特集
人工呼吸器療法の中止をめぐる倫理問題－神経難病を中心に－第 95 号

2019年10月

第95号

目

次

【巻 頭 言】
医師と看護師の働き方改革について������������� 重平

正文 …

１

【教授ご紹介】
ご 挨 拶������������������������ 吉村

学 …

３－神経難病を中心に－ 板井孝壱郎 …

６【特 集】
人工呼吸器療法の中止をめぐる倫理問題【会員投稿論文】
 薬剤治療抵抗性のREM睡眠行動障害にCPAP療法が奏功した症例

谷山ゆかり …

平成29年度延岡市糖尿病患者実態調査������������ 野田【Postgraduate Education】
経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）の現状���� 古堅
バセドウ病と鑑別を要する甲状腺ホルモン異常症���� 山口
僧帽弁逆流症の診断と治療����������� 木村

真，渡邉
秀樹，内田
俊之，渡邉

【他科からの提言】

遺伝カウンセリング部門������������������ 山口

寛 …

12
16

望 … 20
泰介 … 28
望 … 33
昌俊 …

39

【随
筆】

◎人間主体の社会と動物たち���������������� 志々目栄一 …

44【入会の挨拶】

入会の挨拶������������������������ 吉住 秀之 … 46
入会の挨拶������������������������ 中村
茂 … 46
【理事からひとこと】

村 文夫 … 47
CAPDで在宅医療����������������������
NAFLD/NASHの最近の話題���������������� 宇都 浩文 … 49
【写真・絵画】
秋の丸尾の滝����������������������� 田中
cosmos in twilight��������������������� 日髙
初 秋�������������������������� 楠元

宏幸 …
利昭 …
正輝 …

51
51
52

【短歌・俳句】
狂歌 「医療狂歌」��������������������� 山村
短歌 「一本橋」���������������������� 長嶺
詩 「失語症の体験」�������������������� 大西

善教 …
元久 …
雄二 …

53
53
54

【報
告】
日本臨床内科医会第60回代議員会および
第32回日本臨床内科医学会報告��������������� 重平
平成30年度日本臨床内科医会九州ブロック会議�������� 光川

正文 …
知宏 …

56
60

平成30年度九州各県内科医会連絡協議会����������� 光川

知宏 …

62

第35回九州各県内科審査委員懇話会報告����������� 弘野 修一 … 66
平成30年度九州各県内科医会会長会議������������ 比嘉 利信 … 78
日本臨床内科医会第61回代議員会および第36回総会������ 石内 裕人 … 80
平成30年度宮崎県内科医会事業報告������������� 事 務 局 … 83
平成30年度宮崎県内科医会歳入歳出決算書���������� 事 務 局 … 89
令和元年度宮崎県内科医会事業計画������������� 事 務 局 … 91
令和元年度宮崎県内科医会歳入歳出予算書���������� 事 務 局 … 91
宮崎県内科医会総会並びに学術講演会������������ 事 務 局 … 93
【各郡市だより】
宮崎市郡内科医会だより����������������� 山下 政紀 … 94
都城市北諸県郡内科医会だより�������������� 志々目栄一 … 95
延岡内科医会だより������������������� 溝口 直樹 … 96
日向市東臼杵郡内科医会だより�������������� 今給黎 承 …  99児湯内科医会だより������������������� 大森 史彦 … 100
西都市西児湯内科医会だより��������������� 富田 雄二 … 100
南那珂内科会だより������������������� 河野 秀一 … 101西諸内科医会だより������������������� 園田 定彦 … 101
西臼杵郡内科医会だより����������������� 佐藤元二郎 … 102【編集後記】������������������������� 福島

義隆 … 104【表宏幸

紙】秋の丸尾の滝������������������� 田中

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

医師と看護師の働き方改革について
宮崎県内科医会

副会長



平

重

正

文

医療・介護領域は医師，看護師，介護士等の不足により過重労働が日常化している。働き方改革関連法が2019年４月より施行され，「働き方改革」の実現に向けて多くのセミナーが開催されており，また今後も開催予定が組まれている。平成29年１月20日に厚生労働省から「労働時間の適正な把握のために使用者が講ずべき措置に関するガイドライン」が示された。それによると労働時間とは，使用者の指揮命令下に置かれている時間のことをいい，使用者の明示又は黙示の指示により労働者が業務に従事する時間は労働時間に当たる。なお，労働時間に該当するか否かは，
労働契約，就業規則，労働協約等の定めのいかんによらず，労働者の行為が使用者の指揮命令下に置かれたものと評価することができるか否かにより客観的に定まるものであることとされている。この定義に従って労働時間の適正な把握を行えば時間外手当が膨大な額になり，病院経営が苦しくなりそうである。
2019年３月28日，厚生労働省から「医師の働き改革に関する検討会

報告書」が出され，働き方の例として（A）時間外労働年960時間程度（週20時間）の働き方（例）と（B）時間外労働年
1800時間程度（週38時間）の働き方（例）が示された。2024年４月とその後に向けた改革のイメージとして「医療機関で診療に従事する勤務医の時間外労働が休日労働込みで年960時間以内となるように医療機関・医療界・行政をあげて全力で労働時間短縮に取り組む。地域医療供給体制の確保の観点からやむを得ずこの水準に到達できない場合も地域医療確保の暫定特例水準の年1860
時間を上限として，これを上回る部分を約５年間で完全になくす改革をしていく」。要するに年
1860時間の時間外労働が今後５年間は容認されたのである。
新研修医制度で市中病院から医師が引き上げられ，専門医制度で更に医師が大学に戻されて地域の医師はますます減少して疲弊しており，正直なところ働き方改革どころではないのが現状であろう。医師を増やし，宮崎県に定着させるためには地域医療枠，地域医療特別枠などの奨学制度も大切であるが，彼らが卒後研修を行える魅力的な職場環境が必要不可欠である。そういった観点からみると働き方改革は魅力的な職場環境を作るには意義のある制度と思われる。
次に看護職の働き方改革を考える。厚労省の資料では平成28年度看護職員就業者数は121万665人で平成元年の3倍に増加しているが，平成18年度の診療報酬改定で急性期病床において７対１
看護配置基準を満たした医療施設に手厚い報酬体系となったため都会の大病院が奨学制度と高賃金により看護師を取り込み，地方の病院はますます看護師不足となった。さらに最近は国が在宅−1−

【巻頭言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

医療・介護を推進しており，訪問看護ステーション，介護施設などに看護師が誘導されているので増々看護師不足は悪化すると思われる。看護師派遣会社のアンケートによれば看護師は生まれ育った地域での就職を希望しており，転職の理由も故郷に帰るためが上位を占めている。看護師の離職の理由は給料が安い，認定看護師など資格が取れない，休日が取れない，尊敬する先輩看護師がいない，介護士，看護補助者などが不足するために看護師本来の仕事ができないなどが挙げられていた。特筆すべきは信頼できる医師がいない，医師のセクハラ，パワハラなどのハラス
メントが理由として挙げられていた点である。看護師が多く辞めてゆく病院の院長に看護部長が処遇の改善を相談したところ返事は「来るもの拒まず，去る者追わず」。看護師不足の最大要因
は個々の病院に在りそうである。優秀な看護師で去る者は追ってください。看護師の定着を阻害する原因がわかるかも知れません。院長先生の勇気と看護部長の慈愛に期待したいところだが医療費抑制政策の中ではその余裕がなく，十分な働き方改革は期待できそうにない。看護師の売り
手市場は当分続きそうである。
最後に我々開業医は事業主であり，働き方改革は適応されないばかりか，医師法（応召義務）や診療報酬によって24時間365日働くことを求められています。年々体力・記憶力の低下が著し
いが，自分自身で年相応の働き方改革を行って，地域医療を守るために可能な限り働くつもりですのでよろしくお願いいたします。

−2−令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【教授ご紹介】［教授ご紹介］ご挨拶

宮崎大学医学部

地域医療・総合診療医学講座
教授

吉

村

学

平成27年５月１日付で，宮崎大学医学部地３年目からは２年間群馬県の六合村の医療

域医療・総合診療医学講座教授を拝命しましセンターで地域医療のイロハを教わりました。この場をお借りして宮崎県内科医会の皆た。指導医はもちろんのこと，行政や住民の様にご挨拶申し上げます。

皆様に公私にわたり教わったことが現在の「背骨」になっていると感じております。そ１．略歴および出会いの後大学に戻り，チーフレジデントとして後

私は鹿児島県曽於郡財部町で生まれ，都城輩の教育にあたりながら医学生の教育，疫学

西高校を卒業して平成３年に12期生として宮研究（JMSコホート研究），EBMの普及啓発

崎医科大学を卒業しました。学生時代はバ活動なども並行して行っていました。

レー部，情緒障がい児ボランティアサークル

そして地域でしっかりと腰を据えて地域医に所属しておりました。入学当初から地域医療をするために平成10年より岐阜県久瀬村に療，町医者に憧れて過ごしておりましたが，ある揖斐郡北西部地域医療センターで総合診

なかなかそうした教育の機会がなくそろそろ療医として17年間にわたり勤務しました。そ卒業というタイミングで，国家試験対策で特

こでは無床診療所，併設の老健，訪問診療な

別講師として自治医科大学産婦人科教授の玉どを行いながら医学生，研修医，看護学生な田太朗先生にお会いして「町医者」の養成プ

どの実習受け入れも行いました。また後半のログラムを聞き，自治医科大学附属病院にて数年間は都市部でのクリニック，在宅医療（小初期研修をすることを決断しました。自治医

児在宅含む）にも従事して都市部と僻地を同科大学では地域医療学講座に所属して，五十時に支えておりました。この17年間で約1,000

嵐正紘教授に薫陶を受けました。当時の講座名を受け入れ，結果的に10名の医師確保を達には全国から多彩なメンバーが集結して大い成しました。つまり100人研修生を受け入れに刺激を受けました。初期研修中に1週間だ

ると一人医師確保。こうした教育の実績を買け椎葉村国保病院にて地域医療研修をしまし

われて「宮崎県でも同様の医師養成を」とオた。
自治医大卒業医師の先生方に指導を仰ぎ，ファーされ，後輩に岐阜を任せて平成27年に現地の看護師さんたちが献身的に働いている

母校に帰ってまいりました。初代教授の長田

様子がとても印象に残っております。

先生に次ぐ２代目になります。
−3−

【教授ご紹介】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

２．宮崎ではじめたこと

令和元年10月31日

ます。宮崎県の実情に貢献する総合診療医，

ちょうど平成27年は宮崎大学が宮崎市立田

それは中小病院を拠点にしながら外来・病棟・野病院を指定管理者として運営開始するタイ

在宅に対応できる守備範囲の広い医師，他

ミングでもあり，地域医療教育の場として大の専門診療科ともコラボしながら診療できる学とコラボしながら実習を開始しました。6

医師であります。正直，毎年の専攻医獲得に年間の医学部教育の中でわずか３日間しか地は苦戦しております。しかしながら1−2名前域医療実習がありませんでした。講座の仲間

後の専攻医が毎年門を叩いて来てくれていまと力を合わせて，また南那珂医師会の先生方す。私としてはもっと多くの数を目指したいのご協力を得て日南市，串間市での実習を組と考えております。魅力ある総合診療医像のみ立てていきました。そして徐々に他の医療発信，そして活躍の場を多く魅せることがで圏にも受け入れていただきました。同時に教きればと考えております。そのためには指導務委員会のメンバーにも入れていただいてカ医の養成，獲得が欠かせません。私の力不足

リキュラム改革を進めることができました。

でこちらも苦戦しております。地元自治体や医学部教育の国際認証の時期とも重なり，最病院関係者とも力を合わせて進めて行きます。

終的に２週間（クリクラI地域医療実習）＋

また教育内容の質，量ともにまだまだ改善す４週間（地域包括ケア実習）で６週間を必修べきことがたくさんあります。是非とも先生とすることができました。そして県内26市町

方のお力をいただきたいと考えております。

村ほぼ全ての地区で受け入れを快諾いただき
４．多職種連携の教育

ました。これもひとえに地域で奮闘しておられる先生方のご理解とご支援がなければ成し

岐阜時代からのテーマとして多職種連携教

得ないことです。御礼申し上げます。

育（interprofessional education） に も 力 を入れています。文部科学省の委託を受けた多３．専攻医教育立ち上げ

職種連携教育コーディーネーター（ごちゃま教育の柱でもう一つの柱は19番目の専門医ぜ師）養成事業も２年間にわたりプログラム

として正式に認証された総合診療医（家庭医）

開発と普及を行い，その後も宮崎県の支援をの専攻医教育です。2015年より正式に稼働し受けて現在も養成を継続しております。合計て，３年間のプログラムです。日本専門医機80名がすでに修了しており県内外で活躍して構のプログラムでもあり，日本プライマリ・います。同様のプログラムを青森県でも展開

ケア連合学会のプログラムでもあります。都

しており300名を超える修了生を輩出してい城出身の三浦拓先生が第一号としてプログラます。また県内での養成校同士の連携をもっムに入り，無事に2018年秋に県内初の家庭医と推進して卒前教育の中に組み込む努力も今

療専門医として合格しました。拠点として串後考えております。

間市民病院総合診療科を位置付けて松田俊太
郎先生をトップにして外来，病棟，救急，そ５．研究，そして国際交流

して訪問診療にも従事して教育にあたってい高齢化社会の先進地域である日本そして宮−4−

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【教授ご紹介】崎県。この地で苦悩しながら色々と取り組んた。その本格的な導入のために2020年春よりでいることをやはり国内外に発信していく必

都農町寄附講座が新たにスタートいたします。

要性を痛感しております。これまでのご縁で研究の内容としては医学教育を柱にしてお米国オレゴン州のオレゴン健康科学大学，ハ

ります。地域医療の教育，在宅医療教育，多ワイ大学，タイ王国のソンクラ大学，そして職種連携教育などをトピックスとして扱って欧州スロベニアのリュブリアナ大学との交います。まだまだ力不足ではありますが，こ流が確実に進んでおります。医学生，専攻

れから推進して参ります。

医，指導医の交流のみならず，研究や教育シ
ステムの学びにもつなげていきます。family

当講座は「地域での教育こそ地域医療の処

medicine interest group宮崎という学生サー

方箋」のモットーに地域の中で人材が育つ取クルの立ち上げを行い，現在約90名が所属しり組みを開始しております。へき地だけでなて活動しています。また毎年米国から医学生

く都市部もこうした総合診療医のニーズは高や教員に来ていただいて交流を続けておりま

いと考えております。ご存知の通り，宮崎県す。オレゴンとの交流では，へき地での医療の寄附講座であります。地域の皆様との連携

者教育の有効な方策として，長期滞在型統

なくして存在し得ません。これからも末長く合実習を都農町の皆様と視察に行き学びまし

ご支援のほどよろしくお願い申し上げます。

−5−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

集】

令和元年10月31日

人工呼吸器療法の中止をめぐる倫理問題－神経難病を中心に－
宮崎大学医学部社会医学講座 生命・医療倫理学分野 教授
宮崎大学医学部附属病院 中央診療部門 臨床倫理部 部長



板

井

孝壱郎

はじめに

患者自身が「自分は皆にとって負担で迷惑な

近年，終末期医療をめぐって，社会的にも存在だ」などの「無言の圧力」を受けてい「延命治療の差し控え・中止」という倫理的ないかを見逃してはならない。とりわけ人工な問題がクローズ・アップされている。また，呼吸器に関しては，十分な社会的資源の整備

こうした動向を受けて「尊厳死」の法制化とがなされているとは言い難い状況の中，例えいうことも議論されている。しかしながら，

ば，ＡＬＳを発症した患者当人が高齢であり，「尊厳死」という言葉だけが独り歩きし，現主介護者が同じく高齢の配偶者である場合な場から遊離した法整備になってしまっては何

ど，患者本人の本心としては「人工呼吸器をも問題が解決しないばかりでなく，臨床現場

装着して生き続けたい」というニードがあるにいっそうの混乱を招くのみである。

にも関わらず，24時間介護を担うことになる

確かに本人の「自己決定」を尊重すること，妻に対する配慮から，「着けたくても着けらすなわち，どのような医療を受けるか，受けれない」という事態が起こっていることは看ないかを患者自身が「選択できること」は，過できない事態である。

生命倫理の基本原則に照らしても極めて重要

また，「延命治療の差し控え・中止」を法

１−２）。しかしながら，その「自己決定」

的権利として積極的に認めてしまうような法に至る過程において，自らが医療・看護・介制化になった場合，面と向かって言語的に表護を受けることそのものが，家族をはじめ，現せずとも，「法律が認めている」という事

周囲への負担になっているのではないかと気態そのものが，社会全般の「規範」的空気とに病むという「無言の圧力」によって影響をなって，「無言の圧力」を形成する可能性を受けているとするならば，それは真の意味で否定することは難しいと思われる。こうしたの「自己決定」とは言えない。

「無言の圧力」をどのように解決するかにつである

いて，それが問題であることを指摘する文献
自己決定に影響する「無言の圧力」

は存在するが３−４），その解決策について具体

患者が人工呼吸器療法の中止を含めた「自的な提言がなされている文献はわずかしか見当たらない５）。

己決定」を行った際には，その背景因子として，家族の介護負担や経済的不安などから，−6−

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【特集】

「着ける権利」と「外す権利」を与えかねないという問題もある。そこから，「人工呼吸器を一旦装着したら外すことが「『呼吸器を外す』ことをはじめ，死を帰結す

極めて難しい」という社会状況の中，なぜ「着るような『自己決定』は一切認められない」

ける権利」はあるのに，「外す権利」はないとする見解や，「どんなに辛くても苦しくてのか，という生命倫理の基本原則である「自も，人工呼吸器療法を行っている状態の患者

己決定権」に立脚して矛盾を指摘する意見もは，『無言の圧力』を生み出す原因を作り出４）。特に，呼吸器を外した後に致死薬さないために，人工呼吸器療法を受け続けるを投与して「死期を無理やり早める」のではよう“我慢すべき”である」とする見解を導なく，あくまでも「自然の経過に任せて欲し

き出す文献もある７）。

あるい」という希望が，決して「死にたいから」
呼吸器を外して欲しいという動機からではな「着ける」のも「人間らしさ」/「外す」のもく，「自分らしく生き切りたいから」という「人間らしさ」

動機に基づいている場合には，呼吸器を外すだが他方で，精神的・身体的苦痛を抱えたことが「自分で生きる力のある限り（≒自分

まま，自らの生きる力を越えてまで「生かさで呼吸する力のある限り）は生きる」というれ続ける」ことを，自分の「生き方」として意味である限り，（たとえ結果として死を迎望まない患者にとっては，まさしく自分の「人えるとしても）当該患者は「死ぬことそのも間らしさ」「人間の尊厳」が侵害されているの」を求めているとは言えない。また，「一とする主張も，理論的に退けることは困難で旦装着したら外せない」という事態は，「少ある。もちろん，人工呼吸器をはじめ，あらしでも着けて頑張ってみよう。
その中でまた，ゆる先端医療を受けて生きること（ある意味

もう十分頑張ったから外したいと思ったとき

では「サイボーグ化」するような医療行為をに外せばいい」という選択肢を奪ってしまい，

含めて，あらゆる治療を受けて生きること）「外せなくなるなら，着けない」という「自を，自分自身の「生き方」として希望する患

己決定」をその場で強要してしまっているの者にとって，それは自分の「人間らしさ」「人６）ではないか，という倫理的問題もある 。

間としての尊厳」が侵害されているどころか，
むしろその姿こそ，自分の「人間らしさ」「人「我慢」して着け続けることを「強いる」？

間としての尊厳」を維持し，謳歌するためにしかしながら，もし「呼吸器を外す権利」

必須であるのは当然のことである。

を「法的に認める」ということになった場

こうした一見すると対立しているかのよう

合，確かに危惧されることとして，「『外す権な両者の関係を，「相手の存在根拠を根本的利』が認められているのだから，あなたがこに否定するほどの鋭い対立関係」と見做すのこで一言，『人工呼吸器を外します』と自己ではなく，たとえ議論がすれ違いに終わっ

決定してさえくれれば，家族をはじめ多くのた（価値観の一致が見られなかった）として人が介護負担や経済的負担から自由になれるも，「無関心 indifference」ではなく，「寛容のに・・・」といったような「無言の圧力」

さ tolerance」という観点から捉えるならば，

−7−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

両者は相反するものではなく対等であり，ど2011年８月に送付し，８月末までに無記名匿ちらも等しく尊重されるべきであると言いう

名化による返送をもって研究協力の自発的同る。人工呼吸器療法の中止を伴う「意思決定」意とした。
（尚，アンケート調査を含む本研を尊重することと，家族をはじめ周囲の関係究に関しては，国立病院機構宮城病院倫理委者が患者当人に対し「生きていて欲しい」と

員会の審査・承認を受け，「公益財団法人在願うことは対立するものではない。呼吸器療

宅医療助成勇美記念財団」助成金「筋萎縮性法の中止を容認するに際しては，それを「法側索硬化症患者の意向の尊重とケアに関する的権利」として積極的に合法化するのではな

研究」〔研究代表者：伊藤博明〕として実施

く，個別事案を精査し，特例としてその「違された。）

法性を阻却する」という方策を採ることによ

概要としては，A．実際に国内で起こったり，呼吸器療法中止を「法的権利」として明事例を基にした「Ｔ氏のモデルケース（意思文化する合法化によって懸念される「無言の疎通が完全に不可能となった時には「人工呼圧力」を予防することを提言したい。

吸器を外して欲しい」との要望書を倫理委員会に提出し，家族も医師も患者の希望を尊重

人工呼吸器療法中止の「違法性阻却」

したいと考えている男性患者のケース）」（※

社会のルール（規範）である法的観点から

尚，Ｔ氏本人からアンケート調査に用いるこ

考察するならば，人工呼吸器療法中止の違法とに関する承諾は得ている）」，B．具体性の性阻却要件に関しては，法律専門家の間でもない「一般論としてのケース（医師が，現存

意見の別れるところであり，法曹界でも統一するあらゆる手段を講じても全くコミュニした見解はない。国内法に関する専門家であケーションが取れない状態が続いているＡＬ

る法律実務家（弁護士，判事，裁判官など）

Ｓ患者本人の事前の意思表示によって，人工および研究者である法学者が，現行法制度の呼吸器療法を中止するケース）」，上記２つのもとで人工呼吸器療法中止を実施するとなっケースを提示し，それぞれに関して「もし主た場合，その「違法性」を阻却しうると考え治医から助言を求められた場合，どのようなているのか，また「違法性阻却が不可能」とアドバイスを行うか」という設問に対する法考えているのであればその根拠，あるいはま律家・法学者による自由記述回答を対象とし，た「違法性阻却が可能」と考えているのであ特に「違法性阻却」に関わるキーワード抽出

ればその根拠ならびに現実的な「手順」につを中心とした質的解析を行った。

いて，どのような見解を持っているのかを調「違法性阻却」に関する調査結果査することを目的としたアンケート調査を実施した。

アンケートの有効回答は17名（17％）であったが，「Ｔ氏のモデルケース」に対する回答「違法性阻却」に関する調査研究は16名（16％），「一般論としてのケース」にアンケート調査票は日本生命倫理学会に所対する回答は12名（12％）であった。尚，「一属する法律家・法学者の会員100名に対し，般論としてのケース」に対する回答としては，−8−

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【特集】

「前問の場合と同様」との記載が多かったた

３．家族とも何度も話し合い，医師が独善にめ，質的解析の対象としては，「Ｔ氏のモデ

陥らないよう工夫をし，カウンセラー等

ルケース」を中心とした。

にも協力を得て，患者の意思決定のプロ
セスが慎重なものであったことを，外部【「Ｔ氏のモデルケース」に対する自由記述回

委員も含めた倫理委員会にも諮った上で答の質的解析結果】

あれば，違法性が阻却される可能性はあ

違法性阻却は「不可能」との見解を示してる。［５名］

いる回答は５名であった。その主な理由は以下の通り。

しかし，違法性阻却に関しては，「可能」

１．患者の「外して欲しい」という自己決とも「不可能」とも答え難いとする見解も，定に基づいたとしても，「嘱託殺人罪３名あった。最終的には無罪となるかもしれ（刑法202条）」に抵触する可能性が高ないが，起訴される可能性を覚悟して実施す

い。
［２名］

べきであるという意味で，「現時点では法的

２．自発呼吸がない場合，人工呼吸器療法

責任が生じないことを保証できない」との記の中止が患者の直接的な死因とみなさ載があった。具体的には以下の通り。

れる。
［２名］

１．法 的には認められない可能性が高い

３．意識のある状態の患者の生命維持装置

が，全ての中止を犯罪と考えるのは社を止めるという類型は，「意識もなく

会的に妥当ではない。［１名］

回復の見込みもない」という条件が違

２．法的にも中止が許容される余地はある

法性阻却要件と見なされるなら該当しと思うが，現時点では法的責任の問題

ない。
［１名］

が生じないことを保証することはできない。
（刑事的に有罪判決を受ける可その一方で，違法性阻却が「可能」と考え能性は非常に低いと思われるが，捜査られる見解を示している回答は，８名であった。

対象となることはありうる。）［１名］

１．判断能力のある患者が文書にも示した

３．刑事法上の責任を追及されることを覚「自己決定権」を尊重すべきであり，

悟の上で中止するべきである。もし司

むしろ患者の意思に反して人工呼吸器

法当局により刑事責任を問われたとし療法を継続することは，パターナリスても，完全に停滞しているこの問題にティックな行為であり「人間としての関するブレイク・スルーの役割を果た尊厳」を毀損する。
［２名］

し得る。［１名］

２．一度装着した人工呼吸器を外して欲し
いと要望することは，インフォームド【「Ｔ氏のモデルケース」に対する自由記述におコンセントを得て装着したが，それをける「違法性阻却要件」に関する特徴的記載】「撤回した」と見做されるものであり，

次に，違法性阻却が「可能」であるとの見

違法とは言えない。
［１名］

解を示している回答において，具体的にその
−9−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日「違法性阻却」に関する一定の結論「要件」を示している特徴的記載を抽出した
結果は，以下の通り。

違法性阻却が「可能」との回答において記

１．本人の自発的意思の確認。特に，その載されていた具体的な「要件」に関しては，「Ｔ

意思決定に至った背景にいかなる強制氏のモデルケース」，「一般論としてのケース」

や圧力もないことを確認できる客観的のいずれにおいても特徴的なキーワード抽出

資料（本人が自発的に記した書面など）を試みた結果，以下の４点が共通しているこ

の検証。
［７名］

とが浮かび上がった。（［

２．家族背景の検証。本人と家族，および］内はA，Bを加算した人数。）

家族間での話し合いの経過の確認，特に介護負担や経済的理由などが背後に

１．本人の自発的意思の確認（本人が記し影響を与えていないかの精査。
［３名］

た「事前の意思表示」文書等の検証）。

３．主治医一人で判断するのではなく，複［13名］

数の医師および他職種の医療チームに

２．家族背景の検証（介護負担や経済的理

よる検討。
［４名］

由等が影響を与えていないことの確４．外部委員（非医療系のメンバー，法律認）。［６名］の専門家など）を含む倫理委員会によ３．複数の医師および他職種からなる医療

る審議。
［３名］

チームによる検討。［６名］
４．倫理委員会による審議・承認。［４名］【「一般論としてのケース」に対する自由記述
における「違法性阻却要件」に関する特徴的

したがって，①自己決定プロセスの検証（特記載】に介護負担や経済的理由を背景とする「無言「B.一般論としてのケース」に対する回答の圧力」の精査），②他職種から成る医療ケ

としては，「前問の場合と同様」との記載もア・チームでの検討，③外部委員を含む倫理あり，総じて「違法性阻却要件」に関する記

委員会による審議，以上３点が「手続的正義

述も「Ｔ氏のモデルケース」の場合と類似し（procedure justice）」を担保するための最小たキーワード抽出となった。

限の必要条件としての「違法性阻却要件」で

１．本人の自発的意思の確認（本人が自発あるといいうる。

的に記した「事前の意思表示」文書等

上述の３要件が満たされた上でならば，人

の検証）
。
［６名］

工呼吸器療法の中止という行為は，法律学的

２．家族背景の検証（介護負担や経済的理見地においては確かにまだ確定的な見解が定由等が影響を与えていないことの確

まっていないため，人工呼吸器療法の中止に

認）
。
［３名］

伴う死亡には「違法性を疑いうる余地」があ

３．複数の医師および他職種からなる医療

るものの，刑事的に有罪となる可能性は極めチームによる検討。
［２名］て低く，あらたに尊厳死法等の法律を制定せ

４．倫理委員会による審議・承認。
［１名］

ずとも，
「違法性を阻却しうる可能は高い」− 10 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日と結論づけることができるであろう。

【特集】４）辰 井聡子．治療不開始/中止行為の刑法的評価．法学研究．86．2009．

文

献

５）児玉

聡，前田正一，赤林朗．富山県１）Bernard Lo. Resolving Ethical Dilenmas :射水市民病院事件について −日本の延A Guide for Clinicians. 2nd edition.

