遺伝学的検査依頼書＊フィンガルリンク株式会社へ送信いただくInvitae遺伝学的検査の依頼書になります。
検査依頼書に関して、もし間違った情報を送信された場合やご不明な点がございました
ら、下記のメールアドレスへご連絡ください。
invitae@ﬁnggal-link.com
shunagone@gmail.com アカウントを切り替える* 必須の質問です

メールアドレス *メールアドレス

1. ご施設名称 *回答を入力

2. ご施設登録コード＋登録医師コード（合計6桁） *回答を入力

3. ご担当医師名（日本語） *＊氏名の間を一文字空けて日本語でご入力ください。

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4. ご担当医師名（ローマ字）(苗字・名前の順でご入力をお願い致します) *＊氏名の間を一文字空けてローマ字でご入力ください。

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5. 患者様ID（患者様を識別する重要な項目です）
2回同じIDをご入力ください。
20文字以内でご入力ください。
患者様IDにスペースがある場合には、スペースもご入力ください。

患者様ID入力（1回目） *回答を入力

患者様ID入力（2回目） *回答を入力

6-①. 生年月日（西暦） *生年月日を 8桁で入力して下さい 。
（例。1970年1月2日の例 →19700102）

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6-②. 性別 *MF

7-①. 採血(採取）予定日または実施日 *予定日または実施日のどちらかを選んでください。
＊検体を採取済みの場合は実施日をお選びください。

選択7-②. 採血(採取）予定日または実施日の入力 *予定日または実施日の日付を選んでください。
YYYY

MM/

DD/

8. 検査材料 *血液スワブ
唾液

9. 検体採取キット

ご希望数記入欄

ご希望の場合、必要数をご入力下さい。

(1) 血液採取キット
回答を入力(2) スワブ採取キット
回答を入力(3) 唾液採取キット
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10-①. 人種: 母親 *アジア人か不明以外は、国名をその他にご記入ください。
例：スペイン人・カナダ人・アメリカ人等 (国籍ではありません)
アジア人
不明
その他:

10-②. 人種: 父親 *アジア人か不明以外は、国名をその他にご記入ください。
例：スペイン人・カナダ人・アメリカ人等 (国籍ではありません)
アジア人
不明
その他:

11-①. 適応症（適応疾患） *Cardiology：Aortopathy
Cardiology：Arrhythmia
Cardiology：Cardiomyopathy
Cardiology：OtherNeurology
Lynch Syndrome
Polyposis (FAP)
Hereditary Breast and Ovarian Cancer
Pancreatic Cancer
Prostate cancer
その他

11-②. 上記の質問で「その他」と回答された方はこちらに英語でご入力ください。
（Enterを押すと改行し、枠が広がります。）

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11-③. 依頼検査コード（TestCode） *下記の「検査一覧表」をクリックし、Invitae遺伝学的検査項目一覧表のTestCodeをご入力ください。
検査一覧表
遺伝子名やパネル名はInvitae社の下記のURLからもご確認いただけます。
https://www.invitae.com/en/providers/test-catalog
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11-④. 追加遺伝子（Add-on）
追加遺伝子（Add-on）の検査項目名を英語でご入力ください。
例. Add-on Preliminary-evidence Genes for Arrhythmia and Cardiomyopathy＊11-③で選択いただいた依頼検査コード（TestCode）によっては、追加費用なく検査する遺伝子を追加（Add-on）可能です。遺伝子（Add-on）が可能かどうかについては、
Invitae社の下記のURLにて対象の依頼検査コード（TestCode）を検索いただき、ご確認ください。
https://www.invitae.com/en/providers/test-catalog＊本項目は任意になります。Invitae社は少ない遺伝子数から検査を実施し、必要な場合に遺伝子を追加することを推奨しています。

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11-⑤. 追加項目（Re-requisition）
追加項目（Re-requisition）名を英語でご入力ください。
＊11-③で選択いただいた依頼検査コード（TestCode）によっては、遺伝性疾患が疑われる場合、同じ臨床領域における1つの検査に限り、追加費用なく検査項目を追加することができます。追加項目（Re-requisition）が可能かどうかについては、Invitae社の下記のURLにて対象の依頼検査コード（TestCode）を検索いただき、ご確認ください。
https://www.invitae.com/en/providers/test-catalog＊本項目は任意になります。Invitae社は少ない遺伝子数から検査を実施し、必要な場合に検査項目を追加することを推奨しています。

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11-⑥. 追加項目(Re-requisition)の結果報告のタイミング
追加項目(Re-Requisition)の結果報告のタイミングは以下の3つの選択肢から選べます。
11-③で選択した検査結果に関わらず報告する。
11-③で選択した検査結果が陰性の場合のみ報告する。
11-③で選択した検査後に別途依頼する。（検査結果後、90日以内であれば追加費用がかかりません。）

12-①. 既往歴: 今回依頼する検査に関わる診断の有無 *有無

12-②. 既往歴: 今回依頼する検査に関わる診断が有る場合、一番最初に診断された年齢（ 才）
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12-③. 既往歴: 関連する診断についての詳細を英語でご入力ください。具体的には関連する診断名と診断時の年齢などをお書きください。
例. Colon cancer, 58 years old（Enterを押しますと改行し、枠が広がります。）
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13-①. 遺伝学的検査の実施歴: 今回依頼する検査に関わる過去における遺伝学的検査実施の有無*有無（13-①で「有」と回答された方は13-②または13-③にご回答ください。「無」と回答された方は14-①へお進みください。）
13-②. 遺伝学的検査の実施歴: 過去に受けた遺伝子検査がInvitae社の遺伝学的検査の場合、その時のRQ No (RQ番号)*RQ NoについてはInvitae社ポータルサイトの結果表示欄により確認できます。
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13-③. 遺伝学的検査の実施歴: Invitae社の遺伝学的検査以外の場合、その時の結果を下記に英語でご入力ください。
（Enterを押しますと改行し、枠が広がります。）
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14-①. 家族歴: 第3度近親者以内に、患者様が受けられる本検査に関連した診断の *有無（第3度近親者以内の例: 親、子ども、兄弟、姉妹、祖父母、孫、叔父、叔母、甥、姪、ひ孫、いとこ）
有無14-②. 家族歴: 14-①で「有」と回答された場合下記にご記入下さい。
続柄(日本語) ｜母方 or 父方｜

疾患名(英語) ｜診断を受けた年齢の順に1名一列でご入力ください。（Enterを押しますと改行し、枠が広がります。）＊下記の例のように｜（縦棒）を入れていただきますようお願いいたします。
例. 祖父 ｜ 父方 ｜ Prostate cancer ｜ 63
＊1名に複数疾患ある場合には、下記の例のように入力をお願いいたします。
例. 祖父 ｜ 父方 ｜ Prostate cancer, Pancreatic Cancer｜ 63, 68
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15. 備考欄
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