脳卒中医療連携推進専門委員会
目次

脳卒中医療連携推進専門委員会報告書
Ⅰ． はじ

めに

Ⅱ． 脳卒中の急性期医療連携
Ⅲ． 脳卒中の急性期から回復期，維持期への医療連携をわかりやすく家族患者に
Ⅳ． 脳卒中地域連携クリティカルパスの改良
Ⅴ． 展望

脳卒中医療連携推進専門委員会（平成 21年度）

脳卒中医療連携推進専門委員会報告書
広島県地域保健対策協議会 脳卒中医療連携推進専門委員会
委 員 長

Ⅰ． はじめ

松本昌泰に片麻痺や失語、意識障害などで発症し、後遺症を残すことの多い脳卒中は，脳梗塞、脳内出血、くも膜下出血が含まれる。この内、最も頻度の多い脳梗
塞はアテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、心原性脳塞栓症の３病型に分けられる。脳梗塞は高血圧、糖尿病・脂質異常症などの代謝性疾患および心房細動などの不整脈が危険因子となり、前兆なく突然または一過性脳虚血発作（TIA）を前駆として発症する。脳梗塞超急性期に対する組織プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）による血栓溶解療法が本邦で使用可能となって既に５年が経過した。今日では、この治療が安全に行われ、同時に良好な転帰を得ていることから、できるだけ早く本法による治療が可能な医療機関に救急搬送するべき疾患であること、
ただし、一般市民には発症時にさまざまな神経症状を示すことがまだ十分には理解されていないため医療機関受診が遅れること、初期症状出現時に家族など患者周囲がすみやかに救急隊に連絡し専門の急性図１期医療機関へ受診させることを一般市民への啓発事業として積極的に活動してきた（図１）。また、世界社団法人日本脳卒中協会広島県支部主催「第６回広島脳卒中シンポジウム」

脳卒中の患者・家族を主体とした一般市民および医療・保健・福祉関係者約 300名を集め、県医師会などの協賛を得て平成 2
１年 12月 12日に広島国際会議場で、「脳卒中の症状、一過性脳虚血発作、再発予防」について多職種関係者による講演会が開催され、一般市民への啓発活動の一環とした。

脳卒中機構（WorldStrokeOrganization）でも、ケープタウンでの会議で Wor
ldStrokeDayを毎年 10月29日に定め、本年のキャンペーンでは、「脳卒中は、世界で２秒に１人発症し、６秒ごとにその１人が亡くなり、全人口の６人に１人が脳卒中を生涯に一回は経験している非常に頻度が高く社会的に問題な疾脳卒中再発予防のための抗血栓療法や生活習慣病の病であるため、世界全体で脳卒中の啓発と予防、急管理を実地かかりつけ医が、新ガイドラインに準じ性期治療と発症後のケアとサポート体制を整える必て行えるように、各圏域地対協主催の教育講演会が要がある」としている（図２）。平成 21年度には、行われた。このような活動を通じて、脳卒中専門医多くの最新の臨床研究に基づき作成された脳卒中治

のみならず地域の実地医家が脳卒中再発予防を担う

療ガイドライン 2009（脳卒中合同ガイドライン作成

地域連携がより円滑に行える体制が整いつつある。

委員会、協和企画、東京）が秋に上梓され（図３）、（ 21）

図２

WorldStroke Day October29,2010.

WorldStrokeOrganizationより発行された一般市民向けのパンフレットから抜粋した。世界では６人のうち１人が生涯に一回は脳卒中を発症し、２秒ごとに１人が発症、６秒ごとに１人が死亡し、年間 1¼500万人が罹患し 600万人が死亡している。しかし、この数字の裏には 3¼000万人が後遺症に苦しんで生きていることを表し、長期間のリハビリテーションや介護などの援助が続けられている。脳卒中発症予防、超急性期治療の重要性（Timelosti
sbrainf
uncti
onlost.
）などが案内されている (www.
worldstrokecampaign.
com)。

