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特集：高齢者の住まいとケアの展望
地域包括ケアシステムの未来─社会的介護から，地域による介護へ─
筒井孝子
国立保健医療科学院福祉サービス部

Future of the Integrated Community Care System:from Care by Society to Care in Local Communities
Takako TSUTSUI
Department of Social Services and Public Health, National Institute of Public Health抄録
２００６年に実施された介護保険制度改革において，わが国の地域包括ケアシステムの構築へ向けての取り組みが行われた．
地域包括ケアは，医療・介護などの各種サービスを複合的に組み合わせ，利用者に最適なサービスを継続的に提供するものであり，そのために，専門職種間の連携をはじめとする制度横断的な改革の必要性が示されたわけである．
本稿では，このシステムが構築されなければならなかったわが国の介護をとりまく現状，とりわけ，そのケアの対象となる高齢者の実像を明らかにするとともに，新たなシステムのもとで国民に求められる責務について述べていく．
わが国の近い将来における人口構成および世帯の状況の推計では，単独世帯・未婚世帯の急増が指摘されている．このことは，世帯としてではなく個人としてのケアの利用者が多くなることに加えて，家族による介護に多くを期待できなくなることを予想させる．介護保険制度の実施により登場した社会的介護による介護サービスに対しての国民の購入意欲は高く，さらに，今後ますますの受給者数の増加が見込まれるという状況において，「地域による介護」という新たな枠組みが考えられたと解釈できる．
しかしながら，国民は，この介護サービスが貴重な有限な資源であるという認識は希薄であり，介護サービス購入を支援する側の行動規範がfairnessに基づいたものであったかの検証は充分とはいえない．新たに構築される地域包括ケアシス
テムにおいては，サービス提供がfairに行われる必要があるばかりでなく，共助・公助に偏ったサービス提供では体制の維持が不可能であることが認識されなければならない．でなければ，共同体がわずかに残している互助システムさえもが崩壊するリスクがあるのだろう．
ケアの本質は「関心」という人間の全的在り方そのものにある．したがって地域包括ケアにおいては，自助，互助，共助，公助というすべての水準でケアが提供されることが望まれる．
キーワード：

地域包括ケアシステム，社会的介護，地域による介護，fairness，互助Abstract
In its revision of the Long-Term Care Insurance system in 2006, the Japanese government laid the groundwork forconstructing an integrated community care system. Integrated community care aims to combine health and social careservices so that elderly people requiring care can receive optimum quality of care services continuously in their localcommunities. Therefore, it was suggested in the revision that cross-sectional reforms must be implemented, including thepromotion of cooperation among different care professionals. This article elucidates circumstances that led to the constructionof the integrated community care system, particularly changing family structure and increasing one-person households. Based〒３５１０-１９７ 埼玉県和光市南２３- ６2-3-6 Minami Wako-shi, Saitama, 351-0197, Japan.
E-mail：tsutsui@niph.go.jp

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on these circumstances, the article advocates that citizens’ responsibilities be fulfilled under the new system.
The National Institute of Population and Social Security Research（２００８）pointed out in its vital statistics that a dramaticincrease in the number of single person households will occur in the near future. This implies that individual service users will
outnumber those using services as families and that care by families can no longer be counted on. ‘Care by society’, which
emerged from the implementation of the Long-Term Care Insurance system, has created the high level of service users’buying motive. In this situation, the notion of ‘care in community’ has gathered momentum so it may respond to the dramaticincrease in the number of service users in the near future.
Under the current Long-Term Care Insurance system, however, there has been a lack of sensitivity to the finite nature ofcare provision, which has resulted in the unfair practice of care needs certification. Under the integrated community caresystem, service provision must be executed fairly and impartially. In addition, it must be noted that this new care system
becomes unsustainable if it is regarded as a system serving only as public support, ignoring the need to include self-help andmutual help in the equation. Otherwise, mutual help, which barely survives in today’s society, may disappear.
The nature of care lies in ‘concern’, which is exactly how human beings live. Hence, it is expected that integrated
community care will be achieved at all levels, including self, mutual, and public support.
keywords: integrated community care, care by society, care in community, fairness, mutual help

