平成15年10月１日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【巻頭言】

【巻 頭 言】

何のための変化
川南町

国立療養所宮崎病院院

長

寺 本 仁 郎

昨年より、児湯内科医会会長をお引き受けしています。現在、ご存知のように国立病院・療養所は来年度から移行する独立行政法人化に向けての準備段階にあります。
国立の医療機関から独立行政法人国立病院機構という組織に母体が変わります。本院の名称は療養所が抜けて、国立宮崎病院になります。国から母体が変わるのに国立の名前は残るわけですから何がどう変わるのか？判りにくいのではないでしょうか。まだまだはっきりしないことが他にも一杯あります。簡単に言えば国からの病院運営上の赤字補填が無くなると考えることが出来ます。経営努力をしても赤字続きの病院はその存在が危うくなると言う事です。一般的には当たり前のことと受け止められると思います。要するに倒産するわけですから、民間の病院では普通のことだと考えます。ただ、本機構には運営費交付金と言う公的資金の補助制度があります。各
施設に機能付けされた政策医療というのがあり、その医療ついてのみ赤字補填があります。しかも機能付けは厚生労働省より施設毎に適当に？割り振りされています。各施設の規模の大小や地域性或いは今までの歴史などあまり考慮されているとは思えません。今のところ本院にはほとん
ど交付金は期待できませんので自力でのみ運営していかなければならないと考えています。すな
わち非常に苦しい状況が待っているということです。今まで赤字を出していたところが、自浄努力でそれを一蹴しろということなのですから、これは簡単なことではありません。一般の企業が赤字体質から抜け出したという話もありますが、国家公務員の身分そのままにそう出来た例があるのでしょうか？色々な制約があり、出来ることは限られています。また医療が経済最優先で考えられるのはどうにも納得できないところです。機構が変化するのは時代の趨勢として仕方ない面もあると思いますが、医療全体のビジョンに沿っての変化ではない印象を受け残念で仕方ありません。変化することで病院が良くなれば結果は OKですが、果たしてそうなるのでしょうか？
医療現場では混乱が起きるのではないでしょうか？現在、国立大学の機構も変わろうとしていますし、新臨床研修制度が導入されようとしています。何もかもが期を一にして変わろうとしています。制度が変わるのは部分的には目的は理解できますが、関連あるところの機構が同一に変わるため、各部門で不透明なところがあり将来が見通せない状態が生じています。全体像が見えないままです。特に医師確保に困難を感じている現状ではそれを強く感じます。
機構がどう変わっても、中にいる私達は患者さんのためにそれぞれの立場で一生懸命努力して頑張るしか方法はなくその結果がどうなるのかはその時にならないと判らないことだと思ってい
ます。
−1−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

集】

平成15年10月１日

糖尿病性腎症の増加とその対策
宮崎医科大学内科学第一講座

藤 元 昭 一

はじめにの統計調査報告によると，1996年末の時点で糖尿病の最大の問題は，血管障害である慢は3.5万人の患者が透析療法を受けている性合併症にある。その中で，細小血管合併症（糖尿病患者の200人に１人，糖尿病性腎症患の一つである糖尿病性腎症は，最終的には末者の20人に１人）。その後も，糖尿病性腎症

期腎不全となり透析療法が必要となるため，による末期腎不全により透析療法に導入され患者にも家族にも大きな問題である。以前は，る患者数は急増の一途を辿っている〔年間導糖尿病性腎症により末期腎不全になった際に入 患 者 数 ； 1983年 1,538人 （ 導 入 患 者 のは，もはや全身性の血管障害（細小血管症お15.6％），1992年 6,132人（31.1％），2002年

よび大血管症）も合併しており，社会復帰は
元より生命予後は限られているとの見地か
ら，透析療法の適応外とされていた。しかし現在は，透析療法の進歩も含め，医療全体のレベルアップ，患者の生命維持に対する権利などから，糖尿病も透析対象疾患と考えられている。ここでは，糖尿病性腎症の現況，病図１．糖尿病有病者数と腎症罹患率

期分類を概説後，現在推奨されている治療方
針を主に述べる｡

日本における現況
厚生省による糖尿病実態調査が1997年に発表され，本邦における糖尿病患者は約700万人にも達し，耐糖能異常者も入れると約1400
万人にもなると推定された（図１）。その中で，細小血管合併症の一つである糖尿病性腎症を発症している患者は約70万人で（糖尿病
図２．維持透析患者の原疾患患者の10人に１人），さらに日本透析医学会−2−平成15年10月１日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【特集】

12,630人（39.1％）〕。そのため，1998年以降

ミンが正常域を越えている場合，微量アルブ

は，それまでの慢性糸球体腎炎を抜き，糖尿ミン尿とする。具体的には，24時間蓄尿でア病が透析導入原疾患の第１位となっている。

ルブミン排泄量30〜300mg/日，随時尿ではそして現在（2002年12月末日），糖尿病性腎

尿中クレアチニン濃度で補正して30〜不全のため維持透析施行中の患者は６万１千300mg/g・Cr を微量アルブミン尿とするの１）が一般的である。試験紙法で常に蛋白尿が陽人（全透析患者の28.1％）まで増加している性である糖尿病性腎症例での尿中アルブミン（図２）。

測定の意義はなく，保険診療上の適応もない。
発症と早期診断

微量アルブミン尿の存在を早期に確認する最細小血管合併症のうち，神経障害がまず出大の意義は，その存在が予後予測因子となる

現，その後に網膜症，さらに発症後約10年経（腎症進展のハイリスク群）とともに，あと過すると間歇的に蛋白尿がみられる。この時でも述べる様に腎症が可逆性の段階である可期を放置しておくと発症後約15年で持続的な能性を示唆していることである。糖尿病性腎

蛋白尿が出現する。しかし，全例に蛋白尿が不全の増加抑制のためには，腎症を早期発見みられるわけではなく，腎症の発症には遺伝し適切な治療を行うことが現時点の最大の対的素因（腎症感受性因子）の関与も考えられ策であるため，定期的な微量アルブミン尿のている。糖尿病を発症してからの蛋白尿の出確認はきわめて重要と思われる。しかし，微現率（25年目には50％）は１型（IDDM）と量アルブミン尿を認める段階では病理学的に２型（NIDDM）の間で差を認めず，また，腎病変はすでに進行している例もあることがいったん蛋白尿が出現してからの腎不全の発判明し，より早期の腎症発症診断マーカーと症率（５年目には60％）にも変わりないと報して尿中 IV 型コラーゲン排泄量の測定も行告されている２）（図３）。

われている。

糖尿病性腎症の早期診断として，微量アル
ブミン尿測定の有用性が確立している。試験

病期分類と発症・進展

紙法では尿蛋白陰性だが，定量で尿中アルブ

糖尿病性腎症は，ある程度の罹病期間後に微量アルブミン尿の存在によって発症が確認され，持続性蛋白尿，慢性腎不全へと非可逆的に進行する（図４）。その発症と進展に関しては多くの研究がなされ続けているが，概略的には発症・進展過程において遺伝的素
因と高血糖，血圧を中心とした

図３．糖尿病発症後の持続性蛋白尿（ａ），及び蛋白尿出現後の腎不全（ｂ）の累積有病率（文献 より改変）要因が絡み合っている３）（図５）。

3）

2001年に示された糖尿病性腎症
−3−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日

は大変困難である（進行抑制はできても阻止はできない）。第３期（顕性腎症期）は尿試
験紙により持続的蛋白尿が確認される時期
で，腎機能低下の有無により第３期A（前期）とB（後期）に分けられる。高血圧の出現は高率で，ネフローゼ症候群を呈し浮腫のコントロールに難渋する例も少なくない。腎機能改善効果の期待できなくなった，いわゆる図４．糖尿病性腎症の病期分類「point of no return」を越えた時期である。
第４期は血清クレアチニン値が２mg/dlを越えている状態で，数年の経過で透析療法へ陥ることは避け難い。当科でこの２年間に糖尿病性腎症により透析導入された症例の中で，過去の血清クレアチニン値の確認できた10症
例を図６に示した。血清クレアチニン値２mg/dl から透析導入までの期間は，２症例を除いて半年から１年半と極めて短期間であっ図５．糖尿病性腎症の発症と進展（文献３）より改変）た。また，血清クレアチニン値が８mg/dl 以

病期分類厚生省改定案4)では，微量アルブミは有意に低値であり，ネフローゼ症候群を呈ン尿，蛋白尿，腎不全の有無により第１期〜する症例の体液貯留管理が困難であることを第５期に分類している。第１期（腎症前期）

示唆している。第５期は末期腎不全に陥り，では，尿中アルブミン排泄量は正常範囲で，生命維持のために透析療法に導入された段階

腎機能は hyper-normal といわれる糸球体過である。透析導入後の予後は他疾患と比べて剰濾過がみられることがある。特に１型糖尿明らかに悪い（原疾患別10年生存率；慢性糸病では，この時期は腎糸球体内圧が上昇する球体腎炎vs.糖尿病，51.8％vs. 23.1％）。

下で透析導入された症例の血清アルブミン値

糸球体高血圧（glomerular hypertension）となっており，腎障害進展機序の一つとして実験的にも５,６）臨床的にも７−９）数多くの根拠が示されてきた。第２期（早期腎症期）では微量アルブミン尿を認めるが，腎機能低下は伴わない。治療により微量アルブミン尿が改善することが知られているが，逆に，この時期までには集約的な糖尿病治療を開始しなけ

