2023 年 8 月吉日
会員 各 位
長野県医師会長
若 林

透「団体傷害総合保険」の募集について
時下

時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。

会員各位におかれましては、長野県医師会の運営に対しご理解ご協力を賜り感謝申し上げます。
本会と損害保険ジャパン株式会社が契約をしている標記保険が来る 11 月 15 日に満期を迎えることから、このたび引き続き募集をすることとしました。
つきましては、この機会に団体傷害総合保険にご加入いただきたくご案内申し上げます。
なお、本年度より保険料は会員の口座から口座振替にて振替させていただきます。
お手数をおかけいたしますが、本年度のみ「預金口座振替依頼書」をご提出いただきますようよろ
しくお願い申し上げます。
記
団体割引

20％適用

内

パンフレットをご覧ください。

容

保険期間

2023 年 11 月 15 日午後 4 時から 2024 年 11 月 15 日午後 4 時まで保険料支払方法 2024年1月29日にご指定の口座から引き落としになります（一時払）。
申込方法

郡市医師会に下記書類をご提出ください。
① 継続加入の方…「預金口座振替依頼書」をご提出ください。
（「加入依頼書」の提出は不要です。）② 新規加入…「加入依頼書」「預金口座振替依頼書」をご提出ください。
③ コース変更の方…「加入依頼書」「預金口座振替依頼書」をご提出ください。
④ 脱退の方…脱退届をご提出ください

募集締切

2023 年 10 月 20 日(金) (郡市医師会必着)

プラン③ 補償内容の変更点
プラン③は「特定感染症」も補償するプランです。特定感染症とは「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定する一類感染症、二類感染症または三類感染症をいいます。
２０２３年８月現在、結核、腸管出血性大腸菌感染症（Ｏ－１５７を含みます。）等が該当しますが、新型コロナウイルス感染症が令和５年５月８日から「五類感染症」になったため、新型コロナウイ
ルス感染症は補償対象外となります。

プラン：交通事故傷害補償＜傷害総合保険＞

交通事故に関わるケガを補償（業務中・業務外）
入院支払いは最長1,000日まで通院は最長90日まで補償
団体割引20%の適用で、割安な保険料(注）保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご確認ください。

＜お支払い事例＞

車同士で衝突してケガ
バスのステップにつまずき転倒

自転車に乗っていてケガ

駅構内で転倒してケガ（注）2023年4月1日より自転車利用者についてヘルメットの着用が努力義務となりました。

交通事故で所定の要介護状態になった保険料と保険金額

ひき逃げに遭い死亡（保険期間1年、団体割引２０％、交通傷害危険のみ補償特約セット、一時払）（加入口数は１５口まで）

１口あたり
年間保険料

死亡・後遺
障害保険金

入院保険金
日額

通院保険金
日額

介護補償
（年間）

被害事故
補償

1,340円

70万円

1,000円

650円

25万円

240万円

手術保険金は入院中に受けた手術は入院保険金日額の１０倍、外来で受けた手術は入院保険金日額の５倍をお支払いします。
ただし、1事故につき1回の手術にかぎります。

プラン：交通事故（ﾌﾟﾗﾝ①）+
交通事故以外のケガ補償＜傷害総合保険＞

交通事故+交通事故以外のケガ（業務中・業務外）も補償
入院支払いは最長1,000日まで、通院は最長90日まで補償
団体割引20%の適用で、割安な保険料(注）保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご確認ください。

