宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

熊本県で開催された「九州各県内科医会連絡協議会」に参加して宮崎県内科医会

副会長



内

石

裕

人

平成13年２月に延岡市内での開業と同時に県内科医会に入会し，平成18年から８年間延岡市医師会の理事を務めた後，平成27年４月より日本東洋医学会宮崎県副会長及び評議員，そして今回，
平成28年４月より前任の野村朝清先生の後任として，宮崎県内科医会副会長を拝命致しました。
会員の皆様のお役に立てますよう精進する所存ですので，どうぞよろしくお願い致します。
今回初めての県内科医会での仕事として，平成28年11月５日にホテル日航熊本で開催された第51回九州各県内科医会連絡協議会に，小牧会長，田口副会長とともに出席させて頂きました。まず感銘を受けた点は，熊本県内科医会会長の河北誠先生から熊本震災の各県からの支援に対する深い感謝の言葉であり，また奇跡的に開催されたこの会の陰に諸先生方の計り知れないご苦労があり，まだまだ深いその傷跡の大きさを実感した事でした。熊本県医師会からの報告によりますと地震発生当初でも６～７割の医療機関は通常通リに出勤されて，夜間対応，入院応需，往診と積極的に活動されたそうです。そしてJMATの派遣のみならず全国の医師会並びに会員各位からの迅速なる支援金総額４億7,400万円が寄せられた事からも日本の医師の協力体制には素晴らしいものがあると思います。そして，この震災を通してこれからさらなる九州各県医師会や内科医会との垣根を越えた協力と団結が必要であると感じましたし“明日にでも同じような震災が我が町でも起こりかねない”という緊迫感と危機管理体制の重要性を肌で感じた次第でした。
さて，今回の協議会の中で今，各県が問題としている主な協議テーマは，①「かかりつけ医」と多職種連携の事，②新専門医制度の事，③在宅医療，介護施設との連携の事，④認知症診療の事でありこれは全て今後の国が推し進めようとしている，地域医療構想，地域包括ケアへの取り組みを意識しての内容で，各県同じようなところで苦労している現状も理解できました。その中で特に目をみはるべき報告は，鹿児島県医師会が内科医会と連携して「鹿児島県医師会認定かかりつけ医制度」「在宅医療推進コーディネーター」「鹿児島県認知症サポート医」等を独自に企画実施し研修終了者数を着々と増やしており，今後の地域包括ケア推進に一歩前進している印象を持ち感心致しました。そして今後の「かかりつけ医」の形として，我々内科医はさらに，在宅医療と介護施設との連携，認知症医療に大きく関わっていくことになると思われますし，それは，新たな役割を求められていると感じました。
また「日医かかりつけ医機能研修制度」が本年４月より開始されましたが，国が定義している「かかりつけ医」は，医療・介護・予防・生活支援が一体的に24時間提供される地域包括支援シ−1−【巻頭言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

ステムを担う「かかりつけ医」を目指しているようで，「日医かかりつけ医」との考え方に大きな隔たりがあります。その事は今年８月の日医定例記者会見で，横倉義武会長が，『かかりつけ医以外を受診した場合における定額負担の導入』についての議論が政府で進められていることを取り上げ，いち早く反対する考えをお示しになった事からも政府の考えが伺えられます。それは，我々が自認する「かかりつけ医」が政府の言う「かかりつけ医以外」となってしまう可能性であり，知らぬ間に受診時定額負担が上乗せになっていた，という最悪のシナリオも確かに想像できてしまいます。
今まで日常の診療の中で自然と培った患者さんとの信頼関係の上に成り立ってきた，いわば優れた日本の文化でもある「かかりつけ医」制度。今後の新たな制度で，国民に不利益にならない
ように，今まで以上に目を凝らして見守っていく必要があると感じております。これからは，小牧斎会長を補佐して，各県内科医会の良き点を考慮しながら，宮崎県内科医会の発展に微力ながら努めていく所存です。今後ともご指導ご鞭撻賜りますよう，宜しくお願い申し上げます。

−2−平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【教授ご紹介】［教授ご紹介］ご挨拶
宮崎大学医学部 医療人育成支援センター
臨床医学教育部門
教授

小

松

弘

幸

２．医療人育成支援センターの概要説明

2016年３月より医療人育成支援センター臨
床医学教育部門の教授を拝命致しました小松

卒前医学教育における医学教育分野別認証

弘幸と申します。この場をお借りして，宮崎評価の導入（宮崎大学は平成30年度受審予県内科医会の諸先生方に謹んでご挨拶申し上定），臨床研修制度の見直し（平成32年度予げます。以下，自己紹介，医療人育成支援セ定），新専門医制度開始（平成30年度予定）

ンターの概要説明，自身の各領域での活動状など，医学教育・医師養成制度は現在大きな

況と今後の展望，の順で簡潔に述べさせてい変革期を迎えております。この状況下，宮崎

ただきます。

大学医学部では，卒前教育６年，臨床研修２年，専門医養成３年の11年間を通して一貫し

１．自己紹介（略歴）た医師養成を支援・実践する臨床医学教育部

宮崎県日向市出身（日向高等学校卒業）で，門に加え，看護実践教育部門，医療シミュレー

1998年に宮崎医科大学を卒業後，奈良県の天ション教育統括部門，医療人キャリア支援部

理よろづ相談所病院総合診療部で２年間の初門の４部門を統合した医療人育成支援セン期研修を受けました。2000年より宮崎大学医

ターを2015年10月に新設しました。卒前・卒

学部第一内科に入局後は腎臓内科を専攻し，後・専門医を縦断的にマネジメントできる教

2005年には大学院も修了させていただきまし育部門は全国的にもあまり例がなく，上記４た。2006年より宮崎大学医学部附属病院卒後部門を一元化した組織はおそらく全国初とな

臨床研修センター専任教員として研修医のおります。丸山眞杉センター長（医学部長）を世話に従事する一方，2008年には本学医学部

中心に，2016年９月の時点で医師５名，看護の医学教育改革推進センター准教授となり，師２名，事務職１名が揃い，これからこの新卒前医学教育と卒後臨床研修の担当を併任したな教育ユニットを本格始動させるべく鋭意ておりました。2015年10月に後述する医療人活動を開始しております。

育成支援センターが新設され，2016年３月より同副センター長および臨床医学教育部門教３．自身の各領域での活動状況と今後の抱負

授となり，同年４月からは卒後臨床研修セン１）医療人育成支援センター副センター長おター長も拝命致しました。

よび卒後臨床研修センター長として−3−

【教授ご紹介】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

臨床医学教育部門では，「大学医学部教育

始しています。また，地域医療に貢献できるの根幹維持」，「人間性豊かな医師の育成」，

医師を育成し，宮崎大学および宮崎県の若手「地域社会への貢献と学際性の追求」の３つ

医師確保に寄与していくことも重要で，宮崎を達成目標として活動を開始しております。

大学と地域病院が構築するスパイラル型の医卒前医学教育では，医学科１年生への医学・師養成環境を充実させ，若手医師の地域定着

医療概論と学内早期体験学習，２年生への早の促進を図っています。

期地域医療体験学習を通じて，入学早期より

看護実践教育部門では，宮崎における卒前・医学生に将来医師として社会的役割を果たし

卒後看護教育の充実を図るため，医師・看護ていく自覚を明確に意識付けています。４年

師養成において共通修得項目となるコミュ

生では診断学実習や症候学講義と共用試験

ニケーション教育，医療安全や医療倫理教（OSCE/CBT）を主体的に担当し，５年生の育，フィジカルアセスメントや臨床推論等の臨床実習では医療シミュレーション教育を有

基本的な部分で教育資源や方法を積極的に相効に活用しながら医療面接・身体診察技法お互共有できるような体制作りを目指していまよび基本的臨床手技の習得を実技指導していす。また，早期離職者に関する実態調査を行ます。臨床実習終了時に実施する臨床実習後

い，原因究明とその対応についても情報提供

OSCEの課題作成や試験運営を担当し，卒前や提言できるような活動の推進も検討してい教育で習得すべき臨床技能および態度についます。医療シミュレーション教育統括部門でて総括的な評価を行っています。卒後臨床研は，医学生や研修医教育のみならず，薬剤師

修では，この10年間で連携を確立させた22ののフィジカルアセスメント実習，女性医師・

大学診療科と55の協力型臨床研修病院・施設

看護師復職支援実習，大学オープンキャンパ

による宮崎県内全域を研修フィールドとした

スでの活用など，これまで本学で推進してき豊富な研修資源を十分に活用し，大学での高たシミュレーション教育を継続的に実施しつ度先進医療と地域密着型医療を２年間で同時

つ，今後は大学内のみならず県内の医療者のに経験できる宮崎大学独自の研修プログラム

方々にも開かれた公益性の高い施設へ発展さを継続的に推進しています。
専門医養成では，せていくため，施設利用規程や手順の整備を

宮崎大学に専門医プログラム連絡協議会を設進めています。医療人キャリア支援部門では，置し，基本19領域の専門医プログラムの進捗

医学生・看護学生に対してキャリアの考え方・

状況の把握と後方支援を行いつつ，大学代表

心構えや情報提供をテーマとする講義や説明として県内医療機関や行政機関との交渉・調会を積極的に行っています。例えば，医学科・整を行っています。これらの過程の中で，医看護学科１年生合同で実施する「医学・医療療人としての態度・教養，コミュニケーショ

概論」では，本学および国内で活躍する８名

ン能力，医療倫理・医療安全，医療プロフェッの宮崎出身講師から様々なテーマで医師・看ショナリズムの習得を重要視しています。来護師の将来像を含めた講義を行っていただい年度からは「マインドフルネスと行動医学」ています。また，医学科１年生の「学内早期という新たな講義も立ち上げるべく準備を開

体験実習」でも，「医師のキャリアとは？」−4−平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【教授ご紹介】といったテーマで入学時より自身のキャリア

桃摘出術に加えてステロイド療法とRAS阻と向き合う場を増やしています。５，６年生

害薬の使用頻度が上がった最近10年間の腎予のオリエンテーションでも，臨床研修，専攻

後が改善していること，扁桃摘出術は診断か医取得，大学院進学，国内外留学，臨床と研ら末期腎不全までの期間を有意に延長するこ

究のバランス，
働く場の選択など，多様なキャとなどを報告してきました。最近では，九州

リアパスのあり方を提示しています。

４大学のコホート研究による扁桃摘出術＋ス

宮崎県内では，宮崎県臨床研修・専門研修

テロイドパルス療法の治療成績や，全国腎生運営協議会副会長，宮崎県医師会勤務医部会

検レジストリー解析による約6,000例のIgA腎理事，宮崎県地域医療支援機構専任医師，宮症と紫斑病性腎症の診断時臨床病理所見の解崎県医師確保対策委員会委員として活動の場

析なども担当させていただき，厚労省研究班を与えていただいております。日本医学教育のIgA腎症診療ガイドライン作成委員会でも学会でも５年前より教材開発・SP委員会（現・活動させていただいております。現在は，紫学習方略委員会）として，シミュレーション

斑病性腎症の予後に関する全国コホート調査

教育の全国実施状況調査や「シムリンピック」

も実施中であり，今後も一腎臓内科医としてという全国医学生対象のシミュレーション臨臨床研究を継続していければと思っておりま

床技能大会開催など，新たな教育方法の全国す。

への提言などを行っております。また，厚生労働省において医師国家試験委員として国試

３）内科専門医として問題作成も担当させていただいております。

新専門医制度における専攻医申請用件として内科救急・ICLS講習会（JMECC）の受講

２）腎臓専門医としてが必須となり，専門研修基幹施設の認定には

私の大学院での研究テーマは「IgA腎症のこのJMECCの定期開催が必要となっていま

診断・治療・予後に関する臨床病理学的解す。JMECCインストラクターの資格要件は析」で，第一内科腎臓グループのご厚意もあ総合内科専門医（当面は内科認定医でも可）り，これまで約15年間臨床研究を継続させてとなっており，私は宮崎県で最初にインスト

いただいております。宮崎大学のIgA腎症患

ラクターを取得しました。現在，宮崎大学

者データを用いて，これまで，血清IgA/C3

JMECCのインストラクターを担当させてい比がIgA腎症の予後予測因子に有用であるこ

ただいております。また，日本内科学会専門と，IgA腎症のpoint of no returnは血清クレ医部会宮崎支部の一員としても活動させていアチニン2.0㎎ /dl付近にあり，それに達する

ただいており，2017年１月の日本内科学会九までの降圧と尿蛋白減少を標的とした治療介州地方会ではJCHO宮崎江南病院副病院長の入が重要であること，扁桃摘出術とステロイ

松尾剛志先生を中心に「内科専門医部会教育

ド療法はそれぞれ独立して腎予後を改善するセミナー」を担当する予定です。私は以前よ

こと，扁桃摘出術＋ステロイドパルス併用療り医師の臨床推論における思考過程や方法論

法は尿所見寛解に有効な治療であること，扁に興味があり，医学生や研修医にレクチャー−5−

【教授ご紹介】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

形式でその概要をお話ししていますが，現在たし，宮崎大学医学部および附属病院の人材は実際の患者をベースにon the job training

育成システムが「宮崎モデル」として全国かでの教育活動ができておらず，今後の自身のら一目置かれる存在となることです。ただし，課題となっています。ただ，本院卒後臨床研

診療・研究・教育いずれにおいても，一人の修センターの内科担当教員４名が，研修医を力でできることは極々限られております。今対象に毎月１回「内科学はじめの一歩」とい後も，諸先生方にご指導・ご鞭撻を賜りながう教育的症例カンファレンスを開催し，そのら，謙虚さと省察する姿勢を失うことなく，中で臨床推論プロセスについても丁寧に指導

自分自身も日々精進していきたいと思いまして下さっていますので，そこに関わっていす。また，宮崎大学の医学生，研修医，専攻

ければと思っております。

医ならびに医療人育成支援センタースタッフへのご協力とご支援のほど，何卒よろしくお４．おわりに願い申し上げます。

長々と書き連ねてしまいましたが，医学教
育領域と内科および腎臓内科領域での現在の【参考文献】

活動状況について，一部，今後の展望を含め

１）小松弘幸．医師養成制度変革の現状と宮てご紹介させていただきました。私個人の夢

崎大学医療人育成支援センターの使命・（目標）は，プロ野球の大谷翔平選手のよう挑戦．宮崎医会誌

な「リアル二刀流」を医学教育と臨床腎臓病

2016；40：87-94.

２）小松弘幸．IgA腎症の現状と宮崎大学の学で実践することです。また，より大きな夢

取り組み．宮崎医会誌

は，医療人育成支援センターが医師・看護師

102.

を初めとする医療人材育成の先導的役割を果−6−

2016；40：95-

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【特集】

新内科専門医制度３
宮崎大学医学部第３内科

塩

１．はじめに見一

剛度を2017年度から導入することとした。日本

新専門医制度は平成29年度（2017年度）４

専門医機構は2016年８月の理事会にてこれら

月からの正式な導入が見送られ，内科学会をの実施状況を説明し，いずれの領域においてはじめ基本領域学会の多くは専門医機構の方も地域医療への影響はないと判断した。

針が決定するのを待つことになった。日本専各学会に対して，日本専門医機構から，１）

門医機構は2016年の７月20日の理事会で，19できるだけ既存の専門研修プログラムを用の基本診療領域の全てについて，新専門医制

いる，２）暫定プログラムを用いる場合に度は「2018年度を目途に一斉にスタートする」

は，基幹施設と連携施設の関係を再検討する

方針を決定した。同機構理事長の吉村博邦氏

ほか，指導医の資格を緩やかにするなど，従は，「ここは一度立ち止まって，国民や地域

来，専門研修を実施していた施設が引き続きの方々の懸念を払拭できるよう，機構と学会

専門研修を行えるようにするなどの工夫をすが連携して問題点を改善し，2018年度を目途

る，３）地域医療を混乱させないように，例に一斉にスタートできることを目指す。2017

えば，専攻医の募集定員は，昨年度実績の1.2

年度については，研修医や国民の混乱を回避倍に抑えるなどして，都市部に専攻医が集中するために，各学会に責任を持って制度を運しないように配慮する，などの要請を行うと営してもらう」と説明した。今回の方針決定している。特に地域医療に配慮するために募には，新専門医制度に移行した場合，全19領

集定員の上限を「1.2倍」とすることは暫定

域の専攻医の募集定員の合計が約１万9,000的なものと強調はされているが，プログラム

人で，後期研修医の過去採用実績の約8,000

は各学会の運営によるものとされているた人の２倍以上となることから，専攻医が都市め，これらの調整は各学会に委ねられること部に集中する懸念がある上，新専門医制度にになる。このような議論を経て，2016年12月

移行する領域と移行しない領域の混在が，専に日本専門医機構が新専門医制度の基本指針

攻医の混乱を招くという判断であった。しかとなる「専門医制度新整備指針」を発表した。

し，
小児科，
耳鼻咽喉科，
病理の３基本領域は，

今回は，この新整備指針の改定点についてと，

新専門医制度用に準備していた「暫定プログ

これに基づく内科専門医制度の変更点についラム」を使用し，整形外科，救急科，形成外て述べる。

科は暫定プログラムと現行制度を併用する制
−7−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

２．専門医制度新整備指針

平成29年３月31日

今回提示された新整備指針の改訂につい専門医制度整備指針の改定について，日本て，いくつかのポイントを挙げる。

医師会より７項目からなる要望書が提出されまず，序文のなかで，機構の基本姿勢を「新た。その内容は，（1）都道府県ごとに，大学

たな専門医の仕組みは，機構と各基本領域学

病院以外の医療機関も含め，複数の基幹施設

会が連携して構築すること」を掲げ，各領域を認定，（2）従来専門医を養成していた医療学会が責任をもってプログラムを構築し，機機関が専攻医の受け入れを希望する場合は，構はそのプログラムを検証し，調整し，標準連携施設となれる，（3）専攻医のローテート化を図ること，となっており，基本的には各は，原則６ヵ月未満では所属が変わらないよ学会が主体となってプログラム構築・運営

うにする，（4）都市部の都府県に基幹施設がし，機構が検証する形式をとることが明記さある研修プログラムは，原則として募集定員れている。これに加えて，「今後は，各領域が過去３年の専攻医の採用実績平均を超えな学会の責任と自主性をできる限り重視する方い，（5）専攻医の採用は，基幹施設だけでな向となっている」と書かれており，各領域学

く連携施設でも行える，（6）研修プログラム

会の自主性も認めていくとする姿勢を示して認定は，各都道府県協議会で，医師会，大学，いる。以下，新整備指針の内容を抜粋して紹病院団体等の地域の医療関係者の了承を得

介する。

る，
（7）妊娠などによる６ヵ月までの研修中
１）専門医制度の理念と設計断であれば，残りの期間で必要な症例を埋め合わせることで研修期間を延長せずに済み，

各基本領域学会は，基本領域学会専門医育６ヵ月以上の中断でも復帰後は中断前の研修成のため，プログラム基準の作成，専攻医の実績を有効とする。という項目で，これらを募集と教育，専門医認定・更新，プログラム反映した改訂にすることを日本専門医機構のの審査をする。

理事会は承認した。とくに（2）に関連して，

サブスペシャルティ学会の専門医制度は基改訂前の連携施設の条件で，指導医あるいは本領域学会と協同して，基本領域学会と同様専門医がいることが必要となっていたが，研に専門医育成のためのプログラム基準の作

修プログラムで教育内容が担保される場合に成，専攻医の募集と教育，専門医認定・更新，

は連携施設に準じる施設として研修施設群にプログラムの審査を含む整備基準，モデル研加わることができるようになった。

修プログラムを作成して日本専門医機構に提日本専門医機構の社員総会が2016年12月16日に開かれ，
先の理事会で承認を得ていた「専

出し，承認を得たうえで当該サブスペシャル
ティ学会専門医制度を運用する。

門医制度新整備指針」を承認した。これによ

このように，各学会がプログラムの審査まり，2017年４，５月頃には専門研修プログラ

で行うことになり，その結果を機構が認証す

ムの２次審査を終えて，６月頃から専攻医のる形となる。またサブスペシャルティ領域も募集を開始し，2018年度から新専門医制度を基本領域学会と同様にプログラム基準の作成開始する予定となった。

から審査まで行うこととなった。
−8−

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【特集】

３）内科学会の新専門医制度について

研修プログラム制はこれまでと同様の内容
であるが，今回研修カリキュラム制が認めら専門医制度新整備指針の発表を受けて，内れることになった。この制度は，カリキュラ科学会は2016年11月14日に「内科専門医制度

ムに定められた到達目標を達成した段階で専プログラム再募集についてのお知らせ」を公門医試験の受験資格が与えられるもので，研表した。以下に今回の再募集にあたってのポ

修年限については特に定めないものである。

イントをまとめる。

これにより基本領域のダブルボードの取得が①容易になる。

連動研修（並行研修）の導入
内科専門研修の期間中にサブスペシャル

研修群の形成について，大学病院以外の医ティの研修を並行して行うことを認めるもの

療施設も基幹施設となれる基準とする。基幹で，旧プログラムではその期間を３年間の内施設での研修は６ヵ月以上，連携施設での研科専門研修中の１年間に限っていたが，今回修は３ヵ月未満とならないよう努める。

は，サブスペシャルティの研修期間を１年型

なお，サブスペシャルティ学会専門医でと２年型として設定でき，その研修期間は，は，研修施設群の形成は必須ではないものと開始・終了時期，継続性は問わないものとなっする。

た。３年間で内科専門研修を修了することがこれは，地域医療に配慮したもので，その条件で，その後１年型では２年間，２年型で地域の中核となる病院であれば，大学病院では１年間のサブスペシャルティ専門研修を行なくとも基幹施設になることが可能としたもい，最短で卒後６年目にサブスペシャルティ

ので，日本医師会の要望書に挙げてあった項の終了認定を受け，７年目に専門医試験の受目を取り入れたものである。

験資格が得られるものである。
また，ほかにも研修の自由度を認めるもの

２）専門医の認定と更新

として，研修期間に余裕を持った設計ができ専門医認定について，各基本領域学会が一る，内科・サブスペシャルティ混合タイプと次審査を行い，機構は二次審査と認定を行う。

して，内科専門研修とサブスペシャルティ研

このことは基本領域学会が申請資格審査，専修をあわせて４年間の研修期間を選択するも門医認定試験をこれまでと同様に行うことをのも追加された。これは内科専門研修も４年示している。機構が行う二次審査の内容につ間，サブスペシャルティ研修期間も同時に４いては明記されていないが，実質的には各学年間かけて終了することが必須条件とするも会の一次審査が主体となるものと考えられのである。このプログラムでは内科専門研修る。

