診療情報提供書①患者様情報（兼氏名検査依頼票）

年

医療法人 永仁会

Seeds Clinic 新宿三丁目

月日

宛

②受付日時

20

年

月日（午前・午後）時分

紹介元医療機関

生年月日
年

性別
月日

日中連絡先

□男

－
□ 保険

④検査機器

⑤造影の有無□ 自費

ご担当医師名（フルネーム）

□ 自賠責

□ 労災

（「有」の場合、Cr 値と気管支喘息の有無の記入をお願いします。
記入が無い場合や喘息治療歴がある場合、造影検査ができない可能性があります。）

□無

□ CT

診療科

－

③保険種別

□ MRI

□女

□有気管支喘息治療歴

□

Cr 値：

mg/dL

測定日：

年

無有 （

□⑥次回外来日年

eGFR：

または透析中の方CT ：eGFR30（ml/min/1.73cm2）未満

月□

下記に該当する方は造影できません
MRI：eGFR30（ml/min/1.73cm2）未満

無治療・□無症状の状態が 5 年以上続いている）⑦患者様から直接予約電話をする場合は下記をご記入ください

月日（ AM ・ PM ）

時分

検査部位：

⑧検査部位（部位を○で囲んでください）□頭部（脳・脳動脈・眼窩・副鼻腔・下垂体）□脊椎（頚椎・胸椎・腰椎・仙椎）□肩関節（ 左・右 ） □上腕部（ 左・右 ） □手（ 左・右 ）□頚部（頚動脈・甲状腺・咽頭喉頭）□血管（胸部・腹部・上肢・下肢）□肘関節（ 左・右 ） □前腕部（ 左・右 ） □足（ 左・右 ）□胸部（縦隔・乳房・肺）□冠動脈（CT のみ）□手関節（ 左・右 ） □大腿部（ 左・右 ） □手指（ 左・右 ）βブロッカー（可・不可）□腹部（肝臓・胆嚢・膵臓・腎臓・副腎）

ステント（無・有）（MRCP・EOB）

バイパス（無・有）□骨盤（子宮卵巣・前立腺・膀胱・精巣・直腸）□その他（□膝関節（ 左・右 ） □下腿部（ 左・右 ） □足趾（ 左・右 ）□足関節（ 左・右 ） □） □股関節

□□□

当院記入欄

⑨傷病名・検査までの経緯・臨床診断・検査目的など、なるべく詳細にご記入ください。
身長体重cm血kg

圧脈
診察医mmHg
技師

回⑩チェック項目（必ず記入をお願いします）●体内埋込型医療機器（ペースメーカー・人工内耳・ICD等）●体内金属（脳動脈クリップ・ステント・人工関節・インプラント（ 無 ・ 有 ） 有の場合、MRI 検査ができません。
等）（ 無 ・ 有 ） 部位・時期・素材・MRI 検査の可否（）●磁石式バルーンカテーテルキャップ（DIB キャップ）（ 無 ・ 有 ） 有の場合、MRI 検査時は磁石式でないものに交換してください。

●刺青・アートメイク・増毛用パウダー・閉所恐怖症（ 無 ・ 有 ） 有の場合、MRI 検査ができないこともあります。

等●妊娠，もしくは妊娠の可能性（ 無 ・ 有 ） 有の場合、MRI(3.0T)・CT 検査ができません。

⑪検査結果【画像レポートについて】 ※チェックが無い場合、従来どおりの対応になります□ CDR
画像 □ フィルム□ 配送
配送方法 □ 持ち帰り
□ 画像配信□ 配送レポート □ FAX□ 画像配信

TEL 03-6380-1371
FAX 04-2930-8506
予約受付時間：9:00 ～ 20:00（土日祝 9:00 ～ 17:30）
①永仁会

依頼用

診療情報提供書①患者様情報（兼氏名検査依頼票）

年

医療法人 永仁会

Seeds Clinic 新宿三丁目

月日宛

②受付日時

20

年

月日（午前・午後）時分

紹介元医療機関

生年月日
年

性別
月日

日中連絡先

□男－
□ 保険

④検査機器

⑤造影の有無□ 自費

ご担当医師名（フルネーム）□ 自賠責□ 労災（「有」の場合、Cr 値と気管支喘息の有無の記入をお願いします。
記入が無い場合や喘息治療歴がある場合、造影検査ができない可能性があります。）□無□ CT

