日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 10 : 16-22, 2018

依 頼 論 文◆企画：第 126 回学術大会／イブニングセッション 4「Back to the basics −ゴシックアーチは本当に必要なのかー」

Back to the basics 〜ゴシックアーチは本当に必要なのか〜
兒玉直紀 a，熱田生 b，松丸悠一 c，松田謙一 dBack to the basics –Is Gothic arch tracing really necessary? –Naoki Kodama, DDS, PhDa, Ikiru Atsuta, DDS, PhDb,Yuichi Matsumaru, DDS, PhDc and Ken-ichi Matsuda, DDS, PhDd抄録
全部床義歯治療を成功させるうえで咬合採得の占める割合は非常に高く，なかでも水平的顎間関係の決定には客観的な指標が乏しく苦慮していると推察される．ゴシックアーチ描記装置は，下顎の限界運動を記録できる装置であり，水平的顎間関係の決定法の一つとして長い間用いられてきた．しかし，近年その利用数は減少しているように思われる．さらに米国の教科書ではゴシックアーチ描記法（以下，GoA とする）の記載がなくなり，徐々に教育されなくなっている．本論文では，1）GoA の有用性とその意義，2）GoA の問題点と注意点，
3）咬合採得のゴールをどこに定めるか，について解説し，全部床義歯治療における GoA の必要性について改めて検討したい．
キーワード
ゴシックアーチ，咬合採得，水平的顎間関係の記録

ABSTRACT
Maxillomandibular registration plays an important role for the success of complete denture treatment. The                         in maxillomandibular registration. Gothic arch tracing (GoA), a device to diagnose mandibular movements, hasbeen used as one of methods to determine horizontal mandibular position for a long time. Occasions to use GoA,
however, seem to be decreasing in recent years. Furthermore, GoA is not described in the recent textbooks of theUnited States, which shows reduced opportunities for the education about GoA. The topics of this manuscript are          !" #        !" $      goal of maxillomandibular registration. In addition, we would like to describe the necessity of GoA in the complete
denture treatment.
Key words:
Gothic arch tracing, Maxillomandibular registration, Horizontal mandibular positiona

岡山大学病院咬合・義歯補綴科
九州大学大学院口腔機能修復学講座咀嚼機能再建学c
日本大学松戸歯学部有床義歯補綴学講座d
大阪大学歯学研究科有床義歯補綴学・高齢者歯科学分野
aOcclusion & Removable Prosthodontics, Okayama University Hospital, Okayama, Japanb
Section of Implant and Rehabilitative Dentistry, Division of Oral Rehabilitation, Faculty of Dental Science Kyushu
University, Fukuoka, Japanc
Department of removable prosthodontics, Nihon University School of Dentistry at Matsudo, Matsudo, Chiba, Japand
Department of Prosthodontics, Gerodontology, and Oral Rehabilitation, Osaka University Graduate School of Dentistry,Suita, Osaka, Japanb16

Back to the basics 〜ゴシックアーチは本当に必要なのか〜

Ⅰ．緒言「無歯顎は口腔健康の疾病負荷の究極的なマーカーである」と言われており 1），無歯顎患者に対しては補綴歯科治療の介入により機能回復を図ることが必要とされている．欧米諸国では，長きにわたり全部床義歯（以下，CD）が無歯顎患者の欠損補綴治療の第一選択として用いられてきたが，2002 年のマギル声明 2），2009 年のヨーク声明 3）を機にインプラントオーバー
デンチャーが推奨されるようになった．しかし，平均寿命の違い，治療費用や費用対効果，解剖学的制限さらに歯科医療保険の適応内であることを考慮すると，日本においては現在でも CD が無歯顎患者の補綴歯科治療の第一選択であると考えられている 4）．
一般的に CD 治療を成功させるうえで，咬合採得の占める割合は非常に高いことは良く知られており，その具体的な手技やチェックポイントに関して多くの議論がなされているが，現在までに統一した見解は得られていない 5, 6）．近年，CD に関して，大学教育での時間数，臨床研究，論文数が減少しており 7），さらに臨床実習においても CD 症例の減少が報告されていることなどから，卒前に適切な咬合採得の手技を習得することが困難になっていると考えられる．その結果，日常臨床において明確なゴールがわからないまま試行錯誤で咬合採得を行っている若手臨床医も少なくないと推察される．特に，水平的顎間関係の決定は難しく，タッピング法や手指による誘導が行われているが，それだけでは客観的な指標としては十分でない場合が多い．そこでゴシックアーチ描記法（以下，GoA とする）が長い間用いられてきた．
GoA は下顎の限界運動を記録し，水平的顎間関係を決定する際には有用であると考えられ，保険算定も可能な検査である．しかしながら，近年その利用頻度は減少していると考えられ，さらに米国における教科書では GoA の記載がなくなるなど，教育も徐々に行われなくなっている（8）．では現在では GoA の意義は失われ，臨床や教育においてすでに不要になっているのだろうか？ そこで本論文では，1）GoA の有用性とその意義，2）GoA の問題点と注意点，3）咬合採得のゴールをどこに定めるか，について検討した．

