写保医発０８３１第１号
平成２８年８月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成28年９月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00032000

シリンジェクターＩ

製品名

製品コード

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109037827

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

大研医器株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

大研医器株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

シースター株式会社

パルスオキシメータ

4560109037834
21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット

4560109038961
4560109038930

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット（ＢＪフィ
ラー付き）

4560109039364
4560109039371
4560109039326

226ALBZX00006A02

オキシリオ Ｓ－１１８

クーデックバルーンジェクター ポンプセット

4560109034871

オキシリオ Ｓ－１１８

4580211770467
4580211770474

226ALBZX00007A04

オキシキッズ Ｓ－１１７

オキシキッズ Ｓ－１１７

4580211770443

シースター株式会社

パルスオキシメータ

226ALBZX00007A05

オキシフレッシュ Ｓ－１１９

オキシフレッシュ Ｓ－１１９4580211770481

シースター株式会社

パルスオキシメータ

226ALBZX00007A06

オキシボーイ Ｓ－１２１オキシボーイ Ｓ－１２１

4580211770511

シースター株式会社

パルスオキシメータ

226ALBZX00007A07

オキシガール Ｓ－１２２オキシガール Ｓ－１２２

4580211770528

シースター株式会社

パルスオキシメータ

226ALBZX00007A08

オキシヤング Ｓ－１２３

オキシヤング Ｓ－１２３

4580211770535

シースター株式会社

パルスオキシメータ

226ALBZX00007A09

オキシローザ Ｓ－１２５オキシローザ Ｓ－１２５4580211770542

シースター株式会社

パルスオキシメータ

22800BZX00274000

ＨＯＹＡ Ｖｉｖｉｎｅｘ アイサート Ｃｌｅａｒ

別表１のとおり

ＨＯＹＡ株式会社

挿入器付後房レンズ

228AABZX00075000

イトーＥＳＴＩＭＵＳ

イトーＥＳＴＩＭＵＳ

4983087010895

伊藤超短波株式会社

低周波治療器228AABZX00082000

電子内視鏡 ＥＢ－５８０Ｓ

ＥＢ－５８０Ｓ

4547410324563

富士フイルム株式会社

内視鏡

228AABZX00083000

電子内視鏡 ＥＢ－５８０Ｔ

ＥＢ－５８０Ｔ

4547410324570

富士フイルム株式会社

内視鏡

228ABBZX00092000

超音波診断装置 ＡＬＯＫＡ ＬＩＳＥＮＤＯ ８８０

超音波診断装置 ＡＬＯＫＡ ＬＩＳＥＮＤＯ ８８０4562122958868

株式会社日立製作所

超音波検査装置（Ⅱ）

228ABBZX00100000

赤外対応高解像硬性腹腔・胸腔鏡

ＷＡＩＲ１００Ａ 高解像光学視管 ０° φ１０ｍm

4042761083621

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

ＷＡＩＲ１３０Ａ 高解像光学視管 ３０°φ１０ｍm

4042761083638
4580292760012

株式会社日立製作所

診断用Ｘ線装置

東芝メディカルシステムズ株式会社

ＭＲＩ装置

株式会社フクダ産業

電子スパイロメータ

228ABBZX00105000

Ｘ線撮影装置 ＣＬＩＮＩＸⅢ

ＣＬＩＮＩＸⅢ

228ADBZX00066000

東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｇａｌａｎ ３Ｔ ＭＲＴ－３０２０

東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｇａｌａｎ ３Ｔ ＭＲＴ－３０２０

228ADBZX00096000

スパイロシフト ＳＰ－７９０ＣＯＰＤ

スパイロシフト ＳＰ－７９０ＣＯＰＤ

4560165536425

228ADBZX00096000

スパイロシフト ＳＰ－７９０ＣＯＰＤ

4560165536425

呼吸流量計

228ADBZX00096000

スパイロシフト ＳＰ－７９０ＣＯＰＤ

4560165536425

パルスオキシメータ

228AGBZX00054000

Ｔｅｒａｓｏｎ超音波画像装置 ｕＳｍａrt ３２００Ｔ

Ｔｅｒａｓｏｎ超音波画像装置 ｕＳｍａrt ３２００Ｔ

4589639590022

デルタ電子株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

228AGBZX00055000

Ｔｅｒａｓｏｎ超音波画像装置 ｕＳｍａrt ３３００

Ｔｅｒａｓｏｎ超音波画像装置 ｕＳｍａrt ３３００4589639590015

デルタ電子株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

1

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

4582450126791

エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

タカイ医科工業株式会社

レーザー手術装置（I）

228AKBZX00056000

ＴＲＯＩＤＬ直腸鏡

ＴＲＯＤＩＬ 直腸用 ＳＩＬＶＥＲ ＳＣＯＰＥ

22700BZX00219000

レボリックス 120

ツリウムヤグレーザーシステム「レボリックス 120」 4562132658505

2

（別紙）

特定診療報酬算定医療機器の区分

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

製品コード

保険適用希望者

Ａ７０９４０Ａ 光学視管 ０° φ４ｍｍ

4953170392870

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

Ａ７０９４１Ａ 光学視管 ０° φ４ｍｍ

4953170392900

Ａ７０９４２Ａ 光学視管 ０° φ４ｍｍ

4953170392894

Ａ７０９６０Ａ 光学視管 ０° φ２．７ｍｍ

4953170392887

Ａ７０９６１Ａ 光学視管 ３０° φ２．７ｍｍ

4953170392979

Ａ７０９６２Ａ 光学視管 ７０° φ２．７ｍｍ

4953170392924

Ａ７０９６３Ａ 光学視管 ３０° φ２．７ｍｍ

4953170392931

Ａ７５０４Ａ 光学視管 ０° φ１．９ｍｍ

4953170392948

Ａ７５０５Ａ 光学視管 ３０° φ１．９ｍｍ

4953170392955

Ａ７５０６Ａ 光学視管 ０° φ１．９ｍｍ

4953170392962

Ａ７５０７Ａ 光学視管 ３０° φ１．９ｍｍ

4953170392917

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡセット

4560109039326

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡセット

4560109039326

携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡセット

4560109039326

精密持続点滴装置

ＫＴ５４００１５３4987482712149

ＫＴ５４００１４２Ｇ

4987482712156

ＫＴ５４０４５８ＧＳ

4987482705370

ＢＷＪＣ３ＣＯＮＦＩＴ３６4987482779074

ＢＷＪＣ３ＣＯＮＦＩＴ３５4987482779067

ＢＷＪＣ３ＣＯＮＦＩＴ３５４３５4987482680349

Ｓ１０１ 用 チップカバー（ラパロ用）

7613327289985

承認番号又は認証番号20800BZY00758000

21400BZZ00497000

22200BZX00741000

22500BZX00508000

ＯＬＹＭＰＵＳ 脳神経内視鏡

クーデックバルーンジェクター

バイオセンスＣＡＲＴＯ ３

ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ

製品名

特定診療報酬算定医療機器の区分

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

心臓カテーテル検査装置

日本ストライカー株式会社

超音波手術器22500BZX00508000

超音波吸引器

22600BZX00514000

ＢＡＲＤ Ｘ－ポートｉｓｐ

ＢＡＲＤ Ｘ－ポートｉｓｐ

4987664090645

株式会社メディコン

植込型医薬品注入器

226AIBZX00003000

マグスティム ラピッドスクエア

タイプＡ （ＴｙｐｅＡ）

4571326310228

株式会社ミユキ技研

筋電計（Ⅱ）

タイプＢ （ＴｙｐｅＢ）

4571326310235

タイプＣ （ＴｙｐｅＣ）

4571326310242

Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｇｌｏｂａｌ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎdle

8714729949916

22800BZX00129000

Ｒｈｙｔｈｍｉａ マッピングシステム

Ｓｉｇｎａｌ Ｓｔａｔｉｏｎ （ＰＩＵ）Ｋｉｔ
8714729952855（ＰＩＵ，ｐｏｗer ｓｕｐｐｌｙ ａｎｄ Ｆｉｂｅｒ Ｅｔｈｅｒｎｅｔ Ｃａｂｌｅｓ）
8714729952862
8714729949930

3

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 心臓カテーテル検査装置会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00129000

販売名
Ｒｈｙｔｈｍｉａ マッピングシステム

製品名

製品コード

Ｍａｇｎｅｔｉｃ Ｔｒａｃｋｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍ Ｋｉｔ（Ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ
Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ， ＳＩＵ，ＬＵ Ｐｏｗｅｒ Ｃａｂｌｅ）

8714729949923

4

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 心臓カテーテル検査装置
会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号16100BZZ00967000

ハナコ・ディスポーザブル・テフロン・ダイレーター

製品名

製品コード

ＴＦＤ－５０－２００－Ｐ

4543043073274

ＴＦＤ－６０－２００－Ｐ

4543043073281

ＴＦＤ－７０－２００－Ｐ

4543043073298

ＴＦＤ－８０－２００－Ｐ

4543043073304

ＴＦＤ－９０－２００－Ｐ

4543043073311

16100BZZ01316A01

シルキーパス

別表２のとおり16100BZZ01769000

プルアウトワイヤーセット

プルアウトワイヤーセット

4946585050404

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ハナコメディカル株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽ
なし¥2,100

ハナコメディカル株式会社¥7,200

株式会社河野製作所

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(6) 経鼻法用ｶﾃｰﾃﾙ
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

1㎝\当たり\17

株式会社河野製作所

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

1㎝\当たり\17

株式会社河野製作所

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

1㎝\当たり\17

株式会社河野製作所

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

1㎝\当たり\17

株式会社ジェイ・エム・エス

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(4) 持続緩徐式血液ろ過器 ① 標準型

4946585050312
4946585050367
4946585050374
4946585050381
4946585050398
4946585050329
4946585050336
4946585050282
4946585150555
4946585050428
16100BZZ01771000

カットステンレス

別表３のとおり20100BZZ00464000

ステンレスワイヤー針

ステンレスワイヤー針

4946585255960
4946585074912
4946585075186
4946585075193
4946585075087
4946585075100
4946585075261

20500BZZ01205000

ステンレス製縫合糸 （滅菌済）ステンレス製縫合糸 （滅菌済）4946585131929
4946585112003
4946585299186
4946585111693