＜お支払い事例＞
プラン①交通事故傷害

車同士で衝突してケガバスのステップにつまずき転倒

駅構内で転倒してケガ

交通事故で所定の要介護状態になった

ひき逃げに
遭い死亡

（注）2023年4月1日より自転車利用者についてヘルメットの着用が努力義務となりました。

プラン②交通事故以外の傷害

院内でつまずいてケガ

通勤中に転倒車椅子を押していて転倒

雪かきでケガ

保険料と保険金額 （加入口数は１５口まで）（保険期間1年、職種級別Ａ級、団体割引２０％、一時払）

１口あたり
年間保険料

死亡・後遺
障害保険金

入院保険金
日額

通院保険金
日額

介護補償
（年間）

被害事故
補償

3,500円

70万円

1,000円

650円

25万円

240万円

手術保険金は入院中に受けた手術は入院保険金日額の１０倍、外来で受けた手術は入院保険金日額の５倍をお支払いします。
ただし、1事故につき1回の手術にかぎります。

プラン：交通事故（ﾌﾟﾗﾝ①） +交通事故以外（ﾌﾟﾗﾝ②）+特定感染症危険補償特約セット＜傷害総合保険＞

交通事故+交通事故以外のケガ+「特定感染症（※１）」も補償
入院は最長1,000日まで、通院は最長90日まで補償
団体割引20%の適用で、割安な保険料＜お支払い事例＞
プラン①(注）保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご確認ください。

交通事故傷害車同士で衝突してケガバスのステップにつまずき転倒

駅構内で転倒してケガ

交通事故で所定の要介護状態になった

ひき逃げに
遭い死亡

（注）2023年4月1日より自転車利用者についてヘルメットの着用が努力義務となりました。

プラン②

交通事故以外の傷害

通勤中に転倒プラン③

院内でつまずいてケガ

車椅子を押していて転倒

雪かきでケガ特定感染症（※１）での後遺障害、入通院※新型コロナウイルス感染症の位置付けが令和５年５月８日から「五類感染症」になったため補償対象外となります。
保険料と保険金額（保険期間1年、職種級別Ａ級、団体割引２０％、
特定感染症危険補償特約セット、一時払）（加入口数は１５口まで）

１口あたり
年間保険料

死亡・後遺
障害保険金
（※２）

入院保険金
日額

通院保険金
日額

介護補償
（年間）

被害事故
補償

3,790円

70万円

1,000円

650円

25万円

240万円

手術保険金は入院中に受けた手術は入院保険金日額の１０倍、外来で受けた手術は入院保険金日額の５倍をお支払いします。
ただし、1事故につき1回の手術にかぎります。
（※１）「特定感染症」とは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定する一類感染症、二類感染症または三類感染症をいいます。 ２０２３年７月現在、結核、腸管出血性大腸菌感染症（Ｏ－１５７を含みます。）等が該当します。
（※２）特定感染症で死亡した場合は補償対象外です。後遺障害のみ補償対象となります。

ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項を記載しています。
ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。
【加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。
また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。】

この保険のあらまし（契約概要のご説明）■商品の仕組み ： この商品は傷害総合保険普通保険約款に各種特約をセットしたものです。
■保険契約者 ： 一般社団法人 長野県医師会■保険期間： ２０２３年１１月１５日午後４時から１年間となります。
■申込締切日 ： ２０２３年１０月２０日（金） 郡市医師会必着■引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等 ： 引受条件（保険金額等）、保険料は本パンフレットに記載しておりますので、ご確認ください。
●加入対象者 ： 長野県医師会の会員●被保険者： 長野県医師会の会員および従業員、長野県医師会の会員および従業員の加入を条件として、そのご家族(配偶者、子供、両親、兄弟姉妹
および同居の親族)の方を被保険者としてご加入いただけます。
※被保険者本人のみが保険の対象となります。
●お支払方法 ： ２０２４年１月にご登録の口座から引き落としになります（一時払）。
●お手続方法 ： 下表のとおり必要書類にご記入のうえ、郡市医師会あてにご送付ください。
ご加入対象者
新規加入者の皆さま
既
加
入
者
の
皆
さ
ま

