日本救急医学会中部地方会誌
Chubu Journal of Japanese Association for Acute Medicine

Vol.18＜原著＞

CONTENTS

選定療養費の導入と増額による救急外来の受診状況の変化.. . . . . . . . . . . . . . . . . 社 会 医 療 法 人 財 団 慈 泉 会 相 澤 病 院 救 命 救 急 セ ン タ ー菅沼和樹，他 他

1

高度救命救急センターの病床環境・労働環境における照度の現状.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 山梨県立大学看護学部 看護学研究科

遠藤みどり，他
みどり，他
藤5

消防本部指令センターにおける精神疾患等を抱える傷病者対応マニュアル作成の試み- 山梨県笛吹市消防本部 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 山 梨 県 笛 吹 市 消 防 本 部 指 令 課
大塚 弘康，他 他

9＜症例報告＞
甲状軟骨損傷により気道狭窄を認めた一例.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 浜 松 医 科 大 学 医 学 部 付 属 病 院

救急災害医学講座

安中安ひとみ，他
ひとみ，他

15

V-V ECMO 管理中に遅発性出血合併症を併発したが救命し得た食道癌術後 ARDS の 1 例.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 福 井 赤 十 字 病 院 救 急 部
中西 泰造，他 他

18

副腎不全 , 糖尿病合併患者が感染を契機に不可逆の低血糖脳症に陥った一例.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 名 古 屋 市 立 大 学 病 院 総 合 研 修 セ ン タ ー

麻里，他 他

23

心嚢穿刺ドレナージと体外式心肺蘇生により救命し得た癌性心膜炎による心停止の一例.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 信 州 大 学 医 学 部 附 属 病 院 高 度 救 命 救 急 セ ン タ ー 稲村 憲一，他 他

27

鈍的外傷により左総頸動脈損傷を生じて脳梗塞に至った多発外傷の 1 例.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 福 井 大 学 医 学 部 附 属 病 院 救 急 部玲央，他 他
泉泉 玲央，他

31

高齢者の移動介助時にペースメーカー埋め込み部位の筋層内血腫，循環不全を来した症例.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 金 沢 医 科 大 学 病 院 救 急 医 学
平川 朋龍，他 他

36

未治療糖尿病患者に発症した急性化膿性心膜炎の一例.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 一宮西病院

救急科

熊澤

大貴，他 他

39

脳梗塞疑いで紹介受診した高齢者破傷風の 1 例.. . . . . . . . . . . . . . . . . 日 本 赤 十 字 社 愛 知 医 療 セ ン タ ー 名 古 屋 第 二 病 院

救急科

福田

徹，他 他

43

抜管後気管狭窄を来した救急外来緊急気管挿管例の臨床的検討.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 藤田医科大学ばんたね病院

救急科

間
神間しほ莉，他
しほ莉，他

47

岩田

日本救急医学会中部地方会会則 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

日本救急医学会中部地方会細則 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54

日本救急医学会中部地方会誌投稿規定 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

奥

付

選定療養費の導入と増額による救急外来の受診状況の変化

原著

選定療養費の導入と増額による救急外来の受診状況の変化
社会医療法人財団慈泉会

菅沼

和樹，青木

義紘，白戸

相澤病院

康介，宮内

救命救急センター

直人，山本

祥寛，吉池

昭一

キーワード：選定療養費，救急医療，受診者数，緊急入院

要当院は長野県松本市の中心部に位置する約 460 床の総合病院で，救命救急センターを有している。救命
救急センターは「北米型」として運営しており，救急搬送患者も自力受診（以下，walk-in）患者も基本的に断ることなく全て受け入れている。当院の特徴として，紹介状の有無や時間帯にかかわらず，当日に予約なしで来院した患者はほぼ全員が救急外来を受診して診察や精査を進める体制をとっている。当医療圏の二次救急は輪番制を敷いているが，当医療圏全体の救急搬送患者の約 4 割を当院で受け入れており，最大のシェアを誇っている（図 1）。また，時間外の一次救急としては医師会が運営する夜間急病センターが開設さ
れている。

旨

【目的】
当院救急外来では 2016 年度から選定療養費を導入
し，2018 年度に増額を実施した。導入や増額に伴って救急外来受診者数や緊急入院患者数はどのように変化したか調査した。
【方法】
2014 年度から 2019 年度の 6 年間に救急外来を受診した全患者を対象とし，選定療養費が 0 円，2000 円，
5000 円であった 2 年間ごとの 3 群に分けて比較検討した。
【結果】
対象期間の救急外来受診者数は 222,198 名だった。
受診者数は選定療養費導入によって減少した。緊急
入院患者数も選定療養費導入によって減少し，特に自力受診（walk-in）患者での減少率が大きかった。
【結論】
選定療養費の導入によって救急外来受診者数も緊
急入院患者数も大きく減少した。地域や病院の救急医
療体制を踏まえた上で，選定療養費の必要性について検討していくことが今後期待される。
は

じ

め

その他

E病院

当院

D病院

に

C病院

緊急性のない軽症患者が夜間や休日といった通常診療時間外に救急医療機関を受診する，
いわゆる「コ
ンビニ受診」が社会問題化している 1)。軽症患者の大病院や救急医療機関への集中を防ぐことや，病院と診療所の機能分担の推進を図ることを目的として，国は2006 年度の健康保険法改正にて「時間外受診」や「大病院の初診」に対する選定療養費の徴収を可能とした。
さらに，2016 年度の健康保険法改正にて一定以上の病床数を有する病院での選定療養費の徴収を義務化
した。

B病院
図１

1

A病院

当医療圏の救急搬送先病院の内訳（2019 年）

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

当院では当初は選定療養費を導入していなかったが，国の施策に従って 2016 年度から 2000 円（税別）の選定療養費を導入し，2018 年度には 5000 円（税別）への増額を実施した。選定療養費の導入によって救急外来受診者数や緊急入院患者数などはどのように変化したのか調査した。
方（件）
15,00010,000法

5,0002014 年度から 2019 年度の 6 年間に救急外来を受診した全患者を対象とし，選定療養費の金額によって 0 円（2014 ～ 2015 年度＝Ⅰ群），2,000 円（2016 ～2017 年度＝Ⅱ群），5,000 円（2018 ～ 2019 年度＝Ⅲ群）の 3 群に分け，それぞれの期間における救急外来受診者数，緊急入院患者数などを算出して比較した。なお，選定療養費は「紹介状のない walk-in 患者」から徴収し，救急搬送された患者からは徴収しなかった。
walk-in 患者に対しては，紹介状の有無にかかわらず診察前トリアージを実施した。トリアージは Japan
Triage and Acuity Scale（ JTAS）に則って実施し，「蘇生（青色）」「緊急（赤色）」を重症，「準緊急（黄色）」を中等症，「低緊急（緑色）」「非緊急（白色）」を軽症と定義した 2)。
結

0
Ⅰ群

図３

Ⅱ群

Ⅲ群

選定療養費別の各群での救急搬送件数

緊急入院となった患者数はⅠ群が 13,844 名，Ⅱ群が 13,433 名，Ⅲ群が 12,805 名であり，Ⅱ群，Ⅲ群
はⅠ群と比較してそれぞれ 3.0%，7.5% 減少した（図4）。この緊急入院患者数を受診方法でさらに分けて比較すると，救急搬送患者の緊急入院数は各群間で大きく変わりないのに対し，walk-in 患者の緊急入院
数はⅠ群が 7,601 名，Ⅱ群が 7,325 名，Ⅲ群が 6,547
名であり，選定療養費の増額に伴ってⅡ群，Ⅲ群はⅠ群と比較してそれぞれ 3.6%，13.9% 減少した（図 5）。
walk-in 患者の入院率はⅠ群が 10.5%，Ⅱ群が 12.2%，
Ⅲ群が 13.3% であった。
walk-in 患者の診察前トリアージにおける重症度は，
重症と中等症の患者は各群間で大きな差はなかった
ものの，軽症の患者は大きく減少した（図 6）。具体的にはⅠ群が 35,989 名，Ⅱ群が 24,379 名，Ⅲ群が18,747 名であり，Ⅱ群，Ⅲ群はⅠ群と比較してそれぞれ 32.2%，47.9% 減少した。
選定療養費の徴収額はⅡ群で約 6,900 万円，Ⅲ群
で約 1 億 2,000 万円であった。

果

6 年間の救 急外来全受診 者数は 222,198 名，救急搬送件数は 40,548 件であった。受診者数はⅠ群が 86,423 名， Ⅱ 群 が 73,239 名， Ⅲ 群 が 62,536
名であり， 選 定 療養 費が導入， 増額されたことで大幅に減 少し，Ⅰ群とⅢ群の比較では 27.6% の減少となった（ 図 2）。一方， 救 急 搬 送 件 数はⅠ群が14,119 件， Ⅲ群 が 13,424 件 であり，4.9% と軽 微な減少にとどまった（図 3）。

（人）

（人）

100,000

15,00080,00010,00060,00040,0005,000

20,000
0
Ⅰ群

図２

Ⅱ群

0

Ⅲ群

Ⅰ群

選定療養費別の各群での救急外来受診者数

図４

2

Ⅱ群

Ⅲ群

選定療養費別の各群での緊急入院患者数

選定療養費の導入と増額による救急外来の受診状況の変化

（人）

救急搬送

8,000

者数が減少したことで，現場スタッフの負担が軽減したことは間違いない。
その一方で，選定療養費の導入によって緊急入院患者数も大きく減少してしまう結果となった。過去の報
告では，「受診者数は減少したが，緊急入院患者数は減少しなかった」という結果が複数報告されているが 3)5) 6)，当院ではそのような結果にはならなかった。
（図 5）から明らかなように，救急搬送患者の緊急入院数はほぼ一定であり，walk-in 患者の緊急入院数が大幅に減少したことがこの結果をもたらしている。walk-in 患者のトリアージ分類を見てみると，重症と中等症の患者は選定療養費の有無に関わらずほぼ一定で推移しているのに対し，軽症の患者は選定療養費によって大幅に減少していることがわかる。にもかかわらず，walk-in 患者の入院率は微増にとどまっている。これが意味するところは，トリアージで軽症と判定された患者の中にも緊急入院が必要な患者が一定数存在すること，その入院が必要な患者が選定療養費を理由に当院への受診を控えた可能性が高いこと，である。選定療養費の存在のために受診を控えてしまうケースについては
これまでにも懸念されてきた 3)。今回の調査では救急搬送件数やトリアージでの重症患者の増加は認められなかったことから，受診を控えた患者が重症化したのちに当院を受診したケースは少ないと考えられ，選定療養費を敬遠した患者が他病院を受診した可能性が高い。
選定療養費の導入によって救急外来を受診する軽症の患者数が減ることで，本当に救急医療や入院加療を必要とする患者への対応に現場スタッフが力を注ぐことが出来る，というのが本来の想定された姿である。実際，これまでの報告ではそれを実現出来たものばかりであったが 3) 5) 6)，今回の調査では救急外来受診者数とともに緊急入院患者数も減少してしまう結果となった。我々が検索した限りでは本邦で過去にそのような報告はない。当院は松本市という地方中核都
市の中心部で北米型救命救急センターとして運営しており，「24 時間 365 日，いつでもどんな症状でも困ったときに診てくれる病院であり続ける」との理念を掲げている。そのような形で長年運営してきているため，地域住民にもその認識は広く浸透している。しかし，今回の結果を見ると，選定療養費の導入，増額によって「困ったときにいつでも診てもらえる」という地域住民の安心感が薄れてしまった可能性は否めない。選定
療養費を理由に受診を控えた患者数の実態を正確に把握することは困難であるが一定数いることは間違いなく，これは北米型救命救急センターとしての本来の役割を果たせていないことになる。
今回の検討限界事項として収益面が挙げられる。
選定療養費の徴収額は増額によって大幅に増加したが，救急外来受診患者や緊急入院患者の減少を加味

walk-in

6,000

4,000

2,000

0
Ⅰ群

図５

Ⅱ群

Ⅲ群

緊急入院患者の受診方法による内訳

重症

（人）

中等症

軽症

40000

30000

20000

10000

0
Ⅰ群

図６

Ⅱ群

Ⅲ群

walk-in 患者の診察前トリアージでの重症度考

察

緊急を要さない軽症患者が救命救急センターを時間外に受診するケースは少なくない 3)。救急搬送患者の約 5 割が軽症であり，時間外受診患者の約 4 割がその必要性が低かったという報告もある 4)。これにより，
本当に救急対応が必要な患者の診療が遅れてしまう可能性があり，また，救急医療を担うスタッフの心身の疲弊にもつながる。このような事態を防ぐため，一定以上の病床数を有する病院に対して選定療養費の導入が推進された。この導入により，軽症患者の大病院への受診が抑制されることが期待された。
選定療養費の導入により，当院の救急外来受診者数は大幅に抑制された。当院では救急搬送患者からは選定療養費を徴収しない方針としたため，「救急車を呼べば選定療養費を徴収されない」という理由で軽症患者が救急要請へ移行することを導入当初は危惧していたが，救急搬送件数の推移を見る限りではそのようなケースはほとんどなかったと考えられた。受診3日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

すると病院としての収益が結果的に増加したのか減少
したのかは不明であった。病院を運営している上では収益面も非常に大事な要素であり，今後の検討課題としたい。
今回の調査から，選定療養費の導入によってトリアー
ジで軽症に分類される walk-in 患者の受診が大幅に減少することが明らかになった。上述のように，大病院への患者集中抑制や医療者の負担軽減という面での効果は大きい。しかし，トリアージで軽症に分類される患者の受診を抑制することが結果的には緊急入院が必要な患者の受診も抑制してしまうという負の側面も見えた。東京や大阪といった大都市とは異なり，地方都市では休日や夜間に受診できる医療機関は非常に限られている。緊急性のない軽症患者に対して，
適切な時間帯に適切な医療機関への受診を促すこと
は救急医療体制を守る上でもちろん必要であるが，一方で，救急医療が必要な患者が選定療養費を理由に受診を控えてしまうという事態はあってはならない。当院のように北米型救命救急センターとして軽症から重症まで診療する体制，理念を掲げている病院は全国に点在しており，一概に病床数で選定療養費の導入や金額を決定するのではなく，その病院の救急医療に対する方針やその地域の救急医療体制の実情に合わせて選定療養費のあり方を個々に検討していく必要があると考える。それが地域住民の安心にもつながっていくことになるであろう。
結

引

用

文

献

1） 松本悠貴，星子美智子，森松嘉孝，他：バーンアウトおよびワーク・エンゲイジメントの観点から分析したコンビ
ニ受診と医師の疲労との関連性．日本公衛誌．2015；
62(9)：556-64
2） 日本救急医学会，日本救急看護学会，日本小児救急医学会，日本臨床救急医学会：緊急度判定支援システム
JTAS ガイドブック．へるす出版．東京．20173） 上條由美，篠原徹，的場匡亮，他：時間外選定療養費制度導入の影 響．日本医療マネジメント学会雑誌．
2015；16(1)：53-57
4）森脇睦子，山名隼人，今井志乃ぶ，他：大病院を時間外受診する軽症患者の識別と推計．日本医療病院管理学会誌．2017；54(3)：139-48
5） 石橋悟：時間外選定療養費導入の効果．日本医療マネジメント学会雑誌．2018；19(1)：20-22
6） 江原朗：選定療養費導入による時間外受診への影響について．日臨救医誌．2009；12：516-19

語

選定療養費の導入，増額によって，救急外来受診者数だけでなく緊急入院患者数も大幅に減少してしまった。地方都市での北米型救命救急センターのあり方を再認識したうえで，選定療養費の徴収の是非も含めて今後の運用について検討していく必要がある。
なお，本論文の一部は第 49 回日本救急医学会総会・学術集会（2021 年 11 月）で発表した。
本研究における利益相反はない。

4

高度救命救急センターの病床環境・労働環境における照度の現状

原著

高度救命救急センターの病床環境・労働環境における照度の現状
山梨県立大学大学院

看護学研究科 1)，山梨県立中央病院

山梨県立中央病院

遠藤

みどり 1)，高取酒井

高度救命救急センター 3)充祥 1)，渡辺

愛 2)，小林

看護部 2)，

かづみ 1)，井川

大祐 2)，上川

由貴 1)，山本

智彦 2)，岩瀬

奈央 1)，

史明 3)

キーワード：高度救命救急センター，照度，病床環境，PICS
要

泌を増やし睡眠促進に繋がる 50 lx 以下の環境が保持されていたが，一日を通した連続測定の必要性が示唆された。労働環境においては，日中は JIS 照明基
準の範囲内であるが，消灯後は精密な作業時の環境は確保できていなかった。

旨【目的】高度救命救急センターに搬送される患者は年々増加し，昼夜を問わず入院している。重症病態を有する患者の集中治療後症候群（PICS）が患者の予後を左右することが報告され，光環境の調整は予防対策の一つとなっている。また医療者の労働安全衛生からも光環境の調整は重要であるが，救命救急セン
ターの光環境の実態については明らかでないため，高度救命救急センターの病床環境・労働環境における照度の現状を明らかにする。
【方法】2020 年 12 月から 2021 年 1 月に高度救命
救急センター内の①個室（LED），②オープンフロア（non-LED），③個室（non-LED），④初療室（non-LED），⑤ナースステーション（non-LED），において，日中（ブラインド開・閉），消灯前，消灯後に LED 分光放射測定器（CL-500A）を用いて一時的照度を別日に 5 回測定し，場所と時間ごとの照度を明らかにした。①
個室（LED），②オープンフロア（non-LED），③個室（non-LED）の病床環境においては，天井高 2,600mmの場所で，患者の頭部が位置する床高 900mm にて測定した。労働環 境においては，④ 初療室は床高900mm，⑤ナースステーションは作業を行う手元の位
置（床高 800mm）にて測定した。
【結果】日中 ( ブラインド開 ) における最高値は個室（LED）で 1,211 lx であり，最低値は個室（non-LED）
で 213 lx であった。消灯 前における最高 値は個室
（LED）で 1,192 lx，最低値は個室（non-LED）で 63
lx であった。消灯後における最高値はオープンフロア（non-LED）で 5.9 lx であり，最低値は個室（LED）
で 0.35 lx であった。初療室では照明点灯時は 523 lx
であり，ナースステーション（non-LED）では日中は695 lx，消灯前は 810 lx，消灯後は 207 lx であった。
【考察】高度救命救急センターの病床環境において，消灯後の照度は急性重症患者にとってメラトニンの分

