宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【巻頭言】【巻 頭 言】

教えることは学ぶこと
宮崎市
院長

国立療養所宮崎東病院

隈 本 健 司多くの先生方と同じように，恩師や先輩達に指導を受けたことが私の貴重な財産になっています。自分の経験から，若い医師達の臨床医としての成長を手助けすることも仕事の一つと考えて，煙たがられながらも私なりにアドバイスしてきました。思い通りに事が運んでいる訳ではありませんが，そのいくつかを紹介して文責を果たした
いと思います。
当院は医局の規模の程良さの故に，退院サマリー，学会発表，原著論文の全てに私の目を通すことができますが，私が最も重視しているのは退院サマリーです。「退院時診断は究極の退院サマリー」と言い張って，一つ一つの診断名に主治医の思いを込めることを要求しています。診断名も主治医が思いついた順番ではなく，その患者さんの，その入院にとって重要な順番に重み付けするべきであると言い，話し合いの上で時に変更を求めます。また，簡潔に要領よくサマリーをまとめる事を要求するのは，それが学会発表や論文の練習にもなり，あとで照会があった場合に病院としてのいわ
ば公文書にもなり得るからです。
回診でも診断や治療を進める上での基本的な考え方をアドバイスするよう心がけています。例えば，とりあえず「疑い」診断を何個も並べて検査した後に診断を考える
習慣は，臨床医としての成長を阻害すると考えて注意します。学会や班研究の発表予行では，エチケットとしての講演時間の厳守と，限られた時間で伝えたいメッセージが伝わりやすいプレゼンテーションの仕方についてアドバイスしています。
自分で理解できていないことを正直に「わからん。」と言うせいか，「院長はこんなことも知らないのか。」ということで議論が盛り上り，それによって若い医師達から最新の情報を教えられることも少なくありません。「教えることは学ぶこと」と感じる時です。
医療，特に医師に対する注文が今後ますます厳しくなることは避けられません。これからの医療を支えていく若い医師達の成長を可能な範囲で手助けすることは，我々の大事な役割の一つと考えています。恩師や先輩達から受けた指導の何割位を若い人に還元できているか自信はありませんが，簡単にやめる訳にもいかず，うるさがられながらも続けています。
−1−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

集】

平成14年３月29日［Ⅰ］

宮崎県にある公害病− 土呂久地区の慢性ヒ素中毒症について −
延岡市
1)
1)
2)
3)
川崎渉一郎 * 矢澤 省吾 ** 大西 晃生 *** 大井 長和

1)宮崎県立延岡病院神経内科 〔〒882−0835 宮崎県延岡市新小路2−1−10 〕
2) 産 業 医 科 大 学 神 経 内 科 〔〒807−8555 北九州市八幡西区医生ケ丘1−1 〕
3) 宮 崎 医 科 大 学 第 三 内 科 〔〒889−1692 宮崎県宮崎郡清武町木原5200 〕*

現

医療法人高信会辰元病院 〔〒880−2224 宮崎県東諸県郡高岡町大字飯田2089−1 〕** 現

宮 崎 医 科 大 学 第 三 内 科〔〒889−1692 宮崎県宮崎郡清武町木原5200 〕*** 現

見立病院〔〒826−0041 田川市大字弓削田3237 〕

はじめにとは些か異なるものであった。特に，神経学

水俣病（水俣，新潟の有機水銀中毒），い的所見についてはこれまでの報告に詳しい報

たいいたい病（富山の慢性カドミウム中毒），

告がなされていない。そこで本稿では土呂久

四日市喘息（三重県）に次いで，第四番目のヒ素中毒症についての歴史，概要と今回の私

公害病に指定されている慢性ヒ素中毒症が本どもの精査成績等を報告したい。なお，本症

県に存在するのをご存知ない方もおられるかの神経学的所見についての詳細は，著者らのも知れません。宮崎県高千穂町土呂久地区に報告書 を参照して頂きたい。

6)

は，随分昔からヒ素鉱山があり，そこで発生した慢性ヒ素中毒症が，昭和48年，本邦第四土呂久鉱山の歴史

番目の公害病に指定され，平成12年4月現在

土呂久鉱山の歴史の詳細については，他の
7) 8 )

で165名（内，生存者74名）が認定されてい資料る。ヒ素鉱山そのものは，既に40年前に閉山

1550年頃，大友宗麟配下により銀山として開されているのであるが，私どもは，鉱山が操発され，1850年頃には江戸幕府の直轄銀山と業していた当時に，この土呂久地区に居住しなり，一時は全国でも有数の銀山の一つに成ていた９例について診察，精査する機会を得長していた，とのことである。その後，延岡た。本症については，熊本大学皮膚科等の御藩の管理になり，明治中期になって亜ヒ酸の尽力によりその概要が明らかにされ

1) 2) 3)

，そを参照して頂きたい。それによると，製造が始まった，と言われている。当時のこ4) 5)の後もいくつかのレポートが見られる 。今の亜ヒ酸の用途は，主にコメ倉庫のネズミ取回，私どもが精査し得た症例の臨床症状や所りなど殺鼠剤，殺虫剤としてである。大正年

見は，これまでに報告されている症状，所見間になって亜ヒ酸の製造が本格化しており，−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【特集】

それとともに鉱害が出現したらしく，大正12である。昭和37年に鉱山は操業を停止し，昭年には煙害交付金が支給されている。住民の和42年，住友金属鉱山が鉱業権を取得してい死亡が相次ぎ，牛馬の狂い死，ミツバチや椎るが，休山のままである。昭和46年，この地

茸の壊滅などが記載されている。昭和10年に区の小学校の教諭が子供たちの健康被害を報なって鉱業権が中島飛行機（戦前，ゼロ戦を告し，その後に，県の住民検診が始まった。

作った会社）に移り，昭和19年になって戦争

昭和47年，県の報告書の激化で鉱山は操業停止になっている。

公害病に指定されることとなった。当時の県

その後，昭和29年に操業再開され（中島鉱による環境調査

9 ) 10 )が出て，昭和48年，

9 ) 10 ）で高濃度のヒ素が確認さ業），亜鉛，鉛，錫，アンチモン，ダンビュ

れている。その一部を表1 に示す。

ライトなども産出し，土呂久地区では亜ヒ酸症

例のみが製造され，他は大分県の佐賀関に運ば今回は９例について精査する機会を得たのれて精錬されていた。土呂久地区は，祖母山であるが，その内の２例について紹介する。

の麓，周囲を800−1000mの山々に囲まれた症例A。63歳，女。主訴：頭痛，歩行時の谷間にあり（図１），鉱山の操業当時はこのふらつき感。生活歴：0〜15歳まで土呂久地

谷間一帯は鉱山から出る粉塵とガスが充満区に居住（昭和11年〜昭和26年）。家族歴：

し，周囲の山野，田畑は白い粉塵で覆われ，現在の同居家族には土呂久地区出身者はいな

草木は枯れ，虫も全然いなかった，とのことい。既往歴：50歳時に悪性甲状腺腫の手術と1440m

放射線治療を受けた。若い時から慢性気管支

1360m

Ｉ
Ａ Ｈ
Ｂ Ｃ
860m
Ｄ
Ｅ
Ｇ

1030m

炎があり，時に喘息様発作もあって治療継続944m中。子供の頃には手・足によく皮疹が出来ていたが，今はない。家族歴：父62歳で没，死因不詳。母85歳で没，死因不詳。同胞は7名

Ｆ
667m

で，第１子（男）36歳で没，膵臓癌。第２子

793m（女）舌癌，子宮癌の手術（生存）。第３子（女）本例。第４子（男）21歳で没（肝臓癌）。
第５子（女）腹部の手術（生存）。第６子（男）
腎臓疾患あるも生存。第７子（女）甲状腺癌

図1．Location of Toroku valley,houses of patients(A〜I), and an arsenic mine（文献6より引用）（生存）。神経学的所見：意識清明。記憶力・表１．ヒ素焼き窯のすぐ近くの民家から採取したゴ
ミ，粉塵のヒ素濃度

記銘力の軽度低下。脳神経領域では，嗅覚脱失，角膜反射の消失，味覚の著しい低下，両（土呂久地区の鉱害にかかわる社会医学的調査成績，昭和47年，宮崎県）（−文献9−より引用）

側難聴，嗄声。運動系では，四肢全般に軽度

天井の粉塵（A家）
屋根のゴミ（A家）カヤブキ
天井の粉塵（B）
天井の粉塵（C家）
対照地区の民家の天井の粉塵の脱力があり，筋力を長く保持出来ない。

8.00
0.16
1.35
0.23
0.00

ppm

手・足には頻繁にこむら返りが起こる。こむら返りの痛みは感じない。感覚系は，顔面・頭髪部を含めて，全身の表在・深部覚ともに
−3−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

低下し，特に手首以遠，下腿の1/3以遠の四術を受けている（短期で閉鎖）。41歳からB

肢末梢では全感覚とも脱失に近い状態であ型肝炎の治療を受けている。家族歴：両親はる。腱反射は近位部で正常，遠位部では減弱。

没，死因は不詳。同胞は６名で，第１子は20

協調動作は四肢に軽度の感覚性運動失調がみ歳で死亡（昭和16年）。第２子も20歳で死亡られるが独歩可能。その他：いつも頭痛，頭（昭和20年）。第３子は現存（肝疾患，振動病）。

重感，締め付ける感じがある。発汗低下が認

第４子は59歳で死亡（肝臓癌）。第５子は本められる。

例。第６子は幼少時に死亡（７歳）。神経学

本例での日常生活での特記事項：１）手の的所見：意識清明。精神機能正常。脳神経領ヤケド。60℃のお湯でもぬるく感じる。両手域では嗅覚・味覚の著しい低下，角膜反射のには，小さなヤケドの痕が多数（炊事でのテ鈍麻。運動系では四肢末梢側に僅かな筋力低ンプラ揚げ，熱い鍋を平気で手に持つ，熱湯下が見られるが，本人の自覚的脱力感はない。

などによる）。本人は熱いのに気付かない。

感覚系では全身の表在・深部覚が共に低下

２）入浴温度。本人の測定で48℃。これでもし，四肢末梢側では痛覚脱失の状態にある。

本人は全然熱くはない。３）舌の荒れ。本人

感覚障害は頭髪部や顔面，口腔内にも及び，の飲食物は，熱くて他の人は飲めない。本人

口腔内の温度覚・触覚も著しく鈍い。反射はが丁度良いと言う湯茶の温度は，70℃もあっ

正常ないし減弱。協調動作は軽度の運動失調。

た。料理の味つけもすごく辛く，家族は塩辛

その他に，痛みを感じない四肢の頻回のこむくて食べられない。家族に適した味つけではら返り，慢性的な頭痛，頭重感があり，日常

本人は全然，味がない。４）料理の時によくの発汗が大変少ない。皮疹や皮膚の色素沈着，鍋を焦がす。あらゆる物で匂いを感じない。

ボーエン病はない。軽度の慢性気管支炎があ５）歩行時に転びやすい，暗い所や狭い場所るが治療を要するほどではない。

はなるべく歩かない。６）この様に感覚が鈍いことは，本人は今まではっきりとは自覚し神経学的主要所見と検査所見のまとめておらず，病的との認識はなかった。主要検

神経学的主要所見は，１）感覚優位の多発

査所見：頭部・頚部 MRI 検査は異常ない。

性神経炎

聴力は右35 dB，左43.8 dB（4分法）で，感音ら返り

２）緊張型頭痛

３）無痛性こむ４）嗅覚・味覚の著しい低下である。

性難聴。握力は10〜15㎏，左9〜17㎏。

多発性神経炎については，運動系の障害は75g OGTT は正常。甲状腺機能はチロナミン

軽く，脱力はあっても軽い。感覚障害は四肢１錠を服用中で良好。肺機能も良好。

末梢側では痛覚・温度覚が脱失している例も症例C 。65歳，女性。主訴：四肢のしびあり，感覚障害の分布は頭髪部や顔面にも及れ感。生活歴：０歳から現在まで土呂久地区

び，口腔内の感覚もかなり鈍い。温度覚の障に居住。うち，18歳から28歳まではヒ素焼き

害の程度をみる指標の一つとして飲湯温度と釜のすぐ近くの鉱山社宅に居住していた。既

入浴温度を調べたところ，９例とも著しく鈍

往歴：子供の頃にはいつも皮疹が出来ていたいことが証明された（表２）。主要検査所見（今はない）。４歳時に呼吸器疾患で気管切開のまとめでは，頭部や頚椎の CT，MRI には−4−

平成14年３月29日

表2．９例の温度覚（℃）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【特集】

（文献6より引用）

図3A. Transverse sections of Epon-embedded sural nerve
stained by toluidine-blue.Myelinated fiber density aremoderately decreased in case C and I as comparedwith normal control.There are no onion-bulb formations and no myelin ovoids. Neither vasculitis nor cellular infiltration is seen.
（文献6.より引用）

図2．SCV in 9 cases. (med.:median nerve, uln.:
ulnar nerve, d. pero:deep peroneal nerve,p.tibial:posterior tibial nerve)
SCV of sural nerve were obtained by sensory peak latency(140mm)
N.d:not detected（文献6.より引用）

図3B. Histograms of myelinated and unmyelinated fibers of sural nerve (Control and Case C). Minimum
reduction in the number of small myelinated fibers and moderate reduction in the number ofunmyelinated fibers are seen compared with control.
（文献6.より引用）

−5−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

集】

平成14年３月29日

くは述べられていない。

問題はない。神経伝導検査では，運動神経は正常ないし正常下限がほとんどで，下肢の一

鉱山廃止後40年を経過した現在，私どもが部で遅延と誘発不能がみられた。感覚神経は精査した９例に最も著明な所見は感覚優位の上下肢とも誘発不能が多く，上肢で測定でき

多発性神経炎であった。表在覚・深部覚ともた12肢のうち，２肢で遅延，下肢では殆どのに障害され，その分布は四肢末梢に強いので例で誘発不能で，感覚神経伝導速度（SCV）

はあるが全身に及び，頭髪部や顔面，口腔内の遅延が認められた（図２）。４例で腓腹神でも低下していた。このように全身の感覚が経生検を実施し得た。このうちの１例を（図鈍いことには，本人たちも今まで気付いてお３）に示す。小径有髄神経線維と無髄神経線らず，自覚的しびれ感の訴えも無いか，せい

維の減少が認められた。

ぜい四肢末梢に限られていた。過去の種々の検診，調査でもチェックされておらず，過去考

察の土呂久地区での多発性神経炎に関する記述

慢性ヒ素中毒症の主症状としては，皮疹・も，その所見は四肢末梢のみの感覚低下であ

色素沈着・ボーエン病などの皮膚症状，慢性る，と誤った所見として捉えられていた。全気管支炎などの呼吸器症状，貧血，悪性腫瘍

身の感覚低下については，成人してから新たの発生，そして神経症状，特に多発性神経炎に加わったしびれ感ではなくて，子供の頃かが知られている。他方，急性ヒ素中毒症では，

ら，あるいは若い時からこの様な状態なので，嘔気・嘔吐・腹痛・下痢などの消化器症状，

本人たちはこのくらいで「当たり前」であっ

頻脈・ショックなどの循環器症状，無尿，溶て，「病的」とは感じていなかった様に思わ

血，頭痛，けいれん，意識障害などが見られ，れる。今回調査した入浴温度と飲湯温度でも原因の殆どは他殺・自殺目的や事故である。

判るように，本人たちが，いかに熱い風呂に近年でも和歌山県でのカレー毒殺事件はご存入り，いかに熱い湯茶を飲んでいたか，私ど

知の方も多かろう。慢性ヒ素中毒の原因としもに指摘されて初めて気付いた次第である。

ては，昔の梅毒治療薬としてのサルバルサン

従って，神経学的所見，中でも感覚障害の所によるもの，職業性のものとして殺虫剤製造

見の取り方には充分な注意を要する。

業，鉱山労働者などにみられた。随分以前で急性・亜急性ヒ素中毒による多発性神経炎はあるが，本邦では森永ヒ素ミルク中毒事故の報告は多いが，40年もの長期経過後の報告がある。

例は今のところ見当たらない。また，今回報
告した９例のように全身の感覚が低下した例

土呂久ヒ素中毒症は鉱山公害による慢性ヒ1) 2) 3)

11 )によりその全貌の報告はほとんど無く，唯一，村山ら によ

によりさらに詳り報告された土呂久地区の一例で顔面に及ぶ

しく報告されている。しかしながら，いまま

広範な感覚障害が確認されている。急性中毒での報告は，皮膚症状や悪性腫瘍との関連，

ではあるが，Jenkins

公害発生環境や全体像などについての報告が告例で僅かに顔面の異常覚や顔面神経，三叉主体であり，神経症状についてはあまり詳し

神経の障害された例が見られるていどで，ほ素中毒症であり，中村らが明らかにされ，堀田ら

4) 5)

−6−

12 )

13 )

やGoldstein らの報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【特集】

腓腹神経生検組織所見は，小径有髄線維ととんどは四肢末梢に限られた多発性神経炎で無髄線維の減少が見られ，軽度の軸索変性のある。
１例（症例 I ）で視野狭窄が見られたが，
３）

これは，中村ら ，堀田ら
例にも見られ，大井田

４）５）

11 ）

所見であり，急性ヒ素中毒による多発性神経炎の場合， 村山ら の14）18 ）と同様であった。原ら

19 ）

による

の例では，亜ヒ酸と，皮膚温度感覚の弁別には小径有髄神経線製造従事者４例のうち３例に視野狭窄が見ら

維の関与が認められる，とのことから考えるれており，慢性ヒ素中毒症でも注意深くチェと，今回の症例での温度覚の著しい低下は，

ックすれば見つかるかも知れない。今回の例

このことも原因の一つに挙げられると思う。

では１例のみであり，まだ詳細には検討して今回報告した９例は，神経学的所見や神経伝導速度，神経生検組織所見などから，末梢いない。
ヒ素中毒による鼻中隔穿孔や嗅覚低下は既神経障害の存在は明らかである。運動系の障に成書にも見られるが，味覚についてはほと害が軽度で感覚優位の多発性神経炎であるこんど記載されていない。わずかに堀田ら
村山ら

11 ）

4 ）5 ），の例で記載されているのみである。
15 ）とに関しては，従来の急性ヒ素中毒による多
発性神経炎

13 ）

と同様であるが，長期慢性暴によると，正常人でも60歳頃か露例であり，その他の種々の症状を伴っていら味覚が低下し始め，70歳を越えるとその度る点が急性ヒ素中毒による多発性神経炎とは合いが強くなるとのことである。今回の９例異なる。感覚障害が広範なことに関しては，

は年齢が比較的高いのであるが，味覚低下は

単に末梢神経障害のみか否かについて疑問がかなり若い時からあるようなので，加齢によ残る。皮膚感覚受容器や後根，脊髄後索からる変化ではないものと思われる。

大脳皮質までの病変の有無についてが判らな

Schiffman

その他，緊張型頭痛，四肢の頻回のこむらいからである。土呂久地区の慢性ヒ素中毒例

返りも，味覚低下とともに，今後詳しく検討

では，まだ剖検で神経系を検索した例がなく，すべき所見の一つに加えられるべきであろ

未解決である。ヒ素鉱山が操業していた頃は，う。堀田ら

6 ）7 ）の例では，約50%にこむら返

粉塵，ガスが充満し，皮膚，呼吸器症状もひりが見られる。急性ヒ素中毒では，こむら返

どかったらしいので，congenital sensory ne-

りの記載は少なくて，Jenkins

12 ）uropathyの37例中１

例のみに筋痛とこむら返りが，また，永松ら

16）20 ）21 ）のように Pacini 小体や Meissner

小体などの皮膚感覚受容器も障害されている可能性もあろう。

の１例は急性期に頻回のこむら返り，LE17 ）らの急性中毒４例中の１例に８年また，所見の取り過ぎではないか，と言う

後にこむら返りがあった，と記載されている。

意見もあったが，むしろ今までは，この広範

我々の９例にはいずれも頻回のこむら返りがな感覚障害が所見として捉えられていなかっ起こるが，痛覚低下のためか，全例とも痛みた，ことのほうが真実であろう。土呂久地区を訴えないのも特徴的である。その機序につの慢性ヒ素中毒症は，もともと当初から皮膚いては検討していないが，治療については，科医のグループによって検索されているの９例ともダントリウムで軽減している。

で，神経学的所見の記載が十分になされていQuesne−7−

【特宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

集】

膚症状や呼吸器症状を主体とした最盛期の症ないこともある。1976年の初期の報告の中で
は中村ら

３）

状とは異なり，感覚優位の多発性神経炎が主の報告では，多発性神経炎は僅か
４）

平成14年３月29日の報告では，

体であること，この感覚障害は頭髪部や顔面，

これが31% となり，さらに，2000年の出盛

口腔内に及ぶこともあり，所見の取り方に注

25%である。1979年の堀田ら
22）の報告になると，51% に増加している。

意を要すること，嗅覚・味覚の低下，緊張型

多発性神経炎の頻度が増加した，あるいは増頭痛，四肢のこむら返りも診断の一助になり悪した，のではなくて，ようやく陽性所見と得ることを報告した。

ら

して捉えられるようになった，と言うことで公害病のような地域に限局した疾患の場合ある。我々の９例の様な広範な感覚障害が，には，その地域で，その目で見れば診断もつ11 ）の１例のように既に1976年には存き易いであろうが，その患者さんが他の地域在していた，とも言える。神経学的所見をきちに転居していた場合には，診断は大変難しいんと捉えれば，この土呂久地区の感覚優位のことになる。いずれにしても，診察所見がい多発性神経炎は軽重の差はあるかもしれない

