宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日【巻頭言】【巻 頭 言】

動き出した新医師臨床研修制度
宮崎大学医学部第三内科教授

中 里 雅 光本年５月からいよいよ新しい医師臨床研修制度が始まりました。この制度は医師の臨床能力をより高めることを目指し，２年間の卒後臨床研修を必須としたものです。各大学附属病院や国公私立病院が厚労省の指針に従って研修プログラムを作成し，研修医が希望する施設を応募して決めていきます。但し，各施設には受け入れ医師数に定員があるため，各施設が望む人材を面接や在学時の成績あるいは各施設が実施する試験により，採択を決めています。新研修医と受け入れ施設の相互の希望をマッチさせるこのシステ
ムは，マッチングと呼ばれています。
当大学附属病院のプログラムでは，１年目は内科の３科を２ヵ月毎の計６ヵ月，外科の２科を２ヵ月毎の計４ヵ月と救急医学２ヵ月の基本研修科目を研修し，２年目に小児科３ヵ月（宮崎県は小児科が少ないため，地域性を考慮して研修期間を長く設定しています），産婦人科１ヵ月，精神科１ヵ月，保健所や診療所で地域保険を研修する地域保健・医療１ヵ月と６ヵ月の希望選択科目の履修を行なうことになっています。研修プロ
グラムは，上記の基本研修科目を本院あるいは協力型臨床研修病院で研修するかにより，
４つのコースに分かれています。今年の本学附属病院の研修協力病院として新研修医を受け入れていただいている施設は，県立日南病院，古賀総合病院，善仁会病院，南部病院，藤元早鈴病院，都城市郡医師会病院，宮崎市郡医師会病院（50音順）ですが，来年度はさらに増える予定です。
今年度の本学への研修医数は合計36名の希望者があり，本学出身者は23名でした。本
学以外の出身校は愛知医科大学，大分大学，金沢医科大学，川崎医科大学，埼玉医科大学，東京女子医科大学，長崎大学，日本大学，浜松医科大学，藤田保健衛生大学，山口大学（50音順）でした。36名の内30名が本学附属病院で内科を研修することになっています。来年度の研修希望者数は，今年７月の第１回目のマッチングでは，総数61名で本学出身者が44名，他大学出身者は17名でした。
本学附属病院内科における研修は，昨年までと同様に主治医制をとることとし，４〜５名の患者さんを担当することにしています。研修医の指導態勢は，内科の９分野別ごとに教官が担当し，身体所見の取り方，カルテの記載ならびに検査や治療について指導−1−

【巻頭言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

し，実際的な手技の指導を医員と一緒に行うようにしています。
回診や症例検討会のほか，各分野別のカンファレンスも行い，より細かな指導を行うとともに，受け持ち患者さん以外の疾患についても勉強する場として役立っています。
ジャーナルクラブや輪読会など臨床医学論文に多く接するように勉強会も開催しています。また研修医教育カリキュラムとして，毎週木曜日に保険診療や医療安全管理などの研修も行なっています。第３内科では，別途に全研修医を対象に，毎月第１土曜日にイ
ンスリン療法や喘息の治療，甲状腺エコー手技など，臨床の実際に即したセミナーを開催しています。
研修医の待遇は，週５日勤務で，月額30万円の給与と国家公務員非常勤職員の規定に基づき年10日の有給休暇が与えられています。学会や研究会への参加は可能ですが，アルバイトは一切禁止されております。
新臨床研修制度に向けて，各診療科とも以前よりもまして研修医の教育・指導に人員と時間を多く振り当てることとなったため，関連病院への医師の派遣数を減じる場合も生じています。また入局が２年先までは０であり，診療科によっては研修医が回ってこないところもあり，学内の医員の負担が増加していることも学外への医師派遣数の減少につながっています。新研修医は勤務時間内だけでなく時間外の当直なども禁じられているため，当直先への医師派遣を中止した施設もでています。
卒後研修は医師としての基本的かつ幅広い知識が求められるようになり，この傾向は医学生の教育にも広がってきています。診察時の態度，病歴の取り方や基本的な診察法などの能力を評価するための客観的臨床能力試験（Objective Structured ClinicalExamination, OSCE）は，近い将来に医師国家試験に組み込まれる予定です。６年生のク
リニカルクラークシップでは医行為を行いますが，その際に必要な臨床能力を客観的に評価する試験としても本学を含め，多くの大学で採用されています。医学部の４年生から５年生に進級する時点の医学知識を全国レベルで評価するための共用試験（CBT,
Computer-Based Test）も平成17年から全国の医学部で実施されることになっています。
本学内科研修は，指導態勢や研修内容が大変充実して素晴らしいという評価を新研修医から受けています。宮崎大学医学部附属病院の卒後臨床プログラムは，幅広い知識と確かな技術を備え，医療に応える医師の育成を目指しており，この目的を達成するためには，地域医療との協力がますます大切になっています。私は，宮崎県出身で宮崎医科大学の第１期生ですが，宮崎県内の多くの医師が熱意をもって新研修医の教育に参加できるこの制度をさらに充実していきたいと考えています。より良き医師の育成のため，今後も皆様の御協力と御理解をお願いいたします。

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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日【特集】

レジオネラ集団感染調査より学んだこと

宮崎大学医学部臨床検査医学・膠原病感染症内科

岡 山 昭 彦宮崎大学医学部第２内科

佐々木

済生会日向病院内科

松 元 信 弘

はじめに隆

ネラ Legionella pneumophila 血清群（SG）１

レジオネラ属菌は冷却水，循環式の浴槽水，を検出した。さらに，７月30日，患者喀痰と温温泉水，給湯水などで増殖する。水利用設備

泉水から分離された Legionella pneumophilaのレジオネラ属菌感染予防の目的で，平成11SG１の遺伝子多型が一致し，これらの菌が年に「新版レジオネラ症防止指針」が通知さ同一起源であることが確認された。医療機関

れたが，平成12年には茨城と静岡の２つの温から保健所に報告のあったレジオネラ症患者泉施設からレジオネラ症が集団発生し，そのおよび疑い患者は295名であり，うち７名が他にも全国各地でレジオネラ症が発生してい死亡した。また，合計46名が細菌学的にレジる。宮崎県においても平成14年７月から８月

オネラ症と診断された。原因となった施設は，にかけて温泉施設で大規模なレジオネラ症集

循環型温泉入浴施設で，2002年６月20日のプ団感染が発生した。この事例について，宮崎

レオープンから７月23日までの営業期間で，県および宮崎大学医学部は，患者および医療

19,778人が利用していた（営業日数22日，１

機関の協力を得て疫学調査を行った。本稿を

日平均約900人）。

借りてご協力いただいた方々に深謝し，今後調査対象者と肺炎患者のレジオネラ症診療の参考になると思われる
事柄について述べたい。

上記疑い例をふくむ295名に対して調査参加を依頼し，同意を得たうえで，診療した医集団感染の経過１）

師に対して協力を依頼した。医師より調査票

平成14年７月18日，３名の患者がレジオネが回収され，胸部レントゲン，CTの評価がラ症様症状を呈し，かつ３名とも同じ温泉施可能であった症例のうち，入浴日から（レジ設を利用していたという連絡が，医療機関より

オネラ肺炎の潜伏期である）14日以内に症状

管轄保健所にあった。翌19日，保健所は同温が発現し，画像的に肺炎像を呈していた症例

泉施設に立ち入り調査を開始し，25日に患者76名を，最終的にレジオネラ集団発生に関連の喀痰および浴槽水から同一血清型のレジオした肺炎例とした。
−3−

【特宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

集】

平成16年10月25日

この76例は，これまでの報告２〜４）と同様，した喀痰培養検査，（当時は健保適応外であ８割が60歳以上であり，性別では男性が３分った）尿中抗原の測定，特異抗体測定のいの２と頻度が高く，喫煙歴および基礎疾患をずれかが８割の患者で行われていた。しか約半数に認めた。入浴から初発症状発現までし そ の 陽 性 率は培養法22％，尿中抗原法の期間（潜伏期）は平均値，中央値ともに６26％，抗体測定法13％と低く，３法のいずれ日であった。

か１法が陽 性 と な っ た 症 例 と し た 場 合 でも，陽性の割合は全体の約３分の１にとど
症

まった。

状

初発症状の頻度を一般症状，呼吸器症状，細菌学的検査で感染が証明できた症例の頻中枢神経症状，消化器症状に分けて検討した。

度が低い原因としてはさまざまな要因が考え

発熱は９割以上の患者と高頻度に認められられるが，迅速で感度の高い方法として期待た。呼吸器症状発現率は４割，レジオネラ肺されている尿中抗原測定法においても陽性率炎に特徴的といわれる神経症状が２割，消化が３割程度に留まったことから，細菌学的検器症状が３割の患者に認められた。肺炎を全査が陰性であってもレジオネラ感染を否定で例で確認しているにもかかわらず，呼吸器症

きないと考えられ，レジオネラ肺炎の検査結状の頻度が低く，神経症状や消化器症状を呈果を解釈するうえで留意しておく必要があした症例が多いことは，レジオネラ肺炎の診る。

断が困難である原因のひとつと考えられ注意
画像所見が必要である。

肺炎症例の胸部レントゲン所見および胸部
検査値異常CT 所見の解析からは，両側肺の２つ以上の初診時の血液検査のうち，炎症反応，逸脱酵

肺葉にわたるコンソリデーションまたはスリ素，血清ナトリウムについて検討した。CRP

ガラス状陰影を主体とした肺胞性パターンをについては検査を行った全例において異常値示している例がレジオネラ肺炎の典型例と思を認め，その程度も平均値17mg/dlと高値でわれた。臨床上，レジオネラ肺炎は肺炎球菌あった。AST，ALTも約半数の患者が異常値性肺炎との鑑別が困難とされてきたが５），今を示し，とくに今回の調査ではγ−GTPの上回の検討においても胸部レントゲン，胸部昇が６割の患者で見られたが，CPKの上昇

CT 所見はレジオネラ肺炎に特徴的とはいえは２割に認められたにすぎなかった。特徴とず，画像的にレジオネラ肺炎に特異的な所見

される血清 Na 値の低下は，軽度のものもふを指摘することはできなかった。しかし，陰影

くめると６割の患者で認めた。

の分布をみると発症後比較的早期に両側陰影各医療機関で個別に行われたレジオネラを含めて２つ以上の肺葉に陰影をきたした症についての細菌学的検査は商業的検査施設

例が90％以上と高頻度であり，画像上レジオ

を ふくむ複数の施設において施行されていネラを疑うきっかけとなりうると考えられた。内容としては，レジオネラ属菌を目的とる。
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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【特集】

1991年厚生省研究班のレジオネラ肺炎診

肺炎患者は入院し，４割に酸素投与，２割に断基準との比較ステロイド投与が行われており，従来報告さ診療に携わった医師が，それぞれの症例をれているように２〜４，６），レジオネラ肺炎では1991年厚生省研究班のレジオネラ肺炎診断基

全例ではないにしろ，重症度の高いものを多準疑診の項目に照らしあわせた場合，どの項く含むと考えられた。

目を当てはまるとしたかを調査した（図１）。

化学療法として４割の症例ではβ−ラクタ

急性肺炎を疑うという項目 １）以外が当ては

ム系抗生物質のみが初診時に投与されていまる率は４割以下と低く，４項目のうち１つた。しかしながら経過中にほとんどの症例でしか当てはまらなかった症例が全体の６割で細胞内寄生菌に有効とされるマクロライド

あり，４項目すべてが当てはまった症例は１系，テトラサイクリン系抗生物質あるいはニ割以下にすぎなかった。このため特にレジオューキノロン系抗菌薬への変更ないし追加がネラ集団感染の情報がない場合は，この診断行われていた。６，７） 現状ではレジオネラ肺炎

基準を基にしてレジオネラ肺炎の早期診断をの早期病原診断は困難であり，重症市中肺炎

行うことは困難と思われる。

治療時には市中肺炎診療のガイドラインにもあるように８），マクロライド系，テトラサイ

肺炎の重症度，予後と治療

クリン系抗生物質，ニューキノロン系抗菌薬

重症度の指標として，入院，酸素投与，人の投与，併用を行ないレジオネラを含む細胞

工呼吸器使用，ステロイド剤投与が必要であ

内寄生菌による肺炎をカバーすることが現実ったか否かについて検討したところ，７割の的と思われる。

図１ 1991年厚生省研究班「レジオネラ肺炎診断基準（疑診例）」と診療医師が認めた所見の比較。

−5−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

集】

平成16年10月25日

医師の今回の診療に関する意見いる９）。このため，市中肺炎診療時には２週

集団感染情報の入手先は，テレビ43％，新間以内の温泉施設利用の有無についての病歴

聞31％とマスメディアが70％以上を占めてお聴取が必要であり，重症市中肺炎治療時にはり報道の影響力が大きかった。診療に関する病原診断が可能でなくとも，細胞内寄生菌に情報の入手先は，医師会37％，医学書35％，

