日本救急医学会中部地方会誌
Chubu Journal of Japanese Association for Acute Medicine

Vol.19＜原著＞

CONTENTS

アセトアミノフェンによる急性腹症の鎮痛効果に関する急性腹症診療ガイドライン 2015 の検証.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 市 立 敦 賀 病 院 救 急 科 福本 雄太，他 他

1

COVID-19 重症肺炎の気管挿管下人工呼吸管理と高流量鼻カニュラ酸素療法の比較と治療戦略の検討.. . . . . 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院 救急部・集中治療部 都築 通孝，他 他

5クリニカルラダー 2 の看護師の呼吸副雑音の判別力 －誤答状況に焦点をあてて－.. . . . . . . . . 山梨県立大学看護学部 成人・老年実践応用看護学領域（成人看護学） 渡辺

他
かづみ，他

11

ソノグラファーである診療放射線技師による救急診療支援の取り組み.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 刈谷豊田総合病院 放射線技術科  

和田悠平，他 他

15

高度救命救急センターにおける熱傷処置の統一に向けた効果と課題－視覚的熱傷処置プロトコールを導入して－.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 山梨県立大学看護学部 実践基盤看護学領域  

高取充祥，他 他

19

学校現場から当院救急外来を直接受診した児童生徒の検討.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院

松尾燿平，他 他

25

非消毒下のカテーテルにより採取した尿検体のコンタミネーション：症例集積研究.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 社 会 医 療 法 人 財 団 慈 泉 会 相 澤 病 院 救 命 救 急 セ ン タ ー    白戸康介，他 他

29桒原

吉範，他 他

34

救急科  

＜臨床研究＞＜症例報告＞
巨大舌血腫のため緊急気道確保を要した 1 例.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J A 岐 阜 厚 生 連 中 濃 厚 生 病 院

集 中 治 療 部   

「マムシ咬傷による死亡例の報告：症例報告」.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 丸 子 中 央 病 院

救 急 科   佐藤貴久，他 他

37

敗血症を疑う意識障害において慢性硬膜下血腫が存在した一症例.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 社 会 医 療 法 人 宏 潤 会 大 同 病 院

救急科

壹岐

豊，    他 他

41

日本救急医学会中部地方会会則 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

日本救急医学会中部地方会細則 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

日本救急医学会中部地方会誌投稿規定 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

奥

付

アセトアミノフェンによる急性腹症の鎮痛効果に関する急性腹症診療ガイドライン 2015 の検証

原著

アセトアミノフェンによる急性腹症の鎮痛効果に関する
急性腹症診療ガイドライン 2015 の検証* 市立敦賀病院 救急科，** 福井県立病院 救命救急センター

福本

和

文

要

雄太 *，前田重信 **，谷崎administration of acetaminophen, regardless ofcause. However, few studies have validated prediagnostic intravenous acetaminophen for acuteabdomen in Japan. We retrospectively validated
the effectiveness of pre-diagnostic intravenous
acetaminophen for acute abdomen. Patientswith acute abdomen who visited the Emergency
Room in Fukui Prefectural Hospital from May to
September in 2017 were reviewed. A numericalrating scale (NRS) was used to evaluate the pain of
acute abdomen. NRS scores were evaluated before
and after the medication. Ninety-nine patients were
included in this study after excluding 202 patientswith incomplete NRS scores. Acetaminophen
significantly reduced NRS score from 7.2 ± 2.2 to
2.4 ± 2.0. There were no adverse events caused
by pre-diagnostic intravenous acetaminophen.
Pre-diagnostic intravenous administration of
acetaminophen provides safe and efficient analgesia
for Japanese patients with acute abdomen.

旨

急性腹症診療ガイドライン 2015 では急性腹症に対して診断前の早期のアセトアミノフェン使用が推奨されているが、本邦ではアセトアミノフェン
静注製剤による鎮痛効果は十分な検証がなされていない。2017 年 5 月から同年 9 月までに福井県立病院救命救急センターを受診した成人急性腹症患者のうち診断前にアセトアミノフェン投与を行った症例に関して疼痛改善効果について後方視的検証を行った。疼痛の指標として Numerical Rating
Scale（NRS）スコアを用いた。301 例の急性腹症患者が受診し NRS が適切に記載されていた 99 例を対象とした。平均年齢は 49.7 歳、性別は男性 49 例
（49.5％）、NRS は 7.2 ± 2.2 から 2.4 ± 2.0 へ有意に減少した。診断前投与による有害事象は認められなかった。急性腹症に対する診断前アセトアミノフェン投与は十分な鎮痛効果を有し、安全に使用できると検証された。
英

文

抄

眞輔 **

録

索

Pain management for acute abdominal pain withacetaminophen –Validation of Japanese guideline:
The Practice Guidelines for Primary Care of Acute
Abdomen 2015Yuta Fukumoto*, Shigenobu Maeda**, Shinsuke
Tanizaki*** Department of Emergency Medicine, Municipal
Tsuruga Hospital, Japan**Department of Emergency Medicine, Fukui
Prefectural Hospital, Japan
Japanese guidelines for primary care ofacute abdomen: The Practice Guidelines
for Primary Care of Acute Abdomen 2015
[GL2015] recommends the early intravenous

引

用

語

アセトアミノフェン、ガイドライン、急性腹症、鎮痛
は

じ

め

に

急性発症の腹痛を呈する急性 腹症にて救 急外来を受診する患者の割合は、救 急外来受診 者のおよ
そ 5 -10％といわれており 1）、そのうち最も頻度の高い疾 患は非 特異的腹痛や急性虫垂炎である 2）。非特異的腹痛の患者は急性腹症の約 40％とされ、また重篤もしくは手術が必要な患者は約 20％であり、致死的な経 過をたどるものは 0.5％以下と報告されている 3）。初療時に診断がつかない患者の約 90％
は 2-3 週間ほど で自然に改善する一方で、高齢 者
においては悪化の経過をたどることもある。

1

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

統 計 学 的 処 理 に つ い て は EZR を 使 用 し て 行い、投与前後の NRS スコアについては Wilcoxon
signed-rank test を用いて検定した。p<0.05 を統計学的有意差ありと判断した。

本邦の急性腹症診断ガイドライン 2015 では、急性 腹 症の疼 痛に対しては原因にかかわらず早 期の鎮痛薬投与が推奨され、第一選択としてアセトアミ
ノフェン静脈投与が挙げられている 4 - 6）
。アセトアミノフェン静脈 投与の効果についての検 証は本 邦では行われていないため、その鎮痛 効果について検証を行った。

結

5 か月間のうち急性腹症にて受診した成人患者
301 例にアセトアミノフェン静脈投与を行い、そのうち NRS スコアが適切に記載されなかった 202
例を除外し、99 例について検証を行った（図 2）。
NRS スコアが適切に記載されない理由については
アセトアミノフェン投与後の NRS スコアが記載されていない場合が大半であった。99 例に関して、平均年齢は 49.7 ± 17.6 歳、性別は男性 49 例（49.5％）であった（表 1）。診断の内訳は急性胃腸炎、感染性腸炎、便秘などを含む非特異的疾患が最も多く（32 例（32.3％））、次いで胆道系疾患（19 例（19.2%））や尿路系疾患（18 例（18.2％））が多かった（表 2）。
消化管穿孔や血管系疾患など重篤な疾患の割合はそれぞれ 1 例（1.0%）と極めて低かった。

対象および方法2017 年 5 月 か ら 2017 年 9 月 ま で の 5 ヶ 月 間 に
急性腹症にて福井県立病院救命救急センターを受診した 18 歳以上の成人患者 301 例を対象とした。アセトアミノフェン静脈投与を行う際には、
Numerical Rating Scale（NRS）スコア表を用いて、投与前後の疼痛の経過を評価した（図１）。また電子カルテでその後の診断や経過、他に使用された鎮痛薬の有無や急性腹症の原因による差異についても検証した。急性腹症の成因については非特異的疾
患（急性胃腸炎、便秘など）、胆道系疾患（胆石症、急性胆管炎、急性胆嚢炎など）、尿路系疾患（尿管結石症、尿路感染症など）、急性虫垂炎、大腸系疾
患（虚血性腸炎、憩室炎、炎症性腸疾患など）、婦人科系疾患（骨盤内炎症性疾患、異所性妊娠、排卵痛など）、腸閉塞、消化管穿孔、血管系疾患（上腸間膜動脈狭窄など）に分類した。
アセトアミノフェンの投与量は添付文章にのっとり体重 50㎏以上の患者には 1000mg、50㎏未満の患者には 15mg/kg を投与した。アセトアミノフェン以外に、急性腹症診療ガイドライン 2015 や過去の研究報告 7-9） でも推奨されているペンタゾシン、
ブチルスコポラミン、ジクロフェナク、フェンタニ
ルを併用した。

図１

果

図２

研究対象と除外症例

表１ アセトアミノフェン静脈投与を行った腹痛患者の背景、NRS スコア

疼痛評価に用いたNRSスコア表2

アセトアミノフェンによる急性腹症の鎮痛効果に関する急性腹症診療ガイドライン 2015 の検証の 12 例については電子カルテを後方視的に確認する限りでは記載がされておらず把握することができなかった。
アセトアミノフェン以外の鎮痛薬を使用していなかった 81 例について別に鎮痛効果を検討すると、NRS スコアは投与前 7.00 ± 2.24 から投与後 2.10 ±1.73 へ有意に低下していた（p<0.0001）。また NRS
評価時間としても最も多かったアセトアミノフェン投与 30 分後に NRS 評価した 13 例で鎮痛効果を検討すると、投与前 6.85 ± 1.74 から投与後 2.62 ±1.73 とこちらも有意に低下していた（p ＜ 0.001）。

表２ 腹痛の成因の内訳およびアセトアミノフェン以外に使用した鎮痛薬*1：急性胃腸炎、感染性腸炎、便秘など*2：胆石症・総胆管結石、急性胆管炎、急性胆のう炎*3：尿管結石症、尿路感染症*4：虚血性腸炎、結腸憩室炎、炎症性腸疾患など*5：骨盤内炎症性疾患、子宮外妊娠、排卵痛など*6：上腸間膜動脈狭窄による腹痛

図３

考

察

今回の検証の結果、急性腹症に対する診断前アセ
トアミノフェン静脈投与は疼痛改善効果を十分に有していると考えられ、このことは急性腹症診療ガ
イドライン 2015 の鎮痛薬使用の推奨を支持するものである。
20 世紀初頭には、外科医は急性腹症患者の診断前の鎮痛は臨床症状や徴候を不明瞭にし、それによって治療判断に悪影響を及ぼすと考えており 10）、
急性腹症の患者に対して初期治療としての鎮痛を控えることが多くなっていた 11,12）。しかしこれらがエビデンスに基づくものではないとの提唱 13）から Cochrane review14,15） では、急性腹症の疼痛に対しては、その病因にかかわらず診断前に鎮痛剤を投与することが適切であることが示され、むしろしっかりと鎮痛をすることで急性腹症の診療がしやすくなると結論づけている。
これらの先行研究から急性腹症診療ガイドライ
ン 2015 では急性腹症の疼痛に対して早期の鎮痛薬投与、特にアセトアミノフェン静脈投与を推奨しているが、その効果については国外の研究 6,16） はあるものの、我々が渉猟しうる限り、国内における検証はなかった。本検証の結果、アセトアミノフェン静脈投与の鎮痛効果は国外の報告と相違ないと思われた。ただ本検証においてアセトアミノフェンを使用した 99 例のうち 18 例で他の鎮痛薬が使用されており、その投与順についても後方視的に確認する限りでは定かでないものも多く、明確なプロ
トコールも定まっていなかった。この点においてはアセトアミノフェン単独での鎮痛効果を十分に評価できない可能性はあるが、他の鎮痛薬を使用していない 81 例について別に検討してもアセトア
ミノフェン静脈投与による鎮痛効果は確認できた。
他の鎮痛薬との併用についてはガイドラインのプ
ロトコールの様に疼痛の程度によって診療開始時から併用を考える場合や、診断がついた後にさらなる鎮痛目的に併用する場合などもあり、これらについて個別に検証するためにさらなる症例が必要と思われる。なお尿管結石や胆石疝痛などの場合は従アセトアミノフェン静脈投与前後のNRSスコア

ア セ ト ア ミ ノ フ ェ ン 投 与 後 32.2 ± 14.3 分 後 にNRS スコアを評価し、投与前 7.22 ± 2.20 から投与
後 2.44 ± 2.00 へ 有 意 に 低 下 し て い た（p<0.0001、
図 3）。全例において鎮痛後に診断がなされた。また、診断前に鎮痛薬使用がされたことにより血圧低下
や皮疹、肝障害など添付文書上記載される副作用のような有害事象の発生や肝障害を理由にアセトア
ミノフェン投与を躊躇したなどという記載は電子カルテを確認する限りは認められなかった。
アセトアミノフェン以外の鎮痛薬としてペンタ
ゾシン、ブチルスコポラミン、ジクロフェナク、フェンタニルを使用し、胆道系疾患 / 膵炎に対してはペンタゾシン（9 例中 3 例、33％）を、尿路系疾患に対してはジクロフェナク（5 例中 4 例、80％）を比較的多く使用していた（表 2）。このうち 1 症例
で鎮痛薬を重複使用したのは尿管結石症で 1 例（ペンタゾシンとジクロフェナク）、上腸間膜動脈狭窄
で 1 例（ペンタゾシンとフェンタニル）であった。
他の鎮痛薬を使用した 18 症例のうち、アセトアミ
ノフェンの前に投与していたのが 1 例（ブチルスコポラミン）、アセトアミノフェンの後に投与していたのが 5 例（ペンタゾシン 3 例、ブチルスコポラミ
ンおよびジクロフェナク各 1 例）あったが、その他

3日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

来の研究 8,9）ではジクロフェナクなどの非ステロイ
ド系抗炎症薬（NSAIDs）の使用が第一選択とされており、これらの診断は腹部超音波検査などで比較的速やかに行うことができるため、上記疾患を疑った際にはアセトアミノフェン投与にこだわらずに
当初より NSAIDs の使用を考慮した方が良いかと思われる。
今回の研究の限界として、単施設の後方視的研究であり、サンプルサイズも小さく、また治療後の NRS 未記載など除外症例が多いことが挙げられ、さらに症例数を集めた多施設での検証が必要と思われる。またアセトアミノフェン静脈投与に対しての比較対象がなく、自然経過での疼痛緩和との区別が困難と思われた。プラセボを比較した前向き研究
は困難と考えられ、今後他の鎮痛薬と比較した研究が望ましいと思われた。
結drugs and opioids in the treatment of acute renal
colic. BMJ. 2004；328：1401
10）Nissma n SA , Kapla n LJ, Ma nn BD：Critica lly
reappra ising the literature - driven practice ofa na lgesia administration for acute abdomina lpain in the emergency room prior to surgicalevaluation. Am J Surg. 2003；185：291–6.
11）LoVecchio F, Oster N, Sturmann K,et al：The useof analgesics in patients with acute abdominal
pain. J Emerg Med. 1997；15：775–9.
12）Grundmann RT, Peterson M, Lippert H, et al：
The acute (surgical) abdomen – Epidemiology,
diagnosis and general principles of management. Z
Gastroenterol. 2010；48：696–706.
13）McHa le PM , LoVecchio F：Narcotic a na lgesia
in the acute abdomen – A review of prospective
trials. Eur J Emerg Med. 2001；8：131–6.

論14）Manterola C, Astudillo P, Losasa H, et al：Viral

急性腹症に対する診断前アセトアミノフェン静脈投与は、我が国においても鎮痛効果があり、安全に使用できると考えられる。
参考文

M. Analgesia in patients with acute abdominal
pain. Cochra ne Database Syst Rev. 2 0 0 7；18：
CD005660.
15）Manterola C, Viral M, Moraga J,et al；Analgesia

献in patients with acute abdominal pain. Cochrane

1） Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T：

Database Syst Rev. 2011；19：CD005660.

The relationship between abdominal pain regions16）Tr e nt z s c h H , We r n e r J , Ja u c h K W：A c u t eand specific diseases: an epidemiologic approach toabdominal pain in the emergency department –clinical practice. J Epidemiol. 1997；7：27-32.

A clinical algorithm for adult patients. Zentralbl2） Miettinen P, Pasanen P, Lahtinen J, Alhava E：Acute

Chir. 2011；136：118–28.

abdominal pain in adults. Ann Chir Gynaecal. 1996；
85：5-9.
3） Tanaka T, Ueyama Y, Inoue T et al：Fatal illness ata university hospital walk-in clinic in the nighttime. J
Jpn Asso Acute Med. 2009；20：60-6.
4） Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S et al：Practice
Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen
2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016；23：3-36.
5） May umi T, Yoshida M , Ta zuma S et a l：The
Practice Guidelines for Primary Care of Acute
Abdomen 2015. Jpn J Radiol. 2016；34：80-115.
6） Falch C, Vicente D, Häberle H et al：Treatment of
acute abdominal pain in the emergency room: A
systematic review of the literature. Eur J Pain. 2014；
18：902-13.
7） Meng W, Yua n J, Z ha ng C et a l：Pa rentera lanalgesics for pain relief in acute pancreatitis: asystematic review. Pancreatology. 2013；13：201-6
8） Colli A, Conte D, Valle SD et al：Meta-analysis:
nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biliary colic.
Aliment Pharmacol Ther. 2012；35：1370-8
9） Holdgate A, Pollpck T：Systematic review of therelative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory

4

COVID-19 重症肺炎の気管挿管下人工呼吸管理と高流量鼻カニュラ酸素療法の比較と治療戦略の検討

原著

COVID-19 重症肺炎の気管挿管下人工呼吸管理と高流量鼻カニュラ酸素療法の比較と治療戦略の検討
日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院
救急部 1，集中治療部 2，薬剤部 3，臨床工学技術課 4，リハビリテーション部 5，栄養課 6，看護部 7

都築通孝 1,2 ，森林
要

玲央那 2 ，服部哲幸 3 ，開正宏 4 ，中井悠二 4 ，西川衛 6 ，棚橋由紀子 7 ，山北理恵 7 ，花木

芳洋 1

旨

背

【背景】新型コロナウイルス感染症（COVID-19）
における低酸素血症への呼吸療法として気管挿管
下人工呼吸管理導入の基準は明確ではない。
【 方 法 】2020 年 1 月 か ら 2022 年 3 月 ま で に 日 本
赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院 救命
救急センター ICU に入室し気管挿管下人工呼吸管理または高流量鼻カニュラ酸素療法を施行した
COVID-19 重 症 肺 炎 患 者 56 例［ 平 均 ± 標 準 偏 差
63.8 ± 12.2 歳，女性 17 例（30.4%）、入院時 PaO2/
FiO2 133.9 ± 36.7 mm Hg］を後方視的に解析した。
【結果】気管挿管にて入室または入室時気管挿管下
人 工 呼 吸 管 理 と な っ た 12 例（21.4%） を invasive
ventilation（ IV）群、入室時高流量鼻カニュラ酸素療法が開始された 44 例（78.6%）を high-flow nasal
cannula（HFNC）群とした。年齢（IV 群 70.4 ± 8.8 歳、
HFNC 群 62.0 ± 12.6 歳、p=0.03）は IV 群が有意に高かった。HFNC 群のうち 5 例（11.4%）が HFNC
開始後気管挿管下人工呼吸管理となっていた。死亡
退院に関しては IV 群 2 例（16.7%）、HFNC 群 2 例（4.5%）であった（p=0.25）が，ICU 滞在日数及び入院日数はそれぞれ IV 群で 23.1 ± 9.2 日と 29.8 ±16.0 日、HFNC 群で 8.7 ± 5.5 日と 20.1 ± 10.8 日と有意に短かった（それぞれ p<0.01、p=0.02）。気管挿管下人工呼吸管理となった患者のうち（非心原性）肺水腫の合併が気管挿管の理由となっていたのは IV 群 2 例（16.7%）、HFNC 群 3 例（6.8%）であったが 5 例全例が救命された。 HFNC 群において気管挿管下人工呼吸管理とならなかった例は呼吸困難感が許容できる状態にて経過していたため気管挿管が見送られていた。
【結論】COVID-19 重症肺炎の呼吸療法については酸
素化悪化に加え呼吸困難感増悪または肺水腫の出現がなければ HFNC にて対応できた可能性が示唆された。

