経営状況分析申請書の記載要領
記載要領
１ 「 申請者 」の欄は 、この申請書により経営状況分析を受けようとする建設業者（ 以下「 申請者 」という 。）の他に申請書又は第19条の４第１項各号に掲げる添付書類を作成した者（ 財務書類を調製した者等を含む 。以下同じ 。）がある場合には、申請者に加え、その者の氏名も記載すること。この場合には、作成に係る委任状の写しその他の作成等に係る権限を有することを証する書面を添付すること。申請者から何らの権限についても委任を受けずに申請書等を作成した者（ いわゆる「 代行申請 」と呼ばれる場合を含む 。）は 、申請者欄への氏名併記 、押印は不要です 。
また、作成に係る委任状の写し、その他の作成等に係る権限を有することを証する書面の添付は不要です。
２ 太枠（備考欄）の枠内には記載しないこと。
３
で表示された枠（ 以下「 カラム 」という 。）に記載する場合は 、１カラムに１文字ずつ丁寧に 、かつ 、カラムからはみ出さないように記載すること 。数字を記載する場合は 、例えば１ ２ のように右詰めで 、また、文字を記載する場合は、例えば 甲 建 設 工 業のように左詰めで記載すること。
４ ０ １ 「申請年月日」の欄は、登録経営状況分析機関に申請書を提出する年月日を記載すること。
「般５ ０ ２ 「申請時の許可番号」の欄の 「国土交通大臣知事」 及び 特」 は、不要のものを消すこと。
６ ０ ２ 「 申請時の許可番号 」の欄の「大臣知事 コード」のカラムには 、申請時に許可を受けている行政庁について別表(1)の分類に従い、該当するコードを記入すること 。「許可番号」及び「許可年月日」は、例えば ０ ０ １ ２ ３
４ 又は０ １月０ １日のように、カラムに数字を記載するに当たつて空位のカラムに「０」を記載すること。
「許可番号」及び「許可年月日」は、現在２以上の建設業の許可を受けている場合で許可を受けた年月日が複数あるときは、そのうち最も古いものについて記載すること。
７ ０ ３ 「前回の申請時の許可番号」の欄は、前回の申請時の許可番号と申請時の許可番号が異なつている場合についてのみ記載すること。
８ ０ ４ 「 審査基準日 」の欄は 、審査の申請をしようとする日の直前の事業年度の終了の日（ 別表(2)の分類のいずれかに該当する場合で直前の事業年度の終了の日以外の日を審査基準日として定めるときは、その日）を記載し、例えば審査基準日が令和2年3月31日であれば、０ ２年０ ３月３ １ 日のように、カラムに数字を記載するに当たつて空位のカラムに「０」を記載すること。
９ ０ ５ 「審査対象事業年度」の欄の「至令和年月日」のカラムには審査基準日等を 、「自令和年月日 」のカラムには審査基準日の１年前の日の翌日等を次の表の例により記載し 、例えば審査基準日等が令和2年3月31日であれば、０ ２年０ ３月３ １ 日のように、カラムに数字を記載するに当たつて空位のカラムに「０」を記載すること。
また 、「処理の区分」の①は、次の表の分類に従い、該当するコードを記入すること。
コード処
理の種
類
00
12か月ごとに決算を完結した場合（例）令和2年4月1日から令和3年3月31日までの事業年度について申請する場合
自令和2年4月1日～至令和3年3月31日
01
6か月ごとに決算を完結した場合（例）令和2年10月1日から令和3年3月31日までの事業年度について申請する場合
自令和2年4月1日～至令和3年3月31日
02
商業登記法（昭和38年法律第125号）の規定に基づく組織変更の登記後最初の事業年度その他12か月に満たない期間で終了した事業年度について申請する場合（例１）合名会社から株式会社への組織変更に伴い令和2年10月1日に当該組織変更の登記を行つた場合
で令和3年3月31日に終了した事業年度について申請するとき
自令和2年4月1日 ～ 至令和3年3月31日（例２）申請に係る事業年度の直前の事業年度が令和2年3月31日に終了した場合で事業年度の変更により令和2年12月31日に終了した事業年度について申請するとき
自令和2年1月1日 ～ 至令和2年12月31日
03
事業を承継しない会社の設立後最初の事業年度について申請する場合（例）令和2年10月1日に会社を新たに設立した場合で令和3年3月31日に終了した最初の事業年度について申請するとき
自令和2年10月1日 ～ 至令和3年3月31日
04
事業を承継しない会社の設立後最初の事業年度の終了の日より前の日に申請する場合（例）令和2年10月1日に会社を新たに設立した場合で最初の事業年度の終了の日（令和3年3月31日）より前の日（令和2年11月1日）に申請するとき
自令和2年10月1日 ～ 至令和2年10月1日
また 、「処理の区分」の②は、別表（2）の分類のいずれかに該当する場合は、同表の分類に従い、該当するコードを記入すること。

