大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱
（趣 旨）
第１条

知事は、将来の大分の発展を支える国際的な視野を持った人材を育成するため、高校生等が短期の海外派遣プログラム（以下「プログラム」という。
）に個人で参加するために要する経費に対し、予算の定めるところにより派遣支援金を交付するものとし、その交付については、大分県補助金等交付規則（昭和４３年大分県規則第２７号。以下「規則」という。
）に定めるもののほか、この要綱に定めるところによる。
（支援金の対象者）
第２条 支援金の申請に当たっては、次の各号の要件をすべて満たしている者とすること。
（１） 大分県内に所在地を有する高等学校、特別支援学校高等部、高等専門学校（第１学年から第３学年までに在籍する者に限る。）及び専修学校高等課程に、派遣期間中、在籍している者（２）

学校、地方公共団体又は高校生の留学・交流を扱う民間団体が主催するプログラムに、個人で参加する者（３） プログラム実施期間が、原則２週間以上１年未満の計画であるもの（４） 前年度の学年における全体の評定平均値が３．５（７．０）以上、かつ、外国語科目の評定値が４．０（８．０）以上であること（括弧内は１０段階評価の場合）（５） 大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱に係る交付決定
日以降に日本を出国するプログラムに個人で参加する者（支援金の交付内容）
第３条

支援金の交付額は、１人当たり１０万円を限度とし、その額と交付対象経費の実支出額から民間団体等から給付された奨学金等の額を引いた額（一万円未満切り捨て）のいずれか少ない額とする。
２

支援金の交付対象経費は、知事が別に定める交付対象期間（以下「交付対象期間」という。
）に支出した費用のうち、以下に列記するものとする。
（１） 国際航空運賃（１往復分）（２） 自宅から出国する国際空港までの国内交通運賃（１往復分）（３） 受入国の国際空港から派遣先までの国内交通運賃（１往復分）（４） 空港税、燃油サーチャージ及び出国手続きに要する諸費用（５） 査証（ビザ）及び旅券（パスポート）の取得手続きに要する諸費用（６） 外国の正規の後期中等教育機関等に納付する研修費、施設利用費等（７） 海外傷害保険料（８） 寮費、ホームステイの場合ホストファミリーに支払う費用（９）

学校、地方公共団体又は民間団体等が主催するプログラムについては（１）～（８）の一部又は全部を含むプログラム費用（募集期間及び人数）
第４条 募集期間及び人数は、毎年度、予算の範囲内において知事が別に定める。
（支援金の交付申請）
第５条 支援金の交付を受けようとする者（以下「申請者」という。
）は、知事が別に定める期日までに、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付申請関係書類（第１号様式）に大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付申請書（第２号様式。以下「交付申請書」という。
）及び次に掲げる書類を添付して、知事に提出しなければならない。
（１） プログラム参加計画書（第３号様式）（２） 大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金推薦書（第４号様式）（３） 誓約書（第５号様式）（４） 大分県暴力団排除条例に基づく誓約書（第６号様式）（５） 成績証明書（厳封）（６） 申請者が在籍校に提出した留学願の写し（７） 校長が発行した留学許可書の写し（８） プログラム参加に係る経費を証明する書類（見積書等）の写し（９） 奨学金等の通知の写し（奨学金を申請する者のみ）（１０）その他知事が必要と認める書類
２

申請時に前項第６号、第７号及び第９号の書類が提出できない場合は、当該書類を取得次第、速やかに提出するものとする。

（補助条件）
第６条 規則第５条の規定による補助条件は、次のとおりとする。
（１） プログラムの内容又は経費の配分の変更（知事が定める軽微な変更を除く。
）をする場
合は、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金変更承認申請書（第７号様式）に変更したプログラム参加計画書（第３号様式）を添付して提出し、知事の承認を受けること。
（２） プログラム参加を中止する場合は、知事に承認を受けること。
（３） プログラム参加が予定の期間内に完了しない場合又はその遂行が困難となった場合は、速やかに知事に報告し、その指示を受けること。
（４） この支援金対象経費の支出を証する領収書等の証拠書類は、プログラム参加を修了した日の属する年度の翌年度から５年間整備保管すること。
（５） 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）又は暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。
）若しくは暴力団員と密接な関係を有する者であってはならないこと。
（６） その他、規則、募集要項及びこの要綱の定めに従うこと。
２

