。

衛生法による職域健診の検査項目との整合性

この目的を達成するために，“特定健診”に等の検討，さらに，短期の間に提唱され，現よって選定，階層化された対象者に対して，

在複数となっている健康診査の指針の中に示“特定保健指導”が行なわれる。

された検査項目や基準値との整合性の検討も当該者が受ける“特定保健指導”は，保有

また，急務である。

4）する糖尿病や高血圧症，脂質異常症 等の生

本稿では，より質の高い“特定健診・特定活習慣病の発症や重症化の危険因子数で決定

保健指導”の2007年度から開始を期して，“特され，医師，保健師，管理栄養士等によって

定健診・特定保健指導”における問題点の整実施される。この“特定保健指導”の実施に理を試みる。

よって，当該者は生活習慣を改善し，生活習慣病の発症が予防，あるいは軽減され，後のⅠ．“特定健診・特定保健指導”の対象

重篤な合併症の発生が回避されると期待され“特定健診・特定保健指導”は，後の生活

1,2）

習慣病の軽減，および合併症の発生防止が期

しかしながら，“特定健診・特定保健指導”

待できる対象者を選定した上で，階層化し，は検討を要する幾つかの問題点を包含する。

“特定保健指導”を行なうものである。“特定最大の問題点は，“保健指導”の対象の選定

健診・特定保健指導”の施行主体は各医療保や階層化に際して，異論が続出し，臨床的意

険者で，対象は40歳から75歳未満の全国民で義も確立していない“男性 85cm以上，女性ある。ただし，保険本人においては，労働安90cm以上の腹囲（＝ウエスト周囲径）”を最全衛生法に基づいて事業主の義務とした健康

る 。

1,2）

優先の必須項目としていることである 。同診査が行われる7）。

表１．メタボリックシンドロームの診断基準註１

ウエスト周囲径（男性85㎝，
女性≧90㎝）の増大に加えて，で示される内臓脂肪面積（≧100㎝２）
１）
中性脂肪≧150㎎/dl，またはHDL chol＜40㎎/dl註２２）
血圧高値
収縮期圧≧130mmHg
拡張期圧≧85mmHgの両方，
またはいずれか３）
空腹時高血糖≧110㎎/dl註２の３危険因子のうち，２つ以上を有するもの．
註１ 文献３より改変・引用．
註２ 糖尿病，高コレステロール血症の存在はメタボリックシンドロームの診断から除外
されない．

− 21 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【会員投稿論文】

平成19年10月31日

表２．メタボリックシンドローム関連指標とその異常判定基準註１の変遷
指針名/出所
身体計測関連
肥満度
BMI
腹囲
（㎝）
血圧
収縮期
（mmHg）
拡張期（mmHg）
脂質関連
総コレステロール（㎎/dl）
HDL（㎎/dl）LDL（㎎/dl）
中性脂肪（㎎/dl）
糖代謝関連
空腹時血糖（㎎/dl）
随時血糖（㎎/dl）
HbA1c（％）

老人保健法による健康審査マニュアル５）（1987年９月）

保健事業実施要領の一部改正６）（2002年４月）

メタボリックシンド
ロームの定義と診断基準３）（2005年４月）

標準的な健診・
保健指導プロ２）
グラム（確定版）（2007年４月）

※註２

※註3

（−）
男性≧85
女性≧90

（−）
≧25註４
男性≧85
女性≧90

≧140註５≧90註５≧140註6≧90註6≧130註7≧85註7≧130註7（≧140）（≧90）≧85註7≧200註8≧200註8
＜40

※註9
＜40

≧150

≧150

（−）
＜40
（＜35）
≧120
（≧140）≧150（≧300）≧110≧140≧5.5註11≧110（≧126）≧100註10≧100≧140≧5.2註10（≧6.1）

標準的な健診・保健指導プログラム
（確定版）
における
（

）
内の数値は受診勧奨判定値．

註１ 「標準的な健診・保健指導プロ保健指導プログラム
（文献２）
においては
「健診判定値」と記述されている．
（ ）内は「受診勧奨判定値」
を示す．
註２ 「肥満とやせの判定表・図（昭和61年［＝1986年］，
厚生省）」
を「参考にするが，他の使い慣れた方法（ブローカ指数，
カウプ指数，
箕輪による方法，
標準体重，
あなたの体重表など）を用いても差し支えない」と記述されている．
註３ 2002年の記述は，1994年版老人保健法による健康審査マニュアル（厚生省保健医療局老人保健部老人保健課監修，
日本医事新報社，
平成６年［＝1994年］
３月31日発行，
冬水印刷株式会社印刷）に従ったものと思われる．
同マニュアルには，「肥満とやせの判定表・図（昭和61年，
厚生省）の区分を参考にするが，他の使い慣れた方法（ブローカ指数，
BMI［Body Mass Index］，
箕輪による方法，
標準体重，
あなたの体重表など）を用いても差し支えない」と記述されている．
日本で初めてのBMIの使用を明確にした記述と思われる．
註４ BMIは，
メタボリックシンドロームの定義と診断基準（文献３）には含まれていない．
2007年４月の標準的な健診・保健指導プログラム
（文献１，
２）
において，
腹囲に加えて追加された必須項目である．
註５ WHO（Tech Rep Ser No231，
1987）
による．
註６ 日本高血圧学会ガイドライン（JSH 2000）
による．
註７ 日本高血圧学会ガイドライン（JSH 2004）
による．
註８ 50歳以上の女性の異常判定基準は≧220mg/dlとしている．
NIH（1985）の治療用のガイドラインでは，「＞40歳の＞240mg/dl，＞260mg/dlの中〜高度のコレステロール高値者を治療開始基準とする」との参考情報を付記している．
しかし，「これらの値は必ずしも保健指導のための指針ではない（必ずしも薬物による治療開始を意味しない）
ことに注意を要する」
とも追記している．
日本動脈硬化学会は1987年の 高脂血症に関するコンセンサスカンファレンス（https://www.kao.co.jp/rd/healthcare/activity/healthcare04.html） 以来，2007年版「高脂血症診療ガイドライン」
まで≧220mg/dlを基準値としてきた．
註９ 原著には，「糖尿病や高コレステロール血症の存在はメタボリックシンドロームの診断から除外されない」と記述されている．
糖尿病や脂質異常症と診断された症例の取り扱いに，混乱の発生が危惧される．
註10 標準的な健診・保健指導プロ保健指導プログラム（確定版）を提示した厚労省のホームページ
（文献２）
には，
『日本糖尿病学会「糖尿病治療ガイド」等の各判定基準による』と記述されている．
しかし，著者の検索の範囲では，提示の根拠となる記述は見当たらない．
註11 HbA1cの測定は1996年度から開始された．

75歳以上の後期高齢者は，“特定保健指導”（複数の都道府県・市町村・特別区にまたがの対象から除外されている。この理由は，後る広域の行政事務を処理するために設立され期高齢者は「生活習慣の改善による疾病の予た地方公共団体の組合。1994年，地方自治法

防というよりも，ＱＯＬの確保や介護予防がの改正により創設された。宮崎県では，本年1,2）３月30日に設立された）において実施する2）。

重要である」ことによる 。行われる健診項
目は75歳未満の対象者に対する健診項目のうⅡ．健診項目と異常の判定基準の要点

ち，“必須項目のみ”が，高齢者医療法に基2）づき，“努力義務として”行われる 。なお，

“特定健康診査”で行われる“特定保健指後期高齢者に対する健康診査は，市町村が加導”の対象者の選択のためのスクリーニング

入している都道府県の区域ごとの広域連合

は，①服薬歴，喫煙歴等に関する詳細な問− 22 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【会員投稿論文】

診，②身体計測（身長，体重，ＢＭＩ，腹囲圧等の上昇，③喫煙歴の有無等の当該者が有

３）

，③血圧
［＝ウエスト周囲径 ］等の測定）する異常，④年齢などの動脈硬化の危険因子

測定を含めた理学的検査（身体診察），④脂の数によって行なわれる。具体的には，上記質（中性脂肪，HDLコレステロール，LDLの“腹囲（＝ウエスト周囲径）”の増大を最コレステロール）・血糖（空腹時血糖，又は優先の必須項目，ＢＭＩの増大を第２ランク

HbA1c）
・ 肝 機 能（GOT，GPT， γ-GTP）の必須項目とし（ステップ１），質問票と血等の血液検査，⑤尿検査（尿糖，尿蛋白）等

糖や脂質，血圧等の検査結果，および喫煙の1,2）である（表２） 。

有無等によって，保健指導対象者の選定，お今回の“特定健診・特定保健指導”の提示

よび階層化のための評点が行われ（ステップにおいて，“以前の健康診査”に新たに加え

２），さらにステップ１，２の結果から行われられた項目は，①詳細になった服薬歴や喫煙る保健指導対象者のグループ分け（ステップ

歴等に関する問診の実施，②腹囲の測定とＢ

３）によって，当該者が受ける“特定保健指ＭＩの算出，および，③LDLコレステロール

導”が最終決定される（ステップ４）1,2）。こ

1,2）。ＢＭＩは“特定健診・の測定である（表２）のような一定の要件を備え，生活習慣病やそ特定保健指導”の理論的根拠である“メタボの合併症の発生が予防，または軽減されると3）リックシンドロームの定義と診断基準 ”に期待される対象者には“特定保健指導”が実記述されていない新規の検査項目であるが，施される。

その根拠は全く記述されていない。

提供される“特定保健指導”は，“情報提供”，

当初，除外されていた尿蛋白の半定量検査“動機付け支援”，“積極的支援”等である1,2）。

は日本腎臓学会や日本透析学会，日本小児腎

この時，服薬治療中の者は“特定保健指導”

臓病学会の申し入れによって継続されることの対象から除外される。この理由は，当該者になったと聞く。総コレステロールと血清ク

は継続的に医療機関を受診しており，栄養，

1,2）

レアチニン測定，尿潜血検査は廃止された 。

運動等を含めた必要な“保健指導”は，医療一部の受検者に対して実施される“詳細な機関において継続的な医学的管理の一環とし

1,2）

健診項目 ”には，心電図検査，眼底検査，て行われることが適当であるためとされてい

貧血検査（赤血球数，血色素量，ヘマトク

る1,2）。

リット値）等がある。これらの施行は，以前

また，65歳以上，75歳未満の前期高齢者にの通り一定の基準の下に医師によって決定さおいては，積極的支援の対象と“グループ分れる。

け”された場合であっても，提供される“特40歳から75歳未満の受検者に対する“特定定保健指導”は１ランク下の“動機付け支援”保健指導”の提供の有無は，①“メタボリッとされる。この理由は，①予防効果が多く期

クシンドロームの定義と診断基準（定義と待できる65歳までに，特定保健指導が既に行

3）診断基準） ”で提唱された男性 85cm以上，

われてきていると考えられ，②日常生活動作

女性 90cm以上の“腹囲（＝ウエスト周囲径）”能力，運動機能等を踏まえ，ＱＯＬの低下に

やＢＭＩの増大の有無，②血糖値，脂質，血配慮した生活習慣の改善が重要であるためと− 23 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【会員投稿論文】

記述されている1,2）。

平成19年10月31日

しても，ウエスト周囲径の増大の臨床的意義
は何か，体格に影響される“ウエスト周囲Ⅲ．
“特定保健指導”の意義と問題点

径”単独から類推される内臓脂肪面積の持つ今後，“特定健診・特定保健指導”によっ

臨床的意義は，高身長者では過大に，またはて，生活習慣病や合併症の発生予防がより徹

低身長者では過小に評価されるのではない

底されることを期待したい。しかし，今回のかとの疑問も伴なう。勿論，“ウエスト周囲1,2）“特定健診・特定保健指導 ”は“メタボリッ

径”の増大が，日本人にとって体躯の差に無3）

クシンドロームの定義と診断基準 ”を理論

関係，かつ，単独の予後不良の兆候かも明ら的根拠としているため，同“定義と診断基準かにされていない。このような“男性 85cm

3）”が包含する“男性 85cm以上，女性 90cm

以上，女性 90cm以上”のウエスト周囲径を，以上のウエスト周囲径”に関する未解決の問“メタボリックシンドロームの定義と診断基

題をそのまま引き継いでいる

8,9）準3）”が診断の必須項目にしている（表１）3）。

ことが，ウエスト周囲径に関する後の異論のこの“男性 85cm以上，女性 90cm以上の続出の原因であろう。

ウエスト周囲径”の適否の問題は，“メタボ
３）リックシンドロームの定義と診断基準 ”が測定者間の測定誤差を最低とし，正確に再10）肥満学会の提唱した“肥満症 ”の判定基準

現性よく測定するウエスト周囲径の測定はどを診断の必須項目として引き継いだことに起のようにすればよいか等の測定方法について因して発生した。著者が知る限り，ＣＴからも未解決のままである8,9）。

正確に内臓脂肪面積を算出するプログラムは“メタボリックシンドロームの定義と診断

開発されていない。もし，ＣＴによって内臓基準3）”を引き継いだ“特定健診・特定保健

脂肪面積が精度高く算出されるとしても，仰指導1,2）”が，“腹囲（＝ウエスト周囲径）”の臥位，かつ深吸気で記録した臍部の断層面か計測を必須項目とするのはある意味“当然”ら算出された内臓脂肪面積が，立位，“軽呼であろう。当然，“特定健診・特定保健指導気”，かつ臍高で計測されたウエスト周囲径1,2）と相関するか，換言すると，異なった体位とンドロームの定義と診断基準3）”と全く同じ

