宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

宮崎県内科医会会長３期目を迎えて宮崎県内科医会会長

栗

林

忠

信

平成20年４月（歴代24期～）に第９代県内科医会会長に就任しては何とか無事に２期を務め，本来ならばこれで後任に引き継いで役職御免と考えていましたが，後１期やることになりました。
６月の内科医会総会ならびに学術講演会も無事に終え，ほっと一息といったところですが，本年10月13日に当県内科医会が担当で第47回九州各県内科医会連絡協議会（九内協）と第29回九州各
県内科審査委員懇話会（九内懇）を開催せねばならず，一息つく暇もなくその準備に追われています。この九内協，九内懇は，会員の日頃の診療でのこと，医療制度上のこと，介護に関してのこと，保険審査上でのことなどで疑問に思っている問題点を持ち寄って協議し，各県の意見を調整して日本臨床内科医会医療・介護保険委員会へ要望書を提出し，またレセプト審査での地区間差異や社保・国保間の差異の解消に努めるなどの重要な会議であります。担当理事，保険委員会の先生方には大変なご苦労をお掛けしますが，よろしくお願いする次第です。
ところで，平成の医療改革では選挙のたびに高齢者負担増の先送りが繰り返されてきました。
政府が見送った70 ～ 74歳の医療費窓口負担２割への引き上げも，2006年に成立して医療制度改
革法に盛り込まれていますが，自公政権が翌年の参院選に敗北したために毎年2,000億円を超す予算を投じて，凍結のまま１割維持が続いています。2009年の衆院選のマニフェストで，最低保障年金制度を柱とする新年金制度や後期高齢者医療制度廃止を掲げて，政権交代を実現させた民主党・政府が昨年６月に示した一体改革案では，社会保障の充実に３兆8,000億円を投入する一方，医療や介護の効率化で１兆2,000億円を工面し，足りない２兆7,000億円を消費税増税で賄うことになっていました。つまり，消費税増税や効率化が実現しなければ，一体改革は瓦解するわけです。政治生命をかけても消費税増税の成立をめざすとした野田首相とあくまでも増税に反対した
小沢一郎元代表との対立から民主党は空中分解してしまいました。日本の将来をどの政治家，政党に任せてよいのか判りませんが，少なくとも国民の健康を守るため，日本の医療を崩壊させな
いためにも，与野党一丸で「平成の改革」に取り組んで欲しいと願うものです。
最後に，日本臨床内科医会（日臨内）のことを少しご報告致します。日臨内ではこの数年会員の減少になかなか歯止めがかからず，４月に京都で開催された理事会・代議員会ではついに一万六千人を割ってしまったことが報告されました。当県内科医会は本年５月末時点で会員数が463名で，このうち315名が日臨内の会員です。この数はここ数年大きな変動はなく，少なくとも減少はしていませんが，今後とも若い先生方，とくに勤務医の勧誘を勧め，会員の先生方が何を欲しているのか，どうすれば内科医会が活性化するのか，じっくりと腰をすえて考えて行きたいと思っています。その責務の重さをひしひしと感じながらも精一杯の努力をする覚悟ですので，−1−【巻頭言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

これまで以上に先生方からのご支援，ご協力をお願いする次第であります。

−2−

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【教授ご紹介】以外では恐らく全国で初めてのユニークな目ご挨拶的を持った講座です。経緯などは省略します
が（私自身も現在文書で知るのみです），産学官が連携して，宮崎県と大分県にまたがる
東九州地域を血液・血管に関する医療や医療機器産業の拠点にするとの構想（東九州メ
ディカルバレー構想）のもと，本講座が開設されました。表１に示す４つの拠点づくり構宮崎大学医学部医学科

想が掲げられており，本講座が立ち上がる直血液・血管先端医療学講座

前に，本構想を具現化するためにと，内閣府



藤

元

昭

一

より九州では唯一の地域活性化総合特区に宮崎・大分両県が指定されました。

宮崎県内科医会の皆様，平成24年２月１

しかし，本構想が医療機器産業の集積によ

日に新しく医学科に開設されました「血液・る地域活性化を目標として，自治体を中心に

血管先端医療学講座」（英語名：Department

推し進められてきたこともあり，その中でのof Hemovascular Medicine and Artificial

寄付講座の使命はまだ漠然としたものと言わOrgans）の教授に就任いたしました藤元昭

ざるを得ません。また，この構想の１つずつ一です。どうぞ宜しくお願い申し上げます。

を見ても，期待されていることはわかるもの

最初に，簡単に自己紹介をさせて頂きます。

の，医師（特に血液浄化療法や腎臓内科に関地元の宮崎県立大宮高校，その後山口大学医

わってきた者）としてどのようにお役に立て

学部を卒業後すぐに，宮崎医科大学第１期生

るのかと考えてしまいます。この講座の立ちが卒業する前の年（昭和54年）に，宮崎医科

上げにご尽力された池之上病院長との話の中大学第一内科教室へ入局いたしました。２年で，「ベンチャー講座としてスタート」と捉間の研修後は，大学と第一内科関連病院を中えても良いのではとの一致点を見出し，新た心に，腎臓内科学・透析医学を専門として臨な展開を模索していきたいと考え，走り始め

床と研究，教育を行ってまいりました。

ました。

さて，
本題であります講座の話に移ります。

本講座は，助教１人と事務職員の３人体制

寄付講座として立ち上がったわけですが，自です。延岡市を中心とした医療拠点の一つで治体が出資する講座としては，地域医療関連ある県立延岡病院での医療に携わることも，

表１．東九州メディカルバレー構想～４つの拠点づくり〜◦ 研究開発の拠点→

産学官連携による共同研究の推進◦ 医療技術人材育成の拠点→

大学等での医療技術の人材育成◦ 血液・血管に関する医療拠点→

中核的医療機関の拠点化，医療ネットワーク構築◦ 医療機器産業の拠点→

地場産業の参入支援−3−

【教授ご紹介】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

１つの仕事として４月１日より行っていまになって，医療機器と関連する新たな治療法

す。一方，自治体の方々，企業の方々ともおの検討（臨床研究や基礎的研究）もできれば会いして，医師あるいは医療者として，宮崎と，動き始めようとしています。

県のためにも協力できることはないのかとお

まだまだ未知数ですが，医療とは離れるこ話もしています。しかし，「ベンチャー講座」とはない講座です。そして，周囲の医療機関というものの，具体案も持って，時間軸でのとの関連も持って，歩んでいく講座と思って構想も持って，進めなければいけないと考えいます。内科医会の先生方には，今後とも，ています。現在，大学病院や関連病院と一緒どうぞ宜しくお願い申し上げます。

−4−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【教授ご紹介】ターの現状について

ご挨拶

宮崎大学医学部附属病院救命救急センター（以下

当センター）は，宮崎県の救急医療体制の強化，そして救急医療の教育ならびに研修の推進を目的とし，宮崎県で３番目の救命救急センターとして平成24年４月10日にオープンしました。診療体制は，専任医師14名，専任看護師48名による二交代制で，設備
宮崎大学医学部病態解析医学講座

としては，センター外来部門に処置室を２室

救急・災害医学分野

有し，そのうち１室は手術室レベルの空気清



落

合

秀

信

浄度を持ち，緊急手術にも迅速な対応が可能となっています。また，救急センター内に専

宮崎県内科医会の皆様，平成24年３月16日

用のCT並びにＸ線装置等を有し，診療におより２代目教授として宮崎大学医学部病態解ける動線が極力短くなるようにしています。

析医学講座救急・災害医学分野に赴任しまし一方，専用病床は20床を有し，４対１看護体た落合です。日常の診療におきましてはすで制をとっています。病室には，陰圧病室や電に多方面の内科医会会員の皆様方に大変お世

気生理学的検査が行える電波シールドルーム

話になっております。この場をお借りしておも備えつけています。救命救急センターを受礼申し上げます。また，このたびは，内科医診される患者の内訳は，外因性疾患が６割程会に拙文を掲載いただけるとの機会をいただ

度，内因性疾患が４割程度で，外因性疾患でき誠に光栄に存じます。私は，昭和38年宮崎

は多発外傷や重症外傷が多くの割合を占め，市の生まれで，昭和63年に宮崎医科大学（現

それに続いて重症中毒や広範囲熱傷等の順に

宮崎大学医学部）を卒業いたしました。学生なっています。内因性疾患としては中枢神経

時代は剣道部に所属し日々剣道に明け暮れて疾患が４割近くを占め，次に消化器疾患，循

おりました。当時はあまり強い剣道部ではあ環器疾患の順になっています。センター入院

りませんでしたが，自分が主将を務めていた

後の転帰としては，自宅退院が３−４割程度，ときに九山医体で団体戦３位となったことが転院等が４−５割程度で，センター在院日数

今では良い思い出となっています。しかし卒は７日程度であり，これも後方連携を快く引

業後は剣道から離れてしまい，現在はたまにき受けていただいている諸先生のおかげと大気が向いたときに行うランニングが唯一のス変感謝しております。

ポーツとなっています。以下，当院救命救急センターの現状等について話をさせていただ

２）宮崎ドクターヘリシステムについてきたいと思います。

ドクターヘリシステムは，救命救急セン
ターのオープンに約１週間遅れること，４月

１）宮 崎大学医学部附属病院救命救急セン

18日より運用を開始しました。運用開始から−5−

【教授ご紹介】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

現在まですでに100件を超える要請をいただ

平成24年10月31日

４）今後当救命救急センターが取り組んでいき，各方面の先生方や消防などのご協力によくことり順調なスタートを切ることができました。

当センターでは，ドクターヘリの機動性を

出動の内訳は，現場出動が６割程度で重症患生かしつつ，また大学病院内の各診療科のご者の転院搬送が４割程度となっています。現

協力を賜りながら，重症外傷や多発外傷の患

場出動では外傷が圧倒的に多く，その一方で者さんに対し病院前診療から高度な治療まで転院搬送では重症疾病が多くの割合を占めて幅広く受け入れるtrauma centerの確立を一いました。ドクターヘリシステムの一番の目

つの目標としています。また，脳血管障害や的は，「緊急処置を必要とする患者さんのも急性心筋梗塞などの加療にも力を入れて行きとにいち早く医師並びに看護師を派遣し，早たいと思っております。脳血管障害について

期の医療介入を開始することにより生命予後

は，近年急性期脳梗塞に対しアルテプラーゼ

ならびに機能予後を改善させる」ことで，患（rt-PA）の投与による急性期脳血栓溶解療法

者搬送の時間を短くするというよりは，いわの有用性が認められました。しかしながら全

ゆる“doctor delivery system”と御理解い

国的に見ても実際にこの治療法の恩恵にあずただけますと幸いです。緊急性を有する重症

かれていない脳梗塞患者さんはまだまだ多い

患者さんの転院搬送の際には積極的にご活用のが現状です。この問題を解決するべく，テいただけますと幸いです。

レメディシンなどの普及によるカンファレン
スシステムを整備し，地域でのrt-PAの投与

３）宮崎県の救急医療の現状についてが可能となるようなサポート体制の確立や，宮崎県は，離島こそ少ないのですが県の面

rt-PA投与後の患者さんの専門施設への搬送積が南北に広く，また山間部も多く，さらになど，いわゆる“drip and ship”の体制を今

医療機関も偏在しているとの地理的条件があ後徐々に構築していきたいと思っています。

ります。また，全国的にもめずらしく救急車

また，救急医療に対する慢性的なマンパワーを常備していない消防非常備地区も存在しま不足を打破するためには救急医療に従事するす。それに加えて僻地医療に従事する医師も医師の育成が最重要と思われます。そのため，少なく，また救急医療に対する慢性的なマン

理屈ではなく，学生並びに研修医が「自然と」パワー不足や，救急医療に従事する医師の高救急をやってみたいと思うような研修を行っ

齢化の問題もあり，救急医療に関する問題はていきたいと思っています。また，一人前の山積みされていると思われます。さらには重救急医を育てるためには大学病院での研修の症外傷や多発外傷などの複数診療科にまたがみならず，いろいろと異なった救急システム

る治療が必要となる疾患や脳血管障害など，の病院を経験して初めてバランス感覚のとれ

待ったなしの検査や処置が必要となる疾患のた救急医療に貢献できる医師になりうると思受け入れ施設が非常に限られるという問題もいますので，研修医教育に関しましても各施あるかと思われます。

設の先生方と連携をはかりつつ，皆でこれからの宮崎の救急医療に貢献していく医師を育−6−平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【教授ご紹介】てていくような体制を構築していきたいとでは成り立たないと思っています。これから思っています。

も宮崎の救急医療の充実並びに発展において，また医師育成において最大限の努力を

５）最後に
当救命救急センターは，内科医会の諸先生行っていく所存でありますので，今後ともよろしくお願い申し上げます。

方をはじめとして多くの先生方との連携なし

−7−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

平成24年度診療報酬改定について
宮崎県医師会副会長

富

田

雄

二

平成24年度診療報酬改定を中心に，内科医

最も多く，患者の要望により長期投薬が急速（主に診療所内科医）の立場から見た最近のに広がった状況が示されています。高血圧・改定内容を考えてみたいと思います。今回の高脂血症・糖尿病などを代表とする長期間の改定は，医科本体＋1.55%（＋5,500億円）で外来治療を要する慢性疾患において，安定しあり，薬価減額分を財源にしているとはいえた時期に２週毎の来院を強いることは合理的

２期連続のプラス改定でした。前回平成22年

でなく，４週毎程度の医師のチェックのもと

度のプラス改定では財源のほとんどが急性期に治療を行うことは医師，患者双方にとって入院医療に割り当てられた経緯から，今回はメリットがあると考えます。問題は，この投診療所や中小病院への配慮がなされるとのこ

薬期間制限撤廃時に診療報酬の仕組みも同時とでしたが現実はほど遠いものであったと皆に改定すべきであったのに放置されたことでさん実感されていることと思います。また，す。特定疾患療養管理料（当時は別名称でし

近年の中医協の改定議論では，「根拠ある改た）は，内科の技術料評価として最たる診療

定」の名の下に，外科系医療行為については報酬点数ですが，２週間毎の再診を前提に月外保連試案をもとに手術料が大幅アップし改２回算定をする点数が設定されていました。

善が図られた一方で，内科系医療行為への点

当然ながら，これを月１回にして増点（また数配分は見られません。内科系技術への配慮

は月２回との選択制）を行う改定が必要だっ

がなされないだけでなく，過去の改定で実質たでしょうが考慮されませんでした。また，的に大幅な減額が続いています。まず過去に記憶に新しい平成20年度改定で設定された外一番影響の大きかったものは長期処方による来管理加算の５分要件という理解しがたい

慢性疾患患者の受診回数の減少です。平成14ルールです。元来外来管理加算は再診回数の年の改定で，14日間の投薬期間制限が原則撤

少ない内科系診療科と再診の多い診療科との廃されました。改定後の同年10 〜 12月に行不均衡是正のために設定されたもの（昭和42

われた調査によると，慢性疾患の平均投薬期

年設定時の名称は「内科加算」）であり，こ間が15日以上の施設はすでに約80%を占めての要件設定は内科技術料の減額でした。更におり，また別の調査では医師が長期投薬を行

前回，プラス改定の中で実施された診療所再う理由としては「患者の要望があるから」が診料の減額へとつながります。７剤以上の投−8−平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【特集】

図１．死亡場所別，死亡者数の年次推移と将来推計．

薬時に処方料が減額されるルールも放置され求められています。コスト計算をするとなるたままです。

と，医療機関の立地条件で必要経費は大きく

以下に主な項目毎に改定内容を考えてみた異なりますし，また患者数が多い地域と人口

いと思います。

密度が低く患者数が少ない地域，診療科による再診頻度の違いなどを考えながら単価を再○初・再診料

設定することは困難であることは容易に想像

前回改定時に根拠なく引き下げられた診療ができます。かかった手間で初・再診料の評所再診料を元に戻すことは，日医の最大重点

価を変えようとすると，外来管理加算の５分項目でした。しかしながら，「診療所が高い要件の二の舞にもなりかねません。なかなか医療技術で地域医療を支えており，病診機能難しい問題です。

の分化で勤務医負担軽減に貢献していること○時間外対応加算は認めるが，
財源投入の順位として高くない」

前回の地域医療貢献加算から名称変更さという支払い側および公益委員の判断で据えれ，対応時間帯等により３パターンに分類さ置きとなったことは非常に残念でした。

れました。算定要件が明確化され対応しやす

また，数年前から基本診療料についてはコくなったと思います。１は24時間，２は準夜スト計算に基づく再評価をすべきとの意見が帯，３は連携で患者からの問い合わせに電話出されていましたが，現状では日医はこの立等にて応答・指示することで点数算定が可能

場には立っていません。考えてみると，初・です。診察が必要だと判断した場合も，夜間

再診料は丸め点数です。重傷者や病態が複雑

急病センターなどへの受診を指示するなど，

で時間と手間がかかる患者から，比較的短時

時間外に自院での診療を求めるものではあり間の診療で終わる患者まで同一点数であり，ません。ただし，例えば夜間急病センターのトータルとして，医師を含むスタッフの人件

当直を担当することで時間外の地域医療に貢費，施設費等をまかなえる点数となることが献していても評価されません。数少ない加算
−9−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

項目であり，開業医がかかりつけ患者に責任れました。常勤医師が３名以上所属し，時を持って対応することは必要ですが，個々の間外往診や看取りの実績を求められていま

医療機関での時間外対応を求めて診療報酬をす。実際に在宅医療を行うには，このように付けるという考え方には賛成しかねるところ

複数医師が交代で24時間対応する体制が必要があります。

だと思います。在宅医療を支える訪問看護に○在宅医療

ついても24時間訪問サービスが開始されまし

内科系で大きな点数配分がなされているのた。ただし，これらの施策は人口密度の高いが在宅医療関連です。国が在宅医療を進める

都市部での運用を前提に設計されていますの

理由は，今後，大都市において高齢者人口がで，宮崎県でできるのか？という点が心配で急増しそれに伴って死亡者数が大幅に増えるはあります。本年４月には宮崎県医師会在宅ことにあります（図１）。
「数十万人分の看取

医療協議会が設立されましたので，医師同士りの場所」を確保しなければならないというおよび各職種が連携をとりながらこのような切羽詰まった事情があるのです。一方で，患施設が増え，今後本県においても在宅医療が者は自宅での療養を希望しているとの調査結

更に充実していくことを期待しています。ま果がありますので，その要望に応える観点かた，機能強化型在支診のようにスタッフを揃

ら内科医として在宅医療の整備に関わっていえて積極的に在宅医療を行う診療所・病院がくことは必要であろうと考えます。平成18年あることで，一般の診療所医師が安定した時

度の改定時に在宅療養支援診療所（在支診）期の定期的な訪問診療を受け持ち，夜間急変が創設されました。平成22年10月の調査に時や専門的処置が必要な場合に強化型在支診

おいて全国の在支診数は約12,500施設でしたの医師の支援を受けるという連携体制も可能

が，直近半年における時間外往診数が０の施となると期待されています。もちろん，この設が42%，看取り数が０の施設が45%と，実ような連携のためには医師同士が日頃から緊際の活動は低い状況にありました。理由とし密な信頼関係を結んでおくことが必要となるて考えられるのは，我が国の診療所は１人医でしょう。柏市で行われている在宅医療推進師が多く24時間の対応を続けることには無理システムでは，医師会が事務局となって，在があること，褥瘡をはじめとする在宅療養時

宅専門医師，個人診療所医師，後方病院，訪の併発症への対応や，さまざまな在宅療養に問看護の連携体制を作り，診療所医師への研必要な機器の取り扱いに不慣れなこと，介護修（講義，患者宅での実習）プログラムを実保険の知識と関連職種との調整が必要になる

施することで在宅医療に関与する診療所を増ことなどがあり，結果として在宅医療への関やしています。今後，患者のニーズに応える

わりを躊躇してしまうのではないかと想像しとともに，医療機関の経営安定のためにも会ます。病状悪化時に受け入れてくれる後方病員の皆様には在宅医療への参加を考えていた

床の整備が不十分であることも重要な問題点

だきたいと思います。

です。

○処方せんの一般名処方加算

今回の改定で機能強化型の在支診が創設さ

医療費の中で薬剤費は約８兆円を占めてい− 10 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【特集】