図６．糖尿病性腎症の透析導入例（'01〜'02）−SCr2mg/dlから透析導入までの月数−れば，その後の腎不全への進展を避けること−4−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日【特集】

治療目標と方針

進展抑制効果が明らかにされている 7−9, 15−17）

糖尿病性腎症の治療目標は，① 早期腎症

（図７(b)）。例えば，血圧管理により収縮期の発症阻止，② 早期腎症から顕性腎症への血圧が10㎜Hg 低下するごとに細小血管合併

進展阻止，③ 顕性腎症における腎機能低下症の頻度が13％低下する 16）。多くの報告 ７−の抑制，④ 透析移行への遅延，にある（図９,15−17）７）。膵移植例では顕性腎症の臨床・病理学

ことで糸球体高血圧を改善する ACE 阻害薬

的改善の報告10）において，輸出細動脈をより拡張するはあるものの，現時点ではの有用性が指摘されている。最近では同様の第２期である早期腎症の段階まででなければ作用を有すARB（アンジオテンシンII受容体

進展阻止は困難と考えられている。すなわち，第３期である顕性腎症以降にまで達してしまうと，如何に腎症進展速度を遅らせることができるかが糖尿病性腎症治療の目標となる。このように，増加し続けている糖尿病性透析患者数を食止め，減少させるには，早期腎症の早期診断と，集約的治療の早期導入がきわめて大切である。
現在，具体的な結果の得られて

図７．血糖（ａ），及び血圧（ｂ）コントロールによる２型糖尿病性腎症の進行抑制
目標：①早期腎症の発症阻止，②早期腎症から顕性腎症への進展阻止③顕性腎症における腎機能低下の抑制，④透析移行への遅延いる治療ターゲットは，図５の主たる要因である血糖，血圧と食事表１．糖尿病性腎症の降圧療法−各会勧告の比較−である。腎症前期から早期腎症期への進行，早期腎症期から顕性腎症期への進展は，血糖コントロー
ルにより阻止できることが，いく
つかのランダム化比較試験で明らかにされている11−13）（図７(a)）。例
えば，血糖管理によりHbA1c が１％減少するごとに糖尿病性腎症を含む細小血管合併症の頻度は37％低下する14）。しかし，持続性
蛋白尿出現後の腎症進展が，血糖コントロールにより抑制できたとする報告はない。一方，血圧に関しては，どの段階においても腎症
−5−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

集】

平成15年10月１日

４）糖尿病性腎症病期分類厚生省案の改定につい拮抗薬）も，持続性蛋白尿出現後の腎症進展を抑制することが示されている 18−19）。また，て．糖尿病

44：623，2001

５）Zatz R, et al : Prevention of diabetic glo-

血圧レベルや選択薬剤について，最近，各国

merulopathy by pharmacological amelioration

から改訂指針が示されている 20−22）（表１）。
さらに，基本的には塩分・蛋白制限食が必要

of glomerular capillary hypertension. J Clin
Invest77：1925−1930，1986

６）Anderson S, et al : Short and long termと思われるが，食事療法が糖尿病性腎症の進

effects of antihypertensive therapy in the

行阻止・抑制において有効であることを示し

diabetic rat. Kidney Int

36：526−36，1989

た臨床的エビデンスは乏しい。一方，表２

７）Taguma Y, et al : Effect of captopril on(a)の目標値をめざした各種薬物療法，ライheavy proteinuria in azotemic diabetics. N
Engl J Med 313：1617−1620，1985

フスタイル改善による多角的強化療法の有効

８）Lewis EJ, et al: The effect of angiotensin-性が報告されている23, 24）。腎症だけを取りあconverting-enzyme inhibition on diabetic

げてみても，強化療法群では従来療法群に比

nephropathy. The Collaborative Study Group.

べ，顕性腎症への進展の危険率は3.8年，7.8

N Engl J Med 329：1456−1462，1993
９）Kasiske BL, et al : Effect of antihypertensive

年の観察期間でそれぞれ0.27倍，0.39倍と有therapy on the kidney in patients with

意に低下している（表２(b)）。

diabetes : a meta-regression analysis. Ann
Inter Med

終わりに

118：129−138，1993

10）Fioretto P, et al : Reversal of lesions of

透析療法には全医療費の４％がかかっておdiabetic nephropathy after pancreas trans-

り，今後も増え続けることが予測されている。

plantation. N Engl J Med

339：69−75，1998

11）The Diabetes Control and Complications

その主たる原因は糖尿病性腎症患者の増加でTrial Research Group : The effect of intensiveあり，これは我々腎臓内科医だけでは解決で

treatment of diabetes on the development andきない問題である。早期腎症の発症を如何に

progression of long-term complications in

抑えるか，さらには早期腎症を如何に早期に

insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J

診断するかが，腎不全への進展阻止の大きなMed

329：977−986，1993

12）Ohkubo Y, et al : Intensive insulin therapy

鍵になると考えられる。できるかぎりの多角

prevents the progression of diabetic micro-

的な強化療法を導入し，微量アルブミン尿のvascular complications in Japanese patients

有無を確認していくことが重要と思われる。

with non-insulin-dependent diabetes mellitus：a randomized prospective 6-year study.

参考文献

Diabetes Res Clin Pract. 28：103−117, 1995
13）UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)

１）図説わが国の慢性透析療法の現況（2002年12月31日現在）．日本透析医学会

Group : Intensive blood-glucose control with

p3−16，2003

２）Hasslacher C, et al : Similar risks of neph-

sulphonylureas or insulin compared withropathy in patients with type I or type II dia-conventional treatment and risk of compli-

betes mellitus. Nephrol Dial Transplant4：

cations in patients with type 2 diabetes

44：14）Stratton IM, et al : Association of glycaemia(UKPDS 33). Lancet

859−863, 1989
３）富野康日己：糖尿病性腎症．日腎会誌

352：837−853, 1998

with macrovascular and microvascular373−379，2001−6−

平成15年10月１日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【特集】

complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) :renal and cardiovascular outcomes in patientsprospective observational study. BMJ 321：

with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl
J Med

405−412，2000

345：861−869，2001

15）Ravid M, et al : Long-term stabilizing effect20）高血圧治療ガイドライン2000年版．日本高血of angiotensin-converting enzyme inhibition

圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会，

on plasma creatinine and on proteinuria in

p55−58，2000
21）American Diabetes Association: Treatment

normotensive type II diabetic patients. Ann
Intern Med 118：643−644, 1993of hypertension in adults with diabetes.

16）Adler AI, et al : Association of systolic blood

Diabetes Care 26 (Suppl 1)：S80−82，2003

pressure with macrovascular and micro-

22）The National High Blood Pressure Edu-

vascular complications of type 2 diabetes

cation Program Coordinating Committee : The(UKPDS 36)：prospective observational study.

seventh report of the joint national com-

BMJ, 321：412−419，2000

mittee on prevention, detection, evaluation,17）Heart Outcomes Prevention Evaluationand treatment of high blood pressure. JAMA
289：2560−2572，2003

Study Investigators : Effects of ramipril on
cardiovascular and microvascular outcomes in23）Gaede P, et al : Intensified multifactorial

people with diabetes mellitus: results of theintervention in patients with type 2 diabetes

HOPE study and MICRO-HOPE substudy.

mellitus and microalbuminuria: the Steno type

Lancet2 randomised study. Lancet

355：253−259，2000

18）Lewis EJ, et al : Renoprotective effect of the353：617−622,

1999

angiotensin-receptor antagonist irbesartan in24）Gaede P, et al : Multifactorial intervention

patients with nephropathy due to type 2

and cardiovascular disease in patients withdiabetes. N Engl J Med 345：851−860，2001

type 2 diabetes. N Engl J Med. 348：383−393,
200319）Brenner BM, et al : Effects of losartan on−7−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【症例検討】

平成15年10月１日［症例検討］

Ｈ. pylori除菌により緩解した I T Pの一症例

宮崎市

誠友会

南部病院

荒木 康彦，田中 雅之，吉田朗，八尋 克三

ヘリコバクターピロリ（以下Ｈ. pylori）のいて，血小板数は17000/μL と著明に減少し除菌により特発性血小板減少性紫斑病（以下ていた。貧血や白血球数の異常は認めなかっ

I T P）が改善することは，報告以来，我がた。生化学検査に異常所見は認めなかった。

国でも多数の治検が行われ，その有効性が証

検尿上，顕微鏡的血尿が見られた。
治療経過（図１）：手術12日前の平成13年11

明されている。今回，我々も同様の症例を経月15日よりプレドニン40㎎／日の内服を開始験したので報告する。

した。１週間後、血小板数は49000/μLに増
症

例：53歳

女性

加したが，手術にはまだ不充分と判断したた

主

訴：肛門違和感

め，同日より高用量γグロブリン製剤を併用

現病歴：平成３年，職場検診で血小板減少をした。具体的にはヴェノグロブリンI H，指摘。検査の結果，特発性血小板減少性紫斑

15000㎎を５日間使用した。これにより手術病と診断され，某病院に通院していた。時々，

当日の11月26日，血小板数は71000/μLとな

血小板数が２万以下となり，その時のみ副腎り，脱肛根治術は特に問題なく実施できた。
しかしながら副腎皮質ホルモンの副作用

皮質ホルモンの投与を受けていた。
今回は，もともとあった脱肛が，平成13年と思われる不眠，焦燥感が次第に増強し不穏

５月頃より排便後に戻りにくくなったため，傾向が出現した。副腎皮質ホルモン続行は

平成13年８月，当院を受診。手術適応と診断

危険と思われたので，11月29日よりプレドニされた。

ンを漸減し，約２か月後の翌平成14年１月21

既往歴：平成５年に声帯ポリープ切除，平成日に中止した。その間，血小板数は最高で８年には腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けており，

