宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

【巻

頭

【巻頭言】

言】

四つの内科が一体となって宮崎大学医学部

内科学講座

循環体液制御学分野

北

村

和

雄

今年の四月から宮崎大学医学部の内科学では別々の講座であった内科学第一，第二，第三講座と臨床検査医学講座の４つの講座が廃止され，ひとつの内科学講座（大講座）となりました。そして，今までの講座は，循環体液制御学，消化器血液学，神経呼吸内分泌代
謝学，免疫感染病態学の４つの分野となりました。実質的には，現在のところあまり大きな変化はありませんが，今後は４つの分野が力を合わせて内科学講座を充実させることで，宮崎大学の発展と地域医療の充実に貢献して行かなくてはならないと考えております。
宮崎大学医学部内科学講座のそれぞれの分野は，先代および先々代の教授の御指導と各教室員の努力により，研究・診療の面では高いレベルが維持され，かつ特色ある内科学教室として発展してきました。今後とも，いままで同様の高いレベルの研究や診療を維持し，さらに発展させることができるかどうかは，一つになった内科学講座に数多くの若い先生が集まってきてくれるかどうかにかかっていると思います。しかしながら，新臨床研修制
度が開始され，また内科の各分野のいずれかの教授が不在であった時期が長かったこともあり，ここ数年の内科への入局者が少ない状態が続いております。10月に消化器血液学分野の教授に下田先生が赴任されることがきまり，久しぶりに内科学教授の全員が揃います。
各分野には仕事の出来る有能な人材が育ってきておりますが，教授不在では教室の将来の方向性が見えてこないため，学生や研修医が入りにくい状況でした。今秋から内科の教授がすべて揃い，各分野とも今後10数年は安定した状況で仕事が推進できると考えられるので，これを機会に，どうしたら若い医師が宮崎大学医学部の内科学講座に集まってくれるかを考えなくてはならないと思います。内科医としての成功を目指す若い医師の希望や目標，価値観等は多彩です。それらに応じて各人の夢を最終的には実現するためのやりがいのある仕事と場所を提供できるシステムを構築する必要があると思います。
現在内科の４つの分野では月一回の打ち合わせ会を持つとともに，内科での合同カンファレンス等も行われており，４つの内科学教室が協調して仕事を推進できる素地はできております。今後とも４つの分野がそれぞれの役割をしっかり果たすとともに，今まで以上に協調して内科学講座の使命である診療・研究・教育を推進し，多くの良医と優秀な研究者を育てることで，当大学と宮崎の地域医療の発展に貢献したいと思っております。内科
医会の先生には今後とも益々お世話になることになると思いますが，倍旧のご指導・ご鞭撻を賜りますようお願い申し上げます。
−−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

集】

平成18年10月20日

あるプロレスラーの死から学ぶ
慢性Ｂ型肝炎の診断法
宮崎大学医学部医学教育改革推進センター

林

教授

克

裕

は じ め にＪ鶴田は21歳の時に，プロレス界に入門

2000年５月14日，ジャンボ鶴田（Ｊ鶴田），

し た の で， 成 人 に お け るAH-Bの 自 然 史 を

マニラにて死亡。翌日，『Ｊ鶴田はＢ型肝炎

知る必要があります（図１）。我が国においウイルス（HBV）が原因で肝硬変・肝癌にて，AH-Bが慢性化するのは１％以下であり，なり，肝臓移植の手術中に死亡したと報道さ

AH-Bから慢性肝炎，肝硬変を経て肝癌に至れているが，流血戦が原因でＢ型肝炎になっることはあり得ません。では，何故Ｊ鶴田はたのでしょうか？』というmailが，中学時代

肝硬変・肝癌になったのか？そのためには，のプロレスマニアの友人から届いた。
（Ｊ鶴

CH-Bの自然史を理解する必要があります。

田時代は，アブドラザ・ブッチャーやタイ

図２に示すように，HBVキャリア（この場

ガー・ジェット・シンなど流血戦を売り物に合，肝疾患の有無は問題ではない）の母親かした悪役レスラーが大活躍をしていた）
早速，らの垂直感染，あるいは６歳以下の幼少時に，Ｊ鶴田のＨＰを開いてみた。21才，全日本プ

HBVキャリアの家族から水平感染が起こる

ロレスに入団。41才，Ｂ型肝炎で長期欠場。

と，免疫力が未熟なため，HBVを異物とし49才，渡米後ポートランド大学教授。肝臓病て認識が出きません。その結果，HBVの排を患い，帰国。50才，豪州の病院へ転院。肝除が起きないため（逆の立場からいえば，肝臓移植中に，マニラで死亡。

炎は生じない），持続感染が成立し，HBe抗“Ｊ鶴田は，何故B型肝炎に罹患し，肝臓原陽性の健康HBVキャリアとなります。免移植中に死亡したか？”この私の友人の疑問

疫力が発達する思春期になると，HBVを異に答えるようになることが，この総説の到達物として認識して，HBVを排除しようとし目標と考えます。では，Ｊ鶴田が41歳の時，て，肝炎（急性増悪）が起こります。この肝流血戦で，B型肝炎に感染し，長期欠場したとすれば，急性Ｂ型肝炎（AH-B）から慢性
肝炎，
肝硬変，
肝癌へ進行し，49歳時に肝硬変・肝癌を患い，肝臓移植を受けたという経過になりますが，どこがおかしいのでしょうか。
１）成人における急性Ｂ型肝炎と慢性Ｂ型肝炎の自然史の違い−−平成18年10月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【特集】

せん。一方，HBc抗体という検査項目があり
ますが，これはIgMとIgGを合計したものです。表１に示しますように，初感染ではIgM
HBc抗体が，持続感染ではHBc抗体が高力価を示します。
＊欧米の標準的な教科書には，成人のAH-Bの10%が慢性化することが記載されていました。我が国では慢性化が稀であるのに，どうしてか，疑問に思っていました。
炎をきっかけに，大半はHBe抗体陽性の健康

HCVではgenotypeにより，インターフェ

HBVキャリアとなりますが，一部は肝炎がロンの効果が異なることが分かっていま持続して，肝硬変・肝癌に至ります。

す。HBVでもHCVと同じようにgenotype
が 存 在 し ま す。 我 が 国 で はgenotype C２）AH-BとHBVキャリアの急性増悪の鑑別が， 欧 米 で はgenotypeAが 大 半 で あ り，方法genotype Aでは成人の初感染の10%が慢

何故両者（AH-Bと急性増悪）を鑑別する

性化する事が明らかとなりました。さらに，必要があるのでしょうか？図１に示したよう

我が国のAH-Bにおけるgenotype Aが増えに，AH-Bは劇症肝炎になる以外は自然治癒て来ていることが，問題となってきます。

する，self limitingの疾患でありますが，一方，保険診療では，genotypeが測定できませ

HBVキャリア（または慢性肝炎）の急性増んので，AH-Bは慢性化しないとの即断は

悪はどんな肝臓の専門家が治療しても，始め禁物です。私は，患者さんに上記の事実をから慢性化（持続感染）が運命付けられてい説明して，HBs抗原が陰性化するまでは通ます。従って，診察した時点で，治癒するか院をお願いしております。

慢性化するかを鑑別することは非常に重要な事になります。
では，どのようにしてAH-B（初感染）とCH-B（持続感染）の鑑別をすればよいのでしょうか？肝障害があるか否かは，黄疸やGOTやGPTなどの逸脱酵素の上昇ですぐ分

終 わ り にか り ま す。 次 に，HBs抗 原 陽 性 で あ れ ば，

Ｊ鶴田が41歳時にＢ型肝炎で長期入院した

HBVによる肝障害であることが分かりますのは，急性増悪によるCH-Bの肝不全に近いが，両者の鑑別には役に立ちません。HBV状態であり，その後も肝炎が持続して，肝硬感染に限らず，初感染ではIgM型の抗体が変・肝癌になったものと思われます。このよ

上昇します。HBVに関連した検査の中で，うなmailを友人に出した後，週刊誌でＪ鶴田

IgMが付く検査はIgM HBc抗体しかありまのお母さんと弟さんがHBVキャリアとの記
−−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

事が出ていました。今回はCH-Bの治療につトニオ猪木ではなく，熱烈なジャイアント馬

いては述べませんでしたが，もし，ラミブジ

場ファンであります。

ンが使えていれば，Ｊ鶴田の急性増悪を乗り2000年６月18日，東京都青山斎場にて，Ｊ

切れることができ，ジャイアント馬場が創設

鶴田メモリアル献花式が執り行なわれまし

した全日本プロレスの運命も変わっていたのた。ジャンピングニーパットよ永遠なれ！！

ではないかと思います。ちなみに，私はアン−−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

当院における循環器病患者—開業後一年での検討—
日南市

えとう循環器科・内科クリニック

江
要

約

藤

琢

磨

と思われる。以前より南那珂地区（日南市，日南市に無床診療所を開業し一年が経過し串間市，南郷町，北郷町の二市二町）は循環た。限られた条件の中ではあるが，本院の患器専門医が少ない地域であった。現在，この者を通して南那珂地区の循環器病患者動向を

地区の住民が高度循環器医療を受けることが検討した。毎年６月より10月末まで同地区で可能な施設は，県立日南病院のみである。し実施される基本健康診査を本院で初めて行っかしながら同院のみでの対応は困難であり，た結果，284名の住民が受診した。その中でこのため循環器病患者を近隣の中核病院に紹

高血圧症例を134名（47%）に認め，無治療

介し，時には緊急搬送するのが現状である。

例が56名（高血圧例の42%）であった。また，

私は南那珂地区住民の循環器疾患のケアを目

他施設に紹介し入院した165例の患者の中で的に，2004年10月に日南市に無床診療所を開

85例（52%）は循環器疾患が原因であった。

業した。わずか一年の限られた条件の中では内訳は虚血性心疾患が最も多く53例，次いであるが，本院の患者を通して南那珂地区の循

不整脈12例だった。虚血性心疾患患者の中で環器疾患の動向を検討し，今後の問題点など

冠動脈形成術を19例，冠動脈バイパス手術をについて考察した。

10例に施行され，他に弁膜手術7例，大動脈方

手術４例，恒久的ペースメーカー植え込み10法例であった。南那珂地区の人口を考慮するとこれまで南那珂地区には，循環器科を標榜

虚血性心疾患が特に多い印象であった。今後している施設は限られていた。このため“循も地域住民に対する循環器疾患の啓蒙，予防環器”あるいは“循環器科”という言葉を住と早期発見・治療に専念していきたい。

民がどれだけ認知しているかを調べるために，開院後一年四ヶ月経った2006年２月末にはじめに外来患者，連続204名にアンケート調査を行っ

近年，日本人のライフスタイルの変化に伴た。次に，毎年６月より10月末まで日南市でい，心血管疾患が年々増加傾向にある。宮崎実施される基本健康診査を本院で受けた住民

県も同様と推察されるが，その発症率，診断を対象として，受診時の血圧値，高血圧治療率，治療戦略などには地域間格差が存在するの有無を調査した。また，本院からの紹介で−−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【会員投稿論文】

平成18年10月20日

他の医療機関に入院した患者について，その原因疾患を検討し，特に循環器病患者においては，観血的治療について検討した。さらに，
観血的治療を受けた患者については，紹介の有無，他の医療機関への通院の有無について
も調べた。
結

果

開院一年四ヶ月後の2006年２月末に外来（図１）”循環器”の認知度調査

患者，連続204名（初診25名，再診179名）にアンケート調査を行った。
“循環器”あるい
は“循環器科”という言葉を理解しているかどうかを質問したところ，理解していた方が53%，11%が曖昧で，36%が全く知らなかった。
初診，再診別でみると，初診患者の40%は理解していたが，60%はわからなかった。また，再診患者では，55%が理解し，45%は知らなかった（図１）。次に日南市の基本健康診査を本院で受けた284名の住民の血圧を調（図２）基本健康診査での血圧調査

べたところ，高血圧症例を134名（47%）に認め，その中で無治療例が56名（高血圧例の42%）だった（図２）。開業後一年四ヶ月の間に，本院からの紹介により他の医療機関に入院した患者は165名であった。その中で循環器疾患が原因で入院した患者は85例（52%）
で，他の原因による患者は80例（48%）だった。循環器疾患の内訳は虚血性心疾患が最も多く53例で，次いで不整脈が12例だった（図３）。その中で観血的治療に関しては，冠動（図３）入院患者内訳

脈形成術（PCI）を19例，冠動脈バイパス手術（CABG） を10例 に 施 行 さ れ， 他 に 弁 置（ablation）が３例であった（図４）。これら

換，弁形成など弁膜手術が７例，胸腹部大動

観血的治療を受けた40例は，全て本院に通院

脈瘤などに対する大動脈手術が４例，恒久的中の患者ではなく，他の医療機関からの紹

ペースメーカー植え込み（PMI）が10例で，介患者が16例（40％），紹介なく患者自ら来

上室性頻拍症などに対するカテーテル焼灼術

院した患者が24例（60％）であった。紹介な−−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【会員投稿論文】

しの患者24例中，他の医療機関に通院中の患に接する機会の少なさを物語っているのかも者が14例（58％）で，全くの無治療例は10例しれない。

（42％）であった（図５）。

次に行った基本健康診査での血圧評価は，
米国のNHANES IIIという疫学調査で報告さ考察れている“半分の法則”という高血圧患者動

今回の“循環器”に関するアンケート調査

態に近似した結果であった。すなわち本院をの結果は，予想以上に住民に“循環器”とい受診した住民の半数近くが高血圧を示した

う言葉が認知されていないことを表すものでが，その中で治療を受けている患者は，わずあった。開院当初ならまだしも，開院後一年か4割にしかすぎなかった。今回は血圧だけ

四ヶ月も経った調査で，患者の半数以上が理に注目したが，印象として高脂血症に関して

解せずに来院していた。さらに既に何度か通は，その罹患頻度，無治療者数とも高血圧患院しているにもかかわらず再診患者の半数近者を凌駕していると思われた。

くが意味を理解していなかったことは，驚き次に，本院より紹介で他の医療機関に入院であり，また反省すべき点でもあった。これした患者についての検討では，一年四ヶ月のはまた，南那珂地区の住民が“循環器専門医”

