健 保 記 入 欄
支給額
（法定）
*【
「添診付療書内類容】
明細書」
・「調査に関わる
同意書」
・
「領収書

海外療養費支給申請書( 歯科を除く )

□ 本人
□ 家族

年

月日提出

(フリガナ)

被保険者証の記号と番号

被保険者
（請求者）
氏 名

‐

事業所名」
・
「翻訳
文円

生年月日

外線

(フリガナ)

受診者の生年月日

保傷病名者
記

月日生

-

自宅電話

内線

受診者氏名

傷病の経過

負傷又は発病した状況又は原因(具体的に)

受診した医師
氏名及び住所

診療又は手当の内容

国 名

診療又は手当に要した費用の額

険

年

自宅住所

会社電話

被〒

メールBOX

所属課・係・店等

昭・平

昭和
平成
令和年

月日

日時

年

月日

被保険者との続柄
午前
午後時分頃

(原本）
」
・
「パス
ポート写
し入診療又は手当の期間

欄

自令和年
年

至月月日日日間

実際に支払った通貨でご記入ください□ はい □ いいえ(第三者の行為が原因ですか

顔写真・
出入国のわかる面）/* レート確認

上記の設問で「はい」の場合□ 第三者が不明□ 第三者から療養費の補償がない

＝円

健保記入欄

第三者から療養費の補償がある
場合は健康保険組合からは重複して支給することが出来ません□ 給付金の受領を事業主へ委任します。

（□に✔を入れてください）住所
受け取り代理人欄（事業主））
」
を添
付

事業所名

事業所名をゴム印で押印ください

代表者名※退職後、任意継続に加入されない方のみ下記にご記入ください。
金融機関名
振込
先

本･支店名

預金の種別

口座番号名

義人名

( フリガナ)

普通 ・ 当座
コード№*
被保険者証の記号番号を訂正する
場
合は、訂正印を押印
してください。
（修正液等不可コード№

備考

事業所担当者印

健保受付印

被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。
被保険者証の記号番号を記載した場合は不要です。
(マイナンバーを記載した場合は、「個人番号確認書類(通知カード又は個人番号記載住民票写し等)」及び「身元確認書類* 療養費の請求権の消滅時効は、支払いを完了した日の翌日から2年間となります。
ヤマハ健康保険組合

R6.4改定Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1.Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2.This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
3.One form for each month and one form for hosoitalization/outpatient(home visit)should befilled out.
各月毎、入院・入院外毎に付、この様式１枚が必要です。

Attending physician's Statement
診療内容明細書
FormA
様式Ａ
1.Name of Patient(Last,First)
患者名

Age(Date of Birth)
年齢（生年月日）

Sex(Male・Female)
性別（男・女）

2.Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases foruse of Social Insurance(Please refer to the table attached to this form).
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（附録参照）（№）

3.Date of First Diagnosis:
初診日
4.Days of Diagnosis and Treatment:
診療日数days日間

5.Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization:
入院From自,to至,□ Outpatient orHome Visit,,

入院外,,((days)日間)

6.Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)症状の概要

7.Prescription,operation and any other treatmenta(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8.Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の傷害によるものですか。

Yes □はいNo □
いいえ

9.Itemized Amounts paid to Hosital&/or Attending Physician.: Fill in Form B
項目別治療実費
様式Ｂによる
10.Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前 :Last姓First名

Address住所: Home自宅

Phone電話

Office病院又は診療所
Date日付

Title称号
Phone電話

Signature署名
Attending Physician担当医
Reference Number of your Medical Report(if applicable)
診療録の番号

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital/Clinic
担当医又は病院事務長へのお願い
1.Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2.This form should be completed and signed by either the attending physician orthe superintendent of a hospital/chinic.
この様式は担当又は病院の事務長が書き、かつ署名して下さい。
3.One form for each month and one form for hosoitalization/outpatient(homevisit)should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付、この様式１枚が必要です。
4.If not in dollars,please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

Itemized Receipt
領収明細書

FormB
様式Ｂ
1.Fee for Initial Office Visit

初診料＄

2.Fee ｆｏｒ Follow-up Office Visit

再診料＄

3.Fee for Home Visit

往診料

＄

入院管理料

＄

5.Hospitalization

入院費＄

6.Consultation

診察費＄

7.Operation

手術費＄8.Professional Nursing

職業看護師費＄9.X-Ray ExaminationsＸ線検査費＄

10.Laboratory tests

諸検査費

＄

11.Medicines

医薬費＄12.Surgical Dressing

包帯費＄13.Anaethetics

麻酔費

＄

手術室費用

＄

その他（項目明記）

＄

合計

＄

4.Fee for Hospital Visit

14.Operating Room Charge
15.Others(Specify)

16.Total
Important:
注

意：

＄

＄

Unit is
貨幣単位

Exclude the amount irrelevant to the treatment,i.e,payment for aluxurious roomcharge.
高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name 名前 :Last姓First名Title称号

Address住所: Home自宅

Phone電話

Office病院又は診療所

Phone電話

Date日付Signature署名■翻訳 （Ａ）
２．傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号６．症状の概要

７．処方、手術その他の処方の概要

翻訳

者

名
前

記

入欄

㊞

住所
電話

住所
電話

■翻訳 （Ｂ）
１５.その他（項目明記）

翻訳

者

名
前住所

記入欄
㊞

電話

調査に関わる同意書（海外療養費）
Agreement of Authorization
・治療開始日 Starting date of medication Year・患者 Patient（患者名 Name of patient）（住所 Address）（生年月日 Date of birth） Year年 Month年 Month月 Day

月 Day日日

ヤマハ健康保険組合御中
私（療養を受けた者）
は、ヤマハ健康保険組合の職員又は、ヤマハ健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
To: Yamaha Health Insurance SocietyＩ(patient who has received treatment),
authorize Yamaha
Health Insurance Society or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all
factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to befiled including date of the treatment, place, and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.

署名・捺印欄 Signature
署名・捺印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名・捺印して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person
is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.
（氏名 Signature）

印（住所 Address）（日付 Date）
Year
年 Month
（患者との関係 Relation to the insured）
本人 Self ・親権者 Guardian

月 Day日・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other〔〕