平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【巻頭言】

【巻 頭 言】

身体診察のすすめ宮崎大学医学部 臨床検査医学講座
附属病院 膠原病感染症内科

岡 山 昭 彦内科医会の先生方には何をいまさらとお叱りを受けるかもしれないが，最近いっそう強く感じるようになったことは，身体診察の重要性である。なんといっても身体診察こそ医師のみが可能な技術のなかでも最も大切なもののひとつである。
身体診察の目的は病歴聴取に加えての患者情報の収集である。身体診察には聴診器などを除けば特別な機械もいらず，患者さんの侵襲もほとんどない。私が膠原病や感染症を専門にしているためかもしれないが，ほとんどの患者さんの診断には病歴と身体所見が何より重要であり，検査はそこで想起した疾患が正しいかどうか確かめるために行う意味合いが強い。実際，教科書的にはコモンディジーズの60−80％は病歴聴取により診断がつき，さらに身体診察によって診断率は10−15％上昇するとされている。身体診察による情報の重要なポイントは，医師が所見を取り，それをカルテに記載しなければ，その情報は永遠に失われてしまうことにある。入院歴のある患者を診察して頚部のリンパ節腫大を発見し，以前のカルテを見返して頚部診察になんの記載もなければ，新しく出現したものかどうか判別することはできない。診察所見はカルテに記載してこそ医療情報として成立する。
身体診察のもうひとつのだいじな働きは患者さんに信頼感を与えることである。若い
ドクターの陥りがちな誤りのひとつとして，所見がない患者さんを診察しないことがある。入院した患者さんが，最初の診察で身体的異常がないとわかった後も，あるいはたとえ検査入院であっても，入院中毎日身体診察を行うことは必要である。患者さんは身体診察を受けて初めて「今日も先生に診てもらった」と感じ，ドクターとして相手を認めていくのである。この信頼感なくしては，検査やその説明をどんなに必要充分に行っても患者さんの理解は得られにくい。またこの信頼感はわずかな手違いから生じる患者と医師間のトラブルを防ぐ助けになるとも私は思う。
私自身，診察が不十分であったために生じた苦い経験を持っている。だから，特に若いドクターには，①５分でもよいので毎日診察しよう，②診察したら３分でもよいのでカルテに所見を書こう，③おなかが痛くて外来に来た患者さんでも脈をとって喉や胸も診よう（あるいはその逆も），④頭や腰などどこかが痛いといって来た患者さんでは痛い
ところを目でみて触ってみよう（誰かにさわってもらうことで痛みは軽くなる，あるいは帯状疱疹ができているかもしれない），とお勧めしたい。
現在大学病院の卒前教育には身体診察の実習と試験（OSCE）が加わっている。そのよ
うな教育を系統だって受けられる今の学生を私はうらやましく思う。なぜなら毎回きちんと診察する習慣は患者さんのみならず，知らず知らずのうちに医師をも助けてくれると信じるからである。
−1−

【特

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集】

平成18年３月20日

アスベスト（石綿）問題をめぐって
労働衛生コンサルタントの立場から
宮崎市

中村内科放射線科

中 村 洋 之アスベスト問題を考える際には，その前提

労基法で定める災害補償は，使用者の無として労働法の知識が不可欠です。本論に入過失責任という立場をとっています。使用

る前に，労働法の解説から始めたいと思いま者の故意，過失を要求していないのです。

す。初めての先生方には些か難解に感じられ

しかし，使用者側に補償するだけの金銭がるかも知れません。できるだけわかりやすくなかったらどうなるでしょうか。ない袖は書くつもりです。

振れぬ，ということでこれでは絵に描いた餅になってしまいます。労働者の保護に

労働基準法（労基法），
労働者災害補償保険法（労災保険法），

欠けることになってしまいます。そこで，

労働安全衛生法（安衛法）の関係について

原則使用者には労災保険に強制的に加入してもらうことにしたのです。労基法第84条

１．労基法と労災保険法の関係についてを見てみましょう。

労基法と労災保険法は昭和22年に同時に制定されました。
労基法には，「第八章

この法律に規定する災害補償の事由に災害補償」といついて，労働者災害補償保険法又は厚生う章が置かれており，そこで５つの災害補労働省令で指定する法令に基づいてこの償について規定しています。療養補償（75条），休業補償（76条），障害補償（77条），

法律の損害補償に相当する給付が行われるべきものである場合においては，使用遺族補償（79条），葬祭料（80条）の５つ

者は，補償の責を免れる。

です。
労基法75条は次のように書かれていま

すなわち，災害補償を保険という形で具す。

体化したものが労災保険法なのです。
①

労働者が業務上負傷し，又は疾病にかかった場合においては，使用者は，そ

２．労基法と安衛法の関係についての費用で必要な療養を行い，又は必要な

これはずっと簡単です。労基法には，「第療養の費用を負担しなければならない。
②

五章

前項に規定する業務上の疾病及び療安全及び衛生」という章があります。

第42条は養の範囲は，厚生労働省令で定める。
−2−

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労働者の安全及び衛生に関しては，労集】

防止」と同義です。防止というからには

働安全衛生法の定めるところによる。
第43条から第55条まで【特「事前の防止」を意味します。

削除

一方，労働者災害補償保険法は，呼んで字のごとく，「労働者が災害を被ったときとなっています。労基法ができたのが昭に，その労働者若しくはその遺族を補償す

和22年。終戦後間のない時期にできたものるための保険の法律」です。すなわち，です。その後わが国が戦後復興を果たして「事後的救済」というのが目的です。

いくうちに，大型の機械や新しい化学物質

安衛法が「事前の予防」を，労災保険法が使用されるようになりました。それによが「事後的救済」を目的とすることによっって労働災害の規模も大きくなり，労基法て役割分担をしているのです。
（図１参照）

第五章だけではとてもカバーできなくなっ

４．保険制度とはたのです。そこで昭和47年，第五章を分離独立させる形でできたのが安衛法なので保険という制度は，「保険者が被保険者す。分離独立といっても形式的なものでしから保険料を徴収し，その被保険者にあるかありません。安衛法第１条は，「この法一定の保険事故が発生したときに，それに律は，労働基準法と相まって」というふう

必要な保険給付を行う」という制度です。

に始まっています。これは労基法と安衛法保険という言葉が５つ登場しましたが，こは，あくまでも「一体関係」にあることをれに「不服申し立て」を加えたものが保険意味しています。

の構成要素と呼ばれるものです。（図２参照）

３．安衛法と労災保険法との関係についすべての保険法はこのパターンでできてています。雇用保険法，国民健康保険法，厚労働安全衛生法にいう「安全」とは「危生年金法，船員保険法，介護保険法などが険の防止」と，「衛生」とは「健康障害のあります。（注：老人保健法は保険の法律
−3−

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ではありません。「健康の保持増進」がそ

なお，労災保険法では「被保険者」というの基本的理念だからです。
）

概念が登場しません。保険料を払うのは全額事業主であり，保険給付を受けるのは被５．労災保険法と健康保険法の関係につ

災労働者若しくはその遺族だからです。健

いて康保険法をはじめとして保険法の最終適用

労災保険法での保険事故は，「業務上の事

単位が「被保険者（ヒト）」であるのに対由又は通勤による労働者の負傷，疾病，障害，

し，労災保険法の適用単位は「事業」なの死亡等」です。

です。

一方，健康保険法での保険事故は，「労なお，この図では「不服申し立て」につ

働者の業務外の事由による疾病，負傷若しいては省略してあります。これを理解する

くは死亡又は出産及びその被扶養者の疾には行政法の知識が必要だからです。

病，負傷，死亡又は出産」です。

６．業務災害について

労災保険法が「業務上（通勤を含む）の保険事故」を，健康保険法が「業務外の保「労働者の業務上の事由による負傷，疾病，

険事故」をそれぞれ役割分担しているので障害又は死亡」であると認められるためには，す。（図３参照）

いわゆる「業務起因性」がなければならず，

図２を基に，労災保険法と健康保険法を当該業務起因性が成立するためには，その第図示すると，図４，図５のようになります。

一次的な条件として「業務遂行性」がなけれ−4−

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ばならないとされています。

一般健康診断（1）業務遂行性（1）雇い入れ時の健康診断【特集】（2）定期健康診断

労働者が労働契約に基づいて事業主の支配下にある状態をいう。

（3）特定業務従事者の定期健康診断（2）業務起因性（4）海外派遣労働者の健康診断（5）結核健康診断

傷病等が業務に起因して生じたものであるということであり，業務と疾病等との間（6）給食従業員の健康診断に一定の因果関係が存在することをいう。

特殊健康診断（1）有害業務従事中の特殊健康診断

７．職業がんについて（2）有害業務従事後の特殊健康診断（3）歯科医師による特殊健康診断

安衛法に定める健康診断には次のようなもこの中には，いわゆる「がん検診」が入っのがあります。

ていません。なぜ「がん検診」が入っていな
−5−

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集】

平成18年３月20日

１．石綿とはいのでしょうか。それはどこまでが事業者の責任か判らないからです。すなわち，業務起

石綿（いしわた）は，天然に産する繊維状因性があるのかどうか，その判断が困難だかの鉱物で，「せきめん」，「アスベスト」ともらなのです。しかし，業務起因性が明らかに呼ばれていますなっている疾患もあります。
２．石綿の種類

冒頭で述べた労基法第75条第２項をご覧く

石綿は，蛇紋石族と角閃石族に大別され，ださい。

主なものとしては蛇紋石族のクリソタイル
前項に規定する業務上の疾病及び療養（白石綿），角閃石族のアモサイト（茶石綿），の範囲は，厚生労働省令で定める。

クロシドライト（青石綿）があります。

とあります。ここでいう厚生労働省令とは，労働基準法施行規則のことです。施行規則第ようになります。
発がん性が弱い35条は次のとおりです。
第35条

石綿の種類に応じた発がん性の強さは次の発がん性が強い

クリソタイル（白石綿）＜アモサイト（茶石綿）＜クロシドライト（青石綿）法第75条第２項の規定による

業務上の疾病は，別表第１の２に掲げる
３．どこで使われているのか疾病とする。

石綿は，繊維が極めて細い，熱に強い，摩
別表第１の２が出てきました。七号で，が擦に強い，切れにくい，酸・アルカリに強い

ん原性物質若しくはがん原性因子又はがん原などの性質があり，その用途は様々な分野に性工程における次に掲げる疾病，とありわたります。石綿を含有する製品を大別すると，建材製品と石綿工業製品になります。

７．石綿にさらされる業務による肺がん又建材製品

は中皮腫が挙げられています。

・耐火壁

業務上疾病の関係法令の中で，この別表第・天井，壁の内装材

１の２は極めて重要です。

・天井，床の吸音材

以上，前書きが長くなりました。これより

・外壁，軒天の外装材

本論に入ります。
石綿の健康被害は，石綿や石綿製品を取り・間仕切り壁扱う関係者のみならず，関係者の家族，その・耐火被覆材事業場などの周辺住民まで拡大しており，ま・屋根材，煙突材など

た，石綿による健康障害の発症までの潜伏期
石綿工業製品

間が長いこと，生活環境の身近で過去に製造された石綿製品が大量に残っていることなど

・自動車のブレーキライニング

から，大きな社会問題になっています。

・自動車のクラッチフェーシング
・ガスケット，ジョイントシート−6−

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【特集】

・石綿糸，石綿布，石綿テープなど

４．石綿による健康障害（1）健康障害発生のメカニズム
空気中に飛散した石綿は，きわめて細く，微小なため，気がつかないうちに吸い込んでしまうことがあります。吸い込んだ石綿の一部は異物として痰の中に混ざり，体外へ排出されます。しかし，肺の中に入ると，変化しにくい性質のため，肺の組織内で長くすることになります。この体内に滞留しは，石綿曝露量と潜伏期間を図にしたもの

た石綿が要因となって，がんの一種の中皮です。長い潜伏期間を経て，中皮腫などの腫や肺がんなど様々な疾病を引き起こすこ

疾病が発症することがわかります。

とがあります。

（イ）石綿肺石綿繊維は細く長いものほど有害性が高

石綿粉じんを大量に吸入することによっくなるといわれています。石綿を吸い込んて生じる「じん肺」の一種で，酸素―炭酸

だ量と中皮腫や肺がんなどの発病との間にガスの交換を行う肺胞に石綿繊維が沈着は相関関係が認められていますが，どの程し，肺胞壁に繊維化を生じることによって，度以上の石綿を，どのくらいの期間吸い込

その機能が損なわれる疾患です。

めば，中皮腫になるかということは明らか（ロ）肺がんではありません。

肺がんになる危険性は，石綿粉じんの吸（注）石綿の発がんについて入量が増えるほど高くなり，その危険性は，体内に滞留した石綿を大食細胞が排除

タバコをすわない人の肺がんの危険性を１しようとしますが，繊維が長いこと，粒とすると，タバコを吸う人は10倍，タバコ子に毒性があることから，大食細胞が破を吸って石綿にさらされる人は約50倍とす

壊されます。そのためコラーゲン繊維なる報告があります。

どを分解する酵素が放出されることなど（ハ）中皮腫により，細胞の抵抗性が弱められて肺を取り囲む胸膜，胃腸などの臓器を覆DNAが損傷されやすくなり，それが悪う腹膜などにできる悪性腫瘍で，石綿粉じ性に変化して，中皮腫などの疾病の要因

んの吸入との関係が指摘されています。石になると考えられます。

綿に最初にさらされたときから30〜50年後（2）健康障害の種類に発症するといわれています。肺がんと同石綿による健康障害は，石綿を取り扱う

様，石綿粉じんの吸入量が増えるほど中皮作業に従事してから（石綿を体内に込んで腫になる危険性は増加するといわれていまから）長い年月を経て発症します。右の図

す。
−7−

【特

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平成18年３月20日（二）胸膜プラーク（胸膜肥厚斑）
肺を覆う胸膜の壁側にできる部分的な肥・製造，輸入，譲渡，提供又は使用が禁止

厚で，これのみでは肺機能の障害などは伴されている「政令で定めるもの」として，いません。過去に石綿粉じんを吸ったこと

アモサイト，クロシドライト，石綿を含の医学的所見として重要視されています。

有する製品で，その含有する石綿の重量（ホ）良性石綿胸水・びまん性胸膜肥厚が当該製品の重量の１パーセントを超えるもの，などが挙げられている。

石綿以外の様々な原因によっても胸水が溜まりますが，比較的高濃度の石綿粉じん（2）製造等が禁止されている石綿製品を吸入することによって数年〜４０年後に胸腔内に浸出液が生じる（胸水）場合を良イ

石綿セメント円筒性石綿胸水と呼びます。胸水が治る過程でロ

押出成形セメント板

臓側と壁側の両方の胸膜の癒着が起こり，

ハ

住宅屋根用化粧スレート

広い胸膜の肥厚をもたらします何度も胸水

ニ

繊維強化セメント板

貯留を繰り返すと，びまん性の胸膜肥厚がホ

窯業系サイデｲング

進み，肺機能の障害をもたらすことがありヘ

クラッチフェーシング

ます。

トクラッチライニングチ

ブレーキパッドリ

ブレーキライニングヌ

接着剤

５．石綿に係わる規制（労働安全衛生関係法
令）（注）ただし，石綿の含有量がその重量の（1）製造，輸入，譲渡，提供または使用

１％以下の物を除く（製造等）が禁止されている石綿の種類
イ

アモサイト

ロ

クロシドライトハイ又はロをその重量の１％を超えて含（3）石綿障害予防規則
平成16年10月の労働安全衛生法施行令の改正で石綿含有製品の製造などが禁止さ有する物

れ，一部の製品を除いて，石綿の使用がほ安衛法第55条（製造等の禁止）

ぼ全面的に禁止となり，今後の石綿曝露防黄りんマッチ，ベンジジン，ベンジジ止対策は，建築物等の解体作業時の石綿のンを含有する製剤その他の労働者に重度曝露対策に重点が移り，解体等の工事におの健康障害を生じる物で，政令で定めるける石綿の曝露防止対策の一層の徹底を図

ものは，製造し，輸入し，譲渡し，提供ることなどから石綿に関して独立した規則

し，又は使用してはならない。ただし，として「石綿障害予防規則」が平成17年２試験研究のため製造し，輸入し，又は使

月24日に公布され，同年７月１日に施行さ用する場合で，政令で定める要件に該当れています。
その主な事項は次のとおりです。

するときは，この限りでない。
−8−平成18年３月20日

イ

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・本条後段の有害業務従事後の健康診断のではその分析を実施する。

対象となる政令で定める業務として，ベ作業計画を作成して，それに基づいてンジジン及びその塩，石綿及び塩化ビニ作業をする。
ハニホル等を製造し，又は取り扱う業務が定め

保温材，耐火被覆材等を除去する作業られている。

等を行うときは，事前に一定の届書に，・本条は，一定の有害な業務に従事する労その作業に係る建築物または工作物の概働者に対しては，特別の項目を検査する

要を示す図面を添えて，所轄労働基準監

ことによって健康障害を防止しようとす

督署長に提出する。

るものである。また，当該業務に従事す

建築物に吹き付けられた石綿等が損ることにより生ずる健康障害には，発現傷，劣化等で粉じんの発散のおそれがあまでの潜伏期間が長いものもあることかるときは，石綿等の除去，封じ込めの措ら，現に有害な業務に就いていない者に置を行う。

対しても当該健康診断を行うことによっ発注者は，請負人に石綿情報を通知すて，健康障害の早期発見等，適切な健康

る。
ヘ

集】

建築物等の解体等の作業では事前に石綿等の使用の有無を調査し，不明な場合

ロ【特管理を行うことを目的としている。

建築物等の解体等の作業に係わる業務
を特別の教育の対象とする。

（5）健康管理手帳
石綿の取扱い作業に従事した者で，両肺（4）現在，石綿の取扱い作業に従事してい野に石綿による不整形陰影，または胸膜肥る者，あるいは現在はその作業に従事し厚斑（胸膜プラーク）がある者は，離職のていないが以前に石綿の取扱い作業に従際または離職の後に住所地の都道府県労働事していた者に対しては，胸部エックス

局長に申請することにより，健康管理手帳

線検査による健康診断を実施しなければが交付されます。健康管理手帳の交付を受なりません。

けると，年に２回無料で健康診断を受けることができます。

安衛法第66条第２項（特殊健康診断
特別項目の健康診断）

安衛法第67条（健康管理手帳）

事業者は，有害な業務で，政令で定め（1）都道府県労働局長は，がんその他のるものに従事する労働者に対し，厚生労

重度の健康障害を生ずるおそれのあ

働省令で定めるところにより，医師による業務で，政令で定めるものに従事る特別の項目についての健康診断を行わしていた者のうち，構成労働省令でなければならない。有害な業務で，政令定める要件に該当する者に対し，離で定めるものに従事させたことのある労職の際に又は離職の後に，当該離職働者で，現に使用しているものについてに係る健康管理手帳を交付するものも，同様とする。
−9−

【特

集】

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平成18年３月20日とする。ただし，現に当該業務に係
第２る健康管理手帳を所持している物については，この限りではない。

１

石綿による疾病の取扱い
石綿肺（石綿肺合併症を含む）（2）健康管理手帳の交付を受けた者は，石綿曝露労働者に発生した疾病であ

当該健康管理手帳を他人に譲渡し，って，じん肺法第４条第２項に規定す又は貸与してはならない。

るじん肺管理区分が管理４に該当する
石綿肺又は石綿肺に合併したじん肺法

・健康管理手帳制度は，離職後の労働者に施行規則第１条第１号から第５号まで

ついて，その従事した業務に起因して発に掲げる疾病（じん肺管理区分が管理生する疾病で，発病した場合重篤な結果４の者に合併した場合を含む。）は，を引き起こすものの早期発見のため創設

労規則別表第１の２第５号に該当するされたものであり，そのような疾病に係

業務上の疾病として取り扱うこと。

る業務に従事して離職した労働者に対し

２

肺がんては政府が健康管理に万全を期すること

石綿曝露労働者に発症した原発性肺としているものである。（昭47．９．18

がんであって，次の（１）又は（２）発基91号）に該当する場合には，別表第１の２第７号７に該当する業務上の疾病として石綿による疾病の認定基準取り扱うこと。

（平成15年9月19日付け基発0919001号）の概要（1）じん肺法に定める胸部エックス線写
真の像が第１型以上である石綿肺の第１１

石綿による疾病と石綿曝露作業

所見が得られていること

石綿による疾病（2）医学的所見＊が得られ，かつ，石綿石綿との関連が明らかな疾病として暴露作業への従事期間が10年以上あは，次のものがある。

ること（1）石綿肺，（2）肺がん，（3）胸膜，

中皮腫
石綿曝露労働者に発症した胸膜，腹膜，

腹膜，心臓又は精巣鞘膜の中皮腫，

２３（4）良性石綿胸水，（5）びまん性胸膜

心臓又は精巣鞘膜の中皮腫であって，次肥厚の（1）又は（2）に該当する場合には，石綿曝露作業別表第１の２第７号７に該当する業務上

石綿曝露作業の主なものには，次のの疾病として取り扱うこと。
（1）じん肺法に定める胸部エックス線写作業がある。
（1）石綿原料に関連した作業，

真の像が第１型以上である石綿肺の（2）石綿製品の製造工程における作業，所見が得られていること（3）石綿製品等を取り扱う作業，（2）医学的所見＊が得られ，かつ，石綿（4）（1）から（3）の周辺等の作業

暴露作業への従事期間が１年以上あ−10−平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

ること。
４

【特

集】

認められること。

良性石綿胸水及びびまん性胸膜肥厚
石綿曝露労働者に発症した良性石綿胸付記）

水又はびまん性胸膜肥厚については，石綿曝露作業の内容及び従事歴，医学的所「石綿新法」制定へ

見，必要な療養の内容等を調査の上，本政府は９月29日の関係閣僚会議で，石綿省に協議すること。

の健康被害について，「石綿新法」の骨子

なお，当該疾病が業務上と認められるを決定した。この法律は本年の通常国会で場合には，別表第１の２第４号８に該当の成立をめざすとしており，石綿を原因とする業務上の疾病として取り扱うこととする中皮腫や肺がん患者に医療手当を支給なる。

することなどを柱としている。現行の労働者災害補償保険法と公害健康被害補償法で＊医学的所見とは，以下の（1）又は（2）は救済できない労働者や家族，周辺住民なのいずれかが認められるときをいう。

どすき間のない救済をめざす。財源は石綿（1）胸部エックス線検査，胸部CT検査，関連企業や国などが出し合い，「環境再生胸腔鏡検査，開胸手術又は剖検によ保全機構」に基金の設置を検討。死後５年