も有効な薬剤の投与，併用を行なうことが現

保健所11％の順であった。診療情報の内容は，実的と考えられた。また不幸にしてレジオネ

診断54件，検査29件，治療34件であった。当ラの集団発生が起こった際には，診療の現場

時健保適応外であったレジオネラ検査の尿中が早期にその情報を知ることが診療に極めて抗原の保険適応に関する意見では，回答した

役立つと思われた。

90％の医師が当然必要との意見であった。このアンケート調査の結果，今回のようなレジ謝辞

オネラ集団感染においては，集団感染が起こ

本稿は宮崎大学医学部公衆衛生学教室（加っているという情報がマスメディア，地域医

藤貴彦，中尾裕之，今井博久），同看護学科師会，保健所や地方自治体などを通じて，診（前田ひとみ，鶴田来美，村方多鶴子），宮崎

療現場にもたらされることが診療の大きな助

県衛生環境研究所（鈴木けになるとあらためて認識された。

宮崎県福祉保健部（福田裕典，日高良雄，瀧泉，河野喜美子）

口俊一）との共同研究を基にしている。
まとめ

本研究の調査にご協力いただいた患者の皆温泉施設を原因とするレジオネラ集団感染様，医師および医療関係者の皆様に心より感の患者臨床像の解析結果から，レジオネラ肺

謝申し上げます。（プライバシーに配慮し炎は，高熱，CRP 高値，高γ−GTP，低 Na

個々のお名前を記載しませんでした）

血症を伴いやすく，また早期よりレントゲン
において多発性陰影を呈するなどの特徴があ
参考文献

り診療の参考になると考えられた。しかし，

１）河野喜美子ら．循環式温泉入浴施設を発生源

肺炎が存在しても呼吸器症状の頻度が高くなとしたレジオネラ症集団感染事例−宮崎県，病く，画像を含めた臨床像のみでは肺炎球菌性

原微生物検出情報．2003；24：29−31.

肺炎との鑑別は困難であった。また細菌学的２）山口惠三ら．Legionella 肺炎の診断法と臨床検査法の陽性率は全症例の３分の１程度と低的特徴に関する検討．感染症学雑誌．1997；
71：634−642.

く，細菌学的検査が陰性であってもレジオネ

３）高柳

ラ属菌を起炎菌として否定できない。これら

昇ら．レジオネラ肺炎：市中肺炎としての散発25例の臨床的検討．日呼吸会誌．2002；の要因により，とくに散発例の場合，レジオ

40：875−883.
４）中村博幸ら．循環式給湯方式公衆浴場が原因

ネラ肺炎の診断はきわめて困難と考えられと考えられた本邦で最大のレジオネラ症の集団る。

発生−肺炎型の臨床所見−．日呼吸会誌．2003；

本邦のレジオネラ肺炎の原因の75％が温泉

41：325−330.

や公共入浴施設に関連していると報告されて５）Torres A, et al. Severe community-acquired−6−平成16年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【特集】

pneumonia. Epidemiology and prognostic

新内科学大系27．細菌感染症．中山書店，東京，

factors. Am Rev Respir Dis 1991；144：312−

1994；169−175.

318.

８）松島敏春および日本呼吸器学会市中肺診療ガ

６）Yu VL. Legionella Pneumophila (Legionn-

イドライン作成委員会．成人市中肺炎診療の基

aires' disease). In: Mandell GL, et al. ed.

本的考え方．日本呼吸器学会編．2000．

Principles and practice of infectious diseases.

９）宮本比呂志．福利厚生のための入浴施設にお5th edition, Churchill Living stone, New York,

けるレジオネラ症防止対策−安全で快適な心の2000；2424−2435.

湯浴みのために−．産業医科大学雑誌．2003；７）斉藤厚，レジオネラ属．井村裕夫他編．最25：61−77.

−7−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【会員投稿論文】

平成16年10月25日［会員投稿論文］

過敏性肺臓炎の１例

国立療養所宮崎病院

内科１）

放射線科２）

庄野孝， 向笠 洋介，上徳 亮輔１），
楠元志都生２），寺本 仁郎１）

過敏性肺臓炎は「真菌や細菌などの有機塵

６月頃より咳嗽，発熱を認めるようになり，

埃や鳥類などの異種蛋白，あるいはイソシア

仕事の日は必ず夕方より発熱し，仕事の休み

ネートなどの化学物質などを反復吸入していの日には症状は出現しなかった。

るうちに，これらの抗原に感作されて細気管

８月近医受診し細菌性肺炎の診断で入院の支から肺胞にかけてⅢ型及びⅣ型アレルギー上抗菌薬の点滴を受け，すぐに症状軽快し10反応が起こる結果発症するびまん性肉芽腫性

日ほどで退院されている。
その後自宅で療養されており，たまに用事

間質性肺炎」の総称である。

で職場に行くと必ず症状出現していた。

今回われわれは典型的な過敏性肺臓炎の一例

2003年４月より復職したものの，咳嗽，発を経験したので報告する。

熱，6月より呼吸困難が出現。近医で抗菌薬症の点滴を受けるが症状軽快しなかった。自宅

例：56才女性＜主療養の後，結核を心配した家族に連れられ８

訴＞発熱，呼吸困難感，咳嗽，全身倦

月５日当院受診された。

怠感＜既往歴＞特記事項なし。生活環境：自宅は築７年のアパート，喫煙歴なし，温泉歴なし＜入院時身体所見＞＜現病歴＞2002年４月より弟の営む養鶏業の体温37.7℃，脈拍数85/分 整，血圧90/57㎜

手伝いを始められた。

Hg，SpO2 89% R/A,
−8−

平成16年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【会員投稿論文】

ン反応も陰性であった。

肺音：両側上中肺野に fine crackle 聴取

血液ガス所見では PaO2 52.4と低酸素血症

その他異常所見なし
入院時血液検査所見を認めた。

WBC 12120/μl,(Neut. 85.9%, Eos.1.0%）

入院時胸部X線写真では，右中下肺野，左RBC 407万/μl, Hb 12.0g/dl,Plt 30.3万/μl,

上中肺野にスリガラス状陰影を認めている。

寒冷凝集：16倍，マイコプラズマ：40倍以下,

また，胸部 HRCT では汎小葉中心性の濃度

ツベルクリン反応：陰性,上昇域が斑状に分布しており，陰影は上中葉

T-P 7.0 g/dl, T-Bil 0.34 mg/dl, AST 13 IU/l ,優位であった。

ALT 3 IU/l, LDH 466，IU/l，BUN 10.4

気管支肺胞洗浄検査の結果では，総細胞数mg/dl, Cr 0.7 mg/dl，CRP 4.64 mg/dl,は上昇し，細胞分画ではリンパ球優位であっ

血沈 51/84

た。CD8（＋）のリンパ球優位で CD4/8 比は発熱，酸素化の低下を認め，肺野では両側低下していた。

肺野で fine crackle を聴取した。

以上の病歴，理学所見，血液検査，画像所見，

血液検査では白血球増多を呈し，好中球分

気管支肺胞所見より過敏性肺臓炎と診断した。

画の増加認めた。LDH が軽度上昇しており＜入院後経過＞炎症反応，血沈の亢進を認めたが，寒冷凝集素，マイコプラズマ抗体は陰性，ツベルクリ

入院後，抗原より隔離されたにもかかわら−9−【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

ず，症状軽快せず，発熱も持続したことからを比較すると，両側にみられたスリガラス状

８月８日よりステロイド療法（PSL30mg）

陰影は改善している。
入院時とステロイド加療後の胸部CTでは，を開始した。
ステロイド療法開始翌日より，解熱，自覚ステロイド加療後，入院時にみられたスリガ
ラス状の濃度上昇域は消失している。

症状の改善，酸素化の改善を認めた。
その後ステロイドのテーパリングを行い，中止としたが症状の増悪は認めなかった。
家族には環境整備を行わせ，患者には職場へは近づかないように指導をし，８月27日退院とした。退院後，患者は親戚の家で療養していたが，洗濯のため自宅に帰り仕事着を洗濯したその日の夕方より発熱，呼吸困難感が出現したため９月３日当院再受診した。
吸入誘発試験陽性と考えられた。
抗原は鶏に関する羽や糞などの有機抗原と考えられた。

平成３年度の厚生省「びまん性肺疾患」調査研究班の過敏性肺臓炎の診断基準を示す。
臨床症状ではすべてで該当しており，検査所
見でも画像所見，炎症反応，BALF 所見，ツベルクリン反応陰性なども合致する所見であった。発症環境も基準を満たしていた。
環境曝露により臨床症状の再現性も確認されている。
免疫学的には特異抗原は検索していない
が，以上の結果より過敏性肺臓炎と診断診断
入院時とステロイド加療後の胸部X線写真

した。

−10−

平成16年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【会員投稿論文】〈結語〉
１．今回我々は典型的な過敏性肺臓炎の１症例を経験した。
抗原は鶏に関連した有機抗原と考えられた。
２．白血球増多，好中球増多を認めるため細菌性肺炎との鑑別が難しいが，詳しい病歴聴取で鑑別可能と考えられた。
３．生活環境を整備し，抗原からの隔離，抗原の除去が重要であり，症状改善しない場
合はステロイド療法が有効と考えられた。

−11−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【会員投稿論文】

平成16年10月25日［会員投稿論文］

Gefitinib（IRESSA ）による薬剤性肺障害の１例：
当科自験例の臨床的検討も含めて
宮崎県立宮崎病院内科

早稲田 真，姫路 大輔＊，井上 靖，小熊 彩子，上田 章＊

連絡先880−8510

宮崎市北高松町5−30
宮崎県立宮崎病院内科

要

旨

緒

姫路

大輔

言

症例は76歳女性。2002年9月発症の肺腺癌

Gefitinib（IRESSA ）は，EGFR（上皮細胞で，cT4N0M1（PUL），c - StageⅣ。2003年１

成長因子受容体；epidermal growth factor

月より6 月 ま で first line therapyとして ，

receptor）チロシンキナーゼ阻害薬で，現在

weekly paclitaxel+carboplatin 療法を施行さ最も注目されている分子標的治療薬である。

れた。2003年8月，腫瘍の増大を認め，

Gefitinib は非小細胞肺癌を対象に実施されGefitinib（IRESSA ）導入目的で，当科入院た各種臨床試験で，約10〜20%の奏功率が認となる。Gefitinib 投与15日目に発熱，咽頭痛

められ，特に日本人では27.5％の奏効率を認出現。低酸素血症を認め，胸部X線写真，胸め，高い有効性が期待される薬剤である１, 2 ）。

部 CT上間質影の増強，すりガラス状陰影の反面，約３%の症例で発症する肺障害は死亡出現を認め，Gefitinib による急性肺障害と診に結びつく可能性の高い重要な副作用であ断。ただちにステロイドパルス療法，およびる。今回，我々は Gefitinib による薬剤性肺障

プレドニゾロン投与を行い，症状，画像所見害の１例を経験したので，当科自験例を含めは改善した。当科では Gefitinib による薬剤性て報告する。また，近年肺障害発症のリスク

肺障害と考えられる症例を，本例も含めて３因子，予後不良因子などが明らかになりつつ例経験している。それら症例は，男性，喫煙あり，文献的考察も含め報告する。

歴有り，特発性間質性肺炎の合併などのこれ症まで報告されている肺障害発症のリスク因子

例

を多くは有しており，また死亡例では喫煙歴，

患

者：76歳

特発性間質性肺炎の既往など予後不良因子を

主

訴：なし

有していた。Gefitinib の投与にあたっては，

既往歴・家族歴：特記すべき事項なし

有用性とこれらリスク因子を慎重に検討した

生活歴：飲酒歴・喫煙歴・アレルギー歴なし

上で，投与症例を選択する必要がある。

現病歴：高血圧にて近医に通院中，2002年９
−12−

女性

平成16年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【会員投稿論文】

月胸部 X 線写真にて右下肺野に腫瘤影を指目に発熱，咽頭痛などの感冒様症状を認め，摘され当科受診。胸部 CTで右S４とS８に径Gefitinib による肺障害を疑い，Gefitinib の投３cm，左 S３に径1.5cmの 腫瘤を指摘。TBLB

