平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【巻頭言】

【巻 頭 言】

大学附属病院 ─ 医師派遣要請の狭間で ─
宮崎大学長

住 吉 昭 信医学と医療に関する教育の総合的見直しが進行中であります。21世紀の医療のキーワ
ードは，高度先進医療の開発と導入，高齢化社会への対応，EBM の実施，患者中心の医療の実践などで，そのために卒前教育，卒後臨床教育，生涯教育，さらには医療倫理の教育について，様々な提案がなされています。
大学の医学部，特に附属病院では，文部科学省と厚生労働省の２重支配を受けており，両者の思惑，利害は必ずしも一致しません。文科省や厚生省は，気安くチュートリアル
教育，クリニカルク・ラークシップを充実せよ，CBT（computer based testing）試験や客観的臨床能力試験（OSCE：objective structured clinical examination）を導入せよ，感染対策室，辱創対策室，医療安全対策室を設置・充実せよ，患者相談室を設けよ，など
命令します。どれも大切なことではありますが，医師も看護士も事務職も増やしてはくれず，そのために必要なスペースの確保，改造費，設備費等の予算も無く，現有の自助努力でやることになります。それでは十分なことが出来るはずもなく，特にヒトの配置に関しては問題で，それらのことにヒトを割くと，かえって医療実践の現場では人手不足になり，医療事故が増えてしまう，患者さんへの対応が不十分になる，ことが懸念されます。
平成16年度から卒後臨床研修が必修化されました。その立法化の過程では，立法化を推進する者として当然のことですが，研修医の給料は厚生労働省が用意すると言っていました。蓋を開けてみると厚生労働省の予算措置は十分なものではなく，「大学病院で研修する者については，文部科学省が予算措置するはず」というような無責任な態度で，省庁における縦割り制度，横の連絡の悪さの煽りをくって，私たちが苦労させられるのは，真にもって重大な問題であります。大学が法人化されたことで，運営費交付金として支給される人件費には限りがあり，しかも平成17年度から「附属病院の収入を毎年２％ずつ増やせ」と要請されています。
卒後臨床研修医を確保し，良い研修を実施するには，良い指導医を確保し，魅力ある教育，研修体制を確立する必要がありますが，医師や医員の数には制限があり，医員，
指導医の給与，超勤手当も十分なものではなく，法人化で，大学病院にも労働基準法に−1−

【巻頭言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

よるルールが適応されるようになりました。大学病院で，今までの診療機能を維持しかつ指導医を確保しようとすると，当直要員を含めてより多くの医師を確保しなければなりません。このような諸々のことが山積し，大学病院では人的資源に余裕が無くなりました。
これまでの医局制度に改善すべき点があることは指摘された通りでありますが，労働基準局などの指導等に加えて，メディアは医局制度の悪い点のみを針小棒大に報道し，世間の大方はその報道を鵜呑みにして，あたかも医局が諸悪の根源であると思いこみ，批判するので，なす術もなく，医局の有用性を主張することもなく，医局解体を自ら宣言し，進めている大学もあります。そして教授や医局長は，いわゆる関連医療機関への医師の出張を命ずることが出来なくなりました。このような次第で，ことに僻地への医師の供給が滞る始末であります。17年度の研修医のマッチングを見ますと，大学病院とその他の病院での研修医の数が拮抗する状況になっております。向後の医師の供給に関しまして，２年後がどのような事態になるのかは予測できません。２年後卒後臨床研修を終えた医師達が，大学附属病院へ帰って来てくれるかどうかは不明であります。従って今後医師の供給源を大学附属病院に期待するのは，幻想かも知れません。
年明け早々明るい展望のない話になりました。先生方のご健勝とご健闘を祈るや切なるものがあります。

−2−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【特集】

薬剤治療抵抗性関節リウマチ患者に対する白血球除去療法
善仁会

市民の森病院

膠原病・リウマチセンター

日 b 利 彦鈴 木 王 洋防衛医科大学校第１内科

はじめにしかし，上述のような薬物治療を行っても，

関節リウマチ(rheumatoid Arthritis:RA)

病勢が鎮静化しない患者は少なくない。また

は，破壊性の滑膜炎や種々の免疫異常により副作用発現（稀に致死的）のため特定の薬剤

特徴づけられ多関節炎を主症状とする慢性のを使用できないこともある。このような症例

炎症性疾患である。その病因は不明であるが，に対しては，アフェレシス療法の併用も選択

マクロファージ，Ｔ細胞，好中球，滑膜細胞肢の一つである。

など多くの細胞や，それらの細胞等より産生RA 患者の炎症関節局所には活性化Ｔ細胞されるサイトカインや成長因子等が関与するが集積しており，関節炎の惹起・進展に活性免疫異常に起因すると考えられている。RA化Ｔ細胞が関与している可能性が示唆されてでは関節内に自己免疫応答が生じ，滑膜内のいる。近年，輸血時の副作用（GVHD）を防

血管の増生と滑膜の増殖を起こし，やがて軟止する目的で白血球除去フィルターが臨床的

骨や骨破壊へと進展し，骨・関節の変形，機に用いられている。このフィルターにはポリ能不全に至る。

エチレンテレフタレート極細線維の不織布がRAの治療原則は炎症の鎮静化と関節機能使用されている。この線維を充填したカラムの回復であり，薬物療法を中心に，外科療法，（旭メディカル社製：Cellsorba ®）を使用しリハビリテーションが組み合わせて行われて，血中から白血球を除去するアフェレシス

る。このうち薬物療法は，かつては非ステロ療法（白血球除去療法，leukocytaphere-

イド系消炎鎮痛薬，抗リウマチ薬，ステロイ

sis：LCAP）が開発されRAの治療に用いらド薬が段階的に使用されていた（ピラミッドれている。本稿では薬剤治療抵抗性RA患者方式）。しかし，不可逆性の軟骨・骨の変化に対して無作為抽出プラセボコントロール二が発症後短期間で急速に進行する症例もある

重盲検比較試験 １）を行ったので，治療効果ため，近年では骨・関節の機能障害を防止す

および効果発現のメカニズムについて述べる。

ることに主眼をおいて，発症早期から抗リウ対象患者

マチ薬やステロイド薬が積極的に用いられるようになっている。

対象は，アメリカリウマチ協会（ARA，
−3−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

集】

平成17年３月31日

現 ACR）の改訂分類基準を満たし少なくと

L C A P 群 に お い て は C e l l s o r b a ®カ ラ ム

も一剤以上の抗リウマチ剤・免疫抑制剤にて（CS -120）を，一方コントロール群において治療抵抗性の活動期（①朝のこわばり持続時

は Cellsorba ® カラムと同容量の中空状のシャ

間；45分以上，②腫脹関節数；６関節以上，ムカラムを使用した。抗凝固剤はメシル酸ナ③疼痛関節数；６関節以上，④赤沈値；28㎜

ファモスタット（フサン ®）を使用し，ブラ/時以上，の４項目のうち３項目以上を満た

ッドアクセスとして18Ｇ針（Happycath N，す者）RA患者32例（男性６例，女性26例）

メディキット）を用いた「静脈採血−静脈返である。事前に各患者に対し，本試験の目的血」によるテンポラリーアクセスを用いた。

および方法・予想される効果および危険性を

吸着型血液浄化装置としてPlasauto iQ（旭詳細に説明し，文書で同意を得た。内服薬をメディカル）を用い，血流速度50ml /分，体含めた併用療法は，試験の少なくとも６ヵ月

外循環時間を60分で全血液処理量3,000mlに前から試験終了時まで変更しなかった。

て治療を行った。各患者に対し週１回の間隔で連続３週間治療を実施し治療終了後８週間

方法の観察期間を設けた。図１に回路図を示す。

白血球除去カラムを使用した LCAP 群とシ臨床評価として治療前後において，握力，ャムカラムを使用したコントロール群の２群

朝のこわばり持続時間の他，ACR コアセッによる二重盲検比較試験を実施した。５症例

トに含まれる疼痛関節数，腫脹関節数，患者分を１組として，LCAP 群４に対しコントロの疼痛評価，患者の全体評価，医師の全体評

ール群１の割合に割付し，無作為封筒法にて価，患者の身体機能評価および血沈値の７項施行した。

目についてそれぞれ評価を行った。改善判定

図１ 白血球除去療法（フィルター法）回路図−4−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【特集】

192分から施行後42±88分(P<0.001)，108.3±

は ACR コアセット判定基準に従った。

49.4㎜Hgから138.0±51.6㎜Hg (P<0.001)），®

ACR コアセットに含まれる７項目中，血沈LCAP 施行時，白血球除去カラム（CS−120）

値を除く６項目について，有意な改善を認めに流入した血中細胞分画の吸着除去率は，総たが，コントロール群ではいずれの項目も改

白血球平均95.8％，好中球93.2％，単球善を認めなかった（表１）。ACRコアセット判

100％，リンパ球98.6％であった。一回の定基準に従った改善判定では，薬剤治療抵抗

LCAP において，白血球除去カラムに吸着・性 RA 患者の79％がACR 20% response に達Cellsorba の性能10除去された総白血球数は平均1.2×10 個，好しコントロール群に比し有意に改善した。治中球数 9.7×10 ９個，単球数4.4×10８個，リン療効果は少なくとも２ヵ月持続した。LCAP

パ球数1.9×10９個，血小板数5.2×10 11 個（い終了３年間の腫脹関節数の推移をみてみる

ずれも計算値）であった。

と，LCAP の集中治療後，疼痛の再燃を認める患者はあったものの腫脹関節数は概ねコン

薬剤抵抗性 RA に対する治療効果

トロールされていた２）。

LCAP 群において25例中，１例は薬剤違反（自己判断で副腎皮質ステロイド薬内服増量）

LCAP の副作用のため，臨床効果の評価より除外した。LCAP

全 LCAP 施行回数75回中２回低血圧，嘔気

群において朝のこわばり持続時間および握力

および眩暈を認めた。いずれも，ショック体

はいずれも改善し（それぞれ，施行前120±

位および生理食塩水の点滴静注により，症状表１
LCAPの臨床効果＊
表１．LCAPの臨床効果＊

−5−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

はすみやかに改善した。その他，出血傾向，

サブセットが流入してきた可能性が考えられ感染などの重篤な副作用は認めなかった。

る。
サイトカインに及ぼす影響を調べた研究でLCAPの効果発現のメカニズム

は，LCAP 群で末梢血において抗炎症性サイ

RA 患者では，末梢血に比較して関節液中

トカイン IL−10が増加し，炎症性サイトカイのCD４+DR+，CD 4 +CD25+，CD4 + CD71+ンである TNFαや IL−15の減少および走化Ｔ細胞のような活性化Ｔ細胞やCD4+CD29+

性因子の RANTES の減少が認められたが，Ｔ細胞（ヘルパーインデューサー/メモリT

コントロール群ではサイトカインに有意な変細胞）が有意に増加している。LCAP を繰り動は認めなかった４）。

返し施行することにより，この様な関節中に以上から末梢血の白血球除去に伴って，集積している活性化Ｔリンパ球や CD４ +（１）炎症局所である関節から炎症の主体でCD29 + Ｔ細胞の末梢血液中の比率が増加しある活性化白血球が末梢血中に移行（逆ホー３）てくる 。LCAP 群では，末梢血リンパ球数

ミング）する，（２）炎症状態に偏っていたは，LCAP 施行開始後45分までは減少し，以末梢血のサイトカインバランスを，病勢を抑後上昇に転じたが，コントロール群では有意制する方向に進める，などにより治療効果がな変化を示さなかった１）。末梢血リンパ球数

発現している可能性が考えられる５,６）。しかは，第２回施行前（第１回 LCAP 治療の１週し，効果発現のメカニズムには，不明な点が後）および第３回施行前（第１回 LCAP治療

多く，これからの更なる研究に期待したい。

１）の２週後）には，ほぼ治療開始前値に復する 。
Cellsorba ® カラムは，少なくとも血液処理量

おわりに3,000mlまでは，流入したリンパ球をほぼ血漿成分の除去に比べ，白血球を除去する

100％吸着できる。また抗凝固剤メシル酸ナ

治療法は全血をカラムに通すだけのシンプル

ファモスタット下では，カラムに充填されたな治療法であり，施行は体外循環療法中最もポリエステル線維が，吸着されずにすり抜け容易である。この方法の RA に対する有効性

たリンパ球を活性化することはなく，LCAPを示唆するデータも積み上げられつつある。

後に末梢血活性化Ｔ細胞およびCD４

2004年４月に RAに対してLCAP が保険適応+CD29+Ｔ細胞比率は有意に増加した 。一となった。今後，LCAP は薬剤治療抵抗性の方，関節液中のこれらのマーカーを持つ細胞

重症 RA に対する治療の選択肢の一つとして数は LCAP 群で有意に低下した３）。このよう考慮に入れるべき治療法と考えられる。

３）なリンパ球の短時間における増加は，リンパ現在本邦では，抗 TNFα抗体などの生物

球の分裂・増殖による可能性は少なく，体内学的製剤や強力な免疫抑制薬などが脚光をあ

分布の変化によると考えられる。これらを総びているが，これらの薬剤も時には重篤な副合すると，LCAP によって末梢血中のリンパ作用を発現することがあり，またこれまでの球が除去されることによって，最終的には薬剤に比べ，かなり高価である点も十分念頭

RA 関節炎局所から血中にこれらのリンパ球におかなければならない。LCAP は RAの病
−6−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【特集】

３）Hidaka T, Suzuki K, Matsuki Y, et al:
Changes in CD4+ T Lymphocyte Subsets in

勢が相当激しい場合でもこれを抑制することは確実であり，重篤な副作用もほとんどない
利点がある。一方，比較的高価であること，効果の持続が長くない症例も存在するなどのCirculating Blood and Synovial Fluid
Following Filtration Leukocytapheresis
Therapy in Patients with Rheumatoid

欠点もある。RA治療体系全体におけるArthritis．Ther Apher 1999；3：178−185

LCAP の地位について，本邦でももう一度見

４）Hidaka T, Suzuki K, Kawakami M, et al:
Dynamic changes in cytokine levels in serum

直す時期に来ている。

and synovial fluid following filtration leukocytapheresis therapy in patients with rheuma-

参考文献

toid arthritis．J Clin Apheresis 2001；16：

１）Hidaka T, Suzuki K, Matsuki Y, et al:

74−81

Filtration leukocytapheresis therapy in５）Hidaka T, Suzuki K: The mechanism of therheumatoid arthritis; a randomized, double

efficiency of leukocytaphresis on rheumatoid

blind, placebo-controlled trial． Arthritis

arthritis． Ther Apher 1997；1：215−218

Rheum 1999；42：431−437

６）Hidaka T, Suzuki K: Leukocytapheresis for２）日高利彦，山下良三，篠原典夫，他：薬剤治Rheumatic Disease． Ther Apher & Dial

療抵抗性関節リウマチ患者に対する白血球除去

2003；7：161−164

療法．九州リウマチ2004；24：38−48−7−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日［会員投稿論文］

平成14年度糖尿病患者実態調査報告

延岡市医師会生活習慣病委員会

委員

野 田

寛

表１ 昭和55年昭和62年までの患者数

厚生労働省は平成14年11月に実施した「2002年糖尿病実態調査」を，平成15年８月

昭和 昭和 昭和 昭和 昭和 昭和55年 56年 57年 58年 59年 62年６日に発表しました。その報告によりますと，「糖尿病が強く疑われる」糖尿病有病者は推計約740万人に上り，「糖尿病の可能性を否定

男

595

604

738

756

795 1,128

女

465

523

582

611

687

873

合計 1,060 1,127 1,320 1,367 1,482 2,001

できない」糖尿病予備軍を含めると約1,620
万人となり，全国の糖尿病有病者数6.1％，

毎年男女とも増加していることがわかります。

糖尿病予備軍7.3％となり，５年前と比較し今回の調査期間は平成14年11月１日から11て，有病者は50万人増，予備軍は200万人増

月30日までに，延岡市内の医療機関に受診しとなった。歯止めのかからない糖尿病は毎年た糖尿病患者について，調査をしてもらいま

新患が増えており，しかも，自覚症状がなく，した（表２）。

直接死につながらない為，受診率も低く，罹

表２ 平成14年度 延岡市糖尿病患者実態調査

患年数も長くなり，重篤な合併症を引き起こ
調査期間
平成14年11月１日〜平成14年11月30日
調査対象医療機関数 88件
内科 50件
回答医療機関数
32件
回答率
36.4％

す為，国民病と位置づけ「健康日本21」でも啓蒙活動をしていますが，思うような結果が出ていません。
ちなみに，10年前の実態調査では，有病者数600万人，有病率５％でした。
我々，延岡市医師会は，昭和55年より糖尿表３ 調査項目の内容

病に対して関心をもち，糖尿病調査委員会を■患者氏名（実名）、性別、年齢、外来・入院別設置し，昭和62年まで毎年糖尿病患者の実態■罹患年数（発見年月日）、家族歴調査を実施してきました（表１）。昭和55年■病型（１型、２型、その他、妊娠）、不明には1,060人でしたが，昭和59年には1,482人■血糖値（空腹時、朝食後２時間または随時）と，年間100人の増加，また，昭和62年には■HbA1c（HbA1）■治療法（食事、経口剤、インスリン療法）