命治療の中止のあり方に関する一提案．

Lippincott Williams & Willkins,

日本医事新報，Tokyo，4281，2006.

England, 2000 : 94-110.

６）水野俊誠，横野恵：日本における生命維

２）J ames L.Bernat. Ethical Issues in

持治療の中止と差し控え．生命倫理，16

Neurology. second edition. ButterworthHeinemann, Boston, 2001 : 88-95.

（1），2006.
７）立 岩真也．ＡＬＳ −不動の身体と息す

３）飯田亘之，甲斐克則．終末期医療と生命る機械．医学書院，Tokyo，2004．

倫理．太陽出版，Tokyo，2008.

− 11 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【会員投稿論文】

令和元年10月31日［会員投稿論文］

薬剤治療抵抗性のREM睡眠行動障害にCPAP療法が奏功した症例
潤和会記念病院禁煙睡眠外来

谷

山

ゆかり

潤和会記念病院臨床検査科

八
野

木
地

和
七

広，山
恵，富

下
井

三 統
裕歌里

潤和会記念病院呼吸器科

作

直

彦

潤和会記念病院神経内科

鶴

田

和

仁

はじめに

実施したところ，寝言や異常行動の劇的な改

REM睡眠行動障害（RBD）は通常は筋弛善を認めた一例を報告する。

緩を伴うREM睡眠中に何らかの原因により症

筋弛緩が十分に起こらず，夢を反映する寝言

例や異常行動を認める睡眠障害で睡眠時随伴症

74歳男性群の一つである。睡眠障害国際分類第３版に

主訴：ほぼ毎日起こる夜中の異常行動

おけるRBDの診断基準は表１の通りであり，

既往歴：特になし

RBDの治療では低用量クロナゼパムが第一

現病歴：10年位前から睡眠中の異常行動が出１）

選択薬とされるが ，今回，薬剤治療抵抗性

現し，夜中に大声を出したり，ふすまを破っのRBD患者において，閉塞性睡眠時無呼吸

たり，ベッドから転落して怪我したりする症候群（OSA）の合併を認め，CPAP治療をようになった。５年位前から近医でRBDと表１．睡眠障害国際分類（ICSD-3）におけるREM睡眠行動障害の診断基準．
Ａ 睡眠中の発声や複雑な行動のエピソードが反復する。
Ｂ

これらの言動がREM睡眠中に出現することが終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）で証明されるか，
夢が行動化したという病歴によってREM睡眠中に起きたと推定される。

Ｃ PSG記録によってRWA（REM without atonia）が証明される。
D これらは他の睡眠障害や精神疾患，薬物治療，物質使用によるものではない。
以上の全てを満たす。

− 12 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【会員投稿論文】

して，クロナゼパム（1.0mg），ドネペジル，よい，中途覚醒あり（トイレ２回）

クエチアピン，抑肝散の内服をしていたがほ

いびきはひどいが無呼吸ははっきりしない，

とんど効果はなく，現在もほぼ毎日寝言や異熟睡感あり，起床時頭痛なし，口腔乾燥感なし

常行動を認めている。起き上がってふすまに

受診時現症：血圧：150/90，身長：161㎝，体重：ぶつかったり，妻に暴力を振りそうになった

60㎏，BMI：23.1，喫煙：なし，飲酒：機会

りすることもある。その際に妻に起こされる

飲酒，ESS：６点，体重変化：20代の頃と比と喧嘩していたり，犬に追いかけられたりす

べて3㎏増加あり。咽頭：口蓋扁桃腫大なし，る夢を見ていたと言うことが多い。朝には夢

神経内科診察所見：軽度の不随意運動以外はのことは忘れている。本人はほとんど自覚が特に異常所見なし。

ないが，妻が夜気になって眠れないとのこと

終夜睡眠ポリグラフィ（PSG）検査所見（図で当科受診された。

１）：（検査の３日前から内服薬剤は全て中止

睡眠状況：就寝23時→起床7時半，寝つきはして実施）実睡眠時間：388.0分，睡眠潜時：

図１．REM期のPSG詳細データ．
最上段が睡眠深度を示しており，黒いバーの部分がREM睡眠を示す．２段目：いびきや呼吸イベントなどで見られる覚醒反応，３段目：酸素飽和度，４段目：無呼吸，低呼吸の頻度，５段目：体位，６段目：いびき頻度，７段目：下肢運動頻度を示す．

− 13 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

80.5分，睡眠効率：66.7％，１時間当たりの条体でのドーパミンは正常と考えられた。

無呼吸低呼吸回数（AHI）：46.7回/H，無呼受診後経過：終夜睡眠ポリグラフィ検査の

吸 回 数：72回， 低 呼 吸 回 数：230回，SpO2

結果によりRBDおよび重症のOSAと診断し，最 低 値：82.0 ％， 最 長 無 呼 吸 時 間：75.0秒，

CPAP治 療 を 開 始 し た。CPAP治 療 に て4時

RWA（REM without atonia）：79.3％（カッ間以上のCPAP使用率は86%で，CPAPデー

トオフ値：27％以上）であった。大きな異常

タ上のAHIは3.5とOSAは改善し，薬剤はク

行動は認めなかったが，REM期の80%近く

ロナゼパム１mgのみで寝言や異常行動がコに筋弛緩が見られず，ビデオ同時記録で手足ントロールできるようになった。１ヵ月あたの動きや小さな寝言が少なくとも38回確認さり妻が寝言や異常行動に気づいた日の割合がれた（図２）。

CPAP治療前の87％からCPAP治療後は16％

他の検査所見：頭部MRIでは年齢相応の虚血まで低下し，妻も夜安心して眠れるように性変化のみ，MIBG心筋シンチでは（H/M比）

なったとのことだった。

早期：1.445，後期：1.186，
Washout rate（WR）：
考44.630%とMIBGの低吸収とWRの高値を認め察

αシヌクレイノパチーの特徴を示した。DaT

今回の症例はREM睡眠行動障害（RBD）

scanでは両側線条体の集積はコンマ状で左側に， 重 症 の 閉 塞 性 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群の被殻側がやや低いが正常範囲内であり，線（OSA）が合併していた症例である。OSAが図２．REM期のPSG原波形（１画面が30秒）．
上段から６チャンネルまでが脳波，７, ８チャンネル：眼球運動，９チャンネル：頤
筋電図，10チャンネル：心電図，11チャンネル：いびき，12 , 13チャンネル：下肢の筋電図を示す．通常のREM期では見られない筋電図活動が増強して認められている．

− 14 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【会員投稿論文】

未治療状態では，クロナゼパムや他の薬を制御が直接的または間接的に妨げられること

服用しても異常行動は抑えられなかったが，で出現すると考えられている３）。また，αシ

CPAP治療後はクロナゼパムのみの服用で異ヌクレイノパチーとの関連性が示されており，

常行動の減少を認めた。

RBDの長期的経過観察で，パーキンソン病

RBDとOSA合 併 の 既 存 研 究 は 少 な い が，や多系統萎縮症，レビー小体型認知症などを最近の研究ではRBD患者でAHIが５以上の高率に発症することが報告されている３）。しOSAを 合 併 し て い た 割 合 が89.2%で あ っ たかし，今回の症例ではMIBG心筋シンチの低

こ と，RBD＋OSA合 併 患 者 群 で，CPAP治

下を示しαシヌクレイノパチーと考えられた療による自覚的なRBD症状改善率が45.8%でが，DaT scanは正常であったためパーキン

２）あったことが報告されている 。当院でも過ソン病やレビー小体型認知症のhigh riskグ

去10年間にRBDと診断した患者104名においループとは考えにくかった。

て，AHIが5以上のOSAを合併していた患者

RBD治療では合併症も含めて，きちんとは62.5％であり，男性では72.3％に上ってい診断した上で，必要な治療や誘因の除去を行る。RBDとOSAはどちらも加齢とともに増う必要があると考える。

加する病気であり，合併する患者の割合も多くなっているのではないかと考える。また

参考文献

OSAではREM期の呼吸イベントからの覚醒

１）下 畑享良，井上雄一，平田幸一．Rapid

後に，RBD様の異常行動を呈することがあeye movement睡眠行動障害の診断，告１）

り，pseudo-RBDと呼ばれているが ，RBD知， 治 療． 臨 床 神 経 学 2005 ；57（2）：＋OSA患者のRBD症状の中にはpseudo-RBD

63-70．

症状も混在している可能性が考えられる。そ２）A. Gabryelska, A. Roguski, G. Shimpson,のため，CPAP治療が有効だった理由として

et al. Prevalence of obstructive sleep

は，CPAPにより混在していたpseudo-RBD

apnea in REM behaviour disorder:が改善した可能性や，OSA自体が睡眠の断response to continuous positive airway

片化，覚醒および睡眠中断を介してRBDのpressure therapy. Sleep Breath 2018 ;悪化を招いていたのがCPAPにより改善した

22（3）： 825-30.

２）

可能性が考えられる 。

３）佐 藤萌子．REM睡眠行動障害と神経疾

RBDは下部延髄の障害により，REM睡眠患．睡眠医療 2016；10（2）：203-11.

時の背外側下被蓋核から運動ニューロンへの− 15 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【会員投稿論文】

令和元年10月31日［会員投稿論文］

平成29年度延岡市糖尿病患者実態調査
延岡市医師会生活習慣病委員会

委員

野

寛

田

延岡市医師会は昭和55年から62年まで毎年，推計され，平成９年以降初めて減少しました。

成人病における糖尿病患者の増加に対して，

平成28年度の結果，糖尿病は50万人の増加，延岡市在住の患者の実態調査を行っていまし一方予備軍は100万人の減少がみられ健康診た。それを引き継ぎ平成４年から５年毎に実断や啓発事業，団塊の世代が定年を迎え人手態調査を行い，今回６回目の平成29年度の結不足となり深夜のコンビニや外食チェーンが果を発表したいと思います。

減ってきたのも減少の要因だと思います。

「糖尿病が強く疑われる者」、「糖尿病の可能性を否定できない者」の割合の年次推移（20歳以上）「糖尿病が強く疑われる者」の割合の年次推移（20歳以上）

（％）
35

男性

女性

30

950

25
20
15

690
7.1

10
5

9.9

6.5

7.3

8.7

1320

1000万人
9.3

（％）
20

1100
1000万人15

13.1 12.1

10

7.9

0

平成14 19年
平成19 24年
平成24 平成28
9年 14年
28年
平成 平成9年
年

年

年

年

糖尿病が強く疑われる者

8

12.8

15.9

680
11

16.3
12.8 15.3 15.2

18.1

10

14

6.5

15.3
7.3

5

12.1 12.2

15.2
10.5

8.7
男性

女性

0

平成9年
平成14
平成1924年
平成24 28年
平成28
9年
14年
19年
年
年
年
年
糖尿病の可能性を否定できない者

平成14年

平成19年

平成24年

平成29年

平成28年「国民健康・栄養調査」（厚労省）より引用
平成29年「国民健康・栄養調査」（厚労省）、2018年より引用

スライド１．「糖尿病が強く疑われる者」，「糖尿病の可能性を否定できない者」の割合の年次推移（20歳以上）．

スライド２．「糖尿病が強く疑われる者」の割合の年
次推移（20歳以上）．

国民健康・栄養調査（スライド１）国の調

20歳以上の糖尿病が強く疑われる者の割合

査結果は平成９年から28年まで，いずれも糖の年次推移（スライド２）厚労省の国民健康・

尿病が強く疑われる者，つまり糖尿病患者が栄養調査によると糖尿病が強く疑われる者の増加していることを示しています。平成19年

割合は，平成29年は平成24年度より男女ともに2,000万人を超えて，高血圧患者についで増加しており，糖尿病患者自体は増加してい二番目の国民病と位置づけられ，糖尿病に対ます。

する国民の関心が集まり意識づけられた結果，

昭和の延岡市の成人糖尿病患者数（スライ

糖尿病の可能性を否定できない者，つまり予ド３）延岡医師会は昭和55年から62年まで毎

備軍は平成24年度には全国で約1,100万人と年実態調査をしており，当時は毎年平均100− 16 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

350
300

800

1320
756 611

1060

1117

595 465

604 513795 687

400

150

300

100

2409 1973

2822
1668 1543

1156 1021 1475 1347

1542
838 704

200
100

50
0

4382

3211
2177

600
500

4540
2463 2077（左）男性、（右）女性

700

737 582

250
200

（人）
900

1128 873

1482

1367

平成の延岡市の成人糖尿病患者
登録数

2001

昭和の延岡市の成人糖尿病患者数（人）
400 （左）男性、（右）女性【会員投稿論文】

昭和55 年20～29歳
60～69歳

56年

57年

30～39歳
70～79歳

58年

59年

40～49歳
80歳以上

//

0

62年

男性

女性

平成4年
平成4年

9年

男性

女性

平成9年

20～29歳
60～69歳50～59歳

14年

男性

女性

平成14年

30～39歳
70～79歳

19年

男性

女性

平成19年

40～49歳
80歳以上

24年

男性

女性

平成24年

男性

29年
女性

平成29年

50～59歳

スライド３．昭和の延岡市の成人糖尿病患者数．

スライド５．平成の延岡市の成人糖尿病患者登録数．

名の成人糖尿病患者が増えていました。男性

平成の成人糖尿病患者登録数（スライドは40歳代から，女性は閉経の過ぎる50歳代か５）平成は昭和時代と比べ，男性は平成４年

ら糖尿病の発症が多くみられ，昭和時代にはから平成29年では40歳から増加し，ピークはそれぞれ10年後にピークを迎え男性50歳代，60歳代，女性は平成４年，９年は50歳代から女性は60歳代にありました。80歳以上は徐々増加し60歳代にピークが見られました。平成

に増加していますが，まだ二桁です。また男

14年，19年，24年，29年では70歳代がピーク

女比は55対45％の割合でした。

となってきています。国の調査でも「女性は調査項目の内容

50歳台と70歳台で割合が増加していた」と発表しており，これも一致していました。高齢• 調査期間 平成29年11月1日から30日• 調査対象医療機関 回答率55.4％（74件中41件）• 性別、年齢、外来・入院別、BMI• 罹病期間（診断年月日）、家族歴• 病型（1型、2型、その他、妊娠）、不明• 血糖値（空腹時、朝食後2時間または随時）• HbA1c（JDSか国際単位（NGSP））• 治療法（食事、経口剤、インスリン製剤）• 合併症（三大合併症、その他）
スライド４．調査項目の内容．

化に伴い，80歳以上が三桁になり，平成29
年では女性は500名以上になりました。また，
男女比は昭和時代と同じで55対45％でした。
平成29年の総人数は前回よりも，減少していました。総人口の減少もあるとは思います5が，個人情報保護法が厳しくなり，アンケー
トに対して引けたのかもしれません。

調査項目の内容（スライド４）平成29年11糖尿病は老人の病気とも言われています。

月１日から30日までの１ヵ月間に受診した糖平成19年より日本の総人口の減少がみられ，尿病患者に対して74件の医療機関にアンケー

平成29年は前年に比べ，多くは高齢者ですが

トを依頼し，今回は41件（55％）からの回答

37万人減り，男女とも高齢化での独居率の増がありました。今回は姓名を削除し，性別，

加，24時間営業のレストラン，コンビニスト

年齢，外来・入院別，罹病期間，家族歴，病アの人手不足による深夜営業の停止など，糖型，空腹時・随時の血糖値，HbA1c，治療法，尿病患者の増加に歯止めがかかるような動き

合併症についての内容を各医療機関でまとめが出てきています。現実的に補正をかければてもらいました。

糖尿病患者の増加はなく，高齢者の増加によ− 17 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【会員投稿論文】

る変化だけ，という結果もあるようです。

令和元年10月31日

である「糖尿病二世の誕生」が考えられます。
他には１型２～３％，２型95％以上でした。

罹病期間の推移（人）
1600

集計結果ー②
1407

1400

1250

1200

1062

560

600
400
104
30

40
平成4年

93 70
平成9年

220
214

平成14年

平成4年
9年
1年未満
11～15年

平成9年 平成14年 平成19年 平成24年 平成29年
7.2%

7.0%

7.2%

（NGSP）

795

800

0

HbA1ｃ（JDS） 7.48%

1081

1037

1000

200

平成4年

331
251

平成19年

14年
19年
1～5年
16～20年

663

188

平成24年

平成29年

24年
29年
6～10年
20年以上

6.6%
7.0%

6.9%
134.2

空腹時血糖

145.3

140.8

148.4

140.5

129.2

随時血糖

187.7

181.1

191.1

184.7

167.1

160.8

治療 食事

81.1%

84.6%

63.7%

40.6%

35.5%

85.8%

経口剤

48.3%

53.5%

54.5%

71.0%

53.8%

76.8%

ｲﾝｽﾘﾝ製剤

8.9%

11.2%

11.4%

15.1%

10.7%

15.4%

GLP1受容体
作動薬

3.8%
9

スライド６．罹病期間の推移．

スライド８．集計結果−②．

罹病期間の推移（スライド６）１年未満の集計結果−２（スライド８）HbA1cの表

人数が平成４年，９年，14年と比べ，19年，

示が平成24年４月から平成25年３月までは従24年度では２倍の増加になっていましたが，来の日本の単位（JDS）と国際単位が併記さ

平成29年では減少していました。啓蒙活動のれ，平成25年４月からはすべて国際単位が用効果かもしれません。一方11年以上では自己いられることになりました。HbA1cは平成中断者が少なくなり増加傾向にあると思われ４年7.48と比べ平成29年は6.90と良好でした。

ます。

空腹時血糖も随時血糖もいずれも下がっていました。経口剤のDPP4やSGLT2が発売され，集計結果ー①
平成4年

平成9年

平成14年 平成19年 平成24年 平成29年

患者数

1544人

2179人

2831人

3215人

4548人

4383 人

平均年齢

62.8歳

64.6歳

65.7歳

68.0歳

69.2歳

71.1歳

罹患年数

6.1年

7.9年

9.1年

10.3年

11.3年

11.7年

家族歴 有

27.7%

30.2%

39.5%

33.4%

48.2%

46.8%

無

72.3%

69.8%

60.5%

54.5%

51.8%

53.2%

1型

6.2%

3.4%

2.8%

2.0%

2.6%

1.8%

2型

91.7%

93.8%

93.0%

90.4%

91.1%

95.9%

その他

0.5%

1.7%

1.0%

1.6%

0.8%

0.2%

不明

1.6%

1.1%

3.2%

6.0%

5.5%

1.9%

病型

高齢者や肥満への治療効果が期待され，経口剤の使用が増えているのではないかと思います。また今回特質すべき点としてはGLP1製剤です。週１回製剤のトルリシティアテオス
がより簡単な手技で効果が出せる事による結果，いきなり躍り出たと思います。
三大合併症

8

スライド７．集計結果−①．
平成4年 平成9年 平成14年 平成19年 平成24年 平成29年
神経障害集計結果−１（スライド７）平均年齢，罹25.1%

患年数は毎回上がっています。注目すべきは

13.1%

17.2%

17.6%

22.6%

22.3%

17.7%

11.7%

11.7%

14.7%

16.8%

15.4%

14.9%

0.3%

0.4%

0.6%

0.2%

0.2%

0.1%

12.2%

16.6%

13.5%

19.2%

15.3%

24.6%

0.8%

0.5%

3.0%

3.0%

3.0%

2.3%

網膜症
16.0%

家族歴有が平成４年に27,7％が平成24年には失明

48,2％，平成29年には46,8%になっています。
つまり片親で30％，両親だと50％の遺伝率で

腎症
15.2%
透析

10

あるとされていますので，今回両親が糖尿病

スライド９．集計結果−②．

− 18 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【会員投稿論文】

三大合併症（スライド９）平成27年より糖医師が個人情報に触れないためには医師会

尿病腎症重症化予防対策が全国で企画運営さ事務局が姓名，年齢，男女の重複を避けるた

れて周知され意識されることにより，おもて

めに半年以上を費やし結果を出していました。

に出てきた結果，いきなり腎症が増加してい平成17年４月から個人情報保護法が施行されました。

ましたが，5,000名以下については従来の分析の仕方でおこないました。もちろん反対する

その他の合併症
平成4年

平成9年

平成14年

高血圧症

49.3%

46.5%

45.7%

55.6%

56.0%

50.5%

高脂血症

9.3%

24.2%

26.1%

39.4%

39.0%

44.3%

心臓疾患

5.4%

13.5%

13.6%

16.3%

15.0%

17.7%

胃腸障害

6.4%

14.9%

13.6%

14.0%

23.8%

28.4%

脳血管障害

4.0%

2.2%

7.9%

10.4%

10.2%

10.5%

肝疾患

6.4%

10.9%

10.1%

11.3%

8.6%

10.9%

膵疾患

0.2%

1.2%

1.1%

0.9%

0.9%

1.0%

皮膚疾患

0.7%

2.2%

2.0%

3.5%

5.4%

9.1%

その他

18.4%

1.5%

2.3%

4.0%

3.2%

9.0%

先生方もいましたので，分析が甘くなります平成19年 平成24年 平成29年

が，一部の患者の氏名をイニシャルにして解析をしてもらいました。平成29年４月からは5,000名以下も従来の方法では困難になり，延岡市内の全医療機関に登録をしてもらっている関係で重複は避けられずより不正確になりますが，医療機関ごとに結果をまとめていた

11

だき，医師会事務局が整理をしてくれました。

スライド10．集計結果−③．

最後になりましたが。アンケート調査に協その他の合併症（スライド10）高血圧60％，

力していただいた，医療機関の先生方やスッ

高脂血症40％の合併率と言われていますので，タッフの皆さん，統計を処理していただいた

ほぼその値に近づいていると思います。その医師会事務局の皆さんにはお世話になりまし他目立ったのは，10％以上増加した胃腸障害

た。ご協力いただいた皆様に，この場でお礼でした。

を申します。
ま と め

参考文献

糖尿病患者は増加している。男女比率は昭１）野 田寛．平成24年度糖尿病患者実態

和も平成も55対45％で変わらない。罹病期間

調査報告が11年以上になると自己中断率が減る。家族15-8．

宮崎県内科医会誌2015；86：

歴が約50%に近づき「糖尿病２世の誕生」が２）平成28年度厚労省国民栄養調査．

示唆される。治療でGLP-1製剤が突然伸びて

３）森本

きた。三大合併症は腎症重症化予防対策で一

彩．わが国における糖尿病患者の動向．日医雑誌2009；138（1）：19-22．

気に腎症の増加がみられる。

４）大森安恵．糖尿病家族歴．プラクティス

昭和時代から患者の個人情報に対して医2009；26（2）：124-7．

師会としては個人の特定の正確を期し，かつ，− 19 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日［Postgraduate Education］

経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）の現状
宮崎市郡医師会病院

古

はじめに

堅

心臓病センター

真，渡

邉

循環器内科

望

施行数も増加している。この背景には様々

経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）

な要因が関与していると考えられる。現在のは，フランスRouen大学の循環器内科のAlainTAVIに関するトピックスを含め概説する。

Cribier教授により考案され2002年に世界第1例が行われた。以降，デバイスの開発及び治療方法

改良とともに多施設研究において外科的弁置

TAVIには大きく分けると二通りのアプ

換術（SAVR）との比較で非劣性を認められ，ローチがあり，鼠径部から大腿動脈にカテー2013年10月に本邦で保険償還された。2019年

テルを入れる経大腿アプローチ（図１）と，６月現在，日本国内では認定施設が168施設

それ以外のアプローチ方法になる。それ以外に増えており，日本経カテーテル心臓弁治療のアプローチ方法というのは，バルーン拡張

学会（JTVT）の集計によるとTAVI施行件型生体弁であれば第５または６肋間を５cm

数は2018年には6,850件であり，2016年は3,298程度切開して左室心尖部からカテーテルを入件，2017年は5,267件と施設の増加とともにれる経心尖部アプローチ（図２）となり，自図１．経大腿アプローチ．

図２．症例１ 経心尖部アプローチ．

− 20 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【Postgraduate Education】

図３．バルーン拡張型人工弁（Edwards社製 Sapien ３）．

図４．自己拡張型人工弁（Medtronic社製 CoreValve・Evolut R）．

己拡張型生体弁であれば，鎖骨下動脈アプ

けると２種類になる。１つはEdwards社製

ローチか直接的大動脈アプローチとなる。いのバルーン拡張型生体弁（Sapien3）（図３），

ずれの方法が望ましいのかは，心エコーやもう１つはMedtronic社製の自己拡張型生体CTなどを基に検討されるため，術前の検査

弁（Evolut）（図４）である。どちらのデバの解析が非常に重要となる。侵襲の程度は，イスを使用するかは，大動脈弁複合体の解剖

経大腿アプローチが最も低く，鎖骨下動脈ア

学的な状態や，血管径などで選択していくこ

プローチ，直接上行大動脈アプローチ，心尖とになる。

部アプローチとなるに従い侵襲は大きくなる
当院での症例が，心臓を止めることなく弁置換術を行えるというメリットはあると思われる。

81歳，女性。11年前に心筋梗塞を発症し，また，麻酔法については，全身麻酔もしく

冠動脈バイパスを施行された。労作時の胸痛は鎮静・局所麻酔での管理となる。経大腿アを自覚するようになり，心エコーにて重症大プローチでは，間質性肺炎などの重症呼吸器動脈弁狭窄症を指摘され精査目的に当科紹介

疾患が並存した症例や頚椎症などの理由で挿となった。弁置換術の適応と判断され，開胸管管理が困難な症例において鎮静・局所麻酔術後であることから経大腿アプローチでの下での治療が可能であり，症例毎に適切な麻TAVIを行うこととなった。

酔を選択して行うことが可能となっている。

BSA 1.30, STS score 5.24%, Logistic Euro
Score 20.1%, CSHA 3

日本国内で使用可能なデバイス
ヨーロッパではデバイスの開発が盛んにおLabo data; クレアチニン 0.94 mg/dl, eGFR
43.5 mL/min/1.73m², Hb 11.2 g/dl

こなわれており，CEマークを取得している

経 胸 壁 心 エ コ ー； 左 室 駆 出 率 69.0%, 大 動

TAVI用の生体弁は多数存在しているが，現脈 弁 最 大 通 過 血 流 速 度 4.82m/s, 平 均 圧 較

在，日本国内で使用可能な生体弁は大きく分差 54.0mmHg, 大動脈弁口面積（連続の式）− 21 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

経食道エコー
上行大動脈
人工弁
左冠動脈

左室内のガイド
ワイヤー

左冠尖

右冠動脈

右冠尖
無冠尖
冠動脈バイパス術時の胸骨ワイヤー

図５．大動脈弁の術前3D-CT．左冠尖から連続する石灰化が認められる（黄矢印）．

一時的ペースメーカー

図７．バルーン拡張型人工弁の留置．

右冠尖

無冠尖
左冠尖

図６．大動脈弁の弁腹を中心に石灰化が認められ，左冠尖から左室流出路に石灰化（黄矢印）が連続し
ている．

左房
僧帽弁

大動脈弁

左室

図８．TAVI中（弁留置直後）の経食道心エコー図（大動脈弁の長軸像）．
左房側に軽度の弁周囲逆流が認められる（赤矢印）．

− 22 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【Postgraduate Education】

た。PARTNER2試験では，経大腿アプロー

0.52cm², 大動脈弁逆流; 軽度術前CT（図５，６）で大動脈弁から僧帽弁チのTAVIは，２年間の観察期間で１次エン前尖に連続する石灰化が認められ左室流出路

ドポイントである全死亡および障害を伴う脳破裂のリスクと考えられた。CTの計測結果

卒中の発生においてSAVRと比較して非劣性から，バルーン拡張型人工弁の23mmもしくを示した内容となっており，特に安全性につは20mmが適切と思われた。術中の20mmバ

いて確認されたRCTであった。

ルーンで前拡張を行った際の大動脈造影ではこれらの結果を受けて，ヨーロッパでは23mmの人工弁が適切と思われ，23㎜弁を留2016年に85歳以上の症例では経大腿アプロー

