平成16年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【巻頭言】

【巻 頭 言】

西諸内科医会会長

押 川 達 巳日本国中が騒然となった総選挙が終わり，政権は自民党，公明党が継続して担当，
第二次小泉内閣がスタートした。選挙終了後，すぐに財務省が来年度の診療報酬を4％〜5％減額すると発表した。かつて小泉首相の三方一両損理論で，2.7％減額を中医協での充分な審議も無く了承した結果，実質2.7％以上の収入減を余儀なくされて尚，来年には4％〜5％の診療報酬カットを財務省が声高にマスコミに流した。
最近，厚生労働省は，診療報酬ゼロ改定と言う結果を打ち出した。薬剤，材料費等が減額される等の話も聞こえてきている。ゼロ改定と言っても何かを上げて何かを下げ差引ゼロにする改定ならば下げられるものによっては収入に大きく影響を与えることにも成りかねない。
現在の小泉政権は，財政難を理由に，必要な支出すらカットする事にのみ集中しており，国民に痛みを強いる反面，イラクには充分の支援と言い，アメリカに次ぐ巨額の投入をする事を発表した。国家による統制経済である医療において，財政難を大義名分として，政府の満足と引き換えに患者に負担を強いて診療報酬をカットし，医療現場の診療体制を崩壊へと導きつつある。
医療の抜本的改革とは，患者と医師に苦汁を強いる事としか考えていない様な小泉政治に対し，我々は少なくとも次回の参院選では，はっきりNoと表明すべきではないかと思わせる財務相のコメントであった。我々はいつまで政府に脅かされ続けなければならないのだろうか。

−1−

【特

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集】

平成16年３月15日

肝細胞癌の経皮的治療(ラジオ波焼灼療法について)
剛１），永田 賢治，坪内 博仁２）

堀

宮崎医療センター病院

１）

消化器・肝臓病センター

宮崎大学医学部第二内科学講座

２）

肝細胞癌の現状ても肝内の異所再発は高率であった（図１）。

我が国において肝臓病の患者さんは多く，

このような肝細胞癌の再発様式を踏まえて肝その中でもB 型肝炎ウイルスあるいは C 型肝細胞癌の治療はできうる限り患者さんに対す炎ウイルスによる慢性肝疾患が大部分を占める侵襲度を抑えた加療が第一選択となると考ている。ウイルスの関連した慢性の肝障害はえる。肝細胞癌に対する経皮的治療としては，炎症の持続により慢性肝炎，肝硬変と進展し従来超音波ガイド下エタノール注入療法

そして肝臓病の終末である肝細胞癌を発生す（PEIT）が有効であり広くおこなわれていた

ることになる。肝硬変患者における肝細胞癌（文献１）。我々の教室でも1999年以前は肝細の発生頻度は高率であるが，慢性肝疾患のも胞癌の治療は PEIT が主な治療法であった。

っとも多い原因となる C 型肝炎ウイルスによ

PEITにおける肝細胞癌の治療は現在でも高る肝硬変においては，年率５〜７％に肝細胞癌を発生すると報告されている。また，肝硬変の死亡原因の約80％近くが肝細胞癌によるものである。このことは如何に肝細胞癌を的確に治療することが肝臓病の治療において最も重要であることを示している。

肝細胞癌の経皮的治療
肝細胞癌の治療には，外科的切除，血管造影下の肝動脈塞栓療法，化学療法など種々の治療法が試みられている。肝細胞癌は肝硬変を基礎に発症してくるため１個の癌結節を治療しても年率約20％の頻度で肝内に異所の再発を来たすとされている。宮崎大学医学部第二内科の成績でも，単発の肝細胞癌を治療し−2−

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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【特集】

く評価されており，われわれの教室において波凝固と同様の原理で高周波の誘電加熱作用も20㎜以下の肝細胞癌においては高い治療効を応用し，組織を凝固壊死させる治療法であ果が得られていた。しかしながら，最大径20る。マイクロ波は2450MHz の周波数帯の電㎜以上の肝細胞癌に対しては，治療後３年の波を利用しているが，ラジオ波はこれより周

累積局所再発率は60.1％であり，腫瘍最大径

波数の長い約450KHz の電波を使用してい20㎜が治療の限界であった（図２）。さらに，る。電極先端より発生された電波が水分子でPEITにて腫瘍の完全壊死をはかるためには，ある荷電体の運動を誘発し，そこに生じた分腫瘍容積を超える量のエタノールを腫瘍内に子間の摩擦熱により組織そのものを加熱する

充満させなければならない。通常１回の穿刺原理を利用している。RFA 装置として本邦にて注入できるエタノール量は約2.0cc程度で使用される装置は３機種であるが，これらである。このため頻回の治療を必要とし，腫３つの機種に使用する電極が異なり，出力も

瘍径20㎜の肝細胞癌に対して，平均約６回の異なる。また使用する電極の性状にて展開型穿刺治療が必要であり，治療に３週間以上をの電極を使用する機種と，非展開型の電極を費やしていたのが現状であった。また，1994

使用するタイプに大別される（図３）。我々

年には本邦ではマイクロ波の誘電加熱による熱凝固を利用したマイクロ波凝固療法が，主に腹腔鏡下におこなわれるようになった（文献２）。しかしながら，経皮的におこなうには皮膚の熱傷など合併症の頻度が高く，また１回の穿刺凝固によって得られる有効な凝固範囲が狭いために，肝細胞癌を完全に壊死させるためには複数回の穿刺凝固が必要であり，煩雑なため肝細胞癌の経皮的治療の第一の施設では，1999年より2001年までは主に展選択にはならなかった。

開型の電極にてほぼ200例以上の治療をまたラジオ波焼灼術は1996年に Rossi らにより2001年より現在まではおもに非展開型の電極報告された治療法である（文献３）。1999年

を用いて治療を行っている。展開型の電極穿より日本にラジオ波焼灼療法が導入され，刺針は針の中心部と展開した針の辺縁部より1999年２月より宮崎大学医学部第二内科でも熱が発生するようになっているが，非展開型

導入され600例以上の治療をおこなってきた。

の針においては中心部のみより熱が発生する

これまでの治療成績をもとに，肝細胞癌のラように設計されている，これらの針の性状に

ジオ波焼灼療法に関して述べたいと思う。

より，出力装置の出力が50Wから最大150W
までと異なり，その出力の差によって合併症

ラジオ波焼灼装置

の頻度も若干異なる。

ラジオ波焼灼療法（RFA）とは，従来ま穿刺電極は非展開型の電極また展開型の電で肝細胞癌の治療に応用されてきたマイクロ

極どちらも，有効な熱凝固範囲が最大30㎜に
−3−

【特

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集】

平成16年３月15日

及ぶように設計されているが，実際の焼灼範

所再発率が有為に高く，RFA による１回の囲は肝硬変の組織の状態（繊維化の程度），

穿刺，焼灼では腫瘍最大径25㎜が適応の限界

腫瘍の形態（被膜の有無）などによって必ずであると考えられた（図５）。これは，先ほしも均一ではない。我々の施設で行った結果

どに述べたように腫瘍の壊死範囲の最短径がでは，展開型の電極（model30）による焼灼

25㎜程度となることに関係しているように思凝固範囲は治療後のCTでの計測によりわれる。25㎜以上の被膜を有する肝細胞癌に30.5×25.5㎜の楕円形を呈していた。また，

おいては，oven 効果にて凝固壊死範囲が直焼灼範囲は周辺に熱伝導を妨げる大きな血管

径25㎜以上に広がることは可能であるが，結が存在すると cooling 効果にて焼灼範囲が狭

節被膜を超えては壊死範囲が広がることはな

くなり抗腫瘍壊死効果の減弱が危惧された

く，被膜外の娘結節や，septum を有する腫が，われわれの成績では，比較的太い血管

瘍内の結節には壊死効果は及ばない可能性が（門脈，肝静脈）の近傍に腫瘍が位置してもある。腫瘍径が25㎜を超えるようになると，局所の再発率に優位差は生じなかった（文献４）。肝細胞癌の多くは被膜を有しているが，腫瘍の被膜内にて熱を発せさせると，結節内で熱は効率よく広がることが知られている（oven 効果）。しかしながら，この oven効果のために，被膜外の組織に焼灼範囲が広がる
ことはかえって困難となる。

RFA による治療成績
1995年より我々の教室において治療をおこなった，１回の穿刺，焼灼において有効な焼灼範囲が得られたと判断した99結節の肝細胞癌において，その RFA による腫瘍効果をみた（文献４）。当初直径30㎜までの肝細胞癌を対象に治療をおこない，３年の局所無再発率がほぼ80％であり，RFA は肝細胞癌に対する有効な治療であると考えられた（図４）。
しかしながら，約20％に局所の再発を認めたため，治療後の局所再発率に影響する種々の因子に関して検討した。その結果，腫瘍のサイズと腫瘍の存在位置が局所再発に最も影響する因子であることがわかった。腫瘍サイズ
が直径25㎜を超えた肝細胞癌では治療後の局−4−平成16年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【特集】

