提出書類一覧（支払方法別）
領収書等に記載すべき事項
主な提出書類1

領収書・支払先が発行した領収書①支払年月日②金額③摘要（支払内容）④支払者（宛名）⑤支払先の氏名(名称) ⑥支払先の住所(所在地)

領収日

領収金額

但し書き

領収書の宛名

領収書の発行者(先)領収書発行者(先)の住所(所在地)

振込指定日

振込金額

－

振込依頼人名

振込受取人名

振込受取人の住所【銀行等での振込の場合】・振込依頼書兼受領書（事業者が作成したものを含む）【ATMでの支払の場合】・ＡＴＭの利用明細2

振込【ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞでの支払の場合】
・ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞの振込完了画面を印刷した書面
・支払先が発行した振込に係る依頼文書※振込依頼書兼受領書・ATMの利用明細等では記載すべき事項が全て確認できない場合に提出が必要

支
払方法等

3

・引落口座の通帳コピー
及び口座引落・口座振替依頼書（支払先が発行した引落依頼文書を含む）(口座振替)※通帳コピーだけで記載すべき事項が確認できる場合は口座振替依頼書の提出は不要

・クレジットカードの利用明細（ＷＥＢの場合はＷＥＢの利用明細画面を印刷した書面）※領収書等に記載すべき事項に該当しない箇所（結婚・子育て資金以外の利用明細等）については、塗りつぶして提出することも可能。

クレジット
4
カード

・引落口座の通帳コピー

・支払先が発行した引落依頼文書等※通帳ｺﾋﾟｰ等では記載事項が全て確認できる場合には提出が不要※振込依頼書兼受領書・ATMの利用明細等に記載のない事項について、当該文書の提出が必要。

引落日(明細ﾍﾟｰｼﾞ)

引落金額(明細ﾍﾟｰｼﾞ)

支払明細(明細ﾍﾟｰｼﾞ)

通帳名義名
(表紙等)

業者等の名称(明細ﾍﾟｰｼﾞ)―

カード利用者

カード利用先

―

通帳名義
(表紙等)

カード会社名(明細ﾍﾟｰｼﾞ)※通帳コピーに記載のない事項について、当該文書の提出が必要。

カード利用日

カード利用額

本制度における支払い日付は、カード利用日であって引落日ではない。

引落金額(明細ﾍﾟｰｼﾞ)※利用明細に書かれた引落日との一致は必要。

※利用明細のカード利用額(合計額)との一致が必須

カード利用内容――※利用明細のカード会社名との一致が必須※クレジット利用明細に記載のない事項について、当該文書の提出が必要。

※領収書等に記載すべき事項については、別表「③領収書等における確認事項」をご参照ください。
※なお、領収書等に記載漏れ等がある場合は、Q&Aの「Ｑ３－４」をご参照ください。

１．領収書※これは、要件を満たしているかどうかの確認のために具体的に例を示したものであって、様式を限定するものではありません。
（１）婚礼（結婚披露を含む）に係る費用【提出書類】
・領収書等
・戸籍謄本等（婚姻の事実及びその年月日を証する書類）※同一内容のものは、一度提出していれば２回目以降は提出する必要はありません。
②金額記載があるか。
結婚関係の費用の非課税枠は300万円が上限です。

④支払者（宛名）
受贈者もしくは配偶者名（名字のみでも可。配偶者の旧姓も可）の記載があるか。

④

内閣花子

①支払年月日専用口座への拠出日以降となっているか。
受贈者の婚姻の日の１年前から後となっているか。
例：平成28年４月10日が入籍日の場合、平成27年４月10日以後に支払われる費用が要件となります。

様№1234567①平成２７年１０月１０日

領収書②\2,000,000－
印紙③但し、結婚披露宴費用として⑧内訳税抜金額
消費税額(内訳
記載なしでも受入は可。

%)

円
円

③摘要（支払内容）
挙式や結婚披露宴の開催のために要したことがわかる記載があるか。
（例えば「結婚」「婚礼」「挙式」「披露宴」「marriage」「bridal」「wedding」「ウェディング」「ブライダル」の記載があるか。）
対象に含まれない費目が入っていないか。（例えば「婚活」「エステ」「結納」「指輪」「宿泊」「旅行」の記載がないか。）
受贈者による補筆は不可。