並行して、広島大学病院救命救急センター主催のISLS(ImmediateSt
rokeLifeSupport）ファカルティ・デベロップメントおよび講習会がそれぞれ平成 22年
５月 16日、11月６日に県内で初めて開催予定となった。この講習会により脳卒中の症状をすみやかに判断し、発症２時間以内に搬送可能な場合、tPAの静脈内投与による血栓溶解療法が実施可能な医療機関に搬送できるスタッフが育成される。また、同時に t
PA適正使用講習会が日本脳卒中学会および日本脳卒中協会広島県支部の主催で平成 22年 11月６日に広島大学病院で開催予定となり、これから脳卒中の診療に加わる医師・看護師が最新知識の習得に役立つものとなる。
平成 22年 3月末において、県内では急性期救急医療として t
PA静脈投与療法施設基準を満たし、患者来院後１時間以内に専門的な診察、検査、治療、特に脳梗塞に対して tPA治療が開始できる院内システ
ムを有した 27施設が日々の脳卒中救急医療を担うようになった。平成 21年３月末までに既に県内では約600例以上の症例が tPA治療を受けてきた。また、
図３

脳卒中治療ガイドライン 2009

発症３時間以降においても基本的治療が同様にすみやかに開始できるように急性期施設群は 30病院５診療所となり、各圏域で急性期標準治療を行い、早期Ⅱ． 脳卒中の急性期医療連携リハビリテーションを導入している。

脳卒中発症直後の医療として、脳卒中の疑われる急性期病院から、切れ目なき治療・リハビリテー患者が発症後２時間以内に専門的な診療が可能な医ション・家庭や社会復帰が行えるべく、医療連携可療機関に到着できるべく、病院前救護体制の整備と能な回復期病院および維持期施設の構築を継続し、（ 22）診療の流れと連携が円滑に行えるように、平成 22年

Ⅳ． 脳卒中地域連携クリティカルパスの改良

４月１日現在で急性期（tPA）27施設、急性期 35施設、回復期病院 89施設、維持期リハビリを有する

県内共通脳卒中地域連携パスを試作・運用するべ176施設、在宅支援の維持期 220施設が登録され、く、平成 21年８月６日、脳卒中医療連携推進専門

広島県のホームページに公表されている（http://

委員会平成 21年度第１回が開催され、広島市内、www.
pref.
hiroshima.
lg.
jp/page/1209035286663/

安佐地区、呉圏域、尾三圏域、福山・府中圏域、広i
ndex.
html）
。

島中央、備北圏域における脳卒中医療およびその連携の現状が報告され、連携推進の方向性について協Ⅲ． 脳卒中の急性期から回復期，維持期へ議が開始された。の医療連携をわかりやすく家族患者に21年度の取り組みについて、連携パス試案を各地

以上のように県内で非常に多くの医療機関が連携区・圏域ごとに実施することが決定された。試案をして、急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅試用し、改善要望などの意見を汲み取り、さらにパに帰れるような診療計画を作成し、異なる医療機関スの改良を進めていく方針とした。その後、県全体において必要な治療を受けることができるように、の脳卒中医療のデータベース化を目指していくこと

県内医療機関で共有して用いる地域連携脳卒中パスが決められた。

が必要と提案された。診療にあたる複数の医療機関

この時点でパスの適用の主体である患者・家族のが、役割分担を含め、あらかじめ診療内容を患者にために患者用パスの作成を追加することが提案され提示説明することにより、患者が不安なく地域内でた。患者用パスの内容としては、施設ごとの診断過の医療、圏域を超えて県内どこでも、さらに他県施程、治療経過と目標（ゴール）などを診療計画とし設での医療を切れ目なく連携して受けることが可能て明示するものである。それにより、回復期や維持になると思われる。

