日本産婦人科医会共同企画
第72回

日本産科婦人科学会学術講演会
生涯研修プログラム 講演要旨

公益社団法人 日 本 産 婦 人 科 医 会
公益社団法人 日本産科婦人科学会

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4 月 26 日（日） 生涯研修プログラム
会 場：東京国際フォーラム
7:50～11:30
挨拶

日本産婦人科医会会長

木下

勝之

池田

智明

石渡

勇

石渡

勇 ·························· 1

池田

智明 ·························· 7

中田雅彦 ·························· 13

佐藤昌司 ·························· 19

１．周産期の医療安全への取り組みと改善
座長：三重大学教授
石渡産婦人科病院
8:00①妊産婦死亡症例登録事業 10 年のあゆみ（20 分）
演者：石渡産婦人科病院

8:20②J-CIMELS と直接妊産婦死亡の減少（20 分）
演者：三重大学教授

8:40③これからの間接妊産婦死亡への対応（20 分）
演者：東邦大学

9:00④産科医療補償制度のあゆみと脳性麻痺の減少（20 分）
演者：大分県立病院

9:20⑤近年の産科医療の質の改善（20 分）
演者：聖マリアンナ医科大学

長谷川潤一 ·························· 26

２．無痛分娩における安全管理体制の構築のために
座長：北里大学
東京慈恵会医科大学第三病院麻酔科
10:10

海野

信也

近江

禎子

近江

禎子 ·························· 32①JALA 設立と無痛分娩実施のための研修の必要性（30 分）
演者：東京慈恵会医科大学第三病院麻酔科

10:40②産科麻酔における合併症と急変対応（30 分）
演者：社会医療法人愛仁会千船病院麻酔科

11:10

魚川

礼子 ·························· 38

鈴木俊治 ························· 43③無痛分娩における適切な分娩管理（20 分）
演者：葛飾赤十字産院

１．周産期の医療安全への取り組みと改善〇周産期医療システムの改善〇日本母体救命システム普及協議会 J-CIMELS；母体救命普及事業の立①

妊産婦死亡症例登録事業 10 年の歩み

ち上げ
〇無痛分娩関係学会・団体連絡協議会 JALA；安全な無痛分娩の提供体制

石渡産婦人科病院

石渡

勇

づくり
〇会員への再発防止・医療安全に向けての支援

日本産婦人科医会（以下、医会）は 1970 年に重点事

１．報告事業の概要

業として妊産婦死亡調査委員会を、1980 年には本格的医会に報告された事案は、個人情報を消去し、妊産婦死亡症例検討評価委

な全国妊産婦死亡登録制度を、さらに 2004 年に偶発事員会に送られる。委員会は、約 39 人（産婦人科医 23 人、麻酔医 6 人、救例報告事業を開始した。しかし、毎年報告される妊産

急医 1 人、循環器専門医 1 人、病理医 3 人、法医 2 人、脳神経医 1 人、精婦死亡症例数は 25～30 例であり、厚生労働省の 50 例

神科医 2 人、その他必要に応じ専門医追加）で構成され毎月開催される。報の約半数であった。そこで、すべての妊産婦死亡を収告書案（仮）は各専門の立場から検討され作成される。仮報告書は 3 か月ご集するために 2010 年から妊産婦死亡報告事業を独立とに開催される症例検討評価本委員会（構成員 35 人、産婦人科医 32 人、した事業とした。
妊産婦死亡の原因分析と再発防止を検討するには、すべての事例の報告と、分析に必要なデータ・死亡時画像診断（Ai）・病理解剖報告が重要である。

麻酔医 1 人、循環器専門医 1 人、弁護士 1 名）でさらに検討され、最終報告書が作成され、医会本部の確認の上、当該分娩機関および所属産婦人科医会に送付される。患者遺族には送付されない。

剖検率は 40％弱で、しかも法医解剖も多かった。剖検マニュアルを作成し、個々の事例情報を体系的に整理・蓄積・分析することにより、疾患・病態

全国の病理学教室、法医学教室、周産期センター、救急救命部、等に送付しごとの発症・進行変化など共通点が見つかるとともに、その時点における適た。本事業の目的は、①速やかなる会員への支援、②医学的な死因究明、③切な治療方法も浮かび上がってくる。これを「母体安全への提言」として毎再発防止、④周産期医療システムの再構築および⑤医療安全に向けた提言で年発刊している。これまでに発出された提言と回数は、危機的産科出血へのある。

対応 9 回、病理解剖を勧める４回、バイタルサインの重要性を認識する 3

講演では、以下の内容について報告する。

回、精神疾患とメンタルヘルスの重要性３回、母体救命の教育プログラムに〇報告事業の概要

参加する 3 回、劇症型Ａ群溶連菌感染症など感染症への注意 2 回、常位胎盤〇妊産婦死亡数の減少、特に産科危機的出血の減少

早期剥離・癒着胎盤への対応 2 回、脳卒中の予防 2 回、羊水塞栓症への対応〇医療の質の改善

2 回、無痛分娩を含む麻酔に関するもの 2 回、心血管系合併妊娠への留意点〇母体安全への提言、産婦人科診療ガイドラインの作成に寄与

2 回、等である。また、妊産婦の自殺防止にも取り組んでいる。

1２．妊産婦死亡数の減少、特に産科危機的出血の減少

われる会員についての報告があれば、原則、会員からの支援要請（同意）を50 例から 30 例代に減少した。特に、産科危機的出血による死亡は全体の受けて、都道府県産婦人科医会担当者と連携して、支援する。会員を訪問し30％から 10％へと減少し、しかも、初発症状から 30 分以内に心停止に至る直接支援し、改善を求め、その結果の報告を求める。3 つのケースがあった。

ケースは皆無であった。
３．医療の質の改善（長谷川先生が詳細を報告）
医師はじめスタッフが講習会研修会に参加、院内シミュレーションの実施、＜略歴＞
1971 年

CTG 波形分類に沿った対応、帝切決定から児娩出までの時間の短縮、慶応義塾大学医学部卒業
同医学部産婦人科教室入局

TOLAC をやめた、子宮収縮薬の適正な使用、メトロ使用法、等の改善が見1977 年

石渡産婦人科病院副院長られた。

1989 年

院長、現在にいたる。

４．産婦人科診療ガイドラインの作成に寄与
CQ

311

CQ

903 妊産褥婦が死亡した時の対応は？

産後の過多出血（PPH）、その原因と対応は？

５．周産期医療システムの改善

特に、早期搬送の推奨

６．J-CIMELS；母体救命普及事業の立ち上げ
2017 年の立ち上げ以来 2019 年 11 月現在、ベーシックコースは 264 回開＜役職＞○日本産婦人科医会副会長○産科医療補償制度再発防止委員会委員長代行○医療事故調査・支援センター「総合調査委員会」委員〇無痛分娩関連学会・団体連絡協議会副議長

催され、受講者数は 13,789 人であった。ベーシックインストラクター育成〇日本母体救命システム普及協議会代表

コースは 84 回開催され、1,706 人受講した。アドバンスコースも順調で、○茨城県総合がん対策推進計画検討委員会副委員長

J-MELS 硬膜外鎮痛急変対応コースも開催されている。

○茨城県エイズ・STD 対策委員長

７．JALA；安全な無痛分娩の提供体制づくり（次のセクションで報告）○妊産婦死亡検討評価委員

８．再発防止・医療安全に向けての会員支援事業〇茨城県被害者支援センター理事

医会は公益法人であり、不特定かつ多数の者の健康・福祉など利益の増進

日本医師会

母子保健委員会委員 2006～2010、2018～2019に寄与する活動をしている。医療行為における重大な問題を起こした当事者に対して、再研修制度を構築し、より安全な医療を行うための仕組みを確立＜所属学会＞

するとともに、自浄活性化を図り支援を行うべきと考え、会員支援事業を

日本産科婦人科学会、日本臨床細胞学会、日本婦人科がん検診学会、日本

2014 年から行っている。具合的には、産科医療補償制度原因分析委員会・

癌学会、日本癌治療学会

妊産婦死亡評価委員会等から、再発防止・医療安全のために支援が必要と思

2

妊産婦死亡症例登録事業10年の歩み

妊産婦死亡報告事業（2010年1月から開始）

石渡産婦人科病院 石渡勇
令和2年4月26日（日）◆ 日産婦医会では、2004年から産婦人科偶発事例報告事業を実施している〇報告事業の概要〇妊産婦死亡数の減少、特に産科危機的出血の減少➢ 妊産婦死亡の50％程度しか把握できていなかった➢ 報告内容が不十分で原因の分析に対応できる状況にはなかった〇医療の質の改善〇母体安全への提言、産婦人科診療ガイドラインの作成に寄与〇周産期医療システムの改善◆ 妊産婦死亡は、羊水塞栓症など妊産婦の特殊な原因で発生することが多いため、より詳細な分析を行って原因を究明するとともに、再発防止に活用する必要がある〇日本母体救命システム普及協議会 J-CIMELS；母体救命普及事業の立ち上げ〇無痛分娩関係学会・団体連絡協議会 JALA；安全な無痛分娩の提供体制づくり〇会員への再発防止・医療安全に向けての支援◆ 妊産婦死亡は10万分娩に3件程度と発生頻度が低いため、事例を確実に収集して分析することが医療安全対策上、重要である。

◆ より詳細に原因分析を行い、そこから得られた情報をもとに、再発防止策を提言していくことで、より安全な周産期医療の実現を目指す◆ 妊産婦死亡への対応に苦慮する会員を支援する

妊産婦死亡報告事業：妊産婦死亡届け出の手順

妊産婦死亡報告事業

平成22年1月1日より開始

手順：① 医会ホームページから連絡票をダウンロード**② 連絡票を日本産婦人科医会・都道府県医会の2か所に提出（注）妊産婦死亡以外の偶発事例報告は、従来通り都道府県産婦人科医会宛に提出してください。

医療機関
妊産婦死亡発生

②
連絡票
提出

妊産婦
死亡発生

②

③

連絡票
提出

調査票
提出

連絡票
連絡票

④

③ 医会本部より送付される調査票に記入して郵送④ 必要に応じて送付される追跡調査票に記入して日本産婦人科
医会に郵送

妊産婦死亡報告事例の原因分析

産婦人科医（医会・学会会員・その他*）①（必要に応じて）

事例概要
報告

事例統計・再発防止策

調査表
送付

連絡票
都道府県
産婦人科医会

都道府県産婦人科医会

追跡調査

医会ホームページよりダウンロード*新宿区市谷八幡町14

日本産婦人科医会
事例報告書**個人情報は消去

日本産婦人科医会
FAX：03-3269-4730
郵送先：〒162-0844

事例報告書

母体安全への提言

症例検討評価報告書

各事例の原因分析

症例検討評価委員会*

市ヶ谷中央ビル４階

仮報告書* 産婦人科学会会員・その他は日本産婦人科医会にのみ連絡してください** 連絡票は日本産婦人科医会に電話（03-3269-4739）で請求いただければＦＡＸいたします。

⋆ 妊産婦死亡症例検討評価委員会 委員長
日本産婦人科医会医療安全委員会 委員長
三重大学医学部産婦人科 池田智明 教授

小 委 員 会3

産婦人科診療ガイドライン産科編2017

産婦人科診療ガイドライン産科編
2011年度版以降、妊産婦死亡時の医会への報告を推奨（推奨度A）

CQ903-2 妊産褥婦が死亡した時の対応は？
Answer
1. 当該施設における「院内事例調査委員会」などの院内の届出・調査システムにそって対応する．（B）

症例検討評価委員会◆ 評価報告書を作成する

2. 医療事故調査制度への報告事例であると判断された場合、規定に基づいた手続
きを開始する．（A）◆ 年４回開催

3. 日本産婦人科医会と各都道府県産婦人科医会に妊産婦死亡連絡票を提出し，その後，事例についての詳細を◆ 34名で構成◆ 麻酔科医
救急医
循環器内科医弁護士（外科医）
産婦人科医