図２．平成22年度診療報酬改定後の１日当たり医療費の伸び率．
（平成22年４月〜 23年２月対前年同期比）

ますので，医療費削減の一環として後発医薬にもかかわらず当該病院を再診した場合の外品比率を高める誘導策がとられています。国来診療料を52点と引き下げ，保険外併用療養

は後発医薬品の有効性，安全性等について先費（選定療養）として患者から負担金を徴収

発医薬品と差異がないと主張しますが，処方するようにと改定が行われました。病院側とする医師の側から見れば質の担保・安定供給・患者側の双方に働きかけて，不必要なフリー

情報提供に不備があります。今回の改定におアクセスを制限し，医療機関の機能分担を進いては「後発医薬品メーカーによる品質確保

めようとする小さいけれども新たな試みで及び向上への取組，情報発信をより一層促すす。大規模病院への不要な外来受診は更に制とともに １．厚生労働省やPMDA等が中心限の必要があると思います。一方で，地方のになり医療関係者や国民向けの後発医薬品に

病院外来はその地域の患者にとって診療所とついての科学的見解を作成する

２．ジェネ

同様の役割を担い，必要不可欠の場合もあり

リック医薬品品質情報検討会の検討結果につますので，今後，制度として外来機能の分化

いてより積極的に情報提供を図る」という条を行う場合は慎重な対応が求められます。

件で，処方せんの一般名処方が導入されまし○入院医療についてた。品質についての保証があれば後発品の使平成22年の病床割合をみると（図４左），用に異議はありませんので，国は積極的に取７対１病床が約33万床と全病床数の37%を占り組んでいただきたいものです。また，特許

め最多となっています。明らかにいびつな状の切れた先発品の薬価を引き下げる方策も必態であり，現在の入院基本料が看護配置に要です。

よって定められていることの弊害です。今後○外来の機能分化（大規模病院の外来縮小）

も適正化への施策がとられるでしょう。入院

紹介率の低い特定機能病院及び一般病床

基本料については，初・再診料と同様にコス

500床以上の地域医療支援病院において，紹ト計算による見直しの意見がありますが，こ介なしの初診料を200点，他の病院又は診療れについても見通しは不透明です。しかしな所へ文書による紹介を行う旨の申出を行った

がら，外来に頼らずに入院医療で経営が安定− 11 −

【特集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

図３．医療経済実態調査（医療機関等調査）．

図４．【入院】現在の一般病棟入院基本料等の病床数．

するように適切に入院料を設定することが必ワードになります。

要だと考えます。

○糖尿病透析予防指導管理料

また，今回の改定で，急性期を過ぎて安定

透析治療には１人年間約500万円の医療費してきた患者や在宅療養等で病状悪化した患が必要であり，増加する透析患者数を抑制す者の受け皿となる病床に対しての評価が点数る目的で，原疾患として最多の糖尿病性腎症

化されています。平成13年に全日病を中心にへの介入が点数化されたものです。糖尿病は四病協が提案した「地域一般病棟」はまさに医療計画における４疾病５事業の１疾患に位この概念で，その後亜急性期入院医療管理料

置づけられており，患者のQOL維持の面かが新設されましたが，再度現状にあった地域

らも，合併症による医療費増大を抑制する面

一般病床の設定が検討されているようです。

からも今後も重点的な対策がとられるものと今後も入院医療に関しては機能分化がキー思われます。
− 12 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【特集】

図５．社会保障・税一体改革素案が目指す医療・介護機能再編（将来像）．

診療報酬改定を行うにあたって，厚労省はの世代がすべて75歳以上を迎える2025年の医前回改定の影響を調査しています。図２，３

療提供体制の姿を描き（例：図４，５），これなどから，前回改定で目的とした大規模病院に向かって診療報酬・介護報酬改定や施策をの収支改善が図られたと同時に，診療所や中実施しようとしています。しかしながら，こ小病院も収益が改善していると判断していまの将来像自体がどのような経緯で作られたのす。この分析が今回改定に影響したと考えら

か明かではなく，日医は目指す医療提供体制れます。今後必要な点数配分を求めるにはについて財源も含めてオープンな議論を求め

我々もエビデンスを出すことが求められまているところです。

す。医師会はORCAプロジェクトの一環とし

以上，平成24年度診療報酬改定および経過て「日医標準レセプトソフト」を開発・配や背景について考えを述べさせていただきま布しており，平成24年６月現在，全国で約した。まとまりがなく，また視野が狭い誤っ

11,000施設，宮崎県内で188施設が使用中でた考察もあるかと思います。会員の皆様からす。同意いただいた施設からは，匿名化したのご意見をいただければ幸いです。また，宮レセプトデータを日医総研で分析する事業を

崎県内科医会は理事会や委員会，九州ブロッ

開始していますが，今のところ同意施設数がクの会議等を通じて，診療報酬に関する検討・少なく有効な分析ができていません。是非と発言を続けておられます。今後とも会員の意

も積極的な参加をお願いいたします。

見集約を諮りながら情報発信を続けていくこ

国は社会保障・税一体改革において，団塊とが必要だと考えます。

− 13 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【会員投稿論文】

平成24年10月31日［会員投稿論文］

難治性高血圧患者の食塩摂取量推定値について
延岡市

野村クリニック

野

村

朝

清

はじめに

このたび下記の計算式を用いて，降圧薬抵

高血圧の治療薬の進歩に伴い，外来患者の抗性の難治性高血圧の患者について，随時尿血圧のコントロールは容易になってきた。しによる１日食塩推定値を調べてみた。

かしながら複数の薬剤を投与しても，降圧できない患者も依然としてかなりみられる。こ

対象と方法のように，降圧剤の十分な投与にもかかわら降圧薬による治療下でも収縮期圧 180mHg

ず降圧の見られない患者については，生活習以上または拡張期圧 100mHg 以上より降圧

慣，特に食塩摂取の問題があるのではないかの見られない症例 18 名（男７名，女 11 名）と考えられる。

について外来受診時の随時尿の尿中 Na およ

患者の一日の食塩摂取量の推定は，一日び尿中クレアチニン濃度を計測した。対象者

蓄尿中の Na 濃度を測定するのが原則だが，の年齢は，47 歳から 86 歳だった。18 名中４

外来診療の場合患者の協力を期待できにく剤投与が２名，２剤投与が６名，１剤投与がい。日本高血圧学会の『高血圧ガイドライン

10 名だった。１日食塩摂取量推定は随時尿１）には患者の随時尿の尿中 Na 濃度と中 Na および尿中クレアチニン濃度から『高尿中クレアチニン濃度から一日の食選摂取量

血圧ガイドライン 2009』の計算式１） によりを推測する計算式が紹介されている。
（図１）

計算した。

2009』

日本高血圧学会発行『高血圧治療ガイドライン 2009』記載の推定計算式を使った摂取食塩量（g / 日）
計算
・24 時間 Na 排泄量（mEq/ 日）=｛21.98 ×（NaS/CrS）× Pr. UCr24}0.392
NaS：随時尿 Na 濃度（mEq/L） CrS：随時尿 Cr 濃度（㎎ /L） r. UCr24：24 時間尿 Cr 排泄量推定値（㎎ / 日）＝− 2.04 ×年齢＋ 14.89 ×体重（㎏）＋ 16.14 ×P
身長（㎝）− 2244.45
・摂取食塩量（g / 日）≒尿中 Na 排泄量（mEq/ 日）× 0.0585
・摂取 Na 量（g/ 日）≒尿中 Na 排泄量（mEq/ 日）× 0.023
図１．

− 14 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【会員投稿論文】

図２．１日食塩摂取量ヒストグラム

図３．１日食塩摂取量−収縮期血圧

結果

患者の一日食塩摂取量の推定値のヒストグ
ラムを図２に示す。

食塩摂取量が１日 15.6 gと最大だった症例については，血圧は 210/80㎜Hg であったが，下腿の浮腫が顕著だった。

一日食塩摂取の最小値は 7.8 g / 日で，最ま た， 食 塩 摂 取 量 が 13.4 g で， カ ル ブ

大値は 15.6 g / 日だった。また，最頻値は

ロック８㎎，ディオバン 80㎎投与下で血圧

９− 11 g / 日だった。多くの症例について

181/100㎎だった症例ではディオバン 80㎎，

食塩摂取量は日本人の平均の摂取量に相当す

ナトリックス 0.5㎎に変更後，血圧が 140/80

るものだった。

㎜Hg になった。

収縮期血圧と一日食塩摂取量の散布図では

ま た，18 名 中 ６ 名 の 症 例 で 血 中 の ノ ル

相関係数は 0.18 で，両者の相関は見られな

ア ド レ ナ リ ン 濃 度 を 測 定 し た。 最 小 値 はかった（図３）。また，拡張期血圧と一日食

283pg/mL， 最 大 値 は 1055pg/mL で， 平 均

塩摂取量との相関係数は 0.12 でやはり相関値は 558.4pg/mL ± 230.9pg/mL ６名中５名が見られなかった（図４）。

が 450pg/mL 以上だった。
− 15 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【会員投稿論文】

平成24年10月31日

図４．１日食塩摂取量−拡張期血圧

血中ノルアドレナリン濃度が 564pg/mL

は，年齢その他の症例の条件を揃えておらず，で，ノルバスク５㎎，ディオバン 80㎎，ア

食塩以外の要因の影響を除外できなかったと

ルダクトンＡ 100㎎，ナトリックス 0.5㎎投いうことがあるかもしれない。

与下で血圧が 194/89㎜Hg であった症例でまた，食塩摂取量は目標の６g / 日に達しは，塩分摂取が 10 g / 日であったが，カルているものはなく，利尿剤の効果が期待でブロック８㎎，ディオバン 80㎎，ナトリッ

きないわけではない。実際，食塩摂取量が

クス１㎎に変更後，血圧が 130/60㎜Hg に下13.4 gの症例ではナトリックスを加えること降した。

で，血圧が 181/100㎎から 140/80㎎へ低下した。
考察

一方血中ノルアドレナリンを測定した症例

高血圧の成因として塩分摂取過剰が重要で６例中５例で高ノルアドレナリン血症を認めあることは以前より指摘されており，減塩のた。その中の１名は利尿剤を含む４剤併用で

１）

降圧効果は証明されている 。しかし，減塩

血圧が 194/80㎜Hg であった。食塩摂取量もの血圧への効果は６g / 日まで食塩摂取を落

10 g / 日であったが，ノルバスクを中枢性とさなければ現れていない。また，介入試験

交感神経抑制作用のあるカルブロックに変更

でも，食塩摂取の目標達成はかなり困難であしたところ，血圧が 134/60㎜Hg と正常化しることが指摘されている。

た。

今回，治療抵抗性の高血圧は極端に多い食

治療抵抗性の高血圧症例の食塩摂取量は，塩摂取によるものではないかとの仮説で１日

日本人の食塩摂取量の平均を超えるものでな

食塩摂取量を推定したが，日本人の平均的

く，塩分摂取量と血圧の直接的な相関は見ら１）を超えるものではなかった。

れなかったが，個々の症例で塩分摂取量の多また食塩摂取量と血圧との相関は見られない症例に利尿剤が著効したものが見られた。

かった。

また，利尿剤無効例で中枢性交感神経系の抑な食塩摂取量血圧と食塩摂取量の相関がなかった理由

制作用のある薬剤に変更したところ良い降圧− 16 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号が得られたものがあった。

【会員投稿論文】

系の抑制作用のある薬剤の有用性を示唆する

今回の報告は外来診療における検査を超え所見が得られた。

るものではなく症例の条件整備もしていない。しかし，外来における血圧管理の補助と参考文献

して随時尿による食塩摂取量の推定が利尿剤

１）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン

投与の判断材料として有用であった。また，作成委員会：高血圧治療ガイドライン

難治性高血圧の症例に対し，中枢性交感神経

2009, 2009 ; p31-33．

− 17 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【会員投稿論文】

平成24年10月31日［会員投稿論文］

CPAPの調整が困難な睡眠時無呼吸症候群の検討（特に上気道抵抗の影響について）
宮崎市

潤和会記念病院神経内科

谷

山

宮崎市

潤和会記念病院臨床検査科

ゆかり，早稲田八【背景と目的】

木

和

真，鶴

田

和

仁

広，松

崎

崇

史

CPAP）が推奨されている。

睡眠時無呼吸症候群（Sleep Apnea Synd­

RERAは，無呼吸や低呼吸の基準は満たさ

rome：SAS）は，睡眠中に10秒以上の呼吸停ないものの，上気道狭窄に伴う呼吸努力の止や呼吸が止まりかける状態が繰り返される増大によって覚醒反応が起こる反応であり，病気である。主に，昼間の眠気，疲労感，窒

昼間の眠気やだるさの要因になるものとし

息感，いびき，不眠，中途覚醒，夜間頻尿，て，AHIの要素として含められている。しか起床時の頭痛などの症状を認め，高血圧や脳し，臨床において，RERAを認めたSAS患者

心臓血管疾患，糖尿病，逆流性食道炎とも密はCPAP治療をしても改善具合が少ない印象

接に関係している。また，眠気が強い場合はがあった。そのため，今回はRERAを認める

交通事故や仕事上のミスにもつながる病気でSAS患者とRERAを認めないSAS患者を比較ある。

して，PSG所見およびCPAP治療の効果に違SASの診断では，終夜睡眠ポリグラフィー

いがあるのかを検討することを目的とした。

検査（polysomnography : PSG）を行い，１時間当たりの呼吸イベント回数（AHI）を【対象と方法】

評 価 す る。 こ の 呼 吸 イ ベ ン ト に は， 無 呼

対象は，平成22年４月１日から平成23年

吸（完全な呼吸の停止）や低呼吸（呼吸が３月31日に当院を受診し，CPAP治療前後で浅くなり，SpO2が低下する状態），呼吸努

PSG検査を施行したSAS患者55名とした。内力関連覚醒反応（Respiratory effort related

訳は，PSG検査でRERAを認めたSAS患者９arousal : RERA）の３つの呼吸イベントがあ

名（男性５名，女性４名）とRERAを認めなるが，そこからAHIを計算し，AHIが５回以かったSAS患者46名（男性44名，女性２名）

上のときに，SASと診断することになる。

であった。

AHIが20回以上では経鼻的持続陽圧呼吸療

方 法 は，PSG結 果 に よ り 対 象 者 をRERA

法（Continuous Positive Airway Pressure :の 有 無 で グ ル ー プ 分 け し て， 年 齢，BMI，− 18 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【会員投稿論文】

AHI，体位による呼吸障害の差の有無を比較

0.05）が，RERAのあるSAS患者では，改善し，さらに，CPAP治療後の自覚症状改善のありと答えた人の割合と改善なしと答えた人

有無でも評価した。

の割合で有意な差は認めなかった（表２）。

［結果］
【考

年齢では，RERAのあるSAS患者の方（49.0

察】±8.3）が，RERAのないSAS患者（59.5±11.8）

今回はRERAの有無でSAS患者を分けて，

よ り も 若 く な っ て い た（p<0.05） が，BMI

PSG所見およびCPAP治療の効果に違いがあでは有意な差は認めなかった。CPAP治療

るかどうかを比較検討した。RERAは，SAS

前 のAHIで は，RERAの な いSAS患 者 の 方と共に上気道抵抗症候群の診断にも重要なが有意に重症度が高くなっていた（RERA

所見となっている。上気道抵抗症候群はSAS

あ り：31.0±11.8 対 RERAな し：50.0±18.6，の様に，明らかな無呼吸やSpO2低下が無い

p<0.05）が，CPAP治療後のAHIでは有意なにもかかわらず（AHI ５回以下），脳波上，差は認められなかった。体位による呼吸障

SASと同様に中途覚醒が頻発し，睡眠構築が害 の 差 で も，RERAの あ るSAS患 者 の 方 が障害されるために，昼間の眠気やだるさを生RERAのないSAS患者よりも差が大きくなっ１）
じる病態である 。 そのため，簡易診断装ていた（80.0% 対 21.1%，p<0.05）（表１）。

置では判断が難しく，見逃されている場合がCPAP治療後の自覚症状の変化の比較で多いことが指摘されており，上気道抵抗症候

は，RERAのないSAS患者では改善ありと答群の治療としてAHIが５回以下でもCPAP治

えた人の割合が有意に多くなっていた（p<療を導入することで眠気が改善する場合があ

表１．RERAの有無によるPSG所見の比較
RERAあり RERAなし（n＝９） （n＝46）
年齢49.0±8.3 59.5±11.8 ＊BMI
24.4±3.7 26.5±3.8
CPAP治療前AHI
31.0±11.8 50.0±18.6 ＊CPAP治療後AHI
3.6±4.2
4.6±6.6
体位による呼吸障害の差(％)
80.0
21.2
♯
項目（平均±SD）＊: p<0.05 Wilcox順位和検定，♯ : p<0.05 Fisher
直接確率法
表２．RERAの有無による自覚症状変化の比較
自覚症状（％）
改善あり
曖昧
改善なし
不明

RERAあり RERAなし（n＝９） （n＝46）
44.5
67.4
11.1
19.6 ＊
33.3
6.5
11.1
6.5
＊二項検定:p<0.05− 19 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

る２）。

平成24年10月31日の詳細な検討が必要であると考える。

RERAを 認 め たSAS患 者 の 方 が 年 齢 が 低

なお，眠気を認める病態は，SASや上気道

かったことは，上気道抵抗症候群が比較的若抵抗症候群だけでなく，無呼吸や低呼吸以外

３）年者に多いことと一致していた 。RERAのの病態として周期性四肢運動障害やむずむずあるSAS患者の方がCPAP治療前のAHIが低脚症候群等の病態も関連している場合があ

かったことに対しては，体位による呼吸障る。そのため，簡易診断検査後にCPAPを導害の差が大きかったために，AHIが低く抑え入した患者で，導入がスムーズにいかない場られた可能性が考えられた。CPAP治療後の合や眠気が改善しない場合には，終夜睡眠ポ

AHIでは有意な差を認めなかったにもかかわリグラフィー検査を受けてもらうことが必要

らず，RERAの有無により自覚症状に違いをである。

認めたことから，
上気道抵抗症候群に準じて，
SASにおいてもAHIの低下だけではRERAの【参考文献】

影響を判断することは難しい可能性があるこ

１）赤柴恒人：いびき症と上気道抵抗症候群．

とが示唆された。 そのため，CPAP治療に

日本臨床第58巻８号；134-137，2000．

おいて，眠気等の改善を認めにくい患者の中

２）大谷信夫，櫻井滋，櫻井洋子：睡眠呼には，RERAの影響を受ける患者もいる可能

吸障害の治療．呼吸器科７巻４号特集；

性があり，AHIだけでは，RERAの影響を正2005．

しく評価できない可能性が考えられた。ただ

３）近藤哲理，石井博司，田崎

厳：睡眠時

し，今回の研究では，RERAを認めた患者が無呼吸症候群に含まれない睡眠呼吸障少なかったことから，今後さらに対象者を増害．睡眠医療１巻３号；123-127，2007．

やし，自覚症状の客観的なデータや睡眠構造− 20 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【会員投稿論文】［会員投稿論文］