大樹 5 ，

景2020 年より日本で患者がみられるようになった新型
コロナウイルス感染症（COVID-19）の患者は 2 類感染症から 5 類感染症に変更する 2023 年 5 月 8 日の時
点（5 月 9 日更新分）で厚生労働省は累計 33,803,572人の患者がいたことを公表している。また COVID-19
による死亡者数は累計 74,694 人と報告された。
COVID-19 重 症 肺 炎 の患 者 管 理 は 当 初 気 管 挿
管 下人 工 呼 吸 管 理 や extracorporeal membranous
oxygenation（ECMO）にて対応されていた 1）が、無作為化試験により通常の酸素投与に比して高流量鼻カニュラ酸素（high-flow nasal cannula, HFNC）療法の方が気管挿管下人工呼吸管理に至る例が少なかった 2）、あるいは非侵襲的陽圧換気療法の方が 30 日以
内の気管挿管例及び死亡例の合計が少なかった 3）といった報告がなされるようになり、通常の酸素投与に比して非侵襲的呼吸管理の有効性が示されるようになった。
2023 年 5 月の時点での COVID-19 はオミクロン株となっており COVID-19 重症肺炎を診察する機会は減っているが、日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院（日赤愛知医療 C 名古屋第一病院）では
COVID-19 第 1 波から第 6 波に相当する 2020 年 1 月
より 2022 年 3 月までの期間、COVID-19 重症肺炎の症例を比較的多く担当した。日赤愛知医療 C 名古屋
第一病院でも HFNC 療法を呼吸管理に使用するようになり、気管挿管下人工呼吸管理に至らず回復に向かった患者が多かったため、この期間に救命救急セン
ター ICU に入室した COVID-19 重症肺炎患者の呼吸管理法について転機に着目し後方視的に検討した。

5

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

HFNC 群で 18 例（40.9%）であった。
人 工 呼 吸 器 あ るい は HFNC か ら の 離 脱 日数は、IV 群 19.5 ± 9.9 日、HFNC 群 9.7 ± 7.2 日とHFNC 群 の方が 短 かった（p<0.01）。ICU 滞 在日
数 及び入 院日数 は、IV 群 23.1 ± 9.2 日と 29.8 ±16.0 日、HFNC 群 は 8.7 ± 5.5 日と 20.1 ± 10.8 日
でいずれも HFNC 群の方が有意に短かった（各々、p<0.01、p=0.02）。FiO 2 の最大値は IV 群が 0.80
± 0.18、HFNC 群が 0.71 ± 0.16 と HFNC 群の方が小さい傾向がみられた（p=0.09）。
両群にて気管挿管下人工呼吸管理が行われた計17 例（IV 群 12 例、HFNC 群 5 例 ） で の 気 管 挿管の理由は全例 17 例が低酸素血症であった。両群を比較したところ、背景及び予後に関して統計的に有意な差は見られなかった（表２）。この中では肺水腫の合併がみられた例（経過及び簡便なエコーにて
非心原性肺水腫と推定された）が 5 例（29.4%）認められた。HFNC 群で気管挿管となった 5 例（表３）では酸素化悪化のみの理由の例が 1 例、酸素化悪化に加えて呼 吸困難感が増悪した例が 1 例みられた。酸素化悪化に加え肺水腫がみられた例が 3 例であったが、呼吸困難の訴えは少なくとも著明ではなかった。
気管挿 管時肺水 腫を合併していた 5 例は、いずれも生存退院となった。気管挿 管下人 工呼 吸管理が行われた患者 17 例にて肺水 腫の有無で 28 日人
工呼吸器（+HFNC）なしの生存日数を比較したところ，有意な差は認められなかった（図２）。
HFNC 群において気管 挿 管 下人 工 呼 吸管 理に移 行し なか った 39 例（88.6%） で は 呼 吸 数 は 概
ね 30/min を下回り、 自覚的な呼 吸 困難 感は修正
Borg scale ≤ 3 で経 過していた。HFNC 療法中、
鼻カニュラが外れて一時的に呼吸困難が増悪した例（再装着で速やかに回復）で、その日（事後）の胸部単純 X 線にて一過性の肺水 腫がみられた例が 2
例（4.5%）認められた。

対 象 ･ 方 法
本 研 究 は「 救 命 救 急 センター ICU に入 室した
COVID-19 重 症 例（2020-2021） の 解 析」 として日赤愛知医療 C 名古屋第一病院倫理審査委員会にて2022 年 3 月 8 日に承認された（整理番号 2021-672）。
後に第 6 波対応による患者登録期間延長のため入室
日を 2021 年 12 月までより 2022 年 3 月までに変更し2022 年 6 月 20 日に承認された。
2020 年 1 月から 2022 年 3 月の間に日赤愛知医療
C 名古屋第一病院救命救急センター ICU に 5 L/ 分以
上の酸素投与が必要または気管挿管の状態で入室した COVID-19 肺炎患者を対象とした。気管挿管にて入室または入室時に気管挿管を施行し人工呼吸管理を行った患者 12 例を invasive ventilation（IV）群、入室時より高流量鼻カニュラ酸素療法を開始した患者 44例を high-flow nasal cannula（HFNC）群とし、2群（計
56 例）の臨床的特徴を後方視的に解析した。2 群間の比較の際、連続変数については t 検定、割合の比較には Fisher の正確検定を用いた。解析には R（4.2.0）（R Foundation）、EZR（1.36）（自治医科大学さいたま医療センター、さいたま市）4）を用い、p<0.05 の際、その差を有意とした。
結果2020 年 1 月 か ら 2022 年 3 月の 間 に 日 赤 愛 知
医 療 C 名 古 屋 第 一 病 院 救 命 救 急 センター ICUに 入 室 し た COVID-19 患 者 は 72 例 で あ っ た。
COVID-19 肺炎に対する呼吸管理が主な入室の理由でなかった COVID-19 患者 12 例及び 5L/ 分以
上のマスクによる酸 素投与を必 要としたが 気管挿管または HFNC 装着に至らなかった 4 例を除いた
COVID-19 肺炎 患者 56 例［平均±標準偏差 68.3
± 12.2 歳、 女 性 17 例（30.4%）、 入 院 時 PaO 2/
FiO 2 133.9 ± 36.7 mm Hg］が解析対象となった。
なお、非侵襲的陽圧換気療法施行例はなかった。
IV 群 12 例［21.4%、70.4 ± 8.8 歳、 女 性 4 例（33.3%）］ お よ び HFNC 群 44 例［78.6%、62.0 ±12.6 歳、女性 13 例（29.5%）］の背景は表 1 に示した。
IV 群には他院から気管挿管状態にて搬送され受け入れた症例が 4 例（33.3%）、HFNC 群では気管挿管下
人工呼吸管理への移行例が 5 例（11.4%）であった（入室翌日 4 例、入室 6 日 1 例）。年齢（IV 群 70.4 ± 8.8
歳、HFNC 群 62.0 ± 12.6 歳）は IV 群が高く有意であった（p=0.03）。 2 群の月別（図１A）及び年齢別分
布（図１B）を示した。2020 年秋より HFNC 療法が行われるようになり、ICU 入室と同時に気管挿管下人工呼吸管理を施行しない頻度が増えた。
転 機としての 死亡 退 院は、IV 群 2 例（16.7%）、
HFNC 群 2 例（4.5%）であったが統計学的な差は有意でなかった。自宅退院は IV 群で 1 例（8.3%）、

6

COVID-19 重症肺炎の気管挿管下人工呼吸管理と高流量鼻カニュラ酸素療法の比較と治療戦略の検討

表１

IV群とHFNC群の比較

表２ IV群とHFNC群のうち気管挿管下人工呼吸管理となった患者の比較

図１
A. 月別救命救急センター ICU 入室 COVID-19 重症肺炎症例数。
B. COVID-19 重症肺炎症例の年齢分布。IV 群，invasive ventilation 群；HFNC 群，high-ﬂow nasal cannula 群。

7

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

図２
肺水腫の有無での intensive ventilation（IV）群，及び気管挿管下人工呼吸管理となった high-ﬂow nasal cannula（HFNC）群の患者における人工呼吸器 (+HFNC) 装着期間
* 肺水腫なしの例とありの例の 28 日人工呼吸器 (+HFNC) なしの生存日数（t 検定 )。

表３

HFNC 群のうち気管挿管下人工呼吸管理となった 5 症例

8

COVID-19 重症肺炎の気管挿管下人工呼吸管理と高流量鼻カニュラ酸素療法の比較と治療戦略の検討

考な回復の程度を検討した無作為化試験において呼吸
回数 > 40/min, PaO2 < 55 mm Hg 等 2）が、HFNCにおける腹臥位の優位性について検討した無作為化試験では呼吸回数 >40/min, FiO2 ≥ 0.8 にて SpO2 <90% 等 7）とそれぞれ設定されていた。本研究における HFNC 群の中には FiO2 1.0 に至ったが呼吸困難感
が自制内で推移したため気管挿管下人工呼吸管理が回避されていた例もあった。
COVID-19 肺炎は L 型と H 型に分 類される 6）。L
型は肺循環障害による低酸素血症と考えられ、リクルートされる無気肺はないとされる。その一方、H 型
については肺水腫合併がみられ、acute respiratory
distress syndrome（ARDS） に対 する肺 保 護 戦 略が必要となる 6）。自発呼吸下での呼吸状態悪化および肺水腫出現のメカニズムの一つとして patient selfinflicted lung injury（P-SILI）が挙げられている 8）。
本研究においても HFNC 療法中、鼻カニュラが外れ
呼吸困難が増悪し再装着にて速やかに回復した例にて当日事後の胸部単純 X 線上肺水腫が一過性に認められたのは P-SILI による機序にて生じたものと推察された。
病理学的な検討にて COVID-19 による間質性肺炎の評価として凍結生検を解析したものではパッチ状の急性肺障害がみられ、肺胞 II 型上皮細胞の過形成、血管の拡張及び壁肥厚・CD4+T 細胞の血管周囲への浸潤が特徴であったが hyaline membrane はみられなかった 9）一方、病理解剖における肺病変の評価ではびまん性 肺胞障害を呈し hyaline membrane 及び肺胞 II 型細胞の過形成を認めた 10）と報告されている。
これらの病理学的な研究の結果から、ARDS に至っていない L 型の COVID-19 肺炎は前者、ARDS に至ってしまった H 型の病理はびまん性肺胞障害を示した後者と符合すると考えられる。一方、びまん性肺胞障害
は病理学的に ARDS と関連するが完全に一致する訳
でないことも指摘されている 11）。本研究では気管挿管
下人工呼吸管理に移行する際、肺水腫を呈していた例が認められた。このような肺水腫を呈する例に対する
人工呼吸管理では肺水腫の原因が解決されるまで持続的に気道内圧を陽圧に保つことが必要となる。従って呼吸困難感や酸素化悪化といった臨床所見を含めた肺水腫の悪化は気管挿管下人工呼吸管理の適応と考えられた。一方、今回の研究での死亡例は少なく十分な検討とは言えないが，死亡した 3 例の死亡する直近の胸部単純 X 線ではいずれも肺水腫を疑わせる所見はみられなかった。
本研究の限界は単施設の後ろ向き観察研究である
こと、症例数が少ないことが挙げられる。また、2020
年前半は内科的な治療も世界的に定まっておらず、呼吸管理は当院においても気管挿管下人工呼吸管理に限られていた。薬物療法について抗ウイルス薬 + ステ
ロイド + ヘパリンによる抗凝固を中心とし、HFNC 療察2020 年 1 月から 2022 年 3 月までに日赤愛知医療
C 名古屋第一病院救命救急センター ICU に入室した
COVID-19 重症 肺炎の患者において HFNC 群の方が IV 群に比して多かった。また、院内死亡については両群の差は有意でなかったが、気管挿管下人工呼吸管理あるいは HFNC 装着期間及び ICU 入室期間、入院期間は HFNC 群で有意に短く、自宅退院も多かった。気管挿管下人工呼吸管理となった患者では低酸
素性呼吸不全に加え肺水腫対応のために導入された患者が 3 割程みられた。肺水腫の有無による HFNCを含む呼吸補助装置装着期間の違いはみられなかった。HFNC 群で気管挿管に至らなかった症例は、呼吸困難感が自制内で経過していた。
現状において、COVID-19 重症肺炎患者に対し気管挿管下人工呼吸管理及び HFNC 療法を直接比較した研究は我々が調べた範囲で見つけることが出来なかった。その一方で気管挿管のタイミングと臨床的なアウトカムにつきコホート研究をまとめた systematic
review and meta-analysis は気管挿管のタイミングと死亡の関連はみられず、wait-and-see approach は正当化されるかもしれないと結論している 5）。本研究では HFNC 療法より気管挿管下人工呼吸管理に移行した 5 例中死亡例は 1 例（20.0%）、気管挿管下人工呼吸管理のみ施行された 12 例中死亡例は 2 例（16.7%）で予後の差は有意でなかった。また、IV 群に比して
HFNC 群は院内死亡が少ない傾向にあるのに加え、ICU 滞在日数及び入院日数は有意に短かったことから
wait-and-see approach は妥当と考えられた。自宅退院は IV 群に比して HFNC 群の方が有意に多かった。
COVID-19 重症 肺炎 患者治療後の QOL（quality oflife）の違いについて呼吸管理法の違いから検討した研究は現段階で見当たらないが、気管挿管下人工呼吸管理と HFNC では後者の方が栄養管理・水分管理，
リハビリテーションが容易であると考えられた。さらに意思疎通が可能なことから苦痛への対応も迅速に行えるなど有利な点が多く、ICU 入室中から自力生活機能が維持され早期の自宅退院へと繋がっていると考えられた。
COVID-19 肺炎の呼吸管理については新型コロナウ
イルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第 2 版以後呼吸療法のアルゴリズムに示されている 6）（以後改訂あり）。5 L/min までの酸素投与で SpO2 ≥93% 維
持できなければ通常気管挿管下人工呼吸、陰圧個室
あるいはレッドゾーンへの隔離が可能で医療者のエアロゾル対策が可能であれば HFNC あるいは高流量酸素投与が可能となる。これにて SpO2 ≥ 93% が維持出来なければ気管挿管下人工呼吸となる 6）。その一方、臨床研究での気管挿管基準は HFNC と通常の酸素投与において気管挿管下人工呼吸管理及び臨床的9日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

法も使用可能となった 2020 年秋より安定した管理ができるようになったこと、研究期間の間に複数の株が出現したことによる heterogeneity は否めないと考えられた。
今後の COVID-19 重症肺炎の呼吸管理としては同様の重症度であった場合、デバイスによる予後の違い（デバイスごとに異なる肺への影響も含む）、post ICUの QOL の違い、医療経済に与えるインパクトにつき検証されるべきであろう。
結injury in COV I D -19 : a narrative review. Br J
Anaesth 2021；127：353-64.
9） D o g l i o n i C , R a v a g l i a C , C h i l o s i M e t a l :Covid-19 interstitial pneumonia: histological andimmunohistochiemical features on cryobiopsies.
Repiration 2021；100：488-98.
10）Borczuk AC. Pulmonary pathology of COVID-19:
a review of autopsy studies. Curr Opin Pulm Med
2021；27：184-92.
11）Cardinal-Fernández P, Lorente JA, Ballén-Barragán

語

A et al. Acute respiratory distress syndrome and

COVID-19 重症肺炎の呼吸療法については酸素化悪化に加え呼吸困難感増悪または肺水腫の出現がなければ HFNC にて対応できた可能性が示唆された。
文

diffuse alveolar damage. New insights on a complex
relationship. Ann Am Thorac Soc 2017；14：844-50.

献1） 加藤康幸、西條政幸、徳田浩一、他：新型コロナウイル
ス感染症（COVID-19）診療の手引き・第 1 版．令和元
年度厚生労働省行政推進調査事業費補助金．2020 年
3 月 17 日
2） Ospina-Tascón GA, Calderón-Tapia LE, García AF etal: Effect of high-flow oxygen therapy vs conventional
oxygen therapy on invasive mechanical ventilationa nd clinica l recovery in patients with severe
COVID-19. A randomized clinical trial. JAMA 2021；
326：2161-71.
3） Perkins GD, Ji C, Connolly BA et al: Effect of
noninvasive respiratory strategies on intubation or
mortality among patients with acute hypoxemic
respiratory failure and COVID-19. The RECOVERYRS Randomized Clinical Trial. JAMA 2022；327：
546-58.
4） Kanada Y. Investigation of the freely available easyto-use software‘EZR’for medical statistics. Bone
Marrow Transplant 2013；48：452-58.
5） Papoutsi E, Giannakoulis VG, Xourgia E et al: Effectof intubation on clinical outcomes of critically illpatients with COVID-19: a systematic review andmeta-analysis of non-randomized cohort study. Crit
Care 2021；25：121.
6） 診療の手引き検討委員会・作成班：新型コロナウイルス
感 染 症（COVID-19）診 療の手 引き・第 2 版．令 和 2
年度厚生労働省行政推進調査事業補助金．2020 年 5
月 18 日．
7） Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M et al: Awake
prone positioning for COVID-19 acute hypoxemic
respirator y fa ilure: a ra ndomised , controlled ,multinational open-label meta-trial. Lancet Respir
Med 2021； 9：1387-95.
8） Battaglini D, Robba C, Ball L et al: Noninvasive
respiratory support and patient self-inflicted lung10