期病院では、患者家族がどのような状態で転院するのかを理解できる（図４）。つまり、医療連携体制に

図４

家族患者向けの広島県共用脳卒中地域連携パス

家族患者向けの脳卒中の急性期治療、リハビリ、在宅への流れをわかりやすく示した。

（ 23）基づく地域完結型医療のみならず県医療域を超えたシートで、あいまいな高次脳機能障害要観察の項目切れ目のない医療が理解してもらえる。医療現場でを削除、排泄項目でトイレの状況を追加して選択では、夜間休日などには圏域を超えて、また市内でもきるようにした。回復期シートでは、介護保険項目輪番制によるダイナミックな救急搬送がされているの充実化、維持期シートでは、介護度、予定療養先、ことから、再び自宅や家族、実家近くでのリハビリ

嚥下障害の項目を追加するとともに、現場でのマンテーションや療養が可能となり脳卒中患者と家族のパワー不足から正確な評価が困難と思われた FI
M利便性を高めることできる。

（functionali
ndependentmeasure）と Ba
rthelIndex

平成 22年 3月 19日第２回脳卒中医療連携推進専を削除し簡便化をも進めた（図５～１０）。

門委員会が開催され、各地区・圏域の取り組みにつⅤ． 展

いて各圏域委員より説明があり、パス試案の試用に望よる改善予防による見直し作業が討議され、修正内今後、県内共通の“急性期病院入院治療、回復期容について説明された。また、平成 22年度も引き続リハビリテーション、診療所などでの維持期リハビ

き県内共通パスの普及促進を図るとともに、県内共リテーションなどといった医療連携体制の構築”や通パスのデータベース構築のためのモデル事業も提“地域連携パスの導入”により、高齢社会で年々増加

案され、モデル地区の選定、委託契約、構築に向けする脳卒中患者の生命をひとりでも多く救い、後遺た検討や構築作業について議論された。

症を軽減し、社会や家庭への復帰を促進するものと具体的見直し点であるが、急性期シートにおける考えられる。世界規模での経済のリセッションが医発症前の情報を充実するべく、発症前介護度項目す療の現場にも深く影を落としてはいるが、医療従事

