令和６年度

学 生 募 集 要 項（学校推薦型選抜・社会人選抜）

新型コロナウイルス感染症の感染状況によっては、本要項に記載する試験実施日程、選抜方法等をやむを得ず変更する場
合があります。変更がある際は、本学ホームページに掲載してお知らせしますので、定期的に必ず確認してください。

名寄市立大学

保健福祉学部NAYORO CITY UNIVERSITY

目
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
Ⅶ
Ⅷ
Ⅸ
Ⅹ
Ⅺ

次

学生の受け入れ方針（アドミッション・ポリシー）…………… 1
令和６年度学校推薦型選抜 …………………………………… 3
令和６年度社会人選抜 ………………………………………… 8
合理的配慮を必要とする入学志願者の事前相談 …………… 12
入学手続等 ……………………………………………………… 13
納付金等 ………………………………………………………… 14
卒業時の取得資格等 …………………………………………… 14
入学試験成績情報の開示 ……………………………………… 15
個人情報の取扱い ……………………………………………… 15
試験会場への案内 ……………………………………………… 16
出願書類の記入例 ……………………………………………… 17〜令和６年度入学者選抜概要〜
学

科

入

学

定

名

栄養学科

看護学科

社会福祉学科

社会保育学科

員

40 人

50 人

50 人

50 人

募 集 人 員

学校推薦型選抜

20 人
25 人
20 人
（４人以内） （５人以内） （５人以内）

25 人（５人以内）

一般選抜

前期日程

17 人

23 人

27 人

22 人

一般選抜

後期日程

3人

2人

3人

3人

若干名

若干名

若干名

若干名

社

会

人

選

抜

※学校推薦型選抜の（ ）内の数字は、地域指定枠の募集人員を内数として示しています。
指定範囲は、名寄市、下川町、美深町、音威子府村、士別市、剣淵町に所在する高等学校の在校生です。

選抜区分

出願期間

試 験 日

合格者発表

入学手続期間

学校推薦型
選抜
社会人選抜

令和５年
11月1日(水)〜11月7日(火)[必着]

令和５年
11月21日(火)

令和５年
12月5日(火)

令和５年12月6日(水)〜12月15日(金)[必着]

一般選抜
前期日程

令和６年
1月22日(月)〜2月2日(金)[必着]

令和６年
2月25日(日)

令和６年3月7日(木)

令和６年3月8日(金)〜
3月15日(金)[必着]

一般選抜
後期日程

令和６年
1月22日(月)〜2月2日(金)[必着]

令和６年
3月12日(火)

令和６年3月20日(水)令和６年3月21日(木)〜3月27日(水)[必着]※この要項には、出願に必要な次の書類が添付されています。
・入学願書（Ａ票）、履歴書（社会人選抜用）（Ａ票裏面）
・受験票（Ｂ票）、写真票（Ｃ票）、入学検定料振込確認票（Ｄ票）・振込依頼書、振込金受領書、振込金受領証明書（Ｅ票）・推薦書（学校推薦型選抜用）（Ｆ票）
・志望理由書（学校推薦型選抜用）（Ｇ票）・エントリーシート（社会人選抜用）（Ｈ票）
・出願用封筒（角形２号）
・受験票送付用封筒（長形３号）

Ⅰ

学生の受け入れ方針（アドミッション・ポリシー）

保健福祉学部「ケアの未来をひらき、小さくてもきらりと光る大学を目指す」
を理念とする名寄市立大学保健福祉学部は、「保健・医療・福祉・保育関係の職に携わる職業人としての適性と自主自立の気概を有し、社会に貢献し、自己の目標実現に向けて努力する学生」を受け入れます。

栄養学科
人々の健康と生活の質の向上に貢献し、栄養管理および栄養教育ができる専門家を目指す学生を求める。
１

入学に向けた望ましい学びや経験
栄養学は自然科学に係る内容だけでなく社会科学に係る内容も含む。管理栄養士は栄養学を基礎とし幅広い知識・技術が求められることから、入学までにはその基礎となる学力をしっかり身につけることが望まれる。
また、管理栄養士は対人サービスを行う専門職であることに加え、他職種と協働して仕事に取り組むことが多いことから、相手の話したいこと、
伝えたいこと、聞いてほしいことなどを引き出すことができる力や自分の考えなどを相手が理解できるように伝えることができる力などのコミュニケーション（言語・非言語）能力が求められる。人とかかわる力やコミュニケーション能力は普段の人間関係を通して育まれるため、普段から対面での人とのかかわりをもつ機会を積極的に増やすことが望まれる。
さらに、食生活を含む自分の生活を自分で管理する能力も求められることから、自分の生活をつくっていく基本的な力を入学までに身につけてくることが望まれる。
２ 栄養学科にふさわしい能力や適性① 幅広い分野について高い基礎学力を有している。
② 自主自立の気概を有し、社会貢献および目標実現に向けて努力する能力を有している。
③ 地域社会や人びとの生活・健康などに広く関心をもっている。
④ 他者理解とコミュニケーションの基礎となるリテラシーを有している。
⑤ 自己を適切に表現できるコミュニケーション能力を有している。
⑥ 自分の生活を整える基本的な能力を有している。

看護学科
看護のあり方を幅広い視野で探究するとともに、地域社会への関心をもち、自ら学びを深める姿勢をもつ学生を求める。
１

入学に向けた望ましい学びや経験
看護者には、人々の健康や生命を大切に考え、専門的な知識・技術を培うことが求められる。
そのためには看護者は、
人々がよりよい健康を目指した活動ができるように、社会の課題に関心をもち、自ら課題解決に向けて取り組む能力が求められる。
また看護を必要としている場合には、その人のできること・できないこと、必要としていることを理解できる温かな洞察
力とコミュニケーション能力が必要である。
その人が満足すること・幸せに思うことを知り、その人と共に最善の方法を導き出していく能力である。
こうした能力は、出会った人々との多様な人間関係を経験することによって、自己と他者の価値観の違いを知り形成されていく。様々な人々との出会いによって、自分自身が成長できているという経験を積んでおくことが望まれる。
看護者は、チームメンバーと協働してケアを提供する。チームの一員として自らの健康管理に留意すること、
日常求められる行動に責任をもつことが、お互いの信頼関係を築いていく。
そのためには、自分のできること・できないことを表現する力、サポートし合う力が必要である。
またチームメンバーの良さや強みを認め合い、成果を目指して調整する能力が必要である。
これらのことを意識して、入学前の学習と活動に臨むことが求められる。
２ 看護学科にふさわしい能力や適性① 幅広く興味を持って教科科目を学習し、高い基礎学力を有している。
② 人々の健康や環境問題に関心を持ち、課題解決に向けた意欲を持っている。
③ 自己を適切に表現できるコミュニケーション能力を有している。
④ 他者を深く理解しようとする姿勢を有している。
⑤ 論理的な思考力を備えている。
⑥ 社会的な活動に関する経験や意欲を持っている。