Ⅰ． は じ め に
救命救 急センターへの搬 送 患者数は年々増加し2015 年度は 547,8370 人と過去最高となり，そのうち65 歳以上の高齢者は 56.7% と半数以上を占めている1）。高度救命救急センターに入室する患者は，外傷や突発的な病態の急性憎悪などにより生命の危険性が高く，救命を優先に 24 時間にわたり積極的な治療・ケアを受けている。患者には，全身機能を維持・回復することを目的に，人工呼吸器，心電図モニタ－，補助循環装置，輸液ラインやチュ－ブ類が装着される。
同時に患者は，救命措置や二次障害の予防のための様々な機器類に取り囲まれた非日常的な環境に置かれることにもなる。患者は病態の重症化，治療・処置による身体への過大侵襲を受けるだけでなく非日常的な環境によるストレスによって交感神経系の興奮やストレスホルモンの分泌増加による高ストレス状態にある 2）。
さらに必要な光量が維持されないことによって，睡眠中枢を賦活させるメラトニンの分泌が阻害され睡眠障
害やせん妄発症を引き起こす危険性がある。
一般的に，日中は覚醒後 14 ～ 16 時間経過するとメ
ラトニンの分泌が増加し深部体温を低下させ血圧や脈拍を低下させることで眠気を導くが，夜間の強い照明などによる光刺激により体内時計が乱れ，メラトニンの分泌が抑制されるため覚醒状態を招き睡眠覚醒リズ
ムの乱れが生じると言われている 3)。睡眠中枢を賦活させるメラトニンの分泌を増加させるには，光量を 100lx 以下に抑える必要があり，入眠前は 50 lx 以下が望ましいとされている 4）5）6）。しかしながら，超急性期の治療においては，患者が様々なデバイスを装着して5

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

太陽光の影響もあることから，①個室（LED），②オ－プンフロア 病 床（non-LED）， ③ 個 室（non-LED）
は日中のみブラインド開閉時を測定した。測定は 5日間行い， 測定 計 器 は LED 分 光 放 射 測定 器 CL500A( コニカミノルタ社 ) を使用した。
５．分析方法
測定機器から得られたデ－タを病床環境と労働環境にわけ，測定場所毎に日中（ブランド開），日中（ブランド閉），消灯前，消灯後の測定時間別に照度の平均値を算出した。
６．倫理的配慮
本調査は人を対象にした研究ではないが，山梨県立中央病院倫理審査委員会の承認を得て実施した。

いることや，安全管理のため夜間でも照明がついていることが多く，ICU の病室環境の調査では，夜間も照度平均が 120 ～ 1,400 lx であったことが報告されている 7）8）。
近年，重症病態を有する患者の集中治療後症候群(post-intensive-care-syndrome：以下，PICS と略す )が患者の予後を左右することが報告されており 9）10），
予防対策の一つに環境調整が有効であることが明らかになっている 11）。PICS 予防や急性重症患者の睡眠障害予防に対する安全かつ安楽な療養環境の調整を図ることに向けた看護実践の一助になるため，本研究の実施に至った。
Ⅱ． 研 究 目 的Ⅳ．

高度救命救急センターの病床環境・労働環境における照度の現状を明らかにする。

果

高度救命救急センターの場所・時間における照度の測定結果について表 1 に示す。本調査の実施場所では，初療室，オープンフロア，個室は白色蛍光灯であったが，COVID-19 患者等の感染症患者が収容される個室のみ高輝度の青色領域の発光ダイオードの LED照明であった。LED では発光効率は高いが，網膜へと透過し，メラトニン分泌を抑制し睡眠障害を引き起こす危険性があるため，本調査では，LED 照明の有
無での照度の比較も行った。病床環境において，ブラインド開の状態の日中における最高値は個室（LED）
で 1,211 lx であり，最低値は個室（non-LED）で 213
lx であった。ブラインド閉の状態の日中における最高
値は個室（LED）で 751 lx であり，最低値は 120 lxであった。消灯前における最高値は個室（LED）で 1,192
lx，最低値は個室（non-LED）で 63 lx であった。消灯後における最高値はオープンフロア（non-LED）で 5.9
lx であり，最低値は個室（LED）で 0.35 lx であった。
労働環境において，ナースステーション（non-LED）
では日中は 695 lx，消灯前は 810 lx，消灯後は 207 lxであった。初療室（non-LED）は照明器具の調整できない照明しかないことから，一日を通して照明がついているとき（処置灯不使用時）は 523 lx であった。

Ⅲ． 研 究 方 法
１．研究デザイン
実態調査研究デザイン
２．調査実施施設
A 県内の高度救命救急センター 1 か所
３．調査期間2020 年 12 月～ 2021 年 3 月
４．データ収集測定場所の選定，プレテストを実施した後にデータを収集した。測定場所について図１に示す。高度救命
救急センター内の①個室（LED），②オ－プンフロア病
床（non-LED），③個室（non-LED），④初療室（nonLED），⑤ナースステーション（non-LED）の 5 カ所を選定した。①個室（LED），②オ－プンフロア病床（non-LED），③個室（non-LED），④初療室（non-LED）の測定は患者の頭部と同位置の床高 900mm を測定点とし，⑤ナースステーション（non-LED）は作業手をする机上（床高 800mm）で測定した。測定の時間は，日中（10 時），消灯前（20 時），消灯後（2 時：バ
イタル測定の調光時や緊急入院時は避けた）とし，

図１

結測定場所一覧

〇 ：測定場所

6

高度救命救急センターの病床環境・労働環境における照度の現状

表１

環境

高度救命救急センターの時間・場所における照度の平均値

測定時間
日中（ブラインド開）日中（ブラインド閉）
病床環境
消灯前

消灯後

労働環境

日中
消灯前
消灯後
点灯時
（処置灯不使用時）

測定場所
個室（LED）
オープンフロア（non-LED）
個室（non-LED）
個室（LED）
オープンフロア（non-LED）
個室（non-LED）
個室（LED）
オープンフロア（non-LED）
個室（non-LED）
個室（LED）
オープンフロア（non-LED）
個室（non-LED）
ナースステーション（non-LED）
初療室（non-LED）

平均値
1,211
283
213
751
216
120
1,192
135
63
0.35
5.9
5.2
695
810
207

SD
107.10100.97101.25
8.35
5.35
12.50
122.47
26.18
15.96
0.05
2.91
3.61
103.8361.90
109.56523

94.93（単位：lx）

Ⅴ．

考

察

高度救命救急センターに入院する患者には多くの機器類が装着され，あるいは生体モニタリングとして病床周囲に配置されている。患者の病床周辺の機器及び照明によって，患者は様々な光源が放出されることによる強い光線暴露を受けている可能性がある。そこ
で , 治療的制約がある中でも患者の心身のストレスを最小限にするために高度救命救急センター内での患者の病床における光環境を整えることが必要であると考えた。しかし救命治療においては患者の安全を最優先にした中で，夜間でも照明がついていることが多く，明確な基準がない中で，看護師の経験に依拠した中で照度調整を行っている現状にある。
先行研究では，集中治療室や小児や乳児を対象とした NICU 等における光環境や補光療法の効果に関するものが散見されるのみで，高度救命救急センタ－
における光環境に関する研究は皆無であった 12）13）。
また，先行知見の多くは，簡易的な照度計を用いた病室内環境の調査に焦点を当てたものが多く，病室内
照明の調節やブラインド等で照度調整を行っている状
況にある。
一般的に睡眠中枢を賦活させるメラトニンの分泌を増加させるには，光量を 100 lx 以下に抑える必要があり，入眠前は 50 lx 以下が望ましいとされているものの，先行研究では ICU の病室環境の調査では夜間でも照明がついていることが多く，照度の平均は 120 ～1,400 lx であったことが報告されている 6）7）
。しかし，
本研究における病床環境の消灯前の照度はいずれも

750 lx 以上であり，特に消灯後は最高値がオープンフ
ロア（non-LED）の 5.9 lx であった。したがって，急性重症患者にとってメラトニンの分泌を増やし睡眠促進に繋がる環境が保持されていることが推察された。
その一方で，本調査においてはバイタル測定時や消灯後の緊急入院時の調光時には測定しておらず，高度救命救急センターでは，緊急入院や急変時は消灯後であってもライトをつける場合も多く，常に適正照度が保たれているとは限らない。特に LED 照明の個室の場合にはブルーライトに曝露される時間が長くなる
ことで，サーカディアンリズムの変調から睡眠障害や網膜障害を来す恐れがあるため 14）15），療養する患者だけでなく，医療者にとっても健康被害にならない対策も必要と考える。今後は，消灯後の一時的な測定ではなく連続した光環境についても検討する必要がある。また，重症患者に看護提供する際には，照度だ
けではなく，光環境を左右する要因（天候，複数の医療者の出入りやドアの開閉など）も考慮するとともに，療養環境では実際に光線だけが存在するわけではな
いため，光以外の療養環境と複合的に療養環境の提供を考える必要がある。
今回の調査においては，重症患者の療養環境の視点のみならず，看護職者の労働安全衛生の視点からも高度救命救急センターの光環境の現状を調査した。労働環境においては，日本産業規格（JapaneseIndustrial Standards：以下，JIS と略す）の照明基
準では作業内容や空間の用途に応じた「推奨照度」を定めており，保健医療施設において救急室・手術室は1,000 lx，診察室・回復室・霊安室は 500 lx，病室は日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

100 lx としている。また，労働省労働安全衛生法第 1条では，職場における労働者の安全と健康を確保するとともに，快適な職場環境の形成を促進することを目的に，作業場所の最低照度を定めている。その中では精密な作業では 300 lx 以上，普通の作業では 150
lx，粗な作業では 70 lx としている16）17）。
本調査において高度救命救 急センターの初療室（non-LED）においては 523 lx であり，JIS が推奨する救急室の照度は保てていないが，必要時は処置灯などを使用できることから，精密な作業ができる照度は保たれていた。ナースステーション（non-LED）の照度は，消灯後は 207 lx であり精密な作業を行う照度は確保できていなかったが，消灯後以外は 300 lx
以上を保っていた。また，消灯後の病床環境について
は，50 lx 以下であることから，患者の安眠にとっては良い環境ではあるが，看護師側から考えると，点滴の交換やバイタル測定，パソコンでの入力作業など，精密作業時の照度が十分確保できていない可能性がある。一時的な測定ではなく，連続測定と看護業務のタ
イミングを照合した分析の必要性が示唆された。

引用・参考文献
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fd m a .g o .jp /n e u te r/to p ic s/ k y u k y u k y u jo _ g e n k y o /h28/01_kyukyu.pdf( 最終アクセス 2022.5.24)
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com/is/content/PhilipsConsumer/PDFDownloads/
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光害対策ガイドライン

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(2022.9.15 閲覧 )7） Mayer T J，Eveloff S E，Bauer M S，et al．：Ⅵ．

結Adverse environmental conditions in the respiratory

論

and medical ICU settings．Chest．1994；105(4)；１．高度救命救急センターの病床環境において，消灯
後の照度は 50 lx 以下となっており，急性重症患者にとってメラトニンの分泌を増やし睡眠促進に繋がる環境が保持されていた。
２．労働環境において，日中は JIS 照明基準の範囲内であるが，消灯後は精密な作業時の環境は確保できていなかった。

1211-1216．
8） 飯島純夫，古屋洋子，山崎洋子，他：環 境測定実習
結果からみた病院環境の評価．山梨大学看護学会誌．
2008；7(1)；45-52．
9） 井上茂亮，北原理，剱持雄二，他：集中治療後症候群
Post-Intensive Care Syndrome(PICS)． 人 工 呼 吸．
2017；34(2)；131-137.
10）川上大裕，藤谷茂樹：PICS の概念と今後の課題．ICU

Ⅶ．今後の課題と CCU．2019；43(7)；361-369．

本調査は A 県内の高度救命救急センター１か所のみで行ったことから，調査施設数を増やしていく必要がある。また，消灯後においてはバイタル測定や処置，
緊急入院時等の調光を含めた連続データを測定し，より詳細な日内変動を明らかにしていく必要がある。さらに，照明の種類や設置方法の違い，使用されている生体情報モニタの液晶ディスプレイの位置や設定場
所と照度との関係について今後も確認する必要がある。

11）木 村 正 義：ICU 環 境 と 睡 眠．ICU と CCU．2018；
42(7)；449-455．
12）新小田春美，木下義晶，他：NICU 環境（照度・音刺激）における早産児の睡眠と身体活動生理学的反応への影
響 . 三重看護学誌 .2015；7；35-44.
13）NICU の 光 環 境 デ ザイン , ネオネイタルケア. 2012；25(6)；606-608.
14）小沢洋子 , 井出武：ブルーライトによる眼 , 全身への影響．
医学のあゆみ . 2015；253(2)；149-153.
15）西 多 昌 規：ブル ーライトと睡 眠 障 害 . 診 断と治 療．

本研究は，2020 年度山梨県立大学大学院看護学研究科より研究助成金を受けて実施した。また本研究の一部は，第 24 回日本救急医学会中部地方会学術集会で発表した。

2015；103(10)；1363-1366.
16）岩田利枝：室内の光環境・視環境．室内環境．2008；11(2)；117-123．
17）土井正：光 環 境と環 境 適 応．日本 生理 人 類学会 誌．
2003；8(4)；19-24.

8消防本部指令センターにおける精神疾患等を抱える傷病者対応マニュアル作成の試み

原著

消防本部指令センターにおける精神疾患等を抱える傷病者対応マニュアル作成の試み－山梨県笛吹市消防本部－
山梨県笛吹市消防本部

大塚

指令課 1)，山梨県立大学

弘康 1) ，高取看護学部 2)，山梨県立中央病院

充祥 2) ，矢﨑丈司 1) ，佐々木患者支援センター 3)

由里香 3)

キーワード：消防本部指令センター，精神疾患，対応マニュアル

Ⅰ. 背の照会の基準」など精神科対応に多くの困難が生じていることが明らかとなり，従来の個々のキャリアやスキルで対応するには限界があることから，精神疾患等を抱える傷病者マニュアル作成の必要性が示唆された。
また，精神疾患等を抱える傷病者マニュアル作成により，指令課員の対応の統一化，関係機関へ繋げる
重要性の再認識などの指令課員目線だけでなく，傷病者の苛立ちの解消や不安の軽減等，傷病者にとっても利点があるのではないかと考え，マニュアル作成を想起した。

景総 務省消防庁 1) によると，2020 年における救 急
自動車の出動 件 数は約 600 万件であり，急病人が3,850,497 件（64.9％）と最も多く占めている。次に多いのが一般負傷で 952,128 件（16％）であり，転院搬送（490,897 件，8.3％），交通事故（366,255 件，6.2％）に続き第 5 位は自損行為（54,973 件，0.9％）であり，労働災害（52,121 件，0.9）や運動競技（23,874 件，0.4）
より多い現状がある。2008 年に東京消防庁が実施した調査 2）では，「受入照会の回数」，「現場滞在時間」
とともに選定困難事案になりやすいこととして，
「精神
疾患」
，
「急性アルコール中毒」，「過去に問題のある傷病者」が明らかとなっていることに加え，自損行為や既往歴に精神疾患がある場合の対応の難しさが課題となっている。著者らの所属する消防本部でも，2018 年
から 2020 年までの全搬送数のうち，1.2％を「自損行為」
等の「精神系」が占め，現場滞在時間が延長し医療機
関選定回数が増えていたことが課題となっている。
消防本部の指令課員は，このような背景がありながらも，短時間で通報内容を把握し，緊急か否かを適切に判断しなければならない。また，一般的な緊急通報
以外に，既往に精神疾患がある人からの相談，希死念慮を持つ人からの相談，興奮状態の人からの相談な
ど様々な電話対応をしている。相談対応業務は指令課員の個々の経験やスキルで対応してきたが，中には長時間にわたり傾聴することや，他機関への照会について分からず迷ってしまう，電話では顔が見えないため相手の気分を害し興奮させてしまうなどの事例もあり，著者らも救急指令に切り替わった事例を過去に経験した。
指令課員が対応に困った 119 番緊急通報及び一般
加入電話事例について，現状調査を実施した結果，「常習者への対応」「非緊急の場合の電話を切るタイミング」などの他に，「希死念慮がある人への対応」「精神的に不安定な人とのコミュニケーション」「精神科相談窓口

Ⅱ. 目

的

個々のキャリアやスキルではなく，指令課員が統一化した対応ができるように，精神疾患等を抱える傷病者対応マニュアルを作成し導入する。
Ⅲ. 方

法

消防職員が受講できる病院前救護における教育プ
ログラムとしては，代表的なもので日本外傷病院前救護（JPTEC：Japan Prehospital Trauma Evaluation
and Care），意識障害病院前救護 PCEC（Prehospital
Coma Evaluation & Care）など様々なプログラムがある中で，救急現場における精神科的問題の初期対応（PEEC：Psychiatric Evaluation in Emergency Care）と， 病 院 前 救 護（PPST：Prehospital PEEC Skill
Training）を重要視した。消防本部担当課員のみでマニュアルを作成するのではなく，搬送先のスタッフと協同した。PEEC を地方開催し，3 次救急医療機関で搬送直後から退院後まで精神科既往または精神症状のある患者に介入し，身体科と精神科及び地域との連携を行っている精神保健福祉士に協力を依頼した。

