別添２

競争参加資格審査申請書作成の手引き（調査等）（第５条第２項関係）

競争参加資格審査申請書作成の手引き（調査等）

令和５・６年度版

西日本高速道路株式会社（ＮＥＸＣＯ西日本）

目

次

第１ 資格審査制度の概要
１．資格審査の概要……………………………………………………………………… 1
２．資格審査の方法……………………………………………………………………… 1
３．資格認定の通知・認定日等………………………………………………………… 1
第２ 資格審査申請の手順
１．資格審査の申請ができない方……………………………………………………… 2
２．受付の種類及び申請方法…………………………………………………………… 3
３．申請にあたっての注意事項………………………………………………………… 5
４．申請書類の取り扱い………………………………………………………………… 5
第３ 会社・個人事業者の申請方法
１．資格審査の申請ができる方………………………………………………………… 6
２．申請書類……………………………………………………………………………… 6
３．提出部数……………………………………………………………………………… 7
４．申請書類の作成方法………………………………………………………………… 7
５．申請書類の記載要領………………………………………………………………… 7
６．外国事業者が申請をする場合の提出書類等………………………………………17
第４ 合併等により設立された会社の申請方法
１． 合併等により新たに設立された会社の種類及び特例等…………………………18
２． 申請書類………………………………………………………………………………19
３． 提出部数………………………………………………………………………………19
４． 申請書類の作成方法…………………………………………………………………19
５． 申請書類の記載要領…………………………………………………………………19
６． 合併等後の再審査……………………………………………………………………21
７． その他…………………………………………………………………………………21
第５ 変更事項の届出方法等
１．申請した事項の変更等の届出………………………………………………………23
２．変更届の提出先及び提出方法………………………………………………………24
３．変更届の作成方法……………………………………………………………………24
４．契約案件に係る変更事項の届出について…………………………………………24
第６ 資格認定後の業種区分追加の申請
１．資格認定後の業種区分追加の申請…………………………………………………25
２．申請書類の提出先及び提出方法……………………………………………………25
３．申請書類………………………………………………………………………………25
４．提出部数………………………………………………………………………………25
５．申請書類の作成方法…………………………………………………………………25
６．申請書類の記載要領…………………………………………………………………25（別紙）
・令和 5・6 年度当社の希望業種区分及び主な業務内容 ……………………………27
・競争参加資格審査申請に伴う不正行為等防止約款…………………………………28
・申請の事前チェック……………………………………………………………………29

第１

資格審査制度の概要

１．資格審査の概要
当社の資格審査は、当社が発注する調査等の競争入札に参加するために必要な資格を定め、発注する調査等の内容に応じた資格を持つ者による公正な入札の執行を確保し、業務の円滑な遂行を図ることを目的として行っています。

２．資格審査の方法
当社の資格認定を希望する方は、資格審査申請書類（以下「申請書類」という。
）を作成し提出します。当社
は、提出いただいた申請書類に基づいて資格審査を行い、 この審査の結果、資格を有すると判断した方を「有資格者名簿」に登録いたします。
調査等の主な資格審査内容は以下の通りで、詳細については「工事等競争参加資格登録要領」に定めています。
①欠格要件（3 ページ参照）に該当しないことを調査します｡②希望する業種区分ごとに年間平均実績高、純資産額、業種区分別の有資格者数、事業年数について審査を行い、点数算出し、それらの点数を合算した総合点数を算出します｡③入札参加資格停止措置を講じられた者については、当社の規定により、総合点数から減点を行います。
《総合点数の算定方法》
下記 A～D の 4 項目につき、3～5 段階に区分し、点数を付与します。
総合点数＝

3×A＋B＋5×C＋D＋E

A：年間平均実績高の点数(30～10 点)
B：純資産額の点数（30～10 点）
C：有資格者数の点数（30～10 点）
D：事業年数の点数（30～10 点）
E：入札参加資格停止による減点

３．資格認定の通知・認定日等
資格認定は、提出された申請書類を基にそれぞれの申請者についての資格審査を行い、資格認定の適否の判断を行った後に行います。

(1)資格認定の通知
資格認定の通知は、「有資格者名簿」を当社ホームページに公表することより行います。
資格認定通知書の発送はいたしません。
HP アドレス（有資格者名簿）：

https://corp.w-nexco.co.jp/procurement/contest/licensee/(2)有資格者名簿による公表内容
有資格者名簿による公表内容は、業者コード、商号又は名称、代表者氏名、住所、入札参加資格停止による減点及び総合点数です｡(3)認定日
定期受付・・・令和 5 年 4 月 1 日
随時受付・・・令和 5 年 5 月 1 日以降(4)資格の有効期間
資格の有効期間は、認定日にかかわらず令和 7 年 3 月 31 日までです。

1

第２

資格審査申請の手順

１．資格審査の申請ができない方
次の欠格要件(1)～(11)に該当する方は、申請書類を提出できません｡申請書類を提出いただいても、資格認
定いたしません。

《欠格要件》(1)契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者。ただし、未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者については、この限りではありません。
(2)経営状態が著しく不健全であると認められる者(3)次の各号の一に該当すると認められる者でその事実があった後 3 年を経過しない者（これを代理人、支配人その他の使用人として使用する者についても同様とする。
）であって、特に悪質であると認められる者(ｲ)契約の履行に当たり故意に履行を粗雑にし、又は材料等の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者(ﾛ)公正な競争の執行を妨げた者又は公正な価格を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者(ﾊ)落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者(ﾆ)監督又は検査の実施に当たり当社社員の職務の執行を妨げた者(ﾎ)正当な理由がなくて契約を履行しなかった者(ﾍ)当社に提出した書類に虚偽の記載をした者(ﾄ)その他当社に著しい損害を与える等、契約の相手方とすることが不適当と認められる者(4)(3)に該当する者を入札又は見積りの代理人として使用した者(5)競争参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）若しくは添付書類又はインターネット受付にかかる申請用データの中の重要な事項について虚偽の記載をし、又は重要な事実について記載しなかった者(6)「競争参加資格審査申請に伴う不正行為等防止約款」に同意しない者（28 ページ参照）(7)事業に関し法律上必要とする資格を有しない者(8)当社から資本の全部又は一部の出資を受けている者(9)裁判所その他の公的紛争処理機関に係属している事件（西日本高速道路株式会社契約規程（平成 17 年規程第 13 号）第 2 条に定める契約に係るものに限る。
）の相手方であり、かつ、当該事件における契約違反の有無その他の対立する利害の重大性を勘案して取締役が契約の相手方として不適当であると特に認めた者(10)警察当局から、暴力団員等が実質的に経営を支配する又はこれに準ずる者として公共工事等からの排除要請が行われ、その状態が継続している者(11)調達の公平性及び信頼性を阻害する等契約の相手方として不適当であると認められる者

2２．受付の種類及び申請方法
申請の受付は、定期受付と随時受付があります。
また、申請方法は、インターネット方式（定期受付）及び電送方式（随時受付）です。
○定期受付・・・原則「インターネット方式」により申請書類を受け付けるもの。
認定日は、令和 5 年 4 月 1 日です。
○随時受付・・・原則「電送方式（当社ホームページからの指定の方法に限る。
）」により申請書類を受け付けるもの。
インターネット方式による申請はできません。
認定日は、令和 5 年 5 月 1 日以降です。

(1)インターネット方式（定期受付）による申請
インターネット方式による申請受付は、インターネット一元受付方式により実施しています。
申請方法など詳細な手続等は、国土交通省ホームページに掲載されている「インターネット一元受付に関する「申請書作成の手引き」」をご確認ください。
なお、当社でのインターネット方式による申請は、定期受付のみで実施しております。
インターネット一元受付に関する「申請書作成の手引き」（国土交通省 HP）
https://www.mlit.go.jp/chotatsu/shikakushinsa/index.html① インターネット方式のスケジュール・パスワード発行申請受付（※１）
・添付書類等の郵送期間（※１）
・申請用データの受付（※２）
・ヘルプデスクの開設※システム稼働時間

令和 4 年 11 月 1 日（火）～令和 4 年 12 月 28 日（水）令和 4 年 11 月 1 日（火）～令和 4 年 12 月 28 日（水）令和 4 年 12 月 1 日（木）～令和 5 年 1 月 13 日（金）令和 4 年 11 月 1 日（火）～令和 5 年 1 月 13 日（金）平日 9：00～17：00（土曜日、日曜日、祝日、年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）の終日及び平日の 17:00～9:00 の間は、シス
テムを運休しておりますので、ご注意ください。
）※１

添付書類を送付しなければパスワードは発行されません。また、パスワード発行申請を行わなければ､

インターネット方式による申請を行うことができません。
令和 4 年 12 月 28 日（水）17：00 までに、必ずパスワードの申し込み及び添付書類の郵送を終えてください。
（当日消印有効）※２

インターネット方式による申請を行うには、令和 5 年 1 月 13 日（金）17:00 までに申請用データ送信

手続き（「確定」処理まで）を終えてください。

② インターネット方式の受付アドレス
インターネット受付専用ホームページアドレス（令和 4 年 11 月 1 日（火）～令和 5 年 1 月 13 日（金））https://www.pqrc.mlit.go.jp/③ インターネット方式での申請ができない場合
次の例などに該当する場合などは、インターネット方式を利用することはできません｡
詳しくは、「インターネット一元受付に関する「申請書作成の手引き」」をご確認ください。
●インターネット方式で対応していない申請○会社更生法(平成 14 年法律第 154 号)・民事再生法(平成 11 年法律第 225 号)に基づく更生・再生手続開
始決定を受けた者で、競争参加資格の再認定を受けていない場合

3

(2)インターネット方式では対応していない定期受付による申請
上記記載のインターネット方式で対応していない申請は、郵送（書留郵便）等（※）で申請書を送付することにより行うものです。
※民間事業者による信書の送達に関する法律（平成 14 年法律第 99 号）第２条第６項に規定する一般信書便事業者若しくは同条第９項に規定する特定信書便事業者による同条第２項に規定する信書便で書留郵便と同等のものを含みます。

① 申請書類の受付期間
令和 4 年 12 月 1 日（水）～令和 5 年１月 31 日（火） ※当日消印有効② 申請書類の入手方法○当社のホームページから申請書類をダウンロードしてください。
NEXCO 西日本 HP（調達・お取引）：https://corp.w-nexco.co.jp/procurement/contest/③ 申請書類の送付方法○下記送付先に郵送（書留郵便）等で送付してください。
○郵送等をする封筒の表・左下に朱書きで｢資格審査申請書類在中｣と明記してください。

④ 申請書類の送付先
西日本高速道路株式会社 財務部 契約審査課（資格審査担当）〒530-0003 大阪府大阪市北区堂島 1－6－20 堂島アバンザ 19 階
TEL：06-6344-7065 FAX：06-6344-7445
問合せ時間：10 時 00 分～12 時 00 分及び 13 時 00 分～16 時 00 分
※ただし、土日祝日及び年末年始（12 月 29 日～1 月 3 日）を除く※NEXCO 東日本及び NEXCO 中日本に対しては、各会社へ個別に申請してください。
転送、連絡等は一切行いません。