全く逆の呼吸停止下に得られたＣＴによる内問題点をそのまま引き継いでいる。さらに，

臓脂肪面積とウエスト周囲径が相関するかも“特定健診1,2）”のステップ１においては，Ｂ検討されていない。内臓脂肪面積とウエストＭＩの算出を新たに“腹囲（＝ウエスト周囲

周囲径の相関が確認されたとしても，“男性径）”の計測に次ぐ第２ランクの必須項目と85cm以上，女性 90cm以上”をウエスト周囲して追加している（表２）。ＢＭＩの算出に径の基準値とする肥満学会の提唱に対して，関する記述は“メタボリックシンドロームの同学会が行った検討対象数よりも遥かに多い

定義と診断基準3）”には含まれていない。勿症例から得られた結果に基づく異論が続いて論，ＢＭＩ単独の持つ臨床的意義も確立して8,9）いることも問題である 。

”はその運用に際して，“メタボリックシ

いない。

もし,これらの問題が全てクリアされたと“特定健診”はウエスト周囲径の増大を最− 24 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【会員投稿論文】

優先の必須項目としているので，その増大を

定保健指導”の指針においては，既に“廃伴わない受検者は血清脂質の異常や血圧高止”されている1,2）。急性心筋梗塞の発生頻度

値，血糖高値等を複数伴っていても，“特定が欧米の10分の１であった日本において，欧保健指導”の対象にはならない。すなわち，米の総コレステロールの基準値240mg/dlよ来春から行われる“特定健診・特定保健指りも低い220mg/dlに設定された11） 理由は何導”においては，“腹囲”やＢＭＩに異常はであったのかについて，改めて疑問を抱く8）。

なく，血清脂質の異常や血圧高値，血糖高値

同時に，かって日本人における高コレステ

等を伴っている者は，当然，“特定保健指導”

ロール血症の定義であった“220mg/dl”がの対象から除外されることになる。このよう持つ臨床的意義を総括しておく必要もある。

な理由から“特定保健指導”の対象と“特定”なお，本年４月25日発行の動脈硬化性疾患予されなかった者をどのような“保健指導区分”

防ガイドラインにおいては，高脂血症を脂質とし，どのような“保健指導”を行なうのか

異常症4）に変更するとともに，その定義を高も明らかにする必要がある。

LDLコレステロール血症（≧140mg/dl），低また，“メタボリックシンドロームの定義
3）

HDLコレステロール血症（＜40mg/dl），高“既に，診断さと診断基準 ”においては，

ト リ グ リ セ リ ド 血 症（ ≧150mg/dl） と し，れた糖尿病や高コレステロール血症の存在は既に高コレステロール血症を削除している。

メタボリックシンドロームの診断から除外さ

図１に新しい診断基準と値の提唱の根拠と思れない”とされている。以前に，糖尿病や脂われる記述を示したので，ご一読を願いた

血異常症などの指摘を受けた者を，今後どのい。表２に，昨今の健康診査におけるメタボ

ように取り扱うのかも緊急に検討しなくてはリックシンドローム関連指標とその異常判定ならない。

基準を示している。2005年４月に発表された総コレステロールの測定は“特定健診・特“メタボリックシンドロームの定義と診断基

図１．新しい脂質異常症診断基準値の設定に関する記述

わが国の前向き疫学調査であるNIPPON DATA 80にて男女合計のTC値160〜179mg/dlの群に対して200〜219mg/dlの群では冠動脈疾患死亡の相対危険度が1.4倍，220〜239mg/dlでは1.7倍，240〜259mg/dlでは1.8倍，260mg/dl以上の群では3.8倍になることが示されている（図2a）．
TC値の上昇に伴い，冠動脈疾患発症率・死亡率は連続的に上昇し，明確な閾値は認められないので，
高TC血症の境界を設定することは困難と思われる．
一方，生活習慣の改善をはじめとしてコレステロール介入試験により冠動脈が有意に抑制されることが欧米に日本人においても高おいて明らかにされた．
また，わが国でも最近になり大規模臨床試験の結果が報告され11，40−42），
LDL-C血症の治療による動脈硬化性疾患の予防効果が明らかになった．
米国のガイドラインであるNCEPにおい
相対危険度がては，
高コレステロール血症の基準をMRFITでのTC値と冠動脈疾患による死亡率の関係18）から，
TC値200mg/dlのリスクに比べ２倍となる240mg/dlとしている19）．
以上のことを考慮して，冠動脈疾患の予防と治療の立場からみた日本人のスクリーニング基準値として
NIPPON DATA 80に示された相対危険度がTC値160〜179/dl群に対して，約1.5倍となるTC値220mg/dlを採用し，この値に相当するLDL-C 140mg/dlを高LDL-C血症の基準値と定めた．
（動脈硬化性疾患予防ガイドライン《2007年版,文献4》より改変,引用）
註：図，
文献番号は原著記載のままとした.

− 25 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【会員投稿論文】

平成19年10月31日

準3）”でウエスト周囲径の計測と血圧の判定

らかにして，double，triple standardの存在

基準の引き下げが提唱され，本年４月に提示を解消する必要がある。
健康診査の実施の目的は，①個々の受診者された“標準的な健診･保健指導プログラム
2）

（確定版）
” においては，コレステロールのの異常を早期に発見して，重症化を回避する

測定が廃止された。同時に，空腹時血糖におのみに止まらず，②それらの結果の解析によける従来の“基準値”110mg/dlは，“保健指り，全体的傾向を明らかし，今後のより有用導判定値”として100mg/dlに，HbA1cは5.5%

な健康づくり活動の推進に資する，すなわち，

から5.2%に引き下げられている。この引き下

保健行政の基礎データに発展させることにあげについては，『日本糖尿病学会「糖尿病治る。健康診査の実施の目的を冷静に鑑み,“特療ガイド」等の各判定基準による』と記述さ

定健診・特定保健指導1,2）”が包含する問題点

れている2）。しかし，著者の検討の限りにおの整理と，検診項目や異常の判定基準の再検

いては，８月31日現在そのような記述は見当

討は不可避である。再検討に際しては，長期たらない。このように，“保健指導判定値”に渡って行われてきた老人保健法に基づく健の適否について，検討し直す必要がある。同

康審査5,6） において，先人が重ねてきた知見

様に，“受診勧奨判定値”についてもその根と成績を総括した上で，齟齬のない健康診査

拠が明確ではないように思われるので，適否のガイドラインになることを期待したい。
見直しの糸口としては，“腹囲（やＢＭＩ）”

を検討し直す必要がある。

の増大を“メタボリックシンドロームの診断

今回の“標準的な健診･保健指導プログラ
2）

ム（確定版） ”が“保健指導の必要性などの必須項目”とするのではなく3），血清脂質の判断における信頼ある“健診判定値２）”と異常や血圧高値，血糖高値と同格の１判定基

して，今回新たに提示した“保健指導判定値”

準とするような見直しも良いのかも知れなと“受診勧奨判定値”の持つ位置付けについい。その上で，“標準的な健診・保健指導プても早急に明示する必要がある（表２）。
“保

ログラム（確定版）1,2）”における“特定健診・

健指導判定値”は“特定保健指導”の対象者

特定保健指導”を“メタボリックシンドローを選定するための“いわゆる”基準値の提唱

ムの定義と診断基準（定義と診断基準）10）”である1,2） ので，その理論的根拠と従来の健に“準じて”，行なうことが可能になるよう

５, ６）”との位置付けな検討をすすめることによって，“特定健診・の関係が明確にされれば比較的容易に受け入特定保健指導”の基本理念に関する問題点のれられるであろう。しかし，“受診勧奨判定

整理が容易になると考えられる。

康診査における“基準値2）

値 ”の持つ位置付けについては厳格な明示の必要がある。すなわち，“受診勧奨判定値”

おわりには厳格な理論的根拠に基づいていることが必“高齢者の医療の確保に関する法律”の須である。さらに，従来採用されてきた健康

2008年度からの施行にあわせて開始される

5,6）

診査における“基準値 ”と今回提唱された“特定健診・特定保健指導”の概要が，“標準“受診勧奨判定値”との位置付けの異同を明的な健診・保健指導プログラム（確定版）－− 26 −

平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【会員投稿論文】

文

概要－”，および“標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）”として，本年４月末

献１）標準的な健診・保健指導プログラム（確に厚生労働省健康局から公表された。しかし,定版）－概要－健康診査における検査項目や異常の判定基準

働 省 健 康 局。http://www.mhlw.go.jp/

は，以前のこれらとの整合性の欠如が明確で，

bunya/kenkou/seikatsu/pdf/01.pdf

理論的根拠は必ずしも十分ではないように思

２）標準的な健診･保健指導プロ保健指導プえる。

平成19年４月

厚生労

ログラム（確定版）平成19年４月

さらに，過去数年の間に提唱され，複数存

厚生労働省健康局。http://www.mhlw.go.jp/

在する健康診査指針に加えて，今回示された

bunya/kenkou/seikatsu/pdf/02.pdf

検査項目や“基準値”，または，“健診判定値”

３） メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム 診 断 基 準は既にdouble，triple standardの存在となっ

検 討 委 員 会。 メ タ ボ リ ッ ク シ ン ドてしまっている。これらの指針における“基ロ ー ム の 定 義 と 診 断 基 準.

準値”
，または，
“健診判定値”の理論的根拠

2005;94:794-809

や整合性の早急な検討によって，危惧される

日内会誌

４）日本動脈硬化学会：動脈硬化性疾患予防

健康診査の質の低下や健診現場の混乱の招来

ガイドラインを回避する作業もまた，急務である。併せて，

日発行），協和企画

2007年版（2007年４月25

労働安全衛生法による職域健診との整合性等

５）老人保健法による健康審査マニュアル。

に関する検討作業もまた，急がなくてはなら

厚生省保健医療局老人保健部老人保健課

ない。

監修。日本公衆衛生協会（サンコー印刷）,

なお，労働安全衛生法による職域健診の受（昭和62年９月30日発行）

検者で40歳未満の者に対する“保健指導”を

６）保健事業実施要領の一部改正について。

どのように行なうかについては，現在検討中

平成14年４月１日老初第0401002号厚生の模様である。

労働省老人保健福祉局長通知。

本論から離れるが，来年度以降の健康診査

７）労働安全衛生法における健康診断の新旧においては，検査データの内部精度管理，お項目（案）と標準的な健診・保健指導

よび日本医師会，日本臨床検査技師会，全国プログラムで示された特定検診項目。週労働衛生団体連合会等による定期的外部精度

間保健衛生ニュース

管理を求められていること，その他，結果の（月曜日）第1409号，p. ９

報告は診療報酬のオンライン請求の義務化に

８）小岩屋

平成19年６月４日

靖：“メタボリックシンドロー

先んじて，電子的標準様式で求められている

ムの定義と診断基準”にどのように対応

こと，その結果は医療保険者から提出を求めするかられること，“特定健診・特定保健指導”の

９）小岩屋

臨牀と研究 2007;84:99-103
靖：一語一話。“85cmと90cm”

実施はホームページ上での公開を求められてでいいのかいることなども認識しておかなくてはならな

号（平成19年３月１日号）

い。

宮崎市郡医師会会報第837

10） Examination Committee of Criteria− 27 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

for 'Obesity Disease' in Japan: Japan

硬化性疾患ガイドラインを活用し個々のSociety for the Study of Obesity: New

患者の持つ危険因子に応じた，きめ細か

Criteria for 'obesity disease' in Japan。

い管理を。」Circ J 66:987-992, 2002

https://www.kao.co.jp/rd/healthcare/11）Kaoヘルスケアレポート（No. ４）「動脈

activity/healthcare04.html− 28 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
 便秘（その１）
宮崎市

木下内科医院

木
はじめに

下

恒

雄

ことにする。

便秘という愁訴の内容には排便量の減少，漢方治療を効果的かつ安全に行なうには原便が硬くて排便が困難，排便回数の減少，残則として虚実に従って方剤を運用することが便感などが含まれるが，一般的には糞便が長重要と思われるので，Ａ．実証向き，Ｂ．虚

時間腸管内に停留し，水分が必要以上に吸収

実間証向き，Ｃ．虚証向き，に分けて健康保されて硬度が増し，排便困難をきたす状態と険の薬価に収載されている方剤を中心に解説思われる。

してみたいと思う。

便秘は急性便秘と慢性便秘に大別され，そＡ．実証向きの方剤

れぞれに器質性便秘と機能性便秘がある。器質性便秘の原因には大腸癌などの腫瘤によるダイジョウ キ トウ

１．大 承 気湯コウボクものも含まれ，これらは現代医学的診療を優

出典は傷寒論と金匱要略で大黄・厚朴・枳

先させるべきである。機能性便秘には弛緩性

実・芒硝の４種の生薬で構成される。厚朴は便秘，痙攣性便秘，直腸性便秘があり，漢方モクレン科のホウノキの樹皮で，枳実はミカ

治療の適応となる場合が少なくない。弛緩性ン科のダイダイやカラタチなどの幼果，芒硝

便秘は大腸の運動機能の低下により糞便が腸は天然の含水硫酸ナトリウムである。

管内に停滞して起こるもので，漢方的には実（１）使用目標：原典の傷寒論の条文は急証の人に見られることが多い。一方，痙攣性性熱性疾患における本方の使用目標を述べた

便秘は副交感神経の過緊張による蠕動運動亢

もので，関連した条文の内容がやや多岐にわ進によるもので過敏性腸症候群の便秘型が代たるが，その代表的なものに「陽 明病，脈表的なものであり，漢方的には虚証の人にみ遅，汗出ずと雖も，悪寒せざる者は，其の身られることが多い。直腸性便秘は直腸内圧亢

