宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

常任理事を務めさせていただいて宮崎県内科医会常任理事

中津留

邦

展

平成20年４月に県内科医会執行部が志多武彦会長から栗林忠信会長の体制となって２年間経ちました。栗林忠信会長，小牧斎副会長，仮屋純人副会長，野田寛副会長のもと，常任理事を務めさせていただきました。何分不慣れな職務で会員の先生方や県医師会内科医会担当職員の皆様にもご迷惑をお掛けしながら何とか２年務めることができました。ご協力に対しましてこの場を借りまして厚く御礼申し上げます。
この２年間に医療を取り巻く環境はさらに悪化していますが，昨年民主党政権になり，今春の診療報酬もわずかにではありますが，上がるということで少しは希望が持てるのかなと期待した
い気持ちです。ただ県内ではいろいろな科の医師不足は相変わらず続いており，内科医不足も然りです。とくに病院の常勤内科医確保はどこも頭を悩ませている問題と思います。既に宮崎県，
宮崎大学，県医師会も共同して医師確保に努めており，即効性のある対策はないと思いますが，医学部の学生や研修医にクリニカルクラークシップ，研修などを通じて内科の魅力をどのように伝えることが出来るか，
内科医を志望する医師をどう増やせるか内科医会としても積極的に考え，関与していくことも重要と思います。
内科医会は，現在先生方が入会されておられる県内科医会の他，各郡市の内科医会，日本臨床内科医会（日臨内）がありますが，県内科医会の先生方が必ずしも全ての内科医会に入会されておられる訳ではありません。平成21年10月現在，宮崎県内科医会が468名，郡市内科医会が全体で448名，日臨内が315名です。昨年３月の県内科医会誌第75号の巻頭言で日臨内につきまして小牧副会長が書かれておられますが，日臨内は臨床内科医が診療報酬等について中央に対して発言出来る団体であり，インフルエンザ診療マニュアル等の発行などを通じ内科診療に貢献している学術団体でもあります。是非日臨内にも入会をお願いしたいと思います。各郡市内科医会を通じまして，入会のご案内をさせていただきたいと存じますのでご協力のほどお願い申し上げます。

−1−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【教授ご紹介】ご挨拶

平成22年３月31日

外科へ入局届を提出しようと廊下を歩いていると吉村名誉教授に呼び止められ，その場で入局が決定しました。なんと意志の弱いと思われる方も多いとは思いますが，人生を左右する大きな決断は，人生経験を積んだ慧眼の先達に任せることは若い時分には必要なことのように思います。麻酔科学は，学生時代に

宮崎大学医学部麻酔生体管理学
恒吉

好きだった生理学を臨床の場でストレートに勇

男体験できる醍醐味があること，さらに心肺蘇生といった医師にとって不可欠な手技を早く宮崎大学医学部麻酔生体管理学の教授に就にマスターすることで医師としての基礎が確

任いたしまして，早いもので２年が過ぎまし

立すると考えていました。しかしながら，何た。就任当初はいきなり世に出た感があり，よりも吉村名誉教授のお人柄に惹かれたこと

猪突猛進の日々を過ごしておりましたが，最が決定打となりました。鹿児島大学では，臨

近では自分の置かれている立場を冷静に，か

床もさることながら研究面でも上村裕一現鹿つ客観的に分析する余裕も生まれ，つまると児島大学麻酔科教授と出会い，血管平滑筋のころ己の未熟さに歯痒い思いを抱きつつ精進

研究を通して研究のイロハをご教授いただきの日々を送っております。

ました。大学院では成果がなかなか論文にな

私は，昭和37年に宮崎市で生まれ，赤江小らず苦労しましたが，最終的には麻酔学の名中学校，宮崎南高校学校を卒業し，鹿児島大

立たるジャーナルに３編も受理されることに学医学部へ進学しました。もともと生物に関なり，自分の考えを世界に伝える快感に目覚心がありましたが，医学の道を志したのは高め，以後研究に費やす労力が苦にならなくな

校に入ってからのことと記憶しています。当りました。2001年に全米集中治療医学雑誌に時から医学部の偏差値は極めて高く，当時ス掲載された敗血症性ショック患者の治療に関

パルタ教育で有名であった宮崎南高校でもする論文は，今では190編以上の論文に引用トップ20番以内が医学部合格の目安と云われされ，私の研究歴の金字塔となっていいます。

ていました。厳しい環境ではありましたが，

宮崎大学麻酔科には，初代本松研一教授，

その甲斐あってか南高校の同期からは16名が２代目高崎真弓教授により立派に教育された医師となっています。随分久しぶりに旧友に医局員が50名ほどおり，さらに私が赴任してばったり会ったりもしますが，25年の歳月がから７名の新入局者があり，総勢57名在籍し瞬く間にタイムスリップして気兼ねなく楽しています。派遣病院は九つあり19名が勤務しいひと時が過ごせるのも宮崎へ帰れたお陰でており，28名が大学にいます。宮崎大学付属あると深く感謝しています。

病院は，最近リニューアルされつつあります

麻酔科医を志したのは，恩師吉村望鹿児島

が，麻酔科は一足先に手術室が12室，ICUが大学名誉教授のお導きによるものです。実は16床と大幅に拡大されました。それに伴い業−2−

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【教授ご紹介】務量も大幅に増加しましたが，皆不平を云うのデータがどれほど有益であるか，言葉にでこともなく残業もいとわずに懸命に働いてくきないほど感謝しています。将来は，麻酔科れています。この勤勉さは，先代教授が築きの疼痛管理技術を通じて緩和ケアの分野でお上げた財産であると感謝するとともに，これ役に立ちたいと考えています。まだまだ人手からもこのよき伝統を引き継ぎたいと考えて不足で十分な貢献はできませんが，いつの日います。

か内科の先生方に恩返しができることを夢見

内科の先生方とは，術前検査で紙面を通しております。

て疎通する程度であまりお会いする機会もありませんが，患者情報の取得において先生方

今後とも宮崎大学麻酔科をよろしくお願い申し上げます。

−3−

【特宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

集】

平成22年３月31日

２型糖尿病治療におけるインクレチン療法の位置づけ
宮崎市

潤和リハビリテーション振興財団
糖尿病・代謝内科

潤和会記念病院

部長

水

田

雅

也

はじめに

その分布はそれぞれの受容体で異なってお

我が国では，2型糖尿病に対する治療としり，膵外での生理作用も両者で異なっている。

て，永くスルフォニル尿素薬を中心にした処

GLP-1の膵外作用としては，胃排出時間の方がなされてきた。近年種々のエビデンスの延長，摂食抑制作用が知られており，いずれ

集積からメトフォルミンやピオグリタゾンのも血糖値を低下させるほか，体重を低下させようにインスリン抵抗性を改善する薬剤が我る効果が認められる（図１）。一方，GIPのが国でも多く使用されるようになっている。

膵外作用としては，グルコースの脂肪細胞へ

現在インクレチンが新しいカテゴリーの糖尿の取り込みの増強（肥満を助長する），骨へ

病治療薬として注目されるようになってい１）のカルシウム沈着増加が報告されている 。

GLP-1とGIPはいずれもその分子内N端かる。

ら２番目にアラニンを有しており，分泌されインクレチンとはたこれらのペプチドホルモンは蛋白分解酵素
DPP-IV (dipeptidyl peptidase IV）によってインクレチンとは，ブドウ糖を経口摂取

容易に分解され失活する。

することにより消化管から分泌され，膵β細胞からのインスリン分泌を促進する消化インクレチンの膵作用の特徴

管ホルモンの総称である。現在，下部小腸L細 胞 か ら 分 泌 さ れ るGLP-1 (glucagon-like

インクレチンの膵作用にはいくつかの特徴

peptide １） と 上 部 小 腸K細 胞 か ら 分 泌 さがある。第一に，インクレチンは，特異的なれ るGIP (glucose-dependent insulinotropic

受容体に結合し，細胞内cAMP濃度を上昇さ

polypeptide）の２つが知られている。両者

せインスリン分泌を増強するが，この作用はともに食事摂取により血中濃度が上昇し，は，グルコースによるインスリン分泌刺激経

血中グルコース濃度依存性に膵β細胞からの路を増強するもので，グルコース刺激がない

インスリン分泌を促進する。GLP-1とGIPに状態では発揮されない（グルコース刺激によ対する特異的な受容体がすでに分子クローニ

る細胞内カルシウム上昇のシグナルは，インングされており（７回膜貫通型のG蛋白共役

クレチン効果が発現されるのに必須である）。

受容体），膵β細胞での発現が確認されていすなわち，インクレチンのインスリン分泌促る。膵β細胞以外でも発現が観察されるが，進作用は，高血糖域でのみ観察され，血糖値−4−平成22年３月31日

図１

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【特集】

GLP-1 と GIP の分泌と生理作用。GLP-1 と GIP の作用は多岐にわたる。GLP-1（紫色の矢印）の機能は主に膵島でのインスリン分泌促進とグルカゴン分泌の抑制である。その結果，肝グルコース産生は低下し，筋肉や脂肪組織でのグルコース取り込みが増加することで，血糖値が低下する。胃排出の抑制作用も食後血糖値の低下に寄与する。更に中枢作用により食欲と食物摂取が減少する。また，GLP-1 の心血管系への効果も基礎的研究で観察されている。GIP（緑色の矢印）は主にβ細胞で作用すると考えられているが，脂肪組織での脂肪蓄積亢進や骨へのカルシウム沈着を増加させる作用がある。

が正常～低値域では観察されない（グルコー

現在臨床的に利用できる，あるいは近い将ス濃度依存性）。血糖値が低い場合でもさら来利用できるインクレチン療法には，GLP-1にインスリン分泌を刺激するSU薬と大きく受容体アゴニスト(またはincretin mimetics）

効果が異なる点である。第二に，インクレチとDPP-IV阻害薬（またはincretin enhancer）

ンは，アポトーシスの抑制と細胞増殖作用にの二つのカテゴリーがある。

よってβ細胞数を増加させる可能性がある。

１）GLP-1受容体アゴニスト

2型糖尿病では，β細胞数が進行性に減少す（incretin mimetics）

ると考えられており，インクレチン作用によGLP-1の血中半減期は2分程度であり，そり病態の進行の遅延あるいは病態の回復が得のままでは治療薬として用いることができなられる可能性がある。第三に，インクレチン

い。エクセナチド は，GLP-1のN端から２番（GLP-1）は，膵α細胞に作用しグルカゴン

目のアラニンをグリシンに置換することに分泌を抑制する。通常健常者では食後にグルよりDPP-IVの影響を受けにくくしたもので，カゴン分泌が抑制されるが，糖尿病患者では

現在欧米ではすでに臨床使用されている（一グルカゴン分泌抑制が観察されず，むしろ分

日２回皮下注射）。またGLP-1に脂肪酸側鎖泌が亢進している。グルカゴン分泌亢進は，を付加することによってDPP-IVによる切断

食後血糖上昇の主要な因子であり，インクレを回避するリラグルチドは，一日１回の投与

チンは，インスリン分泌促進と同時にこの系が可能で，わが国でも承認申請中である。

を抑制して食後血糖を調節していると考えられる。

２型糖尿病ではエクセナチドの投与によりHbA1cが１％以上低下し，２相性インスリ
ンアスパルトとの比較では（52週間），イン

インクレチン療法のストラテジー

スリンと同等の血糖降下作用が認められてい
−5−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

る（図２）２）。２相性インスリンアスパルト

た。この薬剤の血中半減期は9.8分と短いが，と比較して夜間の低血糖の発生頻度が有意に

実薬群では食事に対するインスリンの初期分

少なく，体重低下作用が顕著であった（エ泌が改善するほか，有意なグルカゴン分泌抑

ク セ ナ チ ド 群-2.5kg，２相性インスリン群

制効果が確認された（図３，未発表データ）。

+2.9kg）。ただしエクセナチド群で悪心が高２）DPP-IV阻害薬

頻度に観察された（エクセナチド群33%，２
相性インスリン群0.4%）。
いずれの薬剤もペプチド製剤で皮下注射す
る必要があるが，著者らはヒトGLP-1の経鼻

2009年12月にわが国でもシタグリプチンが発売されたが，今後いくつかの製剤が上市予定である。incretin mimeticsと異なりいずれも経口投与可能である。

投与を可能にする製剤を開発し，臨床治験（プ

シタグリプチンとビルダグリプチンはともラセボ比較二重盲検試験）を行った。各食前に，単独使用ならびにピオグリタゾン，メトの一日３回，２週間の投与により実薬群ではフォルミン，グリメピリドとの併用療法にお有意なグリコアルブミン値の低下が観察されいて，２型糖尿病患者のHbA1cを有意に低図２

経口糖尿病薬でコントロール不十分の 2 型糖尿病に対するエクセナチド 1 日 2 回投与の効果。2 相性イン
スリンアスパルトとの比較で，HbA1c，体重への効果と，使用前後での血糖日内変動を示す。

図３２型糖尿病患者における経鼻 GLP-1 のグルカゴン分泌抑制効果。朝食直前に GLP-1 製剤を鼻腔内投与し，食事前後で血漿グルカゴンを測定した。

−6−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【特集】

下させた（開発データ）（図４）。いずれの治

DPP-IVは，CD26などの活性化T細胞の細療においても，DPP-IVの併用による低血糖

胞膜にも存在するため，DPP-IV阻害薬によの発現頻度の増加はみられなかった。一方，る免疫系への影響が懸念されたが，臨床試験

incretin mimeticsにみられるような体重減少の結果，この点に関する重大な副作用・有害

効果は両者とも認めなかった。シタグリプチ

事象は観察されていない４）。

ンの12週投与によるボグリボースを対象とし

DPP-IV阻害薬は，ほとんど体内で代謝た非劣性検証試験では，ボグリボース投与群を受けることなく腎から排泄される。このたでHbA1cが0.3%低下するに留まったのに対め腎機能低下を認める症例では減量あるいはし，シタグリプチン群では0.7%低下し，両群使用を控える必要がある。

間で有意差を認めた。また国内臨床試験の結果，シタグリプチンの血糖降下作用は52週ま終わりにで継続し，スルフォニル尿素薬にみられる二欧米においては，肥満にもとづくインスリン抵抗性が糖尿病の病態に大きく関与してい次無効のような現象はみられなかった。
ビルダグリプチンを用いた臨床試験では，るのに対して，日本人を含むアジア系民族で薬剤投与により食後の血糖上昇が抑えられはインスリン抵抗性は比較的軽度で，インスた。このとき血中のGLP-1の濃度は対照群のリン分泌低下が病態の主役をなしている場合２倍程度まで増加するが，インスリン分泌反が多いと考えられている。インクレチン療法

応は両者でほとんど相違なかった。一方グルは，特に日本においては，糖尿病の病態の本

カゴン分泌はビルダグリプチン投与群で20%

質的な異常を改善する可能性がある。またイ３）程度抑制されていた 。DPP-IV阻害薬によンクレチン療法は，動物を用いた基礎研究のる血糖降下作用は，インスリン分泌増強によ

結果からは，長期使用により膵β細胞数を増るのではなく，グルカゴン分泌抑制の効果が加させる効果も期待され，糖尿病そのものを主体なのかもしれない。

治療できる可能性がある。インクレチン療法

図４

２型糖尿病患者におけるシタグリプチンの，ピオグリタゾン，メトフォルミン，グリメピリドとの併用効果。
12 週間投与時の HbA1c の基礎値からの変化量を併用群別に示す。

−7−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

集】

平成22年３月31日

は，長期使用の安全性が確認されれば，低血

who were suboptimally controlled with糖を起こしにくい，
体重増加をきたしにくい，

sulfonylurea and metformin: a non-

さらに糖尿病そのものを治療できる薬剤とし

inferiority study. Diabetologia (2007）て糖尿病治療薬の歴史にあらたなページを加50:259-67

えるであろう。

３）Ahren B, Landin-Olsson M, Jansson
PA, Svensson M, Holmes D, Schweizer
参考文献

A: Inhibition of dipeptidyl peptidase-4

１）Holst JJ, Deacon CF, Vilsboll T, Krarup

reduces glycemia, sustains insulin

T, Madsbad S: Glucagon-like peptide-1,

levels, and reduces glucagon levels

glucose homeostasis and diabetes.

in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol

Trends Mol Med (2008）14: 161-8

Metab (2007）89: 2078-84

２）Nauck MA, Duran S, Kim D, Johns

４）Drucker DJ, Nauck MA: The incretin

D, Northrup J, Festa A, Brodows R,

system: glucagon-like peptide-1 receptor

Trautmann M: A comparison of twice

agonists and dipeptidyl peptidase-4

daily enenatide and biphasic insulin

inhibitors in type 2 diabetes. Lancet

aspart in patients with type 2 diabetes(2006）368: 1696-1705−8−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

メニエール病に併発した洞不全症候群の１例
日向市東郷町青栁内科循環器科

青

栁

淳太郎

はじめに

７月25日、嘔気は消失したが目まいが続いて日常診療でみることの多い疾患の一つがメ

動けないと往診依頼あり。患家にて脈拍60/

ニエール病であり、その症状にフラフラ感が分・整、血圧152/64、メニエール病の症状持ある。フラフラ感を鑑別すべき疾患は多々あ続と考えメイロン静注と補液を実施した。

る。しかし一度メニエール病の診断をつけて７月26日、食欲低下を訴え自力歩行にて来しまうと、多忙な診療業務と相俟ってフラフ院。両側橈骨動脈触診開始と同時に全身硬直

ラ感はこれによるものとつい決め込んでしまと失神が出現した。処置室での血圧は触診法

う。今回、その思い込みからひやりとした症

で60mmHg。心電図（心電図１）では補充例を経験したので報告する。

調律を伴う著明な洞性徐脈を認めた。洞不全症候群によるショックと考え、血管確保の後患者：78歳症例

硫酸アトロピンを1/2Ａ静注しプレドーパ５

女性

身長153.5㎝

γを開始した。これにて脈拍50/分の洞調律

体重51.5㎏（心電図２）に復し、血圧は100/50へ上昇、

生活歴・家族歴：特記するものなし

県立延岡病院へ救急搬送した。同院での心臓既往歴：高血圧

カテーテル検査では冠動脈に有意狭窄病変な冠攣縮性狭心症

く、電気生理学的検査ではA-Hブロックを指前医にて平成６年に心臓カテーテル検査施

摘されている。７月27日ペースメーカー移植

行されている。冠動脈に有意狭窄病変なく、術施行され、８月４日退院となった。

エルゴノビン負荷試験陽性であり冠攣縮性狭心症と診断されている。平成19年３月当院紹考介され、以降高血圧と冠攣縮性狭心症を主対察

Adams-Stokes発作は心拍出量低下による象として外来治療を開始した。

脳虚血が原因であり、失神（syncope）や前

平成20年７月24日、３日前から持続する目

失神状態（presyncope）は代表的症状である。

まい（回転性目まいとフラフラ感）、嘔気・

一方、日常診療ではpresyncopeを疑う場面

嘔吐、耳鳴りを訴えて受診される。症状からに遭遇することも稀ではない。多彩な疾患がメニエール病と診断し、対症療法を開始した。

関与するが、メニエール病もその一つである。

−9−【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日（図）上段：心電図１，下段：心電図２

メニエール病は反復する回転性目まい・耳鳴
おわりにり・難聴を特徴するが、その間にフラフラ感を訴えることもある。メニエール病が原因

メニエール病と考えた数日間の症状の後、と考えていた数日間の症状のなかにAdams-

診察室で失神発作をきたした洞不全症候群のStokes症状が紛れていた可能性もある。本症

一例を経験した。実地医家の多忙な日常診療

例の失神は診察室で出現したため迅速に対応のなかではある症状に一つの疾患をあてはできたが、在宅でしかも独居時に出現していめ、以降それと思い込んで対処しがちである。

たら生命予後に影響を与えた可能性がある。

私自身への反省と警鐘をこめ報告する。

反省させられた症例であった。

− 10 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

気管支内視鏡下でのアルゴンプラズマ凝固法が有効であった気管支動脈瘤の１例
宮崎市

善仁会

床島
はじめに

宮崎善仁会病院内科

眞紀，山下英一郎，平田温

飲酒；ビール約700ml/日。

アルゴンプラズマ凝固法（Argon plasma【現病歴】2004年７月初めて喀血したため

coagulation；以下APC）は，耳鼻科や消化近医に入院し胸部CT，気管支内視鏡検査を器領域において様々な出血に対する止血や腫施行されたが原因不明であった。自然に喀血瘍焼灼などに対して使用されることが多い方は消失したため退院したが同年11月に再び喀法であり，その安全性や有効性については既血し他医を受診した。喀血は速やかに消失しに確立されている。しかしながら，呼吸器領ており胸部Ｘ線にて異常陰影を認めなかった域においては腫瘍焼灼や気道狭窄解除などにことから気管支炎による一過性の喀血，血痰

