宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日

【巻

頭

【巻頭言】

言】

地産地消―地域完結型がん診療システムの構築を目指して宮崎大学医学部

内科学講座

消化器血液学分野

下

田

和

哉

本邦では年間約60万人の患者さんが新たにがんと診断されています。入院や外来で診療を受けたがん患者数は年間約140万人にのぼり，年間のがん死亡者数は32万人に達しています。つまり日本人の２人に１人はがんになり，３人に１人はがんで亡くなっている状況です。このように，がんが国民病と認識される中，総合的で計画的ながん対策の推進を目的としたがん対策基本法が昨年制定され，本年４月から施行されます。がんの予防，診断，治療技術の向上と普及，居住地域にかかわらず適切ながん医療を提供する体制整備，がん患者の意向を尊重した治療法の選択を基本理念としており，国にはがん対策推進基本計画を策定し，患者や家族を加えたがん対策推進協議会を設置するよう求め，都道府県にはがん対策推進計画の策定を義務付けています。
従来わが国のがん治療は，外科治療，放射線治療が主体であり，主に外科，放射線科の先生方によって担われてきました。現在では60%の患者さんは，外科手術あるいは放射線局所療法で治る，または5年以上生存可能となってきました。残りの40%がいわゆる進行がんであり，白血病，小児がんなど，一部のがんを除いて治療成績は不良でした。がんに限らず病に苦しむ全ての患者さんは，治癒したい。治らないなら，延命したい。延命できないなら，痛み，苦しみがなく，良好なQOLを保ちたいと願っています。
がん治療成績の向上には，がんに対する薬物療法の進歩が不可欠でありますが，がんの薬物療法には高い専門性が求められます。現に，抗がん剤に関連した医療事故が多発しています。民間シンクタンク「日本医療政策機構」の調査によると，53％のがん患者が治療説明時や治療方針決定時に不満を感じたり，納得ができておらず，このうち９割以上の方が日本のがん医療水準に不満を持ち，医療機関に対して「医師ごとの治療成績」などの情報開示を希望しているそうです。新規抗がん剤の開発がすすみ，進行がんに対し治療効果，
延命効果を有する薬物療法が開発されつつある現在，がんの薬物療法専門医の育成が急務です。がんの薬物療法に関しては地域間格差が存在し，均てん化するだけでも年間４万人が救命できるという試算さえあります。島根県では，島根大学にがん治療の専門医を養成する「腫瘍専門医育成コース」を新設し，内科や外科など縦割りの枠を超えて，様々な部
位のがんについて，化学療法などの臨床と研究をバランスよく経験させる取り組みを来年度から開始予定です。また薬物療法とならび，緩和医療も重要な課題となってきています。
宮崎在住のがん患者さんが，宮崎の地で標準的ながん治療をうけられる，地域完結型の医療を目指し，内科医会の先生方と共同で，がん治療専門医の育成，診療システムの構築などに一緒に取り組ませていただきたいと思っています。

−−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

集】

平成19年３月30日

拡張期心不全の臨床
独立行政法人・国立病院機構都城病院

小

はじめに

柳

左

門

ある症例の呈示

近年までは心不全といえば，心筋梗塞や拡症例   75歳，男性

張型心筋症などに代表されるように，心室の主訴：呼吸困難

収縮不全に基づく病態を指すことが多かっ

既往歴：約15年来の高血圧に対して降圧薬た。心不全の治療薬についても，最近の大規を服用中であった。

模スタディが対象としたものは，そのほとん

現病歴：約一年前から坂道などで息切れをどが収縮不全であり，心不全症例のエント

感じるようになったが，このたび国内旅行かリーの基準として左室駆出率の低下が必ず挙ら自宅に帰ったその日，夜間就寝中に呼吸困げられていた。

難を感じたため，翌朝来院。旅行中は過飲，しかし，明らかに心不全による症状や徴候が示されているにもかかわらず，弁膜症など過食が続き，あちらこちらを歩き回って疲れがあった。

の器質的心疾患はなく，左室駆出率の低下も

来院時現症：体格中等度，脈拍98 ／分，整，みられない症例が臨床的にはかなり多いこと

血圧165 ／ 98mmHg，心臓聴診Ⅳ音（＋），

が，近年明らかとなった。そしてこれらの中

胸部聴診で軽い湿性ラ音聴取。

の多くが，左室の拡張障害が原因と考えられるようになった。

心電図：正常洞調律，ストレイン型左室肥大，左房負荷。

調べてみれば，心不全の中で左室駆出率の

胸部X線写真：両肺野の血管陰影やや増強

低下がない症例は，全体のほぼ30％に上ると

図１．症例における左室長軸像。（左）拡張末期、
（右）
収縮末期。

推定され，近年に至って心不全における拡張
障害（拡張期心不全）がにわかに注目されている。拡張学ともいえる”diastology”という言葉も生まれた。
本稿では，拡張障害による心不全の臨床像について最近の知見を中心に紹介する。

−−平成19年３月30日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

し，CTR55％。

【特集】と対象となった症例群によってかなり異なっ

心エコー図：びまん性左室肥大（壁厚約ているが，欧米からの報告では20％～ 50％14mm）が見られたが，左室内径は正常範囲まで分布し，平均すれば心不全のほぼ三人に（拡張末期径49mm，収縮末期径28mm）で，一人が拡張期心不全と考えられる。ことに高左室駆出率は75％と正常で，壁運動異常はな

齢者になるほどその頻度は高い。

かった（図１）。他に，弁膜疾患を始めとす

以前，私どもも共同で調査した内容を筒井ら１） が報告したが，入院患者を対象にしたる器質的心疾患を認めなかった。

場合，心不全のうち左室駆出率50％以上の正
この症例をどう考えるか

常群が35％にみられ，左室駆出率40％以下の患者には高血圧性心肥大があり，約一年前収縮低下群は43％であった。さらに外来患者

から労作時の息切れを訴えており，すでに心を対象にすると，正常群は70％に達した。つ

不全（NYHAⅡ度）の可能性があった。なまり心不全の急性期においても左室駆出率がお明らかな呼吸器疾患はなかった。その上，正常を示すものが3分の１以上もあり，駆出

このたびの旅行では塩分および水分摂取量が率が低下していても，慢性期になると駆出率かなり増え，体力的な消耗もあって心不全がが正常化してくる症例が多いことを暗示して増強し，夜間呼吸困難を呈したと考えられる。

いる。

しかし，心エコー図検査では左室径の拡大はなく，また左室駆出率は正常範囲であり，拡張期心不全の基礎疾患

左室肥大以外には器質的心疾患はなかった。

かつて拡張不全といえば，収縮性心膜炎を患者はその後，運動制限と塩分摂取の制限，始めとする心膜疾患や，心内膜線維症などの一時的な降圧利尿薬の投与によって改善し心筋症がその代表であった。しかし，これらた。すなわちこの症例は，従来言われていたの特徴的かつ稀な疾患に限らず，拡張不全はような収縮異常による心不全像とは異なって

実はほとんどの心疾患に関与し，早期の心筋いるにも拘らず，臨床的には心不全と診断さ障害や心不全ではむしろ拡張不全が収縮不全れる。つまり，収縮不全では説明できない心に先行することも明らかとなっている。その不全と考えられる。

代表が高血圧性心疾患であり，その約80％は高血圧性心不全では，このような型で心不拡張不全と考えられている。表１に，2000年

全が発症することが珍しくない。ことに左室にMayo Clinic から報告された拡張期心不全

肥大をともなった症例では，左室の拡張能のの基礎疾患の頻度を示す。
表１．拡張不全の基礎疾患（重複あり）

低下をきたしやすいと考えられ，これが心不全の原因となることが明らかとなり，
「拡張

基礎疾患

全体に占める割合（％）

期心不全」の名でその臨床像が検討されてきた。

高血圧

79

冠動脈疾患

46

弁膜症

20

糖尿病

18

肥大型心筋症

3拡張期心不全の頻度
拡張期心不全の発症頻度は，その診断基準

−−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

集】

重要なことは，高齢者では拡張期心不全の平成19年３月30日

不全を合併することが多い。

頻度が急速に増大することである。我が国でも，高血圧性心疾患，虚血性心疾患が高齢化

左室伸展性の低下はなぜ起こるかとともに増大するほど，拡張期心不全は今後

左室の伸展性を低下させる原因には，心筋ますます重要になることが予想されるのであ自体と心膜の疾患とがある。本稿では主に前る。

者について述べているが，左室の拡張機能を傷害させる因子には，（１）拡張早期におけ
拡張期心不全の病態

る弛緩障害と，（２）拡張中期ないし後期にでは，拡張期心不全とは基本的にどのようおける左室コンプライアンスの低下，あるい

２）な病態なのであろうか 。心臓は全身からのはスティッフネスの増大とに分けることがで静脈還流および肺循環からの還流を受け，拡きる。前者はアクティブな心筋の弛緩に伴う張期にはそれぞれ右室，左室が拡張する。こもので，心筋エネルギー代謝との関連が深い。

の時，心室の拡張が不十分であれば，これに高血圧性肥大心や梗塞後心筋，高齢者におけ続く収縮期に十分な心拍出量を保持できなる心筋線維化など多くの拡張障害は，これらい。

の両者の因子を含んでいる。その要素として，左心室の拡張期容量と拡張末期圧との間に肥大心筋，心筋の線維化などが重要であり，は，図２に示すような関係があり，容量の増

その進展過程にレニン・アンジオテンシン・大とともに拡張期圧は増加する。左室の伸展

アルドステロン系，さらには交感神経系の活性が失われると，図２のように両者の関係は性化との関連が注目されている。

上にシフトする。即ち同じように容量が増大

また狭心症，急性心筋梗塞などの急性心筋したときに，拡張期圧は急速に増加し，その虚血においては，左室局所の収縮能の低下に結果として左房圧，ひいては肺毛細管圧の上先立って，拡張早期の弛緩障害が起こること

昇によって肺うっ血が生じる。同じように，が明らかにされている。また拡張型心筋症な

右室の拡張障害では右心不全を呈するが，臨どでは，左室の収縮，拡張の開始が局所的に床的には左心不全の結果として２次的に右心遅れ，これが弛緩障害，ひいては心不全の増図２．拡張期心不全における左室拡張期圧・容積関係
左室拡張末期圧（mmHg）

悪因子となる。最近しばしば行われている両心室ペーシングによるCRT（心臓再同期療法）は，これを是正する意義がある。

拡張不全心

20

拡張期心不全の診断
拡張期心不全の診断は必ずしも容易ではな

10

正常心

い。まず心不全が存在することが確認されなければならないが，前提となるのは心不全の症状である。左房圧の上昇を反映する肺うっ0
左室拡張期容積血の症状ないし徴候や，全身のうっ血症状が−−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【特集】