必ず重く，短気，腹満して喘し，潮熱あり，

進刺激による排便反射機能の低下や加齢によ〈此れ外解せんと欲す，裏を攻む可きなり〉。

る筋萎縮などで起こる。

手足

漢方治療の適応となるのは主として常習性

ボウショウ

ようめい びょう

ち

い

かた

に

しゅう ぜん

いえど

み

い

すで

然として汗出ずる者は，〈此れ大便已
これ

つかさど

きなり〉。大承気湯之を主る。」がある１）。

便秘と呼ばれる慢性便秘であり，以下，主に

すなわち，急性熱性疾患において陽明病（便このタイプの便秘の漢方治療について述べる

秘，腹満があり，腹診で腹部の充実を察知で− 36 −

平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【Postgraduate Education】

きる状態）となり，脈は徐脈傾向で，発汗しなお，本方は大柴胡湯の適応症と鑑別を要ているが悪寒はなく，体が重くて動かしにくすることもあるが，大柴胡湯の場合は強い胸く，呼吸は促迫し，腹部が膨満しているため

脇苦満があり，本方では胸脇苦満がもしあっちょうねつに胸が圧迫されて喘鳴があり，熱は潮熱（手ても顕著ではなく，臍を中心に膨隆している。

足の先端まで全身くまなく熱する）状となっ

本方の適応症にみられることが多い症状・所て〈この際は太陽病や少陽病は緩解している見を図１．に示し，とくに重要なものに下線と考えられるので腸管内に停留している糞便を付した。

を瀉下すべきである〉，手足に至るまでしっ（２）処方解説：主薬は大黄で瀉下作用ととりと汗が出ている場合は〈もう大便が硬くともに消炎作用や気のめぐりを良くして（承て出にくい状態が考えられるので〉（強力な気は順気と同義）興奮を鎮める作用や鬱血を瀉下作用のある）大承気湯の適応症である，散じる効能ももっている。芒硝は大黄に協力の意と思われる。条文中の〈〉内は後人のして腸管内に多量の水分を保持するように働註文と考えられるもので，（）内は著者注。

き，糞便を軟化して排出しやすくするとともそこで，慢性疾患や所謂雑病ではこのうちに腸管の蠕動を強めて排便を促す。厚朴は消の便秘と腹満と脈状を主目標として本方が応化管内のガス停滞を除き，枳実は消化管の蠕用される。一般的には筋肉質で概ね肥満の傾動を促進して厚朴のガス排除に協力して腹部向があって，腹部は充実して膨満し，とくにの膨満を緩解する。

臍を中心として膨隆し，脈は沈遅実，沈実数，

これらの作用によって消炎，腸循環の改善，

滑大数，弦などを呈し，舌質は紅で乾燥し，蠕動促進，瀉下，鎮静等の効果が得られるも舌苔は黄厚或は褐色で乾燥し芒刺（とげ状ののと思われる。

隆起）があったり黒苔をみることもあるが，常習性便秘では無苔のことも多い。
このほか，

ダイサイ コ トウ

２．大柴胡湯出典は傷寒論と金匱要略で柴胡・黄心窩部に圧痛や不快感を認めたり，腹満のた・半ビャクシャク

めに呼吸困難を感じたり，食欲不振，口渇，夏・枳実・白芍・大棗・生姜・大黄の８種の身体の重感，唇・口・舌の乾燥，燥屎（乾燥

生薬で構成される。ボタン科のシャクヤクのした糞便），尿色が濃い，悪心や吃逆がある

根の外皮を除いたものを白芍と言い，外皮をこともある。

つけたままのものを赤芍と言う。

セキシャク（１）使用目標：原典の傷寒論の条文は急

図１．大承気湯性熱性疾患における使用目標を述べたものであるが，そのうちの嘔，心下急（心窩部につまった感じがあって緊張して堅くなっている
うつうつ び はん状態），鬱鬱微煩（うっとうしい気分があって胸苦しさを覚える）などは常習性便秘や慢性疾患に本方を運用する際にも参考になるこ
これ

あんとが多い。また金匱要略には「之を按じて心− 37 −

【Postgraduate Education】
こ

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号
まさ

平成19年10月31日

指し，「狂の如く」は「狂躁状態」を指して下満痛する者は，此れ実と為すなり。当に之よろ」と記載されを下すべし。大柴胡湯に宜 し。

いる。少（小）腹急結は日本漢方で重視されている２）。すなわち，腹部の触診の際，心窩る 血の腹証であるが，仰臥位で両下肢を伸部が緊張していてこの部に圧痛がある場合は展させて，拇指または第Ⅱ，Ⅲ，Ⅳの３指を実証であるから瀉下すべきである。それには揃えて腹壁に当てたまますばやく臍傍から斜大柴胡湯が適当である。の意であるが，このに左腸骨結節に向かって擦過する。この時，際には普通，胸脇苦満が同時に認められる。

小腹急結があれば術者は索状物を触れ，患者本方の適応症は実証で，概ね筋肉質のがっは痛みを訴える。この所見は左側に認めるこ

しりした体格で，腹力があって上腹角が広く，とが多く，男性よりも女性にみられることが心窩部に厚みがあって堅く緊張し，強い胸脇多い。そこで本条文の意味は「太陽病の病態

苦満を認める。本方の適応症には便秘傾向がが解消しないまま熱（炎症）が下焦の血と結あるが，構成生薬中の大黄の量は煎剤処方が合して 血が形成されると，その人は精神症可能ならばその程度により加減するとよい。

状を現わすようになるが，その際，自然に下もし本方の適応症が考えられるが便秘傾向が血が起こればないか不明瞭な場合は薬価に収載されている

かし，下血しても改善しないものや下血がな

大柴胡湯去大黄を用いてもよい。舌質は概ね

いまま改善しないものは，もし太陽病や少陽紅で，苔は白や黄で厚いことが多い。脈は沈病の症候が残っていれば先ずそれを治療して実で弦の傾向がある。なお，本誌第67号に本緩解させた上で，それでも小腹急結の所見が方の適応症の図を示したので御参照いただきあれば桃核承気湯で攻下して 血を解消すべ

３）

血が去り病状が改善する。したい 。

きである。」の意と思われる。したがって本（２）処方解説：本誌第67号に記載したの方は，本来，太陽病の蓄血証（急性熱性疾患

で御参照いただきたい４）。

の経過中に精神・神経症状が現われ，小腹急

ちくけつ結を認める状態）のために設けられた方剤でトウカクジョウ キ トウ

３．桃核 承 気湯
本方ははあるが，後世になって応用範囲が広げられ，血を伴う常習便秘に用いられる。
トウニン

出典は傷寒論で桃仁・桂枝・芒硝・大黄・甘下腹部に 血があって便秘するものに応用されるようになった。

草の５種の生薬で構成される。

本方の適応症では小腹急結があって，月経（１）使用目標：原典には「太陽病解せず，
おの

熱膀胱に結び，其の人狂の如く，血自ずから異常，肩こり，腰痛，頭痛，めまい，耳鳴，のぼせ，下肢の冷えなどを訴えることが多い

い

下る。下る者は愈 ゆ。其の外解せざる者は，が，諸種の精神症状は不明瞭な場合がほとん

尚未だ攻むべからず。
当に先ず其の外を解し，どである。脈は沈実・

おわ

ただ しょう ふく きゅう けつ

すなわ

外解し已 って，但 少 腹 急 結 する者は，乃 ち
これしょくなどを呈し，舌質は乾燥して紅ないし紫を呈し，黄苔がみられる」とその之 を攻むべし，桃核承気湯に宜し。

こともある。本方の適応症にみられることが急性熱性疾患における使用目標が記載されて多い症状・所見を図２．に示し，重要と思わ

５）

げ しょう

いる 。ここでいう膀胱は膀胱のある下焦をれるものに下線を付した。
− 38 −

平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

図２．桃核承気湯【Postgraduate Education】

掲載されているので原文のまま紹介する。
「患者は42歳の婦人で，色のやや浅黒い肉のしまりのよい体格である。主訴は腰痛で，発病以来約２年を経過して，あらゆる手当をうけたが治らないばかりか，この頃ではびっ
こをひいてやっと歩いているという。それに仰臥しても，左側を下にしてねても，腰が痛むので，いつも右側を下にしてねているという。腹診してみるに，腹部の筋肉は一体に緊張しているが，特に胸脇苦満はなく，小腹急結も証明できない。大便は便秘して快通せず，月経は近年になって量が減少し，月経の（２）処方解説：主薬の桃仁（バラ科のモ前には特に腰痛が甚だしいという。腰部をみモの成熟種子）は血管を拡張し血流を促進しると，腰椎の左側が掌をあてた位の広さにわ

血を緩解し，桂枝は桃仁の血行改善を補たって隆起しており，この部を按圧すると痛助するとともに鎮痛に働き，気の上衝を緩和むという。この部位はちょうど小腹急結の現する。大黄は大腸の蠕動を促進し，芒硝は糞

われる左腸骨窩の裏側にあたる。そこでこれ便を軟化するとともに腸管を刺激して瀉下さを桃承気湯の腹証である小腹急結の変形と考せ消炎にも寄与する。甘草は他の生薬の峻烈えて，桃核承気湯を与えたところ，大便は快性を緩和し，正気（免疫能）を損傷しないよ

通し，月経もまた量が多くなり，１ヵ月後にうに働く。このようにして本方は駆 血・瀉

は仰臥できるようになり，３ヵ月後には腰部下・消炎などの薬効を発揮する。

の隆起もなくなり，起居動作が楽にできるよて

なお本方は，流・早産を招く恐れがあるた

うになった。」６）漢方治療ではこのような先め妊婦には不適であり，授乳婦の場合は大黄人の口訣を応用して治療効果を上げることも中のアントラキノン誘導体が母乳中に移行し少なくない。〔以下，次号の予定〕て乳児の下痢が起こることがあるので注意を
参考文献

要する。
便秘に 血を伴う場合に応用される方剤にダイオウ ボ タン ピ トウ

１）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷ツウドウサン

大黄牡丹皮湯，通導散などがあるが，大黄牡寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，p．

丹皮湯では精神・神経症状は乏しく，主とし79 〜 80，1990．

血の所見がみられる。通導散２）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷では心窩部が緊張して圧痛があり，本方の適寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，p．

応症状よりも精神・神経症状が顕著である。

214，1990．

て右下腹部に

３）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol．67．p．
症例：大塚敬節氏の著書に興味深い症例が33，2005．
− 39 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

４）
木下恒雄：宮崎県内科医会誌，
Vol．67．p．

寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，p．

32，2005．
５）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷

平成19年10月31日

56，1990．
６）大塚敬節：漢方治療の実際，南山堂，p.382，
1990．

− 40 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床膠原病講座（１）「膠原病の診断－膠原病を疑わせる臨床所見と診断の進め方」
むらい内科クリニック

村
はじめに

井

幸

一

１．膠原病の疫学“膠原病”の概念は1942年Klempererによ日本における膠原病の正確な患者数は不明

り提唱された。当初，関節リウマチをはじめであるが，そのうち10疾患は厚生労働省の特とする６疾患を膠原病として記載したが，そ定疾患治療研究事業の対象となっており，その後，次々と新しい疾患が“膠原病類縁疾患”の申請患者数は平成17年度末で，全身性エリとして付け加えられ，“膠原病および類縁疾

テマトーデス（SLE）53,409名，全身性強皮患”は現在では20 ～ 30種類となっている（表症（SSｃ）と多発性筋炎・皮膚筋炎（PM/１）
。以下，これらの疾患を総称して“膠原DM）をあわせて約34,592名，ベーチェット

病”として話を進める。膠原病は発熱や関節病16,627名などとなっており，10疾患合計で痛など非特異的な症状で発症したり，検診で約15万人である。未申請の患者もあり，そのリウマトイド因子陽性が判明して見つかった数はさらに増えると考えられる。特定疾患治りと，一部の症例を除けば，初診時に診断を療研究事業の対象外で，膠原病のうち最も患確定することは困難である。本稿では，膠原者数の多い関節リウマチ（RA）が約70万人，病を疑うヒントとなる臨床所見や検査所見，