107000/μLまで増加したが，プレドニンのいずれも著明な出血はみられなかった。

減量に平行して減少し，中止後は20000/μL

現

前後の元のレベルに戻った。

症：身長150㎝

貧血，黄疸なし

体重42㎏

意識清明

その後，H. pylori 除菌療法の適応を検討し呼吸音，心音に異常なし

腹部臓器の腫大はみられないた。内視鏡および胃粘膜生検は血小板が少な

下腿に径数ミいリスクを考え実施しなかった。その代わり

リ程度の皮下点状出血を数個みる

平成14年３月27日，H. pylori 抗体検査を行っ

初診時検査所見（表１）：末梢血液検査にお−8−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日

表１

検査所見

【症例検討】

内視鏡検査にて H. pylori をチェックしたが鏡

末梢血液

検 尿

生化学

検，培養ともに陰性であった。また H. pylori
抗体価も徐々に減少を続けている。

WBC 4100

糖（−）

TP 7.4

RBC 455

蛋白（−）

BUN 15

Hb 12.3

潜血（＋）

Cr 0.8Ht 38.1

ケトン（−）

GOT 24

Plt 17000

ビリルビン（−）

GPT 15

ウロビリ （＋）

LDH 356

考案

血小板数２万前後の成人慢性 ITP 症例に対し，H. pylori 除菌療法を行った。

γGTP 15

治療効果は速やかに，かつ充分に発現し，
図１

血小板数は除菌開始後２週間で６万，１か月

臨床経過半で14万，２か月半で20万を越え，10か月を経過するもなお，血小板数は正常域に保たれている。
H. pylori 陽性の成人慢性 ITP において，H. pylori 除菌療法が血小板数を増加させ得るという事実は2000年ごろより報告がある（１）。
本邦でも多くの追試がなされており，成人慢性ITP のH. pylori 陽性率は60〜90％，除菌療法の有効率は40〜60％と報告されている(2)〜(4)。
たところ，156.6U/ml（基準値＜10.0U/ml）

本症例は除菌療法の前に，脱肛の根治術のと高値を示し，H. pylori 感染の存在が示唆さため，副腎皮質ホルモンと大量γグロブリンれた。このため４月３日よりオメプラゾールの併用療法を行った。血小板数は10万以上に（20㎎１xA），クラリスロマイシン（400㎎

上昇したが，一過性で，精神症状のため副腎２ x M & A ）， ア モ キ シ シ リ ン （ 1 5 0 0 ㎎ ３皮質ホルモンの投与を中止せざるをえなかっxndE）の３剤，７日間投与による除菌療法

た。従来の手法をとれば摘脾の適応であるが，を行った。

手術はおろか入院することもなく，除菌に必除菌開始２週間後の４月17日，血小板数は

要な７日間の内服治療だけで，摘脾に勝ると60000/μLと既に増加を示し，４週間後の５も劣らない治療効果を得ることが出来た。副

月１日には96000/μL，６週間後の５月15日

作用や費用対効果を考えれば，H. pylori 陽性には147000/μLに上昇した。さらに６月にの成人慢性 I T Pに対して，一度は試みてよ

入ると血小板数は20万前後まで増加した。まい治療と思われる。
H. pylori の除菌が I T P を緩解させ得るメカ

た H. pylori 抗体価は113.1U/mlと低下していニズムは未だ解明されていない。また奏効た。
その後，追加治療は何も行っていないが，期間の中央値は10か月程度との報告がある

平成15年２月に至るまで血小板数は17〜31万ため，今後も注意深い観察が必要と考えていの正常範囲を保っている。平成14年12月にはる。
−9−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【症例検討】

平成15年10月１日

参考文献

３）Hashino S. et al : Platelet recovery in patients

１） Giovanni E. et al:Helicobacter pylori

with idiopathic thrombocytopenic purpura

eradication can induce platelet recovery inafter eradication of Helicobacter pylori. Int J

idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood

Hematol 77：88−91, 2003.
４）Hino M. et al：Platelet recovery after

97：812−814, 2001.
２）Ando K. et al : Can eradication therapy foreradication of Helicobacter pylori in patie -Helicobacter pylori really improve thents with idiopathic thrombocytopenic

thrombocytopenia in idiopathic thrombo-

purpura. Ann Hematol 82：30−2, 2003.

cytopenic purpura ? Our

experience and aliterature review. Int J Hematol 77：239−44,
2003.

−10−

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平成15年10月１日【症例検討】［症例検討］

健康食品による肝機能障害の一例

日南市

山口内科クリニック

山 口 幹 生要約

この症例は肝機能障害以外に自覚症状は全健康食品による肝機能障害の一例を報告しく無く，本人および家族も血圧以外の薬を服用していると言う感覚はなかったために，はた。
症例は83歳女性で平成８年より高血圧にてじめは原因が全くわからない状態でした。
家族にいろいろと話を聞いていくうちに，

当科外来通院中。
平成14年３月18日脳ドックにて肝機能障害

本人が知人より健康食品を購入し服用していることがわかり診断がついた症例です。

を指摘され当科受診。
特に自覚症状はなく，アルコール歴，タバ症

コ歴，輸血歴はすべてなし。
最近一ヶ月ほど前より友人に健康食品を勧症

例：83歳女性

められ服用していたことより，健康食品によ主

訴：肝機能異常る肝機能障害が考えられた。

既往歴：特記事項なし

例

家族歴：特記事項なし
はじめに

現病歴：高血圧で平成８年より通院していた

薬物性肝障害は，中毒性，アレルギー性にが，それまで肝機能障害を指摘されたことは大別できますが日本人の多くは，アレルギーなかった。
平成14年３月18日脳ドックにて肝機能障害

性肝障害のようです。
薬物性肝障害患者の50〜70％が薬物服用かを指摘され当科受診。

ら30日以内で発症し90％が60日以内に異常を

平成14年３月18日検査成績示すといわれます。

GOT

典型的な症状は，発熱，発疹，掻痒感，全身倦怠感，好酸球の増加，胆汁うっ滞による黄疸ですが，特に好酸球の増加や黄疸は70％の患者でみられます。ただ黄疸が出るまで肝

346

GPT

385

γGTP 42

LDH

563

Ｔ−bil

0.9

ALP

240

TP

7.1

A/G

1.64

FPG

88

WBC

3700

RBC

444万

PLT

22.2万

IgM-HA抗体（−）

臓が悪いという意識がほとんどない事が多い
ようです。
−11−

HBｓ抗原（−）

タンパク分画 異常なし
腹部エコー

異常なし

HCV抗体（−）

白血球分類 異常なし

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【症例検討】

平成15年10月１日

考

察

この症例は
１ 以前より肝機能障害を指摘されたことがない
２ ウイルスマーカーはすべて陰性であった
３

器質的異常を認めなかった４

一ヶ月前より健康食品を摂取している

５ 中止後ただちに肝機能は改善している
以上より
健康食品による肝機能障害 と診断した。
経

過

年２〜３回の血液検査は施行していましたが，今回たまたま脳ドック健診にて肝機能障まとめ
１ 最近の健康食品ブームにより，内服薬以害を指摘され当科受診されています。

外に食品として摂取している患者さんが比その後健康食品を摂取していることがわか較的多いので必ず本人または家族に摂取のり中止しています。

有無を確認しておくべきである。

中止後は肝機能は改善し正常化していま

２ 自覚症状がないため，基礎疾患がなくてす。

も定期的な血液検査は必要である。

−12−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日【症例検討】［症例検討］

九州における都市部と地方の学校検尿実施状況
生徒数からみた比較検討
延岡市

みやた内科医院宮 田 純 一

要

約

対象と方法

九州における都市部と地方の学校検尿実施

平成13年度に九州学校検診協議会が九州各状況を生徒数で比較検討した。検診を行って県の郡市医師会に対して行った学校検尿アンいる医師会数で比較した結果に比べ，検診をケートの結果を，医師会の所在する都市が人受けている生徒数に換算して比較した結果で口６万人以上の市である医師会（都市部医師

は都市部と地方の検診の格差が増大してい会）と医師会の所在する市町村が人口６万人た。従って都市部と地方の検診の精度の差は以下の医師会（地方医師会）の２群に分けて小さくないと考えられた。

集計した。アンケートの項目は学校検尿に対する医師会の考え方，検尿方式，診断方法，

はじめに

検診委員会の有無，検診結果の集計，検診後九州における学校検尿の実施状況を明らかの管理である。結果は各医師会の回答数を集１）

計してまとめたが，検尿方式や３次検尿の診を行った。また，アンケート結果を都市部と断基準については各医師会の回答を，検診を地方医師会に分けて集計し比較検討を行いそ受けている生徒数（小学生数+中学生数）ににする目的で学校検尿アンケートの調査報告