間に延べ165名の患者が入院した。これは毎月平均約10名の患者が入院したことになり，本院の外来患者数を考慮すると非常に高い入院率と思われた。入院患者の内訳では，半数以上が循環器疾患で，その中でも虚血性心疾
患が6割を占めた。虚血性心疾患例で，救急搬送を要した急性冠症候群例は９名のみで，残りは外来での精査で狭心症が疑われた44名であり，すべて心臓カテーテル造影検査目的での入院であった。また，全入院患者の中（図４）観血的治療内訳

で緊急のため救急車を利用した症例は，17名（10％）であった。循環器疾患が原因で入院した患者85例の中で，観血的治療を受けた症例が40例（47％）と半数を占めたが，これは重症例が多く含まれていたことを意味する。
観血的治療の内訳では，冠動脈疾患に対する
冠血行再建術（冠動脈形成術と冠動脈バイパス手術）が29例で，観血的治療を受けた患者の73％にものぼった。観血的治療を受けた患者は全例，本院に通院中ではなく，他の医療（図５）紹介患者状況

機関からの紹介が４割で，大半は患者自ら来−−【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

院した症例であった。しかも紹介なしの患者急搬送される。発症後６時間以内のゴールデの中で，他の医療機関に通院中の患者は58％

ンタイムに緊急冠動脈造影検査を受け，治療であった。これは入院による精査・治療を必により冠動脈の再開通を得られる患者が，果要としたが，診断されずに通院していたこと

たしてどれだけ存在するのか。さらには日中を示す結果であった。

でさえも，受け入れ先の医療機関の問題や救今回の検討で明らかなことは，高度循環器

急車による患者搬送の問題など，地方ならで医療を必要とする患者が，南那珂地区に数多はの多くの問題を抱えている。このような問くいたことである。幸いなことに，この一年

題を踏まえた上で我々が出来ることは，早期四ヶ月の間に本院に通院中の患者で，急性心発見，早期治療の大原則である。また，住民

筋梗塞を発症した例はなかった。急性心筋梗への啓蒙活動による予防に他ならない。今回

塞と診断した５例は，他施設からの紹介と自の検討は，あくまでも本院において，限られら来院した患者であった。今回の検討で，狭た期間，限られた症例を通しての結果であり，心症により冠血行再建術を受けた24例は，近この地区の現状をすべて表すものではない。

い将来に心筋梗塞を発症していたかもしれな

しかしながら，多くの問題に直面しながらもい。特に冠動脈バイパス手術を受けた９例と地域住民の健康維持のために，日々の診療に

左冠動脈前下行枝近位部に有意狭窄病変を認

携わっていかなければならない。喜ばしいこめた７例は突然死の可能性も否定できなかっとに，最近になり南那珂地区に数名の循環器た。

専門医が開業された。住民にとっては非常に

南那珂地区で，住民が高度循環器医療を受心強いことであり，今後も専門性を生かして，けることが可能な施設は県立日南病院のみで住民のニーズに十分に答えられるよう日々邁

あるが，同院には心臓血管外科はなく，この進したい。

ため心疾患に対する治療は限られている。し謝

かもマンパワー不足は否めず，すべての循環辞

器病患者を受け入れることは不可能である。

県医師会の先生方には，病診連携，診診連

現に今回の検討で観血的治療を受けた40例中

携におきまして，大変お世話になりました。

37例（93％）は，宮崎市で治療された。このまた，開業後は多くのご助言や励ましのお言地区で夜間に急性心筋梗塞を発症しても，緊葉を頂戴いたしました。この場を借りて深謝

急で冠血行再建術を必要とする症例の多くいたします。

は，県立日南病院を経由して宮崎市などに緊−−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

人生の旅モデルとしての肝癌患者
宮崎市

大西医院

大

西

雄

二

はじめに
医師としての自分はどのように，患者や社会に関わり，その責務に応えられるのか？
医師と患者との関係性を考えてみたい。
医師と患者はさまざまな健康問題を介して，長期にわたり，継続的な関係を築いていくことがある。20年にわたり，肝臓疾患患者との関係が途切れることなく，終末まで見届けることができた開業医療の実践例を報告する。
症

例

症例：女性。昭和24年10月生れ。平成17年９図１：腹部エコー平成14年９月17日

矢印：肝癌

月，肝癌にて55歳で死亡。
動脈塞栓療法。平成15年３月，食道静脈瘤よ生活歴：飲酒家。手術歴・輸血歴 なし。

り吐血，硬化療法。平成16年６月，経皮的局病歴所療法として肝動脈注入化学療法及びエタノ

昭和60年慢性肝炎（非A非B型）として診

ール注入療法。同月リザーバー留置し，肝動療を開始。昭和63年C型肝炎と診断。平成５

脈注入化学療法。平成17年８月，宮崎市郡医年６月にインターフェロン療法が保険適応と師会病院緩和ケア後，宮崎医療センター病院なり，肝生検施行。組織にて，炎症細胞浸潤に転院し９月10日死亡。 施した治療を示すを認め，中程度の活動性を示す慢性活動型肝表１：施した治療炎と診断された。インターフェロンアルファ

インターフェロン療法
食道静脈瘤硬化療法
肝動脈塞栓療法
エタノール注入療法
リザーバー留置による肝動脈注入化学療法
ホスピス利用目的を６カ月投与したが，奏効しなかった。肝硬変に進展。
平成14年９月，腹部超音波検査にて肝癌と診断した（図1）。同年10月，肝癌に対する肝−−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【会員投稿論文】

表２：血液学・生化学検査成績

血色素 血小板 アルブミン
平成５年
11.8g
6.1万
4.59g
（肝生検、インターフェロン療法）
平成14年
10.8g
2.6万
3.4g
平成15年
8.4g
1.9万
2.49g
（食道静脈瘤破裂）
平成17年８月20日（当院での最後の検査）9.3ｇ 4.8万
2.7g
総ビリルビン 4.3g

平成18年10月20日

門医への紹介が必要の場合は，より高度の医療が行われる施設へ紹介し，連携するチーム
医療が求められる。主に個人的な努力によって築かれる専門医や病院とのネットワークが必要である（図２）。
人生の旅を続ける患者は，その過程で，さまざまな生活上の出来事に遭遇する。患者と生活上の接点を持つ医師は医療のみならず，（表１）。

生活上の問題や精神面にも向き合い，一緒に

検査成績：血液学・生化学検査成績の経過を解決に努力しなければならない（図３）。

示す（表２）。

人生の旅モデルは，患者に身近で，協調的・継続的かつ包括的な説明責任を大切にする開考察

業医にふさわしい。旅の目的遂行を見守り，医師と患者は，さまざまな問題を介して，継続的な関係を築いていくことができる。そ助け，支え，目標をともにする全人的医療を目指す。まとめをのべる（表３）。

して医療は変化する病態に導かれて，展開されていく。
本例はC型慢性肝炎から肝硬変，そして肝癌が発症した例で，20年以上診療に携わった。
開業医は専門医とは異なったやりかたで患者の必要に応じ続ける。状況に対応して，円滑に医療を実践するためには，それを支えるシステムが必要である。開業医と専門医の両者が協力し，相補いながら医療を行う必要がある。変化する病態に応じ，その時点で可能な最善の治療を選択しなければならない。専図３：人生の旅モデル（『開業医療の新パラダイム』）の図を一部改変
表３：まとめ☆Ｃ型慢性肝炎→肝癌の患者を20年以上診療することができた。
☆変化する病態に応じて、その時点で出来うる治療を選択することができた。
☆病院との継続的な連携が必要であった。
☆患者への生活上や精神面への配慮を必要と した。
☆患者の人生とともに歩み、終末まで見届け
る開業医療を実践することができた。
（参考；『開業医療の新パラダイム[人生の図２：病院との連携

旅モデル]』飯島克巳 日本医事新報社2004年）− 10 −

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平成18年10月20日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

自己免疫性膵炎の一例
宮崎市

県立宮崎病院臨床検査科超音波センター

石橋 峰嗣，守屋 喜代，松原
平松百合子，野元 園恵，三原浦田 真吾1），宮永 修1）
1）

佳奈，武田恵美子
謙郎，加藤久仁彦

県立宮崎病院内科（宮崎市）

はじめに

現病歴と主な検査成績：数年来，高血圧に発生成因に何らかの自己免疫的機序が関連て近医でフォローされていた。平成18年５月すると考えられる慢性膵炎が自己免疫性膵炎に食欲不振と尿の濃染が出現，６月近医から（autoimmune pancreatitis：AIP）と称され，当院へ紹介となった。初診時の生化学検査で近年注目を集めている。AIPの病因や病態は

は T-Bil 16 mg/dl ，D-Bil 13  mg/dl ，GOT十分に解明されておらず発生機序は不明であ66 IU/L ，GPT 73 IU/L，ALP 1225 IU/L，るが，画像上は比較的特徴的な所見を示す。

γ-GTP 807 IU/Lと閉塞性黄疸のパターンを

私達は最近，初めてAIPを経験したので画示し，さらに血糖が高かった（表）。

像を中心に報告する。

腹 部 エ コ ー（US） で は 膵 全 体 が 腫 大 し低エコーを呈し，膵管拡張はなかった（図症例１）。膵頭部は一部限局性に腫大し占拠性病

症例：81歳，男性

変（SOL）様にみえ，総胆管を圧排し肝外な

主訴：黄疸

らびに肝内胆管の拡張がみられた。胆嚢腫大既往歴，家族歴：特記事項なし。大酒家ではを認めたが胆石はなかった。SOL様所見の中ない。

を主膵管が通り抜ける像，すなわち膵管穿通− 11 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【会員投稿論文】

図１

平成18年10月20日

図３

US像

US像

徴候（duct-penetrating sign）や膵石もなかっrim）と思われるT1W1，T2W1での低信号た。脾静脈や上腸間膜静脈はみえにくく，膵

帯 を 伴 っ て い た（ 図 ４）。MR膵 胆 管 撮 影

全体癌（疑い）による閉塞性黄疸と診断した。

（MRCP）では主膵管の不整な狭細像が描出

腹部CTでは膵実質が全体的に腫大し，USされ，拡張した総胆管は膵頭部で先細り状にと異なりSOLはなかった（図２）。

狭小化していた（図５，矢印）。

入院後の検査では抗核抗体160倍，γ-グロ

結局，本症例はAIPで腫大した膵頭部によブ リ ン2970 mg/dl，IgG 2470 mg/dl，IgG4

り総胆管が圧排され，そのため生じた胆管狭186 mg/dl ，CA19-9 129 U/mlなどの異常が窄による閉塞性黄疸であった。まず減黄目的みられた（表）。
以上の成績からAIPを疑いUSを再検。初
回にSOLを疑った所見は腫大した膵頭部の一部であり，腫瘤ではなかった。主膵管の一部を膵体部の狭い範囲で記録できたが，径１mm位と細かった（図３）。今回は脾静脈や上腸間膜静脈を同定できた。
MRIでも膵全体がソーセージ様に腫大しており，膵周囲には被膜様構造物（capsulelike

図２

CT像

− 12 −

図４

MRI像

図５

MRCP像

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【会員投稿論文】

で経皮的ドレナージ（PTGBD）を行い，ス

腫大した領域の主膵管に狭小化を認めること

テロイド治療を開始し，現在，膵腫大は徐々が多く，膵癌に比し狭窄の範囲が比較的長くに軽減しつつある。合併している糖尿病へは平滑であるのも鑑別点となる。なお，自験例インスリンを投与中である。

でもみられた膵内胆管の狭窄・狭小化の原因
は膵実質の炎症・腫大によるしめつけ狭窄と，

考察

胆管壁そのものの炎症性肥厚による狭窄の2

AIPは膵腫大，膵管のびまん性狭細，自己抗体の存在，ステロイドが有効などを特徴とつの機序が考えられている。自験例で胆管壁
肥厚は描出されなかった。

する慢性膵炎で，高齢の男性に多い，膵炎症

免疫学的検査のうちIgG4はIgGサブクラス状に乏しい，下部胆管狭窄による閉塞性黄分画の一つで，疾患特異度が高く膵癌との疸，糖尿病の合併を認めることが多い，予後鑑別に有用とされている。健常人では全IgG

は悪くないなどの臨床的特徴を有する。日本

分画の4 〜 6％だが，自験例では８％と上昇

膵臓学会から提唱されている診断基準は３項していた。消化器領域ではAIP以外の疾患で目で，①画像検査で主膵管狭細像を膵全体の上昇することは稀だが，AIPでIgG4が上昇す

1/3以上の範囲で認め，さらに膵腫大がある，る機序は分からない点が多い。AIPでは腫瘍②高γグロブリン血症，高IgG血症，自己抗マーカーの上昇もしばしば観察され，CEA

1）

体を認める，③病理所見異常となっている 。

やCA19-9 などの上昇が20 〜 40％にみられ

自験例で膵生検は行っていないが，①と②にるという。自験例でCEA は正常であったが，該当する。

CA19-9は高かった。

AIPのUS所見は膵全体のソーセージ様腫

一般にAIPはステロイド治療に良く反応

大（sausage-like appearance），膵管の狭細し，多くの症例で予後は良好とされており，像，上流胆管の拡張と下部胆管の狭窄などが現在，ステロイドを投与しながら経過観察中あり，膵癌，特に膵全体癌との鑑別が重要でである。AIPの合併症の一つに糖尿病があり，ある

