監修▪大西和子

鈴鹿医療科学大学 客員教授，三重大学 名誉教授

執筆（執筆順）

▪江口

秀子

▪井上

鈴鹿医療科学大学看護学部看護学科成人看護学 教授

▪中村

喜美子

▪紀藤

鈴鹿医療科学大学看護学部看護学科成人看護学 准教授

▪田中

久美子

表紙・カバーデザイン：（株）中商土地 デザイン室
本文デザイン：青木隆

映像撮影：亀井宏昭写真事務所千春

鈴鹿医療科学大学看護学部看護学科成人看護学 助教▪上田

鈴鹿医療科学大学看護学部看護学科成人看護学 准教授佳代

鈴鹿医療科学大学看護学部看護学科成人看護学 准教授祥子

鈴鹿医療科学大学看護学部看護学科成人看護学 助教

はじめに

本書は，Web 動画付き「事例で学ぶ看護過程 成人看護学」の事例集です．この本の前
身は，基礎看護学・在宅看護学以外の全看護学領域を網羅するために Part 1 と Part 2 の
2 冊に分けて，2006 年 12 月に初版，2014 年 9 月に第 2 版を出版しており，多くの使用者から好評を得ています．今回，このように動画付きの事例集として続編ができたこと嬉しく思います．
3 年前（2019 年）に新型コロナウイルス感染症の世界的流行に伴って，看護学生の臨地実習を担っていただいていた医療機関の感染症対策の一環として，実習ができなくなりました．そのため，急遽学内実習に切り替えて，できるだけ臨地実習に近い形での実習を工夫して行ってきました．
しかし，実際の患者・家族との接触がなく看護場面の臨場感のイメージがし難いこと，
コミュニケーション力を培うことが難しいこと，など学内実習おける学習制約を感じていました．そこで，看護場面を映像化することで，少しでも学生が実際の看護場面をイメージしやすくすることを考え，動画撮影を行いました．これまでの文章だけの看護過程展開の一場面を取り出し，映像化することにより，学生の視聴覚を通して個人やグループワークでの学習ができるように考慮しました．
本書は成人看護学の事例のみ前版から抜粋し，内容を見なおし，全ての事例に映像場
面を入れています．映像に関しては，各事例に QR コードを付けていますので，そこを開いて動画を見ていただくことになります．是非，活用してくださることを願っています．
この事例集はシリーズにする予定ですので，各領域の看護学事例集も続けて出版されるでしょう．
このコロナ禍で卒業した新卒者の勤務状態に関しての調査がなされていますが，その中でコミュニケーション力が低いことが話題になっています．これは，看護教育において臨地実習の重要性があらためて示唆されたように思います．
今後，何時このような状況になるかもしれないことを考えると，IT（情報技術）や AI（人工知能）などを活用した看護教育が必要になると思います．すでにシュミレーション教
育や遠隔授業教育などが取り入れられており，今後さらに看護の本質を見失うことなく，それらの技術を駆使した看護教育の開発がなされることでしょう．
本書は小さな改善でありますが，少しでも看護教育に役立つのであれば，たいへん有
難く思います．一度，本書を手に取ってくださることを願っております．
2022 年 10 月

大西和子

Web で見られる付属動画の使い方●動画でわかる看護過程
お使いのブラウザに，下記の URL を入力するか，右の QR コードを読み込むことで，メニュー画面に入ります．希望の動画を選択し，動画を再生します．

製品では動画メニュー画面のURLが記載されています● OS のバージョン，再生環境，通信回線の状況によっては，動画が再生されないことがありますが，
ご了承ください．

製品ではORコードが記載されています※閲覧環境：●パソコン●各種のパソコン・端末の OS やアプリの操作に関しては，弊社ではサポートいたしません．

（Windows または Macintosh）●通信費などは，ご自身でご負担ください．

● Android OS 搭載のスマートフォン●パソコンや端末の使用に関して何らかの損害が生じたとしても，自己責任でご対処ください．

またはタブレット端末●動画の配信期間は奥付に示すとおりですが，予期しない事情により，その期間内でも配信を停止する● iOS 搭載の iPhone/iPad など可能性があります．
● QR コードリーダーの設定で，OS の標準ブラウザを選択することをお勧めします．
●動画に関する著作権はすべて学研メディカル秀潤社にあります．

メインメニュー
1 直腸がんにより人工肛門造設術を受けた患者の看護2 子宮頸がんにより広汎子宮全摘術を受ける患者の看護3 肺がん患者の看護
4 白血病患者の看護（化学療法を含む）

5 糖尿病患者の看護
6 乳がんにより手術を受けた患者の看護
7 心不全患者の看護
8 胃がん患者の看護

9 脳 梗塞患者の看護
10 頸髄損傷を受けた患者の看護
11 前 立腺がんにより根治的前立腺全摘術を受けた患者の看護
12 肝硬変患者の看護

動画の一例

iv

■事例 1

■事例 2

■事例 3

■事例 4

■事例 5

■事例 6

■事例 7

■事例 8

■事例 9

■事例 10■事例 11■事例 12

演習問題とは，各事例に対する設問で，その解答に該当する部■ 睡眠・休息・横になって休むと咳嗽が出現する．
分は本文中に赤字で印字されています．
S（主観的情報）■ 健康知覚・健康管理
赤字を付属の赤シート＊ で隠し，
・「先生にすべてお任せするしかない」
・「軽いかぜならすぐに治ると思って，いつも通りに働い 自分で解答を考えましょう．
52 歳の患者は，5 年前に狭心症と診断され，内服薬でコントロールを行ってきた．今回，かぜ症
・ポータブルトイレの位置を自分で調整しているところに看護師が訪室し，安静を守るように注意された．