も４年間で修了し７年目に内科専門医試験を

以上のようにいくつかの項目が改訂された

受験することになり，内科専門医試験合格後が，基本的な姿勢として，各基本領域学会のにサブスペシャルティの専門医試験受験資格

意向を尊重するものとなり，新専門医制度はが得られるものである。

各学会が主体となる部分がかなり多くなって②いるものと理解される。

初期研修の症例取扱いについて
修了要件である160症例について十分到達

−9−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

できるかどうか不安が多く寄せられ，初期研

以上内科学会からの通知があり，今後は各修で経験した症例をどのくらい専門研修の経施設からのプログラム募集を２月末日までに

験症例数に取り入れられるかが問題になって行い，日本内科学会が１次審査を３−４月にいた。今回の改定では，内科領域の専攻研修行い，機構がその後２次審査，認定，公表をで必要とされる修了要件の160症例のうち1/2行う予定である。

に相当する80症例を上限とすること，病歴要

１年間の再考の時期を経てようやく始まる

約への適用も1/2に相当する14症例を上限と新専門医制度であるが，学会が主体になる制することとし，初期研修での症例が多く含ま度となった。しかしサブスペシャルティの認れることになった。

定・更新についてはこれから検討されること③になっており，まだ多くの問題点を残してい研修期間の取り扱いについて
疾病あるいは妊娠・出産，産後に伴う研修る。まずは内科専門医制度が順調に始まるよ

期間の休止については，プログラムの修了要

うに皆様のご理解とご協力をいただき，より件を満たし，
休職期間が６ヵ月以内であれば，よい制度が構築されることを望むものであり研修期間を延長する必要はないものとする。

ます。

これは従来４ヵ月としていたものを延長した
参考資料

ものである。
④

プログラムの定員について

１．日本内科学会；新しい内科専門医制度にむ け て（https://www.naika.or.jp/nintei/

医師の偏在を助長させないために，従来実

shinseido2018-2/）

績（過去３年間の研修医採用実績）を踏まえて定員を設定する。特に都市部に相当する地

２．専門医制度新整備指針；一般社団法人
日本専門医機構，2016年12月

域ではより抑制的な定員調整を行うとしている。

− 10 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

平成 29 年３月 31 日

【会員投稿論文】［会員投稿論文］

関節リウマチ治療中に発症した
ウエステルマン肺吸虫症
宮崎市

小
松
長
宮崎市

丸

宮崎大学医学部附属病院

村
田
友

真
基
安

央，宮
弘，久
弘，岡

膠原病感染症内科

内
保
山

俊
和
昭

一，岩
義，梅
彦

尾
北

浩
邦

昭，河
彦，高

野
城

彩
一

子，
郎，

宮崎大学医学部感染症学講座寄生虫学分野

山

治

彦
はじめに

指摘された。胸部Ｘ線検査では左側の胸水貯ウエステルマン肺吸虫症は川カニや猪肉な留が疑われた。関節痛の悪化はなく，薬剤性

どの生食や不十分な調理などから感染する寄胸水の可能性も考えられたため，ETN 及び生虫感染症で，東南アジアに広く分布し，本MTX は中止となった。精査・加療目的で当邦では南九州を中心に報告がある 。今回科へ紹介入院となった。

我々は，関節リウマチ（rheumatoid arthri­

生活歴：日南市在住，飲酒歴：なし，喫煙

tis，RA）の治療中に片側胸水貯留を来し，患歴：なし，アレルギー歴：なし，食歴：モク

者背景から RA 関連胸膜炎や結核をはじめとズガニ，イノシシやシカなどを摂取。

１）

した日和見感染症，悪性腫瘍，薬剤性胸水などを鑑別に挙げて精査を行い，最終的にウエ

入院時現症

ステルマン肺吸虫症と診断し得た症例を経験

身長：150.0㎝，体重：48.5㎏，BMI：21.5，体したので報告する。

温：36.3℃，脈拍：58bpm，整，血圧：105/
64㎜Hg，SpO2：97％（room air）。眼瞼結膜症

例に貧血なし，眼球結膜に黄染なし。心音は異症例：75 歳，女性。

常なし，左背下部の打診で濁音界あり，聴主訴：湿性咳嗽。

診で同部の呼吸音減弱，crackles は聴取せず。

現 病 歴：15 年 前 に RA を 発 症。 前 医 に て エ

腹部は平坦・軟で，圧痛なし，肝・脾を触知

タネルセプト（Etanercept, ETN）の皮下注

せず，波動なし。下腿浮腫なし，関節に明らとメトトレキサート（Methotrexate, MTX）

かな腫脹・圧痛なし，軽度の両手指尺側偏位の内服が行われ，RA 疾患活動性は良好にコあり。

ントロールされていた。約１ヵ月前より微熱と湿性咳嗽を認め，血液検査で好酸球増多を− 11 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

平成 29 年３月 31 日

表１．入院時検査所見．

胸部 CT 検査（図２）で左胸水貯留を認めた。
臨床経過
入院時，全身状態やバイタルサインは安定していた。第２病日に胸腔穿刺を行い，黄色
透明の胸水 32ml を得た。滲出性胸水であり，好酸球（50％）とリンパ球（42％）が優位であった。細菌や抗酸菌の検出はなく，細胞診で悪性細胞は見られなかった（表２）。胸
水 ADA は 33.7U/L と上昇しており，胸水補体低値，胸水リウマトイド因子陽性であった

図１． 胸部Ｘ線検査：左肋骨横隔膜角は鈍化している．

ことから，RA による胸膜炎，結核性胸膜炎
や薬剤性胸水などが鑑別疾患として挙がった。

入院時検査所見

自覚症状及び理学所見にて RA の疾患活動性

血液検査所見（表１）では好酸球数の増加を示唆する異常所見は認めず，胸部及び腹部を認めた（944/μl）。血沈は亢進していたがの画像検査，上部消化管内視鏡検査，婦人科

CRP の上昇はなく，MMP−3 は正常範囲内で診察にて悪性腫瘍や結核を含む感染症の存在あった。β -D グルカンおよび T-SPOT は陰は否定的であった。また，前医で ETN 及び性で，腫瘍マーカーの明らかな上昇は認めな

MTX を中止した後も胸部異常陰影は改善せかった。胸部Ｘ線検査（図１）で左下肺野のず，末梢血及び胸水中で好酸球増多が持続し透過性低下，左肋骨横隔膜角の鈍化を認めた。

たことから，寄生虫感染症を念頭に食歴につ− 12 −

平成 29 年３月 31 日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

【会員投稿論文】

図２．胸部 CT 検査：左胸水貯留を認める．

表２．胸水検査．

いて詳しく問診を行ったところ，モクズガニ，ニの食歴と南九州での発症という地域性よりイノシシやシカなどの不十分な加熱下の摂取

ウエステルマン肺吸虫症である可能性がより歴があることが判明した。本学寄生虫学教室

高いと判断した。第５病日よりプラジカンテで抗寄生虫抗体検査を行ったところ，血清抗ル１回 25㎎ /㎏を１日３回，３日間内服投与

ウエステルマン肺吸虫抗体価および宮崎肺吸した。入院中の胸部Ｘ線では明らかな改善は

虫抗体価の上昇を認めた（表３）。モクズガ

認めなかったものの，有害事象の出現なく全− 13 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

【会員投稿論文】

平成 29 年３月 31 日

表３．寄生虫抗体検査．

身状態は安定していたため第９病日に退院とる２）。ウエステルマン肺吸虫症のほとんどはした。当科外来で経過観察を行ったところ，

無症候性だが，まれに発熱，下痢や上腹部痛

末梢血好酸球増加は徐々に改善し，第 90 病などの消化器症状，胸痛や呼吸困難感，咳

日には左片側胸水も完全に消失した。第 120

嗽，喀血などを認めることがある３）。血液検

病日に血清抗ウエステルマン肺吸虫抗体の陰査値異常として白血球や末梢血好酸球数増加，性化を確認した。

IgE 上昇が挙げられ，胸部画像所見として斑状影，空洞，輪状影，胸水などが認められる

考

察とされている１，４）。本邦で好酸球性胸水の原

本症例の片側かつ好酸球増加を伴う胸水の因が寄生虫疾患である割合は約６％と比較的原因として，RA による胸膜炎，日和見感染多い。肺吸虫症による胸水は一般に滲出性で症，悪性腫瘍，薬剤性胸水などを鑑別に挙げ

好酸球の増加，pH や糖低値，LDH 高値を認た。しかし，RA の活動性は高くなく，これめることがあり５），本症例でも胸水の糖は若による胸膜炎は考えにくかった。その他，各

干低値で LDH 上昇を認めていた。一般に胸種検査から日和見感染症，悪性腫瘍，薬剤性

水からの虫卵検出は稀とされ４），本症例でも胸水は否定的であった。食歴を聴取したとこ

胸水中からの虫卵検出は困難であった。RAろ，モクズガニ，イノシシやシカなどの不十患者では RA 自体や治療，炎症性肺疾患の存

分な加熱下の摂取歴があり，血清抗体検査結在などにより，感染症のリスクは健常人と比果と地域性を考慮してウエステルマン肺吸虫

較して約２倍高いことが知られており，肺，症と診断した。寄生虫感染症は世界人口の半皮膚や関節の感染症が高頻度にみられやす

数以上を悩ませているとされており，特に途い６）。特に，ETN などの TNF α阻害剤は感上国において著しい。寄生虫感染症の分布は，染リスクが高まることが知られており７），本

人口移動や気候変動などにより拡大傾向にあ症例に関しても日和見感染症の除外を第一に− 14 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

平成 29 年３月 31 日

考えたが，結果的にウエステルマン肺吸虫症

２）福 井次矢であった。RA に対する治療とウエステルマ

2013．

ン肺吸虫症発症との因果関係は不明であるが，【会員投稿論文】

他，ハリソン内科学第４版，

３）Harinasuta T, et al : Trematode infec­

本症例が多様な食習慣を持っていたことが最tions. Opisthorchiasis, clonorchiasis,

も大きな発症原因と考えられる。免疫抑制

fascioliasis, and paragonimiasis. Infect状態の患者であっても common な病原体の

Dis Clin North Am. 1993 Sep ; 7（3）:ルールアウトは第一に行うべきであり，その699-716.

際には患者の居住環境や地域の食文化を理解

４）床 島眞紀

他：ウエステルマン肺吸虫することが重要であることを改めて認識させ症 23 例の臨床的検討．日呼吸会誌 39

られた症例であった。

（12）2001；910-914.
５）中村和芳結

語他：イノシシ肉生食により生じたウエステルマン肺吸虫症の２例．気RA 治療中に片側胸水貯留を来した症例を

管支学．2012；34：552-557.

経験した。生物学的製剤使用中の患者は日和６）Doran Mf, et al : Frequency of infection

見感染のリスクが高いが，common diseasein patients with rheumatoid arthritisのルールアウトは重要であり，本症例では食compared with controls : a population-

習慣の聴取と胸水検査結果が寄生虫感染を想based study. Arthritis Rheum. 2002

起するのに寄与した。ウエステルマン肺吸虫

Sep ; 46（9）: 2287-93.

症の診断では血清免疫学的検査が有用であっ

７）G reenberg JD, et al : Association ofた。

methotrexate and tumour necrosis
factor antagonists with risk of infectious１）石 井明

参考文献

outcomes including opportunistic infec­

他， 標 準 医 動 物 学 第 ２ 版，

tions in the CORRONA registry. Ann

1998．

Rheum Dis. 2010 Feb ; 69（2）: 380-6.

− 15 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

【会員投稿論文】

平成 29 年３月 31 日

［会員投稿論文］

Ｃ型慢性肝炎に対する
インターフェロンフリー療法の治療成績
串間市

串間市民病院

黒



木

和

男

はじめに

を使った症例は１例もなく，すべてインター

Ｃ型慢性肝炎に対する治療は 1992 年，イ

フェロンフリー療法をおこなっている。当院

ンターフェロン（IFN）治療が認可されたこにおける治療成績についてのべていくことととにより開始された。１型の難治症例に対する。

しては，当初は著効率（SVR）５％にすぎ対なかった。2004 年より IFN ＋ PEG-IFN が開象始され SVR は約 50％となった。2011 年には対象は 2014 年９月から 2016 年９月までに，

DAA 製剤（直接作用型抗ウイルス剤）が併

インターフェロンフリー療法を施行した 49

用され約 80％まで上昇した。しかしながら例である。１型に対してダクラタスビル（ダいずれの治療にも IFN が併用されており特クルインザ）＋アスナプレビル（スンベプラ）に高齢者には使いにくいという欠点があっを 24 週間投与 23 例，ソホスブビル・レジパ

た。2014 年 よ り DAA 製 剤 の み に よ る イ ン

スビル合剤（ハーボニー）を 12 週間投与 15

ターフェロンフリー療法が開始された。副作

例，２型に対してソホスブビル（ソバルディ）

用が少なく高齢者にも投与可能である。IFN＋リバビリン（コペガス or レベトール）12と違って再燃することがほとんどなく高い週間投与を 11 例施行した（表１）。男女比はSVR が期待できる。当院においては，2014

20：29，年齢は 41 ～ 88 歳で平均 69.2 ± 10.8

年９月以降，Ｃ型慢性肝炎の治療では IFN歳である（図１）。

表１．串間市民病院におけるインターフェロンフリー治療．
N=49
平成 26 年８月〜平成 28 年 11 月
HCV-RNA
セロタイ

薬剤名

投与期間

例数

SVR 率
（著効率）

１型

ダクラタスビル＋アスナプレビル

24 週間

23 例

91.3％（21/23）

１型

ソホスブビル＋レジパスビル（ハーボニー）

12 週間

15 例

100％（15/15）

２型

ソホスブビル＋リバビリン

12 週間

11 例

100％（11/11）

49 例

95.9％（47/49）

合計− 16 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

平成 29 年３月 31 日

DAA

治療例

【会員投稿論文】

N=49

25

平均 69.2 ＋−10.8歳
男：女 20：29
70歳以上
59.2 ％

20

15

10

5

0

40代

50代

60代

70代

80代

図１．
図３．

めた。１例は男性で肝硬変の症例であった。
IFN 投与で再燃した症例だった。Y93 変異はなかったが，L31 に変異を認めていた。投与開始後 HCVRNA が消失したが途中で出現した。そのまま 24 週間投与を続けたがずっと陽性のままであった。もう１例では投与前変異株はなかったが，投与後変異株が出現した（図３）。
ソホスブビル＋レジパスビル合剤（ハー図２．

ボニー）は１型に対して 15 例，12 週間投与
結果：ダクラタスビル＋アスナプレビル

し た。SVR12 率 100 ％（13/13），SVR24 率は１型に対して 23 例投与したが，SVR12 率

92.8％（13/13）である。副作用で中止が１

91.3 ％（21/23）SVR24 率 91.3 ％（21/23） で例あった。投与後６週で脳幹部脳出血を起あ る。 副 作 用 の た め ４ 例 中 止 し た。 肝 障

こしたため中止とした。専門医療機関に転害，肝性脳症，ITP 発症，全身倦怠感であ院となり保存的治療で回復し，SVR24 が得る。そのすべてで SVR がえられている。ITPられている（図４）。1a 型が１例含まれてい発症例では投与開始後６週目で突然血小板る。60 歳代女性で，テレプレビルを含む３

数が 1,000 まで減少した。ダクラタスビル＋剤併用療法をして再燃したが，ハーボニーでアスナプレビルを中止して他の医療機関に

SVR24 がえられた。投与終了後再燃した例

転院して ITP と診断されプレドニゾロン投はなかった（図５）。

与が開始された。その後順調に回復した。

ソホスブビル＋リバビリンは２型に対し

HCVRNA は 消 失 し た ま ま で あ り SVR24 がて 11 例，12 週 間 投 与 し た。SVR12 率 100 ％えられた（図２）。ブレイクスルーを２例で（9/9），SVR24 率 100％（7/7）であった。中認めている。２例とも投与後耐性変異を認

止例はなかった。IFN 投与で再燃した例を− 17 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

【会員投稿論文】

図４．

平成 29 年３月 31 日

図６．

80％を HCV 感染が占めていた。現在ではその割合は減ってきたがそれでも約 65％を占めている。特に高齢者では肝細胞癌の発症が増加しており，その多くが HCV 感染者である。Ｃ型肝炎に対する最終的な治療目標は肝細胞癌の発症を抑制することである。
我が国においては，1992 年よりＣ型慢性肝炎に対する IFN 単独療法が保険承認された。当初は６ヵ月間投与であり，１型高ウ

図５．

イルス量に対しては SVR 約５％と非常に低含めて最長では 21 歳で投与して再燃し，そいものであった。その後，投与期間の延長，の 後 も IFN を 含 む 投 与 を 行 い 合 計 ４ 回 投リバビリンとの併用が認められた。2004 年

与したがいずれも再燃して，今回はじめてには PEG-IFN とリバビリンの併用が始まり

SVR を得られた 44 歳女性の症例があった。

SVR は約 40％となった。2011 年にはＣ型肝また，ペグリバ投与で投与後６ヵ月までは炎ウイルスに直接作用する DAA 製剤が開発

HCVRNA の陰性化が得られたのに８週目にされ IFN，リバビリンと併用されるようにな再燃した例に対して投与したところ SVR がり SVR は約 80％に上昇した。しかしながら得られた 74 歳の例もあった（図６）。

我が国においては高齢者が多く IFN による副作用が問題となっていた。IFN 製剤は 65

考察

歳以上の症例には使いにくいということもあ

HCV 感染者は世界では約１億 5,000 万人とり DAA 製剤のみで IFN を使用しない治療法

推定されており，日本では約 150 万～ 200 万の出現が望まれていた。そういった中で我が人いるといわれている。日本では毎年約３万

国では 2014 年９月から DAA 製剤のみによる

人が肝細胞癌で死亡しており，以前はその約

インターフェロンフリー療法が認められた。
− 18 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

平成 29 年３月 31 日

【会員投稿論文】

１型に対して NS5A 阻害剤ダクラタスビル

尿病の合併は各種悪性腫瘍の発症危険因子でと NS3A プロテアーゼ阻害剤アスナプレビル

あるが，Ｃ型肝炎患者においては肝細胞癌発の２剤併用療法が 24 週間投与で開始された。

症リスクを上昇させる。SVR 後の肝発癌に薬剤耐性がある場合 SVR が 50％以下に下が関していうと糖尿病合併は肝硬変に至ってかることから薬剤耐性が治療効果に大きく作用

ら SVR を獲得した患者の肝発癌リスクにはされることとなった。2015 年９月には NS5B

影響がないが慢性肝炎の段階で SVR を獲得

阻害ソホスブビルと NS5A 阻害剤レジパスビ

した例で糖尿病を合併している例では４倍以ルの合剤（ハーボニー）が 12 週間投与で開上その後の発癌リスクが上昇するといわれて始された。こちらは薬剤耐性に影響されないいる３）。糖尿病など生活習慣病の管理には十といわれている。一方２型に対しては 2015

分気をつけるべきである。Ｃ型肝炎治療の目

年５月よりソホスブビルとリバビリンの２剤

的は肝発癌を阻止することである。今後は併用 12 週間投与が開始され，いずれの型にSVR がえられた例に対してもしっかり肝発

対しても治療可能となった。

癌対策をすべきである。

当院において１型，２型に対して合計 49 例

ハーボニーは e GFR 30 以下の症例に対しに投与した。年齢は 70 歳以上の方が 59.2％ては禁忌であり透析症例にも使用できない。

を 占 め て お り， 平 均 年 齢 も 約 70 歳 と イ ン

透析患者のうち約８％を占めるといわれるＣ

ターフェロンに比べて高齢者に投与が可能で型肝炎患者にはダクラタスビル＋アスナプレあった。２例を除いて SVR が得られている。

ビル投与が推奨されている。
インターフェロンフリー製剤投与して耐性（SVR 率 95.9％）インターフェロン投与では株が出現した症例に対する再投与の問題が今考えられなかった高い SVR 率である。

後の課題として残されている。

ただ，SVR が得られた後も経過をみる必要があることを忘れてはならない。肝線維化進展は肝発癌危険予防因子であるといわれておわりにいる。肝生検をすればはっきりするがすべ

IFN 治療ではいったんは HCVRNA が消失ての症例には行えない。最近，AST，ALT，しても，再燃することが多かったが，イン

年齢，血小板を組み合わせた FIB-4 index がターフェロンフリー治療では投与終了時に消肝線維化を示す指数であり，治療終了後 24

失していればほとんど再燃しない。年齢につ週 目 の FIB-4 index 高 値 が SVR 後 発 癌 の 危

いての制限はなく，IFN 治療では困難であっ１）

険因子であるといわれている 。

た 80 歳以上の症例にも投与可能である。ＣSVR 後の発癌率は５年で 5.3％といわれている。非 SVR 例が 9.6％であるのにくらべて型肝炎を完全に駆逐できる日も近いと思われる。

低いが，進行したステージで発見される例が多いといわれている。SVR 後は観察する期

参考文献

間が長くなる傾向があるので SVR 後もしっ１）Toyoda H, Kumada T, Tada T et al :２）

かり経過をみていくことが必要である 。糖

Risk factors of hepatocellular carcinoma− 19 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

【会員投稿論文】

平成 29 年３月 31 日

development in non-cirrhotic patients

hepatitis C patients treated with inter­with sustained virologic response forferon-based antivairal therapy. Int J

chronic hepatitis C virus infection. J

cancer 128 : 2344-2352, 2011

Gastroenterol Hepatol 30 : 1183-1189,

４）Tanaka A, Uegaki S, Kurihara H et al2015２）佐 藤俊輔，玄田拓哉: Hepatic steatosis as a possible risk
他：HCV 治療後

factor for the development of hepato­

肝発癌の危険因子と予測マーカー．肝胆

cellular carcinoma after eradiation of膵

hepatic C virus with antiviral therapy

71：1229-1234，2015３）Hung CH. Lee CM, Wrong JH et al :in patients with chronic hetatitis C.

