記

入 要

領（長久手キャンパス版）［様式１］

研 究 倫 理 審 査 申 請 書 （新 規 ・変 更 ）
年月日提出

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿

大学院生は、「所属」に研究科名および専攻名を記載。「職名」に博士前期課程/博士後期課程○年

申請者名*

コメントの追加 [A1]: 学部学生・客員共同研究員からの所

属

申請は、原則審査対象外（指導教員又は受入教員が研

職名

究内容及び倫理的問題がないことを事前に十分に確認* 学外者が研究代表者で、学内に複数の共同研究者と記載。

がいる場合は、学内の代表者名を記す。

して責任をもって研究を行う。ただし侵襲性の高い研究、倫理的に検討を要する研究、学会発表のために倫理審査が必要な研究などで倫理申請が必要な場合は、

受付番号
１審査対象

指導教員又は受入教員が研究責任者(申請者)となり、研究計画

出版公表原稿

学生又は客員共同研究員を共同研究者として申請する

２研究課題名ことが可能。

・ 申請書類全体で表記統一。

コメントの追加 [A2]: 学外者が研究代表者の場合は、学３研究代表者（代表者が学外者の場合のみ記載）
所属内の研究責任者名を記し、研究代表者名を「3 研究代職・氏名表者」欄に記載。併せて、「3 研究代表者」が自機関にて一括して審査を受けている場合は、その審査書類を４共同研究者（申請者以外の共同研究者で、学外者を含む）添付。

所属職・氏名

役割

所属職・氏名役割・ 研究成果発表時に連名になる可能性のある共同研究者を記載。
・ この研究における役割を明確に記入。
５研究期間（データ収集～論文作成）年月日～年月日

コメントの追加 [A3]: 迅速に研究を開始する場合は、６研究（公表）の概要「実施許可日～」或いは「暫定実施許可日～」と記➢研究の背景、意義、目的、方法など、概要を簡潔に記載。

載。

➢受託研究費、研究助成金、学長特別研究費等を受給している場合は具体的に記載。

７研究の方法➢【研究実施方法（インタビュー/アンケート/観察/実験等）】を記載。

・ インタビューの場合は、構造化/非構造化/半構造化の別、研究対象者（年齢・職業・対象人数等）、研 究対象 者の選定方法や依 頼方 法、実施場所（調 査を 行う機関・場所）、所要時間、 記録方 法等必要事項を記 載。 インタビュー項目 表を 資料として別添。
・ アンケートの場合 は、 研究対象者（年齢 ・職 業・対象人数等）、研究 対象者の選定方法や依頼方法、配布・回収の方法、回答に要する所要時間等必要事項を記載。アンケート調査票を資料として別添（外国語による調査を実施する場合は、日本語訳版と合わせて提出）。外部企業に調査を委託する場合は、委託先の情報(プライバシーポリシー等)、依頼内容等を記載。
・ 観察の場合は、研 究対 象者（年齢・職業 ・対 象人数等）、研究 対象者 の選定方法や依頼方法、実施場 所（ 観察を行う機関・ 場所）、観察の期間・頻 度・ 回数・所要時
間、観察の状況（ 自然 な状態の観察か特 定の 個人の観察か等）、記録 方法等必要事項を記載。
・ 実験の場合は、研 究対 象者（年齢・職業 ・対 象人数等）、研究 対象者 の選定方法や依頼方法、実施場 所（ 実験を行う機関・ 場所）、実験の期間・頻 度・ 回数・所要時間、実験の方法、記録方法等必要事項を記載。
・ 研究対象者公募用の文書やポスター等がある場合は資料として別添。
➢【身体への侵襲性の有・無】を記載。身体への侵襲性がある場合、具体的に記載。

➢【分析方法・評価方法】について記載。

➢「5 研究期間」における【研究の実施スケジュール】を段階ごとに説明。

８その他（学生の場合は、指導教員名）➢

指導教員名・所属・職名を記載。

［様式２］
１

研究における倫理的・社会的配慮について（１）研究等の対象となる個人の人権の擁護①➢

研究方法等の安全性の確保「研究によって生じる人権侵害の危険性」について記載。
（愛知県立大学研究倫理審査

コメントの追加 [A4]: 【重要！】研究倫理審査委員会では、基本的に人を対象とした研究計画の倫理的配慮に焦点を当てて審査しますので、この【様式２】は丁寧に記載してください。

委員会規程第５条の３の１）・ 【研究対象者の身 体的 ・心理的負担】と それ に対する【安全性 の確 保】（研究対象者に応じた倫理的配慮が必要）について記載。
・ 研究対象者の【自由意思を尊重】するための配慮について記載。
例：本研究への協力は研究対象者の自由意思に基づく。回答したくない調査項目や参加したくな い実験に は、回答ある いは参加 しなくてもよ いこと /同 意を行った後でも参加を撤 回できる こと/調査や実験 等を終 了した後でも 研究への 参加を撤回できること/撤回による不利益はないこと等の説明をする。録音/録画は、その必要性を説明した上で、了解が得られた場合のみ行う等。
②➢

プライバシーの保全のための配慮（データの管理を含む）「研究の対 象とな る個 人等に関す る情報 の保 護」につい て記載。（ 愛 知 県 立 大 学 研 究
倫理審査委員会規程第５条の３の２）

