平成15年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【巻頭言】

【巻 頭 言】

開 業 30 年
都城市北諸県郡医師会
内科医会長

田 中 毅 一平成15年７月にて内科診療所を開院してまる30年間になります。この間病気で休診
した日は１日もなく，これは他力による仏教の御加護によるものと感謝しております。
この30年間は世界は大変な進化や変化が見られ医療の世界も同様であり私が住んでいる都城地方を中心として考えてみたいと思います。第一に美容所や理髪所と同様に人口増もないのに医療機関の増加です。（医学部の卒業が年間3,000名より8,000名になった事を考えると当然かと思われますが）。第二に数の増加と共に他の企業と同様に２極化が進んでいる事。少数の医療機関が重厚装備し肥大化し，その他の中小病院は有床診療所へ有床診療所は無床診療所となり段々と縮小化しております。第三に街の人口や商店と同様に市街が空洞化し郊外型の大型スーパーが多くなっているように人口も郊外に移り新規の医療機関も郊外型となり，以前から市街にあった医療機関の多くは特に高齢者の増加により本来の医療よりも介護の方に転化した（デーケアや中間施設を有する）医療機関を除くと患者減少，衰退化がみられます。第四は医師や医療機関に対する不信感の増加です。この最大の原因は診断の進歩と，それについていけな
い治療方法の差があるからと思います。大学病院等の研究施設のない医療機関が病院の宣伝と医療費かせぎのために治療も出来ない疾病診断のために高度の設備医療器機により患者より高価な検査料をとり，疾病診断のみで治療出来ない事に対し医療機関に対する不信感を増加させている事です。
今後カルテの開示，電子カルテ，インフオームド・コンセント（これは医師は充分にやっているつもりでも大部分の患者は殆んど理解していない）など大変化の時代がやってきました。
老医は静かに消えていくべき時代と思いつつ事業は起業する時よりも廃業する時の決心が困難だといわれます。ほんとうにその困難な気持ちを実感しているこの頃です。
『花は散り，すでにおのれは下り坂』

−1−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

集】

平成15年３月15日「レ ジ オ ネ ラ 感 染 症 に つ い て」宮崎県済生会日向病院内科

はじめに

松元 信弘

ネラ症を引き起こすことが分かっている。

平成14年７月，日向市内の温泉施設を感染

レジオネラ菌は通常，湖や小川，土壌中に源としてレジオネラ症患者が集団発生し，複広く存在しているがその数は少なく，比較的数名の死亡者が出たことは皆さんの記憶にも温かく（25℃〜42℃）流れの無いところを好まだ新しいことと思います。今回の件に関しむ。このため人工の環境である貯水槽や給湯ては臨床・疫学調査が進行中であり，まだ結設備などの中へ菌が進入するとその中で大量論の得られていないこともあるため，本稿でに増殖することがある。

はこの件にはあまり触れずレジオネラ感染症

レジオネラ菌への感染は基本的に菌を気道の一般的なことについてまとめることとしま

内へ吸入してしまうことにより起こると考えす。

られている。冷却塔や給水・給湯設備中でレジオネラ菌が増殖していれば，空調や水流をレジオネラ菌について起こす風呂，シャワーなどで生じるエアロゾ

そもそもレジオネラ症とは，1976年にアメルにはレジオネラ菌が大量に含まれている。

リカ合衆国のフィラデルフィアで開催された

これを吸入したり，レジオネラ菌に汚染され在郷軍人の集会において肺炎患者が集団発た水を誤嚥することによって感染が生じ得る

生，その後の調査によって集会が開催されたと考えられている。また，菌に汚染された器

ホテルの空調を介して原因菌に感染していた具を用いて気管内挿管などの気道内の処置をことが判明し報告された感染症である。原因行うことで院内感染を生じることも報告され菌は後に在郷軍人（Legionnaire）にちなんている。

で Legionella pneumophila と名付けられた。
レジオネラ菌はグラム陰性好気性桿菌で現レジオネラ症

在までに41種，64の血清型が報告されている。

上記のようにして感染が成立するとレジオ

レジオネラ症の原因菌としては Legionella

ネラ症が発症すると考えられるが，主にポン

pneumophila が約７〜８割を占めていると言ティアック熱とレジオネラ肺炎の２種類が知われ，その他にも L. micdadei, L. bozemanii,

られている。

L. dumoffi, L.longbeachae など17種がレジオ

ポンティアック熱とはインフルエンザ様の−1−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日【特集】

熱性疾患で24〜48時間の潜伏期のあと全身倦菌を含んだエアロゾルが充満した結果，集団怠感，高熱で発症するとされている。この疾感染した可能性が高いと考えられている。

患は self-limited と言われており数日で自然レジオネラ肺炎の臨床症状と理学所見軽快する。
レジオネラ肺炎は軽度の呼吸器症状から激レジオネラ肺炎の潜伏期は約２〜10日程と烈な経過をたどるものまで様々な重症度を示言われている。軽度の咳嗽，微熱程度から急し，進行性の呼吸不全が主な死因とされてい速に広がる肺炎，多臓器不全をきたすものまる。市中肺炎におけるレジオネラ肺炎の頻度でその重症度は様々である。症状としては全は文献的に欧米では0.7％から30％とまちま

身倦怠感，食思不振，頭痛などの非特異的なちである。わが国においては Ishida らによりものが初期には見られる。筋肉痛や関節痛は0.6％，渡らにより6.8％と報告されている。

時折認められるが，鼻汁・鼻閉などの上気道

また，外来で治療した細菌性肺炎患者でのレ炎症状は稀であるとされる。発熱は全ての患

ジオネラ肺炎の割合は0.7％，入院を要した者にほぼ必発で，約20％の患者で40度以上の患者においては５％から7.5％であるのに対発熱を認めるとする報告もある。

して，呼吸不全をきたしたり，集中治療室に呼吸器症状としては軽度の咳嗽を認める

入院を必要とするような重篤な患者ではレジが，喀痰はほとんど認められないか，あってオネラ肺炎の頻度は14.4％から22.8％と顕著も少量である。胸痛を認めることもあり，血に高く，重篤な肺炎患者ほどレジオネラ肺炎

痰を伴う際には肺梗塞との鑑別が重要とな

１）の頻度が高い傾向がある。

る。また，呼吸困難は1/2から1/3の患者で認めるとされている。２）

危険因子

レジオネラ肺炎ではほかに消化器症状や中レジオネラ症発症の危険因子としては喫

枢神経症状を認めることがある。消化器症状

煙，慢性呼吸器疾患，ステロイド剤などの免としては腹痛，悪心，嘔吐が10％から20％の

疫抑制療法，高齢などが知られており，今回患者に認められ，下痢（特に水様性）は25％の日向市の集団感染においても重症者は何らから50％の患者で認められると報告されていかの背景を有する患者が多いという印象である。今回の集団発生においても発熱と腹痛のった。また，外科手術は院内感染におけるレため外科的疾患と思われ，入院していた患者

ジオネラ症発症の危険因子とされている。院もいたようであり，早期診断の難しさをうか

内感染によるレジオネラ症発症においては新がわせた。また，最も多い中枢神経症状とし生児の感染が最近注目されるようになってきては昏迷・混乱などの意識障害が挙げられるており，わが国においても平成８年１月に慶が，ほんのわずかな性格変化，軽度の記銘

応大学病院にて新生児３名がレジオネラ肺炎

力・記憶障害から昏睡状態までその重症度はを発症，うち１名が死亡した。この集団感染様々である。

では新生児室の給湯設備からレジオネラ菌が理学所見についてはあまり特徴的なものは検出されており，加湿器によって新生児室に報告されていない。以前は比較的徐脈が強調
−2−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

集】

平成15年３月15日

きないことが多いと言われている。

されていたが，頻度としては多くないようで

レジオネラ肺炎に限ったことではないが，ある。また肺炎であるので当然ながら，胸部聴診ではラ音を聴取することもある。３）

感染症の治療においてはやはり重症例であるほど早期に適切な治療を開始することが重要

画像検査と思われる。下痢，低ナトリウム血症，高ほとんどのレジオネラ肺炎症例では，臨床

CPK 血症は有意にレジオネラ肺炎では多い

症状出現時に胸部レントゲン写真上浸潤陰影とする報告も一部では認められるが，一般的を認めるとされる。しかしながら，胸部単純には臨床症状，理学所見，画像所見，血液検

レントゲン写真の所見は非特異的であり，他査所見からはレジオネラ肺炎とそのほかの細の原因菌による肺炎との鑑別は画像上困難で菌性肺炎を鑑別することは困難とされていある。胸部 CT 所見を詳細に検討した報告にる。表１にレジオネラ症を疑うべき臨床経

ついてはほとんど無く，今回の調査の結果を過・検査所見を教科書より転載した。

待ちたい。また，胸水は約30％の症例で認め表１

レジオネラ症を疑う手がかりられるとされる。

（文献３より引用）・下痢。
・40度を越す高熱。

検査所見

・喀痰のグラム染色にて多数の好中球を認めるに一般的な血液検査では好中球優位の白血球もかかわらず，起炎菌を認めない。

増多，炎症反応の上昇などいわゆる細菌性肺・131mEq / L 以下の低ナトリウム血症。

炎と同様の検査所見を示す。重症例では血液・βラクタム系とアミノグリコシド系の抗生剤が生化学検査で低ナトリウム血症，肝機能障害，無効。
・レジオネラ菌に汚染されていることが分かって腎障害，横紋筋融解を呈することがある。今いる給水施設での発症。

回の症例ではなく孤発症例であったが，著者が以前に経験したレジオネラ肺炎症例では急レジオネラ肺炎はしばしば Chlamydia pne-性腎不全・肝障害・横紋筋融解・脳症など多umoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma

臓器障害をきたし，非常に重篤であった。レpneumoniae やウィルス性肺炎などの異型肺

ジオネラ肺炎における多臓器障害の原因は未炎の鑑別診断として語られることがある。比だはっきりしていない。剖検例において肺以較的痰の少ない咳をする点，膿性痰はあまり外の臓器でレジオネラ菌体の浸潤を証明した

認められない点では確かにこれらと似た部分報告も認められるが必ずしも障害された臓器があると思われる。しかしながら，レジオネとの関連はなく，菌体の産生するエンドトキ

ラ肺炎の特に重症例では悪寒・戦慄を伴ってシンが多臓器障害の発症に関連していると考高熱で発症し，レントゲン写真上は浸潤陰影１）

えられている。

が急激に広がり，βラクタム系の抗生物質が

また上述の通り，レジオネラ菌はグラム陰無効である点を考慮すると，実際の臨床上は性好気性桿菌であるが，患者の喀痰グラム染

肺炎球菌性肺炎との鑑別が重要であると思わ色では通常グラム陰性菌を確認することはで

れる。３）
−3−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

【特

集】

確定診断

いる。マクロライドやキノロンに代わるもの

レジオネラ肺炎の確定診断法としては，喀

としてはミノサイクリンやドキシサイクリン

痰や気管内吸引物の培養，尿中抗原の検出，などがある。また，重症例ではマクロライド

血清抗体価の測定，肺組織や喀痰の直接蛍光やキノロンに加えてリファンピシンを投与す

抗体染色などがある。検体の培養には特殊なる。基本的には初期の治療は静注で行うべき培地（BCYE培地）を要するため，施行できであるとされるが，本邦ではニューマクロラ

る施設がかなり限られ，また培養には５日程

イドの注射剤が認められておらず，キノロンを要するとされる。レジオネラ菌の尿中可溶の注射剤も非常に限られている。治療開始後性抗原は現在キットを用いて比較的簡単には通常３〜５日で効果が現れるとされ，２〜測定することができる。発症３日後より検出３週間継続することが必要である。

可能で数週間の間検出されるので，実際の臨床上はこれがもっとも有用と思われるが，おわりに

Legionella pneumophila 血清１型のみしか検以上，レジオネラ症に関する一般的事項を出できないため，問題も残される。血清抗体

簡単にまとめた。

価の測定は単独血清で256倍以上，ペア血清

また，この場をお借りして日向保健所の職で４倍以上の上昇をもって陽性とするが，抗員の方，ならびにレジオネラ症で亡くなった

体価が陽性となるのに約４週間を要するため患者さん方のご冥福をお祈りいたします。

（検出できるのは Legionella pneumophila 血
参考文献

清１型のみである）急性期の診断には使えない。直接蛍光抗体法は感度が約50％程度と低

１）松元信弘，迎寛，山下秀一ら：横紋筋融解・急性腎不全・肝障害・脳症を来した重症レ

く，培養法とともに喀痰の少ない症例ではな

ジオネラ肺炎の１救命例

かなか困難である。また，最近 PCR 法による感染症学雑誌74：989−993，2000

確定診断の報告も散見されるが，まだ一般的

２）Stout JE, Yu VL: Legionellosis. N Engl Jにどこの施設でも行える方法ではない。そしMed 337：682− 687，1997
３）Chang FY, Yu VL : Legionella Infection. Inて，上述の確定診断法はどれも現在保険適応