一地域におけるリハビリテーション医の活動
延岡市

医療法人中心会

理事長
院

長

野
野

村
村

野村病院

敏
郁

彰
夫

私は，昭和32年から昭和36年まで内科医と行える。その結果，患者にとっては反復練習

して，大学研究機関で高齢者の腎機能（腎クの機会が，家族にとっては患者退院後も継続

リアランス）と連関した高血圧疾患についてしたサポートを行うノウハウとモチベーショの研究に従事した。

ンが得られるという大きな効果をもたらし

自然，脳血管疾患の新鮮例を診療する機会た。

が多くあり，図らずも現在プライマリ・ケア

また，廃用症候群については，早期から適と呼ばれる領域が自分の診療領域となるに切で具体的かつ安全な予防処置の指示を与至った。当時はPT・OT・STなどのコメディ

え，家族の了解とサポートを得た上で効率的カルばかりか，機能回復訓練という概念すらな医療を実行する必要があり，回診診療は非存在しない時代であった。

常に有効であった。

当時の脳血管疾患発症平均年齢は68歳であ障害者の意欲は治療者の意欲に比例する。

り，高齢者の病態を捉えるには様々な要素を

特に医師が先頭に立って各部署のスタッフと絡み合わせた多元的な考えが必須である。しともに回診を行うことによって，スタッフ同

たがって私は一開業医の立場から，疾病管理士の円滑なコミュニケーションが得られ，同に加えて通常診療や日常生活の中に織り込ん

じ方向に向かって診療する連帯感と意欲を醸だ医学的リハビリテーションを提供すること成する絶好の機会でもあった。

を理想とし，その環境作りに専心した。

次に，音楽・映像・絵画などを「連想」のまず，毎日行う回診は入院患者から最も望媒体として用いた高次脳機能のリハビリテー

まれる診療行為の一つであるばかりではな

ションを導入したが，これによって障害者と

く，疾病と障害の管理に不可欠であった。回

家族，障害者と社会との関連性を強く再認識

診診療により医師以外のスタッフや家族にもさせ，ひいては右脳活動を賦活化させる大き解り易く，主要な障害と疾病について明確にな効果が得られた。

チェックすることができる。さらに，患者と患者や障害者を周囲の環境，人，社会など

その家族に対して，その場で予後説明と日常との関連性を絶ち，孤独にさせてはいけない。

行うべき機能回復訓練やADL訓練の指導が患者や障害者は「管理」よりも「調節」する− 21 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

ことが重要である。それによって，孤独や障関係性ではない。患者・障害者・家族・社会・

害という状況から，患者・障害者のみならず医療者・介護者等など関連する者がお互いに介護者をも立ち直らせることにつながる。

教育しあうという，「双方向的または多方向患者や障害者の生活状況は，時・場所・人・
雰囲気によって変りやすい。有能なスタッフ的な教育」という概念である。これぞまさに，連携と協働の医療と云えよう。

やボランティアは，障害者のニーズを良く汲み取り，しばしば患者の状態を良い方向へ導（本稿は平成23年12月と，平成24年５月に各々いてくれる。障害管理と疾病管理は表裏一体

日本リハビリテーション医学会総会と同専であり，PT・OT・STなど，各リハビリテー

門医会で発表した。）

ション分野だけではなく，看護師や介護者との連携も益々重要である。患者・障害者と日

今迄私を指導して下さった諸先達の方々に常頻繁に接する看護師や介護者の意見は貴重

心より感謝申し上げます。

であり，尊重することが肝要である。その雰

東京大学

囲気の中からリハビリスタッフとしての重要

な働きをも担うようになる，意識の高い人材

福岡市が生まれてくる。



最後に，法規や経済の枠に縛られると，得

上田内科
敏 先生

服部

一郎 先生

長尾病院
院長

南房総館山病院てして障害者の自立は妨げられる傾向にある。様々な介護保険制度の施行と運用に最も静岡県

大切なことは，介護の必要度を減らし，被介

護者の数を減らすことであり，患者の回復や

小倉労災病院自立を妨げるものであってはならない。



リハビリテーションは教育の医療とも呼ば上田

リハビリテーション科
林

弘 先生

東北大学

中伊豆リハビリセンター
センター長  三島博信 先生

リハビリテーション部の方々
鳴子温泉病院

れるが，ここで言われる「教育」とは，医療

リハビリテーション部の方々者から患者・障害者へという一方向の単純な（五十音順）− 22 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床膠原病講座（11）「血管炎症候群」
宮崎市

むらい内科クリニック

村

井

幸

一

はじめに

症が1,671人（いずれも平成23年３月末現在）

血管炎症候群は，血管壁に炎症を来たす疾と，比較的まれな疾患である。障害が多臓器患の総称であり，血管炎を主病変とする原発にわたり，多彩な臨床症状を呈するうえ，特性と他疾患に血管炎を伴う続発性に分類され異的所見が少ないこともあり，診断に時間をる。続発性の原因としては，他の膠原病，B要することも多い。本稿では，血管炎症候群

型肝炎ウィルスなどの感染症，薬剤などがあのうち，原発性血管炎について概説する。

る。正確な患者数は不明であるが，特定疾患
１．分

医療費受給者数でみると，結節性多発動脈

類炎と顕微鏡的多発血管炎を合わせて7,600人，

血管炎の分類については様々な基準が提唱

大動脈炎症候群が5,438人，Wegener肉芽腫（表されてきたが，1994年のChapel Hill分類１）

表１．血管炎症候群のChapel Hill分類
分類

血管炎
側頭動脈炎
大血管の （巨細胞動脈炎）
血管炎
大動脈炎症候群（高安動脈炎）分類のポイント
大動脈とその主要な分枝の肉芽腫性血管炎。頸動脈の頭蓋外分枝，特に側頭動脈に病変を認める。50歳以上に多い。
大動脈とその主要な分枝の肉芽腫性血管炎。50歳以下に多い。

中・小動脈の壊死性炎症。糸球体腎炎や毛細血管，細静脈，細動脈の血管炎を伴わない。
大・中・小動脈の血管炎で粘膜皮膚リンパ節病変を伴う。冠動脈が障害さ川崎病
れやすい。大動脈と静脈に病変を認めることも。小児に発症。
気道の肉芽腫性炎症と小・中血管（毛細血管，細動静脈，小動脈）の壊死
Wegener肉芽腫症性血管炎。
好酸球浸潤を伴う気道の肉芽腫性炎症。小・中血管の壊死性血管炎。気管Churg-Strauss症候群
支喘息や好酸球増多症を伴う。
小血管（毛細血管，細動静脈）の壊死性血管炎で免疫複合体の沈着なし。小・
顕微鏡的多発血管炎
中動脈の壊死性血管炎をみることも。壊死性糸球体腎炎の頻度が高い。
小血管の血管炎
小血管の血管炎でIgAを主体とする免疫複合体の沈着あり。皮膚，腸管，
Henoch-Schönlein紫斑病
腎糸球体が障害されやすい。
本態性クリオグロブリン 小血管の血管炎で，血管壁に免疫複合体の沈着を認める。皮膚と腎糸球体血症が侵されやすい。
皮膚に限局した白血球破砕性血管炎。全身性血管炎や糸球体腎炎を伴わな
皮膚白血球破砕性血管炎
い。
文献１）より改変

中血管の
血管炎

結節性多発動脈炎− 23 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

１）が広く用いられている。この分類は，障られている。この３疾患はANCA関連血管

害される血管の大きさと病理所見により血管炎に含まれる。

炎を10疾患に分けている。大型血管とは大動
３．血管炎の症状

脈および大動脈から分岐する四肢・頭頸部に向かう最大の分枝で，疾患としては大動脈炎

原発性血管炎の症状は炎症による全身症状

症候群や側頭動脈炎が含まれる。中型血管はと血管の障害による局所や臓器症状に分けら各臓器に向かう主要動脈とその分岐で，結節れる。障害される血管の大きさや部位によっ性多発動脈炎と川崎病が該当する。小型血管て多彩な症状を呈することが特徴である（表には細動脈，毛細血管，細静脈，時に小動脈２）。

が含まれ，疾患としてはWegener肉芽腫症，

１）全身症状：高度の発熱がみられることがChurg-Strauss症候群，顕微鏡的多発血管炎，多い。発熱が持続することで体重が減少する。

Henoch-Schönlein紫斑病，本態性クリオグロ

全身倦怠感，関節痛，筋痛もみられる。

ブリン血症，皮膚白血球破砕性血管炎の６疾

２）皮膚病変：紫斑，網状皮斑，皮膚潰瘍，患が含まれる。

壊死，皮下結節などが血管の大きさによって出現する。皮膚症状は比較的頻度が高く，診２．病態

断のきっかけになることも多い３）。

血管炎の病態としては，１）病的自己反応
性Ｔ細胞による肉芽腫性組織障害，２）抗表２．血管炎を疑わせる臨床所見

好中球細胞質抗体（anti-neutrophil cytoplas­

１．全身症状発熱（38度以上），体重減少（６㎏以上/ ６ヶ月），
全身倦怠感，関節痛，筋痛，高血圧
２．皮膚病変
網状皮斑，紫斑，潰瘍，壊疽，皮下結節
３．眼病変
強 膜炎，結膜炎，網膜病変，視力障害，眼球突出４．耳鼻咽喉部病変
鼻 出血，潰瘍，副鼻腔炎，鼻中核穿孔，鞍鼻，
中耳炎，難聴５．頸部病変頸部痛，血管雑音，咬筋跛行
６．呼吸器病変気 管支喘息，胸膜炎，肺胞出血，間質性肺炎，
肺異常陰影（結節，空洞，浸潤影）
７．心病変
不整脈，心筋炎，心外膜炎，狭心症，心筋梗塞
８．腹部病変血管雑音，消化管潰瘍，消化管出血，虚血性腸炎，
消化管穿孔，腹膜炎
９．腎病変
血尿，蛋白尿，腎機能障害，壊死性糸球体腎炎，腎梗塞
10．神経病変頭痛，めまい，失神発作，脳血管障害，髄膜炎，
横断性脊髄炎，脳神経麻痺，多発性単神経炎
11．四肢上 肢の易疲労感，上肢血圧の左右差，橈骨動脈
拍動の減弱や消失（脈なし）

mic antibody ; ANCA）による好中球活性化，
３）免疫複合体沈着によるⅢ型アレルギーを介した組織障害，が主なものである２）。これらの病態と血管のサイズには関連があり，大型血管炎では主に１）がみられる。一方，免疫複合体が関与すると考えられているのは，
結節性多発動脈炎，Henoch-Schönlein紫斑病，
本態性クリオグロブリン血症などの中型～小型血管を侵す疾患である。ANCAは好中球のアズール顆粒中の抗原を認識する自己抗体
で，その重要な対応抗原は，プロテイナーゼ
３（PR3）とミエロペルオキシダーゼ（MPO）と い う 酵 素 で あ る。PR3-ANCAはWegener
肉 芽 腫 症，MPO-ANCAはChurg-Strauss症
候群，顕微鏡的多発血管炎で認められ，好中球の活性化を介して血管炎を惹起すると考え− 24 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【Postgraduate Education】

３）眼病変：強膜炎，網膜血管炎，血管狭窄炎症候群を疑う。次項以下で示す各疾患の特や閉塞による視力障害がみられる。

徴を理解し，罹患血管のサイズに従って，組

４）上気道病変：上気道の肉芽腫性病変によ織生検や血管造影を行い診断する。血管炎症

り鼻出血，副鼻腔炎，中耳炎，難聴が出現す

候群には診断基準が提唱されているものが多ることがある。

く，診断の際に参考にする。発熱を来たす感

５）呼吸器病変：咳嗽，喘鳴，労作時呼吸困

染症や悪性腫瘍，他の膠原病が鑑別疾患とし難，血痰などの症状が出現する。胸膜炎，肺て重要である。

結節影，肺胞出血，間質性肺炎がみられる。
６．各

６）心血管病変：橈骨動脈拍動や血圧の左右差，心臓弁膜症，虚血性心疾患，心外膜炎，

論

血管炎症候群は，いずれの疾患も全身性の心筋炎などがみられる。

炎症と臓器の血行障害による徴候を呈し，臨７）消化器病変：腹痛，消化管出血，消化管床像が類似している。一方で，各疾患には診

潰瘍，時に消化管穿孔がみられる。

断のきっかけとなる臨床経過や所見もあり，

８）腎病変：血尿，蛋白尿，尿沈渣異常，ク疾患の特徴を理解することが重要である。治

レアチニン上昇，腎梗塞，腎血管性高血圧が療は，副腎皮質ステロイド薬（ステロイドみられる。

薬）投与が基本であるが，初期投与量や免疫９）神経病変：頭痛，痙攣発作，多発性単神抑制薬の使い方に違いがある。ANCA関連

経炎，髄膜炎，脳血管障害，横断性脊髄炎な血管炎には治療ガイドラインが提唱されていどがみられる。大型血管炎では頭部虚血によ４）る 。免疫抑制薬併用例では感染症に対するるめまいや失神発作も起こる。

十分な注意が必要である。以下，血管炎症候群のうち，成人で頻度の高い疾患について概４．検査所見説する。

CRPや血沈などの炎症反応が陽性となる。
白血球は増加し，分類では好酸球増多がみら

１）大動脈炎症候群aortitis syndrome（高安動脈炎Takayasu arteritis，脈なし病）れる。血小板数も増加する。腎病変を伴う例

若年女性に多い，大動脈とその分岐の肉芽では，尿潜血陽性，蛋白尿，尿沈渣異常，ク

腫性血管炎である。鎖骨下動脈，総頸動脈，

レアチニン上昇をみる。抗核抗体やリウマト

腹部大動脈，腕頭動脈に好発する。症状としイド因子陽性もみられる。顕微鏡的多発血管ては，発熱，頸部痛（血管痛）などの他，上炎，Churg-Strauss症 候 群，Wegener肉 芽 腫

肢の虚血による腕の易疲労感，しびれ，頭部症ではANCAが陽性となる。

の虚血によるめまい，頭痛，視力障害などがある。理学的には，血圧の左右差，橈骨動脈

５．診断

拍動の減弱や消失（脈なし），頸部や腹部の発熱や全身倦怠感，体重減少などの全身症

血管雑音，大動脈弁閉鎖不全による心雑音な状がみられる患者で，個々には関連がなさそ

どがみられる。CRP上昇，血沈亢進，高γグ

うにみえる多彩な臨床所見がある場合に血管

ロブリン血症を認める。血管MRIなどの画像− 25 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

検査により，血管の狭窄，壁の不整，動脈瘤

検査はなく，ANCAは陰性である。診断になどを確認する。最近，PET検査が早期診

は血管造影が有用で，特に腹部血管に内腔狭５）断に有用であると報告されている 。治療の窄，不整，途絶，多発小動脈瘤がみられる。

第一選択はステロイド薬である。一般的には皮膚などの生検は検査部位に潰瘍を来たすこ

プレドニゾロン（PSL）20 ～ 30㎎ /日が用とがあり注意が必要である。発病早期の治療いられるが，病状によってはさらに増量するが予後を左右する。PSL0.5 ～１㎎ /㎏を経口６）投与するが，腎病変や中枢神経病変がある場

２）側頭動脈炎temporal arteritis（巨細胞動合は，メチルプレドニゾロン（mPSL）パル

脈炎giant cell arteritis）

ス療法（１g/日，３日間）がなされる。ス。

主に頸動脈の頭蓋外分枝を侵す血管炎で，テロイド薬だけでは効果が不十分な場合，シ

50歳以上に多い。外頸動脈の分枝である浅側

クロホスファミドの点滴静注あるいは経口投頭動脈に好発するのでこの名があるが，内頸与が行われる７）。

動脈の分枝である眼動脈，その他，椎骨動脈

４）顕微鏡的多発血管炎microscopic polyan­などにも起こる。病変部に多核巨細胞を認め

giitisるのが特徴である。症状としては，頭痛，視小血管（細動脈，毛細血管，細静脈）の壊力障害や視野異常などの眼症状，咀嚼時の疲

死性血管炎で，50 ～ 60歳代に多く，男女比

労感などがある。側頭動脈は肥厚し，圧痛をは１：１である。病理所見で肉芽腫性病変が認める。確定診断には側頭動脈生検が必要だ

みられないことが特徴である。症状は結節性が，局所所見に乏しい場合には５～６㎝にわ

多発動脈炎と類似するが，特に腎臓と肺に病たり切除する必要があるとされる。眼症状，変が好発する。腎臓は壊死性糸球体腎炎が中枢神経症状，脳神経症状のある例ではPSL

最も高頻度で，潜血や蛋白などの尿所見が１㎎ /㎏，ない例ではPSL30 ～ 40㎎ /日が投出現した後，急速に腎不全に移行する。肺７）与される 。リウマチ性多発筋痛症の合併がでは肺出血や間質性肺炎が多い。検査では多い。

MPO-ANCAが高率に陽性となる。治療は，

３）結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa

ANCA関連血管炎の診療ガイドラインを参中～小型血管の壊死性動脈炎で，50 ～ 60

考に行う。軽症例ではPSL15 〜 30㎎ /日が歳代に多く，男女比はほぼ１：１である。皮経口投与される。重症例では，PSL40 ～ 60

膚では，網状皮斑，皮膚潰瘍，皮下結節，指㎎ /日あるいはmPSLパルス療法で治療開始

趾末端の壊死などがみられる。筋痛の頻度もし，４週以内にシクロホスファミドの内服あ高く，筋原性酵素が上昇することもある。約

るいは点滴投与を開始する４）。

半数に腎障害を認め，腎性高血圧の合併が多５）Wegener肉芽腫症Wegener’s granuloma­

い。腹痛は消化管の血流障害を示指する。進tosis

行すると消化管潰瘍，壊死，穿孔を起こし，Wegener肉芽腫症は，全身性の壊死性肉

致死的になる。神経病変では多発性単神経炎

芽腫性血管炎，上気道と肺の壊死性肉芽腫，が多いが，脳血管障害もみられる。特異的な

腎臓の壊死性半月体形成性腎炎を３主徴とす− 26 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【Postgraduate Education】

る血管炎である。中高年に多く，男女差はな

クロホスファミドやアザチオプリンが併用さい。PR3-ANCAが高率に陽性となり診断にれる４）。

有用である。症状は，上気道，肺，腎症状と，総論で述べた血管炎による全身および臓器症

おわりに状にわけられる。上気道症状には，
鼻，眼，耳，血管炎は特異的な徴候や検査所見が少な

口腔・咽頭の各症状がある。鼻症状としてはく，鑑別にあげなければ診断に至らない疾患

鼻出血，膿性鼻汁，鼻中核穿孔がみられ，進である。また，血管そのものが障害されるた

行すると鞍鼻をきたす。眼症状としては視力

め，早期に適切な治療が開始されないと，臓低下や眼球突出，耳症状としては耳痛，中耳器障害が急速に進行し予後が不良である。
「炎炎，難聴がみられる。口腔や咽頭潰瘍，嗄声症の強い，多彩な症状を呈する症例」に遭遇もみられる。肺症状としては咳嗽，血痰，呼した場合，早めに専門医に相談する必要があ

吸困難が，腎症状では血尿，蛋白尿，腎不全る。

を呈する。一般に，上気道，肺，腎症状の順に起こるが，これらが全てそろった症例を全【参考文献】

身型，それ以外を限局型と呼ぶ。初期治療の

１）J ennette JC, Falk RJ, Andrassy K,

基本はステロイド薬とシクロホスファミドのet al.：Nomenclature of systemic

４）併用である 。

vasculitides. Proposal of an international

６）Churg-Strauss症候群

consensus conference. Arthritis Rheum,

Churg-Strauss症候群はアレルギー性肉芽

37：187-192, 1994.