あり，類似の症状を呈する他の疾患が除外さ

RI法，心エコー図法など様々な方法で試みれる必要がある。

られてきたが，信頼性や実用的な評価が低く

拡張期心不全では収縮不全の除外診断が必一般に用いられることが少なかった。近年心要である。左室収縮機能は主に心エコー図に

エコードプラ法が発達し，左室流入（僧帽弁

よって診断されるが，その診断精度や診断基口血流）速波形をもとに診断する方法が試み

準は必ずしも信頼に足るものとはいえない。

られている３）。図３に示すように，正常ではまた厳密な意味で，純粋な拡張期心不全が存

拡張早期（E波）と心房収縮期（A波）に二在するのかについては，疑問もある。収縮不つのピークがあり，ピーク速度はE波の方が全の診断自体が凡そのものであり，個々の症高い。しかし左室が固くなって弛緩能が低下

例でその有無を診断することは困難でもあするとE波高が低下し，E波の下降脚のスローる。従って，報告者によって心エコー図によ

プが低下する（弛緩異常）。この時，左室流

る拡張期心不全の診断はある程度異なってい入血流を保持するため，代償的にA波はむしる。著者としては，modified Simpson 法をろ増加する。この現象は加齢のみによっても用いた左室断層図の解析により，左室駆出率認められ，60歳を過ぎると約半数に認められ50％以上は正常，40％以下を明らかな収縮不る。

全とし，その間は境界域とするのがよいので拡張障害によって左心房圧が高くなると，はないかと考える。つまり拡張期心不全と診

拡張早期の左室圧との圧較差が大きくなり，断するためには，心不全の症状ないし徴候がE波は再び増大するが，これを偽正常化と呼あり，少なくとも左室駆出率が50％以上の症ぶ。さらに左房圧が上昇し，代償性の心房収例で，弁膜疾患を除外するのがよいと考える。

縮力が低下するとE波はA波の２倍以上とな

血中BNPの測定は心不全の重症度診断やり，左室のコンプライアンスの低下によって，経過観察に極めて有用である。拡張期心不全

E波の減衰速度が上昇する。

においてもBNPは高値を示すことが明らか

この方法は実用的で簡便ではあるが，そのとなったが，収縮不全に比べれば血中濃度は解釈は必ずしも容易ではなく，肺静脈血流を低いとの報告が多い。

加味したり，最新の方法としては組織ドプラ法による拡張機能評価を加える，などの方法

左室拡張機能の診断が提唱されている。

拡張機能の臨床的な診断は，左室造影法，
図３．ドプラ法による左室流入速波形による拡張期心不全の評価
Ｅ波

Ａ波

正常

弛緩異常

偽正常化

−−

拘束型

【特

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集】

平成19年３月30日

拡張期心不全の予後用はなかったが，心不全による入院の予防効

心血管事故による年間死亡率は，収縮不全果があったことを示している５）。従って，利心ではほぼ10～15％であるのに比べ，拡張期尿薬をはじめとした一般的な対処に加えて，心不全ではほぼ５～８％と報告されている

近い将来，アンジオテンシン変換酵素阻害薬

３）。しかし最近のカナダの研究グループのやアンジオテンシン受容体拮抗薬などによる

大規模な調査では，心不全による入院患者の血管拡張療作用，ないしは心筋に対するリモ予後では，左室収縮障害による心不全も拡張

デリング予防効果などが大規模研究によって障害による心不全も，その年間死亡率には有明らかにされる可能性がある。

意差がなかった４）。我が国における筒井ら
おわりにの報告でも，死亡率や心不全による入院率に有意差を認めていない。

高齢化社会を迎え，さらに栄養過多ともい

以上述べてきた拡張期心不全を収縮不全

える生活習慣病を抱えている国民にとって，と対比した表を参考として掲げる（表２）。

心不全の症例は今後ますます増加していく可能性があるが，そのなかで拡張期心不全への拡張期心不全の治療対処は重要さを増していくことが予想され

拡張期心不全の治療指針として，いまだ明る。確かで簡明な診断法，治療法の確立が望らかにされた大規模研究はなく，確立された

まれている。

方法はない。ただCHARM-Preserved 試験において，アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

参考文献

であるカンデサルタンが，心血管死の改善作

1 ） T s u t s u i H , e t a l . :    A m J C a r d i o l .
2001;88:530-533.

表2．収縮不全心と拡張不全心の対比
各種指標

収縮不全

拡張不全

高血圧

++

++++

左室肥大

++

++++

心拡大（左室拡大）+++++

心電図低電位+++−Ⅲ音ギャロップ++++

Ⅳ音ギャロップ

+

+++

僧帽弁逆流

+++

+

浮腫

+++

+

予後不良

+++

++

2）百村伸一：新・心臓病診療プラクティス「心不全に挑む・患者を救う」，文光堂，東京，2005，22-27．
3）Aurigemma GP, et al.:   N Engl J Med.
2004;351:1097-1105.
4）Bhatia RS, et al. : N Engl J Med.
2006;355:260-269.
5）Yusuf S, et al.: Lancet. 2003;362:777-781.

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平成19年３月30日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

肝転移を繰り返しているカルチノイドの１例
宮崎市

誠友会

南部病院

武田恵美子，宮田 隆光，八尋 克三，小牧 斎1）
石橋 峰嗣2），松原 佳奈2），三原 謙郎2），長谷川 潔3）
幕内 雅敏3）1）

こまき内科（宮崎市）

2）

県立宮崎病院臨床検査科超音波センター（宮崎市）

3）

東京大学肝胆膵外科（文京区）

要約：症例は40歳代，男性。平成13年の人る。本邦では，消化管カルチノイドは全カ間ドックにて肝腫瘍および胃粘膜下腫瘍が認

ルチノイドの70％を占めており，直腸，胃，められたため，平成13年11月県立宮崎病院へ

十二指腸の順に多いと報告されている１）。血紹介。USにてS2/3に径約10cm，S4/8には径行性転移を特徴としており，肝，リンパ節で約8cmの境界がほぼ明瞭な高エコーのSOLをは高率である。

認めた。血液生化学検査の異常はγ-GTPの軽度上昇のみであった。平成13年12月の手術症

例の結果，肝転移を伴った腫瘍径0.3cmの十二【症例】40歳代，男性。

指腸カルチノイドであった（平成15年3月，【主訴】人間ドックによる精査。

本誌63号にて報告）。その後，経過観察中に【既往歴】特記事項なし。

S7に径0.8cm ～ 1.3cmの高エコー斑を3 ヶ所【家族歴】父母，祖父母，叔母が癌。母親認めた。カルチノイドによる肝転移再発と考が慢性関節リウマチ・血管炎。

えられ，平成15年8月に摘出術を施行。その【現病歴】毎年，職場の定期健康診断を受後もS4に径0.4cm大の高エコー斑出現。増大けていたが，特に異常を認めなかった。平成

傾向を認めたため再発と考えられ，平成17年11年の人間ドックの超音波検査（以下，US）

8月に3回目の摘出術を施行。今回，再発を繰で肝嚢胞を指摘される。平成13年には別施設

り返している十二指腸カルチノイドの肝転移で人間ドックを受診。USにて肝腫瘍を認めについて経過を報告した。

たため，CT，GFを行った結果，多発性肝腫
瘍及び胃粘膜下腫瘍と診断された。平成13年

はじめに

11月，県立宮崎病院へ紹介。なお，平成11年

カルチノイド腫瘍は，通常の癌腫と比べて以降，γ-GTPの軽度上昇の他に，血液デー

組織学的に低い細胞異型度と特徴的組織構築

タにおいて異常所見は認められなかった。飲を有し，発育緩徐であることを特色としてい酒歴は付き合い程度である。
−−【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日

県立宮崎病院初診時の検査成績でもあった。以上の所見から確定診断を得ること

γ-GTP軽度上昇のみで生化学検査はほぼ正はできなかったが，カルチノイド腫瘍が最も常であり，HCV抗体，HBs抗原も陰性であっ疑われた。なお，人間ドックにて胃粘膜下腫た。腫瘍マーカーの上昇も認めなかった。

瘍と診断された所見は肝腫瘍（S2/3）によUSで肝S2/3に径約10cm，S4/8には径約8cm

る胃への圧排であり，胃には異常所見は認めの境界がほぼ明瞭で中心部に嚢胞状の変化をなかった。

伴う高エコーのSOLを認めた（図1）。CTに

肝左葉の腫瘍が一部肝静脈に浸潤している

おいて肝両葉の腫瘍は辺縁索状で不整に造影可能性があり手術困難なため，東京大学肝胆されており，内部に壊死と思われる低吸収域

膵外科へ紹介。術前検査にて上記SOLの他に，を伴っていた（図２）。これはUS像の嚢胞状

肝S4，S5にも腫瘍が認められた。なお，血変化に一致する。経皮的肝腫瘍生検での免疫中セロトニン，尿中5-HIAAは正常範囲内で染色において腫瘍細胞はCytokeratin陽性であった。

上皮性腫瘍であるといえる。Chromogranin

平成13年12月，上腹部正中切開で開腹。肝

Aで一部の細胞に反応産物が見られ陽性で左葉切除および肝S4/8，S4，S5の部分切除を施行。術中の触診にて十二指腸前壁に径0.8cmの小結節を触知し，この時点で十二指腸原発カルチノイドによる肝転移と考えられた。
肝腫瘍の摘出標本は内圧の高い膨張性に発育した腫瘍で，USおよびCT像で見られた中心部の嚢胞状変化は，病理標本の割面より出

図 1 US 像
図左は S2/3 に径約 10cm，図右は S4/8 に径約 8cmの境界がほぼ明瞭で中心部に嚢胞状の変化を伴う高エコーの SOL を認めた。

血壊死と考えられた（図3）。また，十二指腸の小結節においては，腫瘍細胞が0.3cm存在していた。その腫瘍細胞は固有筋層から粘膜下層に主座を置き，さらに粘膜固有筋層へ浸潤していた。類円形核と弱好酸性胞体を有する腫瘍細胞が策状配列を示し，静脈侵襲が数ヶ所認められた。腫瘍細胞はGrimelius

図 2 造影 CT 像
索状配列している腫瘍の周辺部が比較的強く造影されている。腫瘍中心部には壊死と思われる低吸収域が認められた。

図3−−摘出標本 ：左より，肝 S2/3，肝 S4/8

平成19年３月30日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

【会員投稿論文】

染色にて，ごく一部の細胞が好銀性を呈し，た。2回目の手術後，１年１ヶ月目のUSにて

免 疫 組 織 学 的 に はChromogranin A陽 性，

肝S4に径0.5cmの高エコー斑を認めた。術後Synatophysin陽性を示した。以上のことか

１年10 ヶ月目には，径0.9cmとサイズの増大

ら，十二指腸を原発巣とするカルチノイドにを短期間で認め，中央には低エコー域を伴っよる肝転移と診断された。

ていた。USにおける経時的変化を図5に示す。

その後，定期的にUSおよびCTにて経過観

CTでは早期濃染像として認められた。今回察を行ってきた。術後，1年半後のCTにて２ヶも血液生化学検査に異常所見は認めなかっ

所のLDAを指摘。USではS7に径0.8 ～ 1.3cm

た。カルチノイドによる肝転移再発と考えらの高エコー斑を３ヶ所認めた（図4）。図4右れ，平成17年８月，東大にて３回目の手術を側， 径0.8cmの 高 エ コ ー 斑 の 中 心 部 は 低 エ施行した。術前検査にて肝S6にも径0.4cmのコー像を呈していた。血液生化学検査に異常