肝癌結節は効率に被膜外の腫瘍周辺に娘結節

リピオドールを集積させた肝細胞癌の周辺をを持つようになる。これらの，娘結節にまで全周性に覆うように凝固壊死領域を確保でき被膜を超えて熱凝固範囲を広げることが困難

ることにある。このため結節被膜外に浸潤しなため腫瘍最大径25㎜以上では１回の焼灼でた肝細胞癌の娘結節の焼灼も可能となり，まは局所再発率の上昇が見られることも１因とた，術後の画像的な効果判定が非常に確実に考えられる。また，腫瘍の存在位置において下せる。現在まで20結節以上の肝細胞癌にこも局所再発率に差異が認められた（図６）。

の併用療法を応用しほぼ１年以上経過を観肝臓の辺縁，肝被膜下に存在する結節は，肝察しているが，これらの結節において，現在内部に存在する腫瘍に比べて局所再発率が有まで局所再発は認めていない。さらに肝被膜為に高かった。これは，肝辺縁，肝被膜下に下に存在する肝細胞癌に対しては，経皮的に存在する腫瘍に対しては穿刺針を腫瘍の中央アプローチせずに，外科的に腹腔鏡下，胸腔部に穿刺することが困難であることがおお鏡下にマイクロターゼ凝固療法，RFA を選

く，有効な壊死範囲を得ることが困難である

択するようにしている。また，最近では熱凝ことを示している。短期間の検討であるが固の進展を肝血流が妨げるため（cooling

我々の成績においては，現在，本邦にて使用

effect），肝血流遮断をおこなったうえで熱凝されている展開型，非展開型の電極の差によ

固の範囲の拡大をはかり，腫瘍径の大きな肝って局所再発率の差はなかった。

細胞癌にたいして RFA をおこなう試みが報告されている（文献５）。

今回のわれわれの検討において，１回の穿刺焼灼にて25㎜以上の腫瘍もしくは肝被膜下に存在する腫瘍の局所再発率は高かく，

RFA の合併症

RFA 単独治療の適応にはなりにくい。現在

ラジオ波焼灼療法において重篤な合併症は

我々の施設においては，肝予備能の比較的保少ない。しかしながら約40％以上の症例におたれている症例においては，これらの肝細胞いて術後２，３日続く38℃第の発熱を認めて癌の治療は積極的に外科的切除もしくは侵襲いる。さらに，穿刺時の痛みに対して，鎮痛剤をなるべく抑えた腹腔鏡下の凝固療法，あるの追加投与が必要な症例は半数に達する。しいは小切開下の凝固療法などの治療を選択す

かしながら，治療に伴う肝機能の悪化，肝不全るようにしている。しかしながら，基礎の肝への進行はほとんど経験していない（表１）。

硬変の予備能が比較的悪く，また，複数箇所にすでに肝細胞癌が存在する症例においては外科的治療の適応も困難であることが多い。
現在我々の施設では，最大径25㎜以上の肝細胞癌においては，肝機能が極端に低下していない限り（Child-Pugh 分類Cを除く）先行して血管造影下に化学塞栓療法を施行した後にRFAを施行している。この治療法の利点は，
−5−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日

また，穿刺に伴う腹腔内出血はこれまでの約

療経過中に物理的な力が働き，腹腔内播種を600例の経験において２例に認めている。いきたしたのではないかと考えられる。

ずれの症例も保存的に止血したが，これら２ま症例は肝被膜下に存在した症例であり，治療とめ後の熱による止血操作が十分におこなえなか

ラジオ波焼灼療法は，１回の治療にて径25った症例である。本来，RFA による治療は㎜までの腫瘍を凝固できる治療法である。こ

穿刺針を抜去の際に穿刺ルートを熱凝固しなれまで，小肝細胞癌の治療にも約１ヶ月の入がら抜去できるために，出血の可能性は低く，院期間が必要であったが，現在ではクリニカ

軽微であれば，腹水の貯留した症例においてルパスの導入とともに，約１週間程度の入院も安全に施行できる治療法である。さらに予にて治療が完結できるようになり，患者さん想される重篤な合併症は周辺臓器への熱の波の QOL も大きく改善している。RFA は短期及に伴う臓器損傷である。肝周辺とくに腹部間に肝細胞癌を有効に治療できる手段としての手術の既往のある患者さんにおいては，肝今後，内科的経皮的治療法の第一選択となる

被膜に癒着した臓器に熱凝固が及び臓器損傷と考えられる。しかしながら，その治療効果をきたす可能性がある。また，非展開型の穿はオールマイティではなく，その短所と長所，

刺電極は出力数も大きいため，肝被膜外に突あるいは使用する機器の違いによる合併症の出した肝細胞癌に物理的な圧力がかかり，癌差などを十分理解したうえで導入することが結節を破裂させ，肝被膜外へ組織を散布させ必要である。

てしまう可能性が高い。2001年Llovet らは30㎜以上の肝細胞癌にたいし，行った RFA 治

参考文献

療にて32結節中 4 結節の治療において腹膜播

１）Ebara M, Ohto M, Sugiura N, Kita K,

種をきたしたと報告したが（文献６），このYoshikawa M, Okuda K, et al. Percutaneous

論文の対象になった結節は最大径が30㎜以上

ethanol injection for the treatment of smallと比較的大きな腫瘍であり，ほとんどの結節

hepatocellular carcinoma. Study of 95 patients.

が肝被膜下に存在している。これらの結節は，

J Gastroenterol Hepatol. 1990；5：616 − 26.
２）Seki T, Wakabayashi M, Nakagawa T, Itho

先ほど述べたようにわれわれの施設においてT, Shiro T, Kunieda K, Sato M, Uchiyama S,

は RFA の単独治療では適応しないと考えら

Inoue K. Ultrasonically guided percutaneousれる結節であるため，我々の経験では，腹膜microwave coagulation therapy for small

播種の頻度はこれらの報告より極端に低い。

hepatocellular carcinoma.
Cancer. 1994；74：817−25.

しかしながら，我々の教室においても約600

３）Rossi S, Di Stasi M, Buscarini E, Quaretti P,結節の治療中２結節に腹膜播種をきたした。

Garbagnati F, Squassante L, et al. Percuta-

これらの結節は腫瘍径約20㎜であるが，２結

neous RF interstitial thermal ablation in the

節ともに肝被膜下に存在していた。さらに，

treatment of hepatic cancer. Am J Roentgenol. 1996；167：759−68.

使用した電極針が非展開型（cool-tip type）

４）Hori T, Nagata K, Hasuike S, Onaga M,

を使用しており，被膜下に存在した結節の治Motoda M, Moriuchi A, et al. Risk factors for−6−平成16年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【特集】

the local recurrence of hepatocellular

standard percutaneous radiofrequency abla-

carcinoma after a single session of perc-tion therapy. Cancer. 2002；95：2353−60.

utaneous radiofrequency ablation. J Gast-

６）Llovet JM, Vilana R, Bru C, Bianchi L,

roenterol. 2003；38：977−81.

Salmeron JM, Boix L, et al. Increased risk of５）Yamasaki T, Kurokawa F, Shirahashi H,

tumor seeding after percutaneous radiof-

Kusano N, Hironaka K, Okita K. Percutaneous

requency ablation for single hepatocellularradiofrequency ablation therapy for patients

carcinoma. Hepatology. 2001 May；33(5)：with hepatocellular carcinoma during occlusi-

1124−9.

on of hepatic blood flow. Comparison with−7−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【症例検討】

平成16年３月15日［症例検討］

睡眠時無呼吸症候群におけるパルスオキシメーターの有用性
宮崎市

仁和会竹内病院

長友 安弘，竹内要

約茂，竹内 三郎

なった１）。日本人における有病率は人口の2000 年6月から2003年8月までの間に，当

2 〜4 ％ と さ れ ，検 査 依 頼 は 増 加 傾 向 に あ院で睡眠時無呼吸症候群と診断した患者はるが，その診断には専用の機器が必要であ

48例（全例閉塞型）であった。そのうち，診り，判定にも熟練を要する。そこで今回，断前にパルスオキシメーターによる睡眠中

簡便で自宅でも測定可能なパルスオキシメの測定を行った27例を対象に，診断スクリーターを用いて，SAS の診断や治療効果判ーニングや治療効果の判定に有用であるか定に有用であるかを検討したので報告すを検討した。その結果，本症では最低動脈る。