9

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

Ⅳ. 結

人の裁量で判断していた緊急か否かのスクリーニングが標準化され，一般回線においての対応が統一できたこと，要支援人物への適切な対応や他医療機関と情報を共有することで，より円滑な照会窓口への引継ぎが明確となった。これにより，電話対応する指令課
員のストレスの軽減にも寄与できると考えらえる。今回，一般的なマニュアルを部署内担当者が作成して一方向で周知徹底するのではなく，活用する指令課員及び現場職員が教育を受け，講師と意見交換した後に納得した上で使用することが，行動変化にもつながったと考えらえる。

果

指令課員からの困難事例の調査 結果を基にして，当消防本部独自の精神疾患等を抱える傷病者に対する対応マニュアル（図 1）, 精神疾患等を抱える傷病者に対する緊急回線での対応（図 2）, 精神疾患等を抱える傷病者に対する一般回線での対応（図 3）, を作成した。2021 年 4 月の導入に向けて，以下の 4 つのポイン
トについては，指令課員をはじめ現場活動する消防職員に向けても講習を行った。
１．基本的対応（傷病者に適切に接するための注意点，傷病者・関係者を混乱させないための注意点，困難な現場をスムーズに進めるための注意点，傷病者のニーズを確実に把握するための注意点）（図 1）。
２．希死念慮がある傷病者への対応（【TALK の原則】を基本的な対応とし，【T：TELL】，【A：ASK】，【L：LISTEN】，【K：KEEP SAFE】の具体的な方法について）（図 1）。
３．精神疾患等を抱える傷病者に対する緊急回線での対応（図 2）。
４．精神疾患等を抱える傷病者に対する一般回線での対応（図 3）。
Ⅴ. 考

Ⅵ . 今後の課題
今回，精神疾患等を抱える傷病者対応マニュアルを作成し導入したが，前後の比較等は行っていないことから，運用の効果は十分に明らかになっていないため，今後明らかにしていく必要がある。また，消防の組織は企業と違い外部評価体制がない環境であるが，傷病者の多様化を考えると外部評価等の機会を得ることで本マニュアルの効果も明らかになっていくことが期待される。市民のニーズ調査等を実施し，時流を考慮しながら精神疾患等を抱える傷病者に対する対応マ
ニュアル作成だけでなく，職員自身も研鑽していく必要がある。そして，指令課員，救急隊員に必要なスキルとして PPST 等の精神科的初期対応を，各地の消防学校等の教育施設で専科教育の標準的教育プログ
ラムに入れ込むような体制の構築や，教育や経験を重ねた消防職員が消防のコミュニケーション・スペシャリ
スト（CS：Communication Specialist）となるような仕組みを構築していくことが今後の課題である。

察

今回，消防本部と精神疾患の治療や支援に精通す
る精神保健福祉士が連携することにより，実現できた取り組みであったが，取り組みを通じて互いの理解が深められること，病院前救護，病院後救護に携わる同士としても一体感が得られるため，官民連携でプロジェクトを企画することは相互の発展に大きな一歩であったと考えられる。消防職員は，一般的なマナー講
座やコミュニケーションスキルなどの教育を受講する機会があまりないことに加え，消防職以外への異動が少なく閉鎖的空間であることが多い。また，精神疾患等を抱える傷病者に対する初期対応は，救急隊員だけ
でなく，119 番緊急通報回線や一般回線電話を対応する指令課員こそが知っておくべき必要な対処・接遇
スキルであるが，必要なスキルであるのにも関わらず，
現状ではその教育を受けることも，スキルの標準化もされておらず，受講する機会も少ない。さらに，精神疾患等を抱える傷病者に対する対応マニュアルを導入したことで生まれた講習を受講することで，現場対応だけでなく，相手の立場に立ったモノの考え方や言葉の伝え方，傾聴することの大切さの共通認識がより深まったと考えらえる。
さらに，指令課員が精神疾患等を抱える傷病者に対する対応マニュアル作成したことにより，これまで個10

消防本部指令センターにおける精神疾患等を抱える傷病者対応マニュアル作成の試み

図１

精神疾患等を抱える傷病者への対応マニュアル（一部抜粋）

平成 30 年度一般財団法人救急振興財団「救急に関する調査研究事業」の「病院前救護における精神科救急症例の評価と対応スキルを学習するための視覚教材作成」最終報告書より一部引用

11日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

図２

精神疾患等を抱える傷病者に対する緊急回線での対応

12

消防本部指令センターにおける精神疾患等を抱える傷病者対応マニュアル作成の試み

図３

精神疾患等を抱える傷病者に対する一般回線での対応

13

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

参

考

文

1） 総 務 省 消 防 庁：令 和 3 年 版

献救 急・救 助 の 現 状，2021：1-3
2）総 務省消防庁：平成 20 年度救 急業務高度化推進 検討会 報 告 書，https://www.fdma.go.jp/singi_kento/
kento/kento019.html（ 最終アクセス：2022.5.23）．
3） 笛吹市消防本部：平成 28 年～令和 2 年消防年報，
4）htt ps: //www.cit y. f uef u k i .ya ma nash i .jp/ ka n r i /bosaikyukyu/kyukyu/shobonenpo.html（最終アクセス：2022.5.23）．
5） 日本臨床救急医学会：PEEC ガイドブック改定第 2 版
編集委員会 . 救急現場における精神科的問題の初期対
応 PEEC ガイドブック（2）．ヘルス出版，2018．
6） 日本精神科救急学会：平田豊明 , 杉山直也 . 精神科救急医療ガイドライン (2015 版 )．ヘルス出版，2015．
7）橋本 聡：病院前救護における精神科救急症例の評 価と対応スキルを学習するための視覚教材の作成，一般
社団法人救 急振興財団，平成 30 年度救 急に関する調 査 研 究 助成 事 業 最 終 報 告 書，http://fasd.jp/files/
lib/3/744/20190606101001692.pdf（ 最 終 ア ク セ ス：
2022.5.30）

14

甲状軟骨損傷により気道狭窄を認めた一例

症例報告

甲状軟骨損傷により気道狭窄を認めた一例
浜松医科大学医学部付属病院

中安

ひとみ，中島要

有香子，高橋

じ

め

善明，齊藤

岳児，吉野

篤人

E4V5M6，瞳孔不同なし，四肢麻痺は認めなかった。
Secondary Surveyでは右後頭部に血腫あり，複視あり，右上眼瞼・右上口唇・口腔内・右下顎に挫創があった。前頸部にはわずかに発赤と疼痛があった。胸部・腹部・骨盤・四肢には特記すべき外傷はなかった。
CT画像では外傷性くも膜下出血，右眼窩底骨折，
甲状軟骨右側に骨折を認めた。甲状腺軟骨周囲に血腫があり，気道の狭小化を認めた（図 1 a，b）。

約

59 歳，男性。交通外傷にて当院救急搬送となった。
軽度の嗄声，前頸部の発赤があり，CT で甲状軟骨骨折およびその周囲の浮腫を認めた。経時的なファイバーによるフォローを行い，緊急気道確保は回避した。後日，甲状軟骨形成術を行った。
喉頭外傷は稀な疾患であり，受傷直後での気道確保が必要になる場合がある。しかし，受傷から時間が経過してからも気道閉塞を来す可能性があり，慎重な経過観察が必要な疾患である。気道確保する
際も Difficult airway であることを十分認識し，実施することを忘れてはならない。
は救急災害医学講座に甲状軟骨骨折などの喉頭外傷は比較的稀な外傷とされるが，場合により緊急気道確保が必要になることがある。
今回，緊急気道確保は要しなかったものの，気道狭窄を伴う甲状軟骨骨折を一例経験したので報告
する。
症

例

症 例：59 歳男性
主 訴：交通外傷，顔面の痛み
既往歴：なし内服薬：なし現病歴： 自転車走行中に交差点で右側から時速20km/hrで走行していた軽自動車と接触し転倒。救急要請し当院へ搬送された。
Primary Surveyでは気道は開通していたが，嗄声であった。呼吸困難はなく，SpO₂ :96%（Roomair），呼吸回数 20回 /分，わずかに前頸部が発赤していたが皮下気腫は認めなかった。脈拍 87回/分，血圧 164/113mmHg，FAST陰性。GCSは

図１a 来院時 CT 横断像で甲状軟骨の骨折と気道狭窄がある15

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

考

図１b

喉頭は解剖学的に下顎，鎖骨，頸椎に保護され，種々の筋肉に保持され可動性に富むことから外傷は受けにくいとされている。そのため喉頭外傷は比較的稀であり，頭頚部外傷の中でも 1% 以下とされる 1）。
喉頭外傷には外からの外力による外損傷と気管挿管や手術等による内損傷に分類される。外損傷は交通外傷，刺傷，打撲，スポーツ外傷など様々な状況で起こる。典型的な外傷は頸部が過伸展された状況での喉頭の圧迫で起こる。本症例でも下顎を中心とする顔面の外傷を伴っており，前頸部が伸展された上で頸部が圧迫され，喉頭外傷に至ったと考えられた。
喉頭外傷の症状は，喘鳴，嗄声，自発痛・圧痛，
発声困難，咽頭部腫脹，嚥下困難，喀血，吐血など呈する 2）。特に喘鳴や喀血・血痰は重症度と関連すると言われているので、注意が必要である 3）。
喉頭外傷の診断は気道エコー，喉頭ファイバーやCT が有効である。気道エコーはリニアプローブを用いて行う。気道エコーで骨折の有無やその周囲の浮腫，声帯の動きを評価することができる。他の検査に先立ってエコーを行うことで，早期に気道管理計画を立てることができる 4）。ただし，皮下気腫によるアーチファクトや術者の技量による影響など，制限も多い。喉頭ファイバーでは内腔の浮腫や血腫，気道狭窄の有無，粘膜損傷の程度，声帯の運動性を確認することができる。甲状軟骨骨折に伴う血腫や浮腫によって声帯麻痺を来すことがある 5） ので合わせて評価したい。CT では骨折や軟骨の断裂
や変位，気腫や血腫，気道狭窄等確認できる。甲状軟骨骨折は縦骨折になることが多いが，横骨折の場
合は水平断 CT では見逃されやすいので注意が必要
である 5）。しかし，これらの検査のみで気道確保の是非を判断するのは困難であり，生理学的徴候から気道閉塞を疑い，対応する必要がある 6）。
喉頭外傷の治療は気道閉塞や低酸素血症がある
場合は緊急気道確保を行う。盲目的な気管挿管は粘膜損傷の拡大や軟部組織や軟骨片で気道を閉塞する可能性，挿管チューブが気管以外に迷入してしまう可能性が言われており，気管支鏡鏡での挿管が安全である 6）。救急外来でよく行われる rapid
sequence intubation（RSI）は喉頭の浮腫の程度によって，cannot oxygenate，cannot intubate（COCI）に陥る可能性があるので注意が必要である。気道が確保されるまでは自発呼吸を維持した方が安全
だ ろ う。 ど の 方 法 を 選 択 す る に し て も，difficult
airway で あ る こ と を 認 識 し、 経 口 で の 気 管 挿 管が困難であった場合，輪状甲状靭帯切開や局所麻酔下で気管切開を行うなど，back up plan も忘れ

来院時 CT 矢状断

外傷性くも膜下出血，眼窩底骨折，甲状軟骨骨折の診断で入院となった。入院時の ISS=13,RTS=7.84であった。
経 過：喉頭ファイバーにて上気道を確認した
ところ，右声門上に血腫と周囲の浮腫が見られた。
嗄声はあるものの呼吸困難はなく，慎重な経過観察の方針とし，入院した。経時的に喉頭ファイバーを実施し，狭窄の増悪がないことを確認した。来院日は入院後に 1回，その後第 4病日まで 1日 1回観察した（図 2）。緊急気道確保を要することなく経過した。嗄声は残存し，発声時間の短縮もあった。本人の希望もあったことから第 11病日に甲状軟骨形成術を施行し，第 16病日に自宅退院した。

来院時

第2病日

第3病日

図２

察

咽頭ファイバー所見

16

甲状軟骨損傷により気道狭窄を認めた一例

ず用意する。気道が確保された後，画像検査を行い，重症度に応じたマネジメントを行う。重症度はSchaefer の重症度分類が一般的に広く用いられる（表 1）7）。Stage 1 は経過観察，Stage 2 は頻回の喉頭ファイバーでの連続した観察または局所麻酔での気管切開，Stage 3～5 は気道が確保されていな
ければ予防的に気管切開術を行い，創部の修復術を行う（表 2）4）6）8）。経過観察を選択した症例では時間経過とともに気道浮腫や血腫が悪化することがあるので，受傷後 24～48 時間の慎重な経過観察が必要である 6）。本症例では CT で甲状軟骨の縦骨折及び，周囲の気道狭窄を認めた。喉頭ファイバーで同部位の血腫と浮腫が見られたが，声帯の運動異常は指摘されなかった。以上の所見から Schaefer
分類で Stage 2 と判断した。入院後，定期的に喉頭ファイバーで評価を行った。来院 5 時間後での評価
で浮腫の増悪は見られなかった。その後血腫自体は目立つようになったが，浮腫は軽減し，狭窄の程度は改善していることを確認した。
甲状軟骨骨折は転位が無くとも音声に影響を与えるとの報告もあり 5），亜急性期までには耳鼻咽喉科などで可及的に喉頭機能検査を行い，必要あれば手術を行う。本症例でも嗄声が残存，発声時間が短縮しており，会議等で声を出す機会もことが多いことから，手術を希望され，第 11 日にプレートでの甲状軟骨整復術を施行した。

結語

今回交通外傷での喉頭外傷の一例を経験した。本症例では緊急気道確保は不要であったが，気道確保のタイミングを逃さないこと，気道確保方法に留意して対応することが大切である。
参

考

文

献

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表１2021； 33(3)：417-427.

喉頭外傷分類7）Schaefer SD．The acute management of external

喉頭外傷の分類

laryngeal trauma．A 27-year experience．Arch

Stage 0 正常な咽頭Otolaryngol Head Neck Surg 1992；118：598-604.

Stage 1 微小な咽頭内血腫はあるが, 骨折はない
Stage 2 軟骨の露出や骨折の偏位を認めないが浮腫・血腫・微小な粘膜裂傷を認める

8）P h i l i c i a M o o n s a m y ， e t a l ． M a n a g e m e n t o f

Stage 3 重度の浮腫, 大きな粘膜裂傷, 軟骨の露出, 声帯運動障害, 骨の偏位を認める

laryngotracheal trauma．Ann Cardiothorac Surg

Stage 4 Stage 3 の状態に加え, 複数の骨折線があり, 重度な粘膜損傷を認める

2018；7(2)：210-216

Stage 5 完全断裂

表２

喉頭外傷治療のフローチャート
喉頭外傷
緊急気道確保
必要なし

必要あり

画像検索

気道確保
・気管挿管
・局所麻酔下の気管切開術

Stage 0-1 ：慎重な経過観察
Stage 2 ：慎重な経過観察または予防的気道確保
±修復術

画像検索

Stage 3-5 ：予防的気道確保（局所麻酔下の気管切開術）+修復術

Stage 0-1：経過観察
Stage 2 ：経過観察または修復術
Stage 3-5：修復術

17

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

症例報告

V-V ECMO 管理中に遅発性出血合併症を併発したが救命し得た食道癌術後 ARDS の 1 例
福井赤十字病院

救急部 1， 麻酔科 2，外科 3，循環器内科 4中西泰造 1 ，白塚秀之 2 ，吉羽秀麿 3 ，皿澤克彦 4 ，成山

美々 1 ，片岡澪2 ，

藤岡沙織 2 ，山岸一也 2 ，小柳

覚 2 ，田中弓子 4 ，田邉

毅 2 ，福岡直2

緒

虚脱を認めた。さらに肺野においては背側優位の両側浸潤影を認めた。肺静脈血栓症等，他に低酸素の原因となりうる異常は認めなかった。

言

V-V ECMO（veno-venous extracorporeal membrane
oxygenation） は重 症 肺炎 や 急性 呼 吸 窮迫 症候 群
（acute respiratory distress syndrome：ARDS）に対する支持療法として非常に有用ではあるものの，様々な合併症を併発しうる治療法である。食道癌術後のARDS に V-V ECMO を施行し，出血性合併症に対して止血術，抗凝固薬の変更により救命することのできた症例を経験し，患者本人の同意を得たので報告する。
症例

患 者：45 歳，男性，身長 171cm，体重 54kg。
現病歴：当院外科にて胸部食道癌（ｃT2N2M0, StageⅢ）に対し，鏡視下食道亜全摘，後縦隔経路胃管挙上頸部吻合，空腸瘻造設術施行（第 1病日）。術中問題なく，抜管し ICU入室。
既往歴：2 年前に急性心筋梗塞に対し経皮的血管形成術施行。23 年前に悪性リンパ種に対し同種骨髄移植施行。他，てんかん，2 型糖尿病，脂質異常症，高血圧症，高尿酸血症にて通院加療中。
家族歴：出血性疾患なし。
ICU 入 室 後 経 過：ICU 入 室 時 の 現 症としては，
GCS E4V4M6，血圧 160/64 mmHg，脈拍 102 回 / 分，
呼吸数 18 回 / 分，SpO2 99%（経鼻酸素 2L 投与下），
体温 36.9 度であった。入室約 12 時間後より徐々に呼吸状態悪化し，非侵襲的陽圧換気療法を開始するも第 2 病日には PaO2/FIO2 (P/F) 比 60 未満に低下した。
胸部単純 X 線写真にて左優位の両側びまん性肺野透過性低下を認めたため，肺水腫を疑い心臓超音波検査を施行した。左室駆出分画は M-mode にて 48.3%と良好であったが，左房が外部から著明に圧迫されている所見を認め，左房圧迫の原因として血腫などが疑われたため，胸腹部造影 CT 検査を施行した（図 1）。
CT にて背側を通る再建胃管からの圧排による左房の図１