22000BZX01650A01

レナキュートレナキュート4987494279258
4987494279265

5¥26,500

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22000BZX01650A01

レナキュート

製品名
レナキュート

製品コード4987494279272

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジェイ・エム・エス

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(4) 持続緩徐式血液ろ過器 ① 標準型¥26,500

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g\当たり\13,300

4987494279289
22500BZX00021A03

オスティネートプラス

22500BZX00021A03

６０ＧＲ－２－１

4571393191287

６０ＧＲ－２－５

4571393191294

６０ＧＲ－３－２

4571393191300

６０ＧＲ－３－５

4571393191317

６０ＧＲ－４－２

4571393191324

６０ＧＲ－４－５

4571393191331

６０ＢＬ－１4571393191232

６０ＢＬ－２4571393191249

６０ＢＬ－３4571393191256

６０ＢＬ－４4571393191263

６０ＢＬ－５4571393191270

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一 1mL当たり\14,400
般型

22600BZX00342000

ｍａｘＤｒｉｖｅスクリュー

別表４のとおり日本マーチン株式会社

22600BZX00463000

ＧＳカップ

別表５のとおり帝人ナカシマメディカル株式会社

22800BZX00209000

インレクサ ７ ＩＣＤ

Ｉｎｌｅｘａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＦ－１

4035479142308

Ｉｎｌｅｘａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＸ ＤＦ－１

4035479142292

Ｉｎｌｅｘａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＦ４4035479142315

Ｉｎｌｅｘａ ７ ＤＲ－Ｔ ＤＦ－１

4035479142278

Ｉｎｌｅｘａ ７ ＤＲ－Ｔ ＤＦ４4035479142285

22800BZX00209000

22800BZX00222000

Ｆｉｘｏｓ ヘッドレスコンプレッションスクリュー

別表６のとおり22800BZX00238000

イリヴィア ７ ＩＣＤ ＰｒｏＭＲＩ

Ｉｌｉｖｉａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ

4035479142124

Ｉｌｉｖｉａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＸ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ

4035479142117

Ｉｌｉｖｉａ ７ ＶＲ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ

4035479142131

Ｉｌｉｖｉａ ７ ＤＲ－Ｔ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ

4035479142094

Ｉｌｉｖｉａ ７ ＤＲ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ

4035479142100

ＵＮ３ セルフドリリングスクリュー7613252524519

22800BZX00238000

22800BZX00264000

ユニバーサル ニューロ３（滅菌）7613252524503
7613252524526
7613252524534

6

バイオトロニックジャパン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人
工関節固定強化部品(Ⅰ)
117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)① 標準型¥3,170¥12,300¥2,870,000

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)① 標準型¥2,890,000

日本ストライカー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一般用¥38,300

バイオトロニックジャパン株式会社

117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)② MRI対応型¥3,140,000

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)② MRI対応型¥3,300,000

日本ストライカー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,170新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00264000

販売名
ユニバーサル ニューロ３（滅菌）製品名
ＵＮ３ セルフドリリングスクリュー製品コード7613252524540

保険適用希望者
日本ストライカー株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,170061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥12,700

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥15,500

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥15,500

7613252524558
7613252633587
7613252633571
7613252633600
7613252633595
ＵＮ３ セルフタッピングスクリュー7613252524441
7613252524466
7613252524458
7613252524473
7613252524489
7613252524497

22800BZX00264000

ＵＮ３ エマージェンシースクリュー7613252524564

ＵＮ３ ストレートプレート

7613252524250

7613252524243
7613252524434
7613252524304
7613252524427
7613252524236
ＵＮ３ ボックスプレート

7613252524267
7613252524298
7613252524281
7613252524274

ＵＮ３ ダブルＹプレート

7613252524366

ＵＮ３ ギャッププレート

7613252524373
7613252524403

22800BZX00264000

ＵＮ３ エックスプレート

7613252524410

ＵＮ３ バーホールカバー ドレナージ用

7613252524380
7613252524397

22800BZX00265000

ユニバーサル ニューロ３プラス（滅菌）ＵＮ３ バーホールカバー

7613252524311

7

日本ストライカー株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00265000

ユニバーサル ニューロ３プラス（滅菌）製品名
ＵＮ３ バーホールカバー

製品コード7613252524328

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

日本ストライカー株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥15,500

ジンマー・バイオメット合同会社

070 下肢再建用人工関節用材料 (6) 再建用脛骨
表面置換用材料¥685,000¥100,000

7613252524335
7613252524342
7613252524359
22800BZX00266000

バイオメットＯＳＳ ハイブリッドポリティビア

ハイブリッドポリティビア

0880304674332
0880304674349
0880304674356
0880304674363
0880304674370
0880304674387

22800BZX00267000

アルタビュー

アルタビュー

4987892040436

テルモ株式会社

007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径22800BZX00269000

ＮＳ ０３プレートシステム

ＮＳ－Ｄ１５３４4544607460172

株式会社ベアーメディック

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,170

ＮＳ－Ｄ１５４４4544607460189

ＮＳ－Ｄ１５５４4544607460196

ＮＳ－３１１０１4544607459732

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥12,700

ＮＳ－３６３０２4544607459749

ＮＳ－３４０５２4544607459756

ＮＳ－３１１０１Ｗ

4544607459763

ＮＳ－３１７０１Ｗ

4544607459770

ＮＳ－３６３０４4544607459787

ＮＳ－３６３１５4544607459794

ＮＳ－３１００４4544607459800

ＮＳ－３１１０４4544607459817

ＮＳ－３０８０７4544607459824

ＮＳ－３０３５０4544607460028

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥69,500

ＮＳ－３５５３１4544607460035

ＮＳ－３５５３１Ｍ

4544607460042

ＮＳ－３６５３１4544607460059

ＮＳ－３６５３１Ｍ

4544607460066

ＮＳ－３０５６５Ｌ

4544607460073

22800BZX00269000

22800BZX00269000

8新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00269000

販売名
ＮＳ ０３プレートシステム

22800BZX00269000

22800BZX00270000
22800BZX00270000

ＺＥＶＯシステム ＡｎｔｅｒｉｏｒＣｅｒvicalＰｌａｔｅ

製品名

製品コード

ＮＳ－３０５６５Ｒ

4544607460080

ＮＳ－３０５６３Ｌ

4544607460097

ＮＳ－３０５６３Ｒ

4544607460103

ＮＳ－Ｌ３０５６３Ｌ

4544607460110

ＮＳ－Ｌ３０５６３Ｒ

4544607460127

ＮＳ－３０５６７Ｌ

4544607460134

ＮＳ－３０５６７Ｒ

4544607460141

ＮＳ－３０５６６Ｌ－２

4544607460158

ＮＳ－３０５６６Ｒ－２

4544607460165

ＮＳ－３０６１２4544607459831

ＮＳ－３０６１４4544607459848

ＮＳ－３００１２Ｂ

4544607459855

ＮＳ－３００１８Ｂ

4544607459862

ＮＳ－３００１２Ｂ

4544607459879

ＮＳ－３００１８Ｂ

4544607459886

ＮＳ－３０６１６4544607459893

ＮＳ－３０６１８4544607459909

ＮＳ－３０６１２Ａ

4544607459916

ＮＳ－３０６１４Ａ

4544607459923

ＮＳ－３０６１６Ａ

4544607459930

ＮＳ－３０６１８Ａ

4544607459947

ＮＳ－３００１４4544607459954

ＮＳ－３００１２Ｂ－ＤＣ4544607459961

ＮＳ－３００１８Ｂ－ＤＣ4544607459978

ＮＳ－３０６１８Ｂ－ＤＣ4544607459985

ＮＳ－３０６１６Ｂ－ＤＣ4544607459992

ＮＳ－３０６１４Ｂ－ＤＣ

4544607460004

ＮＳ－３０６１２Ｂ－ＤＣ4544607460011

別表７のとおり保険適用希望者
株式会社ベアーメディック

メドトロニックソファモアダネック株式会社

セルフドリルスクリュー３．５ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169610392

セルフドリルスクリュー３．５ＭＭＸ１５ＭＭ

0643169610408

9

決定機能区分

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥69,500

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥15,500

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準型¥38,400

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00270000

22800BZX00271000
22800BZX00271000

販売名
ＺＥＶＯシステム ＡｎｔｅｒｉｏｒＣｅｒvicalＰｌａｔｅ

マーチン スレッドロックＴＳシステム

製品名

保険適用希望者

セルフドリルスクリュー３．５ＭＭＸ１７ＭＭ

0643169610415

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

セルフドリルスクリュー４．０ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169610422

セルフドリルスクリュー４．０ＭＭＸ１５ＭＭ

0643169610439

セルフドリルスクリュー４．０ＭＭＸ１７ＭＭ

0643169610446

セルフタップスクリュー３．５ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169610453

セルフタップスクリュー３．５ＭＭＸ１５ＭＭ

0643169610460

セルフタップスクリュー３．５ＭＭＸ１７ＭＭ

0643169610477

セルフタップスクリュー４．０ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169610484

セルフタップスクリュー４．０ＭＭＸ１５ＭＭ

0643169610491

セルフタップスクリュー４．０ＭＭＸ１７ＭＭ

0643169610507

スロットスクリュー４．５ＭＭＸ１３ＭＭ

0643169610514

スロットスクリュー４．５ＭＭＸ１５ＭＭ

0643169610521
日本マーチン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥3,170

別表８のとおりミニプレートＳ

4582223728368

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

¥12,700

4582223728375
4582223728382
4582223728399
ミニプレートＢ

4582223728405
4582223728412

ミニプレートＣ

4582223728429
4582223728436
4582223728443

ミニプレートＰ

4582223728450
4582223728467

22800BZX00271000

リコンストラクションプレート（３．０）Ｓ

4582223728474
4582223728481

リコンストラクションプレート（３．０）Ｂ

4582223728498
4582223728504

リコンストラクションプレート（３．０）２Ｂ

4582223728511
4582223728528

10061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用 ⅰ 標準型¥62,200

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00271000

販売名
マーチン スレッドロックＴＳシステム

製品名

製品コード

リコンストラクションプレート（３．０）２Ｂ

4582223728535

リコンストラクションプレート（３．０）３Ｂ

4582223728542

22800BZX00278000

オプティクロス１８超音波イメージングカテーテル

ＯｐｔｉＣｒｏｓｓ１８8714729904809

22800BZX00279000

Ａｖｅｎｉｒ Ｃｅｍｅｎｔｅｄ ステム

Ａｖｅｎｉｒ Ｃｅｍｅｎｔｅｄ ステム

4547038240313

保険適用希望者
日本マーチン株式会社

決定機能区分
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｲ 下顎骨･骨盤再建用 ⅰ 標準型

償還価格
(円)
¥62,200

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径
会社
ジンマー・バイオメット合同会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥100,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ¥96,000¥183,000

4547038240320
4547038240337
4547038240344
4547038240351
4547038240368
4547038240375
4547038240382
4547038240399
4547038240405
4547038240412
4547038240429
4547038240436
4547038240443
4547038240450
4547038240467
4547038240474
4547038240481
22800BZX00279000

Ａｖｅｎｉｒ Ｃｅｍｅｎｔｅｄ ステム

4547038240313
4547038240320
4547038240337
4547038240344
4547038240351
4547038240368
4547038240375
4547038240382
4547038240399
4547038240405