かに正確であるか否か，例えば，本症の場合が，多分100 % に見られるのではないか，とであれば，四肢の感覚障害が有るのか，無い

村山ら

５）

によると，世界各地でののか，その程度と範囲がどのくらいなのか，

慢性ヒ素中毒例では多発性神経炎が見られなと言う診断能力が重要になることを付け加えい地域もあるとのことである。確かに，台湾たい。

推察する。HottaのBlackfoot diseaseの慢性ヒ素中毒24 ）23）

やバングラディシュででも polyneuropathy の

参考文献

言葉の記載が無いが，神経学的所見について

１）中村家政，荒尾龍喜，井上勝平ら：宮崎県土はまだ詳しく調べられていないようで，polyne−

呂久地区に発生した慢性砒素中毒症について

uropathy が無いとも言い切れない。ただ，土

（第１報）
．熊医会誌

呂久地区では粉塵，ガス，飲料水を通しての

２）中村家政，井上勝平，小野友道ら：宮崎県土47：486−515, 1973

呂久地区に発生した慢性砒素中毒症について

多重汚染であるのに比し，台湾，バングラデ

（第2報）
．熊医会誌

ィシュの場合は井戸水飲料水による単一汚染

47：516−530, 1973

３）中村家政，井上勝平，小野友道ら：慢性砒素である，と言う違いもあるのではっきりは分

中毒症−土呂久地区廃止鉱山周辺の症例−．西

からない。

日皮膚

38：554−571, 1976

４）堀田宣之，原田正純，服部陵子ら：土呂久鉱

神経症状以外では，鉱山操業時のころまで

毒病（慢性砒素中毒症）の臨床的研究．体質医は９例全例に皮膚症状があったらしいが，そ研報の後，次第に消失し，現在ボーエン病の発症

29：99−235, 1979

５）Hotta N : Clinical aspects of chronic ars enic

も無く，慢性気管支炎は４例に残存している。

poisoning due to environmental and occupatio-

また，これらの家族歴に悪性腫瘍の発生も大

nal pollution in and around a small refining
spot. 体質学誌

変多い。

53：49−69, 1989

６）川c渉一郎，矢澤省吾，大西晃生，大井長

以上，公害環境から離脱して長期間を経過

和：鉱山廃止後37年を経過した慢性ヒ素中毒症（土呂久公害）---- 特にその神経学的所見についした土呂久地区の慢性ヒ素中毒の症状は，皮−8−

平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号て ---- ．（臨床神経投稿中）

tologic and teased- fiber measurements of

省堂，東京，昭和48年

sural nerve in disorders of lower motor and

暁：土呂久からの報告．労働の科学

primary sensory neurons. Mayo Clin Proc 43 :

28：57−72, 1973

81−123, 1968
19）原９）土呂久地区の鉱害にかかわる社会医学的調査

賢治，調

輝男，舟川

格ら：皮膚温度

感覚弁別閾値と末梢神経線維密度の検討．臨床成績．宮崎県．昭和47年
10） 土呂久地区の社会医学的調査（中間報告）．

神経34 : 106−113, 199420）落合豊子，野原

宮崎県環境保健部．昭和47年１月28日
11）村山英一，堀田宣之，宮川太平ら：Polyneuro-正，鈴木啓之：Congenital

sensory neuropathy. 日皮会誌

pathyを 伴った Arsenical Poisoning の一例．神経内科集】

18）Dyck PJ, Gutrecht JA, Bastron JA, et al : His-

７）田中哲也：土呂久鉱毒事件．三省堂新書，三
８）坂本

【特

88：75−82,

197821）Winkelmann RK, Lambert EH, Hayles AB,

4：413−418, 1976

et al : Congenital absence of pain−report of a12）Jenkins RB：Inorganic arsenic and the nerv-

case and experimental studies −. Arch Dermous system. Brain 89：479−498, 1966
13）Goldstein NP, McCall JT, Dyck PJ：Metal neu-

85：325−339, 1962

ropathy. In Peripheral neuropathy, ed by

22）出盛允啓，黒川基樹，緒方克巳ら：慢性砒素

Dyck PJ, Thomas PK, Lambert EH, Saunders,

中毒後遺症についての１考察−土呂久慢性砒素

Philadelphia, 1975, pp 1227−1240

中毒症長期追跡の経験から−．日皮会誌

14）大井田修：職業性慢性砒素中毒．労働科学

110 :1121−1127, 2000
23）Tseng WP, Chen WY, Sung JL, et al : A clin-

34：74− 80, 1957
15）Schiffman SS : Taste and smell loss in no-

ical study of blackfoot disease in Taiwan, an en-

rmal aging and disease. JAMA 278：1357−

demic peripheral vascular disease. Mem Coll

1362, 1997

Med Natl Taiwan Univ 7 : 1−18, 1961

16）永松啓爾，井形昭弘：顕性および非顕性砒素24）Das D, Chatterjee A, Mandal BK, et al:Arse-

中毒性ニューロパチー．臨床神経 15：1−4,

nic in ground water in six districts of West1975

Bengal, India : the biggest arsenic calamity in17）LE Quesne PM, McLeod JG :Peripheral neu-

the world. Part 2. Arsenic concentration in dri-ropathy following a single exposure to arsenic.

nking water, hair, nails, urine, skin-scale andClinical course in four patients with electroph-liver tissue (biopsy) of the affected people.

ysiological and histological studies. J Neurol

Analyst 120 : 917−924, 1995

Sci 32：437−451, 1977

−9−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

集】

平成14年３月29日［Ⅱ］

宮崎地域の結核診療の現状について
伊井 敏彦 ， 京樂 由佳 ， 平塚 雄聡＊＊＊＊
榎木 誠一 ，隈本 健司＊＊＊

宮崎市 国立療養所宮崎東病院呼吸器科，

＊

＊＊

同内科

はじめに

９％，その他の県内が26％，県外は２％であ

1999年に患者の急増をうけた結核緊急事態った。患者の年齢では40歳未満が16％，40歳宣言が出され，新興・再興感染症として結核から59歳が23％，60歳から79歳が46％，80歳症に関する医師や一般市民の認識に変化がみ

以上が15％であった。

られつつある。国内的には世代間の大きな罹患者の発見動機は，初回治療患者195名中

患率の違いと急速な高齢化，都市部でのホー44名（22.5％）が検診で，残りは有症状受診

ムレスを中心にした患者の急増という問題がであった。再治療患者41名中検診による発見ある。国際的には HIV に合併する結核患者が14名（34.1％）であった。医療機関受診まや，東欧やアジア，アフリカを舞台とした多剤での期間，いわゆる患者遅延は図１の通りで，耐性結核患者の激増という危機的状況があ

平均27.6日であった。検診発見患者の遅延はる。宮崎市を中心とした地域において結核症

平均10.5日で，概して早期に受診していた。

がどのような現状にあるかについて，当院の結有症状患者でも14日以内の受診が多いが，60

核入院患者を対象に検討したので報告する。

日以上放置した患者も12％あった。
患者が医療機関を受診して結核あるいは結対

象核疑いと診断されるまでの期間，いわゆる医1999年１月１日から2001年10月31日までに
国立療養所宮崎東病院に入院して治療を受けた結核患者236名（平均年齢60.8±20.5歳）を対象として，2001年11月現在で集計した。このうち男性が160名で，男女比は2.1対１であ
った。

結

果

１． 患者背景
患者の住所地は宮崎市が63％，宮崎郡が−10−

図1 患者遅延（日）平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【特集】

図4 肺結核患者の病変の拡がり
図2 医師遅延（日）を占めていた。

師遅延を図２に示す。当日あるいは翌日に診

肺結核患者のＸ線所見上，空洞を有するも断される患者が45％ある一方で，１ヵ月以上のは36％であった。結核病学会分類による病診断されない患者も14％にのぼった。

変の拡がりでは，拡がりが一側肺野面積の約３分の１以内とされる１型が32％，拡がりが２． 患者の病態

一側肺野面積を超える３型が16％であった。

結核症患者のうち90％が肺結核を有し，また喀痰中に結核菌が証明されるものの胸部

10％は肺結核を認めない肺外結核であった。

画像と気管支鏡検査で病変を確認できない症

肺外結核では結核性胸膜炎が38例，リンパ節例が２例あった。（図４）133例（56％）が何らかの合併症を有して結核が７例，腹膜炎，腸結核，脊椎結核がそいた。呼吸器疾患以外の合併症では糖尿病がれぞれ４例，粟粒結核が３例であった。
肺結核患者については予防法上命令入所の37例と最も多く，慢性肝炎，肝硬変などの肝対象となる喀痰抗酸菌塗抹陽性患者が64％を疾患が17例，胃癌による胃切除後が16例，脳占めていた。塗抹陽性者の入院時の排菌量を血管障害が15例であった。呼吸器合併症では

図３に示す。ガフキー２ないし４号の排菌者

肺気腫が15例，非結核性抗酸菌症が７例，結が多かったが，５号以上の大量排菌者も44％

核菌以外の細菌による肺炎が６例，肺癌が５例であった。

３． 薬剤感受性
主に喀痰から培養された結核菌について
172症例で薬剤感受性が判明した。これらのうち62％は一次抗結核薬（イスコチン，リファンピシン，エブトール，ストレプトマイシ
ン，カナマイシン）のいずれにも耐性を示さなかった。
図3 喀痰中排菌量（ガフキー号数）

薬剤ごとの耐性を図５に示す。イスコチン
−11−

【特

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集】

平成14年３月29日

炎や MRSA 肺炎などの細菌性肺炎が13例，肺癌その他の癌が４例であった。

考察

当院は宮崎県における結核の拠点施設であり，政策医療のなかで呼吸器疾患の専門医療施設として位置づけられている。著者は99年７月から当院に勤務しているが，それまでは
図5 一次抗結核薬の耐性宮崎医科大学で肺癌やびまん性肺疾患，結核（以下 I NH ）完全耐性は７例（4.1％），リフ以外の呼吸器感染症を中心に診療に従事してァンピシン（以下 RFP ）完全耐性は４例いた。本格的に結核患者を診療するようにな（2.3％）で，全て INH にも完全耐性の多剤耐って２年余りが経ち，最近の結核がどのよう性結核患者であった。

な状況にあるかについて自験例で検討した。
患者背景については，60歳以上の高齢者が４． 治療と予後61％を占め，肺気腫や糖尿病，胃切除後など60％の患者がINH（H），RFP（R），ピラの合併症を有する患者が多いことを認識しジナミド（以下PZA）にエサンブトール（E）た。我が国の人口の高齢化に伴って全国的にまたはストレプトマイシン（S）を加えた４も高齢患者，合併症を有する患者の増加が報剤 HRZE（S）で開始され，32％が HRE また告されており，この傾向は今後一層強まるとは HRS の３剤で開始されていた。約30％に考えられる 。今回の検討では大都市でみら重篤な副作用が認められた。
（図６）

れるホームレスや季節労働者における患者の1）

患者の入院期間は平均146±90日で，入院蔓延，明らかな若年患者の増加は認めなかっ

中に死亡した患者が26例（11％）あり，結核た。また HIV 感染者や麻薬常習者もいなか

死は５例（２％），非結核死は21例（９％）

った。

であった。結核死では粟粒結核が２例，多剤

空気感染症として結核症をとらえたとき，耐性結核が２例あり，非結核死では嚥下性肺いかに早く患者を発見し，隔離・治療するかが最大の問題である。検診を含めて患者側の遅延は平均27日であり，一部の患者を除けば大半は早期に受診していた。一方，診断を下す医師の遅延をみると，当日あるいは翌日に診断できたものが44％，平均は14.8日で，１ヵ月以上も14％と無視できない率であった。
結核を知らない若い医師が多くなっていると図6 副作用の内訳

いう医師側の要因もあるが，検診発見による排菌のない軽症状例，気管支結核症例，空洞−12−

平成14年３月29日

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【特集】

形成や粒状影といった特徴的Ｘ線所見に乏しが４％を超えており，薬剤耐性により治療にい老人結核症例，肺気腫や肺癌の合併により支障をきたした例が11例（4.6％）あった。こ

結核による病変が目立たない症例など患者側のことから菌陽性例では原則として PZA をの要因も大きいと考えられた。

含む４剤による治療を第一選択として，新た排菌量が多く，Ｘ線所見も重症であるにも拘わらず長期に入院を続け，院内感染や集団な薬剤耐性を作らない配慮が必要と考えられる4 ）。

感染につながりかねない症例も散見した。今このような薬剤耐性の現状も考慮して，日の結核症は多彩な病像を呈し，胸部Ｘ線だ

我々は80歳未満の患者については PZA を含けでは診断困難な症例も少なからず存在する

んだ４剤で化学療法を開始しているので，結核の疑いがあれば必ず喀痰や胃液の作用は肝機能障害とアレルギー機序による薬

抗酸菌検査をすること，喀痰採取を患者任せ

疹および発熱が大半であり，末梢神経障害，にせず，医師や看護婦が介入して良好な条件

血液毒性，腎障害，聴器障害，視神経炎など抗の喀痰を採取することが重要と考える。

結核薬に特有の副作用はほとんど認められな

5，6 ）

。副

臨床検査における問題としては，非結核性かった。合併症のない肺結核患者では治療期抗酸菌症との鑑別があげられる。当院では新間を６ヵ月としているが，糖尿病などの合併

規の非結核性抗酸菌症患者を年間30例以上経症のある患者では最短でも９ヵ月としている。

験しており，今回の集計で７例に結核症との予後については，初回治療で HRZE の４合併を認めた。全国的には全抗酸菌症に対す剤を使用した６ヵ月短期化学療法の場合，る非結核性抗酸菌症患者の割合は約20％で，３％程度の再発率とされており ，今回の

2）

7）

年々増加する傾向が報告されている 。喀痰

我々の集計では，治療が完全に施行された患

抗酸菌塗抹所見だけでは結核菌と非結核性抗者における再発は１例のみである。ただし粟酸菌の鑑別は困難であり，塗抹陽性であって粒結核で来院時 ARDS を呈していたり，多も非結核性抗酸菌症であることも多いので，剤耐性結核で病変が広汎に拡がり呼吸不全に

3）

診断や病状説明時には注意が必要である 。

至った症例では，残念ながら結核死が計５例

当院ではこのような現状を踏まえて，喀痰抗あった。また，高齢者で脳血管障害などによ酸菌塗抹陽性だけが判明している患者は，遺る嚥下性肺炎や MRSA 肺炎を繰り返す症例

伝子検査により結核症と診断されるまでは結については，結核症の治療は成功しながらも核病棟内で個室隔離している。

肺炎で死亡する患者が多く，基礎疾患と患者

結核菌側の問題としては，薬剤耐性，とくに多剤耐性結核菌の増加があげられる。結核の状態によっては予後が悪化すると考えられた。

療法研究協議会の1997年の「入院時薬剤耐性

結核症は特別の病気ではなく，病院を受診頻度に関する研究」によれば，初回治療はする一般の患者さんからいつでも発症する危INH 耐性4.4％，RFP 耐性1.4％と報告されて険性がある。特に，長引く咳のある患者，微いる。今回初回治療，再治療を問わずに分析

熱や倦怠感，体重減少のある患者，糖尿病やした当院入院患者においても INH 耐性患者

胃切除後，担癌患者などでは，原則として胸

−13−

【特

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平成14年３月29日

参考文献

部Ｘ線と喀痰抗酸菌検査を行い，早期診断・治療につなげると同時に，病院や医療従事者

１）財団法人結核予防会.結核の統計2001

を結核から守ることが強く勧められる。

２）鈴木克洋，板谷光則：非定型抗酸菌症，診断基準，臨床疫学，病態，化学療法の領域2001，
17（増刊），195−201，2001.

おわりに３）日本結核病学会抗酸菌検査法検討委員会．新本論文の要旨は結核対策推進事業に伴う医結核菌検査指針．結核予防会，2000.

師研修会（宮崎県中央保健所，2001年11月16４）伊藤邦彦：結核治療入門.結核予防会，2000.

日）で発表した。結核の診療上，協力をいた

５）日本結核病学会治療委員会：肺結核標準治療

だいている医療機関，保健所，その他の行政に関する見解．結核70：705−707，1995.
６）厚生省保健医務局エイズ結核感染症課：結核機関の方々に感謝します。

の医療の基準とその解説.結核予防会，153−
155，1996.
７）和田雅子・吉山崇ら：初回治療肺結核症に対する６カ月短期化学療法の成績．結核74：353−360，1999.

−14−

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平成14年３月29日【症例検討】［症例検討］

私のしている在宅緩和ケア
宮崎市

いちはら医院

市 原 美 宏はじめに

また，試行錯誤しながら在宅ケアを試みてき宮崎市郡医師会病院に，緩和ケア病棟がオて，一般病棟での終末期医療との違いを感じープンした。準備段階で整備検討委員会はかることも少なくない。緩和ケア病棟でのケア

かりつけ医のバックアップ施設という理念がどのように行われるかはこれからだが，やを，運営のソフトのなかでどのように具体化

はり在宅とは幾分違ったニュアンスになるのするかという課題を与えられた。これは緩和ではないかと思われる。

ケア病棟が最終段階を引き受けるという従来

以下，筆者のこの数年間の在宅ケアの経験の通念にたいして，緩和ケアの主たる担当者

をもとにいくつかの項目に分けて私見を述べはあくまでそれぞれの医療現場のかかりつけさせていただいた。会員諸兄姉のご批判を仰医（主治医）を中心とするティームであり，ぎ，この拙文が「かかりつけ医の下での緩和

緩和ケア病棟のハードもソフトも更にはスタ

ケア」のための議論の契機になることを願っッフもそれを支援するという，いわば宮崎独ている。

自のスタイルを意味すると思われた。
オープンシステムをとる医師会病院の一部

病名，病状，予後の告知について門として，かかりつけ医の緩和ケアをバック

筆者の経験した対照的な２ケースを提示すアップするというのはごく当然の方針なのだ

るが，市民にも医療者の多くにも緩和ケア病棟

１．36歳女性 乳癌術後３年について，人生最後の時を迎えるユートピア（前医で説明済み）父と二人暮らしというイメージが漠然と先行していることを担当開始時，食事や用便にかろうじて立て思えば，基本理念の理解と同意のためにはこる程度であったが，ベッド周辺に配置したされからこそねばり強い努力が必要であろう。

まざまな日用品をまだ使える左手で自在に操

筆者は診療所開設の当初から地域のかかりる生活をしていた。骨以外に転移はない。若

つけ医をイメージしてきた。無床であること

く知的で気性も激しく，難しいケースになるからごく自然に在宅医療やその延長としてのと思われたが，転移多発の事実も聞かされて末期癌在宅ケアに携わっている。日常診療のおり初回訪問時から進展と予後の予測まで一なかで出会うケースに自分にできるケアを試

切隠さないことで合意した。

汎発骨転移みているだけで，それは恐らく全ての医師のまもなく左上腕部に腫瘤を触れるようにな

スタンスと変わりはないと思われる。しかしった。転移である。次いで複視，左斜視，左−15−【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

顔面知覚次いで運動麻痺，味覚異常と，脳神と驚嘆する思いであった。在宅での酸素が必経の障害が１，２週の間隔で相次いで発現し要になったとき，たびたびの発熱など，そのた。その都度脳底骨転移の進展による神経圧

都度家族の意思を確認した上で病名のみ繊維迫と説明する。数日がかりでやっと一つを乗症としたまま，そのために起こる呼吸障害，

り越えるとすぐ次がやってくる。この繰り返炎症症状と説明した。それ以外の時に病状にしで，決して慣れてどうでもよくなることはついての話題は一切なく，むしろ誰にとってなく絶望と恐怖は毎回新鮮で強烈である。

も必要がなかった気がする。

病状への恐怖に加えて父親との葛藤，結婚

筆者の担当する（末期の）段階で，病状やへの思いなどもあり半狂乱になることも屡々予後についてどのように説明するかを一律にだったが，医院スタッフの全員が最初から最決めることは到底できない。ただ尋ねられた後まで電話応対や患家訪問に全力投球を続け時に嘘だけはつかないことにしており，家族た。お互いに一歩も引かず正面からぶつかりにも必ず了解を得ている。患者に「病気のこ続ける数ヵ月は，他に対処の方法がなかったとをお話しましょうかね」とありのままをおとはいえ患者にも看護する父親にも並の苦し話しして，「ホッとしました，ありがとう」とさではなかったに違いないが，一種爽快感をいってもらえたことも何度かあるが，お互い伴っていたのも事実である。一度は「死に神」に切り出せないまま終わることも多い。結局といわれたこともある。耐えきれずに暫くＮ

ケースバイケース，それも病状や気持ちの流病院に入院もされたが，退院してからは不思れのなかで瞬間的に対応していくしかない。

議に穏やかになり，一ヵ月後自宅で静かに臨

いずれにせよ初発時や一次治療時に病名を告終を迎えられた。

知するのは常識となりつつあり，終末期の説

あれでよかったという自信は全くないが，明もこれから変わっていくにちがいない。

あれしか方法も道もなかった。いずれにしろ
自然経過の尊重について

医院スタッフにとって，繰り返し立ち返ってみる貴重なケアの原点となっている。
２．64歳男性 両肺散布性肺癌

ある程度以上に進行した病変は，必然的に原発は不詳

生命力全体の衰弱をもたらす。かなり早い段（前医で肺繊維症と説明）

階から食欲は衰え，水分摂取もままならなく妻との睦まじい二人暮らし。それぞれ独立なる。しかし一方，体力気力の衰えで動きがした二人の娘さんが宮崎に在住している。家少ない分，カロリーや水の消費も少なく，そ族全員の強い希望で，病名告知は自然にできれでも不足する分は体内の脂肪，次いで筋肉るときまでしないことで合意した。この方とを漸次消費していく。文字通り飢餓，脱水のの数ヵ月は，終始家族ぐるみ医院ぐるみの交状態である。皮膚はカサカサになり目に見え友以外ではなかった。

て体重が減少するのだが，ここでは我慢して痛みが殆どなかったのも幸いしたが，なに干渉を極力控えるのがよい結果に繋がると考よりも夫婦の絆がしっかりしていればこれほえている。癌終末期は消耗戦なのだが，自然ども穏やかに楽々と乗り切っていけるものか

