医療システム専門委員会
目次

医療システム専門委員会調査研究報告書
Ⅰ． はじ

めに

Ⅱ． 脳卒中の医療体制について
Ⅲ． 産科・小児科の医療提供体制の集約化・重点化の方針について
Ⅳ． まとめ医療システム専門委員会（平成 19年度）

医療システム専門委員会調査研究報告書
広島県地域保健対策協議会 医療システム専門委員会
委 員 長

Ⅰ． はじめ越智光夫

動脈瘤が破綻し出血するものである。に脳卒中発症直後の医療（急性期の医療）は，脳梗質が高く効率的な医療システムの構築，特に医師塞，脳内出血およびくも膜下出血によって異なるが，不足が顕著な産科・小児科の医療提供体制を維持す

急性期を脱した後の医療は共通するものが多い。

る必要があるが，地域が望む現実とギャップが生じ（１）広島県内における脳卒中の現状ている。

県内の救急車利用患者 3,434人のうち，約 22％，また，県内において，急性期，回復期，維持期に約764人が脳血管疾患である。

おけるまでの具体的な医療連携体制・地域連携クリ

脳卒中によって継続的に医療を受けている患者数

ティカルパスなど，疾病や事業ごとの医療連携が具は約 3万 2千人と推計される（厚生労働省患者調

体的に進んでいない状況にある。

査）。
脳卒中による死亡数は，死亡数全体の 1
1.
7％ を占

特に，産科・小児科については，医療提供体制の維持に向けて，集約化・重点化を始めとした具体的め，死因順位の第 3位である。
県内の脳卒中の総患者数は 10,705人で，うち，脳な推進方策や連携方策を検討する必要がある。
このため，脳卒中，急性心筋梗塞などの疾病や救梗塞が 4,510人，脳内出血 842人，くも膜下出血

急医療などの事業について，医療機能の分化・連携

197人などであった。このうち，入院患者数は 6,439の推進による切れ目のない医療を提供するため，各人で，脳梗塞が 2,652人，脳内出血 642人，くも膜医療機能などを明確化するとともに，その一環とし下出血 197人となっている（広島県患者調査，平成て，特に医師不足が顕著な産科・小児科の医療提供

17年 10月 18日から 10月 21日の 1日）。

体制の維持に向けて，集約化・重点化を始めとした脳卒中の受療率を保健医療圏別にみると，入院と具体的な推進方策や連携方策を検討することとした。

外来をあわせ，全体で人口 10万人当たり 373人であ

平成 19年度は，脳卒中の医療体制と産科・小児り，保健医療圏域別では備北圏域が 489人で最も高科の集約化・重点化について検討を行った。

く，福山・府中圏域が 299人で最も低い。
（２）広島県における脳卒中の医療体制（表 1）

Ⅱ． 脳卒中の医療体制について

平成 1
9年 7月 20日付け厚生労働省医政局指導課

脳卒中は，脳血管の閉塞や破綻によって脳機能に長通知「疾病又は事業ごとの医療体制について」に障害が起きる疾患であり，脳梗塞，脳内出血，くも示された「脳卒中の医療体制構築に係る指針」を踏膜下出血に大別される。脳梗塞は，さらに，アテまえて，検討を行った。

ローム硬化（動脈硬化）により血管の内腔が狭くな急性期の救急医療については，組織プラスミノーりそこに血栓ができて脳血管が閉塞するアテローム

ゲンアクチベーター（tPA）の静脈内投与による血栓

血栓性脳梗塞，脳の細い血管が主に高血圧を基盤と溶解療法が実施可能な医療機関を対象とした超急性する変化により閉塞するラクナ梗塞，心臓等に生じ期の脳卒中対応機能と，tPA静注療法以外の機能のた血栓が脳血管まで流れ血管を閉塞する心原性脳塞二つに分けることとした。

