2020.0927
マイクロライン剪刀とバイクランプを用いたTEP
独立行政法人 国立病院機構 北海道医療センター 外科

小丹枝 裕二 先生【学歴】 2006年 3月
2018年 12月

札幌医科大学医学部 卒業
北海道大学大学院医学研究科医学専攻【略歴】 2006年 4月
2008年 4月
2009年 4月
2009年 7月
2011年 4月
2012年 4月
2013年 4月
2015年 6月
2016年 4月
2017年 4月
2018年 4月
2020年 4月
現在に至る

恵み野病院 研修医
恵み野病院 外科医師
千歳市民病院 外科医師
北海道大学病院 消化器外科学 I 医員
北海道社会保険病院（現JCHO北海道病院）
外科医師
KKR札幌医療センター 外科医師
北海道大学病院 消化器外科学 I 医員
西さっぽろ病院 外科医師
札幌北楡病院 外科医師
JCHO札幌北辰病院 外科医師
市立稚内病院外科 外科医長
北海道医療センター 外科医師

博士課程修了（医学博士）【所属学会】 日本外科学会 専門医
日本消化器外科学会 専門医
日本内視鏡外科学会 技術認定医
日本大腸肛門病学会
日本癌治療学会
日本透析医学会
日本ヘルニア学会■ はじめに当科では、TEPを安全に遂行するために、無血野で膜構クランプはthermoSEAL(サーモシール)モードを用いる。

造を確実に認識しながら切開剥離操作を行うことを意識

TEPは血管処理操作がないため、基本的にモノポーラのしている。出血のない効率的な手術手技のために、エネル

みで手術を完遂することが可能であるが、止血やプレ凝固ギーデバイスはモノポーラとバイポーラを併用する。モノに有用なバイクランプと併用することで、より出血の少ないポーラはマイクロラインのミニメッツェンバウム剪刀を、バ手術が可能になる。右手にモノポーラメッツェン、左手にバイポーラはバイクランプを使用する。VIO３の設定はモノイポーラを把持することで、鉗子の持ち替えを最小限にしポーラがpreciseSECT(プレサイスセクト)モードを、バイつつ、切開、剥離、止血操作を効率的に行うことができる。

■ preciseSECTモードを用いたマイクロライン剪刀の利点と使用方法
preciseSECTモードは、切開効果を伴った剥離モードであいる。
また、マイクロラインのミニメッツェンバウムは刃が小り、組織の層を意識した剥離が可能になる。
実際使用すると、さいため、刃先以外で生じる腹壁や腹膜への通電を極力抑周囲組織への通電が最小限でありながら、切開・止血効果がえることができ、preciseSECTモードと合わせて、TEPの操強い印象があり、膜の切開と剥離操作に適していると考えて作に適している。

ACTCASA27-01

■ thermoSEALモードを用いたバイクランプの利点と使用方法
thermoSEALモードでは血管への高いシーリング効果が得られるものであるが、腹膜や腹壁など平面からの出血に対しても、深部臓器への熱損傷を最小限にしつつ、止血下腹壁動静脈を得ることが可能である(Fig.1)。
また、出血を来しやすい部位を予め凝固して出血を防ぐ、プレ凝固にも使用可能である。バイクランプはメリーランド型と開窓型があるが、どちらもヘルニア手術における組織の把持力と止血力は十分であり、右手での操作はもちろん、左手鉗子としても全く腹直筋後鞘問題なく使用できる。

出血点

Fig.1 腹直筋後鞘表面の止血
表面の出血をバイクランプの半開きで焼灼止血する。後鞘腹膜の背側には腸管など腹腔内臓器が存在するが、この方法なら深部への熱損傷を最小限にしつつ、止血可能である。

■ 手術手技当科では単孔デバイスを用いた単孔+1ポートで手術spaceの剥離を出血なく迅速に行うことができる。
さらにそを行う。臍もしくは臍下の皮膚切開から患側の腹直筋前の操作を鈍的に後鞘/APRSに沿って行うことで、腹直筋側鞘を切開し、腹直筋と後鞘の間のスペース(Retrorectusの脂肪に切り込んだり、APRSを意図せず突破してしまうリspace)に入る。
5mmポートを２本挿入した単孔デバイスをスクを減らすことができる。

装着し、気嚢のうえワンハンドでバイクランプもしくはモノ

臍と恥骨の中点に5mmポートを挿入し、この時点から右ポーラメッツェンを用いてRetrorectus spaceを尾側方向

手にモノポーラメッツェン、左手にバイクランプを把持し、操に剥離する（Fig.2）。剥離層の結合織を切離する際、層を渡作を行う。後鞘を尾側に露出すると弓状線があり、APRSにる毛細血管を結合織ごとバイクランプでプレ凝固すること移行する。恥骨上でAPRSを背側に突破し膀胱前腔に入り、で、切離すべき結合織と毛細血管を鈍的に切離させ、また、恥骨とクーパー靭帯を露出する(Fig.3)。

