【別添 1】【Attachment 1】
受験番号 Número de registro del examinado

24A※実施機関が記入 Escrito por la institución
ねん－が つ に ほ ん ご の う り ょ く し け ん

じゅけんじょう

は いりょ しんせ いし ょ

2024年7月日本語能力試験 受験上の配慮申請書
JLPT Julio 2024 Formulario de solicitud de Atención Especial
し ん せ い び

Fecha de solicitud

申請日

なまえ

ねん

2024

がつ年(Año)にち

月(Mes)

日(Día)じ

名前（ローマ字）

おうぼしゃ

Nombre en letras romanas mayúsculas

応募者

ねん

せいねん が っ ぴ

Ｎじゅけん

受験レベル Nivel
だ い り に ん しんせい

ば あ い

だいりにん し め いきにゅうおうぼしゃ

Rellenar en caso de que elsolicitante.
じゅけんじょう日(Día)

じゅけんち

受験地 Ciudad

かんけいRelación con

応募者 との関係
el solicitantesolicitante necesite representación.にち月(Mes)

Nombre

代理人氏名代理人申請の場合に記入

がつ年(Año)

生年月日Fecha de nacimiento

Solicitante

はいりょしんせい

１．受 験 上 の配慮申請 Solicitud de Atención Especial en el examen (STA)
ひょうみ（3 ページ～6 ページの 表 を見てチェックしてください。
）（Elegir con base en la lista de las páginas 3-6）
しょうがい

しゅるいて い ど

き ぼ う

障 害 の種類と程度 Tipo y alcance de la discapacidadじゅうど し か く しょうがい

し か く しょうがい

視覚 障 害Discapacidad
visualて ん じ しようしゃ□ A-1-2□ 弱視 Visión reducida (Ceguera parcial)□ A-2-1□ A-2-4□ A-2-2□ A-2-5□ A-2-3□ ろう Sordera□ B-1□ B-2-1□ B-2-4□ B-2-2□ B-2-3□ C-1-1□ C-1-2□ 上肢 Parte superior ・ そ の 他 □ C-2-1□ C-2-4
Otros()□ C-2-2□ C-2-5□ C-2-3

□ D-2

□ D-3

じゃくし

聴覚障害

なんちょうDiscapacidadauditiva□ 難 聴 Dificultad auditiva
かうんどうしょうがい

ししょうがい□ 下肢のみの障 害
Parte inferior

運動 障 害Discapacidad

じょうしfísica y motriz

たはったつしょうがいDiscapacidades neurológicas y de aprendizaje
たDI, TDAH, TEA・その他/Otros (た□ その他
せんたくしはいりょ□ 重度視覚 障 害 （ 点字使用者 ） □ A-1-1
Discapacidad visual severa (Usuarios de Braille)

ちょうかくしょうがい□ 発達 障 害

じゅけんじょう

希望する受 験 上 の配慮 Atención requerida)

Otras discapacidades
き ぼ う ないようとく□ D-1□ D-4(きほ)
ぐたいてき

きにゅう

ひつよう

選択肢にない希望内容や特に気をつけて欲しいことがあれば具体的に記入してください。必要であればべつかみか別の紙に書いてください Proporcione detalles precisos si tiene una solicitud distinta a la de los casos mencionados
anteriormente, o algo más que le gustaría que se tome en consideración. Si es necesario, escríbalo en una hoja aparte.

じゅけん

じゅけんじょう

はいりょじゅけんけいけん

２．JLPT受験における受験上の配慮受験経験い□ない No
じゅけん

かないよう¿Ha recibido Atención especial para el JLPT?

か□ある。
（→以下にその内容を書いてください。）Sí (→Escriba los detalles a continuación.)としおよ

つきねん

受験した年及び月Año y mes del examen
じゅけん

受験レベル Nivel
じゅけんじょう

はいりょ年/Año
じゅけんち

受験地がつ月/Mes

Ciudadないよう

受 験 上 の配慮の内容

Detalles de Atención Especial(For internal use) A-1-1 日語注意 A-1-2 英語注意 A-2-1 拡大鏡 A-2-2 電気スタ A-2-3 拡大問 A-2-4 別延長
A-2-5 転記 B-1 聴解免除 B-2-1 座席スピ B-2-2 ヘッド B-2-3 聴解免除 B-2-4 補聴器 C-1-1 車椅子 C-1-2 別室
C-2-1 車椅子 C-2-2 頁介助 C-2-3 拡大問 C-2-4 別延長 C-2-5 転記 D-1 別延長 D-2 別延五 D-3 拡大問 D-4:転記【別添 1】【Attachment 1】
ひつようしりょう3．必要資料 Documentos a adjuntar
じゅけんがんしょいっしょ

