訪問介護サービス
第１号訪問介護サービス事業

利用契約書

社会福祉法人あすなろ会
あすなろホームヘルパーステーション

訪問介護サービス及び第１号訪問介護サービス事業利用契約書（以下｢利用者｣という。）と社会福祉法人あすなろ会（以下「事業者」という。）は、指定訪問介護事業所及び第１号訪問介護事業あすなろホームヘルパー
ステーション（以下「事業所」という。）において、事業所が利用者に対して行う指定訪問
介護サービス及び第１号訪問介護事業（以下「訪問介護サービス」という。）について、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険法令に従って、利用者が居宅において可能な限りその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とし、利用者に対して所定の訪問介護サービスを提供します。

第２条（契約期間）
１

この契約の有効期間は、令和年月日から利用者の要介護認定又は要支援認定期間満了の日、事業対象者終了日までとします。
２

この契約が満了する日までに、利用者から事業者に解約の申し出がない場合には、契約は自動更新されたものとします。

第３条（訪問介護サービスの基本方針）
１

事業者は、地域包括支援センター及び居宅介護支援事業者（以下「居宅支援事業者等」という。）が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況を把握するよう努めます。

２

事業者は、利用者に係る居宅サービス計画又は介護予防サービス計画又は介護予防マ
ネジメント（以下「居宅サービス計画等」という。）が作成されている場合には、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、利用者の要介護状態、要支援状態等の軽減又は悪化の防止若しくは要介護状態、要支援状態になることの予防に資するよう訪問
介護サービスの目標を設定し、訪問介護計画又は訪問型サービス計画（以下「訪問介護計画等」という。）を作成して、これに基づき計画的に実施します。

３

事業者は、利用者に係る居宅サービス計画等が作成されていない場合には、利用者に対して、居宅支援事業者等を紹介するなど居宅サービス計画等の作成のために必要な援助を行います。

４

事業者は、提供する訪問介護サービスの質の評価を行い、常にその改善を図るよう努力するとともに、介護技術の進歩に対応する適切な訪問介護サービスを提供します。

５

事業者は、懇切丁寧に訪問介護サービスを提供します。

第４条（訪問介護計画等の作成及び変更）
１

事業者は、事業所のサービス提供責任者に訪問介護計画等を作成させます。

２

サービス提供責任者は、利用者及び利用者を介護する家族等（以下「その家族等」という。）がある場合には、その家族等に対し立案した訪問介護計画等とサービスの提供
方法について解りやすく説明し、同意を得て、これを決定します。

３

サービス提供責任者は、訪問介護計画等の作成後も計画の実施状況を把握し、利用者の希望に配慮し、必要に応じて訪問介護計画等を変更します。

４

サービス提供責任者は、利用者の居宅サービス計画等が変更されたとき、若しくは利用者及びその家族等の希望に応じて見直した結果、訪問介護計画等の変更が必要であると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して訪問介護計画等を変更します。

５

サービス提供責任者は、訪問介護計画等を変更した場合には、利用者に対して書面を渡し、その内容の確認を得るものとします。

第５条（訪問介護サービスの提供場所）
訪問介護サービスは、原則として利用者の居宅において提供します。

第６条（介護保険給付対象サービス及び第１号訪問介護サービス）
事業者は、利用者に対して介護保険給付対象サービス及び第１号訪問介護サービスを行います。
なお、その具体的な内容並びに提供方法等は、重要事項説明書（契約書別紙）に記載
するところとします。

第７条（訪問介護サービスの中止、変更、追加）
１

利用者は、急な入院その他正当な理由があるときには、事業者に対して事前に通知することにより、料金を負担することなく訪問介護サービスの利用を中止することができます。

２

利用者が希望されるときは、事業者に対し、利用前日までに通知することにより訪問介護サービスの日時を変更又は追加することができます。ただし、満員その他の理由によって、利用者が希望される日時に訪問介護サービスを提供することができない場合には、事業者は他の利用可能な日時を示して利用者と協議するものとします。