対してAPCを使用した報告が散見されるもを疑われ経過観察された。2005年11月下旬に１−３）のの，その数は少ない。

咳嗽とともに血痰が出現し，さらに翌日比較

一方，気管支動脈瘤は比較的まれな疾患で的大量の喀血がみられたため精査加療目的であり，動脈瘤破裂による喀血の治療としては当院入院となった。耳鼻科受診では特に出血

気管支動脈塞栓術や手術を施行される

４，
５）

。

の原因となる病変は認めなかった。

今回我々は，喀血を繰り返した気管支動脈【入院時身体所見】身長170cm，体重67kg，瘤に対してAPCを行い有効であった症例を

BMI 23.1， 血 圧130/72mmHg， 脈 拍90/分，経験したため文献的考察を含めて報告する。

呼吸数18回/分，SpO2 98％（室内気），体温
37.3℃，呼吸音

症

例

清，心音

純，腹部異常所見なし，神経学的異常所見なし。

【症例】26歳，男性。

【 入 院 時 検 査 成 績（Table １）】 末 梢 血 液

【主

訴】喀血

検査では白血球増多はなく，CRPも陰性で【既往歴】花粉症，蕁麻疹のため時に抗アあった。喀血を来す疾患群について凝固能やレルギー剤服用。気管支喘息などの呼吸器疾

ANCA，膠原病についてもスクリーニング患なし。

を行ったが陰性であった。SCCが3.33ng/ml【家族歴】特記事項なし。家族に同様の疾と上昇していた。喀痰検査では結核菌や悪性患なし。

細胞は検出されなかった。喀血を誘発する可【生活歴】会社員。喫煙；20本/日×10年間，能性があるため呼吸機能検査は行わなかっ− 11 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

た。

平成22年３月31日

めた（Figure ２，A）。カメラの接触で容易に出血するもののしばらく出血が持続したあと血管は虚脱して自然に止血した。２mm程度の動脈瘤であり，胸部CTでは他に病変を伴わない単発のものと考えられたためAPCでの動脈瘤焼灼の目的でBFを行った。なお，
APC施行前には気管支動脈造影検査や気管支動脈塞栓術（以下BAE）についての説明を前もって十分に行い，待機していた。改
めてBFにて観察すると，右底幹の気管支動
脈瘤は退縮しわずかにみられるのみであっ【入院時胸部画像所見（Figure １）】胸部た（Figure ２，Ｂ）。APCはERBE社の高周Ｘ線写真（A）では右下肺野にわずかにすり波ジェネレーター ICC350，自動調節式アルガラス状陰影を認めた。胸部CT（B，C）でゴン発生装置APC300を使用し，凝固出力を右下肺野にすりガラス状陰影がみられたが，フォースドモードで20W，アルゴン流量１

いずれも吸引性のものと考えられ明らかな出L/分にて行った。焼灼時間は１回１〜２秒

血源の特定はできなかった。

を断続的に計５回行った。この間数秒であった。発生する煙はわずかで視野は良好に保たれており，出血などの合併症もなく速やかに終了した（Figure ３）。APC後７日目と約３ヶ月目にBFにて観察したところ，粘膜は瘢痕化し内腔の狭窄もなかった（Figure ４）。外来で経過観察しているが再発はない。

Figure 1； Chest X-P (A) obtained on admission,
showing ground-glass opacities in the lower area ofright lung field.
Chest CT (B, C) scan obtained on admission,
showing ground-glass opacities in the right lower
lobes.

【入院後経過】喀血が断続的に見られたため入院２日目に気管支内視鏡検査（以下BF）を行ったところ，右底幹に拍動性に出血している径２mm程度の小さな動脈瘤を認

Figure 2； Findings of bronchofiberscopy showing
small size aneurysm with vasculary bleeding in theright lower lobe on admission (A). 2 weeks later
after first examination (B).

− 12 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【会員投稿論文】

Figure 3； Bronchofiberscopic APC was successfully done without complication.

るいわゆるDieulafoys' ulcerにおける止血術としても，その安全性と有効性を評価した報告例６） があるため，ある程度の動脈性出血についても止血は可能であると考えられる。
一般に気管支動脈瘤は１〜５mmのものが多いが，今回我々の経験した気管支動脈瘤のサイズは直径２mm程度であり，自然に虚脱しFigure 4； Findings of Follow-up bronchofiberscopy
after seven days (A) and three months (B) after
APC.

て止血する程度のものであったためこの程度のサイズであればAPCでも安全に止血は可能と思われた。さらに大きなサイズでの気考

察

管支動脈瘤に対するAPCの有効性と安全性

APCは耳鼻科や消化器領域で使用されてについては今後の十分な検討が必要である。

いるデバイスであり，既に様々な場面で高いAPCを用いて気管支動脈瘤の止血を試みる

有効性と安全性が確立されている。さらに新場合には術前にBAEについても十分説明し世代の機器の登場で，より安全性が高く応用同意を得た上で，バックアップ体制を整えて範囲も広がってきている。しかしながら，呼おく必要がある。

吸器領域におけるAPCの用途は腫瘍焼灼で

APCはBAEに比べて侵襲が少なく，ピン

１，
３）

。

ポイントで病変を治癒させることが期待でき

噴出性，動脈性の出血に対してはAPCのる。煙もほとんど発生しないため視野も良好

有効性や安全性についてはまだ確立されていで，安全に施行し得た。経過観察のため気管ないため，動脈性出血に対するAPCの適応

支内視鏡検査を行ったが，焼灼部は目立たずについては今後も十分な検討が必要である。

良好な経過であった。

の報告が中心であり，その数は少ない

しかしながら胃潰瘍における動脈性出血であ気管支動脈瘤に対して，APCによって良− 13 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【会員投稿論文】

平成22年３月31日

好な結果を得られた１例を経験したため，文アルゴンプラズマ凝固法（argonplasma

献的考察を含めて報告した。

coagulation : APC）にて長期寛解を得た気管原発腺様嚢胞癌の１例．気管支

ま

と

め

学．2003；25：438-441．

右底幹に発生した気管支動脈瘤に対して気３）伊東理子，安尾将法，中村勝，ほか．結管支内視鏡下にアルゴンプラズマ凝固法にて核治療50年後に発見された結核性気管焼灼術を行った。
合併症なく速やかに終了し，

支狭窄の１例．日呼吸会誌．2007；45（1）：

サイズの小さな気管支動脈瘤の治療として有87-90.

効な方法と思われたが，適応については今後

４）京樂由佳，伊井敏彦，平塚雄聡，ほか．

の十分な検討が必要である。今後気管支領域

気管支動脈瘤を認めた喀血の１例．気においてもAPCは有効に活用できるものと

管支学．2002；24：542-545.

思われる。

５）禹哲漢，田尻道彦，植草利公，ほか．特発性気管支動脈破裂の２例．気管支学．
参考文献

2007；29：227-231.

１）Morice RC, Ece T, Ece F, et al.

６）Iacopini F, Petruzziello L, MarcheseEndobronchial argon plasmaM, et al. Hemostasis of Dieulafoy's

coagulation for treatment oflesion by argon plasma coagulation.

hemoptysis and neoplastic airway

Gastrointest Endosc. 2007 : 66 (1) : 20-

obstruction. Chest. 2001 ; 119 : 781-787.

26.

２）若松俊秀，安尾将法，花岡正幸，ほか．

− 14 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

好酸球増加から判明した糞線虫症の２例
川南町

国立病院機構宮崎病院

猪島
はじめに

内科

俊朗，小堀

祥三，寺本

仁郎

かったため，平成20年12月精査を行なった。

糞 線 虫 症（Strongyloidiasis） は， 熱

検査所見

血液検査では記録の残っている

帯・ 亜 熱 帯 地 方 に 多 く 分 布 す る 糞 線 虫

平成10年以降，白血球分画で好酸球が30％前（Strongyloides stercoralis ）が寄生すること

後と著高状態が続いていたが貧血や血小板減により生じる寄生虫性疾患であり，本邦では少はなかった（表①）。生化学所見では蛋白

１〜３）

。本症

分画などは正常であったが，IgE（RIST法）に罹患しても多くは無症状か，不定の消化器

310 IU/mlと高値であり，HTLV-1抗体が陽症状を呈する程度であるが，長期にわたって性であった（表②）。また寄生虫抗体のスク寄生状態が続き，免疫能の低下した患者におリーニングを依頼したところ，糞線虫に対す

奄美や沖縄地方が好発地域である

いては過剰感染し致命的な播種性糞線虫症が引き起こされることもある１〜３）。
今回，私共は好酸球増加から判明した無症
候性糞線虫症の２症例を経験したので報告す
る。
症例１
84歳

女性（沖縄県出身）

現疾患 ＃ １

高血圧

ロール血症

＃2

＃3

高コレステ

陳旧性脳梗塞

既往歴

70歳

脳梗塞

現病歴

60歳頃より高血圧などに対し近医にて内服加療されており，
平成７年（70歳時）
脳梗塞発症後，当院にて継続治療されていた。
記録上は平成10年以降，慢性的な好酸球増多を認めていたが（表①），自覚症状などは無く経過観察となっていた。その後も変化が無− 15 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【会員投稿論文】

平成22年３月31日

患が考えられたため宮崎大学医学部寄生虫学講座に検査を依頼したところ，糞線虫に対する抗体がクラス4と強陽性であり，また便中から虫体が検出されたことから糞線虫症の診断に至った。
経過２症例とも糞線虫症の確定診断の後，同症に対し著効とされるイベルメクチン
内服を行なった。初回に200μg/kg １回，14る抗体が最も強陽性を示した。便中の虫体は日後に同量を内服し経過を観察した。その後確認されなかったが以上の結果から糞線虫症の経過を表④に示す。イベルメクチン内服後，と診断し，糞線虫症の特効薬であるイベルメ

両症例とも速やかに好酸球分画の低下を認

クチン投与を行なった。投与は初回に200μ

め，最終的に正常化に至った。またその後の

g/kg １回内服し，２週間後に同量内服とし便検査においても虫体は認められなかった。

た。

治療の間，肝機能異常，消化器症状などの副作用発現も無く良好な経過となった。

症例２
81歳
現疾患

女性（沖縄県出身）
＃1

高血圧症

ロール血症
症
既往歴

＃4

78歳

＃2

＃3

高コレステ

変形性膝関節陳旧性脳梗塞

右膝関節置換術

脳梗塞（右片麻痺）
現病歴

平成12年１月，高血圧のため当院初診し，以後外来にて内服加療されていた。
初診時より慢性的な好酸球増多がみられて考察いたが，自覚症状などは無く経過観察されて糞線虫症は，糞線虫（Strongyloides

いた。以後も無症状のまま経過していたが，stercoralis ）による腸管感染症であり，熱帯・

平成20年８月，採血にて好酸球47.2％と著高

亜熱帯地方に広く分布する１〜３）。本邦では沖であったため，精査を行なった。

縄・奄美地方が浸淫地であり他の地域での保血液検査では白血球分画にお虫者のほとんどはこれら浸淫地の出身者であいて好酸球47.2％と著明に高値であった。生る１〜３）。またHTLV-1との重複感染がしばし

化学検査では低蛋白血症などは無かったが，ば認められ問題となっている１）。本虫は，感IgE 385.7 IU/mlと上昇していた。本症例で染性幼虫であるフィラリア型幼虫が汚染されはHTLV-1抗体は陰性であったが，寄生虫疾た土壌から経皮的に感染後，血管やリンパ管検査所見− 16 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【会員投稿論文】に入り，心臓を経由して肺に達し気管，咽頭

近年，寄生虫疾患は頻度が少なくなっていを経由して嚥下され最終的に十二指腸，空腸

るが，致死的になりかねない過剰感染を予防

粘膜上皮に達して成虫となる。また腸管内でするためにも，原因不明の好酸球増加を有す変態したフィラリア型幼虫が腸壁から感染する患者や感染を示唆する症状を有する患者は１〜４）るという自家感染を引き起こす。

寄生虫感染も念頭に，糞便検査や血清学的検

糞線虫に罹患しても多くは無症状か軽度の査などの検索も併せて行なうべきであると考

消化器症状を呈するのみである。また早期，えられた。

軽症のうちに診断すれば，治療薬であるイベ
参考文献

ルメクチンが著効する（駆虫率98％以上）と１）

されている 。しかし自家感染という特性を

１）寄生虫症薬物治療の手引き−2007−改

もつため，免疫能の低下した患者では過剰感

訂第6.0版

染し虫体が大量の腸内細菌とともに腸管粘膜

ヒューマンサイエンス振興財団

厚生労働科学研究費補助金・
政策創５，

薬総合研究事業「熱帯病・寄生虫症に対や穿孔性腹膜炎 ，敗血症，肺炎，化膿性する稀少疾病治療薬の輸入・保管・治療を通過し血中へ移行すると麻痺性イレウス
６）７）

髄膜炎などを合併し播種性糞線虫症という致命的な病態に至る可能性がある

１〜３）

。また好

体制の開発研究」班
２）城間祥行：沖縄に於ける糞線虫症の研酸球増加についても重症化すると増多所見が究.

陰性化するとされており，さらに診断治療を

３）佐々困難にする。
今回は好酸球増多から判明した無症候性糞お茶の水医誌

学：日本の風土病．法政大学出版

局，東京
４）川平

7：1507-1515，1959

1974

p303-312

稔：重症糞線虫症の内視鏡的観察．

線虫症の２症例を経験した。好酸球増加を来

Gastroenterol Endosc 15：43-49, 1973

たす疾患としては①寄生虫疾患②気管支喘息

５）鬼塚伸也ほか：糞線虫による麻痺性イなどのアレルギー疾患③呼吸器疾患④甲状腺

レ ウ ス の １ 例． 日 消 外 会 誌などの内分泌疾患⑤好酸球性胃腸炎や潰瘍性2249-2252，1987

20（9）
：

大腸炎などの消化器疾患⑥血管炎⑦悪性腫瘍

６）野津史博ほか：多彩な病態を呈し胆汁⑧好酸球増多症候群など多彩な疾患が挙げら

中より虫体を検出した重症糞線虫症のれる。今回の２症例では②〜⑧を示唆する症

１例．日消外会誌状・所見が無いことやHTLV-1抗体が陽性で1988あったこと，患者が糞線虫症の好発地域であ21（8）：2180-2183，

７）吉永謙亮：穿孔性腹膜炎を起こした糞線

る沖縄県出身であったことなども寄生虫疾患

虫症の１剖検例．臨と研の関与を窺わせる参考所見となり，確定診断

1950

に至った。

− 17 −

27：631-633，

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日［Postgraduate Education］

貧血
宮崎大学医学部

第２内科

久冨木１）はじめに庸子

関節痛に対して処方された解熱鎮痛剤が原因

貧血は日常診療でもっともよく遭遇する症で粘膜出血を生じ鉄欠乏性貧血（IDA）を合候の一つであり，「単位容積の血液中に含ま併することは稀でなく，解熱剤や鎮痛剤の服れているHb量の減少」と定義される。その用についても詳しく聞く必要がある。

原因は多岐にわたり，また，全身におよぼす

舌の痛み，嚥下困難は鉄欠乏性貧血で多く，影響もその程度により軽微なものから重篤な舌にしみるような症状はHunter舌炎として死に至るものまで様々である。この項では，悪性貧血に特有な症状とされている。関節痛

臨床症状と理学所見，検査と鑑別診断についやレイノー症状などリウマチ性疾患を示唆すてと，専門医に紹介すべきタイミングについる症状にも注意が必要である。また，黒褐色て解説する。

尿は溶血性貧血の兆候であり，嗅覚異常，しびれ感，疼痛，歩行障害，精神症状などの神

２）問診からさぐる貧血

経症状は悪性貧血で出現する。貧血に伴い微患者が自分から「貧血である」と訴えて来熱がみられることがあるが，通常37℃前半に院する事は少なく，そのような場合は，逆にとどまることが多いことから，それ以上の発貧血ではなく立ちくらみや失神発作の事が多熱や出血傾向は，白血球や血小板の異常を示い。Hbは各臓器に酸素を運搬しているため，唆するため要注意である。

Hbが低下している貧血の患者では酸素欠乏

肝機能障害の有無や黄疸を指摘されたことによる症状とこれを代償しようとする生体反があれば，溶血性貧血の存在を示唆する。ま応に基づく症状がみられる。通常は動悸・息た，胃切除例ではIDAと悪性貧血を生ずる可

切れ・めまい・耳鳴り・頭痛・易疲労感など

能性があるため，いつごろ，どのような手術を訴えることが多い。

を受けたかの確認が必要である。

以前の健康診断などの血算の結果があるか
どうか，女性なら月経の出血過多があるか，

ポイント①

男性なら痔出血などがないかどうかを確認す

貧血の症状は，動悸，息切れ，めまい，る。薬剤の服用歴も重要であり，お薬手帳な

耳鳴り，頭痛，易疲労感である。

ど持参してもらうとよい。また，
発熱や腰痛，− 18 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【Postgraduate Education】

たは血小板減少を伴う場合は通常骨髄検査がポイント②

必要な疾患の可能性がある。しかし，肝硬変

慢 性 に 生 じ た 貧 血 の 場 合 は，Hb＜や膠原病などの基礎疾患が明らかな場合はこ

10g/dLにならないと症状は出現しなれによることもあり注意を要する。次に，網いことが多い。

状赤血球増加の有無を確認する。検査報告書には％や‰の単位で記載されている事もある

３）診察でさぐる貧血が，単位体積あたりの実数が重要であり，実眼瞼結膜や皮膚粘膜の色調を観察し，眼球数表示でない場合は，赤血球数に乗じて実数

結膜では黄疸の有無を確認する。皮膚の色調を計算する。正常値は１％前後であり，まや紫斑，点状出血の有無なども確認する。舌た，赤血球数に網状赤血球の割合を掛けた１

乳頭の萎縮はIDAや悪性貧血にみられ，疼痛

㎣あたりの網赤血球絶対数の正常値は４万〜を伴う。匙状爪はIDAに特有であるが，最近８万/㎣であり，増加を認める場合は溶血性ではこのような重症例は少なくなっている。

貧血を疑い，血清ビリルビン，LDH，ハプ

クモ状血管腫は肝疾患の存在を示唆し，粘液

トグロビンなどの溶血所見を確認する。これ

水腫では脱毛や眉毛外側１/ ３の脱落などのらの所見が陰性の場合は慢性出血の可能性が発毛異常が出現する。

高い。

悪性貧血では歩行障害などの運動障害や知

網状赤血球増加が無い場合は平均赤血球容

覚障害，感情不安定などの局在診断に困難を積（MCV）に注目し，これを指標として小伴う多彩な症状を呈するのが特徴である（亜球性貧血，正球性貧血，大球性貧血のどのタ

急性連合性脊髄変性症）。また，年齢不相応

イプかを判断する。MCVはヘマトクリット/の白髪も特徴的である。

赤血球数の計算により求められ，正常値は80

貧血に伴う心雑音は，高心拍出に伴う相対〜 100である。Ht45％，RBC500万/μLの場合，的な大動脈および肺動脈狭窄症により生ず

45/500×103＝90と計算する。それぞれのタるため，最強点は，第二肋間胸骨左縁あるイプにより，考えられる血液疾患をある程度いは大動脈弁領域第二肋間胸骨右縁であり，絞り込むことが可能である。

Levine Ⅲ/Ⅳ度程度の収縮早期雑音となる。

小球性貧血（MCV＜80fl）の場合は，まず腰痛はしばしば多発性骨髄腫の初発症状でIDAを疑い血清鉄，総鉄結合能（TIBC），血あり，脾腫は，貧血，黄疸とともに溶血性貧清フェリチン値を確認する。慢性炎症に伴う血の３主徴の一つである。また，浮腫は心疾

貧血（anemia of chronic disorder: ACD）と患，肝疾患，腎疾患の関与を示唆する。

鑑別するため，血清フェリチンの測定は必須である。血清鉄と血清フェリチンの両者が低４）検査値で考える鑑別診断

下し，網赤血球の増加を認めない場合，IDA

WHOの 定 義 で は，Hb濃 度 が 男 性 で13g/と診断される。鉄は体内では閉鎖循環していdL，女性で12g/dL以下の場合を貧血とよぶ。

る為，鉄欠乏性貧血をきたしている場合は，貧血に白血球数の異常や異常細胞の出現，ま出血（消化性潰瘍や子宮筋腫が多い）や鉄の− 19 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

摂取不足を考える必要があり，基礎疾患の検

溶血所見を示すこともある。ビタミンB12や葉索が必要である。ACDは，鉄の利用障害で酸の低下を認めない場合は，非巨赤芽球性のあり，血清鉄は低下しているものの，フェリ貧血，遺伝性もしくは薬剤性のDNA合成障害