なわち modifi
edRa
nkinScaleScoreの追加を行った。

者は決して手を止めることなく、医療システムの改また脳神経障害評価として JapanComaSc
ale、NIH

善のみならず、医療人の質と量の充実、それによりSt
rokeScaleScoreなどの診察所見を医師が記載する

心から患者や家族を労わり、そして地域や国が負担ことを明記し、記載の役割分担を明確にした。全する疾病の重荷を少しでも軽くすることができる。

（ 24）

図５

広島県共用脳卒中地域連携オーバービューパス（合併症・基礎疾患・治療の継続・治療の目標と結果）

図６

広島県共用脳卒中地域連携オーバービューパス（障害評価・日常生活評価）
（ 25）

図７

広島県共用脳卒中地域連携オーバービューパス（ADL・福祉介護支援）

図５～１０ 広島県共用脳卒中地域連携パス・オーバービューパス
急性期、回復期、維持期の各施設が、医療情報を受け、また申し送りを行い、全体像をひと目でわかるようにした。
図５で示すシートでは、主治医が、合併症、基礎疾患、治療の継続、目標と結果を記載する。図６で示すシートでは、医師やリハスタッフが障害評価を記載、看護師が日常生活評価を記載する。図７で示すシートでは看護師が退院時の食事、移動、排泄のまとめを記載、福祉介護支援との連携状況を記載する。図８では急性期病院が担当するシート、図９では回復期病院が記載するシート、図 10では維持期病院や施設、介護ナースステーションや外来診療所が記入するシートを示し、多職種が担当部分の項目を記載する。
パスの概説を行う。脳卒中の病型分類（脳梗塞の分類、脳出血やくも膜出血）、合併症（再発、症状悪化、肺炎、転落転倒、心不全、褥創、尿路感染症）、脳卒中を発症せしめた基礎疾患（高血圧、糖尿病、脂質異常症、不整脈、心疾患）、治療として降圧薬、糖尿病薬、脂質降下薬、抗血栓薬や抗てんかん薬、水頭症に対するシャント術、気管切開、胃管・胃ろう管理、また入院中の関連科の受診の有無を主治医が記載し、継続治療の必要性を申し送るようになっている。また、治療の目標設定とその結果が記載される。これらの治療がいつから開始され、いつまで継続し、どの時点でどのような状態でゴールとして中止されたのかを情報として得ることにより、スムーズに連携できる。さらに専門的な治療に対するコメントとして、脳梗塞に対しては、血液の血小板や凝固因子を抑制する抗血栓療法の選択とその強度設定、高血圧に対して降圧療法の開始時期や目標血圧設定、脂質異常症や糖尿病に対する食事運動指導に加え薬物療法の処方について記載できる。不整脈や心臓病に対する循環器内科との連携治療も可能である。また、くも膜下出血や脳内出血に対しては外科的治療が施され、術後の管理の注意点申し送り事項として外科医が自由に記載できる。
次に、脳卒中による障害評価として主治医とリハスタッフが協力して、意識レベル、運動麻痺や失調、感覚障害、失語・失行・失認、嚥下・構音障害の有無を記載する。維持期には、介護保険申請と共通の指標として障害老人および認知症老人の日常生活自立度を記載し、機能障害評価として、リハビリテーションにおける共通指標 mRS（modifi
edRankinScale）、FIM（FunctionalI
ndependentMeasure）、Bart
helindexとして記載できる。
また、看護師が日常生活評価を行い、移乗・移動能力、食事（特にその内容と熱量）、排泄（トイレ、おむつ、カテーテルなど）、および意思伝達などを記載し、19点を総点として点数化する。発症１年目の機能回復（起き上がり、座位保持、移乗、歩行における介助の程度、食事や口腔ケア、会話による意思伝達、危険行為の有無など）がひと目でわかり、急性期病院へのフィードバックが容易となり、連携施設間で要求される年３回の会議にも有用な評価項目である。
福祉介護支援スタッフは、在宅希望者に対する家屋調査、介護指導の実施、かかりつけ医やケアマネージャーの設定、訪問看護やリハビリ継続への支援、必要な事例ではケースワーカーの介入、また行政サービスである介護保険や身体障害者手帳への申請について記載する。患者にとっても、漏れなく介護の情報を得ることができる利点がある。このように、医師による専門的治療、看護師による介護、リハビリテーション（運動、作業療法、言語療法）の進行程度、在宅医療への一連の連携への手続きは、各患者の機能回復による社会や家庭復帰に非常に重要であり、患者ごとのエビデンスに基づきかつテーラーメイドの治療とケアが提供可能となる。

（ 26）

図８

広島県共用脳卒中地域連携パス（急性期）
（ 27）

図９

広島県共用脳卒中地域連携パス（回復期）（ 28）

図１０ 広島県共用脳卒中地域連携パス（維持期）（ 29）

広島県地域保健対策協議会 脳卒中医療連携推進専門委員会
委員長

松 本

昌 泰

広島大学大学院病態探究医科学

委

阿 部

直 美

広島県看護協会

磯 部

尚 幸

市立三次中央病院

市 本

一 正

広島市健康福祉局保健部保健医療課

大 田

泰 正

脳神経センター大田記念病院

沖 田

一 彦

広島県理学療法士会員

加世田ゆみ子

広島市総合リハビリテーションセンター

木 矢

克 造

県立広島病院

栗 ▃

薫

黒 木

一 彦

小 島隆

広島県歯科医師会

高 木

節

広島県作業療法士会

津 山

順 子

広島県健康福祉局保健医療部医療政策課

豊 田章 宏中国労災病院野 村栄 一翠清会梶川病院林

拓 男

公立みつぎ総合病院

檜 谷

義 美

広島県医師会堀 江

正 憲

広島県医師会丸 石

正 治

広島県立障害者リハビリテーションセンター

森 下

浩 子

広島県介護支援専門員協会

山 下

拓 史

広島市立安佐市民病院

山 田

敦 夫

国立病院機構呉医療センター

勇 木清

広島大学大学院先進医療開発科学講座
厚生連廣島総合病院

国立病院機構東広島医療センター（五十音順）（ 30）