(3)電送方式（随時受付）による申請電送方式（随時受付）による申請は、当社ホームページから指定の方法により申請書を電送することにより行うものです。

① 随時申請書類の受付期間
令和 5 年 2 月 1 日（水）～令和 7 年 3 月 17 日（月）② 随時申請書類の入手方法○上記（2）②「申請書類の入手方法」と同じです。

③ 随時申請書類の送付方法○随時受付は、原則として電送方式によるものとする。申請書類（ＰＤＦファイルに限る。）は１つのフ
ァイルにまとめて、当社ホームページの「競争参加資格審査申請書（工事、調査等）送信フォーム」から電送してください。

④ 認定までに要する期間○申請書類の受理後およそ 45 日以内。

4

⑤ 緊急認定について○資格審査申請書類の提出時において、45 日以内に開札する入札案件に参加予定の場合は、上記④「認定までに要する期間」にかかわらず、速やかに資格審査を行い、資格認定を判断します。
ただし、申請書類の提出時において、15 日以内に開札する入札案件に参加予定の場合は、資格審査ができない場合がありますので、上記(2)④「申請書類の送付先」にお問合せ願います。
○緊急認定として申請する場合は、申請書類の様式１の空欄部に参加予定の調査等の件名・開札日・連絡先メールアドレスを記入のうえ、必ず「参加表明書」の写しを添付してください。
資格認定した場合は、連絡先電話番号若しくはメールアドレスに認定日、認定された業種、総合点数を通知いたします。

⑥ その他○随時受付では、申請日を令和 5 年 1 月 31 日以前とする資格審査申請書類の受付はできません。
申請日を、令和 5 年 2 月 1 日以降として申請を行ってください。

３．申請にあたっての注意事項(1)申請書類に虚偽の申請をした場合、又は重要な事実の記載をしなかった場合には、競争参加資格の認定が受けられず、また、認定後発覚した場合には、取り消されることがあります。
(2)同一会社において、異なる方式（インターネット方式と文書郵送方式の両方の方式等）で重複して申請されるケースが見受けられます。申請にあたっては、社内（本社・支社間、部署間など）で調整のうえ、重複の無いよう申請してください。
万が一、重複申請があった場合は、インターネット方式又は電送方式の内容を優先いたします。
(3)一度受付した資格審査の書類については、一切修正することはできませんので、内容を十分に確認したうえで申請してください。
（インターネット方式のみ、期間内（令和 5 年 1 月 13 日（金）まで）の一定の条件のもと、例外的に認められています。
）(4)資格認定の取り下げについては、申請者の方の自由です。
ただし、資格の有効期間内にもかかわらず認定を受けた資格について取り下げた場合、同一有効期間内は当
該資格について再度の申請をすることは認められません。
また、申請書類を一度提出した場合、資格認定を受ける以前であっても、当該申請を取り下げた場合については、認定後と同様に当該有効期間内での再度の申請をすることは認められませんので、ご注意ください。
（ただし、インターネット方式における一定期間内（令和 5 年 1 月 13 日（金）まで）での申請データの削除は除きます。
）(5)後日、当社より申請内容について、お問い合わせする場合がございますので、申請者において必ず申請書類の控えを保管してください。
(6)申請書類等の送達に関するお問い合わせには応じかねます。ただし、電送方式による場合は、送信フォームに入力頂いたメールアドレス宛に、受付のお知らせを送信しています。
※返信用封筒・葉書を同封いただいた場合でも、返送はいたしません。
(7)資格認定通知書の発送はいたしません。資格認定の通知は、「有資格者名簿」を当社ホームページに公表することより行います、当社ホームページをご確認ください。
(8)NEXCO 東日本及び NEXCO 中日本など、当社以外の機関に関する申請書類は受け付けません。他機関への申請については、各機関へお問い合わせください。なお、送付された他機関に関する申請書類等は、原則返送す
ることなく全て廃棄いたします。

４．申請書類の取り扱い
当社は、競争参加資格申請により知り得た情報（個人情報を含む）を競争参加資格の審査以外の目的には利用いたしません。
ただし、当社では、入札に関するお知らせをメール配信しています。この目的のために申請いただいた営業
担当者様等窓口となる方のメールアドレスに、入札に関するお知らせメールを配信することがあります。

5

第３

会社・個人事業者の申請方法

１．資格審査の申請ができる方欠格要件（3 ページ参照）に該当しない方は申請できます｡
ただし、次の業務を希望する場合において、次に掲げる条件を満たしていない方は申請できませんので、ご注意ください。
(1)「測量一般」及び「航空測量」については、測量法第 55 条による測量業者の登録を受けていること。
(2)「環境調査」のうち、濃度測定、音圧レベル測定及び振動加速度レベル測定を行う場合は、計量法第 107 条
による計量証明事業者の登録を受けていること。
(3)「建築設計」については、建築士法第 23 条による建築士事務所の登録を受けていること。
(4)「土地評価業務」のうち、不動産鑑定を行う場合については、不動産の鑑定評価に関する法律第 22 条による、不動産鑑定業者の登録を受けていること。

２．申請書類（入手方法は 4 ページに記載してあります）
申請書類は、次のとおりです。様式が定められているものは、所定の様式で提出してください。
① 競争参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等） ･･････ 様式１② 営業所一覧表･･････ 様式２③ 技術者経歴書･･････ 様式３④ 登記事項証明書の写し⑤ 事業上必要な登録証明書の写し⑥ 財務諸表類（株主資本等計算書・個別注記表含）（直近１年分）⑦ 納税証明書の写し⑧ 委任状（行政書士等が代理申請をする場合のみ）※⑤の事業上必要な登録証明書の写しは下記のとおりとします。
希望する業務必要な登録証明書の写し「測量一般」、「航空測量」

測量業者登録証明書「環境調査」のうち、濃度測定、音圧レベル測定及び振動加速度レベル測定、特定濃度測定を行う場合

計量証明事業者登録証明書「建築設計」

建築士事務所登録証明書「土地評価業務」のうち、不動産鑑定を行う場合

不動産鑑定業者であることを証する書面※①～⑧の書類をその順序で１つのＰＤＦファイルにまとめて、当社ホームページの「競争参加資格審査申請書（工事、調査等）送信フォーム」から電送してください。
※委任状の委任者を除いて押印は不要です。
申請者が測量法に基づく測量業者の登録を受けた者である場合は、測量法第 55 条の 8 の規定に基づく書類（財務に関する報告書）の写し、申請者が建設コンサルタント登録規程、地質調査業者登録規程又は補償コン
サルタント登録規程による登録を受けている方で、各登録規程に対応する当社の業種区分（※１参照）のみを希望する場合は、各登録規程に定められている現況報告書の副本の写しを提出していただけば、②～⑥の提出を省略できます。なお、提出する現況報告書の副本の写しは、国土交通省大臣に提出し、その確認を受けたものでなければなりません。
※１ 各登録規程に対応する当社の業種区分○建設コンサルタント登録規程に対応する当社の業種区分「環境調査」「交通量調査・解析」「道路設計」「橋梁設計」「トンネル設計」「標識設計」「その他土木設計」「造園設計」「土木施工管理」「造園施工管理」「土木保全点検」「品質管理業務」「維持修繕調査」「関連公共事業・施設調査」○地質調査業者登録規程に対応する当社の業種区分「地質・土質調査」○補償コンサルタント登録規程に対応する当社の業種区分「権利調査」「土地評価業務」「物件等調査」「事業損失関係調査」「補償関連業務」

6３．提出部数「２．申請書類」①～⑧の提出部数は、１部です。

４．申請書類の作成方法(1)申請書の記載事項の審査基準日は、申請しようとする日の直前の事業年度の終了日（ただし、営業所一覧表［様式 2］については申請日現在）とし、この審査基準日の状況で記載してください｡(2)様式はなるべくＥＸＣＥＬファイルをダウンロードし、パソコンで入力してください。その際、様式及び書式を変更しないでください。なお、ＰＤＦファイルをダウンロードして手書きで記載する場合は、容易に消すことができない黒色のインクペン、ボールペン等を使用（鉛筆や消せるペンなど容易に消せるものは不可）し、かい書で明瞭に記載してください。
（読解不可の場合等は再度提出していただくことがあります。
）(3)申請書類に用いる文字はＪＩＳ第一水準・第二水準に規定されているものとし、それ以外の漢字については、類似漢字若しくは仮名に書き換えて下さい。
【例】

髙⇒高、﨑⇒崎、濵⇒浜・濱など(4)申請書類は、全ての添付書類についてＡ４版とします。
(5)申請書に記載する「担当者」については、申請書類の内容や会社の業務内容について種々質問することがありますので、記載内容等についての説明が十分できる方を記載してください。
(6)各申請様式の「※」の欄及び「斜線」部分には何も記載しないでください｡(7)申請書類を作成後、29 ページの「申請の事前チェック」により十分に確認してください。

５．申請書類の記載要領（12～15 ページの記載例も参考にしてください）「① 競争参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）」［様式１］
この申請書は、本社（店）で作成してください。したがって、申請者は、本社（店）の代表者となります。
(1) 01

1 新規／2 更新 欄については、過去に一度でも当社に登録していた場合、または、令和 5・6 年度の資格認定を受けている方が業種の追加申請をする場合は、「2 更新」に○印を付し、それ以外の場合は、「1 新規」に○印を付してください。
(2) 03

業者コード 欄については、前記(1)で「2 更新」に○印を付した申請者は、①「過去に当社から交付された「競争参加資格認定通知書」」または②「有資格者名簿」に記載されているコード番号（10 桁）を左詰めで記載してください。なお、前記(1)で「1 新規」に○印を付した申請者は空欄としてください。
(3) 04ＴＥＣＲＩＳコード 05ＰＵＢＤＩＳコード 欄については、ＴＥＣＲＩＳ及びＰＵＢＤＩＳに登録をしている場合にのみ記載してください｡（(重要)ＴＥＣＲＩＳ[JACIC]への登録実績がある場合は、必ずご記入ください。
）
ＴＥＣＲＩＳコードは、ＴＥＣＲＩＳ登録時において（一財）日本建設情報総合センター（ＪＡＣＩＣ）よ
り返信された「ＴＥＣＲＩＳ代表部署・登録企業情報（会社固有情報）登録完了のお知らせ」の左上部にある会社コード（10 桁）を記載してください｡
ＰＵＢＤＩＳコードについても、ＴＥＣＲＩＳ同様、記載するコード番号は、（一社）公共建築協会より返信された会社コード（8 桁）を記載してください｡(4) 07

適格組合証明 欄には、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97号）第 2 条第 1 項第 4 号に該当する組合のみ記入します。経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載してください。
(5)申請日には発送年月日を記載して下さい。
(6) 08

本社（店）郵便番号 の欄には、本店所在地の郵便番号を記載してください。

(7) 09

法人番号 の欄には、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25 年法律第 27 号）第 58 条第 1 項又は第 2 項の規定により法人番号の指定を受けた場合に国税庁長官から通知された法人番号（13 桁）を記載してください。
(8) 10