術後胸部造影 CT

胃管（白矢頭）により左房（白矢印）が虚脱している。

CT 検査室より ICU 帰室後に気管内挿管し，人工呼吸器管理を開始した。スワンガンツカテーテルを留置し，肺動脈圧 26/8mmHg，肺動脈楔入圧 15mmHg，
心拍出量 5.1L/ 分，心係数 3.1L/ 分 /m2 と心原性 肺水腫は否定的であり，ARDS と診断した。徐々に血圧は低下し，NAD 0.5µg/kg/ 分の投与にも関わらず収縮期血圧 80mmHg 台となったため，循環状態の改善のためには左房を圧排している胃管の除去が必要と考え，緊急にて食道胃管吻合部離断，胃管抜去，胸壁前経路胃管挙上術を施行した。全身状態不良のため，消化管再建は行わず，食道断端を食道皮膚瘻とした。
術後，心臓超音波検査にて確認したところ左房圧排の所見は改善していたが，呼吸，循環状態には改善が見られなかった。呼吸に関しては FIO2 1.0 にて pH

18

V-V ECMO 管理中に遅発性出血合併症を併発したが救命し得た食道癌術後 ARDS の 1 例

7.269，PaO2 59.9mmHg，PaCO2 54.4mmHg，HCO3 24.1mmol/L と P/F 比 60 未 満 で あ っ た。Murray
score は 3.0 であったため，第 2 病日の緊急手術後に
V-V ECMO を導入した。透視下にて右内頸静脈に送血管（20Fr），右大 腿静脈に脱 血管（25Fr）を留置
し，デバイスはメラ NHP エクセラン NSH-R2.3m2，メラ遠心ポンプ（泉工医科工業）を使用した。導入時の V-V ECMO の設定条件は，目標フロー 4.0 L/ 分，
酸素流量 4.0 L/ 分，酸素濃度 100% とした。人工呼吸器設定は“lung rest”のため，従圧式換気で吸気圧 14mmHg， 呼 気 終末 陽 圧 10mmHg，FIO2 0.21，

病日

1

P/F

2

3

67

403

ACT (秒)APTT (秒)UFH (単位/時)

25.6

4

5

呼吸回数 6 回 / 分とした。V-V ECMO 導入後は血栓予防のためヘパリンを持続投与し，3 時間おきに活性化全血凝固時間（activated clotting time：ACT）を測定し 180 ～ 200 秒になるように管理した。Hb 10.0g/
dL，血小板数 2.5 万 /mm3，フィブリノゲン 200mg/dLを目安に輸血を行うこととした。またメチルプレドニゾ
ロン（mPSL）500mg/ 日，3 日間のステロイド大量療法も開始した。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌や真菌による感染症も考慮し，バンコマイシン 1g を 12 時間
毎，
ミカファンギン150mgを24 時間毎で投与開始した。
V-V ECMO 導入後の経過を ( 図 2 )，( 表 1 ) に示す。

図２

経過図

表１

経過表

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

420

140

294

350

397

314

310

215

28.9

30.1

28.6

135

191

202

198

187

186

161

25.1

34.6

96.6

114.7

173.3

164.7

137.1

69.4

625

1250

1250

1406

1250

1094

22.7

P/F：PaO 2 /F I O 2，ACT ：活性化全血凝固時間、APTT：活性化部分トロンボプラスチン時間、UFH：未分画ヘパリン

19日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

血したものと考えられた。左胸腔内に明らかな出血源
はなく，左右胸壁皮下トンネルから縦隔を介して左胸腔内に血液が流入し，貯留していると思われた。抗凝固薬をヘパリンからナファモスタットに変更し，胸壁内の出血に対して局所麻酔下に緊急止血術を施行した。左胸壁内は明らかな動脈性出血は認めなかったが，静脈性の出血が持続していたため縫合，止血した。右胸壁内は内胸動脈穿通枝から出血あり，縫合，止血を行った。ナファモスタットは 54mg/ 時（ 1mg/
kg/ 時）で開始し，止血術後に漸増した。第 8 病日
は RBC 10 単位，新 鮮凍結血漿 2 単位，照射濃 厚
血小板 20 単位の輸血を行った。止血術後，血圧は安定し，第 9 病日に V-V ECMO を離脱した。同日も左胸腔から 1080ml の排液を認めたが淡血性となり，第 10 病日に 600ml，第 11 病日には 30ml と減 少した。V-V ECMO 離脱後，人工呼吸器 weaning を開始し，第 15 病日に抜管した。経過良好にて第 20 病
日に ICU 退室となった。ICU 滞在中，血液培養から細菌は検出されなかった。

第 7 病日，酸素フローをオフとし，ポンプフローを
2.0L/ 分に低下させ，離脱試験を行ったところ，収縮期血 圧 50mmHg 台に低下した。心拍監視モニター
上，心電図波形に変化はないものの，心筋虚血を疑い，V-V ECMO 設定を目標フロー 3.0L/ 分，酸素流量 3.0L/ 分，酸素濃度 90% としたところ，血圧は正常化した。同日，Hb 8.8g/dL の貧血を認めたため，
照射赤血球濃厚液（RBC）2 単位を輸血した。ACTは 187 秒であったが，APTT は 164.7 秒と延長していた。夜間より血圧が低下したため NAD を増量し，敗血症性ショックの可能性も考えられたためバソプレシン投与を開始した。Hb 9.4g/dL であったため RBC 2
単位を輸血したところ，血圧は改善傾向となったので輸血を継続し第 7 病日は RBC 計 8 単位を輸血した。
第 8 病日，胸部単純 X 線写真にて左肺野透過性低下が増悪しており，超音波検査でも左胸腔内に大量の液体貯留を認めた。性状確認のため左胸腔穿刺したところ，血性排液を認め，左胸腔ドレーンを留置した。
その後も血性排液が続き 1 時間で計約 1160ml となった。出血源同定のため胸腹部造影 CT 検査を施行したところ，左右胸壁内の胃管両側に造影剤の血管外漏出を認めた（図 3）。 胃管を胸壁前に挙上するための皮下トンネルを作成した際に止血されていた小血管断端から，ヘパリンの抗凝固作用により遅発性に再出

図３

出血時胸部造影 CT

白矢印は造影剤の血管外漏出、点矢印は左房（虚脱は改善している）、白矢頭は右胸壁内ドレーン、点矢頭は胃管を示す。

20

V-V ECMO 管理中に遅発性出血合併症を併発したが救命し得た食道癌術後 ARDS の 1 例

考断するのではなく，ACT，APTT 両者を検討し，特に APTT≥70 秒の場合は出血性合併症に注意が必要と考えられる。APTTとトロンボエラストグラフィを指標にすることで死亡率が低下したとの報告もあり，今後の研究が期待される 8)。
本症例では両側胸壁内からの出血，左血胸が判明した後，抗凝固薬をヘパリンからナファモスタットに変更した。ナファモスタットは 1986 年に日本で初めて合成されたタンパク分解酵素阻害薬で，半減期が23.1 分とヘパリンと比較して短い 9)。日本では持続的腎代替療法時に頻用されているが，欧米では一般に使用されていない。特に ECMO 症例での報告は少な
く，ナファモスタットを使用した場合，ヘパリンと比べ出血性合併症が減少するかどうかに関しての結論はでておらず，今後も抗凝固薬の第一選択はヘパリンと思われる 10,11)。科学的根拠は未だ乏しいが，出血持続時や出血の高リスク患者，ヘパリン投与禁忌患者においてナファモスタットによる抗凝固療法は，選択肢の一つとして考慮してもよいと考えられる。また今回のよ
うに単一の症例報告では科学的根拠に限界があるた
め，今後さらなる症例の蓄積，大規模な臨床研究の結果が待たれる。

察

近年，重症肺炎や ARDS など重症呼吸不全に対する支 持 療法として V-V ECMO が注目されており，
2019 年以降，本邦における新型コロナウイルス感染症の流行もあり，その有用性が広く認識されるようになった。また本症例のように術後の呼吸不全に対して V-V
ECMO を施行した報告も散見される 1)。人工呼吸器
管理でガス交換の保てない重症呼吸不全患者の呼吸補助を安定して行え，また人工呼吸器関連肺損傷を防ぐことのできるV-V ECMO は非常に有用であると言える。しかしその一方で回路トラブル以外にも，出血，血栓塞栓症，播種性血管内凝固症候群など種々の合併症が生じる可能性がある。そのため V-V ECMO による加療のメリット，デメリットを常に考慮しながら治療継続の是非を検討する必要がある。患者側の要因として最も多いのは出血性合併症であり，穿刺部位からの出血が最も多い。他に術創部，粘膜，子宮，消化管，頭蓋内出血などがある 2)。
本症例では出血源が胸壁内の比較的浅くアプロー
チしやすい部位であったため，抗凝固薬をヘパリンからナファモスタットに変更した上で止血術を施行した。
Extracorporeal Life Support Organization（ELSO）
ガイドラインにあるように，出血の管理はまず 可能
な限り凝固能を正常に戻すことが推奨されている 2)。
ECMO 中の抗凝固薬は未分画ヘパリンを使用するのが一般的であるが，抗凝固作用のモニタリングに
ACT，活性化部分トロンボプラスチン時間（activatedpartial thromboplastin time：APTT），血液粘弾性試験，抗 Xa 活性などのいずれを用いればよいのか確
定的なエビデンスはない。ELSO ガイドラインでは基準値 1.5 倍の ACT（180 ～ 220 秒）を維持するよう推奨している 3)。また APTT については基準値の 1.5 ～2.5 倍を推奨しているが，APTT は検査値の標準化が困難で具体的な目標値は定められていない。ACTはベッドサイドにて短時間で施行できる一方，機器によって基準値が異なることや，低用量の未分画ヘパリンには反応が乏しいことが欠点と言われている 4)。また APTT は一般的に用いられる凝固検査ではあるが，フィブリン重合を反映していない点や検査に時間がかかることが欠点と言える。Fitousis らの ECMO 患者
における研究では，後ろ向きコホート研究ではあるがACT と APTT 管理で出血・血栓性合併症ともに有意な差は認められなかった 5)。また V-V ECMO 患者
における抗凝固療法に関してシステマティックレビュー
が 2016 年に行われているが，的確な検査，至適値について不明と結論づけている 6)。しかし Aubron らの研究では，APTT が 70 秒以上で出血性合併症の調整オッズ比が 3.0 と有意に増加しており，また出血性
合併症は死亡と関連していた 7)。ACT，APTT のいずれを主な指標にする場合でも，単独の指標のみで判

結語

食道癌術後の ARDS 患者に対して V-V ECMO を導入し，術 創部からの出血性合併症を併発したが，止血術，抗凝固薬の変更で救命することができた。
V-V ECMO 装着患者に対してヘパリンによる抗凝固療法を行う場合，抗凝固作用のモニタリングに明確な指標は未だ確立していない。ACT，APTT のいず
れかを単独の指標として判断するのではなく，ACT，APTT 両者を検討し，患者個々の出血性リスクを評価した上で，注意深く投与量調整を行う必要がある。

21

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

参

考

文

献

1） 吉野敬，本山悟，佐藤雄亮，他：人工肺（ECMO）管理で救命した食道癌・肺癌同時手術後の重症 ARDS の
１例．日臨外会誌．2016；77：1373-78.
2） Extracorporeal Life Support Organization (ELSO）：
General Guidelines for all ECLS Cases Version 1.4．
[last updated Aug 2017]．(Available at: https://www.
elso.org/Resources/Guidelines.aspx)3）Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)：
EL SO Anticoagulation Guideline．[last updated
May 2015]．(Available at: https://www.elso.org/
Resources/Guidelines.aspx)
4）倉島直樹：ECMO/PCPS 中の管理設定方法 ②：抗凝固薬．一般社団法人日本呼吸療法医学会・日本経皮的心肺補助研究会編．ECMO・PCPS バイブル．メディカ出版，大阪，2021，p65-76.
5） Fitousis K，Klasek R，Mason PE，et al：Evaluationof a pha rmacy ma naged hepa rin protocol for
extracorporeal membrane oxygenation patients．
Perfusion．2017；32：238-44．
6） Sklar MC，Sy E，Lequier L，et al：Anticoagulation
P ract ices du r i ng Venovenous Ext racor porea lMembrane Oxygenation for Respiratory Failure．A
Systematic Review．Ann Am Thorac Soc．2016；
13：2242-50．
7）Aubron C，DePuydt J，Belon F，et al：Predictive
factors of bleeding events in adults undergoing
ext racor porea l membra ne oxygenat ion．A n n
Intensive Care．2016；6：97.
8） Colman E，Yin EB，Laine G，et al：Evaluation ofa heparin monitoring protocol for extracorporeal
membrane oxygenation and review of the literature．
J Thorac Dis．2019；11：3325-35.
9） 塚越茂：汎発 性血管内血液凝固症（DIC）などの治療に用いられるセリンプロテアーゼ阻害剤メシル酸ナファ
モスタットの薬物動態について．癌と化学療法．2000；
27：767-74.
10）Han W，San Bok J，Cho HJ，et al：Single-center
experience of extracorporeal membrane oxygenation
mainly anticoagulated with nafamostat mesilate．J
Thorac Dis．2019；11：2861-67.
11）Lim JY，Kim JB，Choo SJ，et al：Anticoagulation
During Extracorporeal Membrane Oxygenation;
Nafamostat Mesilate Versus Heparin．Ann Thorac
Surg．2016；102：534-9.

22

副腎不全 , 糖尿病合併患者が感染を契機に不可逆の低血糖脳症に陥った一例

症例報告

副腎不全 , 糖尿病合併患者が感染を契機に不可逆の低血糖脳症に陥った一例
名古屋市立大学病院

総合研修センター 1) ，名古屋市立大学病院

救急科 2)岩田麻里 1），坪内

希親 2），宮崎ゆか 2），松居亮平 2），

今井一徳 2），山岸庸太 2），笹野

寛 2），服部友紀 2），はめ

じところ，流涎し倒れている患者を発見し，当院に救急搬送となった。
来院時所見：Glasgow Coma Scale：（GCS）：E1V1M2，
心拍数：97 回 / 分，
心拍数：
血 圧： 150/125mmHg，
S p O 2 ：97%( 酸素 4L/ 分投与下 )，呼吸数：28 回 / 分，
体 温：温：38.9℃。項部硬直なく，瞳孔は 2/2mm
体で対光反射は迅速であった。全身発汗及び末梢冷感を認めた。頸静脈怒張を認めたが努力呼吸を認めなかった。

に低血糖遷延による不可逆的神経学的後遺症，すな
わち低血糖脳症は，低血糖症例の 1% 程度と少ないが 1)，死亡退院となった報告もあり，また救命し得ても高次機能障害の後遺症が起きることがある 2)。
低血糖発作は救急において頻度の高い疾患であり，大部分はグルコースの静注で改善するが，血糖値補正後も意識障害が遷延する場合は低血糖脳症を鑑別に挙げることが重要である。我々は最長 16 時間低血糖が続いた後，広範かつ不可逆な大脳障害に陥った低血糖脳症の一例を経験したため報告する。
症例

救 急 外 来 で の 処 置・ 診 断 ま で の 経 過患 者：86 歳，女性
主 訴：意識障害
既往歴：高血圧，糖尿病，右腎臓癌，下垂体性副既往歴：
腎機能低下症，下垂体腫瘍，転移性肺腫瘍
ＡＤＬ：自立，息子と二世帯住宅の 3 階に独居
内服歴：カンデサルタンシレキセチル・ヒドロク
内服歴：
ロロチアジド錠（8mg/6.25mg)1錠 /分 1，ニフェジ
ピン (40mg)2錠 /分 2，ボノプラザンフマル (10mg)1
錠分 1，アキシチニブ (1mg)4錠分 2，アセトアミノ
フェン (300mg)2錠分 1，ベポタスチンベジル (10mg)1
錠分 1，ツムラ麻子仁丸 (2.5g)3包分 3，ボグリボー
ス (0.2mg)3錠分 3，トラネキサム (250mg)3錠分 3，ヒドロコルチゾン (朝 10mg夕 5mg)，インスリンデ
グルデク /インスリン アスパルト配合溶解インスリ
ンアナログ注射液 (夕食直前 6単位 )，デュラグルチ
ド注射液 (0.75mg)週 1回
現病歴：X-1日の 18:00，普段通りに息子が超速効型・持効型インスリン配合注射を 6単位投与 (皮下注射 )した。この時は意識清明で，会話可能であった。その後の夕食摂取や常用薬内服の有無は確認できていない。X日の 9:30に息子が様子を見に行った

来院直後の静脈血液ガス測定時に低血糖 (14mg/dl) が判明し，直ちに 50％ブドウ糖液 40ml を静脈内投与し 15 分後には血糖 194 mg/dl と低血糖は改善した。しかし意識レベルの改善は認めなかった。
心電図は洞性頻脈の他に特記事項なく，心エコー検
査では，左室駆出率 40-50％（目視），明らかな壁
運動低下，右房拡大，心嚢水の貯留を認めなかった。
胸部レントゲンにて心拡大や胸水貯留，明らかな肺炎像を認めなかった。
意識障害・熱源精査のため，血液・生化学検査，
血液・尿培養検査，頭部・胸腹骨盤部単純 CT 撮影を施行した。結果を表に示す。血液培養検査は 2 セッ
トとも陰性であり，熱源として尿路感染症を疑った。

23

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

図Ａ-1

来院時の MRI 拡散強調像 (DWI)

図Ａ-2

DWI 画像 : 血管支配と無関係に広範囲にわたって高信号領域を認めるが，海馬や基底核に異常を認めず，
皮質・白質に病変は限局している。

来院時の MRI 拡散強調像 (DWI)