り，胸膜プラーク（胸膜肥厚斑）がが経ち，時効で労災補償を受けられなかっ認められること。

た人については，遺族に対し労災に準じた（2）肺組織内に石綿小体又は石綿繊維が−11−給付を行う。

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

平成18年３月20日［会員投稿論文］

最近の薬物中毒患者の動向（入院患者を中心に）
西都市・西児湯医師会立西都救急病院

津留 俊臣，福岡 周司，野津原 勝

１． はじめに

薬物名称は商品名で記載した。これは具体的

急性中毒の原因物質の第一位は一酸化炭素

薬物名称を示すことで，実際どのようなもの

中毒といわれている。次に多いものが農薬さが服用されているか，身近に感じてもらいたらに医薬品であるが，最近農薬による中毒がかった為である。

減少し，医薬品による中毒が増加しているといわれている。2004年国民衛生の動向による

３．結果および考察と，平成14年の中毒による総死亡数は617名

中毒入院患者内訳を表１．に示す。中毒患であり，65歳以上は185名（約30％）を占め者は全入院患者の２〜４％を占め，内男性る。一般に成人では自殺企図によるものが35.7％，女性64.3％で女性が多く，平均年齢

90％以上を占めるといわれている。今回西都は男性57.1歳，女性50.5歳と男性がやや高齢

市・西児湯医師会立西都救急病院（以下西都

表１．入院患者内訳

救急病院）に平成13年から平成15年までの３年間に，急性中毒（アルコール中毒を除く）
で入院となった患者の動向を調べたので報告する。

２．対象及び方法
西都救急病院は西都市・佐土原町・新富町・西米良村を中心とした，人口約９万人のであった。入院期間は平均6.1日で，最長は医療圏を持つ一次および二次救急病院であランネート服用の患者の56日であった。医薬る。平成13年，14年，15年の3年間に同院に品による中毒では大部分が軽症であり，入院

救急搬入あるいは受診した中毒患者のうち，期間は短期間であった。一方農薬では必然的入院となった薬物中毒患者の動向を調べた。

に長期間となった。医薬品および非医薬品となお緊急に血液浄化を必要とするような患者

もにほとんどが自殺企図目的の服用であっ（パラコート服用患者など）は宮崎市郡医師た。表２．に服用した医薬品を示す。抗不安会病院にただちに救急搬入とした。なお服用

薬や睡眠薬が多くを占めるが，利尿薬・降圧−12−平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

薬・解熱鎮痛薬など一般的によく処方される

服薬量を確認できない場合がほとんどであ表２．薬物内容 １る。服用物が液体であり，自殺目的の服用であるため情報に乏しいことによる。
表５．に中毒治療の基本原則を示す。最も重要なことは呼吸・循環の管理といった全身状態の管理である。意識レべル低下に伴う舌根沈下，自発呼吸での十分な酸素分圧確保困
難な状態，ショック状態などの場合，必要で表５．中毒治療の基本薬剤であった。表３．に服用した非内服薬物を示す。スミチオン・マラソンは有機リン剤である。カーバメイト服用患者は，一時人工呼吸管理となったが８日程度で抜管可能とな表３．薬物内容 ２

あれば人工呼吸器管理となる。また補液・昇圧剤・酸素投与が必要となる場合もある。次に胃洗浄であるが，目的は中毒物質の除去でり，回復できた症例であった。パラコート中ある。必要であれば活性炭を注入する。活性毒患者は，自殺企図の服用患者およびパラコ

炭は吸着力が強く，適応となる物質は多い。

ート散布中の暴露患者であった。表４．に内さらに体外への排出を促進する目的で緩下剤

服薬と非内服薬との服薬量および服薬種類をを投与する。胃洗浄の適応および禁忌につい示す。内服薬は包装袋の数の確認，あるいはて表６．に示す。最近は胃洗浄をルーチンに患者自身の申告によってある程度は判明し実施すべきではないとも言われており，胃洗表４．薬物内容 ３

表６．胃洗浄の適応・禁忌

た。内服薬服用患者で最高200錠服用した症例もあった。一方非内服薬の服用患者の場合−13−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

浄の臨床的有用性が議論されている。本邦で平成18年３月20日

表８．活性炭の特徴

は本によって中毒物質服用後3時間以内ある
いはそれ以上経過したもの，また腸管運動を抑制するようなものではそれ以上でもよいことを指摘している。しかし米国では１時間以内を適応としている。さらには胃洗浄ではな
く，迅速な活性炭投与を推奨している。禁忌は腐食性物質および揮発性物質である。表７．
に実際の胃洗浄について示す。意識レベル低下があり，誤嚥の危険性がある場合は気管内が，上述したように最近では胃洗浄せずに迅

表７．胃洗浄の実際

速な活性炭の投与が推奨されている。活性炭の目的は中毒物質の吸着であり，主に腸に移動した物質の除毒である。投与量は活性炭50〜100gであり，微温湯300〜500mlに溶解して経鼻胃管から注入する。さらにほとんどの場合下剤（クエン酸マグネシウム）を混合して実施した。中毒物質が酸・アルカリ・腐食性物質，また腸閉塞・消化管穿孔の場合は使用しないとされる。中毒物質の服用後1時間以内の活性炭投与が推奨されているが，実際には消化管に残存している可能性のある時間帯であれば注入を実施した。また中毒物資が挿管後に洗浄を行う。患者は左側臥位とし，不明な場合も活性炭と下剤とを混合して注入

太めの胃管を挿入する。挿入したら最初に胃した。表９．に活性炭が有効とされる物質お内容物をできるだけ吸引する。次に洗浄を行よび無効とされる物質について示す。特に有うが，水道水の１回の注入量は150〜300ml

表９．活性炭の適否で洗浄液が清浄になるまで実施する。一般的には２〜４Ｌを必要とする。あまり多くの量を一度に注入すると胃内容物を十二指腸に流出させる危険性があるため注意を要する。この胃洗浄の前に活性炭の注入をすすめる文献も見られる。次に活性炭の注入であるが，活性炭の特徴を表８．に示す。表面積が大きくほとんどの物質が吸着する。当院ではほとん
ど胃洗浄後に活性炭の注入を実施している−14−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【会員投稿論文】

効なものはアセトアミノフェン，アスピリン，

動向を調べた。一次および二次救急病院としテオフィリン，バルビツレート，抗うつ剤なての対応をする中で，従来のパターン化した

どであり，一般によく内服処方されるもので治療から，日本中毒学会が提唱した「中毒のある。また無効なものとしては酸，アルカリ，標準治療」に準じた治療が必要となるであろアルコール，エチレングリコールなどがある。

う。また薬物服用のきっかけは自殺企図ある表10．に上述した３年間

表９．転帰

いは衝動的な行動によることがほとんどであに入院した患者の転帰を示

り，予防するうえでも，治療過程の中でも，す。82％は自宅退院である。

家族を中心とした精神的支えが大切である。

その内容は軽症で，入院期＜文献＞間が短く，ほとんど内服薬

１）日本中毒学会ホームページ，中毒の標
準治療剤によるものである。転院

２）上條吉人：急性中毒の治療．救急・集は心療内科あるいは精神科的疾患を有する患者の転院が多くを占めた。死亡は２名であり，

中治療 vol. 17 no.６ 561−567，2005
３）伊関 憲：農薬中毒．救急・集中治療

どちらもパラコート服用による患者であった。特に緊急を要する場合，あるいは血液浄

vol. 17 no.６ 581−589，2005
４）服部 潤：活性炭・緩下剤．救急・集化を必要とする場合は，当院に搬入された時
点で宮崎市郡医師会病院への搬送を依頼して中治療 vol. 17 no.６ 623−629，2005

きた。このため当院に入院となった患者の全

５）岡田保誠，稲川博司 他：急性中毒治

身状態は，重症となる場合が少なく，必然的療における消化管除染の位置づけ．救急医学に転帰がよかったものと考えられる。

29：507−512，2005
６）奥村 徹，竹内保男 他：胃洗浄．救急４．まとめ

医学 29：513−516，2005
７）浅利 靖：活性炭，下剤．救急医学

今回西都市・西児湯医師会立西都救急病院に入院となった薬物中毒患者の最近３年間の29：517−520，2005−15−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

平成18年３月20日［会員投稿論文］

最近の薬物中毒患者の動向（入院患者を中心に）
西都市・西児湯医師会立西都救急病院

津留 俊臣，福岡 周司，野津原 勝

１． はじめに

薬物名称は商品名で記載した。これは具体的

急性中毒の原因物質の第一位は一酸化炭素

薬物名称を示すことで，実際どのようなもの

中毒といわれている。次に多いものが農薬さが服用されているか，身近に感じてもらいたらに医薬品であるが，最近農薬による中毒がかった為である。

減少し，医薬品による中毒が増加しているといわれている。2004年国民衛生の動向による

３．結果および考察と，平成14年の中毒による総死亡数は617名

中毒入院患者内訳を表１．に示す。中毒患であり，65歳以上は185名（約30％）を占め者は全入院患者の２〜４％を占め，内男性る。一般に成人では自殺企図によるものが35.7％，女性64.3％で女性が多く，平均年齢

90％以上を占めるといわれている。今回西都は男性57.1歳，女性50.5歳と男性がやや高齢

市・西児湯医師会立西都救急病院（以下西都

表１．入院患者内訳

救急病院）に平成13年から平成15年までの３年間に，急性中毒（アルコール中毒を除く）
で入院となった患者の動向を調べたので報告する。

２．対象及び方法
西都救急病院は西都市・佐土原町・新富町・西米良村を中心とした，人口約９万人のであった。入院期間は平均6.1日で，最長は医療圏を持つ一次および二次救急病院であランネート服用の患者の56日であった。医薬る。平成13年，14年，15年の3年間に同院に品による中毒では大部分が軽症であり，入院

救急搬入あるいは受診した中毒患者のうち，期間は短期間であった。一方農薬では必然的入院となった薬物中毒患者の動向を調べた。

に長期間となった。医薬品および非医薬品となお緊急に血液浄化を必要とするような患者

もにほとんどが自殺企図目的の服用であっ（パラコート服用患者など）は宮崎市郡医師た。表２．に服用した医薬品を示す。抗不安会病院にただちに救急搬入とした。なお服用

薬や睡眠薬が多くを占めるが，利尿薬・降圧−12−平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

薬・解熱鎮痛薬など一般的によく処方される

服薬量を確認できない場合がほとんどであ表２．薬物内容 １る。服用物が液体であり，自殺目的の服用であるため情報に乏しいことによる。
表５．に中毒治療の基本原則を示す。最も重要なことは呼吸・循環の管理といった全身状態の管理である。意識レべル低下に伴う舌根沈下，自発呼吸での十分な酸素分圧確保困
難な状態，ショック状態などの場合，必要で表５．中毒治療の基本薬剤であった。表３．に服用した非内服薬物を示す。スミチオン・マラソンは有機リン剤である。カーバメイト服用患者は，一時人工呼吸管理となったが８日程度で抜管可能とな表３．薬物内容 ２

あれば人工呼吸器管理となる。また補液・昇圧剤・酸素投与が必要となる場合もある。次に胃洗浄であるが，目的は中毒物質の除去でり，回復できた症例であった。パラコート中ある。必要であれば活性炭を注入する。活性毒患者は，自殺企図の服用患者およびパラコ

炭は吸着力が強く，適応となる物質は多い。

ート散布中の暴露患者であった。表４．に内さらに体外への排出を促進する目的で緩下剤

服薬と非内服薬との服薬量および服薬種類をを投与する。胃洗浄の適応および禁忌につい示す。内服薬は包装袋の数の確認，あるいはて表６．に示す。最近は胃洗浄をルーチンに患者自身の申告によってある程度は判明し実施すべきではないとも言われており，胃洗表４．薬物内容 ３

表６．胃洗浄の適応・禁忌

た。内服薬服用患者で最高200錠服用した症例もあった。一方非内服薬の服用患者の場合−13−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

浄の臨床的有用性が議論されている。本邦で平成18年３月20日

表８．活性炭の特徴

は本によって中毒物質服用後3時間以内ある
いはそれ以上経過したもの，また腸管運動を抑制するようなものではそれ以上でもよいことを指摘している。しかし米国では１時間以内を適応としている。さらには胃洗浄ではな
く，迅速な活性炭投与を推奨している。禁忌は腐食性物質および揮発性物質である。表７．
に実際の胃洗浄について示す。意識レベル低下があり，誤嚥の危険性がある場合は気管内が，上述したように最近では胃洗浄せずに迅

表７．胃洗浄の実際

速な活性炭の投与が推奨されている。活性炭の目的は中毒物質の吸着であり，主に腸に移動した物質の除毒である。投与量は活性炭50〜100gであり，微温湯300〜500mlに溶解して経鼻胃管から注入する。さらにほとんどの場合下剤（クエン酸マグネシウム）を混合して実施した。中毒物質が酸・アルカリ・腐食性物質，また腸閉塞・消化管穿孔の場合は使用しないとされる。中毒物質の服用後1時間以内の活性炭投与が推奨されているが，実際には消化管に残存している可能性のある時間帯であれば注入を実施した。また中毒物資が挿管後に洗浄を行う。患者は左側臥位とし，不明な場合も活性炭と下剤とを混合して注入

太めの胃管を挿入する。挿入したら最初に胃した。表９．に活性炭が有効とされる物質お内容物をできるだけ吸引する。次に洗浄を行よび無効とされる物質について示す。特に有うが，水道水の１回の注入量は150〜300ml

表９．活性炭の適否で洗浄液が清浄になるまで実施する。一般的には２〜４Ｌを必要とする。あまり多くの量を一度に注入すると胃内容物を十二指腸に流出させる危険性があるため注意を要する。この胃洗浄の前に活性炭の注入をすすめる文献も見られる。次に活性炭の注入であるが，活性炭の特徴を表８．に示す。表面積が大きくほとんどの物質が吸着する。当院ではほとん
ど胃洗浄後に活性炭の注入を実施している−14−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【会員投稿論文】

効なものはアセトアミノフェン，アスピリン，

動向を調べた。一次および二次救急病院としテオフィリン，バルビツレート，抗うつ剤なての対応をする中で，従来のパターン化した

どであり，一般によく内服処方されるもので治療から，日本中毒学会が提唱した「中毒のある。また無効なものとしては酸，アルカリ，標準治療」に準じた治療が必要となるであろアルコール，エチレングリコールなどがある。

う。また薬物服用のきっかけは自殺企図ある表10．に上述した３年間

表９．転帰

いは衝動的な行動によることがほとんどであに入院した患者の転帰を示

り，予防するうえでも，治療過程の中でも，す。82％は自宅退院である。

家族を中心とした精神的支えが大切である。

その内容は軽症で，入院期＜文献＞間が短く，ほとんど内服薬

１）日本中毒学会ホームページ，中毒の標
準治療剤によるものである。転院

２）上條吉人：急性中毒の治療．救急・集は心療内科あるいは精神科的疾患を有する患者の転院が多くを占めた。死亡は２名であり，

中治療 vol. 17 no.６ 561−567，2005
３）伊関 憲：農薬中毒．救急・集中治療

どちらもパラコート服用による患者であった。特に緊急を要する場合，あるいは血液浄

vol. 17 no.６ 581−589，2005
４）服部 潤：活性炭・緩下剤．救急・集化を必要とする場合は，当院に搬入された時
点で宮崎市郡医師会病院への搬送を依頼して中治療 vol. 17 no.６ 623−629，2005

きた。このため当院に入院となった患者の全

５）岡田保誠，稲川博司 他：急性中毒治

身状態は，重症となる場合が少なく，必然的療における消化管除染の位置づけ．救急医学に転帰がよかったものと考えられる。

29：507−512，2005
６）奥村 徹，竹内保男 他：胃洗浄．救急４．まとめ

医学 29：513−516，2005
７）浅利 靖：活性炭，下剤．救急医学

今回西都市・西児湯医師会立西都救急病院に入院となった薬物中毒患者の最近３年間の29：517−520，2005−15−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

平成18年３月20日［会員投稿論文］

基本検診時の尿蛋白と尿潜血陽性者のIgAについて

高千穂町

田原診療所

白 石 達 史概念は受けているが異常なしや大丈夫です」をい

腎炎は糸球体腎炎，間質性腎炎，腎盂腎炎

われてそれで安心しているのか，毎年のことなどに分類される。糸球体腎炎は形態概念でだからと気楽に思っているのか，陽性で腎臓あり糸球体に病変がある腎炎で今回はこの糸精検をいわれてもそのまま放置している例が球体腎炎と一方免疫抗体として，細菌やウイ少なくないようです。腎臓精検で腎機能が正ルスが感染する際に，組織に吸着するが，中常なら他の方面から調べてみよう，と思いつ

和抗体はこれを抑制する。腸管，尿管，気管いたのがIgA腎症のことでした。IgA腎症はではIgAが感染防御に働く。病原体に結合し1968年BergerとHinglaisによって提唱されたた抗体はさらに食細胞に結合し架橋し活性化

１次性糸球体疾患で，血中のIgA抗体と何かさせる。病原微生物が抗体で覆われると食細の抗原，補体と免疫複合体を形成し，腎糸球胞と結合し貧食される。抗体で覆われた標的体に沈着して発症する免疫複合体型疾患であ細胞を攻撃させ感染細胞を処理する。

る。１次性糸球体疾患の30〜40％がIgA腎症

以上の概念から検査を試みた。

であるとされています。又，経過は緩慢であるが，20年の経過で約40％の患者が末期腎不検

診全に移行するといわれ，透析や移植などの代

40才以上の基本検診対象者で，４年間尿蛋替治療になっている。このような視点から毎白＋以上，又は尿潜血＋以上で，両方＋か片

年尿蛋白陽性，尿潜血陽性者200人を対象に方でも＋を取り上げ，±は対象から外した。

Ｃ３，Ｃ４，CH50，IgA，IgM，IgGの血液検査を行いました。IgA腎症に特異的な血液基本検診で診察するときに検査で尿蛋白や検査所見はないが，頻発所見として血清IgA

尿潜血が＋（陽性）の人をよく見かけられる値が上昇していることが診断の一助となってと思いますが，受診者にあまりにも多くの陽いる。従来のIgA腎症診断基準では成人では性（尿蛋白＋，尿潜血＋，又はどちらか＋以

350mg/dl以上とされていたが，IgA腎症診上を陽性とする）がいて驚くと同時になぜ？

療指針で血清IgA値315mg/dl以上に改めらと，疑問が沸きました。陽性者に腎臓の精密れている。しかし私は血清IgA値410mg/dl

検査を受けるようにすすめると，「腎臓精検以上を抽出してみました。それでも118名の−16−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【会員投稿論文】

異常高値者があったのには愕かされました。

しても自覚症状をほとんど伴わず，学校や職最高で1200mg/dlには二度びっくりです。こ

場検診などの時蛋白，尿潜血で発見されるこれは，ただ事ではすまされないと思い，私ととが多く，ともすれば放置されやすい，長期同期生で鹿児島大学医学部旧第三内科の納光

予後不良な疾患です。IgA値の高値者には腎弘教授に協力をお願いしたところ，こころよ

炎との関わりをよく説明し生活や食事の大切

く引き受けてくれました。助教授と他３名のさを指導，注意いたしました。全国的な傾向

医師が応援に２回ほど鹿児島から高千穂の田

かもしれませんが，当地方でも腎不全や透析原診療所にきて118名無料診察していただき治療への移行が年々増加しています。腎炎のました。血液を大学へ持ち帰り検査したとこ予防として何かよい方法があるといいのです

ろ40％に過去に溶血性連鎖球菌に感染していが。

ることが判明しました。当地方は宮崎県内で参も一番寒い所であり感冒にかかりやすいとい考ってよいのか，言葉にいい表せない気持ちに「生涯教育シリーズ67特別号１」よりIgA

なってしまいました。同じ条件で奄美大島の腎症の主要ポイント①

人たちを検査したところ，溶血性連鎖球菌感

第一歩は検尿である。大部分の症例は染は０％であったと納教授より連絡をいただ

発見に至るまで自覚症状や身体所見を伴わないた。溶血性連鎖球菌感染が腎炎の原因の一い。健診による尿検査で発見されることが最部になっているのは明らかですが，九州で寒も多い（71％）。
②

い所と暖かい所の差が関係しているのか原因は明確ではありません。ただこの中から現在

発見時の年令は成人では20歳代が，小児では10歳代が最も多い。
③

３名が透析治療に移行しております。本来

肉眼的血尿が発見のきっかけとなるこ

IgA腎症の確定診断は，腎生検にてIgAが他ともある（12％）。急性上気道炎，急性消化の免疫グロブリンよりも優位にメサンギウム

管感染後に肉眼的血尿を併発することが多領域にびまん性に顆粒状沈着していることをい。少数であるが，急性腎炎様症状（５％），

証明することにあるのですが，私の所では生

ネフローゼ症候群（３％）を呈することもあ

体検査ができなかったこと，人数も200人とる。

多く腎生検が不可能でありIgA値での検査，④

報告であったことを愛読していただきました

成人の場合，血清IgA値が315mg/dl以上を呈することが多い。
特徴的臨床所見の一つとされる上気道炎後

先生方にお詫び申しあげます。

にみられる肉眼的血尿は成人で20〜50％，小おわりに児で80〜95％に認められる。進行例では，高IgA値の高値から仮にIgA腎症になったと血圧を合併する例が多い。

−17−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

平成18年３月20日［会員投稿論文］

基本検診時の尿蛋白と尿潜血陽性者のIgAについて

高千穂町

田原診療所

白 石 達 史概念は受けているが異常なしや大丈夫です」をい

腎炎は糸球体腎炎，間質性腎炎，腎盂腎炎

われてそれで安心しているのか，毎年のことなどに分類される。糸球体腎炎は形態概念でだからと気楽に思っているのか，陽性で腎臓あり糸球体に病変がある腎炎で今回はこの糸精検をいわれてもそのまま放置している例が球体腎炎と一方免疫抗体として，細菌やウイ少なくないようです。腎臓精検で腎機能が正ルスが感染する際に，組織に吸着するが，中常なら他の方面から調べてみよう，と思いつ

和抗体はこれを抑制する。腸管，尿管，気管いたのがIgA腎症のことでした。IgA腎症はではIgAが感染防御に働く。病原体に結合し1968年BergerとHinglaisによって提唱されたた抗体はさらに食細胞に結合し架橋し活性化

１次性糸球体疾患で，血中のIgA抗体と何かさせる。病原微生物が抗体で覆われると食細の抗原，補体と免疫複合体を形成し，腎糸球胞と結合し貧食される。抗体で覆われた標的体に沈着して発症する免疫複合体型疾患であ細胞を攻撃させ感染細胞を処理する。

る。１次性糸球体疾患の30〜40％がIgA腎症

以上の概念から検査を試みた。

であるとされています。又，経過は緩慢であるが，20年の経過で約40％の患者が末期腎不検

診全に移行するといわれ，透析や移植などの代

40才以上の基本検診対象者で，４年間尿蛋替治療になっている。このような視点から毎白＋以上，又は尿潜血＋以上で，両方＋か片

年尿蛋白陽性，尿潜血陽性者200人を対象に方でも＋を取り上げ，±は対象から外した。

Ｃ３，Ｃ４，CH50，IgA，IgM，IgGの血液検査を行いました。IgA腎症に特異的な血液基本検診で診察するときに検査で尿蛋白や検査所見はないが，頻発所見として血清IgA

尿潜血が＋（陽性）の人をよく見かけられる値が上昇していることが診断の一助となってと思いますが，受診者にあまりにも多くの陽いる。従来のIgA腎症診断基準では成人では性（尿蛋白＋，尿潜血＋，又はどちらか＋以