３

事業者は、利用者の体調不良その他の理由により、訪問介護サービスを提供することが困難であると判断した場合には訪問介護サービスを中止し、又は日時を変更することができます。

４

事業者は、大雪や大雨等の災害時には訪問日、時間等の変更及び中止する場合があります。

第８条（訪問介護職員の交替等）
１

利用者は、事業者が派遣した訪問介護職員の交替を希望される場合には、当該訪問介
護職員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望される理由を明らかにして事業者に申し出ることができます。

２

事業者は、年１回訪問介護職員の交替を実施する場合があります。訪問介護職員の交替により、利用者及びその家族等に対して訪問介護サービス利用上の不利益が生じないよう配慮します。

第９条（サービス提供の記録）
１

事業者は、訪問介護サービスの実施ごとに、サービスの内容等をこの契約書と同時に交付する記録票に記入し、サービス終了時に利用者の確認を得て、その控えを利用者に
渡します。

２

事業者は、訪問介護サービスの提供に関する記録を作成し、この契約終了後５年間保
管します。

３

利用者及びその家族等は、午前９時から午後５時までの間に事業所内で、サービス提供責任者が在所する場合に利用者に関する前項のサービス提供記録を閲覧することが
できます。

４

利用者は、当該利用者に関する第２項のサービス提供記録の複写物を受け取ることができます。

第１０条（利用料金）１

利用者は、第６条に規定するサ－ビスを受けたときは、その対価として重要事項説明書（契約書別紙）に定める利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額を支
払います。

２

事業者は、利用者に対し、請求書に当月の利用料金の合計金額とその明細を付して翌月１０日すぎに持参します。

３

利用者は、前項によって請求された金額を別に定める方法で請求された月の末日までに事業者に支払います。

４

事業者は、利用者に支払われた利用料金の領収証を発行します。

第１１条（利用料金の変更）
１

事業者は、介護保険給付対象サービスの介護報酬が改定されたときには、サービスの利用料金を変更することができます。

２

利用者は、前項の利用料金の変更に同意できないときには、事業者に対して書面を提出することによりこの契約を解約することができます。

第１２条（契約の終了）
１

利用者は、事業者に対して２週間前までに書面で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の急な入院その他やむをえない事情があるとき
は、予告期間が２週間に満たない場合であっても、書面で通知することにより解約することができます。

２

事業者は、やむをえない事情がある場合には、利用者に１か月前までに理由を書いた
書面で通知することにより、この契約を解約することができます。

３

次の事由に該当した場合は、事業者は、書面で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。
①

利用者がサービス利用料金の支払いを３か月滞納し、催告したにもかかわらず１か月以内に支払わなかったとき②

利用者が正当な理由なく訪問介護サービスの中止をしばしば繰り返すとき、又は利用者の入院若しくは病気等により３か月以上にわたって訪問介護サービスが利用できない状態であることが明らかになったとき③

利用者又はその家族等が、事業者や訪問介護職員に対して、この契約を継続し難い
ほどの言動又は背信行為又はハラスメント行為をしたとき

４

５

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①

利用者が介護保険施設に入所したとき②

利用者の要介護状態区分が非該当と認められたとき③

利用者が死亡したとき事業者は、この契約が解約された場合及び終了した場合には、利用者の心身の状況、その置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行います。

第１３条（緊急時等及び事故発生時における対応方法）
１

従業者は、訪問介護サービスを提供しているときに、利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医、家族に連絡する等の措置を講じるとともに、管理者に報告します。

２

利用者に対する訪問介護サービスの提供により事故が発生した場合には、県、関係市
町村、家族等に連絡するとともに必要な措置を講じます。

３

事業者は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発を防止するため必要な措置を講じます。

４

利用者に対する訪問介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

第１４条（秘密の保持）
１

事業者は、訪問介護サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏らすことはありません。この守秘義務は、この契約が終了した後も同様とします。