規則第５条第１項第１号の規定による知事の定める軽微な変更の範囲は、支援金の額に変更を及ぼさないで、支援金の交付目的に反しない内容の変更とする。

（支援金の交付決定）
第７条

知事は、申請者から第５条第１項の規定による支援金の交付申請があったときは、申請者が第２条に規定する要件を満たしていることを確認し、書類審査を実施し、各申請者について、交付の可否を決定するものとする。
（支援金の交付決定の通知）
第８条

規則第６条の規定による通知は、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付決定通知書（第８号様式）により校長を通じて行うものとする。
（申請の取下げできる期間）
第９条

規則第７条第１項の規定により申請の取下げをすることのできる時期は、交付決定の通知を受けた日から起算して１５日を経過した日までとする。
（支援金の交付方法）
第１０条

この支援金は、プログラム参加に伴う費用の支出後に精算払の方法により交付するものとする。ただし、知事が必要と認めた場合は、概算払の方法により交付することができる。
２

知事は、支援金を、交付の決定を受けた者（以下「支援金決定者」という。）が成人である場合は本人名義の金融機関口座に振り込むものとし、支援金決定者が未成年者である場合は支援金決定者の保護者名義の金融機関口座に振り込むものとする。ただし、いずれの場合もその口座は日本国内のものに限るものとする。

（支援金の交付請求）
第１１条

支援金決定者が、支援金の交付を請求しようとするときは、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付請求書（第９号様式）を知事に提出しなければならない。
２

前項の交付請求書の提出にあたっては、第３条第２項に定める交付対象経費の支出を証する書類を提出しなければならない。

（実績報告）
第１２条

規則第１２条の規定による実績報告は、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金実績報告書（第１０号様式）及び次に掲げる書類を添付して、完了した日又は中止等の承認の日から、３０日を経過した日までに知事に提出しなければならない。ただし、交付申請の時点で、既に費用の支出を完了している者は、交付決定通知を受けた日から３０日を経過した日までに知事に提出しなければならない。
（１） 領収書の写し等留学に係る費用の支出を証する書類（２） 奨学金等の通知の写し（奨学金を申請しない場合は添付不要）（３） その他知事が必要と認める書類（支援金の額の確定通知）
第１３条

規則第１３条の規定による通知は、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金額の確定通知書（第１１号様式）により行うものとする。
（交付決定の取消し等）
第１４条

知事は、次の各号のいずれかに該当する場合には、交付決定の全部を取り消すことができる。
（１） 交付決定を受けた者が偽りの申請により交付決定を受けたとき。
（２） 交付決定を受けた者がやむを得ない事情を除いてプログラム参加を中止したとき。
（３）

交付決定を受けた者が不正、その他不適当な行為を行い、知事が当該交付決定を取り消すことが適当と判断したとき。

（支援金の返還）第１５条

知事は、前条の規定により支援金の交付決定を取り消した場合において、既に支援金が交付されているときは、支援金全額の返還を命ずるものとする。
２

知事は、書面により、返還の命令を支援金決定者に通知するとともに、校長に通知するものとする。

３

支援金決定者又は第１０条第２項の規定に基づき支援金を保護者に支払った場合における当該保護者は、支援金の返還が命じられた場合、知事が定める期限までに支援金を返還しなければならない。
（報告書の提出等）
第１６条

支援金決定者は、別途在籍校に通知する高校生の留学促進事業（個人短期留学）派遣

生の状況報告をプログラム参加後１か月以内に、知事に提出しなければならない。
２

支援金決定者は、プログラム参加終了後１か月以内に大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金修了報告書（第１２号様式）を知事に提出しなければならない。