使い方

心不全患者の看護

7 心不全患者の看護ていたんです」状が出現したことをきっかけに心不全を発症し，緊急入院となった．現在，入院 3 日目で，点滴■ 自己知覚・自己概念と内服治療，酸素投与，安静が指示された．

・「自分であまり動けないからって，看護師さんにいろい

演習
問題

ろと頼むのは気がひけます」
１．ゴードンの機能的健康パターンに基づいた〔健康知覚・健康管理〕

２．看護上の問題／看護診断：＃ 3 を抽出する際に必要なアセスメン
定義（Definition）

診断指標（Defining characteristics）

トをしなさい．
• 心臓の拍出する血液量が，体の代謝要求に対して不十分な状態

・頻脈

・浮腫
３．看護上の問題／看護診断：＃1の看護目標と看護計画を立てなさい．

・体重増加

事

例

紹

MOVIE

の情報を収集し整理しなさい．

看護上の問題 / 看護診断：♯ 1 心拍出量減少・呼吸困難・頸静脈の怒張

・起坐呼吸

・倦怠感

・駆出率低下（T．ヘザー・ハードマン，上鶴重美，カミラ・タ
カオ・ロペス原書編集，上鶴重美訳：NANDA-I 看護診断 定義と分類 2021-2023 原書第 12 版．p.276-277，医学書院，2021）
が好みであったことや仕事や家事が忙しく実践できて介「心拍出量減少」が解決されれば，必然的に肺うっ血や浮腫の状態も改善され，問題として抽出した「ガス交換障害」による苦痛も緩和できる．したがっいなかった．「血圧に注意することと，塩分の摂りすて，「ガス交換障害」の情報と解釈・分析，統合のアセスメントおよび看護目標と看護計画の展開は省略する．

●氏名・年齢・性別：S さん・52 歳・女性

ぎが良くないことはわかっていた．食事は自分だけ●診断名：うっ血性心不全

薄味にするのも面倒でしていなかった」と言っていた．

●入院日：12 月 1 日■ 非効果的健康自主管理

喫煙や飲酒の習慣はない．

情報と解釈・分析
統合のアセスメント
家族を守ること，家事を完璧にすることが自分の■ 既往歴および発症前の生活状況

看護過程の展開に必要な情報を提示しています．どこがポイントか，
マーカーなどを使ってゆっくり読み込んでいきましょう．

務めだと信じて生きてきた．狭心症という病気がわ
心不全に起因する肺うっ血により，労作時呼吸困難とO（客観的情報）S さんは現在 52 歳，48 歳のときに狭心症と診断さ■ 健康知覚・健康管理

かり，無理がきかない体になって家族に迷惑をかけ咳嗽，頻脈が出現しており，安静度はポータブルトイレ

いた．家族は，夫（55 歳，公務員）（23 歳，会社
・と長女
喫煙や飲酒の習慣はない.

家族の世話を行い，多忙な生活を送り，性格的にも援助
ど家事は今まで通り手を抜かず，きちんとこなして員），長男（21 歳，大学生）の 4 人暮らしで一切の家事■ 栄養・代謝を受けることに抵抗が強く，自分で自分のことを行いた
いた．また，いつも身なりを整え元気にふるまい，ているという思いがあり，家の中をきれいに保つなれた．その後，定期受診を行い，内服治療を継続してへの移動のみ歩行が許可されている．S さんは自宅では，・定期受診をして内服治療を継続いことから安静が守られていないと判断される．安静の疲れても表には出さないようにしていた．
・食事については塩分制限をしたほうがいいことは知ってを S さんが行い，仕事は近所の法律事務所でパート勤必要性を伝え，セルフケア援助は看護師が行うことを受いたが，食事指導は受けたことがなく，家族が濃い味付
S さんの性格は物静かで控えめな性格である．身長
務をしている．最近，イライラや気分の落ち込み，顔け入れてもらう必要がある．
けが好みであったことや仕事や家事が忙しく実践できて158cm，体重 52kg で若々しくみえ，家庭は円満であのほてりや突然の発汗といった症状が出現したため受いなかった．
診すると，更年期障害と診断された．漢方薬や抗不安治療に対しては，以前から医師にお任せするという思いる．信仰している宗教はとくになく，趣味はガーデニ

であり，安静度を守ることも治療であることを伝えて，心・病院食は塩分 7g/ 日の制限で，1,600kcal/
日
ングで週末の楽しみであった．
薬を服用している．そのほかにはとくに体の不調はな

い．狭心症については，負荷を軽減する行動がとれるように援助が必要である．

・飲水制限（700mL/ 日）がある．

■ 排泄「祖母も狭心症で，何となく病気のことは知ってい■ 発症から入院までの経過

・入院後，排便はなし．入院前より便秘傾向で，時々緩下る．そのときはとてもショックだったが，できること
薬を服用していた．

また，S さんは狭心症と診断されてから，定期受診を継続し，服薬管理を行えていた．狭心症については身内に同入院の 1 週間前から，かぜ症状が出現し，食欲が低疾患を抱えている程度で理解されている．狭心症は，心筋をできる範囲でするようにしていた」