シェーグレン症候群（SjS）が約10 ～ 20万人

診断へのアプローチについて概説する。

と推計されており，膠原病全体では100万人を超えると考えられ，決して少ない病気では

表１．膠原病および類縁疾患ない。従って，発熱，関節痛，皮疹などを訴える患者に遭遇した場合は，膠原病の可能性も考慮しながら診察を進めることが大切である。
2 ．診断の進め方
膠原病の症状や理学所見には，関節痛や発熱といった共通してみられるものと，蝶形紅斑や皮膚硬化など疾患特異的なものがある。
同様に検査所見においても，抗核抗体やリウ− 41 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

マトイド因子など広く陽性となる検査と，抗原病を疑う症状として重要である。こわば

RNP抗体や抗Sm抗体といった疾患標識抗体

りもまた，膠原病で比較的高率にみられる。

を代表とする各疾患に特異的な検査とが存在

関節痛をみる場合，痛む関節の数，部位，する。膠原病の診断は，一般的に以下の３つそして腫脹の有無などを問診で詳しく聴取の過程を経て行われる。すなわち，１）一般する。膠原病の関節痛は一般に多関節痛で的にみられる症状，
理学所見，
検査成績によっあるが，初期には単関節痛の場合もあるのて膠原病を疑い，２）比較的特異性の高い症で注意を要する。関節リウマチでも，まれ候や検査により疾患を絞り込み，３）疾患標に単関節のみの病変で経過する場合もある。

識抗体の測定，血管造影や組織生検など診断

関節痛の初発部位については，膠原病では確定のための検査を実施し最終診断を行う。

一般に肩，膝，肘などの大きな関節に起こることが多い。しかし，RAでは，手首，手3 ．膠原病を疑う臨床症状

指，足趾などの小関節から発症することも膠原病を疑う症状としては，発熱，関節症

多 く， 診 断 に 役 立 つ。 関 節 腫 脹 はRAを 除状，皮疹，レイノー現象，リンパ節腫脹，筋く と 頻 度 は 高 く な い。RAで は， 分 類 基 準痛・筋力低下などがある。

にもあげられているように関節腫脹は重要

１）発熱な所見である。特に手指近位指節間（PIP）

発熱は膠原病でよくみられる症状である。

関 節 の 紡 錘 形 腫 脹 はRAに 特 異 的 で あ る。

比較的高頻度に発熱を来たす疾患として，

こわばりは，「関節を動かしにくい感じ」

SLE，結節性多発動脈炎（PN），混合性結合と表現できる。RAにおける「朝のこわばり」

組織病（MCTD），PM/DM，ベーチェットがよく知られているが，これは早朝起床時に，病，悪性関節リウマチ（MRA），成人Still病

特に手指に強くみられる。こわばりは，早朝がある。RAも発熱を伴うことがある。発熱

起床時だけでなく，日中でも一定時間以上関の程度は微熱から高熱まで様々である。PN

節を動かさないと出現する。自動車に長めにではほとんどの症例で高熱がみられ，SLE，

乗った後，降りようとすると関節が動かず降MCTDで30 ～ 50％，PM/DM，ベーチェッ

りにくいと訴える。こわばりは，変形性関節ト病で20 ～ 30％が高熱を呈するとされる。

症など膠原病以外でもみられるが，膠原病に一方，RAでは微熱のことが多い。しかし，比べて持続が短い。膠原病では，RAのほか，熱型により他の疾患と膠原病を鑑別したり，SLEやシェーグレン症候群，リウマチ性多発特定の膠原病を類推することは困難なことが筋痛症などで出現する。

多い。

３）皮膚・粘膜病変（表２）２）関節症状主な関節症状としては，関節痛，関節腫脹，こわばりなどがある。関節痛は，関節皮疹も膠原病で比較的よくみられる症状であるが，発熱や関節症状と違い，疾患特異的なものも多く，診断に重要である。

リウマチではもちろんすべての症例で訴え紅斑は膠原病で最もよくみられる皮膚病変

るが，他の膠原病でも約半数でみられ，膠のひとつである。このうち，鼻を中心に両頬− 42 −

平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【Postgraduate Education】

皮膚潰瘍もまた膠原病を疑わせる症状であ

表２．膠原病でみられる皮膚病変

る。SLE，DM，SSc，PN，抗リン脂質抗体症候群などでみられ，RA患者の皮膚潰瘍はMRAを疑う。手指先端の小潰瘍はSScを疑う。外陰部やその周辺の潰瘍は陰部潰瘍と呼ばれベーチェット病に特異的である。口腔粘膜の潰瘍は，ベーチェット病やSLEにみられ，ベーチェット病では慢性多発性で疼痛を部に，蝶が羽を広げたように分布するものは伴う。SLEの口腔内潰瘍は一般に無痛性であ

蝶形紅斑と呼ばれ，SLEに比較的特異性がある。口腔粘膜の乾燥ではシェーグレン症候群る。しかし，MCTDをはじめとする他の膠を疑う。

原病でもみられることがある。SLEでは頭皮

光線過敏症も重要な症状である。光線過敏の紅斑や頭髪の脱毛もみられる。上眼瞼の紫症は，春先になると顔面や手の皮膚が赤くな紅色をした浮腫性紅斑はDMにみられ，同色

る，ひりひりする感じが出現すると訴える場

調の草花の名前をとってヘリオトロープ疹と合が多い。光線暴露後の全身倦怠感がみられよばれる。手指関節背面の角化や萎縮を伴うることもある。SLEに多いが，シェーグレン

紅斑もDMに特異的でGottron徴候と呼ばれ症候群でもみられる。光線過敏症は薬剤で起る。環状紅斑は暗紫赤色の紅斑の中心部が消こることもあり，特に膠原病では，消炎鎮痛

退したものでシェーグレン症候群やSLEでみ薬や外用剤が使用されることが多く，これらられる。有熱時に出現し，下熱時に消退すの薬剤による光線過敏症の可能性は常に念頭るサーモンピンク色の小紅斑は成人Still病ににおくべきである。

特徴的である。四肢の結節性紅斑ではベーその他の皮膚症状として，皮下結節，皮下チェット病を疑う。

石灰沈着などがある。皮下結節はRA患者の手指の浮腫性腫脹はSSｃの初期やMCTD

前腕伸側，後頭部，膝関節伸側などにみられ，

でみられる。SScでは，浮腫は前腕，下腿，診断の参考になる。強皮症や一部のDMでは顔面，頚部にもみられるが，やがて皮膚は硬手などの単純レントゲン写真で皮下石灰化がく厚みを増し，つまみあげることが困難な皮みられる。皮下石灰沈着は時に硬い皮下結節

膚硬化へと進行する。顔面の皮膚硬化によとして触れる場合がある。前胸部の毛細血管り，表情が乏しく仮面様となり，また口はい

拡張はSScでみられる。

わゆる「おちょぼぐち」になり開口が制限さ

４）レイノー現象

れる。舌小体は膠原線維からなるため，皮膚レイノー現象は，寒冷刺激や精神的ストレ同様硬化し短縮する。MCTDでは手指が全ス，機械的刺激によって誘発される，血管攣

体的に腫脹し「ソーセージ様手指」と呼ばれ縮による手指などの蒼白化である。表３のよる。SScと違い，時間が経過しても硬化は出うに多くの疾患でみられるが基礎疾患の70%現しない。

は膠原病とされる。主に第２～５指にみられ− 43 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

症状や痙攣はSLE，脳血管障害はPNで多い。

表３．レイノー現象がみられる疾患

末梢神経障害はPNやMRAでみられる。乾性
咳嗽は間質性肺炎の存在を疑う。胸痛を伴う
発熱は胸膜炎の存在を示唆し，原疾患としてSLE，RA，MCTDなどがある。また，喘息発作はPNやアレルギー性肉芽腫性血管炎（AGA）を疑う。胸焼けは逆流性食道炎の存在を示唆し，SScがないか皮膚硬化を見る。
４．膠原病を疑わせる検査所見（表４）るが，足趾に出現することもある。温度刺激では，寒冷による場合が多いが，まれに症状や理学所見から膠原病を疑った場合，入浴時など温刺激で誘発されることがある。

次に基礎的な検査を行う。これには，末梢血MCTD，SScではほぼ必発であり，SLEでも液検査，一般生化学検査，尿検査，炎症反応

高頻度にみられる。

に加え，リウマトイド因子（RF），抗核抗体５）その他の症状検査が含まれる。

全身倦怠感，筋痛・筋力低下，リンパ節

１）一般検査腫脹なども膠原病を疑わせる重要な症状で末梢血液検査では，白血球減少や増多，貧あるが，いずれも非特異的で疾患を特定で血，血小板減少や増多などがみられる。白血

きるものではない。全身倦怠感はRAやPN，

球減少はSLEやシェーグレン症候群，逆に増PM/DMなどでみられる。PM/DMでは筋力

多はベーチェット病やPNでみられる。白血低下を倦怠感と訴える場合があるので問診に球のうち，好酸球増多はPNやAGAでみられは注意を要する。筋痛はPM/DMをはじめ，る。血小板減少はSLE，逆に増多はRAやPN

PN，リウマチ性多発筋痛症，MCTD，好酸でみられる。

球性筋膜炎，線維筋痛症候群などでみられる。これらの筋痛を来たす疾患のうち，筋表４．膠原病を疑わせる検査所見力低下がみられる場合，PM/DMの可能性が高くなる。DMでは筋症状を欠く場合がある（amyopathic DM）。膠原病では頚部を中心とするリンパ節腫脹がしばしばみられる。一般的に無痛性である。
その他の臓器にもさまざまな症状がみられる。眼症状として，強膜炎はRA，PNなどにみられる。シェーグレン症候群では，目の乾燥感，
結膜充血がみられる。耳介軟骨の発赤・腫脹は再発性多発軟骨炎を疑わせる。精神− 44 −

平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【Postgraduate Education】

血液生化学検査では，疾患特異性はない

るRAテストはスクリーニング法として適しがLDH増加がみられる。CK上昇はPM/DM，ているが，健常人や肝疾患でも陽性となり特MCTD，筋病変を伴うSScやPNなどでみら異度は低い。一方，定量法は特異度も高く治れる。血中アミラーゼ上昇はシェーグレン症

療の効果判定にも使えるため，最近は定量法

候群を疑う。

が主流になりつつある。リウマトイド因子で尿検査では，SLEのループス腎炎で蛋白やはないが，本年４月から抗CCP抗体が保険適

潜血が陽性となる。尿pHの上昇はシェーグ応となった。抗CCP抗体はRFよりさらに特レン症候群に合併する尿細管性アシドーシス

異度が高く，より早期に陽性となるとされる。

を疑う。

抗核抗体は膠原病のスクリーニングに最も

２）炎症反応重要な検査のひとつで，間接蛍光抗体法と膠原病では一般に赤沈やCRPといった炎症

ELISA法がある。ELISA法は，主な核抗原反応が陽性となり，その上昇の度合いが活動の組み換え蛋白質を混合し抗原として用いる性と相関することが多い。例外的にSLEでは方法であるが，すべての抗原をカバーできる

赤沈の亢進に比しCRPは正常もしくは軽度上

わけではないため，スクリーニングには間接

昇にとどまることが多い。したがって，膠原蛍光抗体法が一般的である。抗核抗体は，膠病が疑われる症例で，高熱が出て赤沈が亢進原病だけでなく，感染症，慢性甲状腺炎や自しているにもかかわらず相対的にCRPが上昇

己免疫性肝炎など膠原病以外の自己免疫疾していない場合，SLEを疑う。逆に，SLEが患，間質性肺炎のほか，健常人でも陽性とな疑われる症例でCRP上昇が高度の場合，漿膜る。抗体価をみてみると，健常人では160倍炎や感染症の合併を疑う。

までであり，320倍以上は膠原病をはじめ何蛋白分画の異常も膠原病で高頻度に認めららかの疾患の存在を意味する。疾患別では，れる。特に，γグロブリンの増加は重要な所

SLE，MCTD，SScで は ほ と ん ど が160倍 以見である。一般的には30％以下の上昇にとど上であるのに対し，RAでは160倍以下の割合

まるが，シェーグレン症候群では30％以上のが多いようである。したがって，典型的なことも多い。

RAでも抗核抗体が160倍以上では他の膠原病

補 体 は 炎 症 反 応 の ひ と つ で あ り，RAやの合併を，RAの診断が疑わしい例では他疾

PNでは炎症を反映し上昇する。逆にSLEや患の可能性を念頭に入れながら診断を進める

MRAでは免疫複合体形成に消費されるため必要がある。

低下する。

抗核抗体陽性の場合，核の染色パターン

３）リウマトイド因子と抗核抗体により大まかに対応抗体が推定可能であリ ウ マ トイ ド因子（RF）は，IgGのFc部る。 す な わ ち， 辺 縁 型peripheral・ 均 質 型

分にある抗原決定基と反応する自己抗体で，homogenousは抗DNA抗体，斑紋型speckled

自らはIgMに属する。RFの測定法には，定は抗RNP抗体，抗Sm抗体，抗SS-B抗体，抗性法（RAテストなど），半定量法（RAPA，

トポイソメラーゼI抗体，散在斑紋型discrete

RAHA），定量法（RF）がある。定性法であspeckledは抗セントロメア抗体を示す。狭義− 45 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日の抗核抗体ではないが細胞質が染色される細かった初期の滑膜や骨変化を，またPM/DM