３

支援金決定者は、プログラム参加中の居所又は住所を変更した場合は、知事に遅滞なく報告しなければならない。

（支援金決定者の責務）
第１７条

支援金決定者は、本支援金交付の趣旨を踏まえ、プログラム参加の成果が最大限収められるよう努めなければならない。
２

支援金決定者は、プログラム参加中及びプログラム参加修了後も継続して、大分県が実施する海外戦略の推進に協力しなければならない。

（書類の提出部数等）
第１８条

規則及びこの要綱の規定により知事に提出する書類の部数は１部とし、その様式及び提出期限は、この要綱の本則に定めのあるもののほか、別に知事が定めるところによる。
附則

この要綱は、平成２７年度の予算に係る大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金から適用する。
附則

改正後の要綱は、平成２８年度の予算に係る大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金から適用する。
附則

改正後の要綱は、令和２年度の予算に係る大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金から適用する。
附則

改正後の要綱は、令和３年度の予算に係る大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金から適用する。

第１号様式（第５条関係）

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付申請関係書類
年
大分県知事

月日

殿
学校 名

職・氏名
年度

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金の交付申請の関係書類を別添のとおり送付します。
記
１

申請者

２

添付書類
（１）

氏 名

年度

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付

申請書（第２号様式）（２） プログラム参加計画書 （第３号様式）（３） 大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金推薦書（第４号様式）（４） 誓約書（第５号様式）（５） 大分県暴力団排除条例に基づく誓約書（第６号様式）（６） 成績証明書（厳封）（７） 申請者が在籍校に提出した留学願の写し（８） 校長が発行した留学許可書の写し（９） プログラム参加に係る経費を証明する書類（見積書等）の写し（１０）奨学金等の通知の写し（奨学金を申請する者のみ）（１１）その他知事が必要と認める書類※（７）、（８）及び（１０）が申請時に添付できない場合は、取得次第、速やかに提出するものとする。

第２号様式（第５条関係）

年度 大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付申請書
年
大分県知事月日殿

下記のとおり、

年度大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金を交付されるよう大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱第５条の規定により申請します。
申請者 住 所氏

名（※申請者が未成年者の場合は、保護者の同意が必要です。
）
本支援金の申請に同意します。
保護者 住 所氏
ふりがな名生年月日

申 請 者

（年 齢）

氏

（注１）

名

年
（満月日生歳）

自宅電話番号 :〒現 住 所携帯:

Email :
※学校名、学科・コース等を記入のこと

学 校 名（学科・コース）（学年:氏名:緊急〒連 絡 先（注２）

続柄:学年）
自宅電話番号 :携帯:

Email :

（注１） 年齢は本年４月１日現在の満年齢を記入してください。
（注２） 申請者が未成年者の場合は、保護者の連絡先を記入してください。
※□ 私は個人情報の取扱いについて同意します。
（申請者（未成年の場合は保護者）が☑してください。）
個人情報の取扱いについて申込書に記載された情報は、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金選考実施の円滑な遂行のために用い、それ以外の目的には使用しません。また、大分県個人情報保護条例に基づき適正に管理します。
※裏面も記入してください。

（裏 面）
国使

名用言語

留学先

※西暦で記入。

派

遣期

間
年月日～年月日※検定試験（TOEIC 等の英語検定、中国語検定、SAT 等）の取得資格やスコア

外 国 語 能 力

第３号様式（第５条関係）

プ ロ グ ラ ム 参 加 計 画 書
学校名
氏

名

プログラム参加の目的、プログラム参加中の計画（学校及び学校以外の活動）、帰国後の計画（プログラム参加で得たことをどのように活かすか、大分県の国際化にどのように寄与するか）、支援金の支出計画等について、日本語で記入してください。
１