お手続方法
添付の「加入申込書」に必要事項をご記入のうえ、ご提出ください。

前年と同等条件のプランで継続加入を行う場合

書類のご提出は不要です。

ご加入プランを変更するなど前年と条件を変更して継続加入を行う場合※変更後の内容を記載した「加入コース変更申込書」をご提出ください。

継続加入を行わない場合

郡市医師会にお申し出ください。

※プラン②・③の場合、「前年と条件を変更して加入を行う場合」には、継続前の職業・職種に変更が必要な場合を含みます。
加入申込書の修正方法等は長野県医師会までお問い合わせください。
（注）ご契約の保険料を算出する際や保険金をお支払いする際の重要な項目である職種級別は、職種級別表をご確認ください。
●中途加入： 保険期間の中途でのご加入は、毎月、受付をしています。その場合の保険期間は、毎月末日までの受付分は受付日の翌月１５日から
２０２４年１１月１５日午後４時までとなります。保険料は長野県医師会までご連絡ください。
●中途脱退： この保険から脱退（解約）される場合は、長野県医師会までご連絡ください。
●団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。
また、団体のご加入人数が１０名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。
■満期返れい金･契約者配当金 ： この保険には、満期返れい金･契約者配当金はありません。

補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】【プラン①】
被保険者が、日本国内または国外において、所定の交通乗用具との衝突、接触等の交通事故または交通乗用具に搭乗中の事故によりケガ（※）をされた
場合等に、保険金をお支払いします。
（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。
●次のような事故によりケガをされた場合に、保険金をお支払いします。
①交通乗用具との衝突、接触等の交通事故②交通乗用具に搭乗中（※）の事故③駅の改札口を入ってから改札口を出るまでの間における事故④交通乗用具の火災など（※）正規の搭乗装置もしくはその装置のある室内（通行できないように仕切られている場所を除きます。）に搭乗している間。
ただし、異常かつ危険な方法での搭乗を除きます。

【プラン②】
被保険者が、日本国内または国外において、急激かつ偶然な外来の事故（以下「事故」といいます。）によりケガ（※）をされた場合等に、保険金をお支払いします。
（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
●保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガに対しては、保険金をお支払いできません。
「急激かつ偶然な外来の事故」について■「急激」とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
■「偶然」とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
■「外来」とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。

【プラン③】
被保険者が、日本国内または国外において、急激かつ偶然な外来の事故（以下「事故」といいます。）によりケガ （※）をされた場合等に、保険金をお支払いします。
（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。特定感染症危険「後遺障害保険金、入院保険金および通院保険金」補償特約で対象となる特定感染症を原因とする食中毒にかぎり、同特約の内容に従いお支払いの対象となります。
（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。
「急激かつ偶然な外来の事故」について■「急激」とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
■「偶然」とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
■「外来」とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。

補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】 （続き）
保険金の種類
死亡
保険金

保険金をお支払いする主な場合

死亡保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額の全額

後遺障害
保険金

傷
害
（
国
内
外
補
償
）

入院
保険金

手術
保険金

事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～100％をお支払いします。ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。
後遺障害保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額 × 後遺障害の程度に応じた割合（４％～100％）
事故によりケガをされ、入院された場合、入院日数に対し1,000日を限度として、１日につき入院保険金日額をお支払いします。
入院保険金の額＝入院保険金日額 × 入院日数（1,000日限度）
事故によりケガをされ、そのケガの治療のために病院または診療所において、以下①または②のいずれかの手術を受けた場合、手術保険金をお支払いします。ただし、1事故につき1回の手術にかぎります。
なお、１事故に基づくケガに対して、入院中および外来で手術を受けたときは、＜入院中に受けた手術の場合＞の手術保険金をお支払いします。
①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術（※１）②先進医療に該当する手術（※２）＜入院中に受けた手術の場合＞ 手術保険金の額＝入院保険金日額×10（倍）＜外来で受けた手術の場合＞ 手術保険金の額＝入院保険金日額×5（倍）（※１）以下の手術は対象となりません。
創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術（※２）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。
事故によりケガをされ、通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて1,000日以
内の通院日数に対し、90日を限度として、１日につき通院保険金日額をお支払いします。
ただし、入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては、通院保険金をお支払
いしません。
通院保険金の額＝通院保険金日額 × 通院日数（事故の発生の日から1,000日
以内の90日限度）

