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ＫＮＧ－００００７

予診調査票

記入日

年月日

記入者

続柄()

下記についてできるだけ正確に記入し、受診の際に持参してください。
（あてはまるものに○をつけ、書き込んだ上で、診察時にこの書類を忘れずにお持ち下さい。）
患者さんご本人のお名前（男・女）生年月日M・T・S・H
年月日年齢歳ｹ月
当院を受診される理由は何ですか。

受診に際して、特にどんなことを希望されますか。

Ⅰ ． 患者さんのご家族について書いて下さい。
父歳、母兄弟姉妹全部で①歳人（本人も入れて年齢の順番に書いて下さい。）

歳（男・女）②

患者さんのお子さんは①
歳（男・女）②歳（男・女）③歳（男・女）④歳（男・女）人（年齢の順番に書いて下さい。）
歳（男・女）③歳（男・女）④歳（男・女）

現在、一緒に暮らしている家族は人誰と一緒ですか（例：両親と兄（長男）など）
家族や近親者の中に、小さい頃、熱と一緒にひきつけ（けいれん）を起こした方がいますか。
（いる・いない）それはどなたですか。

家族や近親者の中に、ひきつけ（けいれん）やてんかん発作を起こした方がいますか。
（いる・いない）それはどなたですか。

家族や近親者の中に、その他の神経の病気を持っている方がいますか。
（いる・いない）それはどなたですか。

Ⅱ ． 患者さん自身について書いて下さい。
患者さんが生まれたとき、その妊娠・分娩について（母子手帳を参照して下さい。）① 妊娠中に異常や気になることが（あった・なかった・わからない）。
どんな異常がありましたか。（妊娠中毒・切迫流産・外傷・体の病気・感染症・その他）
妊娠中に（飲酒・喫煙・薬物服用：）をして（いた・いなかった）。

② 分娩中に異常が（あった・なかった・わからない）。
分娩方法は（正常分娩・帝王切開・鉗子分娩・吸引分娩・その他）児の状態に異常がありましたか。（強い黄疸・臍帯巻絡・仮死・難産・その他）③ 生まれたときの在胎週間週、体重㌘、頭囲栄養方法は（母乳・人工乳・混合乳・その他）㎝、身長㎝、ｱﾌﾟｶﾞｰ

点

小さい頃、熱と一緒にひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。（ある・ない）
それは歳から歳まで、全部で回
小さい頃、熱のないひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。（ある・ない）
それは歳から歳まで、全部で回
今まで髄膜炎や脳炎の病気をしたことがありますか。（ある・ない）
今まで頭部外傷をしたことがありますか。（ある・ない）
その時意識を失いましたか（失った・失っていない）
そのほかに、今まで大きな病気や怪我をしたことがありますか。（ある・ない）
それはどんな病気ですか。（例：交通事故、入院するような病気）

今まで飲み薬や注射などでアレルギーを起こしたことがありますか。（ある・ない）
それはどんな薬ですか。
発育について首がすわった時期
ｹ月頃、 一人座り
ｹ月頃、 はいはい
ｹ月頃、一人歩き
ｹ頃、 人見知りは（なかった・普通・強かった）意味のある言葉（一語）が言えた歳
ｹ月頃、二語文を使えた
歳
ｹ月頃
運動発達の遅れを指摘されたことがありますか。（はい歳ｹ月頃・いいえ）
言葉の遅れを指摘されたことがありますか。（はい歳ｹ月頃・いいえ）
健診でその他の異常を指摘されたことがありますか。(はい歳ｹ月頃・いいえ)
育児の上で困った点や気になったことは（ない・ある）
保育園・幼稚園・通園施設で、何か問題を指摘されたことはありましたか。
（ない・多動・集中力がない・友達と遊べない・興奮しやすい・他児に暴力を振るう
担任の指示を聞かない・奇妙なくせがある・こだわりが強い・その他）
学校（小学校・中学校・養護学校）で、何か問題を指摘されたことはありましたか。
（ない・多動・集中力がない・友達と遊べない・興奮しやすい・他児に暴力を振るう
担任の指示を聞かない・奇妙なくせがある・こだわりが強い・その他）
苦手な学習がありましたか。（ない・が苦手）
不登校がありましたか。（ない・ある：登校しなかったもっとも長い期間）
現在、知的な障害がありますか。（はい歳頃から・いいえ）
現在、身体に障害がありますか。（はい・いいえ）
現在の社会参加状況について
・ 就学前：在宅・保育園・幼稚園・通園施設
・ 就学中：小学校・中学校・高校(普通・障害・養護)・専門学校・短大・大学：年生・ 学校卒業：就労中・授産所等・施設入所・在宅・その他
学校を卒業した場合、最終学歴を書いて下さい。

・ ①～③のいずれかに○をしてください。
① 今までに職についたことがない。
② 以前は職についていたが年前から職についていない。
③ 現在、職についている。（雇用されている・自営・その他）②か③に○をつけた場合、経験した順におよその仕事と期間を書いてください。
（例：事務員２年、アルバイト１年、主婦５年）

