健 保 記 入 欄
支給額
（法定）
*【
「添診付療書内類容】
明細書

被保険者証の記号と番号

被保険者
（請求者）
氏 名

‐

外線

日提出

年

月日生

-

自宅電話

内線

被(フリガナ)

受診者の生年月日

保傷病名

傷病の経過

負傷又は発病した状況又は原因(具体的に)

受診した医師
氏名及び住所

診療又は手当の内容

国 名

診療又は手当に要した費用の額

険者

月

自宅住所

会社電話

受診者氏名

昭・平
〒

メールBOX年(フリガナ)

生年月日

所属課・係・店等」
・「調査に関わる
同意書

海外療養費支給申請書( 歯科 )

□ 本人
□ 家族

事業所名」
・
「翻訳
文円

昭和
平成
令和

年月日

日時

年月日

被保険者との続柄
午前午後時分頃」
・「領収書記(入原本）」・診療又は手当の期間

欄

「パス
ポート
写
し自令和年年

至月月日日日間

実際に支払った通貨でご記入ください□ はい □ いいえ

第三者の行為が原因ですか）/* レート確認

上記の設問で「はい」の場合□ 第三者が不明□ 第三者から療養費の補償がない

＝円

健保記入欄

(第三者から療養費の補償がある
場合は健康保険組合からは重複して支給することが出来ません

顔写
真・
出
入国のわ
かる面

□ 給付金の受領を事業主へ委任します。

（□に✔を入れてください）住所
受け取り代理人欄
（事業主）

）
」
を
添
付

事業所名

事業所名をゴム印で押印ください

代表者名※退職後、任意継続に加入されない方のみ下記にご記入ください。
金融機関名

本･支店名

振込
先

預金の種別

口座番号名

義人名

( フリガナ)

普通 ・ 当座
コード
№

コード
№

備考

*
被保険者証の記号番号を訂正す
る
場
合は、
訂正印
を押印
してくだ
さい。
（修正液等
不可

事業所担当者印

健保受付印

被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。
被保険者証の記号番号を記載した場合は不要です。
(マイナンバーを記載した場合は、「個人番号確認書類(通知カード又は個人番号記載住民票写し等)」及び「身元確認書類(運転免許証又はパスポートの写し等)」が必要です。)* 療養費の請求権の消滅時効は、支払いを完了した日の翌日から2年間となります。
ヤマハ健康保険組合

R6.4改定海外療養費歯科用
Re que st to Atte nd ing Phy sician
担当医へのお願い

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit（注）担当医師以外、記載不可

この様式は、患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2. This form should be completed and signed by the dental surgeon.
この様式は担当する歯科医が書き、かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院、入院外毎につき、この様式が１枚必要です。
Atte nd ing
Phy sician's State me nt
診療内容明細書
Name of Patient 受診者氏名____________________________________
Age年齢
＿＿＿
Date of first Diagnosis
初診日_______________________Days of Diagnosis and Treatment 診療日数 _________________________ days

Sex (Male Female) 性別

Localization of Teeth 部位
Permanent Teeth 永久歯87654321

Deciduous Teeth 乳歯12345678

RL
87654321

1.

2.

Name of Illness 傷病名
1.Dental Caries
う蝕症

Dental Treatment
歯科治療

Initial Office Visit

12345678

2.Missing Teeth
欠損

e d cb aab cd ee d cb aab cd eRL

3.Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏

Localization ofTeeth Examined
患歯部位

4.The Others
その他

Material材料

Fee
治療費

初診料

X-Ray Examination
レントゲン検査
Dental Pulp Extirpation 抜髄Extraction 抜歯Filling 充填
Inlay インレー
Metal Crown 金属冠
Post Crown 継続歯Jacket Crown ジャケット冠
Bridge Work ブリッジ
PlateDenture
有 床 義 歯Partial Denture 局 部 義 歯Pomplete Denture 総 義 歯Treatment of Pyorrhea Alveolaris

歯槽膿漏処置Medicine 投薬
The Others その他
Name and Address of Dental Surgeon
Name
歯科医師の氏名Address
Office
歯科医師の名称・所在地
Date
日付

歯科医師の氏名及び住所
Signature
署名

Total
合計
Phone

調査に関わる同意書（海外療養費）
Agreement of Authorization
・治療開始日 Starting date of medication
・患者 Patient

Year年 Month年 Month

月 Day

月 Day日

（患者名 Name of patient）（住所 Address）（生年月日 Date of birth） Year日

ヤマハ健康保険組合御中
私（療養を受けた者）
は、ヤマハ健康保険組合の職員又は、ヤマハ健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
To: Yamaha Health Insurance SocietyＩ(patient who has received treatment),
authorize Yamaha
Health Insurance Society or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all
factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to befiled including date of the treatment, place, and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.

署名・捺印欄 Signature
署名・捺印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名・捺印して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person
is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.
（氏名 Signature）

印（住所 Address）（日付 Date）
Year
年 Month
（患者との関係 Relation to the insured）
本人 Self ・親権者 Guardian

月 Day日・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other〔〕