傷

通院
保険金

害

(

国
内
外
補
償
）

介護
保険金

保険金をお支払いできない主な場合

事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
＜プラン共通＞①故意または重大な過失②自殺行為、犯罪行為または闘争行為③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができない
おそれがある状態での運転④脳疾患、疾病または心神喪失⑤妊娠、出産、早産または流産⑥外科的手術その他の医療処置⑦戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為（※１）を除きます。）、核燃料物質等によるもの⑧地震、噴火またはこれらによる津波（天災危険補償特約をセットしない場合）⑨頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、
腰痛等で医学的他覚所見（※２）のないもの＜プラン①のみ＞⑩交通乗用具による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間の事故⑪船舶に搭乗することを職務（養成所の生徒を含みます。）とする被保険者が、職務または実習のために船舶に搭乗している間の事故⑫航空運送事業者が路線を定めて運行する
航空機以外の航空機を被保険者が操縦または職務として搭乗している間の事故⑬グライダー、飛行船、ジャイロプレーン等の航空機に搭乗している間の事故⑭被保険者が職務として、交通乗用具への荷物、貨物等の積込み作業または交通乗用具の修理、点検、整備、清掃の作業に従事中のその作業に直接起因する事故＜プラン②・③のみ＞⑮ピッケル等の登山用具を使用する山岳登
はん、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。) 、登る壁の高さが５ｍを超える（注１）通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷等のケガをされた部位（脊柱、ボルダリング、航空機操縦（職務として操縦
肋骨、胸骨、長管骨等）を固定するために医師の指示によりギプス等（※）を常時装する場合を除きます。）、ハンググライダー搭着したときはその日数について通院したものとみなします。
乗等の危険な運動を行っている間の事故（※）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらと同程度に固定すること ⑯自動車、原動機付自転車等による競技、ができるものをいい、胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サ
競争、興行（これらに準ずるものおよび練習
ポーター等は含みません。
を含みます。）の間の事故（注２）通院保険金の支払いを受けられる期間中に新たに他のケガをされた場合であってなども、重複して通院保険金をお支払いしません。
事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に所定の重度後遺障害（※）が生じ、所定の要介護状態となった場合、181日目以降の重度後遺障害による要介護状態である期間に対し、１年間につき、介護保険金年額をお支払いします。重度後遺障害による要介護状態である期間に１年未満の端日数がある場合は、１年を365日とした日割計算により介護保険金の額を決定します。
介護保険金の額＝介護保険金年額 ×要介護期間（年）（事故の発生の日から181日目以降の要介護状態である期間）（※１） 「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団
体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行為をいいます。以下同様とします。
（※２） 「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。
以下同様とします。

(※)「所定の重度後遺障害」については、損保ジャパン公式ウェブサイト掲載の約款集をご覧ください。
(注）介護保険金と被害事故補償保険金は対象となる重度後遺障害の範囲が異なります。
傷
害

(
国
内
外
補
償
）

被
害
事
故

(
国
内
外
補
償

）

【特定感染症危険「後遺障害保険金、入院保険金および通院保険金」補償特約】
特定感染症（※１）を発病し、その直接の結果として発病の日からその日を含めて180日以内に、所定の後遺障害が生じた場合、入院した場合、通院した場
合に、後遺障害保険金、入院保険金（180日限度）、通院保険金（180日以内の90日限度）をお支払いします。
ご加入初年度の場合は、保険期間の開始日からその日を含めて10日以内に発病した特定感染症に対しては、保険金をお支払いできません。
（※１） 「特定感染症」とは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定する一類感染症、二類感染症または三類感染症をいいます。 2023年7月現在、結核、腸管出血性大腸菌感染症（Ｏ－１５７を含みます。）等が該当します。