高エコー斑を認めており，2 ヶ所の部分切除

所見は認めなかった。カルチノイドによる肝を施行した。組織学的には，既往の十二指腸転移再発と考えられた。術前のCTでは，早カルチノイドと同様の組織像を呈する腫瘍で期濃染像を３ヶ所認めた。平成15年８月，東あり，今回もカルチノイドによる肝転移再発大にて2回目の手術を施行した。組織学的所と診断された。

見では，類円形核と弱好酸性胞体を有する腫瘍細胞がリボン状配列，あるいは充実性小胞

現在，３回目の手術後１年４ヶ月経過したが再発の兆候は認めていない。

巣状に増殖しており，硝子様間質によって分考葉されている。個々の腫瘍細胞の異型性は比察

較的軽度であった。腫瘍は既往の十二指腸カ

1907年Oberndorferにより初めて提唱されルチノイドとほぼ同様の組織像であり，そのたカルチノイド腫瘍は癌腫に類似した特異な転移として矛盾しない所見であった。その後組織像を有し，異型性が低く緩徐に発育するも定期的にUSおよびCTでの経過観察を行っ腫瘍である２）。1930年にカルチノイド症候群

図 4 US 像
図左より肝 S7 に径 1.3cm，1.0cm，0.8cm の高エコー斑を認めた。図右では，中央に低エコー域を伴っていた。

−−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

【会員投稿論文】

平成19年３月30日が発表され，1953年にLembeekが腫瘍中にではリンパ節（66%），肝臓（59%）で高率

セロトニンの含量が多いことを報告していである。腫瘤の大きさと転移との関係は腫瘤る。粘膜深層の内分泌細胞の原基細胞から発

径10mm以下で５%，11 ～ 20mmでは26％と生し粘膜下層で発育するため，粘膜下腫瘍の報告されている。肝臓に関しては10mm以下

３）

様相を呈することが多い 。よって，頻回のでも2%の転移率であり，小腫瘤でも無視で生検でも確定診断が得られないこともあり，きない。

術前に診断することが困難と言われている４）。

カルチノイド腫瘍の肝転移におけるエコー像の特徴的所見はあまり報告されていない

曽我らはカルチノイド腫瘍2504例の統計学

が，主に血管腫に類似した高エコー斑として

１）的分析を報告している 。本邦での消化管カ描出されることが多いようである。サイズがルチノイドは直腸（24%），胃（19%），十二増大していくと嚢胞性変化を伴い，腫瘤内に指腸（10%）の順に多く認められる。十二豊富な血流成分が観察される。これはカルチ

指腸では球部（60%）に最も多く，下行部

ノイド腫瘍の特徴である，転移先で血管構築は25%の頻度である。全症例の平均転移率はに富んだ膨張性発育の形態をとるため，内部27％であり，リンパ節，肝臓，肺，骨，膵臓に出血壊死を起こしたためと考えられる。しの順に転移率が高いが，消化管カルチノイド

かしながら，低エコーを呈する腫瘤や，辺縁

図5

US 像

肝 S4 の高エコー斑。2 回目手術後，1 年 1 ヶ月～ 1 年 10 ヶ月までの経時的変化。

− 10 −

平成19年３月30日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

低エコー帯を有する腫瘤も報告されているた【会員投稿論文】

本論文の要旨は，日本超音波医学会第16回

５）

め ，画像上診断に苦慮することが多い。ま

九州地方会（平成18年9月16日，宮崎市）にた本症例のように，再発時のエコー像（高エおいて報告した。

コー斑）を初診で遭遇した場合，経過観察を文

通常の血管腫のようにしていたら，腫瘤は短期間で増大することもあり手遅れになるケー

1）曽我

淳，鈴木

献
力：カルチノイドとカスが考えられる。小病変の経過観察を行う上ルチノイド症候群．日本臨牀

で課題が残る。

207－221，1993

51（増）：

本症例は原発巣が十二指腸で0.3cmと小さ

2）Oberndorfer S : Karzinoide Tumoren

いながらも，肝臓に最大径15cmの腫瘤を形

des Dunndarms. Frankfurt Z Path 1 :成していた。その後も肝転移再発を繰り返し

426, 1907

計3回の摘出術を施行しており，稀な症例で

3）石川栄世，中島あると思われる。肝転移している場合，セロ宥：外科病理学．第２版．

文光堂，東京，426－428，1989

トニンなどの産生物質が肝静脈を経由して直4）長谷川繁生，鈴木晃，坂井庸祐ほか：

接大循環へ放出されるため，
皮膚紅潮や下痢，

肝およびリンパ節転移を認めた十二指腸

喘息様発作などの症状を引き起こすとされて乳頭部カルチノイドの１手術例．日消外

いる

６, ７）

。しかし，肝転移の腫瘍径が15cm

会誌

33：342－346，2000

であるにも拘らず本症例のセロトニンは正常

5）善久里正躬，斉藤明子，宮崎英史ほか：

範囲内であり臨床症状はなかった。血液デー

カルチノイド腫瘍肝転移3例の超音波像．

タにおいてもγ-GTPの軽度上昇以外に有意J Med Ultrasonics  27：572，2000

な所見もないため，経過観察はUSおよびCT

6）牧本伸一郎，新保雅也，仲本剛ほか：

検査の画像所見のみである。多彩なエコー像

腹腔内腫瘤として発見された回腸カルチを呈するため，それらを念頭におき入念に観ノイドの１例．日消外会誌

察する必要がある。

1934，2000

本腫瘍の５年生存率は55 ～ 58％と報告さ

33：1930－

7）谷口正次，古賀和美，指宿一彦ほか：肝８）れている 。遠隔転移のある症例においてもおよびリンパ節転移をきたした回腸カ

５年生存率が36％と，一般の消化器癌と比べルチノイドの１例．日消誌て良好である。しかしながら本腫瘍は発育進

1972，1944

91：1967－

展が遅く，術後も再発や転移を認めるため，

8）高林直記，米山さとみ，中村光一ほか：

今後も長期にわたる慎重な全身の経過観察が多発性回腸カルチノイド腫瘍の１例．日必要である。

消外会誌  34：1547－1551，2001− 11 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

【会員投稿論文】

平成19年３月30日［会員投稿論文］

宮崎東病院における在宅酸素療法の現状
宮崎市

国立病院機構

宮崎東病院

今津

善史，伊井

比嘉

利信

同内科

呼吸器科

敏彦，井手口優美，三好かほり

はじめに

対

象

在 宅 酸 素 療 法（HOT:Home Oxygen

国立病院機構宮崎東病院にて1996年から

Therapy）は，1985年から保険適応となりそ

2006年６月の最近10年間に，新たにHOTをの後急速に普及し，現在ではHOTを継続し導入した慢性呼吸不全患者102例を対象にしている慢性呼吸不全患者は10万人を超えるた。臨床検査値は，HOT導入前で最近の値１）とし，結果は平均±標準偏差で表示した。

。対象はCOPD（肺気腫や慢性気管支炎など）や肺結核後遺症，間質性肺炎のような疾結患のうち重症呼吸不全を来した症例である。

果

これらの患者に対し酸素療法を行う目的は，対象患者102名の内訳は男性75名，女性27

まず呼吸困難などの症状軽減とこれに伴う名であった。導入時の平均年齢は72.4歳（男QOLの向上が挙げられ，長期の酸素療法に性72.7±8.6歳，女性71.4±7.5歳）であり，最より，生命予後をも改善させることが明らか

年 少 が50歳， 最 高 齢 が92歳 で， 平 均BMIは２）にされている 。

19.6±3.5であった。61.8%が導入時に呼吸リ

HOTが保険適応となる以前は，状態が安ハビリテーションを併用されていた。導入定している慢性呼吸不全患者であっても，生前に施行した肺機能検査では，% VC 60.6±

命予後を延長するためには入院したまま酸素

21.6％，FEV1.0% 61.4±21.9％であった。HOT

投与を継続しなければならなかった。HOT

導入時の室内気下における動脈血液ガスを導入することにより，症状が安定している

分 析 はPaO2 59.4±11.3torr，PaCO2 44.5±

慢性呼吸不全患者は在宅での日常生活が可能

11.7torrであった。酸素投与量は安静時 0.84となった。当院では慢性呼吸不全患者に対±0.67L，労作時 1.54±0.81Lであった。

しHOTの導入を行い，多くの症例は死亡に基礎疾患の内訳としては，COPDが最も至るまでその経過を観察している。今回当院

多 く40例（39.2 %） を 占 め， 肺 結 核 後 遺 症にて新たにHOTを導入した患者102例についや非結核性抗酸菌症に伴う呼吸不全が28例て，HOT導入時の年齢や基礎疾患，導入時（27.5%），間質性肺炎が18例（17.6%），塵肺4の肺機能や血液ガス，HOT継続期間，急性例（3.9%），肺癌4例（3.9%）であった（Fig. １）。

増悪，死因を検討した。

年次毎の導入状況は，平均9.3人／年であ− 12 −

平成19年３月30日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

りこの10年間に大きな増減は無かった（Fig.
２）
。原因疾患については，COPDは毎年ある一定数（3 〜 5例）の症例に対し導入されている一方，肺抗酸菌症は近年減少傾向にある。間質性肺炎は，導入症例数が増加していく傾向にある。年次毎のHOT継続中の症例数は，2001年までは徐々に増加し，その後は50 〜 57例で推移している（Fig. ３）。COPD
は2002年以降20例を超えたところで経過していたが，2006年は20例とやや減少していた。
肺抗酸菌症によるHOT継続症例は近年減少傾向である一方，間質性肺炎は近年増加傾向を認めている。
HOT導入後，急性増悪は平均して1.83回出現していた（Fig. ４）。原因としては呼吸器感染症が最も多く56.8%を占めていた。次いで多いのは明らかな感染徴候などはない呼吸不全の増悪で18.2%であった。その他には，気管支喘息発作が10.6%，心不全などの心疾患によるものが3.8%であった。
102症例のうち，14例が遠距離などの理由
で別の医療機関へ転医し，４例が自覚症状の軽快により中止し，３例は理由不明で中止となっていた（Fig. ５）。
死 亡 症 例42例（66.7 %） の 平 均 生 存 期 間は，約30 ヶ月であった（Fig. ６）。中途離脱
した症例を除いた各疾患における死亡症例の割合は，COPD 50%（平均生存期間約37 ヶ月），各種抗酸菌症に伴う呼吸不全では 64%（平均生存期間は約26 ヶ月），IP 50%（平均
生存期間は約22 ヶ月）であった。死因は呼吸器感染症が13例（30.9%）と最も多く，次いで呼吸不全増悪が12例（28.6%），肺癌５例（11.9%），心疾患３例（7.1%），脳血管障害３例（7.1%）であった。
− 13 −【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