Ⅱ．CD に求めるべき水平的顎間関係とは
日本補綴歯科学会第 124 回学術大会専門医研修単位認定セミナー「全部床義歯補綴の統一見解」におい

17て，市川らは「水平的顎間関係の設定は，中心位と中心咬合位を一致させることである」と述べている 5）．
つまり，水平的顎間関係の記録は， 下顎頭が顆頭安定位のような歯の接触位置とは無関係に下顎窩内で決定される顎位（＝中心位） と 下顎頭の位置とは関係なく上下顎の歯の最大面積で接触するときの顎位（＝中心咬合位） が一致するかを確認することを目的としている．また，Owen は CD に付与する中心咬合位は 機能時に義歯が不安定とならない筋や関節と不調和にならない 患者自身で復位可能である下顎位であると述べている 9）．つまり，CD に求めるべき水平的顎間関係は，『開閉口運動，噛み締め時に義歯の安定が損なわれない，偏心運動の起点として管理しやすい位置』と考えるべきであろう．

Ⅲ．水平的顎間関係記録の変遷
咬合採得において，「水平的顎間関係」と「垂直的顎間関係」を決定する必要があり，現在の日本の CD教育ではそれぞれ多くの方法が紹介されている．両者を比較すると，水平的な顎間関係の方が垂直的なそれよりも決定が困難であると考える．その理由は水平的顎間関係の決定における客観的指標が少ないからである．垂直的顎間関係の決定においては，顔貌計測や安静空隙の計測さらには旧義歯の咬合高径など客観的指標が多く存在するが，水平的顎間関係の決定において客観的指標が極めて少ない．そのため，水平的顎間関係記録の方が熟練を要するだけでなく困難であるとされている．
Prosthodontic Treatment for EdentulousPatients（以下，PTEP とする） は，おそらく世界で最も広く用いられている教科書の一つであり，現在第13 版まで発売されている 10）．また，日本でも PTEP
第 12 版の訳本が バウチャーの無歯顎患者の補綴治療原著第 12 版 として発売されている 11）．松田らが行った調査によると，PTEP 第 12 版までは，多少の手法の移り変わりはみられるが，紹介される手法の数8）．
自体はほとんど変わっていないことが分かる（図 1）
しかし，最新版である第 13 版では，以前の版では紹介されていたような細かい手法が省略され，術者が患者の下顎を保持して誘導する手法のみが紹介されている．また，最新版では，GoA 自体の紹介がされていない．これは，CD 教育の教科書としてはかなり大きな変更点であると言え，本版を用いて学んだ学生はGoA という装置を知らないまま卒業していることになる．

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図 1 水平的顎間関係決定法の変遷

図 2 タッピングポイントとアペックスの関係について

最新版では指示されている手法は「術者の手指による誘導」
のみ．

（1）ポッセルトフィギュアとゴシックアーチ（2）ゴシックアーチ描記図の例 a. アペックスとほぼ一致またはわずかに前方（→予後良好），b. 左右にズレがあり不安定（→治療用義歯の適応），c. 限界運動路の外（→採得法の誤り）

Ⅳ．GoA を使用する利点
GoA は，顎運動の記録法の一つで，定められた咬合高径における下顎の左右の後方・側方限界運動の軌跡を描記させ，その描記図をもとに水平的顎間関係の決定や診断を行う方法である．その方法には口内描記法と口外描記法があり，また描記装置には，口内描記装置と口外描記装置の 2 種類がある．さらに，描記装置は描記板と描記針で構成されており，片顎に描記板を，対顎に描記針を設置する．描記装置の設置基準について明確な決まりはないもののわれわれは上下顎のうち咬合床が不安定な方に描記針を設置することを薦める．なぜなら，咬合床が不安定な側に描記版を設置すると，顎運動を行う際に描記板が動いて正しくゴシックアーチを描記できないからである．
（公社）日本補綴歯科学会が編集した 有床義歯補綴診療のガイドライン（2009 改訂版） によると，
GoA は咬合採得を簡便化する上で有益である と述べられている一方で， 使用する材料，術者の熟練，患者の理解・協力などの要素により大きく差が出るとされている 12）．
Paixao らは，水平的顎間関係記録の再現性について，正常有歯顎者 20 名を対象に GoA と術者の手指による誘導（以下，BM）を用いて複数回水平的顎間関係記録を行い，GoA と BM の測定誤差を比較した．
その結果， GoA は BM に比べて有意に測定誤差を小さくすることができ，高精度に水平的顎間関係記録を行うことができる ことを示した 13）．この研究結果からもわかるように，PTEP に収載されている唯一の水平的顎関係記録方法である術者の手指による誘導のみ
では，正確に水平的顎間関係記録を採得することが困難となる可能性がある．
また，近年の症例報告において GoA を用いることで術者のテクニカルエラーを最小限にするだけでな
く，比較的簡便かつ確実に義歯治療を行うことができる ことが報告されている 14）．GoA を用いる最大の利点は，左右側方限界運動とタッピングポイント（以下，TP）ならびにアペックス（以下，Apex）を記録できることである．TP と Apex との関係について，鈴木らは Apex と TP との距離が大きいほど義歯の調整回数が増えて治療の難易度が上がる と報告しており 15），GoA は CD 治療における難易度判定に利用することができると考える．