⑦⑤○○ホテル社⑥東京都千代田区丸の内１-２-３ 判⑤支払先の氏名（名称）⑥支払先の住所（所在地）
記載がなければ、受贈者自身が記載し、受贈者が署名又は押印をすることにより、補筆することも可。

領収書に押印がない場合でも受入可。

（２）家賃等に係る費用【提出書類】・ 戸籍謄本等（婚姻の事実及びその年月日を証する書類）
・ 賃貸借契約書の写し
賃貸借契約書の締結の日が入籍日の前後各１年の期間内で、受贈者名義で締結したもの

・ 賃貸物件に入居する受贈者または配偶者の住民票の写し
ただし、賃貸借契約書の写しに受贈者または配偶者が当該物件に入居する旨の明確な記載がある場合は提出は不要です。
※同一内容のものは、一度提出していれば２回目以降は提出する必要はありません。

②金額記載があるか。結婚関係の費用の非課税枠は300万円が上限です。

④支払者（宛名）
受贈者名（名字のみでも可）の記載があるか。（配偶者名は含みません。）④

内閣①支払年月日専用口座への拠出日以降となっているか。

花子

賃貸借契約（複数ある場合は最初の契約）の締結日から３年以内となっているか。
例：平成28年４月10日が賃貸借契約締結日の場合、平成31年４月９日までが対象。

様№1234567①平成２７年１０月１０日

領収書②\１５０，０００－③但し、○年○月分家賃として⑧内訳税抜金額
消費税額(%)円
円

内訳
記載なしでも受入は可。

③摘要（支払内容）物件を賃借するために要したことがわかる記載があるか。（例えば「家賃」「家賃等」「敷金」「共益費」「礼金」「保証金」「仲介手数料」「仲介料」「契約更新料」の記載があるか。）
対象に含まれない費目が入っていないか。（例えば「光熱費」「家具」「家電」の記載がないか。）
受贈者による補筆は不可。

⑤○×不動産⑥東京都○○区××１-２-３

印紙⑦社⑤支払先の氏名（名称）対象となる支払先の記載があるか。
（宅地建物取引業者への仲介手数料、仲介料の支払の場合、宅建業者であることがわかる記載があること。例
えば「不動産」「土地建物」「賃貸」「エステート」「ハウス」「宅建業の免許番号または届出番号」の記載があるか。詳細は「支払先一覧」を参照）⑥支払先の住所（所在地）
記載がなければ、受贈者自身が記載し、受贈者が署名又は押印することにより、補筆することも可。

領収書に押印がない場合でも受入可。

（３）引越しに係る費用【提出書類】
・領収書等
・戸籍謄本等（婚姻の事実及びその年月日を証する書類）
・受贈者の住民票の写し（転居した事実及び転居の年月日を証するもの）②金額
記載があるか。結婚関係の費用の非課税枠は300万円が上限です。

④支払者（宛名）
受贈者名（名字のみでも可）の記載があるか。（配偶者は含みません。）

④

内閣

花子

様

①支払年月日専用口座への拠出日以降となっているか。

№1234567①平成２７年１０月１０日

領収書②\１００，０００－
印紙③但し、引越代金として⑧内訳
税抜金額
消費税額(%)円
円⑤○○引越センター⑥東京都○○区○×１-２-３⑦社

内訳
記載なしでも受入は可。

③摘要（支払内容）転居するための引っ越し代に要したことがわかる記載があるか。（例えば「引越」「運送」「配送」の記載があるか。）
対象に含まれない費目が入っていないか。（例えば「レンタカー」「不用品処分」の記載がないか。）
受贈者による補筆は不可。

⑤支払先の氏名（名称）対象となる支払先の記載があるか。（例えば「引越」「通運」「運送」「運輸」「急便」「貨物」「物流」「デリバリー」「エクスプレス」「トランスポート」「ロジスティクス」の記載があるか。
詳細は「支払先一覧」をご参照ください。）⑥支払先の住所（所在地）
記載がなければ、受贈者自身が記載し、受贈者が署名又は押印することにより、補筆することも可。

領収書に押印がない場合でも受入可。

（４）不妊治療、妊娠、出産、産後ケアに係る費用【提出書類】
・領収書等
・配偶者の住民票の写しや戸籍謄本（配偶者に係る費用である場合）①支払年月日専用口座への拠出日以降となっているか。