下していた．

「先生にすべてお任せするしかない」「軽いかぜならすぐに治ると思って，いつも通りにと，定期的に受診を行い，内服治療を継続していた．

働いていたんです」

日頃は，睡眠時間は 7 時間確保していたとのこと．
入院 5 日前から徐々に微熱や咳嗽に加え，体動時に学習ノート
食事は塩分制限をしたほうがいいことは知っていた

呼吸が苦しくなり，

91と症状が出現するも放置していた．
「微熱と少し咳がありました．5 日くらい前から動が，食事指導は受けたことがなく，家族が濃い味付け
くと息が苦しくって…，動くのがつらかったんです」
・ 狭心症：虚血性心疾患は一過性の心筋虚血である狭心「お休みをもらって，なんとか治まってくれないか症と，心筋壊死を伴う心筋虚血である心筋梗塞に大別と思ってじっとしていました」

される．狭心症はさらに①安定狭心症（労作性狭心症），「結局よくならなくって，横になれなくって息が苦しくって，足もむくんできたんで病院に来ました．そしたら緊急入院ということになって…」「結局家族に迷惑をかけることになって…．私が入院してしまうと家のことが心配なんです」という思いがあったが，かかりつけの総合病院を受診し，うっ血性心不全と診断され緊急入院となった．
意識やコミュニケーションの障害はない．入院時の体重は 56kg であった．

②不安定性狭心症（安静心筋症・異型狭心症など），③83

無症候性心筋虚血発作に分けられる．①は一定の労作で狭心症発作を起こすもの，②は心筋梗塞や突然死に至る可能性のある狭心症，③は狭心痛などの症状のない心筋虚血である．

・心胸郭比：cardiothoracic ratio；CTR．心臓全体の大きさの指標．心横径÷胸郭最大内径× 100 で算出する．
成人では 50％未満（45 ～ 50％）が正常値．

・NYHA 心 機 能 分 類：NYHA は ニ ュ ー ヨ ー ク 心 臓 協 会

New York Heart Association の略．Ⅲ度は，「身体活動の著しい制限をきたす心疾患患者．安静時には苦痛がないが，通常以下の軽身体活動で疲労，動悸，呼吸「体重は思いついたときに測っていただけで記録はしていなかった．毎日測ったほうがいいのかしら？」と言っていた．

困難，または狭心痛を引き起こす」状態である .

・ラシックスⓇ：ループ利尿薬で，利尿作用と降圧作用がある .

・ハンプⓇ：α型ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド製剤．
心不全治療薬で血管拡張作用，利尿作用などがある .

・ アルダクトンⓇ A：K 保持性利尿薬で，ナトリウムと水■家族構成の排泄を促進し，カリウムの排泄を抑制する．

・ 処方薬：バイアスピリンⓇ とワーファリンは抗血栓薬，
夫

本人（55 歳公務員）（52 歳パート勤務）

長女

長男（23 歳会社員，同居）（21 歳大学生，同居）事例にある重要語句などを説明しています．

プルゼニドⓇ は緩下薬．デパスⓇ は抗不安薬．エナラプ
リルマレイン酸塩（レニベースⓇ）は，アンジオテンシン

変換酵素
（ACE）
阻害薬．

・PT-INR：PT は プ ロ ト ロ ン ビ ン 時 間，INR は interna-■ 入院 1 日目

胸部 X 線撮影，心エコー，採血，心電図，動脈血tional normalized ratio のこと．使用した試薬の活性を国際標準品として比較した数値に，測定した PT 比を乗じた値が INR となる．0.9 ～ 1.1 が基準値．

・血中 BNP 値：brain natriuretic peptide；BNP．脳性ナトリウム利尿ペプチドは，おもに心室から分泌されるホルモンで心不全の診断や重症度，治療効果判定に用いられる．18.4pg/mL 以下が正常値．

ガス分析の検査が行われた．胸部 X 線写真にて，両肺野にうっ血像が確認され，心胸郭比（CTR）は 68％

ド（ラシックス ）20mg 静注（1 日尿量に応じて追加のであった．心エコー検査で左室駆出率 44％であった．

指示あり），シリンジポンプにてカルペリチド（ハン

体動時は心拍数（HR）が 120 回 / 分以上となり，SpO2

プ Ⓡ）300μg/ 時，セファゾリンナトリウム（セファメ

値 91％で喘鳴が出現していた．両心不全の所見がみジン α）2g（朝・夕）が投与された．内服薬は看護師

られ，体動時に不全症状が増悪する，NYHA 心機能から配薬されることになった．心拍のモニタリングの＊素材は PET を使用しています

Ⓡ

Ⓡ

v

心不全患者の看護

本書の

いる．

夜間は「トイレに 2 回起きるが，眠れるようになっ「家のことは心配しなくて良いから」
役割・関係

た」
とのこと．

・夫（55 歳；公務員）と長女（23 歳；会社員），長男（21 歳；大学生）の 4 人暮らしとS さんに話していた．
・「家事を完璧にこなし，家のことは全部自分でやっていたし，仕事も変わらずしていた」
・一切の家事を行っている．