【会員投稿論文】

平成19年３月30日

HOT導入に至る疾患の上位はCOPD（48%），
肺結核後遺症（18%），肺線維症など（5%）
であった４）。当院ではCOPD（39.2%），肺抗酸菌症（27.5%），間質性肺炎（17.6%）の順に多かった。当院では肺抗酸菌症に伴う呼吸不全の割合が高いが，これは当院に結核病棟があるためと考える。
導入症例の年次変化については，COPDは
毎年ある一定数の症例が導入されている。肺抗酸菌症も一定数で導入されているが，近年やや減少している。COPDは喫煙が原因であり，喫煙率の低下に20年以上遅れてCOPDの発症が減少すると考えられるため，今後も20年程度は喫煙を原因としたCOPDにより
HOT導入に至る症例が増加してゆくと思われる。一方で，肺抗酸菌症は早期診断と有効な化学療法の確立により重症化する症例が減っているため，呼吸不全を来す症例は徐々考察に減少していくと考えられる。間質性肺炎

COPDや肺結核後遺症，間質性肺炎等の患は2000年前後では例年4例であったが，2006

者では疾患自体の進行や加齢により次第に肺

年では7例と増加している。これは間質性肺機能が低下していく。肺機能の低下に伴い初炎症例の増加であるのか，長期生存によりめは労作時に，次いで安静時にも低酸素血症

HOT導入が増加しているのか今のところ判をおこすようになり，呼吸困難が増強し次第然としない。

にQOLが低下してゆく。また，低酸素血症

慢性呼吸不全患者は種々の原因により，容状態が持続することにより患者の生命予後が易に呼吸器症状の悪化や肺機能の低下を来

３）低下する 。HOTの保険適応以前は，慢性す。この結果呼吸困難の増悪が起こり，治療

呼吸不全の患者で酸素療法が必要な場合，在方針の変更が必要となる。これを急性増悪宅へ転換することが困難であった。保険適応と呼ぶ。当院の102症例では1症例あたり平均

後はHOT導入目的で他医療機関から紹介を

1.83回の急性増悪を認めている。急性増悪の受ける症例がある一方，原疾患の治療を目的

主な原因は感染性と非感染性に分類されるに当院に紹介されたが，治療過程において低が，感染性疾患によるものが大部分を占める酸素血症の改善が無く，HOTを導入した症とされる。当院でも呼吸器感染症の割合が例もあった。

56.8%と過半数を占めていた。非感染性急性2005年に報告された在宅呼吸ケア白書では増悪の場合，原因としては環境刺激因子の吸− 14 −

平成19年３月30日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

【会員投稿論文】

入や大気汚染物質，アレルギーや環境温度等

活動作の指導という狭義の呼吸リハビリテーが挙げられているが，確実な原因が見当たらションの普及，喫煙患者に対しては禁煙指導ないことも多い。当院では感染徴候無く呼吸を行うなど医療側の努力と患者側の理解や協不全が増悪した非感染性急性増悪が18.2%で力，公的支援の推進などにより達成されてきあった。

たと考えられる。我が国においても，今後のHOTを導入後当院で経過観察を行ってい

禁煙指導や有効な薬物療法の普及や開発等のる81例のうち死亡した症例は42例で，51.9%

努力により，欧米同様COPDの生命予後を改であった。死亡の原因としては，急性増悪の善することが出来ると考える。他の疾患によ場合と同じく，呼吸器感染症によるものがる慢性呼吸不全症例においてもHOTの早期最多で30.9%，原疾患の進行による呼吸不全

導入に加えてNIPPV（鼻マスクによる非侵増悪が28.6%であった。従ってHOT導入症例

襲的陽圧換気療法）や呼吸リハビリテーショの生命予後を改善するには，呼吸器感染症のンの普及，有効な薬剤の更なる開発により，予防が最も重要であると考えられる。患者にQOLと生命予後の改善がもたらされること

うがいや手洗いを勧めたり，インフルエンを期待したい。

ザや肺炎球菌ワクチンの接種を行うことは感染症性の急性増悪を防ぐ有効な手段であ

参考文献

り，HOT導入患者の大半は肺炎球菌ワクチ

１）日本呼吸器学会･日本呼吸管理学会:酸素ンの接種を受けている。また，死因のなかで療法ガイドライン. メディカルレビュー

11.9%を占める肺癌は，基礎疾患が肺癌であっ社, 2006た場合のみならず，COPD等に後から合併し

２）厚生省特定疾患呼吸不全調査研究班：在ている症例もある。各種慢性呼吸不全患者に

宅酸素療法実施症例（全国）の調査結

肺癌が発症した場合，画像上原疾患との判別

果について. 平成3年度研究報告書, 1992,

が困難で発見までに時間がかかることがあ11-17

る。当院ではHOT導入にかかわらず肺疾患

３）廣谷淳, 前倉亮治, 長濱あかし, 他：在宅患者には，少なくとも年1回は胸部ＣＴを施

酸素療法導入症例における介護保険制

行し肺癌発症の有無を確認するようにしてい度の問題点と対策. 日呼吸会誌, 2003, 41,る。

377-381

COPDによる死亡は1995年以降１万人を超

４）在宅呼吸ケア白書.日本呼吸器学会（編）,え，更に2005年の厚生労働省の報告では1.4

2005

万人を超えるなど近年ますます増加傾向にあ５）Rennard S, Carrera M, Agusti AG：

り，死因順位においても10位と死亡数全体にManagement of chronic cbstructive

占める割合も高い。欧米では1980年代と比較

pulmonary disease：are we going

し，COPDの生命予後は近年では改善していanywhere? Eur Respir J 2000, 16,

5）

る 。これはHOT導入のみならず有効な薬物

1035-1036

療法（特に吸入薬）の進歩，呼吸法や日常生− 15 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

症候による漢方治療 吃逆宮崎市

木下内科医院

木
はじめに
・

・

・

・

下

恒

雄

らない。数日激しく続いて一旦軽減するこ・吃逆（しゃっくり）は横隔膜や補助呼吸筋ともあるが，十数日激しく続くこともある。

の間代性攣縮とそれに伴う声門の反射的閉塞

他医で消化管を中心とした各種検査を受け，により特有の音を発生する現象である。

種々の薬剤を処方してもらったが全く効果が現時点で解明された吃逆発生のメカニズムなかった。主治医から「あまり気にせずには，鼻咽頭背側を支配する舌咽神経咽頭枝がしゃっくりと仲よく付き合いなさい」と言わ求心路となり，延髄孤束核に入った刺激が延れたが，自分としてはとてもつらい。漢方な

髄網様体にある中枢でのパターン形成を経ら治るかも知れないと思って受診したとのこて，横隔神経，迷走神経の遠心路へ出力され，と。

それぞれ横隔膜，声門へ伝達され，吸気運動

当院初診は平成16年１月23日。

と声門閉鎖運動が協調して起こる結果，吃逆

初診時所見：身長154cm。体重52kg。

１）が発生すると言われている 。治療は民間療

血圧150/80㎜ Hg。検尿

法的なものから外科的療法を含む現代医学的心音なものまで種々あるが，時には各種の治療にせず。

抵抗して数週或は年余にわたって続き患者や医師を悩ますこともある。

異常なし。

純。呼吸音は肺胞性で副雑音は聴取

漢方医学的所見：舌診…舌質は乾湿中間で淡紅，苔は微白。脈診…浮数でやや弦。

シ テイトウ

キッ ピ チクジョトウ

本稿では，柿蒂湯が無効で橘皮竹 湯が奏
２）

腹診…腹力中等度で，右側に軽度の胸脇苦効した１例について述べ ，続いて薬価収載

満を認め，腹直筋は両側とも上部で緊張し，の医療用漢方エキス製剤のうち代表的と思わ

少腹不仁を認めた。また，上腹部正中に異物れる方剤について解説したいと思う。

摘出による創痕あり。

症

例：71歳，男性，無職。

主

訴：吃逆。

家族歴：妻

経過：これまでに経験した吃逆症のほとん
どの例で良効を得てきたということで，まず多汗症ほかで断続的に当院受診中。
既往歴：59歳

シ テイトウ柿蒂湯（煎剤）を１日３回，毎食前内服として７日分を処方した。しかしながら，１週後

虫垂切除。
・

の１月30日の再診時に症状は初診時と全く同
・

・

・

・

現病歴：１年以上前からしゃっくりがとま様であったため証が適合していないと考え，− 21 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

キッ ピ チクジョトウ

橘皮竹

平成19年３月30日
タイソウ

湯（煎剤）
，１日３回，毎食前内服

竹 （イネ科のハチクの甘皮）・大 棗（クロに転方したところ，２月12日よりしゃっくり

ウメモドキ科のナツメの果実）
・生姜・甘草・の回数が減り，２月末には消失したので，こ人参の６種の生薬で構成される。
えつぎゃくの時点で廃薬した。

原典の「金匱要略」には「 逆の者は橘皮竹 湯之を主る。」と記載されている４）だけ

以後，翌平成17年夏，妻の受診の際，
「御
・

・

・

・

・

主人のしゃっくりはその後如何ですか」と聞で，使用目標に関する具体的な指示がない。

いてみたところ「あれから全く出ません」と有持桂里は吃逆であれば原因の如何に拘らのことであった。

ず，また脈と腹の様子如何に拘らず，本方が考察と解説：柿蒂湯は柿蒂（カキノキ科の奏効すると言い，病状の一段と激しいものは

チョウコウ

キッ ピ トウカキの果蒂〈へた〉）
・丁香（フトモモ科のチョ

橘皮湯（橘皮・生姜）を用いると述べている

ウジノキの花蕾）・生姜（ショウガ科のショが５），勿誤薬室方函口訣には「橘皮の下気をウガの根茎）の３種の生薬で構成される。本主として竹 の潤降（収斂）を兼ぬ。故に気方は吃逆に応用される機会の多い方剤で，時逆 を発する者の主とす。……若し濁飲（胃には柿蒂のみで奏効することもある。

内停水）上逆して する者は，陽（陽証）にだくいん

ふつ ご やくしつほうかん く けつ

ハン ゲ シャシントウ

『勿誤薬室方函口訣』には「此の方は後世在りては半 夏 瀉 心湯，陰（陰証）に在りて逆（吃逆）の主方とす。蓋し（思うに），は呉 茱 萸 湯 の主なり。」と記載されている６）