-1-

社会福祉学科
社会福祉を基盤とし、生活・健康・教育などについて専門的に学び、一人ひとりを大切にしていく対人援助ができることを目指す学生を求める。
１

入学に向けた望ましい学びや経験
社会福祉士は、障がいがあることや環境上の理由によって、日常生活に困難を抱えている人たちや集団・組織、地域からの福祉に関する相談を受け、助言や指導、関係者との連携・協働、交渉を行う専門職であり、国民の福祉の増進のために活動する。
そのためには、人々が生活する地域社会、環境に関心をもち、各種福祉施設等の見学やボランティア活動を体験しておくことも必要である。社会福祉現場においてソーシャルワーカーは、相談に来られる方々と面接を通してアセスメントに必要な情報の収集を行うため、コミュニケーション能力（言語・非言語）や、関係機関・関係職種とチームで活動する協働性や情報の共有、連携調整する能力が必要である。
これらのことを意識して、入学前の学習と自発的な活動に臨むことが求められる。
２ 社会福祉学科にふさわしい能力や適性① 幅広い教科科目について学習し、高い基礎学力を有している。
② 地域社会や環境問題に関心を持ち、課題解決に向けた意欲を持っている。
③ 他者理解とコミュニケーションの基礎となるリテラシーを有している。
④ 自己を適切に表現できるコミュニケーション能力を有している。
⑤ 自己の生活をマネジメントできる基本的な能力を有している。
⑥ 論理的な思考力を備えている。
⑦ 社会的な活動に関する経験や意欲を持っている。
⑧ 公共性や倫理性を基盤として、
グローバルな視点を有している。

社会保育学科
子どもをとりまく社会や環境を広く見据えた保育のあり方を探求し、課題解決に向けて積極的・自発的に学ぶ姿勢をもつ学生を求める。
１ 入学に向けた望ましい学びや経験
保育者には、子どもたちに教科書的な知識を教えるよりも、人間形成の基礎を培うことが求められる。
もちろん保育の技術も習得しなくてはならないが、とくに大事なものの一つはコミュニケーション能力である。
この能力はただ「人と仲良くする」というだけにとどまるものではない。たとえば、共通の目的を達成するために協働する能力、要求や意見の対立を調整し、適切に解決していける能力である。
こうした能力は個人の資質や性格によるというよりも、多様な他者と関わる経験を積
み重ねることによって形成される。
したがって様々な機会や場面で、そうした経験を積んでおくことが望まれる。
入学までに習得しておいてほしいことの中に、保育者になるための特別な専門的知識や技能というものはさほどない。大切なのは、子どものような驚きの感覚と幅広い興味と論理的思考能力である。有能な保育者は自然や社会に対して科学的な関心を持ち、広い視野で考えることができる優れた教養人でもある。
これらのことを意識して、入学前の学習と活動に臨むことが求められる。
２ 社会保育学科にふさわしい能力や適性① 幅広い教科科目の学習について、高い基礎学力を有している。
② 歴史や社会問題に関する知識を身につけている。
③ 他者理解とコミュニケーションの基礎となるリテラシーを有している。
④ 自己を適切に表現できるコミュニケーション能力を有している。
⑤ 論理的な思考力を備えている。
⑥ 社会的な活動に関する経験や意欲を持っている。

-２-

Ⅱ

令和６年度学校推薦型選抜（栄養学科・看護学科・社会福祉学科・社会保育学科）

１ 募集人員
学

科

名

入学定員

学校推薦型選抜の募集人員

栄

養

学

科

40人

20人(4人以内)

看

護

学

科

50人

25人(5人以内)

社 会 福 祉 学 科

50人

20人(5人以内)

社 会 保 育 学 科

50人

25人(5人以内)※（ ）内の数字は、地域指定枠の募集人員を内数として示しています。
指定範囲は、名寄市、下川町、美深町、音威子府村、士別市、剣淵町に所在する高等学校の在校生です。

２ 出願資格・推薦要件⑴ 出願資格
次のいずれかに該当する者です。
① 高等学校又は中等教育学校を令和６年３月卒業見込みの者及び令和５年４月から令和６年３月までの卒業者（過年度生を除く）② 通常の課程による12年の学校教育を令和６年３月修了見込みの者③ 文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程を有するものとして認定した在外教育施設の当該課程を令和６年３月修了見込みの者⑵ 推薦要件
次のすべてに該当し、出身学校長が責任をもって推薦できる者とします。
① 調査書の全体の学習成績の状況が3.8以上の者
ただし、栄養学科及び看護学科においては前述の全体の3.8以上、かつ、数学及び理科の学
習成績の状況がそれぞれ4.0以上の者② 合格した場合、入学することを確約できる者

３ 出願手続⑴ 出願受付期間
令和５年11月１日（水）〜 11月７日（火）
（必着）

-３-

⑵ 出願書類
出願書類等

留 意 事 項

① 入学願書（Ａ票）

Ａ票は機械で読み取ります。必ずＨＢ以上の黒鉛筆で記入してください。文字は楷書で丁寧に、特に算用数字は記入
見本の字体で記入してください。

受験票（Ｂ票）②

写真票（Ｃ票）
入学検定料振込
確認票（Ｄ票）
入学検定料振込金受領証明書（Ｅ票）③④

Ｂ、Ｃ票に縦４㎝×横３㎝の写真（正面上半身無帽で３カ月以内に撮影したもの）裏面に氏名・志望学科を記入し、はがれないよ
うに貼付してください。Ｂ、Ｃ、Ｄ票は切り離さないでください。
入学検定料を振込後にＥ票をＤ票の所定の欄に貼付してください。Ｅ票に銀行等の領収印があることを必ず確認してください。銀行等の領収印がない場合は受付を行いません。

入学検定料
１７,０００円

学生募集要項添付の振込用紙を使用し、最寄りの銀行等（郵便局は不可）で納付してください。窓口での振り込みに限ります。ＡＴＭ（現金自動預払機）、インターネット、コンビニエン
スストア等は利用しないでください。

推薦書（Ｆ票）

当該学校長作成のもので厳封したもの。

志望理由書（Ｇ票）

Ｇ票に志願者本人が自筆で必ず黒色ボールペン又は黒色イン
クで記入してください。自筆での記入が困難な場合はお問い
合わせください。

調査書

当該学校所定のもので、学校長が証明し厳封したもの。
※臨時休業により、第３学年の学習成績の状況を記載できない
場合は、理由を付して記載しないことを認めます。
※新型コロナウイルス感染症の影響による臨時休業、大会、資格・検定試験等の中止により記載できない場合は、その理由を付した上で、参加予定であった大会名や資格・検定試験名を記載してください。