チンが上昇していることが特徴である。関節を考慮する。網赤血球が増加している場合は，リウマチや長期の感染症に合併することが多

溶血性貧血や出血後などの造血回復期，網赤く，鉄欠乏性貧血との鑑別が重要である。

血球の増加がない場合はアルコール依存症，

正球性貧血（80＜MCV＜100fl）の場合には，肝障害，骨髄異形成症候群や再生不良性貧血，様々な血液疾患の可能性を考慮する必要があ

骨髄不全症，甲状腺機能低下症などが疑われる。

る。溶血性貧血では前述のように網状赤血球
ポイント③が増加し，間接型優位の高ビリルビン血症，
血清LDH上昇などを認めるが，白血球数や貧 血 の 原 因 鑑 別 に は， 網 状 赤 血 球

血小板数は正常である。クームス試験陽性の数（％ではなく絶対数）とMCV（Ht場合は自己免疫性溶血性貧血を疑い，陰性の（ ％）/RBC（ 万 ） ×103（ 正 常 値80場合は赤血球形態異常の有無を確認する。赤〜 100）が有用である。

血球の形態異常を認めない場合，発作性夜間
ポイント④

血色素尿症や赤血球酵素異常症を疑う。
一方，急性白血病，慢性骨髄性白血病，骨髄異形成

鉄欠乏性貧血では，血清鉄↓，フェ症候群，再生不良性貧血などの血液疾患の場

リチン↓，慢性炎症に伴う貧血では，合には，正球性貧血に加えて，白血球数や血血清鉄↓，フェリチン↑であり，い

小板数，
あるいは白血球分類の異常を認める。

ずれもMCVは＜80の事が多い。

骨髄異形成症候群では，大球性貧血を示すこ
５）血液専門医に紹介するタイミングとも多い。また，再生不良性貧血や急性白血病では網状赤血球の低下がみられる。
その他，

一般に貧血だけで緊急性がある病態は出血

急性出血や腎不全に伴う腎性貧血の場合も正性ショックなどに限られる。白血球や血小板

球性貧血を示す。

にも異常があり，発熱や出血傾向がみられる

大球性貧血（MCV＞100fl）の場合には，代場合は，できるだけ早期に血液専門医に紹介

表的疾患は巨赤芽球性貧血でビタミンB12やする。急性白血病や再生不良性貧血などの重葉酸の欠乏，およびそれらの利用障害で起篤な病態が考えられ，直ちに骨髄穿刺や生検こ る。MCVは 著 し く 高 値 を 示 し（MCV＞などの検査を施行し，その日のうちに診断す

120fl），白血球数，血小板数の低下を伴うこる必要があるからである。

とが多い。また，塗抹標本において過分葉好貧血の診断の要は先に述べたようにMCV

中球や赤血球の大小不同などが見られる。血と網状赤血球増加の有無であり，専門医に紹清ビタミンB12と葉酸を測定して巨赤芽球性

介する前に把握しておくと良い。肝臓疾患，

貧血を確認するとともに，基礎疾患の検索

膠原病などの基礎疾患があれば，必要に応じを進める。無効造血（骨髄内溶血）により，ておのおのの専門医に相談する。また，腎不− 20 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【Postgraduate Education】

全患者の貧血については，腎臓専門医への紹アルコール依存症や甲状腺機能低下症が否定介が必要である。

され，ビタミンB12および葉酸が正常であれ一般診療の対象となるのは，IDA，胃切除

ば，骨髄異形成症候群の可能性があるため，後のビタミンB12欠乏性貧血や葉酸欠乏性貧血液専門医への紹介が必要である。

血などの適切な補充療法が有効な貧血であポイント⑤る。小球性貧血ではIDAとACDがもっとも多い貧血であり，両者ともに血清鉄低値が認

貧血以外に，白血球数や血小板数のめられるが，IDA以外の貧血に鉄剤を投与す異常がある場合は，専門医に相談すべきではなく，鉄剤の投与で貧血が改善しなる。時に発熱や出血傾向がある場合

い場合や，血清鉄低値を示さない小球性貧血は，できるだけ早期に紹介する。

の場合はサラセミアや鉄芽球性貧血などが考
６）最近の話題えられるため血液専門医へ紹介するのが望ましい。正球性貧血では，溶血性貧血が疑われ鉄は生体内に存在する金属元素でもっともる場合には，病型や病因の確定が必要である

多く，赤血球による酸素の運搬，細胞の分裂ため，確定診断および治療方針決定のためにや増殖，代謝などに必須な元素である。しか専門医へ紹介することが必要であろう。そのし，過剰な鉄は細胞に対して毒性を有する

後病態が安定すれば，溶血性貧血は一般外来

為，鉄代謝は厳密に制御されている。健常人

で経過観察が可能である。
大球性貧血を呈し，の体内には3000 〜 4000mgの鉄が存在し，そ− 21 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日のうち約２/ ３はHbと結合し赤血球内に存細胞から産生される。ACDの病態では炎症在する。残りの大半は組織に貯蔵鉄とし，細によってIL−６を介してヘプシジンが過剰に胞内フェリチン蛋白質に収容されている。赤産生されるため，腸管からの鉄吸収が抑制さ

血球寿命に伴い脾臓などの網内系細胞で貪食れ，マクロファージの細胞外への鉄排出が阻されたHb鉄は，血漿トランスフェリン（Tf）

害され，赤芽球系細胞の鉄利用障害が生じ，に受け渡されることで再利用されている。最貧血が起こると考えられている。

近，網内系における鉄再利用の分子機構が明７）おわりにらかにされた。すなわち，網内系細胞内でヘモグロビンから遊離した鉄は，鉄トラン

貧血を疑ったら，血小板を含む血算を行い，スポーターフェロポーチン-1を介して排出さ貧血の存在を確認し，MCVの値によって鑑れ，Tfに受け渡される。さらに，消化管か別診断を進めるとともに，その原因を明らか

らの鉄吸収の分子機構が明らかにされた。食にすることが大切である。実地診療で最も頻事中に含まれる鉄は主に３価鉄の形であり，度の高い鉄欠乏性貧血についても，消化器系

上部小腸粘膜にあるduodenal cytochrome bの悪性腫瘍の合併などを見逃さないように注によって２価に還元される。２価になった鉄意する必要がある。

はdivalent metal transporter 1（DMT1）内のチャンネルを通って腸管細胞内に運ばれ，

参考文献

そ の 後 血 管 内 腔 側 に 存 在 す るferroportin1

１） 澤田賢一：貧血と多血症：診断と治療（FPN1）によって血管内に放出される。そのの進歩：診断のためのアプローチ：初診

際に２価鉄として放出される鉄をhephaestin

で貧血をみた場合．日本内科学会雑誌95：とよばれる分子が３価鉄に酸化し，１分子1994-1999，2006のtransferrin（Tf）に２分子結合し，全身に

２） 溝口秀昭；貧血：診断と治療の進歩．Ⅰ．

運搬される。一部の鉄は肝細胞にtransferrin

赤血球と貧血についての基本的事項．２．

receptor 1（TfR1） お よ び ２（TfR2） を 介

貧血に関する検査とその読み方．日内会

して取り込まれるが，多くの鉄は骨髄におけ誌79；568-574，1990

る赤血球造血に利用されている。鉄が細胞質

３） Glader B : Anemia : General

内に取り込まれると，鉄を失ったTfとTfR1

considerations. In Wintrobe's clinical  

は再び細胞表面に移動し，細胞外に放出されhematology, 11th edition, edited by Greer

再利用されている。この鉄動態を調節していJP, et al., Lippincott Williams and Wilkins,

るのが，抗菌ペプチドとして発見されたヘプ

Philadelphia, pp. 947-978, 2004

シジンHepcidinである。ヘプシジンは網内系

４） Nemeth E, Tuttle MS, Powelson J, etおよび十二指腸粘膜におけるフェロポーチン

al : Hepcidin regulates cellular iron efflux

１蛋白量を低下させることで体内鉄動態を調by binding to ferroportin and inducing

節している。ヘプシジンは炎症性サイトカイ

its internalization. Science 306 : 2090-2093,

ンのひとつであるIL−６刺激によって肝実質2004− 22 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床膠原病講座（５）「全身性強皮症」
宮崎市

むらい内科クリニック

村
はじめに

井

幸

一

より中枢に及ぶdiffuse typeと，及ばない

全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）は，

limited typeに分類される１）。limited type

全身性硬化症とも呼ばれ，皮膚硬化と血管，は和訳が限局性強皮症と紛らわしいので肺，消化管など全身諸臓器の線維化を主病変

limited typeと 原 語 の ま ま 用 い ら れ る ことする膠原病である。これまで，進行性全身ともある。限局性強皮症は一定の領域に性 硬 化 症（progressive systemic sclerosis，

限定して皮膚硬化をきたすもので，斑状PSS）とも呼ばれていたが，経過が必ずしも

強 皮 症（morphea）， 線 状 強 皮 症（linear

進行性ではないため，最近はこの用語は用い

scleroderma）などが含まれ，内臓病変をられない。診断は典型例では皮膚所見を理解伴わない。

していれば容易なことが多いが，皮膚硬化がCREST症 候 群 と は， 皮 下 石 灰 沈 着

限局した型や早期例では注意を要する。現在（Calcinosis），Raynaud現 象， 食 道 蠕 動のところ，臓器の線維化や血管病変を回復さ

低 下（Esophageal dysmotility）， 手 指せる治療法はないが，病気の進展を抑える治

硬 化（Sclerodactyly）， 毛 細 血 管 拡 張療が徐々にではあるが開発されてきており，（Telangiectasia） を 呈 す るlimited typeの腎クリーゼや肺高血圧については予後の改善亜型であるが，概念が必ずしも明確ではなが得られている。

い。
患者数は約２万人と推定される。30 ～１．疾患概念50歳台の女性に多く，男女比は１：7 ～ 9

強 皮 症（scleroderma） と い う 病 名 は，である。小児例は極めて少ない。全身性強皮膚硬化を来たす疾患の総称として広義に皮症は，他の膠原病とのオーバーラップが用いられる場合と，狭義に全身性強皮症を多い疾患であり，特に全身性エリテマトー指す場合がある。広義の強皮症には，狭デス，多発性筋炎，関節リウマチなどが重義の強皮症である全身性強皮症のほかに，要である。

限 局 性 強 皮 症（localized scleroderma），

病因は不明であるが，骨髄移植後や豊胸ヒトアジュバント病などが含まれる。全術後に類似した病態が発生することが知ら

身性強皮症はさらに，皮膚硬化が肘関節れており，後天的な因子の関与が指摘され− 23 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日ている。一方，家族発生例は少なく，遺伝

行すると皮膚は逆に薄くなる。皮膚硬化は的な要因は低いとされる。

手指に限局するものから体幹に及ぶものまで様々である。皮膚硬化が手指に限局する

２．臨床症状と臓器病変場合に“強指症”と呼ばれる。顔面の皮膚臨床症状や臓器障害は主として，皮膚お硬化により仮面様の顔貌となり，鼻はとがよび内臓の線維化によるものと，血管の線り，口周囲には放射状のしわが出現する。

維化に伴う血行障害（内膜肥厚による血管

口唇の硬化により小口症となり開口障害が狭窄）による。

生じる。

１）初発症状手指の変化：皮膚硬化以外に手指にはさ

レイノー現象，四肢のむくみ，関節痛がまざまな皮膚病変が出現する。爪の付け根多い。特にレイノー現象は80%以上の症例から爪上皮にかけて微小な出血点が出現すにみられ，本疾患を疑うきっかけとなるこる。正常では乳突状に隆起している指腹中とが多い。発熱はみられないか，みられて央が半球状になり隆起が消失した状態をも微熱のことが多い。

“指腹の萎縮”といい，全身性強皮症に特２）皮膚症状２）

異的である。手指や足趾の血管狭窄により皮膚症状は本疾患の診断において最も重血行障害が生じ，指尖部の小潰瘍や虫食い

要な症状である。しかし，初期には軽微な状の陥凹性瘢痕がみられるようになる。進変化にとどまることが多く，一般臨床の場

行すると末節骨先端部の骨吸収により指尖において早期診断は困難なことが多い。

部が短縮する（図１）。より中枢側の血管

皮膚硬化：皮膚硬化は，四肢の末端や顔が狭窄し，深い皮膚潰瘍や複数の指趾壊死面から始まり，体幹部にひろがっていく。

が生じることもある。

病初期には手指，手背，前腕，足背，下腿，その他の皮膚症状：硬化した皮膚には色

顔面などのむくみとして認められる。やが素脱失と色素沈着がみられる。顔面，頚部，て皮膚は肥厚し硬くなり，つまみあげが困

手に斑状やくも状血管腫様の毛細血管拡張難となる。硬化した皮膚はしわが減り，光がみられる。

沢を帯びるようになる（図１）。さらに進３）関節・筋症状
関節痛は病初期を中心にしばしばみられる。皮膚硬化や関節周囲組織の線維化により手指を中心に屈曲拘縮が起こる。しかし，
関節リウマチと違い，一般に関節破壊はきたさない。筋痛や筋力低下，筋萎縮，軽度の筋原性酵素上昇が皮膚硬化に関連してみられることがある。
４）消化管病変図１．手指から手背にかけての皮膚硬化と指尖の短縮− 24 −

消化管病変は全身性強皮症で最も頻度の平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【Postgraduate Education】

高い内臓病変であり，全体の約90%に出現

肺高血圧症の頻度は全身性強皮症全体のするという報告もある。口腔では舌小帯が5%以下とされているが，合併例の予後は線維化により短縮し，舌先端を下口唇より不良である。

外に出せなくなる。食道平滑筋の線維化に

６）腎病変

より食道蠕動運動が低下し，嚥下障害や食全身性強皮症の腎病変として最も重要な物のつかえ感がみられる。食道造影をする

ものは，強皮症腎クリーゼと呼ばれる高血と特に下部食道の蠕動の低下と食道の拡張

圧を伴い急激に発症する腎不全である。病がみられる。食道蠕動低下は逆流性食道炎

態の基本は腎の弓状～小葉間動脈の内腔狭や胃食道逆流をきたす。逆流性食道炎が重窄とそれに伴う腎皮質の血流低下である。

症の場合，食道潰瘍が出現し，食道狭窄に結果として，高レニン血性腎血管性高血圧

進展する場合がある。

が発症し，腎不全にいたる。強皮症腎クリー

下部消化管も食道同様，蠕動運動が低下

ゼは，皮膚硬化の進行している発症4年以し，腹部膨満感，腹痛，下痢や便秘などの内のdiffuse typeに多く，急激な血圧の上

便通異常がみられる。小腸では，腸内細菌

昇とともに，頭痛，悪心，嘔吐，視力障害の過剰増殖による吸収不良症候群をきたすが出現する。時に痙攣を伴う。

ことがある。

典型的な腎クリーゼと違い，高血圧を

５）肺病変

伴 わ な い 腎 障 害 も 存 在 す る。 微 小 血 管

肺病変は消化管病変についで頻度の高い

障害性溶血性貧血と血小板減少を伴う内臓病変である。重要なものは間質性肺疾

血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic

患と肺高血圧症である。

thrombocytopenic purpura；TTP） 類 似

間質性肺疾患は全身性強皮症に高率に合の病態を示す腎障害と，MPO-ANCA陽性

併するが，検査法により検出頻度が異なる

で顕微鏡的多発血管炎でみられるような半ため，正確な合併頻度は不明である。高解

月体形成性糸球体腎炎を呈し急速に進行す

像度CTでは80 ～ 90%に間質性肺炎がみらる腎障害である。MPO-ANCA陽性腎不全れるとの報告もある。症状的には，乾性咳

は，罹病期間の長いlimited typeに多いと

嗽と労作時呼吸困難が主であるが，胸部される。これらの腎障害は，全身性強皮症

レントゲン写真で明らかな病変を有して全体の5%以下と頻度は少ないが予後不良

いても無症状の例もある。間質性肺病変はのため注意が必要である。

diffuse typeおよびlimited type両方にみら

７）心病変れるが，進行例はdiffuse typeに多い。一心筋の線維化により，心筋障害に起因す

般には亜急性に進行し，約15%が肺線維症

る心不全，伝導障害などの心病変が起こる。

に進展するとされる。進行例では蜂窩肺を心外膜炎のために心嚢液貯留が起こるこ呈する。皮膚硬化の進行時期に一致して肺とがあるが，多くは無症状である。

病変も進行する傾向がある。急速に進行し致死的になる例は少ない。

３．検査所見− 25 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

検査所見では，自己抗体の出現以外は特徴的な所見はない。
１）一般検査所見：赤沈値は亢進することが多く，CRPも時に陽性となる。γグロブ
リン値が約半数で上昇する。CKなどの筋原性酵素が軽度上昇することがある。
２）免疫学的検査：抗核抗体は約90%で陽性となる。抗トポイソメラーゼI（抗Scl図３．示指の骨吸収像。末節骨先端部がなくなっている。

70） 抗 体 が 約30 % で 陽 性 と な り，diffuse
typeに特異的である。一方，抗セントロメ
ア抗体はlimited type，特にCREST症候群

織病との鑑別が問題となる。体幹や頭部のでは高率に陽性となる。抗セントロメア抗狭い範囲の皮膚硬化では，限局性強皮症の体の陽性率は全身性強皮症全体では20 ～鑑別が必要である。晩期で皮膚が萎縮した

30%とされる。

患者では早老を主徴とするWerner症候群

３）画像所見：単純レントゲン検査では，が鑑別としてあげられる。皮膚所見より全手指を中心に皮下石灰化がみられ診断の参身性強皮症を疑ったら，抗核抗体や抗トポ考となる（図２）。進行例では手指末節骨

イソメラーゼI抗体，抗セントロメア抗体

先端の吸収像（図３）がみられる。

を測定する。手の単純レントゲン撮影で皮下石灰化の有無を検討する。

４．診断

全身性強皮症の診断基準としては，米国
３）

四肢末端や顔面の皮膚硬化が明らかな典

リウマチ学会の分類予備基準（1980年）

型例の診断は比較的容易である。しかし，が広く用いられている。わが国では厚生労皮膚硬化が軽度の早期例や硬化した皮膚が働省研究班により特異抗体を加えた診断基

萎縮した晩期例では診断が難しい場合があ準が提唱されている（表１）４）。全身性強る。皮膚硬化が明らかでない早期例では，皮症と診断した場合，さらにdiffuse type

手指だけが浮腫性に腫脹し，混合性結合組

表１．全身生強皮症・診断基準 2003
（厚生労働省強皮症調査研究班）
大基準
手指あるいは足趾を越える皮膚硬化
小基準１）手指あるいは足趾に限局する皮膚硬化２）手指尖端の陥凹性瘢痕、あるいは指腹の萎
縮３）両側性肺基底部の線維症
４）抗トポイメラーゼＩ（Scl-70）抗体、または抗セントロメア抗体陽性
大基準、あるいは小基準 1）および 2）〜 4）の１項目以上を満たせば全身性強皮症と診断

図２．母指近傍の皮下石灰沈着− 26 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

かlimited typeかの病型診断を行う。

【Postgraduate Education】

経口のプロスタグランディン（PG）製

全身性強皮症は，diffuse typeで全身性剤（PGE1誘導体，PGI2誘導体），Ca拮抗薬，エリテマトーデス，多発性筋炎などほかのビタミンE製剤，抗血小板薬が投与される膠原病とのオーバーラップ例や，limited

がいずれも効果は限定的である。最近，エtype（特にCREST症候群）で，シェーグ

ンドセリン受容体拮抗薬・ボセンタンが有レン症候群，原発性胆汁性肝硬変，慢性甲効と報告されているが保険適応になってい状腺炎などを合併することが多いため，こない。手指などの壊死を伴う重症例には注れらの合併を検討すべきである。

射用PGE1製剤が投与される。潰瘍局所には，軟膏のPGE1やβFGF製剤が投与され５．治療と予後るが効果は限られる。
３）肺病変

これまで述べた様々な病態に対し，広く間質性肺疾患は，全く進行しない例から有効な薬剤はなく，病態別に治療が行われ４）る 。

急速に進行する例まで様々である。治療の１）皮膚硬化

対象となるのは進行例だけである。現在，diffuse typeの早期例（皮膚硬化出現6年

有効性が報告されているのはシクロホス以内），浮腫性硬化が主体の場合，あるい

ファミドの内服あるいは点滴投与と中等量は皮膚硬化が急速に進行する場合は副腎皮以下のステロイドだけである。大量のステ質ステロイド治療が行われる。一般的には

ロイド，アザチオプリンやシクロスポリン

プレドニゾロン20 〜 30㎎ /日から開始し，などの免疫抑制剤の有用性は確立されてい初期量を２〜４週続けた後，ゆっくり減量

ない。間質性肺病変を有する例では，そのし5㎎ /日程度を維持量とする。副腎皮質20%程度が肺線維症による呼吸不全に移行ステロイド治療は腎クリーゼを誘発する可する。

能性が指摘されており注意が必要である。

肺高血圧症は，自覚症状を有する例では

副腎皮質ステロイドが使用できない例や1年以内に半数以上が死亡するので速やか

無効例では，シクロスポリン，シクロホスに治療を開始する。中等～大量の副腎皮質ファミドなどの免疫抑制剤が投与される。

ステロイドが有効な場合もある。一般に長く使用されてきたD ‐ ペニシラミンは，は，プロスタサイクリン持続静注薬・エポ

皮膚硬化に対する有効性に明確なエビデン

プロステノール，経口薬としてボセンタン，スがないとして最近は用いられなくなって

ホスホジエステラーゼ-5阻害薬・シルデナいる。

フィルが推奨される。経口PGI2製剤・ベラ
プロストナトリウムも有効とされるが効果

手指の皮膚病変はこれらの治療にかかわらず進行する例も多く，最終的には手指のが劣る。

短縮や拘縮により日常生活に支障を来たす

４）腎病変
強皮症腎クリーゼの予後は極めて悪かっことが多い。

たが，治療にアンジオテンシン変換酵素２）レイノー現象や皮膚潰瘍− 27 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

（ACE）阻害薬が使われるようになって著

平成22年３月31日

心に線維化と肥厚を認め，同部の好酸球浸５）

しく改善した 。短時間作用型のACE阻

潤と末梢血の好酸球増多が特徴である。少害薬・カプトプリルを速やかに投与し，48

量の副腎皮質ステロイドによく反応する。

時間以内に血圧を安定させる。血圧が下が頻度は少ないが，全身性強皮症の鑑別疾患

らない場合は，カルシウム拮抗薬やアンジとして重要である。

オテンシン受容体拮抗薬（ARB）を併用する。ACE阻害薬導入前の腎クリーゼの1終わりに年生存率は15%であったが，導入後は5年

全身性強皮症診療のポイントは，1）早期生存率が60%まで改善した。

での的確な診断，2）皮膚硬化の抑制，3）生MPO-ANCA陽性腎不全では副腎皮質ス

命予後を左右する間質性肺疾患，肺高血圧症，

テロイドの大量投与やシクロホスファミド

腎クリーゼの適切な治療である。しかし，いが投与される。TTP様病態を示す腎不全

ずれも体系化されたエビデンスの高いものはは血漿交換療法を実施する。

ない。したがって，これまで有効性の報告さ

５）消化管病変れた治療の中から，病態や重症度を評価し，逆流性食道炎や胃食道逆流には，胃酸分

適切な治療法を選択する必要がある。全身性

泌抑制を目的としてプロトンポンプインヒ

強皮症の詳細な予後は不明であるが，10年生

ビターが投与される。H2ブロッカーも使存率がlimited typeで90％以上，diffuse type用されるが効果が劣る。蠕動障害による腹では70％程度とされている。さらなる予後の部膨満などの症状には消化管運動機能亢進改善には，線維化や血管病変を抑制する根本薬が投与されるが効果は強くない。腸内細的な治療法の開発が待たれる。

菌の異常増殖による吸収不良症候群には，
カナマイシンやキノロンなどの抗菌薬が投【参 考 文 献】

与される。食道蠕動低下には有効な治療は

１）Leroy EC, Black C, Fleischmajor R, etない。

al：Scleroderma (systemic sclerosis)：classification, subsets and pathogenesis.