クリニカルラダー 2 の看護師の呼吸副雑音の判別力

原－誤答状況に焦点をあてて－著

クリニカルラダー 2 の看護師の呼吸副雑音の判別力－誤答状況に焦点をあてて－
山梨県立大学看護学部 1，富士吉田市立病院 2，株式会社 Vitaars 3

渡辺

は

じ

かづみ 1，遠藤め

みどり 1，渡邊

方

に

智彦 3

法

１．対象
対象者は、調査対象の A 病院と B 病院の ICU、一般外科、呼吸器内科に勤務するクリニカルラダー２の看護師のうち、研究に同意が得られたものとした。ク
リニカルラダーとは、日本看護協会が、看護の核となる実践能力を 5 段階にわけて示したものであり、数字が大きい程その臨床領域の実践能力が高いことを示している。クリニカルラダー 2 の看護師としたのは、クリニカルラダー 2 の看護師は、標準的な看護計画に基づき自立して看護を実践するレベルとされており、クリニ
カルラダー 3 の段階、すなわちケアの受け手に会う個
別的な看護計画を立案でき看護を実践できるレベルに
STEP アップするためには、より正確に判断する能力が必要とされると考えたためである。対象者の領域を
ICU、一般外科、呼吸器内科としたのは、これらの病棟の看護師は呼吸音を聴く機会が多く、患者の状態把握やケアのために呼吸副雑音を判別することが求められるからである。
２．調査期間2019 年 7 月～ 8 月
３．調査項目代表的な呼吸副雑音である、捻髪音、水泡音、笛
声音、いびき音の判別力とした。
４．データ収集方法
呼吸音聴診シミュレーター“ラング”を用い、対象者が普段患者に対し行っているように呼吸副雑音を聴診してもらうように伝え、看護師の判断を記録した。対象者に 4 種類の呼吸副雑音を各 1 回ずつ聞いてもらった。聴診した呼吸副雑音の順序は看護師により異なるようにした。
５．分析方法
呼吸副雑音を正確に判断「できた」か、「できなかった」を評価し、「できなかった」場合すなわち誤答の急性期分野における呼吸ケアは、看護の重要な役
割の 1 つである。その役割を果たすためには、呼吸音の判別が基礎となる。呼吸音のなかでも、呼吸副雑音を正確に判別することは、呼吸副雑音によって異なるケアを適切に選択することに繋がるため重要と考える。
呼吸音の聴診技術や判断力の正確性を明らかにした先行研究は少ない。呼吸音の聴診を含んだフィ
ジカルアセスメントの研究報告は散見される 1）2）が、これらはアンケート調査であり、観察研究ではないため呼吸音の判断力を正確に示しているとは限らない。シミュレーターを活用した観察研究では、三苫・山内 3） の研究報告がある。対象は臨床
看護師 33 名であるが、経験年数・臨床領域は明記されておらず不明であった。対象とした呼吸副雑音の性状の判別で正解した人は、捻髪音が 7.4％、水泡音 11.1％、笛声音 48.1％、いびき音 25.9％と、呼吸副雑音の判別の難しさを示唆している。しかし、三苫らの研究は誤答した内容の分析までは至っていない。呼吸副雑音の判別力を明らかにした研究は少ない、特に誤答内容の分析をした研究はほとんどなかったため、本研究に取り組むこととした。呼吸副雑音の判別力を明らかにし、判別が難しい呼吸副雑音の傾向を明らかにすることにより、判別力を向上するための示唆を得ることができると考える。
目

泰子 2，上川

的

本研究の目的は、クリニカルラダー 2 の看護師の呼吸副雑音の判別力と、呼吸副雑音の誤答の傾向を明らかにすることである。
なお判別力とは呼吸副雑音を正確に判断することと定義した。

11日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

認めたため多重比較を行った。その結果、捻髪音を聴診した際の誤答率は、他の全ての呼吸副雑音の誤答率と比較し有意に高かった（p < 0.0001）（表 2）。
捻髪音は 3 臨床領域ともに誤答率が高かったが、臨床領域によって誤答する呼吸副雑音の傾向に違いを認めた（表 3）。ICU における捻髪音の誤答率は、
水泡音の誤答率ならびにいびき音の誤答率より有意に高かった。一般外科病棟における捻髪音の誤答
率は、笛声音の誤答率ならびにいびき音の誤答率より有意に高かった。呼吸器内科病棟における捻髪音の誤答率は、笛声音の誤答率ならびに捻髪音の誤答率より有意に高かった。捻髪音を除くと、ICU
は低音の断続性ラ音である水泡音の誤答率が低く、一般外科と呼吸器内科は連続性ラ音である笛声音といびき音の誤答率が低かった。

場合、誤答した呼吸副雑音名を記録した。
次に、呼吸副雑音を正確に判断できなかった人数を
参加者総数で割り 100 をかけ誤答率を求めた。
病棟毎の誤答傾向を分析すると共に各呼吸副雑音の誤答内訳と各呼吸副雑音間の誤答の特徴を分析した。各呼吸副雑音の誤答率の差を比較した（KruskalWallis 検 定、Bonferroni 補正、有意 水準：p<0.05）。
統計解析には SPSS ver.26 を使用した。
６．倫理的配慮
対象の看護師に、研究目的・意義・方法について説
明し、研究協力は自由意思で参加してもらうこと、研究協力を拒否しても不利益を被らないこと等を説明した。研究者の所属機関と研究対象施設の研究倫理審査委員会の承認を得て実施した。
結果

１．対象者の概要
2 施設の ICU、一般外科、呼吸器内科に勤務する
クリニカルラダー 2 の看護師 53 名のうち、調査期間内に依頼できる看護師 43 名に声をかけ、36 名の同意を得た。臨床領域は、ICU 13 名、一般外科 10 名、呼吸器内科 13 名であった。看護師の平均経験年数
は、ICU 2.6 ± 0.8 年、一般外科 3.1 ± 0.6 年、呼吸器内科 3.1 ± 0.7 年で、3 群間で有意な差は認めなかった（Kruskal Wallis 検定、p=0.162）。
２．呼吸副雑音の誤答率
１）臨床領域別誤答率
ICU、一般外科、呼吸器内科の臨床領域毎の誤答率を表 1 に示す。臨床領域別の呼吸副雑音の誤答
率では、水泡音において有意な差（p=0.030）を認めたため多重比較を行った。その結果、一般外科の水泡音の誤答率は、ICU の水泡音の誤答率より有意に高かった（p=0.008）。
表１

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図１
各呼吸副雑音の誤答率

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表２

呼吸副雑音間の誤答率の比較

臨床領域別呼吸副雑音の誤答率

表３２）呼吸副雑音ごとの誤答率
各呼吸副雑音の誤答率を図 1 に示す。
捻髪音が 83.3％と最も高く、水泡音が 33.3％、笛
声音が 16.7％、いびき音が 11.1％であった。
呼吸副雑音間の誤答率に有意な差（p< 0.0001）を

12

臨床領域別の呼吸副雑音間の誤答率の比較!

クリニカルラダー 2 の看護師の呼吸副雑音の判別力いることが研究から示唆された。呼吸副雑音の判別力を向上するためには、経験を積むことが重要であり、シミュレーターを用いた院内教育の充実化、臨床領域間のローテーションの検討も 1 つの方策かもしれない。
２．誤答の特徴
本研究において捻髪音を捻髪音であると判断できない看護師の割合が 83.3％と高いことが示されたが、この結果は三苫ら 3） や William ら 6） の結果と一致してる。このことは、捻髪音の特徴の理解が不十分であること、聴く機会が他の呼吸副雑音に比べ少ないことすなわち、経験値が低いことが影響しているのではないかと推察する。各呼吸副雑音は、音が発現するタイミング、音の高低、疾患・状態との関連に特徴を持つ。これらの特徴を理解した上で意識的に聴診機会を増やし、先輩看護師に自己の判断を確認するなどして相違を修得する必要性があると考える。
本研究により連続性ラ音に比べ断続性ラ音の誤答率が高いことが明らかとなった。断続性ラ音の周
波数は 250Hz ～ 1000Hz と言われており、一方正常呼吸音や連続性ラ音の周波数は 200Hz ～ 400Hzといわれ 7）、断続性ラ音が聴き慣れていない周波数のため判別力に影響している可能性がある。

３）呼吸副雑音ごとの誤答内訳と傾向
誤答には、副雑音だと判定出来なかった場合と別の副雑音だと判定する場合があるが、本研究においては副雑音だと判定出来なかった対象者はおらず、別の副雑音だと判断した誤答のみであった。
呼吸副雑音ごとの誤答内訳の割合を図 2 に示す。
それぞれの呼吸副雑音を、どの呼吸副雑音と誤って判別する傾向にあるのか、すなわち呼吸副雑音判
別の誤答傾向をみるために、誤答割合の 50％以上の呼吸副雑音をとりあげ、その関係性を分析した。
その結果、捻髪音を水泡音と誤りやすく（66.7％）、
水 泡 音 を い び き 音（75.0 ％）、 笛 声 音 を い び き 音（66.6％）、いびき音を笛声音（50.0％）と誤りやすい関係にあることがわかった。連続性ラ音に比べ断続性ラ音の方が呼吸副雑音を判別することが難し
く、同じラ音間では、低音より高音の判別が難しい
ことがわかった。
ϯϱʤਕʥ਼࣊ʁਕ਼ʤׄ߻ʥ

ϯϬϲʤϮϬйʥ

Ϯϱϰ;ϭϯ͘ϯйͿ

ϮϬ

研究の限界
本研究における呼吸副雑音の判別力の結果は、自由意思による参加であり、また対象者数が十分とはいえず信頼性については限界がある。また参加しなかった人の中には、呼吸副雑音の判別力に自信がな
いために参加しなかった可能性もある。そのため今回の呼吸副雑音の判別力の結果は高めに示されている可能性がある。

ϭϱϭϬϮϬ;ϲϲ͘ϳйͿ

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図２

೩േԽ

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ధ੢Խ

͏;͘Խ

ధ੢Խ

結

͏;͘Խ

論

クリニカルラダー 2 の看護師における呼吸副雑音の判別では、捻髪音の誤答率が 83.3％と最も高く、断続性ラ音の判別に誤りが多かった。誤答関係に一定の方向性が認められた。今後は、呼吸副雑音の特徴（音が発現するタイミング、音の高低、聴診部位、疾患・状態との関連）を踏まえた判別が出来るよう教育が必要であると考える。

呼吸副雑音ごとの誤答内訳

考－誤答状況に焦点をあてて－察

１．臨床領域による判別力の差
臨床領域により判別力の差が認められた。
水 泡 音 の 判 別 力 に お い て、 一 部 外 科 の 誤 答 率 は
ICU の誤答率に比べ有意に高く臨床領域間で差が認められた。水泡音の代表的な疾患として、ARDSや肺水腫があり 4）、これらの疾患は、ICU の患者に多く認められる。呼吸器内科の看護師が笛声音といびき音の誤答率が低かったのは、これらの連続性
ラ音の代表的な疾患は、COPD や気管支喘息であり 5）、呼吸器内科の患者に多く認められるため、聴診の機会が多いことが理由として考えられる。すな
わち臨床における聴診の経験が判別力に影響して謝辞
研究にご協力頂いた参加者ならびに施設の皆様に感謝いたします。
本研究は山梨県立大学大学院共同研究費の助成を受けて実施した。

13

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

引

用

文

献

1） 城生弘美 , 中下富子 , 馬醫世志子他：フィジカルアセス
メント研修に対する看護師の認識変化に関する研究 研
修 終了直後と 2 年 後の比較 . 群馬パース大学紀要．
2008；6：51-56.
2） 横山美樹，佐居由美：看護師のフィジカルアセスメント
技術の臨床現場での実施状況 フィジカルアセスメント開
講前後の卒業生の比較からみたフィジカルアセスメント
教育の検討 . 聖路加看護大学紀要 . 2007； 33：1-16.
3） 三笘里香 , 山内豊明：シミュレーターを用いたフィジカ
ルアセスメント教育の効果 呼吸音・心音聴取に焦点を当てた継続教育プログラムの検討 . 看護教育 . 2007；
48：484-489.Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S et
al：Practice Guidelines for Primary Care of Acute
Abdomen 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016；
23：3-36.
4） 巽浩一郎他 編：断続性ラ音．病気が見える 4 呼吸器
第 2 版．メディックメディア, 東京 , 2013, p51.
5） 巽浩一郎他編：連続性ラ音．病気が見える 4 呼吸器第2 版．メディックメディア, 東京 , 2013, p50.
6） Williams B, Boyle M, O’eara P：Can undergraduate
paramedic students accurately identify lung sounds?.
Emerg Med J . 2009；26：580-58.
7） 長坂行雄 , 土谷美知子 , 坂口才他：臨床で役立つ肺音の聴診 . 洛和会病院医学雑誌 . 2018；29：1-7.

14

ソノグラファーである診療放射線技師による救急診療支援の取り組み

原著

ソノグラファーである診療放射線技師による救急診療支援の取り組み
医療法人豊田会

刈谷豊田総合病院

医療法人豊田会和田悠平 1），安藤要

放射線技術科 1），救命救急センター 2），

高浜豊田病院

健診センター 3）雅樹 2），前田

佳彦 3），河野検査あるいは POCUS を学ぶ機会は非常に限られていることから、POCUS に関連する教育システムの構築の必要性も提唱されている 8）。
刈谷豊田総合病院は、愛知県刈谷市に位置する病床数 704 床の地域の基幹病院である。軽症から重症まで全ての救急疾患に対応しており、救急車受入台
数は年間 1 万台を超えることも珍しくない。救急診療体制としては、救急専従医が常時確保困難である
ため、各診療科専攻医（後期研修医）および研修医が当番制で救急初療を担っている。研修医らは初療時に超音波評価を行ってはいるものの、指導体制が十分でなく、超音波の効果的な活用や検査の質に関しても十分とは言い難い環境である。
当院における超音波検査室は主として診療放射 線 技 師 が 担 当 し て お り、 さ ま ざ ま な 領 域 で 年間 1 万 5000 件を超える件数を施行し、ソノグラ
ファーの資質向上として日々技術研鑽に励んでいる。また、全てのスタッフは超音波検査専任ではな く、computed tomography（CT） や magnetic
resonance imaging（MRI）などの画像検査全般も担当することがあり、診療放射線技師として幅広い領域の画像診断に関与している。
このような救急超音波の需要の高さや不十分な教育環境の是正、超音波検査室の現状を考慮して、2018 年 4 月より救急超音波診療支援を目的としてソノグラファーである診療放射線技師の救急外来駐在制度を導入した。
本研究では、超音波を中心とした当院の救急診療支援の取り組みや実績、副次的効果について報告する。

旨ベッドサイドで行われる的を絞った超音波評価
で あ る point-of-care ultrasound（POCUS） は、 救
急領域においても必須のスキルとなりつつある。一方、救急初療の多くを担う初期臨床研修医が超音波手技を習得する環境は未だ不十分であることを背景として、当院では 2018 年度に技術的支援を目的にソノグラファーである診療放射線技師の救急外来駐在制度を導入した。救急初療での超音波評価の実施率は着実な増加を認め、超音波支援以外にも一般撮影や CT など救急検査全般の対応や支援の頻度も増加傾向であったことから、超音波支援体制の確
立や手技の効率化へ寄与するだけではなく、医師や看護師が主に行う画像検査調整タスクを軽減でき、検査フローの効率化を通して救急診療への貢献も期待ができる。
は

じ

め

泰久 1）

に

検査室で技師や医師によって施行される超音波検査に対して、ベッドサイドで臨床医が診療の一環として行う超音波は point-of-care ultrasound（以下、POCUS）と呼ばれ、本邦においても近年急速にその概念が浸透しつつある 1）2）。救急領域における FAST（focused assessment with sonography
for trauma）に代表されるように、超音波を専門としない臨床医を中心とした研究によって確立された手技もある 3）4）5）。救急領域では今後、より幅広い部位への基本手技として POCUS が位置づけられることが想定されるが 6）、救急初療の多くを担う
初期臨床研修医（以下、研修医）がこれらの超音波手技を習得する環境は未だ整っていない。初期臨床研修の到達目標においては、経験すべき基本的臨床検査として「超音波検査」と記されるにとどまり 7）、
初期臨床研修から専門研修にかけて系統的超音波

15日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

帯の午後のみである 2019 年度以降の 3 年間における技師の駐在時と非駐在時の件数の推移について
は、わずかではあるが非駐在時の実施割合が増加傾向であった（図２）。

対 象 と 方 法
本研究は単施設後ろ向き研究であり、当院倫理委
員会で承認のもと行われた（承認番号第 850 号）。
診療放射線技師の救急外来への駐在は、2018 年度
は週 2 回の午後、2019 年度からは平日日勤帯の午後、2022 年度 9 月からは平日日勤帯終日となっている。
駐在開始前年度である 2017 年 4 月 1 日から 2021 年
3 月 31 日の対象期間内に救急外来を受診（救急搬送および walk-in）した症例を対象に、救急初療時の超音波実施数および実施率の推移を算出した。抽出方
法は電子カルテ（Fujitsu、HOPE LifeMark-HX）の抽出機能を利用し、研修医記録のうちで超音波に関連するキーワード“超音波・エコー・US・TTE・UCG”の語句および画像所見が含まれている記録を実施と見なし、同日同患者は実施数 1 と見なした。また、駐在が平日日勤帯の午後のみである 2019 年度以降の 3 年間については、技師の駐在時における支援件数と非駐在時の実施件数の推移を算出した。さらに、超音波の実施領域を“心臓・腹部・表在・FAST・四肢血管・眼・頸部”に区分するため、各領域の記録の有無からそれぞれの実施数を算出した。
次に、2021 年度の超音波支援を含む業務実績を抽出し、後方視的に解析することで駐在の副次的効果を検討した。業務実績については、一般的な検査室業
務とは異なり業務内容が多岐にわたることから、都度
データベースに入力し記録した。
最後に、2021 年度研修医 1 年目 19 名を対象として、3 月に本制度による超音波に対する意識変化やその効
果に関するアンケートを行った。
結

図２ 技師駐在の有無別における超音波実施割合の推移

初療超音波の実施領域別割合の推移では、年度による明らかな傾向は認めず、 心 臓と腹部領域で95％以上を占めていた（図３）。両領域の推移についても、年度による割合の大きな変化は認めないものの、実施率としては駐在前の 2017 年度に比較して増加を示した（図４）。

果

救急外来受診 者数、初療超音波の実施数ならびに実施率の推移を示す（図１）。

図３

実施領域別の割合

図１ 救急外来受診者と初療超音波評価の実施件数ならびに実施率

初 療 超 音 波の 実 施 数 は 新 型コロナウイルス 感
染 症 流行による救 急外来 受 診 者数 減 少の影 響で2020 年度は前年度を下回ったが、それ以外は前年度を上回る結果となった。一方、初療超音波の実施
率は経 年的に増加傾向を示した。駐在が平日日勤

図 4 受診者数に対する心臓と腹部領域の実施率の推移
16

ソノグラファーである診療放射線技師による救急診療支援の取り組み

その実施数の増加へ寄与した可能性が示唆された。
救急外来駐在の診療放射線技師の支援下で実施された超音波は 2021 年度で 646 件であり、駐在日換算で 1 日当たり約 2.7 件に過ぎないが、診療の合間に症例のレビューを行うことで、年間を通じて研修医に対し超音波の有用性を考える機会を提供できたといえる。我々の支援は技師が先行してプロ―ベを持つのではなく、原則として研修医が手技を行い、後方支援として描出のフォローや所見の共有を行うこととしている。このように研修医が主体的に超音波を行うことで走査の自信獲得や画像評価の理解につながり、技師の非駐在時間帯においても研修医が意欲的に超音波を実施する風土を作り出せたものと考える。
Zieleskiewicz らは POCUS は一定の手技を習得することで診断までの時間短縮や転帰を改善させ
9）、Hasani らは救急外来の滞在時間短縮に寄与すると報告している 10）。自身でプローベを持って描出することが習得へのカギとなる超音波手技において、実施数の増加は“超音波をやってみよう”という動機付け、あるいはモチベーションの維持、向上に寄与したことを示唆している。また、解剖学的、生理学的評価のツールとして診療の質向上に寄与する超音波への理解が深まったことで、救急診療以外の場面でも超音波の使用を考慮するようになったという意識変化が見られた。当院のように救急外来でソノグラファーが立ち会い、適宜 off-the-job
training を組み合わせながらリアルタイムに描出技
術や画像所見のフィードバックができる環境は、研修医への超音波教育手法の一つに十分なりうると言えるだろう。
超音波の実施領域としては年度に関わらず心臓と腹部領域で 95% 以上を占めており、その他の領域は各 0.5% にも満たない割合であった。上松らは無床診療所での専攻医を対象に行ったパイロット
研修後のアンケート調査において、筋骨格系や軟部組織、血管などの領域に対する主観的評価の改善率
が心臓や腹部領域よりも高かったとの報告をしており 11）、実施頻度が少ない領域こそ教育効果が高
くなり、超音波診療に対するさらなる満足度の向上
や普及につながることが推測される。また、機器の高性能化に伴って運動器や肺、四肢血管など、かつては観察対象とならなかった領域も含めて臨床的有用性が多く報告されている 12）。早い段階から幅広い領域の活用性に触れておくことは各専門科へ進んだ後にも生かされる可能性が高いため、様々な領域において積極的に支援する意義は大いにあると考えられる。
2021 年度の業務実績からは、超音波支援以外に
救急画像検査の対応や支援が多くを占めていた。当院の救急部門にある CT や MRI は救急患者以外の2021 年度の月毎の業務実績については、救急外来における超音波支援以外では救 急患者の一般撮
影検 査の対応が多く、次いで一般外来の検 査対応であったが、 徐々に救 急 検 査 支 援 業 務（ 救 急 CT
や救 急 MRI 検 査の調整、搬 送、撮影 補助）が増加傾向となり、11 月以降は多くの割合を占める結果となった（図５）。また、その他項目として、救 急外来支援業務が落ち着いたタイミングで業務に関する打ち合わせや資 料 作成を実 施することで、業 務の改善提案を行うことができた。
研 修 医を対 象に実 施したアンケートでは対 象者 19
名中 13 名から回答が得られ（回答率 68％）、本業
務による効果を認識することができた（図６）。