の結果

２）

を報告した。それらの結果は何れも回答した医師会数で集計したが検診を受置き換えて集計した。統計学的検討はX ２検定を用いた。

けている生徒数で示す方がより実態を反映結していると考えられる。そこで今回，各郡市

果医師会が検診を行っている生徒数を各郡市

アンケートの回答率は89％であった。アン

医師会の回答数に置き換えてアンケート結果

ケートに回答した97の郡市医師会の内人口６を集計した。更に学校検尿を充実させるため

万人以上の市を含む都市部医師会は32（33％）の検尿システムについて若干の考察を行っで，人口６万人以下の市町村を含む地方医師た。

会は65（67％）であった。表１に検尿方式の−13−

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日

診断基準を示したが都市部医師会は医師会独自の診断基準で診断されている生徒が28％と最も多く，地方医師会は一定の基準なしに診断されている生徒が56％と最も多かった。３次検尿の検診の管理を高等学校まで行っている割
合は都市部医師会が22％，地方医師会
は11％であった。精密検診の管理を高等学校まで行っているのは都市部医師会が25％，地方医師会が12％であった。
図１に学校検尿実施の比較を示した。
結果は回答した医師会数を％で示しているが有意差がみられたのは６項目中
腎臓検診委員会の有無と緊急速報シス
テムの有無の２項目のみであった。図２に検診方式の比較を示した。図１同様結果は回答した医師会数の割合（％）
を示しているが有意差がみられたのは学校に対する検診の説明会の有無と腎臓手帳の利用の２項目のみであった。

考案

比較を示した。都市部医師会は検尿方式でそ都市部医師会と地方医師会に分けて学校検の他の方式（医師会独自の方式）が最も多か

尿アンケートを集計した結果は規模の大きなった。その内訳は医師会数では13医師会

医師会がより精度の高い検診を行っているこ（41％）で，生徒数では436,837人（53％）でとが示された。表１に示すように都市部医師あった。３次検尿では集団検診で検尿してい会は集団検診や医師会が管理して行う個別検る生徒が33％と最も多く，精密検診では医師診の割合が高かった。表２に示すように３次会が管理する個別検診で検診を受けている生検尿の診断基準で一定の基準を定めていない

徒が68％と最も多かった。地方医師会においのは回答医師会数でみると都市部医師会がては検尿方式では60％の生徒が個別検尿方式

28％に対し地方医師会は46％であった。更にで検診を受けていた。３次検尿は医師会の管図１に示すように腎臓検診委員会を設置して理なしに個別に検診する生徒が58％，精密検いる割合，１次２次検尿の緊急速報システム

査でも医師会の管理なしに個別に検診する生がある割合や，図２に示すように学校への検徒が65％と最も多かった。表２に３次検尿の診の説明会を行っている割合や腎臓手帳を利−14−

平成15年10月１日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【症例検討】

都市部医師会の医師会が管理して検診を行うが53％から68％に増加
し，地方医師会の医師会の管理なしに検診を行うが60％から65％に増加した。つまり，生徒数で都市部医師会と地方医師会を比較すると検診の精度の差が増大していた。
３次検尿の診断基準について検診を受けている生徒数で比較すると，一定の基準なしに診断されている
生徒は都市部医師会が21％に対し地方医師会は56％と大きな差がみられた。これらの結果から判断す
ると生徒数で比較した場合の都市部と地方の学校検尿の検診の精度の差は小さくないと考えられる。
そこで地方医師会の検診の精度を用している割合も都市部医師会が有意に高頻より高めるための検尿システムについて若干度であった。しかし，統計学的に有意差がみの考察を行った。地方医師会は都市部に比べられたのは図１，２で12項目中４項目のみで校医の数や腎臓病の専門医，小児科医の数が他の項目では都市部と地方の差は小さく，表

比較的少なく，所謂マンパワーが不足してい１，表２で示す検尿方式や診断基準の差も医ると考えられる。また，地域による検診の精師会数で示す結果では大きな差はみられなか

度の差のみならず，小中学校，高校，大学間った。従って回答医師会数の結果で判断するでも検尿の実施状況には大きな差がみられてしたように都市部医師会の検いる。図３に生涯検尿としての検尿の流れを診の精度は高いものの地方医師会との差は比示した。３才時検尿や幼稚園検尿では慢性腎較的小さいと考えられた。

炎など蛋白尿や血尿で発見される疾患は少

と前回報告

２）

今回，都市部医師会と地方医師会のアンケ

く，先天性腎尿路異常が多いと考えられる。

ートの回答数を生徒数に置き換えて比較し従ってこの時期は尿中白血球数や早朝尿の尿た。その結果では表１に示すごとく都市部医比重等の検査が有用と考えられる。小中学校

師会の検尿方式で医師会独自の方式が41％かは比較的精度の高い検診が行われているが，ら53％に増加した。３次検尿では都市部医師高等学校まで検診の管理を行っている医師会会の集団検診が22％から33％に増加し，地方の頻度は低下していた。大学での検尿の実施

医師会では医師会の管理なしに検診するが率は更に低くなると考えられる。そして成人54％から58％に増加していた。精密検査ではになると成人病検診や職場検診で検尿が行わ−15−

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日と思われる。
小中学校では精度の高い検診が行われているが問題点もある。都市部医師会の検診で３次検尿の診断を独自の基準で診断している割
合が28％あり，医師会間の基準の統一の必要がある。また，地方医師会においても検診シ
ステムが充実していない地域では，校医が精度の高い学校検尿を行えるような全国共通のマニュアルを作る必要があり，それにより十分な検診が行えると考えられる。別の手段としては県医師会の腎臓検診委員会が地方医師会の学校検尿の管理を行うことにより地方も都市部と同様の高い精度で検診が行えると考えられる（図４）。
高校の検尿を医師会が管理している割合は低かった。小中学校の多くは市町村立である
ため郡市医師会は市町村の教育委員会と検診契約を結ぶことにより検診の管理を行っている。ところが多くの高校は県立高校であるため県教育委員会と契約を結ぶ必要がある。しかし，契約が困難なことが多くこれが高校の検診の管理の割合が低い理由と考えられる。
従って県医師会の腎臓検診委員会が県教育委員会と検診契約を結ぶことにより高校の検診の精度がより高くなると考えられる（図５）。
（アンケートに御協力いただいた九州各県

れている。
一般に成人病検尿や職場検尿と学校検尿は無関係に行われており，学校検尿の腎臓手帳の郡市医師会，また九州学校検診協議会腎臓専門委員の先生方に感謝します。
）

も高校卒業時に終了していることが多いと考えられる。従って小学校から成人まで一貫し

参考文献

た検尿体制を確立するためには高校や大学の

１）宮田純一，大坪睦郎ほか：九州における学校
検尿の実態

検尿システムを充実させる必要がある。また，
学校検尿担当者と成人病検診担当者，産業医

ート調査

九州各県における学校検尿アンケ

宮崎医会誌，27：84−89，2003

２）宮田純一，大坪睦郎ほか：九州における学校が連携し尿所見データーを相互にフィードバ

検尿の実態

ックすることにより生涯検尿が実現してくる

況の比較

−16−

都市部と地方の学校検尿の実施状

腎と透析

54：207−210，2003

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日【症例検討】［症例検討］

Crohn 病 の 一 例
宮崎市

県立宮崎病院臨床検査科超音波センター

平松百合子，野元 園恵，長峰 海緒，西田 倫子，久方 尚一，
中村香穂子，武田恵美子，松原 佳奈，安田 洋子，長野真知子，
河野 貴代，鈴木ちゆき，関屋 朋美，鞍津輪優子，岡本 多代，
山田美都子，小寺美津夫，加藤久仁彦，三原 謙郎，島尾 義也１），林透１）， 宮永 修２），小牧 斎３）

要１）

県立宮崎病院臨床検査科病理（宮崎市）

２）

県立宮崎病院内科（宮崎市）

３）

こまき内科（宮崎市）

約

既往歴：一過性の不整脈（VPC），びらん

平成６年から受診歴があるCrohn病の症例

性胃炎，高尿酸血症
現病歴：平成６年１月食欲低下，水様性下に対して初めて腹部超音波検査を行う機会が痢，体重減少があり，内視鏡検査等からあり，小腸の病変部を同定し得た。
腹部超音波検査で，空腸から回腸末端まで

Crohn 病と診断される。平成８年10月イレウの全長にわたり連続的な壁肥厚がみられた。

スで回腸を約45㎝切除（図１）。切除標本のその壁内には縦走潰瘍を疑わせる線状の高エ

肉眼所見として不規則な線状潰瘍による残存コーを認め，小腸Crohn病と考えられた。

粘膜の敷石状パターンが，組織所見として非乾酪性類上皮細胞肉芽腫がみられたことによ

はじめにり病理学的にもCrohn 病と診断された（図Crohn 病の患者数は年々増え全国で約20,000２）。平成13年イレウスで内科的治療。平成人が報告（平成12年）されており，発症年齢

15年２月より嘔気，腹部膨満感，残便感が出は10〜20歳代，男性に多いとされている。今現し加療目的で当院へ入院。

回私たちはイレウス，下痢，腹痛，腹部膨満
検査成績と経過感，嘔吐等で入退院を繰り返している症例に対し超音波検査を行ったので報告する。
症

例

症

例：男性，25歳

主訴：腹部膨満感，嘔吐

入院時と退院後（寛解時）の主な検査成績は下記の通りである。
１）入院時の血液生化学検査（H15/3/7，表１）：主な異常はRBC 397×10４/μl，Hb 12g/