６． 好 酸 球 性 筋 膜 炎eosinophilic fasciitis

J Rheumatol, 15：202-205, 1988.

（Shulman症候群）２）宮川幸子，他：カラーアトラス

1974年Shulmanによって提唱された全身皮膚病変から診る膠原病. 全日本病院出版会.

性強皮症類似の結合組織疾患で，中年に好2006年9月.

発し，やや男性に多い。運動や外傷を契機

３）Subcommittee for scleroderma

として主に四肢に有痛性の発赤腫脹が生じ

criteria of the American Rheumatism

る。やがて皮膚および皮下組織は硬化し，Association Diagnostic and therapeutic

関節の運動制限・拘縮が出現する。全身性

Criteria Committee：Preliminary

強皮症と違い，手指の変化やレイノー現象

criteria for the classification of systemic

はなく，内臓病変も来たさない。筋膜を中sclerosis (scleroderma). Arthritis− 28 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

Rheum, 23：581-590, 1980.
４）厚生労働省【Postgraduate Education】

AP, et al：Outocome of renal crisisis

強皮症における病因解明とin systemic sclerosis：relation to

根治的治療法の開発研究班：強皮症におavailability of angiotensin converting

ける診断基準・重症度分類・治療指針

enzyme(ACE) inhibitors. Ann Intern

2007改訂版. 2007.

Med, 113：352-357, 1990.

５）Steen VD, Constantino JP, Shapiro− 29 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【他科からの提言】

平成22年３月31日［他科からの提言］「PSA検診」の混乱
宮崎大学医学部

賀

泌尿器科

本

敏

行

はじめに

大規模臨床研究の結果

前立腺特異抗原（prostate specific antigen

さて，2009年３月にNew England Journal: PSA）は1980年代に発見され，その後前立of Medicineに米国と欧州で行われていまし

腺癌の早期発見の切り札として広く用いらた「PSA検診」の臨床研究の結果が同時に報れ，日本全国の数多くの自治体で「PSA検診」

告されました。一つは米国のProstate, Lung,が行われてきました。しかしながら2007年のColorectal, and Ovarian（PLCO） 研 究 で

厚生労働省研究班（あくまで補助金をもらっ

１）あり ，もう一つは欧州８カ国が参加したている任意の集団で厚生労働省そのものではEuropean Randomised Study of Screening

ありません）が強引に公表した「前立腺がん

for Prostate Cancer（ERSPC）研究２）です。

検診ガイドラインドラフト」では「死亡率減共に検診群と非検診群（コントロール群）が少効果は証明されておらず検診として勧めら

無作為に割り付けられたランダム化比較臨床れない」というものでした。それに対し，日研究でしたが，同時に同じ号に掲載された２本泌尿器科学会は，「今までの海外の報告かつの論文の結果は異なっていました。すなわ

らでも検診は有用であると考えられ，少なく

ち，PLCO研究は「死亡率減少効果は認めなとも現在進行中の欧米で行われている大規模い」というものでしたが，一方で，ERSPC

研究の結果が公表されるまで続けるべきであ

研究では「PSA検診によって死亡率は20％る」との見解を発表し，その後2008年春から減少する」という検診に肯定的な結果でしは研究班と泌尿器科学会の２つの異なるガイた。しかしながら，論文の詳細を検討する

ドラインが発刊されるという，極めて異常なと，PLCOの研究の方では，本来はPSA検査

事態を招いています。

をうけてほしくないコントロール群におい

本稿では，常々高齢男性の種々の疾患に対て，50％以上でPSAが測定されており（コン

して診療をされている，一般医家の主に内科

タミネーションと呼ばれます），コントローの先生方に，この問題について概略を述べ，

ル群と検診群において病期分布に差を認め

PSA測定にご協力いただくために「他科からず，前者の限局癌の頻度が極めて高いという，の提言」とさせていただきます。

特に本邦の実臨床とは乖離のみられる結果でした。ERSPCの研究でもコントロール群で− 30 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【他科からの提言】

30％弱の人がPSA検査をうけてしまってまり生存率（期間）が延びることが考えられましたが，このコンタミネーションを補正する

す（リードタイムバイアス）。一方で任意型と死亡率はさらに31％減少するという追加報

検診というのは，個人の自由でうけることが告もされました。

できますが，特に過剰診断（見つけなくても結論は異なるものの，PSA曝露率（PSAをいい癌を見つけてしまう）などの不利益を納測定したことのある男性の割合）が70％とも得した上で個人が判断するということになり80％とも言われる米国においてのPLCO研究

ます。

は，PSA曝露率の低い本邦に当てはめること

ここで，バイアスについて少し触れておきは困難であり，
またその遵守率（コンタミネーます。検診におけるバイアスには以下の３つション）の悪さから，
泌尿器科学会としては，があると言われています。即ち，①セレクショ

ERSPC研究の結果を重く考え，PSA検診のンバイアス，②レングスバイアス，③リード

有用性を認めるべきとの結論に至り，昨年末

タイムバイアスであり，①につきましては「検にこれらの研究結果を加味した「前立腺がん診を受ける人の方が普段から健康に気をつけ

３

検診ガイドライン増補版」 ）を作成し，すている可能性があり，長生きするかもしれなでに発刊しています。

い，というものですが，このバイアスの解析

ただ，このERSPC研究においても，「１人は困難です。②は進行の遅いがんは自然史がの前立腺がん死を救うためには，48人が前立

長いので検診にひっかかりやすいというもの

腺癌と診断（治療）されなければならず，過で，③は前述したとおりですが，これらを解剰診断のリスクは高い」とも述べており，今決するための手段が大規模なランダム化比較

後は特に高齢者に多い前立腺がんですので，試験であり，ERSPC研究によって20％ある

過剰診断，過剰治療をいかに回避するかが大いは31％の死亡率減少効果があったという報きな課題となってきています。

告は，かなり重いものと考えられます。
しかしそのERSPC研究でも触れられてい検診におけるキーワード「バイアス」とましたように，検診で発見された人がそのま「過剰診断」

ま無治療で放置していても「がんが死因にな対策型検診というものは，あくまで国民のらない」場合には，過剰診断ということにな

健康と福祉を考えた場合に，国民によかれとり，もし治療介入すれば過剰治療ということ導入される行政の施策です。したがって公費になります。検診とは「がん特有の症状のなを投入することから，その有効性については

いうちに発見する」ことが目的ですので，多十分に議論を尽くす必要があります。ここでかれ少なかれ「見つける必要がないのに見つ

重要なことは有用性を「発見率」や「生存けてしまう」可能性がでてきます。特に，高率」ではなく「死亡率減少効果」で判断する齢者に多い前立腺癌の場合には，合併症を有必要があることです。検診すれば発見率が上する可能性も高く，その意味でも「過剰診断

昇することは容易に想像できますし，早く見のリスクは高いがん」と言えます。ただ，こつかれば，その分“長く”生きる可能性があの過剰診断／過剰治療は個人にとってはサイ− 31 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

コロをふるような確率ではなく，あくまで結平成22年３月31日

図１a．米国における癌罹患率の推移果ですので，発見されたがんが命を脅かすものになるかどうかを，PSA測定前に予測することは不可能です。
「前立腺がんは進行が遅い」「前立腺がんでは死なない」というミスリード
前立腺がんの中には進行のゆっくりしたものがあることは事実です。また特に高齢者において，他の疾患で死亡し病理解剖で組織学

図１b．米国における癌死亡率の推移

的にみつかる「潜在（ラテント）がん」が多いことも事実です。1988年に三重大学の病理学のYatani先生が「日本人の剖検における前立腺がん，すなわちラテントがんの頻度は米国のそれとほぼ同じ」という論文が発表されました４）。1988年当時の前立腺がんによる年
間の死者数は約3000人であり，「日米間でラテントがんの頻度が同じであるにも関わらず，前立腺がん患者数や前立腺がん死亡が米国の10分の１であるのは，日本人の前立腺が図２．本邦に於ける前立腺癌死者数

んは進行が遅いからだ」という解釈もなされました。早くからPSAスクリーニングが導入された米国では，図１aに示すようにPSA
検査が積極的に導入され，最近では罹患率も低下傾向で，かつより早期がんが多くなっています。また，それに従って，図１bに示しますように，死亡率はピーク時から36％と確実に減少しています。一方で本邦における前立腺癌死亡者数は年々増え続け，１万人にせグリソンスコアとはまる勢いです（図２）。日米の人口の違いな

さて，ここで前立腺がん特有の病理組織分どを勘案しますと，この20年間の間に本邦に類をご紹介したいと思います。米国の病理学おける前立腺がんは確実に増加しており，ほ者のグリソン博士が考案したもので，現在んの２倍程度にしかすぎず，その歯止めもかでは従来のWHO分類にかわって国際標準とかっていないというのが現状です。

なっています。前立腺がんの場合は細胞そのものの異型度も大事ですが，どのような「腺− 32 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【他科からの提言】

管」が「どのように増生しているか」というした」がんであり，グリソンスコアが正しけ

構造的な異型も重要と考えられており，これれば，このような患者さんで「がん死」されらを５段階に分類し，その主にみられる所見

る例は極めてまれとされています。すなわち，を前に，副所見を後ろに書いて足し算すると高齢者で低リスクの患者さんに徹底的な治療いう方法が用いられます。通常の前立腺生検を施すということは先に述べた過剰治療にな所見の場合には６以下が「高分化」７が「中る可能性があります。

分化」，８以上が「低分化」と考えて治療方針の決定にのぞみます。グリソンスコアが高PSA監視療法という考え方

い低分化な癌は，やはり進行は早く，死因にPSAで発見されたがんを即時治療せずに
PSAを主たるツールとして厳重に監視する至る可能性は高いものと考えられます。

という方法は，検診の不利益の一つである「過限局性前立腺がんにおけるリスク分類という剰診断」を回避する重要な方法です５）。「早考え方期発見，早期治療は臨床医のエゴ」というの

PSA検査によって前立腺がんが疑われ，経は疫学の先生の言ですが，確かに治療不要な

直腸的超音波ガイド下に系統的生検（ランダ

がんを見つけることは患者さんの精神的不安ム生検）で発見されるようになって，がんがも含めて，大変に重要な課題です。従って，前立腺内にとどまる限局性がんの頻度が増加

見つかったがんの中から「治療不要ながん」

しましたが，その多くが直腸指診で触れないを見つけ出すことの困難さはあるものの，探T1cがん（1992年TNM分類）でした。このすことをあきらめて，不安をあおり全例治療

T1cがんの「病態」は多岐にわたることから，してしまうことは，まさに「過剰治療」のそ

従来の病期分類での治療方針の決定は難し

しりはまぬがれません。そのためには，①対

く，前立腺がんならではの，グリソンスコア

象症例の選択，②PSA監視方法，③患者さんと診断時のPSAの値を用いたリスク分類がへのインフォームドコンセントの方法，など

提唱されました（図３）。この中の低リスクを確立し，限局性前立腺がんの治療オプショ

で，かつ，がんの体積が小さいと推定されるンの一つとして医療者側のみならず，受診者

がんは，先の「おとなしい，進行のゆっくり

側にも十分に情報提供し，定着させる必要が

図３．限局性前立腺がんに対するPSA，グリソンスコアによるリスク分類

PSA
GS

≦6
7
≧8

<10

10〜20

あります。

≧20

PSA検診にこだわる必要があるのか？
例えば，少し太り気味の人が，メタボリッ

低リスク

クシンドロームを心配して「血糖やコレステ
ロール」を測定するように，排尿困難や夜間中リスク

頻尿などの，排尿症状がある方はもちろんで高リスク

すが，50歳を超えて１度もPSAを測定したことのない人は，「自分のPSAの値を知る」と− 33 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【他科からの提言】

平成22年３月31日

いうことで，是非とも一度PSA検査をしてい現場で，種々の責任を負う立場にあります。

ただきたいと思います。また，PSAを測定す

しかしながら，そのことだけを金科玉条のよることがイコール「がんの心配」ということ

うにしてしまうと，「臨床医のエゴ」に陥っではなく，PSAが高い場合には前立腺肥大症てしまう危険があります。今回の厚労省班ガや慢性前立腺炎などの，がん以外の前立腺疾

イドラインがもたらした“混乱”は我々泌尿

患に罹患している可能性もあり，その点でも器科医にとって衝撃的ではありましたが，自有用な血液検査と言えます。50歳以上の男性らのあり方を再考する良い機会であったともの多くが排尿状態の変化に気がついており，言えます。一般医家の先生方には「PSAは前前立腺肥大症はある可能性は高く，また当然

立腺がん早期発見において有用なツールであのことですが「前立腺がんの疑い」はあるとる」ことは再認識いただくとともに，まずは考えられます。血液検査そのものにはほとん

本邦におけるPSA曝露率（一度でもPSAを測ど不利益はないわけですので，他の血液検査

定したことがある人の割合）をあげるためにのついでにPSA測定をすることで，その曝ご協力いただくべく，宮崎県内でのシステム

露率をあげることがまずは第一と考えていまの構築を目指したいと考えております。そのす。
患者さん自身が自分の血圧を知るように，

節はよろしくお願い申し上げます。

「自分のPSAを知る」ようになると，その後の測定でPSA値の動きという情報も得るこ

参考文献とができ，大変に有用です。ただ，逆に低１）Schroder FH, et al. : Screening

い場合に毎年測定するようなことはせずに，

and Prostate-Cancer Mortality in a

PSAの値によって測定間隔を考え，無駄な血

Randomized European Study. N Engl J

液検査をしないように啓蒙することも肝要とMed 360 : 1320-1328, 2009

考えています。

２）Andriole GL, et al. : Mortality Resultsfrom a Randomized Prostate-Cancer
最後にScreening Trial. N Engl J Med 360 :先に述べましたように，厚生労働省の研究班と日本泌尿器科学会という，国民からみる

1310-1319, 2009３）日本泌尿器科学会編：前立腺がん検診ガと“権威”のある集団が，異なったガイドラ

イドライン

インが並立するという異常事態は早々に解消

東京，2009

2010年増補版；金原出版，

してほしいものですが，このような事態に

４）Yatani R, et al. : Trends in frequency ofなった理由は「見方」の違いです。前者は「国latent prostate carcinoma in Japan from策」としての「対策型検診」についての可否

1965-1979 to 1982-1986. J Natl Cancerを決定することが主たる目的であり，前立腺Inst 80 : 683-687, 1988

がん診療には全く関係ありませんし，責任も５）賀本敏行，et al.：PSA監視療法（アクありません。逆に後者であるをを泌尿器科医

ティブサーベイランス）．医学のあゆみ，は，日々患者さんと向き合う「実地臨床」の225：1249-1253，2008− 34 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

入会の挨拶
都城市

【入会の挨拶】

入会の挨拶
延岡市

黒松病院

菅野

孝

延岡市国民健康保険
北浦診療所

日髙

利昭

入会に際して，あいさつ申し上げます。出

皆様，はじめまして。この度宮崎県内科医

身地は三重県津市ですが，出身大学は宮崎医会に入会させて頂きました日髙利昭と申しま

科大学（22期生）です。卒業後は母校の大学

す。いくつかの病院で呼吸器を専門として取院（薬理学講座）へ進み，修了後は郷里で三り組んで参りましたが，元々自治医大出身で重大学医学部附属病院の助教などを務めましあること，延岡市長の熱いご依頼もあり，厳た。昨夏，薬理学講座の先輩である蛯原弘明

しくなりつつある県北の医療のお手伝いをし院長に声をかけられ，９月から勤務していまたいと考え，昨年４月から延岡市国保北浦診す。日本臨床内科医会には，平成17年に入会療所に勤務しております。地域医療は大変でし，
平成21年に認定医を修得しました。また，もありますが，いろんな意味で医師の原点で日本糖尿病協会の療養指導医として，糖尿病はないかと感じております。これからも皆様などの生活習慣病を主に診療してきました。

のご指導ご鞭撻をよろしくお願い致します。

今後，よろしくお願い申し上げます。

− 35 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【理事からひとこと】

平成22年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と私が今思っていること

こんな調子で政策を進めたら医療体制は先で崩壊してしまうと懸念する。経済的な問題も

都城市山之口町

もちろんであるが，最善の医療を受ける権利

志々目

栄一

を全面的に主張する人が多くなり、医療サイ
ドは患者，家族の希望通りに対応することが人生はもちろんのこと，すべてのジャンル多くなり，紹介され懸命に対応する医師は疲には必ず大小なり転換期があり，過去を振りれ果ててしまうのが実情であることを第三者

返りながら先に進むようになっているようでも認識して欲しい。前回もこのコーナーで述ある。しかし，過去に経験したことがない事

べたが，いくら医師の数を増やしても，このは傷つきながら失敗を恐れずに進むしかな

構図は変らないだろう。借金王国になっていい。まさに現在の世の中は政治，経済を含めるのだから我らもある程度の我慢，協力は必て混迷しており，医療界も多くの難問が突き要だと理解しているが，個々で事情が異なり付けられている。平成21年暮れは国政の仕分

譲歩の線引きが難しい。とにかく他の分野もけ作業が話題になったが，自分に関係する分同様と思うが，客観的な目で実情を理解し政野を査定されたり批判されると反論，反発し，権を運営して戴きたい。

関係しないところは仕分け人やマスコミの倫

現政権が国会議員の定数削減、消費税の引理に納得してしまう傾向にある。さて私も例

き上げを実行できたら，目先の反応は別とし外なく不満を述べるが、医療関連の分野ではて後世で評価されるだろう。この会誌が発行

開業医は勤務医より楽しているのに収入が約される春にも続いているかどうかわからない

２倍だから診療報酬を削り，その分を勤務医が，気配り上手な鳩山総理はあらゆる難問をに廻して救急体制を充実させようとする荒っどのようにして切り抜けていくのだろうか。

ぽい議論がクローズアップされた。実情を知最後に天下りした人，JALのOBたちもバッらない一般の人たちを洗脳する報道機関と仕シングを受けているが、社会の構造に乗って分け人に頭にくる。開業医は事業主でもある