11新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00279000

販売名
Ａｖｅｎｉｒ Ｃｅｍｅｎｔｅｄ ステム

製品名
Ａｖｅｎｉｒ Ｃｅｍｅｎｔｅｄ ステム

決定機能区分

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4547038240412

ジンマー・バイオメット合同会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ¥96,000

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥42,600

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

センチュリーメディカル株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥42,600

株式会社ホムズ技研

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型

¥158,000073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥15,500

073 髄内釘 (3) ﾜｯｼｬｰ･ﾅｯﾄ¥19,900

レメイト・バスキュラー合同会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型¥111,000

ジンマー・バイオメット合同会社

058 人工膝関節用材料（１）大腿骨側材料①全置
換用材料 （直接固定型）¥253,000

4547038240429
4547038240436
4547038240443
4547038240450
4547038240467
4547038240474
4547038240481
22800BZX00280000

Ｓａｃｃｕｒａ（サキュラ） スパイナル システム

別表９のとおり22800BZX00280000

別表１０のとおり

22800BZX00280000

クラリアンス トランスバース

4571140126500
4571140126517
4571140126524
4571140126531
4571140126548

22800BZX00281000
22800BZX00292000

Ｓａｃｃｕｒａ（サキュラ） スパイナル システム用 ＣｏＣｒ 別表１１のとおり
ロッド
ＨＡＩ上腕ネイルシステム
別表１２のとおり

22800BZX00292000

別表１３のとおり

22800BZX00292000

上腕Ｎ ワッシャー

4560434075846
4560434075853
4560434075860
4560434075877
4560434075884
4560434075891
4560434075907
4560434075914

228AKBZX00051000

レメイト ＣＩイリゲーション・オクルージョンカテーテル レメイト ＣＩイリゲーション・オクルージョンカテーテル 4571191913104
4571191913111
4571191913128
4571191913135

22700BZX00269000

Persona ＰＳ トラベキュラーメタル大腿骨コンポー 別表２５のとおり
ネント

12

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22700BZX00267000

販売名

製品名

製品コード

Persona ＣＲ トラベキュラーメタル大腿骨コンポー 別表２６のとおり
ネント

保険適用希望者
ジンマー・バイオメット合同会社

13

決定機能区分
058 人工膝関節用材料（１）大腿骨側材料①全置
換用材料 （直接固定型）

償還価格
(円)
¥253,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号15700BZY00772000

15800BZY00720000

ＣＯＯＫ尿路カテーテル

クックエンボライゼーションコイル

製品名

製品コード

尿管ダイレーター ポリエチレン ６．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002144200

尿管ダイレーター ポリエチレン ７．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002150881

尿管ダイレーター ポリエチレン ８．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002142985

尿管ダイレーター ポリエチレン ９．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002142992

尿管ダイレーター ポリエチレン １０．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002143005

尿管ダイレーター ポリエチレン １１．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002144347

尿管ダイレーター ポリエチレン １２．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002143012

尿管ダイレーター ポリエチレン １４．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002143029

尿管ダイレーター ポリエチレン １６．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002143036

尿管ダイレーター ポリエチレン １８．０Ｆｒ６０ｃｍ

0827002143043

ネスターコイル

0827002235298

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽ
なし¥2,100

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｱ 標準型¥11,800

0827002235304
0827002235311
0827002235328
0827002235335
15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

ＥＭＫ１－５０－Ｔ－６６０－２Ｐ－ＳＨ２

4543043116964

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,30016000BZZ00977000

ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チューブ ＲＳ－０６５－ＰＥＴ－４５０－Ｐ－ＳＨ１

4543043116988

ハナコメディカル株式会社

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥4,520¥126,000

16000BZZ00977000

ＲＳ－０８０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ４－ＴＩＰ

4543043116971

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３ＳＨＤ－Ｂ

0884450028117

ＩＱ３５Ｆ１５０Ｊ３Ｓ－Ｂ

0884450023563

５２００４１４７4987488072636

16100BZZ00636000

５２００４１４７4987488072636

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

16100BZZ00636000

５２００４１４７4987488072636

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,400

16100BZZ00636000

５２００４１４７4987488072636¥12,300

16100BZZ00636000

５２００４１４７4987488072636

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

ＥＲＢＤ－ＰＧＳＦ－７２－１７０－ＳＨ１２

4543043116759

ハナコメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽ
ﾃﾝﾄ¥4,120ＥＲＢＤ－ＰＧＳＦ－７２－１５０－ＳＨ１２

4543043116766

ＥＲＢＤ－ＰＧＳＦ－７２－１３０－ＳＨ１１

4543043116773

ＥＲＢＤ－ＰＧＳＦ－７２－１９０－ＳＨ１３4543043116797

クラウンジュン ｅＰＴＦＥ パッチ

4946585299353

株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血 1㎠当たり\1,320
管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

16100BZY01204000

16100BZZ00636000

16100BZZ01316000

16200BZZ00265000

メリット血管造影カテーテル ミニキット

ヘパリン人工心肺回路

ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット

クラウンジュンパッチ

14

スーガン株式会社

川澄化学工業株式会社¥5,600¥2,210¥133,000¥5,170製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号16200BZZ00265000

クラウンジュンパッチ

製品名

製品コード

クラウンジュン ｅＰＴＦＥ パッチ

4946585299858

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社河野製作所

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血 1㎠当たり\1,320
管修復ﾊﾟｯﾁ一般用

4946585299865
16300BZZ01529000

ハナコ・ディスポーザブルハイフローカテーテル

ＳＨＫＰ－５０－ＦＴＮ－８００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043116957

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,30020100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ＧＡＧＣ－５０－ＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116698

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300

ＣＭＰ－４２－ＳＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116704

ＶＮＣ３－５０－ＤＪ３０－６５０－２Ｐ－ＳＨ０4543043116711

ＶＮＣ４－５０－ＤＪ３０－６５０－２Ｐ－ＳＨ０4543043116728

ＶＳ－５０－ＤＪ５０－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116735

ＶＳ－５０－ＤＪ５０－８００－Ｈ－ＳＨ０4543043116742

ＭＰ－ＳＮＣ４．２－ＳＨ２4543043116834

ＪＲ－４０－ＹＥ４．２

4543043116841

ＪＬ－４０－ＹＥ４．２

4543043116858

Ａ２０Ｃ－５０－ＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116865

ＳＺＫ１－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116872

ＳＺＫ２－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116889

１ＣＪ－５０－ＳＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ１

4543043116896

ＭＯＵＲ－４２－ＭＡＸ－６５０－Ｈ－ＳＨ０4543043116902

ＭＫ１－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116919

ＨＳＭＴ－５０－ＤＪ８０－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116926

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用¥2,600¥3,410¥2,300ＭＩＦＭ－４２－ＳＴＥＸＤＪ５０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043116933
20200BZZ00114000

メディキットスーパーシース

20200BZZ00114000

別表１４のとおり

20500BZZ00192000

Ａｎｇｉｏｓｔａｒカテーテル

ＪＲ４０－５０－ＡＧＳＳ－８５０－Ｈ－ＳＨ２

4543043116940

ハナコメディカル株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

20600BZY01257000

メリット血管造影カテーテル

７６７４－２１－Ｂ

0884450002773

スーガン株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

20800BZY00571000

ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト

別表１６のとおり

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐なし ⅰ 標準型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐 ⅰ 標準型

20800BZY00571000

別表１５のとおりヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア １
分岐管0384401514183
0384401514091
0384401514022
0384401514060
0384401514046

15¥2,300¥125,000¥192,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号20800BZY00571000

販売名
ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト

製品名

製品コード

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア １
分岐管0384401514107

保険適用希望者
ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐 ⅰ 標準型¥192,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分
岐以上 ⅰ 標準型

¥287,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大動脈分岐用 ⅰ 標準型¥146,000

0384401514206
0384401514213
20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４分 0384401514190
岐（ＴＡＡＡ）
0384401514244
0384401514268
0384401514251
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４分 0384401514053
岐 （アーチＳ）
0384401514015
0384401514039
0384401514138
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４分 0384401514220
岐（アーチ）
0384401514237
0384401514077
0384401514152
0384401514176
0384401514084
0384401514114
0384401514121
0384401514169
0384401514145

20800BZY00571000

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア Ｙ字 0384401513926
管
0384401513810
0384401513681
0384401513674
0384401513643
0384401513636
0384401513667
0384401513650
0384401513698

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20800BZY00571000

ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト

20800BZY00571000

製品名

製品コード

ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア Ｙ字 0384401513773
管
0384401513841
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 直管

保険適用希望者
ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

決定機能区分
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大動脈分岐用 ⅰ 標準型

償還価格
(円)
¥146,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標準 1㎝\当たり\1,950型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし

0384401514008
0384401513629
0384401513759
0384401513889
0384401513612
0384401513704

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043111089

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300

株式会社グッドマン

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥41,800

株式会社グッドマン
大研医器株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥14,600¥4,4504544043111096
21200BZZ00647000

グッドマスターグッドマスター4544043111119
4544043111126

21400BZZ00376000
21400BZZ00497000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット

4544043111102
4560109039326

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット

4560109039326

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,45021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター ＰＣＡ セット

4560109039326

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型

¥4,450

ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ｎ２９Ｒ４）

0643169842335

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥16,200

ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ｎ２９Ｒ４）

0643169842335

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

21500BZY00118000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
クーデックバルーンジェクター

ＮＣカスタムパック

21500BZY00118000

日本メドトロニック株式会社

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155035716

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,30021500BZZ00315000

ネオボーン

ネオブレス－Ｓ4560342363509

クアーズテック株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用¥30,100

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥41,800

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(4) 穿刺針010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用¥55,400

4560342363516
21600BZZ00094000

ＴＭＰマイクロカテーテル

Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＭＡＲＶＥＬ ＮＴ

4562382432986
4562382434522

21600BZZ00094000

Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＭＡＲＶＥＬ ＮＴ

4562382434515

21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150377235

株式会社ユー・ティー・エム

21700BZY00167000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 ステント アンカバード

ＢＸ０８１０4582140629816

センチュリーメディカル株式会社

21700BZY00452000

ＢＩＯＴＥＱ ＰＴＣＤキット

ＢＩＯＴＥＱ ＰＴＣＤキット

4712052081383

ガデリウス・メディカル株式会社

ＢＩＯＴＥＱ ＰＴＣＤキット

4712052081383

レスター ＲＳ１０１７Ｓ２－ＳＴＸＨ

4560249951397

レスター ＲＳ１０１７Ｓ２－Ａ４ＸＪ

4560249951403

キャピオックス カスタムパック

4987892057335

21700BZY00452000
21700BZZ00471000

21800BZX10056000

マイクロカテーテル２

キャピオックスカスタムパック

17

株式会社ハイレックスコーポレーション

テルモ株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥41,800¥221,000¥5,600¥1,880¥55,400¥98,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号21800BZX10056000

販売名

製品名

製品コード

キャピオックスカスタムパック

キャピオックス カスタムパック

4987892057397

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥98,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥126,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥133,000

4987892057519
4987892057533
4987892057618
4987892057694
4987892057717
4987892057779
4987892057755
4987892057854
4987892057793
21800BZX10056000

キャピオックス カスタムパック

4987892057373

21800BZX10056000

キャピオックス カスタムパック

4987892057670

21800BZX10056000

キャピオックス カスタムパック

4987892057670¥144,000¥68,600

4987892057717
4987892057779
4987892057755
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892057359
4987892057373
4987892057335
4987892057397
4987892057519
4987892057533
4987892057618
4987892057694
4987892057717
4987892057779
4987892057755
4987892057854
4987892057793
4987892057816