胞質型cytoplasmicは抗Jo-1抗体に対応する。

では，筋病変の部位をMR検査で検出可能で

リ ウ マ ト イ ド 因 子， 抗 核 抗 体 以 外 の 自ある。血管炎症候群では血管造影が確定診断

己抗体として，抗好中球細胞質抗体（anti-に必要なことがあるが，CTやMRによる造

neutrophil cytoplasmic antibody：ANCA），

影の進歩により，カテーテルを用いた観血抗 リ ン 脂 質 抗 体 が あ る。ANCAはPNや的検査の頻度は減りつつある。SjSでは唾液

Wegener肉 芽 腫 症 で， 抗 リ ン 脂 質 抗 体 は，腺造影がMRにて可能となった。現時点では

習慣性流産，静脈血栓症，血小板減少を主徴

PM/DMやWegener肉芽腫症の確定診断にはとする抗リン脂質抗体症候群で陽性となる。

組織生検が必要である。

４）その他の検査所見

膠原病には，診断基準が作成されているも

胸部単純レントゲン写真で間質性肺炎や胸のも多く，一般には臨床所見を診断基準にあ膜炎が存在する場合も膠原病の可能性を考てはめて最終的に診断する。しかし，ある疾える。間質性肺炎を来たす膠原病としては患が他疾患の診断基準を満たすこともあり，

SSc，PM/DM，MCTDなどが多く，胸膜炎

診断基準に頼ってしまうと診断を誤ることがはSLE，RAなどに多い。

ある。また，膠原病には２つ以上の疾患がオー
バーラップすることも多く，主病以外を見落

５．診断確定のためのアプローチとさないよう注意する必要がある。

臨床症状や理学所見，一般検査，免疫学的検査などから，ある程度疾患を絞りこんだら，おわりに診断確定へのアプローチを行う。膠原病では膠原病診断の進め方について，症状，理学

多彩な自己抗体が陽性となるが，絞り込んだ

所見，検査所見の特徴を中心に述べた。詳細

疾患に疾患標識抗体（表５）がある場合は検な問診，注意深い診察，適切な検査を実施し，査する。確定診断に画像検査や組織生検が必

最終的にはこれらを総合的に判断して診断す要な場合もある。MR検査は，その機器や技ることが重要である。

術の進歩により，膠原病の診断においても重要な役割を果たすようになってきた。RAで参考文献

は，従来単純レントゲン写真で検出できな

１．財団法人難病医療研究財団難病情報セン
ター

表５．膠原病と疾患標識抗体

ホームページ

２．三森明夫：膠原病診療ノート（第２版追補）．症例の分析，文献考察，実践への手引き．日本医事新報社．2006年６月．
３．浅沼浩子，他：抗核抗体スクリーニング
検査法の新たな試み．ELISAによる疾患
標識抗核抗体のスクリーニング法の検討．
日本臨床免疫学会誌，20：417-427，1997．
− 46 −

平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

４．宮脇昌二：間接蛍光抗体法による抗核抗【Postgraduate Education】

５．宮川幸子：カラーアトラス

皮膚病変

体検査の現状と問題点．日本臨床免疫学会

から診る膠原病．全日本病院出版会．2006

誌，21：１-10，1998．

年９月．

− 47 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【他科からの提言】

平成19年10月31日［他科からの提言］

血管外科医から内科医へ
下肢静脈瘤の日帰り治療
宮崎市

くわばら医院

桑

原

正

知

はじめに

発生頻度と成因

日常、外来診療において患者さんが訴えら

下肢静脈瘤は最も普遍的な健康トラブルのれる頻度の高い症状の一つに足に関するもの一つといわれ、日本では成人の10 ～ 50%にがあります。足が腫れる、むくむ、重い、だ認められるとされていますが実際の調査報告

るい、痛い、かゆい、夜中につる、しびれる、は少なく、1990年の報告では成人の45%に認湿疹がでる、血管が浮き出ているなどですが、められています。深部静脈に問題のない一次足を診ると静脈瘤を見つけることがよくあり性（原発性）静脈瘤の成因としてはいくつかます。下肢静脈瘤は古くから広く知られた頻関与しますが静脈弁の不全が大きな影響を与度の高い疾患です。しかし生命予後に直接影えています。これを引き起こす増悪因子とし

響せず、血管外科医も積極的に治療に興味をて、加齢（20歳代女性で14%、60歳代女性で示さなかったためか放置されることが多かっ69%）、性別（女性が男性の1.2 ～ 4.0倍）、妊

たようです。私は長年、心臓血管外科医とし娠（女性の伏在型の51%が妊娠を契機に発症、て内科の先生方から多くの症例を御紹介いた

初回13%、２回目30%、３回目57%に静脈瘤

だいて手術させていただきましたが、下肢静が発症したとの報告あり。子宮による直接圧脈瘤の治療は大きな進歩もなく手術手技もマ迫とエストロゲンやプロゲステロンが血管平ンネリ化した新人医師向けのものであり、日滑筋に作用して静脈壁が弛緩して増悪する）、

進月歩の心臓大動脈外科手術を優先すること

職業（床に座る仕事より椅子での仕事、さらが多かったものです。
昨年開業するにあたり、に立位の職業へと頻度は増加する。また重い

もう一度下肢静脈瘤の治療を見直し、現在日荷物を扱う人に多い）、家族歴、肺疾患、肥満、本静脈学会で最新と言われている日帰りスト

便秘などが関与するとされます。

リッピング手術を行っています。今回、この機会をいただき、私の治療について記し、患診者さんのQOLを向上させる一助になればと
思います。

断

循環血液量の70%は静脈血管内にあり、このうち15%が表在静脈内にあるとされ、さらに下肢の静脈は立位で40 ～ 80mmH2Oに静脈圧が上昇するため、診断は立位で行います。
− 48 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【他科からの提言】

下肢静脈瘤は肉眼的に４つのタイプに分類さ

疹、うったい性皮膚炎、さらに皮膚や皮下組

れています。大小伏在静脈本幹や主要分枝が織の進行性線維化から皮膚硬化症となり硬く拡張する伏在静脈瘤、さらに末梢分枝の拡大

テカテカしてきます。最後は外力や外傷からする側枝静脈瘤、皮下の小静脈が拡大し青色潰瘍を形成し難治性となります。このようなを呈する網目状静脈瘤、皮内細静脈が拡大し状態では診察だけでは静脈瘤を認めにくくなて赤色となるクモの巣状静脈瘤です。これら

り診断は困難です。

はいくつか混在することも多く、瘤の部位や検色、大きさで判断できます。

査

静脈瘤は炎症を起こしやすく、特に血栓性教科書あるいは古典的に記載されてい静脈炎はよく見る合併症で静脈の走行にそっる駆血帯を用いて下肢を上げ下げするて圧痛、発赤、腫脹を認めます。さらに静脈

Trendelenburg法やPerthes法は現在は時間圧が高い状態が続くと血管透過性が亢進し浮的、精度的な問題から実際はほとんど行われ腫を起こしたり、フィブリノゲンやヘモジデません。また、必ず行われてきた静脈造影もリンが漏出し組織に沈着して色素沈着や湿必要時に限る施設が増えています。代わって超音波検査：拡張した瘤と弁逆流による血流を認める− 49 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

診断の主流となったのは超音波断層法で画像

平成19年10月31日

切除するため入院が必要とされていました。

精度の飛躍的向上と無侵襲でいろんな体位で繰り返し可能で患者さんへの説明にも有用で日帰りストリッピング手術

す。立位または座位で下肢にプローベを当て

ストリッピング手術を日帰りで行うためにながら下腿の圧迫（ミルキング）を繰り返し

は低侵襲で安全で確実な方法が必要で、そのて静脈弁の逆流の有無と範囲、静脈瘤の大きために４つの工夫を行っています。

さ、さらに深部静脈の開存性を検索します。

まず、第一は超音波断層法を用いて術前に十分な検索をすること。大小伏在静脈の還流治療法と適応治療法は以前より４つであり、これは現在部だけでなく不全交通枝の部位と瘤の大きさ
から切開部位を決めます。

も変わりません。弾力ストッキングによる圧

第二に麻酔はTLA法（大量低濃度浸潤局

迫、硬化療法、高位結紮、ストリッピング（静所麻酔法）を用いており、術前に超音波検査

脈抜去手術）です。
（注：最近では特殊なレーで決定しマーキングした切開部と抜去静脈のザーを用いて行う血管内治療も国内数施設で走行に沿って生理食塩水で希釈したキシロカ

行われていますが成績は不明で保険適応でもインを注入します。使用するキシロカインのなく高価なもので今回は除きました。
）

総量は１%に換算して30ml前後と少量ですみ

ストッキングは着用中は効果がありますがます。これにより、患者さんは独歩で手術室

根治ではなく暑い宮崎では嫌がる方が多く長へ入り、術後も独歩で帰室でき早期から下肢続きしないようです。硬化療法は一時期多用を動かすことにより血栓等の合併症も認めてされましたが弁逆流のある症例ではほとんどいません。

再発し、また硬化剤が肺動脈へ流れる合併症

第 三 に は 静 脈 抜 去 法 で す。 こ れ ま で のも認められ現在では限られた症例にのみ適応

Babcock法という大きなヘッドのあるワイとされます。高位結紮は弁不全部を結紮し切ヤーで静脈を周囲組織もろとも引き抜く方法

断するもので程度の軽い限局した逆流には有では侵襲が大きく、疼痛や出血が大きくなり効ですが再発が認められます。もっとも確実ます。そこで静脈を内翻して抜去する方法（内な治療法はストリッピングで不全弁を含めて翻法）で引き抜きます。これは靴下を脱ぐの拡張した静脈を摘出する手術です。大腿部にを内側へ逆にした感じの抜き方で、静脈だけ

不全交通枝がある例や伏在静脈瘤が８mm以を抜去でき周囲の組織を傷つけません。疼痛

上の大きさでは適応となります。しかし下肢も少ないし出血も軽減できます。

全体の広い範囲の手術となり侵襲を伴うものです。

最後に止血対策です。日帰り手術は何でも同じですが、医者の目が離れるところに危険

今までの、あるいは今でもまだ広く行われ性があります。特に血管の手術では術後出血ているストリッピング手術は全身麻酔か下半は大きな問題です。前述の内翻法もそうです

身麻酔（腰椎麻酔）で伏在静脈を周囲組織ごが、さらに静脈抜去後にワイヤー末端につけと引き抜き、さらに多くの切開を入れて瘤をたチューブからボスミン希釈液を抜去部位に− 50 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【他科からの提言】

沿って注入し圧迫を加えて止血します。また

で200例を越える症例を日帰り手術させてい他の静脈瘤切除部位でも今までのように契りただきましたが、全員日帰り可能でありまし取る（avulsion）のではなく筋膜穿通部で結たし、感染や出血などの主な合併症も認めず紮するようにし確実に止血します。手術終了

再発もないようです。

後は弾力包帯で足先から大腿まで巻き上げ圧
あとがき迫します。手術時間は１時間から１時間半くらいです。

頻度の高い疾患である下肢静脈瘤は有為のまた、皮膚は吸収糸で埋没縫合するため抜症状を訴えない例も多く、放置されているこ糸も不要で、術後は翌日、一週間後、一ヶ月とが多いのですが、術後に楽になった、足が後に再診としています。包帯は翌日はずしま

軽くなったといわれる方がほとんどであり、すが術後一ヶ月は弾力ストッキングを着用し徐々に進行するため自覚症状が出にくいと思ていただいております。保険適応で入院不要

われます。仕事や家庭が忙しく入院が困難なであり費用も廉価ですみます。

方、湿疹や潰瘍など皮膚病変のため静脈瘤の診断がつかない方、などが治療できQOLの成績

改善に繫がれば幸いです。

この方法で県病院で約30例、開業後６ヶ月
症例

術前と術後

case1

− 51 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

case2

case3

− 52 −

平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

［随

【随

筆】

筆］

教授応募推薦状を主訴とした白人の１例
宮崎市

赤嶺クリニック

赤

嶺

俊

彦

はじめに

たが，８月中旬不採用との連絡を受けた。し患者から教授応募の推薦状を書いてくれとかしながら，幸いなことに，契約教授としていう，極めて稀な経験をしたので報告する。

の条件での採用が認められた。

症 例 は 宮 崎 市 船 塚 在 住 の 翻 訳 家，David2006年10月から教壇に立っておられる。

Pearsall Dutcherさん。1944年生まれの61歳

2007年３月30日に出版された「和英日本文の白人である。金子みすゞの作品を英訳し，化表現辞典」（研究社）のまえがきには，以Something Niceという素晴らしい本を執筆

下の記載がある。

され，その領域では有名な方である。

校 閲 は 南 九 州 短 期 大 学 教 授David P.