栓症の 3種類に分けられる。また，脳内出血は脳の細い血管が破綻するものであり，くも膜下出血は脳機能ごとに医療機関等に求められる事項は，次のとおりである。

（ 5）

表１

機能

【予防】

【救護】

発症予防

応急手当・病院前救護等医の療例機関卒中の【急性期】
救急医療（超急性期の脳卒中対応（tPA静注療法施設基準を満たす）機能）

救急医療（tPA静注療法以外の脳卒中救急医療の機能）●脳卒中の発症を予防すること●脳卒中の疑われる患者 ●患者の来院後 1時間以内（発症が，発症後 2時間以内後 3時間以内）に専門的な治療に専門的な診療が可能を開始することな医療機関に到着でき ●廃用症候群や合併症の予防，早ること期にセルフケアについて自立できるためのリハビリテーションを実施すること○（本人および家族等周囲 ○ 次に掲げる事項を含め，該当 ○ 次に掲げる事項を含め，該当にいる者）
する医療機関は関係する診療ガ
する医療機関は関係する診療ガ① 発症後速やかに救急イドラインに則した診療を実施
イドラインに則した診療を実施
搬送の要請を行うことしていることが求められる。
していることが求められる。
① 血液検査や画像検査（X線検 ① 血液検査や画像検査（X線検査，CT検査，MRI検査，超音査および CT検査又は MRI検（救急救命士等）波検査）等の必要な検査が 24 査）等の必要な検査が 24時間
① 地域メディカルコン
時間実施可能であること実施可能であること
トロール協議会の定め② 脳卒中が疑われる患者に対し ② 脳卒中が疑われる患者に対した活動プロトコールにて，専門的診療が 24時間実施て，基本的な診療が 24時間実沿って，脳卒中患者に可能であること
施可能であること
対する適切な観察・判③ 適応のある脳梗塞症例に対 ③ ISLS（ImmediateStrokeLife
断・処置を行うことし，来院後 1時間以内（もしくSupport 脳卒中初期診療法）② 急性期医療を担う医は発症後 3時間以内）に組織プコースを修了した者若しくは同療機関へ発症後すみやラスミノーゲンアクチベーター等の能力を有する者又は脳卒中かに搬送すること（発（tPA）の静脈内投与による血栓専門医がいること症後 2時間以内の搬送
溶解療法が確実に実施可能であ ④ 外科的治療が必要と判断したが可能な場合，組織プること
場合には来院後 2時間以内の治ラスミノーゲンアクチ④ 外科的治療が必要と判断した療開始が可能であること
ベーター（tPA）の静場合には来院後 2時間以内の治 ⑤ 呼吸管理，循環管理，栄養管脈内投与による血栓溶療開始が可能であること
理等の全身管理，および合併症解療法が実施可能な医⑤ 呼吸管理，循環管理，栄養管に対する診療が可能であること
療機関に搬送するこ理等の全身管理，および合併症 ⑥ リスク管理のもとに早期座と）に対する診療が可能であること
位・立位，関節可動域訓練，摂⑥ リスク管理のもとに早期座食・嚥下訓練，装具を用いた早位・立位，関節可動域訓練，摂期歩行訓練，セルフケア訓練等
食・嚥下訓練，言語聴覚療法，のリハビリテーションが実施可
装具を用いた早期歩行訓練，セ能であること
ルフケア訓練等のリハビリテー ⑦ 回復期（あるいは維持期，在ションが実施可能であること
宅医療）の医療機関等と診療情⑦ 回復期（あるいは維持期，在報や治療計画を共有するなどし宅医療）の医療機関等と診療情て連携していること
報や治療計画を共有するなどして連携していること