ゴ シュ ユ トウ

橘皮竹 湯とは寒熱（寒証と熱証）の別あり。

〔（症（証）に随って撰用（使いわけ）すべし。

を吃逆に応用する際に参考になるのではない

３）……」と記載されている 〔（）内は著者注〕。

本方は処方構成上から考えると，主薬は気）内は著者注〕。これらの点は漢方方剤かと思う。なお，この２方剤については少々後述することにする。

の上逆を抑制して吃逆や嘔気，咳嗽を鎮める

橘皮竹 湯を処方構成上から考えると，主柿蒂と思われるが，消化管に温熱的に作用し薬は方剤名の如く気の流通を改善し健胃作用て吃逆を鎮める効のある丁香も重要な役割をも有する橘皮と炎症や上部消化管機能の異常担っている。柿蒂で上部消化管や横隔膜・補亢進（胃 熱 ）を緩和して吃逆を治す竹助呼吸筋の間代性攣縮を緩和し，丁香も消化

さらに人参で健胃を図り，生姜で胃内停水を管を温補しつつこれに協力し，生姜は消化管除き，甘草と大棗で上部消化管機能を調整すに温熱的に作用して機能低下を改善し，またるとともに構成生薬の薬性を調和するものと胃のトーヌスを調整して胃内停水（胃内に停思われる。また，甘草が比較的多量（１日量

留している非生理的水様物）を除く。このよ３g）に配剤され，大棗も配伍されているこ

い ねつ

い かん

で，

うな構成生薬の協同作用により胃寒（感冒性とから，甘草の鎮痙作用，大棗の精神安定作

胃腸炎や生冷の飲食物の過剰摂取による上部用も上部消化管のみならず補助呼吸筋や横隔

消化管の機能失調）による吃逆を緩解するも膜の攣縮抑制に寄与している可能性がある。

のと思われる。

これらの生薬の協同作用によって上部消化管

また，次に用いた橘皮竹 湯は橘皮（ミカの機能を調整しつつ吃逆を緩解する効果が期

ン科のウンシュウミカンなどの成熟果皮）・待できるのではないかと思う。

− 22 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【Postgraduate Education】

したがって，柿蒂湯が奏効せず橘皮竹 湯

本方に関しては頭痛の項 ８） や悪心・嘔吐

で症状消失をみた本症例は胃熱が関与した吃

の項 ９） でも述べたが，頭痛や悪心・嘔吐，逆であったと思われる。なお，本症例では効

冷え症10） などにも応用される機会の多い方を得るまでにやや日数を要したが，煎法や服

剤である。
り かん

用法など，より細やかに検討すれば短時日で本方の適応症は裏寒（消化管の機能衰微が奏効したかも知れない。

あり温熱的に作用する方剤で治療すべき状

上記２方剤の成人１日分の用量，煎法並び態）によるもので，日頃から疲れやすく，食に服用法は下記の如くである。

欲減退があり，四肢が冷え，脈が沈遅，腹部

１．柿蒂湯：柿蒂5.0g・丁香1.5g・生姜4.0g

は軟弱で心窩部がやや膨満し，しばしば振水

２．橘皮竹 湯：橘皮4.0g・竹 2.0g・大棗6.0g・音を認める，などの症候を参酌して運用する。

生姜6.0g・甘草3.0g・人参1.5g

本方の適応症は前述の如く陰証で，傷寒論の以上，各々に水600mlを加え，約１時間，三陰三陽では太陰の虚証に相当する。

細火にかけて300mlに煮詰め，これを100ml

このほか，吃逆に便秘を伴い，やや実証の宛，毎食前に温服する。

ものには調胃承気湯を用いることもある。

薬価収載医療用漢方エキス製剤について

参考文献

健康保険の薬価に収載されている医療用漢１）辻浩史・玉岡晃：吃逆の発生機序と治療，

方エキス製剤のうち吃逆に応用される機会が

日本医事新報，No.*4302，P.91，2006．

比較的多い方剤は半夏瀉心湯と呉茱萸湯であ２）木下恒雄：柿蒂湯が無効で橘皮竹 湯がる。以下，
この２方剤について要点を述べる。

奏効した吃逆症の１例，漢方の臨床，第52

１．半夏瀉心湯巻第10号，P.29 〜 32，2005．

本方の使用目標や構成生薬については食欲

３）長谷川弥人：勿誤薬室「方函」「口訣」釈義，

７）

不振の項でも述べたが ，諸種の消化器疾患をはじめ幅広く応用される方剤である。重要

創元社，P.641，1985．
４）日本漢方医学研究所：金匱要略講話，創な使用目標は心窩部に痞塞感があって腹診す
るとこの部位にやや硬い抵抗（心下痞硬）を

元社，P.441，1992．
５）大塚敬節ほか：漢方診療医典，南山堂，

触知するが，概ね自発痛や圧痛はなく，吃逆のほかに悪心・嘔吐，上腹部の膨満感，食欲P.124，1977．
６）長谷川弥人：勿誤薬室「方函」「口訣」釈義，不振，腹鳴，下痢などを伴うことがある。応用範囲の広い方剤ではあるが，前記の浅田宗創元社，P.573，1985．
７）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol.67，

伯の勿誤薬室方函口訣にも述べられているよ
うに，あくまでも陽証のものに用いるべきで

P.34，2005．
８）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol.41，P.25あり，陰証のものには不適である。傷寒論の三陰三陽では少陽の虚実間証に相当する。

〜 26，1992．
９）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol.70，

２．呉茱萸湯P.27，2006．
− 23 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

10）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，
Vol.65，P.32〜 33，2004．

− 24 −

平成19年３月30日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床に役立つ呼吸器病学（6）
腫瘍性肺疾患
日南市

国民健康保険中部病院

長

友

安

弘

はじめに
肺癌は日本人の癌死において男性で第１位，女性で第４位を占めます。2006年の喫煙率は26.3％と減少傾向にありますが，受動喫煙のリスクもあり肺癌は今後もしばらく増えると予想されます。しかし肺癌患者の約70％が初診時に治癒できない病期にあります。肺癌診療ガイドラインが2003年と2005年 １） に出ましたが，エビデンスや推奨グレードが高くないものもあり，腫瘍内科医の必要性はさらに増しています。以下，肺癌を中心に現在

図１a：Case １の標準的治療法と将来の展望を，自験例を踏まえて述べます。
原発性肺癌
Case １
61歳，女性。基礎疾患なし。喫煙歴なし。咳，痰，微熱に対しクラリス®を投与するも胸部異常影があるため，紹介受診。胸部CTを図１a，bに示す。CEA1.3ng/ml（正常５以下）。
PET（陽電子放射断層撮影）は陰性。
Case ２
68歳，男性。基礎疾患は高血圧，糖尿病。

図１b：Case １

タバコ20本/日×40年。呼吸器症状はないが，胸部Ｘ線で腫瘤影を指摘され，紹介受診。胸病理像は慢性気管支炎だった。

部CTを図２に示す。CEA4.7ng/ml，シフラ

Case ３

2.3ng/ml（正常3.5以下）。経気管支肺生検の71歳，女性。基礎疾患は狭心症。喫煙歴な− 25 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日

図３：Case ４

図２：Case ２

し。右頚部のリンパ節が腫脹し，生検で腺癌と診断。当初胸部Ｘ線では異常を指摘できなかったが，胸部CTで多発性結節影が見られ，紹介受診。CEAは368ng/ml。
Case ４
79歳，女性。基礎疾患は高血圧。喫煙歴なし。乾性咳が４ヶ月続き，呼吸苦も出現した
ため胸部Ｘ線（図３）を撮影。舌区の無気肺と腫瘤影のため紹介受診。SpO2は95％。シ
フラ5.4ng/ml，CEA3.4ng/ml。
Case ５76歳，男性。基礎疾患はCOPD，高血圧。

図４：Case ５

タバコ10本/日×60年。喀痰あり。検診で胸部 腫 瘤 影（ 図 ４） を 指 摘 さ れ， 紹 介 受 診。
NSE46ng/ml（正常10以下），CEA7.2ng/ml。
Case １の経過症状は消失したが，５ヶ月後のCTでも図１aの陰影が残存していた。右上葉切除術を施行し，肺腺癌（stage ⅠA）と確定。４年８ヶ図５：肺扁平上皮癌

月後の現在も生存中。
考察：異常陰影のフォローは非常に大事でで0.44％と報告２） されており，県内でもCTす。図５は２年６ヶ月経過する間に，嚢胞に健診の成果が出ています。血清CEA，シフラ，

発生した肺扁平上皮癌の51歳男性例です。健

ProGRPが腫瘍マーカーのスクリーニングで診での肺癌発見率は胸部Ｘ線で0.05％，CT

使われますが，早期では上昇しません。ま− 26 −

平成19年３月30日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

【Postgraduate Education】

たPETの肺結節における診断能は感度89 〜

増幅するか検討した報告 ４） があります。女

100％，特異度67 〜 100％３）ですが，淡い陰性，腺癌，非喫煙者，EGFR遺伝子変異あり

影の肺胞上皮癌や高分化型肺癌は偽陰性を呈（組織があれば検査可能ですが，保険未収載）

します。

の症例ではイレッサ®の奏功率が高いのですが，間質性肺炎発症５）に注意が必要です。

わが国の術後５年生存率は，病理病期ⅠAで79％，ⅡBで42％と報告されています。

なお高齢者にはナベルビン®，DOC，ジェ

Case ２の経過

ムザール®（GEM）の単剤投与が推奨され宮崎大学放射線科にCTガイド下肺生検を

ます。

依頼し，
肺扁平上皮癌と確定。右下葉切除後，Case ４の経過

StageⅡBであったためUFT®が追加された。

気管支鏡で腫瘍による左上・下葉枝の狭窄

１年２ヶ月後の現在も生存中。

が見られ，生検で肺扁平上皮癌と診断（肺考察：小型結節や気管支鏡で到達困難な病

内転移もありstageⅣ）。１ヶ月後，左全肺の変でも，CTガイド下肺生検は肺癌診断に有無気肺を呈し，左肺門部の放射線照射（計用です。気胸，喀血の合併症は起こりえます

60Gy）で，無気肺は解除された。高Ca血症（補が，安全性の高い手技です。

正Ca 15.9mg/dl）による意識障害が起きたが最近はstageⅠAを中心に，低侵襲の胸腔アレディア®で改善。ティーエスワン®内服

鏡手術や縮小手術が選択されることがありまを開始するも，全経過９ヶ月で死亡した。
考察：StageⅢにおける化学療法＋放射線す。StageⅠB 〜ⅢAの非小細胞肺癌には術１）後化学療法が推奨されています 。StageⅠ