被害事故
補償
（注）

被保険者が、被害事故により死亡された場合または所定の重度後遺障害（※）が生じた場 ①故意または重大な過失合、所定の計算により算出した損害額から、下記の給付や賠償金等の合計額を差し引き、 ②自殺行為、犯罪行為または闘争行為③戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除
１回の事故につき被害事故補償の保険金額を限度にお支払いします。
きます。）、核燃料物質等によるもの①自賠責保険等からの給付④地震、噴火またはこれらによる津波⑤頸（けい）部症候群(いわゆる「むちうち症」)、②対人賠償保険等からの給付
腰痛等で医学的他覚所見のないもの③加害者等からの賠償金⑥被害事故を発生させた方が、次のいずれかになど該当する場合（※）「所定の重度後遺障害」については、損保ジャパン公式ウェブサイト掲載の約款集
被保険者の配偶者、被保険者の直系血族、被をご覧ください。
保険者の親族のうち３親等内の方、被保険者（注）介護保険金と被害事故補償保険金は対象となる重度後遺障害の範囲が異なります。 の同居の親族など（注）補償内容が同様のご契約（※１）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。
ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２） 。
（※１）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※２）１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

その他ご注意いただきたいこと
保険金額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえ設定してください。公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。

用語のご説明用語

用語の定義【交通乗用具】

電車、自動車（スノーモービルを含みます。）、原動機付自転車、自転車、身体障がい者用車いす、航空機、船舶等をいいます。ただし、三輪以上の幼児用車両、スケートボード、キックボード（原動機を用いるものを含みます。）、ペダルのない二輪遊具等は除きます。

【先進医療】

病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html）【治療】

医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。

【通院】

病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を受けることをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。

【入院】

自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。

【被害事故】

第三者による加害を目的とする事故またはひき逃げ事故等をいいます。

【配偶者】

婚姻の相手方をいい、内縁の相手方（※１)および同性パートナー（※２）を含みます。
(※１) 内縁の相手方とは、婚姻の届出をしていないために、法律上の夫婦と認められないものの、事実上婚姻関係と同様の事情にある方をいいます。
(※２) 同性パートナーとは、戸籍上の性別が同一であるために、法律上の夫婦と認められないものの、婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方をいいます。
（注） 内縁の相手方および同性パートナーは、婚姻の意思（同性パートナーの場合は、パートナー関係を将来にわたり継続する意思）をもち、同居により婚姻関係に準じた生活を営んでいる場合にかぎり、配偶者に含みます。

【親族】

６親等内の血族、配偶者または３親等内の姻族をいいます。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）
１．クーリングオフ
この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。
２．ご加入時における注意事項（告知義務等）●ご加入の際は、加入依頼書等の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。
●加入依頼書等にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
●ご契約者または被保険者には、告知事項（※）について、事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。
（※）「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書等の記載事項とすることによって損保ジャパンが告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。
＜告知事項＞この保険における告知事項は、次のとおりです。
★被保険者の職業または職務（プラン②・③の場合）★他の保険契約等（※）の加入状況（※）「他の保険契約等」とは、個人用傷害所得総合保険、傷害総合保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、積立傷害保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。
＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
●死亡保険金をお支払いする場合は、被保険者の法定相続人にお支払いします。死亡保険金受取人について特定の方を定める場合は、所定の方法により被保険者の同意の確認手続きが必要です。
３．ご加入後における留意事項（通知義務等）【プラン②・③の場合】●加入依頼書等記載の職業または職務を変更された場合（新たに職業に就かれた場合または職業をやめられた場合を含みます。）は、ご契約者または被保険者には、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知いただく義務（通知義務）があります。
■変更前と変更後の職業または職務に対して適用される保険料に差額が生じる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
追加保険料のお支払いご通知がなかった場合は、ご契約を解除することや、保険金を削減してお支払いすることがあります。
■プラン②と③では、下欄記載のがなかった場合や職業については、お引受けの対象外としています。このため、上記にかかわらず、職業または職務の変更が生じ、これらの職業に就かれた場合は、ご契約を解除しますので、あらかじめご了承ください。ご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、変更の事実が生じた後に発生した事故によるケガに対しては、保険金をお支払いできません。