事例の情報を，ゴードン
ゴードンの 11 の機能的健康パターンに基づく情報の収集と整理
・パート勤務（近所の法律事務所）
・家庭は円満である．
の11の機能的健康パター
項目
情報の収集と整理
・「私が入院してしまうと家族が困る」という思い
ンに分類します．この枠
健康知覚・健康管理
・48 歳のときに狭心症と診断された．
・キーパーソンは夫，仕事帰りに毎日面会に来ている．
・狭心症について，「先生にすべてお任せするしかない」
・夫は「家のことは心配しなくて良いから」と S さんに伝えていた．
組みを，情報収集のため・定期受診を行い，内服を継続していた．
性・生殖・イライラや気分の落ち込み，顔のほてりや突然の発汗といった症状が出現した．
・入院の 1 週間前から，かぜ症状が出現した．
のデータベースとして，・更年期障害と診断されて漢方薬や抗不安薬を内服している．
・「軽いかぜならすぐに治ると思って，いつも通りに働いていたんです」
必要な情報を分析・統合
・「祖母も狭心症で，何となく病気のことは知っている．そのときはとてもショックだったが，コーピング・
・体動時の呼吸困難や安静度の制限により，「こんなこと（身のまわりのこと）もできないなんできることをできる範囲でするようにしていた」
してアセスメントし，看ストレス耐性てつらい」
・「（狭心症と診断されてから）先生の言う通りお薬を飲んで，いろいろ気をつかってたんです
護上の問題／看護診断を
けど，こんなことになるなんて，何がいけなかったのかしらね？」
価値・信念・家を守ること，家事を完璧にすることが自分の務めだと信じて生きてきた．
・「知らないうちに無理がたたってたのかなぁ」
・狭心症であることがわかり，無理がきかない体になって家族に迷惑をかけているという思い抽出します．
・「体重は思いついたときに測っていただけで記録はしていなかった．毎日測ったほうがいいがあり，家事は今まで通り手を抜かず，家の中をきれいに保つなどきちんとこなしていた．
のかしら？」
いつも身なりを整え元気にふるまい，疲れても表には出さないようにしていた．

・喫煙や飲酒の習慣はない．

・信仰している宗教はとくにない．

・緊急入院，酸素投与開始，末梢持続点滴にて治療

ゴードンの 11 の機能的健康パターン（項目）に分類した
・食事は塩分制限をしたほうがいいことは知っていたが，食事指導は受けたことがなく，家族
なかから，想定される看護が濃い味付けが好みであったことや仕事や家事が忙しく実践できていなかった．
・「血圧に注意することと，塩分の摂りすぎが良くないことはわかっていた．食事は自分だけ上の問題／看護診断を考え薄味にするのも面倒でしていなかった」てみましょう．
・身長 158cm，体重 52kg（平常時）．入院時の体重は 56kg，入院
2 日目 53.7kg，入院 3 日目
・内服治療（前頁，内服薬の一覧参照）■ 想定される看護上の問題 / 看護診断
● 心拍出量減少

栄養・代謝・入院の 1 週間前から，かぜの症状が出現し，食欲がなかった．

● ガス交換障害● 非効果的健康自主管理

53kg（BMI 21.2）
・入院後，毎朝 6 時に体重測定を行っているが，治療が奏功し減量傾向である．
・病院食は 1,600kcal/ 日（塩分 7g/ 日），半量程度しか摂取できていない．

し，うっ血性心不全と診断され緊急入院となった．

作成日：入院 3 日目・入院時，両下肢に圧痕が残る浮腫（＋ 3）がみられたが，徐々に軽減してきている（＋ 2）．

夫 55 歳 公務員
家族を守ること，
長女 23
会社員
家事を完璧にすること
・歳
入院時の検査データ：TP
6.4g/dL，Alb 3.2g/dL，血清 Na 139mEq/L，血清 K 4.3mEq/L，
長男 21 歳 大学生

PT-INR 3.5，BNP 720pg/mL

48 歳
狭心症

パート：事務

必要な情報を関連づけながら，
88
看護上の問題／看護診断を導き出します．演習問題ではありませんが，看護過程を展開する前に自分でも描いてみてください．患者さんの全体像がみえてくるはずです．
は 関 連 し た 経 過 を，は予測を示しています．

86

排便はなし，
便秘傾向

凡例
看護上の問題 / 看護診断
顕在する状態・問題

患者情報

ポンプ機能の低下
LVEF 44%
CTR 68%
BNP 720pg/mL

かぜ症状
食欲不振の放置

体重増加
56kg（52kg）

心拍出量低下末梢循環，各組織への血液量の減少

酸素投与
オープンフェイスマスク5L/分経鼻カニューレ 2L/分

右房圧の上昇
全身静脈
（体静脈）
うっ滞

右室・右房の容積の増加

肺静脈うっ血肺うっ血＃2 ガス交換障害

肝腫大「（身のまわりのこと）
ができないなんてつらい」「自分であまり動けないからって，看護師さんにいろいろ頼むのは気がひけます」
安静を守るように注意された．

起坐呼吸

凡例
看護上の問題 / 看護診断浮腫

両下肢（+3 → +2)