・住民票の写し、戸籍謄本、母子健康手帳の写し等出産の事実及びその年月日を証する書類（出産・産後ケアに係る費用の場合）

出産・産後ケアに係る費用の場合、出産日以後１年を経過する日までに支払われた費用となっているか。
例：平成28年４月10日が出産日の場合、平成29年４月９日までに支払われる費用が対象。

※母子健康手帳の写しに関しては、必要な情報は出産の事実及び出産の年月日であることから、不要な箇所は黒塗りしていただいても構いません。
※同一内容のものは、一度提出していれば２回目以降は提出する必要はありません。

④支払者（宛名）
受贈者もしくは配偶者名（名字のみでも可。）の記載があるか。

患者番号

受信料 入・外

④

氏

内閣

花子

領収書

名

領収書No

①様

請求日

平成28年10月10日

発行日

費用区分

負担割合

本・家区分

平成28年10月10日
初・再診料

注

点
射

入院料

医学管理等
点

点

リハビリテーション

精神科専門療法

在宅医療

検

査

手術点
処

置

画像診断
点
麻投薬

点
点
酔 放射線治療

保険点点
病理診断 診断群分類（DPC)点

評価療養・選定療養

点

点
食事療法

点
生活療養

点

○×病院

保合計

※一度の出産につき、６泊分又は７回分を上限として対象。
・宿泊型のみを利用する場合は、６泊分が上限として対象。
・デイケア型のみを利用する場合は、７回分が上限として対象。
・宿泊型とデイケア型を併用する場合は、宿泊に伴う日数（a泊b日）とデイケアの回数（c回）を足した数（＝b＋c）が７を上限として対象。

険または保内閣円負担額記載があるか。※詳細な治療内容は不要。
産後ケア費用の場合、回数の記載があるか。

点

点

追記イメージ

例1：不妊治療費・医薬品代例2：妊婦（産婦）健診費用
点例3：妊娠（出産）に起因する疾患の治療費・医薬品代
例4：出産費用
例5：産後ケア費用 ○回目

その他

保険外負 （内訳）
（内訳）
③摘要
担
不妊治療、妊娠、出産、産後ケアに要したことがわかる

点円

円②金額記載があるか。
円円

円

10,000円② 領収書合計⑥東京都○○区○○
⑤○×病院

印
花子
保険外負担

○ー○

領収印

対象に含まれない費目が入っていないか。（例えば「交通費」「宿泊費」「骨折」「メディカルエステ」等の記載がないか。）

記載漏れがあった場合、原則として支払内容等のわかる明細書等（薬局に支払う医薬品代の領収書等について、病院等の領収書等と別々に提出する場合には、当該医薬品に係る処方箋を受け取った際に病院等で発行された領収書等（写しでも可）を明細書とすることが可。）を添付する。ただし、当該明細書等を提出できないなどやむを得ない場合は、受贈者自身が記載し、受贈者の署名または押印することにより補筆することも可。（別紙に摘要を補筆し、署名または押印の上、領収書等と一緒に提出することも可。）⑤支払先の名称対象となる支払先の記載があるか。（例えば「病院」「クリニック」「ホスピタル」「医療」「医院」「診療所」「産科」「婦人科」「薬局」等の記載があるか。出産、産後ケアの場合には助産所、自治体等も対象になります。詳細は「支払先一覧」参照。）⑥支払先の住所（所在地）記載がなくても可。

（５）子の医療費に係る費用【提出書類】
・領収書等
・子の住民票の写しや戸籍謄本等（子の氏名と生年月日と受贈者との続柄を証する書類）※同一内容のものは、一度提出していれば２回目以降は提出する必要はありません。
④支払者（宛名）
受贈者、配偶者、もしくは子の記載があるか（名字のみでも可）。
ただし、医薬品代については、処方箋に基づくものが必要であるため、子の名義であることが必要です。

満６歳の誕生日の前日以後の最初の３月31日までとなっているか。

領患者番号

受信料 入・外

④

氏

内閣

花子

収書

名

領収書No

①支払年月日専用口座への拠出日以降となっているか。

①様

請求日

平成27年10月10日

発行日

費用区分

本・家負担割合区分

平成27年10月10日
初・再診料

注

点
射

入院料

医学管理等
点

点

リハビリテーション

精神科専門療法

在宅医療

検査

点
処

置点

点

手

食事療法点
生活療養点

点

その他

評価療養・選定療養

保険
外負 （内訳）
担点

保合計

（内訳）

⑤支払先の名称対象となる支払先の記載があるか。
（例えば「病院」「クリニック」「ホスピタル」「医療」「医院」「診療所」「歯科」「小児科」「薬局」の記載があるか。）詳細は「支払先一覧」参照。