図52021 年度の業務実績

図6

考アンケート結果

察本研究によって、ソノグラファーである診療放射線技師の救急外来駐在は、研修医の超音波に対する前向きな意識変化を来していることが明らかとなり、

17日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

一般外来検査との兼務であり、救急外来からの検査は合間で対応することとなっているが、撮影室の診療放射線技師は直接救急患者の状態を把握できな
いため、検査調整は現場の医師や看護師からの電話
内容やタイミングに依存している。しかしながら、救急外来に駐在している診療放射線技師でもある
我々が患者状態を確認したり医師や看護師と直接対話したりすることで優先度を迅速に共有でき、検査調整がスムーズに行えることは迅速な判断が求められる救急診療に寄与できていると考える。2021
年度後半より救急検査支援の割合が著明に増加を認めたことは、救急外来駐在の診療放射線技師が検査調整を担うことのメリットについて現場との共通認識が生まれ、その需要が高まったことが要因として考えられる。診療フローの中で画像検査全般のスムーズな実施を目指す支援は、救急患者の滞在時間の短縮につながる可能性があり、診療放射線技師の利点を生かした救急診療への貢献につながると考えられる。
将来的に POCUS の教育は一般的な医学教育、卒後研修の一環に組み込まれていくことが推測されている 13）。視診や触診の延長として臨床疑問の確
認作業のために短時間で行う超音波が POCUS であり 14）、臨床においてより適切に、かつ効果的に使用されるには全ての医学生と研修医に対して領域
横断的な内容を伝えなければならない。その中で、領域ごとの系統的超音波に従事してきたソノグラ
ファーは POCUS 教育に提供可能なリソースが備わっており、また現場へ直接的に介入する当院の事
業体制は、より完成度の高い POCUS 教育システムのロールモデルになると考えている。従来指導医が診療の合間に研修医に行っていた超音波の技術
指導をソノグラファーへタスクシフトすることは、
超音波に対するモチベーション、ならびに救急診療の質向上に資すると考える。

参

文

献

1） 亀田徹，谷口信行：急性期診療における point-of-careultrasonography．日救急医会誌．2015；26：91-104．
2） Moore C，Copel J：Point-of-care ultrasonography．N
Engl J Med．2011；364（8）：749-757．
3） Ma OJ，Mateer JR，Reardon RF，et al．：Ma andMateer’s Emergency Ultrasound，3rd edition．NY:
McGraw-Hill．2014；61-92．
4） Patel NY，Riherd JM：Focused assessment withsonography for trauma: methods，accuracy，andindications．Surg Clin North Am．2011；91：195207．
5） 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改定第 5 版編
集委員会：外傷初期診 療ガイドライン．改定第 5 版．
東京：へるす出版；2017．
6） Solomon SD，Saldana F：Point-of-care ultrasound in
medical education̶ stop listening and look．N Engl
J Med．2014；370：1083-5．
7） 厚生労働省ホームページ，別途臨床研修の到達目標．

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/rinsyo/keii/030818/030818b.html．
（accessed May 3 2018）8） 亀田徹：急性 期診療における POCUS の現状と発展．
Jpn Med Ultrasonics．2019；Vol.46：No.1．
9） Laurent Zieleskiewicz et al：Bedside POCUS during
ward emergencies is associated with improved
diagnosis and outcome: an observational prospective，
controlled study，Crit Care．2021；25-34．
10）Seyyed Abbas Hasani，et al：Accuracy of bedsideemergency physician performed ultrasound indiagnosing different cause of acute abdominal
pain: a prospective study．Clinical Imaging 39．
2015；476-479.
11）上松東宏，岡田唯男：家庭医療後期研修プログラムにおける Point-Of-Care 超音波教育の試み．超音波医学学術集会抄録集．2018；45 Suppl：S780．

本研究の限界12）S nel l i ng , Peter J，et a l：U lt ra sonog raphy or

解析に際しての制限事項として、医師の診療録記
録方法によっては抽出から漏れ、誤差につながる可能性がある。また初療から専門医が関与することで、研修医が診療に関与していない場合は結果に含まれていないため、真の初療超音波実施率からは乖離する可能性がある。
結考R ad iog raphy for S usp e ct e d Pe d i at r ic D ist a l
For e a r m Fr a c t u r e s ． N E ng l J Me d ． 2 0 2 3；
388.22：2049-2057．
13）山田聡：POCUS の普及と教育におけるオンラインツー
ル の 活 用，Jpn Med Ultrasonics ．2019；Vol.46：
No.1．
14）上松東宏， 岡田唯 男：プライマリケア診 療における語

Point-of care 超音波：国際比較に基づく現状と展望．

ソノグラファーである診療放射線技師が救急外来へ駐在することは、超音波手技の学習機会を提供できるだけではなく、救急画像検査全体の支援にも寄与でき、救急診療の効率化の一助となる。
なお、本論文の一部は第 24、25 回日本救急医学会
中部地方会学術集会にて発表した。

日本プライマリケア連合学会誌．2018；vol.41：No.4．

18

高度救命救急センターにおける熱傷処置の統一に向けた効果と課題 －視覚的熱傷処置プロトコールを導入して－

原著

高度救命救急センターにおける熱傷処置の統一に向けた効果と課題－視覚的熱傷処置プロトコールを導入して－山梨県立大学 看護学部、同大学院看護学研究科 1），山梨県立中央病院 看護部 2），
山梨県立中央病院 感染対策室 3），山梨県立中央病院 高度救命救急センター 4）高取充祥 1），齊藤

大空 2），田中

青流 2），高取

美香 2）3），平尾

百合子 1），岩瀬

史明 4）

キーワード：熱傷処置，視覚的プロトコール，救命救急センター

Ⅰ．

背

Ⅱ．

景

目

的

高度救命救急センターに勤務している医師や看護師に新たに作成した視覚的熱傷処置プロトコー
ルを用いて教育し、熱傷処置の統一化への効果と課題を明らかにする。

重症熱傷は一般的に成人 30% 以上、幼小児 15%以上の熱傷面積と定義 1） され、生体への侵襲性が高く、極めて重篤な外傷である。重症熱傷の治療・看護は創傷に対する局所治療だけでなく、輸液療法に伴う循環管理、気道熱傷や呼吸障害に対する呼吸管理など全身に及び、創洗浄や軟膏塗布などの日々の熱傷処置が必須である。循環動態に注意しながら身体的・精神的苦痛を最小限にする必要があり、できる限り短時間での実施が求められることに加え、デバイス抜去事故の防止、無菌環境の維持など観察は多岐にわたる。
C 病院高度救命救急センター（以下：センター）では、BI 値（Burn Index：熱傷指数）10 以上の重症熱傷患者が年間 40 人前後搬送されており、熱傷処置を行う頻度は高い。2014 年に医師と看護師の協働で作成した熱傷処置プロトコール（以下、プロトコール）を導入し調査 2）を実施した結果、熱傷処置経験の少ない
新人看護師や他部署からの異動看護師、臨床研修中の医師からは分かりにくいなどの課題が明らかとなった。
そのため、センター内の全看護師と臨床研修中の医師に対してプロトコールを再度説明し、加えて、新人看護師や異動看護師には熱傷処置前にもプロトコールの説明を行った。しかし、センターの医師からは熱傷処置時の準備や方法が統一されておらず、プロトコールに沿えていないとの指摘がみられた。熱傷処置は経験年数に関わらず、全員が同じ認識と正しい知識をもち、統一された処置方法で実施する必要がある。先行研究 3）では、技術レベルを維持するためには、スタッフ全員が自分の技術を確認し直すことが必要であることが示されていた。
そのため、処置方法を統一するプロトコールの作成が急務となっていた。我々は、文書によるマニュアルでは個々の理解に限界があると考え、動画や写真を用いた視覚的熱傷処置プロトコールを作成した。

Ⅲ．

方

法

１. 研究デザイン・調査期間
縦断的研究・2019 年 4 月～ 2020 年 3 月
２. 調査方法・調査時期
高度救命救急センターで勤務し、研究同意が得られた看護師に対して、視覚的熱傷処置プロトコー
ル（図１）を用いた熱傷処置に対する学習会を開催
し、学習会の前後に熱傷処置監査表（表１）を用いて調査した。調査時期は、2019 年 4 月～ 8 月に
導入前の調査を実施し、2019 年 9 月に高度救命
救急センターの全スタッフが受講できるよう複数回に分けた視覚的熱傷プロトコールの学習会を開催した。
Prochaskaらの行動変容ステージモデル 4）を参考に
実行期と考え、2019 年 10 月～ 2020 年 3 月に導入
後の調査を実施した。
３. 調査項目
1）個人特性看護師の経験年数と熱傷処置の経験年数について、回答を求めた。
2）視覚的熱傷処置プロトコールの統一化の効果判定
本研究における視覚的熱傷処置プロトコールの統一化の効果判定は、熱傷処置監査表の結果の変化を用いた。
４. 分析方法
個人特性については記述統計で算出した。単変量解析では「学習会前」と「学習会後」で、熱傷処置監査表の項目について比較した。前後比較 に は、 χ 2 検 定、Fisher の 正 確 確 率 検 定 の19日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

et.al. 5） は「思考や技術の質的な違いを教えることはベッドサイドで直接行われるのが最もよい」と述べており、熱傷処置についても視覚的熱傷処置プロトコー
ルだけでなく、日々の熱傷処置を実践する中で情報を共有し、お互いに補完し合いながら互いの知識や技術を出し合うことも導入後に熱傷処置が可能となる一因に影響していたと考えられる。
熱傷処置の前準備において視覚的熱傷処置プロ
トコール導入前は、必要物品の準備や浸出液回収
BOX の設置、PPE 着用に個人差があり不十分な準備状況がみられた。視覚的熱傷処置プロトコールでは、【処置台に置く物品の準備】や【浸出液カウン
トの回収 BOX の配置】、【PPE の確実な着用】について写真や動画を用いた視覚的効果により、実際の行動に結びつき有意な上昇につながったことが考えられた。このことが熱傷処置中の適切な PPE 着用となり、免疫力低下に加え細菌感染しやすい状態にある熱傷患者への交差感染予防にも寄与することが示唆された。
熱傷処置中は多くの項目で 100％実施できていた。これは処置中にコミュニケーションをとりながら一つ一つ処置することが、確実な処置の実施につながったと考えらえた。
本研究は 1 施設のみの調査であることや、単変量解
析のため、職歴の差や熱傷処置経験年数の差などの因子も影響している可能性があり一般化は難しい。その上、本研究は視覚的熱傷処置プロトコール導入後の「実行期」のみの調査であったため、「維持期」についての課題が残っているといえる。諏訪ら 6）は実行期の援助として持続的に必要な情報を提供し、自己効力感を高めることが必要だと述べており、日々の業務で多忙を極めている救急の現場では、どのように自己効力感を高め続け熱傷処置の統一を「維持期」につなげていくかが重要である。また、維持期においては、サポーターとの援助関係の構築や「ほうび」など、強化マネジメントの働
きかけが重要だとされている 4）ことから、どのように組織的にサポート体制を構築し、統一した熱傷処置を継続するかが重要である。本研究で視覚的熱傷プロトコールの学習会により導入後の熱傷処置は統一されつつあるが、人員の流動も多いセンターで継続した運用ができるように
これからも啓蒙活動に努めていきたい。

いずれかの方法を用いた。統計解析には IBM
SPSS Statistics Version 28 を用い、有意確率はP ＜ 0.05 とした。
Ⅳ．倫理的配慮
本研究は、研究機関の長より許可を得た研究依頼
書を各所属長に渡し、勤務する看護師に口頭による説明と文章による掲示によって依頼した。判断するための十分な時間を与え、本研究の内容を理解した
事を確認した上で自由意思による参加を依頼した。
個人情報の保護、研究に協力しないことが不利益とならないこと、研究結果の発表の可能性と匿名性の確保について説明した上で実施した。また、監査時
は勤務上の不利益にならないことも説明した。本
研究は山梨県立中央病院倫理審査委員会の承認（承認番号：2018-35）を得て実施した。
Ⅴ．

結

果

視覚的熱傷処置プロトコール導入前の 2019 年 4 月～ 8 月では 23 件の結果が得られた。看護師経験は 5.35
（SD：5.84） 年、 熱 傷 処 置 経 験 は 2.22（SD：1.57）
年であった。導入後の 2019 年 10 月～翌年 3 月は 15
件の結果が得られ、看護師経験は 2.73（SD：3.29）年、熱傷処置経験は 1.64（SD：1.29）年であった。
熱傷処置監査表の結果の変化については（表 2）に示す。処置前は【浸出液カウントの回収 BOXの設置（P= 0.031）】と【前室で手指衛生実施後、PPE の確実な着用（P = 0.046）】、【処置台に置く物品の準備（P =0.013）】で導入後の方が有意に上昇した。処置中は【手指衛生実施後、PPE の確実な着用（P = 0.046）】で導入後が有意に上昇した。処置終了後では【PPE の確実な着脱（P = 0.031）】と【処置台と滅菌台の片付け（P = 0.045）】、【ベッド周囲、室内の環境整備（P =0.006）】で導入後が有意に上昇した。
Ⅵ．

考

察

導入前・後で看護師の経験年数に変化がみられたのは、視覚的熱傷処置プロトコール導入前の調査を4 月～ 8 月に実施したため、新採用者や部署異動後の看護師は熱傷処置を担当せず、センター内の熱傷処置経験がある看護師が担当していたことから、看護師経験、熱傷処置経験共に導入後より高かった。
その一方、導入後の調査は 10 月～ 3 月であったため、新人や部署異動の看護師も業務に慣れ、熱傷処置を担当する機会が増えた結果、導入前より看護師経験、熱傷処置経験年数が低かったが、視覚的熱傷
処置プロトコールにより業務経験が浅く、年数の若い
看護師でも熱傷処置が可能であった。また、C 病院
高度救命救急センターではパートナーシップ・ナーシン
グシステム ®（Partnership Nursing System® 以
下、PNS®）によって看護を提供している。P.Benner

Ⅶ．

結

論

1. 視覚的熱傷処置プロトコール導入の取り組みにより、処置経験が少ない看護師は熱傷処置のイメー
ジができ、物品準備や環境調整、適切な PPE 着用に繋がった。
2. 写真や動画による熱傷処置プロトコールの視覚化は、熱傷処置の準備における必要物品の準備や浸出液回収 BOX 設置が統一され、処置時の適切なPPE 着脱の向上につながった。

20

高度救命救急センターにおける熱傷処置の統一に向けた効果と課題 －視覚的熱傷処置プロトコールを導入して－

図１：視覚的熱傷処置プロトコール（一部抜粋）

21日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

表１
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熱傷処置監査表2!(BCDEF¢!(GHI(YZ1[\Z]^_(`a$bc(d#ef6ghi`f1jkDlm;n=(opqrstu<vw(xy1YzD{|}~1ÄÅ45;n(opqrst;cvw6kaÉÑÖÜ#tÇ!"£C§•¶ß
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22

高度救命救急センターにおける熱傷処置の統一に向けた効果と課題 －視覚的熱傷処置プロトコールを導入して－

表２

熱傷処置監査表の結果の変化

23日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

参

考

文

献

1） Artz CP.，Moncrief JA.：The Treatment of Burns，
2nd ed，WB Saunders，Philadelphia，1969；94-98．
2） 齊藤大空，深沢壮，上川智彦 他：重症熱傷処置プロト
コール導入後の使用状況．熱傷．2015；41（5）：284．
3） 細矢尚子，矢萩勝，山田康子：熱傷処置・介助に対するスタッフの意識調査から ICU 形成マニュアルを通して～．熱傷．2006；32（2）：58-59．
4） Prochaska O.，Velicer F.：The transtheoreticalmodel of health behavior change. American Journalof Health Promotion．1997；12（1）：38-48．
5） Benner P.，Hooper-Kyriakidis P.L.，Stannard D.：
Clinical Wisdom and Interventions in Critical Care
A Thinking In Action Approach． 井上智 子 監 訳．
ベナー看護ケアの臨床知 行動しつつ考えること．14．
医学書院，2005．
6） 諏訪茂樹，酒井幸子：行動変容ステージと支援技術．
日本保健医療行動科学会雑誌．2019；34（1）：1-6．
7） 中島佳織，杉本永，小澤麻美：統一した熱傷処置への取り組み～熱傷処置手順を作成して～．東京医科大学病院看護研究集録．2014；34：43-46．
8） 佐々木淳一，松嶋麻子，池田弘人 他：熱傷診療ガイ
ドライン〔改訂第 3 版〕．熱傷．2021；47

24

学校現場から当院救急外来を直接受診した児童生徒の検討

原著

学校現場から当院救急外来を直接受診した児童生徒の検討
日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院

松尾

燿平，加藤

久晶，柚木

由華，内田

敦也，丸山

神原

淳一，五十嵐

一憲，稲田

眞治

要

じ

め

寛仁，

今回、学校現場から直接当院救急外来を受診した患者の状況調査を行った。

旨

学校現場から他の医療機関を経ずに直接当院救急外来を受診した児童生徒の現状を調査した。調
査対象は 2021 年度に上記受診経路に該当した 119
名で、walk in 55 名、救急搬送 64 名であった。119
名の受診方法別に救急外来時の Japan Triage andAcuity Scale（JTAS） ト リ ア ー ジ 区 分、 主 病 態
名、緊急入院有無、救急外来実施処置を調査した。
Walk in 群では 6 名がトリアージ黄（準緊急）に該当したが、赤（緊急）・青（蘇生）に該当する患者はいなかった。救急搬送群では 23 名がトリアージ
緑（低緊急）に該当し、軽微な受傷機転での頭部外傷、整形外傷、症状の落ち着いた精神科関連病態であった。救急外来受診時にはオーバートリアー
ジを容認しつつ、怪我や疾病の評価方法を養護教諭や教職員にフィードバックすることで学校保健の質向上につながると考える。
は救急科

表１ 学校における緊急度判断基準（名古屋市教育委員会）
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・判断に迷ったときは 1 つ上の処置を行う=[\]J^_`GH*]aGbRcdK" TUJVWXYZ$
・既往症の可能性がある症状が出た場合はつ上の処置
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参考文献 1）より一部著者改変に=>?@AB@CD'EFGH*IJKL+,M+,NO*$