1名
2名
1名
1名
29名

日本産婦人科医会に調査票を用いて報告する．（A）
4. 剖検、特に病理解剖の承諾が得られるよう極力努力する．（A）

妊産婦死亡数と報告書作成数の年次推移
国の目標：30％削減

年齢階級別妊産婦死亡率
11月18日時点28件

4妊産婦死亡の原因別頻度不明

10%

産科危機的出血

その他

20%

10%

偶発・自殺
7%

脳出血
15%

感染症
9%

年齢階級別での一般女性の死亡率と妊産婦死亡率の比較*厚生省心身障害研究報告書（1996） **母体安全への提言2017

産科危機的出血の原因別頻度
5%
子宮内反症

その他

11%

6%

子宮型羊水塞栓症

5%

心・大血管

心肺虚脱型羊水塞栓

8%

9%

12%

n=390

妊産婦死亡の原因別頻度の推移
100%

産道裂傷

肺疾患

90%

2%
2%

80%

11%

70%

48%

2%

5%
0%

14%

8%
8%

5%
2%

10%
12%
8%

10%

7%

13%

14%

60%

10%
13%

7%
50%

16%

0%

10%
16%
15%

30%

9%

13%

8%
12%

14%

N=78

29%
10%

25%

23%

21%

6%

偶発・自殺

その他
9%

24%

21%

9%

9%

20%

4%
11%

12%

14%

18%

胎盤早期剥離
10%

7%

12%

5%

14%
8%

10%

不明

24%

12%

肺疾患

12%

感染症

6%

心大血管疾患6%

心肺虚脱羊水塞栓

7%

15%

23%

12%

4%
12%

20%

子宮破裂

13%
9%

12%

40%

弛緩出血

7%

10%

7%

5%
15%

10%

13%

10%

11%

癒着胎盤

5%
11%

13%

12%

14%

13%

12%

2016

2017

2018

脳出血
産科危機的出血

0%

n=387

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2019年除く

5妊産婦死亡症例検討評価委員会の活動

初発症状から心停止までの時間の分布
原因疾患別の時間経過

例「母体安全の提言」の発刊 出血性ショックに関する提言
•
•
•

N ２９６

35

•

30

•

25
20

2010

15

•

バイタルサインに注意せよ• 産科出血の止血に習熟する
Shock index を指標にする• 急変母体、出血性ショックの母体の輸血をためらわない
初期対応に習熟する• 緊急時の対応を策定する• 搬送をためらわない• 地域の実情に合わせて一次施設と高次施設でコミュニケーションをとる

2011

2012

2013

妊産婦死亡報告書事業の開始

10•

輸血は赤血球だけでなく新鮮凍結血漿も同時に使用する
救急医学科、麻酔科などの全身管理医と協働する•2014

出血性ショックによる母体急変による妊産婦死亡の回避のためバイタルサ
インを再確認する
母体のfibrinogen値を測定する

2015

2016

2017

J-CIMELSの設立にむけた準備
J-MELS Basic courseの開催

日本産婦人科医会の全国での母体安全に関する講演

5

母体急変のシミュレーションプログ
ラムに参加する

日本産科婦人科学会学術講演会での生涯研修プログラムにおける母体安全の提言講演

J-MELS Advance courseの開催

0

60

医会報告

45

40
産科危機的出血

肺血栓塞栓症

心配虚脱型羊水塞栓症
心肺虚脱型羊水塞栓症

脳内出血

感染症

心血管疾患

・妊産婦死亡評価委員会（医賠責保険委員会からの事案を含む）
医療安全のための支援が必要と思われる会員についての報告※原則、会員からの支援要請（同意）があった場合

日産婦医会医療安全部
医療安全委員会（注）検証し、実施の判断は、同委員会が行う・常務理事会に報告する＊具体的な指導・改善内容を検討＊

0[会員への支援の趣旨]• 公益法人としての責務「不特定かつ多数の者の利益の増進に寄与する」• 医療行為における重大な問題を起こした当事者に対して、その内容によっては直接関係した事項に関する再研修制度を構築し、より安全な医療を行うための仕組みを確立• 日本母体救命システム普及事業J-CIMELS、実技研修• 日本産婦人科医会して自浄活性化を図り支援を行うべき[対応する組織]・再発防止・医療の質の向上
日産婦医会および都道府県産婦人科医会医療安全部会[対象]• 産科医療補償制度原因分析委員会および妊産婦死亡症例評価委
員会から連絡を受けた症例で当該医師が支援を求めるとき

都道府県産婦人科医会と連携• 医師賠償責任保険からの要請があったとき• 医療安全部が必要と考えた症例[支援の方法]支援1： 改善点の指摘（報告書送付）
支援2： 改善策を検討・実行し、その結果の報告を求める

6

支援1：

支援2：

支援3：

改善点の指
摘

改善策を検討・
実行し、その結果の報告を求める

会員を訪問・直接支援し、改善を求め、その結果の報告を求める

支援3： 会員を訪問・直接支援し、改善を求め、その結果の報
告を求める
都道府県産婦人科医会担当役員等の同席または
日産婦医会医療安全部が単独で

42

36

20

医療安全に向けての会員支援事業
・産科医療補償制度原因分析委員会

41

15

39

母子保健統計

34

28

45

40

61

43

40

50

43

47

36

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

１．周産期の医療安全への取り組みと改善③癒着胎盤などの疾患の対応策も、特別に取り上げた。
その後委員会では、本邦の妊産婦死亡の一段の減少を目指すには、産婦人②

J-CIMELS と直接妊産婦死亡の減少

科医師のみでなく、救急医、麻酔科医、コメディカル等との協働およびその実践教育が重要であるとの認識に至った。2015 年に日本産婦人科医会、日

三重大学

産科婦人科

池田

智明

本周産期・新生児医学会、京都産婦人科救急診療研究会、日本臨床救急医学会など 7 つの団体が合同で日本母体救命システム普及事業（J-CIMELS）を2010 年から日本産婦人科医会にすべての妊産婦死設立した。Ｊ-CIMELS の具体的な取り組みは母体救命システムの普及のた

亡が登録され、厚生労働省科学研究班と合同での妊産めの講習会・研修会の企画と実施であり、母体救命インストラクターの養成

婦死亡症例検討委員会が開始され、わが国で発生したと認定を主な活動とする。J-MELS ベーシックコースでは母体急変の第一

妊産婦死亡の死因の分析、考えられる予防策の考案、発見者が先ずすべき救命処置を学ぶ。J-MELS ベーシックインストラクタ「母体安全への提言」の発刊を行ってきた。これまで、ー育成コースはベーシックコースのインストラクターになるためのコース、医会に登録、原因分析された累計妊産婦死亡数は 10 年

J-MELS アドバンスコースでは高次医療施設に搬送されてきた重症母体へ間で 390 例である。

の対応を実践的なトレーニングを通して学ぶ。

本邦の妊産婦死亡原因の第 1 位は産科危機的出血であり、脳出血、心肺虚

J-MELS ベーシックコースの累計開催数は 2019 年 10 月で 737 回、受脱型羊水塞栓症、心・大血管疾患、肺動脈血栓塞栓症などの肺疾患、劇症Ａ

講者は 2019 年末で 13,789 名に達した。J -MELS ベーシックコース受講者

群溶連菌感染症を中心とした感染症と続く。死亡原因の年次別推移をみるとは医師が 29%、助産師が 57%、看護師 11%と看護職の受講者が多いのが特2010 年より直接産科的死亡の代表である産科危機的出血による死亡は徴で、多くの施設が万が一の産科救急現場での救命・蘇生を重視し、基本的2010 年以降に減少し 2010 年の 30％程度から 2018 年には 10％程度と約 1/3

な対応を学ぼうとする意図が感じられる。またインストラクターコースではに減少した。また、産科危機的出血の中では子宮型羊水塞栓症、胎盤早期剥医師が約 67%であるが、助産師も 31%を占め、専門職として安全な現場の離、子宮破裂、弛緩出血、癒着胎盤の順に頻度が高いが、年毎のばらつきはリーダーとして現在活躍している事が推測される。

あるが子宮型羊水塞栓症、弛緩出血などを中心に減少傾向にある。
産科危機的出血の減少のために、「母体安全への提言」において、毎年のように予防、治療に関する事項を強調してきた。例えば、①バイタルサイン

これからは、増加している自殺や、感染症などの間接産科的死亡減少に向けたメンタルヘルスケアや医療機関との連携等の新たな取り組みが必要であり、今後の課題と思われる。

に注意する、②FFP の使用を躊躇しない、③地域の事情を考慮したシミュ
レーションを行う、④止血法に習熟する、⑤血中フィブリノゲン測定を早期＜略歴＞に行う、などである。また、疾患としては、①羊水塞栓症、②子宮内反症、

1983 年 3 月

宮崎医科大学医学部医学科卒業

7

1983 年 7 月

大阪大学医学部付属病院産婦人科

1984 年 7 月

市立貝塚病院産婦人科

1987 年 7 月

大阪府立母子保健総合医療センター産婦人科1988 年 7 月

宮崎医科大学医学部産婦人科学講座

1994 年 8 月

カリフォルニア大学アーバイン校産婦人科

研修医

医師
医師

助手
研究員

2000 年 10 月 宮崎医科大学医学部附属病院周産母子センター
2005 年 8 月

国立循環器病センター

周産期治療部

2009 年 4 月

国立循環器病センター

研究所

2011 年 9 月

三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座
産科婦人科学2013 年 10 月 三重大学医学部附属病院
メモ

8

部長

再生医療部

教授
副病院長併任

講師
部長（併任）

第72回 ⽇本産婦⼈科学会学術集会「⽣涯研修プログラム」医会・学会共同企画
2020年4⽉26⽇
東京国際フォーラム

妊産婦死亡の原因別頻度の推移
100%

2
0
4

5

１）周産期の医療安全への取り組みと改善

1
1
80%

1

5

6

5

② J‐CIMELSと直接妊産婦死亡の減少

6

5

3

3
3
1

5

6

3

8

6

4
3

60%

4
5
7

0

4
40%

5

5

3

5

2

7

5

5
7

6

14

6

4
6

13

三重⼤学 産婦⼈科 池⽥智明

10

14

9

8

2

3

1

偶発・⾃殺

4

その他

不明

5
4

11

9

4

2

肺疾患

3
2

7

2

感染症

4
2

3

6

2
6

6
20%

3
4

6

9

5

6

6

6

6

1

⼼⼤⾎管疾患1

⼼肺虚脱⽺⽔塞栓2

脳出⾎
産科危機的出⾎20%2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018n=387
2019年除く

産科危機的出血による死亡は明らかに減少傾向にある
スライド６

妊産婦死亡の範疇

産科危機的出⾎の原因別頻度の推移

直接産科的死亡 vs 間接産科的死亡
後期⺟体
偶発

直接・間接産科的死亡の年次推移

死亡
3%

1%

不明

90%

6%

80%

60%

8
6

50%
40%

4

30%
20%

2

10%
0%

•
•

12
10

60%

間接妊産婦死亡
直接産科的死亡

n=390

14

100%

70%

⾃殺

例

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
直接産科的死亡

⾃殺

間接産科的死亡

英国では間接産科的死亡が50％以上であるが、⽇本では未だ直接産科的死亡が多い。
全体的な傾向として直接産科的死亡が減少傾向にはある。

0
2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

N=78

子宮内反

子宮破裂

産道裂傷

早剥

癒着胎盤

弛緩出血

その他

子宮型羊水塞栓症

9

妊産婦死亡症例検討評価委員会の活動

日本母体救命システム普及協議会
Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life‐Saving System「母体安全の提言」の発刊 出血性ショックに関する提言
•
•
•