Ⅴ．GoA をどのように解釈するか
まず，TP と Apex との位置関係について考察してみたい．TP が左右にズレなく Apex とほぼ一致または少し前方に位置する場合には Apex や TP で咬合採得を行って大きな問題はないと言われている．一方
で，TP が安定しない場合や左右にズレている場合には，安定した咬合の付与が困難なる可能性があり，治療用義歯の適応も考えるべきである．さらに，TP がApex より後方に位置する場合には何らかのテクニカルエラーが生じていると考え，手技そのものの精度を疑うべきである（図 2）．
次に，ゴシックアーチの読み取り方についてである．

Back to the basics 〜ゴシックアーチは本当に必要なのか〜

19

図 3 ゴシックアーチの読み取り

図 4 ゴシックアーチ描記における練習回数と成功人数（1）ゴシックアーチ描記のメカニズム（2）a. 顆路上に障害があると下顎運動がスムースに行えず，描記線は破線となる（白矢印）． b. 片側性の場合は障害側の動きが制限され，描記線は短くなる．c. 両側性の場合はすべての運動路が短くなる．

（1）理想的な描記図（2）練習回数と描記できた人数：できる人は５回程度の練習ででき，できない人はそれ以後の練習でも上達が難しい．

ポステリアガイダンスに問題がない場合には比較的容易にゴシックアーチを描記することができるが，ポステリアガイダンスに何らかの障害を有する場合にはその解釈に注意が必要である．具体的には以下の通りである．

力が必須である．GoA に際し患者が前方運動，側方運動，大開閉口運動およびタッピング運動を行うことができることを確認する必要がある．上記運動を即座に行うことができる患者もいれば，十分な顎運動練習を要する場合があることを忘れてはいけない（図 4）．
さらに，何度も顎運動練習を行ったにも関わらずこれらの運動が行えない患者，不随意運動が多い患者や意思疎通が困難な患者には GoA を用いた限界運動経路の検討が難しくなる．

1） ポステリアガイダンス上に障害があるが，関節結節を乗り越えることができる場合ポステリアガイダンス上に障害があると下顎運動がスムーズに行われず，乗り越える時に描記針が描記板から離れ，描記線が破線となる（図 3（2）a）．
2） ポステリアガイダンス上に障害があり，乗り越えられない場合
片側性に障害が生じている場合には，患側（障害が生じている側）の動きが制限され，健側（障害が生じていない側）の影響が大きく描記路は短くなる（図 3（2）b）．両側ともに患側となっている場合には，全ての運動路が短くなる（図 3（2）c）．
上記の徴候を認める場合，スムーズな顎運動が行えない可能性が考えられる．

Ⅵ．GoA における問題点①患者側の問題点：下顎運動を行うことができない
場合
適切なゴシックアーチを描記するためには患者の協②術者側の問題点：垂直的顎間関係に不備がある場
合GoA は咬合高径を適切に設定した後に行うべきである．適切な咬合高径の設定に失敗している場合には，運動の可動性が制限されると考えられる．具体的な一例を図 5 に示す．これは描記針の長さを変えて，つまり咬合高径の設定を変えて GoA を行わせたものである．その結果，咬合高径を大きく増加させた場合には TP が左前方に移動しており，かつゴシックアーチを記録できなかった．よって，GoA を行う前には事前に決定した垂直的顎間関係に誤りがないか再度確認する必要がある．つまり，GoA を行うことは水平的顎間関係記録を行うことができるだけでなく，垂直的顎間関係を再度評価することができる利点を有しているとも言える．一方で，GoA にはある程度チェアータイムを要し，費用対効果の点から（保険収載されて20日補綴会誌

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図 6 Apex と TP が離れているが，術者の誘導により Apex 付
近に再現性が得られた症例（1）再現性が得られた Apex 付近にて下顎位を決定（2）蝋義歯試適時，フラットテーブル上に採得した位置付近にて TP が得られている．