２

事業者は、利用者及びその家族から予め書面で同意を得ない限り、サ－ビス担当者会
議等において利用者及びその家族等の個人情報を用いません。

第１５条（個人情報の保護）
１

事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイ
ドライン」を遵守し適切な取り扱いに努めます。

２

事業者が得た利用者の個人情報については、事業者での介護サービス提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については、必要に応じて利用者
又はその代理人の了解を得ます。

第１６条（虐待防止に関する事項）
１

事業所は、利用者の人権擁護・虐待等の防止のため次の措置を講じます。
① 従事者は虐待を防止するためのマニュアルを遵守し、管理者は虐待を防止するため従事者に対する啓発・普及するための研修を行う。
② 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備③ その他虐待防止のために必要な措置

２

事業所は、虐待の防止等に関する責任者、家族代表者、第三者委員を含めた虐待防止委員会を設置し委員会を定期的に開催します。

３

事業所は、サービス提供中に、従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに県、市町村に通報します。

第１７条（身体拘束）１

事業者は、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、利用者に対する身体拘束その他行動を制限する行為は行いません。

２

やむを得ず前項の身体拘束を行う場合には、身体拘束の内容、目的、緊急やむを得ない理由、拘束の時間、時間帯、期間等を記載した説明書、経過観察記録、検討記録等の整備や手続きなど厚生労働省が策定した「身体拘束ゼロへの手引き」を遵守し適正な取り扱いにより行うものとし、第１６条２項の虐待防止委員会に報告します。

第１８条（衛生管理）
１

利用者の使用する物品、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。

２

食中毒及び感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。また、これらを防止するための措置等について、必要に応じ保健所の助言、指導を求めるとともに、密接な連携を保ちます。

３

空調設備等により、適温を確保するよう努めます。

４

管理者は、従業者に対して衛生管理、又は食中毒及び感染症に関する研修等を実施し、従業者が必要な知識を習得するための措置を適切に講じます。

第１９条（他のサービス事業者等との連携）
１

事業者は、訪問介護サービスの提供にあたって、利用者の居宅支援事業者等、介護支援専門員及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する機関等との密接な連携に
努めます。

２

事業者は、この契約の内容が変更されたとき又はこの契約が終了した場合には、利用者の居宅支援事業者等及び介護支援専門員に対して、その内容を書いた書面の写しを速やかに送付します。なお、この契約第１２条第２項又は第３項に基づいて解約通知する
ときは、事前に利用者を担当する居宅支援事業者等及び介護支援専門員に連絡します。

第２０条（身分証携行義務）
訪問介護職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時を初め、利用者、その家族等及びこの契約の代理人から提示を求められたときはいつでも提示します。

第２１条（損害賠償責任）
事業者は、訪問介護サービスの提供に伴って、事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命、身体、財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。

第２２条（相談・苦情の対応）
１

事業者は、提供した訪問介護サービスに関する利用者及びその家族からの苦情等に迅
速かつ適切に対応するために、苦情相談窓口の設置、苦情処理の体制及び手順の整備等、必要な措置を講じるとともに、当該措置の内容を重要事項説明書への記載及び事業所内に掲示する等により利用者及びその家族に周知します。

２

事業者は、前項の苦情を受け付けた場合には、苦情の内容を記録して保存するとともに、その原因を解明し、再発を防止するため必要な措置を講じます。

第２３条（本契約に定めない事項）
１

事業者及び利用者（その家族等を含む）は、信義誠実をもって、この契約を履行しなければなりません。

２

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところに従い、双方が誠意をもって協議の上、定めるものとします。

第２４条（裁判管轄）
事業者と利用者は、この契約に関してやむをえず訴訟とする場合には、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることについて、予め合意します。

第２５条（身元引受人）
事業者は利用者に対して身元引受人を求めることとし、身元引受人は次の各号の責務を負います。
（１）利用者が疾病等により医療機関を受診する場合、円滑に進行するように協力すること。
（２）利用者の状態に合わせ、適切なサービス提供機関の確保に協力すること。
（３）利用者の連帯保証人として次条の責務を負うこと。