⑤ 受験票送付用封筒

学生募集要項添付の長形３号封筒（「受験票在中」と印字）に、344円分の切手を貼付し、住所、氏名を記入してください。

注）1．①〜⑤は学生募集要項添付の用紙を使用してください。
2．入学願書（Ａ票）は、必ずＨＢ以上の黒鉛筆で記入してください。誤記入を訂正する場合は消しゴムできれいに消し、再度記入してください。
3．入学願書（Ａ票）以外の出願書類は、必ず黒色ボールペン又は黒色インクで記入してください。誤記入を訂正する場合は二重線で消し（訂正印は不要）、余白に記入してください。
⑶ 出願方法及び書類の提出先出願書類を学生募集要項添付の角形２号封筒（「入学願書在中」と印字）に一括同封の上、必ず、簡易書留速達で郵送してください。持参による出願書類は受け付けません。
○出願書類の提出先〒096−8641 北海道名寄市西４条北８丁目１番地
名寄市立大学 教務課広報入試係
電話 01654−2−4194（代）-４-４ 出願上の注意事項⑴

出願に必要な書類等のすべてが揃っていない場合は受付を行いませんので、出願の際は十分に確認してください。

⑵ 出願書類に虚偽の記載があることが判明した場合、その他不正の事実が認められた場合
は、入学後であっても入学許可を取り消すことがあります。
⑶ 出願受付後に出願事項の変更は認めません。
ただし、氏名、現住所、電話番号に変更があった場合は、本学教務課広報入試係へ連絡してください。
⑷ 受験票が令和５年11月13日（月）までに届かない場合は、本学教務課広報入試係へ連絡してください。
⑸ 出願受付後は、出願書類及び入学検定料は返還しません。
ただし、入学検定料は次の場合に限り、出願者からの申出により振込手数料等の諸経費を差し引いて返還します。
ア 入学検定料を振り込んだが出願しなかった（又は出願書類が受理されなかった）場合
イ 入学検定料を誤って二重に振り込んだ場合※ ア、イに該当する場合は、令和５年11月30日(木)までに本学教務課広報入試係へ連絡
してください。
⑹

国公立大学（ただし、独自日程で入学者選抜試験を行う大学・学部を除く。以下同じ。）の学校推薦型選抜（大学入学共通テストを課す場合、課さない場合を含めて）へ出願できるのは、
１つの大学・学部です。

⑺ 本学の学校推薦型選抜においては、大学入学共通テストの受験は必要ありません。
⑻ 他の国公立大学の学校推薦型選抜又は総合型選抜の合格者は、本学を含む国公立大学を受験しても合格者となることはできません（ただし、当該大学の定める学校推薦型選抜又は総合型選抜の入学辞退手続により、入学の辞退を許可された場合を除く）。
⑼ 本学の一般選抜前期日程及び後期日程への併願を認めます。
その際は、大学入学共通テス
トを受験する必要がありますので、留意してください。
⑽ 国公立大学の一般選抜における合格決定業務を円滑に行うため、学校推薦型選抜の合格及び入学手続き等に関する個人情報が、独立行政法人大学入試センター及び併願先の国公立大学に送達されます。
⑾

新型コロナウイルス感染症の発生により、中止･延期となった大会や資格･検定試験等について提出書類に記載する場合は、中止･延期となった旨を記載するとともに、それらの努力のプロセス等について記載してください。

-５-

５

選抜方法

入学者の選抜は、個別学力検査等の内容を総合して行います。
⑴ 個別学力検査等の教科・科目
学科

個別学力検査等

栄 養 学 科

小論文、個人面接

看 護 学 科

小論文、個人面接

社会福祉学科

小論文、個人面接

社会保育学科

小論文、個人面接⑵ 個別学力検査等の配点
小 論 文

個人面接

300

150

合

計
450

⑶ 個別学力検査等の評価
科

等

評価

文

社会、思想や文化などに関する課題文を提示し、趣旨を踏まえて指定
字数以内で適切にまとめる力と、設問に対して適切な根拠や理由をもって自らの考えを正確・平明に論述する力について総合評価します。

個人面接

出願書類（推薦書、志望理由書、調査書）に基づき、複数の教員が志願動機、興味・関心、将来の進路などに関する質問を行い、適性、
学習意欲、コミュニケーション能力等を総合評価します。

小目論⑷ 合否判定個別学力検査等の内容を総合的に審査し、合否を判定します。ただし、個別学力検査等で本学の基準に達しない場合は不合格となります。地域指定枠で選抜されなかった受験者は、学校推薦型選抜の一般枠で再選考します。

６

試験日・試験時間・試験会場⑴ 試験日
令和５年11月21日（火）⑵ 試験時間
受験者入室

小 論 文

個人面接

9：40まで10：00〜11：30

12：30〜⑶ 試験会場
名寄市立大学（北海道名寄市西４条北８丁目１番地：16ページに地図掲載）-6-

７ 受験上の注意事項⑴⑵⑶⑷

受験票を必ず持参してください。
上履きは不要です。
試験開始20分前までに指定された試験会場に入室してください。
試験開始時刻に遅れた場合は係員に申し出て、その指示に従ってください。ただし、30分以上遅れた場合は原則として受験資格を失います。
⑸ 試験中は、携帯電話、スマートフォン、ウェアラブル端末等の電子機器類の電源を切って、かばんに入れておいてください。
⑹ 不正行為を行った場合は、その場で受験の中止と退室を指示され、それ以後の受験はできなくなります。
また、すべての試験成績が無効となります。
⑺ 試験を終えるまで、試験会場から出ることはできません。
⑻ 受験票は入学手続の際に必要となりますので、試験終了後も大切に保管してください。
⑼ 災害等の不測の事態が発生した場合や新型コロナウイルス感染症の感染状況によっては、試験日程や選抜方法等を変更することがあります。その場合は、本学ホームページ（https://www.nayoro.ac.jp/）に情報を随時掲載して連絡しますので、定期的に必ず確認
してください。
⑽ 試験会場に、危険物の持ち込みを禁じます。

８ 合格者発表⑴ 発表日時及び発表方法
令和５年 12 月５日（火）
午前 9 時から１週間、本学ホームページ（https://www.nayoro.ac.jp/)に合格者の受験番号を掲載します。
合格者には学校推薦型選抜合格通知書及び関係書類を郵送します。あわせて、当該学校長宛に選考結果を通知します。
電話等による合否の問い合わせには応じません。
⑵ 合格しなかった者の取扱い
学校推薦型選抜に合格しなかった者で国公立大学の一般選抜の受験を希望する者は、分離
分割の前期日程・後期日程又は公立大学中期日程の併願について、自由に３つまでの大学・学部を選んで出願できます。