無理がたたったのかもしれない．

倦怠感

咳嗽・喘鳴・湿性ラ音
胃静脈のうっ血
肝静脈のうっ血
門脈のうっ血体重は思いついたときに測っていた．記録はしていなかった．

四肢冷感

頻脈
腹水

「血圧に注意することと，塩分の摂りすぎが良くないことはわかっていた．食事は自分だけ薄味にするのも面倒でしていなかった」＃3 非効果的健康自主管理

呼吸困難感
NYHAⅢ

体組織内への
水分の漏出

食欲不振

食事は塩分制限をしたほうがいい
ことは知っていたが，食事指導は受けたことがない．
家族が濃い味付けが好みであったことや仕事や家事が忙しく実践できていなかった．

安静
ポータブルトイレへの移動のみ許可＃1 心拍出量減少

腎血流量の
減少

食事療法 塩分7ｇ/日
1,600kcal/日
飲水制限 700mL/日

左房容積の負荷
左房圧の上昇潜在する状態・問題
治療・ケア

心負荷

努責

頸静脈怒張

定期受診・内服継続「先生にすべてお任せするしかない」

左前腕末梢持続点滴
フロセミド（ラシックス ）カルペリチド（ハンプ ）
300μg/ 時，
セファゾリンナトリウム（セファメジン α）

Sさん・52歳・女性
心筋収縮能
の低下

尿量減少

内服

胸水

顕在する状態・問題
潜在する状態・問題
治療・ケア
患者情報

89

vi

心不全患者の看護・飲水制限（700mL/ 日）があるため，口渇の訴えがある．

関 連・横になれず，息が苦しいうえに足にむくみが出現したため，かかりつけの総合病院を受診
図ゴードンの
11 の機能的健康パター■ 栄養・代謝・「血圧に注意することと，塩分の摂りすぎが良くないこンに基づく情報の収集と整理から，■ 栄養・代謝とはわかっていた．食事は自分だけ薄味にするのも面倒・「血圧に注意することと，塩分の摂りすぎが良くないこ
看護上の問題に関する必要な情報でしていなかった」とはわかっていた．食事は自分だけ薄味にするのも面倒■ 自己知覚・自己概念を分析して抜き出し，それらを統でしていなかった」
・「自分であまり動けないからって，看護師さんにいろい■ 自己知覚・自己概念
合してアセスメトします．患者さろと頼むのは気がひけます」
・「自分であまり動けないからって，看護師さんにいろい■ 役割・関係ろと頼むのは気がひけます」
んがかかえる問題を解決する能力
・「家事を完璧にこなし，家のことは全部自分でやってい■ 役割・関係
たし，仕事も変わらずしていた」
を身につけるうえで，最初のポイ・「家事を完璧にこなし，家のことは全部自分でやってい・「私が入院してしまうと家族が困る」
たし，仕事も変わらずしていた」
ントとなります．
■ コーピング・ストレス耐性

心不全患者の看護

心不全患者の看護

看 護 過 程 の 展 開
1 看護上の問題 / 看護診断の抽出■ 心拍出量減少
情報と解釈・分析

統合のアセスメント
狭心症と診断されている S さんは，潜在的に循環動態変O（客観的情報）■ 健康知覚・健康管理

調のリスクをもっているといえる．診断後は内服治療を継・48 歳のときに狭心症と診断された．

続し，日常生活を過ごしていたが，かぜをきっかけに心不・定期受診を行い，内服治療を継続していた．

全を発症したと考えられる．緊急入院となり，現在酸素投・入院の 1 週間前から，かぜ症状が出現した．

与がされ，安静と薬物療法が行われている．
S さんの場合，かぜを引き金に心臓への負荷が強まり，・緊急入院

・「私が入院してしまうと家族が困る」
・「こんなこと（身のまわりのこと）もできないなんてつ■ コーピング・ストレス耐性らい」
・「こんなこと（身のまわりのこと）もできないなんてつらい」 3 非効果的健康自主管理
看護上の問題 / 看護診断：＃・酸素投与開始，末梢持続点滴，内服薬にて治療

左心機能が低下し，心臓のポンプ機能の失調により心拍出・内服治療

量が減少し，肺うっ血となり，呼吸困難などの症状を引き■ 栄養・代謝

起こしている．また心拍出量の減少は腎血流量の減少をま・食欲なし

ねき，尿量減少となって現れている．腎血流量が減少する

・体重増加 52kg → 56kg（入院時）→ 53kg（入院 3 日目）

定義（Definition）
関連因子（Related factors）
看護上の問題 / 看護診断：＃ 3 非効果的健康自主管理
・両下肢にむくみが出現した．
・慢性疾患を抱えた生活に固有の，症状や治療計画の管理，身・競合するライフスタイル選好（家事をがんばってしまう）
体・心理社会・スピリチュアル面への影響の管理，ライフス
飲水制限 700mL/ 日
定義（Definition）
関連因子（Related・factors）
タイル変化の管理が不十分な状態
・慢性疾患を抱えた生活に固有の，症状や治療計画の管理，身・競合するライフスタイル選好（家事をがんばってしまう）
・ 入院時，両下肢に圧痕が残る浮腫（＋ 3）がみられたが，診断指標（Defining体・心理社会・スピリチュアル面への影響の管理，ライフス
characteristics）
・疾患徴候の悪化 タイル変化の管理が不十分な状態
・疾患症状の悪化
診断指標（Defining characteristics）
・疾患徴候に注意を払わない・疾患徴候の悪化
・疾患症状に注意を払わない・疾患症状の悪化
・疾患徴候に注意を払わない（T．ヘザー・ハードマン，上鶴重美，カミラ・タカオ・ロペス原書編集，上鶴重美訳：NANDA-I 看護診断
・疾患症状に注意を払わない

徐々に軽減してきている（＋ 2）．
・入院時の検査データ： BNP 720pg/mL■ 排泄が増えると，心臓の前負荷が増大し，悪循環となる．肺
うっ血や左心機能の低下に続発し，右心機能の低下が起こ

り，末梢の浮腫や体静脈のうっ血（肝腫大など）を招いてい看護上の問題に関係する要因と徴候
る．体静脈のうっ血により，消化管のうっ血や肝腫大などによって，食欲不振や便秘などの消化器症状や倦怠感がみを導き出し，看護診断を確定します．

・利尿薬により排尿回数・尿量とも増加している．
定義と分類 2021-2023と，Na や水分の再吸収が促進され，体内の循環血液量を増やそうとする代償機能が働く．しかし体内の循環血液量

原書第版．p.167-168，医学書院，2021）
・12
便秘傾向

■ 活動・運動（T．ヘザー・ハードマン，上鶴重美，カミラ・タカオ・ロペス原書編集，上鶴重美訳：NANDA-I 看護診断まった状態は，呼吸困難などの症状の悪化を招くと考定義と分類 2021-2023 原書第 12 版．p.167-168，医学書院，2021）