Principles of internal medicine, fifteenthとなっておらず，これも大きな問題である。

edition, McGraw -Hill, New York：945−949,
2001

レジオネラ肺炎の治療
レジオネラ菌は細胞内寄生体であるため，細胞内への移行性の良い抗生剤を使用する。
最近ではアジスロマイシン，クラリスロマイ
シン，ロキシスロマイシンなどのニューマク
ロライドとレボフロキサシン，シプロフロキ
サシンなどのニューキノロン系薬が従来のエリスロマイシンに代わって第１選択となって−4−

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【症例検討】

平成15年３月15日［症例検討］

腹部USが発見の契機となった小腸腫瘍の１例

南郷町

春光会東病院

加藤久仁彦， 宮路 重和１），小牧 斎２），原口 靖昭３），
西井 龍一４），三原 謙郎５）
宮路病院（宮崎市）
こまき内科（宮崎市）

１）
２）

福田胃腸科内科クリニック（宮崎市）

３）

藤元早鈴病院放射線科（都城市）

４）

県立宮崎病院臨床検査科（宮崎市）

５）

要約：腹部 US が発見の契機となった小腸腫

近医にて肝機能異常を指摘され，県立宮崎病瘍を報告した。症例は55歳の男性で，Ｃ型慢院へ紹介。C型慢性肝炎の診断で同年６月入性肝炎にてフォロー中であった。平成14年１

院，I FN治療を施行した。退院後の外来フォ

月，ルーチンの腹部 US にて臍左部の腹腔内ロー中であった平成14年１月，定期検査の腹に腫瘤像を認めた。自覚症状はなかった。そ部 USにて臍左部の腹腔内に腫瘤像（pseudo -の後，小腸透視，PET 等の画像検査を受け

kidney sign，図１）を認めた。

小腸腫瘍と診断した。摘出手術の結果は小腸脂肪腫であった。

はじめに
消化管病変，特に粘膜面の診断が重要な胃や腸では，当然の事ながら消化管造影や内視鏡検査がもっとも有効な検査法である。今回
我々は腹部 US にて検出した無症状の小腸腫瘍を経験したので報告する。

症

図１ 腹部 US 像
臍左部に pseudokidney sign を呈する腫瘤像を認めた。同部位の圧痛は認めなかった。

例症

例：55歳，男性

現症：身長159㎝，体重90㎏と肥満が著明。

主訴：肝機能異常

正中季肋下にて肝を触知，肝縁は鈍。そのほか詳細は省略する。

既往歴：特記事項なし
現病歴：生来健康であった。平成13年４月，−1−

検査成績：末血，生化学等の検査成績は前宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

表１【症例検討】

末血，生化学検査成績
末梢血

生化学

腫瘍マーカー

WBC 5.0×103 /μl

T-Bil 1.36 mg/dl

AFP 28.3 ng/dl

RBC 5.26×106 /μl

GOT 30 IU/l

CEA 1.0 ng/dl

Hb 12.0 g/dl

GPT 28 IU/l

Plt 3.6×104 /μl

Ch-E 274 IU/l
ALP 242 IU/lγ-GTP 81 IU/l
ZTT 23.8 KU
T-Cho 123 mg/dl

肝硬変の所見であった（表１）。小腸透視で楕円形の陰影欠損像が確認された（図２）。

図３ FDG - PET 像
臍左部にRIの強い集積を認めた。

FDG - PET検査では臍左部に RI の強い集積があり，腫瘍，炎症などの糖代謝の亢進した病変が考えられた（図３）。腹部 US で認められた臍左部腹腔内腫瘤に対する造影剤投与を併用した造影 US では，腫瘤周囲に血流信号の増強がみられた（図４）。以上の検査結果より小腸腫瘍と診断したが，良悪性の鑑別はできなかった。
その後も無症状で経過していたが，悪性腫瘍を否定できないため平成14年10月に開腹手図４ 造影 US 像
腸管壁に血流信号の増強が認められた。

術を施行した。７㎝の下腹部正中切開にて

図５ 術中写真
嵌入した腸管を認めた。

Treitz 靱帯より肛門側80㎝の部位に嵌入した腸管を認め（図５），同部位に粘膜下の軟腫

図２ 小腸造影像
径およそ３㎝の陰影欠損像を認めた。

瘤を触知したため腫瘤を含め約５㎝の腸管を−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【症例検討】

平成15年３月15日

切除し層々吻合を行った。なお，腸管膜は異

本症例は高度の肥満がみられたにもかかわ常に厚かった。摘出した腫瘍は径約３㎝の球らずルーティンの US で腫瘤の存在を検出し形の軟腫瘍で，病理診断は異形のない脂肪細た。周囲に腸管の肥厚像を認め，その内腔に胞からなる脂肪腫であった（図６）。

高エコーの部位が存在していたが，これは摘出された腫瘍の大きさと類似しており，腸管の嵌入を伴う小腸脂肪腫の所見であったと考えられる。また，造影 US にて血流増強がみられた部位は，脂肪腫の周囲で嵌入していた小腸壁であった。なお，腸管は腫瘍を起点として嵌入を認めたものの，高度肥満のため腸管膜が異常に厚いことが腸重積には至らなかった原因と考えられ，その結果，無症状で経図６ 摘出標本
径約３㎝の軟腫瘍であった。

過したようだ。
本症例はＣ型肝炎の経過観察中の US を契機として腫瘍を診断できたものである。我々考察は肝疾患チェック目的の US の際にも消化管小腸腫瘍は稀な疾患で，小腸悪性腫瘍の頻を含めた腹部全体のスキャンを欠かさないよ１）

度は全消化管悪性腫瘍の２％未満である 。

うに努めているが，US が小腸腫瘍の存在診

なお，九州における中核病院10施設での昭和断に役立つ場合があることを改めて認識し55年から平成12年までの20年間の小腸腫瘍手た。

術症例は103例と報告されている ２）。小腸腫
瘍のうち約６割は良性で，頻度は平滑筋腫，

なお，本論文の要旨は第19回宮崎県腹部超音波懇話会にて報告した。

腺腫，脂肪腫の順となっている。
小腸腫瘍の診断法は未だ確立されていると参考文献は言えず，消化管造影や内視鏡による術前診

１）斉藤裕輔，野村昌史，藤谷幹浩，渡二郎，泉断が困難なため開腹手術にて確定診断される

信一ほか：小腸の良性腫瘍及び腫瘍性病変．胃例が多い。小腸腫瘍は重積による腹痛などのと腸2001，36：959〜966

症状を認める例もあるが，本症例のように無

２）川元健二，井野彰浩，岡村均，吉満研吾，下症状のまま画像診断にて偶発的に発見される

田悠一郎ほか：消化管の画像診断．胃と腸1999，34：360〜372

場合もある。

−3−

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平成15年３月15日【症例検討】［症例検討］

従来の問題点をクリアした
在宅中心静脈栄養法
宮崎市クリニックうしたに

牛 谷 義 秀要旨時の静脈ルートの確保の２点が指摘されてき在宅医療を推進するうえで医療者側，患た。在宅医療の中でも末期癌患者のターミ

者・家族側の双方にとって比較的大きな問題

ナルケアにおいては出血，肺炎，呼吸不全，点として補液や栄養管理，場合によっては感心不全，消化管穿孔，敗血症などの急変に染症対策のための化学療法や癌性疼痛コント

遭遇することも少なくない。本稿では MRI

ロールのための，「安全で確実な静脈ルート」

ポートの有用性とその管理法などについての設置が挙げられる。平成８年以降，中心静検討した。

脈栄養ルートとして，MRI ポート（Groshong
カテーテルタイプ）を250症例に設置し，今対象症例回検討した最近４年間の56症例すべてにおい

最近の４年間に MRI ポートを設置した56て患者や家族はもとより，在宅医療の現場で症例の原因疾患は悪性腫瘍が38症例，肝硬変

活躍する看護師にも歓迎され，在宅生活が困などの慢性疾患３症例，誤嚥性肺炎が15症例

難になりがちであった患者のQOLを多いにであった（図１）。

向上させることが示された。

図１

はじめに
在宅医療は患者の QOL や医療費の節減などの観点から，わが国でも積極的に推進されるようになった。
とくに介護保険が運用されるようになってからは，在宅医療に対する一般市民の関心も日増しに大きくなっている。以前より在宅医療を実践す
るにあたって障害となる可能性が高い問題点として，１）安全で確実な
在宅静脈栄養法の確立と，２）緊急−1−

MRI ポート設置症例の原因疾患
1998．
１〜2002．
９【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

悪性疾患に対するMRI ポートの適応は胃トの深さなど多少のコツと注意点（表１）は癌，大腸癌などの消化器癌では腹腔内再発やあるものの，手術も10〜15分程度で終了し，局所再発によるイレウスや低栄養状態が主な手技も比較的簡単である。図４に示した症例

理由となっており，また食道癌や肺癌症例で１は，急性腎不全，高度貧血をきたした消化は頚部や縦隔内でのリンパ節転移や局所再発

管出血および後日判明した早期大腸癌治療時に起因した通過障害や反回神経麻痺による嚥

に設置し，２年経った現在でも在宅栄養ルー下障害が原因となっていた。一方，脳卒中やトとして使用している。症例２は骨盤腔内を加齢による嚥下能低下のために繰り返される

占拠したレックリングハウゼン病再発により嚥下性肺炎には静脈栄養目的以上に，急性期腹臥位での生活を強いられたイレウス患者のに必要な抗生物質投与など化学療法を行う静背部に MRI ポートを設置し，終末期治療に脈ルートとして大いに活用されていた。また恩恵を受けた症例である。また図５は流量が経管栄養チューブが必要とされながら，痴呆

調節できるポンプを使って経中心静脈的に塩のために何度も引き抜かれては再挿入に苦慮

酸モルヒネ（400mg/日）の投与を必要としする症例もMRI ポートの良い適応と考えらた膵臓癌術後再発に対する癌性疼痛コントロ

れた。

ール目的に MRI ポートを設置し，QOL が大きく改善された症例である。
MRI ポートとその設置方法

表１

MRI ポート設置におけるコツと注意点

皮下埋め込み式ポートはこれまで多くの種
１）カテーテルピンチオフの回避類が開発され，経口摂取や経管栄養が不能もカテーテルを鎖骨の中央部よりも外側の位置でしくは不十分な患者の静脈栄養法として貢献

鎖骨下静脈に挿入し，鎖骨と第１肋骨の間でおしてきた。従来の中心静脈栄養法における，

こりえるカテーテルの閉塞や損傷を防ぐ

１）体外へのカテーテル露出による感染，２）２）ポートのセプタムを覆う皮膚組織は厚過ぎず薄過ぎない

点滴ルートによる束縛などの問題点は皮下埋

３）ポート本体が縫合創の真下にならないようにめ込み式ポートの出現によりクリアできたもポケットを作成するのの，厳密な滴下数調整が必要であったり，

４）カテーテル内のスタイレットは必ず抜去する

材質・材料によってはカテーテルの目詰まりがおこりやすいという欠点のほか，カテーテ

ＭＲＩポートの管理方法

ルの破損や中心静脈内の血栓形成や肺塞栓症

MRI ポートを使用する際，ヘパリンロッなどの重篤な合併症の問題点が解決されてはクなどの抗血栓療法は不要であり，１）ポーいなかった。

トをしばらく使用しない場合には５mlの生筆者が経験した250症例のMRI ポート

理食塩水で３〜４週間に１回 flush，２）高（Groshong カテーテルタイプ）は米国Bard

カロリー輸液や脂肪乳剤などの薬剤注入後ま社の製品であり，設置に必要な物品はキット

たは間欠的注入後には10mlの同液で，３）（図２）として準備されている。MRI ポート

血液を通した後は20mlの同液で flush するこ

設置（図３）はカテーテルの挿入箇所やポーとが推奨される。
（表２）。
−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

