【ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業事務局提出用】（商店街枠 様式１－１
記入日：年商店街用）
月日

応募書類一式を申請者が送付する日付をご記入ください。

福島県知事
記載の例及び内容の説明です。

様
郵便番号

ＸＸＸ－ＸＸＸＸ

住所（都道府県名から記載）

福島県○○市○○町○－○－○

名称○○商店街振興組合

代表者の役職

理事長

代表者氏名

○○ ○○

電話番号

ＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸＸ

令和６年度ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業（商店街枠）
補助金に係る申請書
ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業（商店街枠）補助金の交付を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当組合は、ふくしま小規模企業者等いきいき支援業(商店街枠)補助金の交付を受ける者として、公募要領に定める「ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業(商店街枠)の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請に当たっては、公募要領に記載された「重要事項」（P5～P7) を確認し、その内容を十分に理解しています。
記○応募者の概要（様式２）○商店街等の機能高度化に関する計画書（様式２－１）○補助事業計画書（様式３－１）○事業支援計画書（様式４）※依頼に基づき支援団体が作成します。
○補助金交付申請書（様式５）※補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。
○その他必要書類・電子媒体（CD-R・USB メモリー等）＊事業者名、従業員数、業種番号、業種名、資本金、代表者名、住所を記載すること《法人の場合》○貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）○現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書《任意団体（商店街組織）の場合》○直近の決算書及び予算書○規約など組織内容が確認できる書類

【ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業事務局提出用】
記載の例及び内容の説明です。
商店街枠 様式１－２ 複数の小規模企業者等による連携用）
記入日：
年月日
福島県知事 様
応募書類一式を申請者が送付する日付をご記入ください。
【代表事業者を以下に記入】
郵便番号
ＸＸＸ－ＸＸＸＸ
住所（都道府県 名から記載）

福島県○○市○○町○○－○名称（株）○○○○

代表者の役職

代表取締役

代表者氏名

○○ ○○

電話番号

ＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸＸ

令和６年度ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業（商店街枠）
補助金に係る申請書
ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業（商店街枠）補助金の交付をグループ申請者一覧の事業者と共同で受けたいので、下記の書類を添えて申請します。
申請書類の記載内容は真正であり、かつ、当社及び共同申請者は、いずれもふくしま小規模企業者等いきいき支援業(商店街枠)補助金の交付を受ける者として、公募要領に定める「ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業(商店街枠)の交付を受ける者として不適当な者」のいずれにも該当しません。この誓約が虚偽であり、またはこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
また、申請に当たっては、公募要領に記載された「重要事項」（P5～P7) を確認し、その内容を十分に理解しています。
記○応募者の概要（様式２）○商店街等の機能高度化に関する計画書（様式２－２）○補助事業計画書（様式３－２）○事業支援計画書（様式４）※依頼に基づき支援団体が作成します。※共同事業に参画する全事業者が所在する支援団体ごとに、事業者ごとに作成を受け、まとめて提出してください。

○補助金交付申請書（様式５）※共同事業として１つ作成してください。 ※補助金事務局でお預かりし、採択決定後に正式受理します。

○その他必要書類・電子媒体（CD-R・USB メモリー等）○商店街等を構成する事業者の名簿（※組合が連携による申請を行う場合）＊事業者名、従業員数、業種番号、業種名、資本金、代表者名、住所を記載すること。

《法人の場合》※共同事業に参画する事業者毎に必要○貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）○現在事項全部証明書または履歴事項全部証明書《個人事業主の場合》※共同事業に参画する事業者毎に必要○直近の確定申告書（第一表、第二表、収支内訳書（１・２面）、または、所得税青色申告決算書（１～４面））、または開業届※収支内訳書がない場合は、貸借対照表及び損益計算書（直近１期分）作成し提出。

連携による申請 /連携申請者一覧

連携する全ての小規模企業者についてご記入ください。

【代表小規模事業者等】
郵便番号

ＸＸＸ－ＸＸＸＸ

住所(都道府県名から記載)

福島県○○市○○町○○－○名称（株）○○○○

代表者の役職

代表取締役

代表者の氏名

○○

電話番号
事務担当者

ＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸＸ○○

所属・職名 専務
氏名 ●●電話番号
×××－×××－××××●●

申請書類や実績報告の書類について責任を持って説明できる方を担当者としてご記入ください。

連携して申請する小規模企業者の数をご記入ください。

【代表小規模事業者等以外の共同申請者】
郵便番号
ＸＸＸ－ＸＸＸＸ
住所(都道府県名から記載)

福島県福島市○○町○○－△名称（株）△△△△

代表者の役職

代表取締役

代表者の氏名

△△ △△

電話番号
事務担当者

ＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸＸ
所属・職名 専務
氏名 ▲▲ ▲▲
電話番号
ＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸＸ

申請書類や実績報告の書類について責任を持って説明できる方を担当者としてご記入ください。

郵便番号
住所(都道府県名から記載)
名称
代表者の役職
代表者の氏名
電話番号
事務担当者

所属・職名
電話番号

氏名

【ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業事務局提出用】（商店街枠 様式２）
〈応募者の概要〉
名 称
名称（商号または屋号）（○○ショウテンガイシンコウクミアイ）○○商店街振興組合

法人番号（13 桁)（※1）○○○○○○○○○○○○○（フリガナ）

自社ホームページの URL①（②（③（④（主たる業種・業種番号

小規模企業者数 ／商店街等の構成員数※商店街等の構成員のうち小規模企業者等に該当しない事業者数

48 ／54（※2）

が１／３を超える場合、また申請事業の内容や効果が商店街や小規模企業者に及ばないと判断される場合は採択されません。

設立年月日(和暦) (※3)

昭和５８年４月１日

直近１期(1９，９７８千円 年間)の売上総利益(※5)

１０，０００千円

資本金額

５００万円

直近１期(1 年間)の売上高（※4）

連絡
担
当者

）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く））サービス業のうち宿泊業・娯楽業）製造業その他）組合等(フリガナ)
氏
名
住所

○○○○

役職

理事長

福島県○○市○○町○-○-○

電話番号

XXX-XXX-XXXX

携帯番号

XXX-XXXX-XXXX

FAX 番号

XXX-XXX-XXXX

E-mail アドレス

xxxx@xxxx.ne.jp

代表者の氏名○○○○（補助金事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、すべて連絡担当者（複数の小規模企業者の連携による申請の場合は、原則、代表事業者の連絡担当者）宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出資料の内容について、責任を持って説明できる方を記載してください。電話番号または携帯電話番号は必ず記入をお願いします。FAX 番号・E-mail アドレスも極力記入してください）※１ 法人の場合は、法人番号を記載してください。個人事業主は、「なし」と明記してください。
マイナンバー（個人番号(12 桁))は記載しないでください.
※２ 商店街等の構成員数及び構成員における小規模企業者等の数を記載してください。小規模企業者等の連携の場合は、連携事業者数及び構成員における小規模企業者等数を記載してください。
記載に当たっては、公募要領 P8、9 の小規模事業者の定義、P10 の 2.(1)③の常時雇用する従業員数の考え方を参照のうえ、ご記入ください。なお、判断に迷う場合は、地域の支援団体に相談いただけます。

※３ 「設立年月日」は、創業後に組織変更された場合は、現在の組織体の設立年月日を記載してください。
＊設立日が不明の場合は、「日」の部分は空欄で構いません。(年月までは必ず記載してください。)※４ 「直近（１年間）の売上高）」は、以下の金額を記載してください。
○法人の場合：「損益計算書」の「売上高」（決算額）欄の金額○任意団体（商店街組織）の場合 ：直近の決算書の決算額○連携による申請の場合の小規模企業者等（個人事業者の場合）：「所得税及び復興特別所得税」の「確定申告書」第一表の「収入金額等」の「事業収入」欄、または「収支内訳書・１面」の「収入金額」の「①売上(収入)金額」欄もしくは「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「①売上(収入)金額」欄の金額＊① 設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の算額の下に、決算期間(月数)を記載してください。（例えば個人から法人になった後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
② 設立から間がなく一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」は「０円」と記載するとともに、決算期間（月数）も「0 か月」と記載してください。
※５ 「直近１期（１年間）の売上総利益）」は、以下の金額を記載してください。
○法人の場合：「損益計算書」の「売上総利益」（決算額）欄の金額○任意団体（商店街組織）の場合：今期の予算書の予算額○連携による申請の場合の小規模企業者（個人事業者の場合）：「収支内訳書・１面」の「⑩差引金額」欄、または「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」「⑦差引金額」欄の金額＊① 設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間(月数)を記載してください。（例えば個人から法人になった後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
② 設立から間がなく一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」は「０円」と記載するとともに、決算期間(月数)も「０か月」と記載してください。

《すべての申請者が回答（必須）》
当該申請事業に係る他事業による補助を受けているか否か□受けている□

受けていない他事業による補助やその他の支援を受けている場合、具体の事業名とその内容を記載してください。

該当す
補助対象事業として取り組むものが、風俗営業法第２条に該□□る当するか否かみなし大企業（公募要領 P62「参考１」）に該当するか否か □

該当する□

該当
しない
該当しない

【ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業事務局提出用】
記載内容の説明です。

（商店街枠 様式２－１ 商店街用）

商店街等の機能高度化に関する計画書
名称○○商店街振興組合

１．商店街の概要※商店街がどのような店舗で構成され、どのような特徴を有しているのかお書きください。
また、商店街を取り巻く現状、店舗構成や特徴の変化等について具体的にお書きください。