療法の生存期間中央値は14 〜 16 ヶ月です。

Bに対するUFT®内服は，本邦でのエビデン

肺癌により気道狭窄が起こった場合，ステン

スがあります。

ト挿入をすることもあります。図６は顔面浮Case ３の経過腫で見つかった上大静脈症候群合併肺腺癌の肺 腺 癌stageⅣ で あ り， パ ラ プ ラ チ ン®

49歳男性例です（図矢印は狭窄した上大静脈（CBDCA）＋タキソール®（PAC）６コー

を示します）。

ス，
タキソテール®（DOC）２コース，
イレッ

Case ５の経過

サ®を投与したが，縮小・再発を繰り返し，

経気管支針生検（TBNA）で肺小細胞癌進

全経過１年４ヶ月で死亡した。

展型と診断。カルセド®（AMR）を９コー

考察：StageⅢ，Ⅳの非小細胞肺癌に対する標準化学療法はプラチナ製剤（シスプラチ
ン，CBDCA）＋新規抗癌剤（PAC，DOC，
ナベルビン®，ジェムザール®，塩酸イリノ
テカン） １） ですが（一般に３〜６コース），
腫瘍が半分以下の大きさに縮小する奏功率は20 〜 30％でしかありません。この現状に対して，COX ｰ 2阻害薬の併用で抗腫瘍効果が

図６：上大静脈症候群− 27 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日

ス投与したが，胸水を伴う呼吸不全のため全特徴は気管支血管周囲間質の不整肥厚や小葉

経過１年８ヶ月で死亡した。

間隔壁の肥厚），図９は77歳男性の腎細胞癌

考察：肺小細胞癌の一部で手術や放射線（同多発結節），図10は56歳男性の血管肉腫療法が行われますが，多くはシスプラチン（同薄壁空洞）です。各々の主訴は呼吸困難，（CDDP） ＋ 塩 酸 イ リ ノ テ カ ン（CPT ｰ 11）
もしくはVP ｰ 16，AMR等の化学療法が主体となります。CDDP＋CPT ｰ 11の生存期間中
央値は12.8 ヶ月と報告されています。
臨床に導入された肺癌の新しい治療法①中心型早期肺癌に対する内視鏡治療（光線力学的治療：PDT），②リンパ節転移や遠隔転移がない2.5cm以下の腫瘍に対するラジオ波熱凝固療法（RFA），③５cm以下の肺癌，
３個以内の転移性肺癌に対する定位放射線療法（SBRT），④StageⅠの非小細胞肺癌に対

図８：胃癌の肺転移する重粒子線治療。この他にも癌ワクチンや遺伝子治療などが臨床研究として進められています。
原発性肺癌以外の悪性肺腫瘍
Case ６
53歳，男性。農業。基礎疾患なし。タバコ
30本/日×30年。主訴は右季肋部痛，咳。胸部CTを図７に示す。血性胸水であったが，細胞診はclassⅡ。CEAは5.2ng/ml。
転移性肺癌

図９：腎細胞癌の肺転移

図８は胃癌による癌性リンパ管症（CTの図10：血管肉腫の肺転移

図７：Case ６− 28 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【Postgraduate Education】

血尿，血痰でした。
Case ６の経過
胸水中のヒアルロン酸は37,100ng/ml（診
断的価値は100μg/ml以上）。胸腔鏡で胸膜に び ま ん 性 結 節 を 認 め（ 図11）
，胸膜生検
より悪性胸膜中皮腫（上皮型）と診断。心臓， 肝 臓 に 浸 潤 が あ り，CDDP ２ コ ー ス，
CBDCA，VP ｰ 16を投与するも全経過１年で死亡した。なおアスベスト吸入歴は不明だった。
考察：血清診断ではシフラや可溶性メソテ
リン関連タンパク（MESOMARK®，保険

図11：胸腔鏡（Case ６）

未収載）が，画像ではPETが有用です。公的補助の対象ですので，確定すれば申請を行って下さい。
胸膜肺全摘術が可能でも，５年生存率は10 〜 20％です。多くは化学療法（CDDP＋
CPT ｰ 11もしくはGEMもしくはアリムタ®）ですが，現状では生命予後の著明改善は期待できません。
肺癌と紛らわしい良性疾患
Case ７
54歳，女性。基礎疾患なし。喫煙歴なし。

図12：Case ７

自覚症状なし。胸部異常陰影（図12）のためています。図14は62歳男性で，珪肺結節が数紹介受診。
Case ８

年から十数年の経過で癒合して形成された80歳，女性。基礎疾患なし。喫煙歴なし。咳，PMF（Progressive massive fibrosis）です。

背部痛があり，胸部Ｘ線（図13）を撮影した

Case ８の経過ところ，腫瘤影が見られたため紹介受診。

胸腹部MRI（図15）で腫瘤は腹腔内脂肪とCase ７の経過の連続性が確認され，Morgagniヘルニアと経気管支肺生検で珪肺結節の診断。患者の診断。腹部症状はなく，経過観察とした。な

夫が家に作業服を持ち込んで，それを介してお背部痛の原因は胸椎圧迫骨折であった。
考察：Morgagniヘルニアでは心横隔膜角患者が珪肺を吸入したと思われた。
考察：家庭内（環境）暴露によって起こっ

部に軟部陰影（脂肪や腸管）を形成します。

た経緯は，アスベストによる中皮腫発症と似

図16は高齢女性で，心陰影の後方に陰影を呈− 29 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日

図16：食道裂孔ヘルニア
図13：Case ８

図14：PMF

図17：肺過誤腫

図15：Case ８

図18：肺血栓塞栓症

した食道裂孔ヘルニアです。
図17は43歳女性で検診発見の肺過誤腫（良ンチでミスマッチを認めた肺血栓塞栓症です。Ｄｰダイマー高値も参考になります。

性腫瘍）。結節内に骨軟骨・脂肪・ポップコー

縦隔腫瘍

ン様石灰化が存在するのが特徴的です。図18

図19は64歳男性で，充実性腫瘤の内部に粗は胸痛を主訴とした63歳女性で，換気血流シ

大な石灰化を有した胸腺腫（浸潤性）です。
− 30 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【Postgraduate Education】

図19：胸腺腫

図22：神経節神経腫

図20：非ホジキンリンパ腫

胸膜播種を認めました。図20は28歳男性で，非ホジキンリンパ腫（リンパ芽球性）です。
塊状の腫瘤で，肺門部のリンパ節と連続しています。大きい割に血管や気管支が貫通しているのが特徴です。
図21 ｰ 23は胸部Ｘ線検診発見例で，図21
図23：気管支嚢胞は40歳 男 性 のCastlemanリ ン パ 腫（hyalinevascular型），
図22は55歳女性の神経節神経腫，
図23は49歳女性の気管支嚢胞です。異常影がどこにあるか，胸部CT（図24 〜 26）を見る
前に指摘してみて下さい。
まとめ

今回をもって，本連載は終了とさせていただきます。簡略化した内容のために，わかりづらいところや不明な点があったことはご容図21：Castlemanリンパ腫

赦下さい。自験例に限って述べ，また紙幅の− 31 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日

図24：Castlemanリンパ腫

図26：気管支嚢胞

2005．
２）中川徹．低線量CTによる検診を普及させる方策はあるのか？肺癌up-to-date．日
胸2006（増）；65：107 ｰ 13．
３）村上康二．PETの上手な使い方．肺癌

図25：神経節神経腫

up-to-date．日胸2006（増）；65：65 ｰ 71．
４）谷川吉政，谷口博之，西山理，他．進

都合もあり呼吸器疾患を網羅できませんでし

行 非 小 細 胞 肺 癌 に 対 す るCarboplatin

たが，皆様の診療の一助になれば望外の喜び＋ Weekly paclitaxel ＋ COX 阻です。最後に，執筆の機会を与えて頂いた松（Meloxicam）併用療法の有効性および安本紫朗前県内科医会誌編集長に深謝します。

全性の検討．肺癌2006；46：705 ｰ 10．

参考文献

５）國枝良行，竹内茂，長友安弘，他．ゲフィ

１）日本肺癌学会，編．EBMの手法による

チニブによる薬剤性間質性肺炎の１例．宮肺癌診療ガイドライン．東京：金原出版，− 32 −

崎医会誌2003；27：62 ｰ 5．

害薬

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【他科からの提言】［他科からの提言］

宮崎県の自殺者を減らすために宮崎県精神保健福祉センター

岩１

宮崎県の自殺の現状

本直安515人（26.3 ％），「 自 営 業 」349人（17.8 ％）の順となっている。女性では自殺者の年齢

宮崎県の自殺死亡者数は，平成10年から全層が高いことを反映して，「無職者」が364人

国と同様に急増し，350名前後で推移してお（51.1％）と一番多く，「主婦」192人（26.9％）

り高水準が続いている。平成17年の自殺死亡とあわせると約８割を占めている（図３）。

者数は，352人（全国：30539人）となってお自殺の動機・原因としては，男性では「経り，これは交通事故による死亡者の実に４倍済・生活問題」が36％と全体の３分の１を占以上の数に上る（図１）。また宮崎県の自殺

めてもっとも多く，職業別自殺者数で「無職死亡率は，都道府県別でも，絶えず全国のワ者」が多い状況が反映しているものと思われースト第３～７位の間を推移しており，平成る。次いで精神障害・病苦等を合わせた「健10年以後，男性が人口10万人対50，女性が15康問題」が28％となっている。女性では精神前後の自殺死亡率となっており，全国と比較

障害・病苦等を合わせた「健康問題」が49％

して男性の自殺者が目立つ（図２）。

と約半数を占めてもっとも多くなっており，

職業別に見ると，（平成11年−17年累計）
男性では「無職者」が975人（49.8％）と約

次いで「家庭問題」「経済・生活問題」が13％となっている。

半数を占めて一番多く，次いで「被雇用者」
図１

性別・年次別自殺者数（宮崎県）− 33 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

図２

図３

平成19年３月30日

性別自殺死亡率年次推移

職業別自殺者数（宮崎県；平成11年−17年累計警察統計）

宮崎県における自殺原因（平成17年）
原因・動機別自殺者数（男性）２

自殺者を一人でも減らすために原因・動機別自殺者数（女性）とが多い。なかでもうつ状態やうつ病が強く関係している。うつ状態になって医療機関を

自殺既遂者の多くは，何らかの精神疾患に受診する場合，多くは内科など「かかりつけ

かかっており「追いこまれての死」であるこ医」を受診している。またうつ状態になって− 34 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【他科からの提言】

も医療機関を受診しない方も少なくない。精自殺予防対策の一環として，西諸医師会（大神保健福祉センターが昨年度西諸県地区で実森会長）で会員向けのうつ病専門研修会を実施した「こころの健康調査」では，住民の「自施していただいた。このような地域の医療機殺願望」や「医療機関への受診行動」に影響関の協力やネットワークの構築が，自殺者をを与える要因として，「家族内ストレス」，「自減らす大きな力になる。自殺のハイリスク層殺に対する寛容さ」，「助けを求めることの恥として中高年男性や高齢者があげられるが，ずかしさ」，「経済的不安感」および「仕事の高齢化にともなう身体疾患や喪失体験の増加

