顧客各位「輸出取引確認書」 記入要領

このたびは当社製品をご用命賜り、まことにありがとうございます。
当社製品を輸出されるにあたり、わが国の法令及び当社輸出管理基準に定めるところにより、若干の事項につき確認が必要となりますので、お手数ではございますが、以下につきご記入いただきたくお願いいたします。
本書類が該当・非該当判定書をご依頼いただく際の申し込み書になります。
なお、海外持ち出しされた製品につきましては、ﾜﾗﾝﾃｨ対象外とさせていただいており、また、修理の対応につきましては日本国内とさせていただきますことをご了承ください。
株式会社アドバンテスト
201 年 月日
株式会社アドバンテスト殿

輸出取引確認書
御社名（お客様名）：
所在地

： 〒

御役職名

：

記名捺印

：

電話番号

：

御所属 ：
印
FAX番号 ：

※以下の文章における「当社」とは「お客様各位」を意味します。（アドバンテストではありません）

当社は、株式会社アドバンテストの製品（役務を含み、以下「本製品」という）を、下記のとおり輸出することを確認いたします。
１．当社は、本製品を輸出するに際し、我が国の「外国為替及び外国貿易法」及び米国の再輸出規制等輸出関連諸法令を遵守いたします。
２．当社は、最終需要者が本製品を、核兵器、生物兵器、化学兵器、ミサイル、武器等の設計、開発、製造等に使用しないことを確認します。
３．当社は、最終需要者が本製品を、「核兵器等以外の軍事用途」（通常兵器）の設計・製造・使用に供さないことを確認します。
４．当社は、最終需要者が上記２．および３．に掲げる事業に従事していることが判明した場合は、輸出いたしません。
５．下記、アドバンテスト輸出管理基準 第1類国、第2類国として定められている国へ輸出する場合、又は貴社が指定する場合には、貴社様式の最終需要者のEnd-User and End-Use Certificate、又は会社案内等事業内容を証明する資料を必要に応じて添付します。
６．下記の輸出取引内容における「最終需要者」とは、本製品を最終的に自己使用、加工または消費する者をいい、再販売する商社、仲介人またはブローカーなどではないことを確認します。

＜輸出取引内容＞
最終需要者（現地正式名称）

この欄には、最終的に当社製品をご使用いただく企業名をご記入ください。 なお、一時輸出等により海外で使用される場合は、使用される場所（企業名等）をご記入ください

輸 出 者
（会社名）

この欄には、輸出者となる企業名を記入ください。輸出申告書に記入する輸出者名で、通関業者等の名称ではありません。

この欄には、最終需要者が製品を受け取るまでに経由する代理店・商社等があれば記入ください。
→ 最終需要者

輸出経路

ｱﾄﾞﾊﾞﾝﾃｽﾄ→
輸出入時に貨物を取り扱う通関業者や運送業者、倉庫業者等は含みません。

注文(又は購入）経路

お客様各位→→ アドバンテスト 注文書Noの場合は、お分かりになる範囲でご記入ください。

この欄には、注文経路を記入ください。なお、既納品

この欄には、お分かりになる場合にご記入ください。

本製品の使用目的（具体的に記載願います）

この欄には、「民生用テレビのチューナー用半導体を試験するため」等、具体的にご記入ください。

輸出形態□ 一時輸出である 日本へ持ち帰る予定の場合は、「一時最終仕向地(年 月 日～輸出である」を選択してください。
年 月 日）(国 名）□ 一時輸出でない
輸出予定日
書類作成
年月日
希望日
年月
※海外持ち出しされた製品は、ﾜﾗﾝﾃｨ対象外とさせて頂きます。
※書類作成まで通常１週間程度かかります。
＜対象製品＞
1
2
3
4(該当項目チェック）

製品型式

製品名

製造番号（シリアル9桁）

納品日
第1類国

イラン、イラク、北朝鮮、アフガニスタン[2019.04.12 第24版]

第2類国

リビア、中央アフリカ、レバノン、ソマリア、コンゴ、スーダン、南スーダン

日

顧客各位
このたびは当社製品をご用命賜り、まことにありがとうございます。
当社製品を輸出されるにあたり、わが国の法令及び当社輸出管理基準に定めるところにより、若干の事項につき確認が必要となりますので、お手数ではございますが、以下につきご記入いただきたくお願いいたします。
なお、海外持ち出しされた製品につきましては、ﾜﾗﾝﾃｨ対象外とさせていただいており、また、修理の対応につきましては日本国内とさせていただきますことをご了承ください。
株式会社アドバンテスト
20 年 月日株式会社アドバンテスト殿

輸出取引確認書
御社名（お客様名）：
所在地

： 〒

御役職名 ：

御所属 ：記名捺印 ：印

電話番号 ：

FAX番号 ：

※以下の文章における「当社」とは「お客様各位」を意味します。（アドバンテストではありません）

当社は、株式会社アドバンテストの製品（役務を含み、以下「本製品」という）を、下記のとおり輸出することを確認いたします。
１．当社は、本製品を輸出するに際し、我が国の「外国為替及び外国貿易法」及び米国の再輸出規制等輸出関連諸法令を遵守いたします。
２．当社は、最終需要者が本製品を、核兵器、生物兵器、化学兵器、ミサイル、武器等の設計、開発、製造等に使用しないことを確認します。
３．当社は、最終需要者が本製品を、「核兵器等以外の軍事用途」（通常兵器）の設計・製造・使用に供さないことを確認します。
４．当社は、最終需要者が上記２．および３．に掲げる事業に従事していることが判明した場合は、輸出いたしません。
５．下記、アドバンテスト輸出管理基準 第1類国、第2類国として定められている国へ輸出する場合、又は貴社が指定する場合には、貴社様式の最終需要者のEnd-User and End-Use Certificate、又は会社案内等事業内容を証明する資料を必要に応じて添付します。
６．下記の輸出取引内容における「最終需要者」とは、本製品を最終的に自己使用、加工または消費する者をいい、再販売する商社、仲介人またはブローカーなどではないことを確認します。

＜輸出取引内容＞
最終需要者（現地正式名称）
輸 出 者
（会社名）

輸出経路

ｱﾄﾞﾊﾞﾝﾃｽﾄ →注文(又は購入）経路

お客様各位 →→ 最終需要者→ アドバンテスト 注文書No

本製品の使用目的（具体的に記載願います）

輸出形態(該当項目チェック）□ 一時輸出である(年 月 日～□ 一時輸出でない最終仕向地

年月日）

(国 名）

輸出予定日
年
月
※海外持ち出しされた製品は、ﾜﾗﾝﾃｨ対象外とさせて頂きます。
＜対象製品＞
1
2日

書類作成
希望日
年月
※書類作成まで通常１週間程度かかります。
3

製品型式

製品名製造番号（シリアル9桁）

納品日
第1類国
イラン、イラク、北朝鮮、アフガニスタ
ン[2020.01.29 第24版]

第2類国
リビア、中央アフリカ、レバノン、ソマリア、コンゴ、スーダン、南スーダン

4日

輸出取引確認書 対象製品追加リスト＜対象製品＞
56789101112131415161718192021222324

製品型式
製品名
製造番号（シリアル8桁）

納品日

製品型式
製品名
製造番号（シリアル8桁）

納品日

製品型式
製品名
製造番号（シリアル8桁）

納品日

製品型式
製品名
製造番号（シリアル8桁）

納品日

製品型式
製品名
製造番号（シリアル8桁）

納品日[2002.04.01 第14版]