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

製品名

製品コード

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987892057670

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

承認番号又は認証番号21800BZX10056000

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)¥70,900

4987892057335

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

4987892057519

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,400¥16,200

4987892057533
4987892057854
4987892057816
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892057373
4987892057335
4987892057397
4987892057519
4987892057533
4987892057618
4987892057694
4987892057717
4987892057779
4987892057755
4987892057854
4987892057793

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892057359
4987892057373
4987892057335
4987892057397
4987892057519
4987892057533
4987892057618
4987892057694
4987892057717
4987892057779
4987892057755
4987892057854

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

製品名

製品コード

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987892057793

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892057335

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892057359

承認番号又は認証番号21800BZX10056000

保険適用希望者
テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥4,740¥12,300

4987892057373
4987892057335
4987892057397
4987892057519
4987892057533
4987892057618
4987892057670
4987892057854
4987892057793
4987892057816
21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892057335

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987892057359

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

4987892057373
4987892057335
4987892057397
4987892057519
4987892057533
4987892057595
4987892057618
4987892057694
4987892057717
4987892057779
4987892057755
4987892057854
4987892057793
4987892057816
21800BZZ10099000

カワスミ血液濃縮回路

５２００４１５３4987488073664

20

川澄化学工業株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

21900BZX00720000

オキシアＩＣ

オキシアＩＣ4987494279401

株式会社ジェイ・エム・エス

219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

セイフアクセス 輸液セット

0884521706708

日本コヴィディエン株式会社

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥132,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽ
ﾃﾝﾄ¥111,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥130,000

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥12,300

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥74,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥133,000¥1,4900884521706715
0884521705404
0884521705411
0884521705428
0884521706968
0884525620260
0884521700393
22000BZX00050000

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

22100BZX00238000

22100BZX00900000

4562382434508

株式会社東海メディカルプロダクツ

ディスポーザブル胆管ドレナージステント Ｅ６４０００ ＸＢ０１－７２５－３１
０
ＸＢ０１－７２５－３２4953170383984

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

ＸＢ０１－７２５－３３4953170384004

ＸＢ０１－７２５－３４4953170384011

ＸＢ０１－７２５－３５4953170384028

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494276042

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494036752

オキシア人工心肺回路Ｎ

22100BZX00900000

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン¥4,1204953170383991

株式会社ジェイ・エム・エス

4987494204236
22100BZX00900000
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494276042

オキシア人工心肺回路

4987494271788

株式会社ジェイ・エム・エス¥98,000

4987494275984
4987494276288
4987494278688
4987494278909
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494276288
4987494278909

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494271788
4987494275946
4987494275984
4987494276288

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494278688

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥133,000

4987494278909
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494278688

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥16,200

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494267811

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

4987494276035
4987494276332
4987494278688
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494019465

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494271788

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥30,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,740127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥13,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,1704987494275984
4987494276288
4987494278688
4987494278909
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494019465
4987494271788
4987494275984
4987494276288
4987494278688
4987494278909

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494276288
4987494278909

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494269365
4987494275946
4987494275984
4987494276288
4987494278688
4987494278909

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494250257
4987494278688

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246069

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494275946

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170

センチュリーメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥239,000ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥35,000

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g\当たり\13,300

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g\当たり\13,300

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g\当たり\13,300

株式会社カタリメディック

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ

1g\当たり\13,300

020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事
故防止機構付加型
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

4987494276288
4987494278688
4987494278909
22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

ＢＳ１００６ＦＷ 両側フレアタイプ

4582140629786

ＢＳ１００７ＦＷ 両側フレアタイプ

4582140629793

ＢＳ１００８ＦＷ 両側フレアタイプ

4582140629809

22200ＢＺＸ00810000

アパセラム－Ｌ３

別表１７のとおり

22200BZX00902000

骨補填材 Ｂ２

ＧＲ－１－６4571393190914

ＧＲ－２－２4571393190921

ＧＲ－２－６4571393190938

ＧＲ－３－６4571393190945

ＧＲ－４－６4571393190952

ＧＲ－１－６4571393190969

ＧＲ－２－２4571393190976

ＧＲ－２－６4571393190983

ＧＲ－３－６4571393190990

ＧＲ－４－６4571393191003

ＧＲ－１－６4571393191010

ＧＲ－２－２4571393191027

ＧＲ－２－６4571393191034

ＧＲ－３－６4571393191041

ＧＲ－４－６4571393191058

メディボーンＧＲ－１－６

4571393191065

メディボーンＧＲ－２－２

4571393191072

メディボーンＧＲ－２－６

4571393191089

メディボーンＧＲ－３－６

4571393191096

メディボーンＧＲ－４－６

4571393191102

22200BZX00902A01

22200BZX00902A02

22200BZX00902A03

骨補填材 βボーン

骨補填材 Ｏｓｔｉｎａｔｏ

メディボーン

223AABZX00030000

イントロカン セーフティ

イントロカン セーフティ （イントロカン セーフティ ３） 4046964369650

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

泉工医科工業株式会社

4544753035231

23¥95¥74,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

製品コード4544753203227

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥130,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥16,200

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

4544753035231
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753021470
4544753105156
4544753105002
4544753046565

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753105019
4544753105163
4544753105132

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753105149

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥43,800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753105002¥10,800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753203227

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753021470

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,740127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170¥15,400

4544753105156
4544753105002
4544753026093
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

22300BZX00049000

4544753203227
4544753021470¥13,300

4544753105156
4544753105002
4544753046565
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753203227
4544753035231
4544753096706

22300BZX00251000
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753104531

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753100199

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用¥126,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ② 低体重者･小児用¥152,000¥144,000

4544753104517
4544753100205
22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP2 人工肺4544753100212
4544753104425

24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路HP2 遠心ポンプ

製品コード4544753104517

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥68,600

4544753100205
4544753100212
4544753104494
4544753104425
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753100199

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥74,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ カニューレ

4544753104531¥3,45022300BZX00251000

メラエクセライン回路HP２ メイン回路

4544753100199

126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃﾙ
ｱ 一般型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥133,000

4544753104531
4544753104456
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753104517

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥70,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥9,670127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥30,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,1704544753100205
4544753100212
4544753104463
4544753104494
4544753104425
22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP２ リザーバ

4544753104456
4544753104463
4544753104494

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP２ リザーバ

4544753100199

22300BZX00251000

メラエクセライン回路HP２ 血液・薬液フィルタ

4544753104456¥15,400

4544753046619
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753100199
4544753104531

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753100199
4544753104531
4544753104401

22400BZX00076000
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路TPC 人工肺4544753099271

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753049009
4544753092555

25

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし¥126,000¥49,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
承認番号又は認証番号22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

製品コード4544753029292

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし¥49,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥133,000

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥27,200

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,740127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,170132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

4544753029308
22400BZX00076000

メラエクセライン回路TPC メイン回路

4544753092555
4544753099271
4544753099219
4544753099226
4544753099233
4544753029308

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753029308
4544753099202

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753099226
4544753099233

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

4544753092555
4544753099219
4544753099226
4544753099233

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753092555
定用セル
4544753099219
4544753099226
4544753099233
4544753029308

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753092555
4544753099219
4544753099226
4544753099233
4544753029308

225ADBZX00139000

クロッサー用サポートカテーテル

ＳＤ１１０Ｊ

4987664104748

ＳＤ１１０ＡＪ

4987664104755

ＳＤ１１０ＴＪ

4987664104779

ＳＤ１１０ＡＴＪ

4987664104762

26

株式会社メディコン

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号225ADBZX00139000

22600ＢＺＸ00160000

クロッサー用サポートカテーテル

オブリークロッキングヒップスクリューシステム

22600ＢＺＸ00160000

22600ＢＺＸ00160000

22600ＢＺＸ00160000

22600BZX00266000

ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス

製品名

製品コード

ＳＤ７０Ｊ

4987664104786

ＳＤ７０ＡＪ

4987664104793

ＳＤ７０ＴＪ

4987664104816

ＳＤ７０ＡＴＪ

4987664104809

別表１８のとおり
ＯＬＨＳスモール３穴

4582428400076

ＯＬＨＳレギュラー３穴4582428400090

ＯＬＨＳつば付スモール３穴

4582428400038

ＯＬＨＳつば付レギュラー３穴4582428400052

ＯＬＨＳつば付スモール３穴

4582428400038

ＯＬＨＳつば付レギュラー３穴4582428400052

ＯＬＨＳスモール３穴

4582428400076

ＯＬＨＳレギュラー３穴4582428400090

ＯＡＳＩＳ 細胞外マトリックス

0827002462533

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社メディコン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,000

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ¥5,970¥53,500

062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ¥95,400

062 大腿骨外側固定用内副子 (3) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ¥29,100

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ

帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)
169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付材料 (2) 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾃｰﾃﾙ
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型

1㎠当たり\4520827002462526
0827002449992
0827002449831
0827002449848
0827002462670
0827002462687
0827002448964
0827002449855
0827002449862
22600BZX00463000

ＧＳカップ

別表１９のとおり

22600BZX00530000

Ｎａｖｖｕｓカテーテル

Ｎａｖｖｕｓカテーテル

30841716101220 アシスト・ジャパン株式会社

22600ＢＺＸ00535000

ＫＫＳネイルシステム

サブピンＡタイプ

4573198953640
4573198953657
4573198953664
4573198953671
4573198953688

27

プロスパー株式会社¥184,000¥154,000¥38,800

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22600ＢＺＸ00535000

ＫＫＳネイルシステム

製品名
サブピンＡタイプ

製品コード4573198953695

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

プロスパー株式会社073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥38,800

株式会社東海メディカルプロダクツ

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥41,800¥139,000

4573198953701
4573198953718
4573198953725
4573198953732
4573198953749
4573198953756
4573198953763
4573198953770
4573198953787
4573198953794
22700BZX00022000

ＴＭＰ マイクロカテーテルⅡ

Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ ＮＥＯ

4562382434485
4562382434317
4562382434492
4562382434324

22700BZX00073000

センタス ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ

Ｓｅｎｔｕｓ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ Ｓ－８５／４９4035479145606

バイオトロニックジャパン株式会社

22700BZX00102000

ＳＴ Ｆプレートシステム

１０４１９－ＳＴ4544607460226

株式会社ベアーメディック

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型

１０４１９Ｗ－ＳＴ

4544607460233

１０５１９－ＳＴ4544607460240

１０５１９Ｗ－ＳＴ

4544607460257

22700BZX00238000

ＩｎｆｏＶ．Ａ．Ｃ．治療システム

Ｖ．Ａ．Ｃ．グラニューフォーム Ｘ ラージキット

4582336390858

ケーシーアイ株式会社

159 局所陰圧閉鎖処置用材料

22700BZX00378000

ＯＭ Ｄｉｓｔａｌ Ｌｏｗｅｒ Ｌｅｇ Ｐｌａｔｅ システム

ロッキングスクリュー ３．５ｍｍ

4560436514206

株式会社オーミック

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

4560436514213
4560436514220
4560436514237
4560436514244
4560436514251
4560436514268
4560436514275
4560436514282