家族歴：特記事項なし

dl，CRP 陽性で TP 5.2g/dl，Alb 52％，T−17−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【症例検討】

Cho 73mg/dl等であった。

平成15年10月１日

た，空腸口側の拡張も改善していた。

２）入院時の超音波所見（H15/3/8，図３〜
考７）：空腸から回腸末端まで小腸壁肥厚が察みられた。小腸壁の層構造は保たれている

Crohn 病は口腔から肛門までの全消化管，が全層に低エコーの肥厚があり，肥厚した

特に回腸末端部を好発部位とする非特異性炎

壁内に深い潰瘍と考えられる高エコー症性腸疾患である。主な症状は腹痛，下痢，（strong echo）及び縦走潰瘍を疑わせる線

下血，体重減少，発熱で，狭窄，瘻孔，穿孔，状の高エコーを認めた。空腸口側の拡張と癒着などの腸管合併症がよく見られ，寛解導その肛門側に狭窄があり通過障害が疑われ入後の維持が難しく寛解と再燃を繰り返す。

た。また，ドプラにて肥厚した小腸壁に血今回経験した症例も平成６年の発症以来６回流が認められた。腸間膜は肥厚していたがの入院歴があり，これまでに約20回の小腸造

腸間膜リンパ節腫大，膿瘍等は認めなかっ

影検査を行っている。本症例は臨床経過や今た。なお，大腸には特別な所見はなかった。

回の超音波所見から小腸に炎症性病変を有す

３） 入 院 時 の 小 腸 造 影 （ H 1 5 / 4 / 1 1 ， 図

る小腸Crohn 病と考えられる。

８）：小腸に狭窄や壁の硬化像が認められ，

Crohn 病の超音波所見は初期像では全層性

空腸肛門側から回腸全体に多数の敷石状隆の壁肥厚を認め，壁のエコーレベルは比較的起性病変を呈し，数ヵ所に内腔の狭窄がみ

高く壁内に縦走潰瘍に相当する線状の高エコられた。

ーを認める。進行例になると全層低エコーの絶食，IVH，プレドニン投与等の治療により軽快退院した。

壁肥厚を認め，狭窄がある場合は拡張した消化管とその一部に狭窄像を呈することがあ４）寛解時の血液生化学検査（H15/6/20，

る。本症例でも同様の所見がみられた。なお，

表１）：RBC 414×10４/μl，Hb 14g/dl，CRP 陰

腹部膨満感，嘔吐等の症状は空腸口側で腸管性で，TP 6.4g/dl，Alb 65％，T-Cho 71mg/dl

内腔の拡張とその肛門側に狭窄が認められる等であった。

ことから通過障害が原因と考えられる。

５）寛解時の超音波所見（H15/7/12，図血液生化学的には入院時に炎症所見陽性，９）：全体的に小腸壁肥厚の程度が軽減し，貧血，低栄養状態等の所見がみられたが，寛壁に流入する血流も乏しくなっていた。ま解時にはそれらの異常は改善されつつあっ表１ 血液生化学検査成績た。２回の超音波検査所見に合致するもので

検査項目

入院時

寛解時

単

位

WBC

6100

4800

/μl

ある。

RBC

397

414

×10４/μl

消化管疾患では発熱，強い狭窄，腹痛など

Hb

12.1

14.2

g/dl

の症状のために内視鏡検査や注腸造影検査が

TP

5.2

6.4

g/dl

Alb

52.3

65.1

％

困難な場合がある。本症例では超音波検査に

α２-gl

13.1

8.4

％

て小腸病変を同定し得た。非侵襲的で何回も

T-Cho

73

71

mg/dl

Fe

21

108

μg/dl

繰り返し検査できる超音波検査で，初期診断

CRP

2.01

0.15

mg/dl

及び経過観察ができれば患者にとって朗報と−18−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日【症例検討】

図６ 空腸口側の拡張とその肛側の狭窄像
図１

回腸切除標本図７ 小腸短軸カラードプラ

図２ 回腸切除標本組織像

図３ 小腸短軸像：壁内高エコー像

図５ 小腸周囲の腸間膜肥厚像

図４ 小腸長軸像：壁内線状高エコー像

図８

小腸造影

図９ 寛解時小腸短軸カラードプラ−19−

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日なる。一方，超音波検査は術者の技能に大き

謝辞：胃と腸のエコーに関して講義や実技

く左右される。なかでも消化管エコーは腸管指導を賜り，ご指導いただいた天竜厚生会診

ガスの影響を受け良く解らないとされ，実際療所湯浅肇先生，岸和田徳洲会病院井手満先

良く解らないが，ひとたび病変が生じると胃，生に深謝致します。

腸管内に液体貯留及び浮腫がおきるのでガス参考文献が排除され超音波検査に好条件となり描出しやすくなる。超音波検査の際には実質臓器だ
けでなく，常日ごろから消化管にも目を向け

１）湯浅

肇，井手

満：消化管エコーの診かた・考えかた．医学書院，1998
２）長谷川雄一，朝野幸宏，伊能崇税：潰瘍性観察をこころがけることも重要と思われた。

大腸炎，Crohn病の超音波像．Medical Technology 31：379〜385，2003

本論文の要旨は平成15年度宮崎県臨床検査技師会総会（平成15年５月，宮崎市）で発表
した。

−20−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
XI 冷え症（その１）宮崎市

木下内科医院木 下 恒 雄はじめにに苦慮するというのが実情ではないかと思「冷え性」は「冷えやすい体質（傾向）」う。一方，漢方においては古来，本症が重視と考えられるが，「冷え症」は身体のある特されていて，適切な治療手段をもっており，定の部位に冷感があり，患者にとっては耐え証に合致した方剤を用いた場合，比較的早期

がたく，愁訴となっている場合を指しているに治癒ないし軽快させることが可能で，漢方ものと思う。現代医学ではその発症機序に関の得意な領域と言えよう。

し，自律神経失調による血管運動神経障害のなお，本症では患者が冷感を訴えるある特ため毛細管攣縮が起こり，その部分が冷えて定の部位が他覚的には冷たくないこともあくるなど末梢循環障害が考えられているが，る。しかしこの場合も，患者にとって苦痛で

なお詳細は不明と言わざるを得ない。

あるならば陰陽，虚実，寒熱，表裏，気・冷え症では，冷えに付随して肩こり，頭痛，

血・水など漢方医学の概念を踏まえて適切なめまい，立ちくらみ，不眠，いらいら，食欲治療手段を見出す努力が必要ではないかと思不振，かぜをひきやすい，頻尿，胸・背痛，う。

腰痛，関節痛，月経不順，月経困難，下腹部また，本症の漢方治療に際しては，漢方方痛，下痢，便秘などがみられることも少なく剤の運用のみならず，冷暖房の適切な使用，ない。したがって，冷え症は総合的ないし個

冷菓，果物，生野菜の摂取は極力控えて野菜の医学的見地から不適切な生活習慣や環境のは熱処理して摂取すること，適切な運動・入改善も含めて，適切なケアを要するものと思浴など病状改善のための適切な助言も必要でわれる。なお，「冷え性」も「冷え症」の基ある。

盤と考えられるので，漢方医学的見地から必冷え症は気血水すべてが多様な形で関与し要と認めた場合には「未病を治す」の意も含て生じるものであるが，本稿では便宜上，血めて適切に対処することが望ましい。

虚型，裏寒型， 血型，腎虚型，複合型の五

けっ

きょ

り かん

お けつ

じんきょ

冷え症は現代医学的にはほとんど重視されつのタイプに分けてその治療方剤を中心に解ていなかったため，その治療法としてホルモ説してみることにした。なお，冷え症というン療法や自律神経調整剤などの薬物療法，ま語句からは虚証の人を連想しやすいが実証のたは心理療法などが考えられるものの，治療人にも起こり得るし，温熱性の生薬ないし方−26−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日【Postgraduate Education】

剤のみを使用するとは限らないので，この点り，腰や足が冷えやすく，頭痛・頭重，めまも念頭に置いておく必要がある。

い，肩こり，月経異常，腹痛，腰痛などをしばしば伴う。舌は淡白で湿潤し，無苔か微白証型と治療方剤

苔があり，脈は沈弱，沈細などの虚脈を呈し，

１．血虚型

腹壁は軟弱で，しばしば胃内停水（心下部振血虚とは，血量の不足のみならず血液のも水音）を認め，他覚的に上腹部よりも下腹部

つ栄養・滋潤作用の不足した状態をも意味しが冷たいことが多く，腹大動脈の摶動亢進やている。

左下腹部の抵抗・圧痛を認めることも多い。

トウ キ シャクヤクサン（１）当帰芍薬散

本方は血虚と水毒を目標として運用するとよ
ビャクシャク ビャクジュツ

タク

出典は金匱要略で，当帰・白芍・白朮・沢
シャ

ブクリョウ

い。

センキュウ

瀉・茯苓・川ウンケイトウの６種の生薬で構成されてい（２）温経湯ハン ゲる。

バクモンドウ

本方も出典は金匱要略で，半夏・麦門冬・
ケイ シ

本方中の当帰には貧血を治し，血虚を補う

ア キョウ

ボ タン

当帰・川

・白芍・人参・桂枝・阿膠・牡丹

ピ

ショウキョウカンゾウ

ゴ シュ ユ（補血）作用があり，白芍との組合せにより

皮・甘草・生姜・呉茱萸の12種の生薬で構成

その効能が増強される。川 は「血中の気薬」

される。阿膠はロバやウシの除毛した皮を水とも呼ばれ，血液の機能を賦活し血行を促進で煮て製したニカワ塊で，補血・滋陰・止するとともに血を散じ，月経を調える。ま血・気道の滋潤などの作用がある。呉茱萸はた，当帰・白芍・川 の組合わせは血虚を補