本社(店)住所 から 13

担当者氏名 までの各欄は、次により左詰で記載してください。

①フリガナの欄は、カタカナで記載してください。

7なお、 10

本社（店）住所 欄の都道府県名及び 11

商号又は名称 欄の株式会社等法人の種類を表す文字については、フリガナは記載しないでください。
② 10

本社（店）住所 欄での丁目、番地は、「－（ハイフン）」により省略して記載してください。

③ 11

商号又は名称 欄での法人の種類を表す文字については、下表の略号を用いてください。
株式

有限

合資

合名

協同

協業

企業

合同

会社

会社

会社

会社

組合

組合

組合

会社

(株)

(有)

(資)

(名)

(同)

(業)

(企)

(合)

④ 12

有限責任

一般財団

一般社団

公益財団

公益社団

事業組合

法人

法人

法人

法人

(責)

（一財）

（一社）

(公財)

(公社)

役職・代表者氏名 及び 13

担当者氏名 欄での氏名（フリガナを含む。
）については、姓と名前との間は 1 文字あけてください。
⑤ 13

担当者氏名 欄については、申請内容を把握している担当者（当方からの質問に答えられる方）を記載してください。
⑥ 14

本社(店)電話番号 15

担当者電話番号 16

本社(店)ＦＡＸ番号 欄での市外局番、市内局番及び番号については、それぞれ「－(ハイフン)」で区切り、((9) 17)は用いないでください。

お知らせメールアドレス 欄については、当社では、入札に関する連絡手段としてメールを使用しています。このために、営業担当者様等窓口となる方のメールアドレスの登録をお願いします。
(10) 17 申請代理人 欄は、行政書士等が代理申請を行う場合にのみ使用します｡
なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への記載は不要です｡※本欄を使用して代理申請を行う場合には、申請者から申請代理人への委任状を添付して下さい｡(11) 19

登録を受けている事業 欄については、次の区分に従い、それぞれ該当する場合に記載してください。

なお、記載する場合は、該当する登録証明書を添付してください。
①測量業者

測量法（昭和 24 年法律第 188 号）第 55 条による登録を受けている場合②建築士事務所

建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条による登録を受けている場合③建設コンサル

建設コンサルタント登録規程（昭和 52 年建設省告示第 717 号）第 2 条による

タント
④地質調査業者⑤補償コンサルタント⑥不動産鑑定業者登録を受けている場合
地質調査業者登録規程（昭和 52 年建設省告示第 718 号）第 2 条による登録を受けている場合
補償コンサルタント登録規程（昭和 59 年建設省告示第 1341 号）第 2 条による登録を受けている場合
不動産の鑑定評価に関する法律（昭和 38 年法律第 152 号）第 22 条による登録を受けている場合
土地家屋調査士法（昭和 25 年法律第 228 号）第 8 条による登録を受けている⑦土地家屋調査士

場合（土地家屋調査士が 2 人以上所属しているときは、1 人のみについて記載してください。
）⑧司法書士

司法書士法（昭和 25 年法律第 197 号）第 8 条による登録を受けている場合⑨計量証明事業者

計量法（平成 4 年法律第 51 号）第 107 条による登録を受けている場合(12) 20

測量等実績高 の各欄については、次により記載してください。

①「②直前２年度分決算」及び「③直前１年度分決算」欄には、当社の業種区分（27 ページ参照）のうち希
望業種区分ごとに実績高を記載してください。
（決算が 1 事業年度 1 回の場合には、「②直前２年度分決算」及び「③直前１年度分決算」の各欄は、当該左右欄のうち右欄のみに記載してください。
）
なお、「③直前１年度分決算」とは基準日直前に確定した決算を含む過去 1 年間の決算を、「②直前２年度分決算」とは直前 1 年度分決算の前の 1 年間の決算をそれぞれいいます。
また、個人企業から会社組織に移行した場合や他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業に係るものに限ります。
）を含めた実績を記載してください。

8

②「④直前 2 か年間の年間平均実績高」の欄には、「②直前２年度分決算」の欄と「③直前１年度分決算」の欄との実績高を合計した額を 2 で除して得た額（千円未満四捨五入。ただし、縦計があわない場合はいず
れかの業種区分で端数調整。
）を記載してください。なお、縦計があわない場合の端数調整が申請者においてなされていない場合、当社にて端数調整が可能な業種のうちコード番号が最も小さい業種で端数調整を行います。
※

実績がない業種区分を希望するときは、「0」と記載してください。

③各々の金額については、消費税及び地方消費税を含まない額とします。
また、希望する業種区分以外の調査等の業種の実績高は「希望しない調査等の業種実績」の欄にその額を記載してください。
なお、「希望しない調査等の業種実績」には、調査等以外の建設工事及び物品の販売等の兼業売上高は含みません。
④審査基準日直前 2 年間の各事業年度に含まれる月数の合計（以下「合計月数」という。
）が 24 ヶ月に満たない場合における「直前２か年間の年間平均実績高」は、次の方式で算出した額を記載してください。
(ｲ)

営業年度の変更により合計月数が 24 ヶ月に満たない場合
Ｃ

決
算
日

12 か月

Ｂ

決
算
日

Ａ

12 か月

決
算
日

9 か月

決 審
算 査
日 基
準
日

申
請
日

直前 2 年の各営業年度の合計月数･･･････････（Ａ＋Ｂ＝21 か月）
不足月数
24－21＝3 か月＝直前２か年間の年間平均実績高
Ａ＋Ｂ＋（Ｃ×３/１２）
計算式
２
(ﾛ)

新規に営業を開始したことにより合計月数が 24 ヶ月に満たない場合
計算式 各営業年度の実績高の合計額 ×１/２ ＝直前２か年間の年間平均実績高⑤「⑤申請希望」欄については、希望業種ごとに○印を記載し、その数を合計の欄に記載してください。
(13) 21

有資格者数(人) 欄については、当社が指定する資格者（13 ページ参照）の範囲に従い当該職員数を記載してください。記載する有資格者数は自社の常勤職員のみとし、非常勤職員、友好・協力関係にある
別企業の職員等は記載しないでください。なお、1 人で 2 以上の資格を有している者がある場合は、重複して計上してください。ただし、一級・二級・三級、士・士補等の資格を有している場合は上位のもののみ計
上してください。
また、最下記入欄の「有資格者数合計」は、ＥＸＣＥＬ様式の場合は自動計上されます。ＰＤＦ様式で手書きの場合は各有資格者数の合計を記入してください。
(14) 22

建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門 欄には、建設コンサルタント登録規程及び補償コンサルタント登録規程に基づいて登録を受けている部門及び計量法による計量証明事業者の登録について、次に掲げる登録部門に対応する番号に○印を付してください。
なお、19

登録を受けている事業 欄に記載していない場合は記入しないこと。
建設コンサルタント業務

番号

登録部門

番号

登録部門

1

河川、砂防及び海岸海洋2

港湾及び空港

3

電力土木

4

道路

5

鉄道

6

上水道及び工業用水道

7

下水道

8

農業土木

9

森林土木

10

水産土木

11

廃棄物

12

造園

13

都市計画及び地方計画

14

地質

15

土質及び基礎16

鋼構造物及びコンクリート

17

トンネル

18

施工計画、施工設備及び積算

9

番号

登録部門

19

建設環境

20

機械

21

電気電子

補償コンサルタント業務
番号

登録部門

番号

登録部門

番号

登録部門

22

土地調査

23

土地評価

24

物件

25

機械工作物

26

営業補償・特殊補償

27

事業損失

28

補償関連

29

総合補償

計量法による計量証明事業者
番号

登録部門

番号

登録部門

番号

30

濃度測定（大気）31

濃度測定（水土壌）

32

33

振動加速度レベル測定

34

特定濃度測定(15) 23

登録部門
音圧レベル測定

自己資本額 の各欄については、次により記載してください。

①「①株主資本」欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額を記載してください。
（有限会社である場合においては、出資払込金、出資申込証拠金の額）
組合にあっては組合の基本財産と組合員の払込資本金に、利益剰余金を加えた額の合計額を記載してくだ
さい。
※個人の場合は「⑤計」欄に、純資産合計（期首資本金＋事業主利益＋事業主借勘定－事業主貸勘定）の額を記載してください。
②「②評価・換算差額金」欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、土地再評価差額金があった場合には、その合計額を記載してください。
③「③新株予約権」欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載してください。
④「④株式引受権」欄には、株式引受権があった場合にはその額を記載してください。
⑤外資系企業の場合には、「①株主資本」の合計欄の上段（）内に外国資本の額を内数で記載してください。
(16) 24

損益計算書 欄の「税引前当期利益」欄は、直前 1 年度分決算によって記載してください。

(17) 25

貸借対照表 欄の「①流動資産」、「②流動負債」、「③固定資産」及び「④総資本額」の各欄は、直前

1 年度分決算によって記載してください。
(18) 26

経営比率 欄の「①総資本純利益率」、「②流動比率」及び「③自己資本固定比率」の各欄の記載は必要ありません。
(19) 27

外資状況 欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む。
）の場合に該当する会社区分の番号（12 3 のいずれか）に○印を付するとともに、［］内に外国名を、（）内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載してください。
なお、「2．日本国籍会社（比率 100%）」とは 100 パーセント外国資本の会社を、「3．日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいいます。
(20) 28

事業年数等 の「④事業年数」欄には、競争参加資格希望業種に係る事業の開始日（2 業種以上のときは最も早い開始日）から基準日までの期間を記載してください。ただし、当該事業を中断した期間がある
場合は､その期間を控除した期間（1 年未満切捨て）を記載してください。なお、年月日については、西暦で記入してください。
(21) 29

常勤職員の数 の「①技術職員」及び「②事務職員」の各欄には、基準日の前日において常時雇用している従業員のうち専ら測量等業務に従事している職員の数を、「③その他の職員」の欄にはそれ以外の職
員の数を記載してください。また、「④計」の欄には、法人にあっては常勤役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記載し、「⑤役職員等」の欄には、常勤役員又は事業主の数を内数で記載してください。
なお、本項における「常時雇用」及び「常勤」とは、申請者に従事し、かつ客観的な判断事項（定期・定額
給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者であること等）を有することをいいます。

10※

非常勤職員、友好・協力関係にある別企業の職員を、混同して記載される方が見受けられます。
「21

資格者数（人）」欄も同様ですが、あくまでも自社の常勤職員数のみを記載してください。

11有≪記載例≫
様式１－１（令和5・6年度 ＮＥＸＣＯ西日本申請用）
1 新規※02受付番号01
過去に当社での登録がある場合や
2 更新
業種追加をする場合は「更新」、それ以外は「新規」に○を付すこと

03業 者 コ ー ド
04ＴＥＣＲＩＳコード
05ＰＵＢＤＩＳコード

1 0 0 0 2 3 4 5 6 7
0 0 0 0 9 9 9 9 9 9※06申請者の規模

平成・令和 年 月 日
第
号

07適格組
合証明

業者コードはＮＥＸＣＯ西日本のコード（１０桁）を記入（測量・建設コンサルタント等）（過去に当社での登録がない場合は空欄）
令和3・4年度において、貴機関で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
【重要】TECRIS(JACIC)への登録
また、「競争参加資格審査申請に伴う不正行為等防止約款」に同意します。
実績がある場合は、必ず記入
令和 4 年 １２ 月 ４ 日