３６５日連続して提供される環境が理想となる．したがって，Ⅰ．はじめにこのように多様な，生活問題に対応するサービスが，地域２００６年に実施された介護保険制度改革において，地域に内の様々な社会資源の組み合わせや，これらを複合的に組おけるケアのあり方を中心とする改革が行われ，地域包括み合わせたシステムの利用によって，サービスが連続して支援センターの創設，ケア付き居住施設の充実等の居住系提供されることを目指したシステムを地域包括ケアシステ

サービスの充実，新予防給付・介護予防事業の創設，小規ムというものと定義できる．

模多機能型居宅介護等の地域密着型サービスの創設，食従来，こういった安心な生活の維持と継続には家族の存在が不可欠であった．しかし，地域包括ケア体制において費・居住費の見直し等が行われた．
この改革は，国民に最適なサービスを継続的に提供するシステムの構築を目的に医療・介護などの各種サービスのは，同居あるいは，隣居，近居の家族の存在は必ずしも想定されていない．

連携をより一層，推進し，制度横断的な改革をするために

例えば，現状では，認知症高齢者が単身で地域生活を継行われたものであったが，現在，この改革が十分にすすん続することは一般的には困難と考えられている．しかし，でいるとは言えない状況である．

地域包括ケア体制が構築されれば，第一には，認知症高齢そこで本稿では，第一に，このシステムが構築されなけ者は，権利侵害から保護され，金銭・財産管理に心配がなればならなかったわが国の要介護高齢者の介護をとりまくい．第二に，認知症等の原因疾患の特徴を適切に理解した

現状について，そのケア提供の対象となる高齢者の実像を服薬管理・食事摂取の確認のための巡回型の訪問サービス明らかにする．第二に，ケアを提供する人々の側から，あが容易に利用できる．第三に，これらのサービス提供が本

るいは，ケア提供を受けないが，これを社会システムとし人の意思を確認しながら個別にマネジメントされる．といて確立しなければならない国民の側に視点を変え，今，新う状況となることが想定されている．

たなシステムが国民に求めている責務について言及する．

このように，たとえ認知症を有し，独居であったとしても，安心して地域で生活ができる状態が確保されているこ

Ⅱ．地域包括ケアシステムとはとを目指すものとしての地域包括ケアシステムは，いわばわが国における地域包括ケアとは，その用いられる文脈

家族機能の代替，あるいは補完となるケアをシステム的にか ら 推 察 す る と，諸 外 国 に お け るcommunity care１），提供しようと考えられた結果として構想されたものといえ２）

３）community-based care ，integrated care ，all-inclusiveる．

care４） と称される取り組みと同様と考えられる．これは，それでは，こういったシステムを必要とするわが国の近換言すれば「地域における高齢者のための包括的ケア」とい将来の姿とは，どのような状況なのだろうか，まずは，言え，ここでいう地域における包括的ケア体制が整備されその人口構成や世帯の状況を考えてみたい．ている状況とは，「生活における不安や危険に対して，住居の種別を問わず，サービスや対応が提供される状況」といえよう．このことは，原則として安全・安心・健康を確保するサービスが，当該利用者の状況にあわせて２４時間Ⅲ．地域包括ケアシステムのケアの対象となる住民像とは
国立社会保障・人口問題研究所が発表した『日本の世帯J. Natl. Inst. Public Health, 58（2）: 2009

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─社会的介護から，地域による介護へ─

５）
数の将来推計（２００８年３月推計）』によれば，日本の総この状況が推移するとすれば，より多くの公的なケア資源人口は２００５年頃をピークに減少する．しかし，世帯数のを投下せざるえないことは明白であろう．しかし，わが国ピークは，２０１５年頃と見込まれ，総人口と世帯数のピークのケア資源は限られており，従来，自助，互助というシスは１０年ほど乖離することになる．すなわち，世帯人数は，テムで供給されてきたすべてのケアを共助，公助システム

２０００年２６. ７人から，２０２５年２３. ７人と減少するのである．こによるサービスで代替することは，不可能であることを前

ういった急激な単独世帯の増加が，１０年後には，確実な未提に，新たなケアシステムを模索した結果として示された来としてある．のが地域包括ケア体制という説明もできる．

さらに単独世帯の世帯主が６５歳以上の高齢者世帯となる

以上のように，地域包括ケア支援体制という新たなケアのは，２０００年の１１, １４万世帯から，２０２５年には１８, ４３万世帯提供システムを必要とした理由は，従来の介護サービスのに増加すると推計されている．このうち単独世帯は３０３万提供を受ける対象者の変化であるが，さらに，この変化の世帯から６８０万世帯に，夫婦のみの世帯が３８５万世帯から底流には，介護サービスを提供する側，とくに家族による６０９万世帯に増加すると推計されている．特に，増加が激介護における質的な転換があったといえる．