ミカン科のニセゴシュユやホンゴシュユの未うとともに冷えを改善する。一方，白朮・茯

熟果で体を温める作用が強く，鎮痛・鎮嘔の苓・沢瀉は利水剤で病的水分の停滞を利尿に効がある。

よって改善する。したがって本方は，補血や本方中の当帰・白芍・川は血虚を補い，駆 血とともに利水の効能をも有する方剤で

阿膠・麦門冬は血液を滋潤し，牡丹皮はある。

を散じ，人参・甘草は気虚を補い，桂枝・生血

原典によると本方は妊娠中の腹痛ないし婦姜・呉茱萸は身体を温めて冷えを改善する。

人科疾患における腹痛の治療を目的として創

半夏・生姜・人参・甘草は消化機能を促進製されたもののようであるが，後世になってし，体力を増強する。

諸家の経験の集積により応用範囲が拡げら原典によると本方は，不正性器出血や月経れ，たとえ腹痛を伴なっていなくても不定愁

異常のための方剤であったものと思われる

訴症候群，血の道症，貧血症，月経異常，慢が，後世になって手掌煩熱や口唇乾燥を主目性腎炎等諸種の疾患に応用されるようになっ標として下焦の虚寒， 血，血虚の病態に広た。本方の適応症に現われやすい症状・所見く応用されるようになった。

を不定愁訴の項で図を示して記載したので御参照いただきたい１）。

本方の適応症に現われやすい症状・所見を不定愁訴の項で図を示して記載したのでこれ一般的にはやせ型でなで肩，色白で，疲労も御参照いただきたい２）。

しやすく，全身倦怠感を訴え，貧血傾向があ−27−

本方の適応症では血虚とともに気虚があっ宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【Postgraduate Education】

平成15年10月１日て体力が低下し，下半身は冷えるのに手掌に機能を亢進させる。方剤全体としては補血とはポカポカして不愉快な熱感（煩熱）があり，ともに駆口唇が乾燥する。皮膚は艶がなくて枯燥し，果を目指したものである。

血，消化機能改善・体力回復の効

ふらつき，腰痛，四肢のしびれ感などを伴な

原典の方病回春には「産後，一切の諸病，

うこともある。月経異常や不正性器出血がみ

気血虚損，脾胃怯弱，或は悪露行かず，或はられることが多い。

血を去ること過多，或は飲食節を失い，或は

こうつ

舌質は概ね淡白であるが， 血のために紫怒気相沖き，以て発熱悪寒，自汗，口乾，心色を帯びたり紫斑がみられることもある。脈煩，喘急，心腹疼痛，脅肋脹満，頭暈，眼花，は沈細・軟弱などを呈し，腹壁は軟弱で，下耳鳴，口噤して語らず，昏腹部に不快感や膨満感があり，臍傍に圧痛を治す。」とその目標が記載されている ３）。す

認めることが多い。

なわち，「産後の諸疾患で衰弱している際，きょうろくちょうまん

こうきん

ず うん

こん かい

等の症を致すを・ ・ ・ ・

虚寒証で，下半身は冷えながら手掌煩熱，おりものが充分排泄されなかったり，失血状

口唇乾燥，上半身の熱感などがあり，女性の態になったり，食事が不節制になったり，激場合は月経異常や不正性器出血を伴なうなど怒したりして，発熱悪寒，自汗，口乾，心煩，の点を目標として運用するとよい。

喘息様の呼吸促迫，胸腹部痛，胸や季肋部のキュウ キ チョウ ケツイン

（３）

帰調血飲

張ったような痛み，めまい，目のチラチラ感，
ジュク ジ

・熟地

耳鳴，口を閉じて話さない，意識混濁などの黄・白朮・茯苓・陳皮・烏薬・香附子・牡丹

症状が起こった状態を治す。」の意と思われ

出典は「万病回春」で，当帰・川
オウ

チン ピ

ヤク モ ソウ

ダイソウ

カン キョウ

ウ ヤク

コウ ブ

シ

シャカンゾウ皮・益母草・大棗・乾姜・炙甘草の13種の生る。したがって本方は，産後の体力低下を基薬で構成される。

盤とした諸症状を改善する目的で創製された

本方は馴染みの薄い方剤かも知れないが，もののようであるが，現在，一般的には産後すでにその医療用漢方エキス製剤が健康保険にこだわらず，その他の場合でも気血両虚にの薬価に収載されている。本方中の烏薬はク

血を伴なう病態に応用されている。本方は芒

スノキ科のテンダイウヤクの肥大根で，気の図１

めぐりをよくし，冷えを去り，痛みを鎮める

頭痛

効能をもち，香附子はカヤツリグサ科のハマ

めまい

興奮
貧血

耳鳴

スゲの塊状に肥大した根茎で，気鬱を治す効

帰調血飲

食欲不振

色素沈着

とともに月経を調え鎮痛する作用も有してい乳汁不足る。益母草はシソ科のメハジキの全草で，血行を促進して 血を去る効能や利尿の効能を

胃腸は弱いが地黄は飲める動悸
脹って痛む

もっている。

腰痛・腰の冷え

軟弱

本方では，牡丹皮・当帰・川 ・益母草で血行を促進し 血を散じ，熱地黄と当帰で血脈沈弱・軟細・渋など
便秘あるいは軟便虚を補い，白朮・茯苓・陳皮・香附子・烏薬・乾姜・大棗で気のめぐりをよくし，消化
−28−

冷え

〔気血両虚と

産後悪露
帯下
月経異常

血〕

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日【Postgraduate Education】

硝などの寒剤を含まず，ほとんど温熱性の生ろし。」と一つの目標が記載されている ４）。

薬で構成されているので虚証の冷え症の治療

すなわち，「重い病気にかかり，ほぼ治ったに馴染みやすい。ただし，地黄を含むため日が，気持ちの悪い生つばが次々に口にたまっ頃胃腸が極端に弱い人には適さない。図１．

てきて，さっぱりしない場合は，胃が冷えてに本方の適応症に現われやすい症状・所見をいるためだから，理中丸でこれを温めてやる

示し重要なものに下線を付した。

とよい。」の意である。理中丸は人参湯の構

衰弱気味で食欲は低下し，貧血の傾向があ

成生薬を砕いて，蜂蜜で和して丸にしたもの

り，季肋部や腹部が張って痛む，頭痛，めまである。胸上はここでは胃部と解釈した方がい，耳鳴，興奮しやすい，顔面の色素沈着，よい。本方の適応症となる場合の一つは，脾

動悸，腰痛，便秘ないし軟便，女性であれば産胃虚寒，脾胃陽虚あるいは中焦虚寒と呼ばれ

後悪露の停滞，帯下，月経異常，不正性器出る状態である。全身倦怠，食欲不振，食べ物

血，乳汁不足などが現われやすいが，脾気虚の味がない，腹満感などの脾胃気虚の症候と，と血虚に 血を伴なう状態を目標にして応用

冷えると増強し，暖めたり暖かい手でおさえするとよいと思う。冷えは血行不良のため身ると軽減する腹部の鈍痛，口渇はなく，飲む

体各所に生じる可能性があるが，とくに腰や場合には暖かいものを好む，嘔気，うすい生

ひい きょかんひい ようきょ

ちゅうしょうきょかん

ひ

い

き きょ

・ ・ ・

四肢が冷えやすく，所謂のぼせと併存していつばが口にたまってくる，色のうすい尿が多ることもある。舌質は淡紅で斑を伴なうこ量に出る，手足や腹部が冷える，泥状ないしとが多く，脈は沈弱・軟細・渋などを呈する。