ていしゅつ（１）受験願書と一緒に提 出 してください。Favor de enviar este formulario con el voucher del examen JLPT
いかしょるいて んぷかこ

ねん い な いねん

がつ し け んかしょるいい こうし けんに ほ ん こくがい

（２）以下の書類を添付してください。過去3年以内(2020年7月試験とそれ以降の試験)に、日本国外の JLPT
し け ん かいじょう

おなじゅけんじょう

はいりょう

いていしゅつば あいて んぷふ よう

試験 会 場 で同じ受 験 上 の配慮を受けるために以下の書類を提 出 した場合は添付不要です。
Favor de adjuntar los siguientes documentos. Sin embargo, no será necesario en caso de que se le hayanotorgado las mismas atenciones especiales para el examen JLPT en el extranjero, es decir, fuera de Japón,
dentro de los últimos 3 años.
いししんだんしょしんせいしゃ

げんざい

しょぞく

きょういく き か ん

きょうしなどかんけいしゃ(ア). 医師の診断書、または申請者が現在またはこれまでに所属した教 育 機関の教師等の関係者、もしいしせんもんかせつめいしょ

しんせいしょ

き さい

しんせいしゃ

しょうがい

しゅるい

せつめい

き さい

くは医師、ケースワーカーなどの専門家からの説明書（申請書に記載されている申請者の障 害 の種類て いど

きじゅつ

てきせつ

こんかい き ぼ う

じゅけんじょう

はいりょ

ひつようせいかんと程度の記述が適切かどうか、および今回希望している受 験 上 の配慮の必要性に関する説明を記載
けいしきとしてください。形式は問いません。
）
ちょうかい し け ん めんじょ

き ぼ うせいしん しっかん

ば あ い

ば あ い

ちょうりょくしめしょるいちょうりょくずなどさんしょう(イ). 聴 解試験免除を希望する場合は、 聴 力 を示す書類（聴 力 図 等）
（4 ページ参 照 ）ともな

げんそく

じゅんきょ

しんだんしょもと(ウ). 精神疾患を 伴 う場合、原則として DSM または ICD に準 拠 した診断書が求められます。
a. Certificado médico o carta de explicación de la discapacidad del solicitante, escrita por un maestro de su
institución educativa actual o anterior, o por un especialista certificado, como un médico o un trabajadorsocial. La explicación puede estar en cualquier formato, pero debe incluir una confirmación de la veracidad
de la información puesta en el formulario de solicitud, además, debe incluir el tipo y el alcance de la
discapacidad del solicitante, y b) una explicación de por qué el solicitante necesita la atención especial.
b. En caso de solicitar la exención de la sección de comprensión auditiva del examen, deberá presentar
documentos que indiquen el nivel de audición en decibeles (dB), tales como audiograma, etc.
(Consulte la página 4.)c. Las solicitudes relativas a discapacidades neurológicas y de aprendizaje deben proporcionar un diagnósticoque se ajuste a los estándares DSM o ICD.
実施機関チェック欄 （□にチェック✓をしてください）□添付書類の確認（必ず添付してください。添付資料には、必ず日本語または英語の説明をつけてください。
）□①受験願書□②医師の診断書、またはそれに準ずるもの（コピー可、上記 3（２）(ア).-(ウ).参照）□受験上の配慮申請書１ページ上の欄に「受験番号」を記入しましたか？
□受験上の配慮申請者の名前（ローマ字）、生年月日、受験番号が願書と一致していますか？（一致していない場合、申請が受け付けられない場合があります）
Check List for Overseas Host Institutions(Please check ✓the boxes.)□Confirmation of attached documents (Please be sure to attach all documents. Please be
sure to include an explanation of attached documents in Japanese or English.
□1.Application Form
□2.Medical certificate from a doctor, or equivalent documentation (copies are
acceptable. See 3 (2) a-c above.)□Has the examinee registration number been filled in the space at the top of page 1 of
the Request Form for Special Testing Accommodations?
□Have the name (in Roman letters), date of birth, and examinee registration number of
the applicant for special testing accommodations been checked to confirm that they
match those on the application form? (If they do not match, the application may not beaccepted.)2

