愛知県立大学研究倫理審査細則（目的）第１条 この細則は、愛知県立大学研究倫理審査委員会規程に基づき、研究倫理審査の実施に必要な事項について定める。
（申請手続き）第２条 新規に研究倫理審査を申請しようとする研究者（複数の場合は、その代表者）は、研究倫理審査申請書(新規・変更)（以下「申請書」という。）（様式１・２）に必要事項を記入し、関係資料を添えて委員長に提出しなければならない。ただし、申請者が大学院学生又は学部学生の場合は、指導教員の承認を得た上で指導教員名を申請書に付記して提出するものとする。
２ 研究の対象者から書面による同意を得る必要がある場合は、前項の関係資料のほかに研究（調査）協力依頼・説明書及び同意書（様式３－１）を提出するものとする。
３ 研究の協力機関から書面による承諾を得る必要がある場合は、第 1 項の関係資料のほかに研究（調査）協力依頼・説明書及び承諾書（様式３－２）を提出するものとする。
４ 委員長は、申請書を受理したときは、４つの研究倫理審査部会（以下「審査部会」という。）のいずれかに審査を求めなければならない。
（暫定実施）
第３条 申請者は、審査部会で承認された研究計画を早急に実施したい場合、前条の申請書と合わせて、暫定実施許可申請書（様式４－１）を委員長に提出する。
２ 委員長は、審査部会長の意見を聴取した上で、暫定実施許可書（様式４－２）を申請者に通知する。

（迅速審査）
第４条 迅速審査を行う審査部会委員は学内委員全員とし、書面による持ち回りにより実施できるものとする。
（審査結果）
第５条 審査部会長（以下「部会長」という。）は、審査終了後速やかに審査結果を倫理審査結果通知書（様式５）により、委員長に答申しなければならない。
２ 委員長は、審査の判定結果に応じて次の手続きを行わなければならない。
（１）「承認」の場合は、許可通知書(様式６-１)に倫理審査結果通知書の写しを添えて、申請者に通知する。
（２）「条件付き承認」の場合は、倫理審査結果通知書の写しにより申請者に通知し、再提出された申請書等の内容について「承認」とする場合は、許可通知書により申請者に通知するとともに、許可通知書及び再提出された申請書類等の写しを審査部会に送付する。
（３）「不承認」の場合は、不許可通知書（様式６－２）に倫理審査結果通知書の写しを添えて、申請者に通知する。
「変更後再審査」又は「審査対象外」の場合は、倫理審査結果通知書の写しにより申請者に通知する。
（審査記録の公開請求）第６条 審査記録の公開を請求する者は、委員長にその旨申し出るものとする。
２ 委員長は、前項の請求があったときは、公開部分について部会長と協議し、その判断に基づいて公開を行う。

（申請の取下げ）
第７条 申請者は、審査の申請後にその必要がないと判断したときは、委員長に申請の取り下げを求めることができる。
２ 委員長は、前項の請求があったときは、その妥当性について部会長と協議し、その判断に基づいて申請の取り下げを認めることができる。
（研究計画の変更）
第８条 申請者は、審査の申請後に研究計画を変更しようとするときは、別途申請書により申請しなければならない。
（研究実施状況の報告）
第９条 申請者は、研究期間が３年を超える場合には、研究実施状況報告書（様式７）を委員長に提出しなければならない。
（研究の終了又は中止報告）
第１０条 申請者は、当該研究を終了又は中止したときは、その結果又は経緯を研究報告書（終了・中止）（様式８）により委員長に報告しなければならない。
（有害事象の報告）第１１条 申請者は、研究の実施中に対象者に危険又は不利益が生じたときは、有害事象に関する報告書（様式９）により委員長に報告しなければならない。
（関連有害事象情報の報告）第１２条 申請者は、研究の実施中に、国内外の学会発表ないし論文等により、当該研究に関連した有害事象に関する情報を得たときは、関連有害事象情報に関する報告書（様式10）により委員長に報告しなければならない。
（報告書への対応）
第１３条 第９条から前条までの報告があった場合、委員長は当該報告書の写しを審査部会へ送付するものとする。
２ 審査部会は、委員長から送付のあった写しの内容から判断して必要と認められる場合には、当該研究計画の変更又は中止の意見を述べることができる。
３ 委員長は、前項の意見を踏まえて、当該研究計画の変更又は中止を申請者に命じることができる。
４ 委員長は、前項の命令を行った場合、委員会に報告しなければならない。
附 則
この細則は、平成２１年４月１日から施行する。
附 則
この細則は、令和２年４月１日から施行する。
附 則
この細則は、令和３年１月２１日から施行する。
附 則
この細則は、令和４年３月１８日から施行する。