与を中止して経過観察したところ，SpO 2 のより腺癌の診断で，cT4N0M1（PUL），c-低下，血液検査にてCRP，LDHの上昇を認StageⅣ。2003年 1 月31日よりweekly pac-

めた。胸部 X 線写真で両下肺野にすりガラス

litaxel+carboplatin 療法を入院にて導入し，様陰影，胸部 CTにて両下肺野の索状影，す以後６月12日までに計15回の外来治療を行りガラス様陰影を認め（Figure 1c, 1d），

い，評価 SD（stable disease）で終了。外来

Gefitinibによる薬剤性肺障害と診断。直ちに

followしていたが，8月15日の胸部 CTにて腫ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロ

瘍の増大，CEAの再上昇を認めPD

ン1000mg×3日間）を施行。引き続いてプレ（progressive disease）と判断。Gefitinib

ドニゾロン60mg／日の投与を開始した。ス（IRESSA ）導入目的で同年８月29日入院

テロイドパルス施行後，胸部X線写真にて認となる。

められていたすりガラス様陰影は明らかに改善し，胸部CTでも索状影，すりガラス様陰入院時現症

影の改善を認めた（Figure 1e, 1f）。プレド<全身状態> 身長：148.4cm, 体重：54kg, 血

ニゾロンはその後漸減したが，増悪なく経過

圧：142/83mmHg, 脈拍：65/分, 体温：36.7℃，

した。

PS：0
考

<頭頸部> 眼球結膜：黄疸なし, 眼瞼結膜：察

貧血なし, 表在リンパ節：腫脹なし, 扁桃

Gefitinib は，いわゆる分子標的治療薬であ腺：発赤・腫脹なし <胸部> 呼吸音：清, 心り，非小細胞肺癌における高い奏功率から，雑音聴取せず <腹部> 平坦・軟, 圧痛なし,

非常に期待される薬剤である反面，致死的な肝・脾触知せず <四肢> 浮腫認めず

肺障害を来すことでも知られている。近年，入院時検査データ（Table 1）

各種の調査，研究から次第に Gefitinib による検尿，血計，生化学検査に特記すべき異常

肺障害のリスク因子や，効果予測因子などがは認めなかった。血清 CEA が64.9ng/mlと上明らかになってきた。
Gefitinib による肺障害のリスク因子につい昇していた。間質性肺炎のマーカーである血ては，WJTOG（西日本胸部腫瘍臨床研究機

清 KL -6は正常であった。
入院時画像所見（Figure 1a, 1b）構）が行ったレトロスペクティブな調査から，

胸部X線写真及び胸部CT上，右下肺野に男性，喫煙者，特発性間質性肺炎の合併症例
が，急性肺障害の発症リスク因子であること

腫瘤影を認めた（Figure 1a, 1b）。
臨床経過（Figure 2）が報告された ３）。また同時に，男性，全身状

Gefitinib 投与前は胸部 X 線写真及び胸部態不良（PS2以上），早期発症（２週間以内のCT にて右下肺野に腫瘤影を認めたが，間質発症）が Gefitinib による薬剤性肺障害発生

性の変化は認めなかった。Gefitinib 投与15日時の予後不良因子であることが報告されてい−13−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

−14−

平成16年10月25日

平成16年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

−15−

【会員投稿論文】

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日る ３）。また，ゲフィチニブ（イレッサ 錠られた症例呈示及び自験例の臨床的検討を報250）の急性肺障害・間質性肺炎に関する専告した。発症リスク因子，発症後の予後不良

門家会議最終報告からも，男性，特発性間質因子が明らかになってきたことより，それら性肺炎の既往，扁平上皮癌が，予後不良因子に基づいて投与症例を選択する必要があると考えられる。また，より安全に Gefitinib が使４）と報告された 。
さらに，Gefitinib の効果予測因子についてもWJTOG から報告されており，非喫煙者，用できるよう遺伝子学的検索，組織学的検討をすすめて行く必要がある。

女性，腺癌，PS 0−1の症例，転移のない症例
参考文献

において，高い奏功率が期待できるとされて

１．Fukuoka M, Yano S, Giaccone G, et al:Finalいる。
ここで，当科における Gefitinib による薬剤

results from a phase Ⅱ trail of ZD1839( IRESSA ) for patients with advanced non-性肺障害と考えられた症例を示す（Table 2）。

small-cell lung cancer (IDEAL 1) . Proc Am Soc

症例１は本症例であり，肺障害発症リスクがClin Oncol 2002；21：298a (abstr1188).

低かったものの早期に肺障害を発症した。し２．Kris MG, Natale RB, Herbst RS, et al:A

かし，予後不良因子である早期発症にもかかphase Ⅱ trail of ZD1839 ( IRESSA ) in

わらず治療が奏功し，肺障害は治癒した。症

advanced non - small cell lung cancer

例２は男性，喫煙歴あり，PS２，症例３は(NSCLC)patients who had failed platinum-

喫煙歴あり，PS２，特発性間質性肺炎の合and docetaxel-based regimens (IDEAL 2).

併など肺障害発症のリスク因子を有してい

Proc Am Soc Clin Oncol 2002；21：292a

た。また症例３は，発症後の予後不良因子も(abstr 1166).

有していた。症例２は原病死し，症例３は肺３．西日本胸部腫瘍臨床研究機構：ゲフィチ

障害により死亡したと考えられる。当科ではニブによる急性肺障害/間質性肺炎の調査

肺障害発症のリスク因子を有する患者には研究中間報告Gefitinib の投与を勧めていないが，症例２は４．ゲフィチニブ（イレッサ 錠250）の急性患者からの強い希望により投与したものであ

肺障害・間質性肺炎に関する専門家会議最

る。

終報告

今回，Gefitinib による薬剤性肺障害と考え−16−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

たこつぼ型心筋障害，サブイレウスなど
多彩な経過をたどった褐色細胞腫の１例
大西
上田
平野
劉

雄二
裕滋１），田中 晴生１），大井 正臣１）
秀治２），宮本 宣秀２），三好かほり３）
宏仁４）
大西医院（宮崎市）
１）

宮崎県立宮崎病院外科

２）

宮崎市郡医師会病院循環器科 ３）内科

４）

平和台病院

要約：症例は65歳，女性。高血圧症，糖尿病

した。いずれも褐色細胞腫から分泌される過で通院していた。1999年10月６日胸部圧迫感

度のカテコラミンに起因する症状と考えらを主訴に来院，心電図で陰性Ｔ波を認め宮崎

れ，摘除後は改善した。多彩な症状を有し，

市郡医師会病院に入院した。心臓超音波検査

しかも治療に抵抗する場合には褐色細胞腫のでたこつぼ型心筋障害と診断した。血液検査鑑別が必要である。

でノルアドレナリンが高値であった。2002年
10月23日に便秘症よりサブイレウス状態とな

はじめにり，宮崎市郡医師会病院に入院となった。

65歳の女性を高血圧，耐糖能異常で経過観

2003年４月12日胸部圧迫感，起立時めまい感察していたが，どちらも治療に対し十分な効を主訴に来院，収縮期血圧は座位で60㎜Hg，果がえられなかった。1999年10月６日，2003

心臓超音波検査で，左室流出路に92㎜Hg の年４月12日の２回たこつぼ型心筋障害を発症

圧較差を認め，たこつぼ型心筋障害と診断しした。慢性の便秘があり，2002年10月23日にた。入院日よりβ遮断剤を投与し，早期に奏サブイレウス状態となった。その後検査にて功した。この間高血圧症に降圧剤，耐糖能異副腎腫瘍を認め褐色細胞腫と診断し，摘出手常に，経口血糖降下剤にて治療したが，血圧，術を行った。以後自覚症状，血圧，心機能，

血糖値変動しコントロールは不良であった。

便秘，耐糖能異常は改善し経過観察中である。

糖尿病教育入院時の検査にて左副腎に嚢胞性症

腫瘍を認め，褐色細胞腫と診断し，2003年11例

月27日摘出手術を行った。以後自覚症状，血患者：65歳，女性，無職。

圧，心電図所見，便秘症，耐糖能異常が改善

主訴：胸部圧迫感，起立時めまい感。

−17−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

現病歴：糖尿病，高血圧症で通院治療中，
1999
年10月６日胸部圧迫感を主訴に来院。心電図に巨大陰性T波を認め，宮崎市郡医師会病院に入院した。心臓超音波検査でたこつぼ型心筋障害と診断した。血液検査でノルアドレナリン
が高値であり，カテコラミンに因るものと推定した。冠動脈造影では有意狭窄はなかった。
慢性的な便秘があり，2002年10月23日にサ
図１ 腹部CT（矢印は褐色細胞腫）

ブイレウス状態となり，腹部単純写真で拡張した腸管を認め宮崎市郡医師会病院に入院した。11月６日に軽快退院した。
2003年４月12日胸部圧迫感，起立時めまい感を主訴に来院。座位で血圧が収縮期60㎜
Hg で，拡張期は測定不能であった。心臓超音波検査で広範な左室壁運動の低下と心基部の過収縮を認め，左室流出路に92㎜Hg の圧較差を認めた。冠動脈造影で有意な狭窄は認めず，左室造影で収縮期に心尖部に壁運動低図２

摘出標本（割面図）

下を認めた。入院日よりβ遮断剤投与し，３混在していた（図２）。

日頃より自覚症状消失し，血圧も回復した。

以後自覚症状は改善し，耐糖能は正常化，この間耐糖能異常を認めた。2002年にはグリ

血圧は降圧剤にて正常となった。心電図変化

ベンクラミド3.75mg，ボグリボース0.6mgには改善した。心電図の経過を示す（図３）。

て空腹時血糖150〜200mg，食後血糖200〜

入院時現症：身長150cm，体重45kg，脈拍300mg，HbA1c6.5％とコントロール不良で70/分，心音・呼吸音に異常なし。腹部に異あった。

常なし。下腿に浮腫なし。神経学的異常なし。

2003年10月糖尿病教育入院の際の腹部超音

県立病院入院時検査成績：血液検査 WBC

波検査にて左腎上に５×４cm程度の腫瘤を

6,700 /㎜ ３ R B C 320×10 ４ /㎜ ３ H g 9.7g /d l,

認めた。CT 検査で造影像で不均一に造影さH t 29.8％, 生化学 Glucose149mg/dl,

れ，一部に壊死を伴う副腎原発の腫瘍を認め

H b A 1 c 6 . 8 ％ （ 4 . 6 - 6 . 0 ）, L D H 1 3 9 I U / L ,た（図１）。検査成績で血中カテコラミンのAST20 IU/L, ALT19IU/L, BUN15.5 mg / dl,