•
•

2010

2011

•

輸血は赤血球だけでなく新鮮凍結血漿も同時に使用する
救急医学科、麻酔科などの全身管理医と協働する

2012

2013

•

母体急変のシミュレーションプログ
ラムに参加する

日本母体救命システム普及事業（J‐CIMELS)

出血性ショックによる母体急変による妊産婦死亡の回避のためバイタルサ
インを再確認する
母体のfibrinogen値を測定する

2014

妊産婦死亡報告書事業の開始

2015

2016

2017

日本産婦人科医会
日本臨床救急医学会

J‐MELS Advance courseの開催

45

2010

40

2011

61

2012

43

2013

40

2014

京都産婦人科
救急診療研究会
日本助産師会

母体死亡症例
検討評価委員会

妊産婦死亡数

50

日本周産期
・新生児
医学会

日本麻酔科
学会

J‐MELS Basic courseの開催

日本産科婦人科学会学術講演会での生涯研修プログラムにおける母体安全の提言講演

Japan Council for Implementation ofMaternal Emergency Life Support System

日本産科
婦人科
学会

J‐CIMELSの設立にむけた準備

日本産婦人科医会の全国での母体安全に関する講演

0•

バイタルサインに注意せよ• 産科出血の止血に習熟する
Shock index を指標にする• 急変母体、出血性ショックの母体の輸血をためらわない
初期対応に習熟する• 緊急時の対応を策定する• 搬送をためらわない• 地域の実情に合わせて一次施設と高次施設でコミュニケーションをとる

50

2015

43

2016

47

2017

36

取り組む事業の内容

日本看護協会

協賛団体

設立団体７団体
6

J‐CIMELS事務局：

201

日本産婦人科医会内に設置

日本母体救命システム普及協議会
Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life‐Saving System

日本母体救命システム普及協議会

日本母体救命システム普及協議会
Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life‐Saving System

日本母体救命システム普及協議会
教育コース（シミュレーション教育）の概要
J‐MELSベーシックコース

本協議会は、その目的達成のために、母体救命システムに関わる次の事業を行う。
1. 母体救命システムの研究・開発、調査・検証、及び実践の支援
2. 母体救命システムの普及のための講習会・研修会の企画と実施
3. 母体救命インストラクターの養成と認定
4. 母体救命講習会受講者の講習修了認定
5. その他本事業遂行に必要な業務（協議会の定款より）10

日本助産学会

母体急変の第一発見者が先ずすべき救命処置を学ぶ。一次医療施設であれば、高次医療施設に搬送するまでの対応であり、高次施設内発症では全身管理医の応援が来るまでの対応を実践的なトレーニングを通して学ぶ。

J‐MELSベーシック インストラクター育成コース
ベーシックコースのインストラクターになるための講習。

J‐MELSアドバンスコース
高次医療施設に搬送されてきた重症母体への対応を実践的なトレーニングを通して学ぶ。ベーシックコース受講後のステップアップ講習。

J‐MELS硬膜外鎮痛急変対応コース（2018～）
座学で学ぶよりも実際に症例を想定して実習の形式で学ぶ方が、知識が確実に身につき、学習効果が高い。
救命処置については最新の知見に基づいた手法を全身管理医が実技指導する。既に１００名の全身管理医がイ
ンストラクターとして活動を支えている。

医師、看護師、助産師に分かれての実習形式
具体的な指示を迅速に出します
インストラクターによる振り返り

日本母体救命システム普及協議会
Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life‐Saving System

日本母体救命システム普及協議会
Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life‐Saving System

J‐MELSコース 開催数累計の推移
800
737
700
600
494

500
400
300
223
200

ベーシックコース

ベーシック・インストラクターコース

2019年10月

2019年6月

2019年8月

2019年2月

2019年4月

2018年12月

2018年10月

2018年6月

2018年8月

2018年2月

2018年4月

2017年12月

2017年10月

2017年6月

2017年8月

2017年2月

84
40

63
26

33
10
2017年4月

2016年12月

2016年10月

2016年6月

2016年8月

615
2016年2月

64

2016年4月

21
2015年10月

0

4

2015年12月

100

アドバンスコース
2019年11月末現在

日本母体救命システム普及協議会
Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life‐Saving System

J‐MELSベーシックコース 受講者累計の推移

日本母体救命システム普及協議会
Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life‐Saving System

J‐MELSベーシックコース 受講者内訳

16000
13,78914000

ベーシックコース受講者

12000
10000

看護師
11%

9,166

他
2%
医師
29%

6000

助産師
31%

4,545
4000
1,639

ベーシックコース受講者数（人）累計

2019年8月

2019年10月

2019年6月

2019年4月

2019年2月

2018年12月

2018年8月

2018年10月

2018年6月

2018年4月

2018年2月

2017年12月

2017年8月

2017年10月

2017年6月

2017年4月

2017年2月

2016年12月

2016年8月

2016年10月

2016年6月

1,706

1,321
756

401
2016年4月

2016年2月

2015年12月

267
120
100
40
2015年10月

0

1806名

他
3%

8000

2000

インストコース受講者

13789名

医師
67%

助産師
57%

ベーシック・インストラクターコース受講者数（人）累計

2019年11月末現在

2019.11末現在

受講者の職種不明分を除く

11

スライド１５

妊産婦死亡症例 経験施設での改善点
J‐CIMELS

医師・スタッフを救命講習などに参加させた

27%

⺟体搬送の基準を改善した

⺟体救命関連12%

胎児⼼拍数陣痛図波形分類に準拠した管理法を利⽤するようにした

31%

超緊急帝切など決定から児娩出までの時間短縮システムを整備・改…

分娩管理関連25%

新⽣児搬送の基準を改善した

10%

帝王切開後経腟分娩(TOLAC)をやめた

17%

⼦宮底圧迫法をやめた・改善した

13%

⼦宮収縮促進薬の使⽤法を改善した

⼦宮破裂関連17%

リトドリン内服の処⽅を中⽌または削減するようにした

 更なる妊産婦死亡の削減を目指し、継続的に取り組んでいくことが重要である。

10%

メトロの使⽤をやめた

7%

メトロの使⽤法を改善した

 産科出血による死亡は減少し一部目標は達成したが後期妊産婦死亡で自殺が多いなど課題点も浮き彫りとなった。

19%

臍帯下垂の評価のために分娩中に経腟超⾳波を励⾏するようにした

臍帯脱出関連13%

前置⾎管などの評価のために妊娠中に経腟超⾳波を施⾏するように…

23%

スタッフをメンタルヘルスの研修会に参加させた

31%

妊産婦にメンタルヘルスに関するスクリーニングを実施するように…

メンタルヘルス関連
37%

新たに承諾書を作成し、その利⽤を始めた

28%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

日本母体救命システム普及協議会
Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life‐Saving System

近年の直接妊産婦死亡の減少とＪ－ＭＥＬＳの活動

課題
 机上の学問ではなく、臨床現場の看護師、助産師と共に救命・蘇生に対するベクトルを同じくする事がJ‐CIMELSの取り組
みの最大の強みであると思われる。
 妊産婦死亡事例を経験した施設の改善点では医師、スタッ
フを救命講習などに参加させた、院内シミュレーションを施行した、が最も多い対応であり、J‐CIMELSの活動は死亡症例経験施設の周産期医療の向上に寄与した。
 後期妊産婦死亡で自殺が多い事が判明し、メンタルヘルスの研修会に参加した、スクリーニングを開始した施設も多くみられこの分野の現場教育が今後の課題と思われる。

12

 分娩の安全性を更に高めるため、また、妊産婦死亡を更に減少させる取り組みとして活動がスタートし、妊産婦死亡の減少、特に産科危機的出血、脳出血による直接妊産婦死亡の減少としてその成果が現れている。

4%

RRS（rapid response system）を設置、もしくは起動基準を改善した

n=1354

ま と め

31%

⾃動体外式除細動器(AED)を購⼊した

医療⾏為の
⾒直し

近年の直接妊産婦死亡の減少とＪ－ＭＥＬＳの活動

57%

院内シミュレーションを施⾏した

日本母体救命システム普及協議会
Japan Council for Implementation of Maternal Emergency Life‐Saving System

70%

１．周産期の医療安全への取り組みと改善

難と思われる疾患による死因が散見され、それらの絶対数は決して多くはな
いが減少はしていない。これらの疾患の多くは、産婦人科特有の疾患ではな③

これからの間接妊産婦死亡への対応

く、また、発症から死亡までの期間が短い重篤な病態が多く含まれていた。
産婦人科医が遭遇することが稀ではあるが、重篤で急激な転帰をたどるよ

東邦大学

中田

雅彦

うな間接産科的死亡疾患に対して、今後更なる母体死亡の減少を図るためには何が必要になるだろうか。単なる死亡例の分析のみでは具体的な対策を立

間接妊産婦死亡とは、妊娠前から存在した疾患又は妊案するには情報は不十分と思われる。労力や費用を過大に増大しても効率的娠中に発症した疾患により死亡したものと定義され、直ではないだろう。演者らは、稀ではあるが重篤な転帰をたどる疾患における接産科的原因ではないが妊娠の生理的作用で悪化した

死因究明を目的として、劇症型 A 群溶血性レンサ球菌（GAS）感染症におものとされている。疾病及び関連保険問題の国際統計分

ける死亡例と救命例での臨床背景の検討を行った。具体的には、全国周産期類 ICD-10（2013 年版）では O98、O99 にコードされ、医療（MFICU）連絡協議会を通じて、劇症型 GAS 感染症での救命例の臨

O98 が、他に分類されるが妊娠、分娩および産褥に合併

床情報を抽出し死亡例との比較を行った。その結果、両群間における背景のする母体の感染症および寄生虫症、O99 が、他に分類違いが明らかとなったので、本講演にて供覧したい。このような研究手法されるが妊娠、分娩および産褥に合併するその他の母体疾患である。つまり、は、発症率が低い疾患であり、しかも重篤な転帰となりやすい疾患における妊娠に特異的な疾患を除いた原因によって死亡した場合を広く含んでいる。

臨床的背景の抽出に有効な手段の一つであると思われ、今後は各種死因に対2010 年から 2019 年 5 月末までに報告され事例検討がなされたわが国のする対応策を練る一つのモデルとして利用できることが期待される。

390 例の母体死亡では、間接産科的死亡が 25%を占めていた。年次推移では、

過去 10 年間の原因分析において間接産科的死亡事例の中には、予防策や産科危機的出血などの直接妊産婦死亡の原因に対する対策が講じられるよ

臨床的介入の予知があったと指摘されたものもあった。その中には、妊娠前

うになり、それらの割合が減少すると共に、間接産科的死亡の占める割合はより基礎疾患を有していたことが明らかな事例もある。いわゆる“プレコン年々増加している。そのため、今後の母体死亡の減少のためには間接産科的

セプショナルケア”が着目される昨今において、産婦人科と他診療科の連携

死亡への対策が重要となる。

のみならず、不妊・生殖分野と周産期分野をも含めた密接な情報交換が望ま

間接産科的死亡の割合が漸増している一因として、妊婦における高年齢化しかったと思われる事例も存在していた。例えば、不整脈疾患を有した妊婦の影響は否めないだろう。悪性新生物、循環器疾患などの罹患率は一般的にに対して、他の診療科から十分な臨床情報が伝達されないままに生殖補助医