2,001人となり年間120人の増加がみられてい■合併症（三大合併症、その他）

ます。
−8−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【会員投稿論文】

表４ 年齢別・年度別患者数

Ｓ55年度

Ｓ59年度

20歳未満

0

0

0

2

2

9

20〜29歳

11

9

16

5

6

14

Ｓ62年度

Ｈ４年度

Ｈ９年度

Ｈ14年度

30〜39歳

31

58

95

34

33

48

40〜49歳

175

177

228

176

185

192

50〜59歳

326

459

565

361

371

578

60〜69歳

278

386

549

491

795

839

70〜79歳

206

322

446

206

591

873

80歳以上

33

71

102

118

196

278

計

1,060

1,482

2,001

1,544

2,179

2,831

表５

平成４年

患者実数と全国調査からの推定人数の比較

平成９年

平成14年

4000

実数

人

推定
3744

3500

実数人

1,544

2,179

2,831

推定人

2,700

3,105

3,744

3000
2500

1,156

926

913

2831

2179

2000
1500

差

3105
2700

1544

1000
500
0

平成４年

平成９年

平成14年

調査対象医療機関数88件，うち内科50件，

調査項目としては（表３）患者の重複を避回答医療機関32件，回答率36.4％でした。い

けるために実名を記入した氏名，性別，年齢，

ったん中断していました実態調査を多少手直外来・入院の別，また，罹患年数，家族歴，しして，平成４年から，平成９年，平成14年

変更になった病型分類，空腹時および随時のと５年毎に実施しました。それも11月の糖尿

血糖値，HbA1c，治療法，また，三大合併

病週間に併せており，まさに厚生労働省の実症，その他の合併症について調査しました。
今回実施した結果と過去のデータを比較し施した期間と一致しておりました。
きしくも，延岡市の人口は12万４千から６ながら，その結果をここにご報告したいと思います。

千人で，ほとんど変わりなく，日本の人口の千分の一と全国との比率を計算するのには，都合のよい割合となっています。

昭和55年から62年までの年度別・年齢別においては（表４），平成４年よりその内容に九州大学が久山町研究として色々発表してついて少し手直しをして，５年毎に再開した

おりますが，市内の全ての医療機関が協力し結果，平成４年から14年の10年間では毎年てくれれば久山町研究よりもはるかに有数の120人前後の増加が見られ，糖尿病患者の増データがそろうと思います。

加がこのことからも判明していると思いま−9−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【会員投稿論文】

平成17年３月31日

表６ 性別・年度別患者数

性

別

Ｓ55年度

Ｓ59年度

男

男

女

女

Ｓ62年度

Ｈ４年度

Ｈ９年度

Ｈ14年度

男

男

男

男

女

女

女

女

20歳未満

0

0

0

0

0

0

1

1

1

1

6

3

20〜29歳

4

7

5

4

9

7

4

1

2

4

5

9

30〜39歳

20

11

38

20

63

32

23

11

20

13

31

17

40〜49歳

123

52

112

65

177

51

113

63

126

59

133

59

50〜59歳

207

119

291

168

365

200

236

125

222

149

349

229

60〜69歳

129

149

182

204

271

278

263

228

458

337

461

378

70〜79歳

93

113

140

182

200

246

153

204

260

331

388

485

80歳以上

19

14

27

44

43

59

46

72

68

128

108

170

計

595

465

795

687 1,128

873

839

705 1,157 1,022 1,481 1,350

表７ 患者背景

1,744人だったらほぼ平行線が描けると思い

平成４年

平成９年

平成14年

ます。この差は延岡市における受診率の低さ，

患者数

1,544人

2,179人2,831人

つまり，啓蒙活動を含めて医療レベルについ

平均年齢

62.8歳

64.6歳

65.7歳

ても考えていかねばならないと思います。

罹患年数

6.1年

7.9年

9.1年

有

27.7％

30.2％

39.5％

無

72.3％

69.8％

60.5％

１型

6.2％

3.4％

2.8％

２型

91.7％

93.8％

93.0％

歳，女性60歳にピークが見られましたが，平

その他

0.5％

1.7％

1.0％

成では男女共に60歳にピークが見られます。

不明

1.6％

1.1％

3.2％

ただし，平成14年度は女性のピークが70〜79

家族歴
病型

性別で比較すると（表６），各年度とも男
性は40歳から，女性は50歳からの患者数の増加が見られます。また昭和時代には，男性50

歳に少しずれてきていますので今後の経過をす。年齢的には50歳から79歳までにピークが見ていくことが必要です。また，全体に男性あります。さらに各年代ともにすべて増加し54％，女性46％とやや男性が多いようです。

ています。とくに平成14年度では80歳以上に患者背景（表７）において，３回のデータ

278名も見られ，これからの超高齢化社会にを比較すると，患者数，平均年齢，罹患年数おける糖尿病治療においても何らかの対策がともに増加しています。
平成14年の平均年齢65.7歳で，罹患年数は，必要となるでしょう。
平成４年，９年，14年の患者実数と全国調平均9.1年で，平成４年が6.1年と10年間に平査からの推定人数の比較において（表５）は，

均３年間もの罹病年数が増えたことにより，

平成４年で患者実数が他と比べ落ち込んでい合併症への確率が増すと考えられます。家族

ますが，仮に平均950人前後の差だとすると，歴では，有りが平均３割でした。病型では１

平成４年において差があと200人多ければ，

型2.8％，２型93.0％，その他1.0％と家族歴，

つまり平成４年の実数が1,544人でなく，病型の割合はほぼ全国平均でした。

−10−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

表８ 罹患年数の推移【会員投稿論文】

表10

平成４年 平成９年 平成14年

HbA1c の推移

平成４年 平成９年 平成14年

％

％

１年未満

40

104

70

2.6

6.0以下

238

505

671

29.4

１〜５年

795

1,062

1,037

38.7

6.1〜7.0

241

526

673

29.4

６〜10年

343

543

698

26.1

7.1〜8.0

171

356

449

19.6

11〜15年

129

232

427

15.9

8.1〜9.0

102

165

248

10.8

16〜20年

46

129

228

8.5

9.1以上

178

243

247

10.8

20年以上

30

93

220

5.2

平

7.48

7.22

7.00

計

1,383

2,163

2,680

930

1,795

2,288

均
計

罹患年数では（表８）１〜５年目が多く，

表11

集計結果−三大合併症

また，年とともに全ての数が増えています。

平成４年 平成９年 平成14年

あと10年も経過をみると脱落率や罹患率を計算出来るようになるでしょう。平成14年には神経障害 末梢神経

11.7％

14.5％

15.3％

（15.6％） 自律神経

1.4％

2.7％

2.3％

20年以上に220人と多く，今後合併症が増え

網膜症

単純性

8.1％

8.2％

8.8％

てくると思われます。

（13.1％） 増殖性

3.6％

3.5％

5.9％

失明

0.3％

0.4％

0.6％

蛋白尿

9.9％

13.2％

10.4％

（15.2％） Cr1.2

2.3％

3.4％

3.1％

透析

0.8％

0.5％

3.0％

腎症

表９ 調査結果

平成４年

平成９年 平成14年

HbA1c

7.48％

7.22％

7.00％

空腹時血糖値

145.3

140.8

148.4

随時血糖値

187.7

181.1

191.1

治療

食事

81.1％

84.6％

63.7％

経口剤

48.3％

53.5％

54.5％

高血圧症

49.3％

46.5％

45.7％

インスリン

8.9％

11.2％

11.4％

高脂血症

9.3％

24.2％

26.1％

心臓疾患

5.4％

13.5％

13.6％

調査結果（表９）において，HbA1cにつ

胃腸障害

6.4％

14.9％

13.6％

いては統計上新患の絶対総数が増えたため，

脳血管障害

4.0％

2.2％

7.9％

肝疾患

6.4％

10.9％

10.1％

膵疾患

0.2％

1.2％

1.1％

皮膚疾患

0.7％

2.2％

2.0％

その他

18.4％

1.5％

2.3％

表12

その他の合併症

平成４年

平均が低くなったと考えられます。早朝空腹時血糖値の平均148.4mg/dl，平成４年は145.3mg/dl，また，表９の随時血糖値は平均

平成９年 平成14年

191.1mg/dl，平成４年は187.7mg/dl，なので罹患年数と伴にコントロールの難しさがわかしたので，罹患年数により食事・運動療法のります。

みが困難となり，全国的にもインスリン10％，

治療法では食事・運動療法はベースにして経口剤50％の平均的割合と思います。

いるとして，経口剤54.5％，インスリン療法

HbA1c の推移について（表10），HbA1c の11.4％，平成４年はそれぞれ48.3％と8.9％で平均は7.0％でしたが，8.0％以上が21.6％と−11−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【会員投稿論文】

平成17年３月31日

５人に１人が不良でした。特に，10％以上の果，延岡市においても糖尿病患者数は毎年増127人については，入院してインスリン治療

加している。

がぜひ必要と思われます。

全国の比率より延岡市には糖尿病患者が三大合併症について（表11），厚生労働省

7,400人いると推定されるが，全国実態調査のの結果は，神経障害15.6％，網膜症13.1％，

受診率50.6％3,744人となり，今回の調査では，腎症15.2％，と発表されています。平成14年

受診者2,831人で38.3％の受診率であり，約の結果を見ると，ほとんど同じ様なデータで1,000人の脱落かアンケートの漏れがある。

す。３回を比較すると，年々増加してきています。

男性は40歳から，女性は50歳から増加して，60歳台をピークとしているが，80歳以上の超

その他の合併症について（表12），高血圧，

高齢者も増えている。

高脂血症，心臓・脳血管障害，肝疾患ともに
全国平均的なデータでした。が，それぞれ増調査年数とともに罹患年数も延びており合併症の実数の増加が見られる。

加しています。
付
まとめ

記（表13）

平成14年延岡市年齢・性別人口における糖延岡市医師会は昭和55年より調査をした結表13人

尿病患者推定平成14年年齢別人口

口

糖尿病患者

推

定

男

女

20歳未満

14,132

13,3266

3

20〜29歳

6,302

6,685

5

9

30〜39歳

6,728

7,314

31

17

40〜49歳

8,065

8,793

133

59

1.98

50〜59歳

9,144

9,821

349

229

4.58

2.8

60〜69歳

7,302

8,935

461

378

7.57

5.01

70〜79歳

4,976

7,253

388

485

9.35

8.01

80歳以上

1,724

3,964

108

170

7.51

5.15

計

58,37366,091

1,481

1,350

2.99

2.4

男

−12−

女

男

女

0.8

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

宮崎県下における気管支喘息患者の実態調査６年間のまとめ
宮崎生協病院内科 関良二
宮崎県気管支喘息フォーラム
幹 事：長友 安弘（国民健康保険中部病院）
山口 哲朗（宮崎県立延岡病院）
世話人：芦谷 淳一（宮崎大学医学部第３内科）
伊井 敏彦（国立病院機構宮崎東病院）
上田章（宮崎県立宮崎病院）
鬼塚 黎子（国立病院機構宮崎東病院）
河野 謙治（河野内科呼吸器科）
小室 康男（小室医院）
佐々木 隆（宮崎大学医学部第２内科）
坪内 博仁（宮崎大学医学部第２内科）
日高 利昭（古賀総合病院）
姫路 大輔（宮崎県立宮崎病院）
松本 紫朗（松本内科呼吸器科）
山下 秀一（堀川町山下内科呼吸器科）
五十音順

はじめに

炎症治療を長期に続けることで確実に症状が宮崎県気管支喘息フォーラムはガイドライ

改善している。４）呼吸器の専門施設と非専ンに沿った気管支喘息の標準的治療 １）の普門施設との比較では，吸入ステロイドの使用及を目的のひとつとして1998年に結成され，率に大きな差があり（82％VS 41％），これが1999年以降宮崎県下における気管支喘息患者専門施設のほうで喘息の調子よい患者が多かの実態調査を毎年行ってきた。2002年には３った（65.8％ VS と50.7％）理由と考えられる，年間のまとめをこの宮崎県内科医会誌に発表ことなどを報告した。今回は2004年までの６

し２），１）喘息の調子がすごくよいと感じて

年間の調査のうち前回発表以降の３年間を中いる患者さんでもその７割近くは何らかの喘心に報告する。

息症状を残している。２）プランルカスト（オノン ® ）は約６〜７割の喘息患者に効果が方

法あり，かつ短期間で効果が現れる。３）３年間

調査は患者さんへのアンケート方式で６年続けて調査できた72例では，吸入ステロイド間行った。ここ２週間の喘息の調子を「すごやロイコトリエン拮抗薬（LT拮抗薬）の抗

く調子よい」「調子よい」「あまり変わらない」−13−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【会員投稿論文】

平成17年３月31日「少し調子悪い」「調子悪い」の５項目で自己75.3％）である。その一方でリリーバーである

評価してもらい，さらに１日の中でどういう

β2刺激薬は吸入薬（42.9，35.3，30.7，27.4，

ときに喘息症状が出ているかを34項目（表１）22.3，24.4%），内服薬（26.6，18.8，22.1，18.3，未の中から該当する全ての項目に印を付けても調査，10.1%）ともに減少している。これは抗らった。また第４回（2002年）は喘息の重症

炎症治療が増えたことで喘息症状が安定し，度分類，第５回は飲酒歴と鼻炎合併の有無，

いわゆる発作止め（リリーバー）の使用が減少

第６回は鼻炎症状の詳しいアンケート項目のしたと思われる。治療の理想的な経過である。

追加を行った。主治医には患者個々の治療薬

2002年の重症度は軽症間欠型，軽症持続型，と重症度を記載してもらい，重症度は JGL

中等症持続型，重症持続型の割合がそれぞれ（日本のガイドライン）に準じて主治医に判24.5，38.1，33.8，3.6％であった。重症度が定していただいた。

高いほど平均症状個数も多かった（4.9，5.4，
7.2，9.2個）。

結果
３年連続して調査できた150例

表２に示したように６年間で協力施設数，アンケート回収数は増加した。特に４回目以2002年から３年続けてアンケートに回答で降は宮崎県内科医会に調査の協力をいただ

きた患者さんは152例あり，平均症状個数はき，非専門施設の回収数が増加したため，第2002年4.13個，2003年4.01個，2004年3.48個

６回は1000例を越えた。性別，平均年齢，罹と有意差（P<0.05）を持って減少していた。

病期間には大きな変化はなかった。

重症度別では軽症持続型（3.23，2.73，2.23

アンケート34項目の内容とその症状出現頻個），中等症持続型（5.35，4.79，3.81個）で度は表１の通りである。2004年に症状の発現

有意（P<0.05）に症状個数が減少していたが，率が高い順に列記したが，６年間に大きな変軽症間欠型（3.05，3.6，3.84個）では増加し，動はない。労作時（１ 走る，５階段昇降，６

重症持続型（8.5，9.5，8.0個）では有意差が早足歩き，13 長く歩く），吸入の刺激（３ほこ

なかった（表３）。軽症間欠型で症状個数のり，７タバコの煙，12 線香・香水），朝の時間減少がみられなかったのは，症状が改善する帯や天候（２朝の痰，４ 朝の咳，８ 風雨，９ 朝と病院を受診しなくなるため，連続して調査の胸苦しさ）で喘息症状発現頻度が高かった。

することが軽症ほど困難になるためである。

2003年の調査ではお酒を飲むと喘息症状がで

つまり喘息が良くなった患者さんはこの調査る人は158人（全体の16.6％）であったが，飲酒からはドロップアウトしてしまうので，喘息歴の有る352人を対象にすると44.9％と高率の改善は実際もっと良いものと思われる。

になり飲酒は注意を要することが分かった。
使用薬剤の６年間の推移ではコントローラ

鼻炎の合併ーである抗炎症薬のLT拮抗薬が増加（13.4，

喘息と鼻炎症状の合併は臨床上よく経験す

25.3，25.0，30.8，30.3，34.0％）し，吸入ステロ

る。今回の調査では鼻炎症状の合併は2003年

イドも高率（72.7，76.6，78.1，80.7，78.8，

48％，2004年39％であった。鼻炎の有無で，−14−

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

−15−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【会員投稿論文】

平成17年３月31日

喘息の調子や症状の発現率，重症度，治療の満足度に差はなかったが，喘息の調子が悪いほど鼻炎の調子も悪い患者が多く，両者には相関が疑われた。相澤らが2003年に実施した
九州・沖縄地区気管支喘息患者実態調査 ３）2628例ではその54％に鼻炎症状の合併を認めており，喘息患者の約半数に鼻炎症状の合併があると考えるべきであろう。九州・沖縄の調査では喘息と鼻炎の合併患者に対して両疾の結果をうけて厚生労働省は喘息ガイドライ

患に適応を持つLT拮抗薬プランルカスト

ンを医療上最も有効なガイドラインの一つで®

（オノン ）の有効性が報告されている。

あると認めている。しかし世界に目を向けると日本の吸入ステロイドの普及率はまだ不十考察分である。例えば日本とスウェーデンの若年ガイドラインの第１選択治療薬である吸入者（5〜34歳）の喘息死亡率を比較するとステロイドの使用率は今回の調査では専門医

1995年前後では人口10万人対0.6人で同率でで84.6％，非専門医で56.6％であった。足立

あったが，1999年前後には0.4人VS 0.06人とらが行った電話による成人全国調査

４）

ではわずか4〜5年で大きく差が開いた。これは両12％であり，宮崎県の使用率が非常に高率で国の吸入ステロイドの普及率 ４）の差（日本あることは，喜ばしいことである。しかし医成人12％，小児5％）（スウェーデン成人35％，