負担額

薬険対象に含まれない費目が入っていないか。（例えば「交通費」「宿保保険外負担泊費」の記載がないか。）※詳細な治療内容は不要。
※診療点数の記載しかない領収書円円円
等でも可。
円② 領収書合計②金額記載があるか。

⑥東京都○○区○○
⑤○×病院

投点点点
③摘要
放射線治療術麻酔
子の医療費に要したことがわかる記載があるか。（例えば「治療」「予防接種」「健康診査」「医薬点点点品」の記載があるか。）記載がなければ補筆可。

保険点点
病理診断 診断群分類（DPC)

画像診断

円

円

300円

○ー○ー○

領収印

⑥支払先の住所（所在地）記載がなくても可。

本制度の対象となる未就学児と本制度の対象とならない小学生を一括して含む領収書等の場合で、どの子へいくら支払ったか領収書等上明確でないときは、受贈者において領収書等に補筆いただいた上で、金融機関にご提出ください。

（６）子の育児に係る費用【提出書類】
・領収書等
・子の住民票の写しや戸籍謄本等（子の氏名と生年月日と受贈者の続柄を証する書類）①支払年月日※同一内容のものは、一度提出していれば２回目以降は提出する必要はありません。

④支払者（宛名）

満６歳の誕生日の前日以後の最初の３月31日までとなっているか。

受贈者、配偶者、子の記載（名字のみでも可）があるか。

②金額記載があるか。

④内閣

花子様専用口座への拠出日以降となっているか。

№1234567①平成２７年１０月１０日

領収書②\６，０００－③但し、ベビーシッター代⑧内訳
税抜金額
消費税額(内訳記載なしでも受入は可。

%)

円円③摘要（支払内容）
子の育児に要したことがわかる記載があるか。（例えば「保育料」「ベビーシッター代」「利用料」「本人負担金」の記載があるか。）
記載がなければ受贈者自身が記載し、受贈者が署名または押印することにより補筆することも可。

⑤ベビーシッター○○⑥東京都○○区○×１-２-３⑦社⑤支払先の氏名（名称）対象となる支払先の記載があるか。（例えば「幼稚園」「保育」「認定こども園」「ベビーシッター」「チャイルドケア」「社会福祉法人」の記載があるか。（詳細は「支払先一覧」参照。）⑥支払先の住所（所在地）記載がなくても可。（ベビーシッターおよび子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター事業）を除く）※なお、子の育児に係る費用については、教育資金の一括贈与制度と重複して払い出すことはできません。

・本制度の対象となる未就学児と本制度の対象とならない小学生を一括して含む領収書等の場合で、どの子へいくら支払ったか領収書等上明確でないときは、受贈者において領収書等に補筆いただいた上で、金融機関にご提出ください。
・支払先が対象施設か否かが領収書等のみでは判断できないときは、HPの写しなどそれを明らかにする書類を添付していただく必要があります。

領収書に押印がない場合でも受入可。

２．振込※これは、要件を満たしているかどうかの確認のために具体的に例を示したものであって、様式を限定するものではありません。
【提出書類】
・領収書 振込金受領書 ATM利用控 インターネットバンキングの完了画面を印刷した書面等、振込時に金融機関等が発行する書類・業者等が発行した振込依頼文書、賃貸借契約書の写し等(振込金受領書等だけでは記載事項が全て確認出来ない場合に提出要）③摘要（支払内容）
支払項目が非課税対象か確認。
記載漏れがあった場合、原則として支払内容等のわかる明細書等を添付する。ただし、当該明細書を提出できないなどやむを得ない場合は、受贈者自身が記載し、受贈者の署名または押印することにより補筆することも可。（別紙に摘要を補筆し、署名または押印の上、領収書等と一緒に提出することも可。）。
なお、300万円の上限がある結婚関係の費用に係る支払の場合、受贈者による摘要の補筆は不可。