年齢と共に増加するため、以前よりも基礎疾患を有した妊婦の割合が増加し療にて妊娠に至り、その後、周産期医療施設に紹介された過程において致死ていることが推察される。死亡事例の検討では、肺動脈血栓塞栓症、致死性性不整脈を合併した事例などは、医療者が主体的に情報交換を行う必要性を

不整脈、劇症型溶血性連鎖球菌感染症、脳動脈瘤破裂など、予測や予防が困痛感させられた事例であった。他の事例では、家族歴や既往歴、身体的特徴

13

から後方視的には大動脈解離の基礎疾患は明らかであるが自己申告がない
ために基礎疾患に気づけなかった事例もある。また、周産期心筋症といった産科背景がリスク因子となることを十分に認知する必要がある事例も含まれていた。
間接産科的死亡を減少するためには、多岐にわたる様々な基礎疾患に対する知識が要求されるのは否めないが、他科との連携、問診や理学所見などの医療情報の取得によって少なくともその疾患を把握しておくことが必要になる。その上で、どのような状況が重篤に至るかを解明することが今後の課題となるだろう。
＜略歴＞
1990 年

山口大学

1996 年

同1996 年

山口大学

2003 年

同講師

2005 年

同助教授（現准教授）

2010 年

社会保険綜合病院徳山中央病院

2013 年

川崎医科大学産科婦人科学２2015 年

東邦大学医学部産科婦人科学講座

メモ

14

大学院

卒業
修了
助手（現助教）周産期母子医療センター長
教授
教授

母体の年齢別出生数

35歳以上の妊産婦の割合

1200000

15-19

20-24

25-30

30-34

35-39

40-45

100
90

1000000

80000045-49

600000

80
70
60
50
40

40000030
2020000010
01970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

人口動態統計より

01970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

人口動態統計より妊産婦死亡原因の年次推移

3

母体安全の提言2018

母体安全の提言201815英国における母体死亡の原因

肺血栓塞栓症の造影CT画像

1.心血管疾患
2.肺血栓塞栓症
3.間接的要因
4.脳出血
5.精神疾患
6.敗血症
7.出血
8.羊水塞栓症

5https://www.npeu.ox.ac.uk/downloads/files/mbrrace-uk/reports/MBRRACE-UK%20Maternal%20Report%202018%20-%20Web%20Version.pdf

716

産婦人科診療ガイドライン産科編2017

産婦人科診療ガイドライン産科編2017

周産期心筋症のAI画像

周産期心筋症
心疾患の既往のない妊婦が、妊娠中ないし産後5ヶ月までに発症した場合• 心エコーの駆出率（EF）が45%以下または収縮率（
FS）が30%以下に低下• 原因は不明• 呼吸困難感を主訴（息切れ、咳、動悸、起坐呼吸）• 多胎、妊娠高血圧、高齢妊娠、リトドリン塩酸塩が
危険因子
•

所見：
拡張型心筋症像（左室腔の拡大）、血栓を疑うCT値の高い像なし
胸腔内液体貯留は非血性、肺水腫なし、大動脈解離なし
910

研究のアウトライン

劇症型A型溶血性レンサ球菌（GAS）感染症
生存症例

•

死亡症例

全国周産期医療（MFICU）連絡協議会

Group A Streptococcus（GAS）：

妊産婦死亡原因分析委員会

学術担当幹事•Streptococcus pyogenes による感染症•

初発症状：上気道炎と発熱、筋肉痛•

急激な転帰でDICを引き起こす•

通常、ペニシリン系抗菌薬が効くが、稀に劇症化•

我が国の妊産婦の死亡例のうち、妊娠中の発症例はすべて胎児死亡となり、続いて強い子宮収縮で自然娩出•④⼀次調査票送付（
電⼦メール）②研究の審
査・承認

登録医療機関（192施設）②データ
提供

該当症例のある
施設

①共同研究
申請

③⼀次調査
の依頼

⑦データ
提供

⑤症例
抽出

①データ
提供依頼

⑥⼆次調査
票送付

severe invasive streptococcal infection、またはstreptococcal
toxic shock syndrome；STSSと呼ばれる
東邦大学医療センター大森病院
11

データの
分析・保管

17

STSS⽣存例における治療介⼊の契機
発症時期

発症場所

初期投与抗菌薬

1妊娠13週2妊娠22週

施設外
施設外

FMOX
ABPC

家族に溶連菌感染者あり
咽頭GAS抗原迅速診断

3妊娠26週

施設外

CTRX, CLDM

臨床症状から疑い、診断確定前に抗菌薬投与

4妊娠29週施設外

CFPN-PI

臨床症状から疑い、診断確定前に抗菌薬投与

5妊娠32週
6妊娠33週施設外
施設外

PIPC/TAZPIPC咽頭GAS抗原迅速診断
家族に溶連菌感染者あり

7妊娠34週

施設外

CTRX

臨床症状から疑い、診断確定前に抗菌薬投与

8妊娠34週

施設外

MEPM

臨床症状から疑い、診断確定前に抗菌薬投与

9妊娠36週施設外

ABPC/SBT

臨床症状から疑い、診断確定前に抗菌薬投与

10妊娠39週

施設外

CTRX

臨床症状から疑い、診断確定前に抗菌薬投与

11産褥1⽇⽬
12産褥1⽇⽬
13産褥1⽇⽬
14産褥2⽇⽬

有床診療所
総合病院
有床診療所
総合病院

CMZ
CMZ
CMZ
CLDM, GM

施設内発症（総合病院）
施設内発症（総合病院）
施設内発症（有床診療所）
施設内発症（総合病院）

15産褥6⽇⽬

総合病院

PIPC/TAZ, CLDM, VCM

施設内発症（総合病院）

東邦大学 早田英二郎ら、未発表データ

https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/preconception_care_policy_brief.pdf

18

マルファン症候群の診断基準

治療介⼊の契機

確定診断例、臨床診断例を対象とする。
• 下記の主要臨床症状のうちいずれか１つを認め、原因遺伝子（FBN1、
TGFBR1、TGFBR2、SMAD3、TGFB2、TGFB3遺伝子等）に変異を認めればマルファン症候群と診断が確定する。遺伝子診断が未実施ないし遺伝子変異を認めない場合もあり、下記の主要臨床症状のうち２項目を満たすか、マ
ルファン症候群の家族歴を有して主要臨床症状１つを満たせば臨床診断される。
＜主要臨床症状＞
１．過伸展を伴う長い指、側弯、胸部変形等を含む身体所見２．水晶体亜脱臼・水晶体偏位等を含む特徴的眼科所見
３．大動脈基部病変（20歳以上では大動脈基部径（バルサルバ洞径）の拡大
がZスコア≧2.0、20歳未満ではZスコア≧3.0）（※術後症例の基部病変については術前の状態を遡って診断することが可能）
難病情報センター https://www.nanbyou.or.jp

事例の特徴を正期産児と比較した場合、①児の未熟性を背景とした PVL 症

１．周産期の医療安全への取り組みと改善

例の比率が高い、②胎児心拍数陣痛図との関連から一義的に原因および受傷④

産科医療補償制度のあゆみと脳性麻痺の減少時期を決定できない事例が多い、③顕著な脳画像所見にもかかわらず胎児心拍数陣痛図所見の異常が認められない、あるいは分娩時の酸血症所見に乏し大分県立病院
同総合周産期母子医療センター所長

い事例が多い、④絨毛膜羊膜炎の関与が推察される事例が多い、などが挙げ

佐藤昌司

られ、いわゆる「脳画像所見と臨床的な麻痺症状は一致するものの、明らかな単一の原因を見出し難い複合要因」と解釈せざるを得ない事例が多い。一

2009 年に本制度が導入されて以来 11 年を経て、制方、補償対象外となった事例の主たる理由は、臍帯動脈血 pH および CTG

度加入分娩機関 3,219 施設（全分娩機関の 99.9％）、補所見が基準を満たさない（444 件）、児の先天性要因または新生児期の要因

償対象審査件数は 3,899 件で、このうち 2,922 件（74.9％）（228 件）、進行性の脳病変（106 件）、重症度基準を満たさない（115 件）（2019 年 12 月末現在）が補償対象となっている。補などである。とくに、早産域の事例では補償対象外・対象例ともに脳病変が償対象数を年次推移でみると、2009 年の 419 件からPVL であるにもかかわらず、外的基準への該当・非該当の小さな差異によ2014 年 311 件（補償対象数がほぼ確定）と約 3/4 に減って補償対象外に区分された事例も散見され、従来の「分娩中の低酸素・酸少している。この間に対象となる分娩週数の引き下げ血症」では説明できない病態に起因する脳性麻痺例へのアプローチ、ならび（在胎 33 週以上から 32 週以上へ）、出生体重の引き下げ（2,000g 以上からに補償面からみた問題点が生じてきている。本制度における原因分析・再発

1,400g 以上へ）を経て、制度開始当時よりも‘より軽い、より早い’対象防止に関する報告を受けての産婦人科ガイドライン策定という‘車の両輪’

例が増加してきている。すなわち、早産域における事例が漸増してきているの結果として、分娩時管理あるいはハイリスク胎児に対する管理方針がよりことを受けて、原因分析結果の傾向がやや変化してきている状況にある。原徹底されてきているものの、一方で脳性麻痺発症の原因回避や予防法に向け因別にみると、単一、単純な事象に起因するものは決して多くなく、原因不て、さらに病態解明を要する群が顕在化してきていることが分かる。

明と考えざるを得ない事例が約 40％に及ぶ。また原因別の年次推移では、分娩中発症の胎児低酸素・酸血症および胎盤機能不全の事例が漸減し、一方＜略歴＞

で「原因不明」例、早産例におけるビリルビン脳症や脳室周囲白質軟化症の1984 年

九州大学卒業事例などの比率が増加してきているのが特徴である。さらに、臍帯因子の関1984 年

九州大学医学部附属病院医員（研修医）

与した例あるいは常位胎盤早期剥離の事例などでは、現在の産科管理上では1999 年

同

標準的医療が適切かつ迅速になされているにもかかわらず、残念ながら脳性2005 年

大分県立病院総合周産期母子医療センター産科部長

麻痺の転帰に至った事例が多くを占めてきている。早産域における脳性麻痺

2009 年

同講師
所長・産科部長（兼任）192015 年
メモ20

同副院長（兼任）（現在に至る）

補償対象者の範囲

産科医療補償制度のあゆみと脳性麻痺の減少

大分県立病院総合周産期母子医療センター
佐藤 昌司①一般審査：在胎週数32週以上かつ出生体重 1,400g 以上②個別審査：在胎週数28週以上かつ‘（一）または（二）’（一）低酸素状況が持続してUApH＜7.1（二）もともとCTGが正常で、その後に低酸素状況が常位胎盤
早期剥離、臍帯脱出、子宮破裂、子癇、胎児母体間輸血、前置胎盤出血、急性TTTSで生じ、かつイ～チのいずれか
イ 突発かつ持続する徐脈
ロ 子宮収縮の50％以上に遅発一過性徐脈
ハ〃
変動一過性徐脈
ニ 基線細変動の消失
ホ 基線細変動の減少＋高度徐脈
ヘ サイナソイダルパターン
ト Apgarスコア１分値３点以下
チ 生後（１時間以内）の血液pH＜7.0※2015年から ●分娩週数の引き下げ（在胎33週以上⇒32週以上）●出生体重の引き下げ（2,000g以上⇒1,400g以上）●加入分娩機関数
分娩機関数

