令和４年度（2022 年度）下半期に終了した紛争解決手続の概要
１．自動車保険金請求（搭乗者傷害保険・人身傷害補償保険）
助手席に乗っていた申立人が降車する際、車内の突起物に足を引っ掛け転倒し頭部を地面に打ち付けた。翌日になり意識不明となったことから救急搬送され、開頭手術を受けた。約一ヶ月後に保険金請求を行ったが、事業者より電話があり「搭乗者傷害保険金および人身傷害補償保険金とも支払には応じられない。」と回答された。搭乗者傷害保険については搭乗中ではないからとの理由であったが、当該申立人は車中から足を引っかけて転倒したことから、まだ足は車中にあったので搭乗中とみなし「搭乗者傷害保険金および人身傷害補償保険金」について支払を求めるとして申立。
調停委員会は「外傷によって申立人に脳内出血が発症したことは事業者も認めており、はっきりしているが、現時点までの情報では「搭乗中の事故」であることは確認できておらず、現在に至るまでに提出された資料に基づいて、両当事者の主張・意向を検討したが、両当事者が納得する解決案を見出すことは難しいと判断。
両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。
２．火災保険金請求（家財保険）
同居人に家財を盗取された。保険金請求を行ったところ、事業者より事故発生の時期が保険契約の更改時期をまたいでおりかつ、保険契約が更改されていなかったことから、更改後の事故とした場合には保険金支払には応じられない、また更改前の有効な契約期間中の事故と主張するのであれば犯人が逮捕されなければ支払いには応じられないと回答された。その後犯人が逮捕されたことを警察から通知され事業者にその旨連絡したと
ころ、有効契約期間中に盗取されたのかどうか見分けがつかないので支払いには応じられないと回答された。警察に届け出を行った際に詳細は伝えてある。いつまでも放置することなく、早急な保険金の支払いを求めるとして申立。
調停委員会は保険期間内に被害にあったという点については申立人の供述しかなく、またその点を裏付ける犯人の供述は記録上では見当たらず、しかも申立人の供述も保険期間が問題となることを知ってからのものであることから、申立人の供述も素直には信用できないと判断。そこで、供述以外に客観的な証拠があるかという点について考察したが、短期間に相当の品を盗まれながらすぐには被害に気づかなかったという点や、犯人は換金目的で盗んでいるところ、盗んですぐに換金しないという点は不自然であることから、率直に考えれば本件は保険金を支払える事案ではないと考えられる。しかし捜査がなされた刑事事件ですら、窃盗の日時については「頃」となっており、当保険オンブズマンがそれを上書きして窃盗時期を具体的に認定することはできないこと等を踏まえ、保険期間中に被害にあった可能性がゼロではないことから、請求金額の５%相当である１０万円の支払いを内容とする和解案を両当事者に勧告することで意見が一致した。

調停委員会は「事業者は申立人に対し、盗難保険金として、金１０万円の支払義務があることを認める。
」との和解案を勧告し、両当事者より「和解案受諾書」が提出され、和解成立となった。
３．傷害保険金請求
信号待ちしていたところ追突された。脊柱に変形を残すものとして後遺障害等級１５％が認定されたが、神経学的な症状が加味されておらず、納得できないので再考の上で適正な保険金の速やかな支払いを求めるとして申立。
調停委員会は審議の結果、「事業者は、普通傷害保険契約に基づき申立人に対し、後遺障害保険金として既払金を除き解決金として５０万円の支払義務があることを認める。
」との和解案を勧告し、当事者双方より「和解案受諾書」が提出され、本件は和解成立となった。
４．傷害保険金請求
自宅のトイレで転倒し左手挫創となった。最終的に左上肢機能障害として後遺障害保険金の請求を行ったところ、神経症状として４％のみの認定がなされた。
しかし、身体障害者等級では２級（廃失）が認定されたことから、神経症状だけの認定では到底納得ができない。再考の上で至急、適正な保険金の支払を求めるとして申立。
調停委員会は審議の結果、現在提出されている主張・資料や、両当事者の意向を考えると、両当事者が納得する解決案を見出すことは難しいと判断した。
両当事者に紛争解決手続終了通知書を発送し、本件紛争解決手続を不調にて終了した。
５．自動車保険金請求（車両保険）
申立人所有車両が雹の被害に遭った。フロントガラスやリヤガラスも損傷し、その結果ドライブレコーダーも破損された。事業者からドライブレコーダーは補償対象とならないと回答されたがその理由が説明されない。また、ラジオの内部にもガラス片が入り込んでいる可能性があると指摘しているが、修理に着手してみないと何とも言えないとして回答を保留され、修理ができずに困っている。車両保険の損害認定を的確に行なった上で保険金の支払を求めるとして申立。
調停委員会は審議の結果、「事業者は申立人に対し、金１０９万２５８６円の支払義務があることを認める。
」との和解案を勧告した。
調停委員会より提示された内容のとおり両当事者より「和解案受諾書」が提出され、本件和解は成立した。