療機関が行うアンケート調査の場合，喘息治

小児42％）が要因の一つであると言われてい療に関心のある施設の回答が多くなる傾向がる。宮崎県の喘息死亡率も年々低下しているあり，非専門施設の回収数が少ないと実態かが残念ながら全国平均と比べるとまだ高率でらはかけ離れた結果が出てしまう可能性があある（グラフ１）。宮崎県気管支喘息フォーラる。このことは前回の３年間のまとめで指摘

ムではアンケート調査に参加していただくこされていたため，４年目（2002年）以降は宮とでガイドラインに沿った吸入ステロイド治

崎県内科医会の協力を得てアンケート回収数

療の有効性を認識していただき，その使用率が飛躍的に増えた。特に呼吸器科以外の施設

を高めることが患者さんの QOL と満足度をの割合が34.1％と増加し（2001年は10.3％），

高め，喘息死を減らすことになると考えていま

宮崎県下における喘息患者の実態調査に近づす。そのためにもさらに非専門の施設の参加をいてきたと言える。その中で非専門施設の吸増やす必要があります。今後とも会員のみな入ステロイド使用率が50〜60％の高率を維持

さまのご協力を何とぞよろしくお願いします。

しているのは特筆すべきことである。
日本全国の喘息死は1998年頃から減少し始

ま

と

め

め2000年には5000人を，2002年には4000人を（第１回）すごく調子よいと答えた人でも，症切り，喘息死数の減少速度を速めている。こ状が全くない人は30％しかいない。
（第３回）抗−16−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【会員投稿論文】

炎症作用をもつ薬を中心に，継続して治療を

医院内科

たまきクリニック

続けると，症状は改善していく。LT拮抗薬

院

は60％以上の患者さんで症状を改善した。

医院

徳田内科

（第５回）飲酒歴のある人の半数近くで，飲酒院

ともきよ内科による発作を経験している。鼻炎の有無で，喘腸科医院

息の調子や症状，重症度，治療の満足度に差

国民健康保険病院はなかった。
（第６回）喘息の重症度で軽症持

尻中央病院のだ小児科医院

続型と中等症持続型は３年の経過で有意に改村クリニック

萩原眼科

善した。喘息と鼻症状の合併率は40〜50％で，平野消化器科

ふくとみ小児科内科医院

喘息の調子と鼻炎の調子は関連が疑われた。

小児科クリニック

寺師内科クリニック

後

に

富田医

外山内科神経内科医院

長友胃

ちはら医院
院

医院

内科

松本内科呼吸器科医院

院

医院

押川病院

押川内科医院

河野病院

北方医院

きよひでクリニック

黒松病院

山内小

宮崎県 Airwayフォーラムで発表させていただきました。

参考文献
１）牧野荘平，古庄巻史，宮本昭正．喘息予防・管理ガイドライン ─ 厚生省免疫・アレルギー研

国民健康保険究班．1998および2003
２）関

良二，松倉

茂，加藤茂樹，山口哲朗，

児玉小児科医

長友安弘，他．宮崎県下における気管支喘息患

小林市立市民病院者の実態調査（第３報）．宮崎県内科医会誌

小島医院

坂田病院

島田内科胃腸科

迫田病院

2002；62：5−9．
３）相澤久道，河野

市民の森病

杉本病院

瀬ノ口内科放射線科

高嶋病院

なお，この調査結果は2004年８月に第１回

宮崎県

国立病院機構宮崎病院

伸和会共立病院

和知川原生協クリニック（以上五十音順）

くろき胃腸科

宮崎県立宮崎病院

古賀総合病院

済生会日向病院

瀬ノ口医院

木谷

串間市国民

桑原記念病院

旧国立日南病院仮屋

河野内科呼吸器

岸医院

宮崎県立延岡病院

田中病院

村田内科・胃腸科

若葉クリニック

このはな生協クリニック

園田病院

宮崎大学医学部第３内科

理恵内科クリニック

楠元内科胃腸科医院

城南病院

宮永病院

宮崎生協病院

吉森医院

志多内科胃腸科医院
院

宮崎循環器病院

三嶋内科

大森内科医院

国立病院機構宮崎東病院

小室医院

ヘパ

おおくぼクリニック

古賀駅前クリニック

院

平和台病院

藤元

吉見クリニック

黒瀬病院

中部病院

福永内科

山本医院

共立医院

立日南病院

みやた病院

日高内科医院

山下医院

木佐貫内科医院

健康保険病院

中尾内科

児科医院

川名クリニック科医院

野

押領司内科医おかどめ内科外科
医院

野津手内科医院

内田医院

いわき医院

大岐医院

野

堀川町山下内科呼吸器科医院

宮崎大学医学部第２内科

い

野崎東病院

藤本内科小児科医院

前田内科医院

南郷村

藤木内科外科クリニック

げますとともに先生方に感謝申し上げます。
市来内科外科医院

中山医院にしぞの内科

宮崎社会保険病院

医心内科

土居内科

戸嶋病院

県下116施設を下に列記し，厚くお礼申し上

伊井内科医院

土井外科医院とくだ小児科

トピア西高台内科

過去第１〜６回の調査にご協力いただいた

千代田病

長嶺内科クリニック

上町病院

最

近間病院

図師医

地区気管支喘息患者実態調査．2004
４）足立

早田病院

竹内病院

たなか内科

田中

田中外科医院田中隆内科

田上茂，興梠博次．九州・沖縄−17−

満，森川昭廣．AIRJ・全国喘息患者電話調査．2001
http://glaxosmithkline.co.jp/asthma/
asthma̲report/top.html

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【会員投稿論文】

平成17年３月31日［会員投稿論文］

睡眠時無呼吸症候群の合併症について

仁和会竹内病院（宮崎市）

長友 安弘＊，竹内茂，竹内 三郎＊

現在国民健康保険中部病院（日南市）

要

約

drome:SAS）では睡眠中に生じる低酸素血2000年６月から2004年１月までの間に，当症，覚醒反応などのために交感神経機能の亢院で睡眠時無呼吸症候群と診断した67症例

進が起こり，高血圧症，脳血管障害，虚血性（全例閉塞型）の合併症について検討した。

心疾患，心不全などの独立した危険因子とな

内訳は男性60例，女性７例で，年齢は16〜97

ることが，近年明らかになってきている１）。

歳。いびき（全体の86.6％），日中の眠気

我々は今回，当院で経験した SAS 患者の合（77.6％），頭痛（20.9％），呼吸困難（9.0％），

併症を臨床的に検討したので報告する。

などの症状があり，他人から睡眠時の無呼吸を指摘されている人が多かった（83.6％）。

対象と方法

基礎疾患では扁桃肥大が10例，アレルギー性

2000年６月から2004年１月までの３年８ヵ

鼻炎・副鼻腔炎が５例あり，16例（23.9％）

月間に当院でSASと診断した67例（全例閉塞に何らかの呼吸器疾患が存在した。合併症と型）を対象とした。男性60例，女性７例。年齢

し て 高 血 圧 症 3 2 例 （ 4 7 . 8 ％ ）， 高 脂 血 症

は50歳台にピークは見られるが，16〜97歳と幅（37.3％），高尿酸血症（13.4％），糖尿病

広く分布していた（図１）。夜間に睡眠ポリグ（10.4％）などが見られた。またbody mass

ラフないしは簡易型睡眠時無呼吸モニターをindex（BMI）25以上の肥満が40.3％存在し用いて，無呼吸低呼吸指数（apnea hypop-

た。経鼻持続陽圧呼吸療法を受けた高血圧合nea index:AHI）が５以上の場合にSASと確併患者16例において，降圧効果が７例にあっ定診断した。AHI が20未満の軽症は24例（全た（改善率43.8％）。睡眠時無呼吸症候群は体の36.4％），20以上40未満の中等症は21例

合併症が多岐にわたるため，横断的な病態把（31.8％），40以上の重症は21例（31.8％）で握が望まれる。

あった。なお１例は，パルスオキシメーターで診断したため，AHI が不明である。
はじめに

睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syn−18−

臨

床

像

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

図１ SAS 患者の年齢分布

図２ SAS 患者の症状−19−【会員投稿論文】

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

図３ n CPAP が高血圧合併患者の日中血圧に及ぼす影響

図４ SAS と関連疾患−20−

平成17年３月31日

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

１）臨床症状（図２）【会員投稿論文】

ラフを当院で施行したところAHI は47.6回/

いびきが58例（全体の86.6％），日中の眠時で，重症の SAS であった。

気（77.6％），頭痛（20.9％）がよく見られ，

症例２：81歳男性，BMI 19.4。30年前より睡他人から睡眠時の無呼吸を指摘された人は眠中のいびきと無呼吸を指摘され，日中の眠83.6％もあった。

気があった。半年前より何をするのも億劫と

２）基礎疾患（表１）なった。抑うつ状態が強くなったため前医で扁桃肥大が10例，アレルギー性鼻炎・副鼻抗不安薬の lorazepamを投与されたところ，腔炎が５例，気管支喘息が５例に見られ，呼翌日に呼吸抑制が出現し，意識レベルが低下。

吸器疾患が16例（全体の23.9％）に見られた。

CO２ナルコーシス（PCO2 121.7 Torr）であり，

３）合併症（表２）

顔マスクによるNPPV 療法を施行したとこ

高血圧症32例（全体の47.8％），高脂血症
25例，高尿酸血症９例，糖尿病７例，肝障害

ろ，意識レベルが改善した（PCO2 64.2 Torr）。
AHI は44.7回/時で重症の SAS であった。

５例，などが見られた。また BMI 25以上の肥考満は全体の40.3％に存在した。

察

SAS は従来，肥満との関連が強調されて

４）高感度CRP
0.2mg/dl 以上の高値を示すものが，47例中いた。しかし近年，欧米に比べ肥満の多くな13例（27.7％）に見られた。

い日本人でも SAS の有病率には差がなく，

５）経鼻持続陽圧呼吸療法（nCPAP）

２〜４％であると言われるようになった。こSAS 患者の31例に導入した。そのうち６例の原因として日本人の顔面形態（上下顎が小が治療継続には至らなかった（80.6％のコンさく後方に退縮しているため，口腔が狭くな

プライアンス）。高血圧合併患者16例を観察っている）が関与していることもわかってきしたところ（図３），nCPAPによって降圧効た。今回の67症例の検討でも肥満者は40.3％

果が計７例に見られた（改善率43.8％）。

であり，小顎・下顎後退の人が２例，耳鼻科

以下に，我々が経験した興味ある２症例を疾患をもつ人が６例いたことは，やはり見逃呈示する。

してはいけない原因と言える。また，肺胞低症例１：71歳男性，BMI 28.7。高血圧症，高換気をきたす呼吸器疾患（陳旧性肺結核，肺尿酸血症，糖尿病のため近医で治療を受けて気腫等）も SAS 合併の危険因子と言える２）。

い た 。 ま た 肝 障 害 （ GOT 313 IU/L, GPT

SAS の合併症として，高血圧症，高脂血症，

155 I U/L, γ- GTP 246 I U/L）と脂肪肝を指糖尿病が多いのは生活習慣病の観点から納得

摘され，２年間禁酒を続けていた。しかしのいくものであるが，他にも NASH
（症例１），GOT46 IU/L, GPT 44 IU/L, γ-GTP 88 IU/L

心不全３），逆流性食道炎４）などとの関連が言までしか肝機能が改善しないため肝生検を施われるようになってきた。なお今回糖尿病を行され，非アルコール性脂肪性肝炎（nonal-

合併している症例は10.4％と少なかったが，coholic steatohepatitis:NASH）と診断されこれは空腹時血糖のみの評価であり，食後血た。無呼吸を指摘されていたため睡眠ポリグ

糖や75g OGTTを行なっていればさらに増え−21−

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

表１ SAS患者の基礎疾患（n＝31）

表２ SAS 患者の合併症（n＝52）−22−

平成17年３月31日

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【会員投稿論文】ていた可能性は否定できない。また症例２のまた歯科装具（マウスピース）治療が今回保ように，抑うつ状態が前景に立つ SAS の場

険適応になったため，診療には他科との連携合，安易に呼吸抑制作用のある抗うつ薬，抗が必要であると思われる。

不安薬が投与されると，重篤なⅡ型呼吸不全に陥る可能性があるので注意したい。

なお本論文の要旨は第２回宮崎県睡眠呼吸障害研究会で発表した。

高感度 CRPは近年，動脈硬化性疾患の予知マーカーとしてその有用性が指摘されるよう参考文献になった。今回測定した症例の27.7％が高値

１）金子泰之，吉田浩幸，黒崎幸子，他．睡眠時無呼吸の心血管系への影響．呼吸を示したことは，今後注意深い観察が必要と言えるであろう。

2004；23：

91- 7.
２）武内浩一郎：肺胞低換気症候群．別冊・医学

SAS の基本的な治療は禁煙，減量，アルコのあゆみ

ールを控えるということであるが，生活習慣を変えることはなかなか容易ではなく，その呼吸器疾患−state of arts 2003−

2005：634 - 7.
３）篠山重威，麻野井英次，和泉徹：慢性心不全と睡眠呼吸障害−在宅酸素療法の新しい可能ため現時点で最も効果の高い治療法として性−．Therapeutic research 2003；24：313 - 20.

nCPAP 療法が第一選択として汎用されてい４）Gislason T, Janson C, Vermeire P, et al :る。しかし無呼吸減少効果は劇的であるが，Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux : A population-based study of

鼻腔マスク装着の不快感のため，そのコンプ

young adults in three European countries.

ライアンスは50〜70％との報告が多い。我々

Chest 2002；121：158 - 63.

の症例では適切な症例を選択することと，そ

５）中俣正美，藤田七恵，窪田由希子，他．鼻マの必要性を患者に充分に説明することでスク持続陽圧呼吸（CPAP）が閉塞性睡眠時無80.6％のコンプライアンスが得られた。

呼吸症候群の日中の血圧へ及ぼす影響．日胸一方，nCPAP 後に血圧が34％の症例で下がったという報告 ５）があるため我々の症例も検討したところ，43.8％に何らかの降圧効果が得られた。
SASと関連する疾患は非常に多く（図４），−23−2003；62：553 - 60．

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
ⅩⅡ 食欲不振（その１）宮崎市

木下内科医院木 下 恒 雄かん ひ ふはじめに（飲食の不摂生）や胃熱（胃炎など），肝脾不

食欲不振とは空腹状態でありながら食物を和（ストレスや肝・胆疾患により肝と脾の調摂取したいという欲望が起こらない状態で，和が乱れ消化機能に異常が起こること）でも少量の食物摂取ですぐ満腹感が起こる所謂小みられる。したがって，虚証ばかりではなく，（少）食（早期満腹）とは一応別の病態と思時には実証や虚実中間証にもみられる。

わ

われるが，漢方では悪心・嘔吐とともに治療上は共通している点が多い。

本稿では，食欲不振に用いる機会の多い方剤を実証向き，虚実中間証向き，虚証向きに

食欲不振は消化器疾患に特有な症状ではな分けて解説したいと思う。

く，かぜ症候群などの感染症，悪性腫瘍，諸種の中毒や薬物の副作用，腎疾患，所謂夏ばＡ．実証向きの方剤て（暑気あたり），鬱病や神経症・神経性食１．大柴胡湯ダイサイ コ トウ

キ ジツ

欲不振症 anorexia nervosa，精神的ストレス

出典は傷寒論で柴胡・ハン ゲ

ビャク シャク

・枳実・白 芍 ・タイソウなどの精神的・心理的要因など多くの原因で半夏・大棗・生姜・大黄の８種の生薬で構成生じ得るが，消化器疾患で認められることが

される。

最も多い。

（１）使用目標：原典の条文は急性熱性疾患

食欲不振を訴える場合，とくに中年以上のにおける本方の使用目標を述べたもので食欲人では，悪性腫瘍など重大な疾患に起因して不振を直接述べた字句はないが，条文中の嘔，いる可能性もあるので原因の精査が重要なこ

心 下 急 ，鬱 鬱 微 煩 などは本方の運用に当っとは論をまたない。精査で器質的疾患が認めて重要な症候なので，これらを十分参酌してられ，原因治療を要する場合はそれを優先さ方剤を選定するとよい。

おう

しん か きゅううつ うつ び はん

せるべきである。しかし，実際には精査で重心下急は心窩部に物がつまった感じがあ

篤な所見が認められず，胃下垂症や慢性胃炎

り，緊張して堅くなっている状態で，鬱鬱微と診断される例も多く，これらは漢方治療の煩は鬱陶しい気分があって胸苦しさを伴って適応となる場合が多い。

いることである。
ひ きょ

漢方医学的には，食欲不振は脾虚（消化機本方の適応する人は実証で，概ね筋肉質の能の低下）によることが多いが，時には食傷

がっしりした体格で，腹力があって上腹角が−31−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【Postgraduate Education】

平成17年３月31日

広く，心窩部に厚みがあって堅く緊張し，胸解熱・鎮静などの効能を有し，とくに胸脇部

脇苦満を認める。胸脇苦満は他覚的にもそのや心窩部の熱邪の鬱塞（頑固で遷延性の炎症範囲が広くて強く緊張しているか，また，そなど）を解し，枳実（ミカン科のダイダイなの範囲はさほど広くなくても圧診すると抵抗