いただけで同情したくなる時もある。子供のから単純な比較はできないと反論すると，事頃に一生懸命勉強し働いたら，後で楽して暮

業税の案件を持ち出す。要するに如何にしてらせると教えられていたが，もう過去の話の財源を確保するしか頭にないと思われるが，ようである。

− 36 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と新聞やマスコミにも紹介されていますが，

自己紹介

延岡市は新臨床研修制度のあおりを受けて，延岡市

医療環境が非常に苦しい状態にあります。

野村クリニック

野村

朝清

我々も必死でがんぱっていますが，入院の必要な患者さんのベッドがなかなか見つからな

昨年から，県内科医会の理事を仰せつかった，延岡市医師会の野村朝清です。

いなど心苦しい思いで対応しなければならな
いことも度々です。

出身は熊本県八代市ですが，熊本大学医学

医学や医療は政治とは関係ないものだと，

部循環器内科から，県立延岡病院に派遣されノンポリを決め込んでいましたが，政治のかてこの地に住んで26年になります。

じ取りによってこんなにも市民の健康が危険

大学卒業後は熊本大学精神神経科で研修医の指導を受け，大学院は同第2生理学教大学にさらされるものかと驚いているところです。
この医師不足の事態に，何とかしなければ院卒業後は同循環器内科で御世話になりました。

ならないという切実な思いで市民運動も立ち

昭和64年に循環器内科から，県立延岡病院

上がってきていますが，給与の額などでは解内科に派遣されて6年間勤務した後，平成5年

決できない医師不足の構造的な問題についてに延岡市古城町に診療所を開業いたしまし

理解を得られていない気がします。
医療制度の構造からくる医療の荒廃に対した。
パソコンなどを扱ってひきこもっている方て一開業医が何ができるのかという不安もあなので県内科医会の理事の重積が務まります

りますが，県内科医会の理事の職を与えられか不安な気持ちもありますが，精一杯働きた

たのを機会に自分のできることは何かを考え

いと思いますので，よろしくお願い申し上げていきたいと思っております。

ます。

− 37 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【理事からひとこと】

平成22年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と大学卒業までには同じ趣味の友人が羨ましが私の趣味るほどのレコードを，自分の腹を痛めること
日向市

なく集めることができました。

鮫島病院

鮫島

仁彦

レコードを

集め始めて約30年経過し，最近は新しいレ
コード（今はCDですね）を買うこともめっ

以前何かの雑誌で，「仕事一本やりの人は，

きり少なくなってしまいましたが，それでも一本足で立っているようなもので，ちょっとたまに買うCDの中に，「お，これはなかなかしたことで倒れてしまう。趣味を持つとそれ…」と思わせるものがあると，ジャズの奥深がそれぞれに体を支える足となり，それが多さを改めて感じ，そういうCDに巡り合うこければ多いほど倒れにくくなる。つまり逆境とを楽しみに，これからも自分はCD収集をに強くなる。
」という趣旨の文章を読んだこ

続けて行くのであろうと思います。
実は私，音楽は聴くだけではなく，少しばとがあります。なるほどなぁと，思わされます。私の場合，趣味について聞かれた時，ゴかりですが楽器演奏も嗜んでおります。

ルフもパチンコもマージャンも釣りも「しまこっちの方はもちろんジャズではありません

せん」と答えると，大抵の人から「無趣味」

が，（ジャズの演奏は，ごく一部の天才にのと極め付けられてしまいますが，実は音楽をみ可能だと思います）中高生の頃に親しんだ，

聞くことが好きで，これが自分にとっては趣

チューリップというバンド（1972年デビュー

味と呼べるもののひとつでしょう。

幼い頃の福岡出身の５人組で「心の旅」「サボテン

はもっぱら童謡や唱歌，小学校の頃からクラの花」などのヒット曲があります。2009年

シック音楽に親しみ，中学に上がるとフォーの春，完全活動停止を表明しました）の曲をクやニューミュージック，高校にあがるころ兄弟３人でギター二本とベースでやっていまにはロック（主に洋楽）にのめりこみました。

す。始めたころはまさに下手の横好きで，た高校３年の頃，クロスオーバーと呼ばれる音

まに病院内のレクリエーションなどで披露し楽をちょっと齧って，高校卒業のころ本格的ては自己嫌悪に陥り落ち込んでばかりいましに父が愛するジャズを聴くようになりまし

たが，3人での練習は楽しくストレス解消にた。父とおなじ趣味を持つということはなにもなるので，誰もやめると言い出さずに続かと得なことがありまして，高校卒業して福けているうちに，気がつけば10年以上経過

岡に住むこととなった私は，日向ではレコー

し，最近は人前で演奏した後も，余り落ち込

ド収集もままならない父から，「おれの代わ

まなくなりました。さらには，数年前にそれりにジャズのレコードを集めてくれ」と，生までチューリップ一辺倒だったレパートリー

活費とは別に毎月レコード代の送金を受け，にNSPというバンド（主に1970年代に活動し− 38 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【理事からひとこと】

た岩手県出身の３人組。
「さようなら」「夕暮

気がつけば兄弟３人とも50歳前後となり，長れ時はさびしそう」などのヒット曲がありま年歌ってきたはずの歌詞を忘れ，「こんなこす。2005年にリーダの天野滋が大腸癌でなくと，今までなかった…

なり，彼らのハーモニーは二度と聞くことが慄然とすることが増えて来てはいますが，そできなくなってしまいました。
）の曲を取りれはあまり考えないことにして，体調管理に入れたところ，それが予想外に好評で，人前気を配り，兄弟げんかしないように気をつけで演奏する機会も一寸ずつ増えてまいりまして，自分にとってはかけがえのない趣味であた。
「長く続けてきてよかった。
」と，しみじる兄弟バンドを，これからも続けていきたい

み思います。その一方で長く続けるうちに，と思います。

− 39 −

認知症の前兆？」と，

【写真・絵画】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

「串間の貝殻」

宮崎市

平成22年３月31日

神宮医院

田中

宏幸

海岸で拾い集めた貝殻。そこは人が滅多に来ないので踏まれる事もなく、打ち上げられたばか
りだと色も褪せていない。家に持ち帰り、そっと箱にしまう。
今でも貝殻は我が心を子供に返らせる。

「水牛車（竹富島）」

都城市− 40 −

山田医院

山田

孝俊

恵方道
猪 島

宮崎市 猪島医院

妻一病吾亦一病屠蘇を汲む
妻乗せて車椅子押す恵方道
麻痺妻の左手で書く賀状かな
寒き夜は胎児の形して眠る
病む妻に習ひて炊ける七日粥
妻の臥す部屋にも撒ける鬼の豆リハビリの妻の額に春の汗

蘇 風

元

久

長嶺内科クリニック

ｍｏｖａ
（ムーバ）

宮崎市

長 嶺

気に入りて居るに「ドコモ」の都合にて使へなくなる
ケータイ「ｍｏｖａ ム( ーバ 」)

ややこしき処理を頼めば吐く息の熱くなりたりノート
パソコン

マウス手にスクロールしつつ読むよりは鉛筆持ちてページをめくる

開封器厚き請求書当てられてゴジラのごとく叫びて切れりタイガース好きにあらねど応援すインスリン打てる岩田投手を− 41 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号
平成22年３月31日

受賞記
孝 一

延岡市 藤本内科小児科医院

藤 本

はからずも厚生労働大臣賞受く衛生の労を称ふる
卒中後やうやく医院続くるに救急医療の表彰を受
く
救急の医療の表彰受けし後知事を囲みて歓談した
り
県知事の救急医療の表彰を祝ひ市長より花束届く
歌友らとわれの受賞を祝ひつつ居酒屋に飲む酒の
嬉しさ

医療狂歌

宮崎市

村

山村内科

山

我思う 若者今が 罹り時抗体作り 後に備えよ

しませんか 抗体チェック 接種前
無駄を省ける 高齢者かな

内科医で ３５年 仕事してワクチン打たず 休診もせず

これは勘 毎年浴びる 咳と痰
自然抗体 ブーストかけて誰決めた 集めて打てど ロスが出る
机上算段 現場混乱

善 教− 42 −

平成22年３月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号
【短歌・俳句】

平成22年３月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報

告】

純

人

告］

第23回日本臨床内科医学会に出席して
宮崎県内科医会副会長

仮屋

第23回日本臨床内科医学会が10月11日（日）12日（月，祝日）の両日埼玉市の大宮ソニックシ
ティで開催された。それに先立つ10月10日理事会・代議員会及び各種委員会が開催され栗林会長と仮屋が出席した。代議員会は議長・会長挨拶のあと計23名の先生方を名誉会員に推挙する旨の発表があった（後に承認された）。
その後各種委員会から会務報告があった。
１）総務委員会より〇

H21，９月現在の会員数は16356名で昨年より－267名減だった。減少をくいとめる策を
いろいろ考えているが，特に若い先生方の勧誘をお願いしたい。

〇

４月の理事会において新たに２名の常任理事が認められた。

２）調査研究委員会より〇

本年４月，新たに発足した委員会である。日臨内としても重要な委員会と考えており今後充実していく。日本呼吸器学会理事長の貫和敏博及び日本呼吸器学会肺生理専門委員
会委員長の三嶋理晃両先生の連名で本会に在宅呼吸ケア白書医療担当者アンケート調査の協力依頼があった。協力したいのでよろしくお願いする。

３）庶務委員会より〇各都道府県からの一般演題が少しずつではあるが増えている。喜ばしいことである。

〇

会員の異動及び生年月日の調査について・・・65歳以上にも多くの会員がいることがわかった。しかし40 ～ 49才までの層の落ち込みが見られるのが問題である。

〇

名簿作成について・・・役員名簿を平成22年3月までに作成する。また平成18年度に作成したCD－ROMの会員名簿は平成23年までに更新する。

４）会員増強委員会より
単独の委員会になって初年度ということもあり，まだ実質的な活動は行っていない。現在
委員構成中の段階である。キーワードの1つに勤務医対策があるので勤務医から2名の委員を内定した。会員増強は各県，各地区で押し上げてもらわないとなかなか難しいのでよろ
しくお願いする。各ブロック会議に出席し生の声を聞いている。大変有意義なので今後も出席させて頂きたい。
− 43 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

５）ＩＴ委員会
現在ホームページのトップページに新型インフルエンザの情報をリンクしているので参照
してください。専任の業者に委託したいがコストがかかるので検討中である。メールやFAXでメールマガジンを発行している。
６）経理委員会
平成20年度会計報告と監査報告ならびに平成21年度収支中間報告があった。
７）学術委員会〇

平成21年度学術部に新たに3名加わってもらった。計56名からなっている。

〇

生活習慣と健康状態調査は現在進行中。9月まで3,5万例である。使えない症例の事も考え4,3万例が目標である。

〇

ＪＰＰＰについてだが，投与していない人に何かあった場合にも有害事象としてあげてほしい。

〇

内科診療マニュアルについて実地医家に有用なので是非お知り合いに推薦してほしい。

〇

患者向け疾患別小冊子は45巻まででている。一巻につき３円日臨内に入るので利用してほしい。

８）会誌編集委員会〇

９月に24巻の2号，3号を発行した。

〇

24巻１号の読者アンケートは合計356票だった。しかしFAXによる回答は０だったので12月号よりFAX用紙を挟み込みとしてみる。

９）医療・介護保険委員会
政権交代のため来年度に予定されている診療報酬改定に向けた議論の行方が不透明となっているが各都道府県より得たアンケート結果から要望事項を決定した。7月に厚生省石井課長補佐出席のもと，個別ヒアリングを行った。また内科系診療所は地域医療において初期医療に対し，病院との連携によりその機能を発揮している。本来の機能分担を促進するため，在宅医療の充実を目指し，新型インフルエンザ感染等にも対応可能なように診療所の機能向上を目指して，診療報酬を改善してほしい旨の提案を内保連に提出した。また連立政権樹立に当たっての政策合意である「速やかなインフルエンザ対策や社会保障費の自然増を年2200億円抑制するとの経済財政運営の基本方針の廃止。後期高齢者医療制度の廃止。国民皆保険を守る。介護労働者の待遇改善で人材を確保し介護制度を確立する。障害者自立支援法は廃止し，利用者の応能負担を基本とする総合的な制度を目指す」ことなど
は我々の目指すところと一緒であるので着実に実行されることを望む。またこれからの高齢者医療制度を継続的に成り立たせるために，いかなる医療提供を目指すのかを国民に対して明らかにし，その実現のために高齢者に幅広く医療を提供している日臨内医師も議論の輪に入るべきと考える。更に本年4月より新介護認定方式による要介護度判定が導入されたが調査結果では，新規申請者の「非該当」と認定される割合が，旧基準に比して倍増− 44 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報

告】していたことが明らかにされた。危惧された通りの結果となった。本来要介護度の判定は，調査員の調査から得られた一時判定とかかりつけ医の主治医意見書を資料として，合議で二次判定がなされる仕組みである。経過措置がいつまで継続されるか明らかではないが，要介護認定の仕組みそのものを根本的に見直し，必要なサービスが受けられる認定となる
ように再検討していただくことを強く希望する。
10）公益事業委員会
公益事業委員会は国民に直接貢献できるような対社会的事業を行っている。
現在取り組んでいるのは禁煙キャンペーンとインフルエンザ研究である。新型インフルエ
ンザの大流行が予想されるので，「インフルエンザ診療マニュアル」改訂第４版を早く発行し，会員に配布する。また厚生省の委託を受けて行った研究では，オセルタミビルの有効性は半減していたが，ザナミビルは有効性が保たれていた。これについて河合先生と池松先生が招待発表を行った。又国内外の雑誌で発表をしている。昨年度に次いで厚労省研
究費補助研究が今年度も厚労省から依頼があり，これに取り組むことになった。
11）地域医療委員会〇

これまで合同の委員会として活動してきたが，業務の拡大に伴い今後は別個の委員会として活動する。

〇

今後の事業計画としては勤務医の現状と問題点について調査報告を行う。又開業医と勤務医との年会費のあり方を検討するために全国調査を行う。

○

地域医療に貢献した会員の表彰を昨年と同様に行う。本年度からは個人表彰のみを行う。

12）ニュース編集委員会
編集委員会は９名で仕事をしている。日臨内支部ニュース委員選出の件を各県にお願いした。
13）研修推進委員会
H20年度の専門医数は3125名で認定医数は1428名。経過措置はH20年度で終わっている。
本年の認定医・専門医の申請書交付期間及び受付期間ならびに1次，２次審査日と公表日が発表された。
上記報告があった後，質疑があった。
そして提案された議決事項が全て可決され閉会となった。翌日からの医学会は会長公演，特別公演以外に２日間にわたり早朝から会員発表88題，教育公演16題，ランチョンセミナー９題，シンポジウム５題以外にアフタヌーンセミナー，
禁煙研修会，医療経営セミナー，合同症例検討会，市民公開講座等などものすごい量だった。（プログラムは日本臨床内科医会会誌第24巻第3号の抄録号に掲載されています。）会
長の「今回は何より学会を充実させ，2日間，皆様を学会場に釘付けにし，オールデイロ
ングで学問に励んでもらうことが，大多数の会員の皆様の負託にお答えするベストな道である」という言葉通りの充実したものだった。
− 45 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

告】［報

平成22年３月31日

告］第26回九州各県内科審査委員懇話会報告
宮崎県内科医会医療保険委員会委員長

松

岡

均

平成21年10月17日に福岡市で第26回九州各県内科審査委員懇話会が開催されました。例年のように九州各県から案件が提出され，審査委員間で議論を行いました。今年は23題が提案されました。本県の回答を中心に各県の対応などについて報告いたします。
全体的な印象として当県は医師の裁量権を大きく認めて審査しています。
それでは提案順に解説いたします。
【１】 白血球中サイトメガロウイルスpp65抗原（410点）検査について《提案要旨》
 青本によれば本検査は骨髄移植後，臓器移植後，臍帯血移植後若しくは同種末梢血幹細胞移植後の患者又はHIV感染者に対して行った場合のみ算定できるとあるが，悪性腫瘍の病名で免疫不全が推測されれば認めているか。
現在，社保ではコメントがあれば認めている。
「回答」
下記の連絡があり，各県とも相違はありません。
平成20年３月28日付けの厚生労働省保険局医療課より下記のように連絡されています。
 （問）「白血球中サイトメガロウイルスpp65抗原」については，免疫染色法により骨髄移植後，臓器移植後，臍帯血移植後若しくは同種末梢血幹細胞移植後の患者又はＨＩＶ感染者に対して行った場合にのみ算定できることとされているが，悪性腫瘍の患者など，高度免疫不全である
ことが明らかな患者も算定できるのか。
 （答）算定できる。ただし，骨髄移植後，臓器移植後，臍帯血移植後若しくは同種末梢血幹細胞移植後の患者又はＨＩＶ感染者以外の患者について算定する場合には，高度免疫不全患者であり，当該検査が必要であった理由について，白血球数などの検査結果を用いて診療録に記載すること。また，診療報酬明細書の摘要欄にも同様の記載を行うこと。
【２】 次の肝線維化マーカーを「肝硬変症」の検査として認めているか。
Ⅳ型コラーゲン・7S精密測定− 46 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報

告】Ｐ－Ⅲ－Ｐ精密測定
プロリルヒドロキシラーゼ（ＰＨ）精密測定《提案要旨》
 各検査とも対象疾患名として「肝硬変症」が記載されているが審査員間でも差異が生じている。各県の取扱いをご教示願いたい。
「回答」
いずれも肝繊維化のマーカーとしてよい指標となるもので，一項目に限り認めている。
【３】 インフルエンザ抗原迅速法による検査回数について。
《提案要旨》
 新型インフルエンザ対策指針の改定に伴い，一般診療所でも季節性インフエンザ同様に診断，治療が行えるようになった。秋以降，季節性インフルエンザと新型インフルエンザの混在の流行が危惧される状況の中で，イ抗原迅速検査のコメントなしで2回は認めるお考えはあるか。
「回答」
一連の感染について，２回までは認めている。
【４】 いわゆる55年通知について《提案要旨》
 「添付文書上の記載がない医薬品の使用でも，学術上，誤りがなければ支払い基金が支払いを認めたという，当時の厚生保険局医療課長通知」については，２００２年に武見敬三氏が今も有効であることを国会で確認されているとのことである。この５５年通知についてどのように考えていますか，審査にいかされていますか？
「回答」
 これまで，当県では「いわゆる55年通知はその前年の「橋本書翰」に基づき，厚生省保険局長から社会保険支払基金理事長宛てに発行されたものであり，十分尊重されるべきものと考えます。」との立場でした。しかし，下記のような判例が紹介され最高裁判決が出ているとの事でしたので，今後は見直す必要がありそうです。
 55年通知関連の判例を紹介します。香蘇散エキス細粒（医療用）にはコタロー，ツムラとテイコクがあり，コタローは「神経衰弱，頭痛，感冒」などに適応があり，ツムラは「胃腸虚弱で神経質の人のかぜの初期」のみが適応です。平成13年に一診療所から「抑うつ」と「不眠症」
でツムラ香蘇散エキス細粒の処方箋が交付され，診療報酬請求がなされました。保険者から調剤審査の申し出があり，審査会では承認された病名ではないとして減点査定としました。再審査請求でも原審通りとしたところ，これを不服とし55年通知からみても医学的有効適切であり，減点相当分の診療報酬の支払いを求め提訴されました。地裁では，54年厚生大臣書簡は，効能などを設定する際に十分に薬理効果を考えることにより，承認された効能などの内容に薬効薬− 47 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

理が反映されるものであるとの趣旨に止まるものであり，これを踏まえた55年通知も厚生大臣の承認した薬能などとは無関係に薬理作用のみに基づいて，医薬品の投与・処方を認めたものではないと解され，保険医療機関としては効能などが承認されているコタローを使用すべきであるとして控訴を棄却された。高裁，最高裁まで提訴されたが，いずれも同じ判決でした。審
査会ではこの判例をもとに，厚生労働大臣の承認した効能などと無関係に薬理作用などのみに基づいた医薬品の投与は認めていない。
【５】 疑い病名での造血器悪性腫瘍細胞検査（モノクローナル抗体法）について《提案要旨》
 血液悪性腫瘍に対する造血器悪性腫瘍細胞検査（モノクローナル抗体法）は疑い病名では認められないとされています。末梢血，
骨髄，リンパ節では各々どのように対処されていますか？
「回答」
 青本には「白血病細胞又は悪性リンパ腫細胞の表面抗原又は細胞内抗原の検索を実施して病型分類を行った場合に算定できる」とあることから疑い病名では認めない５県，認める２県でした（提案県を除く）。診断後の病型診断として考えるべき検査と考える県が大半で、疑い病
名ではむずかしいようです。
【６】 術後ではない患者に対するエンシュア・リキッド処方について《提案要旨》
 エンシュア・リキッドのような経管栄養補給剤は“一般に，手術後患者の栄養保持に用いることができるが，特に長期にわたり，経口的摂取が困難な場合の経管栄養補給に使用する”とされていますが，術後ではなく，栄養不良，経口摂取不良の病名で外来処方されている場合がみられます。各県ではどのように対処されておられますか？
「回答」
 ケースバイケース。特に傾向的でなければ柔軟に対応して認めている。という意見が６県で，うち３県が注記を求める。術後患者および炎症性腸疾患以外は認めない1県。（提案県を除く）【７】 インスリン新規製剤発売後１年間における投与期間のしばりについて《提案要旨》
 昨年発売された持効型インスリン（レベミル）の昨年処方分について，本年になって保険者
から投与日数制限についての再審査請求がみられた。厚労省は原則通りとのことで内服薬同様の査定が行われた。インスリンは，１本300単位製剤が基本であり，たとえば，１日10単位使用する場合，1回の処方が140単位までとなる。300単位の液を分割投与することは出来ず，不可能な処方をしなければならない。
 本年もインスリン新規製剤（アピドラ）が出ており，同様な問題が起こる可能性がある。各− 48 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報