「 審査対象事業年度 」の欄の「 自令和０ ６ 「 審査対象事業年度の前審査対象事業年度 」の欄は 、年月日」に記載した日の直前の審査対象事業年度の期間及び処理の区分を９の例により記載すること。
「 審査対象事業年度の前審査対象事業年度 」の欄の11 ０ ７ 「 審査対象事業年度の前々審査対象事業年度 」の欄は 、「 自令和年月日 」に記載した日の直前の審査対象事業年度の期間及び処理の区分を９の例により記載すること。
12 ０ ９ 「前回の申請の有無」の欄は、審査対象事業年度の直前の審査対象事業年度について経営状況分析を受けた登録経営状況分析機関と同一の機関に申請をする場合は「１」を、そうでない場合は「２」を記入すること。
13 １ ０ 「単独決算又は連結決算の別」の欄は、申請者が会社法（平成17年法律第86号）第２条第６号の規定に基づく大会社であり、かつ、金融商品取引法（昭和23年法律第25号）第24条の規定に基づき、有価証券報告書を内閣総理大臣に提出しなければならない者である場合等、連結財務諸表で申請する場合は「２」を、そうでない場合は「１」を記入すること。
14 １ １ 「 商号又は名称のフリガナ 」の欄は 、カタカナで記載し 、その際 、濁音又は半濁音を表す文字については 、例えばギ 又はパ のように１文字として扱うこと。なお、株式会社等法人の種類を表す文字についてはフリガナは記載しないこと。
15 １ ２ 「商号又は名称」の欄は、法人の種類を表す文字については次の表の略号を用いて、記載すること。
種類
略号（例 （ 株 ） 甲 建 設株式会社（株）
乙 建 設 （ 有 ））特例有限会社
（有）
合名会社
（名）
合資会社
（資）
合同会社
（合）
協同組合
（同）
協業組合
（業）
企業組合
（企）
16 １ ３ 「代表者又は個人の氏名のフリガナ」の欄は、カタカナで姓と名の間に１カラム空けて記載し、その際、濁音又は半濁音を表す文字については、例えばギ 又はパ のように１文字として扱うこと。
17 １ ４ 「代表者又は個人の氏名」の欄は、申請者が法人の場合はその代表者の氏名を、個人の場合はその者の氏名を姓と名の間に１カラム空けて記載すること。
18 １ ５ 「主たる営業所の所在地市区町村コード」の欄は 、「全国地方公共団体コード 」（総務省編）により、主たる営業所の所在する市区町村の該当するコードを記入すること。
19 １ ６ 「主たる営業所の所在地」の欄は、18により記入した市区町村コードによつて表される市区町村に続く町名、街区符号及び住居番号等を 、「丁目 」、「番」及び「号」については－（ハイフン）を用いて、例えば ○ ○ １－ １ － １のように記載すること。
20 １ ７ 「主たる営業所の電話番号」の欄は、市外局番、局番及び番号をそれぞれ－（ハイフン）で区切り、例えば ０ ３ － １ ２ ３ ４ － ５ ６ ７ ８ のように記載すること。
21 １ ８ 「 当期減価償却実施額 」の欄は 、「 単独決算又は連結決算の別 」の欄に「 １ 」と記入した者は 、審査対象事
業年度に係る減価償却実施額（未成工事支出金に係る減価償却費、販売費及び一般管理費に係る減価償却費、完成工事原価に係る減価償却費 、兼業事業売上原価に係る減価償却費その他減価償却費として費用を計上した額をいう 。
以下同じ 。）を記載すること 。「２」と記入した者は、記載を要しない。
記載すべき金額は、千円未満の端数を切り捨てて表示すること。
ただし、会社法第２条第６号に規定する大会社にあつては、百万円未満の端数を切り捨てて表示することができる。この場合、カラムに数字を記載するに当たつては、単位は千円とし、例えば,１,２ ３ ４,０ ０ ０のように百万円未満の単位に該当するカラムに「０」を記載すること。
22 １ ９ 「前期減価償却実施額」の欄は、審査対象事業年度の前審査対象事業年度に係る減価償却実施額を21の例により記載すること。
ただし 、「 前回の申請の有無 」の欄に「 １ 」と記入し 、かつ 、前回の「 当期減価償却実施額 」の欄の内容に変更がないものについては、記載を省略することができる。
23 「連絡先」の欄は、この申請書又は添付書類を作成した者その他この申請の内容に係る質問等に応答できる者の氏名、電話番号等を記載すること。
10別表(1)00 国 土 交 通 大
01 北 海 道 知
02 青 森 県 知03 岩 手 県 知04 宮 城 県 知
05 秋 田 県 知
06 山 形 県 知07 福 島 県 知08 茨 城 県 知
09 栃 木 県 知10 群 馬 県 知11 埼 玉 県 知