第２６条（連帯保証人）
１

連帯保証人は、利用者と連携して、本契約から生じる利用者その他利用者に発生する一切の責務を負担する。

２

連帯保証人が負う前項の負担は、極度額１０万円を限度とする。

３

利用者は、本契約に先立ち、連帯保証人に対し、以下の事項に関する情報を提供したことを確認する。
（１）利用者の財産及び収支の状況（２）本契約に基づく債務以外に利用者が負担している債務の有無並びにその額及び履行状況（３）本契約に基づく債務の担保として他に提供し、又は提供しようとするものがある
ときはその旨及びその内容

４

連帯保証人が負う本条の債務の元本は、利用者又は連帯保証人が死亡したときに確定する。

５

事業者は、連帯保証人からの書面による請求があるときは、利用者の支払状況、滞納
金額、損害賠償金額その他利用者に発生した債務額等に関する情報を遅滞なく提供しな
ければならない。

６

連帯保証人に対する履行の請求は、利用者に対してもその効力が生じるものとする。

第２７条（代理人）

１

利用者が行為能力又は責任能力に欠け、この契約の内容を理解することが明らかに困難であると認められるときは、その家族等、法定相続人、成年後見人等のうちから選任された特定の方を利用者の代理人として、この契約を締結することができるものとします。

２

事業者は、事業所の管理者を代理人として、この契約を締結させることができるものとします。

第２８条（情報の公表）
１

事業所において実施する事業の内容について、厚生労働省が定める介護保険法の規定に基づき、ホームページ及び施設内掲示等において公表します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、事業者、利用者が署名押印の上、それぞれ１通ずつ保有するものとします。
契約締結年月日

令和

年

月

日

契約者氏名
利

用

者

私は、以上の契約書につき説明を受け、その内容を理解し、本契約を申し込みます。
住

所

氏

名

印
○

署名代行者
私は、利用者の意思を確認のうえ、上記署名を代行しました。
署名代行理由（住所

氏

名

印（利用者との続柄
○

）

）

身元引受人
私は、以上の契約書につき説明を受け、身元引受人の責任について理解しました。
住

所

氏

名

印（利用者との続柄○

法定代理人
私は、以上の契約書につき法定代理人として署名しました。

事

業

住

所

氏

名

印
○

者

事業者名

社会福祉法人あすなろ会

所 在 地

鳥取県鳥取市川端４丁目１１５番地

代表者名

理事長

濱

﨑

淳

子

印
○

（事業所及び事業者の代理人）
事業所名

指 定 訪 問 介 護 事 業 所

あすなろホームヘルパーステーション

第１号 訪 問 介 護 事 業 所 あすなろホームヘルパーステーション
介護保険事業者番号

３１７０１００２９５

所 在 地

鳥取県鳥取市西品治２８０－１

管理者名

中

嶋

博

文

印
○

）

訪問介護サービス
第 1 号訪問介護サービス事業

重要事項説明書

社会福祉法人あすなろ会
あすなろホームヘルパーステーション

重要事項説明書（契約書別紙）
１

事業所の設置法人（１）名

称

社会福祉法人あすなろ会

（２）所

在

地

鳥取県鳥取市川端４丁目１１５番地

（３）代

表

者

理事長

濱

﨑

淳

子

（４）電 話 番 号（代表）０８５７－２１－２７１１（５）設 立 年 月

昭和４３年１１月

２

事業所

（１）種

類

指 定 訪 問 介 護 事 業 所（平成１２年４月１日指定）
第１号 訪 問 介 護 事 業 所 (平成３０年４月１日指定)（介護保険事業者番号（２）法 人 理 念

３１７０１００２９５）

私たちは、あすなろの木にふりそそぐ光と水のように愛情と使命感を持ち地域福祉の未来を創造します。

（３）法人基本方針① ご利用者へより質の高いサービスの提供を行い満足されるものとします。
② 職員の資質向上を図り愛情と使命感あふれる働きがいのある
職場とします。
③ 地域の意見を反映し、地域とともに発展する社会福祉法人を目指します。
④ 事業を総合的に運営するための具体的方策を推進します。

