〇お申込に際して、当申込書の裏面下部に記載しております「地方公務員法第16条」に抵触しないことをご確認ください。

記入例〇

色付けされている部分がご記入いただきたい箇所となります。

〇記入に関する注意事項をご確認のうえでご記入いただくようお願いします。
写真は裏面に氏名を記入のうえ貼付してください。

令和５年度※撮影日から６ヶ月以

那覇市会計年度任用職員採用申込書

写真内の写真をご使用くだ（4㎝×3㎝）※ この申込書は本人が全て正確に記入してください。
※ 必要事項を記入し、該当する□欄にレ点を付けてください。

上半身・正面・脱帽※ 記入には黒インク又は黒ボールペン(消せるペン使用不可)を用いてください。

過去６カ月以内※ 現住所欄は郵便物が届くよう正確に記入してください。

当申込書は「申込日」から６か月間有効です。申込日を正しくご記入くだ

申 込 日

令和

フリガナ

ジンジ

タロウ

氏

名人事太郎

生年月日

昭和
〒（

緊急連絡先は、ご本人に緊急の事態があった場合

現 住 所・

平成90☓

－

2 月

1 日

3 年

5 月

☓☓☓☓に撮影したもの

20 日生（満30歳）※令和５年４月１日現在）〇〇市〇〇〇×丁目×番×号

やご本人と連絡がつかなくなった場合等に使用い5 年○○マンション×××号室

連 絡 先

携

帯：（090） ☓☓☓☓ ―☓☓☓☓自宅： （098）

緊急連絡先

連絡先：

（090） ☓☓☓☓ ―

☓☓☓☓

氏名：

人事花子

満年齢の欄には、令和☓☓☓５年４月１日現在の情

☓☓☓☓

―

続柄：報をご記入ください。
妻【 希望部署記入欄 】※那覇市ホームページにて、募集している課及び職名を確認のうえ記入してください。
課名及び職名については那覇市ホームページ等に課
希望部署

職名

〇〇〇課

掲載している募集情報を名

左記以外の部署でも希望しますか？

〇〇事務員□ しない✔
□ するご確認ください。
なお、特定の希望部署希望職種への採用が無かった場合に、他部署【 学歴記入欄 】※最終学歴を記入してください。に記入がない場合は、人学校名称