図 5 咬合高径の高さで取れるゴシックアーチやタッピングポイントには違いが生じる．すなわち不適切な咬合高径では運動は制限される可能性がある．

おり，
380 点が算定できる）不利益と考える者もいる．
③ GoA 自体の限界
もう 1 点忘れていけないことは，GoA は二次元でしか描記できない点である．つまり，GoA は「両側の顎関節によって制限される下顎の三次元的な動きを平面へ二次元的に投影している」のである．ポッセル
トの図形の断面がゴシックアーチであると考えると想像しやすいかもしれない．さらに，ゴシックアーチ描記装置は通常カンペル平面に平行に描記板を設定しているため，下顎を前方に移動させる時には顎関節は逆回転を強いられることになる．以上のことから，顎関節に何らかの障害を有する患者の場合にはスムーズな描記が困難となり，GoA 単独での記録の信憑性が低下すると考えられる．

図 7 Apex と TP が離れており，かつ術者の誘導により再現性が得られない症例（1）Apex から離れている TP にて下顎位を決定（2）装着されている義歯においてもゴシックアーチ描記同様の偏心運動が確認できる．

義歯の製作を検討すべきである．またその場合には一度術者が誘導した下顎位とその位置での再現性を確認する必要がある．誘導した結果，Apex 付近に患者自身にて復位できる，つまり再現性がある位置が得られるようであれば TP の位置に関わらず求めるべき下顎位とすることができる．この試行は GoA を行っているからこそ実施できる操作である（図 6）．一方，誘導しても Apex 付近に再現性が得られない症例においては，Apex から離れた下顎位にて咬合器装着することになるが，この場合にも GoA を実施しておくことによって，患者の下顎運動がゴシックアーチの軌跡の範囲で行われるという予測のもとで，咬合調整・咬合管理を行うことができる（図 7）．

Ⅷ．GoA における注意点
Ⅶ．GoA によるマネジメント
GoA の目的は CD に求めるべき水平的顎間関係を記録するだけでなく，「Apex の形態」
「ゴシックアーチの形態」「TP の収束度」「TP と Apex との位置関係」を基に患者固有の水平的顎間関係を検討することにある．実際多くの症例において，TP と Apex が離れている（一致しない）ことが多く，TP が Apex から大きく離れている場合には，先述したように治療用適切に GoA を行うためには，同装置が安定している状態で描記できるかが重要なポイントとなる．その上でポイントとなるのは，①記録装置の設定，②顎間関係・支持組織である．①記録装置の設定として，ゴシックアーチ描記装置の干渉の有無や水平面での設定位置が適切であるか否か，さらに粘膜面側の不適合（疼痛や動揺・浮き上がり）の有無に注意する必要がある（図 8）．②顎間関係・支持組織に関して，上下顎の装Back to the basics 〜ゴシックアーチは本当に必要なのか〜

図 8 ゴシックアーチ描記装置の設置位置

図 9 GoA の適応が困難な症例（1）前方での設置：不安定で正確な描記が困難（2）口蓋中央付近での設置：装置が安定（1）力学的に不安定な顎間関係：下顎前突症例など（2）支持組織の問題：大きなフラビーガムを有する症例など

21表 1 GoA に関するまとめ

置が力学的に安定しない顎間関係である場合，大きなフラビーガムを有する症例や舌を過度に圧迫している症例など支持組織に障害を認める場合にはゴシック
アーチの描記を正確に行うことができないことを忘れてはいけない（図 9）．

Ⅸ．結語：GoA は本当に必要なのか？
PTEP の最新版である第 13 版において GoA に関する記載がなくなったこと，日本での CD 治療における GoA の使用状況を考慮すると，CD 治療時の水平的顎間関係記録に GoA を用いることが必須とは言えない．表 1 に示すように，GoA を行うためには，患者による練習が必要であり，かつチェアータイムも延長される．しかし，それでも GoA は患者の咬合の安定性の評価を通して，難易度判定が可能であり，術者の咬合採得時のテクニカルエラーを減弱させることができ，さらに患者個々の下顎限界運動路を簡便に口腔外で確認することができる有効なツールである．加えて，GoA は単に下顎限界運動路を描記させるだけでなく，患者固有の下顎位を診断するためのツールとして利用でき，かつ TP や Apex の位置から咬合器上での側方運動の起始点を決定することも可能となる．以上のことから，「GoA は CD 治療における水平的顎間関係の診断ツールとしてこれからも必要である」とわれわれは結論付ける．
利益相反
本論文に関して開示すべき利益相反はない．

22日補綴会誌文

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著者連絡先：兒玉 直紀〒 700-8525 岡山市北区鹿田町 2-5-1
岡山大学病院咬合・義歯補綴科
Tel: 086-235-6687
Fax: 086-235-6689
E-mail: naoki-k@md.okayama-u.ac.jp