置した
（図７）
。弁周囲逆流はごく僅かであり，

チのTAVIを強く勧める，また，75歳以上で合併症なく終了した（図８）。術後の経過はも経大腿アプローチのTAVIを勧めるという良好であり，治療２日後に歩行可能となった。

recommendation ５）が発表され，ヨーロッパ

退院後は胸部症状の自覚なく良好な経過を心臓病学会の2017年のガイドラインでは75歳辿っている。

以上の症例はTAVIが望ましいと記載されている。また，ACC/AHAのガイドラインでは，

TAVIのエビデンス及び治療適応

2014年版ではTAVIはSAVRが高リスクな場

TAVIに関するエビデンスの中でランドマー合であってもClassⅡaとなっていたが，2017

クとなる米国で行われたrandomized controlled

年版ではSAVRが高リスクの場合はClassⅠ

trial（RCT）であるPARTNER試 験 では，コに引き上げられた６）。更には，SAVRが中等

ホートA １）は手術リスクが高い患者群でTAVI

度リスクとなる症例については，2014年版にと外科的大動脈弁置換術（SAVR）を比較し，

はTAVIについての記載すらなかったが，新２）では手術リスクが高く大動脈

たにClassⅡaと追記されている。日本循環器

弁置換術不適応と判断された患者群でTAVI

学会の弁膜症の治療と診断に関するガイドラと標準治療（経皮的大動脈弁拡張術もしく

インは来年改訂予定であるが，TAVIの適応

は薬物治療）に割り付けして行われた。術症例は今後徐々に拡大していく傾向にある。

後１年後の結果は，コホートAでは全死亡

更には，2019年３月に開催された米国心に有意差は認められず，コホートBでは全死

臓 病 学 会 第68回 年 次 学 術 集 会 に て 低 リ ス

亡，全死亡+再入院がTAVI群で有意に少なク群（STS score ４%未満）を対象とした

かったと報告された。また，５年後の治療

PARTNER3試験の結果が発表された。この成績についても2015年に報告されており，コ

試験では，術後１年後の全死亡・脳卒中・

ホートA群ではTAVI群とSAVR群では死亡

再入院からなる複合エンドポイントの発生率は同等となり，コホートB群ではTAVI群

率が経大腿アプローチによるTAVI群にお

コホートB

３）

で有意に死亡率が低かったと報告された 。

いて46％の低下が認められ，SAVR群に対

その後，2016年には患者群が中等度リスク

する優位性が示された ７）。以上に概説した（STS score ４～８％）を対象として行われ

PARTNER試 験 の 各 コ ホ ー ト はEdwards社

たRCTがPARTNER2試験

４）として発表され製のバルーン拡張型生体弁（Sapien3）を用− 23 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

いて行われたRCTである。Medtronic社製の法が必要となりワーファリンが勧められてい

自己拡張型生体弁を用いたRCTも当然ながる。では，TAVI治療後に全例でワーファリ

ら高リスク群８），中等度リスク群９），低リスンを使用して血栓予防を行うのが良いかとい10）で同様に行われている。結果はいずう問題が提起されるが，現在は治療対象とな

れもSAVRに対して非劣勢が示され，自己拡る症例は高齢者が多く出血リスクが高くなる

張型生体弁を用いたTAVIの安全性・有効性ことを考慮すると，全例にワーファリンを使が示された結果となっている。

用することは現実的ではないと思われ，症例

ク群毎に必要性と出血リスクを考慮して抗凝固療
TAVI弁で見られる血栓弁法を行う必要がある。

近年，TAVI弁に生じる血栓の存在が広く知られるようになってきた。TAVIにおいて

Prosthesis-patient mismatch（PPM）

は，治療後に血栓症の予防目的に抗血小板薬

SAVRにおける予後予測因子は，術後の一の２剤併用が推奨されているが，治療後早期

回心拍出量とPPMが挙げられる。体格の小から弁尖に血栓が認められる症例が報告されさい日本人では弁輪サイズが当然小さくなるている。血栓の存在が人工弁機能へ影響するが，外科弁は逢着するためのカフ構造があるかというと，必ずしも心エコー図検査で通ため構造上の問題から有効弁口面積（EOA）

過血流速度の上昇が認められないこともあが自ずと小さくなりPPMが生じるリスクとなり，診断にはCTがgold standardとされている。PPMが生じると圧較差が残存するためる。日本の多施設研究であるOCEAN-TAVI

術後の予後に影響する。現在はPPMを避け

Registryの報告では，TAVI後早期（治療後るためEOAを大きく取れる人工弁が開発さ11日以内，平均３日）には9.3%に認められ，れ，また，大動脈弁輪拡大による術式が考え長期的には，治療後３年間follow up出来た

られ様々な工夫が外科医によりなされてきた。

11）症例のうち12.3%に認められていた 。海外

そのため，PPMの発生率が10年間で13.8％かの多施設研究では，外科的生体弁留置後に血ら6.2％まで減少したとの報告もある13）。
その一方で，TAVI弁における予後予測因

栓が4%に認められ，TAVI弁では13%に認め
12）

られ有意に多かったと報告されている 。

子は弁周囲逆流と考えられてきたが，弁周囲人工弁の血栓の存在は塞栓症を生じるリ逆流を予防する改良がなされており，弁周囲

スクとして危惧されるが，脳梗塞など臨床

逆流の程度が前世代の人工弁と比較して明ら上の有害事象発生率に関するリスクになる

かに減っていることが報告され14），この問題という報告は少なく，上述のOCEAN-TAVIについてはデバイスの改良により解決したもRegistryにおいても平均1.8年間の観察期間のと考えられるようになった。現在は，外科

では，全死亡・全脳卒中・心不全による再入弁と同様に，TAVI弁においてもPPMが重要院において血栓が認められた群と認められ視されるようになってきた。

11）

なかった群では有意差は認められなかった 。

TAVI弁は薄い金属ストラットで構成され血栓弁に対する治療は，当然ながら抗凝固療ており，また，逢着するためのカフ構造が− 24 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【Postgraduate Education】

無いためEOAが外科的人工弁よりも大きく在のところ自己拡張型生体弁のみ保険適応と取れると考えられる。現在までに報告されなっている。

て い るPPMの 発 生 率 は，TAVI弁 に お い て治療の対象としては，再開胸手術のリスは6-12%であり，外科弁では2-20%と報告に

クが高い症例となっている。ViV TAVIは低15）

よりばらつきがある 。日本のデータでは，侵襲という意味はあり，術後30日の全死亡

PPMは0.7%と報告されており今までに報告にはSAVRと差は無かったが，長期の年単位されている海外の結果よりも明らかにPPM

での累積死亡率ではSAVRの成績が良かった

16）の発生は少ない 。また，TAVI弁におけると報告されている18）。背景としては，手術リ

PPMの有無を基に予後を検討した際に，1年スクが高い症例がViV TAVI群となっており，間の全死亡や心血管死にPPMの有無は関連

元々の患者群の全身状態が良くなかった可能16，17）

性がないことが示された。尚，PPMの性は考えられる。また，ViV TAVIでは，弁発生の予測因子として考えられている要素は，

周囲逆流・ペースメーカー植え込み率・弁輪

若年・大きな体表面積・小さい大動脈弁口面

破裂・心タンポナーデの発生は少ないが，冠積・TAVI弁留置後に後拡張をしなかった症

動脈閉塞の発生や治療後に残存する圧較差が例・バルーン拡張型人工弁が考えられている。

高いという課題が残されている19）。短期的な

このようにTAVI弁においてもPPMの発生や予後については，ViV TAVIの安全性を示し予後が検討され，単純に外科弁との予後を比た成績はあるものの，長期的な予後を考慮す較するだけでなく人工弁のパフォーマンスをると残存圧較差の問題もあるため，再開胸が比較する時代となってきた。この背景として可能な症例についてはSAVRが標準治療であは，PARTNER ３でも示されたようにTAVI

ることには変わりないのが現状である。

は低リスク症例で短期的にSAVR群よりも良好な結果が得られる結果となり，TAVIの適TAVIの今後応が拡大される方向に向かっているため，外TAVIの適応が今後検討されている対象群

科弁に勝るとも劣らない治療成績と長期的なの一つが維持透析症例である。日本では透予後改善が求められるようになってきたため

析症例に対するTAVIは承認されていないが，と思われる。

ニーズは大きいものがあると考えられている。
現在，透析症例におけるTAVIの安全性およValve in Valve（ViV）TAVI
2018年７月，機能不全となった外科弁に対び有効性を評価する臨床研究が行われており，治療成績の報告が待たれている。

するTAVIが日本でも保険適応となった。機

また，TAVI弁の耐久性についても徐々に能不全については，逆流および狭窄のいずれデータが明らかになってきた。UK registry

も適応となっている。実施には施設基準があでは，８年間のfollow upの中で，TAVI弁のり，基準を満たさない施設においては実施出

重篤な劣化が認められたのは僅か0.4%であり来ないため，当院も施設基準を満たすことを

TAVI弁の良好な長期的耐久性についての報

目下の目標としている。また，日本では現告がされている20）。
− 25 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

まとめ

令和元年10月31日（PARTNER 1）: a randomised controlled

TAVIの現状や今後の問題点について，当trial. Lancet 2015 ; 385 : 2477-84.

院の経験症例を含めて概説した。

４）Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al.

RCTで示されたように，TAVIは短期予後Transcatheter or Surgical Aortic-については手術リスクが低い対象においてもValve Replacement in Intermediate-

SAVRと非劣性が示されており，長期予後のRisk Patients. N Engl J Med 2016 ; 374 :成績を確認しながら適応の拡大に向かって

1609-20.

いくものと思われる。しかしながら，TAVI

５）Vandvik PO, Otto CM, Siemieniuk RA,

が大動脈弁狭窄症に対するfirst lineの治療とet al. Transcatheter or surgical aortic

なるかという点においては，大動脈弁の性状valve replacement for patients with

やアクセスの問題，もしくは冠動脈疾患の有severe, symptomatic, aortic stenosis

無など併存疾患によってSAVRを選択する必at low to intermediate surgical risk: a

要がある症例がいることも自明のことであり，

clinical practice guideline. BMJ 2016 ;治療法の選択においては慎重な検討が必要と354 : 5085.

なる。そのため，症例毎に循環器内科医・心６）Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO,

臓外科医・麻酔科医，・放射線科・リハビリet al. 2017 AHA/ACC Focused Update

テーション科など複数の職種により構成されof the 2014 AHA/ACC Guideline forるハートチームでの議論がより重要となって

the Management of Patients Withいる。

Valvular Heart Disease: A Report of
the American College of Cardiology/
参考文献

American Heart Association Task

１）Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al.

Force on Clinical Practice Guidelines.

Transcatheter versus surgical aorticvalve replacement in high-risk patients.

Circulation 2017 ; 135 : 1159-95.
７）M ack MJ, Leon MB, Thourani VH,

N Engl J Med 2011 ; 364 : 2187-98.

et al. Transcatheter Aortic-Valve

２）L eon MB, Smith CR, Mack M, et al.

Replacement with a Balloon-Expandable

Transcatheter aortic-valve implantation

Valve in Low-Risk Patients. N Engl J

for aortic stenosis in patients who

Med 2019 ; 380 : 1695-705.

cannot undergo surgery. N Engl J Med

８）Barker CM, Reardon MJ. The CoreValve2010 ; 363 : 1597-607.

US pivotal trial. Semin Thorac

３）Mack MJ, Leon MB, Smith CR, et al.

Cardiovasc Surg 2014 ; 26 : 179-86.

5-year outcomes of transcatheter aortic

９）Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popmavalve replacement or surgical aortic

JJ, et al. Surgical or Transcatheter

valve replacement for high surgical

Aortic-Valve Replacement inrisk patients with aortic stenosis

Intermediate-Risk Patients. N Engl J− 26 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

Med 2017 ; 376 : 1321-31.

【Postgraduate Education】

Eur Heart J 2012 ; 33 : 1518-29.

10）P opma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ,

16）M iyasaka M, Tada N, Taguri M, etet al. Transcatheter Aortic-Valveal. Incidence, Predictors, and ClinicalReplacement with a Self-Expanding

Impact of Prosthesis-Patient Mismatch

Valve in Low-Risk Patients. N Engl J

Following Transcatheter Aortic

Med 2019 ; 380 : 1706-15.

Valve Replacement in Asian Patients:11）Y anagisawa R, Tanaka M, Yashima

The OCEAN-TAVI Registry. JACC

F, et al. Early and Late Leaflet

Cardiovasc Interv 2018 ; 11 : 771-80.

Thrombosis After Transcatheter Aortic

17）T h y r e g o d H G , S t e i n b r u c h e l D A ,Valve Replacement. Circ Cardiovasc

Ihlemann N, et al. No clinical effectInterv 2019 ; 12 : 7349.

of prosthesis-patient mismatch after

12）C h a k r a v a r t y T , S o n d e r g a a r dtranscatheter versus surgical aortic

L, Friedman J, et al. Subclinicalvalve replacement in intermediate- andleaflet thrombosis in surgical andlow-risk patients with severe aortictranscatheter bioprosthetic aortic

valve stenosis at mid-term follow-up: anvalves: an observational study. Lancet

analysis from the NOTION trial. Eur J

2017 ; 389 : 2383-92.

Cardiothorac Surg 2016 ; 50 : 721-8.

13）Fallon JM, DeSimone JP, Brennan JM,

18）G ozdek M, Raffa GM, Suwalski P,

et al. The Incidence and Consequenceet al. Comparative performance ofof Prosthesis-Patient Mismatch Aftertranscatheter aortic valve-in-valve

Surgical Aortic Valve Replacement.

implantation versus conventional

Ann Thorac Surg 2018 ; 106 : 14-22.

surgical redo aortic valve replacement

14）Nakashima M, Watanabe Y, Hioki H, etin patients with degenerated aortic

al. Efficacy and safety of transcatheter

valve bioprostheses: systematic review

aortic valve implantation with Edwards

and meta-analysis. Eur J Cardiothorac

SAPIEN 3 and XT in smaller Asian

Surg 2018 ; 53 : 495-504.

anatomy. Cardiovasc Interv Ther 2017.

19）D vir D, Webb JG, Bleiziffer S, et al.

15）H ead SJ, Mokhles MM, Osnabrugge

Transcatheter aortic valve implantation

RL, et al. The impact of prosthesis-

in failed bioprosthetic surgical valves.

patient mismatch on long-term survival

JAMA 2014 ; 312 : 162-70.

after aortic valve replacement: a20）B lackman DJ, Saraf S, MacCarthysystematic review and meta-analysis ofPA, et al. Long-Term Durability of

34 observational studies comprising 27

Transcatheter Aortic Valve Prostheses.

186 patients with 133 141 patient-years.

J Am Coll Cardiol 2019 ; 73 : 537-45.

− 27 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日［Postgraduate Education］

バセドウ病と鑑別を要する甲状腺ホルモン異常症
宮崎大学医学部附属病院

山

口

秀

内分泌・代謝・糖尿病内科

樹，内

田

泰

介

はじめに

を指摘され紹介受診。手掌の発汗過多を認め

バセドウ病は，動悸，発汗過多，体重減少

るも，顔貌異常や甲状腺腫なし。下垂体MRIや手指振戦などの症候を契機に発見されるで，T1WIで等信号，T2WIで低信号を呈す

Common Diseaseである。ときに，バセドウ

る30㎜大のトルコ鞍部腫瘍を認めた。腫瘍は病と間違われやすい関連疾患に遭遇すること

造影効果に乏しく，鞍上部および右海綿静脈があり，診断や治療に難渋する。今回，バセ

洞内へ進展していた。採血で，FT3 7.99 pg/

ドウ病との鑑別に苦慮した甲状腺ホルモン異mL，FT4 1.72 ng/dL，TSH 5.37 μIU/mL，常症の自験例を呈示し，バセドウ病を適切にTSH受容体抗体（TRAb）は5.2%（<15%）と診断するポイントを整理する。

陰性であった。甲状腺エコーでは，甲状腺内の血流増加を認めた。GH 3.54 ng/mL，IGF-（1）発汗過多で発見されたTSH・GH同時産

1 +4.1SD，75g経口ブドウ糖負荷試験で，GH生下垂体腺腫の１例（図１）底値 1.58 ng/mLとGHの抑制はなかった。術症例１は21歳男性。入院６ヶ月前より発汗

前にソマトスタチンアナログ（SSA）製剤

過多を自覚。入院１ヶ月前の検診で視野狭窄であるランレオチド 90mg/月を３回投与し，図１．症例１ 発汗過多で発⾒されたTSH・GH同時産⽣下垂体腺腫の１例．

− 28 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【Postgraduate Education】

視野狭窄は軽度改善するも腫瘍サイズに変動

査で褐色細胞腫はなかったが，甲状腺ホルモ

なく，IGF-Iと甲状腺機能は依然高値であっ

ン高値があり紹介受診。血圧はカルシウム拮た。術直前のFT3値は無機ヨード投薬で正常

抗薬内服で124/60 mmHg。脈拍は98/分と頻化せず，デキサメタゾン 4 mg/日追加で正脈傾向あり。発汗過多や手指振戦なし。びま常化した後に腫瘍摘出術（eTSS）を施行した。

ん性甲状腺腫（七条分類３度）を触知し，甲病理組織はGHとTSHがびまん性に染色され，状腺エコーでは長径70mmと腫大し，両葉にMIB-1は4.1%で異型下垂体腺腫であった。

囊胞や結節を多数認めるも，甲状腺内血流増本例がバセドウ病として合致しない点は，加はなかった。採血では，FT3 19.22 pg/mL，

TSHが抑制されていないことである。バセド

FT4 6.17 ng/dL，TSH 0.21 μIU/mL，TRAb

ウ病ではFT4，FT3は高値，TSHは測定感度

は0.6%（<2.0%）と陰性であった。甲状腺シ以下となるため，TSHが少しでも測定されるンチグラム（Tc, テクネシウム）で，Tc摂取

場合はSITSH（不適切TSH分泌症候群）とし率は1.2%と基準値内であった。FT3，FT4高て，TSH産生下垂体腫瘍や後述の甲状腺ホル値，TSH抑制なしの検査成績から，T3受容体

モン不応症を疑う。まれに，TSH産生下垂体異常である甲状腺ホルモン不応症を疑い，遺１）が伝子解析を施行した。その結果，甲状腺ホルあるため，バセドウ病の原因であるTSH受容

モン受容体β（TRβ）に変異を認め，甲状腺体抗体（TRAb）の測定と評価が重要である。

ホルモン不応症（Syndrome of Resistance to

腫瘍とバセドウ病が合併した症例報告

Thyroid Hormone, RTH）と診断した。家族（2）動悸を主訴に受診した甲状腺ホルモン不内検索で妹にも同症があり家族性であった。

応症の１例（図２）

甲状腺ホルモン不応症はRefetoff症候群と症例２は24歳男性。動悸を自覚し，近医を呼ばれ，常染色体優性遺伝形式で約85％の症受診した際に高血圧を指摘。二次性高血圧精例にTRβの遺伝子変異が同定される。甲状図２．症例２ 動悸を主訴に受診した甲状腺ホルモン不応症の１例．

− 29 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

腺機能亢進や機能低下など多彩な症候を呈し，いためのポイントは，FT4，FT3が高値にもバセドウ病として治療されていた甲状腺ホルかかわらずTSHの抑制がなく，バセドウ病

モン不応症の報告例２）が散見される。TRβの所見に乏しい点（甲状腺エコーで内部血流が発現する下垂体ではT3に対する反応性低

増加なしやTRAb陰性）である。

下でTSHは上昇，TRαが優位に発現する心臓ではT3高値の影響を受けて頻脈を来たす（3）分娩10週後に動悸と体重減少を来した無が，重症型TRβ変異ではドミナントネガティ

痛性甲状腺炎の１例（図３, ４）ブ作用でTRα作用が障害され徐脈など甲状症例３は32歳女性。28歳時にバセドウ病を腺機能低下症となる。バセドウ病と誤診しな発症。治療経過中に，メチマゾール（MMI）

図３．症例３ 分娩10週後に動悸と体重減少を来した無痛性甲状腺炎の１例．

図４．症例３ 分娩10週後に動悸と体重減少を来した無痛性甲状腺炎の臨床経過．

− 30 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【Postgraduate Education】

にて顆粒球減少（無顆粒球症なし）があり，め，投薬（β遮断薬や無機ヨード）や検査（Tc

ヨウ化カリウム丸（KI）内服で甲状腺機能はシンチ）が制限され，診断・治療に難渋した。

正常化した。32歳時に，KI 50 mg隔日内服

妊娠前のKIによるバセドウ病治療が，著しにて甲状腺機能正常の状態で妊娠。KIは妊

い破壊性甲状腺炎を来した原因として推定さ娠13週までに漸減・中止でき，妊娠38週でれた。バセドウ病と無痛性甲状腺炎の鑑別は分娩し母子ともに異常なかった。分娩６週

治療法が異なる点から重要であり，鑑別のポ

目にFT3 10 pg/mLと上昇あるも，無痛性甲イントを後述する。

状腺炎と判断し投薬なしで経過観察。分娩10週目に動悸，体重減少が出現。FT3 22.82（4）バセドウ病と無痛性甲状腺炎を鑑別する

pg/mL, FT4>7.77 ng/dL, TRAb陰性，甲状ポイント（表１）

腺内血流あるも低下。授乳継続の強い希望

バセドウ病と無痛性甲状腺炎は動悸など

で，甲状腺シンチは未施行。授乳中に移行すの臨床所見やFT4，FT3の数値では鑑別困難

るβ遮断薬やKIは投与せず，甲状腺クリーである。バセドウ病ではT4からT3への合成

ゼ予防のためMMI 10 mg/日を投与。分娩後が亢進するため，FT3/FT4比は無痛性甲状13週（MMI投与３週後），FT3はさらに上昇腺炎に比べ高値となる。TRAbはバセドウ病したため，授乳を一時中止しテクネシウムの97％以上で陽性となるが，無痛性甲状腺（Tc）甲状腺シンチを施行。Tc摂取率0.8%よ炎でも５％程度検出される。TRAb陰性のバり，産後の破壊性甲状腺炎と診断し，MMI

セドウ病では，TSH刺激性レセプター抗体を中止。甲状腺機能は，分娩後17週には基準（TSAb, cAMPを指標としたバイオアッセイ

値内となり，以後機能低下に移行することな法）を測定する。TRAb測定で鑑別が難しい

く，産後１年間は正常で推移した。

場合に有用な検査が，甲状腺超音波カラード

本例は，産後の無痛性甲状腺炎としてはホプラ検査である。甲状腺内血流量はバセドウ

ルモンが著しく高値で，分娩後早期増悪のバ病では増加し無痛性甲状腺炎では低下する

セドウ病が疑われた。授乳希望が強かったたが，定量には技術的問題を有する。テクネ

表１．バセドウ病と無痛性甲状腺炎を鑑別するポイント．

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【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

シウム（99mTcO4）を用いたシンチグラム

カゾール®）とプロピルチオウラシル（PTU，は，甲状腺機能亢進症鑑別のゴールドスタン

プロパジール®など）の重篤な有害事象であダード３） であるが，妊婦では胎児移行のたる無顆粒球症は，現在でも年間数例の死亡例

め禁忌である。授乳婦の場合，99mTcO4シが報告され，添付文書には警告としてMMI

ンチグラフィーの授乳禁止期間は国際放射初期投与２ヶ月間は２週間毎に分画を含めた線防護委員会（International Commission on

白血球数を測定することが記載されている。

Radiological Protection，ICRP）の勧告

４）

では12時間，添付文書では３日間とされ，授乳バセドウ病を診断・治療する際に，本稿が参考となれば幸いである。

一時中止でRI検査は施行可能である。尿中
ヨウ素排泄量は，無痛性甲状腺炎では破壊さ参考文献れた甲状腺組織よりヨード化合物が血中に漏

１）Li J, et al. Medicine 97（24）e11047 : 1-4

５）

出されるため増加する 。尿中総ヨウ素の測定は保険収載され，非侵襲的であるため有用（2018）
２）菊池由莉恵，他．日本内科学会雑誌 106 :である。バセドウ病と無痛性甲状腺炎はともに産後に増悪するが，増悪時期はバセドウ病

2425-2431（2017）３）Bahn Chair RS, et al. Thyroid 21 : 593-

で産後４～６ヶ月，無痛性甲状腺炎で産後１６）～３ヶ月に多く，診断の参考となる 。

646（2011）
４）Mattsson S, et al. Ann ICRP 44 : 7-321（2015）

おわりに５）杉 本 高 士， 他． 日 内 分 泌 会 誌,（Folia

バセドウ病と無痛性甲状腺炎は治療法が異Endocrinol.）70 : 1083-1092（1994）

なるため，その鑑別は重要である。特に，抗６）Ide A, et al. Thyroid 24 : 1027-31（2014）

甲状腺薬であるメチマゾール（MMI，メル− 32 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

僧帽弁逆流症の診断と治療
宮崎市郡医師会病院心臓病センター

木

はじめに

村

俊

之，渡

循環器内科

邉

望

１．器質性MRと機能性MR

超高齢化社会を迎えた現代において，僧帽

MRは僧帽弁複合体と呼ばれる，弁尖，弁弁逆流症（mitral regurgitation : MR）の有輪，腱索，乳頭筋からなる複雑な三次元的構病率は年々上昇し，今では心臓弁膜症のうち造のどこかに異常が生じることで，弁の機能最多の割合を占める疾患となった。米国での不全が起き，逆流が形成される。その成因か

疫学研究によると，75歳以上の高齢者のおよら大きく２つに大別され，僧帽弁とその周囲

そ10人に１人が中等度以上のMRを有すると組織の変性や異常によって生じるMRを器質１）報告されており ，高齢者における有病率の性MR（degenerative MR），左室機能障害や高さがうかがえる。近年は心エコー技術の発リモデリングによる腱索の牽引（tethering）

展により，MRの客観的・定量的診断が，さや 弁 接 合（coaptation） 不 全 に よ っ て 生 じらにはリアルタイム3D心エコーの登場によるMRを機能性MR（functional MR）と呼ぶ

り，術前に病変部位や重症度を正確に把握す（図１）。器質性MRは弁そのものの異常であることが可能となった。一方で，手術が必要るのに対し，機能性MRは左室拡大に引き続な重症MRであるにも関わらず，高齢や心機いて生じる異常であるため，それぞれ一次性

能低下，併存疾患といった手術リスクの高さ

MR（primary MR），二次性MR（secondaryから，多くの患者で僧帽弁外科手術が選択さMR）とも称される。両者を区別することは，れていない現状が明らかになった。欧州におその後の予後や治療法の違いに大きく関係すけるEuro Heart Surveyでは，有症候性の重るため，非常に重要となる。

症MR患者の，実に約半数で手術が行われてａ．器質性（一次性）MR

２）

いないと報告されている 。しかし，近年僧器質性MRの原因として，僧帽弁弁尖や腱

帽弁形成術の進歩や，MitraClipといった経索の変性（腱索断裂を含む）による僧帽弁逸皮的治療デバイスの登場により，より低侵襲

脱，僧帽弁輪石灰化，感染性心内膜炎，リウな治療が可能となりつつある。本稿では，僧マチ性などが挙げられるが，そのほとんどを

帽弁逆流症の診断と治療について，本邦にお僧帽弁逸脱が占める。この病態の主因は，僧ける最新の動向も踏まえて概説する。

帽弁の逆流に伴う左房，左室の容量負荷であり，経過とともに左房，左室の拡大を招く。
− 33 −

【Postgraduate Education】(前尖)

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

僧帽弁
(後尖)

腱索
乳頭筋

a. 正常

b. 器質性 (⼀次性) MR

c. 機能性 (⼆次性) MR

図１．僧帽弁複合体と僧帽弁逆流（MR）発生の機序．
ａ．僧帽弁複合体は前尖・後尖の2枚の弁尖と，各弁尖を左室に位置する乳頭筋と繋いで支持する腱
索，前乳頭筋，後乳頭筋の2つの乳頭筋で構成されている．ｂ．僧帽弁逸脱による器質性MR．前尖の左房側への逸脱（矢印）を認める．ｃ．機能性MRでは，弁輪拡大と，左室拡大による乳頭筋位置異常から，腱索による僧帽弁の左室心尖部方向への牽引（tethering）が生じ，弁接合不全が生じる．（画
像提供：アボットバスキュラージャパン）

これらの容量負荷が長期に渡ると，次第に左徐々に左室収縮能が低下し始めると，労作時室駆出率（ejection fraction : EF）が低下し呼吸困難や易疲労感などの心不全症状がみ始める。したがって，根本的な治療ターゲッ

られるようになる。また，左房への容量負荷

トは僧帽弁であり，弁形成術または弁置換術に伴い，心房細動の合併が多くみられ，動悸

が必要となる。

や心原性塞栓症による症状がみられることもｂ．機能性（二次性）MRある。身体所見では，心尖部で汎収縮期雑音

機能性MRの原因は，陳旧性心筋梗塞や拡およびⅢ音を聴取する。ただし，汎収縮期雑張型心筋症のような左室拡大による乳頭筋の音は器質性MRではほぼ全例で聴取されるが，偏位や僧帽弁輪拡大などである。偏位した乳機能性MRの場合には明らかでないこともある。

頭筋により，
僧帽弁が腱索で牽引（tethering）

他の弁膜症性疾患と同様，MRの診断，重され，弁の接合が浅くなることで逆流を生症度評価，手術適応決定におけるゴールドス

じる。弁そのものに異常を認める器質性MR

タンダートは心エコー図検査である。従来はと異なり，機能性MRは左室の疾患が原因とカラードプラ法による逆流の定性評価が主体なって生じているため，まずは左室の原疾患であったが，近年はより詳細に逆流量や逆流に対する標準的治療を行うことが先決とある。

率による定量的評価が可能となった。経胸壁
心エコー図検査は非侵襲的に，繰り返し施行

２．MRの診断可能であるため，成因判断のみならず，経慢性のMRでは，初期には無症状であるが，過観察時の経時的変化の評価にも有用である。

− 34 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

拡張期【Postgraduate Education】

収縮期

僧帽弁
(前尖)

＊
(後尖)