-７-

Ⅲ

令和６年度社会人選抜（栄養学科・看護学科・社会福祉学科・社会保育学科）

１ 募集人員
学

科

名

入学定員

社会人選抜の募集人員

栄

養

学

科

40人

若干名

看

護

学

科

50人

若干名

社 会 福 祉 学 科

50人

若干名

社 会 保 育 学 科

50人

若干名

２ 出願資格
令和６年４月１日までに22歳に達し、社会人の経験（職歴）を３年以上有する者で、次のいずれかに該当する者です。なお、社会人の経験（職歴）には家事従事期間を含みますが、定時制・夜間・通信制以外の学校（大学、短期大学、専門学校、予備校等）に在籍していた期間は含めません。
⑴ 高等学校又は中等教育学校を卒業した者⑵ 通常の課程による12年の学校教育を修了した者⑶ 学校教育法施行規則(昭和22年文部省令第11号)第150条の規定により、高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認められる者。
なお、学校教育法施行規則第150条第7号の規定により本学への出願を希望する者は、
あらかじめ入学資格の認定を受ける必要があります。詳しくは本学教務課広報入試係（電話01654-2-4194）にお問い合わせください。

３ 出願手続⑴ 出願受付期間
令和５年11月１日（水）〜 11月７日（火）
（必着）

-８-

⑵ 出願書類

①

②

出願書類等

留 意 事 項

入学願書（Ａ票）

Ａ票は機械で読み取ります。必ずＨＢ以上の黒鉛筆で記入してください。文字は楷書で丁寧に、特に算用数字は記入
見本の字体で記入してください。

履歴書（Ａ票裏面）

黒色ボールペン又は黒色インクで記入してください。

受験票（Ｂ票）

Ｂ、Ｃ票に縦４㎝×横３㎝の写真（正面上半身無帽で3カ月以内に撮影したもの）裏面に氏名・志望学科を記入し、はがれないよ
うに貼付してください。Ｂ、Ｃ、Ｄ票は切り離さないでください。

写真票（Ｃ票）
入学検定料振込
確認票（Ｄ票）
入学検定料振込金受領証明書（Ｅ票）③④

入学検定料を振込後にＥ票をＤ票の所定の欄に貼付してください。Ｅ票に銀行等の領収印があることを必ず確認してください。銀行等の領収印がない場合は受付を行いません。

入学検定料
１７,０００円

学生募集要項添付の振込用紙を使用し、最寄りの銀行等（郵便局は不可）で納付してください。窓口での振り込みに限ります。ＡＴＭ（現金自動預払機）、インターネット、コンビニエン
スストア等は利用しないでください。

エントリーシート（H 票）

志望理由、将来展望について、日本語、横書き及び自筆で書いてください。

証明書類

出願資格を証明する書類（卒業証明書、修了証明書等）⑤ 受験票送付用封筒

学生募集要項添付の長形２号封筒（「受験票在中」と印字）に、344円分の切手を貼付し、住所、氏名を記入してください。

注）1．①〜⑤は学生募集要項添付の用紙を使用してください。
2．入学願書（Ａ票）は、必ずＨＢ以上の黒鉛筆で記入してください。誤記入を訂正する場合は消しゴムできれいに消し、再度記入してください。
3．入学願書（Ａ票）以外の出願書類は、必ず黒色ボールペン又は黒色インクで記入してください。誤記入を訂正する場合は二重線で消し（訂正印は不要）、余白に記入してください。
⑶ 出願方法及び書類の提出先出願書類を学生募集要項添付の角形２号封筒（「入学願書在中」と印字）に一括同封の上、必ず、簡易書留速達で郵送してください。持参による出願書類は受け付けません。
○出願書類の提出先〒096−8641 北海道名寄市西４条北８丁目１番地
名寄市立大学 教務課広報入試係
電話 01654−2−4194（代）-９-４ 出願上の注意事項⑴

出願に必要な書類等のすべてが揃っていない場合は受付を行いませんので、出願の際は十分に確認してください。

⑵ 出願書類に虚偽の記載があることが判明した場合、その他不正の事実が認められた場合
は、入学後であっても入学許可を取り消すことがあります。
⑶ 出願受付後に出願事項の変更は認めません。
ただし、氏名、現住所、電話番号に変更があった場合は、本学教務課広報入試係へ連絡してください。
⑷ 受験票が令和５年11月13日（月）までに届かない場合は、本学教務課広報入試係へ連絡
してください。
⑸ 出願受付後は、出願書類及び入学検定料は返還しません。
ただし、入学検定料は次の場合に限り、出願者からの申出により振込手数料等の諸経費を差し引いて返還します。
ア 入学検定料を振り込んだが出願しなかった（又は出願書類が受理されなかった）場合
イ 入学検定料を誤って二重に振り込んだ場合※ ア、イに該当する場合は、令和５年11月30日(木)までに本学教務課広報入試係へ連絡
してください。
⑹ 本学の社会人選抜においては、大学入学共通テストの受験は必要ありません。
⑺ 本学の一般選抜前期日程及び後期日程への併願を認めます。
その際は、大学入学共通テス
トを受験する必要がありますので留意してください。
⑻ 他の国公立大学の学校推薦型選抜又は総合型選抜の合格者は、当該大学の推薦入学辞退の許可を得た場合を除き、本学を受験しても合格になりません。
（重複して入学手続を行った
事実が判明した場合は、本学の入学許可を取り消すことがあります。
）

５

選抜方法
入学者の選抜は、個別学力検査等の内容を総合して行います。

⑴ 個別学力検査等の教科・科目
学科

個別学力検査等

栄 養 学 科

小論文、個人面接

看 護 学 科

小論文、個人面接

社会福祉学科

小論文、個人面接

社会保育学科

小論文、個人面接⑵ 個別学力検査等の配点
小 論 文

個人面接

300

150

合

計
450

- 10 -

⑶ 個別学力検査等の評価
科

目

等

評価

小 論 文

社会、思想や文化などに関する課題文を提示し、趣旨を踏まえて指定字数以内で適切にまとめる力と、設問に対して適切な根拠や理由をもって自らの考えを正確・平明に論述する力について総合評価します。

個人面接

出願書類（履歴書、エントリーシート）に基づき、複数の教員が志願動機、興味・関心、将来の進路などに関する質問を行い、適性、学習意欲、コミュニケーション能力等を総合評価します。

⑷ 合否判定個別学力検査等の内容を総合的に審査し、合否を判定します。

６

試験日・試験時間・試験会場⑴ 試験日
令和５年11月21日（火）⑵ 試験時間
受験者入室

小 論 文

個人面接

9：40まで10：00〜11：30

12：30〜⑶ 試験会場
名寄市立大学（北海道名寄市西４条北８丁目１番地：16ページに地図掲載）- 11 -

７ 受験上の注意事項⑴⑵⑶⑷

受験票を必ず持参してください。
上履きは不要です。
試験開始20分前までに指定された試験会場に入室してください。
試験開始時刻に遅れた場合は係員に申し出て、その指示に従ってください。ただし、30分以上遅れた場合は原則として受験資格を失います。
⑸ 試験中は、携帯電話、スマートフォン、ウェアラブル端末等の電子機器類の電源を切って、かばんに入れておいてください。
⑹ 不正行為を行った場合は、その場で受験の中止と退室を指示され、それ以後の受験はできなくなります。
また、すべての試験成績が無効となります。
⑺ 試験を終えるまで、試験会場から出ることはできません。
⑻ 受験票は入学手続の際に必要となりますので、試験終了後も大切に保管してください。
⑼ 災害等の不測の事態が発生した場合や新型コロナウイルス感染症の感染状況によっては、試験日程や選抜方法等を変更することがあります。その場合は、本学ホームページ（https://www.nayoro.ac.jp/）に情報を随時掲載して連絡しますので、定期的に必ず確認
してください。
⑽ 試験会場に、危険物の持ち込みを禁じます。

