〇お申込に際して、当申込書の裏面下部に記載しております「地方公務員法第16条」に抵触しないことをご確認ください。

記入例〇

色付けされている部分がご記入いただいたい箇所となります。

〇記入に関する注意事項をご確認のうえでご記入いただくようお願いします。
写真は裏面に氏名を記入のうえ貼付してください。
※撮影日から６ヶ月以

令和５年度

那覇市会計年度任用職員採用申込書

写真（4㎝×3㎝）※ この申込書は本人が全て正確に記入してください。

内の写真をご使用ください。

※ 必要事項を記入し、該当する□欄にレ点を付けてください。

上半身・正面・脱帽※ 記入には黒インク又は黒ボールペン(消せるペン使用不可)を用いてください。

過去６カ月以内※ 現住所欄は郵便物が届くよう正確に記入してください。に撮影したもの

当申込書は「申込日」か

申 込 日

令和5 年

フリガナ

ジンジタロウ

氏

名人事太郎

生年月日

昭和2 月

1 日

3 年5 月ら６か月間有効です。申込日を正しくご記入ください。
緊急連絡先は、ご本人に緊急の事態があった場合〒（現 住 所・平成90☓－☓☓☓☓（満30歳）※令和5年４月１日現在）〇〇市〇〇〇×丁目×番×号

やご本人と連絡がつかな

20 日生○○マンション×××号室

満年齢の欄には、令和くなった場合等に使用いたします。

連 絡 先

携

帯：（090） ☓☓☓☓ ―☓☓☓☓自宅： （098）

緊急連絡先

連絡先：（090） ☓☓☓☓ ―☓☓☓☓

氏名：人事花子☓☓☓

5年４月１日現在の情

☓☓☓☓

―

続柄：報をご記入ください。
妻【 希望部署記入欄 】※那覇市ホームページにて、募集している課及び職名を確認のうえ記入してください。
課

課名及び職名については那覇市ホームページ等に希望部署

職名

〇〇〇課

掲載している募集情報を名

左記以外の部署でも希望しますか？

〇〇事務員□ しない✔
□ する

ご確認ください。
なお、特定の希望部署希望職種への採用が無【 学歴記入欄 】※最終学歴を記入してください。に記入がない場合は、人

学校名称

かった場合に、他部署学部・学科・専攻事課に設置している採用希望者の名簿に登載（最〇〇〇大学〇〇〇学部△△△学科卒業区分
✔
□ 卒業

□ 中退

□ 卒業見込み

在学期間の募集でも申し込む意

H☓☓

年4月から思があるかの確認を行H☓☓

年3月まで

うための設問になりま長６ヶ月間）いたします。

す。
「する」を選択された【 職務履歴記入欄 】※新しい順に記入してください。
勤務先名称等
那覇市役所○○部

正規 ・ 左記以外（週株式会社30

業務内容（できるだけ詳しく）○○課
時間00 分勤務）○○〇〇

正規 ・ 左記以外（週37時間30 分勤務）

時間分勤務）□ 行政機関 各種申請受付、電話対応、入力作業、資料✔

R☓☓年9月から□ 上記以外 点検等

R☓☓

年

3月まで

H☓☓

年

4月から

R☓☓

年

7月まで

□ 行政機関ＩＴ分野に係るコンサルティング業務✔
□ 上記以外

在職期間が直近のもの□ 行政機関から順に職務履歴の記入をお願いします。

正規 ・ 左記以外（週週単位の勤務時間の定た場合は、おおよそで構□ 上記以外□ 行政機関めのない職につかれてい正規 ・ 左記以外（週時間分勤務）□ 上記以外いませんので週当たりの□ 行政機関