集簇したものはメッツェンで切離することで、Retrorectus
腹直筋

恥骨
クーパー靭帯

膀胱

腹直筋後鞘
Fig.2

Retrorectus spaceの剥離腹直筋と後鞘の間の結合織および毛細血管を、出血しないように鈍的・鋭的に後鞘に沿って尾側へ剥離していく。

Fig.3

恥骨とクーパー靭帯
APRSを意識して背側に突破することで、膀胱前腔に入ることができる。

腹直筋後鞘の露出を外側に進め、後鞘が腹壁に付着する索(内側臍ヒダ)の交点かつ内鼡径輪から5cm以上、外側は衝立状の膜を外側に突破し、腹膜前腔に到達する。
この操上前腸骨棘を越えるところまで十分に剥離を行う。
ザック処

作では下腹壁血管や腹壁の近くを剥離しなければならず、理の際には腹膜からSpermatic sheathを外さなければな

剥離部にある微小血管をモノポーラで処理できない時がらず、その際には切開する部位にしっかりとテンションをかある。その場合はバイクランプで微小血管をプレ凝固するけた上で、メッツェンでSheathのみを薄く通電切開する必ことで鈍的剥離もしくはメッツェンで通電せずに切開するこ要がある。
また、Parietalizationの際には精管・精巣血管かとができる。腹膜前腔で腹膜縁を露出しつつ、衝立の切開ら腹膜を剥離する必要があるが、結合織が硬く、また鈍的剥を内鼡径輪方向へ進め(Fig.4)ヘルニア門に到達する。ヘ離では出血を来すことがあるため、メッツェンを用いて腹膜ルニアザックを把持し、周囲のSpermatic sheathを切離しギリギリで鋭的に通電切離→鈍的剥離を繰り返す操作を好つつザックのみとし、本症例ではDenovo I-2型であったたんで用いている。
いずれの操作においてもキレが良く、周囲め、鞘状突起を切離し(Fig.5)、ザックを完全に腹腔内に環組織の凝固が少ないpreciseSECTモードとミニメッツェン納した。ザックの背側では、精管・精巣血管から腹膜を剥離バウム剪刀の組み合わせは非常に有用である。

(Parietalization)する。

剥離後(Fig.6)は剥離範囲を測定し、適切な大きさにトリ剥離範囲は、内側は正中まで、内側背側は精管と臍動脈ミングしたメッシュを留置し、手術を終了する。

腹壁

クーパー靭帯

衝立

腹膜前腔

腹直筋

下腹壁動静脈

精管
精巣動静脈

腹直筋後鞘/APRS
Fig.4

ヘルニアザック
Fig.5

Fig.6 剥離後の鼡径床内側は正中、背側はヘルニア門から5cm以上、外側は上前腸骨棘まで剥離する。

衝立の切開と腹膜前腔への到達
後鞘/APRSが外側で腹壁に立ち上がる衝立上の膜を外側に突破し、腹膜前腔に到達する。
衝立を広く切開し、腹膜縁を広く露出する。

鞘状突起

鞘状突起の切離ヘルニアザックを腹腔内に牽引しつつ鞘状突起を切離する。これによりザックを完全に腹腔内に環納できる。

膀胱精管

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■ おわりにマイクロライン剪刀とバイクランプを組み合わせることにより、繊細な切開・剥離操作に加えて、出血のないドライな視腹腔鏡下鼡径ヘルニア手術だけでなく、全ての腹腔鏡手術に応用可能と考えている。

野での効率的な手術操作が可能になる。
このセッティングはアムコからご案内
VIO3は2019年3月に治療用手術器としての薬事承認を取得し、搭載された「themoSEAL(サーモシール)」モード及び専用アクセサリの「バイクランプシーリングアクセサリ」、または「バイシジョンシーリングアクセサリ」を併用いただくことで、適応の手術において「K931 超音波凝固切開装置等加算」（3000点）の取得が可能となりました。

保険加算に関するご注意事項（本体）
K931加算取得には、VIO3本体が新規承認品であり、MF-U対応ソケットがついている必要があります。
既にVIO3をご使用いただいており、上記でないお客様は、弊社で装置をお預かりし、加算対象の承認品に変更することができます。

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左 I 型ヘルニアに対するマイクロライン剪刀とバイクランプを用いたTEP法●VIO3●バイクランプ

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