加入分娩機関数

加入率（%）

3,219

3,216

99.9%
（2019年12月末現在）

●審査
450
児の生年

審査件数

補償対象

400
2009

561

419

350

2010

523

382

300

2011

502

355

2012

517

362

2013

476

351

250
200

419

382

355

362
351

150
2014

311

233

2015

246

211

2016

130

120

50

2017

15

15

0

100

2009

2010

2011

2012

2013

※脳性麻痺（補償数）は減少している21

脳性麻痺発症の主たる原因について補償対象外事案の状況
審査結果

補償対象
外

内容

件数

代表的な具体例

在胎週数28週以上の個別審査において補償対象基準を満たさない事案

444

臍帯動脈血pH値が（2019年12月末現在）
7.1以上で､胎児心拍数モニターも所定の状態を満たさない

児の先天性要因または児の新生児期の要因によって発生した脳性麻痺の事案

228

両側性の広範な脳奇
形、染色体異常、遺伝
子異常、先天異常

本制度の脳性麻痺の定義に合致しな
い事案

106

進行性の脳病変重症度の基準を満たさない事案

115

実用的歩行が可能

28

補償対象外（再申請可能）であったが、再申請がなされなかった

47

現時点の児の動作・活動状況では、将来の障害程度の予測が困難

その他
現時点では将来の障害程度の予測等

補償対象 が難しく補償対象と判断できないもの
外（再申請 の、適切な時期に再度診断が行われる
こと等により、将来補償対象と認定でき可能）る可能性がある事案

合計

968

制度加入状況
（2019年12月末現在）

区分

分娩機関数

加入分娩機関数

加入率（％）

病 院

1,188

1,188

100.0

診療所

1,592

1,589

99.8

助産所

439

439

100.0

合 計

3,219

3,216

99.9

分娩機関数は日本産婦人科医会および日本助産師会の協力等により集計

22

経年的な傾向（１）●脳性麻痺（補償対象）事例は漸減してきている。
●対象期間中の分娩週数および出生体重の引き下げを経て、当初よりも‘より軽い、
より早い’対象例（早産例）が増えてきた。

24生日 MRI所見

早産児における脳性麻痺●低酸素性虚血性脳症（基底核障害／脳幹障害）●脳室周囲白質軟化症（PVL）●その他の原因
T1：基底核（淡蒼球、被殻、視床腹外側、脳幹背側）信号上昇
T2：同部信号低下⇒低酸素性虚血性脳症（基底核障害）

３歳時 MRI所見

PVLを有する事例におけるCTG異常の割合
100%

CTG正常
CTG異常

90%
80%

20
29

70%

6

60%
50%
40%
30%

32
29

20%

2

10%

両側側脳室周囲の深部白質にT2強調像､FLAIRで高信号
⇒PVL

0%

28-31

32-36

37- （週）

（５２例）

（５８例）

（８例）

23

PVLを有する事例における臍帯動脈血pH

子宮内感染の関与が疑われる事例

100%
90%

14

7.2≦
7.1－7.2
＜7.1

17

80%
70%
60%

7

50%
40%

34

31

30%
20%
10%

6

10

1

0%

28-31

32-36

37-

（５２例）

（５８例）

（８例）

（週）

早産域出生の脳性麻痺事例の特徴
・PVLが多い・複合因子の切り分けが困難
・CTG異常と相関しない ⇒ 受傷時期「不明」が多い
・臍帯動脈血ｐHと相関しない ⇒ 受傷時期「不明」が多い
・絨毛膜羊膜炎（子宮内感染）の‘関与’が推察される事例
が（正期産よりも）多い・早産特有の原因が加わる⇒ ビリルビン脳症／生後の呼吸循環不全（晩期循環不全）／
高K血症
・「児の未熟性」が加わる ⇒「閾値」の低下？

24

番号 主因
1 臍帯因子
2 臍帯因子
3 臍帯因子
4 臍帯因子
5 臍帯因子*
6 臍帯因子*
7 臍帯因子*子宮内感染
8（A群溶連菌）9 子宮内感染10 子宮内感染
11 子宮内感染12 高ｻｲﾄｶｲﾝ血症
13 臍帯因子*14 臍帯因子*15 臍帯因子*16 児脳出血

副因
子宮内感染
子宮内感染
子宮内感染
子宮内感染
子宮内感染
子宮内感染
高ｻｲﾄｶｲﾝ血症

子宮内感染
高ｻｲﾄｶｲﾝ血症
子宮内感染
子宮内感染

分娩週数 脳画像所見 妊娠中/分娩時CTG所見
29
PVL
VD
31
PVL
VD/LD
29
PVL
PD
28
PVL
VD
29
PVL
頻脈
30
PVL
正常
29
PVL
正常
34

基底核障害 正常

33
34
33
32
33
35
33
33

基底核障害 頻脈
PVL
頻脈
PVL
正常
PVL
正常
PVL
正常
PVL
頻脈
PVL
頻脈
脳炎
正常

＊：直接の根拠は見いだされていないが、‘推測される’因子

経年的な傾向（２）●早産域における脳性麻痺事例の特徴として①児の未熟性を背景としたPVL症例の比率が高い②胎児心拍数陣痛図との関連から、一義的に原因および受傷時期を決定できない事例が多い③顕著な脳画像所見にもかかわらず胎児心拍数陣痛図所見の異常が認められない、あるいは分娩時の酸血症所見に乏しい事例が多い④絨毛膜羊膜炎（子宮内感染）の関与が推察される事例が多い⑤PVL／基底核障害以外に、早産児特有の原因事例が漸増⑥脳画像所見と臨床的な麻痺症状は一致するものの、受傷時期不明、あるいは複合要因と解釈せざるを得ない事例が多い

最後に●現在、同じ脳性麻痺であるにも関わらず、審査において補償対象外と認定されるケースが30％に及び、「個別審査基準」が足枷になっている●補償対象外に早産児が多い。今後は、補償対象基準（とくに週数・体重規定）を見直し、対象の拡充を目指すべき●脳性麻痺の原因が不明である事例が全体の約 40％存在する。
とくに、早産児には‘やむを得ず’「複数要因」「臍帯因子の‘関与’」と記述せざるを得ない事例が多く、CTG との関連も低い。早産児の脳性麻痺
事例の病態解析には、精度高い胎児情報の収集が必要●早産児の脳性麻痺の病態には画像診断時期の拡充と標準化が必須である。生後早期かつ定時の撮像が可能となるよう、医療体制の充実を
はかるべき

25

１．周産期の医療安全への取り組みと改善

医療安全を啓発する各種講習会、書籍、文書などが役立っているだけでなく、地域医療圏内でのコミュニケーションが前向きに作用していること⑤

近年の産科医療の質の改善が窺われた。本講演では、本アンケート結果を報告しながら、近年の産科医療の改善効果、今後取り組むべき課題について論じる。

聖マリアンナ医科大学・産婦人科学・准教授
日本産婦人科医会・副幹事長 医療安全部担当
長谷川 潤一2009 年に発足した産科医療補償制度は、妊娠や分娩＜略歴＞
1998 年

昭和大学

医学部

卒業

1998 年

昭和大学

医学部

産婦人科学教室

2002 年

昭和大学

医学部大学院

外科系

入局
産婦人科学専攻

医学博士号取得に関連して発症した重度脳性麻痺児とその家族の経済的負担を速やかに補償し、紛争の防止と早期解決、お2009 年

ボローニャ大学（イタリア）

よび産科医療の質の向上を図ること、再発防止に資す

2011 年

昭和大学

医学部

産婦人科学教室

助教

る情報を提供し、周産期医療の安定に寄与すべく運用

2013 年

昭和大学

医学部

産婦人科学講座

講師

されているが、運用開始後、本邦の脳性麻痺の事例数

2015 年

聖マリアンナ医科大学が減少している可能性が示唆されている。その理由と2017 年

同

産婦人科

産婦人科学

総合周産期母子医療センター

周産期部門

准教授
副センター長して、分娩監視に問題、臍帯脱出が原因である割合の減少、新生児蘇生が適切に行われている割合の上昇傾向などが示されているからである。これ＜専門領域＞

は、各種講習会、ガイドラインの遵守、母体救命、NCPR の普及などが、周産期医学・超音波医学・臍帯・胎盤

良い影響を与えているからだと考えられた。
そこで、日本産婦人科医会で全国の産科医療施設にアンケート調査を実＜賞＞施したところ、診療ガイドライン、産科医療補償制度、妊産婦死亡報告事

2004 年

日本不妊学会（現：日本生殖医学会）

業などが始まった 2010 年以降に、医会員の医療の質への改善努力が明ら

2014 年

日本産科婦人科学会

学術奨励賞かになった。特に、母体救命に関しての関心は強く、直接産科的死亡は著しく減少し、産科危機的出血は 1/3 になった。子宮破裂や臍帯脱出などの＜資格＞

母児への影響の大きい産科合併症の発症数の減少は確認できなかったが、日本産科婦人科学会

リスクとなり得るクリステレルやメトロの施行方法に改善傾向がみられた。

日本超音波医学会

26

専門医・指導医
専門医・指導医

学術奨励賞

留学

日本周産期新生児医学会

母体専門医・指導医＜役職・委員＞
日本産科婦人科学会

代議員、ガイドライン産科編委員会委員

日本産婦人科医会・副幹事長
日本超音波医学会・代議員・委員
日本周産期新生児医学会・評議員
日本母体胎児医学会・幹事
妊産婦死亡症例検討評価委員会・委員
母体救命システム普及協議会（J-CIMELS）・理事・委員
新胎児学研究会

世話人

The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. Associate Editor
メモ27第72回日本産科婦人科学会学術講演会
医会・学会共同企画
周産期の医療安全への取り組みと改善
2020. 4. 26

生涯研修プログラム

方法• 目的
各種医療安全に対する取り組みによって、本邦の産科医療の質が改善し、周産期予後が近年の産科医療の質の改善

良くなっているかどうかを明らかにすること。
• 対象
全国の産婦人科医療機関• 方法

日本産婦人科医会
副幹事長・医療安全部
長谷川 潤一2018年10月

医療安全に関するアンケート用紙を送付。

2010年以降、各施設における医療の改善点、問題事例の詳細について調査。
公益社団法人日本産婦人科医会の倫理委員会の承認（第286号）のもと施行。

2010年以降に施設で改善したこと

医師・スタッフを救命講習などに参加させた

結果

院内シミュレーションを施行した

母体救命関連自動体外式除細動器(AED)を購入した
母体搬送の基準を改善した

RRS（rapid response system）を設置、もしくは起動基準を改善した

回答1354施設 （2331送付・回収率58%）
病院：44% 診療所：56%

胎児心拍数陣痛図波形分類に準拠した管理法を利用するようにした
超緊急帝切など決定から児娩出までの時間短縮システムを整備・改善した

新生児救命関連

新生児搬送の基準を改善した
帝王切開後経腟分娩(TOLAC)をやめた
子宮底圧迫法をやめた・改善した

2017年の総分娩数
2017年の経腟分娩数

56,0578
43,6578 (78%)

子宮破裂関連子宮収縮促進薬の使用法を改善した
リトドリン内服の処方を中止または削減するようにした
メトロの使用をやめた
メトロの使用法を改善した

臍帯脱出関連臍帯下垂の評価のために分娩中に経腟超音波を励行するようにした
前置血管などの評価のために妊娠中に経腟超音波を施行するようにした
スタッフをメンタルヘルスの研修会に参加させた