350mg/dl以上とされていたが，IgA腎症診上を陽性とする）がいて驚くと同時になぜ？

療指針で血清IgA値315mg/dl以上に改めらと，疑問が沸きました。陽性者に腎臓の精密れている。しかし私は血清IgA値410mg/dl

検査を受けるようにすすめると，「腎臓精検以上を抽出してみました。それでも118名の−16−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【会員投稿論文】

異常高値者があったのには愕かされました。

しても自覚症状をほとんど伴わず，学校や職最高で1200mg/dlには二度びっくりです。こ

場検診などの時蛋白，尿潜血で発見されるこれは，ただ事ではすまされないと思い，私ととが多く，ともすれば放置されやすい，長期同期生で鹿児島大学医学部旧第三内科の納光

予後不良な疾患です。IgA値の高値者には腎弘教授に協力をお願いしたところ，こころよ

炎との関わりをよく説明し生活や食事の大切

く引き受けてくれました。助教授と他３名のさを指導，注意いたしました。全国的な傾向

医師が応援に２回ほど鹿児島から高千穂の田

かもしれませんが，当地方でも腎不全や透析原診療所にきて118名無料診察していただき治療への移行が年々増加しています。腎炎のました。血液を大学へ持ち帰り検査したとこ予防として何かよい方法があるといいのです

ろ40％に過去に溶血性連鎖球菌に感染していが。

ることが判明しました。当地方は宮崎県内で参も一番寒い所であり感冒にかかりやすいとい考ってよいのか，言葉にいい表せない気持ちに「生涯教育シリーズ67特別号１」よりIgA

なってしまいました。同じ条件で奄美大島の腎症の主要ポイント①

人たちを検査したところ，溶血性連鎖球菌感

第一歩は検尿である。大部分の症例は染は０％であったと納教授より連絡をいただ

発見に至るまで自覚症状や身体所見を伴わないた。溶血性連鎖球菌感染が腎炎の原因の一い。健診による尿検査で発見されることが最部になっているのは明らかですが，九州で寒も多い（71％）。
②

い所と暖かい所の差が関係しているのか原因は明確ではありません。ただこの中から現在

発見時の年令は成人では20歳代が，小児では10歳代が最も多い。
③

３名が透析治療に移行しております。本来

肉眼的血尿が発見のきっかけとなるこ

IgA腎症の確定診断は，腎生検にてIgAが他ともある（12％）。急性上気道炎，急性消化の免疫グロブリンよりも優位にメサンギウム

管感染後に肉眼的血尿を併発することが多領域にびまん性に顆粒状沈着していることをい。少数であるが，急性腎炎様症状（５％），

証明することにあるのですが，私の所では生

ネフローゼ症候群（３％）を呈することもあ

体検査ができなかったこと，人数も200人とる。

多く腎生検が不可能でありIgA値での検査，④

報告であったことを愛読していただきました

成人の場合，血清IgA値が315mg/dl以上を呈することが多い。
特徴的臨床所見の一つとされる上気道炎後

先生方にお詫び申しあげます。

にみられる肉眼的血尿は成人で20〜50％，小おわりに児で80〜95％に認められる。進行例では，高IgA値の高値から仮にIgA腎症になったと血圧を合併する例が多い。

−17−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

平成18年３月20日［会員投稿論文］

レジオネラ肺炎の１例

宮崎生協病院内科

堀

め

昭作，関

良二

はじめに

表在リンパ節触知せず，眼球結膜および眼瞼

レジオネラ肺炎は市中肺炎の３〜６％を占

結膜異常なし，口腔やや乾燥，皮膚異常なし，，急速に進行し，発症５日以内に適切（1，2）

下痢，腹痛などの消化器症状なし。

な治療がなされない場合20％近くが致命的と検査成績：WBC 8,810/μl（分類未検査），

なる （3）とも言われ，臨床家にとって肺炎のRBC 387× 10 4 /μ l， Hb 12.6g／ dl， Ht

診療上常に念頭に置くべきものの一つであ

35.3％，Plt 16.4×104/μl，CK 46U/l，AST

る。今回，循環風呂や腐葉土に関連せず感染，

22U/l，ALT 32U/l，LD 178U/l，T.Bil

発症し，尿中抗原で診断し得たレジオネラ肺0.6mg/dl，Amy 76U/l，BS 268mg/dl，炎の1例について報告する。

BUN 11.6mg/dl， Cr 0.99mg/dl， Na
134mEq/l，K 3.0mEq/l，Cl 97mEq/l，Ca症

例

8.4mg/dl，IP 3.9mg/dl，CRP 16.66mg/dl，

症例：62歳，男性，中古自動車洗車業務。

グリコHbA1c 6.7％，寒冷凝集素＜4倍，マ

主訴：発熱。

イコプラズマ抗体（PA）＜40倍。

現病歴：2005年5月9日より発熱が出現し5

血液ガス分析 （room air）PH 7.505，

月12日近医受診，胸部X線撮影で右上肺野のPaCO 2 30.9Torr，PaO 2 51.8Torr，HCO 3

浸潤影を指摘され肺炎の診断で同日当院へ紹23.9mEq/l。

介，精査・加療目的で当院に入院。

ECG 洞調律，完全右脚ブロック，ST-T変

既往歴：糖尿病，高血圧症。

化なし，異常Ｑ波なし。

家族歴：特記事項なし。

胸部Ｘ線単純撮影 右上肺野にvolume loss

生活歴：喫煙 20本×40年間，飲酒 機会飲を伴わない浸潤影を認めた。
（図１）

酒胸部CT 右上葉にvolume lossを伴わない現症：身長163cm，体重65.6kg，脈拍66/

consolidationを認めた。（図２，３）分，呼吸回数22/分，血圧160/62mmHg，体喀痰検査 喀痰を喀出できず未施行。

温38.6℃，意識状態JCSⅠ-1（見当識障害あツ反 未施行。

り ）， 知 覚 ・ 運 動 障 害 な し ， SpO 2 95％（room air），右肺野でcoarse crackle聴取，−18−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

（図１）

（図２）

経過：細菌性肺炎を第一に疑い５月12日より®

ペンマリン （PIPC）4g/日を投与したが，【会員投稿論文】（図３）

高熱に加え見当識障害を認めたことがレジオ
ネラ肺炎を疑う端緒となった。

５月16日になっても解熱傾向になく胸部X線

レジオネラ菌（Legionella pneumophila）

所見や血液・生化学データの改善を認めないは，細胞内寄生性の好気性グラム陰性桿菌でため，胸部X線単純およびCTの所見より次

血清学的に分類されている。市中肺炎ではにレジオネラ肺炎を疑いパシル ® （PZFX）

serogroup（以下sg.）Ⅰがレジオネラ肺炎の1g/日へ変更，24時間以内に解熱，意識状態

原因の約71.5〜90％を占める （３，４）といわれも速やかに改善した。

る。グラム染色では検出しにくく，特殊なヒ

5月20日レジオネラ尿中抗原（Legionella

メネス染色を要し，遅発育性でBCYEα培地®

Urinary Antigen EIA ，Biotest社）が陽性を要する。診断は培養，血清抗体（間接蛍光と判明，レジオネラ肺炎と診断，同日4類感抗体法（IFA）または酵素抗体法（ELISA）

染症として所轄保健所に届け出る一方，職場などでのペア血清で４倍以上あるいは単一血および住環境の調査を行って頂いたがレジオ

清で256倍以上）（３，５，６）によるが，いずれもネラ菌は検出されなかった。

３〜５日間以上を要するため 診断には2003（3）

５月21日SpO2 96％ （room air）と低酸素

年より保険収載されたレジオネラ尿中抗原が血症は改善，CRPも５月19日 19.81mg/dlよ有用であることが多い。尿中抗原検査キット

り５月24日0.66mg/dlと改善，さらに胸部Ｘ

は製品によりsg.Ⅰのみを検出するもの

線所見も改善傾向を認めたためPZFXを5月（Now Legionella® ，Binax社），Legionella族

25日まで投与，同日クラビット ® （LVFX）

全体を検出するもの（Legionella Urinary

300mg/日を７日分処方し退院とした。そのAntigen EIA® ，Biotest社）があり各々，感後再燃を認めていない。

度98％，特異度100％程度といわれる（7）。レジオネラ尿中抗原は感染後早い場合３日目頃

考より陽性化し，その後3ヶ月程度続き（8），最察

レジオネラ肺炎では発熱，乾性咳嗽，比較

長326日間陽性であった（9）との報告もあるこ

的徐脈に加え消化器症状や精神症状（８〜とより，既感染でも陽性となる可能性があり49％）を認めるのが特徴と言われ注意を要する。今回，上記の通り尿中抗原を

，今回，

（3）

−19−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

平成18年３月20日

早期に提出し陽性の報告を得た。ただし，喀

フルオロキノロン等による治療が一般的であ痰検査，血清学的検査を行っておらず，厳密り，特に最近ではフルオロキノロンの静注がには起炎菌がPIPC抵抗性かつPZFX感受性の第一選択となり得るようになった（3，15）。治療

一般細菌や抗酸菌等であった可能性も否定し開始時点では起炎菌の同定がなされていない

得ないが，臨床経過よりレジオネラ肺炎と診場合が多く，フルオロキノロンとβ−ラクタ断した。

ム系との併用が勧められている（3）。一方，エレジオネラ肺炎は循環風呂や腐葉土におけ

リスロマイシンの経静脈投与では約10％に無るエアロゾル吸入による飛沫感染であること

効 （3）ともいわれ注意を要する。今回，入院が知られている （10）。今回，循環風呂への入時よりPIPCに加えPZFXの投与が考慮されて浴歴はなく，感染源として洗車業務も疑ったもよかったかもしれない。

が菌は検出されず感染源は不明である。

治療期間については2〜3週間が勧められて吸入されたレジオネラ菌は食細胞に貪食さおり，短いと改善が思わしくなく，再燃の可れた際，殺菌されなければ，食細胞内で増殖能性が高まるという（3）。また，呼吸機能障害

し，食細胞を破壊した後，更に他の食細胞になどの後遺症を認めることがあるらしい（11）。

貪食されるという過程を繰り返す。ただし，今回，PZFXの投与は10日間と比較的短かっ

ヒトからヒトへの感染は起こらずこの理由はたため，LVFXを内服で７日間追加し，再燃，わかっていない

後遺症とも認めなかった。

。

（11）

レジオネラ肺炎は健常な者でも発症する場

2000年版の「呼吸器感染症に関するガイド合があるが，危険因子として菌への暴露，糖ライン」（16）によれば，今回の症例は中等症，尿病，喫煙，悪性新生物，AIDS，腎不全，

細菌性肺炎疑に分類され，β−ラクタム系抗さらに死亡率を高める因子として高齢，男性，

菌薬の注射を開始するのが一般的であるとい

院内肺炎（特にsg.Ⅵ），腎疾患，免疫抑制状

うことになる。また，2005年版（15）について態等が知られており（3，4，10，12），今回，糖尿病も中等症でβ−ラクタム系，カルバペネム系を認めた。職場や住環境で菌が検出されなかをはじめとして起炎菌別に抗菌薬を選択するったことや孤発であることより感染，発症にということになる。いずれにしても，今回糖尿病が関与した可能性がある。

PIPCでの治療開始およびPZFXへの変更は妥

胸部X線単純撮影では右上肺野のvolume

当であったと考える。

lossを伴わない浸潤影，CTでは右上葉の検査所見についてWBC，CRP，LD，CK，volume lossを伴わないconsolidationを認め

AST，ALTなどの増加，Na，IPなどの減少た。これらはと呼ばれレジオネ

および呼吸性アルカローシス （5）が知られて

ラ 肺 炎 で は よ く 見 ら れ る 所 見 で あ る （ 1 3 ）。

いる。今回，WBC，CRPの増加，低Na血症，75％程度に合併するという胸水（14）について

呼吸性アルカローシスを認め，治療によりは今回認めなかった。

各々の改善を認めた。

bulging

治療について，レジオネラ菌は細胞内寄生性でありエリスロマイシン，リファンピシン，
−20−

結

論

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【会員投稿論文】

今回，循環風呂や腐葉土に関連せず感染，Retrospective evaluation of the Du Pont

発症し，尿中抗原でレジオネラ肺炎と診断さradioimmunoassay kit for detection of

れた１例を提示した。肺炎の診療の際，高熱，Legionella

意識障害，比較的徐脈やvolume lossを伴わantigenuria in humans. J Clin Microbiol.

ない浸潤影やconsolidationを認めた場合，レ1988 Sep ; 26 (9) : 1775-8.

ジオネラ肺炎も鑑別診断として積極的に挙8）斎藤げ，尿中抗原検査も考慮すべきであると思わ期診断法としての尿中抗原検出法の検討. レれた。

ジオネラ感染症の新しい診断技術の開発とそ

pneumonia

serogroup1

厚ら : レジオネラ肺炎に対する早の標準化に関する研究. 1998.
文献9）Kohler RB, et al : Onset and duration of

1） Marston BJ, et al : Incidence ofurinary antigen excretion in Legionnaires'

community-acquired pneumonia requiring

disease. J Infect Dis. 1984 ; 20 : 605-7.

hospitalization. Results of a population-10）清水based active surveillance Study in Ohio.

吸器疾患.臨床医薬研究協会. 2002 : 15-22.

The11） Abigail

Community-Based

Pneumonia

喜八郎ら : 日常診療の手引き・呼

AS,

et

al

:

Bacterial

Incidence Study Group. Arch Intern Med.

pathogenesis,A molecular approach, second

1997 Aug 11-25; 157(15）: 1709-18.

edition. ASM press. 2002 : 311-31.

2）Mundy LM, et al : Community-acquired12）河野 茂 監訳 : 米国感染症学会「成人市pneumonia : impact of immune status. Am J

中肺炎ガイドライン」. 医学書院. 2000 : 37-9

Respir Crit Care Med. 1995 Oct ; 152 (4 Pt

13）Lucas RS, et al : Legionella Pneumonia

1) : 1309-15.

presenting as a bulging fissure on chest3）斎藤roentgenogram. Chest. 1991 Aug ; 100 (2) :厚ら：肺炎. 新しい診断と治療のABC. 最新医学社. 2003 : 211-7.

567-8.

4）Marston BJ, et al : Surveillance for14）村田Legionnaire's disease. Risk factors for

ル・サイエンス・インターナショナル. 第２morbidity and mortality. Arch Intern Med.

版. 2004 : 261.

1994 Nov 14 ; 154 (21) : 2417-22.

15）「呼吸器感染症に関するガイドライン」

5）「感染症の診断・治療ガイドライン」. 日

成人市中肺炎診療ガイドライン. 日本呼吸器本医師会. 1999.

学会2005.

6）工藤 翔二ら : 呼吸器疾患最新の治療.

16）「呼吸器感染症に関するガイドライン」

2001-2003. 南江堂.2001.

成人市中肺炎診療の基本的考え方. 日本呼吸

7） Aguero-Rosenfeld

ME,

et

al

:

喜代史ら : 胸部のCT. メディカ

器学会. 2000.

−21−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

平成18年３月20日［会員投稿論文］

レジオネラ肺炎の１例

宮崎生協病院内科

堀

め

昭作，関

良二

はじめに

表在リンパ節触知せず，眼球結膜および眼瞼

レジオネラ肺炎は市中肺炎の３〜６％を占

結膜異常なし，口腔やや乾燥，皮膚異常なし，，急速に進行し，発症５日以内に適切（1，2）

下痢，腹痛などの消化器症状なし。

な治療がなされない場合20％近くが致命的と検査成績：WBC 8,810/μl（分類未検査），

なる （3）とも言われ，臨床家にとって肺炎のRBC 387× 10 4 /μ l， Hb 12.6g／ dl， Ht

診療上常に念頭に置くべきものの一つであ

35.3％，Plt 16.4×104/μl，CK 46U/l，AST

る。今回，循環風呂や腐葉土に関連せず感染，

22U/l，ALT 32U/l，LD 178U/l，T.Bil

発症し，尿中抗原で診断し得たレジオネラ肺0.6mg/dl，Amy 76U/l，BS 268mg/dl，炎の1例について報告する。

BUN 11.6mg/dl， Cr 0.99mg/dl， Na
134mEq/l，K 3.0mEq/l，Cl 97mEq/l，Ca症

例

8.4mg/dl，IP 3.9mg/dl，CRP 16.66mg/dl，

症例：62歳，男性，中古自動車洗車業務。

グリコHbA1c 6.7％，寒冷凝集素＜4倍，マ

主訴：発熱。

イコプラズマ抗体（PA）＜40倍。

現病歴：2005年5月9日より発熱が出現し5

血液ガス分析 （room air）PH 7.505，

月12日近医受診，胸部X線撮影で右上肺野のPaCO 2 30.9Torr，PaO 2 51.8Torr，HCO 3

浸潤影を指摘され肺炎の診断で同日当院へ紹23.9mEq/l。

介，精査・加療目的で当院に入院。

ECG 洞調律，完全右脚ブロック，ST-T変

既往歴：糖尿病，高血圧症。

化なし，異常Ｑ波なし。

家族歴：特記事項なし。

胸部Ｘ線単純撮影 右上肺野にvolume loss

生活歴：喫煙 20本×40年間，飲酒 機会飲を伴わない浸潤影を認めた。
（図１）

酒胸部CT 右上葉にvolume lossを伴わない現症：身長163cm，体重65.6kg，脈拍66/

consolidationを認めた。（図２，３）分，呼吸回数22/分，血圧160/62mmHg，体喀痰検査 喀痰を喀出できず未施行。

温38.6℃，意識状態JCSⅠ-1（見当識障害あツ反 未施行。

り ）， 知 覚 ・ 運 動 障 害 な し ， SpO 2 95％（room air），右肺野でcoarse crackle聴取，−18−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

（図１）

（図２）

経過：細菌性肺炎を第一に疑い５月12日より®

ペンマリン （PIPC）4g/日を投与したが，【会員投稿論文】（図３）

高熱に加え見当識障害を認めたことがレジオ
ネラ肺炎を疑う端緒となった。

５月16日になっても解熱傾向になく胸部X線

レジオネラ菌（Legionella pneumophila）

所見や血液・生化学データの改善を認めないは，細胞内寄生性の好気性グラム陰性桿菌でため，胸部X線単純およびCTの所見より次

血清学的に分類されている。市中肺炎ではにレジオネラ肺炎を疑いパシル ® （PZFX）

serogroup（以下sg.）Ⅰがレジオネラ肺炎の1g/日へ変更，24時間以内に解熱，意識状態

原因の約71.5〜90％を占める （３，４）といわれも速やかに改善した。

る。グラム染色では検出しにくく，特殊なヒ

5月20日レジオネラ尿中抗原（Legionella

メネス染色を要し，遅発育性でBCYEα培地®

Urinary Antigen EIA ，Biotest社）が陽性を要する。診断は培養，血清抗体（間接蛍光と判明，レジオネラ肺炎と診断，同日4類感抗体法（IFA）または酵素抗体法（ELISA）

染症として所轄保健所に届け出る一方，職場などでのペア血清で４倍以上あるいは単一血および住環境の調査を行って頂いたがレジオ

清で256倍以上）（３，５，６）によるが，いずれもネラ菌は検出されなかった。

３〜５日間以上を要するため 診断には2003（3）

５月21日SpO2 96％ （room air）と低酸素

年より保険収載されたレジオネラ尿中抗原が血症は改善，CRPも５月19日 19.81mg/dlよ有用であることが多い。尿中抗原検査キット

り５月24日0.66mg/dlと改善，さらに胸部Ｘ

は製品によりsg.Ⅰのみを検出するもの

線所見も改善傾向を認めたためPZFXを5月（Now Legionella® ，Binax社），Legionella族

25日まで投与，同日クラビット ® （LVFX）

全体を検出するもの（Legionella Urinary

300mg/日を７日分処方し退院とした。そのAntigen EIA® ，Biotest社）があり各々，感後再燃を認めていない。

度98％，特異度100％程度といわれる（7）。レジオネラ尿中抗原は感染後早い場合３日目頃

考より陽性化し，その後3ヶ月程度続き（8），最察

レジオネラ肺炎では発熱，乾性咳嗽，比較

長326日間陽性であった（9）との報告もあるこ

的徐脈に加え消化器症状や精神症状（８〜とより，既感染でも陽性となる可能性があり49％）を認めるのが特徴と言われ注意を要する。今回，上記の通り尿中抗原を

，今回，

（3）

−19−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【会員投稿論文】

平成18年３月20日

早期に提出し陽性の報告を得た。ただし，喀

フルオロキノロン等による治療が一般的であ痰検査，血清学的検査を行っておらず，厳密り，特に最近ではフルオロキノロンの静注がには起炎菌がPIPC抵抗性かつPZFX感受性の第一選択となり得るようになった（3，15）。治療

一般細菌や抗酸菌等であった可能性も否定し開始時点では起炎菌の同定がなされていない

得ないが，臨床経過よりレジオネラ肺炎と診場合が多く，フルオロキノロンとβ−ラクタ断した。

ム系との併用が勧められている（3）。一方，エレジオネラ肺炎は循環風呂や腐葉土におけ

リスロマイシンの経静脈投与では約10％に無るエアロゾル吸入による飛沫感染であること

効 （3）ともいわれ注意を要する。今回，入院が知られている （10）。今回，循環風呂への入時よりPIPCに加えPZFXの投与が考慮されて浴歴はなく，感染源として洗車業務も疑ったもよかったかもしれない。

が菌は検出されず感染源は不明である。

治療期間については2〜3週間が勧められて吸入されたレジオネラ菌は食細胞に貪食さおり，短いと改善が思わしくなく，再燃の可れた際，殺菌されなければ，食細胞内で増殖能性が高まるという（3）。また，呼吸機能障害

し，食細胞を破壊した後，更に他の食細胞になどの後遺症を認めることがあるらしい（11）。

貪食されるという過程を繰り返す。ただし，今回，PZFXの投与は10日間と比較的短かっ

ヒトからヒトへの感染は起こらずこの理由はたため，LVFXを内服で７日間追加し，再燃，わかっていない

後遺症とも認めなかった。

。

（11）

レジオネラ肺炎は健常な者でも発症する場

2000年版の「呼吸器感染症に関するガイド合があるが，危険因子として菌への暴露，糖ライン」（16）によれば，今回の症例は中等症，尿病，喫煙，悪性新生物，AIDS，腎不全，

細菌性肺炎疑に分類され，β−ラクタム系抗さらに死亡率を高める因子として高齢，男性，

菌薬の注射を開始するのが一般的であるとい

院内肺炎（特にsg.Ⅵ），腎疾患，免疫抑制状

うことになる。また，2005年版（15）について態等が知られており（3，4，10，12），今回，糖尿病も中等症でβ−ラクタム系，カルバペネム系を認めた。職場や住環境で菌が検出されなかをはじめとして起炎菌別に抗菌薬を選択するったことや孤発であることより感染，発症にということになる。いずれにしても，今回糖尿病が関与した可能性がある。

PIPCでの治療開始およびPZFXへの変更は妥

胸部X線単純撮影では右上肺野のvolume

当であったと考える。

lossを伴わない浸潤影，CTでは右上葉の検査所見についてWBC，CRP，LD，CK，volume lossを伴わないconsolidationを認め

AST，ALTなどの増加，Na，IPなどの減少た。これらはと呼ばれレジオネ

および呼吸性アルカローシス （5）が知られて

ラ 肺 炎 で は よ く 見 ら れ る 所 見 で あ る （ 1 3 ）。

いる。今回，WBC，CRPの増加，低Na血症，75％程度に合併するという胸水（14）について

呼吸性アルカローシスを認め，治療によりは今回認めなかった。

各々の改善を認めた。

bulging

治療について，レジオネラ菌は細胞内寄生性でありエリスロマイシン，リファンピシン，
−20−

結

論

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【会員投稿論文】

今回，循環風呂や腐葉土に関連せず感染，Retrospective evaluation of the Du Pont

発症し，尿中抗原でレジオネラ肺炎と診断さradioimmunoassay kit for detection of

れた１例を提示した。肺炎の診療の際，高熱，Legionella

意識障害，比較的徐脈やvolume lossを伴わantigenuria in humans. J Clin Microbiol.

