令和6年度長野県介護支援専門員
更新研修（実務未経験）・再研修（第2期）－提供事例－

研 修 実 施 機 関

社会福祉法人 長野県社会福祉協議会

令和6年度介護支援専門員
更新研修（実務未経験）・再研修（第2期）
目次

提供事例ページ

事例の概要

1

情報収集シート１

2

情報収集シート２

4

社会資源一覧

6※本研修資料等は複製・頒布・利用禁止です。

「事例の概要」
氏 名：長野 こたけさん（仮称）

79 歳

女性

介護度：要介護 1
病 名：#1.右大腿骨頸部骨折#2.高血圧症#3.アルツハイマー型認知症

A 町出生、8 人兄弟の長女として出生。
20 歳で結婚し、B 市に移り住む。2 人の子供（1 男 1 女）を育てながら食堂を営む。若いころより活発な性格で人当たりが良く、店も繁盛していた。
交友関係も広く、店の定休日には友人たちと温泉に行ったり、お茶を飲みながらおしゃべりをするのが好きだった。
20 年前に夫が他界した後は、専業主婦だった長女に手伝ってもらって店を経営してきた。
70 歳で店の経営を長女に譲り、店の 2 階で一人で生活をしていたが、2 年前に自宅の階段で足を踏み外して転倒し、腰椎圧迫骨折で入院。退院後は、心配した長女の勧めで、500ⅿ程離れている長女宅（現在の住所）に引越しをする。
長女宅に移ってからは、庭の掃除をしたり、簡単な家事などをしながら過ごすことが多かった。時には、友人宅にお茶を飲みに出かけたり、お店の様子を見に行って常連さんと話をしていることもあり、2～3 ヶ月に 1 回は長女に温泉に連れて行ってもらったりしていた。外出することが好きで、外に出かけて人に会ったり話をすることを楽しみにしていた。
3 か月前、店の様子を見に出かけようとしたところ、長女宅の玄関先で転倒。休みで家にいた孫に助けられ病院へ行き右大腿骨頸部骨折で入院。手術を行い、その後、意欲的にリハビリに取り組み、Ｔ字杖で病棟内を自由に歩けるまで回復。一方、入院中に失見当識が認められ検査をした結果、アルツハイマー型認知症の診断を受ける。退院時に介護保険を申請したところ「要介護 1」の結果が出た。
退院して 1 か月が経過しているが、以前のような活動的な生活は影を潜め、自室で横になっていることが多くなる。病院では自分で頑張っていた身の回りのことも依存的になっている。娘が外出等に誘っても「歩けないから」「迷惑になるから」とふさぎ込んでいることが増え会話もあまりしなくなった。さらに、時間や場所を間違うことも目立つようになってきたため、心配になった長女から地域包括支援セン
ターに相談があった。

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情報収集シート１（基本情報）
事業所名：PDCA 居宅介護支援事業所
受付日 ：令和〇年〇月〇日

受付者：介護支援専門員

利用者名

長野 こたけ（仮称） 性別

身長・体重〇〇〇㎝〇〇

女性

受付方法：地域包括支援センターからの依頼

生年月日

S○.〇.〇

年齢79 歳××㎏

本人：私は、お店が張り合いでしたが、娘が後を継いでくれて感謝している。以前のように友達に会ったり店に出かけたりもしたいが、思うように歩けないから危ないしね。
これ以上娘に迷惑をかけないよう転ばないようにしたいね。
主訴家族（長女）：母から譲ってもらった店を私の代で経営が滞るようなことはしたくないです。
私以外に母の面倒を頼める人もいないので、昼間は母にお昼ご飯を作りに行くくらいしかできないです。退院後、横になってテレビを見ているだけで、これ以上寝たきりになって一人でいられなくなったらお店も困るので、以前の母ようになってほしい。

