平成３０年度（２０１８年度）に終了した紛争解決手続の概要
１．申立人は、平成２９年３月３０日に自転車に搭乗中、四輪車と接触し、右肩打撲、内出血の傷害を負い通院継続し、同年８月上旬に治療終了後、正式に保険金請求を行った。同年９月中旬になっても保険金の支払いがなされないことから、早急に通院保険金の支払いを求めて申立。
調停委員会は当事者双方から提出された資料を慎重に検討し、協議し、両当事者の歩み寄りを促すべく尽力したが両当事者が納得する解決案を見出すことは困難と判断し、和解の見込みがないとして調停手続の打ち切りを通知。
２．申立人は、階段で転び負傷し、治療終了後に傷害保険契約に基づく保険金請求を行った。事業者は調査の結果として、事故発生時の状況説明に疑義があるとして保険金の支払いに応じられないとした。申立人は、事故発生から調査までの時間経過の中で記憶違いによる説明をしたことはあったとしても、事故により負傷した事実は間違いなく保険金の支払いを求めて申立。
調停委員会の審議の結果、申立人の主張・説明は当初から変遷しておらず、事業者側が主張する事故発生状況に疑義があるとの主張についても明確な根拠も無いと判断し、事業者側は申立人に対し、保険金を支払うべきとの和解案の受諾を勧告した。
当事者双方から和解案受諾書が提出され、和解成立となった。
３．申立人は、滞在ホテルバルコニーで転倒し左手を負傷、受診したところ腱鞘炎と診断された。医師の指示により約５ヶ月のリハビリ後に手術を受け、その後、傷害保険契約に基づき通院保険金及び手術保険金の請求を行った。事業者は、腱鞘炎は既存の疾患として存在していたものであり、腱鞘炎単体を外来事故現因の結果として治療実績を認定する事は出来ないとし、７０日分の認定を主張。申立人は、その認定根拠が一般論・推測によるもので納得できるものではなく、通院保険金及び手術保険金の全額の支払いを求めて申立。
調停委員会の審議の結果、２つの病院の診断書の「傷病の原因」欄は「外傷」、「傷病名」欄は「左第２指外傷性腱鞘炎」とされており「外傷性」であることが明記されている事等から、事業者は申立人に対し、全額を支払うのが妥当であるとの和解案の受諾を勧告した。当事者双方から和解受諾書が提出され和解成立となった。
４．申立人(未成年者)は、友人が直ぐ脇で発生させた火薬爆発音に起因し音響外傷を被り、耳の痛み及び耳鳴りが酷く、翌日から耳鼻科でのステロイド治療を２週間受けた結果、耳鳴りの程度は軽減されたが、医師から症状が再発する可能性が高いと言われた。しばらくして症状が再発し、約半年間の治療を余儀なくされたことから、申立人代理人（親権者）は、治療期間を基に損害賠償金を請求した。事業者は最初の２週間の治療だけは認める支払が通知された。申立人代理人（親権者）は、治療期間の認定が実態を反映していないとして申立。
調停委員会での審議の結果、事故発生時の状況等を関係者へヒアリングし、図面を添えた詳細な報告書の提出を双方へ求めた。その後、事業者側が裁判所へ「損害賠償債務が存在しないことを確認する」との訴えを起こした為、申立人側も反訴す
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る事を決定し「紛争解決手続取下届出書」が提出された。