DWI 画像 : 血管支配と無関係に広範囲にわたって高信号領域を認めるが，海馬や基底核に異常を認めず，
皮質・白質に病変は限局している。

頭部 CT では意識障害が遷延する原因を認めなかったため，長時間の低 血糖状 態による器質的脳障害を疑い頭部 MRI を施行した。拡散強調像 (diffusionweighted image：DWI) で， 側 頭 後 頭 葉， 大 脳 皮
質優位に両側大 脳に広範な左右対称性の高信号を
認 め た ( 図 A-1，2 )。FLAIR(Fluid Attenuated
Inversion Recovery) 像では脳回の腫大と高信号を認めた ( 図 B)。これらの所見から『下垂体性副腎機能低下症の患者が尿路感染症により相対的副腎不全に陥り，インスリン等の作用が増強され低血糖脳症を発症した』と診断し，内分泌内科に入院治療を依頼した。
表

来院時の静脈血液ガス，血液，尿検査

図Ｂ

来院時の FLAIR 像

全般性に脳回の腫大と高信号変化を認める。

24

副腎不全 , 糖尿病合併患者が感染を契機に不可逆の低血糖脳症に陥った一例

入

院

後

の

治

療

経

血糖値や病歴から判断せざるを得ない場合が多い 9)。
本症例のように発症早期の MRI 所見で広範な皮質・白質病変を示した場合は予後不良であるとの報告が多いが 2) 3)，完全寛解に至った例も散見される 1) 3)。本症例は転院（第 23 病日）の時点では意識の回復は認められていない。
低血糖脳症の病態は完全には解明されていない。
長期神経 学的予後を確実に予測できる項目はなく，治療法も血糖値を正常に維持すること以外に確立されたものはない。近年の研究で，低血糖によって脳のエネルギーが欠 乏し神経 障害を引き起こす病態と，グルコース静注によりアルデヒドの一種の 4-HNE（4-hydroxy-2-nonenal）が蓄積し，神経障害を引き起こす病態の 2 つが提唱されるようになった 6) 10)。動物
実験では，アルデヒド分解酵素刺激薬 (ALDH2 アゴ
ニスト ) を投与したラットで神経細胞死が抑制されたと報告されており，注目されている 10)。

過入院後に血中 ACTH・コルチゾールが低値であることが判明し（ 表 ），来院前日夕方にヒドロコルチゾン
内服ができていなかった可能性が示唆された。ヒドロ
コルチゾンコハク酸エステルナトリウム 100mg/ 日，ブ
ドウ糖 10% 500ml/ 日，メロペネム 1g × 3/ 日の投与を開始した。感染は速やかに寛解し，血糖コントロー
ルも良好であったが，意識レベルの改善は認めず，第23 病日に GCS:E4V1M3 の状態で介護施設へ転院と
なった。
考

察

低血糖脳症は，「意識障害を呈する他の疾患が除外され，血糖値 50mg/dl 未満，かつ昏睡状態を呈しているもの，かつ血糖値が正常化されても 24 時間以上昏睡が持続するもの」と定義され 3)，低血糖症例の1% 程度である 1)。2-4% が失外套状態，慢性植物状態，または死亡するとの報告があり，救命し得ても後遺症として高次機能障害を残すことがある 2)。スルホ
ニル尿素薬を使用している高齢者に頻度が高く，その原因としては加齢による薬剤代謝遷延や食事摂取量が不安定なこと，自己血糖測定が難しいことが挙げられる。また，独居の高齢者では発見が遅れるため発症頻度が増加する 3)。本例では，既往に下垂体性副腎機能低下症と糖尿病があり，通常量のインスリンが投与された事と尿路感染症による経口摂取不良及びヒ
ドロコルチゾン内服不良が重なり重度の低血糖を発症したと考えられた。
低血糖脳症の予後について適切な評価は確立されていないが，これまでの報告から搬送時に①血糖値が低い②低血糖の持続時間が長い③高体温④低乳
酸値⑤ MRI(DWI) で高信号領域が広範囲に及ぶ，これらを満たす項目が多いほど生命予後および神経学的予後は不良である 4) 5) 6)。低血糖脳症と低血糖の持続時間には明確な相関関係はないが，最終健常時間
から 7 時間後に発見された低血糖で不可逆な高次機能障害を起こした報告 7) がある。また，発症から 24
時間経過しても後遺症を残さず回復した報告 8) もある。本症例では来院時著名な低血糖（５mg/dl）を認め，また正確な持続時間は不明であるが，最長で 16 時間
低血糖が持続した可能性が考えられた。
低血糖脳症の MRI 所見は多様だが，脳皮質，基底核や海馬が侵されやすく，DWI や FLAIR，T1 強
調画像 (T1 weighted image:：T2W1) で高信号をきた
し，病変は血管支配とは無関係で，視床・小脳・脳幹は障害されないことが特徴的な所見である 4) 5)。類似する MRI 所見の鑑別として急性期脳梗塞，低酸素脳症が挙がるが，急性期脳梗塞とは血管支配と無関係に病変を認める点が異なり，低酸素脳症とは視床に病変が及ばない点が異なる 4) 5)。しかし，実臨床では

結語

本症例は，ステロイドとインスリン治療が必要な患者が尿路感染を契機としてホルモン療法のバランスが崩れ高度の低血糖に陥り不可逆の低血糖脳症に至ってしまったと考えられた。MRI/DWI では白質と皮質に限局した広範囲にわたる高信号領域を認め神経学的予後は不良であった。低血糖発作は救急において頻度の高い疾患であり，大部分はグルコースの静注で改善するが，血糖補正後も意識障害が遷延する場合は低血糖脳症を鑑別に挙げることが重要である。また，
低血糖脳症は病院到着時には病態が完成していることが多く，現時点で治療法も確立していないため，低血糖に陥らないよう，日頃から患者やその家族に十分指導し，再発防止に努めることが大切である。
参

考

文

献

1） 高橋哲也，伊藤敏孝，武居哲洋，他：救急外来における低血糖症例の検討．日救急医会誌．2013；24：39198.
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25

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

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26

心嚢穿刺ドレナージと体外式心肺蘇生により救命し得た癌性心膜炎による心停止の一例

症例報告

心嚢穿刺ドレナージと体外式心肺蘇生により救命し得た癌性心膜炎による心停止の一例
信州大学医学部附属病院

稲村緒

憲一 ，嘉嶋

高度救命救急センター

勇一郎 ，今村GCS E4VTM6, 瞳孔 3.0/3.0mm, 対光反射 +/+, 四
肢麻痺なし , 体温 36.6℃ , 両側下腿 浮腫著明
血液検査 ( 表 1)：軽度貧血 , 低アルブミン血症 , 腎機能障害 , 軽度炎症反応上昇を認めた。乳酸値の上昇は認められなかった。
胸部 X 線写真 ( 図 1)：心胸郭比 69.6%, 両側肋骨
横隔膜角鈍 , 両肺野透過性低下あり
12 誘導心電図 ( 図 2)：洞調律 , 67bpm, V1-V3 で
QS パターン ( 以前と変化無し ), 低電位なし
心臓超音波検査 ( 図 3)：左心収縮能は低下しているが ( 左室駆出率 39%) で壁運動異常なし。全周性に20mm 以上のエコーフリースペースを認める ( 矢印）,右房・右室の著明な虚脱なし ,下大静脈は 20mm と軽度拡大し呼吸性変動なし
単純胸腹部 CT 検査 ( 図 4)：胸水 , 著明な心嚢液の貯留あり ( 矢印 ), 両側下葉無気肺あり

言

今回我々は癌性心膜炎により多量の心嚢液貯留 ,心タンポナーデとなり , 発作性心房細動を契機に心肺停止に至ったが , 緊急の心嚢穿刺ドレナージと体外 式 心 肺 蘇 生 (extracorporeal cardiopulmonary
resuscitation:ECPR) により救命し得た一例を経験したため , 文献的考察を加えて報告する。
症

浩例

患 者：70 歳，男性
主 訴：呼吸苦
既往歴：強皮症 , 間質性肺炎 , 高血圧
家族歴：特記すべきものなし
常用薬：デキストロメトルファン,カルベジロール,アミオダ
ロン,エナラプリル ,エドキサバントシル ,ボノプラザンフ
マル酸塩 ,アロプリノール ,アトルバスタチン,クエン酸第一鉄 Na,トコフェロール酢酸エステル ,セレコキシブ,レバミピド ,当帰四逆加呉茱萸生姜湯
生活社会歴 : 無職 , ADL 自立 , 認知症なし
アレルギー歴 : サバ
現病歴：当院搬送 3ヶ月前より心嚢液の貯留が指摘されていたが ,とくに症状はなく近医外来で経過観察されていた。
定期外来の胸部 X線写真にて心陰影拡大の増悪 ,心臓超音波検査にて多量の心嚢液貯留が見られた。
症状が無かったため後日精査を予定され帰宅したが ,同日夕方に呼吸苦が出現したため救急要請し同院へ救急搬送された。前医到着時はショック状態であり ,カテコラミン使用 ,気管挿管 ,人工呼吸器管理が開始された。同日 ,当院に精査加療目的に転院搬送された。
来 院 時 現 症： 身 長 170cm, 体 重 52kg, SpO2
94%( 気管挿管下人工呼吸器管理 , FiO2 0.3), 呼吸数
22 回 / 分 , 呼吸音 清 , 血圧 110/80mmHg( ドパミン
10γ, ドブタミン 4γ), 脈拍 72 回 / 分 , 頸静脈怒張あり ,表１

27

入院時血液検査所見

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

図１

来院時胸部 X 線写真（仰臥位）

心胸郭比 69.6% と著明な拡大あり

図３

心臓超音波検査 ( 上：傍胸骨長軸像、下：傍胸骨短軸像 )全周性に 20mm 以上のエコーフリースペースを認める ( 矢印 )図２

来院時 12 誘導心電図28

心嚢穿刺ドレナージと体外式心肺蘇生により救命し得た癌性心膜炎による心停止の一例

血性心嚢液は連日 200ml 程度の流出が見られ , 心
嚢ドレーンの抜去は困難と判断し , 第 15 病日に心嚢から腹腔への心膜開窓術を施行した。第 28 病日に心嚢液の細胞診の結果が Class Ⅴ (adeno carcinoma) と判明し , 当院入院 1 ヶ月前の前医 CT 所見 ( 図 5) にて肺癌を疑う結節影が見られたことから , 血性心嚢液貯留の原因は肺癌を原発とする癌性心膜炎であると考えられた。予後不良と考えられたため , 今後は緩和ケア, 気管切開を早期に行う方針として第 38 病日に気管挿管下
人工呼吸器管理を継続したまま前医へ転院とした。

図４ 来院時胸腹部単純 CT（上：肺野条件、下：縦隔条件）
胸水 , 著明な心嚢液の貯留あり ( 矢印 )図５

前医胸部単純 CT( 肺野条件 , 当院入院 1 ヶ月前 )左下葉に結節影あり ( 矢印 ), 心嚢液の貯留を認める

入 院 後 経 過考

当院救急外来搬送時にはカテコラミン使用下であったがバイタルサインは安定していた。また、夜間帯のため穿刺液の細胞診の必要性も考慮して心嚢穿刺ドレナージは翌日待機的に行う方針とした。
第 2 病日に頻脈性心房細動が出現し , その後すぐに脈拍が触知できなくなり , 初期波形が無脈性電気活
動 (pulseless electrical activity：PEA) の心肺停止となり , 直後より心肺蘇生を開始した。経皮的心嚢穿刺
ドレナージ術を施行し血性心嚢液 850ml を排液したが自己心拍は再開せず,venoarterial extracorporeal
membrane oxygenation (V-A ECMO) を導入し自己心拍再開を得た。心停止から経皮的心嚢ドレナージを行い V-A ECMO 導入まで 32 分 , 自己心拍再開まで 38 分であり , 自己心拍再開直後から本人へ指示動作が可能の状態であった。バイタルサイン安定後に血管造影室で大動脈バルーンパンピング (intra aortic
balloon pumping:IABP) を導入し , 全身管理を継続した。第 4 病日に V-A ECMO 離脱 , 第 8 病日に IABP抜去が可能となった。

察

本症例は肺癌からの癌性心膜炎により多量の心嚢
液貯留と心タンポナーデをきたし , 発作性心房細動による頻脈発作を契機に血行動態が破綻し心停止に至ったが , 緊急の心嚢穿刺ドレナージと V-A ECMO導入により自己心拍を再開させ , 神経学的予後良好な救命ができた症例である。
前医搬送時すでに心タンポナーデの状態であり , 結
果的には当院来院後すぐに心嚢ドレナージを行うべきであったが , 血行動態が一見安定しており , 乳酸の上昇もなかったこと , 穿刺液の詳しい検査のできない時間帯であったことからドレナージを翌日に遅らせたことは反省点である。また , 胸骨圧迫下の心膜開窓術は手技的に困難と考え心嚢穿刺ドレナージを選択したが、迅速に心膜開窓術が施行できればより早く心タンポナー
デが解除され自己心拍が再開できた可能性もある。
本症例では通常の心肺蘇生と心嚢穿刺ドレナージ
による心タンポナーデ解除では自己心拍を再開させることができず,V-A ECMO 導入による ECPR が有用であった。
29

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

二次救命処置では原因の解除が必須かつ有効である。しかし , 先行する循環・呼吸不全 , 心停止による全身障害が強い症例では原因解除後も有効な循環が確立するまでには一定の時間がかかりうる。その際 ,心機能が回復するまでのブリッジとして V-A ECMOは極めて有効と考えられた。

標準的な二次救命処置では原因の解除 , すなわち本症例では心嚢ドレナージが必須 , かつ有効である。
しかし , 心機能の低下した症例や先行する循環・呼吸不全 , 心停止による全身の障害が強い症例ではたとえ原因が解除されても自己心拍が再開し有効な循環が確立するまでには一定の時間がかかる場合がありうる。そのような症例では , 心機能が回復するまでのブリッジとして V-A ECMO は極めて有効と考えられる。
本症例も心嚢ドレナージ無効の時点で遅滞なく V-A
ECMO を導入したことで神経学的後遺症を残さぬ回復につなげることが可能となった。
心嚢液貯留の原因は多岐にわたり, 感染性（ウイルス ,
細菌 , 真菌）,炎症性（膠原病 , 薬剤性 , 自己免疫性疾患）,
悪性疾患 , 外傷性疾患 , 大動脈解離 , 心筋梗塞後心破裂などが代表的な疾患である 1)。既往歴に強皮症があったため , 来院当初には本症例の心嚢液貯留の原
因は膠原病に伴う炎症性と考えられた。しかしながら ,強皮症の心膜病変は ,33-72％と比較的高率に見られるが 2), 多量の心嚢液貯留により心タンポナーデにまで至ることは稀と報告されている 3)。結果的に本症例では , 心嚢液の細胞診の結果からその貯留の原因は癌性心膜炎であることが判明し , 全身 CT 所見から原発巣は肺癌と考えられた。癌性心膜炎は , 剖検例において癌患者の 7-12％に認められ , とくに肺癌患者においては19-40％と他の癌と比較し多い傾向にある 4)。
また ,
心嚢穿刺ドレナージを受けた患者において , 簡易的な検査で原因が判明しなかった患者の 18％は悪性疾患が原因であると報告されている 5)。Takayama らは心嚢穿刺を行なった癌性心タンポナーデの患者 113 人のうち、肺癌 (59.2％ ) が最も多く , 次いで乳癌 (21.2％ ),リンパ腫 / 白血病 (5.3％ ), および胃癌 / 食道癌 (5.3％ )と報告している 6)。
癌性心膜炎により心タンポナーデに至った症例の予後は極めて不良である。心嚢穿刺後の生存期間の中央値は , 肺癌 (2.9 ヶ月 ), 乳癌 (4.2 ヶ月 ),リンパ腫 / 白
血病 (2.3 ヶ月 ), 胃癌 / 食道癌 (0.6 ヶ月 ) と報告されている。また , 心嚢穿刺後の 1 年生存率は , 肺癌 (6.0%),
乳癌 (16.7%),リンパ腫 / 白血病 (33.3%), 胃癌 / 食道癌(0％ ) である 6)。肺癌から癌性心膜炎となり心タンポ
ナーデをきたし心停止に至った本症例の予後は , 極めて不良であると考えられたため , 本症例の今後の治療方針は緩和療法を中心とすることとした。
結

参

考

文

献

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語

癌性心膜炎により多量の心嚢液貯留をきたし , 発作性心房細動を契機に心停止に至り , 心肺蘇生を行いながら緊急で心嚢穿刺ドレナージを行ったが自己心拍を再開させることができず,V-A ECMO 導入による
ECPR を施行し神経学的予後良好な救命をし得た一例を経験したため文献的考察を加えて報告した。

30

鈍的外傷により左総頸動脈損傷を生じて脳梗塞に至った多発外傷の 1 例

症例報告

鈍的外傷により左総頸動脈損傷を生じて脳梗塞に至った多発外傷の 1 例
福井大学医学部附属病院

泉

玲央 1 ，山田川野

直樹 1 ，芝池貴久 1 ，森田要

救急部 1，福井大学医学部附属病院

由規 2 ，石本浩史 1，小淵岳恒 1，木村じめ英明 1 ，山中哲也 1 ，林俊祐 1 ，寛之 1

ク所見には様々な報告があり、臨床所見と受傷機転の情報をもとにした criteria が広く用いられている３）。
今回，鈍的外傷により左総頚動脈損傷を生じて脳梗塞に至った多発外傷の 1 例を経験したので，救急外来での BCVI スクリーニングおよび早期介入に関して若干の文献的考察を踏まえて報告する。