28¥12,700

1㎠当たり\25¥5,970製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

22700BZX00378000

ＯＭ Ｄｉｓｔａｌ Ｌｏｗｅｒ Ｌｅｇ Ｐｌａｔｅ システム

ロッキングスクリュー ３．５ｍｍ

4560436514299

株式会社オーミック

22700BZX00384000

カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１

カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１

4540778138810

株式会社カネカ

決定機能区分
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ①
一般型

償還価格
(円)
¥5,970¥162,000

4540778138827
4540778138841
4540778138858
4540778138872
4540778138889
22700ＢＺＸ00397000

22800BZX00008000

ＡＮＡＴＯＭＩＣ ＰＥＥＫ ＰＴＣ システム

ハナコ・ＩＲカテーテル

アナトミックピークＰＴＣ ５ＭＭＸ１６ＭＭ

0643169803664

アナトミックピークＰＴＣ ６ＭＭＸ１６ＭＭ

0643169803671

アナトミックピークＰＴＣ ７ＭＭＸ１６ＭＭ

0643169803688

アナトミックピークＰＴＣ ８ＭＭＸ１６ＭＭ

0643169803695

アナトミックピークＰＴＣ ９ＭＭＸ１６ＭＭ

0643169803701

アナトミックピークＰＴＣ １０ＭＭＸ１６ＭＭ

0643169803718

ＭＯＲＩ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116780

ＳＩＭ１－４２－ＩＲ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116803

ＬＴ－４２－ＩＲ－５００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116810

ＨＰ３－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０4543043116827

29

メドトロニックソファモアダネック株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥159,000¥2,300新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

22800BZX00033000

ＴＭスペーサー

別表２７のとおり

22800BZI00008000

Quattro・ICY IVTMカテーテル

Quattroカテーテルキット

0849111050050

ICYカテーテルキット

0849111050043

ジンマー・バイオメット合同会社

22600BZX00065000

ＡＥＲＯ気管・気管支ハイブリッドステント

別表２８のとおり

22800BZX00141000

パワーＰＩＣＣ ＳＯＬＯ

1194118J

4987664102188

1295118J

4987664102270

1395118QJ

4987664102232

1396118J

4987664102249

3194118J

4987664102164

3194335J

4987664102171

3295118J

4987664102256

3295335Ｊ

4987664102263

3395118ＱＪ

4987664102195

3395335ＱＪ

4987664102218

3396118Ｊ

4987664102201

3396335Ｊ

4987664102225

1173118Ｊ

4987664104205

1174118Ｊ

4987664104304

1274118Ｊ

4987664104212

1275118Ｊ

4987664104311

1385118ＱＪ

4987664104328

1386118Ｊ

4987664104335

3173118Ｊ

4987664104168

3174118Ｊ

4987664104229

3173335Ｊ

4987664104182

3174335Ｊ

4987664104267

3274118Ｊ

4987664104175

3275118Ｊ

4987664104236

3385118ＱＪ

4987664104243

3386105Ｊ

4987664104250

22800BZX00141000

22800BZX00141000

22800BZX00141000

22800BZX00139000

22800BZX00139000

22800BZX00139000

22800BZX00139000

パワーＰＩＣＣ

保険適用希望者

旭化成ゾールメディカル株式会社

スーガン株式会社

30

株式会社メディコン

株式会社メディコン

決定機能区分

償還価格(円)

059 オプション部品（６）その他の関節固定用材料
用部品
133 血管内手術用カテーテル（20）体温調節用カテーテル②体温管理型¥200,000094 気管・気管支ステント（２）永久留置型②特殊型
021 中心静脈カテーテル（７）末梢留置型中心静脈
カテーテル・造影剤高圧注入可能型③特殊型（Ⅱ）
ア シングルルーメン¥148,000

021 中心静脈カテーテル（７）末梢留置型中心静脈
カテーテル・造影剤高圧注入可能型③特殊型（Ⅱ）
イ マルチルーメン¥21,400

021 中心静脈カテーテル（７）末梢留置型中心静脈
カテーテル・造影剤高圧注入可能型②特殊型（Ⅰ）
ア シングルルーメン¥13,600

021 中心静脈カテーテル（７）末梢留置型中心静脈
カテーテル・造影剤高圧注入可能型②特殊型（Ⅰ）
イ マルチルーメン¥20,900

021 中心静脈カテーテル（７）末梢留置型中心静脈
カテーテル・造影剤高圧注入可能型②特殊型（Ⅰ）
ア シングルルーメン¥13,600

021 中心静脈カテーテル（７）末梢留置型中心静脈
カテーテル・造影剤高圧注入可能型②特殊型（Ⅰ）
イ マルチルーメン¥20,900

021 中心静脈カテーテル（７）末梢留置型中心静脈
カテーテル・造影剤高圧注入可能型①標準型 ア
シングルルーメン¥13,200

021 中心静脈カテーテル（７）末梢留置型中心静脈
カテーテル・造影剤高圧注入可能型①標準型 イ
マルチルーメン¥20,500¥86,000¥13,900

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00139000

パワーＰＩＣＣ

製品名

製品コード

3274335Ｊ

4987664104199

3275335Ｊ

4987664104274

3385335ＱＪ

4987664104281

3386335Ｊ

4987664104298

31

保険適用希望者
株式会社メディコン

決定機能区分
021 中心静脈カテーテル（７）末梢留置型中心静脈
カテーテル・造影剤高圧注入可能型①標準型 イ
マルチルーメン

償還価格(円)¥20,500

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

22700BZX00389000

superDimensionナビゲーションシステム

SUPERDシステム本体

0884521539696

コヴィディエンジャパン株式会社

22700BZI00024000

メドエル人工中耳ＶＳＢ

インプラントＶＯＲＰ

4582290238838

メドエルジャパン株式会社

決定機能区分
－

償還価格
(円)
－

190 人工中耳用材料（１）人工中耳インプラント¥1,150,000

190 人工中耳用材料（２）人工中耳用音声信号処
理装置
190 人工中耳用材料（２）人工中耳用オプション部
品¥637,000

4582290238845
22700BZI00024000

別表２９のとおり

22700BZI00024000

カプラ

4582290238852

22700BZX00403000

ＣＡＤＤ-Ｌegacy 1400 ポンプ

ＣＡＤＤ-Ｌegacy 1400 ポンプ

0610586038450

スミスメディカル・ジャパン株式会社

22800BZX00044000

アッヴィＪチューブ

アッヴィＪチューブ

4987274119361

アルフレッサ ファーマ株式会社

22800BZX00045000

アッヴィＰＥＧキット

アッヴィＰＥＧキット

4987274119347－¥45,800－

037 交換用胃瘻カテーテル（２）小腸留置型¥15,800

037 交換用胃瘻カテーテル（１）胃留置型①バン
パー型 イ ガイドワイヤーなし¥17,300

026 栄養カテーテル（１）経鼻用③経腸栄養用¥1,6004987274119354
22800BZX00046000

アッヴィＮＪチューブ

アッヴィＮＪチューブ

4987274119378

22800BZX00111000

メドトロニック Ｒｅｖｅaｌ ＬＩＮＱ

メドトロニック Ｒｅｖｅaｌ ＬＩＮＱ

0643169707856

32

日本メドトロニック株式会社

155 植込型心電図記録計（２）特殊型¥443,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＱＲマスターハイパーパノラマ

ＱＲｍａｓｔｅｒ－Ｈｙｐｅｒ／Ｃｈａｍｐ4952195263189

タカラテレシステムズ株式会社

承認番号又は認証番号225AGBZX00079000

特定診療報酬算定医療機器の区分
パノラマ断層撮影装置

225AGBZX00079000

歯科ＣＴ撮影装置

225AGBZX00079000

デンタルＸ線撮影装置

225AGBZX00079000

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

225AGBZX00079000

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

228AABZI00067000

シロナ ＩＮＴＥＧＯ ｐｒｏ

アペックスロケーター後付キット（Ｉｐｒｏ）ＳＮ＜５０５０００
アペックスロケーター後付キット（Ｉｐｒｏ）ＳＮ＞５０５０００4571204940639
4571204940646

33

シロナデンタルシステムズ株式会社

歯科用根管長測定器

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

228AFBZX00080000

エステライトユニバーサルフロー

別表２０のとおり

株式会社トクヤマデンタル

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\724228AGBZX00061000

ＧＡＣ メタルブラケット

別表２１のとおり

デンツプライ三金株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294228AGBZX00065000

レゾルブ ベータチタンワイヤー

レゾルブ ベータチタンワイヤー

デンツプライ三金株式会社

018 矯正用線(特殊丸型)

1本\380019 矯正用線(特殊角型)

1本\444004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\2944987741316590
4987741316606
4987741316668
4987741316675
4987741316736
4987741316743
4987741316828
4987741316835
4987741316910
4987741316927
4987741316996
4987741317009
4987741317078
4987741317214
4987741317221
4987741317238

228AGBZX00065000
228AGBZX00066000

別表２２のとおり
パーフェクトクリアⅡ

別表２３のとおり

株式会社歯愛メディカル34

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20700BZZ01130000

SUS ワイヤー

製品名
ＳＵＳワイヤー

製品コード4987741315258

保険適用希望者
デンツプライ三金株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

016 矯正用線(丸型)1本\341017 矯正用線(角型)

1本\242058 CAD/CAM冠用材料

1個\3,820

4987741315265
4987741315272
4987741315289
4987741315296
4987741315302
4987741315319
4987741315326
4987741315333
4987741315340
4987741315357
4987741315364
20700BZZ01130000
224AKBZX00070000