５．申立人は、１００％被害事故の被害者であるが、事業者より車両損害について修理費用が超過しても被害者(申立人)には負担がない、との説明を受け合意をしていた。その後、事業者から損害額が時価額を超えてしまうことから全損となり、修理代を超過した場合には被害者(申立人)負担となること。又、修理せず廃車した場合は更に少額しか支払えないとの主張がなされたことから申立。
調停委員会での審議の結果、被害車両の損害について車両本体価格・車両購入諸費用・残存車検費用等を考慮し、事業者側が修理金額の半額程度を支払うとの和解案を提示したが、申立人より和解案を受諾しないとの意向が示された。調停委員会は両当事者が納得できる解決案を見出すことは困難であると判断し、和解の見込がないとして調停手続きの打ち切りを通知。
６．申立人は、１００％被害事故により車両が大破してしまい修理不能であるとして車両査定価格及び諸経費込みの額を請求。事業者は、種々の資料を基にその半額程度の金額を提示した。申立人は、事業者の提示額は資料のみを基にしたものであり、実際の車両の状態等が考慮されていないとして申立。
調停委員会での２回の審議の結果、事業者が申立人宛 車両本体価格として初回提示額を上回る金額及び諸費用の合計を支払うとの和解案を提示。当事者双方より和解案受諾書が提出され、和解成立となった。
７．申立人は、親会社から借りて使用していたポンプを破損させてしまい保険金請求を行った。事業者は、リース物件であれば支払い対象であるが、親会社から借りて使用していたものなので支払い対象にはならないとして支払いには応じられないとした。
申立人は、親会社もリース会社からリースを受けているのであるからリ－ス物件と同様であり、また、以前はこの種の事故を対象にできる保険契約が締結されていたが取扱代理店が十分な説明を行うことなく契約内容を変更したと主張し申立。
調停委員会の審議の結果、更新し変更された当該保険契約の契約内容(更新前には保険証券にて明示的に補償対象とされていた「セツビ」を、更新時に補償対象外にすること)について、申立人の十分な意向確認をする必要があったところ、事業者は適切な意向確認を怠ったものと思われ、事業者が相応の額を支払うとの和解案を提示。
当事者双方より和解案受諾書が提出され、和解成立となった。
８．申立人は、交通事故による負傷で中心性脊髄損傷が生じ、その結果、後遺障害が発生したものであり、その症状・程度は後遺障害等級の９級以上に該当するものであると主張して後遺障害保険金を請求。事業者は残存する障害は、労災認定結果を踏まえて社内で検討した結果、１２級を上回るものではないと回答した。申立人は障害の程度は９級を上回るものである事は間違いないと主張し申立。
調停委員会の審議の結果、本件の解決には専門的知識を必要とする医学的な判断が不可避であり、現在提出されている主張・資料や、両当事者の意向を考えると、両当事者のこれ以上の譲歩を期待する事は難しいと判断し、両当事者間に合意が成立する見込はないとして調停手続きの打ち切りを通知。
９. 申立人は、駐車中の車両に接触する事故を起こした件で相手方車両の修理代金の金2