経過に任せると驚くほど整然とバランスよく−16−平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【症例検討】

戦線を収束していくようである。勿論ケース

慣れれば在宅でも殆ど困難はない。最近でによる差があって一概には言えないが，残さは多すぎるくらいの機器，用品が開発使用された生命エネルギーの全てをゆっくりと燃焼れていて，少なくとも不便を感じることは殆していく過程は穏やかで，炭火がいつのまにどない。むしろ安易に多用することへの自戒

か真っ白な灰だけになっているような，静かが必要と思われる。

な臨終を迎えることが多い。

麻薬については，安全で使いやすく管理もこうした自然経過を患者，家族とともに注さして煩雑ではないが，一般の誤解や恐怖感

意深く演出できるのは，在宅ケアの大きな特はまだまだ根強く，開始に当たっては十分に長ではないかと思える。低栄養，脱水を維持説明し理解を得るよう心がけている。

することができれば，腹水や胸水などが穿刺

２． 必要な時の医師や看護婦の援助の保証

排液を必要とするほどになることは滅多になかかりつけ医にとってこのことが過大な心

く，気道がドライなため肺癌でも咳や痰が驚理的負担になっているようにみえる。筆者自くほど少なくてすむ。浮腫，褥瘡も深刻な状

身も在宅ケアを始めるまでにここで壁を感じ

況に至ることは稀である。

たのだが，実はどこにも壁などなかったこと

医療の介在は不要と聞こえるかもしれないがすぐに判った。この７年間で外来診療に影が，このソフトランディングのためにこそ，響したことはほんの数回，夜間や早朝の往診

細心の緩和ケア担当医が不可欠の存在である

も月に１，２回あるかどうかといった程度で，のは，明らかである。自然経過を尊重してヒ

終始容態が気になるといった負担もまず心配

ポクラテス様になっていくのを見守る医師もするほどあるわけでもない。ただここでは臨楽ではないが，家族にとってまた患者自身に

終は家族の看取りに任せるという前提が必要

とって遥かに辛いのは当然である。干渉を極になる。それまでの過程でこの点の合意がで力控えて自然経過を尊重することで死期を早き，直前精々１日程度の呼吸状態の変化を教めることはなく，まして安楽死とは対極にあえておけば，医師の立会いはほぼ必要ない。

る積極手法だと考えているのだが，それでもその前提があっても，患者自身や家族の不これを理解してもらうことは容易ではない。

安が強いときや病状の急変などのことがあれ

殆どの心身の症状の緩和とケアは親身な看護

ば時間に関わらず連絡してもらえれば対応す婦に任せることができる。しかし残り時間のるとの保証は，もちろん不可欠である。実際

多くないことやその間の病状の推移とケアのにはその保証だけで済むことが殆どではある

方針について，時にそれとなく時に明瞭に何にしても。

度もきめ細かく説明し理解を求めていくこと

３．病診連携，訪問看護，在宅ケアシステムとの連携

は，医師の大切な役割である。

これらの連携体制をしっかりとることでか
その他の関連事項について

かりつけ医個人の負担は著しく軽くなる。こ１．酸素やＩＶＨなどの在宅医療機器の管理うしたバックアップのシステムを時には無遠使用慮といわれそうなくらい使わせてもらうこと−17−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【症例検討】

平成14年３月29日

がなければ，在宅ケアは続けることができなである以上医師はただ単にそこにいるだけでかった。何かの形でいくらかはお返しができ患者にとっての拠り所になることができるていればいいのだが。

し，またそうでありたいと思う。

緩和ケア病棟への期待と共に，最近はパー患者が直面しているにちがいない形而上とトナーとして頼りになる優秀な訪問看護スタもいうべき苦悩には自分自身で自分の答えをッフがどんどん育っていることも特記してお探すしかない。その時周りの家族や友人はきたい。

様々の形で支えになることができ，医療者やカウンセラー，ボランティアなどもそれぞれおわりにの技術や知識，経験で相応の役割を担うこと

緩和ケアを担当する医師の責務は軽くはなができるかもしれない。緩和ケアが必要とさい。治癒あるいは治療の望みも方法もなく，れるとき，それが自宅か緩和ケア病棟あるい

事実上医師よりも看護（ケア）のウェイトがは一般病床かは，単に結果でしかないと思う

遥かに大きいのであっても，患者は生きていがどうであろうか。

る限り生き続けようとするものであり，そう−18−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【症例検討】［症例検討］

当院における慢性呼吸不全の急性増悪に対する非侵襲的人工呼吸療法の検討
宮崎市

仁和会竹内病院

長友 安弘，竹内茂，中村 一夫，竹内 三郎

要約：2000年10月から2001年９月までの１

環動態への悪影響，ventilator-associated

年間で，慢性呼吸不全の急性増悪をきたし

pneumonia など深刻な問題があった 。またた５症例を対象に当院で非侵襲的人工呼吸

挿管を拒否する患者や家族には，適用をため療法（ NPPV ）を行った。男性２例，女性

らわざるを得なかった。近年，慢性閉塞性肺３例で平均年齢は74.0歳。基礎疾患は肺気疾患（COPD）の急性増悪に対して，非侵襲的腫２例，肺結核後遺症２例，塵肺１例。急人工呼吸療法（noninvasive positive pressure

性増悪の誘因として転倒３例，感染症２例

ventilation：NPPV ）が有効であることが報がみられた。NPPVの設定は Timed モード，

告されるようになり，その適用疾患も拡大さ

鼻ないし顔マスク，吸気圧10〜22㎝H 2 O，れる傾向にある

吸気圧４〜８㎝H2 O，換気回数16〜24回/分，慢性呼吸不全の急性増悪５症例に対して

吸気時間圧29〜44％とし，吸入酸素流量１

NPPV を導入し，有用性について検討したの〜15L/ 分を併用した。３症例（60％）で胃で報告する。

1）

2 ，3 ）。そこで当院で経験した

部不快感，頭痛，不眠が消失し，血液ガス分析において改善がみられた。NPPV 無効

対象と方法

例では開口によるエアーリークと喘息重積

2000年10月から2001年９月までの１年間が原因として挙げられ，NPPV 施行前のアで，慢性呼吸不全の急性増悪をきたした５症

シドーシスが著明であった。慢性呼吸不全例を対象とした。その内訳は肺気腫２例，肺の急性増悪に対して，NPPV を至適な症例

結核後遺症２例，塵肺１例で男性が２例，女を選択したうえで積極的に適用していくこ性が３例。年齢は62〜85歳（平均74.0歳）でとが重要であると考えられる。

ある。
Ｒ

NIP ネーザル Ａとミラージュマスクを用い
はじめに

表１ NPPV の設定

従来，呼吸不全の急性期には気管内挿管や症例 モード インターフェイス 吸気圧 吸気圧 換気回数 吸気時間率 吸入酸素流量

気管切開をして行う侵襲的人工呼吸が主流であった。しかし文字通りその侵襲性による合併症は多く，気道損傷，胃内容物の誤嚥，循
−19−

1
2
3
4
5

Timed 鼻Timed 鼻Timed 鼻Timed 鼻Timed 鼻→顔

20
10
10
10
22

4
4
4
8
7

22
20
20
16
24

33
40
40
29
44

10
1
2.5
2
15

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【症例検討】

平成14年３月29日

表２ NPPV 症例の臨床像
前症例 症状 NPPV 後 pH PO2 PCO2 NPPV時の合併症

18.6
64.2

99.6
66.6

転

帰

1

呼吸困難
食欲低下

7.30
7.45

2

呼吸困難
不眠･浮腫

7.34 32.1
7.41 103.9

67.5 前胸部痛,腹満 改善後,在宅で48.4
鼻閉感
夜間NPPV中

3

頭 痛
胃部不快感

7.37 67.5
7.38 110.4

89.6
61.3

4

呼吸困難
不 眠

7.11

5

頭 痛
胃部不快感

7.19 112.0 97.4
7.13 65.0 132.0

なし

なし

27.4 201.8 エアーリーク
ND
腹満, 鼻閉感

NPPVで改善
するも中止2ヵ月後死亡

改善後,在宅で
NPPV中

呼吸不全で死亡
呼吸不全で死亡

ND，not doneて NPPV を施行した（表１）。そして NPPV
前後の症状，血液ガス分析，合併症及び予後

図２：胸部Ｘ線写真（症例２）について検討した（表２）。以下に，各症例
り不眠あり。2000年10月より呼吸困難出現。

を呈示する。

2000年12月18日に浮腫が下腿に出現し近医で症例１：85歳，男性。塵肺のため在宅酸素療

ジゴキシンと利尿剤の投与をうけたが，CRP

法（HOT）とジゴキシンの内服をうけてい

高値もみられるため2000年12月21日，当院にた。2000年10月10日に転倒し，右腕と左足を紹介入院。胸部Ｘ線写真（図２）では右慢性打撲。その後歩行困難となり，食欲も低下し膿胸がみられた。気道感染症の併発と考えた。携帯用酸素がなくなり，呼吸困難が増強

LVFX を投与すると共に NPPV を施行。上記した状態で2000年10月16日当院に入院。胸部症状は軽快した。また睡眠ポリグラフを行っ

Ｘ線写真（図１）では心拡大と肺野のびまんたところ無呼吸低呼吸指数が40.5回/時間と高性小粒状影がみられた。NPPV 後呼吸困難とく睡眠時無呼吸症候群と診断し，在宅で夜間食欲低下が消失したため，酸素経鼻２L/分にのみNPPV を施行している。

変更したがその２ヵ月後に心停止を起こし死
症例３：62歳，男性，肺気腫のため HOTと亡した。

テオフィリン製剤の内服をうけていた。感冒を症例２：79歳，女性，肺結核後遺症。以前よ契機に2001年３月胃部不快感と頭痛が出現す
るが，上部消化管内視鏡検査では異常がなかった。2001年４月15日より呼吸困難が増強したため，2001年４月20日当院に紹介入院。胸部Ｘ線写真では肺野の過膨張はみられるが，肺炎像はなかった。NPPV 後，上記症状は軽快した。退院後 HOTに戻したが，高CO 2 血症が増悪したため在宅 NPPV を施行中である。

図１：胸部Ｘ線写真（症例１）

症例４：71歳，女性，肺気腫。喘息発作や心−20−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【症例検討】

いがないところであるが，気道損傷，胃内容物 の 誤 嚥 ， 血 圧 低下などの合併症のため，呼吸管理中は常に危険におびやかされる。また抜管後も気道機能の障害が遷延するおそれ1）を伴う 。近年，呼吸管理において大きな注
目を集めつつあるのが NPPV である。NPPV
は気管内挿管をせずに，鼻マスクか顔マスクを用いて人工呼吸を行う方法である。NPPVの有利な点は低圧のため挿管と比べ，血圧に

図３：胸部Ｘ線写真（症例５）

影響を与えず，呼吸抑制を気にせずに酸素流
1）

不全を繰り返し，当院に1997年１月より入院。

量を増やせることである 。また経口摂取や医酸素経鼻３L /分，ステロイドや利尿剤の内療スタッフ，家族との意志の疎通が可能とな服に加えて，ネオフィリンの点滴を連日うける点で，施行される患者の負担が減少する。

ていた。呼吸状態の安定期には NPPV のさらに通常の人工呼吸器に比しはるかに軽量

Spontaneous/Timed モードが試みられたが，で機動性があり，準備が簡単である。

口からのエアーリークと不快感のため継続が現在 NPPV の適応がある疾患としては，肺困難であった。2000年10月20日に転倒して，結核後遺症，後側弯症，筋ジストロフィー，睡背中を打撲後から呼吸状態が悪化。気管内挿

眠時無呼吸症候群，COPD 等が挙げられる 。

管は希望していなかったため，2000年11月８

またその条件として，１）２型呼吸不全

日に NPPV を施行したが呼吸不全で死亡し（PCO2 60 Torr 以上の時考慮する）。２）意識た。

があり，治療に協力できる。３）循環動態が４）

安定している。４）消化管出血やイレウスが症例５：73歳，女性。肺結核後遺症のため右ない。５）球麻痺がなく自己排痰が可能（痰

肺は荒廃しており（図３），酸素経鼻1.5 L/分

量は少ないほどよい）。６）NPPV が無効なをうけていた。2001年７月１日転倒して後頭時，速やかに挿管下人工呼吸に移行できる等部，右肘，右大腿部を打撲し，数時間後喘鳴が言われている４，５）。

が出現。ステロイド，β2 刺激剤，テオフィ

今回我々は，上記条件にほぼ合致した慢性リン製剤を投与するも改善がみられず高 CO 2

呼吸不全の急性増悪５症例に対して，NPPV

血症のため意識レベルが低下した。家族が気を施行した。但し症例１，４，５は NPPV 施

管内挿管を希望されず，NPPV を施行したが行前に意識レベルの低下が見られていた。し呼吸不全で死亡した。

かし症例４は本人，症例５は家族が挿管を拒否していたために NPPV ，特に Timed モード

考察を選択することにした。結果は症例１，２，

気管内挿管下の侵襲的人工呼吸療法が現在３で症状や血液ガス分析において有効であっでも人工呼吸管理の中心を担っているのは疑た（有効率60％）。症状では胃部不快感，頭−21−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【症例検討】

平成14年３月29日

痛，不眠が NPPV 後消失した。症例２と３は５では転倒を契機に病態が悪化した。このた在宅で NPPV を継続することで病態は安定め高齢者では特に転倒防止にも配慮すべきとし，再入院を回避している。特に症例２は睡考えられる。

眠時無呼吸症候群を合併しており，夜間のNPPV が覚醒時高CO 2 血症をも改善したと考

参考文献

６）

えられる 。NPPV 無効の症例４では開口に

１）Mehta，S.，Hill，N.S.：Noninvasive Ventilat-

よるエアーリークが，症例５では喘息重積がion. Am J Respir Crit Care Med 163：540−577，

その原因として挙げられた。また pH は症例
４が7.11，症例５が7.19と他３症例に比べて2001２）Bott，J.，Carroll，MP. et al：Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute

アシドーシスが著明であった。坪井は pH がventilatory failure due to chronic obstructive

7.25未満である場合，NPPV の効果は低いとairways disease. Lancet 341：1555−1557，1993

４）

述べており ，今回の結果と合致した。本来

３）American Thoracic Society. International
Consensus Conferences in Intensive

であれば気管内挿管をする病態であると考え

Care

Medicine：Non invasive Positive Pressure

られ，NPPV の成否はその限界を十分心得た

Ventilation in Acute Respiratory Failure. Am

うえで適応を決めることが重要といえる。

J Respir Crit Care Med 163：283−291，2001

また今回 NPPV 中止を検討するほどの合

４）坪井知正：人工呼吸の適応と管理.呼吸リハ
ビリテーション，医歯薬出版：112−120，1999

併症はみられなかったが，気胸，血痰，誤嚥５）鈴川正之：COPDの急性増悪，非侵襲的人工性肺炎の出現には注意が必要である。
NPPV 導入時は，侵襲的人工呼吸に比べて換気，集中治療 10：273−281，1998
６）Ｄ Annane，MA.，Quera Salva，MA. et al：

医療スタッフがベットサイドで費やす時間がMechanisms underlying effects of nocturnal

７）

長い傾向にある 。呼吸療法士のいない多く

Ventilation on daytime blood gases inの施設では，その役割は当然医師が負うこと

neuromuscular diseases. Eur Respir J 13：になる。当院でも NPPV の条件設定やその後

157，1999
７）Kramer，N.，Meyer，TJ.et al：Randomized，の観察のため１時間前後ベットサイドにへば

prospective trial of noninvasive positive

りつくこととなった。しかし，一旦導入に成pressure ventilation in acute respiratory

功するとその後はより短時間で済むようにな

failure. Am J Respir Crit Care Med 151：

り，特別困難なものとは思われなくなった。

1799−1806,1995
８）川村将仁，古田島太：急性呼吸不全におけるそのため慢性呼吸不全の急性増悪に対する有NIPPV の有効性と限界．日本胸部臨床 60：

効性が一般に60〜70％といわれる NPPV の使
８）112−119, 2001
９）大平徹郎：COPD の急性増悪における NPPV.

用が今後増えるものと考えられる 。
慢性呼吸不全患者では一般に感染症が原因
９）で容易に急性増悪をきたすが ，症例１，４，−22−

呼吸 20：446−451, 2001

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【症例検討】［症例検討］

在宅人工呼吸療法10年間のまとめ

宮崎市

宮崎生協病院

上村裕美子，関良二，日高 明義

はじめに対象者と方法1985年に在宅酸素療法が保険適用となった
あと，1990年に神経筋疾患，次いで1992年に・ 対象は呼吸器疾患に在宅人工呼吸療法（Home1991年４月から2001年８月までに導入した10

Ｍechanical Ventilation：以下 HMVと略す）

事例

が保険適用となり，重症の慢性呼吸器疾患のTPPV−６事例

NIPPV−４事例

患者でも在宅療養が可能になった。当院にお・ 方法

いては10年前に気管切開下陽圧人工呼吸（Ｔ-以下の４項目に沿って比較を行う

racheal Ｐositive Ｐressure Ｖentilation：以（１） 導入の過程

下 TPPVと略す）による HMVをはじめて行（３） 介護者の問題

１）２）（２） 事例の満足度

い ，その後５名に導入した 。1999年から（４） 医療・介護サービスの状況

は鼻マスクによる非侵襲的陽圧人工呼吸（N-＜事例のプロフィール＞は表１，２を参照。

oninvasive Ｐositive Ｐressure Ｖentilation：

各事例についてはケース１〜10の番号で表

以下 NIPPVと略す）にも取り組み４名に導入記する。

した。あわせて現在までに10名の患者に（１）導入の過程

HMVの導入を行った。これまでの事例間の疾患別では肺気腫が４例 カリエスによる特徴的な事象を比較しまとめとしたのでここ

胸郭変形が２例 他肺結核後遺症 気管支拡に報告する。

張症

表１

在宅気管切開下人工呼吸療法（TPPV）−23−

び ま ん 性 汎 細 気 管 支 炎 と TPPV・2001年９月現在

【症例検討】

表２

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

在宅非侵襲的経鼻人工呼吸療法（NPPV）
2001年９月現在

平成14年３月29日

であり数々の問題もあったが，「このまま病院生活で終わりたくない」と決意も固く
HMV に踏み切った。各方面の協力により自分が望む生活を手に入れることができた。ケース５は家族への負担を考え在宅に消極的であったが，介護者である息子の勧めで実現した。実際は不眠や，食欲不振が改善し入院時

NIPPV 共に呼吸器疾患が多い。ケース４のより快適な状況にあるといえる。
各ケースとも多くの問題を抱えており，まみ神経疾患である。
導入時の年齢は TPPV で50歳から60歳代。

た介護者にかかる負担も大きいが，結果とし

NIPPV では40代からのケースもある。いずて入院生活から開放された自宅での生活が患

れも在宅酸素療法を経験してからの導入が多者にとって喜びをもたらしていることには満い。呼吸器装着当初はどの事例もうつ状態と足をしているようである。

なり今後に不安を持つが，状態が安定するに

NIPPV のケースはある程度 ADL が自立し従い退院を考えるようになる。退院までの準ているため生活上の変化より，身体的な変化

備期間は TPPV で３〜６ヵ月であり，ケーに満足を感じている。各ケースとも，低酸素スの自立度が高いほど期間が短縮できてい血症・高炭酸ガス血症で，頭痛や意識障害をる。ケース３は独居のため各機関との調整に呈し入院を経験している。導入しての変化と時間を要したため１年半と長期化した。

して頭痛や息切れ・倦怠感が軽減されたと感NIPPV の場合は装置が簡単なため準備期間じている。「朝目覚めたときスッキリしていも短くてすみほぼ１ケ月前後で退院に至る。

る」との実感もある。再入院も減少し家族と在宅期間としてはケース６の１ヵ月〜ケー

しても以前に比べるといくらか安心して患者ス３の３年３ヵ月が最長である。在宅中幾度を見守ることがでている。

となく入院をしたケースや，１度も入院せず（３）介護者の問題
TPPVの場合どの事例も重症の呼吸不全の死の転帰を迎えたケースもある。
TPPVの場合はケース５のみが生存，継続状態にあり，全体的に ADL が低下している。
また気管切開により，吸痰が欠かせないため中である。
NIPPVは４ケースとも継続中である。ケ

常時介護が必要となる。
ケース４は病状の進行に伴い意思の疎通もース10は今年８月に導入，順調に在宅生活を送っている。

難しくなり，24時間細かな対応が必要であっ（２）事例の満足度た。28歳の娘が父のために仕事をやめて介護

ケース５，６以外は患者自身が積極的に在者となった。ケース６も食事が自己摂取でき宅を希望した。ケース１はもともと趣味であるほかは介護が欠かせないため，息子が仕事った絵を継続でき，描き溜めて個展を行うなをやめ介護に専念することにした。ケース２

ど､創作の世界が広がった。ケース３は独居

は妻も高齢期に差し掛かり介護疲労で入院を−24−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【症例検討】した。当院のケースは全て介護者が１人であなが積極的に受け入れたわけではないが，身るため介護者の負担は大きい。また患者に関体的には呼吸器装着前と比較をすると息苦しわる主な生活上の行為（吸痰や注入食）が家さが半減したと実感している。