ストレス」などが関係していることが明らか

やアルコール，脳血管疾患などはうつ状態とになっている。またうつ病の初期症状がある

密接に関連しており，医学的なアプローチで場合の受診行動について，住民の５～６割の予防可能なものも多い。センターでは，今年

男女が「かかりつけ医に相談する」と回答し，度，全県的に就労者を対象にこころの健康ア

かかりつけ医と精神科以外の医療機関への受

ンケート調査を実施し現在分析中である（参診を合わせると７割にのぼり，一般診療科へ考）。

の期待が高いことが示唆された。一方で「受自殺の原因は多様でさまざまな要因が背景診しない」と答えた人の割合が男女とも約２にある。自殺を減らすためには，普及啓発活割存在した（図４）。

動や自殺未遂者，遺族に対する支援，健康的プライマリー外来の約１割がうつ病など気な地域づくりなど総合的な対策を地道に長期分障害であるという報告もあり，多くの身体的に実施する必要がある。宮崎県でも自殺対疾患にうつ病が合併していることも臨床的に策協議会の設置や小林保健所と西諸市町を主よく経験することである。かかりつけ医の協体としたモデル事業の実施など自殺対策で自力（うつ病などの早期発見，治療を目指す啓分たちが「できることをいますぐ」をモット発教育）や地域のgatekeeper（キーパーソン）

ーに取り組みを始めている。医療人として，への啓発教育などは，自殺予防に非常に効果さまざまな社会的要因から命が失われていく的といわれている。平成18年12月８日には，ことの残念さを痛感している。先進国の中で

図４

うつ病初期における受診行動（西諸全体）− 35 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日

日本は，自殺大国であり，日本より自殺死亡

分たちで築く」という意識を持って，主体的・率の高い国は，政情不安な国がほとんどであ積極的に活動をするなど県民との協働を基本る。社会的な絆が保たれている国では自殺者として，県づくりを行っている。キャッチフが少なく，社会体制が急激に変動している国

レーズは，「きっと，元気。ほっと，みやざき」

では自殺者が多くなるといわれている。日本

であるが，「きっと，元気。」は，県と県民がでは，特に男性の自殺率と完全失業率に相関

手を携えて一緒に元気な宮崎をつくっていこがみられるが，社会経済面でもまた地域コミ

う，必ずつくることができるという決意を，ュニティの面でも安心して生活できるセーフ「ほっと，みやざき」は，「ほっとする」と英

ティネットの脆さが自殺者の増加の背景にあ語の「HOT」にかけて，宮崎が，その温暖るように思う。

な気候や豊かな自然・風土，温かくやさしい
県民性によって「癒し」を提供してくれる場

３

さいごに

所であることを表現している。
地域の重要な支え手である内科医会の先生

宮崎県は「安全で安心して暮らせるみやざ

方には，精神科，心療内科医等との連携を図き」の実現をめざしている。そのために行政っていただき，自殺予防のネットワークの一がより効果的・効率的な施策の展開に努める

員（メンタルへヘルス相談医等）としての協とともに，県民が「元気のいいみやざきは自力をお願いします。

− 36 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日

ひと こ【ひとこと】

と

入会の挨拶
延岡市

北方医院

行う気持ちも捨てきれず現在は一人有床

日髙

孝紀

診療所としてこの北方町で開業しております。

はじめまして。以前より延岡内科医会には入会していましたが，今回宮崎県内

医学の常識もぽんぽんと変わる中，多科医会／臨床内科医会に改めて入会させ

種メーリングリスト，インターネットやて頂く事になりました。

衛星医療専門チャンネル，雑誌などで勉

私は平成３年に自治医科大学を卒業

強しようとそれなりに努力はしています

し，県立宮崎病院にて２年間多科ローがなかなか最先端の知識も含め消化，整テートにて研修後，自治医科大学消化器

理が困難です。多々ある不勉強な部分を内科や県立延岡病院内科での後期研修も補いこれを機に臨床内科医として少しで行いずっと消化器内科を極めようと思っも前進できればと考えております。経験た時期もありましたが，北浦，東郷，椎を積まれた諸先生方のご指導にいつも敬葉などの僻地医療を行って来た縁もあり服しておりますが，今後とも本会の諸先

延岡市北方町が一時無医町になるとのこ

生方のご指導，ご鞭撻の程をどうぞよろとで，消化器内科はサブスペシャリティ

しくお願い申し上げます。

とし総合医，家庭医としての僻地医療を− 37 −

【ひとこと】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

ひと こ

平成19年３月30日と透析患者におけるインターベンション治療
日南市

日南春光会病院

松

透析室長

村

仁

愛知から日南にきて６年が過ぎた。大学の研修する事にした。はじめは，誰も知らない

教授選のごたごたに嫌気がさし，同僚３人で病院に研修に行く恐怖（当然宮田先生の顔もやってきた。なぜ宮崎？趣味のサーフィンと知らない・・）で行く気がしなかった。しかし，釣りがすぐに行ける。それだけの理由。

シャントトラブルに対するPTA（経皮的血他の２人はどこでもよかった。大学では膠管形成術）の症例数は九州一であり，研修す

原病内科に在籍していたが，尊敬する上司にるにはもってこいの病院であった。週に１回言われ，救急医療や透析療法も積極的に学習

熊本に行くようにした。あれからシャントのした。休みなどほとんどなかった。今はそれ手術（自己血管・人工血管）の症例は100例

が自分の自信になっている。尊敬していた上を越え，PTA症例は当院の症例数と合わせ司も今は教授になり，年２回は宮崎を訪問しると250例は越えた。今や非常勤医師としててくれる。宮崎の医療の愚痴を聞いてもらっ

シャント外来を担当し、研修医の先生と２人ている。施設間の連携が少ないのはなぜ？

で手術やPTAをすることも多い。

会に出席すれば医大の先生方でかたまり・・。もっと地域で協力すべきじゃないだ
ろうか？

また日南地区でCAPD（腹膜透析）を積極的に導入した。現在３名の患者さんがいる。
他施設からの紹介がないのが残念だが・・。

現在の病院に来て２年が過ぎた。内科を９少なくとも愛知県でCAPDは，一般的であり

年やってみて限界を感じ，外科の知識・手技

積極的に導入され普及している。宮崎県のを勉強する為だった。しかし，色んな事情か

CAPD普及率は全国的にも低く，九州でも特ら透析室も担当する事となった。まあ大学病に佐賀県と宮崎県が低い。なぜだろうか？医院時代にHDやCAPDを多少なりやっていた大がやってなかったから？患者さんにCAPD

ので抵抗はあまりなかった。が，シャントのについて説明しても→いい治療ならどうして

手術やトラブルに対する治療は経験がほとん

医大でやってないの？と言われ・・。これかどなかった。経験するにも当院では症例も少らの時代は在宅医療にも力を注がなくてはいなかった。そこで知り合いを通じて，熊本赤けないと思う。それにはもっと施設間の協力

十字病院の腎センターの宮田昭先生のもとでが必要ではないだろうか？
− 38 −

日南では・・。

平成19年３月30日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

現在当院ではASO（閉塞性動脈硬化症）【ひとこと】

らの紹介患者さんである。

や急性動脈閉塞に対するインターベンション

１日に４～７名のシャントトラブルに対し治療も行っている。特にASOを合併していてのPTA治療を行っている。熊本と宮崎のる透析患者さんは非常に多い。透析患者さん

何が違うのだろうか？

だけではなく，糖尿病患者さんにも多い。イ

県内の透析施設にアンケート調査をしてみンターベンション治療は成功すると劇的に症たが，大部分の透析施設ではPTAは有用で状が改善する。先月のQPIC（九州ペリフェあると考えられている。

ラルインターベンションカンファレンス）でではなぜあまり行われないのか？理由はわは市郡医師会病院の柴田剛徳先生や藤元早鈴

からない。

病院の剣田昌伸先生も積極的に参加され，私自身もっとがんばらねばいけないと感じた。

最後に日南地区の先生方へ，当院では積極

日南では下肢PTAはされている施設は少な的にインターベンション治療を行っていま

いにもかかわらず、紹介患者数はほぼゼロです。日南のASOの患者さんの下肢を守りまある。違う疾患で紹介された患者さんが重度しょう。内服治療に限界を感じられたら，いのASOでPTAを施行したことはあるが・・・。

つでも紹介して下さい。また透析施設の先生

シャントについても同様に，日南の他施設で方へ，バスキュラーアクセス・トラブルに対はPTAはあまりされていない様子。シャンする治療や作製の場合でお困りになられた際

トは透析患者さんのライフラインであり，可やCAPD導入の際は，いつでも紹介して下さ

能な限り温存しなければならない。PTAはい。

患者さんの負担が少なく理想的な治療であ宜しくお願い致します。

る。透析医学会のガイドラインにおいてもPTAを第一選択としている。しかし紹介患者数は，ほぼゼロである。なぜ？

私に外科の基本や手技を日頃からアドバイ

宮崎県の独自の血管吻合があるのだろうか？

スして下さる宮路重和理事長，桐村泰廣院長。

当院

血管外科の基本や手技・インターベンショ

以外の施設に送っている？→ 十分ありうる。

ンについて指導してくださる熊本赤十字病院

金にならないからしない？

などなど色々理の宮田昭先生。当院がCAPD導入を導入する

由は考えられるが・・。現実的には宮崎県の事にあたり，スタッフの研修を快く引き受け

シャントトラブルに対するPTA治療は，全て頂いた古賀総合病院の久永修一先生。いつ国的にみて非常に遅れていると言わざる得なも心配し指導してくださる大島久二教授。

い。熊本日赤では大部分が近隣の透析施設か皆様に心より感謝致します。

− 39 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

【ひとこと】

平成19年３月30日

SFA Stenosis

Afeter PTA

SFA Stenosis

Afeter PTA

C.iliac Stenosis

Afeter PTA− 40 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【ひとこと】BK CTO

Afeter PTA

AVG Stenosis

Afeter PTA

Acute Thromboembolism

Afeter embolectomy− 41 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

【理事からひとこと】

平成19年３月30日

理 事 か ら ひ と こ と内科医として思うこと
宮崎市

医・僻地医までさまざまな形態をとりながら

原口胃腸科・内科クリニック

原口靖昭

診療にたずさわっております。もちろん，それぞれに健康に寄与しているのですから，両者には軽重はありません。内科医会の会則に遅ればせながらまず自己紹介からさせては医道の高揚・学術の研鑽を目的の一つに上いただきます。宮崎市内の10年目の開業医でげており，これはまさに時代と民意が望んです。出身も宮崎で，受験勉強を市内の高校でいる内科医の方向性を示すものだと思いま

やり，鹿児島大学を卒業後，すぐに当時の宮す。内科医会に所属し，内科医会の講演会に

崎医科大学第一内科に入局、その後20年は県参加することで，町医者である私も日進月歩

内の医療機関に勤務して参りましたので，県の医療界の中でなんとか勉強をしていると自内の医療事情を肌で感じてきました。現在は負できています。しかし残念ながら，内科

開業医としてやっていますが，病気を診ると医（専門医）が標榜できるのは県内では1割いう医療ではなく，重篤な疾患の否定やエイ程度ですから，「内科学会認定医制度」は多ジングに対する不安の解消・軽減に多くの時