2005年11月，県立養育センターの奈須康

Dutcher氏にお願いしました。

子先生，山口和正所長らが主催した第９回

ダッチャー氏はアメリカのニューヨーク州

Four Windsの会では，記念講演「ゆりかごのご出身で，在日期間は30年以上にもなり，の日々沖縄から金子みすゞまで」で，聴衆に平安時代後期の『狭衣物語』でハーバード大多くの感動を与えた。

学の文学博士号を授与されたほど日本の古典

2006年６月，ハーバード大学の博士課程を文学や日本文化に精通しておられます。

卒業された。研究者人材データベースで宮崎
市霧島の南九州短期大学が人文学

考

言語学の

察

教授を公募していることを知った。求人情報

患者は軽症のパーキンソン病で，1997年６では，2006年４月27日から６月30日が応募期

月から当クリニックに通院中である。主治医間となっていた。

より日本語をうまく話すなどその能力は際

経歴書（業績集）を作製し，教授応募の推だっていた。新聞報道により，彼は金子みすゞ

薦状を書いてもらう目的で2006年６月19日，の作品を英訳し，みすゞワールドの世界への

当クリニックを受診された。

伝道者であることが確認された。この記事の中で自分の病気のことも告白されている。

経

過経済的基盤も整備しないと，主治医は彼の主治医は，求人情報を確認の上，６月25日

個人的授業を継続して受ける機会を失うことに推薦状を作製した。教授採用の連絡を待っになると危機感を持っていた。一方，彼を独− 53 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

占することの罪悪感も感じ始めていた。

平成19年10月31日

応募した短大の田野光彦学長から，彼につその頃，鹿児島大学の同級生，山口和正所

いての電話での問い合わせがあり，主治医は長が乳幼児精神障害の全国大会を主催するこ

再度採用をプッシュする機会を得た。

とを知った。
また，
山口和正先生は金子みすゞ

敗者復活戦のような雰囲気で契約教授としの熱心なファンであり，養育センターの診療ての採用が決定した。今は，前述した辞書の活動のなかで，その作品を熱心に紹介していまえがきのように紹介されている。経済的にることがわかった。

安定し，翻訳家としての仕事も順調である。

講演デビューとしては記念講演という最高

今回の教授応募の訴えに対して，ほぼ良好の対応をして頂くことになった。

な経過をとっているように思われる。

講演に同席するようにとの要請を受けたので，主治医は座長として同席することになっ非常に稀な経験と思われたので，症例報告た。彼は大役を果たした後，研究に集中し，ふうに紹介しました。

博士論文をまとめあげた。

− 54 −

平成19年10月31日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【随

筆】

康

男

筆］

私の趣味
宮崎市

小室医院

小

室

私は鳥の生まれ変わりかと思うほど鳥が好が消えた。自然環境に近い状態では淘汰はごきである。中でも小鳥を飼うのは最も好きな

く普通のことである。しかし，何か変である。

ことのひとつである。ただし飼育する鳥の種

私の勘は禽舎内に蛇の存在を告げている。こ類は何でもいいという節操のなさもある。小の類はよく当たるのである。蛇は大嫌いなた

鳥の飼育は大きな檻の中で放し飼い状態にしめ，かなり腰が引けるが先送りするわけにはて飼うのが理想であると思っている。手先はいかない。早速捜索を開始した。探す場所は結構器用なので，禽舎を自作することにし禽舎内の茂った生け垣が中心である。生け垣た。思いついたらすぐに行動していた時代のの中は薄暗くかつ逆光のため非常に探しにく話である。かなり苦労したが，高さ３ｍ，奥い。手でかき分けて探すのが早く確実である。

行き４ｍ，長さ６ｍの総金網張りの檻を作りしかし情けないことにどんな小さな奴でもさ上げた。多少のズレはあるものの見た目にはわることが出来ないのである。理由などはな

立派なものである。自然の環境に近くするた

い。とにかく嫌いなのである。故に手は出さ

め屋根もすべて金網にした。蛇の侵入防止にず探すだけである。ポイントは自然の中の不は特に気を配り，金網の目は鉛筆よりほそく

自然を探すのである。つまり混み合い枝分れした。鉛筆より細い金網を抜け出る小鳥は居した枝の中で，枝のない枝を見つけるのであ

ないし，また蛇は自分の口に合わせて獲物をる。結構大変なのだ。蛇の見つけ方などはど捕らえると聞いた。つまりこの金網より細い

うでもいい！といわれれば確かにごもっと蛇が進入したとしても金網の目より遙かに大も。まあとにかく私はそれほど自然に親しん

きい小鳥は襲わないのである。本当か？といでいるということでご理解を。探すこと30分。

われると実は確信がない。懇意にしていた小ようやく見つけた。鳥を年中飼育しているの

鳥専門店の親父が自信ありげにそう言っていで，自作の蛇取り道具を常備している。私はたのである。年期の入ったプロが言うのだか

蛇のとらえ方まで知っている。見つければ捕ら間違いはないであろう。森の代用として生らえるのはわけもない。親指より太い青大将

け垣を囲んで作った。見た目には環境と安全であった。こんな大ものの侵入は絶対に不可性はほぼ完璧である。鳥を放すと環境良好の能なはずである。しかし現実には居た？。推ため繁殖行動がみられた。が，卵や小鳥の姿

測であるが，はじめから生け垣に潜んでいた。
− 55 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

そしてそんなこととはつゆ知らず，そこを金

和な時が流れている。ところで禽舎は築10年

網で囲ってしまった。細い目の金網があだとになり，雨ざらしのため相当痛んできた。建なり抜け出せない。そうしたところに餌の小て直しの時期である。なんとかせねばと思っ鳥が多数入ってきた。
最悪のパターンである。

ている。思うだけで，腰が痛いとか，暑くな侵入は不可能な密室でも，はじめから中にいれば汗をかくのが嫌だとか，今日は寒いのでれば問題ないわけである。こう考えてみるととか，年中理由を付けて引き延ばしをしてい確かにあり得ないことではない。作るときはる。現在は痛んだ部分だけを補修してお茶を考えもしなかった。しばらくは落ち込んだ。

濁している。思いついたらすぐに行動していしかし幸いにも，この事件以後は禽舎内は平たあの時期が懐かしい。

− 56 −

平成19年10月31日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【随

筆】

善

久

筆］

英検１級２次試験を受けて
宮崎市

市民の森病院田
平成13年の医師会誌で英検１級の受験を始中

brains?

めたことを書きましたがその後，２次試験をＥ．My definition of“freedom”

何度か受けたのでそれについて書きます。

スピーチは２分間でこれ以上は話すことは

１次試験合格後，１年以内に２次試験に合出来ません。途中でも打ち切りとなります。

格すれば晴れて１級合格となります。実際はその後すぐに試験官から質問が始まります。

この１年間に４回の２次試験受験のチャンス

簡単に答えられない質問もありますがとりあがあります。もし，４回とも落ちれば再び１えず沈黙だけは避けなければなりません。こ次からやり直しです。２次の合格率は55％前の質疑応答が４分間続き，試験終了となりま後です。九州・山口地区の試験会場は福岡市

す。採点はその場ですぐに行われますが結果しかないので試験の際には福岡市まで行かな

は約10日後に通知されます。１人の試験官のければなりません。
試験方法は面接で日本人，

持ち点が50点で「スピーチ」，「質疑応答」（各native speakerの各１名ずつの試験官の前で15点満点×２），「語彙・文法」，「発音」（各

カードに書かれた５つのトピックスの中から10点満点×２）の４分野について採点され２１つを選んでスピーチを行い，その後スピー人の結果を合計して60点以上あれば合格でチ内容やトピックスについての質疑応答が行す。

われます。カードを見てスピーチを始めるま

平成16年秋に初めて２次試験を受けたときでは１分しかなく，この間にどのトピックス

が一番緊張しました。１次の合格発表から２を話すか選んで，内容を組み立てなければな

次試験まで10日余りしかなく，ほとんど泥縄

りません。次にカードの内容の１例を書きま状態で試験を受けることになりました。このす。

間にインターネットでスピーチ原稿を探し，Ａ．How can people help endangered
species
Ｂ．Drastic measures to solve the budget
deficit in Japan

いくつか覚えようとしましたが海外への留学や長期滞在の経験がない「国内組」のため非常に苦労しました。既に合格した友人たちからもアドバイスを頂きましたが言っているこ

Ｃ．Changing lifestyle of children in citiesとが個々人で異なり，かえって迷ってしまい

Ｄ．Is beauty more important thanました。結局，このときは48点で落ちました− 57 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

が「各分野をあと３点ずつ伸ばせば合格だ」

たところ，友人から「これ以上同じことを続と，たかをくくっていました。その後の試験

けていても絶対に合格しません。今後も同じでも練習をしたものの似たような点数で少しような考え方で２次対策を続けるならば一ずつ焦りを感じていたところ、３回目の試験

切，助言をしません！」と事実上の最後通牒のあとで転勤となり，それまで以上に多忙とを突きつけられました。その後，騙された気なり十分な準備ができずに最後の試験を受け持で受験勉強的な考えを捨てて「英語を楽しなければなりませんでした。予想通りひどい

もう！」という一大方針転換を行いました。

結果で再び１次試験からやり直しとなりまし

具体的にはNHKの日本人向けの英語娯楽番

た。この時は「あーあ，また１次からやり直組を見たり，毎日native speakerと電話で10しなのか！」と落ち込みました。その結果を分程度その日の出来事や新聞やテレビで話題友人たちに知らせたところ応援や励ましの返になっていること（スポーツや芸能も含む）

事を頂き，気持ちを切り替え翌日から１次対を英語で話すようにしました。こうしたこと

策（単語，読解，リスニング，英作文）を再を２ヶ月ほど続けて７月に７回目の試験を受開しました。その後２回続けて６，７点不足けました。以前よりもスピーチ，質疑応答とで不合格でしたが昨年秋に再び１次に合格しも楽に話せ，今まで自分が固執していた考えて，現在その期間中です。

が間違っていたことを気づかされました。結

昨年秋，今年２月の試験と相変わらず40点

果は56点で不合格でしたが発音以外の３分野

台後半のままでした。その後も「スピーチをで合格ラインに達しました。残されたチャン多く覚えれば合格するはず。受験英語の延長

スはあと1回ですが，焦らず，諦めず，気長だからこの方法であと12，３点は何とかなるに楽しみながら合格を目指しています。

はず」という考えでスピーチの練習をしてい− 58 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

［随

【随

筆】

美

宏

筆］

どうせなるようにしかならないよ宮崎市

いちはら医院

市

原

今年２月，東京で「30年後の医療の姿を考

この会の会長が知る人ぞ知る白十字訪問看える会」
主催になる市民公開講座が開かれた。

護ステーションの秋山正子氏で顧問の名で見自閉気味の私ではなく愚妻がシンポジストとえ隠れしているのが「二十一世紀の新渡戸稲して参加しており，それでも我田引水のそし造」を公然と自称する樋野興夫順天堂大学腫りは免れないが，覚悟の上でちょっとご紹介

瘍学教授ということで，おそらく品性の秋山

したい。東京のこうした集まりの方々は仕事と愉快過激の樋野との二人三脚がなかなかのが速く，会合のあらましをまとめてこの７月

見ものとなりそうである。新渡戸こと樋野教には冊子として出版されている。発議（昨年

授は人にも勝手に通り名をつける方で，坂本

８月）からのあらましなど詳しいことはこの

竜馬やマザー・テレサなどぽんぽん出てきて冊子をいくらでもお分けするので，私にお申面白い。ちなみに私のかみさんは不埒にも「日し越しいただきたい。何しろ妻も名を連ねて本の母」を頂いたらしい。さすがに「宮崎のいるのだから。

母」に修正していただいたらしいが，それでさて，「30年後」など誰もほとんど見当もも十分に不埒である。

つかないというのが本音で，シンポジストもシンポジウムはさすがにジャーナリストおその他の発言者もいま自分のやっていること

二人の提言が建設的であり新鮮と感じたのだを語り，その延長で恐る恐る30年後にちょっが，何よりもこの稿を書きたいと刺激されたと触れているということなのだが，会のモッのはコメンテーターとして参加された柳田邦

トーに「愉快に過激に品性を持って」とあり，

男氏の発言で触れられた日野原重明先生につ

品性はともかく愉快と過激はちょっと刺激的

いてのエピソードであった。先生は絶えず５で楽しい。大上段ではないのだが，本気でな

年先を考えて生きておられるとのこと，95歳

いわけではないように見える。私も30年後をの今の５年計画は「日本の医学教育を，医学想像するのは面倒ではあるが，自分の立ってを学ぶ若者が卒業したころには50年なり80年いる場所で周囲を確認し，向かう方向を定め

なりをきちんと生きた人とも対話できるようることを時々はしなければならない。それをな人として成熟した医学生に育てる方向に改みなでしようという提案であるにちがいなめていきたい」と日本医師会の座談会で言わく，それには全面的に賛同する。

れたとのこと，知識偏重の教育全般に対する− 59 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

警鐘ではないかと感じた。知識はあくまでもて言えば，ハード偏重からソフトの充実へ，

データに過ぎず，そのデータを駆使して自分中央へのコンプレックスから誇りある地方の言葉を作っていく個性，人間性を養うことへ，うねっていくことを望みたいものである。

こそが医学に限らず教育の根本原則なのでは住みよい楽しい宮崎を市民県民とともに目指

ないかと私も思う。

すことが，私たち宮崎に住み地域医療を担う

宮崎では東国原知事が注目の的となってい医療者の「30年後」への方向ではないだろう

るし昨日の参院選でも全国のうねりとともにか。

新鮮な議員が当選を果たした。それがどのよ

あとがきに紹介された勝海舟の言葉「やるうにうねっていくのかは未知数であるとはいだけのことはやって，後のことは心の中でえ，この「30年後」の発言者のキーワードとそっと心配しておればいいではないか。どうしての地域づくり，コミュニティの再生，と，