額によっては保険の使用を考えたいので事前に金額を通知するよう事業者側担当者に要請していた。担当者に確認の電話を入れたところ、既に修理が完了し、保険金が支払済みであった。事前に通知するよう要請していたはずだと問い質したところ「忘れていました」との回答だった。このような状態で自分の保険の無事故等級が下がることには全く納得がいかない。支払い済み保険金の撤回と損害認定内容の再審査を求め申立。
調停委員会の審議の結果、申立人に対し明確な証拠がない以上、車の破損状況が拡大したという主張は難しいことを説明し理解を得た上で、事業者へ和解勧告にあたっての付帯意見（本件のような対応を二度と繰り返さないように社内の体制を改善することを強く要請する）を付記し、相手方による申立人への訪問により謝罪するとの和解案を提示。当事者双方より和解案受諾書が提出され、和解成立となった。
１０. 申立人は、自転車同士の接触事故後の受診で「変形性頚椎症」と診断され通院治療を開始したが、経過が芳しくなく４か月後に入院治療を開始。３９日間の入院期間を基に入院保険金を請求したが、事業者は本事故と入院の理由となった症状との間に因果関係は無いとして保険金の支払いには応じられないとした。申立人は、本事故による怪我を治療する目的での入院治療であるとして申立。
調停委員会は審議の結果、本件自転車事故と入院の理由となっている本件症状との間に因果関係があるか否かについては、高度に専門的な医学上の問題が争点となっており、この争点についての確認なしに両当事者の互譲を求めるのは難しい案件であり、調停委員会は両当事者が納得できる解決案を見出すことは困難であると判断し、和解の見込がないとして調停手続きの打ち切りを通知。
１１. 申立人は、自動車保険契約について代理店から事前説明を受けて締結したが、保険責任開始後５か月を経過した時点で「契約時の保険料を誤って案内していたため相応の保険料を追加で支払って欲しい」との連絡を受けた。申立人はそもそも保険料を誤って案内したのは事業者側の問題であり、自分にその始末を押し付けてくる事は納得できないとして申立。
調停委員会の審議の結果、「契約者に保険料の差額を求める事は出来ない」とする和解案の受諾を勧告した。当事者双方より和解案受諾書が提出され、本件は和解成立となった。
１２. 申立人は、交通事故で被った人身損害について、加害者側との示談を事業者からの事前説明（交通事故紛争処理センタ－の斡旋案については人身傷害保険でも同じ内容で採用する）を信頼して、交通事故紛争処理センタ－の斡旋により示談を完了させた。その後、事業者へ過失相殺された金額を人身傷害保険金として請求した。事業者
は保険金算定で上記斡旋金額を採用する事は出来ず、人身傷害保険の算定基準による支払保険金額は更に低い金額であるとの主張であった。申立人は事前の説明通りの支払を求めて申立。
調停委員会の審議の結果、調停委員会は休業損害について、事業者は申立人を家事従事者として治療期間の６０％相当を算定しているが治療期間の８０％相当を認定して、対人賠償との差額を支払うとの和解案を提示。当事者双方より和解案受諾書が3提出され、本件は和解成立となった。
１３. 申立人は夜間に知人と電話中、携行品が置き引き被害にあったとして保険金を請求した。事業者は盗難被害の確認が出来ないとして支払には応じられないとした。申立人は置き引き被害について事故発生直後に警察へ被害の届出を行い、正式に受理されたものであるから保険金が支払われて当然であるとして申立。
本審議にあたり、申立人が「苦情処理手続及び紛争解決手続に関する業務運営規則」
第２７条の①：契約関係者が損害保険に関する知識を有する専門家であるものに該当するかどうかを審議した。提出された業務経歴書等につき審議を行なった結果、損害保険業の営業職を１０年以上経験していること、法人開拓、損害保険の販売、リスクマネジメントを主な職務としていることにより同条の①に該当するものと判断し、本審議を行うことなく調停手続の終了を通知。
１４. 申立人は、事故による車両の損傷は修理不能であり全損を主張し、車両保険金額を請求。事業者は、車両の損傷は修理可能であり、車両保険金は、損害額から自己負担額を控除した額であることを主張。申立人は、事業者側の主張する金額では車両の現状復帰は不可能であるとして申立。
調停委員会の審議の結果、申立人の事故車両の修理費見積額について、損傷の有無や必要な修理の内容など、高度に専門的な技術上の問題が争点となっており、この争点についての確認なしに両当事者の互譲を求めるのは難しいこと、また、事業者は既に裁判手続きを開始しており、その手続による解決の意向が示されていることより、調停委員会は、これ以上紛争解決手続を進めても当事者間に合意が成立する見込がないとして調停手続の打ち切りを通知。
１５.申立人は、中学校の教室内で友人と会話中、悪ふざけをしていた相手方に後方から押され転倒し、窓の木枠に歯をぶつけ、歯に損傷を受けた後遺障害等の損害賠償金を請求。
事業者は、損害の算定に対し、申立人側の主張するような逸失利益や将来の慰謝料については認定しないとの主張を行なった為申立。
２度の調停委員会による審議の結果、申立人の歯の治療に当った歯科医が、問題の２本の歯の両方についてインプラントの可能性があると述べていること、特に左２番の歯についてはＧＢＲ（骨再生誘導法）の必要の可能性があることを考慮して和解案を両当事者に提示。当事者双方より和解案受諾書が提出され和解が成立した。
１６.