2 〜 5）。膵全体癌では膵全体が腫大し低エ

自験例でもみられた。膵線維化に伴うβ細胞コー腫瘤にみえ，不均一な内部エコーを示減少のほか，T リンパ球による直接的なβし，辺縁は凹凸がみられる。周囲組織への浸細胞傷害が関与するとされている。

潤像，脾静脈の閉塞，上腸間膜静脈より門脈
結本幹にかけて腫瘤による圧排狭小化，所属リ

語

ンパ節腫大等がみられる。これに対して自験

AIP は年々報告が増加しているが，その例の膵はほぼ均一な低エコーで，また，脾静

原因や発生機序はまだ不明な点が多い。一脈等は同定でき，周囲への浸潤所見はなかっ

方，画像は特異的であり，USにて膵のびまた。２回目のUSで全体癌を除外したが，USん性腫大を認めたらAIPを念頭に置く必要がのみにてAIPと全体癌を鑑別するには困難なある。AIPを初めて経験したので報告した。

ことも多く，他の画像検査や血液検査を組み合わせて診断する必要がある。MRCP では− 13 −

本症例の要旨は，日本超音波医学会第16回

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【会員投稿論文】

九州地方会（平成18年９月，宮崎市）にて報

平成18年10月20日

波診断アトラス. 総合臨床54：429-438，2005

告した。

３）山城正司ほか；膵充実性腫瘤性病変の鑑別診断. 臨床画像21，646-663，2005
参考文献

４）平野賢治：自己免疫性膵炎の本体と治

１）日本膵臓学会：日本膵臓学会自己免疫療. 画像診断26：49-53，2006
５）藤永康成ほか；自己免疫性膵炎の画像性膵炎診断基準2002. 膵臓17：585-587，2002
２）一二三倫郎ほか：臨床医のための超音診断. 画像診断26：54-63，2006− 14 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

甲状腺ホルモン値（FT3，FT4）とTSHの間に乖離を認める場合の診断の進め方について（甲状腺ホルモン不応症の１症例を経験して）
宮崎市

宮永内科クリニック１），古賀総合病院２）

宮永省三１），栗林忠信２）

かけ上の異常が生じ2），また血中に抗マウス

はじめに最 近 で は 遊 離 甲 状 腺 ホ ル モ ン（FT3，IgG抗体が存在する場合にもTSH値は見かけFT4）とTSHを測定することにより甲状腺上異常高値となる3）。乖離の原因としてこれ機能をほぼ評価できるようになっている。表

ら測定系に影響を与える物質の存在が除外さ１に示すように，一般的にバセドウ病ではれた後に，TSH産生腫瘍や甲状腺ホルモン

FT4，FT3が高値，TSHは低値となり，慢性不応症などのいわゆるTSH不適切分泌症候

甲状腺炎（機能低下症）ではFT4，FT3が低群（SITSH）として精査を進めて行くことに

値，TSHは高値となる。しかし，時にはこなる。今回，バセドウ病と診断され治療を受のFT3，FT4とTSHとの間に乖離を認めるよけるも症状の改善が見られず，FT3，FT4とうな症例に遭遇し，判断に苦慮することもあ

TSHの乖離を認めた症例を経験した。最終る。例えば，FT3，FT4が高値にもかかわら的に甲状腺ホルモン不応症と診断されたが，ずTSHが抑制されず，正常かあるいは高値

この症例を通してFT3，FT4とTSHの乖離のを示すような場合である。このようにFT3，ある場合のアプローチの仕方について検討しFT4とTSHの間に乖離が見られるような場たい。

合，まず測定値の見かけ上の異常がないかど
症

うか検査する必要がある。例えば，抗甲状腺ホルモン抗体（THAA） や異常アルブミン症

例：11歳，女性が存在する場合にはFT3，FT4の測定値に見主訴：全身倦怠感

1）

表１

一般的な甲状腺ホルモン値とTSH値の関係

例

既往歴：なし家族歴：母方祖父に肝疾患，母方祖母と父方
祖父に高血圧，甲状腺疾患なし
現病歴：平成８年６月に学校の体育で水泳が始まり，きつそうにしていた。７月に近医を受診し，バセドウ病と診断されメルカゾー
ル30mgの投与を開始された。その後徐々に− 15 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

減量され15mgになった。しかし，全身倦怠

平成18年10月20日

表２

検査所見

表４

臨床経過

感は改善せず，甲状腺ホルモン値も上昇してきたため再度20mgに増量された。その後も症状の改善が見られず，メルカゾールの増減を繰り返されていたが，その間も甲状腺ホルモン値とTSHは高値が続いていた。平成９年７月にはメルカゾールは10mgであったが，この頃も疲れやすく，また全身倦怠感が続くため精査加療目的で７月17日古賀総合病院を受診した。
身 体 所 見： 身 長：153cm， 体 重：41kg， 血圧：105/53mmHg，脈拍：92/分・整，体温：36.6℃，皮膚：正常，眼瞼結膜・眼球血膜：異常なし。頚部：甲状腺腫を触知。胸部：心音・呼吸音に異常なし。腹部：平坦，軟，肝・脾を触知せず。四肢：振戦，浮腫なし。
検査所見（表２）：一般検査ではALPの高値を認めるのみで他には異常なし。
内分泌学的検査所見（H ９年７月17日古賀の，TSHが更に上昇してきたため10mgに減

総合病院初診時；メルカゾール10mg内服下）

量されていた。その間にも疲れやすく，全身

ではFT3が6.72pg/mlと高値にもかかわらず，

倦怠感も改善しなかったため，同年７月17日

TSHも30.88μU/mlと 高 値 で あ りTSHが 抑古賀総合病院を紹介され受診した。同院初制されていない。甲状腺自己抗体（antiTg，診時（メルカゾール10mg内服下）にはFT3 AntiTPO） は 陰 性。TBII，TSABも 正 常 範

6.72pg/ml，TSH 30.8μU/mlとTSHは 更 に囲であった。エコーでは甲状腺はびまん性に上昇していた。そのため更にメルカゾール

腫大し，内部エコーはheterogenousで両葉を５mgに減量されたものの，１ヶ月後の８ともにsmall noduleが散在していた。

月の再検でもFT3  6.47，FT4 1.4，TSH 28.7

臨床経過（表４）：平成８年７月１日近医初と甲状腺ホルモン値とTSHの高値が持続し診時の甲状腺ホルモン値はT3，T4とも高値ており，この時点でバセドウ病らしくないとでTSHは1.6μU/mlと正常範囲であった。こ判断されメルカゾールは中止された。中止後の時点でバセドウ病と診断されメルカゾーの９月にはFT3  7.67pg/ml，FT4 2.7ng/ml，

ル30mgが開始された。その後約１年間メル

TSH 1.8μU/mlと甲状腺ホルモン値は依然高

カゾールは10mg 〜 20mgの範囲で増減が繰

値だが，TSHは正常化傾向にあり，TRH負

り返されていた。平成９年２月メルカゾー

荷試験（表３）ではTRH負荷によりTSHは

ル20mg投与下でT3は僅かに高値を示すもの

正常反応を示した。

− 16 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

表３【会員投稿論文】

状腺ホルモン不応症と下垂体型甲状腺ホル

TRH負荷試験

モン不応症に分類される。全身型は1967年にRefetoffら4,5）により最初に報告された。このここで本症例の問題点を要約すると，１）

場合，１）甲状腺ホルモン値は高値，TSH

甲状腺ホルモン値はやや高値であるが，TSH

も高値か正常範囲，２）臨床症状は甲状腺機も高値であり，いわゆる甲状腺ホルモン値と能低下状態，３）甲状腺ホルモンに対する全TSH値の乖離が見られる。２）臨床症状か身の標的組織の反応性の低下が原因である。

らは甲状腺機能低下状態のようである。３）

また，下垂体型は1975年にGershengornら6）

一般的なバセドウ病らしくない，というこにより最初に報告されている。この場合には，とになる。そこでこれらの問題点を解決す

１）甲状腺ホルモン値は高値，TSHも高値るために，まずTBG（サイロキシン結合グ

か正常範囲，２）臨床症状は甲状腺機能亢進ロブリン）異常症や抗甲状腺ホルモン抗体

状態を示し，３）バセドウ病の病態に似るが（THAA），抗TSH自己抗体などの存在によ眼症状は認めない，４）甲状腺ホルモンに対る測定系の見かけ上の異常の有無を確認し，する下垂体の反応性の低下が原因である。全

その後にTSH産生腫瘍や甲状腺ホルモン不身型，下垂体型ともTBGは正常で，抗Tg抗体，

応症について検討した。

抗TPO抗体，抗TSH抗体等は陰性。Tgは高値の場合が多く，甲状腺はびまん性に腫大し，結果

放射性ヨード摂取率は高値で，他の内分泌系

表 ２ に 示 す よ う に，TBGは 正 常 で あ り，の異常は見られない。ほとんど常染色体優性

また抗甲状腺ホルモン抗体（THAA）も抗遺伝である等が共通して認められる。本症例

T3抗体，抗T4抗体とも正常で，抗TSH抗体の場合，臨床症状から全身型甲状腺ホルモンも正常であった。更に表３のTRH負荷試験

不応症と考えられた。投薬を中止し，経過観ではTSHは正常反応を示しており，TSH産察としたが，甲状腺ホルモン値はやや高値で生腫瘍は否定的であった。結論として本症例推移し，TSHも軽度の高値を維持していた。

は，TBG異常症，THAAや抗TSH抗体など

全身型甲状腺ホルモン不応症はこれまで世の測定系に影響を与える物質の存在は認めら界で約200例の報告があり，そのほとんどはれず，更にTSH産生腫瘍も否定され，最終家族性で，Refetoffの集計では7）家族性が181

的に甲状腺ホルモン不応症と考えられた。

例，家系数は47家系で，弧発性は８例，家系数は８家系であった。不明が16例でこの中に考察は養子の場合や調査なしの症例が含まれてい甲状腺ホルモン不応症とは，正常な状態でる。本邦では山下らの全国集計8）の結果，家あれば十分量と考えられる甲状腺ホルモンが族性が５家系14症例，不明が８症例であった。

存在しているにもかかわらず標的組織側の異1986年に甲状腺ホルモン受容体（TR）がク

常のためにホルモン濃度に見合ったホルモン

ローニングされ9,10），以来，本症候群の多く作用が発揮されない病態である。全身型甲の例でTRの異常が見出された11）。TR遺伝子− 17 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日にはαとβの２型があり，αは第17染色体と（バセドウ病との鑑別が非常に困難な場合に，βは第３染色体に存在する。全身型甲状がある）。２）TBG増加症や異常アルブミン

腺ホルモン不応症に認められる遺伝子異常は血症について検討し，それらが否定されれRefetoffの最初の報告（TRβ１の欠失による）ば，３）抗TSH抗体や抗甲状腺ホルモン抗以外はすべてTRβ１遺伝子の点変異による体（抗T3抗体，抗T4抗体）の影響を検討する。

常染色体優性遺伝または散発例である。点４）更にHAMAについて検討し，それが否

変異のほとんどすべてはTRβ１のT3結合領定されればSITSHの可能性を考慮する。５）12域のエクソン７，８に集中している ）。本症

TSH産生腫瘍がなければ甲状腺ホルモン不例でもこのTRβ１遺伝子の解析を行ったが，応症と診断され，末梢の代謝状態により全身エクソン７，
８点変異を認めなかった。

型と下垂体型に分類されることになる。

結

参考文献

語
バセドウ病と考えられていたが，最終的に１）Premachandra BN, Walfish PG. Effect

甲状腺ホルモン不応症と診断された症例を経

and clinical significance of exogenous

験した。本症例のようにFT3，FT4とTSHとthyroxine therapy in patientsの間に乖離を認めるような症例に遭遇した場

with circulating thyroid hormone

合，
様々な可能性を考えなければならないが，

autoantibodies. Am J Clin Pathol 1982;

まず測定系に影響を与える物質の存在を考慮

78: 63-68

することで合理的に診断を進めていくことが

２）Sakata S, Nakamura S, Miura K.

できる。どのようなアプローチで診断を進め

Autoantibodies against thyroid

るべきかまとめた（図１）。

horomone or iodothyronine. Ann

１）まずバセドウ病の診断を見なおすこ
図１

FT3,FT4とTHSの間に乖離を認める場合のア
プローチInterm Med 1985; 103: 579-589
３）Zwing MH, Csako G, Reynolds JC,
Carrasquillo JA. Interference byiatrogenenically induced anti-mouse IgG
antibodies in a two-site immunometricassay for thyrotropin. Arch Pathol Lab
Med 1991; 114: 164-168
４）Refetoff S, DeWild LT, DeGroot
LJ. Familial syndrome combining
deafmutism, stippled epiphyses, goiter,and abnormally high PBI: possible
target organ refractoriness to thyroid
hormone. J Clin Endocrino Metab. 1967;
27: 279-294− 18 −

平成18年10月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【会員投稿論文】

５）Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The

11）Sakurai A, Takeda K, Ain K, Ceccarelli

synddomes of resistance to thyroid

P, Nakai A, Seino S, BellGI, Refetoff

hormone. Endorine Rev. 1993; 14:

S, DeGroot LJ. Generalized resistance348-399

tothyroid hormone associtated with a６）Gershengorn MC, Weintaraub BD:

mutation in the ligand-binding domain

Thyrotropin-induced hyperthyroidismof the human thyroid hormone receptor

caused by selective pituitary resistanceβ . Proc Natl Acad Sci USA. 1989; 86:

to thyroid hormone: Anew syndrome of8977-8981

inappropriate secretion of TSH. J Clin

12）西山幸三，中村浩淑，甲状腺ホルモン受容体とその異常．現代医療．2000；32：

Invest 1975; 56: 633

134 ｰ 141

７）Refetoff S: Resistance to thyroid
hormone revisited. Thyroid Today.

