脳卒中医療体制検討特別委員会
目次

脳卒中医療体制検討特別委員会報告書
Ⅰ． はじめⅡ． 予に防Ⅲ． 病院

前救護

Ⅳ． 急性期治療

Ⅴ． 回復期リハビリテーション
Ⅵ． 維

持期施設

Ⅶ． 平成 24 年度広島大学病院を管理型病院としての脳卒中地域連携パス
症例検討会について
Ⅷ． 委員会報

告脳卒中医療体制検討特別委員会（平成 24 年度）

脳卒中医療体制検討特別委員会報告書
広島県地域保健対策協議会 脳卒中医療体制検討特別委員会
委 員 長

Ⅰ． はじめ松本昌泰

広島県では 35.5 分間（平成 22 年は 34.7 分間）を要にしている。特に離島・山間部では，市中よりもこの脳卒中は，国民医療費を要している疾患の第二位救急搬送時間が長くなることは推定され，この離を占めており，寝たきり原因の第一位である。脳卒

島・山間部が多い地域においては，遠隔医療の開中の死亡率は昭和 40 年代から徐々に低下しており，発・応用など，特に対応を要求される。

さらに肺炎による死亡率の急増と重なり，平成 23 年

一般市民には脳卒中は，その発症時にさまざまな度人口動態統計において死亡原因における第四位と神経症状を示すことがまだ十分には理解されていななった。一方で高齢化社会の到来，生活習慣病の増いため，医療機関受診が遅れること，初期症状出現加を背景に，患者総数は増加の一途をたどっている。

時に家族など患者周囲がすみやかに救急隊に連絡し厚生労働省研究班発表では，平成 22 年では約 170 万専門の急性期医療機関へ受診させることを一般市民人程度の脳卒中患者が，平成 32 年には約 288 万人にへの啓発事業として積極的に活動してきた（図 1 ）。

達すると試算されており，その発症を未然に予防することは保健衛生上の最優先課題として位置づけられる。平成 17 年に組織プラスミノーゲンアクチベーター（tissue plasminogen activator：rt-PA）が本邦で認可され，脳梗塞治療は新たな時代を迎えた。わが国 に お け る rt-PA 治 療 の 市 販 後 調 査 を 解 析 し た
J-MARS 試験によると，発症から rt-PA 静注療法開始に要した時間は平均 133 分であった。平成 24 年 9 月
からは，それまで発症後 3 時間以内であった rt-PA 静注療法の適応時間が発症後 4.5 時間まで延長され，治療の対象となる患者数の増加が予想される。しかしながら，脳梗塞急性期血栓溶解療法は治療開始が早いほど治療効果が上がることがすでに知られており，適切な診断と，それを支える医療機関への迅速な搬送が求められる。これを達成するために急性期疾患
7D が提唱されている。7D とは（1）発見（Detection），（2）出動（Dispatch），（3）搬送（Delivery），（4）来院（Door），（5）情報（Data），（6）方針決定（Decision），（7）治療開始（Drug）を表しており，これら一つ一つの質の向上と時間の短縮を図るとともに各々の連携を円滑に行うことにより，急性期疾患に対する治療効果が向上することが示されている。
一方，救急搬送時間は年々延長しており，平成 23 年
では全国平均で 38.1 分間（平成 22 年は 37.4 分間），（ 77 ）

図₁

社団法人日本脳卒中協会広島県支部主催「第 9 回広島脳卒中市民シンポジウム」

平成 24 年 12 月 16 日に広島国際会議場にて、県医師会などの後援をえて「笑いと健康〜笑う門には福来る〜」をテーマとして講演が行われた。このシンポジウムは一般市民への医師会の取組みの報告および脳卒中予防の啓発活動の一環であり、脳卒中の患者・家族を主体とした一般市民および医療・保健・福祉関係者約 280 名が参集した。

脳卒中の早期検出にむけて，“Act FAST” というキャ療機関は，医院・診療所での「かかりつけ医」であンペーンがはられている。これは脳卒中の主要症状り，邦文のみならず英文により世界で参照されていが「顔面麻痺」，「片麻痺」，「言語障害（構音障害やる脳卒中治療ガイドライン 2009 に則した診療を実施失語をふくむ）」であり，これらのうちの一つでも傷できるように，広島県医師会・各地区医師会が主導病者の症状として確認できた場合には脳卒中であるとなり多くの研修会・講演会が行われた。初期の脳可能性が 72％であり，シンシナティ病院前脳卒中ス