拡張期

収縮期
僧帽弁
(前尖)
＊
(後尖)
図２．経食道リアルタイム3D心エコー．

上段：僧帽弁前尖の中央部に逸脱（△）部位を認め，同部からの断裂した腱索（＊）が観察される． 下段：上段と同一患者を，最新の画像表示技
術で表示したもの．仮想光源を任意の場所に移動することで，陰影を持ったよりリアルな画像表示が可能である．

経食道心エコー図検査は，経胸壁心エコー図にし，予後判定に有用である。近年，無症候検査と比べ，MRの成因や機序，疣腫の有無，

性のMR患者で，運動時の肺高血圧出現，収逸脱部位，断裂腱索の診断精度が高く，弁形縮能低下，逆流量の増加などが予後不良因子成術の術式決定や成否判定には必須の検査ととして報告されており３），症状がはっきりし言える。特に，2000年代から臨床に普及したない重症MR患者では，運動負荷心エコー図

リアルタイム3D心エコー図は，僧帽弁の３検査が治療方針決定に役立つ。

次元的構造をリアルタイムに再構築すること
で，外科医と同一の視点から僧帽弁を観察

３．MRの内科的治療することができ，術前に病変の広がりを正器質性MRにおいては，外科的治療介入が確に評価することを可能にした（図２）。ま必要となるため，内科的治療の役割は有症候

た，慢性の重症MR患者では，しばしば患者の外科的治療待機患者や，年齢・合併症などが自分で活動を制限したり，年齢や併存疾患の理由から手術困難な患者などに限定される。

のため，症状の有無が判断できないことがあ

その場合，ACE阻害剤やβ遮断薬など，慢る。運動負荷心エコー図検査は，隠れた症状性心不全に対するガイドラインに準じた標準や，潜在的な心機能低下，肺高血圧を明らか的治療を行う。高血圧が併存する患者におい− 35 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

５．MitraClipによる経皮的僧帽弁形成術ては，降圧療法によるMR増悪の抑制効果が報告されているが，症状，高血圧のない患者

高齢患者や，左室駆出率が低下している重における血管拡張薬の有用性については十分症MR患者など，手術リスクの高い重症MR

４）

な評価が得られていない 。

に対する低侵襲治療法として，カテーテルを

一 方，左 室 機 能 低 下を伴う機 能 性MR患用いたさまざま治療法が開発されてきた。そ者に対しては，両室ペースメーカーによるの中で，MitraClipは全世界で７万例以上の心臓再同期療法（cardiac resynchronization

豊富な実績を有するリーディングデバイスでtherapy : CRT）を含めた，慢性心不全に対すあり，2018年４月に日本でも保険償還となっる標準的内科治療をfirst-line therapyとしてた。MitraClip（図３）は，カテーテルによっ行う。β遮断薬やCRTによる左室リモデリンて誘導したクリップを用いて，僧帽弁前尖・グ，左室非同期の改善がMRの軽減に寄与す

後尖を架橋させ，MRの軽減を得る治療であ５），６）る（図４，５）。治療は外科手術同様に全身ることが，これまで数多く報告されている。

麻酔下で行うものの，開胸や人工心肺を必
４．MRの外科的治療要とせず，さらには大腿静脈アプローチの手

外科的治療には，大きく分けて弁置換術と技であるため，動脈アプローチの手技と比較

弁形成術がある。弁置換術に用いられる人工して，血管合併症や脳卒中のリスクが低い

弁には機械弁と生体弁の２種類があり，機械といったメリットがある。現在の我が国にお弁は耐久性に優れるが，術後，生涯に渡り抗けるMitraClipの適応は，①十分な内科的治

凝固療法が必要となる。一方生体弁では，術療下でも症状を有する ②慢性心不全患者で，後の抗凝固療法は不要であるが，耐久性の問③高度MRを有し，④外科手術が困難な患者，

題がある。近年，特に僧帽弁逸脱症に対してとされている。MitraClipは2018年４月の導は，ほとんどの症例で自己弁を温存した弁形

入以降，現在までに国内約50施設において，成術が行われるようになっている。弁形成術

500例以上のMR患者に行われ，急性期手技成は，術後の抗凝固療法が不要で，生体弁置換のような耐久性の問題もない。また，弁尖から乳頭筋の機能・形態が保たれるため，人工弁置換術と比較して術後の予後がよいといった報告もある７）。さらには，低侵襲心臓
手 術（minimally invasive cardiac surgery :MICS）やロボット手術での僧帽弁治療を行う施設も増えてきている。MICSでは胸骨正マイトラクリップシステム

中切開を行わず，術創も小さいことから，術後の回復が早く，入院期間の短縮や術後のQOL改善効果が報告されている８）。

クリップ

図３．MitraClipシステム．
24Frのガイドカテーテルと，尖端にクリップのついたデリバリーカテーテルの2つから構成される．
（画像提供：アボットバスキュラージャパン）− 36 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【Postgraduate Education】

図４．MitraClipによる弁尖の把持．
クリップによって逆流発生部位の僧帽弁前尖・後尖を架橋し，二重の開口部を形成する．
（画像提供：アボットバスキュラージャパン）

a

左房

b

c

僧帽弁

クリップ
左室

図５．実際のMitraClip手技中の経食道心エコー図画像．
クリップで前尖・後尖を把持し（a，b），クリップ留置後の3Dエコーでは二重の開口部が確認される（c）．

功率90%以上の良好な成績を残している。世with severe, symptomatic, mitral

界に先駆けて高齢社会が進行している我が国

regurgitation who are denied surgery?

においてこそ，MitraClipのような低侵襲治European Heart Journal 2007 ; 28（11）:

療の普及が必要であり，今後日本人における1358–65.

データが蓄積されていくことが期待される。

３）M agne J, Lancellotti P, Pierard LA.
Exercise pulmonary hypertension in

参考文献

asymptomatic degenerative mitral

１）Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, etregurgitation. Circulation 2010 ; 122（1）:al. Burden of valvular heart diseases: apopulation-based study. Lancet 2006 ;

33–41.
４）L evine HJ, Gaasch WH. Vasoactive

368（9540）: 1005–11.

drugs in chronic regurgitant lesions of２ ）M irabel M, Iung B, Baron G, et al.

the mitral and aortic valves. J Am Coll

What are the characteristics of patients

Cardiol 1996 ; 28（5）: 1083–91.
− 37 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

５）Waagstein F, Strömblad O, Andersson

令和元年10月31日（24）: 1845–53.

B, et al. Increased exercise ejection７）W u ZK, Sun PW, Zhang X, et al.

fraction and reversed remodeling afterSuperiority of mitral valve replacement

long-term treatment with metoprolol inwith preservation of subvalvularcongestive heart failure: a randomized,

structure to conventional replacement

stratified, double-blind, placebo-in severe rheumatic mitral valve

controlled trial in mild to moderatedisease: a modified technique andheart failure due to ischemic or

results of one-year follow up. J Heart

idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur

Valve Dis 2000 ; 9（5）: 616–22.

J Heart Fail 2003 ; 5（5）: 679–91.

８）Kypson AP. Recent trends in minimally６）Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, etinvasive cardiac surgery. Cardiology

al. Cardiac resynchronization in chronic

2007 ; 107（3）: 147–58.

heart failure. N Engl J Med 2002 ; 346− 38 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【他科からの提言】［他科からの提言］

遺伝カウンセリング部門
宮崎大学医学部附属病院遺伝カウンセリング部 部長

山

口

昌

俊

はじめに

することである。１番染色体〜 22番染色体

最近，疾患の診断に遺伝情報を応用するいがそれぞれ２本ずつ存在している染色体図をわゆる「遺伝子診断」が一般的な医療としてイメージすると分かりやすい（ただし，X染用いられるようになった。また，今年から「が色体とY染色体に存在する遺伝子は除く）。

んゲノム医療」が開始され，どの科であっても２コピーの遺伝子のうち片方に変異がある

遺伝や遺伝子と無関係ではいられなくなってことで何らかの症状が出る場合があるが，そきている。そのなかで，やたらと強調されるの場合は両親のどちらかに病気があり，子供言葉が「遺伝カウンセリング」である。本稿には1/2で症状が出ることになる。これを優ではがんゲノム医療を例に挙げ，遺伝カウン

性遺伝するという。一方，同じ遺伝子が２コ

セリングは何をしているかをお話ししたい。

ピーあるので，片方に変異があっても症状が出ない場合もある。その場合は，たまたま両遺伝子とは親が同じ遺伝子の変異を片方の遺伝子に持っ「遺伝子」という言葉は誰でもご存知の言葉ており，両親から確率1/4で変異のある遺伝であろう。しかし，その機能を説明できる人子が伝わると，遺伝子の２コピーとも変異遺は多くはない。私は「遺伝子はヒトの設計図

伝子となり症状が出ることとなる。これを劣である」と説明している。自動車の設計図を

１）
性遺伝するという 。

考えていただければわかりやすいが，設計図に書かれているものは自動車を組み立てるた

Germ cell line mutationとsomatic mutation

めの部品である。生き物の場合，遺伝子に記

我々は，たった１個の受精卵が分裂を繰り載されているのは蛋白質を構成するアミノ酸

返し，最終的に一人の個体になるために細胞の情報である。遺伝性疾患では，変異を持っ分裂を繰り返すのであるが，この分裂はうまた遺伝子から作られた不完全な蛋白質が使わ

くコントロールされる必要がある。そのため，れている臓器の調子が悪くなると考えると，細胞分裂を促進する遺伝子（がん遺伝子が含症状を説明しやすい。重要なポイントは同じ

まれる）と，細胞分裂を抑制する遺伝子（が遺伝子が父親由来と母親由来の２コピー存在

ん抑制遺伝子を含む）が存在している。さら− 39 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

２）
んを発症するものを遺伝性腫瘍という 。

に，我々は地球上に存在する限り，常に遺伝子の本体であるDNAに損傷が発生するため，

がんゲノム医療とはこの損傷を修復する蛋白質を作る遺伝子（ケアテーカー遺伝子）が存在する。

分子標的薬が開発されたことにより，特定これらの遺伝子に異常が発生すると，細胞の遺伝子変異を認めるがん組織を狙った治療の増殖がコントロールできなくなり，個体自が可能になった。もし正常組織になく，がん体の生存を脅かすことになる。これが「がん」

組織にのみ存在する遺伝子変異をターゲットである。通常，これらの遺伝子変異はそのがにできれば，副作用が少なく有効な治療薬にん細胞のみに見られる遺伝子変異であり，子なる。ここで問題となるのは，これまでの抗孫に伝わることはない。前述のごとく，遺伝

がん剤は，特定の臓器に発生するがんに使用

子は２コピー存在するが，自動車のアクセル

する（臓器別の適応）ルールになっているこに該当する増殖を促進する遺伝子（がん遺伝とである。ところが，がん組織における遺伝子）は１コピーの変異でがん化するので，血子変異は，同じ臓器に発生したがん組織で縁関係者に同じ変異を持っていることはまれ

あっても個人個人違う可能性が高い。そこである。ところがブレーキにたとえられる増で，がん細胞に発生している遺伝子変異を検殖を制御する遺伝子（がん抑制遺伝子）は１

査して，有効な抗がん剤を探そうという医療コピーが働けばブレーキの役割を果たす。そが2015年１月20日のオバマアメリカ合衆国大こで，がん化に至るためには２コピーの両統領の一般教書演説において発表されたプレ方に変異が入る必要があるので，もともと親シジョン・メディシン（Precision Medicine，から引き継いだ遺伝情報の１コピーに変異を日本語：精密医療）である。個別化医療と表現持っている個体では，残りの１コピーに変異する場合もある。今後は，「特定の臓器に対が入るとがん化することになる。つまり，すする抗がん剤」という見かたから，「〇〇といでに片方の遺伝子に変異を持つ個体は，持たう遺伝子に変異を持ったがんに対する抗がんない個体に比較して圧倒的にがんを発症しや剤」に変化してゆくことが想定される。

すい（２ヒット仮説）。さらに，生物は地球

日本においても，分子標的薬を見つけるた上に存在する限り，紫外線や化学物質のためめのがんパネル検査が保険導入されたので，

常に遺伝子が損傷しており，この損傷を修復ご存知の方も多いと思う。ただ，現段階では，する遺伝子（ケアテーカー遺伝子）が存在す治療に有効と思われる薬剤が見つかる確率はるが，この遺伝子の調子が悪いとがん遺伝子

せいぜい10%であるので，注意が必要である。

やがん抑制遺伝子に損傷が入っても修復でき

さらに，この検査は，がん組織の遺伝子変ないため遺伝子変異が蓄積しがんが発生する

異（somatic mutation）を調べる検査ではあ（多段階発がん説）。

るが，もともとの遺伝子に変異（germ cell

いずれにしても，親から引き継いだ遺伝子

line mutation）があっても見つけてしまうこにエラーがある場合，Germ cell line mutationとが問題である。そのため，遺伝カウンセリといい，特定の遺伝子に変異があるためにがングという言葉がやたらと強調されてきた。
− 40 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【他科からの提言】

Germ cell line mutationは何が問題なのか？

い先に死んでしまうようなことが起これば，

Germ cell lineに変異がある場合，発がん黙っていた発端者は一生自分を責めることにした個人と血縁関係にあるものの中に，遺伝なるのではないだろうか。ただし，子供に伝学的に同じ疾患のリスクをもっているヒトがえるタイミングというものもあるので，躊躇いることになる。遺伝性腫瘍の場合，もし，することもあると思われる。そのようなとき同じ変異を持っていれば，発がんのリスクがには遺伝の専門家に相談していただきたい。

あることが明らかになるが，がんの発生する

ここで問題となるのは，アメリカでの訴訟

臓器が決まっていることが多く，がんの早の事例である４）。この事例は親が遺伝性腫瘍期発見につながる。つまり，遺伝情報を知っで死亡した症例で，遺伝性であることを伝えていることにより早期対応が可能性になるとられず，のちにがんを発症した子供が「主治いう良い点もある。また，遺伝性乳がん卵巣医が遺伝性疾患であるという情報を伝えてく

がん症候群の卵巣がんなどのように，予防的れていたら，自分はがんにならなかった」と切除が推奨されている対処法のある疾患もあ

親の主治医を訴え，最高裁で主治医は有責とる。つまり，一人の患者の発見が，その人個なった。我々から見れば理不尽なように思え

人の問題ではなくなり，その家族，親戚全体るが，「守秘義務の回避」といわれる倫理的命の問題となるが，悪い情報ばかりではない。

題である。日本ではそんなことはないだろう

これまでは，遺伝性腫瘍と言えば，家系内にと思われるかもしれないが，日本医学会の「医がんの人が多い例が相談に来ることがほとん

療における遺伝学的検査・診断に関するガイどであったが，がんゲノム医療が開始されドライン」を見ると表１のような記載がある

たことより，まったく家族歴のない症例で，ので，注意が必要である。

Germ cell lineに変異が見つかる症例に対応せねばならなくなる。単純に考えて，色々な表１．医療における遺伝学的検査・診断に関するガイ
ドラインに記載された「守秘義務の回避」に関係する記述．

３）

倫理的問題が発生することが想定される 。
そのような場合，自身のがんが遺伝性であると思わぬことを聞かされた発端者は，血縁関係者に対する影響を理解すればするほど，血縁関係者に伝えることを躊躇し，「子供は，
ちゃんとがん検診を受けるようにすれば大丈夫なんでしょう」と考えることもあると思われる。ところが，遺伝カウンセリングを行っていると，そのような症例のお子さんは「そんな大切なことをなんで黙っていたんだ」という人しか経験したことがない。ちょっと考えていただければ理解できると思うが，伝えず

遺伝学的検査で得られた個人の遺伝情報は，すべての医療情報と同様に，守秘義務の対象であり，被検者の了解なく血縁者を含む第三者に開示すべきではない．
被検者の診断結果が血縁者の健康管理に役立ち，その情報なしには有効な予防や治療に結びつけることができないと考えられる場合には，血縁者等に開示することも考慮される．その際，被検者本人の同意を得たのちに血縁者等に開示することが原則である．
例外的に，被検者の同意が得られない状況下であっても血縁者の不利益を防止する観点から血縁者等への結果開示を考慮する場合がありうる．この場合の血縁者等への開示については，担当する医師の単独の判断ではなく，当該医療機関の倫理委員会に諮るなどの対応が必要である．

にいた場合で，自分の子供が発がんしてしま− 41 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【他科からの提言】

令和元年10月31日

根本的に心理カウンセリングと異なる。

表２．遺伝情報の特殊性．

遺 伝 性 疾 患 が 明 ら か に な っ た 人 間 は，

生涯変化しないこと。
・血縁者間で一部共有されていること。
・血縁関係にある親族の遺伝型や表現型が比較的正確な確率で予測できること。
・非発症保因者（将来的に発症する可能性はほとん
どないが，遺伝子変異を有しており，その変異を次世代に伝える可能性のある者）の診断ができる
場合があること。
・発症する前に将来の発症をほぼ確実に予測することができる場合があること。
・出生前診断に利用できる場合があること。
・不適切に扱われた場合には，被検者および被検者の血縁者に社会的不利益がもたらされる可能性があること。

Why did this happen?「どうしておきた？」とWhy did this happen to me?「どうして私なの？」という二つの疑問を抱えることが多いが，この両方に情報提供やカウンセリン
グを通じて対応するのが遺伝カウンセリン
グである。我々は，カウンセリングを受ける人は，疾患や遺伝について十分に理解することにより，自分で考え，解決法を見出すことができる（Knowledge is power）と考＊日本医学会（2011）「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」
＜ http://jams.med.or.jp/guideline/geneticsdiagnosis.html＞より引用

えるからである。疾患や遺伝について理解できなければ次々と不安が生じ，解決できないと最終的に医療関係者に対する不満や不信感につながってゆく。忙しい外来で家族への対応までは手が回らないとか，遺伝遺伝カウンセリングは何をするのかまでは手が回らないという時は，我々にごそもそも，医療は発症した患者個人に対応相談いただきたい。

するものであり，その家族までケアする義務はないと考えられる先生も多いのではないだ

もし遺伝カウンセリング部門に連絡したい

ろうか。そのようなときに遺伝カウンセリン

場合は・・・
本稿では，がんゲノムを中心に記述したが，グを行う部署に繋げていただきたいというの

遺伝性疾患の遺伝子診断を行う場合も同様でが本稿の結論である。
遺伝カウンセリングは，Sheldon C. Reedある。まず，家族歴などから遺伝性疾患であが1947年に“Genetic Counseling”という言ることが疑われる場合，遺伝子診断の結果で５）葉を提唱したことに始まる 。一般的には，陽性の結果が出た際は遺伝カウンセリングを「遺伝カウンセリングは，疾患の遺伝的要因

受けるという選択肢があることを提示していがもたらす医学的，心理的，家族的影響に対

ただきたい。最近，遺伝カウンセリングに関して，人々がそれを理解し適応するのを助けする講演を行うと，「遺伝かもしれないといるプロセスである。
」と定義される。
「カウン

うことを，患者さんに言いにくい」という話

セリング」という言葉が入っているので，心を良く聞くが，「ご家族や子孫に対する影響

理カウンセリングと混同する方も多いが，遺についてご心配ならば，遺伝の専門家を紹介

伝カウンセリングでは解釈（Interpretation），

します」と説明していただきたい。

情報提供・情報整理（Education）とカウン

時に，遺伝性疾患とは考えられない症例で，セリング（Counseling）を行うとされており，遺伝性を心配する症例を経験することがある− 42 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【他科からの提言】

文が，そのような症例も，十分に情報を提供することにより，不安を減らすことができるの

献１）小杉眞司．単一遺伝子疾患とメンデル遺で，遺伝部門に紹介していただきたい。

伝学．遺伝学優しい系統講義 18 講，メディカル・サイエンス・インターナショ

ま と めナル，2013：69-79．

これまでの医療は，「患者さんだけに対応

２）福嶋義光監訳．トンプソン＆トンプソン

すればよい，家族に対する対応は福祉の問題

遺伝医学；腫瘍遺伝学と腫瘍ゲノム学．

だ」と思われてきた傾向がある。ところが，第２版．2017：15；357-84．

遺伝子診断が一般的になり，患者さんを診断３）岩井荘介．遺伝学的情報の取り扱いを巡したつもりが，その家族まで同意なしに診断る倫理問題一遺伝学的検査を中心に．医をしてしまう可能性がでてきた。または，ま学哲学

医学倫理．2006：24；42-54．

だ症状の出ていない治療法のない遺伝性疾患

４）丸 山英二．遺伝子検査における守秘義の発症前診断をしてしまうようなことが発生

務 と 第 三 者 警 告 義 務．
（http://www2.

し始めている。がんゲノムがはじまり，全例

kobe-u.ac.jp/~emaruyam/medical/work/

ではないが遺伝性腫瘍であることが青天の霹

papers/Mitsui/Report%28000321%29.

靂で分かってしまう事例が今後は身近で発生pdf）. Accessed 2019 Sep. 2.

するようになると予測される。そのような時

５）R o b e r t G . R e s t a . T h e H i s t o r i c a lに遺伝カウンセリング部門に繋いでいただき

Perspective: Sheldon Reed and 50

たいと思う。

Years of Genetic Counseling Journal of
Genetic Counseling, 1997 : 6（4）; 375-7.

− 43 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

筆】

［随

令和元年10月31日

筆］◎人間主体の社会と動物たち
都城市

志々目医院

志々目

栄

一

私の趣味は中学生時代よりあらゆる流行歌に出没し人を恐怖に陥れている。猪や鹿，猿を収集することであるが，ユーチュウブを含が人里に入り込んで田園を荒らし作物が作れ

めて動物の番組も積極的に見ている。中でもないこと等は現地の人には深刻である。些細

NHK総合「ダーウィンが来た」BS「ワイルなことながら私の庭に柿の木があり一年おきドライフ」は長い時間を費やして取材し最先に美味しい柿を食べていたが，最近は多くの端のカメラ，ファイバースコープ等を使いな鳥が来て実をつつき収穫が落ちている。しかがら，各動物の習性，生活を詳細に紹介してし動物たちにとっては人間社会のルールにくれ，内容が濃く充実した番組である。批評

従って生きているのではなく，餌を求める当は多様にあると思われるが，民放では予算的然の行動である。これら問題の原因として山にも無理でNHKの存在意義がここにあると林の荒廃で餌不足，人を恐れなくなった等い思われる。哺乳動物に関するものが最も興味

ろいろ言われているが，人間は美味しい物をがあり，中でも身近なところで雄の飼い猫が食べていることも学習したと思う。動物に関途中でいなくなる話は耳にしていたが，猫がするトラブルのニュースは多くなり人との境人より多く住み着いている有名な福岡県の島界線，共存等が論じられるが難題である。い

の取材し，雄猫は旅経っていく習性があるとつも思うことは九州には熊が住んでいなくてして猫の行動を実に詳細にダーウィンで紹介

良かったことである。

してくれ感動した。またライオンの出産，子

次に犬，猫のペットプームは続き癒しは与育て時は母親は群れが離れて一人で暮らすこ

えてくれるものの手間もお金もかかり，寿命

とも放送され印象に残っている。これだけ時も人よりはるかに短く辛い別れがあることな間とお金をかけ最先端の技術を用いて放映さど相当の覚悟が必要と思われるが，相変わられると，古代の恐竜やマンモスの栄枯盛衰のず深く考えずに飼う人も多い。当院にも猫や解析も事実に近いのではないかと思うように犬に咬まれた傷で受診する人が時々受診し，なった。以前は考古学に全く無知な私は学者

可愛いペットでも油断できない面があると痛が化石だけで推測しロマンを皆に提供してい感する。参考までに猫は保険が利くが犬の受るだけと考えていた。

傷は利かない。レセプト返戻で判明し患者は

さて現実の話になるが人間と動物の間には自費で払い，後に犬の飼い主に治療費を請求

数多くの問題が生じている。熊や猿が住宅地するようである。いろいろなケースがありト− 44 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【随筆】

ラブルになりやすく気をつけて対処する必要

まとまりのない話になったが，各動物は人ある。私自身は人間と少々距離を置く猫に最のエゴに影響を大きく受けながら生きているも関心はあるが自ら手を差し出すことはなく，が，今後も人の手助け，配慮をさらに必要ともう飼育するつもりはない。

する事態が増えることは容易に想像できる。

− 45 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【入会の挨拶】

入会の挨拶

令和元年10月31日

入会の挨拶

都城市 独立行政法人国立病院機構都城医療センター副院長

吉住

延岡市 医療法人中心会 野村病院

秀之

副院長

中村

茂

2018年４月１日に国立病院機構九州医療セ

平成30年５月より（延岡市）野村病院勤務

ンターから都城医療センターに副院長としてにて診療（外来及び療養病棟）の機会を与え赴任し，一年が過ぎました。専門は糖尿病・ていただいています。皆様のご指導をいただ

内分泌疾患です。前職では医療情報管理セン

きながら暫く県北地の医療に微力ながら御協

ターにて診療録管理の仕事も診療情報管理士

力させていただければありがたいと存じておの方たちとしておりました。こちらに単身赴ります。どうぞよろしくお願いいたします。

任してから，朝の運動に夜は酒も飲まずに家事をするという健康的な生活を送っています。地域の諸先生と協力して診療してまいりますので，何卒よろしくお願い申し上げます。

− 46 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ とた連続携行式腹膜透析（CAPD）は，日本でCAPDで在宅医療
日向市は1980年に臨床試験が始まり1984年に健康保険適用されました。当初は施設の届け出を要

村内科



村

文夫

しましたが，1994年に届け出制が廃止されました。まさに延岡病院に赴任した年です。

九州山地は椎葉村に源を発した耳川は，流県北に住んでみて驚いた事のひとつに，そ域になだらかな耕作地を造りつつ日向市美々の奥行きの広さがありました。隣の大分県ま津で日向灘に注ぎます。東郷町迫之内というでの遠さ・道路事情の悪さ，高千穂町には透

集落は，支流の迫之内川の両側に開けた美し析施設があるものの，延岡市より西方の奥深い土地です。そこに住むＣさんは妻のＡさん

さ・同じく道路事情の悪さです。腹膜透析でと共に先祖伝来の土地で生計をたて，一男一あれば，通院は２週間あるいはひと月に一度女を育て上げました。

で済みますから，患者さんの利便性につながＣさんは若い頃から慢性糸球体腎炎を指摘ります。当時，おがわクリニックの小川先生

されていましたが，腎炎が軽度だったおかげ

がCAPDを始められていましたが，県病院でで老年にいたるまで腎機能が保たれていまし

もCAPDを，との要望は高まっていたそうでた（70歳時点で eGFR=32.1ml/分）。しかしす。当時延岡病院は建て替えの真最中で，私ながら，81歳になって eGFR が 15ml/分を下の先輩方は諸事に忙殺されCAPDを始められ回ってきました。両腕を改めて観察して，血ずにいました（うまくすり抜けたとも）。県

液透析（以下HDと省略します）のための内病院透析室での勤務開始早々に，「先生はシャントに供すべきしっかりした皮静脈は，

CAPDをやってくれますよね，NSの勉強会

見当たりません。HDになった場合，自宅かはもう済んでますよ」と迫られました。それ

ら日向市内の一番近い透析施設まで車で約30ならと，当時の児玉内科部長に多くの助力を分かかり，Ｃさんは運転免許をお持ちではあ

いただきつつ１年をかけて準備し，1995年３

りませんでした。

月，第一例目のCAPD導入にこぎつけました。

私は，日向市に透析医院を開設（1999年）

その50代の女性はHD導入の最初から透析毎して20年目ですが，宮崎県北部での腎不全治の激しい頭痛（不均衡症候群）に苦しんでお療の経歴は，1994年４月の県立延岡病院でのられた方で，CAPD導入により頭痛から解放

辞令交付に始まります。同院は1971・２年頃された事をとても喜んでいただけました。

に県内では１・２番目の早さで透析治療を始日向に移ってからもCAPDにはずっと取りめたとベテランスタッフから伺いましたが，組み続けています。Ｃさんが慢性腎臓病のCAPD療法はまだでした。カナダで発明されstage が進みつつある中，CAPDを勧めまし− 47 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

た。この20数年間の，CAPD関連企業の製品

種の皆様の御協力をいただき，１週間に一度改良・開発努力は敬意に値するもので，安全の腹膜休息（CAPD休み）を設け，治療法も性や使いやすさ，治療方法の拡大など目をみ変更して１日に３回の透析液交換とし，週にはるものがあります。Ｃさんはそれまでに脳２日は訪問看護をつけました（必要に応じ３

卒中の既往も腹部手術の既往もなく，良い回も），CAPDの休みは土日曜日以外とし息適応と考えられました。敢えて言えば，記憶

子さん娘さんにも「簡単ですから手技を覚え力が低下気味なのと性格的に少しおっちょこて」いただいて，ご夫婦の負担を軽減する事

ちょいなところがありましたが，Ａさんといで在宅医療を続けています。FullのCAPD とうしっかりものの奥さんがまだまだお元気な較べ透析効率は最善ではありませんが，仕事のは大きな incentive でした。息子さん娘さ