告】県の対応をお伺いしたい「回答」“処方日数（14日を限度として）に妥当なインスリンの本数は認めています”４県。
 “ご意見のとおり，インスリンは300単位づつ封入されていますので，必要量以上の処方をしなければなりませんとして縛りはない”３県という状況でした。ご存じのように新薬は発売か
ら１年間は長期投与は認められません。
しかし空打ちの分もあり，内服薬のように14日分とはっきり処方量が決められないため，厳密な本数の審査にはなじまないようです。
【８】 当県では院外処方において，薬局で先発品が後発品に代えられた場合に，後発品の適応疾
患の不足のため査定されることがある。貴県では如何でしょうか。
《提案要旨》
 先発品の適応疾患承認期限という法的な壁はあるものの，同一成分でも適応疾患が異なるために査定を受けることは，薬理学的な審査の考え方からは納得できないものがある。貴県の状況をお聞きしたい。
「回答」
 当県では“現時点では審査会において取り決めはなされておらず，各審査委員の判断で審査を行っている。薬理学的に判断して，査定は行っていないものと思われる。”ですが，査定する４県でした。
【４】で提案された55年通知の解釈と同じ傾向でした。査定対象となる可能性大です。
【９】 ニコチン依存症管理料算定下に禁煙治療中，患者の都合で指定日ではなく遅れて来院した際の保険診療上の取り扱いについて《提案要旨》
 当該管理料は，初回算定日から起算して12週間にわたり２週，４週，８週，12週後の計５回の禁煙治療を行った場合に算定することになっており，指定日に来院出来なかった場合それ以後保険適応外となるようであるが，各県の取り扱いは如何か？
「回答」
 外来受診日に，面談および禁煙指導が行なえれば，受診日が指定日より数日前後してもニコチン依存管理指導料の算定は認めている。
【10】 DPCにおける請求で，PCI(K546経皮的冠動脈形成術22,000点)が不成功に終った場合の手術手技料の請求について《提案要旨》 DPCレセプトにおいて，PCIを施行し不成功に終った場合，PCIの手技料をどうするかという問題が生じました。手術に関しては不成功に終った場合，平成20年４月版医科点数表の解− 49 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

釈P512に「（手術の中絶等の場合の算定方法）当該中絶までに施行した実態に最も近似する手術項目の所定点数により算定する。
」とあります。DPCの場合，手術手技料の変更や診断群分類の変更の可能性もあります。各県はどう考えられますか。
「回答」
左心カテ＋冠動脈造影加算に振り替えている。また，使用された薬剤，材料料は認めている。
＊11月に中央で検討結果が発表されるとのことです。
【11】 J043-4胃瘻カテーテル交換法において，交換後の確認の画像診断等について《提案要旨》
 平成20年4月版医科点数表の解釈P477に「胃瘻カテーテル交換後の確認を画像診断等を用いて行った場合に限り算定する。
」とありますが，画像診断等には内視鏡による確認は含まれると判断されますが，他の確認方法もあると考えられます。各県はいかが対応されていますか。
「回答」
 認めている。但し，“社保，国保共に，内視鏡検査及び画像診断のみ認めている。他の確認方法（赤キャベツ法等）は認めていない”が1県ありました。
【12】 脊椎麻酔後頭痛に対する治療について《提案要旨》
 脊椎麻酔後の低髄液圧による頭痛に対して，穿刺した硬膜の穴の外側を患者自身の血液で塞ぐ方法で，効果があるとのことです。しかしこれに対する手技料の算定がありません。
各県はいかが対応されていますか。
「回答」
 保険上は認められていない。請求例も少なく対応は決まっていない。当県でも請求事例はありません。
【13】 NSAIDSの投与について《提案要旨》 NSAIDSの消化性潰瘍患者への投与は禁忌となっていますが，Ｈ２ブロッカー投与中の消化性潰瘍患者へのNSAIDSの投与は，貴県では認めていますか。
「回答」
 当県では医師の裁量権として認めています。他県でも認められていますが，“当月に消化性潰瘍の病名がある場合は認めていない。しかし翌月からは認めている。
”という縛りを設けている県もあります。
【14】 パナルジンの投与について− 50 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報

告】《提案要旨》
 パナルジンの消化性潰瘍患者への投与は禁忌となっていますが，Ｈ２ブロッカー投与中の消化性潰瘍患者へのパナルジンの投与は，貴県では認めていますか。
「回答」
潰瘍の急性期でなければ認めている。
【15】 梅毒脂質抗原（定性），HBs抗原，HCV抗体検査について《提案要旨》
 入院時及び以下の検査における梅毒脂質抗原（定性），HBs抗原，HCV抗体検査を，貴県では認めていますか。
①

入院時

②

内視鏡検査

③

心臓カテーテル検査④

人工腎臓施行時（初回）

「回答」
①

認めている

②

古い病名の経過観察のための検査時に毎回行うものは査定③

古い病名の経過観察のための検査時に毎回行うものは査定④

３〜６ヶ月毎には認める【16】 添付文書上の禁忌病名に対する処方の保険審査上の取扱いについて《提案要旨》
 添付文書上の禁忌病名（例：NSAIDSの大部分における「消化性潰瘍」，アクトスにおける「心不全」等）がレセプト上の病名にある場合の当該薬剤に対する取扱いについてお伺いしたい。
 本県では，禁忌薬剤処方の可否については，処方医師が責任を持って医学的に対処すべきであって，保険給付上は査定等を行わないとの立場を取っています。
 すなわち，当該薬剤の適応病名があれば他に禁忌病名があっても査定は行っておりません。
県によっては禁忌病名がレセプトに記載されている場合，当該薬剤を査定するとお聞きしたことがありますが，他県の対応は如何でしょうか。
「回答」
診療内容を勘案して一部を除いて医師の裁量権として認めています。
＊学会から禁忌条件の変更を要求すべきという意見がありました。
【17】 診療情報提供料（Ⅰ）算定時における情報提供先の記載について《提案要旨》− 51 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

 上記については，平成18年３月30日保医発030006号（「診療報酬請求書等の記載要領等について」の改定について）にて「保険医療機関以外の機関へ診療情報を提供した場合は，「摘要」
欄にその情報提供先を記載すること。
」とされています。
 複数の医療機関に情報提供した際は摘要欄に記入する必要があると思われますが，１回の請求であれば情報提供先が保険医療機関である場合，医療機関名の記載は必要ないと読み取れます。
 しかるに指導等で情報提供先医療機関名の記載を要求されることがあるとの情報があります
が，他県で同様のケースはあるかお伺いしたい。
「回答」
 診療情報提供料の算定要件が「他の保険医療機関に対して情報を提供した場合」となっているので，他の保険医療機関に情報を提供したときには，提案県の通り単なる算定のみで提供先
医療機関の名称をレセプトに記入する必要はないと思います。実際，遠隔地への転勤等で医療機関名が未定の場合に困ります【18】 社保審査会の会議（審査運営委員会，審査専門部会，再審査部会など）は，本県では平日の昼間に開かれているが，他県ではどうか？
《提案要旨》
 大切な会議で是非参加したいと思うが，１人でクリニックを開設している者には，診療を休んでまでは，なかなか参加できぬことが多い。できれば夜間や土曜日の午後などに開催してほしいと思うが，他県ではどうか？
「回答」
 当県では，昨年度までは日曜日を除いた平日(土曜日も含む)の午後５時からの開催であったが，今年度から委員の要望で午後６時からの開催にしており，各会議への委員の出席率は極めて高い状況である。
＊各県ともいろいろ工夫されておられました。審査も休日，夜間に出来るようにされておられ，24時間審査可能という県もありました。
【19】 ヘパプラスチンテストとプロトロンビン時間測定の同時施行について《提案要旨》
 複合凝固因子検査でトロンボテストとプロトロンビン時間を同時に施行した場合は，主たるもののみ算定するとされているが，ヘパプラスチンテストとプロトロンビン時間を同時に施行した場合の算定はいかがですか。
「回答」
認めている。

− 52 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報告】【20】 経過観察中の肝硬変症，Ｂ型慢性肝炎またはＣ型慢性肝炎の患者について，同月にAFPとPIVKAⅡ精密測定の併施を認めておられるかお伺いしたい。
《提案要旨》
 昨年４月の改定により単なる経過観察においてAFPとPIVKAⅡ精密測定の併施が認められるという記述が，診療報酬請求事務関連の専門書だけでなく，日医ニュースにもあります。しかし，医科点数表の解釈（平成20年４月版）297ページでは，AFPまたはPIVKAⅡ精密測定を
月１回に限り認めるとされており，本県では併施の場合，主たるもののみの算定とし他方は査定しております。
 ただし，CTや超音波検査の結果，肝細胞癌が強く疑われる場合は，肝細胞癌の疑い傷病名をあげてAFPとPIVKAⅡ精密測定の併施を認めております。
他県の取り扱いをお伺いしたい。
「回答」
 昨年４月の改定が最新の解釈と考え認めているが，回数については原則３ヶ月に１回。肝細胞癌があれば毎月算定可。また，リスクが高い旨のコメントがあれば毎月算定可。
【21】 高血圧症におけるアーチスト（2.5）の投与について《提案要旨》
 高齢者の高血圧症に少量のベータ遮断剤を使用する場合にアーチスト（2.5）を投与されるケースが見られますが適応は慢性心不全であり，査定されています。
貴県ではいかがでしょうか。
「回答」
 当県では高齢者の高血圧症においては，心房細動を伴っていることも多く，心拍数調節が必要な場合のアーチストの使用は，有用であると考えられる。しかしながら，COPDなど肺疾患合併の可能性のある高齢者では，β1選択性のないアーチストの使用は少量から開始することが多く，その意味からも2.5mg錠の使用も認めているが，認める3県，認めない4県という状況でした。 （提案県は除く）＊会場から今後の学会の判断が待たれるという意見が循環器専門医からの発言有り【22】 禁忌事項での保険者側の申し立てが最近非常に増加しています。例えば，COPDなどでのスピリーバも緑内障，前立腺肥大症の病名があると禁忌ですといってきます。インデラー
ル等のβblockerでも喘息があると禁忌で申し立てがあります。緑内障や喘息の治療薬を出していないとか，初診の年月が古い等だと原審とすることが多いのですが貴県ではいかがでしょうか。
《提案要旨》
 禁忌事項での保険者側の申し立てが非常に増えています。実地医家にとっては診療がしづら− 53 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

くなっています。緑内障でも，余り問題ない（眼科医）と言われている人もいますし，前立腺肥大と病名がついていても，別に排尿障害がたいしたことがない人もいます。レセプトの紙一枚ではそこまでは読み取れないと思うのですが。
「回答」
 当県では社保，国保ともに原審通りとしていますが，“治療中の傷病名では禁忌として査定している。治療していなければ返戻する”とする県もあります。
【23】慢性心不全患者に対して在宅酸素療法指導管理料を算定する場合の要件について《提案要旨》
慢性心不全患者に対して在宅酸素療法指導管理料を算定する場合，「慢性心不全
患者のうち，医師の診断により，ＮＹＨＡⅢ度以上であること」が算定要件とされていますが，レセプトに心不全重症度の記載がない場合，査定対象あるいは返戻対象としておられますでしょうか。
「回答」
 査定対象，返戻対象とはしていない。実際に酸素投与をしている状態にあることが，NYHA
Ⅲ度相当との解釈も成り立つので，重症度を記入していないことを以て査定とはしていません。

− 54 −

平成22年３月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報

告】

告］

第44回

九州各県内科医会連絡協議会
宮崎県内科医会副会長

野日時：平成21年10月17日（土）

場

所：福岡市

田

寛

参加者：栗林会長，中津留理事，野田♢協議事項【１】レセプトオンライン請求義務化への各県の対応状況をお尋ねしたい（沖縄県）【２】各県のレセプトオンライン請求状況について（長崎県）【３】レセプトオンライン化への対応状況について（熊本県）【４】
レセプトオンライン請求義務化について（特に小規模医療機関の対策について）（鹿児島県）【５】ジェネリック医薬品の普及促進について（宮崎県）【６】ジェネリック医薬品に関して（福岡県）【７】特定検診，特定保健指導への対応について（熊本県）【８】「特定保健指導」内容の健診担当医師への開示について【９】在宅医療・介護サービスへの参加を（大分県）【10】介護保険における「認定調査票」の主治医への開示について（佐賀県）【11】医療事故調査委員会設置に反対（宮崎県）【12】入院中の診療情報提供料算定不可に関して（長崎県）【13】ナースプラクティッショナー（ＮＰ：診療看護師）の医療行為について（大分県）【14】救急車搬入の救急患者を受け入れた場合，入院の有無にかかわらず，救急診療に対する診療報酬を算定できるよう要求してはどうか（鹿児島県）【15】新型インフルエンザについての取り組みについて（福岡県）
以下に各県からの提案事項とその提案要旨及び協議内容についてご紹介します。
【１】レセプトオンライン請求義務化への各県の対応状況をお尋ねしたい《提案要旨》− 55 −（沖縄県）

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

告】平成22年３月31日

 レセコンを有している診療所のオンライン請求義務化のタイムリミットは，平成22年４月とされております。当県のレセプト電算処理状況は，平成21年６月30日の時点で，県内全施設
801軒中，レセ電算処理済みは355軒，44.3％（内，オンライン請求が14.6％），手書きレセは42
軒，5,2％となっております。
 診療所に限定すれば，708軒中，レセ電算処理済みは292軒，41.2％（内オンライン8.1％）で，６割近い施設がまだ電算処理を行ってない。準備の遅れは否めませんが，先行き不透明なところがあり，各施設が対応に戸惑っているのが現状ではないかと思われます。また，県医師会，
郡市医師会は現在のところ，代行入力，代行送信等への具体的な取り組みを行っていない。貴県の状況をお伺い致したい。
各県からの回答
鹿児島 ８月10日現在，
県内全医療機関1，496件中，レセ電算受付分は598件（40.0％）【内，
オンライン請求304件（20.3％）光ディスク等電子媒体による請求294件（19.7％）】と，紙ベースでの請求は898件（60.0％）【内，レセコン72件（51.6％）手書きレ
セは126件（8.4％）】となっております。
 診療所に限定すれば，1,224件中，レセ電算受付分359件（29.3％）【内，オンラ
イン請求85件（6.9％）光ディスク等電子媒体による請求274件（22.4％）】と，紙ベースでの請求は865件（70.7％）【内，レセコンは741件（60.5％）手書きレセ

は124件（10.1％）】となっております。
 なお，鹿児島県医師会では，日本医師会の方針に従って，医師会による「代行入力」「代行送信」は，検討していません。
佐賀 平成21年７月31日現在，病院では85 ／ 110（77.3％）医療機関がレセ電請求，
うち68医療機関（61.8％）がオンライン請求を行っている。診療所では，165 ／598（27.6％）医療機関がレセ電請求，うち34医療機関（5.7％）がオンライン請求を行っている。なお，オンライン請求中が病院で４医療機関，診療所では41医療機関と，オンライン請求が進んでいる。
 本県でも県医師会，郡市医師会においては代行入力，代行送信等の具体的な取り組みは行われていない。
 日医からは「オンライン請求そのもの，例外措置等について，衆院選終了後に新政権及び厚労省と改めて折衝を行う」旨の通知があっているので，その行方を注視したい。

宮崎

 診療所におけるオンライン請求は平成21年７月現在，全国平均で１割程度と低率である。特に九州では他府県に比べ低率の県が多い。オンライン前段階である− 56 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【報

告】電子媒体提出も同じ傾向である。本県のレセプト請求状況は下の表の通りである。
平成21年8月のレセプト請求状況（宮崎県国保連合会より）
オンライン
400床以上の病院

電子媒体

８（100％）
        0

紙レセ
   0

手書きレセ

合計

0

8

400床未満の病院 99（73.3％） 11（8.2％） 24（17.8％） 1（0.7％）

135

診療所

735

40（ 5.4％）154（21％） 500（68％） 41（5.6％）

 オンライン請求義務化のタイムリミット直前にはかなりの混乱が生ずることは明白である。新政権の民主党はレセプトオンライン請求に関して「原則化」とするとしており，また厚労省は平成21年度補正予算にレセプトオンライン化に関わる支援について291億円の予算請求をしている。これらがどうなるのか慎重に見極めつつかつ遅滞なく対応すべきである。
 一方，日本医師会としては平成21年５月29日付けでレセプトオンライン義務化への「対応指針」を示しており，平成22年４月からのオンライン請求スケジュー
ルの完全実施は困難であるのでその対応を与党に強く申し入れつつ，会員にはオンライン化に向け積極的に対応することを求めている。
本県においては県医師会として以下の対応をしている。
１．診療所において・レセコンがレセ電算対応している→電子媒体（FDやCDで提出）までは進め，
オンライン化は助成の可能性があるので様子を見る。
・すでに電子媒体で提出している→現状のままでオンライン化は助成の可能性があるので様子を見る。
・すでにオンライン請求している→このまま続ける
・上記以外の診療所→当面このままで様子を見る。
２．400床未満の病院において・レセコンがレセ電算非対応→助成の可能性があるので様子を見る。
・レセ電算対応→電子媒体での請求までは速やかに行う。オンライン化は代行
送信の手続きをするかもう少し様子を見ても良い。
・すでにオンライン請求→このまま続ける。
３．国保連合会による代行送信（一施設あたり1050円／月）を委託契約。
７月現在で８医療機関（うち診療所３，病院５）が利用している。
 以上であるが，特に400床未満の病院における対応が急がれる。宮崎県医師会
では400床未満の病院に対し，
上記スケジュールに対応できるか個別に連絡を取っ
ている。
大

分

 大分県の現況としては施設数ベースで７月31日現在病院ではレセ電化率− 57 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

告】平成22年３月31日

95.7％，オンライン請求93.3％，診療所ではレセ電化率52.0％，オンライン請求
20.3％となっている。
 来年のオンライン請求義務化に備え，レセコンを用いて紙媒体で請求を行っている医療機関に対しては，早急に電子媒体による請求に対応されるよう指導している。
 オンライン請求については，
郡市医師会単位で代行送信を行う取り組みがあり，先進的な医師会から情報提供を得ながら各医師会へ情報伝達しているところである。日レセについては，県内のベンダーが少ないこともあり積極的に斡旋することは行っていない。各医療機関が各々使用しているレセコンメーカーへ村応を相談した上で，個々のケースについては相談に応じる体制を取っている。オンライ
ン請きっかけに廃業まで考えておられる医療機関の情報は得ていないが，手書き
レセプト請求を行っている医療機関については，これからレセコン導入一オンラ
イン請求まで行うのは困難と思われるため，レセコン新規導入については慎重に対応するよう伝えている。
 なお，オンライン化に対する国庫補助については補正予算について民主党政権による予算組み替えの結果を待たねばならず不透明であり，事実上凍結と考えて対応せざるを得ないと考える。
【２】各県のレセプトオンライン請求状況について

（長崎県）《提案要旨》
 現在レセコン有りの診療所は，平成22年４月１日までにオンライン請求が義務化されているが，長崎県では本年6月診療分で手書き7.2％，紙レセプト56.3％，レセ電算28.5％，オン
ライン請求8.0％という進捗状況である。平成21年度補正予算には，オンライン請求助成措置として219億円盛り込まれたが未確定事項であり，県内でも対応策として長崎市医師会で電子媒体の代行送信などが検討されているものの，すべての医療機関がオンライン請求に対応するには相当の混乱が予想される。今後，政局によって状況が変化する可能性もあるが，各県の対応など含め現状を御教示戴きたい。
各県からの回答【１】と同じ【３】レセプトオンライン化への対応状況について