血 酸 素 飽 和 度 （ S p O 2） の 低 下 が み ら れ ，SpO 2 が 9 0 ％ 未 満 で あ る 割 合 が 多 か っ た 。

対象と方法

また，無呼吸低呼吸指数と酸素飽和度低下

2000年 6 月から2003年 8 月までの 3 年 3 ヵ月

指数との間には正の関係がみられた。しか間に当院で SAS と診断した48例（全例閉塞

し，4例（全体の14.8 ％）はパルスオキシメ型）のうち，その診断前にパルスオキシメーーターの結果だけでは正常と判断された。

ターによる睡眠中の測定を行った27例を対象

治療後には，最低 SpO2 と酸素飽和度低下指とした。また非 SAS（いびきや日中の眠気

数 の 改 善 が ほ ぼ 全 例 に み ら れ た 。以 上 よはあるが，睡眠ポリグラフで SAS を否定しり，パルスオキシメーターは本症の評価にた）4 例を対照群とした。

注意を要する点はあるが，診断スクリーニ

パルスオキシメーターの機種は PULSOX

ングや治療効果判定に有用であるといえ- M24（帝人）で，グラフ描画データ解析ソる。

フトDS - Mを用いた。解析項目として平均
SpO2 ，最低 SpO2 ，睡眠中に SpO2 が90％未満
はじめにに低下した割合，酸素飽和度低下指数（oxyg-

睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syn-en desaturation index:ODI）を抽出し，無呼drome : SAS）は，いびきや日中の眠気や頭吸低呼吸指数（apnea hypopnea index :AHI）痛を主な症状とし，生活習慣病との関わりとの相関や治療前後でのこれらの指標の比較も論じられ，近年にわかに注目されるように検討を行った。
−8−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日

結果【症例検討】

な労力と熟練を要する検査法である。また入院を必要とするため患者の負担が多く，SAS

１）SAS に対する診断能
パルスオキシメーターの波形を観察する

疑いの人すべてに実施することは困難であと，健常者（図１）に比べて，SAS 患者（図る。しかし SAS は新幹線のいねむり運転事件

2）ではSpO2 の低下が頻繁にみられた。

以降にわかに注目されるようになり，検査の平均 SpO 2 を比較すると（図3），非 SAS 群

需要は増加傾向にある。SAS の診断基準は，のほうが全体的に高いように見えるが，SAS

7 時間の夜間睡眠中に無呼吸（10秒以上持続群も１例を除き90％以上であり，両群間にはする換気の停止）が30回以上認められる場合差はないと思われる。

か，睡眠１時間あたりの無呼吸および低呼吸

最低 SpO 2 を比較すると（図 4），SpO 2 がの回数（AHI）が 5 秒以上の場合であり，こ85％以下を示しているのは SAS 群のみであっの測定には前述の終夜睡眠ポリグラフないした。

は簡易型睡眠時無呼吸モニター（アプノモニ
ター）が必要となる。

SpO2 <90％を比較すると（図 5），睡眠中にパルスオキシメーターは，SpO 2 と脈拍数

SpO 2 が90％未満に低下した割合が多いのはSAS 群であった。

を非侵襲的に，リアルタイムに連続測定でき

ODI - 3（１時間当たり，SpO2 が 3 ％以上低る装置である。軽量で装着が容易で，かつ内下した回数）とAHI の相関をみると（図6），

部記憶装置を備えているものがあり，自宅で正の関係がみられた。

の夜間モニタリングに適している。閉塞型の

しかし，パルスオキシメーターの解析結果

無呼吸が起こると SpO 2 は低下し，呼吸を再からは SAS と判断できなかった症例（図7）

開すると SpO2 は上昇する。この変化（ODI）

が，合計 4 例（全体の14.8％）存在した。

をパルスオキシメーターが捉えることで無呼２）SAS 治療前後での効果判定

吸の程度が判断できるため，睡眠時無呼吸症

治療前後でのパルスオキシメーターの測定

候群の診断スクリーニングとして感度が高い

は，8症例で行われた。最低 SpO2 を比較するといわれている２）。今回の検討でもODI - 3とと（図 8），治療後は全例 SpO2 の上昇がみら

AHI には相関がみられ，最低 SpO 2 が85％以れた。

下であったり，SpO2 <90％の割合が高かった

ODI - 3を比較すると（図 9），治療後は１例

23例（全体の85.2％）において SAS が強く疑われ，睡眠ポリグラフで確定診断が得られた。

を除きODI - 3 の低下がみられた。

さらに利点としては，通常の睡眠を妨げる

なおパルスオキシメーターの波形の比較かことが少なく，解析結果は SpO 2 の波形としらも，治療効果は推測可能であった。

て視覚的に認識できるため，自覚症状のあま
考察りない SAS 患者にも説明が容易である（図2）。

睡眠呼吸障害の正確な診断のためには，終夜睡眠ポリグラフが必要とされているが，高その一方で，脳波の異常や睡眠時間，睡眠価な機器であると同時に，その解析には多大深度などが判定できない欠点を持つ。また今−9−【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日

図１．健常者のパルスオキシメーター波形

図２．SAS 患者のパルスオキシメーター波形

図３．SAS 患者の平均 SpO2

図５．SAS 患者における SpO2 <90％の割合

図４．SAS 患者の最低 SpO2

図６．OD I - 3と AH I の関係−10−平成16年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【症例検討】

図７．SAS 判断困難例

図８．治療前後の最低 SpO2 の比較

図９．治療前後の OD I - 3の比較

回の 4 例（全体の14.8％）のように，SpO2 のあることが証明された 3）。

低下が顕著でない SAS 症例（図 7 ）もあり，

最後に，パルスオキシメーターで正常と判

パルスオキシメーターの診断では限界がある

断しても SAS が臨床的に疑われる場合は，睡（過小評価を下す）のも事実である。これは，

眠ポリグラフまで行うことが強く望まれる。

喫煙者では血液中にcarboxyhemoglobin

なお本論文の要旨は第8回宮崎県呼吸ケア（COHb）が増えることで SpO2 が通常より高研究会で発表した。

い数値として出ることと，パルスオキシメー
参考文献

ター装着中は呼吸にとって楽な睡眠体位をとることができるのが原因として考えられる。

１）長友安弘，竹内なお今回の4例はいずれも喫煙歴がないため，後者が原因ではないかと推察された。実際 4茂，中村一夫，他：睡眠時無呼吸症候群の臨床像と生活習慣病との関連について．宮崎県医師会誌２）中野2003；27：24−9.

博，大西徳信，千崎香，他：睡眠呼例のうち2症例では，体位変換が無呼吸の改

吸障害のスクリーニング検査法としてのパルス

善に有効であることが睡眠ポリグラフ上，証

オキシメトリー解析方法．呼吸1997；16：791−7.

明されている。
今回の検討でも，SAS 治療後には最低

３）成井浩司：パルスオキシメーターによる酸素

SpO 2 の上昇（図8）とODI - 3の低下（図9）がほぼ全例にみられ，治療効果判定に有用で−11−飽和度（SaO2）モニター．Journal of clinicalrehabilitation

1995；4：661−6.

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【症例検討】

平成16年３月15日［症例検討］

USにて診断したキャンピロバクター腸炎の一例
宮崎市

県立宮崎病院臨床検査科超音波センター

平松百合子，野元 園恵，長峰 海緒，山野 雅広，中村香穂子，
西田 倫子，久方 尚一，武田恵美子，松原 佳奈，河野 貴代，
関屋 朋美，鈴木ちゆき，安田 洋子，長野真知子，鞍津輪優子，
岡本 多代，山田美都子，小寺美津夫，加藤久仁彦，三原 謙郎，
小牧 斎１），八尋 克三２），宮路 重和３）
こまき内科（宮崎市）

１）

南部病院（宮崎市）

２）

宮路病院（宮崎市）

３）

はじめに

なかった。
理学所見：腹部全体に圧痛がみられたが，クローン病や潰瘍性大腸炎等の炎症性腸疾
患は消化管造影や内視鏡検査にて診断される

筋性防御等の所見はなかった。

が，超音波検査（以下，US）でもある程度の血液生化学検査成績（表１）： 白血球診断ができることは本誌前号にて報告した１）。

9100/μl，CRP 2 ＋等，軽度の炎症所見を認

感染性腸炎についてはUSにて診断，さらにめた。尿および肝機能等に異常は認めなかっ

起因菌の推測も可能とされている

２，３）

。今回，

発熱，腹痛，下痢等を主症状とする感染性腸た。
表１ 血液生化学および便培養検査成績炎の症例に対し US を行い，便培養検査にて末梢血起因菌が判明する前にほぼ診断が可能であっWBC 9100 /μlたので報告する。