領収書事例～銀行窓口振込分～
領収書のみで非課税対象分と判断出来るケース⑤支払先の氏名（名称）
支払先の氏名または名称の記載があるか。
②金額

領収 書
③内訳

金額
振込先受取人② ￥ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 手数料

○○○○○

銀行

⑤ ○○不動産

依頼人
氏名

④ 内閣

△△△△△
口座番号

太郎

支店

(注意)
○○○○・・・・・・・・・・○○○円

平成27年9月分賃料

○○○円

敷金

○○○円

礼金

○○○円

1234567

様（本人保管）
上記の金額を領収いたしました。

仲介手数料

合計

①出納判円

2017/9/10○○銀行
××支店⑥〒123-4567

東京都○○区○○３－２－２○○不動産①支払年月日何年分か判断するため、振込日の日付表示は必須④支払者（宛名）
原則受贈者名。
ただし、婚礼、不妊治療、妊娠、出産、産後ケアに係る費用については、配偶者名義も可。
子の医療費、子の育児に係る費用については、子の名義も可。
名字の記載だけでも可。

⑥支払先の住所（所在地）
記載漏れがあった場合、住所（所在地）を受贈者自身が記載し、受贈者が署名または押印をすることにより、補筆（別紙に支払先の住所を補筆し、署名または押印の上、領収書等と一緒に提出することも可）することも可。
なお、病院や診療所などの医療機関、保育所や認定こども園などの保育施設（ベビーシッターおよび子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター事業）を除く。）への支払の場合に限っては住所（所在地）の記載がなくても可。

領収書事例 ～インターネット振込分～
インターネット振込完了時画面

お振込お振込を受け付けました。
なお、振込人名相違などにより、お振込先金融機関での入金手続きができない場合は、お客さまの口座にお振込金額(振込手数料は含みません)をお戻しいたしますので、ご了承ください。
お振込口座を登録する場合は、「次へ」ボタンをクリックしてください。
次へ④支払者（宛名）
原則受贈者名。ただし、婚礼、不妊治療、妊娠、出産、産後ケアに係る費用については、配偶者名義も可。
子の医療費、子の育児に係る費用については、子の名義も可。
名字の記載だけでも可。

■受付番号※お問い合わせの際には受付番号が必要となりますので、番号をお控えください。
■お引出口座情報
店名
取引種類
口座番号
依頼人名

丸の内支店
普通7654321④１２３ ナイカク■お振込先口座情報①～⑥の記載漏れがないか確認。

ハナコ① 支払年月日② 金額③ 摘要（支払内容）④ 支払者（宛名）⑤ 支払先の氏名（名称）⑥ 支払先の住所（所在地）

振込先金融機関 ○○○○○銀行
店名
青山支店
取引種類
普通1231234
口座番号⑤○×ハイツ
受取人名
お振込金額②１００，０００円①2015/9/30
振込指定日
住所 東京都港区××１－２－３※翌営業日扱のお振込の場合も、お引き落しは当日となります。

振込内容
振込依頼内容と一致しているか確認

②金額
振込内容とインターネット
振込完了時画面の内容が一致しているか確認

平成２７年９月吉日

拝啓 益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。
○×ハイツの賃料につきまして、下記の方法により、ご入金をいただきますようお願い申し上げます。
敬具
弊社銀行口座へのお振込についてお振込金額は、平成２７年９月分賃料 ②１００，０００円になります。
お支払いにつきましては、９月９日(月)～９月２０日(金)の間に、お手続きをお願い致します。
振込口座は、下記の通りです○○○○銀行 青山支店 普通預金口座 １２３１２３４○×ハイツ
TEL ０３－１２３４－１２３４
住所 東京都港区××１－２－３＊恐れ入りますが、振込手数料はご負担願います。
※お振込金受取書をもって当社の領収書に代えさせていただきます。

振込内容
振込完了画面の内容と一致しているか確認３．口座振替※これは、要件を満たしているかどうかの確認のために具体的に例を示したものであって、様式を限定するものではありません。
【提出書類】④支払者(宛名）
・引落口座の通帳コピー
原則受贈者名。ただし、婚礼、不妊治療、・口座振替依頼書または賃貸借契約書の写し等 妊娠、出産、産後ケアに係る費用については、配偶者名義も可。
子の医療費、子の育児に係る費用については、子の名義も可。