られている．

以上のことから，S さんは左心不全と右心不全の両方の症状を呈しており，両心不全といえる．すべての症状は心行動が取れず，また，服薬管理は行えていたが，食事「心拍出量減少」とは，まさに病態のひとつであり，そ臓のポンプ機能の低下による心拍出量の減少に起因する．
・心エコー検査で左室駆出率 44％
療法やセルフモニタリングは実践できていなかった．
え，＃ 3「非効果的健康自主管理」を優先順位の 3 位とれに対してケアすることが，関連する他の症状も緩
前負荷や後負荷軽減のため，利尿薬，ARB（アンジオテン
・入院時の NYHA 心機能分類はⅢ度「心拍出量減少」とは，まさに病態のひとつであり，そこれらのことに対して，症状が落ち着いた時点で，Sした．看護問題の＃ 3「非効果的健康自主管理」
は，心2 看護上の問題 / 看護診断の優先順位
シンⅡ受容体拮抗薬），ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチ
和することにつながる．＃ 1・「心拍出量減少」の看護問
胸部Ｘ線検査にて両肺野に肺うっ血の所見，CTR
68％
心不全による病態のケア
れに対してケアすることが，関連する他の症状も緩さんの自己管理に関する知識を確認し，継続した行動
負荷を回避できるようセルフケアを援助するだけではド製剤等の薬物投与や食事療法（飲水制限），酸素投与，安・脈拍95回/分，呼吸22回/分，血圧153/67mmHg（入題が解決すれば，肺うっ血や浮腫の状態も改善され，
S さんはかぜの症状が出現するも始めは放置してい和することにつながる．＃
1「心拍出量減少」の看護問
心不全による病態のケアが実践できるように介入していく必要があると考える．
ない．S さんは，初期症状が出現した際に早期に対処
静などの治療が行われ，症状は軽快傾向であるが，体動時
院 3 日目）＃ 2「ガス交換障害」による苦痛も緩和できると考えた . その後症状が強くなり，受診すると緊急入院とな題が解決すれば，肺うっ血や浮腫の状態も改善され，
S さんはかぜの症状が出現するも始めは放置していの呼吸困難感，浮腫などの症状は続いている．
・安静時のSpO2を優先順位
値は96％（酸素投与は2L/分経鼻カニュー
る．以上の理由より，＃ 1「心拍出量減少」
る状態であった．さまざまな心不全症状を呈し，心臓＃ 2「ガス交換障害」
による苦痛も緩和できると考えた . その後症状が強くなり，受診すると緊急入院とな
現在，点滴による薬物療法が行われ，安静が必要な状態
レ）．体動時，喘鳴と咳嗽あり．両肺野で湿性ラ音を聴
3 看護目標と看護計画の展開
1 位とし，付随する問題として＃2に「ガス交換障害」の代償機能は破綻していることがうかがえる．このよる．以上の理由より，＃
1「心拍出量減少」
を優先順位る状態であった．さまざまな心不全症状を呈し，心臓であるが，自分のことは自分でしたいという気持ちが強
取した．
をあげた．
うな生命の危機的状況にある時期には，心臓の収縮力
1）♯1
心拍出量減少く，自分でしようとする行動が見られているため，心負荷1 位とし，付随する問題として＃2に「ガス交換障害」の代償機能は破綻していることがうかがえる．このよ・四肢末端の皮膚は冷たく，頸静脈の怒張，両下腿に浮腫を高めるための薬剤や，肺や全身のうっ血を取り除く
セルフケアと援助を軽減するための安静が守れるように関わっていくことがが認められた．
をあげた．
うな生命の危機的状況にある時期には，心臓の収縮力
目標（期待される結果）
計画
薬剤，後負荷軽減のための薬剤の投与が行われる．
心不全による症状が強いときは，心臓への負荷を軽Ⓡ重要である．今後，活動が拡大する際も，制限を守れるよ・フロセミド（ラシックス ）20mg 静注（1 日尿量に応じてを高めるための薬剤や，肺や全身のうっ血を取り除く
セルフケアと援助◇異常が早期に発見でき
O-P（観察計画）
S さんにもさまざまな薬剤が使用されているが，看減するために安静が必要であり，活動制限が指示されうに指導し，心不全症状をモニタリングしていく必要があ
追加の指示あり），シリンジポンプにてカルペリチド（ハ薬剤，後負荷軽減のための薬剤の投与が行われる．
心不全による症状が強いときは，心臓への負荷を軽る．
◆バイタルサイン
護として，それらの薬剤を確実に投与し，症状，治療る．そのような状況のときは，呼吸困難感や倦怠感もると考える．
ンプⓇ）300μg/ 時が投与されている .
S さんにもさまざまな薬剤が使用されているが，看減するために安静が必要であり，活動制限が指示され◇呼吸困難感が改善する．
・6 時間ごとの観察（医師の指示通り）の効果を適切にアセスメントする必要がある．また心強い場合がほとんどである．S
さんも同様の状況であ ・食事療法：減塩食・安静度はポータブルトイレのみ歩行が許可◇浮腫が軽減する．
・安静度の拡大により測定間隔を延長する．
護として，それらの薬剤を確実に投与し，症状，治療る．そのような状況のときは，呼吸困難感や倦怠感も不全とは患者の病態を総称して表すものであり，＃ 1
る．看護師に気兼ねし，安静が守られず心負荷が高・水分出納バランスの管理：体重管理，浮腫の確認方法など◇尿量が確保される．
・24 時間心電図モニター，SpO2値のモニタリングの効果を適切にアセスメントする必要がある．また心強い場合がほとんどである．S
さんも同様の状況であ