著明な高値を認めた。褐色細胞腫と診断した。

Cr 0.7mg / dl ，血清学 CRP 0.07mg/dl

Multiple endocrine neoplasia :２A，２Bを除血中カテコラミン３分画；アドレナリン4,865

外診断した。11月27日に摘出手術を行った。

pg/ml（正常値100以下），ノルアドレナリン

摘出標本は境界明瞭な皮膜に覆われ，周囲へ

1,424pg/ml（100-450），ドーパミン53pg/mlの浸潤は認めず，内部は充実性組織と液体が（20以下），尿中カテコラミン3分画；アドレ−18−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

a

b

c

d

a

【会員投稿論文】

b

c

d

Ⅴ1
Ⅰ

Ⅴ2

Ⅱ
Ⅴ3

Ⅲ

aⅤR

Ⅴ4

aⅤL
Ⅴ5
aⅤF
Ⅴ6

図３

心 電 図 経 過ａ．1999年10月10日：たこつぼ型心筋障害で入院時
ｃ．2003年４月18日：たこつぼ型心筋障害再発にて入院時

ｂ．1999年10月18日：退院時
ｄ．2003年１月19日：術後

ナリン1,762.5μg/day（正常値3.0-15.0），ノなく，複数の要因が交錯し心収縮異常が発現

ルアドレナリン362.9μg/day（26.0-121.0），

する可能性が考えられる ３）がカテコラミン

ドーパミン1,595.1μg/day（190.0-740.0）尿による直接心筋障害による例の報告は多い。

中VMA18.2mg/day（1.3-5.1）

褐色細胞腫に起因するたこつぼ型心筋障害が報告されている ４，５，６，７）。本例も心筋逸脱考察

酵素の上昇は認めず，急性心筋梗塞は否定さ

褐色細胞腫にみられる高血圧，高血糖，代謝亢進，頭痛，発汗過多などの多くの症状はれ，褐色細胞腫から過剰に分泌されたカテコ
ラミンによる心筋障害と考えた。

高カテコラミン血症によると考えられる。またこつぼ型心筋障害の中に流出路圧較差

た過度のカテコラミンは心筋細胞に対して一を認める例がある。本例も著明な左室流出

過性の強度の心筋虚血と同様の障害を与える

路の圧較差により血圧が低下したと考えた。

と考えられ，褐色細胞腫に合併するカテコラ

心基部の過剰運動の抑制を目的にβ遮断剤１）を投与し短期間に奏功した８）。β遮断剤によミン心筋症が知られている 。
本例はたこつぼ型心筋障害を２年６カ月間

り心室内圧較差が減少するとの報告があるに２回繰り返した。同疾患は急性心筋梗塞に

９）

類似しているが，可逆性で，心尖部を含む広β２受容体による血管拡張作用が抑制され，範な左室壁運動の低下と心基部の運動亢進を昇圧を招くことがあるので注意を要するが，２）示す 。心筋障害の原因は，単一の要因では。褐色細胞腫の場合β遮断剤の単独投与は本例の場合は低血圧を是正したものと思われ−19−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

付

る。本疾患は予後良好とされるが，著明な左室流出路狭窄を呈す例は心不全よりショック記

本例は「著明な左室流出路狭窄を呈した状態となることがある。心収縮力を強める薬

こつぼ型剤を投与すると，左室流出路狭窄を悪化させて宮崎県医師会医学会誌第27巻第２号に発表

治療法の選択には細心の注意を必要とするした。その後の経過を「編集者へのレター」

10）。

として宮崎県医師会医学会誌第28巻第２号に高血圧は治療に抵抗し変動が大きいのが特発表した。

心筋障害を繰り返した１例」とし徴であり，発作は身体侵襲や腫瘍自体の刺激
参考文献

により誘発される11，12）。
頑固な便秘症を呈すことが多く，全国集計
では37.5％と報告されている13）。本例はサブ

１）関

顕在，岩瀬

診断と治療
２）佐藤

孝：カテコラミン心筋症．

1991；11：2447−51．

光，立石博信，内田俊明，他：多肢イレウスにて入院治療を行ったが，保存的治spasm により特異な左室造影「ツボ型」を示し

療により軽快した。過剰のカテコラミン分泌た stunned myocardium，臨床からみた心筋細胞障害．科学評論社，東京，1990：56−64．

が，主にα受容体を介して副交感神経からのアセチルコリン，セロトニン分泌を抑制し，腸管平滑筋の弛緩を引き起こし麻痺性イレウ

３）来栖

智，佐藤

害．日内会誌

光：4．たこつぼ型心筋障

2002；91：849−52．

４）Yamanaka O,Fujiwara Y,Nakamura T,et a :スを惹起する14）。

Myocardinal stunnng -like phenomenon
during a crisis of pheocromocytoma. Jpn Circ

カテコラミンは，α受容体を介してインス

J. 1994；58：737−42.

リン分泌を抑制し，末梢組織で糖の取り込みを抑制するほか，β作用によりグリコーゲン

５）米沢真瀬，永井敏雄，桑原洋一，他．一過性
たこつぼ様心筋障害を呈した褐色細胞腫．Jpn

分解と糖新生を促進し血糖を上昇させるた

Circ J 2001；Suppl.Ⅱ：604

め，糖代謝異常が合併しやすい 。糖尿病の

６）吉田発症から褐色細胞腫が発見された例もある16，「たこつぼ型心筋症」を合併した褐色細胞腫．

15）

日臨外会誌

17）

。現在耐糖能異常なく空腹時血糖が90 mg /滋，今井常夫，菊森豊根他．術前に７）杉

2002；63：1055

雄介，室愛子，吉田輝久，他：急性左dl，HbA 1 c が5.2％と良好なコントロールを心不全で発症した褐色細胞腫の１例．日内会誌

維持している。

2002；91：467−9．

腫瘍摘出後に自覚症状は軽快し，血圧は正８）Matthias Salathe,Philipp Weiss,Rudolf Ritz :Rapid reversal of heart failure in a patient

常に安定し，心電図変化は改善，慢性の便秘with Pheochromocytoma and catecholamine -症状はなく，血糖値のコントロールは良好で

induced cardiomyopathy who was treatedある。

with captoril.
Br Heart J

高血圧や耐糖能異常が通常の治療では奏功
せず，症状の改善がみられず，循環器や消化1992；68：527−8．

９）Kyuma Michifumi, Tsuchihashi Kazufumi,
Shinshi Yasuyuki et al. Effect of Intravenous器の症状を合併する場合は，稀ではあるが本

Propranolol on Left Ventricular Apical疾患を鑑別すべきとの注意を喚起した症例でBallooning Without Coronary Artery Stenosis.

ある。

Cir J 2002；66：1181−4．

−20−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

10）Hiroshi Matsuoka, Hideo Kawasaki, Yasushi14）Cruz SRandColwellJA：Pheochromocyt oma

Koyama et al.
Takotubo【会員投稿論文】

and Ileus. JAMA. 1972；219：1050−１.

cardiomyopathy with a significant

15）Gunnar Stenatrom, Lars Sjostrom and Ulf

pressure gradient in the left ventricle. Heart

Smith. Diabetes mellitus in phaeochromocytoma.

Vessls 2000 15：203.

Fasting blood glucose levels before and after11）三輪誠，小原信夫，松本哲夫，他：褐色細surgery in 60 patients with phaeochromocy-

胞腫の一例．泌尿器科紀要1980；26：835−44．
12）須藤剛，高橋正樹，秋保直樹，他．著明なtoma. Acta Endcri. 1984；106：511−5.
16）有吉陽，升川浩子，渡邊陽子他．体重減少，

血圧変動と高血糖で発見された巨大褐色細胞腫

糖尿病の発症を契機に発見された褐色細胞腫のの１例．仙台市病医誌

１症例．糖尿病

13）竹田亮祐，宮森

2000；20：91−6

2000；43：834.

勇，安原修一郎，他：褐色17）河崎さつき，青木一孝，斎藤淑子，他．糖尿細胞腫の全国集計および第３期ステロイド産生

病加療中に副腎腫瘍を発見され，腫瘍摘出によ異常症の全国集計について．厚生省特定疾患

り耐糖能の改善を認めた３症例．日内分泌誌「副腎ホルモン産生異常症」調査研究班，昭和2000；76 Suppl. 90−2.

60年度研究報告書，1986，p6．

−21−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【会員投稿論文】

平成16年10月25日［会員投稿論文］

O 157腸炎の1例 −US所見を中心として−
宮崎市

県立宮崎病院超音波センター

長峰 海緒，平松百合子，西田 倫子，野元 園恵，猪俣 朝子，
山野 雅広，山本 和枝，武田 善孝，武田恵美子，岡本 多代，
松原 佳奈，清 いずみ，壱岐 亮子，山口 佳織，小寺美津夫，
加藤久仁彦，三原 謙郎，小牧斎１）
こまき内科（宮崎市）

１）

はじめに

入院時 US 所見（図１〜５）：胃や小腸に感染性腸炎の確定診断には検査材料（患者

異常はなかったが，虫垂が軽度腫大し，全大糞便）から原因菌を分離する必要がある。一

腸に異常所見が認められた。上行結腸，横行

方，感染性腸炎は病変部位，超音波像に特徴

結腸には壁肥厚がみられ，肥厚の程度は上行があり，超音波検査（以下，US）所見から結腸が中程度，横行結腸が軽度で，肥厚の主起因菌の推測が可能である。

体は粘膜下層であった。下行結腸，直腸は軽

私たちは，本誌前号で US 所見から診断で度拡張していた。また，少量の腹水があり，きたキャンピロバクター腸炎を報告した。今回盲部リンパ節は著明に腫大していた。これ

回，VT2産生 O 157大腸菌が原因であった腸らの US 所見から，O 157大腸菌による腸炎と炎を経験したので，US 所見を中心に報告す診断した。なお，腎に異常所見はなかった。
便培養成績：O 157大腸菌 TAM 分離培地

る。

上に選択的に毒素原性大腸菌のコロニーが多症

例症

例：８歳，女性

主

訴：嘔吐，下痢，発熱数認められた。PCR 法によりVero 毒素解析を行った結果，VT2にバンドが確認された。
以上，本症例は O 157大腸菌 VT2産生株に現病歴，検査成績など：平成16年３月，嘔よる腸炎であったが，入院後は輸液などにて気・嘔吐，１日５，６回の下痢にて発症，近医

症状は徐々に改善され，入院９日間で軽快退を受診した。その後，下痢20回，40度の発熱，院した。退院前に行った US では入院時の異腹痛など症状が増強したため急病センターを常所見が消失ないし軽減していた。

受診，当院へ紹介された。初診時，白血球11,200，CRP 1+，尿ケトン3+，便潜血陽性であった。急性胃腸炎の診断で入院となった。
−22−

考

察

感染性腸炎の起因病原体としては細菌，ウ宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

図１

盲腸と虫垂

図２

上行結腸

【会員投稿論文】

図４

図５

下行結腸

回盲部リンパ節大腸菌で，診断には糞便から菌を分離し，分離した菌の血清型および Vero 毒素産生性を調べる必要がある。Vero 毒素はVT1とVT2に分けられるが，本症例は VT2産生株であった。
腸管出血性大腸菌による腸炎のUS では，右側結腸を中心に全大腸に浮腫性壁肥厚が認
図３

横行結腸

められる１，２，３）。一部の腸管は壁肥厚を示し

イルス，寄生虫などがあげられる。そのうち，ながら拡張することもある。空腸・回腸リン細菌，ウイルス性腸炎は病変部位，US 像に

パ節腫大，虫垂の腫大，少量の腹水などもみ特徴があり，病歴，自他覚症状に加えUS 所られる。本症例にはこれらの US 所見がほぼ見により，かなりの確率で診断が可能となる。

揃っていた。重症度によって US 所見は異な大腸菌はヒトや動物の腸管内に生息する常り，軽症例では腸管壁の肥厚程度が軽く層構在細菌の一つであり，多くの場合，腸管内で造も明瞭で，特に，粘膜下層の肥厚が主体とは病原性を示さない。しかし，大腸菌のなかなる。それに対して，重症例では著明な壁肥には特殊な病原性因子産生能を有し下痢や出厚と層構造の不明瞭化や腸管の麻痺性拡張が血などの疾病を起こすものがあり，病原出血認められ，病変も広範囲に進展することが多性大腸菌もその一つである。出血性大腸炎のい。本症例は層構造は明瞭であったが病変範

代表的な原因菌は O 157：H７の血清型をもつ

囲は広く，軽症と重症の中間位に位置付けさ−23−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【会員投稿論文】

平成16年10月25日

重篤な合併症を併発し，特に乳幼児では死にれる。
本症例はサルモネラ腸炎などの感染性腸炎

至ることもある。便培養検査の結果を待たずとの鑑別が必要となるが，詳細は誌面の都合に起因菌の推測が可能なUS の有用性は高い。

で割愛する。下記の文献

1，2，3）

を参考にして参考文献

いただきたい。
１）湯浅

結

肇，井出

満：消化管エコーの診かた・考え方（第２版）. 医学書院，2004

語２）長谷川雄一，岡田淳一：腹部画像診断アトラ

O 157腸炎の典型的なUS所見を呈した症例を経験したので US 所見を中心に報告した。

ス「消化管」. ベクトルコア，2000
３）畠O 157大腸菌に感染した患者では出血性大腸炎のほかに溶血性尿毒症症候群，脳炎などの

−24−

二郎，春間

ジュアルテキスト.