13）Bock JL, Furgiuel J, Wenz B. False
positive immunometric assays caused

1990; 13（3）: 1
８）山下俊一，長瀧重信：甲状腺ホルモン不by anti-immunoglobulin antibodies:

応症．日本臨床65（増刊号：本邦臨床統acase report. Clin Chim Acta 1985; 147:

計集下巻）1993；83

241-246９）Sap J, Munoz A, Damm K, Goldberg

14）久岡俊彦，飯野史郎，斉藤一二三，吉村弘，

Y, Ghysdeal J, leutz A, Beug H,

石川直文，百渓尚子，伊藤国彦．遊離甲Vennstrom B. The c-erb-A protein状腺ホルモン濃度とTSH濃度間に解離

is a high-affinity receptor for thyroidを認める病態に関する検査方法と臨床

hormone. Nature, 1986; 324: 635-640

について．日本内分泌学会雑誌．1994；
70：563 ｰ 572

10）Weinberger C, Thompson CC, Ong
ES, Lebo R, Gruoul DJ, Evans RM.

15）今井泰平，細川記代，岩崎裕明，松下美加，The c-erb-A gene encordes a thyroid

土居hormone receptor. Nature. 1986; 324:

体型甲状腺ホルモン不応症の１例．日本

641-646

内分泌学会雑誌．2000；76：136 ｰ 138− 19 −

賢，七里真義，平田結喜緒．下垂宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
 悪心・嘔吐
宮崎市

木下内科医院

木

下

恒

雄

はじめに

悪心・嘔吐に運用される機会のある漢方方

悪心とは心窩部から咽喉部にかけて自覚さ剤は多数であるが，とくに前号まで３回にれる不快感（はきけ・むかつき）を言い，嘔亘って述べてきた食欲不振に記載した方剤は吐とは複数の器官の関与のもとに胃内容物をいずれも悪心・嘔吐にも用いられる機会が少

食道や口腔を経て吐出する現象を言う。悪心なくないと思うので御参照いただきたいとは嘔吐の前駆症状として自覚されることが多思っている1,2,3）。本稿では食欲不振の項に述

いが，脳圧亢進の際の如く悪心を伴わずに嘔べなかった方剤のうち小 半 夏 加 茯 苓 湯，呉ショウ ハン ゲ

シュ ユ トウ吐をきたす場合もある。

カ ブク リョウ トウゴ

ゴ レイサン

茱萸湯，五苓散を中心に述べることにする。

嘔吐は延髄にある嘔吐中枢が刺激されて起ショウハン ゲカ ブクリョウトウ

１．小半夏加茯苓湯きん き ようりゃく

こるが，その刺激伝導経路は迷走および交ショウキョウ

出典は金匱要略で半夏・生姜・茯苓の３種

感神経求心路，高位の中枢神経路，化学受の生薬で構成される。

容体引き金帯（chemoreceptor trigger zone（１）使用目標：原典の金匱要略・痰飲〈CTZ〉）を介する経路の三者が存在すると

たん いんがい そう

びょう

にわか

嗽

かく かん

病 篇には「卒 に嘔吐し，心 下 痞 し，膈 間 にげん き考えられる。

しん か（げ） ひ

これ

水ありて，眩悸する者は，小半夏加茯苓湯之
つかさど

その治療は原因療法が最も重要であるが，を主る。」と記載されている4）。すなわち「心薬物療法では制吐剤が用いられ，CTZに作

窩部に痞塞感があって，胃内停水があり，め用するもの，嘔吐中枢に作用するもの，抗ヒ

まいや動悸がある人が急に嘔吐する場合は小スタミン剤，抗コリン剤，精神安定剤などが半夏加茯苓湯の適応症である。」の意と思わある。

れる。本文中の「膈間」の字句は胸廓内を指漢方では，ゲーゲーというような声があっすことが多いが，本方の適応症の場合はそのて吐出物がないのを嘔とし，声がなくて吐出範囲を心窩部まで拡げて「膈間に水ありて」

物があるのを吐とし，声があって吐出物もあを胃内停水の意とした方が適切ではないかとる場合を嘔吐と呼んだ。また，嘔に相当する思う。また，「卒」に関して大塚は『千金方

かんおう

・ ・

・ ・

・

症状を乾嘔（俗にからえずきとも言う）とも

では「卒」の字を「諸」にしてある。「諸」呼ぶが，現在では嘔と吐を区別せずに嘔吐とはもろもろと読むから，この方がよいと考え呼んでいる。

る。卒では，突然の嘔吐だけに効があるよう− 25 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日にとられるが，諸種の嘔吐に効があるので，千金方に従うのがよい。これで嘔吐がとまるばかりでなく，動悸もめまいも，いっしょによくなる。
』と述べている5）。
「千金方」は，
そん し ばく

唐代以前の医薬書を集大成した唐・孫 思の「備急千金要方」のことで，この書には本方について「治諸嘔心下堅痞膈間有水痰眩悸者。
」と記載されている6）。
のちまた金匱要略には「先ず渇して後嘔するは，水心下に停まるとなす。此れ飲家に属す。小図1

半夏茯苓湯之を主る。
」とも記載されている

少量ずつ冷服するのがよい。

7）

小半夏加茯苓湯

。すなわち「のどが渇いて水分を摂取した（２）処方解説：本方中の半夏はカラスビシャ

後で嘔吐するものは水が心下（胃内）に停滞

クの塊茎の外皮を除去して乾燥したもので，しているからで，痰飲（水分や電解質の代謝

中枢性嘔吐或は粘膜刺激による嘔吐を抑制障害）のある人である。このような場合も小し，生姜は末梢性の制吐作用があり，半夏の

半夏加茯苓湯の適応症である。
」の意と思わ

刺激性を緩和して制吐作用を強めるので，しれる。なお，原典の底本によっては「小」のばしば半夏に配合して用いられる。また，半字や「加」の字がないものもあるが，これら

夏，生姜ともに胃腸の蠕動を調整して健胃作

はいずれも本方を指している。

用をあらわす。茯苓は胃内の停水を吸収して本方を運用するに際して重要な目標となる
症候は，条文からも窺えるように比較的強い

利尿によって排除し，また鎮静作用をもつので動悸を鎮める。

悪心・嘔吐，胃内停水（心下振水音として捉

ただし，本方を構成する３生薬ともに燥性

えられることが多い），めまい，動悸，心窩を有するので，使用は頓服とするか短期間に部の痞塞感（心下痞硬を認めることもある），

した方がよい。

尿利減少などであるが，このほか，痰飲によ

次に妊娠嘔吐に本方が奏功した大塚敬節氏

る胃気上逆と呼ばれる症候として吃逆，少しの症例を紹介する。

口渇があって飲むとすぐ吐く，などをみるこ「一婦人，いつも，つわりがひどくて，母ともある。舌苔は白滑，白膩，脈は滑，沈で体がもたないので，３ヵ月か４ヵ月で掻爬し軟などを呈する。本方の適応症にみられるこていたが，この方（小半夏加茯苓湯）の錠剤とが多い症状・所見を図１．に示し，とくにで嘔吐がやみ，無事に分娩した8）。」

重要と思われるものに下線を付した。

著者は，最近，妊娠嘔吐に本方を用いる機

本方は，急性或は慢性胃炎，乗物酔い，妊会に恵まれないが，昭和50年代，60年代には

娠嘔吐，神経性嘔吐などで痰飲に起因するも僅かながら用いる機会があった。その際は錠のに用いられるが，とくに妊娠嘔吐には昔か剤ではなく薬価収載のエキス顆粒剤を用いた

ら好んで用いられる。悪心・嘔吐が強い時はが，とくに抵抗なく服用していただいた。

− 26 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日
ゴ シュ ユ トウ

２．呉茱萸湯【Postgraduate Education】

舌は乾湿中間で，苔は厚白・白・微黄などを本方に関しては冷え症の項で述べたので参呈し，脈は沈やや緊，滑などで，本方の適応照していただきたいが9），悪心・嘔吐に用い症では腹部は全般的に軟弱で心窩部がやや膨る際は，金匱要略の「嘔して胸満する者は，満し，舌は淡白で湿潤し，苔は概ね白滑であシュ ユ トウ10）茱 萸 湯 之を主る 。
」を目標にするとよい。

る。

大塚は，
「多くの場合に，嘔吐すれば，胸が症

例：28歳，男性，公務員。

すいて胸満が減ずるのを常とするが，もし，

主

訴：悪心・嘔吐，頭痛。

吐いても胸満が減せずますます胸が膨満する

家族歴：母のは，呉茱萸湯を用いる目標である。ここに既往歴：23歳胸満というのは，俗にいうみずおちの部分の現病歴：平成18年６月12日より悪心・嘔吐（悪11）

膨満である。
」と述べている 。

尿路結石。

心が強く吐物は唾液や粘液様のものごく少また，本方の悪心・嘔吐について述べた傷
こく

子宮癌のため49歳で死亡。

量），頭痛が起こり，かぜ症候群ではない

しょく

寒論の条文に「穀を食して嘔せんと欲する者

かと思い市販薬を服用したが症状が改善しは陽明に属するなり。呉茱萸湯之を主る。
」

ないため同15日当院受診。

12）との記載がある 。これは「食事をしなけれ初診時所見：身長165cm，体重54kg。血圧ば嘔吐は起こらないが，食事をすると嘔吐し

124/80mmHg。 心 音

たくなるものは，胃に病変があるからである。

性で副雑音を聴取せず。咽頭発赤は認めず。

これも呉茱萸湯の適応症である。
」の意と思

舌質は淡紅で乾湿中間，苔は白。脈は沈やわれる。ここに陽明とあるのは，この嘔が胸や緊。腹壁は軟で心窩部がやや膨満し，胸脇苦満があって悪心・嘔吐が起こる小柴胡湯

脇苦満や心下痞硬は認めず。日頃は熱がりの適応症などの少陽病のものでもなく，またの寒がりで，下腿が冷える。心窩部に痞塞

太陽病の桂枝湯の適応症にみられる乾嘔でも感や膨満感がある。頭痛（主に前頭部）はないことを言わんとしたものであろう。またやや強いがめまいはない。心下振水音は認

この条文によると食べると嘔吐し，食べなけめず。食欲不振あり。

れば嘔吐しないようにとれるが，実際には他

純， 呼 吸 音 は 肺 胞

臨床診断：急性胃炎，頭痛症。

の条文からも窺えるように食べなくても悪漢方医学的診断：胃気上逆による悪心・嘔心・嘔吐を来たすことがある。

吐と寒飲上逆の頭痛。

また，類聚方広義には本方に関して「嘔して胸満し，心下痞経過および治療：初診日よりツムラ呉茱萸湯する者を治す。
」と記載

13）エキス顆粒（医療用）を１回2.5g宛，１日されている 。したがって，腹証上は半夏瀉

３回毎食前内服として５日分処方した。

心湯との鑑別を要する。半夏瀉心湯は少陽の第２診は同６月20日であったが，悪心・嘔

虚実間証に相当し，呉茱萸湯は太陰の虚証に吐は軽快し，食欲も改善した。頭痛はほと属する。また，前者では普通は頭痛を伴わな

んど感じなくなったが，下腿の冷えはまだいが，本方では激しい頭痛を伴うことが多い。

残存していた。

また前者では

第３診は６月27日で，悪心・嘔吐，頭痛の気や腹鳴を伴うことがあり，− 27 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【Postgraduate Education】

平成18年10月20日

消失，下腿の冷えの改善により廃薬す。

る。これは五苓散の適応症である。」の意で

註：中医処方解説によると，『胃気上逆とはある。また金匱要略には「脈浮にして小便利

消化管とくに胃の機能が低下し，平滑筋トーせず，微熱 消 渇の者は，宜しく小便を利し，ヌスは上昇しているが蠕動が不十分で幽門の汗を発すべし。五苓散之を主る17）。」と述べ，通過も悪く，ガス停滞・溜飲（胃内停水）な

引き続いて「渇して…」以下の文が記載されどが生じ循環状態も悪い状況で，飲食物や寒ている。すなわち「表在性の脈を呈していて，冷刺激によって胃内圧が上昇することにより尿利が減少し，微熱（漢方では裏証の熱を意

胃の過緊張・嘔吐・悪心・吃逆などが発生す

味することが多い）があって口渇が激しい場るものと考えられる〔（）内著者註〕。
』と合は尿利を改善して，ほどほどに発汗すべき述べ，『「寒飲上逆の頭痛」は疲労や月経前である。このような病態も五苓散の適応症でに発生しやすいところから全身的な機能低下ある。」の意である。

しょう か ちよろや水分の吸収排泄障害にともない脳の循環低上記の水逆の嘔吐では口渇が激しくて水分

下・血管けいれん・軽度の浮腫などが発生し，をほしがり，水を飲むとしばらくして飲んだ

嘔吐中枢の抑制低下あるいは興奮，ならびに水よりも多いと思われるほどの多量の水様液

自律神経の失調が随伴することによるものかを一度にどっと吐く，というような状態を繰

14）と考えられる。
』と述べている 。

り返す。乳幼児がかぜ症候群に罹患した際にゴ レイサン

３．五苓散

ミルクを一度にどっと吐く，というような場
タクシャ

ビャクジュツチョ

出典は傷寒論と金匱要略で沢瀉・白朮・猪
レイ

ケイ シ

苓・茯苓・桂 枝 の５種の生薬で構成される。

合がこれに相当する。二日酔の際にもみられることがある。

本方に関してはめまいの項で要点を述べたが以上は本方の適応症における典型的な症候

15）である水逆の嘔吐を中心に述べたが，本方のることにする。

使用目標のうち悪心・嘔吐の際に限らず最も（１）使用目標：本方の悪心・嘔吐に関する重要な症候は口渇と尿利減少である。なお本傷寒論の代表的な条文は太陽病中篇の「中風方の適応症では嘔吐の際にも悪心を伴わない