RBC
Hb
Plt

症
例：21歳，女性

主

訴：発熱，腹痛，嘔吐，下痢

24 IU/L

487 ×10４/μl

GPT

15 IU/L

12 g/dl

ALP 186 IU/L

21 ×10４/μl

γ-GTP10 IU/L

便培養Campylobacter sp

CRP 4.46 mg/dl（2＋）

例症

生化学，血清GOT

腹部US所見：回腸末端に軽い腸管壁肥厚があり， たらこ唇様に腫大しているバウ

既往歴：特記事項なし

ヒン弁を認めた（図１）。回盲部，上行結腸

現病歴：生来健康であった。平成15年10月から横行結腸脾彎曲部にかけて粘膜下層の浮12日，室温に約20時間放置後の市販の弁当を腫性肥厚を認めた（図２，３）。 特に，上行食べ，その30時間後に発熱，腹痛，嘔吐，下結腸の粘膜下層は最大径0.8㎝と肥厚してい痢等を発症し当院を受診。肉眼的血便は認めた。また，径約1.0〜1.5㎝に腫大した回盲部−12−平成16年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【症例検討】

が分離された（図５）。
臨床経過：抗生物質，整腸剤投与により症状は３〜４日間で軽快した。腸管壁肥厚は初
診後４日目まで認めた。回盲部リンパ節腫大は１ヵ月後も認めた。

図１ バウヒン弁の壁肥厚像

図４ 回盲部のリンパ節腫大像

図２ 上行結腸の壁肥厚像

図５

CCDA 培地上の Campylobacter sp 分離株

図３ 横行結腸の壁肥厚像

リンパ節を数個認めた（図４）。なお，下行結腸に有意な所見はなく，腸間膜の肥厚及び腹水も認めなかった。虫垂は正常であった。
以上の所見からキャンピロバクター腸炎と診

図６ 腸疾患の病巣分布状態（文献３より引用）断した。
便培養結果：便をCCDA 培地において微好気培養，２日後に Campylobacter sp ecies
−13−

考

察

感染性腸炎は細菌性とウイルス性に分けら宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【症例検討】

平成16年３月15日

れ，病変の局在が比較的明瞭で，罹患範囲に

今回の症例のUS所見に基づき起因菌の推より起因菌の推定が可能である２〜４）。図６は定を行うと，バウヒン弁の腫大および回盲部

炎症性腸疾患の病巣分布状態を示したものでリンパ節腫大からサルモネラ，キャンピロバ

３）ある 。キャンピロバクター腸炎はバウヒン

クター，エルシニアが考えられた。そのうち弁の腫大と回盲部，さらに上行〜横行結腸ま回腸末端炎像のパターン（TypeⅠとTypeⅡ）

たは全結腸に浮腫性の肥厚を認め，回盲部のの違い，上行結腸壁の著明な肥厚によりエルリンパ節腫大を伴うことが多い。サルモネラ

シニアは除外された。次に，粘膜下層の肥厚

腸炎はバウヒン弁の腫大と回盲部から上行結の程度および横行結腸脾彎曲部まで肥厚を認腸にかけて限局性の著明な浮腫性肥厚を起こめたことによりサルモネラよりもキャンピロ

し，回盲部リンパ節腫大も伴う。腸管出血性バクターの可能性が高いと診断した。US 後大腸菌腸炎は全結腸に著明な浮腫性肥厚を呈に行った便培養検査で Campylobacter spがし，病変は直腸まで及ぶ。回盲部リンパ節腫分離され，US 診断と一致した。

大を伴い，軽度の腹水および虫垂の腫大もみ

キャンピロバクター腸炎は細菌性食中毒のられる。腸炎ビブリオ腸炎は回盲部に軽い浮

約 5 %を占め，調理不十分な鶏肉などの食材

腫性肥厚と上行〜横行結腸の著明な拡張がみが食中毒の原因となる。組織浸潤性の高い細られ，液状の便が充満している。エルシニア

菌で潜伏期間は２〜７日，主要症状は発熱，腸炎では回腸末端からバウヒン弁にかけて粘下痢，血便，腹痛，嘔吐である２）。本症例の膜，粘膜下層が肥厚し，その壁内に強い低エ原因となる食材は不明だが，弁当の常温におコー結節が散在する。さらに回盲部の著明にける長時間の放置によるものと考えられた。

腫大したリンパ節（直径１〜２㎝）を伴う３）。
結ウイルス性腸炎では腸管の部分的拡張像を認

語

め，腸間膜根部および回盲部リンパ節が腫大

通常，腸管ガスが多く観察困難とされる消する。上述のように，感染性腸炎の多くは回化管エコーは敬遠されがちで，感染性胃腸炎

盲部に病変があり，回腸末端炎の US 像からの確定診断は便培養検査に委ねられるが結果も起因菌が類推される（図７，表２）。

報告までに１〜２日以上を要する。今回，
US 所見のみで便培養検査の結果報告を待たずに，感染性腸炎に対する確定診断ならびに起因菌を推定できた。
肝臓等の実質臓器に対するUS の有用性は

図７ 回腸末端炎の超音波像（文献３より引用）

周知の事実であるが，消化管に対してもUS

表２ 回腸末端炎タイプ別起因菌（文献３より引用）

は大きく貢献できる可能性を実感できた症例

超音波像

TypeⅠ

起因菌

エルシニア

TypeⅡ

であった。

キャンピロバクター
サルモネラ

本症例の要旨は，第24回宮崎県腹部超音

腸管出血性大腸菌
腸炎ビブリオ

波懇話会（平成15年11月，宮崎市）にて報告−14−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日

３）湯浅肇，井出満：消化管エコーの診かた・考した。

えかた．医学書院

１）平松百合子ほか：クローン病の１例．宮崎県
64：17−20，2003

２）日本超音波検査学会：腹部超音波テキスト．
医歯薬出版

1998

４）渡辺英伸ほか：病理からみた分離困難な炎症

参考文献
内科医会誌

【症例検討】

2002−15−性腸疾患．胃と腸

24：1105，1989

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【症例検討】

平成16年３月15日［症例検討］

USにて診断した回盲部膿瘍の一例
宮崎市

県立宮崎病院臨床検査科超音波センター

野元 園恵，平松百合子，長峰 海緒，西田 倫子，久方 尚一，
中村香穂子，武田恵美子，松原 佳奈，安田 洋子，長野真知子，
河野 貴代，鈴木ちゆき，関屋 朋美，鞍津輪優子，岡本 多代，
山田美都子，山野 雅広，小寺美津夫，加藤久仁彦，三原 謙郎，
小牧 斎１），八尋 克三２），宮路 重和３）
こまき内科（宮崎市）

１）

南部病院（宮崎市）

２）

宮路病院（宮崎市）

３）

はじめに

虫垂は検出できなかった。以上の US 所見に最近の超音波検査（以下，US）機器の性より由来臓器不明の回盲部膿瘍とその周囲の能向上に伴い，実質臓器だけでなく胃腸など

脂肪織炎と診断した。当日の CT（図３）での消化管疾患の診断に関してUSの有用性がも回盲部付近に SOL を認め，内部に壊死組織注目されるようになっている１〜３）。私達は穿を伴った炎症性腫瘤と考えられたが，膿瘍の孔性虫垂炎に伴う膿瘍を経験したので報告す

ほかに大腸癌や腸重積なども否定できなかっる。

た。なお，白血球は11,200 /μl，CRP6＋であ
った。
症

例

以上の検査所見等をもとに急性腹症とし症例は50歳，男性。平成15年10月21日右側て，当夜，緊急手術が行われた。開腹すると腹部痛，発熱にて当院を受診。右側腹部から

回盲部から上行結腸にかけて硬い腫瘤を認

下腹部にかけて強い圧痛，筋性防御を認めた。

め，癒着を剥がすと膿汁がみられ腫瘤は膿瘍

US では右下腹部の圧痛部位に一致して，回であることが確認された。虫垂自体はみつか

腸末端の背側にやや境界不明瞭な占拠性病変

らず，いわゆる（SOL）を認めた（図１）。SOL は約10㎝のっている状態であった。術後は徐々に状態が楕円形，内部は不均質でやや低エコーを呈し，改善された。

破れ虫垂

で溶けてなくな

一部ガスと考えられる高エコーも散在してい考た。SOL を取り囲むように辺縁には高エコ察ー帯が認められた。回腸末端の粘膜下層とバ

虫垂炎は500〜700人に１人の頻度で発症

ウヒン弁には軽度肥厚がみられたが（図２），し，急性腹症のなかでは最も高頻度の疾患で−16−平成16年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【症例検討】