・ 研究対象者個人のプライバシー、匿名性及び秘密保持への配慮を記載。
・ 個人情報の加工方法について記載。
例：仮名・符号等に加工する。
特定の個人を識別することができないよう加工する。
・ 仮名加工情報を作成する場合は対照表の有無を記載。
※加工しない、もしくは仮名加工情報として対照表を用いる場合は、個人情報管理者を記載。
・ アンケートの場合は、プライバシー保護に留意した回収方法。回収場所を記載。
・ 研究で得られた情報は研究目的以外に使用しないことを記載。
・ データの保管及び廃棄について記載。
例：本研究データなどの保管及び廃棄の方法については、愛知県立大学の「研究に係る試料及び情報等の保管等に関する手順書」に従い、適切な期間適切な方法で保管した後、適切な方法で研究データを廃棄する。
（２）研究等の対象者へ理解を求め同意を得る方法①➢

研究についての説明内容（ 研 究 の 目 的 、 内 容 、 方 法 、起 こ り う る 危 険 性 、 報 酬 等 に つ い て の 説 明 文 書 を 添 付 す る こ と 。）

コメントの追加 [A5]: カッコ書きの注意事項は、審査委「研究の対象となる個人等に対する事前の説明と同意」について記載。（ 愛 知 県 立 大員会へ提出する際には削除してください。

学研究倫理審査委員会規程第５条の３の３）

コメントの追加 [A6]: ※申請書や研究計画書では「研究・ 研究対象者へ研究課題の十分な説明と依頼が書面でなされ（研究者が立ち会う場合対象者」と記すが、説明書・依頼書・同意書など研究は口頭でも説明が なさ れ）、自由意思に よって 行われることを記 載。 説明書・同意対象者に向けた文書においては、必要に応じて「研究書を資料添付。

協力者」「研究参加者」などへの置き換え可。

・ 回答したくない調査項目や参加したくない実験には、回答あるいは参加しなくてもよいことについて記載。
・ 同意を行った後でも参加を撤回できること、調査や実験等を終了した後でも研究への参加を撤回できること、撤回の方法、撤回による不利益は無いことの説明。
・ 書面によるインフォームド・コンセントを得る場合、原則として同意書は 2 部用意し、研究者と研究対象者がサインしてそれぞれが保管する様式とする（質問紙調査の場合で、質問紙に同意のチェック欄を設けて「チェックをもって同意とみなす」旨を明記して省略する場合は、同意書の準備は不要）。
・ 研究対象者の経済的負担の有無の記載。
・ オンラインで調査を実施する場合、インターネット環境の安定性や安心・安全の守られる場所の確保、プライバシーの尊重、データの扱い（録音・録画機能使用の同意が得られた場合でもクラウド上にはデータを保存しない、PC 本体に保存されたデータも速やかに外部 記憶装置に移行す る等）、安全な調査実施 に細 心の注意を払うこと等を記載。
・ 研究協力に対する謝礼・謝品の有無を記載。謝礼・謝品が無い場合でも「なし」の旨記載すること。有る場合は具体的に記載し、それが研究倫理に反することがない妥当な金額であることを説明。
②➢

同意を得る相手方同意を得る相手方（研究対象者）の情報（人数や属性、募集（選定）方法、研究の対象となる個人に 関す る情報を含む）、 同意を 得る方法、同意を 得る 際の留意点を記載。「依頼書（説明書）」及び「同意書」を資料添付。

・ 研究対象者の所属する組織の長（責任者）を通して研究協力依頼（研究協力者の募集などを含む）をする場合、組織の長（責任者）による承諾が必要。協力者の募集・紹介を依頼するための「依頼書（説明書）」及び「承諾書」を資料添付。
参考：代諾者（親権者等）の同意について（2022 年 4 月 1 日以降）
研究対象者の中学校等の過程を未中学校等の過程を修了している又18 歳 以 上 又 は 婚

年齢

修 了 で あ り 、 か つ 16

は 16 歳 ～ 17 歳 ま で の 対 象 者

姻したことがあ歳未満の対象者

る対象者

代 諾 者（ 親 権 者

イ ン フ ォ ー ム ド・コ ン

侵 襲 を 伴 わ な い 研 究：親 権 者 等 に 対等 ）に 対 す る 手セント

す る オ プ ト ア ウ ト（ 研 究 対 象 者 が 十続き不要

分な判断能力を有すると判断される場合）侵襲を伴う研究：インフォームド・コンセント

研究対象者にイ ン フ ォ ー ム ド・ア セ

対する手続きント（努力義務）

インフォームド・コンセント

イ ン フ ォ ー ム ド・コンセント

（３）研究によって生じる対象者個人の不利益と学問上の利益又は貢献度の予測①➢

個人の不利益「研究によって生ずる学問上の利益あるいは貢献度の予測」について記載。
（愛知県立大学研究倫理審査委員会規程第５条の３の４）

・ 研究対象者に不利益があるが、それに対する対策をとっていることを記載。

②➢

教育・学術・社会への貢献度①があることを認識した上で、本研究によって学問上の利益をもたらし、学問的貢献ができることを記載。

・ 一般的な内容に加えて、学会や論文発表の予定、研究対象者（協力機関）への研究データ及び分析結果の還元についても記載。