介護老人保健施設大森平和の里

入所利用約款

（約款の目的）第１条 介護老人保健施設大森平和の里（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したのち、令和 6 年 4 月 1 日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 50万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若し
くは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

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（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議（サービス担当者会議）において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 1 か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った
場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月中頃までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。
なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
４ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
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４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束・感染症・虐待等への対策）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
２ 緊急やむを得ない理由については、切迫性、非代替性及び一時性の３つの要件を満たすことについて、これらの要件の確認等の手続きを極めて慎重に行うこととし、その具体的な内容について記録します。
３ 身体的拘束等適正化担当者、褥瘡予防対策担当者、感染対策担当者、事故の発生又はその再発を防止するための措置を適切に実施するための担当者、虐待の発生又はその再発を防止するための措置を適切に実施するための担当者を選任します。またそれに伴う各種委員会を設置し、適正化のための対策を検討します。感染対策委員会は、入所者の状況など施設の状況に応じ、おおむね３月に１回以上、定期的に開催するとともに、感染症が流行する時期等を勘案して必要に応じ随時開催します。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。
但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
４ 協力医療機関その他の医療機関への入院のための措置を講じたり、又は往診や通院により他の医師の対診を求める等により入所者の診療について適切な措置を講じなけ
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ればならないものとする。
新興感染症の発生時等に、感染者の診療等を迅速に対応できる体制を平時から構築しておくため、協力医療機関などとの新興感染症発生時等における対応を取り決めるよう努めます。
６ 入所者の病状の急変時等に、相談対応や診療を行う体制を常時確保した協力医療機関及び緊急時に原則入院できる体制を確保した協力病院を定めます。協力医療機関と実効性のある連携体制を確保する観点から、年に１回以上、協力医療機関と入所者の急変時等における対応を確認します。

５（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（業務継続計画）
第 14 条 感染症発生時及び災害発生時における業務継続計画を策定します。想定される災害等は地域によって異なるものであることから、項目については実態に応じて設定します。
なお、感染症及び災害の業務継続計画を一体的に策定することを妨げません。
さらに、感染症に係る業務継続計画、感染症の予防及びまん延の防止のための指針、災害に係る業務継続計画並びに非常災害に関する具体的計画については、それぞれに対応する項目を適切に設定している場合には、一体的に策定することとして差し支えないものとする。
（署名の代行）
第 15 条 施設サービス計画書、栄養ケア計画、リハビリ実施計画書などの各種計画書等は代筆にて署名代行をいたします。
（送付先変更）第 16 条 別添送付先変更同意書にご署名いただいた方は、介護保険被保険者証、負担割合証、などの更新手続きおよび証書の管理・保管等を当施設にて行います。
（利用契約に定めのない事項）
第 17 条 この約款に定められていない事項は介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
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＜別紙１＞
介護老人保健施設大森平和の里のご案内
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
介護老人保健施設大森平和の里
・開設年月日平成１６年４月１日
・所在地
東京都大田区大森本町１丁目７番地６号
・電話番号
03－3767－7512
・ファックス番号・管理者
日下部 光司（医師）・施設長
石田 千尋（主任介護支援専門員）
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（ 1357081219

03－3767－7513号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設大森平和の里の運営方針］「利用者の意思と人格を尊重し、個々にあったリハビリテーション、常に明るく家庭的な介護、公平な医療と看護を提供出来る様支援します」（３）施設の職員体制
人数
1 人以上
34 人以上（入所者 3 人に対して 1 名）
介護職員 24 人以上・看護職員 10 人以上（介護職員：看護職員の割合は 5：2）
0.3 人以上
1 人以上
1 人以上
1 人以上
1 人以上
実情に応じた数

管理者・医師
介護職員・看護職員

薬剤師
介護支援専門員
支援相談員
理学療法士・作業療法士・言語聴覚士
栄養士又は管理栄養士
事務職員（４）入所定員等・定員 １００ 名
・療養室（個室２０室） （２人室（５）通所定員３０名

5１０室）（４人室１５室）

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食
7 時 45 分～ 8 時 30 分
昼食 11 時 45 分～12 時 30 分
間食 14 時 45 時～15 時 15 分（おやつ）
夕食 17 時 45 分～18 時 30 分
⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います。）⑧ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供⑫ 理美容サービス（原則月２回実施します。）⑬ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑭ 行政手続代行⑮ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただ
くものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関・名 称
社会医療法人財団仁医会 牧田総合病院
・所在地
東京都大田区西蒲田８丁目２０番地１号
・協力歯科医療機関
・名 称
社会医療法人財団仁医会 牧田総合病院 歯科口腔外科
・所在地
東京都大田区西蒲田８丁目２０番地１号◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