学校保健の現場では学校内やその管理下での活動において怪我や疾病が生じた場合、養護教諭を中心とした教職員がその初期対応および緊急性の判断を行うことになる。行政においては教育委員会より救急病態への初期対応指針と救急車を要請すべき一定の基準が示されているが（表 1）１）
、その実際の運用は管
理職員および養護教諭の判断に委ねられている。新谷ら２）は、学校救急体制と一般教職員の救急処置に関する知識についての研究において、多くの学校では事故発生時の対応フローチャートなど危機管理マニュ
アルは作成されているが、救急処置の内容については個々の判断に委ねられている実態を明らかにしている。
一方その結果として学校現場から学校医或いは近隣開業医院を経ずに直接総合病院の救急外来を受診した患者について、その内容を評価した研究は少ない。

対象

2021 年 4 月から 2022 年 3 月の 1 年間において、学校現場から学校医或いは近隣開業医院、他の病院を経ずに当院救急外来を直接受診した小学校 1 年生から高校 3 年生までの 119 名を調査対象とした。内訳としては小学生 48 名、中学生 30 名、高校生 41 名であった。本研究において学校現場とは放課後部活動を含む在校時間とした。よって登下校や遠足、修学旅行など校外活動中の事故や疾病による受診は含まれていない。

25

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

方

法

③主病態名
Walk in 群、救急搬送群ともに頭頚部外傷が最多であった。また転倒など軽微な受傷機転による四肢整形外傷、止血の得られた創傷などの病態も多くみられた。痙攣に関しては頓挫しているものも含めて全例
救急搬送されていた。胸痛・腹痛など内因性疾患が疑われるものも全例救急搬送されていた。

119 名について、①救 急外来受診方法（walk in
か救急搬送か）を区別し、受診方法別に②救急外
来 受 診 時トリアージ区分、③主病態名、④ 緊 急入院の有無、⑤救 急外来実施処置の内容をカルテ記録より調査した。トリアージ区分については、当院
救急外来では walk in 患者全例と救急外来混雑時に一部の救 急搬 送 患者に対して JTAS を用いて院内トリアージを実施している。今回の研究においては院内トリアージが実施されていなかった救急搬送患者に関しても、当院来院時のバイタルサインと看護カルテ記載を基に JTAS に当てはめてトリアージ
区分を判定した。緊 急入院の定 義については緊 急処置を要しない経 過観察入院も含めて受 診当日に救急外来から入院したものとした。

④緊急入院の有無
walk in 群では 55 名中 2 名（3.6%）、救急搬送群
では 64 名中 12 名（18.8%）が緊急入院した。Walk
in 群ではトリアージ黄とされた 6 名のうちアナフィラキ
シー 1 名が入院し、トリアージ緑ではあるが心因性を疑う両下肢脱力を訴える患者が経過観察入院となった。

結 果（ 表 ２ ）表２①救急外来受診方法
119 名の受診方法は walk in 55 名（46%）、救急搬
送 64 名（54%）であった。

学校現場から救急外来を直接受診した児童生徒

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walk in 群のトリアージ区分は緑 49 名、黄 6 名で赤・青に分類された患者はいなかった。walk in 群で黄に分類された 6 名の内訳は、活動性出血を伴う頭部挫
創 1 名、一過性意識変容やめまい・視野異常など脳震盪を疑う症状を呈した頭部外傷 3 名、一過性意識消失と強い痛みを訴えた頭部外傷と鎖骨骨折の合併 1
名、アナフィラキシー 1 名であった（表 3）。救急搬送群のトリアージ区分は緑 23 名、黄 28 名、赤 12 名、青 1 名に該当した。救急搬送群で青トリアージとされたのは痙攣重責発作であり、緑トリアージに該当したのは随伴症状が無くかつ危険な受傷機転ではない頭部外傷や外見上変形のない整形外傷、症状の落ち着いた精神科関連病態などであった。

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表３!"!" ##$%

トリアージ黄とされた walk in 6 症例

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学校現場から当院救急外来を直接受診した児童生徒の検討

はサッカーの試合中に胸でボールをトラップした
後に転倒、数秒間の意識消失と全身痙攣後に覚醒、前頭部痛を訴えての来院であった。本症例は胸部強打による不整脈誘発が先行した可能性も含めて診療が行われた。今回 walk in 患者においては院内ト
リアージで赤または青と判定される症例は無かっ
たが、外傷症例は痛みや変形といった明確な症状・所見だけではなく、受傷状況も踏まえて慎重に傷病者の全身状態を評価し、適切な搬送方法を選択する必要がある。今後は症例毎に受傷現場で行われた初期対応の内容や受診方法の妥当性を検討し、養護教諭や付き添い教職員にその都度フィードバックしていくことで、学校現場でのトリアージ精度も向上すると考えられる。
救急搬送群において 23 名がトリアージ緑とされた。比較的軽症の頭部外傷、整形外傷、精神科関連病態が該当した。今回調査では walk in、救急搬送
含めて頭部外傷の救急外来受診者数が最も多かった。新谷ら 2）は教職員の救急の知識調査において、頭部の傷病に関しては通常学校では大事をとって病院受診をすることが多く、安静にして様子を観察する行為は、教職員には不安なのかもしれないと考察している。この背景には頭部の傷病は命に関わる場合もあるためとしている。医療機関における頭部外傷の管理指針として 2019 年に「頭部外傷治療・管理のガイドライン（第 4 版）」が作成され、頭部外傷の大多数を占める軽症・中等症例への対応についても詳述されている 5）。頭部外傷では一般に Glasgow Coma Scale 13-15 が軽症と定義されるが、軽症頭部外傷においても、激しい頭痛や嘔吐、痙攣などの症状は頭蓋内病変の合併を示唆する危険因子として捉えられ、画像検査を実施するよう示されている 6）。名古屋市学校保健の手引 1） でも頭部挫傷（打撲）に関しては症状が無くても一定時間
打撲部分を冷やして安静にすることを推奨し、意識障害・頭痛・吐き気のどれか 1 つでもあれば、直ちに医師受診するよう述べられている。このように学校保健の現場では教職員が児童生徒の安全を第一に考え重症度・緊急度を判断・対応するように求めている。医療者は学校現場への救急車適正利用に関する啓蒙も必要だが、学校保健の立場を理解したう
えでオーバートリアージを容認する姿勢が重要である。その際、救急搬送患者に対する院内トリアージの実施は診療資源の適正配分において現実的有効な手段と考えられる。
救急外来で行われた処置は打撲・捻挫・骨折に対する整復・固定と創傷の縫合であった。四肢の挫傷・打撲、捻挫、骨折は保健室で対応する頻度が高い傷病であるが、養護教諭の「（養護）検診」に対する自信度は低く 7）、養護教諭以外の教職員の知識調査においても処置の基本となる「安静にし、患部を高救急搬送群では痙攣後の経過観察のほか頭部外傷後の脳震盪症状の経過観察、整形外傷での入院、過量服薬の自己申告に対する経過観察入院などであった。救急搬送群でトリアージ緑と判定されたものは全例入院していなかった。
⑤救急外来実施処置の内容
救急外来受診時、創傷の縫合、整形外傷に伴う四肢の整復・固定が行われていた。救急搬送の 1 名は当日入院して四肢骨折に対する観血的骨整復術を受け、walk in 2 名は救急外来受診時は骨折患肢を固定して一旦帰宅したが、翌日の整形外科一般外来を経て入院し、観血的骨整復術を受けた。今回の調査では蘇生処置に該当する治療を受けた患者はいなかった。
考察

現在多くの教育現場で学校保健における救急関連内容を含む危機管理マニュアルが作成されているが 2）、笹川 3） は自校の救急体制に不安を感じている養護教諭が全体の 7 割に達していることを報告
し、「養護教諭としての緊急度・重症度判断と救命処置」を不安要素の一つとして挙げている。
今回の調査はカルテ記載に基づく後方視的研究のため、各症例が当院受診前の学校内においてどのような応急処置、緊急度判断を受けたのかは調査出来ていない。しかし walk in 群の院内トリアージにおいて赤・青に分類される患者はなく、学校内での緊急度判断がアンダートリアージを生じず的確に実施された可能性を示唆している。一方で受診方法の選択は傷病名だけではなく病歴やバイタルサイ
ンと合わせて判断すべきである。本調査においてア
ナフィラキシーを呈した 1 名は上半身の皮疹に加えて嚥下困難感、呼吸困難感を訴える以外に呼吸数
22 回 / 分と頻呼吸を認めていた。アナフィラキシー
は急激な病態悪化を来し得る疾患であり、バイタル
サインと症状経過も含めた総合的な評価に基づいて安全な受診方法を選択することが望ましい。山田ら 4）は学校現場においてバイタルサインのうち「呼吸数」は測定されていない場合が多いことを報告している。緊急度・重症度判断に係る身体所見の評価
方法について学校現場にフィードバックすることが求められる。
今回 walk in でトリアージ黄とされた 5 例の外傷
例はいずれもスポーツ中の事故であった。16 歳の左鎖骨骨折症例は、アメリカンフットボールの試合中に投げ倒された受傷機転で、左肩から頭部にかけて打撲していた。転倒後しばらく呼びかけに対する応答が悪く、受傷時の記憶も曖昧であった。当院
来院時には意識清明であり左鎖骨部の強い疼痛を訴えていたが、頭部 CT 検査で頭蓋内損傷を合併していないことを確認している。7 歳の頭部打撲症例

27

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

く挙げる」ことへの理解は低いことが示されている 2）。ここにおいても我々医療者は、病院受診時に養護教諭や教職員に対して患部の評価方法、安静・冷却・圧迫・挙上の基本的処置方法の確認を一緒にすることで、学校保健の質向上に貢献出来るものと
考える。
結

語

学校現場からの救急外来受診状況に関する調査報告を行った。本調査は ER 型救急を実践する単一施設の限られた期間における後方視的観察研究である。学校の救命救急体制整備は教職員の危機管理マニュアル作成と実践だけではなく、児童生徒が受診した医療機関からのフィードバックによってもその精度・質向上が得られるものと考える。
参考文1） 名古屋市学 校保 健の手引き

献平成 22 年 3 月（令 和 5

年 3 月 一部修正版）名古屋市教育委員会学校保健課
第7章

救急体制（行政文書）

2） 新谷敦子 , 廣原紀恵 ：学校管理下における教職員の救急処置に関する研究―養護教諭不在時の学校救急体制と教職員の救急処置の知識に焦点をあててー . 茨城大学
教育学部紀要（教育科学）. 2015 ； 64：205-20.
3） 笹川まゆみ : 学校における救急体制の構築に関する研究（第 1 報）―職員研修の実施状況と養護教諭が抱く救急体制への不安を中心にー . 学校救急看護研究 . 2021；
14：63-76.
4） 山田玲子 , 岡田忠雄 , 葛西敦子 , 他 : 養護実践における
学校救急処置でのバイタルサイン観察に関する研究（第2 報）. 小児保健研究 . 2022；81：85-93.
5） 日本脳神経外科学会 , 日本脳神経外傷学会監 , 頭部外傷治療・管理のガイドライン作成委員会編：頭部外傷治療・管理のガイドライン第 4 版 . 医学書院 , 東京 , 2019,p181-88.
6） Vos PE, Battistin L, Birbamer G, et al:European
Federation of Neurological Societies:EFNS guideline
on mild traumatic brain injury: report of an EFNS
task force. Eur J Neurol. 2002；9：207-19.
7） 下村美佳子 : 養護教諭の救急処置に関する調査研究「検診」に対する養護教諭の自信度と必要度の調査結果から . 高知女子大学看護学会誌 . 2006；31：56-64.

28非消毒下のカテーテルにより採取した尿検体のコンタミネーション：症例集積研究

臨床研究

非消毒下のカテーテルにより採取した尿検体のコンタミネーション：症例集積研究
相澤病院
白戸

康介

キーワード：抗菌薬、救急医療、滅菌

要タミネーションは時に生じ、正確な診断の妨げになる。1） 一般的に外尿道口を消毒したうえで、尿道カテーテルを留置するが、消毒によりカテーテ
ル関連尿路感染症は減らないと報告されている。3）
同様に、カテーテルによる採尿時も消毒がされることが一般的であるが、我々が調べたところ、消毒が
コンタミネーションを減らすかどうか調査した研究はない。もし導尿時の消毒が不要であれば、労力、コスト、アレルギーのリスクが減る可能性がある。4、5）
本研究の目的は、外尿道口を消毒せずに導尿して採取した尿検体のコンタミネーションの頻度を調査することである。

旨

背景：尿路感染症診断のために、カテーテルにより採尿されることがしばしばある。この採尿は、一
般的には外尿道を消毒したのちに行われる。しかしながら、消毒がコンタミネーションを減少させるかは不明確である。本検討の目的は、外尿道口を消毒せずに導尿して採取した検体のコンタミネーショ
ンの頻度を調査することである。
方法：本検討は相澤病院救急外来で行われた後方視的症例集積研究である。研究機関は 2020 年 4 月から 2021 年 3 月である。尿路感染症を疑う症状を認め、救急外来を受診し、消毒せずに経尿道的カテーテルにより採尿し、尿検査を行った 18 歳以上の患者を対象にした。主要評価項目は尿検体のコンタミネーション、副次的評価項目は尿路感染症、30 日死亡、入院、不要な抗菌薬とした。
結果： 214 名が調査対象となり、年齢の中央値は86 歳であった。全 214 例より採取された 214 検体におけるコンタミネーションは 8（3.7%）例であった。尿路感染症、30 日死亡、入院および不要な抗菌薬はそれぞれ、65（30.4%）例、37（17.3%）例、
204（95.3%）例、8（3.7%）例に認められた。
結語：外尿道口を消毒せずに導尿して採取した検体のコンタミネーションの頻度は 3.7% であった。
消毒の有用性はいまだ不明確であり、さらなる研究が望まれる。
背方法

・倫理委員会
本研究は相澤病院倫理委員会の承認を受け（承認番号：2022-012）、またヘルシンキ宣言を遵守し、行われた。
・研究デザイン本検討は相澤病院で行われた単施設後方視的症
例集積研究である。
・研究施設
相澤病院は長野県松本市に位置する中核病院であり、救命救急センターの認定を受けている。また、年間約 25000 人の受診がある救急外来を持つ。救急外来では救急医と、その指導下の初期臨床研修医が勤務している。成人への導尿手技はすべて消毒せずに行われている。筆者が調査を行ったが、その理由は不明であった。
・研究対象
2020 年 4 月 1 日から 2021 年 3 月 31 日に相澤病
院救急外来を受診し、尿路感染症を疑う症状を認め、経尿道的カテーテルで採尿、尿培養検査をされた患者を対象とした。尿道カテーテルを留置されていた、あるいは自己導尿を行っていた患者は研究景1）
尿路感染症の診断において尿検査は重要である。
日常生活動作（Activity of Daily Life, ADL）の高い患者は自分で採尿ができるが、カテーテルを使用した採尿が必要な患者も多い。1） カテーテルを用いずに得た中間尿よりも、導尿は尿検体のコンタ
ミネーションが少ないと言われているが、2） コン

29

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

・統計解析
名義変数、連続変数に関してそれぞれ割合、中央値と四分位数（IQR）を求めた。全ての統計解析に
は、EZR version 1.41（自治医科大学医学部附属さいたま医療センター）を用いた。

対象から除外した。尿路感染症を疑う症状は発熱、寒気、食欲不振、嘔気、嘔吐、意識障害、全身倦怠感、腰痛、腹痛、尿閉、頻尿、残尿感、排尿時痛、血尿、尿臭、ショックのいずれかとした。
・導尿手技
原則として、救急外来勤務の看護師が採尿していた。困難例は救急医、あるいは泌尿器科医が採尿した。採尿の手順は以下のとおりである：①肉眼的に便などで汚染が強ければ生理食塩水による洗浄と清拭、②滅菌でのカテーテル把持（滅菌手袋、または滅菌攝子）、③外尿道口の消毒を行わずにカテーテル挿入により滅菌カップに採尿。尿培養検査はト
リプチケースソイ寒天培地で行われた。
・収集データ筆頭著者がすべてのデータを当院の診療録から後方視的に収集した。収集したデータは年齢、性別、
ADL)、Charlson Comorbidity Index（CCI）、6） 導
尿後即座のカテーテル抜去、尿培養結果、転帰、抗菌薬とした。ADL は寝たきり、要介護、自立の 3段階とした。導尿後即座のカテーテル抜去とは、救急外来で採尿をした後にカテーテルを留置せずに即座に抜去したということである。尿培養結果は複数の菌種が陽性になった場合は、すべての菌種をカウントした。転帰とは、受診日の転帰のことであり、入院、帰宅、死亡のいずれかとした。抗菌薬とは受診日に投与された抗菌薬のことであり、複数投与された場合はすべてをカウントした。
・評価項目
主要評価項目をコンタミネーション、副次的評
価項目を尿路感染症、30 日死亡率、入院、不要な抗菌薬とした。コンタミネーションの定義は、［尿培養で 2 つ以上の細菌叢から検出されたと思われる細菌の検出（腸内細菌叢と皮膚細菌叢など）かつ
10,000 colony forming units（CFU）/ml 以上］、ある い は［（Lactobacillus ま た は Corynebacterium）の検出］のいずれかを満たすこととした。尿路感染症の定義は、尿路感染症の原因として一般的な単一菌が検出され、かつ臨床的に尿路感染症が疑
わしいと担当医が判断したこととした。尿路感染症は尿検査で膿尿が検出されない場合もあるため、これらの定義に尿検査の結果を含めなかった。不要な抗菌薬の定義は、後に尿検体のコンタミネーションを認めることとなる患者に対しての抗菌薬とした。また、コンタミネーションや尿路感染症の定義を満たさなかった患者に対しての抗菌薬は、不要な抗菌薬には含めなかった。またコンタミネーショ
ンの定義を ①（2 種以上の菌検出かつ 10,000 CFU/
ml 以上）、②（3 種以上の菌検出かつ 10,000 CFU/
ml 以上）に変更して感度解析を行った。
また、コンタミネーションと判断された、あるいは死亡した患者について特性を解析した。

結果

研究期間内に 240 人が登録された。そこから、26人が除外され、214 人が最終的な検討対象となった（図 1）。
年齢の中央値は 86 歳（IQR, 77-91）、男性は 102
人（47.7%）であった。ADL は寝たきり、要介護、
自 立、 そ れ ぞ れ 46 人（21.5%）、105 人（49.1%）、
63 人（29.4%）であった。CCI の中央値は 2（IQR,
1-3）であった。導尿後即座のカテーテル抜去は 2
例（0.9%）であった（表 1）。

図１
表１

30

Patients ﬂow

Basic data of the patients

非消毒下のカテーテルにより採取した尿検体のコンタミネーション：症例集積研究

主要評価項目であるコンタミネーションは 8 例［3.7%；95% 信頼区間（CI）、1.2-6.3］であった。副
次的評価項目である尿路感染症、30 日死亡、入院、
不 要 な 抗 菌 薬 は そ れ ぞ れ 65 例（30.4%；95% CI、
24.2-36.5）、37 例（17.3%；95% CI、12.2-22.4）、204
例（95.3%；95% CI、92.5-98.2）、8 例（3.7%；95%
CI、1.2-6.3）であった（表 2）。感度解析では、コンタミネーションは①、②、それぞれ 36 例（16.8%）、
9 例（4.2%）であった。
尿培養は 134 例（62.6%）で陽性となった。大腸菌［63（29.4%）］をはじめとした腸内細菌が中心であった。コリネバクテリウム属は 6 例（2.8%）と少なかった（表 3）。耐性菌の検出は 22 例（10.3%）であった。耐性菌の中では Extended-spectrum β-lactamase（ESBL）産生菌が 16 例（7.5%）と最多であった（表 4）。
抗 菌 薬 は 186（86.9%） 人 に 投 与 さ れ た。
Meropenem（MEPM）が 52（24.3%）と最多であり、またβラクタム系の抗菌薬が中心であった（表 5）
。
表２

