終末期医療のあり方検討特別委員会（平成 25 年度）

終末期医療のあり方検討特別委員会報告書
広島県地域保健対策協議会 終末期医療のあり方検討特別委員会
委 員 長

Ⅰ． はじめ本家に

好文

Ⅱ． 委員会およびワーキング会議

平成 25 年一年間に死亡した日本人が 126 万人だったのに対し，新たに生まれた日本人は 103 万人で，わが国の人口は 20 数万人減少した。団塊の世代が高第1回委員会（平成 25 年 6 月 17 日）

・県内のがんを中心とした終末期医療の現状について，委員長より報告した。

齢者の仲間入りをして，本格的な「少子高齢化社会」

・木澤義之教授（神戸大学緩和医療学分野）より，を迎えているが，次におとずれるのは「超高齢化・ACP について説明があり，参加委員でその基本多死社会」である。

的な概念について共有した。

がん医療は凄まじい進歩を遂げて，治癒率が格段・広島県版の ACP プログラム開発において留意すに向上したにもかかわらず，高齢化にともなってがべき点や地域全体で取り組むこと，長期的展望

ん患者数は増加し，がん死亡者数の増加傾向も続いも視野に入れて普及する必要性などの意見がている。がんが不治の病と考えられていた時代には，あった。

がん告知はタブーで正しい病状説明が行われること

・今後，WG を設置して，患者の価値観や人生観は少なかった。しかし，そうした時代にあっても，を引き出すためのツール作成を目指すことで了

自分の将来に不安を感じる人のなかには「むやみな解された。

延命治療は受けたくない」と意思表示をする「リビングウィル」や，自分の考えを「事前指示書」とし第1回て文書に書き残す人もあった。

・ACP 普及啓発のためのツール作成に向けた具体

近年，「患者の意向に添った医療の実施」ががん医ワーキング会議（平成 25 年 8 月 7 日）的な取り組みについて意見交換を行った。

療においても重要な考え方として示されるように以下の点を踏まえたものを作成することを確認なった。なかでも終末期患者に提供される医療につした

いては，患者の価値観や人生観を尊重したうえで医療を提供することが求められている。しかし，現実には患者一人一人の価値観を大切にした治療法の選択を，具体的にどのようにして進めていくかについては，解決できていないのが現状である。

・医療に患者の意思が適切に反映されるようなツールを作成する
・がんに限らず，終末期にも限定しないものとする
・当面の対象は，主にかかりつけ医とする。

そこで地対協「終末期医療のあり方検討特別委員会」では，一人一人の価値観や人生観などについて，元気なうちから家族や医療者と話し合っておく「アドバンス・ケア・プランニング」（ACP：Advance Care

・患者と医師が対話するきっかけとなるようなツールにする。
・患者と医療者が信頼関係を構築するためのプロセスであること。

Planning）を普及させる取り組みを実施することとした。平成 25 年度は，広島県版 ACP 普及啓発のた

第2回

めに必要なツールを作成するとともに，具体的な普・小早川委員よりカナダアルバータ州エドモント及方法についても検討を行った。

ワーキング会議（平成 25 年 9 月 4 日）

ンでの緩和ケア研修の報告を受けた。
（ 107 ）

・エドモントンですでに使用されているアセスメ
ントツールの紹介があり，それを参考にしながら広島県版ツールのたたき台を作成することとした。

いて，担当した委員から報告。
・細かい文言の訂正や，統一感を持たせるための意見交換を行った。
・広島県医師会員への説明方法や配布方法，今後そのためにエドモントンのツールを日本語訳すの普及啓発方法について意見交換を行った。

る。
・「もしものときに備えて…（仮題）」は，A4 版を基本とする。

第2回

終末期医療のあり方検討特別委員会（平成 25 年 12 月 18 日）

・かかりつけ医に ACP の理解を深めるために DVD・開催した 5 回の WG 会議での協議内容を報告し，を作成する。そのためのシナリオ作りを行う。

成果物について協議した結果，以下のような意・患者自身が人生観や医療に対する要望を書き込むためのシートを作成する。

見があった。
1）成果物について，委員から字体の大きさ，横文上記について，WG 員で役割分担して作業を進字を少なくすることや，DVD のシナリオにつめることとした。