競争参加資格審査申請書

申請日：

西日本高速道路㈱ 殿
08 本社（店）郵便番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）
10 本社（店）住所（ﾌﾘｶﾞﾅ）11 商号又は名称
12 役 職

530

-

0003

09 法人番号

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

オオサカシキタクドウジマ

大阪府大阪市北区堂島１－６－２０
ドウジマソクリョウ

申請内容を把握している担当者を記入（当方からの質問に答えられる者）（株）堂島測量代表取締役（ﾌﾘｶﾞﾅ）（ﾌﾘｶﾞﾅ）ドウジマ タロウ

ドウジマ イチロウ

12 代表者氏名

堂島 太郎

13 担当者氏名

14 本社（店）電話番号

06-6344-7065

15 担当者電話番号 06-6344-7065

16 本社（店）ＦＡＸ番号

06-6344-7445

17 お知らせメールアドレス

18 申請代理人（代理申請時使用欄）[申請代理人住所]

〒

堂島 一郎

XXXX＠XXXX
入札に関する連絡手段としてメールを使用しています。

－

このために、営業担当者様等窓口となる方のメールアドレスの登録をお願いします。

[申請代理人電話番号][申請代理人氏名]登録を受けている事業を記入した場合は、登録証明書を添付が必須

19 登録を受けている事業
登録事業名
登録番号
登録年月日
登録事業名
登録番号
登録年月日
登録事業名
測量業者
第(23)-5号 H23年 4月 1日 建築士事務所
号
年 月 日 建設コンサルタント号
地質調査業者
年 月 日 補償コンサルタント
第1000号 H24年 4月 1日 不動産鑑定業者
号
土地家屋調査士
年 月 日 司法書士
号
年 月 日 計量証明事業者※欄については、記載しないこと（以下同じ）。
※TECRIS、PUBDISコードの登録がある場合は必ず当該コード番号を記入すること
様式１－１（令和5・6年度 ＮＥＸＣＯ西日本申請用）
※受付番号

業者コード

20
測
量
等
実
績
高

01 測量一般
02 航空測量
03 地質・土質調査
04 環境調査
05 交通量調査・解析
06 道路設計
07 橋梁設計
08 トンネル設計
09 標識設計
10 その他土木設計
11 建築設計
12 電気設備設計
13 通信設備設計
14 機械設備設計
15 造園設計
16 土木施工管理
17 建築施工管理
18 設備施工管理
19 造園施工管理
20 土木保全点検
21 施設保全点検
22 権利調査
23 土地評価業務
24 物件等調査
25 事業損失関係調査
26 補償関連業務
27 電算業務
28 図面・調書作成
29 記録・資料作成
30 品質管理業務
31 維持修繕調査
32 気象関係調査
33 経済調査
34 関連公共事業・施設調査
35 希望しない調査等の業種実績
合 計

年 月から
年 月まで
（千円） ※税抜

登録年月日
年 月 日
年 月 日
年 月 日

1 0 0 0 2 3 4 5 6 7② 直前２年度分決算① 競争参加資格
希望業種区分

登録番号号
号
号③ 直前１年度分決算

H30年 4月から
H31年 3月まで（千円） ※税抜
189,925

年 月から
年 月まで
（千円） ※税抜

H31年 4月から
R2年 3月まで（千円） ※税抜
196,536⑤申請希望④ 直前２か年間の年間平均実績高
（千円） ※税抜き
193,231○621,027

695,118

658,073○

162,307

188,215

175,261

○

0

0

0

○

実績高がない業種を申請する場合は「0」を記入11,254

10,312

10,783

○

0

0

0

○

0

0

0

○

4,827
1,042,1747

縦計の合計値が合わない場合、いずれかの業種で端数調整してください

4,517
989,030

5,136
1,095,317

12

様式１－２（令和5・6年度 ＮＥＸＣＯ西日本申請用）
※受付番号
21

業者コード

1 0

0

0 2

3

4 5

6

7

10
5
5

63

機械設計

115

河川、砂防及び海岸・海洋部門

176

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｂ 土木

64

材料強度・信頼性116

港湾及び空港部門

177

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｂ 建築

65

機構ダイナミックス・制御

117

電力土木部門178

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｂ 機械

66

熱・動力エネルギー機器

118

道路部門

179

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｂ 電気

67

流体機器

119

鉄道部門

180

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｂ 通信

68

加工・生産システム及び産業機械120

上水道及び工業用水道部門

181

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｂ 造園

機械力学・制御（旧選択科目）

121

下水道部門

182

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｃ 土木

有資格者数（人）資格・検定種目等名称

人数

1 測量士
2 測量士補
3 一級建築士

資格・検定種目等名称

4 構造設計一級建築士
5 設備設計一級建築士

1

6 二級建築士

機械部門

人数

資格・検定種目等名称

人数

資格・検定種目等名称

2

人数

7 建築設備士（建築設備資格者）

69

8 建築積算士（建築積算資格者）

70

動力エネルギー（旧選択科目）

122

農業土木部門183

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｃ 建築

9 環境計量士（平成４年度以前取得者）

71

熱工学（旧選択科目）

123

森林土木部門184

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｃ 機械

10 環境計量士（濃度関係）

72

交通・物流機械及び建設機械（旧選択科目）

124

造園部門

185

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｃ 電気

11 環境計量士（騒音・振動関係）

73

ロボット（旧選択科目）

125

都市計画及び地方計画部門

186

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｃ 通信

ＲＣＣＭ

12

機械設計

74

情報・精密機器（旧選択科目）

126

地質部門

187

ＮＥＸＣＯ管理員資格Ｃ 造園

13

材料強度・信頼性

75

電力・エネルギーシステム

127

土質及び基礎部門

188

調査会上級修了 土木

14

機構ダイナミックス・制御

76

電気応用

128

鋼構造及びコンクリート部門

189

調査会上級修了 建築15

熱・動力エネルギー機器

77

電気電子部門 電子応用

129

トンネル部門

190

調査会上級修了 機械

16

流体機器

78

情報通信

130

施工計画、施工設備及び積算部門

191

調査会上級修了 電気

17

加工・生産システム及び産業機械

79

電気設備

131

建設環境部門

192

調査会上級修了 通信

機械力学・制御（旧選択科目）

80

土質及び基礎

132

機械部門

193

調査会上級修了 造園

19

動力エネルギー（旧選択科目）

81

鉄鋼造及びコンクリート

133

電気電子部門

194

調査会中級修了 土木20

熱工学（旧選択科目）

82

都市及び地方計画134

建設情報部門

195

調査会中級修了 建築

21

交通・物流機械及び建設機械（旧選択科目）

83

河川、砂防及び海岸・海洋

135 一級土木施工管理技士

196

調査会中級修了 機械

22

ロボット（旧選択科目）84

港湾及び空港136 第一種電気主任技術者

197

調査会中級修了 電気

23

情報・精密機器（旧選択科目）

85

電力土木

137 第二種電気主任技術者

198

調査会中級修了 通信24

電力・エネルギーシステム86

道路

138 第三種電気主任技術者

199

調査会中級修了 造園

25

電気応用

87

鉄道

139 第一級総合無線通信士

200

土木学会特別上級技術者

26

電気電子部門 電子応用

88

トンネル

140 第二級総合無線通信士

201

土木学会上級技術者

27

情報通信

89

施工計画、施工設備及び積算141 第一級陸上無線技術士

28

電気設備

90

建設環境

142 第二級陸上無線技術士

29

土質及び基礎91

上水道及び工業用水道

143 伝送交換主任技術者

機械部門

18

5

建設部門

技術士
（総合技術監理部門）

2

1

合

30

鉄鋼造及びコンクリート

92

31

都市及び地方計画93

水道環境（旧選択科目）

145 線路主任技術者

32

河川、砂防及び海岸・海洋

94

水質管理

146 第一級建築施工管理技士

33

港湾及び空港95

廃棄物・資源循環

147 第一級造園施工管理技士

建築物環境衛生管理

148 第一級管工事施工管理技士

34

建設部門

電力土木

上下水道部門 下水道

1

96

3

衛生工学部門NEXCO管理員がいる場合は、その人数を記入

道路

大気管理（旧選択科目）

149 第一級電気工事施工管理技士

36

鉄道

98

空気調和（旧選択科目）

150 第一級電気通信工事施工管理技士

37 技術士トンネル

99

建築環境（旧選択科目）

151 第一級有線テレビジョン放送技術者

38

施工計画、施工設備及び積算

100

農業土木

152 第二級有線テレビジョン放送技術者

39

建設環境

101

林業・林産

153 システム監査技術者

40

上水道及び工業用水道

102

森林土木

154 浄化槽技術管理者

103

コンピュータ工学

155 地質調査技士

ソフトウェア工学

156 エネルギー管理士

上下水道部門 下水道

農業部門
森林部門

42

水道環境（旧選択科目）

104

43

水質管理

105

44

廃棄物・資源循環

106

情報基盤

158 プロジェクトマネージャー

45

建築物環境衛生管理

107

上記以外

159 ITストラテジスト

大気管理（旧選択科目）

108

地球物理及び地球化学

160 ITサービスマネージャー

47

空気調和（旧選択科目）

109

地質

161 データベーススペシャリスト

48

建築環境（旧選択科目）

110

環境保全計画

162 ネットワークスペシャリスト

環境測定

163 エンベデットシステムスペシャリスト

衛生工学部門

46

49

農業部門

50

1

農業農村工学

情報工学部門 情報システム

応用理学部門

111

環境部門

157 システムアーキテクト

林業・林産

112

自然環境保全

164 情報処理安全確保支援士

森林土木

113

環境影響評価165 不動産鑑定士

52

コンピュータ工学

114

53

ソフトウェア工学

森林部門

51

54

ＡＰＥＣエンジニア

166 土地家屋調査士
167 司法書士

情報工学部門 情報システム

168

土地調査部門

55

情報基盤

169

土地評価部門

56

上記以外

170

57

地球物理及び地球化学

171

地質

172

営業補償・特殊補償部門

環境保全計画173

事業損失部門

環境測定

174

補償関連部門

自然環境保全

175

総合補償部門

応用理学部門

58
59
60

環境部門

61
62

物件部門

合

様式１－３（令和5・6年度 ＮＥＸＣＯ西日本申請用）
※受付番号
業者コード

1 0 0 0 2 3 4 5 6 7

建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務
11

12

14

15

電
力
土
木

道
路

鉄 工上 下道 業水 水
用道 道
水及
道び

農
業
土
木

森
林
土
木

水
産
土
木

廃
棄
物

造 地都 地園 方市 質
計計
画画
及
び

土
質
及
び
基
礎

直 前 決 算 時

分

株

主

資

（

②

評 価 ・ 換 算 差 額 金

③

新

株

予

約

権

④

株

式

引

受

権

24 損益計算書 税引前当期利益

25 貸借対照表

26 経営比率（千円） （ｍ）② 流動負債（千円） （ｎ）③ 固定資産（千円） （Ｑ）④ 総資本額（千円） （Ｒ）

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

ト
ン
ネ
ル

備施
及工
び計
積画
算
施
工
設

建
設
環
境

機
械

電
気
電
子

土
地
調
査

土
地
評
価

物
件

機
械
工
作
物

特営
殊業
補補
償償
・

事
業
損
失

補
償
関
連

総
合
補
償

濃
濃
度 水度
土
大 壌
気

27 1 外 国 籍 会 社

3 日 本 国 籍 会 社［国名：外資 2 日 本 国 籍 会 社
状 ［国名：
況（外資比率：100％）］ ［国名：］（外資比率：％）］ ［国名：］（外資比率：％）（Ｓ／Ｒ×100）．