腫性血管炎allergic granulomatous angiitisと

２）尾 崎承一：診断と治療の実際．血管炎．

も呼ばれ，気管支喘息，末梢血好酸球増多，日内会誌，96：2177-2188，2007．

小血管の壊死性血管炎を特徴とする稀な疾患３）槇 野博史，能勢眞人（監修）：皮膚症状である。30 ～ 60歳での発症が多い。気管支からみた血管炎診断の手引き．厚生労働

喘息やアレルギー性鼻炎，著明な末梢血好酸

省難治性血管炎に関する調査研究班編．

球増多が先行し，血管炎が発症する。症候と2011年．

しては多発性単神経炎が高頻度で，その他，

４）尾 崎 承 一， 槇 野 博 史， 松 尾 清 一， 他：

消化管出血，
紫斑などがみられる。検査では，

ANCA関連血管炎の診療ガイドライン．

著明な末梢血好酸球増多，IgE増加を認め，

厚 生 労 働 省 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業．

約50％でMPO-ANCAが陽性である。リウマ

2011年．

トイド因子も約半数で陽性となる。胸部単純５）磯部光章：高安動脈炎．

写真では肺浸潤陰影を認める。診断は，気管リウマチ科，45：351-359，2011．

支喘息の先行，好酸球増多，血管炎症状の他，

６）橋 本博史（編）：難治性血管炎の診療マ

MPO-ANCA陽性，肺浸潤影などを参考に行

ニュアル．厚生科学研究特定疾患対策研われる。治療としてはPSL40 ～ 60㎎ /日が究事業難治性血管炎に関する調査研究

投与されるが，重症例や効果不十分例ではシ

班．2002年．
− 27 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

７）尾崎承一，他：血管炎症候群の診療ガイ

平成24年10月31日

研究班報告）．Circulation Journal，72 :ドライン．循環器病の診断と治療に関す

1319 ～ 1346 (Suppl Ⅳ)，2008．

るガイドライン（2006 ～ 2007年度合同− 28 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

発熱性好中球減少症の治療
宮崎大学医学部内科学講座
消化器血液学分野（第２内科）

日

髙

智

徳

はじめに

温が使用されるが国内では腋窩温が一般的

がんによる死亡が日本人の死因の上位を占である。IDSAのFNの定義では発熱は１回のめ，がん化学療法，放射線療法が確立してき検温で口腔温38.3℃以上または38℃以上が１たことにより治療による好中球減少に伴う発時間以上持続するときとされ，好中球減少

熱は，しばしば経験する合併症となった。好は好中球数が500個/㎜3未満であるか，好中中球減少への対応はがん治療の重要な支持療

球数が48時間以内に500個/㎜3未満に減少す法となっている。好中球減少時の発熱では起ると予想される状態としている。日本臨床因菌が検出されることは多くはないが，感染腫瘍学会のFNの定義では，好中球数が500/症として経験的抗菌薬治療を行うことで敗

μL未満，または1000/μL未満で48時間以内

血症による死亡のリスクを低下させることに500/μL未満に減少すると予測される状態が知られている。1990年に発熱性好中球減で，かつ腋窩温37.5℃以上（口腔温38℃以上）

少（febrile neutropenia, FN）に対するガイの発熱を生じた場合とされている。発熱性好ドラインが米国感染症学会（The Infectious

中球減少症の定義の目的は好中球減少時に発Diseases Society of America, IDSA）より提熱をきたした場合に経験的治療を開始すべき

１）

唱され，2010年に改訂された 。日本国内で患者を選別することである。明らかな感染巣

２）が存在する場合や粘膜障害，消化管閉塞，胆が作成され，そのガイドラインに従って患者

道閉塞，尿路閉塞など感染のリスクが高い患を治療する実証的研究をもとに厚生労働省は者では個々の背景因子を考慮して経験的治療

2004年９月に「発熱性好中球減少症」を抗菌を行うべきか判断することになる。

は1998年に正岡らによりFNガイドライン

薬の適応症として追加した。さらに2012年に好中球減少症患者で検出される起因菌は日本臨床腫瘍学会より発熱性好中球減少
３）（FN）診療ガイドラインが出版された 。

好中球減少時の発熱で感染巣や起因菌を同定できるのは20 〜 30%であり，多くの発熱

発熱性好中球減少症の定義の原因は不明である。急性骨髄性白血病では

欧米と国内では体温の測定法が異なり，

血液から分離される細菌で多いのはグラム陽

FNの定義も複数存在する。欧米では口腔内性球菌であり，造血器悪性腫瘍では中心静脈− 29 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

表１．Multinational Association for Supportive Care in Cancer（MASCCスコア）
スコア21点以上は低リスク

カテーテルが留置されて長期間使用される

グシステム（The Multinational Association

ことが関連している。また，予防的な経口

for Supportive Care in Cancer risk index :抗菌薬を使用することもグラム陽性球菌の

MASCCスコア）を提唱した ４）。MASCCス検出が増える原因の一つとなっている。血

コアが高い方が低リスクであり，20点以下を液培養で検出されるグラム陽性球菌のうちコ高リスク症例とした（表１）。IDSAガイドラ

アグラーゼ陰性ブドウ球菌では死亡の可能

インでは好中球数100個/㎜3以下の好中球減性は低いが黄色ブドウ球菌，肺炎球菌では少が７日間を超えることが予測され，かつ/重症化することがある。しかしながらグラまたは低血圧，肺炎，口腔・消化管粘膜障害，

ム陽性球菌による死亡率は一般に低いとさカテーテル感染，腹痛，神経学的症状，肝障れ，エンドトキシンショックをともない，し害や腎機能障害などの重大な併存症を有する

ばしば死亡の原因となるグラム陰性桿菌（緑患者を高リスク症例としている。

膿菌，エンテロバクター属，大腸菌など）の敗血症がより重要である。発生頻度は低い

初期アセスメントが バ チ ル ス 属，Corynebacterium jeikeium,

身体所見の観察，血算（白血球分類を含Stenotrophomonas maltophilla は抗菌剤へのむ），生化学検査（腎機能，肝機能），血液培

耐性化率が高く敗血症死のリスクが高い。好養検査２セット以上（中心静脈カテーテルが中球減少期間が７日間を超える場合はカンジ留置されている場合はカテーテルから１セッ

ダやアスペルギルス感染を考慮する必要があト，末梢静脈より１セット），感染が疑われる。

る部位からの培養検査，呼吸器感染の徴候・症状が認められれば胸部レントゲン検査が行
重症度予測の評価われる。その他の感染巣の疑いがある患者でKlasterskyらは発熱性好中球減少症患者がはCTなどの画像検査を行う。中心静脈カテー

重症化するのか予測するためのスコアリン

テル感染が疑われる場合は原則としてカテー− 30 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【Postgraduate Education】

テルを抜去する。同時に採血した中心静脈カ症ショックではβラクタム剤とアミノグリコ

テーテル採血検体と末梢静脈採血検体とで血シドの併用療法が推奨されている。抗菌薬治液培養が陽性になるまでの時間差がカテーテ

療は解熱が得られ，好中球数が500/μL以上

ル採取検体の方が120分以上早く陽性となっとなるまで継続し，臨床的に必要であればさた場合は中心静脈カテーテル関連血流感染症

らに長期に継続する。適切な抗菌薬治療がなが示唆される。

され，感染にともなう全ての徴候・症状が消失すれば好中球減少が回復するまでの間は経経験的抗菌薬治療

口フルオロキノロン系薬剤による予防投与に

FNでは軽症の一部を除いて原則として入変更することが可能なことがある。

院治療を行う。軽症で外来治療や経口抗菌薬

MRSAなどの多剤耐性グラム陽性菌の感治療を行う場合でも重症化の恐れがあれば直染の可能性が高い場合は，抗MRSA薬を投与

ちに入院治療を行う。発熱性好中球減少患者する。

ではコアグラーゼ陰性ブドウ球菌，黄色ブドウ球菌，レンサ球菌などのグラム陽性球菌や真菌感染症の治療

緑膿菌などのグラム陰性桿菌が検出されるこ

広域抗菌薬を４〜７日間投与しても解熱傾とが多いがグラム陰性桿菌では敗血症による向がみられず，好中球減少期間が７日を超え死亡率が高い。したがってグラム陰性桿菌にると予測される高リスクの患者では侵襲性真有効な広域βラクタム剤あるいはカルバペネ

菌感染症の検査および経験的治療としての抗ム系抗菌剤を経静脈的に極量で投与する。国

真菌剤の投与が必要となる。すでに抗糸状菌

内でFNに保険適応を有する抗菌薬はセフェ活性のある抗真菌剤を予防的に投与中であれ

ピムとメロペネムである。FNの適応症はな

ば，別の系統の抗真菌剤の静脈投与に変更

いが十分なエビデンスの集積がある抗菌剤はすることを考慮すべきである。抗菌剤治療を

イミペネム・シラスタチン，タゾバクタム・

行って４〜７日以上発熱が持続して直ちに抗ピペラシリン，セフタジジムである。またエ

真菌剤を投与開始する経験的治療と，何らか

ビデンスの集積途上であるが日常診療で使用の真菌感染を疑う所見が得られてから抗真菌される抗菌薬にはセフピロム，セフォゾプラ

剤投与を開始する先制攻撃的治療とでは死亡

ン，ドリペネム，ビアペネム，パニペネム・

率に差はないが，侵襲性真菌感染症の発症率

ベタミプロンがある。経験的抗菌薬治療を開は経験的治療群で有意に低く，好中球減少期

始して３〜４日後に有効性を判定し，抗菌薬

間が長いほどその差が明らかであった。した

治療の変更が必要かを判断する。発熱性好中がって発熱性好中球減少症での侵襲性真菌感球減少症に対するβラクタム剤単独とβラク染症のコントロールは経験的治療が基本とな

タム剤とアミノグリコシド併用療法の効果はると思われるが，臨床的に安定しており真菌有意差がなく，併用療法では腎障害などの副感染を示す臨床所見がなく，胸部および副鼻作用が多くβラクタム剤単剤での治療が推奨

腔のCTで真菌感染がみられず真菌の血清学される。ただし，緑膿菌による菌血症，敗血的検査が陰性であり，培養検査で真菌が検出− 31 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【Postgraduate Education】

平成24年10月31日

表２．IDSAガイドライン（2008年，2009年）での抗真菌剤の位置づけ

真菌感染症

経験的/先制攻撃
的治療

予防

標的治療

アスペルギルスPosaconazole

L-AMB, CPFG,
ITCZ, VRCZ

VRCZ, L-AMB

カンジダ

FLCZ, MCFG,
Posaconazole

L-AMB, CPFG,
VRCZ, FLCZ, ITCZ

L-AMB, Candin,
FLCZ, VRCZ

されていなければ抗真菌剤の使用を保留して予防投与を考慮する。

もよいとの意見もある。抗真菌剤の副作用とガンマグロブリン製剤の使用法

効果を考慮し予防，経験的・先制攻撃的治療，
５） ６）

標的治療と使いわけることが望ましい ， ，（表２）。

広域抗菌薬治療で効果を認めない造血器腫
瘍の発熱性好中球減少症患者に対するガンマグロブリン製剤投与は有意に早期解熱が得ら

G-CSFの使用法れることが示されたが，生命予後を改善する

化学療法にともなう好中球減少をきたしてとのエビデンスは示されていない。ヒト血漿から，あるいはFNを発症してからのG-CSF

をもとにした生物学的製剤であり高価でもあ投与は生存率には影響を与えないが入院期間ることから，一般には投与は推奨されていなや好中球回復までの期間を短縮する効果がみ

いが抗菌薬で改善のみられない重症感染症のられる。G-CSFの予防投与（抗がん剤投与終場合には使用してもよいであろう。

了１〜３日後）では発熱性好中球減少症の発症率を低下させ，感染症を含む早期死亡が減おわりに少することがわかっている。よって，FNの発熱性好中球減少症に有用であると考えら

発症が20%以上の高リスクの化学療法を受けれるがFNの適応症がある抗菌薬，抗真菌剤る患者では初回化学療法時からG-CSFの予防はごく一部である。FNの多くでは起因菌お投与を行う。FNの発症率が10 〜 20%の中等よび感染巣が見つからないが臨床的に「敗血度リスクの化学療法をうける患者では，65歳症」と推定して抗菌薬治療を行わざるを得な

以上の高齢者，病期分類で進行期，抗菌薬をい。また，国内外のFNガイドラインで予防

予防投与されていない，FNの既往のいずれ

的抗菌薬・抗真菌剤投与が推奨される病態でかがある患者についてはG-CSFの予防投与がも保険診療で予防的投与が認められているの推奨される。FNの発症リスクが10%未満のは同種造血幹細胞移植時のミカファンギンな

低リスク化学療法をうける患者ではFNによ

どのごく一部に限定されている。保険診療のり重篤な障害が予測される場合のみG-CSFの範囲内でFNの治療が安全に行えるかは今後− 32 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日の課題である。

【Postgraduate Education】

４）The Multinational Association for Su­
pportive Care in Cancer risk index
文献: a multinational scoring system for１）Clinical practice guideline for the use ofidentifying low-risk febrile neutropenic

antimicrobial agents in neutropenic pa­

cancer patients. Klastersky J. et al., J

tients with cancer : 2010 update by theClin Oncol. 2000 ; 18(16) : 3038-51.

Infectious Diseases Society of America.

５）T reatment of aspergillosis : clinicalFreifeld AG. Et al., Clin Infect Dis.

practice guidelines of the Infectious

2011 : 52(4) : e56-93.

Diseases Society of America. Walsh TJ.

２）E vidence-based recommendations on

et al., Clin Infect Dis. 2008, 46(3) : 327-

anti- microbial use in febrile neutro­
penia in Japan. Masaoka, T. et al., Int. J.

360.
６）C linical practice guidelines for the

Hematol. 68 (Suppl 1) : S5-6, 1998.

management of candidiasis : 2009 up­３）発 熱性好中球減少症（FN）診療ガイド

date by the Infectious Diseases Society

ライン．2012:日本臨床腫瘍学会編集,of America. Pappas PG. et al., Clin

南江堂．

Infect Dis. 2009 ; 48 : 503-535.

− 33 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【他科からの提言】

平成24年10月31日［他科からの提言］

骨粗鬆症治療の話題
宮崎大学医学部整形外科

渡１．はじめに邊信二から治療に関して概説する。

骨粗鬆症は高齢化社会を迎えている日本にとって有病率の高い疾患の一つであり，推定２．骨粗鬆症の定義

1,700万人ともいわれている。宮崎県におい骨粗鬆症は1991年の骨粗鬆症コンセンサスて，平成22年の統計では65歳以上の老年人口会議で「低骨量と骨組織の微細構造の異常をは29万人（25.8％）に達している。また平成

特徴とし，骨の脆弱性が増大し，骨折の危険

27年には32万人（30％）に達すると予想され性が増加する疾患」と定義されている。さらており骨粗鬆症患者の増加が懸念される。

に2000年には骨強度の低下を特徴とし骨折リ骨粗鬆症の最も問題となる病態は骨折であスクが増大する骨格疾患と言い換えられた。

り，特に大腿骨近位部骨折と椎体圧迫骨折は

骨強度は骨密度と骨質の２つの要因からな

ADLを低下させ寝たきりになる原因の一つ

り，骨密度は骨強度のほぼ70%に該当し，残として重要である。

りの30%を骨質としている。骨質の内容とし骨粗鬆症の予防・治療の目的はこれらの骨て微細構造，骨代謝回転，微細損傷の集積，

粗鬆症性骨折を予防することであり，話題の骨組織のミネラル化などが挙げられている

健康寿命とも関係している。骨粗鬆症の診断（図１）。

図１．骨強度に及ぼす骨密度と骨質の関係− 34 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【他科からの提言】

図２．骨強度の低下要因の多様性

骨粗鬆症は原発性と続発性に分けられる。

ことが多い。同時に加齢に伴う骨芽細胞機能

原発性は閉経後骨粗鬆症，特発性骨粗鬆症（妊およびそれに伴う骨形成の低下も関与してい娠後骨粗鬆症など），男性骨粗鬆症に，続発る。

性は内分泌性，栄養性，薬物性（ステロイド，

②

骨質の劣化

SSRIなど），不動性，先天性，その他（RA，骨質の劣化は，高回転の骨代謝がもたらす

DM，CKDなど）に分類される。男性骨粗鬆

構造劣化や石灰化の低下だけでなく，骨基質症は重症化しやすいと言われており注意が必の性状の変化も関与する。骨基質の主な成分要である。また最近では重症骨粗鬆症というであるコラーゲンは40歳代をピークとして減概念が提唱されているが明確な定義はなされ少していくといわれている。また加齢とともていない。

に隣り合うコラーゲンの分子間架橋が老化型に変化していくことが知られており脆弱な骨３．骨粗鬆症の機序

基質を増やしていく。老化架橋の本体は，酸①

化や糖化といった加齢や動脈硬化，血中ホモ

骨密度の低下（骨代謝回転）
骨は常に吸収され作られている。これを骨システイン高値，糖尿病，慢性腎臓病などのリモデリングという。この吸収と形成のバラ

生活習慣病によって誘導される終末糖化産物

ンスが壊れた時に骨粗鬆症となる。骨密度の（advanced glycation end products : AGEs）

低下は，骨吸収の亢進が骨形成を上回るためで骨の微小骨折の原因となり骨強度低下を来である。閉経後の女性ではエストロゲン低下

す（図２）。

に伴う骨吸収促進により高回転型の骨代謝とこれら二つの機序は鉄筋コンクリートの建なる。また，ステロイド性や男性骨粗鬆症で物に例えるならば，骨密度の低下は質が悪い

は骨吸収も形成も低下する低回転型を呈する

水増ししたコンクリートで，骨質の劣化は鉄− 35 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

図３．骨折による椎体変形の程度を，隣接椎体と比較した場合の椎体高（前縁高，中央高または後縁高）または椎体面積の減少率から判定する。

筋が錆びてしまって弱くなった状態であり耐

骨近位部骨折をさすが，今後改正されるであ

震性能の著しく低下した建物である。

ろう診断基準では骨粗鬆性骨折と名前を変えて部位も増えると考えられる。

４．骨粗鬆症の診断
現行の骨粗鬆症の診断基準は2000年の原発①

性骨粗鬆症診断基準である。

骨密度
DEXA（dual energy X-ray absorptiome­

診断基準の概要は以下に示すとおりであ

try）
にて腰椎または大腿骨近位部を測定する。

る。

可能であれば両者を測定することが望まし

ⅰ）
脆弱性骨折があれば骨粗鬆症と診断する。

い。診断には%YAMの低い方を用いる。日ⅱ）脆弱性骨折がない場合でも骨密度（BMD）

本では腰椎骨密度を用いられることが多いがが%YAM（young adult mean） で70 ％ 未 満

国際的には大腿骨近位部骨密度が汎用されてまたはXPで骨粗鬆化があれば骨粗鬆症と診いる。これらの測定が困難な場合は橈骨，第断する。

２中手骨を測定する。

ⅲ ） 骨 密 度（BMD） が%YAMで70 ％ 以 上②

80％未満またはXPで骨粗鬆化の疑いがあれば骨量減少と診断する。

腰椎単純レントゲン
２方向を撮影する。正面ではアライメン

ト，椎体高をみる。側面では圧迫骨折の有無

ここでいう脆弱性骨折は，軽微な外力にと椎体の骨陰影の濃さで判断するがこれは専よって発生した非外傷性骨折で大腿骨近位部

門の整形外科医でも難しいことがある。図３

骨折，脊椎圧迫骨折，橈骨遠位端骨折，上腕にSQ法による評価法を示す。正常像と考え− 36 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【他科からの提言】

表１．原発性骨粗鬆症診療で健康保険が適用される骨代謝マーカー
マーカー名

骨吸収
マーカー

骨形成
マーカー
骨マトリックス
関連マーカー

略語

測定法

血清
Ｉ型コラーゲン架橋N-テロペプチド
NTX
EIA,CLEIA
血清･血漿 Ｉ型コラーゲン架橋C-テロペプチド
CTX
EIA,ECLIA
血清･血漿 酒石酸抵抗性酸性ホスファターゼ TRACP-5b
EIA
尿デオキシピリジノリン
DPD
EIA, CLEIA, HPLC*
尿
Ｉ型コラーゲン架橋N-テロペプチド
NTX
EIA
尿
Ｉ型コラーゲン架橋C-テロペプチド
CTX
EIA
血清
骨型アルカリホスファターゼ
BAP
CLEIA, EIA
血清･血漿 Ｉ型プロコラーゲン-N-プロペプチド
P1NP
RIA, ECLIA
血清

低カルボキシル化オステオカルシン

ucOC

ECLIA

骨粗鬆症診療で算定される保険点数
160点
170点
160点
200点
160点
170点
170点
170点
170点

図４．
１）wall-occiput distance
患者を壁際に直立させた時に壁に後頭部が着けられない場合に，胸椎レベルに椎体骨折が存在する可能性が高い。
２）rib-pelvis distance
患 者を立位にして後方から肋骨と骨盤の間に手を入れて２横指未満であれば，腰椎椎体骨折が存在する可能性が高い。

られる椎体の形態に基づき椎体高の低下や椎マーカーとしてはBAP，P1NPが用いられる

体面積の減少を推定する方法である。

ことが多い。

③④

骨代謝マーカー
現在保険適応にて測定可能な骨代謝マー

カーを表１に示す。
骨吸収マーカーと骨形成マーカーがあるが身体所見
身長の低下は椎体圧迫骨折を示唆する所見で亀背を呈する。４㎝を超える身長低下は圧迫骨折のサインといわれている。

両者を測定することが望ましい。吸収マー

外来でできる簡単な亀背の診察法としてはカーとしては尿中NTXを測定されることがwall-occiput distance法と rib-pelvis distance