賢他：消化管超音波診断ビ
医学書院，2004

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
XI 冷え症（その３）宮崎市

木下内科医院木 下 恒 雄３．

血型
ケイ シ ブクリョウガン（１）桂枝茯苓丸
トウ ニン

ボ タン

出典は金匱要略で桂枝・茯苓・桃仁・牡丹
ピ

セキシャク

皮・赤芍の５種の生薬で構成される。主薬は
駆血の桃仁（バラ科のモモの成熟種子）と牡丹皮（ボタン科のボタンの根皮）と考えられる。桂枝は身体を温めて血行を促進し，主薬の効能を増強する。赤芍（ボタン科のシ
ャクヤクの根）は鬱血を散じ，筋肉の緊張・弛緩を調整し鎮痛にも働く。茯苓は 血病態に伴う水分の停滞を改善する。
図７

原典には子宮筋腫など腹腔内に腫塊がある

桂枝茯苓丸

血を

細・弦などを呈する。頭痛，肩こり，のぼせ，生じている状況に本方が有効であると記載さ腰痛，皮下出血を起こし易い，などの症状をれているが ，現在では虚実中間証ないしや伴うことが多く，下肢には静脈血流の鬱滞傾や実証の人の向があり，そのため冷えが起こり易い。女性人が妊娠した際，腫塊が妊娠を妨げて

１）

血病態に幅広く用いられ，時では月経不順，無月経，月経過多，月経困難には虚証でも応用可能な場合がある。
本方の適応症にみられることが多い症状・症などを伴うことが多い。本方は元来，妊娠所見を図７に示したが，のぼせて赤ら顔を呈時の血に対して設けられた方剤ではある

していることが多く，腹部は概ね充実していが，妊婦への使用は慎重を要し，とくに妊娠

しょうふく こう まんて，小腹硬満（下腹部に膨満感があって抵抗初期では流産の懸念があるため使用しない方

物を触れる）や臍傍（とくに左斜下１〜２横がよい。

指付近）に放散する圧痛や抵抗を認めること（２）桃核承気湯

トウ カクジョウ キ トウボウショウ

出典は傷寒論で桃仁・桂枝・芒硝・大黄・が多い。爪や口唇は暗紫色を帯びていることが多く，舌質は淡紫，或は斑（ないし毛細血管怒張）を認める。脈は概ね沈で，渋・甘草の５種の生薬で構成される。主薬は駆血作用の強い桃仁と思われる。桃仁は血管を−31−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【Postgraduate Education】

平成16年10月25日

血を散じ，桂枝は桃れ，男性よりも女性にみられることが多い。

仁と組んでこれを補助し鎮痛にも働くとともしたがって本方は，本来，急性熱性疾患の経に気の上衝を緩和する。大黄は大腸の蠕動を過中に促進し，芒硝（天然の含水硫酸ナトリウム）

小腹急結を認める状態に対して設けられた方は糞便を軟化するとともに腸管を刺激して瀉剤ではあるが，後世になって応用範囲が広げ下させ炎症を鎮める。甘草は他の生薬の峻烈られ，現在では一般的な下焦の性を和らげ正気（抗病能）を損傷しないようれている。下焦のに働く。このようにして本方は駆血・瀉の主病態と思われるが，慢性の炎症・外傷・下・消炎などの薬効を発揮し，血行を改善す

習慣性便秘・分娩や人工流産など種々の原因ることにより下半身の冷えを緩和する。

で骨盤内に鬱血が生じるものと思う。

拡張し血流を促進して其の人狂の如く，血自ずから下る。下る者は
い

げ

いま

癒ゆ。其の外解せざる者は，尚未だ攻むべか
まさ

おわらず。当に先ず其の外を解し，外解し已って，
ただしょうふくきゅうけつ

すなわ

但小腹急結する者は，乃ち之を攻むべし，桃
よろ

血に応用さ

血では骨盤内の鬱血がそ

図８に本方の適応症にみられることが多い

原典には「太陽病解せず，熱膀胱に結び，おの血を生じ精神・神経症状がみられ，症状・所見を示し，重要なものに下線を付した。症候としては小腹急結を含む下腹部の自発痛・圧痛・抵抗，便秘，月経不順，月経困難，下腿の静脈怒張，下腿の血行障害による核承気湯に宜し。（太陽病の症候が解せない

冷え，痔核，あるいは上半身と下半身の血行ままその熱が下腹部の血と結んで血病態がのアンバランスにより上半身に反射的に惹起形成されるとその人は狂ったようになるが，される充血によるのぼせ，頭痛・めまい・肩その際，自然に血が下れば血が去るから病

こり・耳鳴・興奮・不安感・鼻出血・不眠・状がよくなる。しかし，血が下っても治らな

動悸などが起こりやすい。舌質は紅ないし紫いものや，下らずに治らないものは，もし悪で乾燥し，苔は黄，脈は沈実或は渋を呈する。

寒・発熱などの外証が残っていればまず桂枝

なお，本方においても桂枝茯苓丸における湯などで外証を解した上で，さらに小腹急結と同様の注意を要し，便秘がない場合は他のが残存していれば桃核承気湯で血を去るべきである。）」と，急性熱性疾患の際の本方の使用目標が記載されている２）。ここでいう膀胱は膀胱のある下焦（下腹部）を指し，「狂の如く」は狂躁状態を指している。小腹急結は日本漢方で重視される血の腹証であるが，これを診る場合には仰臥位で患者の両下肢を伸展させて，拇指または第Ⅱ・Ⅲ・Ⅳの３指を揃えて腹壁に軽く当てたまますばやく臍傍から斜に左腸骨結節に向かって擦過する。この際，医師は索状物を触れ，患者は痛みを感じる。この腹証はほとんど左側にみら
−32−

図８

桃核承気湯

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平成16年10月25日【Postgraduate Education】

方剤を考慮した方がよい。授乳婦の場合は大原典の金匱要略には，下肢のしびれが次第

黄中のアントラキノン誘導体が母乳中に移行に上方に拡がり，下腹部までしびれたものをし乳児の下痢が起こることがあるので注意を治す，と腎虚の治剤であることを述べている３）。

要する。

図９に本方の適応症にみられることが多い

なお， 血型では，より実証で血による症状・所見を示し，重要なものに下線を付し

ツウ ドウ

症候と気滞による症候を併せもつ場合に通導た。

サン

本方は腎虚のうちでも腎陽虚と呼ばれる病散が用いられることもある。

態に用いられる。腎陽虚では中枢神経機能の
４．腎虚型
ハチ ミ

低下，循環不全，代謝の低下などによって温ジ オウ ガン（１）八味地黄丸

熱産生が低下し虚寒の状態となり，とくに下ジュク ジ オウ

サン ヤク

サン シュ ユ

出典は金匱要略で熟地黄・山薬・山茱萸・

半身の冷えや，寒がる傾向がみられる。このタク シャ沢瀉・茯苓・牡丹皮・桂枝・附子の８種の生ほか一般的な腎虚の症候として下半身の機能薬で構成される。主薬は熟地黄（ゴマノハグ

低下による諸症状，すなわち腰や膝，下腿なサ科のジオウの肥大根を乾燥したのち酒で蒸どの脱力（感）・腰痛，動作の緩慢化，知力したもの）で血虚を補い，山薬（ヤマノイモ

減退，ふらふら感，耳鳴，インポテンツ，排科のヤマノイモの外皮を除いた根茎）・山茱

尿障害（夜間頻尿・排尿回数は多いが１回の萸（ミズキ科のサンシュユの成熟果肉）とと尿量は減少・尿量過多・排尿時間の延長，排もに強壮・強精・滋潤の効がある。茯苓は沢

尿困難や失禁），浮腫などがみられる。本方瀉（オモダカ科のサジオモダカの周皮を除いの適応症は虚証ではあるが胃腸は比較的丈夫た塊茎）とともに利尿によって病的水分の停で食欲もある。

滞を除き，鎮静にも働く。牡丹皮は血液の鬱

舌質は淡白で湿潤し，白滑苔がみられるこ滞を散じ，桂枝と附子は身体を温め新陳代謝とが多く，脈は沈細・沈弦・尺脈が弱などをや循環機能を促進し冷えを去る。

呈し，腹証では小腹（臍下）不仁（下腹部中しょう ふくせい か

ふ じん

しょう ふくこうきゅう

央が脱力），小腹拘急（下腹部で腹直筋が緊せいちゅうしん張），正中芯（下腹部中央の腹壁の皮下に正中線に沿って鉛筆の芯状のものを触れる），
下腹部の知覚鈍麻などがみられる。
ゴ シャ ジン キ ガン（２）牛車腎気丸
ゴ シツ

八味地黄丸に牛膝（ヒユ科のイノコズチのシャ ゼン シ根）と車前子（オオバコ科のオオバコの成熟種子）を加えた方剤である。牛膝・車前子とも補益性をもつ利水薬で八味地黄丸の薬効に加え，さらに利尿作用が増強される。
本方は八味地黄丸の適応症で浮腫（とくに
図９

八味地黄丸

下半身）や乏尿を伴うものに用いられる。
−33−

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平成16年10月25日

５．複合型
トウ キ

シ ギャクトウ（１）当帰四逆湯
出典は傷寒論で当帰（３g）・桂枝（３g）・
モク ツウ

白芍（３g）・木通（３g）・細辛（２g）・甘草（２g）・大棗（５g）の７種の生薬で構成される。以上の成人１日量に水600mlを加えて約
１時間，細火にかけて300mlに煮つめ，これを100ml宛３回に分けて温服する。
主薬の当帰は血行を促進し，補血の効があり，桂枝は気のめぐりをよくし，細辛（ウマノスズクサ科のウスバサイシンなどの根と根

図10

当帰四逆加呉茱萸生姜湯茎）は寒冷を温め血行を促進し，木通（アケ
ビ科のアケビの蔓性茎）は気血の鬱滞を散じ，働き四肢や腹部の冷えを改善する。
図10に本方の適応症にみられることが多い

細辛と協力して利水にも働く。
けっ かん

原典の傷寒論には「手足厥寒，脈細にしてこれ症状・所見を示し，重要なものに下線を付した。

つかさど

当帰四逆湯や当帰四逆加呉茱萸生姜湯の適絶せんと欲する者は，当帰四逆湯之を主る。
きゅうかん

若し其の人，内に久寒ある者は，当帰四逆加

応症は日頃から血虚の状態にあるものが寒冷呉茱萸生姜湯に宜し。（手足の冷えを訴え，刺激を受けたため末梢血管の収縮を起こし冷脈状は幅が狭く〈細〉触れにくい場合は当帰

えや痛み・しびれ感などを招来した状態と思四逆湯の適応症である。またこのような状態

われる。この二方の適応症では日頃から冷えで腹腔内に長期間寒飲〈冷えた病的水分〉がやすく虚証で，寒冷に遭うと四肢や下腹部・停滞している場合は当帰四逆加呉茱萸生姜湯

腰部が冷えて痛み，四肢のしびれ感も起こりを用いるとよい）」と使用目標が記載されてやすい。また冷えると腹満も起こりやすく，いる 。

悪心・嘔吐・下痢・頭痛・月経異常などを伴４）

当帰四逆湯は薬価収載の医療用漢方エキス

うこともある。尿量は増加することが多い。

製剤にはないので前述の如く煎剤として用い

レイノー現象や凍瘡なども起こりやすい。舌ることになるが，当帰四逆加呉茱萸生姜湯は質は淡白で湿潤し，舌苔はないか時に薄白苔

エキス製剤が薬価に収載されているので，以をみる。脈は沈細・沈遅などを呈する。腹壁

下本方について述べることにする。

は概ね軟弱であるが，腹直筋は緊張している

トウ キ

シ ギャク カゴ シュ ユ ショウキョウトウ（２）当帰四逆加呉茱萸生姜湯ことが多い。下腹部で両側或は一側に圧痛を本方は前述の当帰四逆湯に寒飲を去る目的伴った索状の抵抗物を触れることもある。男で呉茱萸（ミカン科のゴシュユの未成熟果実）