発熱六七日，解せずして煩し，表裏の証有り，こともある。このほか水毒による症候として，本稿では原典の条文の解説も含めて述べ

すなわ

渇して水を飲まんと欲し，水入れば則ち吐す
す い ぎゃく者は，
名ずけて水逆という。
五苓散之を主る。
」
16）

めまい，頭重感，腹大動脈の搏動亢進，胃内停水（心下振水音），下痢（主に水様性），腹である 。すなわち「かぜ症候群などの比較

部のグル音，身体が重い感じ，浮腫などもみ的軽症の急性熱性疾患に罹患し，発熱してられることが多い。舌は概ね湿潤し，苔は白六七日を経過しても病状は軽快せず胸や上腹

滑ないし白膩，脈は浮滑・浮滑数などを呈す

部にもやもやした不快感があって苦しく，こる。本方の適応症にみられることが多い症状・の際，発熱，悪風や悪寒などの表証ととも所見を図２．に示し，とくに重要なものに下に，渇して水を飲んで吐くという裏証もあっ線を付した。

て，もし水を飲めばすぐにどっと一度に吐い（２）処方解説：本方は利水の猪苓（サルノてしまう。このような状態を水逆と呼んでいコシカケ科のチョレイマイタケの菌核）・沢− 28 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【Postgraduate Education】

参考文献
１）木下恒雄：症候による漢方治療

Ⅻ

食欲不振（その１），宮崎県内科医会誌，
Vol．67．P．31 〜 34，2005．
２）木下恒雄：症候による漢方治療

Ⅻ

食欲不振（その２），宮崎県内科医会誌，
Vol．68．P．35 〜 39，2005．
2３）木下恒雄：症候による漢方治療

五苓散Ⅻ

食欲不振（その３），宮崎県内科医会誌，
瀉（オモダカ科のサジオモダカの塊茎）・茯

Vol．69．P．33 〜 36，2006．

苓（サルノコシカケ科のマツホドの菌核）・

４）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷白朮（キク科のオケラの周皮を除いた根茎）寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，P．

つうようと通陽（血管を拡張して血行を促進する）の桂枝で構成される。猪苓・沢瀉・茯苓・白朮

226，1990．
５）大塚敬節：金匱要略の研究，日本漢方医

は体内の水分・電解質の調整を行い，とくに消化管内の非生理的水分の停溜を去り，桂枝

学研究所，P．173 〜 174，1980．
６）孫思 ：備急千金要方，人民衛生出版社，の協力を得て利尿作用が増強され，浮腫を去P．293，1955．

る。茯苓は桂枝との協同作用で鎮静作用を発７）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷揮し動悸を鎮める。以上のように本方は主と寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，P．

して消化管内や組織に停滞した非生理的水分229，1990．

を血液中に吸収することによって利尿し，同

８）大塚敬節：漢方治療の実際，南山堂，P．

時に口渇や悪心・嘔吐，下痢，浮腫などを緩解するものと思われる。

277，1990．
９）木下恒雄：症候による漢方治療

Ⅺ

冷え症（その２），宮崎県内科医会誌，Vol．
ここで追加しておきたいのは五苓散と小半

65．P．32 〜 33，2004．

夏加茯苓湯の鑑別である。小半夏加茯苓湯の10）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷適応症でも口渇があることがあるが，その程寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，P．

度は五苓散の適応症に比べると極めて軽い。

244，1990．

また，五苓散の適応症では多量の水様物を一

11）大塚敬節：漢方治療の実際，南山堂，P．

度に多量吐くが，小半夏加茯苓湯では少しず
つ何回にも分けて吐く。

282，1990．
12）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，P．

以上のほか，裏寒虚証で悪心・嘔吐のほか
ハン ゲ

めまい・頭痛・易疲労などを伴う場合に半夏

87，1990．
13）西山英雄：〔和訓〕類聚方広義

ビャクジュツ テ ン マ ト ウ

白 朮天麻湯が用いられることもある。

創元社，P．157，1978．
− 29 −重校薬徴，

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

14）神戸中医学研究会：中医処方解説，医歯寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，P．

薬出版株式会社，P．76，1982．
15）木下恒雄：症候による漢方治療

平成18年10月20日

49，1990．
Ⅲ17）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷めまい，宮崎県内科医会誌，Vol．46．P．

寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，P．

29，1994．

229，1990．

16）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷− 30 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床に役立つ呼吸器病学（5）免疫・アレルギー疾患
日南市

国民健康保険中部病院

長

友

安

弘

はじめに

咳，呼吸困難が出現。WBC 6,800，Plt 9.9万，

免疫・アレルギー疾患の多くはその発症原

CRP 2.0，LDH 368，PO2 34.8 Torr。血液中

因がまだ充分にわかっていません。
そのため，のサイトメガロウイルスpp65抗原陰性，単今回お話しする疾患を病因論から分類するこ純ヘルペスウイルス抗体価の上昇なし。胸部とは難しく，どうか軽い気持ちで読み進めてCTは図２に示すが，両側胸水も存在してい下さい。以下，自験例を述べます。

た。

原因や機序が不明な疾患

Case １の経過

Case １

本例は36歳時に眼病変と両側肺門部リンパ51歳，女性。肺野結節影（図１）の精査依頼。

節腫大（BHL）があったが，ステロイド未自覚症状はなく，血液検査でも異常はなかっ投与でBHLは消失していた。今回，結節影た。Gaシンチで異常陰影部位にのみ集積像の経気管支肺生検（TBLB）で非乾酪性類上あり。気管支鏡検査で両主気管支壁に血管の皮細胞肉芽腫を認め，同時に結核菌の発育が怒張が見られた。気管支肺胞洗浄液（BALF）

なく，肺サルコイドーシスと診断。視力障害・中のリンパ球が48％と上昇し，CD ４/ ８比

心病変・肺線維化病変・中枢神経病変がなかっが5.6（正常0.8 〜 2.2）と高値であった。

たため，経過観察とした。

Case ２

考察：サルコイドーシスの発症機序として，

37歳， 女 性。 基 礎 疾 患 に 悪 性 リ ン パ 腫。

一部Propionibacterium acnes 菌の関与 １） が末梢血幹細胞移植を施行後，54日目に乾性言われています。血清ACEやリゾチーム（保図１：Case １

図２：Case ２− 31 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

険適応外）高値をとりますが，本例は正常域でした。サルコイドーシスの肺病変は，本例の所見以外にも①小粒状影，②気管支血管束の腫大，③嚢胞形成など多彩です。本例では既往歴聴取の重要性を再認識しました。
Case ２の経過
BALF中のリンパ球が75％と上昇していたが，サイトメガロウイルスやPneumocystis
jiroveci （カリニ）及び，細菌は検出されず。

ソルメドロール®の点滴とラシックス®で軽快した。
考 察： 間 質 性 肺 炎 と し て 治 療 し ま し たが，結局原因は不明でした。考えうる原因
は，①サイメリン®（MCNU），シクロフォ
スファミド等の抗癌剤，②G−CSF製剤，③Capillary leak syndrome（いわゆる肺水腫）です。骨髄移植後には閉塞性細気管支炎（BO）や肺血栓症なども合併症として起こります。
気管支喘息関連疾患
Case ３

図３a,b：Case ３

26歳，女性。基礎疾患にアレルギー性鼻炎（中学生より）。羽毛・カビ・ダニにアレル（図４）があるため，紹介受診。WBC 14,300

ギー。喫煙歴なし。２ヶ月以上続く乾性咳，（Eo 17.8％），CRP 11.6，IgE 2,000IU/ml以上，発熱があり，クラリス®無効であった。喘鳴

PaO2 70.5Torr。 ％ VC 88.4 ％，FEV1.0 ％のためフルタイド®やセレベント®吸入を行

54.9％と閉塞性換気障害あり。

うも右胸痛も出現し，紹介受診。WBC 3,300

Case ５（Eo 8.9％），CRP 3.6，LDH 539（正常450以

28歳，女性。喫煙歴なし。労作時の呼吸苦下），IgE 500IU/ml（正常173以下）。胸部Ｘが出現。気管支喘息の治療は改善に乏しかっ線は図３a，胸部CTは図３bに示す。

た。１年後に発熱と肺炎像を認め，抗生剤とCase ４ステロイドの内服を行った。その３ヶ月後

52歳，男性。基礎疾患に気管支喘息（小学に皮疹，右足背・左外踝部の腫脹，筋肉痛

２年生より），狭心症。タバコ20本以上/日×が出現し紹介入院。WBC 22,600（Eo 75％），32年。喘息に対してセレスタミン®（プレ

CRP 4.2，IgE 5,048IU/ml，CPK 192， ア ル

ドニン®換算５mg）内服中であったが，咳，ドラーゼ63.6と高値。胸部CTでは気管支壁

黄色痰，呼吸苦を自覚。喘鳴と胸部異常影の肥厚と縦隔リンパ節腫大，心嚢水貯留が見− 32 −

平成18年10月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【Postgraduate Education】

アスペルギルス抗体陽性，肺浸潤影の移動，胸部CTで中枢性気管支拡張像が見られるため，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）と診断。血漿β−Dグルカンが29.3pg/ml（正常10以下）と上昇してきたため，
プレドニン®に加えてイトリゾール®を併用した。治療を自己中断したので転帰は不明。
考察：アレルギー発症の原因真菌は主にAspergillus fumigatus ですが，他のアスペル

図４：Case ４

ギルス属やカンジダ，ペニシリウム，スエ
ヒロタケなどの報告もあります２）。真菌感染られた。BALF中の好酸球は３％で，TBLB症の一面もあるため，ステロイド抵抗性やβでは線維化と好中球浸潤が見られた。

−Dグルカン高値例にはイトリゾール®が投Case ３の経過

与されます。なお気管支喘息患者の約１％に気管支鏡検査を施行したが，気管支内に痰

ABPAが発症する，という報告があります。

の貯留はなかった。BALF中の好酸球が著増

Case ５の経過（25％以上）しており，細菌や真菌感染症が気管支喘息が先行し，末梢血好酸球増加，除外されたため慢性好酸球性肺炎（CEP）と皮膚病変，心病変，筋炎が存在することから，診断。プレドニン®30mg内服を開始したとアレルギー性肉芽腫性血管炎（AGA）もしころ速やかに，症状と陰影の消失を見た。しくはChurg-Strauss症候群と診断。プレドニ

かしプレドニン®中止１週間後に再び乾性咳

ン®50mg内服で，症状や検査成績が改善しが出現。気管支喘息の治療を再開し，状態はた。

安定した。２年後，右上肺野にCEPが再発し考察：一般に気管支喘息が血管炎に先行たが，プレドニン®の２週間投与で軽快した。

し，３年以内のAGA発症が最も多いと言わ考察：CEPは中年女性の頻度が高いと言われています。しかし同時発症や，喘息症状

れますが，性別・年齢に関わらず発症します。

がAGA初期に出ないこともあります ３）。肺気管支喘息が約半数に見られますが，初めて野には末梢で浸潤影が見られます。他にも，の喘息症状はほとんど，CEP発症の近くで起多発性単神経炎が多く（60 〜 70％）起こり

２）

きます 。胸部CTの典型像は末梢側優位のま す。ANCA（ 特 にMPO-ANCAも し く は

斑状影，すりガラス影です。再発に注意しな

P-ANCA）陽性が約半数に見られます。ステがらステロイドを減量しますが，ステロイド

ロイド治療に反応がない場合，シクロフォス

抵抗性の場合はサイクロスポリンやロイコト

ファミドや免疫グロブリン大量静注療法が行リエン拮抗薬も投与されます。

われます。なお，図５は結節性多発動脈炎

Case ４の経過（PN）症例に見られた器質化肺炎の胸部CT

喀痰からアスペルギルスが培養され，血清です。

− 33 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

図５：結節性多発動脈炎（PN）症例

抗体測定が診断に有用であった疾患
Case ６
20歳， 男 性。 タ バ コ20本/日 × ３ 年。 咳，血痰，労作時呼吸困難が出現。両中下肺野ですりガラス影，浸潤影が見られ（図６a），紹介入院。WBC 9,000（Eo ７％），Hb 8.9，Plt
41.4万，CRP 1.0，BUN 10.8，Cre 0.7，KL-6は200 U/ml（正常500未満），PaO2 60.5Torr，

図６a,b：Case ６

MPO-ANCA陰性。尿潜血（３＋），尿蛋白
3.4g/日。胸部CTは図６bに示す。
Case ７
45歳，男性。喫煙歴なし。36歳時に抗生剤
無効の発熱，咳が出現。難治性の鼻出血のために，耳鼻科でプレドニン®とシクロフォス
ファミド内服が開始された。一旦は落ち着いたが，その後徐々に呼吸困難が出現し，紹介
入院。WBC 6,800，Hb 14.9，CRP 0.4，BUN
12.2，Cre 0.9，PaO2 85.6Torr。気管支鏡で，