族や医療者に限定されている事も負担の過重につながっている。

HMVに至る過程も決して容易ではないが，家庭や社会への復帰は，生涯呼吸器を共にし

NIPPV の場合は身の回りのことに関しては比較的自立度が高く，介護者にかかる負担ていかなければならない患者にとって，自分の存在を確認できる機会であると思う。

も少ない。また機器についても患者が操作や医療者でも呼吸器をマイナスイメージで捉管理を行い易いことが負担を少なくしていえがちであり，呼吸器＝入院生活と考えている。

る。

（４）医療・福祉・介護サービス

しかし重症の呼吸不全患者でも呼吸器をつ各ケースとも介護度が高いため介護用品とけることで生活の質の向上を図り，生き方のヘルパーを導入して出来るだけ介護者の負担

選択肢を広げる事が可能になるのである。
呼吸器は治療機器のみならず，患者の「生を軽減するようにした。また医療依存度が高き方を支える道具」でもある。

いため，訪問看護を重視した。

NIPPVは TPPVと比較して導入のための

TPPVの場合導入直後は毎日訪問看護を行

準備期間も短く，患者や介護者の負担が少な

い，問題がないか検討を行った。
ケース３とケース10は独居のため生活に不いため急速に普及しており，呼吸不全治療の自由をきたさないようにヘルパーを増やし，選択肢が広がった。なにより気管切開を行わ

緊急時に備えて FAX の設置を行った。

ずに，呼吸不全が改善できる点が望ましい。

ケースによっては昇降機や電動車椅子の導ケース７は気管内挿管の経験を持ち，人工呼入，住宅改修を行い，生活の幅を広げる援助

吸器離脱後 NIPPV を選択した事例がいる。

が行われた。

しかし装置は簡単でも装着開始時には，圧迫ケース１の HMV 導入時は呼吸器疾患では感や違和感が生じなかなか受け入れられない

人工呼吸器の保険適用がなく自費で購入しことがある。当院でも事例のケース以外に試た。約200万円と高額であった。ケース２か

みたが導入に至らない患者も数例あった。患ら呼吸器疾患での在宅管理料が認められ，い者が受け入れやすくなるよう，治療の効果をくらか患者の負担が軽減した。

高めるためにも，医療者はマスクフィッティ
ングや機器の取扱いに習熟して患者と共同し考察て取り組んでいく必要がある。

呼吸器疾患の多い当院では TPPV は HOT

HMV を普及するには機器や指導の充実はの最終手段として導入される。つらい呼吸苦

欠かせないが，いまだに介護者の問題は重要の時をいく度となく乗り越え，最終的には呼である。当院では介護者がないために入院を吸器をつけることを選択するのである。その余儀なくされているケースが３例いる（最長間患者は心身ともに疲労の状態にある。みん

入院期間６年）。特に TPPV においては在宅−25−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【症例検討】

平成14年３月29日に移行できるかどうかかは患者の自立度と介者の療養・生き方に対する考えも変化してい護力及びサービスの質と量に大きく依存してる。重い障害を抱えながらも在宅で生活をしいる。介護保険の開始により，在宅医療が充たいという患者も増えている。

実したように言われているが，現実は厳しい患者の QOL を高めるためにも，医療・福状況である。より多くのサービスを必要とす

祉・介護の推進と各分野間のネットワークをるHMVの場合，限度額の範囲を超えること広げていくことが必要である。

があり，経済的な負担も重要課題である。人としての自己実現の場を得るためには，患者

参考文献を取り巻く状況に積極的に取り組んでいかな

１） 山下義人，樫田祐一，山下英俊，他：第一線医療機関における在宅人工呼吸療法の現状とかればならない。

課題。日本胸部臨床 55（１）：25−33，1996
２） 関良二，日高明義：一人暮らしの在宅人工おわりに呼吸療法（HMV）に取り組んで。宮崎県内科

医療の質が問われるようになった昨今，患−26−

医会誌 54：29−32

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床循環器病講座（11）宮崎市

県立宮崎病院内科

中川進，福永 隆司，大坪 涼子，
渡邊 玲子，幣 光太郎

症例提示で経過観察されていた。

63才，女性（平成13年現在）。父は高血圧，

55才時，階段昇降時の息切れを自覚し紹介

55才で脳卒中で死亡。母は虚血性心臓病，80受診した。BP174/84㎜Hg，心拍数107/分，歳で死亡。

肺基部のラ音（−）。胸写の肺うっ血（−）。

35才より高血圧の内服治療開始。

CTR 56％。TC 277㎎/dl，TG 265㎎/dl，

54才時，労作時呼吸困難，夜間の起座呼吸

HDL−C 33㎎/dl。身長152㎝，体重43㎏。

あり。心拍数120/分。近医に入院しラシック

ECG は図１に示す。心エコーでの中隔/自ス投与後，体重が46から40㎏に，CTR は64

由壁の左室壁厚は8.4/6.6㎜。拡張期/収縮期から48％と減少して改善した。ジゴシン，ヘの左室内径（LVDd/s）49/30㎜と，LVDsがルベッサーR，ラシックス(20㎎)，各１Ｔ，

やや大きく，駆出率（EF）42%と左室収縮

１X 朝，アダラートL (10㎎)２T，２X 朝夕，能も低下している。負荷Tl心筋シンチグラ

図１．当科初診時，3年後，８年後の心電図−27−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

ムでは陰性で，虚血性心疾患は否定的である。

平成14年３月29日

回の本講座参照。診断には BNP 測定が有用）。
次の治療方針とした。

頸動脈エコーでは，内膜中膜複合体厚は1.2①心不全に対し ACE−Iまたは ARB （以下㎜で瀰漫性肥厚，プラーク（−）
。

ACE−I /ARB）＋β遮断剤。

（１）診断

症例の経過および解説②心拍数を減らす。

頻拍があり，脈圧も広い心不全③十分降圧して LVH を退縮させる。

だが，甲状腺機能は正常であった。高血圧性④動脈硬化の進行を防ぐ。イベント予防目的
でバッフアリンも投与する。

左室肥大（LVH）に伴う心不全で，左室収縮障
害と拡張障害が併存している。収縮期単独高⑤理論的根拠から，心筋の繊維化抑制のため

血圧（拡張期圧は高くない）で動脈硬化も高アルダクトンＡも考慮する（Ｋ上昇に注意）。

度であろう。高脂血症と濃厚な家族歴もある。

（４）治療経過（図２）１）ヘルベッサーＲ，（２）一般的な心不全の治療

ACE 阻害薬

セロケン(20)，各２Ｔ，２Ｘ朝夕，で心拍数低（ACE−I）とβ遮断剤，利尿薬の併用が基本

下を図り，２）ゼストリル１Ｔ，バッフアリン

である。重症心不全にはアルダクトンAの併

81㎎，１X朝，３）リポバス１T，１X夕を開始用もよい。ACE−Iが使えねば Angiotensin-II

した。1カ月後には血圧162/80，心拍数78/分。

受容体拮抗薬（以下ARB，万有は AIIAと呼β遮断剤は，副作用を警戒して，効果のマぶ）を使う。しかし ACE−I と ARB を併用しイルドなセロケンの２Ｔから開始し４Tに増てもあまり利点はないらしい。

量後，効果の強いメインテートへと変更した。

（３）本症例＝高血圧性左心不全の治療

左４ヵ月後には，血圧156/85，心拍数68/分。

室拡張能は，頻拍によりさらに低下する（前降圧不十分のためナトリックス１Ｔを追加したところ，血圧122/67と著効し，脈圧も縮小した。反省して，治療方針を追加する。
⑥降圧，心不全予防に利尿剤を併用する。
以後８年間，自覚症状はなく活発な日常生
活を送っている。ECG（図１）では，初診時には V５R は3.2 mV でⅡ, Ⅲ, F，V５−６の ST低下を伴う LVH，左房

図２．降圧治療の経過。収縮期圧（●），拡張期圧（○），脈拍数（×）を示す。脈拍数低下にはβ遮断剤が，降圧にはナトリックスが著効した。

−28−

負荷を認める。治療２ヵ月でⅡ, Ⅲ, FのST低平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【Postgraduate Education】①140/90以下にする②DM では130/80以下。腎障害を予防する③DM+蛋白尿（>1g/日）は120/75以下
血圧は140/90以下にし，130/80以下をめざす。糖尿病（以下 DM ）の拡張期圧は従来の85から80に改訂する意見が主流である（図３）。
多くの人が病院では血圧が高くなる（平均12/7㎜Hg）。血圧の評価には，家庭血圧も重図３．最近の降圧基準視する。140/90に相当する家庭血圧は，高く下は消失した。３年後には V5−6のST−T 変

見積もって135/85とされる。

化は残るが，８年後の現在，ST はほぼ正常（Ｂ） 第一選択の降圧薬化した。LVDd/s 44/25㎜，EF75%と左室径（１）第一選択の降圧薬

は縮小，収縮能は正常化した。壁厚は変化な①作用機序から分けて❶ thiazide 系利尿薬，Ca 拮抗薬

し。
現在は，プレラン(１㎎)，アーチスト，ナ❷ ACE−I/ARB，β遮断剤

トリックス，リピトールの各1T朝一回の処②長時間作用型の薬剤を使う方である。Ca拮抗薬は中止できた。BP120−③合併症（+）ならそれに有効な薬剤を優先

129/67−80㎜Hg。体重48㎏。アーチストの徐④高齢者；❶ がよい

拍効果はメインテートより弱く，心拍数は65から75−80/分となった。

β遮断剤は第二選択（２）追加薬剤

ナトリックスが降圧に有用であり，中止す

降圧目標に達せぬ時は①初めの薬剤は常用量にとどめ，ると血圧は150/87に上昇する。

違う作用機序の薬剤を追加。初め❶ なら❷②３剤め以内に少量の利尿薬を使う

今回のテーマ：降圧治療の実際③増量（＜常用量の2倍）

高血圧の治療は，よいガイドラインができ④同じ作用機序でも，強力な薬剤に変更て，分かりやすくなった。筆者は JNC−VI の（１）初回の薬剤選択は次の５種類のどれか

指針を基本とし，その後の知見や新しいガイを選ぶ。ここでは作用機序から二群に分ける。

ドラインによって微調整している。

JNC−Ⅵでは利尿薬かβ遮断剤が第一に使う

本稿では，大規模試験のエビデンスがあり，べきエビデンスのある薬剤としている。

筆者の使用経験のある薬剤を中心に，薬剤間❶ thiazide 系利尿薬，Ca 拮抗薬。循環血の効果比較や使い方を具体的に述べる。議論

液量を減らしたり，血管容積を増やす薬剤。

のありそうな部分には参考文献をあげた。

降圧効果がよく，脳卒中の予防に優れる。
高齢で，食塩摂取が多い低レニン性高血圧（Ⅰ）降圧薬の使い方

患者では，脳卒中予防に効果的であろう。
❷ ACE−I /ARB，β遮断剤。Renin-Angio-（ A ）降圧目標−29−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

tensin（RA）系を抑制する。ACE−I/ARB は
心腎保護作用があるが，脂溶性の薬剤を選ぶ（後述）。
頻脈やストレスなど交感神経活性の亢進が推測される中年男性には冠動脈疾患の発症抑制の意味からよい適応であろう。
（２）長時間作用型の薬剤を使う。血圧の変動を少なくし，24時間安定した降圧を得る。
一日一回投与で服用し易い。ただし，中等度の作用時間の薬剤を無理に一日一回投与するのは悪く，２回投与にする。
（３）合併症があれば，それに有効な薬剤を

図４．DMや腎機能障害例の降圧目標達成のための薬剤投与手順優先する。ガイドラインを参照されたい。

（２）違う作用機序の薬剤を追加する。ふつ（４）高齢者では❶ 群の利尿薬，Ca 拮抗薬

う，❶ 群を投与中なら，❷群を追加する。

が第一選択。

（３）３剤目以内に利尿薬を使う。単剤での（５）高齢者，耐糖能異常，糖尿病（DM）

有効性に加え，他の降圧薬の効果を増強する。

ではβ遮断剤は使いにくく，第二選択。ただ（４）薬剤を増量する。常用量の２倍以内にし不整脈，心不全，虚血性心疾患，動脈瘤なとどめる。

どの適応があれば積極的に使う。

（５）次は，同じ作用機序でも，より強力な（6）少量から開始し，一度に５−10㎜Hg の降薬剤に変える。アムロジンで不十分なら，ア圧を目指して，徐々に増量，追加する（緊急ダラートCR に，セロケンで不十分ならメイ時は除く）。急な降圧はめまい，倦怠感など

ンテートへ，などである。ただし個人差があを起こしやすい。

って，予定通りとは限らない。

特に，心血管事故既往例や高齢者では，緩徐に降圧する。頸動脈病変をエコーで評価し（６）次章（図４）に，DM に対する多剤併用の手順の一例を示す。

ておくとよい。
（ C ）多剤併用（Ⅱ）ACE−Iと ARB

最近の厳しい降圧目標の達成には，多剤併

高価だが，心，腎，血管系の保護作用が期用が普通である。１剤あたりの量は常用量に待される。降圧作用の弱い製剤もあり，利尿とどめる。副作用の発生は単剤の増量では増剤の併用が勧められている。

加するが，副作用が異なる薬剤の併用では増①心不全，虚血性心疾患，腎疾患，DM 性

加しない。利尿剤の低Ｋ傾向をACE−IやARB のＫ保持作用で解消することもできる。

腎症には第一選択（１）ACE−I は，心不全，心筋梗塞後の心機単剤で降圧目標に達せぬ時は，能低下例，腎疾患，DM 性腎症に有効性が確（１）他の薬剤に変更する。または，認されており，これらには第一選択である。
−30−

平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

（２）ARB は，大規模治験の結果が出始めて【Postgraduate Education】

断剤の降圧効果は期待できないという。

おり，ACE−I とほぼ同等の効果が証明され一つの例として提示したが，全面的に賛同つつある。副作用の空咳が１−２％とACE−I

するわけではない。β遮断剤使用の心拍数基の1/10なのが長所である。DM 腎症には

準は60−70でもいいと思うし ，Ca 拮抗薬の前RENAAL (ニューロタン) ，IDNT ( irbesa-に使ってもよいと思うのだが？
この治療には，蛋白尿を効果のマーカーとrtan) などで有効性が確認され，ARB ないしする。蛋白尿=腎臓毒であり，蛋白尿を減ら

ACE−I が第一選択としてよい。
ニューロタンの降圧効果は，他の ARB（バすほど，腎臓の予後を改善する。

ルサルタン，ブロプレス）に比べてやや弱い。

（４）HOPE の結果から（ramiprilなどは）（３）DM に対する，腎保護を主目的とする，

DM や動脈硬化性疾患にも第一選択かもしれ

降圧薬の使用手順を示す（図４）。DM の降圧ない。しかし薬剤の脂溶性により差がある。

目標達成には２−４剤の併用が普通であるので，初めに ACE−I/ARB を使う。ただしCr＞2㎎/dl（Ⅲ）ACE−I自体の動脈硬化抑制作用？

の時は慎重投与。次には利尿剤を（145/90以（ A ）HOPEとPROGRESS

上なら初めから）加える。DM では体液貯留① HOPE。ramipril で動脈硬化性心血管疾患が多いので，利尿剤が有効である。DM 以外の減少（22%）。降圧を介さぬACE−I 自体の腎機能障害例の降圧もこれに準ずる。

動脈硬化の進行抑制

必要ならCa拮抗薬，β遮断剤を追加して，② PROGRESS

十分な降圧を達成する。Ca拮抗薬はへルベ

コバシル単独では心血管疾患減少（−）

ッサーR（腎保護作用がある）か，dihydro-

利尿薬＝降圧で心血管事故減少（40%）

pyridine 系のいずれかを用い，降圧不十分な（1）Ramipril の動脈硬化進行抑制作用

ら，残りを追加する。心拍数83以下ではβ遮

HOPE 研究で，ACE−I の ramipril は動脈硬化性疾患の発症を減少させた（22％）。この
時の僅かの降圧作用では，この結果は説明不能であった。従って，ACE−I が，降圧作用と関係なく，動脈硬化の進行を抑制する可能性が，初めて示唆された。
（2）Perindprilのnull effect

PROGRESS 研究は脳血管障害既往例（平均64才）に降圧薬を含む十分の内科治療の後，
ACE−I の perindpril（コバシル）や利尿薬
図５．HOPEとPROGRESSの心血管イベント減少効果の比較。血圧低下が僅かでもramipril（HOPE）はイベントを減少させ，薬剤自体の抗動脈硬化作用を示した。perindpril（PROGRESS）単独で，イベント減少なし（5％のみ）。利尿剤で降圧した場合のみイベ
ント減少した。

（ナトリックス）を加えた。
①コバシル単独群，② コバシル＋利尿薬
群と③プラセボ群，にわけて経過観察した。

−31−

結果は（図５）コバシル単独では効果なし

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日（５％のイベント減少傾向）。 コバシル＋利の副作用（悪夢など）が多い。逆にテノーミン尿薬は少ない。最近のβ遮断剤はこの中間になる。

群では心血管イベントが著しく減少した（虚血性心疾患40％，脳卒中43％減少）。

（ C ）脂溶性の ACE−I が有効

利尿薬による強力な降圧効果（147/86から① ACE−I は組織移行性が高い＝脂溶性の薬

135/81）が有効だったらしい。
これで論文の結論が
た降圧療法

剤が良い

コバシルを中心とし

１．降圧作用に加えて群全体では26％の改善（ほぼ２．組織内 RA 系の抑制が重要

５％+43％を２で割った数字）とは，強引で②体内で効果を示す活性体の脂溶性が問題ある。付記の Editorial comment では，コ（1）ACE−I の心・腎，血管（動脈硬化）保護

バシルの効果は作用も，組織移行性の違いによって，薬剤によnull と一刀両断にしている。PROGRESS の結論は二つであろう。

り効果に差がある（AJC 2001；88（Suppl）1L）。

①（脳血管障害既往例では）利尿薬による緩血中の Renin-Angiotensin（RA）系は体全

徐かつ強力な降圧で心血管イベントが減少

体の RA 系の10％以下にすぎない。残りの RAする（40％！）。

系は，心，腎，血管壁，などの全身の組織内に②コバシルは ramipril の動脈硬化抑制効果を存在し，局所で作られ，働く。心，腎，血管再現できなかった。なぜか。a ）HOPE は病変の進行には，この組織内 RA 系が大きな

何かの間違いで，ACE−I は動脈硬化を抑役割を果たす。

制しないのか？b）十分な降圧下でのみ抑（2）従って，ACE−I は，①血中で細胞表面制効果がある？c）期待されたコバシルのの ACE 受容体をブロックし Angiotensin-Ⅱ

高い組織移行性が，期待外れだったのか。

産生を減らし降圧効果を示す，のみでなく，（ B ）薬剤の脂溶性と組織移行性②薬剤が血管壁＝動脈硬化病変の中に入って①薬剤の組織移行性

組織内 RA 系を抑制することで，動脈硬化の進行を抑制する。心臓や腎臓に対する効果も脂溶性薬＞水溶性薬同様である。

②Statin，β遮断剤の副作用に関係

従って，脂溶性＝組織移行性の高い薬剤に

脂溶性は薬剤の組織移行性を決める重要な動脈硬化の抑制効果が期待される。ARB につ因子である。例を挙げる。
Statin の脂溶性の強さはceriva-＞simva-＞

いても同様である。文献的には（ JACC2001：

fluva-＞rosuva-＞prava-statinの順である。

3 7：1 ）脂 溶 性 の 高 い A C E −I は r a m i p r i l ，

脂溶性の高いcerivastatinは血管壁や心筋内

fosino pril（本邦未発売），trandrapril（プレに入って，よい作用を示すことが期待された。

ラン，オドリック），quinapril（コナン）なしかし，同時に骨格筋に入りやすく，横紋筋どである。ramipril は，多数の臨床治験で傑融解症の副作用につながった。

出した有効性を示し，ACE−I のエースであ

β遮断剤の脂溶性はテノーミン＜セロケる。降圧作用は中等度で，残念ながら日本でン＜インデラールの順であり，インデラール

は開発治験が中断されている。降圧薬というは中枢神経系への移行が良好なため，中枢性より，抗動脈硬化薬と呼んでもよかろう。

−32−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【Postgraduate Education】

コバシルは，吸収される時点では脂溶性が済性，降圧効果に優れる利尿薬の使用に習熟高いが，肝臓で代謝されて perindprilat になする必要がある。塩分摂取の多い日本人では，ってからは水溶性が高くなるという。

特に有効であろう。

著者も動脈硬化疾患に Statin とACE−I /AR①少量なら副作用は稀。常用量以内とする

B を考慮するが，脂溶性で，大規模治験でよ

ナトリックス１Ｔ，またはい成績を上げた薬剤を選ぶ。

フルイトラン1/2−8Ｔ

以上，ACE−I やARB への 動脈硬化抑制効果②ループ利尿薬は Cr＞1.8−2.0の腎障害例にへの期待を込めて解説したが，今後の確認が必要である。

のみ使用③強い降圧効果＝心血管疾患減少効果（ Ｄ ）降圧が第一目標

PROGRESS で確認①降圧目標達成が第一④安価②その上で ACE−I/ARB の効果を上乗せ⑤多剤併用の基礎薬

現在の統一見解は他の降圧薬の作用を増強

第一選択のどの降圧薬

他の薬剤で降圧不十分なときに有効を使っても，適切に降圧すれば脳卒中や動脈硬化性の心血管イベントが減少する である。

⑥利尿薬はカルデナリンより心不全発生が少PROGRESS の利尿薬の顕著な効果は, HOPE

ない（ALLHAT）のイベント減少を上回っている。十分な降圧（１）利尿薬の使い方の上で，ACE−I/ARB の効果の上乗せを期待する。

thiazide 系の薬剤を少量使い，常用量以内にとどめる。フルイトランなら１/２ないしLVH 退縮効果は ACE−I が他の薬剤の２倍１/８Tでよい。多剤併用では，より少量でとするメタ解析が出されたが，その後，どのよい。ダイクロトライドやハイグロトンもよ