穿孔性虫垂炎の死亡率は５％と高く，80歳以上では20％を超える。
一般的に穿孔性虫垂炎でもUS にて虫垂を同定できるが２），今回の症例では虫垂自体を描出できなかった。破れ虫垂状態になっており虫垂の原形がなくなっていたのがその原因であった。回盲部付近の SOL に関して CT では幾つかの病変の可能性が示唆されたが，
図１ 回腸末端と背側の回盲部腫瘤（US）

US では膿瘍とほぼ断定でき手術により診断が確定した。
表１

急性虫垂炎の病期と超音波所見（文献２から引用）

図２ 回腸末端，バウヒン弁（US）

表２ 虫垂と回腸の違い（文献１から引用）

図３

回盲部腫瘤（CT）ある。虫垂炎の病期分類は，軽症から順にカタル性，蜂窩織炎性，壊疽性，穿孔性に分けられる。虫垂壁の梗塞を起こし部分的壊死に発展したものが壊疽性であり，その壊死部分が穿孔したのが穿孔性虫垂炎である。虫垂炎の死亡率は0.3％以下で年々減少しているが，−17−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【症例検討】

平成16年３月15日

結虫垂炎の診断は外科医に比較して，内科系

語の医師にとっては苦手な領域になる。限局性

比較的高頻度にみかける虫垂炎をUSにての右下腹部痛や McBurney 点，Lanz 点など診断できるようになると，消化器専門でないの圧痛点が典型的であれば悩むことはない

内科系医師にとっては心強い。消化管 US はが，実際には教科書的な症例ばかりではない。

上達の入り口のハードルは高いように感じる

回盲部付近の痛みを訴える症例に対して，触が，そこを通り過ぎると割と簡単である。胃診や白血球数だけで虫垂炎を完全に否定する

腸疾患に対してもUS を触診代わりに活用しのには勇気がいる。虫垂炎の診断に触診は重たい。

要であるが，US の有用性も高い。US で虫垂炎と診断した場合，原則的には手術した方が１）よいとされている 。USでの正常虫垂の描
出は

こつ

本症例の要旨は，第24回宮崎県腹部超音波懇話会（平成15年11月，宮崎市）にて報告した。

を会得すれば案外易しい。まし参考文献て炎症により腫大した虫垂を検出するのは，位置異常など一部を除けば難しくない。今回は虫垂自体を描出できた症例ではなかった

１）湯浅

満：消化管エコーの診か1998２）長谷川雄一，岡田淳一：腹部画像診断アトラが，US を行った時点で手術適応であることを判断でき，US の有難さを改めて痛感した。

肇，井出

た・考えかた．医学書院

スVol.３．消化管．ベクトル・コア
３）畠

ご参考までに，著者の許可を得たので文献１，
２から虫垂に関するUS診断の表を末尾に引用する（表１，２）。

−18−

2000

二郎：Aplioが消化管の超音波診断を変える．メデイカルレビュー

89；27−31，2003

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
XI 冷え症（その２）宮崎市

木下内科医院木 下 恒 雄

ブ

シ

リ チュウ

ひ

本稿では前号に引き続き裏寒型の附子理中

原典の金匱要略には「心胸中，大いに寒え

トウ

あた

ブ

シ

じょう

痛み，嘔して飲食する能わず，腹中寒え，上湯から述べることにする。

しょう

リ チュウトウ（２）附子理中湯

あらわ

衝して皮起こり，頭足ありて出で見れ，上下

ニンジン トウ

前記の人参湯に附子を加えたもので，人参

痛みて触れ近づくべからざるは，大建中湯こ

湯の適応症で手足の冷えが甚だしい場合に用れを主る。」とその使用目標が記載されていいる。附子はキンポウゲ科のトリカブトの子る １）。すなわち，「腹腔内が冷えて強い痛み

根で，温める作用が極めて強く，衰微した諸が起こり，嘔気・嘔吐もあるため食物を摂取機能を改善し，冷えによる疼痛を鎮め，また，することができず，また，蠕動不隠を伴った

体内に冷えて停滞している非生理的水液を利痛みが強いために患者が触診を拒絶するよう尿により排除する効ももっているので，後述

な状態は大建中湯の適応症である。」の意での裏寒水滞型の性格も帯びた方剤と言える。

ある。「心胸中」は「腹腔内」を指すものとエキス剤使用の場合は修治ブシ末か加工ブシ思われる。したがって本方は，機能性イレウ

末を加えるとよい。

スの初期症状などに対処するために創製されつかさど

ダイケンチュウトウ

（３）大建中湯た方剤のようである。
ショクショウコウ

出典は金匱要略で，蜀椒・乾姜・人参・膠本方の適応症では冷えが主訴となることは飴の４種の生薬で構成される。主薬の蜀椒は少ないが，冷え症に用いる場合には腹部は軟

ミカン科のサンショウの成熟果皮で，膠飴は弱無力で弛緩し，消化管内に水やガスが停滞

米粉や小麦粉に麦芽を加えて加工精製したア

しやすく，腸の蠕動を外から望見できるようメである。

な状態（ときにはガスの充満のため蠕動が不イ

蜀椒と乾姜はいずれも強い辛味と刺激性を明瞭のこともある）で，腹部や手足が冷えや有し，消化管を温めて血行や分泌を促進し，すく，舌は淡白で湿潤し，苔はないか白滑で，平滑筋のトーヌスを低下させて蠕動の異常亢

脈は遅弱・沈弦・沈遅などの症候を目標にす

進を抑制して仙痛を緩和する。膠飴は蜀椒とるとよい。

乾姜の刺激性を緩和し，主薬の鎮痛作用を補（４）小建中湯ショウケンチュウトウ

ビャクシャク助する。人参は消化機能を改善し体力を回復

出典は傷寒論と金匱要略で，桂枝・白芍・
シャカンゾウさせる。

灸甘草・生姜・大棗・膠飴の６種の生薬で構−28−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日成される。

【Postgraduate Education】

腹痛の際は温めると軽減する。
シ ギャクトウ

本方は桂枝湯中の白芍を倍量にした桂枝加（５）四逆湯（裏寒水滞型）

芍薬湯に膠飴を加えた方剤である。桂枝湯が出典は傷寒論と金匱要略で，灸甘草・乾かぜ症候群の初期などで汗が出やすい傾向が姜・附子の３種の生薬で構成される。薬価収あり，脈が浮弱ないし浮緩という状態に用い

載の医療用漢方エキス製剤は現段階ではない

られるのに対し，本方は消化管を温めて虚をので煎剤として用いることになるが，極めて補い，鎮痙・鎮痛する目的で使用される。

重要な方剤であるため本稿で述べることにす

あぶ

本方の主薬は白芍・灸甘草（灸った甘草のる。成人１日量は灸甘草３g・乾姜２g・附根）・膠飴で，白芍・灸甘草は平滑筋・骨格子１gで，これに水600mlを加えて，約１時

筋の痙攣を抑制して鎮痛し，膠飴も消化管の間ほど細火にかけて300mlに煮つめ，100ml

機能低下を改善するとともに鎮痙・鎮痛にも宛，１日３回毎食前に温服する。

働く。桂枝と生姜は血行を促進するとともに附子は表裏いずれにも作用して寒冷状態を消化管の分泌を促進し消化・吸収を助け，性強く温めて，冷えや疼痛を緩和し，さらに寒が温であるため白芍の寒性を緩和する。また冷状態に付随する水分停滞をめぐらせ，諸機

大棗は諸薬の薬性を緩和するとともに鎮痙・能の低下を改善する。乾姜は消化管の寒冷状鎮痛の効能を補助する。

態を温めて血行を促進し，消化吸収を高める。

原典の条文では傷寒・金匱とも直接に冷え

灸甘草は低下した諸機能を改善するとともにを意味する語句の記載はないが，虚労（日頃両生薬の薬効を調整する。方剤全体としてはから体力が低下して疲労しやすい場合や日頃身体を温め，悪寒や四肢の冷えを去り，痛みは頑健でも無理を重ねて過労状態になった場

を鎮め，水様性の下痢や完穀下痢があればこ合）の状態で，次のような腹証を呈する際にれも治す効がある。
原典の条文の内容は多岐にわたるため急性

応用したらよいと思う。
（Ａ）腹直筋が両側とも拘急（緊張亢進）し熱性疾患における使用目標を，参考として山ている場合。（Ｂ）腹壁が軟弱無力で腸の蠕田の著書から引用すると，１）誤治を重ねて，動が外から望見できる場合。であるが，（Ｂ）