ない浸潤影やconsolidationを認めた場合，レ1988 Sep ; 26 (9) : 1775-8.

ジオネラ肺炎も鑑別診断として積極的に挙8）斎藤げ，尿中抗原検査も考慮すべきであると思わ期診断法としての尿中抗原検出法の検討. レれた。

ジオネラ感染症の新しい診断技術の開発とそ

pneumonia

serogroup1

厚ら : レジオネラ肺炎に対する早の標準化に関する研究. 1998.
文献9）Kohler RB, et al : Onset and duration of

1） Marston BJ, et al : Incidence ofurinary antigen excretion in Legionnaires'

community-acquired pneumonia requiring

disease. J Infect Dis. 1984 ; 20 : 605-7.

hospitalization. Results of a population-10）清水based active surveillance Study in Ohio.

吸器疾患.臨床医薬研究協会. 2002 : 15-22.

The11） Abigail

Community-Based

Pneumonia

喜八郎ら : 日常診療の手引き・呼

AS,

et

al

:

Bacterial

Incidence Study Group. Arch Intern Med.

pathogenesis,A molecular approach, second

1997 Aug 11-25; 157(15）: 1709-18.

edition. ASM press. 2002 : 311-31.

2）Mundy LM, et al : Community-acquired12）河野 茂 監訳 : 米国感染症学会「成人市pneumonia : impact of immune status. Am J

中肺炎ガイドライン」. 医学書院. 2000 : 37-9

Respir Crit Care Med. 1995 Oct ; 152 (4 Pt

13）Lucas RS, et al : Legionella Pneumonia

1) : 1309-15.

presenting as a bulging fissure on chest3）斎藤roentgenogram. Chest. 1991 Aug ; 100 (2) :厚ら：肺炎. 新しい診断と治療のABC. 最新医学社. 2003 : 211-7.

567-8.

4）Marston BJ, et al : Surveillance for14）村田Legionnaire's disease. Risk factors for

ル・サイエンス・インターナショナル. 第２morbidity and mortality. Arch Intern Med.

版. 2004 : 261.

1994 Nov 14 ; 154 (21) : 2417-22.

15）「呼吸器感染症に関するガイドライン」

5）「感染症の診断・治療ガイドライン」. 日

成人市中肺炎診療ガイドライン. 日本呼吸器本医師会. 1999.

学会2005.

6）工藤 翔二ら : 呼吸器疾患最新の治療.

16）「呼吸器感染症に関するガイドライン」

2001-2003. 南江堂.2001.

成人市中肺炎診療の基本的考え方. 日本呼吸

7） Aguero-Rosenfeld

ME,

et

al

:

喜代史ら : 胸部のCT. メディカ

器学会. 2000.

−21−

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【会員投稿論文】

平成18年３月20日［会員投稿論文］

柴胡加竜骨牡蛎湯に白虎加人参湯を合方し降圧効果が安定した高血圧患者の１例
高鍋町

大森内科医院

大 森 史 彦はじめに常なく，本態性高血圧症と診断した（表１）。

西洋医学的精査で軽症本態性高血圧と診断した患者が，降圧剤等の投与では高血圧のコントロールがつかず，不眠，動悸など種々の愁訴を訴えた。この患者に白虎加人参湯を追加投与したところ血圧が安定した状態となり，それと同時に自覚症状が軽快したので症例を報告する。

症

表１ 初診時身体所見及び検査所見例

症例：68才，男性

漢方医学的所見では，体格は中背でやや痩

主訴：不眠，背部の熱感，耳鳴

せ気味，顔色，血色は良くやや紅潮であった。

既往歴：50才，左眼問診に過剰に反応し，驚きやすい性質があっ緑内障の手術家族歴：特記事項なし

た。二便は正常，舌には薄い白苔がありやや

現病歴：平成14年４月頃から不眠，動悸，頭紅色，舌縁に歯圧痕を認めた。脈はやや浮で痛，背部がヒリヒリしてやけどの時のように力があり，腹診では腹部は平坦，腹力は中等

熱く感じ，背部の熱感が強いときに収縮期血度，胸脇苦満を示し臍上悸を認めた。

圧が200mmHgにもなることがあった。不眠は中途覚醒で，そのあとが眠れないとの訴え

臨床経過であった。他の医療機関で内分泌系の検査な

高血圧症以外の異常はなく，漢方医学的にど精査を受けたが異常なく，漢方治療を希望は気逆と判断し，胸脇苦満，臍上悸などからして平成14年７月当院を受診した。

柴胡加竜骨牡蛎湯証と診断しこれを投与開始

初診時には，血圧が142/78mmHgと軽症した。

高血圧の状態で，身体所見，尿血液一般検査

しかしその後も初診時に認めた症状が続では異常なし，二次性高血圧の精査を行った

き，血圧が自宅血圧，来院時血圧とも安定せがカテコラミン３分画，甲状腺機能を含め異ず，上昇，下降を繰り返した。そのため平成−22−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【会員投稿論文】

15年１月よりACE阻害剤を投与したが，咳匱要略痙湿渇病脈証治第二を出典とする方剤嗽が出現したためすぐに長時間作用型Ca拮である。現在で言う慢性疾患に対する治療を抗剤に変更した。それでも血圧は正常血圧域

まとめた金匱要略の条文では，「太陽中熱から180mmHg以上まで不安定に変化し，頭者。

痛，不眠，めまい，ふらふら感，耳鳴，嘔気，人参湯主之。」（太陽，中熱なるものは顔のほてり，背部の熱感，倦怠感，胸部不快なり。汗出でて悪寒し，身熱して渇す。白虎感などの不定愁訴を数多く訴えた。しばらく

加人参湯之を主る。）とある。大塚敬節の解経過を見ていたが，平成16年３月になり病状によると，日射病で，汗が出て，寒気がし，を再考し，時々強く訴える背部の熱感や口渇

体に熱があって，咽が渇くものは白虎加人参を目標に白虎加人参湯証ととらえ，同剤を投湯が主治だということである（２）。この記与開始した。その後は種々の訴えが徐々に少述により現代では口渇，のぼせ感，発疹，皮なくなり，血圧も降圧目標である140/90未満

膚掻痒感等を伴う各種疾患，病態にこの方剤で安定するようになった（図１）。

が用いられる。構成生薬は石膏，粳米，知母，之也。汗出悪寒。身熱而渇。白虎加
是甘草，人参であるが，この中では石膏が主薬と考えられる。
石膏は天然の含水硫酸カルシウムであるが，その薬効は清涼解熱，すなわち興奮を鎮め，津液を生じて口渇を止め煩躁をおさえることにある。知母には解熱，鎮静，利尿剤としての作用が，甘草，粳米には滋養，緩和，止渇の作用が，人参には強壮作用がある（表２）。石膏の薬効を古典で見ると以下のよう
図１ 臨床経過（処方薬剤と血圧の変化）

考察

高血圧の治療に繁用される処方は，大柴胡湯，黄連解毒湯，柴胡加竜骨牡蛎湯，七物降
下湯，釣藤散，八味地黄丸，防風通聖散，半夏白朮天麻湯などが挙げられる（１）。
この症例では，当初気逆と判断し，腹証を表２ 白虎加入参湯 構成生薬の薬効参考に柴胡加竜骨牡蛎湯を処方したが効果はである。薬徴では「凡そ病い煩躁の者，身熱少なかった。その後西洋薬で血圧の安定を図の者，ったが効果はなく，白虎加人参湯を合方して頭痛の者，咽痛の者は其れに煩渇の証あるやようやく血圧が安定した。白虎加人参湯は，石膏を得て〜」とあり，本草綱目では，「中傷寒論太陽病上編その他いくつかの条文と金

風寒熱，心下逆気，驚喘，口乾舌焦して息す−23−

語の者及び発狂の者，歯痛の者，

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

ること能わず腹中堅痛〜」，本草備要では，身の調和にある。この症例では白虎加人参湯「甘辛にして淡，体重くして降る〜甘は能くの投与で精神不安が軽減し，ひいては血圧の脾を緩し気を益し津を生じ渇を止む〜」，方コントロールにつながったものと考えられ

伎雑誌では，「〜煩熱を治し大熱を清解し枯る。

燥を滋潤し上逆を鎮厭する」とある。いずれにおいても抗精神作用的効果が記述されておおわりにり，それが他の生薬と相まって白虎加人参湯

多くの愁訴を訴え血圧が不安定に変化するに抗精神作用をもたらしていると考えられ

本態性高血圧患者に，降圧剤に加え柴胡加竜

る。今回この症例で白虎加人参湯内服後に多骨牡蛎湯と白虎加人参湯を合方したことで愁

彩な自覚症状が落ち着いたのは，柴胡加竜骨

訴が軽減し，血圧が安定したので症例を報告

牡蛎湯の抗神経症的作用に加え，白虎加人参した。

湯の作用が相補的に働いて，心身の安定をも

１）大塚敬語節他著：漢方診療医典．南山堂

たらしたものと考えられる。特に背部の熱感

刊行．1969．
２）大塚敬節著：臨床応用傷寒論解説．創は現在白虎加人参湯の使用目標として重要視されている。日本漢方における方剤使用の目

元社刊．1966．

的は，個々の症状の緩和にあるのではなく全−24−

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【会員投稿論文】

平成18年３月20日［会員投稿論文］

柴胡加竜骨牡蛎湯に白虎加人参湯を合方し降圧効果が安定した高血圧患者の１例
高鍋町

大森内科医院

大 森 史 彦はじめに常なく，本態性高血圧症と診断した（表１）。

西洋医学的精査で軽症本態性高血圧と診断した患者が，降圧剤等の投与では高血圧のコントロールがつかず，不眠，動悸など種々の愁訴を訴えた。この患者に白虎加人参湯を追加投与したところ血圧が安定した状態となり，それと同時に自覚症状が軽快したので症例を報告する。

症

表１ 初診時身体所見及び検査所見例

症例：68才，男性

漢方医学的所見では，体格は中背でやや痩

主訴：不眠，背部の熱感，耳鳴

せ気味，顔色，血色は良くやや紅潮であった。

既往歴：50才，左眼問診に過剰に反応し，驚きやすい性質があっ緑内障の手術家族歴：特記事項なし

た。二便は正常，舌には薄い白苔がありやや

現病歴：平成14年４月頃から不眠，動悸，頭紅色，舌縁に歯圧痕を認めた。脈はやや浮で痛，背部がヒリヒリしてやけどの時のように力があり，腹診では腹部は平坦，腹力は中等

熱く感じ，背部の熱感が強いときに収縮期血度，胸脇苦満を示し臍上悸を認めた。

圧が200mmHgにもなることがあった。不眠は中途覚醒で，そのあとが眠れないとの訴え

臨床経過であった。他の医療機関で内分泌系の検査な

高血圧症以外の異常はなく，漢方医学的にど精査を受けたが異常なく，漢方治療を希望は気逆と判断し，胸脇苦満，臍上悸などからして平成14年７月当院を受診した。

柴胡加竜骨牡蛎湯証と診断しこれを投与開始

初診時には，血圧が142/78mmHgと軽症した。

高血圧の状態で，身体所見，尿血液一般検査

しかしその後も初診時に認めた症状が続では異常なし，二次性高血圧の精査を行った

き，血圧が自宅血圧，来院時血圧とも安定せがカテコラミン３分画，甲状腺機能を含め異ず，上昇，下降を繰り返した。そのため平成−22−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【会員投稿論文】

15年１月よりACE阻害剤を投与したが，咳匱要略痙湿渇病脈証治第二を出典とする方剤嗽が出現したためすぐに長時間作用型Ca拮である。現在で言う慢性疾患に対する治療を抗剤に変更した。それでも血圧は正常血圧域

まとめた金匱要略の条文では，「太陽中熱から180mmHg以上まで不安定に変化し，頭者。

痛，不眠，めまい，ふらふら感，耳鳴，嘔気，人参湯主之。」（太陽，中熱なるものは顔のほてり，背部の熱感，倦怠感，胸部不快なり。汗出でて悪寒し，身熱して渇す。白虎感などの不定愁訴を数多く訴えた。しばらく

加人参湯之を主る。）とある。大塚敬節の解経過を見ていたが，平成16年３月になり病状によると，日射病で，汗が出て，寒気がし，を再考し，時々強く訴える背部の熱感や口渇

体に熱があって，咽が渇くものは白虎加人参を目標に白虎加人参湯証ととらえ，同剤を投湯が主治だということである（２）。この記与開始した。その後は種々の訴えが徐々に少述により現代では口渇，のぼせ感，発疹，皮なくなり，血圧も降圧目標である140/90未満

膚掻痒感等を伴う各種疾患，病態にこの方剤で安定するようになった（図１）。

が用いられる。構成生薬は石膏，粳米，知母，之也。汗出悪寒。身熱而渇。白虎加
是甘草，人参であるが，この中では石膏が主薬と考えられる。
石膏は天然の含水硫酸カルシウムであるが，その薬効は清涼解熱，すなわち興奮を鎮め，津液を生じて口渇を止め煩躁をおさえることにある。知母には解熱，鎮静，利尿剤としての作用が，甘草，粳米には滋養，緩和，止渇の作用が，人参には強壮作用がある（表２）。石膏の薬効を古典で見ると以下のよう
図１ 臨床経過（処方薬剤と血圧の変化）

考察

高血圧の治療に繁用される処方は，大柴胡湯，黄連解毒湯，柴胡加竜骨牡蛎湯，七物降
下湯，釣藤散，八味地黄丸，防風通聖散，半夏白朮天麻湯などが挙げられる（１）。
この症例では，当初気逆と判断し，腹証を表２ 白虎加入参湯 構成生薬の薬効参考に柴胡加竜骨牡蛎湯を処方したが効果はである。薬徴では「凡そ病い煩躁の者，身熱少なかった。その後西洋薬で血圧の安定を図の者，ったが効果はなく，白虎加人参湯を合方して頭痛の者，咽痛の者は其れに煩渇の証あるやようやく血圧が安定した。白虎加人参湯は，石膏を得て〜」とあり，本草綱目では，「中傷寒論太陽病上編その他いくつかの条文と金

風寒熱，心下逆気，驚喘，口乾舌焦して息す−23−

語の者及び発狂の者，歯痛の者，

【会員投稿論文】

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平成18年３月20日

ること能わず腹中堅痛〜」，本草備要では，身の調和にある。この症例では白虎加人参湯「甘辛にして淡，体重くして降る〜甘は能くの投与で精神不安が軽減し，ひいては血圧の脾を緩し気を益し津を生じ渇を止む〜」，方コントロールにつながったものと考えられ

伎雑誌では，「〜煩熱を治し大熱を清解し枯る。

燥を滋潤し上逆を鎮厭する」とある。いずれにおいても抗精神作用的効果が記述されておおわりにり，それが他の生薬と相まって白虎加人参湯

多くの愁訴を訴え血圧が不安定に変化するに抗精神作用をもたらしていると考えられ

本態性高血圧患者に，降圧剤に加え柴胡加竜

る。今回この症例で白虎加人参湯内服後に多骨牡蛎湯と白虎加人参湯を合方したことで愁

彩な自覚症状が落ち着いたのは，柴胡加竜骨

訴が軽減し，血圧が安定したので症例を報告

牡蛎湯の抗神経症的作用に加え，白虎加人参した。

湯の作用が相補的に働いて，心身の安定をも

１）大塚敬語節他著：漢方診療医典．南山堂

たらしたものと考えられる。特に背部の熱感

刊行．1969．
２）大塚敬節著：臨床応用傷寒論解説．創は現在白虎加人参湯の使用目標として重要視されている。日本漢方における方剤使用の目

元社刊．1966．

的は，個々の症状の緩和にあるのではなく全−24−

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平成18年３月20日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
ⅩⅡ 食欲不振（その３）宮崎市

木下内科医院木 下 恒 雄Ｃ．虚証向きの方剤
シ クン シ トウ

６．四君子湯出典は和剤局方（太平恵民和剤局方）で，人参・白朮・茯苓・甘草で構成されるが，これに生姜と大棗を加えて用いることが多い。
前述の人参湯の乾姜を生姜に代え，これに茯苓と大棗を加えた方剤である。君子中和の徳に似ているから四君子湯と名づけられたとも言われ，構成生薬が寒熱に偏らない補剤であるところから平補の剤とも言われる。
えい え

図１：四君子湯（１）使用目標：原典の和剤局方には「栄衛きょ気虚，臓腑怯弱，心腹脹満，全く食を思わず，し，諸種の感染症や風土病から身体を守る。」

えつ腸鳴泄瀉，嘔吐逆するを治す。大いに宜ということになると思う。

しく之を服すべし。……常に服すれば脾胃を本方は気虚を補う（補気）基本方剤で，補しょう む

温和し，飲食を進益し，寒邪 瘴 霧の気を避気剤のほとんどが本方を加減して作られていく。」とその使用目標が記載されている 。

る。気虚とは全身的な諸機能の低下による症

1）

文中の栄は一般に血液の作用を指し，衛は候を呈する病態で，新陳代謝作用の減弱や免体表ないし血管外にあって生体を防衛する機

疫能の低下も含まれる。本方が適応する病態

能を指している。

は気虚のうちでも特に脾胃気虚と呼ばれるもしたがって，この条文の意味は「抵抗力がので，消化吸収機能の低下した状態で消化液

衰え，内臓の機能が低下し，胸腹部が腫れたの分泌不足，胃腸の蠕動やトーヌスの低下なように張って，食欲不振の程度が強く，グルどによる食欲不振，少食，吸収低下に伴う泥音があって下痢し，嘔気・嘔吐があったり，状便や水様便，蠕動不足による便秘などがみしゃっくりが出たりする状態を治療する。大られる。このほか全般的な気虚の症候としていに活用すべきである。……日頃から服用し元気がない，気力低下，全身倦怠，易疲労，ていると消化管を温めて調和し，食欲を増進

音声が軽微，息切れ，血色がない，などの症−33−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

候もみられる。舌質は淡白で湿潤し，胖大であることが多く，苔は無いかあっても薄白苔，
脈は細弱，沈弱，或は沈緩。腹壁は軟弱で，時に心下振水音を認めることもある。本方の適応症にみられることが多い症状・所見を図１．に示し，とくに重要と思われるものに下線を付した。
（２）処方解説：主薬は補気の人参で，補気健脾・利水の白朮と健脾利水・寧心安神（精図２：六君子湯神安定）の茯苓がこれに協力し，補気並びに構成諸薬の薬性の調和に甘草が配合されてい本方の適応症は四君子湯にみられる脾胃気

る。これらの協同作用で中枢の興奮性を増大

虚の症候とともに痰湿と呼ばれる体内水分のし，気力低下を改善するとともに消化吸収機

停滞ないし代謝障害を伴う病態である。四君

能をはじめ身体諸機能を促進する。

子湯の適応症にもこの状態は多少存在するがたんしつリックン シ トウ

７．六君子湯本方の適応症ではそれがより顕著となり，悪本方は生姜と大棗が配剤された四君子湯に心・嘔吐，呑酸，心下痞，水様便ないし下痢

陳皮と半夏を加えたもので出典は万病回春

傾向，時に胸苦しさ，咳，多量の喀痰，浮腫（明・襲廷賢撰。1587年）である。

などが生じやすい。舌は胖大，淡白で湿潤し，（１）使用目標：原典には「脾胃虚弱，飲食

舌苔は白で厚く膩（混濁して光り，なめらか

じく

きゃく り

を思うこと少なく，或は久しく虐 痢を患い，な粘液が舌面をおおっている）であることが若しくは内熱を覚え，或は飲食化し難く，酸多い。脈は滑弱，沈弱などを呈する。腹部はな

すべか

ホウ キョウを作し，虚火に属するを治す。須らく炮 姜

概ね軟弱で心下振水音を認めることが多い。

を加えて其の功甚だ速やかなり。（消化機能

四君子湯の適応症との鑑別は困難なことがあが低下して食欲があまりなくて，或は長期にるが，本方の適応症がより実で，虚実中間証

間歇性の悪寒戦慄，高熱，発汗を特徴とするに近く，舌苔は四君子湯の適応症ではないこ

疾病〈マラリアなど〉で下痢する状態が続き，とも多く，また，あっても薄い白苔で，本方または体液を過度に消耗した時に熱感が起るの適応症では厚く膩苔を呈していることが重ような状態になり，或は消化不良の状態で酸要である。本方の適応症にみられることが多っぱい水様物が胃から咽もとにまで上ってきい症状・所見を図２．に示し，とくに重要とて，再び胃に下る〈呑酸〉ような状態が起る思われるものに下線を付した。

ような場合で，体液の消耗に伴う熱感を主症（２）処方解説：六君子湯は脾気虚を治す四状とするような病態が適応となる。是非とも

君子湯と痰湿（水毒，とくに胃内停水）を治

炮姜〈乾姜を炮じて炭化させたもの〉を加えす二陳湯（半夏・茯苓・陳皮・甘草・乾姜）て用いなさい，そうすれば速効性が期待できとの合方と考えられる方剤である。構成生薬る。）」と記載されている 。

の人参・白朮・茯苓・甘草は四君子湯で，消・・ニ チン トウ２）−34−

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平成18年３月20日【Postgraduate Education】

化管の機能低下を回復させ，消化吸収を増強する。陳皮は人参と協力して食欲を増進させ，また半夏と協力して胃内停水を緩解する。さらに半夏は白朮・茯苓との協同作用により消化管内の停水を改善するとともに消化機能を亢進させる。なお，半夏には制吐・去痰・鎮
咳の効もあるので嘔気・嘔吐を伴う場合や気道の炎症を合併している場合にも効果が期待

図３：茯苓飲できる。生姜（乾姜）も制吐や去痰の効能があり，胃粘膜を刺激して食欲を増進させ，ま本方の適応症では，胃内の停水のために上た半夏の口腔や消化管粘膜への強烈な刺激性