総合口座通帳

☆○△□
④内閣

花子

銀行様
口座番号

店番
○○○

○○○○○○○

普通預金

日付

摘要

お支払金額

2015/5/27

口座振替

157,000 ○○フドウサン①支払年月日②

お預かり金額3

差引残高③122,244

金額

業者等が発行した引落依頼文書※賃貸借契約書に振込先口座や賃料等の記載がある場合、賃貸借契約書の写しでも可。

③支払内容振替金額、摘要の内訳に該当しない費目がないことを確認する。

通帳の引落しコメントと同じ業者等であること。

賃料のお支払について⑤ 株式会社 ○○不動産⑥ 東京都○○区××1-2-3○○ハイツの賃料等については、下記の口座にお振込み下さいますようお願い申し上げます。
⑥支払先の住所（所在地）
記載漏れがあった場合、住所（所在地）を受贈者自身が記載し、賃料：150,000円
受贈者が署名または押印をすることにより、補筆（別紙に支払先共益費：7,000円の住所を補筆し、署名または押印の上、領収書等と一緒に提出することも可）することも可。
振込先：○○銀行
なお、病院や診療所などの医療機関、保育所や認定こども園など
普通12345678の保育施設（ベビーシッターおよび子育て援助活動支援事業○○不動産（ファミリー・サポート・センター事業）を除く。）への支払の毎月27日（金融機関休業日の場合は翌営業日）に指定口座より自動振替となります。
場合に限っては住所（所在地）の記載がなくても可。

物件名：○○ハイツ201号室

４．クレジット支払※これは、要件を満たしているかどうかの確認のために具体的に例を示したものであって、様式を限定するものではありません。
【提出書類】・クレジットカードの利用明細（WEBの場合はWEBの利用明細画面を印刷した書面）
・引落口座の通帳コピー(引落状況を確認するために必ず徴求)
ご利用明細書2015年

７月

ご利用カード会員番号5日

本明細は、締切日(毎月○日)までに当社にて売上が確認できたご利用分から作成しております。

お支払日
ご請求金額
指 金融機関名
お支店名
定支
口 科目・口座払
座 口座名義2015年7月5日
Ｂ１２３，０００円○○銀行
××支店
普通預金 Ｃ１２３４５６７④内閣 花子

Ａ○○○○カード
９８７６－５４３２－１０９８－７×××

ショッピング
分割払い内訳
リボ
キャッシング
１回払い
内訳
リボ

ご利用可能枠 利率(実質年率)
１００万円
１００万円 10.25%～12.75％
１００万円 15.00%
３０万円
２５万円 18.00%
３０万円 18.00%

ご入金は余裕をもって前日(金融機関営業日)までにお願いいたします。

ご利用日

ご利用店
ご利用金額
＊＊＊＊＊ショッピング利用＊＊＊＊＊

今回のお支払金額

備考

1回払い
①

１３．５．１４○○レストラン１３．５．２０⑤△△ブライダルサロン

１３．５．３０

×××トラベル

23,000②150,000
80,000③貸衣装

23,000150,000③摘要（支払内容）
80,000
支払項目が非課税対象か確認。
記載漏れがあった場合、原則として支払内容等のわかる明細書等を添付する。ただし、当該明細書を提出できないなどやむを得ない場
合は、受贈者自身が記載し、受贈者の署名または押印することにより補筆することも可。
（別紙に摘要を補筆し、署名または押印の上、領収書等と一緒に提出することも可。）。
なお、300万円の上限がある結婚関係の費用に係る支払の場合、受贈者による摘要の補筆は不可。

⑤支払先の氏名（名称）⑥支払先の住所（所在地）
記載漏れがあった場合、住所（所在地）を受贈者自身が記載し、受贈者が署名または押印をすることにより、補筆（別紙に支払先の住所を補筆し、署名または押印の上、領収書等と一緒に提出することも可）することも可。
なお、病院や診療所などの医療機関、保育所や認定こども園などの保育施設（ベビーシッターおよび子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター事業）を除く）への支払の場合に限っては住所（所在地）の記載がなくても可。

普通預金(兼お借入明細)
お取引内容
25-06-30 ○×電力
25-07-02 デンワ
25-07-05 Ａ○○○○カード

お支払金額(円)

お預り金額(円)