水様便など裏の虚寒の症候がある場合である。この場合は概ね舌質は湿潤し，淡白ない
はんだい

２．裏寒型

し淡白で胖大，舌苔はないか白滑，脈は沈で裏寒には虚実があり，虚寒は消化管の機能

弱，細，遅などを呈する。

衰微のため温熱産生能が低下している場合

本方の適応症における腹証は，一つは腹部で，実寒は冷たい飲食物のとりすぎなどで急全体が軟弱無力で，心下振水音を認めるよう

激に腹痛・下痢などが起こる場合である。

なタイプで，もう一つは，腹部の表面が緊張

ニンジントウリ チュウトウリ チュウガン（１）人参湯（理中湯，理中丸）

図２

人

参

湯

出典は傷寒論と金匱要略で，人参・乾姜・白朮（または蒼朮）・炙甘草の４種の生薬で構成される。

うすいつばがたまる
舌湿潤・淡白主薬は人参で消化管の機能衰微を補い，乾姜は人参と組んで消化管を温め，利水にも働く，白朮は胃内停水を去り，甘草は人参と組

心下痞

んで消化機能を改善する。

胃腸が弱い
い

き

だ

原典の傷寒論には「大病差えて後，喜唾，りょうりょう軟弱無力
またはベニア板状

久しく了了たらざるは，胸上に寒あり，まさあたたに丸薬をもってこれを温むべし。理中丸によ
−29−

振水音
沈で弱・細・遅など冷え【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日

して硬くなっているが，丁寧に腹診すると硬参考文献

くなっているのは表面だけで，腹壁も薄く，

１）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol. 50 P. 17，

ベニア板を張ったような感触のものである。

1996．
２）木下恒雄：宮崎県内科医会誌，Vol. 50 P. 19，

なお，人参湯が有効な症例で特徴的な腹証を認めない場合もある。この場合は自覚症状

1996．
３）松田邦夫：万病回春解説，創元社，P. 748〜
749，1989．

や脈証・舌候などを斟酌して判断せざるを得ない。図２．に本方の適応症に現われやすい

４）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論，東洋学術

症状・所見を示した。

−30−

出版社，P. 115，1990．

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日【他科からの提言】［他科からの提言］「大きく変わった骨粗鬆症治療戦略」

西都市

三財病院

整形外科

松 本 英 裕骨粗鬆症は国際的に「低骨量と骨の微細構の判定は，骨塩定量法または脊椎X線像で行造の劣化が特徴的で，その結果，骨の脆弱性

い，前者の判定を優先する，となっておりまが増加し，骨折を起こしやすい全身性の疾患」

す。したがって，骨密度が測定できればそれと定義され，ご存知のように原発性と続発性だけで骨粗鬆症の判定ができるわけですが，があります。続発性にはステロイド等の薬物測定できなくても脊椎X線像（胸椎X線正・性や内分泌性等が含まれます。原発性のほと側面＋腰椎X線正・側面，あるいは胸腰椎移んどは閉経後骨粗鬆症と高齢者に認められる

行部X線正・側面）で骨粗鬆症の判定ができ

老人性骨粗鬆症で，原発性骨粗鬆症の診断基れば診断が可能です。是非，骨密度の測定器

準2000年度版（表１）に基づいて診断されまがない施設の先生方にも骨粗鬆症の診断､治す。まず，脆弱性骨折の有無で分け，低骨量療に取り組んで欲しいと思います。

表１

原発性骨粗鬆症の診断基準（2000年度版）

低骨量をきたす骨粗鬆症以外の疾患または持続性骨粗鬆症を認めず，骨評価の結果が下記の条件を満たす
場合，原発性骨粗鬆症と診断する。
● 脆弱性骨折（ａ）あり（ａ）脆弱性骨折：低骨量（骨密度がYAMの80％未満，あるいは脊椎Ｘ線像で骨粗鬆化がある場合）が原因で，軽微な外力によって発生した非外傷性骨折。骨折部位は脊椎，大腿骨頚部，橈骨遠位端，その他。
● 脆弱性骨折なし

骨密度値（ｂ）
正常脊椎Ｘ線像での骨粗鬆症化（ｃ）

YAMの80％以上

なし

骨量減少

YAMの70％以上80％未満

疑いあり

骨粗鬆症

YAMの70％未満あり（ｂ）骨密度は原則として腰椎骨密度とする。ただし，高齢者において脊椎変形などのために腰椎骨密度の測定が適当でないと判断される場合には大腿骨頚部骨密度とする。これらの測定が困難な場合は橈骨，第二中手骨，踵骨の骨密度を用いる。
（ｃ）脊椎Ｘ線像での骨粗鬆化の評価は，従来の骨萎縮度判定基準を参考に行う。
脊椎Ｘ線像での骨粗鬆化

なし

疑いあり

あり

従来の骨萎縮度判定基準

骨萎縮なし

骨萎縮度㈵度

骨萎縮度㈼度以上−31−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【他科からの提言】

平成15年10月１日

骨粗鬆症の診断が下ったら，すぐに治療し製剤は前述しましたように，骨粗鬆症患者全たいところですがちょっと待って下さい。わてに効くわけではなく，高回転型の閉経後骨が国において保険適用となっている骨粗鬆症

粗鬆症を代表とする骨吸収が亢進している方治療薬はカルシウム，エストロゲン，蛋白同に効果があります。そこで提言です。処方前化ホルモン，カルシトニン，活性型ビタミンに是非，骨吸収マーカーを測定して頂きたい

D ３，ビタミンK ２，ビスフォスフォネート，のです。現在，尿中DPD，尿中・血清 NTx

イリフラボンの８種類ですが，新しいビスフが骨吸収マーカーとして保険適用になっておォスフォネート製剤〔アレンドロネート（商ります（全て190点）が，それぞれのカット

品名：フォサマック ，ボナロン ），リセドロ

オフ値（表２）より高値の場合にビスフォス

ネート（商品名：アクトネル ，ベネット ）〕表２の登場により，骨粗鬆症の治療戦略は大きく

骨量減少および骨折（脊椎）のリスクが高いと予変わったのです。ここからいきなり本題に入測される骨吸収マーカーのカットオフ値っていきますが，今まで行われてきた「骨の尿中DPD

5.9（7.6）nmol/mmlo-Cr

健康維持」，「骨を強くする」という健康支援

尿中NTx35.3（54.3）nmolBCE/mmol-Cr

医療だけでなく，骨折リスクの評価とその低下を目的とした治療が必要であり，実際その（ ）内は，骨折リスクが高いと予測されるカットオフ値を示す。
日本骨粗鬆症学会：骨粗鬆症診療における骨代謝マーカーの適正使用に関する指針検討委員会．Osteoporosis Japan, 2002:10;251-61.

血清NTx

治療が可能となってきたのです。2001年「国民衛生の動向」によると，寝たきりの原因として骨粗鬆症・骨折

が

脳血管疾患

14※

nmolBCE / L※骨吸収が亢進していると考えられる値を示す。
BCE:bone collagen equivalent
井上哲朗 監修，オステオマークNTx血清

学術印刷物（持田製薬）よりに次いで第２位に挙げられており，骨粗鬆症治

フォネート製剤の適応となります。ただし，療により骨折リスクを低下させることがいか

悪性腫瘍の骨転移，副甲状腺機能亢進症等でに重要であるかが分かります。そのために確も高値を示すので，かなり高値の場合や治療

実な診断（骨折のリスクの診断）を行い，骨後も数値が低下しない場合は鑑別が必要とな

折防止効果のエビデンスがある薬物を適切にります。骨吸収マーカーは日内変動があり，使用することが大事で，そのエビデンスのあ測定は早朝が適しています。具体的に尿中のる薬物の筆頭こそが前述した新しいビスフォ

場合ですが，測定は早朝第一または第二尿をスフォネート製剤だと思います。ビスフォス

使用するよう求められています。実際私は，フォネート製剤は主として破骨細胞に取り込患者さんに容器を自宅に持って帰って頂き，まれ，骨代謝回転を低下させるとともに，破自宅で早朝第一あるいは第二尿を採取して頂骨細胞の機能を直接阻害し，一部ではアポト

いております。午前中の外来での採取であれーシスも誘導し骨吸収を強力に抑制しますのば問題ないかもしれませんが，同一患者さん

で，高回転型の閉経後骨粗鬆症に大変適してで繰り返し測定する場合に，できるだけ前回いる薬剤であり，この骨吸収抑制作用により，と同じ条件で検体を取り扱って頂きたいと思

骨量の増加作用，骨折の防止効果が期待できいます。また血清 NTx が昨年11月に保険適るわけです。しかし，ビスフォスフォネート

応になり，腎不全などで尿の採取が困難だっ−32−

平成15年10月１日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【他科からの提言】た患者さんにも測定ができるようになりまし

脂質代謝に対しアゴニスト作用，子宮・乳房た。どのマーカーを測定するかは，患者さんに対してはアンタゴニスト作用を有するのがに合わせて選択して頂ければよろしいかと思特徴で，重篤な副作用の問題が解決され，使います。他に注意することは，保険診療においやすいのではないかと思います。楽しみでいて，骨代謝マーカーは，骨粗鬆症の薬剤治すね。また，骨形成促進薬としての効果が期

療方針の選択時に１回，その後６ヶ月以内の待されている副甲状腺ホルモン（PTH）も薬剤効果判定時に１回に限り，また薬剤治療

臨床試験中で，ビスフォスフォネート製剤と方針を変更した時は変更後６ヶ月以内に１回の併用療法など，これもまた待ち望まれる薬に限り算定できる，となっております。以上です。ビスフォスフォネート製剤に関しても，を踏まえ，くどいですが是非､骨吸収マーカ

週１回の経口投与が海外では行われており，ーを測定して下さい。ビスフォスフォネート

連日投与と同程度の骨密度増加が認められて製剤使用後の効果判定にも使え，患者さんへいます。副作用の軽減，コンプライアンスのの説明にも非常に説得力があり役立ちます。

改善が期待されます。また，ビスフォスフォ

これまでビスフォスフォネート製剤のこと

ネート製剤は閉経後骨粗鬆症だけでなく男性ばかりを述べて参りましたが，骨粗鬆症の薬骨粗鬆症，ステロイド骨粗鬆症に対しても有剤は他にも有効な薬はあります。しかしここ効性が示されています。以上のように骨粗鬆