いて，やや誘導的であるため修正が必要との指摘があった。

第3回

ワーキング会議（平成 25 年 10 月 2 日）・WG 員で分担した作業内容について意見交換を行った。

2）ツールの周知方法について，モデル地区を指定して普及を行うことが提案された。
3）文化づくりという側面もあるので，長期的に考

1）広島県版 ACP ツール『「もしも」の時のガイドブック』（案）える必要があるという意見があった。
・年度内に WG を開催して成果物の内容を再検討

2）患者の価値観の意見聴取用書式（案）したうえで，広島県医師会速報への掲載を通じ3）DVD シナリオ（案）て全会員への周知を行うことを提案し了承され・ツールの名称は「もしも…の時に備えてアドた。

・DVD とともに，医療者向けの DVD 解説ツール

第6回

バンス・ケア・プランニング」とする。
も作成する。

ワーキング会議（平成 26 年 1 月 27 日）

・第 2 回終末期医療のあり方検討特別委員会での・「アドバンス・ケア・プランニング」の日本語訳意見を受け，ACP の手引き，心づもり（質問用について意見交換したが，当面「アドバンス・紙），DVD シナリオ，DVD 取扱説明書，ポス

ケア・プランニング：ACP」のまま使用する。

ターについて最終的な修正を行った。
・配布先は，広島県医師会全会員，がん診療連携第4回

ワーキング会議（平成 25 年 11 月 13 日）

・WG 員の担当項目とともに，ポスター・チラシ（案）についても検討した。

拠点病院，緩和ケアチーム，がんよろず相談医などとする。
・モデル地区を選定し，実際に使用した感想や意・「ACP ツールの手引き」は，タイトルとして以見を集約して評価する必要がある。

下のように修正した。
『豊かな人生とともに…』

第3回〜もしもの時のために伝えておきたいこと〜（平成 26 年 2 月 19 日）

・DVD は手引書の内容に準じ，各ステップが分かりやすいように工夫する。

終末期医療のあり方検討特別委員会

・修正した ACP 成果物を呈示して最終確認を行った。
・今後の周知方法について意見交換を行い，以下第5回

ワーキング会議（平成 25 年 12 月 11 日）

・広島県版 ACP ツールの手引き（案），DVD シナリオ（案），医師向け DVD 取扱説明書（案），医療機関掲示用ポスター（案）などの各項目につ（ 108 ）のような意見があった。
1）ACP を理解してもらうためには，長い目で見ていく必要がある。
2）モデル事業を実施可能な地区にお願いして検証する必要がある。

対してアドバンス・ケア・プランニング（ACP：

3）県民への周知も必要だが，情報が一人歩きしてAdvance Care Planning）という考えは，元気なうち主治医の認識がないという状況を作らないようから自分の健康に関する心配や，日頃から気がかりにする必要がある。に思っていること，これまでの人生で大切にしてき

4）ACP が医療の差し控えと混同されないように留意すること。

たことや，これからの人生設計といったことを，家庭のなかやかかりつけ医と話し合っておこうという・配布先については，地区医師会，がんよろず相取り組みである。この ACP が患者の QOL 向上のた談医，がん診療連携拠点病院などを予定。

めに有力な手段であることは，すでに文献的にも確・次年度，医療者への周知と地域でモデル事業を認されている。また健康なときに判断しても，時間行って評価する必要がある。

Ⅲ． 終

わりの経過とともに価値観や人生の目標は変わってくる。
定期的に話し合うのを前提としていることや，見直にす手順を決めているのも ACP の特徴である。

リビングウィルや事前指示書，蘇生しないことをACP は一人一人の人生をより豊かなものにするこ

確認する DNAR（Do Not Attempt Resuscitate）などとが最終目標だが，日本の社会や日本人の死生観には，いずれも患者が亡くなることを前提にした取り添えるかどうか，そのまま利用できるかどうかにつ決めであるため，患者・家族・医療者が話し合う

いては，今後の課題であり検証していく必要がある。

きっかけになりにくいという問題があった。それに（ 109 ）

私の心づもり①

将来、自分自身で自分のことを決められなくなった時に備えて、今のあなたの希望や思いを整理してみましょう。ACP の手引きを参考に、以下の設問にお答えいただきながらご家族やあなたの代わりに意思決定してくれる人（代理人）、あるいは医師と話し合いを持ちましょう。
Step