８ 合格者発表⑴ 発表日時及び発表方法
令和５年12月５日（火）午前9 時から１週間、本学ホームページ（https://www.nayoro.ac.jp)に合格者の受験番号を掲載します。
合格者には社会人選抜合格通知書及び関係書類を郵送します。
電話等による合否の問い合わせには応じません。
⑵ 合格しなかった者の取扱い
社会人選抜に合格しなかった者で国公立大学の一般選抜の受験を希望する者は、分離分割の前期日程・後期日程又は公立大学中期日程の併願について、自由に３つまでの大学・学部を選んで出願できます。

Ⅳ

合理的配慮を必要とする入学志願者の事前相談

障がい等の理由により、受験上および修学上の合理的配慮を必要とする場合には、出願に先立ち、令和５年10月11日（水）までに本学教務課広報入試係（電話01654-2-4194）に連絡し、事前相談をしてください。なお、相談期限後に受験上及び修学上の配慮を必要とすることとなった場合にも、必ず本学教務課広報入試係に連絡をしてください。
この事前相談は、受験者の負担を軽減し、他の受験者に比べて不利にならないよう配慮するために行うものです。
事前相談の内容によっては、「医師の診断書」若しくは「障害者手帳」等の資料の提出を求める
場合があります。

- 12 -

Ⅴ

入学手続等

１ 入学手続期間
令和５年12月６日（水）〜12月15日（金）午後５時（必着）２ 入学手続方法⑴ 入学手続は、入学手続書類を一括して、郵送又は直接持参によって行ってください。
⑵ 直接持参の受付時間は、平日の午前９時から午後５時とします。
⑶ 郵送の場合は、最終日の午後５時必着となります。
⑷ 入学料は合格通知に同封されている振込用紙を使用し、入学手続期限内に銀行等（郵便局は不可）
で払い込んでください。

３ 入学手続先〒096-8641 北海道名寄市西４条北８丁目１番地
名寄市立大学 教務課広報入試係 電話 01654-2-4194（代）

４ 入学手続書類等
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
⑼

誓約書
連帯保証人選任届
連帯保証書
印鑑登録証明書（連帯保証人のもの）
住民票（本人のみのもの）
顔写真（縦４cm×横３cm）１枚（カラー）
入学料振込通知書
出身学校の卒業・修了証明書（卒業・修了見込者は、卒業・修了式後に提出）
その他本学が指定するもの

５ 入学手続上の注意点⑴ 入学手続期間内に入学手続を完了しない場合は、入学を辞退したものとして取扱います。
⑵ 入学手続完了後は、入学手続書類及び入学料は返還しません。
⑶ 学校推薦型選抜の合格者が、極めて特殊な事情により入学を辞退する場合は、その理由を付した本学学長宛の「推薦入学辞退願」を出身学校長の連署とともに、教務課広報入試係に提出してください。入学辞退が許可されない場合には、他の国公立大学を受験しても入学許可は得られないので注意してください。

６ 入学者の留意事項
学校推薦型選抜の入学手続者を対象に入学前教育を実施します。詳細については、学校
推薦型選抜の合格通知と併せてお知らせします。

７ 奨学金制度
学資の支弁が困難で成績優秀な学生は、選考の上、本学独自の給付型奨学金を受けることができます。
また、日本学生支援機構規程により奨学金の貸与を受けることもできます。詳しくは本学学生課学生係までお問い合わせください。
看護学科の学生は、一定の条件により北海道看護職員養成修学資金、名寄市立総合病院
看護師等学資金などの貸付を受けることができます。

８ アパート・下宿
本学学生課に登録している名寄市内のアパート、下宿のリストを、本学ホームページに掲載しています。

- 13 -

学

Ⅵ

納付金等

１ 学費等

令和６年度 単位：円

内
費
費
１年次

訳

入

学

料

授

業

料

その他納付金
後

援

会

*

費

計
授

業

料

その他納付金後援

看護学科

282,000

282,000

社会福祉学科 社会保育学科
282,000

282,000（188,000 ） （188,000 ） （188,000 ） （188,000 ）
535,800

535,800

535,800

535,800

165,000

255,000

160,000

160,000

48,00048,00048,00048,0001,030,800

1,120,800

1,025,800

1,025,800（936,800 ）（1,026,800 ） （931,800 ） （931,800 ）

学
２〜４
年次
（年額）

栄養学科

会
計

*

費

535,800

535,800

535,800

535,800

165,000

255,000

160,000

160,000

48,00048,00048,00048,000748,800

838,800

743,800

743,800※（ ）内は地域内（上川・宗谷・留萌管内に所在する高等学校卒業者）に適用します。
※在学中に授業料、その他納付金の改定があった場合は、新授業料、その他納付金を適用します。
＊その他納付金：教育研究振興費、施設整備費、実験実習活動費※入学料は、入学手続時に納付していただきます。
※授業料、その他の納付金等は、入学後、前期（4 月末納付期限）と後期（10 月末納付期限）に分けて納付していただきます。

２ その他
入学後、教科書代、学生自治会費等が別途必要となります。

Ⅶ

卒業時の取得資格等⑴

栄養学科では、卒業時に栄養士免許と管理栄養士国家試験受験資格が得られます。
また、所定の科目を履修することにより、栄養教諭一種免許状、食品衛生管理者任用資格、食品衛生監視員任用資格を取得することができます。

⑵ 看護学科では、卒業時に看護師国家試験受験資格が得られます。
また、保健師課程（履修人員15人）の所定の科目を履修することにより、保健師国家試験受験資格が得られます。なお、助産師課程（履修人員4人）の所定の科目を履修することにより、助産師国家試験受験資格が得られます。
⑶

社会福祉学科では、所定の科目を履修することにより、卒業時に社会福祉士国家試験受験資格が得られます。
また、精神保健福祉士養成課程（履修人員20人）の所定の科目を履修することにより、精神保健福祉士国家試験受験資格が得られます。なお、所定の科目を履修する
ことにより、高等学校教諭一種免許状（公民、福祉）、特別支援学校教諭一種免許状（知的障害者、肢体不自由者、病弱者）を取得することができます。