しいのは，世帯主が７５歳以上の世帯で２０００年の３９４万世帯から，２０２５年には１０, ３９万世帯に増加し，このうち単独世帯は１３９万世帯から４２２万世帯へ，夫婦のみの世帯が１１７万世帯から３３３万世帯へと，約３倍となる．

Ⅳ．
「社会的入院注３）」から「社会による介護（社会的介護）」へ，そして「地域による介護」へ
介護サービスは，狭義の社会福祉行政が貧困層やボー次に，要介護高齢者の現在の状況であるが，要介護高齢ダーライン層に対する救済事業として発足した．このため，者のうち，女性が占める割合は，厚生労働省が発表した

介護保険制度発足前の福祉サービスとしての介護は，無償

６）２００９年２月のデータで７１１. ％である ．実に７割以上が女であるが故に国民が政府に対し，社会保障制度による給付性である．また，２００６年時点での要介護高齢者における認を申請した際に，申請者が要件を満たすかどうか判断する

知症高齢者の割合は４７６. ％であった７）．この認知症高齢者ため行政側が行う資力調査，いわゆるミーンズテストの全数に占める割合の性別の内訳は，男性が１３４. ％，女性（means test）をその条件とした．

が３４３. ％であり，認知症の女性は，男性の２６. 倍であった．

このため，わが国では，多くの介護を必要とする高齢者女性は平均寿命が男性よりも長いことから，この差によるが，本来は治療を主とすべき医療機関において，そのサー影響を除外した上でも認知症の有症割合が高いことは先行

ビス提供を受けるという「社会的入院」を選択してきたと研究において明らかにされており８），要介護状態で，かついう歴史がある．これにかかる医療保険費用の支払いは膨認知症の人数も女性の方が多いことがわかっている．これ大であり，フリーアクセスというわが国特有の制度とも相は，高齢になるほど，認知症となる割合が高く，要介護高まって，医療保険制度の危機を招くことになったことは，齢者集団内でも女性の高齢者が相対的に多いことが理由で介護保険制度発足を企図した人々の脳裏に焼きついていたある．

はずであった注４）．

認知症高齢者の属性を詳細に分析していくと，７５歳以上介護保険制度は，この長年にわたって医療機関に蓄積さの後期高齢女性が占める割合が高いこと明らかになってくれてしまった社会的入院者を外部化し，その人々に対するる．認知症高齢者の６２８. ％が７５歳以上の高齢女性であるこ

介護サービスを重点的に提供する仕組みとして発足したが，とからは，高齢で認知症であり，要介護状態の女性はさら病気を理由として，介護を医療機関に外部化してきたケアに増加すると推定される．したがって，地域包括支援シス提供者の理解を得るために，国が用意したスローガンは，テムの対象の多くを占めるのは，高齢の女性で，しかも認「家族による介護から，社会による介護へ」であった．こ知症を有する可能性が高いという対象となる人々の特性をの社会による介護は，まさに社会的介護と読み替えてよい想定したシステムの整備が求められる．

ものと考えられる．つまり，介護保険制度は，社会的入院

一方で，未婚世帯の大幅な増加も見込まれている注１），を，社会的介護に代替させる大仕掛けの試みであった．そ今日，すでに男性の未婚率が高いことが示されており，今して，この試みは，介護を必要とする老人は，いわば普遍

後，ほとんど家族による介護を期待できない高齢男性の増的な存在となってきたことと相まって，概ね成功した．

加を想定しておかなければならないだろう．

家族の扶養関係を越え，社会が介護する存在となったと

以上のように，今後の地域包括支援体制が対象とすべき説明された国民は，福祉制度でなく，医療保険制度を利用

人々あるいは，ケアの受け手となる主な利用者像は，世帯したのと同様に，経済的理由や家族的背景に限定されない，での利用より，個人としての利用者が多くなることが予想

介護保険制度を使って，介護サービスの提供を受ける選択される．しかも家族構成員によるケアは，その多くが期待をした．

できないことを予想しておかねばならない．

国民にとっては，福祉制度による介護サービスが，医療このことは，現状より，さらに介護保険関連サービス保険制度であろうが，介護保険制度から提供されようが，（共助），医療保険関連サービス（共助）が，家族等による介いずれでもよかった．ただ病気という理由がなくなってし護（自助）を代替しなければならない事態を予想させる注２）．