表２

MRI ポートの管理方法【症例検討】

得られない環境では円滑な在宅医療は継続できない。これまで入院生活を余儀なくされて

１）ポートをしばらく使用しない場合には５mlの生理食塩水で３〜４週間に１回 flush

いた寝たきり状態の患者が在宅医療を受ける

２）高カロリー輸液や脂肪乳剤などの薬剤注入後場合，在宅酸素療法や人工呼吸器管理のほか，または間欠的注入後には10mlの生理食塩水で経管栄養や胃瘻による栄養管理さえも困難と

flush

なり在宅静脈栄養が必要となる患者など，実

３）血液を通した後は20mlの生理食塩水で flushに多方面にわたる医療行為と綿密な管理が要
考

察

求される。

在宅医療が推進される主な理由として，１）

在宅医療で静脈ルートを必要とする患者の患者の疾病構造が急性疾患中心の時代から慢

末梢血管は一般的に細くてもろく，さらには性疾患の時代へと変化してきたこと，２）国

刺しにくくもれやすいため「安全で確実な静や厚生労働省が入院医療費抑制のため病院や脈ルート」の確保が急がれていた。これまで

有床診療所のベッド数削減を図っているこ

使用された皮下埋め込み式ポートも患者のと，３）患者が住み慣れた自宅で主人公としQOLの向上に極めて有用であったが，ポーて，自分なりのペースで生活できること，のト自体の閉塞やカテーテルの血栓による閉塞３点を挙げることができる。とくにターミナのため，その管理に難渋することがたびたび

ルケアの対象となる悪性腫瘍の終末期や脳卒指摘されてきた。ポート本体やカテーテルの中後遺症，慢性心不全，呼吸不全などの患者閉塞の予防にヘパリンよりもウロキナーゼに

では在宅医療を望む声が大きい。在宅医療はよる flush が有効１）とされてきたが，MRI ポ

患者にとって「お城のような家庭で自分の価ートでは図６に示されるようにカテーテル内値観に従って，自分が暮らしたいように生きへの血液逆流を防止できるようにカテーテルられる」手伝いをすることから始まる。「夫先端側面に３ウェイバルブ構造が施されていとして妻として，また母として」など家庭のるため，血栓形成がほとんどなくヘパリンロ

中で自分の役割を果たしていく手伝いをすックなどの抗血栓処理が不要となり，また輸る。そのためには患者を取り巻く家族関係を

液ラインが万が一はずれても空気の混入がな

理解し，介護者である家族を支援することもいなどの特徴がある。在宅医療推進にあたり肝要である。ところが1998年の人口動態統計

医療者側，患者・家族側双方が安心して使えによれば65歳以上の死亡者の看取りの場所

ること，静脈栄養の手技が簡便で手間がかかは，病院・診療所が約81％，自宅が約15％，

らないことが望ましい条件であるが，老人ホームが約２％と相変わらず施設での死

１）詰まりへの注意，２）感染への配慮，３）

亡が多く，とくに末期癌患者が住み慣れた自滴下数の調整，４）点滴後のヘパリンロック

宅で亡くなるのは９％に満たない。自宅でのなど，医療者の手を煩わすことが多かった欠看取りが進むためには，在宅で医療を受ける

点をMRI ポートはすこぶる改善させた。

患者や家族の不安や不都合を極力取り除かな

また MRI ポートの有用性として，１）皮ければならない。また，患者や家族の協力が下埋め込み式なので感染が少なく，体外にカ−3−【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

図２ MRI ポートのキット内容

MRI ポ ー ト の 本 体

図４ M R I ポ ー ト の 設 置 症 例
症例１

左前胸部に設置したMRIポート

図３ M R I ポ ー ト の シ ェ ー マ

症例２ 右背部に設置したレックリングハウゼン病症例

図５ M R I ポ ー ト を 使 っ た 疼 痛 管 理

図６ カ テ ー テ ル 先 端 の バ ル ブ の 特 徴−4−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日【症例検討】

テーテルが露出しないため体の外観が損なわる。そこで，１）長期にわたる中心静脈栄養れないばかりでなく，入浴の際の特殊なドレがもたらす合併症として，以前から腸管内にッシングを必要としない，２）24時間点滴に細菌が異常繁殖し消化吸収能が低下する結つながれない間欠輸液が可能で，不要な時は果，敗血症や肝機能低下をきたす危険性のあ

点滴ルートから解放される，３）シリコン製

ること，必須アミノ酸の欠乏，ビタミンや微で変性が少ないため長期にわたり留置が可能

量元素欠乏症およびカロリー・たんぱく質のであること，４）逆流防止バルブ機構のため過不足についても注意が必要である点，

ヘパリンロックなどの抗血栓処理が不要であ２）場合によっては不幸な転帰をとる危険性

ること，５）耐用穿刺回数は2000回程度と半がある輸液製剤の細菌汚染には極力注意し，永久的に使用可能であること，などが挙げらできれば無菌的調合にも配慮すべき点，さらにれる（表３）。

３）在宅医療で使用される輸液製剤は保管が

表３

長期化する傾向のため，輸液の安定性や保存

ＭＲＩポートの有用性

方法にもきめ細かな配慮を施す必要がある

１）皮下埋め込み式なので点，の３点が今後の検討課題となるであろう。

１． 感染が少ない
２． 体外にカテーテルが露出しない
３． 体の外観が損なわれない

最４． 入浴の際の特殊なドレッシングを必要と後に今回，在宅医療を実践するうえで有用と考しない
２）24時間点滴につながれない間欠輸液が可能で，不要なときは点滴ルートから解放される

えられる「 MRI ポート」に関して寄稿させていただく機会をお与え下さいました内科医会

３）シリコン製で変性が少ないため，長期にわた誌編集委員および関係各位の皆様方に厚く御り留置が可能である
４）逆流防止バルブ機構のためヘパリンロックな

礼申し上げます。なお，この論文の要旨は平成

どの抗血栓処理が不要である。

13年度および14年度の「在宅医療推進のため

５）耐用穿刺回数は2000回程度で，ほぼ半永久の実地研修会」で発表させていただきました。

的に使用可能である

参考文献

今回使用した MRI ポートの検討ではカテ

１）Fraschini G, Jadeja，Lawson Ｍ，et al : Local

２）ーテルの目詰まりやカテーテル損傷 ，カテーテル迷入 ３） などの重篤な合併症はなく，またカテーテル熱や創膿瘍，皮膚圧迫壊死なinfusion of urokinase for the lysis of thrombosis associated with permanent central venous catheters in cancer patients．J Clin

ども皆無であり，在宅静脈栄養を行うにあた

Oncol

５：672−678，1987

２）安野哲也，丸山博子，白井千晶，他：Pinch-って優れた方法といえよう。

off sign を示したカテーテル塞栓症の１例．小

ま

と

児癌

め

30：27−31，1993

３）Tayama Ｋ，Inoue Ｔ，Yokoyama Ｈ，et

これまでの皮下埋め込み式ポートに改善を

al : Late development of hydrothorax induced

加えた MRI ポートの出現により，在宅医療

by central venous cathete r : Report of a case．
Surg Today 26：837−838，1991

における障壁をひとつ乗り越えられた感があ−5−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【症例検討】

平成15年３月15日［症例検討］

15㎝の肝転移を伴った
十二指腸カルチノイド（0.3㎝）の１例
宮崎市

県立宮崎病院臨床検査科超音波センター

武田恵美子，關屋 朋美，松原 佳奈，西田 倫子，
鞍津輪優子，岡本 多代，久方 尚一，平松百合子，
三原 謙郎，上田 裕滋１），幕内 雅敏２）
県立宮崎病院外科（宮崎市）

１）

東京大学肝胆膵外科（文京区）

２）症

要約：十二指腸原発で肝転移を伴ったカルチ

例

ノイドを報告した。症例は38歳，男性で平成症

例：38歳，男性

13年の人間ドックにて肝腫瘍及び胃粘膜下腫

主訴：人間ドック異常の精査

瘍が認められたため，平成13年11月当院紹介。

既往歴：特記事項なし

US にて肝S2/3に径約10㎝，S4/8には径約8㎝

家族歴：父母，祖父母，叔母が癌。母親が慢性関節リウマチ・血管炎。

の境界がほぼ明瞭な高エコーの SOL を認めた。中心部に嚢胞状の変化が見られた。γ-

現病歴：毎年，職場の定期健康診断を受け

GTP 軽度上昇の他には，血液生化学異常はていたが，特に異常は指摘されなかった。平

認められなかった。平成13年12月の手術の結成11年の人間ドックのUS で肝嚢胞を指摘さ

果，最大径15㎝の肝転移を伴った腫瘍径0.3

れる。平成13年には別施設で人間ドックを受㎝の十二指腸原発カルチノイドであった。

診。US にて肝腫瘍が認められたため，CT，GF を行った結果，多発性肝腫瘍及び胃粘膜

はじめに下腫瘍と診断された。平成13年11月19日，当消化管カルチノイドは異型度の低い細胞か院に紹介。なお，平成９年からの定期健康診ら構成され，発育が緩徐な腫瘍として特徴づ

断及び人間ドックの検査所見ではγ- GTPのけられている。本邦の報告例では直腸，胃，表１ 定期健診及び人間ドックの検査成績

十二指腸の順に多く，また，肝やリンパ節な検査項目 H9/10/8 H10/11/13 H11/11/19 H13/11/13 単 位

どに高い転移率を示す。

Hb

16.5

16.1

15.7

15.3

g/dl

T-Bil

0.7

0.9

0.6

0.7

mg/dl

今回，定期健康診断では異常を指摘されず，

GOT

28

29

27

26

IU/L

人間ドックの画像診断にて巨大な肝転移が発

GPT

33

33

26

−

IU/L

LDH

349

344

358

348

IU/L

見された十二指腸カルチノイドの１例を経験

γ-GTP

30

36

81↑

101↑

IU/L

したので報告する。

CEA

1.3

1.4

1.8

−

ng/ml

−1−

平成15年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【症例検討】

図１ US 像
図左はS 2/3に径約10㎝，図右はS 4/8に径約8㎝の境界がほぼ明瞭な高エコーのSOLを認めた。共に中心部には嚢胞状の変化が見られた。

軽度上昇の他に，血液データにおいて異常所において腫瘍細胞は Cytokeratin（＋）を呈し見は認められなかった（表１）。

ており，上皮性由来の腫瘍であるといえる。

当院受診時の検査成績でもγ-GTP 軽度上

ChromograninAで一部の細胞に反応産物が昇の他に異常所見はなく，HCV抗体，HBs

見られ陽性であった。以上の所見からは確定

抗原は陰性であった。腫瘍マーカーの上昇も診断を得ることはできなかったが，カルチノ

認めなかった。US で肝 S2/3に径約10㎝，

イドが疑われた。なお，平成13年の人間ドッ

S4/8には径約８㎝の境界がほぼ明瞭で高エクで胃粘膜下腫瘍と診断された所見は肝腫瘍

コーの SOL を認めた（図１）。両方とも中心（S2/3）による圧排であり，胃自体に異常所部に嚢胞状の変化が見られた。CT において見は認められなかった。

肝両葉の腫瘍は辺縁索状で不整に造影されて肝左葉の腫瘍が一部肝静脈に浸潤している

おり，内部に壊死と思われる低吸収域を伴っ可能性があり手術が困難なため，東京大学肝ていた（図２）。これは US 像の嚢胞状変化

胆膵外科へ紹介。術前 US にて上記の肝 S2/3，に一致する。経皮的肝腫瘍生検での免疫染色S4/8の SOL の他に，肝 S4，S5にも腫瘤が認められた。なお，血中セロトニン，尿中５HIAAは正常範囲内であった。
平成13年12月27日，上腹部正中切開で開腹し腹腔内を検索したが，腹水及び腹膜播種はなかった。術中の触診にて十二指腸前壁に径0.8㎝の小結節を触知した。虫垂，膵，小腸などには結節を触れず，この時点で十二指腸原発カルチノイドによる肝転移と考えられた。肝左葉切除，肝 S 4/8，S 4，S５と十二図２ 造影 CT 像
索状配列している腫瘍の周辺部が比較的強く造
影されている。腫瘍中心部には，壊死と思われる
低吸収域が認められた。

指腸の部分切除を施行。
肝腫瘍の摘出標本は内圧の高い膨張性に発−2−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【症例検討】