（％）

28 ① 創業

2010 年4月② 流動比率（ｍ／ｎ×100）

．

（％）

年

月

日から

③ 自己資本固定比率（Ｐ／Ｑ×100）．

（％）

事 ② 休業期間又は業
転（廃）業の期間
年
数 ③ 現組織への変更
等 ④事 業 年 数

年

月

日まで

年

月

29 常勤職員の数

35

10

6

34

西暦で記入

130,000
300,000③その他の職員33（４）「総資本額」は『純資産の部合計』のことではありません。

10,000170,000
90,000②事務職員

32

音 レ振 特圧 ベ動 定レ ル加 濃速 度
ベ度
ルに関する法律（不動産鑑定法）に定める『不動産鑑定士』の資格とは異なります。

① 総資本純利益率

①技術職員

31

（３）「株主資本」は『資本金』のことではありません。

2,000
163,000（千円） （Ｓ）① 流動資産19（２）「補償コンサルタント業務」のうち、『22土地調査』及び『23土地評価』は不動産の鑑定評価

158,000
1,000
2,000

計 （Ｐ）

⑤

18

（１）登録を受けている部門に対応する番号に「○」印を付すこと。

）

本

計量証明事業17【注意事項】（千円）（ う ち 外 国 資 本 ）

①

16
コ鋼
ン構
ク造
リ物
及
ト び

）

10

）

9

（

8

、

7

ー

5

（

、

4

区

13

補償コンサルタント業務

3

23

6

36

計

登録を受けている事業のみ「○」を記入22 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門

自
己
資
本
額

機械工作物部門

補償業務管理士

環境影響評価1
2
び河 空 港
海川 港 湾
岸
及
・ 砂
び
海防
洋及

1

計

144 第一種電気工事士

35

41

97

1

④ 計

⑤役職員等

51

3
※⑤は④の内数

13

1日

日

3 （年）

「② 営業所一覧表」［様式２］「営業所一覧表」は、申請日現在で作成してください。記載事項が１枚で終わらない場合には、同一の様式を用いて引き続き延長して記入してください。
(1) 番号 の欄には、1 から連番を記載してください。
(2) 営業所名称 の欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載してください。その際、登記事項証明書上の本店の名称を最初に記入してください。
(3) 所在地 の欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで都道府県名から記載してください。
また、丁目・番地は「－（ハイフン）」により省略して記載してください。
(4) 電話番号・ＦＡＸ番号 の欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号をそれぞれ左詰めで記載することとし、市外局番・市内局番及び番号は「－（ハイフン）」で区切ってください。
（注）存在しない架空の営業所等を記載した場合には、競争参加資格の認定が受けられず、また、認定後発覚した場合には、資格認定を取り消されることがありますので、ご注意ください｡≪記載例≫
様式２（令和5・6年度 ＮＥＸＣＯ西日本申請用）

※受付番号

業者コード

営
番
号

1 本

営業所名称

郵便番号

1 0 0 0 2 3 4 5 6 7

業
所

在

所

一

地

社

530-0003

大阪府大阪市北区堂島１－６－２０

2 九州支店

810-0001

福岡県福岡市中央区天神１－４－２覧

表

電話番号（上段）
ＦＡＸ番号（下段）
06-6344-7065
06-6344-7445
092-762-1111
092-762-2222

営

業

区

（１）本表は、申請日現在で作成すること。
（２）「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
（３）「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
（４）「電話番号・ＦＡＸ番号」欄は、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番・市内局番及び番号は「-（ハイフン）」で区切ること。

14域

「③ 技術者経歴書」［様式３］以下の記載例を参考に、この様式の末尾にある記載要領に従って記載してください。
なお、記載事項が１枚で終わらない場合は、同一の様式を用いて引き続き延長して記載してください。

≪記載例≫
様式３（令和5・6年度 ＮＥＸＣＯ西日本申請用）

※受付番号

業者コード

1 0 0 0 2 3 4 5 6 7

技 術 者 経 歴 書
氏名名

法令による免許等
称

取得年月日
年
月
日

（本社）

実

務

経

歴

実務経験
年月数
年

月

堂島 太郎
梅田 次郎
堂島 太郎

測量士
測量士
一級建築士

S55 年 7 月 1 日
H2 年 4 月 2 日
H7 年 9 月 1 日

年
年
年

月
月
月

堂島 太郎
梅田 次郎

技術士（道路）技術士（道路）S58 年 6 月 9 日
S63 年 10 月 11 日

年
年

月
月

曽根崎 四郎
天満 三郎
曽根崎 四郎技術士（道路）RCCM（道路）
NEXCO管理員資格B（土木）H13 年 3 月 9 日
H11 年 5 月 15 日
H18 年 9 月 1 日

年
年
年

月
月
月

日
日

年
年

月
月

年
年

（九州支店）

月
月

天神 太郎
中州 二郎
天神 太郎

測量士
測量士
技術士（道路）S50 年 12 月 5 日
H2 年 7 月 23 日
H4 年 2 月 21 日

年
年
年

月
月
月

祇園 三郎

補償業務管理士（補償関連）

H17 年 3 月 10 日
年
月
日

年
年

月
月

年
年

月
月

日
日

年
年

月
月

年
年
年

月
月
月

日
日
日

年
年
年

月
月
月

年

月

日

年

月

（１）本表は、様式1-2の「資格・検定種目」順に作成すること。
また、「氏名」の記載は、営業所（本店又は支店若しくは常時契約する事務所）ごとにまとめて行い、その直前に、（ ）書きで当該営業所名を記載すること。

（２）「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。
（例：○○建築士、○○土木施工管理技士、NEXCO管理員資格B○○など）「④ 登記事項証明書の写し」
登記事項証明書とは、法務局等に登記された商業登記簿法（昭和 38 年法律第 125 号）第 6 条第 5 号から第9 号までに掲げるもののいずれかの謄本をいいます。登記事項証明書の写しについては、法人の方が申請する場合に提出してください。

「⑤ 事業上必要な登録証明書の写し」
事業上必要な登録証明書の写しは下記のとおりとします。
希望する業務必要な登録証明書の写し「測量一般」、「航空測量」

測量業者登録証明書「環境調査」のうち、濃度測定、音圧レベル測定及び振動加速度レベル測定、特定濃度測定を行う場合

計量証明事業者登録証明書「建築設計」

建築士事務所登録証明書「土地評価業務」のうち、不動産鑑定を行う場合

不動産鑑定業者であることを証する書面※上記登録証明書については、それぞれの発行官公署において定められた様式によるものとし、証明年月日が申請書提出時以前の 3 か月以内のものとしております。

15

※証明書の必要な業種を希望しない場合でも、19登録を受けている事業に登録がある旨を記載している場合

は、該当する証明書を添付してください。

「⑥ 財務諸表類」
申請日直前の事業年度分の財務諸表（1 年分）を提出してください｡○法人の場合・・・ 貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書及び注記表○個人の場合・・・ 貸借対照表、損益計算書（または、これらに類する書類）
なお、資格審査受付期間中に審査基準日を含む 1 年の事業年度における財務諸表類の調整が完了しない場合には、直前 1 年の事業年度における前年度の財務諸表類を提出してください。

「⑦ 納税証明書の写し」
添付書類として「納税証明書の写し」を提出していただきます｡この「納税証明書の写し」が添付されていな
い場合には、資格審査申請書類を受理することはできません。

(1)添付を必要とする納税証明書の様式
下記のうち、いずれか一枚を添付してください。
ただし、新型コロナウイルス感染症の影響等により国税の猶予制度（納税の猶予・換価の猶予・特例猶予）を受けたため、納税証明書の写しを提出できない場合は、国税の猶予制度の適用を受けていることを示す書
類の写しを提出してください。
様式
国税通則法施行規則
別紙第 9 号書式その 3

証明の内容

個人

法人

○

○

「申告所得税及び復興特別所得税」
（個人）
、
「法人税」
（法人）
、
「消費税及び地方消費税」（個人及び法人）について未納の税額のないことの証明書

国税通則法施行規則「申告所得税及び復興特別所得税」、「消費税及び地方

別紙第 9 号書式その 3 の 2消費税」について未納の税額のないことの証明書

国税通則法施行規則「法人税」、「消費税及び地方消費税」について未納の別紙第 9 号書式その 3 の 3

税額のないことの証明書◎◎※できる限り、「◎」のついた証明書を添付してください。
（「○」のついた証明書は税目単位の証明書ですので、２枚必要になります。
）(2)納税証明の対象
個人：申告所得税及び復興特別所得税、消費税及び地方消費税について未納の税額のないことの証明
法人：法人税、消費税及び地方消費税について未納の税額のないことの証明(3)有効な納税証明年月日及び提出方法
申請の際に、 証明年月日が申請書提出時以前で 3 か月以内のものの写しを添付してください。また、未納税額の記載があり、その納期限が申請書提出時以前である場合には、納税済みであることを証明する領収書等を添付してください。

「⑧ 委任状」（行政書士等が代理申請をする場合のみ）
行政書士等の代理人による申請（申請代理人の名義による申請）が可能です｡
なお、代理申請を行う場合は、申請者本人から申請代理人への委任状の提出が必要です｡(1)委任状の提出
代理申請する場合には、申請者本人（代表者）から申請代理人（行政書士等）への委任状の提出が必要です｡委任状は、必ず次の条件を満たすものの正本をＰＤＦファイルにまとめて提出してください｡【委任状の条件】

16

①委任状の日付が申請日から 3 ケ月以内のもの｡②委任の範囲が具体的に記載していること｡③受任者が行政書士の場合には、行政書士の登録番号（行政書士証票の番号）の記載があること｡④委任者・受任者の住所、氏名の記載があること｡⑤委任者の押印があること。
≪委任状例≫
委任状
（受任者）
住

所

登録番号
氏

名

電話番号
私は上記の者を代理人と定め、西日本高速道路㈱の競争参
加資格審査の申請について次の権限を委任します｡（委任事項）
１．申請書類の作成
１．申請代理１． 記載事項の訂正
令和

年

月

日
（委任者）
住

所

商号又は名称印

代表者氏名

６．外国事業者が申請をする場合の提出書類等(1)「①競争参加資格申請書（測量・建設コンサルタント等）」の 10

本社（店）住所 欄については、本店の所在する国名及び所在地名を記載してください。
なお、日本国内に連絡場所がある場合には、その所在地を欄外に記載してください。
(2)「①競争参加資格申請書（測量・建設コンサルタント等）」の 11

