宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

日臨内専門医制度について思うこと
宮崎県内科医会副会長

小

牧

斎

宮崎県内科医会は各県内科医会と意を一つにし、日本臨床内科医会（以後日臨内）と連携を図っています。日臨内は現在会員数16,500名余を擁する開業医を中心に勤務医も含む
臨床内科医のための団体です。平成20年度には社会的に公益性のある、責任ある団体として認められ一般社団法人となりました。事業内容は臨床内科学の調査研究、知識の普及、学会などの集会の開催、生涯研修の実践、地域医療の推進、社会保険診療ならびに介護保険制度の検討など多岐にわたっております。診療報酬改訂に当たっては、内科系学会
社会保険連合に４人の委員を送って発言の場を確保していることもあり、内科系開業医の現場の要望・意見が唯一届けられる団体であります。
日臨内に入会する魅力の一つに専門医（認定医）制度がありますが、資格を取得する
ことのメリットや、資格を取得または更新するための条件について質問を時々耳にします。地方にいる開業医にとって、条件をクリアするのに医院を休診にして学会等に参加しなければならず、交通手段、時間、経費など考えると確かに大変です。ましては僻地
で開業している医師にとってはなおさらでしょう。勉強する意欲のある医師がどこにいても取得できるシステム作りが必要でしょう。それ故、専門医（認定医）の取得・更新するための研修項目にも工夫をしていただきたいものです。現在の研修項目には、医学会・総会参加以外に、地区内科医会催行講演会への参加、コンベンションビデオでの学習、
日臨内主体または協同の臨床研究参画、医療・保険・福祉に関する論文提出など認められ望ましいことと思いますが、更にその外地域住民を対象とした講演活動や学校医としての講演活動、産業医としての仕事なども幅広く研修項目としてとりあげ評価してほし
いと願います。
県内科医会は過去、現在、未来を通じ内科学に興味ある方々に対し遍く門戸を開き会員募集していることもあり様々な会員がおられます。臨床内科医としての経験、知識、技術は医師それぞれで異なります。また年齢、働く場所、立場で目指してきたものも異なります。若い頃は、研究に没頭し、高度な知識・専門技術を習得するのが必要ですし、中堅になれば責任ある立場で治療を中心とした臨床に取り組む一方後輩の技術指導・教育にも力を注がないといけません。熟年になればそれまで培った知識と技術で、患者の身になった医療、癒しの医療を提供することも大事になってくるのではないでしょうか。
このような状況ですので、全ての会員に満足いく研修制度の構築は難しいと思われます
が、よりよい研修システムを作り上げるために日臨内は今後も努力してほしいものです。
臨床内科学の知識向上のためには専門医（認定医）制度はあってもいいかもしれません。
しかし、この制度は一つのハードルであって、生涯にわたり研修をすることに大きな意義があるものと捉えるべきではないでしょうか。医師として病を患った人々の命を救う
ことこそ医療の原点であることを忘れないように、日頃から自主的、継続的に研鑽・研修に取り組む姿勢が必要ではないかと思っています。
−1−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

集】

平成21年３月31日

JSH 2009：高血圧治療ガイドライン改訂のポイント
宮崎大学フロンティア科学実験総合センター
生命科学研究部門生理活性物質探索分野

加

藤

丈

司

はじめに
2000年，日本高血圧学会は，日本人を対象にした実用的な高血圧治療ガイドラインを作成した（JSH 2000）。2004年，新たなエビ
デンスの蓄積に伴い同ガイドラインは改訂され（JSH 2004），さらに今回，２回目の改訂が行われて，本年１月にJSH 2009として発表された。本稿では，今回の改訂の要点につ表１．成人における血圧値の分類（mmHg）

いて解説する。
に変わりはないが，JSH 2009では，家庭血１．高血圧の診断と血圧分類

圧測定とABPMの臨床的意義が強調されて高血圧の診断基準となる血圧レベルは，いる。その背景として，家庭血圧とABPM

従来どおり診察室血圧140/90 mmHg以上での臨床的意義を評価する研究結果の蓄積，家あり，欧米のガイドラインと共通である。血

庭血圧測定の普及，ABPMの保険適用，等圧値の分類に関して，JSH 2000とJSH 2004

があげられよう。これらの測定方法によるでは，軽症，中等症，重症という分類がなさ

高血圧の診断基準も改訂された（表２）。白れていた。JSH 2009では，血圧分類の値に

衣高血圧（現象），仮面高血圧，早朝高血圧，

変更はないが，軽症，中等症，重症が，それ

夜間高血圧を，評価あるいは診断のうえで高ぞれⅠ度，Ⅱ度，Ⅲ度と置き換えられた（表１）。その理由は，たとえば，軽症の血圧レベルであっても高リスクである場合があり，混乱を避けるためである。
２．家庭血圧と24時間自由行動下血圧測定（ABPM）
表２．異なる測定法における高血圧基準（mmHg）

診察室血圧が診断や治療の基本であること−2−

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【特集】

血圧診療を行うことが推奨されている。
３．心血管危険因子および臓器障害/心血管病の評価
高血圧患者の予後は，血圧レベルのみでなく，心血管危険因子や合併する疾患の有無により左右される。表３は，JSH 2009に示

表４．（診察室）血圧に基づいた脳心血管リスク層別化されている心血管病の危険因子と臓器障害/
心血管病のリストである。JSH 2004と比較
すると，メタボリックシンドロームが危険因子として，慢性腎臓病（CKD）が臓器障害/
心血管病として，それぞれ加えられ，尿微量
アルブミン排泄が，危険因子より臓器障害/
心血管病に変更された。
４．リスクの層別化と治療計画
または臓器障害/心血管病の有無（表３）を

図１．初診時の高血圧管理計画＊正常高値血圧の高リスク群では生活習慣の修正から開始し，目標血圧に達しない場合に降圧薬治療を考慮する

もとにリスクを層別化し（表４）治療方針を点目として，Ⅱ度高血圧で１～２個の危険因決定する（図１）。リスクの層別化に関して

子，メタボリックシンドロームを有する場合，

以下の改訂があった。まず，正常高値血圧で中等から高リスクへレベルが引き上げられあっても，糖尿病，CKD，３個以上の危険た。次に，高血圧管理計画について以下の改因子，臓器障害/心血管病がある場合，高リ訂がなされた。JSH 2004では，低または中スクであるとの観点から，リスクの層別化（表

等リスク群の治療方針が，それぞれ「３また４）に正常高値血圧レベルが加えられた。２は１か月以後に140/90 mmHg以上なら降圧

血圧分類（表１）と心血管病の危険因子治療」であったが，JSH 2009では，「３または１か月以内の指導で140/90 mmHg以上なら降圧治療」と書き改められた（図１）。これは，特に低リスクの患者において，３か月
以上，薬物治療を行わないのは現実的ではな
いとの判断によるものである。
５．生活習慣の修正と降圧薬治療
表３．高血圧管理計画のためのリスク層別化に用いる予後影響因子原則としてすべての高血圧患者に対して生活習慣修正の教育指導が求められる。生活
−3−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

集】

平成21年３月31日

習慣修正の項目や方法はJSH 2004と同様である。一方，最初に選択すべき降圧薬（第一選択薬），危険因子や臓器障害/心血管病を合併する高血圧に推奨される降圧薬，推奨される併用療法にいくつかの重要な改訂がなされた。第一選択薬は，Ca拮抗薬，ARB，ACE
阻害薬，利尿薬，β遮断薬（含αβ遮断薬）

表６．降圧目標

であり，α遮断薬が第一選択薬から除外され
た（表５）
。また，
心房細動予防とメタボリッ

き，1 ～３か月かけて140/90 mmHg未満とクシンドローム（MetS）に推奨される薬剤された。また，心筋梗塞の既往を有する患者が新たに提示された。併用療法に関して，利の降圧目標は，2007年の国際高血圧学会/ヨー

尿薬とβ遮断薬の古典的組み合わせは，推奨

ロッパ心臓病学会（ISH/ESC）のガイドラされる併用療法から除外された。

インに準じて130/80 mmHg未満となった。
このように，早期より厳格な降圧を求める内容になっている。一方，慢性腎疾患の降圧治療は，JSH 2004をおよそ踏襲している。
８．糖尿病またはメタボリックシンドローム
を合併する高血圧
糖尿病合併高血圧の治療対象となる血圧値と降圧目標に変更はないが，推奨される薬剤表５．主要降圧薬の積極的適応に改訂がなされた（図２，表５）。JSH 2004
では，ACE阻害薬，ARB，長時間作用型Ca

６．降圧目標
特筆すべき改訂として，病態や疾患に応じた降圧目標として，診察室血圧のみでなく
家庭血圧値も提示されたことがあげられる（表６）。ただし，家庭血圧の降圧目標に明確なエビデンスがある訳ではなく，高血圧の診断基準（表２）の差を単純にあてはめたものである。
７．臓器障害を合併する高血圧
脳血管障害の慢性期の降圧目標は，両側内頚動脈高度狭窄例や主幹動脈閉塞例を除

図２．糖尿病を合併する高血圧の治療計画＊血圧が 130-139/80-89mmHg で生活習慣の修正で降圧目標が見込める場合は，3 か月を超えない範囲で生活習慣の修正により降圧を図る。

−4−

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

拮抗薬が第一選択薬とされていたが，糖代謝【特集】

り（表５），降圧目標は130/85 mmHgである。

改善と糖尿病性腎症における有用性が考慮され，ACE阻害薬，ARBが第一選択薬となった。

９．高齢者高血圧

利尿薬は第三選択薬的位置づけがなされてい治療対象血圧および降圧目標としてたが，糖尿病合併高血圧における有用性を示

140/90 mmHgが明記され，より積極的な降すエビデンスを受けて，ACE阻害薬または圧 を 推 奨 す る 内 容 と な っ た（ 表 ６）。 後 期

ARB の併用薬としてCa拮抗薬と同じ位置づ

高齢者で収縮期血圧160 mmHg以上の場合，けになった。

150/90 mmHg未満を中間降圧目標としつつ

メタボリックシンドローム（MetS）の治も，最終目標は140/90 mmHgである。一方，

療方針は糖尿病の有無により異なる。糖尿病

第一選択薬に関して改訂はなく，Ca拮抗薬，が有る場合は，糖尿病を合併する高血圧治

ARB/ACE阻害薬，少量の利尿薬である。

療に準ずる。糖尿病がない場合は，140/90
mmHg以上で降圧薬治療の対象となり，130-

参考文献

139/85-89 mmHgで生活習慣の是正の対象と日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作なる。用いる薬剤として，インスリン抵抗性

成委員会：高血圧治療ガイドライン2009．ラ

改善の観点からRA系阻害薬があげられておイフサイエンス出版，2009−5−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日［会員投稿論文］

流行性耳下腺炎疑いにて紹介された
劇症型溶連菌感染症の１例
新中須 敦，川添 晋，久米田憲志，野本 浩一
菅原 三和1），中武 大志1），姫路 大輔1）
小林市立市民病院内科

1）

県立宮崎病院はじめに
劇症型溶連菌感染症はA群溶血性レンサ球

呼吸音： 呼吸音の低下を認めるも明らかな肺雑音は聴取せず

菌による敗血症性ショックを呈する疾患であり，しばしば重篤な症状を示し，最悪の場合

内科

腹部：

圧痛なし，肝臓，脾臓，腎臓触知せず，腹水なし，死亡する症例も認められる。今回，流行性耳四肢：下腺炎の疑いにて紹介を受けた1症例を経験【血液検査】

したので報告する。
症

WBC
2000/μl
RBC
297×104/μl   Hb8.0g/dl           
Plt9.2×104 /μl   
CRP
37.88mg/dl
PT
54.1％
APTT
47.4sec
FDP            37.3μg/ml
BUN
36.9mg/dl
Cr
2.57mg/dl
TC
192mg/dl例【症例】 43歳

女性【主訴】 発熱頚部腫脹

軽度冷感あり，浮腫なし【現病歴】 小児期に下垂体腫瘍摘出術施行され，その後下垂体機能低下症に対しホルモン剤による加療を行っていたが自己休薬して

AST
27 IU/l
ALT       9 IU/lLDH            194 IU/l
T-Bill2.04mg/dγ-GT
15 IU/l
Na
138mEq/l
K
3.2mEq/l
Cl
97mEq/lいた。H.19年９月18日子供の運動会後に39度【尿検査】の発熱・頚部腫脹を認めた。市販薬を内服し尿蛋白（２＋） 尿糖（－） 尿潜血（±）ていたが頚部腫脹が悪化したため同月22日近尿中ケトン体（－）

医受診。汎血球減少を認め，流行性耳下腺炎

尿中肺炎球菌抗原

陰性

経

過疑いにて精査加療目的に同日当科紹介受診となった。また周囲に咽頭痛を訴える者が多かった。

胸部レントゲン写真上両側肺炎像を認め，【理学所見】
脈拍：117/分，整

採血上重症感染症･敗血症に伴うDICの状態
血圧：66/34 mmHgと急性腎不全を起こしていると考えられた。

心音：正常

また頚部腫脹に関しては頚部エコー上頚部リ

頚部：

ンパ節腫大を認め，有痛性であることから化両側頚部で有痛性腫脹著明−6−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】

膿性リンパ節炎を合併していると考えられ

院当日は起因菌不明であり，口腔内常在菌やた。全身状態不良のため，当科にて血液培養

嫌気性菌を考慮し，CEZ，CLDMを開始。し検査2セット施行後高次医療病院である県立

かし全身状態が悪化したためMEPMに変更，

宮崎病院感染症内科に救急搬送した。

また免疫グロブリン製剤も併用。当科で施行

紹介医で入院時（９/22）施行された頚部

した血液培養検査より起因菌がA群溶連菌とCT（図１）では右側優位にびまん性に腫脹，わかった９月26日より感受性があり，より

耳下腺・顎下腺もやや腫大。軟部組織腫脹はnarrowなABPCに変更したが，10月1日に肝咽頭・喉頭にも及び，咽頭蓋や声門付近の腫機能障害が出現したため再度MEPMに変更。

脹も目立つ。頚部リンパ節の腫脹も多数認め

状態改善を認めてきたため３日よりAMPC

るが，10ｍｍに満たないものがほとんどであの内服に変更となる。H19年10月５日に本人・り，頚部蜂窩織炎に伴う反応性腫張を認めら

家族の希望により当院に転院となる。

れた。
考紹介医入院時より頚部の腫脹が著明で，喘察鳴･呼吸困難を認めた。気道狭窄が著明であA群溶血性連鎖球菌はよく咽頭や皮膚に見り同日気管切開を施行した。気道浮腫を認られる細菌であるが，症状を有する際には咽め，急性肺炎からARDSを合併したことか頭炎や伝染性膿痂疹を発症する。通常はすぐ

らmPSL（ソル・メドロール500mg/dayを３

改善を認めるが，時折何らかの原因で劇症型

days, 250mg/dayを３days, 125mg/daysを３に突然変異する。発症メカニズムは解明されdays）を行っている。しかしながら呼吸状ていないが，T抗原の型の中で劇症型を来す

態悪化のため９月25日より人工呼吸器管理と菌株はT1が多く，ついでT3が多い。またM

なり，同時にエラスポールも開始となる。入蛋白，特にM-1，M-3の増加に比例して発症率や重症度が上昇すると言われている。発症
年齢は50 ～ 60歳代に多く，また壊死性筋膜炎を発症した約20％，毒素性ショックを来した場合はその半数以上が死亡するという報告もある。
本症例は血液培養検査からA群溶連菌が検出され，当科来院時収縮期血圧90ｍｍHg以
下とショックバイタルであったこと，腎機能障害・DICを来していたこと，紹介医にてARDSを発症したこと，軟部組織炎を認めた
ことから診断基準（表１）を満たしており，劇症型A群溶連菌感染症と診断した。
劇症型A群溶連菌感染症の発病メカニズム

図１

についてはまだ十分に解明されていない点も−7−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

多い。しかし劇症型A群溶連菌感染症患者の平成21年３月31日

痰，膣，皮膚など）から検出

家庭内での接触者1000人あたり2.9人の劇症

Ⅱ項：臨床症状型A群溶連菌感染症が発生したとの報告や免A：成人では収縮期圧90mmHg以下。小疫不全状態に起こりやすいとの報告もある。

児では各年齢の血圧正規分布で下側本症例においても家族内にA群溶連菌感染に確率分布５％に相当する値以下。

伴う急性咽頭炎と診断された者がおり，本人

B：以下の2項目以上を満たす臨床所見が下垂体機能低下症という基礎疾患を放置し①腎障害。Cre>2mg/dl，腎不全既往ていたことも重症化への影響は大きいと考えがある症例では従来値の２倍以上られた。

②凝固異常。Plt<10万/㎣で，凝固時間延長，フィブリノーゲン減少及結語

びフィブリノゲン分解産物の検出で流行性耳下腺炎疑いにて紹介された劇症型診断されるDIC。

A群溶連菌感染症 を経験した。

③肝障害。AST，ALT又はＴ-Bil値が正常上限の2倍以上。

参考文献
横浜市衛星研究所④成人型呼吸窮迫症候群（ARDS）。

HYPERLINK "http://⑤落屑を伴う全身性紅班様皮膚発赤

www.city.yokohama.jp/me/kenkou/eiken/

疹。

infection_inf/streptol.htm" http://www.city.

⑥軟部組織壊死。壊死性筋膜炎及び筋yokohama.jp/me/kenkou/eiken/infection_

炎を含む

inf/streptol.htm⑦精神及び中枢神経症状。

国立感染症研究所感染症情報センター

Ⅰ項及びⅡ項を満たし，免疫不全を来す基礎

http://idsc.nih.go.jp/

疾患のない者に発症し，概ね24時間以内にⅡ項症状を来した例を確定例とする。

（表１）

Ⅰ項B及びⅡ項を満たし，他の疾患を否定し厚生省研究班toxic shock-like syndrome診断

た症例，またⅠ項A及びⅡ項を満たすが，免基準案

疫不全を来す基礎疾患を有する例，又はⅡ項

Ⅰ項：A群溶連菌の分離検出を来すまで24時間以上経過した例は疑い例とA：正常ならば無菌部（血液，脳脊髄液，する。

胸腹水，生検組織など）から検出

IASRより引用

B：正常でも菌の存在する部位（咽頭，−8−平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】［会員投稿論文］

障害者や患者さんとの対人関係の重要性
延岡市

野村病院

野

村

敏

彰

入院中に，介護人を必要とするような患者は何であったかという点について考えてみた。

さんは，精神的，心理的な障害をもつことが障害が重く介助量の多い全介助群８人では多く，対人関係，特に，患者さんとの介護人

５人（62.5％）のものが１ヵ月以内にやめてとの関係は大切である。

いた。社会不適応型の性格をもっていた15人

筆者は，かつて高齢化社会の医療を予想しでは６人（40％）が途中で交代していた。社て，脳卒中患者と介護人の性格上の相性と，会適応型の患者25人では６人（24％）がやめ

それがリハビリテーション治療上に及ぼす影

たにすぎなかった。

響について，矢田部・ギルフォード性格検査

つまり介護人がやめるのは，仕事がつらい（Y−Gテスト）＝表１＝を実施して比較検討という理由が多かったが，患者との折り合いを行ったことがある。

がうまくいかないという理由も無視できない

45組の患者と介護人についてY−Gテスト

ように思われた。

を行った結果，介護人では社会適応型32人，次に，患者と介護人との性格面での組み合

同不適応型10人，
分類不能３人であった＝表２＝。

わせについてみると，両者の性格とも社会

分類不能の３人の組み合わせを除いた42組

適応型の場合には19人中３人（15.7％）しかの患者についてY−Gテストを施行した。

途中でやめていない。患者の性格が不適応

25人が社会適応型，15人が不適応型，２人型でも，介護人が適応型であれば11人中４が分類不能であった＝表４＝。

人（36.3％）であったが，患者が適応型でもまず，介護人の性格面からその定着性を検介護人が不適応型の組み合わせで６人中３人討した。

（50％），両者とも不適応型のもの４人中２人

１カ月後に辞退したものは12人（28.6％）（50％）という結果は，患者と介護人との間であるが，性格面で社会適応型を示したものの相性，特に介護人の性格が途中でやめる原では22％，不適応型のものでは50％という結因になっていることを裏付けているといえよ

果で，社会不適応性の性格をもつ介護人に途う＝以上表４＝。

中でやめるものが多く，予想された通りであったといえよう＝表３＝。
では，これらの介護人が途中で辞めた理由

また治療効果という面から相性の問題を検討してみた。高齢で痴ほう症状が認められた
脳卒中患者15人のうち，介護人が定着した９−9−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日

人の患者でも＝表５＝，身体機能面が重症なた。介護人が苦労が多くて辛抱できないといものも含まれていたが，全員（100％）が歩うことは，それだけ重症なものが多く，それ行能力を１年以内に回復していた。同時に痴

だから歩けなかったのだということができよ

ほう症にも改善がみられた。

う。しかしながら治療環境，特に対人関係に

しかし頻回に介護人が交代した６人では２恵まれたから歩くことができるようになった人（33.3％）が歩行可能となったにすぎなかっともいえるのではなかろうか。

【別表】
表１．矢田部・ギルフォード性格検査（Y−Gテスト）
Ｅ

性
格

本表は，個人そのものの性格を表すものではなく，個人とそれをとりまく環境との相対的な評価である。
Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｄ，Ｅ，の５つの基本形に分類され，15 の亜型がある。これらは，社会適応型と不適応型に大きく分類されるが，一般に安定した社会では，不適応型は少なくなり，種々の制限ﾝある管理社会では，その割合は増加する。

内攻型不適応Ｄ

積 極 型 適 応Ｃ

消 極 型 適 応

Ｂ

攻撃型不適応Ａ

標 準 型 適 応型

表２．介護人45人の性格分類  （Y−G性格検査による）
型

A

人数 10

A’ A’
’ B

B’ AB AC D’ AD

E

８

２

２

２

４

１

２

11

３

社会適応型
A・A’
・D’・AD
人数
32
型➡

社会不適応型
A’
’
・B・B’
・E
（23.8％）
10（４人に１人は不適応型の介護人，Ｃ型は不在）（AB，ACは分類不能）

表３．１カ月後の介護人辞退数
型

開始時
32人

１カ月後
７人 （22％）社 会 不 適 応 型

10人

５人 （50％）

社

会

適

応

表４．自立度別にみた脳卒中患者と介護人の相性
患者性格
適応型
25人

不適応型
15人

自立度

人数

全介助

4

床上生活以上21

全介助

4

床上生活以上

11

介護人性格
適応型
不適応型
適応型
不適応型

人数
2
2
17
4

辞退数（％）
1（50）
2（100）
2（12）
1（25）

適応型
不適応型
適応型
不適応型

2
2
9
2

1（50）
1（50）
3（33）
1（50）

表５．付き添いの定着状況
月

0

1

3

6

12

定着人数

15

11

9

9

9
（60％）

− 10 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

微量元素欠乏による貧血と診断した２症例
谷口尚大郎，中山
松下 隆司，中島
宮崎市

宏仁，川野
知徳，中村

貴久，加藤
周治，長友

香
優尚

平和台病院

はじめに

炎を繰り返し平成16年12月より当院入院とな

銅代謝に関与するセルロプラスミンはフェる。

ロオキシダーゼ活性を持ち，「２価鉄を３価
鉄に酸化する」ことにより“鉄代謝と銅代謝

入院時現症の接点”となる。
「血清銅低下よる低セルロ

体 温38.2 ℃ 脈 拍112/min・ 整, 血 圧

プラスミン血症に起因した鉄代謝異常」が主

119/69mmHg,

な原因と考えられる重症貧血に対して銅を補意識状態：清明だが認知症で意思疎通困難,

充し，貧血が改善した症例を経験したので報結膜：貧血あり, 黄染なし

告する。

胸部：心音は清・雑音なし, 呼吸音は両下肺にcoarse crackle
症

【症例】

例

78歳男性

【既往歴】     アルツハイマー型認知症
発性脳梗塞
【家族歴】

腹部：平坦,

肝・脾・腎触知せず

腹部聴診：腸蠕動音軽度低下
多下肢浮腫：なし

嚥下障害
特記事項なし【現病歴】 平成元年より不安神経症にて

口腔内：乾燥
入院時検査所見（Table １）および臨床経過（Figure １）

当 院 通 院 中。 老 人 医 療 施 設 に 入 所。 平 成

心電図は異常なし。胸部X線で両下肺野に３年より血中ヘモグロビン（Hb）:11.7g/dl

肺炎像があり，白血球の軽度上昇とCRP上昇（MCV:94.3fl MCH:32.0pg）と低下し始め，平を 認 め た。Hb:6.4g/dl（MCV: 93.3fl   MCH:

成10年にはHb:8g/dl台となり以後はHb: ６～

32.8pg）と正球性正色素性貧血を認め，血清８g/dlで推移した。VitB12・葉酸測定や胃内フェリチン値は1264 ng/mlと著明に高値で視鏡検査・大腸内視鏡検査・骨髄穿刺等の精あった。抗生剤を投与し約１週間の抗生剤査が行われたが原因が特定できず，「特発性投与で解熱，白血球およびCRPは正常化し貧血」の診断で輸血が度々行われていた。腎た。誤嚥で長期間経口摂取不良が続き，低栄機能は正常で，鉄剤やVitB12の投与には反養状態でるいそう著明であったため経皮内視

応しなかった。脳梗塞後遺症による誤嚥性肺鏡的胃瘻造設術（PEG）を行い，療養病棟へ− 11 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

Table １. Laboratory data

Figure １. 入院後経過−症例１−

転棟となった。Hbは6g/dl台で推移し，数回

dl（68-128μg/dl），血清セルロプラスミンに分けて濃厚赤血球製剤（MAP）を合計６11mg/dl（21-37mg/dl）と両者ともに明らか

単位施行した。MAP投与による貧血の改善な低値を示した。銅およびセルロプラスミン

は一時的で，経過とともに徐々に貧血は進行改善のために経管栄養の見直しを行い，微量した。その後もHbは 6 〜 8g/dl，フェリチ

元素補助飲料（一挙千菜® ; 銅 0.5mg/100ml,

ンは1000ng/ml前後で推移した。貧血への微亜鉛8mg/100ml含有）を開始した。経過中

量元素の関与を調べるために2006年７月に血に血清亜鉛は78μg/dlと正常範囲となったた

清亜鉛を測定，64μg/dlと低値傾向であった

めプロマック®を中止，微量元素補助飲料をためプロマック®投与を開始した。2007年２継続した。微量元素補助飲料開始後よりHb

月にはHb 9 〜 10g/dlと改善傾向を示したもは徐々に上昇し，血清銅103μg/dl，セルロののHb低値が続いたため，血清銅およびセ

プラスミン29mg/dlと改善，以後Hbは11g/dl

ルロプラスミンを測定した。血清銅 25μg/前後で安定して推移した。内視鏡などの貧血− 12 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】

精査は今回の入院までに行なわれていたため

132kDaの糖蛋白質で，前駆体のアポセルロ

施行しなかった。

プラスミン１分子に６個の２価銅を抱合し，立体構造が変化して活性を持つ。重要なのは

考察

セルロプラスミンがフェロオキシダーゼ活性医療の高度化，人口の高齢化に伴い長期に（鉄酸化活性）を持ち，「２価鉄を３価鉄に酸わたり中心静脈栄養（TPN）や経管栄養を化する」ということである。鉄は，膜や分子継続する症例が増加し，本来発症しにくい微チャネルを通過する際には２価鉄，蛋白と結

１）２）

。長期

合している時は“３価鉄”として存在する。

のTPNを施行した場合，微量元素製剤の使血中では，ほとんどの鉄は“３価鉄”の状態

用を怠ると，銅・亜鉛・セレン・クロムなど

で鉄輸送蛋白トランスフェリンと結合して運の微量元素欠乏の可能性が出てくる。中でも搬され，トランスフェリン受容体を介して各銅が欠乏すると，貧血や白血球減少などをき細胞内へ取り込まれて利用される（Figure

量元素の欠乏症が報告されている

３）

たすことが知られている 。TPNによる銅欠

２-a）。トランスフェリンと結合できる鉄は乏症は1972年Karpelらによって初めて報告“３価鉄”であり，２価鉄は結合できない。

４）

され ，長期TPNの増加に伴い銅欠乏症の報
１）２）５）６）

２価鉄は鉄貯蔵蛋白であるフェリチン分子に。TPNによる銅

取り込まれるか，血液中でセルロプラスミン

欠乏症の発症時期はTPN開始から平均７ヶやhephaestinといったフェロオキシダーゼ活告例が増えている

５）

月前後であることが報告され ，主な症状は性を持つ蛋白により“３価鉄”へ酸化されて貧血・白血球減少（特に好中球減少）である

トランスフェリンと結合する。すなわち，セ

７- ９）。この銅欠乏による貧血の本体は鉄代謝

ルロプラスミン低下 ⇒ ２価鉄から“３価鉄”

異常であり，
鉄代謝と銅代謝の接点として「セへの酸化障害⇒ 鉄とトランスフェリンの結10）

ルロプラスミン」が重要である 。銅含有蛋

合障害 ⇒ 鉄輸送障害 により鉄が有効利用で白として知られるセルロプラスミンは分子量きないことが銅欠乏による貧血の原因と考え

Figure ２-a. 鉄・銅代謝の接点「セルロプラスミン」− 13 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

られている11）12）（Figure ２-b）
。セルロプラの見直すことにし，従来のメニューに微量

スミン低下に伴う貧血は鉄利用の低下による

元素補助飲料（一挙千菜® ; Cu 0.5mg/100ml,

ものであるが，必ずしも小球性低色素性貧血

Zn 8mg/100ml含有）を追加した。微量元素を呈するとは限らず，不明な点が多い。

補助飲料の追加により血清銅およびセルロプ

本症例は，様々な精査を行なったが明らか

ラスミンが正常化するとともに貧血も改善さな貧血の原因が特定できず，施設から転院時れたため，OsakiらやCliffordらの報告と同様

よりすでに低栄養状態でるいそうが著明でにセルロプラスミンの不足により２価鉄からあったことから貧血への微量元素（亜鉛およ“３価鉄”への酸化が障害され，２価鉄増加び銅）の関与を検討した症例である。亜鉛によるフェリチン高値および“３価鉄”不足はDNA転写因子の“zinc finger”と結合しによる鉄利用低下が起こったものと考えられてDNAの転写調節を行う。亜鉛が欠乏する

た。

と赤血球膜の脆弱化による貧血が惹起される

今後は病院のみならず在宅療養，高齢者施ため，まず血清亜鉛を測定した。軽度ではあ設での長期のTPN管理や経管栄養管理が増るが亜鉛欠乏傾向であることが判明し，プロ

加するものと思われる。TPNについての日®

マック 投与による亜鉛補充を行った。貧血

本静脈経腸栄養学会の栄養療法の実施状況にはやや改善傾向を示したがHb ９〜 10g/dlと関するアンケートでは，TPN施行時に微量依然として貧血傾向が続いたため，血中の元素製剤を「ルーチンで使用している」と回

銅およびセルロプラスミンを測定した。そ答したのは全体の42.7%にすぎず，「投与しての結果，両者ともに低値であり，フェリチいない」と回答が13.6%に達したことが報告

ンが1000ng/mlと著明に高値であったことかされている13）。また，TPN施行から1 ヶ月経

ら鉄の利用障害が疑われた。銅を含めた微過すると一部の患者では銅の値が正常値以下

量元素補充については経管栄養のメニューになるが銅欠乏症状は発症していないとの報

Figure ２-b. 鉄・銅代謝の接点「セルロプラスミン」− 14 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

告もあり14），比較的早期から銅の不足にさらやかに貧血が改善した。２症例をきっかけとされていると考えられる。今回の症例は，誤して他の経管栄養を行なっている患者につい嚥を繰り返すために低栄養状態が続き，施設てもメニューの見直しを行った。鉄欠乏や亜で長期に末梢静脈からの点滴が行なわれてい

鉛欠乏と比較し，銅欠乏については一般的にた。その上で，経管栄養開始後も亜鉛・銅のあまり認識されていない。原因不明の貧血時不足が続いたものと考えられた。その後，当には銅（セルロプラスミン）の不足も一つの院で銅欠乏による貧血と考えられる症例をも鑑別になると考えられ，低栄養状態や長期のう１例経験した（Figure 3）。透析療法中のTPN管理時，経管栄養管理時には微量元素，

74歳男性。誤嚥性肺炎を繰り返すために胃瘻

特に銅の不足にも留意する必要があると考えを造設し長期間の経管栄養を行なっていた症られた。また，セレン欠乏15）16） やクロム欠例で，エポジン®投与などによりHbは11 〜乏17）18） などの他の微量元素欠乏の症例報告

12g/dlで推移していた。経過中に出血性胃潰も散見されるため，これらの微量元素欠乏症

瘍となり4.8g/dlまで低下，MAPを合計4単位についても注意する必要がある。

投与し上部消化管内視鏡検査にて止血を確認した。その後エポジン®を増量して1 ヶ月

参考文献

間経過をみたがHbは５〜６g/dlで推移，貧１）平田俊幸, 木谷輝夫, 菅野達也, 他: 長期血の改善が思わしくなかったため症例1の経の中心静脈栄養中，銅欠乏，貧血，好中

過をふまえて血清中の亜鉛・銅・セルロプ

球減少を招来した１例. 日本臨床内科医

ラスミンを測定した。その結果，銅50μg/dl

会会誌, 18（2）: 199-202, 2003

（68-128μg/dl）と低値，セルロプラスミン２）藤井光広, 足立陽子, 角熊俊也, 他: 長期

25mg/dl（21-37mg/dl），
亜鉛70μg/dl（68-128

中心静脈栄養下で微量元素（銅）欠乏に

μg/dl）とそれぞれ低値傾向を示した。微量よる貧血，白血球減少を来たした１例.