どの幼果）は腸管の蠕動を強め，ガス排出をの度合が極めて強い。ベルトや帯をしめるこ

促進して腹部膨満感を除く。白芍（ボタン科とを嫌う場合が多い。なお，本方の適応症にのシャクヤクのコルク皮を除去した根）は平は便秘傾向がある。もし便秘傾向がない場合

滑筋痙攣を抑制して鎮痛する。大黄は瀉下とダイサイ コ トウキョダイオウ

は本方中の大黄を去った大柴胡湯去大黄（薬ともに消炎作用によって消化管の炎症を緩解

価収載品）を用いてもよい。

する。半夏と生姜は心窩部の緊張を緩和し，舌質は概ね紅で，舌苔は白色や黄色で厚い胃の機能を調整し，嘔気を鎮め，大棗は消化ことが多い。脈は概ね沈で力のある脈（実脈）機能を促進し食欲を促し，また鎮静にも働き，を呈し，弦や弦数の傾向がある。

諸薬の薬性を緩和する。これらの総合作用に本方の適応症では体力が充実していて食欲も旺盛なことが少なくないが，時に食欲不振

より消化機能を改善し，食欲を増進させ，悪心・嘔吐，腹満，腹痛などを緩解する。

を訴えることがある。その機序を現代中医学
かん き うっけつ

かん き はん い

的には，肝気鬱結による肝気犯胃と説明して

２．
サン シ

いる１）。

出典は傷寒論と金匱要略で，茵 蒿・山梔シ

肝気鬱結は中医処方解説では「精神的な緊子・大黄の３種の生薬で構成される。茵

蒿

張・情緒の変動にともなう脳の興奮過程と抑はキク科のカワラヨモギの幼苗で，消炎・利制過程の平衡失調と，自律神経中枢および自尿のほか黄疸を治す効能ももっている。
こくたん

やまい

律神経系の過緊張と失調状態のことで，さま金匱要略には「穀疸の病たる，寒熱食せず，ざまな症候が精神的な要因とともに増強する

食すれば即ち頭眩し，心胸安からず，久久とことが特徴である。とくに精神的負担の大きして黄を発するを穀疸と為 す。茵

ず げん

やす

きゅうきゅう

な

蒿湯こ

つかさど

い立場の人やきちょうめんな性格の人によくれを主る（穀疸の病というのは，悪寒と熱と発生する。また，自律神経系の失調とともにがあって，食欲がない。食べるとめまいがし内分泌系や肝臓の分泌機能などにも一定の影て，胸が気持が悪くて気分が落ちつかず，そ響があらわれる。…以下略…」と解説していれが長びくと黄疸になる。このような病態は

る２）。

茵

肝気犯胃は肝気鬱結による刺激が胃をはじめとする消化管に悪影響を与えて食欲不振の蒿湯の適応症である）。」と記載されている３）。
（１）使用目標：本方は黄疸に用いることがあい き

ほか悪心・嘔吐，腹満，噫気（ゲップ），吃

多い方剤であるが，黄疸がなくても上腹部が逆，或は腹痛などの症状を惹起する状態と思張って苦しく，心窩部から胸部にかけてつまわれる。図１に本方の適応症にみられることるような不快感があり，食欲がなくて便秘傾が多い症状・所見を示した。

向があり，尿利が減少する，というような状（２）処方解説：柴胡は黄態に用いるとよい。この際，脈は概ね沈で滑とともに消炎・−32−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

図１ 大柴胡湯【Postgraduate Education】

図３ 半夏瀉心湯

口渇・口苦（口がにがい），尿色が濃い，などの症候もしばしばみられる。本方の適応症にみられることが多い症状・所見を図２に示し，重要なものに下線を付した。
（２）処方解説：茵

蒿は前記の効能のほか

止血，鎮静などの効もあり，山梔子（アカネ科のクチナシの果実）も消炎，利尿，止血，鎮静，利胆の効ももっていて，とくに上腹部から胸部にかけての膨満感や不快感があって煩悶する状態を緩解させる。大黄は緩下のほか消炎の効も有し，この３者が協力して体の内部（裏）に鬱滞している熱（炎症）を緩解
し，尿利を図り，便通をつけ，黄疸があれば数，弦滑数，沈実などを呈する。舌質は紅でそれも改善する。

じ

乾燥し，苔は黄や黄膩を呈する。腹部は充実
して心窩部から両側の季肋下にかけて抵抗をＢ．虚実中間証向きの方剤

触れることが多い。この抵抗は大柴胡湯の適１．
ゴ レイサン

応症における胸脇苦満と鑑別を要することがタクシャ

ビャクジュツチョ

出典は金匱要略で五苓散（沢瀉・白朮・猪レイ

ブク リョウケイ シ

あるが，その程度はそれほど強くはない。し苓 ・茯 苓 ・桂 枝 ）に茵

かし，上腹部から胸部にかけての膨満感や不の生薬で構成される。

快感は大柴胡湯の適応症より高度である。ま（１）使用目標：原典の現存の金匱要略にはた本方の適応症では頭部や顔面のみに発汗傾「黄疸の病は，茵

向があったり，悪心・嘔吐を伴っていたり，

蒿を加味した６種

五苓散之を主る。」とのみ４）記載されているが ，恐らく欠文があるので−33−【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

はないかと思う。これのみでは臨床応用の目を呈する。本方は，人参・炙甘草などの補気標にはならない。五苓散の使用目標（口渇，薬が配合されているので消化機能の低下した

すい ぎゃく尿不利，水 逆 〈水を飲むと吐く〉など）とものにも使用できるし，寒性・熱性の薬物が茵

蒿の薬能から使用目標を考慮する必要が配合されているので寒熱にあまりとらわれずある。すなわち，悪心・嘔吐，食欲不振，腹に用いてよい。本方の適応症にみられること

部膨満感，口渇・口がねばる，上腹部から胸が多い症状・所見を図３に示し重要なものに部にかけての不快感，尿量減少，便秘はなく

下線を付した。

て泥状ないし水様便がある，甚だしい場合は（２）処方解説：半夏・乾姜は気滞や胃内停黄疸を伴う，などの症状があり，舌質は紅，

水を除き，胃平滑筋のトーヌスを緩和して蠕

舌苔は微黄膩，脈は浮，浮滑などを目標とす

動を調整し悪心・嘔吐を抑制する。人参は心る。

窩部の痞塞感を緩和するとともに食欲を増進（２）処方解説：主薬の茵蒿は利胆，消炎

させ消化吸収を促進して全身の機能を高めに働き，五苓散は消化管や組織内の余剰の水る。炙甘草・大棗は平滑筋緊張を緩め蠕動亢分を利尿によって除き，口渇，尿不利，悪進を鎮め，乾姜と協力して腹鳴や下痢を治す。

心・嘔吐，下痢を治し，両者で消化機能障害

黄 ・黄連は消炎・鎮静・解熱作用とともにを緩解し，食欲不振を改善する。

健胃・整腸作用を有し腹満感や痞塞感・下痢を緩解させる。

ハン ゲ シャシントウ

２．半夏瀉心湯
参考文献

本方の出典は傷寒論と金匱要略で半夏・
オウレン

黄

カンゾウ

カン キョウニンジン

・黄連 ・甘草 ・乾 姜 ・人参 ・大棗の７

１）高山宏世：漢方の基礎と臨床，日本漢方振興会漢方三考塾，P. 256, 2004.

種の生薬で構成される。

２）神戸中医学研究会：中医処方解説，医歯薬出（１）使用目標：原典の傷寒論には，急性熱性疾患における少陽病で，小柴胡湯による和版株式会社，P. 210, 1982.
３）日本漢方医学研究所：金匱要略講話，創元社，
P. 388, 1992.

法で対処すべき時に，誤って瀉下した際に発生した病態に用いるように指示され，また金４）日本漢方医学研究所：金匱要略講話，創元社，

匱要略には，嘔気があって腹鳴があり，心窩部に痞塞感がある場合が適応であることを述べているが，実際には一般的な胃腸疾患等で発生する諸種の愁訴に幅広く応用されている。本方の適応症では心窩部に痞塞感があって痛みはなく，腹診するとこの部にやや硬い
しんげ(か) ひ こう

抵抗（心 下 痞硬）を触知し，しばしば悪心・嘔吐，上腹部の膨満感，食欲不振，腹鳴，下痢などを伴う。舌は乾湿中間で，苔は厚白・白，微黄などを呈し，脈は沈やや緊，滑など−34−

P. 394, 1992.

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床に役立つ呼吸器病学（２）抗菌薬無効の肺炎
日南市

国民健康保険中部病院

長 友 安 弘

はじめにます。

前回は呼吸器感染症のガイドラインを概説
し，肺炎に対して第１選択薬が無効の際の抗成人市中肺炎診療ガイドライン１）

菌薬変更の考え方を述べました。今回取り上

抗菌薬の効果判定は，体温，白血球数，

げる「抗菌薬無効の肺炎」とは，胸部Ｘ線で

CRP，胸部Ｘ線で行ないます。また，この項

浸潤陰影を認め，初回判定として抗菌薬を開目の順に改善が見られる場合が多いと言えま

始したのち３日，長くとも５日経っても改善す。一方，ガイドラインの中には図１に示す

しない場合と定義し，その原因が多彩である

フローチャートがあり，抗菌薬無効肺炎の診ことを，自験例を元に話しを進めたいと思い断に有用です。本稿でも，微生物以外の要因

図１

抗菌薬無効の肺炎様陰影に対する鑑別診断のアプローチ−35−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

図２e Case1（TBLB）
図２a Case1（入院時）

図２b Case1（入院時）
図３a Case２

図２ｃ Case1（入院時）
図３b Case２

図４ Case３

図２d Case1（入院20日目）−36−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【Postgraduate Education】と，細菌以外の微生物による肺炎を分けて述はこの様な画像はとりません。今回の BOOP

べますが，実際の臨床では常に両者を考えての原因はウイルスが契機と考えられますが，いかなければいけません。

他にも真菌，RA 等の膠原病，肺癌や乳癌のＡ．微生物以外の要因による場合

放射線療法後で起こります。
Case２の経過

頻度は心不全，肺癌，びまん性肺疾患の順

特徴的な画像に加えて，3.5kgの体重増加，に多く見られます。
Case１

下腿浮腫，心房細動の存在，血漿BNP

75歳，女性。鼻汁，咳，痰，発熱が出現し1,690pg/ml よりうっ血性心不全と診断。入たため紹介受診。胸部Ｘ線で右上肺野に浸潤

院後ラシックス®，アルダクトンＡ®にて咳や

影（図２a），胸部CT でconsolidation（図２b）

呼吸困難が消失し，肺うっ血も消失した。

以外にスリガラス影（図２c）も同時に見ら考察：感染症を契機に心不全を誘発するこれた。WBC 6,400/μl，CRP 12.1mg/dl。喀痰

とがありますが，心不全でも発熱することが培養ではパラインフルエンザ菌を検出。入院あるため，抗菌薬の投与の是非は臨床所見か

®

®

®

後クラリス ，マキシピーム ，ガチフロ をら判断すべきと考えています。本例も経過中，投与するも発熱が続き，入院20日目には陰影

１度熱発しましたが，抗菌薬を投与せずに解の増強が見られた（図２d）。

熱しました。急性心不全の診断において血漿Case２

BNP 濃度は100pg/ml 以上が目安と言われて78歳，女性。咳，呼吸困難のため受診。両います。また BNP 迅速測定が最近可能にな

肺野の浸潤影と両側胸水あり（図３a，b）。

りましたので２），私を含めて循環器専門医以WBC 6,900/μl，CRP0.5mg/dl，LDH582

外の先生方にもより有用となるでしょう。
Case３の経過

IU/l。
Case３

入院後抗菌薬を中止して経過観察したとこ

25歳，男性。約１ヵ月続く発熱と黄色痰。
®

®

パンスポリン ，ファーストシン ，ミノマイ®

ろ，解熱し肺炎像も消失したため，抗菌薬起因性肺臓炎と診断した。

®

シン ，メロペン 無効のため紹介受診。両肺考察：抗菌薬を中止した理由は，①発熱の野 に 結 節 影 が 散 在 性 に 見 ら れ る （ 図 ４ ）。

割に見た目が元気であった，②一般的な病原WBC 9,900/μl，CRP 6.6mg/dl，抗核抗体陽微生物に有効な抗菌薬がすでに投与されてい性。

た，という２点です。本例は皮疹，好酸球増Case１の経過

加や肝障害は見られませんでした。なお重症

経気管支肺生検（TBLB）を施行したとこ

例ではステロイドが必要になります。

ろ，気腔内器質化所見が確認され（図２e），Ｂ．細菌以外の微生物による肺炎による場合

器質化肺炎を伴う閉塞性細気管支炎（BOOP）

Ｑ熱やクラミジア肺炎などは，未だ診断方®

と診断。プレドニン 内服で改善した。

法や診断基準が未確定です。

考察：図２dで右肺野の含気が低下（横隔Case４膜が挙上）しています。通常の細菌性肺炎で42歳，男性。咳，白色痰，発熱，体重減少−37−【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

図５a Case４

図７ Case６

図５b Case４

図８ Case７

図６a Case５

図９a Case８

図６b Case５

図９b Case８−38−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

図10

Case９

図11a

Case10【Postgraduate Education】

図12a

図12b

Case11（初診時）

Case11（初診１ヵ月後）

両肺野のスリガラス影と両側胸水あり（図６a，b）。WBC 10,300 /μl，CRP15.8 mg /dl，
LDH 591 IU/ l。
Case６
37歳，男性。基礎疾患に気管支喘息。咽頭痛，食欲不振，高熱，全身の皮疹，乾性咳嗽
のため紹介受診。両肺野に小粒状影あり（図７）。WBC5,200/μl（Eo 0.1％），CRP 2.0mg/dl。
図11b

Case10

Case７のため受診。両上葉にスリガラス影（図５a），

59歳，男性。血痰のため受診。右Ｓ10に空洞

舌区に浸潤影（図５b）が見られた。WBC性病変あり（図８）。血沈14㎜/時，WBC 5,800/

4,100/μl（Eo 12％），CRP0.8mg/dl，LDH

μl（Eo２％），CRP0.2mg/dl。
Case８

471 IU/l，KL - 6 811U/ml，β-Ｄグルカン

72歳，女性。パンスポリン ®，モダシン ®，300pg/ml（基準値20以下）。
Case５

カルベニン ®無効の発熱，喀痰，食欲低下と79歳，男性。１月に入って発熱，咳嗽，血痰

腰痛のため紹介受診。右中葉の air bron-が出現し，呼吸困難のため発病５日目に受診。

chogramを伴った浸潤影とびまん性小粒状あ−39−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

り（図９a，b）。血沈42㎜/時，WBC 4,100/分であるβ-Ｄグルカンがいずれも高値とな

μl，CRP 6.4mg/dl。

ります。診断方法としては，呼吸器検体のグ

Case９

ロコット染色ないしはギムザ染色を行いま

48歳，女性。乾性咳嗽が続き，受診。右中す。また PCR 法（保険適応外）も参考になり

葉に気管支拡張像および周囲の浸潤影あます。ちなみに日本での2003年のAIDS 発症り（図10）。血沈54㎜/時，WBC4,800/μl，

者は300人を越えています。
Case５の経過

CRP 0.4mg/dl。
Case 10

人工呼吸器を装着し，エラスポール ®，ス

76歳，男性。基礎疾患に糖尿病，Ｃ型慢性テロイドパルス療法を行ない，ARDS は改善肝炎。全身倦怠感，食欲低下，白色痰が出現。

した。後に血清抗体価（H3N2）が2,048倍と右下葉に consolidation があり（図11a，b）ハ

上昇しているのが判明し，Ａ型インフルエン®

ロスポア が投与されるも，無効のため紹介ザと診断した。

受診。WBC 6,000/μl，CRP 0.4mg/dl以下，考察：本例は気管支肺胞洗浄液（BALF）

B S 227mg/dl，HbA１c 6.9％，GOT 35 IU/l，

中に病原細菌はなく純ウイルス型肺炎であり

GPT 48 IU/ l。

ました。ウイルス抗原検出キットは早期診断
Case 11に有用ですが，発病１日以内や４日以降では53歳，男性。基礎疾患に肺気腫，糖尿病。
®

偽陰性のこともよくあるため，診断には注意

咳，発熱のため近医でクラビット を投与さが必要です。タミフル ® やリレンザ ®，シンメ

れるも改善ないため紹介受診。左上葉の浸潤

トレル ® の投与は発病48時間以内が原則で，影があり（図12a），WBC11,100/μl，CRP

それ以降の有効性は認められていません ３）。

10.5mg/dl。喀痰培養では有意菌は検出され感染性のARDS に対して，ステロイド投与はず。オメガシン ® ，ジスロマック ® ，ガチフ

議論の余地が残りますが，本例はエラスポー

ロ®を計２週間投与したところ解熱し，WBCル ®との併用が有効であったと考えています４）。

7,200/μl，CRP 2.7mg/dlと低下した。しかし

Case６の経過

抗菌薬中止３日目から高熱と血痰が出現。再典型的な水疱と水痘 IgM 抗体（FA法）20®

®

投与したオメガシン とパズクロス は無効

倍，７日前に水痘患者への接触歴があり，水であった。

痘肺炎と診断。個室隔離とし，ゾビラックス ®
Case４の経過の投与で３日目には解熱し，７日目には水疱

スリガラス陰影からは細菌性肺炎よりも非も消失。咳嗽も徐々に軽減した。なお本例は定型肺炎が疑われた。喀痰細胞診のグロコッ

幼児期に水痘に罹患していた。

ト染色を依頼したところ，カリニが検出され考察：水痘は成人で15〜50％に肺炎を合併

カリニ肺炎と診断。精査のため転院し，後にしますが，ウイルス自体による原発性肺炎はHIV陽性が判明した。

１％にしか過ぎません。その際，結節影の増考察：カリニ肺炎では間質性肺炎のマーカ

大・癒合は重症化が予想されます。できるだーであるLDH，KL - ６と真菌細胞壁の構成成

け早期にゾビラックス® やアラセナ ® の点滴治−40−

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

療を行ないます５）。他に成人のウイルス性肺【Postgraduate Education】

年間治療した。後に同菌が培養された。
考察：中年女性で中葉舌区に陰影がある場炎で重症化するものとして，麻疹やアデノウ

合，特に肺 MAC 症が考えられます。鑑別疾

イルスがあります。
Case７の経過

患としては副鼻腔気管支症候群が挙げられま

好酸球は２％であったが，IgEは640

す。抗酸菌塗抹陽性の場合，隔離の問題から

IU/mlと上昇していた。喀痰細胞診でウエスもMAC PCR 法を追加検査してもらいたいと

テルマン肺吸虫の虫卵が検出され，ビルトリ

思います。
Case 10の経過®

シド 内服で血痰は消失した。
考察：寄生虫感染症の診断には喀痰細胞診

肺癌を疑い，気管支鏡検査を施行。TBLBと，免疫血清学的検査（宮崎大学寄生虫学教でクリプトコッカスが検出され，血清クリプ

室に依頼）が行われます。もちろん問診で，トコッカス抗原が陽性であり，肺クリプトコ

イノシシ，サワガニ，モクズガニの食歴（生ッカス症と診断。ジフルカン ® で改善した。

食，加熱されていないカニ団子やオボロ汁）

考察：本例は問診を取り直すと，自宅周囲にハトが存在していました。血清クリプトコが重要となります。
Case８の経過

ッカス抗原は補助診断としては非常に有用で喀痰の抗酸菌塗抹陽性，PCR 法で結核陽性あり，原因不明の肺炎の際には１度は提出しから肺結核（粟粒結核合併）と診断。INH，てみて下さい。本症の画像所見は多発結節影