［様式１］

研 究 倫 理 審 査 申 請 書 （新 規 ・変 更 ）年月日提出

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者名*
所

属

職名
* 学外者が研究代表者で、学内に複数の共同研究者がいる場合は、学内の代表者名を記す。

受付番号
１審査対象

研究計画

出版公表原稿

２研究課題名３研究代表者（代表者が学外者の場合のみ記載）
所属職・氏名４共同研究者（申請者以外の共同研究者で、学外者を含む）
所属職・氏名

役割

所属職・氏名役割

５研究期間（データ収集～論文作成）
年
６研究（公表）の概要

７研究の方法８その他（学生の場合は、指導教員名）

月日～

年

月日

［様式２］
１

研究における倫理的・社会的配慮について（１）研究等の対象となる個人の人権の擁護① 研究方法等の安全性の確保② プライバシーの保全のための配慮（データの管理を含む）（２）研究等の対象者へ理解を求め同意を得る方法① 研究についての説明内容（ 研 究 の 目 的 、 内 容 、 方 法 、 起 こ り う る 危 険 性 、 報 酬 等 に つ い て の 説 明 文 書 を 添 付 す る こ と 。）

② 同意を得る相手方（３）研究によって生じる対象者個人の不利益と学問上の利益又は貢献度の予測① 個人の不利益② 教育・学術・社会への貢献度

［様式３－１］研究対象者*用（ *「 研 究 対 象 者 」 は 、 分 野 の 特 性 に 応 じ て 「 研 究 協 力 者 」 と 置 き 換 え る こ と が で き る 。 以 下 「 研 究 対 象 者 」 の 使 用 に つ い て も 同 様 と す る 。）

年月日

（所属・職位等）
様研 究 （調 査 ）協 力 依 頼 ・説 明 書
私は、現在、愛知県立大学に（勤務/在学）し、「○○（研究テーマ）」という研究に取り組んでいます。
つきましては、研究の趣旨をご理解いただき、ご協力を賜りますようお願い申し上げます。
以下の研究に関する説明をお読みいただき、研究にご協力いただける場合は、別紙の同意書にご署名をお願いいたします。
なお、本研究を実施することについては、愛知県立大学研究倫理審査委員会の承認を得て実施しております（承認番号）。
１．研究課題名

２．研究の目的・意義

３．研究（調査）の方法、手順

４．倫理的配慮について【研究対象者*の自由意思の尊重】【安全性への配慮】【プライバシーの保護】【研究の資金源、利益相反に関する事項】【その他】
５．研究成果の公表、情報開示について

６．知的財産権について

７．謝礼について

８．お問い合わせ先本研究について疑問や質問が生じた場合には、下記までお問い合わせください。
研究代表者

：

所

属

：愛知県立大学

所

在地

：連

絡

先

：

（申請者が学生の場合は指導教員／共同研究者の氏名、所属、職位、連絡先等）

同意書（申請者の所属・職位等）
様（研究課題名）上記研究の実施に当たり、（ 申 請 者 名 又 は 共 同 研 究 者 名 ）か ら 説 明 文 書 を用いて説明を受け、十分理解しましたので研究協力の依頼に同意します。
説 明 を 受 け 理 解 し た 項 目 （ □ の 中 に ご 自 分 で レ 印 を つ け て く だ さ い 。）□

研究の目的や方法について□研究に協力するかどうかは全く自由で、協力しないことで不利益が生じることがないこと□

研究協力に同意した後でも、研究途中で同意を撤回することも可能で、同意を撤回することで不利益が生じることがないこと□

研究に協力することで生じうる負担やリスクについて□研究における安全性について□

データの管理、保管、廃棄や公表時などにおけるプライバシーの保護について□

研究成果の公表、情報開示について□

研究者は研究期間のいかなる時期においても、本研究に関する質問に答えること□（ そ の 他 必 要 に 応 じ た 項 目 ）：（「 録 音 を お こ な う 場 合 の 可 否 を 研 究 対 象 者 *が 決 定 す る こ と 」 な ど 、 研 究 方 法に 応 じ て 記 す 。）
年