量を含め運動量は減っており，その分，今まんは日向市内に在住で，しょっちゅう様子をでより少ない食事量でも十分と思われ，次善見に行けるのも，導入前の説明で事情がつかと捉えています。

めました。

私も出来るだけ，妻とのドライブを兼ねて2014年４月（81歳），千代田病院でCAPD

日曜日に訪問する様にしています。冒頭はそカテーテルを左下腹部に挿入，CAPDを開始の時の印象です。Ｃさんのご自宅からすぐ近

いただきました。Follow up は当院へ再紹介

く，由緒ある迫之内神社の秋の例祭に案内いいただきました。自宅で１日に４回腹膜透析

ただいた事があります。社殿こそ大きくはな

液を交換，２週間に一度，外来受診いただき，いものの，樹齢の長い杉林からはなにかしら

検査，貧血注射と処方を行います。通院の際

spiritual なもの，村の人々を守ってきたのだ

は主に，自宅の隣にお住まいの，妻Ａさんのなとの思いと私達も何かしらpowerをいただ

弟さんが連れてきている様でした。

いた様な感慨と清々しさを感じた事が記憶に二人はいつまでも仲良く元気に暮らしまし残ります。

たとさ，と昔話なら終わるところですが，そ

高齢化社会が進む中，進展した腎不全の為

うはまいりません。2018年，85歳になったＣに腎代替療法を要する方も高齢化しています。

さんの認知症です。本来覚えたはずのCAPD

自宅で生活を続けながら継続的な医療を受け操作を間違えたり，不潔な操作をしたりで腹ることのできる在宅医療が注目され，必要性膜炎を繰り返す様になりました。その分，妻が増しています。CAPDはその中のひとつとＡさんの介護負担が重くなり，ついに音を上して有用と考えます。透析施設の制約上，在げました，「父さんをどこか施設で預かって宅医療に多くの時間を割く事は出来ませんが，ほしい」と。

貴重な経験を致しましたので，以上，文章に対策として，包括支援センターを始め多職してみました。

− 48 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と性 30ｇ/日未満，女性 20ｇ/日未満）は非ア

NAFLD/NASH の最近の話題
宮崎市

ルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）と定義
さ れ，NAFLDはNAFL（non-alcoholic fatty

宮崎医療センター病院



宇都

浩文

liver； 非 ア ル コ ー ル 性 脂 肪 肝 ） とNASH（non-alcoholic steatohepatitis） に 分 類 さ れ

2018年12月から宮崎県内科医会の理事を務ます。NASHは肝細胞障害（風船様変性）やめさせていただくこととなりました。私は肝線維化などを認め，肝硬変や肝細胞癌のリ

1991年に宮崎大学医学部第２内科に入局し，スクが高い疾患です。肝線維化の程度はF０

2006年10月から鹿児島大学大学院医歯学総合からF４までに分類され，F４が肝硬変であ研究科消化器疾患・生活習慣病学に移動し，り，肝線維化の進行したF３もしくはF４の2015年４月から現在の宮崎医療センター病院

NASH患者では非代償性肝硬変や肝細胞癌にに勤務となりました。専門は肝疾患で，1994

よる死亡のリスクが高くなります。日本国内

年以降には肝疾患以外はほとんど診療したこのNAFLD患 者 数 は2,266万 人，NASHが376とがないといっても過言ではなく，至らぬ点

万人，さらにF３もしくはF４のNASHは66が多々あるとは思いますが，内科医会に少し万人と推定されています。また，NAFLD/でも貢献できるように尽力いたします。宜しNASH患者の予後を規定する重要な因子はくお願いいたします。

肝線維化の進行といわれており，NAFLD/

さて，今回は「理事からひとこと」の記事

NASH患者の肝線維化の評価は予後推定や定を 依 頼 さ れ ま し た の で，NAFLD/NASHの期的な肝細胞癌スクリーニングをするうえで

最近の話題を少しご紹介いたします。

極めて重要です。

多くの先生方が脂肪肝の患者を診療するこ

NAFLD/NASHの診断や肝線維化の評価とがあると思いますが，脂肪肝から肝硬変・には肝生検が gold standard です。しかし，肝細胞癌に至った症例の経験はそれほどない

入院検査が必要で，合併症のリスクもあり，

かもしれません。しかし，肝疾患を専門とす

2,266万人とも言われているNAFLD患者すべる私の所属する施設では，脂肪肝から肝硬変てに肝生検を施行することは不可能です。そや肝細胞癌に至ったと思われる症例を数多く

こで，多くの施設から，NASHの診断や肝線経験しており，また，そのような患者は今後

維化進展を推測するスコアリングシステムが増加することが予想されていますので，注意多数報告されています。Ⅳ型コラーゲン７Sが必要です。

値や超音波エラストグラフィー（フィブロス

脂肪肝の中でも，飲酒量が無いか，ほとキャン）は肝線維化診断に有用であることがんど無い方の脂肪肝（エタノール換算で男知られていますが，最近では「Fib-4 index− 49 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

や「NAFLD Fibrosis Score（NFS）」が有用

２程度，NFSが0.675超の場合はF３もしくはであることが報告され，注目されています。

F４の可能性が高いようです。ただし，年齢「Fib-4 index」は年齢，AST，ALT，血小板を重ねるだけでスコアは高値となっていくこ

数の４項目で，NFSは年齢，BMI，糖代謝と，AST高値や血小板低下などを呈する非異常/糖尿病の有無，AST，ALT，血小板数，

肝疾患でも異常高値（疑陽性）となることにアルブミンの７項目で計算するものです。い

注意が必要です。また，判別の基準値は報告

ずれのスコアも，インターネット等で検索さにより異なるため，判断が難しいことも多々れれば，簡単に算出できるツールが見つかりありますが，日常診療でよく測定する検査項ます。

目のみを使用しており，一度（もしくは経時【計算式】

的に）算出されてみてはいかがでしょうか。

・Fib-4 index＝（年齢×AST）／（血小板数×また，糖尿病患者はNAFLDのリスクが高√ALT）いだけではなく，進行した肝線維症に罹患し・NFS＝－1.675＋0.037×年齢＋0.094×BMIているリスクが高いことも報告されており，＋1.13×IFG/糖尿病
（有=１，
無=０）
＋0.99

糖尿病患者では，一般集団の約７倍の進行肝

×AST/ALT比－0.013×血小板数－0.66×

線維症のリスクがあるようです。NAFLD/

アルブミン

NASH患者からの肝発癌を出来るだけ早期に判定基準は明確なものはありませんが，発見できるように，このようなスコアを日常

Fib4-index が1.45以 下 はNASHの 可 能 性 が診療に取り入れてみてはいかがでしょうか。

低く，肝発癌のリスクも低い。一方，Fib4-

ちなみに，当院ではeGFRと同様に，検査結index が 3.25 以 上 は 肝 線 維 化 の 進 行 し た

果シートに Fib-4 index が表示されるように

NASHの可能性が高く，肝発癌のリスクも高なっており，NAFLD患者の診療に役立てていと考えられています。また，NFSは−1.455

います。

未満であれば肝線維化はないか，あってもF− 50 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

「秋の丸尾の滝」【写真・絵画】

宮崎市

神宮医院

田中

宏幸

バイパスが出来てから訪れる人は少なくなりましたが，紅く色付く時期には車道が格好の駐車場になります。
人里離れた場所での湯けむり，木漏れ日，せせらぎの音が訪れる人たちの気分を高揚させます。
（平成30年11月17日15：30撮影）「cosmos in twilight」

延岡市

北浦診療所

日髙

利昭

この日は、コスモスを撮りに行ったのですが，到着が遅れて，夕方近くになってしまいました。
そこで，夕方の雰囲気を出せるようにコスモスを撮ってみました。

− 51 −

【写真・絵画】「初宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

秋」

宮崎市

楠元内科

令和元年10月31日

楠

元

正

輝

８月の末になると赤とんぼの群が秋が近いことを知らせる。しかし宮崎では秋の冷気を感じるのはもっと先になる。

− 52 −

医療狂歌
宮崎市 山村内科

山 村 善

医師会で 県と市郡を 兼任し北に南に 駆け回る日々
咲きなさい 置かれた場所で との言葉
座右の銘に 刻む毎日
辛抱が 力蓄え 強くする
がまんガマンと 毎日我慢
継続は 力なりとは 言うけれど
良し悪しもある 政治の世界

教

歌

一本橋

宮崎市

嶺

元 久

長嶺内科クリニック

長＊これらの歌は、短歌結社誌「心の花」平成三十年六月号に掲載された作品を一部改変したものである。

ぢぢばばの玉入れ競技に参加せり十個を放り籠にはひとつおのおのの動き揃はぬとこが良しをさな児たちの組体操はブリッジに始まりヨット扇経てピラミッドから一本橋へ

万国旗よくよく見れば合衆国日本をふくむ七国のはた何処に住む誰か知らざる美しきフォームに走る姿に見惚る

かなた飛ぶジェット機よりも園児らは速く大地を駆けぬけて行く「ＹОＵＮＧ ＭＡＮ」の音楽に乗り入場す年長さんから年少まで

短歌
狂
かかりつけ 定額制を 検討と食いつき具合 ためにする記事− 53 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号
令和元年10月31日

病院にいた時には現実の問題は逃れていた
退院して病前と変わらざるを得なくなることを初めて実感する
失語症は社会的孤立の中から何とか立ち上がって自分を失うことなく生きて行くともがく
言葉のリハビリは終わらないという心の葛藤を周囲の人が聞き取って言語化をする手伝いをできれば失語症の孤独感や不安感は随分と和らぐ− 54 −

令和元年10月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号
【短歌・俳句】

失語症の体験大 西 雄

宮崎市 大西医院

神経をすり減らす事態となる

起こると人に正確に伝えるすべがなくイメージが言葉になる過程に障害が家族や友人や社会に大きな損傷を与える

失うことが言葉を介した繋がりのそれは無理を強いるだけのことだ

いくら喋ろうといても起こった後遺症であり失語症は脳の機能自身が損傷して詩
正しい言葉が出ないという症状は二− 55 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号
令和元年10月31日

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】［報

令和元年10月31日

告］日本臨床内科医会第60回代議員会および第32回日本臨床内科医学会
宮崎県内科医会

重

平

副会長

正

日

時：平成30年９月16日（日），17日（月祝日）

場

所：パシフィコ横浜

文

出席者：比嘉会長，光川常任理事，重平
日本臨床内科医会第60回代議員会および第32回日本臨床内科医学会が平成30年９月17日（月祝日）にパシフィコ横浜にて開催された。医学会に先立ち16日に理事会および代議員会が同所にて開催された。
理事会には比嘉会長が出席され，代議員会には比嘉会長，光川常任理事と重平の３名が出席した。
［第60回代議員会］
神津常任理事の開会宣言の後，猿田会長の挨拶があった。
次に第32回日本臨床内科医学会の宮川政昭会長の挨拶があり，続いて部会，委員会報告，議決がなされた。以下にその概要を報告する。
［総務部］
総務委員会報告
会員数は７月25日現在，１万4,601名。日臨内総会の今後の開催予定については第36回が平成
31年４月28日に名古屋で，第37回は平成32年４月12日に東京で開催される。また，医学会の開催
予定は第33回が広島で10月13日～14日，第34回が福島で平成32年10月11日～12日に開催されるとの報告があった。
調査研究委員会報告
J-SELECTスタディの進捗状況についての報告があった。SGLT２阻害薬とDPP４阻害薬に対する前向き無作為化比較研究で，日臨内が初めて行う無作為化比較研究で100施設，10,000症例が目標です。ぜひ参加を検討して欲しいとの要望が出された。
［庶務部］
庶務委員会報告全国中小企業団体中央会の業務災害補償制度について現在５件の資料請求，加入が１件，仮見− 56 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報

告】積もりが３件との報告があった。次に新総合保障制度について説明がなされた。傷害保険に加えて，所得補償と介護保障を入れた日臨内だけの団体総合生活保険でありこちらも是非加入を検討して欲しいとのことであった。会場に保険の相談コーナーが設けてあった。
会員増強委員会報告
現在進行している会員増強対策として３つの事例が紹介された。１）「日本臨床内科医会かか
りつけ医宣言」を内外に浸透させること。２）「あなたの近くのかかりつけ医」の検索サイトの立ち上げ。３）「私のリヴィングウイル」小冊子を作成し配布する。
IT委員会報告
時事通信社と協働で2018年から始まった時事メディカルアンケートのテーマついて，１月は平成30年度診療報酬，
５月は多剤投与（ポリファーマシー），７月は認知症，９月は終末期医療でした。
11月はフレイル，
31年１月はワクチンの予定であることが報告された。「女性のミカタ」プロジェ
クトの検索サイトは現在準備中とのことでした。
［経理部］
経理委員会報告
平成29年度の収支決算書と平成30年度収支中間報告があった。中間報告では会費値上げにより会費収入予算は１億1,760万円ですが，９月12日現在，会費収入は3,264万円で納入率が27.6％と低いことが懸念されていた。円滑な予算執行のために早期に納入と会の更なる発展のために，財政活動面からも会員の増強が重要な課題であり，会員に協力依頼があった。
［社会医療部］「禁煙および受動喫煙防止啓発活動」として禁煙講演会を継続して行う予定である。「感染症対策」インフルエンザ診療マニュアルの作成配布。
「AMR（薬剤耐性）対策」教育セミナーの開催
地域医療委員会報告地域医療功労賞の表彰を14名の先生方に対して行った。
［社会保険部］
医療保険委員会報告
平成30年４月の診療報酬改定についてかかりつけ医の評価や，医師の技術の評価など有益な面があるが，いくつかの問題点が指摘された。例えば医薬品の適正化のなかで，７剤以上の処方が必要な場合も減額される理不尽を是正，減額の撤廃を推進する。オンライン診療に関しては非常に不透明であるなど。次回の診療報酬改定の改定項目の要望を12月10日までに出すように依頼されており，積極的に日臨内会員の意見を診療報酬の改定に反映させる。
介護保険員会報告
介護医療院は『医療の必要な要介護高齢者の長期療養・生活施設』とされ，診療報酬上は在宅扱いであるが，在宅医療は出来ないことになった。施設，設備基準ですが転換する場合の床面積は6.4以上で，廊下幅も1.2で可となった。人員基準についてⅠ型とⅡ型があり特にケアマネー
ジャーについては複雑で，注意が必要である。転換加算として移行定着支援定着加算が１日93単位設定された。この移行定着支援定着加算は最初に転換した時期を起算日として，１年間に限り− 57 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

有効で，平成33年３月までの期限が設定されている。2018年６月末現在，21施設，1,400床が介護医療院に転換している。第７次介護保険事業計画では，転換される場合は総量規制外ですが，新しく介護医療院を作る場合は総量規制の対象となるので注意すること。転換するか否かは市町
村の介護保険事業計画の中で話し合いが必要である。
保険審査委員会報告
審査に関する取り決めは薬剤と検査に絞って，全国的な意見の統一を目指したが，基金，国保間，各都道府県で差異があり極めて困難な状況である。日々の臨床の中で，保険上の理不尽な査定に合わないように情報を提供して行きたい。
［研修推進部］
研修推進員会報告
平成30年度の認定医，専門医申請審査に関して，認定医，専門医が若干減少している。資格を有する先生方は是非申請をお願いしたい。
［学術部］
学術委員会報告
学術委員会は循環器班，呼吸器班，消化器班，血液班，内分泌代謝班，脳神経班，腎電解質班，
アレルギーリウマチ班，感染症班，リハビリ介護班の10あり，各班の特色を生かして今後のスケジュールや作業量に関して柔軟に対応していく。班の特性を考え，他の専門学会と連携を密にして日臨内の独自性を生かして活性化して，活動を行っていく。臨床研究については前向きな臨床研究，後ろ向きの研究，コホート研究など今後は日臨内あるいは他の専門学会と連携を組みながら行っていきたい。
会誌編集委員会報告
会誌の発行が遅れたことに対してお詫びがなされ，出版社側に原因があったが解消に向かっているので今後は予定通り出版される。血液班，脳神経班，感染症班の編集委員の増員が行われた。
平成29年度の最優秀論文が選定された。投稿既定を改定し，投稿論文に対して倫理審査基準を厳格化していくことが決定された。
［広報部］
ニュース編集委員会
日臨内ニュースを各月，奇数月に発行している。現在「日本臨床内科医会かかりつけ医宣言」を策定している。
【第32回日本臨床内科医学会】
第32回日本臨床内科医学会は2018年９月16日（日）～17日（月）の２日間にパシフィコ横浜にて宮川政明学会長のもとで開催された。メインテーマは「意識改革」である。識とは，仏教用語で外界の対象を識別し，認識する心の作用を示し，不確定要素が多く存在する医療における意識，学識，眼識，見識，常識，知識，認識，良識など様々な角度から見直す必要性をあげられた。科学的な根拠としての医学的必然性のみでなく，医師とメディカルスタッフの実地診療における様々− 58 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報

告】な実体験と知識を集約した医療学として取り組むことの重要性を説かれ，医療に対するエビデンス至上主義の現状に警鐘を鳴らされた。
記念講演ではJAXA名誉教授の的川泰宣先生が小惑星探査機「はやぶさ」のエピソードを中心に希望や夢の実現とミッションにおける個人の役割とチーム力の重要性について話された。
レクチャーは聖マリアンナ医科大学松田隆秀教授が医療面接・問診の基本とポイントについてと人間ドッグ学会理事長篠原幸人教授がトータルヘルスケアとしての人間ドッグについての演題
でレクチャーをされた。
臨床研究倫理講座は横浜市立大学糖尿病内科学教授の寺内康夫先生が臨床研究の立案，審査，実施から発表・論文化までについて講演された。
その他にシンポジウム，特別講演，教育講演会員発表に加えてランチョンセミナー，モーニン
グセミナーなど興味深いセクションが多く用意されていた。また産業医研修会など単位取得が可
能な研修会もあった。

− 59 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】［報

令和元年10月31日

告］

平成30年度日本臨床内科医会九州ブロック会議
宮崎県内科医会常任理事

光

川

知

日

時：平成30年10月20日（土）場

所：城山ホテル鹿児島宏

参加者：比嘉会長，石内副会長，光川
平成30年度日本臨床内科医会九州ブロック会議は鹿児島県内科医会の担当の下に平成30年10月
20日（土）
午後３時から１時間，城山ホテル鹿児島で開催された。日臨内執行部からは猿田亨男会
長，望月紘一，菅原紘一，江頭芳樹副会長および山本晴章常任理事が，九州各県から会長，副会長，役員理事の総計 22名が出席した。当県からは比嘉会長，石内副会長と光川が出席した。
冒頭，猿田会長のご挨拶があり，平成30年９月15日に横浜で開催された第60回日臨内代議員会
で討議された臨床研究審査委員会の設置については，結論が出ずに，来年の第62回代議員会でもう一度検討することになったとの報告があった。保険診療改定については，今回は診療本体でのプラス改定があり，内科に有利に動いたと，また来年は消費税の問題があり，注意深く見守る必
要があると話された。最後に，日臨内会長を４期８年してきたので，今季で会長職を勇退されると話された。会長挨拶のあと議事に入った。
Ⅰ．日臨内執行部からの現状報告
１）総務・庶務関係〇第36回日臨内総会が来年４月に名古屋で，また，第33回日臨内医学会が10月に広島で開催される。
○これからの活動として J-SELECT study 研究推進や日臨内「かかりつけ医宣言」，産経
新聞「100歳プロジェクト」への協力などを行っていく。
２）社会医療部〇公益事業委員会からは禁煙・受動喫煙啓発，感染症対策，およびAMR対策について活動報告があった。また，地域医療委員会からは，地域医療功労賞表彰や地域医療の現場からの投稿が報告された。
３）研修推進部〇平成29年度実績

新規 49名（認定医 36名，専門医 13名），更新 1,133名（専門医 1,025名，認定医 108名）合計 1,182名〇平成30年度予定者

認定医更新 75名，専門医更新 823名
− 60 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報

告】４）会員増強委員会〇平成29年３月末 14,949名から平成30年５月25日現在 14,660名と会員数は漸減している。
種々の会員増強対策を行っているが，平成30年は，日臨内ホームページ日本会員の医療機関の検索サイトを作ることや，日臨内会員証の作成を行う予定。
５）会誌編集員会〇会誌の投稿規定の改定。
〇投稿論文は猶予期間を設け倫理委員会の承認を得ることを必須とすること。
６）社会保険部〇2018年医療保険改定については，全体では1.19％のマイナス改定であったが，診療報酬
本体は，医科 0.63％，歯科 0.69％，調剤 0.19％とプラス改定であった。
７）学術・調査研究○J-SELECT study（SGLT２阻害薬ルセオグリフロジンとDPP４阻害薬に関する前向き，
無作為比較試験）について試験内容の説明があり，試験の参加を依頼された。
８）広報部〇ニュースは，５月10日号，７月10日号，９月10日号と順調に発行されている。
〇今年度より，日臨内ニュースに毎号，訃報欄を設けることにした。
Ⅱ．日臨内執行部に対する提案事項
１）開業における標榜科について（佐賀県）
２）日本医師会でも「外国人医療対策」の議論が始まったばかりであるが，日臨内としての取り組みは？（宮崎県）
３）日本臨床内科医会会費増額に対する各県地元での対応について（長崎県）
４）会員減少に対する対応は？（熊本県）
５）日臨内会長への任期制導入の件（福岡県）
６）オーソライズドジェネリック（鹿児島県）
以上，６項目が提案され，検討された。

− 61 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】［報

令和元年10月31日

告］

平成30年度九州各県内科医会連絡協議会
宮崎県内科医会

光

常任理事

川

知

日

時：平成30年10月20日（土）場

所：城山ホテル鹿児島宏

参加者：比嘉会長，石内副会長，光川
平成30年度九州各県内科医会連絡協議会は鹿児島県内科医会の担当の下に平成30年10月20日（土）
午後４時から２時間，城山ホテル鹿児島で開催された。日臨内執行部からは望月紘一，菅原紘一，江頭芳樹副会長が，九州各県から会長，副会長，役員理事が出席した。当県からは比嘉会長，石内副会長と光川が出席した。鹿児島県内科医会会長福元良英先生のご挨拶に続き，各県の協議事項による意見交換会が行われた。以下，宮崎県の回答の要約を中心に記載する。
提案事項【１】他医療機関に受診中の患者の初診・再診の場合，他院での血液検査のデータを持たして受診するケースによく遭遇する。最近の検査の結果であれば，必要な検査を新たに行わず，他院のデータをそのままコピーし，カルテに保存し，過剰検査の防止を行っている。この診療行為に対し，他院血液検査判断料の新設（生化学検査判断料と同額）を要望したい。


（佐賀県）

≪回答≫
基本的に賛成です。
「他院血液検査判断料」を新設いただきたく存じます。「最近の検査結果であれば，必要な検査を新たに行わず，他院のデータをそのままコピーし，カルテに保存し，過剰の検査の防止を行っている」ことは，日常診療において，特に診療所ではごく自然に行っている先生が多いと感じています。また，他院で撮影した画像の診断料が青本Ｅ001の項に明記されています。以下，具体例を提示します。
１．初診料を請求の月は，請求しない方が適切かと思います。
２．例えば，糖尿病をfollow中の場合，「他院での検査結果／職場での検診結果」で治療効果が判定できますし，次なる治療方針を決める上で，大いに参考になります。
３．判断料について，血液学的検査・生化学的検査Ⅰ／Ⅱ・免疫学的検査等，それぞれ現行の判断料のまま，あるいは積み上げ方式のままでは，政府が容認するとはとても思えません。
少しでも受け入れやすくするため，新設「他院血液検査判断料」などと，提案してみてはいかがでしょうか。
− 62 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報

告】【２】訪日外国人が増加する中，現在は地方でも外国人労働者や外国人実習生が増えてきており，
中には保険に加入していない外国人もおられます。九州では外国人観光客の多い，沖縄県，福岡県がありますが，医療費未払いや自費診療契約，事故，トラブル等の診療に関しての事例や取り組みなどがありましたら，ご意見をお聞かせ下さい。

（宮崎県）≪大分県の回答≫
当県では2019年にラグビーワールドカップが行われ東京オリンピック，インバウンド観光と相まって外国人医療対策は大きな課題となっています。主に会話など言語の問題，医療費支払いの問題，沖縄の麻疹アウトブレイクで明らかになった感染症の問題などがあると思われ行政とともに県医師会でも対応に追われている状況です。
これらの問題は内科だけでなく広い診療科に関連し，また観光業などと重なるテーマであり行政，医師会レベルでの取り組みが必要と思います。内科医会としては輸入感染症や感染症発症時の対応などの研修を行うことも考慮してよいかと思います。
【３】今回の診療報酬改定において，かかりつけ医機能を評価する方針が明確に打ち出されました。
「機能強化加算」は地域包括診療料・加算などかかりつけ機能に関わる届け出をしている医療機関における初診時の診療機能を評価するために新設されました。貴県での「機能強化加算」の算定届け出の状況は如何でしょうか。また，内科医会として連携医療機関とのマッチング，案内等について検討されていますでしょうか。ご教示ください。（沖縄県）【４】2018年の診療報酬改定において，機能強化加算が新設された。これは，かかりつけ医機能を評価するということで新設されている。また一方，既存の地域包括診療料・加算は算定
要件の見直しが行われている。しかしながら，どちらも算定する為のハードルは高く，全部の医療機関で算定されているわけではない。各県での算定の状況はどうでしょうか？


（熊本県）

≪上記３．
４は同時回答≫九州医事研究会ニュースの５月７日の速報によると，九州厚生局管轄医療機関のかかりつけ医
機能「機能強化加算」算定施設数
本県

218施設，大分県

福岡県

611施設，佐賀県

114施設，長崎県

208施設，熊

159施設，宮崎県

106施設，鹿児島県

240施設，沖縄県

55施設である。宮崎県で例えば，８月６日現在で在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定している医療機関は142施設なので，まだまだ，「機能強化加算」の算定届け出をされていな
い施設も多い。宮崎県内科医会だけでなく，宮崎県小児科医会，宮崎県在宅医療連絡協議会を通じて，周知案内の必要があると考える。また，宮崎市郡医師会は宮崎市郡在宅医会（宮崎在宅ドクターネット）を立ち上げ，在宅医療に関する連携機関の病診連携を進めている。

− 63 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【５】現 在一般内科臨床ではAMRやポリファーマシーなど薬剤関連のテーマが問題となっている。また多くの診療現場で院外調剤が行われるようになり地域での薬剤師との連携も必要になってきていると考える。医会として薬剤師会と合同講演会など計画しているが同様の取り組み（他団体との合同研修）を行われたり，計画されているところがあればご教示いただきたい。

（大分県）

≪回答≫
現状は，県薬剤師会事務局への問い合わせで，医師会側と協議はしていますが実施に至っていません。今後の予定も含めて具体策はないとの回答です。病院薬剤師会も同様，研修会や，今後の予定も含めて具体策はないようです。
厚生科学審議会（厚科審）
・医薬品医療機器制度部会において，医薬品医療機器等法（薬機法）の改正に向けて検討されている。
「薬局・薬剤師のあり方」「医薬品の安全な入手」について，「地域における医薬品提供体制を確保するための薬局の体制整備」「薬局の組織ガバナンスの確保」が求められている。地域に戻る患者は薬局・薬剤師に対応していただきたいと賛同も多く，地域で必要な医薬品が安全に提供される体制を確保するため，抗癌剤など特殊な調剤や退院時支援，在宅医療に対応する高度薬学的管理機能を備えた薬局に位置づけを検討してはどうか。
病院薬剤師が主にチーム医療の中で高度薬学的管理機能を担っているが，退院して地域に戻る患者もいる。その際に病院と薬局の薬剤師は連携し，患者のQOL向上に向けて取り組み，薬局にも同様の機能を備えておく必要がある。そのために今後，医師会と薬剤師会の連携が求められると思う。
【６】ベンゾジアゼピン系薬剤の長期処方の減算規定が定められました。不安や不眠の治療で欠かせない薬剤です。同一処方で症状安定している場合や，患者自身が精神科の受診を希望しない場合，訪問診療している身体的･精神的障害を持つ通院困難な高齢者，離島や山岳部などの地理的状態で通院困難な患者に対してどのように処方されていますか。適切な研修を受けた医師が処方した場合は，減算の対象外とみなされます。研修の規定では，医師会の生涯教育制度における研修を２単位習得することとなっていますが，各県の対応は如何でしょうか？

研修は届出義務がなく，レセプト上での確認手段もなく，精神科医の助言を受けていてもレセプト上は確認できないため，各県での査定の対応は如何されているのでしょうか？

（長崎県）

≪回答≫
宮崎県医師会会員からは「不安」「不眠」の２項目を含む研修会の要望もあり，今後は宮崎県医師会において当該研修会の開催を検討し，県医師会員全員が速やかに修得出来る方向を目指しております。その後の研修修了の確認等については厚生省からの通知を待ちたいと思います。