（４） 目

的

この訪問介護事業所は、介護保険法令に従い、利用者が居宅において可能な限りその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的とし、利用者に対して所定の訪問サービスを提供します。

（５）名

称

あすなろホームヘルパーステーション
介護保険事業者番号

（６）所

在

地

３１７０１００２９５

鳥取県鳥取市西品治２８０－１（７）電 話 番 号

０８５７－５０－１９３１（代表）

（８）管

中

※

理

者

サービス提供責任者嶋博

文（苦情解決責任者）

澤明美（介護福祉士）原田江利子（介護福祉士）

森本恵美子（介護福祉士）３

事業所の営業日時

（１）営

業

日

（２）営 業 時 間

４

年中無休
早朝サービス

午前７時から午前８時まで

昼間サービス

午前８時から午後６時まで

夜間サービス

午後６時から午後９時まで

職員の配置
管理者（兼務）１名、訪問介護職員１４名（サービス提供責任者兼務）

５

介護保険給付対象サービス（１）身体介護中心
ア

利用者の身体に直接接触して行う介護とその準備、後始末

イ

利用者の日常を営むのに必要な機能向上のための介助

ウ

専門的な介護（２）生活援助中心
高齢者の単身世帯、同居家族があるときはその家族に障害、疾病などがあり利用者の家事を行うのが困難な場合、その他やむをえない場合に援助いたします。
具体的には、調理、洗濯、掃除等、援助を受けなければ日常生活に支障が生じる家事が中心となります。
なお、この場合の食材、光熱水費、洗剤その他の経費は、利用者負担となります。
（３）居宅介護に関する相談、助言等のサービス

６

サービスの制限等（１）吸引の処置、点滴の抜針等の医療行為は、医療関係者の十分な指導の下でなければできません。予めご了承ください。
（２）事業者は、家事援助サービスの提供にあたり、訪問介護職員が利用者の委託を受けその金員をもって食材料の購入、薬剤の受け取り及び支払いの代行その他日常生活を営むのに必要な援助を行う場合、訪問介護職員が実施記録に記載し、物品及び証拠諸票等を添付して精算させるとともに、必要事項を金銭出納帳に記入させ、その都度、利用者の確認を得るものとします。
（３）サービス提供にあたって、利用者の家族等の調理、洗濯、買物その他を希望されても、この契約では応じることができません。

７

利用料金
〇原則として基本利用料の１割を支払って頂きます（一定以上の所得のある方は２割又は３割の支払いとなります）。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（１）介護保険給付対象サービス○

訪問介護費（１回あたり）（ア） 身体介護が中心である場合
所要時間（介護報酬単価）

利用者負担額
1 割の場合2 割の場合3 割の場合

（1,670 円）

167 円

334 円

501 円

２０分以上３０分未満 （2,500 円)

250 円

500 円

750 円

３０分以上１時間未満 （3,960 円)

396 円

792 円

1,188 円

1,158 円に30 分増すごとに
168 円を加算

1,737 円に30 分増すごとに252 円を加算

２０分未満

１時間以上
３０分を増すごとに579 円に（5,790 円）
30 分増すごとに（840 円）
84 円を加算（イ）生活援助が中心である場合
所要時間（介護報酬単価）

利用者負担額
1 割の場合2 割の場合3 割の場合２０分以上４５分未満 （1,830 円）

183 円

366 円

549 円

４５分以上

225 円

450 円

675 円

※

（2,250 円）（ア）のサービスを行った後に引き続き所要時間２０分以上の（イ）のサービスを行ったときは、（ア）のサービスの所要時間にかかわらず、（ア）のサー
ビス料金に所要時間が２０分から計算して２５分を増すごとに６７円（介護報酬単価６７０円）を加算します。
２０１円（介護報酬単価２，０１０円）を限度とします。