元素補助飲料を経管栄養メニューに追加し緩

日内会誌, 92: 2240-2246, 2003

Figure ３. 微量栄養素補助飲料（一挙千葉Ⓡ）開始後に貧血が改善した例− 15 −−症例２−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

３）Turnlund JR: Copper. IN Modern

平成21年３月31日（12）: 2746-2751, 1966

Nutrition in Health and Disease, Shils

12）Clifford HG: Biochemical andME, Olson JA, Shike M, Ross AC

pathological effects of copper deficiency.

（eds）. Lippincott Williams & Wilkins,

In: Copper in the Environment Part 2:

Philadelphia, USA, 1998, pp241-252

Health effects（ed. By Nriagu JO）. A

４）Karpel JH and Peden VH: Copper

Wiley-Interscience Publication, New

deficiency in long-term parenteral

York, 1974, pp66-68

nutrition. J Pediatr 80: 32-38, 197213）日本静脈経腸栄養学会全国栄養療法サー５）藤田宗行, 板倉丈夫, 白井忠義, 他: 高カベイ委員会: 栄養療法の実施状況に関す

ロリー輸液時にみられた銅欠乏症の3例.

るアンケート調査結果報告-（5）. 静脈

外科と代謝・栄養, 21: 60-67, 1987

経腸栄養 20: 45-58, 2005６）竹内誠, 多田敦彦, 吉本静雄, 他: 長期14）Bozzetti F, Inglese MG, Terno G, et al:

間の高カロリー輸液中に銅欠乏による貧Hypocupremia in patients receiving

血および好中球減少をきたした１例. 臨

total parenteral nutrition. JPEN 7: 563-

床血液, 34: 171-176, 1993

566, 1983

７）Dunlap WN, James GW 3rd and Hume

15）Ishida T, Himeno K, Torigoe Y, et al:

DM: Anemia and neutropenia caused

Selenium deficiency in a patient withby copper deficiency. Ann Intern Med.

Crohn’s disease receiving long-term

80: 470-476, 1974

total parenteral nutrition. Intern Med.

８）Percival SS: Neutropenia caused by

42: 154-157, 2003

copper deficiency: possible mechanisms

16）澤田隆, 林貴史, 清水哲, 他: 長期中心静of action. Nutr Rev. 53: 59-66, 1995

脈栄養経過中にセレン欠乏をきたした慢

９）Hirase N, Abe Y, Sadamura S, et al:

性特発性仮性腸閉塞症の１例. 鳥取医学

Anemia and neutropenia in a case of

雑誌.27: 102-105, 1999

copper deficiency: Role of copper in17）Brown RO, Forloines-Lynn S, Cross RE,

normal hematopoiesis. Acta Haematol.

et al: Chromium deficiency after long-

87: 195-197, 1992

term total parenteral nutrition. Dig Dis10）宮嶋裕明：鉄・銅代謝の新たな進展. ３．

Sci. 31: 661-664, 1986

新たな鉄過剰症，無セルロプラスミン血18）Jeejeebhoy KN, Chu RC, Marliss EB,症（後編）．日本医事新報 No. 4266:33-

et al: Chromium deficiency, glucose

36, 2006.

intolerance, and neuropathy reversed11）Osaki S, Johnson DA and Frieden E:

by chromium supplementation, in

Possible significance of the ferrous

a patient receiving long-term total

oxidase activity of ceruloplasmin inparenteral nutrition. Am J Clin Nutr.

normal human serum. J. Biol Chem, 241

30: 531-538, 1977
− 16 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】［会員投稿論文］

家庭血圧について
延岡市

杉本病院

杉

本

俊

一

当院は延岡市に位置する80床の病院であさんである。ただデータが４週間で３（収る。すべて療養病床であるため外来患者も高縮期血圧［SBP］，拡張期血圧［DBP］，脈拍齢者が多く，そのほとんどが高血圧を伴って数）×２×３×28日＝504個となり異常を見いる。治療の指標として10年前から家庭血圧

落とし易いので，同じ記入するのならと，当計を用いているが，長期間フォローするため院（どこかで目にしたものを少し変更し作には個々に応じた対応が不可欠であり，今回，成）の用紙に書き込んでもらうようお願いし紙面を借りて３症例を紹介したい。

たところ「小さな字は見えないので無理。そんなことを言うのなら測るのを止める」とお当院での家庭血圧測定の指導方法

しかりをいただいた。考えてみれば本人は血

基本的にはJSH2004に従って，上腕式，オ

圧測定に多大な時間と労力を費やしているのシロメトリック法，安静１〜２分後に座位でであるから尤もである，と反省し，その後は測定してもらっているが，測定時刻・頻度に

当院側で用紙に書き込む（表２）こととし

ついては，「できたら１日に２回，一定の時た。現在はそれを本人に見せながら外来診察

刻が良いが決してこだわる必要はない。ただを行っている。ちなみに安静30分で血圧は平し少なくとも３日に１回，もしくは週に２回

均11.7/4.6mmHg下がっている。

は測ってください。またフラフラなど症状があるときは必ず測ってください」と説明して手首式は絶対ダメ？

いる。

50歳台男性。「２〜３週間前から気分不良＆家の血圧が180/140だった」との訴えで来データの嵐ではあるけれど院した。外来でも185/101mmHgと高かった

80歳台の男性。初診時，既に血圧計を所持が，家庭血圧計が手首式だったので，上腕しており，毎日３回，一定の時刻に測定，し式を貸し出して，Ca拮抗薬を処方しながら，

かも装着後は安静座位を30分間保ち，その前緩徐な降圧と二次性高血圧の除外検査を施と後のデータを表（表１）にして持って来行していった。８回目の受診の際，上腕式にる。さらに後の値は20日毎に平均値まで算出変更するよう勧めたが本人が拒否したため手してくれており，たいへんありがたい患者

首式のままフォローすべく器械をチェックし− 17 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日

たところ，水銀血圧計と比べ平均でSBPは５方が逆に癒されることも度々で，皆からも好mmHg低 く，DBPは10mmHg高 く 表 示 さ れかれている。ところがある日「よく咳が出るたため，その後は持参してきたデータを＋５んです」と訴えたのである。処方している降/−10補正してフォローしている。

圧剤は咳が出るような種類ではないので，さ

現在，２種類の降圧剤を服用中で，補正後らに尋ねると「バスに乗ったり，外に出たとの家庭血圧の平均値は129/67mmHgである。

きなど環境が変わったときに一時的に咳が出るがすぐにおさまる」とのことで，心因性の気付かなかった模範患者さんのこと

咳嗽であった。一応呼吸器の精査を施行し異80歳台女性。我々が勧めたプリンター付の常がないのを確認した後，診断を伝えた。立

家庭血圧計で毎日２回，一定の時刻にきちん

場上，口には出せないが，“この患者さんがと安静後の血圧を測定してデータとグラフを少しだけ性格が変わって，血圧測定を忘れた

持参してくれる。おかげで極端に異なる値もり，たまにはサボったりするようになれば咳

一目瞭然で管理も容易である。不定愁訴もなもおさまるのかもしれない”と考えているし，く，いつも笑顔を絶やさず，医者である私の

実はそれを願ってもいる。

表１

表２− 18 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

うつを合併した慢性疼痛の治療経験
玉

昇１），玉

置
綾町

置

瑞

枝２）

たまきクリニック 1）院長，２）副院長

はじめに

questionnaire for depression， 東 邦 大 式 ２））

内科外来患者さんには疼痛を訴える方が多を用いて16点以上の患者をうつと判断した。

く見受けられる。中には原因のよく分からな

治療効果の判定は，NRS（Numeric Ratingい疼痛でその患者さんの背景に抑うつや不Scale）を用い治療前の疼痛との治療後約３安，不眠を持った方が散見される。実際，慢〜６ヶ月時点での疼痛を評価した。

性疼痛とうつの併存は多く，抗うつ薬を中心症とする向精神薬が慢性疼痛の疼痛軽減に有効
１）

例

１

であることも知られている 。漫然と効果の

診 断：高血圧，心房細動認められないNSAIDs（Non-Steroidal Anti-

主訴：両下肢のしびれと疼痛，歩行困難

Inflamnatory Drugs）を投与し続けている場

既往歴，家族歴：特記事項無し

合も多く，注意深い診察と治療が必要と思わ

現病歴 ：10年来，寝たきりの妻の介護を，れる。今回，うつを合併した患者さんに選昼夜を分かたずしている。2006年７月より腰択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective痛，歩行困難が出現し，近医にて腰部脊椎管

serotonin reuptake inhibitor:SSRI） や セ

狭窄症と診断され投薬を受けたが，改善しなロ ト ニ ン・ ノ ル ア ド レ ナ リ ン 再 取 り 込 み

かった。2007年４月より両側臀部痛も出現し，

阻 害 薬（serotonin-noradrenaline reuptake

同年５月より両下肢のしびれも出現し，歩行

inhibitor:SNRI），抗てんかん薬などを投与し，もさらに困難となった。同年６月よりいらい

一定の効果が得られた自験例21症例のうち，ら，ゆううつ感も訴えた。

坐骨神経痛，腰部脊柱管狭窄症，原因不明の四肢の疼痛，線維筋痛症の４症例の詳細を報

理学所見：血圧 120/60mmHg，胸腹部理
学所見に異常無し。

告し，文献的考察を試みた。

検査所見：末梢血，一般生化学検査に異常なし。ESR ５mm/1hr，MMP−３85.2ng/ml

対象と方法（36.9 ～ 121），CRP 0.18mg/dlと特記所見を罹病期間が３ヶ月以上で，疼痛に対して認めなかった。SRQ-D（東邦大式）は20点とNSAIDsの効果を認めなかった患者を対象と高値であった。

した。方法として，主にSRQ-D（self-rating

臨 床 経 過： う つ 状 態 の 合 併 と 考 え，− 19 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日

sertraline（ジェイゾロフト Ⓡ ）を投与した

口腔内疼痛，ゆううつ感が改善傾向。
（10→が改善無く中止した。整形外科，鍼灸院な６と40％の改善を認めた。
）同年８月12日よどを受診し，局部ブロック注射，マッサー

りmilnacipran（トレドミンⓇ）100ｍｇ/日にジ，鍼灸治療などを受けたが効果は無かった。

増量し，めまい，食欲，手指の疼痛，筋力が

NSAIDsも処方されたが効果はなかった。次改善し寝起きもスムーズに出来るようになっ

第に疼痛は両側下肢に広がった。2008年９月

た。（10→２と80％の改善を認めた。）Ⓡ

２日よりmilnacipran（トレドミン ）を開始
症

したところ症状の改善傾向あり，同薬の漸増（30mg→100mg/day），carbamazepine（ テ例３主    訴：腰痛，歩行障害，下肢のしびれ，Ⓡ

グレトール ）200mgの追加にて，表情も明疼痛るくなり，下肢～臀部の疼痛，歩行も改善し既往歴，家族歴： 1998年より降圧剤を内服。

た。
（10→２と80％の症状改善を認めた。
）

2005年８月腰部脊柱管狭窄症にて手術。家族
歴に特記事項なし。

症例

２

現病歴：腰部背柱管狭窄症の術後一時経過

診断：多発性脳梗塞，甲状腺機能低下症は良かったが，2008年５月より上記症状が出主訴：めまい，口腔内の疼痛，腰痛，ゆう現し，増悪傾向となった。NSAIDsは効果がうつ感，食欲不振，手指の疼痛なかった。日頃から夫の言動にストレスを感

既往歴，家族歴：H19年 子宮脱にて手術。

じ，不眠，ゆううつ感を伴っていた。

家族歴に特記事項なし。

理 学 所 見： 血 圧130/78mmHg， 身 長

現病歴：元来物事をくよくよ考える性格で150cm，体重 50ｋｇ，胸腹部理学所見に異常ある。2008年３月頃より手指の疼痛，四肢の無し。

筋力低下，ゆううつ感，などが出現し寝起き

神経学的には間欠性跛行，軽度の円背，下にも不自由となった。NSAIDsは効果を認め

肢の知覚障害を認めた。膀胱直腸障害なし。

なかった。

検査所見：末梢血，一般生化学，蛋白分画

理学所見：体重34.5ｋｇ，身長138.5ｃｍ，
胸腹部理学所見に異常無し。神経学的所見にに異常所見無し。SRQ-Dは20点と高値であっ
た。

異常無し。

臨床経過：本年６月よりmilnacipran（ト検査所見：ESR 13mm/hr，抗核抗体陰性，

レ ド ミ ン Ⓡ ） を30ｍ ｇ/日，sulpiride（ ド グ

CRP 0.2mg/dl，末梢血，一般生化学検査に

マチールⓇ）100ｍｇ/日を開始したところ約異常なし。甲状腺機能は正常。SRQ-Dは25点

１ヶ月で症状の著明な改善を認めた。（10→と高値であった。

２と80％の改善を認めた。）

臨床経過：リウマチ性多発筋痛症や膠原病症を疑ったが，
それを示唆する所見はなかった。
）を30mg/日より開始。同年10月17日より

４

主訴：全身の疼痛，不眠，頭痛，不安感，

同年６月７日よりmilnacipran（トレドミンⓇ

例

ゆううつ感，無気力− 20 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】

既往歴，家族歴：母がC型肝炎。19歳時よslpiride（ ド グ マ チ ー ル Ⓡ ） を200mg/day，

り原因不明の微熱。2007年１月 過敏性腸症

sodium valproate（デパケンRⓇ ）を400mg/

候群の診断。

day，brotizolam（レンドルミンＤⓇ）0.25mgを投与しながら経過を観察していたが，症状

現病歴：鍼灸院に勤務していたが，2008年
７月16日よりお灸の煙を吸ってから咳嗽が激の改善は認められず，gabapentin（ガバペン

しくなり呼吸器専門医を受診。それ以前からⓇ

微熱が続いていた。
ピークフロー値が低下し，向である。（10→７と30％の改善を認めた。））を追加投与したところ幾分症状は改善傾

気管支喘息の診断でパルミコートを投与された。血液検査では白血球増多無く，炎症反応

自験症例21例の検討（表１，表２）

陰性，生化学検査も異常なしであったが，後経験症例の内訳は，男性３例，女性18例でに返ってきた百日咳抗体が流行株（山口株）女性に多く認めた。平均年齢は男性65歳，女20倍，ワクチン株（東浜株）40倍（ともに10性68歳であった。SRQ-Dの平均は男性23.3，未満）と高値であったため，百日咳の診断の

女性22.8であった。男性の改善率は66.7％，Ⓡ

元，clarithromycin（クラリス ）を併用さ

女性47.8％で女性への有効率が低かった。原れ咳は治まった。2008年8月19日上記主訴に因疾患の内訳は，頭痛が最多で８例，腰痛がて当院受診。

５例，坐骨神経痛，糖尿病性神経障害，四肢理 学 所 見： 血 圧 130/80mmHg，SpO2

疼痛が３例ずつ，帯状疱疹後神経痛が１例の99 ％， 脈 拍 67/min ， 身 長 161.8cm， 体 重

順に多かった。

67.6kg，BMI 25.8
考体温 36.9℃ ，理学所見に特記事項無し。

察

握力 27kg（右）32.5kg（左）。神経学的にも坐骨神経痛，腰部脊柱管狭窄症，口腔内疼

特記所見無し。全身の圧痛を認め，線維筋痛

痛と四肢の疼痛，線維筋痛症の４症例につき症の圧痛点18カ所中18カ所に圧痛を認めた。

その治療経験を報告した。

検査所見：ESR 11mm/1hr ，末梢血でHb

うつと慢性疼痛の併存は古くから知られ9.9g/dl，生化学でFe，フェリチンの低下がている。Fishbain ３） によると疼痛性障害のあり鉄欠乏性貧血を認めたが，その他の生化

0.3 ～ 97%，不安気分を伴う適応障害の10 ～

学所見に異常なし。甲状腺機能正常。抗核抗62.5%，大うつ病の1.5 ～ 54.5%に慢性疼痛の体陰性，SRQ-D 30点と著明高値。 PSは７と合併を認めている。うつと慢性疼痛の危険低下を認めた。重症度分類 はステージⅡで因子として，Van Houdehoveら４）は，女性，あった。

高齢，単身生活，低学歴，低所得，訴訟問

臨床経過：全身の疼痛，全身倦怠感，睡眠題の６項目を挙げている。性差については，

障害，ゆううつ感などが著明であり，PSはOhayonら ５） も女性に多い傾向を認めてい７と著明に低く，線維筋痛症と考えた。2008

る。うつ病に伴う疼痛の症状の種類について，

年 ８ 月 下 旬 よ りmilnacipran（ ト レ ド ミ ン

Nakaoら６）が東京大学医学部心療内科外来にⓇおける初診患者91人を対象に行った調査によ）を50mg/day→100mg/dayに漸増投与し，− 21 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日

表１
症例

疾患

１

線維筋痛症

年齢 性別 SRQ-D
78

F

20

milnacipran

治療薬

改善率
40%

２

悪性リンパ腫（寛解状態）、頭痛

48

M

25

sertraline

70%

３

坐骨神経痛、腰痛

83

F

26

milnacipran

50%

４

糖尿病性神経障害

70

F

20

milnacipran

40%

５

頭痛

72

M

25

milnacipran

50%

６

頭痛

55

F

24

sertraline80%

７口腔内疼痛、四肢疼痛

86

F

25

milnacipran

40%

８

帯状疱疹後神経痛

76

F

20

milnacipran+sodium valproate+gabapentin

60%

９

坐骨神経痛、腰痛

83

F

18

milnacipran

80%

10

心筋梗塞後、バイパス術後の疼痛

82

F

20

sertraline

80%
40%

11

脊柱管狭窄症、腰痛、下肢痛

73

F

20

milnacipran

12

SLE、手指関節痛

44

F

25

sertraline

60%

13

糖尿病性神経障害

84

F

25

sertraline

60%

14

骨粗鬆症、腰痛82

F

20

sertraline

50%

15

脳梗塞後遺症、頭痛

72

F

22

milnacipran

50%

16

糖尿病性神経障害、頭痛

71

F

24

milnacipran

50%

17

坐骨神経痛、腰痛

75

M

20

milnacipran+carbamazepine

80%

18

頭痛

46

F

22

sertraline

90%

19

脊椎カリエス術後、腰痛

83

F

20

sertraline

40％

20

頭痛

48

F

30

milnacipran+sulpiride+sodium valproate+gabapentin

0%

21

線維筋痛症

31

F

30

milnacipran+sulpiride+sodium valproate+gabapentin

30%

表２
男性

女性

例数（例）

3

18

平均年齢（歳）

65

68

平均SRQ-D（点）

23.3

22.8

改善率（％）

66.7

47.8

ると，腰痛,背部痛が36%と最も多く，頭痛とと脊髄後角抑制系があると言われている。下胸痛が共に27%，次いで四肢痛，腹痛，関節行性抑制系には脳内で産生されるmorphin様痛の順に10%代であり自験例とほぼ似通った鎮痛物質であるendolphinが関与するものと，傾向があった。うつ病と慢性疼痛の併存成立

serotonin（ ５ -HT） やnoradrenarine（NA）の原因と結果については，その両方が原因となどのmonoamine（MA）が関与するものが結果に関連するという考え方が一般的である

知られており，脳から脊髄へと下行性に痛覚

７）。米国においては，
米国食品医薬品局（Food

刺激伝達を抑制する。その制御部位は脳幹部

and Drug Administration：FDA）による適の５-HT作動性ニューロンを含む延髄吻側の応症の認可はないものの,慢性疼痛に対して

腹内側部と考えられている９）。抗うつ薬が疼

多くの抗うつ薬や抗てんかん薬が有効である痛に有効であるのは，５-HTとNAが疼痛抑８）と考えられている 。元来人間が有する生理制に大きく関与しているからと考えられてい機能としての疼痛抑制機能は，下行性抑制系

る。SNRIやSSRIの 投 与 で，5-HTやNAが 増− 22 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】

加すると下向性疼痛抑制系が賦活され，疼痛うつなどの合併も念頭に置き，効果の認めら緩和に寄与することになる。忍容性の点で３れないNSAIDｓを漫然と投与せず，SSRIや環系や４環系抗うつ薬は問題があると考えら

SNRIなどの投与を試みる必要があると思われるため，まずSSRIやSNRIの投与を試みて，れた。

効果が乏しい場合に３環系，４環系抗うつ薬を考慮すべきと考えた。

（本論文の要旨は第5回宮崎ペインカンファ

抗てんかん薬も適応症の取得はされていレンスで発表した。）

な い が，gabapentinを は じ め，lamotrigine
参考文献

やlevetiracetam，topiramateな ど も， 慢 性
８）

疼痛に対する有効性を示す報告がある 。

１）辻敬一郎，田島治：うつ病と疼痛Pregabalinにおいては，線維筋痛症や糖尿病に対する薬物療法．臨床精神医学，10：

性ニューロパチーの疼痛への有効性が期待さ

219-225，2007．

10,11）。抗てんかん薬の鎮痛効果の作

２）Rcckliff B.W.: A brief self-rating

用メカニズムとして，電位依存性のナトリウ

questionnaire for depression（SRQ-D）.

ムチャネルの不応期を延長し，障害を受けた

Psychosomatics, 10: 236-243, 1969.

神経の発作性異常放電や過剰興奮を抑制する

３）Fishbain,D.A.: Approaches to treatment

ことや，GABA受容体に作用して神経伝達を

for psychiatric comorbidity in the

れている

12）

抑制することが考えられている 。米国におma na ge me nt o f t h e c h r o n ic pa in

いては，carbamazepineは三叉神経痛に（日patient. Med. Clin. North Am., 83: 737-

本でも同様），gabapentinはヘルペス後神経760, 1999.

痛 に 対 し て，topiramateとvalproateは 片 頭４）Van Houdenhove, B. and Onghena, P. :痛の予防としての適応症を取得している。今Pain and depression. In: Depression and

後，我が国でも抗うつ薬や抗てんかん薬の慢

Physical Illness（ed. By Robertson, M.

性疼痛への適応拡大が望まれる。NSAIDsのM. and Katona, C. L. E. ）, pp. 467-497,

効果の無かった患者に抗うつ薬や抗てんかんJohn Wiley & Sons, New York, 1997.

薬を投与して疼痛の改善が見られた場合に５）Ohayon, M. M. and Schatzberg, A.

は，急性の疼痛時にNSAIDsの頓用が効果を

F. : Using chronic pain to predict

示す症例を経験した。疼痛閾値の上昇が関与

depressive morbidity in the general

しているのではないかと考えている。

population. Arch. Gen. Psychiatry, 60:
39-47, 2003.

結語６）Nakao, M., Yamanaka, G., Kuboki,

慢性疼痛患者の多くは，まずプライマリケ

T. : Major depression and somatic

ア等の一般診療科を受診することが多い。検symptoms in a mind/body medicine

査の結果，疼痛の原因がはっきりしない場合

clinic. Psychopathology, 34: 230-235,が多い。従って，難治性の疼痛患者さんには，

2001.

− 23 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

７）高橋敏治，石野裕理，古賀聖名子他：慢Belgrade, M. J. et al. : Consensus

性疼痛を来す精神疾患．精神科治療学，

guideline: treatment planning and15：269-274,2000.

options. Diabetic peripheral neuropathic

８）Stahl, S. M.（仙波純一訳）：精神科治療pain. Mayo Clin. Proc., 81: s12-25, 2006.

薬処方ガイド．メディカル・サイエンス・11）Lawson, K.: Emerging pharmacological

インターナショナル，東京，2006．

therapies for fibromyalgia. Curr. Opin.

９）北見公一：慢性疼痛とSNRI．SNRIのすべて（上島国利，小山司，
樋口輝彦訳）,

Investig. Drugs, 7: 631-636, 2006.
12）森本昌宏：鎮痛補助薬．治療，85: 2183-

pp. 168-177, 先端医学社，東京，2002.

2189, 2003.

10）Argoff, C. E. , Backonja, M. M.,− 24 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］“特定健康診査･保健指導”：
より有用な実施のための留意点
宮崎産業保健推進センター

小岩屋
要

約

靖

る２つの健康診査が実施されるという異様な老人保健法による健康診査に替わって，昨状態が発生しかけていた。しかし，2008年１

2008年４月１日から“特定健康診査･保健指

月21日の保険局長，および，労働基準局長通導”が始まった。
“特定健康診査･保健指導”達によって，労働安全衛生法による健康診査

は高齢者の医療の確保する目的で推進されてにおいても“特定健康診査･保健指導”が実きた医療制度改革関連法案の一部として導入

施されることになり，この最大の問題は一応されたものである。

解消された。

2007年４月末の“特定健康診査･保健指導”

この間，“メタボリックシンドロームの定のマニュアルの発表後，実施の全体像がよう義と診断基準”に対する異論の続出にとどまやく明らかになった。
“特定健康診査･保健指らず，その存在そのものに対して疑問も呈

導”
は内科系８学会の有志から提唱された“メされる中で，腹囲の測定法や，ALTおよび

タボリックシンドロームの定義と診断基準”

ASTの受診勧奨判定値が変更される等，混を理論的拠所にしているため，同“定義と診乱が続いてきた。

断基準”が包含する必須条件“男性 85cm以将来の健康づくり施策に資することが可能

上，女性 90cm以上のウエスト周囲径”の適な，より有用な“特定健康診査･保健指導”否等の未解決の問題点をそのまま引き継いでの実施のためには，その導入に至る経緯や，いる。

その理論的拠所である“メタボリックシンド

さらに大きな問題は，“特定健康診査･保健

ロームの定義と診断基準”の考え方や問題点，指導”の対象を40 ～ 74歳で，前年度までの限界等を十分に理解した上で，健診データを老人保健法による健康診査の対象者に限定蓄積する必要がある。本稿では，“特定健康

し，社会保険等への加入者等を対象とする労診査･保健指導”のより有用なものへの発展

働安全衛生法による健康診査には適用しないを願って，その問題点や限界等の整理を行っとされていたことであった。すなわち，労働た。

安全衛生法による健康診査には“特定健康診
査･保健指導”が適用されないため，同一年はじめに齢の受診者に対して，目的も検査項目も異な

少子高齢化が進行する本邦の皆保険制度の− 25 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日

維持のためとされる後期高齢者医療制度や高齢化社会への移行に合わせ，医療費の抑“特定健康診査･保健指導”の2008年４月１日

制が必要であるとする行政の考え方は，1983の施行は３年前に決定した。しかし，この成年の当時の厚生省保険局長の論文「医療費亡

立は，与野党議員数が逆転した2007年７月30

国論」に見えると言う。昨今，注目されてい日の参議院議員選挙後にも大きな話題にされる「高齢者の医療の確保に関する法律」の直ることはなかった。後期高齢者医療制度につ接の出発点は1998年の「医者保健福祉審議会・いては，期せずして2008年４月15日の保険料

制度企画部会の意見書」であり，この意見書の初回の特別徴収，“いわゆる”年金からのをベースにして，厚生労働省は2002年12月に天引き徴収に際して，国民の注目を浴びるこ

改革試案を公表し，新制度の理念は，小泉純とになった。すなわち，同日を境に後期高齢一郎首相時代の2003年3月28日に閣議決定さ者医療制度に関する報道の洪水が始まり，報れた「医療制度抜本改革の基本方針」に盛り道は現在もなお続いている。

込まれた。「改革は痛みを伴う」を基調としその後，与党内からも訂正や修正を求める

た「聖域のない」小泉構造改革が強力な推進声が続出し，その検討のための自民党衆議院力となった。

議員を中心とする超党派の議員連盟が作られしかし，厚労省案や閣議決定等を伝えるマ

たことも周知の通りである。成立後，２年経

スコミの報道は極めて小さかった。後期高過した後にようやく始まった議論ではある

齢者医療制度や“特定健康診査･保健指導”

が，是非，今後の徹底的深まりを期待したい。

等を含む医療制度改革関連法の成立を伝え

1-3）

，不

る2006年6月15日の報道も受診時に医療機関

十分な議論のまま導入されたことは“特定の窓口で支払う医療費負担の増加が中心で，少なからず異論が唱えられる中で4-6）”においても同様であ2008年施行された内容は言及されていない。

る。将来の健康づくり施策に資することが可

この理由は，医療制度改革関連法は，通常能な，より有用な“特定健康診査･保健指導”

国会で計86時間審議されたが，医師不足問題の実施のためには，“特定健康診査･保健指導”等の検討に多くの時間が費やされ，後期高齢の導入に至る経緯や，その理論的拠所でとさ者医療制度や“特定健康診査･保健指導

健康診査･保健指導

7）

4-6）

”

れる“メタボリックシンドローム ”の考え

等については，踏み込んだ論議は行われない方や問題点，限界等を十分に理解した上で，ままに導入が決定されたためとされている。

精度の高い健診データの蓄積が必要である。

このような不十分な審議は，2008年度の施行

本稿では，“特定健康診査･保健指導”のより時の混乱の一因になったのであろう。

有用な運用への発展を願いつつ，“特定健康

後期高齢者医療制度において，75歳以上の診査･保健指導”の問題点や限界等を中心に者を対象とした理由について，厚生労働省は整理を行う。

「75歳を超えると，生活習慣病等による入院が増えるため」と説明している。しかし，つ後期高齢者医療制度や“特定健康診査･保健い先だってまで言われてきた，①少子高齢化