− 64 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報告】【７】医療機関では診療所，病院を問わず，スタッフの確保が年々難しくなっています。医師会
がドクターバンクを，看護協会がナースバンクを運営したりしていますが，少なくとも当県では十分に機能しているとはいいがたい状況です。とくに看護師は専門の斡旋会社が仲介するケースが増えていますが，中には悪質な業者がいるとも仄聞します。介護職員の離職率が高いことは従来より指摘されていましたが，最近は事務職員の補充もままならなくなってきているようです。貴県における医療スタッフ雇用の実情と内科医会としての取り組みがあればご教示ください。

（福岡県）

≪回答≫
宮崎県でも医療スタッフ，特に看護師については病院で不足しています。当県でも多くの看護師を養成していますが，医師会立看護専門学校の卒業生は約８割が県内に残り，それ以外の施設
では約半数が県外に流出していくのが現状です。各施設とも妊娠・出産などで離職者が多く，それを見込んでの採用に苦労しているようです。 また，診療所ではハローワークに募集をかける
ところがほとんどですが，景気の回復のためか売り手市場となって応募が少ない状況です。事務職については看護職ほど異動が多くないのであまり困っていません。
内科医会としては特に取り組みは行っておりません。県医師会は主にドクターバンクを運営しており，医師の紹介業務を行っています。また日本医師会認定医療秘書養成を県内３教育機関に委託しており，医療事務職員の採用に関してはそれら教育機関からの採用を勧めています。
【８】①妊婦加算が産婦人科以外の診療科でも算定できることになっていますが，授乳中の患者さんに対しても，処方が必要な場合，妊婦と同様の配慮が必要であり，「授乳婦人加算（仮称）」みたいな加算の新設を要望したい。②外来患者さんの高齢化に伴い，玄関から受付→
待合室→診察室や検査室への案内・誘導には人手と時間を要し，一人で受診された外来患者さんの介助を医療機関の職員が行った場合，現状は個々の医療機関のサービスとして行っている。現行医療保険での手当となるものはなく，介護度に応じた加算的な仕組み「外来受診支援加算（仮称）」の新設が必要ではないか。コメディカルの待遇改善のためにもこうしたサービスに対する保険診療での手当について，九内協での議論を求めたい。（鹿児島県）≪回答≫①

妊婦加算と比べ，授乳の終了時期の把握が難しく，授乳中の患者に対する加算については，
難しいと考える。

②

案内，誘導がサービスとなるのか疑問であり，各医療機関のサービスのままで良いと考える。高齢者がますます増加していく中，より医療費を増加させる必要は無いのではないでしょうか。

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【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】［報

令和元年10月31日

告］第35回九州各県内科審査委員懇話会報告
宮崎県内科医会副会長

弘

野

修

一

平成30年10月20日（土）に鹿児島県鹿児島市で第35回九州各県内科審査委員懇話会が平成30年度
日本臨床内科医会九州ブロック会議，第53回九州各県内科医会連絡協議会とともに開催されました。九州各県内科審査委員懇話会には宮崎県から内科医会医療保険委員会委員長（当時）の松岡先生と私の二名で参加いたしました。参加は熊本，福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分，長崎の８県で，17の提案事項について現状の報告，討議を行いました。各県の回答と，本県のコメントを併記いたしました。国保，社保で対応が異なる場合には県名の後に国保，社保を附して記載しています。今回の九州各県内科審査委員懇話会では審査の問題だけでなく，審査の制度上の問題についての提案もあり，各県の実情を理解するうえでも有益だったと思います。
当懇話会でも支部間差異がなくなるように，各支部の意見交換を行っていますが，同じ内容でも地域の社会環境の違いを反映して解釈が異なる場合があり，当惑することもあります。どうぞ
この点をご理解いただき，参考にしていただけると幸いです。
【１】上部又は下部内視鏡検査時の鎮静剤投与について

（佐賀県）《提案要旨》
内視鏡検査に関する事務連絡では，「鎮静下に実施する際のモニターとして，心電図，呼吸心拍監視，経皮的動脈血酸素飽和度測定の算定は要件を満たせばそれぞれの所定点数を算定できる」とありますが，モニターに係る検査をしなければ内視鏡検査をしてはならないとの記載はありません。以上を踏まえて以下の①及び②についてお尋ねします。
① 鎮静下で内視鏡検査を施行する場合は，モニターなどで患者の全身状態を把握する必要があると思いますが，モニターに該当する検査をしなくても，上記の通りに鎮静下に内視鏡検査を実施してもよいことになりますが，それでよろしいでしょうか。
② 鎮静剤の範囲をご教授ください。催眠・鎮静剤・抗不安薬に分類される注射薬は全て対象薬と考えてよろしいでしょうか。特に全身麻酔の導入剤であるミダゾラムはいかがでしょう
か。
（回答）
①

モニターなしでの内視鏡検査を認めている。モニター使用しても算定はできない。

② ベンゾジアゼピン系は基本的に認めている（ミタゾラムも可）。プロポフォールの使用は認めていない。

− 66 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報

告】（コメント）
宮崎県も上記と同様です。
【２】特定薬剤治療管理料及び悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定日について

（佐賀県）《提案要旨》
特定薬剤治療管理料及び悪性物質特異物質治療管理料は，前者は「投与薬剤の血中濃度を測定し，その結果に基づき当該薬剤の投与量を精密に管理した場合，月１回に限り算定する」とあり，後者は「腫瘍マーカー検査を行い，当該検査の結果に基づいて計画的な治療管理を行った場合に算定できるものであり，採血実施日に算定している例が認められたため改めること」と注意されます。
そこでお尋ね（提案）します。
① 薬剤血中濃度又は腫瘍マーカーの採血日には上記治療管理料を算定できないのであれば，この日の採血料は算定できないことになるのでしょうか。
② 患者さんが，採血日以降に入院されたりあるいは亡くなられたりして結果を聞きに来られなかった場合は，薬剤血中濃度又は腫瘍マーカーの費用は病院が負担することになるのでしょうか。
③ 入院や移転された後に（たとえば１年後）全く別疾患で（たとえば上気道炎など）受診された場合，その日に１年前の検査結果を説明して治療管理料を請求しても果たして患者さんは納得されるでしょうか。
④ 両検査はいずれも管理料であり，指導管理ではないので，継続して管理していることが分かればいいのではないでしょうか。
⑤ 大部分の定期薬処方が30日分となった現在，ほとんどの患者さんの再診日は１ヵ月後になります。自院に検査室を持たない一般の無床診療所においては，患者さんへの検査結果の説
明は当日の結果ではなく１ヵ月前のデータになるのが一般的です。主治医は採血数日後には結果が分かりますので，異常があれば患者さんに連絡して至急受診していただいて説明しています。
したがって，
診療録には前回の検査結果に基づいて計画的な治療管理を継続して行っても急変でない限り特に支障はないので，「採血日に当該治療管理料の算定ができるように算定要件の変更」をお願いしたい。
 実際に患者さんに伺っても，採血された当日の支払いには抵抗はないが，当日は治療管理料以外の同時に施行した生化学検査等の検査代を支払い，次回受診日には説明を受けただけで採血もしていないのに前回の治療管理料を請求されると，二度払い（過重請求）の感が残り，医療機関に対して不信感を持つようになるといわれています。
（回答）
各県によって回答は様々であったが，実際は⑤の状況が多いと思われ，各県とも提案県の意見に同意し，現実に即した対応が望まれるということで一致しました。ただし採血実施日に管理料− 67 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日も算定すると，個別指導などの場合に指摘される可能性があるとの意見が出ました。
①に関しては認める（佐賀，宮崎，大分，福岡，鹿児島）
認めない（沖縄，長崎，熊本）（コメント）
宮崎県では採血を行った当日の管理料算定を認めています。
【３】遊離カルニチン及び総カルニチン測定の適応病名について，『イ』及び『ウ』に記載されている疾患以外は認められないのでしょうか（佐賀県）《提案要旨》
以下は厚労省から通知された遊離カルニチン及び総カルニチン測定の適応（抜粋）です。「ア」には「関係学会の定める診療に関する指針を遵守すること」とあります。日本小児連絡協議会栄養委員会が策定された「カルニチン欠乏症の診断・治療指針

2016」では，あとがきに「小児科学会関連学会の委員会により策定されたが，小児患者のみに限定することなく，高齢者を含めた幅広い年齢層のカルニチン欠乏症に適応することを念頭に策定したものである」と記載されています。本書には，肝不全・肝硬変，横紋筋融解症，ピボキシル基含有抗菌薬長期投与患者，その他低栄養・筋肉量が低下している患者，抗がん剤などによりカルニチン欠乏症が疑われる患者等が対象にあげられています。フローチャートも分かりやすく実用的と考えます。
「イ」は，先天代謝異常症の診断補助または経過観察で月に１回を限度として算定する。
「ウ」は，静脈栄養管理若しくは経腸栄養管理を長期に受けている筋ジストロフィー（…等以下略）などの患者におけるカルニチン欠乏症の診断補助または経過観察で６月に１回を限度として算定する。
以下の場合における審査上の取り扱いについてお尋ねします。
① 日本小児連絡協議会栄養委員会が策定の「カルニチン欠乏症の診断・治療指針

2016」は，「ア」に該当する「関係学会の指針」となるでしょうか。
② もし該当すれば，本指針に記載されている，肝不全・肝硬変などで測定しても認められますか。
③ 「カルニチン欠乏症の診断・治療指針 2016」フローチャートでは，血中カルニチン２分
画検査で診断することになっています。遊離カルニチンと総カルニチンの同日測定は認めら
れますか。
（回答）
①

日本小児科連絡協議会の指針は関連学会の指針に該当する。（佐賀，宮崎，熊本，鹿児島）
明確な回答なし（沖縄，大分，長崎，福岡）② 肝不全・肝硬変もカルニチン欠乏症の診断があれば認める（佐賀，宮崎，沖縄，熊本，鹿児島社保）− 68 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報

告】明確な規定なし（大分，長崎，福岡，鹿児島国保）③

認める（佐賀，宮崎，沖縄，長崎，鹿児島社保）認めない（熊本，鹿児島国保）
明確な規定なし（大分，福岡）（コメント）
宮崎県の回答は上記のとおりです。なお厚労省による平成30年度診療報酬改定に伴う打合せ会
質疑応答では上記①はその通り，②算定できない，③算定できるとなっていますが，各県の実情は上記の通りでした。
【４】薬剤耐性（AMR）対策アクションプランへの対応

（宮崎県）《提案要旨》
当県では急性上気道炎病名での抗生剤投与を内科では認め，小児科では認めていません。大半
がウイルス感染症ですので，抗生剤は無効と思われます。
①

急性上気道炎病名に対する抗生剤投与をどのように扱っていますか。

② また，各支部では，感染症に対する抗菌剤のマクロライド，キノロン，カルバペネム系抗菌剤使用について何らかの基準を決められていますか？また今後決められる予定があります
か？
（回答）
①

急性上気道炎での処方は認めない（大分，熊本）
認めている（佐賀，沖縄，長崎，福岡）
基準は決めていない（鹿児島）②

基準を決めていない（全県）（コメント）
当県内科でも急性上気道炎の病名では抗生剤投与を認めない方向にあります。急性咽頭炎や扁桃炎は可と思われます。
【５】外来診療での抗菌薬（注射薬）の「単回投与」に対する審査方針を伺いたい。現在の取り扱い，
および将来的な方向性についてお伺いしたい。

（宮崎県）《提案要旨》
昨年（平成29年６月）厚生労働省保険局結核感染症課から抗微生物薬適正使用の手引き（第一版）が発行され，抗菌薬の使用をより厳格にするとの方向性が打ち出されています。
外来，初診（実日数１日）の感染症傷病名の患者に対し，経口抗菌薬の処方と注射薬の単回投与（初診日のみの投与）の併施が傾向的に実施されている場合があります。
検査内容より重症であることが伺われる事例もありますが，そうではない事例もあり，適応傷
病名はありますが，抗菌薬の適正使用の観点からは過剰と思われる場合も多く，審査に苦慮して− 69 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

います。
（回答）
感染症関連検査（CBC，CRPなど）がおこなわれており適応があれば認めているが，傾向的な場合は返戻している（全県）（コメント）
当県でも傾向的と判断されれば返戻し詳記が求められます。
【６】緩徐進行型１型糖尿病に対するDPP４ 阻害剤の適応について。

（沖縄県）《提案要旨》DPP４阻害剤は１型糖尿病には適応がありません。緩徐進行型１型糖尿病は最終的にはインス
リン分泌能は枯渇するものと考えられますが，初期にはインスリン分泌能が保たれており，同薬剤が血糖コントロールに効果があるとする報告もあります。沖縄県の社保ではコメントが妥当であれば緩徐進行型１型糖尿病に対するDPP４阻害剤の投与を認めております。貴県ではどのように判断されておられるでしょうか。
（回答）
緩徐進行型１型糖尿病で詳記があればDPP４阻害剤の投与を認めている（沖縄，大分）
認めていない（佐賀，宮崎，長崎，熊本，福岡，鹿児島）（コメント）
研究レベルではインクレチン関連薬が有効という報告もありますが現時点では認められません。
【７】外来でのPCT（プロカルシトニン）と血液培養について。

（沖縄県）《提案要旨》
外来で感染症診断の際にPCTと血液培養を提出する場合がありますがPCT単独，血液培養単独で提出する場合も散見されます。当県ではPCT，血液培養を提出している場合には査定はありませんが，PCTのみの場合査定としています。貴県での取り決めに関して教えていただけますでしょうか。
（回答）
PCT単独でも適応病名「敗血症（疑い）」があればPCT単独でも認めている
（佐賀，宮崎，大分，長崎，熊本，福岡，鹿児島）（コメント）
PCTも血液培養も敗血症診断において重要な検査です。しかし，臨床の場，特に外来の場面においては種々の状況が考えられます。
（敗血症を疑い，採血をするが，バイタルが悪く血液培養が取れないなど。診療所では，その場合はすぐに高次医療機関への紹介をおこなうなど）そのため，二つの検査がそろわないと認めない，というのは臨床の現場を反映しない考えだと思います。
− 70 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【８】プレガバリン（リリカ）の適応について

【報

告】

（大分県）

《提案要旨》
本剤の適応は神経障害性疼痛と線維筋痛症に伴う疼痛と定められている。最近は内科系および整形外科系の医療機関で処方されることが多くなったが，整形外科系の審査員は，本剤は神経学的疼痛を惹起する疾患がないと，単独病名では査定が妥当との見解である。しかし一方で内科系
審査員は帯状疱疹後神経痛や糖尿病性神経障害などの病名を併記あるいはこれらの単独病名でも算定が可能ではないかという意見もある。
本剤の処方において①

神経障害性疼痛（その他の病名が無くても）単独で認めるか。

②

帯状疱疹後神経痛，あるいは糖尿病性神経障害のみの病名でも認めるかについて各県の審査状況をうかがいたい。
（回答）① 神経障害性疼痛単独でも認める（宮崎，沖縄・鹿児島・福岡→原因病名求める方向）
査定はしないが返戻し原因疾患名の記載を求める（佐賀社保）原因病名の併記が必要（佐賀国保，長崎，熊本）②

帯状疱疹後神経痛のみでも認める（佐賀国保，宮崎，福岡，鹿児島） 帯状疱疹後神経痛のみでは認めない末梢神経障害性疼痛の併記が必要

（佐賀社保−査定はしないが返戻，沖縄，長崎，熊本）
糖尿病性神経障害のみでも認める（宮崎，福岡） 糖尿病性神経障害のみでは認めない末梢神経障害性疼痛の併記が必要（佐賀国保，沖縄，長崎−判断が分かれる，熊本，鹿児島）（コメント）
宮崎県では①②とも認めていますが，特に①においては原因疾患名の併記が望ましいと考えます。各県とも微妙にニュアンスが異なる印象でした。
【９】原審査および再審査における審査結果理由の連絡欄の記載について

（大分県）《提案要旨》
近年，（特に社保において）個々の審査結果について医療機関（査定の場合）あるいは保険者（再審査原審の場合）に理由を連絡欄に記載するよう事務局から依頼されている。下記のように，県によって記載割合に差が生じており，特に当県では記載割合がいずれも低いため事務局から記載
割合を増やすよう繰り返し依頼されるようになっている。
事務局によれば年々記載割合は増加しており，目標値に達している県が多いが，今後も目標値を引き上げられる可能性もあるので理由記載はさらに推進したいとの考えである。実際には限られた時間に審査を行わねばならず，審査員からは個々の例についてすべての記載は不要ではないかという意見や，一つ一つ文書を入力するのも手間がかかり，用意された多くの例文を検索して− 71 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】

令和元年10月31日

選択するにも手間がかかるとの意見もある。
いずれにしても，情報開示の考えから審査理由を提供することは望ましいと考えるが，記載割合の高い各県の状況や独自の工夫などがあればうかがいたい。
審査結果理由記載割合（％） 社保・平成30年３月の状況
福岡

佐賀

長崎

熊本

大分

宮崎

鹿児島

沖縄

A原審査で査定

78.8

92.6

87.7

82.7

66.4

88.4

71.4

82.4

B再審査で原審

45.7

72.7

54.4

90.5

21.9

63.6

39.5

65.5

※目標値

B 40％

A 50％

（回答）
社保において各審査委員が審査結果事由を記載している（佐賀，大分，長崎，熊本，福岡，鹿児島）
実際上定型文に頼っている（宮崎，沖縄）
国保において 各審査委員が審査結果事由を記載している（国保に関しての回答は少なく，協議でも明らかな発言はなかった）記号（Ａ～Ｄ）および定型文に頼っている（大分，宮崎，沖縄，鹿児島）（コメント）
宮崎県では医師も結果理由を記入する努力はしていますが時間が限られていることより十分ではありません。高い記入割合が達成できているのは，医師が記入した理由を事務職員が編集して類似事例に代理記入していることによります。
補足事項：現実的には適応外のＡ査定に，「当該薬剤は傷病名に照らして適応とはなりません。」のような，説明として有用性を持たない文言を記入して記入率を稼いでいるだけの面もあります。 結果理由の記入率が高くても，本当に審査結果の理由を伝えることが必要な事例に対して
適切に理由が記入できているか否かは不明です。（社保の）基金本部からの指示で，とりあえず
内容は問わずに記入率を上げているだけの状態で，記入率が低くても必要な事例に十分な記載があればその状態で良いと思います。
記入率を上げるためだけに，無駄な時間を使用している状態ですので，考え直す時期と思います。
【10】甲状腺ホルモン関連検査（FT３，FT４，TSH）の測定頻度について

（長崎県）《提案要旨》
以下の基準で審査をしていますが貴県はいかがでしょうか。
①

長期安定例では原則，甲状腺機能亢進症で月１回，甲状腺機能低下症で２ヵ月に１回② ただし，免疫チェックポイント阻害剤（オプジーボ等）投与時は上記の限りではなく，審− 72 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報

告】査員の判断とする。
（回答）①

認める（大分，長崎，熊本，鹿児島）認めない（佐賀，宮崎，沖縄，福岡）②

認める（佐賀国保）取り決めなし（佐賀国保以外）（コメント）① 宮崎県医師会で作成した保険診療の手引きでは，「FT３とFT４とTSHを初診１ヵ月は２～３回，それ以降は月１回までとするが安定期になれば３ヵ月に１回で十分である。妊婦，
バセドウ病の手術前後やバセドウ病クリーゼの場合はその限りではないが，注記が必要」となっています。②具体的取り決めはありません。
【11】大腸内視鏡検査の観察範囲について

（長崎県）《提案要旨》
大腸内視鏡検査は傷病名の部位までとし，直腸がんでは直腸ファイバーで，またＳ状結腸がんの傷病名では全大腸検査を認めていません。Ｓ状結腸がんであっても全大腸の観察は当然であるとの意見があります。貴県での対応はいかがでしょうか。
（回答）
長崎県以外はすべて認めている。
（コメント）
再審査で保険者側から最近そのようなコメントが来ておりますが，検査前から病変部位が判っていて，その部位のみ検査処置するのであれば，その対応で良いと思われるが，一般的には全大腸を検査し，結果として病変が直腸にあったり，Ｓ状結腸にあったりしているので全大腸検査施行したのであれば，その請求を認めて良いと考えます。
【12】DPCの入院料に於ける救命救急入院料，特定集中治療室管理料の取り扱いについて
傷病名：①MRSA敗血症②急性肺炎（市中肺炎，A-DROPスコア：１）③症候性てんかん（熊本県）《提案要旨》
DPCの入院料の加算として，救命救急入院料，特定集中治療室管理料が設定されているが，その算定対象となる患者は通知で規定されています。
上記の①②③の場合，入院区分は緊急入院であっても算定が認められないのではないかと考えています。
又，認められない場合はそれに伴う加算は認められず，包括される救急医療管理加算１又は２が認められることとなりますが，１又は２のいずれを認めるか，貴県に於ける取り扱いについて
御教示ください。
− 73 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】

令和元年10月31日（回答）①②③救命救急入院料，特定集中治療室管理料について：全ての県が症状詳記を求めて返戻。
特に②は算定できない。
救急医療管理加算について：明確な基準はないが食事がとれていれば算定はできない。
（コメント）
重篤な急性呼吸不全や意識障害等の救命救急の算定対象の病態が明確でなければ，①MRSA敗
血症

②急性肺炎

③症候性てんかんの傷病名だけでは算定は難しいと考えます。救急医療管

理加算１または２は，医師の判断であり明確な基準はありませんので，詳記次第と考えます。②
急性肺炎 A-DROPスコアー１）は，外来または入院治療のレベルであり，該当しない。
救命救急入院料が認められない場合はケースバイケースでの判断になります。
【13】消化管内視鏡検査における静脈麻酔薬の使用について

（熊本県）《提案要旨》
熊本では一般に消化管内視鏡検査ではペチジンとエチゾラム等のベンゾジアゼピンの併用は査定の対象になりますが，最近はプロポフォール等の新しい静脈麻酔薬がガイドライン等により多用される所も現れています。
これらの静脈麻酔薬について，各県ではどのように対処されていますか。
（回答）
静脈麻酔薬の使用は認められない。請求事例のない県が多い。ただし大分県では「体動」抑制などのコメントがある場合は認めている。
（コメント）
宮崎県では静脈麻酔剤を消化管内視鏡検査の前処置剤としては認めていません。宮崎県医師会
で作成した保険診療の手引きでは，前処置剤に関しては上部消化管検査では原則として１剤のみ認められる。２剤（オピスタン・セルシンなど鎮静剤）併用する場合には詳記が必要。内視鏡による手術時には２剤併用も認められる。さらに麻薬を第一選択としないこととあります。下部消化管検査でも同様となっていますが，現実的には２剤OKです。但しプロポフォールは静脈麻酔剤ですので認められないと思います。
（使用例にあたったことがありません）
参考：添付文書におけるプロポフォールの使用上の注意には，一般の全身麻酔剤と同様，麻酔開始より患者が完全に覚醒するまで，麻酔技術に熟練した医師が，専任で全身状態を注意深く監視。集中治療の鎮静に利用する場合においても，集中治療に熟練した医師が取り扱うとなっており，ベンゾジアゼピン系の鎮静剤とは異なる扱いです。

− 74 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【報【14】サムスカ：心不全に対する体液貯留；一日一回15㎎

経口投与

肝硬変における体液貯留；一日一回7.5㎎

経口投与

告】

について当県では以下のような取り決め事項を結構厳密に対応していますが貴県ではいかがです
か？

（福岡県）

《提案要旨》①

本剤は他の利尿薬と併用されていなければ算定は認められない。

② 本剤の投与開始に当たっては原則入院で行わなければならない。ただし一時中止後の再投薬については，7.5㎎のみ外来でも認められる。

（参考：社保は入院で再投与）③ 一回の投与日数は30日分までを認めるが，本剤の投与開始にあたっては血液検査（血清電解質：Na，K，Cl および肝機能検査：AST，ALT，ガンマGTP，ビリルビンなど）を行う
必要があり，同月に血液検査の算定がない場合，本剤の算定は認められない。
（参考：社保は認めている）

（回答）
①

その通り

② 中止後の再投与であっても入院が必要（佐賀，宮崎，沖縄，熊本，福岡社保）審査員の判断（大分，鹿児島）③

認めない（佐賀，沖縄，福岡国保）
取り決めなし（宮崎，大分，長崎，熊本，鹿児島）（コメント）
宮崎県（社保）では原則として添付文書を遵守する扱いとしています。
①

他の利尿剤と併用されていない場合はＤ査定としています。

② 一時中止の後の再投薬については，7.5㎎錠の場合であっても，外来での再開は認めていません。外来で再開され，継続している事例に対しては，外来での再開時の初回処方分はD査定とし，次回以降の継続処方分からは認める扱いとしています。
③ 投与開始は入院以外認めていないので，血液検査がない事例は存在しません。外来で継続処方をするときには，血液検査を処方の条件とはしていません。
【15】漢方エキス製剤の上限規制についてお伺いします。

（福岡県）《提案要旨》
福岡県では社保・国保審査員の申し合わせ事項として，下記のような取り決めを三十年程前か
ら行っています。
「漢方エキス顆粒（医療用）は用法・用量の一日量を上限とし，複数処方を行う際には満量二剤までとする。三剤以上を併用する場合はそれぞれ減量して満量二剤を越えないようにする。
（例：ツムラ葛根湯 7.5g＋ツムラ小柴胡湯 7.5g は可。これに桔梗湯を加える場合にはツムラ葛根湯 5g＋ツムラ小柴胡湯 5g＋ツムラ桔梗湯 5g とそれぞれ三分の二として，総量を満量二剤以− 75 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

下とする）」
最近，国保審査会の漢方担当部門より，「適宜増減の文言があるので，一剤処方では倍量まで認めてよいのではないか（例：ツムラ葛根湯 15ｇ／一日まで可とする）」との意見が出されていますが，倍量投与では麻黄や甘草の過量による副作用の懸念もあり，従来通り，一剤に関して
は一日量を上限とする方針を社保側は維持したい考えで，今後調整して行く予定です。
各県では漢方エキス顆粒（医療用）の投与量，複数処方について，上限をどのように決めてい
ますか。
（回答）
福岡と同様（佐賀，沖縄，長崎，熊本）
特に取り決めなし，医学的判断（宮崎，大分，鹿児島）（コメント）
宮崎県ではケースバイケースとしているが実際は福岡と同様で，葛根湯の倍量投与などは詳記がなければ査定しています。
【16】配置医師でない保険医による定期的な往診について（鹿児島県）《提案要旨》
かかりつけの患者が特別養護老人ホームに入所し，配置医師へと主治医が自動的に変更になった場合，平成18年４月24日医療課事務連絡において，緊急の場合や配置医師の専門外にわたるものの場合，配置医師でない保険医が入所者からの求めに応じて往診を行うことは妨げない，とされているが，これを定期的に行った場合は審査上どのように扱われておられますか？

患者本人や家族から要望があれば，定期的なものでも往診または在宅訪問診療でできるようにしてほしいとの会員からの要望あり，各県での対応をお伺いしたい。
（回答）
認められない（全県）（コメント）
配置医師でない保険医が定期的に往診を行った場合には査定されます。
患者本人や家族からの要望はありませんが，現時点では困難かと思います。
【17】「耐糖能異常」や「境界型糖尿病」の病名でHbA1c測定について（鹿児島県）《提案要旨》「耐糖能異常」や「境界型糖尿病」の病名でHbA1cを測定すると当県国保では，査定されます。
「糖尿病疑い」病名として，３ヵ月に１回であれば認めるとのことです。社保では今のところ査定されていません。
「耐糖能異常」や「境界型糖尿病」病名でも，高血圧症や脂質異常症があれば，２型糖尿病への進行抑制目的でのベイスン 0.2㎎の使用が認められています。治療目的での薬物使用が認められるのであれば，効果判定などのために検査を認めてもいいのではないでしょうか。
− 76 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報

告】貴県ではいかがされていますか。
（回答）認めている（全県）（コメント）
宮崎県では「耐糖能異常」，「境界型糖尿病」，「糖尿病疑い」のいずれの病名でも３ヵ月に一回の測定を認めています。また佐賀県からの参考意見として国保の全国調査で87％が「境界型糖尿病でのHbA1c測定を（原則）認めている」とのことでした。

− 77 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】［報

令和元年10月31日

告］

平成30年度九州各県内科医会会長会議
宮崎県内科医会比日時：平成31年１月26日

場

所：ホテル日航福岡

会

嘉

長

利

信

出席者：比嘉利信（会長，光川知宏（常任理事）
平成31年１月26日，ホテル日航福岡にて，鹿児島県内科医会福元良英会長のもとで平成30年度
九州各県内科医会会長会議行われた。当県の２名を含む13名が出席した。
Ⅰ．報告：
・平成30年度「日臨内九州ブロック会議」，「第53回九州各県内科医会連絡協議会」及び「第35回九州各県内科審査委員懇話会」について
 主催県である鹿児島県内科医会会長より，平成30年10月20日（土）に鹿児島市城山観光ホテルにて開催された上記会議等の報告があり，開催協力のお礼が述べられた。懇親会では薩摩琵琶が弾奏された。
Ⅱ．協議