では最後に開発中の薬に少し触れてみたいと症の治療戦略はめまぐるしく変化していま思います。まずエストロゲン製剤ですが，乳す。ビスフォスフォネート製剤を中心として，癌や子宮体癌等の副作用があり，整形外科医

今後併用薬などの情報に目が離せません。骨

としては使いづらく私は使用経験がありませ

折が防止され，ますます寿命が延びるかもしん。が現在，選択的エストロゲン受容体モジれませんね。
私見も入った提言でしたが，内科の先生方ュレーター（SERM）として組織選択的にエストロゲン作用を発揮するラロキシフェンとにも更に積極的にいう薬が承認申請中です。エストロゲンがして頂きたいし，その参考にして頂ければと骨・脂質代謝・子宮・乳房全てにアゴニスト

思います。

作用があるのに対し，ラロキシフェンは骨・

−33−

骨粗鬆症

の治療に参加

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

筆】

［随

平成15年10月１日

筆］

倭が益荒男のホームラン
宮崎市

長嶺内科クリニック

長 嶺 元 久皆さん，野球は好きですか。大リーグをご使っていたほどでした。平成十四年には，野覧になっていますか。私自身は本格的に野球

球界での功績を称えられ，野球殿堂入りしてをやったことはありませんが，団塊の世代といます。その正岡子規がベースボールの母国して育ったので，幼い日から草野球になじみ，であるアメリカの地での松井選手のホームラ

今もプロ野球などの観戦が大好きでありまンを見たらどんなに喜んだことでしょう。

す。また今年から松井秀喜選手がニューヨー

正岡子規は，俳人として有名ですが，短歌

クヤンキースに強打者として乗り込んで以革新の旗頭として，自ら多くの短歌も詠んで来、大リーグ中継をも興味深く，見ています。

います。ベースボールに関しても，

地元ニューヨークでの公式戦での初戦で，松久方のアメリカ人のはじめにし井選手が見事な満塁ホームランを放ちましベースボールはみれど飽かぬかもた。私はこの時，小躍りするほど喜びを覚えという歌を詠みました。この歌を踏まえて私ましたが，ふと正岡子規のことが目に浮かびが以下の歌を詠みました。

子規詠みしベースボールのかの国でました。

倭が益荒男のホームラン打つ

正岡子規は，明治時代にアメリカからベー
スボールが日本へ入ってきた折，一高で名投

なお正岡子規とベースボールについて，さ手，名捕手としてプレーし，ベースボールをらに詳しくお知りになりたい方は，「子規とこよなく愛好しました。ベースボールを「野ベースボール」という単行本がベースボール

球」と和訳したのが正岡子規であるという一マガジン社から，出版されていますので，ご説があり，また本名が「升（のぼる）」であ参照下さい。

ることから，雅号に「野球（のぼうる）」を−34−

平成15年10月１日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【随

筆】

筆］

「アイ アム ア フィジシャン」
綾町

綾立元診療所立 元 祐 保私は本会で編集委員の仕事をおおせつかっす。こちらもだんだん声が大きくなり最後にています。あまり有能な委員ではありません

は完全にカタカナ発音で「アイ アム ア フィが松本委員長に尻をひっぱたかれながら頑張

ジシャン」と言ったらやっと理解してくれたっております。ところで皆さん宮崎県内科医らしく笑顔になって Oh I am sorry, I see I

会の英語名をご存知ですか。「そんなもの要see. What instrument do you play と言われらないよ」という方が殆どと思いますが昨年てしまいました。 フィジシャン

出来たのです。世はまさにデジタル化の時代，る積りなのに

会誌もデジタル化し内容をインターネット上のですね。日本の英語教育が悪いのか17歳までも閲覧できるようにと委員長の努力で昨年

で外国人を見たこともないと言う田舎育ち

４月１日より本会のホームページを開設しまのせいか分かりませんがその後は I am a

した。HPを作るとなるとどうしても英語名

physician, that is a doctor of internalとロゴマークが欲しいと言う事になり理事会

medicine. と言う事にしています，文法的にの承認を得て決まったものです。

正しいかどうかわかりませんがこれなら間違

色々議論の末 MIYAZAKI PHYSICIANS

ミュージシャン

と言って
と聞こえた

われる事はありません。身についてない知識

ASSOCIATION に決まりました。

はあまりひけらかしてはいけないと言う教訓「そうか内科医は PHYSICIAN と言うのかです。

いつか使ってやろう」と思ってましたところ，

ちなみに日本臨床内科医会は「Japanある日イギリス人と話す機会がありました。

Physicians Association」，日本内科学会は「仕事は何か？」と聞かれるので待ってまし「Japanese Society of Internal Medicine」とたとばかりに I am a physicianと答えました。

なっています。

少し発音が悪かったのか何度も聞きなおしま−35−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

平成15年10月１日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と宮崎県内科医会副会長に就任して延岡市

向上と会員の権益のために熱心な討議が行な
われています。

谷村病院

木 下 義 美私自身がそうであったように，内科医会の活動は会員の先生方にあまりよく知られては

この度，児玉英昭先生の後任として，県内いないのではないかと思いました。そこで，科医会副会長を仰せつかりました，延岡市谷

私はまず第一に会員の先生方に会の活動を宣村病院の木下義美です。と申しましても，延伝しよく理解していただき，積極的に参加し岡市以外の先生方は，ほとんどご存じないとていただくよう広報に力を入れたいと考えて思いますので，自己紹介をさせていただきまいます。そして会の活動がより活発になり，す。

発展していけたらと考えています。

私は昭和21年生まれで今年57歳。いわゆる幸い会長に志多武彦先生という立派な方を団塊の世代の第一期生です。出身は熊本県八戴いておりますので，私は会長を補佐し，伝代市ですが，大学を卒業後，医局から県立延統あるこの会の発展に少しでもお役に立てれ岡病院に派遣されたのがきっかけで，家内とばと思っています。

結婚し，その縁で昭和52年１月より延岡市谷

もともと何の取り柄も能力もなく，また新村病院に勤務することになり，以来27年間当米のため，分からないことばかりで右往左往

地で第一線の内科診療に携っています。病院しているところですが，一生懸命勉強して，は内科と整形外科の二科で病床は81床です。

会のために少しでもお役に立てるよう頑張り

実は大変恥ずかしいことなのですが，今またいと思っておりますので，会員の先生方ので宮崎県内科医会の活動について，あまりよ

ご指導，ご協力をよろしくお願いいたします。

く知りませんでした。そこでまず６月14日の4444444444444444444444444

県内科医会総会に出席してみました。内科医「理事からひとこと」

会の活動報告があり，その活発さに驚きまし日南市

たし，その後の講演会も二題とも実地診療に

山口内科クリニック

山 口 幹 生即した大変有意義な内容でした。さらにその後の懇親会においても，年に数回しかお会い

みなさん，はじめまして。今年５月より理できない，なつかしい先生方と楽しい一時を事に就任しました山口幹生です。私は昭和30過ごすことができました。このように大変有年生まれで，昭和60年宮崎医大第二内科入局

意義な会だったのですが，残念なことに出席いたしました。その後一，二，三内科をロー者は思いのほか少数でした。

テイトし，県立宮崎病院，日南中部病院，藤その後も２〜３の委員会に出席しました

元上町病院とお世話になり，平成７年６月よが，それぞれの専門の立場で，内科の医療のり日南市で内科クリニックを開業していま−37−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【理事からひとこと】

平成15年10月１日

診断は出血性十二指腸潰瘍。直ちにクリッす。
開業当時は自宅が二階で24時間診療みたい

ピングetc. の処置で大事には至りませんでしなものでしたが，さすがに年齢には勝てず，

たが，一週間の安静入院で何とか退院させて一昨年は体調を壊して入院を余儀なくされま

いただきました。その節は多くの先生方に大した。

変お世話になり誠にありがとうございまし

当時，私は普段通り診療を終え，明日の子た。

供の運動会の準備をしていました。夜になっそれからは少しのんびりとするように思って脱力感，めまいが出現し自宅で末血を調べてはいますが，なかなか体調が以前の様にはたところなんとHb8.0でした。

回復せずほかの先生方々に大変御迷惑をおか

そういえば最近タール便みたいなのがあったなあと思いつつ PPI etc. を服用しました。一ヶ月前はHb 15.5でしたから
ばいなあ

けしており誠に申し訳なく思っている次第でございます。
最近は医療情勢も日々変化し，解決策を見結構やと思いつつ安静にしていましたが出すのも大変な時代となっています。
この度，宮崎県内科医会理事に任命されま次第に意識も薄れ，血圧も収縮期が100 ㎜としたが不慣れなことが多く，十分お役に立て思い知人の先生に連絡をとって緊急入院をさるかどうか自信はあまりありませんが，できせてもらいました。さすがに救急車は呼べず

る限りは一生懸命頑張っていきたいと思いま

子供を寝かせたまま妻に搬送してもらいましす。

Hｇを切ってきたため

本当にやばいぞ

どうぞよろしくお願いいたします。

た。

−38−

平成15年10月１日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

【写真・デッサン】

寺院（バンコク）

都城市

折 津

達

ホーチミン（市役所）

都城市

折 津

達

−39−

【短

歌】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第64号

−40−

平成15年10月１日