症状出現時に，適切な対応を行い，急性期医療を担ケール（CPSS）として脳卒中病院前救護の脳卒中検

う医療機関への受診勧奨について指示すること，ま出 に 活 用 さ れ て い る。世 界 脳 卒 中 機 構（Worldた高血圧，糖尿病，高脂血症，心房細動などの基礎Stroke Organization）でも，ケープタウンでの会議疾患および危険因子に対するエビデンスに基づいたで World Stroke Day を毎年 10 月 29 日に定め，本年管理・治療が脳卒中の発症予防に有効であることがのキャンペーンでは，「脳卒中は，世界で 2 秒に 1 人

広く医療現場に浸透した。また，患者本人および家発症し，6 秒ごとにその 1 人が亡くなり，全人口の族など患者の周囲にいる者に対する啓発のため日本6 人に 1 人が脳卒中を生涯に一回は経験している非脳卒中協会や県医師会の後援を得て，各地区で市民常に頻度が高く社会的に問題な疾病であるため，世公開講座などが開催された。これらの市民公開講座

界全体で脳卒中の啓発と予防，急性期治療と発症後や，World Stroke Organization の World Stroke Dayのケアとサポート体制を整える必要がある」としての脳卒中予防のキャンペーン（図 2 ），日本脳卒中協いる（図 2 ）。このような活動を通じて，脳卒中専門会の脳卒中週間，県医師会と広島大学大学院が共同医のみならず地域の実地医家が脳卒中再発予防を担で行ってきた心筋梗塞・脳卒中予報に対して，地元う地域連携がより円滑に行える体制が整いつつある。

新聞社や放送局を含めたマスコミにより，市民への啓発活動への力強い支援を得ることができたことも特筆すべきことである。

Ⅲ． 病 院 前 救 護
応急手当・病院前救護の機能に関しては，脳卒中の疑われる患者が，発症後 2 時間以内に専門的な診図₂

療が可能な医療機関に到着できることを目標としてWorld Stroke Day October 29, 2013．

きたが，本人および家族など周囲にいる者が，発症世界では 6 人のうち 1 人が生涯に一回は脳卒中を発症し、6 秒ごとに 1 人が死亡し、現在 3,000 万人が後遺症に苦しんでいる。
この脳卒中発症予防のキャンペーンとして世界に発信されている（www.worldstrokecampaign.com)。

後速やかに救急搬送を消防署へ要請すること，そして救急救命士などが地域メディカルコントロール協議会の定めた活動プロトコールに沿って，脳卒中患者に対する適切な観察・判断・処置を行うことがで急性期病院から，切れ目なき治療・リハビリテーきるように努力した。急性期医療を担う医療機関へ，ション・家庭や社会復帰が行えるべく，医療連携可

発症後すみやかに搬送すること，発症後 2 時間以内能な回復期病院および維持期施設の構築を継続し，の搬送が可能な場合，組織プラスミノーゲンアクチ診療の流れと連携が円滑に行えるように，平成 24 年

ベーター（rt-PA）の静脈内投与による血栓溶解療法

2 月 1 日現在で，脳卒中に関わる各機能を担う医療が実施可能な医療機関に直接搬送することが可能と機関数は，急性期（rt-PA）27 施設，急性期（rt-PAなった。広島市内においては輪番制，また圏域を越以外）32 施設，回復期リハビリテーション 97 施設，えた患者優先の救急隊の現場搬送力が向上したこと

維持期リハビリテーション 159 施設，在宅支援の維にも貢献した。

持期 265 施設が登録され，広島県のホームページに公表されている。

Ⅱ． 予

日本臨床救急医学会などの 3 学会では，脳卒中に対する病院前救護の体系化・標準化に取り組み，PSLS（Prehospital Stroke Life Support；脳卒中病院防前救護）を策定しており，現在，多くの都道府県に発症予防つまり初発および再発予防に該当する医て，この教育プログラムに添った救急隊員への勉強（ 78 ）会の実施や一般市民への啓発活動を行っている。広立位，関節可動域訓練，摂食・嚥下訓練，言語聴覚

島県においては，救急救命士を含めた救急隊員や医療法，装具を用いた早期歩行訓練，セルフケア訓練

師，看 護 師 な ど の 医 療 従 事 者 を 対 象 と し，ISLSなどのリハビリテーションが実施可能であること，（Immediate Stroke Life Support；脳卒中初期診療法）／⑥回復期（あるいは維持期，在宅医療）の医療機関

PSLS ハイブリッドコースを平成 22 年より開催し，などと診療情報や治療計画を脳卒中地域連携パスを

脳卒中医療に関わる病院前と病院を結ぶ共通言語と利用して共有するなどして患者情報交換しているこ

共通認識を広げる活動を行っており，平成 24 年 8 月と，が浸透した。以上は脳卒中専門医，脳神経外

5 日（日）に第 3 回広島 ISLS/PSLS コースを開催し科・神経内科専門医，救急専門医および ISLS コースた。また，広島大学においても，平成 22 年度以降入を修了した者や同等の能力を有する者がリーダシッ