図７：Case ７

左主気管支や両上葉入口部の狭窄が見られた。図７は胸部MRIで，気管支の狭窄が見らが74EU/ml（ 正 常10未 満 ） と 高 値 を 示 し，れる。

Goodpasture症候群と診断。ステロイドパル
Case ６の経過

ス療法を行い，肺病変は軽快した。なおネフ

BALFは淡褐色で，肺胞出血を起こしてローゼ症候群と半月体形成性糸球体腎炎を併いた。PR ３ｰ ANCA（もしくはC ｰ ANCA）

発していた。

も 陰 性 で あ っ た が， 抗 糸 球 体 基 底 膜 抗 体− 34 −

考察：本症は性差や年齢差がなく，約1,000

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【Postgraduate Education】

万人に１例と言われています２）。非常にまれ

部圧迫感と，びまん性すりガラス影が出現。

ですが，肺胞出血に腎病変を合併した場合はKL ｰ６が2,384，BALF中のリンパ球が74％考慮すべきです。治療はステロイド以外に，と上昇しており，膠原病肺が疑われてプレド

シクロフォスファミドや血漿交換療法が積極

ニン®を投与。一旦軽快したが，薬剤中止後的に行われています。

に労作時の呼吸困難を自覚したため紹介受Case ７の経過診。鼻汁，喀痰はあったが，発熱，関節痛，

既に耳鼻科で鼻粘膜生検からWegener肉皮疹はなし。SpO2 98％，WBC 6,000，CRP 0.5

芽 腫 症 と 診 断 さ れ て い た。PR3 ｰ ANCAは

以下，LDH 390，KL ｰ６が3,990，抗核抗体

34EU（正常10未満）と高値であった。肉芽320倍。HRCTを図９に示す。クラリス®を形成による気管支狭窄が呼吸困難の原因で１週間投与したが改善なし。痰培養ではパラあったが，気道ステント留置の適応はなく，

インフルエンザ菌のみ。

経過観察。シクロフォスファミドによる出血Case ９性膀胱炎と膀胱癌（投与18年後）を併発した。

63歳，女性。喫煙歴なし。基礎疾患に狭心考察：Wegener肉芽腫症は30 〜 50歳台に症。右胸痛と２回目の右気胸発症のため紹発症する壊死性肉芽腫を呈する難治性血管炎

介入院。痰なし。WBC 10,000（Eo 13.5％），です。感染を契機に発症することが多く，好CRP 0.1，IgE 61。

中球の活性化が関与しています 。治療はス

Case 10

テロイドとシクロフォスファミドの併用以外

26歳，男性。タバコ15本/日。乾性咳，発に，バクタ®やシクロスポリン，血漿交換療熱が出現。翌日呼吸困難に陥り紹介入院。

法，最近ではinfliximabが検討されています。

WBC 21,400（N 94％，Eo ０％），CRP 17.3，

なお，図８は空洞を形成した別のWegener

LDH 409，IgE 639，PaO 2 77.9Torr（O2肉芽腫症例です。

10L/分吸入）。胸部Ｘ線は図10に示す。すり２）

問診が重要であった疾患

ガラス影を認める。

Case ８
49歳， 女 性。 基 礎 疾 患 にSjogren症 候 群，
慢性甲状腺炎。サバ・カニにアレルギー。既
往歴に副鼻腔炎。喫煙歴なし。１年前に胸図９：Case ８

図８：Case ７とは別症例− 35 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

表１：血清沈降抗体検査結果
図10：Case10は夏型過敏性肺炎ですが，最近は９〜 10月
Case ８の経過の発症が多くなっています。この診断にはHRCTでは小葉中心性に淡い小粒状影が多Trichosporon （ T.）asahii 及 びT.mucoides の数存在し，何らかの過敏性肺炎をようやく

血清抗体価測定（保険適応外）が有用です。

疑った。ペット飼育歴を確認すると，２年半Case ９の経過

前より鳩を２羽飼育中であった。大分大学第本例はやせ型若年男性といった自然気胸の３内科に検査を依頼。患者血清は鳩血清・鳩典型像を呈していなかった。血中の好酸球が糞抗原に対してのみ沈降抗体陽性で（表１），

増加しており食歴を聴取してみると，サワガ

鳥飼病と確定した。鳩との接触を避けてもら

ニをカニ汁にしたり，猪肉を炊いて食べていうことで，
ステロイドの投与なしで軽快した。

た。宮崎大学寄生虫学教室に血清診断を依頼

しかしその後症状が再燃。１ヶ月前から羽毛したところ，multiple-dot ELISA法でウエス布団を使用していたことが判明し，その使用

テルマン肺吸虫症と診断された。ビルトリシを中止することで症状消失。最終的にKL ｰド®（プラジカンテル）内服で気胸は消失。

６は303と正常域まで低下した。

治療４ヶ月後から血清抗体価は低下した。

考察：特発性間質性肺炎と診断された患者

考察：喀痰細胞診で虫卵が発見できない状の中に，鳥飼病が一部含まれていることが近況下でも，血清診断は非常に有用です。また４）

年わかってきました 。画像所見だけでは鑑治療効果判定にも使えます。

別困難で，診断には十分な問診（鳥の剥製やCase 10の経過

近所に鳥の糞があるだけでも発症の可能性あ

若年者に起こった急性呼吸不全であるためり）と血清診断（東京医科歯科大学呼吸器科

急性好酸球性肺炎（AEP）を強く疑い病歴が精力的に研究）が必要です。抗原を隔離しを聴取してみると，発病10日前から喫煙を始ても改善しない場合ステロイドを投与します

めていた。胸水中の好酸球は85％と著増し，が，にも関わらず致死的になることがありま

BALF中の好酸球も15％存在した。感染症をす。なお日本における過敏性肺炎の約７割除外しつつ，ステロイドパルス療法を行った− 36 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

ところ呼吸不全は改善。その後第15病日に血【Postgraduate Education】

ができるかにかかっています。

中の好酸球増加（WBC 10,700，Eo 10.9％）
参考文献

を確認して，AEPと診断した。
考察：AEP発症時，好酸球は肺に集積し，

１）江石義信．サルコイドーシスとプロピオ

治療後に血中に戻ってきます。そのため，発ニバクテリウム．呼吸器科症直後の血中では好酸球よりむしろ好中球がｰ 53．

目立ちます。本疾患の場合，数週間以内に喫

２）工藤翔二，中田紘一郎，貫和敏博．呼吸煙を始めた（もしくは再開した）という病歴

器疾患最新の治療

２）が大事になってきます 。なおアレルギー疾患との関連はないとされています。
最後

2002；1：45

2004 ｰ 2006．南江堂

2004．
３）佐々木信人，山内広平．Churg-Straussに症候群．呼吸免疫疾患と聞くと‘アレルギー’を起こし

2006；25：137 ｰ 44．

４）吉澤靖之，宮崎泰成，稲瀬直彦，他．慢

そうですが，診断の基本は注意深い問診と、性過敏性肺炎．日内会誌

疾患を想起するキーワードをいかに導くこと

ｰ 12．

− 37 −

2006；95：1004

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【他科からの提言】

平成18年10月20日［他科からの提言］「一筋縄ではいかない頭痛」
誠友会

南部病院

上
１．はじめに

脳神経外科

田

孝

施行，動脈瘤の破裂を確認しneck clippingを典型的な片頭痛，群発頭痛，緊張型頭痛な行った。軽症のくも膜下出血患者は「かかりどの一次性頭痛は，臨床症状や過去の経過かつけ医」を独歩受診する場合が多い。軽症のら診断し，くも膜下出血や脳腫瘍，水頭症，まま経過し早期に根治手術がなされれば大変

慢性硬膜下血腫などの二次性頭痛は，CTや予後は良好であるが，再破裂を繰り返すと極MRIなどで容易に診断できるので，頭痛の日

めて予後は不良となる。初診医は頭痛発症時

常診療に苦慮したことがないという医師はの注意深い問診から危険な頭痛をきたすくも

おそらくいないでしょう。ではどのような患

膜下出血を念頭におき，適切なmodalityを用者さんが診断に苦慮し一筋縄ではいかないの

いてくも膜下出血の有無を確認する必要があか，具体的な症例を呈示しながら話を進めたる。

いと思います。

３．老人で認知症のくも膜下出血

２．歩いて外来を受診してくるくも膜下出血

75歳の女性（症例２），認知症と胸・腰椎症例は41歳の男性（症例１），後頭部痛，

圧迫骨折の為に老人ホームに入所中であっ

めまい，嘔気，冷汗を訴えて外来を歩いて受た。２日前に後頭部痛が有り，当日朝から，診して来た。臨床的には，頚部椎間板ヘル両下肢筋力低下が出現したとして，娘さんがニアか頚性めまいを疑った。頭部Ｘ線CTで車椅子に乗せて患者さんと共に外来を受診しは，脳底槽や中脳周辺のくも膜下腔に出血はて来た。開口一番娘さんは，主治医にこちらなく（図ｰ１），くも膜下出血は否定的であっの病院に入院できますかと尋ねられた。患者た。しかし，後頭蓋窩レベルのスライスは通は高齢で認知症があり，老人ホーム入所中で常でも骨のアーチファクトが多く，高吸収域あることを考え，一応娘さんには，とり合えの陰影が放射状に写るため読影が困難である

ず頭部CTを撮ってから考えましょうと答え

が，小脳虫部と第４脳室内が高吸収に見えた

た。CTは案の定，特に異常がないような所（図ｰ２）。
そこで念の為入院し腰椎穿刺を行っ見であった（図ｰ４）。そこで診断は，胸・腰たところ，血性髄液であった。脳血管造影の椎圧迫骨折と変形性頚椎症としてそのまま

結果は，後下小脳動脈の動脈瘤とその末梢の帰っていただいた。ところがその５日後に救動静脈奇形の合併であった（図ｰ３）。手術を急隊員より緊急搬送の要請があった。来院時− 38 −

平成18年10月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【他科からの提言】

図ｰ１ 頭部 CT（症例１）
41 歳の男性。後頭部痛とめまい，嘔吐を訴え来院した。脳底槽レベルの CT では，特に異常はなかった。

図ｰ２ 頭部 CT（症例１）
後頭蓋窩レベルの CT ではアーチファクトが多く判読が難しいが，小脳虫部と第４脳室内が高吸収域のように見える（▲で示す）。

図ｰ３ 左椎骨動脈造影側面像（症例１）
後下小脳動脈に動脈瘤（↑）とその末梢に脳動静脈
奇形（♂）を認めた。

図ｰ４ 頭部 CT（症例２）
頭痛翌日の CT では明らかな異常は認められない。

意識は昏睡で瞳孔は散大していた。緊急CT

４．片頭痛と思われた脳動静脈奇形をもつ少の結果，くも膜下出血，脳内出血，脳室内穿

年裂を呈し（図ｰ５），Helical 3D ｰ CTアンギ

16歳の高校一年生の男子（症例３）。中学

オグラフィーで末梢性前大脳動脈瘤を認めた時代から月に一度位の激しい頭痛と眼の前に（図ｰ６）。小さな動脈瘤ではあるが周辺の血光る物がチラチラ見える発作を繰り返してい管は血管攣縮のため狭小化している。この動た。近くの医院を受診，片頭痛と診断され放脈瘤の破裂で出血が少ない場合は，しばしば置されていた。今回は，高校下校途中道路上

CTでも見逃され易い。しかし後頭部痛と両で倒れている所を発見され，救急車で搬送さ下肢麻痺は，前大脳動脈領域の動脈瘤破裂とれて来た。意識は覚醒していたが頭痛を訴え

しては教科書的に有名な事実である。年齢，ていた。頭部CTでは一見正常のようであっ

風貌，認知症，老人ホーム入所中などの重なたが（図ｰ７），左後頭葉に一部高吸収域の索り合った偏見の目はなくさないと大変な失敗状物があるようにも見えた。臨床経過，症状をするという苦い経験であった。

から片頭痛ではなく，後頭葉の脳動脈奇形− 39 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

図ｰ５ 頭部 CT（症例２）
頭痛発症７日目で突然意識消失をきたし緊急搬送された直後の CT。多量のくも膜下出血，脳内出血，脳室内穿破を認めた。

図ｰ６ ヘリカル脳血管撮影側面像（症例２）
前大脳動脈末梢部に小さな動脈瘤を認める（↑）。その周辺の血管は狭小化していた。

図ｰ７ 頭部 CT（症例３）
左後頭葉に索状物が淡く見えるが，ほぼ正常と読影すると思われる。

図ｰ８ 頭部 MRI（症例３）
左後頭葉と頭頂葉に多数の flow void（血流による無信号）が密集し，脳動静脈奇形が疑われる（▲で示す）。

に基づく症候性てんかんを疑った。MRI（図髄液も水様透明で髄膜炎もなかった。頚椎のｰ８），MRA（図ｰ９）にて診断は確定した。

異常もなかった。鎮痛剤を投与して経過を観

抗てんかん剤の投与により突発性の頭痛，閃察していたが，発症13日目に突然左半身の脱輝性暗点様の視野異常，意識消失発作などは力と知覚異常を訴えた。入院の上，脳血管造消失した。この症例のように後頭葉周辺の脳影を試行すると左椎骨動脈の解離性動脈瘤で動静脈奇形，脳腫瘍，脳形成先天異常などは，あった（図ｰ 10）。脳動脈解離（解離性動脈瘤）

片頭痛の症状と極めて類似する場合があり注の診断はCT，MRI，時にMRAでも異常が描意を要する。
特に長期に亘り繰り返す頭痛は，出され難いために非常に困難である。加えて