⑷ 社会保育学科では、所定の科目を履修することにより、卒業時に保育士資格、幼稚園教諭一種免許状、特別支援学校教諭一種免許状（知的障害者、肢体不自由者、病弱者）を取得することができます。

- 14 -

Ⅷ

入学試験成績情報の開示

令和６年度学校推薦型選抜・社会人選抜における個人成績を、次のとおり開示請求することができます。
開示請求された個人成績は、受験者本人宛に「簡易書留」
で郵送します。
開示請求に当たっては、本学所定の「入学試験結果の情報提供申請書」を使用してください。
（請求期間中、本学ホームページからダウンロードできます。）
また、「入学試験結果の情報提供
申請書」の郵送を希望する場合には、市販の封筒に「入学試験結果の情報提供申請書の請求」と朱書きし、本学教務課広報入試係に請求してください。
その際、受験者本人の住所・氏名等を明記した返信用封筒（長形３号（12cm×23.5cm）に84円分の郵便切手貼付）を同封してください。

１ 開示内容本学が実施した学校推薦型選抜の総合点及び順位、社会人選抜の評価結果

２ 請求方法⑴請求権者
受験者本人に限ります。代理人による申請は認めません。
⑵請求期間
令和６年５月７日（火）から６月28日（金）午後５時まで（必着）⑶来学による請求方法「受験票」又は「合格通知書」を提示のうえ、必要事項を記入した「入学試験結果の
情 報 提 供 申 請 書」及び 受 験 者 の 住 所・氏 名 等 を 明 記した「返信 用 封 筒、長 形３号（12cm×23.5cm）に404円分の郵便切手を貼付したもの」を提出してください。なお、受付時間は平日の午前9時から午後5時までです。
⑷郵便による請求方法
必要事項を記入した「入学試験結果の情報提供申請書」、受験者の住所・氏名等を明記した「返信用封筒、長形３号（12cm×23.5cm）に404円分の郵便切手を貼付したもの」及
び「受験票」又は「合格通知書」の原本を同封し、必ず簡易書留で郵送してください。同封された受験票又は合格通知書は開示の際に返却します。
本学受験票を紛失した場合は、受験者本人であることを証明する公的書類（住民票、健康保険証、運転免許証、旅券等、本人であることを確認できる書類）を必ず持参又はその写しを同封してください。
なお、電話、
ファクシミリ、電子メールによる開示請求の受付は行っていません。
⑸ 請求先〒096-8641 北海道名寄市西４条北８丁目１番地
名寄市立大学 教務課広報入試係（電話 01654-2-4194）

Ⅸ

個人情報の取扱い⑴

出願時に本学が取得した氏名、住所その他の個人情報は、①入学者選抜業務（出願処理、受験票発送、試験実施、成績処理等）、②合格者については、合格通知業務、入学案内業務及び入学手続業務、③入学者については、教務事務（学籍、修学指導等）、学生支援事務（健康管理、就職支援、授業料減免、奨学金申請等）及び授業料徴収業務を行うために利用します。
⑵ 入学者選抜で用いた試験成績等の個人情報は、入学者選抜方法の検討や大学教育の改善のための調査・研究に関する業務を行うために利用します。ただし、調査・研究結果の発表に際しては、個人が特定できないように処理します。

- 15 -

Ⅹ

試験会場への案内
名寄会場
名寄市立大学
北海道名寄市西４条北８丁目１番地
ＴＥＬ ０１６５４−２−４１９４（代） ＦＡＸ ０１６５４−３−３３５４
交通 ＪＲ宗谷本線 名寄駅下車 約２km（タクシー５分・徒歩２５分）
名寄駅より市内西まわりバス「名寄市立大学前」下車 徒歩１分
団

名寄市立
大学

至 ピヤシリ地文

北 7 丁目

バス停
保健

文
○

● センター
北 4 丁目

至 稚内
消防署

●

信金

ＧＳ
●

●

名寄
警察署
●
中 央

通
●

西１条

西２条

号線

西３条

国道
40

大通
市役所

文

H
○

至 下川

●

至 稚内

西４条
北交番

● 西條百貨店
南９丁目

卍

GS ●
至 旭川

至 下川

卍

★２番のりば

南６丁目

●
市立病院

名寄駅

H
○

至 旭川

名寄駅前地図
日本通運

大
南６丁目
なよろ
眼科

駅前交流プラザ
よろーな②番のりば
市内西まわりバス
540
ＳＡＩＪＯ
Ｑマート

- 16 -

名寄駅

三星食堂

通

しみず
歯科

Ｎ

Ⅺ

出願書類の記入例

１
２

本学所定の用紙を使用してください。
入学願書（Ａ票）は必ずＨＢ以上の黒鉛筆で記入してください。Ａ票は機械で読み取りますので、文字は楷書で丁寧に、特に算用数字は記入見本の字体で記入してください。誤記入を訂正する場合は消しゴムできれいに消し、再度記入してください。
３ Ａ票以外の出願書類は、黒色ボールペン又は黒色インクで記入してください。誤記
入を訂正する場合は二重線で消し（訂正印は不要）、余白に記入してください。

Ａ票

Ａ票は必ずＨＢ以上の黒鉛筆で記入してください。
令和６年度

名寄市立大学

学校推薦型選抜・社会人選抜

●記入見本

入学願書

●記入上の注意
１．太枠内にはっきりと記入してください。
２．
※印欄には記入しないでください。
３．
この用紙を汚したり、折り曲げたりしないでください。

入
区

試
分

志
学

望
科

会
区

場
分

※

‫ࢷڠ‬ଔஒ߿஖า 受番 験号
①入試区分
ۭȁࢌ
11：学校推薦型選抜
学科(①コードを参照 )(②コードを参照 )②志望学科
11：栄養学科
12：看護学科
13：社会福祉学科
14：社会保育学科

21：社会人選抜

名寄会場

何も記入
しないで
ください。

出願者
氏

フリガナ

性 別

注）
フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛）、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。

1：男
2：女

Θͼ΄·ȁΧ΢΋
名

合格通知の送付や緊急時の連絡ができる住所・
電話番号を記入
してください。

漢

字

生年月日 ( 西暦 )注）誕生月・日が一桁の場合「 01月01日」のようにゼロを入れてください。

住ఱ‫ڠ‬ȁ‫ـ‬ঊ
〒

年

月

日生

−

所
電話番号

ཤ٬ൽྴ‫ܙ‬ঌୌȁૄཤȁಢ࿒ȁ๔౷ɠɠͺΩȜΠȁȁȁ࣢৒
自 宅

−

−

出願者
携 帯

−

−

保護者等
氏

注）
フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛）、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。