指導”の理念の導入の背景と開始に至る経緯

社会が始まっている，②人間は死亡する，ま− 26 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

た，加齢とともに痴呆が増加する，従い，③【会員投稿論文】に思える。

後期高齢者の医療費は２倍に増加すると予測

このように多くの問題を包含する後期高齢される等の論議は全くなりを潜めている。な

者医療制度や“特定健康診査･保健指導”等

お，高齢化や終末期医療は医療費の増加にはの導入に対するマスメディアの対応にも問題影響しないとする見解もあるが，本稿では省があったと思える。2008年に入ってからはマ略する。

スメディアもようやく，何が問題かを検討を

2008年４月から設定された“いわゆる”後始めたように思える。しかし，多くの報道は期高齢者終末期相談支援料，すなわち，後期

政府関係者の提唱の後追いの連続で，本質に高齢者に対して，余命を含めた予後を説明し，言及した報道は極めて少なく思われる。

急変時における病院搬送の希望や延命治療の政府・与党はすでに後期高齢者医療制度の実施の有無等を具体的な治療方針を十分に話見直しを表明し，公費の投入による後期高齢

し合い，内容を記録として残した際に１回に者の負担の軽減策等を検討中と聞く。少子高8）限り支払われる診療報酬，200点の設置 に齢化が進行する中で，高齢者医療の問題点をも明確な医療費削減の意図が窺われる。設定解消するその場しのぎではない，充実した社された200点が高いか，低いかは別問題とし

会保障制度の実現を期待したい。

て，このような対応は我々が医師になった時からずっと行って来た。この支援料の設定に“特定健康診査･保健指導”の導入と問題点

よって，医療費の削減が期待できると考えら

１．“メタボリックシンドローム”が“特定れているとするならば，この発想は人間の尊

健康診査･保健指導”の理論的根拠にさ厳を冒涜するものであり，また，医療の現場れた経緯を全く知らない者によるものとしか考えられ

厚生労働省は今後，医療費を莫大に増大さない。後に，枡添要一厚生労働大臣は諮問機せると考えられる生活習慣病の増加に歯止め関，中央社会保険医療協議会（中医協）に対をかけるために，生活習慣病対策を医療制度して後期高齢者終末期相談支援料の凍結を諮改革の核にしようとする方針を固めつつあっ

問し，当然ながら凍結が決定された。ただし，た。しかし，生活習慣病対策を中心とする健年齢に関係なく，がん等を含めた終末期医療

康増進法の施行後５年も経過しているにもかをどのように考えるかの国民的議論への発展

かわらず，その重要性が国民の間に広く受けを期待したい（枡添大臣は，中医協に対して，入れられるに至っていなかった。生活習慣病

75歳未満の者を含めた再実施についての検討

対策を広く浸透させ，分かりやすく国民に伝を既に要請しているとのことである）。

える理論的根拠を求めていた厚生労働省が注2008年5月23日には，民主・共産・社民・目したのが，ほぼ時を同じくして日本内科

国民新党の４党は，後期高齢者医療制度に対学会誌 2005年４月号に発表された“メタボ

し，廃止法案を提出した。
「何で今更」とのリックシンドローム ”の概念であった。厚感を強く抱かせたが，この制度の内容が十分

生労働省の幹部向けの勉強会において行われには認識されていなかった点では与党と同様た“メタボリックシンドローム”の提唱者で

7）− 27 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日

ある松澤佑次氏の講演の後の，2005年９月，

また，根拠を提示することなく，「メタボ地域保健健康増進栄養部会は同“シンドロー

リックシンドロームは内臓に脂肪が蓄積し，ム”の概念を中心にした“生活習慣病対策”

蓄積した内臓脂肪の機能異常によって，高血を盛り込んだ中間報告をまとめ，翌月には政圧や糖代謝異常，脂質代謝異常等が重複して府の医療制度改革試案が発表された。このよ

現れる病態のことである。メタボリックシン

うにして，“メタボリックシンドローム”対

ドロームは，生活習慣病に向かう経過点であ策を中心にして生活習慣病患者や予備軍を減り，新たな動脈硬化の危険因子と考えられてらすとの国の方針が短期間のうちに決定されいる」とまで拡大解釈して，しかもこの概念た（毎日新聞 メタボ再考 2007年12月６日掲が既に確立しているかの如くに言及する専門載記事）。

家までいることは気になる。日本人の糖尿病

このような経過で導入された“特定健康診

例の半数は非肥満者，または痩せ型である事

4-6）”や“メタボリックシンドロー

実を忘れてはならない。今後の“メタボリッム”に関する広報等における修飾は，保健指クシンドロームの定義と診断基準7）”やその導の対象者を選定するための“特定健診”か

臨床的意義の検討に際しては，空腹時血糖ら“メタボリックシンドローム”に着目したが110 ～ 125mg/dl，あるいはHbA1cが5.5 ～“特定健診”に変わっている。この変更は“メ6.0％の者に対して糖負荷試験の実施を勧奨

9.10）

するかを検討する等，健診現場の混乱を回避

査･保健指導タボリックシンドローム”の存在そのもの
7）

や“定義と診断基準 ”に対して異論が続出する作業も必要と思われる。

しているためと思われるが，後述する。

２．“特定健康診査･保健指導”においては“保健指導”の対象者は厳格に制限されている“メタボリックシンドロームの定義と診断
7）

基準 ”の提唱の最大の功績は流行語大賞の少子高齢化の進行の中で，戦後の日本の発候補となり，健康増進法の施行後も浸透しな展を支えた団塊の世代が現役を引退し始め，かった肥満や生活習慣病対策の重要性を広く15年後には後期高齢者になる。このような現国民に受け入れさせたことである。内閣府が実を踏まえると，“特定健康診査･保健指導行った「食育に関する意識調査」
によると，
“メ

4-6）

タボリックシンドローム”の意味まで知ってでは，今後の莫大な医療費の増加の因となるいる人の割合は87.5％に達すると言う。しかと危惧される生活習慣病の増加に歯止めをかし，最近，若者が交わしている言葉，“メタボ”

けるためである。しかし，“特定健康診査･保や“ヘビメタ”からは，
単に「腹が出ている」，

健指導4-6）”の導入が医療費の削減を目的とし「太っている」，「非常に太っている」等の軽ていることは，後期高齢者医療制度と同様にいタッチの流行語に聞こえてしまう。内閣府

明らかである。すなわち，“特定健康診査4-6）”の調査が発表された結果ほど正しく，かつ高は，①生活習慣病への移行が保健指導によっ頻度に“メタボリックシンドローム”の意味て回避可能と思われる“メタボリックシンドが認識されていることを示すのかは疑問であローム”の予備軍例を抽出して，②ランク付

る。

けし4-6），③ランク付けに従った“保健指導””の導入の目的も分かりやすい。広い意味− 28 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】の対象者に対して，④“保健指導”を行うこ機関を受診していない場合は心血管病の進行

4-6）

。

予防（心疾患，脳卒中等の重症化予防）のた

この基本方針は，“特定健康診査･保健指導”

めに治療が必要であることを指導することがとを目的にしている
4,5）

や円滑な実施に向けた手引重要である，また，④健診データ・レセプト

4,5）

データ等に基づき，治療中断者を把握し，心には，「医療保険者の判断により，動機づけ

血管病の進行予防（心疾患，脳卒中等の重症支援，積極的支援の対象者以外の者に対して化予防）のために治療の継続が必要であるこも，保健指導等を実施することができる」ととを指導することが重要である4,5） 等の記述

記述してはいる。しかし，誰がどこに対して，によって，“保健指導”の対象者を厳格に制

どのような手続きをすれば非対象者に対して限している。

のマニュアル
6）

き の記述に明らかである。マニュアル

保健指導を実施することができるのかは全く

さらに，同円滑な実施に向けた手引き等4-6）

記載されていない。逆に，「65歳以上75歳未には，①階層化の実施は第一義的には医療保満の前期高齢者においては，①予防効果が多険者の義務とし，②医療保険者による優先順

く期待できる65歳までに，特定保健指導が既位付けについては，特定保健指導の対象者とに行われてきていると考えられ，また，②日なった者全員に動機付け支援あるいは積極的

常生活動作能力や運動機能等を踏まえ，ＱＯ

支援を実施する必要はなく，65 歳未満の比Ｌの低下に配慮した生活習慣の改善が重要で較的若く，生活習慣の改善により予防効果がある等の理由から，積極的支援の対象となっ大きく期待できる者を明確にし，優先順位をた場合でも動機づけ支援とする」と記述し，つけて保健指導を実施する必要がある，とま“保健指導”の対象者を厳格に限定している。

で記述している。

また，その他の注意事項，①市町村の一般

３．旧老人保健法による健康診査の対象者に衛生部門においては，医療保険者と連携し，対する“特定健康診査･保健指導”と労働血糖値が受診勧奨判定値を超えている等，健安全衛生法による一般健康診断との関係

診結果等から，医療機関を受診する必要があ“特定健康診査･保健指導”は“メタボリッ

るにもかかわらず，医療機関を受診していな

クシンドローム7）”の予防のための“保健指い者に対する対策，特定保健指導対象者以外

導”の対象者の選定と“保健指導”の実施のの者に対する保健指導等を行うべきである，ために行われている。一方，労働安全衛生法②特定保健指導の対象者のうち「積極的支援」

による一般健康診断は事業主に課せられた義が非常に多い場合は，健診結果，質問票等に務で，労働者の①健康状況把握，②適正配置

よって，生活習慣の改善により予防効果が大のチェック，③作業関連疾患の予防の目的できく期待できる者を明確にし，優先順位をつ実施される（表１）4,5,7,11,12）。実施の背景であけ保健指導を実施すべきである4），③保健指る法律のみならず，目的が異なることから，導を実施する際に，健診機関の医師が直ちに労働安全衛生法による一般健康診断の対象者

医療機関を受診する必要があると判断していは“特定健康診査･保健指導”の対象から除るにもかかわらず，保健指導対象者が，医療外されるとされてきた11,13）。すなわち，労働− 29 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日

安全衛生法による健康診査には“特定健康診

お，労働安全衛生法による一般健康診断にお査･保健指導”が適用されないため，同一年

いては，“保健指導”は事業主の努力義務と齢の受診者に対して，検査項目が異なる２つされている（表１）11,12）。

の健康診査が実施されるという異様な状態が４．2007年４月末の“特定健康診査･保健指導”

発生しかけていた。しかし，2008年１月21日のマニュアルの発表後に行われた変更の厚生労働省保険局長，および，労働基準局

上述の通り，“特定健康診査･保健指導”の長通達 保発第0117001号，基発第0121001号

マニュアル4-6） の発表後に行われた最大の変12）

更は，労働安全衛生法による一般健康診断にによって，労働安全衛生法による一般健康診断の検査項目が“特定健康診査･保健指おける検査項目が“特定健康診査･保健指導導”のそれに一致するように変更され，健診4-6）

結果の「写し」を医療保険者に提供することとである（表２）4,5,7,12）。具体的には，①腹によって，“特定健康診断”を受けたとみな

囲測定の追加，②血清総コレステロールに替12）

すように変更されたため ，この大問題の発
4,5,7,11,12）”のそれに一致するように変更されたこ

わり低比重リポ蛋白コレステロール測定，お。このよ

よび，③血糖検査を受けた者に対する尿糖測

うにして，元来，異なる法律のもとに，異な定の省略が新たに提示された変更である（表る目的で実施されてきた２つの健康診断の検

２）4,5,7,12）。なお，肥満の指標を以前のＢＭ

査項目を短期間内に統一するためには，多く

Ｉから腹囲測定に変更した理由を厚生労働省の困難があったと思われる。このため，今回のリーフレットは日本人において，「リスクの変更を広報する厚生労働省のリーフレット

指標として優れている」としているが，そのには少々飛躍した記述が見られる。また，健根拠は示されていない。

生は一応回避された（表１）

診結果の報告は実質上，電磁的記録様式で求第２の変更は，“特定健康診査･保健指導”められるため，新たな問題を生じることにの開始直前の，2008年3月12日に発表されたなっているが，これについても後述する。なAST，およびALTの受診勧奨判定値の変更

表１．受診者の加入保険別に見た健康診査の異同*− 30 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】の測定法は，①直前の飲食を回避し，ガラス

表２．特定健診，及び働安全衛生法における定期健康診断の新旧検査項目の比較

繊維入りの合成樹脂製（JIS規格のメジャー使用）を使用し，②立位で，臍周囲に２人で水平にメジャーを当て，③その当て方は，呼吸により，周囲径が変動する程度を基準とし，④普通の呼吸時で吐き出した終わりで，⑤５mm単位で測定するとなっている。余裕があれば，２回の通常呼吸後の，呼気終末に測定すると，同一測定者における，また測定者間における誤差はより少なくなると著者は考えている1）。
なお，社会保険等への加入者，およびその家族の腹囲測定においては，①35歳を除く40歳未満の者，②妊娠中であってその腹囲が内臓脂肪の蓄積を反映してないと診断された者，③ＢＭＩが20未満の者，④ＢＭＩが22未満であって，自ら腹囲を測定し，その値を申告した者における腹囲の測定に対して，省略基準を設け，また，着衣の上から測定し，○ ：必須項目□１：胸部エックス線検査により病変及び結核発病のおそれがないと診断された者について医師の判断に基づいて省略可□２：血糖検査については，ヘモグロビン A1c でも代替も可（平成 10 年 12 月 15日 基発第 697 号）●１：20 歳以上の者については，医師の判断に基づいて省略可●２：40 歳未満（35 歳を除）の者においては，医師の判断に基づいて省略可●３：血糖検査を受けた者においては，医師の判断に基づいて省略可※１：喫煙及び服薬歴は，問診等で聴取を徹底する旨通知（平成 20 年１月 17 日
基発第 0117001 号，保発第 0117003 号）※２：●２に加えて，①妊娠中の女性その他の者で，その腹囲が内臓脂肪の蓄積を反映していないと診断された者，② BMI が 20 未満である者，③ BMI が 22未満で，自ら腹囲を測定し，その値を申告した者は医師の診断に基づいて省
略可

1.5cmを差し引く簡易測定が認められている
12）。しかし，少なくとも健診機関においては，妊婦に対する腹囲測定は実施しないとしても，妊婦以外の全受検者に対する腹囲測定法のガイドライン15） に従った正確な測定を願である。各々 61 U/l以上から51 U/l以上に変いたい。この理由は，①腹囲の測定は根拠が14）更された 。この根拠は示されていないが，明確でないままに，②計測値そのものは体格

スクリーニングや総合判定に影響する重大なによる補正を受けることもなく，③“保健指変更であるので注意を要する。
第３の変更は，

導4-6）”の対象者の選択に際する必須条件（表腹囲の測定法の変更である15）。腹囲の測定に

３，図１）4,5,7）になっていることにある。さら，際して，誤差が生じやすい等の指摘1-3,16）を受④新しく導入されたパラメーターであり，臨けての変更と思われる。著者が知る限りは，

床的意義の評価が十分ではない1,2） こと等がこの1年間に少なくとも２回の変更が行われその理由である。対照的によく話題にされるた。今回の変更により，腹囲の測定に際するのは，着衣のまま測定し，１kgを減じる体

測定者間の測定時の誤差の発生は極めて少な

重の測定法である。しかし，①この簡易体重くなったと思われる。ちなみに今回の変更後

測定法は古くから使われてきた方法で，限界− 31 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

表３．メタボリックシンドロームの診断基準*

平成21年３月31日て，１心拍毎に変動する血圧の測定法を著者の私見2）と同じく１機会に２回連続して測定した随意血圧の平均をその際の血圧としたのは大英断である4）。しかし，このようにして得られた血圧値を，その後どのようにフォ
ローし，最終的には重症度分類の中のどのよ
うなカテゴリーと判定するのかの具体的方策＊
文献 7）より改変・引用＊＊ 糖尿病，高コレステロール血症の存在はメタボリックシンドロームの診断から除外されない

図１．特定健診・保健指導の流れは提示されていない。今後の専門家の提示を待ちたい。ちなみに日本高血圧学会のガイド
ラインに記述された血圧の測定法17） は，①
15分間以上の安静後に座位で測定する，②１～２分の間隔をおいて複数回測定し，安定した値（測定値の差が５mmHg未満）を示した２回の平均値を採用するとされているが，実際的ではない。
５．“特定健康診査･保健指導”の実施に際して確認が必要な事項
１）厚生労働省と受診者が求める健康診査の目的の齟齬がある
厚生労働省が求めていることは生活習慣病やその予備群を減らすことによって国民医療費の延伸を抑制することにある。一方，受診者の要望は“メタボリックシンドロー
ム”を回避することによって，心血管疾患の発生を予防して，死亡リスクの低下を図ることである。この齟齬は“メタボリックが周知されていることに加え，②体重の測定

シンドロームの定義と診断基準（表３）7）”の目的はＢＭＩの算出であり，簡易法を使っのリスク因子が適切な国内のエビデンスやてもＢＭＩに対する体重の影響が少ないこと

統計的分析から誘導されたものでないことによる。ちなみに150cm，50kgの受検者の場に加えて，基準値は臨床学会の専門家の意

2

合，ＢＭＩは（50÷1.50 ＝）22.2kg/㎡であ見の持ち寄りによって設定されたことによる。もし，49kgと判定されたとしても，（49ると思われる。この事実は後述の本“診断2

÷1.50 ＝）21.9 kg/㎡で，この時生じる誤差

基準（表３）7）”の妥当性の議論を呼ぶこは0.3 kg/㎡（≒1.3%）に止まる。

とに繋がる。

新たな変更ではないが，諸々の要因によっ“特定健康診査･保健指導”のガイドライ− 32 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】

ン4-6）には，その特徴として，「糖尿病等のNational Cholesterol Education Program

生活習慣病の有病者・予備群の減少という– Third Adult Treatment Panel 5（NCEP-

観点から，内臓脂肪症候群（メタボリック

ATPⅢ，米国国立コレステロール教育プ

シンドローム）の概念に着目した標準的な

ログラム，第３次成人用治療検討委員会）

健診・保健指導プログラムの構築が必要で18）ある。具体的には，科学的根拠に基づき健ない。日本における基本的考え方は内臓脂診項目の見直しを行うとともに，生活習慣肪症候群の概念をもとにしている。すなわ病の発症や重症化の危険因子（リスクファ

ち，内臓に蓄積する脂肪量を重視し，100

クター）の保有状況により対象者を階層化㎠となる時の腹囲が男女各々 85，90cmでし，適切な保健指導（情報提供，動機づけあるとしている20）。また，腹囲の判定基準

支援，積極的支援）を実施するための標準が男性より女性の方が大きいとする提示的な判定の基準を導入することとしておは，世界中で日本においてのみである（表り，健診により把握された保健指導の対象

３，４）7,18-20）。

においては，腹囲を必須条件としてい者にし，個々人の生活習慣の改善に主眼を日本の“メタボリックシンドローム”のおいた保健指導が重点的に行われることと必須条件である，この腹囲85，90cmが後

なる

4-6）

」と記述している。しかし，その明の異論続出の引き金になる。すなわち，腹4-6）

確な根拠は示されていない。

囲85，90cmを誘導した方法論やデータ処２）
日本と国際診断基準における“メタボリッ

理が適正でないとする報告が続出した1-3）。

クシンドローム”の定義には差異がある

さらに，事前に腹囲の測定法に習熟した医

日 本 と 海 外 の“ メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド

師と看護師10名の測定結果の検討において

7,18-20）は，同一対象における測定者間の平均誤ローム”の判定基準を表４に示す。

表４．メタボリックシンドロームの定義*＊＊＊

文献 7，18，19，20）より作成
NCEP-ATP Ⅲ：National Cholestrol Education Program − Third Adult Treatment Panel5（米国国立コレステロ
ール教育プログラム第 3 次成人用治療検討委員会）− 33 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

差4.1 cm，最大誤差7.8 cmと報告され，再意見から導かれた理想値からなる。日本内

現性の良い腹囲測定の困難さを示している

科学会は，これらの基準値について見直し

16）。

を行うことを2008年３月に理事長名で表明

内臓脂肪型肥満例においては，糖尿病等

した27）。今後，予後調査を踏まえたエビデを合併すると動脈硬化のリスクが上るとさンスに基づく基準値の提示を待ちたい。な21）

れている 。一方，肥満と死亡率の観察でお，日本人間ドック学会は，すでに2007年

は，肥満者の方が死亡率は低い，肥満と動12月に“特定健康診査･保健指導4-6）”のガ

脈硬化のリスクファクターの数の比較におイドラインの“受診勧奨判定値（以前の健いては，ＢＭＩが25 kg/㎡以上の肥満者の診における要医療判定基準にほぼ同義に相方がリスクファクターは少ない

22）

等も報

当する値）
”を緩めた学会独自の“要医療判定基準”を提唱している（表５）26）。

告されている。さらに，平均56歳の2,176
名を10年間観察したJichi Study において今後，“メタボリックシンドローム”や“特は,①この間の，死亡数は男女各々 79，56

定健康診査･保健指導4-6）”に関する前向き例であったが，同一グループ内の“メタボの検討によって，性，および年齢による腹リックシンドローム”の診断基準への合致

囲の変化，腹囲と内臓脂肪面積との関連，例の死亡は男女各々 7/89（7.9%），2/22例

個々人のスクリーニングや経過観察には腹（9.1%）で，②以前の報告に見るほど高頻

囲とＢＭＩといずれが有用か等も明確にさ23）ではない。このため，“メタボリックれる必要がある。李らは保健指導におけるシンドローム”に過剰に反応する風潮は行

肥満指標としては，ウェスト周囲径や体脂き過ぎで，誤ったメッセージは国民に混乱

肪率よりも体重の方が優れていると報告しを引き起こしかねないと警告している。まている28）。

度“メタボリックシン
た，Sattar Nら10） は，”ドローム（NCEP-ATPⅢ18）の定義による）

３）“特定健康診査･保健指導”において“保とその構成因子は高齢者の２型糖尿病とは健指導”の候補者の階層化や選定に用い相関するものの，血管リスクとの関連はな

られる項目と基準値は“メタボリックシ

いか，あっても低いので，心血管疾患と糖ンドロームの定義と診断基準”とは異な尿病のリスクを同時に予測する判定規準をる

策定する試みは有益でない，従って，従来まず必要な認識は，“特定健康診査･保健

どおり，個々の疾患の至適なリスクアルゴ

指導”において求められる喫煙歴やＢＭＩ，

リズムの確立に臨床的関心を向けるべきで

HbA1cは“メタボリックシンドロームのあるとしている。

定義と診断基準7）”には含まれていないこ

その他，脂質，血圧，空腹時血糖（あとである。同様に重要なことは“特定健康

るいはHbA1c）等の提示されているパラ

診査･保健指導”において用いられる“保4,5,7,24-26）

は，

健指導判定値”や“受診勧奨判定値”は“保疾患発生率等への影響を踏まえた専門家の健指導”の対象者の階層化や選定のためにメーターの基準値（表５，図２）− 34 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

表５．メタボリックシンドロームと関連指標とその異常/要医療判定基準の変遷*

独自に提唱された“判定値”である4）ことシンドローム”の中に含んでいる。しかし，を認識しておくことが必要である（表５，“特定健康診査･保健指導”においては，
“保

4,5)

“判定値”の持つ意味，
図２） 。さらに，健指導”の対象から除外される4-6）。このこ

特に，“保健指導判定値”の持つ意味や病とは受診者との無用のトラブルの発生を招態，生活習慣の改善の意義を分かりやすく

来しかねないので，“特定健康診査･保健指説明しないと新たな誤解を生み，医療費の導”の実施に際して，必要な予備知識であ削減どころか，受診者の増加を，ひいてはる。
ま た，“ メ タ ボ リ ッ ク シ ン ド ロ ー ム7）”

医療費の増加を招来しかねないことも承知のリスクがなく，他の検査項目に高度の異しておかなくてはならない。

常を有する者が受ける“保健指導”は情報

逆に，“メタボリックシンドロームの定
7）

義と診断基準 ”においては，糖尿病や脂提供による支援に止まる。後述するが，こ質異常症と診断された者も“メタボリックのような場合，受診者に対して健常である− 35 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

労働安全衛生法による一般健康診断におい図２．メタボリックシンドローム関連指標と異常判定基準の異同*ては「異常なし」とされるが，“特定健康診査･保健指導4-6）”においては，異常は軽微であるにも拘わらず「積極的支援」と判定される。
一方，同じ40歳の男性であっても，喫煙習慣がなく，腹囲が84.5cm，LDL コレス
テロールが182mg/dlである場合は，“特定健康診査･保健指導4-6）”では「情報提供支援」に止まるが，労働安全衛生法による一般健康診断においては「要医療」と判定される可能性がある。このような事態の発生を回避する方法としては，“特定健康診査”の検査項目に限定した健診結果のコピーの医療保険者への提供を，“特定健康診査”の検査項目を含めた全検査項目の電磁的データ，またはそのカーボンコピーの医療保険者への提供に変更することも一つの方法と考えられる。このような齟齬の発生を回避するためにはどのようにすれば良いかとの誤解を招きかねないことも承知しておも早急に検討する必要がある。

かねばならない。

第２の問題として，受診勧奨を受けるよ４）“特定健康診査･保健指導”による健診結うな高度の異常が存在する場合の対応法に果の判定と，労働安全衛生法による一般

ついても検討しておく必要がある。すなわ

健康診断の判定は異なる可能性がある

ち，受診者が医療機関での精査，または加労働安全衛生法における健康診査におい療を要する場合においても，「受診勧奨」ては，検査データの異常の判定基準が示さに止まる「情報提供支援」を健診の終了後，れていなかった。このため，医師は労働者

長期間が経過した後に受けることになる可の勤務状況等を参考にしながら，総合的に能性があることも承知しておかなくてはな

判断してきたと思われる。結果として労働らない。このような事態の発生を回避する

基準行政における見られる健康診査の結果ためには，受診者に高度の異常所見が認めの発表は“有所見率”として発表されてきられた時には，直ちに衛生管理者等の健康たと思われる。

管理担当者に連絡をする等の契約を健診の例えば，40歳の喫煙習慣のある男性で，腹囲が85cm，血糖が102mg/dlである場合，− 36 −

実施機関との間に成立させておくことが１つの防止策と考えられる。

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

５）
宮崎県における“特定健康診査･保健指導”【会員投稿論文】

おける記述は国民健康保険加入者の“特定の実施状況健診”等の取り扱いに関してであり，社会

本県においても，国民健康保険加入者に保険等本人やその家族等に対する報告に際対する“特定健康診査･保健指導”が一部しては，「参考にする」程度のガイドライ開始されているが，その返上を検討していンに過ぎないと思われる。もう一つ重要なる医師会もあると聞く。
宮崎市における“特問題は，このフリーソフトはＸＭＬ形式で

定健康診査”等の実施状況は以下の通りで作成され，未だに完成度は高くないと思わある。

れることである。実際，宮崎市郡医師会で

宮崎市郡医師会は国保連合会と宮崎市の2008年６月に作成した“特定健診”の報告

集合契約の成立を受けて，宮崎市在住の国は国保連合会に障害なく送信されたが，翌民保険加入者に対する“特定健康診査”等

７月作成のそれは送信不能であった。このの実施契約を宮崎市と結び，2008年6月1日

受け渡し不能と言う送信障害は受け取り側

からその実施を開始した。
“特定健康診査”のソフトの認識様式に問題があったとも思

等の実施自体においては大きな問題は生じわれる。しかし，原因の解析が十分にはでていない。しかし，国保連合会や宮崎市にきていないので，詳細な記述は省略する。

対する電磁的記録様式による報告書の作成

社会保険等本人，その家族等に対する元やその提出においては，少なからずの問題

来の実施の目的とは異なる一般健康診断にの存在が明らかになっているが，後述する。

おいては，当初，“特定健診”等で実施す一方，社会保険等への加入者に対するる検査項目の成績の「写し」を医療保険者“特定健康診査･保健指導”は，社会保険庁に提供することによって“特定健診”を実と医師会との契約が成立していないために施したと見なすとされた（この「写し」と2008年7月31日の段階では，開始されてい言う言葉には「カーボンコピー」との明確なかった。社会保険庁は年金関連事項等のな記述はないので，当初から電磁的記録様多くの問題を抱え，2008年10月の独立法人

式の報告書の「写し」との意味で使われて化を目前にしていたことに加えて，社会保いたのであろう）。

険等の本人のみならず，家族に対する“特一方，厚生労働省保険局長，および，労12）においては，特定健康定健康診査”等を実施のための受診票の整働基準局長通達

備等が遅れているためと思われる。

診査に含まれない検査項目の取り扱いにつ

６）厚生労働省が標準的報告様式として無償

いて，「医療保険者と事業者との協議調整

提供しているソフトは国民健康保険加入

により，電磁的記録様式による方法やその者，すなわち国民健康保険本人，および，

他適切な方法により，医療保険者に保存しその家族を対象としているている健診結果の写しを提出するよう願い

厚生労働省が開発した“いわゆる”フたい」とし，さらに特定健康診査には含ま

リーソフトは国民健康保険加入者を対象とれていない検査項目の成績の提供も求めてして作製されている。このため，手引書にいる。ちなみに，“特定健康診査･保健指導− 37 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日

4-6）”においては除外された総コレステロー

いようである。健康診断の実務担当者の混

ルは，医療保険者へ報告を求められる生乱を防止のためには，質疑に対応可能な医化学データの1項目として示されている29）。

療保険者の電話番号の記述があると親切で余談であるが，前記通達にはこれらの検査あろう。

項目の提供に際して，「労働者に対して定その他，保健指導において，積極的支援

期健康診断の結果の情報を医療保険者に提をメールや手紙，電話で行った場合，その供する旨を明示し，同意を得ること（受診実施をどのような手段で証明するのかなど

案内等への記載や健診会場での掲示等黙示も明らかにしておく必要がある。

によるものを含む）で特定健康診査に含まおわりにれないものも含めて情報提供が可能にな12）る」と記述されている 。

正しいであろうとの認識のもとに，我々がこのような経緯や記述を踏まえると，社

長期に渡って受け入れてきた概念に対して警会保険等本人やその家族等に対する健康診

鐘を鳴らす報告が最近，続けて提示されてい断の結果の報告に際しては，厚生労働省がる。 そ の １ つ は，Lancetの2008年 ６ 月 ７ 日

開発したフリーソフトでは対応不能である号に発表されたSattar Nらことが自明である。新たに別のソフトの使タボリックシンドローム”とその構成因子用を求められることになるのであろう。しは高齢者の２型糖尿病とは相関するものの，

かし，現在の所，社会保険等本人やその家

血管リスクとの関連はないか，あっても低族等に対する報告様式に関する厚生労働省

いと報告している。さらに，New Englandからの広報は調べた範囲では見い出せな

Journal of Medcineの2008年 ６ 月12日 号 は，い。

心臓発作や脳卒中を合併する高リスクの２型

７）その他の問題

10）の報告で，“メ糖尿病例に対して，血糖値の管理を厳格に行

社会保険等本人やその家族等に対する健う強化治療を行った3.5年の追跡の中で，死

康診断の実施に際しては，受診券が必要で亡のリスクは上がり，心血管イベントの有意ある。受診券の受け渡しにおいては，事業な低下も得られなかった30） とする衝撃的な所職員の多大な労力を必要とする。
例えば，報告を掲載している。なお，昨今の糖尿病治

政府管掌保険加入者の家族等の健康診断に

療方針と矛盾するこれらの臨床試験の結果

際しては，当該事業所に送られてくる受診の発表によって生じた混乱を回避する目的

券の申請書を，被扶養者がいる職員に説明

で，米国糖尿病協会（ADA），米国心臓協会をした上で配り，配布した申請書を回収し，（AHA）等は緊急に協議を行なった（personal

財団に送付し，財団から送られて来た受診

communication）。そして，「一部の糖尿病例

券を職員に配布すると言う複雑な手続きが（重度の低血糖症がある例，余命が限られて必要である。

いる例，細小血管または大血管の合併症があ

また，特定健診の受診券には，多くの場

る例，長期間糖尿病歴がある例で，インスリ

合，代行機関の電話番号しか記載されてなン等の複数の血糖降下薬によっても，一般目− 38 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【会員投稿論文】

標値の維持が困難な例等）では厳格な血糖コづく日本人の客観的な基準値の設定は必須でントロールのメリットが確認できないので，ある。しかし，残念ながら日本には疫学的研

目標値を調整する方がよい場合もある。しか究に供することが可能なエビデンスに基づく

し，多くの例においては以前から推奨されて基準値は確立していない。一方，2008年４月

きたA1c ７％未満というコントロール目標

１日から，“特定健康診査･保健指導4-6）”にお値を維持する方がよい」との合意（コンセン

いては，改めて腹囲の測定法を改定し15），生サス）に至り，近々共同勧告として発表され化学データの測定系を指定する等厳格な方るとのことである。

法論の統一が行われている。“特定健康診査･その他，本邦においても，軽度肥満者の方

保健指導4,5）”が本格的に始まったばかりの現が死亡率は低い，動脈硬化のリスクファク

在が，日本人における基準値の確立と予後調

ターの数は，ＢＭＩが25 kg/㎡以上の肥満者査のためデータベースを作成する絶好の機会

22）等も報告されてと思われる。この貴重な機会を利用した，事いる。さらに，平均56歳の2,176名を10年間

実に基づく日本人の基準値の確立を願ってい観察したJichi Studyでは“メタボリックシン

る。この時，長年，使用されてきた総コレス

ドローム”の診断基準に合致例の死亡は，以テロール値の臨床的意義を確認する目的で，のグループの方に少ない

23）

とし

日本人における基準値も併せて明らかにされている。今後とも，このような疫学的研究にることを願いたい。もし，総コレステロール

積極的に取り組んで，国民の健康増進に資す

値の直接測定が困難ならば，Friedwaldの式

ることが可能な情報を集積する必要がある。

から誘導願いたい。我々の2,500例の試験的

また，長時間作用型Ca拮抗薬を大規模臨な検討では，算出値の信頼度が低下する中性前の報告に見るほど高頻度ではない

床試験

31）

で は， 収 縮 期 血 圧 が160mmHg以

脂肪値が400mg/dl以上の例は1.7%と極めて上 の 高 齢 高 血 圧 患 者4,418例 を，140mmHg

少数に止まる。

未 満 を 目 標 と す る 厳 密 な 治 療 群 と140 ～
160mmHg未満を目標とする緩和な治療群に追：2008年8月21日付朝日新聞は，セイノーホールディ

無作為化したところ，２年後の平均血圧は各ングス（グループ企業社員ら57,000人）等の健群135.9/74.8mmHgと145.6/78.1mmHgで，収康保険組合が解散し，当該企業社員らは国が医縮･拡張両期の血圧差は9.7/3.3mmHg有意で療給付金の18％を補助している政府管掌健康保あった。両群における総死亡率や有害事象，

険に加入したと報じた。健康保険組合は2008年

副作用の発現率等に有意差を認めず，高齢高

４月から導入された高齢者医療制度への拠出金

血圧例に対する収縮圧140mmHg未満への降の増加に耐えられなくなったためと思われる

圧の安全性が確認されたと結論している。し（前期高齢者の医療費の新たな負担を既に求め

かし，視点を変えると，降圧の有無は予後にられ，さらに，政府管掌健康保険への国庫負担

影響しなかったとも受け取ることも可能であ金の拠出も検討されている）。

る。

また，2008年8月20日付毎日新聞は，国際糖疫学的研究においては，多数例の解析に基尿病連合（ＩＤＦ）と米国コレステロール教育− 39 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【会員投稿論文】

平成21年３月31日

プログラム（ＮＣＥＰ）は，現在，複数存在す委員会．メタボリックシンドロームのるメタボリックシンドロームの診断基準の統定義と診断基準.