学の医療系学部学生を対象として，入学時のオリエプを発揮しながら，専門看護師や理学療法士，検査ンテーションにて PSLS のエッセンスを実技講習と技師など多職種が協力して遂行されてきた。また，して行っている。さらに，医学部卒前病院実習の中

前述の通り，ISLS/PSLS ハイブリッドコースを開催

で公式 ISLS コースを実施し，ISLS の認定をもったすることにより，病院前と急性期病院との連携を図卒業生を排出している。

り，救急受け入れのスムーズ化の向上にも寄与している。

Ⅳ． 急 性 期 治 療

Ⅴ． 回復期リハビリテーション

超急性期脳梗塞対応機能を有する救急医療機関（rt-PA 静注療法施設基準を満たす施設）および急性身体機能を回復させるリハビリテーションによる期脳卒中対応機能を有する施設は，患者の来院後 1

回復期機能を有する施設（リハビリテーションを専時間以内（発症後 4.5 時間以内［平成 24 年 9 月よ門に行う病院または回復期リハビリテーション病棟り］）に脳梗塞に対する rt-PA 治療を行うこと，高血を有する病院）においては，身体機能の早期改善の圧性脳内出血に対する速やかな降圧療法など専門的ための集中的なリハビリテーションを実施することな治療を開始すること，廃用症候群やさまざまな合と再発予防の治療や基礎疾患・危険因子の管理を実併症の予防，早期にセルフケアについて自立できる施することを目標とし，脳卒中治療ガイドラインためのベッドサイドからのリハビリテーションを実2009 に則した診療を基盤としてリハビリテーション施することが目標とされ，rt-PA が本邦で保険適応とのさらなる実践がなされた。再発予防の治療（抗血なってから速やかに達成された。該当する医療機関

小板療法，抗凝固療法など），基礎疾患（心疾患・不には脳卒中治療ガイドラインに則した診療，すなわ整脈）・危険因子（高血圧・糖尿病・脂質異常症・肥ち，①血液検査や画像検査（X 線検査・CT 検査・満・喫煙・過度の飲酒）の管理を行い，失語や高次MRI 検査・超音波検査）が 24 時間実施可能となる脳機能障害（失行・失認，記憶障害，注意障害なように整備され，脳卒中が疑われる患者に対して，ど），嚥下障害，歩行障害などの機能障害の改善およ医師による専門的神経学的診察を含めた診療が 24 時

び日常生活活動（ADL）の逐次評価と治療方針の決間実施可能であること，②適応のある脳梗塞症例に定，問題解決志向の治療の向上がなされた。理学療

対し来院後 1 時間以内（もしくは発症後 4.5 時間以法・作業療法・言語聴覚療法などのリハビリテー内）に rt-PA の静脈内投与による血栓溶解療法が確

ションが，専門医療スタッフにより急性期病院に比実に実施可能であること，③脳動脈瘤破裂によるクし，より集中的かつ効率的に実施され，また同時にモ膜下出血や頭蓋内圧亢進による脳ヘルニアの危機

抑うつ状態，せん妄，認知症への対応を行い，脳卒が近い頭蓋内出血，脳梗塞による広範囲脳浮腫によ中地域連携パスの共有などにより急性期の医療機関る脳ヘルニアなどに対して，外科的治療が適応と判および維持期の医療機関などと診療情報や治療計画断した場合には，すみやかに外科医が招聘され緊急を連携していることが確認された（図 3 ）。脳卒中連開頭手術や血管内治療が可能であること，④呼吸・携の管理型病院が主催する地域連携脳卒中症例検討

循環管理，栄養管理などの全身代謝管理および感染会が定期的に少なくとも年 3 回行われ，問題点の提症・心臓合併症などに対する診療が可能であること，起と解決について議論することが，情報交換から地⑤これらの合併症のリスク管理のもとに早期座位・域でのシームレスなリハビリテーションの技量向上（ 79 ）

実施することおよび最期まで在宅などでの療養を望む患者に対する看取りを行うことが目標となっているが，再発予防の治療，基礎疾患・危険因子の管理，抑うつ状態への対応，生活機能の維持および向上のためのリハビリテーション（訪問および通所リハビリテーションを含む），通院困難な患者の場合，訪問看護ステーション，薬局などと連携した在宅医療，回復期（あるいは急性期）の医療機関などと診療情報や治療計画を共有して連携すること，診療所などの維持期におけるほかの医療機関と診療情報や治療
図₃計画を共有するなどして連携すること，特別養護老広島県共通脳卒中地域連携パス