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４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会は日曜日祝日を除く月曜日～土曜日の午後１時から午後５時００分迄です。
（午後８時施錠）
・ 面会についての定めは施設の状況や感染症等により変わることがございます、その場合は、HP 等でお知らせいたします。
・ 消灯時間は、午後９時です。
・ 外出・外泊は、事前に申込み、所定の用紙に記入し届け出て下さい。
・ 飲酒は、厳禁です。
・ 施設内は、禁煙とします。
・ 火気の取扱いは、マッチ・ライター類は持たない。又、取扱いは厳禁です。
・ 所持品・備品等の持ち込みは、事前に施設の許可を得るとします。
・ 金銭・貴重品の管理は、原則として本人管理となりますので、高額・高価なものは持ち込まないで下さい。
・ 外泊時等の施設外での受診は、家族が責任を持って下さい。受診後は連絡をお願いします。
・ ペットの持ち込みは禁止します。
・ 他利用者への迷惑行為は禁止します。
５．非常災害対策
・ 防災設備・ 防災訓練スプリンクラー、消火器、消火栓、自動火災報知設備、火災通報装置
年２回（夜間訓練を想定したもの１回）

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話 ０３－３７６７－７５１２ ）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしま
すが、１階フロアに備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、苦情相談窓口や管理者または施設長に直接お申し出いただくこともできます。
支援相談員：中島進太郎・栗城勝
苦情相談窓口：有吉奈良子・涌井研二
その他の苦情窓口
東京都国民健康保険団体連合会：０３－６２３８－０１７７（直通）
大 田 区 介 護 保 険 課 ：０３－５７４４－１６５５
東 京 都 福 祉 サービス：０３－５２０６－８７５１
受付時間：午前９時から午後５時まで（土・日・祝祭日を除く）
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。
または HP にてダウンロードも可能です。
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＜別紙２＞
介護保健施設サービスについて（令和 6 年 4 月 1 日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
３．利用料金（１）基本料金① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。地域加算を含みます）＜従来型個室＞＜多床室＞
・要介護１８５９円
・要介護１９５０円
・要介護２９４１円
・要介護２１，０３３円
・要介護３ １，０１２円
・要介護３１，１０６円
・要介護４ １，０７４円
・要介護４１，１６９円
・要介護５ １，１３４円
・要介護５１，２２７円＊ただし、入所後 30 日間に限って、上記施設利用料に 66 円もしくは 33 円が加算されます。
＊外泊された場合には、外泊初日と最終日以外は上記施設利用料に代えて 395 円となります。
＊協力医療機関連携加算（1）（令和 6 年度迄）
（月額）
109 円
＊協力医療機関連携加算（1）（令和 7 年度より）（月額）55 円＊協力医療機関連携加算（2）（令和 7 年度より）（月額）6円＊夜勤職員配置加算
27 円＊短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅰ）
282 円＊短期集中リハビリテーション実施加算（Ⅱ）
218 円＊栄養マネジメント強化加算
12 円＊サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
24 円＊サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
20 円＊経口維持加算（Ⅰ）（月額）436 円＊経口維持加算（Ⅱ）（月額）109 円＊口腔衛生管理加算（Ⅰ）
（月額）
99 円
＊口腔衛生管理加算（Ⅱ）
（月額）
120 円
＊認知症チームケア推進加算（Ⅰ）
（月額）
164 円
＊認知症チームケア推進加算（Ⅱ）
（月額）
131 円
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＊褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（月額）4円＊褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
（月額）
15 円
＊排せつ支援加算（Ⅰ）
（月額）
11 円
＊排せつ支援加算（Ⅱ）
（月額）
17 円
＊排せつ支援加算（Ⅲ）
（月額）
22 円
＊自立支援推進加算（月額）327 円＊科学的介護推進体制加算（Ⅰ）（月額）44 円＊科学的介護推進体制加算（Ⅱ）（月額）66 円＊高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
（月額）
11 円
＊高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）（月額）6円＊生産性向上推進体制加算（Ⅰ）（月額）109 円＊生産性向上推進体制加算（Ⅱ）（月額）11 円＊ターミナルケア加算 1（死亡日以前 31 日～45 日）