Θͼ΄·ȁΗυ;
名住

漢字

本人との関係ఱ‫ڠ‬ȁఊ჊
〒所③本人との関係
01：父 02：母 03：祖父 04：祖母
05：配偶者 06：叔父・伯父 07：叔母・伯母
08：兄 09：姉 10：弟 11：妹 99：その他③コードを参照−ཤ٬ൽྴ‫ܙ‬ঌୌȁૄཤȁಢ࿒ȁ๔౷ɠɠͺΩȜΠȁȁȁ࣢৒

電話 保護者
番号 携 帯出「 大 学入学 共 通
テスト 受 験 案
内」の高等学 校
等コード表からコードを記入してください。
※「大学入学共通テスト受験案内 」を 持っていない方は大学入試センターHPで確 認 するか 、本
学へお問い合わせください。

フリガナ−

大学入学共通テスト高等学校等コード

高校名−④高校課程コード΢πυΏςΜ

1：全日制 2：定時制 3：通信制
8：高卒認定 9：その他

身ྴ‫ܙ‬ঌၛ

校

高校卒業（見込み）年月日 ( 西暦 )高校課程コード

年月

日 ④コードを参照※この欄は記入しないでください

高等学校
高校学科コード⑤コードを参照⑤高校学科コード
01 : 普通科 02 : 商業科 03 : 工業科
04 : 農業科 05 : 英語科 06 : 理数科
27 : 総合学科 99 : その他※この欄は記入しないでください−−※この欄は記入しないでください

何も記入しないでください。

- 17 -※

出身校の正式
名称を記入してください。

令 和 ６年度

名寄市立大学

写真貼付

受験番号

学校推薦型選抜・社会人選抜

受験票 Ｂ票
何も記入
しないで
ください。

※

3.0×4.0cm
氏
氏

裏 面 に 氏 名・志 望
学科記入

志望学科
（○で囲んでください）

Χ΢΋
名

ఱȁ‫ڠ‬

名

１. 栄養学科

出願区分

２. 看護学科

名寄市立大学

３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科

2. 社会人選抜

写真（正面上半身無帽で３ヵ月以内に撮影したもの）の裏面に氏名・志望学科を記入し、はがれないように
しっかりと貼り付けてください。

（大学切り離し）令 和 ６年度‫ـ‬ȁঊ

1. 学校推薦型選抜（○で囲んでください）

学校推薦型選抜・社会人選抜

Ｃ票

写真票

※

受験番号

男・女

Θͼ΄·

フリガナ

写真票と同じもの
上半身正面 3ヶ月以
内に 撮 影したもの

写真貼付
3.0×4.0cm

氏
氏

何も記入
しないで
ください。

名

志望学科
（○で囲んでください）

出願区分

Χ΢΋
名

ఱȁ‫ڠ‬

１. 栄養学科

２. 看護学科‫ـ‬ȁঊ

受験票と同じもの
上半身正面 3ヶ月以
内に 撮 影したもの
裏 面 に 氏 名・志 望
学科記入

３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科

1. 学校推薦型選抜（○で囲んでください）

男・女

Θͼ΄·

フリガナ

Ｂ票、C 票、D 票は切り離さないでください。

2. 社会人選抜（大学切り離し）

氏名︵志願者本人切り離し︶※印欄は記入しないでください。

○で囲んでください。

入学検定料振込金受領証明書（E票）をはがれないように横向きに貼り付けてください。
Ｅ票には銀行等の領収印があることを確認してください。

- 18 -

検 定

学

銀行領収
扱

1 7 , 0 0 0 円

名寄市
市出納員

フリガナ

願
１. 学校推薦型選抜 ２. 社会人選抜
分

住所〒

出
区

ۭ ġ ġ ࢌ 学科

（志願者）

望
科

印

（全面のり付けしてください）
受取人

志
学

入学検定料振込確認票 Ｄ票

振込金受領証明書（Ｅ票）貼付欄
額ఱ‫ـڠ‬ঊ

金氏 名（大学提出用）（大学提出用※振込金受領証明書
込金受領証

号
入学検定
定料（令和
和６年度）

番

学校推薦・社会人 Ｅ票

験

学校推薦型選抜・社会人選抜

取受

名寄市立大学料

令 和 ６年度

入Ａ票

Ａ票は必ずＨＢ以上の黒鉛筆で記入してください。
令和６年度

名寄市立大学

学校推薦型選抜・社会人選抜

●記入見本

入学願書

●記入上の注意
１．太枠内にはっきりと記入してください。
２．
※印欄には記入しないでください。
３．
この用紙を汚したり、折り曲げたりしないでください。

入
区

試
分

志
学

望
科

会
区

場
分

受 験 ※
番 号

(①コードを参照 )学科(②コードを参照 )

①入試区分

②志望学科

11：学校推薦型選抜
21：社会人選抜

11：栄養学科
12：看護学科
13：社会福祉学科
14：社会保育学科

名寄会場

出願者
氏

フリガナ

性 別

注）
フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛）、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。

1：男
2：女

名

漢

字

生年月日 ( 西暦 )注）誕生月・日が一桁の場合「01月01日」のようにゼロを入れてください。

年

月

日生

住
〒

−

所

見 本

電話番号

自 宅
出願者
携 帯

−

−

−

−

保護者等
氏

フリガナ

名

漢

注）
フリガナと漢字欄は、姓と名の間を１文字空け、濁点（゛）、半濁点（゜）は同一枠内に記入してください。

字

本人との関係③本人との関係
01：父 02：母 03：祖父 04：祖母
05：配偶者 06：叔父・伯父 07：叔母・伯母
08：兄 09：姉 10：弟 11：妹 99：その他③コードを参照

住〒−所
電話 保護者
番号 携 帯−出

大学入学共通テスト高等学校等コード−④高校課程コード

高校名

身

1：全日制 2：定時制 3：通信制
8：高卒認定 9：その他

高等学校

校

高校卒業（見込み）年月日 ( 西暦 )高校課程コード

年月

日 ④コードを参照※この欄は記入しないでください

⑤コードを
参照

⑤高校学科コード
01 : 普通科 02 : 商業科 03 : 工業科
04 : 農業科 05 : 英語科 06 : 理数科
27 : 総合学科 99 : その他※この欄は記入しないでください−※この欄は記入しないでください