[生活歴]
A 町出生。8 人兄弟の 2 番目。両親がりんご農家を営んでおり、長女だったため兄弟の面倒を見ながらよく手伝いをしていた。
20 歳で結婚して B 市に嫁いできた。夫は大きな食堂の調理員だったが、結婚を機に同市内で独立して 2 人で食堂を経営しながら 2 人の子供を育てた。夫の死後は専業主婦だった娘に手伝ってもらいながら食堂を経営していた。また、商工会等の付き合いも多く、社交的な性格であった。
70 歳で店の経営を長女に譲り、友人と温泉に行ったりお茶を楽しむのが日課となっていた。
20 年前に夫が他界、独居生活を続けていたが、2 年前に自宅の階段で転倒し、腰椎圧迫骨折で入院し、退院後は長女の家に転居するが、その後も庭仕事や近所の友人とのお茶のみなどをしながら、店にも顔を出し活動的に過ごしていた。
3 ヶ月程前に長女宅の玄関で転倒。右大腿骨骨折で入院。手術後は意欲的にリハビリを行い回復したが、退院後、自室で横になっていることが多く、気持ちもふさぎ込んで閉じこもりがち。
[家族状況]

続 柄年 齢

同居/別居

備考(職業・健康状態等)

長女

5658282758

同居
同居

食堂経営 / 健康
会社員 / 健康
会社員 / 健康会社員 / 健康会社員 / 健康

長女夫

孫
長女夫婦、孫との 4 人暮らし。
日中は独居となる。

孫長男
[病歴]

別居(神奈川)同居
別居(東京)[かかりつけ医療機関等]

50 代

高血圧症（内服中）

あんしんクリニック（仮称）〇〇医師

6 年前

白内障（手術済）総合病院（整形外科）

2 年前

腰椎圧迫骨折（完治）（入院した病院）

3 か月前

右大腿骨頸部骨折（人工骨頭置換術）

1 か月前

アルツハイマー型認知症（内服中）A2

障害高齢者の日常生活自立度
認定情報〇年〇月〇日〇〇医師

認知症高齢者の日常生活自立度

要介護 1 の認定

［利用者の被保険者情報］
・介護保険（負担割合１割負担）
・後期高齢者医療保険（１割負担）
・国民年金（受給中）

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（様式 3 号）［現在の生活状況］ ※下記の 1 日の流れを説明するように記載して下さい。
朝 6 時に起床。台所で家族と一緒に朝食を食べるが、終わるとすぐに自室に戻り横になる。昼食は14 時くらいに長女が自宅に戻ってきて用意をし、台所で食べるが、終わると再び自室に戻り、トイレなどの用事以外は部屋で横になっている。テレビも以前は好きな番組（水戸黄門や情報番組）を見ていたが、自分から見ようとしない（娘が出かける際につけていくが関心がない様子）。夕食は 20 時近くになるが、仕事から帰宅した家族と一緒に台所で食べ、その後、毎日ではないが入浴して 21 時過ぎに就寝する。
以前は庭の掃除をしたり、家事もできることをしていたが、退院してからは自分の部屋に閉じこもっていることが多い。店が休みの日に、長女や孫が買い物など外出に誘っても歩けないから、迷惑だから行かないと言うことが多い。
［普段の 1 日の流れ］
本人
起床
身支度

朝食

横になっている（テレビ） 昼食

6

7912

昼寝（テレビ）

1418

夕食・入浴

睡眠

2024

介護者（長女）
起床

出勤

帰宅

身支度・朝食

6仕事

79

出勤

帰宅準備

12

仕事準備

1418

夕食・介護・入浴20

睡眠24※店は、土日が定休日［現在利用している介護保険サービス等］
利用サービス

事業所名

利用頻度

特記事項

なし

［家屋の状況］※必要であれば、屋外の状況（自宅敷地内）についても記載して下さい。
2 階建て一軒家の 1 階見取図（バリアフリー住宅）

国 道

駐自宅車（長女宅）

場
庭仏壇

山側

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情報収集シート２（課題分析項目①）◆介護の必要状態の把握
現状

現状に対して本人はどう思っているか【健康状態(現在の健康状態、症状や服薬内容も含む)】
アルツハイマー型認知症 アリセプト 5 ㎎（朝１錠）
高血圧症 アダラート 10mg（朝・夕 1 錠）コントロール良好
便秘気味 マグミット 330mg（朝・夕 2 錠）
腰椎圧迫骨折（完治） 腰痛時々あり湿布塗布。
右大腿骨骨折術後 3 か月後に総合病院整形外科受診予定。
⇒右股関節に可動制限あり正座などはできない。