※

早朝サービス及び夜間サービスは、２５％増となります。

※

介護保険法令等により２人介護の必要性が認められた場合、利用料金は２倍となります。（該当者には事前にお知らせします。）（ウ） 特定事業所加算○ 特定事業所加算の算定要件
１．すべての訪問介護員等に対して個別の研修計画を作成し研修実施又は実施を予定していること。
２．利用者に関する情報、サービス提供の留意事項の伝達又は訪問介護員等の技術指導を目的とした研修を定期的に開催すること（テレビ電話等のICT 活用が可能）。
３．サービス提供責任者が、訪問介護員等に利用者に関する情報やサービス提供の留意事項を文書等の確実な方法で伝達してから開始し、終了後、適宜報告を受けていること。
４．すべての訪問介護員等に対し、健康診断等を定期的に実施していること。
５．緊急時における対応方法が利用者に明示されていること。
６．サービス提供責任者全員に、サービス提供責任者業務の質の向上に資す
る個別研修計画が策定され、研修が実施または予定であること。
７．訪問介護員等の総数のうち介護福祉士が３０％以上又は介護福祉士・実務者研修修了者・介護職員基礎研修課程修了者・１級訪問介護員の合計が５０％以上。
８．すべてのサービス提供責任者が３年以上の実務経験を有する介護福祉士
又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者・介護職員基礎研修課程修了者・１級訪問介護員であること。ただし、居宅サービス基準上、１人を超えるサービス提供責任者を配置しなければならない事業所については、２人以上のサービス提供責任者が常勤であること。
９．人員基準に基づき置かなければならない常勤のサービス提供責任者数を上回る数の常勤のサービス提供責任者を配置していること。
（利用者数が８０人未満の事業所に限る。）
１０．訪問介護員等の総数のうち、勤続年数７年以上の者が３０％以上であること。
１１．前年度又は前３月の利用者のうち、要介護４～５・認知症日常生活自立度Ⅲ以上・たんの吸引が必要な利用者の総数が２０％以上。
１２．利用者総数のうち、要介護３以上、認知症自立度Ⅲ以上の利用者が６０％以上であること。

特定事業所加算Ⅰ
算定要件１～５、７、８、１１の要件を満たした場合
所定単位数の２０％を加算
特定事業所加算Ⅱ算定要件１～５、７又は８のどちらかに適合した場合
所定単位数の１０％を加算
特定事業所加算Ⅲ

算定要件１～５、１１の要件を満たした場合
所定単位数の１０％を加算
特定事業所加算Ⅳ
算定要件２～６、９、１２の要件を満たした場合
所定単位数の５％を加算
特定事業所加算Ⅴ
算定要件１～５、１０の要件を満たした場合
所定単位数の３％を加算

算定要件１～５と７又は８のどちらかを満たしており、厚生労働大臣が定めた特定事業所加算（Ⅱ）の基準に該当しますので、所定単価に１０％加算します。

（エ）初回加算

１回につき２００円（介護報酬単価２，０００円）

新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら訪問介護を行う場合または訪問介護員等が訪
問介護を行う際に同行訪問した場合。
(オ)

生活機能向上連携加算(Ⅰ)１月に１回 １００円（介護報酬単価１，０００円）

サービス提供責任者が、指定訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリ
テーション、リハビリテーションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士等からの助言を受けることができる体制を構築し、助言を受けた上で、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成していること。

生活機能向上連携加算(Ⅱ)１月に１回２００円（介護報酬単価２，０００円）
サービス提供責任者が、指定訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション、リハビリテーションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士
等と訪問、もしくはカンファレンスを行い生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成していること。

（カ）認知症専門ケア加算（Ⅰ）

1 日に３円（介護報酬単価３０円）

認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者が利用者の５０％以上。
認知症介護実践リーダー研修修了者を認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の者が２０名未満の場合は１名以上、２０名以上の場合は１に、当該対象者の数が１９を超えて１０又は端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置し、専門的な認知症ケアを実施。
当該事業所の従業員に対して、認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催。
認知症専門ケア加算（Ⅱ）

１日に４円（介護報酬単価４０円）

認知症専門ケア加算（Ⅰ）の要件を満たし、かつ、認知症介護指導者養成研修修了者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施。
介護、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、実施又は実施を予定する。