商号又は名称 欄については、株式会社

等の法人の種類を表わす漢字が商号にない場合には、略号の記載は不要です。
(3)登記事項証明書又は身元証明書については、証明書等に代えて、当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行書面としてください。
(4)提出する書類等について、外国語で記載された事項については、日本語の訳文を添付してください。
(5)申請書類の金額提示は、邦貨に換算する必要がある場合には、基準日における出納官吏事務規程（昭和 22年大蔵省令第 95 号）第 16 条に規定する外国貨幣換算率により換算して得た額を記載してください。

17

第４

合併等により設立された会社の申請方法

競争参加資格審査申請書を申請した日以降に合併、事業譲渡及び会社分割（以下「合併等」といいます｡）を行
った場合は、合併等に伴う競争参加資格の承継手続きが必要です。また、一部の事業譲渡または会社分割を行った譲渡人についても、併せて手続きが必要です。
合併等により新たに設立された会社については、「第３会社・個人事業者の申請方法」のほか、以下の方法で申請してください。

１.合併等により新たに設立された会社の種類及び特例等(1)合併等により新たに設立された会社の種類「合併等により新たに設立された会社」とは、次の①から③までに掲げる会社をいう。
① 合併
合併により新たに会社が設立された場合における新設会社（以下「合併新設会社」という。）又は合併によりその一方が存続した場合における存続会社（以下「合併存続会社」という。
）② 事業譲渡イ．親会社が、その事業の全部又は一部を独立させるため新たに子会社を設立し、子会社が親会社の当該事業部門を譲り受けたことにより、親会社の当該事業部門の事業活動が廃止され、又は休止された場合における子会社ロ．新たに会社が設立され、当該会社が他の会社の事業の全部又は一部を譲り受けたことにより当該事業を譲渡した会社（以下「承継譲渡会社」という。
）の当該事業部門の事業活動が廃止され、又は休止された場合における新設会社（以下「承継譲受会社」という。
）
ハ．既存の会社が他の会社から事業の全部又は一部を譲り受けたことにより当該事業を譲渡した会社（以下「譲渡会社」という。）の当該事業部門の事業活動が廃止され、又は休止された場合における当該事
業を譲り受けた会社（以下「譲受会社」という。
）③ 会社分割事業の全部又は一部を他の会社に承継させるために会社分割を行った会社（以下「分割会社」という。
）の当該事業部門の事業活動が廃止され、又は休止された場合における当該事業を承継した会社（以下「分割承継会社」という。
）(2)入札参加資格停止に伴う減点における特例
合併等の当事会社において、入札参加資格停止に伴う減点がある場合は、当社の「資格審査要領」で定める基準により、算定します。

18

２．申請書類
申請書類は、次のとおりです。様式が定められているものは、所定の様式で提出してください。
① 競争参加資格承継申請書･･････ 様式４② 競争参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等） ･･････ 様式１③ 営業所一覧表･･････ 様式２④ 技術者経歴書･･････ 様式３⑤ 納税証明書の写し⑥ 委任状（行政書士等が代理申請をする場合のみ）【合併の場合】⑦ 合併契約書の写し⑧ 合併後の登記事項証明書の写し⑨ 合併新設会社又は合併存続会社の事業上必要な登録証明書の写し⑩ 合併前の合併当事会社の直前の決算にかかる財務諸表類⑪ 合併新設会社又は合併存続会社の開始貸借対照表又は合併登記の日における財務諸表類【事業譲渡の場合】⑫ 事業譲渡契約書の写し⑬ 譲渡会社及び譲受会社の株主総会議事録の写し（株主総会の承認が必要な場合に限る。
）⑭ 事業譲渡後の譲渡会社及び譲受会社の登記事項証明書の写し⑮ 事業譲渡後の譲受会社の事業上必要な登録証明書の写し⑯ 事業譲渡前の譲渡会社及び譲受会社の直前の決算にかかる財務諸表類⑰ 譲渡会社及び譲受会社の譲渡日または設立時における財務諸表類【会社分割の場合】⑱ 会社分割契約書の写し⑲ 会社分割後の分割会社及び分割承継会社の登記事項証明書の写し⑳ 会社分割後の分割承継会社の事業上必要な登録証明書の写し
会社分割前の分割会社及び分割承継会社の直前の決算にかかる財務諸表類
分割会社及び分割承継会社の分割日または設立時における財務諸表類※⑨、⑮、⑳の事業上必要な登録証明書の写しは下記のとおりとします。
希望する業務必要な登録証明書の写し「測量一般」、「航空測量」

測量業者登録証明書「環境調査」のうち、濃度測定、音圧レベル測定及び振動加速度レベル測定、特定濃度測定を行う場合

計量証明事業者登録証明書「建築設計」

建築士事務所登録証明書「土地評価業務」のうち、不動産鑑定を行う場合

不動産鑑定業者であることを証する書面※合併の場合は①～⑪、事業譲渡の場合は①～⑥及び⑫～⑰、会社分割の場合は①～⑥及び⑱～ の書類をその順序で１つのＰＤＦファイルにまとめて、当社ホームページの「競争参加資格審査申請書（工事、調査等）送信フォーム」から電送してください。
※委任状の委任者を除いて押印は不要です。

３.提出部数「第３４.申請書類の作成方法（6 ページ参照）

会社・個人事業者の申請方法」の場合と同様です｡

５.申請書類の記載要領「第３会社・個人事業者の申請方法」の場合の記載要領のほか、次の点に留意してください。

なお、記載する内容は、合併、事業譲渡又は会社分割の後のものとしてください。

「① 合併等に伴う競争参加資格承継申請書」［様式４］(1)事業譲渡、会社分割の場合は、譲渡・分割によって承継会社が承継する当社の希望業種区分について、漏れなく記入してください。

19

(2)合併理由は簡潔明瞭に記入してください。

「② 競争参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）」［様式１］(1) 20測量等実績高 の「④直前 2 か年間の年間平均実績高」の欄には、次の①から③までに掲げるものを記載してください。

①合併新設会社又は合併存続会社にあっては、それぞれの合併前の合併当事会社の年間平均完成実績
高の合計を記載してください。
②子会社、承継譲受会社又は新設分割による分割承継会社にあっては、親会社、承継譲渡会社又は分割会社からの事業部門の譲受けに係る年間平均完成実績高を記載してください。
③譲受会社又は吸収分割による分割承継会社にあっては、譲渡会社又は分割会社からの事業部門の譲受け前の年間平均完成実績高と譲渡会社からの事業部門の譲受けに係る年間平均完成実績高との合計を記載してください。
(2) 21 有資格者数(人) 欄については、次の①又は②に掲げる当該職員数を記載してください。
①合併新設会社又は合併存続会社にあっては、合併登記日における有資格者の数を記載してください。
②子会社、承継譲受会社、譲受会社又は分割承継会社にあっては、設立登記日又は譲受日における有資格者の数を記載してください。
(3) 23 自己資本額 25 貸借対照表 の「①流動資産」、「②流動負債」、「③固定資産」及び「④総資本額」の各欄は、次の①から⑤までに掲げるものを記載してください。
①合併新設会社にあっては、設立時の開始貸借対照表をもって記載してください。ただし、設立時の開始貸借対照表がない場合には、記載しないでください。
②合併存続会社にあっては、合併登記日における財務諸表類中の貸借対照表もって記載してください。
ただし、合併登記日における財務諸表類がない場合には、合併前の合併存続会社の財務諸表類中の貸借対照表をもって記載してください。
③子会社にあっては、譲受日（事業譲渡の契約上定められている事業譲渡の期日以降であって、かつ、
事業譲渡を受けたことにより新たな経営実態が備わっていると認められる期日をいう。以下同じ。
）
又は設立時における財務諸表類中の貸借対照表もって記載してください。ただし、譲受日における財務諸表類がない場合には、記載しないでください。
④承継譲受会社又は新設分割による分割承継会社にあっては、設立時における財務諸表類中の貸借対照表を記載してください。ただし、設立時における財務諸表類がない場合には、記載しないでくださ
い。
⑤譲受会社又は吸収分割による分割承継会社にあっては、譲受日における財務諸表類中の貸借対照表をもって記載してください。ただし、譲受日における財務諸表類がない場合には、譲受け前の譲受会
社の財務諸表類中の貸借対照表を記載してください。
(4) 28 事業年数等 の「④事業年数」欄には、次の①から④までに掲げるものを記載してください。
①合併新設会社の場合は、合併前の合併当事会社の事業年数の平均とする。
②合併存続会社の場合には、存続会社の事業年数とする。
③子会社、承継譲受会社又は新設分割による分割承継会社にあっては、親会社、承継譲渡会社又は分割会社からの譲受けに係る事業部門の事業年数とする。
④譲受会社又は吸収分割による分割承継会社にあっては、当該譲受会社又は分割会社の事業年数とする。

「③ 営業所一覧表」［様式２］「営業所一覧表」は、合併等後の営業所を記載してください。

「④ 技術者経歴書」［様式３］「技術者経歴書」は、合併等後の技術者について、様式の末尾にある記載要領に従って記載してください。

20

６.合併等後の再審査
申請書類の提出後又は有資格者として認定された後に、合併、事業譲渡又は会社分割を行った場合には、速やかにその旨を申請書類の送付先（4 ページ参照）に届け出るとともに、競争参加資格の再申請を行ってください｡
また、当社と現に契約中である調査等の手続きの方法も含め、合併等に関する手続きについて不明な点等ありましたら、申請書類の送付先（4 ページ参照）にお問い合わせください。

７.その他
合併等により、有資格者として認定された法人が消滅した場合、登録業種に係る業務を廃業した場合など
は、「第５

変更事項の届出方法等（23 ページ参照）」により、変更届を提出してください。

21

≪会社分割を行った場合の記載例≫
様式4-3（令和5・6年度 ＮＥＸＣＯ西日本申請用）

会社分割に伴う競争参加資格承継申請書【調査等】
令和 ５ 年 １２ 月 ４ 日
西日本高速道路㈱殿
分割後会社（所在地） 大阪府大阪市北区堂島1-6-20（ 商 号 ） （株）堂島測量（代表者）堂島 太郎

印

分割前会社
分割渡会社

（ 商 号 ） （株）堂島測量

分割受会社（ 商 号 ） 大阪測量（株）

令和 ５ 年 １２ 月 ４ 日付けをもって、大阪測量株式会社は、株式会社堂島測量に下記により会社分割し、権利義務の一切を承継しましたので、競争参加資格の承継について申請します。
なお、会社分割後の会社は株式会社堂島測量 とします。
当社の希望業種のうち、分割する希望業種を全て記入