自分が入院したり、具合悪くなったことで娘に迷惑をかけてしまって申し訳ない。

【起居・移動動作】
起き上がりや立ち上がりはベッド（家具調）の端や机に手をつきできる（バランスを崩して倒れそうになることが度々ある）
家の中は T 字杖でゆっくり歩く（前傾姿勢）。屋内も靴を履く。
玄関の出入りは娘が支え屋外は付き添う。
病院や診療所内では車いすを使用して娘に介助してもらう。
【ＡＤＬ及びＩＡＤＬ】
調理について：長女が行っている。退院直後は、ご飯を炊いたり、お茶や食器の準備を頑張っていたが、やらなくなってしまった。
洗濯・掃除について：長女が行っている。
買い物について：
長女が行っている。時々本人を誘ってみるがいかない。
着衣について：時間はかかるが座って自分で行う。時々、前後を間違えなどは度々あり。ズボンを上げる時に転んだことが一度あり。
入浴について：娘と一緒に 1 日おきに自宅の風呂に入る。浴槽への出入りは怖いからとシャワー浴。足元や背中、髪は娘が介助する。
排泄について：トイレまで歩き、一連の行為は自分で行う。ズボンを下げて座るまでに間に合わないことが度々あり。
金銭管理について：
長女が管理。小遣い程度は持っているが使用する機会もない。
服薬管理について：
薬の置き場所や内服を忘れてしまうことがあるため、退院後から長女が管理。朝・夕手渡して飲ませている。
その他：
玄関で転倒して今回の入院となった。身だしなみに気を遣う人
だが、一日中パジャマで過ごしていることが多い。
【認知機能】

日時や場所の間違え、伝えたことを忘れしまうことがある。
HDS-R:18 点（退院時調査）【意思伝達、視力、聴力等のコミュニケーション】

聴力や視力等に問題なし。その場その場の理解はできている。初対面の相手でも物おじせず話ができ、積極的に人と関わろうとする。電話来客の応対はできるが、内容を忘れてしまうことがある。

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わざわざご飯の世話などしに戻ってこなくても、お腹がすいたら自分でご飯をよそって食べるくらいのことはできるわよ。ご飯のおしかけぐらいならできるわよ。
誘ってくれるけど、歩けないしね。娘に迷惑かけてもいけないし。
お風呂は好きで、前は娘とよく温泉にも行ったけどもう無理だわね。お風呂に入れる自信もないし。娘がシャワーをしてくれるからそれで充分。

また転んで娘に迷惑をかけるようなことがあってはいけないと思っている。
出かける用事もないし、お洗濯も自分でしていれば良いけど、娘がやってくれているしね。

（様式 3 号）

情報収集シート２（課題分析項目②）
現状

現状に対して本人はどう思っているか【社会との関わり】
退院後、家族以外の人とは関わりがほとんどない。長女宅に転居する前は、友人と温泉に出かけたりお茶のみをしたりしていた。長女宅に転居した後も、庭の掃除や家の家事の手伝いをして過ごし、たまに親しい友人の家（店の近く）まで、お茶のみに出かけていくこともあった。
【趣味・楽しみ】
お店のことが一番で、お店が趣味みたいだった。入院前は、娘が買い物に連れていくと喜んで色々と買っていた。友人、常連客や商工会の仲間に漬物をふるまいながら、お茶のみやおしゃべりをしたり、温泉旅行に行くことが楽しみだった。
【排尿・排便】
尿便意はあり。トイレに間に合わず失敗してしまうことが度々あるのでリハビリパンツを使用している。できるだけ娘がいる時に行くようにしている。便秘気味のため内服している。
【じょくそう・皮膚の清潔状況等】

だいたいこんな姿みっともなくてね。
早くお父さんが迎えにきてくれればいいのにと思っているわ。

毎日が忙しかったけど。一生懸命働いたよ。あの頃は、多少体が痛くても休むなんてことはしなかったけどね。
私の漬物は評判だったのよ。
こんな状態で、温泉に行っても皆に迷惑をかけるだけだわ。もう少し歩けるようになれば、お店や買い物にもいけるんだけどね。
みんなどうしているかね・・・