発汗が禁忌のものを発汗させて手足が厥冷の場合は大建中湯の適応症との鑑別が困難な〈末端から冷えてくる〉するもの。２）嘔吐，ので他の症状・所見を勘案して判断しなけれ下痢が激しく，足が厥冷し，脈微弱となったばならない。概ね大建中湯は本方に比べて虚もの。腹が痛むこともある。３）体表に熱が状が強く，腹痛も強い。腹直筋の緊張亢進はあって，裏（体内）に寒があり，完穀下痢ない。両者の鑑別が極めて困難な際には両者〈食べたものが消化されずにそのまま下痢便を合方してみるのも一法である（中建中湯）。

に混じって出る〉するもの。この場合は脈が本方は所謂虚弱児の体質改善など小児に応用

浮いて遅であることが特徴である。４）ひどする機会が多い。舌は淡白ないし淡紅で，苔く汗が出て，それにもかかわらず熱が下がら

けっ れい

しょく

はないか薄白。脈は軟・浮・沈やや弦などず，腹がひきつれ，四肢もひきつれて痛むもを呈する。冷えは腹部に感じることが多く，の。５）下痢しているのに，腹が張り，手足−29−

【Postgraduate Education】

が冷え，脈が弱いもの２）。
（〈

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

〉内は著者注）平成16年３月15日

機能を亢進させ，生姜の協力を得て新陳代謝を促し，体力を増強させる。これらの生薬のである。
次に，冷え症に本方を応用する場合の使用協同作用で冷えを改善し，気滞を除き，体液の分布を調整して病的水分を排除し体力を回目標について述べることにする。
図３．に本方の適応症にみられることが多復させる。
ゲン ブ トウ本方はもともと玄武湯と呼ばれていたが，い症状・所見を示し，重要なものに下線を付

玄武は中国の北方の守護神であるため，その

した。

いみな

図３

諱を避けて後に真武湯と呼ばれるようになっ四逆湯た。
原典には本方の使用目標について二つの条文が示されている。いずれも冷え症に関する
直接的な記述はないが，運用上参考になるので紹介しておく。
「太陽病，汗を発し，汗出でて解せず，其
なお

ず げん

みじゅんどうの人仍発熱し，心下悸，頭眩，身

しんしん

動，振振

たお

として地に

れんと欲する者は真武湯これを
マ オウ

つかさど

３）

主る。
」 （太陽病として発病したものを麻黄
トウ湯などで発汗させたが，汗は出たものの病状
本方の適応症では，新陳代謝機能が衰微し，が改善せず，依然として発熱が続き，しかも顔色蒼白で疲労・倦怠の状が強く，腹部は軟心窩部の搏動が亢進し，めまいも起こり，体弱無力で冷えていて，四肢の冷えも極めて強がびくびくと痙攣し，ゆらゆらと揺れて倒れく，完穀下痢や嘔気・嘔吐を起こすこともあそうになった。これは真武湯の適応症である。尿量は多く，清澄で，腹痛や身体痛を訴る。）やえることもある。舌質は淡白で，無苔か白滑「少陰病，二三日巳まず，四五日に至って，苔を呈し，脈は沈遅・沈微細・浮遅弱を呈す

腹痛し，小便利せず，四肢沈重疼痛し，自下る。体力が著しく低下し，冷えが極めて強い利す。其の人或は状態に用いるとよい。

せず，或は嘔する者は，真武湯これを主る。
」４）がいし，或は小便利し，或は利つかさど

シン ブ トウ（少陰病の状態になって二三日たったが病状（６）真武湯（裏寒水滞型）
ブクリョウ

ビャクジュツ ビャクシャク

出点は傷寒論で茯苓・白朮・白芍・附子・が改善せず，四五日たった頃腹痛が起こり，生姜の５種の生薬で構成される。主薬は茯

尿量が減少し，四肢が重だるくて痛むように苓・白芍・附子と考えられる。茯苓は白朮となり，下剤を使わずに下痢するようになった。

ともに胃内の停水をさばき，気滞を治し，体この際に咳が出ることもあり，尿利が正常の内の非生理的水分を利尿によって排除する。

こともあり，下痢しないこともあり，嘔気・

白芍は滋養強壮や鎮痙作用をもち，消化管の嘔吐があることもあるが，このような場合は機能を調整する。附子は消化管を強く温め，真武湯の適応症である。
）−30−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日【Postgraduate Education】

以上は急性熱性疾患における本方の使用目

四逆湯との類方鑑別では，本方の適応症は標について述べたものであるが，慢性疾患や下痢の際には完穀下痢ではなく，冷えの程度

雑病に本方を応用する場合に目標となる症候

も四逆湯ほど強くはない。本方の適応症ではが含まれている。

心下振水音を認めることが多いなどの点を考現在我々が接する機会の多い冷え症に本方慮するとよい。図４．に本方の適応症にみらを応用する際には，新陳代謝機能が衰えて活れることが多い症状・所見を示し，重要なも気がなく，疲労感や倦怠感があり，手足が冷のに下線を付した。

え，しばしば寒がるなどの点を目標にする。

（７）苓姜朮甘湯（裏寒水滞型）

リョウキョウジュツカントウ

めまいがある場合には原典の条文にあるよう

出典は金匱要略で茯苓・乾姜・白朮・灸甘に身体動揺感があり，地面に倒れそうな感じ

草の４種の生薬で構成される。主薬の乾姜はがしたり，地面に足がしっかりとついていな

熱薬で，とくに消化管を温める作用が強く，いようなよろよろとした浮遊感があることも身体下部の血管を拡張して血行を改善する。

ある。また，原典に四肢沈重疼痛とあるよう

茯苓と白朮は組織中の余剰の水分を利尿によに体や手足が重く感じたり，時には痛むことって排除する。灸甘草は乾姜の刺激性を緩和もある。下痢がある際には裏急後重を伴わなし，茯苓とともに諸機能の低下を改善し，筋い水様性下痢が多いが，完穀下痢のことはま

肉の痙攣性疼痛があればこれを緩解する。
リョウ ケイジュツ カントウ

ずない。腹大動脈の搏動亢進があり，腹壁は

本方は苓桂朮甘湯の桂枝を去り乾姜を配伍

軟弱であるが，時に腹直筋が下部で緊張してした方剤である。苓桂朮甘湯は病的水分が気いることがある。また臍の左外側２横指付近

とともに上衝したものであるからめまいがあに圧痛を認めることもある。舌は湿潤し，薄り，本方は病的水分が上衝せずに下半身に下白苔を認めることがある。脈は沈微・沈弱・

行停滞したものなのでめまいはない。乾姜は沈遅弱などを呈するが，時に浮弱のこともあ附子と同様大熱薬であるから本方の適応症にる。

は必ず冷えがあり，苓桂朮甘湯では冷えはな
図４

真武湯

い。
じん ちょ

原典には本方の使用目標に関し，「腎著の病は，其の人，身体重く，腰中冷え，水中にかえ

坐するが如く，形水状の如くにして，反ってもとげ

渇せず，小便自利し，飲食故の如きは，病下しょう焦に属す。身労して汗出で，衣裏冷湿し，久う

久にしてこれを得。腰以下冷痛し，腰重きこと五千銭を帯ぶるが如し。甘薑苓朮湯これをつかさど主る。５）（腰以下の病気は，体が重くて，腰が冷え，水の中に坐っているようで，浮腫状になる。浮腫のある患者は口渇があって水を飲
むのに尿利が低下しているが，この場合は口−31−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日

渇がなくて尿利はむしろよい。食欲は平常とて散らせ，また人参は心窩部の痞塞感を治し，変わらない。これは病が下半身にあるからで

大棗とともに消化管の機能低下を改善する。

ある。疲労すると汗が沢山出て，衣服の裏は

これらの総合作用によって冷えを去り，嘔汗で湿って冷える。これが長く続くとこのよ

気・嘔吐や頭痛を鎮める。

うな病状になる。この病気では，腰から下が原典の傷寒論には本方の使用目標に関し，

冷えて痛み，腰に重い物をつけているようで「少陰病，吐利し，手足逆冷し，煩躁死せんある。これは甘姜苓朮湯〈苓姜朮甘湯〉の適と欲する者は，呉茱萸湯これを主る。６）（急応症である。）と記載されている。

性熱性疾患で少陰病の状態になった際，嘔はんそう

図５．に本方の適応症にみられることが多気・嘔吐や下痢があり，手足が冷えて，もだい症状・所見を示し，重要なものに下線を付え苦しんで，実際には四逆湯の適応症のようした。