多いがTRACP-5bは食事，日内変動に影響さ法がある（図４）。

れないため安定した値が得られる。骨形成

この他，背部の叩打痛も重要な所見で疼痛
− 37 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

図５．原発性骨粗鬆症の薬物治療開始基準♯１：女性では閉経以降，男性では 50 歳以降に軽微な外力で生じた，大腿骨近位部骨折または椎体骨折をさす。
♯２：女性では閉経以降，男性では 50 歳以降に軽微な外力で生じた，前腕骨遠位端骨折，上腕骨近位部骨折，骨盤骨

折，下腿骨折または肋骨骨折をさす。
♯３：測定部位によってはＴスコアの併記が検討されている。
♯４：75 歳未満で適用する。また，50 歳代を中心とする世代においては，より低いカットオフ値を用いた場合でも，現行の診断基準に基づいて薬物治療が推奨される集団を部分的にしかカバーしないなどの限界も明らかになっている。
♯５：
この薬物治療開始基準は原発性骨粗鬆症に関するものであるため，FRAX® の項目のうち糖質コルチコイド，関節リウマチ，続発性骨粗鬆症にあてはまる者には適用されない。すなわち，これらの項目がすべて「なし」である症例に限って適用される。

のない不顕性の圧迫骨折でも陽性となること

骨粗鬆症性骨折）が算出できる。危険因子とがある。

しては，年齢，性，大腿骨頭部骨密度（骨⑤密度が測定できない場合はBMI），既存骨折，危険因子の聴取
大腿骨近位部骨折の家族歴，現在の喫煙，

両親の大腿骨近位部骨折歴，喫煙，飲酒，ス

アルコール，ステロイド治療歴などを聴取す

テロイド薬使用，関節リウマチ，続発性骨粗る。

鬆症がある。治療開始のカットオフ値は，各⑥FRAX（http://www.shef.ac.uk/FRAX/）

国の医療経済や医療の状況を考慮して決める

FRAXはWHOが作成したツールでWeb上よう各国に委ねられており，日本では骨量減で骨密度や危険因子を入力することによっ

少（BMDの%YAMが70%以 上80%未 満 ） のて，個人の骨折絶対リスクを評価し，薬物治場合にFRAXの骨折確率15%以上が後述する療を開始するかどうかを決定することを目的

薬物治療開始基準として加えられた。ただし，として作成された。世界中のすべての医師が75歳以上の女性では90%以上がFRAXの骨折使用できるよう作成され，個人の将来10年間

確率15%となるため，この基準は75歳未満をの骨折発生確率（大腿骨近位部骨折，主要な対象とする。
− 38 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【他科からの提言】

図６．テリパラチドによる腰椎 BMD 増加効果
投与後１年で治療の 10.3％の骨密度増加を認める。

骨粗鬆症の診断はDEXAなどの特別な計

椎体・大腿骨近位部以外の脆弱性骨折には前測機器のない施設でもできなければならな

腕骨遠位端骨折，上腕骨近位部骨折，骨盤骨い。骨代謝マーカー測定を行うことである

折，下腿骨折，肋骨骨折が含まれている。

程度の推測は可能であり，骨折の家族歴やまた，BMDが%YAMで70％以上80％未満

FRAXを使用することで薬物治療を開始するの骨量減少群では大腿骨近位部骨折の家族歴ことは許容されるものと思われる。

またはFRAXで主要骨折確率が15％以上であれば治療開始としていることが注目点であ５．骨粗鬆症の治療る。

１）治療開始基準２）治療薬

骨粗鬆症の薬物治療の目的は骨粗鬆症性骨骨粗鬆症の治療において転倒予防や運動指折を予防すること，QOLを維持・向上させ導，食事指導も大切であるが，主体となるもることにある。このことを踏まえ2011年の11のは薬物治療である。

月に新しい骨粗鬆症の予防と治療ガイドライ①

ンが発表された（図５）。

ビスフォスフォネート
最もよく使われる治療薬で骨量増加効果は

特徴は骨粗鬆症診断基準では脆弱性骨折は強い。内服剤としてアレンドロネート，リセ

大腿骨近位部骨折，椎体骨折，橈骨遠位端骨

ドロネート，ミノドロン酸がよく使われる。

折，上腕骨近位部骨折を指していたが，治療予防と治療ガイドラインでも椎体骨折抑制効開始の基準ではそのうち大腿骨近位部骨折，

果および骨量増加効果はＡ評価である。吸収椎体骨折があった場合には治療を開始とし，率が悪いため内服法が特殊であり胃腸障害を

椎体，大腿骨近位部以外の脆弱性骨折があっ来す可能性がある。週一回製剤が主であるがた場合はBMDの%YAMが80％未満であればミノドロン酸は月一回製剤であり内服コンプ治療開始としていることである。ここでいう

ライアンスが高い。最近週一回の注射製剤も− 39 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【他科からの提言】

平成24年10月31日

表２．テリパラチド著効症例の腰椎 BMD と骨代謝マーカーの変化

出てきている。

い。しかし近年発売されたエルデカルシトー

顎骨壊死や大腿骨非定型骨折などが問題とルは骨量増加効果が認められている。またアなっているが骨粗鬆性骨折予防効果を考える

ルファカルシドールなどの従来のビタミンＤと処方すべき薬剤の一つである。

もビスフォスフォネートと併用することで骨②

SERM（選択的エストロゲン受容体モ量増加効果がさらに強まるとの報告もある。

ジュレーター）

この他，ビタミンＤは転倒の予防にも有効でビスフォスフォネート同様強い骨量増加効

骨質も改善するとの報告もありベースとして果がある（推奨グレードＡ）。日本ではラロの薬剤として再評価されてきている。

キシフェンとバゼドキシフェンが使える。ビ④

PTH（副甲状腺ホルモン）

スフォスフォネートと違い内服法に制約がな

PTHは血中濃度が持続的に上昇すると骨いためコンプライアンスの点で有利である。

吸収を促進し骨量減少に働く。しかし間欠的50 ～ 60歳代の比較的若い患者に使用されに投与されると骨形成に働くという作用を有ることが多く深部静脈血栓に注意する必要はする。メカニズムは不明であるがその効果はあるが有効な薬剤である。

強力であり２年間の投与で腰椎骨密度を13％③も上昇させるといわれている。当科での症例

活性化ビタミンＤ
活性化ビタミンＤはビスフォスフォネート

製剤登場までは第一選択の薬であったがそのでも12カ月の投与で平均10.2％の腰椎骨密度の増加を確認している（図６）。

効果は弱く骨量を増加させるという印象はな

薬価が高く投与期間も18カ月から24カ月と− 40 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

限られており，自己注射または週一回の外来る。

での注射が必要である。

ⅱ）閉経後すぐ～ 65歳未満

また，使用前にはPTH濃度の検査が必要【他科からの提言】

骨折がない場合はSERMをメインにビタミ

で高PTH血症がある場合は使用禁忌である。

ンＤを併用する。

栄養性の骨粗鬆症の場合副甲状腺機能亢進の脆弱性骨折が１個ある場合はビスフォス状態になっていることがあり注意を要する。

フォネートも考える。
脆弱性骨折が２個以上はビスフォスフォ

当科での著効症例を供覧する（表２）。

ネートとビタミンＤ，BMDが%YAM60％以

78歳女性，大腿骨頭壊死以外骨粗鬆症を来

下で骨折の危険性が高いと判断すればPTH

す疾患の合併はない。背部痛著明で亀背があを使用する。

り多発の脊椎圧迫骨折を認めた。腰椎BMDⅲ）65歳以上～ 75歳未満

も低値で重症骨粗鬆症と診断しテリパラチド

骨折がない場合はビスフォスフォネート＋の投与を行った。

ビタミンＤまたはSERM＋ビタミンＤを使用

テリパラチド投与前の腰椎BMDは0.501でする。

%YAM49 ％，TRACP-5bは743 mU/dLと 高脆弱性骨折が１個ある場合はビスフォス

値でP1NPも76.3㎍ /Lと高値であった。投与

フォネートとビタミンＤまたはPTHを使用

後 ４ カ 月 で は 腰 椎BMDは0.573で%YAM57

する。

％，TRACP-5b は 913mU/dL，P1NP も 195

脆弱性骨折が２個以上はPTHを使用する。

㎍ /Lと上昇した。投与後12カ月の時点で腰ⅳ）75歳以上

椎BMDは0.615で%YAM61 ％，TRACP-5bは骨折がない場合はビスフォスフォネート＋1230mU/dL位，P1NPも274㎍ /Lとさらに上

ビタミンＤを使用する昇を認めた。単純XPでも新たな骨折はなく

脆弱性骨折が１個でもある場合はPTHを背部痛消失しADLも改善している。

使用する。

⑤

ⅴ）男性骨粗鬆症

カルシトニン，ビタミンＫ
症状・病態に応じて使用する。カルシトニ

注意が必要。重症化して来院する場合が多ンは疼痛抑制効果もあるため背部痛を訴える

く，BMDが%YAMで60％以下または何らか

患者には使いやすい。

の骨折がある場合はPTHを使用する。

３）年齢や病態に応じた私の処方例を示す。

ⅵ）ステロイド性骨粗鬆症

主に使用するのはビタミンＤ製剤，SERM，

ビスフォスフォネートを使用する。ビタミ

ビスフォスフォネート製剤，PTH製剤であンＤを併用してもよい。閉経前でも妊娠の可る。

能性が低ければ治療のメリット・デメリットⅰ）閉経前・妊娠後骨粗鬆症を充分お話しし使用することが望ましい。

基本的にビタミンＤとカルシウム剤の投与を行う。生活習慣指導を併せて行う。
授乳している場合は授乳の中止が必須であ

経過フォロー中は随時BMDを測定し，薬剤効果減弱が考えられた場合は骨代謝マー
カーをチェックし薬剤変更を行う。ビスフォ− 41 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

スフォネートなどの骨吸収抑制剤を長期に使

平成24年10月31日

６．最後に用すると骨代謝回転が過剰に抑制されてしま骨粗鬆症は高齢化社会において国民病ともうことがあり非特異性の骨折などを来す危険いえる疾患である。骨粗鬆症の治療は治療効性が上がるため薬剤の中止を考えざるを得な果が実感しにくく継続率もまだ十分とは言えい場合がある。このためにも薬剤効果減弱をないが患者さんの健康寿命を延ばし寝たきり

疑わせる場合は骨代謝マーカーの検査が必須にしないためにも積極的に治療されるべきでである。

あると思われる。
現在新しい作用機序を持った薬剤が開発されつつあり骨粗鬆症治療の選択肢が増えることを期待している。

− 42 −

平成24年10月31日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【随

筆】

筆］

時代劇について

小林市

医療法人養気会池井病院

小私は幼い頃から，映画の時代劇を見る機会

原

内科

健

一

る。

に恵まれ，市川右太衛門，大川橋蔵，中村錦

最近，またゆっくりと「鬼平さん」を観直之助，市川雷蔵などの主演作品をむさぼるよ

してみたいと思っていた所，テレビコマー

うに観て，その主役になった気になり，チャ

シャルでシリーズ52号までのDVD通信販売

ンバラごっこに夢中になったものである。私を宣伝していたので購入し，現在も定期的にが大好きだった時代劇俳優のそのほとんどが自宅に届くため鑑賞中である。ただし，52号

今はこの世に存在しないが…。

で完結するものと思っていたら，この前，81

時代劇は次第に衰退し，最近では「水戸黄号までの延長定期購入の勧誘通知が届き，現門」も終わりを告げてしまった。現在テレビ

在思案中である。なぜかというと，２週に１で新たな時代劇を観ることはほとんどなく，回宅配されるのだが，まだ観ていないDVD

ケーブルテレビの時代劇チャンネルで旧作をが山積しており鑑賞する気力が徐々に失せて観るぐらいである。

きているためである。幸いにも両親も「鬼平

私はテレビ時代劇で最も好きだったのは犯科帳」の大ファンのため，親孝行も兼ねシ「鬼平犯科帳」である。中村吉右衛門の低く

リーズ全巻を購入しようかなと考えている。

てよく通る江戸弁は勿論のこと，脇役も個性

いつかゆっくり観れる日が来ることを信じ的で人情味があり，その内容も奥深く味のあて。

るものだった。また殺陣も素晴らしく，その時代劇はシンプルで分かりやすく，勧善懲

当時の江戸の風情や食文化も十分伺い知るこ悪がほとんどなのでストレスがたまってイラとができた。
テレビシリーズが終わったとき，イラした時にはお勧めである。これからまた，

また味のある作品がなくなって寂しい気持ち

名作といわれる時代劇が誕生してほしいものになったのを今も記憶している。私はこの時である。

代劇に魅せられて刀剣に興味を持ち，模擬刀
ではあるが，現在もときどき刀剣を通信販売

最後にいつもの拙い一句を。《名刀にす心ので購入している。刀を観ると落ち着くのであ− 43 −

蔭りかな》季語なし。

写【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

筆】

［随

平成24年10月31日

筆］

カナヅチ克服記
小林市

上

上田内科

田

集

宣

ゴルフも野球も全くできない40歳目前の運たすら呼吸法の練習です。息を吸いこんだら

動音痴が，25mを泳げるようになるまでの記

水にもぐって鼻からブクブクと息を出し（バ録です。あくまでも「克服記」であり「克服ブリング），ある程度息をはいたら水上に顔法」ではありません。まねをして効果が出なを出して息を吸う（ボビング）。私はこれを「ぶかったとしても責任は負いかねます。

くぶく，ぱあ」と命名しました。息を吸うの冗談はさておき，まずは泳ぎたいと思ったは「あ」のタイミングです。
「ぱ」で吐きだ理由から。
「やせたい」とか「逆三角形の体してからでないと水を飲んでしまいます。足型になりたい」とか色気のある理由ではありをつけての練習ですので溺れる恐怖はありまません。
「トライアスロンをやってみたい」

せん。運動センスのない私でさえ10分で慣れという中学時代からの夢をかなえるためでしました。次は泳ぎをイメージします。となりた。

のレーンを泳いでいるスイマーをのぞきみなとはいっても，何から手をつけていいのやがら同じタイミングで息継ぎの練習。これがらさっぱり分かりません。とりあえず初心者

苦もなくできるようになったら足の動きを加教室に３回通って，ふし浮きの姿勢，手のかえます。歩きながら「ぶくぶく，ぱあ」をすき，バタ足を学びました。息継ぎは「横を向るだけです。ここまで出来ればあと少し。

いてパッと息を吐いて！そしたら自然に吸え

正面を向かず横向きで息継ぎをしてみまる」と教えていただきましたが，口を開けたす。そして手の動きを加えれば最終段階。

ら水が入ってくるし，頭をあげると足が沈ん25mプールを一往復，二往復としているうちで溺れます。そこで座学に戻ってクロール泳に徐々に自信がついてきます。きつくなった法に関しての書籍を読みふけりました。でもら最初の「ぶくぶく，ぱあ」からやりなおし。

肝心の息継ぎについては初心者向けの情報は

来る日も来る日もこれを続けて，7日目の皆無であり，
頼みの綱のインターネットで「カこと。突如「泳げる」との気持ちがどこからナヅチ」
をキーワードに検索してみたところ，

ともなくわきおこりました。「頭をあげない「ボビング」という聞きなれない言葉に行きように」それだけを意識して25mに挑戦。

当たりました。

壁をけって伸びの姿勢で距離をかせぎ，勢「泳ぎと呼吸法（息継ぎ）をいっぺんにしいが弱まってきたところでバタ足を開始。ス

ようとするから難しいのであって，個別に練ピードを殺さないよう手をかきはじめ，右手習すればよい」との文章にふれ，目から鱗がをかくタイミングで体をひねり，右側を浮か落ちた思いがしました。それから１週間はひして口を水面に出す。
− 44 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【随

筆】

「ぱあ」
（できた！）

減。鏡にうつる上半身はいつのまにか逆三角

ちょっと水をのみましたが，空気はちゃん形になっていて，いいことづくめのスイミンと吸えています。二回目，三回目も成功。あグです。

とはがむしゃら。
気づいたら手には壁の感触。

「人前で水着になることが最大の難関」と「やった！」カナヅチを克服した瞬間です。

かいわないでぜひチャレンジを！半年後には泳げる人にはわからないだろう喜び。わずか

理想の体型を手に入れられますよ。

ひと月で泳げるようになるとは夢にも思いま

追記）７月に行われた宮崎シーガイアトラ

せんでした。息継ぎをクリアできればあと

イアスロンに参加し，1500mスイム・40km

はスイスイ。100m，500m，1000m，1500m，バイク（自転車）・10kmランの計51.5kmを泳ぐたびに距離が延び，半年後にはノンス

初挑戦ながらも無事完走。25年かけて夢を叶

トップで4000mを泳げるまでに。体重も６kg

えました。



− 45 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【入会の挨拶】

入会の挨拶
宮崎市



古賀総合病院

今村卓郎

栗林忠信前院長（現名誉院長）の後を受けて，平成24年４月１日付で医療法人同心会古賀総合病院の院長を拝命し，あわせて宮崎県
内科医会に入会させていただくこととなりました。これまで30余年にわたって，宮崎医科大学および宮崎大学医学部第一内科や県立宮崎病院等で，主に循環器内科の診療，教育，研究に携わって参りました。新しい環境と立場で戸惑いを感じつつも，新たな気持ちで地域医療のお役に立てるよう，努めて参りたいと思っています。
古賀総合病院では宮崎大学医学部，鹿児島大学医学部，京都府立医科大学の医局からご支援いただいて，内科，外科，産婦人科，精神科，泌尿器科，皮膚科，放射線科，整形外科，耳鼻咽喉科，眼科，リハビリテーション
科の診療科を掲げています。平成23年から地域医療連携病院の認定も受け，近隣の病院ならびに診療所の先生方からより多くの患者さんのご紹介をいただくようになりました。必要に応じて入院加療も行い，そしてまた紹介
元の先生方にフォローをお願いするといった地域完結型の医療を目指しています。同じく
昨年から内科の中に救急総合診療内科も立ち上がり，若い医師の研修の場となることを期待しています。今後病院機能の明確化を行いながら，地域医療に貢献して参りたいと考えています。先生方のさらなるご指導，ご支援をよろしくお願い申し上げます。
− 46 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と在宅医療（１）
介護保険と医療保険の訪問看護師の医療行為について宮崎市ことになっています。
診療の補助とは，身体的侵襲の比較的軽微な医療行為の一部について補助するもので，比較的単純なものから，採血，静脈注射，点滴，外山内科神経内科医院

外

山

博

医療機器の操作，処置など多岐にわたってい一ます。診療の補助は，本来的には医師が行う

最近，在宅医療にて，特別訪問看護指示書べき医行為の一部につき「医師の指示に基づが切れた介護保険の訪問看護師で月に14日をく」という条件を付した上で，看護師にも許超えて点滴を続行すると，診療所の薬剤料が容した相対的医療行為という位置づけがなさ査定されています。また，抗生剤，ホルモンれています。これが，在宅の訪問看護に対し剤等の筋注・皮下注も訪問看護にさせると薬て訪問看護師指示書が必要な理由です。もち剤料が査定されています。そこで，なぜこのろん，医療保険に置いても療養上の世話は当ようなことが起こるのかを解説します。

然の業です。
１．医療保険で保険が査定される行為

まず，看護師の業について，保健師助産師
看護師法（昭和23年７月30日法律第203号）

厚生労働省は，平成14年９月30日付で「看第五条において『「看護師」とは，厚生労働

護師等による静脈注射の実施について」（医大臣の免許を受けて，傷病者若しくはじよく

政発第0930002号）という通知を発し，従来婦に対する療養上の世話又は診療の補助を行

静脈注射は保助看法5条に規定する看護師のうことを業とする者をいう』と規定されてい業務範囲外であるとしてきた見解を改め『医ます。

師又は歯科医師の指示の下に保健師，助産師，療養上の世話とは，患者の症状等の観察，看護師及び准看護師が行う静脈注射は，保健環境整備，食事の世話，清拭及び排泄の介助，

師助産師看護師法第５条に規定する診療の補

生活指導などであり，看護師の主体的な判断

助行為の範疇として取り扱うものとする』とと技術をもって行う，看護師の本来的な業務しました。しかし，医師の直接の監視下でなを指します。つまり，療養上の世話は医師のいため，『在宅における皮下・筋肉内注射，指示は必要としない看護業務です。これが介静脈内注射については，医療保険の訪問看護