脳動静脈奇形を念頭に入れねばならない。

その病態生理が複雑で認知度が低いために診５．限局した激しい痛み

断されることが少ないが，実際はもっと多く

49歳の女性（症例４），左後頭部の限局し発生しているものと思われる。診断のポインた激しい痛みを訴え来院した。発熱（−），

トは限局した激しい痛み（動脈解離に伴う痛

中耳炎（−）
，
嘔吐（−）
，
頭部CT，
MRIも正常。

み）とその後の脳虚血症状の出現である。最− 40 −

平成18年10月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【他科からの提言】

図ｰ９ 頭部 MRA（症例３）
MRA で脳動静脈奇形が明らかとなった（▲で示す）。

図ｰ 10 左椎骨動脈造影正面像（症例４）左頭蓋内椎骨動脈は異常に拡張し，解離性動脈瘤と診断できる（▲で示す）。

も頻度の高い頭蓋内椎骨動脈の解離は，耳介ラッドパッチ）することで臨床上の効果が得の後下方数cmの所に限局した痛みを生じる。

られる。

自然寛解の多い疾患であるが，高血圧の管理

７．わかりづらい蝶型骨洞炎

は重要である。抗凝固剤や抗血小板剤の投与

症例は23歳の女性（症例５），高校の時かで症状が悪化すること（解離の進行）もある

ら激しい頭痛と嘔気を繰り返し片頭痛と診断ので注意を要する。

されていた。トリプタン製剤を投与されても６．うつ病と言われる脳脊髄液減少症

頭痛が治らないので耳鼻科を紹介され受診し転倒して後頭部や背部，腰部を打った。車たが，特に異常なしと言われた。精査加療目を運転中に後方車から追突された。１ヶ月経的で，当院外来を受診。頭痛は年に数回の頻ち，２ヶ月経ち頭痛や頚部痛はおさまるどこ

度であるが数日間続くこともあった。痛みはろか倦怠感，めまい，視力障害，聴力障害，

眼の奥，左側頭部から左後頭部へとつき抜け

記憶力低下，睡眠障害なども出現してくる。

る様であるという。ルーチンの頭部CT（図ｰ

最初は，医者も軽く考えて鞭打ちか，外傷性11，ａ）ではわかりづらいが，副鼻腔にター

頚部症候群と考えて鎮痛剤や安定剤を投与す

ゲットをあてたCTを試行すると左蝶形骨洞るが一向に良くならない。益々訴えが強く頻内に貯留物が充満している様子がわかる（図回になるため，主治医はうつ病か，はたまたｰ 11，ｂ）。蝶形骨洞炎と診断し，抗生物質（テ

保険金目あての作病とまで考えてしまう。実リシロマイシン，ケテック®）を５日間投与の所は脳脊髄液減少症であったという症例がすると痛みは消失し，画像上も貯留物は消失散見されるようになってきた。外傷性，非外した（図ｰ 12，ａ，ｂ）。上顎洞や前頭洞の傷性に脊髄くも膜が小さく破れ，そこから脳

副鼻腔炎は，痛みの部位や圧痛，皮膚の発赤

脊髄液が漏出することにより本症が発生し，などから比較的診断は容易であるが，この症以前は低髄圧症候群と呼ばれていた。体位，

例のように蝶形骨洞や篩骨洞に限局した副鼻

MRI，RIシステルノグラフィーなどで診断

腔炎は症状が片頭痛に類似し，画像上も見いがなされ，くも膜下腔に自己血液を注入（ブ出しづらいので注意を要する。

− 41 −

【他科からの提言】

ａ

８． 副

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

ｂ

鼻

ａ

平成18年10月20日

しｂ

図ｰ 11，ａ ルーチン頭部 CT（症例５）ｂ 副鼻腔 CT（症例５）
左蝶形骨洞内に貯留物が充満している様子がよくわ
かる（▲で示す）。

図ｰ 12，ａ （症例５）治療前ｂ （症例５）治療後抗生物質の投与により副鼻腔炎は軽快した。

図ｰ 13 頭部 MRI（症例６）両側上顎洞，蝶形骨洞，前頭洞に及ぶ副鼻腔炎を認める（▲で示す）。

図ｰ 14 頭部 CT（症例６）
耳鼻科的治療により副鼻腔炎の所見は消失したが，頭痛は消失しなかった。

腔炎と片頭痛の合併

かし頭痛の症状は消失せずにその後も繰り返

13歳の中学生男児（症例６），2005年４月

して出現するため，当院外来を受診した。本激しい頭痛で近医を受診。頭部CTを施行さ症を前兆のある片頭痛と診断し，トリプタン

れたが異常なしと言われた。その後も頭痛発の内服薬を投与した所，頭痛嘔吐の症状は消作は繰り返し起こり，頭痛と同時に眼の前に失した。小児の慢性反復性頭痛は，これ以外変な物が見えると訴えて眼科を受診したが，にも心因反応や精神疾患が合併しているもの

眼科的には異常なしと言われた。５月に再びがあり，本人及び両親の精神ケアや協力が治

激しい頭痛と嘔吐があり，MRIを施行された療には必須である。

所，両側上顎洞，蝶形骨洞，前頭洞に広がる

９．おわりに副鼻腔炎が認められた。直ちに耳鼻科に紹介

以上，一筋縄にはいかない頭痛を上げまし

され治療を受け，2006年２月９日の頭部CTたが，上記以外にも私達を悩ませる頭痛には，では副鼻腔炎は画像上は軽快した（図ｰ 14）。

心因性頭痛，慢性連日性頭痛，薬剤乱用性頭− 42 −

平成18年10月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【他科からの提言】

痛，妊娠中の片頭痛，顎関節症による頭痛，

どまることなく，一般内科，眼科，耳鼻咽喉科，

様々の化学物質，内分泌かく乱物質，電磁波，

歯科，精神科，小児科，産婦人科などの先生

音波などによる頭痛など多岐に及びます。頭方と密に連携をとりながら互いに助け合って痛の診察は，脳神経外科，神経内科の域にと行うべきです。

− 43 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

筆】

［随

平成18年10月20日

筆］

恐竜の足指の数
日向市

松岡内科医院

松岡

弘

２年位前，小学生の孫が持っていた恐竜図に短く，己の口に届きそうにもない，後ろ足鑑を眺めていた。時代の古い型の４本脚の巨で押さえた獲物への前足での処理は出来そう

大恐竜，これがプラキオサウルスというのにもない短さだった。サリドマイド奇形同様

か，ディプロサウルスというのかは定かではである。

ないが，この恐竜の巨大脚にはその指が５本

早速，展示会学芸員の方に質問状を送った。

ある様に描かれている。その後の何億年かの丁寧な返事を頂いた。その要点は以下の通り時代を経て進化したと思われる，獰猛そうなである。ティラノサウルスの前脚は多分口に顔付きと鉤爪を持った肉食性と思われる，短

届かなかったと思われます。その前脚が何にい前足とやや長い後足を持った，二足走行型

使われたのかは謎です。次の説がありますが，の恐竜の後足の指（趾）は，３本指に描かれどれにも反論があります。①子供の世話をしたり４本指に描かれたりしていて一定していた。②起き上がる時に使った。③互いの体になかった。３本指が正しいか４本指が正しい

触れて会話をした。多分，子供の時には何らのか，色々と疑問の雲が漂っていた。素人のかの役に立っていたろうが，成獣になってか

挿絵画家が適当に大雑把に描いたのかと，大らは役立つことは無かったでしょうと。次に，

変失礼な事も考えていた。実際恐竜博2002の

恐竜類の指の数は前後肢ともに５本が基本で表紙絵のティラノサウルスらしい恐竜の前脚す。古い時代の多くの恐竜には５本の指が見の指は３本に描かれ，恐竜博2005の表紙絵のられます。生活の形が限定されてくると，指ティラノサウルスの前脚の指は２本に描かれの本数の減少がみられます。後ろ足の指は外ている。平成18年１月，北九州市の恐竜展を側（親指側か小指側）から退化します。後脚見に行く機会があった。ティラノサウルス・の後ろ側には退化した第１指の短いのが付いスーの完全骨格模型の展示がその目玉であっています。ティラノサウルスの前足の指は２た。

本に退化しています。との返事だった。なる後で気が付く何とか病の，晩発の好奇心型

ほど，その祖先が一緒であるとされる鶏の足の小生には面白い見ものであった。しかしそ指は，その前後に４本の指と退化した第５番の模型や挿絵を見てアレと思ったのは，その目の蹴爪が付いている。

前脚の極端な短さだった。その前肢はあまり− 44 −

恐竜の本を読んでいると，地質学の勉強が平成18年10月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【随筆】

必要になる。以下は恐縮ながら書物からの書

２億4000万年〜２億年前，地層は三層より成き写しである。岩石の生成というのは噴火にる。アンモナイト貝・恐竜などの爬虫類が栄よる火成岩と，堆積岩とが主な原因であるらえ，シダ・ソテツ類が繁茂した。ジュラ紀：しい。その他に温度や圧力によって作られる

２億〜１億4000万年前，ソテツ・イチョウな変成岩がある。堆積岩の重なりを地層と言う

どの裸子植物，アンモナイト・恐竜・始祖鳥

そうだ。
書物や辞書の中を拾い集めてみると，などが栄える。その名はフランス東部・スイ

地球の誕生は46億年前とある。45億年前？〜

スとの境のジュラ山脈に由来する。ステゴサ

５億7,000万年前の40億年間を先カンブリア

ウルス・プラキオサウルス等の大型恐竜。パ紀（始世代，原生代）と言い，原始生命としンゲア大陸の分裂が始まる。白亜紀：１億ての細菌や藻類の化石が見られると。５億4000万〜 6000万年前，海進と大海退を特徴

7000万年〜５億年前をカンブリア紀といい，とする。その地層は藻類の石灰分が主成分で，三葉虫・オウム貝が発生する。オルドビス紀

イングランド東南海岸が典型的。イグアノド

は５億〜４億3,600万年前，筆石（ふでいし）・ン・プラキオサウルス・トリケラプトス・ティ

三葉虫・腕足類（貝）・直角貝が栄える。シラノサウルスが栄え，被子植物が出現し現在ルル紀（又はゴトランド紀）の４億3000万〜も繁茂している。白亜紀末期に恐竜やアンモ４億年前には，サンゴ・腕足類・三葉虫・原ナイト貝は絶滅する。この第二の生物絶滅の始的魚類・最初の陸上植物が見られる。デボ

原因は地球への隕石の衝突ではないかとされ

ン紀：４億〜３億6000万年前，甲冑魚類を多る。

産しサンゴ礁が発達する。甲冑魚は淡水魚。

6000万年前以後現在迄の時代を新生代と言

石炭紀：この地層には石炭を多く含む。３億い，哺乳類・鳥類・硬骨魚類・被子植物が繁6000万年〜２億8000万年前。シダ植物・爬虫茂している。

類・昆虫を多産する。

私は，ティラノサウルスが転んだら，尻尾

二 畳 紀（ 別 名 ペ ル ム 紀 ）： ２ 億8000万 〜
２億4000万年前，地層は二層から成る。パン

を使わなければ，二本の後肢だけでは起き上がれなかったのではと考える。

ゲア大陸が形成される。
初期の恐竜が現れる。

追記：Cambriaはウェルズ北西部の地名。

その頃三葉虫・紡錘虫などの古生物の大絶滅

Ordovicesはウェルズ土着民の名。ゴトランが起る。この前期大絶滅はシベリアで起った

ドはバルト海の島名。Devonは英国南西デボ

火山の大活動によると考えられる。三畳紀：ン州。

− 45 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

筆】

［随

平成18年10月20日

筆］

自転車健康法を支持する ｢健康食品｣ 講座に通う
お年寄りの集団
宮崎市

赤嶺クリニック

赤

嶺

俊

彦

ビル開業して10年が過ぎた。ビルの隣に継隣の出席者のなかの説得のできそうな ｢生続して営業する業者が現れない。結果として徒代表｣ を選んで，話を聞いていただいた。

健康食品業者のいいターゲットとなった。

クリニックの前で患者が転倒して救急車の出

ほぼ１年に１度の割で判を押したように約動を要請しなければならないとしたら，それ２カ月間営業していく健康食品業者とそこにこそ本末転倒だから，自転車の駐輪場所につ通うお客さん達を観察することになった。

いては配慮していただくように，と説明した。

それにしても不動産屋さんも意地悪であ何とか納得していただいた。そして，｢同級る。そちら健康な人，こちら神経難病と闘っ生｣ にも伝達され，自転車は常識的な所に移ている人である。ゆっくり観察できたこちら

動していった。

の暇さを報告するようで，痛いところではあそれにしても，我がクリニックの患者と比る。それでも，このような環境で開院してい較すると，隣のお客さん方は皆さん年をとっる診療所も極めてまれと思われるので，意をているのにかかわらず，重い荷物を前後の荷決して報告することにした。

台に乗せ，安定した自転車の運転ができていそこに来るお客さん，出席するお客さんのなんと健康的な事か。皆さん年はとっているる。これが健康でなくて，何を健康と呼ぶのであろうか。

のだが背筋が伸び姿勢が良いのである。

自転車と健康について考えた。

どうして隣のお客のことが気になるのかというと，そのほぼ90％は自転車に乗って出動

こちらクリニックに通うかくしゃく老人も圧倒的に自転車派が多い。

して来るのである。そして，そのままにしてそうだ。十分に自転車に乗らなかったばかいると我がクリニックの入り口に大量の自転りに，我がクリニックの方に通院することに車が整然と並び，我がクリニックの患者の入なった患者もいるのだ。