一作業を2008年2月から開始し，2008年内に暫

2005

日内会誌 94:794-809,

定基準を公表する予定であると報じているが,

８）後期高齢者終末期相談支援料．改定診療2009年３月１日現在発表されていないようであ

報酬点数表参考資料（平成20年４月１る。

日），日本医師会
９）Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern
文

１）小岩屋

献

M; American Diabetes Association;

靖：“メタボリックシンドロー

European Association for the Study

ムの定義と診断基準”にどのように対応

of Diabetes. The metabolic syndrome:

するか．臨床と研究 2007:82:99-103

time for a critical appraisal: Joint

２）小岩屋

靖：
“特定健康診査・特定保健

statement from the American Diabetes

指導”が始まる：検査項目や“健診判定

Association and the European値”は提示のままでよいか？

Association for the Study of Diabetes.

宮崎県内

科医会誌 2007:72:20-8
３） Tsubota

Diabetes Care. 2005;28:2289-304

N. Misuse of regression10）Sattar N, McConnachie A, Shaper

analysis and correlation in "NewAG, Blauw GJ, Buckley BM, de Craen

Criteria for 'Obesity Disease' in Japan"

AJ, Ford I, Forouhi NG, Freeman DJ,

Circ J 2007; 71:2001 (Letter to theJukema JW, Lennon L, Macfarlane

Editor）

PW, Murphy MB, Packard CJ, Stott

４）標準的な健診･保健指導プロ保健指導プ

DJ, Westendorp RG, Whincup PH,

ログラム（確定版）平成19年４月

厚生Shepherd J, Wannamethee SG. Can

労働省健康局．http://www.mhlw.go.jp/

metabolic syndrome usefully predictbunya/kenkou/seikatsu/pdf/02.pdf

cardiovascular disease and diabetes?

５）標準的な健診・保健指導プログラム（確Outcome data from two prospective定版）−概要−平成１９年４月

厚生studies. Lancet 2008;371:1927-35

労働省健康局．

11）和田

攻：産業保健と特定健康診査・特http://www.mhlw.go.jp/bunya/

定保健指導−腹囲測定と高齢者医療法のkenkou/seikatsu/pdf/01.pdf

活用による産業保健の活性化−

６）特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き

学レビュー

2008/02/29 Ver1.5

産業医2007；20：63-97

12）特定健康診査等の実施に関する協力依頼

http://www.mhlw.go.jp/bunya/について（依頼）および別紙．厚生労働

shakaihosho/iryouseido01/pdf/

省保険局長，および，労働基準局長通達

info03d-1_0001.pdf

保発第0117001号，基発第0121001号（2008７）メタボリックシンドローム診断基準検討

年１月17日）− 40 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

13）産業保健推進会議（2007年９月13日）質疑応答【会員投稿論文】

Matsuzawa Y, Group of the Research

於：日本医師会館

14）健診検査項目の健診判定値

for the Association between Host
別紙５

Origin and Atherosclerotic Diseases

http://www.mhlw.go.jp/bunya/

under the Preventive Measure for

kenkou/seikatsu/pdf/02b_0016.pdf

Work-related Diseases of the Japanese

15）国民健康・栄養調査身体状況調査手技のLabor Ministry. Magnitude of sustained

トレーニング（腹囲測定編）

multiple risk factors for ischemic heart

http://www.nih.go.jp/eiken/chosa/disease in Japanese employees: A case-kenkoeiyo.html

control study. Jpn Circ J 2001;65:11-7

16）Yamada S, Tsukamoto Y, Irie J. Waist

22）NIPPON DATA （The National

circumference in metabolic syndrome.

Integrated Project for Prospective

Lancet 2007;369:2041-2

Observation of Non-communicable17）日本高血圧学会：血圧値の分類と危険

Disease And its Trends in the Aged）

因子の評価．高血圧治療ガイドライン

http://hs-web.shiga-med.ac.jp/study/

2004．ライフサイエンス，2004, pp.10-2

NIPPONDATA/index.html

18）Third report of the National Cholesterol23）Niwa Y, Ishikawa S, Gotoh T, Kayaba

Education Program（NCEP）expert

K, Nakamura Y, Kajii E. Metabolic

panel on detection，evaluation, andsyndrome mortality in a population-

treatment of high blood cholesterol inbased cohort study: Jichi Medical

adults (Adult Treatment Panel III）．

School (JMS） Cohort Study. J

Final report. Circulation 106:3143-3421，

Epidemiol. 2007;17:203-9200224）老人保健法による健康審査マニュアル．

19）Internationa1 Diabtes Federation：

厚生省保健医療局老人保健部老人保健課

The consensus worldwide definition of

監修．日本公衆衛生協会（サンコー印刷）,the metabolic syndrome（2005.08.24）（昭和62年９月30日発行）

http://www.idf.org/webdata/docs/

25）保健事業実施要領の一部改正について．

Metab_syndrome_def.pdf

平成14年４月１日老初第0401002号厚生20）The Examination Committee of Criteria

労働省老人保健福祉局長通知．

for 'Obesity Disease' in Japan: Japan26） 日本人間ドック学会：特定健診で独自のSociety for the Study of Obesity: New

判定値を策定，健診検査項目の健診判定

Criteria for 'obesity disease' in Japan．

値 別紙５診検査項目の健診判定値 別紙

Circ J 66:987-992, 2002

５ http://medical-today.seesaa.net/

21）Nakamura T, Tsubono Y, Kameda-

article/71232782.html, http://www.

Takemura K, Funahashi T, Yamashita

mhlw.go.jp/shingi/2007/02/dl/s0228-

S, Hisamichi S, Kita T, Yamamura T,

5a-11.pdf− 41 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

27）メタボリックシンドローム診断基準に

shakaihosho/iryouseido01/pdf/

ついてのステートメント http://www.
naika.or.jp/info/info080403.html
28）李info03d-9.pdf30）The Action to Control Cardiovascular

麗梅，池西瑠美，岩本麻実子，乃木章子，山崎雅之，王

平成21年３月31日

Risk in Diabetes Study Group．Effects

苅，米山敏美，塩of intensive glucose lowering in type 2

飽邦憲．メタボリックシンドロームおよdiabetes.

びその予備群を対象にした健康教育介入

59. Epub 2008 Jun 6.

における肥満改善指標の検討．日農医誌

N Engl J Med 2008;358:2545-

31）The Japanese Trial to Access Optimal

2008;56:852-62

Systolic Blood Pressure in Elderly29）特定健診・特定保健指導データのファイ

Hypertensive Patients（JATOS）

ルイメージ(医療保険者への送付用）

http://www.jatos.jp/result/index.html

http://www.mhlw.go.jp/bunya/− 42 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【Postgraduate Education】

平成21年３月31日［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
Ⅰ 下痢（その１）宮崎市

木下内科医院木
はじめに

Ａ．実証向きの方剤

下痢とは，元来糞便中の水分増加を意味

１．桂枝加芍薬大黄湯

下

恒

雄

ケイシカシャクヤクダイオウトウ

している。普通１日の糞便量はほぼ150gで，本方の出典は傷寒論で桂枝・生姜・大棗・

水分の含有量はそのうちの60 〜 70％であり，

甘草・白芍・大黄の６種の生薬で構成される。

80 〜 90％になると軟便ないし泥状便となる（１）使用目標

が，90％以上では水様便となる。

原典の傷寒論には「本太陽病，医反って之

り しつ

もと

せっしゃ

これ

かえ

これ

よ

漢方では，下痢を痢疾と泄瀉とに分け，痢を下し，爾に因って腹満して時に痛む者は，

疾は実熱証の下痢であり，裏急後重が顕著で太陰に属するなり，桂枝加芍薬湯之を主る。

大便に粘液や血液を混じることがあり，少量」と記
大実痛の者は桂枝加大黄湯之を主る。

ずつ排便し，苦痛を伴なう。一方，泄瀉は虚載されている１）。条文中の桂枝加大黄湯は桂寒証の下痢であり，水様性の下痢が主で，腹枝加芍薬大黄湯のことである。すなわち，急痛を伴なうことが少なく，裏急後重の傾向も性熱性疾患で太陽病として発病したものを医少なく，所謂胃腸虚弱者が腹部に寒冷刺激を師が桂枝湯などを用いずに誤って承気湯類な受けたり，疲労したりした時に起こり易い。

どの瀉下作用のある方剤で下したために太陰

健康保険の薬価に収載されている方剤で病に陥り，下痢とともに腹部膨満感が起こっ効能又は効果や参考の欄に下痢の記載があて時々腹痛もある場合は太陰の虚証となった

ハン ゲ シャシントウ

ゴ レイサンシン ブ トウシ クン シ トウ

ヘイ イ サン

たいいん

だいじっつうる 方 剤 に は 半 夏 瀉 心湯，五 苓 散，真 武 湯，
ニンジントウケイ シ

カ シャク ヤクトウ

人参湯，桂枝加 芍 薬湯，四君子湯，平胃散，
ケイ シ ニンジントウ

サイレイトウイ レイトウケイ ヒ トウケイ

桂 枝 人 参湯，柴 苓湯，胃 苓 湯，啓 脾 湯，桂シ

カ シャク ヤクダイオウトウ

セイショエッキトウ

つかさど

つかさど

状態で桂枝加芍薬湯の適応症である。しかし，
腹部膨満感のほか便秘或は裏急後重を伴なう下痢が起こって腹痛して腹部は充実して力が枝加 芍 薬大黄湯，清暑益気湯などがあるが，あるような状態になっていれば太陰病ではあこのうちの運用される機会が多いと思われる

るが裏（消化管）の実証になっているので桂方剤と煎剤として応用されるもので重要なも

枝加芍薬湯に瀉下作用をもつ大黄を加味したのについて実証向き，虚実間証向き，虚証向本方の適応症である，の意と思われる。なお，

きに分けて解説し，さらに漢方独特の概念で奥田は急性熱性疾患における下痢症状に本方

ごうびょう

へいびょう

漢方治療上重要な意義をもつ合病や併病に関を応用する際の使用目標について下記のようしても触れてみたいと思う。

に述べている２）ので参考までに記載する。
− 50 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

（１）
発汗の後，
五六日を経て尚ほ微悪寒し，【Postgraduate Education】

図１．桂枝加芍薬大黄湯や脈少しく浮にして腹満あり，稍や下痢して裏急後重の状ある証。
（２）脈緩にして滑，時々発熱し，下腹部拘痛し，便通頻繁にして渋痢する証。
（３）熱性下痢，或は赤痢等にして，下痢すること一日十数回，腹痛甚だしく，脈浮数にして力無き証。……」
以上は感冒性胃腸炎などに本方を応用する際に参考になるのではないかと思う。

枝湯中の白芍を増量した方剤で，桂枝湯が急げき

また，勿誤薬室方函口訣には「此ノ方ハ温性熱性疾患の表虚の状態に対し解肌（表虚証

下ノ祖剤ナリ。温下ノ義「金匱」ニ出デ，寒で強い発汗を禁忌とする場合にほどほどに発実ノ者ハ是非此ノ策ナケレバナラヌナリ。此

汗させて体力の消耗を避けながら病状改善をノ方，腹満時痛ノミナラズ，痢病ノ熱邪薄ク図る）を目的としているのに対し，桂枝加芍

裏急後重スル者ニ効アリ。……」と記載され薬湯はとくに白芍を増量して鎮痙を重視した３）ている 。すなわち，本方は消化管を暖めて方剤である。白芍は筋肉の過緊張を緩め，一排便を促す方剤の基本的なものである。温下方では弛緩した筋肉に適度の緊張を与えるとという意味は金匱要略に記載されていて，消いう調節的な作用をもっている。したがっ

化管の機能が低下して病的内容物が充満してて，裏急後重を伴なう下痢において重要な役いる時にはこの方剤を運用しなければいけな割を果たす。これに大黄が加わることによりい。またこの方剤は腹部膨満感があって時々裏熱（消化管の炎症）や裏実（腸管内に病的痛むというだけではなく，急性腸炎のように内容物が停滞していて腹力のある状態）を緩

下痢の起こる疾患で，高熱は出ないが，裏急

和し，便秘，腹満，裏急後重などを改善する。

後重のある場合に有効である，の意である。

したがって桂枝加芍薬湯の適応症より実証と本方は慢性疾患や所謂雑病では裏急後重をなり，桂枝加芍薬湯が太陰病の虚証向きの方

伴なう下痢に応用される機会が多い。腹部膨剤であるのに対し，本方は太陰病の実証向き

満感や腹痛があって，比較的腹力があり，腹の方剤と言える。

直筋の緊張は両側ともに強く，脈は一定しないが概ね沈で比較的力がある。舌は湿潤してカッコントウ

２．葛根湯無苔のことが多い。本方は虚実，寒熱を考慮

出典は傷寒論で葛根・麻黄・生姜・大棗・して運用すれば下痢にも便秘にも応用可能な

桂枝・白芍・甘草の７種の生薬で構成される。

方剤である。本方の適応症にみられることが本方は急性熱性疾患の初期で表実証を呈する

多い症状・所見を図１．に示した。

際に応用される機会が多いが，効能又は効果（２）処方解説：本方は桂枝加芍薬湯に大や参考の欄に下痢の記載はない。しかし，漢黄を加味した方剤である。桂枝加芍薬湯は桂方独特の概念である合病について理解して応

ごうびょう− 51 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

用すれば的確な効果を示す病態がある。

明病の合病の変証で嘔吐する場合を述べてい（１）使用目標

るが，本稿では省略する。
）この際は太陽病

太陽と陽明の合病で下痢する場合。

の症候と陽明病の症候が同時に現われるので合病についてあるが，すべての症候が出揃うわけではなく，

奥田は「病の本位は一途にあって，其の応そのうちのいくつかが錯綜して現われてく

徴の，同時に二途或は三途に動く者を合病とる。しかし，本章で自下痢（瀉下させたため謂ふ。即ち合病なるものは，其の二途或は三に起こったものではなく，ここでは合病のた途の応徴が，同時に相合同するとの謂であめに必然的に起こった下痢）だけをあげたの４）る。
」と述べ ，藤平は「……戦争の状態には，自下痢は普通，太陽病にも陽明病にもみあてはめて考えてみれば，戦いはすでに首都られない症状で両者が合病となった結果とし圏が主戦場となっているのに，なお残存部隊て現われる唯一の症状であるため他を省略しが，水際や内陸で多少の小競合を行なっていてこれのみをあげたのである。太陽病では発る，といった状態に当たるであろう。首都圏

汗がない場合でも病変の主体は表（体表）にでの主戦場の敵をつぶしてしまえば，水際やあるのでそれが裏（消化管）を衝撃して下痢内陸の残存部隊は自滅してしまうわけなのでを起こさせることはない。また陽明病では全ある。……中略……合病とはあくまでも一薬

身に多量の発汗が起こり，そのために糞便中方が主役を演じている状態であるが，たまたの水分が不足して硬度が増し便秘傾向となる

ま勢いあまって他病位にまで一部の症状が波のであるが，太陽病と陽明病の合病になると，及するか，または病勢の進行があまりにも速葛根湯の適応症では表実の状態であるから汗いために，通過した他病位になお一部の症状

腺が塞がり多量にでる筈の陽明の汗が腸管内を残すことがある，といった病態であることに止まり，糞便中の水分量が増加し下痢を起がわかる。したがってその治法は一薬方のみこすことになる。現代医学では合併症という５）で足りるのである。……」と述べている 。

概念はあっても合病の概念はないため俄かに

すなわち，疾病の変化の状況を傷寒論の三陰は理解し難い面があることは否めない。

三陽の概念で捉えた場合，その主病態は三陰症

例：48歳，男性，自営業。

三陽のいずれか一つにあるが，その衝撃が他

主訴：悪寒発熱，下痢。

病位に波及してその症候を現わしている状態

家族歴：特記すべきものなし。

が合病である。この際は主病位の病変に適応

既往歴：25歳，虫垂切除。平成元年８月25

した方剤を用いれば，主病位の症候のみなら

日より高血圧症，痛風，高脂血症にて当院でず，自ずと他病位の症候も軽快するのである。

診療中。

原典には「太陽と陽明の合病は，必ず自下現病歴：平成３年７月14日夕刻より悪寒，利す，葛根湯之を主る。
」と記載されている

発熱（38℃）に引き続き下痢（主に水様性で，

６）。条文中の「利」は「痢」と同義である。

翌朝までに４回），咽頭痛，頭痛が出現し，この章は太陽病と陽明病の合病の正面の証を

日頃からの項背強が増強。翌15日午前当院受述べたものである。
（次の章では太陽病と陽診。
− 52 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

所

61kg。咽頭主病変からの衝撃が太陽病位にも波及して，紅，苔

薄少陽病としての口苦，咽乾（咽喉部の乾燥感），

浮緊数。体温 37.0℃。自汗（−）
。

目眩（めまい）などと，頭項強痛・悪寒や悪見：身長

162cm，体重発赤し，やや腫脹。舌白。脈血圧【Postgraduate Education】

舌質

風などの太陽病の症候とが錯綜して現われて

160/96mmHg。

臨床診断：かぜ症候群（太陽と陽明の合病）。

くるが，両者の合病の結果として新しく惹

経過と治療：ツムラ葛根湯エキス顆粒（医起された症状は自下痢である。この際も主病療用）を１回2.5g宛１日３回朝昼食間，昼夕

位（少陽）に対する治療を行なう。少陽病治

食間と就寝前に温服として３日分を処方し療の代表的方剤は小柴胡湯であるが，本方はショウサイコトウ

オウレンゲドクトウ

た。この間，日頃服用中の黄連解毒湯とプロ

黄 と柴胡が組むことにより往来寒熱等の少ベネシドは休薬することにした。本方内服開陽病の一般的な症状を緩解させるのが主目的

始後，間もなく諸症状は軽減し，翌日は軽度で下痢に対する効果は普通期待できない。しの項背強を残すのみとなった。

かし，黄 湯では黄 と白芍が組むことによ

図２．に太陽病と陽明病の合病の際の葛根り下痢を緩解させる効果が期待できる。した湯の適応症にみられる主な症状・所見を示しがって，両者の合病における下痢には黄 湯た。

が最も適切な方剤と考えられる。黄 湯の適応症にみられる症状・所見を図３．に示した。
図２．葛根湯以上のような考え方のもとに本方は感冒性胃腸炎などに応用される。
図３．黄 湯３．黄 湯
出典は傷寒論で黄 ・大棗・甘草・白芍の４種の生薬で構成される。著者は成人１日量として黄４g・大棗４g・甘草２〜３g・白
参考文献

芍３gを煎剤で用いる。
（１）使用目標

１）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷太陽と少陽の合病で下痢する場合。

寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，

原典には「太陽と少陽の合病，自下痢する
者は，黄

７）

P.93，1990.

湯を与う。
」と記載されている 。

２）奥田謙蔵：漢方古方要方解説，医道の日

この場合，主病変は少陽病位にあるが，その本社，P.20，1977.
− 53 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

３）長谷川弥人：勿誤薬室「方函」「口訣」釈義，

６）日本漢方協会学術部，傷寒雑病論（「傷創元社，P.424，1988.

寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，

４）奥田謙蔵：傷寒論梗概，東京漢方医学会，
P.55，1954.
５）藤平

平成21年３月31日

P.40，1990.
７）日本漢方協会学術部，傷寒雑病論（「傷健：漢方臨床ノート・論考篇，創寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，元社，P.172 〜 174，1986.

P.72，1990.

− 54 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床膠原病講座（４）
関節リウマチの治療（２）－薬物療法の実際－
むらい内科クリニック

村

井

幸

一

はじめに
前号で関節リウマチ（RA）治療の変遷と最近の治療戦略を解説した。その中で，2004
年に厚生労働省研究班により提唱されたRA
治療のガイドライン １） について述べたが，現在，多くのリウマチ専門医が，このガイド

表１．保険適応の抗リウマチ薬、生物学的製剤の効
果と推奨度ラインに沿った初期治療を行っている。しかし，第一選択の抗リウマチ薬，無効な場合にブシラミンが用いられる。この２剤は，効果

メトトレキサート（methotrexate：MTX），

はほぼ同等であるが，SASPがやや効果発現

さらに生物学的製剤と進む治療はほぼ確立が早い。投与中止に至るような副作用としてされているが，診断が確定できない症例，

は，SASPでは発熱，皮疹，肝障害があげら

MTXや生物学的製剤が使用できない症例のれ，投与開始１ヶ月以内に多い。一般的な用治療については各専門医の判断にまかされて量は1000mg/日であるが，副作用防止のためいる。本稿では，さまざまなケースでの抗リ

少量（１日500ｍｇ）から開始する。一方，

ウマチ薬，生物学的製剤を中心としたRAの６ヶ月を過ぎると副作用の頻度が減少する。

薬物療法の実際について述べる。

ブシラミンでは皮疹，腎障害，頻度は少ない
が間質性肺炎もみられる。特に腎障害は蛋白１．
一般的な初発例の治療

尿の出現で始まる膜性腎症が多く，ブシラミ

表１に現在我国で保険適応となっている抗ン開始後数年して発現することがあるので注

リウマチ薬の作用の強さとガイドラインに意を要する。蛋白尿の消失までに数年を要す

おける推奨度を示す。推奨度Aの薬剤が第一ることもあり，蛋白尿を認めた場合，すみや選択と考えられるが，MTXは他の抗リウマかに中止することが重要である。用量は当初チ薬が無効の場合に投与することとなって300mg/日とされたが，効果に差がないうえおり，またレフルノミドは安全性を調査中

副作用の頻度が高くなるため100 ～ 200mg/

であり，一般的にはサラゾスルファピリジ日で使用されることが多い。効果の発現が速ン（salazosulfapyridine：SASP） あ る い は

いこと，一定時期を過ぎると副作用の頻度が− 55 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

低下することより，最近はSASPが第一選択性受容体分子製剤エタネルセプト（商品名エにされることがやや多い。SASPあるいはブ

ンブレル），抗IL-6受容体抗体であるトシリ

シラミンをいかに早期に投与するかが初発例

ズマブ（商品名アクテムラ）の４つがある。

の治療で最も重要である。

これら４製剤の特徴を表２に示す。インフリ

第一選択の薬剤の効果は３ヶ月で判定す

キシマブは最初に認可された生物学的製剤でる。無効な場合，あるいは効果不十分な場合

日本人でのエビデンスが集積しつつある。投は，MTXに切り替える。MTXは専門施設で与回数が８週に１回ですむが，点滴の煩雑さ

はRA患者の約40%に投与されている。投与や投与時反応，効果減弱などの問題点があに際しては，禁忌や慎重投与の条件に十分注る。エタネルセプトは手技が簡単な皮下注射意する。効果の発現は比較的早く２～４週でであること，効果減弱が少ないこと，MTXみられる。MTXは他の抗リウマチ薬と違いを必ずしも併用する必要がないなどの利点が間欠投与される。週4mgから開始し効果不十あるが，週２回の注射が必要（自己注射が可

分な場合８mgまで増量する。４mgの場合，能）である。アダリムマブはインフリキシマ

曜日を決めて12時間間隔（例えば日曜の朝夕）ブと同じ抗体製剤であるが2週ごとの皮下注で投与する。６㎎に増量する場合は翌朝に2射ですむ。トシリズマブは４週に１回，点滴㎎追加し，８㎎の場合は初日の朝４㎎，夕２投与する。一般にTNFα製剤のいずれかで㎎，翌朝２㎎と投与されることが多い。副作開始されるが，MTXが使用できない場合は用としては，倦怠感，口内炎，脱毛（軽度のエタネルセプトが選択されることが多い。第

ことが多い），肝酵素上昇，白血球減少など一選択した抗TNF-α抗体製剤あるいはTNF-がある。これらの副作用は，葉酸の投与によα受容体製剤の一方が無効あるいは効果減弱

り軽減でき，継続投与が可能なことが多い。

例では，もう一方に変更される。トシリズマ

葉酸はMTXの量が週６mgを超える場合に投ブは，TNF-α製剤が無効の場合に投与され与される。一般的にMTXの最終投与後48時る。インフリキシマブ以外の製剤はMTXの間して葉酸５mgを内服投与するが，効果不併用が必須ではないが，併用療法が単独療法十分な場合は投与日数を増やす。MTX投与

より関節破壊抑制効果が強いことが報告され中の乾性咳嗽や息切れ，聴診でのfine crakleており，一般的にはMTXを併用する。生物の聴取は間質性肺炎を疑わせる。MTXを速学的製剤を投与する際は，使用のガイドライ

やかに中止し，場合によってはステロイド薬を投与する。
MTXを投与してもコントロールが十分でない例には，生物学的製剤を考慮する。現在，RAに適応となっている生物学的製剤には，抗TNF-αモノクローナル抗体製剤のインフリキシマブ（商品名レミケード）とアダ
リムマブ（商品名ヒュミラ），TNF-αの可溶

表２．生物学的製剤の− 56 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【Postgraduate Education】

ン（前号参照）に沿って，感染症と悪性腫瘍

生物学的製剤を考える。生物学的製剤が使用の有無をきちんとチェックする。感染症ではできない場合にMTXにミゾリビンやタクロ

特に結核が重要で，ツベルクリン反応と胸部リムスの併用療法が有効との報告があるが明単純レントゲン撮影は必ず行い，場合によっ

確なエビデンスはない。

ては胸部CT検査も実施する。結核発症のリSASPやブシラミンが無効で，MTXが投スクがある例では抗結核薬（一般にはイソニ

与できない例では，表１の薬剤のうち，効果アジド）の予防投与を行う。

が中等度以上のタクロリムス，あるいはレフ
ルノミドが適応となる。活動性の高い例では

２．初発で診断が困難な例の治療

生物学的製剤単独での治療が考慮される。前

朝のこわばりを有し，典型的な関節の腫脹

述したように生物学的製剤のうち，インフリや圧痛を伴い，炎症反応やリウマトイド因子

キシマブはMTXの併用が必須であるが，他陽性の診断がはっきりした症例の治療は前述の3剤は単独投与も可能である。しかし，アした手順で行えばよい。一方，関節症状だけダリムマブ，トシリズマブといった抗体製剤

で，炎症反応やリウマトイド因子が陰性の，はMTXを併用したほうが，効果減弱が少な

確定診断が困難な例の治療は，抗リウマチ薬

い。したがって，MTXが投与できない例でを使った場合の副作用と，使わずに早期治療

はエタネルセプトが選択されることが多い。

の時期を逸する不利益を考慮して判断する。

SASP，ブシラミン，MTX，生物学的製

一般の初発例同様に，SASPあるいはブシラ

剤のいずれもが無効あるいは使用できない例

ミンを投与するが，効果不十分な場合は，十では表１の推奨度Bの薬剤の投与も考慮され分なインフォームドコンセントを得たうえでるが，効果が弱く，ステロイド薬を継続投与

MTXを投与することもある。RAが疑われる

せざるを得ない場合もある。

関節炎にMTXを投与し，RAの発症率が有意投与した生物学的製剤が無効あるいは効果２）に抑制されたというデータがあり ，診断確減弱した例では，作用機序の異なる他の生物定前であっても，RAが強く疑われる例では学的製剤が選択されるが，インフリキシマブ