６．傷害保険金請求申立人が引っ越しで尻餅をついた際に申立人に発症した臀部痛等にともなう後遺障害について、総額２７，７２３，３８０円および利息の支払いを求めるとして申立。
調停委員会は審議の結果、申立人が主張する後遺障害が発生した負傷（着座）事故との因果関係を確認できないとの理由から、追加書類の再提出を求め、有用な書類が提出されなければ不調とするとの見解で一致した。
その後、有用な追加書類が提出されないことから、両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。
７．自動車保険金請求（搭乗者傷害保険・人身傷害補償保険）
自宅車庫に二輪車を入庫しようとしたところ柱に肩をぶつけた。事故当初は単なる打撲かと思い放置していたが、一ヶ月経過しても痛みが取れなかったことから受診した
ところ、医師から「腱板断裂」と診断された。保険金請求したところ、事業者より事故との因果関係が認められないことから保険金支払には応じられないと回答された。主治医は受傷につきこの事故が原因であると認めていることから、人身傷害補償保険金及び搭乗者傷害保険金の支払を求めるとして申立。
調停委員会は審議の結果、本件は事故発生を裏付ける資料がないこと、事故の立証責任は申立人にあること、調停成立のためには相手方を説得する必要があることおよび事故の裏付けがないと相手方に譲歩を求めることが難しいことなどから、本件で調停を成立させるのは難しいと判断した。
両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。
８．傷害保険金請求家の中で転倒し顎を 5 針縫合、両足、両腕等を打撲した。歯も痛みがあり２ヶ所の歯科を受診した。その際、保険金の請求は行わなかった。その後、頬が腫れ、歯科を受診したところ医師から上記の怪我が原因であると言われ現在も通院中である。この怪我による請求をしていなかったことから保険金の請求を行ったが、理由の説明なく支払えないと回答された。転倒した際の受傷と歯科を受診した際の症状との関連は医師も認めていることから保険金の支払いを求めるとして申立。
調停委員会は審議の結果、申立人より後遺障害診断書が提出されておらず、また主治医による後遺障害認定もなかったことから両当事者が納得する解決案を見出すことは難しいと判断した。調停委員会は両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

９．傷害保険金（通院保険金）請求
二輪車に搭乗中マンホールでスリップし、ガードレール、電柱に激突した結果、左肩挫傷、頸部挫傷の傷害を負った。傷害保険通院保険金請求書を送付したが事業者から支払い拒否の通知が届いた。
支払い拒否理由として①現場の防犯カメラ等客観的な証拠がない。②バイクが転倒してないにも拘わらずガードレールに肩をぶつけるのは不自然である。③診断書では、頚椎挫傷、肩挫傷となっているが他覚的所見がない。④通院頻度が多すぎる。以上４点から約款に定める「急激かつ偶然的な外来事故」には当たらない、と記載されているが到底納得いくものではない。早急に保険金の支払いを求めるとして申立。
調停委員会は申立人主張内容より、事故の偶然性・受傷機転の曖昧さ、傷病内容に対する長期間の治療等から話し合いによる解決が困難であると考え、両当事者が納得する解決案を見出すことは難しいと判断した。
調停委員会は両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。
１０．自動車保険金請求（車両保険・搭乗者傷害保険・人身傷害保険）
走行中、自転車が右から飛び出してきたことからハンドルで左に避けて、フェンス及び信号機に接触した。保険金請求を行ったところ事業者から無責である旨の文書を受け取った。無責の理由として①車検一日前の事故は社会通念上不自然である。②回避に際して、急ブレーキにより衝突は充分に避けられた。の二点であった。しかし、この二点ともに単なる想像の範囲から出て来ず、合理的な無責の理由とは承服しがたい。
なお、事故時には警察にも届け出を行っており、飲酒・無免許運転の事実もないため、正当に保険金の支払いを求めるとして申立。
調停委員会は提出された資料を検討し審議したが、(1)申立人が主張するような事故が本当にあったかは当保険オンブズマンの手続では判断できないこと(2)歩み寄りによって解決できるかについてであるが、事業者はそのような解決は受け入れ難いとの認識であることが判明した。よって、本件は不調とせざるを得ないとの結論に至り、両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。

１１．自動車保険金請求（車両保険・人身傷害補償保険）
高速道路の料金所において誤って縁石に車両を接触させ、保険金請求をした。
事業者は何度も同様の調査を繰り返しており、いつまで経っても保険金支払がなされないため、早急な保険金の支払を求めるとして申立
調停委員会は「申立人の説明に勘違いや不自然なものが多く、事故はあったかもしれないが損傷と事故との間の因果関係を認定するのは客観的には困難である。
」と判断した。調停委員会は両当事者に対し「紛争解決手続終了通知書」を発送し、調停を終了した。
以上