診療科－③保険種別□ MRI□女□有気管支喘息治療歴□

Cr 値：mg/dL

測定日：年

無有 （

□⑥次回外来日年

eGFR：

または透析中の方CT ：eGFR30（ml/min/1.73cm2）未満

月□

下記に該当する方は造影できません
MRI：eGFR30（ml/min/1.73cm2）未満

無治療・

□

無症状の状態が 5 年以上続いている）⑦患者様から直接予約電話をする場合は下記をご記入ください

月日（ AM ・ PM ）

時分

検査部位：

⑧検査部位（部位を○で囲んでください）□頭部（脳・脳動脈・眼窩・副鼻腔・下垂体）□脊椎（頚椎・胸椎・腰椎・仙椎）□肩関節（ 左・右 ） □上腕部（ 左・右 ） □手（ 左・右 ）□頚部（頚動脈・甲状腺・咽頭喉頭）□血管（胸部・腹部・上肢・下肢）□肘関節（ 左・右 ） □前腕部（ 左・右 ） □足（ 左・右 ）□胸部（縦隔・乳房・肺）□冠動脈（CT のみ）□手関節（ 左・右 ） □大腿部（ 左・右 ） □手指（ 左・右 ）βブロッカー（可・不可）□腹部（肝臓・胆嚢・膵臓・腎臓・副腎）

ステント（無・有）（MRCP・EOB）

バイパス（無・有）□骨盤（子宮卵巣・前立腺・膀胱・精巣・直腸）□その他（□膝関節（ 左・右 ） □下腿部（ 左・右 ） □足趾（ 左・右 ）□足関節（ 左・右 ） □） □股関節

□□

□

当院記入欄

⑨傷病名・検査までの経緯・臨床診断・検査目的など、なるべく詳細にご記入ください。
身長体重cm血kg

圧脈
診察医mmHg技師回⑩チェック項目（必ず記入をお願いします）●体内埋込型医療機器（ペースメーカー・人工内耳・ICD等）●体内金属（脳動脈クリップ・ステント・人工関節・インプラント（ 無 ・ 有 ） 有の場合、MRI 検査ができません。
等）（ 無 ・ 有 ） 部位・時期・素材・MRI 検査の可否（）●磁石式バルーンカテーテルキャップ（DIB キャップ）（ 無 ・ 有 ） 有の場合、MRI 検査時は磁石式でないものに交換してください。

●刺青・アートメイク・増毛用パウダー・閉所恐怖症（ 無 ・ 有 ） 有の場合、MRI 検査ができないこともあります。

等●妊娠，もしくは妊娠の可能性（ 無 ・ 有 ） 有の場合、MRI(3.0T)・CT 検査ができません。

⑪検査結果【画像レポートについて】 ※チェックが無い場合、従来どおりの対応になります□ CDR
画像 □ フィルム□ 配送
配送方法 □ 持ち帰り
□ 画像配信□ 配送レポート □ FAX□ 画像配信

TEL 03-6380-1371
FAX 04-2930-8506
予約受付時間：9:00 ～ 20:00（土日祝 9:00 ～ 17:30）②貴院控診療情報提供書①患者様情報（兼氏名検査依頼票）

年

医療法人 永仁会

Seeds Clinic 新宿三丁目

月日

宛

②受付日時

20

年

月日（午前・午後）時分

紹介元医療機関

生年月日
年

性別
月日

日中連絡先

□男

－
□ 保険

④検査機器

⑤造影の有無□ CT

診療科
ご担当医師名－

③保険種別

□ MRI

□女

□ 自費

□無□ 自賠責（フルネーム）□ 労災（「有」の場合、Cr 値と気管支喘息の有無の記入をお願いします。
記入が無い場合や喘息治療歴がある場合、造影検査ができない可能性があります。）□有気管支喘息治療歴□