抗リウマチ薬投与を考慮する。SASPは効果が無効あるいは効果減弱例に同じ抗体製剤の発現が比較的早く，副作用も中止すれば回復

アダリムマブが有効との報告があり，今後のする場合が多く，診断確定前の例に使いやす

症例の蓄積が待たれる。

い。
４．関節外症状の治療
３．薬剤抵抗性あるいはMTXが投与できない治療の対象となるRAの関節外症状としてRAの治療

は，胸膜炎・心外膜炎などの漿膜炎，間質性病歴が長く，さまざまな抗リウマチ薬が無肺炎や器質化肺炎などの間質性肺病変，血管効でMTXが投与されていない例では，禁忌炎などがあげられる。これらの病態はステロ

でなければMTXを投与する。MTXでも十分

イド薬の絶対的適応となる。一般にプレドニ

なコントロールができなければ初発例同様，

ゾロン換算で30 〜 60mg/日が投与される。

− 57 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【Postgraduate Education】

平成21年３月31日

通常は２～４週間初期量を投与し，反応があロスタグランディン製剤のミソプロストー

れば２週間に10％ずつ減量する。

ル，高用量のH2受容体拮抗薬，プロトンポ
ンプインヒビターだけである。

５．非ステロイド性抗炎症薬とステロイド薬

ステロイド薬は強力な抗炎症作用を有し，抗リウマチ薬の効果が出現するまでには

NSAIDsや抗リウマチ薬でコントロールでき

１～２ヶ月を要し，その間は非ステロイドない場合に使用される。プレドニゾロン換算

性抗炎症薬（nonsteroidal anti-inflammatory

で10mg以下（できれば５mg以内）をめどに，

drugs : NSAIDs）が必要な場合が多い。ま

日常生活を維持できる必要最小限の量を投与た抗リウマチ薬や生物学的製剤を投与してもする。NSAIDs同様，早朝に関節症状が強い

完全に関節痛が消失せずNSAIDsが継続投与

場合は夕～眠前に，夕方に関節痛が強い場合されることも多い。一般的には，効果と副作は朝というように，日内変動にこだわらず，用のバランスに優れたプロピオン酸系，やや患者の生活リズムに応じて投与する。効果が胃腸障害が多いものの鎮痛効果の強いフェニ

得られたら１〜２ヶ月ごとに１mg減量する。

ル酢酸系あるいはインドール酢酸系，効果は

急速な減量はRAの急性増悪を来たす可能性

やや弱いものの胃腸障害が少ないCOX- ２選があるので注意する。少量であっても，長期択性の薬剤が投与されることが多い。また，間投与することにより，骨粗鬆症，動脈硬作用時間の長さや剤形によっても使い分けら化の進行がみられる。また，感染症誘発の危れる。朝のこわばりや関節痛の強い患者には険因子として重要である４）。特に，ステロイ

眠前に，仕事のため日中の関節痛を軽減させ

ド誘発性骨粗鬆症については，ステロイド投るには，
長時間作用型の薬剤を朝に投与する。

与量の安全域はないとされ，予防には早期よ長時間作用型の薬剤はどうしても効果の立ちりのビスホスホネート製剤の投与が必要であ

上がりが遅く，日中の急な関節痛には短時間る。

で効果を発揮する薬剤が有用である。座薬は内服より胃腸の副作用が少なく，効果は強い。

６．抗リウマチ薬や生物学的製剤は中止可能
か内服薬で疼痛のコントロールが不十分な例に用いられる。高齢者では通常量の半量程度か

MTXを中心とする抗リウマチ薬の早期投ら開始する。NSAIDsはRAの経過を変える

与や生物学的製剤の導入により寛解例が増え

薬剤ではないので関節痛が軽減してきたら極ている。また，米国の疫学調査ではMTXと力減量する。

生物学的製剤の併用により死亡危険率を抑制

NSAIDsの副作用で最も重要なものは胃腸することが示されている。このように近年，

障 害 で あ る。 特 に 胃 潰 瘍 はNSAIDs投 与 患

RAの予後は改善しているが，RA治療の最終者の15.5%に認められ，その41.3％が無症候目標である薬物から離脱し，治癒が可能かに３）性だったと報告されている 。したがってついての検討は極めて少ない。寛解状態の

NSAIDs投与の際には抗潰瘍薬の併用が必要

RAで，投与中の抗リウマチ薬を中止したとである。予防効果があるとされる薬剤は，プ

ころ，38％に再燃がみられたとの報告があり− 58 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【Postgraduate Education】，実際，抗リウマチ薬中止による再燃の頻【参考文献】

度は高い。また，再燃例に，中止時の抗リウ

１）厚生労働省研究班 : 関節リウマチの診療

マチ薬を再投与しても半数が無効と報告されマニュアル（改訂版）-診断のマニュア

５）５）ている 。生物学的製剤についても，一度中ルとEBMに基づく治療ガイドライン. 日

止すると再投与時に無効な例が存在する。現

本リウマチ財団, 2004.

在，個々の症例が，薬剤中止後に再燃するか

２）Hennrike van Dongen, Jill van Aken,

どうかの予測は困難である。また抗リウマチ

Leroy R. Lard, et al : Efficacy of

薬，生物学的製剤をいつまで継続するかにつ

methotrexate treatment in patients

いても明確なガイドラインはない。中止後のwith probable rheumatoid arthritis:

再燃率の高さや再投与時の効果減弱が，積極

a double-blind, randomized, placebo-

的に薬剤を中止できない理由となっている。

controlled trial. Arthritis Rheum,
56:1424-32, 2007.

終わりに３）塩川優一，延永正，斎藤輝信，ほか : 非RAの薬物療法の実際について解説した。

ステロイド性抗炎症剤による上部消化管初発例の治療はガイドラインが作成され，今障害に関する疫学調査. リウマチ, 31:96-

後，ガイドラインに沿った治療による寛解率111, 1991.

や予後に関するエビデンスの集積が待たれ

４）Wolfe F, Caplan L, Michaud K. :る。一方で，難治例の治療は各専門医の判断

Treatment for rheumatoid arthritis andに委ねられているのが現状である。生物学的the risk of hospitalization for pneumonia

製剤は現在，すべてのRA患者の５〜 10%に: associations with prednisone, disease-

投与されていると推測されるが，極めて高価

modifying antirheumatic drugs, andであるため，適応であっても経済的な理由で

anti-tumor necrosis factor therapy.

投与できない例，投与開始しても途中で中止

Arthritis Rheum,54:628-34, 2006.

せざるをえない例が問題となってきている。

５）ten Wolde S, Breedveld FC, Hermans

治療薬の選択肢が増え，確実に治療は進歩しJ, et al : Randomised placebo-controlledているが，その恩恵を受けられないRA患者

study of stopping second-line drugs inとの格差が広がりつつあるのも事実である。

rheumatoid arthritis. Lancet, 347:347-52,

この格差をどのように埋めていくかが重要か

1996

つ早急な課題である。

− 59 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日［他科からの提言］

糖尿病網膜症について～最近の治療も含めて～
宮崎大学医学部眼科学教室

小＜はじめに＞澤摩記が回って，網膜症を発症します。

糖尿病網膜症は，中途失明の原因疾患として，現在，緑内障に次いで第２位をしめる疾＜糖尿病網膜症の分類と所見＞

患です。しかし，失明に至る他の疾患と大き糖尿病眼手帳では，福田分類を使用されく異なることは，眼科領域単独の疾患ではなますが，治療方針を決定する際は，簡便なく，原因が糖尿病という全身疾患にあること

Davis分類を使用し，単純型，前増殖型，増です。そのため，失明を防ぐには，内科と眼殖型に分類しています。

科の診療連携がもっとも重要です。今回は，単純型は，糖尿病網膜症の初期で，網膜血最近行われている治療も含めて述べ，少しで管の透過性亢進が生じる時期です。網膜細動

も糖尿病網膜症の現状について，ご理解いた

脈瘤，網膜出血，硬性白斑が見られます。

だく一助になれば幸いに思います。

前増殖型になると，網膜血管内皮細胞の障害により微小血栓が形成され，血管閉塞によ＜糖尿病網膜症と血糖＞

る虚血が生じます。軟性白斑や静脈の数珠状

糖尿病網膜症は，慢性的な高血糖により拡張などの微小血管異常が見られます。このVEGFなどの生理活性因子の異常発現が生時期は，治療適応を決定する重要な時期で，じ，網膜毛細血管壁が障害されて，網膜細小

フルオレセイン蛍光造影検査を行い，網膜の血管に血栓が形成されたり，血管壁の透過性

虚血の程度を調べます。この検査は，重度のが亢進して生じます。

腎機能障害がある場合には行えないこと，副その発症には，糖尿病の罹病期間が大きく関与しており，罹病期間が15年以上あると約作用としてショックが生じることがあり内科との協力を要します。

80％でなんらかの網膜症状が出現するといわさらに進行すると増殖型となり，網膜の虚れています。これは，網膜が血糖の状態を記

血が進み，新生血管や増殖膜を生じます。ま憶するためです。罹病後，最初10年程度の血た，硝子体出血や牽引性網膜剥離を伴い，患糖コントロールが非常に重要で，現在，血糖者は，視力低下や飛蚊症を自覚します（図１）。

コントロールが良好な患者でも以前にコント
ロール不良な期間が長期間あればいずれツケ− 60 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【他科からの提言】＜治療＞
網膜に虚血が生じたら，虚血部に網膜光凝固（レーザー治療）を行います（図３）。これは，網膜症の進行を防ぎ，新生血管を退縮させるのに必要不可欠な治療です。多数の光凝固を一度に行うと黄斑浮腫が生じやすいため，複数回に分けて行います。しかし，疼痛を伴う
ため自己中断し，網膜症が進行してしまう患者がいます。また，副作用として，網膜を凝固するため光の感度が低下し，暗い所で見え

図１：増殖糖尿病網膜症の眼底にくくなったり，視野狭窄を生じることがあ
これらの病期に関わらず，視力低下を生じります。

問題となるのが黄斑浮腫です。血管透過性亢

光凝固をしても，増殖が進行し網膜剥離を進により生じますが，硝子体による牽引や硝起こした症例，新生血管からの硝子体出血が子体中に放出されたVEGFなどが増悪因子と持続する症例，黄斑浮腫が著明な症例には硝考えられています。最近は，網膜の断層像

子体手術が行われます。

を詳細に撮影する網膜光断層干渉計（OCT）

手術の目的は，硝子体を除去することで，が導入され，軽微な黄斑浮腫も検出できるよ新生血管の足場やケミカルメディエーターを

うになりました（図２）。

図２：ＯＣＴによる正常網膜像と黄斑浮腫

図３：網膜光凝固の様子と光凝固斑− 61 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

減少させ眼内循環を改善したり，後部硝子体

過性の亢進を抑制することで，硝子体手術を膜による黄斑部の牽引を解除することです。

行わずとも黄斑浮腫が軽快します。

また，硝子体出血の除去により眼底の観察や

Avastinの投与は，眼球へ注射をするだけ

光凝固による治療を可能にしたり，増殖膜をのため，硝子体手術と比べ非常に簡単です。

除去することで牽引を解除し，剥離した網膜

しかし，Avastinの効果は，長くても３ケ月を復位させます。最近は，トリアムシノロンで消失するため，新生血管や黄斑浮腫の抑制（ケナコルト）を使用して硝子体を可視化し，効果を持続するためには，再投与が必要とな

25ゲージ硝子体カッターにより，小切開手術ります。 投与回数は，個人により異なりまを行っています。

すが，数回にわたることもあります。これ

ま た， こ の ２ ～ ３ 年 で 始 ま っ た 新 たは，硝子体注射の合併症である網膜剥離や眼な 治 療 法 と し て は， 抗VEGF抗 体 で あ る

内炎のリスクが増加することになります。まBevacizumab（Avastin）の硝子体内注入がた，Avastinが，硝子体から血中へ移行するあります。Avastinは，加齢黄斑変性症の新ことが報告されており，脳梗塞や心筋梗塞，

生血管退縮目的に使用され始めましたが，新女性では，月経不順・不正出血などの副作用

生血管の抑制，血管透過性亢進の抑制を目的が認められています。

に糖尿病網膜症に対しても使用されるように者や心疾患・脳梗塞の既往がある患者には使なりました。

用を控えています。しかし，実際にどのよう我々も，妊娠中の患

しかし，Avastinは，転移性大腸癌に対すな副作用が起こりえるか未知の部分が多くる抗癌剤として認可されていますが，眼科薬

off labelでの使用であるため，その対応にはとしての認可は，
日本はもちろんのこと，
ヨー

注意が必要であると考えています。

ロッパ，米国でも取れていません。したがって当科でも院内の倫理委員会の承認のもと，患者への十分なインフォームドコンセントを行った上で使用しています。また，薬の費用は，当科研究費から捻出し，直接輸入した
後，薬剤師による無菌室での製剤調整を行って使用しています。海外では，認可された抗
VEGF抗体もありますが，加齢黄斑変性症を適応とするものであること，また薬価が非常

図４：アバスチンの投与法に高価であることから，日本では，Avastin＜さいごに＞

が使用されています。
効果として，Avastinを硝子体手術前に投

糖尿病網膜症は，糖尿病が増加している限与すると，新生血管が退縮し，術中出血が減り今後も増加する可能性があります。健康志

少し，手術が容易になります。また，硝子体向の高まりや内科の先生方による啓蒙から眼出血の再発が抑制されます。さらに，血管透底検診を受診する人が増えている一方で，正− 62 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【他科からの提言】

職員でないために職場検診を受けない若年者

は，合併症を含めた糖尿病についての啓蒙と，（30代）に進行した網膜症を見つけたり，内内科と眼科，かかりつけ医と専門医との連携

科は受診しているのに眼科には数年間一度もが重要であると思います。 今後もぜひ，糖かかっていないという増殖糖尿病網膜症患者

尿病眼手帳を利用していただき，血糖コントにも遭遇します。

ロールが良好な患者さんにも眼科の定期受診

やはり，失明を予防するのに一番重要なのをすすめていただければと思います。

− 63 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

筆】

［随

平成21年３月31日

筆］「聞く」と「聴く」
宮崎大学医学部医学教育改革推進センター

林

克

裕

声を聞くのではなく，聴く事（傾聴する事）

妻；あんたは，私の言う事をちっともきいが大切となりなります。

てくれない！！

一方，聴聞について，仏教学者の金子大榮

夫；ちゃんと，きいているヨ。
日常的によくある夫婦の会話です。妻は，

先生は，１）聴なくして聞はなし：最初は聴聴いてくれない！と言っているのに，夫は，こうという心がなければ聞はない。だから聴聞いているヨと，答えているような気がしまというのは必要である。２）されど，聴のす。
「聴く」は，こちらが耳を傾けて，聴く

延長に聞があるのではない：沢山聴けば，聞事（listen to）。
「聞く」は，声や音が聞こえが有るというわけでもない。10年聴けば大丈る（hear）の違いです。

夫，15年ならもっと良いという問題ではない。

平成19年度より，宮崎大学医学部医学科で

３）聞は聴を否定する領域である：よう聴いは医学生の医療面接技術の向上を目指して，たら，よう聴いたら良いと思って聴いてきた

模擬患者さん参加型の実習を行っています。

が，なんだ！仏様の声が聞こえていたのだと

McWhinneyは患者さん本位の医療を実践す

気づく。その時，聴く必要はなかった，聞こるための方法としてPatient-centered Clinical

えていたのだと気づく，と話されています。

Methodを提唱しました。患者さんの問題を「聴くのではなく，患者さんの声が自然と解決するために，医療面接は二つの大きな役

聞こえてくるのが，名医の証しとすれば，ど割があります。疾病を明らかにして診断を下の位の修行が必要なのだろうか？」と，酒をすための伝統的アプローチ（問診）と患者さ酌み交わしながら，後輩と医療面接についてんの病気への理解，不安，治療への期待など，話しをしていたら，突然，後輩が「女房の声患者さんにとって病気を持つ意味を明らかにが聞こえる。最終電車は何時だと思っているする事です。後者の立場からは，患者さんのの！」後輩は，既に，名医（迷医？）です。

− 64 −

平成21年３月31日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第754号

【随

筆】

俊

介

筆］

Never Forget 911.2001
都城市

城南病院

松

浦

2001.9.6サンフランシスコ平和条約約50周

Timeが来て黒人達も同じFlightであったの年を記念してU.S.Aと日本の日米協会の合同で荷物を持ってあげて機内に入る。ふと見る

シンポジュームがU.S.Aサンフランシスコのと私のシートの隣にシスターと思ったMrs.

シェラトンパレスホテル及びサンフランシス

Rosanne Howardがいた。

コオペラハウスにて９月８日まで日本の要人

これが運命の出会いであった。機内で彼女

大使，キッシンジャー元補佐官及び日米協会

は，主人はU.C.L.A大学医学部Biochemyが専会員，VIPを迎えて一層の日米親善友好，日門であるが現在徴兵されて台北に来てアジア

米安全保障をベイスとする世界平和，文化経の熱帯病に付いて研究していると云う。私が済交流に関する議題が討論され盛大裡に閉会Drだと分ると是非一度機会があれば台北のされた。

自分の家に遊びに来る様に云われた。

シンポジューム終了後に次の私のプライ

翌年ライオンズクラブの国際会議が台北で

ベートplanを色々と考えた。以前より招聘あり訪問することにした。Airportまで迎え

さ れ て い た， ロ サ ン ゼ ル スU.C.L.A大 学 のに来ておられた。蒋介石元総統の家の前にあ約35年 来 の 友 人 で あ るBio chemistの 教 授るゴージャスな家でDr.Howardと２才の娘さDr.Bruce Howard（ビバリーヒル在住）宅をんと夕食の御馳走になり，台北市をあちらこ訪問しようか，それともIdaho州のBoise市にちら案内していただいた。その時の２才のおある約20年来の友人Mrs.Helen Gregory宅を嬢さん（長女）は今結婚して子供さんが二人訪問しようかと考えた。

いて産婦人科のDrとなりロスアンゼルスに

Dr.Howard familyと懇意になった動機はいる。

約35年前私がホンコン発台北経由羽田行きのDr.HowardはU.C.L.A大学復職の為帰国さ

FlightをAirportのWaiting Loungeで 待 っ てれる時に都城の私の家に来られ全然英語をいると純白のドレスを着たブロンドの小柄な

しゃべれない母よりお茶，お花，舞踊等を熱

若い美人が黒人の母親といる小さな子供２

心に習っておられたのが印象的であった。約人にミルクを飲ましたりケーキを食べさせ十日間滞在された。現在DrはU.C.L.A大学のたりしcareしている。素晴らしい光景を見て特別教授として活躍され，Mrs.Rosanneはロキリスト教のシスターと思った。Departure

スアンゼルスのビバリーヒル地区の不動産組− 65 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

合のPresidentとなって働いておられる。Dr

平成21年３月31日にした。

はフォルクスワーゲンにMrsはテレホーン付

Mrs.Helen Gregoryとの交際がはじまった

きのベンツで走り回って働いておられる。

動機は，一人娘のMiss.JaneがJET Program

長男のMr.Kraikは計理士となり婦人科医と結婚されている。
次女のMrs.Danaは小児科医となり結婚しで都城に来ていた時，彼女の友人がAppeになりOpeを医師会病院ですることになった時色々とCareした時から親しくなった。

てラスベガスで開業している。
結婚式はハワイマウイ島であり出席しました。
長男Kraikの結婚式のときもロスアンゼル
スであり出席しました。

Miss.Janeのお父さんはIDAHOで有名な水彩画の画家でありましたので御夫婦を都城に招待して画のExhibitionと即売を２ヶ所のデパートで開催して成功裡に終わり喜んで帰国されました。その後Heart attackで亡くなら

Mr.KraikとMrs.Danaは私が代表として都れました。Boiseではあちらこちらと見学に城で主催していたアメリカンサマーライフ

つれて行ってもらったりWinery Companyに

スクールにU.C.L.A大学より講師として来らも行き無料のWineを沢山飲みました。本当

れ私の家に約一ヶ月間滞在しました。Mrs.

にやさしいすばらしい人でした。現在Mrs.

Rosanneは約15年前に中国に出張の途中に私

Helenはご主人の絵をコピーされて販売されの家に短期間滞在されました。

ております，夫婦共約２週間私の家に泊まらアメリカンサマースクールは私が代表者とれました。

なり宮崎県，鹿児島県の小中高校生を対象として英会話だけでなく異国の文化，風俗，宗2001年 ９ 月 ９ 日Boise空 港 に 到 着 す る と
Mrs.Helenが迎えに来てくれていました。

教集に付いて学び，子供達の国際化グロー

Miss.Janeはニューヨークの大学院に行っバル化の認識に向って勉学の場をアメリカて留守だから娘の部屋に泊まる様に云われ

U.C.L.A大学生男女６名と共に約１ヶ月間夏Janeの部屋に入るとベッドサイドのデスク

休みを利用して共同生活する為開催しましに赤リボンをつけたWineとメッセージがあた。13年間続けましたが経済的な問題，サーりました。Dr Matsuura. Welcome to myズの発生，テロ多発，補助金の停止等によりhouse. Would you enjoy your stay at my

現在は中止しています。

houseと書かれていて万満胸につまるものを

開校当時は中・高校生英語弁論大会（今回感じました。今は結婚して国際弁護士となり21回目）の優勝者にはU.S.Aコンチネンタル

ロンドンに事務所を開いています。スイスにAirlineが私の活動に賛成されてグアム島行

別宅をもっています。

きの往復切符２枚が贈呈されておりました。

Mrs.Janeの 結 婚 式 に は 招 待 さ れBoiseまで 行 き ま し た。Boiseか ら 車 で 約 ３ 時 間 位

ロスかボイジーにするか考えDr.Howard

かかる高い山の湖のホテルですばらしい

familyも多忙と考えて結局Idaho州のBoise市

Weddingを経験しました。ゲストの中にDrにあるMrs.Helen Gregory宅を訪問することがおられ自家用機（水陸両用）で来られて湖− 66 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第754号【随筆】の上に浮かべてあるのを見てうらやましいやれる。同時多発テロにてハイジャックされたら一寸私たちには考えられぬ光景でした。

飛行機乗客乗員全員死亡する。日本人が一人乗っておられた。

2001年 ９ 月11日 朝 ９ 時 頃Mrs.Helenか ら

アメリカン航空11便は午前８時14分頃ハイDr ！ Wake up ！ Watch T.Vと大声でよばジャックされ午前８時46分頃ニューヨーク世

れて居間のT.Vを見ると信じられない光景が界貿易センター超高層ビルのツインタワー北

目に入って来た。

棟（110階建）に突入炎上した。

New Yorkのマンハッタンにある巨大なビ

ユナイテッド航空175便ボストン発は午前

ルに民間飛行機が突入し，ものすごい火炎に

８時43分頃ハイジャックされ世界貿易セン

つつまれ巨大なビルが崩壊する状況を見て，ターツインタワー南棟（110階建）に突入爆

ただただ唖然としてなにがなんだかさっぱり発した。その状況映像写真が数多記載され分からなかった。その後次第にT.Vニュース

T.Vに流れた。

等で状況が分りかけて来た。
アメリカン航空11便（ボストン発ロスアン
ゼルス行き）
ユナイテッド航空175便（ボストン発ロスアンゼルス行き）

アメリカン航空77便は午前８時50分頃ハイジャックされ午前９時38分バージニヤ州アーリントンにある国防省本庁舎（ペンタゴン）に激突爆発した。映像はペンタゴン駐車場にある監視カメラに記録されている。

アメリカン航空77便（ワシントンダレス空港発ロスアンゼルス行き）
ユ ナ イ テ ッ ド 航 空93便（ ニ ュ ー ジ ヤ 州
ニューアーク発サンフランシスコ行き）の４

ユ ナ イ テ ッ ド 航 空93便（ ４ 人 テ ロ リ スト）午前９時27分頃ハイジャックされ標的は
U.S.A国際議事堂かホワイトハウスと推定された。

便であった。

午前10時30分頃ペンシルバニヤ州のシヤン

いずれもモハメド・アタを中心とするアラクスビルに墜落した。テロリストの操縦ミス

ブ系テロリストグループによってハイジャッとされている。乗客たちがハイジャッカー達

クされたことが判明した。パキスタン，アフに反撃した際に（“Let's Roll”さあやろうぜ）

ガニスタンに拠点をおくテロリスト・アルカと合凶したと云われる。

イダにより綿密に計画され実行されたとされる。
２機がニューヨークマンハッタンに他２

ツインタワーの死者約1700名，テロ事件全部で犠牲者2602人と云われる。現在世界貿易センターはグランドゼロと呼ばれている。

機はワシントンに向かった。機種は２機は多発テロ攻撃後の３日間はすべての民間航U.S.Aのボーイング676型，他２機はボーイ

空機は飛行禁止となる。３日後始めて飛行がング757型でテロリスト達はU.S.A国内の民許可された。家の窓より道路を見るとU.S.A

間航空学校で基本的操縦法を習っていたとさ

国旗星条旗を車につけて走っているのを目撃れる。又，燃料積載量の多いいずれの機種もして多民族アメリカの愛国心に心をうたれ感

衝突後の延焼規模を多くするのを狙ったとさ激した。私の日本に帰国するFlightが９月14− 67 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

日のユナイテッドUA航空809便サンフラン

約２時間位してOKのサインが出たので不安シスコ発12時50分でFixed PriceなのでFlightと恐怖をいだきながらSan hoseに向かった。

を変更する超過料金を支払わなくてはならな

Mr.Safaが迎えに来てくれていたのでホッい。

としたが時間がないのでフルスピードでサン

Mrs.Helenが度々 AirportにTelして連絡をフランシスコ空港に向かった。ぎりぎりで日取り発着の状況を調べたがFlight禁止が３日

本に帰るFlightに間に合ったようだが空港ア間続いているので中々困難な状況である。

ナウンスでBusiness Classのひとは搭乗しな

９ 月14日Boiseか ら 始 め て のFlightが 出 る

いで待つ様に云われた。テロ後日本に帰る始という。BoiseからサンフランシスコでなくめてのFlightなので搭乗客が沢山いるので一San hose行きだという。購入していたUnited

般乗客が全員搭乗してから乗って下さいと云Airlineの チ ケ ッ ト でMrs.Helenの お か げ でう。

Alaska Air Lineのチケットを入手することが出来た。San hose airportからリムジンで

Economy Seatの な い 人 はBusiness Classに乗せる予定の様である。

サンフランシスコ空港に行くようにと指示さ色々の思いと不安と恐怖と多発テロ事件のれたが予定通り日本に帰れるかどうか不明でことなど考えながら無事関西空港に到着しある。心配なのでBoiseからサンフランシスた。やはり日本はいいなと実感しました。多コの40年来の友人Mr.Deyyan Safa（声優で発テロのニューヨークマンハッタン近くの現有名であったロイ・ジェイムス氏の弟）に場近くにいた人，目撃した人，TVで観られTelするとSan hose空港まで迎えに出ているた人達は万人Terro撲滅を熱望されたと思いと云う。

ます。すばらしい人達との出会いを大事にしやっとアラスカ航空に間に合い搭乗出来たてBeautifulな人生を歩みたいと思っていまがSeatはそうとう機種が古いのかビニール張す。テロのない平和が全世界に到来することりでガタガタ音がする。席についてしばらくを祈願しながらペンをおきます。

すると機内アナウンスで全員降りてロビーに行って次の指示を待つように云われた。
又，ハイジャックの恐れがある様だとの話

P.S

記事，記載に誤りがありましたら御了承下さい。

を聞いたのでヒヤヒヤしながら待っていると− 68 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第754号

Mrs. rosanne Howard LA airport Restaurant【随Dr. Bruce Howard
Mrs. Rosanne Howard
Miss. Dana Howard

With Children at Wedding

Mrs. Helen

Ms. Jane Gregory− 69 −

筆】

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

筆】

［随

平成21年３月31日

筆］

春光不度玉門関
北郷町

新木医院

新
平成13年５月上旬。暦の上で春とはいえ，

木

正

剛

かり忘れてしまっているかのような澄んだ瞳
がまぶしかった。

県北の山寺はまだ，冬の空気に包まれていた。
石の階を30段ほど上って山門をくぐると，お別れのときは玄関まで出て合掌して下そこは，ひっそりと静まり返った光景がひろさった。山門までは約20ｍ，否や，30ｍか。

がっていた。境内には樹齢何百年を数えるか裡を出ると再び境内。立ち並ぶ巨木が陽射しと思われる樹々が生い茂り幽かな陽光が射しを遮っていた。深山人知らず。ここだけは別

こむのみ。

，とは，
世界に思えた。
「春光度 らず玉門関」

ワタ

左前方に本堂，その右に裡。
「ごめんくだ

かくの如き風情のことか。竹林の微風肌寒しさい」，声をかけると奥から妙齢の婦人が姿といへども快し。立ち止まって，しばし，風を現した。
「むかし，この村にお世話になっの音に耳を傾ける。

た者ですが，和尚様のお母様がお亡くなりに

ふと，背中に気配を感じてふり向くと，住なられたと聞き，線香を一本，と思ってお伺職。寒い玄関で，まだ，合掌したまま，じっいしました。
」「少々お待ちを。
」
，
，
，ほどなく

とうしろ姿を見送ってくれていたと知る。胸住職の案内で仏間に通された。御仏前に手をが熱くなり，思わず，深く頭を下げる。
山門を出て30段の階をくだり終えると，そ合わせたのち，しばし面談。一碗の茶に体がこはまた，もとの娑婆。

温まるのを覚えた。
「して，亡母のためにはるばる北郷町からそれにしても，何故，あれほどまでに静か来て下さった理由は？」，と住職。
「ご縁があっで，奥ゆかしく，自然体，なのであろうか。

て，生前，知り合うことができたおかたには，永平寺の本山で10年以上の修行を積まれた，

こうして，線香を立てさせていただいておりときいてはいるが，あの気品のよさは，そのます。」と答えると，こちらをじっと見てうためばかりではあるまい。「まことのひとは，なずいておられた。

智もなく，徳もなく，功もなく，名もなし。

まだ，40をひとつかふたつ過ぎたのみであ

賢愚得失のさかひを離れて，早く自由の天地

ろうか，見事に剃髪した容貌は美しく，実に，に生きるべし。」，もしかすると，吉田兼好も，上品であった。私のような，娑婆の人間，に

このようなひとだったのかも知れぬ。帰りのまとわり付いて離れない，
喜怒哀楽，
などすっ

車の中であれこれと想像をめぐらしつつ，思− 70 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第754号

い出し笑いを浮かべるのであった。

【随筆】

どうしておられるか。時々思い出すが，あわずか15分そこそこの対話であったが，いの日以来高僧にはお会いしていない。

ろいろの事を学び得た満足に気分はすがすが

平成20年12月10日（水）7：30PM

しかった。

北郷町にて

− 71 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

筆】

［随

平成21年３月31日

筆］

競馬を楽しもう
小林市

池井病院

小

原

健

一

私が競馬を始めたのはかれこれ25年前ぐら

わず１，２着馬を当てる），３連単，３連複いだと思います。やると言っても10大クラ（順番を問わず１，２，３着馬を当てる）を使

シックレースを東京の姉に頼んで買ってもら

い分けています。しかし中々おもいどおりのうというものでした。それも自分の誕生日や結果は出せていません。賭け事で蔵はやはりラッキーナンバーを選んで枠連（枠に入っ建たないものです。それでもやり続けているている馬が順番を問わず１，２着に入ればよのはたったの２分間位ですが，馬が走り出しい）で買っていました。そんな買い方ですかてゴールを駆け抜けるまでのわくわく感がた