人ホーム（介護老人福祉施設），認知症高齢者グループホーム，有料老人ホーム，ケアハウスなど自宅以に極めて有用となり，患者および医療従事者，地域外の居宅においても在宅医療を実施し，希望する患医療全体に貢献するものとなった。このように，急者にはこれらの居宅で看取りまでを行うこと，介護性期病院で行われている早期離床から始まるリハビ

支援専門員と連携し居宅介護サービスを調整するこリテーションと有機的に連携し，回復期におけるリとなどが次第に達成されてきた。

ハビリテーションを集中的に行うことが，患者の転帰に寄与することが確認され，脳卒中地域連携パス

Ⅶ． 平成 24 年度広島大学病院を管理型病院としての脳卒中地域連携パス症例検討会にの有用性が示唆されてきている。

ついてⅥ． 維 持 期 施 設

平成 24 年度脳卒中連携パス症例検討会は，平成日常生活への復帰および（日常生活の）維持のた

24 年 6 月 21 日（木），平成 24 年 11 月 12 日（月），めのリハビリテーションを実施する機能を有する回

平成 25 年 1 月 23 日（水）19：00〜20：15 に広島大復期施設（介護老人保健施設・介護保険を用いてリにて行われた。第 3 回には 26 施設約 100 人の参加がハビリテーションを行う病院，診療所）は，生活機あった。また，各回 2 症例の症例検討を行い，症例能の維持・向上のためのリハビリテーションを実施

毎の臨床上の問題点や社会的な問題点への対応につし，在宅などへの復帰および（日常生活の）継続をいて活発な議論がなされた。この対応における脳卒支援することを目標としている。再発予防の治療，中連携パスの活用上の問題点や回復期リハビリテー

基礎疾患・危険因子の管理，抑うつ状態への対応なションから急性期病院への要望などを伺った。現状

どを行い，リハビリテーションスタッフによる生活にて，広島県共用脳卒中地域連携パスにおける明ら機能の維持および向上のためのリハビリテーション

かな問題点の指摘はなく，活用においても，好評で（訪問および通所リハビリテーションを含む）や，介あることが確認された。

護支援専門員が自立生活または在宅療養を支援する

Ⅷ． 委 員 会 報 告ための居宅介護サービスを調整することが実施された。また，地域連携パスを用いて，回復期（あるい平成 24 年度第 1 回地対協・脳卒中医療体制検討特は急性期）の医療機関などと，診療情報や治療計画，別委員会が，平成 24 年 12 月 12 日（水）に開催され維持期の患者の転帰情報を共有するなどして連携がた。この中で協議された内容として，（1）脳卒中の可能となってきている。また，生活の場で療養でき発症予防，（2）急性期の医療機関への迅速な搬送，るよう支援する維持期機能を有する施設（診療所，（3）中山間地域における rt-PA 治療の実施体制，（4）

訪問看護ステーション，療養通所介護事業所，薬局

地域連携クリティカルパスの利用促進などについてなど）では，患者が在宅などの生活の場で療養できの検討が行われた。

るよう，介護・福祉サービスなどと連携して医療を（ 80 ）

広島県地域保健対策協議会 脳卒中医療体制検討特別委員会
委員長

松 本

昌 泰

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

委

阿 部

直 美

広島県看護協会

磯 部

尚 幸

市立三次中央病院員

上 田 久仁子

広島市東区役所厚生部

大 田

泰 正

脳神経センター大田記念病院

大 庭

信 二

呉医療センター・中国がんセンター

沖 田

一 彦

広島県理学療法士会

加世田ゆみ子

広島市総合リハビリテーションセンター

木 平

健 治

広島大学病院

木 矢

克 造

県立広島病院

栗 栖

薫

広島大学病院

黒 木

一 彦

厚生連廣島総合病院

桑 原

正 雄

広島県医師会郡 山

達 男

広島市立広島市民病院

小 島隆

坂 上隆 士

津 村

龍

土 手

慶 五

広島県医師会豊 田章 宏

中国労災病院豊 田

秀 三

広島県医師会

鳥 居

剛

服 部

文 子

神石高原町立病院林

拓 男

公立みつぎ総合病院

檜 谷

義 美広島県医師会

細 見

直 永

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

山 下

拓 史

広島市立安佐市民病院

勇 木清

広島県歯科医師会
広島県健康福祉局医療政策課
広島大学病院高度救命救急センター

呉医療センター・中国がんセンター

東広島医療センター（ 81 ）