5,600
7,600
Ｂ123,000

残高＊344,400＊336,800＊213,800

Ｃ

総合口座通帳

取扱店番

１２３④内閣

口座番号１２３４５６７花子様

通帳表紙
クレジット利用明細に記載されている請求内容が指定口座より引落されていることを確認する。
また、①支払年月日 ②金額 ③摘要(支払内容)⑤
支払先の氏名(名称) ⑥支払先の住所(所在地)に漏れがないか確認。

④支払者(宛名）
原則受贈者名。
ただし、婚礼、不妊治療、妊娠、出産、産後ケアに係る費用については、配偶者名義も可。
子の医療費、子の育児に係る費用については、子の名義も可。

５．月謝袋（子の育児に係る費用）※これは、要件を満たしているかどうかの確認のために具体的に例を示したものであって、様式を限定するものではありません。
【提出書類】
・月謝袋④支払者（宛名）
受贈者、配偶者、子の記載（名字のみでも可）の記載があるか。

月平成27年

謝袋
②金額

④内閣

支払月

支払日

金額

領収印

11/10印

22/10¥25,000①支払年月日3何年分か判断するため、記入必須

3/114

4/105

5/116789

花子様¥25,000印¥25,000印¥25,000印¥25,000印③摘要（支払内容）
支払項目が非課税対象か確認。
記載漏れがあった場合、原則として支払内容等のわかる明細書等を添付する。ただし、当該明細書を提出できないなどやむを得ない場合は、受贈者自身が記載し、受贈者の署名または押印することにより補筆することも可。（別紙に摘要を補筆し、署名または押印の上、領収書等と一緒に提出することも可。）。

101112
保育料⑤○○保育園⑥東京都○○区××1-2-3⑤支払先の氏名（名称）⑥支払先の住所（所在地）
保育所や認定子ども園などの保育施設（ベビーシッターおよび子育て援助活動支援事業（ファミリー・サポート・センター事業）を除く。）への支払の場合、記載がなくても可。

※再利用する場合は、コピーの提出でも可です。

６．賃貸借契約書（家賃等に係る費用）賃貸借契約書（１）賃貸借の目的物
名

建物の名
称・所
在地
等

称 ○×マンション

所在地 東京都○○区××１－２－３－１０１
木造
同建
① 共
賃貸借契約書の締結の日が入籍日の前後構造
非木造（各１年の期間内となっているか。
長屋建
例：平成27年４月10日が入籍日の場合、平一戸建
成26年４月10日から平成28年４月９日までに契約締結。
その他
戸数

工事完了年）

2010

階建

大規模修繕を（）年実施戸※口座振込や口座振替により賃料等を支払う旨の記載がある場合、振込依頼文書や引落依頼文書の代わりに賃貸借契約書の写しを提出することができます。
2 年 0月間（２）契約期間始期① 2015 年

10 月10日まで終期

2017 年

10 月

9日まで

年

（３）賃料等
賃料・共益費
賃

支払方法

支払期限

振込先金融機関名：
当月分・翌月分を振込、150,000 円 毎月 25日まで 口座振○○銀行
替又は 預金：普通・当座持参
口座番号：12345678
当月分・翌月分を口座名義人： ○○ ××
7,000 円 毎月 25日まで振込手数料負担者：貸主・借主②賃貸借契約の名義人が受贈者となっているか。配偶者名義の契約は対象外です。

料共益費（4）借主及び同居人
借主

同（氏名） 内閣

（氏名）
氏

居人

太郎

（氏名）

名

②

内閣

（年齢）

花子

（氏名）
歳

緊急時の連絡先 ③受贈者または配偶者が入居する旨の記載があるか。
住 所※記載がなければ、入居する受贈者または配偶者の氏 名
住民票の写しが必要です。

合計２人（契約の締結）第１条 貸主（以下「甲」という。）及び借主（以下「乙」という。は、頭書（2）に記載する賃貸借の目的物（以下「本物件」という。）について以下の条項により賃貸借契約（以下「本契約」という。）を締結した。・・・※単身赴任等により受贈者と配偶者が同居していない場合、社宅に住む場合（受贈者名義で契約されている場合のみ）にも対象となります。
※期間内に締結した非課税の対象となる賃貸借契約が複数ある場合、受贈者と配偶者の主たる居住の用に供される家屋の賃貸借契約に基づくものが対象となります。