RFP，EB，PZAの４剤併用で計６ヵ月間治や空洞が典型的であるため，本例の様な浸潤療し，改善した。結核菌は後に培養され，薬影は細菌性肺炎や肺腺癌と誤ってしまう可能

剤感受性試験で耐性は見られなかった。

性が高いと思います。ATL と本症との関連

考察：画像上浸潤影を呈し，細菌性肺炎に似た結核性肺炎と呼ばれる症例があります。

性が指摘されていますが，本例は HTLV-1 抗体陰性でした。

そのため読影の際は小粒状影や散布巣に常にCase 11の経過

注意を払う必要があります。しかし老人性肺

入院時の胸部CT（図12b）で，空洞内に炎（特に誤嚥性肺炎）との鑑別困難な症例がfungus ballと思われる結節が見られた。喀痰

時に経験されます。肺炎を診た際は抗酸菌検細胞診でアスペルギルス菌糸は見られず，血査を忘れずに提出して下さい。肺炎治療のた

清アスペルギルス抗原陰性，β-Ｄグルカン

め安易にニューキノロン薬を投与すると肺結14.3pg/mlであったが，血清アスペルギルス

核が一時的に改善してしまい，診断を困難に抗体（保険適応外）が陽性であり，肺アスペすることがあるからです。

ルギローマと診断。ファンガード ® により解熱

Case９の経過

し，イトリゾール ® に変更して１年以上が経BALF の抗酸菌塗抹陽性，PCR 法でMyco -過。Fungus ball は消失し，浸潤影も著明に

b acterium intracellulare 陽性から肺非結核縮小した。

性抗酸菌症と診断。RFP，EB，カナマイシ

考察：抗菌剤投与で一旦良くなった肺炎がン ®，クラリス® の併用で陰影は改善し，約１再増悪した症例です。アスペルギルス感染症−41−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【Postgraduate Education】

を誘発した原因として，①気腫性ブラ，②糖

平成17年３月31日

陥らないようにしたいものです。

尿病，③直前に使用した抗菌薬，が考えられます。真菌感染症の治療ガイドラインでは肺

参考文献

アスペルギローマには，手術が勧められてい

１）日本呼吸器学会市中肺炎診療ガイドライン作
成委員会．成人市中肺炎診療の基本的考え方．

ます６）。しかし，手術困難な症例には抗真菌薬（ファンギゾン ®，ファンガード ®，イトリ

日本呼吸器学会

２）蔦本尚慶，堀江稔．BNPをどのように利用

ゾール ®，今後ボリコナゾール）が投与されます。本例は手術を希望されなかったため内するか．medicina 2004；41：1832 - 5.
３）三田村敬子，菅谷憲夫．インフルエンザウイ
ルス：呼吸器感染症

科的治療を継続しています。なお浸潤性肺ア
スペルギルス症では血清抗原，肺アスペルギ

2000．

2005．日本胸部臨床2004；63（増）：56 - 60．
４） 小 熊 彩 子 ， 小 島 武 士 ， 姫 路 大 輔 ， 他 ．

ローマでは血清抗体が陽性になる頻度が高く

ErythromycinとCiprofloxacinの静脈内投与に，なります。

ステロイドと Sivelestat sodiumの同時投与が著効した急性呼吸促迫症候群合併レジオネラ肺炎

最後の１例．日呼吸会誌に2004；42：956 - 60．

５） 小 橋 吉 博 ． 水 痘 ウ イ ル ス ： 呼 吸 器 感 染 症

抗菌薬無効の肺炎に遭遇した時は，本当に2005．日本胸部臨床2004；63（増）：77 - 9．

抗菌薬が必要な肺炎であるかを常に考えて診

６）深在性真菌症のガイドライン作成委員会．深

療する必要があります。抗菌薬を次々に変更

在性真菌症の診断・治療ガイドライン．医歯薬しても良くならないというピットフォールに

−42−

出版

2003．

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【他科からの提言】［他科からの提言］

内科で見つかる婦人科疾患

宮崎善仁会病院

婦人科

和 田 俊 朗というと「子宮【子宮外妊娠】私が研修医のころには，急激

外妊娠（外妊）」「骨盤内感染症（PID）」「卵巣な腹痛・出血性ショック・救急搬送・緊急開出血」「卵巣腫瘍茎捻転」の４つがあげられ

腹手術・輸血という「外妊」が殆どでした。

ます。以前「産婦人科以外から紹介された婦しかし妊娠反応の精度の上昇と簡易化，腟式

人科疾患」について宮崎市郡医師会病院で検超音波検査の波及により外妊の診断が早期に討したことがありますが（表１），多い順に行えるようになったため，このような症例は卵巣腫瘍，卵巣出血，外妊，PID，子宮筋腫，

ほとんど無くなりました。婦人科以外に腹痛

卵巣癌で，まさに教科書どおりでした。またを主訴とした外妊の患者さんが受診される場

このうち，卵巣出血，PID，卵巣癌は産婦人合，その多くは妊娠していることを自覚して科以外から紹介される割合の方が高いといういないことが考えられます。腫大した卵管を結果でした。今回は，これらの疾患について

腹式超音波で確認することはほぼ不可能なの診断のポイントをお話ししたいと思います。

で，下腹痛，ダグラス窩のEFS（Echo Free

教科書的に

婦人科救急

表１ 産婦人科以外からの紹介例の内訳−43−

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

表２ 卵巣出血と妊娠歴

写真１

表３ 卵巣出血発症と予定月経までの日数

写真２

写真３

Space）と妊娠反応陽性（妊娠５-８週程度）
で疑います。予測されるとおり，PID の蔓延や不妊治療などの要因で外妊は増加していますが，治療法も多様化してきました。妊娠週
数と腫大した卵管のサイズ，腹腔内出血の有無などにより①メソトレキセート（MTX ）の筋注（もしくは局注）のみ，②腹腔鏡下に卵
管切開（卵管を温存：写真1），③腹腔鏡下に卵管切除，④緊急開腹して卵管切除などが選
図１ 卵巣出血の年齢分布

択されます。子宮外妊娠は卵管による受精卵−44−平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【他科からの提言】

移送障害が原因であるため，その再発率は一側，嚢胞，可動性良，平滑が良性で，両側，般に10 - 15%といわれていますが，文献的に充実性，固定，不整，腹水，ダグラス窩結節，②の場合も同様の再発率であるため可能なら早い発育が悪性といわれています。ただし卵②を選択しています。

巣は正常でも腫大することが多いため，非腫【卵巣出血】欧米の教科書では総じて

瘍性と腫瘍性という分け方をします。

Leaking or Ruptured Functional cysts と表「非腫瘍性卵巣腫瘤」：卵胞，黄体嚢胞な現されますが，その代表は排卵後に増大したどで通常症状が無く外科的処置を必要としな黄体血腫が裂け，その裂け目から中等量〜多いもので，1000人中５人くらいの頻度です。

量の腹腔内出血をした場合をいいます（写真最も多いのは卵胞嚢胞ですが，８㎝以上には２）。我々が検討した結果では10代が32%，なりません。たまに自然破裂し，痛みや腹膜

20代が56%で未妊未産婦が全体の 2 / 3 と圧倒症状を示しますが通常４-８週で改善します。

的に多く，予定月経の一週間程度前に発症の前述した卵巣出血や妊娠中のルテイン嚢胞もピークがありました（図１・表２・表３）。ここの範疇に入ります。その他子宮内膜症によの疾患の診断のポイントは年齢と突然発症しるチョコレート嚢腫も非腫瘍性ですが，これた腹腔内出血，妊娠反応陰性，時期（予定月経は経過を見ても縮小せず，腫瘍との鑑別が必前）となります。性交中に発症することもよ要です。近年，晩婚化も影響し子宮内膜症のくあります。腹部エコー上はダグラス窩のみ

人が急増しており，月経困難症で来院した場

もしくは上腹部に及ぶ EFS と，片側卵巣の合の多くにチョコレート嚢腫がみられます。

血腫様所見が特徴で，注意すればかなり腹式

この腫瘤は月経期前後に破裂することがあり

超音波で診断できます。治療としては，全身ますが，この場合急性腹症に準じた非常に強状態が安定していれば，急変時の対応を確認

い痛みを生じ腹腔鏡などの手術を要することした上の外来通院が可能です。統計では入院があります。またチョコレート嚢腫から明細例で腹腔鏡や開腹などの止血手術を要したの

胞癌や内膜様腺癌が発生することもまれながは18%で，残りは平均５-６日の入院で軽快退ら散見されるようになり，フォローには注意

院していました。ちなみに mittelschmertzとを要します。

して知られる排卵期の腹痛は卵胞の破裂によ「腫瘍性卵巣腫瘤」：悪性腫瘍も含まれまり少量の出血と卵胞液内の プロスタグラン

すが，一番多いものは成熟奇形腫（皮様嚢腫）

ジンが原因で腹痛を生じますが，もっと程度がでその80%以上は性成熟期に発症（30才が平軽くEFS がみられることは通常ありません。

均）します。30才以下で骨盤内腫瘍で開腹し【卵巣腫瘍】卵巣腫瘍としての総論で述べれた人の 1 / 3，40才以下のすべての卵巣腫瘍のば，①80- 85%は良性で 2 / 3 は20 -44才に発症，62%が成熟奇形腫です。腫瘍内には多くの場②45才未満で悪性である可能性は 1 / 15以下。

合脂肪性分と毛髪や石灰化部分を含みます。

③ほとんど無症状だが，腹部膨満，腹痛，圧

この腫瘍の悪性転化は２%以下にしかおこり痛，性器出血をしめすことあり，④茎捻転やませんが，その３/４は40才以上で生じ発症

破裂，腫瘍内出血で強い痛みを生じる。⑤片後の予後はよくありません。また茎捻転の頻−45−

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

度は15%といわれ骨盤内に float するからととが多いのですが，老人や幼児の卵巣腫大はいわれています。10%は両側性に発症します。

放っておくことはできません。

この腫瘍は脂肪性分と石灰化を含むため，超【PID】最近子宮外妊娠で当科で腹腔鏡下手

音波検査で診断しにくいことがある反面，術をした20代前半の女性の肝周囲の写真です

CTで容易に診断がつけられます。次に多い（写真３）。腹痛の既往はあるけれど自制可でのが漿液性腫瘍で，通常良性ですが５- 10%あった程度ですが，このような肝周囲炎を起は境界悪性で20 - 25%は悪性です。ムチン性こしている女性を最近はよく見かけます。ク

腫瘍は巨大になりやすいのが特徴で，５-10%

ラミジアは子宮頚管炎から始まり，卵管炎

は悪性です。この腫瘍は一般的に化学療法に（子宮外妊娠や不妊の原因），子宮周囲炎，骨抵抗性で予後が悪いものが多いです。その他

盤腹膜炎（腹痛），肝周囲炎と拡がります。

充実性の良性腫瘍として線維腫（fibroma），

近年の高校生・大学生などのクラミジア保菌者

thecoma，Brenner 腫瘍などがあります。

の増加は世界一といって良いくらい悲惨な状

良性卵巣腫瘍やチョコレート嚢腫を，最近況で，現在の歪曲した社会環境や性道徳の現は腹腔鏡下に核出するようになってきました。

状を物語っているのかもしれません。急性腹症

臍の10㎜トラカールと下腹部左右の５㎜トラカ

で救急外来を受診した女性患者さんで，消化ール孔で腫瘍の核出，残存卵巣の縫合を行い器症状に乏しく全身状態が比較的良好な場合ます。美容的というより，卵巣や卵管に対し低は疑わしいことが多く，内診して疼痛部位が侵襲であることが本来の目的です。悪性が疑

子宮周囲を中心としているかどうかチェック

われる場合は開腹し両側付属器説も＋子宮摘します。頸管から粘液をぬぐいPCR でクラ出，リンパ節生検も含めた Staging が必須です。

ミジア抗原の有無をチェックします。診断がそこで卵巣腫大を見たときのポイントです

ついたらクラビットやクラリスの内服を２週が，内部エコーの性状，腹水の有無，年齢が間続けるか，最近ではアジスロマイシン1000

重要です。CT や MRI が可能なら，血液成分㎎一回服用のみで治療することも多くなりま（子宮内膜症や血腫）や脂肪成分，石灰化した。当然パートナーも泌尿器科などでチェ（皮様嚢腫）を認める場合や壁がスムーズでックして治療することが必要です。そのほか薬不整がない腫瘍は良性の場合が多いと考えら

剤耐性の淋菌感染症も増加傾向にあります。

れます。実際には画像診断に加えCA125,

最後に：以前より「女性を診たら妊娠を疑CA19 - 9，CEAなどの腫瘍マーカーを参考にえ」と言われていましたが，やはり女性にはして術前診断を行います。閉経をすぎると通「妊娠」「卵巣」「子宮」がからんだ特有の病

常，卵巣は萎縮し腟式エコーでも認識しづら態があります。また構造上，膣と腹腔内は管くなります。この時期の５㎝以上の卵巣腫大腔で連続していますので，どうしても腹腔内は１/２の割合で悪性といわれています。逆感染症の危険性が高いと言わざる得ません。

に９才以前の卵巣腫瘍の90%は悪性ともいわ

女性の腹痛を診られた場合に，上述した疾患

れています。よって，性成熟期の卵巣腫大はが紛れ込んでいることを心に留めて頂き，日

まず経過を見て非腫瘍性のものを見分けるこ常の内科診療の一助になれば幸甚です。

−46−

平成17年３月31日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【随

筆】

筆］

「仕事」さがし
都城市

瀬ノ口医院

瀬ノ口 洋 史働くようになって10年が過ぎました。一応，

逆に若返った患者さん，運動を始めた患者さ

専門分野もでき日々診療にあたっていますん。前者が多いのですが，後者も時々見受けが，私の診療所の患者さんは比較的高齢な方ます。

が多く，大学病院や関連施設の病院に勤務し両者とも身体的に差はないのですが，何がていた時ほど緊急を要する患者さんや種々の違うのかと考えると，後者の方は生活の中で検査を必要とする患者さんはそれほど多くあちゃんと「仕事」を持っているのです。例えりません。今の診療所で働くようになって４ば毎日畑に行く，孫の世話，グランドゴルフ，

年余りが過ぎたので，今の患者さんとも４年

このような方は診療中身体の話より「仕事」のつきあいになります。当時80歳だった方はの話をしている時間が長く，話をしている姿

84歳になっているわけです。４年間とは短い

は皆健康そのものです。当然「物忘れ」もみようにもありますが，患者さん，ましては高られず，上手に歳をとっているのだなと感じ

齢な患者さんには少なからず変化が見られまます。歳をとるのも楽じゃないと思いつつ，す。気弱になった患者さん，歩行が困難にな

来年80歳となる父に「仕事」を探している毎った患者さん，腰が曲がってきた患者さん。

日です。

sssssssssssssssssssssssssssssssss

48才の脳出血都城市

あきと内科胃腸科

田 中 彰 人2004年１月12日脳出血で倒れました。血管は返せない。死なないのかな。どうにか死ねに奇形があり，わずかな血圧の上昇で脳出血ないものか』と動けない身体で考えました。

を起こしたようです。最初，完全な右片麻痺

５月から一人で外来をしています。こんなで全く右は動かず，右顔面神経麻痺により，に早く復帰するなんてやっぱり『借金はどう

全く話せない程でした。入院時の採血異常はする。』が気になっていたのです。右顔面のGPT 60のみでした。医院を開業してわずかしびれ感（歯科治療の麻酔がずっと効いてい３年…。『借金はどうする。保険金がなくてる感じ）構音障害・嚥下障害があります。右