表３

表４

表５

Antibiotic-resistant bacteria

Administered antibiotics

Outcomes

The results of the urine cultures

コンタミネーションを起こした患者の特徴を表 6にまとめた。コリネバクテリウム属の検出が 6 例、
2 つ以上の細菌叢から検出されたと思われる細菌の検出が 2 例みられた。
30 日死亡例の特徴を表 7 にまとめた。受診時に4 例（10.8%）が尿路感染症を罹患しており、死亡時までそれが持続していたのは 2 例（5.4%）であった。また死因は敗血症が 15 例（40.5%）で最多であった。

31

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

表６

表７

Characteristics of the contamination cases

Findings of died patients

考とした尿検体のコンタミネーションの定義は、我々の調べたところでは存在しない。そのため、今回は単純性尿路感染症疑いの患者群で使用された定義を用いて検討を行うこととした。先行文献では、
2 つ以上の細菌叢から検出されたと思われる細菌が 検 出 ＋ 10,000 CFU/ml 以 上、9、10）2 種 類 以 上の細菌が検出＋ 10,000 CFU/ml 以上、11）［（3 種類以上の細菌が検出＋ 10,000 CFU/ml 以上）または（Lactobacillus ま た は Corynebacterium の 検 出 ）］11） など様々なものがあるが、本検討では前述のように定義を定めた。
コンタミネーションの頻度はその定義によって変わりうる。尿検査結果を用いること以外は本検討に近い定義を用いた先行文献では 14.8-15.7% と報告されている。9、10） 感度解析で用いた定義と、同等のものを用いた先行文献ではそれぞれ 29-32%、11）
63% 12）と報告されている。本検討と先行文献との単純な比較はできず、消毒の有用性を結論付けるにはさらなる研究が必要である。
・30 日死亡、入院
発熱性尿路感染症疑い患者の入院、30 日死亡はそれぞれ 83-92%、1-2% と報告されているが、［13,14］
本検討の結果は共により高かった（95.3%、17.3%）。
先行文献 13、14） の対象患者はカテーテルで採尿された患者もそうでない患者も含まれており、単純に採尿時の消毒と入院、死亡との関連性を議論することはできない。また本検討の対象となった患者は先行文献より年齢が高かった（86 vs. 58-60）ことも入院、死亡率の差に関連しうる。カテーテルによる採尿時の消毒と、30 日死亡、入院との関連性についてはさらなる研究が必要である。
死亡例の死因は敗血症が 15 例（40.5%）と最多で察

コンタミネーションは 3.7% であった。30.4％が最終的に尿路感染症と診断された。95.3% と大半の患者が受診日に入院した。高齢者が多く、またADL 自立の患者は 29.4% と少なかった。尿培養陽性例の半数程度で大腸菌が検出された。
・コンタミネーション
尿検体のコンタミネーションにはさまざまな定義が存在する。また、単純性尿路感染症と複雑性
尿路感染症で原因菌の種類や数も異なることが指摘されており、7、8） コンタミネーションの定義を決める上では対象となる患者群の背景も考慮されるべきである。しかしながら、本検討対象の大部分を占める複雑性尿路感染症疑いの患者群を対象

32

非消毒下のカテーテルにより採取した尿検体のコンタミネーション：症例集積研究あったが、それらのうち受診時に認めた尿路感染症が持続していたものは 2 例（5.4%）と少なかった。
このことは消毒をせずに尿検査をしたことで、尿路感染症が適切に診断できず、敗血症、死亡に至った可能性を想起する。しかしながら死亡例における
コンタミネーション 3 例（8.1%）がすべて尿路感染症であったと仮定しても、敗血症で死亡した症例数の半数にも満たない。そのため、消毒の有無と敗血症の頻度に関してもさらなる研究が必要である。
・尿培養結果発熱性尿路感染症疑い患者の尿培養において大腸菌、複数菌種の検出はそれぞれ 42％、7％と報告されている。13） 本検討の結果はそれぞれ 29.4％、17.3％であった。本検討の対象患者は先行文献 13）より高齢であることから（86 vs. 60）、閉経している患者がより多く、その結果、複雑性尿路感染症がより多いと予想される。単純性尿路感染症では約90％が大腸菌によるものであるが、複雑性尿路感染症ではほかの菌種や複数菌種によるものが多いと報告されており、8） 本検討と先行文献との結果の差に関連している可能性がある。
・抗菌薬
本検討では MEPM が最も使用された抗菌薬であった。高齢で ADL が低い患者が多いため、重症度や施設入所の割合が高くなり、結果として広域抗菌薬の頻度が多くなった可能性がある。
・制限
本検討にはいくつかの制限がある。単施設の研究かつ、症例数が少ない。ケースシリーズであり、比較対象がない。統一された尿検体のコンタミネー
ションの定義がないため、真のコンタミネーションを同定できているか不明である。
・結語
救急外来を受診した患者において、外尿道口を消毒せずに、尿道カテーテルを用いて行った尿検体のコンタミネーションは 3.7% であった。消毒の有用性を結論付けるにはさらなる研究が必要である。
引

用

文

Infect Dis. 2018；76：102-8.
4） Liippo J, Kousa P, Lammintausta K：The relevanceof chlorhexidine contact allergy. Contact Dermatitis.
2011；64：229-34.
5） D e v i n c k A , B a u t e r s T , L a p e e r e H , W i l l e m s
L：Anaphylaxis related to disinfection withchlorhexidine in a teenager treated for cancer. J
Oncol Pharm Pract. 2021；27：227-31.
6） Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR：
A new method of classifying prognostic comorbidity
in longitudinal studies：development and validation.
J Chronic Dis. 1987；40：373-83.
7） Long B, Koyfman A: The emergency department
diagnosis and management of urinary tract infection.
Emerg Med Clin North Am. 2018；36：685-710.
8） Gupta K, Grigoryan L, Trautner B：Urinary tract
infection. Ann Intern Med. 2017；167：49-64.
9） L o u g h M E , S h r a d a r E , H s i e h C , H e d l i n H ：Contamination in adult midstream clean-catch
urine cultures in the emergency department：A
randomized controlled trial. J Emerg Nurs. 2019；45：488-501.
10）Bekeris LG, Jones BA, Walsh MK, Wagar EA：
Urine culture contamination: a College of American
Pathologists Q-Probes study of 127 laboratories. Arch
Pathol Lab Med. 2008；132：913-7.
11）Lifshitz E, Kramer L：Outpatient urine culture：
does collection technique matter?. Arch Intern Med.
2000；160：2537-40.
12）Frazee BW, Enriquez K, Ng V, Alter H：Abnormal
urinalysis results are common, regardless of
specimen collection technique, in women without
urinary tract infections. J Emerg Med. 2015；48：706-11.
13）Stalenhoef JE, van der Starre WE, Vollaard AM,
et al：Hospitalization for community-acquired
febrile urinary tract infection: validation and impact
assessment of a clinical prediction rule. BMC Infect献Dis. 2017；17：400.

1） Sarah BD, Sarah KS：Evaluation and management of14）Stalenhoef JE, van Nieuwkoop C, Wilson DC, et al：

urinary tract infection in the emergency department.

Biomarker guided triage can reduce hospitalization

Emerg Med Clin N Am. 2019；37：707-23.

rate in community acquired febrile urinary tract

2） Schaeffer AJ, Matulewicz RS, Klumpp DJ：Infections

infection. J Infect. 2018；77：18-24.

of the urinary tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin
AW, et al, eds. Campbell-Walsh urology 11th edition.
Philadelphia, The United States of America, 2016；
p237-303.
3） Cao Y, Gong Z, Shan J, Gao Y：Comparison of
the preventive effect of urethral cleaning versus
disinfection for catheter-associated urinary tract
infections in adults: A network meta-analysis. Int J

33

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

症例報告

巨大舌血腫のため緊急気道確保を要した 1 例
中濃厚生病院
桒原

緒

吉範，赤松

繁，熊澤

昌彦，上野

美佳

言

舌は血管豊富な組織であり外傷等により容易に出血、腫脹する。特に血液疾患のある患者や抗凝固薬・抗血小板薬を内服している患者では、舌血腫が急速に進行し気道閉塞をきたす場合があり、緊急気道確保が必要となる。出血性素因のため、気管切開や経鼻挿管は止血困難になる危険性があり、気道確保の方法には慎重な対応が要求される。
今回、骨髄異形成症候群（MDS）に伴う血小板減少に加え、抗血小板薬・抗凝固薬内服が原因による進行性の舌血腫のため、緊急気道確保を要した症例を経験した。
症

集中治療部

図１

頸部 CT 画像

舌腫脹による気道狭窄が認められた。

例

症例：91 歳、男性、身長 165cm、体重 53kg．
既往歴：発作性心房細動、脳梗塞、高血圧
薬 剤 歴： ア ピ キ サ バ ン 5mg、 シ ロ ス タ ゾ ー ル
200mg、ビソプロロール 0.625mg、ペリンドプリル
1mg
現病歴：食事中に舌を噛み、口腔内出血、舌血腫を自覚し口腔外科外来受診したが、活動性出血はなく経過観察となり、帰宅となった。前医での 1 ヶ月前の検査時の血小板数は 11 万 / μ L であり、今回追加検査は行われなかった。翌日、舌血腫に伴う舌腫大が出現し、呼吸苦を自覚するようになったため救急外来受診した。脈拍：90/ 分整、血圧：
146/74mmHg、呼吸回数：20 回 / 分、室内気で経皮的酸素飽和度（SpO2）：95% であった。陥没呼吸は認めなかった。血液検査で Hb 9.5g/dL、血小板
数 0.2 万 / μ L、PT-INR 1.18、APTT 37.0sec、四肢体幹には多数の出血斑を認めた。CT 画像では両側下葉背側に誤嚥性肺炎像、巨大舌血腫による気道狭窄を認めた（図１）ため、気道管理目的に ICU入室とした（図２）。

図２

入院時の口腔所見

口腔内を占拠する巨大な舌血腫が認められた。

34

巨大舌血腫のため緊急気道確保を要した 1 例

ICU 入 室 後 経 過： 特 発 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病（ITP）に準じて治療を開始しプレドニゾロン、免疫グロブリン製剤を投与した。経口摂取困難のため当日の抗凝固薬・抗血小板薬は内服できておらず、休薬は継続とした。血小板 10 単位輸血により一時的に血小板数 3.8 万 / μ L まで回復した。酸素マス
ク 3L/ 分投与下で SpO2：93%、30 回 / 分の頻呼吸を認めるようになり、気道狭窄、呼吸苦増悪のため気道確保を最優先とする方針としたが、気管切開術は止血に難渋する恐れがあり、また舌腫大によるマスク換気困難が予想されたため、McGRATHTMを使用した意識下経口挿管を選択した。挿管困難に
より緊急気道確保が必要となる場合に備え、意識
下ファイバー挿管の準備と輪状甲状靭帯を触知しマーキングを行い輪状甲状靭帯穿刺・切開の準備を整え、また緊急気管切開が施行できるよう耳鼻科医にバックアップを要請した。患者協力のもと、口腔内へリドカインスプレーを入念に散布した後、MAC3 喉 頭 鏡 ブ レ ー ド を 使 用 し、 フ ェ ン タ ニ ル
50µg で鎮痛した状態で内径 7.5㎜の気管チューブをスタイレットを用いて挿管した。口腔内スペースはわずかであったが視野は得られ挿管可能であった。
その後第 4 病日まで血小板 10 単位輸血を継続し、血小板数の緩徐な回復に伴い舌血腫は次第に吸収したため、第 5 病日に抜管し、第 6 病日に ICU 退室した（図３）。のちに骨髄塗抹標本において 3 系
統の異形成が見られ、染色体異常（－ Y）を認める
ことから MDS が強く疑われた。経過中に誤嚥性肺炎を合併したものの、血小板数は最終的に 18.4 万 /μ L まで回復し、第 62 病日に転院となった．

図３

考

察

舌は血管性に富み、強い外力や刺激が加わることにより損傷を受け血腫を引き起こすことがある。
特に血液疾患のある患者や抗凝固薬、抗血小板薬を内服している患者において、舌血腫が増大した報告1-6）がある。腫大した舌血腫は経過観察で自然消退を得た症例 1、2、6） がある一方、血腫増大に伴い血管塞栓術や緊急気道確保が必要であった症例 3-5）も報告されている。今回われわれは抗凝固薬、抗血小板薬が投与されていた症例において、MDS による血小板減少があり、緊急気道確保を要した巨大舌血腫を経験した。
MDS は造血障害により高度血小板減少を呈することがあり、出血性合併症は 3-53% の範囲で発生するという報告 7） がある。血液疾患では、ITP や
再生不良性貧血、血友病に舌血腫を合併した報告1-3）がみられるが、我々が知る限り、本症例のように MDS に合併し舌血腫が進行し気道狭窄をきたした報告はない。
舌血腫の管理は、経過観察、抗凝固薬の拮抗、血管塞栓術、気道確保、外科的介入などがある。
Kageyama らは、舌血腫が急速に進行したことで気道閉塞を起こし、窒息による心肺停止に至ったことを報告しており 3）、気道確保は常に念頭に置くことが重要である。特に抗凝固薬・抗血小板薬内服患者の舌咬傷への初期対応では、休薬の可否や気道狭窄
の有無を慎重に評価し治療方針を決定する必要がある。本症例では出血性素因がある患者の舌血腫であり、初回の診察時から全身精査をすべきであったことが反省点である。
通常、舌腫大に対する気道確保方法は経鼻ファイ
バー挿管や気管切開術が選択される 5） が、出血傾向のある患者では出血により手技操作を複雑にするだけではなく、気道をさらに危険にさらす可能性があるため注意が必要である。またマスク換気の可否は予測困難であるため、意識下での気道確保が望ましい。今回、舌血腫が急速に拡大していること、出血傾向があり外科的処置が困難であること、挿管器具操作の簡便さを鑑みて、ビデオ喉頭鏡による経口挿管を選択し成功した。しかし、機械的操作に伴う舌腫脹の悪化や破綻により喉頭鏡や気管支鏡による視認が困難となる可能性や、誤嚥による酸素化
低下や上気道閉塞の可能性も念頭に置かなければならない。本症例の気道確保計画としては、ビデオ
喉頭鏡での意識下挿管が困難であった場合は経口
ファイバー挿管を試み、それでも挿管困難な場合
は、輪状甲状靭帯穿刺キットを準備した上で輪状甲状靭帯穿刺・切開というアプローチを選択肢としていた。また途中で舌出血を伴って挿管困難に陥った
場合は、早急に撤退し外科的気道確保の選択肢を取抜管後の口腔所見（第 6 病日）

舌血腫は吸収し，生理的な舌の大きさに改善した。

35

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

らざるを得ないと考えていたため、今回のように事前の準備が重要であった。また他の選択肢として、血小板輸血においては当初想定していた ITP での有効性は不明であるが超急性での血小板増加、止血機能回復を期待して追加投与を行うことや、本症例では難しい状態であったが症例によっては ECMO
スタンバイ下での挿管も検討すべきであると考え
られる。
結

語

巨大舌血腫は迅速な診断と管理を要し、気道閉
塞例では気道確保が最優先となる。本症例では、
MDS による血小板減少、抗血小板薬による血小板機能低下、抗凝固薬内服が舌血腫の拡大に寄与したと考えられた。易出血性で口腔内視野の不良が予想される患者においては、意識下挿管を念頭におきつつ、慎重に気道確保方法を選択すべきである。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。
参

考

文

献

1） 瀧澤義徳，岡村純，細川誠二，他：特発性血小板減少性紫斑病（ITP）を合併した妊婦の外傷性舌血腫の１症例．口咽科．2011；24(3)：380
2） 森崎重規，蔵本千夏，木津康博，他：舌の血腫を初発症状とした再発不良性貧血の 1 例．日口外誌．2008；
54(3)：206-9
3） Kageyama Y, Matsumoto T, Tawara I, et al：Lifethreatening tongue and retropharyngeal hemorrhage
in a patient with hemophilia A with inhibitors. Am J
Case Rep. 2019；20：1022-64） 小鹿恭太郎，佐塚祥一郎，西澤秀哉，他：舌部分切除術後の異常出血による舌腫脹から気道閉塞を呈した 1 症例．日歯麻誌． 2014；42(2)：216-75） Massey B, Juhasz K, Licata J, et al：Case report:
Traumatic lingual hematoma. Trauma Case Rep.
2019；20：100177
6） Buyuklu M, Bakirci EM, Topal E, et al：Spontaneous
lingual and sublingual haematoma：a rarecomplication of warfarin use. BMJ Case Rep. 2014
(doi：10.1136/bcr-2014-204168)
7） Kantarjian H, Giles F, List A, et al：The incidence
and impact of thrombocytopenia in myelodysplastic
syndromes. Cancer. 2007；109：1705-1436

マムシ咬傷による死亡例の報告：症例報告

症例報告

マムシ咬傷による死亡例の報告：症例報告
丸子中央病院佐藤

救急科

貴久

key word：ヘビ咬傷、抗毒素、マムシ

は

じ

め

に

牙痕と思われる傷（矢印）は翌日の写真の方が鮮明。

マムシ咬傷は日本で年間 3000 例程度発生し、そのうち死亡例は 5 例程度で全て 70 代以上の高齢者だったと報告されている 1）。今回我々は受傷から 6時間以内に抗毒素を投与したにも関わらず、受傷翌日に重症化し死亡した高齢男性の症例を経験した。
抗毒素を比較的早期に投与した症例の重症化例は珍しいため、マムシ咬傷治療の発展に寄与できればと考え報告する。
症例

症例は 92 歳男性。既往歴は高血圧だけであった。
2022 年 7 月某日の 15 時頃、水田で草取りをしていて草むらに手を入れた際に右手関節を何かに咬まれたような痛みがあった。咬んだ固体は確認できなかった。受傷時は軽い痛みがある程度であったが、その後徐々に右手が腫脹し中枢に広がったため、16時半に開業医を受診した。受診時のバイタルサイ
ンに異常は無かったが、診察時に意識消失しショッ
ク状態となったため当院に救急搬送された。意識消失は 20 秒程度で、来院時（17 時 10 分）は意識清明でバイタルサインは血圧 132/42mmHg、脈拍53/ 分、SpO2 98%、体温 36.5 度であった。右手から上腕遠位 1/3 まで腫脹し強い圧痛があった。熱感
はほとんどなく、手関節橈側に牙痕と思われる点状の傷が二つあった（図 1）。血液検査では血小板が13.6 万と軽度低下していたが他に異常値は見られなかった。受傷時期、場所、臨床経過、牙痕と思われる傷があったことからマムシ咬傷と診断した。メチ
ルプレドニゾロン 125mg を持続投与した後、18 時（発症 3 時間後）から乾燥まむしウマ抗毒素 1A と生食 200ml を開始し 3 時間で投与した。同日は細胞外液製剤を計 1L 投与した。