目標

医療
機
関等に求め
られる事
項脳

次に掲げる事項を含め，該当する医療機関は関係する診療ガイドラインに則した診療を実施していること。
① 高血圧，糖尿病，高脂血症，心房細動等の基礎疾患および危険因子の管理が可能であること② 初期症状出現時における対応について，本人および家族等患者の周囲にいる者に対する教育，啓発を実施すること③ 初期症状出現時に，急性期医療を担う医療機関への受診勧奨について指示すること●患者の来院後 1時間以内に基本的な治療を開始すること●廃用症候群や合併症の予防，早期にセルフケアについて自立できるためのリハビリテーションを実施すること・救命救急センターを有する病院 ・脳神経外科・脳神経内科を標榜
・脳卒中の専門病室を有する病院
する救急病院・有床診療所
ほか
・救急告示病院
ほか

（ 6）

医療

体制

【回復期】

【維持期】

身体機能を回復させる
リハビリテーション

日常生活への復帰および維持のためのリハビリテーション《在宅療養》
生活の場での療養支援●身体機能の早期改善のための集中的なリハビリテーションを実施すること●再発予防の治療や基礎疾患・危険因子の管理を実施すること●生活機能の維持・向上のためのリハビ ●患者が在宅等の生活の場で療養できるよリテーションを実施し，在宅等への復う，介護・福祉サービス等と連携して医帰および（日常生活の）継続を支援す
療を実施すること
ること●最期まで在宅等での療養を望む患者に対する看取りを行うこと○

次に掲げる事項を含め，該当する医療機関は関係する診療ガイドラインに則した診療を実施していることが求められる。
① 再発予防の治療（抗血小板療法，抗凝固療法等）および基礎疾患・危険因子の管理が可能であること② 失語，高次脳機能障害（記憶障害，注意障害等），嚥下障害，歩行障害な
どの機能障害の改善および ADLの向上を目的とした，理学療法，作業療法，言語聴覚療法等のリハビリテーションが専門医療スタッフにより集中的に実施可能であること③ 抑うつ状態，認知症への対応が可能であること④ 急性期の医療機関および維持期の医療機関等と診療情報や治療計画を共有するなどして連携していること○

次に掲げる事項を含め，該当する医療機関は関係する診療ガイドラインに則した診療を実施していることが求められる。
① 再発予防の治療，基礎疾患・危険因子の管理，抑うつ状態への対応等が可能であること② 生活機能の維持および向上のためのリハビリテーション（訪問および通所リハビリテーションを含む）が実施可能であること③ 介護支援専門員が，自立生活又は在宅療養を支援するための居宅介護サービスを調整すること④ 回復期（あるいは急性期）の医療機関等と，診療情報や治療計画を共有するなどして連携していること○・リハビリテーションを専門とする病院
・回復期リハビリテーション病棟を有する病院ほか・介護老人保健施設
・介護保険によるリハビリテーションを行う病院又は診療所
ほか

・診療所
・訪問看護ステーション
・療養通所介護事業所
ほか

（ 7）

次に掲げる事項を含め，該当する医療機関は関係する診療ガイドラインに則した診療を実施していることが求められる。
① 再発予防の治療，基礎疾患・危険因子の管理，抑うつ状態への対応等が可能であること② 生活機能の維持および向上のためのリハビリテーション（訪問および通所リハビリテーションを含む）が実施可能であること③ 通院困難な患者の場合，訪問看護ステーション，薬局等と連携して在宅医療を実施すること④ 回復期（あるいは急性期）の医療機関等と，診療情報や治療計画を共有するなどして連携していること⑤ 診療所等の維持期における他の医療機関と，診療情報や治療計画を共有するなどして連携していること⑥ 介護支援専門員と連携し居宅介護サービスを調整すること⑦ 認知症高齢者グループホーム，有料老人ホーム，ケアハウス等自宅以外の居宅においても在宅医療を実施し，希望する患者にはこれらの居宅で看取りまでを行うこと