−47−

【随

筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

片麻痺があり，内視鏡，打診，舌圧子等は使が「おだいじに」といって出て行かれます。

用できません。右片麻痺といっても半分麻痺

右手をさすって「早よ良くなれ。早よ良くなという感じではありません。すべてのバランれ。」と言うおばあちゃん。
「早よ元気になっスが悪く実際は右4/5麻痺と言っていいくらてよ。先生が頼りじゃから。
」

い不自由です。利き腕側が使えなくなり，何事も思うようにできません。ただ，優しい患

こんな身障者の僕から離れないで医院にきてくれる患者さんがいるんですよ。

者さんが多く，診察が終わると逆に患者さん

sssssssssssssssssssssssssssssssss

私の時計遍歴
都城市

柏村内科

貴 島

亨

旧制中学に入学した時に，初めて時計を買たいというのが夢だった。医師になってからって貰ったように思う。当時の腕時計は日にだが，セイコー，シチズン，シーマ，等々使

10分20分違ったが，中学生の持ち物としてはったが満足できるものは無かった。

普通だったかもしれない。今のようにテレビ

先輩が復帰前の沖縄に夏季巡回診療に行くの時報や117番サービスがある訳でなし，時ことになり，オメガコンステレーションを買

刻合わせはせいぜい昼のサイレンに頼るぐらってきて貰ったが，これもあまり満足できないだった。裏蓋を開け自分で調整してもみたかった。そうこうするうちに電池時計やデジがうまく行かなかった。

タル時計が出現，時間はほぼ正確になった。

父は公務員で，当時は今と違い公務員は安60歳になり医師年金が貰えるようになり，月給だった筈だが，月給の何倍かで買ったとそれまで手が出なかった，ステータスのシン

いう「ウォルサム」の金側懐中時計が唯一のボルのようなロレックスを初回の給付金で買自慢だった。多分，買ったのは結婚前だった

い，暫くは喜んでいたが，これがとんでもなのだろう。その金側も戦時中に供出させられい代物で１日に数秒誤差があり，しょっちゅ

クロム側に変わってしまった。

う腕を振っていないと，夜はずしておくと翌

当時はどこの家も柱に掛ける振子時計があ

朝は止まってしまうのだ。数箇所の取扱店でったようだ。父は時間に正確で少しの進み遅尋ねてみたが「１日数秒は当たり前」「毎朝れも小まめに調整していた。夏は遅れ冬は進ネジを巻いて時間を合わせるのが楽しみ」と

むのは温度により振子が伸び縮みするからでのたまわった。冗談じゃない。
２，３年前セイコーのクレドールが自動巻

振子の長さを調整するんだということを小さきでネジをいっぱい巻いておくと日常数時間

い時に教わった。
そのようなことから私も正確な時計を持ち着けているだけで振る必要もなく時間は正確−48−

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【随筆】とのセールストークだったが，まったくの外が，使ってみると今までの時計の中では最もれで今はお蔵入りの状態。仕方なく10年も前

正確に時を刻んでいる。１年余りになるが，のセイコークォーツを使っていた。

数ヵ月にセイゼイ0.5秒〜１秒差と大満足の次いでシチズン社が創業何十周年かの記念

昨今である。数百万もする時計も数多くあるとか言う「The CITIZEN」を勧められた。

が，私はファッション性よりも正確性が時計十年間保障，電池は５年間は保ち，月末の日の命と考える立場なのでこれで充分。11月に付け修正不要，月差１秒とのこと，今まで何75歳になったので，私の時計遍歴もこれで終回も騙されているので余り信用してなかった

わりかと思っている。

−49−

−50−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

ひ

と

こ

VDT障碍
都城市

【ひとこと】

と
ひとこと

宇宿医院

宇

宮崎大学医学部第一内科

宿

不二夫

石

川

直

人

VDTは職場に於いて広く普及し，一般

はじめまして。この度宮においても家庭用ゲーム機，インターネ

崎県内科医会入会すること

ット，電子メール等，年齢，場所を問わとなりました石川直人と申ず利用されている。最近，受験や就職のします。宮崎医科大学医学部第一内科で診断書を書くに際して，その視力検査で，病棟医長を経験し，現在外来医長として若い人達に裸眼視力が0.1或はそれ以下の消化管疾患(特に炎症性腸疾患)を専門的

極端に悪い人が数人にみられる。子供のに行っております。今までの臨床経験を頃，テレビゲームばかりしていたからで地域住民のために役に立てたいと考え，

しょうか，と云う者もいる。現在一部の

平成17年３月上旬に宮崎市花ヶ島に石川小学校でコンピューターを教えている所

クリニックとして開業する予定です。今もあるようで，やがて全国の学校で使う

後ともどうぞ宜しく御指導御鞭撻のほどであろう事を考えると，視力の悪い者がお願い申し上げます。

増えやしないかと懸念され，機器を使用に際しての注意も教える必要があるかと
思われる。

−51−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【ひとこと】

ひとこ

入会のご挨拶
日南市

平成17年３月31日と入会のご挨拶

えとう循環器科・内科クリニック

江

藤

琢

串間市

串間市立病院

磨

黒

木

和

男

2004年10月１日に日南市で開業と同時

私は平成14年９月から串間市立病院のに本会に入会いたしました。長崎県佐世院長として勤務しています。当院は築後保市出身で，第一期生で青雲学園高等学

40年近くたち建物は老朽化しており新館校を卒業し，東邦大学を卒業時に父の故の建築計画があるということでやってき郷の宮崎に行く決心をしました。宮崎医ました。新館工事は平成15年11月着工し科大学第一内科（故田仲謙次郎教授）にて平成17年５月には完成します。MRI，

入局後は主に循環器病学を中心に研修

電子カルテを導入します。ベッド数120

し，約18年間在籍後に父が生まれ育った

床で，内科，外科，整形外科，泌尿器科，

日南市で開業いたしました。祖父母，父

産婦人科の診療科を有しており，地域のが生活した土地で，医療を行う喜びを感

中核病院としての役目を果たしてゆきた

じながら日々診療に従事しております。

いと思っています。

残念ながら南那珂地区には循環器専門医が少なく，住民が循環器高度医療を受け入会のご挨拶

ることが可能な施設は，県立日南病院のみであります。しかしながら同院のみで串間市にいな内科・循環器科

新の対応は不可能であり，しばしば患者さ

名

洋

美

んを宮崎市や都城市に緊急搬送するのが平成16年９月に出身地である串間市に現状であります。そこで私に与えられた診療所を開業し，これを期に宮崎県内科

使命は，南那珂地区住民の循環器疾患の医会に入会させて頂きました。宮崎医大

予防，早期発見・治療に専念することとを卒業後，第一内科に入局し，循環器を志を高く持ち，今後邁進していきたいと専門に研鑽，平成８年からは古賀総合病

考えております。宮崎県内科医会の諸先院に勤務し循環器を担当しておりまし

生方には，今後共なお一層のご指導とごた。これまでの経験を生かし，微力なが鞭撻を賜りますようお願い申し上げまらも地域医療に貢献したいと思っておりす。

ます。趣味は球技一般，音楽鑑賞です。
今後とも宜しくお願いたします。

−52−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

ひ

と

こ

ひとこと
宮崎市

【ひとこと】と入会のご挨拶

宮永内科クリニック

宮

永

省

佐土原町

三

くらもと医院倉

私こと，この度宮崎県内科医会に入会

元

光

明

平成16年11月１日に佐土原町上田島にさせていただくことになりました。私は開業させていただきました。

平成１年に宮医大を卒業後第三内科に入平成７年宮崎医科大学（現宮崎大学）

局し，内分泌・代謝（糖尿病）を専門に医学部を卒業し，消化器外科を中心とし研修してまいりました。大学病院，県立た一般外科を担当する同大学第１外科に宮崎病院，宮崎市郡医師会病院，古賀総入局後，消化器系のみでなく一般内科，

合病院に勤務し，その間に呼吸器疾患や脳外科系の救急医療に携わる病院にて診

循環器，糖尿病，甲状腺などの内分泌疾療する機会を頂き，その経験を地域の皆患等を勉強する機会に恵まれました。平

様に提供すべく開業を決意した次第で

成15年３月に開業後も糖尿病や甲状腺疾す。

患，呼吸器疾患を専門に診療しておりま

まだまだ若輩者のため，消化器系はもす。まだ何も分かりませんが今後とも宜とより，他の内科系に関しましてもまだしくお願い致します。

まだ勉強することが山積しております。
この内科医会への入会をお許しいただい
たことに感謝申し上げるとともに，今後

ひとこと
都城市

のご指導，ご鞭撻を宜しくお願い申し上
藤元上町病院

藤

元

げます。

千

絵

今回内科医会に入会致しました。これといって，趣味も特技もない私ですが，手話を習ってみました。その時「聴覚障害者はあなたの手話は見ていません。む
しろ口を大きくあけて話してください。」と教わりました。最近，聴覚障害者が診察にみえます。挨拶は手話で，その後は，
少しの手話と筆談，ジェスチャーと大きく開ける口です。いつの日か手話外来と呼ばれる日が来るのでしょうか。

−53−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【ひとこと】

ひとこ

入会のご挨拶
宮崎市

さわの内科クリニック

澤

野

文

俊

平成15年12月に宮崎市小松に開院し一年が経ったばかりです。今回，貴会への入会をお許し頂きましたのでご挨拶申し上げます。
宮崎医科大学医学部を卒業し，同大第一内科に入局しました。同大附属病院，
都城市郡医師会病院に勤務後，宮崎医科
大学医学部附属病院病院病理部にて腎臓を中心とした病理を学びました。その後信州大学の生理学教室で研究し，帰宮してからは，宮崎医科大学医学部附属病院
第一内科，潤和会記念病院，社会保険宮崎江南病院，古賀総合病院，宮崎社会保険病院に勤務いたしました。腎臓グルー
プにて，腎臓内科，透析療法に携わり，高血圧，循環器疾患，消化器疾患と幅広く勉強させてもらいました。
これまでの経験を活かせればと一年前に開業しましたが，まだまだ未熟者で力不足であることを感じています。県内科
医会の諸先生方にはこれまで以上にお世話になるかと思いますが，今後もご指導・ご鞭撻の程よろしくお願い申し上げ
ます。

−54−

と

平成17年３月31日

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

「実りの秋」「正月のえびの高原」

宮崎市

平和台病院

宮崎市

−55−

【写真・デッサン】

中 島 知 徳神宮医院

田 中 宏 幸

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【短歌・俳句】

猪

宮
崎
島 市

康 猪
島
医
公 院

︵
蘇
風
︶

−56−

平成17年３月31日

平成17年３月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【報

告】

告］

日本臨床内科医会理事会・評議員会
第18回日本臨床内科医学会（9/18〜20 岡山）
宮崎県内科医会副会長

仮屋 純人

第18回日本臨床内科医学会が，９月19日20日の２日間，岡山県の担当で岡山市でおこなわれた。
メインテーマは，
21世紀の理想の医療を目指して〜良質な医療提供とかかりつけ医の役割〜だった。

それに先立って９月18日評議委員会があり，議決事項として，中間法人設立に関する報告と質疑，議決があり，その後各種委員会から下記のような事が報告された。

中間法人設立に関して…
かねてからの懸案事項である法人化の件に関して，川上副会長より説明があり，いわゆる公益法人ではなく，中間法人移行への説明があり承認された。10月１日付けで「中間法人日本臨床内科医学会」となる。認定医制度に関しては，中間法人としての新しい制度を新設し，従来の認定医は移行措置をするということになった。この件に関しては日臨内ニュース（平成16年８月号）にくわしく書いてあるので参照して下さい。

総務委員会…
平成16年９月現在の会員は17,380人である。上半期の事業として，日臨内総会，北海道・東北
ブロック会議，中国・四国ブロック会議，近畿ブロック会議が開催された。今後九州ブロック会
議，中部ブロック会議が開催される予定である。

会員増強委員会…
・昨年に引き続き，会員減少が続いている。増加したのが８県，不変が２県，残り37都道府県で減少した。
・会員減少の原因は色々あると思われる。又，都道府県によって事情は異なると思うが，なんとか対策を考えてほしい。特に若い人の加入が望まれる。
・勤務医対策に重点をおいて会員増強をはかってほしい。又，準会員制度を活用してほしい。

経理委員会…
平成15年度収支決算報告があった。
−57−

【報

告】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

学術委員会…
・JATOS は順調に進んでいるが，最近やや脱落例が多い。
・処方集を編集中である。
・患者向け小冊子を25号まで出した。389万部売れた。

会誌編集委員会…
充実しており，読みごたえありと好評を頂いている。第19巻２号から，介護保険のページや
ITのページの設置を始め他の会誌では真似のできないユニークな企画を実現させる。
19巻２号の特別付録（秋田県の石岡先生作成）の指導管理料の算定条件メモ，在宅医療の算定
条件メモを活用してほしい。

医療保険委員会…
今までの内保連は病院を中心としたものだったが，今回内科診療所委員会が設立され，初めて診療所の特性をふまえた要望ができるようになった。そして難易度及び時間等に関する調査が行われる予定。
混合診療が年内全面解禁の方向で進んでいる。内保連としても外保連とも相談し，同じ歩調をとりながら反対する意向である。

介護保険委員会…
新高齢者医療制度が設立されようとしている。これは前期高齢者と後期高齢者に分け，負担割合を決める制度であるが，どのように対処するか検討中である。
介護予防システムが導入されようとしている。これは脳卒中モデル，廃用症候群モデル，痴呆
モデルの３つのモデルに分けて考えているようだ。大手による要介護者の掘りおこしに原因があるようだ。

公益事業委員会…
春の総会の時禁煙宣言をした。そして禁煙キャンペーンの具体策を検討中である。
昨シーズンのインフルエンザ調査研究の結果が出た。それによるとワクチンの効果が低下している。流行は一昨年は西日本から東日本へ広がり，昨年は東日本から西日本へ広がった。年によって流行のパターンが違う。抗インフルエンザ薬は内服開始後ほぼ30時間で解熱が得られるため解熱剤は不要。服用開始が早い程有熱時間は短縮した。解熱後のウイルス排泄は昨年期は５日間，今期は３日間認められた。よって解熱後３日間くらいの登校停止が望ましいことが示唆された。

地域医療委員会…
健康長寿の10ヵ条を選定した。近々，ポスターを作成し発送する予定である。
−58−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【報

告】ニュース編集委員会…
各県の近況を２人ずつ書いてもらっている。又会員の声は主に勤務医に書いてもらっている。
更に「話の玉手箱」というコラム欄を計画しているので投稿してほしい。

研修推進委員会…
２月13日に審査会が開かれ，結果を４月９日大阪の総会で発表する。審査登録料は合算して１万円とする。

19，20日は開会式の後，教育講演11題の他に，下記のような特別講演があった。
１．学会長講演「医療経済学入門」
学会長

亀山

一郎

２．会長講演「医師の偏在と過疎」
日臨内会長

後藤

由夫

３．特別講演「今，医療に求められるもの」
日医会長

植松

治雄

更にシンポジウムとして，「医療保険制度改革と診療報酬体系」という遠藤久夫学習院大教授の基調講演の後シンポジウムⅠが，又「良質な医療提供とかかりつけ医の役割」という伴信太郎
名大教授の基調講演の後シンポジウムⅡがあった。どの会場も非常に出席者が多く，盛会だった。
又20日夜にあった懇親会は，日本三大名園の一つ後楽園を借り切り，園内にある鶴鳴館で奏でられる琴の音を聴きながらの屋外立食パーティだった。遠くにライトアップされた岡山城も美しく，
又前庭での備中神楽は幻想的だった。
宮崎からは栗林，小牧，山村，仮屋が出席した。

−59−

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

告】［報

平成17年３月31日

告］第21回九州各県内科審査委員懇話会報告

宮崎県内科医会

医療保険委員会委員長

大西 雄二

平成16年11月７日（日）宮崎県内科医会担当にて開催されました。協議事項のうち日常診療に関係し，参考になる内容を主に宮崎県の回答を中心にお知らせします。

○薬剤・治療【１】イミグラン錠の処方について〈提案要旨〉
イミグラン錠は，頓服処方としておりますが（したがって10回分），定期的に何度も起こる片頭痛発作の場合，頓服処方では患者さんの病状にはマッチしません。イミグラン錠は片頭痛発作時の内服になっておりますが，各県ではどのように取り扱っていますでしょうか？

頓服処方のみか，内服処方も可能でしょうか。
その際，処方日数の制限を取り決めておりますか。
〔回答〕

１．片頭痛という疾患概念から頓服処方として認めている。
２．１回１〜２錠（最大４錠／日），５〜10回分を限度に，20錠まで。それ以上になる場合は注記を求める。

【２】イミグラン，ゾーミックなど片頭痛発作出現時に投与する薬剤の量について〈提案要旨〉
頓服薬としては，１回６単位程度で，１ヵ月最高30錠（１日２錠15回分）位と考えている。
これを超えると頓服薬としての性質が薄れてしまうのではないか？
〔回答〕

イミグランに関しては用法が「頭痛発作時に経口投与」とあり，頓服薬としての処方が望まし
いと考えるが，しかし，片頭痛の場合，比較的，定期的に発作をおこすケースがあり，従来の頓服処方の規定では不具合が生じる。内服処方薬の長期処方の緩和を鑑みた場合，イミグランに関しては頓服薬としての処方日数の制限を緩和してもいいのではないかと考える。

−60−

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【報

告】【３】高脂血症用剤（メバロチン，ロレルコ）の２剤併用を認めているか。
〈提案要旨〉
社保ではケースバイケースの取扱いであるが，国保ではこの２剤は作用機序が若干異なる為併用は認めている。
〔回答〕