1 あなたの希望や思いについて考えましょう

１）あなたが大切にしたいことは何ですか？（いくつ選んでも結構です）□ 楽しみや喜びにつながることがあること□ 家族や友人と十分に時間を過ごせること□ 身の回りのことが自分でできること□ 落ち着いた環境で過ごせること□ 人として大切にされること□ 人生をまっとうしたと感じること□ 社会や家族で役割が果たせること□ 望んだ場所で過ごせること□ 痛みや苦しみが少なく過ごせること□ 医師を信頼できること□ 人の迷惑にならないこと□ 納得いくまで十分な治療を受けること□ 自然に近い形で過ごすこと□ 大切な人に伝えたいことを伝えること□ 先々に起こることを詳しく知っておくこと □ 病気や死を意識せずに過ごすこと□ 他人に弱った姿を見せないこと□ 生きていることに価値を感じられること□ 信仰に支えられること□ その他（）２）将来、自分のことを決められないような病気になった場合や、その様な状態にまで病気が悪化した場合の治療の目標は、以下のどこにおきたいとお考えですか？ （一つ選んでください。）□ なるべく迷惑をかけずに自宅で生活すること□ 家族やヘルパーなどの手を借りながらでも自宅で生活すること□ 病院や施設でも良いので、食事やトイレなど最低限自分でできる生活が送れるようになること□ 病院や施設でも良いので、とにかく長生きすること□ その他（）３）将来、自分のことを決められないような病気になった場合、病状が悪化したり、もしもの時が近くなった時には、どこで療養したいとお考えですか？
□ 自宅Step□ 自宅以外（□ 病院□ 介護施設2 あなたの健康について学びましょう□ その他（）） □ わからない

１）今、あなたは病気で治療中ですか？それはどの様な病気ですか？（２）あなたの病気の治療法について医師から説明を受けていますか？
□ はい

□ いいえ

３）あなたの病気がこれからどのような経過をたどるか、医師から十分な説明を受けていますか？
□ はい

□ いいえ

４）これからどのような経過をたどるか、もっと詳しい説明を受けたいですか？
□ はい

□ いいえ
（ 110 ））

②５）受ける治療に関して、希望がありますか？

健康な方は「もし病気になったら」を仮定してお答え下さい。（いくつ選んでも結構です）□ 一日でも長く生きられるような治療を受けたい□ どんな治療でも、とにかく病気が治ることを目指した治療を受けたい□ 苦痛を和らげるための十分な処置や治療を受けたい□ 痛みや苦しみが無く、自分らしさを保つことに焦点を当てた治療を受けたい□ できるだけ自然な形で最期を迎えられるような必要最低限の治療を受けたい□ その他（）（＊）６）あなたの病気が悪化して、もしもの時が近くなった時に “延命治療” を希望しますか？
□ はい

□ いいえ

□ わからない＊“延命治療”とは、病気が治る見込みがないにもかかわらず、延命する（死の経過や苦痛を長引かせることもあります）ための医療処置を意味します。

Step

3 あなたの代わりに意思決定をしてくれる人を選びましょう

１）あなたの代わりに意思決定をしてくれる方はいますか？
□ はい

□ いいえ

１）の質問で「はい」と答えられた方にお尋ねします
２）その方はあなたの希望や価値観に配慮して、意思決定をすることができますか？
□ はい

□ いいえ

３）その方は、複雑で困難な状況でもよく考えて判断ができますか？
□ はい

□ いいえ

自由記載欄（その他、あなたの思いがあればお書きください）・ 記載年月日

20

年月日

20年月日

・本 人 氏 名・代理人氏名・ 主治医と話し合った日（ 111 ）

豊かな人生と共にもしもの時のために伝えておきたいこと
もしもの時のために伝えておきたいこと
Advance Care Planning（ACP）
アドバンス・ケア・プランニング

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは、事故や病気などで自分の考えを伝えられなくなった場合に備えて、あなたの人生観や思い、考え方などを文書に残し、あなたの人生観や思い、考え方などを文書に残し、これから受ける医療やケアについて思いを表明していく手順のこ受ける医療やケアについて思いを表明していく手順のこと
あなたの希望や思いを前もって伝えておきましょう。