ら中々当たるものではなく，10回に１回当

まらないからです。人生の縮図を見ている感

たれば良いほうでした。そのうち姉がもう買じがします。たまに大穴が当たるとたまらないに行けないとの理由で同病院の先生に頼んいですよ。賭け事の醍醐味の中でも最高のもで買ってもらっていたのですが，その先生にのです。これからも身を持ち崩さない程度にインターネットで買える事を教えてもらって

このすばらしいゲームを続けていくつもりで現在はIPATを利用して競馬を楽しんでいます。最後に私からの警句ですが，競馬予想会

す。始めてやろうという方はJRAホームペー

社には手を出さないほうが良いと思います。

ジを開かれて基礎から学ぶのが一番だと思いほとんど当たらないし，やめた後しつこくダます。競馬は以前は単勝（１着馬を当てる）

イレクトメールが来ます。やった本人が実感

や馬単（１着，２着馬を順番どおり当てる）

しています。競馬は競馬新聞やスポーツ新聞が主流でしたが最近は３連単（１，２，
３着馬の予想を参考にしながら自分で考えること

を順番どおり当てる）が流行のようです。３

に妙味があるようです。興味のある先生方は連単は賭ける組み合わせ数は増えますが，当レースと賭金を絞って始められたら良いと思

たれば大きく，たまには1000万円以上の高配います。この原稿が掲載されるのは2009年春

当で新聞を賑わせています。これが受けるみとのことですが，この俳句で終わりたいと思たいです。私自身はレース展開，ジョッキーいます。

や出走頭数などにより馬単，馬連（順番を問「夢を乗せ穴馬走れ春競馬」。

− 72 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

入会の挨拶
宮崎市

四季クリニック
石坂裕司郎

この度，県内科医会に入会させていただきました石坂裕司郎と申します。1961年えびの市生まれです。1986年旧宮崎医科大学卒業
後，第一内科に入局いたしました。大学病院，
県立宮崎病院，宮崎社会保険病院，野崎東病院等で勤務医の後，2001年1月に宮崎市の倉岡地区に家内と二人でクリニックを開業いたしました。

県内科医会には開業時に入会の案内が来ていたと思いますが，そのまま失念しておりました。先日の1内科同門会の席で近藤裕行先生からお誘いがあり入会いたしました。これからも内科医として地域医療に関わっていければと考えています。よろしくお願いします。

− 73 −【入会の挨拶】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【理事からひとこと】

平成21年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と専門医制度に思うこと
宮崎市

成14年から医療法の改定により専門医広告が可能となり，益々医療はサービスとしての視

原口胃腸科・内科クリニック

原口

点が一層重視されるようになってきた。広告

靖昭が可能な専門医制度は大まかには研修5年以

わが国では医学の進歩とともに多くの専門

上を専門医とし，更新制，生涯教育制度の整医学会が設立され，その中で各学会が独自の備が必要とされる。内科では日本内科学会は認定医・専門医を作ってきた。専門医制度の認定内科医および総合内科専門医を，日本臨

始まりは昭和37年日本麻酔指導医だそうだか

床内科医会は認定医，専門医を取得できる。

ら，ずい分と古くからあったことになる。当しかし後者は認定機構の専門医としての審査

初はその分野での自己修練の証としてこの制をパスしていない。小生は内科学会の総合内度は活用され，積極的に公開されるものでは科専門医は取得が大変難しく取得できていななかったので，その道の人間にしか知られる

い。一方，日本臨床内科医会の専門医は取得ことはなかった。それが近年大きく変わり，がやさしいが，それゆえになかなか広告でき国民が安心して医療が受けられるように，まないのであろうか。しかも近年は両者ともそた情報開示の時代を迎えた事に伴って国民のの維持には総会などへの参加が必要となり，評価に耐えられるような制度として統合して町医者には大変負担になっている。大学の医いく事が社会的要請だとばかりに制度自体が局では消化器病を専門にしてきたので，専門一人歩きをはじめた。変遷を重ねながら現在医として消化器病専門医（日本消化器病学の専門医制評価・認定機構が組織され，基準会），消化器内視鏡専門医（日本消化器内視を統一し，個々の専門医制度の質を均一化し鏡学会），肝臓病専門医（日本肝臓病学会），

ようとしている。実現すれば，医療を受ける

日本消化器がん検診学会認定医，大腸肛門病側には参考になる資料となるはずである。し

専門医（日本大腸肛門病学会）などもあるが，かし複雑な医療の内容をどう審査すれば専門

日本内科学会認定医取得が条件になっている

医制度を均質化できるのであろうか。視点が二階建制の専門医は消化器病，消化器内視鏡，医療を受ける側にのみ置かれているかぎり肝臓病で，これらは広告が許されている。しは，医療を行なう側には魅力のない制度にな

かしは町医者には内科学会の認定医更新と専

りさがり，そのうち形骸化してしまうのでは

門医学会の更新にエネルギーが必要で，学会・と危惧される。今や機構は独立して専門医制

講演会は時間と費用がかさみ，セルフテスト度を確立しようとしているが，我々の疑問やは難しいときているので，四苦八苦している。

不満を無視して，整合性のない，机上の論議

産業医制度のようにはいかないものだろう

で結論を出そうとしているようにみえる。平か。自由標榜制のもとで，町医者に専門医を− 74 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【理事からひとこと】

獲得・更新する価値は本当にあるのだろうか。

もひとえに医療の質があがったと言えれば忍今後の方向性がはっきりしない現在，とりあ

耐できるが，その評価にも時間がかかりそうえず現状維持をしているが，これもなかなかで，嫌になる。批判ばかりでは何も生まれな

大変な時代になってしまったと感じる。これ

い事もわかるけれど愚痴が多い昨今である。

− 75 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【理事からひとこと】

平成21年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と我が国（県）の内科医は足りているのか？
宮崎市

般質問で，県内の市町村立の病院・診療所での医師不足が，13病院・診療所で計23人（６古賀総合病院

松岡月現在）に上り，解消するには2018年度まで

均

かかる見通しを明らかにしました。足りない

厚労省のホームページで診療科名別にみたのは内科が11人と最も多く，整形外科４人，医療施設に従事する医師数を見てみると，平外科，小児科，眼科がそれぞれ２人。対応策

成14年（2002年）の統計では全医師数は24万として，県は06年度，医師を県職員として雇9574人で主として従事する診療科目別（表1）

用し，県立，県外，市町村の病院を回ってもでは，内科は7万4704人

らうシステムを導入。この仕組みで既に２人

29.9％。複数回答の統計（表２）では9万9196人を採用しており，10年度までに計６人を確保

39.7%となっする計画を立てているそうです。

ています。おそらく表１の内科に心療内科からリウマチ科までの専門分野をふくめた内科

Medical Tribune 紙 (vol41，no47) に医師数が表2でしょうから，表2の医師数の方JAMA(2008;300:1154-1164)の記事が取り上げが内科医を見るのには適当なのでしょう。平

てありました。見出しは「米国の医学生に内成12年の統計では9万8457人，40.5％でした

科離れので，ほぼ横ばいの状態と言えるでしょう。

の記事によるとレジデント研修先として一般病院勤務が４万6529人，診療所が5万2667人。

内科を選択する医学生の数は近年減少し，若宮崎県の内科標榜医は1007人，宮崎市は313

手医師は一般内科を敬遠する傾向にあるそう人となっています。平成12年より医師数がで，米国内の医学部学生に対する聞き取り調

減少しているのは小児科−2.6%，神経科

査だと内科希望は23.2％で，そのうち一般内-3.3%，外科−1.4%，産婦人科−1.2%，産科科は2.0％。内科を希望していない医学生の−6.5％，婦人科−1.2%，性病科−2.7%でした。

内科の印象は，他の専門科に比べて「より多内科は+0.8%です。

くの事務処理が要求される」（68.0%），「より診療環境の厳しさを反映」です。こなぜこのような統計に興味を持ったかとい

幅広い知識が要求される」（62.1%），「将来収うと，先日，某病院の内科部長先生と「小児入が増える見込みが低い」（64.6%）。一方，科，産婦人科医が不足しているとマスコミが内科を選択した医学生の回答としては「知的報道しているが実は内科も足りないじゃないな挑戦」，「内科ローテーションで受けた指か」という話をしたからです。現実に西都医導」，「内科での継続的なケア」，「内科研修医

師会病院（こちらは内科再開できましたが），に求められる専門的な能力」などであったそ

宮崎市郡医師会病院の内科が閉鎖されたのはうです。
我々内科医からみると米国医学生の感想に記憶に新しいところです。宮崎県は県議会一− 76 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

はなるほどとうなずける点もあります。
一方，【理事からひとこと】

しょうか。

我が国(県)では内科志望はどのような状況な

ようやく国が医師絶対数の不足を認めましのでしょうか。宮崎大学医学部内科学教室へたが，医師数の減っている診療科だけでなく，の入局は全部でも10人程度と聞き及びます。

医師の１/ ３を占める内科医も実は不足してもちろん，後期研修終了後に宮崎県に帰っていて，近い将来にも内科医不足がより深刻にくる内科医もいるでしょうが，宮崎県では内なってきそうな気がして心配です。

科志望の医学生も減少しているのではないで
表１

施設の種別・診療科名（主たる）別にみた医療施設に従事する医師数
総数
平成14年（2002）

平成12年（2000）

医師数
（人）

構成割合
（％）

平均年齢
（歳）

医師数
（人）

構成割合
（％）

平均年齢
（歳）

249.574

100.0

47.6

243,201

100.0

47.5

病院

診療所

平成14年（2002）

平成14年（2002）

医師数
（人）

構成割合
（％）

医師数
（人）

構成割合
（％）

2.6

159.131100.0

90,443

100.0

対前回
増減数
（人）

対前回
増減数
（％）

6,373

従事する診療科
内科

74,70429.9

51.8

74,539

30.6

51.7

165

0.2

36,03822.6

38,666

42.8

心療内科

635

0.3

47.7

480

0.2

46.9

155

32.3

312

0.2

323

0.4

呼吸器科

3,207

1.3

41.9

3,018

1.2

41.9

189

6.3

2,938

1.8

269

0.3

消化器科（胃腸科）

9,655

3.9

45.2

9,142

3.8

45.0

513

5.6

6,620

4.2

3,035

3.4

循環器科

8,381

3.4

41.8

7,685

3.2

41.4

696

9.1

7,151

4.5

1,230

1.4

アレルギー科

186

0.1

50.6

202

0.1

50.1

△16

△7.9

100

0.1

86

0.1

リウマチ科

536

0.2

44.2

457

0.2

43.6

79

17.3

435

0.3

101

0.1

小児科

14,4815.8

47.6

14.156

5.8

47.6

325

2.3

8,429

5.3

6,052

6.7

精神科

11,7904.7

47.0

11,063

4.5

46.8

727

6.6

9,901

6.2

1,889

2.1

神経科

428

0.2

48.7

522

0.2

47.9

△94

△18.0

263

0.2

165

0.2

神経内科

3,242

1.3

41.4

3,038

1.2

40.6

204

6.7

2,995

1.9

247

0.3

外科

23,8689.6

47.4

24,444

10.1

47.0

△576

△2.4

18.573

11.7

5,295

5.9

整形外科

18,575

7.4

46.0

17,952

7.4

45.3

620

3.5

12,156

7.6

6,416

7.1

形成外科

1,650

0.7

38.9

1,551

0.6

39.1

99

6.4

1,388

0.9

262

0.3

美容外科

290

0.1

42.9

212

0.1

43.1

78

36.8

8

0.0

282

0.3

脳神経外科

6,241

2.5

43.0

6,050

2.5

42.3

191

3.2

5,588

3.5

653

0.7

呼吸器外科

1,033

0.4

41.1

899

0.4

41.0

134

14.9

1,023

0.6

10

0.0

心臓血管外科

2,513

1.0

40.8

2,409

1.0

40.6

104

4.3

2,485

1.6

28

0.0

小児外科

613

0.2

42.6

609

0.3

42.7

4

0.7

592

0.4

21

0.0

産婦人科

10,618

4.3

49.8

10,585

4.4

50.2

33

0.3

6,215

3.9

4,403

4.9

産科

416

0.2

48.1

474

0.2

45.9

△58

△12.2

248

0.2

168

0.2

婦人科

1,366

0.5

59.4

1,361

0.6

58.6

5

0.4

511

0.3

855

0.9

眼科

12,4485.0

46.5

12,060

5.0

46.5

388

3.2

5,373

3.4

7,075

7.8

耳鼻いんこう科

9,174

3.7

49.1

9,153

3.8

49.2

21

0.2

4,046

2.5

5,128

5.7

気官食道科

17

0.0

46.8

14

0.0

48.1

3

21.4

15

0.0

2

0.0

皮膚科

7,628

3.1

47.3

7,360

3.0

47.4

268

3.6

3,463

2.2

4,165

4.6

泌尿器科

5,941

2.4

436.6

5,726

2.4

43.1

215

3.8

4,705

3.0

1,236

1.4

性病科

29

0.0

59.3

22

0.0

54.0

7

31.8

3

0.0

26

0.0

こう門科

352

0.1

54.3

357

0.1

53.7

△5

△1.4

144

0.1

208

0.2

リハビリテーション科（理学療法科）

1,456

0.6

47.1

1,273

0.5

46.1

183

14.4

1,339

0.8

117

0.1

放射線科

4,710

1.9

40.7

4,507

1.9

40.0

203

4.5

4,496

2.8

214

0.2

麻酔科

6,087

2.4

39.5

5,751

2.4

39.0

336

5.8

5,748

3.6

339

0.4

全科

961

0.4

31.6

744

0.3

33.8

217

29.2

847

0.5

114

0.1

その他

4,421

1.8

44.1

4,143

1.7

44.4

278

6.7

4,025

2.5

396

0.4

不詳

1,925

0.8

53.7

1,243

0.5

57.0

682

54.9

958

0.6

967

1.1

注）「診療科名（主たる）別」とは、複数の診療科に従事している場合の主として従事する診療科と、１診療科のみに従事している場合の診療科である。

− 77 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【理事からひとこと】

表２

平成21年３月31日

施設の種別・診療科名（複数回答）別にみた医療施設に従事する医師数（複数回答）各年12月31日現在

総数
平成14年（2002）
医師数（人）

平成12年（2000）

構成割合
（％）

医師数
（人）

構成割合
（％）

対前回
対前回
増減数（人）増減数（％）

249.574100.0

243,201

100.0

6,373

病院

診療所

平成14年（2002）

平成14年（2002）

医師数
（人）

構成割合
（％）

医師数
（人）

構成割合
（％）

2.6

159.131100.0

90,443100.0

従事する診療科
内科

99,196

39.7

98,457

40.5

73.9

0.8

46,52929.2

52,667

58.2

心療内科

3,162

1.3

2,663

1.1

499

18.7

1,135

0.7

2,027

2.2

呼吸器科

12,0594.8

11,683

4.8

376

3.2

5,270

3.3

6,789

7.5

消化器科（胃腸科）

31,352

12.6

30,842

12,7

510

1,7

12,392

7.8

18,96021.0

循環器科

21,3498.6

20,455

8.4

894

4.4

10,343

6.5

11,00612.2

アレルギー科

4,688

1.9

3,947

1.6

741

18.8

713

0.4

3,975

4.4

リウマチ科

4,732

1.9

4,320

1.8

412

9.5

1,580

1.0

3,152

3.5

小児科

32,706

13.1

33,580

13.8

△874

△2.6

9,612

6.0

23,09425.5

精神科

13,172

5.3

12,363

5.1

809

6.5

10,445

6.6

2,727

3.0

神経科

6,734

2.7

6,962

2.9

△228

△3.3

4,731

3.0

2,003

2.2

神経内科

5,726

2.3

5,581

2.3

145

2.6

3,985

2.5

1,741

1.9

外科

34,81013.9

35,309

14.5

△499

△1.4

21,178

13.3

13,63215.1

整形外科

24,661

9.9

24,202

10.0

459

1.9

13,611

8.6

11,050

12.2

形成外科

2,856

1.1

2,582

1.1

274

10.6

1,653

1.0

1,203

1.3

美容外科

610

0.2

487

0.2

123

25.3

106

0.1

504

0.6

脳神経外科

6,978

2.8

6,767

2.8

211

3.1

5,896

3.7

1,082

1.2

呼吸器外科

1,629

0.7

1,491

0.6

138

9.3

1,554

1.0

75

0.1

心臓血管外科

2,937

1.2

2,819

1.2

118

4.2

2,793

1.8

144

0.2

小児外科

1,197

0.5

1,095

0.5

102

9.3

881

0.6

316

0.3

産婦人科

11,041

4.4

11,177

4.6

△136

△1.2

6,291

4.0

4,750

5.3

産科

717

0.3

767

0.3

△50

△6.5

370

0.2

347

0.4

婦人科

2,522

1.0

2,511

1.0

11

0.4

767

0.5

1,755

1.9

眼科

12,797

5.1

12,415

5.1

382

3.1

5,431

3.4

7,366

8.1

耳鼻いんこう科

9,682

3.9

9,615

4.0

67

0.7

4,157

2.6

5,525

6.1

気官食道科

1,614

0.6

1,578

0.6

36

2.3

500

0.3

1,114

1.2

皮膚科

14,9296.0

14,827

6.1

102

0.7

4,167

2.6

10,762

11.9

泌尿器科

8,710

3.5

8,460

3.5

250

3.0

5,197

3.3

3,513

3.9

性病科

683

0.3

702

0.3

△19

△2.7

70

0.0

613

0.7

こう門科

5,859

1.9

4,854

2.0

5

0.1

1,462

0.9

3,397

3.8

リハビリテーション科（理学療法科）16,456

6.6

15,356

6.3

1,100

7.2

5,589

3.5

10,86712.0

放射線科

10,556

4.2

10,831

4.5

△275

△2.5

5,713

3.6

4,843

5.4

麻酔科

8,819

3.5

8,427

3.5

392

4.7

6,785

4.3

2,034

2.2

全科

961

0.4

744

0.3

217

29.2

847

0.5

114

0.1

その他

5,252

2.1

5,070

2.1

182

3.6

4,575

2.9

677

0.7

不詳

569

0.2

199

0.1

370

185.9

425

0.3

144

0.2

− 78 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と宮崎県における肝炎診療についていても国の責任が問われたことに端を発している。他の都道府県では，この助成事業によ宮崎市 （医）ひろの内科クリニック弘野

るインターフェロン治療を行おうとする施設

修一

は都道府県と契約を結ばなくてはならない。

ウィルス肝炎は国内最大の感染症であり，その際の要件として専門医との連携ができる

その多くを占めるC型肝炎はほとんど症状がこと，受給者の治療結果の報告義務などがあなく，感染に気づかぬまま病変が進行するこる。一方，宮崎県ではウィルス肝炎のインターとが多い。またB型肝炎ウィルス陽性者につフェロン治療助成のための診断書作成とインいても同様のことが言える。毎年約３万人がターフェロン治療がどの医療施設でも行う事

肝癌で死亡するが，その90％はこれらウィルができる。

ス肝炎に起因する。従ってウィルス肝炎を早今回の医療費助成事業は肝炎ウィルス検診期に発見し適切な治療を行うことや，肝炎のようにやりっ放しではすまされない。まずウィルスキャリアを拾い上げ，肝炎ウィルス

現在無治療の肝炎ウィルス感染者をできるだ

に関する健康教育や経過観察をすることは，

け多く，かかりつけ医（紹介）→専門医（治病変の進行防止のみならず肝癌の予防につな療方針決定，インターフェロン療法導入）→

がる。

かかりつけ医（インターフェロン維持療法）

平成14年から18年にかけて基本健診と並行といった適切な治療ベースに乗せる必要があして行われた肝炎ウィルス検診では，宮崎県る。また治療の結果についてもフォローされ内で約7万5000人の受診者からC型肝炎ウィ

るべきである。さらに，治療が奏功しなかっ

ルス感染者が577人，B型肝炎ウィルス感染た患者に対しては，他の治療法を用いて病変者が986人新たに見つかった。しかしながらの進行を抑え，肝癌を防止しなくてはいけな

これら新規に見つかった肝炎ウィルス感染者

い。また治療が成功した患者においても肝癌のその後の治療状況については不明で，肝炎がすでに発生している可能性もあるので長期ウィルスの陽性率と感染者数が公表されたののフォローが必要である。そのためにも，肝みである。

疾患診療ネットワークの構築が重要である。

厚生労働省は平成20年４月に「肝炎治療７

宮崎県では肝疾患診療ネットワークを構築カ年計画」として，インターフェロン治療のするにあたり，総合的・体系的な肝炎対策事

医療費助成や各都道府県における肝疾患診療業推進のための検討をおこなう肝炎対策懇話

ネットワーク構築などを掲げた。この計画は会を設け，ネットワークの中心的役割を担う

いわゆる薬害肝炎訴訟において，被害者救済

肝疾患診療連携拠点病院を選定中である。さのみならず医療費助成，検査・治療体制につらに患者を中心に，肝疾患専門医療機関（日− 79 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

本肝臓学会などの専門医，インターフェロン

肝疾患の医療連携を目的とした「宮崎肝疾治療の実施・導入支援，治療結果実績の報告

患治療カンファレンス（MLC）」という研究など），肝疾患診療協力医療機関（インター会では肝炎ネットワーク手帳を作成していフェロン維持療法の実施，治療結果実績の報る。それはインターフェロン治療助成や治療

告など），かかりつけ医（肝疾患患者に対す後の長期経過フォローを通じた病診連携のたる専門・協力医療機関との連携）からなるネッ

めに作成したもので，患者を中心とした診療トワークを検討中である。県内には肝臓専門

ネットワークに有用である。このようなツー医は21名しかおらず，しかもその多くが宮崎

ルを利用して宮崎県における肝疾患診療ネッ

市近郊に集中しているため，専門医療機関なトワークが実りあるものになることを願う。

どの指定要件を肝臓専門医に限るのは不都合

この会誌が発刊される頃にはそのネットである。その指定要件は宮崎県の実情にあっワークの概要が明らかになっているであろたものでなくてはならない。

う。

− 80 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

「天神山」

宮崎市

神宮医院

田中

宏幸

「美郷町

都城市

山田医院

山田

孝俊

御田祭」
− 81 −【写真・絵画】

初景色
宮崎市 猪島医院

照葉樹林

宮崎市

嶺 元

久

長嶺内科クリニック長

まつすぐに駅から東へ伸びる路細島線の走りし跡か

蘇 風

青島に聴く潮騒も初景色

国富の古刹にうから集ひたり石蕗咲ける父の命日

猪 島

青島の初日を浴びて牧水碑にけり

くれはとり綾といふ地にあかねさす照葉樹林護られ青島を巡る破魔矢の鈴鳴らせ

天満橋歩みてゆけば新たなる貌を見せたり大淀川は

初凧の岬の風を得て舞へり

青島の空に鶚の舞ふ淑気

都 城 か ら 見 ゆ る 高 千 穂 一 番 と「 ぼ ん ち つ こ 」 な る わが妻言へり

初日さし椰子も乙女も眩しがり
亀石に運玉投ぐる淑気かな− 82 −

平成21年３月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号
【短歌・俳句】

残生
孝 一

延岡市 藤本内科小児科医院

藤 本

医療狂歌

宮崎市

山村内科

山 村

僕もそう あなたと同じ 非常識
洋裁味噌有 何のことやら善

うらやまし 失言しても 居座れる
好きで病に 悩むものかは

卒中に倒れたりしが十七年患者を診つつ生くるは楽し

卒中後麻雀止めてわが居れどをりをりテレビ麻雀を見 る

頻繁な 記者会見は 煩雑か形成外科で あらっフォアーＯＢ

辞めますか あなたと違う 町医者は治療止めたら 監獄行きに医学部の同級会に片麻痺の癒えず行けずと返事をした り

変だよね 埋蔵金を 隠すのは民を騙して 何が下僕か

卒中後歌詠み始め十六年拙きながら生き甲斐となる嘱託の老人ホームの回診に片麻痺われの残生思ふ

教− 83 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号
平成21年３月31日

【会員へのご意見と回答】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

宮崎県内科医会誌へのご意見のページ～県内科医会誌へのご意見等を紹介し、編集委員会の回答を掲載します～
会員の皆様方から直接忌憚のないご意見を賜り、今後の編集に活かしていきたいとの思いから、前号（74 号）から会員の皆様へ宮崎県内科医会誌に対するご意見を募集することにいたしました。
今回、下記のご意見をいただきましたのでご紹介いたします。
①内科医に有用な文献等の Web 検索方法を紹介して下さい。
②特徴的な理学所見（写真）や画像を提示して、それについて解説するコーナーを設けたらどうでしょうか？
①については、会員の皆様が今現在使用しておられて、我々内科医にとって有用と思われるホームページや Web 検索方法等ありましたら、宮崎県内科医会へ FAX（0985-27-6550）またはメール（sachiko-staff@miyazaki.med.or.jp）にてお知らせください。掲載可能なものについては次号以降紹介させていただきます。
②の新たな企画の提案については今後編集委員会にて検討させていただきます。
宮崎県内科医会誌編集委員会
編集委員長

木佐貫

博

宮崎県内科医会では、これからも会員の皆様のご意見をお待ちしております。
（宮崎県内科医会

FAX ０９８５－２７－６５５０）− 84 −人

平成21年３月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】

告］

日本臨床内科医会第40回理事会・代議員会および第22回日本臨床内科医学会に出席して
宮崎県内科医会会長

栗

林

忠

信

第22回日本臨床内科医学会は学会長長崎県臨床内科医会会長迫龍二先生の下で，長崎市の長崎
ブリックホールを中心に平成20年９月14日，15日の両日開催された。学会に先立ち13日（土）に
長崎県医師会館で，午後5時から理事会が，午後6時からは代議員会が開催され，私と常任理事中津留の両名が出席した。
日本臨床内科医会理事会・代議員会
後藤由夫会長の挨拶の後，まず，日本内科医会の運営規約の第２章第４条に第3号として「賛助会員本会の目的に賛同し業務の推進に寄与貢献を申し出た個人または団体を賛助会員とすることができる」が挿入される旨の説明があり，決議された。続いて平成20年度上半期の会務・概況
報告と平成20年度収支中間報告が各担当常務理事から行われた。以下に各会務からの概略を述べる。
総務部
会員数は平成20年8月末をもって16,611名で，会員減少に歯止めがかかっていないこと，平成
20年度上半期の事業報告がなされ，日本臨床内科医会最優秀論文賞が石川県の洞庭賢一先生に贈られることが提案され，認められた。
庶務部
平成20年12月１日をもって，本会定款第1条の名称を「一般社団法人」への改正が，平成20年
４月13日第25回総会で議決されたことに伴い，日本臨床内科医会個人情報保護規程，日本内科医会個人情報保護方針についても所要部分の文言の整理を行うことが報告された。会員増強・IT委員会からはホームページのリニューアルなどの説明が行われた。
経理部
平成19年度会計監査報告と平成20年度収支中間報告がなされ，承認された。

− 85 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

学術部
JPPP試験の途中経過，患者向け疾患別小冊子進行状況，来年の総会で配布を予定している「内科診療実践マニュアル」（仮称）の説明，中間法人日本予防医療評価機構の活動報告，中間法人
日本病態情報医学会との業務提携の報告がなされた。
社会保険部
医療・介護保険委員会からは以下のような決議文が提案され，理事会・代議員会で承認された。
決議文

現在の地域医療崩壊の元凶は，平成14年から始まった医療費削減にあり，継続的削減により，医療現場の経営努力も限界を超え，地域住民に適切な医療を提供することが不可能になりつつある。
地域医療の再生には医療費を中心とする社会保障費の増額が必須であり，今回，機械的な削減を目指した平成21年度予算概算要求基準が閣議決定されたことは極めて遺憾である。
日本臨床内科医会は日々第一線の地域医療を担う医師集団の立場から，国民の健康で文化的な社会生活の実現と，安心と安全を担保した医療を中心とする社会保障（医療，年金，介護）の充実を目指し，理事会・代議員会において次の通り決議するものである。
記
１. 社会保障費の年2200億円削減の撤廃
１. 経済至上主義を廃し，社会保障を中心とした政策への変更
以上
平成20年９月13日
中間法人日本臨床内科医会会長

後

藤

由

夫

社会医療部
公益・地域医療委員会からは平成20年度前期事業報告がなされ，日臨内インフルエンザ研究
07/08に関して，１）インフルエンザの流行状況，２）ワクチンの有効率，３）抗インフルエン
ザ薬の有効性について報告された。
広報部
ニュース編集委員会からはニュースの発行状況が報告された。
研修推進部
日臨内専門医の申請に際して，本年度が経過措置が満了することが強調された。
− 86 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】第22回日本臨床内科医学会
第22回日本臨床内科医学会は，西洋医学の発祥の地長崎市で，「人にやさしい医療をめざして」
をメインテーマに２日間に亘って開催され，全国から述べ1500名近くが参加した。特別講演は，
長崎大学大学院医歯薬総合研究科放射線医療科学専攻教授山下俊一先生の「放射線の光と影：世界保健機関の戦略」と，長崎総合科学大学人間環境学部環境文化学科教授ブライアン・バークガ
フニ先生の「長崎居留地における西洋医学」の2題が行われ，いずれも感銘深いものであった。ワー
クショップは日臨内が取り組んでいるインフルエンザ研究とCOPD研究の２題が行われ，活発な質疑応答がなされた。
学会２日間で７つの教育講演，９つのセミナーが組まれ，また「医療経営セミナー」や，「禁煙指導研修会」も行われた。会員発表は推薦演題7題の他，4会場に分かれて一般演題の発表がなされ，当県からも松岡均先生が発表を行った。

− 87 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

告】［報

平成21年３月31日

告］第25回九州各県内科審査委員懇話会報告
宮崎県内科医会医療保険委員会

松

委員長

岡

均

保険診療は「保険医療機関及び保険医の療養担当規則」に定められたとおりに行うのが原則ですが、現実には医師の裁量権の範囲で認められている部分があります。しかし、その認められている部分が先生方の保険審査への疑問を招く原因にもなっていると思います。このような状態を改善するため九州各県の内科審査委員が集まり、話し合いを持つのが九州各県内科審査委員懇話会いわゆる九内懇です。平成20年10月18日（土）に熊本市で第25回の九内懇が開催されました。
本年は19項目が九州各県から提案され、検討しました。宮崎県の回答案を中心に報告いたします。
【１】漢方薬の3剤併用について（沖縄県）

漢方薬は多種の生薬成分よりなり、多剤併用の場合、適応病名が広範囲になります。その為、審査で査定されることは少ないと思われますが、当県の社保、国保とも漢方薬は原則２剤までの併用しか認めておりません。各県の対応をご教示下さい。
《回答》
原則２剤まで、特別な場合（３剤以上併用の場合）は注記が必要。
他県でも１社保のみ3剤まで認めていますが、他は2剤までです。但し、臨時薬として追加投与の場合には３剤まで認める場合がある。
【２】ウルソ（ウルソデオキシコール酸）の脂肪肝および薬剤性肝障害症例への投与は？
（沖縄県）