社保，国保とも薬理作用が異なり併用の有用性が合理的であれば認める基本方針である。併用の薬剤数は特に決めていないが３剤以上の請求例はない。

【４】高脂血症の治療薬の併用について〈提案要旨〉
高脂血症，高コレステロール血症治療薬の使用において，適用病名ならびに多剤併用時に何剤まで認めるのか基準を設けてあるか。組み合わせの種類に対する基準を設けてあるか。
〔回答〕

社保・国保とも基準は特に設けていない。審査委員の判断に委ねられている。

【５】高血圧患者への，ACE−1と ARB の同時投与について〈提案要旨〉
共にレニン，アンギオテンシン系に作用する降圧剤であるが，作用機序が異なり，併用の効果もある。しかし，同時使用で査定する審査委員もいる。
糖尿病性腎症に対しての両剤の併用が，単独で使用するよりも腎不全の進行を抑制するという論文もあり，尿蛋白を減らす事が困難なケース，腎機能低下が進行するケースなどにおいては併用も必要と考える。高血圧の病名に加えて糖尿病性腎症もしくは慢性腎炎の病名が入っていれば認めていいと考える。
〔回答〕

ACE−1とARB の併用が傾向的にみられれば返戻又は査定の必要があろうが，現在のところ
そのような施設はみられない。

【６】強ミノC の肝疾患における適用について〈提案要旨〉「慢性肝炎」による肝機能障害と「薬剤性肝炎」による肝機能障害での強ミノC の適用は認めているが，単なる「肝機能障害」では査定されている。
〔回答〕

社保，国保とも慢性肝炎疾患の病名を求めている。他県では単なる肝機能障害や薬剤性肝炎，
脂肪肝では認めていない。単なる「肝機能障害」でも認めているが，注記を求めることもある。
「肝硬変」では１日40mlまで認めている。
−61−

【報

告】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【７】サイトテックを関節リウマチの非ステロイド性消炎鎮痛剤投与の佐薬としてみとめていますか。
〈提案要旨〉
関節リウマチに限り認めてほしいとの要望があります。
〔回答〕

社保・国保とも佐薬としては認めていない。NSAIDs 潰瘍病名が必要である。

【８】潰瘍性大腸炎・クローン病などへのイムラン（アザチオプリン）の投与について〈提案要旨〉
適用ではないが，やむなく投与されているケースがある。審査員によっては査定する場合もあ
る。
〔回

答〕

栄養療法やサラゾピリン，ペンタサ，副腎皮質ステロイド剤などの薬物療法に反応しない難治性の症例，副腎皮質ステロイド剤の離脱困難例，骨粗鬆症などのために副腎皮質ステロイド剤が使用しがたい症例などの場合には，イムランなどの免疫抑制剤の使用はやむをえないものと考えられ，査定は行っていない。

【９】抗ヘルペス剤の内服と点滴，または軟膏の併用は？
〈提案要旨〉
内服・点滴・軟膏のそれぞれ単独しか認めていない。軟膏と服薬または点滴との併用は認められておられるか？
〔回答〕

内服薬＋軟膏または注射＋軟膏の併用については，社保・国保とも認めている。点滴と内服の併用は不可，点滴から内服に変える場合は注記が必要。

【10】経腸成分栄養剤の適用について〈提案要旨〉
栄養補給のためと思われる例の請求を認めていますか。
〔回答〕

経口的食事摂取が不十分と思われる症状があれば，経管栄養でなくてもケースバイケースで認
めている。

−62−

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【報

告】

○検査
【11】実日数１日で薬剤感受性検査を行った場合の取り扱いについて〈提案要旨〉
社保では理由の記載が必要としている。国保では基本的に実日数１日では感受性検査は算定できない。但し，培養陽性で後日感受性検査の成績を知ったときは例外として算定できる（この場
合，注記を必要とする）
。
〔回

答〕

通常は算定は難しいと考えます，返戻で事情を聞く場合があります。施設によっては検体を保存し感受性検査を行う例があります。
培養陽性菌名と２度目に患者が来院しなかったことを付記し，認めている。月末検査で翌月請求の場合は実日数０として注記する。

【12】鼻腔内 MRSA 患者に対する術前検査について。
〈提案要旨〉
社保も国保も易感染患者については疑い病名あれば認めている。
〔回答〕

検出された黄色ブドウ球菌が MRSA であるか否かを知るための検査には，薬剤感受性検査，
ペニシリン結合蛋白２（PBP2），耐性遺伝子同定検査（ED- PCR 法又は PCR 法）等がある。こ
れらの検査のどれかが易感染性患者に対して，術前検査として行われた場合の各県の対応についての提案と理解する。
宮崎県では事例がありません。一般に術前検査としては認められません。鼻腔内 MRSA 細菌検査の必要理由の注記があれば認められると考えます。

【13】インフルエンザ抗原検査を認める期間について。
〈提案要旨〉
社保では一般的に11月から翌年４月まで。流行期を勘案して判断する。国保では時期的なしば
りはない。
〔回

答〕

検査期間は11月から４月頃が妥当と考える。しかし，今のところ，宮崎県では夏などに検査をしている医療機関はないので，特にしばりを設けるなどの議論はでていない。もし，そのような場合には，返戻し，検査の医学的根拠を尋ねることになると思う。

【14】内視鏡検査時における経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）測定について。
〈提案要旨〉
平成16年４月の改定によりSpO2 測定の対象に静脈麻酔が加えられたため，内視鏡検査時に使
−63−

【報

告】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

用する鎮静剤（ホリゾン，サイレース等）を静脈麻酔剤として SpO2を算定する医療機関が出て
きました。
〔回

答〕

内視鏡検査時に鎮静剤（ホリゾン，サイレース等）を用いても静脈麻酔には相当しないので認めていない。

【15】内視鏡時（上部・下部消化管）の点滴，モニター，酸素吸入について。
〈提案要旨〉
診療実日数１日で点滴が行われているケースが散見される。脱水などの病名がなければ，点滴手技料は査定し，薬剤料のみ認めている。
〔回答〕

モニター，酸素吸入については原則査定しているが，病名があれば認めることもある。
但し，傾向的な場合は不可。
点滴は内容によりケースバイケース。点滴内に治療薬が入っていたり，適応病名があれば認めている。

【16】HbA1c を同月に２回検査すると査定される。
〈提案要旨〉
通常 HbA1c の検査は，同一月に１回のみ認められています。
糖尿病の患者に対して，４週間〜30日分投薬するケースが増えています。月の月初めに来院され，同一月の月末に再び来院される場合が生じ，この時本検査が認められないと検査感間隔が約２ヵ月となり，患者指導上問題となる。このような場合，原則通り査定されているのか，何らかの説明を加えることによって認められているのか。
〔回答〕

宮崎県では原則通り査定している。提案要旨は理解できるが，規則上，認められない。患者指導上，検査が毎月どうしても必要であるならば，その旨を患者に説明して検査を行えばよいと思う。HbAlc 検査で問題は，200床以上の病院で外来診療料に包括されていることの方が重大である（尿中アルブミン定性，定量精密測定も包括されている）。

【17】「糖尿病」だけの病名と，「糖尿病性腎症」並びに「糖尿病性腎症の疑い」の病名のある時は，微量アルブミン検査（定性）はどこまで許されるか。
〈提案要旨〉
糖尿病の合併症早期発見のために，尿中アルブミン検査が必要である。「尿中一般定性判定量検査」では，ボーダーラインの検体は陰性になることが予想されるので，これを防ぐ為にも「アルブミン定性」を行って，合併症発見の効率を高めた方が糖尿病の合併症の早期発見につながり−64−平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【報

告】

ます。
〔回

答〕

アルブミン定性に関してはしばりはない。
１）微量アルブミン精密検査に関しては，糖尿病性腎症（疑）の病名があれば，３ヵ月に１回の測定は認めている。尚，糖尿病性腎症の確定病名に関して確定した当月までは認めている。
２）早期糖尿病性腎症という病名があれば，「医科点数表の解釈」のP193に記載があるように３ヵ月に１回の測定に限り認めている。
宮崎県では「糖尿病」だけの病名ではアルブミン定性検査は認めていない。必ず「腎症」ある
いは「腎症疑い」病名を求めている。

【18】同一月に行った複数の超音波診断は，２回以降，逓減で処理されていますか。
〈提案要旨〉
同一月に，異なった日，異なった部位の超音波診断を行った場合，２回目以降の超音波診断の査定解釈が不一致の点がありますので，各県の対応をお知らせ下さい。
〔回答〕

同一の方法による場合，２回目以降は所定点数の100分の90と逓減として算定します。異なる方法（Ａモード，超音波断層法，UCG 等）であれば，部位が違えばそれぞれの点数は認める。

【19】適応でない癌での，ポジトロン断層撮影検査（PET）を認める場合がありますか。また経過観察に認めますか。
〈提案要旨〉
症例によっては PET でしか有用でない例があります。どのように扱っておられますか。
〔回答〕

医科点数表の解釈に記載されている要件を満たす適応疾患の診断は認めているが，それ以外は
現在認めていない。従って経過観察にも認めていない。

○処置【20】ヘパリンロック・シリンジ算定の取り扱いについて。
〈提案要旨〉
静脈内留置ルート内の血液凝固防止のための，ヘパリンロック・シリンジの算定が増加傾向にあります。内視鏡検査，CT・MRI 撮影時等での算定も目立ちます。
ヘパリンロック・シリンジの算定に際し，どのようなしばりを設けて対応しておられるか。
〔回答〕

必要があれば認めます。宮崎県では内視鏡検査，CT・MRI 撮影時等での算定例はありません。

−65−

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

告】［報

平成17年３月31日

告］第39回九州各県内科医会連絡協議会

宮崎県内科医会常任理事
日

時：平成16年11月６日（土）

場

所：宮崎市

小牧

斎

九州各県内科医会役員総勢61名の出席のもと，宮崎市で会議は開かれました。日本臨床内科医
会の執行部を代表して川上忠志，多田寛副会長のお二人の先生方と宮崎県医師会長秦喜八郎

先生が来賓として出席されました。宮崎県担当にて，当内科医会からは志多会長を始め栗林，仮屋，木下３副会長の先生方に加え，理事９人，監事２人，各郡市内科医会会長６人，評議員２人の先生方が参加されました。協議事項は以下のとおりです。

◇協議事項○医療保険に関するもの
１）一般内科における診療報酬の適正化について（長崎）２）生活習慣病指導管理料について（熊本）３）療養型病床に入院して患者が他の専門医療機関を受診した場合について（熊本）４）超音波検査、内視鏡検査等の外来で行っている検査について（佐賀）○会員の増強対策について
５）会員の入会促進の為に有効な方法について（沖縄）６）勤務医への入会のすすめについて（長崎）７）会員の増強について（鹿児島）○医療保険外のもの
８）医療法人が行うことのできる付帯業務について（大分）９）医療の「特区」構想について（熊本）10）九内協の新しいテーマを求める策について（福岡）11）ブロック講演会の開催について（福岡）12）新臨床医師研修制度の実施による影響について（宮崎）以下に協議事項に対する各県からの代表的な意見・回答を参考程度に掲載しておきます。

−66−

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【報告】【１】一般内科における診療報酬の適正化について（１）生活習慣指導管理料の70才以上への適用を。
（２）28日分以上の投与で月1回受診の場合には，特定疾患療養指導料が1回のみとなり，225
点の減少となる。これに見合うように処方管理加算の45点を240点（15＋225）とする。
（３）診療報酬点数制度の簡素化と改正の頻度を少なくする。
回

答（１）同管理料は保険点数が高く，また本人の同意を得る必要がある等の縛りがあり，当県ではいまだ同管理料を算定している医療機関が少ないのが現状である。各科への保険点数のバランスにも考慮を払いながら，保険点数を下げ、縛りをなくし算定しやすいように変更したらどうでしょうか。（沖縄）（２）28日〜30日を限度とし，これは特殊な場合に限ると制限をつけ，14日を限度とするというのが日臨内の考えであり，九州からも要望している。
（福岡）（３）簡素化は望むことであるが，過度の包括や IT 化をして簡素化することはレセプト審査や画一的な治療に結びつく危険性もはらんでいる。
（大分）【２】生活習慣病指導管理料について
生活習慣病で管理しているときに主病以外（例えば急性上気道炎）を発症した際の検査，投薬及び注射の費用は別途請求できるべきである。
回答（提案県要旨）

生活習慣病は，長期に管理して，その進行を防ぐことを目標としている。この長期間にはしばしば急性疾患（例えば急性上気導炎など）を併発する。この際，同一月であっても指導日と別であれば行った医療行為の点数は認める必要がある。

【３】療養型病床に入院して患者が他の専門医療機関を受診した場合について
回答（提案県要旨）

療養型病床に入院している患者が，合併症（例えば眼科など）の診断を受ける必要はしばしば起こる。受診した専門医療機関が直接請求できるべきで，審査会を通過していなかったり，再審査に該当することも起こりうる。又，病院と他科受診機関とのトラブルを発生しないようなシステムが必要である。

【４】超音波検査、内視鏡検査等の外来で行っている検査について
回

答（提案県要旨）

超音波検査と保険上同じ生体検査料に属する心電図及び負荷心電図は，外来管理加算の算定が可能であり，画像診断のＣＴ，ＭＲＩ，消化管造影検査は同じく算定可能である。
既存の制度上の不合理な点を見直し，失った物を正当な方法で少しでも取り戻す為に，日臨内，
−67−

【報

告】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

内保連，日本医師会に働きかけをお願いしたい。

【５】会員の入会促進の為に有効な方法について
沖縄県内科医会では，会員数は今の所，毎年ほぼ一定数を維持しているが，準会員（若手医師会員）の入会は若手医師達との接点がない為，まだ入会者がいない状態である。以下の点につき，各県の状況，御意見をお聞かせ下さい。
①準会員の各県での入会状況はどうなっておりますか？
②準会員の各県内科医会での会費はどうなっておりますか？
③会員および準会員の入会促進の為に有効な具体的方法があればお教え下さい。
回

答①準会員の入会状況
県内科医会として，準会員（研修医またはそれに準ずる医師）の会員の状況把握はできてい
ないし，また入会の働きかけも積極的にはできていない。
（宮崎）②準会員の会費
特別設定してないし，特典もない。
（宮崎）③会員および準会員の入会促進の為に有効な具体的方法
内科診療第一線の立場から，医療制度・診療報酬・審査などへの提言，改善の活動を知ってもらう。会，会誌で情報を提供し，学術発表，親睦の機会があることのメリットをアピールする。（宮崎）【６】勤務医への入会のすすめについて回

答

開業時には医師会だけでなく内科医会の入会が望まれるが，地域医師会にも入会していない開業も増えているので，周辺医療機関との連携のためにも入会がメリットあることを知らせる等，
その対策を考えていきたい。
（大分）【７】会員の増強について
回答（提案県要旨）

例えば，本県における鹿児島市内科医会の活動は毎月１回のペースで，日常の身近な臨床に直結した問題をテーマにした講演会・症例検討会，ＣＰＣ等を頻回に開催することにより会員の確保（会員数280人）に貢献していると考えている。このように各支部活動の活性化によることも会員増強の方策としてよいのではないかと考えている。

【８】医療法人が行うことの出来る付帯業務について
回

答
−68−

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【報

告】医療法人の付帯業務の中に，③疾病予防のために有酸素運動を行わせる施設の設置，④疾病予防のために温泉を利用させる施設の設置（医療法第42条第１項）が挙げられており，福岡県内では「疾病予防施設〜メディカルフィットネスセンター」を開設している医療機関がある。
（福岡）【９】医療法人が行うことのできる付帯業務について
医療の分野で「特区」構想が進められているが，株式会社的な医療と他の医療機関との病診連携が展開される時に，ミスマッチングが起きるような気がするが日医，日臨内で充分検討する必要はないか。
回

答特区であっても，通常の医療への株式会社の参加には反対をしつづけるしかないが，我々が理論武装することや，政治的にサポートをしてくれる体制作りが必要である。
（大分）【10】九内協の新しいテーマを求める策について
九内協は，全国から注目されている協議会ですが，常に新しいテーマを求めて行動するには，
何か策はあるか？
回

答

検討に値する提案と思います。各県が別々のテーマを宿題にするのではなく共通のテーマを宿題とし，協議を行う方が深く掘り下げることができるのではないか。ただ，誰が，何時，何処でテーマを決めるかが問題である。
（沖縄）【11】ブロック講演会の開催について
回

答

本県では，ほぼ連日生涯教育の講演会が開催されており，開業医としては，休診をしてまで出席できるか，検討の余地がある。
（長崎）【12】新臨床医師研修制度の実施による影響について
回

答

大分県医師会が調整する大学や関係医療機関との間の協議の機会は，未だもたれていない。しかし，大分県医師会においては，新研修制度の発足に伴う医師不足に関して県内の実態調査を行った。又，勤務医不足を改善する目的でドクターバンクの設立を検討している。
一方，本県においては行政指導で「地域医療対策協議会」が平成16年７月に設置され，地域医療を担う医師の確保，医療機関への医師配置の在り方等協議されている。
（大分）

−69−

【報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

告】［報

平成17年３月31日

告］

平成16年度日臨内九州ブロック会議

宮崎県内科医会常任理事

小牧斎

日臨内九州ブロック会議は，平成16年11月６日（土），第19回九州各県内科医会連絡協議会に先立って開催されました。宮崎県内科医会が主催県となったため，志多会長をはじめ３副会長と小牧が出席しました。日本臨床内科医会副会長