に重症ではないが，一見，死ぬのではないか
図５と思われるような場合は呉茱萸湯の適応症で

苓姜朮甘湯

せんまつ

ある。）」，また「乾嘔して，涎沫を吐し，頭痛する者は，呉茱萸湯これを主る。７）（吐き気があり吐きそうになるが，食物は出ずに唾
液や胃液などを吐き，頭痛がある場合は呉茱
萸湯の適応症である。
）」などの記載がある。
本方の適応症は日頃から疲れやすく，食欲もあまりなく，腹部や手足が冷えるなどの症状がある。冷えを主訴とすることは少ないが，嘔吐・頭痛などが主訴となることが多く，しばしば煩躁を伴う。発作時には手足が冷たく
比較的体力が低下した状態で，しばしば全なり，愁訴は発作性または反復性に起こるこ身倦怠感を訴え，とくに腰から下肢にかけてとが多い。頭痛は激しいがめまいはないのがの冷感が強く，疼痛や重感を伴う。口渇はな
く，尿利はよくて頻尿の傾向があり，尿色は清澄のことが多い。軽度の浮腫をみることもある。
ゴ シュ ユ トウ（８）呉茱萸湯
出典は傷寒論と金匱要略で呉茱萸・生姜・人参・大棗の４種の生薬で構成される。主薬の呉茱萸はミカン科のゴシュユの未成熟果実
で消化管を温め，気の上衝を下し，除湿や鎮痛（とくに頭痛）の効能をもつ。生姜は人参と協同して消化管内の冷えた病的水分を温め
−32−

図６

呉茉萸湯

平成16年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【Postgraduate Education】

普通である。頭痛は片頭痛が多く，肩こりを参考文献伴う。腹部は軟弱で心窩部がやや膨満し，振１）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論，東洋学術

水音を聞くことが多い。舌質は淡白で湿潤し，出版社，P．214〜215，1990
２）山田光胤：漢方処方応用の実際，南山堂

白滑苔を認める。脈は沈細遅・沈弦遅などを呈する。本方の適応症にみられることが多い

173〜174，1976
３）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論，東洋学術
出版社，P．51，1990

症状・所見を図６．に示し，重要なものに下

４）大塚敬節：臨床応用

線を付した。

P．

傷寒論解説，創元社，

P．439，1992

大塚は本方を頭痛発作に用いる際のコツと

５）日本漢方医学研究所：金匱要略講話，創元社，

して「発作の起こるときは，項部の筋肉が収縮するから，肩からくびにかけてひどくこる。

P．262，1992
６）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論，東洋学術
出版社，P．97，1990

左より右にくる場合が多く，耳の後から，こめかみにまで連なる。このくびのこり具合が，この処方を用いる一つの目標になる。発作の７）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論，東洋学術
出版社，P．110，1990
８）大塚敬節：漢方治療の実際，南山堂，P1〜2，時に診察すると，心下部が膨満し，患者も，胃がつまったようだと訴えることが多い。漢方で心下逆満とよぶかたちになる。この腹部の状態も，この処方を用いる大切な目標である。……（中略）……また発作時には，足がひどく冷える。……」と述べている。 ８）参考になるのではないかと思う。（以下，次号
の予定）

−33−

1990

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【他科からの提言】

平成16年３月15日［他科からの提言］

前立腺癌について宮崎大学医学部泌尿器科

蓮 井 良 浩はじめには尿閉をきたすこともあります。また，癌が前立腺は，男性だけにある生殖器官の1つ

膀胱内に進展すると，その部位から出血し，で，解剖学的には膀胱の真下に尿道を取り囲

血尿がみられることがあります。病期 Dでは，

むように位置して，大きさはクルミ大で，後骨転移による腰痛・四肢痛などがみられるよ方は直腸に接しています。このため検査など

うになります。
実際には，排尿障害を自覚しないまま腰痛，

で肛門から指を入れると，直腸の上方に前立

四肢痛で前立腺癌に気づく，すなわち病期 D腺に触れることができます。
2015年の前立腺癌による死亡数は，1990年

で初めて明らかな症状が現れる場合も稀ではの約3.9倍になると推定されています。2015

ありません。つまり，前立腺癌は症状から早年の前立腺癌による罹患数は，1985年の約期発見することが難しい病気なので，無症状4.6倍になると推定されています。死亡率ものうちから検診で発見することが，早期発見

罹患数もすべての部位のがんの中で，前立腺の鍵を握ることになります。

癌が最も高い増加率を示しています。このよ
診

うに急増している前立腺癌について，どのよ
うに診断していくかを中心に述べてみたいと
思います。

断

前立腺癌の検査は，スクリーニング，確定診断，病期診断という流れになります。
スクリーニングの検査は，腫瘍マーカであ症

状るPSA を検出する血液検査，肛門から指を前立腺癌の初期から中期には，ほとんど明入れて前立腺に触れる直腸診，直腸にプロー

らかな症状がみられません。実際，早期癌でブを入れて超音波で検査する経直腸的超音波

ある病期A，Bにおいても比較的高い頻度で検査があります。これらの３つの検査のうち頻尿，排尿困難といった症状がみられますが，１つでも異常が認められる場合に，次に述べその大半は同時に合併する前立腺肥大症の症る生検が行われます。

状と考えられています。進行癌である病期C前立腺生検（biopsy）は，前立腺組織を採になって癌が前立腺周囲にひろがり，尿道を取し，癌細胞の有無を確認する検査です。こ

圧迫すると排尿困難が悪化し，場合によっての検査で癌細胞が確認されれば，前立腺癌の−34−平成16年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【他科からの提言】

立腺の大きさ，硬さ，表面がざらざらしてい診断が確定されます。
前立腺癌の確定診断が行われたら，次にないかなどをチェックします。大きさを正確

MRI，CT などの画像で癌の浸潤度，拡がりに知るには，超音波検査の方が優れていますを確認し，骨シンチグラフィーで骨転移の有が，前立腺肥大症との鑑別は直腸診の方が確無を確認して，癌の病期を決定します。

かです。
直腸診の問題点としては，直腸側と反対側（１）PSA（前立腺特異抗原）検査
前立腺癌のスクリーニング検査の中で最もに癌があった場合に，直腸診ではわからない

簡便であり，１cc 以下の血液で測定できます

ことがあげられます。

ので，血糖値やコレステロールや肝機能検査（３）経直腸的超音波検査などの血液で同時に測定することができま

PSA，直腸診とならんで前立腺癌のスクす。PSAは，前立腺特異抗原の略号です。

リーニングに利用されているのが，超音波断PSAは感度，特異度に優れる腫瘍マーカー層法です。下腹部表面から検査する方法もあで，検査を受ける人の負担も少ないことから，りますが，最近では診断能が高い経直腸的超

最近，よく行われるようになっています。

音波断層法が主流となっています。経直腸的

PSAは，4ng／ml 以下が陰性，4.1〜10ng／

超音波検査は，患者さんが仰向けに寝た状態

mlがグレイゾーン，10.1ng／ml以上が陽性

で，肛門から機械を入れて画像を撮影して検と判定されます。PSA が４〜10のグレイゾ査します。この方法は，特に前立腺周囲へのーンで癌が見つかる割合は15〜30％で，10以浸潤の有無，精嚢への浸潤の有無など，他の上の場合は50％以上で発見されます。PSA

検査では診断しにくい部位の診断ができるとが４以上になれば，癌の可能性が高くなるのいう特徴があります。

で（図１），２次健診として専門医である泌

（４）診断法の感度
検査の精度を表す指標としては，感度，特尿器科への受診が必要になります。

異度，診断効率が参考になります。感度は，

図１ PSA値による前立腺癌の発見頻度

本当に癌であった人のうち，検査で陽性であった人の割合を表し，特異度は，本当に癌でない人のうち，検査で陰性となった人の割合を表します。診断効率は感度と特異度のバランスを示す指標で，この値が高いほど，効率よく癌を発見できる検査だということです。
前立腺癌検診の１次検診として PSA，直腸診，経直腸的超音波検査を行った症例を検討したところ，PSAの感度は80.4％，特異度（２）直腸診
直腸診は，肛門から医師が指を直腸に入れ，は80.0％，診断効率は64.3％で，直腸診や経直腸の壁の前方に前立腺を触れて，その状態

直腸的超音波検査と比べ，最も優れている検をチェックする検査です。前立腺癌では，前査であることがわかります（図２）。

−35−【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日

治療法と予後

図２ スクリーニングにおける感度、特異度、診断効率

早期癌の病期A，Bであれば，根治を目指して手術療法である根治的前立腺全摘除術や放射線治療が行われます，また，男性ホルモンを抑える内分泌療法を組み合わせることもあります。
局所浸潤癌である病期 C の場合は，内分泌療法を行ってから根治療法である放射線治療
や手術療法が行われます。転移癌や周囲浸潤癌である病期 D の場合は，内分泌療法が選択されます。