高校学科コード

−

※

Ａ票裏面

Ａ票裏面はボールペン又は黒色インクで記入してください。

履

歴書（社会人選抜）
受験番号 ※
性別

フリガナ

氏

名
昭和・平成・令和

学

歴

職

歴

免許・資格

※印欄は記入しないでください。

男・女

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

生年

昭和・平成

月日

年

月

日

高等学校卒業

見 本
年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

（免許番号

）

年

月

（免許番号

）

年

月

（免許番号

）

年

月

（免許番号

）

令和６年度

名寄市立大学

写真貼付

受験番号

学校推薦型選抜・社会人選抜

Ｂ票

受験票

※

3.0×4.0cm
男・女

フリガナ

写真票と同じもの
上半身正面 3ヶ月以
内に 撮 影したもの

氏
氏

裏 面 に 氏 名・志 望
学科記入

名

名

志望学科
（○で囲んでください）

１. 栄養学科

出願区分

２. 看護学科

３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科

2. 社会人選抜

1. 学校推薦型選抜（○で囲んでください）（大学切り離し）

令和６年度

名寄市立大学

学校推薦型選抜・社会人選抜

Ｃ票

写真票

※

受験番号

写真貼付
3.0×4.0cm

見 本

氏
氏

名

名

志望学科
（○で囲んでください）

１. 栄養学科

出願区分

２. 看護学科

受験票と同じもの
上半身正面 3ヶ月以
内に 撮 影したもの
裏 面 に 氏 名・志 望
学科記入

３. 社会福祉学科 ４. 社会保育学科

1. 学校推薦型選抜（○で囲んでください）

男・女

フリガナ

2. 社会人選抜（大学切り離し）※印欄は記入しないでください。

︵志願者本人切り離し︶

氏名

フリガナ

検 定

学

銀行領収
扱

1 7 , 0 0 0 円

名寄市
市出納員

住所〒

願
１. 学校推薦型選抜 ２. 社会人選抜
分

（志願者）

出
区

学科

受取人

望
科

印

（全面のり付けしてください）額志学

入学検定料振込確認票 Ｄ票

振込金受領証明書（Ｅ票）貼付欄

金氏 名（大学提出用）（大学提出用※振込金受領証明書
込金受領証

号
入学検定
定料（令和
和６年度）

番

学校推薦・社会人 Ｅ票

験

学校推薦型選抜・社会人選抜

取受

名寄市立大学

料

令和６年度

入

注

意

事

項

１

試験当日、この受験票を必ず持参してください。

２

試験開始時刻に遅刻した場合は、試験開始時刻後30分以内の遅刻に限り受験を認めます。

３

試験時間中に使用を許可するものは、ＨＢの黒鉛筆（シャープペンシル可）、消しゴム、
鉛筆削り（電動式を除く）、時計（時計機能だけのもの）、眼鏡、目薬、ハンカチ及びティッシュペーパーに限ります。

令和５年 11 月 21 日（火）
受験者入室
9：40 まで

小論

文

10：00〜11：30

個人面接
12：30〜

年

月

日

（電話番号

住所〒

氏名

フリガナ

電信扱

1001354

名寄 市 出納員

ナヨ ロ シス イト ウイ ン

普通預金

北星信用金庫中央通支店

依頼日 令和

入学検定料
数

枚
枚

額

料

科目

¥

0

銀行領収
扱

1 7

0

学

検 定

0

円

円

月

振込人︵志願者︶

取扱店‫ڀ‬本人

上記の通り振込金として受け取りました。

手数料

銀行記入欄

（志願者）

振 込 人

銀行領収
扱

名寄市出納員受 取 人
フリガナ

ナヨロシスイトウイン

日

フリガナ

17,000 円

年

北星信用金庫中央通支店

額

令和

振 込 先
銀
行

金

依 頼 日

（本人保管用）振込金受領書

入学検定料（令和６年度）

学校推薦・社会人

検 定

入

学

額

︵志願者本人切り離し︶

氏名

フリガナ

住所〒

（志願者）

受取人

金

銀行領収
扱

名寄市出納員1 7 , 0 0 0 円（大学提出用）振込金受領証明書

入学検定料（令和６年度）

学校推薦・社会人 Ｅ票

学

検 定

入

（取扱店保管）名寄市立大学 教務課広報入試係〒096-8641 北海道名寄市西4条北8丁目1番地） 電話（01654）2-4194 ＦＡＸ（01654）3-3354

現金
当手
他手

金

手

振 込 依 頼 書

取

電 信 扱

（切り取ってください）料

学校推薦・社会人

入学検定料振込用紙等※1 下の切り取り線以下の用紙により振り込んでください。
2 前頁のＤ票に「振込金受領証明書（Ｅ票）」を貼り付けたものを関係書類とともに送付してください。
3 振込依頼書及び振込金受領書の振込人欄は、志願者氏名を記入してください。
4 北星信用金庫の本支店から振り込む場合の振込手数料は不要です。その他の金融機
関から振り込む場合の振込手数料は志願者の負担となります。
5 太線の枠内のみ記入してください。

取

受 取 人

印
料

入

取

振 込 先 銀 行
印

料

見 本
︵銀行切り離し︶印

令和６年度

名寄市立大学

F票

推

薦

書

（学校推薦型選抜用）
受験
番号※※印欄は記入しないでください。

令和

年

月

日

名 寄 市立 大 学
学 長

野村

陽子

様
学 校 名

見 本
学校長名

印

下記の生徒を貴学の推薦入学者としてふさわしいと認め、責任をもって推薦いたします。
記

氏 名

性 別

フリガナ

男・女

生年 平成
月日

年

月

日

（推薦理由）
名寄市立大学のアドミッション・ポリシーからみて上記の生徒を推薦する理由を、生徒の学習や活動を踏まえた「知識・技能」「思考力・判断力・表現力」「主体性を持って多様な人々と協働して学ぶ態度」に関する評価を含めて、具体的に裏面に記入してください。
（注）推薦書の記載内容については、パソコンで入力することも可能です。
「 推薦書」の様式について
は、名寄市立大学ホームページ（https://www.nayoro.ac.jp/）「入試案内」の「学生募集要項」からダウンロードしてください。
なお、提出にあたっては、必ず両面印刷した上で提出してください。

見 本

記載責任者
印

令和６年度

名寄市立大学G票

志望理由書（学校推薦型選抜用）
受験
番号※※印欄は記入しないでください。

氏 名

性 別

フリガナ

男・女

生年 平成
月日

年

月

日

次の4項目について、志願者であるあなた自身が黒のペン又はボールペンを用いて記入してください。
（パソコン等で作成したものは不可、文字数の制限はありませんが、用紙の追加はできません。
）①本学の特徴・特色やアドミッションポリシーを踏まえた志望理由を記入してください。

見 本（裏面に続く）②高校生活（これまでの生活）において、部活動・ボランティア活動・地域活動などの多人数が関わる活動の中で、自分自身が果たしてきた役割や他者と協働した経験を通して、あなたはどのような考えを持ちましたか。あるいは、それらの活動を通じて得られたものについて記入してください。

見 本③本学に入学して何を学びたいのか、どのように学んでいきたいのか、記入してください。

④本学卒業後、あなたの将来展望について、記入してください。

令和６年度

名寄市立大学

H票
エントリーシート（社会人選抜用）

受験
番号※※印欄は記入しないでください。

氏

名

性別

フ リ ガ ナ

男・女

生年

昭和・平成

月日

年

月

日

本学を志望した理由及びあなたの将来展望について、日本語、横書き及び自筆で書いてください。

見 本（裏面に続く）見 本