日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 11 : 327-331, 2019

依 頼 論 文◆企画：プロソ ’18 インプラント治療における審美修復の Outcome「Patient-Oriented Strategy からみた補綴設計と Tissue Management」

Patient-Oriented Strategy からみた補綴設計と Tissue Management
佐藤洋平，白井麻衣，清水賢，仲田豊生，鈴木銀河，大久保力廣

Prosthetic design and Tissue Management from the perspective of Patient-Oriented Strategy
Yohei Sato, DMD, PhD, Mai Shirai, DMD, PhD, Satoshi Shimizu, DMD, PhD, Toyoki Nakata, DMD, PhD,Ginga Suzuki, DMD, PhD and Chikahiro Ohkubo, DMD, PhD

抄録
前歯部欠損は審美領域と称されるだけに患者と術者ともに関心の中心は審美性の回復にある．歯の喪失によりほぼすべての症例で周囲組織はボリュームを減ずる．したがって理想的なポジションに歯冠を位置付ける補
綴主導型インプラント治療では，よりティッシュマネージメントの重要性が増す．補綴設計の工夫により外科的侵襲の軽減や治療期間の短縮ができる場合もある．治療計画の立案にあたっては患者側の要件を十分に考慮した Patient-Oriented Strategy が必要である．カンチレバーやガム補綴などを応用した補綴的な戦略も考慮したティッシュマネージメントに関して考察する．
キーワード
患者中心的治療戦略，補綴主導型インプラント，カンチレバー，ガム補綴

ABSTRACTRegarding anterior tooth defects, both patients and dentists are mainly interested in restoring esthetics. Loss ofanterior teeth reduces tissue volume in most cases. Therefore, prosthesis-driven implant treatment that places thecrown in an ideal position increases the importance of tissue management. Prosthetic designs may result in reduced
surgical intervention and shorter treatment times. A patient-oriented strategy that fully considers the patient’srequirements is necessary during planning treatment. This report discusses tissue management that considers
prosthetic strategies using cantilevers and gum prostheses.
Key words:
Patient-Oriented Strategy, Prosthetic driven implant, Cantilever, Gum prosthesis

どのような造成手法が有効か？という点に目を奪われがちであるが，最終的な補綴設計から立案される治療計画が重要である．アウトカムが審美性であるならば，ある程度術者側から見た基準はあるにせよ，その成否は患者により決定される．患者側の要件を十分に考慮して治療戦略を計画する必要性がある．患者が考える問題点をより具体化し，考えうる治療戦略から患者側が許容する侵襲程度なども加味して最終的な方針を決定する．場合によっては大規模な造成を避け補綴Ⅰ．はじめに前歯部欠損は審美領域と称されるだけに患者と術者ともに関心の中心は審美性の回復にある．歯の喪失によりほぼすべての症例で周囲組織はボリュームを減ずる．したがって理想的なポジションに歯冠を位置付ける補綴主導型インプラント治療においてティッシュマネージメントの重要性が増す．

鶴見大学歯学部有床義歯補綴学講座
Department of Removable Prosthodontics, Tsurumi University School of Dental Medicine

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11 巻 4 号（2019）

図 1 硬軟組織造成．a：術前の咬合面観．欠損部唇側は狭小化．b：埋入時の口腔内写真．
唇側の骨は薄く，スレッドが一部露出．c：埋入時に GBR．d：二次手術時．唇側に十分な硬組織の造成を確認．e：二次手術時の CTG．f：最終補綴装置装着前の咬合面観．

的解決を図る場合もある．
一方，結果の永続性を求める必要もあり，欠損補綴の治療手法としてインプラントを選択するならば満たしておくべき基準がある．健全なインプラント周囲組織をマネージメントすることは必須であり，そのうえで患者条件と理想的回復との間で妥協というよりも妥結させた治療計画が決定されるべきである．
そこで，審美領域の補綴手法の工夫による患者中心的な戦略も考慮したティッシュマネージメントに関して考察する．

