基本カードの記入例（表）①のうち電話番号
左から記入してください。
市外局番・東京（03）は、省略してください。
記入例
0 4 2－ 5 9 6－4 4 1 8①のうちふりがな
商号、名称のふりがなをひらがなで記入してください。
(株)(有)などには、ふりがなをつけないでください。なお、濁点を含めて、１文字とします。

記入例(株)アキガワ建設
あ き が わ け ん せ つ
受付番号

受 付 印

56 基本カード（表）（11字以降省略、すべてひらがなで、濁点を含めて1字）
ふりがな ま る ま る け ん せ つ
営業所（支店）の名称
商号 法人の組織名は（株）（有）（資）（名）等の略号で記入してください。
①③代表者
又は （株）○○建設
契
氏名のみ記入してください。 基名称
役職名（代表取締役）等は、 準 約
都道市区 ○○三丁目番
所 在 地 東京都○○
51 号
す記入しないでください。
府県町村番地日る
事実上と異なる場合、区市町村名を記入
本 店 コ ー ドは
0 8 3 4
郵便番号 1 9 7
1 3（都道府県コード又は国名）
令 営
登 記 上業和
市外局番03は省略し、局番のあとに「－」を記入してください。
電話番号④代理人（役職名）
②経 審
1 有
0 無
三
所
（直接指名を受けられる番号） 3
代理人を置く場合のみ役職名
3 3 3 － 3 3 3 3
申 請

年
十月
一日
から
令
和四年
九月
三十日
まで⑯職員数に基準日での経審を受けた方は、 迎経審の職員数を記入してくだ えさい。
た
経審を必要としない業種を申 営
し込む方は、基準日現在の職 業
年
員数を記入してください。
ただし、経審を必要としない 度方の技術職員は、設計、測量、の地質調査については、委託業 終務に従事する技術職員欄に、 了それ以外については、その他 のの技術者欄に記入してくださ 日を記入してください。

い。

連 絡 所
役職名は省略し、左側から氏名を続けて記入して下さい。（姓と名の間を一字あけて下さい。）③ 代 表 者

西秋太役郎職名氏④ 1 東 京 支 店 長
代 2理
人 3
40横 沢

10203040

名

禎 治

50

6

⑤ 申 込 業 種99（01） 99（） 99（） 99（） 99（） 99（）

申込業種番号を上段左端から続けて記入してください。99（01）から99（33）を申し込むときは（

⑥ 資

本金

兆 千 百 十 億 千 百 十 万 千（申込日現在）⑦資本金のうち外国資本千円
千0円（基準日現在）⑧ 自 己 資 本千（基準日現在）⑨ 法人税（所得税）○○銀行 新宿支店△△銀行 立川支店
電 話印

千2 5 6 0 0円

1 完納

0 未納

術
職員 （実 人 員）
⑯職員数 建設業又 の 下 1級技術者（人）Ｂ 2級技術者（人）Ｃ その他の技術者（人）ＤＤ）又は＝Ａ－Ｆ「兼業事業の職員」＝
Ｅ－Ａ⑰ 監理技術者①のうち登記上の所在地本店の所在地が「事実上」と「登記上」が異なる場合に、登記上の所在地を都道府県名を省略し、市、区、町、村名のみ漢字で記入してください。

⑮ 使用印・代理人印（該当を○で囲む）

技は委託業
注意）「事務 務に従事職員」＝Ａ－ する職員
（人）Ａ
（Ｂ＋Ｃ＋

1111－1111
2222－2222

千（契約する事業所におけるもの）（申込日現在）99（1 5 0 5 5 0円

（納付済額）⑩法人（個人）事業税⑪消費税及び地方消費税）⑬取引金融機関（電話番号を必ず記入してください。）

⑫営業年数
年
3 0

1 6 0 0 0 0 0 0円 ⑭ 実99（）内に記入してください。

申記込以者外3 6

質設
調計
査 、 実人員(人)Ｆの測
申量
込、
9 2者地
実人員(人)

2 0

事務職員（人）1 6

委託業務に従事する技術職員内

訳（延 人 員）建築設計（人）測量（人）舗装工事業（人）土木設計（人）

建設
経理事
務士
（人

設備設計（人）

地質調査（人）2 0

土木工事業（人）Ａのうち建設経理事務士等数

１級

1２級

2

３級

兼業事業の職員（人）

総職員（人）Ｅ

2

Ａのうち60

Ａのうち歳以上(人)

障害者(人)

内

訳（延 人 員）建築工事業（人）電気工事業（人）管工事業（人）鋼構造物工事業(人)造園工事業（人）（指定建設業種に限る）④代理人（氏名）代理人を置く場合のみ氏名を記入してください。
①のうち本店コード本店所在地（事実上）の都道府県コードを記入してください。
コード番号は都道府県コード表を参照してください。

①のうち連絡所許可又は登録のある営業所等が東京都内になく「単なる連絡所」だけがある場合
は、その所在地（記入例…
東京都を省略して「○○区○○3－5－1」）を記入するとともに電話番号欄に連） 絡所の電話番号を記入してください。

)⑰監理技術者
監理技術者（指定建設業種に限る）の実人員及び内訳（延人員）を記入してください。
記入例
3 1①のうち所在地
西秋川衛生組合と契約する営業所の所在地を記入します。丁目地番は3－5－1と省略せずに正確に記入してください。
記入例…三丁目5番1号
また、「番、番地」、「号」
は登記簿にあわせ、使用するものを○で囲みます。