降圧薬でも血圧を十分下げれば同じだとする

く治験で使われている。
ナトリックスは，フルイトランの１/２の臨床治験が相次いでいる。
PREVENT（アムロジン）や PROGRESS

力価で，使いやすい。代謝系副作用も少なく，で，130/80以下の正常血圧例でも降圧薬で心多数の臨床治験で有効性が証明されている。

血管イベントの発症を抑制した成績もあり，

ループ利尿薬は原則使わないが，腎障害例

今後は二次予防ではさらに低い降圧目標が設（Cr＞1.8−2㎎/dl）では，thiazide が無効とな定される可能性がある。

るので，使う。長時間作用型のダイアートか，
ラシックスやルプラックを一日２回投与する（Ⅳ） 少量のthiazide 系利尿薬

（早朝と午後３時頃か昼食後）。

最近，利尿薬の評判が高い。PROGRESS
やALLHAT（doxazocin 群）では，対照薬の（２）利尿薬の特徴
１）降圧効果が強力。特に高齢者や DM では，利尿薬が新薬に勝ってしまった。

腎機能低下による体液貯留からの高血圧も諸外国に比べ，日本では利尿薬の使用が極端に少ない。多剤併用が普通になった今，経あり，理にかなった薬剤。
２）安価。患者負担が非常に少ない。

−33−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

３）多剤併用では2−3番目以内に使う。他の

１）dihydropyridine 系。アムロジンは半減

降圧剤の効果を増強する。ACE−I や ARB期が長く，使いやすい。効果の発現が緩やは利尿薬との併用が普通だし，Ca 拮抗薬

かであり，ピーク達成までに２週間位かかは体液貯留により降圧効果が減弱することるのも長所である。ただし，緊急ないし強があり，利尿剤を併用する。

力に降圧すべき症例には不向きである。腎（３）利尿薬は脳卒中を減らす

保護作用は乏しい。

１）副作用は大量使うと多くなる。利尿薬がアダラート CR は最も強力な降圧効果を日本で人気がない理由は，フルイトラン６有する。急いで強力に下げたいときは本剤Ｔまでを使っていた昔，低K血症，脱水，を使う。他の Ca 拮抗薬で降圧不十分なら，脳卒中が頻発し，嫌われたのである。

本剤に変更する。
朝，夕投与することもある。

利尿薬は脳卒中発生を減らす。

短時間作用型のアダラートカプセルは，血PROGRESS は，利尿薬の強力な降圧作用

圧の上下が激しくなり，交感神経活性を亢進による脳卒中の再発抑制効果を証明した。利

させて，イベントが増加する。今は使わない。

尿薬=脱水=脳卒中という危惧は，解消され

２）非 dihydropyridine 系。ヘルベッサー R

た。利尿薬は他の降圧薬に比べ，最も脳卒中は腎保護効果があり，NORDIL では，脳卒の発生が少ないとする報告もある（Arch中減少効果も証明された。異型狭心症合併

Int Med 2001：161：37）。利尿薬が収縮期圧

例には特に有効である。徐拍作用があり，をよく下げ，脈圧を減らすためだという。

β遮断剤の使えぬ頻拍症例には重宝する。

２） 少量の（4）ALLHAT で，カルデナリンは利尿薬に比べ心不全の発生が有意に多く，他に利点が（Ⅵ） β遮断剤なかった。このため，α遮断薬は第１選択からはずす意見が多い。

心保護，徐拍作用がある。虚血性心疾患，
心不全のある例や，期外収縮，心房細動，洞性頻拍など，頻拍性不整脈のある症例には第（Ｖ）Ca 拮抗薬

一選択である。
DM には第二選択だが，心不全，虚血性心降圧効果が強く，副作用が少ない。ACE−I
は虚血性心臓病，腎障害の予防に，Ca 拮抗

臓病など，適応があれば積極的に使う。

薬は脳梗塞の減少に，有効といわれる。

①徐拍効果，降圧効果はセロケン＜テノーミ
ン，メインテート①短時間作用型の薬剤はダメ②心不全にはアーチストが実績あり（アダラートカプセルやヘルベッサー）③少量から始め，漸増するのが安全②長時間作用型を使う
アダラート CR（アダラートＬなら一日２（１）セロケン（20）や徐放錠のセロケンＬ回），ヘルベッサーＲ，アムロジン（120）は，β１選択性で効果がマイルドで，③アムロジンは特に半減期が長い

導入時に使いやすい。
テノーミンや，より長時間作用型のメイン④降圧効果はアムロジン＝ヘルベッサ−R＜アダラートＣＲ

テートは強力なβ遮断作用を有し，徐脈作用−34−平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【Postgraduate Education】

おわりにが強い。半錠から始めてもよい。
アーチストは心不全の治療薬として，最善（１）高血圧の治療の詳細は公式のガイドラの成績を出している。立ちくらみのため，導インを参照されたい。本稿では，読者諸兄の入しにくい症例があるのが難点である。徐拍

理解の容易のために，具体的な薬剤名をあげ効果はメインテートより弱い。

て解説した。欧米でのエビデンスがあり，筆原則 ISA（−）の薬剤を使うが，徐脈が怖い者の経験のある薬剤に限った。記載の多くはときは ISA（+）のセレクトールなどを使う。

論文の根拠によるが（なるべく最新の文献に（２）β遮断剤の副作用が心配な時は，半錠よった），一部は筆者の経験による。ご批判など，少量から開始する。特に，心不全にはを伺って訂正していきたい。

アーチスト0.125Ｔなどから始める。

（２）医学雑誌に載る臨床治験やメタ解析のまたは，マイルドな薬剤の少量から開始し結果は，医師の処方を左右し，経済的効果が漸増する。例えば，セロケン（20）2Ｔ，２大きい。このため，治験のスポンサー（製薬Xから使い，問題なければ４Ｔに増量の後，会社）の意向で結論が曲げられる傾向もある。

長時間作用型のセロケンL，0.5−1錠や，効果

医学論文の客観性への信頼の危機であり，不十分なら他の薬剤に切り替える。

Lancet，NEJM などはこれに警戒を強めている。各研究の経済的背景の明記を要求し，また，論文内容の問題点は Editorial comment
で辛らつに批判して補っている。

−35−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【Postgraduate Education】

平成14年３月29日［Postgraduate Education］

症候による漢方治療Ⅹ 咳嗽（そのⅠ）
がいそう

宮崎市

木下内科医院木 下 恒 雄はじめに
そんぶんいん

皆人をして咳せしむ，ひとり肺のみにあらざ

たんだいぎょくあん

２）

明の孫文胤の著した「丹台玉案」の咳嗽門るなり。」 と記載されていて，咳は呼吸器系には「声ありて痰なきはこれを咳という。痰

だけが関与した症候ではなく，消化器系も，ありて声なきはこれを嗽という。声ありて痰泌尿・生殖・内分泌系も，循環器系も，体全あるは名づけて咳嗽という。しかるに，声な体が関与して発現する症候であることを述べしというは，まったく声なきにあらざるなり。

ている。
りゅう か か ん

そ も ん びょう ききぎ

ほ め いしゅうまた，金の劉河間の素問 病 機気宜保名集 に痰なしというは全く痰なきにあらざるなり。」

やぶ１）と記載されていて ，咳の音があって喀痰がは「咳は……肺気（呼吸機能）傷れて清なら出ないのが咳で，喀痰が出て咳の音がしないざるなり。嗽は……脾湿動きて痰をなすなり。

のが嗽で，咳の音も喀痰排出もあるものが咳

蓋し，肺気傷れ脾湿動くにより，咳して嗽を嗽であるが，しかし，咳の音がないといってなすなり。」とあって，呼吸機能の障害と消も全くないという意味ではなく，喀痰がない

化管の痰飲（水・電解質の代謝障害や非生理といっても全くないのではなく，比較的ない

的水分の停滞）が絡み合って咳嗽を生じるもという意味である旨が述べられている。

のと捉えているようである。

けだ

やぶ

たんいん

また同書には，「咳は肺にありとなす。嗽

漢方方剤は，これらの漢方医学特有の考えは脾にありとなす。……肺と脾とはたがいに方のもとに創製されたものであるため，そのあい用うとなす。しかしてまた互いにあい害

臨床応用に際しては漢方医学の考え方に基づすものとなすなり。」とも記載されていて，いて，すなわち虚・実，寒・熱，陰・陽，咳嗽に関しては，その症候ないし病態形成上，表・裏，気・血・水，五臓六腑などを勘案の肺（呼吸器系）と脾（消化器系）との相関が上，運用すべきものと思う。

こうていだいけいたい そ重視されている。また，「黄帝内経太素，（黄本稿では咳嗽を主症状とする症例を呈示し

帝内経は中国に現存する最も古い医書の一つて，少々考察と解説を加えてみることにする。

で，ほぼ戦国時代に著されたものとされていようじょうぜん症て，太素は唐の揚上善が高宋の勅命により註
釈を加えたもので現存の黄帝内経としては最先ず先哲の治験例に触れてみたいと思う。
キョウ ソ サ ン

古のものといわれている）には，「五臓六腑例

き た や ま ゆ う しょう し

症例１，杏 蘇散＜北山友 松 子の治験例＞−36−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

こ【Postgraduate Education】

あ

キ キョウ

「河州一農，年五旬を踰ゆ，天寒陰冷に遭

どの成熟果皮）・桔梗（キキョウ科のキキョ

う毎に，則ち咳嗽，喘息，胸満，短気，甚しウの根）・麻黄（マオウ科のシナマオウなど

マ オウ

ふさが

ソウハク ヒ

き時は則ち鼻塞り，声重く，語音明らかならの木質化していない地上茎）・桑白皮（クワず。予比の方（杏蘇散）を授け，発する時は科のカラグワのコルク層を除去した根皮）・

や

とど

ア キョウ

則ちこれを服し，巳む時は則ちこれを停む，

阿膠（ウマ科のロバやウシ科のウシなどの除
シ オン

のち

服すこと二冬，其の症，十に七八減ず。後，ホ チュウ エ ツキ

カ キョウ ケ イ

毛した皮を水で煮て製したニカワ塊）・紫

な

カン ゾウ

補中益気加姜桂を服し，其の症作さず。すな（キク科のシオンの地下部）・甘草（マメ

かわ ち

わち，「現在の大阪府の東部・河内の国の50

科のウラルカンゾウなどの根と根茎）の12味

歳過ぎの一農夫が，寒い目にあうたびに咳嗽である。

が起こって喘鳴を伴った呼吸困難が起こり，この治療法の特徴は間欠的投与であるが，胸がいっぱいになったようで呼吸は促迫す

著者はこの方法を用いることは少ない。ただる。この患者に杏蘇散を与えた。症状がある

し，症例によっては考慮した方がよいのでは期間に服用させ，症状が軽快したら休薬するないかと思う。

ということにした。２年間，主に冬期に用い

症例２，＜同じく北山友松子の治験例＞

たところ症状は70〜80％軽減した。その後は「一児，喘嗽，胸腹膨張，泄瀉し，食せず。

せっしゃ

サ イ コ ケ イ シ カ ン キョウ ト ウ

ひ

ど

やぶ

はい きん

あた

補中益気湯に柴胡桂枝乾姜湯を加えて服用さ此れ飲食，脾土を傷り，肺金生ずる能わず。

せたところ症状が出現しなくなった。」とい六君子湯を用い，一剤にて諸症頓に愈ゆ。」

リックン シ トウとみ４）うものである。症状・所見の詳細が記載されこの症例は，いわゆる虚弱児であろうか。

ていないので，はっきりしない点が多いが，「咳嗽，呼吸困難があって，胸腹部が膨満しこの症例は多分，慢性気管支炎か気管支拡張て下痢が激しく，食欲が喪失した小児であ症ではないかと思われる。友松子は杏蘇散にる。」友松子は，五行説を応用し，脾（土）＜ご ぎょう せ つ

ひ しつ

ついて「脾湿（消化管における非生理的水液
はいそう

消化器系＞の虚（衰弱）のため五行説でいうそうせいの停滞）を燥かし，肺燥（気道の乾燥）を潤３）すの方」と説明している 。

相生関係にある肺（金）の機能が失調して起こった病態と考え，主として消化器系の病変

う ん びょう じょう べ ん

杏蘇散は「温病条弁」という温病学の代表的な書物にもあるが，本書は1798年の著作で，に用いられる六君子湯を投与して，咳嗽や呼吸困難をも軽快せしめている。
五行説については大塚敬節氏は，「五行説友松子は1701年に没しているので，ここで用よう し よういられた杏蘇散は宋の揚 士 瀛 の1264年の著が中国医学に取り入れられたのはいつの時代

じき し ほう

作・「直指方」のそれではないかと思う。構
ソ ヨウ

ゴ

ミ

であるかは明らかにされていないが，現存のシ

せん

成生薬は蘇葉（シソ科のシソの葉）・五味子『黄帝内経』にはその思想が見えており，『千（マツブサ科のチョウセンゴミシの成熟果

金要方』『外台秘要』等にも五行説に影響さ

きん よう ほうけい だい ひ よう

ダイフク ヒ実）・大腹皮（ヤシ科のビンロウジュの成熟れたと思われる思想が各所に見られるが，宋

ウ バイ果皮）・烏梅（バラ科のウメの未成熟果実を以降の医学では五行説はますます隆盛とな

キョウ ニ ンそう こく

燻蒸したもの）・杏仁（バラ科のアンズの種り，相生相尅の理論はさらに複雑となった。

チン ピ子）・陳皮（ミカン科のウンシュウミカンな

五行説は科学以前の思想であるから，今日の−37−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【Postgraduate Education】

平成14年３月29日

科学的医学と相容れないのはやむを得ない

症例３，が，中国医学を理解するには五行説がどんな

48歳，女性。

ものであるかを知っていなければならない。

主訴：咳，頭痛。

また五行説が迷信的色彩を多分にもってい家族歴：特記すべきものなし。

るにしても，五行説によって説明せられた

既往歴：昭和56年８月，低色素性貧血症の診「事実」を，新しい医学の立場で，いま一度断で当院にて治療。

検討してみることが必要である。

現病歴：昭和56年12月30日より咳，頭痛があ

すい

か

もく

きん

ど

五行とは，水，火，木，金，土であって，り，売薬を服用したり，他医で治療を受けた

これを五臓に配当すると，腎は水，心は火，りしていたが，症状の改善はみられず，昭和

肝は木，肺は金，脾は土となる。しかもこれ57年１月10日頃より腹痛，軟便，耳鳴もしばらの五行は互いに相生相尅する。すなわち，

しば認められるようになった。さらに夜間も水は木を生じ（腎と肝は母と子の関係にあっ咳，痰，息苦しさなどのため不眠傾向も現れ，て，腎が弱くなれば，その影響はたちまち肝夢もたびたびみるようになった。
57年２月１日当院受診。

に及び，肝が病めば，その影響はたちまち腎に及ぶという密接な関係にある。以下これに所見：中肉中背の女性で，咽頭に軽度の発赤準ずる。），木は火を生じ，火は土を生じ，土を認め，脈はやや弦で，右側に軽度の胸脇苦は金を生じ，金は水を生ずと考えられるのが満を認めたが，腹力は中等度以下であった。

相生であって，木は土に勝ち（肝の機能が強体温36.1℃度。

くなりすぎると，脾の機能が抑制せられる。

経過：竹チ ク ジョ ウ ン タ ン ト ウ

ヨッカン フ

温胆湯（エキス顆粒調剤用）を１

ヒ サン

こんな場合に漢方では抑肝扶脾散という処方

回2.5g宛，１日２回，朝夕食前内服とし，４を用いる。この処方は，肝を抑えて脾をたす

日分処方して経過をみた。６日に再診したが，ける効があって，精神性食欲欠乏症によく奏

３日後（４日）には咳，頭痛等全ての症状が効する。以下これに準ずる。），土は水に勝ち，消失し，息苦しさも感じなくなり，夜も安眠

水は火に勝ち，火は金に勝ち，金は木に勝つできるようになった。

とするのが，相尅である。

考察：竹チ ク ジョ ウ ン タ ン ト ウ

ま ん びょう か い しゅん

温胆湯は「万病回春」に初めて記

このように，木，火，土，金，水は互いに載された方剤である。本書には，本方の適応消長盛衰をくりかえすものであって，その調症について「 傷 寒日数過多，其の熱退かず，

和の破れたところに，病が生ずるのだと説く。

夢寐寧からず，心驚恍惚，煩躁，痰多く，眠

しょう

む

５）

び やす

かん

し ん きょう こ う こ つ

ひ

はんそう

６）

以下略……」と述べている 。

らざるものを治す。」と記載されている 。

これらの考え方は，現代医学的考え方とは

その意味は，かぜ症候群などの急性熱性疾馴染まないが，臓器相関，というよりもむし

患に羅患し，咳や喀痰などの気道の炎症によ

●

●

●

●

●

●

●

●

●

ろ生体の諸機能の相関という点で考慮してみる症状が１週間以上，時には１カ月以上も遷ては如何かと思う。

延して消退せず，とくに気道の炎症のためにでは，著者の治験例について述べることにする。

寝苦しくて，また驚きやすくなったり，あるいはボーツとした状態になったりする。気道−38−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日の炎症はとくに喀痰の貯溜や気道の浮腫等の【Postgraduate Education】

如きものを提唱した。

ため胸中に苦しい感じを覚え，輾転反側する

１．概ね，虚証であること。

こともあり，安眠できないような病態を治す，

２．気道の炎症による症状が少なくとも１週間以上にわたって遷延しているこということになると思う。
ふつ ご やく しつ ほう かん く けつと。

また「勿誤薬室方函口訣」には，「……此チクヨウセッコウ

トウ

やや

３．気道の炎症に由来すると思われる不眠

方ハ竹葉石羔（膏）湯ヨリハ稍実シテ胸膈ニカンインオク

傾向，易刺激性，夢をよくみる，ある

鬱熱アリ咳嗽不眠ノ者ニ用ユ……」，「漢陰臆
ジョウ

はさ

と かく

いは恍惚状などの精神・神経症状が存乗 」には，「……余熱痰ヲ挟ミ，兎角スルト
あた

在すること。

物驚キヲシテ安睡（眠）スルコト能ワズ，或せん ご

ハ甚シキトキハ譫語ヲ発スル者，或ハ咳嗽ス

４．中等度以下の胸脇苦満。

ル者皆痰火ノ所為ナリ……」，「経験筆記」に

上記の４項目をほとんど満たしている場合

は，「夢寐寧カラズト云フハ，兎角痰熱ガ胸を本方の適応症と診断してよいのではないか

ニツヨキニヨッテ寝苦シクナリテ……此方ノと思う 。（以下，次号の予定）

７）症ニ何故煩躁アルト云フニ，熱ガ胸中ニ集リテ痰ヲムスユヘ，自然ト胸熱シテモチクルシ

参考文献

クナルヨリ煩モ躁モ有ルコトナリ……」など

１） 孫 文 胤 ： 丹 台 玉 案 ， 上 海 科 学 技 術 出 版 社
Ｐ. 37，1984の記述がみられる。
これらを勘案すると，本方の適応症にみられる不眠などの精神・神経症状は，精神・神２）小曽戸洋：黄帝内経太素（下）東洋医学善本
叢書３，東洋医学研究会，Ｐ.375，1981
３）矢数道明・大塚恭男：近世漢方治験選集５

経疾患に起因するものではなくて，気道の炎

北山友松子，名著出版，Ｐ. 282〜283，1985症によるものであることが頷ける。また，

４）矢数道明・大塚恭男：近世漢方治験選集５，
北山友松子，名著出版，Ｐ. 224，1985「勿誤薬室方函口訣」の「雑病ニテモ婦人胸中鬱熱アリテ咳嗽甚キ者ニ効アリ」の記載の如く，かぜ症候群に限らず，慢性気管支炎な

５）大塚敬節：漢方医学，創元社，Ｐ. 43〜44，
1983６）松田邦夫：万病回春解説，創元社。Ｐ. 185，

どの慢性疾患においても，上記の如き病態の1989
７）木下恒雄：東洋医学，Vol.12，NO. 5 Ｐ. 59〜

ものには応用可能と思われる。
そこで，本方の使用目標として著書は次の−39−

61，1984

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日［Postgraduate Education］

消化管の急性病変− その３ 十二指腸 −宮崎市 福田胃腸科・内科クリニック

原 口 靖 昭十二指腸は後腹膜にある短い臓器ですが,検査時の出血原因の約２割を占め,胃潰瘍,

肝胆膵と関連する複雑な部分でもあります。

食道静脈瘤と並んで代表的な原因です。潰

十二指腸の急性病変としては出血，狭窄，穿瘍が大きくなくても出血することがよくあ孔などが挙げられます。この３つはいずれもります。潰瘍自体が小さいので、内視鏡的

十二指腸潰瘍が原因のことが多いのですが,止血がうまくいくことが多いようです。検憩室やクローン病，静脈瘤，胆膵由来なども査時に出血していなくても凝血の付着したまれに認めます。薬剤や飲酒後に見られる急露出血管を認める場合にも止血処置をして性十二指腸炎も急性発症ですが，胃病変を主おく必要があります。簡単なのでクリップとする事が多いのであまり関心を持たれないを使っていますが，純エタノールの局注なようです。

どもやられているようです。管腔が狭い臓器なので，クリップが対側の粘膜を傷つけ

十二指腸潰瘍の出血

ないかが心配になりますが，経験的には特症例：54歳女性。以前から十二指腸潰瘍の治に問題はないようです。クリップは潰瘍が療歴があり。１年ほど治療をしていなかった。

瘢痕になる頃には自然脱落しています。十

上腹部痛はなかったが前日から４回黒色便が二指腸潰瘍では Ｈ.pylori 陽性の場合がほあり，ふらつきや動悸を自覚。CBC で赤血

とんどで，除菌することでその後の再出血

球300 X 10 /μℓ，Ｈb 9.5g/dl，Ｈt 29.5％と貧率も抑制されますので，除菌の指導も必要血を認めた。上部消化管内視鏡検査では前庭です。当然ですが，止血がうまくいかない