学部・学科・専攻事課に設置している採用希望者の名簿に登載（最〇〇〇大学〇〇〇学部△△△学科卒業区分
✔
□ 卒業

□ 中退

□ 卒業見込みの募集でも申し込む意

在学期間
H☓☓

年4月から思があるかの確認を行H☓☓

年3月までうための設問になりま長６ヶ月間）いたします。

す。
「する」を選択された【 職務履歴記入欄 】※新しい順に記入してください。
勤務先名称等
那覇市役所○○部

正規 ・ 左記以外（週株式会社
在職期間が直近のもの

30○○課
時間

□ 行政機関 各種申請受付、電話対応、入力作業、資料✔
00 分勤務） □ 上記以外 点検等○○〇〇

正規 ・ 左記以外（週37時間30 分勤務）

□ 行政機関ＩＴ分野に係るコンサルティング業務✔
□ 上記以外場合は、人事課に設置

在職期間

業務内容（できるだけ詳しく）
R☓☓

年9月から

R☓☓

年3月まで

H☓☓

年4月から

R☓☓

年7月まで

□ 行政機関年月から分勤務） □ 上記以外

年月まで

□ 行政機関年月から分勤務） □ 上記以外

年月までいませんので週当たりの□ 行政機関年月から平均勤務時間をご記入く分勤務） □ 上記以外

年月まで

□ 行政機関年月から年月まで

から順に職務履歴の記入をお願いします。

正規 ・ 左記以外（週時間

週単位の勤務時間の定めのない職につかれていた場合は、おおよそで構

正規 ・ 左記以外（週

正規 ・ 左記以外（週時間時間ださい。
業務内容欄は、主にどのような業務に従事され正規 ・ 左記以外（週時間分勤務） □ 上記以外
□ 行政機関年月から

正規 ・ 左記以外（週時間分勤務） □ 上記以外

年月までていたのかが確認出来るようご記入ください。

している採用希望者の名簿に登載（最長６ヶ月間）いたします。

【 兼業状況記入欄 】※個人事業主や家族が営む自営業の手伝い等については、「兼業の有無」欄のみ記入してください。
✔
□ 有

兼業の有無
勤 務 日 数

□ 無週・月（※令和５年４月１日現在1）日株式会社

勤 務 先 名 称

（ 予定も含む ）（１日あたりの勤務時間〇〇フーズ
2）時間

他の事業所等で勤務されている場合、社会保険等【 資格・免許等記入欄 】
名の調整や週の勤務時間の把握等を行う必要がある
ため、兼業に関する情報

称名

取得年月日

称

取得年月日

第一種普通自動車運転免許

H☓☓

年 ☓☓ 月年月

日商簿記３級H☓☓

年 ☓☓ 月年月

年年月をご記入ください。

月

所持されている資格等の情報をご記入ください。

パソコン技能□ 基本的な操作可能（文書・表の入力）□ 操作不可（Word・Excel操作） ✔
□ 応用的な操作可能（グラフの作成、関数使用）□ その他※希望する職の募集条件（）

希望される勤務地がない
場合は、「那覇市役所本【 希望就労条件等記入欄 】
勤務可能日数希望する就労条件ください。

週（勤務可能時間帯（ 9庁舎」および「その他」の両方にレ点を記入してに資格や免許等の所持条件がある場合は、必ずそ勤務希望地について特に5残）程度： 00 ～ 17 ： 00）の範囲内

希望する採用期間✔
□ 長期間・短期間いずれも希望□ 短期間（勤務可能な時期□ 即可能✔
□ （6勤 務 希 望 地✔
□ 那覇市役所本庁舎

✔
□ その他

（✔
□ 可の資格等情報についてご業記入ください。

□ 不可か月程）
月1日以降可能）那覇市保健所）【 応募動機・自己PR記入欄 】

応募動機や自己ＰＲをご記入ください。

那覇市での勤務や当該職を希望される理由、ご自私は、当申込書に記入した事項が事実であること及び地方公務員法第１６条に定める欠格条項のいずれにも該当して身の長所等について自由いないことを誓い、那覇市会計年度任用職員に採用されたく、申し込みます。
令和 年5にご記入ください。

年 月2 月 日
15 日

人事

氏名（自署）

太郎■地方公務員法第16条（欠格条項）
次の各号のいずれかに該当する方は当該申し込みを行うことができません。

ご記入いただいた事項に

１ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの方

誤り及び虚偽等がないこ

２ 那覇市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない方と、地方公務員法第16条各号に抵触しないことを提出の際の注意点をご確

３ 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあつて、地方公務員法第60条から第63条までに規定する罪を犯し、刑に処せられた方認いただき、同意いただ

４ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体をける場合は申込書をご提結成し、又はこれに加入した方最終確認いただいたうえで、氏名欄へお名前を自署してください。
※当該欄に記入いただ
く日付は表面の「申込出ください。
■提出の際の注意点
１ 記入事項に虚偽等がある場合、不採用とするまたは採用を取り消す場合があります。
２ この申込書の有効期間は表面にご記載いただいた申込日から起算して6か月間となります。
３ 一度提出された申込書は返却できません。あらかじめご了承のうえご提出ください。
４ 申込みを行っても必ず採用されるとは限りません。

日」以降の日付をご記入ください。

【 アンケート記入欄 】✔
□ ホームページ※受付課記入欄□ 那覇市広報（受付日：□ 知人の紹介□ ハローワーク

受付者：

□ その他

（）