Ⅱ．理想的修復位置とインプラント周囲組織治療計画の立案にあたっては顔貌および残存する歯列に対して，修復される欠損歯の歯冠ならびに周囲組織の理想的な修復位置と形態をワックスアップやモックアップを用いてシミュレーションすることが重要である．インプラント補綴の術式検討には周囲組織の回復量が影響する．Tan らのシステマティックレビュー
では抜歯後の歯槽堤の減少は水平的に平均 3.8 mm，垂直的に平均 1.2 mm とされている 1）．したがって審美性の回復が求められる前歯部では多くの場合，なんらかの造成処置が必要とされる．術前の歯周疾患や連続した複数歯抜去などの条件によっては，より大きな減少となることもある．硬軟組織の造成は外科的侵襲の増大や治療期間の長期化を招く可能性が高い．特に垂直的造成は難度が高く，造成される量にも制限がある 2）．回復できる組織の量，侵襲と期間を十分に患者に説明し治療方法を決定する．
一方，インプラントを長期にわたり安定させるための埋入ポジションの決定はインプラント周囲組織の厚みから決定される．唇側硬組織の厚みは約 2 mm

表 1 隣接修復環境による軟組織形成限界距離
修復環境
天然歯－インプラント

隣接限界距離軟組織の垂直的限界（回復可能距離）

1.5 mm

4.5 mm

インプラント－ポンティック

N/A

5.5 mm

インプラント－インプラント

3.0 mm

3.5 mm以上が必要とされている 3, 4）．硬組織の安定には軟組織の厚みが必要とされ，インプラント周囲軟組織が2 mm 以上の厚みを有していると，2 mm 以下の場合と比較して有意に骨吸収が少ない 5, 6)．軟組織の厚みはアバットメントの色調透過によるディスカラーレーションにも良い影響を及ぼす 7）．また，硬軟組織の安定は埋入角度にも関与しており，唇側骨が 2 mm 以下で切縁から基底結節にアクセスホールが開口する埋入角度の場合，唇側面に開口する角度で埋入された場合に比較して唇側軟組織の厚径が大きかったという報告がある 8）．唇側傾斜した埋入は軟組織の退縮などの合併症を生じる危険性がある．
これらを踏まえて最終的な補綴計画から理想的な埋入ポジションを決定し，必要要件となる硬軟組織の厚みが不足している場合は各種造成を施す（図 1）．

Ⅲ．カンチレバーポンティックの応用と乳頭様組織の回復
インプラントの近遠心的距離とコンタクト直下の骨頂の位置による乳頭様組織の回復は隣接するものが天然歯，インプラント，もしくはポンティックかによっ
9）．天然歯－インプラント間は近遠心て異なる（表 1）
的に 1.5 mm の距離を確保し，コンタクトから骨頂までの距離は 4.5 mm 以内とする．インプラント－Patient-Oriented Strategy からみた補綴設計と Tissue Management

図 2 抜歯前の CT 画像． 21 ともに根尖部に著明な透過像を認めた．

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図 3 リッジプリザベーション．

図 4 埋入本数と乳頭様組織回復の予測．a：並列埋入．プラットフォームと骨レベルが同程度だと乳頭様組織は再建できず，唇側歯頸線よりも根尖側となる可能性がある．b：並列埋入．プラットフォームより切縁方向に骨造成をすれば乳頭様組織は再建可能．c：ポンティックを介在させた方が軟組織形態に有利．

インプラント間では近遠心的に 3.0 mm の距離が必要となり，コンタクトから骨頂までの距離は 3.5 mm以内にしなくてはならない．前歯部 2 歯欠損の場合，2 本埋入すると，直径 3.3 mm のナロータイプのフィクスチャーを選択しても 12.6 mm の近遠心的距離が必要ということになる．近遠心的距離を確保できても並列埋入を避けた方が有利な場合があり，症例を供覧して解説したい．
患者は 21 に大きな根尖病巣があり保存困難と診断された（図 2）．唇側骨は一部パーフォレーションしているが，ごく薄く一層残存していたためリッジプリ
10）．
ザベーションを行った（図 3）
埋入前のシミュレーションでは近遠心径は許容範囲であった．垂直的な骨レベルは回復予定の歯冠唇側歯頸部から 4.0 mm 程度である．フィクスチャーの埋入深度は唇側歯頸部から 3.0–4.0 mm 程度の深さに埋入することが推奨されているが，インプラントを並列埋入する症例において乳頭様組織を回復させるにはプラットフォームより切縁方向に硬組織が存在しなくてはならず，垂直的な造成が必要となることが多い．
このような場合にはポンティックの応用が有効である．インプラント－ポンティック間ではコンタクトから骨頂までの距離は 5.5 mm 以内まで回復するとされており，並列埋入よりも乳頭様組織の回復が容易となる（図 4）．
並列埋入を避けたポンティックの応用は有効だ
が，2 歯欠損症例では 2 ユニットカンチレバーとなる．Van Nimwegen ら に よ る 2 ユ ニ ッ ト カ ン チ レ
バーのシステマティックレビューによると生存率は96.6–100% であり，患者満足度も高かった．臼歯部での応用は前歯部と比較してスクリューの緩みなどの機械的合併症がやや高くなった 11）．したがって前歯部で近遠心径が十分でない場合や垂直的造成を避ける場合に有効な手段となる．本症例では，患者はさらなる外科的侵襲を避けたいとの希望があり， 1 のみの埋入とし 2 をカンチレバーポンティックとした．乳頭