平成15年３月15日→
図３ 摘出腫瘍標本左：肝左葉中央：肝S4/8右：十二指腸（矢印は0.3cmの原発巣）

育した腫瘍で，US 及び CT 像で見られた中心膜下腫瘍の様相を呈することが多い。よって，部の嚢胞状変化は，病理標本の割面より出血

頻回の生検でも確定診断が得られないことも壊死と考えられた。また，径0.8㎝の十二指あり，術前に診断することが困難であると言腸結節のうち0.3㎝に腫瘍細胞が存在していわれている２）。

た。その腫瘍細胞は固有筋層から粘膜下層に曽我らはカルチノイド腫瘍2504例の統計学

存在し，さらに粘膜固有層内へ浸潤していた。

的分析を報告している３）。本邦での消化管カ類円形核と弱好酸性胞体を有する腫瘍細胞がルチノイドは直腸（24％），胃（19％），十二索状配列を示し，静脈侵襲が数ヶ所に認めら

指腸（10％）の順に多く認められる。十二指れた。腫瘍細胞は Grimelius 染色にて，ごく

腸では球部（60％）に最も多く，下行部は一部の細胞が好銀性を示し，免疫組織学的に25％の頻度である。全症例の平均転移率はは ChromograninA（+），Synaptophysin（+）

27％であり，リンパ節，肝，肺，骨，膵の順を示した。以上のことから，他部位の検索はに転移率が高いが，消化器系カルチノイドで必要であるが，組織像からは十二指腸を原発

はリンパ節転移（66％），肝転移（59％）が巣としても矛盾しないと考えられた。

高率である。腫瘤の大きさと転移との関係は手術翌日に歩行開始。４日目には胃透視を腫瘤径10㎜以下で５％，11〜20㎜では26％と施行，11日目には退院という順調な経過をた報告されている。肝臓に関しては10㎜以下でどった。現在，術後１年経過したが再発の兆も２％の転移率であり，小腫瘤も無視できな

候は認めていない。

いと言える。
本症例では，原発巣が十二指腸で0.3㎝と考察

小さいながらも肝臓に最大径15㎝の腫瘤を形

1907年 Oberndorfer により初めて提唱され成していた。現在我々が検索した範囲では，たカルチノイド腫瘍は癌腫に類似した特異な原発巣0.3㎝で15㎝もの巨大な転移巣を形成

組織像を有し，異型性が低く緩除に発育するした報告がなく非常に稀な症例であると思わ腫瘍である１）。粘膜深層の内分泌細胞の原基れる。肝転移している場合，セロトニンなど細胞から発生し粘膜下層で発育するため，粘の産生物質が肝静脈を経由して直接大循環へ−3−平成15年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【症例検討】

放出されるため，皮膚紅潮や下痢，喘息様発

参考文献

作などの症状を引き起こすと報告されている

１）OberndorferS：Karzinoide Tumoren desDunndarms．Frankfurt Z Path 1：426，1907

４，５）。しかし，肝転移の腫瘍径が15㎝である

２）長谷川繁生，鈴木にも拘らず今回の症例では，セロトニンは正晃，坂井庸祐ほか：肝およびリンパ節転移を認めた十二指腸乳頭部カル

常範囲であり前述の症状はなかった。カルチ

チノイドの１手術例．日消外会誌

ノイドの肝臓における画像診断においては，

346，2000
３）曽我

これまで様々な所見が報告されているが，特淳，鈴木

力：カルチノイドとカルチ

ノイド症候群．日本臨牀

異的な所見はないようである。しかし，その33：342−51（増）：207−221，1993

中でも腫瘍内出血を反映した中心部の嚢胞状４）牧本伸一郎，新保雅也，仲本剛ほか：腹腔変化を挙げている報告例が多く見受けられる内腫瘤として発見された回腸カルチノイドの１

６，７）

例．日消外会誌。本症例においても同様の所見が認めら

33：1930−1934，2000

５）谷口正次，古賀和美，指宿一彦ほか：肝およれた。

びリンパ節転移をきたした回腸カルチノイドの本腫瘍の５年生存率は55〜58％と報告され

１例．日消誌ている８）。遠隔転移のある症例においても５

91：1967−1972，1994

６）曽我憲二，鶴谷孝，相川啓子ほか：広汎な肝転移を認めた直腸カルチノイドの２例．肝臓年生存率が36％と，一般の消化器癌と比べて32：1040−1045，1991

良好である。しかしながら本腫瘍は発育進展

７）三浦義明，黒田英克，葛西和博ほか：原発性が遅く，術後５年以上経過しても再発や転移

肝カルチノイドの一切除例．J Med Ultrasonicsを認めた報告例があるため，今後も長期にわ

26（9）：975−981，1999
８）高林直記，米山さとみ，中村光一ほか：多発たる慎重な全身の経過観察が必要である。

性回腸カルチノイド腫瘍の１例．日消外会誌
34：1547−1551，2001

本論文の要旨は，第16回宮崎県腹部超音波懇話会（2002年１月19日，宮崎市），日本超音波医学会第12回九州地方会（2002年９月１日，熊本市）において報告した。

−4−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【症例検討】

平成15年３月15日［症例検討］

Wilson 病の一例

宮崎市

県立宮崎病院臨床検査科

久方 尚一，鞍津輪優子，西田 倫子， 島尾 義也，林透，三原 謙郎，西尾 壽乗１），浜田 恵亮１）
県立宮崎病院小児科（宮崎市）

１）

要

症

約

例

症例は14歳，女性。平成13年12月頃より右症

例：14歳，女性

足背部の腫れと足指の振戦を自覚する。平成主訴：右足背部の腫れ，四肢の振戦

14年３月，右手にも振戦が出現し，5月当院

家族歴：特記すべきことなし

小児科を受診。血液生化学検査で肝機能の軽既往歴：11ヵ月，麻疹

度異常，血清銅と血清セルロプラスミンの低現病歴：平成13年12月頃より右足背部の腫下，尿中銅の上昇，血小板の減少を認めた。

れと足指の振戦を自覚し，平成14年３月には腹部 US 及び CT で肝臓は肝硬変の像を呈し

右手にも振戦が出現した。近医を受診し境界ていた。頭部MRIではT 2強調像で両側大脳型糖尿病と診断され，その後数ヶ所の病院を基底核，視床，橋脳背側に高信号を認めた。

受診したが原因が分からず，５月に当院小児科

また，眼症状の Kayser - Fleischer 角膜輪もを受診した。
入院のうえ，
下記の精査を行った。

認めた。以上の所見よりWilson病と診断した。

血液・生化学検査成績：肝機能の軽度異常，
血清銅，血清セルロプラスミン低下，尿中銅

はじめにの上昇，血小板の減少等がみられた（表１）。

Wilson病は常染色体劣性遺伝形式をとり，

腹部 US 所見：肝縁は鈍化しており，肝表

肝臓，大脳基底部，角膜および腎臓等に銅の過面はやや凹凸不整で，脾腫も認められた（図剰な蓄積を認める。無治療にて放置すれば，１a）。肝実質は粗く，び慢性に点状高エコー

肝硬変や神経変性等により死亡あるいは荒廃を認めた（図１b）。肝内には再生結節と考する疾患で，本邦におけるWilson 病の発症頻えられる，境界が比較的明瞭な径約0.5〜1.5。

㎝の高エコー結節（図１c）や低エコー結節

今回，肝障害，錐体外路症状及び Kayser -が散在していた。なお，側副血行路や腹水は

１，２）

度は3.5〜4.5万人に１人と言われている

認めなかった。

Fleischer 角膜輪の三主徴を有し，典型的な

腹部 CT 所見：肝腫大を認め，内部 density

検査成績を示したWilson 病を経験したので

がび慢性に粗になっており，肝硬変の所見を

報告する。
−1−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日【症例検討】

表１．初診時検査成績
Hematology
WBC
6100 /μl
RBC
433×104 /μl
Hb13.2 g/dl
Ht
41.3 %
PLT
9.0×104 /μl↓
Blood chemistryTP
6.2 g/dl
ALB
64.2 %
α1-gl
2.7 %
α2-gl
6.1 %
β-gl
7.8 %
γ-gl
19.2 %
A/G
1.79
TB
1.0 mg/dl
AST
84 IU/l↑ALT
45 IU/l↑LDH
302 IU/l↑
CHE
145 IU/l
ALP
765 IU/l↑
γ-GTP
80 IU/l↑
T-Cho
116 mg/dl
TG
70 mg/dl
CK1394 IU/l↑
GLU
91 mg/dl
BUN
10.6 mg/dl
Cre
0.7 mg/dl
Cu
31 μg/dl↓
Ceruloplasmin
3 mg/dl↓
Serology
CRP
0.04 mg/dl
IgG
1202 mg/dl
IgA
133 mg/dl
IgM
134 mg/dl

CoagurationPT
14.1 sec↓
PT
56.1 %↓
PT-INR
1.47↓
APTT
32.6 sec↓
ATⅢ
54.1 %↓
FIG
172 mg/dl↓
Viral marker
HBsAg
−
HCVAb
−
Urinalysis
PRO
−
GLU
−
OB
−
Cu
170 μg/day↑

呈していた（図２）。
頭部 MR I 所見：T 2 強調画像において両側大脳基底核や両側視床，橋脳背側，中脳水道
図１a 腹部US

周囲に高信号を，被殻には低信号を認めた

図１b 腹部US（図３）。
眼科所見：両眼角膜周辺に茶褐色のKayser-Fleischer
角膜輪を認めた（図４）。
図１c

腹部US

病理組織所見：小葉構造は改変されており，一部の

図４
Kayser-Fleischer
角膜輪

図５a
病理組織所見（HE染色）

図２ 腹部 CT

図５b
病理組織所見（ロダニン染色）図３ 頭部MRI

肝細胞は脂肪変性を伴っていた（図５a）。ロ−2−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【症例検討】

平成15年３月15日

ダニン染色で細胞質内に顆粒状の銅沈着を認

染色性も弱く，点状高エコーを示すほどの銅めたが，染色性は弱かった（図５b）。

の沈着はないと考えられ，今回の点状高エコー

以上の結果，Wilson病と診断した。なお，構が銅の沈着によるものかどうかは不明である。

音障害，知能障害，精神障害等は認められなか

Wilson 病は治療法が確立されている数少った。診断後D - ペニシラミン投与と低銅食ない先天性代謝異常症のひとつであり，そのによる治療を開始し，現在は外来通院中である。

治療は銅キレート薬の内服と低銅食が基本である。キレート薬としてはD - ペニシラミン

考察が第一選択薬となっており，優れた除銅効果

Wilson 病は先天性銅代謝異常の代表的疾を有している。銅の摂取量は治療開始初期に患であり，肝障害，錐体外路症状及び Kayser-

は１㎎/day以下に制限し，コントロール良

Fleischer 角膜輪を三主徴とする。Wilson 病

好な状態になれば１〜1.5㎎/dayを摂取するの鑑別診断としては，胆汁性肝硬変，無セル

ことが可能となる。

ロプラスミン血症等が挙げられるが，今回報

Wilson 病は早期あるいは発症前に診断し告した症例は上記の三主徴を有し，血清セル治療を開始すれば十分な社会復帰や発症の予

ロプラスミンの低値を認めた典型的な防が可能である。しかし，診断が遅れれば肝Wilson 病であった。

不全等にて死に至ることもあり，予後を良くするためには早期発見が重要である。

Wilson 病における肝実質エコー像の特徴
３）

的所見を山田らはうろこ状 ，金子らは低エ
コー結節の集積 ４）と表現しているが，ウイ

本論文の要旨は，日本超音波医学会第12回

ルス性やアルコール性の肝硬変での肝実質像

九州地方会（2002年9月，熊本市），第19回宮とは異なっている５）。本症例では境界が比較

崎県腹部超音波懇話会（2002年10月，宮崎市）

的明瞭な高エコー結節や低エコー結節の散在で報告した。

が認められ，うろこ状と表現するのに適切と
参考文献

思われた。
Wilson 病はその発症様式及び臨床症状が１）青木継稔：ウィルソン病．星和書店，東京，
1984

多岐にわたるため診断に苦慮する症例も多く

２）青木継稔ほか：Wilson 病の全国追跡調査成存在する。そのため診断の最大のポイントは

績．小児内科「本症を疑う」ことである。検査所見として

1991，23：1893−8３）金子篤子ほか：結節肝を呈した Wilson病のは血清セルロプラスミン値の低下および尿中

一例．日超医論文集

1989，54：705−706

４）伊藤修一：慢性肝疾患及びラット障害肝にお

銅排泄量の増加の証明が重要であり，Kayser-

ける超音波診断に関する研究．和歌山医学

Fleischer 角膜輪等の特徴的臨床症状と併せ1989，40：237−256て診断することができる。確定診断として最も５）山田尚ほか：姉弟に発症した，いわゆるウ