性よりも女性に用いられることが多く，腹部と生姜（ショウガ科のショウガの根茎）を加に手術痕がみられることが多い。

えた方剤である。両者はともに温熱薬で胃を（３）五積散ゴ シャクサン

温めて寒飲を散じ，鎮嘔・鎮痛や血行促進に−34−

出典は和剤局方（太平恵民和剤局方，宋・宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

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太医局編。1078〜1085年に刊行。宋代の薬局

身に熱感があり，腰・下腹部・大腿部等が冷方ともいうべき書で，我が国の薬局方の名はえて痛み，頭痛，肩こり，悪寒，悪心・嘔吐，

ソウジュツ

チン

この書より起こったもの。）で，蒼 朮 ・陳
ピ

キ キョウ

皮・当帰・半夏・茯苓・甘草・桔梗・枳実・
コウ ボク

ビャクシャクカンキョウ

セン キュウタイ ソウ

心窩部の痞塞感，食欲不振，下痢，全身倦怠キ ジツ

感などを伴うことがある。女性では月経困難

ビャク シ

桂枝・厚朴・白芍・乾姜・川 ・大棗・白 ･症や月経不順などが起こりやすい。

麻黄の16種の生薬で構成される薬味の多い方
ご せい ほう剤である。本方は後世方（宋元以降の処方で

６．その他

日本の医家により常用されるようになったも以上のほか，悪寒（とくに背部）が強く，の）に属するが，後世方は傷寒論などの古方脈が沈弱・沈細のものに麻黄附子細辛湯，体に比べて一般に薬味が多い。したがって，薬内に有熱炎症性病変があるために循環障害を効のメカニズムも煩雑で，把握しにくいが矢来して四肢が冷えるものに白虎加人参湯，背数は「本方中の蒼朮・陳皮・厚朴・甘草はすや肩に放散する胸腹痛を伴うものに当帰湯，

なわち平胃散で，飲食の停滞を散じ，半夏・

概ね虚証で，不定愁訴や逍遙性灼熱感があり

茯苓・陳皮・甘草はすなわち二陳湯で，枳殻

四肢が冷えると訴えるものに加味逍遙散など（枳実）とともに胃内停水，痰飲を去る。当が用いられることがある。

帰・芍薬・川はすなわち四物湯去地黄で，参考文献

血行をよくし貧血を補い，桂枝・乾姜・麻黄・白･桔梗は寒冷を温め風邪を発散し，血行をよくする。薬味は複雑であるが，二陳

１）日本漢方医学研究所：金匱要略講話，創元社，
P. 490〜493, 1992.
２）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷寒論」

湯・平胃散・四物湯・桂枝湯・続命湯・半夏「金匱要略」），東洋学術出版社，P. 56, 1990.

厚朴湯等の意味をそなえていて，気・血・

３）日本漢方医学研究所：金匱要略講話，創元社，
P. 127〜129, 1992.

痰・寒・食（五積）の停積を治し，それらによって起こった諸病に応用される〔（

）内

は著者注〕
」と述べている 。

４）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，P. 105, 1990.

５）５）矢数道明：臨床応用漢方処方解説，創元社，

本方の適応症は概ね虚証で寒冷や湿気に侵され，顔色は貧血様で，下半身が冷えて上半−35−

P. 139, 1977.

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臨床に役立つ呼吸器病学（１）
肺炎，気道感染症：ガイドラインを含めて
日南市

国民健康保険中部病院

長 友 安 弘

はじめに

りません。

呼吸器疾患はきわめてcommonな病態であ診り，専門外の先生でも診療経験があると思い断ます。また胸部画像診断を含めた成書は多い

呼吸器感染症の場合，まず行なわれるのはので，今回から始めるシリーズはそれとは違

喀痰検査です。特に膿性痰の場合，培養検査

う切り口で話しを進めていきたいと考えていをすることで起炎菌が同定される率が高くなます。 臨床に役立つとは，臨床上診断やります。しかしそれでも，市中肺炎で40〜治療に困った際にどう考え，どう治療したか50％の判明率です。喀痰グラム染色は慣れたを，自験例を元に述べることで表現したいと人では70％の正診率が得られますが，忙しい思います。そのため，筆者の私見が若干入る

実地医家では実施することさえも困難と言わことを最初にお断りしておきます。

ざるをえません。
最近発売されたマイコプラズマ（血清 IgM

ガイドラインについて抗体）や肺炎球菌（尿）の診断キットは，結肺炎は死因の第４位であり，年間８万人以果が迅速に得られるため臨床で役立つかもし上が死亡しています。高齢化が急速に進む現れません。しかし，前者は発病１週間以内の状では，今後もこの位置は続くものと思われ感度が低く，初診で来られた患者さんの中にます。

は診断がつかない人も出てきます。後者は市近年呼吸器感染症に関するガイドラインと中肺炎の原因として最も多く，感度・特異度

して，日本呼吸器学会から成人市中肺炎が高いため有益な検査ですが，まだ保険適応

１）

２）（2000年） ，院内肺炎（2002年） ，気道感に認められていません４）。血液培養から肺炎

染症（2003年）３）が次々に発表されました。

球菌が検出されることもありますが（約この理念は，治療の適正化，耐性を生ませな

20％），迅速性にどうしても難があります。

い抗生剤選択であり，将来のEBM 作成を念

なおレジオネラ（尿）の診断キットは２種頭に置いた調査的側面もあります。但し，あ類認可されましたが，市中肺炎に占めるそのくまでも診療の目安であって，ガイドライン

頻度（１〜５％）からは，実地臨床に役立つ

通りに治療することを義務づけるものではあとは必ずしも言えません４）。

−36−

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平成16年10月25日【Postgraduate Education】

同定し（もちろん投与前に，細菌検査を行な

表１ 細菌性肺炎群と非定型肺炎群の鑑別

わなければいけません）②起炎菌に合わせた狭域の抗生剤を使い③耐性菌を作らず（通常，３〜７日間の投与で留める）④副作用に配慮
し⑤薬剤費用も考慮する，と言えるでしょう。
抗生剤の効果判定は３日後（重症例では２日後）にまず行ないます。この場合，白血球数や CRP 値，胸部Ｘ線所見よりも体温の方が重要視されますので，解熱剤の頻回投与は経過をマスクするため慎むべきでしょう。
以上から現時点では，市中肺炎の診療にお抗生剤は当然ウイルスには無効ですし，イいてはガイドラインで示されている細菌性肺ンフルエンザ罹患時の予防的投与も基礎疾患炎と（マイコプラズマを念頭に置いた）非定がない限りは，基本的に必要ありません。表型肺炎の鑑別点を参考にされると良いと思い

２に急性上気道炎のガイドラインを示しまます（表１）。この中であえて強調すれば，す。

60歳未満では非定型肺炎を常に考える（もち慢性下気道感染症（基礎疾患として肺気腫，

ろん細菌性肺炎の方が頻度は多いのですが），気管支拡張症，びまん性汎細気管支炎，陳旧家族内・集団内で流行している場合は非定型性肺結核，塵肺，肺線維症等）にはレスピラ

肺炎が強く疑われる，という２点です。但し，

トリーキノロンと呼ばれる抗菌剤（ガチフロ ，

非定型肺炎と細菌性肺炎の混合感染は実に10

スパラ ，高用量のクラビット ，オゼックス ）〜40％もあるので，注意が必要です。

が最適です。但し，耐性化を防ぐために繰り返しの使用は避けるべきでしょう。

治療

市中肺炎のガイドラインを図１，表３，４

抗生剤投与の原則は，①起炎菌をなるべく

図１に示します。図１では，中等症までの細菌性原因菌不明肺炎（軽症・中等症）に対する初期治療−37−

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平成16年10月25日

表２ 急性上気道炎の治療ガイドライン

表３ 原因菌不明肺炎（重症）に対する初期治療

表４ 特殊病態下肺炎のエンピリック治療

肺炎に対しては効果，副作用，耐性出現予防の点からペニシリン系薬が中心に据えられています。ニューキノロンの使用は推奨されていません。また，表４の特殊病態下でのエンピリック治療は診療の参考になると思います。なお，最近上梓されたケトライド系（ケテック ）の位置付けはもう少し待ちたいと思います。
以下，自験例を述べます。
Case １
72歳，女性。発熱，頭痛，ふらつきを主訴−38−

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平成16年10月25日【Postgraduate Education】

図４a：Case３
図２a：Case１（発症時）

図４b：Case３
図２b：Case１（３日後）

図４c：Case３
図３：Case ２に受診。咳，痰の訴えはなかったが，胸部Ｘ線で右上肺野の浸潤影が見られた（図２ａ）。
WBC 14,600/μl，CRP 4.9mg/dl。入院後，ユナシンＳ とミノマイシン を併用するも肺炎が悪化（図２ｂ）。

図５：Case ４

Case ２
53歳，男性。基礎疾患に糖尿病。高熱，咳，黄色痰のため入院。両肺野に浸潤影あり（図３）。WBC 7,000/μl，CRP 1.5mg/dl，BS
297mg/dl，HbA l C 7.0％。ガチフロ ，チエナ
ム ，ジスロマック ，ユナシンＳ を投与するも解熱せず。喀痰より肺炎球菌が検出されてい−39−

図６：Case ５

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た。

平成16年10月25日

解熱した。
Case ３

考察：PRSP と言えども，本来はペニシリン

62歳，男性。発熱，咳，痰のため受診。両系薬（ユナシンＳ ）で充分効果が得られるは肺野に円形の腫瘤影あり（図４a，b，c）。WBC

ずなのですが、治療に難渋した症例です。

14,700/μl，CRP 7.0mg/dl。ガチフロ を投VCMは PRSP に保険適応がないのですが，与したが改善せず。

臨床効果があると報告されています５）。このCase ４

患者さんには，informed consent 後にVCM

15歳，女性。基礎疾患に気管支喘息。咳，を投与しました。VCMでも無効であれば，

痰，発熱のため近医でクラリス ，ペントシリ

ケテック ，タゴシット ，ザイボックス も選

ン ，ロセフィン ，オゼックス の治療を４日間択肢に入ると考えられます。

うけるも改善なし。紹介受診時，WBC 4,900/

Case ３の経過

μl，CRP 4.4mg/dl。左下葉に consolidation

ロセフィン に変更したところ解熱し，腫瘤あり（図５）。

影も消失した。喀痰検査では，パラインフル
Case ５エンザ菌しか培養されず。

26歳，男性。咳，膿性痰のため近医でファ考察：腫瘤陰影を呈する肺炎には経口抗菌

ロム を投与されていたが無効のため，紹介薬が病巣に充分移行しないのかもしれませ

受診。右下葉に consolidation あり（図６）。

ん。この場合，注射剤への変更が必要となります。なお，パラインフルエンザ菌は気管内Case １の経過の検体から検出されても病原菌とは言えませ喀痰培養の結果からクレブシエラ（肺炎桿ん。但し，膿瘍内から検出されれば有意です菌）肺炎と診断。カルベニン とガチフロ のので起炎菌同定のために経皮肺生検を実施す併用に変更して軽快。

ることがあります。

考察：高齢者は呼吸器症状を訴えなくてもCase ４の経過

肺炎のことがあります。そのため通常より胸若年者の肺炎からマイコプラズマ肺炎を最部Ｘ線の検査閾値を下げて，積極的に検査をも疑い，入院後ジスロマック とデカドロン行うことが重要です。また，補液をすることの併用に変更して軽快。後に血清マイコプラ

で痰が出ることもよくあります。クレブシエ

ズマ抗体価（PA法）が640倍と判明した。

ラ肺炎は大酒家や糖尿病患者に多いのです

考察：マイコプラズマに有効である抗生剤

が，基礎疾患のない高齢者でも時々重症肺炎（クラリス ，オゼックス ）が前投与されていをきたします。抗生剤の選択は表４を参照したにも拘わらず，悪化した症例。最近，クラリて下さい。

ス でも臨床効果が実感されないマイコプラ
Case ２の経過

ズマ肺炎がある様に思います。喘息や細気管後の薬剤感受性試験の結果から，ペニシリ

支炎が合併していたり，呼吸不全が強く見ら

ン耐性肺炎球菌（PRSP）と判明。バンコマれる症例にはステロイドの併用が有効です６）。

イシン （VCM）を投与したところ速やかになお，若年者の急性呼吸不全の場合，鑑別疾−40−

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平成16年10月25日【Postgraduate Education】

参考文献

患に急性好酸球性肺炎を入れて下さい。

１）日本呼吸器学会市中肺炎診療ガイドライン作

Case ５の経過

成委員会．成人市中肺炎診療の基本的考え方．

喀痰培養の結果からインフルエンザ菌性肺日本呼吸器学会

2000．

炎と診断。外来でガチフロ に変更して改善。

２）日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイド

考察：後の薬剤感受性試験の結果から，ライン作成委員会．成人院内肺炎診療の基本的考え方．日本呼吸器学会

βラクタマーゼ非産生性 ABPC 耐性菌（BLNAR）と判明。同菌はインフルエンザ

３）日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイド
ライン作成委員会．成人気道感染症診療の基本

菌の10〜40％にも増えてきています。同じセフェム系でもメイアクト やフロモックス は的考え方．日本呼吸器学会

2003．

４）佐藤直人．原因微生物の検査法・迅速診断．
medicina 2003；40：2002−5.