（熊本県）《提案要旨》
 厚生省は平成23年4月にレセプトオンライン化を完全義務化としていたようですが，オンライン請求が他の請求法を上回ったとの報告もあります。また厚生省の，例外なしの義務化− 58 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報告】という言葉から例外なしが外れており，対応が出来ない医療機関への猶予等も勘案されていますが，現時点では最終的には対応せざるを得ないようです。また対応が出来ない医療機関
では，代行入力等も考えられているようですが，現実的ではありません。各県はいかに対応される予定でしょうか？
各県からの回答【１】と同じ【４】レセプトオンライン請求義務化について（特に小規模医療機関の対策について）（鹿児島県）《提案要旨》
 高齢の開業医が経営する小規模診療所が今からＩＴ化への対応に投資し，操作を覚えるということは年齢的にも経済的にも困難である。そういった会員のために「手書き請求」を残してほしいという意見が多数寄せられている。貴県の現在の状況と今後の対策についてお伺いしたい。
各県からの回答
宮崎
診療所

オンライン 電子媒体
紙レセ
手書きレセ
40（5.4％） 154（21％）500（68％）41（5.6％）

合計735

 昨年4月のアンケート時点でレセプトオンライン化に対応できないので保険診療を止めるか，閉院を考えている施設が25施設（4.2％）でした。その後の状況は不明です。
 手書き請求は残すべきで，今回の政権交代を機に，完全義務化の中止を厚生労働省へ今以上に働きかけるように日本医師会へ要望したいと考えています。
【５】ジェネリック医薬品の普及促進について

（宮崎県）《提案要旨》
 当県では，最近，市町村の国保担当課が国保連合会に依頼し，被保険者がジェネリック医
薬品を希望する旨を記載したカードを作成し，国保加入者に配布している事例が見られます。
カードの表に“ジェネリック医薬品を希望します”と刷られ，裏にはジェネリック医薬品は効果や安全性が先発品と同等と認められた医薬品であること，安価であることなどが記載されています。市町村が発行するカードですので，それなりの重みがあると考えられ，カードを提出された医療機関側からすると，先発品を処方することの説明も骨が折れる仕事です。
貴県での状況はいかがでしょうか？
各県からの回答− 59 −

【報

告】

沖

縄

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

 当県でも市町村国保及び全国健康保険協会より「ジェネリック医薬品希望カー
ド」が配布されており，保険証とともに持参する患者さんが少なくありません。
その際に，窓口にてジェネリック医薬品を希望される方もいます。院外処方のところでは個々の商品名の指定ができずトラブルがあるようですが，院内処方では自院で薬品の選択が可能であり，使い慣れたジェネリック医薬品を処方する事ができ大きな問題は無い。国や当局がこれほどまで強引にジェネリック医薬品の普及を図ることには非常な違和感を覚えますが，医療を取り巻く社会環境の変化を考えれば，患者さんの希望があればジェネリック医薬品の選択も必要ではないかと考えます。

【６】ジェネリック医薬品に関して

（福岡県）《提案要旨》
 ジェネリック医薬品に関しては昨年も議題に上がりましたが，厚労省は2010年度の保険制
度改訂時にさらなる普及を目指そうとしています。それを先取りしたのか，医療保険団体，
特に国保の主体である自治体が強力に勧めようとしています。福岡県でもいくつかの自治体
が「ジェネリック啓発カード」なる者を住民に各戸配布し，受診時に医療機関（主に主治医）に提示するように勧めています。各県の事情はいかがでしょうか。

医療経済からの事情はある程度理解せざるを得ないのかもしれませんが，患者と医師の関係は本来は会話によって事が進むものですが，重要な医薬品の選択に関わる事項に関して，無機質なカードを提示するように住民に勧めるなどというのは，いかにも書類で事項を処理する役所的な発想で医療の世界に踏み入る行為と考えますがいかがでしょうか。
各県からの回答【５】と同じ【７】特定検診，特定保健指導への対応について

（熊本県）《提案要旨》
 昨年４月１日より特定健診，特定保健指導が始まっておりますが，当県におきましては保険により多少の違いはありますが30％前後の受診率に終わっております。各県におきましてはいかがでしょうか？
各県からの回答佐賀 佐賀県の目標33％に対し，実際は26.5％と低値でした。このため８月より，佐賀市と内科医部会との協力により，特定検診の「受診率アップ研究事業」が発足しました。佐賀市の診療所を受診した患者さんに，ローラー作戦的に積極的に特− 60 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報

告】定健診の受診を促していこうというものです。受診券がなくても保険証があれば特定健診が受けられ，健診結果を患者さんに伝える時に「動機づけ支援」も同時に実施するという，事務処理も簡素化された診療所間にも患者さん側にも受け入れやすい取り組みです。注目に値するこの取り組みが，佐賀市から全国に広がっていくことを期待します。
宮崎

 宮崎県においては，平成20年度特定健診を受けた人は，市町村国保にて63,000人弱で，受診率は25.27％とのことです。（国民保険中央会調査）。また協会健保
では，被保険者の受診率が38.8％，被扶養者は8.3％となっています。
 この値は全国平均（それぞれ35.9％，11.2％）と比べて，決して高くなく，九州・山口各県の中でも，平均～低い方となっています。いずれにしても，国のかかげる目標値である特定健診受診率（65％）からは大きく下回るものです。

【８】「特定保健指導」内容の健診担当医師への開示について《提案要旨》
 平成20年の特定健診の説明会において，嬉野市担当者より「個別健診の判定により，特定保健指導を受けた受診者の指導内容や結果を，担当医に報告します」と回答頂いていました。
特定健診担当医は指導内容と結果を知ることにより，特定健診に係るモチべ－ションをキー
プでき，指導終了後も，折にふれ，受診者の生活習慣改善の確認や再指導に生かせるのは大きなメリットと思われます。
 しかし，その後の話では，県国保課より「個人を特定した情報の提供はできない」との指導があった故，報告はできませんとのこと。健診業務（診察と判定，結果説明まで）を任せても，指導の結果は教えることはできない，これでは，特定健診担当医は特定保健指導を勧めることもできません。
 「個人情報保護法」の解釈や運用次第では，特定健診の受診者や担当医にとって，有意義な健診となる可能性があります。
各県からの回答沖縄

 那覇市の担当者の話では，保健指導の内容や結果は必要に応じて，受診者を介し担当医に報告されているとの事です。個人情報保護の話はないようです。全県
的に同様とのことです。

【９】在宅医療・介護サービスへの参加を（大分県）《提案要旨》
 医療制度改革では，地域医療を重視するといいながら，医師不足の解消として救急，産科− 61 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日に眼が向いており，診療報酬で病院，勤務医の評価は高い。それに対し診療所，開業医の評
価は低く診療報酬はマイナス改定が続いている。
 今後の医療提供体制は，急性期だけでなく慢性期から在宅医療が重視される。
 臨床内科医が生き残って行く為には，在宅医療への取り組みが必須であり，往診や訪問診
療そして休日や夜間などの診療への取組みが求められている。
 介護保険制度への関与は「主治医意見書」の記載や，介護認定審査会の委員としてしかな
いが，今後の方向は医療サービスだけでなく介護サービスも含めた地域連携が行われる。診
療所，臨床内科医が中心となって医療と介護を一体的に提供する地域包括ケア体制を構築する必要がある。日臨内も在宅医療，介護サービスの取組み，推進を図るべきであろう。
各県のご意見及び日臨内の見解をお伺いしたい。
各県からの回答宮崎 貴県の提案のとおリであり，これからの高齢化社会において在宅医療への取り組みは必須事項になるであろう。それは単に医療費の抑制のためだけではなく，国民にとっても自宅で療養することのメリットが多々あることを考えると，在宅療養を安心して行うことのできる環境の整備が急務である。そのためには医療制度の改正だけでは不十分で，生活する場の支援が欠かせない。介護サービスの多くが自由参入を認められているなかで，医療との連携が乏しかったり，バックアップのない介護現場が増えてきている。医療機関が関与する介護サービスがもっと増えないと，質のばらつきが今後も大きくなると危惧される。そのためにぜひ，
医療者自身による介護保険事業への取り組みを増やすべきであると考える。

沖縄

 賛成です。診療報酬の引き下げによる医業収入減は，今後開業医やこれからの新規開業医にとって経営的にみてかなり厳しくなってきます。ただ今の外来の医業収入でやっていける先生方は，何も難儀して在宅医療までやる必要はないと考えている先生方がほとんどであると思います。しかし自分が今まで見ていた患者が通院できなくなった時やまた地域のニーズがあればどうしてもやらざるを得な
くなります。在宅医療はコストがかかりません。訪問診療車1台とマンパワー（医師＋看護師）が行くだけで設備投資もいりません。１開業医でたくさんの数は対応できませんが，一般外来機能は維持しながら，できる範囲の在宅医療（往診・訪問診療）を検討してみてはいかがでしょうか？ 24時間対応できないではなく，
訪問看護と連携して緊急時のファーストコールは看護師，セカンドコールは自院の看護師，サードコールが医師という順序にすれば可能かと思います。実際在宅医療されている先生方は，それ程頻繁に緊急時在宅へ行っているわけではありません。また一人で診るのは大変という先生方にとって，長崎在宅ネットワークの− 62 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報

告】ように一人の患者を主治医・副主治医・協力医等多くの先生方が協力して診るというネットワーク作りも必要かと思います。
【10】介護保険における「認定調査票」の主治医への開示について

（佐賀県）《提案要旨》
 市町村を保険者とした介護保険制度は平成12年４月にスタートし，まだ10年に満たない制度です。この間，我が国の高齢化社会問題を解決する基幹的な制度として定着しましたが，性急な立ち上げのため，介護と医療の情報共有においては不十分との印象です。
 介護認定審査会に参加すると，認定調査票には日常生活における患者の状態がよく記載されていることが解ります。この内容を主治医が入手できれば，患者の病状や生活能力の推移をみる上で大変参考になり，また，相談に来られるケアマネや家族に対してより的確なアドバイスが行えると思います。例えば，一般内科医は，脳梗塞後遺症や整形外科的疾患による体動制限は診療室での観察だけでは十分に把握できませんし，患者さんが独居高齢者や認知症の場合，日常生活における患者さんの状態は，こちらから出向かないかぎり知る由もありません。
 以上，認定調査票の情報入手は，医療と介護の情報共有のポイントとなる可能性があり，大きな場での討論が望ましいと考え，提案しました。
各県からの回答
鹿児島

 介護保険は，利用者自身の自己決定を中心に据え，医療と介護，福祉分野にわ
たる他職種協働による横の連携系統を機軸として，利用者に対して生活機能とQOLの支援を踏まえ，暮らしの場で医療や介護生活支援といった包括的な療養の場を提供するものであります。
 提案要旨のごとく，医師は，その利用者の医療的な部分での把握は行っている
ものの，日常生活状態まで熟知することは日々の診療では困難であるのが現状です。主治医意見書を記載する際，認定調査票があれば，より良い記載が可能となり，詳細な利用者の姿を認定審査会へ伝達できると思いますが，この方法だと医師は調査票を重要視してしまい，ケアマネジャーなどの意見を含んだ担当者会議の意味が消失してしまうことを危惧します。
 よって，調査票の取り扱いは現状として，医師は，担当者会議などで利用者の状況を把握した上で主治医意見書を記載した方が公正になるのではないかと思い
ます。

宮

崎

 貴県のご意見のように，認定調査票の主治医への開示は有用と考える。その内容の濃さに，私たち主治医がもっと真剣に主治医意見書を書かなければならない− 63 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

告】平成22年３月31日という気持ちになるであろう。また居宅療養管理指導箋を書く際にも有用な情報となるであろう。何よりも，介護の現場との距離を縮めることに貢献すると考えられる。
 様々な介護の現場で，医師の存在の希薄さが顕在化してきており，もっと医師側から積極的に他職との連携を働きかけていくべきだと考える。
長崎

 「認定調査票」
開示に関しては，長崎市では原則本人にのみの開示に限っている。
死亡の場合は相続人にのみ限られている。
 本人が請求する場合，請求書を書けない場合には，ケアマネジャーが代行できる。

【11】医療事故調査委員会設置に反対

（宮崎県）《提案要旨》
 医学は不確実なものであり，医療はその不確実なものの組み合わせである。「善意に基づいた医療行為については，刑事責任は問わない」ことを確立しない限り，原因分析と再発対策は望めない，それを認めない仕組みを作る医療事故調査委員会設置には反対です。日臨内は後期高齢者医療制度の見直し表明はしていますが，医療事故調に対する立場も明確にして欲しい。
各県からの回答佐賀 先の衆議院選で大勝した民主党が政権を取りましたので，民主党の医療政策＜詳細版＞
 http：／／ www.dpj.or.jp ／ policy ／ koseirodou ／ index.htmlを参照しました。医療事故の原因究明および再発防止として，「医療の納得・安全法案（略称）」に基づき，院内調査委員会，医療安全支援センターによる調査チームが中立的な立場で調査・報告することになっています。また，「無過失補償制度」を創設し，弱者である患者の救済にあたり，併せて医療従事者への訴訟リスクを減らす，としています。
 心情的には，医療従事者としては，「善意に基づいた医療行為については，刑事責任は問わない」ことを前提にしたいのですが，医療を受ける側には受け入れられないと思われます。どんな場合でも，「人は過失することがある」，「医療は不確実であること」を前提に，これからの事例が検討されるべきと思います。

【12】入院中の診療情報提供料算定不可に関して
《提案要旨》− 64 −（長崎県）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日【報

告】 外来通院中の患者家族から入院後に連絡があって診療情報書を出すケースがあるが，保険上は現在算定出来ないことになっている。診療情報は，入院前・入院後に拘わらず入院先の医療機関にとっても患者本人にとっても有益なものと考えられ，算定不可でることは不合理である。各県のご意見を何いたい。
各県からの回答
宮崎

貴県の提案どおり【13】ナースプラクティッショナー（ＮＰ：診療看護師）の医療行為について

（大分県）《提案要旨》
 本県の看護大学と病院がNPを大学院修士課程で養成し，一定範囲の診療行為（医療行為）ができるようにと特区を使って国に申請した。その行為はあらかじめ医師が指示した検査，問診，視診，触診，聴診などの「包括的健康アセスメント」，高血圧症などの慢性疾患の患者，
在宅や老健の褥瘡患者に対する薬剤の処方，在宅での終末期ケアを受けた患者の死亡確認などである。又，生活指導，健康指導を行い一定の範囲での処方など行う「看護的治療マネジメント」を実施する。そして，その提供場所は医師不足の医療機関，医療サービスが十分届かない在宅としている。
 NPの養成の試みは，全国的に拡がりを見せており，病院の外科など，医師不足に対応する「病院型」NPと，
上記の様な「地域医療型」NPがあるが，これが混同して勧められている。
病院型には認定看護師，専門看護師がすでに養成されており，医師の指示のもと活用されることには我々は反対していない。しかし，「地域医療型」NPは医師にしか認められていない行為に踏み込んでおり，我々臨床内科医の診療行為そのものである。
 医師不足を機にNPという医師もどきが養成されることは，医療の質の低下と混乱を招くだけである。各県の情報・ご意見，日臨内の見解をお伺いしたい。
各県からの回答
佐賀貴県に賛成。
 診療行為は，系統的な医学教育と経験を経た医師であるからこそ許されることであり，そのために医師は重大な責任を負わされている。
 地域医療型NPが，医師の指示もなく医療行為を行うことで，医療事故が増加する危険性を孕んでいる。更に，その責任の所在を含め更なる医療崩壊を招く危険性もあり，この間題は慎重に考えるべきである。

沖縄

 高齢化社会を向かえ，ますます在宅医療・ケアの需要がましている。ますます「チーム医療」が必要であり，看護師と協働・連携を推し進めなければならない。
− 65 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

告】平成22年３月31日

しかしながら，提案者のご指摘のように医師不足の名のもとに，安易に臨床内科医と同じ診療行為を認めることであれば，医師もどきが養成され，医療の質は低下し混乱を招くことになりかねない，
 沖縄県の看護大学においても特別講演に「カウワイ島における保健看護事情とナースプラクティショナーの活動および遠隔教育について」と超して紹介があり，アンケートの結果も導入に積極的な意見があったとのことです。
【14】救急車搬入の救急患者を受け入れた場合，入院の有無にかかわらず，救急診療に対する診療報酬を算定できるよう要求してはどうか（鹿児島県）《提案要旨》
 大病院の救急患者の受け入れ困難の理由の一つとして，軽症の救急患者も大病院に集中する傾向がある為で，これを防止し，受け入れを容易にする為には，中小の病院や診療所でも，救急車搬入の救急患者を受け入れた場合，入院の有無にかかわらず，救急診療に対する診療報酬が算定可能となれば，救急体制に参入する診療所や病院群が増加し，その結果，病院勤務医の負担も軽減され，大病院の救急患者受け入れ体制も整うと考えるが，いかがでしょうか。
各県からの回答沖縄

 沖縄県において，救命救急センター等々の大病院や救急告示病院，二次救急医療機関から救急患者受け入れ体制について特に問題なく，タライ回しもなく円滑に救急患者が搬入されている。


入院の有無にかかわらず，救急診療に対する診療報酬が新に算定されれば運営

上，救急患者診る医師を増やすことが可能になり，結果，病院勤務医の負担も軽減
され，大病院の救急患者の受け入れ体制も更に改善されると考えられる。
熊本

 救急体制に参入する診療所や病院が増えるのはなかなか難しいと思われます
し，また診療報酬の算定も判断が難しいと思われます。診療報酬化をするには検討する必要がまだ多いのではないでしょうか。

【15】新型インフルエンザについての取り組みについて

（福岡県）《提案要旨》
 新型インフルエンザについては国の対応が一定しておらずそれに引きずられるように県，政令都市にてその対応が食い違い医療機関としては対応に苦慮しています。各県における内科医会としての対応はどのようにされましたか？

− 66 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報

告】各県からの回答沖縄

 沖縄県内科医会は県医師会の分科会であり，新型インフルエンザの対応は，国→県→市町村の順になされるので，会員は具体的には郡市区医師会会員として動いた。県内の市町村間でとくに対応が大きく異なることはなかった。内科医会として特別な対応はしていない。
那覇市医師会の対応① ６／ 19付けの国の新型インフルエンザ対策運用指針改定に基づき原則として一般医療機関において発熱患者の診療を行うにあたり，院内感染対策の徹底をお願いする文書，また「院内に入る前へ」に電話連絡を促すポスターを作成
し会員施設へ配布している。
②

県対策委員会からの情報はリアルタイムで会員施設へ通信を行っている。

③ ５月１日に発熱外来設置の協力依頼が県対策委員会からあった際は会員施設
へ発熱外来への医師派遣協力を募った。その際に医師会で県福祉保健部医務課，
中央保健所の担当者から「新型インフルエンザの現状と今後の対応について」
緊急勉強会を開催した。
④ 今後第２波流行時の場合は再度発熱外来設置も考えられる。発熱外来協力医の手挙げも確認されており，その際の対応に役立てられると思われる⑤ 沖縄県におけて８月の新型インフルエンザ大流行があり，那覇市立病院の救急外来機能がパンク状態にあり，土，日，祝日の外来応援医師を派遣。
沖縄県医師会の対応① 県知事から県医師会へ，時間外診療等の医療提供体制の確保について，診療可能医療機関の申請が行われ，28医療機関が手上げを行った。
熊本

 確かに国の対応がまだ一定しておりませんので，当県での対応も日々変化しております。熊本県内科医会では特別な対応策はとっていませんが，現時点では集団発生時以外は季節性インフルエンザと同じ対応をしています。また熊本県医師会では，熊本県健康危機管理課と打ち合わせを行い，医師会を通して，医療機関への通知を行っております。

− 67 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

告】［報

平成22年３月31日

告］

平成21年度日臨内九州ブロック会議
宮崎県内科医会常任理事

中津留

日時：平成21年10月17日（土）

場

所：福岡市

邦展

参加者：栗林会長，中津留
九州各県内科医会役員23名の参加で会議は行われました。日臨内執行部からは望月，山本両副会長が臨席されました。まず，向野福岡県内科医会会長が参加者への感謝の挨拶をされ，続いて
日臨内執行部を代表して望月日臨内副会長から，政権が交代し医療も変革が予想される，日臨内も国民に対して医療の充実のためにアピールすべきで，本ブロック会議が有意義なものになるよ
う期待しますとの挨拶があり，議事に入りました。
Ⅰ，日臨内からの報告事項
１）会員数について
 平成21年９月25日現在16,356名で，１年前と比べ1.6％減。山本日臨内副会長から，若い会員の減少がみられるため，日臨内が行っている臨床研究の成果や公益事業委員会が出しているインフルエンザ診療マニュアルなど日臨内が行っている事業をアピールし，会員増について会員全体で努めましょうとの話があった。
２）日本臨床内科医学会について
 第23回日本臨床内科医学会は，埼玉県さいたま市大宮で1500名の会員の参加を得て盛大に行われた。次の第24回は平成22年10月に石川県金沢市において行われる。第25回は北海道での開催が決定。
３）次回の日本臨床内科医会総会について
平成22年４月10日
（土）
・11日
（日）
に東京で開催。会場は東京商工会議所のホールの予定。
４）法人税について
 一般社団法人になったことに伴い，本会は法人税法上は，非課税法人である非営利型法
人の中の公益的活動法人として認定された。平成21年度以後，研修推進関係の会計に余剰金が生じても，収益事業に該当せず，申告から除外される。
− 68 −