Impact of diabetes mellitus on incidenceWorld J Gastroenterol 13 : 5180-5187,

of hepatocellular carcinoma in chronic

2007− 20 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

平成 29 年３月 31 日

【会員投稿論文】［会員投稿論文］

超音波診断装置で推定される胸水量と酸素化係数，
分時換気量，動脈血二酸化炭素分圧の関係
宮崎市

馬
長

潤和会記念病院

場
野

宮崎市

池
宮崎市

宮崎市

宮崎市

鶴

直
浩

要

野

信

諸

言

之

脳卒中認定看護師

和

病棟師長

救急部部長

明

潤和会記念病院

田

慶，村
一

潤

美

潤和会記念病院

尾

竹
村

亜里沙

潤和会記念病院

本

成

行，荒
子，木

潤和会記念病院

田山

義文

リハビリテーション療法部

脳神経センター長

仁

約人工呼吸器管理中の患者で超音波診断装

胸水の酸素化に対する影響については，胸置（USG）を用いて測定した胸水量と酸素

腔穿刺後に酸素化が改善される１〜３），変化し化の関係を検討した。対象は人工呼吸器管理

ない４，５）と異なる報告が出ている。また，超中で，USG で計測した推定胸水量が片側肺音波診断装置（Ultrasonography : USG）でのみ 200ml 以上となる患者 10 人とした。胸推定した胸水量と酸素化に関する報告はない。

水で分離された壁側胸膜と臓側胸膜の最大

今回，USG で計測した胸水量と，酸素化長を USG で計測し，推定胸水量を 20 ×最大係数（P/F ratio : P/F），分時換気量（Minute

長の計算式で求めた。推定胸水量と酸素化

ventilation : MV），動脈血二酸化炭素分圧能（P/F），PaCO2，分時換気量（MV）との（PaCO2）の関係を検討した。

関係を Pearson の積率相関係数を用いて検討対した。胸水量と P/F，胸水量と MV に有意な

象相関関係を認めた（r ＝− 0.71，p ＝ 0.02/r ＝

対 象 は 2013 年 ４ 月 〜 2014 年 １ 月 ま で に0.82，p ＝ 0.03）。胸水量と PaCO2 には相関関

ICU に入室した，人工呼吸器管理中で USG

係を認めなかった。

で計測した推定胸水量が片側肺のみ 200ml 以上となる患者 10 人とした。胸膜腔の変形に− 21 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

【会員投稿論文】

平成 29 年３月 31 日

よる影響を除外するために，胸郭の変形，肺用し，使用プローブはコンベックスプローブの外科術後，横隔膜の病変を持つ患者を除外（3.75MHz），表示モードはＢモードとした。

した。また，基礎疾患に明らかな肺気腫と肺患者は仰臥位で 15℃のヘッドアップとし線維症を持つ患者も除外した。

た。プローブを後腋窩線上の肋間に体軸に対して垂直に当て，壁側胸膜と臓側胸膜間の無方
M. Balik ら

６）

法

エコーを胸水として観察した（図１）。壁側による胸水量の計算式を用

胸膜と臓側胸膜の最大長は，呼気終末時に肺いて，胸水により分離された壁側胸膜と臓側底部の画像で計測した（図２）。
胸水量と P/F，MV，PaCO2 の関係を Pear­

胸膜の最大長を USG で計測し，胸水量（ml）

son の積率相関係数で検討した。

＝ 20 ×最大長（㎜）で求めた。最大長の計
測は全て著者が行った。

結使 用 さ れ て い た 人 工 呼 吸 器 は ServoS

果（MAQUET， フ ク ダ 電 子， 東 京 ） だ っ た。

患者の平均年齢 74 ± 13 歳，男性９人で女設定は全例が SIMV ＋ PS ＋ PEEP であった。

性１人であった。右側胸水が１人，左側胸水

USG は Nemio XG（TOSHIBA，東京）を使が９人であった。患者の診断名は急性呼吸不全（n=６），敗血症（ｎ=２），ARDS（ｎ=２）であった。
各項目の平均値は，胸水量 536 ± 177ml，
P/F256 ± 67，MV6.9 ± 2.0L/min，PaCO 2
38.1 ± 8.9㎜Hgであった。
P/F と胸水量は相関係数− 0.71 であり有意な相関を認めた（図３）。また，MV と胸水量は相関係数 0.82 であり有意な相関を認めた（図４）。一方，PaCO2 と胸水には相関を認め

図１．計測方法．

なかった（図５）。

図 2．超音波画像．
（右の肋間からの画像。画像の左側が頭側，右側が尾側，上側が体表。壁側胸膜と臓側胸膜の最大長は，呼気終末時に肺底部の画像で計測した。）

図３．P/F と胸水量の関係．

− 22 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

平成 29 年３月 31 日

【会員投稿論文】ては，これまで身体所見や胸部 X 線写真で推定してきた。USG は簡便で非侵襲的であり，コメディカルにも使用可能である。当院
では，USG で患者の胸水の把握を行い呼吸理
学療法施行時に役立てている。
胸水を持つ患者に対して，標準的治療のみの群と標準的治療に呼吸理学療法を加えた群の比較では，標準的治療に呼吸理学療法を

図４．MV と胸水量の関係．

加えた群で有意に退院時の肺活量が増加し，在院日数が減少したことが示されている 10）。
ICU で胸水を持つ患者に対し，安全かつ効果的に体位管理や早期離床を行う上で，身体所見や血液ガスデータなどに加え USG を用いた胸水量の計測と可視化は，的確な状態把握
やプログラムの立案に有効であると考える。
結図５．PaCO2 と胸水量の関係．

語

人工呼吸器管理中の患者の胸水量は P/F考案と MV に有意な相関があった。また，胸水量

胸 水 が 多 い ほ ど P/F は 低 下 し，MV はと PaCO2 に相関を認めなかった。理学療法増加した。胸水量と血液ガスとの関係は，

士が USG を用いて胸水量を把握することは，

Nishida ら

７）によるブタの研究で胸水が多い

呼吸理学療法を行う上で有用と考えた。

ほど酸素化が悪化することが示されている。
文

また，Agusti ら ８） によるヒトに不活性ガス

献を用いた研究では，胸水による酸素化の悪化

１）Talmor M, Hydo L, Gershenwald JG,

は無気肺に血液が分布することによる肺内et al : Beneficial effects of chest tube

シャントによるとしている。胸水による酸素

drainage of pleural effusion in acute化の悪化は，機能的残気量の低下と，低い換

respiratory failure refractory to positive

気血流比および肺内シャントの存在によると

end-expiratory pressure ventilation.

考える。MV の増加は，胸水量の増加によるSurgery 123 : 137-43, 1998

酸素化の悪化に反応して，代償的に起こった

２）W ang LM, Cherng JM, Wang JS :と考える。PaCO2 は，低い換気血流比や肺内Improved lung function after thora­

９）

シャントでの影響は少ないといわれている 。

cocentesis in patients with paradoxical

呼吸理学療法施行時に，患者の胸水を含む

movement of a hemidiaphragm

呼吸状態の把握は必要である。胸水量に関し

secon­dary to a large pleural effusion.
− 23 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第 91 号

Respirology 12 : 719-23, 2007

平成 29 年３月 31 日

７）Nishida O, Arellano R, Cheng DC, et al３）W alden AP, Garrard CS, Salmon J :: Gas exchange and hemodynamics in

Sustained effects of thoracocentesis on

experimental pleural effusion. Crit Care

oxygenation in mechanically ventilated

Med 27 : 583-7, 1999

patients. Respirology 15 : 986-92, 2010８）A gustí AG, Cardús J, Roca J, et al４）Doelken P, Abreu R, Sahn SA, et al :: Ventilation-perfusion mismatch in

Effect of thoracentesis on respiratory

patients with pleural effusion : effects

mechanics and gas exchange inof thoracentesis. Am J Respir Crit Carethe patient receiving mechanical

Med 156 : 1205-9, 1997

ventilation. Chest 130 : 1354-61, 2006９）R ichard W. Light MD : Effects of５）G r a f J : P l e u r a l e f f u s i o n i n t h eeffusion on blood gases. Pleural Diseasemechanically ventilated patient. Curr

(5th Edition). Lippincott Williams &Opin Crit Care 15 : 10-17, 2009

Wilkins, Philadelphia, 2007, p23-24

６）B alik M, Plasil P, Waldauf P, et al :10）Valenza-Demet G, Valenza M, Cabrera-

Ultrasound estimation of volume ofMartos I et al : The effects of apleural fluid in mechanically ventilated

physiotherapy programme on patientspatients. Intensive Care Med 32 : 318-

with a pleural effusion : a randomized

321, 2006

controlled trial. Clin Rehabil 14 : 2014

− 24 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

自己免疫性肝疾患
宮崎大学医学部内科学講座

中

村

憲

消化器血液学分野

一，土

持

舞

衣，蓮

池

悟

はじめに

男女比は１：6.7と女性に多い。診断平均年

自己免疫性肝疾患はウイルス性肝炎，脂肪齢は60歳である。人口10万あたりの罹患率/

性肝疾患，アルコール性肝疾患と並んで重要

有病率は1.52/15.0と報告されている。

な慢性肝疾患である。

典 型 例 で は 中 等 度 のAST/ALTの 上 昇，

自己免疫性肝炎（Autoimmune hepatitis :

IgGの増加がみられ，抗核抗体や抗平滑筋抗AIH） と 原 発 性 胆 汁 性 胆 管 炎（Primary体（注保険未収載）が陽性となる。またこ

biliary cholangitis : PBC以前は原発性胆汁性れらの陰性例では抗肝腎マイクロゾーム抗体

肝硬変とよんでいた），原発性硬化性胆管炎

陽性になる例がある。HLA-DR４例が多い（Primary sclerosing cholangitis : PSC）の３のも特徴である。

つが主なものであり，いずれも極めて頻度が組織学的には門脈域の線維性拡大，リン高いわけではないが，肝硬変・肝不全の原因

パ球・形質細胞の浸潤をともなうinterfaceとなり生命を脅かしうる重要な疾患である。

hepatitis，ロゼット形成などがみられる。胆ウイルス性肝疾患に隠れがちなこれらの肝疾管の変化には乏しく，特に肝実質が障害され，患について紹介させて頂く。

早期に肝硬変へと至る。診断基準には国際診断基準である13項目からなるスコアリングシ

１．自己免疫性肝炎（Table１）

ステムと簡便な４項目からなる簡易型診断基

自己免疫的機序による慢性肝障害である。
AIHスコアリングシステム簡易版（2008）

厚生労働省診断指針（2013）

抗核抗体（ANA）or 抗平滑筋抗体（SMA） 40倍以上
抗核抗体（ANA）or 抗平滑筋抗体（SMA） 80倍以上
肝腎マイクロゾーム（LKM）抗体
40倍以上
SLA抗体（SLA）※
陽性

１点
２点
２点
２点

IgG

>正常上限
>1.1

１点
２点

肝生検

適応像
典型像

１点
２点

ウイルス性肝炎の否定可能２点

６点以上：疑診（probable AIH）
７点以上：確診（definite AIH）
※本邦ではSLAは測定不可能

準があるが，日常的に利便性が高いのは後者＜診断基準＞
典型例及び非典型例を対象とする
１．他の原因による肝障害が否定される
２．抗核抗体陽性あるいは抗平滑筋抗体陽性
３．IgG 高値（＞基準上限値1.1倍）
４．組織学的にinterface hepatitisや形質細胞浸潤がみられる
５．副腎皮質ステロイドが著効する
典型例

 記項目で１を満たし，２～５のうち３項目
上以上を認める
非典型例 上 記項目で１を満たし，２～５の所見の１～２項目を認める
自己免疫性肝炎（AIH）診療ガイドライン（2013年）より抜粋

Table１．AIHスコアリングシステム簡易版と厚生労働省自己免疫性肝炎診断指針．

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【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

であり，通常診療はこちらを用いるのがよいてにできない。他の急性肝疾患との鑑別が困とされている。

難であることも多い。

治療の第一選択薬は副腎皮質ステロイドであり，予後改善作用が確認されている。投与

２．原発性胆汁性胆管炎（肝硬変）（Table ２）

量は0.6㎎ /㎏ /日，中等症以上では0.8㎎ /㎏

自己免疫的機序による慢性胆汁うっ滞性肝/日以上から開始する。少なくとも２年以上疾患である。つい最近，原発性胆汁性“肝硬変”の投与継続の必要性があり，３年以上安定しから“胆管炎”へと名称が変更された。以前ている場合には中止も検討できるが，しばしは実際“肝硬変”として発見される症例も多ば再燃がみられるためさらに長期間の投与がかったが，最近では血清学的に診断がつき，なされることが多い。
ステロイド導入困難例，

肝硬変でない症例のほうが圧倒的に多く混乱

抵抗例にはアザチオプリン１−２㎎ /㎏ /日をもたらす可能性があったためである。ただで有効であることが示されているが，我が国保険病名としてはしばらく旧名称のままで使では保険適応がないので注意を要する。欧米

用されるものと思われる。

ではそのほかのシクロスポリンやミコフェ

男女比は１：７で，最頻年齢は50～60歳代

ノールなどの免疫抑制剤なども使用されるこである。有病率は45−75/10万人程度と推計

とがある。

される。

最近の全国調査によると自己免疫性肝炎

肝内小葉間の小胆管が自己免疫的機序によの死亡率は4.3％，５年生存率96.7，10年生存

る破壊により胆汁が慢性的にうっ滞する疾患率94.0％とされている。診断基準，治療法もである。その結果として長期的には黄疸，腹確立されているため，診断確定例の予後は極水，意識障害を生じて肝不全まで進行する。

めて良好である。問題は適切に診断されてい肝障害に基づく自他覚症状を有するものをるか否かであるが，この点に関してまとまっ

症候性，ないものを無症候性と呼ぶが，現在たデータはない。時折，慢性肝疾患，あるいでは後者が圧倒的に多い。血液検査上は胆道は肝硬変であるにもかかわらず原因不明とし系酵素（ALP，γGTP）の上昇を認め，抗て放置されている症例にも遭遇することもあミトコンドリア抗体が約90％の症例で陽性とり，本疾患の存在も頭に入れて頂ければ幸いなる。またIgMの上昇を認めることが多い。

である。

進行するに従いビリルビンの上昇や肝予備能

自己免疫性肝炎の中には，いわゆる急性発症型が存在する。純粋に発症時に急性肝炎様

次のいずれか１つに該当するものをPBCと診断する．

になる場合と，ある程度進行した状態で急性

急性発症型の診断において注意すべき点と

１）組 織学的にCNSDCを認め，検査所見がPBCとして矛盾しないもの．
２）AMAが陽性で，組織学的にはCNSDCの所見を認めないが，PBCに矛盾しない（compatible）組織像を示すもの．
３）組 織学的検索の機会はないが，AMAが陽性で，しかも臨床像及び経過からPBCと考えられるもの．

して，自己抗体が陰性であったりIgGが低値

原発性胆汁性肝硬変の診療ガイドライン2012年より抜粋となる例が多いことで，診断基準もあまりあ

Table２．PBCの診断基準．

増悪する場合とがある。急速に進行し黄疸を伴い，肝不全に至ることもある。

− 26 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号の悪化などがみられるようになる。

【Postgraduate Education】

おいてもその保険収載が待たれるところであ肝組織では，肝内小型胆管（小葉間胆管

り，特にUDCAに対する反応が悪い症例でのないし隔壁胆管）に慢性非化膿性破壊性胆効果が期待される。ちなみに本薬剤は非アル

管 炎（chronic non-suppurative destructive

コール性脂肪肝炎でも治験において組織学的cholangitis，CNSDC）を認めるが病期の進改善をもたらすことが明らかになっている。

行に伴い胆管消失，線維化を生じ，胆汁性肝３．原発性硬化性胆管炎（Table ３）

硬変へと進展する。治療としてはウルソデオ
キシコール酸が組織改善や予後延長などのエ

原発性硬化性胆管炎は肝内外の胆管に多発ビデンスがあり第一選択薬であり，300−600

性・びまん性の狭窄が生じ，胆汁うっ滞をき㎎ /日の投与が推奨されている。これに対す

たす慢性肝疾患である。

る治療抵抗例に，ベザフィブラートの投与も硬化性胆管炎は胆管に硬化性変化をきたし有効であることが多い。肝不全状態となれば胆汁うっ滞を示す疾患の総称であり，PSCと，

ウルソも無効であり肝移植の適応となる。

最近疾患概念が確立されしばしばみられる

つ い 先 日， ア メ リ カ で オ ベ チ コ ー ル 酸

IgG４関連硬化性胆管炎（IgG４−SC），およ（obeticholic acid）が承認された。本薬剤はび細菌性の逆行性胆管炎，胆管がん，虚血な

胆汁酸をリガンドとする核内レセプターでどに続発する二次性胆管炎とに分類される。

あるFXR（Farnesoid X reseptor）の作動薬

発症には自己免疫機序が想定されているがである。搔痒感などの副作用は多いものの，

詳細はいまだ不明である。高率に炎症性腸疾

UDCAと併用もしくは単独でALPやビリル患を合併することから，大腸粘膜における防ビンの低下作用が確認され，また長期予後も御機構の破たんによる門脈内への持続的最近改善することが明らかになっている。本邦に流入や，活性化された免疫担当細胞の肝内へ

１．臨床的特徴（症状，臨床経過）（１）胆汁うっ滞による症状（腹痛，発熱，黄疸など）（２）炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎，クローン病）の病歴（３）血液検査値異常（６か月以上にわたるALP値上昇（正常上限の２～３倍））（４）IgG４SC，続発性（２次性）の除外（下記）
１）胆道感染症による胆管炎（AIDSを含む）
２）悪性腫瘍
３）胆道外科手術後
４）胆管結石５）腐食性硬化性胆管炎
６）先天性胆道異常
７）Floxuridine動注による胆管障害
８）虚血性狭窄
上記の（１）は原発性も続発性も同様である
２．画像診断肝内胆管（および肝外胆管，胆嚢）に特徴的な画像所見を示す（１）US１）散在する胆管内腔の狭窄と拡張
２）散在する胆管壁肥厚
３）胆嚢拡張（２）ERC １）狭窄像（輪状狭窄，膜状狭窄，帯状狭窄および二次的変化として憩室様突出や数珠状を呈する）
２）胆管壁不整像（毛羽立ち，刷子縁様）
３）肝内胆管分枝像の減少
４）肝外胆管の狭窄に対して必ずしも肝内胆管が拡張しない（３）MRC（ERCと同様）（４）CT（ERC，MRCの胆管内腔の情報に加えて胆管壁や肝実質・周辺臓器との関係を把握する）（３～４）にて肝内胆管の狭窄と拡張の散在性の混在を確認する（厚生労働省

Table３．原発性硬化性胆管炎の診断基準/臨床的特徴．

− 27 −

指定難病

診断基準より抜粋）

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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日の流入などが提唱されている。欧米人の最近

skin lesionが有名ではあるが，典型像を示すのGWAS解析の検討では，他の自己免疫性例はさほど多くなく，行う意義はさほど高く疾患における疾患感受性遺伝子が本疾患の発ない。

症にも関与していることも報告されている。

現時点では本疾患に有効なエビデンスを持2007年の全国調査によると現在国内の患者

つ治療はない。本邦ではしばしばウルソデオ

は1,211人と推定され人口10万人あたりの患

キシコール酸が第一選択として使用され，生者有病率は0.95と算出される。ただ，潜在性

化学的改善効果はあるものの長期予後に関与のもの，あるいは軽症例など適切な診断がなするかは不明とされている。進行例では対症されていない例も多いものと考えられる。男療法が中心となり，逆行性胆管炎をきたした

女比は1.16：1.0，好発年齢は20−40歳代の若際には抗生剤の投与や内視鏡的治療の適応と年層と65−70歳代の高年層の二峰性をとる。

なる。肝不全まで進行した症例では肝移植の臨床症状としては早期には無症状であるが適応となるが本邦ではほとんどが生体肝移植進行に伴い黄疸，皮膚掻痒感などが出現し逆である。移植後の予後は良好であるが，５年

行性の胆管炎に伴う発熱や腹痛などがみら

以上の経過例では再発も多い。

れるようになる。血液検査では胆道系酵素

長期予後は報告によりさまざまである。

（ALP，γGTP）が上昇することが多い。進2012年全国調査では３年生存率85％，５年生

行に従いビリルビンの増加や肝予備能の低下

存率は71.5％で，移植なしの生存率はそれぞがみられるようになる。AIH，PBCと異なり，

れ77，66％であった。

特異性の高い自己抗体はなく，本邦の全国

なお，今回は詳述しないがIgG４−SCは画調査からは抗核抗体44％，p-ANCAは２％で像的，臨床的に一見鑑別が困難な硬化性胆管あった。炎症性腸疾患の合併は34％で，欧米疾患である。PSCと異なりステロイドが著効に比較して少ない。PBCと比較して障害胆管し，予後が異なるためその鑑別は重要である。

がより中枢の胆管に多いことから胆道系の画像的評価が重要となる。典型像では胆道造影

おわりにで胆管の数珠状拡張を呈する。一般臨床で見以上，主な自己免疫性肝疾患に関して述べ落とさないようにするには，まず超音波検査させていただいた。繰り返しになるが，ウイや造影CT検査で肝内外の胆管系の変化に注

ルス性肝炎や薬剤に比較して頻度は少なく，意を向けることが重要である。MRCPは造影進行が緩徐なもの，軽症例も多いこともあっ剤も使用せず侵襲も少なく施行できるため，て診断されていない例も多い。また，高齢者

エコーやCTでのスクリーニングで疑われたが増加していることもあって併存疾患に対す場合はもちろん，原因不明の胆道系肝障害がる薬物性肝障害と混同されやすい。

あれば是非積極的に施行いただきたい。本疾診断された時点ですでに肝硬変あるいは急患の鑑別として胆管がんがあげられ，また合性の肝不全に至っている症例もしばしば遭遇

併することも多いので，がんの鑑別という意するため，肝障害を診た際は是非上記疾患も味でも重要な検査である。肝生検ではonion

鑑別に入れ，診断に苦慮する例では肝臓専門− 28 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【Postgraduate Education】

医へ相談いただければ幸甚である。ポイント

グで，（可能であればMRCPも）いずれも保としては上記自己抗体や免疫グロブリン値，

険診療内で十分施行可能であると思われる。

そして腹部超音波やCTによるスクリーニン− 29 −

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平成29年３月31日［Postgraduate Education］

消化器の診療（３）潰瘍性大腸炎とクローン病の診断〜画像検査を中心に〜
宮崎大学医学部内科学講座
消化器血液学分野

山

本

章二朗

ｂ．使用する薬剤

はじめに
炎症性腸疾患（inflammatory bowel dise­

UCの重症例では鎮痙剤により中毒性巨大

ase : IBD）診療において画像検査は必須で結腸症を引き起こす可能性もあるため，鎮痙ある。内視鏡検査は特に重要で，診断の確定，

剤は使用しない。患者の不安が強い場合や疼

病状の確認，治療効果の判定，癌のサーベイ

痛に過敏な症例には必要に応じて塩酸ペチジ

ランス，狭窄例に対する治療など多々の面でンなどの鎮痛薬やベンゾジアゼピン系の鎮静大役を果たしている。そこで，今回はIBDに薬を用いる。小児に対する鎮静は小児科医へおける画像検査について内視鏡検査を中心に依頼することが望ましい。

述べる。

Ｃ．スコープの選択
不安が強い症例や以前苦痛が強かった症例

１．IBDに対する大腸内視鏡検査時の注意点

では細径スコープを使用する。CDで肛門狭ａ．前処置

窄が強い症例や小児例では上部用の内視鏡のIBDで大腸内視鏡検査を行う際には，患者使用も検討する。肛門狭窄がさらに著明な症の背景を考慮し腸管洗浄液を用いた前処置を

例では事前に外科的に肛門拡張を行うとよ行う必要がある。活動性が高い場合は，前処い。

置で病状が悪化する可能性があるため，微温ｄ．他の注意点

湯やグリセリンなどの浣腸のみの前処置と内視鏡時は必ずCO２送気を利用する。またするか，前処置を行わずに可能な範囲での感染性腸炎との鑑別のため，内視鏡時に腸の観察にとどめる。潰瘍性大腸炎（ulcerative