別表２４のとおり
松風ブロック ＨＣ

松風ブロック ＨＣ（Ｋ） Ａ２－２Ｌ／Ｍ

4548162186515

松風ブロック ＨＣ（Ｋ） Ａ２－２Ｌ／Ｓ

4548162186522

松風ブロック ＨＣ（Ｋ） Ａ３－２Ｌ／Ｍ

4548162186539

松風ブロック ＨＣ（Ｋ） Ａ３－２Ｌ／Ｓ

4548162186546

松風ブロック ＨＣ（Ｋ） Ａ３．５－２Ｌ／Ｍ

4548162186553

松風ブロック ＨＣ（Ｋ） Ａ３．５－２Ｌ／Ｓ

4548162186560

35

株式会社滋賀松風

別表１
製品名
ＨＯＹＡ Ｖｉｖｉｎｅｘ アイサート Ｃｌｅａｒ

別表２

別表４

製品コード
4547480502083

製品名Ｍ００５２５３００

製品コード4543043112768

製品名
マックスドライブ２．０ スクリュー製品コード4582223770954

4547480502090

Ｍ００５２５２９０4543043112751

4582223770961

4547480502106

Ｍ００５２５２８０4543043112744

4582223770978

4547480502113

Ｍ００５２５２７０4543043112737

4582223770985

4547480502120

Ｍ００５２５２６０4543043112720

4582223770992

4547480502137

Ｍ００５２５２５０4543043112713

4582223771005

4547480502144

Ｍ００５２５２４０4543043112706

4582223771012

4547480502151

Ｍ００５２５２３０4543043112690

4582223771029

4547480502168

Ｍ００５２５２２０4543043112683

4582223771036

4547480502175

Ｍ００５２５２１０4543043112676

4547480502182

Ｍ００５２５２００4543043112669

4547480502199

Ｍ００５２５１９０4543043112652

4582223771067

4547480502205

Ｍ００５２５１８０4543043112645

4582223771074

4547480502212

Ｍ００５２５１７０4543043112638

4582223771081

4547480502229

Ｍ００５２５１６０4543043112621

4582223771098

4547480502236

Ｍ００５２５１５０4543043112614

4582223771104

4547480502243

Ｍ００５２５１４０4543043112607

4582223771111

4547480502250

Ｍ００５２５１３０4543043112591

4582223771128

4547480502267

Ｍ００５２５１２０4543043112584

4582223771135

4547480502274

Ｍ００５２５１１０4543043112577

4547480502281

Ｍ００５２５１００4543043112560

4582223771043
マックスドライブ２．３ スクリュー

4582223771050

4582223771142
マックスドライブ２．０ 緊急用スクリュー

4582223771159

4547480502298

4582223771166

4547480502304

4582223771173

4547480502311
4547480502328

4582223771180
マックスドライブ２．３ 緊急用スクリュー

別表３4547480502335

4582223771197
4582223771203

製品コード4946585273483

4582223771210

4547480502359

4946585084669

4582223771227

4547480502366

4946585084683

4547480502373

4946585084706

4547480502380

4946585084720

4582223771258

4547480502397

4946585084744

4582223771265

4547480502403

4946585084768

4582223771272

4547480502410

4946585084782

4582223771289

4547480502427

4946585084799

4582223771296

4547480502434

4946585084812

4582223771302

4547480502441

4946585084836

4582223771319

4547480502458

4946585131011

4582223771326

4547480502465

4946585241581

4582223771333

4547480502472

4946585084867

4582223771340

4547480502489

4946585084874

4547480502496

4946585084935

4547480502502

4946585084959

4582223771371

4547480502519

4946585084973

4582223771388

4547480502526

4946585153587

4547480502533

4946585152207

4547480502540

4946585264351

4582223771418

4547480502557

4946585243165

4582223771425

4547480502564

4946585225048

4547480502571

4946585206139

4547480502588

4946585103933

4582223771456

4547480502595

4946585250422

4582223771463

4547480502601

4946585103995

4582223771470

4547480502618

4946585206146

4547480502625

4946585264498

4547480502632

4946585103841

4547480502649

4946585103902

4547480502656

4946585103940

4547480502663

4946585103964

4547480502670

4946585104008

4547480502687

4946585104053

4547480502694

4946585104077

4547480502700

4946585157028

4547480502717

4946585103810

4547480502724

4946585275647

4547480502731

4946585257469

4547480502748

4946585259135

4547480502755

4946585259128

4547480502762

4946585218644

4547480502342

製品名
カットステンレス

4946585205545

364582223771234
マックスドライブ１．５ スクリュー

4582223771241

4582223771357
マックスドライブ１．５ 緊急用スクリュー

4582223771364

4582223771395
マックスドライブ１．５ ドリルフリースクリュー

4582223771401

4582223771432
マックスドライブ２．０ ドリルフリースクリュー

4582223771449

別表５
製品名
φ６．３スクリュー （六角）

φ６．３スクリュー （ヘクサロビュラ）

天頂スクリュー （六角）天頂スクリュー （ヘクサロビュラ）

別表６
製品コード
4547081140547

別表７

製品名
ヘッドレスコンプレッションスクリュー製品コード7613252706779

製品名
ＺＥＶＯプレート１５ＭＭ １ＬＶ

製品コード0643169609914

4547081140554

7613252706816

ＺＥＶＯプレート１７ＭＭ １ＬＶ

0643169609921

4547081140561

7613252706809

ＺＥＶＯプレート１９ＭＭ １ＬＶ

0643169609938

4547081140578

7613252706847

ＺＥＶＯプレート２１ＭＭ １ＬＶ

0643169609945

4547081140585

7613252706892

ＺＥＶＯプレート２３ＭＭ １ＬＶ

0643169609952

4547081140592

7613252706861

ＺＥＶＯプレート２５ＭＭ １ＬＶ

0643169609969

4547081140608

7613252706908

ＺＥＶＯプレート２７ＭＭ １ＬＶ

0643169609976

4547081140615

7613252706939

ＺＥＶＯプレート２９ＭＭ １ＬＶ

0643169609983

4547081140622

7613252706946

ＺＥＶＯプレート３１ＭＭ ２ＬＶ

0643169609990

4547081140639

7613252706960

ＺＥＶＯプレート３３ＭＭ ２ＬＶ

0643169610002

4547081140646

7613252707035

ＺＥＶＯプレート３５ＭＭ ２ＬＶ

0643169610019

4547081140653

7613252706984

ＺＥＶＯプレート３７ＭＭ ２ＬＶ

0643169610026

4547081140660

7613252707011

ＺＥＶＯプレート３９ＭＭ ２ＬＶ

0643169610033

4547081140677

7613252707066

ＺＥＶＯプレート４１ＭＭ ２ＬＶ

0643169610040

4547081140035

7613252707080

ＺＥＶＯプレート４３ＭＭ ２ＬＶ

0643169610057

4547081140042

7613252707073

ＺＥＶＯプレート４５ＭＭ ２ＬＶ

0643169610064

4547081140059

7613252707097

ＺＥＶＯプレート４７ＭＭ ２ＬＶ

0643169610071

4547081140066

7613252707127

ＺＥＶＯプレート４９ＭＭ ２ＬＶ

0643169610088

4547081140073

7613252707141

ＺＥＶＯプレート４３ＭＭ ３ＬＶ

0643169610095

4547081140080

7613252707165

ＺＥＶＯプレート４５ＭＭ ３ＬＶ

0643169610101

4547081140172

7613252707172

ＺＥＶＯプレート４７ＭＭ ３ＬＶ

0643169610118

4547081140189

7613252707233

ＺＥＶＯプレート４９ＭＭ ３ＬＶ

0643169610125

4547081140684

7613252707226

ＺＥＶＯプレート５１ＭＭ ３ＬＶ

0643169610132

4547081140691

7613252707240

ＺＥＶＯプレート５３ＭＭ ３ＬＶ

0643169610149

4547081140707

7613252707264

ＺＥＶＯプレート５５ＭＭ ３ＬＶ

0643169610156

4547081140714

7613252707301

ＺＥＶＯプレート５７ＭＭ ３ＬＶ

0643169610163

4547081140721

7613252707318

ＺＥＶＯプレート５９ＭＭ ３ＬＶ

0643169610170

4547081140738

7613252707332

ＺＥＶＯプレート６１ＭＭ ３ＬＶ

0643169610187

4547081140745

7613252707349

ＺＥＶＯプレート６３ＭＭ ３ＬＶ

0643169610194

4547081140752

7613252707387

ＺＥＶＯプレート６５ＭＭ ３ＬＶ

0643169610200

4547081140769

7613252707400

ＺＥＶＯプレート６８ＭＭ ３ＬＶ

0643169610217

4547081140776

7613252707417

ＺＥＶＯプレート７１ＭＭ ３ＬＶ

0643169610224

4547081140783

7613252707424

ＺＥＶＯプレート６５ＭＭ ４ＬＶ

0643169610231

4547081140790

7613252707462

ＺＥＶＯプレート６７ＭＭ ４ＬＶ

0643169610248

4547081140806

7613252707516

ＺＥＶＯプレート６９ＭＭ ４ＬＶ

0643169610255

4547081140813

7613252707509

ＺＥＶＯプレート７１ＭＭ ４ＬＶ

0643169610262

4547081140820

7613252707523

4547081140837

7613252707547

4547081140844

7613252707561

4547081140851

7613252707585

4547081140868

7613252707592

4547081140875

7613252707615

4547081140882

7613252707639

4582223728146

4547081140899

7613252707707

4582223728153

4547081140905

7613252707677

4582223728160

4547081140912

7613252707691

4582223728177

4547081140929

7613252707769

4582223728184

4547081140936

7613252707721

4582223728191

4547081140943

7613252707752

4582223728207

4547081140950

7613252707783

4582223728214

4547081140967

7613252707806

4582223728221

4547081140974

7613252707820

4582223728238

7613252707851

4582223728245

7613252707868

4582223728252

7613252707882

4582223728269

7613252707905

4582223728276

7613252707912

4582223728283

7613252707936

4582223728290

7613252707967

4582223728306

7613252707981

4582223728313

7613252707998

4582223728320

7613252708025

4582223728337

7613252708032

4582223728344

7613252708063

4582223728351

7613252708087
7613252708094
7613252708117
7613252708124
7613252708131
7613252708162
7613252708179
7613252708193
7613252708223
7613252708247
7613252708261
7613252708278
7613252708308
7613252708322
7613252708346
7613252708360
7613252708384
7613252708391
7613252708421
7613252708438
7613252708445