月日

本人または代諾者氏名（代諾者と本人の関係）

説明者の所属・職名
説明者の氏名

署名

署名

［様式３－２］研究協力機関用
年

月

（機関名）
（責任者職位）様

研 究 （調 査 ）協 力 依 頼 ・説 明 書
私は、現在、愛知県立大学に（勤務/在学）し、以下の研究を計画しております。
つきましては、研究の趣旨をご理解いただき、ご協力を賜りますようお願い申し上げます。
研究にご協力いただける場合は、別紙の承諾書にご署名をお願いいたします。
１．研究課題名

２．研究の目的・意義

３．研究（調査）の方法、手順

４．研究対象者*

５．ご協力いただきたいこと

６．倫理的配慮について【研究対象者*の自由意思の尊重】【安全性への配慮】【プライバシーの保護】【研究の資金源、利益相反に関する事項】【その他】
７．研究成果の公表、情報開示について日８．知的財産権について

９．謝礼について

10．お問い合わせ先
本研究について疑問や質問が生じた場合には、下記までお問い合わせください。
研究代表者

：

所

属

：愛知県立大学

所

在地：連絡

先：

（申請者が学生の場合は指導教員／共同研究者の氏名、所属、職位、連絡先等）

承諾書（申請者の所属・職位等）
様（研究課題名）上記研究の実施に当たり、（ 申 請 者 名 又 は 共 同 研 究 者 名 ）か ら 説 明 文 書 を 用

いて説明を受け、十分理解しましたので研究協力の依頼を承諾します。

年

所属署名

月日

［様式４－１］

暫定実施許可申請書
年月日提出

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者名
所属

職名

下記の研究課題に関して提出した研究倫理審査申請書（新規・変更）にかかる研究計画について、早急に実施する必要がありますので、愛知県立大学研究倫理審査委員会規程第６条に基づき暫定実施を認めていただきますよう申請します。
記研究課題名

［様式４－２］

暫定実施許可書番号
年

月日

申請者
殿
愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長
印
下記の研究計画に関する暫定実施の申請については許可とします。

記
受付番号
研究課題名
以上

［様式５］

倫理審査結果通知書
受付
年番号

月日

愛知県立大学研究倫理審査委委員会委員長

殿（教育・福祉、情報、看護、人文・社会科学）系審査部会長

受 付 番 号
研究課題名
申 請 者 名

上記研究計画を

年

月日の審査部会で審査し、下記のとおり判定した。
記

区分

判

定判 定 理 由
承認の条件等

研究計画（公表等）の新規申請
承認

条件付き承認変更後再審査研究計画の変更
不承認

審査対象外

［様式６－１］

許 可 通 知 書番

号
年月日

申請者
殿
愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長
印
下記の研究計画（公表）に関する研究倫理審査申請については許可とします。
記
承認番号
研究課題名
以上

［様式６－２］

不 許 可 通 知 書番

号
年

月日

申請者
殿
愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長
印
下記の研究計画（公表）に関する研究倫理審査申請については不許可とします。
記
受付番号
研究課題名
以上

［様式７］

研究実施状況報告書年月日

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長殿
申請者

承認番号：

所属

職名の研究について、実施状況は下記のとおりです。
記

研究課題名
研究期間（データ収集～論文作成）
年

月日～

年

月日

有害事象の有無無有（有りの場合は様式９によって報告すること。）

研究の実施状況［様式８］

研 究 報 告 書 （終 了 ・中 止 ）
年月月日日

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者

承認番号：

所属

職名の研究について、下記のとおり報告します。
記

研究課題名
研究終了・中止年月日
年
有害事象の有無無有（有りの場合は様式９によって報告すること。）

研究結果の概要又は中止の理由

［様式９］

有 害 事 象 に関 する報 告 書
年月日

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者

承認番号：

所属

職名の研究について、許可証の写しを添付のうえ、下記のとおり報告します。
記研究課題名有害事象発生年月日
年
有害事象の概要（研究対象者に生じた危険又は不利益を記す。）

備考

月日［様式１０］

関 連 有 害 事 象 情 報 に関 する報 告 書
年月日

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者

承認番号：

所

属

職

名の研究について、許可証の写しを添付のうえ、下記のとおり報告します。
記
研究課題名
関連有害事象情報を得た文献等
関連有害事象情報の概要

備考