85［注］（1）ボールペン（黒）を使って、かい書で記入してください。
（2）訂正は、訂正箇所のうえに白紙を貼って記入してください。（印鑑の訂正はカードの書き直しをしてください。）（3）契約する営業所・代表者が直接契約する場合→本店（主たる営業所）・代理人が契約する場合→代理人の所属する営業所

基本カードの記入例（裏）⑳ＩＳＯ9000シリーズ⑱建設業許可番号⑲許可業種
契約する営業所が受けている許可番号を記入し、その業種番号を○で囲んでください。（一般は01～28、特定は51～78）

22ＩＳＯ14000シリーズ

契約する営業所で受けている認証取得があれば2継続・1新規のどちらかを○で囲んでください。
（2継続の場合、有効期限を確認しますので、登録証等に記載のないものについては、審査機関に確認してください。）

5

6 基本カード（裏）

基準日現在、契約する営業所で取得しているものを記入してください。（取得許可業種は該当する番号○で囲んでください。）
22 ～ 23

該当業種に申込む方のみ保有状況または、雇用状
況の該当項目を○で囲んでください。（記載がな
いと申込めません。）

⑱ 建設
大臣
建
国土交通
設
業
許 東京都知事
可番 道府県知事号

特－00 般－特－13 般－特－

第号

第号
号

第般－

⑲01・51

土08・58電

15・65 板22・72 通

許可業種

02・52

建

09・59

管

16・66 ガ23・73 園

01～28

03・53

大10・60タ

17・67 塗24・74 井は一般

04・54

左11・61

鋼

18・68 防25・75 具51～78

05・55と12・62

筋

19・69 内26・76 水は一特定

06・56

石13・63

ほ20・70 機

27・77 消07・57

屋

14・64

しゅ

21・71 絶28・78 清24 対象事業者

事業協同組合が対象事業者
方式で申込む場合は、0無を○で囲んでください。

申込日現在、契約する営業所でＩＳＯ規格を認証取得しているものがあれば記入してください。

⑳ 対象規格ISO9001 又は ISO9002

2 継続

1 新規

21 対象規格ISO14001

2 継続

1 新規

下記業種（30・40・41・42・62）を申し込まれる方は、（）の有・無について必ず記入してください。
22 30 鉄骨プレハブ、40 鉄骨架構、41 鋼けた、42 PCけた、（工場の保有）
1 有
0 無
23 62 石綿処理（特定化学物質等作業主任者及び特別管理産業廃棄物管理責任者の雇用）
1 有
0 無協同組合を対象事業者方式で申し込まれる方は、必ず1有に○をつけてください。

124 対象事業者（協同組合のみ）

有

0無

11建築設計・14測量・12土木設計・15地質調査を申し込みする方は、該当する登録（許可）番号を記入してください。
25 建築士事務所登録

1東京都知事
知事

級建築士事務所

3

第26 測量業者登録

第号 27 建設コンサルタント

28 地質調査業者登録

第号号
第号

東京都又は東京都の市町村の指定を受けた方のみ記入してください。

区

2930 ～ 37経審を必要としない業種を申込む方は、該当区分を○で囲む、または、数字を記入してください。

39 関係する会社関係する会社で、西秋川衛生組合の競争入札参加資格の申込みをしている会社について必ず記入してください。
また、該当する区分を○で囲み、ア又はイの場合は、（ ）内に比率を記入してください。

指定
工事
業者
等

上下分
水

水

都・市・町・村名

番号

第号

第号

第号

第号

道

道

基準日現在で、30～ 36 の有無又は人数について、記入してください。（②で「0無」を○で囲んだ方のみ）

30 雇用保険の加入
32 健康保険及び厚生年金保険の加入適用

2 除外 1 有 0 無適用

2 除外

1 有34 賃金不払い（基準日直前1年）
36 退職一時金制度の導入

31

0 無 33
件 35

1 有

企業年金制度の導入（厚生年金基金又は適格退職年金契約）

法定外労働災害補償制度の加入
業務災害による死傷者数

死亡者数（基準日直前2年）

負傷者数(連続休業4日以上)

1 有

0 無

1 有

0 無人

0 無

基準日現在で記入してください。（②で「1有」を○で囲んだ方のみ）
37 建設業退職金共済制度の加入

1 有

1 有

0 無 38 日雇労働者の社会保険の加入

0 無

39 「関係する会社」で西秋川衛生組合の競争入札参加資格の申込みをしている会社について、必ず記入してください。

受付番号

商号又は名称所在地

代 表 者※「関係する会社」の区分

ア（％）・イ（％）・ウア（％）・イ（％）・ウア（％）・イ（％）・ウア（％）・イ（％）・ウア（％）・イ（％）・ウ※「関係する会社」の区分（該当するものを○で囲んでください。ア又はイに該当する場合は、比率について記入してください。）
アイウ

他の会社の発行済株式総数又は資本の出資口数を25％以上有する場合
他の会社によって発行済株式総数又は資本の出資口数を25％以上所有されている場合
会社の代表者あるいは役員が他の会社の代表者あるいは役員を兼ねている場合

37 の建設業退職金共済組合の加入基準日での経審に従って、1有0無のどちらかを○で囲んでください。

25 ～ 28

許可･登録･指定の状況を（受けている登録等の番号）を記入してください。