プログラム参加の目的

２プログラム参加中の計画

３

帰国後の計画４

支援金の支出計画
項目

留学に要する１

経費※交付対象期間内に支出す

予算額

外国の正規の後期中等教育機関等支援金交付申請額円（上限額１０万円）に納付する研修費、施設利用費等円

２

国際航空運賃（１往復分）

３

空港税、燃油サーチャージ及び出国るものに限る。

円

手続きに要する諸費用
４

査証（ビザ）及び旅券（パスポート）円の取得手続きに要する諸費用
５６７円

海外傷害保険料
学校、地方公共団体又は民間団体等が主催する海外派遣プログラムの参加費（注１）円

その他の費用※上記１～７の費用の計①円②円①－②の額（１万円未満切り捨て）③

円③の額と限度額１０万円のいずれか少(A)円

民間団体等からの奨学金等らの支援金等） 民間団体等名（奨学金等（他か交付対象経費円）

算定額
交付対象経費(B)円

ない額（注２）（注１）「６ 学校、地方公共団体又は民間団体等が主催する海外派遣プログラムの参加費」については１～５及び７の一部又は全部が含まれている場合は、該当欄を空欄にし、６にて一括した金額を記入すること。ただし、選考費用、受験料等については、この限りでない。
（注２）(A)で算出した額と(B)の額は一致したものを記入すること。
５その他

（備考）
「４ 支援金の支出計画」を変更する場合は、変更前と変更後が比較対照できるよう、変更部分を二段書きにし、変更前をかっこ書きで上段に記載のうえ、「第７号様式（第６条関係） 大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）支援金変更承認申請書」に添付して提出すること。

第４号様式（第５条関係）

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金推薦書
大分県知事

殿
学校 名

推薦者 職・氏名
下記の者を年度

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金対象者としてすべての要件を満たしていると認め、推薦します。
被推薦者（学生）氏名

記入日

年月日

推薦理由（学生像、留学の意思の確認、将来への期待等について自由に記載してください。）

氏

名

記
入

出願者との関係役職等者
連絡先

電話番号（－－）

第５号様式（第５条関係）

年
大分県知事

月日

殿

（申請者） 住 所
氏

名

※署名

（保護者） 住 所
（注）
氏

誓約名

※署名書

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付者に決定された場合には、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱の規定を固く守り、学業に精励することを誓います。また、帰国後は、大分県が実施する国際交流事業の推進に協力することも誓います。
なお、同要綱第１４条に該当する事由が生じたときは、既に交付を受けた支援金を同要綱第１５条に基づき返還します。

（注） 申請者が未成年者の場合は、保護者の署名が必要です。

第６号様式（第５条関係）

大分県暴力団排除条例に基づく誓約書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、県が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分県と行う他の契約における確認に利用することに同意します。

記１

自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。

（１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２） 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３） 暴力団員が役員となっている事業者（４） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者（５） 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者（６） 暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者（７） 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２

１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

年

大分県知事

月日

殿

〔法人、団体にあっては事務所所在地〕（申 請 者）
住所（ふりがな）
氏

名

生年月日

※署名

（明治・大正・昭和・平成）年

月日※県では、大分県暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。

第７号様式（第６条関係）
年
大分県知事

月日

殿
申請者 住所
氏名（※申請者が未成年者の場合は、保護者の同意が必要です。
）
本支援金の申請に同意します。
保護者 住所氏名

年度

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金変更承認申請書

年

月日付け

第号で支援金交付決定通知のあった大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金について、下記のとおり変更したいので承認されるよう、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱第６条の規定により申請します。

記
１

変更の理由
（既交付決定額 金２支援金交付申請額

３

添付書類金円）円・プログラム参加計画書（第３号様式）
・プログラム参加に係る経費を証明する書類（見積書等）の写し
・奨学金等の通知の写し（奨学金を申請する者のみ）
・その他知事が必要と認める書類

第８号様式（第８条関係）
第年（申請者名）

月日様
大分県知事年度号印

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付決定通知書

年月日付けで申請のあった大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金については、下記のとおり交付することに決定したので、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱第８条の規定により通知します。
記
１ 交 付 対 象 経 費金円