信頼性が高いのは肝細胞中の銅含有量測定でィルソン病の超音波断層像．日超医講演論文集ある。肝内の点状高エコーは銅の沈着を示す

1981，48：575−576との報告もあるが，本症例の組織像では銅の−3−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【Postgraduate Education】

平成15年３月15日［Postgraduate Education］

症候による漢方治療Ⅹ 咳嗽（その３）
がいそう

宮崎市

木下内科医院木 下 恒 雄マ オウトウ

はじめに

寒・表実の状態で麻黄湯の適応である。また，咳嗽を主症状とする病態の漢方治療に関し

発症から数日ないし１週間を経て，往来寒熱て症例も呈示しながら述べてきたが，本稿でや胸脇苦満（中等度）が出現し，舌苔がなかは健康保険の薬価に収載されている漢方エキったものに白苔が生じ，或いは微白苔があっス製剤について述べることにする。

たものは顕症化し，脈は弦（ピンと張った楽

おうらいかんねつ

きょうきょう く まん

げん

・ ・

・ ・

ショウ サイ コ トウ

器の弦様の触感）を呈していれば，小柴胡湯

適応（効能・効果）に咳嗽（せき，たんな
ハン ゲ コクボクトウ

ショウセイの適応症である。また，悪寒（とくに背部）ど）の記載がある方剤は，半夏厚朴湯，小青リュウトウ

バクモンドウトウ

マ キョウカンセキトウ

ゴ コ トウマ オウが強くて熱感は殆どなく，全身倦怠感があり，

竜湯，麦門冬湯，麻杏甘石湯，五虎湯，麻黄ブ シ サイシントウ

カンゾウトウマ オウトウ

サイカントウちん

シン ピ

脈は沈（深在性）で弱く，顔面蒼白の状態で

附子細辛湯，甘草湯，麻黄湯，柴陥湯，神秘トウ

リョウカンキョウ ミ シン ゲ ニントウ

キ キョウセッコウ

マ オウ ブ シ サイシントウ

ジン ソ インあれば少陰病で表寒の状態で麻黄附子細辛湯湯，苓甘姜味辛夏仁湯，桔梗石膏，参蘇飲，
セイハイトウ

チクジョウンタントウ

ジ インコウ カ トウ

ジ イン シ ホウ

清肺湯，竹温胆湯，滋陰降火湯，滋陰至宝

トウ

ケイ マ カクハントウ

サイボクトウの適応が考えられる。
なお，発症初期から熱感が強く悪寒や悪風湯，柴朴湯，桂麻各半湯などである。
しょうかん

うんびょう

ちゅうふう

以下，急性熱性疾患（傷寒や中風）の際のが殆どないという状態であれば温病が考えら

咳嗽への対応について略述し，頻用される方

れ，その診断法としての衛気営血弁証や三焦え き えいけつべんしょう

さんしょう

べんしょう

弁証に基づいて方剤を運用すべきであるが，剤について解説したいと思う。

温病を解説するには多くの紙面を要するので
急性熱性疾患における咳嗽

本稿では割愛し，機会があれば稿を改めて述べたいと思う。

急性熱性疾患の際には咳嗽を伴う場合においても傷寒論の三陰三陽の概念のもとに治療

咳嗽に頻用される方剤方針を立てると効果的で安全な治療が可能で薬価収載の漢方エキス製剤のうち咳嗽に頻

ある。
じ かん

用される方剤に関し，以下，述べることにす

たとえば，悪寒とともに発熱し，自汗（発汗作用のある薬物を用いずに自然に汗が出てる。

いる）はなく，頭痛，関節痛，腰痛などがあ（１）小青竜湯ショウ セイリュウトウ

ふ きんり，脈は浮緊（表在性で緊張している）で，

出典は傷寒論および金匱要略で，その条文

ぜんがいに関してはすでに解説した １）ので図も含めて

喘咳（喘鳴を伴った咳）があれば太陽病の表−1−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

ケイ シ トウ参照していただきたい。
マ オウ

ビャクシャク

サイシン

ゴ

ミ

シ

や

に桂枝湯を行るべからず。汗出でて喘し，大カンキョウ

シャカンゾウケイ

小青竜湯は麻黄・白芍・乾姜・炙甘草・桂シ【Postgraduate Education】

熱なき者は，麻黄杏仁甘草石膏湯を与うべ

ハン ゲ

枝 ・細辛 ・五味子 ・半 夏 の８味で構成されし｡ ２）」，また「下して後，更に桂枝湯を行るる。本方の適応症における咳は喘咳で，しばべからず。若し汗出でて喘し，大熱なき者は，

しば呼吸困難を伴い，喀痰は希薄で水様性鼻麻黄杏子甘草石膏湯（麻杏甘石湯に同じ）を・ ・ ・ ・

・

漏やくしゃみがしばしばみられる。流涙やよ与うべし｡ ３）」と記載されている。〔（

）内

・ ・

だれもみられることが多い。顔面に浮腫を認

著者注｡〕すなわち,「急性熱性疾患の太陽病

めることもあり，心下に振水音を認めること

期に麻黄湯などで発汗したために，その前かもある。舌は湿潤し白苔があり，脈は浮緊，らあった発熱・悪寒などの表証は消失した

浮数，滑などを呈する。本方はかぜ症候群でが，日頃から気管支喘息や慢性気管支炎のあも使用されるが，気管支喘息やアレルギー性る人は喘鳴を伴う呼吸困難が残存した。この鼻炎にもよく用いられる。三陰三陽では概ねような場合には桂枝湯を与えてはいけない。

太陽で，虚実は中間である。

悪寒・発熱などの表証がなければ麻杏甘石湯

構成生薬のうち麻黄・桂枝・細辛は表証をの適応である｡」また,「瀉下すべき証があっ治し，麻黄は気管支拡張作用により喘咳を鎮て下したところ，表証は解消したが，発汗をめる。桂枝・乾姜・細辛は体を温め悪寒や冷伴った呼吸困難がある。この場合も桂枝湯をえを除く，五味子は気道を潤し去痰する。半用いるべきではなく，麻杏甘石湯を与えるべ

夏にも鎮咳去痰作用がある。五味子と白芍にきである｡」の意である。

は収斂作用があり，麻黄・細辛・半夏などの

図１

麻杏甘石湯

利水による乾燥を防ぐ。乾姜は半夏の刺激性を緩和し，甘草は諸薬を調和する。
リョウカンキョウ ミ シン ゲ ニントウ

（２）苓甘姜味辛夏仁湯
ブクリョウ

キョウ ニン

出典は金匱要略で，茯苓・杏仁・半夏・五味子・炙甘草・乾姜・細辛の７味で構成される。本方は小青竜湯の裏の処方ともいわれる。
小青竜湯の適応症に似て喘咳，希薄な喀痰，
水様性鼻漏などがみられるが，本方の適応症
は太陰の虚証で，小青竜湯のような麻黄剤を服用すると胃腸障害や発汗過多が起こりやす

図１．に本方の適応症にみられる症候を示い。本方を用いる際には，とくに薄い鼻漏や喀し，重要なものに下線を付した。咳嗽は喘咳

痰，喘咳，冷えなど水毒と虚寒による症候をで喀痰は比較的少ない。呼吸困難や呼吸促迫

目標にするとよい。舌質は淡白で湿潤し，舌もしばしばみられ，表熱はないが，裏熱があ苔はないか白滑苔で，脈は沈弱などを呈する。

るために口渇を訴えることが多い。また発汗マ キョウカンセキトウ（３）麻杏甘石湯（麻黄・杏仁・甘草・石膏）傾向があり，時に顔面は浮腫状となる。舌はぜん か

出典は傷寒論で，「発汗後，喘家には，更やや乾燥し，黄苔があり，脈は滑数を呈する−2−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

セイハイトウ（６）清肺湯ことが多い。腹壁は緊張良好である。

きょうていけん

主薬の麻黄は表邪を散ずるとともに気管支

本方は，明代（1587年）に廷賢が著したまんびょうかいしゅん

拡張作用により呼吸困難を軽減し鎮咳する。

「万病 回春 」の咳嗽門に記載された方剤で，また利水作用により浮腫を除く。杏仁は鎮咳

当帰・麦門冬・茯苓・黄去痰とともに麻黄と組んで呼吸困難を緩和す

梔子・桑白皮・大棗・陳皮・甘草・五味子・

トウ キ

オウゴン

シ シ

ショウキョウ

キ キョウ

チン ピ

チクジョ

テンモンドウ

バイ モる。石膏は消炎・解熱に働く。甘草は気道の生姜・竹

痙攣を緩めるとともに麻黄や石膏の作用の峻の生薬により構成されている。

・天門冬・夏母の16味という多く
きゅうそう

烈性を緩和し諸薬を調和する。

サン・桔梗・杏仁・山

ろうきょ

原典には，「……久嗽 止まず労怯 となり，

ゴ コ トウきゅうそう（４）五虎湯あのど

そう若しくは久嗽して声唖し，或は喉に瘡を生ず

まんびょうかいしゅん

やぶとも

出典は万病回春であるが，麻杏甘石湯に，る者は，是れ火，肺金を傷るなり。倶にこれ消炎作用をもち気道の痙攣を緩和して喘咳をを治し難し。若しくは気血衰敗し，声唖し，鎮める桑白皮（クワ科のカラグワのコルク層

失音する者もまた治し難し。已上の三条は，を除去した根皮）を加味した方剤である。適倶に後方の宜し｡」とあって清肺湯を紹介し，応症は麻杏甘石湯とほぼ同様であるが，桑白「一切の咳嗽，上焦痰盛んなるを治す｡」と記

皮の消炎，鎮咳作用が加わり，また利水作用

載されている｡ ６）もあるので浮腫の消退にも寄与するのではな

図２

よろ

清

肺

湯

いかと思う。なお，麻杏甘石湯よりも麻黄による胃腸障害は少ないようである。
バクモンドウトウ（５）麦門冬湯コウベイ

出典は金匱要略で，麦門冬，半夏，粳米，
タイソウ

ニンジン

大棗，人参，炙甘草の６味で構成される。条だいぎゃくじょう きいんこう ふ り

文にある大逆上気，咽喉不利という症候を目標に運用される。４） すなわち気管支炎，百日咳，気管支喘息などで，咽喉部の乾燥感や違和感に引続いて発作性咳嗽が起こり，顔を真すなわち，その使用目標は「上焦に痰盛んっ赤にして咳込むという状態が適応となる。

なる一切の咳嗽」で「気道に喀痰生成や貯留喀痰がある場合は粘稠で切れにくい。皮膚はが顕著で咳が出る場合」ということになるの

概ね乾燥気味で，腹部はやや軟弱であるが，ではないかと思う。図２．に本方の適応症に心下痞硬を認めることもある。舌は紅で乾燥みられる症候を示し，とくに重要と思われる

し，薄白苔がみられることもある。脈は細数，ものに下線を付した。本方の適応症では気道５）に炎症（虚熱）が生じ，遷延性ないし慢性化

構成生薬の麦門冬・粳米・人参・甘草は気しているため喀痰が多量に生成貯留され，こ道粘膜を滋潤し，半夏は上逆を止め，大棗はれを喀出しようとして咳が出るが，喀痰は粘胃を調え，諸薬の作用を緩和し，甘草は痙攣

稠で切れにくいため激しい咳が続く。これが性の咳を鎮める。

長びくと咽喉痛，咽喉不快感，嗄声さらに瘡

浮大数などを呈する。

−3−

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平成15年３月15日【Postgraduate Education】

が生じることもある。喀痰はとくに着色していうことになるが，現在，一般的には小柴胡

いないこともあるが黄色や緑色を呈すること

湯の適応症で咳が激しく，喀痰は黄色粘稠で，もある。これらが主要症候であるが，これに咳をすると胸や背部が痛むという状態に用い伴って全身倦怠感や息切れを訴えることもあられる。胸脇苦満のほか心窩部に抵抗・圧痛る。舌質は紅で乾燥し，微白ないし微黄苔ががあり，舌はやや乾燥し，厚膩白或は黄苔をある。脈は弦やや弱，細数など虚脈を呈する。