せなるようにしかならないよ」が素敵である。

相通ずるうねりのような気がしている。あえ− 60 −

平成19年10月31日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【随

筆】

筆］

国家が破綻する時、医師は医療の原点に戻れるか
宮崎市

日高医院

日

高

四

郎

昭和54年頃大学生の少ない生活費の中からは形となって現れている。更に経済的問題が国民年金を払っていたが，40年以上も先に支追い討ちを掛けている。一人や二人の家族が給される年金が本当にもらえるのか長崎市役

仕事をしながら親の介護をしている。または所に相談に行ったことを思い出す。講義で仕事を辞めて介護をしている。老々介護も増

習った人口動態からすると，収める人よりもえて来た。現場は益々悲惨な状況になりつらう人の方が絶対的に多くなる為もらえなくつある。数日前往診した96才の女性は，年金なるはずだと主張した。担当者は笑って「大３万円でふらふらしながら自炊の生活をして

丈夫，そんなことはありませんよ。
」と相手いる。僅かな資産があるため生活保護が受けにしなかった。そして現在，年金を納める人られない。部屋にはもらったジャガイモや玉口が少ないかどうかの問題ではなく国民のた

ねぎが転がっている。このような患者さんがめにまじめに国が仕事をしてこなかった結増えてきている。このような患者さんに当た

果，年金制度は破綻の方向に向かっている。

り前の医療を行い，当たり前に医療費を請求

日本の税収は約40兆円。国家予算は約80兆できるであろうか。

円。毎年約40兆円の借金を続けている。

今のところ，患者さんが経済的な問題を考

日本全体の借金は1,100兆円ある。

えつつ少ない診療で耐えている。医療を行う

40万円の収入で毎月80万円の生活をしなが側としては，ジェネリックに切り替え，更にら，1,000万円の借金を返すようなもの。

安い薬を選び，必要最小限の医療にして自己誰が考えても不可能な話である。このよう負担を減らしている。時には早く元気になるな簡単な話がなぜか国民に浸透していない。

ように少し高い薬を短期間だけ使う。しかし，実情を知っている者だけがインサイダー取引

医療費を払った後の生活が心配である。

のように売り抜けて生き残ろうとしている。

高齢化に伴い農地が荒れて行くのを見ると結果的に付けは弱者に押し付けられ，増税，地域が過疎化し荒廃して行くようで，数年前支給額削減，ワーキングプア，サラ金自殺，から個人的に荒地を借りて田畑に戻してい過労死，一家心中，犯罪などを引き起こしてる。田に米を，畑にそば，小麦，ジャガイモ，いる。

大豆，小豆，ひまわり，コスモス，菜の花な

医療現場はどうであろうか。少子・高齢化

どを植えている。食欲がなくなったお年寄り− 61 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日に点滴をした時，掘ってきたばかりのジャガる。経営を考えると弱者を切り捨てることにイモを「これの方が効くかもしれない」といっなる。経営困難で閉院するところが増える現て手渡した。翌日よりジャガイモをしっかり在，弱者を切り捨てず医療を継続させるとい食べるようになった。食を通して共に生きる

う困難な時を迎えつつある。これからが医療

地域作りの必要性を感じた。

人と患者，家族との信頼関係を深め本当の医今，高所得者のみの高度医療になりつつあ療を行える時代になるのかも知れない。

− 62 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

［随

【随

筆】

筆］

Ｌ会便り（続報）
宮崎市

中山医院

中
編集子から御下命がありましたので，相変

山

健信者，加えて耐える人：上述の教祖様の熱

わらずの駄文ですが，提出します。

心な信者の一人です。本人いわく「やや体調Ｌ会については，以前に本誌で２～３回述不良」だそうですが，講演会等の出席率は高えにしべました。わずかな縁のもと，数名の者が定く，情報交換会でも最後まで箸と口が動いて期的に集まり，当番の講話のあとはお互いがいます。なお，本人秘蔵の絵画やビデオテー

好き勝手なお喋りをするという会です。発足

プは珍奇この上なく，三拝九拝して一部の者してかなり長く，メンバーも年をとりました。

のみ観せてもらっています。

以下は，各人の近況報告です。
（順不同）

重鎮，並びに軽い人：呼び名からして矛盾

巨人狂い，変じて一流の歌人：何とか賞のの人です。医会や専門領域では紛れもなく重受賞などもあり，とうとう自他共に許す一流鎮ですが，時に軽い面が現れ呆気にとられまの歌人とはあいなりました。今も，超一流にす。ところで，ここ２〜３年は音楽の世界へ

なるべくあくなき努力を続けています。最近も入りこみ，気が向くと物悲しい二胡の音をの作品をみたい方は，かまいませんからこのきかせてくれます。案外これが真の姿かも…。

人の服のポケットに手を突っ込んでみて下さ寡黙の人，やはり寡黙の人：会の開催中，い。いつも，２～ 30首かかれた紙片を持ちこの人の声をきける時間は秒単位です。黙っ歩いています。気掛かりなのは歌づくりのたて人の話をきくのが趣味と思われますが，そめに運動不足で，メタボ気味になっているこ

うやって人の馬鹿さ加減を観察している意地とです。これでは，患者指導は無理です。

悪とも考えられます。その流儀のまま最近は教祖様，並びにオーナー：とにかく物知り

色々な組織の中で役職についており，更に大ですが，これはやはり並外れた量のお勉強の化けする可能性が大です。

賜のようです。医学の奥義は極めてしまい，

特許マニア，変じて難破船：特殊な才能が現在は食を探究中で，それが嵩じてレストラ

あり，種々の医療補助具を考案して特許をとンのオヤジになりました。使用する米も，苗りました。売りに出したのですが評判は今一から育てるという徹底ぶりです。なお，赤字

つで，申請に要した費用も含めた経費が回収の補塡は本業の収入で行なわれているもようできず航行不能となりました。一時気弱になです。

りましたが，この人ウツからソウへの転換は− 63 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

早いので，近い内に航行再開と思われます。

加齢と共に頭部より下方へ向かう，との説が請負人，並びに大志を抱く人：本職のほか，あります。この人の白毛も既に行くところま施設長としてこき使われています。陰ではとで行きました。なのに，未だ本会を仕切ろう

もかくも，
何一つ不服をいわず総てをこなし，と足掻いております。先達ても，「そろそろ自己修養にも余念がありません。近頃は，国引退して一人飛行機に乗り，寄席にでも行っ際人を目指して語学の勉強に励んでいます。

たら」とのみんなの忠告には，きこえない振その内，カゴンマ（鹿児島）弁訛りのスピー

りをしていました。困ったものです。

チがきけるものと一同楽しみにしています。

以上で終り。妄言多罪。

仕切り屋，変じて仕切りたがり屋：白毛は− 64 −

平成19年10月31日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【随

筆】

筆］

半世紀前の思い出宮崎市

高木内科・胃腸科

髙
五木寛之氏の云ふ林住期もやがて過ぎよう

木

研

三

た。

とする今日この頃ですが，昨年川崎市にいる

当時京浜急行の金沢八景の次の追浜（横須

義弟の誘いで関東地区（千葉，神奈川，長野賀）に間借りをし，外食（外食券食堂）をしetc）に旅しました。特に私の希望で横浜にておりました。間借りしている家（三畳位）

行ってもらふ事にしました。と云ふのは昭和の前と隣りに米兵（水兵？）のオンリー（愛26年に大宮高校卒業后，初めて上京入学し２人）が住んでおり，あまり環境が良くなかっ年間を過した横浜市立大学文理学部医学進学たのですが，部屋代が安かったので我慢して

コース
（45名）
に55年位ぶりに行って見たかっいました。その后，横浜の杉田に下宿して２たからです。

年間がすぎました。

場所は相変らず京浜急行の金沢八景にあ先年内科学会生涯教育が桜木町のパシフィり，当時は兵舎を利用した校舎が多かった様

コ横浜であった折り，タクシーの運転手に当ですが，こじんまりとした校舎と記念樹（銀時の事をいろいろたずねたところ，例えば伊杏）の並木が大きくなっていました。２年間

勢崎町にあった湘南デパートとか，日の出町

横浜で過した后，クラスメートはそれぞれ東にあったマッカーサー劇場など，そう云ふ所

大医，京大医，千葉大医，東京医歯大，慈は無い，何時頃の話ですかと逆に質問され

恵，慶応医，日医の学部へと進学し，他の連

昭和26年頃の事だと云ふと私はまだ生れてな

中は横市大に残った様です。私は４名のクラ

かったと，笑った事でした。現在でもあるのスメートと慈恵（当時医学進学コース無く，は有鱗堂書店とか，野毛山動物園位との事で学部のみ）の学部に進学しました。歸りに守した。全く浦島太郎でした。半世紀前のなつ衛さんと話した所入学案内を記念にくれましかしい想い出でした。

− 65 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【ひとこと】

ひ と団塊世代の第二ステージこ

平成19年10月31日と標榜診療科は誰のための
ものですか

宮崎市

大西医院

宮崎市

大西

宮崎社会保険病院

雄二

石川

私たち団塊の世代の定年退職が始った。

正

医療機関が名乗れる診療科を38科から20科

医師は、何時までも働くことができるのは、
幸福か不幸か？

程度に減らすとのことですが，先生方はどのような感想を持たれましたか。

例え、仕事を離れても、どこかで人のため、とある出張病院での「当直時の他科医師の世のために尽くすという姿勢は大切である。

呼び出しについて」の議論を思い出しましそうでなければ、公債の残高が600兆円に及た。ある内科医が，「内科医は開業しても『内び、人類史上どの国も経験しない少子高齢社

科・外科』とか『内科・小児科』とは名乗り

会のわが国は、とてももたない。

ませんから，外科や小児科の患者さんが来た

さしあたって、私は幾つかの人生のテーマを抱えている。安穏なしの日々です。

ら，外科や小児科の先生を呼ばせていただきたい。外科や小児科の先生方は開業したら，多分『外科・内科』，『小児科・内科』と標榜するでしょうから，内科の患者さんが来ても安易に内科の待機医師を呼ばずに，自分でみてください。」といっていました。
私は，この先生の意見に「言い得て妙」との共感を覚えたのを記憶しています。

− 66 −

平成19年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

ひ と

こ

STUDY
宮崎市

【ひとこと】と入会の挨拶

野辺整形外科内科医院

野辺

宮崎大学医学部附属病院

貞典

血液浄化療法部

原誠一郎

最近数年間，循環器系の学術講演会に行き

昨年血液浄化療法部の発足にあわせてますと，講師が「○○－STUDY」という言第一内科から配属されました。血液浄化

葉をしばしば話されます。大規模介入試験にとは，血液を体外循環して浄化器（ダイよる薬物の臨床試験の効果の対比の話が多い

アライザー）で浄化した後，体内へ戻すようです。記憶によると最近はSTUDYの多治療法で，血液透析（腎不全），白血球

いこと，各降圧薬，強心配糖体，抗不整脈薬，除去（炎症性腸疾患）やアフェレーシス

スタチン製剤，抗アルドステロン薬等々に至があります。

るまで全てSTUDYの対象である印象です。

患者数は年々増加し，従来の施設では

STUDYによって治療に対する情報を得てい対応困難となっています。現在着工中のるのですが，リスクファクターを統計処理す新中央診療棟では，透析台数を2倍（10台）

る上に，どのように考えているのかという疑にする予定です。医会の先生方には今後問もつい浮かびます。先述の如くSTUDYが共宜しくお願いいたします。

多くて，時として頭の混乱を招くことがあります。
講演会を聴く側からすると，先ず臨床試験
は具体的に何を目的としたのかを示してもらって，次に結論に入ってもらうと内容が印象に残るのではないかと思っております。
その後，起承転結の承転の部分に入ればどうかなと思っております。
最後に結論の部分のスライドを再度出してもらって，メモをとる時間をある程度残して欲しいと思っています。

− 67 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

【ひとこと】

ひ と

こ

入会の挨拶
西都市

図師医院

平成19年10月31日

と
入会の挨拶

カド ヤ

谷

南郷町

シン ジ

春光会東病院真二

加藤久仁彦

初めまして。本年４月より宮崎県内科

この度，県内科医会に入会しました

医会に入会させて頂きました， 谷真二

加藤久仁彦と申します。現在の春光会東と申します。

病院に勤務して，６年経過しております。

私は，昭和56年に日本医科大学を卒業

現在介護療養型病床群の廃止を巡って，後，大阪，東京，京都にて研修，勤務し検討がなされる中，一方では介護療養型て参りました。麻酔科（手術室，ICU，医療施設のネット公開なども検討中のよ

ペインクリニック），救急医療，内科にうです。矛盾の多い医療保険の改訂も進従事し，一貫してプライマリ・ケアを志む中，現在開業医にはかなり逆風が吹く

向して来ました。この度，妻の実家を手と感じていますが，今後とも宜しくお願伝う為，本年１月より宮崎（西都市）にい申し上げます。

て診療致しております。今後は，地域医療に少しでもお役に立てるよう精進して参りたいと考えておりますので，内科医会の諸先生方の御指導，御協力の程，よろしくお願い申し上げます。