まうことを配慮して，介護が必要な人は，社会が面倒をみ

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るという新しい時代になったのだというpropagandaがあ活のほとんどを依存させることを厭わなかった．制度当初，れば良かったのであろう．ただし，社会的入院は，介護保介護サービスの，そもそもの出自である福祉サービスが険制度施行後も，厳然として残っており，社会的入院と社持っていたスティグマは，ほぼ解消された．
このため，これまで地域で多様な社会活動を営んでいた会的介護の両者の選択が今も残っており，より多くの社会サービスを必要な状況に大きな変化はない．

人々でさえ，競って，ディ・サービスセンターを訪れ，よ

ただ，医療においては，疾病か否かについての曖昧とはり便利で安価なディ・サービスの利用者となった．介護保

いえ，診断があるが，介護サービスの提供にあたっては，険制度の発足と共に誕生したケアプランを作成する責務を医療と異なり，モラルハザードの問題が，医療よりもより作ることになった．
また，ケアマネジャーの中には，「主治医にはなるべく大きいと言わざるをえない．
これは，介護保険制度発足前の福祉制度を前提とした介護サービスにおいては，低所得者やボーダーライン層に対大げさに症状を書くようにお願いしてください」という助言をする者もいるという１０）．

する公的サービスであり，利用に対するスティグマを払拭

なぜなら，彼らにとっては，要介護度が下がることは望することは不可能であるが故に利用抑制効果があった９）．

ましくないという考えが根底にあるからだという．要介護

しかし，現行の介護サービスは安価であり，しかも社会度が下がれば利用者の限度額が下がりケアマネジャーが所的介護は現在の日本には必要で，正しいことなのだという属する事業所は収入が減少してしまうからというのが理由

大義名分のもとに，広範なサービスが，いわば購入の手伝である１１）．ここには，介護サービスが貴重で有限な資源でいをするケアマネジャー付きで，市場が創られたのである．

あるという認識は希薄である．また，彼らの行動規範は多くの国民にとって，これを購入したいという欲求が大きfairnessに拠るのではなく経済原理に従っている．このよくなるのに時間は必要なかった．

うな状況の下では，介護保険による歳出の増加を抑制する

このため，何らかの抑制策が必要とされたにも関わらず，ことは相当に困難である．

一定の基準によって実施されるべきとされた要介護認定と下図に示すように通所事業所は，介護保険制度実施直後

いう介護給付の認定に関わる制度は，１０年の歳月を経て，から増加し続け，その数は，すでに２万箇所を超えた．あ

その調査や介護認定審査会において公平さを欠く状況が広る地方では，畑仕事の休閑をディ・サービスセンターで過がり始めている．しかし，それを抑制する仕組みは不十分ごすことが日常的な姿として定着し，それまで当該地域でであった．

行われていた多様な老人クラブ活動は，デイ・サービスセ

社会的介護は，社会的入院よりは費用が安価であるので，財政的には可能だという試算が存在したかどうかは不明でンターでのレクリエーション活動へと変容しつつあるという．

ある．

この状況は，伝統的な家族・親族による自助としての相だが，要介護高齢者，しかも軽度者の大幅な増加が示さ互扶助システムを社会的入院としていた時代より，さらにれてきた時点で社会的介護は，その意味を改めて問い直す強力に社会的介護という社会システムへ代替したことに必要性があった．なぜなら，社会的入院よりは，安価でよって，この自助機能は衰微させられたという言い方もであったとしても社会的介護の受給者となる高齢者人数は膨きる．これに加えて，convenientなシステムで，しがらみ大であり，とりわけ要支援という段階の高齢者層にまでもを必要としない介護サービスの導入は，地域共同体として介護保険給付の範囲を広げた時点で，社会的介護に係る社の互助システムを崩壊させつつある．

