＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
123456789101112131415

個人情報ファイルの名称
受診申込書
診療報酬請求明細書（データ）
請求書発行（控）査定・返戻（レセプト）通知
医事課会計システム
病歴管理システム

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報
提出機会
有無

含まない
含む含む
含む含む含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

1

受診申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院 総務企画課（医事）
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告
3
的記録項目

１、氏名 ２、生年月日 ３、住所 ４、性別 ５、保険者記号 ６、電話番号

記録範囲

湯布院病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療内容―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機構推進機構湯布院病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県由布市湯布院町川南252

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

診療報酬請求明細書（データ）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院 総務企画課（医事）
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療保険事務、病院の為の統計資料作成のために利用する
3
的記録項目

１、氏名 ２、性別 ３、生年月日 ４、住所等患者様属性 ５、保険情報
６、病歴 ７、診療経過 ８、身体状態 ９、指示歴等

記録範囲

湯布院病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療内容、請求額等

6 記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人地域医療機構推進機構湯布院病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県由布市湯布院町川南252

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備考

無-

含まない

個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

請求書発行（控）独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院 総務企画課（医事）
織の名称
個人情報ファイルの利用目
債権発生の確認のため利用する
3
的記録項目

１、住所 ２、氏名 ３、病歴 ４、金額 ５、電話番号 ６、ＩＤ番号 ７、入退院年月日 ８、入院病棟名

記録範囲

湯布院病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機構推進機構湯布院病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県由布市湯布院町川南252

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無含まない

個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

査定・返戻（レセプト）通知
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院 総務企画課（医事）
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療事務、病院経営の為の統計資料作成のために利用する
3
的記録項目

１、氏名 ２、保険情報 ３、審査内容

記録範囲

当院を受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

審査機関からの情報―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機構推進機構湯布院病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県由布市湯布院町川南252

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

医事課会計システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院 総務企画課（医事）
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療サービスの提供、統計資料
3
的記録項目

１、氏名 ２、性別 ３、生年月日 ４、住所等患者様属性 ５、保険情報
６、病歴 ７、診療経過 ８、身体状態 ９、指示歴等

記録範囲

当院に受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機構推進機構湯布院病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県由布市湯布院町川南252

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

病歴管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院 診療情報管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療サービスの提供、統計資料
3
的
記録項目

１、氏名 ２、性別 ３、生年月日 ４、住所等患者様属性 ５、保険情報
６、病歴 ７、診療経過 ８、身体状態 ９、指示歴等

記録範囲

当院に受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

院内他システムから、患者の診察―

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機構推進機構湯布院病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）大分県由布市湯布院町川南252

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
1015 備考

無-含まない