腹部に痞塞感があって苦しい，膨満感などのを緩和し，制吐作用を強めるので両者はしば症状のほか水様物を吐くこともある。また胃しば同時に配合される。陳皮も制吐・去痰作

内停水による膨満感のため飲食物を受け付け用をもち，大棗は諸薬の薬能を調和し，健胃

ない，いったん摂取した飲食物を反芻する，も期待される。以上のことから，慢性胃腸炎などのほか食欲不振，易疲労，呑酸，嘔吐，などの消化器疾患のみならず，慢性気管支炎

尿量減少なども現われやすい。

などの呼吸器疾患にも応用されることがある。

舌は概ね淡白で湿潤し，舌苔は白滑。脈は軟，滑などを呈する。腹壁は軟で，心下に軽ブクリョウイン８．茯 苓 飲い抵抗を認めることがあり，心下振水音を聴

本方は茯苓・白朮・人参・陳皮・生姜・枳

くことが多い。

実の６種の生薬で構成される方剤で，出典は
外台秘要（752年，唐・王本方の適応症は虚証ではあるが，人参湯，撰）であるが，四君子湯，六君子湯などよりは実していて虚林億らが金匱要略の改訂に当って附方として

実間証に近い。脾胃の虚というよりは一種の収録したものである。

機能異常（ジスキネジー）であり，また，食（１）使用目標：金匱要略には「外台の茯苓

欲がないと言うよりは，むしろ「食べたくておのずか

飲は心胸中に停痰宿水あり，自ら水を吐出しも受け入れられない」と言った方が適当ではて後，心胸間に虚気満ちて食すること能わざないかと思う。本方は胃炎，胃アトニーなどよるを治す。痰気を消し，能く食せしむ。……

のほか幽門痙攣や逆流性食道炎にも応用する

ばか

人の行くこと八九里如 りにして之を進む。

機会がある。

（外台秘要の茯苓飲は，胃部に水が停滞し，

普通は毎食前内服として処方することが多水を吐いた後にもなお，ここにガスがたまっ

いが，原典の指示のように１〜２時間毎に服て食べることができないものを治する。これ用させれば効果はより的確になる可能性があを飲むと水とガスが排除されて食欲が出てくる。症状が消失したら服用を中止する。

る。……２時間ほどの間隔をおいてこれを服用する。）」と記載されている 。
３）

本方の適応症にみられることが多い症状・所見を図３．に示し，とくに重要と思われる−35−

【Postgraduate Education】

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平成18年３月20日

ものに下線を付した。

なり眠くなる，飲食物の味がない，熱い飲食（２）処方解説：主薬は方剤名の如く茯苓と物を好む，食事の際口中に白沫を生じる，自思われるが，利水作用をもつ白朮，理気作用

汗や盗汗，蠕動不足による便秘，吸収障害にをもつ枳実・陳皮も主薬に近い重要な構成生

よる水様便や泥状便，或は筋緊張低下による薬である。茯苓と白朮は吸収を促進すること

内臓下垂や起立性調節障害，末梢血管抵抗のにより胃内停水を軽減し，枳実は幽門痙攣を減弱による脳の虚血性症候（立ちくらみや頭緩和し蠕動を正常化して胃内容物をスムーズ

重感など）のほか，目に勢いがない，言語がに通過させるように働き，陳皮と生姜はこの軽微，息切れなどの症候が現われやすい。

作用を補助する。人参は脾気虚を補う意味も

舌候は，舌質は淡紅ないし淡白で湿潤し，もつが，本方ではとくに上腹部の痞塞感を緩苔はないか微白苔。脈は浮弱，虚大，洪大弱，解するのが主目的と思われる。

微細などである。腹部は軟弱か軟で，軽度の以上の各構成生薬の総合作用により消化吸

胸脇苦満を認めることがある。
なお本方に関しては既に本誌で詳述した４）

収促進，蠕動調整，胃内停水の除去などの効果が期待できる。

ので御参照いただければと思う。

なお，本方が適応する胃内停水の状態は消化機能の衰微により生じたものと言うよりも以上のほか食欲不振の漢方治療には虚証向一種の機能異常により生じたもので，四君子

きの方剤として所謂夏ばてに用いられる清暑

セイショ

エッ キ トウ

湯や六君子湯の場合よりも実している状態で益気湯や脾気虚に健忘・ふらつき・動悸・浅ある。また，本方における食欲不振は消化機

眠などの心血虚の症候を伴うものに用いられ能の衰微のため食欲が湧かないのではなく，る帰脾湯などがある。なお，茯苓飲の適応症

食べたくても入らない状態である。この点がで悪心・嘔吐が強い場合は茯 苓 飲合半夏厚

キ

ヒ トウ

ブク リョウ イン ゴウ ハン ゲ コウ

ボクトウ

四君子湯や六君子湯の適応症と異なってい朴湯を用いるとよい。
参考文献

る。
ホ チュウエッ キ トウ

９．補 中 益気湯

１）宋

オウ ギ

太平恵民和剤局：太平恵民和剤局方，ソウ

人民衛生出版社，P.128, 1985.

本方は黄耆・人参・白朮（または蒼ジュツ

朮 ）・当帰・陳皮・大棗・炙甘草（甘草の２）大中国図書公司：増補

万病回春上冊，あぶ

P.189, 中華民国七十年．

根や根茎を炙ったもので四君子湯や六君子湯ショウ マにも使われる）・柴胡・乾姜・ 升 麻の10種

３）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷の生薬で構成され，出典は弁惑論である。

寒 論 」「 金 匱 要 略 」）， 東 洋 学 術 出 版 社 ，（１）使用目標：本方の適応症は脾胃気虚に

P.227, 1990.

よる諸症候が中心となる。すなわち，食欲不４）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol.58,

振のほか，疲労倦怠感，食後に倦怠感が強く−36−

P.28〜32, 2000.

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症候による漢方治療
ⅩⅡ 食欲不振（その３）宮崎市

木下内科医院木 下 恒 雄Ｃ．虚証向きの方剤
シ クン シ トウ

６．四君子湯出典は和剤局方（太平恵民和剤局方）で，人参・白朮・茯苓・甘草で構成されるが，これに生姜と大棗を加えて用いることが多い。
前述の人参湯の乾姜を生姜に代え，これに茯苓と大棗を加えた方剤である。君子中和の徳に似ているから四君子湯と名づけられたとも言われ，構成生薬が寒熱に偏らない補剤であるところから平補の剤とも言われる。
えい え

図１：四君子湯（１）使用目標：原典の和剤局方には「栄衛きょ気虚，臓腑怯弱，心腹脹満，全く食を思わず，し，諸種の感染症や風土病から身体を守る。」

えつ腸鳴泄瀉，嘔吐逆するを治す。大いに宜ということになると思う。

しく之を服すべし。……常に服すれば脾胃を本方は気虚を補う（補気）基本方剤で，補しょう む

温和し，飲食を進益し，寒邪 瘴 霧の気を避気剤のほとんどが本方を加減して作られていく。」とその使用目標が記載されている 。

る。気虚とは全身的な諸機能の低下による症

1）

文中の栄は一般に血液の作用を指し，衛は候を呈する病態で，新陳代謝作用の減弱や免体表ないし血管外にあって生体を防衛する機

疫能の低下も含まれる。本方が適応する病態

能を指している。

は気虚のうちでも特に脾胃気虚と呼ばれるもしたがって，この条文の意味は「抵抗力がので，消化吸収機能の低下した状態で消化液

衰え，内臓の機能が低下し，胸腹部が腫れたの分泌不足，胃腸の蠕動やトーヌスの低下なように張って，食欲不振の程度が強く，グルどによる食欲不振，少食，吸収低下に伴う泥音があって下痢し，嘔気・嘔吐があったり，状便や水様便，蠕動不足による便秘などがみしゃっくりが出たりする状態を治療する。大られる。このほか全般的な気虚の症候としていに活用すべきである。……日頃から服用し元気がない，気力低下，全身倦怠，易疲労，ていると消化管を温めて調和し，食欲を増進

音声が軽微，息切れ，血色がない，などの症−33−

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平成18年３月20日

候もみられる。舌質は淡白で湿潤し，胖大であることが多く，苔は無いかあっても薄白苔，
脈は細弱，沈弱，或は沈緩。腹壁は軟弱で，時に心下振水音を認めることもある。本方の適応症にみられることが多い症状・所見を図１．に示し，とくに重要と思われるものに下線を付した。
（２）処方解説：主薬は補気の人参で，補気健脾・利水の白朮と健脾利水・寧心安神（精図２：六君子湯神安定）の茯苓がこれに協力し，補気並びに構成諸薬の薬性の調和に甘草が配合されてい本方の適応症は四君子湯にみられる脾胃気

る。これらの協同作用で中枢の興奮性を増大

虚の症候とともに痰湿と呼ばれる体内水分のし，気力低下を改善するとともに消化吸収機

停滞ないし代謝障害を伴う病態である。四君

能をはじめ身体諸機能を促進する。

子湯の適応症にもこの状態は多少存在するがたんしつリックン シ トウ

７．六君子湯本方の適応症ではそれがより顕著となり，悪本方は生姜と大棗が配剤された四君子湯に心・嘔吐，呑酸，心下痞，水様便ないし下痢

陳皮と半夏を加えたもので出典は万病回春

傾向，時に胸苦しさ，咳，多量の喀痰，浮腫（明・襲廷賢撰。1587年）である。

などが生じやすい。舌は胖大，淡白で湿潤し，（１）使用目標：原典には「脾胃虚弱，飲食

舌苔は白で厚く膩（混濁して光り，なめらか

じく

きゃく り

を思うこと少なく，或は久しく虐 痢を患い，な粘液が舌面をおおっている）であることが若しくは内熱を覚え，或は飲食化し難く，酸多い。脈は滑弱，沈弱などを呈する。腹部はな

すべか

ホウ キョウを作し，虚火に属するを治す。須らく炮 姜

概ね軟弱で心下振水音を認めることが多い。

を加えて其の功甚だ速やかなり。（消化機能

四君子湯の適応症との鑑別は困難なことがあが低下して食欲があまりなくて，或は長期にるが，本方の適応症がより実で，虚実中間証

間歇性の悪寒戦慄，高熱，発汗を特徴とするに近く，舌苔は四君子湯の適応症ではないこ

疾病〈マラリアなど〉で下痢する状態が続き，とも多く，また，あっても薄い白苔で，本方または体液を過度に消耗した時に熱感が起るの適応症では厚く膩苔を呈していることが重ような状態になり，或は消化不良の状態で酸要である。本方の適応症にみられることが多っぱい水様物が胃から咽もとにまで上ってきい症状・所見を図２．に示し，とくに重要とて，再び胃に下る〈呑酸〉ような状態が起る思われるものに下線を付した。

ような場合で，体液の消耗に伴う熱感を主症（２）処方解説：六君子湯は脾気虚を治す四状とするような病態が適応となる。是非とも

君子湯と痰湿（水毒，とくに胃内停水）を治

炮姜〈乾姜を炮じて炭化させたもの〉を加えす二陳湯（半夏・茯苓・陳皮・甘草・乾姜）て用いなさい，そうすれば速効性が期待できとの合方と考えられる方剤である。構成生薬る。）」と記載されている 。

の人参・白朮・茯苓・甘草は四君子湯で，消・・ニ チン トウ２）−34−

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平成18年３月20日【Postgraduate Education】

化管の機能低下を回復させ，消化吸収を増強する。陳皮は人参と協力して食欲を増進させ，また半夏と協力して胃内停水を緩解する。さらに半夏は白朮・茯苓との協同作用により消化管内の停水を改善するとともに消化機能を亢進させる。なお，半夏には制吐・去痰・鎮
咳の効もあるので嘔気・嘔吐を伴う場合や気道の炎症を合併している場合にも効果が期待

図３：茯苓飲できる。生姜（乾姜）も制吐や去痰の効能があり，胃粘膜を刺激して食欲を増進させ，ま本方の適応症では，胃内の停水のために上た半夏の口腔や消化管粘膜への強烈な刺激性

腹部に痞塞感があって苦しい，膨満感などのを緩和し，制吐作用を強めるので両者はしば症状のほか水様物を吐くこともある。また胃しば同時に配合される。陳皮も制吐・去痰作

内停水による膨満感のため飲食物を受け付け用をもち，大棗は諸薬の薬能を調和し，健胃

ない，いったん摂取した飲食物を反芻する，も期待される。以上のことから，慢性胃腸炎などのほか食欲不振，易疲労，呑酸，嘔吐，などの消化器疾患のみならず，慢性気管支炎

尿量減少なども現われやすい。

などの呼吸器疾患にも応用されることがある。

舌は概ね淡白で湿潤し，舌苔は白滑。脈は軟，滑などを呈する。腹壁は軟で，心下に軽ブクリョウイン８．茯 苓 飲い抵抗を認めることがあり，心下振水音を聴

本方は茯苓・白朮・人参・陳皮・生姜・枳

くことが多い。

実の６種の生薬で構成される方剤で，出典は
外台秘要（752年，唐・王本方の適応症は虚証ではあるが，人参湯，撰）であるが，四君子湯，六君子湯などよりは実していて虚林億らが金匱要略の改訂に当って附方として

実間証に近い。脾胃の虚というよりは一種の収録したものである。

機能異常（ジスキネジー）であり，また，食（１）使用目標：金匱要略には「外台の茯苓

欲がないと言うよりは，むしろ「食べたくておのずか

飲は心胸中に停痰宿水あり，自ら水を吐出しも受け入れられない」と言った方が適当ではて後，心胸間に虚気満ちて食すること能わざないかと思う。本方は胃炎，胃アトニーなどよるを治す。痰気を消し，能く食せしむ。……

のほか幽門痙攣や逆流性食道炎にも応用する

ばか

人の行くこと八九里如 りにして之を進む。

機会がある。

（外台秘要の茯苓飲は，胃部に水が停滞し，

普通は毎食前内服として処方することが多水を吐いた後にもなお，ここにガスがたまっ

いが，原典の指示のように１〜２時間毎に服て食べることができないものを治する。これ用させれば効果はより的確になる可能性があを飲むと水とガスが排除されて食欲が出てくる。症状が消失したら服用を中止する。

る。……２時間ほどの間隔をおいてこれを服用する。）」と記載されている 。
３）

本方の適応症にみられることが多い症状・所見を図３．に示し，とくに重要と思われる−35−

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平成18年３月20日

ものに下線を付した。

なり眠くなる，飲食物の味がない，熱い飲食（２）処方解説：主薬は方剤名の如く茯苓と物を好む，食事の際口中に白沫を生じる，自思われるが，利水作用をもつ白朮，理気作用

汗や盗汗，蠕動不足による便秘，吸収障害にをもつ枳実・陳皮も主薬に近い重要な構成生

よる水様便や泥状便，或は筋緊張低下による薬である。茯苓と白朮は吸収を促進すること

内臓下垂や起立性調節障害，末梢血管抵抗のにより胃内停水を軽減し，枳実は幽門痙攣を減弱による脳の虚血性症候（立ちくらみや頭緩和し蠕動を正常化して胃内容物をスムーズ

重感など）のほか，目に勢いがない，言語がに通過させるように働き，陳皮と生姜はこの軽微，息切れなどの症候が現われやすい。

作用を補助する。人参は脾気虚を補う意味も

舌候は，舌質は淡紅ないし淡白で湿潤し，もつが，本方ではとくに上腹部の痞塞感を緩苔はないか微白苔。脈は浮弱，虚大，洪大弱，解するのが主目的と思われる。

微細などである。腹部は軟弱か軟で，軽度の以上の各構成生薬の総合作用により消化吸

胸脇苦満を認めることがある。
なお本方に関しては既に本誌で詳述した４）

収促進，蠕動調整，胃内停水の除去などの効果が期待できる。

ので御参照いただければと思う。

なお，本方が適応する胃内停水の状態は消化機能の衰微により生じたものと言うよりも以上のほか食欲不振の漢方治療には虚証向一種の機能異常により生じたもので，四君子

きの方剤として所謂夏ばてに用いられる清暑

セイショ

エッ キ トウ

湯や六君子湯の場合よりも実している状態で益気湯や脾気虚に健忘・ふらつき・動悸・浅ある。また，本方における食欲不振は消化機

眠などの心血虚の症候を伴うものに用いられ能の衰微のため食欲が湧かないのではなく，る帰脾湯などがある。なお，茯苓飲の適応症

食べたくても入らない状態である。この点がで悪心・嘔吐が強い場合は茯 苓 飲合半夏厚

キ

ヒ トウ

ブク リョウ イン ゴウ ハン ゲ コウ

ボクトウ

四君子湯や六君子湯の適応症と異なってい朴湯を用いるとよい。
参考文献

る。
ホ チュウエッ キ トウ

９．補 中 益気湯

１）宋

オウ ギ

太平恵民和剤局：太平恵民和剤局方，ソウ

人民衛生出版社，P.128, 1985.

本方は黄耆・人参・白朮（または蒼ジュツ

朮 ）・当帰・陳皮・大棗・炙甘草（甘草の２）大中国図書公司：増補

万病回春上冊，あぶ

P.189, 中華民国七十年．

根や根茎を炙ったもので四君子湯や六君子湯ショウ マにも使われる）・柴胡・乾姜・ 升 麻の10種

３）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷の生薬で構成され，出典は弁惑論である。

寒 論 」「 金 匱 要 略 」）， 東 洋 学 術 出 版 社 ，（１）使用目標：本方の適応症は脾胃気虚に

P.227, 1990.

よる諸症候が中心となる。すなわち，食欲不４）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol.58,

振のほか，疲労倦怠感，食後に倦怠感が強く−36−

P.28〜32, 2000.

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床に役立つ呼吸器病学（４）−間質性肺疾患−
国民健康保険中部病院

長 友 安 弘はじめに

異性間質性肺炎（nonspecific interstitial

間質性肺炎とは主に肺胞隔壁を炎症の場と

pneumonia: NSIP）， 特 発 性 器 質 化 肺 炎する疾患の総称で，その病理像は多彩です。

（cryptogenic organizing pneumonia: COP），

100以上ある原因（表１）には薬剤，粉塵吸

急 性 間 質 性 肺 炎 （ acute interstitial

入や，膠原病などの全身性疾患に付随する場

pneumonia: AIP）， 剥 離 性 間 質 性 肺 炎合などがあります。また，原因が特定できな（desquamative interstitial pneumonia:

いものを特発性間質性肺炎（idiopathicDIP），呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患

interstitial pneumonias: IIPs）と言います。

（ respiratory

呼吸器を専門とする医師でも診療が難しい領interstitial lung disease: RB-ILD），リンパ球域ですが，2003年に「特発性間質性肺炎−診

性間質性肺炎（lymphocytic interstitial

断と治療の手引き」 ，2004年に「特発性間pneumonia: LIP）に分類されます。

１）

bronchiolitis-associated

質性肺炎の診断・治療ガイドライン」２）が作

なお病理組織パターンから言えば，IPFは成されましたので，今回はその概説と鑑別を

UIP（usual interstitial pneumonia），COPは要する疾患について述べたいと思います。

BOOP（bronchiolitis obliterans organizing

IIPspneumonia），AIPはDAD（diffuse alveolar

臨床病理学的には，特発性肺線維症

damage）に相当します。

（idiopathic pulmonary fibrosis: IPF），非特診断のフローチャート（図１）：厚生労働省の特定疾患認定基準では，IPF以外のIIPsの診断には外科的肺生検（video-assisted
thoracoscopic lung biopsy: VATSやopenlung biopsy: OLB）が必要となっています。
臨床像：慢性の経過がIPF，DIP，RBｰILD，
LIP，亜急性〜慢性の経過がNSIP，急性〜亜急性の経過がCOP，急性の経過がAIPです（図２）。主要な症状は乾性咳嗽と労作時呼吸表１：間質性肺炎の種類困難です。最も重要な身体所見として捻髪音−37−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

図１：特発性間質性肺炎（IIPs）診断のためのフローチャート

血液検査：特異的な血清学的検査はありません。しかし，KL−６，SP−Ｄ，SP−Ａ，
LDHの上昇が参考になります。IPFの10〜20％で抗核抗体やリウマチ因子が見られます
が，抗核抗体が160倍以上の時は膠原病を念頭において下さい。
呼吸機能検査：通常，拘束性障害（％
VC80％未満），拡散障害（％DLco80％未満）

図２：臨床病理学的疾患名と治療反応性を認めます。
（fine crackles）の聴取があり，特にIPFでは

血液ガス分析：低酸素血症を認め，特定疾患

ほば必発です。

認定基準では①安静時PaO 2

胸部Ｘ線検査：初期変化は下肺野背側のス②安静時A-aDO2

80Torr未満，

20Torr以上，③６分間歩リガラス陰影もしくは浸潤影，肺血管影のボ

行時SpO 2

ケ像です。進行すると線状網状影や肺容積減満たすことが条件となっています。

少（横隔膜の挙上）が見られます。

気管支肺胞洗浄（BAL）：IIPsの診断そのも胸部CT：特に高分解能CT（high resolutionのには限界があり，補助診断的な役割と他疾

CT: HRCT）が有用です。これにより，蜂巣患（感染症や悪性疾患など）との鑑別に用い肺（線維化の中に見られる不規則に拡張したられます。しかしBAL施行例の2.4％にIIPs気腔）の有無が明らかになると共に，肺小葉の急性増悪が見られるため，注意が必要です。

内の所見がよくわかり，IPF（UIP）と他疾

経気管支肺生検（TBLB）：採取される検体

患との鑑別の一助になります。詳細は成書をの量が少ないため，原則的にはIIPsの病理組御参照下さい。

織パターンの確定には使用できませんが，−38−

90％未満，のうち１項目以上を

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【Postgraduate Education】

COPやDADの診断は示唆することができま

常450以下），KL−６は1,070U/ml（正常500

す。

以下）。メロペン® ，ソルコーテフ® を投与す
IPF

るも改善せず。血液培養で菌は検出されず，

慢性かつ進行性の経過をたどり，高度の線

喀痰からはMRSAが検出された。
Case２

維化のために蜂巣肺を形成します。IIPsの中でも頻度が高いのですが（約半数），有効な

62歳，男性。52歳時にIPFの診断をされ，治療法に乏しいため，他のIIPsと比較して予無治療で経過観察（図４ａ，ｂ）。胃静脈瘤

後が悪い（平均生存期間は2.5〜５年間）ことが知られています。言い換えると，可能な限りIPF以外の間質性肺炎を見逃さない（確定診断する）ことが必要となります。
注意点：①喫煙はIPFの危険因子であるため
COPDを合併することが時々あり，その際は呼吸機能検査で拘束性換気障害を呈さなかったり，画像所見が非典型的となる場合があります。②IPFでは肺癌の発生率が10〜30％にあり，相対リスクは７〜14倍とされます。③
上気道感染を契機に呼吸不全（急性増悪）が

図３：Case １

起こりますので，手洗いやうがい，インフル
エンザの予防接種が勧められます。④気胸の発生で急性呼吸不全になります。⑤胃食道逆流による慢性誤嚥がIPFの発症に影響する，との報告があります。
以下に，自験例を述べます。
Case１
60歳，男性。咳，労作時呼吸困難を自覚。
間質性肺炎の精査のためにVATSを施行し，UIP（IPF）の診断。以後在宅酸素療法（HOT）となり，プレドニン® 15mgとイムラン® 50mg内服で落ち着いていた。３年後，突然の高熱，呼吸困難と肺陰影の悪化（図３）を認めて入院。両肺野でcoarse crackleを聴取。血圧80/50mmHg，Ｏ2 15L/分吸入下でPO 2 52.6Torrと著明な低酸素血症が見られた。WBC2,500，CRP 3.5，LDH 820IU/l（正−39−