会的コストは，相当に大きくなっており，さらにこの層が増大することは容易に予想できたからである．

現在，提案されている社会的介護を地域包括ケアシステムという「地域への介護へ」と移行させる試みは，介護これらの要支援高齢者の増大に歯止めをかけるために
２００６年から，本格的に介護予防事業ははじまり，地域包括支援センターが創設され，小規模多機能型居宅介護等の地域密着型サービスが創設されたわけだが，これは社会的入院から社会的介護という誤謬をfade-outしながら，社会による介護を，再度，家族ではない，何らかの提供システムに帰すことができないかという試みともとれる．
ここで「地域による介護」という新たな枠組みが考えられた逆説的には，シニカルなimplicationを持っているといえよう．

Ⅴ．地域包括ケア体制の構築と運営に必要なfairness
国民は，社会的入院と同様に，社会的介護の恩恵を十分に享受し，この介護サービスに衣食住を含めた基本的な生図１．通所介護事業所数注５） の推移
平成１２年以前は，平成１５年社会福祉施設等調査，平成１２年以降は平成１６年〜１９年介護サービス事業所調査データより作成．

＊

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─社会的介護から，地域による介護へ─

サービスを公助としての福祉サービスと誤解した人々と，合 の「助 け 合 い」と「い が み 合 い」
，ま た 関 心 が 薄 れ て

これら需給される側の合理的無知注６） に依拠し続けること「互いに知らないふりをする」という相反する関心の形態によって利益を得たいとする，ケアの提供者側からは，があるとする．これらは，すべて人間にとっては，自らと，「介護切り」，「福祉切り捨て」，「安上がり福祉」などと揶

そして他者に対して根源的に関心を持ち続ける形態のあり揄され，批判されるリスクを持つ．

様の変形にすぎず，このあり様は様々であるが，関心その例えば，介護保険制度における要介護認定に関わる改正ものを霧消することはない．

における批判は，fair（公正な）認定であったとしても，介したがって地域包括ケアシステムは，そこで暮らす住民護サービスを受けられなくなる高齢者が存在すること事態の関心としてのケアを期待するものとして構築されることが「悪」で，正しくないと判断するという価値基準は，こが必要と考えられる．地域包括支援システムの構築にとっれまでの状況を斟酌すれば無理もないことといえよう．て重要な点は，このシステムが提供するケアを根底とした新たな地域包括ケアシステムにおいては，公助や共助としての介護サービスを必要な住民に対して地域で提供しやすくするというだけでなく，互助や自助による介護サービ

サービス提供を共助，公助に限定しないということであろう．
ケアの本質が「関心」にあるということは，自助，互助，スを組み合わせて，サービスをfairに提供できるmoralの高共助，公助というすべてのシステムにおいてケアが提供ささがケアマネジャーには要求されるし，fairnessな仕組みれることが望まれる．何らかのケアが提供される場合は，を維持するためには，利用する側の国民に対してもサービ個人のそれまでの人生が反映した形態として，提供されるス利用者としての自覚を持つことが求められるだろう．こことになるだけなのである．の自覚を強調した仕組みがイギリスのself-careを基底とし地域包括ケアシステムの構築によって，かつて，存在した「檳榔樹の下での地域の住民同士の日々の語らい」を復た自助システムともいえる．
したがって，現行の，これらの区別を十分にすることができないような，そして，複雑なケアのマネジメントを行う能力が不足しているケアマネジャーに対して，どのような教育システムを用意すべきかを課題として早急に検討しなければならないだろう．

活させることができるかどうか，これが人にとって，いかに大切なものであるかを思い起こす必要がある．

注１）近年の未婚率の上昇により，たとえば，４５歳から４９歳

これからの地域包括ケアシステムのあり方を考える際に，の未婚率は，１９６０年では男１４. ％，女２１. ％であるのにこのことは極めて重要であり，ケアの本質から鑑みて，共対し，２００５年は男１７１. ％，女８２. ％である．この影響に助や公助に偏ったサービス提供によっては，この体制の維よると未婚の高齢者の増加は避けられず，『日本の世持は不可能であることを認識し，このままのあり方では，帯数の将来推計（２００８年３月推計）』によれば，２００５年共同体が僅かに残している互助システムさえもが崩壊するの未婚の高齢者は男２７万人（２４. ％：全世帯に対する構リスクをもっていることを理解しなければならない．