認め，脈は浮滑数或は弦｡（図３．参照）

本方は構成生薬が多くこみ入っていて薬効

図３

柴

陥

湯

のメカニズムはつかみ難いが，概ね，麦門
冬・天門冬・五味子が気道を潤して炎症を緩和し，去痰に働く。貝母・杏仁・桔梗・陣皮・桑白皮・茯苓は上記三者の作用を助け，去痰作用を強化する。黄 や山梔子は気道の熱をさまして不快感を除く。当帰は血虚を補い，甘草は気道の痙攣を緩め諸薬を調和する。
このほか竹は消炎とともに気鬱を和らげ，

乾姜は体を温め諸機能を促進し，去痰にも働構成生薬の柴胡・黄苓は消炎・解熱，半き，大棗とともに胃腸を整える。

夏・

楼仁は鎮咳・去痰，黄連は解熱・解毒

サイカントウ（７）柴陥湯に働き，人参・甘草・大棗は健胃作用がある。
ショウカンキョウトウ

半夏と生姜は胃内停水をさばく。本方の適応

本方は傷寒論の小柴胡湯と小陥胸湯との合オウレン症では抗生剤の併用を要することがある。

方（柴胡・半夏・黄 ・大棗・人参・黄連・甘
ク

草･生姜・

ロ ニン

ジ インコウ カ トウ

（８）滋陰降火湯楼 仁 ）で本邦の先哲の経験方で

ジ オウ

ある。

構成生薬は当帰・白芍・地黄・天門冬・麦しょうけっきょうソウジュッ

小陥胸湯に関しては傷寒論に「小結胸は，
まさ

これ

あん

チ

モ

オウ

門冬・陳皮・白朮（または蒼朮）・知母・黄

すなわ

バク

正しく心下に在り，之を按ずれは則ち痛む，

柏・甘草の10味である。

ふ かつ

脈浮滑の者は，小陥胸湯之を主る｡」とその原典の万病回春には「…陰虚火動して発熱

７）

使用目標が記載されている。 すなわち「小咳嗽，吐痰喘急，盗汗し口乾くを治す。…」

結胸というのは心窩部に抵抗があって触診すと使用目標が記載されている。８） すなわちると痛みがあるが，それ以外の時は痛まない「生理的体液が不足すると物質面の消耗ととという腹証である。部位は心窩部のみに限局

もに代償性の異化作用亢進，自律神経系の興していて他部への拡がりはない。このような

奮，脳の抑制過程減弱による興奮性増大など状態で，脈は表在性でなめらかで弾力的で頻に伴う熱証（虚熱）が現われ，時にその程度脈傾向があるようであれば小陥胸湯の適応症が顕著になる（陰虚火動）。滋陰降火湯は，である｡」の意である。したがって，往来寒このような状態で発熱，咳嗽，喀痰，呼吸困熱，胸脇苦満など小柴胡湯証があって上記の難，盗汗，口乾などの症状があるものを治す

小陥胸湯証も併有していれば本方の適応症と方剤である｡」の意だと思う。この際の発熱−4−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【Postgraduate Education】

平成15年３月15日

図５は必ずしも37℃以上の体温上昇ではなく自覚

滋陰至宝湯的な熱感が含まれる。本方の適応症にみられる症候を図．４に示し，とくに重要なものに下線を付した。
図４

滋陰降火湯

遷延性ないし慢性の咳嗽に用いられることが多い。本方の適応症にみられる症候を図５．
に示し，重要なものに下線を付した。
咳が長引き，喀痰は粘稠で切れにくいこと
本方の適応症では，概ね皮膚は浅黒く枯燥もあるが，稀薄で多量のこともある。口渇・し，咳は激しく頑固で，喀痰は少ないが粘稠

熱感・のぼせ・手掌や足底のほてり・午後ので切れにくく血痰をみることもある。肺野の微熱・盗汗などを伴うことが多い。食欲不振

聴診では乾性ラ音をきくことが多い。顔のほもあり，高度の虚証である。

てり，のぼせ，盗汗，喘鳴，呼吸困難，口乾，滋陰降火湯との鑑別が重要であるが，滋陰便秘を伴うこともある。舌質は紅で乾燥し，降火湯の場合は咳も去痰困難もより激しく，苔はないか微白苔をみる。脈は細数，沈数な

皮膚は浅黒い傾向があり，便秘傾向もある。

どを呈する。

なお，滋陰降火湯では地黄による胃腸障害が起こることがあるが，本方は地黄を含まず胃構成生薬中の麦門冬・天門冬は気道を潤

腸が弱い人でも服用できる。

し，喀痰の排出を促す。当帰・白芍・地黄は血虚を補い，知母・黄柏は気道を潤すととも

本方中の柴胡・香附子・薄荷・陳皮は気滞に虚熱をさます。白朮・陳皮・甘草は消化吸を改善し，柴胡はまた消炎にも働く。当帰・収を促進し，甘草は気道の痙攣を緩めて鎮咳白芍は血虚を改善し，白朮と茯苓は健胃と利するとともに諸薬を調和する。

水に働く。知母・地骨皮・薄荷・麦門冬は虚ジ イン シ ホウトウ

（９）滋陰至宝湯

熱をさます。麦門冬・貝母・甘草は気道を潤し，喀痰の排出を促す。甘草はまた気道の痙

本方も万病回春を出典とする方剤で，当コウ ブ

攣を緩和し鎮咳するとともに諸薬を調和す

帰・白芍・白朮・茯苓・陳皮・知母・香 附
シジ コッ ピハッ カ

子・地骨皮・麦門冬・貝母・薄荷・柴胡・甘る。

草の13味で構成されている。

（10）参蘇飲

ジン ソ イン

ソ ヨウ

キ コク

モッコウ

本方は婦人の虚労の治療のために創製され蘇葉・枳殻・生姜・木香・甘草・桔梗・陳

た方剤であるため原典の条文はややこみ入っ

皮・葛根・前胡・半夏・茯苓・人参・大棗のており，本稿では割愛する。現在ではむしろ13味で構成され，出典は1078〜1085年に刊行

カッコン

−5−

ゼン コ

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平成15年３月15日【Postgraduate Education】

された宋・太医局編「太平恵民和剤局方〈和腹満や腹痛を除く。人参・茯苓・大棗・甘草剤局方と略す〉」である。日本薬局方の名はは消化吸収を促し体力を増強する。茯苓は組

この書より起こったものと言われる。本書に織や消化管内の病的水分を排除し，甘草は大は「感冒にて発熱頭疼するを治す。或は痰飲

棗とともに諸薬を調和し，気道や消化管の痙

凝結に困り兼ねて以て熱を為すに並に宜しく攣を緩和し咳や腹痛を鎮める。

９）

麻黄湯や葛根湯など麻黄を含む方剤で胃腸之を服すべし｡」と記載されている。

日頃胃腸が弱く胃内停水のあるような人が障害が起こり易い人は，かぜ症候群の初期にかぜ症候群に羅患し，発熱（高熱や往来寒熱は香蘇散を用いて軽く発表するとよいが，すではない），頭痛，軽度の悪寒，咳，喀痰，

でに数日を経過している場合には本方が適当

咽頭痛，項背のこわばり，鼻漏，鼻閉，喘鳴な場合が多いようである。

コウ ソ サンいんちゅうしゃれんなどがあり，食欲不振，易疲労，倦怠，心窩

以上のほか，咽中炙攣（梅核気）を主目標

部の痞えや張満感，悪心や嘔吐もあるようなとして半夏厚朴湯，小柴胡湯の適応症と半夏場合が適応となる。舌は淡紅ないし淡白で，厚朴湯の適応症を併有するものに柴朴湯，喀苔は微白ないし白膩，脈は浮弱，浮緩などを痰は少ないがやや強い呼吸困難や喘鳴を伴う呈する。図６．に本方の適応症にみられる症

ものに神秘湯，かぜ症候群に羅患し咳嗽が１候を示し重要なものに下線を付した。

週間以上にわたって遷延している場合に竹チクジョ

ウンタントウ図６

参蘇温胆湯などが用いられる。10）

飲参考文献
１）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol. 51，Ｐ.
16〜17，1997
２）大塚敬節：臨床応用傷寒論解説，創元社，
Ｐ. 226〜228，1992
３）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，Ｐ. 171，1990
４）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，Ｐ. 206，1990
５）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol. 52，Ｐ.

構成生薬中の蘇葉・葛根・前胡・生姜は発22〜24，1997
６）

熱があれば発汗により解熱させる。蘇葉・生

廷賢：万病回春

上冊，大中国図書公司，

Ｐ. 121，中華民国70年

姜は去痰のほか悪心・嘔吐を鎮める。葛根は

７）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷寒論」

筋肉の緊張を緩和し，止瀉にも働く。

「金匱要略」），東洋学術出版社，Ｐ. 63，1990

前胡は呼吸困難を緩和し去痰鎮咳にも働

８）

廷賢：万病回春

上冊，大中国図書公司，

Ｐ. 204，中華民国70年

く。半夏は鎮咳去痰とともに制吐や消化管の

９）宋 太平恵民和剤局：太平恵民和剤局方，人蠕動調整に働く。桔梗には消腫排膿作用のほ

民衛生出版社，Ｐ. 69，1985

か去痰鎮咳作用もある。木香・枳殻・陳皮は

10）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol. 61，Ｐ.

気のめぐりをよくし消化管の蠕動を促進して

38〜39，2002−6−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日［Postgraduate Education］

消化管の急性病変− その５ 大 腸−
宮崎市 福田胃腸科・内科クリニック

原 口 靖 昭食道から順に内科で経験する消化管の比めた。また，本人ほどではないが妻，娘も同較的急性の疾患について書いてきましたが，様の症状が見られた。12日午後に便培養を提今回の大腸で終わりです。大腸には内科で遭出し，14日に Salmonella と判明し，20日に遇する急性の疾患は結構あり，腸閉塞，出血

最終的に Salmonella enteritidis と報告を受性病変，穿孔，虚血，ヘルニア，腸炎などがけ，菌感受性テスト結果も判明した。このケ

挙げられますが，診療所では最も遭遇するのースでは12日入院，18日軽快退院していた。

が急性腸炎です。急性腸炎では急性症状や白解説：サルモネラ症の感染源は鶏卵，肉，乳

血球数などを参考に抗生剤の併用，絶食の指製品などによる食中毒とミドリガメや犬など

示，補液などをすることもありますが，多くのペットの排泄物からの感染があり，潜伏期

は整腸剤や抗コリン薬を処方してそのまま終は腸炎ビブリオやブドウ球菌腸炎と同じようわることが多いと思います。便培養をして，に潜伏期間が短い。４大食中毒菌の中では病

腸炎の原因を調べることは多くの場合はやっ

原性大腸菌と同じく症状が強く，経過も遷延ていませんが，出血したり，重症感があった

し易すく，末梢血の白血球数は著明に増加す

り，集団発生の場合には調べています。しかることが多い。サルモネラ腸炎の病変部位はし培養の結果が役に立つのは少ないようで

回腸末端と言われてきたが，最近は直腸以外す。また，下痢を伴わないような典型的でなの大腸にはほとんど高率に病変が見られるといケースでは虫垂炎や子宮外妊娠など外科的報告されている。診断のためには通常はＸ線疾患との鑑別に悩むような事も時々ありま

検査や内視鏡検査をすることがないし，特徴す。

的な所見は少ないので，現場では画像が診断に役に立つことはまれと思われます。また培

サルモネラ腸炎

養は診断には有用ですが，結果が出るのには

症例：49歳男性。前日の夜に知人からもらっ時間がかかり，結果を参考に出来ないこともたちらし寿司を食べ，翌日朝から腹痛，10回多いのが現状です。それで，白血球増多を伴以上の水様下痢，発熱（38.8℃）があり，そうひどい急性腸炎ではニューキノロンかホの夕方受診。腹痛，圧痛が強く，重症感を感スホマイシンをまず投与して，補液・絶食じる程であった。白血球増多19600/μlを認などを行なう事が基本と考えてよいと思われ−1−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日【Postgraduate Education】

図１

図２

図３

図４

図５

図６

−2−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日に重症例があり，外科的治療を必要とするもます。

のがあります。また，発症後しばらくして問虚血性大腸炎題になってくる狭窄も急性期の浮腫によるも

症例：61歳男性。４年前からcutaneous T-のもあるので，１〜２ヵ月後には改善するこ

cell lymphoma で etoposide を服用中ですが，とがあるので，狭窄即切除とは考えず，しば

皮膚以外の病変は見られない。また10年前からく経過をみることが必要です。

ら糖尿病のためにインスリン療法，高血圧症
大腸憩室からの出血のために降圧剤を内服中。当院受診当日深夜に右下腹部痛を伴う少量の下血があり，その症例：74歳女性。高血圧症とHCV 慢性肝炎