記
１．分割する希望業種区分
測量一般、道路設計、建築設計、権利調査、図面・調書作成

会社分割を行った理由を
簡潔明瞭に記入

２．会社分割理由

３．申請に伴う提出書類① 競争参加資格審査申請書（測量・測量コンサルタント等）･･････ 様式１② 営業所一覧表･･････ 様式2③ 技術者経歴書･･････ 様式3④ 納税証明書の写し⑤ 会社分割契約書の写し⑥ 会社分割後の譲渡人及び譲受人の登記事項証明書の写し⑦ 会社分割後の譲受人の事業上必要な登録証明書の写し⑧ 会社分割前の譲渡人及び譲受人の直前の決算にかかる財務諸表類⑨ 会社分割後の譲受人の開始貸借対照表、あるいは、会社分割登記の日における財務諸表類
以

22

上

第５

変更事項の届出方法等

１.申請した事項の変更等の届出
申請書類の提出後又は有資格者として認定された後に次に掲げる(1)～(4)の場合に該当するときは、速やかに、「競争参加資格審査申請書変更届（工事、調査等）」(別記様式)及び添付書類を提出してください。
なお、代理申請を行う場合は、申請者本人から申請代理人への委任状も提出してください。

(1)申請者又は有資格者として認定された方が次に該当した場合①死亡したとき②法人が合併等により消滅したとき③法人が破産により解散したとき④法人が合併等又は破産以外の事由により解散したとき⑤廃業したとき（一部廃業を含む）⑥契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者になったとき(2)申請者又は有資格者として認定された方が次の事項を変更した場合
区分

変更事項

添付書類

本社（店）住所
商号又は名称

登記事項証明書（又は抄本）の写し※①

登記事項証明書（又は抄本）の写し

本社（店）代表者の氏名※①

登記事項証明書（又は抄本）の写し

本社（店）の電話番号又はＦＡＸ番号
法人

許可・登録の状況―※②

許可・登録等の証明書の写し

営業所の名称、住所、電話番号及びＦＡＸ番号※③
営業所の新設新設した営業所に係る営業所一覧表

営業所の閉鎖

個人

住

所

氏

名

―
住民票の写し※①

戸籍謄本（又は抄本）の写し

電話番号又はＦＡＸ番号
許可・登録の状況

共通

―

―

※②

許可・登録等の証明書の写し

メールアドレス（お知らせ配信用）―※①商号又は名称、代表者氏名及び住所については、カタカナでフリガナを付してください。
※②許可・登録の状況については、更新のみ行った場合（一切変更がない場合）は必要ありません。
※③支店長、営業所長の氏名の変更については、変更届は不要です。

(3)合併、事業譲渡又は会社分割を行った場合
合併、事業譲渡又は会社分割を行った場合は、速やかにその旨を届け出るとともに、競争参加資格の再申請を行っていただきます。
なお、再申請の方法は、「第４合併等により設立した会社の申請方法」（18 ページ）を参照してください。

23

(4)認定を受けた業種の全部又は一部を取り下げる場合
資格認定の取り下げについては、申請者の方の自由です。ただし、資格の有効期間内にもかかわらず、認定を受けた資格について取り下げた場合、同一有効期間内は、当該資格については再度の申請をすることはできませんのでご注意ください。
また、申請書類を一度提出した場合、資格認定を受ける以前であっても、当該申請を取り下げた場合については、認定後と同様に当該有効期間内での再度の申請をすることはできませんので、ご注意ください｡（ただし、インターネット方式における一定期間内での申請データの削除は除きます。
）

２.変更届の提出先及び提出方法(1)提出先及び提出方法
原則として電送方式によるものとします。申請書類（ＰＤＦファイルに限る。
）は１つのファイルにまとめて、当社ホームページの「競争参加資格審査申請書（工事、調査等）送信フォーム」から電送してください。

(2)提出部数
工事、調査等の登録ごとに１部提出してください｡（変更内容が工事、調査等で同一の場合は、同時に申請できます。
）

３.変更届の作成方法
以下の記載例に従って作成ししてください。

≪記載例≫〔届出様式（統一様式）〕

競争参加資格審査申請書変更届（建設工事、測量等）
業者コードはNEXCO西日本のコードを記入

令和 ６ 年 ３ 月 １ 日
登西日本高速道路株式会社

録

部

局

名

西日本高速道路（株）

業者コード（１０桁）

第1000234567 号

郵〒 530-0003

殿
便

番

住

号
所

大阪府大阪市北区堂島１－６－２０

商 号 又 は 名 称（株）堂島測量代

表代表取締役 堂島 次郎

更

前

者

氏

名

下記のとおり変更があったので届出をします。
記
1 変更の内容変 更 事 項

代表者氏名の変更

変

変

更

後

どうじま じろう
堂島 次郎

堂島 太郎

変更年月日

令和4年2月1日

住所・商号・代表者の変更の場合は、必ずフリガナを振ること実際に変更のあった年月日を記入2 変更事項に係る添付書類名
商業登記簿謄本の写し

添付書類名を記入

記載要領
1 認定されている資格の種類を、表題の（建設工事、測量等）に○印を付すこと。
2 本様式に収まらない場合には、裏面等に記載することとし、その旨を本様式の欄外に注記すること。
3 住所・商号・代表者の変更の場合は「フリガナ」を振ること※平成 21 年度から競争参加資格認定通知書は発行しておりません。
「業者コード」は当社のホームページに掲載している「有資格者名簿」でご確認ください。

４.契約案件に係る変更事項の届出について契約案件に係る変更事項が発生した場合については、契約案件ごとに契約担当者へ連絡し、競争参加資格審査の変更届けとは別に所要の手続きを行う必要があります。

24

第６

資格認定後の業種区分追加の申請

１.資格認定後の業種区分追加の申請
令和 5・6 年度の競争参加資格について、認定を受けた後、新たに登録業種区分の追加（以下「追加申請」という。
）を希望する方は、次の事項を留意のうえ申請書類を作成してください。
なお、次の業務を希望する場合は、次に掲げる条件を満たしていない方は追加申請できませんので、ご注意ください。
(1)「測量一般」及び「航空測量」については、測量法第 55 条による測量業者登録を受けていること。
(2)「環境調査」のうち、濃度測定、音圧レベル測定及び振動加速度レベル測定を行う場合は、計量法第 107条による計量証明事業者登録を受けていること。
(3)「建築設計」については、建築士法第 23 条による建築士事務所の登録を受けていること。
(4)「土地評価業務」のうち、不動産鑑定を行う場合については、不動産の鑑定評価に関する法律第 22 条による、不動産鑑定業者登録を受けていること。

２．申請書類の提出先及び提出方法
原則として電送方式によるものとします。申請書類（ＰＤＦファイルに限る。
）は１つのファイルにまとめて、当社ホームページの「競争参加資格審査申請書（工事、調査等）送信フォーム」から電送してください。

３．申請書類「第３４．提出部数※ただし、申請書類のうち「営業所一覧表」、「技術者経歴書」、「登記事項証明

５．申請書類の作成方法
６．申請書類の記載要領

会社・個人事業者の申請方法」の場合と同様です｡（6 ページ参照）
書の写し」、「事業上必要な登録証明書の写し」及び「納税証明書の写し」については、当初の申請と同一のものであれば添付する必要はありません。
また、「財務諸表類」については、添付する必要はありません。

「第３ 会社・個人事業者の申請方法」における記載要領のほか、次の点に留意してください。

「競争参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）」［様式１］(1) 01

1 新規／2 更新 欄については、「2 更新」に○印を付してください。

(2) 19

登録等を受けている事業 の欄については、今回追加を希望する業種区分に必要な登録証明書等をもとに記載してください。
(3) 20測量等実績高 の「②直前２年度分決算」、「③直前 1 年度分決算」及び「④直前 2 か年間の年間平均実績高」の各欄は、令和 5・6 年度の資格審査において提出した申請書類をもとに記載してください。
その際、今回追加を希望する業種区分の実績高については、当初申請時に「35 希望しない調査等の業種実績」に実績高を計上していた場合のみ、その実績高の範囲内で金額を計上することができます。
ただし、既に資格を有している業種区分の実績高及び合計実績高を変更することはできません。
「⑤申請希望の有無」の欄は、既に資格を有している業種については○印を付し、今回追加を希望する業種については△印を付してください。
(4) 21

有資格者数 の欄については、人数に変更のあった場合のみ記入してください。

(5) 22

建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門 の欄については、(2)に該当する場

合のみ登録部門に対応する番号に○印を付してください。
(6) 23

自己資本額 から 29

常勤職員の数 の各欄については、変更することはできません。

(7)追加申請する場合は、様式１の余白に「業種の追加を申請します。
」と朱書きで記載してください。

25≪記載例≫
様式１－１（令和5・6年度 ＮＥＸＣＯ西日本申請用）
※受付番号

業者コード

1 0 0 0 2 3 4 5 6 7② 直前２年度分決算① 競争参加資格
希望業種区分

20
測
量
等
実
績
高

01 測量一般
02 航空測量
03 地質・土質調査
04 環境調査
05 交通量調査・解析
06 道路設計
07 橋梁設計
08 トンネル設計
09 標識設計
10 その他土木設計
11 建築設計
12 電気設備設計
13 通信設備設計
14 機械設備設計
15 造園設計
16 土木施工管理
17 建築施工管理
18 設備施工管理
19 造園施工管理
20 土木保全点検
21 施設保全点検
22 権利調査
23 土地評価業務
24 物件等調査
25 事業損失関係調査
26 補償関連業務
27 電算業務
28 図面・調書作成
29 記録・資料作成
30 品質管理業務
31 維持修繕調査
32 気象関係調査
33 経済調査
34 関連公共事業・施設調査
35 希望しない調査等の業種実績
合 計

年 月から
年 月まで
（千円） ※税抜③ 直前１年度分決算

H31年 4月から
R2年 3月まで（千円） ※税抜
189,925
0

年 月から
年 月まで
（千円） ※税抜

R3年 4月から
R４年 3月まで（千円） ※税抜
196,536
0

⑤
申
請
希
望

④ 直前２か年間の年間平均実績高
（千円） ※税抜き
193,2310○△

既に認定済みの業種の金額は、全て当初申請時の金額を記入
621,027

695,118

658,073○0
162,3070
188,2150
175,261△○

追加申請する業種に「△」を記入

0

0

0

○

既に認定済みの業種に「○」を記入

11,254

10,312

10,783

○

0

0

0

○

0

0

0

○

4,827
1,042,1749

合計欄には、当初申請時の合計と同じ数値を記入

4,517
989,030

26

5,136
1,095,317

《令和 5・6 年度当社の希望業種区分及び主な業務内容》
希望業種区分

主な業務内容1測量一般

地形測量、路線測量、用地測量、水深測量等（地図の調整及び測量用写真の撮影を含む）

2

航空測量

航空測量（地図の調整及び測量用写真の撮影を含む）

3

地質・土質調査

地 表 踏 査 、 地 質 調 査 、 物 理 調査 、土 質調 査、 水文 調査 （水 質調 査を 含む ）、 土木 構造 物基 礎調
査、砂防調査、地すべり調査及び解析等