もしも…の時に備えて…

です。あなたに代って意思を伝えてくれる人や医療者にです。あなたに代って意思を伝えてくれる人や 医療者にACPの5つのステップ

Step

1 あなたの希望や思いについて

Step

2 あなたの健康について学びましょう

Step

3 あなたの代わりに意思決定をStep

4 医療に関するあなたの希望や思いについて伝えましょう

あなたの希望や思いを周りの人に理解してもらうために最も重要なことは、あなたと代理人と医療者が、時間をかけて話し合うことです。それは、きっと将来、役に立ちます。

Step

5 あなたの考えを文書にしましょう

医療やケアに関する希望や、自分の思いに関するどんな情報でも結構ですから書いておいてください。あなたが医療やケアについて意思決定ができなくなった時に役立ちます。

考えましょうしてくれる人を選びましょう

生活の質の良し悪しや命に関わる病気になった時の延命治療についてあなたの希望や思いを考えてみましょう。
日頃の生活の中でのあなたの判断基準を示すことになり、将来周りの人が推測することに役立つでしょう。
主治医や他の医療者にあなたの健康について相談することも大切です。何らかの病気がある場合には、あなたはその病状が将来どうなるか、今後どういう治療ができるのか、それらの治療でどういったことが期待できるのかを知ることができます。
予期しないできごとや突然の病気で、自分の希望を伝えることができなくなるかもしれません。あなたに代わって意思を伝えてくれる人を選んでおくことが大切です。

広島県地域保健対策協議会（ 112 ）（ 113 ）配布元

発行：平成26年3月〒733-8540 広島県広島市西区観音本町1丁目1-1
TEL：082-232-7211 FAX：082-293-3363
ホームページ http://citaikyo.jp/

終末期医療のあり方検討特別委員会

広島県地域保健対策協議会●制作

県民の皆さんに提供されています。

その調査研究結果は具体的な提言としています。

福祉に関する調査・研究、協議等を行って目的ごとに設置された委員会が、保健・医療・広島県医師会の四者で構成されています。

目的で設置され、広島大学・広島県・広島市・県民の皆さんの健康保持増進に寄与する

広島県地域保健対策協議会とは

広島県地域保健対策協議会

A dv ance
Advan ce Car e P l an n i ng
n g（ AC P）

アドバンス・ケア・プランニング〜もしもの時のために伝えておきたいこと〜〜もしもの時のために伝えておきたいこと〜

豊かな人生と共に…
豊かな人生と共に…

ACPの手引き（ 114 ）1

あなたの希望や思いについて考えましょう■あなたの希望、思い、治療の目標は何でしょうか？
■あなたにとって、何が大切か考えてみましょう。
■いろいろな治療の中で、して欲しいこと、して欲しくないことがありますか？
■どこで治療やケアを受けたいですか？

あなたをめぐる生活の質の良し悪しや、命に関わる病気になった時の延命治療についてあなたの希望や思いを考えてみましょう。日頃の生活の中でのあなたの判断基準を示すことになり、将来周りの人があなたに代わって判断する時に役立つでしょう。

Step…

以下のStep1〜5を読んで「私の心づもり」に記入してみましょう。

たとえば次のような将来の場面を想像してみましょう。
あなたはある日突然、自動車事故で重傷をおいました。あなたは病院の集中治療室に収容され、意識はありません。心臓と呼吸は人工的な器械や救急処置によって動いていますが、医師は回復する見込みは少ないと思っています。家族や医師はこうした治療や今後の対応についてあなたの希望を知っていますか。
また、別の例として、認知症のために自分で意思決定する能力がなくなってきたあなたを想像してください。こうした状況であなたは介護施設で暮らしています。自分で食事を摂ることもできず、自分や家族のこともわからなくなっていて、これから何が起こってもおかしくありません。家族や医師は、今後の生活や受けるかもしれない医療についてあなたの希望を知っていますか？

家族や医師は、あなたの希望を知っていますか？

今から始めましょう。あなたの判断能力に影響するような災害に直面したり、重い病気にかかる前に、ACPについて話しあうことが重要です。あなたが受けるかもしれない医療について、あなたがどう考えているかを知ってもらっておくことは、将来あなたの代わりに意思決定をしなければならない人にとって、混乱や迷いを起こさなくてすむ可能性があるのです。

いつ始めるのが良いのでしょうか？

あなたが自分の考えを伝えられなくなった場合に備えて、前もって受ける医療に対する希望を、家族や医師に伝えておくことは重要なことです。
明日がどうなるか誰もわかりませんし、将来の健康がどうなるかを予測することもできません。しかし、将来自分自身で判断できなくなったとしても、こうして準備しておけば、受ける医療に対するあなたの希望をみんなに知ってもらうことができるのです。
ACPは、あなた自身だけでなく、あなたの家族、あなたに代わって医療の選択をしなければならない人にとって、安心をもたらす手段となるのです。