（キ）緊急時訪問介護加算

１回１００円（介護報酬単価１，０００円）

利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者がケアマネージャ
ーと連携を図り、ケアマネージャーが必要と認めたときに、サービス提供責任者
又はその他の訪問介護員等が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を緊急に行った場合。

（ク） 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして県知事に届け出し、利用者に対し指定訪問介護サービスを行なっています。そのため、令和６年 ３月３１日までの間、1 ヶ月につき、
ア～クにより算定した合計単位数の１０００分の１３７（１３．７％）を加算します。

（ケ） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして県知事に届け出し、利用者に対し指定訪問介護サービスを行なっています。そのため、ア～クにより算定した合計単位数の１０００分の６３（６．３％）を加算します。

（２）

第１号訪問介護事業料金費（ア）事業対象者・要支援１・要支援２（週１回程度の利用）

月額・日額（介護報酬単価）

利用者負担額
1 割の場合2 割の場合3 割の場合（月５回以上）月額 （１１,７６０円） １,１７６円

２,３５２円３,５２８円

５３６円

８０４円（月４回まで）日額（２,６８０円）

２６８円（イ）事業対象者・要支援１・要支援２（週２回程度の利用）

月額・日額（介護報酬単価）（月９回以上）月額（月８回まで）日額

利用者負担額
1 割の場合2 割の場合3 割の場合（２３,４９０円）

２,３４９円４,６９８円７,０４７円（２,７２０円）

２７２円

５４４円

８１６円

（ウ）要支援２（週３回以上の利用）

月額・日額

利用者負担額（介護報酬単価）

1 割の場合2 割の場合3 割の場合（月１３回以上）月額（３７,２７０円）

３,７２７円

７,４５４円

１１,１８１円（月１２回まで）日額 （２,８７０円）

２８７円

５７４円

８６１円

（エ）事業対象者・要支援１・要支援２（事業対象者・要支援１は月１４回まで、要支援２は月２２回まで）２０分未満で主に身体介護を行う場合
日額（オ）初回加算

１６７円（介護報酬単価

１，６７０円）

１回につき２００円（介護報酬単価２,０００円）

新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した訪問介護同月内に、サービス提供責任者が、自ら訪問介護を行なう場合または訪問介護員等が訪
問介護を行う際に同行訪問した場合。

（カ） 生活機能向上連携加算(Ⅰ)１月に１回 １００円（介護報酬単価１，０００円）
サービス提供責任者が、指定訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション、リハビリテーションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士
等からの助言を受けることができる体制を構築し、助言を受けた上で、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成していること。

生活機能向上連携加算(Ⅱ)１月に１回２００円（介護報酬単価２，０００円）
サービス提供責任者が、指定訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション、リハビリテーションを実施している医療提供施設の医師、理学療法士
等と訪問、もしくはカンファレンスを行い生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成していること。

（キ） 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして県知事に届け出し、利用者に対し指定介護予防訪問介護サー
ビスを行なっています。そのため、令和 6 年 ３月３１日までの間、１ヶ月につき、ア～キにより算定した合計単位数の１０００分の１３７（１３．７％）を加算します。

（ク） 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
別に厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の改善等を実施しているものとして県知事に届け出し、利用者に対し指定訪問介護サービスを行なっています。そのため、ア～キにより算定した合計単位数の１０００分の
６３（６．３％）を加算します。

（注）保険料の滞納等により、事業者が法定代理受領できなくなった場合、介護報酬
単価相当額をお支払いください。その際、サービス提供証明書を発行します。
この証明書を市町村の担当窓口に提出すれば、保険給付限度額から自己負担分を差し引いた金額が払い戻してもらえます。

（３）キャンセル料
事業者は利用者等により訪問介護サービスの中止連絡が、急変時、やむを得ない
場合を除いて予定されている訪問の前日までにない場合、および予定されていた当日に訪問しても不在であった場合は、利用者に対して当初の訪問介護計画書等に組み込まれていた、利用料金相当額を請求する事ができます。