Cr 値：mg/dL

測定日：

年

無有 （

□⑥次回外来日年

eGFR：

または透析中の方CT ：eGFR30（ml/min/1.73cm2）未満

月

□無治療

下記に該当する方は造影できません
MRI：eGFR30（ml/min/1.73cm2）未満・□無症状の状態が 5 年以上続いている）⑦患者様から直接予約電話をする場合は下記をご記入ください

月日（ AM ・ PM ）

時分

検査部位：

ご来院前の確認事項（下記項目についてご確認ください）

待合スペースに限りがある為、受付日時ちょうどにお越しください。
＜ご持参いただくもの＞

保険証・診療情報提供書・お薬手帳・医療券（生活保護の方）・受給者証＜ MRI 検査を受けられる方へ＞※下記のような金属がある方は、MRI 検査ができません。
心臓ペースメーカー、ICD（植え込み型除細動器）、人工内耳、脳脊髄刺激電極、磁石式人工肛門、取り外せないタイプの入れ歯、可変圧バルブシャントチューブ 等※上記項目以外でも体内に金属がある方は、MRI 検査ができない場合があります。
脳動脈クリップ、体内クリップ、ステント、コイル、人工関節、インプラント 等（材質がチタン・プラチナ製のものは検査可能です。挿入部位、時期、素材を伝えてください）※下記項目に該当する方は、MRI 検査ができません。
妊娠している可能性のある方、または妊娠中で 14 週未満の方、閉所恐怖症などで狭いところに入れない方、長時間同じ姿勢が保てない方、お体が大きく MRI の中に入れない方※その他の注意点●入れ墨、化粧（アイシャドウ、アイライン等）をされている方は、検査の際、その部分が熱くなることがあります。
増毛用パウダーは使用しないでください。
●コンタクトレンズは外して頂く場合がありますので、保存ケースをお持ちください。
●磁石式のバルーンカテーテル用キャップ『DIB キャップ』は磁石の機能を失う可能性があるので、磁石式でない器具に交換してからご来院ください。
●ヒートテックなどの冬用機能性下着は着用を控えて頂くか、替えの下着をご用意ください。
●検査前に着替えをして頂きます。お一人で着替えができない方、また着替えに時間がかかる方は、着替えが行いやすい服装でご来院ください。
●ウィッグをお使いの患者様には、検査時には外していただく場合がございますので、金属のついていない帽子等をご持参ください。
＜ MRI または CT 検査を受けられる方へ＞
検査項目により制限事項があります。検査不十分となることがありますので順守してください。
※腹部 MRI 検査…４時間前から禁飲食 / 造影 CT 検査…４時間前から禁食（飲水可）※前立腺・膀胱の検査…１時間前から排尿禁止＜検査料金の目安（3 割負担）＞
CT 検査：造影剤なし 7000 円

造影剤あり 12000 円

MRI 検査：造影剤なし 8000 円

造影剤あり 13000 円＜自賠責保険等を利用して受診する場合は、必ず事前に保険会社へ連絡をお願いします。＞
TEL 03-6380-1371 FAX 04-2930-8506 予約受付時間：9:00 ～ 20:00（土日祝 9:00 ～ 17:30）③患者様用

待合スペースに限りがある為、受付日時ちょうどにお越しください。
電車でお越しください。車でお越しの場合、サービスできる駐車場はございません。
西武新宿駅

Seeds Clinic 新宿三丁目

JR 新宿駅 中央東口から徒歩 6 分
西武新宿駅から徒歩 9 分

新宿三丁目駅 E3 出口
キュープラザ新宿三丁目 3 階

新宿三丁目駅方面です

車椅子をご利用の方は E4 出口のエレベーターをご利用ください。

靖国通り

新宿通り

新宿駅 徒歩 6 分
西武新宿駅 徒歩 9 分

伊勢丹

E3丸井

東京都新宿区新宿 3 丁目 5-6
中央東口

TEL 03-6380-1371
FAX 04-2930-8506
予約受付時間：9:00 ～ 20:00（土日祝 9:00 ～ 17:30）

甲州街道

明治通り

新宿駅

東京メトロ丸の内線
副都心線 / 都営地下鉄新宿線
新宿三丁目駅 E3 出口直結
E3
E4

明治通り

伊勢丹

H&M
新宿店

B3

新宿通り
新宿三丁目駅
B1
C2

Seeds Clinic
新宿三丁目