ウルソは慢性肝疾患における肝機能の改善等を目的として広く使用されておりますが①脂肪肝②薬剤性肝障害への投与は、認めておりますか？

当県では、種々問題はありますが、社保、国保とも認めております。貴県での対応はどうされておりますか？
《回答》
社保、国保とも統一した見解はありませんが、以下のように考えられる。
①脂肪肝に対し− 88 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】食事運動療法が基本的治療になる。ウルソの薬理作用を考えると効果面では疑問であり使用を認めることは難しい。ただし、NASHでは認めてもいいのでは。
②薬剤性肝炎に対しウルソの薬理作用に胆汁鬱滞の改善作用があり、胆汁鬱滞型の肝障害には適応と考えられる。
他県でも脂肪肝は査定、NASHは認める。薬剤性肝炎は認めておられるようです。認めていない場合でも本剤は低薬価剤なので審査されていないようです。
【３】インスリン使用中のアクトスの投与について（佐賀県）

インスリン抵抗病態にある２型糖尿病に対するピオグリタジンの投与は有用である。インスリン投与中である例での本剤の併用について、貴県での取り扱いはいかがか。
《回答》
現時点（９月）では、社保、国保ともにインスリンとアクトスの併用は認めていない。
但し、平成21年にはアクトスの効能効果にインスリン治療との併用が追加される予定になっていますので、宮崎県でも認めるようにいたしました。
【４】メトホルミン、塩酸ピオグリタゾン（アクトス）と禁忌条項の取り扱いについて（長崎県）
メトホルミンは種々の状態（疾患）
で禁忌となっており、「肝機能障害」もその一つです。脂肪肝、慢性肝炎などの病名が併存する場合の取り扱いはいかがでしょうか。
また、昨年、アクトスと心不全について議論していただきましたが、「心不全疑い」でＢＮＰを測定した場合などはいかがでしょうか。
《回答》
メトホルミンについては、肝障害を示す病名が併存する場合でも重症が疑われる場合を除いて認めている。ＢＮＰを測定した「心不全疑い」でアクトスの使用は認めている。
他県では軽度を含む腎機能障害、肝機能障害には禁忌であり、慢性肝炎も認めていないとする
1県を除いて、医学的判断で認めているようです。
【５】インスリンと経口糖尿病薬の併用について（長崎県）

アクトスとインスリンの併用については、これまで御意見を伺ってきました。
最近、特効性インスリンと経口糖尿病薬の併用などが見られるようになっています。適応が明記
されていないＳＵ剤やメトホルミンとインスリンの併用などについての取り扱いはいかがでしょうか。
《回答》
ＳＵ剤やメトホルミンとインスリンの併用は認めている。
他県でも１社保を除いて全て認めています。
− 89 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【６】慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者へのクラリスロマイシンの長期投与について
（沖縄県）



感染症病名がついていない慢性閉塞性肺疾患の患者へのクラリスロマイシン（200mg）１錠の長期間投与のレセプトがあり、審査員によって対応が異なっております。貴県での対応はどうなっておりますか。
《回答》
認めている。
他県では認めている1社保以外は慢性呼吸器感染症や慢性気管支炎の病名が無ければ認めていません。また、認めても3 ヶ月間位での見直しを求めていたり、１回投与期間14日を限度として
いました。
【７】
「感染性腸炎」及び「急性胃腸炎」等に対する抗生剤の注射薬（パンスポリン注、セファメ
ジン注等）について（鹿児島県）「感染性腸炎」及び「急性胃腸炎」等に対する抗生剤の注射薬（パンスポリン注、セファメジ
ン注等）は認められるか、各県の状況をお伺いしたい。
《回答案》
認められない。
他県では認めない３県、感染性腸炎に適応のある抗生剤については認めるが2県。一部認めている2県。
【８】Ｃ型慢性肝炎に対するIFN（Peg-IFNを含む）の少量長期投与について（佐賀県）

平成19年度版ウイルス性肝炎治療に関するガイドラインによれば、C型慢性肝炎治療の初回治療では、ガイドラインの補足として、「Peg-IFN＋リバビリン非適応例・無反応例に対するIFN単独長期療法は、最大８週間でHCV-RNAが陰性化しない症例は通常量の半分量を長期投与する」、
さらに再治療ガイドラインでは、「リバビリン併用療法の非適応例あるいはリバビリン併用療法
で無反応例では、IFNの長期投与が望ましい」とされています。
貴県では１．IFNまたはPeg-IFNの少量長期投与を認めておられますか
２．認めている場合は、①IFNまたはPeg-IFNのいずれでも認めておられますか②投与量および投与期間（年）に制限を設けておられますか③治癒目的ではなく肝炎の進展予防または発癌予防の目的でも認めておられますか《回答》
１．現段階では限られた専門施設で、症例も多くなく少量長期投与は認めている。
２．①認めております。
− 90 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】②制限は特に設けておりません。
ただ具体的にどれぐらいの期間投与するか、基準はないので今後の課題と思える。
③予防目的の投与であり今後保険診療上問題となる。社保と国保でのすりあわせが必要と考えられる。
他県では認めないのは1県のみ。他は当県とほぼ同じ意見でした。
【９】潰瘍病名のないワーファリン、アスピリン、プラビックスなどの抗凝固剤や抗血小板剤服用時のPPI併用内服について（宮崎県）

ＰＰＩが薬剤誘発性の胃粘膜病変予防効果が証明されつつありますが、潰瘍病名がなく潰瘍の予防と思われる投与例が見られるようになっています。貴県での状況はいかがでしょうか？
《回答》
当県が提案しました。全ての県が認めていません。潰瘍病名がなければ査定になっています。
【10】炎症性腸疾患（IBD）に対するロイケリン投与について（宮崎県）

ロイケリンの適応は急性白血病、慢性骨髄性白血病のみであるが、IBDへの投与が行われています。IBDに適応のあるイムランは体内で６MPに代謝され、効能を示すので、薬理学的にはロイケリンと同一であります。貴県での状況はいかがですか？
《回答》
当県が提案しました。
事例がない３県（将来的には認められるべき1県）。認めていない4県。
【11】内視鏡検査時（ポリペクトミーを含む）の麻酔導入剤（ホリゾン、ドルミカム等）につい
て

（大分県）

静脈麻酔に「短時間のもの120点」が新設されたが、内視鏡検査時（ポリペクトミーを含む）の麻酔導入剤（ホリゾン、ドルミカム等）について、各県の取扱いを定めているか伺いたい。
《回答》
定めていない。
静脈麻酔に「短時間のもの120点」が新設されましたが、ホリゾン、ドルミカムなどは該当しないので、算定できません。
【12】ＡＲＢの２剤併用について（福岡県）

福岡県ではＡＲＢの２剤併用が散見され、査定の対象となっております。他県ではいかがでしょうか。
《回答》
基本的な考えとして同効薬を併用するよりも、他の作用機序の降圧薬を併用するのが医学的に− 91 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

正しいと考えられることより、原則認めない。
他の作用機序の薬剤が副作用等で使用できないときに限り、その旨の注記があれば例外として認める。
他県全て認めていません。
【13】ジェネリック医薬品の中に先発品と効能効果が異なっているものがある。その点に対する対応策について（福岡県）

福岡市では年１回薬剤師会の役員の先生方と懇談会を開催し、色々な問題点を協議して内科医会との連携強化を図っている。今年度は効能効果が先発品と異なるジェネリック医薬品は、先発薬品のままで変更しないように要望した。査定されると医療施設の損失となるからである。各県の状況はいかがでしょうか。特に薬剤師会との連携について意見を求めたい。
《回答》
先発品と有効成分が同一で効能効果が異なるジェネリック医薬品があることは承知しているが、それらの薬剤への変更阻止など、医師会として具体的な行動は行なっていない。
他県でも、薬剤師会との連携を行っているところはないようです。
【14】ガイドラインと保険審査（宮崎県）

保険審査は学会見解や論文などに拘束されないとされていますが、例えば学会や厚労省研究班などによるガイドラインなどや、今日の治療指針に記載されている場合には保険適応外でも容認される傾向にあります。貴県の状況はいかがでしょうか？
《回答》
当県が提案しました。
保険診療は「保険医療機関及び保険医の療養担当規則」に定められたとおりに行うのが原則であるが、学会、厚労省研究班などの公的ガイドラインは尊重する。
「今日の治療指針」は個人的な意見なので考慮しないとの意見でした。ガイドラインを参考に添付される医療機関もあります
が、保険適応外となっていれば、査定される場合もあることをご承知ください。
【15】初診料の算定基準について（鹿児島県）

本県の社保では、患者が治療を中止した場合、一般疾患の場合は一ヶ月、慢性疾患（特定疾患
療養管理料の対象疾患）の場合は、三ヶ月経過すれば初診料の算定可という基準を設けている。
各県の算定基準をお伺いしたい。
《回答》
宮崎県でも鹿児島県と同じ扱いです。
他県もほぼ同様ですが、慢性疾患の場合には明らかに同一疾患または負傷であると推定される
場合の診療は初診としては取り扱わないと注記されている県が２県あります。
− 92 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【16】脂質異常症の病名での審査について

【報

告】

（福岡県）

特定検診が始まりましたが、そこでは脂質異常症が病名となっており、コレステロールは検査項目になっていません。保険審査では従来通り、高脂血症、高コレステロール血症で対応していますが、他県ではいかがでしょうか。
《回答》「医科点数表の解釈」平成20年４月版180ページのB001- ３にあるように対象疾患名が高脂血症
から脂質異常症に変更されていることから、脂質異常症を病名として認めることになりました。
ただ、現状では薬剤の有用性（エビデンス）が示されている①高脂血症（高コレステロール血症/高中性脂肪血症）、②高コレステロール血症（高LDL-C血症）、③高中性脂肪血症が適当と考えます。
【17】腫瘍マーカー（CEA等）の取扱いについて（大分県）

腫瘍マーカー（CEA等）の取扱いについて、通則注１「診療及び腫瘍マーカー以外の検査結果から･･･」に記載はありますが、通知から「診察、腫瘍マーカー以外の検査、画像診断等の結果から･･･」と言う記載が削除されております。
画像診断を行わなくても認めるのか、各県の取扱いを伺いたい。
《回答》
これまでは甲状腺癌、乳ガン、前立腺癌など触診可能な腫瘍に関しては画像診断は求めていなかったが、今後、通則が変更されたので、認めざるを得ないと思われる。他県でも認めるようになっているようです。
【18】SpO2の算定条件の変更を要望する（長崎県）

SpO2の算定条件として、必ずO2吸入がなされることが必須となっているが、実際の現場では
O2吸入が結果的には必要がないがSpO2の測定が必要とされる場合がある。
例えば気管支喘息の発作で診療した場合、O2吸入が必要かどうかの判断の為に測定しても、「当該事項に関する規則・告示・通知に照らして適当でありません」と査定されている。
各県での審査状況は如何でしょうか。
《回答》
気管支喘息発作、呼吸不全、心不全、肺炎など低酸素血症が疑われる病名がある場合には酸素吸入がなくとも入院では週１回程度、外来では外来受診時のSpO2は認めている。
他県では酸素の使用がない場合は認めない1県、注記が必要1県以外は認めています。但し、「酸
素吸入実日数+1日」が多いようです。
【19】
以下の検査時、処置時、処方時の回数、本数、枚数について各県の取扱いを伺いたい。
（大分県）①入院時におけるプラスティックカニューレ型留置針使用について、大分県国保では1 ヶ月に− 93 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

10本までとしているが、貴県では何本ほど認めているか。また、外来ではプラスティック
カニューレ型留置針使用を認めているか。
②外来での消炎貼付剤の枚数について、大分県国保では140枚／月としているが、貴県では何枚まで認めているか。
③CT検査・MRI検査におけるフイルム枚数について、大分県国保では1回の検査に10枚までとしているが、貴県では何枚ほど認めているか。
④入院患者の尿道カテーテル挿入時の膀胱洗浄回数について、貴県では1 ヶ月に何回ほど認めているか。
（大分県国保では2回／週）ほど認めている。）《回答》①査定基準は設けていない。末梢静脈カテーテルは72時間～ 96時間を超えて留置しないことが原則であるので、月に10本は最低必要である。症例にもよるが、２日に１本程度必要なこともあると思われる。外来では通常24時間を超えて点滴をしないので認めていない。
②宮崎県医師会保険診療の手引きＰ127（別表１）③宮崎県医師会保険診療の手引きＰ75（別表２）④貴県と同じ他県では①取り決めなし〜一ヶ月10本程度②枚数制限なし〜 120枚/月③取り決めない〜原則5枚④週２−３回が多数
このほかに日本臨床内科医会医療保険委員会への要望事項として
１）リハビリテーションの点数に算定制限の廃止
２）外来管理加算における5分間ルールは廃止すべき
３）医療保険問題への対応についての３題を提案いたしました。

− 94 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日【報

告】別表１．外用剤（パップ剤）の１回投与量
医薬品名（規格）

包装単位

パップ剤

（10×14cm）

最大投与量/７日分
１日４枚（２か所×２）

枚数表示のもの

アドフィード６枚

30枚

イドメシンコーワパップ

５枚

30枚

インサイドパップ

５枚

30枚

カトレップ

５枚

30枚

ステイバン

６枚

30枚

ゼポラス

６枚

30枚

ミルタックス

６枚

30枚

モーラス

６枚

30枚

モーラステープ（７×10cm）

７枚

１日４枚（４か所×１）28枚

７枚

１日２枚（２か所×１）14枚

モーラステープＬ（10×14cm）
ハリオット（4.8×６cm）

30枚、40枚

60枚

ｇ表示のものプラスター

１日120g（40g×３か所）
100g・200g

600g

キュウパックＭ

アスモール

100g

600g

ヤンヤンプラスター

100g

600g

ヤンヤンホット

100g

600g

100g・200g

600g

10g・25g・50g

50g

25g・50g

50g

30g

60g

インテバン軟膏

25g・50g

50g

インテバンクリーム

25g・50g

50g

50㎖

50㎖

25g・50g

50g

エパテックローション

50㎖

50㎖

エスチックゼノール

40g

80g

セクタークリームＡ

25g・50g

50g

ラクール
イドメシンコーワゲル
イドメシンコーワクリーム
イドメシンコーワゾル

インテバン外用液
クリーム・ローション

エパテッククリーム

セクターゲルセクターローション
ナパゲルン軟膏

25g・50g

50g

50㎖・100㎖

50㎖

25g・50g

50g

ナパゲルンローション

50㎖

50㎖

パキソ軟膏

25g・50g

50g

フェルデン軟膏

25g・50g

50g

ベシカムクリーム

10g

50g

10g・50g

50g

ミカメタンクリーム

5g・25g・50g

50g

モビラート軟膏

10g・20g・50g

50g

ベシカム軟膏

・他の消炎鎮痛薬（内服・座薬等）が併用された場合は適宜減ずるが，次月の投薬を行う場合等を考慮し，おおよその目安とする。

− 95 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

告】平成21年３月31日

別表２．CT，MRIの回数とフィルム枚数
・コンピューター断層診断は，コンピューター断層撮影の種類又は回数にかかわらず，月１回に限り算定できるものとする。フィルム枚数の基準は下表の通り。
撮影部位

ルーチン検査フィルム枚数許容範囲

単純撮影

造影剤撮影含む

単純撮影

造影剤撮影含む

頭

部

MRI

４

７

６

10

頚

椎

MRI

２

４

５

６

４

７

６

８

胸・頚椎

MRI

膝関節

MRI

５

８

８

10

上腹部

MRI

５

７

８

10

骨

盤

MRI

５

８

８

10

頭

部

CT

２

４

４

８

頚

部

CT

２

４

４

８

胸

部

CT

４

６

６

10

腹

部

CT

２

４

４

８

四

肢

CT

４

６

５

８

− 96 −

平成21年３月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】

告］

第43回九州各県内科医会連絡協議会
宮崎県内科医会常任理事

中津留

邦

展

日時：平成20年10月18日（土）場所：熊本市
参加者：栗林会長、仮屋副会長、中津留
♢協議事項
【１】
「後期高齢者診療料」の各県の現状と対応について（沖縄県）【２】「後期高齢者診療料」の運用実態（長崎県）【３】特定健診・特定保健指導の現状について（宮崎県）【４】特定健診・特定保健指導の実施状況は各県で如何か？（鹿児島県）【５】特定健診・特定保健指導について（長崎県）【６】「レセプトオンライン化」への対応について（沖縄県）【７】レセプトオンライン請求の義務化に伴う対応不可能な医療機関の対策について（福岡県）【８】ジェネリック医療品の評価について（宮崎県）【９】病院勤務医支援対策について（佐賀県）【10】今回の診療科名の標榜方法の見直しについて（鹿児島県）【11】医師・医療従事者の業務分担の見直しについて（大分県）【12】外来管理加算の算定用件（所謂５分ルール）の撤廃について（福岡県）【13】高齢者医療制度と介護保険制度の統合について（大分県）【14】九内協で協議されたことが、診療報酬や医政に反映されるシステム作りが必要（佐賀県）
以下に各県からの提案事項とその提案要旨及び協議内容についてご紹介します。
【１】「後期高齢者診療料」の各県の現状と対応について

（沖縄県）《提案要旨》
後期高齢者診療料については、１）慢性疾患を有する後期高齢者を一人の主治医のもとに情報を集約し一元的に管理、心身の特性にふさわしい外来医療を提供、同時に重複投薬や重複検査等− 97 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

告】平成21年３月31日を避け医療費の無駄を省くという側面と、２）「主病は一つ」という考え方は患者のフリーアクセスを阻害し、また包括化ゆえ老人医療の質の低下を招き、更には患者の囲み合いにより地域の医療機関相互の信頼関係の喪失をもたらす等、負の側面も指摘されております。
前者をとるか、後者をとるかによって評価が分かれるところですが、「後期高齢者医療制度」
そのものが医療費の削減を主たる目的としており、私共は後期高齢者診療料はいずれ、後者の側面が強くなり、「人頭払い制・主治医制」に繋がるのではと危惧しております。当会では、理事会の総意として県医師会に「指定研修会」実施見送りの申し入れを行った。
当県の現状は、本年４月中旬の時点で後期高齢者診療料の届け出施設数は10件です。（７月中旬の時点で１件の取り下げがあり９件となる）。
各県の現状と「後期高齢者診療料」への対応を伺いたい
各県からの回答
鹿児島

本県は特に届出についての縛りは設けていない。各市町村により実情が異なるため、各地域医師会の判断に任せている。

長崎

当県でも、県代議員会で会員に対し算定見送りを呼びかけた。
６月10日現在、診療所数1,143件に対し届出数167件（14.6％）であった。
実際に算定している医療機関は4月時点で9件である。

福岡

当県医師会では、後期高齢者診療料の届け出については会員の自主性に任せるが、算定については慎重を期すよう促している。
届け出件数：診療所700施設、病院１施設（６月１日現在県庁医療指導課）
算定件数については、国保連合会では特に詳細の調査はしていないとの返答。

【２】「後期高齢者診療料」の運用実態

（長崎県）《提案要旨》
平成20年度診療報酬改定で新設された「後期高齢者診療料」は全国的には内科診療所の４分の１が届け出ているようであるが、都道府県の届出割合には大きなばらつきがあり、九州各県を見ても同様の傾向が見られる。
一方、都道府県、あるいは郡市レベルでは、算定について慎重な対応を呼びかけている医師会が多く見られる。
当県でも、県医師会代議員会で算定見送りを呼びかけることとなったが、その影響もあってと思われるが、実際に算定している医療機関は内科を標榜する診療所の２％程度であった。
貴県の状況はいかがでしょうか。
− 98 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】各県からの回答
大分「後期高齢者診療料」については、高齢者は多くの疾病を複合的に抱え、変動しやすいという特徴があるにもかかわらず、主病が主体の治療しか行えず患者のフリーアクセスは阻害される。
また、管理料の算定で医療機関の間で混乱を生じる恐れがあり、本県では算定には慎重な対応を求めた。
しかしながら、県医師会としては研修会を実施することは避けられない。
届出医療機関（診療所のみ）数176件
内科診療所数672件に対して26.2％
内科を主たる診療所数354件に対して49.7％
算定医療機関数29件

佐賀

内科医部会として、「後期高齢者診療料」への対応は特に行なっていない。
本会は、県医師会内のひとつの部会として設置されているが、県医師会では、「後期高齢者診療料はフリーアクセスの阻害、後期高齢者に対する粗診粗療や差別医療につながるなど、多くの問題を孕んでおり、医療現場に大きな混乱を引き起こす恐
れがある」
として、
４月18日付けで全医療機関に対し、「後期高齢者への診療は、原則、
これまで通り出来高での保険請求を行なう」ことについて、協力を呼びかける文書
通知を行なわれている。
また、文書通知以前に後期高齢者診療料の施設基準の届出を行なった医療機関に対し、4月25日付けで「後期高齢者診療料の算定は行なわず、これまで通り『出来高』
での請求を行なう」ことを重ねて依頼されている。
約80医療機関より後期高齢者診療料の施設基準の届出が行なわれていたが、上記の文書通知後は届出は行なわれていないようである。

【３】特定健診・特定保健指導の現状について

（宮崎県）《提案要旨》
６月から特定健診が各地でスタートしているが、これまでの基本健康診断のときより受診率が低いような印象を受ける。この健診・保健指導は健診受診率、指導実施率、改善率などが目標よ
り下回ると後期高齢者医療制度への拠出金の増額など保険者に財政的なペナルティーが課され、ひいては受診抑制など医療への悪影響も懸念されるが、各県の進捗状況はいかがでしょうか？

− 99 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

告】平成21年３月31日

各県からの回答
長崎１）長崎市の国保健診対象者は約９万名にて４月～８月までの受診者総数は8,286
名（約9.2％）でした。
２）最終結果判明者は4,500名で、その内、積極的支援と動機付け支援の該当者は合計600名（13.3％）でした。

福岡

福岡県における特定健診・特定保健指導の現状ですが、当県の前年度の基本健診の受診率が他県に比べて低く、今年度も低受診率で終わる可能性大と思われます。
取り組みとしては、県医師会、郡市医師会が協力して事務手続きにあたっています
が、入力ソフトの問題や暗号化の問題などがあり、健診結果確定に時間がかかっておりまだ指導に入っていない状態です。現場としては65才以下、前期高齢者、後期高齢者（これは特定健診の範疇ではありませんが）、生活機能評価（これも特定健診の範疇ではありませんが）を混在して健診を行なっており、また、市町村によって独自検査項目があり健診をするにあたって混乱した状況です。

【４】特定健診・特定保健指導の実施状況は各県で如何か？

（鹿児島県）《提案要旨》
本年４月１日から、特定健診・特定保健指導が実施されているが、受診者・医療スタッフともの実施手続きが煩雑で混乱している。
各県の実情をお伺いしたい。
各県からの回答
佐賀ご指摘のように、特定健診・特定保健指導の実施手続きは煩雑で、医療機関から
県医師会等に対し、多数の問合せが寄せられているようである。
本県では、県医師会立共同利用施設「成人病予防センター」において、特定健診
実施医療機関から、検体検査から請求までの一連の作業を再委託できるよう体制を整備し、特定健診実施医療機関の支援を行なっているが、その一環として、県内各地域において、特定健診・特定保健指導における「事務取扱説明会」を開催されている。
また、特に生活機能評価に関して、本県では、国保ベースの契約では、特定健診との同時実施を基本としているが、介護保険者により対応がまちまちで、同時実施と別途実施が混在している。一方、被用者保険の被扶養者は、市町村国保の枠組みを利用して特定健診を実施することとなっているが、生活機能評価は特定健診とは別途実施することになっており、特定健診の受診者の実施項目の判別が非常に複雑になり、特定健診実施機関では受付、結果報告、請求などの対応が煩雑になっている。
− 100 −

平成21年３月31日

熊本宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】熊本県医師会では特定健診の代行入力をいたしております。県内の15医師会中9
医師会から受けています。残り６医師会は独自にシステムを構築して特定健診の代行入力を行なっております。熊本市医師会では特定保健指導を、インターネット上で行なう代行入力を導入しております（産業医科大学特定保健指導システム）。生
活機能評価については熊本市のみが同時実施を行なっております。但し社保は別日実施であります。

【５】特定健診・特定保健指導について

（長崎県）《提案要旨》
今年度から始まった特定健診と特定保健指導に対する、各県の取り組みについてお伺いします。
実際に健診を行うにあたり、色々と問題点がある様ですが、具体的に種々の問題について、ご意見をお聞かせください。
各県からの回答
沖縄

沖縄県では県医師会が主導し、広域連合と実施方法及び実施料金などを契約した。
検査項目は対象外の血清クレアチニンを入れ、また選択項目の血糖値とHbA1ｃについては両者とも残したが、実施料金は、6,050円に抑えられた。電子化に関しては、郡市医師会で行い、実施不可能な医師会については近隣の医師会で代行し、受託側の受け入れ態勢を整えた。
しかしながら、各県がご指摘のように、受診率はきわめて低調である。那覇市に関して言えば、初年度の目標である受診率33％には程遠く、現時点（６～７月）では、昨年までの基本健診並みの18％前後に留まっている。また、本健診の最大のターゲットである40 ～ 50代の男性の動きは鈍く、受診率は更に低い。保険者側の特定健診に関するPR不足は否めない。
特定保健指導に関しては、今年度は、保険者が独自で実施する事になり、医師会への委託はない。したがってその実態は掴めていない。

大分①生活機能評価の同時実施
生活機能評価の同時実施と別途実施と混在しているが同時実施を行なっている郡
市の健診機関では特定健診の実施項目との判別が煩雑になっている。
②電子データ決済処理
受診データを国に電子請求しなければならないことにより電算処理（XMLファ
イル化および暗号化）は健診受託に大きなハードルとなっている。さらに通ってもデータ整合性のチェックを行なわれ、再度エラーとして返戻される。国保連合会や支払基金のシステムにも問題がありその都度修正を行なっているが、その修正が全− 101 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

告】平成21年３月31日

国的なものではなく大分県独自に修正するため、全国的なベンダーに依頼している
場合はシステム修正費用が発生するケースも出ている。また修正の情報提供が遅く、請求を提出した後にシステム修正依頼が届くという情報の遅延も問題点の１つに挙げられる。今後は、請求代行機関の一本化（大分県では２つあるので）と全国統一したシステムの構築が必要だと思われる。
【６】「レセプトオンライン化」への対応について

（沖縄県）《提案要旨》
厚労省は、平成23年４月をもってレセプトオンライン化を完全義務化するとしておりますが、日医の調査によれば、レセプトオンライン化に対応できない小規模医療機関（高齢者診療所及び僻地診療所）では、廃業を検討している施設も少なからずあるようです。貴県の状況と対応を伺いたい。
各県からの回答宮崎

本県では県医師会が本年４月に「レセプトオンライン請求義務化に関するアンケート」を行った。アンケート対象施設837施設（Ａ会員医療機関791・国公立医療機関46）に対して、562施設からの回答を得た（回答率約67％）。既にオンライン化
しているのは13施設（2.3％）、磁気メディアでレセプトを提出している施設でも99
施設（17.6％）と少数であり、レセプトオンライン化の義務化は時期尚早と言わざるをえない。レセプトオンライン請求義務化への対応についても、導入費用やコン
ピューター操作の問題から導入に躊躇している施設は108施設（19.2％）、医療機関の規模が小さく、レセプトオンライン化の必要性はないと考えている施設が64施設（11.4％）、対応できないので保険診療を止めるか、あるいは廃院を考えている施設
が25施設（4.4％）あり、その他医師会へ対応を相談したいと答えた施設が80施設（14.2％）、厚労省が行う環境整備を待って対応すると応えた施設が184施設（32.7％）と導入を決めかねている医療機関が多いことが伺える。さらに問題は、保険診療を止めるか廃院を考えている施設の開設者の年齢をみると年配の医師だけではなく、40歳代、50歳代、60歳代にそれぞれ３名おられ、この義務化が地域医療の崩壊を加速させることにつながることは容易に想像できる。したがって、一律に義務化を行うことは止めるべきで、手上げ方式か、医療機関の規模や状況により現行の通り紙ベースの請求を認めるようにすべきと考える。

鹿児島

本県では、県医師会において、今年度日医の依頼を受け、レセプトオンラインに関するアンケート調査を全医療機関に対して実施した。その結果、対応できないた
め、廃院を考えている医療機関が6.4%あることがわかった。これらを踏まえ、具体− 102 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】的な対応について検討中である。
長崎

長崎県には、手書きレセプトで請求している医療機関が150件あり、その中には、離島、へき地の小規模診療所が多数含まれている。オンライン請求義務化で廃院を考えている医療機関は全医療機関の6.67%で、これらの小規模診療所がほとんどではないかと予想される。
平成23年に向けての対応は現在模索中である。

【７】レセプトオンライン請求の義務化に伴う対応不可能な医療機関の対策について （福岡県）《提案要旨》
平成23年４月から、原則としてすべてのレセプトがオンライン化されることになります。対応
可能な医療機関にとっては、特に問題ありませんが、現在紙ベースによる請求を行っている医療機関のうち、高齢化、その他の理由により、技術的、経済的にＩＴ化が難しい医療機関が比較的多く、現実的に完全義務化は困難な状況にあると思われます。これを機に廃院を考えている医療機関が多く、日医の調査では8.6％もの施設が廃院するとの数字が示すとおり、私どもの小さな80数名程度の医師会の中でも７名位が廃院の姿勢を崩していません。これによって廃院することになれば地域医療は成り立たなくなるのは明かであり、ゆゆしき問題であります。
現在のような医療費抑制政策が続く限り、これから先の医療経営に保証はなく、不安ばかり残れば、この上にレセコン購入による経済的負担を追うまでもなく廃院をした方がましだという思いに至るのは当然のことだと思われます。
日医では、手上げ方式を提唱しているようですが、何れにせよ、内科医会として、このような医療機関がどの程度あるかを調査し、何らかの対策を講じるべきではないかと思いますがいかがでしょうか。
各県からの回答
鹿児島

貴県の通り。

佐

レセプトオンライン化に計上された26億円は医療現場への整備費として配慮され

賀

ていない。
熊

本

現時点では、レセプトの電子化までは自院での努力によってお願いするしかない。
しかし手書きのレセプトを拒否はできないのではないかという見方もあり、廃院ということは避けるべきだと考えます。

【８】ジェネリック医療品の評価について（宮崎県）− 103 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

告】平成21年３月31日《提案要旨》
厚労省はジェネリック医薬品の使用を増やすような政策を進めており、調剤薬局に対しては１ヶ月間の処方箋枚数の30％以上の処方箋にジェネリック医薬品が一剤でも処方されていれば、調剤基本料が上がるというインセンティブを与えている。一方医師は処方について全責任を負わされているにも関わらず、薬局が調剤したジェネリック医薬品それぞれの品質や臨床成績などに関する情報を得ることが困難な状況に置かれている。処方責任に対して医師を守るために医師会
あるいは医会に情報センターなどの組織を設置し、メーカーにジェネリック医薬品の成績の開示を求め、医師が当該ジェネリック医薬品を評価できる体制を作るべきと考えるが、いかがでしょうか？
各県からの回答
沖縄