図４a，b：Case ２（安定期）

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

出血後に咳，呼吸困難が出現（図５ａ，ｂ）。
WBC 2,900，CRP 10.8，LDH 905であった。
Case１の経過
血清β−Ｄグルカンは20.0pg/mlと正常上限であったが，血清アスペルギルス抗原が陽性であり，肺アスペルギルス症と診断。ファンガード® にて改善した。
考察：IPFの治療はガイドライン 1，2）でもステロイドと，免疫抑制薬（すべて保険適応
図６：IPFの治療例外）の併用が推奨されていますが（図６），
経過中に感染症（真菌，抗酸菌，カリニ，サイトメガロウイルス，帯状ヘルペス等）の発症が見られることがあります。そのため，IPFの活動性を考慮して治療の適否を決める必要があります。図７は強皮症（SSc）に合併した蜂巣肺（画像からIPFと鑑別するのは困難）ですが，この場合はステロイドの効果が乏しく，経過観察すべきです。

図７：強皮症の蜂巣肺

表２：特発性肺線維症の急性増悪（改訂試案）

Case２の経過
感染症を除外し，IPFの急性増悪と診断（表２）3）。ステロイドパルス療法を施行し人工呼吸器を装着するも，呼吸不全で死亡した。
考察：IPFの急性増悪は，治療を行なっても初回死亡率約80％，改善例でも平均６ヶ月で死亡するとされており，予後不良です。そのため人工呼吸器を装着するかは，慎重に決められるべきです。図８にガイドライン 1，2）
図５a，b：Case ２（急性増悪時）を提示します。なお，人工呼吸器装着時は好−40−

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平成18年３月20日【Postgraduate Education】

食道カンジダ症。全身倦怠感の精査で胸部異常陰影を指摘（図10）。WBC 31,100（リンパ球 ８ ％ ， 異 型 リ ン パ 球 50％ ）， CRP 9.7，
LDH 400，HTLV−１抗体20,480倍。
Case３の経過
VATSでNSIPの診断。プレドニン ® 40mg
より開始し，低酸素血症は改善。しかし５mgに減量したところで再燃し，呼吸不全で

図８：IPFの急性増悪時の治療例

中球エラスターゼ阻害薬のエラスポール® が死亡した（全経過２年５ヶ月）。
考察：Cellular NSIPと考え，ステロイド

使用可能です。

単独療法を行ないました。ガイドライン 1，2）

他のIIPsによる治療は図11です。IPFに比べ予後の良Case３
61歳，男性。咳，痰，500m歩行で息切れを自覚。以前タバコ20本/日×20年。両肺野

いNSIPですが，ステロイド減量や免疫抑制薬の選択が難しい病態と言えます。
Case４の経過

でfine crackleを聴取。WBC 7,000，CRP 1.8，

BAL液にはATL細胞は見られず。TBLB

LDH 637（正常 550以下），KL−６は2,560，
抗核抗体陰性。安静時PaO 2 44Torr，A−

でLIPと診断。無治療で肺野の浸潤影は縮小

aDO2 59.9Torr，％VC57.6％。HRCT（図９）では，スリガラス陰影と浸潤影が一様に分布していた。しかし蜂巣肺はなかった。
Case４
59歳，男性。基礎疾患はATL（慢性型），

図10：Case ４

図９：Case ３

図11：NSIPの治療例−41−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

した。
考察：特発性LIPはまれであり，膠原病（シェーグレン症候群）や免疫不全などの検索が必要です。またＢ細胞性悪性リンパ腫との鑑別が必要です。なお，HTLV−１関連肺病変はLIP以外に，①細気管支炎
維化間質性肺炎②慢性線③ATL細胞浸潤，があります。
IIPsと鑑別を要する間質性肺疾患

図12：Case ５

Case５
46歳，女性。労作時呼吸困難，乾性咳嗽，多関節のこわばり，レイノー現象が出現。非喫煙者。両肺野でfine crackleを聴取。WBC
8,100，CRP 0.9，LDH 633，KL−６は1,090，
RAテスト陰性，抗核抗体陰性。安静時PaO
２

72.6Torr，％VC54.1％。胸部CT（図12）で，気管支透亮像を伴う濃い浸潤影あり。
Case６
52歳，女性。労作時呼吸困難，咳，痰，多関節痛，手指の皮疹，上眼瞼の浮腫性紅斑，
筋力低下，発熱が出現。プレドニン® 40mg内服でも増悪したため，紹介入院。非喫煙者。
両肺野でfine crackleを聴取。WBC 3,400，
CRP 4.0，LDH 1,111，CPK 142 IU/l，アル
ドラーゼ15.5 IU/l，RAテスト陰性，抗核抗体 陰 性 。 O 2 １ L/分 吸 入 下 で PaO 2

図13a，b：Case ６49Torr，％VC29.9％。胸部Ｘ線は図13ａ，

KL−６は751，抗核抗体陰性。HRCT（図14）

胸部CTは図13ｂに示す。

で牽引性気管支拡張，血管影の不規則な腫大Case７が見られた。喀痰からは緑膿菌が培養された。
Case５の経過

72歳，女性。３年前より乾性咳嗽あり。
RAテスト陽性の間質性肺炎として，近医でTBLBで肺胞腔内にポリープ型器質化病変

対症療法を受けていた。労作時の呼吸困難とや泡沫状マクロファージの浸出が見られ，

咳嗽増強，血痰が出現したため紹介受診。左BOOPと診断。筋痛や筋力低下がなく，筋電肺野でfine crackleを聴取。WBC 6,000，Hb

図も正常所見であったが，CPK238 IU/l，ア

8.9，CRP 1.1，LDH 193（正常213以下），

ルドラーゼ28.4 IU/lと高値で，抗Jo-1抗体陽−42−

平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【Postgraduate Education】

図15a：皮膚筋炎合併間質性肺炎 γーグロブリン投与前

図14：Case ７性から多発性筋炎に伴う間質性肺炎と診断。
プレドニン® 50mgより開始し，１ヶ月後に安静時PaO2 85.3Torr，％VC61.0％となり，症
図15b：γーグロブリン投与7ヶ月後

状及び画像所見も改善した。
考察：膠原病による間質性肺炎は強皮症，多発性筋炎・皮膚筋炎，関節リウマチ，シェん。図15a，bはγｰグロブリン大量静注療法が著効した別の症例です。

ーグレン症候群などで頻度が高いと言えまCase７の経過す。症状や身体所見からIIPsとある程度鑑別

貧血，血痰からMPOｰANCA（PｰANCA）

が可能ですが，間質性肺炎先行型では診断はを提出したところ，136EU（正常20未満）と難しく，自己抗体のチェックは可能なかぎり高値であり，MPOｰANCA関連血管炎と診断。

必要です。

尿潜血陰性で腎機能障害もなかったため経過
Case６の経過観察にしたところ，症状は次第に落ち着いた。

Gottron徴候，ヘリオトロープ疹，Gowers

考察：ANCA関連血管炎はびまん性肺胞

徴候から皮膚筋炎と診断。TBLBで肺胞壁の出血，間質性肺炎増悪，腎不全の際にはステ肥厚と硝子膜の形成が見られ，DADの所見。

ロイドと免疫抑制薬（主にシクロホスファミ

ステロイドパルス，シクロホスファミドパル

ド）を投与します。間質性肺炎の原因検索にス療法を施行したが，呼吸不全で死亡したは尿検査とANCAのチェックが重要です。

（全経過４ヶ月）。

原因が推測できる間質性肺疾患

考察：抗Jo-1抗体陰性でCPK上昇を伴わな

Case８

い間質性肺炎合併皮膚筋炎の中に，予後不良

74歳，男性。基礎疾患は糖尿病。労作時呼な群があり，臨床経過がAIPに類似していま

吸困難，発熱の精査のため紹介受診。両肺野す。それに対してシクロスポリンの有用性がでfine crakleを聴取。WBC 5,000，CRP 5.4，

報告されていますが，依然充分とは言えませ

LDH 566，BS 117，HbAlc 7.4％，PO ２−43−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日（DLST）が陽性であることから，薬剤性肺臓炎と診断した。
考察：薬剤による間質性肺炎の報告は多く，最近もイレッサ ® やアラバ ® が話題になりました。医薬品だけでなく，健康食品と言われるものでも肺障害を起こし得ますので（アガリスクによる肺炎やアマメシバによる閉塞性細気管支炎など），診療の際には十分
図16：Case ８

な問診が必要です。
Case

９の経過

照射部位に一致してスリガラス影が見られ，放射線肺臓炎と診断。プレドニン® 内服で改善した。
考察：40Gy以上の照射では放射線肺臓炎
を高率に発生すると報告されています。治療にはステロイドが用いられますが，難治例にはシクロスポリンが考慮されます。
図17：Case ９

他に原因が推測できるものとして，塵肺（図18）があります。
画像が特徴的な間質性肺疾患

59.5Torr。胸部CT（図16）は，肺野末梢優

Case位の浸潤影あり。
Case

10

40歳，男性。労作時呼吸困難の精査のため

９

62歳，男性。Hodgkin病のため両肺門部や紹介受診。WBC 7,300，CRP 0.5，LDH 843，

上縦隔部に放射線治療（マントル照射，総量

KL-６は21,900，PaO2 56.5Torr。，HRCTは41.4Gy）を施行した。治療終了２週間後より発熱，呼吸困難が出現。胸部CTは図17に示
す。
Case

８の経過

病変の分布からは慢性好酸球性肺炎やBOOPが疑われた。ステロイドパルス療法を行い，症状と画像所見は改善。病歴を取り直すと糖尿病の民間漢方薬を１ヶ月前よりひそかに内服していた。末梢血の好酸球増多はな
かったが，血清IgEが320 IU/lと高値で末梢血を用いた同薬のリンパ球幼弱化試験−44−

図18：塵肺症

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平成18年３月20日【Postgraduate Education】

49％と混合性換気障害がみられ，％
DLco58.4％と拡散能の低下があった。HRCTは図20に示す。
Case

12

40歳，女性。労作時呼吸困難の精査のため紹介受診。非喫煙者。WBC 4,200，Hb 9.1，
CRP 0.1，LDH 291。PaO 2 72.8Torrで％VC133.1％，FEV1.0％57.9％と閉塞性換気障害がみられ，％DLco31.6％であった。，HRCT
図19：Case 10は図21に示す。
Case

10の経過

HRCTでcrazy-pavingと言われる小葉間隔
壁の肥厚と浸潤影が見られた。BAL液は
米のとぎ汁様に白濁し，泡沫化したマク

ロファージが存在した。TBLBで肺胞腔内にPAS陽性物質が充満しており，肺胞蛋白症と確定診断。温生理食塩水での両側肺胞洗浄（全身麻酔下）により画像及び低酸素血症の
図20：Case 11

改善が得られた。
考察：肺胞蛋白症の診断には血清中の抗GMｰCSF自己抗体が有用ですが，保険適応外です。現在GMｰCSF（皮下注，吸入）療法が治験中で，有効性が検討されています。
Case

11の経過

HRCTで薄壁嚢胞が多発性に見られた。
BAL液でCDla，Sｰ100抗体陽性の
Langerhans細胞があり，肺Langerhans細胞
図21：Case 12

組織球症（肺好酸球性肉芽腫症）と診断。喫煙関連疾患であり，本例も15歳時から喫煙を

図19に示す。
Case

11

していた。禁煙を行い，呼吸器症状は落ち着

17歳，男性。16歳より咳，痰が出現。胸部

いたが，経過中気胸を発症した。

Ｘ線では異常なし。１年後，階段昇降時に息考察：Case 10と同様，BAL液で診断可能

切れが出現。呼吸音は全体的に低下していた。

（Langerhans細胞が総細胞数の５％以上）な

WBC 8,300，CRP 0.4，LDH 187。PaO 2疾患です。若年者で嚢胞が上中肺野に見られ86.9Torrだったが，％VC58.5％，FEV 1.0％

れば本疾患を疑って下さい。

−45−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【Postgraduate Education】

Case

12の経過

平成18年３月20日

ク® が新しい治療法として検討されています。

VATSで結節状に平滑筋細胞（LAM細胞）

しかし，有効例は軽症に多いと報告されていの増殖が見られ，メラノーマ関連抗原のます。そのためIPFの早期発見が重要であり，

HMB45が陽性に染色されたことから肺過誤

HRCTが有用と言えます。

腫性脈管筋腫症（LAM）と診断。数年後に呼吸不全で死亡した。

参考文献
１）日本呼吸器学会びまん性肺疾患診断・治考察：Case 11の画像所見に似ていますが，

療ガイドライン作成委員会，特発性間質性

気腫性変化があるにも関わらず非喫煙の妊娠

肺炎−診断と治療の手引き．南江堂

2004．

可能な女性であれば，本疾患を考慮して下さ

２）日本呼吸器学会びまん性肺疾患診断・治い。女性ホルモンの関与が推測され，ホルモ

療ガイドライン作成委員会，特発性間質性ン療法が行われることがありますが，効果は肺炎の診断・治療ガイドライン．日呼吸会

不定です。10年生存率は約40〜80％であり，誌

肺移植が考慮される疾患です。
最後2005；43：179ｰ207．

３）谷口博之．特発性肺線維症の急性増悪−に臨床診断基準と問題点−．日胸予後の悪いIPFに対して，ムコフィリン ®
吸入，ピルフェニドン，IFNｰγ，グリベッ−46−

64：1067ｰ75．

2005；

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臨床に役立つ呼吸器病学（４）−間質性肺疾患−
国民健康保険中部病院

長 友 安 弘はじめに

異性間質性肺炎（nonspecific interstitial

間質性肺炎とは主に肺胞隔壁を炎症の場と

pneumonia: NSIP）， 特 発 性 器 質 化 肺 炎する疾患の総称で，その病理像は多彩です。

（cryptogenic organizing pneumonia: COP），

100以上ある原因（表１）には薬剤，粉塵吸

急 性 間 質 性 肺 炎 （ acute interstitial

入や，膠原病などの全身性疾患に付随する場

pneumonia: AIP）， 剥 離 性 間 質 性 肺 炎合などがあります。また，原因が特定できな（desquamative interstitial pneumonia:

いものを特発性間質性肺炎（idiopathicDIP），呼吸細気管支炎を伴う間質性肺疾患

interstitial pneumonias: IIPs）と言います。

（ respiratory

呼吸器を専門とする医師でも診療が難しい領interstitial lung disease: RB-ILD），リンパ球域ですが，2003年に「特発性間質性肺炎−診

性間質性肺炎（lymphocytic interstitial

断と治療の手引き」 ，2004年に「特発性間pneumonia: LIP）に分類されます。

１）

bronchiolitis-associated

質性肺炎の診断・治療ガイドライン」２）が作

なお病理組織パターンから言えば，IPFは成されましたので，今回はその概説と鑑別を

UIP（usual interstitial pneumonia），COPは要する疾患について述べたいと思います。

BOOP（bronchiolitis obliterans organizing

IIPspneumonia），AIPはDAD（diffuse alveolar

臨床病理学的には，特発性肺線維症

damage）に相当します。

（idiopathic pulmonary fibrosis: IPF），非特診断のフローチャート（図１）：厚生労働省の特定疾患認定基準では，IPF以外のIIPsの診断には外科的肺生検（video-assisted
thoracoscopic lung biopsy: VATSやopenlung biopsy: OLB）が必要となっています。
臨床像：慢性の経過がIPF，DIP，RBｰILD，
LIP，亜急性〜慢性の経過がNSIP，急性〜亜急性の経過がCOP，急性の経過がAIPです（図２）。主要な症状は乾性咳嗽と労作時呼吸表１：間質性肺炎の種類困難です。最も重要な身体所見として捻髪音−37−

【Postgraduate Education】

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平成18年３月20日

図１：特発性間質性肺炎（IIPs）診断のためのフローチャート

血液検査：特異的な血清学的検査はありません。しかし，KL−６，SP−Ｄ，SP−Ａ，
LDHの上昇が参考になります。IPFの10〜20％で抗核抗体やリウマチ因子が見られます
が，抗核抗体が160倍以上の時は膠原病を念頭において下さい。
呼吸機能検査：通常，拘束性障害（％
VC80％未満），拡散障害（％DLco80％未満）

図２：臨床病理学的疾患名と治療反応性を認めます。
（fine crackles）の聴取があり，特にIPFでは

血液ガス分析：低酸素血症を認め，特定疾患

ほば必発です。

認定基準では①安静時PaO 2

胸部Ｘ線検査：初期変化は下肺野背側のス②安静時A-aDO2

80Torr未満，

20Torr以上，③６分間歩リガラス陰影もしくは浸潤影，肺血管影のボ

行時SpO 2

ケ像です。進行すると線状網状影や肺容積減満たすことが条件となっています。

少（横隔膜の挙上）が見られます。

気管支肺胞洗浄（BAL）：IIPsの診断そのも胸部CT：特に高分解能CT（high resolutionのには限界があり，補助診断的な役割と他疾

CT: HRCT）が有用です。これにより，蜂巣患（感染症や悪性疾患など）との鑑別に用い肺（線維化の中に見られる不規則に拡張したられます。しかしBAL施行例の2.4％にIIPs気腔）の有無が明らかになると共に，肺小葉の急性増悪が見られるため，注意が必要です。

内の所見がよくわかり，IPF（UIP）と他疾

経気管支肺生検（TBLB）：採取される検体

患との鑑別の一助になります。詳細は成書をの量が少ないため，原則的にはIIPsの病理組御参照下さい。

織パターンの確定には使用できませんが，−38−

90％未満，のうち１項目以上を

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【Postgraduate Education】

COPやDADの診断は示唆することができま

常450以下），KL−６は1,070U/ml（正常500

す。

以下）。メロペン® ，ソルコーテフ® を投与す
IPF

るも改善せず。血液培養で菌は検出されず，

慢性かつ進行性の経過をたどり，高度の線

喀痰からはMRSAが検出された。
Case２

維化のために蜂巣肺を形成します。IIPsの中でも頻度が高いのですが（約半数），有効な

62歳，男性。52歳時にIPFの診断をされ，治療法に乏しいため，他のIIPsと比較して予無治療で経過観察（図４ａ，ｂ）。胃静脈瘤

後が悪い（平均生存期間は2.5〜５年間）ことが知られています。言い換えると，可能な限りIPF以外の間質性肺炎を見逃さない（確定診断する）ことが必要となります。
注意点：①喫煙はIPFの危険因子であるため
COPDを合併することが時々あり，その際は呼吸機能検査で拘束性換気障害を呈さなかったり，画像所見が非典型的となる場合があります。②IPFでは肺癌の発生率が10〜30％にあり，相対リスクは７〜14倍とされます。③
上気道感染を契機に呼吸不全（急性増悪）が

図３：Case １

起こりますので，手洗いやうがい，インフル
エンザの予防接種が勧められます。④気胸の発生で急性呼吸不全になります。⑤胃食道逆流による慢性誤嚥がIPFの発症に影響する，との報告があります。
以下に，自験例を述べます。
Case１
60歳，男性。咳，労作時呼吸困難を自覚。
間質性肺炎の精査のためにVATSを施行し，UIP（IPF）の診断。以後在宅酸素療法（HOT）となり，プレドニン® 15mgとイムラン® 50mg内服で落ち着いていた。３年後，突然の高熱，呼吸困難と肺陰影の悪化（図３）を認めて入院。両肺野でcoarse crackleを聴取。血圧80/50mmHg，Ｏ2 15L/分吸入下でPO 2 52.6Torrと著明な低酸素血症が見られた。WBC2,500，CRP 3.5，LDH 820IU/l（正−39−

図４a，b：Case ２（安定期）

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

出血後に咳，呼吸困難が出現（図５ａ，ｂ）。
WBC 2,900，CRP 10.8，LDH 905であった。
Case１の経過
血清β−Ｄグルカンは20.0pg/mlと正常上限であったが，血清アスペルギルス抗原が陽性であり，肺アスペルギルス症と診断。ファンガード® にて改善した。
考察：IPFの治療はガイドライン 1，2）でもステロイドと，免疫抑制薬（すべて保険適応
図６：IPFの治療例外）の併用が推奨されていますが（図６），
経過中に感染症（真菌，抗酸菌，カリニ，サイトメガロウイルス，帯状ヘルペス等）の発症が見られることがあります。そのため，IPFの活動性を考慮して治療の適否を決める必要があります。図７は強皮症（SSc）に合併した蜂巣肺（画像からIPFと鑑別するのは困難）ですが，この場合はステロイドの効果が乏しく，経過観察すべきです。

図７：強皮症の蜂巣肺

表２：特発性肺線維症の急性増悪（改訂試案）

Case２の経過
感染症を除外し，IPFの急性増悪と診断（表２）3）。ステロイドパルス療法を施行し人工呼吸器を装着するも，呼吸不全で死亡した。
考察：IPFの急性増悪は，治療を行なっても初回死亡率約80％，改善例でも平均６ヶ月で死亡するとされており，予後不良です。そのため人工呼吸器を装着するかは，慎重に決められるべきです。図８にガイドライン 1，2）
図５a，b：Case ２（急性増悪時）を提示します。なお，人工呼吸器装着時は好−40−

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平成18年３月20日【Postgraduate Education】

食道カンジダ症。全身倦怠感の精査で胸部異常陰影を指摘（図10）。WBC 31,100（リンパ球 ８ ％ ， 異 型 リ ン パ 球 50％ ）， CRP 9.7，
LDH 400，HTLV−１抗体20,480倍。
Case３の経過
VATSでNSIPの診断。プレドニン ® 40mg
より開始し，低酸素血症は改善。しかし５mgに減量したところで再燃し，呼吸不全で

図８：IPFの急性増悪時の治療例

中球エラスターゼ阻害薬のエラスポール® が死亡した（全経過２年５ヶ月）。
考察：Cellular NSIPと考え，ステロイド

使用可能です。

単独療法を行ないました。ガイドライン 1，2）

他のIIPsによる治療は図11です。IPFに比べ予後の良Case３
61歳，男性。咳，痰，500m歩行で息切れを自覚。以前タバコ20本/日×20年。両肺野

いNSIPですが，ステロイド減量や免疫抑制薬の選択が難しい病態と言えます。
Case４の経過

でfine crackleを聴取。WBC 7,000，CRP 1.8，

BAL液にはATL細胞は見られず。TBLB

LDH 637（正常 550以下），KL−６は2,560，
抗核抗体陰性。安静時PaO 2 44Torr，A−

でLIPと診断。無治療で肺野の浸潤影は縮小

aDO2 59.9Torr，％VC57.6％。HRCT（図９）では，スリガラス陰影と浸潤影が一様に分布していた。しかし蜂巣肺はなかった。
Case４
59歳，男性。基礎疾患はATL（慢性型），

図10：Case ４

図９：Case ３

図11：NSIPの治療例−41−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

した。
考察：特発性LIPはまれであり，膠原病（シェーグレン症候群）や免疫不全などの検索が必要です。またＢ細胞性悪性リンパ腫との鑑別が必要です。なお，HTLV−１関連肺病変はLIP以外に，①細気管支炎
維化間質性肺炎②慢性線③ATL細胞浸潤，があります。
IIPsと鑑別を要する間質性肺疾患