（１） 方今後，この脳卒中の医療体制に基づく，医療機関

針圏域地域保健対策協議会の意見を踏まえて，次の等を明らかにし，急性期病院入院治療，回復期リハ
ビリテーション，診療所等での外来通院やリハビリ

表2−1，表 2−2のとおりの方針とする。

テーションなどといった急性期，回復期，維持期に（２）集約化・重点化の実施事例

おけるまでの具体的な医療連携体制の構築や地域連産科医の確保が極めて困難な状況の中で，中・長携クリティカルパスの導入を図っていく必要がある。

期的な視点から呉圏域における産科医療の安全を確保するため，「県地域保健対策協議会」で検討された

Ⅲ． 産科・小児科の医療提供体制の「産科医療提供体制における集約化・重点化の方針」

集約化・重点化の方針についてを踏まえて，「呉市地域医療検討専門部会」「呉地域産科・小児科に係る医療提供体制の集約化・重点保健対策協議会」などで検討がなされた後，呉地域化については，平成 1
8年度から広島県地域保健対策で分娩を取り扱う 3病院（「呉医療センター」，「呉共協議会に産科・小児科それぞれの部会やワーキング済病院」，「中国労災病院」）について，平成 1
9年度グループを設け，検討してきたところであるが，圏末をもって，「呉共済病院」での分娩の取扱いは行わ

域地域保健対策協議会の意見を踏まえて，最終的なないこととし，当該地域の産科医は「呉医療セン方針案を検討することとなった。

ター」と「中国労災病院」へ重点的に配置していくこととなった（表 3）。

表２−１
区

産科医療提供体制における集約化・重点化の方針

産科医療提供体制における集約化・重点化の方針（各二次保健医療圏における連携強化病院（地域産婦人科センター）設定の基本的考え方）

分

基本的考え方○限られた産科医療資源を有効に活用し，安全で安心な産科医療提供体制を構築する。また，産科のみならず，小児科・新生児科・麻酔科などとの診療機能の連携を図る。
○二次保健医療圏を基本とした産科医療体制を維持するため産科医療資源の集約化・重点化を推進し，ハイリスク分娩を中心とした産科医療機能を担う病院として，「地域周産期母子医療センター」クラスの病院の中から連携強化病院（地域産婦人科センター）を設定する。

全域■ 三次保健医療圏域に，次のとおり中核病院を設定する。
・広島大学病院・県立広島病院
・広島市民病院域○医師供給の見通しや他圏域を補完する必要性等を勘案し，「地域産婦人科センター」としての機能も併せ持つ中核病院のほかに，圏域北部をカバーする安佐市民病院を含め，3か所程度設定が必要。
○具体的には圏域地対協等の検討結果を踏まえ調整する。

広県島圏

広 島 西 圏 域

○ 1か所設定が必要。
○「厚生連広島総合病院」の強化と合わせて設定する。

呉○医師供給の見通しや他圏域を補完する必要性等を勘案し，2か所程度設定が必要。
○具体的には圏域地対協等の検討結果を踏まえ調整する。

圏域

広島中央圏域○ 1か所設定が必要。
○産科医療体制の確保方策について，引き続き検討する必要がある。

尾○ 1か所設定が必要。
○「厚生連尾道総合病院」の強化と合わせて設定する。

三圏域

福山・府中圏域○圏域の人口規模等を勘案した場合は，2か所程度の設定が望ましいが，医師供給の見通しや地域の実情等を考慮すると 1か所設定が必要。
○具体的には，圏域地対協の検討結果を踏まえ調整する。