図１

37

受診時の右上肢日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

翌朝は意識清明で発熱なくバイタルは安定していた。右上肢の出血斑は肩を超えていなかったが、腫脹は肩を少し超えた辺りまで広がっていた（図2）。一方コンパートメント症候群を示唆する所見に乏しく、血液検査でも軽度の腎機能低下を認めるのみで受診時と著変がなかったため、抗毒素の効果があったと考え経過観察していた。しかし、午後になり徐々に血圧低下、尿量減少し不穏状態となったため、マムシ毒による急性腎障害を疑い、細胞外液製剤を増量（3L/day のペース ) しノルアドレ
ナリン（0.03 μ g/kg/min）を開始した。心臓超音波検査では心収縮など大きな異常はなく下大静脈は呼吸性変動があるが虚脱はみられなかった。その後も低血圧、乏尿が続き、20 時頃に腫脹は右前胸部まで及んだ。22 時頃に血圧は 100mmHg 以上（ノルアドレナリン 0.1 μ g/kg/min）となり少し安定したが、頻呼吸が出現したため酸素投与を開始した。マムシ毒による急性腎不全や循環不全が疑われたが、当院ではこれ以上の精査・加療が困難なため
高次医療機関に搬送するか家族と相談したところ
積極的な治療は希望されず、当院で可能な範囲の治療を続ける方針となった。その後意識レベルが徐々に低下し受傷から約 34 時間後に死亡確認となった。
死亡時に浮腫は右前胸部、右側胸部、右肩甲部辺りまで広がっており、四肢の注射痕の皮下出血が顕在化していたため凝固異常が疑われた。
考

腫脹と皮下出血が悪化し右肩まで広がっている。

察

マムシ咬傷による死亡者数は年間 5 例程度とされているが 1,2）、最近死亡例の報告はほとんどない。
本症例では 6 時間以内と比較的早期に抗毒素を投与し、受傷翌日（受傷 17 時間後）の全身状態や血液検査に大きな異常がなかったにも関わらず、受傷 22 時間以降から全身症状が出現しており珍しい症例と言える。皮下に入った大量の毒素が徐々に血管内に移動したため、抗毒素で中和しきれなかったことが重症化の一因と考えた。
受傷時期、場所、受傷からの臨床経過、牙痕からマムシ咬傷に矛盾はないと考えた。
マムシ咬傷で集学的治療を要した死亡例、特に重症例は数多く報告されているが 3-12）、抗毒素を 6 時
間以内に投与されたにも関わらず重症化した症例は稀である。抗毒素投与の是非や至適投与時間についてコンセンサスは得られていないものの受傷か
ら 6 時間以内の抗毒素投与が入院期間を短縮したとする報告があり、本症例での抗毒素投与のタイミン
グは決して遅くなかったと考える。また翌朝（受傷
18 時間後）の血液検査で Cre 微増、血小板微減以
外に異常値がなかったことは、抗毒素に一定の効果があったことを示唆しており、その後の重症化は想定外であった。受傷後の白血球や CK の増加、血小牙痕と思われる傷（矢印）
図２38

受傷翌朝（受傷から約 20 時間）の右上肢

マムシ咬傷による死亡例の報告：症例報告

例には、腫脹の進行の程度や早さは重症度と必ずしも関連はない 1） とされてはいるものの、追加投与を検討すべきかもしれない。

板の低下が重症化の予測因子とする報告があるが13）14）本症例はこれらを満たしておらず、高齢であること以外に重症化する要素を認めなかった。
本症例の臨床経過から皮下に大量の毒素が注入され徐々に血管内に移動したため、抗毒素で中和しきれなかったことが重症化の原因と考えた。前医で低血圧・失神を起こしたのは毒のブラジキニン遊離作用による末梢血管拡張が一因と考えるが、ショッ
クから速やかに回復したため血管内に大量の毒が入った可能性は低いと考えた。また、大量の毒素が血管内に入ると血小板凝集作用で血小板が著明に低下することが知られているが 15）、当院搬送時（受傷 3 時間後）の血液検査ではわずかな低下にとどまったため毒素が大量に血管内に入ったとは考えにくく、そのほとんどは皮下に注入されたと考えられた。上肢の腫脹が著明で進行が抑えられなかったこともそれを支持する所見である。また通常牙痕の幅は約 1cm だが今回の症例では 2cm あり、大きい固体で毒量も多い可能性があった。皮下の毒素は遅れて血管内に移動するため 16）、徐々にではあるが大量の毒素が血管内に移動し抗毒素では中和
しきれなかったため、遅発性に重症化したと考えた。死亡直前の血液検査がないため病態の正確な把握は困難であるが、低血圧、乏尿から死因は急性腎不全、循環不全、多臓器不全などが疑われた。
受傷翌朝の CK は上昇しておらず、そこから急激にCK が上昇し 4 ～ 5 時間後に横紋筋融解による腎障
害を起こしたとは考えにくいため、毒素による直接的な腎障害などが疑われた 17-19）。マムシ咬傷の死
亡例はほぼ 70 代以上の高齢者であると報告されており 1）、高齢であったことも重症化の一因として考えられた。
抗毒素投与 24 時間以降の症状悪化は中和されていない毒素があることを示唆するため、抗毒素の追加投与が必要であるとする報告がある 7）。抗毒素を追加投与すべきだったかもしれないが、追加投与は効果的ではなかったとする報告 20）もあるため有効であったかは定かではない。海外での抗毒素推奨投与量と比較すると日本の投与量は少ないという指摘があるが、抗毒素の種類（単価抗毒素、多価抗毒素など）、生息する蛇の毒の量などに差があるため
一概に日本の投与量が少ないとは言えず、またほとんどの症例は 1 バイアルで治癒する傾向にあるため
数バイアル必要な症例は日本では稀であると考える。また日本のマムシ咬傷で重症化した症例は投与から時間を要した症例も多く（表１）、添付文書にも「組織に結合した毒素は中和しにくいといわれている。したがって、治療に際し、咬傷後できるだけ早く本剤を投与することが効果的である。」とある
ため投与するタイミングも投与量と同じくらい重要である。ただ腫脹が進行し全身性の症状を伴う症

表１

死亡例・重症例の抗毒素投与までに要した時間

お

わ

り

に

90 代男性のマムシ咬傷による死亡症例を経験した。比較的早期に抗毒素を投与したにも関わらず重症化し、受傷から 34 時間で死亡した。マムシ咬傷
は患者の年齢や基礎疾患、マムシ毒の注入量、注入部位で経過が変わるため、抗毒素を早期に投与したとしても重症化することがあり常に注意深い観察が必要である。
利益相反なし要旨

92 歳男性が水田で何かに右手関節を咬まれ腫脹と疼痛が出現した。前医で失神したため当院に紹介となった。来院時は意識清明でバイタルも安定していた。右手から肘辺りまで腫脹が広がっており、経過からマムシ咬傷と考えマムシ抗毒素を 6 時間以内に投与した。翌朝（受傷 17 時間後）の全身状態や血液検査に大きな問題はなかったが、受傷から 22
時間経過した辺りから低血圧、乏尿が出現し、右上肢の腫脹が中枢に広がった。輸液増量や昇圧薬を開始したが徐々に状態が悪化し受傷から 34 時間で死亡した。受傷から早期に抗毒素を投与したにも関わらず重症化した症例は稀である。皮下に注入された大量の毒が徐々に血管内に移動したことによって、抗毒素で中和しきれず遅発性に重症化したと考えた。マムシ咬傷は患者の年齢や、注入された毒の量などで経過が変わるため、抗毒素を早期に投与したとしても重症化することがあり注意深い観察が必要である。
A case of death due to mamushi bite: A casereport.

39

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

key word：snake bite, antivenom, mamushi

15）藤田

基,

山下

進,

河村

宜克 ,

他：著明な血小板減少を来したマムシ咬傷の 1 例 . JJAAM 2005；

Takahisa Sato
Emergency department of Maruko Central
Hospital
引

用

文

16：126-30.
16）堺

淳：ヘビの抗毒素 . 中毒研究 Vol 30. 2017, No1.

17）小田真喜子 ,

山中

新也 ,

清島

真理子、他：横紋筋融解症を伴ったマムシ咬傷 . 臨床皮膚 . 2006；60：

献219-222.

1） Toru Hifumi, Atsushi Sakai, Yutaka Kondo, et

18）金子

直之 ,

千田

礼子 ,

岡田

芳明：マムシ咬傷

all : Venomous snake bites: clinical diagnosis andとその初療についてー重症例 2 例の経験を通じてー .

treatment. J Intensive Care. 2015 Apr；16；3(1).

日臨救医誌 . 2005；8 ： 378-384.

2） 堺

淳：マムシ・ハブ・ヤマカガシ . 臨床医 . 2001；19）仁 科27：1001-1005.
3） Uematsu M, Sawamura T, Hattori T, et all：Review
Jpn. Soc. Clin. Surg. 1994；55：54-60.

Res. 2019 Oct；47(10)：4808-4814.

sign. Acute Medicine & Surgery 2017；4：135-139.
岡元

修,

藤原

作平 , 他：マムシ咬傷による死亡例 . 臨皮 . 2008；62：407-410.
世良

昭彦 ,

木下

博之 , 他：多臓器不全を呈したマムシ咬傷の 1 例 . ICU と CCU. 2009；33(5)：409-413.
7） 錦織

直人 ,

明石

諭,

松山

武,

他：マムシ咬傷後に急性腎不全・呼吸不全を呈し救命した 1 例 . 日
臨外会誌 . 2008；69(2)：484-488.
8） 中村

賢二 ,

井手野

昇,

村上

光彦 ,

他：マム

シ咬傷により急性腎不全および呼吸不全を呈したが救命しえた 1 例 . 日救急医会誌 . 2010；21：843-8.
9） 川元

健 , 宮元 一隆 , 原田

尚樹 , 他：急性腎不全を合併したマムシ咬傷の 1 例ならびに過去 8 年間のマ
ムシ咬傷 64 例の臨床的検討 . 日本急性血液浄化学会
雑誌 . 2010；1(1)：141-145.
10）爲廣

一仁 , 島弘志 , 瀧健治：急性腎不全を呈した Grade V のマムシ咬傷の 1 救命例 . 日本臨床医誌 .
2012；15 : 546-9.
11）三浦洋 , 早野恵子 , 井野辺

義人 , 他：マムシ咬

傷後に横紋筋融解による急性腎不全を併発した 2 症
例 . 透析会誌 . 1991；24(5)：651-655.
12）貝原

正浩 ,

他： 急

snakebite-related systemic complications. J Int Med

blomhoffi) bite : severe bowel symptoms as a lethal

貴大 ,

白井

all：Effectiveness of repeated antivenom therapy for

Yamamoto, et al：A lethal case of mamushi (Gloydius

6） 加藤

昭浩 ,

20）Kyung Hoon Park, Hyungoo Shin, Hyunggoo Kang, et4） Osamu Okamoto, Ryuta Nakashima, Soichiro

正樹 ,

川辺

2003；27 ： 249-252.

of 29 viper bites - advantage of antivenin therapy. J.

5） 大石

雅良 ,

性腎不全を合併したマムシ咬傷の 1 例 . 救急医学 .

良太 , 長野

善朗 , 黄泰奉 , 他：マムシ咬傷により急性腎不全、横紋筋融解、虚血性腸炎など重篤な合併症を併発した 1 症例 . 透析会誌 . 1993；26(7)：1337-1340.
13）Ikuto Takeuchi, Kazuhiro Omori, Hiroki Nagasawa,
et all：Prognostic indicator among laboratory dataon arrival to assess the severity of mamushi bites. J
Rural Med. 2019 Nov；14(2)：222-225.
14）Osamu Okamoto, Masaki Oishi, Yutaka Hatano,et all：Severity factors of Mamushi (Agkistrodon
blomhoffii) bite. J Dermatol. 2009 May；36(5)：277-83.

40

敗血症を疑う意識障害において慢性硬膜下血腫が存在した一症例

症例報告

敗血症を疑う意識障害において慢性硬膜下血腫が存在した一症例
社会医療法人宏潤会

大同病院

救急科 1），社会医療法人宏潤会

名古屋大学大学院医学系研究科

壹岐

豊 1, 3），加藤

は

め

じ

卒後研修支援センター 2），

救急・集中治療医学分野 3）竜雅 2），吉本昭 1），松田直之 1, 3）

昇、軽度の腎機能障害、乳酸値および Base Excessの軽度高値があり、電解質異常、低血糖、低アルブ
ミン血症を認めなかった。

に敗血症は、感染症を原因として進行する臓器機能不全の病態である 1）。集中治療室以外の救急外来や病棟などでの敗血症の診断スクリーニングには、
意識変容、呼吸数増加（≧ 22 回 / 分）、収縮期血圧低下（≦ 100 mmHg）の 3 項目で構成される quick
SOFA スコア（qSOFA）が用いられ、2 項目以上を満たす場合に敗血症を疑う 1）。一方、意識障害は救急外来で診療する機会の多い症候であり 2、3）、頭蓋内病変から全身性疾患まで敗血症以外にも多岐にわたる診断が必要とされる。今回、誤嚥性肺炎による敗血症疑いと診断した高齢者において、意識障
害の主な原因が両側硬膜下血腫であった一例を経験したので報告する。
症

大同病院

表 1 来院時の血液・生化学検査および動脈血ガス分析の結果

胸部 X 線検査（図 1）：右下肺野に浸潤影を認めた。
胸部 CT 検査（図 2.A 及び図 2.B）
：両側肺野に肺気腫を認め、また主に右肺下葉に浸潤影およびすりガラス影を認めた。

例

患者：84 歳、男性
主訴：発熱、咳嗽
既往歴：Alzheimer 型認知症
内服歴：レボフロキサシン、カルボシステイン、
パンテチン、酸化マグネシウム、レンボレキサント。
現病歴：特別養護老人ホーム入所中の男性。7 日
前より 38℃台の発熱があり、救急搬送されて来た。
施設嘱託医によりレボフロキサシンを処方され体温は 37℃台前半で推移していたが、喀痰と咳嗽が増加したため、誤嚥性肺炎の疑いで当院救急外来に搬送された。
来 院 時 現 症： 身 長 165 cm、 体 重 35 kg。 意 識
GCS 5（E3V1M1）、 呼 吸 数 28 回 / 分、 血 圧
164/126 mmHg、
脈拍 93 回 / 分、SpO2 90%（室内気）、
体温（腋窩）38.4℃、胸部聴診にて両側下肺野背側で軽度の coarse crackles を聴取した。
来院時の血液・生化学検査および動脈血ガス分析（酸素 2 L/ 分）（表 1）：白血球数および CRP の上

図１

41

来院時胸部単純 X 線像

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19の診療メンバー内での討議があり、頭部 CT 像を評価する方針とした。その結果として、帯状回ヘルニアを伴う両側慢性硬膜下血腫（図 3.A ～ 3.C）が確認された。施設職員からの再度の状況聴取では、転倒や頭部打撲などの受傷エピソードが確認できなかった。また、家族からは、約 1 年前に交通事故による軽度の頭部打撲があったとのことだったが、今回の明確なエピソードを確認できなかった。両側慢性硬膜下血腫に対して、脳神経外科に相談し、緊急穿頭血腫除去術が施行された。同日提出した細菌培養検査では、喀痰でグラム陽性球菌およびグラ
ム陰性球菌の好中球貪食像が確認された。

図 2. A

来院時胸部単純 CT 像

図 3. A

図 2. B

頭部単純 CT 像

来院時胸部単純 CT 像

救急外来での経過：呼吸状態は室内気で SpO2
90％と酸素化不良を認めたため、鼻カヌラによる酸素流量 2 L/ 分で酸素投与を開始し、動脈血ガス
分析後に酸素流量 1 L/ 分で SpO2 94% を維持した。
発熱と咳嗽の原因として、血液・生化学検査および画像所見から誤嚥性肺炎を疑い、酸素需要があることから入院の方針とした。
入院待機中、非観血的血圧測定で収縮期血圧 200mmHg を超える血圧の上昇があった。意識についても、呼名刺激で開眼するものの、発語と体動に乏しく、従命が入らない状態が持続していた。しかし、眼位は正中であり、瞳孔径も左右共に 3 mmと不同を認めず、対光反射も正常であり、麻痺も明らかでなかった。呼吸数は 22 回 / 分以上が持続し、意識障害を伴うことより、qSOFA 2 点以上を満たす状態が持続していたため、肺炎による敗血症を疑う病態として血液培養検体を採取した。一方、意識障害を敗血症だけで説明できるかどうかについて

図 3. B 頭部単純 CT 像（帯状回ヘルニアを矢印で示した）

42

敗血症を疑う意識障害において慢性硬膜下血腫が存在した一症例症例で両側性に発症するとされ 8-10）、転倒や打撲などによる架橋静脈損傷が病態の一つとして考えられる。Huang らの報告 11）では、両側慢性硬膜下血腫の臨床像はさまざまであり、片側性と比較して片麻痺の症例が少ない傾向があり、本症例でも片麻痺の所見は明確でなかった。Agawa らの報告 12） では慢性硬膜下血腫の予後は約 2% で不良であり、予後予測因子として両側慢性硬膜下血腫の存在が挙げられている。
結図 3. C考語

本症例は、先行する両側慢性硬膜下血腫に、誤嚥性肺炎を合併したと考えられる。救急搬入時における主訴は、意識障害ではなく、発熱や咳嗽であった。
高齢者の肺炎は、咳などの症状が出にくいが、重症化も早いので、早期診断と早期治療が重要である。
その一方で、誤嚥や肺炎の前に意識障害が存在した
可能性についての検討が必要である。高齢者の感染症は発熱により意識障害を伴うことが多いものの、遷延する意識障害があるかどうかに注意し、感染症以外の原因検索も必要となる。敗血症を疑う意識障
害の診療において、頭蓋内病変の存在を確認した一症例である。

頭部単純 CT 像

察

本症例は、誤嚥性肺炎による敗血症を疑う状態
において、意識障害の原因として頭蓋内病変を評価する目的で頭部 CT 像を評価した 1 症例である。
救急外来における敗血症のスクリーニングでは現在、qSOFA だけではなく、systemic inflammatory
response syndrome（SIRS）スコアなどを併用することで感度が高まることが指摘されている 4、5）。本
症例は、SIRS スコアおよび qSOFA を満たし、敗血症が強く疑われる状態であった。
しかし、来院時に意識障害が遷延している場合、脳血管障害のみならず、急性・慢性硬膜下血腫等の外傷、髄膜炎等の感染症、低血糖や電解質異常等の内分泌・代謝疾患、中毒、心因性等の要因を鑑別する必要がある 2、3）。本症例では、頭部の打撲痕や明
確な転倒エピソードはなく、さらに内分泌・代謝疾
患や中毒、心因性の要素は現病歴や検査所見からは否定的であった。発熱や咳嗽などの呼吸器感染症を疑う所見と qSOFA の評価から、認知症の既往に加えて敗血症が意識障害を増悪させた原因と考えた。
しかし、神経学的所見が乏しいものの、意識障害の程度が重篤なため、頭部 CT 検査を施行し、両側慢性硬膜下血腫を診断した。
慢性硬膜下血腫は高齢者に好発し、近年の高齢化に伴い患者数が増加傾向にある 6）。軽微な頭部外傷を契機として、受傷後 2 ～ 3 ヶ月で頭痛や片麻痺、認知障害、意識障害等が出現する。高齢発症の場合、頭痛の訴えが少なく、認知障害や認知症症状で発症することがある 7）。本症例にように、頭部打撲の明確なエピソードを聴取できない場合においても、発熱に先立ち、意識障害が存在した可能性のある場合には必要に応じて頭蓋内病変を除外診断する必要があると考えられた。
高齢者における慢性硬膜下血腫は約 25 ～ 30% の付

記

本症例報告において、筆者らに開示すべき利益相反はない。
本症例報告の投稿に際して、患者家族から書面で同意書を取得した。また、患者対応をした大同病院の倫理審査委員会において 2023 年 6 月 5 日に、ECD2023-009 として論文発表の承認を得た。
参

考

文

献

1） Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al：The Japaneseclinical practice guidelines for management of sepsis
and septic shock 2020（J-SSCG 2020）. Acute Med
Surg. 2021；8：e-65
2） 坂口学：意識障害．日本臨牀．2022；80 巻増刊号：
347-51.
3） 卜部貴夫：意識障害．日本内科学会雑誌．2010；第
99 巻第 5 号；168-75.
4） Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al：Surviving
sepsis campaign：international guidelines for
management of sepsis and septic shock 2021.
Intensive Care Med. 2021；47：1181-247.
5） 松田直之：敗血症の定義と診断 .