旨症 例：乗用車の単独事故にて，助手席にいた
90 歳女性に意識障害を認め，救急搬送となった。
経 過：ショック状態と GCS3 点の意識障害を認めたが初期輸液に反応して共に改善した。身体所
見では左肩から右側胸部にシートベルト痕があり，胸骨骨折を触知した。全身造影 CT では左総頚動脈
解離と左内胸動脈損傷の他，多発外傷を認めた。そのおよそ 1 時間後，頸部血腫の拡大と急速な貧血進行によって容態急変した。頭頚部 CT angiography（CTA）によって左内胸動脈損傷による縦隔血腫の増悪および左総頚動脈解離の閉塞と評価し，脳血管造影検査 (Digital subtraction angiography; DSA)に移行して損傷血管の塞栓術が施行された。入院 3日目から脳梗塞の所見が出現した。退院時の身体障
害の程度は右片麻痺，全失語，mRS5 であった。
は

貴美 1 ，辻脳神経外科 2症

例

患 者：90 歳，女性
既往歴：高血圧症
現病歴：乗用車の単独事故にて助手席にいた患者に意識障害を認め，救急搬送となった。事故状況は，
立体駐車場の下り斜面にて運転手がブレーキとアクセ
ルを踏み間違えてガードレールに衝突したものであった。患者はシートベルト着用しており，エアバッグも作動していた。
来院時現症：収縮期血圧 60mmHg 台，脈拍 70 回
/ 分，SpO₂ 100％ ( リザーバー付き酸素マスク 6L/ 分
投与下 )，意識 GCS3 点。末梢湿潤冷感あり，明らかな外出血はなかった。ショック状態であったが，初期輸 液には反応がみられ，血 圧 130/50mmHg，脈拍65 回 / 分，意識 GCS12(E3V4M5) 点まで改善し，名前を答えられる程度になった。身体所見では左肩から右側胸部および腹部にかけてシートベルト痕を認め，
胸骨正中で骨折を触知した。
来院時全身造影 CT 所見：胸骨骨折の周囲に血腫形成があり，胸骨背側に少量の血管外漏出像を認めた。左総頚動脈の近位部には造影不良域があり，外傷性解離を疑う所見であった ( 図 1)。その他少量の外傷性気胸，多発肋骨骨折などが指摘された。血液検査では、明らかな貧血や凝固障害はなかった（表 1)。

に

外傷診療において神経学的予後の改善はひとつの大きな課題であり，救急現場での損傷の早期認知と治療介入のタイミングを逃さないことが重要である。外傷に伴う脳梗塞は頭頚部の血管損傷に起因する場合があり，鈍的外傷による椎骨動脈と頸動脈損傷の総称
として鈍的脳血管損傷 (blunt cerebrovascular injury;
BCVI ) が知られる。BCVI における脳梗塞の発生は20％にまで上り，多くは受傷後早期である 72 時間以内に生じる 1-2)。脳梗塞に関連した死亡率は 10 ～ 24％と報告され，致命的な合併症となり得る一方で，早期介入によって予後の改善が期待できるため救急外来では BCVI の効果的なスクリーニングと介入が求められ
る 3-4)。BCVI の診断の gold standard は DSA であるが，いくつかのスクリーニングプロトコルでは比較的侵襲性の低く広く普及している頭頚部 CTA を検査の第一選択としている。スクリーニング基準となるハイリス

31

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

来院後経過：CT 終了後，循環動態は安定しており，
かろうじて会話可能で明らかな運動麻痺はなかった。
胸骨背側の血管外漏出像に対する止血術が検討されたが，緊急での外科的止血術または血管内塞栓術の適応ではないと胸部外科医師や放射線チームの協議によって判断され，保存的に経過観察の方針となった。
およそ１時間後，意識状態が再度悪化し，収縮期血圧が 70mmHg 台に低下した。頚部から胸部にかけて皮下血腫の増大を認め，徐々に呼吸減弱した。気道緊急および循環血液量減少性ショックと判断して気管挿管を実施した。また来院時の血液検査で Hb 値が 12g/
dL 台であったものが，フォローの検査では 9.0g/dL に低下しており緊急輸血も開始した。頭頚部 CTA を施行した後に，脳外科医師により DSA が施行された。
頭頚部 CTA 所見：胸骨周囲や縦隔で血腫は増悪していたが，出血点は明らかにならなかった。左総頸動脈は近位で途絶しており閉塞を疑う所見であった ( 図 2)。
DSA 所見：左内胸動脈の分枝からわずかな出血を疑う所見があり，血管内塞栓術が施行された。左総頸動脈は解離部で血流が遅延し，高度な狭窄であった。左内頚動脈より末梢への側副血行路の存在を確認した上で，血管内塞栓術が実施された ( 図 3)。
治療経過：経過観察目的に入院となった。入院 3 日目から右片麻痺が出現し，頭部単純 CT では左半球の分水嶺域の梗塞を認めた。入院 51 日目，リハビリテーション継続の目的で他院へ転院となった。退院時の身体障害の程度は右片麻痺，全失語，mRS5，JCSIII-200 であった。
図１

来院時全身造影 CT 所見( 上図 ) 胸骨骨折あり。( 下図：上図点線部の水平断 )左総頚動脈の近位部 ( 矢印 ) に造影不良域を認め外傷性解離が疑われた。

表１

来院時の血液検査所見

図２

頭頚部 CTA 所見

左総頸動脈は近位で途絶していたが , 左内頚動脈より末梢は描出良好 ( 矢印 ) で , 側副血行路の存在が示唆された。

32

鈍的外傷により左総頸動脈損傷を生じて脳梗塞に至った多発外傷の 1 例

第一に救急外来での BCVI のスクリーニングにおける各検査の特性を（表３）にまとめた 10-17)。BCVI の診断方法としての gold standard は DSA であり，主には血管内治療を選択した際の詳細な評価に用いられる。しかし手技の侵襲性が高く，穿刺部位の出血や脳梗塞などの合併症リスクを有し，人員的および設
備的にも充実した体制が必要となる。一方で頭頚部CTA は BCVI のスクリーニングプロトコルの中でしばしば第一に選択される検査であり，DSA と比較して少ない侵襲で頭頚部血管の評価が可能である。 CTA
を DSA と比較した 2013 年のメタアナリシス 15）では
感度 66％，特異度 97％，陽性尤度比 20 と報告され，
BCVI の診断として有用である。全身造影 CT は多発外傷の評価に用いられ BCVI の感度も高く報告されるが，重症度の評価には CTA が勝る 16）。また，頚部
超音波検査は即時かつ経時的に血流を評価できるが，頸動脈解離の好発部位である頭蓋底の近くや頭蓋内の血管の観察には限界がある。
表３

図３

第二にスクリーニングの基準となるハイリスク所見について述べる。BCVI の主な受傷機転は自動車の衝突や高所転落などの高エネルギー外傷である 18）。Bifflら 19）によってスクリーニングの有用性が報告されてからいくつかの評価尺度が開発されているが，主に知られている Burlew ら 20）の modified Denver criteria( 図4) では，外傷パターンのみでなく，受傷機転との整合性を重要視している。Burlew らが提案するスクリーニ
ングガイドラインに従えば , BCVI を示唆する臨床所見
およびハイリスク因子の基準項目から 1 項目以上該当した場合に頭頸部 CTA による評価を行い , 疑診例でも BCVI を強く疑う場合には DSA を実施する。2020
年の review 4）では，感度 98％以上，特異度 95％以上と示され，BCVI の精査に有用と報告されている。
一方で 2016 年の modified Denver criteria に関する
後ろ向き研究では 21），基準に該当のない約 5％の頭頚部および胸部などの外傷症例でも BCVI が認められたとされ，Criteria に当てはまらない頭頚部および胸部の外傷症例でも注意が必要である。

DSA 所見( 上図 ) 左総頸動脈は起始部直上の解離部で高度に狭窄し , 血流遅延している状態が確認された（矢印）。
( 下図 ) コイル塞栓術が施行された（矢印）。

考察BCVI の頻度は鈍的外傷の 0.86 ～ 1.03％と比較的稀で，臨床症状は多岐にわたるが，患者の 52 ～ 79％
が初期には無症候性である 2, 5）。未治療例ではおよそ3 割が 2 ～ 3 日の経過中に脳梗塞を続発し，致命的な合併症となる 6）。管理方針は Bifflらの grading scale（表 2）を用いた血管損傷の評価と損傷部位および症候を基に検討して決定されるが，標準的な BCVI の治療
は抗血栓療法であり，早期介入によって脳梗塞の続発と死亡率の減少が期待できる 7-9）
。BCVI の予後改善のために救急現場で求められるスクリーニングおよび
抗血栓療法の開始に関する考察を以下に述べる。
表２

BCVI のスクリーニングにおける DSA，CTA，全身 CT，US の比較

Biﬄ injury grading scale for BCVI 9)33

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

善し神経所見に乏しかったことは，精査の遅延に影響した可能性がある。また治療について，本例は左総頸動脈解離の血管損傷が grade IV であり血管内塞栓術が選択され，抗血栓療法は併用されなかった。血
管外漏出像を伴う内胸動脈損傷含め多発外傷が並存していた点，および超高齢者という点で合併症リスクの高い症例であった。一方で，脳梗塞予防を目的とした全身ヘパリン化開始について，出血性合併症や血腫増悪時のリバースも念頭に協議を行うべきである。全
身造影 CT による BCVI の重症度の評価能力は CTAに比較して劣ることからも，速やかな頭頚部 CTA での血管損傷の評価を踏まえての介入が望ましい症例であったと考える。
結図４

語

肩から側胸部にシートベルト痕を認め，左総頸動
脈損傷を生じた 1 例を報告し救急外傷診療におけるBCVI の早期発見と介入について考察した。BCVI は
稀で，神経所見がみられない場合が多い一方で，致命的な脳梗塞に至る疾患である。スクリーニング基準を参考として，身体状態の経時的な評価の上で疑わしい症例は BCVI を鑑別にあげる必要がある。BCVIの可能性がある症例では速やかな頭頚部 CTA によって血管損傷を評価し，早期の抗血栓療法開始や他の介入の選択肢について検討すべきである。

modiﬁed Denver criteria を用いた BCVI スクリーニング法
文献 12) をもとに作成

第三に抗血栓療法の介入のタイミングについて考察する。近年の報告では，神経 学的後 遺症を生じる前の抗血栓療法の導入により，BCVI 関連の脳梗塞の発症率は 10％未満に減 少するとされる１,22-23）。
Eastern Association for the Surgery of Trauma は，抗血栓療法の介入群と非介入群とを比較したメタ解
析によって脳梗塞発症の減少（オッズ比，0.20; 95％
CI, 0.06-0.65; p ＜ 0.0001）および死亡率の低下（オッズ比，0.17; 95％ CI，0.08-0.34; p ＜ 0.0001）を示し，抗血栓療法の有用性を強調している 24）。また出血性合併症や出血増悪のリスクを考慮しながらも，BCVIを診断した時点からの抗血栓療法開始は多くの患者にとって有益である 24）。特に全身ヘパリン化による神経学的予後の改善と脳梗塞予防の結果が良好であることから，未分画ヘパリンをボーラス投与せずに体重当たり 10 単位 / 時で開始して APTT 値 40 ～ 50 秒を目標に調節する投与法が推奨される 5,18,25）。未分画ヘ
パリンはリバースが容易であることも利点のひとつである。脳梗塞予防を目的とした抗血栓療法は予後の改善に有用であり，出血リスクの高い症例においてもベ
ネフィットを考慮して介入開始のタイミングを早期から検討する必要がある４)。
以上の考察を基にして今回の症例について検討した。まず本例で認めた意識障害は，ショックバイタルが並存し初期輸液に反応して共に改善した点から循
環障害に伴う症状と考えた。しかし modified Denver
criteria に含まれる臨床所見およびハイリスク因子を参考にすれば，シートベルト痕を伴う意識障害については BCVI による脳循環障害も鑑別とする必要がある。
次に本例は，初回の全身造影 CT で左総頚動脈
解離と左内胸動脈損傷が示唆されたが，緊急での血管内治療の適応ではないと判断して直ちには頭頚部CTA が施行されなかった。循環動態と意識障害が改34

鈍的外傷により左総頸動脈損傷を生じて脳梗塞に至った多発外傷の 1 例

参

考

文

14）Ea st ma n A L ，Cha son DP，Perez CL ，et a l．

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35

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

症例報告

高齢者の移動介助時にペースメーカー埋め込み部位の筋層内血腫，
循環不全を来した症例
金沢医科大学病院

救急医学

平川

朋龍，鈴木

大河，別府

徹郎，東谷

俊太，伊藤

喜紀，

牛本

知孝，村坂

憲史，盛田

英樹，和藤

幸弘，稲葉

英夫，

は

じ

め

身

に

所

見

頭 部：明らかな神経学的異常所見なく，顔面軽度蒼白，上眼瞼結膜に貧血所見を認める。
体幹部：左前胸部のペースメーカー留置部位周囲に8cm ×14cm の腫脹，新しい皮下出血，圧痛を認める。
胸部以外に明らかな外傷性変化なし
四 肢：明らかな外傷性変化認めず，毛細血管充満時間遅延と冷汗を認めた。
主な検査所見：血液生化学検査所見
赤血球：1.38 ×10³/µL Hb：5.0g/dL Ht14.8%
白血球：4.58 ×10³/µL
血小板：77 ×10³/µL PT：87.4％（基準値 70％～）
PT-INR：1.08（基準値 0.9 ～ 1.1）
APTT：28.6 秒（基準値 24 ～ 40 秒）
Na：139mmol/L K：2.6mmol/L Cl：100mmol/L
補正 Ca：10.1mg/dL
B U N ：20mg/dL クレアチニン：1.33mg/dL
総タンパク：4.3g/dL Alb：2.2g/dL
総ビリルビン：0.3mg/dL 直接ビリルビン：0.1mg/dL
LD：2 81U/ L AST：5 4 U/ L A LT：31U/ L
γ-GTP：13U/L CK：830U/L
AMY：51 U/L Glu：150mg/dL
超音波検査：腫脹部位筋層内に液状貯留を認めた。
胸部 X 線写真：肺野に異常陰影はなし 心拡大はなし 肋骨横隔膜角は鋭造影胸部 CT：左乳房下，胸筋間に血腫は認める
が明らかな活動性出血はなかった。
２か月前に測定した血液検査と比較し Hb:11.5g/dL
から著明な低下を認めていた。凝固系については前医データがなく比較はできなかった。

本邦におけるペースメーカー埋め込み累計患者数（生存者）は約 25 万人と推定され，そのほとんどが65 歳以上の高齢 者である。そして，ペースメーカー
埋め込み直後の血腫，留置部位の感染症は代表的な合併症の１つである。
今回，ペースメーカー埋め込み術から長期間経過しているにも関わらず，移動介助を契機に発生した留置部周囲の筋層内血腫による循環不全を来した一例を経験した。本症例と同様な報告は調べ得た限りでは本邦での報告はなく稀な疾患であり症例報告とした。
症

体例

患 者：86 歳，女性
既往歴：65 歳 狭心症 ステント留置なし
既往歴：72 歳
歳 完全房室ブロック ペースメーカー
既往歴：72留置（DDD ペースメーカー）
既往歴：79 歳 認知症
既往歴：81 歳 非閉塞性腸間膜虚血症 術後内服薬：バイアスピリン 100mg 1 錠 / 日 テルミサ
ルタン 40㎎ 1 錠 / 日その他緩下剤等
現病歴：来院前日，ペースメーカーメンテナンスのため受診し，異常はなく施設に帰院となった。施設到着
し，息子が車後部座席から車椅子に移動のため背部から抱き上げた際に胸部の強い疼痛を訴えたが，その後変わった様子はなく経過していた。来院日，施設職員が清拭時に左前胸部腫脹，皮下出血を認め，同部位の疼痛があり，血圧測定したところ，70/30mmHgであったため当院救急搬送となった。
初診時現症：意識 E4V5M6 血 圧 70/30mmHg（普段の収 縮期血 圧 120mmHg 台）脈拍 60 回 / 分
整（ペーシング波形）体温 36.4℃

36高齢者の移動介助時にペースメーカー埋め込み部位の筋層内血腫，循環不全を来した症例

図２
左乳房下，胸筋間に血腫を認めた。動脈相では明ら
かな活動性出血を疑う所見は認められなかった。

救急外来での経過：血圧 70/30mmHg 脈拍 60 回 /分 整（ペーシング波形），身体所見上ショックを疑う所見もあり，ショックと判断し細胞外液急速輸液を行った。輸液にてレスポンダーであり血圧：106/70mmHg，
身体所見上ショック兆候も消失した。
超音波検査，身体所見上にて左前胸部血腫を疑い，
画 像 下 治 療（Interventional Radiology : 以下 IVR）の適応も含め造影 CT にて評価施行した。
左乳房下，大胸筋間に血腫を認めたが，明らかな活動性出血を疑う所見は認めらなかったため，IVR は行わず，また同部位の肋骨骨折などその他出血の原因となる疾患は確認できず集中治療室入室となった。

図１ 受傷 10 日後経過観察フォローのため受診した際の患部写真
左胸部にペースメーカーがあるが血腫により圧排されている。
ペースメーカー下部，周囲に著明な腫脹 皮下血腫
を認めた。

37

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

結入 院 後 経 過高齢者の移動介助を契機に，長期経過したペースメーカー留置部位から筋層内血腫，および循環不全を経験した。一般的に留置部位の血腫は早期に起こりうる合併症であるが，長期留置後にも移動介助，外傷等からも起こりうる可能性がある。今後高齢者増加に伴い同様な症例が増加することが危惧され，注意が必要である。

バイアスピリン内服は中止し，採血検査で Hb: 5.0g/
dL と低値を認め，赤血球 4 単位投与を行い，患部を体表からバストバンドで圧迫固定にて保存的加療となった。
病日 2 日目の採血にて Hb：8.7g/dL まで上昇を認め，
バイタルサインは安定していた。モニター上明らかな異常所見はないが，外傷契機であり，
ペースメーカーチェッ
クにてリード抵抗も異常なく画像も含め断線を疑う所
見は認められなかった。
その後，貧血の進行もなく受傷前と同量のバイアス
ピリン 100mg 1 錠 / 日を再開し病日 8 日目で施設へ退院となった。
考

