独立行政法人
地域医療機能推進機構
湯布院病院

院内感染対策指針

第２版

目次

第１趣旨

・・・Ｐ．２

第２医療関連感染対策に関する基本的な考え方・・・Ｐ．２

第３

用語の定義

・・・Ｐ．２

Ⅰ

医療関連感染に係る感染対策指針

Ⅱ

事象の定義及び概念

第４感染対策体制（医療関連感染対策のための委員会その他組織に関する基本事項）

・・・Ｐ．４Ⅰ

感染管理室の設置

Ⅱ

院内感染対策委員会の開催

Ⅲ

感染制御チーム（ICT:Infection Control Team）活動の推進

Ⅳ

感染防止対策地域連携の実施

第５医療関連感染対策のための職員に対する教育、研修等

・・・Ｐ．６第６感染症の発生状況の報告

・・・Ｐ．６Ⅰ

感染症発生状況の監視（サーベイランス）

Ⅱ発生状況の報告

第７医療関連感染発生時の対応

・・・Ｐ．６

第８患者等に対する当該指針の公開・・・Ｐ．７

第９その他医療関連感染対策の推進のために必要な対応

・・・Ｐ．７1

第１趣旨

本指針は、独立行政法人地域医療機能推進機構（以下「JCHO」という。）湯布院病院における感染対策部門、医療関連感染の予防策等に係る基本方針を示すものである。本指針に基づき適切な医療関連感染の予防を推進し、患者・家族へ安全な医療の提供に努めるものとする。

第２

感染対策のための基本的考え方

医療関連感染を未然に防ぐことを第一として取り組み、感染症患者発生の際には拡大防止のため、原因の速やかな特定と科学的根拠に基づく対策の実施により制御、終息を図る。職員は、この目標を達成するため、JCHO 湯布院病院の感染対策指針及び感染対策ニュアルに則った医療を患者・利用者に提供できるように取り組むものとする。さらに、院内のみならず、感染対策の質向上のため地域との連携に心掛ける。

第３Ⅰ用語の定義
医療関連感染に係る感染対策指針

１．独立行政法人地域医療機能推進機構湯布院病院感染対策指針（以下「JCHO 湯布院病院感染対策指針」という。）
JCHO 湯布院病院において医療関連感染予防を推進していくための基本的な考え方を示したもの。
２．JCHO 湯布院病院 感染対策指針
JCHO 湯布院病院は、JCHO 湯布院病院感染対策指針に基づき以下の要件を含むものを作成する。JCHO 湯布院病院感染対策指針は、JCHO 湯布院病院の感染対策委員会（ICC：Infection Control Committee）において策定及び改定をするものとする。
１）医療関連感染対策に関する基本的な考え方
２）医療関連感染対策のための組織、委員会に関する基本事項
３）医療関連感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針
４）感染症の発生状況の報告に関する基本方針
５）医療関連感染発生時の対応に関する基本方針
６）患者等に対する JCHO 湯布院病院感染対策指針の閲覧に関する基本方針
７）その他の医療関連感染対策の推進のために必要な基本方針

2

Ⅱ

事象の定義及び概念

１．医療関連感染（HAI: Healthcare-Associated Infection）
医療関連感染とは、医療機関（外来を含む）や療養型施設、在宅医療等のさまざまな形態の医療サービスに関連し、患者が原疾患とは別に新たに感染症に罹患すること及び医療従事者等が医療機関内において感染症に罹患したことをいう。
医療関連感染は、医療サービスを受ける過程や提供する過程で感染源（微生物を保有するヒトや物）に曝露することにより発生する感染症であり、患者のみならず医療従事者や訪問者など医療サービスに関わるあらゆる人に起こりうるものである。
２．感染症アウトブレイク
１）感染症アウトブレイクとは、一定期間内に同一病棟や同一医療機関といった一定の場所で発生した医療関連感染の集積が通常よりも統計学的に有意に高い状態をいう。
アウトブレイクを疑う基準としては、1 例目の発見から 4 週間以内に、同一病棟において新規に同一菌種による感染症の発病症例が計 3 例以上特定された場合又は同一医療機関内で同一菌株と思われる感染症の発病症例(抗菌薬感受性パターンが類似した症例等)が計３例以上特定された場合を基本とする。ただし、カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）、バン
コマイシン耐性黄色ブドウ球菌(VRSA)、多剤耐性緑膿菌(MDRP)、バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)及び多剤耐性アシネトバクター属（MDRA）の 5 種類の多剤耐性菌については、保菌も含めて 1 例目の発見をもって、アウトブレイクに準じて厳重な感染対策を実施する。なお、CRE の定義については、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成 10年法律第 114 号）の定めに準拠するものとする。
２）感染症アウトブレイクの終息とは、以下のいずれかの要件を満たしたことをいう。
（１）最後の症例の感染性が消失してから原因となった病原体の潜伏期間の 2 倍の期間が経過するまで新たな症例が確認されなかった
とき（２）アウトブレイクの原因となった病原体について検出率が通常レベルに戻ったとき3