日外感染症会誌 .

2022；18：339-45.
6） 村上陳訓：高齢者の慢性硬膜下血腫の特徴．京都第二赤十字病院医学雑誌．2018；第 39 巻：2-8.
7） 甲村英二：頭部外傷．生塩之敬，種子田護，山田和雄編．
ニュースタンダード脳神経外科学（第 3 版）．三輪書店，

43

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19

東京，2013 年，p321-3.
8） 新阜宏文，松田昌之，半田讓二：老年者の慢性硬膜下血腫：統計的観察．脳神経外科ジャーナル．1995；
4 巻 4 号：359-63.
9） Wang C, Liu C. Clinical characteristics and surgicaloutcomes of super-elderly patients with chronic
subdural hematoma. World Neurosurg. 2023；S18788750（23）00287-5.
10）Oh HJ, Seo Y, Choo YH, Kim YI, et al：Clinicalcharacteristics and current managements forpatients with chronic subdural hematoma：A
retrospective multicenter pilot study in the pepublicof Korea. J Korean Neurosurg Soc. 2022；65：255-68.
11）Huang YH, Yang KY, Lee TC, et al：Bilateralchronic subdural hematoma：What is the clinicalsignificance?International Journal of Surgery. 2013；
11：544-48.
12）Agawa Y, Mineharu Y, Tani S, et al：Bilateral
Chronic Subdural Hematoma is Associated with
Rapid Progression and Poor Clinical Outcome.
Neurologia Medico-Chirurgica.

2016；56：198-203.

44

日本救急医学会中部地方会会則
第 1 章 総則
(名称)第1条
本会は、日本救急医学会中部地方会と称する。
(事務局)
第2条
本会は、事務局を愛知医科大学病院 高度救命救急センター内(〒480-1195 愛知県長久手市岩作雁又 1 番地
1)におく。
2
事務局担当理事をおく。

第 2 章 目的および事業
(目的)
第3条
(事業)
第4条

本会は、救急医学の進歩を図り、救急医学の普及に貢献することを目的とする。
本会は、前条の目的を達成するために次の事業を行う。
(1)学術集会の開催(2)会誌の刊行(3)内外関連学術団体との連絡および協力(4)その他本会の目的を達成するために必要な事業

第 3 章 会員
(構成)
第5条

(入会)
第6条
(会費)
第7条
2
3
(退会)
第8条
(除名)
第9条

会員は、本会の目的に賛同し、この方面の診療・研究もしくは事業に従事している者で、下記のいずれかに該当し、別に定める手続きを完了した者とする。本会は、次の会員によって構成する。
(1)個 人 会 員：医師、看護師、救急救命士、その他の医療・消防関係者などで、所定(細則に定める)の会費を納めた者(2)消 防 団 体 会 員：各県を単位とし、所定(細則に定める)の会費を納めた団体(3)賛 助 会 員：本会の目的に賛同し、所定の会費を納入して会計面を支援する団体または個人(4)名 誉 会 員：本会の発展に特に功労のあった者で、推薦により理事会および幹事会の議を経て、承認された者
本会に入会を希望する者は、所定の事項を記入した入会申込書に、当該年の会費をそえて事務局に申し込むものとする。
会員は、別に定める年会費を納入しなければならない。
名誉会員は、会費を免除する。
既納の会費は、いかなる理由があっても返還しない。
会員はいつでも退会することができ、退会しようとする者は、その旨を事務局に届け出なければならない。

本会の名誉を傷つけ、または本会の目的に著しく反する行為のあった会員は、理事会、幹事会の議決により除名することができる。
(会員資格の喪失)
第10条 会員は、次の理由によってその資格を喪失する。
(1)退会(2)会費の滞納(継続 2 年以上)
(3)死亡または失踪宣言もしくは団体の解散
(4)除名
45

第 4 章 役員
(役員)
第11条

(選任)
第12条
2
3
(職務)
第13条
2
3
4
5
6
7
(任期)
第14条

本会には次の役員をおく。
(1)代 表 理 事…1 名
(2)理
事…若干名
(3)幹
事…若干名
(4)監
事…2 名
(5)会
長…1 名
(6)次 期 会 長…1 名
本会の役員は、次の各項によって選任する。
代表理事、監事、会長および次期会長は、理事会の議を経て推薦し、幹事会の承認を受けて選任する。
理事、幹事および監事は、別に定める細則により選任する。
本会の役員は、次の職務を行う。
代表理事は、本会を代表し、本会の会務を総括する。
理事は、理事会を組織し、会務の審議および本会の運営に関する実務を分担する。
幹事は、幹事会を組織し、学会運営に関する事項を審議する。
監事は、本会の会計および会務執行を監査する。
会長は、本会の学術集会を主催する。
次期会長は、会長を補佐する。
役員の任期は、次のとおりとする。
(1)代表理事、理事、幹事および監事の任期は、選任された年の翌年 1 月 1 日から 2 年とする。ただし、再任を妨げない。
(2)会長および次期会長の任期は、担当する前年の学術集会最終日の翌日から担当する学術集会最終日とする。
(3)補欠または増員により選任された役員の任期は、前任者または他の在任者の任期の残存期間と同一とする。
(4)任期が過ぎても次期役員が決定していない場合は、前任者が任務を継続する。

第 5 章 会議
第15条

本会には、会務を議するために次の会議をおく。
(1)理事会(2)幹事会(3)総会(理事会)
第16条 理事会は、次の各項に従って開催する。
2 理事会は、理事、会長、次期会長および監事をもって構成する。ただし監事は議決に加わらない。
3 代表理事は、理事会を毎年 1 回招集する。ただし現在数の 3 分の 1 以上の理事から請求がある時は、臨時に理事会を招集しなければならない。
4 理事会は、理事現在数の 2 分の 1 の出席がなければ、議事を行い、議決することはできない。ただし委任状を提出した者は、これを出席者とみなす。
5 理事会における議事は、議決のある出席者の過半数をもって決し、可否同数の時は議長の決するところによる。
6 理事会の議長は、代表理事または代表理事が指名する者とする。
(幹事会)
第17条 幹事会は、次の各項に従って開催する。
2 幹事会は、幹事、監事および名誉会員をもって構成する。ただし監事および名誉会員は議決に加わらないが、名誉会員は意見を述べることができる。
3 代表理事は、幹事会を学術集会中に毎年 1 回招集する。ただし現在数の 3 分の 1 以上の幹事から請求がある時
は、臨時に幹事会を招集しなければならない。
46

4
5
6
(総会)
第18条
2
3
4

幹事会は、幹事現在数の 2 分の 1 の出席がなければ、議事を行い、議決することはできない。ただし委任状を提出した者は、これを出席者とみなす。
幹事会における議事は、議決のある出席者の過半数をもって決し、可否同数の時は議長の決するところによる。
幹事会の議長は、代表理事または代表理事が指名する者とする。
総会は、次の各項に従って開催する。
総会は、正会員および名誉会員をもって構成する。
定期総会は、学術集会中に毎年 1 回代表理事が招集する。
次の各号に揚げる事項については、定期総会に報告しなければならない。
1)事業報告および収支決算
2)事業計画および収支予算
定期総会の議長は、代表理事または代表理事が指名する者とする。

5(議事録)
第19条 理事会、幹事会の議事録は事務局が作成し、保管する。
2
議事録には、議長が指名した署名人 2 名の確認、記名を要する。

第 6 章 学術集会
第20条
2

学術集会は、年 1 回会長が開催する。
学術集会の発表者および共同発表者は、本会の会員でなければならない。ただし会長が認める者は、この限りではない。

第 7 章 会計
(資産の構成)第21条 本会の経費は、会費、寄付金、その他をもってこれにあてる。
(事業計画、事業報告)第22条 代表理事は、本会の事業計画、収支予算、ならびに事業報告、収支決算を提出し、監事の監査を受けたのち、理事会および幹事会の議を経て、会員に報告する。
(会計年度)
第23条 本会の会計年度は、毎年 1 月 1 日から 12 月 31 日までとする。

第 8 章 補則
第24条
第25条

本会の会則の改正は、理事会および幹事会の議決を経て、総会に報告しなければならない。
本会の会則施行に必要な細則は、理事会および幹事会の議決を経て、別に定める。

この会則は、平成 24 年 1 月 1 日から施行する。

47

日本救急医学会中部地方会細則
第 1 章 役員の選任
第1条
第2条
第3条

役員の選任は、本会会則によるほかはこの細則に従う。
会長および次期会長は、幹事のなかから選任する。
代表理事および監事に欠員が生じた場合には、すみやかに理事会を招集し、これを補充する。

第 2 章 理事、幹事および監事
第4条
(資格)
第5条

第6条

第7条

第8条
(選任)
第9条
(定数)
第10条
2
3
4

理事、幹事および監事の選出は、本会会則によるほかはこの細則に従う。
幹事は、次に定める有資格者の中から選任される。
(1)日本救急医学会中部地方会の会員であること(2)会費を完納していること(3)幹事被推薦者は、幹事 2 名が署名捺印した申請書を、幹事会開催の 1 週間前までに事務局へ提出していること理事は、次に定める有資格者の中から選任される。
(1)日本救急医学会中部地方会の幹事であること(2)会費を完納していること(3)理事被推薦者は、理事 2 名が署名捺印した申請書を、理事会開催の 1 週間前までに事務局へ提出していること監事は、次に定める有資格者の中から選任される。
(1)日本救急医学会中部地方会の会員であること(2)会費を完納していること(3)理事に就任している者が監事に選任された場合は、監事就任期間中に限り、理事の職を解く。
正当な理由なくして、連続 3 年間にわたり理事会および幹事会を欠席した者は、資格を失い次期再任の資格を喪失する。この場合は、委任状は出席として認めない。
理事、幹事および監事の選任は、理事会および幹事会の承認を要する。
理事および幹事の定数については、以下に従う。
同一施設からの理事の選出は、原則として 1 名とする。
看護師の幹事数は、各県 2 名以上とする。
消防の幹事数は、若干名とし各県消防長会から指名された者 1 名を含むものとする。

第 3 章 会費
第11条

本会の年会費は、次のとおりとする。
(1)個人会員(幹事(医師)以外) 3,000 円(2)個人会員(幹事(医師))6,000 円
10,000 円(3)消 防 団 体 会 員(4)賛 助 会 員
30,000 円(5)名 誉 会 員
免 除

第 4 章 補則
第12条

この細則の改正は、理事会および幹事会の議決を経て、総会に報告しなければならない。

この細則は、平成 24 年 1 月 1 日から施行する。
この改正細則は、平成 26 年 11 月 29 日から施行する。
48

この改正細則は、平成 28 年 12 月 3 日から施行する。
この改正細則は、平成 29 年 11 月 18 日から施行する。
この改正細則は、令和元年 11 月 23 日から施行する。

49

日本救急医学会中部地方会誌投稿規定
日本救急医学会中部地方会誌投稿規定

Ⅰ 投稿資格Ⅰ1．本誌への投稿は原則として日本救急医学会中部地方会の会員であることを要します。
投稿資格
1．本誌への投稿は原則として日本救急医学会中部地方会の会員であることを要します。
2．他誌に発表された論文の投稿は認めません。
2．他誌に発表された論文の投稿は認めません。
Ⅱ 投稿内容Ⅱ1．救急医療活動・政策・動向などについて提案・提言
投稿内容
1．救急医療活動・政策・動向などについて提案・提言
2．研究・調査論文の総括、解説
2．研究・調査論文の総括、解説
3．原著研究、手法の改良・提起に関する論文
3．原著研究、手法の改良・提起に関する論文
4．救急に関する興味ある症例報告
4．救急に関する興味ある症例報告
5．その他編集委員が掲載に値すると認める論文
5．その他編集委員が掲載に値すると認める論文
Ⅲ 記載要領Ⅲ1．原稿は、コンピュータ（Windows）のワードプロセッサー（Microsoft
記載要領Word）で、起稿して下さい。口語体、当

1．原稿は、コンピュータ（Windows）のワードプロセッサー（Microsoft
Word）で、起稿して下さい。口語体、当用漢字、新かなづかい、ひらがなまじり、横書き、楷書として下さい。句読点、かっこは
1 字を要し、改行の際は用漢字、新かなづかい、ひらがなまじり、横書き、楷書として下さい。句読点、かっこは
1 字を要し、改行の際は
冒頭 1 字分を空けて下さい。
冒頭
1
字分を空けて下さい。
2．原稿の長さは図、表、文献を含み、字数は 10,000 字（400 字詰め原稿用紙 25 枚、症例報告は 15 枚）以内とし2．原稿の長さは図、表、文献を含み、字数は字（400 字詰め原稿用紙
25 枚、症例報告は 15 枚）以内として下さい。なお、図、表、写真はそれぞれ各10,000
1 枚につき原稿用紙
1 枚とみなします。

て下さい。なお、図、表、写真はそれぞれ各 1 枚につき原稿用紙 1 枚とみなします。
3．図、表は別紙に書き、必ず番号をつけ、本文中に挿入する箇所を原稿の欄外に明確に指定して下さい。
3．図、表は別紙に書き、必ず番号をつけ、本文中に挿入する箇所を原稿の欄外に明確に指定して下さい。
4．外国の人名、文献、薬品名は必ず言語を、文字は活字体を用いて下さい。
4．外国の人名、文献、薬品名は必ず言語を、文字は活字体を用いて下さい。
5．引用文献は主要なもののみにし、最後に引用順に一括し、下記形式に従って書いて下さい。
5．引用文献は主要なもののみにし、最後に引用順に一括し、下記形式に従って書いて下さい。
ａ）雑 誌：引用番号)著者名：題名．雑誌名．発刊西暦年；巻：頁-頁．
ａ）雑
誌：引用番号)著者名：題名．雑誌名．発刊西暦年；巻：頁-頁．
例 1）丸藤哲，澤村淳，早川峰司，他：救急集中治療における血小板・凝固線溶系モニタリングの実際．日救急例 1）丸藤哲，澤村淳，早川峰司，他：救急集中治療における血小板・凝固線溶系モニタリングの実際．日救急医会誌．2009；20：1-15．
医会誌．2009；20：1-15．
例 2）vonSchreeb J，Riddez L，Samnegard H，et al：Foreign field hospitals in the recent sudden-onset
例 2）vonSchreeb
J，Riddez L，Samnegard H，etal：Foreign fieldDisaster
hospitals
in the recent sudden-onset
disastersin Iran，Haiti，Indonesia，and
Pakistan．Prehosp
Med．2008；23：144-51．
in Iran，Haiti，Indonesia，and Pakistan．Prehosp Disaster Med．2008；23：144-51．頁ｂ）書 disasters
籍：引用番号)著者名：分担項目題名．編者名．書名．(巻)．(版)．発行所，発行地，発行西暦年，pｂ）書 籍：引用番号)著者名：分担項目題名．編者名．書名．(巻)．(版)．発行所，発行地，発行西暦年，p頁頁．
頁．
例 1）鵜飼卓：国際医療貢献の現場－医師たちの活躍．大塚吉兵衛編．国際貢献．ヒョーロン・パブリッシャー
例 1）鵜飼卓：国際医療貢献の現場－医師たちの活躍．大塚吉兵衛編．国際貢献．ヒョーロン・パブリッシャー
ズ，東京，2008，p167-78．
ズ，東京，2008，p167-78．
例 2）Spiess
BD：Monitoring metabolic indices and coagulation/hemostasis．In：Blitt CD and Hines RL，
例 2）Spiess
BD：Monitoring
metabolicindices
andcarecoagulation/hemostasis．In：Blitt
CD and Hines RL，eds．Monitoring in anesthesia
andcriticalmedicine 3rd ed．Churchill Livingstone，1990，
eds．Monitoringinanesthesia
andcriticalcare
medicine
3rded．Churchill
Livingstone，1990，
p581-603．
p581-603．
6．編集は原則として編集委員会で行います。
6．編集は原則として編集委員会で行います。
7．原稿は編集体裁を統一するため編集委員会で一部変更することがあります。
7．原稿は編集体裁を統一するため編集委員会で一部変更することがあります。
8．投稿原稿は、Microsoft Word にて、添付ファイルとして、電子メール（Ｅ-mail：qqchubu＠aichi-med-u.ac.jp）
8．投稿原稿は、Microsoft Word にて、添付ファイルとして、電子メール（Ｅ-mail：qqchubu＠aichi-med-u.ac.jp）
にてお送り下さい。なお、メール本文には、連絡先（所属、氏名、住所、ＴＥＬ、メールアドレス）を記載して下にてお送り下さい。なお、メール本文には、連絡先（所属、氏名、住所、ＴＥＬ、メールアドレス）を記載して下さい。
さい。
9．投稿論文は返却しません。予めコピーをとっておいて下さい。本誌に掲載された著作物の著作権は、著者と日本
9．投稿論文は返却しません。予めコピーをとっておいて下さい。本誌に掲載された著作物の著作権は、著者と日本救急医学会中部地方会が重ねて保持するものとします。なお、著作権のうち複写による利用の権利は、日本救急医
救急医学会中部地方会が重ねて保持するものとします。なお、著作権のうち複写による利用の権利は、日本救急医学会中部地方会のみが保持し、これを学術著作権協会に委託してあります。著作権に関する詳細は、編集委員会に学会中部地方会のみが保持し、これを学術著作権協会に委託してあります。著作権に関する詳細は、編集委員会に問い合わせて下さい。
問い合わせて下さい。
10．別冊を希望する場合は、必要部数の実費を請求します。なお、希望する著者には、高解像度出力可能な論文 PDF
10．別冊を希望する場合は、必要部数の実費を請求します。なお、希望する著者には、高解像度出力可能な論文 PDFを無料で贈呈します。また、論文 PDF の取り扱いは、｢J-STAGE 公開論文の閲覧と利用について｣の記載内容に準を無料で贈呈します。また、論文 PDF の取り扱いは、｢J-STAGE 公開論文の閲覧と利用について｣の記載内容に準
じます。
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Ⅳ 掲載に関する費用
Ⅳ 掲載に関する費用
1．掲載料は、1 ページにつき 6,000 円を著者の負担とする。
1．掲載料は、1 ページにつき 6,000 円を著者の負担とする。

<送り先>
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〒480-1195 愛知県長久手市岩作雁又 1 番地 1
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愛知医科大学病院 高度救命救急センター内
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日本救急医学会中部地方会事務局
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TEL：0561－63－1957 FAX：0561－78－6235
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Ｅ-mail：qqchubu＠aichi-med-u.ac.jp
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日本救急医学会中部地方会誌 Vol.19 Dec. 2023
編集委員 （査読委員） ＊五十音順
稲田

眞治，今井

寛，今村

浩，岩瀬

史明，岡島

正樹，

奥寺

敬，小倉

真治，北川

喜己，竹内

昭憲，服部

友紀，

林

寛之，前田

重信，松嶋

麻子，松田

潔，松田

直之，

真弓

俊彦，明星

康裕，森口

武史，柳川

洋一，山口

均，

吉田

昌弘，吉野

篤人，若杉

雅浩，渡邉

栄三，和藤

発行日
発
行
事務局
			
			
			

2023 年 12 月発行
日本救急医学会 中部地方会 事務局
愛知医科大学病院 高度救命救急センター内〒 480-1195 愛知県長久手市岩作雁又 1 番地１
TEL 0561(63)1957/FAX 0561(78)6235
E-mail：qqchubu@aichi-med-u.ac.jp

幸弘