内容物を採取し，培養検査に提出することを

colitis：UC）で中毒性巨大結腸症が疑われる

習慣づけておく。

場合は内視鏡は禁忌で，狭窄を伴うクローン病（Crohn's disease：CD）では前処置によ２．IBDの内視鏡診断

り腸閉塞や穿孔を起こすこともある。観察出ａ．UC

来なかった範囲は，腹部エコー検査や腹部造⑴UCは，大腸粘膜をびまん性に侵す疾患で

影CT，腹部単純Ｘ線検査などの他検査で評価する。

典型的な内視鏡所見あり，下部直腸から口側へ連続性に拡がる発− 30 −

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平成29年３月31日【Postgraduate Education】

図１．潰瘍性大腸炎（軽症）．

図３．潰瘍性大腸炎（重症）．

図２．潰瘍性大腸炎（中等症）．

図４．潰瘍性大腸炎（寛解期）．

赤やびらん，潰瘍，粘膿性分泌物付着などが見性が低下・消失する（図１）が，びらんは典型的な所見である。内視鏡で血管透見性の見られない。分泌された膿性粘液が点状に多有無，粘膿性分泌物の付着の程度，発赤の程発して顆粒状を呈し，時に黄色調にみえるた度，出血の程度，びらんや潰瘍の有無，潰瘍

め小黄色斑ともよばれる。

の深さなどを確認する。診断基準には，「ⅰ

中等症では発赤は強くなり，びらん性変化

粘膜はびまん性におかされ，血管透見像は消が見られるようになり，膿性粘液の滲出が目失し，粗ぞうまたは細顆粒状を呈する。さら立つ（図２）。粘膜は脆弱で接触性の出血もに，脆くて易出血性（接触出血）を伴い，粘みられる。

血膿性の分泌物が付着しているか，ⅱ多発性重症例では粘膜の障害や脆弱性が強くなのびらん，潰瘍あるいは偽ポリポージスを認り，潰瘍を形成する。炎症が強くなると深い１）

める。
」と記載されている 。
内視鏡の重症度評価には，研究班の活動性
内視鏡所見による分類

１）

やMayo scoreなどが用いられる。軽症のUCではびまん性炎症

下掘れ潰瘍や広範な地図状潰瘍，自然出血などがみられる（図３）。このような症例では早急に強力な内科的治療を施行する必要がある。

細胞浸潤のため粘膜は浮腫状となり，血管透寛解期では．易出血性やびらんなどが消失− 31 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

図５．サイトメガロウイルス合併潰瘍性大腸炎．

平成29年３月31日

図６．クローン病・縦走潰瘍．

し，血管透見性が確認できる。枯れ枝状の血管や白色の潰瘍瘢痕を伴う症例や萎縮した粘膜に偽ポリープが散在している症例などが散見される（図４）。
⑵

非典型的な内視鏡所見
UCでは漫然としたステロイド投与などの強力な免疫制御療法により，サイトメガロ
ウィルス（cytomegalovirus : CMV）の再活性化が起こり，治療に難渋することがある。

図７．クローン病・敷石像．

粘膜脱落，
深掘れ潰瘍，
不整形潰瘍，
縦走潰瘍，
打ち抜き潰瘍，地図状潰瘍などがCMV腸炎鏡などの新しいツールがCDの診療で大きな

２）

合併UCの内視鏡像の特徴である（図５） 。

役割を果たしている。

なお，CMV腸炎の診断に特異的な診断法は⑴

下部消化管内視鏡所見

確立していない。稀に直腸に炎症を認めない

縦走潰瘍や敷石像，非連続性または区域

例や縦走潰瘍もみられる。時々虫垂開口部や性病変，不整形〜類円形潰瘍，多発アフタ

盲腸にスキップして炎症が見られるが，臨床がCDでみられる所見であり，なかでも縦走的な意義はない。初期病変の特殊例として，潰瘍と敷石像が主要所見である。CDの縦走

アフタ性大腸炎や直腸のリンパ濾胞増殖症様潰瘍は基本的には腸間膜付着側に存在し（図の所見などがある。

６），５㎝以上のものが多い。なかには，小ｂ．CD

さな不整形潰瘍が縦に配列する例や癒合してCDはUCと異なり内視鏡のみでは診断に深く幅広い形態を示す例などもある。敷石像

至らない症例も散見する。このため，CD疑は縦走潰瘍とその周辺の小潰瘍間の大小不同

い例では小腸造影や肛門診察なども必ず行の密集した粘膜の隆起で構成され，隆起は平い，総括的に診断する。最近ではCT entero­

滑で，発赤は軽度なことが多い（図７）。

graphyやMR enterography，カプセル内視− 32 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

図８．クローン病⑵

胃

竹の節状外観．

【Postgraduate Education】

図９．カンピロバクター腸炎．

上部消化管内視鏡所見

腸結核，クラミジア腸炎などの感染性腸炎

CDでは食道病変の頻度は低いが，食道にやCD， 放 射 線 照 射 性 大 腸 炎， 薬 剤 性 大 腸

縦走配列するびらんやアフタ，縦走潰瘍がみ炎，リンパ濾胞増殖症，虚血性大腸炎，腸管られることがある。胃では噴門部や体部の竹ベーチェット病を，CDでは縦走潰瘍のみのの節状外観（図８），前庭部の多発性アフタ場合は虚血性大腸炎やUC，消化管の広範囲

やびらん，十二指腸のノッチ様外観や竹の節に認める潰瘍またはアフタを認めた場合は状外観，縦列する発赤やびらんなどが特徴で腸結核や腸型ベーチェット病，単純性潰瘍，ある。

NSAIDs潰瘍，感染性腸炎を除外すべきであ⑶る。以下にIBDと類似し，鑑別を要すること

カプセル内視鏡所見

３）が比較的多い疾患について述べる 。

CDを疑う症例で種々の精査を施行してもａ．カンピロバクター腸炎（図９）確定診断に至らない場合はカプセル内視鏡（capsule endoscopy ; CE）を積極的に行う。

病変は直腸から盲腸までの全大腸と終末回CEで観察されるクローン病の典型的な小腸腸に好発する。内視鏡所見は軽症のUCと類病変としては，空腸ではアフタ，びらん，ノッ

似しており，浮腫，発赤，粘膜出血が特徴で

チ，瘢痕，回腸では円形潰瘍，縦走潰瘍，敷ある。びまん性にみえても詳細に観察すると石像，瘢痕などがある。

連続性ではなく，健常粘膜が介在すること，易出血性にとぼしいこと，半数で回盲弁上に３．IBDと鑑別すべき疾患

浅い潰瘍が見られることなどがポイントである。

確定診断をつける際に，他の疾患をきちん

ｂ．アメーバ性大腸炎（図10）と鑑別することは非常に重要である。症例によっては感染性腸炎であったにもかかわらず好発部位は直腸，盲腸で，多発性のびらん

IBDと誤診断されて，一生無意味な治療を施や潰瘍を認める。タコイボ様びらんや周囲に行されている症例も存在する。

紅ぐんを伴う潰瘍やびらん，その上部に付着

UCでは細菌性赤痢，アメーバ性大腸炎，するクリーム状の白苔などが特徴である。診サルモネラ腸炎，カンピロバクター腸炎，大断には白苔部の鏡検や生検，血清アメーバ抗− 33 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

瞭で，浮腫に伴う周堤様隆起もよくみられるが，周囲の粘膜の炎症は軽く，潰瘍間の介在
粘膜はほぼ正常である。
おわりに
IBDにおいて内視鏡は必要不可欠の検査である。内視鏡の役割は多々あるが，今回は，検査時の注意点，内視鏡診断，鑑別診断などについて概説した。

図10．アメーバ性大腸炎．

参考文献
１）潰瘍性大腸炎・クローン病
治療指針

診断基準・

厚生労働科学研究費補助金

難治性疾患等政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（鈴木班）
平成27年度分担研究報告書

別冊（平成28年３月），2016； p1-30.
２）サ イトメガロウィルス（CMV）腸炎合併潰瘍性大腸炎［症例集］厚生労働科学

図11．腸管ベーチェット病．

研究費補助金難治性疾患克服研究事業
体価などが用いられるが，抗体陰性例や生検「難治性炎症性腸管障害に関する調査研で検出できない症例もあり，アメーバを少し究」班

でも疑う場合には生検時に病変部の粘液部分

合併サイトメガロウィルス腸炎の診断とを採取することやアメーバの可能性を病理医

治療コンセンサス作成プロジェクトに直接伝えることが大切である。

成23年度分担研究報告書

ｃ．腸管ベーチェット病･単純性潰瘍（図11）７月）．

回盲部に好発する深い下掘れや打ち抜き潰３）清水誠治，南炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎）
平

別冊（2011年

竜城，川浦由起子，ほか．

瘍が典型的であり，厚い白苔を有する。潰瘍

IBDの内視鏡診断における鑑別診断のの形態は円形や類円形が多いが，不整形のこ

ピットフォール．IBD Re 2012；6：76-ともあり，縦走傾向はない。潰瘍の境界は明81.

− 34 −

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平成29年３月31日【他科からの提言】［他科からの提言］

学童期運動器検診
宮崎大学医学部

山

口

整形外科

奈

美，帖

佐

悦

男

はじめに

して「脊柱および胸郭の検査の際には併せて

近年，児童・生徒の健康に関する問題が多骨・関節の異常および四肢の状態にも注意す

様化・深刻化しており，成長期の運動器・スること」と明記した。しかし，学校におけるポーツ傷害もその一つである。現代の傾向と

定期健康診断において脊柱側弯症検診は従来しては，運動不足に伴う肥満傾向・生活習慣から実施されてきたが，四肢の検診は未だに病と運動過多に伴う四肢・脊柱のスポーツ傷

多くの学校では実施されていないのが現状で害が挙げられ，この二極化が児童・生徒の運あった１）。

動器における問題となっており，将来的なロ

このような背景から，「運動器の10年」日

コモティブシンドローム（ロコモ）やメタボ

本委員会はその事業の一つとして「学校におリックシンドローム（メタボ）が懸念される。

ける運動器検診体制の整備・充実モデル事業」

1994年に旧文部省は文部省体育局長通知とを実施してきた。2005年度から４地域（北海図１．運動器検診対象者数・学校数の推移．

− 35 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

道，京都府，徳島県，島根県）で推進されて対象と方法いた本事業に，2007年度よりわれわれ宮崎グ

われわれ宮崎グループは2007年度から学

ループも参画し，小・中学校において運動器

校 に お け る 運 動 器 検 診 を 実 施 し て い る。

検診を実施してきた（図１）。

2007年度は一次検診を学校医（内科医もしく

本稿では，宮崎県で実施した運動器検診のは小児科医）が担当したが，2008年度から整結果と問題点を紹介し，子どもからのロコモ

形外科医が一次検診に介入するシステムへ変予防の重要性について述べる。

更した。さらに，初年度の課題を踏まえて2008年度から直接検診の項目ならびに問診票

図２．対象者の内訳．

図３．検診システム．

− 36 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【他科からの提言】の内容を一部変更したため，2007年度は本研

①

歩容状態

究の対象外とした。

②

脊柱変形

１．対

③

肩関節拳上

2008−2014年度の７年間に宮崎県で運動

④

上肢変形

器 検 診 を 実 施 し た 小 学 生21,429名， 中 学 生⑤

肘関節屈伸動作19,947名の合計41,376名を対象とした
（図２）
。

⑥

しゃがみ込み動作（しゃがみ込み不全）

男子20,219名，女子21,157名で，年度別・学

⑦

下肢変形

年別の内訳は図２の通りであった。

問診票（図４）：「運動器の10年」日本委員

２．方

象

法（図３）

会，学校保健委員会の試案 ２） に準じて作成

１）一次検診（学校で実施）した。記入用紙は児童・生徒・保護者が記入

対象者全員の問診票チェックならびに直接し易く，判定・統計処理を簡便化するために検診を行い，双方の結果から判定を行った。

OCR（Optical Character Reader：光学式文

直接検診：以下の７項目をチェック項目と字読取装置）を採用し，質問や状況を含めた

し，2011年度からは「しゃがみ込み動作」に自由記入欄を設けて判定返却時に回答を行っ「しゃがみ込み不全」を追加した。下肢のタた（2013年度以降は廃止）。

イトネスやバランス不良によるしゃがみ込み①

運動部所属の有無・運動時間

困難の場合に「しゃがみ込み不全」とし，疼

②

現在の疼痛部位・その状態

痛を伴う（外傷・障害による）場合と区別した。

③

既往症・その状態

図４．問診票・記入用紙．

− 37 −

【他科からの提言】④

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

その他（自由記入欄）

平成29年３月31日+「経過観察（通院）｣ +「経過観察（著変時）」}

判定
（図３）
：
「治療中」
「要受診」
「要注意」
「問

判定者数/二次検診受診者数×100」として算

題なし」「判定不可/その他」の５段階評価で出した。なお，二次検診判定で複数個所の判判定し，「要受診」
・「治療中」判定者を二次定がある場合は，より判定の重いほうを判定

検診対象者とした。

結果として採用した。

２）二次検診（医療機関を受診）（図３）
結一次検診で二次検診対象となった児童・生
徒に医療機関への受診を勧めた。二次検診を

果

１．一次検診（表１）

実施した医療機関において，
「要治療」
「経過

直接検診：全対象に対するチェック項目異観察（通院）」「経過観察（著変時）」「問題な常は，年度別にそれぞれ4.8−28.9％，学年別

し」の４段階で判定してもらい，その結果をでは5.1－37.1％であった。

回収した。４段階以外の回答や回答不備の場

問診票：回収時に運動器に疼痛を自覚し合は，「その他」もしくは「判定不可」と判て い る と 回 答 し た 割 合 は， 年 度 別 に9.2−

断し，一次検診・二次検診の結果から推定被10.1％，学年別に1.0−17.0％であった。

患率を算出した。

判定：二次検診対象者となる「要受診」
・
「治

推定被患率
（％）
は，
「二次検診対象者数/（全
対象者数−欠席者数）×二次検診{「要治療」

療中」の判定者は，年度別に12.2－17.0％，
学年別に7.2－21.9％あった。

表１．運動器検診結果（年度別診）．

− 38 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日【他科からの提言】

表２．運動器検診結果（学年別）．

２．
二次検診（表１，２）

鼻腔疾患の被患率は運動器疾患の推定被患率

受診率：年度別に28.5−54.6％，学年別により高率であるが，その他の疾患に関しては

23.5－87.5％であった。

運動器疾患の推定被患率の方が高く，学校健受診歴：二次検診受診件数の内，当該部位診としての運動器検診の必要性が示唆された。

に対する医療機関への受診歴がない（運動器また，この運動器検診を機に初めて医療機

検診を機に初めて医療機関を受診した）割合

関を受診した児童・生徒が二次検診受診者のは， 年 度 別 に52.6−77.6 ％， 学 年 別 に50.0－

約50−70％であったことからも，運動器疾患

100％であった。

の早期発見・早期治療のためにも運動器検診

推定被患率：年度別に8.4－9.5％（全体：8.6％），学年別に3.2－13.7％であった。

の重要性が示唆された。
２．問題点・課題
学校において児童・生徒に対し運動器検診

考察

１．運動器疾患の推定罹患率と他疾患との比を実施するうえで様々な問題点・課題が挙げられた。

較

対象学年の抽出，検診方法，時間，検者の学校健診が行われている他疾患の被患率

選出，費用，実施体制やフィードバックの方（図５）と運動器検診の推定被患率を比較す法などが挙げられるが，その中で将来的な法る。う歯，近視（裸眼視力1.0未満），鼻・副的整備を前提に「対象学年の抽出」に着目し− 39 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

図５．他疾患の被患率（2014年度学校保健統計調査）．

た。運動器検診の対象は，小・中学生全員と推定被患率はＳ群，Ｎ群ともに学年が上がる

するのが理想的ではあるが，時間・費用・マにしたがって高くなる傾向であった。

ンパワーの問題もあり，抽出するのが現実的

また同様に，小学生Ｓ群・Ｎ群，中学生Ｓであると思われる。その方法には問診票や運群・Ｎ群をまとめて比較すると，直接検診

動部所属者，学年での抽出等が挙げられる。

チェック項目「異常あり」は，小学生・中学

問診票の結果から直接検診の対象を抽出す

生ともに両群ともに小学生よりも中学生の方

るという方法では偽陰性が懸念されるため，が有意に多かった。二次検診対象者は，小学

われわれは直接検診と問診票の双方から評価

生・中学生ともにＳ群が有意に多く，両群する方がより確実な検診につながると考え

ともに小学生より中学生の方が有意に多かっる。それでは，「学年」で抽出する場合どのた。推定被患率は両群ともに小学生より中学学年に行うのがより効果的か，また「運動部生のほうが高い傾向であった。従って，両群所属者」だけに行うのかという疑問が残る。

ともに二次検診対象者が小学生より中学生で直接検診が７項目になった2008−2012年度

多くなること，学年が上がるに伴って推定被に運動器検診を実施した小・中学生を対象と患率が高くなることから，運動器検診の対象

し，それぞれ運動部群（Ｓ群）と非運動部群は小学校高学年・中学生とするのが妥当と思

３）われる。また，小学校４・５年生では二次検

直接検診チェック項目「異常あり」は，各診対象者に両群間で有意差がないこと，各学学年ともに両群間に有意差はなかったが，問年のＮ群の推定被患率も比較的高く学年とと診票を加味した二次検診対象者は小学６年

もに高くなっていることから，運動部所属の生，中学１・２年生でＳ群が有意に多かった。

有無に関わらず検診を行う必要があると考え（Ｎ群）に分類し検診結果を比較検討した。

− 40 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

る。

【他科からの提言】

われわれもその啓発に努めたいと思う。

３．子どもとロコモティブシンドロームとの運動器検診が2016年度から学校健診とし開関係始された。運動器検診を通して運動器の異常

運動過多による子どもの頃の運動器傷害がを感じたら早期に医療機関を受診させること残存し，加齢や運動器への負担が加わることで，「動く喜び，動ける幸せ」が浸透するこで，成人後に変形性関節症，変形性脊椎症やとを祈念し稿を終える。

ロコモティブシンドロームへ進展することが謝懸念される。

辞

一方で，運動不足による子どもの頃のバラ稿を終えるにあたり，本事業にご理解やごンス・筋力などの基本的な運動能力の低下か協力頂いている児童・保護者，学校関係者，

ら成人後も運動不足となり，さらに体力・運宮崎県医師会，地区医師会，学校医部会，教動能力の低下をきたし，ロコモティブシンド

育委員会，行政（県市町村）や大学関係者，

ロームへ進展することが懸念される。

その他関係機関・スタッフの皆様に深謝致し
ます。

おわりに
文

運動の過多と過少の二極化現象のため，児献

童・生徒の健全な運動器の発育・発達が阻害

１）武藤芳照，柏口新二，内尾祐司：学校にされつつある。運動器検診を実施することでおける運動器検診ハンドブック．南江堂，運動器の形態異常・機能不全を早期に発見す2007．

ることが期待される。健全な運動器の発育・

２）
「運動器の10年」日本委員会（編）：平成

発達をサポートし，さらに学童期における運18年度「学校における運動器検診体制の動器傷害を予防することで，将来のロコモ・

整備・充実モデル事業」報告書，2007．

メタボ予防が期待され，運動器検診の役割は

３）帖佐悦男ほか：子どもからのロコモ予防

大きいと考えている。このことを医療関係者の重要性−運動器検診を通して−：日本

のみでなく，学校関係者，児童（生徒），保

臨床スポーツ医学会誌；22(2)：2014．

護者や行政の担当者も理解する必要があり，− 41 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

筆】

［随

平成29年３月31日

筆］◎ユリノーム戦争
高鍋町

愛生堂坂田病院

坂

田

師

通

医者になって30年間私は高尿酸血症の治療

ころ，ある時は「にわか勉強で試験に合格し，を開始する際，随時尿の尿中尿酸／尿中クレ試験が終わったらきれいさっぱり忘れるよう

アチニン比を用いて，原則として尿酸排泄低な勉強は患者さんに失礼なので，俺は深く勉

下型にはベンズブロマロン，尿酸産生過剰型

強したので遅れた」と言ったこともあるし，にはアロプリノールを投与してきた。尿酸排またある時は「20歳台前半に人として成さね泄低下型の患者さんの方が多いことから，自ばならぬことをしていたので卒業が遅れた」

然にベンズブロマロンを使用する頻度は多くと言ったこともある。大変屁理屈を作るのがなってしまう。ベンズブロマロンには劇症肝

うまい先生で，議論をしていると明らかに間炎の副作用が有名であるが，実際には殆ど経違ったことでも，その時はＮ先生の言ってい験しないし，肝障害も関節リウマチのアンることが正しいと思えてくる，しかし，自宅

カードラッグであるメトトレキサートより頻で風呂に入って冷静に考えるとＮ先生の話は度は低いという印象を私は持っている。大学

間違っていることに気がついてしまう，そん

病院に勤務していた頃，軽度の肝障害のあるなことが何回もあった。

患者さんにベンズブロマロンを投与している

Ｎ先生は，ベンズブロマロンを投与した患のを病棟医長が大変心配されたので，自分で者さんで尿管結石の副作用を何例か経験され，肝生検を行って脂肪肝であることを証明した

それ以降はアロプリノールしか使用されなくことがある。今から考えると随分乱暴なことなったそうである。先生は，ベンズブロマロをしたと反省しているが，私のベンズブロマ

ンのことを結石合成薬と呼ばれる。Ｎ先生とロンへの気持ちには熱いものがある。

は私が誘って入会させた温泉医学に関する学

この私の尿酸降下薬の投与法に正面から反会で数年に一度会うのだが，一緒に酒を飲む

対する男がいる。関西で泌尿器科の医院を開といつも「ユリノームを使う医者は馬鹿だ」

業され，熱狂的な阪神タイガースファンでもと言いはじめ，私と楽しい喧嘩が始まる。

あるＮ先生である。Ｎ先生とは約20年前バイ

しかし，長年続いたＮ先生と私の“ユリノー

ト先の病院で知り合い，年齢が同じであるこム戦争”はＮ先生の勝利で終わりそうである。

とから，大変仲良くなった。Ｎ先生は，某有

近年，フェブキソスタットとトピロキソス

名国立大学を８年以上かけて卒業しておられタットが開発され，フェブキソスタットを用る。８年以上かけて卒業した理由を聞いたといたFORTUNE-2のデータによれば，排泄− 42 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【随筆】

低下型，産生過剰型に関係なく同じように血一方“ユリノーム戦争”に負けた敗軍の将

清尿酸値は低下しており，尿酸降下作用に明である私はどうだろう。最近，日毎に情熱がらかな差はないとされている。また，アメリ

なくなっていることに気がつく。尊敬していカリウマチ学会のガイドラインでも，ファーる高鍋の耳鼻咽喉科の先生が，娘さんが開業

ストチョイスは尿酸生成抑制薬となっている。

される際に66歳で一線を退かれたので，私は夜１人になって，使い慣れたベンズブロマ

その記録を更新して，還暦前には医者そのもロンに話しかける。
「お前には，少なくとものをやめようと思っている。医者をやめたら，

インスリン抵抗改善作用があり，PPARαを住職様が雨の日も風の日も機械に頼ることな活性化させることも明らかだ。URAT１は近く撞いておられる称專寺の美しい鐘の音を聞