【別添 1】【Attachment 1】
しょうがい

しゅるいて い ど

じゅけんじょう

はいりょないよう

4．障害の種類と程度/受 験 上 の配慮内容
Tipo y alcance de la discapacidad/ Características de la atención especial
し か く しょうがいDiscapacidad visual

視覚障害

A.
しょうがい

しゅるいていど

障 害 の 種類 と 程度 Tipo y コード
Códigoalcance de la discapacidad
じゅうど し か く しょうがい

もんだい

かいとう

A-1-1に ほ ん ごて ん じちゅういて ん じ じゅけん

laAtención Especial
かいとうに ほ ん ご て ん じ

1.点字問題・解答（日本語点字）
じゅけん

かいとうじょうちゅういに ほ ん ご て ん じ

instrucciones del examen únicamente en Braille japonés.

＊受験・解答上の注意（点字受験のせつめいしょde1. Los exámenes, las respuestas en Braille y las

点字のみ
かいとうじょう

Características

受験・解答上 の注意（日本語点字）＊ 点字 に よ る 問題 ・ 解答 は 日本語
じゅけん

はいりょないよう

受 験 上 の 配慮内容て ん じ もんだいて ん じしようしゃ

A-1重度視覚 障 害 （点字使用者）て ん じ

じゅけんじょうに ほ ん ご て ん じ

え い ごて ん じ もんだい

かいとうに ほ ん ご て ん じための説明書）は、日本語点字と英語 A-1-2て ん じ
点字のどちらかひとつのみ

2.点字問題・解答（日本語点字）

A-12. Los exámenes y las respuestas en únicamente en BrailleDiscapacidad

visualsevera

じゅけん

かいとうじょうちゅうい

え い ご て ん じ

受験・解答上 の注意（英語点字）(Usuarios de Braille)

japonés, y las instrucciones del examen en Braille* Los exámenes y las respuestas deinglés.

Braille están únicamente en Braillejaponés.

し よ う

し け ん じ か ん* Las instrucciones del examen se
proporcionan en braille japonés (A-1-1)
o en braille inglés (A-1-2).

ほ じ ょ ぐじ し ん

よ う い＊使用する補助具はご自身で用意してください
じゅけんじょう

はいりょ しんせい あんないさんしょう＊試験時間は受験上の配慮申請案内を参 照 してください。
* Los examinados deben contar con su propio equipo.
* Consulte las Instrucciones para solicitar Atención Especial para
examinados si requiere extender el tiempo del examen.
かく だいきょう

A-2-1

じ さ ん

し よ う

1．拡 大 鏡 の持参・使用
1. Traer y utilizar su propia lupa.
で ん きA-2-2

じ さ ん

し よ う

2．電気スタンドの持参・使用
2. Traer y utilizar su propia lámpara de lectura.
かくだい もんだい よ う しA-2-3

3. Uso de hojas de examen ampliadas (ampliadas en unじゃくしA-2 弱視ふくすうじゅけんじょう

し よ う

3．拡大問題用紙（141%：A4→A3）の使用

はいりょ

141%, de tamaño A4 a A3)

せんたく か の う＊複数の受験上の配慮を選択可能

べっしつA-2-4

し け ん じ か ん

えんちょう

4.別室での試験時間の延 長
し け ん じ か ん

じゅけんじょう

はいりょ しんせい あんないさんしょう＊試験時間 は受験上 の配慮申請案内 を 参 照 してく

A-2 Visión reducida (Ceguera parcial)

ださい。

* Puede elegir más de una Atención

4. Aula separada y tiempo de examen extendido

especial.

*Consulte las Instrucciones para solicitar Atención
Especial y extender el tiempo del examen.
かいとう

A-2-5て ん き

5．解答の転記
もんだい よ う しちょくせつかいとう

きにゅう

し け ん しゅうりょうご

し け ん＊問題用紙 に 直 接 解答 を記入 。試験終了後 に試験じ っ し き か ん

かいとうようして ん き

実施機関が解答用紙に転記します。
5. Transcripción de respuestas en hojas de respuestas.
* Los examinados escribirán las respuestas en las hojas delexamen y la sede copiará las respuestas en las hojas de3