２．顧客ニーズと市場の動向※お客様が求めているもの（商品やサービスなど）がどのようなものか、また、自商店街等が提供できる商品やサービスなどについて、競合他社の存在や対象とする顧客層の状況など商店街等の活性化を左右する環境について、過去から現在の見通しをお書きください。

３．商店街の課題、または強み等※自商店街等が抱えている課題や今後対応すべき点、また、自商店街の商品やサービスが優れている点をお書きください。

４・取組方針・目標と今後のプラン※１～３でお書きになったことを踏まえ、今後どのような方針や目標があるか、可能な限り具体的にお書きください。また、方針・目標を達成するためにどのようなプラン（時期と具体的行動）をお書きください。

※計画書の作成にあたっては支援団体と相談し、助言・指導を得ながら進めることができます。

※計画書は 3 枚（3 ページ）以内とすること。

【ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業事務局提出用】
記載内容の説明です。

（商店街枠 様式３－１ 商店街用）

補助事業計画書
名称
Ⅰ．補助事業の内容 （ 商店街機能維持・高度化タイプ ）１．補助事業で行う事業名○○商店街振興組合

２．事業内容※本事業の取り組みについて、何をどのような方法で行うのか、具体的にお書きください。その際、これまでの自商店街の取組と異なる点、創意工夫した点、特徴などを具体的にお書きください。

３．事業効果※本事業を行うことにより、売上げやにぎわい創出にどのような効果があるか等を可能な限り具体的にお書きください。その際、事業を行うことがその効果に結びつく理由も併せてお書きください。

※採択時に、「事業者名称」及び「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。
※計画書は 3 枚（3 ページ）以内とすること。

記載例です。実際に申請される際は、計上したい経費区分のみ記載してください。（経費明細表も審査項目の一つですので、補助対象経費の計上や補助金計算額に誤りがないようご注意ください。

課税事業者は「税抜」、その他の方は「税込」を囲み、対象経費を記入してください。共同事業の場合は、「税抜」で記入します。P65 の参考 4 消費税等仕入控除税額もあわせてご確認ください。
以下の例にならい、経費区分だけでなくそれぞれの経費区分名の前に経費区分番号（①～⑭）も記入してください。

Ⅱ．経費明細表
経費区分（単位：円）
内容・必要理由
レジ・移動販売車両に設置①機械装置等②広報費陳列棚等備品
・移動販売車に設置

経費内訳（単価×回数）
１台55,000 円

44,000 円

補助対象経費（ 税抜 ・ 税込み

50,00040,000

ベンチ・イス等
・移動販売に利用

55,000 円

50,000

チラシ印刷費・移動商店街の宣伝

330,000 円＝500 枚×50 円×1.1×12
月

300,000

ホームページ作成費
・移動商店街の宣伝

110,000 円

100,000⑤雑役務費

配布アルバイト代・交通
チラシ配布のアルバイト費
１名
10,000 円

10,000⑨委託費

市場調査費
・アンケート調査委託

55,000 円

50,000⑩外注費

移動販売車の改修費用

660,000 円

600,000（１）補助対象経費合計
1,200,000（２）補助金交付申請額 (1)×補助率 2/3 以内（円未満切り捨て）
800,000※経費区分には、「①機械装置等費」から「⑭燃料費」までの各費用を記入してください。
※補助対象経費の消費税(税抜・税込)については、公募要領 P65 を参照してください。
※（２）の上限は商店街機能維持・高度化タイプは 150 万円、買い物困難者支援タイプは200 万円

【ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業事務局提出用】（商店街枠

記載の例及び内容の説明です。

年
福島県知事様式５）
月日

様
申請者がこの書類を作成す

郵便番号
住所
名称代表者役職・氏名る日をご記入ください。
ＸＸＸ－ＸＸＸＸ
福島県○○市○○町○－○－○○○商店街振興組合
理事長
○○ ○○

※連携による申請の場合は連名で事業者名称等の記入をお願いします。

令和６年度ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業（商店街枠）
補助金交付申請書
ふくしま小規模企業者等いきいき支援事業（商店街枠）補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について、下記のとおり申請します。
（注）２，５のみもれなくご記入ください。
１

補助事業の目的及び内容
別紙１ 補助事業計画書（様式３）２

補助事業の開始日及び完了予定日（最長で令和７年１月３１日まで）３

補助対象経費別紙１ 補助事業計画書（様式３）４補助金交付申請額
別紙１ 補助事業計画書（様式３）５

消費税の適用に関する事項☑課税事業者□免税事業者□簡易課税事業者（該当する箇所に☑）※消費税の区分によって、補助対象経費の算定方法が異なります。詳細は公募要領
P65 参照。
※複数の小規模企業者の連携による申請の場合は、税抜算定となりますので、選択不要です。（詳細は公募要領 P65 参照）