位尿細管だけでなく，血管内皮細胞，血管平

きながら，静かに余生を暮らしたいと思って滑筋細胞，脂肪細胞にも存在する。働く場所

いる。

は，たくさんある，頑張れよ！」と。

− 43 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

筆】

［随

平成29年３月31日

筆］◎ポケベルＧＯ
高鍋町

内田医院

栗

田

正

弘

今やスマホの時代となり，私の持っているかってしまった。お尻を拭くのもそこそこに

通称ガラケー携帯は時代遅れとなりつつあ

やっと病棟に走りこんだ時には，患者さんのる。
しかしほんの少し前の時代は，携帯を持っ救急処置は指導医の先生が既にして下さってている人はほんの一握りの人だけだった。更

おり，来るのが遅いと怒鳴られたわ。
」とのに，私が医者になった頃はその前のポケット事だった。それを聞いてから，トイレに入る

ベル（通称ポケベル）の時代だったが，それ時は左手にポケベル，右手にトイレットペー

でさえ持っている人は少なかった。

パーを握りしめ，いつベルが鳴っても即座に研修医になった時だった。病院から，患者緊急に対応できるよう，それをじっと見つめさんが急変した時にすぐ連絡がつき駆けつけながら用を足す習慣がついた。

られるようにと，一人一台ずつポケベルを持   そのうち受け持ちの患者さんの増加と共たされた。初めて手にしたポケベル，最先端に，頻繁にポケベルが鳴り呼び出されるようの医療機器を手にいれたような気分で「医者になり，いつ患者さんが急変してベルが鳴りになったんだなあ」と実感した事を覚えていだすだろうかという緊張感に満ちた，管理さる。

れた生活が続くようになった。唯一，患者さ   それをベルトの横にぶら下げ仕事を始めたんを他の医師にお任せしてポケベルの届かな

が，最初は受け持ちの患者さんも少なく全然い県外へ出張する時が，その生活から解放さ呼び出しがない。ある時，そんな鳴らずのポれる時で，「やった。しばらくはポケベルがケベルを何気なく眺めていたら，先輩医師が鳴らない。
」と，そのささやかな開放感を喜

こんな話をしてくれた。

んだものだった。

「僕も最初はポケベルで呼ばれる事が全く

しかし科学の進歩は恐ろしく，まもなく県無かったよ。最初に鳴ったのは医者になって外にいてもポケベルが鳴るようになり，今で一ヵ月位した頃。受け持ちの癌の患者さんのは携帯電話の普及で日本国中いつでもどこで血圧が急に下がった時だった。しかし最悪にも（たとえ富士山の頂上であっても）病院ともトイレで大便をしている最中で，トイレ簡単に連絡がつくようになり，便利な反面，じゅうに“ピピピッ，ピピピッ”という音が心安まる時がなくなってしまった。

鳴り響いた。大慌てでポケベルの音はすぐ止「今や，携帯が鳴ったのに気づかないくらめたけど，便意はすぐには止まらず時間がかい飲んで酔いつぶれてしまう以外，この管理− 44 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

された世の中から逃れる事は出来なくなったのかもしれないな。
」

【随

筆】

そう言い訳しながら「安穏」な境地を求めて今夜もお酒を飲むのであった。

− 45 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

筆】

［随

平成29年３月31日

筆］

◎近況報告
社会福祉法人恩賜財団済生会支部

宮崎県済生会日向病院

林

克

裕

宮崎県済生会日向病院（日向病院）横田晃

ます。在宅医療には看護支援だけでなく，在先生とのご縁をいただき，平成28年４月から

宅医療を担当する医師が不可欠です。幸いな

日向病院の院長職を拝命しました。

事に宮崎大学医学部第二内科（第二内科）の

１）社会福祉法人としての使命同門である久保田哲代先生が日向病院で一緒

明治天皇の勅語により社会福祉法人恩賜財に働いてくれる事になりました。久保田先生

団済生会は設立され，それぞれの地域のニー

は東京で20年間在宅医療を手がけてきたスペズに応じた形態を取っています。日向病院はシャリストで，既に20名の方を在宅で看取っ

一般，回復期，療養型病棟を持つケアミックています。私も一度在宅で看取られた患者さス型の病院で，日向・門川地区の唯一の公的ん宅を訪問しました。残された家族は患者さ病院として，救急医療を含めた地域医療の中んの死を人生の終わりではなく，天国（ある心的役割を担ってきました。国は1,000兆円

いは浄土）への旅立ちと受け止められ，悲しに上る国債を抱え，厳しい財政状態にある中みではなく，死を看取った満足感に溢れていで，税制上の優遇を受けている公益法人の社ました。その笑顔を拝見すると，Cureを目会的責務が厳しく問われています。明治天皇

指す病院医療とは違うCareに根ざした在宅の救療済生の理念（貧困，疾病，頼るべき人

医療の原点を見たような気がしました。

も，住む所もなく，社会から見捨てられた人々

２）一内科医としての仕事を救済する事）を具現化するために済生会で日向病院は初期研修医制度の影響を諸に受はなでしこプランが策定され，当院も積極的

け，宮崎大学からの医師派遣が途切れ，内科に取り組んでいますが，公益法人として，救医は３名しかいませんので，私も内科医とし急医療を含めた地域医療の中心的役割以外にて，外来だけでなく，入院も担当しています。

何をすべきか考える必要があります。

10年以上医学教育に専念したため，臨床から今後の日向病院の進むべき方向は超高齢化

遠ざかっていましたが，原三信会病院の花田社会を迎えるに当たって，在宅医療の充実と先生，九州大学第一内科の柳瀬教授，第二内考え，院内にある訪問看護ステーションを独科の津田教授から叩き込まれた教えを糧に一立させました。開設当初は24名の利用者でし内科医として，何とか勤めを果たせていま

たが，わずか４ヵ月で40名に増え，地域のす。63歳になり，肉体的には少々へばってい

ニーズに沿った事業展開だったと自負していますが，５年ぶりに痛風発作が出ました。痛− 46 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【随筆】

風はアレキサンダー大王，フビライハン，ルの前で必勝祈願を行い，南アフリカ代表を破イ十四世などエネルギッシュな人に出やすいるという大快挙を成し遂げました。

と言われていますので，元気な証拠かもしれ＊大御神社で必勝祈願を提案したジョーンズ

ません。

ヘッドコーチの言葉；日本の力というのを

３）肝臓専門医選手たちに感じて欲しかった。私たちはラ

諸事情のため肝臓専門医としての資格を失グビーワールドカップという大きな舞台にいました。自分では30年間の肝臓専門医とし向かっています。あくまでラグビーの試合ての腕は錆び付いていないと思っています

でしょ，という人もいますが，私たちにとっが，周りはそう思っていないかもしれません。

ては生死を懸けるものです。だから愛国心

幸いな事に周辺の医療機関から私宛に肝疾患がないと戦えないのです。サザレ岩の前にの紹介患者も増えています。

立つと，小さな石（一人一人の小さな力）

４） 日向のパワースポット，大御（おおみ）が大きな巌になること（南アフリカを打ち神社破ること）を実感できます。

日向病院のある日向には宮崎の方もあまり日向に立ち寄った時，ぜひ大御神社まで足知らない大御神社があります。ラグビーワー

を伸ばして，ラグビーワールドカップ日本代

ルドカップの日本代表はこの神社のサザレ岩

表のようにパワーをもらってください。

− 47 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【入会の挨拶】

入会の挨拶
宮崎市

平成29年３月１日

入会の挨拶
宮崎市立田野病院

宮崎市

ふくどめクリニック

髙石真那斗

福留

慶一

宮崎市立田野病院で内科医・総合診療科医

平成27年12月に宮崎市郡司分で新規開業しとして勤務しております，高石真那斗です。

ました，福留慶一と申します。標榜科は，人

宮崎市立田野病院は2015年４月より国立大工透析内科と内科で，主に外来での血液透析学法人宮崎大学が指定管理者となって運営を療法を行っています。

行っており，まもなく丸２年を迎えます。近出身は宮崎市で，平成４年に宮崎医科大学

藤千博院長の元，
田野地域唯一の病床（42床）

を卒業後，同第１内科に入局しました。腎臓を有する医療機関として，微力ながら，地域

グループに属し，古賀総合病院，宮崎江南病の入院診療・外来診療・訪問診療を行ってお院，日向市千代田病院，県立延岡病院など透ります。常勤医は５名で，上・下部内視鏡，析のある施設に勤務しました。

CT，MRI等の検査機器を有しています。地

無床診療所で外来患者のみですが，これま

域住民の皆さんへの医療提供はもちろんのこでの経験を活かして地域医療に貢献致したいと，宮崎市より突きつけられている（？）経と存じます。

営の安定化（要するに赤字解消？）を目指して，職員一同，日夜努力しています。
また，同敷地内に宮崎市介護老人保健施設
さざんか苑（入所定員50名）を併設してお

透析患者は合併症が多く，いろいろな専門の先生方にお世話になると思いますが，今後とも本会の諸先生方からのご指導ご鞭撻をよろしくお願い致します。

り，入所サービスの他，ショートステイや通所サービスを行っております。なお，余談ではございますが，現在（2016年12月），いずれのサービスも空きがあり，新規利用者を募集中です。
若輩者ではございますが，皆様のお力添えを頂きながら日々精進していきたいと思っております。今後ともどうぞよろしくお願い致します。

− 48 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ とAI（人工知能）と内科医
宮崎市

AlphaGoは韓国のプロ棋士に勝利しました。
また，日本の将棋のプロ棋士によるAIソフ

四季クリニック院長 石坂裕司郎

ト不正使用疑惑が世間をにぎわせています。
「ブロックくずしAI」で検索するとAIソフ

私は，旧宮崎医科大学を卒業後，同大学第トDQNがまるで生き物のように進化してい一内科に入局してから勤務医を経て平成13年

く様子をみることができます。これらは完全

１月に宮崎市の西端，生目の杜運動公園近く

情報ゲームの人工知能研究が終焉に近づいてに開業しました。早いもので16年目になりまいる事を意味します。
一方，経済や私たちの臨床医学は不完全性した。現在は，外来診療の傍らで在宅診療もゲームであります。これは情報が不確実なた行っています。
今年８月AIが診断の難しい白血病を10分めプレイヤーはある程度の推論が必要となりで診断し，適切な治療法を助言して回復したます。推論するためには確率に基づく思考がとの新聞記事をみました。患者は数ヵ月間治必要になります。普段，私たちは無意識に確療を続けていましたが改善は見られず容体も率的推論で診療を行っています。たとえば，悪化したためAIであるIBM Watsonによって発熱患者の咽頭発赤をみて扁桃も腫れて，咳

再度病状を分析したところ，「二次性白血病」

がない，溶連菌の可能性がありそうだ，溶連だったと判明し，抗がん剤の種類を変更する

菌迅速検査をしたら陽性だった。このようにと症状が改善しました。使用されたWatson

ベイズ推定に基づく事後確率の上昇を経験的は，東京大学医科学研究所が導入し，2,000に知っています。これまでこの分野はAIが万件を超える研究論文や，1,500万件を超え遅れていましたが，ディープラーニングのる薬の特許情報を学習させたものでした。

技術の進歩でパターン認識の能力が向上し，

Watsonは15秒で40万件の論文を参照可能とビッグデータ分析を自動的に行うことでがんのことで「１人の医師がすべての膨大な医療専門医でも困難な診断を短時間で解決したこ

情報を把握するには限界があり，情報を蓄積とになります。この分野でもついにAIが人してみずから学習する人工知能の活用は，医間を追い越す日が近づいていることを予感さ療の世界を変える可能性を秘めている」と結せる事件だと思います。
2045年人間の知性をAIが凌駕するというばれていました。
囲碁，将棋，チェス等は完全情報ゲーム

シンギュラリティ予想が早まるかもしれませと言われゲームの情報がプレイヤーからすん。将来，身体に付着したセンサーが自分のべて見られます。昨年，Googleの開発した

ライフログをとりネットに送られるかもしれ− 49 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

ません。これは，人間の意識や心よりモノがクもあります。

センサーを介して直接ネットとつながるとい「内科は整理の学問である。」とある雑誌にうことです。身体もモノであるから人と人で書いてありました。慧眼の一言であります

はなく，モノとモノの結びつき，いわゆるが，これはAIの最も得意とする分野でどんI0T（internet to thing）となります。ジョニー

なに優秀な臨床医でも太刀打ちできないでデップ主演のトランスセンデンスという映画しょう。将来はAIに最新のガイドラインには自立した人工知能の話ですが，まさに映画

基づく降圧剤を聞いたら患者の年齢，性，既の世界がそこまで来ています。

往歴等から瞬時に適切な治療法を助言する時

いまやAIはモーツアルトを思わせる作曲

代が来ます。ただ，AIは頑固な専門家です。

も作り，米国では弁護士の主要作業の一つ，

そして人間にはAIにないコミュニケーショ

証拠集めはAIが主役です。株取引におけるン能力があります。AIと内科医が協調して，「超高速取引」とは，人がまばたきをする間例えるならSTAR TREKのカーク船長とミに１万回もの売買を行えるシステムを使った

スタースポックのように診療に当たれば最高取引のことでデータやアルゴリズムを搭載しの医療を提供できるのではないかと想像してたAIが，ケタ違いのスピードで取引を繰りいます。

返しています。アメリカや日本では，すでに「安倍首相は医療の分野でAIを導入した医半分ほどの取引が実際に「超高速取引」
を使っ療行為を次回の診療報酬改定に加える検討をた自動売買だとも言います。物理学でもAI

厚労省に指示した。」との新聞記事がありまが導く結論は途中の計算が複雑すぎて理由をした。AI抜きに医療の将来は語れない時代

人間が後から明らかにするのが難しく，ノーになりました。今後もAIから目が離せない

ベル賞級の成果をあげてもその成功を語れるでしょう。

のは人間ではなくAIというブラックジョー− 50 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ との勉強をしたくて，当時原田実根教授が主宰

理事から一言宮崎市されていた岡山大学第二内科で半年間の研修をする機会を得ました。最初の師匠である西県立宮崎病院内科

姫路大輔

井研二先生（現岡山県健康づくり財団附属病院院長）に気管支鏡の基本をたたき込まれま

県立宮崎病院内科の姫路です。本会の理事した。当時の検査はやはり透視を見ながらのを務めています。専門は呼吸器内科・感染症

生検が主体でしたが，迅速細胞診（ROSE：内科です。特に気管支鏡診断，治療が専門でrapid on-site cytological evaluation）というす。気管支鏡診断治療学はこの20年で，劇的先進的な検査体制を当時より導入されていまな進化を遂げました。私のこれまでの医師人した。

生の多くは気管支鏡と共に過ごしました。今

その後九大に戻り，アポトーシス関連分子

日は自己紹介と共に気管支鏡診断治療学の進の研究で学位を頂き，１年間の病棟指導医生

歩を振り返ってみたいと思います。

活を経て，2003年内科呼吸器部門の立ち上げのため，県立宮崎病院に派遣されることとな

1996年に熊本大学医学部を卒業し，膠原病りました。

に興味を持っていたことから九州大学第一内科（仁保喜之教授）に入局させて頂きました。

赴任後，多くの患者さんをご紹介頂きまし

膠原病は間質性肺炎などの肺病変を多く合併た。特に肺癌の患者さんを多くご紹介頂きまし，また感染症にも悩まされることが多く，したが，末梢型肺癌の診断，縦隔病変の診断

呼吸器疾患・感染症にも興味を持っていましでは，従来のやり方では苦労することが多く，た。

また肺癌による気道狭窄の患者さんにはなす
すべがなく，とても悔しい思いをしていまし私と気管支鏡の出会いは，１年目の研修先である九州厚生年金病院（現JCHO九州病院）た。

でした。最初に配属された呼吸器内科で気管そのため，2004年秋に，生涯の師匠となる

支鏡を握らせてもらった時，とても手になじ

岡山赤十字病院故渡辺洋一先生のもとで勉んだことを覚えています。当時は気管支鏡と強する機会を得ました。岡山赤十字病院は言えばBAL（気管支肺胞洗浄）や，透視を当時日本で数少ない気管ステントを行って見ながらの生検が主体で，患者さんはとてもいる施設で，２週間という短期間でしたが苦しそうで，大変な検査だな，と思っていま技術と考え方を学びました。ちょうどそのした。

頃，末梢診断を目的とした超音波気管支鏡

その後1998年に九州大学大学院に進学させ（EBUS：endobronchial ultrasonogra­p hy）て頂きましたが，どうしても本格的に呼吸器や，超音波気管支鏡ガイド下縦隔リンパ節− 51 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

生 検（EBUS-TBNA：EBUS-transbronchial

これの器材はありますか？と尋ねたことを良needle aspiration）が臨床応用され始めましく覚えています。

た。私は幸運にも岡山での研修のさい，気管そ の 後 宮 崎 に 戻 り，EBUS-GS，EBUS-

ステントの第一人者である宮澤輝臣先生（当TBNA，また硬性鏡を県内で最初に導入し，時広島市民病院。現聖マリアンナ医科大学呼症例を積み重ねてきました。赴任当時お役に吸器内科特任教授），EBUSの第一人者であ立てなかった患者さんのお役にどうにか立てる栗本典昭先生（当時国立広島病院。現聖マる様になったと感じます。これも多くの師匠

リアンナ医科大学呼吸器外科病院教授）
より，との出会い，また勉強の機会を与えてくだ

それら最新知識を直接学ぶことが出来まし

さった九州大学第一内科医局，県立宮崎病院

た。現在でもお二人は私の師匠であり，色々の諸先生方，なにより多くの患者さんをご紹と気管支鏡関連のお仕事をご一緒させて頂介頂いた先生方に支えられてのことだと痛感いています。当時栗本先生はEBUS-GS（GS :します。

guide-sheath）法を検討されており，それを今後も気管支鏡だけでなく，いろいろな分

見た私はすぐにその検査を行おうと考え，そ野で患者さんのお役に立てるよう，精進しての場から県病院の内視鏡室に電話して，これいきたいと思います。

− 52 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と理事から一言宮崎市

んが映画鑑賞，小旅行，写真，Facebook（反応が早いため，ちゃんと仕事をしてるのか？

たまきクリニック
理事 玉置昇と言われます），小物の蒐集などに興味があります。完全なインドア派です。

自己紹介

近況報告

私は高校卒業までを大阪で過ごし，昭和53

糖尿病診療において糖尿病療養指導はとて年に宮崎医科大学に入学し昭和59年に卒業も重要であることは言うまでも無いことです

し，以後は宮崎で暮らしています。というこが，私にとってとても苦手な分野です。本年とで，人生の2/3以上は宮崎で生活していま

12/11（日）に宮崎県で初めての日本糖尿病協すので，もはや宮崎人と言っても間違いは無会主催の「糖尿病カンバセーション・マップ」

いと思います。ただ，長く宮崎に暮らしてい（以下マップと略す）ファシリテータートレーても関西弁だけは抜けません。家族の前以外

ニングの講習会があると知り参加しました。

ではなるべく関西弁を出さないようにしていマップとは，シカゴにあるヘルシーインターます。大学を卒業後は同大学の第２内科に入アクションズ社が国際糖尿病連合（IDF）の局しました。入局時より糖尿病の勉強をした

協力のもと糖尿病療養指導のひとつの新しいいと思っていました。関連病院勤務の後，平方法として企画・作成した対話型プログラ

成６年当時すでに閉院していた「綾町クリムで120 ヵ国以上で用いられています。日本

ニック」の場所にて，現在のたまきクリニッ

ではIDFから委託を受けた日本糖尿病協会がクを開院しました。綾町には縁もゆかりもな

2009年から普及活動を展開しています。世界

かったのですが，今は自分のホームグラウンから集結した医療関係者がエキスパートト

ドになっています。地域住民の診療に明け暮

レーニングを受講し，エキスパートトレー

れていましたが平成19年に一念発起して宮崎ナーが中心になって各国でファシリテーター

大学大学院に入学しました。いわゆる夜間大トレーニングを実施しています。ファシリ学院です。第３内科の中里教授のご指導を受テータートレーニングを受講した医療スタッ

け学位を取得できました。現在も第１内科出フは1,100名を超え，各医療機関でマップを身で消化器を専門とする妻と二人三脚で日々実施して糖尿病療養指導に活用しているよう

診療しております。開院時は中古の建物で傷です。参加したグループの興味や関心に合わ

みが激しかったので解体し新築し平成26年12

せて，６つのテーマの中から１つを選び，ファ

月より新しい診療所で気持ちよく仕事をしてシリテーターの医療スタッフや医師とそれぞおります。趣味と呼べるものは特にありませれのテーマについて１時間ほど話し合いま− 53 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

す。そして，グループでの会話を通じて，糖エキスパートトレーナーが中心となり我々は尿病に関する知識を整理したり，糖尿病に対一人の患者になりきって意見を交わし合うのする気持ちを見直したり，前向きな日常生活です。しかし，患者を演じるのはとても難しを送るよう目標を立ててもらったりします。

く苦労しました。皆さんがすっかりなりきっ

糖尿病患者さんや家族，友人が数名のグルーているのを見て感心した次第です。９：30

プで話し合い，境遇をともにする患者さんの～ 16：30までみっちり講習に参加し，ファ知識や体験から糖尿病について互いに学び合シリテーターとしての認定証を頂きました。

う，全く新しい糖尿病の学習教材です。従来

ファシリテーターは５年の更新制で，５年間の講義型の糖尿病指導では，患者さんたちはに１回はフォローアップトレーニングを受講

受け身となり，医療従事者の判断に依存的でする必要があります。さらにグレードアップ

した。そのため腑に落ちないような疑問点はしてエキスパートトレーナーを目指す制度も残されたままとなり，指導内容が実生活に反あります。

映されないことも多々ありました。マップを

つい先日日本糖尿病協会から立派な資材が利用した指導では，進行役のなげかける「開届き，あとは患者さんに指導する段取りにかれた質問」に答えることで主体的に判断すなっています。かなり敷居が高いのですが，る経験を培え，糖尿病と向き合う気持ちを導

資材と１日の努力が無駄にならないように頑くことが出来ます。また，患者さん同士とい張りたいと思います。

う同じ境遇を持つ人たちとの会話を通じて，

抱

経験的な理解と気づきを得ることができま

小牧会長をはじめ先輩理事の先生方の指導す。気づきに基づく深い理解は，実生活で自を受けながら，微力ながら宮崎県内科医会の主的・主体的に糖尿病の自己管理に取り組む

お役に立てるように頑張って行きたいと思いきっかけとなります。

ます。どうか宜しくお願い致します。

講習会では７～８人のグループに分かれて− 54 −

負平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

「五ヶ瀬･三ヶ所神社の枝垂れ桜」

宮崎市【写真・絵画】

神宮医院

田中

宏幸

境内には300本もの枝垂れ桜が開花するが，本殿の記憶を司る海馬の彫刻等が素晴らしい。
高千穂の町から218号線経由で503号線を南下するとこの神社に行きつく。
すぐ隣の浄泉寺の桜も見事だが，高千穂と違いこの町には至る所に枝垂れ桜が植えられている。
（平成28年４月10日撮影）