１）提案議題①

2019〜2020年度

日臨内理事の推薦について（鹿児島県）

・４月の日臨内総会の役員改選に合わせ，九州ブロックより９名の理事推薦依頼があり，了承された。宮崎からは比嘉利信が推薦された。
②

内科医会におけるAMR対策について（大分県）
・熊本県からは，薬剤師会との連携による取り組みが紹介された。
・鹿児島県からは，内科医会研修会等の取組みが紹介された。
・当県からは，平成30年６月の県内科医会総会において「AMR対策を考えた感染症診療」の特別講演が行われ，会員の意識も高まってきていることなどを紹介した。

③

平成30年度診療報酬改定の評価（福岡県）
・薬価と材料費の切り下げ分を診療報酬本体に回さなかったことは容認できず，基本診療料の増点をも要望していくことを述べられた。次回改定に向けて，13項目についての評
価が報告された。

− 78 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【報

告】２）平成31年度「日臨内九州ブロック会議」，「第54回九州各県内科医会連絡協議会」及び「第36回九州各県内科審査委員懇話会」の開催日程等について（佐賀県）
・佐賀県より以下の通り，日時，場所等の案内があった。
・日時：令和元年10月26日（土）
15：00 ～ 16：00

日臨内九州ブロック会議

16：00 ～ 18：00

九内協・九内懇

両会議終了後・会

懇親会

場：ホテルマリターレ創生

３）その他
①

消費税アップに対応する基本診療料のアップについて②

向精神薬の長期処方について③

2019年５月の10連休における診療体制について※令和２年度（2020年度）は当県が担当県となりますので，ご協力をよろしくお願い致します。

− 79 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】［報

令和元年10月31日

告］日本臨床内科医会第61回代議員会および第36回総会
宮崎県内科医会

石

副会長

内

裕

日

時：2019年４月27日（土），28日（日）場
所：名古屋キャッスルプラザ（代議員会），

人

ポートメッセなごや（総会）
出席者：比嘉利信会長，石内
第36回日本臨床内科医会総会が平成31年４月28日（日）にポートメッセなごやで開催された。総会に先立ち27日にキャッスルプラザで代議員会が開催された。代議員会および総会には比嘉会長，
石内の２名が参加した。今回の総会で，次期会長・監事の選挙結果の報告があり，会長には望月紘一先生，監事には西家皞仙先生，土居通明先生，迫龍二先生が就任された。そして長年ご尽力戴いた猿田享男会長が名誉会長に就任された。また，平成30年度地域医療功労賞に宮崎県から仮屋純人先生が受賞された。
【第61回代議員会】
神津常任理事の開会宣言の後，議長，副議長の選出，そして猿田会長の挨拶があった。
［総務部］
総務委員会より会員数の報告があり平成31年３月31日現在14,491名で昨年度より251名減であった。しかし会員減少は会員の高齢化が主な原因であり，新しく入会される先生は増加傾向にあると思われた。次回の第37回日臨内総会の開催予定2020年４月12日東京（清水惠一郎会頭）第34回日臨内医学会は2020年９月20−21日福島（山本純学会長）の報告があった。会務報告の後に議決があり，2019年度事業報告，2019年度事業計画（案）が承認された。事業計画は臨床内科学の発展，国民医療の向上，特に超高齢社会に向けた対策の充実を中心としての位置づけと地位の向上および会員増強
合理化と改善２．内科学生涯研修の強化

１．臨床内科医

３．内科診療報酬体系のの３項目を柱として，事業内容の充実と発展，財政基盤の強化をはかる。

［庶務部］
J-SELECT study「有効性からみたSGLT２阻害剤とDPP-４阻害剤に関する前向き，無作為比較研究」について，認定臨床研究審査委員会（CRB）で承認を得ることが出来，症例登録機関
を１年延長し2020年３月31日までとなった。新たに20施設募集する事が決定された。
庶務委員会より福利厚生新プランとしてアメリカン・エキスプレスとの協業による経費削減プ− 80 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【報

告】ランの説明があった。日臨内ホームページ「福利厚生」でも閲覧可能である。
会員増強委員会より①「かかりつけ医宣言」を昨年９月に宣言して本医会の姿を明らかにした。
②webサイトに「あなたの近くのかかりつけ医」をホームページのトップに掲載した。③ACP（Advance Care Planning）での「私のリビングウイル」活動をさらに拡げ日臨内の事業とする。
④診療報酬のQ&A⑤高血圧手帳の会員への配布を検討中。

［経理部］
2019年度収支予算（案）が報告され，いずれも承認された。
［社会医療部］
Ｈ30年度地域医療委員会から20名の地域医療功労賞被推薦者の報告があり全員が承認された。
宮崎県からは，仮屋純人先生が受賞された。
［社会保険部］
今年10月の消費税率10％への引き上げに伴う2019年度診療報酬改正の配点内容について初診料は現行の282点から288点に，再診料は72点から73点に，外来診療料は73点から74点となり，急性期一般入院料１は1,591点から1,650点に，特定機能病院７対１入院基本料では1,599点が1,718点にそれぞれ引き上がる内容の説明があった。
2020年度診療報酬改正に対する日臨内の要望項目：①７種類以上処方減算の撤廃
応加算の名称変更；時間外対応体制加算
ルテ加算

②時間外対

③在宅時医学管理料（処方箋交付無加算） ④電子カ

⑤慢性便秘症管理料（合併症予防のための専門的な管理） ⑥アルツハイマー型認知症（対象疾患に追加希望） ⑦特定疾患療養管理料（算定基準の緩和：月１回の算定点数の評価）⑧地域包括診療加算減算の撤廃（18点を25点に） ⑨診療情報提供料の拡大（本人・家族に交付
時算定）
今後の検討事項：ジェネリック医薬品の効能効果と安全性に関する使用経験調査を行い，今後，
日臨内でデータベース化し外部に発信する。
［研修推進部］
研修推進委員会報告の協議事項：１）証書の変更①証書の日本語文面を担当常任理事提案の文面に変更する。②認定医証書と専門医証書と同じ形式に統一する。③専門医証書サイズをA4サイズに縮小する。２）専門医試験の論文について①論文審査は須藤先生の逝去により当面は委員長と副委員長の２名で行う。②新規専門医の論文審査の合格基準の審査を再検討する。
2018年度認定医・専門医申請状況の報告があり，認定医申請者 113名（新規 47名，更新 66名），
専門医申請 647名（新規 16名，更新 631名）であった。
［学術部］① 学術委員会の各個人に対する負担を配慮し，各専門分野のバランスを取りながら柔軟に対応する。また非専門医の日常診療の支援に重点を置く活動も必要である。
②

他の専門医学会との連携も密に取りながら，日臨内の独自性を維持してゆく。

③ 今後，研究発表の際には事前に倫理委員会に申請する必要があり，申請のための資格が必須− 81 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】

令和元年10月31日となるので，臨床研究に携わる全ての会員が臨床研究方法をｅラーニングなどにより事前に資格を取得することを勧める。
【第36回日本臨床内科医会

総会】

総会は神津仁常任理事の開会の辞で始まり，安藤忠夫第36回日臨内総会会頭，猿田享男日臨内
会長，横倉義武日本医師会会長，第116回日本内科学会総会会長 長谷川好規先生，愛知県医師会会長 柵木充明先生の挨拶があった。総会は，代議員会報告，各部会・各委員会報告が行われた。
議決事項として，J-SELECT STUDYの臨床研究審査委員会での承認と研究実施期間の１年延長，研究実施機関新規募集の報告，
平成30年度事業報告，平成30年度収支決算，2019年度事業計画（案），2019年度収支（案）の報告，会長・監事の選挙結果，2019−2020年度理事の承認事項があり，挙手多数により議決された。ついで，地域医療功労者表彰式が行われた。その後，猿田先生の名誉会長推戴，垣内孟先生，木谷輝夫先生，谷村仲一先生，加藤雅史先生，白石恒明先生，５名の功労会員推挙提案に対して，会員からの温かい労いの拍手とともに可決された。最後に，本年10月
13−14日に広島で開催される第33回日臨内医学会会長の加藤雅史先生，第37回日臨内総会会頭の清水惠一郎先生の挨拶があり，閉会となった。
総会終了後，３会場でランチョンセミナーが開催された。セミナーⅠ「IFNフリー時代のＣ型
肝炎治療～ IFN時代からの変遷，そして残された問題点」名古屋大学医学部附属病院消化器内科講師の石上雅敏先生による講演。セミナーⅡ「高齢２型糖尿病患者の薬物治療と包括的管理～
最近のエビデンスをふまえて」千葉大学大学院医学研究院

内分泌代謝・血液・老年内科教授

横手幸太郎先生による講演。セミナーⅢ「女性過活動膀胱患者に対するベストの治療を目指して」
北海道大学病院泌尿器科講師

橘田岳也先生の講演。

午後からは，
特別講演Ⅰ「医療のパラダイム転換」国立研究開発法人国立長寿医療研究センター
名誉総長

大島伸一先生が講演された。特別講演Ⅱ「がん医療の近未来」国立研究開発法人国立がん研究センター名誉総長

堀田知光先生の講演が行われた。

以上，すべて滞りなく終了し，最後は懇親会にて会員同士の交流を深めた。

− 82 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【報

告】

平成30年度宮崎県内科医会事業報告
会

議

名

日

時・場

会】 ６月９日（土）16：15 ～

【総

所・出

席

者

於．宮崎観光ホテル＜特別講演会＞
特別講演①〈座長

宮崎県内科医会

副会長

石内

裕人〉

『てんかんと認知症』
けいめい記念病院

副院長

岡原

一德

先生

特別講演②
〈座長

宮崎県内科医会

会長

比嘉

利信〉

『薬剤耐性（ＡＭＲ）対策を考えた感染症診療』宮崎大学医学部内科学講座免疫感染病態学分野


教

授


【理
議

昭彦

先生

（出席者

59名）

（月）
会】 ５月28日（月），８月６日

事

【評

岡山

会】 ６月４日（月）員【各 郡 市 内 科 医 会 長 会】 ３月２日（土）
【会
【学
【医

計
術
療

委
保

査】 ４月20日（金）

監

険

（月）
，３月８日
（金）
会】 ５月18日（金），10月29日

員
委

員

（水）
会】 ６月28日（木），７月25日（月），２月28日（木）【宮崎県内科医会誌編集委員会】 ６月18日（月），９月10日【日本臨床内科医会九州ブロック会議】 10月20日（土）於．鹿児島（担当：鹿児島県内科医会）
出席者：比嘉会長，石内副会長，光川常任理事【九州各県内科医会連絡協議会】 10月20日（土）於．鹿児島（担当：鹿児島県内科医会）
出席者：比嘉会長，石内副会長，光川常任理事【九州各県内科審査委員懇話会】 10月20日（土）於．鹿児島（担当：鹿児島県内科医会）
出席者：弘野副会長，重平副会長，松岡理事【九 州 各 県 内 科 医 会 長 会】 １月26日（土）於．鹿児島（担当：鹿児島県内科医会）
出席者：比嘉会長，光川常任理事− 83 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】

会

議

名

日

時・場

令和元年10月31日

所・出

席

者

【日本臨床内科医会総会･理事会･代議員会】 ４月14日（土），15日（日）於．京都
出席者：比嘉会長，石内副会長，光川常任理事
松岡理事（公益事業委員会）【日本臨床内科医会理事会･代議員会･医学会】 ９月16日（日）〜17日（月）於．神奈川
出席者：比嘉会長，重平副会長，光川常任理事
松岡理事（公益事業委員会）【日本内科学会九州地方会評議員会】 １月

於．福岡

出席者：なし【学術

講演会】 ①４月９日（月）19：00 ～於．MRT-micc「Takeda Medical Seminar in MIYAZAKI」（県内科医会共催講演会）

演題

当院における吐下血患者の現状

講師

宮崎善仁会病院

演題

同時改定をどう乗りきるか？

講師

博愛記念病院

院

長

関屋

亮

理事長

武久

洋三

先生

（出席者

32名）

副院長

岡原

一徳

先生

院

光川


②４月12日（木）19：15 ～先生

於．宮崎観光ホテル「高齢者医療を考える会」
演題

認知症高齢者の診療の基本

講師

けいめい記念病院

演題

糖尿病とサルコペニアについて

講師

光川内科医院長
③５月14日（月）19：00 ～

知宏

先生

（出席者

37名）

三澤

先生

於．宮崎観光ホテル「Future of Neurology Forum」
演題

ニューロパチーの診断と治療：

講師

千葉大学医学部附属病院神経内科

演題

運動ニューロン疾患に対する

現場で役立つ実際的マネジメント


准教授

園子

循環型トランスレーショナルリサーチ講師

名古屋大学医学系研究科神経



内科学
教



− 84 −

授

勝野

雅央

先生

（出席者

37名）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

会

議

名

日

時・場

④５月18日（金）19：00 ～

【報

所・出

席

告】

者

於．宮崎大学医学部附属病院「高齢者のためのKampo Seminar－これからの高齢化社会に漢方をどう活かしていくか－」
演題

高齢者医療における抑肝散と人参養栄湯講師

けいめい記念病院

演題

臨床全科に患者にやさしい不安やうつ，

講師

島根大学医学部特任教授

副院長

岡原

一德

先生

せん妄や認知症の治療や対応のコツ
堀口
⑤６月29日（金）19：00 ～

淳

先生

（出席者

37名）

於．宮崎観光ホテル「高血圧診療講演会」
演題

高血圧・腎疾患治療の進歩
−全ライフコースのエピジェネティクス−

講師

東京大学

名誉教授


⑥７月７日（土）16：40 ～

藤田

敏郎

先生

（出席者

35名）

於．シーガイアコンベンションセンター「第15回九州臨床糖尿病医会セミナー」
演題

行動修正と薬物治療の最新トピック

講師

かたやま内科クリニック

院長
⑦７月19日（木）18：50 ～

片山

隆司

先生

（出席者

47名）

於．ホテルJALシティ宮崎「宮崎県ウイルス性肝炎セミナー」
演題

高齢Ｃ型慢性肝疾患患者における

講師

宮崎大学医学部附属病院肝臓内科

演題

Ｂ型肝炎における最近の話題

演題

兵庫医科大学内科学肝・胆・膵科ハーボニー配合錠の治療成績



主任教授


⑧７月24日（火）19：30 ～

大園

芳範

先生

西口

修平

先生

（出席者

78名）

於．宮崎観光ホテル「GLP-1 Update Meeting in Miyazaki」
演題

連日投与製剤と週１回投与製剤の使い分け

講師

宮崎大学医学部内科学講座神経呼吸内分泌代謝学分野

演題

GLP-1 受容体作動薬，宝の持ち腐れにしないためには？

講師

東邦大学医学部内科学講座糖尿病・代謝・内分泌学分野



野田



教



− 85 −

授

弘世

智穂

先生

貴久

先生

（出席者

32名）

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】

会

議

名

日

時・場

⑨７月27日（金）18：50 ～

令和元年10月31日

所・出

席

者

於．宮崎観光ホテル，他TV会議会場「かかりつけ医と精神科医
−Medical Collaboration Forum−2018」
演題

ＳＡＳを見逃さない為に講師

潤和会記念病院睡眠外来

演題

過量服薬で当院に救急搬送されるケースについて

講師

宮崎県立宮崎病院精神医療センター

谷山ゆかり

先生

−睡眠薬の適正使用を考えた薬剤選択－


センター長


⑩７月28日（土）18：00 ～

河野

次郎

先生

（出席者

66名）

於．JA-AZMホール「プライマリ・ケアに役立つKAMPO実践セミナー」
演題

KAMPOがfirsthoiceとなり得る疾患と次の一手

講師

近森病院総合診療科②−めまい・頭痛・夏かぜ−
部長 高知大学医学部



非常勤講師


⑪８月29日（水）19：00 ～

浅羽

宏一

先生

（出席者

33名）

於．MRT-micc「Miyazaki Diabetes Seminar」
演題

CGMが解き明かすDPP4阻害薬とSGLT2阻害薬併用の臨床講師

東京慈恵会医科大学附属第三病院

的意義
糖尿病・代謝・内分泌内科診療部長
東京慈恵会医科大学内科学講座
糖尿病・代謝・内分泌内科教授

森
⑫９月12日（水）19：00 ～

豊

先生

（出席者

45名）

於．宮崎観光ホテル「第１回心臓病の病診病病連携を考える会
－知っておきたい脈の乱れ・心房細動リスク－」演題

心房細動アブレーション治療の医療連携を考える講師

慶應義塾大学医学部

循環器内科



准教授


⑬10月27日（土）19：00 ～

髙月

誠司

先生

（出席者

31名）

於．MRT-micc「プライマリ・ケアに役立つKAMPO実践セミナー」
演題

消化管機能障害と漢方薬－QOL向上を目指して－講師

尾髙内科・胃腸クリニック− 86 −

院

長

尾髙

健夫

先生

（出席者

32名）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

会

議

名

日

時・場

⑭11月16日（金）19：00 ～

【報

所・出

席

告】

者

於．ガーデンテラス宮崎「宮崎臨床リウマチカンファレンス」
演題

新時代の関節リウマチ治療講師

慶應義塾大学医学部

リウマチ・膠原病内科



教

授



竹内

⑮12月７日（金）19：00 ～

勤

先生

（出席者

65名）

於．宮崎県医師会館，他TV会議会場「向精神薬の長期処方に関する研修会」
演題

不眠症治療の効率化をめざして

講師

東京医科大学睡眠学講座

教

授



井上

雄一

（出席者

先生

⑯１月23日（水）18：50 ～「第19回

於．MRT-micc

IBD講演会」

演題

ここはおさえておきたい！

講師

福岡大学筑紫病院

潰瘍性大腸炎診療のポイント

炎症性腸疾患センター



部

長


⑰２月14日（木）19：00 ～
「第19回
演題

531名）

平井

郁仁

先生

（出席者

51名）

於．KITEN

IBD講演会」

One airway, One disease の観点からみた
アレルギー性鼻炎と好酸球性副鼻腔炎


講師−耳鼻咽喉科の立場から−

宮崎大学医学部感覚運動医学講座耳鼻咽喉・
頭頸部外科学分野

助教
⑱３月５日（火）19：00 ～

後藤

隆史

先生

（出席者

17名）

於．ホテルJALシティ宮崎「宮崎慢性便秘症治療講演会」
演題

便秘症の診断と治療−最近の話題−

講師

久留米大学病院



炎症性腸疾患センター
教授
⑲３月12日（火）19：00 ～

光山

慶一

先生

（出席者

34名）

於．ホテルJALシティ宮崎「Diabetes ＆ Incretin Seminar in 宮崎」
演題

２型糖尿病治療におけるメトホルミンの位置付け

講師

潤和会記念病院糖尿病・代謝内科

部− 87 −

長

水田

雅也

先生

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】

会

議

名

日
演題

時・場

令和元年10月31日

所・出

席

者

２型糖尿病の病態と治療に関するトピックス
−GLP-1受容体作動薬を中心に−講師

川崎医科大学糖尿病・代謝・内分泌内科学



教

授


⑳３月20日（水）19：30 ～

金藤

秀明

先生

（出席者

45名）

於．KITEN「宮崎ＲＡバイオシミラーを考える会」
演題

関節リウマチの薬物療法における

講師

名古屋医療センター整形外科 医

バイオシミラーの位置づけについて長
㉑３月22日（金）19：00 ～

金子

敦史

先生

（出席者

12名）

於．宮崎県医師会館，他TV会議会場「向精神薬の長期処方に関する研修会」
演題

睡眠と不安についてあらためて考えてみる

講師

宮崎大学安全衛生保健センター



教



授

武田龍一郎
（出席者

− 88 −先生
184名）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

平成30年度【歳【報

宮崎県内科医会歳入歳出決算書

歳
歳

入
出

合
合

計
計

8,647,184
5,670,877

差

引

残

高

2,976,307 	（平成31年度会計へ繰越）入】

（単位：円）

予算額

収納済額

予算額と収納済額との比較

5,600,000

5,700,600

100,600

240,000

240,000

0

１学 会 補 助 金

120,000

120,000

0

２ 保険研究会補助金

120,000

120,000

0

款

項

１．会

費 １会

費

２．県医補助金

３．繰

越

金 １繰

越

金

2,149,538

2,149,538

0

４．雑

収

入 １雑

収

入

600,000

557,046△ 42,954

8,589,538

8,647,184

57,646歳

入合計

会員数異動状況
平成30年３月31日現在

平成31年３月31日現在

Ａ会員

271

274

Ｂ会員

102

114

免除会員（Ａ会員）

19

11

（Ｂ会員）

35

32

合計

427名

431名

〃

告】

− 89 −

備
Ａ会員会費 4,901,400
Ｂ会員会費
799,200考【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】【歳

令和元年10月31日

出】（単位：円）

款

項

予算額

１．事務費
１ 旅

費

予算残額

備

699,000

678,118

20,88249,00033,70015,300 会計監査旅費

考

２ 需

用

費

50,00069,129△ 19,129 事務用品代

３ 役

務

費

200,000

244,298△ 44,298 切手代，郵送料，電報･電話使用料等

４ 使用料及び賃借料

130,000

60,991

５ 事 務 委 託 費

270,000

270,0000

1,186,400

540,722645,678

48,50026,14422,356 案内FAX代等

２．会議費
１ 総

会

費

69,009 会館使用料，職員時間外手当
宮崎県医師会へ
基本料 120,000 会員数加算料 150,000

２ 評 議 員 会 費558,000

114,046443,954 １回

３ 理

579,900

400,532

179,368 ２回

事

会

費

３．事業費

4,920,720

4,452,037

費100,000

0

２ 諸委員会活動費

447,300

367,706

79,594３ 地区保険研究会助成費

435,000

435,000

0

補助金
西臼杵

４ 地区医学会助成費

640,000

640,0000

補助金
宮崎 100,000

＠70,000×７地区
西臼杵 50,000

５ 会 誌 発 行 費 並 びに編集委員会費

1,100,000

1,009,011

編集委員会
90,989 印刷代
執筆料等

151,400（３回）
777,600（１回）
80,011  

１ 学会

468,683
100,000 総会・学会雑費
医療保険委員会（２回）
学術委員会（３回）
＠50,000×８地区
35,000６ 名 簿 刊 行 費

50,00036,18013,820

７ 地区内科医会連絡会

350,000

273,160

76,840 各郡市内科医会長会（１回）

８ 九 州 各 県 内 科医会連絡協議会

478,420487,980

９ 九 州 各 県 内 科
審査委員懇話会

130,000

102,640

10 日 本臨床内科医会

958,000

1,051,760

11 日 本内科学会九州地方会評議員会

72,0000

12 慶

費150,000

48,600

費

10,0000

弔

13 諸
４．予備費 １ 予
歳

支出済額

出

備
合

計

費

各県負担金
50,000
九内協旅費（鹿児島３名）
112,560〃 参加費  @10,000×３名＝30,000△ 9,560
会長会旅費（福岡）
81,420〃 参加費 ＠7,000×２名＝14,000
九内協開催地負担金積立金
20,00027,360

総会・理事会・代議員会
旅費（京都３名）
444,020
旅費（名古屋（2019分前払））
9,000
医学会・理事会・代議員会△ 93,760
旅費（横浜３名）
427,940
登録料
＠13,000×３名＝39,000
委員会費（１名×１回）
111,800
団体会費
20,00072,000 旅費（福岡１名）欠席
101,400 生花
10,0001,783,418

0

1,783,418

8,589,538

5,670,877

2,918,661− 90 −

九内懇旅費（鹿児島３名）
72,640〃 参加費 @10,000×３名＝30,000

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

令和元年度

【報

告】

宮崎県内科医会事業計画（１）宮崎県内科医会総会並びに学会開催（２）各郡市内科医会活動の推進と援助（学会補助金支出，保険研究会補助金支出，各郡市内科医会会長会開催）（３）学術委員会（学術講演会，研修会，セミナ－等の開催），医療保険委員会及びその他委員会
活動の推進（４）県内科医会誌発行及び県内科医会ホームページへの掲載（５）県・郡市医師会の行う活動への緊密な協力とその推進（６）各種学会，研修会，懇話会等への参加と協力（７）九州各県内科医会連絡協議会，九州各県内科審査委員懇話会への積極的参加（８）日本臨床内科医会への積極的参加（９）日本内科学会九州地方会評議員会への参加と連携（10）その他（会員増加など）内科医会発展のために必要と思われる事業

令和元年度
【歳

宮崎県内科医会歳入歳出予算書

入】（単位：円）

款

１．会

項

予算額

前年度予算額増減

備

5,600,000

5,600,000

240,000

240,000

0

１学 会 補 助 金

120,000

120,000

0

２ 保険研究会補助金

120,000

120,000

0

費 １会

費

２．県医補助金

３．繰 越 金 １ 繰

越金2,976,307

2,149,538

826,769

４．雑 収 入 １ 雑収

入600,000

600,000

09,416,307

8,589,538

826,769歳

考Ａ会員 274名
Ｂ会員 114名
0 免除会員 Ａ会員 11名，
Ｂ会員 32名
 （会員数：平成31年３月31日現在）

入

合

計

− 91 −

内科医会誌広告料，日臨内，預金利息等

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

告】【歳

令和元年10月31日

出】（単位：円）

款

項

予算額

１．事務費
１ 旅

前年度予算額増減

備

703,700

699,000

費33,70049,000△ 15,300 会計監査旅費

70,00050,00020,000 事務用品代

２ 需

用

費

３ 役

務

考

4,700

費

200,000

200,000

0 切手代，郵送料，電報･電話使用料等

４ 使用料及び賃借料

130,000

130,000

0 会館使用料，職員時間外手当

５ 事務委託費

270,000

270,0000△ 306,400

２．会議費

880,000

1,186,400

費40,00048,500２ 評議員会費

240,000

558,000

１ 総会

３ 理 事 会 費

宮崎県医師会へ
基本料 120,000 会員数加算料 150,000△ 8,500 案内FAX代，総会会場費（５月）△ 318,000 ２回（旅費，その他）

600,000

579,900

20,100 ３回（旅費，その他）

5,581,000

4,920,720

660,280

費

100,000

100,000

２ 諸委員会活動費

435,000

447,300

３．事業費
１ 学

会

３ 地 区 保 険研究会助成費435,000

0 総会時学会，学術講演会，研修会△ 12,300 学術委員会（３回），医療保険委員会（３回）

435,000

各地区内科医会へ
宮 崎 50,000
都
延 岡 50,000
日
0
児 湯 50,000
西南那珂 50,000
西西臼杵 35,000

城
向
都
諸

50,00050,00050,00050,000

城
向
都
諸70,00070,00070,00070,000

４ 地区医学会助成費

640,000

640,000

各地区内科医会へ
宮 崎 100,000
都
延 岡 70,000
日
0
児 湯 70,000
西南那珂 70,000
西西臼杵 50,000

５ 会誌発行費並びに編集委員会費1,100,000

1,100,000

0

６ 名簿刊行費1,000

50,000

７ 地区内科医会連絡会

350,000

350,000

８ 九 州 各 県 内 科医会連絡協議会

1,260,000

478,420△ 49,000 役員改選年に刊行
0 各郡市内科医会長会（１回）
九内協各県負担金
九内協（佐賀５名）
九内協参加費（５名）
781,580 九州各県内科医会長会（福岡４名）
会長会参加費（４名）

50,000420,000
50,000320,000
42,000

九内協開催地負担金積立金

200,000

九内懇（佐賀３名）
九内懇参加費（３名）

250,000
30,000９ 九 州 各 県 内 科
審査委員懇話会

280,000

130,000

10 日本臨床内科医会

745,000

958,00011 日
 本内科学会九州地方会評議員会

75,00072,00012 慶

費150,000

150,000

0

費

10,00010,0000

弔

13 諸
４．予備費 １ 予

備

歳

計

出

合

費

編集委員会（２回）
会誌印刷代，執筆料

150,000

総会（名古屋３名）330,000，参加費（３名）30,000△ 213,000 医学会（広島３名）320,000，登録料（３名）45,000
団体会費 20,000
3,000 旅費（福岡１名）75,000

2,251,607

1,783,418

468,189

9,416,307

8,589,538

826,769− 92 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【報

告】宮崎県内科医会総会並びに学術講演会

Ⅰ

総

会

日時

令和元年５月11日（土）場所

宮崎県医師会館〔16：00～16：20〕 県医師会館５階

１．物故会員黙祷
２．会長挨拶
３．議

Ⅱ

事

⑴

平成30年度事業報告について⑵

平成30年度歳入歳出決算について（監査報告）⑶

令和元年度事業計画（案）について⑷

令和元年度歳入歳出予算（案）について

学会〔16：30～18：40〕 県医師会館２階

１．会員発表[16：30～17：00]

＜座長

伊井

敏彦＞

谷山ゆかり

先生

長

野田

寛

先生

委員長

石川

正

先生

⑴

薬剤治療抵抗性のレム睡眠行動障害にCPAP療法が奏功した１例⑵

平成29年延岡市糖尿病患者実態調査

潤和会記念病院

禁煙・睡眠外来

医療法人社団瑞穂会
２．保険診療についての講演

野田医院

院

[17：00～17：15]「保険診療の状況について」


県内科医会医療保険委員会〈
３．製品紹介休［17：25～17：40］

興和株式会社 「高脂血症治療剤
４．特別講演憩 （10分間）〉

パルモディア錠0.1㎎[17：40～18：40]