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11 巻 4 号（2019）

図 5 a：完成した２ユニットカンチレバーの上部構造．b：口腔内装着後 2 年の口腔内写真．

図 6 前歯部を含む多数歯欠損へのインプラント補綴．a, b：ブロック骨移植を行った
固定性補綴．
c, d：ガム補綴を伴った固定性補綴．
e, f：可撤性補綴装置による回復．

図 7 a：術前の口腔内写真．著しい前歯部欠損．b, c：モックアップを製作．d：モックアップを試適し，スマイルラインとの関係を確認．

図 8 a：完成したポーセレンガム補綴付きの固定性ジルコニア
上部構造．b：装着時正面観．c：装着時咬合面観．d：ス
マイル時の正面観．

様組織の回復は反対側同名歯に比較すると十分とは言い難いが，高い患者満足を得ることができ，術後２年経過後も比較的良好な審美性を有している（図 5）．

ら選択する（図 6）12-14)．応用に際しては術前からモックアップなどによる確認が必要である（図 7）．固定性補綴装置か可撤性補綴装置かの選択には，顔貌の回復に唇側フレンジが必要かどうかで評価する15）．固定性補綴装置を選択した場合，ガム補綴の適否を判断す
るにはスマイル時のリップラインの評価が重要である 16）．ガム補綴部分と患者オリジナルの歯肉部分の境界がスマイル時の外観に触れると審美性を損なう．イ
ンプラントの維持に十分な垂直的・水平的骨量を有しない場合は造成が必要だが，ガム補綴－患者歯肉とのⅣ．ガム補綴を用いた垂直的造成の回避
前歯部の著しい骨欠損を有している部分欠損の審美性の回復は，外科的な骨造成により固定性補綴を計画する場合とピンクポーセレンなどによるガム補綴を用いた固定性，あるいは可撤性の補綴装置による回復かPatient-Oriented Strategy からみた補綴設計と Tissue Management

境界がスマイル時の外観に触れないような造成量に留める必要がある．また，顎堤頂の形態はフラットに近い方が清掃性には有利である14）．
暫間補綴装置の調整で重要なのは，自浄性と清掃性を確保した形態を確認することである．この時点で清掃器具の選定を含めた患者指導も十分に行う．
最終補綴装置の製作ではガム部のシェードテイキングに注意する．プロビジョナルの着脱など，圧迫の程度により貧血状態などを生じるとシェードに影響を及ぼす．ガムの材料はコンポジットレジンやセラミック
スがあり，それぞれに特徴がある．コンポジットレジンの方が変化には対応しやすく色調のコントロールも簡便だが，プラークの付着にはセラミックスの方が有利と考えられる（図 8）．

Ⅴ．まとめ
患者条件を踏まえた治療計画の立案に際して，ポンティックやカンチレバー，ガム補綴など補綴設計の工夫によって解決を図る方法を紹介した．これらの手法は造成の失敗の結果で応用するのではなく，治療計画の段階で応用を検討し，それぞれの手法に最適な造成を含めたティッシュマネージメントを検討するべきである．
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著者連絡先：佐藤 洋平〒 230-8501 神奈川県横浜市鶴見区鶴見2-1-3
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