くのものには勉強を継続する励みにはなって間・労力をさいている毎日です。それでも消いないのではないでしょうか。内科の制度で化器を専門にしていますので，内視鏡検査やありながら多くの内科医には研鑽の励みにな

消化管造影検査，腹部超音波検査などもしまらない制度では内科医のレベルを向上させなすので，見落としの危険にさらされ，はたまければならない内科医会としては機能不全とた処置後の出血穿孔などの危険も常に心配し非難されても仕方がないのではないかと思いながら，私自身も不安な日々をおくっているます。多くの内科医が少なくとも内科医とし状況です。

てを誇りをもって仕事ができるように制度の常々思うのですが，内科医とは何を求めら再検討をして欲しいものです。「内科認定医」

れる職業なのでしょうか。内科医であるまえの公称化や「臨床内科医」の格上げなど工夫に医師として基本的なことは身につけていなが必要だと考えています。欧米の制度を参考ければなりませんが，医療の高度化，専門化にしながらでも，日本は長寿国として，皆保にともなって，期待されていることをすべて険の国としてすでに誇れる制度を持っている一人でまかなうことはとうに不可能な時代のですから独自の制度を構築すればいいのでにあって，内科医には「内科専門医」のよはないかと思っています。

うに内科的疾患に広くかつ深く知識のある

微力ながら，お手伝いができればいいと

spcialistから「町医者」と自嘲的に言われる思っておりますので，叱咤激励の程を宜しくようなありふれた診療に従事している家庭

お願いします。
− 42 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と理事就任のご挨拶
宮崎市

知症の高齢者が増え，介護期間の長期化や介護する家族の高齢化も進むことで，家族によともきよ内科友清

る介護はますます困難となっていくことが予

義彦

想されます。こうした中で，介護保険制度の先輩医師の代役として突然理事に就任する

財源は切迫しつつあります。そのような厳しこととなりました。微力ではございますが，

い財政事情の中今回の改正は行なわれまし就任したからには何らかのお役に立つ働きをた。

したいと考えております。

今回導入された介護予防は決して悪いもの

無床診療所を開業し，8年前からデイケア

ではないと思われます。しかしパワーリハビ（後にデイサービス）も開設。それ以来，施設・リテーションが実際，利用者のためになるの

訪問系の医療・介護で高齢者医療に携わってかは疑問に思われます。

きました。

また施設介護にも大きな変化が見られま日ごろから，当会発行の会誌記事内容を拝す。従来，施設入所の場合に要していた費用

見させていただき，実地臨床上，役に立つ論(利用料と食事費程度)に光熱費，水道代，部文が多く参考にさせていただいています。

屋代などが上乗せされ，ホテルコストが大幅

当会の市民に近い立場で的確な診断能力と治に上がりました。加えて，今後新設される特療技術を持ち，さらに温かい医療を提供する

別養護老人施設は原則全室個室の新型特養

医師の育成を目指すという活動基本方針に基(ユニットケア)であることが義務付けられてづき，高齢者に特化した部分を担当できればいます。

と念ずる次第です。

在宅介護での大きな変化は，訪問介護員の介護保険制度は，2000年（平成12年）に老家事援助に対する制限です。今まで，ヘルパー後最大の不安である介護問題の解消と介護をが利用者の代わりに家事を行っていたことで社会全体で支えていくことを目的としてス

軽度利用者の自立が阻害されたと考えられてタートしました。そして施行後６年をへて定います。今回の改正は，介護度が進んでしま

着してきつつあります。それに伴い，介護給うのを防ぐという狙いがあります。

付やサービスを利用する人の増加により，介2009年の見直しでは，介護保険料徴収年齢

護保険にかかる費用は年に10％を超える伸びの拡大や，介護専門職の基本資格を介護福祉を続け，2005年度（平成17年）の予算では6.8

士に統一(ヘルパー資格の廃止)すること，支兆円にものぼりました。また，要介護者数も援費制度と介護保険制度の統合についてなど

この6年間で約191万人増えました。

が焦点となり，改正の動きを見せると思われ今後ますます高齢化が進み，寝たきりや認ます。医療保険，介護保険についても今後大− 43 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日

きな変革の時代になるであろうと感じていまが，高齢者医療の向上を目指してまいりたいす。

と思います。皆さまのご指導をよろしくお願

このような厳しい医療情勢ではあります

い致します。

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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

平成19年３月30日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ といじめ問題は複雑
都城市があった。自分を含めて人を傷つけていることには鈍感で，被害には敏感に感じる人が多志々目医院

いのも事実で複雑である。

志々目栄一

学校だけでなく一般社会でも犯罪に相当す

連日のように学校での「いじめ」が報道さるような明らかな「いじめ」は論外として，れ自殺する子供が次から次といるが，マスコ

第三者は気づかないような静かな「いじめ」

ミの取材法に首を傾げるところがある。事情は無数にある。働き盛り年代者のいわゆるスを把握できなかった学校責任者，教育委員会

トレス病は「静かないじめ」も主要原因の一側が自殺した子供の親に謝罪し，テレビカメ

つになっている。一般内科でも年々ストレス

ラの前で深々と頭を下げるシーンが繰り返さ病の患者さんは増加しているが，受診してもれる。一部の有識者はこのような報道パター

病状の対処，抗精神薬投与や気分転換のためンが苦しんでいる子供たちに連鎖反応を起この行動の指示をするだけで，病因の解消策でさせると警告している。昔より学校では「いはないことは皆わかっている。

じめ」の現象はあり，露骨に身体的特徴や貧学校での「いじめ対策」も国レベルで論議

困，親の悪口等を言う子，いつも泣かされてされているが，露骨な事件の加害者の厳重指いる子がいた。私自身はデブ，スローとよく導，処罰等だけの対応しかできないだろう。

からかわれていたので小学校当時は「いじめどの人間社会でも「静かないじめ」は常時あられっ子」と思っていたが，今年初めに同級

りえることを子供たちに理解させ，あらゆる生が受診して「貴方は私をいじめていたがね」

ストレスに耐えられる精神訓練を受けさせると真顔で言われた。
「被害者意識が強かった

ことが課題になると思う。校長先生，担任のんだね」と笑って対応したが，遠い昔の話と先生たちにストレスが重くのしかかり，教育

流し聞れず「いじめ」について考えるところ

現場がおかしくなっていくのが一番怖い。

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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

【理事からひとこと】

平成19年３月30日

理 事 か ら ひ と こ と
近況報告
日南市

さて臨床をはじめましてもはや20年以上の歳月が過ぎてしまいました。いつも診ている

山口内科クリニック

山口

患者さんはお互い歳をとっていますし，あま幹生

り変化も無いものですからほとんど気にはな

早いもので私が県内科医会理事を拝命させりませんが，20年ぶりに診察するような患者ていただき５年の月日が経ちました。これとさんは“お互い歳をとったなあ”と考えさせ言って皆様に大した仕事はできませんでした

られるものです。

が，諸先輩の先生方に大変迷惑をおかけいた

最近はこんな患者さんもおられました。10

しながら，なんとかやってこれました。

年間ほどずっと診ていた患者さんですが，毎理事からの一言ということで原稿を依頼さ回“いつもどおりでとくに変わりはないなあ”

れました。文章の苦手な小生ですので何を書と思っていたら，なんと，かなり認知症が進

こうかと迷いましたが，近況報告ということんでいたのです。診察の時はいつも“正常”で御了承いただきたいと思います。

に見えるのですが，家に帰ると症状が出るの

平成７年６月に日南市で開業させていただです。

き早や12年になろうとしています。この間，また，こんな患者さんもおられました。薬

多数の先生方が御開業され周囲の環境も大分を処方していてデータはほとんど安定してい変化してきました。専門性も細分化し，私のたので安心していたら，実際はなんと本人がような広く浅い人間には非常に心強いかぎり“夜の薬は飲んでいない”と言われるのです。

でございます。医師会の先生方も病診連携に

結局コレステロールの薬は飲む必要は無かっ

御力を入れてくださり入院施設の無いクリたのです（袋にたくさん残っていました）。

ニックとしましては，大変ありがたい事とやはり，一人で診察に来られる方は，たま思っています。これも県立日南病院，中部病には家族からの情報を聴くこともとても大切

院，串間市立病院をはじめ多くの先生方のおなことだと思いました。

陰様と感謝しております。

これからも医療業界はなにかと“改革，改開業当時は体力的にも自信がありましたの革”で現状不利な情勢が続くと思われますが，で，かなりの無茶も平気でしたがさすがに年あと一年間県内科医会理事として微力ながら齢にはかないません。もともと体を動かすの頑張っていきたいと思います。

が大の苦手でしたので何か運動でもして体力をつけようと思ってはいるのですが。

以上“近況報告”ということで筆を執らせて頂きました。

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平成19年３月30日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号

「海南島」

【写真・デッサン】

都城市「阿蘇の宿にて」

都城市− 47 −

山田医院

折 津

達

山 田 孝 俊

転倒入院
延岡市

本

孝

一

藤本内科小児科医院

藤

萎えし身に往診済みし玄関に倒れ腰打ち失神したり転倒の音に驚く往診の翁らの声かすかに聞こゆ
玄関に倒れしままに呻くわれサイレンの音次第に近づ く
腰椎の圧迫骨折ＣＴ像主治医示すを朦朧と見る
病室にトイレに行ける嬉しさよ腰椎骨折麻痺とはなら ず
一夜寝ね痛み増さねば予後は良し主治医言ひしを思ひ 出 で を り
退院後歩きて外出初めてぞ馴染の床屋の玄関に
立つ

医療狂歌

宮崎市

村 善 教

山村内科

山

今日もまたどこぞの医師がマスコミに取材を受ける明日は我が身か七割が必要経費それがため割を食うのは我等が世代上ぐことの絶えてしなくは中々に病みも国をもうらみざらまし

国はいさ心も知らず制度変え

医師は昔の患者本位ぞ

今日もまた戯れ歌詠んで気を晴らす

君は文学僕はポリシー− 48 −

平成19年３月30日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号
【短歌・俳句】

妻

さ ど は ら

線
宮崎市

長

嶺

元

ほ きた

久

長嶺内科クリニック

く ら う の地図見れば日豊本線ゆ西北へ伸びて走りき
わが妻 線 はすぎやす

広瀬駅発ちて佐土原、黒生野に妻、穂北過ぎ
杉安に着く
ゆのまへ

米良山地越えて杉安、湯前を繋ぐ路線の計画あ り し妻駅の入場券は新婦等へ妻に入るとて贈られ に け り幼き日妻線走りしこの道をまくら木踏みしごとく に 歩 む

− 49 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第71号
平成19年３月30日