メンタルヘルス関連

妊産婦にメンタルヘルスに関するスクリーニングを実施するようにした
新たに承諾書を作成し、その利用を始めた

n=1354

28

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

妊産婦死亡の原因別頻度の推移

産科危機的出血の原因別頻度の推移
14

直接産科的死亡

自殺

間接産科的死亡

例

100%

12

90%

10

80%
70%

8

60%
50%

6

40%

4

30%
20%

2

10%
0%

N=78

0

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

2010

n=351
後期・偶発・不明除く

子宮内反

2011

2012

2013

2014

2015

子宮破裂

産道裂傷

早剥

癒着胎盤

弛緩出血

2016
その他

Hasegawa Sci. Rep. 2019

対象 (2012年の医会の調査)

2017
子宮型羊水塞栓症

Hasegawa Sci. Rep. 2019

クリステレルの施行%

吸引・鉗子の補助以外
単独施行の割合
100
80

75

71

60

有効回答施設の2007-2011年の分娩症例
有効回答施設数
942施設
有効回答の総分娩数
2,037,460例

2012
2017

40
20

施行施設の割合

0

%
100

2012
89

80

メトロ使用数臍帯脱出の頻度

146,271例 (7.2%)
369例 (174施設)(0.018%)201790

医師の立ち合いの割合

%
100

96

97

2012

2017

60
80
40

60
40

20

20

0
2012

2017

0

29

クリステレルの同意と回数
説明・同意は行わない

クリステレルと子宮破裂

2012
2017

決めてない

＊

説明はするが同意は得ない
7‐10回必要になって口頭で同意

n/a

56,0578

クリステレル施行施設の総分娩数

432,516

517,984

クリステレル施行数

＊

＊
3回以下

10

20

30

40

50

60

70

＊
0

%

10

20

30

40

50

60

70

80

90

347,771404,444(80.4%)(78.1%)

p‐value<0.001

38,97338,205(11.2%)(9.5%)<0.001

クリステレル施行後の子宮破裂

6 (1:6496)

11 (1:3473)

0.210

全分娩に対する子宮破裂n/a

57 (1:9816)（経腟分娩に対する割合）＊

0

調査の総分娩数

（総分娩数に対する割合）
4‐6回

事前に説明同意2017年

クリステレル施行施設の経腟分娩数＊必要になって文書で同意

2012年

%

Hasegawa JOGR 2020

メトロの使用頻度の変化

臍帯脱出の発生率
2017年

OR (95% CI)

2012年

有効回答施設総分娩数490,279

そのうち経腟分娩数

382,198 (78.0%)

臍帯脱出率（対総分娩）

0.015% (74/490,279)

メトロ使用しない施設の総分娩数

総分娩数

2,037,460

490,279

メトロ使用率146,271 (7.3%)

32,393 (6.6%)

OR (95% CI)

156,344

そのうち経腟分娩数

122,519 (78.4%)

ミニメトロ

2.8% (56,065)

3.5% (16,877)

1.3 (1.2‐1.3)

臍帯脱出率（対総分娩）

0.008% (13/156,344)

ネオメトロ

1.9% (38,348)

1.3% (6/6,565)

0.7 (0.7‐0.7)

メトロ使用例の臍帯脱出率

30

2017年

ミニメトロ

0.036% (6/16,877) 4.3 (1.6‐11.3)

オバタ・フジメトロ

2.3% (46,640)

1.5% (5/7,419)

0.7 (0.6‐0.7)

ネオメトロ

0.091% (6/6,565)

11.0 (4.2‐29.0)

その他バルーン

0.3% (4/5218)

0.3% (1,532)

ns

オバタ・フジメトロ

0.067% (5/7,419)

8.1 (2.8‐22.8)

その他バルーン

0.131% (2/1,532)

15.7 (3.5‐69.7)

臍帯脱出の intact survival rate

臍帯脱出の発生率の変化
総臍帯脱出率

2012年

2017年

0.014% (284/2,037,460)

0.015 (74/490,279)

OR

メトロ非使用例の臍帯脱出率0.005% (88/1891189)

0.008% (13/156,344)

1.8 (0.9‐3.2)

Intact survival (n=138)

Not intact survival,
neonatal or intrapartum death(n=27)

Intact survival (n=94)

メトロ使用例の臍帯脱出率
ミニメトロ

0.018 (10/56065)

0.036% (6/16,877)

2.0 (0.7‐5.5)

ネオメトロ

0.060 (23/38348)

0.091% (6/6,565)

1.5 (0.6‐3.7)

オバタ・フジメトロ

0.120 (56/46640)

0.067% (5/7,419)

0.6 (0.2‐1.4)

その他バルーン

0.077 (4/5218)

0.131% (2/1,532)

1.7 (0.3‐9.3)

2012年 p=0.047

Not intact survival,
neonatal or intrapartum death(n=21)

2017年 p=0.043

まとめ• 診療ガイドライン、産科医療補償制度、妊産婦死亡報告事業などが始まった2010年以降に、医会員の医療の質への改善努力が明らかになった。
• 母体救命に関しての関心は強く、直接産科的死亡（産科危機的出血）は著しく減少した。
• ここ5年での、子宮破裂や臍帯脱出などの母児への影響の大きい産科合併症の減少は確認
できなかったが、リスクとなり得るクリステレルやメトロの施行方法に改善傾向がみられた。
• 医療安全を啓発する各種講習会、書籍、文書などが役立っているだけでなく、地域医療圏内でのコミュニケーションが前向きに作用していることが窺われた。

31

２．無痛分娩における安全管理体制の構築のために

酔科学会からの委員により、研修体制分科会、情報公開分科会、有害事象分科会の三つの分科会が総会の下に構成されている。

①

JALA 設立と無痛分娩実施のための研修の必要性

研修体制分科会は提言の、「無痛分娩の安全な診療を目的として、無痛分娩に関わる医療スタッフが産科麻酔に関する知識や技術を維持し、最新の東京慈恵会医科大学附属第三病院麻酔科

近江禎子

知識を更新するために必要な講習会を定期的に開催すること（講習会）」、「無痛分娩を含む産科麻酔を担う人材を育成するために、「産科麻酔研修プログ

平成 29 年 4 月末から 10 月頃まで経腟分娩時の硬膜

ラム（仮称）」を策定し、研修を実施すること」、「無痛分娩を含む産科麻酔外鎮痛の合併症のために、母体の状態が急変し、母子の認定医制度等の要否 について引き続き検討すること」を具体的に実行すが死亡したり、障害が残ったりした事例が繰り返してることを目的としている。

報道された。それを受け、平成 29 年 8 月より厚労科研

現在、研修体制分科会では講習会を「無痛分娩の安全な診療のための講習

特別研究班「無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の会」として、産婦人科医、看護師・助産師、麻酔科医に対してカテゴリーA構築についての研究」（特別研究班〜D の講習会として行っている。

研究代表者

海野

信也）が設置され、専門学会・団体からの推薦によるカテゴリーA は安全な産科麻酔の実施と安全管理に関する最新の知識の研究協力者等による検討を通じて、「安全な提供体制の構築のために必要な修得および技術の向上のための講習会で、対象は無痛分娩麻酔管理者または施策についての提言」（以下「提言」）が行われた。

麻酔担当医である産婦人科専門医。内容については「無痛分娩の安全体制のその「提言」をもとに、2018 年 4 月 20 日付厚労省課長通知「無痛分娩の安全な提供体制の構築について」が出された。それによって厚労科研の研構築に関する提言」の説明の 1 部と「麻酔関連の話題」の 2 部構成の座学となっている。

究班が出した「提言」およびそれに基づく「自主点検表」が、都道府県によカテゴリーB は産科麻酔に関連した病態への対応のための講習会で、対象る立ち入り検査の際の参考資料となり、それを根拠に「助言」が行われる可は無痛分娩麻酔管理者・麻酔担当医。現在は日本母体救命システム普及協議

能性がある。したがって、「提言」は研究班の研究成果というだけでなく、会（J-CIMELS）による「硬膜外鎮痛急変対応コース」（内容は主に高位（全医療機関に対する行政上の「助言」の根拠となっているため、無痛分娩取扱

脊麻）と局所麻酔中毒）で行われている。

施設では、「提言」の内容を十分に理解した上で、診療体制を整備する必要が生じていることにも十分ご留意いただきたい。
また、その「提言」を実行に移すために、平成 30 年度より「無痛分娩関カテゴリーC は救急蘇生コースで対象は無痛分娩麻酔管理者、麻酔担当医、助産師・看護師。現在は J-MELS ベーシックコース、PC3、ACLS、ICLSを相当コースとして行われている。

係学会・団体協議会（JALA）」が設立された。JALA は日本医師会、日本看カテゴリーD は安全な産科麻酔実施のための最新の知識を修得し、ケアの護協会、日本産婦人科学会、日本産科麻酔学会、日本産婦人科医会、日本麻向上を図るための講習会で対象は助産師・看護師。現在無痛分娩時の合併症

32

を早期に発見するための生体モニター必要性や麻酔記録の記入方法など基
本的なことを 90 分の座学で行われている。
今回、上述した JALA の設立の経緯と現在行われている講習会の解説とともに無痛分娩実施のための研修の必要性と「提言」内容について述べたいと考えている。
＜略歴＞
1981 年 3 月

日本医科大学医学部卒業

1981 年 6 月

日本医科大学付属第一病院麻酔科入局

1984 年 9 月

ナイメーヘン大学（オランダ）麻酔科留学

1997 年 9 月

日本医科大学付属多摩永山病院移籍

1998 年 2 月

シンガポール国立大学麻酔科留学

2002 年 4 月

東京慈恵会医科大学麻酔科学講座講師

2004 年 5 月

東京慈恵会医科大学麻酔科学講座准教授

2009 年 2 月

東京慈恵会医科大学麻酔科学講座教授

2011 年 4 月

同上附属第三病院麻酔科勤務
現在に至る

メモ

33

平成29年度厚労科研特別研究班「無痛分娩の実態把握及び安全管理体制の構築についての研究」（特別研究班）でわかったこと

特別研究班の「提⾔」

無痛分娩は増えている。

2018年3⽉：特別研究班が関係学会・団体の合意に基づく「無痛分娩の安全な提供体制の構築に関する提⾔」を発表しました。

無痛分娩の⽅が⺟体死亡率が⾼いかどうかは、現存のデータではわからない。

「安全な無痛分娩を提供するために必要な診療体制」
インフォームド・コンセントの実施
安全な⼈員体制（無痛分娩⿇酔管理者・⿇酔担当医・無痛分娩研修修
了助産師・看護師等を明⽰することによる責任体制の明確化）
無痛分娩に関する安全管理対策の実施（施設の⽅針の作成・無痛分娩マニュアルの作成と周知・無痛分娩看護マニュアルの作成と周知・危機対応シミュレーションの実施等）
設備及び医療機器の配備（蘇⽣設備・医療機器・救急⽤医薬品・⺟体
⽤⽣体モニター）

無痛分娩の安全性確保のための基本的な約束事が決まっていない。
「安全な無痛分娩を提供するために必要な診療体制」について関係学会・団体の合意事項を⽰すこと
になった。

2

無痛分娩関係学会・団体連絡協議会(JALA)

特別研究班の「提⾔」

組織のイメージと設⽴の⽬的実現のための⽅策「無痛分娩に係る医療スタッフの研修体制の整備」「無痛分娩の提供体制に関する情報公開の促進」

日本麻酔科
学会

「無痛分娩の安全性向上のためのインシデント・アクシデントの収集・分析・共有」

日本医師会
無痛分娩関係学会・団体連絡協議会

日本産婦人科医会「「無痛分娩に関するワーキンググループ（仮称）」の設置」

日本看護協会
日本産科麻酔学会

無痛分娩関係学会・団体連絡協議会(JALA)