護保険で看護師を必要としている理由です。

師が医師の指示を受け単独で施行する場合に介護士さんだけでは判断出来ない部分を看護

は，薬剤料，手技料ともに保険請求を認めな師の主体的な判断と技術に頼ると言うことでい。
（在宅医療点数の手引き2010年度改訂版

す。例外として介護保険の訪問看護師のみ，

P451）』となっています。
２．介護保険で保険が査定される行為

訪問看護指示書の基に診療の補助もして良い− 47 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

医療保険の訪問看護での点滴は保険請求可可能ですから，老衰末期で，家族がどうして

能ですが，『介護保険での訪問看護師が医師も補液を希望し，月２週間を超える分は医療の指示を受けて静脈点滴を施行する場合に機関の持ち出しで点滴材料代は出すと言うこも，薬剤料，手技料ともに医療保険請求を認とになります。家族から実費をもらう事は混めない』となっています。しかし，あくまで，合診療に抵触する可能性があり，難しそうで医師の指示の基での訪問看護師の点滴行為はす。

− 48 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と「五感を使って診る，正確な情報を選び取る」

度で得ることができます。しかし正しくない
情報を信じたり，自分に都合のよい情報しか見えなくなる危険性もあります。

県立宮崎病院，内科医長

上

園

繁

臨床医療では「五感を使って直接患者さん

弘を診ること」というアナログな要素と，「確「先生。もっとしっかり私の顔を見て！」

かな情報を得る技術を養うこと」というデ

先日，外来患者さんから笑顔で言われました。

ジタルな要素を併せ持つことが要求されま

もう５年のお付き合いの患者さんです。発症す。さらに医療技術の獲得と優しい心を持ち

当時は急性腎不全で入院し，腎生検・ステロ「日々精進！」していくことが大切です。
その「日々精進！」も医師になり20年以上

イド治療をおこない，現在まで悪化することにもなると変化しています。私が医師になっなく定期的に受診されています。
いつもは「今日も調子いいですよ」と目をたばかりのころは，「若い時の苦労は買って見て話すのですが，今回はいつもと違って，でもせよ。
」の言葉通りに，難しい環境の中

電子カルテを正面に，患者さんを，あまりみでも「苦労は肥やし，苦しいときは成長期」

ない状態で話をしてしまったのです。患者さと自分に言い聞かせ，「苦あれば，楽あり」

んは，食事療法・服薬治療を守り，血圧・体と未来の自分が幸せであることを夢見て，肉重を紙に記載して準備を整え，いつも楽しみ

体的・精神的苦労を厭わず生活をしていましに定期外来に来られているのでしょう。患者た。しかし知命50年も目前になると「せめてさんが帰ったあとに，目を見て，言葉をやり肉体的な苦痛は減らせないものか」と考えま取りしていなかった自分に反省しました。

す。今までにある程度の知識，技術は身につ

昨年の80号の内科医会誌の「理事からひとけました。ちょうどこの“天命を知る年”とこと」で国立病院機構宮崎東病院の比嘉利信

いうことで，「今，自分は何を精進すべきか？」

先生から「デジタル社会と診療」という題名

を自問自答してみました。すると二つの目標

で，デジタル情報社会を認めつつ，その反面が浮かんできました。一つ目は「20年以上続患者さんの顔の表情や肉声をもとに「患者さけてきた腎臓学という専門技術を伸ばす」こんから学ぶ姿勢」は普遍であるとのことでしとと，二つ目は「総合内科医として次の若きた。とても共感いたしましたので，私の個人世代に伝授し，宮崎の医療レベルの発展に役的な意見でのべさせていただきます。

立てる」ということです。しかも「実際に患私たちは高度情報化の発展により生活面で者さんを数多く診てきた経験でしか伝えるこ

様々な恩恵をうけています。医療においてもとのできないものを伝授する事」だと思いま

インターネットから莫大な情報をあらゆる角す。その中の一つが，「患者さんの目を見て− 49 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

五感を働かせて，患者さんのためにできるこ

よく見て確かめてください。」という気持ちとを探す」ことです。

があるからこそ，私の評価を聞くために，外来

デジタル情報社会は，電話や手紙から情報

受診を楽しみにされているのだと思います。

伝達媒体をインターネットでの電子メールに情報化時代は急速に進んでおり，10年前ま変革させてきました。メールでの情報交換はではヒトの遺伝子情報の解読に数十億ドルか電話とは異なり時間を奪われることなく，自かっていましたが，現在は1000ドル程度に分のいい時間に処理することが可能となりまなっているそうです。将来は無償で個人の遺した。しかしその半面，容易に連絡できるこ伝情報が得られる時代がやってくることでと＝伝達できる件数が増加することとなり，しょう。コンピュータが自ら考え，より人間

その処理に時間を割かれるという欠点もありらしく振る舞うようになると言われていまます。
最近ではtwitter, facebook, mixiにより，す。このまま時代に流され「個人で時間を使

実名または匿名で同時に多数の人たちとの情う方が他人に気を使わなくて楽だ。」と孤独報やりとりが可能となってきています。しかばかりを楽しむような生き方にならないよう

しこれは全部を見ようとすると多くの時間をに，やはり人は人との関わりなくして生きれ費やします。しかも他人が何をしたか？何にないことを知るべきだと思います。

興味があるか？などは自分に直面する仕事に

朝の連続ドラマ「梅ちゃん先生」を見ると，は関連ないために，趣味としての活用以外に

古き良き時代のことが思い出されます。今年は役にたちません。

はオリンピックがありましたが，私が子供のそれでは全く役に立たないかというと，あ頃のオリンピック放送はすべてリアルタイム

る 研 究 ではtwitter，facebookで自分の 意 見で，ミュンヘンでの男子バレー優勝や，モンを発信することは，ストレス解消につながる

トリオールでのナディアコマネチの体操10点

らしいです。その理由は，もともと人間には満点に感動しました。家族旅行やお祝いも「なにかを伝えて自分を認めて欲しい」とい今の時代のように多くなかったので，その頃う本能があり，メールで多数の人から返事がの写真を見ると鮮明にその頃の感動がよみが帰ってくることにより気分がよくなりストレ

えってきます。

スが発散するわけです。かく言う私もこの文

今回は，五感を使って診る，正確な情報を章を読んでいただいた人からなにかご意見ご選び取ることの大切さについて述べさせてい感想があるとうれしい気持ちになると思いま

ただきました。これからも「顔の見える仲間

す。画家も一人で絵を書いて隠し持っている作り」モットーに御指導をお願いいたします。

人は少ないだろうし，絵画展に出品したり，

─

他人に売ったりしています。また拡大解釈を～医療はアートであり，取引ではない，使命

するとダイエット中の人も，ジョギングをしであって商売ではない．その使命を全うすている人も，新しい洋服を買っている人も同る中で，あなたはその心を頭と同じくらい様かもしれません。冒頭に出てきました，私使うことになる〜の患者さんも「これだけの努力をしています。

− 50 −

♪

♬

♪

♬

─

ウィリアム・オスラー宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と開業医のぼやき（２）都城市

す。
有床診療所はまず医薬分業で薬を奪われ，

しげひらクリニック

重

平

正

文

診療報酬で兵糧攻めにされ，さらに今回の管理栄養士配置義務化で致命傷を受けました。

有床診療所の病棟を休止して３年が経過しさらに消費税が2014年４月から８％，2015年ました。入院を再開できる日がまた来るので10月から10％に引き上げられ，今後も医療機はと淡い期待を抱いていたのですが，有床診関の控除対象外消費税『損税』は膨らむこと療所を取り巻く環境はますます厳しくなってが予想されます。厚生省は増税分は診療報酬います。2012年診療報酬改定では入院基本料で対応すると明言していますが，おそらく期の算定要件に管理栄養士配置が義務付けられ待できないでしょう。これまでにも幾度となました。2014年３月末まで義務化延長の経過

く，『朝三暮四』の諺に出てくる猿なみに扱措置がありますが，それまでに管理栄養士をわれ，誤魔化されてきた有床診療所の恨み節確保できなければ病床は閉鎖を余儀なくされが聞こえてきそうです。宮崎県医療計画策定

ます。厚生省は有床診療所が地域医療に如何委員会資料を読んでみても５疾病５事業は病に大切かが理解できていないようです。

院の話のようで，有床診療所の出番は在宅医

最近，独り暮らしの高齢者の熱中症が急増

療の中に少しだけありました。

しております。家族が仕事を終えて帰宅した

今回もぼやいてばかりで暗い人間と思われら，様子がおかしいので救急車にて急病セン

そうですが，皆さん共感はしても同情はしな

ターに搬送されて来ます。かつてはかかりついで下さい。実際は猫の目の如く変化する医けの有床診療所が近くにあり，時間外でも気療行政を冷静に分析（実際はほとんど無視？）

軽に（？）診てくれ，１泊入院も可能で，最し，勝手に自分の医療計画を策定し，患者さ近のような急病センターのベッドを老人が点んと可愛い（可愛かった）看護師さん達と楽滴で占拠する光景はなかったように思いましい外来診療を行っております。

− 51 −

【写真・絵画】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

「えびの高原の赤松」

宮崎市

平成24年10月31日

神宮医院

田中

宏幸

宮崎市内から上がる途中で見られる“赤松千本原”周辺。途中、轟音だけ聞こえる滝や、赤や黄に染まった木々に思わずアクセルを緩める。近くには市営の露天風呂もあり、バイクで一気に駆け上がってきたタフ・ガイや、登山グループなどの休憩の場となって久しい。

− 52 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

「紋別の港」

都城市− 53 −【写真・絵画】

山田医院

山田

孝俊

海

亀
宮崎市

産卵の海亀涙溜めてをり

猪 島 蘇

猪島医院

ひとところ砂のうごき亀孵る
砂を出し千の子亀が海めざす
海に帰る子亀に子らの手を振れり産卵を終えたる亀の深吐息
時かけて亀の産卵星飛べり
海亀の浜に来し跡去りし跡

風

医療狂歌
宮崎市

山村内科

村

国民が

学んでいるのは したたかさ
泥鰌が粘り 小沢も粘る山

党名が羊頭狗肉 ならないか
相応しいのは 選挙第一

善 教

選挙みて

先送りする
票を数えて

誰かさん
国を憂えず
加点する

協議会
手立て求めて一般名で 処方せよ
なんで今さら 書き換えさせる 
有診の

未来を語る
絶滅防ぐ

− 54 −

平成24年10月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号
【短歌・俳句】

枝垂れ桜
宮崎市

元 久

長嶺内科クリニック

長 嶺

旧友急逝
延岡市

本 孝

一

藤本内科小児科医院

藤

青春を同じ町にて過ごしたる君の急逝茫然と聞く

お互ひに励まし合って大学に合格したりあの頃楽し

今年度内科学会総会は京都に開かる四月半ばに六百円払ひて入れば神苑は枝垂れ桜に人人人よ

詩集なるピラカンサの道
急逝の君が描きし妻の終焉

二人共に海水浴場ボート屋のアルバイトしたり高校時代

花好きの妻に曳かれて行きゆきぬ
円山公園祇園白川わが医院に十三年間診て来る
君の急逝つひぞ思わず

学会の会場昼に抜け出でて
平安神宮の神苑に来つ

あつ此処はつい三日前
七人がひき殺されし祇園の現場− 55 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号
平成24年10月31日

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

告】［報

平成24年10月31日

告］

平成23年度日本内科学会九州支部評議員会報告
宮崎県内科医会会長

栗

林

忠

信

平成24年１月28日（土），午前中に第296回日本内科学会九州地方会，午後から生涯教育講演会が開催され，その後，午後17：00時から九州大学医学部「百年講堂」中ホール１で地方会会長九州大学大学院医学研究院呼吸器内科学中西洋一教授の議長の下に九州支部評議員会が開催された。その概要を報告する。
１．各種委員会報告
１）内科認定医審議会報告①資格認定試験に関する報告
 第39回総合内科専門医資格認定試験（平成23年９月18日開催）は459名が受験し329名が合格した。合格率は71.7％であった。また平成23年度資格認定試験は第27回認定内科医資格認定試験が23年７月３日，パシフィコ横浜で行われ，3,317名が受験した。
②認定教育施設の審査・認定
 教育病院として新たに３施設が認定されたが，九州地区の新たな認定はなかった。一方，
鹿児島大学病院，仁愛会浦添総合病院が２年連続認定基準（内科剖検体数10体以上）を満たさなかったが，大学病院は各地域において教育施設として中核的な存在であることから，
鹿児島大学病院は特別措置として本年度も引き続き教育病院として認定されたが，仁愛会
浦添総合病院は関連病院扱いとなった。
 教育関連病院では新たに27病院が認定された。九州関連では独立行政法人国立病院機構
九州がんセンター，独立行政法人国立病院機構沖縄病院，中津市民病院，天心堂へつぎ病院の４施設が新たに認定された。一方，健康保険直方中央病院は認定を取り消された。
③救急委員会報告
 本委員会では昨年，JMECC（ジェイメック

内科救急・ICLS講習会）の使用テキストとして「内科救急診マニュアル」を作成したが，このテキストを改定し，23年７月に「内科救急診療指針」と改題して販売を開始した。また映像教材（DVD）についても，映像教材のガイドライン2010に対応するために一部映像の差し替え，ナレーションの録りなおし等の作業を行った。
２）学会在り方検討委員会地区委員報告− 56 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【報

告】①学会在り方検討委員会について②将来計画検討ワーキンググループについて③男女共同参画，女性医師の活動参加について④本会の活動活性化と「内科学」の充実について⑤その他，これまで学会の中で検討されることのなかった診療報酬や医療経済に関すること等が検討された。
３）生涯教育委員会地区委員報告
 平成23年度生涯教育講演会はAセッションが東北支部加藤教授，Bセッションが九州支部
宮崎大学医学部膠原病・感染症内科岡山昭彦教授の担当のもと23年10月１日福岡で開催された。
４）学術集会運営委員会報告
 第108回日本内科学会総会（会頭：東京大学永井良三教授）は東日本大震災のために開催が延期され，11月13日にパシフィコ横浜にて第39回内科学の展望と同時開催され，7,878人の参加があり，滞りなく開催された。第109回総会は中尾一和教授のもと，平成24年４月13日から15日までの3日間，京都市で開催され，その講演会の日程について説明があり，了承された。第110回総会は平成25年４月12日から14日までの３日間，東京国際フォーラムで細谷会頭のもとで開催される予定であることが報告された。
２．平成24年度各種委員会地区委員について
１）理事候補：坪内博仁（鹿児島大学），吉良潤一（九州大学）
２）内科認定医制度審議会地区委員候補：前村浩二（長崎大学），大屋祐輔（琉球大学），東輝一朗（熊本医療センター）
３）学会在り方検討委員会地区委員候補：田中良哉（産業大学）
４）生涯教育委員会地区委員候補：藤田次郎（琉球大学）
５）支部長候補：坪内博仁（鹿児島大学）が推薦され，承認された。
３．全国評議員ならびに九州支部評議員について
 平成24年度の大学附属病院を除く一般教育病院からの全国評議員の九州地区の推薦依頼候補として，当県からは県立宮崎病院上田章先生から県立延岡病院山口哲朗先生に交代することが承認された。九州支部評議員としては栗林が引き続き勤めることになった。
４．内科学会九州地方会に開催時期，開催地，会長について
第297回：平成24年５月12日（土），福岡大医学部消化器内科学
第298回：平成23年８月25日（土），産業医科大学第二内科

向坂彰太郎教授

尾辻豊教授

第299回：平成23年11月25日（日），宮崎大学医学部膠原病感染症内科
第300回：平成25年１月12日（土），九州大学医学部病態修復内科学

岡山昭彦教授赤司浩一教授＊第299回，300回地方会では生涯教育講演会（第46回，47回）も同時開催されるが，第46回
生涯教育講演会の講師案が岡山教授より下記の如く提示された。
− 57 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

１．藤元昭一教授（宮崎大学医学部血液・血管先端医療学講座）
急速進行性糸球体腎炎症候群とANCA（抗好中球細胞質抗体）関連血管炎
２．田村和夫教授（福岡大学医学部腫瘍・血液・感染症内科学講座）
悪性リンパ腫の診断と治療
３．井上博雅教授（鹿児島大学大学院呼吸器内科学講座）
COPDの診断と治療の進歩
４．前村浩二教授（長崎大学大学院循環病態制御内科学講座）
生物リズムと生活習慣病
５．坪内博仁教授（鹿児島大学大学院消化器疾患・生活習慣病学講座）
ウイルス性肝炎診療のトピックス− 58 −

平成24年10月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【報

告】

告］

平成23年度九州各県内科医会会長会議
宮崎県内科医会常任理事

中津留

日時：平成24年２月18日（土）場

所：福岡市博多都ホテル

邦

展

担当県：佐賀県
出席者：栗林会長，中津留【報告事項】担当県佐賀からの報告
平成23年度日臨内九州ブロック会議・第46回九内協・第28回九内懇（平成23年10月15日開催）
について報告された。
【協議事項】
１．平成24年度の九内協・九内懇の日程について（担当県宮崎）平成24年10月13日に宮崎市において開催されることが了承された。
２．その他、医師会の公益法人化に伴う各県内科医会組織への影響の現状について意見交換が行われた。

− 59 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

告】［報

平成24年10月31日

告］日本臨床内科医会第45回代議員会および第29回総会
宮崎県内科医会常任理事

中津留

日時：平成24年４月14日，15日

場

所：京都

邦

展

出席者：栗林会長，中津留  

第45回代議員会
代議員会は４月14日（土）に京都ホテルオークラにて開催され栗林会長と中津留が出席しました。会の冒頭に昨年会長に就任された（昨年は東日本大震災のため代議員会および総会は中止となりました）猿田亨男会長が挨拶され，この一年各地の会員の先生方とお会いし第一線の会員の先生方が頑張ってらっしゃることがよく分ったと述べられ，会長として学問的にもいろいろ発展
させたい，また世界的研究であるインフルエンザ研究についても伸ばしたい，会員減に対しては若い先生を入会させたいなどの抱負を述べられた。引き続き，各部会の報告がなされた。その概略を記します。
【総務部】 総務委員会より会員数が現在15,990名であること，各種委員会の役員の交代の紹介，
東日本大震災の義援金募集の結果などの報告がされた。調査研究委員会からは「日臨内インフル
エンザ研究」と「原発性アルドステロン症の実態調査」についての倫理審査委員会を開催し承認されたことが報告された。
【庶務部】 会員増強委員会より平成24年３月に会員数が16,000名を割り込んでしまい，会員の維持・増加は喫緊の課題となっているので，今年度は①会員増強ツールを改良し更新する，②入会
希望医師への“会費免除体験入会”と“直接勧誘”の具体的かつイージーな手法とルールを考案する，③各都道府県内科医会に会員増強担当者を置いていただく，これら３つを重点目標におき，早期に実施できるよう計画していることが報告された。IT委員会からはメールマガジンについて，携帯電話への配信開始や動画が配信出来るようになったことなどについて報告された。
【経理部】 経理委員会より平成23年度日臨内の収支決算が報告された。
【社会医療部】 公益事業委員会より禁煙関連の情報の充実と，高血圧と塩分についての生活習慣病の啓発ポスターの作成を予定していることと，日臨内インフルエンザ研究班業績が報告された。
− 60 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【報

告】【社会保険部】 医療・介護保険委員会より平成24年度診療報酬改定に関して，地域医療対応加算の問題，一般名処方加算については医師の処方権が侵害される懸念があること，介護報酬の地域間格差の問題，地域包括ケアシステム促進に対する懸念などが提起され，「総合医」に関して日
臨内こそ総合医機能を実践している集団であることを広く訴える方針であることが報告された。
【研修推進部】 研修推進委員会より平成23年度日臨内専門医・認定医合格者は認定医新規40名，認定医更新364名，専門医新規16名であることが報告され，平成24年度の申請審査日程や要項一部変更が伝えられた。
【学術部】 学術委員会より「原発性アルドステロン症の実態調査」の現況，「JPPP」の進捗状況，「骨粗鬆症アンケート」の結果，「関節リウマチ患者における診療実態調査アンケート」の結果について報告され，その他「内科処方実践マニュアル」を平成２５年４月の総会時に配付出来るよ
う検討していること，「患者向け小冊子」を積極的に利用していただきたいとのお願いが伝えられた。会誌編集委員会からは投稿規定の見直しを行っていることが報告された。
【広報部】 ニュース編集委員会から支部ニュース委員のテーマについて「地域医療の崩壊と再生」
から「医療連携」に変更されたことなどが報告された。