4

環境調査

環境影響評価、環境現状調査、環境影響予測、環境保全対策及び解析等

5

交通量調査・解析

交通量調査・解析・推計業務、交通運用計画

6

道路設計

道路の土木工事（橋梁及びトンネルに係る もの は除 く） に係 る施 工計 画及 び設 計並 びに 工事 の発注に係る数量のとりまとめ及び図面の修正

7

橋梁設計

道路の橋梁上下部工工事に係る施工計画及 び設 計並 びに 工事 の発 注に 係る 数量 のと りま とめ 及び
図面の修正

8

トンネル設計道路のトンネル工事に係る施工計画及び設 計並 びに 工事 の発 注に 係る 数量 のと りま とめ 及び 図面
の修正

9

標識設計

道路の標識工事（照明設備を有するものを含む）に係る設計等10 その他土木設計

道路以外の土木工事（河川・砂防、海岸・ 港湾 ）に 係る 施工 計画 及び 設計 並び に工 事の 発注 に係る数量のとりまとめ及び図面の修正

11 建築設計

事務所の社屋、料金所、公衆便所、車庫、社員宿舎、汚水処理施設等の建築工事に係る設計

12 電気設備設計

照明施設、電力ケーブル施設（管路を含む ）、 屋内 電気 施設 、受 配電 設備 、自 家発 電設 備、 無停
電電源設備、直流電源設備及び工事用仮設電力設備の電気工事に係る設計

13 通信設備設計

有線電気通信線路（管路を含む）、遠方監 視制 御設 備、 情報 交換 設備 、情 報タ ーミ ナル 設備 、伝送交換機設備、衛星通信設備、可変式道路 情報 板設 備、 信号 機設 備、 気象 観測 設備 、交 通量 計測
設備、画像設備、無線通信設備、トンネル 内ラ ジオ 再放 送設 備、 トン ネル 内拡 声放 送設 備、 ハイ
ウェイラジオ設備、路車間情報通信設備、及び自動料金収受設備の通信工事に係る設計

14 機械設備設計

給排水施設、衛生施設、ガス施設、空気調 和施 設、 散水 ・融 雪施 設、 道路 トン ネル 用の 火災 報知設備、水噴霧設備、消火栓設備、トンネル 換気 用送 ・排 風機 設備 、集 塵機 設備 、車 重計 設備 、軸重計設備、汚水処理設備、ゴミ処理設備、 エレ ベー ター 昇降 設備 、ク レー ン設 備、 ポン プ設 備及
び清掃点検等自動化設備の機械工事に係る設計

15 造園設計

道路の造園工事に係る設計並びに工事の発 注に 係る 数量 のと りま とめ 及び 図面 の修 正、 緑地 効果（地球温暖化対策に関する）調査、検討 等

16 土木施工管理

土木関連工事に係る施工管理業務、土木関連設計に係る調査等管理業務

17 建築施工管理

建築工事に係る施工管理業務、建築設計に係る調査等管理業務

18 設備施工管理

機械・電気・通信工事に係る施工管理業務、機械・電気・通信設計に係る調査等管理業務

19 造園施工管理

造園工事に係る施工管理業務、造園設計に係る調査等管理業務

20 土木保全点検

土木構造物に係る保全点検業務、保全管理業務、詳細点検・検討業務

21 施設保全点検

施設に係る保全点検業務、保全管理業務、詳細点検・検討業務

22 権利調査

公図（地図）調査、土地登記簿等調査及び権利者の確認に関する調査等

23 土地評価業務

土地に関する補償算定業務（不動産鑑定を含む。）

24 物件等調査

建物調査、 機械工作物等調査、営業に関する調査、予備調査、移転工法案 検討 調査 等及 びこ れらの調査に基づく補償算定業務

25 事業損失関係調査

建物等損傷調査、日照阻害調査、電波障害調査等及びこれらの調査に基づく費用負担の算定業務

26 補償関連業務

事業認定申請図書の作成

27 電算業務

データ入力（計算業務を含む）、システム 開発 ・メ ンテ ナン ス、 技術 ・管 理シ ステ ム等 の評 価検
討調査

28 図面・調書作成

完成図作成、技術資料等作成業務（保存文 書整 理業 務、 工事 記録 調書 作成 、施 設管 理台 帳、 道路
標識等の調書作成）、管理用図面作成（境界点測量を含む） 等

29 記録・資料作成

土木・施設に関する技術・知識等を必要と する 記録 ・事 業説 明資 料作 成、 模型 作成 、各 種映 画、パース作成、コンピュータを用いたシミュレーション構築

30 品質管理業務

土工・舗装・コンクリート構造物の品質管理に係る調査・検討

31 維持修繕調査

舗装、塗装の維持修繕に関する調査、解析

32 気象関係調査

気象・雪氷に関する調査

33 経済調査

経済調査、材料価格調査、整備効果検討

34 関連公共事業・施設調査

関連公共事業（土木関係施設、農林関係施設等）調査（排水系統の調査を含む）

等

等

等

注）上記業務の施行に当たっては、当社の調査等請負契約書等に定める管理技術者、照査技術者又は現場作業責任者として国家資格等を有する者を設置することが求められます。

27

競争参加資格審査申請に伴う不正行為等防止約款（総則）
第１条 西日本高速道路株式会社（以下「甲」という。
）及び競争参加資格申請書の提出者（以下「乙」という。
）は、日本国の法令を遵守し、入札・契約手続に係る不正行為等を防止するため、この約款に定める事項について、誠実にこれを履行しなければならない。
２ 乙は、この約款を遵守することを誓約したうえで、競争参加資格申請書を甲に提出しなければならない。
（不正行為の禁止）
第２条 乙（全ての役員、社員、支配人又は使用人）は、次の各号に掲げる行為を一切行わないものとする。
一 高速道路株式会社法（平成 16 年法律第 99 号）第 19 条第 1 項に規定する贈賄
二 私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和 22 年法律第 54 号）第 3 条に規定する私的独占及び不当な取引制限
三 前二号に掲げる行為を行う目的で、甲の役員又は社員と接触すること
四 契約の履行に当たり故意に履行を粗雑にし又は材料等の品質若しくは数量に関して不正の行為をすること
五 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げること
六 監督又は検査の実施に当たり甲の社員の職務の執行を妨げること
七 正当な理由がなくて契約を履行しないこと
八 甲に提出する書類に虚偽の記載をすること
九 その他甲に著しい損害を与えること
十 前各号の一に該当する事実があった後２年を経過しない者を、契約の履行に当たり、代理人、支配人
その他の使用人として使用すること
十一 前各号に掲げる場合のほか、法令又は甲の諸規程等に違反するなど、不正又は不誠実な行為をし、契約の相手方として不適当であると認められる行為
２ 乙（全ての役員、社員、支配人又は使用人）は、第１項に規定する不正行為がある事実を知ったときは、速やかに甲に届け出るものとする。
３ 甲（全ての役員又は社員）は、入札談合等関与行為の排除及び防止並びに職員による入札等の公正を害すべき行為の処罰に関する法律（平成 14 年法律第 101 号。以下「入札談合等関与行為防止法」という。
）
第２条第５項に規定する入札談合等関与行為を一切行わないものとする。
（再就職規制）第３条 乙は、甲の定める再就職に関する規制に反して、甲の役員又は社員であった者を受け入れてはならないものとする。
（不正行為に対する措置）
第４条 甲は、乙が第２条第１項若しくは第２項又は第３条に違反したと認める場合は、甲の内規に基づき入札参加資格停止又は競争参加資格認定取消の措置を行うものとする。
２ 甲は、乙が第２条第１項第１号又は第２号に違反したと認める場合は、乙と締結する契約書に基づき、違約金の請求を行うものとする。
３ 甲は、第２条第３項に違反したものとして、公正取引委員会から入札談合等関与行為防止法第３条第１項又は第２項に基づく求めがあったときは、同法に基づき調査等必要な措置を行うものとする。
（情報の公表）第５条 甲は、入札手続の透明性を確保するため、入札状況等必要な情報を適切な方法で公表するものとする。
（調査等への協力等）
第６条 乙は、第２条又は第３条に規定する不正行為等の疑いがあると甲が認めるときは、甲の要請に基づき、ヒアリング、資料の提出等に協力するものとする。
（紛争の解決）第７条 この約款に関し甲乙間に紛争が生じ、甲乙間の協議が整わなかったときは、日本国の裁判所をもって合意による専属的管轄裁判所とし、調停又は訴訟により解決を図るものとする。
（有効期間）
第８条 この約款の有効期間は、競争参加資格申請書を提出した日から甲から認定されている競争参加資格の有効期限までとする。

28

≪申請の事前チェック≫
以下の内容については、申請時に修正や差し替えが多い点です。申請書類提出前に事前チェックをお願いします。
□□

新規・更新のいずれかに○印が付されていますか。
更新の方は業者コードの欄に①過去に当社から交付された「競争参加資格認定通知書」または②「有資格者名簿」に記載されているコード番号（10 桁）が記載されていますか。
（例：
1000012345）□ ＴＥＣＲＩＳ、ＰＵＢＤＩＳに登録をしている場合は、会社コードを記載されていますか｡□ 年月日は申請書の提出日（発送日）が記載されていますか。
□ 本社(店)住所のフリガナは、都道府県名を省略して記載されていますか。
また、丁目・番地は、「－（ハイフン）」で省略して記載されていますか。
□ 申請書類に用いる文字はＪＩＳ第一水準・第二水準ですか。
左記水準以外の漢字については、類似漢字若しくは仮名に書き換えていますか。
【例】 髙⇒高、﨑⇒崎、濵⇒浜・濱など□ 事業上必要な登録証明書の写しは、証明年月日が申請書類提出時の３ヶ月以内のものが添付されていますか。
【測量業者、建築士事務所、不動産鑑定業者、土地家屋調査士、計量証明事業者 等】□ 測量等実績高の欄で、次の業務を希望する者は、次の条件を満たしていますか。
・「測量一般」、「航空測量」：測量法による測量業者の登録を受けていますか。
・「環境調査」のうち、濃度測定、音圧レベル測定及び振動加速度レベル測定を行う場合：
計量法による計量証明業者の登録を受けていますか。
・「建築設計」：建築士法による建築士事務所の登録を受けていますか。
・「土地評価」：不動産鑑定を行う場合は不動産鑑定業者の登録を受けていますか。
□ 「実績高」の欄には、消費税及び地方消費税を含まない金額が記載されていますか。
□ 「20 測量等実績高」④の縦計が合わない場合、端数調整されていますか。
□ ⑤申請希望欄には、希望する業種に対して○印が記載されていますか。
また、○印の合計数は記載されていますか。
□ 「22 建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ及び補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ登録業者の登録部門」の欄には、登録を受けている事
業のみ「○」を記入していますか。
また、「○」を記入している場合、登録証明書の写しは添付されていますか。
□ 財務諸表類に「株主資本等変動計算書・個別注記表」が添付されていますか。
□ 納税証明書その３、その３の２又はその３の３のいずれかの写しは添付されていますか。
（法人税若しくは申告所得税及び復興特別所得税、消費税及び地方消費税の分が必要となります。納税証明書その１では受付ができません。）□ 技術者経歴書は、必要事項を網羅したものであれば、当社の指定の様式でなくても構いません。

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