設⽴団体6団体
43

34「特別研究班の『提⾔』を実現し、より安全な無痛分娩提供体制を作る
こと」

日本産科
婦人科
学会

Observer:厚⽣労働省

わが国における安全な無痛分娩の提供体制を構築するために必要な施策等について継続的に検討し必要な情報を共有することを通じて、相互に協働し連携した活動を展開できる体制を整備し、安全で妊産婦の⾃⼰決定権を尊重した無痛分娩とその質の向上を実現することを⽬的とする。

無痛分娩関係学会・団体連絡協議会（JALA）の組織

総

会

情報公開
分科会
（9名）

（委員18名）

研修体制
分科会
（15名）

有害事象
分科会
（8名）

事
務
局

JALA

講習会と研修プログラムの関係

Ⅲ．無痛分娩に係る医療スタッフの研修体制の整備に関する提⾔
1. 無痛分娩に関わる学会及び団体は、無痛分娩の安全な診療を⽬的として、無痛分娩に関わる医療スタッフが産科⿇酔に関する知識や技術を維持し、最新の知識を更新するために必要な講習会を定期的に開催すること。
2. 無痛分娩に関わる学会及び団体は、無痛分娩を含む産科⿇酔を担う⼈材を育成するために、｢産科⿇酔研修プログラム（仮称）」を策定
し、研修を実施すること。

無痛分娩を提供するための必要な診療体制のイメージ

講習会

施設管理者または部⾨⻑

① 安全な産科⿇酔診療のための最新の知識の修得及び技術の向上② 産科⿇酔に関連した病態に対応できること③ 救急蘇⽣が実施できること④ 安全な産科⿇酔実施のための最新の知識の修得とケアの向上→現在無痛分娩を実施している施設の診療の安全性の向上
研修プログラム①

関係学会及び団体は、今後の無痛分娩を担う、産婦⼈科医・⿇酔科医・助産師・看護師を対象とした「産科⿇酔研修プログラム（仮称）」を策定するための組織を設置し、当該組織に参画すること。

②

当該組織は、無痛分娩を担う医療関係者全てに共通する研修プログラム及び医療関係者それぞれの専⾨性に対応した研修プログラムを策定すること。研修プログラムを策定するに当たっては、専⾨施設における実技研修等の内容について検討すること。さらに、策定された研修プログラムを踏まえ、研修体制を整備すること。

③

関係学会は、無痛分娩を含む産科⿇酔の認定医制度等の要否について引き続き検討すること。

→今後産科⿇酔を担っていく⼈材育成カテゴリーA
カテゴリーB
カテゴリーC
カテゴリーD

無痛分娩⿇酔管理者

⿇酔担当医
⿇酔科専⾨医・⿇酔科標榜医

担当産科医

産婦⼈科専⾨医

無痛分娩研修修了助産師・看護師
助産師・看護師【無痛分娩の通常管理】【分娩管理・危機管理】35

無痛分娩の安全な診療のための講習会
カテゴリー

A

B

C

D

講習会の内容安全な産科⿇酔の実
施と安全管理に関する最新の知識の修得
及び技術の向上のための講習会

産科⿇酔に関連した病態への対応のため
の講習会

救急蘇
⽣コー
ス

安全な産科⿇酔実施のための最新の知識を修得し、ケアの向上をはかるための講
習会

●

●

〇

●

●

●

●

無痛分娩⿇酔管理者

⿇酔担
当医

⿇酔科専⾨
医・⿇酔科
標榜医
産婦⼈科専
⾨医

●

無痛分娩指導助産師・看護師●

安全な産科麻酔の実施と安全管理に関する最新の知識の修得及び技術の向上のための講習会
対象：無痛分娩麻酔管理者または麻酔担当医である産婦人科専門医
無痛分娩関係学会・団体連絡協議会（JALA）による開催
開催情報はJALAsiteで公開
60分間の講義2部構成。第1部は無痛分娩の安全体制の構築に関する提言に関する講義、第2部は硬膜外麻酔の神経学的合併症に関する麻酔科学的講義
JALAが受講証明を発行
受講対象：無痛分娩管理者、麻酔担当医（産婦人科専門医）

カテゴリーB

カテゴリーC

産科麻酔に関連した病態への対応のための講習会
対象：無痛分娩麻酔管理者・麻酔担当医【シミュレーション講習】
対象 主に産婦人科専門医
日本母体救命システム普及協議会（J‐CIMELS）による「硬膜外鎮痛急変対応コース」（内容は主に高位（全脊麻）と局所麻酔中毒）を相当コースと認める

救急蘇生コース

開催情報はJ‐CIMELSで公開
3時間30分のシミュレーションを含んだ講習会
J‐CIMELSから受講証明を発行
受講対象：無痛分娩管理者、麻酔担当医（主に産婦人科）【座学】
対象 主に麻酔科専門医
日本麻酔科学会学術集会等にて行う
母体急変の内容を含める

36〇

カテゴリーA

対象：無痛分娩麻酔管理者
麻酔担当医
助産師・看護師J‐MELSベーシックコース、PC3、ACLS、ICLSを相当コー
スと認める
麻酔科専門医はACLS資格を有しているが、母体急変時の対応を学ぶことのできるコースの受講を推奨する
受講対象：麻酔担当医

カテゴリーD

⽇本⿇酔科学会からの提⾔(抜粋)

安全な産科麻酔実施のための最新の知識を修得し、ケアの向上をはかるための講習会
対象：助産師・看護師
無痛分娩関係学会・団体連絡協議会（JALA）により開発中

無痛分娩時の合併症を早期に発見するための生体モニタ
ー必要性や麻酔記録の記入方法など基本的な座学を行う。
講習開催は看護師や助産師向けの学会や研究会
e‐ラーニングの開催、時間数、詳細な内容などについては今後検討してゆく。

37

２．無痛分娩における安全管理体制の構築のためにしておく。
●硬膜外麻酔時には必ず心電図、血圧、パルスオキシメーター、胎児心拍モ②

ニターを装着し循環動態を確認する。血圧測定は麻酔科開始後 30 分は 2.5

産科麻酔における急変と合併症の対応

分から 5 分間隔で行う。その後も 15 分ごとに血圧の測定は行う。

千船病院

無痛分娩センター

魚川礼子●硬膜外腔に局所麻酔薬を投与する時は、必ず吸引テストをしてから行うべきである。髄液、血液の逆流がないことを十分に確認した後に局所麻酔の分娩時の麻酔には主に用いられる硬膜外麻酔（いわゆる無痛分娩）の合併症としては、局所麻酔薬中毒、
高位脊髄くも膜下麻酔、感染、血腫、神経損傷などが少量分割投与を行う。
●麻酔域レベルのチェックを随時行うこと。
本講演ではこのような標準的モニターリングと麻酔域レベルのチェック挙げられる。特に局所麻酔薬中毒、高位脊髄くも膜下の方法について紹介する。

麻酔の二つの合併症は即時に対応しなければ、母子共（機序と対処方法）に生命に関わる重大事象となり得る。本講演では局所局所麻酔薬中毒は局所麻酔薬の血中濃度が一定以上になることにより起麻酔薬中毒、高位脊髄くも膜下麻酔の二つの経過の早こる。即時型中毒と遅延型中毒がある。即時型はなんらかの理由で血管内にい重篤な合併症について予防方法、早期発見とその機序および対処法につい

直接局所麻酔薬が投与された時に起こり得る。血管内に投与された場合には、て説明していきたい。

動脈に投与された場合と静脈に投与された場合で異なるが 1 分以内に神経（予防、早期発見）

兆候なしで循環虚脱が起こり得る。遅延型は局所麻酔薬の組織からの移行や臨床現場においてこのような合併症が重篤な事態になることを防ぐ最も

活性型代謝物の蓄積に伴う。遅延型は局所麻酔薬の過量投与により徐々に血有効な方法は予防である。また重篤な状態に陥る前の早期発見も必須である。

中濃度が上昇して生じる。治療としては直ぐに局所麻酔薬の投与を中止する。

硬膜外併用下分娩においては下記の準備を行っていただきたい。

その後応援を要請する。また、呼吸が抑制されている場合は気道を確保しな●硬膜外麻酔併用時には酸素投与、気道確保が直ぐに可能な体制で行うべきければならない。痙攣を起こしている場合は速やかにベンゾチアゼピンを投である。
●静脈路を確保しておく。

与する。これらの対処療法と併せて脂肪乳化剤の投与を行う。
高位脊髄くも膜下麻酔は、麻酔域が頚椎レベルまで上昇したときに起こる。

●昇圧剤は直ぐに使用できるようにしておく。

交感神経ブロックによる高度の低血圧、徐脈や呼吸抑制が起こる。低血圧、●救急薬剤として痙攣に対する薬剤（ミダゾラム、ジアゼパム、バルビツレ

徐脈に対しては循環作動薬の使用法を熟知しておく必要がある。また呼吸抑ート）や脂肪乳化剤を施設内に準備しておく。
●局所麻酔薬中毒発生時は速やかな処置の開始と応援を要請できるように

38制が起こった場合は確実な換気の技術を必要とするため気道確保の方法には熟練しておかなければならない。

局所麻酔薬中毒、高位脊髄くも膜下麻酔のいずれの麻酔合併症も予防としてはモニターで循環動態を観察しながら局所麻酔薬投与時に少量分割投与をおこない毎回カテーテルが硬膜外腔に留置されていることを確認しなけ
ればならない。合併症が不幸にも起こってしまった際には直ぐに確実な気道確保を行いながらの蘇生が必要となる。
講習ではこれらの合併症を予防するためにはどうすればよいか、また不幸にも合併症が起こってしまったときにはどのように対処すればよいかを講演していきたい。
＜略歴＞
1998 年

関西医科大学卒業

1999 年

神戸大学麻酔科学教室入局

2000 年

兵庫県立成人病センター

2002 年

神戸大学麻酔科医員

2004 年

兵庫県こども病院麻酔科医長

2006 年

埼玉医科大学総合医療センター周産期麻酔科

2007 年

神戸大学麻酔科

助教

2012 年

パルモア病院

産科麻酔科

2015 年

渡米2017 年

大阪大学大学院

研修医
研修医

医長

部長

医学系研究科2019 年 6 月

千船病院

2019 年 10 月

千船病院無痛分娩センター

麻酔集中治療医学教室

麻酔科
センター長

メモ

39

直ぐに起こる
合併症

時間が経ってから起こる合併症

局所⿇酔中毒
全脊⿇

PDPH
感染

産科⿇酔における
急変と合併症の対応
千船病院 無痛分娩センター
⿂川 礼⼦

局所⿇酔薬の作⽤：
局所⿇酔薬

神経軸索の興奮伝導を抑制

Naイオン 流⼊

局所⿇酔薬中毒とは？
神経軸索

局所⿇酔薬中毒は局所⿇酔薬の⾎中濃度が⼀定以上になることによりおこる。
即時型中毒と遅延型中毒がある。

神経軸索内への速やかなNaイオンの流⼊をブロック
Naチャネル 9種類
神経以外に脳、⼼、⾻格筋に分布

40⾼位脊髄くも膜下⿇酔とは？
⿇酔域が頚椎レベルまで上昇したときにおこる。
交感神経ブロックによる⾼度の低⾎圧、徐脈や呼吸抑制がおこる。

41

⾼位脊髄くも膜下麻酔の対処方法

硬膜外⿇酔とくも膜下⿇酔のちがい

時間

42

⿇酔量

効果範囲

⼿技

⾎圧

硬膜外⿇酔 10〜20分

多い

分節

煩雑

下がりにくい脊髄くも膜下⿇酔

約10分の１

ある⼀定
以下全部

簡単

下がりやすい5分

1990 年 7 月～1993 年 6 月

２．無痛分娩における安全管理体制の構築のために

葛飾赤十字産院産婦人科派遣③1997 年 1 月～1998 年 2 月

無痛分娩における適切な分娩管理

米国ロマリンダ大学胎児生理学教室へ研究留学
2000 年 10 月

日本医科大学産科婦人科学講師

2001 年 7 月

日本医科大学産科婦人科学助教授

2017 年に実施された日本産婦人科医会の「分娩に関2002 年 1 月

東京臨海病院産婦人科部長する調査」結果によると、2016 年の総分娩数に占める2006 年 4 月

葛飾赤十字産院副院長（現職）

葛飾赤十字産院副院長

鈴木俊治

無痛分娩数の割合は 6.1％であった。同年のマスコミ報
道では、無痛分娩時の全脊麻による母体死亡あるいはメモ

後遺症が注目を集めたが、同調査において母体死亡や後遺症例はなく、126 件（全体の約 1/250）のヒヤリハ
ットが報告され、その内訳は、器械分娩母体損傷や児損傷（30 件）
、遷延分娩に伴う周産期合併症（12 件）、分娩後の異常出血（29件）と、産科的管理に関するものが主体であった。
わが国の無痛分娩管理体制は、産科医が 1 人のみの診療所から総合周産期センター、日勤帯での計画分娩型から 24 時間対応型まで様々であり、各々で頻度が高い合併症に違いがあるものと考えられる。
このような状況のなか、特に無痛分娩に関連した産科合併症として重要視されてきた胎児徐脈、母体発熱、第 2 期遷延分娩（回旋異常）、分娩後の異常出血などについて文献的考察を加えて概説する。
＜略歴＞
1988 年 3 月