プロボクサー、プロレスラー、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）、力士その他これらと同程度またはそれ以上の危険を有する職業【共通】●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
●ご加入内容の変更を希望される場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。また、ご加入内容の変更に伴い保険料が変更となる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
●団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。
＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。）を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。
あらかじめご了承ください。
＜重大事由による解除等＞●保険金を支払わせる目的でケガをさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＜他の身体障害または疾病の影響＞●すでに存在していたケガや後遺障害、病気の影響などにより、保険金をお支払いするケガの程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。
４．責任開始期保険責任は保険期間初日の午後４時に始まります。
＊中途加入の場合は、毎月末日までの受付分は受付日の翌月１５日に保険責任が始まります。
５．事故がおきた場合の取扱い●事故が発生した場合は、ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日からその日を含めて３０日以内にご通知がない
場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）（続き）●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要となる書類

必要書類の例① 保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類

保険金請求書、印鑑証明書、戸籍謄本、委任状、代理請求申請書、住民票など② 事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類

傷害状況報告書、就業不能状況報告書、事故証明書、メーカーや修理業者等からの原因調査報告書など①被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の障害に関する賠償事故の場合
死亡診断書（写）、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、入院通院申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レントゲン（写）、所得を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴収票、災害補償規定、補償金受領書など
傷害の程度、保険の対象の価額、損害の額、損害の程度およ ②携行品等に関する事故、他人の財物の損壊に関する賠償事故の場合③
び損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類
修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、賃貸借契約書（写）、売上
高等営業状況を示す帳簿（写）など③ホールインワンまたはアルバトロスを達成した場合
ホールインワン・アルバトロス証明書、アテスト済スコアカード（写）、贈呈用 記念品
購入費用領収書、祝賀会費用領収書など④ 保険の対象であることが確認できる書類

売買契約書（写）、保証書など⑤ 公の機関や関係先等への調査のために必要な書類

同意書

など

⑥ 被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類

示談書（※）、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、相手の方からの領収書、承諾書など⑦ 損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類 他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書など（※）保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払いします。
（注１）事故の内容またはケガの程度および損害の額等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注２）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。
●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わせください。
●ケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。
６．保険金をお支払いできない主な場合
本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。
７．中途脱退と中途脱退時の返れい金等
この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。なお、脱退（解約）に際しては、加入時の条件により、ご加入の保険期間のうち未経過であった期間（保険期間のうちいまだ過ぎていない期間）の保険料を返れいする場合があります。
（注）ご加入後、被保険者が死亡された場合は、その事実が発生した時にその被保険者に係る部分についてご契約は効力を失います。
また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって被保険者が死亡された場合において、一時払でご契約のときは、その保険金が支払われるべき被保険者の保険料を返還しません。また、分割払でご契約のときは、死亡保険金をお支払いする前に、その保険金が支払われるべき被保険者の未払込分割保険料の全額を一時にお支払いいただきます。
詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
８．保険会社破綻時の取扱い
引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
この保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、以下のとおり補償されます。
（１）保険期間が１年以内の場合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。
（２）保険期間が１年を超える場合は、保険金・解約返れい金等の９割（注）までが補償されます。
（注）保険期間が５年を超え、主務大臣が定める率より高い予定利率が適用されているご契約については、追加で引き下げとなることがあります。
９．個人情報の取扱いについて○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。
また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。
なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。
申込人（加入者）および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入ください。

【ご加入内容確認事項】
本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。
お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。
なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。

１．保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。
□補償の内容（保険金の種類）、セットされる特約
□保険金額
□保険期間
□保険料、保険料払込方法□満期返れい金・契約者配当金がないこと

もう一度ご確認ください。

２．ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。
以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。
内容をよくご確認ください（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。）。
□被保険者の「生年月日」（または「満年齢」）、 「性別」は正しいですか。
□パンフレットに記載の「他の保険契約等」について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。
□以下の【補償重複についての注意事項】をご確認いただきましたか。
【補償重複についての注意事項】
補償内容が同様のご契約が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください。
【プラン②・③の場合】□職種級別はご加入いただくご契約において保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。被保険者ご本人の「職種級別」は正しいですか。
職種級別