2 看護上の問題 / 看護診断の優先順位

看護上の問題／看護診断の
優 先 順不全とは患者の病態を総称して表すものであり，＃位をつけた理由で
1
す．なにが重要で，優先すべきことなのかを明確にしています．

◆全身の浮腫の有無・程度
・服薬管理

る．看護師に気兼ねし，安静が守られず心負荷が高90

93

看護上の問題／看護診断にあげた患者さんのかかえる問題に対して，標準的で個別的な看護目標・計画を示しています．

・感染予防
・食事療法：減塩食 ◆水分出納バランス・体重・in：飲水量，食事内容，食事摂取量，点滴・適切な運動量，規則正しい生活：十分な睡眠時間の確保
・水分出納バランスの管理：体重管理，浮腫の確認方法など
93
・out：尿量，排便，不感蒸泄
・過労を避ける．ストレス解消方法を見出す．
・服薬管理◆咳嗽・喀痰の有無や程度，喀痰の量，呼吸音，呼吸困難，酸素投与量など
・定期的な受診，緊急時の対応
・感染予防◆食事療法（塩分制限の有無）・飲水制限
・適切な運動量，規則正しい生活：十分な睡眠時間の確保◆その他，自覚症状（腹部膨満感，倦怠感など）
・過労を避ける．ストレス解消方法を見出す．
◆検査データ学 習 の 振 り 返 り・胸部 X 線，心エコー
・定期的な受診，緊急時の対応

・血液：動脈血ガス分析，Na，K，Cl，BNP などをはじめとする生化学血液検査，血液凝固機能
ここでは，心不全を例に入院
3 日目までの経過をもを参考にして，S さんに出現している症状の原因やそ◆投与されている薬物：利尿薬，強心薬など
れぞれの病態の関連など，根拠を立てながら考えてとに情報を整理し，看護過程の立案を学習した．Sさ

学 習 の 振 り 返 りT-P（援助計画）

んのように心疾患の既往があり心機能が低下している◆確実に薬剤・酸素を投与する．

みよう．

を参考にして，S さんに出現している症状の原因やそ
ここでは，心不全を例に入院
3 日目までの経過をもこの事例では，S さんの退院後の生活をみすえて早患者では，心不全を発症すると，急激に病状が悪化◆体重測定を行う．

れぞれの病態の関連など，根拠を立てながら考えてとに情報を整理し，看護過程の立案を学習した．S
さ期から退院指導の計画が立てられている．退院後は，し，生命の危機状態に陥りやすいことを認識しておか◆体位の工夫を行う．
みよう．
んのように心疾患の既往があり心機能が低下している
S さんが正しい生活習慣を維持するだけではなく，人なければならない．そのうえで，病状の変化を予測
・就寝時はベッドアップし，ファウラー位とする．

◆身のまわりの援助を行う（安静度に応じた）．
この事例では，Sさんの退院後の生活をみすえて早患者では，心不全を発症すると，急激に病状が悪化
生も楽しめるようにセルフケア能力を高める支援が必し，変化に対して迅速，かつ的確に対応する能力をつ・セルフケアの充足，環境整備など期から退院指導の計画が立てられている．退院後は，し，生命の危機状態に陥りやすいことを認識しておか要である．そのためには，セルフケアの看護理論など
けていく必要がある．また，症状による苦痛を伴う◆治療や症状に対する疑問や不安を表出できるように促す．

S さんが正しい生活習慣を維持するだけではなく，人なければならない．そのうえで，病状の変化を予測を学習することも重要である．
場合は苦痛の軽減に努めていく必要がある．関連図
E-P（教育計画）

生も楽しめるようにセルフケア能力を高める支援が必し，変化に対して迅速，かつ的確に対応する能力をつ◆ S さんにあらかじめ説明を行い，呼吸困難などの症状の増悪時には，伝えてもらう．

要である．そのためには，セルフケアの看護理論など
けていく必要がある．また，症状による苦痛を伴う◆ S さんに治療や治療に伴い制限があることやその必要性について説明し，理解の程度を学習課題（この事例のチェックポイント）
確認し，不足があれば補足する．
患者さんの全体像および看護 場合は苦痛の軽減に努めていく必要がある．関連図を学習することも重要である．
1）右心不全と左心不全の病態生理を説明しましょう．
◆治療や症状に対する質問に適切に対応できるようにする．
計 画 の 評 価 を 行 っ て い ま す．
2）慢性心不全の重症度分類である
NYHA について説明しましょう．
◆食事療法・体重管理・服薬管理などについて，症状をみながら段階的に自己管理ができるように促す．
3）急性心不全の重症度分類であるキリップ（Killip）分類とフォレスター
（Forrester）分類について説明しま「学習課題」は，事例について 学習課題（この事例のチェックポイント）
1）右心不全と左心不全の病態生理を説明しましょう．
しょう．
の理解をさらに深めるための2）慢性心不全の重症度分類である
NYHA について説明しましょう．
4）大動脈内バルンパンピング（IABP）による治療について説明しましょう．
943）急性心不全の重症度分類であるキリップ（Killip）分類とフォレスター
（Forrester）分類について説明しま
5）心不全患者の薬物療法の治療目標について説明しましょう．
課題を示しています．
しょう．

6）心不全患者の食事療法の注意点について説明しましょう．

4）大動脈内バルンパンピング（IABP）による治療について説明しましょう．
7）
心不全患者の患者教育のポイントについて説明しましょう．
5）心不全患者の薬物療法の治療目標について説明しましょう．
6）心不全患者の食事療法の注意点について説明しましょう．
7）心不全患者の患者教育のポイントについて説明しましょう．

vii

CONTENTS
1

2

viii

直腸がんにより人工肛門造設術を受けた患者の看護………… 2
（江口

秀子）

3 肺がん患者の看護……………… 24

（中村

喜美子）

■事例紹介……………………………… 2■事例紹介……………………………… 24■ゴードンの11の機能的健康パターン■ゴードンの11の機能的健康パターンに基づく情報の収集と整理………… 4に基づく情報の収集と整理………… 26■想定される看護上の問題／看護診断 � 6■想定される看護上の問題／看護診断 � 29