平成22年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【報告】５）学術部，広報部について
 「生活習慣と健康状態調査」については，平成21年９月末で35,000例を越える症例が集計されたが，目標の４万例を達成すべく，協力を呼び掛けている。「内科診療実践マニュ
アル」，「患者向け疾患別小冊子」について，今後も会員に広く利用を勧めてゆく。ニュース編集委員会では平成21年度より各県に「日臨内支部ニュース委員」の選出をお願いした。
平成21年10月11日の学術合同委員会において，今後の活動予定の１つとして，診療に役立
つ，患者さん向けの印刷物を疾患別に作成して，会員に配布する企画が提案された。
６）研修推進委員会関係について
認定医，専門医について，多くの先生方からの申請が望まれる。
Ⅱ，日臨内執行部に対する提案事項
１）『外来管理加算５分要件』の無条件撤廃を求める（沖縄県）
２）九州ブロック会議各県勤務医の入会の動向を調べ，会員増強の一手段として勤務医入会の再検討を提案します。
（熊本県）
３）＃１，「日常内科疾患の実践的処方集」＃２，「内科診療実践マニュアル」の会員への周知・販売価格について（鹿児島県）
４）日臨内社員の入会条件について（福岡県）− 69 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【各郡市だより】

平成22年３月31日

ンの接種は問い合わせ，キャンセル，実施，などなどの対応にてんやわんや」という声も多いようです。まだまだこの狂想曲は続きそうです。健康を工夫維持しつつ御健闘をお祈り申し上げます。
平成21年10月～ 12月に実施した講演会は次の通りでした。
○平成21年10月22日（木）演題：①『意外と知らない過敏性腸症候群（ＩＢＳ）』②『過敏性腸症候群（ＩＢＳ）のす
多くの国民と共に，各地の医師会の期待をぐ役立つ鑑別法と治療経験』

背負って実現した新しい政府による医療政策

講師：①宮崎大学医学部内科学講座消化器

は，さまざまな議論を巻き起こしながら何処血液学分野へ行こうとしているのでしょうか？かつての助教授

日本医師会の強力さを知っている者の一人と②竹迫外科内科医院

しては，あまりにも力を落とした医師会に大副理事長

きな変革を期待せずにはおれない新年です。

山本
柴田

章二朗
直哉

先生
先生

○平成21年11月25日（水）先生方にはどんな抱負と期待を抱いておられ

演題：①『当院（無床診療所）における肺ますでしょうか？宮崎市郡内科医会の会員は炎治療の現状』

総数160名です。若干減員です。そんな中，－外来治療86例と入院治療が必要

平成21年には，以下の５名の先生方が亡くなと判断した34例の比較検討－られました。

②『失敗のない肺炎治療を目指すに谷榮一

先生（1月14日）

は何が必要か』辰元

忠先生（6月26日）

講師：①せき診療所内科・呼吸器科

平川徳三郎

先生（8月15日）

寺師

宗和

先生（9月29日）

面髙俊一郎

先生（10月31日）

院長

関

良二

先生

②宮崎大学医学部内科学講座免疫感染病態学分野まだまだ道半ばにして亡くなられた先生方

講師には無念さを感じずにはおれません。今はた

長友

安弘

先生

○平成21年12月８日（火）だ，安らかな眠りをお祈りするしかありませ

演題：『すべてのドクターに使いやすい

ん。合掌。

新
 しい糖尿病治療薬をどのような患

新型インフルエンザ騒動は未だ収まらず，会員仲間の先生方からは「インフルエンザの者にいつ使うか』
講師：宮崎大学医学部内科学講座神経呼吸

診療はともかく，新型インフルエンザワクチ

内分泌代謝学分野− 70 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

教授

中里

雅光

先生

【各郡市だより】アレルギー呼吸器科部長○平成21年12月11日（金）大林

演題：①『 ＧＬＰ- １によるグルカゴン分

浩幸

先生○平成21年11月６日（金）泌抑制とその臨床的意義』「糖 尿病診療の新時代−診断・治療の新し②『２型糖尿病の新しい治療戦略』

い潮流−」－インクレチンの投与意義を中心

古賀病院

に－

内科

院長

栗林

忠信

先生

○平成21年12月４日（金）講師：①宮崎大学医学部附属病院第３内科
講師

水田

雅也

「糖尿病薬物療法の新しい流れとは〜早期先生介入の意義〜」②東京大学大学院医学系研究科代謝川崎医科大学内科学

栄養病態学

教授

教授

門脇

孝

先生

（文責：中村

周治）

加来

浩平

先生

（文責：志々目栄一）

2009年はインフルエンザの流行，政権の交
H21年は新型インフルエンザに振り回され代など慌ただしい年でした。2010年は穏やかた格好でしたが，ワクチン効果の評価が気にな年になるように願っています。

なるところです。当地区会も新しい糖尿病治しかし，民主党の医療政策については不透明

療薬を中心に取り上げた講演会が多く印象にな点も多く内科医会としても地域の医療，十残りました。H21年下半期の講演会の内容は分な診療が行われるような環境作りについて

以下の通りです。

努力していかなければならないと考えていま○平成21年７月31日（金）す。

「耐糖能異常を伴う心血管疾患の長期予後を見据えた治療戦略」
社会保険

近 年 内 科 領 域 で は， 臓 器 別 の 専 門 化 が進み専門以外の診療が行われにくい状況

小倉記念病院
診療部長

循環器科

横井

宏佳

に な っ て き て い ま す。 特 に 若 い 先 生 のGP
先生（general practitioner）の育成が今後の地域○平成21年９月28日（月）医療の診療を支える１つの手立てになるので「Ｂ型肝炎の最新の治療と病診連携」

はないかと思います。

宮崎大学医学部

内科学講座

消化器血液分野

講師

永田

平成21年下半期に行われました講演会は下賢治

先生

記の通りです。

○平成21年10月20日（火）○平成21年８月７日（金）「喘息における末梢気道炎症治療の重要性『脳梗塞の治療と予防－抗血栓療法を中心とその試み」
JA岐阜厚生連に－』
東濃厚生病院

熊本市立熊本市民病院− 71 −

神経内科

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【各郡市だより】

部長

橋本

洋一郎

先生

平成22年３月31日『ARBをベースとした降圧療法の最新スト○平成21年８月28日（金）ラテジー『すべてのドクターが処方しやすい経口糖：新規ARBイルベサルタンの位置づけ』

尿病薬の効果的な使い方』
宮崎大学医学部

福岡大学医学部

神経・呼吸・内分泌代謝学
教授

中里

雅光

先生

心臓・血管内科

准教授

伸一郎

先生

○平成21年10月30日（金）○平成21年９月４日（金）『糖尿病診療の新たな展開－新規糖尿病治『虚血性心筋症に対する左室形成術の方法

療薬への期待－』と成績

熊本医療センター－STITCH Trialの検証も含めて－』他
愛心会

三浦

内分泌代謝内科

医長

豊永

哲至

先生

葉山ハートセンター

心臓外科○平成21年11月13日（金）

センター長

正

『喘 息とCOPDを中心とした外来での診断

磯村

先生他

○平成21年９月11日（金）と治療』他『胃癌・食道癌に対する内視鏡手術』

熊本大学大学院医学薬学研究部

九州大学大学院

呼吸器病態学分野

臨床・腫瘍外科学分野
准教授

永井

英司

先生

○平成21年９月14日（月）

教授

博次

先生他

○平成21年11月20日（金）『脳梗塞急性期の内科的治療』
大分大学医学部

興梠①『股関節痛を来す疾患－鑑別と診断のポ

総合内科学第三講座
助教

荒川

竜樹

イント－』
先生

千代田病院

リウマチ科・整形外科○平成21年９月17日（木）部長『風邪症候群と漢方治療』②『破壊性脊椎関節症の治療と限界』

医療法人社団

康晏堂

石内医院

院長

石内

県立宮崎病院

裕人

先生

首藤

敏秀

先生

整形外科

部長

阿久根

広宣

先生

○平成21年９月25日（金）○平成21年11月27日（金）『抗 菌薬の適正使用－投与量の常識，非常『２型糖尿病の新しい治療戦略』－インク識－』
産業医科大学

レチンエンハンサーの投与意義を中心に－
泌尿器科学教室
教授

松本

宮崎大学医学部神経呼吸内分泌代謝学分野
哲朗

先生

教授

○平成21年10月10日（土）

中里

雅光

先生

（文責：宮田純一）『聴神経腫瘍の治療』他一般演題８題
宮崎大学医学部

臨床神経科学講座

脳神経外科学分野
教授

竹島○平成21年10月23日（金）秀雄

平成21年度下半期の当内科医会が主催、共先生他催して実施した学術講演会は次の通りです。
− 72 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日○平成21年７月９日（木）【各郡市だより】

産業医科大学『気管支喘息の診断と治療』

第一内科
講師

岡田

洋右

～吸入ステロイド薬の使い方～○平成21年11月13日（金）県立延岡病院【日向地区急性期医療連携検討会】

内科
医長

山口

哲朗

先生

『大動脈瘤に対するステントグラフト治療』○平成21年７月17日（金）宮崎大学医学部外科学講座『糖尿病性腎症における血圧管理』

循環呼吸・総合外科学分野

高千穂町国保病院

内科

松山

医長

和氣

仲庸

先生

先生

『DPP－４阻害薬の登場により糖尿病はど

内科循環器科医長

正和○平成21年11月26日（木）『慢性腎臓病（CKD)患者の外来管理』
県立宮崎病院先生のように変革するか』

上園

繁弘

先生

宮崎大学医学部○平成21年７月24日（金）神経呼吸内分泌代謝内科教授【日向地区急性期医療連携検討会】

中里

雅光

先生

（文責：古賀正広）『心臓血管外科領域における救急について』
県立宮崎病院

心臓血管外科
部長

金城

玉洋

先生
平成21年後半の本会関連の講演会等は以下○平成21年７月25日（土）『心臓病の診断と治療について』のとうりです。

宮崎大学医学部附属病院小児科○平成21年８月27日（木）

講師

高木

純一

第24回国立病院機構宮崎病院医療セミナー先生○平成21年７月29日（水）心電図モニターおよび心電図の見方と救急『今なぜ24時間血圧が重要なのか』

対応

西郷病院

国立病院機構都城病院

自治医科大学循環器内科学部門
矢野

裕一朗

院長

先生

左門

先生

○平成21年９月21日（火）『DES時代における薬物治療の重要性』
小倉記念病院

小柳

第89回児湯カンファランス

循環器科
診療部長

横井

宏佳

１．骨髄炎に対し抗生物質含浸ハイドロキ

先生○平成21年11月５日（木）シアパタイトを用いた治療経験『ディスペプシア診療における最近の話題』

国立病院機構宮崎病院整形外科

医療法人平成会

樋口

女の都病院
院長

水田

陽平

誠二

先生，安藤

徹

先生

祥三

先生

２．糖尿病外来患者の推移

先生○平成21年11月12日（木）国立病院機構宮崎病院内科『２型糖尿病の治療戦略』

猪島～大血管症の抑制を目指して～

俊朗

先生，小堀

○平成21年10月15日（木）− 73 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【各郡市だより】

平成22年３月31日

児湯内科医会学術講演会「パーキンソン病関連のトピック」

特別講演

潤和会記念病院

呼 吸 器 疾 患 の 診 断 お よ び 治 療 の ピ ッ ト

副院長

フォール

鶴田

和仁

先生

「プリムローズ西都」

宮崎大学医学部

内科学講座○平成22年１月29日（金）神経呼吸内分泌代謝学分野
教授

中里「うつ病治療の基礎と応用定型的なうつ病
雅光先生

から新しいうつ病まで」○平成21年11月10日（火）大分大学精神神経講座

第90回児湯カンファランス

教授

特別講演

寺尾

岳

先生

（文責：杉尾克徳）「プリムローズ西都」「なぜ今，２４時間血圧が重要なのか」−MISSION−Resistryの知見から−美郷町国民健康保険西郷病院
自治医科大学内科学講座循環器内科学部門
矢野裕一朗

先生

日南市初期夜間急病センターが開設されて（文責：寺本仁郎）

４ヶ月が経ちました。今はインフルエンザの患者さんが多く，平日で6人程，土曜日で12人程診ています。7割は高校生以下で原則として乳児以外は診ています。月に1回当番が十数名の少ない会員で講演会を開催してい回ってきますが，小児を診るのもやっと慣れますので，どうしても出席数が少なくなり，てきました。患者さんも増え，県立日南病院

来ていただく講師の先生にはいつも申し訳なの軽症夜間外来受診者数もだんだん減ってき

く思っています。しかし会員以外の先生，歯たそうです。目的である病院医師の負担軽減

科医師，薬剤師の先生方の参加も毎回ありの一翼を担ってきたようです。

アットホームな講演会です。また，医師以外

平成21年７月からの内科系講演会は以下のの観点からの新鮮な質問もあり勉強させられ

通りです。

ます。

○平成21年７月16日

当内科医会の講演会は以下の通りです。

糖尿病治療とインスリン抵抗性○平成21年８月28日（金）東京医科大学内科学第３講座「関節リウマチ治療から見た骨粗鬆症治療」
善仁会

市民の森病院

主任教授

小田原

雅人

先生

○平成21年７月29日

膠原病・リウマチセンター所長

日高

宮 崎県に特徴的な神経，呼吸器，内分泌，利彦

先生

代謝疾患について「プリムローズ西都」

宮崎大学医学部内科学講座○平成21年11月27日（金）神経呼吸内分泌代謝学分野− 74 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

教授

中里

雅光

先生

【各郡市だより】の地域医療が崩壊に瀕しています。従来小林○平成21年９月10日

市立病院の内科には鹿大第一内科より3名のインフルエンザの最新情報

内科医が循環器を中心として派遣されていま

北里学園北里生命科学研究所した。それが昨今の新卒医師の大学病院でのウイルス感染制御

研修離れがはなはだひどくなり入局者が激減
教授

中山

哲夫

先生

し，鹿児島市内への派遣も困難となり，まし○平成21年10月16日てや隣県である当地域への派遣はできなく

慢性期の脳梗塞治療なったというのです。現在懸命に各方面に内東海大学医学部内科系神経内科

科医の派遣をお願いしていますが困難を極め

教授

診療科長

瀧澤

俊也

先生

ております。このままでは来年1月中旬以降○平成21年10月23日の診療制限は確実と予想されます。

大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術

常勤，非常勤を問わず内科医師を募集いた

宮崎大学医学部外科学講座循環呼吸，

しております。この場をお借りして，お願い

総合外科学分野するものであります。

助教

松山

正和

先生

○平成21年11月13日

平成21年８月以降の西諸内科医会の講演会

CTによる冠動脈病変の診断について
宮崎循環器病院院長

竹永は以下のとおりでした。

誠先生（文責：島田雅弘）○平成21年８月18日
C型肝炎に対するウイルス除去療法の効果
社団法人八日会藤元早鈴病院
部長

駒田

消化器内科
直人

先生

賢治

先生

C型肝炎・肝癌の最近の話題
前回の西諸内科医会便りで８月の総選挙の宮崎大学医学部内科学講座

結果がどうなっているのだろうかと，書いて消化器血液病学分野

いましたが民主党の大勝と結果が出ました。
その後は鳩山内閣ができたものの優柔不断と講師

永田○平成21年９月17日

いわれたり小沢傀儡政権といわれたり二重構

救命救急センターを受診する自殺企図例へ造といわれたり政治資金の不透明さが噴出しの対応たりと散々な状態がつづいています。平成

仙台市立病院精神科

22年３月は診療報酬の改定がありますが中医協の委員の変更があったりして先行き不透明

顧問

粟田

主一

先生

○平成21年９月25日

さが増しております。その中で3,000億の増

高血圧治療：今何故利尿薬との合剤なのか額という報道がありますが本当なのでしょう〜食塩摂取量や食塩感受性について考える〜

か？少なくとも2,200億のシーリングは外れ

名古屋市立大学心臓・腎高血圧内科学

そうですが・・・・
医療崩壊といわれて久しくなります。西諸教授○平成21年10月22日− 75 −

木村

玄次郎

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

【各郡市だより】

脂質代謝異常では何故動脈硬化／血栓症となるのか？その成因と予防・治療
鹿児島大学大学院

講師

丸山

征郎

長友

安弘

先生

○平成21年12月10日

血管代謝病態解析学教授

平成22年３月31日

糖尿病治療の最前線

先生～インクレチン療法の位置づけ～○平成21年11月27日

宮崎大学医学部内科学講座

最近の呼吸器感染症の傾向とその対策

神経呼吸内分泌代謝学分野

宮崎大学医学部内科学講座

講師

免疫感染病態学分野− 76 −

水田雅也

先生（文責：野本浩一）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第77号

平成22年３月31日

原

稿

募

編

集

次の原稿締切は平成22年６月26日頃の予定です。
下記により原稿を募集致します。
記１

原著，学会発表抄録，経験症例等
400字詰原稿用紙12枚以内（図表を含む）２

随筆，意見，所感等タイトルを含めて

３

ひとこと

400字詰原稿用紙４枚以内
タイトルを含めて200字以内
４

各郡市内科医会だより（毎号提出のこと）400字詰原稿用紙
４枚以内

５

短歌，俳句，詩

６

芸術写真

７

質疑応答
採択は編集委員会へおまかせ下さい。

８

保険診療報酬審査会への質問
編集委員会から審査会へ質問しますので，不明の点，日常診察で疑問を感じられている事項など，ご質問をおよせください。

９

用語は新かなづかいによること。

10

本誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カラー写真については，投稿されたいただきます。

集

委

木佐貫博人

三原

謙郎

宮永

省三

田中

宏幸

牛谷

義秀

青木

敏浩

名越

敏郎

佐々木

山田

孝俊

大森

史彦

隆

集

後

記

新型インフルエンザの嵐が吹き荒れた冬がやっと過ぎ，春の訪れを実感できる季節となりました。宮崎県内科学会
誌第77号をお送りいたします。今回号も読み応えのある内容となっています。
「巻頭言」は常任理事の中津留先生から県内科医会と日本臨床内科医会の県内の入会状況を報告していただきました。「宮崎大学医学部新任教授のご紹介」は，宮崎大学医学部麻酔生体管理学講座教授に就任されました恒吉先生にお願いいたしました。宮崎県出身の先生の益々のご活躍を期待申し上げます。「特集」では潤和会記念病院糖尿病・代謝内科部長に就任されました水田先生に新しい糖尿病治療である，インクレチン療法につきましてご解説いただきました。作用機序や特徴を理解しますと，患者さんにも自信をもって処方できそうです。「会員投稿論文」では3題の症例報告をご紹介いただきました。いずれも日常診療で見逃してはいけない症例や侵襲の少ない最新治療の紹介です。「Postgraduate Education」は，新たに宮崎大学医学部内科学消化器血液学講座からご投稿いただけることとな
り，今回は久冨木先生より貧血についてご講義いただきました。貧血は日常診療で遭遇する機会の最も多い血液疾患
ですが，その診断や検査のポイントや専門医に紹介するタ
イミング，最新の知見まで非常にわかりやすく解説されています。「Postgraduate Education，臨床膠原病講座」では，村井先生に全身性強皮症につきましてご解説いただきました。バックナンバーをそろえると膠原病の臨床教科書
ができそうな大作です。「他科からの提言」では前回号でもご寄稿いただきました，宮崎大学医学部泌尿器科教授の賀本先生にPSA検診につきましてご解説いただきました。
内科でも日常で行うPSA検診，泌尿器科専門医に紹介する
タイミング等迷うことが，多々あります。今後も我々内科医にもご発信，宜しくお願いいたします。
新型インフルエンザ警報は解除され，新型インフルエ
ンザはやっと収束されつつあります。新型インフルエンザ
ワクチン不足とそれに伴う医療機関への問い合わせから一転，在庫過剰が報道される様になりました。昨年は，予測できない流行性疾患対策の難しさを実感させられる年でした。ＷＨＯの報告では，日本における新型インフルエンザの死亡者数が他国と比べ少なく，これも我々医療機関が，各地域で，これまでにすぐに受診できる環境づくりをしてきたことと，黙々と新型インフルエンザ患者の診療を行ってきた結果だと思います。次の波への備えも進めて行きた
いと思います。
（名越 敏郎）先生方の写真をまとめて掲載させて編【編集後記】

員宮

発 行 所
宮崎市和知川原１丁目101番地
宮 崎 県 医 師 会 館 内

崎

県

内

科

医

会

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TEL 0985-22-5118 FAX 0985-27-6550
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編集人
印刷所

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栗 林 忠 信木佐貫 博人愛文社印刷所