別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長新潟

To the Director General of【写真】-正面を向いた無背景で鮮明な写真。
-サイズは４cm×３cm。
-最近３ヶ月以内に撮影した写真が有効。

殿Regional Immigration Bureau

写 真

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for【３氏名】the certificate showing eligibility for the -氏名は英字で記入。
conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

40mm×30mm

1 国 籍・地 域 中華人民共和国
Nationality/Region-パスポートと同じスペルで姓・名の順で記入。

2 生年月日Family name

年

19XX

Date of birth

月○Year日△MonthDay

Given name

3 氏 名

LI ○○○ ○○○Name

4 性 別男・SexMale/ Female

女

7 職 業

5 出生地

中国 山東省 済南市

Place of birth

有・無Marital status

Married /Single

8 本国における居住地 中国 山東省 済南市
Home town/city○○○Occupation

6 配偶者の有無【５ 出生地・８ 本国における居住地】-○○市まで記入。

9 日本における連絡先 新潟県村上市上の山2-16,学校法人北都健勝学園 新潟リハビリテーション大学
Address in Japan
電話番号

携帯電話番号

0254-56-8292

Telephone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

AB135CXX

Number

記入不要

Cellular phone No.

年

20XX

Date of expiration○Year

Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor""Instructor""Artist"□ Ｌ 「企業内転勤」"Cultural Activities"□ M 「経営・管理」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「研究」□ Ｒ 「家族滞在」"Journalist""Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「技能」"Engineer / Specialist in Humanities / International Services""Skilled Labor"□ Ｏ 「興行」 ■ Ｐ 「留学」

"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"

Day□ Ｌ 「研究（転勤）」"Business Manager”□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」△ 日□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Researcher"

月Month□ Ｑ 「研修」"Student""Entertainer"□ Y 「技能実習（１号）」"Technical Intern Training ( i )""Trainee"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"【１３ 上陸予定港】 "Designated Activities(Dependent of EPA)"【１２ 入国予定年月日】-予定ですので、実際と多少違っていても問題ありません。
□ Ｔ「定住者」"Dependent"-予定ですので、実際と多少違っていても問題ありません。
□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National""Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（１号イ）」□ 「高度専門職（１号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

12 入国予定年月日

20XX

Date of entry

14 滞在予定期間年○Year

月Month△ 日Day

16 査証申請予定地

Others（例）東京国際空港
有 ・ 無Accompanying persons, if any（例）済南

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴Port of entry

15 同伴者の有無○年

Intended length of stay

13 上陸予定港□ Ｕ 「その他」

Yes / No

【１７ 過去の出入国】-日本へ入国した事がある場合「回数・直近の入国暦」を正確に記入。※誤りがあると申請書交付に支障がでます。

有 ・ 無

Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数○回

直近の出入国歴time(s)The latest entry from年

20XX

Year

○月Monthから△ 日Day

to20XX

年
Year

18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容○月Month)有 ・ 無

Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

Yes / No

回数回

直近の送還歴time(s) The latest departure by deportationDay） ・ 無

Yes ( Detail:19 退去強制又は出国命令による出国の有無△ 日/No年月日

YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続 柄氏 名

生年月日 国 籍・地 域

同居予定

勤務先・通学先

Relationship

NameDate of birth

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/schoolなし【２０ 在日親族】-日本に既に在住する親族等がいる場合のみ記入。
いなければ「なし」と記入。

Nationality/Region

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

For certificate of eligibility

21 通学先 Place of study(1)名 称
新潟リハビリテーション大学 医療学部 リハビリテーション学科
Name of school(2)所在地
Address(3)電話番号新潟県村上市上の山2-160254-56-8292

Telephone No.

22 修学年数 （小学校～最終学歴）

年○○

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

Years

23 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況
■ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
Registered enrollment

Graduated□ 大学院 （博士）In school

DoctorMaster□ 高等学校□ 中学校

Senior high school(2)学校名Name of the school

Temporary absence□ 大学院 （修士）

□ 大学
Bachelor□ 小学校

Junior high school

Withdrawal■ 短期大学

College of technology□ その他 （）Elementary school

Others(3)卒業又は卒業見込み年月○○短期大学□ 専門学校Junior college

年

20XX

Date of graduation or expected graduation

Year

○月
Month24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))■ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score（例）日本語能力試験（例）2級■ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名○○日本語学校
Organization

期間：
Period from

年

20XX

Year

○

月からMonthto年

20XX

Year

○

月 まで
Month□ その他
Others25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名【２５ 日本語学習歴】

記入不要

Organization

期間：年月から年月 まで

Period fromYear

MonthtoYear

Month26 滞在費の支弁方法等 Method of support to pay for expenses while in Japan(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)■ 本人負担円□ 在外経費支弁者負担
150,000
Self

Yen□ 在日経費支弁者負担□ その他【２６（１）滞在費の支弁方法等】
円-日本円で記入。

OthersYen

Supporter in Japan円□ 奨学金円

Scholarship

Yen

Yen

（携行者携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

(3)経費支弁者 Supporter
①氏 名

李 ○○

Name

②住 所
Address

Occupation (place of employment)④年 収
Annual income【２６（１） 滞在費の支弁方法等】-本人負担の場合は1ヶ月の平均収入額を記入。
在日支弁者負担又は在外費支弁者負担の場合は「負担する方の年収の1ヶ月分」を記入。
□
外国からの送金-入学後、奨学金を受けることが決まっている場
Remittances from abroad
合は必ず記入。
※《添付資料》『預金残高証明書』など） □ その他

Others5,000,000

営業/○○有限公司
円
Yen

電話番号
Telephone No.

電話番号
Telephone No.

【２６（３）④年収】-日本円で記入。

円
Yen円
Yen

【２６（３） 経費支弁者②住所】-住所は現住所を記入。

中国済南市○○-××③職業 （勤務先の名称）

Yen

Yen

(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円
Carrying from abroad

円

Supporter living abroad○○○-○○○○○○-○○○

申請人等作成用 ３Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻

Husband

□父

Wife

□母

Father□ 祖父Mother□ 祖母Grandfather□ 養父Grandmother□ 養母

Foster father

Foster mother【２６（４）申請人との関係】□ 兄弟姉妹
□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）□ 受入教育機関-本人が経費を負担する場合は記入不要。
Brother / Sister
Uncle / Aunt
Educational institution※自国にいる親族が経費を負担する場合は必ず記入。
□ 友人・知人の親族□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintance□ 友人・知人
Friend / AcquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）【２６（５）滞在費の支弁方法等】

Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer tothe question 26(1) is scholarship)-入学後、奨学金を受ける事が決まって□ 外国政府□ 日本国政府

Foreign government□ 地方公共団体

Japanese government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （27） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
卒業後の予定 Plans after graduation□帰 国いる場合は記入。

Local government）

Others□ 日本での進学

Return to home country■ 日本での就職
Find work in Japan【２７ 日本での就職】-将来の希望が具体的に決まっていなくてEnter school of higher education in Japan
も、現在の希望を選択。その他を選択した□ その他 （）場合は卒業後の進路を記入。

Others

28 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address【２８ 本邦における申請人の監護人】
携帯電話番号【２９ 申請人、法定代理人、法第7条の2第2項に規定する代理人】

電話番号
Telephone No.

Cellular Phone No.

29 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人

記入不要
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph
2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.