■関連図………………………………… 7■関連図………………………………… 30■看護過程の展開……………………… 8■看護過程の展開……………………… 32

1. 看護上の問題／看護診断の抽出 ��� 8

1. 看護上の問題／看護診断の抽出………… 32

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 10

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 37

3. 看護目標と看護計画の展開… ……… 10

3. 看護目標と看護計画の展開… ……… 38■学習の振り返り……………………… 12■学習の振り返り……………………… 40

子宮頸がんにより広汎子宮全摘術を受ける患者の看護……13
（江口

秀子）

4

白血病患者の看護… ……………41（化学療法を含む）
（中村

喜美子）

■事例紹介……………………………… 13■事例紹介……………………………… 41■ゴードンの11の機能的健康パターン■ゴードンの11の機能的健康パターンに基づく情報の収集と整理………… 15に基づく情報の収集と整理………… 43■想定される看護上の問題／看護診断 � 16

■想定される看護上の問題／看護診断 � 45

■関連図………………………………… 17■関連図………………………………… 46■看護過程の展開……………………… 18■看護過程の展開……………………… 47

1. 看護上の問題／看護診断の抽出… …… 18

1. 看護上の問題／看護診断の抽出 �� 47

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 20

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 50

3. 看護目標と看護計画の展開… ……… 21

3. 看護目標と看護計画の展開… ……… 51■学習の振り返り……………………… 23■学習の振り返り……………………… 54

5 糖尿病患者の看護……………… 55

（田中

6

久美子）

7 心不全患者の看護……………… 83（井上佳代）■事例紹介……………………………… 55■事例紹介……………………………… 83■ゴードンの11の機能的健康パターン■ゴードンの11の機能的健康パターンに基づく情報の収集と整理………… 59に基づく情報の収集と整理………… 86■想定される看護上の問題／看護診断 � 62

■想定される看護上の問題／看護診断 � 88

■関連図………………………………… 63■関連図………………………………… 89■看護過程の展開……………………… 64■看護過程の展開……………………… 90

1. 看護上の問題／看護診断の抽出………… 64

1. 看護上の問題／看護診断の抽出………… 90

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 67

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 93

3. 看護目標と看護計画の展開… ……… 68

3. 看護目標と看護計画の展開… ……… 94■学習の振り返り……………………… 70■学習の振り返り……………………… 96

乳がんにより手術を受けた患者の看護… ………………………71
（田中

久美子）

8 胃がん患者の看護……………… 97（井上佳代）■事例紹介……………………………… 71■事例紹介……………………………… 97■ゴードンの11の機能的健康パターン■ゴードンの11の機能的健康パターンに基づく情報の収集と整理………… 74に基づく情報の収集と整理………… 99■想定される看護上の問題／看護診断 � 76

■想定される看護上の問題／看護診断…… 100■関連図………………………………… 77■関連図……………………………… 101■看護過程の展開……………………… 78■看護過程の展開…………………… 102

1. 看護上の問題／看護診断の抽出………… 78

1. 看護上の問題／看護診断の抽出… …… 102

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 80

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 105

3. 看護目標と看護計画の展開… ……… 81

3. 看護目標と看護計画の展開… …… 105■学習の振り返り……………………… 82■学習の振り返り…………………… 107

ix

9

10

脳梗塞患者の看護…………… 108
（紀藤

千春）

11

前立腺がんにより根治的前立腺全摘術を受けた患者の看護…… 128
（上田

祥子）

■事例紹介…………………………… 108■事例紹介…………………………… 128■ゴードンの11の機能的健康パターン■ゴードンの11の機能的健康パターンに基づく情報の収集と整理……… 110に基づく情報の収集と整理……… 130■想定される看護上の問題／看護診断…… 111■想定される看護上の問題／看護診断…… 132■関連図……………………………… 112■関連図……………………………… 133■看護過程の展開…………………… 113■看護過程の展開…………………… 134

1. 看護上の問題／看護診断の抽出… …… 113

1. 看護上の問題／看護診断の抽出… …… 134

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 115

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 136

3. 看護目標と看護計画の展開… …… 115

3. 看護目標と看護計画の展開… …… 136■学習の振り返り…………………… 117■学習の振り返り…………………… 138

頸髄損傷を受けた患者の看護… ……………………………… 118
（紀藤

千春）

12 肝硬変患者の看護…………… 139（上田祥子）

■事例紹介…………………………… 118■事例紹介…………………………… 139■ゴードンの11の機能的健康パターン■ゴードンの11の機能的健康パターンに基づく情報の収集と整理……… 119に基づく情報の収集と整理……… 140■想定される看護上の問題／看護診断…… 121■想定される看護上の問題／看護診断…… 141■関連図……………………………… 122■関連図……………………………… 142■看護過程の展開…………………… 123■看護過程の展開…………………… 143

1. 看護上の問題／看護診断の抽出… …… 123

1. 看護上の問題／看護診断の抽出… …… 143

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 125

2. 看護上の問題／看護診断の優先順位 � 145

3. 看護目標と看護計画の展開… …… 126

3. 看護目標と看護計画の展開… …… 145■学習の振り返り…………………… 127■学習の振り返り…………………… 147■ INDEX… …………………………………… 148x