運転免許はお持ちですか。（いいえ・あるが運転していない・運転している・その他）

Ⅲ ． 患者さんの発作についてお書き下さい。
初めて発作が起きたのはいつですか。
歳ｹ月（年月）
現在はどんな発作ですか。（発作がいくつもある場合は1.2.3と分類して書いて下さい。）（例：頭が熱くなってから意識を失い、倒れてけいれんする。頻度：週に1-2回）
1．
（頻度）
2．
（頻度）
3．
（頻度）
4．
（頻度）
発作がくる前ぶれ（前兆）がありますか。（ある・ない）それはどんな前兆ですか。

はじめの頃と現在の発作のかたちは同じですか。（ほとんど同じ・同じでない）
同じでない場合、最初の頃の発作はどんな発作でしたか。

発作はいつ起きますか。（起きているとき・眠っているときだけ・どちらでも）具体的に書いて下さい。（例：寝付いてすぐ、昼食後など）

どんな状態のときに発作が起こりやすいですか。（例：生理の前、睡眠不足のとき）

最後に発作があったのはいつですか

年月日

Ⅳ ． お薬に関してうかがいます。
過去に飲んでいたお薬に△、今現在飲んでいるお薬は○を付け、どの様に飲んでいたかお書き下さい。(もしお分かりになれば何mgかもご記入ください)例) 飲んでいる・いた薬の名前

11 年頃 1日2 錠( 5 )mg

朝 昼 夕 ねる前

ヒダントール S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

フェノバールS・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

ランドセン リボトリール

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

エクセグラン

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

ホリゾン セルシン

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

ザロンチン エピレオプチマル S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

プリミドン マイソリン

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前

()

マイスタン

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前

()

ベンザリン

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前

()

ガバペン

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前

()

トピナ

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

ラミクタールS・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前

()

イノベロン

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前

()

イーケプラ

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前

()

フィコンパ

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

ディアコミット

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前

()

ビムパット

S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

その他（） S・H

年頃 1日錠()mg

朝 昼 夕 ねる前()

アレビアチン

S・H

デパケン

デパケンＲ

セレニカ

セレニカＲ

(○バレリンテグレトール

レキシン

カルバマゼピン副作用があればご記入下さい。

)

Ⅴ ． 次の質問で、患者さんはどちらの手、足、眼、耳を使いますか。○を付けてください。
1 ． 文字を書く手
右・両方・左2 ． 絵を描く時に使う手
右・両方・左3 ． ボール投げる時の手
右・両方・左4 ． 紙を切る時にハサミを使う手
右・両方・左5 ． スプーンを持つ手
右・両方・左6 . フォークを持たないときにナイフを持つ手
右・両方・左7 . 歯ブラシを使う手
右・両方・左8 . 箱の蓋を開ける時の手
右・両方・左9 . 箒（ホーキ）を持つ時に上になる手
右・両方・左10 . マッチで火をつける時にマッチを擦る手
右・両方・左11 . けんけん（片足とび）をする足
右・両方・左12 . ズボンをはく時、最初に通す方の足
右・両方・左13 . 足でものをひろうとしたらどちらの足が使いやすいと思いますか。 右・両方・左14 . 写真を撮る時にカメラをのぞく眼
右・両方・左15 . 針の穴に糸を通す時に見る眼
右・両方・左16 . 小さなふし穴をのぞくときの眼
右・両方・左17 . 実際にやってみてください。

18 .
19 .
20 .
21 .

両目を開けた状態で体の正面にある物の一点をさしてください。次にその状態で片目ずつ閉じて下さい。どちらの眼で見ている時のほうが目標とのずれが少ないですか。
右・左
電話の受話器をあてる耳
右・両方・左ラジオやテレビをイヤホンで聞く時の耳
右・両方・左ねじ巻き式の時計が動いているかどうかを確かめる耳
右・両方・左ないしょ話をする時の耳
右・両方・左あてはまるものを選んで○をつけてください。
① 右利きであったのを左利きに治した。
② 左利きであったのを右利きに治した。
③ 小さいときから利き手は同じである。（右利きである・左利きである）④ 利き手ははっきりしない。両方とも同じように使える。
⑤ よくわからない。
患者さんの両親・兄弟・子供・親戚に、どなたか左利き、あるいは両手利きの人がいますか。
いたら、患者さんとの続柄を書いて下さい。（）
Ⅵ ． 現在利用されている制度がありましたら○をしてください。
① 医療費助成制度
自立支援医療費制度（通院医療費公費負担制度）、重度障害者医療費助成制度、特定疾患、小児慢性特定疾患、生活保護、その他（② 手当、年金など
特別児童扶養手当、障害児福祉手当、特別障害者手当、年金（遺族・老齢・障害）、その他（）③ 障害者手帳身体障害者手帳級、療育手帳級、精神障害者手帳級）

Ⅶ ． てんかんとはじめて診断された医療機関はいつ、どこでですか。
病院科年月日これまでにてんかんで受診した医療機関を順番にお書き下さい。
1．
病院
科 （入院・外来）
年
2．
病院
科 （入院・外来）
年
3．
病院
科 （入院・外来）
年
4．
病院
科 （入院・外来）
年
5．
病院
科 （入院・外来）
年月～月～月～月～月～

年
年
年
年
年月
月月月月

ありがとうございました。その他、特にご要望などがあれば下の余白にお書きください。