どんな利点があるのでしょうか？

人はそれぞれ人生観や思いに基づく人生設計を持って将来のことを考えています。それは、医療についても同じことが言えると思います。これから受ける医療やケアについてあなたの考えを家族や医療者に表明し、文書に残す手順をアドバンス・ケア・プラニング（Advance Care Planning：ACP）と呼んでいます。

アドバンス・ケア･プランニングとは？

ACPの手引き豊かな人生と共に2
あなたの健康について学びましょう

3

予期しないできごとや突然の病気で、自分の希望を伝えることができなくなるかもしれません。
病気の種類によっては、医療やケアについての希望を伝えたり、選択する能力が少しずつなくなることもあるでしょう。あなた自身で意思決定できなくなった時に、あなたに代わって意思を伝えてくれる人を選んでおくことが大切です。家族でも親しい友人でも構いませんが、その代理人にあなたの希望や思いをしっかり伝えておきましょう。代理人は、信頼して任せることができる人にお願いしましょう。

あなたの代わりに意思決定をしてくれる人を選びましょう

4

医療に関するあなたの希望や思いについて伝えましょう5

あなたの考えを文書にしましょう

Advance Care Planning（ACP）〜もしもの時のために伝えておきたいこと〜アドバンス・ケア・プランニング

豊かな人生と共に…

医療やケアに関する希望や、自分の思いに関するどんな情報でも結構ですから書いておいてください。あなたが医療やケアについて意思決定ができなくなった時に役立ちます。
もちろんその内容は、いつでも見直すことができますので、何らかの理由で希望や思いが変わったときには、書き換えてもらって良いのです。

Step

あなたの希望や思いを周りの人に理解してもらうために最も重要なことは、あなたと代理人と医療者が、時間をかけて話し合うことです。それは、きっと将来、役に立ちます。
その一方で、あなたの希望や思いは時間とともに変化したり、健康状態につれて変わる可能性もあります。その時には、考えが変ったことを伝えられるように話し合いを続けて下さい。

Step■あなたが意思決定できなくなったときに、代理人として医療者と話し合い、あなたの代わりに判断してくれる人を選びましょう。
■複雑で困難な状況でもよく考えて判断できる人を選びましょう。

Step■私の希望は、治療の結果、どのような状態で療養を続けることになっても一日でも長く生きることです。
■私の願いは、苦痛をとることに焦点を当てた治療をしてもらうことです。苦痛がとれて自分の望む生活ができる（生活の質を保つ）ことを目指した治療をしてもらいたいのです。
■私は病気を治す治療は受け入れていますが、それによって良くならなかったり、生活の質が保たれなかったりする場合には、自然な死を迎える方向に切り替えたいと思います。
■どのような状況であっても、延命につながるだけの蘇生術や集中治療などの処置は避けたいと思っています。

主治医や他の医療者にあなたの健康について相談することも大切です。もし何らかの病気がある場合には、あなたはその病状が将来どうなるか、今後どういう治療ができるのか、それらの治療でどういったことが期待できるのかを知ることができるのです。
医師と話し合う際にはステップ１で考えたあなたの希望や思いを伝えてみましょう。
例えば・・・・

Step

広島県地域保健対策協議会 終末期医療のあり方検討特別委員会
委員長 本家 好文* 広島県緩和ケア支援センター
委員

有田健一*

広島県医師会

上杉文彦

東広島医療センター

上田久仁子

広島市東区厚生部

岡村仁

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

鎌田七男広島原爆被爆者援護事業団

桑原正雄

広島県医師会

古口契児*
弘之*

福山市民病院小原*

県立広島病院小早川

広島大学病院白川誠*
敏夫*

安芸地区医師会

砂田祥司

呉医療センター・中国がんセンター

武田直也

広島県健康福祉局がん対策課

豊田秀三

広島県医師会

名越静香

ＮＰＯ法人広島県介護支援専門員協会

檜谷義美*

広島県医師会札埜和美

広島赤十字・原爆病院

本多元陽

尾道市医師会

吉田良順

安佐医師会

若林

拓

地対協

終末期医療のあり方検討特別委員会 WG 委員

広島県健康福祉局高齢者支援課（ 115 ）