インフルエンザ菌に効果がみられますが，ファロム は弱いと言われています（但し，肺炎

2002．

５）山本善裕．肺炎球菌．ガイドラインをふまえた成人市中肺炎診療の実際，医学書院

球菌とブドウ球菌には効果があります）。抗2001，

167−75.

生剤は系統が同じであれば何でも良いという

６）小橋吉博，吉田耕一郎，宮下修行，他．適切ことではなくて，検出菌に対する抗菌力からな抗菌薬の投与にもかかわらず一時急性呼吸不選択すべきでしょう。なお BLNAR にはロセ全を呈したマイコプラズマ肺炎の１例．日本胸フィン，ジスロマック部臨床 2003；62：451−7．

等も有効です。

７）嚥下性肺疾患研究会．嚥下性肺疾患の診断と治療，ファイザー株式会社 2003；p18．

予防強力な抗生剤の出現にも関わらず肺炎の死
亡者が減らないのは，高齢者や免疫不全状態の人が多くなってきているためと考えられます。そのため，肺炎発症を予防することがより重要です。現在強調されているのはワクチン（インフルエンザ，肺炎球菌）接種ですが，その他にも食後の口腔ケア，ACE 阻害薬７），
シンメトレル ，プレタール ，半夏厚朴湯等の有効性が報告されています。つまり，高齢者の肺炎は肺だけを診るのではなく，脳や嚥下機能を含めた全人的な評価が必要と言えます。今後の大規模な臨床的検討が望まれます。
次回は，抗生剤無効の肺炎について述べま
す。

−41−

【他科からの提言】

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平成16年10月25日［他科からの提言］

糖尿病網膜症宮崎市

宮崎中央眼科病院

大 浦 福 市

網膜症は，わが国における後天性視覚障害

膜症疾患者の多くが，「以前に糖尿病を患っの第１位を占め，毎年4,000人以上の糖尿病たことがある」と表現するように，糖尿病そ患者が網膜症により著しい視力障害（視力のものの知識が極めて不十分であることが遠0.02未満）を呈していると報告されている。

因となっている。視力低下は患者のインテリ

20年以上前に Early Treatment Diabetic

ジェンスによって左右されるとの報告がある

Retinopathy Study (ETDRS) が始まったとき

ことからも，啓蒙活動を弛まず続けることがには，①網膜症に対するレーザー光凝固開始

不可欠であり，汎網膜光凝固により，糖尿病の至適時期，②黄斑症に対するレーザー光凝網膜症の進行が著明に抑制される事実はまだ固の効果，③網膜症に対するアスピリンの効一般には十分に浸透していない。

果の３点に絞って開始された。そして得られ

最近，急速に普及している無散瞳カメラにた結果から，現在は以下のような方針が勧めよる記録と撮影後の判定は理に適っている。

られている。すなわち，①慎重な管理がなさ

しかし，現状では，その判定が必ずしも眼科れている限り，軽度または中等度の背景網膜医によって行われているわけではない。かつ症に対する汎網膜光凝固療法は行わない方がて，米国で内科医と糖尿病専門医と一般眼科よい。②網膜症がより重症であれば，汎網膜

医による増殖糖尿病網膜症の末検出の割合を

光凝固を考慮し，ハイリスクの増殖網膜症と比較検討した報告がある。それによれば，内なれば直ちに行う。③中心窩に及ぶ黄斑浮腫

科医52％，糖尿病専門医は33％，一般眼科医に対しては局所光凝固を考慮する。④アスピは９％で増殖糖尿病網膜症を見逃していた。

リンの併用は可だが，網膜症に対する効果は

増殖糖尿病網膜症の検出率ですらこのようなない。⑤すべての糖尿病患者に対する散瞳下状況であることから，単純糖尿病網膜症の初での眼底検査が重要である。⑥良好な視力保期像の見逃しは，おそらく相当の比率に上っ

持には網膜症の早期発見と適切な管理が最良ているであろうことは想像に難くない。
糖尿病が発症しても，合併症としての網膜の方法である。
網膜症による失明の大半は，網膜症が進行症はすぐに現れない。数年から十数年罹患後して視力がかなり低下するまで気付かない点に網膜症は発症することが多い。また網膜症に起因する。しかも，外来を訪れる糖尿病網の臨床的特徴は，病期がかなり進行するまで−42−

平成16年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【他科からの提言】

視機能異常があらわれない。つまり，かなり

現在，日本で汎用されている分類は，Davis

重症になって初めて自覚症状が現れるので，

分類（表２）と福田分類（表３，図１）であ患者に病識をもたせるのが難しいことであるが，これらは定量性がなく，また同一の病

る。糖尿病網膜症の治療は，網膜症の発症と期に含まれる病態が軽症から重症の多岐にわ進行を予防することの予防的治療，および硝たることが多い。一方 ETDRS により提唱さ

子体出血や網膜剥離，黄斑浮腫による視機能れた分類は半定量的に、網膜症の重症度を判低下を改善させる対症治療として行われる。

定するが，あまりにも煩雑で日常臨床に応用

網膜症の基本的病態は，血管透過性亢進，網しにくく，立体眼底写真で判定するという規膜血管床閉塞，血管新生である。

定は日本の現状にあてはめにくい。

これらの病態を背景にして視機能障害をも糖尿病発症に対する血糖コントロールの効

たらす臨床像は，①増殖網膜症による硝子体果（１次予防）を検証するために，血糖コン

出血と牽引性網膜剥離，および②黄斑浮腫でトロールの強化療法群（厳格な血糖コントロある。これらの視機能低下を予防または改善ールを施行）と通常の治療法群（従来療法群，させる目的で網膜症の治療方針が立てられる

血糖が高めの群）との比較で、米国のDCCT，（表１）。

英国のUKPDS，および日本の Kumamoto

全経過を通して，血糖のコントロールを厳Study が行われ，いずれの報告でも長期間にわたる厳格な血糖コントロールが網膜症の発密に行うことが基本である。
糖尿病の網膜症の病期分類は，糖尿病網膜症の病態の解明，進行の予測，治療方法の選症抑制に有効であることが証明されている（表４，図２）。

択，治療の効果判定などに必要不可欠である。

網膜症の発症後も増殖前網膜症や増殖網膜

表１ 糖尿病網膜症治療方針のまとめ−43−

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

表２ Davis 分類

表３

福田分類

い。これはいったん発症してしまうと血糖コントロールでは十分に進行を抑えきれなくなってくることを意味している。
大規模臨床試験の結果では，HbA1c 値を
図１6.5％未満に抑制することを提唱しているが，網膜症の進行経路

日常生活の中でできるだけ無理なく血糖管理症への進展を抑制（２次介入）するために，を継続することが重要であることを考慮する

厳格な血糖コントロールは非常に重要であと，網膜症発症，進展抑制のための目標値でる。しかし，血糖コントロールの治療効果は7.0％未満に設定するのが妥当と考えられる進展予防においては発症予防に比較して低

（図３）。

−44−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日【他科からの提言】（/100 患者・年）

16
12
8
4
0
5

7

9

11

80

HbA1c（%）

図３

200

140 180 220 260 300

空腹時血糖値（mg /dl)

120

160

食後２時間血糖値（mg /dl)

糖尿病網膜症の治療

表４ 血糖コントロールによる網膜症進展のリスク
減少率

図２ 長期間の血糖コントロールと網膜症
A：網膜症発症，B：網膜症進展こと，インスリン治療により血管内皮増殖因
子の発現亢進などを介して網膜の虚血性変化
すでに網膜症を有する患者においては，急や血管通過性亢進が促進されることが考えら

激な血糖是正による網膜症の悪化が問題となれている。いずれにしても，網膜症が悪化する。短期間に大幅な血糖是正や低血糖によるる症例の診断が確実に行えない以上，網膜症

網膜症の悪化については，これまでにもいく

進展のリスクが高いと考えられる症例に対しつかの報告がある。低血糖を恐れるあまり血ては，同じ病期の患者よりも検査間隔を詰め

糖値を高いままに放置することは論外であるて，定期的に眼底検査を行うことが重要であが，網膜症を有する症例における血糖是正はる。また血糖の是正幅は Kumamoto Studyの網膜症の変化を把握しながら徐々に行うのが結果でも示されているように，HbA1c 値で１原則である。全身的には，過去の血糖コント

ヶ月あたり0.5％から1.0％以内が望ましいとロール状態が不明な例，長期間血糖コントロ

考えられる。
最後に，最終手段として硝子体手術があるールが不良な例，妊娠を契機に血糖是正するが血糖コントロール不良例を逆転救出できる

例などは網膜症進展の危険性が高い。
また，眼底所見としては，虚血性変化（軟性白斑）や血管透過性亢進がみられる症例でような手段ではないので，血糖コントロール
がなによりも重要である。

は十分な注意が必要である。急激な血糖是正

以上，私なりに眼科で行われている糖尿病

による網膜症進展のメカニズムの詳細は不明

網膜症についてまとめてみました。内科の先だが，高血糖状態から血糖を正常化すること

生の皆様のお役にたてれば幸いです。

により，網膜内において相対的に虚血になる
−45−

【随

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

筆】

［随

平成16年10月25日

筆］

Ｌ会便り（第４報）
宮崎市♪又モ出マシタ三角野郎ガァ〜，長四角ノ紙面ノ上デェ〜ということで，編集子の

中山医院

中 山

健

のですが，少し回復した現在はまた煩くなりました。
ところで，以前述べましたが例会の冒頭に御下命とはいえ性懲りもなく第４報をお届けはメンバー持ち回りでレクチュアがありまします。
メンバーの通称も，御本人の経時的変化に伴い違ってまいりました。御披露致します。

す。今回は，オルガノ教祖のお話の１つを要約して御紹介します。

教祖様→似非教祖→オルガノ教祖…薬師と夏には体を冷やす陰性食品を，冬には体をしての力は十二分ですが，そちらは怠けて健康

暖める陽性食品を摂取するのが自然の理であ食レストランのオーナー業に精を出しています。

る。ただし，基本は両食品を一方に偏ることその信奉者→似非信者→東洋カブレ…信仰なくバランスよく食することが必要で，このとも関連があるのか，漢方に熱心です。最近，ことにより体調を良好に保つことができる。

教祖からは置いてきぼりです。

最近は食事だけでなく体を冷やしやすいライ

巨人狂い→ダメ牧水→ヨカ牧水…詠み人とフスタイルになっているので，冷え性としてしての実績は，今や大したものです。才能がの体調不良を訴える人が増加している。ちな

枯渇しなければボク水になれるかも…。

みに，陰性食品には次のようなものがある。

軽い人→喋る昼行灯→確信犯…賑やかさは●水分の多い食べ物〜水・酢・お茶・コー

相変らずですが，その言動の内容からつけら

ヒー・コーラ・ジュース・牛乳・ビールなど。
●南方産の食べ物〜バナナ・パイナップれた仇名です。
寡黙な人→ラウンジの帝王→幹事さん…言語を発することがかなり可能となり，色々な

ル・ミカン・レモン・メロン・トマト・キュ
ウリ・スイカ・カレーなど。
●白っぽい食べ物〜白砂糖・化学調味料・役職が来るようになりました。やらせれば出化学薬品など。
（例外〜塩）。

来るんです。

●柔らかい食べ物〜パン・バター・マヨネ

慎重居士→ペーパー狂い→特許マニア…苦労して特許はとったものの，申請代に見合うーズ・クリームなど。
●生野菜〜葉もの（例外〜ダイコン・ニン

売り上げは未だのようです。
サツマハヤト→サツマボッケモン→堕ちた

ジン・イモ類・ゴボウなどの根もの）。

ベッカム…人の良いのか災いし，アチコチでいつもながらの有難い御高話でした。なお，

使いまくられています。別称は再建請負人。

お尋ねしたところ出張法話もOKだそうで

仕切屋→仕切りたがり屋→シャベリッチ…

す。お布施は充分いただきますとのことでは

一時は奇病に罹患し，その間静かで良かった

ありましたが…。

−46−

平成16年10月25日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【随

筆】

筆］

ディスプレイ
宮崎市

神宮医院

田 中 宏 幸青い海に棲息する魚の中で，求愛行動をと次第に青くなってしまうと言うのだ。その一る際に色を変える仲間が居る。数多いベラの瞬を狙ってつい数十メートルもの深場まで追仲間のうち，特に暖かい海域に棲むイトヒキ