図12：Case ５

Case５
46歳，女性。労作時呼吸困難，乾性咳嗽，多関節のこわばり，レイノー現象が出現。非喫煙者。両肺野でfine crackleを聴取。WBC
8,100，CRP 0.9，LDH 633，KL−６は1,090，
RAテスト陰性，抗核抗体陰性。安静時PaO
２

72.6Torr，％VC54.1％。胸部CT（図12）で，気管支透亮像を伴う濃い浸潤影あり。
Case６
52歳，女性。労作時呼吸困難，咳，痰，多関節痛，手指の皮疹，上眼瞼の浮腫性紅斑，
筋力低下，発熱が出現。プレドニン® 40mg内服でも増悪したため，紹介入院。非喫煙者。
両肺野でfine crackleを聴取。WBC 3,400，
CRP 4.0，LDH 1,111，CPK 142 IU/l，アル
ドラーゼ15.5 IU/l，RAテスト陰性，抗核抗体 陰 性 。 O 2 １ L/分 吸 入 下 で PaO 2

図13a，b：Case ６49Torr，％VC29.9％。胸部Ｘ線は図13ａ，

KL−６は751，抗核抗体陰性。HRCT（図14）

胸部CTは図13ｂに示す。

で牽引性気管支拡張，血管影の不規則な腫大Case７が見られた。喀痰からは緑膿菌が培養された。
Case５の経過

72歳，女性。３年前より乾性咳嗽あり。
RAテスト陽性の間質性肺炎として，近医でTBLBで肺胞腔内にポリープ型器質化病変

対症療法を受けていた。労作時の呼吸困難とや泡沫状マクロファージの浸出が見られ，

咳嗽増強，血痰が出現したため紹介受診。左BOOPと診断。筋痛や筋力低下がなく，筋電肺野でfine crackleを聴取。WBC 6,000，Hb

図も正常所見であったが，CPK238 IU/l，ア

8.9，CRP 1.1，LDH 193（正常213以下），

ルドラーゼ28.4 IU/lと高値で，抗Jo-1抗体陽−42−

平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【Postgraduate Education】

図15a：皮膚筋炎合併間質性肺炎 γーグロブリン投与前

図14：Case ７性から多発性筋炎に伴う間質性肺炎と診断。
プレドニン® 50mgより開始し，１ヶ月後に安静時PaO2 85.3Torr，％VC61.0％となり，症
図15b：γーグロブリン投与7ヶ月後

状及び画像所見も改善した。
考察：膠原病による間質性肺炎は強皮症，多発性筋炎・皮膚筋炎，関節リウマチ，シェん。図15a，bはγｰグロブリン大量静注療法が著効した別の症例です。

ーグレン症候群などで頻度が高いと言えまCase７の経過す。症状や身体所見からIIPsとある程度鑑別

貧血，血痰からMPOｰANCA（PｰANCA）

が可能ですが，間質性肺炎先行型では診断はを提出したところ，136EU（正常20未満）と難しく，自己抗体のチェックは可能なかぎり高値であり，MPOｰANCA関連血管炎と診断。

必要です。

尿潜血陰性で腎機能障害もなかったため経過
Case６の経過観察にしたところ，症状は次第に落ち着いた。

Gottron徴候，ヘリオトロープ疹，Gowers

考察：ANCA関連血管炎はびまん性肺胞

徴候から皮膚筋炎と診断。TBLBで肺胞壁の出血，間質性肺炎増悪，腎不全の際にはステ肥厚と硝子膜の形成が見られ，DADの所見。

ロイドと免疫抑制薬（主にシクロホスファミ

ステロイドパルス，シクロホスファミドパル

ド）を投与します。間質性肺炎の原因検索にス療法を施行したが，呼吸不全で死亡したは尿検査とANCAのチェックが重要です。

（全経過４ヶ月）。

原因が推測できる間質性肺疾患

考察：抗Jo-1抗体陰性でCPK上昇を伴わな

Case８

い間質性肺炎合併皮膚筋炎の中に，予後不良

74歳，男性。基礎疾患は糖尿病。労作時呼な群があり，臨床経過がAIPに類似していま

吸困難，発熱の精査のため紹介受診。両肺野す。それに対してシクロスポリンの有用性がでfine crakleを聴取。WBC 5,000，CRP 5.4，

報告されていますが，依然充分とは言えませ

LDH 566，BS 117，HbAlc 7.4％，PO ２−43−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日（DLST）が陽性であることから，薬剤性肺臓炎と診断した。
考察：薬剤による間質性肺炎の報告は多く，最近もイレッサ ® やアラバ ® が話題になりました。医薬品だけでなく，健康食品と言われるものでも肺障害を起こし得ますので（アガリスクによる肺炎やアマメシバによる閉塞性細気管支炎など），診療の際には十分
図16：Case ８

な問診が必要です。
Case

９の経過

照射部位に一致してスリガラス影が見られ，放射線肺臓炎と診断。プレドニン® 内服で改善した。
考察：40Gy以上の照射では放射線肺臓炎
を高率に発生すると報告されています。治療にはステロイドが用いられますが，難治例にはシクロスポリンが考慮されます。
図17：Case ９

他に原因が推測できるものとして，塵肺（図18）があります。
画像が特徴的な間質性肺疾患

59.5Torr。胸部CT（図16）は，肺野末梢優

Case位の浸潤影あり。
Case

10

40歳，男性。労作時呼吸困難の精査のため

９

62歳，男性。Hodgkin病のため両肺門部や紹介受診。WBC 7,300，CRP 0.5，LDH 843，

上縦隔部に放射線治療（マントル照射，総量

KL-６は21,900，PaO2 56.5Torr。，HRCTは41.4Gy）を施行した。治療終了２週間後より発熱，呼吸困難が出現。胸部CTは図17に示
す。
Case

８の経過

病変の分布からは慢性好酸球性肺炎やBOOPが疑われた。ステロイドパルス療法を行い，症状と画像所見は改善。病歴を取り直すと糖尿病の民間漢方薬を１ヶ月前よりひそかに内服していた。末梢血の好酸球増多はな
かったが，血清IgEが320 IU/lと高値で末梢血を用いた同薬のリンパ球幼弱化試験−44−

図18：塵肺症

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日【Postgraduate Education】

49％と混合性換気障害がみられ，％
DLco58.4％と拡散能の低下があった。HRCTは図20に示す。
Case

12

40歳，女性。労作時呼吸困難の精査のため紹介受診。非喫煙者。WBC 4,200，Hb 9.1，
CRP 0.1，LDH 291。PaO 2 72.8Torrで％VC133.1％，FEV1.0％57.9％と閉塞性換気障害がみられ，％DLco31.6％であった。，HRCT
図19：Case 10は図21に示す。
Case

10の経過

HRCTでcrazy-pavingと言われる小葉間隔
壁の肥厚と浸潤影が見られた。BAL液は
米のとぎ汁様に白濁し，泡沫化したマク

ロファージが存在した。TBLBで肺胞腔内にPAS陽性物質が充満しており，肺胞蛋白症と確定診断。温生理食塩水での両側肺胞洗浄（全身麻酔下）により画像及び低酸素血症の
図20：Case 11

改善が得られた。
考察：肺胞蛋白症の診断には血清中の抗GMｰCSF自己抗体が有用ですが，保険適応外です。現在GMｰCSF（皮下注，吸入）療法が治験中で，有効性が検討されています。
Case

11の経過

HRCTで薄壁嚢胞が多発性に見られた。
BAL液でCDla，Sｰ100抗体陽性の
Langerhans細胞があり，肺Langerhans細胞
図21：Case 12

組織球症（肺好酸球性肉芽腫症）と診断。喫煙関連疾患であり，本例も15歳時から喫煙を

図19に示す。
Case

11

していた。禁煙を行い，呼吸器症状は落ち着

17歳，男性。16歳より咳，痰が出現。胸部

いたが，経過中気胸を発症した。

Ｘ線では異常なし。１年後，階段昇降時に息考察：Case 10と同様，BAL液で診断可能

切れが出現。呼吸音は全体的に低下していた。

（Langerhans細胞が総細胞数の５％以上）な

WBC 8,300，CRP 0.4，LDH 187。PaO 2疾患です。若年者で嚢胞が上中肺野に見られ86.9Torrだったが，％VC58.5％，FEV 1.0％

れば本疾患を疑って下さい。

−45−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【Postgraduate Education】

Case

12の経過

平成18年３月20日

ク® が新しい治療法として検討されています。

VATSで結節状に平滑筋細胞（LAM細胞）

しかし，有効例は軽症に多いと報告されていの増殖が見られ，メラノーマ関連抗原のます。そのためIPFの早期発見が重要であり，

HMB45が陽性に染色されたことから肺過誤

HRCTが有用と言えます。

腫性脈管筋腫症（LAM）と診断。数年後に呼吸不全で死亡した。

参考文献
１）日本呼吸器学会びまん性肺疾患診断・治考察：Case 11の画像所見に似ていますが，

療ガイドライン作成委員会，特発性間質性

気腫性変化があるにも関わらず非喫煙の妊娠

肺炎−診断と治療の手引き．南江堂

2004．

可能な女性であれば，本疾患を考慮して下さ

２）日本呼吸器学会びまん性肺疾患診断・治い。女性ホルモンの関与が推測され，ホルモ

療ガイドライン作成委員会，特発性間質性ン療法が行われることがありますが，効果は肺炎の診断・治療ガイドライン．日呼吸会

不定です。10年生存率は約40〜80％であり，誌

肺移植が考慮される疾患です。
最後2005；43：179ｰ207．

３）谷口博之．特発性肺線維症の急性増悪−に臨床診断基準と問題点−．日胸予後の悪いIPFに対して，ムコフィリン ®
吸入，ピルフェニドン，IFNｰγ，グリベッ−46−

64：1067ｰ75．

2005；平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【他科からの提言】［他科からの提言］

坐骨神経痛について

宮崎市

潤和会記念病院麻酔科

宇 野 武 司大腿後面から足にかけて痛みがある場合，経系の異常，筋攣縮，心理的な問題などいろ

この痛みを坐骨神経痛と診断することが多いろあると思われる。痛みが長引いている患い。通常，坐骨神経痛と言えば腰椎椎間板ヘ

者では，このようなことを考えながら治療しルニアによる神経根症のことをさすが，椎間なければならない。ペインクリニックでは坐関節症など神経根症がなくても坐骨神経支配

骨神経痛を治療する機会が多いため，代表的領域に痛みを生じることがある。痛みの機序な疾患を取り上げて説明したい。同時に，当からみると前者は根性疼痛であり，後者は関院のペインクリニックで行っている痛みの治

連痛であるが，同じような部位に痛みを生じ療法についても紹介したい。

るためにどちらも坐骨神経痛と診断してしま

１．原因疾患の探索う。坐骨神経痛は，本来は坐骨神経そのもの

坐骨神経痛の原因となっている疾患を明らの障害から現れる痛みとされているが，実際かにするためには，病歴と理学所見をとるこは根性疼痛や関連痛も含んでいる。そのためとが最も大切である。画像診断，神経生理学

坐骨神経痛という言葉を使うと混乱を招きか的検査も原因検索に役立つ。理学所見と検査ねないので，腰下肢痛と言ったほうがよいと所見が一致するならば診断に間違いないであする意見もある。坐骨神経痛は，坐骨神経支

ろうが，一致しないときは痛みの原因を考え

配領域に痛みが現れる状態を表しているだけ

直さなければならない。検査所見では何もなと考えるべきであり，そのような痛みを生じいのに痛みを訴えることも多いが，この場合

る原因疾患を探さなければならない。糖尿病

は診断用ブロックが役に立つ。

性神経障害，がんの骨転移なども坐骨神経痛

坐骨神経痛を生じる筋骨格系疾患は，腰部の原因となることがあるため注意が必要であの椎間板ヘルニア，椎間関節症，梨状筋症候る。

群，脊柱管狭窄症，脊椎すべり症，椎弓切除

痛みの治療は，原因疾患の治療だけでは必後疼痛症候群（FBSS）などである。筋骨格

ずしも十分でないことがある。簡単には信じ

系疾患の他に，糖尿病性神経障害，がんの骨られないことであるが，外傷や疾患が治癒し転移なども坐骨神経痛を生じる。ここでは腰たと思われるのに痛みが長引くことがある。

椎椎間板ヘルニア，腰椎椎間関節症，糖尿病

痛みを長引かせている原因は，慢性炎症，神性神経障害について述べる。

−47−

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

２．代表疾患の病態と治療手術を受けると後に厄介な痛みが残ること

１）腰椎椎間板ヘルニアがある。この状態は，failed back surgery

腰椎椎間板ヘルニアは，椎間板の中央にsyndrome（FBSS）と言われ，痛みの治療

ある髄核が線維輪の亀裂部から外に脱出しに再手術，薬物投与，神経ブロック，理学

た状態である。しかし，腰椎椎間板ヘルニ療法，高周波熱凝固などが適用される。こアや神経根圧迫があるとしても腰下肢痛がれらの治療で腰下肢痛が治まらない症例に必ずしも現れるわけではない。最近は，脱対して，当院では脊髄刺激療法を行ってい出した髄核により神経根に炎症が惹起さる。脊髄刺激療法はFBSSにみられる下肢れ，過敏状態になったところに機械的刺激

痛の治療にはとくに有効である。

が加わることで腰下肢痛が現れると考えら

２）腰椎椎間関節症れている。腰椎椎間板ヘルニア以外にも腰腰椎椎間関節症は，腰痛の原因疾患であ部脊柱管狭窄症やがん骨転移でも同じようることが多い。坐位や立位になったり，背に神経根症状が現れるので原因疾患を明ら

屈や回旋などの運動をしたりすると椎間関かにするために精査が必要である。画像診

節に負荷がかかって痛みが強くなる。臀部，断には単純Ｘ線写真，CT，MRI，脊髄造大腿後面，鼠径部に関連痛を生じることが影が利用される。

ある。傍脊柱筋の反射性筋収縮が続くと筋

腰椎椎間板ヘルニアは，Ｌ４−５または肉痛も現れる。通常，神経根の圧迫はない

Ｌ５−Ｓ１に最も多く発症する。脱出したため根性疼痛はみられず，知覚低下や筋力髄核により神経根が圧迫されると神経根の低下もなく，反射も正常である。単純Ｘ線

支配領域に一致して激しい痛みが現れる。

写真，CT，MRIなどで椎間関節に異常が同時に，知覚低下や筋力低下などの神経脱認められても，必ずしもそれが痛みの原因

落症状を伴うが，必ずしも伴うわけではなとは限らない。椎間関節ブロック時の造影い。単一あるいは複数の神経根が圧迫され剤注入によって痛みが再現し，局所麻酔薬

るが，罹患神経根に一致した痛みと神経脱注入によって痛みが消失すれば，椎間関節落症状によって診断は可能である。下肢伸症の診断は確実になる。椎間関節を支配す

展挙上試験も陽性に出る。馬尾神経症候群

る後枝内側枝に局所麻酔薬を浸潤させて痛を併発し膀胱直腸障害が現れた場合，緊急みが消失するかどうかをみるのもよい。

手術が必要となる。腰椎椎間板ヘルニアの椎間関節症の治療には，局所麻酔薬とス

一般的治療は，安静，理学療法，非ステロ

テロイドの関節内注入，または脊髄神経後イド抗炎症薬の投与である。硬膜外ブロッ

枝内側枝熱凝固術が有用である。関節内注

クや神経根ブロックに局所麻酔薬とステロ入に用いる局所麻酔薬には１％メピバカイ

イドを用いると劇的に痛みが取れることがン，ステロイドにはデキザメサゾンを使用ある。どうしても強い痛みが治まらない場

することが多い。関節内注入の効果が短い

合，手術適応を考える。

ときは，脊髄神経後枝内側枝熱凝固術を行

腰椎椎間板ヘルニアなどの疾患で腰椎の−48−

うと長期除痛が可能になる。脊髄神経後枝平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【他科からの提言】

内側枝熱凝固術は，Ｘ線透視下に熱凝固針

場合には，坐骨神経支配領域に痛みを生じを後枝内側枝まで刺入し，試験刺激で疼痛る。発症機序は明らかではないが，神経虚の再現を確認した後に高周波熱凝固する方

血，脱髄線維の異所性発火，神経発芽，後法である。当院では，80℃で２分間凝固し

根神経節近傍の異常興奮，中枢過敏，筋攣ている。

縮などが提唱されている。

３）糖尿病性神経障害治療として，血糖値のコントロールに加糖尿病性神経障害の患者では，温痛覚，

え，アルドース還元酵素阻害薬やビタミン

振動覚，腱反射の低下などの神経障害だけ

Ｂ12が投与されるが，痛みには必ずしも有でなく皮膚表面，深部，筋肉に痛みを伴う

効ではない。皮膚表面の焼けつく痛みにはことが多い。皮膚表面には焼けつく痛み，

リドカインゲルやカプサイシン軟膏を塗る

深部には電気が走る痛み，筋肉には引きつとよい。皮膚表面の焼け付く痛み，深部のる痛みが現れる。高血糖急速是正時に症状電気が走る痛みに対しては，抗うつ薬，抗が急に現れることがあるが，多くは慢性的痙攣薬，抗不整脈薬（メキシレチン）の内に経過する。症状は，対称性ポリニューロ

服が有効である。筋肉の引きつる痛みには

パチーの型で現れることもあるが，巣性モ

筋弛緩薬が役立つと思われる。硬膜外ブロ

ノニューロパチーの型で現れることもあックや神経ブロックも利用されるが，これる。巣性の場合，動眼神経，顔面神経，脊らの治療に反応せず，頑固な痛みが残った

髄神経，尺骨神経，外側大腿皮神経などに場合には脊髄刺激療法も適用される。

障害が現れる。腰部脊髄神経が障害された−49−

平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【他科からの提言】［他科からの提言］

坐骨神経痛について

宮崎市

潤和会記念病院麻酔科

宇 野 武 司大腿後面から足にかけて痛みがある場合，経系の異常，筋攣縮，心理的な問題などいろ

この痛みを坐骨神経痛と診断することが多いろあると思われる。痛みが長引いている患い。通常，坐骨神経痛と言えば腰椎椎間板ヘ

者では，このようなことを考えながら治療しルニアによる神経根症のことをさすが，椎間なければならない。ペインクリニックでは坐関節症など神経根症がなくても坐骨神経支配

骨神経痛を治療する機会が多いため，代表的領域に痛みを生じることがある。痛みの機序な疾患を取り上げて説明したい。同時に，当からみると前者は根性疼痛であり，後者は関院のペインクリニックで行っている痛みの治

連痛であるが，同じような部位に痛みを生じ療法についても紹介したい。

るためにどちらも坐骨神経痛と診断してしま

１．原因疾患の探索う。坐骨神経痛は，本来は坐骨神経そのもの

坐骨神経痛の原因となっている疾患を明らの障害から現れる痛みとされているが，実際かにするためには，病歴と理学所見をとるこは根性疼痛や関連痛も含んでいる。そのためとが最も大切である。画像診断，神経生理学

坐骨神経痛という言葉を使うと混乱を招きか的検査も原因検索に役立つ。理学所見と検査ねないので，腰下肢痛と言ったほうがよいと所見が一致するならば診断に間違いないであする意見もある。坐骨神経痛は，坐骨神経支

ろうが，一致しないときは痛みの原因を考え

配領域に痛みが現れる状態を表しているだけ

直さなければならない。検査所見では何もなと考えるべきであり，そのような痛みを生じいのに痛みを訴えることも多いが，この場合

る原因疾患を探さなければならない。糖尿病

は診断用ブロックが役に立つ。

性神経障害，がんの骨転移なども坐骨神経痛

坐骨神経痛を生じる筋骨格系疾患は，腰部の原因となることがあるため注意が必要であの椎間板ヘルニア，椎間関節症，梨状筋症候る。

群，脊柱管狭窄症，脊椎すべり症，椎弓切除

痛みの治療は，原因疾患の治療だけでは必後疼痛症候群（FBSS）などである。筋骨格

ずしも十分でないことがある。簡単には信じ

系疾患の他に，糖尿病性神経障害，がんの骨られないことであるが，外傷や疾患が治癒し転移なども坐骨神経痛を生じる。ここでは腰たと思われるのに痛みが長引くことがある。

椎椎間板ヘルニア，腰椎椎間関節症，糖尿病

痛みを長引かせている原因は，慢性炎症，神性神経障害について述べる。

−47−

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

２．代表疾患の病態と治療手術を受けると後に厄介な痛みが残ること

１）腰椎椎間板ヘルニアがある。この状態は，failed back surgery

腰椎椎間板ヘルニアは，椎間板の中央にsyndrome（FBSS）と言われ，痛みの治療

ある髄核が線維輪の亀裂部から外に脱出しに再手術，薬物投与，神経ブロック，理学

た状態である。しかし，腰椎椎間板ヘルニ療法，高周波熱凝固などが適用される。こアや神経根圧迫があるとしても腰下肢痛がれらの治療で腰下肢痛が治まらない症例に必ずしも現れるわけではない。最近は，脱対して，当院では脊髄刺激療法を行ってい出した髄核により神経根に炎症が惹起さる。脊髄刺激療法はFBSSにみられる下肢れ，過敏状態になったところに機械的刺激

痛の治療にはとくに有効である。

が加わることで腰下肢痛が現れると考えら

２）腰椎椎間関節症れている。腰椎椎間板ヘルニア以外にも腰腰椎椎間関節症は，腰痛の原因疾患であ部脊柱管狭窄症やがん骨転移でも同じようることが多い。坐位や立位になったり，背に神経根症状が現れるので原因疾患を明ら

屈や回旋などの運動をしたりすると椎間関かにするために精査が必要である。画像診

節に負荷がかかって痛みが強くなる。臀部，断には単純Ｘ線写真，CT，MRI，脊髄造大腿後面，鼠径部に関連痛を生じることが影が利用される。

ある。傍脊柱筋の反射性筋収縮が続くと筋

腰椎椎間板ヘルニアは，Ｌ４−５または肉痛も現れる。通常，神経根の圧迫はない

Ｌ５−Ｓ１に最も多く発症する。脱出したため根性疼痛はみられず，知覚低下や筋力髄核により神経根が圧迫されると神経根の低下もなく，反射も正常である。単純Ｘ線

支配領域に一致して激しい痛みが現れる。

写真，CT，MRIなどで椎間関節に異常が同時に，知覚低下や筋力低下などの神経脱認められても，必ずしもそれが痛みの原因

落症状を伴うが，必ずしも伴うわけではなとは限らない。椎間関節ブロック時の造影い。単一あるいは複数の神経根が圧迫され剤注入によって痛みが再現し，局所麻酔薬

るが，罹患神経根に一致した痛みと神経脱注入によって痛みが消失すれば，椎間関節落症状によって診断は可能である。下肢伸症の診断は確実になる。椎間関節を支配す

展挙上試験も陽性に出る。馬尾神経症候群

る後枝内側枝に局所麻酔薬を浸潤させて痛を併発し膀胱直腸障害が現れた場合，緊急みが消失するかどうかをみるのもよい。

手術が必要となる。腰椎椎間板ヘルニアの椎間関節症の治療には，局所麻酔薬とス

一般的治療は，安静，理学療法，非ステロ

テロイドの関節内注入，または脊髄神経後イド抗炎症薬の投与である。硬膜外ブロッ

枝内側枝熱凝固術が有用である。関節内注

クや神経根ブロックに局所麻酔薬とステロ入に用いる局所麻酔薬には１％メピバカイ

イドを用いると劇的に痛みが取れることがン，ステロイドにはデキザメサゾンを使用ある。どうしても強い痛みが治まらない場

することが多い。関節内注入の効果が短い

合，手術適応を考える。

ときは，脊髄神経後枝内側枝熱凝固術を行

腰椎椎間板ヘルニアなどの疾患で腰椎の−48−

うと長期除痛が可能になる。脊髄神経後枝平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【他科からの提言】