臣事
事
事
事
事
事
事
事
事
事
事

121314151617181920212223

千 葉 県 知東 京 都 知神 奈 川 県 知
新 潟 県 知富 山 県 知石 川 県 知福 井 県 知山 梨 県 知
長 野 県 知岐 阜 県 知静 岡 県 知愛 知 県 知事
事
事
事
事
事
事
事
事
事事事

242526272829303132333435

三 重 県 知滋 賀 県 知京 都 府 知大 阪 府 知兵 庫 県 知奈 良 県 知和 歌 山 県 知
鳥 取 県 知島 根 県 知岡 山 県 知広 島 県 知山 口 県 知事
事
事事事事
事
事
事事事
事

363738394041424344454647

徳 島 県 知香 川 県 知愛 媛 県 知高 知 県 知福 岡 県 知佐 賀 県 知長 崎 県 知熊 本 県 知大 分 県 知宮 崎 県 知鹿 児 島 県 知
沖 縄 県 知事
事事事事事事事事事事事

別表(2)
コード処理の種類
10
申請者について会社の合併が行われた場合で合併後最初の事業年度の終了の日を審査基準日として申請するとき
11
申請者について会社の合併が行われた場合で合併期日又は合併登記の日を審査基準日として申請するとき
12
申請者について建設業に係る事業の譲渡が行われた場合で譲渡後最初の事業年度の終了の日を審査基準日として申請するとき
13
申請者について建設業に係る事業の譲渡が行われた場合で譲受人である法人の設立登記日又は事業の譲渡により新たな経営実態が備わつたと認められる日を審査基準日として申請するとき
14
申請者について会社更生手続開始の申立て、民事再生手続開始の申立て又は特定調停手続開始の申立てが行われた場合で会社更生手続開始決定日、会社更生計画認可日、会社更生手続開始決定日から会社更生計画認可日までの間に決算日が到来した場合の当該決算日、民事再生手続開始決定日、民事再生手続開始決定日から民事再生計画認可日までの間に決算日が到来した場合の当該決算日又は特定調停手続開始申立日から調停条項受諾日までの間に決算日が到来した場合の当該決算日を審査基準日として申請するとき
15
申請者が、国土交通大臣の定めるところにより、外国建設業者の属する企業集団に属するものとして認定を受けて申請する場合
16
申請者が、国土交通大臣の定めるところにより、その属する企業集団を構成する建設業者の相互の機能分担が相当程度なされているものとして認定を受けて申請する場合
17
申請者が、国土交通大臣の定めるところにより、建設業者である子会社の発行済株式の全てを保有する親会社と当該子会社からなる企業集団に属するものとして認定を受けて申請する場合
18
申請者について会社分割が行われた場合で分割後最初の事業年度の終了の日を審査基準日として申請する
とき
19
申請者について会社分割が行われた場合で分割期日又は分割登記の日を審査基準日として申請するとき
20
申請者について事業を承継しない会社の設立後最初の事業年度の終了の日より前の日に申請する場合
21
申請者が、国土交通大臣の定めるところにより、一定の企業集団に属する建設業者（連結子会社）として認定を受けて申請する場合

国土交通省・都道府県知事コード表

00国土交通大臣

12

千葉県知事

24

三重県知事

36

徳島県知事

01

北海道知事

13

東京都知事

25

滋賀県知事

37

香川県知事

02

青森県知事

14

神奈川県知事

26

京都府知事

38

愛媛県知事

03

岩手県知事

15

新潟県知事

27

大阪府知事

39

高知県知事

04

宮城県知事

16

富山県知事

28

兵庫県知事

40

福岡県知事

05

秋田県知事

17

石川県知事

29

奈良県知事

41

佐賀県知事

06

山形県知事

18

福井県知事

30

和歌山県知事

42

長崎県知事

07

福島県知事

19

山梨県知事

31

鳥取県知事

43

熊本県知事

08

茨城県知事

20

長野県知事

32

島根県知事

44

大分県知事

09

栃木県知事

21

岐阜県知事

33

岡山県知事

45

宮崎県知事

10

群馬県知事

22

静岡県知事

34

広島県知事

46

鹿児島県知事

11

埼玉県知事

23

愛知県知事

35

山口県知事

47

沖縄県知事

市区町村コード（１）

市区町村コードは経営規模等評価申請書及び総合評定値請求書に記載する市区町村コードと同じコードを記載してください。

（２）

地方公共団体情報システム機構のホームページの地方公共団体コード一覧等で確認する場
合は、コードの先頭５桁を記入してください。
例）

千代田区

131016→

地方公共団体情報システム機構
（３）

13101
https://www.j-lis.go.jp/spd/code-address/jititai-code.html

合併等により市区町村コードが変更されている場合がありますのでご注意ください。