申立人は母が病気で入院中、看護師がベッドで寝返りを打たせようとしたところ、大腿骨を骨折させてしまった。事業者に対し保険金請求を行ったところ、「局部に神経症状が残存しているもの」として後遺障害等級を１４級（４％）と認定するとの回答文を受け取った。しかし実際には偽関節が残存しており、この認定を求めたところ、「骨折の手術を実施していれば偽関節は発生しなかったはずなので、偽関節は認定の対象とはしない」というものだった。申立人は、偽関節が後遺障害の対象である事の認定を求め申立。
調停委員会は、支払を拒否する該当約款条文（第10条第1項）には該当しないと判断

4し、「事業者が後遺障害保険金及び支払済みまで年６パーセントの割合による遅延損害金を全額支払う」との和解案を提示した。
両当事者から和解案受諾書が提出され和解が成立した。

１７.申立人は、大型台風による大雨で建物全体及び什器備品が水浸しになり損害を受けたとして保険金の支払を求めたが、事業者は、今回の事故に対しての支払保険金額は事故から２年以内に実際に補修された場合を想定した金額を主張した為申立。
調停員会は両当事者から提出された資料を慎重に検討・協議し、両当事者の歩み寄りを促すべく尽力したが、既に事業者が本件について裁判手続を開始しており、当該裁判手続による解決を強く主張していたため、当事者間に合意が成立する見込がないとの結論に至り、 両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

１８.申立人はショッピングセンター内に出店する全店共通の更衣室内に置いていた身の回り品）が盗難にあったとして保険金の支払いを請求。
事業者は、当該身の回り品が誰でも出入り自由な更衣室内の椅子に置かれていた為、約款に規定する「盗難」には該当せず支払いには応じられないと回答。
申立人は警察も被害届（置き忘れであれば紛失届）として受理していることからあくまでも盗難に該当するとして保険金の支払いを求めて申立。
調停委員会は両当事者から提出された資料を慎重に検討し、両当事者の歩み寄りの可能性につき審議を行なったが、本件における争点は、問題となっている事故が「盗難」に該当するのかという法的評価が必要となる性質のものであることから両当事者に対して互譲を求めるのが困難との結論に至り、両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

１９.申立人（契約者）の妻である被保険者が卵巣腫瘍の摘出手術を受けた。当該医療費につき事業者に対して保険金請求を行ったところ、「病気の日から保険が有効である１８０日を超えた保険金請求」の為支払いには応じられないと回答された。
申立人は、申立人が捉えている「病気の日」は事業者が把握している「病気の日」から約４か月後だとして、あくまでも１８０日以内の治療とする治療費の支払いを求めて申立。
調停委員会は、慎重に審議した結果、事業者には「本件は保険金を全額支払うべきケースである」との見解を伝えたところ、事業者から検討の結果、「請求額全額を支払う」との回答を受け、和解案を策定作業に入った。ところがその後申立人より、居住地である米国の健康保険により治療費が既に弁済されていると連絡を受けた。
調停委員会はこれを受け、残る事業者との争い額を以て和解案の受諾勧告を行った。双方から和解案受諾書が提出され和解が成立した。
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申立人は、発生した自動車事故について保険使用は考えていないが、事故発生状況の精査、過失割合並びに相手型被害車両の損害額を予め通知して欲しい旨の要望を事業者へ伝え連絡を待っていた。
ところが、その後保険金支払い手続き終了の通知を受けとった。保険金支払要請のないまま勝手に事故処理・支払処理が進められたものであるとして対物保険金の支払履歴の撤回を求めた。事業者は、申立人から事前に保険使用の意思を確認した上で事故処理・保険金5支払を行なったものであると主張した為支払履歴（無事故等級ダウンに影響する）の撤回を求めて申立。
調停委員会の審議の結果、前提となる事実関係について争いがあるところ、調停委員会から要請した資料が申立人から提出されず、また、その他の資料を検討しても、尋問手続等の手段のない保険オンブズマンの紛争解決手続上では、これ以上の事実関係の究明は難しく、調停委員会では、当事者間に合意が成立する見込がないとの結論に至り、両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