【別添 1】【Attachment 1】

respuestas después del examen.
ちょうかくしょうがいDiscapacidad auditiva

B. 聴覚 障害
しょうがいしゅるいていど障 害 の 種類 と 程度 Tipo y コード
Códigoalcance de la discapacidad

じゅけんじょう

はいりょないよう

受 験 上 の 配慮内容

Características

delaAtención Especial
ちょうかい し け ん めんじょ

B-1

1. 聴 解試験免除
ちょうりょくしょるいいし＊デシベル（dB）で 聴 力 レベルがわかる書類（医師
しんだんしょ

ちょうりょくずなど

ていしゅつの診断書、聴力図等（いずれもコピーでよい）を提 出
げんそく

いじょう

たいしょうしてください。原則として 60dB以上を対 象 とします。
B-1 ろう1. Exención del examen de comprensión auditiva

B-1 Sordera*

Presente

documentación(certificado

médico,audiograma, etc.) que indiquen el nivel de audición endecibeles (dB). Las copias de los documentos serán
aceptadas para los documentos antes mencionados. Los
examinados cuya pérdida auditiva sea de 60 dB o más,quedan exentos del examen de comprensión auditiva.
ざ せ き

B-2-1

ちかは い ち1.座席をスピーカーの近くに配置
1. Asiento cerca del altavoz.
べっしつ

B-2-2

し よ う

2.別室でのヘッドフォンの使用
2. Utilizar auriculares en un aula separada.
ちょうかい し け ん めんじょ

B-2-3

なんちょうB-2

難聴

ちょうりょくひつようえらしょるいいし＊デシベル（dB）で 聴 力 レベルがわかる書類（医師おう＊B-2-1～3 からひとつと、必要に応

しんだんしょちょうりょくずなど

ていしゅつの診断書、聴力図等（いずれもコピーでよい）を提 出

し け ん

じて B-2-4 を選んでください。試験じ か ん

3. 聴 解試験免除

げんそく

いじょうたいしょう

してください。原則として 60dB以上を対 象 としま

えんちょう

時間の延 長 はありませんす。
3. Exención del examen de comprensión auditiva

B-2 Dificultad auditiva** Seleccione uno de B-2-1~3 y B-2-4 si

Presente

documentación(certificado

médico,audiograma, etc.) que indiquen el nivel de audición enes necesario. No hay medidas para

decibeles (dB). Las copias de los documentos serán

extender el tiempo.

aceptadas para los documentos antes mencionados. Losexaminados cuya pérdida auditiva sea de 60 dB o más,quedan exentos del examen de comprensión auditiva.
ほちょうきB-2-4

じんこう な い じ

し よ う

4.補聴器あるいは人工内耳を使用
4. Utilizar sus propios audífonos y equipos de implantecoclear.

4

【別添 1】【Attachment 1】

う ん ど う しょうがい

C. 運動障害 Discapacidad física y motriz
しょうがい

しゅるいていど

障 害 の 種類 と 程度 Tipo y コード
Códigoalcance de la discapacidad
かしじゅけんじょう

はいりょ

はいりょないようdelaAtención Especial
くるまいす

C-1-1

Características

受 験 上 の 配慮内容

しょうがいC-1 下肢のみの障 害
ふくすう

じゅけんじょう

じ さ ん

し よ う

1.車椅子の持参・使用

せんたく か の う＊複数の受験上の配慮を選択可能

1. Traer y usar su propia silla de ruedas

C-1 Parte inferior

べっしつ* Puede elegir más de una Atención C-1-2
Especial

じゅけん

2.別室での受験
2.Aula separada
くるまいす

C-2-1

じ さ ん

し よ う

1.車椅子の持参・使用
1. Traer y usar su propia silla de ruedas
かいじょしゃ は い ちC-2-2

2.ページめくりの介助者配置
2. Un asistente para cambiar las páginas
かくだい もんだい よ う しC-2-3

し よ う

3.拡大問題用紙（141%：A4→A3）の使用
3. Uso de hojas de examen ampliado (ampliadas en un141%, de tamaño A4 a tamaño A3) *1

じょうし など

たうんどうしょうがい

べっしつ

C-2 上肢等その他の運動 障 害
ふくすう

じゅけんじょう

はいりょ

C-2-4

し け ん じ か ん

し け ん じ か ん

せんたく か の う

えんちょう

かくかもくばい4.別室での試験時間の延 長 （各科目：1.3倍）
じゅけんじょう

はいりょ しんせい あんないさんしょう＊試験時間 は受験上 の配慮申請案内 を 参 照 してく＊複数の受験上の配慮を選択可能

ださい。
C-2Partesuperiory/uotras

4. Aula separada y tiempo de examen extendido (el tiempo

discapacidadesdel examen se prolongará x1.3 en cada una de las* Puede elegir más de una Atención

secciones. Vea archivo adjunto

Especial*Consulte las Instrucciones para solicitar Atención
Especial para extender el tiempo del examen.
かいとう