部に球部から新鮮血が帯状に流れており（図場合は保存的治療に拘泥せず，タイミング

１），洗浄後に観察すると球部前壁に比較的を失わずに外科に依頼することも忘れては

浅い潰瘍があり潰瘍の背側側がわずかに隆起

いけません。

4

した露出出管より出血をしていたので，クリ十二指腸潰瘍の穿孔ップを２個かけて，止血を確認して，その後は 外 来 で 内 服 治 療 を 行 っ た （ 図 ２ ）。

症例：40歳男性。喫煙20〜30本/日，サラリ

Ｈ.pylori 陽性でした。

ーマン。以前から胃潰瘍（？）で断続的に内

解説：十二指腸潰瘍からの出血は，緊急内視服していたと。最近右上腹部腹痛があったが,−40−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【Postgraduate Education】

図４

図１

図５
図２

図６

図３

−41−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

生検での出血朝から急に激しい痛みになり，受診。触診で上腹部に軽いディフェンスがあり，CBC で

症例：56歳男性。自覚症状なし。以前から健白血球 23500/μℓと増加していた。腹部超音診の目的で年に一度内視鏡検査を受けていた

波検査では胃の周囲臓器の異常がないことを方ですが，前年に十二指腸乳頭部がカルデラ

確認し，上部消化管内視鏡検査を行った。前様の奇妙な形をしているのを指摘され，その壁に十二指腸潰瘍あり，潰瘍周囲は浮腫状で時の生検組織は正常でした。中央部がくぼみ，変形も強く，潰瘍底は観察できなかった（図その周囲をなだらかな隆起が囲んでおり，開３）。痛みが強く，身体所見や白血球数など

口部は陥凹した部分の最も口側にあった。発から穿孔など合併症を疑い，内視鏡検査後の赤や汚さがなく全体像からは乳頭部癌や胆腹部単純写真撮影で free air が認められ，穿道・膵頭部癌の浸潤には思えなかったのです

孔とわかった。

が，思いつく病名がなく，もう一度生検をし

解説：穿孔は十二指腸潰瘍の治療を受けていておこうと判断し，一個目を陥凹の中央で行ない場合が多いので，以前から痛みがある

った時に拍動性の出血が始まった。内視鏡的のを我慢していることが多く，自分でも十に止血したものの結局９日間の入院を余儀な

二指腸潰瘍だと知っているのですが, 急にくされてしまいました（図４）。

症状が激烈になり，我慢できなくなり飛び

解説：結局，乳頭のバリエーションで，はち込んでくることが多いようです。内視鏡検

まきひだと呼ばれるひだとその下の小帯が査では潰瘍があるのはわかりますが, 内視周提状の輪郭を形成していただけだったよ

鏡を管腔外にまで入れることはないし，潰うなのですが，多分条溝と呼ばれる部分を

瘍低の向こうに大綱などの腹腔のものが観深く生検したのではないかと思っていま察されることもまれなので，穿孔の診断はす。十二指腸下行脚の下には結構大きな血できません。また，air を送り込むことに管が存在することに注意する必要があるこもなるので，避けたほうがよいと考えられとを痛感しました。

ます。十二指腸潰瘍とわかっていれば，ガ膵・胆道からの出血

ストログラフィンなどの吸収性の造影剤でリークを確かめるのが，最もよいと思われ

症例：67歳男性。長年の飲酒歴があり，すでます。しかし，初診などでは内視鏡検査がに複数ののう胞を伴う慢性膵炎と診断されて先にされることも仕方がない時も多いもの

いましたが，慢性の上腹部痛を自覚しながらです。十二指腸潰瘍でも腹痛がひどい時やも，飲酒を繰り返し，突然のタール便があり，

デフェンス，発熱など身体所見を認めれば，２日目に受診。上部消化管内視鏡検査では十CBC や腹単もとる必要性があります。十

二指腸下行脚に赤褐色の血液が粘膜に付着貯

二指腸潰瘍の穿孔は強酸環境で無菌のこと

留しています。新鮮血ではなく，胆汁と混じも多く，また肝臓や大綱で被覆穿孔のこと

ったような色でした（図５）。胃には出血がもあり，最近は保存的治療や大綱充填術ななく，十二指腸という狭い範囲のみをターゲ

どが多くなっているようです。

ットにして探しても粘膜病変がなく，十二指−42−

平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

腸乳頭部からの出血，さらに病歴から膵のう【Postgraduate Education】

ありました。

胞からの出血が疑われたので，血管造影を行

他に出血の原因として記憶しておかなけい，膵嚢胞内に造影剤のリークを確認しまし

ればいけないのは十二指腸憩室の出血でた。また ERCP でのう胞と膵管の交流も確認す。十二指腸の憩室は高頻度に存在します

できました。その後，膵切除が行われましたが，憩室からの出血はまれです。出血の原（図６）。

因は露出血管からの出血が多く，内視鏡的解説：膵炎に合併した仮性膵のう胞は自然消止血がうまくいく例が多くなってきている

失もあるが，数ヵ月以上経過した大きなのようです。もうひとつは十二指腸静脈瘤かう胞は合併症が高率で，のう胞内出血は膵

らの出血です。食道静脈瘤と比較すると深酵素ののう胞内での自己融解，のう胞の炎部を走行しているので出血しにくいのです

症の動脈への波及，破綻などが挙げられまが，いったん出血すると致死的な出血になす。出血は膵管への穿破以外に胆管や消化るので，慎重迅速な対応が必要です。肝硬管，腹腔への出血も起こすことがあるよう

変で食道静脈瘤を認める場合の内視鏡検査です。乳頭からの出血では確定診断は更には十二指腸下行脚までチェックが必要で周囲臓器の検査をしないと無理ですが，紫す。

斑病でも乳頭から出血が確認されたことが−43−

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日［他科からの提言］

薬

疹

都城市

ならはら皮膚科医院

楢 原 進一郎

クスリはリスクの名の通り，あらゆる薬剤

２．原因薬剤と病型についてそれを処方する限り副作用と縁を切病型および発症頻度については表１に示ることはできない相談です。その中で皮膚科す。原因薬剤としては，抗菌剤が最も多く，と最も関係の深い薬疹について述べさせて頂次いで中枢神経用薬，抗炎症薬・抗リウマチきます。

薬の順である。薬剤によっては生じやすい病
型がわかっているものもあり（図１），診断

１．発生機序と潜伏期間（薬剤投与開始からに際し，貴重な情報となる。

発症までの期間）
薬疹の基本的となる発症機序は，薬剤アレ

３．診断

ルギーによるかどうかで，大きくアレルギー

薬剤使用歴があり，薬疹以外の疾患と診断

性と非アレルギー性に分けられる。アレルギ

しえない時は薬疹も疑う。アレルギー機序にー性の場合，感作成立にはすくなくとも４日

よる薬疹の検査としては，in vitro では末梢以上が必要で，３日以内の潜伏期間はすでに感作が成立している症例と考えられている。

表１．病型別頻度

非アレルギー性の薬疹では例えばＤ−ペニ
シラミンの弾力線維障害による皮診はほとん
どの例で内服開始後１年以上経過して発症するなど，潜伏期間には病型，原因薬剤により大きな差異が認められる。実際，潜伏期間を３日以内，４〜13日，14〜29日，１〜６カ月，７カ月以上に区分すると，その占める割合は１〜６カ月が最も多く，以下３日以内，４〜13日の順という統計もある。
したがって皮診出現の数カ月前から内服しているという理由では，原因薬剤の否定根拠とはなり得ないと考えねばならない。
−44−平成14年３月29日

図１.

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【他科からの提言】

試験は原因薬剤を決定する確実な方法である

テトラサイクリン系抗生物質

が，Ⅰ型アレルギーではショック，Ⅳ型アレ
ルギーでは TEN（toxic epidermal necrolysis：中毒性表皮懐死離症）型など重症の薬剤アレルギーを惹起させる危険を有するため，原因薬剤決定の意義と再投与によるリスクとを比較し，前者が後者を上回るときのみ実施すべきと考えられている。
キノロン系抗菌剤

４．治療薬疹が疑われる場合，原因と考えられる薬剤をすべて中止とするか，化学構造のまった
く異なる同効薬剤に変更することが望ましい。しかし実際には必要ゆえに使用している薬剤であり，中止するかどうかは皮診の形態，
薬剤の使用時期と皮診発現の時間的関係，文
献的考察，前記諸検査の結果を総合的に勘案

血好酸球の増加，リンパ球刺激試験が参考との上決定されることが多い。ただし，TENなる。in vivo では貼付試験（patch test），皮型，皮膚粘膜眼症候群型などの重症薬疹の場

内試験などがあるが，どれも確実に診断でき合は特別の場合を除き，即時すべての薬剤をる方法ではなく，いずれの試験も陰性の場合

中止すべきである。原因薬剤の中止により多は再投与試験（図２）を行うこともある。本くの場合皮疹は消褪していく。

は重症の薬疹のときに行う。
通常はからでよい。

図２．
Ⅰ型アレルギーの再投与方法

Ⅳ型アレルギーの再投与方法−45−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【他科からの提言】

５．重症型薬疹

でと同じように薬剤を使用してくれるでしょ最重症とされる TEN 型薬疹では，投与後うか。

２〜３日以内の発症が多いが，１〜２週後に出現することもある。

インフォームドコンセントが叫ばれる現在，『医師が投薬時に十分な説明をしていれ広汎な紅斑が急速に出現し，水疱を形成，融合し巨大水平成14年３月29日になったり，破れてびらんとなり広範囲Ⅱ度熱傷様になることもある。

ば，TEN 型薬疹の発生を回避できた』とする96年の高松高裁の判決は，「きわめて稀な副作用でも説明義務を認めた」という点で，治療としては原因薬剤の中止が第一であるが，広範囲のびらんが上皮化するまでは補液

臨床医にとってはきびしいものとなりました。

と細菌の二次感染に対する注意が必要であ重症薬疹を絶対におこさないという保障がる。副腎皮質ホルモン剤の投与については賛

ない以上，できうることは，薬剤はその必要否両論があるが，初期にある程度大量投与す性と有用性をしっかり考えた上で処方するこるという方法が一般的である。

とと，薬疹を生じた場合，早急に原因薬剤を

皮膚粘膜眼症候群型では，全身皮膚の紅斑，

中止し（解熱剤の処方例では，紅斑や小水疱，びらんの他，眼の粘膜にもびらんが生が生じているにもかかわらず，高熱のため内じ，失明など重大な眼合併症をきたすことが服を続ける例がしばしばみられます）治療をある。

開始することにつきると思われます。

水

いずれの病型でも水，びらんは必発で，皮疹について皮膚科対診をしていただく

これらの皮診，粘膜疹を認めた時は原因薬の時，薬疹が否定できない場合は，薬剤処方歴

即時中止が何より大切である。

（できれば過去１カ月以内の使用薬とその使用期間）を記していただくようお願いしたい

６．最後にと思います。

頻用される抗生剤や解熱鎮痛剤にも，極め

参考文献て稀ではあるが生命にかかわる重症の薬疹を

１）皮膚科診断治療大系 特集 薬疹と皮膚，講談生じる可能性があることを処方時説明したな
らばどうなるでしょうか。患者さんはこれま

−46−

社1999

ひ

【ひとこと】とこと入会のご挨拶
宮崎市 ひろの内科クリニック

弘
ひとこと
宮崎市

野

修

一

昨年10月に宮崎市で無床診療所を開院しました。昭和56年，帝京大学医学部を卒業後，まえのクリニック

前

野

正

和

鹿児島大学第二内科に勤務し，英国留学の後，宮崎医科大学第二内科坪内教授のもとで肝臓

この度開業を機に内科医会に入会させて頂病の勉強をさせていただきました。20年間のきました。開院してまだ３ヵ月余りですが，大学生活は充実したものでしたが，医師とし３ヵ月は非常に長く感じております。宮崎医ての後半の人生は，自分の専門性を生かしつ

科大学を昭和62年に卒業致しまして14年が経つ，患者さんにより身近に感じられる医療のち，最近７年間は，大学病院にて循環器グル実践をしたいと考えました。

ープに所属していたこともありまして，今回出身は鹿児島の沖永良部島ですが，小学校のような一般臨床に身を投じることに，ややから高校時代は神戸，大学は東京ですごしま臆病になっていた感もあります。又，卒業14した。鹿児島時代には奄美大島，沖縄，霧島，年目にして内科認定医の受験をしたことに、志布志，などに出張しました。ここ宮崎に移自分の中では周囲から取り残されかけた年齢

り住んではや８年が過ぎました。これからは（39歳）でもあり，違和感を感じてしまいま

宮崎を第二の故郷として生きたいと思いま

した。

す。

開業医としての道を究めるまでは長いと思開院に際し，イントラネットを構築してＩいますが，今後とも宜しくお願い申し上げま

Ｔ化をおこない，電子カルテ，医療データ・す。

画像の保存などで活用しています。時がたてば病診連携や患者説明などでそのよさが出てくると期待していますが，いまのところ個人
的趣味の範囲を越えていないのかもしれません。
現実に目をやれば、医療法の改正を目前に控え、情勢はますます厳しいものとなります。
将来に不安も感じますが，それよりも国民医療費の抑制に走るあまり，国民の健康に影響がでないことを望むばかりです。
会員の皆様の御指導御鞭撻をよろしくお願
いいたします。

−47−

ひ【ひとこと】とこ

入会のご挨拶
都城市と入会のご挨拶

あきづき医院

秋

月

三股町

直

也

山下医院

山

下

博

平成13年１月４日より開業いたしました。

昨年11月，内科医会に入会させていただき

勤務医の頃と違って雑用の多さにエネルギーました。鹿大の産婦人科教室を出て，日之影を削がれる毎日です。あ〜！なんと郵便物の町立病院，三股町立病院，三股町開業と産婦人多いことでしょう。それだけでもうんざりし科で過ごしてきました。長男に後を譲り（消てしまいます。開業されている諸先輩方も御化器外科）タイミングよく都城の宮永先生か苦労されてるんだなーと実感させられていまらお声がかかり老健施設こんにちはセンター

す。

で働くことになりました。

私の経歴は変わっていて，宮崎医科大学卒入所の方々は，痴呆，脳血管障害の方々が業後は生化学教室，精神科，内科と転々とし主です。内科の勉強の必要を感じています。

ています。

内科は一年生ですから皆々様の御指導御鞭

内科として若輩者ですが宜しくお願いいた

撻を何卒よろしくお願い申し上げます。

します。

入会のご挨拶
都城市

入会のご挨拶
都城市

安藤胃腸科外科医院

安

藤

健

一

永田病院

前

田

嘉

都城市街から南側に位置する山裾の生まれ子

故郷に開業して，今年は20周年の節目に当たはじめまして。都城市の永田病院に勤務しります。北には霧島連峰、西には噴煙をあげております。久留米大学で研修をおえて平成る桜島を望む閑静な山間の地にあって，要支４年より先輩の永田利安先生の病院で精神保援・要介護者が多く，高齢化の進む地域でも健指定医として働いております。

あります。

高齢化社会となって精神科においてもプラ時代の趨勢に従って，外科的治療は外来のイマリーケアー的な医療が求められています。

範囲にとどまり，訪問診療に加えて通所リハ

諸先生方のご指導や力添えをよろしくお願い

ビリテーション，訪問看護など，在宅医療・いたします。

在宅介護の比重が増してきています。プライマリーケアーの一端を担っている現実から，臨床内科を研鑚すべく内科医会へ入会させて戴きました。ご指導の程，よろしくお願い申し上げます。

−48−

ひ【ひとこと】とこと入会のご挨拶
高崎町 隅病院隅清克

この度，平成13年９月より実家の隅病院で勤務することとなり，宮崎県内科医会に入会させていただきました。
宮崎医科大学第二内科入局２年目より派遣

入会のご挨拶

病院で一般内科，消化器内科として臨床を中
心に勉強をしてまいりました。県外の大学を宮崎市

卒業後，知らない大学病院での研修を不安に

清水町王丸クリニック

思っておりましたが，同期の先生および指導

宮

医の先生に助けられなんとか１年目を乗り越

田

隆

光

昭和60年に自治医科大学を卒業後宮崎県内

えました。また，２年目より出向した南部病院の僻地医療に従事し，義務年限後は母校の内では未熟な自分を指導してくださった院長先科にて再研修後，今回宮崎に戻って参りました。

生，内科，外科の先生方には本当に感謝して

平成12年10月に，医療法人十全会みのだ泌

おります。その後は宮崎，都城を中心に勤務

尿器科医院及び清水町王丸クリニックに就職してきましたが，特に都城医師会病院およびし，平成13年10月には清水町王丸クリニック

藤元早鈴病院消化器内科での勉強は自分の自の院長に就任致しました。

信となりました。

両病院は透析病院で，両方合計すると約130

現在は鹿児島大学医学部第一内科，宮崎医名が週三回の透析治療を受けていらっしゃい

科大学第二内科，宮崎医科大学放射線科よります。合併症の診断・治療や急変時には内科

非常勤医師として派遣していただいている先

医会の諸先輩方に診断をお願いすることもあ

生方に助言をいただきながら診療をおこなっ

ると思いますので，どうぞよろしくお願い致ております。しかし，高崎町での医療は内科以します。

外のことをもとめられることも多くストレスを感じることもありますが，これが田舎の町医者なのだろうと実感しております。消化器疾患については引き続き，藤元早鈴病院消化器内科にて勉強させていただいております。
まだまだ若輩ものではございますが，内科医会の諸先輩方のご指導の下，地域医療に微力ではありますが，貢献できるよう努力していきたいと思っております。どうぞよろしく
お願い致します。

−49−

ひ【ひとこと】とこと入会のご挨拶
日南市

東内科クリニック東（あずま）和弘

住所：日南市上平野町三丁目８の８
家族構成：妻（44歳，運動不足で太目，動物好き）

入会のご挨拶

長女（中３，漫画家志望）
長男（中２，テニス部，家族でた都城市

だ一人細身）

敬仁会

瀬ノ口病院

瀬ノ口

犬１匹（チャウチャウ犬，主人と洋史

藤田保健衛生大学卒業後，２年間の研修終

似て短足）了と同時に宮崎医科大学第２内科の坪内博仁

猫３匹（チンチラ，主人と似ず毛教授のもと肝臓・消化器病を中心に学び，平がふさふさ）

成12年７月に開業医である父と一緒に診療を

略歴：昭和57年宮崎医科大学卒業

しております。父が外科を，私が内科を主に

同年 宮崎医科大学皮膚科入局

診療にあたっております。

昭和58年鹿児島大学医学部第２内科

幼少の頃から「あととり」とことあるごと（腎臓病研究室）入局に言われ続け，医師になることが私の夢であ

平成12年12月東内科クリニック開院

り父の夢でもありました。しかしながら私は

趣味：ゴルフ、サッカー（現在はもっぱらテ

父に似ず，学業の方はからっきしダメでした

レビ観戦）

ので，ある時期父は私の医学部進学をあきら

抱負：日南市で血液透析のクリニックを開院めていたようです。そんな私が医師になってしました。桜島の火山灰から逃れ，毎十年が経ちました。今は父と一緒に仕事がで

日マグロとカツオの刺身に舌鼓を打っきる喜びを胸に日々診療にあたる毎日です。

ています。より良い透析医療を通じて，当院をたよってくれる患者様のために少し地域と関わっていきたいと考えておりでも地域に貢献できればと思っております。

ます。
よろしく御願い致します。

−50−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と
ご 挨 拶

ンスを無駄にすることなく医療人の一人とし
宮崎市て考え，意見を出すことによって責務を果た

平和台病院

中 村 周 治したいと考えます。
よろしくお願い申し上げます。

宮崎県医師会内科医会の理事を拝命致しました。御挨拶の記事を書くようにとの指示を4444444444444444444444444

理事からのひとこといただいておりましたが果たせず，いつの間

西都市にか月日が経ってしまいました。会員の皆様

富田医院

富 田 雄 二内科医会の理事を命じられて気が付けばあにお詫び申し上げます。
A会員の先生方が立ち上げ育ててきた団体

っという間に２年が過ぎていました。任期切である医師会は，広く一般市民の健康を守る

れ間際ではありますが，「理事からのひとこために医学医療の質を向上させることとサーと」を書かせていただきます。

ビスの充実を図ることに加えて，会員の利益

内科医会は，専門分科医会の中でも大所帯を守るためにあることは言うまでもないことであり，役員および委員の先生方は，学術講です。勤務医を通してきた私は，各種の学術演会の開催，医療保険制度改善の提言やレセ会議には大きな関心を持ち続けてまいりましプト審査の格差是正への努力，九州ブロッた。しかし医師会活動にはさしたる興味を持

ク・全国の内科医会，臨床内科医会との連携，っておりませんでした。年齢とともに真剣に

更には会員広報など，非常に多くの仕事をこ考えるようになっていた矢先，内科医会理事

なしておられます。私自身はあまりお役に立会へ誘っていただきました。これからの医療てないままの２年間であり少々申し訳なく思について勤務医も開業医と一緒に真剣に考えっております。

ていこうとの志多会長のご配慮と思います。

今後の内科医会の仕事の一つとして，医療

このような場を与えて下さいました会長の志機関（または医師）の情報公開の舵取り役が多先生に感謝申し上げます。未だ有益なアイあると考えます。現在は広告規制などで医療

ディアもなく皆様のお役に立てるような意見

機関情報（つまり，どこの医療機関は何が専も提出できず，皆様に教わるばかりの日々で門でどのような治療をやっているのか）を得す。日頃考えていた医療の問題も，会員の先る手段は医師の間でも著しく制限されていま

生方との討議の中で広く大きなマスとして考す。世の中の流れは，患者さんへのこのようえたとき，自分では思い至らなかったさまざ

な情報公開を求める動きが盛んになっていま

まな問題点を包含していることをはじめて知す。しかし，もともと医療の基礎知識に乏しったこともあります。どれほどの貢献ができ

い一般の患者さんに，細かな情報を提供する

るかもわかりませんが，せっかく頂いたチャことが問題解決になるとは思いません。紹介−51−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【理事からひとこと】