職業・職種

Ａ級

下記以外

Ｂ級

木・竹・草・つる製品製造作業者、漁業作業者、建設作業者（高所作業の有無を問いません。） 、採鉱・採石作業者、自動車運転者（バス・タクシー運転者、貨物自動車運転者等を含むすべての自動車運転者）、農林業作業者※１ オートテスター、オートバイ競争選手、自転車競争選手、自動車競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。） 、モーターボート競争選手の方等は上表の分類と保険料が異なります。
※２ プロボクサー、プロレスラー、力士、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）の方等についてはお引き受けできません。

３．お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）をご確認いただきましたか。
□特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」等お客さまにとって不利益となる情報や、「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。

問い合わせ先 （保険会社等の相談・苦情・連絡窓口）●取扱代理店長野県医師会〒３８０－８５７１ 長野県長野市大字三輪１３１６番地９
TEL ０２６－２１９－３６００ ： FAX ０２６－２３５－６１２０ （受付時間 ：平日の午前９時から午後５時まで）●引受保険会社

損害保険ジャパン株式会社 長野支店 長野法人支社〒３８０－０８１６ 長野県長野市三輪武井１３１３－１１
TEL ０２６－２３５－８１２６ ： FAX ０２６－２３５－８０６４ （受付時間：平日の午前９時から午後５時まで）●指定紛争解決機関
損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター〔ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ〕 ０５７０－０２２８０８＜通話料有料＞
受付時間：平日の午前９時１５分から午後５時まで （土・日・祝日・年末年始は休業）
詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。（https://www.sonpo.or.jp/）●事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記事故サポートセンターまでご連絡ください。
【事故サポートセンター】０１２０－７２７－１１０ （受付時間：２４時間３６５日）●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき､お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております｡
したがいまして､取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては､引受保険会社と直接契約されたものになります｡●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。
必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。）。
ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●加入者証は大切に保管してください。また、２か月を経過しても加入者証が届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。

（SJ23-05624

2023/08/03）

は団体傷害総合保険
長野県医師会さみ

新規加入申込書（プラン①②③共通）

御中

【加入者】
所属医師会:
〒
会員住所：
会員氏名：

－

【被保険者】
氏名
フリガナ

住所・ＴＥＬ

〒

Ｓ

・

年
TEL（
フリガナ

）

－

〒

フリガナ

）

－

〒

フリガナ

）

－

〒

）

－

（※）１口あたり保険料
プラン① １，３４０円
プラン② ３，５００円
プラン③ ３，７９０円

日

プラン②

女

プラン③

Ｓ

・

Ｈ

プラン①

月

日

プラン②

男

・

女

プラン③

Ｓ

・

Ｈ

プラン①

月

日

プラン②

男

・

女

プラン③

Ｓ

・

Ｈ

プラン①

男

月
・

日
女

口数

プラン①

・

年
TEL（

加入コース
（※）

男

年
TEL（

Ｈ
月

年
TEL（

加入者との
続柄

生年月日・性別

プラン②
プラン③

合

計

保険料小計

団体傷害総合保険
長野県医師会

加入コース変更申込書

御中

【加入者】
所属医師会:
〒
－
会員住所：
会員氏名：

【被保険者】
氏名
フリガナ

現在の加入コース

変更後の加入コース
（※）

プラン①

プラン①

プラン②

フリガナ

プラン③

プラン①

プラン①

フリガナ

⇒

プラン②

プラン③

プラン③

プラン①

プラン①

プラン②

⇒

プラン②

プラン③

プラン③

プラン①

プラン①

プラン②

保険料

プラン②

プラン③

プラン②

フリガナ

⇒

口数

⇒

（※）１口あたり保険料
プラン① １，３４０円
プラン② ３，５００円
プラン③ ３，７９０円

プラン②

プラン③

プラン③

合

は

さ

計

み