※填写请用日语写。
如用日语以外的文字填写，有可能被看做填写不完整。

填 写 例〇请务必确认如下同意事项。
①在确认领取资格时，鸟取市通过公帐进行确认。
②如果在公帐上不能得以确认，需要您按照
要求提供相关资料。
③如果提交资料不齐全，在申请期限内无法联系或确认时，将视为该申请被撤回。
④如果已经在其他市町村领取，发生了双重领取，请返还。
⑤如果户主以外的家庭成员未提交代理申请
的情况下已经领取，请返还。

下部記入例をご参考のうえ、同封の特別定額給付金申請書にご記入ください。

様●世帯主（申請・受給者）
申請日

令和２年

00 月 00 日

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を本人確認書及び口座確認書類を添えて申請します。
【同意事項】①受給資格の確認に当たり、市の保有する公簿等で確認が行われること。
②公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。
また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。
③口座についての記載の不備等で振込みが完了せず、申請受付開始日から３ケ月後の申請期限までに、鳥取市が申請者（代理人を含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。
④他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
⑤住民基本台帳に記載されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

（フリガナ）
世帯主（申請者）氏名
トットリ タロウ

生年月日

鳥取

住

所

鳥取市〇〇町△△00番地
昭和99年99月99日

署名（又は記名・押印）

昭和1年～64年→1926年～1989年

太郎

鳥

日中に連絡可能な㊞〇写名并盖章。印
章可以用没登记过的常用印章。
〇亲自签名，就不需要盖章。

〇必须填写白天可以联系的电话号码。

000（0000）-0000

電話番号※住所が異なる場合は、朱書きで訂正してください。電話番号は必ずご記入ください。
※代理人が申請又は受給する場合は、裏面の「代理申請（受給）を行う場合」の欄にご記入ください。
世帯主以外の世帯員の口座に振り込む場合も、「代理申請（受給）を行う場合」の欄への記入が必要です。

平成1年～31年→1989年～2019年●給付対象者（下記の記載内容をご確認ください。もし記載の誤りがあれば、朱書きで訂正してください。）

令和1年～2年→2019年～2020年※太枠欄にチェックがない場合、「希望する」として取り扱います。

氏
鳥取
鳥取
鳥取
鳥取
鳥取
鳥取

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

〇请填写支店名和支店编号。
〇请选择一项画圈。

〇请填写金融机构
名称。

名

続

太郎
花子
久松
千代
仁風
瑠璃

柄

定額給付金の給付

生年月日

世帯主
妻
父
母
子
子

ち
ら
か

昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日
昭和99年99月99日□希望する □不要✓
□希望する □不要
✓
□希望する
✓
□不要
□希望する
✓
□不要
✓
□希望する
□不要
✓
□希望する
□不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
□希望する □不要
600,000✓□

しゃんしゃん

記

事務処理欄

入
し

１銀行 ５農協
２金庫 ６漁協 かいがら３信組 ７信漁連
支店コード 0４信連

ゆうちょ銀行

て
く

□

さ

本・支所

１普通

0 0 0 0 0 0 0

出張所

0

0

トットリ

タロウ

鳥取

太郎

２当座

口座番号

通帳記号
0

記載された記号・番号をお書きください。

。

↑6桁目がある場合は、※欄にご記入ください。

□

現金で受取（本庁舎での受取）※金融機関の口座がない方に限ります。給付日等については、後日お知らせします。
振込に比べて時間がかかることをあらかじめご了承ください。
↓ ↓〇请确认您现金提款卡或存折上记载的金融机构的种类，选择一项画圈。
１．銀行→城市银行、地方银行等各种银行
２．金庫→信用金库
３．信組→信用组合

４．信連→信用农业协同组合联合会
５．農協→农业协同组合（JA）

６．漁協→渔业协同组合７．信漁連→信用渔业协同组合联合会

裏面もご確認ください。

〇请确认您现金提款卡或
存折上记载的分类，选择一项画圈。

〇填写账户名义人
姓名。

（フリガナ）
口座名義（左詰めでお書きください。）※
1

栏里打「✓」，表
明是否希望领取补
助金。

本・支店

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードにい〇每个家庭成员的〇如果在「不要」
栏里打钩，请将合
计金额用红字订正。

●受取方法（希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を入れて、必要事項を記入してください。）✓□ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります。）
口座番号（フリガナ）
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く。）
支店名
分類 （左詰めでお書きください。）
口座名義

に

だ

事務処理欄

（いずれかに✓）合計金額（円）ど〇请选择其中一项。

〇填写寄送日期。

特別定額給付金申請書
鳥取市長〇请确认出生年月日是否有误。

〇请选择一项。
〇以现金形式领取，只限没有账户的人。

特別定額給付金申請書↓ ↓〇如果希望往户主
以外的家庭成员名义的账号汇款，请
填写背面的代理申请（领取）栏，并
附上代理人的能确认本人的证件类。

〇请把账号靠左填写。

〇将现金提款卡或存折
上记载的“记号”号码靠左填写。

裏面もご覧ください。

代理申請を行う方へ〇如想代理申请（领取），请填
写这一栏，不是
代理申请就不需要填写。
〇代理申请时，申请书正面的“户主姓名”栏
就不用写。

〇代理申請（受給）を行う場合（※代理申請（受給）を行う場合のみ、記入してください。）
代（フリガナ）

申請者と

代理人

代理人氏名

の関係

生年月日

理

明治・大正・昭和・平成

人年
特別定額給付金の〇确认本人的并粘贴在此处。

〇复印并粘贴

月日 日中に連絡可能な電話番号

上記の者を代理人と認め、（）

署名（又は記名・押印）

世帯主□申請・請求を委任します。

□受給←法定代理の場合は、委任 氏□申請・請求及び受給证件类希望是带有面照的证
件，选择一种
证件复印一份

代理人住所名

方法の選択は不要です。

本人確認書類及び振込口座の確認書類

貼り付け欄①本人確認書類（本人及び代理人）
マイナンバーカード、運転免許証、パスポート、在留カード、健康保険の被保険者証、年金手帳などの写し②振込口座の確認できる書類

领取人的账户

通帳、キャッシュカードの写し、インターネットバンキング画面の写し有关信息。

※必ず金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人（カタカナ）が確認できる部分をコピー
してください。

〇如果代理申请，请准备一份能够证明“领取资格者”
和“代理人”
关系的文件并

代理申請を行う方へ③受給権者と代理人の関係を確認できる書類【代理申請（受給）を行う場合のみ】「受給権者と代理人との関係」を確認できる書類も必要です。

粘贴在此处。

チェックリスト（以下の項目について□①ご記入いただきました項目に記入漏れ、記載誤りがないか再度ご確認
ください。

□

②特に、ご記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することをご確認ください。

□③添付資料に漏れがないかご確認ください。

鳥取市役所

特別定額給付金班㊞