いかける人も居るほど，最近は注目の的となベラ属やクジャクベラ属の全種類に，その華ってきた。

麗なる色彩変化が見られる。まず彼らは雌雄

現在この２属で計56種類が知られているで大きく色が異なっている。同種の雌が傍にが，1974年まではただの６種類しか知られて居てハーレムを率いる雄が興奮すると，から居なかった。やや深海性の生物である事や，

だやひれの色が一部またはほとんど全て変わ

せいぜい10cm内外の小型種がほとんどで，るのである。同属の他の種類も一斉にこの行かつ動きが俊敏で岩場や珊瑚の合間に直ちに動に出るため，しばしば海底でダイヴァーを隠れる事から，それまでダイヴァーの目を逃驚かす。この行動は決まって夕暮れに見られ，れてきた事にもよる。最近急激にダイヴァー

日中ではほとんど遭遇しない。それは外敵に人口が増え，またほんの数年前に，100mを襲われにくく，まだ相手が見える時間帯を狙越す深海にまで潜れる様なヘリウム混合ガスっての事と想像される。この体色変化はわずを使ったボンベが開発され，実際にそこまで

か数秒単位の瞬時の出来事で，産卵に漕ぎ着潜る人も増えてきた。未だに深海から辺境のけるために何度も繰り返されるのだ。

海域から毎年の様に未知の生命体が報告されこの行動は水槽内でも観察される。たとえているが，このベラの仲間も例外ではなく，雌が居なくても，同種あるいは同属の雄相手

イトヒキベラやクジャクベラだけでも分類不に攻撃を仕掛ける際も，同様の色彩変化を見能な種類がいくつか残って居るのである。彼せる事がある。狭い水槽ではなおさら競争心

らの生態は観察力の鋭いダイヴァーや生態学が芽生えるのであろうか，昼間でも時として者の手で徐々に明かされつつあるが，何故こ頻繁に見られる。特に給餌の際は激しく変化の様な変化が必要なのか，まだ明確な答えをして，相手を威嚇するのだ。その体色は別種

出せる人を知らない。

かとさえ思わせる程に劇的である。この手の過去10数年，この２属の種類を30種ばかり

魚が好きなダイヴァーに言わせれば，撮影は飼ってきた私にとって，この様な個体はさら極めて困難である。彼らは小型であるばかりに魅惑的に見える。種類によって姿・色彩はでなく元々動きが素早い。しかも瞬時の変化

決まっている。新種にはそうそうお目にかかであるだけでなく，深い場所では色そのものれる訳ではない。実はその姿・色彩からこのが違って見えると言う。この２属の仲間には個体は雑種と推定されるのだ。つまり同属の全身が赤い魚が多く，それが深くなるにつれ２種類の交配の結果生じた個体なのである。

−47−

【随

筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

図２ 同じ個体。婚姻色を出した瞬間。水槽写真。
同日撮影。

かるのである。この雄はフィリピン南部かイ
図１ クジャクベラの仲間，雄。全長６cm。

ンドネシア北部で採集されたものと想像される。様々な交配個体は海底で遭遇され，そしそれらの鑑別法は一般には難しいので省くて時には店頭で売られている。インターネッ

が，両者の雄のそれぞれ特徴的な部分を必ずトで販売する店が増え，翌々日には手に入る

どこかに残している。また彼らの棲息海域は時代になった。また時には東京の友人が，妙

やや狭く，インド洋―太平洋のある限局したな魚が売られている，と電話・メールで知ら海域にしか見出せない。だから親の２種が推せてくれる。この個体も入手後しばらくは私

定出来れば，たとえ雑種であっても産地が分を虜にし，撮影に時間を割いたものだ。

−48−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日

ひ

と

こ

入会の挨拶
医療法人将優会【ひとこと】と光る壁画

クリニックうしたに

牛

谷

義

宮崎市

秀

かんべ胃腸科・内科

神平成10年７月に宮崎市恒久に開業して戸光

今春，高校時代の恩師が来院され，内７年目に入りました。

視鏡検査にて早期胃ガンと判明した。後昭和60年３月に防衛医科大を卒業，た

日恩師より１冊の単行本を頂いた。そのだちに消化器外科を中心とした一般外科『光る壁画』は，戦後間もない日本で，を担当する第１外科に入局，大腸肛門グ

胃カメラの研究開発に，若い情熱を傾け

ループで診断から手術，ターミナルケア

た東大分院の外科医とオリンパス光学のまで担当することができました。帰県前技術者達の物語である。世界にも前例のの５年間は新宿で義父が経営する病院でない体内撮影は数々の技術的困難を乗り救急外科を担当，さらに近隣の大学病院越えて成功した。日々の診療に当たり，などから紹介された，多科にわたるター

胃カメラを開発した先達の偉業に深く感

ミナルケア患者に接する機会を得られた謝したい。

ことが現在の自分の礎となっています。
平成９年に帰宮後も外科医としてメスを手放せず，消化器癌を中心とした手術を行いながら，不得手な分野の呼吸器・循環器・脳神経疾患については実にたくさんの先生方にお世話になりながら地域医療に取り組んでいます。まだまだハン
グリーです。今後とも御指導のほど，よろしくお願い申し上げます。

−49−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【ひとこと】

ひ

と

こ

ひとこと
宮崎市

宮崎循環器病院竹永誠

私は宮崎市内の宮崎西高校の近くにある宮崎循環器病院に勤務しております。
この度，貴会への入会をお許しいただき，
ご挨拶申し上げます。
宮崎医科大学の卒業で，三井記念病院
での一般・専門研修と勤務後に宮崎医科
大学第１内科に入局しました。都城医師会病院，大学病院，県立宮崎病院勤務と宮崎医大薬理学教室での基礎研究の後，平成６年の開院とともに当院に勤務し，平成15年より院長を務めております。私どもの病院は，循環器内科と腎臓内科を中心としておりますが，いわゆる成人
病・生活習慣病を背景に持つ患者さんが多いため，これらの治療にも力を入れております。
県内科医会の諸先生方には今後とも，
ご指導ご鞭撻のほどよろしくお願い申し
上げます。

−50−

と

平成16年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

平成16年10月25日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と理事就任のご挨拶

ケアの受け入れ体制が無いために叶えられな
いまま，辛いお別れを繰り返していました。

いしかわ内科石 川 智 信新しい治療法を研究していくことが医師を志した者の第一の責務であると，当初は考えてこのたび小牧先生方のご推挙を得まして,いました。しかし現実は厳しく，ただ延命治宮崎県内科医会の理事の任を勤めさせて頂く療を行っていくことしかできない無力感に苛事になりました。私自身は大学での学術研究まれる日々が多かったような気がします。

の面でほとんど成果を挙げないまま開業した

そんなわけで平成6年11月7日，在宅療養を身であり，お誘いを受けました時，はたして希望する方達の受け皿になろうとして，宮崎本会の活動のお役に立てるものかどうかと戸市の神宮西町に開業した次第です。開業して惑いました。しかし現在、宮崎市郡医師会が今年で10年になりますが，ご自宅で家族の皆医師会病院の緩和ケア病棟を中心に展開してさんと看取りを行った方達は90余名になりまいます在宅緩和医療を推進している一人としす。そのほとんどが悪性腫瘍の方であり，ごて，この活動を県全体に広げたいという思い

自分の病名や予後を理解していました。そのがあります。そのためには是非，県内科医会

多くの方は自分の運命を呪い，苦しみ，そしの先生方のご理解を賜ることが重要であるとて諦念し，泣きながら，そして時に笑いなが考えており，本会の理事の末席に加えて頂く

ら，ご家族と支えあって最後の時を自分の家事で新たな仲間作りができるのではないかとで自分らしく過ごされました。病院の中での思いまして，恥ずかしながら任を受けさせてお別れと決定的に違うのは，在宅では苦痛を頂きました。どうぞよろしくご指導の程，お取り除く治療は最大限行いますが，単なる輸願い申し上げます。

液等の延命治療は本人と話し合って行わない

さて私は，昭和58年に宮崎医科大学を卒業ために，安らかな最後を迎える方が多いといし，同大学の第二内科学教室に入局しました。

うことでしょう。そして子供や孫達も一緒に

初代の津田教授と現在の坪内教授の下で主になって患者さんを支えていく過程で命の受け肝臓病を中心とした臨床・研究を行ってきま継ぎが自然に行われることも，辛いお別れのした。この第二内科の病棟には，肝臓癌や白後に残る素晴らしい余韻だと思われます。

血病をはじめとする悪性の血液疾患の患者さ一人で行わずに仲間を作ってやれば，在宅んが多く，医大病院の中でも死亡退院する方

緩和医療は決して大変な重荷ではありませが一番多い所でした。もはや助かる可能性がん。是非本会の会員の皆様にも，仲間を作りほとんど無くなった患者さんの多くが家に帰在宅緩和ケアを広げて頂けますようお願いい

りたいという願望を持ちながらも，在宅緩和

たします。

−51−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【理事からひとこと】

平成16年10月25日

理 事 か ら ひ と こ と「絵描き」から「画商」へ
都城市

芸人と同じで永遠の若手と言われ，寂しい思いをしていました。ここ数年若い会員が増え

久保原田中医院

田 中 穣 弐て，うれしく思っています。今年から，都城市郡医師会健康サービスセンター担当理事もこんにちは。都城の田中穣弐です。都城市

させて頂いており，元々，夜の飲み方の多か

郡医師会は田中姓が多く，職場でも医師会でった私は，夜の日程のやりくりに苦労していも夜の店でも，「ジョージ」とか「ジョージます。

先生」時には「Jony」と呼ばれています。

病院経営学や医療制度，社会貢献について

久留米大学医学部の先輩である仮屋純人副会

は，大学では全くトレーニングを受けておら長の命令で内科医会の理事をさせて頂くことず，開業後も勤務医時代と同じく，診療にのになりました。未熟者ですが，どうぞ宜しくみ没頭しておりました。ところが，開業15年

お願い致します。

の経験を積み，最近，決算報告をしたり，事

私は，大学の医局（久留米大学第２内科）

業や医療の問題点を考えさせられたりで，で出世する前に早く開業したので，開業して「絵描き」から「画商」へと姿を変えつつあ

15年になります。当時，仮屋先生らが若手会るようです。自院の将来はもちろん，医師会員の中心的存在で，あらゆる場所で名前が出や日本臨床内科医会の発展にも力になれるよていたのを覚えています。私が開業10年目ぐう，精進したいと思います。今後とも御指導らいの頃に，年下の会員が少なく，売れない宜しくお願い致します。

−52−

平成16年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

【写真・デッサン】「ワイキキの夕暮れ」

都城市

折 津

達

「ハナウマ湾」
（ハワイ）

都城市

折 津

達

−53−

【短歌・俳句】

西
都
市

児 児
玉

玉 ク

ク き 燦 そレ ょ 燦 しソ う と てン も ふ ま橋 鏘 り たの 然 そ 日下 と そ はをぐ め
高 た 朝 ぐ崎 だ 日 り
川 鏘 の
が 然 な
流 と か
れ
を
る

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

そ 再 こ 季れ び の 節ぞ は 古 はれ 戻 い めの る 石 ぐメ こ 橋 りモ と の
リ の 上 月ー な を 日
い 通 は
そ り ゆ
れ す く
ぞ ぎ
れ た
の
刻

ぼ こ こ さ こ 肩
く の の ざ の とら 橋 橋 な 橋 肩の を の み の を
歳 包 下 と 下 並
月 む を な を べを 川 刻 っ 日 じ
記 風 は て 々 っ
憶 が ろ 消 の とす 楽 う え 喧 佇
る し ろ 去 騒 っ
む う る が て
日 と あ 瀬 い
も 流 い に よ
悲 れ だ 砕 う
し 逝
け よ
む く
日 が
も

リ

健 ニ
ッ
二

ク

−54−

平成16年10月25日

淋 喜 ひ そ は ク
し び と し つ レ
さ は り て 夏 ソ
は い 灯 ぼ の ン
い つ の く 蛍 橋
つ も 下 ら の のも 淋 に の 夜 下
喜 し に 友 の をび さ れ 情 宴 高
の の か
崎
後 後 む
川
に に 北
が
や や 風
流
っ っ の
れ
て て 夜
る
来 来
た た

ク
レ
ソ
ン
橋

平成16年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第66号

−55−

【短歌・俳句】