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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と病院内科医と「医療崩壊」
宮崎市

ＨＩＶを含む職業感染対策，ＭＲＳＡやＭＤ
ＲＰなどの各種耐性菌対策，新型インフルエ

宮崎県立宮崎病院内科

上田

ンザ対策，院内ラウンドの実施，多くの感染章対策マニュアル作成などを行ってきました。

県立宮崎病院勤務は研修医以来２回目で，現在は院内感染サーベイランスの導入に最も

平成元年に着任してから19年目になりまし

力を入れており，厚生労働省の院内感染対策

た。膠原病・リウマチ疾患を専門に，難治性サーベイランス事業の検査，全入院（薬剤耐の膠原病の診療，早期関節リウマチに対する性菌感染症），集中治療室感染，手術部位感診断および生物学的製剤を用いた寛解導入治染（ＳＳＩ）の４部門に応募し，スタートし療に関心をもって井上医師らとともに診療にたところです。病院業務は複雑化しており，あたっています。

診療報酬委員長，薬事審議会その他を担当し当院は管理型および協力型研修病院ですています。

が，その研修管理委員長をつとめています。

宮崎県医師会では理事として勤務医，学術・管理型として毎年９名の研修医を募集してい

生涯教育などを担当しています。今の話題はますが，応募があるか毎年心配になる頃です。

「医療崩壊」，正確には「病院医療崩壊」でしょほかに自治医大卒業生２名，九大協力型１名，

うか？

宮大協力型若干名（不定期）の枠があり，現会館で講演をしていただきましたが，著書「医在１年次８名，２年次10名の研修医が各診療療崩壊」が売れています。小松先生などの活科で研修を行っています。内科には１年次４躍によって勤務医に対する世の中の見方が変

名が研修中です。初期研修終了後はレジデンわったと思いたいのですが，ほとんど多くのトとして当院に残って欲しいのですが，卒後国民は無関心かも知れません。
「医療崩壊」

３年次４名（うち内科１名），卒後４年次２は産科や小児科を中心に話題となっています

名（うち内科１名）が少数精鋭で忙しい日々

が，病院内科の医療崩壊も深刻です。新聞紙を送っています。

上には済生会日向病院，西都医師会病院，高小松秀樹先生には本年２月に県医師

院内感染対策を担当しています。標準予防

千穂町立病院などの内科医不足が掲載されて策および感染経路別予防策の導入，安全器材

いますし，宮崎市内の基幹救急病院の内科崩の導入，スリッパの廃止，ヘパリンロックの壊の噂も聞こえてきます。当院の内科でも血廃止，マキシマル・プレコーションの導入，

液専門医の補充が一時できなくなりました。

インターリンクシステムの導入，ＩＣＵのガ

化学療法医も充足できていません。医療崩壊

ウン・スリッパの廃止，手術室のスリッパ廃は遠くのことと思っていましたが，その波が止，職員の肝炎・結核・インフルエンザ対策，

着実に近づいている感じが致します。

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【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日

病院の内科は昔と違って，内科医ならどん

化器ＨＩＶ１名，腎臓１名，呼吸器感染症１な内科疾患にも対応できる時代ではなくなり

名，膠原病呼吸器１名，感染症膠原病１名）

ました。内科医としてベースとなるものは共で，多くの分野はひとりで専門診療を行って有する必要がありますが，当院に紹介されるいるのが実情です。他の診療科からみると内患者さんの多くは専門的な診断・治療が必要

科の医師は多いように思われがちですが，分です。当院の患者さんはより専門的なものを析してみると決してそうではありません。専要求しますので，トラブルを避けるためにも門医療に救急医療などが加わると病院の内科

専門外の診療は慎重とならざるを得ません。

は対応できず，崩壊に陥る可能性が高まりま

当院の内科系医師は神経内科２名，循環器科

す。改善がなされなければ次の世代は病院に３名，内科10名（化学療法科１名

勤務しなくなるのではないでしょうか。

血液科２名，糖尿病内分泌乳腺１名，消化器１名，消− 70 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ とよりよく生きるための処方箋

とえば「すべての人は暴力におびえ，すべての人は死を恐れる。わが身にひきくらべて殺日向市

してはならぬ。殺させてはならぬ。」「怨みに

鮫島病院

鮫島

仁彦

報いるに怨みをもってすれば，永遠に怨みは尽きることなし。」「世間の一切のものは虚妄

私であると知って，貪りをはなれ瞋りや憎悪をは幼稚園，中学校・高等学校と，カトリック

はなれ，迷妄をはなれて生きよ。」「身をつつ系の学校を出ましたが，なぜかキリスト教にしみ，善行をつみ，人をゆるし，ほどこし，は興味を持つことが出来ず，多くの日本の若うらまず，むさぼらず，ニルヴァーナ（涅槃）者がそうであるように宗教とは無縁の暮らしという最上の愉しみをめざせ」等など。いずをしてまいりました。
ただ，
いつだったか，「キ

れもなんと平易で美しく心にしみる言葉でリスト教では“おのれの欲する所を人に行しょう!

え”と言うが，仏教では“おのれの欲せざるが，大陸から伝わって1500年も経つ仏教を知所，人に行うことなかれ”と言うらしい」とらない人はこの日本にまずはいないのに，そいう話を耳にして，その，押し付けがましくの教えを知っている特に若い人は，いったいない考え方に好感を覚えて以来，仏教のこと

どのくらいいるのでしょうか?

がなんとなく気にはなっておりました。気にわずかです。何とも不思議でもったいないこはなったと言っても積極的に仏教について勉とです。 その昔，その教養の高さと礼儀正強するほどでもなく，仏教に関する書物といしさをもって日本にやってきた外国人を驚嘆

えば手塚治虫の「ブッダ」と言う漫画を読んさせた日本人は，現在殆ど絶滅危惧種となっだぐらいでしたが，このたび朝日新聞社からてしまった様にも見えますが，戦前の軍国主「週刊仏教新発見」と言う雑誌が全30冊の予義的な道徳観への反発のあまり，宗教や道徳定で刊行されるという話を耳にしまして「仏教育をないがしろにしてきたことにも，その教についてきちんと学ぶきっかけになるかも

原因の一つがあるように思います。 21世紀しれない」と考え，さっそく定期購読の申しの今，日本人の心はすさみ傷つき毎日のよう込みをしました。もともと仏像を見るのが好に人を人とも思わない身勝手な殺人事件や，きだった自分にとっては全国各地の名刹と言恥知らずな偽装，横領，詐欺，汚職等耳にしわれる寺の伽藍や仏像，仏画などの写真を眺

ない日はありません。国もこの状況を危急のめるだけでも楽しく感じられますが，それに事態と考え教育改革などに取り組もうとしてもましてところどころにとりあげられているいるようですが，子供の頃から仏陀の教えを

仏陀の言葉には毎回深い感動を覚えます。た

宗教としてではなく道徳教育として活用する

皆さんは仏教に興味はお有りですか？

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そこで一つの疑問がわいたのです

きっとごく【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日というのも一つの方法ではないでしょうか。

は，さっそく仕入れたばかりの仏陀の言葉を，

このシリーズの創刊号で作家の五木寛之さ

より良く生きて欲しいと言う願いをこめて機んが「仏教とは，21世紀という苦の時代を照会ある毎に子供たちに話して聞かせておりま

らす光であり，そのなかで私たちがよりよくす。この前は息子に「その話はもう聞いた」

生きるための“究極の処方箋”である」と述と言われてしまいましたが，と，言うことは，

べられていますが，まさにそのような気がしその言葉が心に残った証拠ですよね。これかます。仏陀の教えを教育に活用することは，らも頑張って仏教について学び，まずは自分国としては政教分離の点から言っても難しいの子供たちに仏陀の言葉を伝えてゆきたいと面があるのかもしれませんが，この雑誌を講考えております。

読し始めてたちまちにわか仏教徒となった私− 72 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

平成19年10月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と勉強と遠慮はしない

頭が一杯で，上の空で，結局何も頭の中には残りませんでした。

高鍋町

今，医療崩壊という言葉が独り歩きをし始

坂田病院

坂田

師通

め，経営難の病院や医院が増加し，一方，医療難民・介護難民という言葉が生まれていま

私には，尊敬している銀行マンがいます。

す。勉強しなくても，日本の医療費はパチン

彼の口癖は ｢私は勉強と遠慮はしたことがあ

コ業界の売り上げ程度しかないことや介護職りません｣ という言葉です。いつも，この台などの現場で汗を流している人達は低賃金で詞を使っておられるので，一度，銀行の上司働かせられていること等は，誰にでも理解でから ｢君は遠慮はしなくてもいいが，勉強はきます。最近は，公立病院の赤字も問題とさしなければならない｣ と怒られたことがある

れ，現場のスタッフにも圧力がかけられていそうです。しかし，彼は，多くの人々から尊ますが，本来，公立病院は警察や消防と同じ敬されて常に大事な仕事をまかされていまで，｢赤字だ，赤字だ｣ と騒いではいけない

す。また，彼の実兄は，社会的に極めて重要もののはずです。私達医者にとって，利潤をな仕事をしておられますが，私的な部分では追求すること自体，大変恥ずかしいことです

その実兄を補佐し，見事な心配り･気配りをし，よく考えてみれば，医療と関係のないとなさいます。もちろん，彼が ｢勉強したこと

ころで起こった政治や経済の失敗の穴埋めがない｣ というのは嘘に決まっていますが，で，我が国の医療が崩壊させられているので彼が多くの人々から信頼されるのは，彼にはす。医療経済学なるものを勉強しなくても，“人柄”という武器があるからだと私は信じ

これらのことは簡単に理解できます。この辺ています。

で，私達は，医療と本来は関係のない経済の大学病院の助手になったばかりの頃，｢こ勉強はやめて，金銭至上主義の連中に，遠慮れからの医師は医療経済も学ばなければならすることなく，患者第一主義の御旗を立てて，ない｣ という病院の方針で，病院長から，同攻撃を開始する時だと思います。

年代の数名の助手といっしょに某有名私立大

私は，医者になった時，｢歌って踊れる内学の教授の講義を受けるように命じられまし科医｣ を目指しましたが，無理だとわかった

た。その講義は，真面目に受講すれば有意義ので，これからは先に述べた銀行マンを見なものであったと思いますが，私にとっては習って ｢勉強と遠慮はしない内科医｣ になろ

退屈で，また，受け持ち患者のことと，そのうと思っています。

頃研究していたサイトカインの実験のことで− 73 −

【写真・デッサン】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号

「桂林」

「新燃岳火口湖」

宮崎市

平成19年10月31日

都城市

折津

達

神宮医院

田中

宏幸

時には姿を見せぬ鹿のいななきを遠くに聞き，道沿いのミヤマキリシマを愛でつつ息を切らしながら３時間かけて上った頂上。そこは標高1420ｍで，いきなり眼前に雄大な景色が広がった。
私たちに歓声を上げさせ疲れを清々しい気分へと変えてくれた。水深30ｍもあるという湖の明るい青は私たちを吸い込んだ。今なお活動中の岩肌から数条の煙が噴き出す火口の周囲は700ｍもあり，目を凝らせば登山中の人影が見渡せる。気が付けば汗は既に無く肌寒さを感じた。
− 74 −

茅の輪
猪 島

宮崎市 猪島医院

産卵の海亀深き吐息せり流木に坐して浜辺の夕涼み
貝砂を踏み来て潜る茅の輪かな
日向路は海のまほろば椰子咲けり
炎帝に白旗かかげごろ寝せり
団扇てふ便利なるもの忘れゐし
漁火も星も露けき都井岬

康 公

宮崎市

掩体壕

へ

えんたいがう

元久

長嶺内科クリニック

長 嶺

赤江なる空港の辺に三基臥し海風受くる
掩体壕よ

かつてこの飛行場より「銀河隊」「雷撃隊」の飛び立ちにけり

ひつそりと大金鶏菊の花咲けり

空港の西慰霊碑の辺にわたつみの声ぞ今にも聞こえなむ汀に佇ちて日向灘見る

赤江より北に六里の新田原

けふも飛ぶらむＦ１５機が− 75 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号
平成19年10月31日

夜間急病センターにて
延岡市 藤本内科小児科医院

孝 一

医療狂歌

宮崎市

山村内科

山 村

不思議だね 先発飲むと 差額取る
病の沙汰は またも算段

藤 本

急病の夜間センターに内科医のわれ小児を診る
誤診す ま じ ぞ

先発の 理由求めて 困る医師

城山の最終の鐘聞きながら小児らを診るいと静かなり

急病の当番医にて差入れのお菓子を食ぶる束の間楽し

医師として 過ごした我は 今ここに思いを語る 明日を夢見て

有床の 頃が懐かし 三年の時は過ぎたり 人影も無くいと悲し 専門科目 括弧付き
努力も虚し 制度変わると

善

いっそするなら 同じ価格に急病の小児ら診るは初めてぞ緊張するも何時しか落ち 着 く急病のセンターに居て時が過ぎ時計見上ぐる冬
夜は永 し

教

− 76 −

平成19年10月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第72号
【短歌・俳句】