２ 支援金の交付決定額金円

３ 補助条件（１） プログラムの内容又は経費の配分の変更（知事が定める軽微な変更を除く。
）をする場
合は、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金変更承認申請書（第６号様式）に変更したプログラム参加計画書（第３号様式）を添付して提出し、知事の承認を受けること。
（２） プログラム参加を中止する場合は、知事の承認を受けること。
（３） プログラム参加が予定の期間内に完了しない場合又はその遂行が困難となった場合は、速やかに知事に報告し、その指示を受けること。
（４）

この支援金対象経費の支出を証する領収書等の証拠書類は、プログラム参加を修了した日の属する年度の翌年度から５年間整備保管すること。

（５） 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）又は暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。
）若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではあってはならいこと。
（６）

その他、大分県補助金等交付規則、募集要項及び大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱の定めに従うこと。
（７） 大分県補助金等交付規則第５条第１項第１号の規定による知事の定める軽微な変更の範囲は、支援金の額に変更を及ぼさないで、支援金の交付目的に反しない内容の変更とする。

第９号様式（第１１条関係）

年度 大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付請求書
年
大分県知事

月日

殿

請求者

年

月日付け

学校名
氏

名

住所

第※署名

号で交付決定通知のあった

高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金

年度大分県円を精算払（概算払）の方法により交付されるよう、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱第１１条の規定により請求します。
記
支援金

既受領額

交付決定額円

今回請求額円

修了

残額円

備考（予定）年月円

なお、支援金は下記の口座に振込み願います。
金融

銀

機関名

郵便局

種別

普通

口

座

フリガナ

名義人

行氏

・当座

支店

出張所

口座番号名

※ 誤払いを防ぐため、記入された口座番号等が確認できる通帳の写しを添付してください。

第１０号様式（第１２条関係）
年
大分県知事

月日

殿
申請者 住所氏名

年度 大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金実績報告書
年月日付け

第号で支援金交付決定通知のあった年度

大分

県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金について、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱第１２条の規定により、その実績を下記のとおり報告いたします。
記項目

精算額留学に要した１経費等に納付する研修費、施設利用費等※交付対象期間内に支出し国際航空運賃（１往復分）

３

空港税、燃油サーチャージ及び出増減円円円円

円

円

円円

円円円円円

円

①円円

②円

円

③円円円

円

外国の正規の後期中等教育機関

２

予算額たものに限る。 国手続きに要する諸費用
４

査証（ビザ）及び旅券（パスポート）の取得手続きに要する諸費用

５

海外傷害保険料

６

学校、地方公共団体又は民間団体等が主催する海外派遣プログラムの参加費（留学が決定する前の選考費用、受験料等は対象外）
７ その他の費用※上記１～７の費用の計

民間団体等からの奨学金等らの支援金等） （民間団体等名
奨学金等（他か交付対象経費）①－②の額（１万円未満切り捨て）

算定額
交付対象経費③の額と限度額１０万円のいずれか少ない額（添付書類）

・領収書の写し等留学に係る費用の支出を証する書類
・奨学金等の通知の写し（奨学金を申請しない場合は添付不要）
・その他知事が必要と認める書類

円

第１１号様式（第１３条関係）
第年（申請者名）

月日

殿
大分県知事

年度号

印

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金額の確定通知書

年月日付けで提出のあった留学）に係る留学支援金実績報告書に基づき、交付決定通知に係る支援金の額

年度 大分県高校生海外短期派遣（個人短期
年月日付け

円については、金第号による円に確定したので、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱第１３条の規定により通知します。

第１２号様式（第１６条関係）
年
大分県知事

月日

殿

氏名

年度

年

大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金修了報告書

月日付け第号で交付決定通知のあった

年度大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金について、下記のとおり実施したので、大分県高校生海外短期派遣（個人短期留学）に係る留学支援金交付要綱第１６条の規定により報告します。

記プログラム参加修了年月日

年月日