「白滝

五ヶ瀬」

延岡市

北浦診療所

白滝は紅葉で有名な場所ですが，今年も綺麗な姿を見せてくれました!
− 55 −

日髙

利昭

再生は

医療狂歌
宮崎市 山村内科

山 村 善

叶わぬものと 宣われ幹細胞の 夢が遠のき

有平棒

宮崎市

嶺

元 久

長嶺内科クリニック

長

髪のみにあらず髭鬚髯眉毛鼻毛耳の毛を整へてくる

教
アルヘイばうくるくると有 平 棒の三色の回れる店のドアを開きぬ部位に薬剤 届くのか
答えに窮す 診察室で宮崎の理容学校をととしに生徒の募集を停止しにけり

剃刀を持つ理容師にのど笛を掻き切らるるは思はずに座す閉塞の価格を願う 臨床医
医学の勝利 国を滅ぼすの 効果すらdrip & ship
否定の意見 何に期待を適正な＊これ ら の 歌 は、 短 歌 結 社 誌「 心 の 花 」 平 成 二 十 八 年
六月号に掲載された作品を一部改変したものである。

床屋さんがゲートキーパーになると聞きぬ自殺予防の研修会に

適応は

信じてた

歌
短

歌
狂
歳の制限 止むを得ず
前期高齢 既に外れて− 56 −

平成29年３月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号
【短歌・俳句】

わが誕生日と子と孫の事
延岡市 藤本内科小児科医院

医療の周辺

宮崎市

４

大西医院

晩年の父の姿思ひだす医業止めにし齢に近づけば

二八十一のわが誕生日を祝ひくれ看護婦一同花束飾る

待合の隅に座りし媼あり亡きあとにも幻影に見つ

西 雄

八十一の萎えしわが身に力無く患者を診つつ竦むことあり

往診の患家に向かふ車の中地震発生の携帯音響く大

不気味なる激震起こり幾つもの余震が続き眠れずに居る

高額の新薬剤の処方時に医療財政の不安に捉はる

一

熊本市の四人の子らとわが孫ら地震が続けど怪我をするなし

認知者のもらす一言聞きをればしばし本質を突き驚けり

藤 本 孝

歌
短

歌
短
わが孫ら十一人なり卒中後いまだ曾孫を見ることのなし− 57 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号
平成29年３月31日

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

告】［報

平成29年３月31日

告］日本臨床内科医会第56回代議員会および第30回日本臨床内科医学会報告宮崎県内科医会

田

口

副会長

利

文

第30回日本臨床内科医学会が平成28年10月８日（土），９日（日）の両日に東京都新宿区の京王
プラザホテルで開催され，理事会に小牧会長，代議員会に小牧，田口，光川の３名が出席しました。
◆第54回代議員会
開会にあたり，猿田享男日臨内会長，第30回日本臨床内科医学会長菅原正弘東京都臨床内科医会会長の挨拶があり，その後各部会からの会務報告があった。
報告事項の概要は次の通りである。
[総務部]
総務委員会より平成28年８月26日現在の会員数は15,077と減少傾向にあるとの報告があった。
今後の総会は平成29年東京，30年京都，31年名古屋での開催が予定されている。医学会の開催予
定は平成29年大阪，30年神奈川，31年広島，32年福島である。調査研究委員会では「女性のミカタ」患者満足度調査結果が報告された。さらに今後は「ロコモティブシンドローム」等の疾患を日本臨床整形外科学会などと協力して新しい調査研究が考えられている。
[庶務部]
会員の福利厚生を目的とした保険制度の開始（東京海上日動との契約）について報告があった。
９月１日よりドクター総合保障制度の５％値引が開始された。
１．弔慰金（見舞金）制度
２．団体保険制度

日臨内会員向けに，割安な保険料で加入できる団体保険制度。

３．保険コンサルティング

自動車保険・火災保険・生命保険などに関するコンサルティング

サービスを当会提携の保険代理店を通じて会員に提供する。
４．日常生活の保障

日常生活の偶然な事故の補償（申込

５．ゴルフに関する保険

日臨内ホームページ）

個人賠償，責任保険，傷害保険，携帯品損害に関する３つの保険がセットになって，保険料1,000円/年
会員にメリットのあるサービス提供を今後も日臨内より提案する予定である。
会員増強委員会よりこの５年間で会員数が増加した都道府県は21％，減少64％，変化なし− 58 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【報

告】15％と会員数が減少していることが報告された。今後入会のメリットを検討していくことが重要で，保険医療審査に関する情報，専門医制度との連携などが挙げられた。
ＩT委員会より日臨内ホームページについて日臨内事務所移転に伴い住所を変更したこと，日臨内ホームページ作成会社より，会員向けウェブサイト構築サービスの提供が開始されたことなどが報告された。
[社会医療部]
公益事業委員会より１．禁煙テーマ
感染症テーマ

ワクチン講演会

座談会「タバコ問題の今」医学会での禁煙後援会

３．健康テーマ

２．

禁煙指導者認定パネル，禁煙宣言パネルの配布などの報告があった。
日臨内インフルエンザ研究班報告：報告１．2015−2016年シーズンの迅速診断キット，ウイ
ルス分離，核酸検出，血清HI抗体価の成績について，ウイルスが分離された症例数は457例で，
H1N1pdm09が219例，H3N2pdm09が20例，Ｂが218例であった。迅速診断キット陽性と判定された症例での陽性試験予測率は，Ａ型で91.7％，Ｂ型で91.1%と有用性が高いと判断された。ワ
クチン接種前の抗体価が40倍以上の例がかなり見られたが，これはこれまでのワクチン接種が影響していると考えられた。接種後のHI抗体価40倍以上の割合は増加しており，ワクチンの反応性は良好と考えられ，H1N1pdm09およびＢ型感染者では急性期のHI抗体価が40倍未満の例が多く，40倍以上での感染者は少なく，ワクチンが有効であった可能性が報告された。報告２．イン
フルエンザの流行状況とワクチン，抗イ薬の有効性について：ワクチンの有効性に関する前向き試験で，インフルエンザ発生率は９歳以下，10歳代，30歳代および全年齢でいずれも非接種群よりも接種群では優位に低くワクチンは有効であった。特にＡ型では有効性が高く，Ｂ型でも４価になって一定の有効性の向上が認められた。抗インフルエンザ薬の解熱時間はＡ型では30時間前
後，Ｂ型では30 ～ 40時間程度とH275Y変異による耐性を示唆するような極端に解熱時間の長い症例は認められなかった。65歳以上の肺炎球菌ワクチンの接種率は公費負担もあり，この３シーズンで毎年大幅に増加した。地域医療委員会では14名の地域医療功労者表彰が報告された。今後の活動方針として在宅医療の推進が報告された。
[社会保険部]
医療・介護保険委員会より下記報告があった。
１．平成28年度診療報酬改定について

今回の診療報酬改定は医療・介護供給体制の2025年モデルの再編に向けて病棟再編が促された一方，病院完結型から地域完結型の医療への医療が促進された。患者の病院から在宅復帰の促進や地域包括ケアシステムの構築が底流にある。特に臨床内科医に関係のある地域包括ケアシステムの推進，かかりつけ医機能の評価，質の高い在宅医療，医薬品の適正使用の推進に主眼が置かれていた。
⑴

認知症地域包括診療料と認知症地域包括診療加算
 主治医機能を評価する地域包括診療料が新設され，この仕組みをベースに認知症を合併す
る患者について，診療料は12点，加算は10点高い点数が算定できるようになった。
− 59 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

告】⑵

平成29年３月31日

地域包括診療料と地域包括診療加算
 施設基準の一部が緩和された。診療所では常勤医が３人以上から２人以上に引き下げられた。患者の自己負担が高いこともあり算定しているところは少ない。

⑶ 小児かかりつけ医

小児外来診療料よりも30点高い点数が算定できるようになった。時間外対応加算の標榜により無制限に電話連絡などが危惧されるため申請していない施設も多い。
⑷ 薬剤総合評価整理管理料と連携加算

患者の減薬による自己負担の減少より，管理料の算定による自己負担の増加が上回るため評判が悪い。連携管理加算を算定している医療機関は多い。
⑸ その他

比較的安定した在宅患者の月１回の訪問診療での在宅時医学総合管理料の算定が可能となった。
２．平成30年度診療報酬改定の方向性と対応
平成30年度の診療報酬改定は６年に一度の診療報酬・介護報酬改定に加え，医療計画，介護保険事業計画，医療費適正化計画なども見直す節目の時期であり，消費税の10％増税も先送りされ，「財源なき改定」となり厳しい改定となる可能性が高い。内科系診療所の地域包括ケアシステムで果たす役割は「かかりつけ医機能」の発揮である。日本医師会はかかりつけ医機能強化のための研修会を日臨内の協力のもとスタートさせ，都道府県医師会主体の研修会の実施も検討している。かかりつけ医は疾病の早期発見，早期治療，生活習慣病の改善ばかりでなく，高齢者の生活機能維持を行い，健康寿命の延伸を行なう事を期待されている。臨床内科医の担う役割は大きい。
【研修推進部】
研修推進委員会より平成27年度の申請実績について，総数は167名，認定医新規40名，更新109
名，専門医新規10名，更新８名で，平成28年度更新対象者は409名であることが報告された。
【学術部】
学術委員会から以下の活動報告がなされた。１．Smile Study米国または欧州糖尿病学会で発
表予定

２．COPDに関するアンケート調査

関する講演会５．CKD啓発用刊行物

３．SGLT２阻害薬アンケート調査

４．CKDに

６．内科診療実践マニュアル（改訂版）配布。

【広報部】
ニュース編集委員会より刊行予定の内容について報告があった。
◇議決事項

平成27年度収支決算報告が承認された。

◇第30回日本臨床内科医学会
 メインテーマを「真の健康長寿社会を目指して−今，実地内科医がすべきこと−」として，
東京内科医会（会長菅原正弘）主催で，京王プラザホテルを会場として10月９日・10日の２日間開催された。超高齢社会を迎えた将来の日本を元気なお年寄りが多い社会にするためには，かかりつけ医として患者に接し啓発できる立場にある実地内科医の役割は大きい。学− 60 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日【報

告】会長公演は健康長寿社会の実現の合言葉 Be careful of 3B and 2Cという題で行われた。今回の学会では，高久史麿

日本医学会長による基調講演，①健康寿命延伸のための課題，②

地域連携と在宅医療，③多職種連携，④健康観と死生観，⑤かかりつけ医が知っておきたい
各科疾患，⑥インフルエンザと感染症の最近の話題など健康長寿社会を実現するための６つのシンポジウムが行われた。ａ．健康長寿の生活習慣
女性医師の現状と課題

ｅ．東京直下型地震

ｂ．医療問題ｃ．医療安全

ｄ．

ｆ．医療訴訟などの特別公演が行われた。その他，実臨床に直結した６つの教育講演が開催された。内科診断学実践コース，在宅訪問診
療実践コース，産業医講習会，健康スポーツ医研修会も行われた。

− 61 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

告】［報

平成29年３月31日

告］

平成28年度日本臨床内科医会九州ブロック会議
宮崎県内科医会常任理事

光

川

知

日

時：平成28年11月５日（土）場

所：ホテル日航熊本宏

参加者：小牧会長，石内副会長，光川
平成28年度日本臨床内科医会九州ブロック会議は熊本県内科医会の担当の下に平成28年11月５日（土）
午後３時から１時間，熊本市のホテル日航熊本で開催された。会の冒頭猿田亨会長の挨拶があり，平成28年10月９日，10日に東京で開催された第30回日臨内医学会（菅原正弘会頭）に1,600
名もの参加があり，成功裡に開催されたことを報告された。また，日臨内の会員増，特に若い会員の増加が必要なことや，かかりつけ医制度への日臨内としての対応などを話された。会長の挨拶のあと議事に入った。
Ⅰ．日臨内執行部からの現状報告
１）総務部
会員数

平成28年10月27日現在

15,071名

今後の総会・医学会について
総会：平成29年４月

東京第一ホテル東京

平成30年４月

京

都

京都ホテルオークラ

平成31年４月

名古屋

医学会：平成29年10月

大坂

平成30年９月

神奈川

平成31年

広

島

平成32年

福

島

熊本大地震への義援金報告
自見はな子先生当選の件
２）調査研究委員会「女性のミカタ」プロジェクトの現状。
倫理審査委員会開設について報告。
３）庶務部庶務委員会会員福利厚生の向上のために各種保険制度の開始。
− 62 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【報告】４）庶務部会員増強委員会
各県内科医会へのアンケート調査。
５）経理部経理委員会
平成27年度決算が承認された。
会費値上げについての検討が開始された。
６）学術部学術委員会
 COPDに関するアンケート調査，SGLT2阻害薬アンケート調査の結果が第30回医学会で報告された。
７）学術部会誌編集委員会
平成27年度最優秀論文賞が第30回医学会で表彰された。
臨床研究のあり方に関する倫理指針について。
８）庶務部ＩＴ委員会
日臨内ＨＰで研修履修検索が可能になったこと，日臨内の紹介映像が更新されたと報告。
９）広報部ニュース編集委員会
奇数月10日発行とし，年６回刊行予定。
10）研修推進部研修推進委員会
平成28年度の申請スケジュールが発表された。
Ⅱ．日臨内執行部に対する提案事項
下記の３項目が提案された。
１）薬価，医療材料費切り下げ分を診療報酬本体へ回さなかったこと（福岡県）
２）日臨内の専門医制度と新専門医制度における総合専門医について（宮崎県）
３）突発的な災害への対応について（熊本県）− 63 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

告】［報

平成29年３月31日

告］第51回九州各県内科医会連絡協議会
宮崎県内科医会

石



裕

人

副会長

大柿

悟

副会長

河野

文夫

時：平成28年11月５日（土）場

所：ホテル日航熊本
第

司会・進行

熊本県内科医会


１．開

内

日

次

副会長

会

２．担当県会長挨拶

熊 本 県 内 科 医 会 会長

河北

誠

３．来

拶

日本臨床内科医会

猿田

享男

４．報

告

前年度九州各県内科医会連絡協議会担当

５．協

議

賓

挨

宮崎県内科医会からの出席者：会長

小牧

会長

斎，副会長

田口

長崎県臨床内科医会

利文，副会長石内裕人

熊本県で行われた第51回九州内科医会連絡協議会の報告をいたします。平成28年11月５日（土）午後４時10分よりホテル日航熊本で開催されました。
先ず，熊本県内科医会会長の河北誠先生より，今回の熊本震災に対する各県からの多大なる支援と励ましに対しての感謝の言葉より始まりました。そして震災後の諸先生方のご苦労があり，厳粛なる雰囲気の中で開催されました。以下の提案事項の協議が行われました。
提案事項（１）日医かかりつけ医機能研修制度について

（長崎県）（２）在宅医療，介護施設との連携に関する各県の取り組み状況について

（沖縄県）（３）経口糖尿病治療薬の処方制限と検査について（福岡県）（４）「かかりつけ医」について（佐賀県）（５）認知症診療に対する適切な診療報酬について

（宮崎県）（６）かかりつけ医と多職種連携の取り組みについて（鹿児島県）（７）終末期ケアについて（熊本県）− 64 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【報

告】以下各提案に対する各県の回答の要約と宮崎県内科医会の回答を報告します。
尚，進行上，（１）と（４）の提案事項は同時に報告されました。
【１】日医かかりつけ医機能研修制度について（長崎県）《提案要旨》
日医は本年度より，かかりつけ医機能強化のための研修制度をスタートさせましたが，本県ではその研修制度の内容や，かかりつけ医の認定基準の詳細について，未だ一般の会員には周知されていない現状です。また，認定医を取得するインセンティブについても明確な情報がありません。各県の状況は如何でしょうか？
《回答》
福岡県と鹿児島県は会員への周知も割合と行き届いていた印象でしたが，他県は十分ではありませんでした。認定医取得のインセンティブは明確ではありません。宮崎県は，一般会員への周知は十分にされていませんでしたが，多くの会員（161名）が参加し関心の深さをうかがい知れました。
【２】在宅医療，介護施設との連携に関する各県の取り組み状況について（沖縄県）《提案要旨》
地域医療構想，地域包括ケアを国が推し進めているが，今後，開業医が在宅医療，介護施設との連携に関わっていくことが前提になっており，本年度はじまった日本医師会主催のかかりつけ
医講習会の内容も在宅医療が大きな柱になっている。今後これらの働きに対して，各県の内科医会がどのように関わっていく方針か教えていただきたい。
《回答》
鹿児島県では県医師会が「鹿児島県医師会認定かかりつけ医制度」「在宅医療推進コーディネー
ター」「鹿児島県認知症サポート医」等を独自に企画実施し研修終了者数を増やし積極的な活動を行っていました。宮崎県では県医師会在宅医療協議会と連携して活動を開催しています。
【３】経口糖尿病治療薬の処方制限と検査について（福岡県）《提案要旨》
最近の糖尿病治療薬はSGLT２阻害剤を含め作用機序の異なった治療薬が多数発売されましたが，福岡県では４種類までの治療薬が認められています。糖尿病の治療評価の中で食後２時間値
が200を超えるような場合にはグリニド系を使用することが多いようですが，その２時間値をレセプトに記載するよう指導しています。食後２時間値をわざわざ測定しなくても当然食後過血糖が改善されHbA1cの低下で判断されると思い，無駄な検査にも繋がると思いますが，貴県ではどのような扱いになっているかお願いします。

− 65 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日《回答》
宮崎県では投薬制限はなくなりました。SU剤とグリニド系など作用機序が似ているものを併用すれば査定されます。検査結果の記載要求はされていません。
【４】「かかりつけ医」について（佐賀県）《提案要旨》
最近「かかりつけ医」の整備が進みつつあるが，これが導入されたときに患者の受診のフリー
アクセスが阻害されることにならないのだろうか。
《回答》
国が考えている「かかりつけ医」は，英国のような完全家庭医ではなく，地域包括診療料を算定できる施設を考えていると言われています。現時点でフリーアクセスが阻害されるようなことは無いように思えますが，将来，算定基準の高いハードルから，日医かかりつけ医の認定を受けた医師一人が算定できるように条件緩和が必要と考えます。
【５】認知症診療に対する適切な診療報酬について（宮崎県）《提案要旨》
平成27年度の介護保険法改正の中で「認知症初期集中支援チーム」設置の認知症サポート医の要請が急務となり，その資格基準が緩和され一般内科医でも可能となりました。今後，かかりつけ医が診断・治療をする方向へと進んでいます。現在，認知症の診断には認知症検査（HDS-R,
MMSE, FAST）を用い，家族との問診にも相当の時間を要しますが，未だに認知症の治療には特定疾患管理料等の算定もできず，検査項目にも算定できるものがありません。認知症患者さんの診断・治療に要する労力に対し，適切な診療報酬上の評価がなされるべきと考えるが，他県の意見をお伺いしたい。
《回答》
各県から，認知症診断は，かかりつけ医にとって煩雑であり，診療報酬についての相応の評価
希望がありました。長崎県から，せめて認知症検査の算定だけなら早急になんとかなるのでは，と強い意見が出されました。
【６】かかりつけ医と多職種連携の取り組みについて（鹿児島県）《提案要旨》
鹿児島県医師会では，鹿児島県地域医療再生計画により平成25年10月から平成27年度末まで在宅医療提供体制推進事業を実施し，15郡市医師会で業務受託した。うち，医師会立病院を擁する７医師会では「在宅医療推進コーディネーター」が育成された。その他の医師会でも事業を通じ地域特性に応じて，かかりつけ医を中心にした介護・福祉・自治体・地域住民の協働体制により，お互いに顔の見える関係が構築され，今後の地域包括ケア推進に寄与するものと考えている。貴− 66 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【報

告】

県での地域の多職種連携の取り組みは如何でしょうか？
《回答》
宮崎県では，平成21年より宮崎キュアケアネットワークという多職種連携の会が立ち上がり宮崎市を中心に毎年300人規模の多職種連携の会が開催されており，これに宮崎県医師会在宅医療協議会とも連携を取って協力し多職種との顔の見える関係を構築しています。
【７】終末期ケアについて（熊本県）《提案要旨》
2015年問題で高齢者の看取りについての話が至るところで行われており，病院に入院する時にも蘇生をどうするか，等色々な事前指定書があり，生前に自分の意志を表すことが出来るようになってきています。各県内科医会では終末期ケアにつきまして何か取り組んでおられますか。ご教示ください。
《回答》
宮崎県内科医会では終末期ケアに関する積極的な取り組みは行っていませんが，宮崎市において将来の意思決定能力の低下に備えて人生最期の自らの意志を伝えるエンディングノート「私の想いをつなぐノート」を市民に配布しており，この作成に県内科医会会員が参加しています。今後は，さらに高齢者の終末期ケアを知ってもらうために地域包括ケアの視点も含めて，県内全域に広げる方針となっております。

− 67 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

告】［報

平成29年３月31日

告］第33回九州各県内科審査委員懇話会報告
宮崎県内科医会医療保険委員会委員長

松

岡

均

平成28年11月５日（土）に熊本県熊本市で第33回九州各県内科審査委員懇話会が平成28年度日本
臨床内科医会九州ブロック会議，第51回九州各県内科医会連絡協議会とともに開催されました。
九州各県内科審査委員懇話会には宮崎県から内科医会の光川常任理事，比嘉理事と私の３名で参加いたしました。参加は熊本，福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分，長崎の８県で，21の提案事項について，現状の報告，討議をしました。各県の回答と，本県のコメントを併記いたします。国保，社保で対応が違う場合には県名の後に国保，社保を附して記載しています。
審査会による地域差はないことが望ましいのですが，解釈の相違などで地域差が存在します。
どうぞご理解いただき，参考としていただけると幸いです。
【１】アコファイド錠の適応病名，特に併記病名との関連について

（長崎県）《提案要旨》
適応傷病名は機能性ディスペプシアであり，器質性病名を除外することになっています。以下の①～⑤の病名が併記された場合の取り扱いについて，貴県ではいかがでしょうか。
①逆流性食道炎②急性胃炎③びらん性胃炎④慢性胃炎⑤胃ポリープちなみに，長崎県国保では①，④，⑤の併記は認め，②，③は査定。社保では①以外査定としています。
（17点ルールで問題視しない場合が多いですが。）（回答）
取り決めなし鹿児島（社保は胃内視鏡の施行日の記載が必要）①～⑤全て認める①のみ認める福岡，佐賀国保，大分，熊本

佐賀社保，長崎社保①③④⑤は認める①④⑤は認める

宮崎，沖縄
長崎国保

（コメント）
当県では日本消化器病学会の機能的ディスペプシアの保険診療に関するQ&Aを参考にしています。議論の中では学会などのガイドラインは審査基準ではないと言う発言もありました。
【２】KL-6の測定条件と測定頻度について