『高TG血症の臨床的意義と治療

比嘉

利信＞

～ SPPARMαへの期待～』

りんくう総合医療センター
５．懇親会（県医師会館２階）＜座長
病院長[18：40～]− 93 −

山下静也

先生

【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

開催するのが原則でしたが，経費削減のため
今年度より役員改選の年以外は１回／年となりました。県内科医会も総会は１回／年に変更しており，それに準じました。
今年度は３月に役員改選の時期であり，私もこの市郡内科医会だよりを書くのは最後になりました。
今まで150名の会員様，御協力，御支援ありがとうございました。
この場をかりて御礼申し上げます。

宮崎市郡内科医会だより

平成31年１月から７月までの当内科医会の開催した講演会は以下の通りです。

いよいよ宮崎市郡医師会病院の移転が１年年月日後に迫ってきました。
（８月開院予定）
この郡市だよりは年１回，10月に発刊されるので，来年10月の発刊日には既に開院していることと思います。
急病センターも同病院に併設されるわけで，
今までどおり我々開業医，医師会病院循環器
内科医，宮大医学部からの派遣医，および県内外のフリーランス医で当番医をすることに

内容「循環器医としての使用経験から考えるSGLT２阻害薬の役割と可能性」
特定医療法人 渡辺医学会
桜橋渡辺病院
Ｈ31.１.31㈭ 心臓血管センター センター長
岩倉 克臣 先生
（於：宮崎観光ホテル 出席者数 48名）
共催：宮崎市郡内科医会
小野薬品工業株式会社
アストラゼネカ株式会社「宮崎市における糖尿病性腎症重症化予防プログラムの現状」
光川内科医院
院長 光川 知宏 先生「CDKにおける貧血の病態と治療」
宮崎大学医学部医学科
Ｈ31.３.19㈫血液・血管先端医療学講座

教授 藤元 昭一 先生（於：宮崎観光ホテル

出席者数 54名）
共催：宮崎市郡内科医会
協和発酵キリン株式会社

なります。
現在，同医師会病院心臓病センターは，綾部先生（元同医師会病院長）の御尽力で立ちあげられ，以後柴田先生（現心臓病センター長）の御研鑽，御指導により国内でもベスト10に入る有数の心臓病施設となりました。最
新の高額な設備を有し，新しい検査，治療を逸早く取り入れ，県内外から集まった若い医「アレルギー性鼻炎の治療における抗ヒスタミン薬の位置づけ」
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科
耳鼻咽喉科・頭頸部外科学
Ｈ31.３.25㈪ 
教授 黒野 祐一 先生（於：宮崎観光ホテル

出席者数 29名）
共催：宮崎市郡内科医会
田辺三菱製薬株式会社

師達を指導，育てられています。
我々内科医会会員としても患者さんを安心して信頼をもって紹介できることが誇らしく思います。来年の新病院でも更なる発展をお願いします。
なお，市郡内科医会総会は今まで２回／年− 94 −

令和元年10月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

「実地臨床での酸分泌抑制療法～ GERDからDOACまで～」
順天堂大学医学部 消化器内科
教授 永原 章仁 先生
Ｈ31.４.10㈬（於：MRT MICC 出席者数 76名）
共催：宮崎市郡内科医会
大塚製薬株式会社
武田薬品工業株式会社「糖尿病治療の新時代～エビデン
スと実臨床から考えるSGLT ２阻害薬とDPP−４阻害薬～」
すずき糖尿病内科クリニック
R１.６.13㈭ 
院長 鈴木 大輔 先生（於：KITENビル 出席者数 52名）
共催：宮崎市郡内科医会
 本イーライリリー株式会社
日
日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社「便秘診療の実際～新規薬剤をどのように使用するか～」（社医）仙養会 北摂総合病院
病院長補佐兼消化器内科部長
R１.６.27㈭ 
佐野村 誠 先生
（於：ホテルJALシティ宮崎

出席者数 36名）
共催：宮崎市郡内科医会
マイランEPD合同会社「脳梗塞と心房細動～見えてきた
エドキサバンの実力から」
湘南慶育病院
副院長・脳神経センター長
R１.７.５㈮
寺山 靖夫 先生
（於：MRT MICC 出席者数 45名）
共催：宮崎市郡内科医会
第一三共株式会社

（文責：山下める会員も多いと思われ，当医会も内科医に身近に役立つ情報を得られる会を心掛けています。しかし現状は製薬会社主導で講師どころか座長の指名まで行われることが稀でなくなっています。時には自力で学習の場を設けたいのですが，予算にあまり余裕はありません。何かと言いながら今後も各社にスポンサーになってもらい，有意義な講演会を定期的に開催することが執行部の役目と思っています。以下は昨年（平成30年）７月から本年９月までの講演会の内容です。
○平成30年７月10日（火）「深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症について
〜 DOACの新たな可能性～」
独 立行政法人地域医療機能推進機構
人吉医療センター
循環器内科

部長

先生

秀之

先生

独立行政法人国立病院機構
都城医療センター


副院長

吉住

○平成30年10月12日（金）「不眠症治療の光と影～スポレキサントの使用経験～」宮崎大学医学部

臨床神経科学講座
石田

康

先生

○平成30年11月22日（木）

的に外出やゴルフをしない人には，医師会の会合，各講演会の情報交換の時が主と思いま

伸一「高齢者糖尿病の治療」

精神医学分野 教授
内科医会会員同志の交流の場と言えば積極中村○平成30年８月27日（月）政紀）

都城市北諸県郡内科医会だより【各郡市だより】「One airway, One disease からみた

す。当地区も毎月多くの講演会，セミナーの

鼻副鼻腔疾患」
宮崎大学医学部

耳鼻咽喉・頭頸部外科

案内がありますが，頻回に参加していたら学習，気分転換どころか疲労蓄積することも否○平成30年12月17日（月）定できません。そのため自分のスケジュール「当院における治療抵抗性心不全診療の現以外に講演のテーマ，講師の先生で出席を決

助教状について」− 95 −

後藤隆史

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【各郡市だより】宮崎大学医学部附属病院


循環器内科

講師

令和元年10月31日「糖尿病と循環器疾患・がん」

石川

哲憲

先生

大
 分県厚生連鶴見病院「高血圧診療と研究における最近の話題」

糖尿病・代謝・内分泌内科

宮崎大学医学部内科学講座



循環体液制御学分野○令和元年７月18日（木）



教授

北村

和雄

先生

○平成31年３月25日（月）「都城市の認知症施策とこれからの連携に
都城市


地域支援担当

副主幹

永山

周次

先生

～高齢者慢性便秘をどうするべきか～」
鹿児島市医師会病院


介護保険課

日髙

「増える在宅医療


ついて」

部長

緩和ケア科部長

馬見塚勝郎

先生「心血管疾患の便秘との関わり」

敏郎様「認 知症の予防・早期判断・早期治療にお鹿児島大学病院

循環器内科



小島

聡子

先生

ける新たな挑戦」○令和元年９月20日（金）大分大学医学部神経内科学講座「当院でのDOACの使用状況について～高齢



准教授

木村

成志

先生

者・CKD患者への投与経験を踏まえて～」○平成31年４月18日（木）

医療法人弘征会「高齢者診療のポイント」
三財病院

副院長

松本


英裕

先生

西浦病院

院長

西浦

動合併例へのアプローチも含めて～」レーション～ coolに治すhotな話題～」

九州大学大学院医学研究院

鹿児島大学大学院

循環器内科学



助教



市來

仁志

先生



〇令和元年５月24日
（金）

肥後

太基

先生

（文責：志々目栄一）

国立病院機構
平成31年４月９日に延岡内科医会役員会を

都城医療センター泌尿器科

診療講師

延岡内科医会だより「排尿･ADLを改善させる当科の手術･治療」
独立行政法人先生「心不全診療をめぐる最近の話題～心房細「発 作性心房細動に対するクライオアプ

心臓血管・高血圧内科学

亮介

医長

山崎

丈嗣

先生

おこない，会員間の親睦をはかる目的で９月〇令和元年６月14日（金）

18日に第１回内科医会懇親会をおこなうこと「FGMを用いた当院での糖尿病外来の新たを協議し，同意を得られました。又，今後延な取り組み」

岡市医師会に入会いただいた先生方には，内大分県厚生連鶴見病院

科医会等への入会案内を送付することとなっ地域連携センター副師長たことが報告されました。
その他，将来的には製薬メーカー主催の講

糖尿病看護認定看護師


朝倉

智美

先生

演会の減少が予想される中，内科医会主催の− 96 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【各郡市だより】講演会をふやす必要があるのではないかとの宮 崎大学医学部

意見が出ましたが，予算などの問題もあり，

神経呼吸内分泌代謝学分野

内科学講座

結論は今後の議論を待つことになりました。



その後，４月12日に延岡内科医総会にて平成〇平成30年９月７日（金）30年度の事業報告及び会計収支報告，平成31「認知症初期集中支援チームとは」
医療法人建悠会

本会関連の講演会は以下の通りです。

都城市北諸県郡医師会
弘直

先生

院長

東

謙二

認知症･高齢者総合内科先生〇平成30年９月21日（金）佐賀大学医学部「胃食道逆流症とPPI

神経内科
藥師寺祐介



先生

教授

眞鍋

大分大学医学部「WEEKLY DPP-４ 阻害薬の有用性について」

卒後臨床研修センター


神経呼吸内分泌代謝学分野〇平成30年９月28日（金）
先生


大介

一弘

先生

－現状と今後の展望－」
循環器内科学

大分内分泌糖尿病内科クリニック
但馬水上熊本大学大学院生命科学研究部

安全な個別治療を目指して」
院長

准教授「心房細動合併冠動脈疾患における抗血栓療法「糖尿病の病態にあわせた先生

消化器内科学講座

宮崎大学医学部内科学講座
佐土原啓輔

雄太

～とくに難治性逆流性食道炎について～」〇平成30年８月17日
（金）



氏

神奈川歯科大学附属病院

「心・脳血管性認知症」



一仁症とてんかんの鑑別を中心に～」



講師

氏

認知症疾患医療センター〇平成30年７月27日
（金）



雅俊

「認知症をどう診るか～レビー小体型認知

東病院



柴田
吉田病院

「これからの病院経営」
医療法人東陽会先生

健康長寿のまちづくり課



循環器科
岩切

中村
延岡市役所「アドヒアランスからみた心房細動とDOAC」

副院長

浩晶

吉田病院



〇平成30年７月６日
（金）



上野

認知症初期集中支援チーム

年度事業計画が承認されました。

都城市郡医師会病院

助教



先生

准教授

海北

幸一

先生

〇平成30年８月24日（金）○平成30年10月５日（金）「上部・下部消化管ESDのUP TO DATE」「延岡における地域医療（循環器）の現状

長崎大学病院


光学医療診療部
准教授

山口

直之

医療法人伸和会共立病院

先生

〇平成30年８月31日
（金）

副院長

赤須

晃治

先生

「今どきの心不全管理とは「最新の糖尿病治療戦略～いち勤務医になって感じていること～」～食後高血糖も見据えて～」− 97 −～新ガイドラインとチーム医療～」宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【各郡市だより】

北里大学北里研究所病院


教授

循環器内科

猪又

孝元

の紹介が必要なポイント～」先生

一般財団法人潤和リハビリテーション
振興財団〇平成30年10月26日（金）「高齢者でもあきらめない安全かつスムーズな糖尿病治



部長

月野

先生

井手口武史

先生

慶應義塾大学病院「高齢心房細動患者への対応」

腎臓内分泌代謝内科

特任講師

田中

正巳

先生

泌尿器科
浩昌

〇平成31年３月15日（金）宮崎大学医学部内科学講座
循環体液制御学分野〇平成31年１月11日（金）
「見えざる深夜の低血糖

助教～糖尿病患者の認知症予防のために～」○平成31年３月22日（金）西九州大学

健康栄養学部「高齢者糖尿病診療ガイドラインに基づく

健康栄養学科学部長･教授臨床現場での治療戦略」

医療法人伸和会共立病院

熊本大学医学部附属病院

糖尿病内科

糖尿病・代謝・内分泌内科

非常勤医師



石松

秀

先生

「FGMからみたメトホルミンとDPP−４阻



医療法人社団宏庸会
自治医科大学医学部

総合医学１

内分泌代謝科 講師

吉田

昌史

先生

「心 不全合併糖尿病患者でSGLT２阻害剤

院長

平野

雅弘

先生

～ボノプラザンの位置付けを考える～」


部長

が有効な機序の検討−ケトン体の意義を〇令和元年６月28日（金）中心として−」「モテる！

熊本加齢医学研究所

熊本機能病院

循環器内科 副院長

水野



先生

水野

秀城

先生

上部消化管内視鏡診断～通常・IEE観察の極意～」

消化器内科 准教授「形成外科の再建･一般的治療内容について

内視鏡内科

埼玉医科大学国際医療センター

〇平成31年２月22日
（金）

野中

康一

先生

〇令和元年7月12日（金）「高血圧治療ガイドライン2019の要点と～静脈血栓塞栓症例も含めて～」


医療法人社団大和会大塚病院
大塚康二朗

先生

平野消化器科

富山市立富山市民病院

雄二

龍也「QOLから考える逆流性食道炎の治療戦略〇平成31年１月25日
（金）

院長

近藤

「当院におけるピロリ菌除菌療法の現況」

基づくインクレチン関連薬の効果的な使用法とは～」

講師〇平成31年４月12日（金）害剤の効果の違い～電気生理学的検討に

潤和会記念病院療強化～ DPP４/SGLT２阻害薬配合錠の可能性～」


令和元年10月31日

新しい降圧薬ミネブロへの期待」
宮崎大学医学部内科学講座

先生

循環体液制御学分野○平成31年３月８日（金）「下部尿路症状の治療～プライマリーケア



医による安全な治療の進め方と専門医へ− 98 −

特別教授

北

俊弘

先生

（文責：溝口直樹）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【各郡市だより】

東京慈恵医大葛飾医療センター

日向市東臼杵郡内科医会だより

循環器内科

講師

松尾征一郎

先生

○平成30年９月26日（水）
この一年も多くの先生から様々なテーマで『高齢糖尿病患者の治療』素晴らしい学術講演会を実施して頂き感謝申社会医療法人泉和会

し上げます。

糖尿病内分泌代謝科 山下英一郎

千代田病院
先生『保存期腎不全の外来管理について』

中でも令和に入り最初の講演となった大分
労働衛生管理センター所長で大分大学名誉教

社会医療法人泉和会

千代田病院

授 宮川勇生 先生による「我が国の人口動態

腎臓内科

上園

繁弘

から〜加齢と生殖〜」では，当医師会婦人会○平成30年10月10日（水）の皆さんも参加される中，我が国が抱える少『Ｃ型肝炎における最新の治療と子化問題を産科婦人科の専門的立場から鋭くハーボニー配合錠の治療成績』
宮崎大学医学部附属病院

切り込んだもので，とても印象的な講演とな


りました。

先生

肝臓内科

大園

芳範

先生

○平成30年10月19日（金）平成30年７月から令和元年６月までに当内『抗がん剤の副作用を軽減する漢方薬〜基科医会が主催・共催して実施した学術講演会
は下記のとおりです。

礎，臨床研究により得られたエビデンス○平成30年７月13日（金）

を基にした適切な処方選択〜』『循環器医師が考えるフォシーガ錠の使い方』

国立がん研究センター研究所

桜橋渡辺病院


心血管センター

センター長

岩倉

克臣

がん患者病態生理研究分野
先生



分野長

上園

保仁

先生

○平成30年７月20日（金）○ 平成30年11月７日（水）『高齢心房細動患者に対する抗凝固療法マ『２型糖尿病治療のエッセンス〜インクレチ

ネジメント〜リアルワールドエビデンス

ン関連薬とSGLT２阻害薬の活かし方〜』の活用〜』

一般財団法人 潤和リハビリテーション振興財団

宮崎市郡医師会病院

心臓病センター

循環器内科

足利

科長

敬一

先生

潤和会記念病院

糖尿病・代謝内科

部長

水田

雅也

先生

○平成30年８月24日（金）○平成30年11月22日（木）『変わりつつある便秘の診療』『実 臨床におけるSGLT２阻害薬の有用性

宮崎大学医学部附属病院


講師

消化器内科

山本章二朗

〜糖尿病における心腎連関を踏まえて〜』

先生

横田内科

院長

横田

○平成30年９月５日（水）○平成31年１月30日（水）『心房細動治療のOptimization』『実地臨床での酸分泌抑制療法先生〜 GERDからDOACまで〜』
順天堂大学医学部− 99 −直人

消化器内科

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【各郡市だより】



教授

水原

章仁

先生

令和元年10月31日

認を受けました。

○平成31年２月14日（木）

２年後の改選時期には現会長大森は67才と『最近の腸疾患についてなり他の各郡市内科医会会長と比べ比較的高〜慢性便秘・便秘型IBSを含めて〜』宮崎大学医学部

内科学講座

２年後には若い先生に会長職を引き受けてい消化器血液学分野


齢となります。運営が硬直化しないためにもただきたいものです。

講師

山本章二朗

先生

新役員

○平成31年２月28日
（木）

会

長

大森

史彦

『僧 帽弁逆流（MR）の新たなカテーテル

副会長

黒木

宗俊

理

内
 田

俊浩

山中

聡

野津手大輔

押川

克久

栗田

正弘

治療〜 MitraClipの術式と対象患者〜』
宮崎市郡医師会病院


循環器内科
木村

俊之

先生
監

『虚血性心疾患に対する当院の取り組みに



淳司

坂田

師通

（文責：大森

循環器内科
緒方

事

永友


ついて〜抗血栓療法を含めて〜』
宮崎市郡医師会病院

事

健二

史彦）

西都市西児湯内科医会だより先生○令和元年６月８日（土）
そろそろ次期診療報酬改定議論の時期とな『我が国の人口動態から〜加齢と生殖〜』

ります。外保連は手術など算定根拠を示して

大分労働衛生管理センター

所長

大分大学

勇生

先生

の要望を出すのが通例となってきましたが，（文責：今給黎承）

一方，内科の場合は技術料アップに資する目名誉教授 宮川に見える評価を示すのがなかなか困難です。

児湯内科医会だより

その結果，最近の加算項目は医師の時間外対応（場合によっては24時間対応）を求めるも児湯内科医会では，４月11日児湯医師会にて役員会，７月23日ホテル四季亭にて今年度のが目立ちます。開業医にも過労防止対策が必要ですよね。

の総会を開催しました。

さて，西都市西児湯内科医会は例年通り他

役員の任期満了に伴う役員改選が第１の議職種にも参加を呼びかけながら講演会を継続

題でしたが，新たに会長就任を希望する方はしていますが，小規模のためかメーカーさん

なく会場参加者全員の拍手をもって会長以下のご協力を得るのに会長が苦労しています。

すべての役員が留任，承認となり次の２年間〇平成30年８月23日（木）も運営を取り計らうこととなりました。

「増える在宅患者第２の議題は平成30年度の事業報告および

～慢性便秘症診療をどうするべきか～」会計でした。事務局の説明の後，坂田師通監

藤元総合病院

事から会計監査報告を行われ，会場に諮り承総合診療科（緩和ケア）部長− 100 −

在宅医療センター長宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日



馬見塚勝郎

先生

【各郡市だより】にお願いし，提出していただきましたが，投○平成30年10月19日（金）

票証明書発行に時間もかかり更に串間市では「慢性疼痛と神経障害性疼痛」

証明書発行も出来ないとの事でした。（医療宮崎大学医学部附属病院

機関のなかにはこの状況でも40以上の投票証



助教

整形外科

黒木

修司

先生

明書を提出されたところもあります。）医師○平成31年１月17日（木）

会長も時間をさいて頑張っておられました。

「続々登場する慢性肝疾患治療薬～ウイル

その頑張りを無駄にしないよう今後の連携がス性肝炎や非代償性肝硬変治療の進歩」

望まれます。

宮崎医療センター病院○平成31年１月24日（木）副院長兼消化器・肝臓病センター長

「慢性腎臓病（CKD）患者の



宇都

浩文

先生



外来管理について」○平成31年２月４日（月）

社会医療法人「在 宅医療推進のPDCAサイクルをどう回

泉和会

腎臓内科部長千代田病院
上園先生

すのか～西都のニーズをどう拾い上げ，○平成31年２月13日（水）どのように推進・活性化していくのか～」「南那珂地区における糖尿病性腎症重症化

三財病院

副院長

松本

英裕

予防戦略

先生

～糖尿病治療におけるSGLT 2○平成31年２月16日（土）

阻害薬の有用性も含め～」「今日から始めよう！減量治療」

日南市立中部病院

光川内科医院 院長

光川

知宏

先生



理事長

中崎

裕

先生

ちぐさ東洋クリニック先生
「人生を楽しむために～くすりを知って正しく続けよう～」
西都病院

中津留邦展

「冷えと冷え症の漢方治療」

中崎歯科医院
副院長○平成31年３月５日（火）「口から全身の健康づくり」



繁弘

院長

川越

宏文

先生

○平成31年３月25日（月）「認知症疾患の診断と治療

薬剤部部長



脇田

和儀

先生

～宮崎県認知症疾患医療センター

（文責：富田雄二）



県南病院の取り組みについて～」
県南病院

南那珂内科会だより



副院長

藤元ますみ

先生

（文責：河野秀一）

西諸内科医会だより私見です。先日，参議院選挙があり愛知県
で投票証明書を提出した事で例年に較べ票集に効果の事例報告があり，今回宮崎県でも依西諸地域では月に１回程度，薬品メーカー

頼があったところです。南那珂医師会でも日と共催で講演会を開催しておりますが，昨年

南市・串間市が area になるので各医療機関

度は数か月の間，開催できない時期がござい− 101 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【各郡市だより】

令和元年10月31日

ました。そこで，20社の薬品メーカーの担当のか？

者にお集まりいただき，各社の講演会の開催

JSH2019公表を控えて」

要件などの事情をお伺いする会を開催致しま久留米大学医療センター

した。

新しい高血圧治療ガイドライン

そうしたところ，多くのメーカーが講演会

教授いませんか？」

方法を検討していかなければならないと考え

医療法人明薫会


北英二郎

宮崎大学医学部附属病院～抗がん剤による副作用軽減等に



病院講師

秀昭



がん患者病態生理研究分野

鹿児島市立病院先生



SPPARMαへの期待」
循環器内科
部長

宮田

昌明

○平成31年２月１日（金）○令和元年７月18日（木）「肩関節疾患の診断と人工関節の適応」「心房細動患者に対する抗凝固療法
鹿児島大学大学院
医歯学総合研究科先端治療科学専攻
運動機能修復学講座

整形外科学



谷口

教授

昇

先生

「脂質異常症の最新の話題：

国立がん研究センター研究所
保仁

濱中

整形外科

○令和元年６月17日（月）

科学的根拠に基づく漢方薬処方を～」上園

先生「神経障害性疼痛の診断と治療」「がん患者の生活の質の向上に貢献する漢分野長

長嶺南クリニック

副院長○平成31年１月18日
（金）



先生

○令和元年５月24日（金）医師会との合同講演会は以下の通りです。

方薬久史「そ の患者さん，ただの不眠症だと思ってようでした。今後は時代の流れに沿った開催

平成31年１月から令和元年７月までの西諸甲斐○平成31年４月15日（月）の後の意見交換会（懇親会）の開催が難しいております。

循環器内科

先生～知りたいこと，聞きたいこと～」香川県立白鳥病院
先生

○平成31年２月21日
（木）

院長

坂東

重信

先生

（文責：園田定彦）

西臼杵郡内科医会だより

講演１「深部静脈血栓塞栓症の診断のポイ
ント～エコー技師の立場から～」
宮崎市郡医師会病院


主任

先生

と診断された５名の90歳以上の超高齢者のう講演２「静 脈血栓塞栓症（VTE）治療をどち，積極的な治療をせず経過観察，緩和治療

う始めるか？；Pitfallを踏まえて」

にて在宅看取りを行った胃の噴門がん，Ｓ状宮崎市郡医師会病院


今年，進行がん（胃，大腸，肺，前立腺）

検査科

医長

塩崎

悟

循環器内科
小岩屋

宏

結腸がんの患者さんが２名，肺がん２名のう先生

ち１名は病院で亡くなられていますが，も○平成31年３月18日（月）

う１名と前立腺がん（骨転移）の方はADL，「な ぜ今，ミネラロコルチコイド受容体な

認知機能低下はあるものの在宅で介護サービ− 102 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日

スを利用してもらい穏やかに過ごされています。
いずれの患者さんも，だんだん食が細くなり衰弱が進み，安らかに亡くなられる可能性が高い「天寿がん」と診断できるケースだと思います。
2019年前半の講演会は下記のとおりです。
○2019年１月23日（水）「心房細動患者の心血管イベント減少を目指して」〜伏見AFレジストリからの知見をふまえて〜
京都医療センター

循環器内科



安

珍守

先生

○2019年５月28日（火）
僧帽弁逆流（MR）の新たなカテーテル治療〜 Mitra Clip の術式と対象患者〜
宮崎市郡医師会病院



循環器内科
門岡浩介

先生

虚血性心疾患に対する当院の取り組み
〜抗血栓療法を含めて〜
宮崎市郡医師会病院

循環器内科
西平

賢作

先生（文責：佐藤元二郎）− 103 −

【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

【編集後記】

原

稿

募

編

集

次の原稿締切は2020年７月24日㈮頃の予定です。
下記により原稿を募集致します。
記１

原著，学会発表抄録，経験症例等
400字詰原稿用紙12枚以内（図表を含む）２ 随筆，意見，所感等タイトルを含めて400字詰原稿用紙４枚以内
３

ひとこと
タイトルを含めて200字以内

４

各郡市内科医会だより（毎号提出のこと）400字詰原稿用
紙４枚以内

５

短歌，俳句，詩

６

芸術写真

７

質疑応答
採択は編集委員会へおまかせ下さい。

８

保険診療報酬審査会への質問
編集委員会から審査会へ質問しますので，不明の点，日常診察で疑問を感じられている事項など，ご質問をおよせ下さい。

９
10

用語は新かなづかいによること。
本誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カラー写真については，投稿されせていただきます。

宮
集

委

後

記

発 行 所
宮崎市和知川原１丁目101番地
宮 崎 県 医 師 会 館 内

崎

県

内

科

医

会

http://www.miyazaki.med.or.jp/naikaikai/員

TEL 0985-22-5118 FAX 0985-27-6550
E-mail;k-arakawa-staff＠miyazaki.med.or.jp

宮永

省三

木佐貫博人

牛谷

義秀

名越

敏郎

佐々木

福島

義隆

隆

集

令和元年になり初めての宮崎県内科医会雑誌の発行となりました。年 1 回の刊行となり会員の皆様にはご不便をおかけします。今回第 95 号の内容は更に充実したものとして発行できたと確信しております。
巻頭言は内科医会副会長の重平正文先生から『医師と看護師の働き方改革について』貴重な御意見を戴きました。今後どの職場においても頭の痛い問題と思われます。教授ご紹介は宮崎医大医学部・地域医療・総合診療医学講
座の吉村学先生です。特集では人工呼吸器療法の中止をめぐる倫理問題に関して板井孝壱郎先生に寄稿していただきました。会員投稿論文では潤和会記念病院禁煙睡眠外来の谷山ゆかり先生と延岡市医師会生活習慣病委員会の野田寛先
生のお二人に投稿を戴きました。Postgraduate
Education は 経 カ テ ー テ ル 的 大 動 脈 弁 置 換 術（TAVI）の現状について宮崎市郡医師会病院循
環器内科の古堅真先生と渡邉望先生、そして二つ目はバセドウ病と鑑別を要する甲状腺ホルモン異常症について内分泌・代謝・糖尿病内科の山口秀樹先生と内田泰介先生、三つ目は僧帽弁
逆流症の診断と治療について宮崎市郡医師会病院心臓病センター循環器内科の木村俊之先生と渡邉望先生です。それぞれに御理解いただきました。他科からの提言では最近疾患の診断に遺伝情報を応用する遺伝子診断に関して『遺伝カウンセリング部門』に関して宮崎大学医学部附属病院遺伝カウンセリング部山口昌俊先生に詳しく解説していただきました。随筆は志々目栄
一先生、ひとことは家村文夫先生・宇都浩文先生に寄稿していただきました。
会員の皆様におかれましては、日常診療で経験された事で役立ちそうな症例がありましたら、投稿をお願い致します。今後とも内科医会誌を宜しくお願い致します。
（福島 義隆）

た先生方の写真をまとめて掲載さ編

令和元年10月31日

発行人
編集人
印刷所

− 104 −

比 嘉 利 信宮 永 省 三愛文社印刷㈱宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第95号

令和元年10月31日【広告協賛一覧】

広 告 協 賛 一 覧（順不同）
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以上24社でした。ご協力ありがとうございました。

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