（５６）

連絡先登録用紙 兼 公費を使用するオンラインサービス申請用紙
Registration for contact information and Application for online services at public expense【研究生・海外交流学生・科目等履修生・特別聴講学生等・アクセスカードの方】[For Research students, International Exchange Students, Non-degree students, Special auditing students andAccess card-holders]
図書館で図書を借りるにあたり連絡先を登録する必要があります。「◆連絡先登録用紙」に記入し、受付窓口で有効期限内のICカードをご提示ください。
公費を使うオンラインサービスを利用する方は、「◆公費を使用するオンラインサービス申請用紙」へも記入が必要です。登録完了後、記入された電子メールアドレス宛にお知らせします。
Please complete in "Registration of contact information" area inside the bold lines. Please present your valid IC card at the counter.
"Application for online services at public expense" is only for those who need to use three services on the list below. The library will
email you when the application is completed.

【受付窓口】 大岡山図書館 カウンター（内線:2097） / すずかけ台図書館 カウンター（内線:5152）【Submit to】 Counter of Ookayama Library (Ex.2097) or Suzukakedai Library (Ex.5152)◆連絡先登録用紙 Registration form of contact information※以下の太線枠内をご記入ください。
2023年 Year

申込日 Date
氏名 Name
職員番号等
IC card no.
学院/部
School / Department
研究室 / グループ
Laboratory / Group
携帯電話番号
Cell-phone no.

4月 Month

1日 Day

大岡 太郎
23R12

34

理学院

ICカードの有効期限
5 Expiration date系・コース/課

2024年
3月
YearMonth地球惑星科学系
地球惑星科学コース

Graduate Major / Division

内線電話番号
Extension Phone no.
メールボックス
Mail box

図書館研究室
080-XXXX-XXXX

31日
Day

1234L-1※図書館からの連絡を受信するアドレスを記載してください。

xxxxxx.x.xx@m.titech.ac.jp

E-mail address
地区 Campus

レ□大岡山
Ookayama□すずかけ台 Suzukakedai

受付日/担当者

処理欄 For office use only

□田町 Tamachi□ICカードの有効期限確認□登録◆公費を使用するオンラインサービス申請用紙 Application form for online services at public expense※以下の太線枠内をご記入ください。
レ 文献複写・貸借依頼（公費）□Request for "Inter Library Loan Services" at public expense※サービス期限は申請年度の3/17（3/31以前に東工大ICカードの有効期限が切れる場合は、ICカードの有効期限の14日前）*The period of use is March 17 of the academic year of service registration. (If your Tokyo Tech IC Card expires before March 31, it is
14 days prior to the expiration of your Tokyo Tech IC Card.)

右記サービスを申請する場合、下記欄への予算管理者による署名 □ 代理図書推薦申込 （＊）"Purchase requests" as a proxy （＊）と押印が必要です。
※サービス期限は申請年度の3/31（3/31以前に東工大ICカードの有効期限が切れる場合は、ICカードの有効期限日）
Budget manager’s signature *The period of use is March 31 of the academic year of service registration. (If your Tokyo Tech IC Card expires before March 31, it isand seal are mandatory forTokyo Tech IC Card expiration date.)use of these services.

□ 代理研究室雑誌購入手続 （＊）"Journal subscription requests" as a proxy （＊）※サービス期限は申請年度の3/31（3/31以前に東工大ICカードの有効期限が切れる場合は、ICカードの有効期限日）*The period of use is March 31 of the academic year of service registration. (If your Tokyo Tech IC Card expires before March 31, it isTokyo Tech IC Card expiration date.)

予算管理者 Budget manager
職員番号IC card no.

3

予算詳細 （16桁のコード）

1 0 1 a 0 0 0 0m 1 0 0 6 7 8 9Budget code (16 digit)

階層1456

階層278

階層390

階層4

階層5

階層6

階層7

階層8

注意：16桁のコードです。予算科目部分のコードは不要です／ Note : If you have a 32 digits code, please write only the last 16 digits.