平成14年３月29日

を受けたい医療機関が自院の情報を会員の先く腕なんだからもういい加減にしたら」とい生方へ伝え，ゲートキーパーとなるかかりつ

われ，心の中で「解っているけど，お前に言け医がその情報のもとに，適切と判断する医

われたくない。」と叫んでいます。

療機関へ患者さんを紹介するのが妥当です。

バレンタインデイもまだ来ていないのに，

ここで，どのような項目をどのように医師へ

ましてや義理チョコもまだ頂いていないの

開示し，また更新をしていくのか。内科医会に，義理チョコはいらないと言っているのに，で是非論議していただきたいと考えていま

私からのお返しとしてのレストランでの食事す。

を３月14日に予約している我が従業員と，毎4444444444444444444444444

日診療しています。最近こんな事があっても最近の事良いのかと思えることが，現在進行形でおこっています。インフルエンザの予防接種です。

延岡市

板野内科・胃腸科医院

板 野 晃 也

当院では，65歳以上の方に何百人かインフル
エンザの予防接種を行ったのですが，接種を早いもので開業して８年を過ぎてしまいま

受けた方で２月８日現在インフルエンザと思した。口癖のように，「開業したばかりです

われる受診者は皆無です。自分もインフルエ

ので，こんな事も知りませんでした。すみま

ンザの患者を診察しているにもかかわらず，せん。」と言っていた言葉も，もう使えない

発症しているわけではありませんが，こんなと思っている今日この頃です。

に効果があるなら，来年からは念のため自分

開業当時，転校させるのがかわいそうだとも予防接種をしておこうと思っています。医思っていた小学生，幼稚園児だった子供も，療が不況，不況と言われている昨今，内科医

生意気盛りの高校生，中学生になってしまいにとって冬には少しは風邪の流行ってくれなました。最近は，食事に行こうと言っても，いと思う反面，医師としてどんな疾病でも流ついて来ない事もしばしばあり，十何年かぶ行らないほうがよい，健康第一という葛藤みりで妻と二人で外食する機会が増えてきましたいなものを感じています。

た。二人で食事というのも気恥ずかしいものあまり教育熱心な父親ではありませんが，ですが，こんな時にいつも思うのですが，と「余裕を持って勉強しろ。
」といつも言っていりたてて話す事も無いわけで，周りの目もあたのですが，大分前に原稿依頼を受け取ってり何も話をせず食事をするわけにもいかず，

いたにもかかわらず，締め切り前日に原稿を話題を探している自分に「俺はいったい何を書くために格闘している私を見て，息子よりしているんだろう」と思う事がしばしばです。

「一夜漬けをして時間が足りず試験ができな

どこかの先生の真似をしているわけではな

かったのは父親譲りだ。」と言われ，父権をいのですが，アルコ―ルにお金をかけなくな

失墜した今日でした。思いつくまま，最近思った分，ゴルフクラブにお金を費やしていまった事を書いてみました。お耳では無く，おす。クラブを変えてもゴルフが上手くなるわ

目目を汚した事をお許しください。

けではないのですが，妻から「クラブではな−52−平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【写真・デッサン】

視 線

ペット
宮崎市
−53−

楠元内科胃腸科医院

楠 元 正 輝宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【写真・デッサン】

野
店
春
風
西
都
市
水
田
水 内
科
医
田 院

早
鶯
を
聴
く

徐
禎
句

※
﹁
返
景
﹂
は
夕
日
の
て
り
返
し

復ま 返
た 景
照
ら 深
す 林
青 に
苔 入
の り
上

雅
久

−54−

但た 空
だ 山
聞
く 人
人 を
語 見
の ず
響
を

平成14年３月29日

王維詩平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

−55−

【短

歌】

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

告】［報

平成14年３月29日

告］第15回日本臨床内科医学会に出席して平成13年10月６，７，８の３日間に渡り第すなわち社団法人の認可か？任意団体のまま

15回日臨内医学会が鹿児島市で開催された。

認定医制度を継続するか？という難問が生じ理事会，評議員会は６日に県医師会館でありたわけです。９月緊急に役員会が開催され協議

当医師会からは志多会長，栗林副会長，小牧を重ねた結果大体以下の結論だったそうです。

常任理事それに仮屋の４人が参加した。

１）まず法人格をとる。

７，８日はサンロイヤルホテルで各種講演

２）認定医制度は中止せざるを得ない。

会があった。理事会，評議員会はほとんど同３）しかし研修は事業の中心であるため生活じ内容で経理部から平成12年度の決算及び13

習慣病の対策に重点をおき，内科医学の充

年度の中間報告が，学術部からは「高齢者高実向上を図る。

血圧の治療効果に関する研究」の経過報告と４）従来の「認定医制度運営委員会」を「研患者向け小冊子の利用の件について，広報部

修推進委員会」と改称し，研修内容を再検

からは FLU・STUDY 2002の実施計画（イン討する。新規に法人の認定医をつくる。基フルエンザワクチン，抗インフルエンザ薬の本的には従来の認定医は新評価制度に移行

効果，安全性及び迅速判定キットの有用性の検する。認定期間は凍結する。

討）について，社会保険部からは次回の診療報

５）新研修評価法は現行の認定医評価基準を

酬改定に対し内科系学会社会保険連合（内保連）に６月20日付けで要望書を提出したこと

準用しながら新評価制に移行する。
等々である。

などの報告が簡単にあり，会長挨拶を含みほ

会場からは執行部の努力は多とするも認定

とんどの時間を社団法人設立とこれに関係す

医を無くすることによる会員減を危惧する意る認定医師度の問題に費やした。よってここ

見や認定医更新手数料の会計処理についてのでもこの問題に関して主に報告する。すなわ

意見などが出された。

ち前回４月14日の横浜での総会時に緊急議題

結局議決事項の

１）平成12年度収支決算として提出し賛同を得た後，日臨内の法人化報告に関する件

２）平成13年度収支中間報は着実に進んでいた。その後小泉内閣が発足

告に関する件

３）社団法人設立と認定医制し行革方針に沿って認定制度全廃の方針が出度についての３議案が原案通り可決された。

てきた。これを受け文部科学省はいわゆる英

翌７日は朝９時から一般演題にひき続き別検や漢字検定などの認定制度廃止をきめた。

表のとおり教育講演，ランチョンセミナー，

これは従来公益法人に文部科学省ＯＢが天下基調講演，特別講演，会長講演があった。どりするなど関係の不透明さが指摘されていたの会場もほとんど満席の状態だった。主催者

影響もあると考えられる。そして厚労省も所発表によると1,200人以上の出席があったそ

管の14種類の認定制度を廃止する方針を明らうである。認定医制度が無くなってからもこかにした。それまで内科学会との重なりの問

れだけの出席者があるかどうか疑問である。

題，日医との関係，組織率の低さなどいろい

10月末にこの報告を書いているが県内科医会ろ指摘されてきたが全てクリアーしてきた。

誌が出る頃は状況が又変わっているかもしれ

ここにきて新たに認定医の問題がでてきた。

ません。

−56−

（文責：仮屋純人）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【報

告】■一般演題＜講演発表＞（ 9：00〜11：00 主会場・第２，３会場）（13：00〜14：30 主会場・第２，３会場）■教育講演
１．循環器疾患（11：00〜12：00

主会場）

日常診療に役立つ心不全の診断と治療
鹿児島大学医学部第１内科教授
座長：鹿島
２．神経疾患（11：00〜12：00

鄭忠和

友義（国立病院九州循環器病センター院長）

第２会場）

神経内科の新たな展開

鹿児島大学医学部第３内科教授
座長：大勝

３．心身医療疾患（11：00〜12：00

納

光弘

洋祐（鹿児島県内科医会副会長）

第３会場）

内科を受診するうつ状態・うつ病患者の診方と治し方鹿児島大学医学部心身医療科教授
座長：山中

野添

新一

隆夫（鹿屋体育大学教授）■ランチョンセミナー
１．エビデンスに基づく降圧薬の選び方（12：10〜13：00

主会場）

埼玉医科大学第２内科講師
座長：西

河本

修身

征ニ（西内科循環器科院長）

２．軽〜中等症における喘息治療の実際−気道炎症とリモデリングを含めて−（12：10〜13：00

第２会場）

同愛記念病院アレルギー・呼吸器科部長
座長：林３．上部消化管出血の内科的治療（12：00〜13：00■基調講演（14：00〜15：30

靖之

茂文（鹿児島県内科医会常任理事）
第３会場）

鹿児島市医師会病院副院長
座長： 澁江佐野山口

淳正

正（鹿児島県消化器集団検診研究会会長）

主会場）

介護保険は根づいたか

あいち健康の森健康科学総合センター長

井形昭弘

座長：沖野秀一郎（鹿児島県内科医会副会長）■特別講演（15：30〜17：30

主会場）

１．内科医の独自性とその保証システム
九州大学大学院医学研究院環境社会医学専攻医療システム学教授
座長：山本２．医療における構造改革の光と影

信友浩一

愛文（福岡県内科医会会長）

参議院議員・東海大学教授

武見敬三

座長：鮫島耕一郎（鹿児島県医師会会長）■日臨内会長講演（17：30〜18：00

主会場）

21世紀の臨床内科医への期待

日本臨床内科医会会長
−57−

後藤

由夫

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

告】［報

平成14年３月29日

告］日本臨床内科医会九州ブロック会議
日時

平成13年10月27日（土）

場

所

福岡市

出席者

２名（志多会長，小牧）〈協議事項〉
現在日本臨床内科医会（以下日臨内と略す）の大きな課題である「社団法人設立の件と認定医制度一時中止」について，日臨内会長と副会長から直接出席者へ説明と理解，協力の要請がありました。今回は川上忠副会長からの説明を，紙面の関係上一部割愛しながら掲載させていただき
ます。

（要旨）
日本臨床内科医会の法的な現在の組織形態について
定款によって組織（会員・理事会・評議員会）と責任者（会長以下役員）が確定して運営されている任意団体であって公益法人ではない。この形態は民法上では「権利能力なき社団（人の集まり）」と解せられる。（中略）対内的に重点を置き，会員のための事業を行うのであれば任意団体のままでも十分である。しかし，本会は新しい時代に即応した対外活動を行い研修を充実させて，第一線の臨床内科医集団として日本人の ＥＢＭ などにも取り組み，臨床内科学の発展，充実を意図することにより社会的存在価値を求めるならば，今後一層対外的活動に重点を置いていくべきと考える。そのためには権利能力をもつ法人化は必要なことである。
（中略）
法人化に際してのメリット
１．会内的には従来と特に変わりはないが，体外活動では，公益法人として社会的には高い信用度を具備した団体に脱皮出来る。
２．時代のニーズに副った医療体制を主体的に又，対外的に堂々と展開して行くことが出来る。
３．第一線の臨床内科医の団体として21世紀において，先頭を切って社会的貢献をしていくのに相応しい法人となる。
４．社団法人の許可から２年間の事業実績で特定公益増進法人の指定が得られ，以降は本会への寄付全枠が各法人にとって凡そ２倍に増額する。
認定医制度について
現状の「権利能力なき（団体）社団」の「認定医」は何処までも，本会内部だけの認定医資格−58−平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【報

告】であって，論理的には対外的資格として通用しない。現に当会の認定医発足当事の考え方は研修を積んだ事実に基づく臨床内科医としての評価とプライドであり，特に全国各地で何ら顕彰されることもなく日夜懸命に地域の医療を支えている医師達を会として何かスポットを当てて差し上
げたいといった素朴な発想であり，これを経済的，或は医療経営の上で何らかのメリットを配慮したものでも何らかの期待や，対外的なＰＲ 効果を考慮したものではなかったように思う。

以上が川上副会長の「公益法人と任意団体，更に認定医制度について」の解説の要旨です。
（文責：小牧

−59−

斎）

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

告】［報

平成14年３月29日

告］第36回九州各県内科医会連絡協議会
日時

平成13年10月27日（土）場所

福岡市（福岡県担当）

出席者

志多会長，栗林副会長，假屋副会長，大西理事，小牧今回は以下に示した８題の協議事項と紙上回答の１題が用意されました。時勢を反映して医療保険制度改革に関する議題が３県より提案されておりました。各協議事項につき代表的なご意見をご紹介します。
◇協議事項
１）介護保険に伴う「診・診」「病・診」連携について（熊本県）
２）介護保険制度下の介護サービス情報の把握状況について（長崎県）
３）高齢者終末期医療の高額化の問題について（宮崎県）
４）総合規制改革会議中間の医療に関する基本方針案への対応―特に医療費統制規制拡大，定額支払方式の問題についてー（宮崎県）
５）加熱気味とも云える小泉人気からすると，いわゆる『医療抜本改革』が強行される可能性が危惧されるが，われわれ内科開業医として如何に対応すべきか（長崎県）
６）電子カルテの普及状況について（沖縄県）
７）総合規制改革会議が公表した「中間とりまとめ」について（沖縄県）
８）各県内科医会の保健教育活動の取り組みについて（大分県）◇その他
日本臨床内科医会会員の日医生涯教育制度の取得状況について（佐賀県）【１】介護保険に伴う「診・診」，「病・診」連携について（熊本県）＜提案要旨＞
１．高齢者で複数の慢性疾患の治療を受けている患者は比較的多病のことが多い。診療所を受診されている場合には医療費が施設負担になるため治療制限を受ける。
２．診・診による当直制等に対する見解を御教示下さい。
大分①

次回の報酬改定では他科受診については認められるべきである。

②

在宅医療の必要性とその対応が増加することに対してはこれまでと違った対応が必要となっている。時間外や遠路の対応など，地域の医師会員相互の連携，訪問看護ステーションが診療時間外に対応し主治医へ連絡をとるなどで対応する地域もある。
【２】介護保険制度下の介護サービス情報の把握状況について（長崎県）
福

岡 介護保険は１年６ヵ月が経過する中，福祉と医療，ケアマネジャーと医師との連携の−60−

平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【報

告】困難さが明らかにされている。福祉事業者と医師・ケアマネジャーと医師の連携ケア
プラン，主治医意見書の医師把握が使用されていない。
介護保険は医療の統合ににより利用者にすぐれたメニューを提案することが目的であるが，ケアプラン作成にしても福祉・医療介護ケアマネジャーにより，福祉医療に片寄ったものが作成されるところがある。
【３】高齢者終末期医療の高額化の問題について（宮崎県）＜提案要旨＞
高齢者に対する保険給付は近年国民医療費の３分の１を占めており，これが絶対的にも相対的にも増大を続ければ保険財政を逼迫させることは予想しうることです。なかでも終末期医療に費やされる費用は，高齢者が複数の疾患を抱えること，終末期は医療費がかさむこと，高齢者の絶対数が増加していることを差し引いてもその額は多大なものとなってきていることは事実です。
大分

終末期医療では高齢者は死ぬまで回復することを期待，家族は費用を考慮せず延命を希望，医師は生存し続けることに満足感，医療機関は出来高払いで収入増の現状である。末期医療とは非効率で医療財源の浪費ともなされている。
経口摂取不能，高齢者と若年者，疾病と回復力，自己選択をキーワードに，社会的，経済的，倫理的に妥当性のある全人的医療・介護サービスの提供が末期医療には必要である。

【４】総合規制改革会議中間の医療に関する基本方針案への対応− 特に医療費統制規制拡大，定額支払方式の問題について −（宮崎県）
佐賀

財論理優先の改悪です。医療費抑制のみの政策は患者のフリーアクセスの阻害，疾病の重症化につながりかねない。日医のスタンスで内保連―中医協に意見を集約されるか，患者さんにポスターなどを表示し反応するしかない。

大分

医療費の伸びは特に老人医療費にあり，自然増も含めたその総額抑制は新しい枠組
みである高齢者医療制度を創設し，そのなかで行われると思われる。生活習慣病を中心に医療の標準化をすすめ，定額制，包括制などが増加していくことになろう。
高齢者医療制度改革のなかで臨床内科医として意見を出していくことが必要である。

【５】加熱気味とも云える小泉人気からすると，いわゆる『医療抜本改革』が強行される可能性が危惧されるが，我々内科開業医として如何に対応すべきか？（長崎県）
沖

縄

21世紀を展望した国民のための真の医療費構造改革は，日医が示した構造改革以外にないと考えている。ところが，政府の総合規制改革会議は医療の本質を無視した財政的視点のみから改革を断行しようとしている。而も医療の基本的理念を見失い，ただ，医療費のコントロールのみがし易い仕組みの構築に躍起になっているとしか思えない。このまま進行すると我国の医療制度の優れた特徴，即ち，国民皆保険体制，現物給付，フリーアクセスを崩壊させるのみか，医療の公平性と平等性をも崩壊に導き，その上，医療の質的低下をきたすことは必死である。このような，国民不在の医療構造改悪に我々内科医会は一致団結して，断固反対せざるを得ないと考えるが如何か。
−61−

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

告】平成14年３月29日【６】電子カルテの普及状況について
貴内科医会での電子カルテへの取り組み（普及）状況についてご教示ください。
（沖縄県）
長

崎

ご指摘のように今後電子カルテの整備が望ましいと思われるが，本県では未だごく少数の医療機関でしか導入されていない。日医総研の ORCA も将来的に電子カルテ機能が付加される予定であるが，安価で操作性が良く機能的なものであることを願っている。

【７】総合規制改革会議が公表した「中間とりまとめ」について（沖縄県）
宮崎

Ａ

特に以下の３点が重要かと考えられる。
①営利企業の病院経営参入②保険者機能強化③混合診療解禁

具体的には平成13年７月の日医の総括に従って論議していけば，意見集約可能ではないか。
１．株式会社の医療参入○非営利法人との会計構造の相違から派生する医療費の増大○実利追求型の資本の論理の横行→医療論理の崩壊→国民の健康権の侵害
２・医療の標準化○医療の画一化→技術革新の阻害
３．広告規制の緩和○患者の誤った誘導→甚大な健康被害の発生
４．公民ミックスによる医療サービス○混合診療の容認→現物給付制度の崩壊→患者負担の増大→フリーアクセスの阻害○患者の差別化
５．保険者と医療機関との直接契約○平等性・公平性の崩壊→フリーアクセスの崩壊【８】各県内科医会の保健教育活動の取り組みについて（大分県）
沖

縄

今後は，第１次予防重視の活動（健康日本21の地方版）が地域で展開されて行かねばならない事はご指摘の通りである。当県では個々の会員がそれぞれの地域で学校，老人会，婦人会や自治体等の要望に応じて活動している。内科医会の組織としての対応は現段階では行なっていないが，今後は取り組んで行かねばならないと認識している。
但し，県医師会では「健康セミナー」の開催・健康相談，地方紙への「沖縄健康歳時記」，「命ぐすい・耳ぐすい」の掲載及び出版を行っている。那覇市医師会では，かかりつけ医推進事業として「健康ウオーキング大会」，「市民公開講座」，ラジオ番組「こだわり健康ジョッキー」，有線テレビ番組「医療ホットライン」の提供等を行っている。何れも内科医会の会員が主要なスタッフとして活動している。
−62−（文責：小牧斎）

平成14年３月29日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【報

告】

告］

第18回九州各県内科審査委員懇話会報告

宮崎県内科医会医療保険委員会委員長

大西 雄二

平成13年10月28日（日）に福岡市で開催されました。内容について宮崎県の回答を中心にご報告致します。
提案事項
総鉄結合能（TIBC）や不飽和鉄結合能（UIBC）の測定方法について（沖縄県）
精密測定（RIA）と一般的測定方法（比色法）とがあるが，傾向的に精密測定のみ算定してくるところがある。両測定方法の使い分け（縛りを設けているか）をしているか。
回答
宮崎県では特に精密測定（RIA）と一般的測定方法（比色法）との使い分けや，縛りは設けていません。縛りを設けていない県がほとんどです。フェリチンに限り，定性法を原則とし精密は鉄過剰状態，腫瘍マーカーとしての場合は可という県があります。

消化性潰瘍患者への禁忌薬剤の投与について（長崎県）
消化性潰瘍患者に非ステロイド鎮痛解熱剤，感冒薬，抗血小板剤など禁忌とされる薬剤を処方されているケースが見られます。一時審査で認められたものが､保険者から「禁忌」を理由に再審査請求をしてくることがあります。
回答
宮崎県では医師の裁量の範囲と考え，一時審査，再審査ともに認めております。但し，能書きを根拠に追求される危惧を覚えます。主治医の裁量に委ね認めている県がほとんどですが，治療内容から急性期の潰瘍治療が行われている（例えば，ＰＰＩ製剤の使用）の場合や，診断当月の潰瘍，及び出血性潰瘍では査定がありうるとの県があります。抗血小板剤は出血性潰瘍のみ禁忌です。

「疑い病名」での投薬について（長崎県）
回答
宮崎県では短期間の場合は認めます。ただし一時審査で返戻にすることもあります。再審査請
求の場合，病名からそれなりの症状や治療の必要性が考えられる場合は，原審どおり認めており
−63−

【報

告】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

ます。疑い病名での投薬は認められないとの県が多いようです。

通院患者について（長崎県）
急性上気道炎で抗生剤の内服と注射の併用。
電解質液＋ビタミン剤の点滴。
保険者の再診請求が増えている様です。次の様なケースはどう処理されますか。
①脱水の病名で行われているが，脱水を来たす原因疾患の記載がないもの。
②慢性肝炎等の病名で，傾向的に頻回に続けられているもの。
回答認めます。ただし上気道炎に注射剤を使用する場合，状態の悪い１〜２日間ぐらいで十分と思われます。傾向投与の場合は問題となることがあります。
①原因疾患の記載のない脱水症状に際し，電解質液は認めます。ビタミン剤についてはケースバ
イケースで認めることもあります。
②傾向的で頻回の場合には査定しております。
脱水の病名とは限らないが，原因疾患は幅広くあり，継続的でなければ問題はない。慢性肝炎
も緩解，増悪があり注記があれば納得出来るとの県あり。