第29回総会
総会は４月15日（日）に国立京都国際会館で開催された。会は神津仁日臨内常任理事の開会の辞に続き，
余昌英会頭（京都内科医会会長）が挨拶され，昭和50年４月に日臨内の前身である“臨床内科医のつどい”の第１回の集まりが京都国際会館で行われ，昭和60年４月の名古屋で行われた第11回の“つどい”で日本臨床内科医会と改名され第１回日臨内総会が行われた歴史を紹介され，今後ますます日臨内が発展することを祈念すると述べられた。引き続き猿田亨男会長，来賓の中尾一和日本内科学会会頭，森洋一京都府医師会会長が挨拶され，総会議事に移った。議長は
猿田亨男会長が務められた。総会では代議員会報告，各部会・委員会報告が行われ，地域医療功労者の表彰が行われた。今年は９名の会員が表彰されたが，喜ばしいことに当県から近間尚先生が表彰された。当日は先生の御都合がつかず，中津留が代理で賞状と記念の盾を受け取った。
総会終了後，２会場でランチョンセミナーが行われ，国立長寿医療研究センター内科総合診療部長の遠藤英俊先生が「新たな認知症治療の選択肢」というタイトルで，関西電力病院病院長の清野裕先生が「インクレチン療法の期待と課題」というタイトルで話をされた。
午後からは特別講演が行われた。特別講演Iは中央社会保険医療協議会の安達秀樹委員による「平成24年度診療報酬改定について」，特別講演IIは後藤由夫日臨内名誉会長による「糖尿病のイ
ンスリン療法―私の糖尿病60年―」であった。

− 61 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

告】平成24年10月31日

平成23年度宮崎県内科医会事業報告
会
【総

議

名

日

時 ・ 場

会】 ６月11日（土）16：00 〜

所 ・ 出

席

者

於．宮崎観光ホテル＜特別講演会＞①寛解を目指す関節リウマチ治療
市民の森病院膠原病・リウマチセンター

所長



日髙

②骨粗鬆症の新しい概念

利彦

先生−新規薬剤をいかに使うか−

大阪市立大学大学院医学研究科代謝内分泌病態内科学教授


稲葉

雅章

先生



（出席者

56名）

ゆかり，八木和広

３月17日（土）16：00 〜

於．県医師会館＜会員発表会＞①CPAPの調整が困難な睡眠時無呼吸症候群の検討（特に上気道抵抗の影響について）

潤和会記念病院松崎

谷山

崇史，早稲田真，鶴田和仁②骨粗鬆患者におけるリセドロネートの抗動脈硬化作用

大橋クリニック

大橋

剛

野村

朝清

野村病院

野村

敏彰

県内科医会医療保険委員

上田章③難治性高血圧患者の食塩摂取推定値について野村クリニック④一地域におけるリハビリテーション医の活動＜保険診療についての講演＞
保険診療と個別指導の状況について＜特別講演＞
てんかん医療をつぶやく−ツイッターの光と影−

東北大学大学院医学系研究科てんかん学分野教授


中里

信和

先生



（出席者

43名）

− 62 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

会
【理

議

名

日

事

【評

議

時 ・ 場

所 ・ 出

【報

席

告】

者

会】 ５月23日（月） ６月22日（水） ８月22日（月） ２月27日（月）員会】 ５月30日（月） ３月５日（月）【各 郡 市 内 科 医 会 長 会】 ３月10日（土）於．うめ田
【会

計

【学
【医

術
療

監
委

保

険

査】 ５月12日（木）員

委会】 ５月16日（月） 10月７日（金） １月16日（月）員会】 ４月25日（月） ６月13日（月） ８月12日（金）【宮崎県内科医会誌編集委員会】 ６月20日（月） ８月17日（水） 11月７日（月） １月30日（月）【日本臨床内科医会九州ブロック会議】 10月15日（土）於．佐賀（担当：佐賀県医師会内科医部会）
栗林会長，中津留常任理事【九州各県内科医会連絡協議会】 10月15日（土）於．佐賀（担当：佐賀県医師会内科医部会）
栗林会長，小牧・大窪・野村副会長，中津留常任理事【九州各県内科審査委員懇話会】 10月16日（日）於．佐賀（担当：佐賀県医師会内科医部会）
栗林会長，小牧・大窪・野村副会長，中津留常任理事，
松岡理事【九 州 各 県 内 科 医 会 長 会】 ２月18日（土）於．福岡（担当：佐賀県医師会内科医部会）
栗林会長，中津留常任理事【日本臨床内科医会総会・

理事会・代議員会】【日本臨床内科医会理事会・


代議員会・医学会】

４月９日（土），10日（日）於．東京※中止

９月17日（土），18日（日），19日（月）於．北海道栗林会長，中津留常任理事【日本内科学会九州地方会評議員会】 １月28日（土）於．福岡
栗林会長− 63 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

告】

会
【学

術

議
講

名

日
演

時 ・ 場

会】 ①４月14日（木）18：45 〜

平成24年10月31日

所 ・ 出

席

者

於．宮崎観光ホテル

演題

当院におけるビルダグリプチンの使用効果

講師

平和台病院名誉院長

演題

DPP−4阻害薬による2型糖尿病の新展開

講師

日本大学医学部糖尿病代謝内科学教授

中村

周治
石原



寿光

（出席者

②５月26日（木）19：00 〜

於．宮崎観光ホテル

演題

心血管事故の予防を考えた高血圧治療戦略

講師

岡山大学循環器内科学教授

伊藤

浩



（出席者

③５月28日（土）16：00 〜
演題

58名）

29名）

於．宮崎観光ホテル

脂質異常症のテーラーメード治療−コレステロール吸収と合成の制御を考慮して−講師

平光ハートクリニック院長・
藤田保健衛生大学循環器内科客員准教授

平光



伸也

（出席者

④６月３日（金）19：00 〜

於．ホテルJALシティ宮崎

演題

動脈硬化の退縮を目指した薬物療法

講師

大阪大学先端科学イノベーションセンター招聘教授
山㟢



義光

（出席者

⑤６月24日（金）19：30 〜

夜間頻尿と内科的疾患

講師

京都大学泌尿器科学講師

演題

脂質代謝異常症と動脈硬化

講師

神戸市立医療センター中央市民病院長

吉村

耕治
北



演題

50名）

於．MRT−micc

演題

徹

（出席者

⑥９月８日（木）19：30 〜

43名）

61名）

於．宮崎観光ホテル

糖尿病のディジーズ マネジメント−よりよい患者・医療者関係の構築を目指して−

講師

福岡大学筑紫病院内分泌・糖尿病内科教授



小林

邦久

（出席者

− 64 −41名）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

会
【学

術

議
講

名

日
演

時 ・ 場

会】 ⑦10月５日（水）18：45 〜

【報

所 ・ 出

席

者

於．宮崎観光ホテル

演題

経口糖尿病薬のポジショニングと治療アルゴリズム

講師

山口大学病態制御内科学教授

谷澤

幸生



（出席者

⑧10月28日（金）18：40 〜69名）

於．ホテルJALシティ宮崎

演題

IBDの病態に基づく治療戦略

講師

関西医科大学消化器肝臓内科教授

岡崎

和一



（出席者

⑨11月12日（土）17：00 〜40名）

於．宮崎観光ホテル

演題

子宮頸がん検診と予防ワクチン講師

大阪がん予防検診センター婦人科検診部長



植田

政嗣

（出席者

⑩１月26日（木）18：50 〜39名）

於．ホテルJALシティ宮崎

演題

分類不能型免疫不全症診療の現状と展望

講師

防衛医科大学校小児科学教授

野々山

恵章



（出席者

⑪２月４日（土）19：00 〜31名）

於．シーガイアコンベンションセンター

演題

インスリン療法の段階的な進め方

講師

坂出市立病院糖尿病内科部長

大工原

裕之



（出席者

⑫２月16日（木）19：30 〜37名）

於．ホテルスカイタワー

演題

アレルギー性鼻炎と睡眠障害

講師

広島大学病院総合内科・総合診療科准教授



佐伯

俊成

（出席者

⑬３月23日（金）19：15 〜

腎生理を考慮したCardiorenal Protection

講師

近畿大学医学部腎臓内科教授

有馬

秀二



（出席者

慢性心不全の診断と治療

講師

佐賀大学医学部循環器内科教授−病院から在宅医療へ−
野出

孝一
（出席者

− 65 −34名）

於．宮崎観光ホテル

演題


21名）

於．ホテルJALシティ宮崎

演題⑭３月27日（火）19：00 〜

告】

36名）

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

告】平成24年10月31日

平成23年度宮崎県内科医会歳入歳出決算書

歳

入
出

合
合

計
計

10,040,835
7,722,450

差

引

残

高

2,318,385（平成24年度会計へ繰越）入（単位：円）

款
1.会

歳
歳

項
費 1会

費

予算額

収納済額

6,030,000

6,017,400

予算額と収納済額
との比較

備

考

△12,600 Ａ会員会費

5,139,000

Ｂ会員会費

878,400

【参考】
Ａ会員

284名

Ｂ会員

117名

（免除会員 Ａ会員 24名 Ｂ会員 38名）
（会員数：平成24年3月31日現在）
2 . 県医補助金

240,000

240,000

0

1学 会 補 助 金

120,000

120,000

0

2 保険研究会補助金

120,000

120,000

0

3.繰 越 金 1繰越金2,200,000

2,497,340

297,340

4.雑 収 入 1雑収

入1,300,000

1,286,095△13,905

内科医会誌広告料

1,240,000

宛名シール代 20,000

預金利息 1,095

日臨内認定制度第一次審査会事務経費
交付料
歳

入

合

計

9,770,000 10,040,835− 66 −

270,835

25,000

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

歳

【報

出

（単位：円）

款項

1. 事務費
1  旅

費

予算額

予備費
流用額

780,0000

予算現額 支出済額 予算残額

60,000備

780,000

644,784

60,00058,7001,300 会計監査旅費

考135,216

2  需

用

費

70,00070,00021,70048,300 事務用品代

3  役

務

費

190,000

190,000

150,340

39,660 切手代，郵送料，電報・電話使用料等

4  使用料及び賃借料

190,000

190,000

144,044

45,956 会館使用料，職員時間外手当

5  事 務 委 託 費

270,000

270,000

270,0000

0 1,490,000 1,175,954

314,046

2. 会議費1,490,000
1  総会

宮崎県医師会へ
基本料 120,000 会員数加算料 150,000

費

40,00040,00027,844

2  評 議 員 会 費500,000

500,000

403,095

96,905 （２回）

3  理 事 会 費

950,000

950,000

745,015

204,985 （４回）

3. 事業費7,149,000

12,156 案内FAX代等

0 7,149,000 5,901,712 1,247,288

費200,000

200,000

143,000

57,000九州総合内科セミナー助成金 100,000
旅費 43,000

2  諸委員会活動費

720,000

720,000

474,915

245,085

医療保険委員会 200,715（３回）
学術委員会 274,200（３回）

3  地区保険研究会助成費

435,000

435,000

435,000

0

補助金 ＠50,000×８地区
西臼杵 35,000

4  地区医学会助成費

640,000

640,000

640,000

0

補助金 ＠70,000×７地区
宮崎 100,000 西臼杵 50,000

1  学

会

5  会誌発行費並び2,300,000に編集委員会費

2,300,000 2,075,658

編集委員会 251,215（４回）
224,342 印刷代 1,680,000（２回）
執筆料等 144,443

6  名 簿 刊 行 費

1,000

1,000

0

7  地区内科医会連絡会

300,000

300,000

289,081

10,919 各郡市内科医会長会（１回）

1,000

8  九州各県内科医    会 連 絡 協 議 会

908,000

908,000

819,440

九内協旅費（佐賀４名）311,380
各県負担金 50,000
九内協参加費 ＠10,000×４名＝40,000
88,560
会長会旅費（福岡３名）204,060
会長会参加費 ＠7,000×２＝14,000
九内協開催地負担金積立金 200,000

9  九 州 各 県 内 科
    審査委員懇話会

360,000

360,000

348,180

11,820

旅費（佐賀４名）308,180
参加費 ＠10,000×４名＝40,000

10  日本臨床内科医会

985,000

985,000

476,060

医学会・理事会・代議員会
旅費（北海道２名）426,060
508,940
当日登録料 ＠15,000×２＝30,000
団体会費 20,000

11  日本内科学会九州      地方会評議員会

140,000

140,000

68,08071,920 旅費（福岡１名）

12  慶17,702 生花（８名）

弔

13  諸
4.予備費 １  予
歳

告】

出

合

備
計

費

150,000

150,000

132,298

費10,00010,0000

10,000

費

351,0000351,0000351,000

9,770,000

009,770,000 7,722,450 2,047,550− 67 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

告】平成24年10月31日

平成24年度宮崎県内科医会事業計画（１）宮崎県内科医会総会並びに学会開催（２）各郡市内科医会活動の推進と援助（学会補助金支出，保険研究会補助金支出，各郡市内科医会会長会開催）（３）学術委員会（学術講演会，研修会，セミナ−等の開催），医療保険委員会及びその他委員会
活動の推進（４）県内科医会誌発行及び県内科医会ホームページへの掲載（５）県・郡市医師会の行う活動への緊密な協力とその推進（６）各種学会，研修会，懇話会等への参加と協力（７）九州各県内科医会連絡協議会，九州各県内科審査委員懇話会の開催と積極的参加（８）日本臨床内科医会への積極的参加（９）日本内科学会九州地方会評議員会への参加と連携（10）第112回九州医師会医学会内科学会への参加と協力（11）その他内科医会発展のために必要と思われる事業

平成24年度宮崎県内科医会歳入歳出予算書
歳入（単位：円）

款

1. 会

項

費 1会

予算額

費

5,954,400

前年度予算額

増6,030,000

減備△75,600@18,000×284名＝5,112,000

Ｂ会員@ 7,200×117名＝ 842,400

免除会員

Ａ会員 24名，Ｂ会員 38名


2. 県医補助金

240,000

240,000

0

1学 会 補 助 金

120,000

120,000

0

2 保険研究会補助金

120,000

120,000

0
118,000

3. 繰 越 金 1 繰越金2,318,000

2,200,000

4. 雑 収 入 1 雑収

入1,300,000

1,300,000

9,812,400

9,770,000

歳

入

合

計

− 68 −

考Ａ会員（会員数：平成24年４月１日現在）

0 内科医会誌広告料，預金利息等
42,400

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

歳

【報

出

（単位：円）

款

項

1.事務費
1 旅

予算額

前年度予算額730,000

780,000

増

減

備

考

△ 50,000

費60,00060,000

0

2 需

用

費

50,00070,000△ 20,000

事務用品代

会計監査旅費

3 役

務

費

180,000

190,000△ 10,000

切手代，郵送料，電報・電話使用料等

4 使用料及び賃借料

170,000

190,000△ 20,000

会館使用料，職員時間外手当

5 事 務 委 託 費

270,000

270,0000

1,390,000

1,490,000△ 100,000

40,00040,000

0

2.会議費
1 総

会

費

宮崎県医師会へ
基本料 120,000 会員数加算料 150,000
案内FAX代2 評 議 員 会 費500,000

500,000

0

２回（旅費，その他）

3 理

850,000

950,000△ 100,000

５回（旅費，その他）

事

会

費

3.事業費

6,614,000

7,149,000△ 535,000

費

200,000

200,000

0

2 諸委員会活動費

600,000

720,000△ 120,000

1 学

会

3 地区保険研究会     助成費

435,000

435,000

総会時学会，学術講演会，研修会
学術委員会（３回），医療保険委員会（４回）

0

各地区内科医会へ
宮崎
50,000都城
延岡
50,000日向
児湯
50,000西都
南那珂 50,000
西諸
西臼杵 35,000

50,00050,00050,00050,000

各地区内科医会へ
宮崎
100,000
延岡
70,000児湯
70,000南那珂 70,000
西臼杵 50,000

70,00070,00070,00070,000

4 地区医学会助成費

640,000

640,000

0

5 会誌発行費並びに     編集委員会費

2,200,000

2,300,000△ 100,000

6 名 簿 刊 行 費

400,000

1,000

399,000

7 地区内科医会連絡会

350,000

300,000

50,000

都城
日向
西都
西諸

編集委員会（４回）
会誌印刷代，執筆料
各郡市内科医会長会（１回）

8 九州各県内科医会     連絡協議会

684,000

908,000△ 224,000

九内協各県負担金 50,000
九内協参加費（20名）200,000
九州各県内科医会長会（福岡３名）220,000
会長会参加費（２名）14,000
九内協開催地負担金 200,000

9 九州各県内科審査     委員懇話会

200,000

360,000△ 160,000

九内懇参加費（20名）200,000

10 日本臨床内科医会

675,000

985,000△ 310,000

総会（京都2名）190,000，参加費（2名）20,000
医学会（徳島3名）400,000，登録料（3名）45,000
団体会費 20,000

11 日本内科学会九州      地方会評議員会

70,000140,000△ 70,000

福岡（１名）

12 慶

費150,000

150,000

0

費

10,00010,0000

1,078,400

351,000

727,400

9,812,400

9,770,000

42,400弔

13 諸
4.予備費 1 予
歳

告】

出

備
合

計

費

− 69 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

告】平成24年10月31日

宮崎県内科医会総会並びに学術講演会

Ⅰ

製品紹介

日時

平成24年６月９日（土）場所

宮崎観光ホテル西館８Ｆ

アステラス製薬㈱尾鈴の間

16：00 ～ 16：20「リピトール錠」
Ⅱ

総会

16：20 ～ 16：50

１）物故会員黙祷２）会長挨拶３）議事
イ．平成23年度事業報告について
ロ．平成23年度歳入歳出決算について
ハ．平成24年度事業計画（案）について
ニ．平成24年度歳入歳出予算（案）について
〈

Ⅲ

学

休

憩

〉

16：50 ～ 17：00

会

17：00 ～ 19：00

特別講演①『新しいCKD分類～何が、何故、如何に変わったのか？～』
宮崎大学医学部医学科血液・血管先端医療学講座
教授

藤元

昭一

先生

特別講演②
『動脈硬化性疾患予防ガイドライン（2012）：改訂のポイントとCKD』
大阪市立大学大学院医学研究科老年血管病態学
准教授
Ⅳ

懇親会（西館10Ｆ

大淀の間）

庄司

哲雄

先生

19：00 ～



（出席者数

− 70 −76名）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【各郡市だより】

８）針灸，マッサージの保険適用を巡る「同意書」作成に関する意見交換などです。
さて，市郡内科医会のさしあたっての問題
は，当会誌前号にも副会長の山下先生がお書きになったのですが，夜間急病センターの当直当番制があります。現在この制度は，宮崎大学医局からの応援を受けながら，会員の医師としての使命感，責任感からなりたっているものです。宮崎の救急医療を考えると今や社会的に後退させるわけにはいかない制度であり，一次救急がしっかりしないと二次，三
宮崎市郡内科医会の会長を任せられ２期目

次救急への悪い影響が出るのは避けられませに入りました。改めて役員の名前を掲載させん。現在内科医会としましては，小委員会をていただきます。

作り，現在の当番制の問題点，改善点などに

会

長：小牧

斎

ついて討議を重ねております。当直に協力的

副会長：山下政紀，光川知宏
役

監

な医師への不平等感を払拭すべく，当直医の員：森山光一，宮永省三，遠藤豊，

規定づくり，当直の義務化などを盛り込んだ

長友安弘，原田雄一，玉置昇，約定作りを手掛けています。

市来能成，西園正敏

平成24年６月30日までに宮崎市郡内科医会

事：中村周治，長嶺元久

が共催もしくは後援いたしました講演会は以以上13名ですが，会の運営に当たり会員の先下のようになっております。

生方のご協力のほど今後ともよろしくお願い○平成24年４月11日（水）いたします。

「骨粗鬆症診断と治療の最前線」〜新ガイ

平成23年度の内科医会事業ならびに協議事

ドラインを踏まえて〜

項は以下のようになっています。

三財病院

副院長

松本

１）JMAT県医師会派遣費用への協賛○平成24年６月16日（土）２）九州内科総合セミナーへ協賛「救急腹部エコー検査」

３）市郡医師会の生涯教育委員会，社保委員会，地域保健委員会等への委員の推薦

成田赤十字病院
４）宮崎県内科医会評議員，理事，監事の推薦

検査部

英裕

係長

浅野

生理検査課
幸宏

先生

「当院におけるＣ型慢性肝炎治療の成績」

５）慢性腎臓病(CKD）の啓発事業への協力

宮崎大学医学部内科学講座

６）「宮崎市夜間急病センターの当直問題を

消化器血液学分野

考える会」の発足および急病センター設先生



備の改善について

講師

蓮池

悟

先生

「救 急腹部エコー診断のポイント（消化管７）「総会のあり方」についてを除く）」− 71 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【各郡市だより】