備○ 1か所設定が必要。
○「三次中央病院」の強化と合わせて設定する。

北圏域

（ 8）

表２−２
区

小児科医療提供体制における集約化・重点化の方針

小児科医療提供体制における集約化・重点化の方針（各二次保健医療圏における連携強化病院（地域小児医療センター）設定の基本的考え方）

分

基本的考え方○各圏域で求められるよりよい医療提供体制を考えた場合に必要な措置を検討。

全県域■ 全県域（救命救急センター）
・広島大学病院・県立広島病院・呉医療センター ・福山市民病院

広島
圏域

南部

○とりあえずの集約化はなされている。
○「舟入病院」の負担軽減のために，冬場だけでも一次救急対応をするサテライト診療所の設置が望ましい。

北部○圏域内での集約化は不能。
○中核的役割の「安佐市民病院」を開業医で支援する体制が求められる。

・広島市民病院

広 島 西 圏 域

○圏域内での集約化は，資源不足で不能。集約化より，一次 (初期 )救急体制の確保が課題。

呉圏域○今後，3病院 (呉医療ｾﾝﾀｰ，呉共済病院，中国労災病院 )に対する安定的な医師の供給は困難な見通しであり，連携強化病院は 2病院とすべきである。ただし，広島中央圏域を補完している現状を踏まえた場合，当分の間，現体制を維持することも考えられる。
○救急に関しては，一次・二次の役割分担を 3病院で明確にすべき。

広島中央圏域

東 広 島○在宅当番医制が定着し，「東広島医療センター」への直接受診が半減したところであり，ここで二次救急を担う「東広島医療センター」を拠点化すると直接受診が増加する恐れがあるため，急いで集約化することは得策ではない。

沿 岸 部○圏域内での集約は不能。
○開業医も少なく「安芸津病院」の負担が大きい。圏域を超えて，「安芸津病院」と「中国労災病院」の連携，負荷の按分を検討する必要がある。

尾

三

圏域

○急いで集約化するメリットが明確でないため，急いですることは不要か。
○「厚生連尾道総合病院」と「尾道市民病院」，「三原赤十字病院」の連携が必要。
○ 連携強化病院は，「厚生連尾道総合病院」とする。

福山・府中圏域○今後の圏域地対協での検討結果を踏まえて方針とする。
なお，「福山医療センター」を中核とし，「福山市民病院」，「中国中央病院」，「鋼管福山病院」の小児科医が連携して支援することとしてはどうか。

備○圏域での集約化は不能。
○「三次中央病院」に既に集約されて，連携強化病院とする。
今後の課題は，増加する夜間救急患者への対応のため，「三次中央病院」の機能強化が必要である。

北圏域

表３

集約化・重点化の実施事例

医療機関名集約化・重点化前

集約化・重点化後

呉医療センター
呉共済病院
中国労災病院産科医 7名
産科医 3名
産科医 2名

産科医 7名休止
産科医 6名

備考

増減無し
4名※

※広島大からの増員を含む。

Ⅳ． まと業についても，引き続き，医療機能や医療機関等にめ求められる事項を決定し，医療体制を固めていくこ

脳卒中の医療体制については，各機能に対応するととする。

具体的な医療機関等の名称を把握し，医療機能とと産科・小児科に係る医療提供体制の集約化・重点もに，広島県保健医療計画に反映した後，引き続き，化については，各圏域地域保健対策協議会において，医療連携体制の具体化を推進していくこととする。

さらに，検討を進めていくとともに，基本的方針にまた，急性心筋梗塞，糖尿病，小児救急医療，周ついては，広島県保健医療計画に反映していくこと

産期医療，救急医療，災害医療などの他の疾病や事とする。

（ 9）

広島県地域保健対策協議会 医療システム専門委員会
委員長

越智光夫

広島大学病院委

川上恭司

厚生連廣島総合病院

岸本昭憲

広島市社会局保健部

工藤美樹

広島大学大学院医歯薬学総合研究科

小林正夫

広島大学大学院医歯薬学総合研究科

鹿田一成

広島県福祉保健部保健医療局医療対策室

高杉敬久

広島県医師会谷川攻一

広島大学病院

近末文彦

広島県広島地域保健所

林拓男

尾道市公立みつぎ総合病院

堀江正憲

広島県医師会松本昌泰

広島大学大学院医歯薬学総合研究科

山根公則

広島大学病院員（ 10）