（４）支払方法
利用料金は、月ごとの精算とし毎月１０日以降に前月分の請求をいたしますので、請求書が届いた月の末日までにお支払いください。
お支払い方法は、現金払い、口座自動引き落とし、銀行振込みの３通りの中からお選びいただけます。
＊ 契約を結ぶに当たり協議の結果、次の方法でお支払いいただくことになりました。

支払方法：

８

口座自動引き落し

相談、要望、苦情・緊急時等の窓口

現金払い

銀行振込み

訪問介護サービスに関するご相談、ご要望、苦情、緊急なご用件等がありましたら、遠慮なくお申し出ください。
※

担当者が不在の場合はおって連絡しますので、お名前、電話番号とご用件の概要をお知らせください。
受付時間：月曜日～金曜日◎

午前９時～午後５時

あすなろホームヘルパーステーション
電話番号（０８５７）５０－１９３１（代表）

苦情受付担当者

サービス提供責任者

澤

明美

原田江利子
管 理 者
◎

中嶋

博文

鳥取西デイサービスセンター
電話番号（０８５７）３７－２１２１（代表）

苦情受付担当者

生活相談員

中田

仁子

管

中嶋

博文

理

者

(２)法人における窓口＊ 重大な事柄については、法人として誠実に対応します。
担 当 部 署

社会福祉法人あすなろ会事務局

受 付 時 間（月～金）午前９時～午後５時

電 話 番 号

(０８５７)２１－２７１１

ＦＡＸ番 号(０８５７)２１－２７１３（３）その他
市町村の介護保険担当窓口
鳥取市福祉部長寿社会課（０８５７）３０－８２１２

八頭町役場保健課（０８５８）７２－３５６６

若桜町役場町民福祉課（０８５８）８２－２２３２

智頭町役場福祉課（０８５８）７５－４１０２

岩美町役場福祉課（０８５７）７３－１３３３

鳥取県国民健康保険団体連合会（０８５７）２０－２１００

鳥取県福祉サービス運営適正化委員会（０８５７）５９－６３３５（４）提供するサービスの第三者評価の実施状況
実施していません。

９

通常の事業の実施地域
通常の指定訪問介護サービス等の実施地域は、鳥取市内とする。

１０

緊急時等及び事故発生時における対応方法(1)従 業 者 は 、 介 護 実 施 中 に 、 利 用 者 の 病 状 に 急 変 、 そ の 他 緊 急 事 態 が 生 じ た ときは、速やかに主治医、家族に連絡する等の措置を講じるとともに、管理者に報告いたします。
(2)利 用 者 に 対 す る 訪 問 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 事 故 が 発 生 し た 場 合 に は 、県 、関係市町村、家族等に連絡するとともに必要な措置を講じます。
(3)前 項 の 事 故 の 状 況 及 び 事 故 に 際 し て 採 っ た 処 置 に つ い て 記 録 す る と と も に 、その原因を解明し、再発を防止するため必要な措置を講じます。
（ 4)利 用 者 に 対 す る 訪 問 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た
場合には、損害賠償を速やかに行います。

令和

年

月

日

指定訪問介護サービス及び第１号訪問介護サービスの提供に際し、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

説 明 者
所属事業所
名

称

指 定 訪 問 介 護 事 業 所

あすなろホームヘルパーステーション

第１号訪問介護事業所

あすなろホームヘルパーステーション

所 在 地

鳥取県鳥取市西品治２８０－１

職・氏名

印
○

私は、契約書及び本書面により、事業者から重要事項の説明を受け、訪問介護サ－ビスの提供開始に同意しました。
令和

年

月

日

利 用 者
住

所

氏

名

印
○

署名代行者
私は、利用者の意思を確認のうえ、上記署名を代行しました。
署名代行理由（
住

所

氏

名

）

印（利用者との続柄○）印（利用者との続柄
○

）

身元引受人
住

所

氏

名

法定代理人
私は、以上の契約書につき法定代理人として署名しました。

住

所

氏

名

印
○