内側枝熱凝固術は，Ｘ線透視下に熱凝固針

場合には，坐骨神経支配領域に痛みを生じを後枝内側枝まで刺入し，試験刺激で疼痛る。発症機序は明らかではないが，神経虚の再現を確認した後に高周波熱凝固する方

血，脱髄線維の異所性発火，神経発芽，後法である。当院では，80℃で２分間凝固し

根神経節近傍の異常興奮，中枢過敏，筋攣ている。

縮などが提唱されている。

３）糖尿病性神経障害治療として，血糖値のコントロールに加糖尿病性神経障害の患者では，温痛覚，

え，アルドース還元酵素阻害薬やビタミン

振動覚，腱反射の低下などの神経障害だけ

Ｂ12が投与されるが，痛みには必ずしも有でなく皮膚表面，深部，筋肉に痛みを伴う

効ではない。皮膚表面の焼けつく痛みにはことが多い。皮膚表面には焼けつく痛み，

リドカインゲルやカプサイシン軟膏を塗る

深部には電気が走る痛み，筋肉には引きつとよい。皮膚表面の焼け付く痛み，深部のる痛みが現れる。高血糖急速是正時に症状電気が走る痛みに対しては，抗うつ薬，抗が急に現れることがあるが，多くは慢性的痙攣薬，抗不整脈薬（メキシレチン）の内に経過する。症状は，対称性ポリニューロ

服が有効である。筋肉の引きつる痛みには

パチーの型で現れることもあるが，巣性モ

筋弛緩薬が役立つと思われる。硬膜外ブロ

ノニューロパチーの型で現れることもあックや神経ブロックも利用されるが，これる。巣性の場合，動眼神経，顔面神経，脊らの治療に反応せず，頑固な痛みが残った

髄神経，尺骨神経，外側大腿皮神経などに場合には脊髄刺激療法も適用される。

障害が現れる。腰部脊髄神経が障害された−49−

平成18年３月20日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【随

筆】

筆］

超音波検査士のご紹介
宮崎市

県立宮崎病院

三 原 謙 郎私が鹿大第一内科から県病院へ勤務するよ医制度とは別に，検査技師を主な対象としてうになったのは昭和52年で，もう28年間が経超音波検査士認定試験も実施しており，受験過しました。平成４年には検査科も担当する

資格は学会入会後４年目で与えられます。受ように命じられ，それまでの内科専任から兼験領域は①消化器，②循環器，③体表臓器任となって今日に至っていますが，検査科業（甲状腺，乳腺等），④泌尿器，⑤産婦人科，

務も14年間となり丁度半分が経過したことに⑥健診の６つに分けられ，毎年１領域のみ受なります。そんななか現在は，検査技師と一験できます。私が関係している技師エコーグ緒に勉強できる業務として超音波検査に力をループのメンバーは６領域全部を６〜10年か注いでいますが，今年９月17日にJA・AZM

けて受験・合格し，全身をくまなく検査できホールで開催される日本超音波医学会（以下，るようになることを目標としています。厳し学会）第16回九州地方会では会長を務めるこいトレーニングを課していますが，一方で，ととなりました。未熟者としては恥ずかしい

腕を磨くことにより人のために尽くせるとい限りで荷が重いのですが，これを良い機会とう幸せを感じてもらえればと願っています。

して自分自身を含め宮崎県全体の超音波検査

医師を超える技術習得を合い言葉にしていまのレベルアップを図るため皆様方のご支援をすが，徐々にその成果がみられるようになっ

お願いしているところであります。詳細は学たのは嬉しい限りです。高い専門性を持ち医会ホームページをご覧になって下さい。

師から頼りにされる，実力のある超音波検査

ところで，超音波検査士という資格をご存士の育成が当院での最後の仕事と位置づけてじでしょうか。学会は超音波専門医を認定しいます。あと１年か２年か，もうしばらく精ており，宮崎県内の専門医は今年１月現在で進していく積もりです。最後に超音波検査士

計９名（表１），専門医研修施設は宮大付属へのご理解をお願いし，今年１月現在の超音病院と県立宮崎病院の２ヵ所です。その専門

波検査士のリストを表２に示します。

−50−

【随

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

筆】

表１

宮崎県の日本超音波医学会認定専門医（敬称略。順不同）

澤田

表２

平成18年３月20日

淳

九州保健福祉大学

小牧

斎

こまき内科

杜若

幸子

市民の森病院

小柳左門

独立行政法人国立病院機構都城病院

加藤久仁彦

春光会東病院

牛谷義秀

クリニックうしたに

長倉

穂積

長倉医院

内山富士夫

小玉共立外科病院

三原

県立宮崎病院謙郎

宮崎県の日本超音波医学会認定超音波検査士（敬称略。順不同）①消化器（計18名）
松川

守

近間病院

長野

由美

古賀総合病院

秋本孝行

宮崎生協病院

田中

勝徳

済生会日向病院

遊畑理恵

古賀総合病院

山田美都子

たかお浜田医院

鞍津輪優子

県立日南病院中山清児㈲ケイエムエス

濱田助貴

宮崎社会保険病院

川俣貴靖

宮崎生協病院

西田倫子

県立延岡病院

河邊恵宮崎善仁会病院

白坂はるみ

市民の森病院

武田恵美子

南部病院

吉田

平和台病院

松原

佳奈

三原内科

市民の森病院

吉松

智佳

平和台病院

治代

中野佐知子

②循環器（計10名）
藤竹

直美

今給黎医院

田中

黒木

雅美

今給黎医院

鞍津輪優子

県立日南病院

河合一史

宮崎市郡医師会病院

関

済生会日向病院

日高忠良

宮崎市郡医師会病院

福田智之

宮崎市郡医師会病院

海老原総合病院

高原智幸

宮崎市郡医師会病院

上野貴美子

勝徳
真由美

済生会日向病院③体表（計７名）
松田

修

田中

城南病院

長野

由美

古賀総合病院

勝徳

済生会日向病院

遊畑理恵

古賀総合病院

山田美都子

たかお浜田医院

川俣貴靖

宮崎生協病院

姫路和加子

市民の森病院

④泌尿器

ゼロ

⑤産婦人科

ゼロ

⑥健診

ゼロ

−51−

平成18年３月20日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【随

筆】

筆］

超音波検査士のご紹介
宮崎市

県立宮崎病院

三 原 謙 郎私が鹿大第一内科から県病院へ勤務するよ医制度とは別に，検査技師を主な対象としてうになったのは昭和52年で，もう28年間が経超音波検査士認定試験も実施しており，受験過しました。平成４年には検査科も担当する

資格は学会入会後４年目で与えられます。受ように命じられ，それまでの内科専任から兼験領域は①消化器，②循環器，③体表臓器任となって今日に至っていますが，検査科業（甲状腺，乳腺等），④泌尿器，⑤産婦人科，

務も14年間となり丁度半分が経過したことに⑥健診の６つに分けられ，毎年１領域のみ受なります。そんななか現在は，検査技師と一験できます。私が関係している技師エコーグ緒に勉強できる業務として超音波検査に力をループのメンバーは６領域全部を６〜10年か注いでいますが，今年９月17日にJA・AZM

けて受験・合格し，全身をくまなく検査できホールで開催される日本超音波医学会（以下，るようになることを目標としています。厳し学会）第16回九州地方会では会長を務めるこいトレーニングを課していますが，一方で，ととなりました。未熟者としては恥ずかしい

腕を磨くことにより人のために尽くせるとい限りで荷が重いのですが，これを良い機会とう幸せを感じてもらえればと願っています。

して自分自身を含め宮崎県全体の超音波検査

医師を超える技術習得を合い言葉にしていまのレベルアップを図るため皆様方のご支援をすが，徐々にその成果がみられるようになっ

お願いしているところであります。詳細は学たのは嬉しい限りです。高い専門性を持ち医会ホームページをご覧になって下さい。

師から頼りにされる，実力のある超音波検査

ところで，超音波検査士という資格をご存士の育成が当院での最後の仕事と位置づけてじでしょうか。学会は超音波専門医を認定しいます。あと１年か２年か，もうしばらく精ており，宮崎県内の専門医は今年１月現在で進していく積もりです。最後に超音波検査士

計９名（表１），専門医研修施設は宮大付属へのご理解をお願いし，今年１月現在の超音病院と県立宮崎病院の２ヵ所です。その専門

波検査士のリストを表２に示します。

−50−

【随

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

筆】

表１

宮崎県の日本超音波医学会認定専門医（敬称略。順不同）

澤田

表２

平成18年３月20日

淳

九州保健福祉大学

小牧

斎

こまき内科

杜若

幸子

市民の森病院

小柳左門

独立行政法人国立病院機構都城病院

加藤久仁彦

春光会東病院

牛谷義秀

クリニックうしたに

長倉

穂積

長倉医院

内山富士夫

小玉共立外科病院

三原

県立宮崎病院謙郎

宮崎県の日本超音波医学会認定超音波検査士（敬称略。順不同）①消化器（計18名）
松川

守

近間病院

長野

由美

古賀総合病院

秋本孝行

宮崎生協病院

田中

勝徳

済生会日向病院

遊畑理恵

古賀総合病院

山田美都子

たかお浜田医院

鞍津輪優子

県立日南病院中山清児㈲ケイエムエス

濱田助貴

宮崎社会保険病院

川俣貴靖

宮崎生協病院

西田倫子

県立延岡病院

河邊恵宮崎善仁会病院

白坂はるみ

市民の森病院

武田恵美子

南部病院

吉田

平和台病院

松原

佳奈

三原内科

市民の森病院

吉松

智佳

平和台病院

治代

中野佐知子

②循環器（計10名）
藤竹

直美

今給黎医院

田中

黒木

雅美

今給黎医院

鞍津輪優子

県立日南病院

河合一史

宮崎市郡医師会病院

関

済生会日向病院

日高忠良

宮崎市郡医師会病院

福田智之

宮崎市郡医師会病院

海老原総合病院

高原智幸

宮崎市郡医師会病院

上野貴美子

勝徳
真由美

済生会日向病院③体表（計７名）
松田

修

田中

城南病院

長野

由美

古賀総合病院

勝徳

済生会日向病院

遊畑理恵

古賀総合病院

山田美都子

たかお浜田医院

川俣貴靖

宮崎生協病院

姫路和加子

市民の森病院

④泌尿器

ゼロ

⑤産婦人科

ゼロ

⑥健診

ゼロ

−51−

平成18年３月20日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【随

筆】

筆］

診察室にて
高千穂町

国見ヶ丘病院

土 持 隆 彦

外来診察に来られる患者さん達の，診察をに，上半身の着衣をすっぽりと脱いでくれる受ける際の最初の動きには，いくつかのパタ

人，このタイプが私達内科医にとっては，診ーンがあるように思われる。そのパターンか

察しやすくて最も有難いタイプなのだが，残ら，この患者さん達が前に診てもらっていた

念ながら現在では年間１人か２人くらいしか医療機関の診察パターンを類推してみると，めぐり合うことがない。

主訴，現病歴の概略を聞いて，では診察をとしかし，いろいろな診断・治療の機器が発いう時に，先ず一方の腕を前に出す人，前の達した今日にあっては，このごろよく云われドクターは最初に脈を診られたのだな，と思るEBMによれば，感度も特異度も低い打聴う。左右どちらかの衣服の袖を肘関節の上方診，触診など未だに外来で行っているのでは，までまくり上げにかかる人，前医では初めに

まことに時代遅れなのかも知れない。

血圧を測っておられたのだな，と推察できる。

一方，新聞・雑誌・テレビ・ラジオなどでちょっと横道に逸れるが，血圧測定に関して

最近の医師の患者への接し方について，よくいささか不快な思いをしたことを思い出す。

云われる批判は，医師は机上のコンピュータある病院で患者が多く遅くまで外来診察をしーの画面ばかり見て，患者の顔も見ず，触れておられたドクターに「遅くまで大変ですね」

ることもしないで診察を済ます，ということと声をかけたところ，「我々のところは内科である。私はそのような現場を未だ見たことのように血圧を測って終わりというわけにははないが，最近，ある医療機関で診察を受けいきませんから」という返事が返ってきた。

た２人の知人から同じような言葉を聞いたの

ひところ話題になった四文字熟語で云えば，で，やはり実際にあることなのであろう。

これは明らかにその他科ドクターの内科外来

そこで考える。1931年生れの私は今年には診察に関する「認識不足」である。恐らくそ後期高齢者と呼ばれる年齢階層に入る。旧来の方はそのような内科外来しか見られたことの診察法では感度，特異度ともに低く，あまがなかったのであろう。逆に私達内科医にすり実際の役には立っていない。かといって，れば，他科の診察に関しては多大の「認識不新しい機器もない，たとえあったにしてもそ足」があることであろう。

れを十分に使いこなす能力がない。となると，話を本題に戻して，では診察を，という時

自分は世のため，人のため，何の役にも立っ

−52−

【随

筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日ていないのではないか，であるとすれば，気

言葉と記憶している「出づるは人に委せ，退障な云い方をすれば「退き際の美学」を考えく時は自から決す」というのも選択肢としてるべきではないか，とも思う。ある一定の知あるであろう。あまりに老残，老醜の姿を徒的能力が維持され，体力も保たれていれば，らに衆目に晒さないうちに，というある種の「斃れて後已む」という形で「生涯現役」に見栄もまた心の何処かに潜んでいるのかとも徹するのも一つの魅力ある生き方であるが，思うが。

一方，幕末，越後長岡藩の家老河井継之助の−53−

平成18年３月20日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【随

筆】

筆］

診察室にて
高千穂町

国見ヶ丘病院

土 持 隆 彦

外来診察に来られる患者さん達の，診察をに，上半身の着衣をすっぽりと脱いでくれる受ける際の最初の動きには，いくつかのパタ

人，このタイプが私達内科医にとっては，診ーンがあるように思われる。そのパターンか

察しやすくて最も有難いタイプなのだが，残ら，この患者さん達が前に診てもらっていた

念ながら現在では年間１人か２人くらいしか医療機関の診察パターンを類推してみると，めぐり合うことがない。

主訴，現病歴の概略を聞いて，では診察をとしかし，いろいろな診断・治療の機器が発いう時に，先ず一方の腕を前に出す人，前の達した今日にあっては，このごろよく云われドクターは最初に脈を診られたのだな，と思るEBMによれば，感度も特異度も低い打聴う。左右どちらかの衣服の袖を肘関節の上方診，触診など未だに外来で行っているのでは，までまくり上げにかかる人，前医では初めに

まことに時代遅れなのかも知れない。

血圧を測っておられたのだな，と推察できる。

一方，新聞・雑誌・テレビ・ラジオなどでちょっと横道に逸れるが，血圧測定に関して

最近の医師の患者への接し方について，よくいささか不快な思いをしたことを思い出す。

云われる批判は，医師は机上のコンピュータある病院で患者が多く遅くまで外来診察をしーの画面ばかり見て，患者の顔も見ず，触れておられたドクターに「遅くまで大変ですね」

ることもしないで診察を済ます，ということと声をかけたところ，「我々のところは内科である。私はそのような現場を未だ見たことのように血圧を測って終わりというわけにははないが，最近，ある医療機関で診察を受けいきませんから」という返事が返ってきた。

た２人の知人から同じような言葉を聞いたの

ひところ話題になった四文字熟語で云えば，で，やはり実際にあることなのであろう。

これは明らかにその他科ドクターの内科外来

そこで考える。1931年生れの私は今年には診察に関する「認識不足」である。恐らくそ後期高齢者と呼ばれる年齢階層に入る。旧来の方はそのような内科外来しか見られたことの診察法では感度，特異度ともに低く，あまがなかったのであろう。逆に私達内科医にすり実際の役には立っていない。かといって，れば，他科の診察に関しては多大の「認識不新しい機器もない，たとえあったにしてもそ足」があることであろう。

れを十分に使いこなす能力がない。となると，話を本題に戻して，では診察を，という時

自分は世のため，人のため，何の役にも立っ

−52−

【随

筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日ていないのではないか，であるとすれば，気

言葉と記憶している「出づるは人に委せ，退障な云い方をすれば「退き際の美学」を考えく時は自から決す」というのも選択肢としてるべきではないか，とも思う。ある一定の知あるであろう。あまりに老残，老醜の姿を徒的能力が維持され，体力も保たれていれば，らに衆目に晒さないうちに，というある種の「斃れて後已む」という形で「生涯現役」に見栄もまた心の何処かに潜んでいるのかとも徹するのも一つの魅力ある生き方であるが，思うが。

一方，幕末，越後長岡藩の家老河井継之助の−53−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【理事からひとこと】

平成18年３月20日

理 事 か ら ひ と こ と綾町

綾立元診療所

立

講師をお願いするのも学術委員会の仕事で

元

祐

保

す。

宮崎県内科医会の仕事にかかわるようにな

会誌編集委員会（委員長，松本紫朗先生）って12年がすぎました，はじめの６年間は常は年２回の会誌発行を行っています，これは任理事として稲倉正孝前会長を補佐してまい

予算的に大きな負担を強いられますが関係のりました，その後の６年間は理事として微力メーカーや問屋さんなどからの広告料収入がながら会務のお手伝いをしています。

大きな財源となっています。特集や会員投稿

前回の「理事からひとこと」欄では小牧常論文・随筆など編集委員は原稿を集めるのに任理事が県内科医会の現状及び当面する問題

大変苦労しています，年２回定期的に100ペについて紹介しましたが今回は県内科医会のージ近い会誌を発行している内科医会は九州組織についてご紹介したいと思います。

各県でも他にありません。

志多武彦会長のもと副会長は三人で延岡，

医療保険委員会（委員長，大西雄二先生）

宮崎，都城の各地区から選出されています，

は保険審査に対する不満や疑問が増えている

常任理事は１名ですが忙しい会長を補佐して今日それらを調整しあるいは審査委員会に会

実際に会務のすべてをつかさどり会運営の要

員の意見を伝え，また九州各県の内科系審査となっています。

委員と審査についての意見交換をしたり，そ理事は16名で年数回の理事会が有り，そのの結果を会員にフィードバックしたりの役割

内もっとも重要なのは３月と５月の予算及びがあります。更には来るべき診療報酬改定に

決算理事会です。事業報告と予算決算は理事

関し内科医としての意見を集約し日臨内を通会から評議員会の同意を得て年２回の総会でじ内保連（内科系保険団体連合会）に上げて承認されます。評議員会は事業計画や予算決います。また大西委員長は日臨内の医療保険算を決議するほか会長の選出など会の運営に委員会委員もつとめ内保連を通じてわれわれ必要な事項を事実上決定する最も重要な機関の意見が診療報酬改定に反映されるよう努力です，17名の評議員は各市郡内科医会から選しています。
以上が県内科医会の組織です，各役員・委出されます。
上記のほか３つの委員会があります。学術

員は公私共に忙しい中，本内科医会の目的達

委員会（委員長，上田章先生）は会則にある成のため日夜努力しています。これからも若医道の高揚・学術の研鑽・会員の親睦を達成

い会員が増え内科医のために御協力いただけするため学会や講演会，会員発表の場を設定ることを願っております。

しています，時機を得たテ−マを選定したり−55−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【理事からひとこと】

平成18年３月20日

理 事 か ら ひ と こ と綾町

綾立元診療所

立

講師をお願いするのも学術委員会の仕事で

元

祐

保

す。

宮崎県内科医会の仕事にかかわるようにな

会誌編集委員会（委員長，松本紫朗先生）って12年がすぎました，はじめの６年間は常は年２回の会誌発行を行っています，これは任理事として稲倉正孝前会長を補佐してまい

予算的に大きな負担を強いられますが関係のりました，その後の６年間は理事として微力メーカーや問屋さんなどからの広告料収入がながら会務のお手伝いをしています。

大きな財源となっています。特集や会員投稿

前回の「理事からひとこと」欄では小牧常論文・随筆など編集委員は原稿を集めるのに任理事が県内科医会の現状及び当面する問題

大変苦労しています，年２回定期的に100ペについて紹介しましたが今回は県内科医会のージ近い会誌を発行している内科医会は九州組織についてご紹介したいと思います。

各県でも他にありません。

志多武彦会長のもと副会長は三人で延岡，

医療保険委員会（委員長，大西雄二先生）

宮崎，都城の各地区から選出されています，

は保険審査に対する不満や疑問が増えている

常任理事は１名ですが忙しい会長を補佐して今日それらを調整しあるいは審査委員会に会

実際に会務のすべてをつかさどり会運営の要

員の意見を伝え，また九州各県の内科系審査となっています。

委員と審査についての意見交換をしたり，そ理事は16名で年数回の理事会が有り，そのの結果を会員にフィードバックしたりの役割

内もっとも重要なのは３月と５月の予算及びがあります。更には来るべき診療報酬改定に

決算理事会です。事業報告と予算決算は理事

関し内科医としての意見を集約し日臨内を通会から評議員会の同意を得て年２回の総会でじ内保連（内科系保険団体連合会）に上げて承認されます。評議員会は事業計画や予算決います。また大西委員長は日臨内の医療保険算を決議するほか会長の選出など会の運営に委員会委員もつとめ内保連を通じてわれわれ必要な事項を事実上決定する最も重要な機関の意見が診療報酬改定に反映されるよう努力です，17名の評議員は各市郡内科医会から選しています。
以上が県内科医会の組織です，各役員・委出されます。
上記のほか３つの委員会があります。学術

員は公私共に忙しい中，本内科医会の目的達

委員会（委員長，上田章先生）は会則にある成のため日夜努力しています。これからも若医道の高揚・学術の研鑽・会員の親睦を達成

い会員が増え内科医のために御協力いただけするため学会や講演会，会員発表の場を設定ることを願っております。

しています，時機を得たテ−マを選定したり−55−

【写真・デッサン】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

「飛揚」
都城市

園田光正内科医院

園 田 光 正「マッハッタンのイメージ」

都城市
−57−

園田光正内科医院

園 田 光 正平成18年３月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

【短歌・俳句】

延
岡
市
藤
本
藤 内
科
小
本 児
科
孝 医
院

一

−58−

【短歌・俳句】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

西
都
市
児
玉
児 内
科
ク
玉 リ
ニ
健 ッ
ク

二

−59−

【短歌・俳句】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第69号

平成18年３月20日

西
都
市
児
玉
児 内
科
ク
玉 リ
ニ
健 ッ
ク

二

−59−