平成24年10月31日

国家公務員共済組合連合会

顧問−仮屋純人先生

虎の門病院

上半期の講演会は毎月開催し、平均40人前



消化器内科
副院長

竹内

和男

先生

後の参加で質疑応答講演会は活発です。内容○平成24年６月30日（土）は以下の通りです。

【総会及び講演会】○平成24年１月20日（金）「宮崎県におけるネシーナ／リオベルの臨「本 格飛散を前にしたスギ・ヒノキ花粉症

床効果～多数例解析の結果から～」
光川内科医院

 院長

光川

知宏

への対応」
先生

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科「２型糖尿病の病態と長期予後を見据えた

耳鼻咽喉・頭頸部外科学

治療戦略」



洪内科クリニック○平成24年２月14日（火）



院長



洪

准教授

岡野

光博

先生

尚樹

先生

「DPP-4阻害剤の有用性とシタグリプチン（文責：小牧斎）の新たなポジショニング〜当科での使用経験及びCGMデータの解析から〜」
産業医科大学第一内科学講座


講師

本年の診療報酬の改定は目新しい箇所は特○平成24年３月15日（木）に感じませんでしたが、有床診療所の管理栄「認知症の医学的理解」

養士配置義務化をH26年までに求めておりま



協和病院

院長

岡田

洋右

先生

二宮

嘉正

先生

す。その先では薬剤師の配置も要求される日○平成24年４月24日（火）が来ると想像しますが、病院並に点数が確保「CKDにおける尿酸管理」

されるとは到底思えません。岐路の選択をし宮崎大学医学部血液・血管先端医学講座

なければいけない先生も多いと思います。さて４月に当医会の役員改定を行い、会長を仮○平成24年５月11日（金）屋先生より私志々目にバトンタッチしまし「日本人２型糖尿病の特徴と治療戦略」

た。責任重大と感じていますが、スムーズに

滋賀医科大学糖尿病・腎臓・神経内科学

教授

藤元会が運営されるよう努めたいと思いますの

で、どうぞよろしくお願いします。新役員の○平成24年６月18日（月）メンバーを紹介します。

「高 血圧研究と診療の新展開会長−志々目栄一

聡

先生

〜宮崎大学

事−田中彰人先生宮崎大学医学部内科学講座
長倉穂積先生田口利文先生

大橋剛先生

瀬ノ口洋史先生
監

前川

先生

第一内科の研究を中心として〜」

副会長−野辺俊文先生
理

教授

昭一

循環体液制御学分野


事−三嶋孝雄先生− 72 −

教授

北村

和雄

先生

（文責：志々目栄一）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日【各郡市だより】○平成24年１月27日（金）「肺動脈性肺高血圧症の病態と最新の治療」
宮崎大学医学部内科学講座
この頃は地方の首長さんの元気が良く，中循環体液制御学分野

央政界の混乱を尻目に話題性，人気度が注目

されています。

○平成24年２月10日（金）延岡市内科医会もあやかりたいものです

准教授

今村

卓郎

先生

「花粉シーズン到来～どの薬を使う？

が，地方都市の医療環境はなかなか厳しい状

それはなぜ？～」

況が続いています。

鹿児島大学大学院

医師会の担う社会的役割は多岐にわたり，医歯学総合研究科

耳鼻咽喉科・頭頚部外科学

日常の診療に加え学校保健，各種健診，産業

医活動等，とりわけ救急医療は市民の関心も○平成24年２月24日（金）高く重要な課題の一つです。

「循環器疾患に伴う睡眠時無呼吸症候群の言うまでもなく救急医療は医療従事者の

教授

黒野

祐一

合併に対する新たな治療法」

チームワークが不可欠ですが，近年派遣医師

国立循環器病研究センター呼吸器・の確保が困難となり会員の負担が増大してい感染症制御部

ます。

先生

医長

佐田

誠

先生

○平成24年３月２日（金）加えて地方医師会では会員数の減少や高齢「胃癌治療の変遷」

化といった逆風が吹いており，厳しい状況の公益財団法人慈愛会今村病院

なか“地元の医療は自分たちの手で”という



会員の情熱に支えられているように思えま○平成24年３月９日（金）す。

「高血圧治療を再考する」

この問題を解決する妙案はなかなか浮かび

帆北

修一

先生

自治医科大学循環器内科

ませんが，若い会員のバイタリティーと行動
力，ベテランの先生方の経験と知恵を結集す

副院長

外科

宮崎大学医学部地域医療学講座
ることで乗り切ることが出来るでしょう。

助教

矢野

裕一朗

先生

「抗菌薬の適正使用に必要な感染症の知識」

新会長の役割は会員の皆さんの声に耳を傾宮崎大学医学部内科学講座

け，チーム医療がスムーズに行えるような環免疫感染病態学分野

境作りをすることであると感じています。



本会関連の講演会等は以下のとおりです。

○平成24年３月16日（金）○平成24年１月20日（金）「上部消化管出血に対する内視鏡的止血術「GERD治療のNextStage ～新しい治療の

講師

長友

安弘

の実際～胃食道静脈瘤を中心に～」幕開け～」

財団法人医療・介護・教育研究財団

熊本大学大学院生命科学研究部

柳川病院

消化器内科学

助教

櫻井

宏一

先生

先生

院長

○平成24年３月23日（金）− 73 −

於保和彦

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【各郡市だより】「局所脳血流から見たアルツハイマー型認

平成24年10月31日「認知症薬物療法の最新の話題～メマリー知症における各種薬剤の選択～ 600例のの使用経験をふまえて～」

臨床例の解析より～」宮崎大学医学部精神医学

 上田脳神経外科

院長

上田

孝

先生



講師

林

要人

先生

○平成24年３月30日（金）○平成24年７月６日（金）「TreattoTargetの実践～インスリン療法「２型糖尿病の治療戦略～糖尿病合併高コの考え方～」

レステロール血症患者の治療を考える～」横浜市立大学大学院医学研究科

久留米大学糖尿病性血管合併症病態・分子内分泌・糖尿病内科学

治療学



教授

寺内

康夫

先生

教授

先生

「呼吸器内科診断治療のトッピクス～喘息，「心原性脳塞栓症の包括的予防・治療戦略

COPD，感染症，肺癌，間質性肺炎を中～ダビガトランの位置づけと注意点～」

心に～」熊本市民病院診療部長・

熊本大学呼吸器内科学

精神内科部長昌一○平成24年７月13日（金）○平成24年４月６日（金）



山岸

橋本

洋一郎

先生



○平成24年４月13日（金）

教授



興梠

博次

先生

（文責：山本剛）「 心血管イベント発症抑制を見据えた糖尿病治療戦略～リスク・ベネフィットを考慮した薬剤選択とは～」
平成24年２月から６月までに当内科医会が

小倉記念病院

循環器内科部長横井宏佳

主催，共催して実施した学術講演会は次の通先生○平成24年４月20日（金）りです。

「脳梗塞の抗血栓療法：最近のトピックス」○平成24年２月７日（火）大分大学医学部総合内科学第三講座「低用量アスピリン／ＮＳＡIＤｓ潰瘍の現



准教授

平野

照之

状と対策」

先生

藤元早鈴病院○平成24年５月25日（金）「脂質フロンティア～高脂血症治療薬エゼ

消化器内科部長駒田先生

ミチブの役割～」○平成24年２月22日（水）奥羽大学薬学部薬理学教授・高田中央病院「オカルトＨＢＶ感染の再燃と重複染」

内科副部長

斉藤

美恵子

アボットジャパン株式会社

先生○平成24年６月15日（金）「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版」○平成24年３月２日（金）

内科部長

枇榔

顧問

飯沼

学術情報部
一茂

先生

【第22回日向地区急性期医療連携検討会】

TsukasaHealthCareHospital


直人

貞利

「宮崎ドクタ－ヘリ始動に向けて」

先生

宮崎大学医学部附属病院○平成24年６月22日（金）− 74 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日



救急部助教

金丸

勝弘

先生

【各郡市だより】たりしました。しかし，そんな感傷に浸って○平成24年４月11日（水）ばかりいては決して心は晴れやかにはならな「心房細動による心原生脳梗塞症」

いと気づきました。やはり生きていく上で夢熊本市民病院中になれるあるいは遣り甲斐のある何かをみ

神経内科部長橋本

洋一

先生

つけてそれに向かって進んでいくことがよい○平成24年４月26日（木）のではないかと考えています。それが何かは「糖尿病に合併する脂質異常症」

まだみつかりません。

宮崎大学医学部内科学講座
助教

児湯内科医会についてはその活動は例年通

上野

浩晶

先生

りで特に大きな変化はありません。動脈硬化○平成24年６月７日（木）関連では「動脈硬化性疾患予防ガイドライン「高血圧治療の最初の一歩mega－trialを

2012年版」が発表され「2007年版」と比べて読む」

NIPPON DATA80に基づく絶対リスクの考

岡山大学大学院医歯学総合研究科

え方の導入やnon-HDLコレステロールを動循環器内科教授伊藤浩

先生

脈硬化危険因子の指標の1つに加えるなど従○平成24年６月27日（水）来との違いがみられ，理解が浸透するまでに「当医院における心房細動への抗凝固療法

は若干時間がかかるかなといったところで〜ワルファリンと新規抗凝固剤〜」

す。学会自体でも啓蒙セミナーを開催して理青柳内科循環器科

解を広めるべく準備を行っているようです。



院長

青栁

淳太郎

先生

当内科医会でも必要なら取り上げたいと考え「心原生脳梗塞症発症予防のストラテジ」ています。

天理よろず相談所病院循環器内科



部長

中川

数日前から30℃を超える真夏日が続いてい義久

先生ます。出来るだけ毎日１万歩以上歩くのを日（文責：古賀正広）

課にしていますが，熱中症にならないように
水分や塩分の補給を行いながらがんばりたいと思います。
先生方も健康に留意されこの暑い夏を乗り宮崎県内科医会の先生方，今日はいかがお切ってください。ご自愛ください。

過ごしですか。お元気のことと思います。

当内科医会関連の講演会は以下の通りです。

この２年間を振り返ってみますと口蹄疫と○平成24年３月６日（火）東日本大震災に翻弄された感がありました。

【国立病院機構宮崎病院医療セミナー】

先生方の中には，何となく心落ち着かないよ「健 康と長寿は運動から！～ロコモティブ

うな，楽しくないような感覚があったのではシンドロームって知っていますか～ロコ

ないかと思います。
私自身もそう感じました。

モ予防を地域から」明日への希望がなければ人は生きていけな

宮崎大学医学部整形外科学

い，あるいは元気が出ないのかなとふと思っ− 75 −

教授

帖佐

悦男

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【各郡市だより】

平成24年10月31日○平成24年６月６日（水）国際医療福祉大学

【国立病院機構宮崎病院医療セミナー】

福岡リハビリテーション学部「ここまで進んだ胃・食道がん治療」



宮崎大学医学部内科学講座

 消化器血液学分野助教


三池

忠

先生

（文責：小堀

祥三）

准教授

馬場

康彦

先生

（文責：黒木重晶）

例年になく大雨をもたらし各地に甚大な災害を及ぼした梅雨もやっと明けましたが，今今年の夏はロンドン五輪を筆頭にスポーツ

年の夏は電力不足で計画停電の可能性もある

行事が目白押しでしたので，盛り上がり過ぎようです。多くの先生方が対処法に苦慮されてアルコールの量が増えてしまったり，寝不ているようですが，そういう事態にならない

足になられた先生方も多かったのではないでように私も節電には十分注意したいと思ってしょうか？このようにスポーツを楽しむこといます。

ができるのは，日本という国が政治は三流でさて，この度日南市立中部病院に内科の常あっても今のところ見掛け上は平和で，それ勤の先生が赴任され救急外来も受け入れてもなりに安定しているからなのでしょう。

らえるようになりました。

さて，
県による二次医療圏の再編に関して，
西都児湯医療圏は見直し基準に該当し，再編

当内科会でも大変ありがたい事と感謝している次第です。

の検討が行われるようです。西都市西児湯医

平成24年の学術講演会は以下の通りです。

師会自体も会員数は少なく，様々な問題も抱○平成24年２月16日

えており，このままいつまでも存続していけ「変わりゆく消化管臨床を再考する～酸関

るかどうか心配なところです。

連疾患・NSAIDs ～」平成24年４月からの学術講演会は以下の通

藤元早鈴病院りです。



講師の先生方ありがとうございました。

○平成24年６月１日○平成24年５月18日（金）「Tolvaptanの使用経験」「早期癌の診断と治療～スクリーニングか

藤元中央病院循環器科

らＥＳＤまで～」
要性」


駒田

長友

直人

先生

美達

先生

「循環体液調節ペプチドの最近の話題」「上部消化管出血における酸分泌抑制の重
市民の森病院

消化器内科部長

宮崎大学医学部内科学講座


消化器科
宮田

教授

北村

和雄

先生

忠男

先生

○平成24年７月３日
義史

先生「CKDと貧血」○平成24年７月12日（木）「認知症診断と薬物治療について」

昭和大学医学部腎臓内科学
− 76 −

教授秋澤宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

（文責：山口幹生）【各郡市だより】医師会の先生方の積極的な御参加を期待しております。
○平成24年１月12日（木）「消化器癌の診断と治療の最前線」

南九州，まだ梅雨明け宣言がありません。

鹿児島大学大学院

今季は台風とも重なり，各地で記録的な降雨

腫瘍制御学



医歯学総合研究科

教授

夏越

祥次

先生

量により災害をもたらしています。梅雨明け○平成24年２月３日（金）後の猛暑がまた懸念されます。

「身障者スポーツとリハビリテーション」

昨年３月の東日本大震災，福島原発事故が宮崎大学医学部整形外科

起きてから１年余りの歳月が経過しました。



私達，国民にはその記憶はまだ生々しく消え○平成24年２月24日（金）る事はありません。災害事故の当初の報告，「心房細動治療におけるβ遮断薬の使い方」

対策事項が今頃（７月）国会でとりあげられ大分大学医学部臨床検査診断学講座

准教授

鳥取部

光司

先生

議論されています。米国は福島原発の事故当初，いち早くメルトダウンの併発による事故○平成24年３月16日（金）対策事項を日本に報告，提供しています。唯「２型糖尿病治療のパラダイムシフト～イ

教授

高橋

尚彦

先生

一の被爆国であります日本が，その対応に遅ンクレチンが開いた新しい潮流～」

れた事には今の国政には情けない気もしま東京慈恵会医科大学糖尿病・代謝・内分泌す。今後，環境エネルギー安全対策に国会並

内科

教授

東條

克能

先生

びに原子力安全保安院は十分対応してくれま○平成24月５月25日（金）すでしょうか，今の民主党では，支離滅裂，「PPI時代におけるネキシウムへの期待」

分裂でしょうか？もはや優柔不断な事はでき

藤元早鈴病院ないはずです。



消化器内科部長

駒田

さて当内科医会は去る３月の総会で役員改「GERDの診断と治療」

選があり，４月より新役員で当内科医会の理

出水総合医療センター

事を遂行しています。私を始め，副会長に瀨

消化器疾患センター長 嵜
 山

直人

先生

副院長
敏男

先生

野晋吾先生，園田定彦先生，理事に前田和伸○平成24年６月21日（木）先生，新添謙一先生，田中哲夫先生，監事に「循環器診療最前線～リスクファクターと

堀英晴先生，野本浩一先生，以上８名の役員

しての血糖に対する治療も含めて～」です。新進気鋭の先生方ですので，県内科医

宮崎市郡医師会病院会の会員方々どうぞ宜しくお願い申し上げます。

○平成24年７月12日（木）平成24年の上半期の西諸内科医会の講演会

心臓病センター長

柴田

剛徳

先生

「慢性腎臓病（CKD）～紹介基準と治療～」は以下のとおりでした。今後もあらゆる分野

宮崎大学医学部医学科

からの講演会の企画を考えていますので，当血液・血管先端医療学講座− 77 −

教授

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

【各郡市だより】宮崎大学医学部附属病院


部長

血液浄化療法部

藤元

昭一

先生

（文責：宮崎裕三）− 78 −

平成24年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第82号

平成24年10月31日

原

稿

募

編

集

次の原稿締切は平成24年12月24日頃の予定です。
下記により原稿を募集致します。
記１

原著，学会発表抄録，経験症例等
400字詰原稿用紙12枚以内（図表を含む）２

随筆，意見，所感等タイトルを含めて

３

ひとこと

400字詰原稿用紙４枚以内
タイトルを含めて200字以内
４

各郡市内科医会だより（毎号提出のこと）400字詰原稿用紙
４枚以内

５

短歌，俳句，詩

６

芸術写真

７

質疑応答
採択は編集委員会へおまかせ下さい。

８

保険診療報酬審査会への質問
編集委員会から審査会へ質問しますので，不明の点，日常診察で疑問を感じられている事項など，ご質問をおよせください。

９

用語は新かなづかいによること。

10

本誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カラー写真については，投稿された先生方の写真をまとめて掲載させて

集

委

員

宮永

省三

田中

宏幸

木佐貫博人

牛谷

義秀

名越

敏郎

佐々木

福島

義隆

集

後

記

今回から編集委員になりました、福島と申します。
今までは読者の一人でしたが、これからは皆様方にいろいろな情報をお伝えする側になり、大変緊張しています。なるべくお役に立つように努力していきますので宜しくお願いします。
今年の夏は節電の夏で、計画転電が行われるのかと不安な日々でした。幸いにも実行されず安堵の気分です。ただ、今年の冬や来年の夏に電力が安定す
るのかがやや不安です。また多くの皆さんを寝不足にさせたオリンピック、団体競技の強さや個人技の冴えでメダルを多く獲得できて思い出となるオリン
ピックになったと思います。メダルの獲得のみならず参加した選手全員に拍手を送りたい気分です。
さて今回は血液・血管先端医療学講座教授の藤元昭一先生、病態解析医学講座救急・災害医学分野教授の落合秀信先生お二人の紹介と講座の紹介について寄稿していただきました。特集において平成24年
度診療報酬改定について富田雄二先生に厳しい現状と今後の問題点についてわかりやすく解説していただきました。Postgraduate Educationでは、村井先
生・日高先生にそれぞれ血管炎症候群・発熱性好中球減少症について詳しく解説していただきました。
他科からの提言では渡邊先生に骨粗鬆症治療について日々の診療に直結した事を詳しく解説していただ
きました。会員の皆様の随筆・俳句・短歌・写真など作品投稿に対して感謝申し上げます。理事からひとことでは在宅・日々の診療を取り巻く法律の問題
や、社会のデジタル化と患者さんの診察で必要な五感（アナログ）の大切さを提示していただきました。
本誌の編集に初めて携わり、分からない事ばかりでしたが、編集委員の先生方やスタッフの方々の御協力を得て作業することができました。この場を借りて感謝の言葉に変えさせていただきます。会員の皆様、興味をもたれたことや情報の共有化を考えられている先生がいらっしゃいましたら編集委員までご連絡をいただければ幸いです。心よりお待ちしています。
（福島 義隆）

いただきます。

編【編集後記】

宮

発 行 所
宮崎市和知川原１丁目101番地
宮 崎 県 医 師 会 館 内

崎

県

内

科

医

会

http://www.miyazaki.med.or.jp/naikaikai/
TEL 0985-22-5118 FAX 0985-27-6550

隆

E-mail;sachiko-staff＠miyazaki.med.or.jp

発行人
編集人
印刷所

− 79 −

栗 林 忠 信宮 永 省 三愛文社印刷所