C-2-5て ん き

5.解答の転記
もんだい よ う しちょくせつかいとう

きにゅう

し け ん しゅうりょうご

し け ん＊問題用紙 に 直 接 解答 を記入 。試験終了後 に試験じ っ し き か ん

かいとうようして ん き

実施機関が解答用紙に転記します。
5. Transcripción de respuestas en hojas de respuestas.
* Los examinados escribirán las respuestas en las hojas delexamen y la sede copiará las respuestas en las hojas derespuestas después del examen.

5【別添 1】【Attachment 1】
は っ た つ しょうがいなど

D. 発達障害（LD/ADHD/ASD等）Discapacidades neurológicas y de aprendizaje(DI, TDAH, TEA, otras)
しょうがい

しゅるいていどじゅけんじょう

障 害 の 種類 と 程度 Tipo y コード
Códigoalcance de la discapacidad

はいりょないよう

受 験 上 の 配慮内容

CaracterísticasdelaAtención Especial
べっしつD-1

えんちょうばい1.別室での試験時間の延 長

し け ん じ か ん

1.3倍

1. Aula separada y tiempo de examen extendido (el tiempodel examen se prolongará x1.3 en cada una de lassecciones.
べっしつD-2

えんちょうばい

2.別室での試験時間の延 長

し け ん じ か ん

1.5倍

2. Aula separada y tiempo de examen extendido (el tiempodel examen se prolongará x1.5 en cada una de lassecciones.
しょうがいて い ど

おうばい

ばい

えら

障 害 の程度に応じて 1.3倍か 1.5倍を選んでください。
め や す

け い ど

ちゅうど

ば あ いちゅうど

ばい

じゅうど

ば あ いばい＊目安：軽度~中度の場合は 1.3倍、中度~重度の場合は 1.5倍
しょうがいて い どえんちょう

みとじ か んこと

（ 障 害 の程度 により 延 長 が認 められる時間 が異 なります。
かくかもくばい

ばい各科目：1.3倍/1.5倍）
ばいえんちょう

き ぼ う

ば あ い

かならい

ししんだんしょ＊1.5倍の延 長 を希望する場合は、 必 ず医師の診断書に根拠がひつよう記載されている必要があります。

はったつ しょうがい

D.発達 障 害

し け ん じ か んた（LD/ADHD/ASD/その他）

じゅけんじょう

はいりょ しんせい あんないさんしょう＊試験時間は受験上の配慮申請案内を参 照 してください。

ふくすう
じゅけんじょう
はいりょ
せんたく か の う
Seleccione 1,3x o 1,5x según el grado de discapacidad.
＊複数の受験上の配慮を選択可能
D. Discapacidades neurológicas y * Referencia para elegir la extensión de tiempo: Incapacidad leve amoderada, extensión del 30% (1,3x); moderado a grave, del 50% (1,5x)
de aprendizaje(DI, TDAH, TEA, otras)* El tiempo de extensión permitido varía según el grado de* Puede elegir más de una Atención discapacidad. Para cada sección: 1,3x/1,5x.
* Para solicitudes de extensión del 50% (1,5x) de tiempo, se requiere
Especialcertificado médico con la sugerencia de un médico.
* Consulte las Instrucciones para solicitar Atención Especial para
extender el tiempo del examen.
しよう

かくだい もんだい よ う しD-3

3.拡大問題用紙（141%：A4→A3）の使用
3. Uso de hojas de examen ampliadas (ampliadas en un
141%, de tamaño A4 a A3) *1
かいとう

D-4て ん き

4.解答の転記
じゅけん しゃもんだい よ う しちょくせつかいとう

きにゅう

し け ん しゅうりょうご

受験者は問題用紙に直 接 解答を記入し、試験終了後
し け ん じ っ し き か ん

かんけいしゃかいとうようしに試験実施機関の関係者が解答用紙（マークシート）て ん きに転記します。
4. Transcripción de respuestas en hojas de respuestas.
* Los examinados escribirán las respuestas en las hojas delexamen y la sede copiará las respuestas en las hojas derespuestas después del examen.
6【別添 1】【Attachment 1】

7