同一日に超音波断層撮影を検査と生検時に２回行った場合について（宮崎県）
同一日の場合，同一部位，同一方法のため１回しか算定できないという考えと，時間をずらした場合は算定できるという考え方があります。どのようにしておられるのでしょうか。
回答
同一日の同じ超音波断層撮影は１回しか認めないとの回答がほとんどです。２回必要なら注記をして，その理由が妥当なら認められることがあります。

精密持続点滴注射加算の算定について（宮崎県）
精密持続点滴注射加算の算定はカテコールアミンやβ―ブロッカー等となっていますが，算定の基準をどのようにしておられるのでしょうか。
回答
当該薬剤の効能・効果，用法・用量に照らして判断されます。抗不整脈剤，急性循環不全に対する薬剤など時間，体重等で使用量が定められている薬剤については算定できます。他はケース
バイケースで医学的判断によります。

慢性疾患で管理中の患者が，短期手術のため入・退院した場合，１ヵ月以内の特定疾患療養指導
料・老人慢性疾患生活指導料の算定について（宮崎県）
短期滞在手術例による多科の入院例などが増えています。１ヵ月算定できないのは不合理では−64−平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【報

告】ないでしょうか。
回答
全県その通りとの意見です。短期入院行為の情報を全く知らない場合の算定は可能と考えるとの県があります。

社保，国保での審査基準での統一化について（宮崎県）
審査基準の齟齬のため，同じ治療で一方でよいのが一方では査定されるとの不満があります。
どのように基準の統一をはかっておられますか。
回答
方法は様々ですが，審査基準の統一化の為に会合の場を設けているところがほとんどです。県医師会が関与し，委員会を開催したり，共通の基準として県医師会で「保険診療のてびき」を作り活用している県があります。
社保，国保の審査委員を兼ねている委員に扱いについて相談するとか，選任審査委員が審査基準になると思われる資料を審査会等で話題にする。社保，国保の審査委員の懇親会で意見の交換を行う。審査委員講演会で，審査格差の話をするなど。しかし社保，国保の統一基準をはかることは，困難との意見もあります。

慢性肝疾患に対する強力ネオミノファーゲンＣ（強ミノＣ）投与中の低カリウム血症の取り扱いについて（佐賀県）
当県では投与前カリウム値が正常であっても強ミノＣ投与中に偽アルドステロン症による低カリウム血症がみられた場合，カリウム投与に際して低カリウム血症の病名を追加すると禁忌として強ミノＣが査定されます。又，強ミノＣを中止するとトランスアミナーゼが再上昇しそのため中止し難しい症例が多々見られます。強ミノＣ長期（あるいは大量）投与による低カリウム血症
に対する取り扱いについてご教示下さい。
回答
宮崎県の回答です。すべての薬剤で副作用が生じた場合，当刻薬剤を中止することが原則です。
強ミノＣで低カリウム血症が生じた場合，①まず，強ミノＣを中止し，低カリウム血症を是正する。②強ミノＣ中止により肝機能が悪化した場合，他の薬剤（例えばウルソなど）でコントロー
ル不可能で，③強ミノＣを再開せざるを得ず，再開し，再び低カリウム血症が生じた場合は，以上のような理由を注記すれば，カリウムを補充しながら強ミノＣを投与しても，査定の対象にはならないと思います。①，②の段階を省いていきなり強ミノＣを使用し，低カリウム血症が生じ，カリウムを補充しながら強ミノＣを投与することは査定の対象になります。

降圧剤の多剤併用について（熊本県）
降圧剤で作用機序の異なるも２〜３剤併用される例が多いが，特に３剤併用の場合には，コメ
−65−

【報

告】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

ントを要するとなっていますので，お尋ね致します。
回答
３剤併用の場合にはコメントを要するというはっきりした決まりはありません。しかし，常識的に見て，３剤以上の併用の場合，併用理由の注記を求める返戻をすることはあります。３剤以上の併用についてはコメントが望ましい。

潰瘍におけるボルタレンサポの投与について（佐賀県）
胃潰瘍におけるボルタレンサポの投与が画一的に査定される事例があるが，併発疾患に対する鎮痛解熱の目的でボルタレンサポの投与が必要となる例は多い。審査基準はどのようにされているか。
回答
宮崎県では医師の裁量権の範囲と考えて通しております。併発疾患に適応があれば認めております。他県では活動期で積極的な治療が行われている場合は認められないが，病状が落ち着いた状態では，主治医の裁量権に任していますとの回答があり。

要望事項及び回答
長期投与医薬品の見直しについて（沖縄県）
高血圧症や心不全等で，降圧利尿剤とともに投与するカリウム剤
回答
カリウム剤は現状では長期投与の対象ではありませんが，医学的に常識的な使用として審査委
員会が判断すれば認められます。

介護保険の通所リハビリテーションとの併算禁止について（沖縄県，鹿児島県）
介護保険で通所リハビリを受けている患者さんに医療保険の老人保険で（自院・他院を問わず）
外来管理加算・老人慢性疾患生活指導料を算定できないとされているのは不合理ではないか。せめて他院での算定は認めるべきと考えるが如何。
回答
療養担当規則では「自院・他院を問わず」とは記載されていないが，日本医師会に問い合わせ
ると他院も含むという判断のようです。他院のことは知らなければ請求するしかないという意見
や，介護支援専門員から通所リハビリテーションがケアプランとして届けられる迄は加算可能と思われるとの意見もあります。いずれにしろ改善が望まれます。

老人慢性疾患外来総合診療料について（鹿児島県）
老人慢性疾患外来総合診療料（外総診）届出医療機関において，胃内視鏡検査，超音波検査等を包括するのは不合理であり，別に算定できるようにしてほしい。
−66−平成14年３月29日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【報

告】

回答
同意します。九州医師会連合会の次期診療報酬改定に関する要望事項で「外総診の算定中であっても年１回は内視鏡検査，超音波検査（心エコー等）を算定できるように」と要望しています。

寝たきり老人在宅総合診療料について（鹿児島県）
寝たきり老人在宅総合診療料（在総診）を算定している場合は，種々の指導管理料を包括しているので，在宅療養指導管理料は算定できない。医師の技術料や患者家族への療養指導という点の評価がなされていないので改善を要望する。
回答
同意します。九州医師会連合会の次期診療報酬改定に関する要望事項で要望しています。

専ら内科医をアピールしている日本臨床内科医会，日本内科学会会員に対する診療報酬特別加算（診察料，指導料，判断料等）の算定を要望する。
（鹿児島県）
他科の標榜医が内科領域に参入して安易に内科を標榜する不合理を是正するのでなければ，「専ら内科医」の独自性が失われ，臨床内科医の医療水準が益々低下するのみである。
回答
同意します。一方診療報酬改定で「専ら内科医」としての評価は現状では期待出来ないのではないだろうか。日本臨床内科医は医療，介護を包括した総合的ケアの提供で，プライマリ・ケア
医として，かかりつけ医としての機能を強化し，その結果として診療報酬で評価されることの方が現実的であるとの意見があります。

−67−

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

告】［報

平成14年３月29日

告］日本臨床内科医会医療保険部会報告宮崎県内科医会医療保険委員会委員長

大西 雄二

内科医会からの保険診療の要求が実現するためには，内科系学会社会保険連合（内保連）の平
成14年度診療報酬改訂要望書に取り上げられる必要があります。平成14年度診療報酬改訂要望書について御報告します。内保連は62学会より組織され，学会の立場から，よりよい国民医療の確立を目指し，健康保険に係わる検討，協議を行っている団体です。
学会一覧をみますと日本臨床内科医会，日本内科学会のほかは各専門学会の日本血液学会，日
本心臓病学会，日本高血圧学会などきわめて多岐にわたっています。約80ページの要望書に数百項目が網羅されており，簡単には実現しないでしょう。
日本臨床内科医会の要望事項は新設要望項目では
基本診療料
初診料，初診時時間加算（最重点項目）
要望点数：30分以上初診料の 50/100

１時間以上 初診料の100/200
２時間以上 初診料の200/100
要望事項：医学的必要性があって行った診療に要した時間を評価する。
特定疾患内科加算（最重点項目）
要望点数：50点
要望理由：特定疾患の大部分は内科疾患であり，その治療管理には内科独自の治療技術が必要である。
「専ら内科医」が算定出来る診療項目として要望する。
診断穿刺・検体採取料
感染性疾患採血加算
要望点数：５点
要望理由：ウイルス疾患指導料対象疾患の採血時には厳重な注意が必要である。
感染性疾患静脈注射加算
要望点数：５点
要望事項：ウイルス疾患指導料対象疾患の静脈注射時には厳重な注意が必要である。
また要望のありかたとして次のように言っています。外保連の改正要望書には，「要望の根拠欄」があり，根拠が記載されています。項目数も絞ってあります。内保連の同様資料は項目数も多く，根拠欄はありません。加盟団体の要望総てを盛り込むのではなく，調整機関を設置して，理解しやすい資料の作成が望まれます。
各専門学会ではそれぞれの立場から要望事項を出していますが，日本内科学会からは出ておりません。従って総括的事項に関係する項目で内科診療に関係する内容については臨床内科医会からの要望のみとなっております。
−68−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

各

郡

市

だ

よ

【各郡市だより】

大原

り

秀一

先生

○平成13年10月27日（土）「アルツハイマー病の診断と治療〜最近の知見〜」
佐賀医科大学内科教授
黒田

康夫

先生

○平成13年12月13日（木）「ＧＥＲＤの病態と治療」
自治医科大学付属病院消化器内科教授
管野健太郎

先生

2001年，世界中を震撼とさせた米中枢同時

平成14年４月からは選挙により選出されまテロとその後のアフガンでの戦いや日本を初した新会長と役員の先生方による宮崎市郡内

めとする世界的不況，失業者の増加等の暗い科医会が活動を始めます。私の任期中多数の流れを引き摺りながら2002年が始まりまし

先生方に御助力を戴きました事を心より御礼た。私達の医療の世界でも新年度早々に実施を申しあげます。
（文責：田中される診療費の改定と気を引き締めて対処し隆次）

なければならない問題も控えております。健康に留意して頑張りましょう。平成13年度に行いました宮崎市郡内科医会の講演会は次の平成13年度は内科医会会員増強につとめま通りです。

して，10数名の会員増となりました。

○平成13年 4 月20日（金）「魚の油〜心疾患から精神疾患〜」

また，６月内科医会総会に県内科医会会長

富山医科薬科大学和漢薬研究所教授の志多先生に都城までおいでいただき，内科

浜崎

智仁

先生

医会の現状などについて御講演をお願いしま○平成13年 6 月 1 日（金）した。その他８月に都城では初めての宮崎県「高脂血症治療のあり方」

内科医会，学術講演を開催しました。
その他の内科医会講演会は下記のとおりです。

筑波大学臨床医学系内科代謝内分泌学教授
山田

信博

先生

○平成13年 1 月23日（火）○平成13年 7 月17日（火）「慢性肝炎のウィルス療法」「ＥＢＭから見た喘息の病態と治療」

宮崎医科大学第二内科教授
坪内

近畿大学医学部奈良病院教授
中島

重徳

先生

博仁

先生

○平成13年 3 月 6 日（火）○平成13年10月25日（木）「気管支喘息治療の最近の動向」「胃酸分泌からみた逆流性食道炎の病態」

鴨池生協クリニック院長
栃木

東北大学医学部第３内科教授
−69−

隆男

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【各郡市だより】

平成14年３月29日○平成13年 4 月24日（火）「肥大型心筋症と突然死作用」
鹿児島大学第二内科助手
田中康博

今日は１月11日鏡開きの日。年末年始以来

先生

寒い日が続いております。

○平成13年 5 月22日（火）平成13年８月から12月までに行われました「虚血性心疾患治療の最前線」

延岡内科医会主催，共催，後援の学術講演会

鹿児島共済会南風病院循環器科副部長
山口

浩士

先生

は次の通りです。

○平成13年 6 月29日（金）○平成13年 9 月 7 日（金）「動脈硬化進展と臨床イベント発生に及ぼす「手の外科によるマイクロバスキュラーサージャリーの現況」

ノルバスクの影響（PREVENT）について」○平成13年７月26日（木）奈良県マイクロサージャリー手の外科研究所「腎障害合併時の降圧療法について」

所長

玉井

進

先生

和仁

先生

清久

先生

高木

克公

先生

栗林

忠信

先生

○平成13年 9 月11日（火）横田内科院長横田直人「頭痛の診断と治療」

先生○平成13年 9 月 6 日（木）−特に片頭痛について−「片頭痛の病態と新しい治療薬」

古賀総合病院副院長
鶴田

宮崎社会保険病院脳神経外科部長
上田

孝

先生

○平成13年 9 月21日（金）「喘息の最近の治療」○平成13年10月25日（木）筑波大学臨床医学系内科学「肺炎の診断と治療」

関沢

宮崎医科大学第三内科助手
阿部

航

先生

○平成13年10月12日（金）○平成13年11月 9 日（金）

「肩こりの予防と治療」「不眠を訴える患者の見分け方と薬物療法」

熊本大学医学部整形外科教授

鹿児島心身医療科教授
野添

新一

先生

○平成13年10月16日（火）○平成13年12月11日（火）「高齢者糖尿病の管理」「プロトンポンプ阻害剤の適応

古賀総合病院院長〜逆流性食道炎維持療法とピロリ菌療法」○平成13年10月27日（土）佐賀医科大学内科学教授
藤本

眞

先生

今後も月１回の講演会を開催したいと思っ①「ＷＨＯ方式癌疼痛治療の基本戦略」− モルヒネ使用の実際 −山形大学医学部麻酔科蘇生科講師ております。
（文責：田中

毅一）
−70−

加藤

佳子

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日【各郡市だより】○平成13年11月 2 日（金）「ＣＴ室から見た胸部単純Ｘ線写真」「最近の予防接種の話題」

延岡医師会病院放射線科医長−アレルギー児への予防接種ほか−

吉田

国立療養所南福岡病院小児科医長
岡田

朗

先生

○平成13年10月25日（木）賢司

先生

第17回かかりつけ医推進研修○平成13年11月 8 日（木）「かかりつけ医薬局と医療連携について」「全身性疾患としてのサルコイドーシス」

日向市・東臼杵郡薬剤師会監事

大分医科大学 第三内科教授
津田

中原
富康

先生

拓男

先生

○平成13年11月 7 日（水）○平成13年11月17日（土）第39回日向循環器研究会「内分泌疾患：症例から学ぶこと」他７題①「虚血性心疾患の初期診断と治療」

宮崎医科大学第三内科教授
松倉

県立延岡病院循環器内科医長
茂

先生

角田

○平成13年12月 5 日（水）等先生②「当病院における冠動脈バイパス術の現「小児感染症と宮崎医大小児科の紹介

況」−特に小児白血病・小児癌について−」

県立延岡病院心臓血管外科医長

宮崎医科大学小児科教授

桑原
布井

博幸

先生

（文責：日高

隆徳）

正知

先生

③症例検討会
県立延岡病院心臓血管外科医長
桑原

正知

先生

等

先生

（文責：古賀正広）

県立延岡病院循環器内科医長
角田
昨年は，かかりつけ医推進事業に内科医会も協力し，特に市民をまじえた「かかりつけ
医健康フォーラム」の開催は，大きな成果をあげました。平成14年は，医療改革等厳しい
年になりそうで，内科医会としても，会員心

新年あけましておめでとうございます。

を一つにして，苦難を乗り越えていかなけれ

2002年は厳しい診療報酬改正になりそうばと考えています。

で，いろいろと不安が募ります。

平成13年後半の当内科医会主催・共催の学

平成13年９月〜12月までの当医会の活動状

術講演会，研究会は次の通りです。この他延況は以下の通りです。

岡市との宮崎県北心臓血管懇話会，画像診断○平成13年 9 月18日（火）

研究会等に参加しています。

第39回児湯カンファランス○平成13年10月10日（水）①症例検討

呼吸器疾患カンファレンス「外傷のない縦隔気腫の３例」−71−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【各郡市だより】もお願いしております。

国立療養所宮崎病院外科
臼間

７月には全員に「今日の治療指針」を配布

康博 先生

しました。

②講演「熱性けいれんについて」

２/８の総会で役員改選が行われます。

国立療養所宮崎病院小児科佐藤

平成14年３月29日

７月以降の学会は別紙参照

圭右 先生

小杉雄二郎 先生

○平成13年 7 月 5 日「胸写とCTの読み方 〜ここがポイント〜」
橋口医院院長○平成13年11月20日（火）橋口

第40回児湯カンファランス

典

先生

①症例検討

○平成13年 7 月26日

「最近，本院で経験した肺結核症例につ「プライマリケアにおけるストレスマネー

いて」

ジメント」

国立療養所宮崎病院内科

東邦大学医学部心療内科教授

知花さつき 先生
鈴村智子 先生

○平成13年 9 月20日

森

孝志 先生

「COPDの最近の話題」

中野

弘

先生

重永

哲

先生

県立日南病院内科②講演「脳梗塞について」
国立療養所宮崎病院内科
栗崎

玲一 先生

○平成13年10月10日

寺本

仁郎 先生

「動脈硬化の進展と高齢者の心不全」
県立宮崎病院内科医長

以上が前回報告以後の症例検討会，講演会

中川です。今後は隔月１回の症例検討会と年２〜○平成13年10月26日

３回の講演会を予定しております。
（文責：高嶋先生「しびれの臨床」

章）

鹿児島大学医学部第三内科助教授
有村

公

先生

○平成13年11月6日「喫煙は端息を悪化させる」

当内科医会は会員数は34名，内科医23名，

埼玉県立大学保健医療福祉学部助教授

他科の医師11名より構成しております。

北村

前回島田理事が述べたように，当医師会の学術講演会は月１回程度行われますが，その○平成13年11月20日

８割程度は内科系の講演会です。内科医会が「片頭痛の病態と新しい治療薬」

主催する学会は７月からやっておりますが，

宮崎社会保険病院脳神経外科部長

先生

学術講演会には20〜30人程度参加しておりま上田先生

す。講師には最近は公立病院の若手の医師に（文責：外山衞）−72−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

平成14年３月29日

昨年は，国の内外ともに物騒なニュースが多い中，内親王御誕生が唯一心和らぐ話題となりました。
西諸内科医会の講演会も人体のミクロの話
題から，12月には遠く宇宙の彼方の星の誕生にまで広がり，医師会の会員以外にも一般の方々の参加もあり，大いに盛り上って2001年が過ぎました。
これからも医学のみに限らず，広く各界の話題を取り入れた会員からも喜ばれる講演会を企画していきたいと思っています。
これからの講演会は１月 「抗ガン剤について」
久留米大学医療センター麻酔科教授
津田

英照

先生

昭一

先生

２月 「腎疾患」
宮医大第一内科助教授
藤元
３月 「医療法改正の話」を予定しています。昨年を上回る会員の先生方のご出席とご支援をよろしくお願い致します。
（文責：押川達巳）−73−【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第61号

【編集後記】

原 稿 募 集平成14年３月29日

編 集 後 記

次の原稿締切は平成14年８月31日頃の内科医会に入会する前に編集委員にと誘われ予定です。

て，今回で４回目の内科医会誌作製となります。

下記により原稿を募集致します。

編集会議は３カ月に１回程開かれますが，編集記

委員長の小牧先生をはじめ皆気さくな方ばかり

１ 原著，学会発表抄録，経験症例等
400字詰原稿用紙12枚以内しています。原稿依頼をお願いした先生方は皆（図表を含む）２で活発な意見を交換し，いつも楽しい時を過ご様快く引き受けて下さいますのでいつも感謝し

随筆，意見，所感等タイトルを含めてております。今回の内科医会誌も皆様の日頃の400字詰原稿用紙４枚以内

診療に役立つ情報がかなり盛り込まれています。

３ ひとこと毎日の忙しい診療の後にでも読んでいただけれタイトルを含めて200字以内

ばと思います。近い内に宮崎県内科医会のホー

４ 各郡市内科医会だよりムページでも内科医会誌が御覧になれる予定で（毎号提出のこと）400字詰原稿用紙

す。

４枚以内

http://www.miyazaki.med.or.jp/naikaikai/
私事ですが，昨年の12月９日に青島太平洋マ

５ 短歌，俳句，詩
６ 芸術写真ラソンに出場しました。天候は快晴で太平洋の７ 質疑応答

青さもまばゆいばかりの絶好のマラソン日和で採択は編集委員会へおまかせ下さい。

した。何とかゴールには辿り着きましたが，結果は散々でした。日頃の練習の大切さが重要と

８ 保険診療報酬審査会への質問
編集委員会から審査会へ質問します

いつもマラソン大会に出る度に反省しますが，ので，不明の点，日常診察で疑問を次回に生かされません。
昨年は21世紀最初の年でしたが，連続多発テ感じられている事項など，ご質問をロや景気低迷などの暗い話題が多い中，12月１

およせください。

日に敬宮愛子様御誕生という嬉しいニュースが９ 用語は新かなづかいによること。
10 本誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カラー写真については，投稿された先生方の写真をまとめて掲載させてありました。2002年にもこのような明るい話題が増えることを望みたいとは思いますが如何でしょうか？
社会時勢に惑わされる事なく，一歩一歩自分の出来る事を着実に行っていき目標を持って仕事や趣味に取り組んで行きたいと思います。
（木佐貫博人）

いただきます。
発行所

宮崎市和知川原１丁目101番地

編 集 委 員宮 崎 県 医 師 会 館 内

小牧

斎

押川

公昭

三原

謙郎

立元

祐保

松本

紫朗

年森

啓隆

原口

靖昭

菊池

郁夫

木佐貫博人

折津

達

大森

史彦

宮 崎 県 内 科 医 会

−74−

発行人

志 多 武 彦

編集人

小 牧

印刷所

愛文社印刷所斎