特になし。
【口腔衛生】
上下自分の歯。自分で洗面所へ行って歯磨きをする。
【食事摂取等（栄養、回数、水分量等）】
朝晩は、家族と一緒に食べている。昼食は、長女が仕事の合間をみて戻ってきて準備したものを食べている。
自室にペットボトルを用意しておくが、トイレが心配と水分を取りたがらない。

【社会・心理的な行動障害】
退院後、気力が低下し無口になっている。
【介護者の状況（家族の思いも含む）】
退院後は、一人にしておくと心配なため、長女が昼食の時に帰宅しているが、店が忙しく途中で抜けてくることが大変になりつつある。部屋でふさぎ込んでいることも多いため、寝たきりや認知症が進んでしまうのではないか心配している。母の友達のようにデイサービスを利用すれば良いと思っている。長女夫や孫も協力してくれ助かっているが、長女は母親のことで負担をかけたくないと思っている。
【経済状況】
国民年金 年額 120 万円
その他、生活費は家族の収入で賄っている。
【居住環境等（住宅等の状況及び周辺の状況）】
玄関には 20cm 以上の段差がある。屋内はバリアフリーに改装してあり、廊下・トイレ・風呂場に手すり有。
国道に面しているため交通量が多い。近隣にはコンビニや大型スーパーがある。店は自宅から 500ⅿの距離にある。
【その他の特別な状況】
性格は、社交的。 商売をやっていたこともあり勝気な面もある。以前は、店を譲った長女に対して経営のことで厳しいことを言ったりすることもあったが、現在は、店の経営についてはほとんど話をすることがない。

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息子が仕事の関係で後を継げないので、店を閉じてしまおうとも考えていたが、娘が後を継いでくれて本当に感謝しているわ。

（様式６-１号）

長野

こたけさんの社会資源一覧■居宅及びその周辺の環境〇娘の家：国道に面しているため、交通量が多い。近隣にはコンビニや大きなスーパーもある。
〇お店：
商店街の一角 高齢化が進み閉じている店もいくつかあるが、2代目（子供たちの同級生）が後を継いで続いている店もある。駅に近いこともあり人通りもある。駅から商店街を抜けて出た先には 市役所、公民館など公共施設や銀行がある。商店街の真ん中（お店から500m先）神社があり、では秋（10月第1日曜日）にお祭りが開かれている。娘の家からお店までの距離は500m 。

■家族、親族
続柄夫友蔵

愛してやまない心の支え

すみれ

食堂を経営。料理が得意。しっかりしている。

林博（ひろし）

すみれと同窓生だった。実家は八百屋。会社員。

孫林

さきこ

神奈川

孫林

ももこ

同居

会社員

女女

長
長（故）

徴林

長
長

特氏 名 （ 仮 名 ）

夫

男男

嫁

孫会社員

長野

友成

東京会社員

長野

あけみ

55歳

保健師

長野友昭

27歳

会社員

役場に勤務

■友人、近隣、ボランティア活動
活 動 種 類
娘婿の実家
〃友人

特活動者名（仮名）

徴

林

博幸

八百屋

食堂で利用する野菜の仕入れ先

林妙子

商工会婦人部で一緒だった。子どもが学校へ行っている時に一緒に役員をしたことがある。
商工会婦人部で一緒だった。お茶のみ友達

たまさん

いきいき倶楽部

たまさんの家のお嫁さ造り酒屋。すみれさんと商工会の役員をしている。
ん
商工会婦人部ＯＢの集
月1回 公民館に集まってお茶会を開催。
い健康教室

包括支援センター

隔週

うたごえサークル

公民館活動毎週金曜日午後で披露

織姫の会

社協ボランティア

隔週

近隣

お話しの会
幸福寺

〃

水曜日

病院のPTの運動指導で運動を行う
合唱の練習

市民文化祭やデイサービス等

折り紙で作品作り。

絵本や紙芝居などの朗読 毎週土曜日 図書館で行っている。
長野家の先祖代々のお墓がある。夫が亡くなってから毎年お盆には住職が家にお経をあげにきてくれていた。

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（様式６-１号）■一般商店や有料サービス
特サ ー ビ ス 種 類 実施者名（仮名）徴