後にも数回の下血と腹痛が持続するため午後で通院中。突然下血しその日に当院を受診。

に当院を受診した。末梢血に貧血はなく，白２年前にすでに大腸憩室症がわかっていまし血球の増多もなかった。病歴からは虚血性大た。Ｓ状結腸までの内視鏡検査で，Ｓ状結腸腸炎が最も考えられたが，薬剤性腸炎や憩室，に多数の憩室があり，その一つに新鮮血が貯血管奇形などからの出血も考えながら，その留し，周囲粘膜に血液が付着（図２）。内視まま大腸内視鏡検査を行った（図１）。下行

鏡的止血と保存的治療のみで経過良好です。

結腸上部を中心に横行結腸まで及ぶ広汎な範

解説：大腸の憩室は非常に多く経験します

囲に紫色を呈した粘膜の壊死，潰瘍が帯状にが，出血したり憩室炎を起こすのは憩室が多広がり，最も病変の強いところでは浮腫が強数あり，すでに何度かの憩室炎を繰り返し，く，管腔が狭小化していた。この縦走潰瘍の同部の腸管が厚くなっている例がほとんどで周囲には新鮮血がべったり付着していた。穿す。腹部エコーで壁の肥厚は比較的よくわか

孔や時間が経ってからの狭窄の危険が危惧さります。出血範囲は限局しているので，出血れたので，すぐに宮崎医科大学第一内科に入源が確認できればクリップなどを用いれば止院・治療をお願いした。

血は容易です。経験的には大出血にはならな

解説：虚血性大腸炎は年に数例は経験しまいようです。むしろ問題になるのは腸管の炎す。もともと糖尿病，高血圧症，虚血性心疾症で周囲との癒着が強く，内視鏡が入れられ患など血管病変のある場合や便秘など腸を過ず，出血源を確認できないことです。同様に伸展する状態を作り易い年配者に多い病変で非常に限局的な出血の原因に血管の奇形や血すが，最近，上記のような誘引のない若い人

管腫と呼ばれるものがあります。この異常血でも本症を経験しました。総じて腹痛はじか

管自体はそれほど稀でもありません（図３）。

じかするとか張るような感じとか軽症です

肝疾患の方や高齢者では遭遇することも多い

が，出血に驚いてこられる事が多いようです。

のですが，出血することは稀です。粘膜表面

左側大腸に多いのですが，以前言われていたに存在し，見た目は非常に危なっかしいのでほどは脾彎曲部に集中しておらず，もっと肛すが，今は発見できてもそのままにして，何門側のほうが多いようです。保存的治療で改もしていません。出血したときに対応すれば善するものがほとんどですが，数パーセント

十分のようです。
−3−平成15年３月15日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

薬剤性大腸炎【Postgraduate Education】

しづらい場合には坐薬などへの変更をすると

症例：77歳女性。もともと高血圧症と高脂血良いこともあります（坐薬でも障害は生じる症で通院。腹痛を自覚して，当院を受診されので腸炎の頻度が低いというだけです）。他

ましたが，その10日ほど前から感冒のためにに粘膜保護作用のあるプロスタグランディン

消炎鎮痛剤と抗菌剤を数日内服されていた。

製剤やサルファ剤も使われます。診断をつけ

腹痛は排便に伴って生じるもので，４日間我れば予後は良好です。次に多いのは抗生物質慢したが，改善しないので受診されています。

による腸炎ですが，私の診療所では先ほど述

大腸内視鏡検査では下行結腸を中心に不整形

べたように偽膜性腸炎は少なく，しみだすよの種々の浅い潰瘍が多発し，その潰瘍周囲はうな出血を伴う浮腫状粘膜を広範囲に認める

発赤していますが，介在する粘膜は正常の粘出血性腸炎，アフタ様のびらんが多発するア膜像です（図４）。検査までに発症から２週

フタ性大腸（図５）や限局して散在性に小規間，原因と思われる薬を中止してから２週間

模な病変を認めるものなどが多いようです。

経っていますので，治癒傾向が見られる時期

他にも最近，昨年市販された抗癌剤による激の内視鏡像でした。

しい下痢も経験しました。また，H.pylori の解説：薬による腸炎では偽膜性腸炎が最もよ

除菌療法中にもよく軟便・下痢を経験します

く知られており，抗生物質の使用で腸管内のが，これも軽症の薬剤性腸炎を起こしている

Clostridium difficile 異常増殖が原因とされ，ものと思われます。最もこれは投薬終了と伴複数の抗生物質を使用する高齢者に多く，院に速やかに症状は改善します。

内感染として知られていますが，実際には私
大腸癌による腸閉塞の診療所では２〜３年に一度程度しか遭遇しません。最も多いのは NSAIDs 起因性腸炎で症例：87歳女性。生来健康で自立生活中でしす。薬による粘膜障害は食道から大腸までどたが，２週間ほど前から排便が円滑に出来なこにでも生じます。NSAIDs による上部消化いようになり，便意のためにトイレには行く

管の障害は10〜40%におよぶといわれていまが，便が出難くなり，段々腹部膨満感と蠕動すが，大腸の障害頻度はまだよくわかりませに伴う腹痛があり，受診されています。直腸ん。しかし年間に数例は疑わしいケースに遭

内視鏡検査で直腸に進行癌を認め，腫瘍の増遇しますので，結構あるものと思います。無殖により管腔は著しく狭くなっています（図症状の病変も多いようですが症状としては腹６）。内視鏡の先端は通過できない状態です。

痛，下痢，下血および貧血などですので，問エコーでは肝転移と伴に左下腹部の腸管の拡診が大切な情報となります。病変は少数潰瘍

張と液の貯留が認められ，大腸の不完全閉塞からなるものや広汎な発赤，びらん，浅い潰を示唆しています。

瘍，浮腫などの像を呈するものとがあります

解説：イレウスは小腸に原因があることのほが，両方の所見を持った激しいものも見られうが多いのですが，小腸の場合には腹部手術ます。この治療は，原因になった薬を中止すの既往があって，術後癒着が原因であるか，ることが最も有効な手段です。しかし，中止

豆類，海藻類や餅など消化の悪いものをいっ−4−【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

ぺんにたくさん食べて単純性イレウスを起こ経験することは少なく，やはり大腸の閉塞はすのが一般的な原因です。一方，大腸では癌癌をまず疑うべきです。

による通過障害をまず考える必要がありま

以上，内視鏡写真を中心に小生が経験したす。高齢者で最近便通変化が起きたことを訴症例を提示してみました。まだまだ不充分なえる場合は大腸癌を疑ってかかるべきです。

のですが，一応今回で終了いたします。この他にもＳ状結腸捻転や内外ヘルニアの嵌頓もような機会をいただいたことに深謝いたしま

原因になりますが，その頻度は極めてまれで，

す。

−5−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日【他科からの提言】［他科からの提言］「歯周病と全身の関わり」

宮崎市

沼田歯科医院沼 田 誠 一

近年，歯科と全身の関わりについては，管や宿主の細胞との相互作用で炎症反応を引

様々な議論がなされています。このうち歯周

き起こします。そうなると食作用をもつ好中疾患を既往した患者は心疾患，脳卒中，潜在球が歯周ポケットへ移動し，バイオフィルム

性糖尿病，早産，呼吸器系疾患などに悩まさを覆います。時間とともに特異的な抗体が産れる危険率が高まると言われています。米国

生され，これも炎症反応に関与します。しか歯周病学会では，1998年７月から積極的にし，これら宿主側の防御反応は比較的効果が「歯周病と全身の関わり」の周知運動を進め

低く，この免疫反応の結果，組織破壊が起こており，その関係を裏付ける様々な事実が報ります。疾患の重篤度と進行速度は，フィー

告されつつあります。

ドバックされて細菌の侵襲の性質と度合い，

歯周病は感染症であり，口腔内には300以

たとえば歯周ポケット内PH，酸素や栄養素上の菌種が存在するが，その中の十数種がヒの利用度に影響を及ぼします。この一連のプ

ト歯周炎の原因菌として，程度の差はあれ関ロセスは疾患修飾因子の影響を受け，これら与していることが示唆されています。この中の修飾因子には，遺伝的・環境的・後天的なで歯周炎のほとんどの症例に関与しているの要因があります。

は，次の３菌種です。

「心疾患と脳梗塞」

Ｐ.ｇ.（Porphy romonas gingivalis）

重篤な歯周疾患に羅患している患者は，心Ａ.ａ.
（Actinobacillus actinomycetemcomitans）

筋梗塞や脳梗塞のリスクが高いことが明らか

Ｂ. f．（Bacteroides forsythus）になっています。歯周病に羅患していない人と比べ，血中の CRP（Ｃ活性型タンパク質）

歯周炎の原因菌は，歯面にバイオフィルムが高い傾向があります。

を形成するグラム陰性菌の嫌気性菌を主とした少数菌種により引き起こされます。これら

CRP は，肺炎球菌細胞壁のＣ多糖体とCaの細菌によりリポ多糖（LPS）や低分子の代

イオンの存在下で沈降する血清蛋白です。心

謝産物などの毒性物質が常に産生され，バイ

筋梗塞のような組織崩壊性疾患の急性期にはオフィルムから放出されます。こうした細菌

肝臓で産生され，急速に血中に増加し，比較の攻撃は，生体側のバリアである上皮に悪影的速やかに消失します。特に心筋梗塞症とＣ響を及ぼし，結合組織へ容易に浸透し，小血ＲＰレベル上昇に関する報告は多いようで−1−

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

す。高濃度の CRP が血栓形成（アテローム）

平成15年３月15日

われています。

を修飾していることが明らかになってきてい今のところ歯周炎が引き金となって陣痛にます。アテローム形成が血管内圧を上昇させ，関わる化学物質の濃度が増加する可能性が指心動脈硬化が起こり，心筋梗塞が起こりやす

摘されています。また，妊娠期間に歯周状態

くなると考えられています。

が悪化した女性も，やはり早産の危険性が高

また，別の説では，歯周病病原菌が炎症をいようです。

起こし脆弱になった歯肉から血中に入り込「糖尿病」

み，心臓に栄養を送る冠状動脈中に血栓をつ糖尿病患者は，統計的に歯周疾患を既往しくる可能があるとされています。

ている率が高く，糖尿病併発症として歯周疾いずれにせよ，健常者に比べ心筋梗塞発生

患は６番目に位置付けられているなど，糖尿率，並びに脳梗塞発生率は2.5〜３倍と言わ病が歯周疾患のリスクファクターであることれています。

はよく知られているが，歯周疾患が糖尿病の「呼吸器系疾患」

リスクファクターとなり得ることがわかって細菌性の呼吸器系感染症は，口腔内や気管きました。

の水分を肺に取り込むことで生じると考えら

歯周疾患により，細菌が血流を通して体内れています。これらの水分には細菌が含まれへ侵入する可能性があるが，そのような細菌肺の中で増殖し，ダメージを与えると考えらに対して免疫細胞が活性化し，炎症性の生物れています。のどの細菌や口腔内の細菌が深活性物質・サイトカインが放出されます。こ部肺胞で検出されたとの報告もあります。特のサイトカインは体全体を蝕む威力があり，に口腔内の３種の菌が大きく関与していると慢性で高濃度の状態が続くと，膵臓のインシ言われています。

ュリン分泌細胞がダメージを受けたり，破壊「未熟児早産」

される恐れがあります。これによりⅡ型の糖

妊婦の歯周病が原因となり，未熟児出産や尿病が惹起されると言われています。

早産が起こりやすくなると言われています。

また，重度の歯周疾患に羅患すると，血糖値

歯周疾患を既往している妊婦の早産・未熟児が高まります。この状態は糖尿病の高血糖と出産の確率は，健常者と比較して7.5〜８倍

相まって，様々な併発病をおこす危険性を高と言われています。

めます。糖尿病患者が歯周疾患を併発していなぜ歯周病が妊婦に関わるかについては，ると，血糖値のコントロールがより難しいよさらに研究が必要ですが，エストロゲンレセ

うです。歯周疾患の感染が改善されると，糖プターとプロゲステロンレセプターがともに尿病の管理も良好になると言われています。

歯肉に認められており，他の因子と共に，プ

最後に，老人の病棟で歯周病が改善された

ラーク（口腔内細菌）に対する歯肉応答の増ら，病棟内の臭いがかなり改善されたという報加の理由となるとしています。細菌構成が，告もあります。
「歯周病と全身の関わり」は，まPrerotella intermediaの増殖に有利に働くプだまだ研究の必要があるようですが，単なる口