２１.申立人は、航空機の欠航に伴い航空券変更代約 100,000 円が補償対象となるかを事業者に事前に電話で問い合わせを行った際、アシスタンスセンターの担当者より「補償の対象になる可能性が高い」との返答があったため、航空券の変更を行った。帰国後になり事業者から「補償限度額は全てを合わせて 2 万円である」という通知を受けた。アシスタンスセンターの説明と異なることから、航空券変更代の支払を求めて申立。
調停委員会にて、相手方から提出された申立人と相手方との当時の録音内容を確認したと
ころ、相手方担当者は一貫して上限は 2 万円であると説明していることから、相手方に譲歩を求めることは難しく、当事者間に合意が成立する見込がないとの結論に至り、 両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

２２. 申立人は病気で入院し、退院間近に事業者に現在入院しているところから転医することになり、一日は入院と退院が重なることになるが、２日分の個室料は対象になるか確認したところ対象になるとの回答を受けた。その後保険金請求を行ったところ、やはり重なった日は一日とみなすと回答された。申立人は、最初に問い合わせた際の回答通りに２日分の支払を求めて申立。

調停委員会の審議の結果、事業者側担当者は保険金の日額の上限額を伝えるべきであったとして事業者側担当者に対して、和解に応じるよう提案。
事業者側担当者から、保険金としてではなく、「和解金を支払う方向で社内で検討し、一週間以内に回答する。」旨の回答がなされる。
最終的に事業者側担当者より「社内協議の結果和解案には応じられない」旨の回答を受ける。
両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停手続きを終了した。

２３.申立人は、取扱代理店に対し、各店舗毎の個別契約から全店を包括する契約に変更した場合の保険料試算見積を要請した。その結果、契約変更に伴い保険料が約半分になる事が判明した。申立人は契約者の為の情報が案内されていなかった事で申立人が不利益を被ったものであるから、２００９年にこの商品が発売になった時期に遡って不利益となった保険料の差額の返還を請求。
事業者は、過去の決算書を受領し、過去被保険利益を消費していること、既加入契約と新対象商品では一概に比較ができないこと等の理由から過去契約と新対象商品の差額返還には応じられないと回答。
申立人は、事業者が申立人に不利益をもたらした事に変わりは無いとして申立て。

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調停委員会は計三回に渡る調停期日を経た慎重な審議の結果、両当事者に対し特別調停案の受諾を勧告。両当事者より「和解案受諾書」が提出され、和解が成立した。

２４.申立人は自ら車両を運転中後方から追突され当該車両に損害を被った。この事故が原因で事故車扱いとなり、下取りに出した際にデイーラーから格落ち損害金が差し引かれた。その損失補てんを事業者に請求した。事業者側は車検証上の所有者（所有権留保条項付）がデイーラーとなっているので、使用者登録をしている申立人には損害賠償請求権はないと主張し、支払いには応じられないと回答。申立人は所有権留保条項付の登録は使用者が実質の所有者として損害賠償請求がなされていることから、あくまでも査定落ち金額の支払いを求めて申立。
調停委員会の審議の結果、本件は停車しているところを追突された事案であり、事故の相手に１００％の責任があり、申立人に落ち度はなく、請求を拒絶すべき悪質な事情がある訳ではないことから、申立人からの評価損の請求を認める方向で解決を促すこととした。一般的な評価損における和解額は、修理費の１０％から３０％であることから、事業者は申立人に対し、評価損として修理費の２０％程度の金額を支払うとの和解案を提示した。
両当事者より和解案受諾書が提出され、和解が成立した。

２５.申立人は、入居中のビルの階段を下りる際に階段を踏み外し、地上のコンクリ-ト面に左顔面を打ち付け３～４日後に左眼を失明したとして後遺障害保険金を請求した。
事業者は今回の左眼の失明は、急激かつ偶然な外来の事故により発生したものであることが客観的に確認出来ないとして保険金支払には応じられないと回答したことから申立。
調停委員会は、事故と失明の因果関係の立証は困難との認識の下、事故があったこと自体は事実のようであるため、調査に時間がかかったことについては事業者の非もないではないこと、将来の紛争コスト回避というメリットもあること等を考え、事業者が若干の紛争解決金を支払うことを提案。
申立人はこの提案内容では失明の事実認定がなされていないことから、かかる金額では納得できず裁判を検討したいとの回答であった。
また、事業者は失明の因果関係が不明な状態で保険金の支払いには応じられないと回答。
以上の審議を内容から、当事者間に合意が成立する見込がないとの結論に至り、両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

２６.