語

参

考

文

献

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察2） Beloosesky Y，Hendel D，Weiss A et al．：Rupture

本症例は抗血小板薬内服，ペースメーカー留置してから長期経過した高齢の症例であり，留置直後に起こる事例とは異なる。留置に伴う急性期の合併症は多数報告があるが，長期留置してからの事例については調べ得た限りでは本邦での報告はなかった。
抗凝固薬，抗血小板薬内服中の非外傷性大胸筋血腫の症例は少数ながら症例報告がある 1)。報告されている症例はすべて高齢者であった。高齢者は抗凝固薬，抗血小板薬を内服している割合が多く，また加齢に伴い血管の弾力性の低下，筋肉量の低下，筋肉の弾力性の欠如を認める 2)-5)。これらが要因となり，若年者
では外傷性と判断できない動作でも，高齢者においては出血性病変となる場合があると考えられる。5) 今回の症例については，長期留置によって組織癒着が生じ，牽引により筋層損傷に至った。介助時の動作が誘引となり，背部からの移動介助時は前述の如く組織癒着の牽引が起こりやすいため普段以上に注意が必要である。背部から抱き上げ牽引したことが原因と考えら，介助者の肩を介助される側の胸に近づけ前傾姿勢で立ち上がり移動する方法が組織癒着部位に負担がかからない方法である。その他，咳嗽や健康のための運動が原因で，容易に起こりうることが予想される。
移介助が必要とする高齢者が増える社会において，このような症例は増加する可能性は高い。
また今回の出血リスクに関しては抗血小板薬の内服が原因の一つであり，高齢者について抗血小板薬の必要性，代用薬の選択も評価が重要と考える。

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38

未治療糖尿病患者に発症した急性化膿性心膜炎の一例

症例報告

未治療糖尿病患者に発症した急性化膿性心膜炎の一例
一宮西病院

救急科 1)，日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院

熊澤大貴 1), 2)，丸山

内田敦也 2)，稲田はじ寛仁 2)，加藤
麻衣 2)，神原め久晶 2)，服部淳一 2)，福田

智貴 3)，松尾燿平 2)，柚木

由華 2)，

徹 2)，五十嵐一憲 2)，稲田眞治 2)

胸 部 X 線 写 真：心胸郭比 55.7%と拡大を認めた。
明らかな肺炎像，うっ血像は認めなかった。
経胸壁心臓超音波検査：左室駆出率 50％，左室前壁の壁運動低下，心嚢液貯留を認めた。弁異常は認めなかった。
胸 部造 影 CT 検 査：全周性の心嚢液貯留と少量の左胸水貯留を認めた (図 2a)。左腋窩から側胸部皮下に周囲造影効果を伴う液体貯留を認めた (図 2b)。
治 療 経 過 ( 図 3)：救急外来において血液培養を 3セット採取した。左胸壁膿瘍および心嚢貯留液を穿
刺ドレナージして培養提出するとともに，心嚢腔にはそのままドレーン留置を行った。心嚢液は膿性であり(図 4)，グラム染色では多数の好中球とグラム陽性球菌を認めた。以上より血流感染での化膿性心膜炎を疑い，抗生物質メロペネム 2.0g/日，バンコマイシン
1.0g/日の投与を開始した。入院第 2病日，血液培養 3セット，心嚢液，左胸壁膿瘍いずれからも黄色ブドウ球菌が検出されたため，セファゾリン 6g/日とバンコ
マイシン 850mg/日に変更，第 4病日感受性検査により methicillin-susceptible Staphylococcus aureus(MSSA) と判明したため，セファゾリン 6g/日単剤に変更した。第 5 -7病日には収縮性心膜炎の予防目的に
ウロキナーゼ 18万単位 /日の心膜投与を実施した。第
11病日に左胸水の増加を認め，左胸腔ドレナージを施行したが胸水中からの菌検出はなく，性状より反応性
胸水と思われた。心嚢液の増加はなく，第 12病日に心嚢ドレーンを抜去した。
入院第 5病日に採取した血液培養検査の陰性が確認され，第 40病日，膿瘍の消失を確認してセファゾリ
ン投与を終了した。糖尿病・血糖管理については，入院当初は補液中にインスリンを混注し，食事を再開した第 3病日以降は定期インスリンを開始，第 5病日からはインスリン強化療法を実施した。これらにより血糖値は 100 mg/dLから 200 mg/dLで推移した。第 8
病日以降は経口糖尿病薬を併用し，以降腎機能の改に近年，抗菌薬の普及により化膿性心膜炎はまれな疾患となったが，ひとたび罹患した場合には，迅速かつ適切な治療介入がなければ死亡率は高い 1）。今回
我々は，化膿性心膜炎を呈した未治療糖尿病の 1 例を経験したので報告する。
症

救急科 2)， 循環器内科 3)

例

患 者：73 歳，男性
既往歴：なし内服歴：なし現病歴：約 1年前より両下腿の感覚障害を自覚していた。来院 10日前より下痢，食欲不振，両下肢脱力，
両下肢痛，両側視力障害が順次出現し，2日前に近医整形外科を受診したところ HbA1c 12.3%と高値を指摘され，糖尿病性多発神経障害の疑いで当院紹介受診となった。
来 院 時 現 象：意識清明，血圧 115/70mmHg，脈拍 85/分，呼吸数 30/分，酸素飽和度 9 5% (室内気 )，体温 36.0℃。眼瞼結膜点状出血なし，眼球結膜黄染なし。心音整・純，呼吸音清。左側胸部に圧痛を伴わない軟性腫瘤あり。腹部平坦軟，圧痛なし。腰背部
叩打痛なし。四肢浮腫なし。明らかな皮疹なし。徒手筋力テストでは両下肢近位筋に軽度低下を認め，四肢末梢の触覚・振動覚障害を認めた。
血 液 生 化 学 検 査：白血球 19600/μ L（ 好中球
94.7%），C反応性蛋白 35.4 mg/dLと非特異的炎症反
応高値を認めた。血糖値 765 mg/dL，HbA1c 12.3%の耐糖能異常と，尿素窒素 46.2 mg/dL，クレアチニ
ン 1.53 mg/dLと腎機能障害を認めた。心筋関連では
クレアチニンホスホキナーゼ MB 4 U/L未満正常，トロ
ポニン T 0.039 ng/mlと軽度上昇を認めた。
12 誘 導 心電 図 ( 図 1)：広範囲誘導において ST上昇を認めた。

39

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

善とともに内服薬の増量調節を行い，第 25病日にはインスリンを中止して内服薬のみでの管理となった。入院第 45病日，リハビリテーションと更なる血糖管理目
的に転院となった。

図１

来院時 12 誘導心電図検査

※

図２a

図２b

来院時胸部 CT 検査

来院時胸部 CT 検査

左胸壁膿瘍 ( 矢印 ) を認める。

全周性心嚢液貯留 ( 矢頭 )，左胸水貯留 (※) を認める。

40

未治療糖尿病患者に発症した急性化膿性心膜炎の一例

血液培養検査
MEPM
PM
2g/d
g/day

CEZ6g/day

VCM
1g/dayVCM
0.85g/day
ウロキナーゼ18万単位/day
トラゼンタ5mg/day
メトホルミン
500mg/day

心嚢ドレナージ量
(ml)
ml)

l)
血糖値(mg/dl)

メトホルミン
1000mg/day

メトホルミン
1500mg/day

第12病日・ドレーン抜去

第2病日・食事開始

CRP(mg/dl)

インスリン量インスリン量(単位/day)

病日

図３
MEPM : meropenem

図４

考

治療経過
6)
CEZ : cefazolin
CRP : C-reactive protein
されている。化膿性心膜炎の発症機序は，肺炎や膿胸からの直接進展の他，胆道系や頭頚部領域など
他部位感染症からの血行性波及，外傷または手術操
作に伴う感染などが考えられるが，現在では肺炎や膿胸を原因とするものは 25-30% 程度であり，他の感染症波及が多くを占めている 6, 7)。本症例では血液，心嚢液，左胸壁膿瘍の全てから MSSA が検出されており，MSSA による菌血症から血行性に心膜炎を引き起こし，膿性心嚢液貯留，左胸壁膿瘍を合併したと考えられる。本症例において MSSA の侵入門戸は明ら
かではなかった。
心膜炎における胸痛症状は心膜と近接した胸膜への炎症波及により横隔膜神経や肋間神経が刺激されることで生じるとされ，心膜炎全体では高頻度に認められる主要症状とされる 8, 9)。しかし化膿性心膜炎では典型的な胸痛を認める症例は約 3 分の 1 であったとする報告もあり 7)，むしろ発熱，呼吸困難，頻脈など
感染症に一般的な症状や，急激な心嚢液貯留によって
心タンポナーデを合併した時には呼吸困難，ショック
症状で発症することも考えられ注意が必要である。本症例は明確な先行感染症の病歴や胸痛症状は無かっ
たが，比較的急激な全身倦怠感，四肢筋力低下所見からは，未治療の基礎疾患である糖尿病性ニューロ
パチーに何らかの感染症を合併したことが疑われた。
化膿性心膜炎は心嚢内に肉眼的な膿を持つか，顕微鏡的に化膿性の心嚢液が貯留することが特徴である 1）。本症例は 12 誘導心電図検査における広範囲誘
導での ST 上昇や心臓超音波検査での心嚢液貯留な
どから急性心膜炎を疑い，心嚢ドレナージを実施した。

VCM : vancomycin

心嚢ドレナージ液察急性心膜炎は特発性あるいはウイルス感染を病因とするものが最も多く，他に細菌性，結核性，心筋梗
塞後，心臓手術後，外傷性，放射線治療後，腫瘍続発症などがある 2）。このうち細菌性は急性心膜炎の1% 未満とされている 3）。化膿性心膜炎は細菌性心膜炎の重篤な臨床病態であるが，その起炎菌は抗生剤普及に伴い変化がみられ，現在では黄色ブドウ球菌
が約 20 - 40% と最多であり，他に肺炎球菌，連鎖球菌属，インフルエンザ桿菌，髄膜炎菌，緑膿菌などの報告がある 4, 5）。また免疫抑制状態や胸部外傷後の患者においてはブドウ球菌や真菌の発生率が高いと

41

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

穿刺検体は膿性であり，その性状及び各種培養検査により確定診断に至った。
一般に抗菌薬の心嚢液への移行性は良好であるとされ 10)，本疾患を疑えば直ちに抗菌薬療法を開始する必要がある 11）。抗菌薬の選択にあたっては黄色ブド
ウ球菌をはじめとする頻出菌と，基礎疾患による易感
染条件とを考慮しなければならない。本症例においては膿検体のグラム染色においてグラム陽性球菌を認めており，未治療糖尿病背景を考慮してメロペネムとバンコマイシンで治療を開始し，培養結果の判明過程にあわせて抗生剤の de-escalation を行った。急性心膜炎の急性期合併症としては心嚢液の急速な貯留による
心タンポナーデがあり，慢性期合併症としては心外膜の肥厚・硬化による収縮性心膜炎，縦隔への炎症波及による癒着性縦隔炎などが起こりうる。収縮性心膜炎は急性心膜炎患者全体の 1.8% に発症する比較的稀な合併症であるが，特発性あるいはウイルス性心膜炎
では 0.5% 未満の発症率に対して，化膿性心膜炎では33% と高い発症率を認める 12）。早期の外科的心嚢ドレナージは心タンポナーデや収縮性心膜炎への進展を防ぎ予後を改善するとされるが 5），外科的治療は開胸術を要し侵襲性が高い。一方でウロキナーゼなど線溶薬の心嚢腔注入は，心嚢内のフィブリン蓄積や繊維形成を防ぐことでドレナージ効果を高め，収縮性心膜炎への進行を予防する 5)。本症例では来院時より心嚢腔を穿刺ドレナージ留置するとともに，入院第 5-7
病日にウロキナーゼの心嚢内投与を実施し，早期・慢性期の合併症を発生することなく経過した。急性心膜炎全体の院内死亡率は 1.1% であるが 13)，急性化膿性心膜炎の予後は抗生物質が普及した現在も死亡率40% とされる 2）。一般的に免疫抑制状態は化膿性心膜炎の予後不良因子とされるが 11），本症例の未治療
糖尿病のように易感染性病態を基礎に持つ患者に発症しやすいことも本疾患の予後に関与していると考えられる。本疾患の治療においては，早期の抗生物質投与，心嚢腔を含む膿瘍ドレナージの実施に加えて，糖尿病・血糖値管理などの基礎疾患の治療も並行して行うことが重要と考える。

参

考

文

献

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9） LeWinter MM：Acute pericarditis．N Engl J Med．
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10）Tan JS，Holmens JC，Fowler NO，et al：Antibaiotic
levels in pericardial fluid．J Clin Invest．1974；53：
7-12.
11）Adler Y，Charron P，Imazio P，et al：2015 ESC
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pericardial disease：the task force for the diagnosis
and management of pericardial disease of theEuropean Society of Cardiology (ESC) Endorsed

本症例報告に関して筆者らに開示すべき利益相
反はない。

by：the European Association for Cardio-Thoracic
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12）Imazio M，Brucato A，Maestroni S，et al：Riskof constrictive pericarditis after acute pericarditis．
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13）Kytö V，Sipilä J，Rautava P：Clinical profile andinfluences on outcomes in patients hospitalized for
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42

脳梗塞疑いで紹介受診した高齢者破傷風の 1 例

症例報告

脳梗塞疑いで紹介受診した高齢者破傷風の 1 例
日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院

福田

徹 ，加藤

久晶 ，稲田麻衣 ，松尾内田

敦也 ，丸山寛仁 ，神原

淳一 ，五十嵐はじめ燿平 ，柚木一憲 ，稲田由華 ，眞治に超えるのみであった。軽度の頸部硬直を認めた。右肘関節は屈曲位で強直し，他動的伸展で疼痛が誘発された。左上肢，両下肢には神経学的異常所見を認めなかった。
血液検査では，白血球 10,400/mm3，C 反応性蛋
白 3.67mg/dl と非特異的炎症反応の上昇を認めた。
クレアチニンキナーゼは 158U/L と基準値内，その他
明らかな異常所見を認めなった。頭部 CT 検査では頭蓋内出血および占拠性病変を認めず，脳 MRI 検査
では新規脳梗塞所見を認めなかった。
臨床経過 ( 図 . 2)：神経学的所見が急性期脳血管障害の症状としては非典型的であり，画像検査でも頭蓋内病変を認めないことから，脳血管疾患の可能性は低いと判断した。先行する外傷歴があり，開口障害を認めることから破傷風を疑った。更なる問診で過去の破傷風ワクチン接種歴が無かったため，破傷風トキ
ソイドワクチン接種のうえ，抗破傷風ヒト免疫グロブリ
ン 3,000 単位静脈注射，ベンジルペニシリン 1,200 万
単位 / 日で治療を開始した。また血液培養検査の他，
右前腕創部から一部組織を細菌培養検査に提出した。
入院第 2 病日，頸部・体幹部・両側大腿の筋硬直が出現した。喀痰の自己喀出が困難であり，吸痰処置を行ったところ全身痙攣が出現，換気不良となったため
鎮静，経口気管挿管のうえ人工呼吸器管理，ミダゾラ
ム，硫酸マグネシウムの持続静脈注入を開始した。以降は破傷風症状の有無を確認しながら薬剤投与量を調整して治療を行った。また経過中に人工呼吸器関連肺炎を合併して抗生剤治療を要した。筋強直は改善傾向であったが喀痰量の増加を認めたため，入院第 22 病日に気管切開術を実施したうえで第 23 病日に鎮静，硫酸マグネシウムの持続投与を終了して人工呼吸器を離脱した。第 58 病日気切カニューレ抜去，第 65 病日リハビリテーション目的に転院となった。来院時の右前
腕生検組織，血液培養からは破傷風菌は同定されなかった。また入院時測定した破傷風抗体は陰性であっに高齢者は抗破傷風毒素抗体の保有率が低く 1)，破傷風罹患リスクが高い。一方で破傷風は十分な感度・特異度を有する検査が無いため，同疾患を鑑別に挙げて詳細な問診と診察をしなければ早期診断にたどり着けない。今回我々は，軽微な外傷後に右上肢伸展障害と構音障害を発生し，脳梗塞を疑われ当院紹介受診となった高齢者破傷風の 1 例を経験した。高齢者
診療における鑑別診断を再考するとともに，破傷風予防の重要性を再認識する契機となったので報告する。
症

救急科

例

患 者：77 歳，男性
主 訴：右肘の伸展障害，構音障害。
既往歴：慢性閉塞性肺疾患，衰弱による心肺停止
蘇生後 ( 後遺障害なし )。
常用薬：ラベプラゾールナトリウム，ベンズブロマロン，
ゾルピデム酒石酸塩，酸化マグネシウム。
現病歴：自宅屋外階段で転倒して右前腕表皮剥離を受傷，当院救急外来を受診し，創部を 1.5Lの水道水で洗浄後に帰宅した。その際破傷風トキソイド接種や抗生剤処方はなかった。受傷後 7日目より右肘伸展障害を自覚，8日目には話しづらさを自覚，症状改善な
く 9日目に近医を受診した。右上肢不全麻痺，構音障
害と判断され脳梗塞疑いで当院紹介再受診となった。
来院時現症：意識清明，血圧 159/95mmHg，脈拍 92 回 / 分，SpO₂ 100 % ( 室 内 気 )， 呼 吸 回 数
16 回 / 分，体温 36.7 ℃。身体所見では 9 日前の右前腕表皮剥離部は 17x15mm の浅い潰瘍を形成し，軽度発赤を伴うが明らかな壊死組織は認めなかった( 図 . 1a)。神経学的所見は，瞳孔径左右同大 3mm，
対光反射両側迅速，顔貌左右差は認めなかった。開閉口運動は左右均等だが最大開口は約 2cm と制限を認めた ( 図 . 1b)。挺舌は正中位置だが口唇をわずか