ロゲステロン濃度の増加により変化するとい腔内の疾患とは言えなくなってきています。
−2−平成15年３月15日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

【随

筆】

筆］

早すぎた？登場
高鍋町

内田医院

栗 田 正 弘近所の内田医院に医者として勤めながら，血が相当量見られ，どうも骨折している様子

実家のお寺の副住職として法事や葬式をこなであった。脈を取り，呼吸をしているのを確すという，医師と僧侶の両方の仕事をしだし認と医師としてテキパキと行動し，最後に，て10年以上になる。この奇妙な二足のわらじ，「大丈夫ですか。栗田です。わかりますか。」

時として思わぬ事態を呼ぶ事がある。

と，声かけをした。周りを取り囲んだ野次馬もかたずをのんでそれを見守っていた。

ある日だった。夕方，町内を車で走ってい

すると，その声かけに反応しおばさんは目ると，前方の交差点の所で交通事故が発生したらしく，人だかりが出来ていた。見ると，を開けられた。そしてこういわれた。

自動車とバイクが追突しており，バイクの運「ああ，お寺のおしょうさんですね。」と。
「ズルッ」と，瞬間，周囲の雰囲気が引いた

転手がまだ道路に倒れたままであった。
そのまま横を通り過ぎようとしたが，ここのを感じた。「誰かと思ったら，この人はおでちょっと考えた。俺は医者だ。倒れている

坊さんか。ちょっと登場が早すぎるんじゃな

人がいるのにこの現場を知らない振りして通いの」。明らかにそういう感じだった。

り過ぎるのは医師として許されない。

「僧侶だけど医者でもあるんだ」といいわ

そう思った私は，車を近くに止め，現場にけも出来ず，ひるんでいる時に，丁度救急隊

走っていった。そして「ちょっとどいてくだが到着。彼らに後は任せ，私は逃げるようにさい」とひとだかりをかきわけ，倒れている

その場を去ったのであった。
今度からは，車にも白衣を乗せておこうと人の手当てを行った。
倒れていたのは60歳くらいのおばさんで，みると顔見知りの人だった。右の手足から出

−1−

思った。

【随

筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

単身赴任を経験して思うこと
川南町

国立療養所宮崎病院

寺 本 仁 郎宮崎での単身生活２年目が終わろうとしていことが味気なかった。食事のことは予め想像出る。医者になってまもなくの一時期，京都で９来ていたが，夜がこんなに短く感じるとは思わ

ヵ月単身生活した経験はあったものの，生まれなかった。それは食後のあと片付けや，掃除，た熊本を離れたことはそれ以外になかった。学

洗濯などの家事が控えているためであった。手生時代は親元からであったし，結婚してから，際の悪さもあり，あっという間にもう寝る時間

京都の９ヵ月以外は衣食住のことは自分でするとなってしまう。 家事の大変さを身をもって感ことはなく生きてきた。それがこの年になった

じ，妻の有り難味が判った。また，話し相手が初めて，今まで住んだことがない土地で単身生いないため，挨拶もなければ，何も話すること活を送ることになった。仕事の環境も変わり，なく過ぎていく生活。やはり異常な状態だと感住む土地も変わり，生活様式も変わり，しばら

じるのは私だけだろうか。２年が過ぎようとし

くはパニック状態であった。一番困るのはやはて，この生活に慣れ親しんでしまったら，元にり食事であった。次に困るのは夜の時間が短い

戻るのが面倒くさく感じたりしないだろうかとことであった。そして最後に話し相手がいない

ふと思うこの頃である。

−1−

ひ

と

こ

ひとこと
宮崎市

と

【ひとこと】

ひとこと
尚成会あおば内科クリニック

前

田

修

門川町

司

済生会

日向病院

森

山

英五郎

私は内科で臨床研修を受け，日常診療で01年７月から，健康づくり協会にて，週も内科を中心とした臨床にほとんどの時間を１回，胸部Ｘ線の読影の手伝いをしているが，費やしております。この度，勤務先が変りま病的異常所見はともかく，骨，筋肉，横隔膜，したのを機に内科医会に入会させていただく

肺，血管系などの奇形，異常影について勉強ことになり，大変光栄に存じます。

させられることが多々ある。

生まれは小林市ですが，父の転勤の都合で処で，病的異常所見や，経時的に異常と推

埼玉，熊本，岡山で計17年ほどを過ごしまし察される症例については，それぞれの担当医た。途中臨床研修のため１年間小倉で過ごし（産業医）の先生方に精査をお願いして，そましたが，宮崎での生活は通算10年以上となの都度ご返事を戴き，感謝致しておりますが，り，身も心もすっかり宮崎人です。この３年

今後とも，同封の『胸部Ｘ線精査報告書』にほど過ごしました県南地区から宮崎市内へとて，所見や検痰成績など報告して頂き，更に場所がかわりますが，今後も宮崎県内で内科『胸部の精密検査結果について』（郵便書簡）

臨床を中心とした地域医療に従事できること

にて，最終診断を，お知らせ賜われば幸甚とに非常に大きな喜びを感じております。

思い，ここに紙面をかりてお願いする次第。

まだまだ若く未熟ですので，勉強すべきこ因に，年間実績は，間接撮影：約27万件，直とが多く残されております。県内科医会の諸接撮影：約１万８千件。読影業務は，当施設

先生方の御指導，御鞭撻を賜りますよう，宜にては，専任医師数名にて担当。

しくお願い申し上げます。

−1−

ひ

【ひとこと】

と

こ

と

ひとこと
高鍋町

野津手内科医院野津手

晴

男

先日，卒後40年の同級会が熊本であった。

若い先生方と話をしていると，もうCT，夫婦同伴の者もいて50名くらい集った。皆そMRI の時代であり，諸々な医学の進歩を痛れぞれ年を取っている。40年間医療をしてき感させられ，これからどう医療と係ってゆく

たということだ。私も開院して20年になり，かを考えながら過している。

老令人口の仲間になった。私が内科に入局した頃，胸部レ線を撮ると自分で現像していた。
気管支鏡はなくブロンコグラフィーをしていた。後に気管支鏡を初めて行った時は画期的な思いであった。

−1−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と自己紹介と近況報告
都城市

んは『痛風が痛くなったら薬を飲もかい。』などなど次々でてくる困った発言に毎日驚か

あきと内科胃腸科

されています。前回の会誌第62号で理事の長

田 中 彰 人嶺先生が『患者さんも一般医家の方ももっと

2002年４月より宮崎県内科医会の２期目の糖尿病に感心を向けて！』と言われておられ理事を担当させていただいています。私は久ましたように都城はもっともっと教育が必要

留米大学医学部卒業後，宮崎医科大学第１内

な地域のようです。

科に入局しました。第２内科・第３内科をロ

4444444444444444444444444

ーテート研修後，消化器グループに所属し，『ひと夏の体験』関連病院では済生会日向病院・延岡医師会病延岡市院・宮崎社会保険病院・古賀総合病院で内科

山本医院

山 本

医として仕事をさせていただきました。父の

剛

診療所で８年間地域医療に従事した後，2001

昨年４月に理事を引き受けることになり，

年２月『あきと内科胃腸科』を新規開業しま

先輩方の御指導のもと微力ながら頑張っておした。

ります。新任の御挨拶をとページをいただき

現在，内科胃腸科を中心に診療を行っていましたが，元循環器専門の48才開業医というますが，やはり多いのが高血圧・糖尿病・高以外は特に優れた才能を持っている訳でもな

脂血症・高尿酸血症などの生活習慣病の患者

く，自己紹介のネタもあまりありません。二さんです。胃腸関係の患者さんは一般に痛み，代目として父の後を継ぎ14年が経ち，今では不快感，日常生活での不都合等の症状が明確

すっかり一般内科医です。専門を離れ少し寂ですので病気と治療について理解していただ

しいような気もしますが，ふり返れば大学やけます。しかし，生活習慣病の患者さんの中大病院では教わらなかった町医者への道程がには十分説明の時間を費やして疾患の危険

そこにはあります。この間に想い出に残った性・治療の必要性を説いてもなかなか理解を事の一つを御紹介させて頂きます。題して得られません。（あまり聞いていないようで『ひと夏の体験』す。）高血圧の患者さんは『薬を飲みはじめ

数年前の夏のある日，夕食の御飯の味が何るとやめられんとやろ？どげんもないから薬だかいつもと違うように感じられ，「お米変はよかろー。』糖尿病の患者さんは『ご飯をえた？」と聞くと「いいえ，同じよ」の返事。

食べんけりゃよかっじゃろ？今日はイモと果

その時は特に気にも留めずにいましたが，病物だけ食べた。』高脂血症の患者さんは『油魔はすでに忍びよっていたのです。翌朝，歯もんは食べんとやけどなー？つまみは食べん

みがき後の口すすぎがどうも上手く出来ず，で焼酎だけ飲んどこ。』高尿酸血症の患者さ洗顔して鏡を見ると顔の右半分が妙に腫れぼ−1−【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日

ったい。作り笑いをしてみてビックリ。右の

くなり夜の街に出かけることも控えていまし顔面神経は一夜にしてその機能を停止し，きたので，肝機能が改善するという副産物を得のうまでの伊達男は哀れ左右非対称のピカソられたこと。ま，これは一時的なものでした

的造形物と化していたのです。さすがのヤブが………。最大の収穫は，麻痺という自分の医者にもベル麻痺の診断は容易でした。開業

意志ではどうにもならない状態を体験するこ医ゆえ休診する訳にもいかず，外来診療はマとで，人体の解剖学的・生理学的機能を再認

スク着用で「カゼですか？」との患者の質問識すると同時に，病気の心理面に与える影響にはただ笑って誤魔化しながら，自分の病気の大きさに気付かされたことです。発病当初も治療することになりました。その日から病は驚きと混乱でしたが次第に不安・苛立ちが院通いです。お医者様の指示を守り星状神経

頭をもたげて来，焦り，あきらめの後少し病

節ブロック，ステロイド剤内服，理学療法を状の改善がみられると希望が湧いてきたので

根気よく続けた甲斐あって，２ヵ月程でようした。いずれ治る病気とは知りつつもこれほ

やく元のイロ男に戻ることができました。今

ど揺れ動く心理状態を思い返すと，人間の弱では，喉元過ぎれば何とやらで当時の記憶もさは医者も決して例外では無いのだと痛感し薄らいできましたが，せっかく貴重な体験なました。医学は自然科学の一分野であり知識のでこの病気の収支決算をしてみることにしの集積と理論の構築によって成り立つものでました。

す。しかし医者自身が病気になることで得らマイナス面は，診療所ゆえに代診医の手配れた今回の教訓が，患者の心のケアという点もままならず，私の治療通院の際は患者・従でその後の診療活動に役立っていることも事

業員の皆さんに迷惑をかけたこと。その年沖実であります。人間を診る町医者にとっては縄で開催された九州学校保健大会での演題発

己れの人間性を深めることも，新しい知識の表とシンポジストとしての参加が決まってい学習と同じように重要なことに思えます。

たのですが，マ行とパ行がうまく発音できずとりとめのない文章になってしまいました

出席された方々が聴き辛かったのではないかが，これで発展途上の内科医の自己紹介を終ということです。

わります。

一方プラス面は，療養中は生活が規則正し−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

平成15年３月15日【写真・デッサン】

アマサギ
ダイサギ

鷺二態

宮崎市

楠元内科胃腸科医院−1−

楠 元 正 輝【短宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第63号

歌】

児

西
都
市
児

玉 玉
ク

健 リ
ニ

鏡 髭
の を
中 剃
で り
ご な
く が
り ら
と
唾
を
燕
下
す
る

ど こ む そう の か れし 頸 し にて に 俺 しも 食 の てほ い 患 もど 込 者 昨け ん だ 夜な で っ の
か
た 夢
っ
男 は
た
の す
手 さ
が ま
じ
か
っ
た

ッ

二 ク

−1−

平成15年３月15日

今 だ 無 ど ど 夢
朝 か 意 ん ん はの ら 味 な な 視鏡
な 荒 夢 覚をも 唐 で 的ごの 無 も 心
し
は 稽
象
ご
な な
で
し
い 夢
あ
拭
で
る
い
と も
と
て
い
い
み
う
う
る
か
ら

夢