ジェネリック医薬品の品質に関しては個々の製剤で問題があるという事は専門家の間でも指摘されており、また日常臨床の中でも経験しているところである。従って、このような医薬品の選択を全面的に薬剤師に任せ、処方の全責任を医師に負わせるという事は、大いに問題がある。やはり、国がジェネリック医薬品の審査をしっかりと行い、品質に対する不安、疑問を払拭する体制を整えるのが先決と考える。

福岡

米国では、処方時にブランド名は先発約の１種にしか許されてなくて、同一品は全て成分名で書かなくてはならない。この成分表記からGenericの名称がついた歴史がある。我が国のように後発品もブランド名（商品名）を書くのは本来の意味か
ら逸脱している。また、
欧米では後発品はかなりの大メーカーが作っているために、同社の他商品の信用度も考慮しなければならないために細心の注意を払って品質管理をしている。我が国の実情は、後発品メーカーは最近でこそ品質管理に力点を置き始めたが、中小のメーカーが多い後発品メーカーは信用度が低いし、溶解度試験にしても充分なデータを提供しているとはいえない。
従って、ご指摘のごとく後発品メーカーに医師会あるいは各専門医会（内科は日本臨床内科医会）が品質や臨床データの開示を提出するよう働きかけることは賛成である。しかし、きわめて基礎化学的なデータも多く含まれるために「薬剤師会」との連携した取り組みが不可欠と考える。

大分

医師には自らの処方に対して裁量権が与えられており、ジェネリック医薬品に拘らず自らの考えで処方には対応すべきである。情報センターは、医師会、医会が作ることはなく、ジェネリックを使って欲しいのなら、国において設置すべきである。

【９】病院勤務医支援対策について（佐賀県）− 104 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】《提案要旨》
病院勤務医支援対策として診療所からの拠出により財源を振り向けたのであるが、果たして、勤務医の支援になっているのか。
各県からの回答
鹿児島

この対策の前提として「診療所には経済的余裕がまだまだある」という判断があるのではないか。だとすると診療所医師の実感とはかけ離れている。
今後検証が必要である。

長崎

勤務医の実質的な収入アップとは結びついていないと思われる。開業医の疲弊を来しただけではないのか。

熊本診療所から800億円という支援をしたという形になっているにもかかわらず、勤務医師の負担を緩和するものでは到底ないようであります。医師の疲弊を来しているおおもとは医療費抑制政策であり、根本からの検討が必要です。このままの状態
を続ければ、勤務医の次は開業医に同様の減少が起きてくるのは必至であり、国の取り組み方を問うことが必要であります。

【10】今回の診療科名の標榜方法の見直しについて（鹿児島県）《提案要旨》
今回の見直しにより「包括的に規定する方式」が示され、診療科名の標榜方法が以前に比し、自由になったが、診療科目に組み合わせの表示形式としてa.部位、器官、臓器などやb.疾患、病態等、あるいはc.患者特性やd.医学的処置などの各項目と内科や外科を順列組み合わせ的に表示する方式が認められているが、かえって、患者側には混乱を起こすと考えるが各県の御意見は如何でしょうか。
各県からの回答
大分

一部の診療科を除くが、これまでの野放し状態の診療科の標榜よりも、少しは整理されていると思われる。しかし、患者のためにはもう少し根拠に基づく標榜に集約する必要がある。

佐賀

内科の多くの医師が、地域でプライマリケアを主な仕事としているなかで、患者の大半が一般的な総合診療で完結し、実際に専門医に紹介する必要性を感じる症例
は一部である。
開業医を専門家に分けることで、次々と患者をあちこちに紹介する事態も考えら− 105 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

告】平成21年３月31日

れ、ドクターショッピングにもつながり、医療費高騰の原因にもなりかねない。
更に、「アレルギー科」「リウマチ科」を認めて、「消化器科」「循環器科」など昔からなじみのある標榜名を認めないなど、その決め方にも根拠に乏しく問題がある。
大学病院の医局も専門別に名称を変えたが、やたら長たらしい名称になっただけで浸透していない。
今回の診療科の標榜見直しには反対である。一体、何のために変更したのか。
熊本

確かに今回の標榜見直しにはわかりやすくなった部分もあるが、今まで使用していた科名で使用できなくなったものもあります。特に患者さん達になじみがあった
ものは使用できないと説明が必要のようです。今回の標榜見直しは大学病院の医局標榜と同じようにむしろわかりにくくなった分が多いのではないでしょうか？

【11】医師・医療従事者の業務分担の見直しについて

（大分県）《提案要旨》
政府の「経済財政諮問会議」では、医師と医療従事者の業務分担の見直し、厚労省の「安心と希望の医師確保ビジョン会議」でも、医療関係職種間の業務分担の見直しが提言され、麻酔専門
看護師、歯科医による医科麻酔、助産師の正常分娩の対応、へき地での看護師、薬剤師のミニド
クター化、ナースプラクティショナー（NP）、フィジシャン・アシスタント（PA）の創設などをあげている。医師不足や勤務医の過重労働への対応、医師の指示にも限界があるとして、看護師等の職務の拡大が必要とする意見が、強くなっている。
日医の見解は、医師の職責を他の職種に移管することであり、責任の所在も不明で患者にとって利益にならないとしているが、大学病院や病院団体の一部は業務分担の見直しに賛成の意見もある。
各職種にはそれぞれ与えられた職務があり、その境界をお互い尊重しながら連携することで医療・介護の供給体制が成り立っており、目先の業務分担の見直しは混乱を生じる。日臨内・各県の見解をお伺いしたい。
各県からの回答
宮崎

全国的に医師の偏在による医師不足や診療科の偏りにより、小児科医、産科医のみならず、今や内科医の不足も生じている。勤務医の過重負担を逓減するということで制定された平成20年４月の診療報酬改定はその算定要件の厳しさから地方の病院ではその恩恵によくした病院はひとつもない。このような医師不足や勤務医の過重労働への対応として医療従事者の業務分担の見直しが低減され、その一部は既に国会で同意が得られているとも聞き及ぶ（例えば、看護師による静脈注射、薬剤投与量の指示など）。確かに医師の負担を少しでも減らすことになると考えられるが、− 106 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】抜本的な解決にはならない。また安易な業務分担は責任の所在が不明確となり、混乱を生じる原因ともなる。現法の中で業務分担を見直すべきであると考える。
福岡

医師の養成が不足しているからといって、付け焼刃的に医師の責任領分にまで各職種を参入させることは、「医療の質」の荒廃を今後半永久的に残してしまい、我が国の医療に禍根を残すことになる。米国で、糖尿病を中心にナースプラクティショ
ナーを作ったのは、安い医療を運営するための医療保険業界だったことを銘記しておくべきだろう。各職種との連携が必須であることは当然であるが、責任の所在があやふやになることは、医療受益者である国民にとって益にならない。
あくまで反対すべきである。単に反対するのみでなく医療連携に関するシンポジ
ウムや討論会などを積極的に仕掛ける中での反対運動を展開すべきであろう。

【12】外来管理加算の算定用件（所謂５分ルール）の撤廃について

（福岡県）《提案要旨》
従来から、外来管理加算というのは、処置やリハビリテーション以外の医学的管理に対して加算されるものであり、内科系医師の技術料としての位置づけであります。そもそも外来管理とは、患者の初診時の問診、診察、検査に基づく診断から、詳細なインフォームドコンセントのもとに始まる疾病の継続的、計画的管理を始め、経過中に発生する疾患に対する管理を意味し、これらは一連のものと考えられ、医師とともに院内のスタッフによるチーム医療の連携の上に成り立つものであります。この５分ルールは、外来管理加算が算定されない所謂「お薬受診」を認めるものであり、医師法第20条「無診投薬の禁止」との整合性が図られないことになり、より低医療費とするためのお薬受診形態が増加し、医療現場を混乱させる危険性を孕んでいます。これはまさにその都度の外来管理という細切れ的な考え方であり、形だけにこだわった「お役所」特有の杓
子定規の管理でしかあり得ないし、医師法第20条を無視したものであります。即刻撤廃すべきであると考えます。
尚、この外来管理加算の算定用件の撤廃については、日本臨床内科医会総会において、後期高齢者医療制度の見直しとともに決議文が採択されたので検討不要かと思われましたが、九州内科医会としても明かな意志表示をすべきかと考えます。
各県からの回答
沖縄

鹿児島

貴県に賛成である。
貴県の通り。

− 107 −

【報

告】

大

分

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

貴県の通り。

【13】高齢者医療制度と介護保険制度の統合について

（大分県）《提案要旨》
日医のグランドデザイン2004では、医療保険と介護保険を2017年には統合し、75歳以上の高齢者医療と一般医療の２本立てとするとしている。また2007年の後期高齢者医療制度については、基本的な方向性として2008年度は制度創設の第１ステージであり、地域間、個人間格差を是正し、医療と介護の一体的提供を目指し、完成は2012年の同時改定を目安としている。
厚労省も、将来的には医療計画と介護計画は１つの整備計画となり、医療機関や施設、在宅ケアを同じ枠組みの中でとらえる地域包括ケアが必要と述べている。
後期高齢者医療制度には、介護保険の考え方が数多く盛り込まれており、次回の介護報酬改定
や介護保険制度の改定では医療との整合性が図られ、2012年には両者の統合が予想される。現段階では、かかりつけ医とケアマネジャーの連携不足、評価基準等にも多くの相違があり、統合の賛否について議論しておく必要があると思われる。日臨内、各県の御意見があればお伺いしたい。
各県からの回答
宮崎

医療保険制度と介護保険制度が統合されると現場の連携が改善されることが期待されるが、現在の介護保険制度では介護認定時の不必要に細かいケアマネジャーによるＡＤＬ判定はケアマネジャーの負担を大きくしており、コンピューター導入や判定委員会の事務費などにかかる費用が大きく介護現場のケアに財源が十分に配分できていない現状があり、現状で介護保険が医療保険に統合されると医療側の財源の確保が困難になる可能性も捨てきれない。厚労省は医療の効率化も進めているが、レセプトオンライン化でも懸念されているように、事務費などの医療行為以外のものに費用がかかり、医療行為そのものへの財源が圧迫されている。したがって財政の面から医療保険制度と介護保険制度の統合は慎重に行うべきと考える。

佐賀

今まで医療一本だけで全てをまかなっていたのに、介護保険を導入することで医療と介護を切り離し大変な混乱を招いた。ようやく作り上げた介護保険の制度を、いまさら医療と統合するという時代を逆行するような方針には余計に混乱を招くことになり反対である。
そもそも今回の後期高齢者医療制度は、医療費削減に端を発する弱者切捨ての設計として問題がある。今後、介護保険制度との統合の方向性に際して、医療より介護に重点が置かれ、医療の包括化が促進されるなど、医療の切捨てにならないように警戒する必要があると考えるが、いかがか。

− 108 −

平成21年３月31日

熊本宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】介護保険と後期高齢者医療保険との統合という点については、未だ問題点が山積しているものと思います。後期高齢者医療についても厚生労働省が見直しが必要としており、未だ政治の場でも方針が定まってきておりません。また介護保険に関してもほとんどの利用者が高齢者ですので、医療なしという場合はほとんどないものと思われます。統合するにしても医療側の問題もあるでしょうが、あまり医療的な知識等がない場合、ケアマネジャーや介護側の負担も少なからぬものがあると考えられます。いいずれにしても充分な検討が必要だと思われます。

【14】九内協で協議されたことが、診療報酬や医政に反映されるシステム作りが必要 （佐賀県）《提案要旨》
毎回、九内協で折角、いい意見が出されているのに、これが診療報酬や医政にあまり反映されておらず、自己満足の会になっている感も否めない。
臨床整形外科医会がロビー活動などで効果を上げた様に、臨床内科医会も自らの意見が直接、点数改正などに関して、中医協にきちんと伝わり、反映されていくシステム作りが必要である。
各県からの回答
鹿児島

貴県の通り。

長崎

貴県の通り。

福岡

貴県の通り。

− 109 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

告】［報

平成21年３月31日

告］

平成20年度日臨内九州ブロック会議
宮崎県内科医会常任理事

中津留

日時：平成20年10月18日（土）

場

所：熊本市

邦

展

参加者：栗林会長，中津留
九州各県内科医会役員21名参加で会議は行われました。日臨内執行部から後藤会長，望月，山本副会長の三名が臨席されました。
Ⅰ，日臨内からの報告事項
１）会員数について
日臨内全体としては平成19年８月16,863名から，平成20年９月16,623名と，213名の減少。
九州ブロックとしては８県あわせて4,200名前後で推移。会員の増強について会員増強委
員会・ＩＴ委員会等において検討中。
２）平成20年４月の第25回総会および，今後の総会開催について
平成20年４月13日の第25回総会は800名を越す多数の会員の参加者があった。４月の診療報酬改定に対する決議文が採択されたこともあり，総会では活発な意見が出された。今後３年間は日本内科学会が東京での開催となることが決定したので，日臨内総会も同様に東京が会場となる。日程については，時間的余裕がもてて，かつ，日曜日の帰りの時間が余り遅くならないようにするため，土曜日の夕刻から開催する案が提案され検討中。
３）今後の日臨内医学会について
平成21年は埼玉県，22年は石川県，23年は北海道の担当。その後は中四国ブロック，近畿ブロックの予定。
４）会誌及びニュースについて
会誌について，
今後は特集として何らかのテーマを決めて編集する方針について検討中。
ニュースについては平成20年度から日臨内の主張を論ずる「論壇」という欄を設けている。
今後，ジェネリック医薬品問題，法人制度の変更に伴う対応等について取り上げていく予定。
− 110 −

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【報

告】

５）その他
慢性呼吸器疾患（喘息，COPD）調査及び生活習慣病と排尿障害実態調査についての協力のお願い。
Ⅱ．執行部に対する提案事項
１）「外来管理加算５分要件」について（沖縄県）
２）外来管理加算の５分ルールの廃止（宮崎県）
３）新医師臨床研修制度の見直しについて（佐賀県）
４）人口構造の変化と医療制度について（大分県）
５）第２２回日本臨床内科医学会（長崎）についてのお礼と報告（長崎県）− 111 −

【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

講師

平成21年３月31日

最多内科大学国際医療センター
教授

場所

棚橋紀夫

宮崎観光ホテル

出席者数

先生
72名

○平成20年11月20日（木曜日）①演題 「当院における経口キノロン薬の
使用経験」
講師

宮崎市

せき診療所内科・呼吸器科院長関良二先生②演題 「呼吸器感染に対する経口抗菌薬
療法－ニューキノロン薬を中心に－（新市中肺炎ガイドラインを考慮
謹んで新年のお慶びを申し上げます。先生

して）方，少しホットする時間を過ごされましたで
しょうか？

講師

明るいニュ－スのない年末年始

信楽園病院
内科部長

のような気がいたします。救急医療現場の困場所

窮を受けて大学医学部の定員増や産科小児科

青木

信樹

先生

ホテルJAL  CITY宮崎
出席者数

医への手当を改善するなど，医療費は更なる

26名（文責：中村周治）

削減をやめて大きく舵を切ったような印象をうける報道ですが，日常の現場の実態は医療費削減が続いているように感じます。増え続ける高齢者数は，医療現場を様変わりさせつ

本年６月よりスタートした特定健診です

つあるのではないでしょうか？お年寄りの対が、区分が複雑で医療機関関係者も混乱して応に苦慮しておられる会員の先生方も少なくいる場面をよく目にしています。介護予防のないことでしょう。年末には，宮崎市郡内科

面からも問診してあるのは理解できるのです

医会所属の松本信義先生（宮崎市木花歯科内が、受診対象者、検査項目等の再検討が必要

科医院）が12月20日に亡くなりました。82才との意見が多いです。

でした。ユーモアのセンスと明るい活気に満

７月から12月までに開催した講演会は以下

ちた先生でした。
ご冥福をお祈りいたします。

のとおりです。

合掌！

○平成20年７月16日

前回の郡市医師会だよりの報告の後の後援会「腰痛・下肢痛の診断と治療〜特に腰部脊は次の通りでした。

柱管狭窄症について」○平成20年11月13日（木曜日）

宮崎大学医学部整形外科

演題 「脳卒中予防戦略－特に高血圧の管理を中心に－」

講師○平成20年８月28日− 112 −

黒木

浩史

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日「これからの慢性腎臓病（CKD）の診療−【各郡市だより】ジメント』

内皮機能障害と臓器保護に関して−」佐賀大学医学部附属病院

久留米大学医学部

内科学講座

地域包括緩和ケア科

腎臓内科部

奥田

教授

誠也

先生

診療教授

佐

藤

英

俊

先生

○平成20年10月31日○平成20年８月29日（金）「これからの心血管保護戦略」『病変の部位や特徴に応じた僧帽弁形成術』

佐賀大学

内科学

他
教授

野出

孝

先生

小牧市民病院○平成20年12月12日

部長「大規模臨床試験のエビデンスを日常診療に活かす〜 RAS抑制薬を中心に〜」
東京大学院

教授

山崎

力

澤崎

優

先生他

○平成20年９月19日（金）『膵のう胞性腫瘍の最近の話題』

医学系研究科臨床免疫システ

ム講座

心臓血管外科

産業医科大学第一外科

先生（文責：志々目栄一）

教授

山口

幸二

先生

○平成20年９月26日（金）『糖尿病初期治療の重要性』～糖尿病患者の将来のQOL維持のために～
京都府立医科大学

平成に年号が変わって節目となる平成20年

病院教授

内分泌・糖尿病・代謝内科診療部長が終わり21年の新年となりました。

中村

昨年は政治，経済の面で激震が走った年ではなかったかと思います。

直登

先生○平成20年10月４日（土）『小児感染症の見方』小児難知性感染と初期医療の分野では今年はより良い年になるよ

免疫機構異常う努力していかなければならないと考えてい宮崎大学医学部ます。

小児科学

昨年の７月から12月までの講演会は下記の通りです。

他
生殖発達医学講座
教授

布井

博幸

先生他

○平成20年10月10日（金）『大腸癌肝転移の新しい治療戦略～肝切除○平成20年８月８日（金）に加えた全身化学療法と分子的治療～』『C型慢性肝疾患に対する最新のインター

熊本大学大学院

フェロン治療消化器外科学

准教授

別府

透

先生

門馬久美子

先生

－患者別投与方法の工夫－』他○平成20年10月17日（金）久留米大学医学部『咽頭・食道領域の内視鏡診断

内科学講座

消化器内科学部門講師～最近の話題～』
井出

達也

先生他

都立駒込病院○平成20年８月22日（金）

内視鏡科
部長

『緩和ケアの新しい潮流とがん疼痛マネー○平成20年10月27日（月）− 113 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【各郡市だより】『アルツハイマー病の発症機構の解明と診になられ寂しい思いをしています。

断・治療薬の開発』

７月から12月までの内科医会主催，共催の大阪市立大学大学院
学

平成21年３月31日

医学研究科脳神経科

准教授

富山

貴美

先生

研修会は以下のとおりです。なお延岡市医師会と県北心臓血管懇話会，画像診断研究会等○平成20年10月31日（金）にも参加しています。

『早期高血圧UpToDate』○平成20年７月30日（木）－家庭血圧とABPMの利用法－
自治医科大学
部門

内科学講座
教授

他

「冠動脈疾患における薬物療法の意義」

循環器内科学苅尾七臣

熊本大学大学院医学薬学研究部

先生

教授

小川

久雄

○平成20年11月14日（金）○平成20年８月21日（木）『気管支喘息における最新の治療戦略とそ「心・腎保護を考慮した高血圧治療」の効果について』 他
久留米大学医学部

佐賀大学

内科学講座

循環器・腎臓内科

呼吸器・神経・膠原病内科部門

先生

教授

野出

孝一

先生

靖明

先生

○平成20年９月12日（金）

講師

川山

智隆

先生他

「降圧療法と臓器保護」○平成20年11月28日（金）名古屋市立大学大学院研究科『日常診療における軟部腫瘍の診断と治療－小腫瘤の取り扱いについて－』

准教授

土肥

○平成20年９月19日（金）久留米大学医学部「循環器治療の最近の変遷」
講師

平岡

弘二

先生

県立延岡病院○平成20年12月12日（金）医長『最新の喘息治療と今後の展望』
和歌山県立医科大学
講師

永

和

山本

展誉

先生

○平成20年９月26日（金）内科学第三講座
松心臓血管センター「生活習慣病と漢方」

人先生

鹿児島大学大学院医歯学総合研究所（文責：宮田純一）

血管代謝病態解析学
教授

丸山

征郎

先生

○平成20年11月５日（水）「宮崎県に特徴的な呼吸器，神経，内分泌疾
平成20年は，特定健診及び後期高齢者健診

患と大学病院の役割」が始まり，健診の登録や請求事務代行の手続

宮崎大学医学部神経呼吸器内分泌代謝内科きも終了し，ようやく落ち着いてきました。

教授

中里

雅光

先生

平成20年12月20日現在，日向市東臼杵郡内科○平成20年11月27日（木）医会の会員は33名です。長年、研修会や懇親「日本のエビデンスを日常臨床に活かす」

会等に必ず出席され、内科医会を牽引されてこられた吉森治男先生（83歳）がお亡くなり− 114 −

東京大学臨床疫学システム講座
教授

山崎

力

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日（文責：古賀正広）【各郡市だより】高血圧と心血管疾患
国立病院機構宮崎東病院
院長

比嘉

利信

先生

○平成20年11月18日（火）
平成20年下半期の当内科医会主催・共催・

第84回児湯カンファランス

後援の学術講演会は以下の通りです。

１．痙攣を伴った周期性嘔吐症の一例○平成20年７月15日（火）−診断と治療−第82回児湯カンファランス

国立病院機構宮崎病院

特別講演会

垣内

辰雄

先生，岡本

ディスペプシア診療における最近の話題

内山

伸一

先生

長崎大学大学院展開医療科学講座
第二内科

准教授

水田

小児科
知子

先生，

２．当院における消化性潰瘍

陽平先生

国立病院機構宮崎病院○平成20年８月22日（金）草野

第19回国立病院機構宮崎病院医療セミナー徹

外科先生，佐々木淳先生○平成20年12月５日

Common skin diseaseの診かた

第21回国立病院機構宮崎病院医療セミナー

国立療養所奄美和光園

演題

副園長

江川

清文

先生

呼吸器感染症あれこれ○平成20年９月16日（火）

医療法人清和会東野病院

第83回児湯カンファランス院長

１．Teaching file（症例呈示）

森

孝志

先生

（文責：寺本仁郎）

国立病院機構宮崎病院
放射線科

堀見

克礼

先生

２．変形性膝関節症について
国立病院機構宮崎病院
整形外科

安藤

平成20年も当会においては特別な行事や出徹先生

来事はなかったが，例年同様に外部から演者○平成20年10月23日（木）を迎え四回の講演会を開くことができた。し児湯内科医会学術講演会

かしながら，せっかくの勉強の機会であるに特別講演もかかわらず（元々少人数の会員であるが）【動脈硬化性疾患予防ガイドライン2007】

出席される会員の先生の数が少ないのがやや〜主な改定点と臨床応用をめざして〜

残念であり，この講演会企画の担当者としてTsukasa Health Care Hospitalは招聘した講師の先生にいつも申し訳なく

内科部長

枇榔

貞利

先生

思っている次第である。

○平成20年10月29日（水）一方，当西都医師会病院（旧西都市・西児

第20回国立病院機構宮崎病院医療セミナー

湯医師会立西都救急病院）は昭和55年12月以

演題

来西都市及び周辺町村の夜間・休日の救急医− 115 −

【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

平成21年３月31日

療を担ってきたが，宮崎大学の医局自体の医とになります。

師不足により医師派遣が中止され，平成16年

平成20年8月からの内科系講演会は以下の通６月の外科病棟閉鎖に続き，平成１９年４月

りです。

からは内科病棟も閉鎖に至り，脳外科病棟の○平成20年８月22日

みで運営せざるを得ない状況であった。しかこれからの医療安全

しその後，主に当医師会会長相澤潔先生の懸

県立日南病院医療安全管理室

命の努力により現在までに県外から２名の内専任リスクマネージャー

科医を招聘するにことができた。ようやく少

田中

茂子

氏

○平成20年９月12日

しずつではあるが，内科病棟への入院を受け高血圧治療の最近の話題～今，見直される入れられるところまでこぎつけている。さら少量利尿薬に平成21年４月には，念願の循環器医も１名

宮崎大学医学部内科学講座

勤務していただけることになっており，再び循環体液制御学分野

以前のような内科病棟の機能を回復できる見込みである。しかしそれはまた，我々西都・

教授

北村

和雄

先生

○平成20年９月19日

西児湯内科医会員の休日や平日夜間診療当番

第一線の医師に必要な肝炎対策の知識も再開されることをも意味する。殆んどの会

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科

員が年齢的には中年の後半であり，身体的にかなりの負荷になるが，西都・児湯地区及び

教授

坪内

博仁

先生

○平成20年10月６日

旧佐土原町の一部の住民の医療を守ることで一般医のためのうつ病診断と初期治療あるとの認識を持って，近隣の児湯医師会の医療法人慈光会

先生方の協力も得ながら頑張っていかざるを

若久病院

得ないと考えている次第である。
（文責：児玉

院長

前田

久雄

先生

雄聡

先生

○平成20年10月17日
健二）

当院におけるCOPD治療の現状
県立日南病院内科
医長

平塚

COPD診療で押さえておきたいポイント
コンビニ受診による基幹病院の疲弊が叫ば宮崎大学医学部内科学講座

れる中，当地区の基幹病院である県立日南病

免疫感染病態学講座

院も例外ではなく，南那珂医師会が日南病院の二次救急体制維持を助けるために，現状の

講師

長友

安弘

先生

忠信

先生

（文責；島田雅弘）○平成20年11月４日

休日夜間の急病センター勤務が365日準夜帯

甲状腺疾患の診断と治療センター勤務に変わることになりそうです。

古賀総合病院

新聞報道でもありましたように，日南病院小児科の撤退問題も絡んでおり，小児の診察も求められ，4月からは緊張した夜をおくるこ− 116 −

院長

栗林

平成21年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【各郡市だより】ペースを維持できております｡○平成20年８月25日
進歩する気管支喘息治療
長期予報で暖冬の予想に反して，１１月末

久留米大学第一内科

より，急に寒くなり，西諸では，毎朝というくらい霜の降りる日が多くなっております｡

准教授

岩永

知明

先生

○平成20年９月11日

よく霧島降ろしといいますが，霧島は小林の降圧治療：CKD診療ガイドラインを含めて南～南東に位置していています｡ 冬の風は北宮崎大学フロンティア科学実験総合センター～北西からですので，実際は，霧島から降ろ教授してくるのではなく，九州脊梁の山々からの

加藤

丈司

先生

○平成20年10月９日

寒い風を受けていることになります｡

睡眠障害とうつ病の診断と治療

連日の寒さのせいか，この原稿を書いてお国際医療福祉大学

ります12月下旬において，インフルエンザ発生の報告を，よく聞くようになりました｡ 診

医療福祉学部

教授

上島

先生

正近

先生

○平成20年11月14日

療時における医療者自身の感染予防のためマ

下肢の血管疾患の診断と治療

スクを欠かせなくなっております。

くわばら医院（宮崎市）

鳥インフルエンザが新型インフルエンザに変異して，ごく近い将来，猛威を振るうので

国利

院長

桑原

○平成20年12月16日

はと恐れられていますが，実際，パンデミッ

高血圧診療：Up to Date

クになったら，どうなるのかと非常に心配で鹿児島大学大学院す｡ いったいどの程度の，予防対策，訓練を

循環器・呼吸器・代謝内科学

行なえば万全であるかの想像ができません｡

医歯学総合研究科講師

平成20年８月以降の西諸内科医会の講演会は以下のとおりでした｡ 現在のところ月１の− 117 −

宮田

昌明

先生

（文責：野本浩一）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第75号

【編集後記】

原

稿

募

編

集

次の原稿締切は平成21年７月27日頃の予定です。
下記により原稿を募集致します。
記１

原著，学会発表抄録，経験症例等
400字詰原稿用紙12枚以内（図表を含む）２

随筆，意見，所感等タイトルを含めて

３

ひとこと

400字詰原稿用紙４枚以内
タイトルを含めて200字以内
４

各郡市内科医会だより（毎号提出のこと）400字詰原稿用紙
４枚以内

５

短歌，俳句，詩

６

芸術写真

７

質疑応答
採択は編集委員会へおまかせ下さい。

８

保険診療報酬審査会への質問
編集委員会から審査会へ質問しますので，不明の点，日常診察で疑問を感じられている事項など，ご質問をおよせください。

９

用語は新かなづかいによること。

10

本誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カラー写真については，投稿されたいただきます。

集

委

木佐貫博人

三原

謙郎

宮永

省三

田中

宏幸

牛谷

義秀

青木

敏浩

名越

敏郎

佐々木

山田

孝俊

大森

史彦

隆

集

後

記

今年は桜の開花が例年より早く，本誌がお手元に届く頃には既に葉桜となっているのではないでしょうか。先日行われた第二回ワールド・ベースボール・クラシックでの侍ジャパンのV ２達成は長引く不況や格差問題，医療問題，政治不信などで冷え切った
日本国民の心を熱くたぎらせてくれました。待ち合
い室のテレビの前でも患者さん達が歓声をあげ，拍手をするのが聴診器越しに聞こえてきました。野球ファンの一人としては今年のプロ野球もこのまま盛り上がり，めっきり減ってしまったテレビ中継が再び増えることを期待しております。
さて，今回の特集では今年の1月に発表された高血圧治療ガイドラインの改訂について宮崎大学の加藤教授に大変分かりやすく，また簡潔にまとめて頂きました。会員投稿論文は劇症型溶連菌感染症，微量元素欠乏による貧血，うつを合併した慢性疼痛の治療といった症例報告，患者さんと介護人との対人関係に着目された報告，家庭血圧を症例に応じて診療へどう応用するかを示された報告といずれもこれか
らの診療の参考になる教育的な論文となっております。また宮崎産業保健推進センターの小岩屋先生には昨年から導入された特定健康診査・保健指導の概要と問題点，これからの展望などを多々のエビデンスを交え詳細に解説して頂きました。連載中の循環器病講座では不整脈診療，漢方治療では下痢，膠原病講座では関節リウマチの薬物療法について実際の診療で利用できるよう具体的に示されています。他科からの提言では宮崎大学眼科の小澤先生に最近話
題の抗VEGF抗体を用いた治療などを含めた糖尿病
網膜症について分かりやすく教えて頂きました。4人の先生方から投稿頂いた随筆はいずれも興味深く，味わい深い文章で，恒例の俳句，短歌，狂歌とあわせ多忙な診療の合間の清涼剤となることでしょう。
これから総選挙を控え，医師不足，高齢者医療，
医療費削減など種々の問題を抱える医療行政の改善が，先にも述べた侍ジャパンの面々の様にスピード感をもって行われることを期待します。
最後になりましたが，会員の先生方には花冷えの季節，お身体にお気を付け頂き，宮崎県内科医会誌
への投稿を引き続き宜しくお願い申し上げます。
（佐々木 隆）

先生方の写真をまとめて掲載させて編

平成21年３月31日

員

宮

発 行 所
宮崎市和知川原１丁目101番地
宮 崎 県 医 師 会 館 内

崎

県

内

科

医

会

http://www.miyazaki.med.or.jp/naikaikai/
TEL 0985-22-5118 FAX 0985-27-6550
E-mail;sachiko-staff＠miyazaki.med.or.jp

発行人
編集人
印刷所

− 118 −

栗 林 忠 信木佐貫 博人愛文社印刷所