37

別表８
製品名
ロッキングスクリュー製品コード4582223728139

別表９
製品名
サキュラ ロッド Ｔｉ ストレート

サキュラ ロッド ＰＰＳ Ｔｉ ストレート

サキュラ ロッド Ｔｉ プリベント

別表１０①
製品コード
製品名
4571140124568 サキュラ ロッド Ｔｉ プリベント

製品コード4571140127040

製品名
サキュラ スクリュー Ｃａｎｎｕ ＰＡＳ

製品コード4571140120003

4571140124575

4571140127057

4571140120010

4571140124582

4571140127064

4571140120027

4571140124599

4571140127071

4571140120034

4571140124605

4571140127088

4571140120041

4571140124612

4571140127095

4571140120058

4571140124629

4571140127101

4571140120065

4571140124636

4571140127118

4571140120072

4571140124643

4571140127125

4571140120089

4571140124650

4571140127132

4571140120096

4571140124667

4571140127149

4571140120102

4571140124674

4571140127156

4571140120119

4571140124681

4571140127163

4571140120126

4571140124698

4571140127170

4571140120133

4571140124704

4571140127187

4571140120140

4571140124711

4571140127194

4571140120157

4571140124728

4571140127200

4571140120164

4571140124735

4571140127217

4571140120171

4571140124742

4571140127224

4571140120188

4571140124759

4571140127231

4571140120195

4571140124766

4571140127248

4571140120201

4571140124773

4571140127255

4571140120218

4571140124780

4571140127262

4571140120225

4571140124797

4571140127279

4571140120232

4571140124803

4571140127286

4571140120249

4571140124810

4571140127293

4571140120256

4571140124827

4571140127309

4571140120263

4571140124834

4571140127316

4571140120270

4571140124841

4571140127323

4571140120287

4571140124858 サキュラ ロッド ＰＰＳ Ｔｉ プリベント

4571140127330

4571140120294

4571140124865

4571140127347

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4571140126876

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4571140126975

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4571140120867

4571140127033

4571140120874

38

別表１０②
製品名
サキュラ スクリュー Ｃａｎｎｕ ＰＡＳ

サキュラ スクリュー Ｓｏｌｉｄ ＰＡＳ

製品コード
製品名
4571140120881 サキュラ スクリュー Ｓｏｌｉｄ ＰＡＳ

製品コード
製品名
4571140121765 サキュラ スクリュー Ｃａｎｎｕ Ｓ－ｔａｂ ＰＡＳ

製品コード4571140122649

4571140120898

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4571140121116

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4571140123004

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4571140123011

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4571140121277

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4571140122168

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4571140123103

4571140121352

4571140122236

4571140123110

4571140121369

4571140122243

4571140123127

4571140121376

4571140122250

4571140123134

4571140121383

4571140122267

4571140123141

4571140121390

4571140122274

4571140123158

4571140121406 サキュラ スクリュー Ｃａｎｎｕ Ｓ－ｔａｂ ＰＡＳ

4571140122281

4571140123165

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4571140122298

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4571140123226

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4571140123233

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4571140122366

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4571140121499

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4571140123271

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4571140122403

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4571140121574

4571140122458

4571140123332

4571140121581

4571140122465

4571140123349

4571140121598

4571140122472

4571140123356

4571140121604

4571140122489

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4571140121611

4571140122496

4571140123370

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4571140122502

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4571140123417

4571140121666

4571140122540 サキュラ スクリュー Ｓｏｌｉｄ Ｓ－ｔａｂ ＰＡＳ

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4571140122557

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4571140123455

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4571140123509

4571140121758

4571140122632

4571140123516

39

別表１０③
製品名
サキュラ スクリュー Ｓｏｌｉｄ Ｓ－ｔａｂ ＰＡＳ

別表１１①
製品コード
製品名
4571140123523 サキュラ スクリュー Ｓｏｌｉｄ Ｓ－ｔａｂ ＰＡＳ

製品コード4571140124407

製品名
サキュラ ロッド ＣｏＣｒ ストレート

製品コード4571140124971

4571140123530

4571140124414

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4571140123844

4571140125299

4571140123851

4571140125305

4571140123868

4571140125312

4571140123875

4571140125329

4571140123882

4571140125336

4571140123899

4571140125343

4571140123905

4571140125350

4571140123912

4571140125367

4571140123929

4571140125374

4571140123936

サキュラ ロッド ＰＰＳ ＣｏＣｒ ストレート

4571140125381

4571140123943

4571140125398

4571140123950

4571140125404

4571140123967

4571140125411

4571140123974

4571140125428

4571140123981

4571140125435

4571140123998

4571140125442

4571140124001

4571140125459

4571140124018

4571140125466

4571140124025

4571140125473

4571140124032

4571140125480

4571140124049

4571140125497

4571140124056

4571140125503

4571140124063

4571140125510

4571140124070

4571140125527

4571140124087

4571140125534

4571140124094

4571140125541

4571140124100

4571140125558

4571140124117

4571140125565

4571140124124

4571140125572

4571140124131

4571140125589

4571140124148

4571140125596

4571140124155

4571140125602

4571140124162

4571140125619

4571140124179

4571140125626

4571140124186

4571140125633

4571140124193

4571140125640

4571140124209

4571140125657

4571140124216

4571140125664

4571140124223

4571140125671

4571140124230

4571140125688

4571140124247

4571140125695

4571140124254

4571140125701

4571140124261

4571140125718

4571140124278

4571140125725

4571140124285

4571140125732

4571140124292

4571140125749

4571140124308

4571140125756

4571140124315

4571140125763

4571140124322

4571140125770

4571140124339

4571140125787

4571140124346

サキュラ ロッド ＣｏＣｒ プリベント

4571140125794

4571140124353

4571140125800

4571140124360

4571140125817

4571140124377

4571140125824

4571140124384

4571140125831

4571140124391

4571140125848

40

別表１１②
製品名
サキュラ ロッド ＣｏＣｒ プリベント

別表１２
製品コード
4571140125855

別表１３
製品名

製品コード
4560434075013

上腕ネイル

4571140125862
4571140125879

サキュラ ロッド ＰＰＳ ＣｏＣｒ プリベント

製品名
上腕Ｎ ４．５キャンセラススクリュー4560434075921
上腕ネイル ロング

製品コード4560434075235
4560434075242

4560434075020

4560434075259

4571140125886

4560434075037

4560434075266

4571140125893

4560434075044

4560434075273

4571140125909

4560434075051

4560434075280

4571140125916

4560434075068

4560434075297

4571140125923

4560434075075

4560434075303

4571140125930

4560434075082

4560434075310

4571140125947

4560434075099

4560434075327

4571140125954

4560434075105

4560434075334

4571140125961

4560434075112

4560434075341

4571140125978

4560434075129

4560434075358

4571140125985

4560434075136

4560434075365

4571140125992

4560434075143

4560434075372

4571140126005

4560434075938

4560434075389

4571140126012

4560434075945

4560434075396

4571140126029

4560434075952

4560434075402

4571140126036

4560434075969

4560434075419

4571140126043

4560434075976

4560434075426

4571140126050

4560434075983

4560434075433

4571140126067

4560434075990

4560434075440

4571140126074

4560434076003

4560434075457

4571140126081

4560434076010

4560434075464

4571140126098

4560434076027

4560434075471

4571140126104

4560434076034

4560434075488

4571140126111

4560434076041

4560434075495

4571140126128

4560434076058

4560434075501

4571140126135

4560434075518

4571140126142

4560434075525

4571140126159

4560434075532

4571140126166

4560434075549

4571140126173

4560434075556

4571140126180

4560434075563

4571140126197

4560434075570

4571140126203

上腕Ｎ ４．０コーティカルスクリュー4560434075587

4571140126210

4560434075594

4571140126227

4560434075600

4571140126234

4560434075617

4571140126241

4560434075624

4571140126258

4560434075631

4571140126265

4560434075648

4571140126272

4560434075655

4571140126289

4560434075662

4571140126296

4560434075679

4571140126302

4560434075686

4571140126319

4560434075693

4571140126326

4560434075709

4571140126333

4560434075716

4571140126340

4560434075723

4571140126357

4560434075730

4571140126364

4560434075747

4571140126371

4560434075754

4571140126388

4560434075761

4571140126395

4560434075778

4571140126401

4560434075785

4571140126418

4560434075792

4571140126425

4560434075808

4571140126432

4560434075815

4571140126449

4560434075822

4571140126456

4560434075839

4571140126463
4571140126470
4571140126487

41

別表１４
製品名
メディキットスーパーシース

別表１５
製品コード
4543527113946

別表１６

製品名
メディキットスーパーシース

製品コード4543527113250

製品名
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 直管

製品コード0384401513827

4543527114400

4543527114455

0384401513780

4543527114417

4543527118859

0384401513803

4543527117760

4543527124188

0384401513766

4543527119214

4543527125529

0384401513711

4543527119740

4543527127219

0384401513742

4543527119801

4543527127639

0384401513728

4543527120234

4543527127646

0384401513735

4543527120692

4543527127684

0384401513797

4543527122078

4543527127691

0384401513834

4543527123303

4543527128049

0384401513858

4543527123310

4543527129374

0384401513865

4543527124003

4543527129558

0384401513872

4543527124041

4543527130240

0384401513995

4543527124058

4543527130721

0384401513896

4543527124089

4543527130738

0384401513919

4543527124164

4543527131582

0384401513940

4543527124683

4543527131926

0384401513957

4543527125062

4543527132015

0384401513933

4543527125437

4543527132220

0384401513971

4543527125444

4543527133081

0384401513988

4543527126649

4543527134613

4543527135436

4543527134620

4543527141598

4543527136075

4543527155625

4543527141802

別表１７4543527163514

4543527142359

4543527164771

4543527144742

製品名
Ｌ３－１５８－ＹＤ－５０１－１０

製品コード4582428446425

4543527169691

4543527144759

Ｌ３－１５８－ＹＤ－５０２－１２4582428446432

4543527171366

4543527144766

Ｌ３－１５８－ＹＤ－５０３－１４4582428446449

4543527177597

4543527144933

Ｌ３－１５８－ＹＤ－５０４－１６4582428446456

4543527238946

4543527144940

Ｌ３－１５７－ＶＭ－３８０－５．５4582428446463

4543527238953

4543527148221

Ｌ３－１５７－ＶＭ－３８１－７．５

4582428446470

4543527238960

4543527177054

Ｌ３－１５７－ＶＭ－３８２－９．５

4582428446487

4543527238977

4543527177078

Ｌ３－１５７－ＶＭ－３８３－１１．５

4582428446494

4543527238984

4543527184861

Ｌ３－１５７－ＶＭ－３８４－１３．５

4582428446500

4543527238991

4543527239349

Ｌ３－１５７－ＶＭ－３８５－１５．５

4582428446517

4543527239004

4543527239356

Ｌ３－２５１－ＬＢ－２６９－Ｍ１０4582428446524

4543527239011

4543527239363

Ｌ３－２５１－ＬＢ－２７０－Ｍ１２

4582428446531

4543527239028

4543527239370

Ｌ３－２５１－ＬＢ－２７１－Ｍ１４4582428446548

4543527239035

4543527239387

Ｌ３－２５１－ＬＢ－２７２－Ｍ１６4582428446555

4543527239042

4543527239394

Ｌ３－２５１－ＬＢ－２７３－Ｍ１８4582428446562

4543527239059

4543527239400

Ｌ３－２５１－ＬＢ－２７４－Ｍ２０4582428446579

4543527239066

4543527239417

Ｌ３－２５１－ＬＢ－２７５－Ｍ２２

4582428446586

4543527239073

4543527239424

Ｌ３－１５８－ＺＨ－５１０－１０4582428446593

4543527239080

4543527239431

Ｌ３－１５８－ＺＨ－５１１－１２

4582428446609

4543527239097

4543527239448

Ｌ３－１５８－ＺＨ－５１２－１４4582428446616

4543527239103

4543527239455

Ｌ３－１５８－ＺＨ－５１３－１６4582428446623

4543527239110

4543527239462

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０４３－２０２０Ｓ

4582428446630

4543527239127

4543527239479

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０４４－２０２５Ｓ

4582428446647

4543527239134

4543527239486

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０４５－２０２０Ｍ

4582428446654

4543527239141

4543527239493

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０４６－２０２５Ｍ

4582428446661

4543527239158

4543527239509

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０４７－２０２０Ｌ

4582428446678

4543527239165

4543527239516

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０４８－２０２５Ｌ

4582428446685

4543527239172

4543527239523

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０４９－２５２０Ｓ

4582428446692

4543527239189

4543527239530

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０５０－２５２５Ｓ

4582428446708

4543527239196

4543527239547

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０５１－２５２０Ｍ

4582428446715

4543527239202

4543527239554

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０５２－２５２５Ｍ

4582428446722

4543527239219

4543527239561

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０５３－２５２０Ｌ

4582428446739

4543527239226

4543527239578

Ｌ３－０５８－ＥＬ－０５４－２５２０Ｌ

4582428446746

4543527239233

4543527239585

Ｌ３－２５０－ＴＲ－１６０－１５６4582428446753

4543527239240

4543527239592

4543527239257

4543527239608

4543527239264

4543527239615

4543527239271

4543527239622

4543527239288

4543527239639

4543527239295

4543527239646

4543527239301

4543527239653

4543527239318

4543527239660

4543527239325

4543527239677

4543527239332

4543527239684
4543527239691
4543527239707
4543527239714
4543527239721
4543527239738