（長崎県）《提案要旨》
長崎県社保では，以下のように取り決めていますが，貴県ではいかがでしょうか。
− 68 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

【報

告】

１．
「間質性肺炎」の確定病名がある場合⒜

当該疾患にかかる治療がある場合は，原則月１回⒝

治療がない場合は，原則３ヵ月に１回

２．
「間質性肺炎の疑い」の場合
原則３ヵ月に１回
但し，当該疾患にかかる診療開始日が３ヵ月以上前の場合は認めない。
３．上記１．⒜以外の場合，胸部の画像診断がない場合は認めない。
 自己免疫疾患でメトトレキサートや生物学的製剤を使用中の医療機関から，発症の見逃し防止のため，月１回の測定を認めてほしいとの希望が出ていますが，現在，上記取決め通りとし
ています。
（回答）
１．間質性肺炎の確定病名がある場合⒜

当該疾患にかかる治療がある場合

 月１回

鹿児島，佐賀，宮崎（急性期は月２回まで可），大分，沖縄（月２回まで可），長崎

３ヵ月に１回⒝

福岡，熊本

治療がない場合
月１回

宮崎，大分，沖縄

3 ヵ月に１回

福岡，鹿児島，佐賀，熊本，長崎

２．
「間質性肺炎の疑い」の場合
月１回

宮崎（画像診断が必要），大分（画像診断が必要）

3 ヵ月に１回

福岡，鹿児島，佐賀，沖縄，長崎，熊本

３．上記１．⒜以外の場合，胸部の画像診断がない場合
認めない

鹿児島，宮崎，大分，長崎，熊本

胸部レントゲンの有無は問わない
取り決めなし佐賀

福岡，沖縄（コメント）
いわゆる特発性間質性肺炎の場合には上記の基準で良いと思いますが，メソトレキセートやブ
レオマイシンのような間質性肺炎を起こす可能性のある薬剤を投与している場合の扱いは各県とも傾向的な連月での疑い病名は認めない。KL-6は間質性肺炎の早期診断には有用ではなく，聴診所見がもっとも有用とされていますので，聴診で疑ったら胸部レントゲンなどの画像診断を行い，KL-6測定すべきと言う意見が主流でした。傾向的な連月での検査，3 ヵ月以上に続く連月疑い病名での測定はご留意下さい。βDグルカンなどの感染症マーカーも同様にお考え下さい。

− 69 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

告】【３】在宅医療における診療報酬について

平成29年３月31日（福岡県）《提案要旨》
今回の診療報酬改定で在宅時医学総合管理料等にて変化が見られ，益々外来などを中心とした医療機関にとって，在宅の診療報酬は難解となっています。例えば，めまい発作で数日間在宅医療を行った場合，自宅で高齢で全身状態が悪化し10日間で死亡した場合等については，在宅時医学総合管理料で算定するのか，往診料，在宅患者訪問診療料で算定するのか。貴県ではなにか基
準をお持ちですか。
参照

届出保険医療機関において通院が困難な患者に対して，月に２回以上の定期的な訪問診療を，
24時間365日体制で実施した場合には，「在宅時医学総合管理料１（処方を交付する場合4,200点・交付しない場合4,500点）」が算定可能である。
往診料（720点）は，患者の求めに応じて不定期で訪問計画に基づかずに，患家に診療のために赴いた場合に算定する。
在宅患者訪問診療料は訪問計画に基づいて実施した際に，原則週３回を限度に算定する。一
時的に頻回な訪問診療の必要を認めて，計画を定めて診療を行った場合には，１ヵ月間に１回14日間を限度として算定が可能である。
（回答）
基準は設けていない

福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，大分，長崎

在宅患者訪問診療料で算定
往診で算定

沖縄

熊本

（コメント）
主治医の判断による算定になりますが，個別指導時に往診と指導されることがあるそうです。
傾向的な請求は指導対象になり得ます。
【４】メーカーによる漢方エキス製剤（医療用）の適応の相異についての対応をお尋ねします。


（福岡県）

《提案要旨》
漢方エキス製剤（医療用）はメーカーによって適応が相違する場合があります。処方によっては同一メーカーでエキス顆粒（細粒）とエキス錠（カプセル）とで適応が異なる場合もあります。
福岡県においてはメーカーごとに適応が異なる場合，他社適応による使用を認めています。
（例：
ツムラ大建中湯の適応は「腹が冷えて痛み，腹部膨満感のあるもの」のみで便秘が有りません。
しかし，コタロー大建中湯は「胃下垂，胃アトニー，弛緩性下痢，弛緩性便秘，慢性腹膜炎，腹痛」に適応が認められているので，ツムラ大建中湯を便秘に用いても他社適応ありとして認めています。また，ツムラ，テイコクの香蘇散の適応は「胃腸虚弱で神経質の人の風邪の初期」のみ
ですが，コタロー香蘇散には「感冒，頭痛，ジンマ疹，神経衰弱，婦人更年期神経症，神経性月− 70 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日【報

告】経困難症」が認められているので，ツムラあるいはテイコクの香蘇散を神経症に用いても他社適応として認めています。
）貴県においては如何でしょうか。
（回答）
他社適応で認める福岡，鹿児島，宮崎，沖縄，大分，長崎

薬機法の適応通り

佐賀，熊本（コメント）
当県では他社適応として認めています。某県で薬機法の適応通りで査定したところ訴訟になりましたが，高裁判断で薬機法の適応通りの判決が出たそうです。
【５】高脂血症の薬は，一度の処方で何種類まで認めるか（佐賀県）《提案要旨》
高脂血症の薬は，スタチンやフィブラート系の他に，陰イオン交換樹脂（コレバインなど），
エゼチミブ（ゼチーア），プロブコール（シンレスタールなど），ニコチン酸系（ユベラＮなど），
不飽和脂肪酸（エパデールなど）があるが，同時に３種類の薬を併用している場合がある。一度に，何種類までの薬を認めるか，また複数認める場合はその組み合わせはどれを認めるか。
（回答）
基準なし

全ての県

（コメント）
当県では取り決めはありませんが，以下のような考え方で審査しています。
⑴

特別な注記なしで請求通りとするのはスタチンを含んだ場合は３種類まで。

②

スタチンを含んでいない場合は２種類まで。

⑵①

スタチンとフィブラートとの併用は注記なしでは認めない。

【６】「再発性，再燃性逆流性食道炎」に対するPPIの満量の投与期間は（佐賀県）《提案要旨》「再発性，再燃性逆流性食道炎」に対して，ネキシウムやタケプロンは満量の投与が認められている。内視鏡施行後に，この病名をつけて持続的に満量投与を認めるか，あるいは一度減量する必要があるか。
もし，一度減量して効果不十分の場合，増量するときに内視鏡検査が必要か否か。
（回答）
８週で査定する

熊本，沖縄国保（半量は可），大分，長崎

満了投与の期間を決めていない
持続的な満了投与は認めない

福岡，佐賀，宮崎，沖縄社保鹿児島（コメント）
当県では継続的な満了投与を認めています。また増量時の内視鏡検査は必須としていません。
− 71 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

告】平成29年３月31日【７】院外処方薬局について

（佐賀県）《提案要旨》
重複投薬・相互作用等防止加算（30点）で，院外薬局で残薬調整すると加算が取れるようになったため，１日10枚弱だが処方せんの訂正を薬局から求められる。昼休みや夕方，またクリニック
へ戻って処方せんを訂正する手間が増えて困ってきている。自院であらかじめ残薬調整をすればよいが，これも忙しすぎて大変である。各県において，問題等は起こっていないか。
（回答）
特に問題は起こっていない

全県（コメント）
各薬局の対応が異なるようですが，残薬調節は国が乗り出しています。
【８】会員への保険診療，保険審査に関する情報提供について

（沖縄県）《提案要旨》
円滑かつ適切な保険請求業務を行う為にも会員への保険診療，保険審査に係わる情報提供は本会の重要な会務の一つです。また，このことが会員のインセンティブとなり，会員増強に繋がればと思います。貴県では会員への保険診療，保険審査に関する情報提供をどういう方法で，またどの程度行なっているのかご教示下さい。
（回答）
全ての県で，年１～２回の内科医会研修会と会誌を利用した情報提供を行っていました。
（コメント）
当県では県内科医会総会で九内懇の検討内容を報告し，同じ内容を県内科医会誌に掲載しています。
また，宮崎県医師会編で ｢保険診療の手引き｣ を平成20年１月に初版を発行し，初版追補版，第２版，第３版をそれぞれ平成21年７月，平成22年11月，平成25年３月に発行しています。
【９】糖尿病疑いでの検査について

（沖縄県）《提案要旨》
糖尿病疑い症例に対するHbA1c測定の頻度について取り決めはあるのでしょうか。また，糖尿病疑いでIRI，CPR測定を認めておりますでしょうか。沖縄県では糖尿病疑いでのHbA1c測定
は３ヵ月に１回となっております。連月の測定は査定しております。当県社保では糖尿病疑い
でのIRI測定は３ヵ月に１回程認めておりますが，社保，国保ともCPR測定は認めておりません。
貴県ではいかがでしょうか。
（回答）
３ヵ月に１回

福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分

傾向的あれば査定

熊本− 72 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

取り決めはない

【報

告】

大分

IRI，CPRは疑い病名では認めない

全県（コメント）
糖尿病疑いでのHbA1c測定は当県でも３ヵ月に１回です。連月疑い病名でHbA1c測定は査定対象となります。
【10】ICUでのリハビリに関して

（沖縄県）《提案要旨》
沖縄県国保ではICU中のリハビリを，循環作動薬，手術後，インターベンション後の急性期を過ぎれば３単位（１単位20分）で認めている。また，ICUでも人工呼吸器管理中は一日7,000Ｌ以下で管理されている場合，呼吸器リハビリに関しては認めている。貴県での，ICU管理中のリハ
ビリの取り扱いに関して教えていただけますでしょうか？
（回答）
取り決めなし回答なし

福岡，鹿児島，宮崎，沖縄，大分，長崎，熊本

佐賀（コメント）
各県とも取り決めはないようですが，当該例では各県とも３単位のリハビリは認めています。
【11】同一薬剤複数投与に関して

（大分県）《提案要旨》
近年複数の薬剤を一錠製剤にした配合薬が増えている。特に降圧薬はカルシウム拮抗薬とARBの併用薬が複数販売され利用されている。降圧薬を処方する場合，増量して降圧目標を目指す事が臨床現場では普通に行われており，その手段として配合剤の複数処方も数多く見られるようになった。ところが保険者再診などで，成分の違うカルシウム拮抗薬やARBを併用していると同一薬剤の複数投与であるとの理由で査定ではないかとの再診請求が増えてきている。当県
ではそれぞれの成分で最大投与量を越えていなければ査定の対象ではないとして請求通りとしているが保険者側の再審請求は成分が違っていても同一薬剤なので不適切であるとの指摘が繰り返されている。各県の状況をお聞かせいただきたい。
（回答）
合剤は１剤までしか認めない

福岡

合剤はそれぞれの成分の最大投与量まで認める 鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分，長崎，熊本（コメント）
当県では高血圧治療薬のカルシウム拮抗薬とARBについては取り決めがあります。

①

同効薬の併用はカルシウム拮抗薬を除いて認めない。

②

カルシウム拮抗薬は２剤までの併用を認める。
− 73 −

【報告】③

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

配合錠は各々の成分を上記の①，②の考え方に当てはめて処理する。
例：アテディオ配合錠とディオバン錠（80㎎）の併用

※

請求通り

アテディオ配合錠とニューロタン錠（50㎎）の併用

Ｃ査定

アテディオ配合錠の２錠投与

請求通り

アテディオ配合錠とアムロジピン（10㎎）の併用

請求通り

アテディオ配合錠＝ディオバン80㎎＋アテレック10㎎【12】最大投与量を越える薬剤について

（大分県）《提案要旨》
最大投与量を能書に明記している薬剤がある。しかし一方で，ある薬剤が最大投与量を越えな
ければ救命できない事態に至っているので認めて欲しいとの症状詳記を切々と訴える例も見られるようになった。保険診療上では定められた最大投与量を越えた場合には査定が妥当であるが，症状詳記で他に方法がなく救命にはどうしても必要であるとか，大学病院から処方の依頼を受けて指示通り最大投与量を越えて処方を行っているとの記載があると医療現場の状況を斟酌すると査定に躊躇する場合も少なくない。
実際には原理原則に忠実に査定することになると思われるが，一定のコンセンサスが得られればそれを認める場合もあるかどうか各県の対応状況やご意見をお聞かせいただきたい。
（回答）
原則，能書の最大投与量までは認める＊

全県

ただし，緊急性，医学上の必要性についての注記があれば認める場合もある。

（コメント）
当県ではヘパリン，ワーファリン，モルヒネ製剤等個人差が大きい特別な薬剤，若しくはプロトコルに基づいて使用された抗がん剤等を除いて，添付文書の上限量を遵守しています。
【13】救急医療管理加算１算定要件について

（宮崎県）《提案要旨》
上部消化管出血のみの診断名で入院して緊急内視鏡で止血をしたのち，翌日から食事が開始されている場合に救急医療管理加算１の算定を認めますか？

認めない理由は①食事が開始されているから②血圧低下などの全身状態不良の状態をうかがわせる病名がないから③治療内容から全身状態不良と判断出来ないから④その他
貴県の取り決めなどありましたらお教え下さい。
（回答）
各県とも取り決めはありませんが，この症例では翌日から食事が開始されていることを取り上げて算定出来ないとする意見もありましたが，大多数は入院時の状態で算定可能かを判断しています。
− 74 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【報

告】（コメント）
この症例の場合には翌日から食事が始まった理由が注記されていると認められたかと思います。
【14】消化管内視鏡検査におけるベンゾジアゼピン系薬剤と塩酸ペチジンの２剤併用について


（宮崎県）

《提案要旨》
上部消化管内視鏡検査と大腸内視鏡検査において鎮静の目的でベンゾジアゼピン系薬剤および塩酸ペチジンの使用を認めるか？（当県では大腸内視鏡検査においては両薬剤の併用を認めているが，上部消化管内視鏡検査では基本的に塩酸ペチジンの使用は認めていない。）（回答）
上部消化管内視鏡検査
認めない

福岡，鹿児島，佐賀社保，宮崎，大分，長崎，熊本

認める

佐賀国保（コメントが必要）沖縄（コメントが必要）

下部消化管内視鏡検査
認める

福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分，熊本（コメントが必要）

認めない

長崎

（コメント）
原則は認められません。傾向的でなく，注記があれば検討します。
【15】ヘモグロビンA1c（HbA1c），グリコアルブミン又は１，５アンヒドロ−D−グルシトール（１，５AG）の同月中２項目測定を認める「ただし」の要件について

（宮崎県）《提案要旨》
妊娠中の患者，１型糖尿病の患者，経口血糖降下薬の投与を開始して６月以内の患者，インス
リン治療を開始して６月以内の患者等については２項目算定が認められているが，GLP１受容体作動薬注射をインスリンと同様にただしの要件に含め認めていますか？
（回答）
認める

福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分，長崎

認めない

熊本

（コメント）
ほとんどの県で認められていました。
【16】２型糖尿病患者治療中のＣペプチド（CPR）の検査間隔について（鹿児島県）《提案要旨》
Ｃペプチド（CPR）の検査は糖尿病治療開始時においては，２型糖尿病でもインスリン治療の− 75 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

告】平成29年３月31日

必要性などの判定に有用であり，必須と思われます。しかし経口糖尿病薬の治療中に３−４ヵ月
ごとに反復して検査したり，空腹時と食後の検査値の違いを理由に連月検査を反復する糖尿病専
門医がおられます。糖尿病専門の審査員を交え，当支払基金では，６ヵ月に１回が妥当という線で合議を図ろうという流れにしようと考えておりますが，貴県ではいかがされているでしょうか。
（回答）
取り決めなし佐賀，大分

６ヵ月

福岡，鹿児島，沖縄，長崎，熊本

３ヵ月

宮崎

（コメント）
当県ではこれまで３ヵ月に１回は認めていますが，原則６ヵ月に１回，３ヵ月に１回を認める
ことがあるというのが大勢でした。
【17】シスタチンＣの検査について，当県支払基金では，初診時シスタチンＣ単独では認めず，
クレアチニンの検査結果を見たうえであれば，認めるという合議をしていますが，再診時や診療継続中での検査間隔については，特に取決めしていません。貴県ではいかがでしょうか。

（鹿児島県）《提案要旨》
シスタチンＣは，クレアチニンやβ2マイクログリブリンのように腎以外の影響を受けずに，
GFRとの相関よく，軽微な腎機能低下の診断に有用であると考えられます。一方CKDガイドラ
インでのCKDステージでは，血清クレアチニンから求めたe-GFRをもとに分類され，治療の参考にしている臨床家が多いと思われます。高血圧症や糖尿病の治療中，腎硬化症または慢性腎臓病，糖尿病性腎症病名で３−４か月ごとにクレアチニンなどとともに検査を繰り返す医療機関がいくつかあり，保険者からの再審査がよく出されます。貴県では，シスタチンＣの検査間隔などについて，何らかの取決めをされておられますでしょうか。
（回答）
取り決めなし佐賀，大分

３ヵ月に１回

宮崎

６ヵ月に１回

福岡，鹿児島，沖縄，長崎，熊本（コメント）
厚労省の通知（保医発0304第３号，平成28年３月４日）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の中で，「シスタチンＣは，尿素窒素又はクレアチニンにより腎機能低下が疑われた場合に，３月に１回に限り算定できる。
」があり，確定病名に対して認めている場合もありますが，原則は疑いに対して３ヵ月に１回が認められます。

− 76 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日【報告】【18】高血圧症や狭心症，脳梗塞例の慢性期治療中の「糖尿病の疑い」や「血液凝固異常の疑い」
病名でHbA1c，プロトロンビン時間（PT），部分トロンボプラスチン活性（APTT）を詳
記もなしに連月または２か月に１回検査する医療機関があり，当県支払基金では，「糖尿病の疑い」については，３か月に１回は認めると合議しました。貴県では，いかがでしょうか。
（鹿児島県）《提案要旨》
審査委員により，これまでかなりばらつきがある状況で，一定の査定がなく，医療機関に好きなようにされていた感があります。内服されている薬によっては，糖尿病の新たな発症に備える
必要や出血傾向の早期発見など必要性がないわけではありませんが，採血検査のたびにこれらの検査がなされ，
明らかにレセプト病名とわかる医療機関もあります。それでも疑い病名があれば，査定しないとするのがいいのでしょうか。
（回答）
HbA1C
３ヵ月に１回

福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分，長崎

傾向的な場合は認めない

熊本

PT. APTT
取り決めなし福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，大分，熊本

３ヵ月に１回

沖縄，長崎（コメント）
糖尿病疑いではHbA1c測定は３ヵ月に１回です。PT，APTTは取り決めが難しく傾向的であ
れば認めないことがあります。
【19】癌患者に対するモルヒネ塩酸塩錠の使用量について

（熊本県）《提案要旨》
モルヒネ塩酸塩錠は用法・用量に一日15㎎

年齢症状により適宜増減とありますが，各県では癌患者に対してモルヒネ塩酸塩錠の一日の投与量に制限を設けていらっしゃいますか？

また癌患者に対して，保険診療上一日投与量は何㎎まで認めておられますか？
（回答）
制限なし

福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，大分，長崎

30㎎まで

熊本，沖縄（注記により考慮）（コメント）
塩酸モルヒネは半減期が短いため，癌性疼痛に対するモルヒネ製剤は徐放錠であるモルヒネ硫酸塩が主流です。当県では，その場合も上限は設けていません。

− 77 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

告】【20】リリカカプセルについて

平成29年３月31日（熊本県）《提案要旨》
リリカは適応症としては「神経障害性疼痛，
線維筋痛症に伴う疼痛」ですが「神経障害性疼痛」
のみで認めておられますか？

当県では「神経障害性疼痛」と「原疾患」の記載を必要としています。各県ではいかがでしょうか？
みでは査定しておられますか？

原疾患の記載を必要とした場合は，「神経障害性疼痛」のまた必要とされる原疾患傷病名を決めておられますか？

（回答）「神経障害性疼痛」と「原疾患」の記載が必要「神経障害性疼痛」のみで認める

福岡，沖縄国保，大分，長崎，熊本

鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄社保（コメント）
当県では「神経障害性疼痛」のみでも認めていますが，「原疾患」の記載があった方が望まし
いと思います。
【21】高額薬剤の取り扱いについて

（熊本県）《提案要旨》
最近は，肝炎や肺がんの治療薬等に非常に高い薬剤が出現しています。今の日本の医療では，治療に年齢制限等の縛りを作ることはもちろんできません。しかしながら，使える社会保障費はだんだん厳しくなる一方で，無尽蔵に医療費が使えるというわけではありません。各県では高額薬剤について，何らかの使用に対する規範等を決めておられますか？

ご教示をお願いします。

（回答）
取り決めなし佐賀，宮崎，沖縄，大分，長崎

注記を求める鹿児島，熊本

今後審議予定福岡（コメント）
高額薬剤は今後も増えますが，今のところ制限することはありません。審査のレベルではなく，国全体の医療体制の問題だと考えます。

− 78 −

平成29年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【各郡市だより】法律の改定により，難病指定医は研修会をうけなければ指定されなくなりました。
但し，各学会の専門医（内科は総合専門医）資格を持っている医師は研修を免除されています。多くの内科開業医は認定医は持っていても専門医資格はないので研修を受けなければなりません。何と今回（Ｈ28年12月18日）の研修会も，日曜日

14：00 ～ 17：00，県庁で開催されました。認定内科医資格は何の役にも立たなくなりました。我々高齢開業医

宮崎市郡内科医会だよりは今さら専門医資格をとるのは困難です。
今後どうなるのでしょう…

⑴

研修会についてＨ28年１月～ 12月までの当内科医会が共Ｈ28年４月より日医かかりつけ医機能研修

催もしくは主催しました講演会は以下の４回制度が開始されました。日医の言う，
「かか

でした。

りつけ医」は厚生労働省の言う地域包括診療○平成28年３月８日（火）加算，地域包括診療料のための「かかりつけ「在宅療養患者における骨粗鬆症治療」

医」とは目的，意味合いが異なるとのことで

泉大津市立病院

あるが，その要件は多くが重複しており厚労省の言う「かかりつけ医」の認定を受けるに○平成28年５月31日（火）はいずれ日医かかりつけ医制度の終了認定が「慢性腎臓病（CKD）の現状と治療」

必要となりそうです。

名誉院長

二木

隆己

先生

宮崎大学医学部医学科

しかしながらこの制度は１．基礎研修（日血液・血管先端医療学講座

医生涯教育認定証，３年間で60単位以上を受

けていること）２．応用研修（指定研修会10○平成28年８月30日（火）単位以上），３．実施研修（３年間で17項目「宮崎市郡医師会病院心臓病センターののうち２つ以上：学校医や産業医，訪問診療，