第４Ⅰ

感染対策体制（医療関連感染対策のための組織、委員会に関する基本事項）
感染管理室の設置

JCHO 湯布院病院は感染管理室を設置し、組織的に医療関連感染対策を実施する体制を整える。
感染管理室には、医療関連感染管理者（医師）、看護師、薬剤師、臨床検査技師を配置し、感染制御チームを組織して、職員の健康管理、教育、医療関連感染対策相談（コンサルテーション）、発生動向監視（サーベイランス）、対策実施の適正化（レギュレーション）及び介入（インターベンション）を行う。
医療関連感染対策に関する取組事項は院内の見やすい場所に掲示して周知するものとする。
Ⅱ感染対策委員会の開催
JCHO 湯布院病院は、医療関連感染対策の推進のため、感染対策委員会を開催する。感染対策委員会は、以下に掲げる事項を満たすものとする。
１． 感染対策委員会の管理及び運営に関する規程を定める。
２． 感染対策委員会の構成員は、院長、副院長、診療科部長、看護部長、薬剤部長、診療放射線技師長、臨床検査技師長、リハビリ技師長、栄養部門、事務部門等、各部門を代表する職員等により職種横断的に構成する。
３． 月１回程度開催するとともに、薬剤耐性菌やインフルエンザ等のアウトブレイク発生時必要と判断された場合臨時開催する。
４． 院内の各部署から医療関連感染に関する情報が感染対策委員会に報告され、感染対策委員会から状況に応じた対応策が現場に迅速に還元される体制を整備する。さらに、重要な検討内容について、医療関連感染発生時及び発生が疑われる際の患者への対応状況を含め、院長へ報告する。
５． 医療関連感染が発生した場合には、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び職員への周知を図る。
６． 感染対策委員会で立案された改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。
７． 院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を整える。特定抗菌薬（広域スペクトラム抗菌薬、抗ＭＲＳＡ薬等）については、届出制又は許可制の体制を整備する。
８． 検体からの薬剤耐性菌の検出情報、薬剤感受性情報など、医療関連感染対策に重要な情報が臨床検査部門から診療部門へ迅速に伝達されるよう、院内部門間の感染症情報の共有体制を確立する。

4

Ⅲ感染制御チーム（ICT：Infection Control Team）活動の推進
JCHO 湯布院病院は、医療関連感染防止に係る諸対策の推進を図るため、感染対策部門内に ICT を設置する。院長は、ICT が円滑に活動できるよう、ICT の院内での位置付け及び役割を明確化し、院内の全ての関係者の理解及び協力が得られる環境を整える。
１． JCHO 湯布院病院は、ICT の具体的業務内容を明確にする。
２． ICT は、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師等の職員により構成する。
３． ICT は、以下の活動を行う。
１）最新のエビデンスに基づき、自施設の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の内容を盛り込んだ手順書（マニュアル）を作成し、各部署に配布する。なお、手順書は定期的に新しい知見を取り入れ年１回程度の点検及び見直しを行う。
２）職員を対象として、少なくとも年 2 回程度、定期的に院内感染対策に関する研修を行う。なお当該研修は、医療安全管理の体制確保のための職員研修とは別に行うものとする。（「第 5医療関連感染対策のための職員に対する研修」参照）
３）院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を構築する。特に、特定抗菌薬（広域スペクトラムを有する抗菌薬、抗 MRSA 薬等）については、届出制又は許可制の体制をとる。
４）1 週間に 1 回程度、院内を巡回し医療関連感染事例を把握するとともに、感染防止対策の実施状況の把握、確認、指導を行う。ICT によるラウンドは、チームのメンバーで行い、少なくとも感染防止対策加算の要件を満たすメンバー2 名以上で行い、必要に応じて各部署を巡回する。なお、各病棟を毎回巡回することを基本とし、患者に侵襲的な手術・検査等を行う部署についても、2 か月に 1 回以上巡回する。
５）微生物学的検査に係る状況を記した「感染情報レポート」を週 1 回作成し、院内で疫学情報を共有するとともに、感染防止対策に活用する。
Ⅳ