長崎大学医学部卒業

1988 年 6 月

日本医科大学付属病院産科婦人科学教室入局

43

緒言
無痛分娩における安全管理体制の構築のために• 2017年に実施された日本産婦人科医会の「分娩に関する調査」結果によると，2016年の総分娩数に占める無痛分娩数の割合は6.1％であった• わが国の無痛分娩管理体制は，産科医が1人のみの診療所から麻酔科が常駐する総合周産期センター，日勤帯に限られた計画分娩型から24時間対応型の自然
陣痛発来待機型まで様々であり，各々で生じうる合併症の特徴には違いがあるものと考えられる• このような状況の下，特に硬膜外無痛分娩に関連した産科合併症として重要視されてきた胎児徐脈，母体発熱，第2期遷延分娩，分娩後の異常出血などについて
文献的考察を加えて概説する

無痛分娩における適切な分娩管理

葛飾赤十字産院副院長
日本産婦人科医会常務理事

鈴木俊治
無痛分娩のヒヤリハット
問．過去1年間に無痛分娩の分娩自体に関連するヒヤリハットはありましたか？

56施設 (11%) 126件の報告あり(約 1:250 無痛分娩)
報告施設数

多量出血・ショック

29

遷延分娩による
母体合併症

9（帝切、高体温、呼吸苦、膀胱麻痺など）

児合併症

血圧低下

胎児徐脈

発熱

胎児頻脈

過強陣痛
(子宮頻収縮）胎児徐脈

3（頻脈など）

n=491
無痛分娩実施施設

器械分娩による
母体損傷
児損傷

20
10

その他

11
3

日本産婦人科医会の「分娩に関する調査（2017年）」

44

硬膜外麻酔分娩

無痛分娩が実施されていた産科医療補償制度登録症例
年
23
23
25
26
26
26
27
27
27
27
27
27
28
28
28
28
29
30
30
30
30
31
31
31
31

無痛分娩
の実施方法
陣痛発来後
陣痛発来後
計画
陣痛発来後
計画
陣痛発来後
計画
陣痛発来後
陣痛発来後
陣痛発来後
陣痛発来後
計画
陣痛発来後
陣痛発来後
陣痛発来後
計画
陣痛発来後
計画
計画
計画
計画
陣痛発来後
計画
計画
陣痛発来後

オキシトシン
使用の有無
あり
あり
なし
なし
あり
あり
あり
なし
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
あり
あり
あり

脳性麻痺の主原因

無痛分娩が関連した可能性のある点

分娩時ＨＩＥ
分娩時ＨＩＥ
分娩時ＨＩＥ（アナフィラキシーショック）
子宮内感染・分娩時ＨＩＥ
ＧＢＳ
分娩時ＨＩＥ・子宮内感染不明
不明
分娩時ＨＩＥ
不明
分娩時ＨＩＥ
分娩時ＨＩＥ（羊水塞栓）
分娩時ＨＩＥ（呼吸不全）
不明
分娩時ＨＩＥ・遷延分娩
不明
不明
分娩時ＨＩＥ
不明
分娩時ＨＩＥ（臍帯脱出）
分娩時ＨＩＥ
分娩時ＨＩＥ
分娩時ＨＩＥ
分娩時ＨＩＥ
分娩外傷なし
オキシトシン・麻酔薬の過量使用・ＬＤ出現し吸引後ＣＳなし
母体発熱（子宮内感染）なし
母体発熱（子宮内感染）・回旋異常で吸引・鉗子後CS不明
なし
子宮頻収縮＋ＬＤ時にオキシトシン増量
なし
子宮頻収縮＋ＬＤ時にオキシトシン増量なし
全脊麻（麻酔薬の過量使用）
母体発熱
なし
なし
なし
子宮頻収縮＋ＬＤ時にオキシトシン増量
なし
なし
子宮頻収縮＋ＬＤ時にオキシトシン増量
なし
なし
子宮頻収縮＋ＬＤ時にオキシトシン増量
回線異常にてCS

子宮頻収縮および
遅発一過性徐脈が頻回に認められる5例でオキシトシンが増量されていた→（無痛分娩の効果？・）分娩進行不良のため（微弱陣痛と診断され？）オキシトシンが増量されていた可能性がある∴胎児心拍モニタリングによる客観的な陣痛および胎児の健常性の評価を徹底する
注：後述する硬膜外麻酔による子宮頻収縮は1例
また、硬膜外麻酔開始前の頻収縮が1例あった

母体発熱

母体発熱
発熱があっても血液検査等で細菌感染が否定できればいいのか？

硬膜外麻酔
なし

あり

分娩中の母体発熱（38℃以上）

6.0 %

22.7 %*

胎盤細菌感染

4.0 %

4.7 %

胎盤細菌感染
入院時 IL-6
平均値> 11 pg/mL
分娩時 IL-6●満期産の脳性麻痺では、高サイト
カイン血症との関連は必ずしも高くな
く、子宮内感染に伴う胎内での循環変動や、発熱そのものが関与している可能性が示唆されている

硬膜外麻酔下分娩中の母体発熱
なし
あり
4.3 %
5.4 %
1.6 pg/mL
4.0 %179.1 pg/mL～よって、答えは「No！」3.2 pg/mL
18.2 %*
384.7 pg/mL**p < 0.05⇒ 硬膜外麻酔下分娩中の発熱（38℃以上）は、胎盤感染と関連しないが、陣痛発来時の炎症サイトカイン～非感染性炎症と関与している？
Riley et al. Obstet Gynecol 2011

産科医療補償制度HP
石川：ペリネイタルケア2019

45

母体発熱

過強陣痛/子宮頻収縮• 硬膜外麻酔による発熱群では、非麻酔群や麻酔+非発熱群と比較して、新生児の長期的予後に有意差はなかったが、筋緊張低下・低アプガースコア・痙攣に注意を要する児が増加した• 頻度は1～2％• 計画分娩より陣痛発来後の（短時間での）鎮痛効果の高い時のほうがおこりやすい

Segal, Anesth Analg 2010

（鎮痛～母体エピネフリン分泌低下～子宮弛緩作用の低下～子宮収縮の増強～子宮胎盤循環血液量低下～胎児徐脈発生）• 硬膜外（・脊椎）麻酔後に比較的短時間で発生～1時間以
内には自然消失し、以降は麻酔を持続しても再発しない

母体発熱を認め、とくに胎児頻脈を認めた場合は、胎児心拍数陣痛図所見に注意しながら、「あまり遷延しないで経腟分娩が可能か？」を検討する「日産婦医会研修ニュースNp.18」より

過強陣痛/子宮頻収縮（留意点/対応）• 陣痛発来後の除痛目的時、とくに脊椎麻酔併用時やオピオイド使用時に起こりやすいことに留意する～いずれにせよ麻酔開始後は胎児心拍数陣痛図所見に注意• 胎児徐脈発生時は、①母体胎位変換（子宮頻収縮には効果がないが低血圧との鑑別要）、②子宮収縮薬中止、③低血圧があれば輸液追加・昇圧薬使用、④ニトログリ
セリン（60∼90 µg 静注）やリトドリン塩酸塩（や高濃度セボフルラン）によるrapid tocolysis、そして、改善がなければ⑤緊急帝王切開術を考慮する「日産婦医会研修ニュースNp.18」、他より

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回旋異常
• 後方後頭位（全体の4.6%）のリスク因子
硬膜外麻酔 OR 2.21（95% CI 1.87-2.61, p < 0.01）
Sizer et al. Obstet Gynecol 2000

• 分娩経過中の後方後頭位の頻度
分娩進行状況

硬膜外麻酔（陣痛発来後除痛目的）なしあり

子宮口4 cm開大時（登録時）

26.0 %

23.4 %

4時間後の所見28.3 %

24.9 %

子宮口８ cm開大～分娩時

3.3 %

12.9 %*(*p = 0.02 )Lieberman et al. Obstet Gynecol 2005

児頭の胎勢の違いによる児頭の応形の違い

分娩第2期遷延• オキシトシン（子宮収縮薬）使用によって、分娩第1期の平均所要時間は延長しない

ただ、後方後頭位であれば、
鉗子あるいは吸引遂娩術で経腟分娩を完遂できることが多く、児の予後に影響しないことも多い⇓
胎勢異常（前頭位・前頂位）の併発を見逃さない！
竹田省・関博之「児頭の下降度の評価と鉗子遂娩術」より

鎮痛・弛緩のバランスがよく第1期所要時間が短縮した
例もあれば、微弱陣痛によりおおきく延長した例もあり、その平均に有意差がないことを意味する
第1期遷延の予防：局所麻酔薬単独での鎮痛確立後に、運動神経遮断を極力避けるために、低濃度局所麻酔薬＋オピオイド併用する方法等がある「日産婦医会研修ニュースNp.18」、他より

分娩第2期遷延• 分娩第2期遷延はオキシトシン使用等による予防効
果は認められない
微弱陣痛＋回旋異常 ↑⇒器械分娩 ↑

ACOGのエキスパートオピニオンによる硬膜外麻酔下での分娩第2期⇒高度産道裂傷 ↑⇒産科危機的出血 ↑初産婦 ～3時間
経産婦 ～2時間（これ以上なら要介入という意味ではない）

本邦で、産科危機的出血で某母体救命対応総合周産期センターに搬送された25例中9例（35％）が硬膜外麻酔による無痛分娩後であったという報告がある「日産婦医会研修ニュースNp.18」
大里ら．日本周産期・新生児医学会雑誌 201447

■ 産婦人科の第一線で活躍する会員をサポートします「研修ノート」はわかりやすく、すぐに臨床の場で役立ちますNo.95 目で見てわかる腟・外陰・皮膚・乳房疾患のすべて
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No.97 社会的・精神的な援助が必要な妊産婦への対応
No.98 前期破水の管理
No.99 流産のすべて
No.100 産婦人科医療の近未来
No.101 婦人科がん医療の近未来
No.102 子宮内膜症・子宮腺筋症
No.103 産科異常出血への対応
No.104 外国人患者への対応と留意点

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