様式１ (Form 1)
学位記番号

報告番号

※学務担当記入※教務課記入*To be entered by Student Affairs
Desk*To be entered by Academic Affairs
Division

Diploma No.

Report No.

博士論文のインターネット公表確認書
Confirmation of Internet Publication of Doctoral Dissertation
20年月日

Date (Y/M/D):

千葉大学大学院 工学研究科長
殿To: Dean of the Chiba University Graduate School ofEngineering

私が執筆した下記の博士論文の全文を、千葉大学学術成果リポジトリに登録し、インターネット上で公表することについて、下記のとおり確認します。
I hereby confirm that, in accordance with the information provided below, I will register the entire text of thedoctoral dissertation which I wrote in CURATOR (Chiba University Repository for Access to Outcomes fromResearch) and publish it on the Internet.
ふりがな

氏名（自署）Name (signature)【学位授与者情報】【Information about the person granted the degree】
学生証番号

主指導教員

(論文博士は不要)（論文博士は推薦教員）
Main academic advisor(Recommending teacher fora degree earned bydissertation)

Student ID Card No.
(Unnecessary for a degree earnedby dissertation)

学位の区分
Category of degree

課程

学位の種類
Type of degree

Course

博士（Doctorate（））

所属部局(論文博士は提出部局)

Your graduate school(For a degree earned bydissertation, the graduate school towhich the dissertation wassubmitted)

工学研究科
Graduate School of Engineering

専攻______________________ Program

論文題目
Title of dissertation
連絡先Contact info

E-MailTel※主指導教員（推薦教員）の確認・承諾を得たうえで提出して下さい。
* Please submit this form after obtaining confirmation and consent from your main academic advisor (recommending teacher).

【公表の承諾】[Consent for Publication]□ 博士の学位を授与された日から１年以内に論文の全文を公表することを承諾する。
□ I consent to publish the entire text of my dissertation within one year of the day I was granted a doctorate.
※公表開始可能日20年月日* Date when publication may begin(Y/M/D):※特許申請等の理由で、学位を授与された日以降ただちに公表することは出来ないが、１年以内に公表可能となる場合は、公表開始可能日を記入して下さい。公表開始可能日以降、準備が整い次第公表します。（公表開始可能日欄に記載がない場合は、準備が整い次第公表します。）（裏面へ）(See other side)* If, due to a patent application or some other such reason, you are unable to publish immediately on or after
the day you were granted a degree but will be able to publish within one year, please enter the day whenpublication may begin. Publication will be carried out on or after that date, as soon as the necessary
preparations have been made. (If no date is entered for when publication may begin, publication will be
carried out as soon as the preparations are made.)□ 下記の事由により、論文の全文に代えて論文の要約の公表を希望する。
□ Due to reason [ ] mentioned below, I wish to publish an abstract of my dissertation rather than the entire
text.
１．博士論文が、立体形状による表現を含む等の理由により、インターネットの利用により公表することができない内容を含む。
1. My doctoral dissertation cannot be published using the Internet because it contains expressions that depend on
three-dimensional shapes or other such content.
２．博士論文が、著作権保護、第三者に対して負う秘密保持の義務等の理由により、博士の学位を授与された日から１年を超えてインターネットの利用により公表することができない内容を含む。
2. My doctoral dissertation includes content that, for reasons related to copyright protection, a confidentiality
obligation to a third party, or the like, cannot be published using the Internet for over one year of the day I wasgranted my degree.
３．出版刊行、多重公表を禁止する学術ジャーナルへの掲載、知的財産の保護（特許出願の申請等）との関係で、インターネットの利用による博士論文の全文の公表により明らかな不利益が、博士の学位を授与された日から１年を超えて生じる。
3. For over one year from the day I was granted my doctoral degree, a clear disadvantage will occur to me if I
publish the entire text of my dissertation using the Internet, because of its regular publication, previous
publication in an academic journal that prohibits publication elsewhere or because of reasons related to theprotection of intellectual property (a patent application, etc.).
４．その他
4. Miscellaneous

事由の詳細
Details of reason

全文の公表開始日(未定の場合はその理由)

Start date for publicationof entire text
(If this is undetermined, statethe reason)【未定の場合は、「やむを得ない事由」が解消した時点で速やかに、「報告書（様式２）」を学位審査研究科の学務担当に提出してください。】【If the start date is undetermined, then, when the reason that made publishing the entire text impossible ceases toexist, please promptly submit the Report (Form 2) to the student affairs desk of the graduate school that reviewed
your degree.

※上記１～４のやむを得ない事由が承認されなかった場合は、学位授与日までに工学系事務センター大学院学務グルー
プから連絡します* If the reason is rejected by school committee, you will be notified by Academic Affairs Desk (Gakumu) of Graduate School.
※論文の要約の公表が承認された場合においても、本学は論文の全文を求めに応じて閲覧に供します。
* Even if publication of an abstract of the dissertation has been approved, the university will provide the entire text of the dissertation
for perusal upon request.

【提出先 Submittal Recipient】
理工系学務課大学院学務係
Academic Affairs Desk(Gakumu)
of Graduate School of Engineering /Graduate School of Advanced Integration Science