79 円＊ターミナルケア加算 2（死亡日以前 4 日～30 日）
175 円＊ターミナルケア加算 3（死亡日前日及び前々日）
992 円＊ターミナルケア加算 4（死亡日）
2,071 円
＊入所前後訪問指導加算Ⅰ
491 円＊入所前後訪問指導加算Ⅱ524 円＊退所時指導等を行った場合は、下記の料金が加算されます。
①試行的退所時指導加算
436 円②退所時情報提供加算（Ⅰ）
545 円③退所時情報提供加算（Ⅱ）
273 円③入退所前連携加算（Ⅰ）
654 円④入退所前連携加算（Ⅱ）
436 円＊老人訪問看護指示加算
327 円＊緊急時治療管理（１日につき）565 円＊所定疾患施設療養費（肺炎、尿路感染、帯状疱疹、蜂窩織炎）①所定疾患施設療養費（Ⅰ）（1 月につき 1 回 7 日を限度）
381 円②所定疾患施設療養費（Ⅱ）（1 月につき 1 回 10 日を限度）
524 円
こっち②↑載せます？
＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅱ ※超強化型届出時のみ算定
56 円＊介護職員処遇改善加算（令和 6 年 5 月 31 日まで）※円
※介護報酬総単位数に２．９％を乗じ（小数点以下四捨五入）、１０．９を乗じて得られた単位数の一割＊介護職員等特定処遇改善加算（令和 6 年 5 月 31 日まで）※円
※介護報酬総単位数に２．１％を乗じ（小数点以下四捨五入）、１０．９を乗じて得られた単位数の一割＊介護職員ベースアップ等支援加算（令和 6 年 5 月 31 日まで）※円
※介護報酬総単位数に０．８％を乗じ（小数点以下四捨五入）、１０．９を乗じて得られた単位数の一割＊介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）（令和 6 年 6 月～令和 7 年 3 月末迄）※介護報酬総単位数に６．５％を乗じ（小数点以下四捨五入）、１０．９を乗じて得られた単位数の一割※保険給付の利用料負担が、二割負担の方は倍に、三割負担の方は３倍になります。
※職員体制の変更等によって、その他算定可能な加算が追加される場合があります。
（２）その他の料金① 食費（１日当たり）
300 円 ・ 390 円 ・ 650 円 ・ 1,360 円 ・ 2,150 円 ※（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されて9いる食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）
居住費（療養室の利用費）（１日当たり）（令和 6 年 7 月迄）※・従来型個室
490 円 ・ 1,310 円 ・ 1,640 円
・多床室（2 人部屋・4 人部屋）
0 円 ・ 370 円 ・ 600 円
居住費（療養室の利用費）（1 日当たり）（令和 6 年 8 月より）・従来型個室550 円 ・ 1370 円 ・ 1640 円
・多床室（2 人部屋・4 人部屋）
0 円 ・ 430 円 ・ 600 円（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）※上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別途資料（利用者負担説明書）をご覧下さい。
③ 特別な室料（１日当たり、消費税込）
・個室
3,300 円・２人室
1,650 円④ 理美容代
実費（消費税込）
種目金額
パーマ
５，５００円②⑤セット

２，２００円カット

２，７５０円シャンプー

１，１００円カラー

５，５００円顔剃り

１，６５０円その他（利用者が選定する特別な食事の費用等）は、別途資料をご覧ください。

（３）支払い方法
・毎月中頃までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、現金、銀行振込、カード支払い、金融機関口座自動引き落としの 4方法があります。入所契約時にお選びください。

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＜別紙３＞

個人情報の利用目的
介護老人保健施設大森平和の里では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供〔その他の利用目的〕
・当施設でのイベント及びサービス提供時間内等に利用者様を撮影した写真を施設内の掲示あるいは当施設が発行する｢おたより｣や「ホームページ」等の掲載に利用11

介護老人保健施設入所利用同意書
介護老人保健施設大森平和の里を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
以上を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

令和事

利業

所

用

＜事業者名＞＜所 在 地＞＜管 理 者＞

年月

社会医療法人財団仁医会 大森平和の里
東京都大田区大森本町１丁目７番６号
医師
日下部
光 司
印

者

＜氏
＜住名＞
所＞

印

利用者の身元引受人＜氏＜住名＞
所＞

印【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏名

・住所

（続柄）

〒

・電話番号
・携帯番号

【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・氏名

・住所

（続柄〒・電話番号
・携帯番号12）日