宅配サービスコンビニエンスストア 注文で食事等の配達

くらしの友

いろは

毎週配食サービス

楽々弁当

見守りサービス「3分間支援（温め・冷暖房の確認等）」付き

健康館（株）やわらかアイ美容室

注文用紙で注文。日用品から食材までの配達

個々にあわせて運動プログラムを作成 マシントレーニン
グ、ヨガ教室、エアロビクス等
商店街の中にある。お店を開店した頃からのいきつけでなじ
みの美容師（商工会女性部で一緒だった）がいる。

■訪問系サービス
特サ ー ビ ス 種 類 事業所名（仮名）徴

24時間訪問が可能

訪問介護

はるばる

訪問リハビリ

訪問リハビリほのぼの 総合病院にあるリハビリ

訪問看護

訪問看護ステーション
あんしんクリニックに併設
あんしん
訪問看護ステーション
総合病院内にある訪問看護
ほのぼの

訪問入浴

しゃぼん

OT PT.

訪問看護■通所系サービス

特サ ー ビ ス 種 類 事業所名（仮名）
ひまわり

通所介護

さくら

大規模事業所

通所介護

地域密着型通所介護 すみれ
〃宅老所

もくれん

24時間対応看護体制強化加算

徴機能訓練あり（PT)

中規模事業所 機能訓練あり
アクティビティーな活動をしている
認知症対応型 日曜日休み（オレンジカフェを開催している）
敷地内に畑がある。季節ごとに咲く花が植えられている。地域の子どもが遊びに来る■複合系サービス特徴
サ ー ビ ス 種 類 事業所名（仮名）訪問/通所/宿泊の対応ができる。自宅から5km離れたところ
小規模多機能型居はるかにある。ケアマネは看護師資格を持っている
宅介護

■環境整備
特サ ー ビ ス 種 類 事業所名（仮名）
福祉用具貸与〃徴

ユニオンベット

住宅改修も実施

はるばる

住宅改修も実施 吸引器のレンタル
多く取り扱っている

介護用の靴など商品を■リハビリテーション
特サ ー ビ ス 種 類 事業所名（仮名）通所リハビリ〃

ほのぼの

PT OT ST(月・木のみ）リハビリ会議の開催あり

はるか

半日デイ

7 / 8 ページ徴
社会参加支援加算あり

（様式６-１号）■医療診 療 科 目

小児科

徴

8km離れている。こたけさんが骨折時に入院した病院
併設で老人保健施設ほのぼのと訪問看護がある

総合病院
内科

特診療所名（仮名）あんしんクリニック

かかりつけ医

歯科

あおぞら

接骨院

ほし接骨院

訪問マッサージをしている

調剤薬局

薬局

マーシー

あんしんクリニックの隣にある薬局

歯科■入居・入所施設

特サ ー ビ ス 種 類 事業所名（仮名）老人保健施設総合病院併設の100床定員

ほのぼの

認知症対応型共同希望生活介護徴10年前に新設された施設

自宅から18km離れた郊外にある。定員は10名で大きな古民家を改装した造りになている。
自宅から4km先のホテルを改装した高齢者住宅。戸数は50戸で3食提供可能。実質月額22～27万円程度

サービス付高齢者向け住宅■行政機関等
サービス種類

機関名（仮名）タクシー券野発行

高齢者支援課SOSネットワーク〃認知症家族の会

特
要介護３以上に発行

一定額の割引になる登録事業等による見守り支援

市民ボランティア団体 月1回

認知症初期支援チー
高齢者支援課
ム徴

第3木曜日

午後

公民館で開催特徴

常時相談窓口あり■その他
サ ー ビ ス 種 類 実施者名（仮名）介護タクシー

しらかば

車いす、ストレッチャー対応あり

郵便局

商工会の会計を扱っていた担当者が お店の常連さん

年金通帳

クリーニング店

商店街にある昔からのお店

花屋

お店に置く鉢植えの観葉植物の管理

幸福寺

商店街にある昔からのお店 店の奥にお茶が飲めるスペースがあり、常連さんの憩いの場
長野家の先祖代々のお墓がある。夫が亡くなってから毎年お盆には住職が家にお経をあげにきてくれていた。

本屋

商店街にある昔からのお店

衣類・雑貨店

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MEMO