成比．以下同じ），女５３万人（３５. ％）であるが，２０３０さらに，社会サービスとしての提供をfairに行うという

年には男１６８万人（１０８. ％），女１２０万人（５７. ％）となことは，その提供に際して，十分な根拠を必要とすること，ると見込まれ，男性の未婚高齢者の急増が顕著と推計

さらには，サービス提供を効果ある実効性のあるものとすされている．したがって，地域包括ケアシステムを考るように，サービスを利用した者も，それを支援した者にえるに当たっては，高齢者人口の推移とあわせて，こも社会的責任が発生するということを行政やジャーナリズ

ういった新たな高齢単独世帯の増加を考慮しておく必ムが，合理的無知を選択している人々に強く認識してもらうよう更なる努力が必要と考える．

要がある．
２）自助・互助・共助・公助は，地域包括ケア研究会報告書（厚生労働省老健局総務課，２００９年３月）においてⅥ．おわりには，「自助」は，自ら働いて，又は自らの年金収入等

地域包括ケアシステムが提供するケアは，共助や公助ににより，自らの生活を支え，自らの健康は自ら維持す限らず，自助，互助を含むものと考えられている．なぜなること．「互助」は，インフォーマルな相互扶助．例ら，ケア（Sorge）とは，「関心」として人間の全的あり方えば，近隣の助け合いやボランティア等．「共助」は，そのものと考えられるからである ）．ここでいう「関心」

社会保険のような制度化された相互扶助．「公助」は，とは，人間が人間である根本的なあり方を示しており，人自助・互助・共助では対応できない困窮等の状況に対間は何かにかかわり関心をもつという方法でこの世界に存し，所得や生活水準・家庭状況等の受給要件を定めた在していると考えられている．その意味において，地域で上で必要な生活保障を行う社会福祉等．とそれぞれ定提供されるケアが「関心」としてのケアである限りは，人義されている．

間が人間であることにとって根源的なものとして認識され

３）社会的入院については定義が数多く存在するが，中央社会保険協議会等において用いられてきた介護を主たるものである．
これは，例えば，生活者において，相互に関心がある場る原因として６カ月以上一般病棟に入院しているとす

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る「長期入院」と医療の必要性が無くなったのに，家89

review to explore integrated care for older people.

庭等の事情でやむを得ず入院を継続する状態，あるいInternational Journal of Integrated Care 2005; 5: e17.

は退院が遅延している状態とする「退院遅延」の大き４）Eng C, Pedulla J, Eleazer GP, McCann R, Fox N.

く分けての二つ定義が存在する（印南一路．
「社会的Program of all-inclusive care for the elderly（PACE）:入院」の研究．東洋経済新報社 ２００９；４１, ２）．

An innovative model of integrated geriatric care and４）米国の健康保険制度であるメディケイドにおいては，financing. Journal of the American Geriatrics Society

その利用を低所得者向けに限定しており，ミーンズテ

1997; 45（2）: 223-32.
５）国立社会保障・人口問題研究所．日本の世帯数の将来ストが実施されている．
５）平成９〜１１年については，老人日帰り介護施設．
６）合理的無知とは，野菜や果物の値段や，パソコンの価格を調べたり，デート・スポットを探したりというよ
うな日々の生活に有益な情報を得るために費やす時間やお金（コスト）を，公共政策をしっかりと評価するために要する時間やお金に回す気にはとてもなれないという合理的な選択の結果としての無知である．つまり，合理的無知は，無能だから無知なのではなく，忙推計（全国推計）の概要．（２００８年３月推計）http://
www.ipss.go.jp/pp-ajsetai/j/HPRJ2008/gaiyo20080314.pdf（２００９年５月３１日アクセス）
６）厚生労働省．介護給付費実態調査月報 平成２１年２月審査分（２００９年４月１７日）．
７）筒井孝子．介護保険制度下の要介護高齢者における認知症の特徴．厚生の指標 ２００７；５４（１１）：２３３- ０．
JL,８）Cummings

Vinters

HV,

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しいから無知であるという意味をもつことになる．

Altzheimer’s disease: etiologies, path physiology,（権丈善一．再分配政策の政治経済学Ⅰ―日本の社会

cognitive

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reserve,andtreatment

opportunities.

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