43

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

た。入院時およびその 4 週間後の破傷風トキソイド接種に加え，約半年後に外来で追加接種を行った。その際，右肘関節は軽度屈曲拘縮を残していた。

図 . １a右前腕創部

図 . １b

図.２
44

入院時顔貌

脳梗塞疑いで紹介受診した高齢者破傷風の 1 例考

実際に初診時点で破傷風と診断されなかった症例では，髄膜炎，脳炎，顎関節症，ジストニア，アナフィ
ラキシー，横紋筋融解症，電解質異常，高血圧性脳症，脳梗塞，脊髄損傷などと診断されていた 6) 7)。よって破傷風を疑うためには，特に高齢者において，外傷受傷歴は勿論であるが，時系列に沿った症状の進行状況を確認することが重要となる。本症例では，来院
2 日前に右上肢の痙性状態での運動障害が生じ，1 日
前に構音障害が生じていた。通常脳卒中に伴う片麻痺症状は多くの場合弛緩性で発症し，4 〜 7 週間後に痙性片麻痺に移行することが多い 10)。構音障害については左右対称の開口障害を伴っており脳梗塞症状としては非典型的と考えられた。本症例は 9 日前に先行外傷があり，約 1 週間の経過で受傷側上肢強直，開口障害が順次出現する病歴と合わせて，臨床的に破傷風が強く疑われ早期から治療を開始することが出来た。
本症例は外傷受傷で救急外来を受診した際に創部洗浄は行われたが，破傷風トキソイドは接種されなかった。外傷後の破傷風発症予防は，創部の状態と過去の予防接種状況から破傷風トキソイド接種，抗破傷風
ヒト免疫グロブリン投与の要否を判断する 11)。しかし実際には軽微な外傷でも破傷風は起こり得るため，創部状態から予防適応症例を判断することは必ずしも容易ではない。一方で破傷風患者の院内死亡率は約 7%であり，破傷風自体が治癒しても自宅以外の施設等へ退院する患者が全体の約 3 分の 1 を占める 12) など，
長期看護・介護が必要となる。欧米では成人以降の定期的な追加ワクチン接種を推奨する国もあるように 4)，
破傷風はワクチン接種によって予防可能な疾患である。
最終ワクチン接種から 10 年以上経過している患者や高齢者を含め接種既往が不明な患者においては，将来の破傷風予防という公衆衛生の観点からも，積極的に破傷風ワクチンの接種を行うことが，外傷患者を多く診療する救急医が担うべき役割と考えられた。

察

本症例は破傷風トキソイド接種歴のない高齢男性に生じた破傷風の 1 例である。
破傷風は，創傷部から侵入した破傷風菌（Clostridium
tetani）の産生する神経毒素（tetanospasmin）がシ
ナプス前抑制神経終末において抑制性神経伝達を減少させ，末梢運動神経，脳神経，交感神経が過活動状態となる。全身の筋強直，有痛性筋痙攣，自律神
経障害を特徴とし，重症例では難治性痙攣，呼吸障
害を引き起こす。破傷風はワクチンにより予防可能な疾患であり，我が国では 1952 年に破傷風トキソイドワク
チンが導入され，1968 年には破傷風を含む 3 種混合ワクチンの定期接種が開始されたことに伴い患者数は減少し，現在では年間 120 例程度の発生報告となっている 2)。年齢別にみるとワクチンの定期接種が開始される以前の年齢層において抗破傷風抗毒素抗体保有率が低く 1)，また破傷風抗体の半減期は 11 年であり 3)，
最終ワクチン接種から 20 年以上が経過すると十分な保護レベルを維持していないことが示されている 4)。これらのことから高齢者は破傷風罹患リスクが高いことが理解される。
破傷風の臨床経過は 4 期に分類され，外傷受傷から 1 〜 2 週間の微熱や倦怠感，肩こり様の痛みなど軽微な症状に留まる潜伏期 ( 第 1 期 ) を経て開口障害，
嚥下障害，頸部硬直，痙笑などが生じる ( 第 2 期 )。
さらに強直性痙攣，喉頭痙攣，呼吸筋痙攣に至ると速やかな気道確保，呼吸管理が必要になるとともに，
毒 素 が自律 神 経 中枢に作用することで autonomic
overactivity と呼ばれる循環動態変動を呈するようになる ( 第 3 期 )。この状態が 3 〜 4 週間継続したのち，次第に症状が軽減する回復期に移行する ( 第 4 期 )。
第 1 期症状から第 3 期症状が発症するまでの onset
time が 48 時間以内である場合には予後不良とされ 5)，
このことから破傷風は早期診断と早期治療が重要とされる。しかし，本症例が当初脳梗塞疑いで紹介受診されたように，発症初期の破傷風を正確に診断することは難しく，初診時点で破傷風と診断出来たのは 3050% 程度であったとする報告もある 6) 7)。破傷風の診断を困難なものとする要因として，疾患頻度自体が減
少したため，本疾患の診療経験を積む機会がないことが考えられる。また破傷風は感度・特異度の高い検査がないため，症状や病歴から積極的に同疾患を鑑別に挙げて詳細な問診と診察をすることが重要と考えられるが，破傷風を想起させる先行外傷の存在について，約 30 % は軽微な外傷であったとする報告 8) や，
急性外傷の明らかでない症例が 26% にみられたとす
る報告 9) もあり，先行する汚染創の有無に捕らわれると診断を誤る可能性がある。また破傷風の初期症状である開口障害，嚥下障害などは加齢性変化や脳血管障害など原因疾患の鑑別が多岐に渡る症状であり，本症例報告に関して著者全員に開示すべき利益相
反はない。

45

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

参

考

文

献

1）国立感染症研究所 感染症疫学センター．感染症流行 予 測 調 査． 破 傷 風 2018 年 度 調 査．https://www.
niid.go.jp/niid/ja/y-graphs/8790-tetanus-yosokuserum2018.html (2022 年 5 月閲覧 )2）国立感染症研究所

感染症発生動向調査年別一覧

表 2020．全数把握．五類感染症．https://www.niid.
go.jp/niid/ja/ydata/10410-report-ja2020-30.html (2022
年 5 月閲覧 )3）3)

Amanna IJ，Carlson NE，Slifka MK：Durationof humoral immunity to common viral and vaccine
antigens．N Engl J Med．2007；357：1903-15.
4）Weinburger B：Adult vaccination against tetanus
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5）海老沢功，本間れい子：日本における破傷風死亡率と致死率の変遷について．感染症学雑誌．1985；59：701-7.
6）梅本大地，柴田曜，森仁，他：当院における破傷風
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7）Shin DH，Yu HS，Park JH，et al：Recently
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8）Bunch TJ，Thalji MK，Pellikka PA，et al：
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9）P a s c u a l B P ， M c G i n l e y E L ， Z a n a r d i L R ， e t
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Course Textbook 14th edition 2021．CDC．315-28．
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National Inpatient Database in Japan．J Crit Care．
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46

抜管後気管狭窄を来した救急外来緊急気管挿管例の臨床的検討

症例報告

抜管後気管狭窄を来した救急外来緊急気管挿管例の臨床的検討
藤田医科大学ばんたね病院

救急科 1，藤田医科大学病院

東京女子医科大学附属足立医療センター

神間

しほ莉 1 ，田島康介 3 ，山際暁子 2 ，藤井救急総合内科 2，

整形外科 3健一郎 2 ，岩田充永 2

COI：開示すべき COI は存在しない。患者の同意を取得している。

要対象および方法旨2016 年 1 月から 2018 年 12 月までの期間に藤田医科大学病院救急外来で緊急気管挿管を行い，抜管後に気管狭窄症を発症した症例を対象に，主訴，バイタ
ルサイン・身体所見，気管挿管に関する病歴，診断までに行われた検査と診断過程について後方視的に検討した。

当院救急外来における気管挿管数は年間約 90 例であるが，3 年間で 3 例の気管狭窄症が発生（約１％）した。この 3 症例は救急外来で喉頭ファイバースコー
プ（以下「喉頭ファイバー」と称する）と CT の両方を実施していたが，気管狭窄の診断と部位同定を CT で行っていた。気管狭窄症の狭窄位置や狭窄範囲の評
価には CT が有用であることが示唆された。
は

じ

め

結

に

果

当院では年間 5700 件ほど気管挿管が行われているが，そのうち救急外来での緊急気管挿管は年間約 90件であった。3 年間で当院の抜管後の気道狭窄は 4 例
であり，このうち 3 例が救急外来で緊急気管挿管されていた。病院全体の気管狭窄症の発生率は Brichetの報告１）と相違はない（0.1％以下）が，救急外来のみで検討を行うと約１％（270 例中 3 例）であった。
（表１）

救急外来で緊急気管挿管を行う機会は多い。気管挿管における合併症は様々であり，その一つである気管狭窄症の発生頻度は 0.1％以下と極めて稀とされている１）。気管挿管・気管切開後の気管狭窄症に対する症例報告は散見される２）３）が，その報告は気管狭窄症の治療について検討されているものが多く，診断における喉頭ファイバーや CT の有用性について検討している
報告は少ない。我々は，救急外来で緊急気管挿管が行われ，抜管後に気管狭窄症を発症した症例の診断過程について検討し，発症要因について考察を行った。
表１47

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18症

例

気管挿管中の気管チューブカフ位置と狭窄部位の関係

1

挿管チューブの位置確認は胸部レントゲンで行い，3症例においてチューブの先端が Th３か Th4（3～ 5㎝
上方）に位置することを確認した。CTではチューブ
先端位置は気管分岐部より，症例 1，2で約 2㎝上方，
症例 3で約 4.5㎝上方に位置し，いずれもカフは声門部よりも下方に位置していた。気管狭窄部は 3症例とも気管分岐部より約 6㎝上方に狭窄部下端が位置していた。当院で使用している Parker®の挿管チューブは先端からカフ下端まで 3㎝，カフの長さ 3.2㎝であるため，狭窄位置と挿管中のカフ位置は一致していた。

患 者：74 歳，女性。身長 150㎝，体重 47㎏
現病歴： 気道熱傷で救急搬送され挿管管理下で入院した。入院後の呼吸状態は安定していたため頚部熱傷の浮腫が落ち着いた受傷後 14日目に抜管を試みたが気管支鏡で喉頭浮腫が確認されたため中止し，ス
テロイドと利尿剤を投与した 5日後に抜管した。抜管から 58日後に労作時呼吸困難をみとめ，症状自覚から 4日後に救急外来を受診した。来院時 SpO2 96％（室
内気），呼吸数 30回 /分，stridorを認めたため喉頭ファ
イバーで声帯を確認後，CTを行った。声門から 4.5㎝
尾側に狭窄を認めたため同日気管切開術を実施した。
症

例

考

2

気管挿 管は気管 狭 窄 症の原因となり２）， 挿 管後気管狭窄症のリスクとして 48 時間以上の挿管期間，traumatic な挿管技術などが関連として検討されている３）４）。今回の 3 症例は，挿管後のカフを 10㏄シリン
ジで注入し，入院後にカフ圧計を使用してカフ圧を管理していたが，確認するタイミングが入院直後ではな
くシリンジ注入により長時間カフ圧が高かった可能性が考えられた。今回は当科 ICU 入室後の患者のみで，救急外来から挿管後に他病棟へ入室した患者の気管狭窄症は検討できていないが，他病棟で管理されていた患者が気管狭窄症の訴えで救急外来を受診していないことを考えると，長時間の過剰なカフ圧が今回報
告よりも頻度が高く発症した可能性を示唆した。実際，
この 3 症例を鑑みて，救急外来にカフ圧計を導入した
後，現時点で気管狭窄症の報告はされていない。
診断において，3 症例で喉頭ファイバー後に CT の検査を行ったが，喉頭ファイバーで直接診断に至ったのは症例 3 のみであった。直接診断に至らなかった誘因として，当院における緊急喉頭ファイバーは声門までの観察で上気道閉塞の除外目的であること，声門下の観察は喉頭麻酔を要するため容易な手技ではないことが挙げられた。一方，CT の冠状断や矢状断は気管狭窄の位置や狭窄の範囲についての評価に優れていた。
（図１ー３）
肺野条件における気管直径，前後径はいずれも縦隔条件と比較して最大で 4㎜気管壁が肥厚して描写された（表２）。 気管直径が 8㎜未満になると労作時呼吸困難が出現し５），さらに 5㎜未満になると安静時
６）７）８）
呼吸困難が出現すると報告がある。
3 症例において呼吸困難を自覚していたことから狭窄は 8㎜未満であったと考えると CT 肺野条件のほうがより狭窄の実測に近いと考えられた。明らかな狭窄をみとめる場合や気管狭窄症を強く疑っている場合には縦隔条件でも比較的容易に気管狭窄症の診断に至ると思われるが，肺野条件や矢状断の確認なしでは狭窄が過小評価される可能性が示唆された。

患 者：27 歳，女性。身長 158㎝，体重 68㎏
現病歴：エチゾラム 30㎎，クロルプロマジン・プロメ
タジン 2錠，ラモトリギン 1150㎎を内服後に JCS1-3で救急搬送され，興奮による自傷他害行為を認めたため鎮静を目的に挿管し，急性薬物中毒の診断で活性炭とパンテノール，メトクロプラミドを投与後に入院した。
翌日抜管したが，抜管直後から咽頭違和感と呼吸困難を自覚した。SpO2 97％（ 室内気），
呼吸数 20回 /分，stridorは聴取されなかった。喉頭ファイバーで声門直下まで観察したが狭窄所見は認めなかった。症状持続あり 2日後の CTで，声門から 2㎝尾側に狭窄を認めた。誤嚥性肺炎の合併はなく，狭窄が軽度であったためステロイドと利尿剤の内服で加療した。
症

例

察

3

患 者：48 歳，女性。身長 157㎝，体重 49㎏
現病歴： 転落による肺挫傷，右外傷性血気胸，仙骨骨折，左大腿骨転子下骨折，左脛骨骨幹部骨折，
右膝蓋骨骨折の多発外傷とショックバイタルで救急搬送された。バイタル不安定のため挿管管理を行い，輸血とトロッカー挿入，左大腿骨転子下骨折に伴う左中殿筋部の損傷に対して IVRを行った。入院 6日目に両下肢骨折部の手術を行った。入院８日目に VAPを発症したため抗生剤治療を開始し，翌 9日目に抜管し，NPPVを開始した。入院 12日目にトロッカーを抜去した。廃用による痰喀出困難により肺炎を発症したため入院 14日目に再挿管し抗生剤治療を開始，21日目に抜管した。その後呼吸器感染症の再燃はなく，徐々に呼吸状態は安定した。入院 90日目にリハビリ病院へ転院となり，うつ病に対して当院精神科を通院していた。2回目の抜管から 215日後（ リハビリ病院を退院
後 7日目）に呼吸困難を自覚して救急外来を受診した。
来院時 SpO2 96％（ 室内気），呼吸数不明，stridor聴取されたため喉頭ファイバー実施し輪状軟骨高位に肉芽を認めた。CTでは声門から 6㎝尾側に狭窄があり，同日気管切開術を行った。

48

抜管後気管狭窄を来した救急外来緊急気管挿管例の臨床的検討

図３
症例１の冠状断肺野条件（〇）位置が狭窄部

図１
症例１の矢状断肺野条件。（←）が最狭窄部（｛｝が狭窄範囲

結語

気管狭窄症は声門下までの喉頭ファイバー検査やCT により診断可能であるが，狭窄位置や狭窄範囲の評価においては CT の肺野条件がより有用であると考
えられた。

図２
症例１の冠状断縦隔条件（〇）位置が狭窄部
表２49

日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18

参

考

文

献

1） A . B r i c h e t ，C .Ve r k i n d r e ，J . D u p o n t ，e t a l：Multidisciplina ry approach to ma nagement of
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難症例の臨床症状とファイバースコープによる喉頭所見の関連および対策に関する検討 . 日本集中医療医学会
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2013

50

1
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この改正細則は、平成 28 年 12 月 3 日から施行する。
この改正細則は、平成 29 年 11 月 18 日から施行する。
この改正細則は、令和元年 11 月 23 日から施行する。

55

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Riddez L

disasters in Iran

Haiti

Samnegard H
Indonesia

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et al

Foreign field hospitals in the recent sudden-onset

and Pakistan

Prehosp Disaster Med
(

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2008

23

144-51

)

p

-

1
2008
2

Spiess BD
eds

p167-78

Monitoring metabolic indices and coagulation/hemostasis

Monitoring in anesthesia and critical care medicine 3rd ed

In

Blitt CD and Hines RL

Churchill Livingstone1990

p581-60367
8

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TEL 0561 63 1957 FAX 0561 78
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FAX 0561 78-mail0561
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日本救急医学会中部地方会誌 Vol.18 Dec. 2022
編集委員 （査読委員） ＊五十音順
石田

浩，稲田

眞治，今井

寛，今村

浩，岩瀬

史明，

岡島

正樹，奥寺

敬，小倉

真治，北川

喜己，白子

隆志，

武山

直志，服部

友紀，林

寛之，前田

重信，松田

直之，

明星

康裕，森口

武史，柳川

洋一，山口

均，吉田

昌弘，

吉野

篤人，若杉

雅浩，和藤

幸弘

発行日
発
行
事務局
			
			
			

2022 年 12 月発行
日本救急医学会 中部地方会 事務局
愛知医科大学病院 高度救命救急センター内〒 480-1195 愛知県長久手市岩作雁又 1 番地１
TEL 0561(63)1957/FAX 0561(78)6235
E-mail：qqchubu@aichi-med-u.ac.jp