教授

藤元


宮崎市郡医師会病院

ければなりません。そのためには日医の生涯

副院長兼心臓病センター長
先生

現状と展望」

主治医意見書等）の３つの要件をクリアしな
教育指定の講演会に頻回に出席し，指定研修

昭一

柴田

剛徳

先生

会にも10単位取得するまで出席することが必○平成28年11月４日（金）要です。ちなみに，５月の応用研修会は日曜「大 規模地震災害時の医療について～超

日に朝から夕方まで開催されましたが，それ急性期から慢性期までのシームレスな医でも６単位でした。そのうえ今度は難病指定療を展開するために～」医に対する研修会も始まりました。

宮崎大学医学部病態解析医学講座
− 79 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【各郡市だより】救急・災害医学分野
教授

平成29年３月31日

耳鼻咽喉科・頭頚部外科学
落合

秀信

先生



（文責：山下政紀）○平成28年10月21日（金）

教授

黒野

祐一

先生

講演１．「IBD，５−ASA不耐にどう立ち

都城市北諸県郡内科医会だより向かうか」
都城医療センター

福祉，年金の問題等は財源不足がベースに消化器病センター



藤原

利成

先生

あることは誰も承知で，今後もより深刻に講演２．「ク ローン病・潰瘍性大腸炎に対なっていくと思いますが，東京オリンピックする外科治療−外科治療への移だけは財政豊かな東京が開催するため，比較行のタイミングや治療内容など的スムーズにいくと考えていました。オリンについて−」

ピック誘致が一時的に好景気をもたらすと楽都城医療センター

観していましたが，建築費等の高騰は私たち

統括診療部長



後藤

又朗

先生

にも影響し，都知事が変わって一変にお金に特別講演

関する問題も表面化し，どのように事が運ぶ「増加を続ける炎症性腸疾患に対するのか目が離せません。医療の世界では新しい



治療戦略」

抗生物質の発売が止まり，以前にも増して極宮崎大学医学部内科学講座

力処方しないようにと通達があり，メーカー

消化器血液学分野

は一切宣伝しなくなりました。最近の細菌感



染症の話題の講演を望んでいるところです○平成28年11月11日（金）が，新薬がないためスポンサーはつきません。

「Drug effectを 考 慮 し た 新 た な 循 環 器 治

さて下半期の講演会は以下の通りで，講師

講師

山本章二朗

先生

療」〜臓器保護をいかに行うか〜の先生たちには御多忙の中を都城までお越し日本大学医学部外科学系

いただき感謝しています。

心臓血管・呼吸器・総合外科学分野○平成28年７月21日（木）

「心房細動への挑戦−NOACの有用性と○平成28年12月12日（月）福岡山王病院



講師

瀬在

明

先生

アブレーションの進歩−」

特別講演①

ハートリズムセンター「当 科における虚血性心疾患患者の血中

センター長

多価不飽和脂肪酸値と冠動脈病変との国際医療福祉大学大学院

関連」

教授

熊谷浩一郎

先生

宮崎大学医学部内科学講座

○平成28年９月29日（木）

循環体液制御学分野「アレルギー性鼻炎の病態と治療



〜舌下免疫療法の有用性〜」
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科

坂元

紀陽

特別講演②
「高血圧診療と研究の最近の話題」− 80 −

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日【各郡市だより】

宮崎大学医学部内科学講座



循環体液制御学分野○平成28年９月９日（金）



教授



北村

和雄

先生

センター長・教授

小田原俊成「現代の糖尿病ケアー（文責：志々目栄一）



延岡内科医会だより
新規会員の獲得は難航しています。まずは〜生活指導とSGLT2阻害剤にできること〜」
武田病院グループ

予防医学・

EBMセンター長

京都大学医学部

臨床教授

桝田

出

「広がるNOAC治療の可能性るような情報発信に努めることからやってみ

静脈血栓症と動脈血栓症」

たいと思います。
前回，
延岡市内科医会のホー済生会熊本病院

ムページを作成しました。URLはnobenaikai.

心臓血管センター

副院長

医会」で検索できます。

○平成28年10月14日（金）まだ試作段階なので会員への紹介も３月の上席部長「COPDの最新の話題

総会を予定しています。ニュースには石内県



兼



循環器内科

saloon.jpです。また，Googleで「延岡市内科

中尾浩一

広域周波オシレーション法〜」
東北大学大学院医学系研究科

また，会員施設では会員施設の案内と，ホー産業医学分野ムページをお持ちの施設ではリンクを記載しています。診療メモでは添付文書検索ページ○平成28年10月21日（金）へのリンクや，標準病名検索ページへのリン「２型糖尿病治療の新潮流


す。

教授

黒澤



部長

水田

○平成28年10月28日（金）を年末年始の休みの間にしようと考えていま「地域連携の強化を踏まえた防ぐためと，自分たちだけでどれだけのもの

一先生

糖尿病・代謝内科

が，県内科医会のタブを新設するための作業−Treat to fail approachからの脱却−」
潤和会記念病院す。外部委託しなかったのは，費用の発生を先生〜新規薬物治療と内科医会副会長の文章をリンクしています。

原案を作成後更新が途絶えてしまいました先生○平成28年９月30日（金）延岡市内科医会が会員の先生の利便性を高め

ク，各種疾患の診断基準などを掲載していま

先生

雅也

先生

心不全治療の標準化を目指して」
大垣市民病院

循環器内科

ができるかをテストするためです。たたき台

を作り議論を進めていきたいと思っていま○平成28年11月２日（水）す。

「喘 息治療の実際：非典型喘息のチェック

本会関連の講演会は以下の通りです。

主任部長

熊本大学大学院「BPSDの対応とケア」

呼吸器内科学分野

保健管理センター

英之

先生と類似疾患の鑑別を含めて」○平成28年８月26日（金）
横浜市立大学坪井
− 81 −

生命科学研究部

教授

興梠

博次


先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【各郡市だより】

平成29年３月31日○平成28年11月４日（金）

熊本大学大学院「大規模臨床試験から考える

循環器内科学

これからの高血圧治療」
東京大学医学部附属病院





教授

教授

賢一

先生

「肥満・糖尿病における
山崎

力

先生



摂食と運動についての新たな理解」○平成28年11月11日（金）

宮崎大学医学部内科学講座「静 脈血栓塞栓症の診断と治療〜リアル

久留米大学医学部○平成29年１月20日（金）

外科学講座



神経呼吸内分泌代謝学分野

ワールドでのDOACの使用経験〜」

心臓血管外科辻田

○平成29年１月13日（金）臨床研究支援センター


生命科学研究部

教授

中里

雅光

先生

「高齢者の高血圧治療について」
准教授

廣松

伸一

先生

大阪大学大学院医学系研究科○平成28年11月18日（金）



老年・総合内科学

Ⅰ「心房細動に対するマネージメント

〜抗



教授

楽木

宏実

先生

不整脈剤からカテーテルアブレーション○平成29年１月27日（金）まで〜」「ア ルツハイマー型認知症の診断と治療

公益社団法人

宮崎市郡医師会病院

〜ガランタミンの有効性と安全性を含め

循環器内科


て〜」
医長

星山

禎

先生

昭和大学医学部

Ⅱ「当院での経カテーテル的大動脈弁置換術

神経内科学部門（TAVI）の経験」

公益社団法人



宮崎市郡医師会病院

循環器内科


医長

古堅

真

内科学講座

教授



小野賢二郎

先生

（文責：野村朝清）

日向市東臼杵郡内科医会だより先生○平成28年11月25日（金）
今年は例年より早くインフルエンザの流行

Ⅰ「心血管リモデリングにおける

地域間格差について」が始まったようです。当医師会で運営している初期救急診療の患者もインフルエンザの流

北浦診療所
先生

行とともに増えてきます。平成26年度は１月

Ⅱ「動脈硬化性疾患とω３多価不飽和脂肪酸」

がピ−クでしたが，平成27年度は２月がピ−



所長

日髙

利昭

クで３月まで患者が多かったと記憶していま

横田内科


院長

横田

直人

す。

先生

○平成28年12月19日（月）   さて，当内科医会は会員先生方の協力によ「積極的脂質低下療法の意義とり順調に活動を進めています。以下，当内科



PCSK9阻害薬への期待」

医会が主催・共催して行った学術講演会は次− 82 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日【各郡市だより】のとおりです。

『地域医療連携で期待されるもの○平成28年７月12日（火）

〜顔の見える連携から心のつながりへ〜』『腎をタ−ゲットとした糖尿病治療』
大阪市立大学大学院

社会医療法人敬和会

医学研究科代謝内

分泌病態内科学


森

克仁

先生

立川

千代田病院

『学校心臓検診における重要なポイントと

院長

髙木

上園

純一

先生

光川内科医院

『Conditioning for victory』○平成28年11月２日（水）ヘッドトレーナー



井澤

秀典

院長

先生

公益社団法人

整形外科学講座
祐治

科長

足利

先生

『Drug effectを考慮した新たな循環器治療

循環器内科

宮崎市郡医師会病院

〜臓器保護をいかに行うか〜』日本大学医学部外科学系心臓血管外科学○平成28年11月９日（水）分野『結 核診療の現状
明

先生

医長

独立行政法人『SGLT２阻害剤の効果と安全性

宮崎東病院

〜食事運動療法の重要性〜』
紘和会

平和台病院

古堅

〜医療関係者のための
国立病院機構

呼吸器内科
部長

伊井

敏彦

先生

『バランスを考えた認知症の薬物治療』



天野

一志

先生

けいめい記念病院

脳神経外科○平成28年10月12日（水）

『心房細動の病態と治療』○平成28年11月25日（金）先生○平成28年11月22日（火）糖尿病内科

長崎大学病院真

結核診断と感染症対策について〜』○平成28年９月26日（月）

医療法人社団先生（TAVI）の経験』
公益社団法人瀬在敬一『当院での経カテ−テル的大動脈弁置換術○平成28年８月26日
（金）

講師

先生

宮崎市郡医師会病院


高澤

知宏

循環器内科

と治療』
准教授

光川

『DOACは心房細動に必要か？』『ス ポ−ツ現場における外傷・障害の診断
順天堂大学医学部先生

した糖尿病治療』○平成28年７月23日（土）
ラグビー日本代表繁弘『メトホルミンとインクレチンをベ−スにたかぎ小児科・心臓小児科



先生

腎臓内科



成人期の先天性心疾患について』

洋一『透析患者の血糖管理について』○平成28年７月23日
（土）



院長

○平成28年10月18日（火）
講師



大分岡病院

循環器内科
講師

深江

副院長

岡原

一德

先生

『パ −キンソン病の診断と治療〜地域・病
学芸

先生

診医療連携における今後の取組み〜』− 83 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【各郡市だより】

宮崎大学医学部

内科学講座



神経呼吸内分泌代謝学分野


講師



平成29年３月31日

准教授

田尻

祐司

先生

望月

◎平成28年10月11日（火）仁志先生

第17回児湯内科医会学術講演会（文責：今給黎承）１．「抗凝固療法は必要か？」
宮崎市郡医師会病院

児湯内科医会だより



科長

循環器内科
足利

敬一

先生

２．「TAVI実施施設への歩み」
毎日の診療風景。患者さんをお一人お一人

宮崎市郡医師会病院

診察室に呼び込み，まずは挨拶から診察は始

まります。診察前の雑談を少しして，その日◎平成28年11月15日（火）

科長

循環器内科
栗山

根廣

必要な問診も加え身体所見を採り，血圧を測

第18回児湯内科医会学術講演会

る。もう一度雑談をして，最後にドアノブク「いろいろなカラダの痛みの原因とエスチョンを投げかけて一連の診療は終わり

先生

その各々の対処方法」

ます。これを一日何十人も繰り返し，毎週，

国立大学法人三重大学大学院医学系研究

毎月日々を重ねていきます。何か訴えがあれ科ばそれに応じて診察，検査を追加し新しい所

見があれば薬なり何らかの新しい治療を追加することとなります。診断によっては外科系

臨床医学系講座
教授

家庭医療学分野
竹村

洋典

先生（文責：大森史彦）

西都市西児湯内科医会だよりの治療が必要なこともあります。診療のス
テップとしてこれで間違いはないのですが，開業して25年以上も流れ作業のようにルー

どこの世界でもよくあることですが・・・。

ティンをやっていると，果たしてこれでよい

一度役を引き受けるとなかなか役を下ろしてのだろうかと疑問に思うこともあります。患もらえません。小生も平成22年に内科医会の者さんを社会で生きる一人の人間としてとら会長職を受けて以来，誰も替わって頂けませ

えた場合，疾患を治療し健康を回復，維持すん。「新婚さんいらっしゃい」の桂文枝師匠

る上で違うアプローチの仕方が何かあるのでではないけれど，そろそろ「誰か替わってくはないかと考える毎日です。

ださ～い！」切にお願い申し上げます。

児湯内科医会は通常通り２ヵ月に一度の講さて，今年下期（１月まで）の講演会は以演会を中心に活動しています。以下，最近の下の通りです。御講演頂いた先生方，誠にあものを列挙します。

りがとうございました。

◎平成28年９月20日（火）（総会も同時に開催）〇平成28年11月18日（金）「難治呼吸器疾患の診断と治療

第16回児湯内科医会学術講演会「糖尿病治療におけるアンメットニーズに

宮崎大学医学部内科学講座

ついて」
久留米大学医学部～間質性肺炎とCOPDを中心として」神経呼吸内分泌代謝学分野

内分泌代謝内科− 84 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日



助教

松本

信弘

先生

【各郡市だより】る医療機関もあり診療報酬に額差をつける現〇平成28年12月11日（日）

状は如何なものかと懸念しています。今後，「地域での在宅看取りへの早期の届出基準の見直しが望まれます。さて


医療法人

暁星会



取り組みについて」

平成28年８月から12月までの学術講演は以下

三財病院のとおりです。

院長

相澤

潔

先生

○平成28年８月30日（火）〇平成28年12月12日（月）「鎮痛薬のエッセンス「骨粗鬆症治療最前線～顎骨壊死Up to Date～」
医療法人

暁星会



一般財団法人潤和リハビリテーション

三財病院

副院長

松本

～慢性疼痛治療を中心に～」
振興財団

英裕

先生

潤和会記念病院ペインクリニック〇平成29年１月16日（月）「在宅緩和ケアにおける痛みへの対応」○平成28年９月14日（水）医療法人社団三友会院長

いしかわ内科石川智信

先生

宮崎県立日南病院


宮崎市郡医師会病院
足利

敬一

先生

松本

社会医療法人同心会

大動脈弁置換術（TAVI）の経験」
宮崎市郡医師会病院



充峰

先生

古賀総合病院

名誉院長

栗林

忠信

先生

○平成28年９月30日（金）

循環器内科


医長

に」

「当院での経カテーテル的

内科

つレベルの高い糖尿病治療をするため
科長

公益社団法人先生

Ⅱ「宮崎県における糖尿病治療の現状と一

循環器内科



真吾

現況について」「抗凝固薬で悩む時代は終わった？」

立山Ⅰ「当院の腎臓専門医が診る糖尿病患者の〇平成29年１月27日（金）
公益社団法人部長「糖尿病の食事療法
医長

古堅

真

先生

（文責：黒木重晶）

南那珂内科会だより～変わらないこと，変わっていくこと～」
医療法人社団紘和会

平和台病院



椎屋

智美

先生

○平成28年10月28日（金）「病態から考える静脈血栓塞栓症の治療」

お一人で外来かかりつけの患者さん方の急

岡山医療センター

循環器科

変時の時間外診察，往診までされている先生

は多いと思われます。在宅療養支援診療所の○平成28年11月４日（金）届出条件の一つに24時間365日対応が義務づ「当院におけるてんかん治療の現状」

下川原裕人

先生

けられており他にも施設基準を満たす条件が

地方独立行政法人西都児湯医療センター

厳しく，届出を出来ずに一人で対応されてい副院長− 85 −

脳神経外科

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【各郡市だより】



部長

濵砂

亮一

先生

「南九州中部における急性循環器治療圏の○平成28年11月18日（金）



一般講演「糖尿病治療と肝疾患について」
串間市民病院

院長

黒木

和男

先生



循環器内科

部長

中村

伸一

先生

○平成28年11月28日（月）宮崎大学医学部附属病院

「心房細動治療イノベーション：QOL改善

肝疾患センターと寝たきり防止を目指して」

准教授



確立について」人吉医療センター○学術講演「ウイルス肝炎最新情報」



平成29年３月31日

永田

賢治

先生

済生会熊本病院心臓血管センター（文責：河野秀一）

循環器内科不整脈先端治療部門


西諸内科医会だより最高技術顧問奥村謙

先生○平成28年12月15日（木）「Ｃ型肝炎ウイルスの撲滅に向けて」

今年度より新体制にてスタートいたしまし

飯塚病院

た。会員の先生方のみならず，西諸地域の先



生方に少しでもお役に立てるよう運営していく方針です。今後とも変わらぬ御理解，御協

肝臓内科
診療部長

矢田

雅佳

先生

（文責：園田定彦）

西臼杵郡内科医会だより力のほど何卒お願い申し上げます。
平成28年下半期の西諸医師会との合同学術
講演会は以下の通りです。

西臼杵地区では高齢化率が38％となり超高○平成28年７月25日（月）

齢者も多く加齢に伴って身体的に運動機能や「心房細動を考える

生理的な機能が低下して活動が低下する「フ～リズムコントロールと血栓塞栓予防～」レイル」の段階を経て要介護状態になる高齢

福岡大学病院循環器内科者が増えています。12月８日，東京大学加齢



准教授

小川

正浩

医学教授・秋下雅弘先生をお招きし「健康長先生○平成28年９月29日（木）寿からフレイルまで」の講演会があり健康長「冠動脈疾患二次予防における脂質異常症

寿のためのサルコペニア予防，フレイル対策，～コレステロール吸収阻害療

高齢者の生活習慣病管理の工夫，服薬アドヒ

法がもたらす冠動脈プラークに及ぼす影

アランスと副作用対策，ポリファーマシーを響～」避ける工夫など，かかりつけ医がするべき役

国立大学法人熊本大学大学院

割の重要性を学びました。さて2016年後半の生命科学研究部循環器内科学

講演会は下記の通りです。

講師○平成28年７月13日（水）（現在，同大循環器内科学教授に就任）「糖尿病治療の歴史とインクレチン関連薬」

治療戦略




辻田

賢一

〜結合様式の違いによるDPP-4阻害薬の

先生

使い分け〜

○平成28年10月13日（木）− 86 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

平成29年３月31日

高千穂国保病院


内科

主任医長

押方

慎弥

先生

○平成28年８月31日（水）「DOACは心房細動に必要か？

これからの心房細動治療」
宮崎市郡医師会病院


科長

循環器内科
足利

敬一

先生

○平成28年10月27日（木）「GERD治療最前線 〜 Optimal Acid Conto­rol 〜
〜適切な胃酸分泌の抑制について〜」
服部胃腸科

院長

櫻井

宏一

先生

○平成28年11月８日（火）
講演①「透析導入を遅らせるための腎性貧血治療」
県立延岡病院


腎臓内科
医長

戸井田達典

先生

講演②
「糖 尿病腎症の治療はGFR30までに決まる〜それまでにどうするか〜」
仁医会病院

院長

阿部

克成

先生

○平成28年12月８日（木）「高 齢者の生活習慣病管理〜健康長寿からフレイルまで〜」
東京大学大学院
加齢医学

医学系研究科
教授

秋下

雅弘

先生

（文責：佐藤元二郎）− 87 −【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第91号

【編集後記】

原

稿

募

編

集

次の原稿締切は平成29年７月21日㈮頃の予定です。
下記により原稿を募集致します。
記１

原著，学会発表抄録，経験症例等
400字詰原稿用紙12枚以内

			（図表を含む）２ 随筆，意見，所感等タイトルを含めて400字詰原稿用紙４枚以内
３

ひとこと
タイトルを含めて200字以内

４

各郡市内科医会だより（毎号提出のこと）400字詰原稿用
紙４枚以内

５

短歌，俳句，詩

６

芸術写真

７

質疑応答
採択は編集委員会へおまかせ下さい。

８

保険診療報酬審査会への質問
編集委員会から審査会へ質問しますので，不明の点，日常診察で疑問を感じられている事項など，ご質問をおよせ下さい。

９
10

用語は新かなづかいによること。
本誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カラー写真については，投稿されせていただきます。

宮
集

委

後

記

発 行 所
宮崎市和知川原１丁目101番地
宮 崎 県 医 師 会 館 内

崎

県

内

科

医

会

http://www.miyazaki.med.or.jp/naikaikai/員

TEL 0985-22-5118 FAX 0985-27-6550
E-mail;ayokoyama-staff＠miyazaki.med.or.jp

宮永

省三

木佐貫博人

牛谷

義秀

名越

敏郎

佐々木

福島

義隆

隆

集

２月末現在，インフルエンザがまだ流行が続いておりますが，梅の便りなど春を感じる季節となりました。本号が届く頃には，桜の季節となっていると思います。今回の「教授ご紹介」
は宮崎大学医学部 医療人育成支援センター臨
床医学教育部門 小松弘幸先生にご執筆をお願
いいたしました。宮崎大学医学部の卒業生が宮崎県内に残り，また他大学卒の先生も宮崎県の医療機関を選べるような魅力的な研修制度の構築は，今後の地域医療の発展には欠かせないことであり，先生の益々のご活躍をお祈り申し上げます。
「特集」は新内科専門医制度の３回目です。専門医を地方であっても習得出来，大都
市に集中しないような制度が望まれます。
「会員
投稿論文」はウエステルマン肺吸虫の症例報告，
Ｃ型慢性肝炎に対するインターフェロンフリー療法の治療成績，超音波で胸水量を類推し酸素化係数と分時換気量の相関を調べた論文といずれも興味深いものです。今回の「Postgraduate
Education」の自己免疫性肝疾患，炎症性腸疾
患は，専門でなくても肝機能異常や下痢，血便を見かけたときに鑑別が必要な重要な疾患です。
また専門分野ではない領域を専門の先生から系統立って勉強できるのは貴重な機会と考えています。
「他科からの提言」は学童期運動器検診につきまして宮崎大学医学部整形外科よりご提言頂きました。昨年から学校検診で運動器検診が全国的に行われるようになりましたが，宮崎県は学校運動器検診事業を率先して行い，その結果をご報告いただきました。学校内科医として早期に運動器傷害を見つけることは，体の成長のために重要であると再認識いたしました。
「随筆」，「理事からひとこと」もたくさんの先生からご投稿いただきました。また，報告の中で「九州各県内科審査委員懇談会報告」は保険医療を行う中で，査定の判断基準をうかがい知れる貴重な場と思います。今回も学術的な論文のみならず，卒後臨床教育，内科専門医制度，保険診療など多岐に渡っております。会員の先生方におかれましても貴重な症例，教育的な症例やご研究がございましたら，是非ご寄稿の程よろし
くお願い申し上げます。
（名越 敏郎）た先生方の写真をまとめて掲載さ編

平成29年３月31日

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編集人
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− 88 −小 牧斎
宮 永 省 三愛文社印刷㈱