氏名Name鈴木 花子

鈴（印）
木（＊）予算管理者に代わって、依頼・予約を行います。
（＊） A proxy requests these services on behalf of a budget manager.
・この用紙に記入された氏名、職員番号等は、利用者の方が当館における各種サービスを受けるために必要なデータ登録及び当館からの連絡に使用し、それ以外の用途には使用いたしません。
・記入事項について、情報公開制度による開示請求を求められた場合には、開示（個人情報を除く）されることがあります。

・Your personal information will be used only for providing you proper library services.
・Upon a request based on "the Information Disclosure Law", the nformation provided above except your personal data may be disclosed.
東京工業大学附属図書館

（５６）

連絡先登録用紙 兼 公費を使用するオンラインサービス申請用紙
Registration for contact information and Application for online services at public expense【研究生・海外交流学生・科目等履修生・特別聴講学生等・アクセスカードの方】[For Research students, International Exchange Students, Non-degree students, Special auditing students andAccess card-holders]
図書館で図書を借りるにあたり連絡先を登録する必要があります。「◆連絡先登録用紙」に記入し、受付窓口で有効期限内のICカードをご提示ください。
公費を使うオンラインサービスを利用する方は、「◆公費を使用するオンラインサービス申請用紙」へも記入が必要です。登録完了後、記入された電子メールアドレス宛にお知らせします。
Please complete in "Registration of contact information" area inside the bold lines. Please present your valid IC card at the counter.
"Application for online services at public expense" is only for those who need to use three services on the list below. The library will
email you when the application is completed.

【受付窓口】 大岡山図書館 カウンター（内線:2097） / すずかけ台図書館 カウンター（内線:5152）【Submit to】 Counter of Ookayama Library (Ex.2097) or Suzukakedai Library (Ex.5152)◆連絡先登録用紙 Registration form of contact information※以下の太線枠内をご記入ください。
2023年 Year

申込日 Date
氏名 Name職員番号等
IC card no.
学院/部
School / Department
研究室 / グループ
Laboratory / Group
携帯電話番号
Cell-phone no.

4月 Month

1日 DayOoka Taro23R12

3

4School of Science

ICカードの有効期限
5 Expiration date
系・コース/課

2024年
Year

内線電話番号
Extension Phone no.
メールボックス
Mail box

080-XXXX-XXXX

31日
Day

Earth and Planetary Sciences

Graduate Major / Division

Library Lab.

3月Month1234
L-1※図書館からの連絡を受信するアドレスを記載してください。

xxxxxx.x.xx@m.titech.ac.jp

E-mail address
地区 Campus

レ□大岡山
Ookayama□すずかけ台 Suzukakedai

受付日/担当者

処理欄 For office use only

□田町 Tamachi□ICカードの有効期限確認□登録◆公費を使用するオンラインサービス申請用紙 Application form for online services at public expense※以下の太線枠内をご記入ください。
レ 文献複写・貸借依頼（公費）□Request for "Inter Library Loan Services" at public expense※サービス期限は申請年度の3/17（3/31以前に東工大ICカードの有効期限が切れる場合は、ICカードの有効期限の14日前）*The period of use is March 17 of the academic year of service registration. (If your Tokyo Tech IC Card expires before March 31, it is
14 days prior to the expiration of your Tokyo Tech IC Card.)

右記サービスを申請する場合、下記欄への予算管理者による署名 □ 代理図書推薦申込 （＊）"Purchase requests" as a proxy （＊）と押印が必要です。
※サービス期限は申請年度の3/31（3/31以前に東工大ICカードの有効期限が切れる場合は、ICカードの有効期限日）
Budget manager’s signature *The period of use is March 31 of the academic year of service registration. (If your Tokyo Tech IC Card expires before March 31, it isand seal are mandatory forTokyo Tech IC Card expiration date.)use of these services.

□ 代理研究室雑誌購入手続 （＊）"Journal subscription requests" as a proxy （＊）※サービス期限は申請年度の3/31（3/31以前に東工大ICカードの有効期限が切れる場合は、ICカードの有効期限日）*The period of use is March 31 of the academic year of service registration. (If your Tokyo Tech IC Card expires before March 31, it isTokyo Tech IC Card expiration date.)

予算管理者 Budget manager
職員番号IC card no.

3

予算詳細 （16桁のコード）

1 0 1 a 0 0 0 0m 1 0 0 6 7 8 9Budget code (16 digit)

階層1456

階層278

階層390

階層4

階層5

階層6

階層7

階層8

注意：16桁のコードです。予算科目部分のコードは不要です／ Note : If you have a 32 digits code, please write only the last 16 digits.

氏名

Name

鈴木 花子

鈴

（印）
木

（＊）予算管理者に代わって、依頼・予約を行います。
（＊） A proxy requests these services on behalf of a budget manager.
・この用紙に記入された氏名、職員番号等は、利用者の方が当館における各種サービスを受けるために必要なデータ登録及び当館からの連絡に使用し、それ以外の用途には使用いたしません。
・記入事項について、情報公開制度による開示請求を求められた場合には、開示（個人情報を除く）されることがあります。

・Your personal information will be used only for providing you proper library services.
・Upon a request based on "the Information Disclosure Law", the nformation provided above except your personal data may be disclosed.
東京工業大学附属図書館