り口を塞いでしまう。営業妨害にも近いこのそうなのだ。｢健康食品｣ は自転車を力強ような状態も健康に自信のあられる隣のお客

く踏んで運転するための動機づけであってさんにとってはまるで他人事である。

も，本当は自転車を踏む運動の方が健康に良

たまたま，失調の強い患者が受診した時間いのだ。

と隣の自転車出席者達の時間が重なった。

あちこちの健康商品の売り場を嗅ぎ付け，− 46 −

平成18年10月20日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【随筆】

自転車を使って活性化した脳は食品業者より３月27日，誇れる橋が開通した。仕事を終

役者が上かもしれない。無駄な買い物もせず

え，自宅でテレビを見ていると地元局が天満に健康にいい自転車踏みを続けているのだ。

橋の開通を紹介している。早速自転車で渡初

こちらが心配することも無いのだ。

めをした。夕方のかぜが気持ちいい。

ドイツのことわざに ｢トラック１台分の薬ウォ−キングに快適と紹介されているし，

より１台の自転車｣ がある。｢荷台一杯の健歩いているひとが多い。日頃から，歩くのは，

康食品より１台の自転車｣ である。

ＡLookに通じ目に入る情報が健康に良いとそういう視点から世の中を観察すると，あるわ，あるわ，世は自転車ブームなのだ。

患者に説明している。自転車健康法も目に入る情報と強く関係しているようである。

そして，これを牽引しているのが宮崎出身

宮日で安井息軒の ｢瓦全｣ という言葉を知の疋田智さんである。TBSのディレターで自った。｢玉砕｣ と対になる言葉と紹介されて転車通勤を実践し，ツーキニストという造語いる。

を提唱し，この世界のオピニオンリーダーである。

早速，清武の生家への天満橋経由のサイク
リングを決行した。俄然，元気が出てきた。

− 47 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日

ひと こ【ひとこと】

と

入会の挨拶

入会の挨拶

日南市

宮崎市

福岡医院

福岡

若草病院

周司

中村

政人

本年２月３日、日南市油津に内科・循

初めまして。私は，平成７年の宮医大

環器科を標榜して無床診療所を開院致し卒業生です。以前は，医療生協に勤めてました。亡き父が40年余り「福岡内科医

いました。当院では，昭和57年から２年院」として診療を行ってきた場所で３年の間，無資格で働いた事があり，因縁浅半のブランクの後に新たなスタートを切からぬものを感じております。

ることが出来ました。今後は父が長年「人間」に興味があります。キリスト行ってきた地域医療を継承すべく努力・の受苦，ナチスの残酷，荘子の不思議，

精進していきたいと考えております。宮バッハの美，禅の機峰等々。実に興味深

崎県内科医会の諸先生方、今後共何卒よ

い生きものだと思います。

ろしくお願い致します。

今後ともよろしくお願い致します。

− 49 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【ひとこと】

ひとこ

平成18年10月20日

と

入会の挨拶

入会の挨拶

延岡市

宮崎市

延岡市医師会病院内科

後田

古賀総合病院

内科

義彦

佐藤

この度，宮崎県内科医会／臨床内科医

宮崎に来て一年が経ちました

会に入会させていただくことになりまし秀一

今回，当会に入会させて頂くに当ってた。

ご挨拶させて頂きます。

私は，昭和62年に宮崎医科大学(現宮

祖父の死を機に，久留米大学の生理学，

崎大学医学部）を卒業し，同第３内科（現

内分泌代謝内科を離れて，臨床に初心に神経呼吸内分泌代謝内科)に入局致しま

帰って専念出来る場を求めて，宮崎（人した。内分泌代謝を専攻し，各関連病院

生で一度は働きたかったんです！！）に勤務，大学院卒業後，平成７年より延岡赴任し，早いこと一年が経ちました。栗

市医師会病院に勤務させていただき現在

林先生をはじめ多くの優秀な内分泌代謝に至っております。

内科の先生の下で，もう一度しっかり基小生は医師となって今年20年目の節目礎を固めて，臨床医として宮崎県内で少を迎えることになり，また，内分泌代謝しでも貢献できるようにまだまだ奮闘中は広く内科一般の知識が必要で，臨床内です。

科医としての知識や技術をさらに研鑽ししかし，学ぶ環境としては想像してい

続けてていく必要性を感じ，本会がそのた以上に吸収することが多くて吸収しき絶好の場であることを知り入会させていれないくらいです。そのような意味では，

ただきました。

病院，先生方そして，内科医会の諸先生

今後とも本会の諸先輩方には御指導の方の御協力，御指導あってのものと考えほど，よろしくお願い申し上げます。

ております。これからも一員として臨床だけでなく，宮崎の楽しいところ，面白いところ，美味しいところ等々御教授の程よろしくお願いいたします。

− 50 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と“informed consent“
宮崎市

えば「患者と医師が共同で医療にあたる」ことも不適切になるようで，我々医師は病名告古賀総合病院

松岡均

知を希望する末期癌患者患者に「あなたは末期癌です。有効な治療法はありません。余命informed consentはすでに医療界に定着しは９−12週です。後はあなたが自由に決めてた言葉ですが，我々は「説明と同意」と訳しください」と説明のみ行う事になります。私ていますが，直訳すれば「情報を提供されたには非常に違和感があります。やはり，アメ上での同意」と患者側の発想になり，同意をリカでも医療界は「患者支援型自立」を大事得るという医療者側の発想とは異なります。

にしているそうで，臨床医として当然のこと

informed consentには患者自身の決定（自だろうと少し安心しました。

律性）が必要ですが，この自律には患者も医先般の福島県の産婦人科医が逮捕された時療従事者も肯定的・発展的に「患者の自己決に異状死の定義について法医学者と医師との定を支援する」という視点でとらえる「患者間で解釈の乖離があることがわかりました。

支援型自律」と，原理主義的に「自己決定な医療者以外の意見は大切ですが，臨床医の意のだから患者一人で決め，医療従事者は関わ見を取り入れた法改正がのぞまれます。そのらない」という「原理主義的自律」の考え方

際には我々医療従事者はinformed consentすがあり，日本に入る情報はアメリカの倫理学る側になりますが，十分に論議を尽くして欲者の「原理主義自立」だそうです。これに従しいものです。

− 51 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【理事からひとこと】

平成18年10月20日

理 事 か ら ひ と こ と新理事就任のごあいさつ
宮崎市

開業して思ったことは労務管理，経営の大変さはもちろんのこと，自分自身の健康管理

ひろの内科クリニック

弘野

修一

が大事だということです。車で通勤し，ほとんどを診察室で過ごしているので，一日何歩

本年４月より宮崎県内科医会の理事を仰せ歩いていることでしょうか？はじめの数ヶ月つかりました弘野修一です。宮崎の出身ではで３−４ｋｇ太りました。そこでまず自転車なく，また大学以外県内での勤務歴もないのに乗り始め，ついでフットサル，最近ではゴで，ご存じのない先生方も多いかと思います。

ルフで体力維持に努めています。おかげでゴ

私は昭和31年に鹿児島県の沖永良部島で生

ルフ練習場の常連になってしまいました。
（と

まれ，小，中，高を神戸で過ごしました。昭いっても練習量にくらべて腕前はよくありま

和56年に帝京大学医学部を卒業後，鹿児島大せんが…。） また少しでも勉強しなくては世

学医学部第二内科に入局しました。平成４年の中の流れにおくれてしまうと思い，患者教からの英国留学中に恩師である坪内博仁先生

育と自分の勉強も兼ねて二ヶ月に一度健康教（現鹿児島大学教授）が宮崎医大（現宮崎大室なるものを開催し院内で講演しています。

学医学部）の第二内科教授に就任されたのをはじめは肝臓や消化器関係の話ばかりでした

機に，帰国後一年間の病院勤務を経て，研究が，だんだんと生活習慣病やほかの領域の話および臨床の勉強をするために平成７年からが多くなってきました。前回は自分自身が悩

宮崎医大第二内科に勤務しました。鹿児島，

まされている慢性蕁麻疹を勉強して話しまし宮崎の大学生活を通じての研究のテーマはた。結局原因不明なことがほとんどであると「肝再生」でした。若い先生方に囲まれ教育・いう結論に終わってしまいましたが…。

研究に携わることは刺激的でしたが，もとも大学在学中および開業以来，ほとんど本会と開業希望でしたので，仕事の一区切りをつに貢献することもないまま理事に就任するこけ平成13年10月に宮崎市内で内科医院を開業とになり，恐縮しております。これからは県しました。肝臓が専門ですので内科および消内科医会の一員としてがんばれという叱咤激化器科を標榜しております。もちろん内視鏡

励と受け止め，浅学非才ではありますが自分検査も行っていますが，胃腸科ではないのでなりに務めさせていただきたいと思いますの

患者さんには内視鏡検査をすることをなかなで，どうぞよろしくお願いいたします。

か認知してもらえないようです。

− 52 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と理事就任のご挨拶
都城市

を８年 ，その前に同病院の管理委員を４年担当させていただきましたので，殆ど医師会

おおくぼ クリニック

大窪利隆

病院と共にの毎日でした。
私が外来で感じる事。中高生の子供達は「どこのたび宮崎県内科医会の理事を拝命致しうあるの？」と聞きましても大半の子は自分ました都城の大窪です。
光栄ではありますが，で返事をしないで，後に立っている親の顔を還暦を迎えた年になって，「何でこれから？」見ます，そしてやや太め。怒鳴りたいのを飲と言う気持でしたが，都城のＳ．Ｋ先生の推みこんで対応しています。

薦では致し方ありませんでした。

医療界の将来も不安ですが，これほど物が独立行政法人機構都城病院の一番近くで，循環器・内科を標榜して開業15年になろうと豊かな時代の新世代の育成はもっと大変な事ではないかと感じる今日この頃です。

しています。
心カテもＲＩも有りませんので，

内科医会にどれ程お役にたつか分かりませ気持だけで頑張って参りました。平成10年かんが頑張りますのでどうぞよろしくお願い致ら都城市郡医師会の理事（医師会病院担当）

します。

− 53 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

【理事からひとこと】

平成18年10月20日

理 事 か ら ひ と こ と
自己紹介
小林市

合病院内科，社会保険中野総合病院消化器内科，善仁会市民の森病院内科に派遣勤務後，

宮崎医院

宮崎

裕三

今年の４月より，県内科医会の理事に就任

平成３年小林市に帰省しまして，父の皮膚科
医院に内科，消化器科を併設し開業しました。
今年の11月でやがて15年目を迎えます。

致しました，西諸医師会の宮崎裕三です。県

当初の診療は，父の皮膚科の患者の方が圧内科医会では評議員を平成14年から二期の４倒的に多く，たまに内科系の患者が来ますと，年間しておりましたが，当地区医師会の理事

ほっとする様な安堵感がありました。そんなの兼任もありましたので，本内科医会の組織日々が半年ぐらい続き，何だか父のもとで皮及び運営と本会の趣意を十分に把握しないま膚科の研修をしている様な毎日でしたが，かま任期を終え，周りの諸先生方にご迷惑を多ような父も平成11年10月，病魔に襲われ他界

少なりともおかけした事と存じます。今回初しました。父が生前に皮膚科の患者を診ながめての寄稿ですので，簡略ではありますが自ら，よく口にしていました言葉がありました

己紹介を致します。

が，目に見えている疾患ほど，慎重に診断し，

私は昭和25年宮崎市で出生しました，戦後また治療しなくてはいけない。今でも皮膚科生まれのいわゆる団塊の世代です。小学校かの患者を診ながら思いますが，時々父のあのら，この小林市に移り少年時代を過ごして来言葉を思い出し，皮膚科学の原点らしきものましたので，小林市がやはり故郷でしょう。

を少しだけ私に教えてくれた様な気がいたし父が当地で皮膚科医院を開業しておりましたます。

ので，周囲は当然ながら私も高校卒業後，医そんな所以もありまして，現在内科，消化学の道を志してくれるものと期待をしていま

器科，皮膚科を標榜し内科皮膚科の患者を問したが，当時の私は医学分野以外に他の文系わず診療しています。これから先，少しでもに興味があり，東洋の文学や中国語に多少興地域住民の医療に貢献できます様にまた，か味を惹かれていました。しかしながら，周り

かりつけ医として十分信頼される様，日々診の環境にも影響されまして数年程よそ道に沿療に専念して行く所存であります。
本内科医会の理事としましては，まだ非力

いながらその後，帝京大学医学部に進学しまな１年生ですので，これから少しずつ視野をした。
昭和58年卒業後，同大学医学部第一内科で広げ努力して行きたいと思います。

研修医終了後，入局しました。その後，消化

今後益々の宮崎県内科医会のご発展をお祈

器内科を専攻し特に肝肝膵疾患を専門に修練りしますと同時に，本会の諸先生方々のご支いたしました。関東地区の，埼玉上尾中央総援ご鞭撻を賜ります様宜しくお願い致します。

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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号

平成18年10月20日「琵琶湖」【写真・デッサン】

都城市

折 津

達

マリーナの海面に浮かぶアオリイカ。全長７㎝，同一個体「アオリイカの幼体」

宮崎市− 55 −

神宮医院

田 中 宏 幸

内 科 医
宮崎市

嶺

元

久

長嶺内科クリニック

長

診療のはじめに交はす「こんにちは」そに病む人の塩梅を知る

海

蛍

宮崎市

猪島医院

猪 島

海蛍燃えて蠍座頭をもたぐ

稲びかり鬼の洗濯岩照らす

岩に坐す吾を舟虫遠巻きに

星は恋鬼は洗濯はじめけり

ＩＴ化いかに進めどひとりづつ五感をすまし
やま うど
病 人 を診る
メス持たぬ内科医なれば薬もて病切り裂く気概を持てり

青島の椰子の葉さやぐ星祭

ぶちまけて銀河の如し海蛍

海蛍涼しき波をきらめかす

インスリン注射を病める人達に勧むるわが身に針打ちてみる
古びたる厚きカルテを繰りながらひとりひとりの半生を読む

蘇 風− 56 −

平成18年10月20日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第70号
【短歌・俳句】