平均勤務時間をご記入く□ 上記以外正規 ・ 左記以外（週時間分勤務）

ださい。
□ 行政機関

業務内容欄は、主にどのような業務に従事され正規 ・ 左記以外（週時間分勤務）ていたのかが確認出来る□ 上記以外□ 行政機関

ようご記入ください。
正規 ・ 左記以外（週時間分勤務）

場合は、人事課に設置

在職期間□ 上記以外している採用希望者の名簿に登載（最長６ヶ年月から年月まで

年月から年月まで

年月から年月まで

年月から年月まで

年月から年月まで月間）いたします。

【 兼業状況記入欄 】※個人事業主や家族が営む自営業の手伝い等については、「兼業の有無」欄のみ記入してください。
✔
□ 有

兼業の有無
勤 務 日 数他の事業所等で勤務されている場合、社会保険等ため、兼業に関する情報をご記入ください。

週・月（※令和４年４月１日現在1）日株式会社

勤 務 先 名 称

（ 予定も含む ）（１日あたりの勤務時間〇〇フーズ2）時間【 資格・免許等記入欄 】
名の調整や週の勤務時間の把握等を行う必要がある

□ 無称

名

取得年月日

称

取得年月日

第一種普通自動車運転免許

H☓☓

年 ☓☓ 月年月

日商簿記３級H☓☓

年 ☓☓ 月年月

年年月月

所持されている資格等の情報をご記入ください。

□ 基本的な操作可能（文書・表の入力）

パソコン技能□ 操作不可（Word・Excel操作） ✔
□ 応用的な操作可能（グラフの作成、関数使用）

勤務希望地について特に希望される勤務地がない
場合は、「那覇市役所本ください。

※希望する職の募集条件（）に資格や免許等の所持条件がある場合は、必ずそ【 希望就労条件等記入欄 】
勤務可能日数

希望する就労条件の資格等情報についてご週（勤務可能時間帯（ 9庁舎」および「その他」の両方にレ点を記入して

□ その他

5残）程度

： 00 ～ 17 ： 00）の範囲内

希望する採用期間✔
□ 長期間・短期間いずれも希望□ 短期間（勤務可能な時期□ 即可能✔
□ （6勤 務 希 望 地✔
□ 那覇市役所本庁舎

✔
□ その他

（✔
□ 可業記入ください。

□ 不可か月程）
月1日以降可能）那覇市保健所）【 応募動機・自己PR記入欄 】

応募動機や自己ＰＲをご記入ください。

那覇市での勤務や当該職を希望される理由、ご自身の長所等について自由

私は、当申込書に記入した事項が事実であること及び地方公務員法第１６条に定める欠格条項のいずれにも該当してにご記入ください。

いないことを誓い、那覇市会計年度任用職員に採用されたく、申し込みます。
令和5年

年

月

2 月 15 日
日

人事

氏名（自署）

太郎■地方公務員法第16条（欠格条項）
次の各号のいずれかに該当する方は当該申し込みを行うことができません。

ご記入いただいた事項に誤り及び虚偽等がないこと、地方公務員法第16条各号に抵触しないことを

１ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの方
２ 那覇市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない方

提出の際の注意点をご確

３ 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあつて、地方公務員法第60条から第63条までに規定する罪を犯し、刑に処せられた方認いただき、同意いただ

４ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体をける場合は申込書をご提結成し、又はこれに加入した方出ください。

最終確認いただいたうえ
で、氏名欄へお名前を自■提出の際の注意点署してください。

１ 記入事項に虚偽等がある場合、不採用とするまたは採用を取り消す場合があります。

※当該欄に記入いただ
く日付は表面の「申込２ この申込書の有効期間は表面にご記載いただいた申込日から起算して6か月間となります。
３ 一度提出された申込書は返却できません。あらかじめご了承のうえご提出ください。
４ 申込みを行っても必ず採用されるとは限りません。

日」以降の日付をご記入ください。

【 アンケート記入欄 】✔
□ ホームページ※受付課記入欄□ 那覇市広報（受付日：□ 知人の紹介□ ハローワーク

受付者：

□ その他

（）