42

別表１８
製品名
５．０テーパーコーティカルスクリュー

別表１９
製品コード
4582428400106

別表２０

製品名
シェルカップ ノンホール

製品コード4547081140196

製品名
エステライトユニバーサルフロー Ｈｉｇｈ

製品コード4548190137008

4582428400113

4547081140202

4548190137015

4582428400120

4547081140219

4548190137022

4582428400137

4547081140226

4548190137039

4582428400144

4547081140233

4548190137046

4582428400151

4547081140240

4548190137053

4582428400168

4547081140257

4582428400175

4547081140264

4582428400182

4547081140271

4548190137114

4582428400199

4547081140288

4548190137121

4582428400205

4547081140295

4548190137138

4582428400212

4547081140301

4548190137145

4582428400229

4547081140318

4548190137152

4582428400236

4547081140325

4548190137169

4582428400243

4547081140332

4548190137176

4582428400250

4547081140349

4548190137183

4582428400267

4547081140356

4548190137190

4582428400274

シェルカップ ３ホール

4548190137060
エステライトユニバーサルフロー Ｍｅｄｉｕｍ

4548190137107

4547081140363

4548190137206

4582428400281

4547081140110

4548190137213

4582428400298

4547081139763

4582428400304

4547081139770

4548190137312

4582428400311

4547081139787

4548190137329

4582428400328

4547081139794

4548190137336

4582428400335

4547081139800

4548190137343

4582428400342

4547081139817

4548190137350

4582428400359

4547081139824

4548190137428

4582428400366

4547081139831
4547081139848
4547081140127
4547081140370
4547081140387
4547081140394
4547081140400
4547081140417
シェルカップ マルチホール

4547081140424
4547081140134
4547081139855
4547081139862
4547081139879
4547081139886
4547081139893
4547081139909
4547081139916
4547081139923
4547081139930
4547081140141
4547081140431
4547081140448
4547081140455
4547081140462
4547081140479

シェルカップ クラスターホール

4547081140486
4547081140158
4547081139947
4547081139954
4547081139961
4547081139978
4547081139985
4547081139992
4547081140004
4547081140011
4547081140028
4547081140165
4547081140493
4547081140509
4547081140516
4547081140523
4547081140530

43

エステライトユニバーサルフロー Ｓｕｐｅｒ Ｌｏｗ

4548190137305

別表２１

別表２２
製品名

ＧＡＣメタルブラケット

製品コード4987741315883

別表２３

製品名
レゾルブ ベータチタンワイヤー

製品コード4987741316613

製品名
０１８ 上顎中切歯用 ２００－１１

製品コード4589898127649

4987741315890

4987741316620

０１８ 上顎中切歯用 ２００－２１4589898127687

4987741315906

4987741316637

０２２ 上顎中切歯用 ２１０－１１4589898127793

4987741315913

4987741316644

０２２ 上顎中切歯用 ２１０－２１4589898127830

4987741315920

4987741316651

０１８ 上顎側切歯用 ２００－１２4589898127656

4987741315937

4987741316682

０１８ 上顎側切歯用 ２００－２２4589898127694

4987741315944

4987741316699

０２２ 上顎側切歯用 ２１０－１２4589898127809

4987741315951

4987741316705

０２２ 上顎側切歯用 ２１０－２２4589898127847

4987741315968

4987741316712

０１８ 上顎犬歯用 ２００－１３（Ｈ）

4589898127663

4987741315975

4987741316729

０１８ 上顎犬歯用 ２００－２３（Ｈ）

4589898127700

4987741315982

4987741316750

０２２ 上顎犬歯用 ２１０－１３（Ｈ）

4589898127816

4987741315999

4987741316767

０２２ 上顎犬歯用 ２１０－２３（Ｈ）

4589898127854

4987741316002

4987741316774

018 上顎第一、二小臼歯用 ２００－１４／１５／２４／２５ 4589898127670

4987741316019

4987741316781

022 上顎第一、二小臼歯用 ２１０－１４／１５／２４／２５ 4589898127823

4987741316026

4987741316798

018 上顎第一、二小臼歯用 ２００－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898128271

4987741316033

4987741316804

018 上顎第一、二小臼歯用 ２００－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898128301

4987741316040

4987741316811

022 上顎第一、二小臼歯用 ２１０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898128332

4987741316057

4987741316842

022 上顎第一、二小臼歯用 ２１０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898128363

4987741316064

4987741316859

０１８ 下顎前歯用 ２００－４１／４２／３１／３２

4589898127724

4987741316071

4987741316866

０２２ 下顎前歯用 ２１０－４１／４２／３１／３２

4589898127878

4987741316088

4987741316873

０１８ 下顎犬歯用 ２００－４３（Ｈ）

4589898127731

4987741316095

4987741316880

０１８ 下顎犬歯用 ２００－３３（Ｈ）

4589898127762

4987741316101

4987741316897

０２２ 下顎犬歯用 ２１０－４３（Ｈ）

4589898127885

4987741316118

4987741316903

０２２ 下顎犬歯用 ２１０－３３（Ｈ）

4589898127915

4987741316125

4987741316934

０１８ 下顎第一小臼歯用 ２００－４４4589898127748

4987741316132

4987741316941

０１８ 下顎第一小臼歯用 ２００－３４4589898127779

4987741316149

4987741316958

０２２ 下顎第一小臼歯用 ２１０－４４4589898127892

4987741316156

4987741316965

０２２ 下顎第一小臼歯用 ２１０－３４4589898127922

4987741316163

4987741316972

０１８ 下顎第一小臼歯用 ２００－４４（Ｈ）

4589898128288

4987741316170

4987741316989

０１８ 下顎第一小臼歯用 ２００－３４（Ｈ）

4589898128318

4987741316187

4987741317016

０２２ 下顎第一小臼歯用 ２１０－４４（Ｈ）

4589898128349

4987741316194

4987741317023

０２２ 下顎第一小臼歯用 ２１０－３４（Ｈ）

4589898128370

4987741316200

4987741317030

０１８ 下顎第二小臼歯用 ２００－４５4589898127755

4987741316217

4987741317047

０１８ 下顎第二小臼歯用 ２００－３５4589898127786

4987741316224

4987741317054

０２２ 下顎第二小臼歯用 ２１０－４５4589898127908

4987741316231

4987741317061

０２２ 下顎第二小臼歯用 ２１０－３５4589898127939

4987741316248

4987741317085

０１８ 下顎第二小臼歯用 ２００－４５（Ｈ）

4589898128295

4987741316255

4987741317092

０１８ 下顎第二小臼歯用 ２００－３５（Ｈ）

4589898128325

4987741316262

4987741317108

０２２ 下顎第二小臼歯用 ２１０－４５（Ｈ）

4589898128356

4987741316279

4987741317115

０２２ 下顎第二小臼歯用 ２１０－３５（Ｈ）

4589898128387

4987741316286

4987741317122

０１８ 上下顎 ５－５セット

4589898127946

4987741316293

4987741317139

０１８ 上下顎 ３－３セット

4589898127953

4987741316309

4987741317146

０１８ 上顎 ５－５セット

4589898127960

4987741316316

4987741317153

０１８ 上顎 ３－３セット

4589898127977

4987741316323

4987741317160

０２２ 上下顎 ５－５セット

4589898127984

4987741316330

4987741317177

０２２ 上下顎 ３－３セット

4589898127991

4987741316347

4987741317184

０２２ 上顎 ５－５セット

4589898128004

4987741316354

4987741317191

０２２ 上顎 ３－３セット

4589898128011

4987741316361

4987741317207

4987741316378

4987741317245

4987741316385

4987741317252

4987741316392

4987741317269

4987741316408

4987741317276

4987741316415

4987741317283

4987741316422

4987741317290

4987741315388

4987741316439

4987741317306

4987741315395

4987741316446

4987741317313

4987741315401

4987741316453

4987741317320

4987741315418

4987741316460

4987741317337

4987741315425

4987741316477

4987741317344

4987741315432

4987741316484

4987741317351

4987741315449

4987741316491

4987741317368

4987741315456

4987741316507

4987741317375

4987741315463

4987741316514

4987741317382

4987741315470

4987741316521

4987741317399

別表２４
製品名
ＳＵＳ ワイヤー

製品コード4987741315371

4987741315487

4987741316538

4987741315494

4987741316545

4987741315500

4987741316552

4987741315517

4987741316569

4987741315524

4987741316576

4987741315531

4987741316583

4987741315548
4987741315555
4987741315562

44

別表２５
製品名
Persona PS TMフェモラル

別表２６
製品コード
4547038230284

別表２７

製品名
Persona CR TMフェモラル

製品コード4547038228106

製品名
ＴＭフュージョンスペーサー

製品コード4547038248005

4547038230291

4547038228113

4547038248036

4547038230307

4547038228120

4547038248067

4547038230314

4547038228137

4547038248012

4547038229929

4547038227741

4547038248043

4547038230109

4547038227925

4547038248074

4547038229936

4547038227758

4547038248029

4547038230116

4547038227932

4547038248050

4547038229943

4547038227765

4547038230123

4547038227949

4547038229950

4547038227772

4547038248104

4547038230130

4547038227956

4547038248111

4547038229967

4547038227789

4547038248128

4547038230147

4547038227963

4547038248135

4547038229974

4547038227796

4547038248142

4547038230154

4547038227970

4547038248159

4547038229981

4547038227802

4547038248166

4547038230161

4547038227987

4547038248173

4547038229998

4547038227819

4547038248180

4547038230178

4547038227994

4547038248197

4547038230000

4547038227826

4547038248203

4547038230185

4547038228007

4547038230017

4547038227833

4547038230192

4547038228014

4547038230024

4547038227840

別表２８4547038230208

4547038228021

4547038230031

4547038227857

製品名
ＡＥＲＯ気管・気管支ハイブリッドステント

4547038230215

4547038228038

0884450030820

4547038230048

4547038227864

0884450030837

4547038230222

4547038228045

0884450030783

4547038230055

4547038227871

0884450030790

4547038230239

4547038228052

0884450030806

4547038230062

4547038227888

0884450030691

4547038230246

4547038228069

0884450030707

4547038230079

4547038227895

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4547038228151

0884450030844

4547038248081
ＴＭインターポジショナルスペーサー

4547038248098

製品コード0884450030813

0884450030851
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0884450031001
0884450031018

45

別表２９
製品名
オーディオプロセッサＡｍａｄｅ

製品コード4582290238593
4582290238609
4582290238616
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46