申立人は、顧客に商品を輸出したが、その後当該顧客から商品代金の回収不能が発生したことから、事業者に対し輸出取引信用保険金の支払い請求を行った。
これに対し、事業者は顧客が申立人の取引対象者として事業者に対し予め申告がなされていなかったことから、保険金支払は不可であると回答。調停委員会は両当事者から提出された資料を慎重に検討・協議し、両当事者の歩み寄りを促すべく尽力したが、事業者側は本件について法的に徹底的に争いたい、訴訟もやむなしとの意向があり、当事者間に合意が成立する見込がないとの結論に至り、両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

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２７. 申立人は走行中飛来物（鉄の棒と主張）により、車両のフロントバンバ－・ボンネット・フロントガラス・ル－フ・後部スポイラーに傷があったことを確認したことから事業者に対し、車両保険金請求を行った。
これに対し、事業者はフロントガラスの修理代金のみを認定すると回答。
申立人はドライブレコ－ダ－の記録でも損傷個所は明らかだとして車両修理代金全額、代車料、同時に本件で自ら被った治療実費（、精神的損害）を損害賠償金として請求するとして申立て。
調停委員会は、両当事者に対し車両修理代金の 70％による解決を提案。
事業者側はすでに訴訟（債務不存在の確認訴訟）が進行しているとして和解案の受諾には応じられないと回答。申立人に事業者側の意向を伝えたところ、「不調」やむなしとの回答を得たことから、両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

２８.申立人は父親（故人）が存命中の転倒事故に伴う入院・通院保険金の支払い請求を事業者に対して行った。
事業者は、症状と入院との間に因果関係はないとして通院保険金のみ認定。

申立人は事業者による認定に至る経緯が不明朗であることから、医療調査内容の開示と改めてそれに基づいた入院保険金の支払いを求めて申立。
調停委員会による審議の結果、「相手方が入院日数を１２３日分とした入院保険金及び支払い済までの遅延損害金を支払う」ことの和解案を提示。両当事者より「和解案受諾書」が提出され、本件は和解成立となった。

２９. ①事故日：平成 30 年 8 月 5 日②事故日：平成 30 年 8 月 26 日
申立人は上記①の事故日に追突事故を起こしたことから代理店に事故報告を行った。代理店は２ヶ月分の月払い保険料が連続して引き落としされていなかったことを理由に当該事故を無責とすると回答した。但し、三ヶ月分を支払ってくれれば当該保険契約は有効とすると言われたことから申立人は三ヶ月分を支払った。ところが、それでも事故そのものは有責としないと言われた。説明内容が意味不明としてあくまでも当該事故を有責とするよう求めて申立。
申立人は上記②の事故日に追突事故を起こしたが、事業者より対物保険金は支払われた
ものの、車両保険金額の認定内容と申立人の依頼した修理工場との見積額に著しい乖離があることから、申立人指定の修理工場見積額の支払いを求めて①の事故と同時に申立。
調停委員会は、平成 30 年 8 月 5 日と同年同月 26 日に起きた自動車事故につき、前者の事故について保険契約が失効しているか、また、仮に失効している場合、後者の事故によって生じた損害はどの範囲かという点につき、両当事者が争っており、証拠手続を通じた事実関係の確認なしに両当事者の互譲を求めるのが難しい案件であると思われるところ、現在提出されている資料のみでは、簡易・迅速な手続を特徴とする当保険オンブズマンの紛争解決手続において、両当事者の互譲を促すに足りる事実関係の詳細な確認は困難と考えられた。
従って、両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

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