転移部位と病期診断
前立腺癌の転移する場所は，最も多いのが前立腺癌の予後は病期によって違ってい骨で，転移のある例の86％にみられます。次て，７年生存率は早期癌である病期Bでに多いのが，リンパ節で，38％の例にみられ100％，進行が癌の病期 C で70％，病期 D でます。他のがんで転移しやすい肺や肝臓への30％と，進行度に従って生存率が低くなりま転移は，前立腺癌では少ないです。

す。

前立腺癌は，進行の度合いにより，大きくいずれにせよ，早期ほど生命予後，生存率AからDの４段階の病期に分類されていまが良いことに変わりはなく，このことからもす。病期 A は前立腺肥大症の手術の際など早期発見，早期治療の重要性が，強く示唆さに偶然発見される癌で，偶発癌と呼ばれるこれます。

ともあります。病期 B は前立腺内に癌が限局していて転移がない初期癌です。早期癌とはおわりに病期 A と B のことをさします。一方，進行癌

前立腺癌は急増しており，PSAのスクリである病期 C と D では，病期Cは前立腺の被ーニングによって早期癌の状態で発見され，膜を越えて広がっている進行癌ですが，転移根治できる可能性が高くなる疾患です。このはないものです。病期 D は，骨，リンパ節なことより，50歳以上の男性での PSA スクリ

どに転移の認められる転移癌で，骨盤内の転ーニングが重要です。

移や，さらに進んで肺，肝臓などに遠隔転移がみられるものをいいます。

−36−平成16年３月15日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【随

筆】

筆］

Ｌ会便り（第３報）
宮崎市

中山医院

中 山

健

多くの方々のご要望に応え，謹んで第３報

各人の堕落と怠惰のなせる業で今は品格もなをお届けします。もっとも，この方々というくなり，その凋落ぶりには目を覆いたくなるのはあくまでもＬ会員のみですので，誤解のものがあります。「塩の話」や「短歌の話」

なきようお願い致します。

はまだしも，「焼酎の話」や「ホモの話」，はまず，メンバーの通称つまり仇名の変更にては「夜鷹考」まで飛び出る有様です。しかついてです。過日，本人を含む全員協議会で，も，本人はいかに時間をかけて準備したか自喧々囂々たる議論の末，次の如く決定しまし

慢するのですから，始末の悪いことこの上なた。

しです。次回は，「喋る昼行灯」が皆の制止

教祖様→似非教祖。その信奉者→似非信者。

も聞かず再び「焼酎の話」をするというので

巨人狂い→ダメ牧水。軽い人→喋る昼行灯。

すが，この人が自称「肝の大家」というわり寡黙な人→ラウンジの帝王。慎重居士→ペーには，焼酎の害の話は前回なかったのが気にパー狂い。サツマハヤト→サツマボッケモン。

なります。そのような事で，ようやく加入で仕切屋→仕切りたがり屋。

きた某学術団体から除名されるのは，必定の以上，名前でみるかぎり何方も格下げの感

状況とは相成りました。
もう第４報はないものとあきらめて，最後があります。
つぎに，恥ずかしながら…です。既に報告にＬ会の名称の謂について述べておきます。

しましたが，従来は例会の冒頭に会員による

悲しいことに，長続きするよう願ってつけら格調高いレクチュアがありました。しかし，れた Long のＬでした。トホホ。

−37−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日

ひ

と

こ

4 年目のご挨拶
都城市【ひとこと】と入会の挨拶

ふくしまクリニック

福

島

義

都城市

冨田医院

隆

冨

４年前に都城で内科・消化器科・小児

田

明

彦

父が退会する事になり，代わりに入会科で開業しました福島義隆です。都城生させていただく事となりました。

れで都会にあこがれ関東の大学に行きま

父の病気を機に医院を手伝い始めて13したが，関東の田舎の埼玉でした。小さ年になります。この間に，多くの患者さいころから運動が苦手な私でしたが，入ん，先生方と出会い，人間的にもたくさった大学がなぜか走らないといけない自んの勉強をさせていただきました。

衛隊の大学で，開業するまで毎年体力検

私事ですが，3年前に頚椎ヘルニアに定なるものを受けていました。現在は体なり趣味のゴルフどころか夜も満足に眠力検定はなくなりましたが，体を動かそれなくなり，心身共に落ち込んでいた時

うと気持ちだけは持っています。開業医

期がありました。幸い今は元気にゴルフ

初心者マークの私ですが，今後とも宜しを楽しんでいますが，ストレッチ，体操

くお願いします。

は毎日行うようにしています。人間楽しい事が無いと意欲もわかないもので，その為の健康が一番大切かなと思う今日この頃です。

ssssssssssssssssssssssssssssssss

理 事 か ら ひ と こ と−

公家もどき からレジスタンスへ −なりました。未熟者ですが，どうぞ宜しくお願いいたします。
私は，1986年に関東の私立医大を卒業し，

高鍋町

坂田病院

坂 田 師 通そのまま大学の付属病院（分院）で研修をさせてもらい，その後は，同院と都立病院で，こんにちは。高鍋の坂田です。黒木宗俊先

主にアレルギー性疾患と自己免疫性疾患の臨生が警察医のお仕事が多忙なため，若輩の私

床と研究をさせていただきました。1996年かが，内科医会の理事をさせていただくことにら，郷里の高鍋で診療をさせてもらっており−39−【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

平成16年３月15日

る機会さえ奪っているケースもあります。まます。
私は，1960年代生まれで開業医の息子とした，医師が強い聖職意識を持っているのを巧て育ちましたので，医師会が少しずつ弱い立みに利用して，医師の生活を追いつめていま場に追いこまれているのが大変良くわかります。そのうち，「医師は聖職なのだから，収す。幼い頃，武見太郎会長が活躍されている入を得ること自体違法だ。托鉢でもしていろ。

頃，「保険医総辞退」という開業医のストラ

托鉢する時間もないなら，国が１日３合の米イキがあったのを憶えています。もちろん父と少量の塩と味噌を支給してやる」という事もストライキに参加しましたが，子供心にス

態に進展することも考えられます。だから，トライキは良くないと思い，心の中で父を責

今，医師会はめていたのを今では懐かしく想い出します。

ンス

当時は医師会の社会的立場も強く，医師会そレジスタンスになるということは，何よりものものが多くの国民に強く支えられていたの国民の信頼を得るということですから王道はかもしれません。今，当時と同じようにストありません。とにかく，国民のために一生懸

ライキを行ったならば，悪徳宗教団体と同じ命に働くことだと思います。悪い医者の保護類とされて，医師会は壊滅させられるでしょ団体的要素を指摘されたり，患者たらい回しう。医師会が総力を賭けて参議院に送り込んの原因を作っている一部の医師の弁護を一切だ武見敬三議員に豊臣秀頼の哀愁を感じるのしないことが肝要と思います。

公家もどき

から

レジスタ

にならなければならないと思います。

最後に，私の住んでいる高鍋は，孤児の父は私だけでしょうか？
数年前に千葉の渡辺武先生の講演を拝聴すと呼ばれる石井十次をはじめ，三好退蔵・秋る機会がありました。先生は，その中で医師

月左都夫・小沢治三郎・柿原政一郎……と多をと呼ばれていました。当時

くの偉人を輩出している町です。小さいのには，大学人の根性が完全に抜け切っていなか

２つの県立高校の他に南九州大学もありまったので， 公家もどきの意味はよくわかす。立派な美術館もあり，文化教養の町です。

りませんでしたが，最近よく分かるようにな

自然も豊かで，温泉もあれば，高鍋湿原もあってきました。ここ5〜6年，特に小泉内閣がり，海水浴場もあります。そのうえ，冬場の成立してから，医師会が弱い患者さんの立場

牡蠣と黒木本店の焼酎は絶品です。どうぞ，に立ってお願いしたことは，尽く実現してい皆様おいで下さいませ。

公家もどき

とにかく，理事として頑張りますので，御ません。特に難病患者さん達への医療費負担増は，それでなくても弱い人達に医療を受け指導の程，どうぞ宜しくお願いします。

−40−

平成16年３月15日

スキンシップ

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

宮崎市

楠元内科胃腸科医院−41−【写真・デッサン】

楠 元 正 輝宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第65号

【短歌・俳句】

貝
細
工
買
る
店
並
び
島
涼
し

生
れ
て
ま
だ
産
衣
の
ま
ま
の
油
蝉

水
入
れ
て
先
ず
か
が
や
け
り
金
魚
鉢

隠
し
絵
の
如
く
に
を
り
ぬ
青
葉
木
菟

−42−

新
樹
み
な
悦
び
合
へ
り
肩
組
み
て

平成16年３月15日

宮
崎
市
猪

猪 島
島 医
院
康
公
︵
蘇
風
︶