感染防止対策のための地域連携

１．感染対策向上加算 3 を算定する JCHO 湯布院病院においては以下を行う。
１）感染対策向上加算 1 に係る届出を行った医療機関が定期的に主催する医療関連感染対策に関するカンファレンスに参加する。また、感染対策向上加算 1 に係る届出を行った医療機関が主催する新興感染症の発生等を想定した訓練について、少なくとも年 1 回以上参加する。
２）サーベイランス強化加算を算定する場合は、院内感染対策サーベイランス（JANIS）、感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）等、地域や全国のサーベイランスに参加する。
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３）新興感染症の発生時等に、都道府県等の陽性を受けて感染症患者又は疑い患者を受け入れる体制を有し、そのことを自治体のホームページにより公開する。
４）新興感染症の発生時等に、感染症患者又は疑い患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制を有する。
５）新興感染症の発生時や院内アウトブレイク発生時等の有事の際の対応を想定した地域連携に係る体制について、連携する感染対策向上加算１に係る届出を行った医療機関等とあらかじめ協議する。
６）連携強化加算を算定する場合は、感染対策向上加算１を算定する保健医療機関に対して、過去 1 年間に 4 回以上、感染症の発生状況、抗菌薬の使用状況について報告を行う。

第５医療関連感染対策のための職員に対する教育、研修等

医療関連感染対策を推進するため、職員に対する研修等を、以下のとおり企画し実施する。
１．医療関連感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の医療関連感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技術の向上を図る。
２．JCHO 湯布院病院の実情に即した内容で、職種横断的な参加のもとで行う。
３．病院全体に共通する医療関連感染に関する内容について、年 2 回程度、定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。
（安全管理体制確保のための研修とは別に行う。）
４．研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）について記録し保管する。
第６Ⅰ

感染症発生状況の監視と発生状況の報告

感染症発生状況の監視（サーベイランス）
JCHO 湯布院病院の感染防止対策部門は、日常的に院内における感染症の発生状況を把握するシステムとして、以下のサーベイランスを実施し、結果を感染対策に反映させる。
１．ターゲット（対象限定）サーベイランス
１）手術部位感染サーベイランス
２）耐性菌サーベイランス
３）針刺し・血液体液曝露サーベイランス
２．症候性サーベイランス
１）インフルエンザ様症状サーベイランス
6２）消化器症候群サーベイランス
３．プロセスサーベイランス
１）医療行為のプロセス評価（実施率や順守率の評価）
Ⅱ

発生状況の報告
感染症に係る院内の報告体制を確立し、必要な情報が ICT に集約されるよう整備する。また、保健所、本部及び所管の地区事務所へ必要な報告を可及的速やかに行う。

第７医療関連感染発生時の対応

医療関連感染の発生又はその徴候を察知したときは、以下に沿って、迅速かつ適切に対応する。
１．各種サーベイランスを基に、医療関連感染のアウトブレイク又は異常発生をいち早く特定し、制御のための初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう感染に関わる情報管理を適切に行う。
２．臨床微生物検査室では、検体から検出菌の薬剤耐性パタ－ン等の解析を行い、疫学情報を日常的に ICT 及び臨床側へフィードバックする。
３．細菌検査等を外注している場合は、外注業者と緊密な連絡を維持する。
３．アウトブレイク又はその徴候察知時には、感染対策委員会又は ICT 会議を開催し、可及的速やかにアウトブレイクに対する対策を策定し実施する。
４．アウトブレイクに対する感染対策を実施したにもかかわらず、継続して当該感染症の発生があり、当該病院で制御困難と判断した場合は、速やかに由布保健部や協力関係にある地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼する。
第８患者等に対する当該指針の公開

JCHO 湯布院病院感染対策指針は、JCHO 湯布院病院のホームページに掲載し、患者及び家族並びに利用者が閲覧できるように配慮する。
第９その他医療関連感染対策の推進のために必要な対応

医療関連感染対策推進のため，詳細については「院内感染対策マニュアル」の職員への周知徹底を図ると共に， ICT を中心にマニュアルの定期的な見直し・改訂を行う。

7

第一版 施行日 2007 年 12 月 3 日

8

第二版 改定2016 年 4 月 1 日

改訂2018 年 3 月 28 日

改訂2019 年 2 月 19 日

改訂

2021 年 9 月 10 日

改訂

2022 年 6 月 1 日

改訂

2022 年 10 月 6 日