川上忠志先生のご挨拶の後，執行部からの現況報告がありました。その後九州ブロックから執行部に対し前もって用意してあった要望につき協議しました。

［執行部からの現況報告の要旨］
１）今回中間法人を取得し10月１日よりスタートしているが，そのことについての経緯報告
現段階では社団法人の設立は不可能に近い。
今までの学会活動は休会とし，今後認定医制の復活，再構築を検討する。
２）日本臨床内科医会のさらなる認知のために会誌の充実を目指す。現段階でも会誌の評判はすこぶるよい。
３）内科系保険団体連合会との関係強化。診療報酬改定時の要望を強化できるようにしていく。
４）混合診療反対運動を日本医師会と連携し押し進める。

［執行部に対する要望］
１） 日臨内研修指定医の申請案内について
入会後３年を経過した会員に対し，日臨内の責務として研修指定医の申請案内を周知徹底する。
２）会員数の増加を目指す対策について①勤務医への入会のすすめ
各方面に働きかける。
②日臨内研修指定医制度を生かす
診療報酬上のメリットを得る時代ではない。指定医はあくまで医師の生涯研鑽の評価としての付加価値と見るべき。
３）薬品などの消費税取り扱いについて小委員会を立ち上げ対策を練っていく方針−70−

平成17年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

４）次期診療報酬改定に際しての日臨内の要望方針について日臨内としては各地区からの要望をいただきながら，内保連を通じ請願する。

−71−

【報

告】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【各郡市だより】

各

郡

市

だ

○平成16年３月11日（木）りよ平成17年３月31日「骨粗鬆症の治療」
大阪大学老年科・神経内科
三木

隆己

先生

○平成16年３月19日（金）「スポーツ選手および中高年の為のメディ
カルチェックおよび運動指導の最近の知見」慶應義塾大学

スポーツ医学研究所助教授
大西

祥平

先生

○平成16年５月21日（金）明けましておめでとうございます。会員の①「僧帽弁逆流の心エコー図診断」

先生方，すでに日常の多忙に戻っておられる

川崎医科大学循環器内科講師

こととお察し申し上げます。国内で，海外で，

渡邉望

災害が多発した旧年でした。会員の先生方か②「脳血管障害における超音波検査」

ら正月前に頂く便りに，喪中欠礼が多数あり

熊本大学大学院医学薬学研究部

ました。これもまた悲しい出来事です。しか科学助手

しながら，世代交代といいますか，世の中は

平野

先生

神経内

照之

先生

確実に時を刻んで進んでいることの証なので○平成16年７月22日（木）しょう。

「医師会病院での虚血性心疾患の診断と治ところで，昨年夏に比べて，宮崎市郡内科

療」

医会会員数は一人ふえて185名になりました。

宮崎市郡医師会病院

循環器科医長新年も仕事と研鑽に取り組まなければならな

柴田

剛

先生

いことでしょう。平成４年の宮崎市郡内科医○平成16年11月25日（木）会が主催共催した講演会は次のとおりでし「生活習慣病に併発する高尿酸血症」

た。

〜ガイドラインに基づく心血管リスクマネ○平成16年２月26日（木）ージメント〜「インスリン抵抗性とメタボリック症候群」

鳥取大学大学院医学系研究科再生医療学分

京都大学大学院医学研究科臨床

野教授

病態学内

分泌・代謝内科学助手

久留
益崎

裕章

先生

一浪

先生

○平成16年12月２日（木）○平成16年３月５日（金）「インフルエンザウィルス感染症の実際と「凝固・線溶系の制御と心血管イベント」

最近の知見」

熊本大学循環器内科講師− 診療における Tips と疑問 −
坂本

知浩

先生
−72−

久留米大学医学部付属病院医療センター

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日○平成16年８月19日（木）リウマチ・膠原病センター講師
加地【各郡市だより】

正英「市中感染症における耐性菌の動向」

先生

福岡大学小児科講師○平成16年12月17日（金）山口「市中感染症の薬剤耐性を考慮した抗菌薬

先生○平成16年９月24日（金）療法」
埼玉医科大学覚「睡眠時無呼吸症候群と生活習慣病」

感染科・感染制御科教授
前崎

繁文

先生

（文責：中村周治）

聖心会高岡病院内科副院長
高岡

俊夫

先生

（文責：田中毅一）

当医師会では，内科医会の講演会の他に最近，各種の懇話会や研修会など多くの講演会

例年の如く，月２回の割合で講演会を開催などあり，しかも医師会自体が内科医会に属し，各界の権威の先生方による実地に即したする演題の講演会の開催もあり，当会の会員

内容の講演を拝聴し，大変有意義な時を過ご

出席者数が、減少傾向にありますが，内科医

しております。
会自体としては，特にお知らせすることも

会は内科医会の独自性のもとに開催していく

なく，平穏無事に経過しており，これも偏につもりです。
平成16年度前半の内科医会講演会は次のと会員の先生方の御協力のたまものと深く感謝しています。

おり開催しました。

平成16年７月23日以降の講演会は以下の通○平成16年５月21日（金）「レジオネラ肺炎の診断と治療」

りです。

宮崎大学臨床検査医学講座教授○平成16年７月23日（金）岡山昭彦「生活習慣病における腎障害の意義と降圧先生○平成16年６月３日（木）

療法のあり方」「新しい心臓病の治療作戦」

川崎医科大学腎臓内科学教授
柏原

福岡大学第二内科教授
朔

啓二郎

先生

直樹

○平成16年７月30日（金）○平成16年６月24日（木）「うつ病の早期発見とその対応」「高齢者の循環器疾患とARBへの期待」

宮崎大学医学部精神医学講座教授
石田

県立宮崎病院内科・循環器科医長
中川

進

先生

先生

康

先生

○平成16年８月５日（木）○平成16年７月23日（金）①「内視鏡的粘膜切開剥離法について」「生活習慣病の治療と今後の展望」

県立延岡病院内科
田井

宮崎大学第三内科教授
中里

雅光

先生
−73−

博

先生

②「炎症性腸疾患の最新の治療について」

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【各郡市だより】

平成17年３月31日

当内科医会主催，共催の学術講演会及び研究

県立延岡病院内科
山本章二朗

先生

会は次のとおりです。なお，延岡市と県北心○平成16年８月27日（金）臓血管懇話会，画像診断研究会等にも，参加「肺動脈血栓塞栓症に対する治療」他２題しています。

独立行政法人国立病院機構千葉医療センタ○平成16年７月16日（金）日向市東臼杵郡医師会学術講演会

ー副院長
増田

政久

先生

「心臓血管外科手術1000例の検討会」

他

県立延岡病院心臓血管外科部長○平成16年８月20日（金）「早期大腸癌の治療戦略」

桑原久留米大学第二内科講師「循環器疾患の治療について」
鶴田

修

正知

先生

泰

先生

県立延岡病院循環器科医長

先生

森山○平成16年９月17日（金）○平成16年８月26日（木）「侵襲と好中球エラスターゼ」他

日向市東臼杵郡医師会学術講演会

県立延岡病院院長
小川道雄「糖尿病の新しい治療戦略〜一次・二次予先生○平成16年９月24日（金）防について〜」「骨粗鬆症治療とQOL 評価」

古賀総合病院院長
栗林

京都女子大学家政学部食物栄養学科教授
田中

清

先生

忠信

先生

○平成16年９月22日（水）○平成16年10月１日（金）

第３回「日向地区急性期医療連携検討会」「小児の発熱の見方・考え方」「循環器

北九州市八幡病院小児科部長

県立延岡病院心臓血管外科部長

西見寿博

ここを逃さず

医療連携」

桑原

先生

正知

先生

○平成16年11月４日（木）○平成16年10月15日（金）「腰痛疾患に対する治療戦略」

日向市東臼杵郡医師会学術講演会

久留米大学医学部整形外科教授「インスリン療法の新時代」

永田

見生

先生

（文責：木下義美）

古賀総合病院院長
栗林

忠信

先生

協力した研修会○平成16年10月15日（金）平成16年夏８月末から，４度の大型台風の日向市東臼杵郡医師会

学校医研修会襲来で診療に，研修会に多少なりと影響があ「小児生活習慣病健診について」りました。新潟県の地震災害もあり，「災害元県立宮崎病院副院長
浜田に備えた対応も」と考えを廻らせました。
平成16年７月から12月までに行われました
−74−

恵亮

「児童生徒の結核健診について」先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日【各郡市だより】

日向保健所所長
和田

陽市

先生（文責：古賀正広）

この一年，当内科医会においては特記する
ような行事や出来事はなかった。ただ，今年度から始まった医学部新卒者に対する「新臨暖かい年末を迎え，冬とはとても感じられ

床研修制度」のため，宮崎大学医学部からの医師会立西都救急病院の夜間・休日当直の医ないような今日この頃です。
今年は特別講演会は施行せず，停滞の一年

師派遣が困難になり（外科は常勤医師引き上げのため病棟閉鎖），内科医会に属する医師でした。
平成16年後半の当内科医会主催・共催の学会員による分担担当の比重が大きくなってき

術講演会は以下の通りです。

ている。地域住民の要望に応えるべく，なん○平成16年７月20日（火）とか協力して夜間・休日の診療に穴があかな
いように頑張っている現状である。

第63回児湯カンファランス
１．小児の良性てんかん

一方，例年通り下記のような講演会（勉強

国立病院機構会）を開くことが出来た。今後もこの講演会

宮崎病院小児科高野智幸

先生

２．血糖コントロール不良患者の薬物療法
国立病院機構鑽を積んでいく予定である。
『講演会・症例検討会（平成16年内の分）』

宮崎病院内科堤等により，日進月歩の最新医学にたいする研厚之先生○平成16年２月27日「糖尿病の処方一提案」○平成16年９月21日（火）平和台病院院長

第64回児湯カンファランス

中村「最近の抗生剤の使い方 − 最近の感染症の先生○平成16年５月28日

動向 −」国立病院機構周治「日常呼吸器診療における気流障害の考え

宮崎病院呼吸器内科
佐藤

圭創

方」

先生

宮崎大学医学部第三内科助手○平成16年11月30日（火）芦谷

第65回児湯カンファランス

祥先生

県立日南病院内科部長

先生

上田

２．紫斑病について
国立病院機構正人「スタチンの効かない症例」

宮崎病院呼吸器内科
佐伯先生○平成16年８月26日

１．特発性縦隔気腫の３例
国立病院機構淳一○平成16年９月22日

宮崎病院小児科真希

先生「最近のMRI導入とその後についての話題」（文責：寺本仁郎）

医師会立西都救急病院脳外科医長

高志

小濱
−75−

祐博

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【各郡市だより】

平成17年３月31日○平成16年11月30日「更年期障害，不定愁訴に対する漢方」「頭部MRI First Step」

恒心館クリニック院長

宮崎大学医学部放射線医学講座助教授
小玉

井上

博水

先生

中尾正一郎

先生

隆男

先生

○平成16年６月28日（月）（文責：児玉健二）「地方における病診連携」
鹿児島県鹿屋医療センター院長

今日は12月23日，今年も残りわずかとなり○平成16年７月15日（木）ました。

「パラダイムシフトの主役は ARB か？」

国内的には台風や地震で被災者には大変お埼玉医科大学腎臓内科教授

気の毒でした。12月も暖冬で最近の異常気象は気になるところです。

鈴木

洋通

先生

○平成16年７月26日（月）我々医療に身をおく者にとっては，７月の「骨粗鬆症治療薬についての最近の知見」

参議院選挙で西島先生の当選および11月の混宮崎大学整形外科教授

合診療反対の結果は，不満は残るものの，一帖佐

悦男

応の成果は得られたと思います。県医師会で○平成16年８月４日（水）は10月に８年ぶりに九州医学会が盛大に行わ「画像診断とIVR，放射線治療」

れました。

県立日南病院放射線科

そのような中，南那珂医師会では，４月に

清水

勅君

先生

先生

新執行部がスタートして，今は小玉色がでて○平成16年８月20日（金）きて，軌道に乗りました。

「抗うつ薬，抗不安薬，睡眠薬の使い方」

内科医会はは10月に総会が開催され，理事

県立富養園

精神科医長

を２名増員し，今後いろいろな面で対応がとれると思います。

小川

泰洋

先生

忠信

先生

（文責：中島昌文）○平成16年10月７日（木）

昨年は11月，12月はインフルエンザワクチ「インスリン治療の新時代」

ンで各医療機関は大変でしたが，今年は今の

古賀総合病院院長

ところ落ち着いています。今冬，流行しない

栗林

ことを祈るばかりです。
平成16年度の医師会の学術講演会は以下のとおりです。
○平成16年６月10日（木）平成16年は暑く長い夏，たび重なる台風や「新しい体系的先進胃癌治療戦略」

長い秋，遅い冬の突然の訪れと異常気象の年

熊本大学大学院消化器外科講師となりました。このような年こそストレスが島田○平成16年６月18日（金）信也

先生

心身に溜まりやすく病気の発現，病気の悪化が起きやすくなります。

−76−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

平成17年３月31日

私たち医師も自然環境に生かされているわ
けですから，せめて，心は爽やかに，不安を感じない人生を生きる知恵をもって診療を続けたいものです。
以下に西諸地区の住民の健康と病気で苦しんでいる患者さんのために，わざわざ，忙しい合間に，遠くから私たち，西諸の地域で診療している先生方に，新しい風を吹き込んで下さった講師の先生方に，この場をかりて感謝を申し上げます。これからも，西諸地区内
科医会の発展のため，宜しくお願いいたします。
平成16年８月から12月までの講演会の内容は以下の通りでした。
○平成16年８月16日（月）「生活習慣病実地診療のポイント」
佐賀大学医学部循環器・腎臓内科教授
野出

孝一

先生

○平成16年10月15日（金）「診療所診療におけるこころのケア」
東邦大学医学部教授
卒後臨床研修／生涯教育センター長
中野

弘一

先生

○平成16年11月18日（木）「日常診療に役立つ形成外科の手技」
吉井クリニック院長
吉井

満寛

先生

卓郎

先生

（文責：平塚正伸）○平成16年12月６日（月）「心房細動の臨床と治療」
宮崎大学医学部第一内科講師
今村

−77−

【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第67号

【編集後記】

原 稿 募 集平成17年３月31日

編 集 後 記

次の原稿締切は平成17年７月31日頃の予定です。
下記により原稿を募集致します。
記
１ 原著，学会発表抄録，経験症例等
400字詰原稿用紙12枚以内（図表を含む）２

随筆，意見，所感等タイトルを含めて400字詰原稿用紙４枚以内

３ ひとことタイトルを含めて200字以内
４ 各郡市内科医会だより（毎号提出のこと）400字詰原稿用紙
４枚以内
５ 短歌，俳句，詩
６ 芸術写真
７ 質疑応答採択は編集委員会へおまかせ下さい。
８ 保険診療報酬審査会への質問
編集委員会から審査会へ質問しますので，不明の点，日常診察で疑問を感じられている事項など，ご質問をおよせください。
９ 用語は新かなづかいによること。
10 本誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カラー写真については，投稿された先生方の写真をまとめて掲載させて今回の第67号巻頭言（大学付属病院−医師派
遣要請の狭間で−）は宮崎大学長の住吉先生にお願いしました。この中で住吉先生は，行政と医療現場とのギャップ，その間に介在するメデ
ィアの一方的報道を嘆かれています。本年２月，宮崎市内の透析施設でのＣ型肝炎ウイルスの集団感染事例がメディアにより報じられました。
同時に保健所から各透析施設に，厚生労働省が出している『透析医療における感染予防マニュアル』を遵守しているかどうかの調査表が送られてきました。この感染予防マニュアルは透析
医療現場にいる者にとっては，とても完全に遂行することは不可能に近い究極的マニュアルであります。確かにマニュアルの内容は大切なことが書かれていますが，それを完全遂行するには人手の増員，施設改造，設備機材投資を要し，さらに透析操作時間の大幅な延長を要します。
各施設はそれなりにマニュアルを踏まえたうえ
で十分な感染予防対策をとっていますが，マス
メディアは，まだ原因調査中にもかかわらず，
今回の集団感染はマニュアル通りやっていなかったことが原因であるかのように糾弾しています。保健所からの調査表には，「なお調査結果を踏まえ，今後医療法第25条第１項の規定に基づく立ち入り検査を実施することがあり得ることを念のため申し添えます」とまるで脅し文句の様な文面が添えられていました。さらに最近の新聞にて，宮崎市保健所が市内の全透析施設の立ち入り検査をすると報道されました。その結果が公表された時のマスメディアによる糾弾が危惧されます。住吉先生の巻頭言を読みながら
今回の行政，メディアの対応を考えるに，理想（行政）と現実（医療現場）の乖離を，さらにマスメディアの介入による問題の複雑化を感じます。
（山下政紀）
発 行 所
宮崎市和知川原１丁目101番地
宮 崎 県 医 師 会 館 内

いただきます。

編 集 委 員宮 崎 県 内 科 医 会

松本

紫朗

三原

謙郎

立元

山下

政紀

年森

啓隆

木佐貫博人

牛谷

義秀

折津

達

長友

安弘

大森

http://www.miyazaki.med.or.jp/naikaikai/

祐保

TEL 0985-22-5118 FAX 0985-27-6550
E-mail;chihara-staff＠miyazaki.med.or.jp

発行人
編集人
印刷所

史彦

−78−

志 多 武 彦松 本 紫 朗愛文社印刷所