別記様式（第７条関係）

令和６年度低所得者支援給付金（住民税均等割非課税世帯）申請書（請求書）
支給市区町村（※令和６年６月３日時点の市区町村）

徳島市長※申請期限 ： 令和６年９月１３日（消印有効）殿

裏面を含め全て確認、チェックし、署名のうえ申請してください。（添付書類の詳細は裏面参照）
１．申請・請求者（世帯主）（申請・請求者の本人確認書類の写しを添付してください。）（ フ リ ガ ナ ）
氏

性別名

生年月日

現住

電話

２．受取方法所（）（原則、１．申請・請求者（世帯主）名義の口座とします。）

以下の①～③のいずれか一つを選び、チェック欄（□）に『✓』を入れてください。
への振込を希望します。
× ① マイナポータル等で登録済みの申請者名義の公金受取口座通帳等の写しの添付は不要です。
※【参考】登録口座を記載しています

金 融 機 関 名

支店名＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

分類

口座番号＊＊ * * * * * * *口座名義（カナ）＊＊＊＊＊＊＊＊②下記の口座への振込を希望します。
※②にチェックを入れた方のみ、記入してください。
※「受取口座記入欄」へ記入し、通帳等の写しを添付して下さい。
※申請・請求者（世帯主）と口座名義人が異なる場合は「４.代理人記入欄」にご記入ください。
【受取口座記入欄】

支店名

金 融 機 関 名
1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連
金融機関コード

本・支店
本・支所
出張所
支店コード

分類

口座番号
（右詰めでお書きください。）

口座名義（カナ）※通帳の表記に合わせてください。

1.普通
2.当座

※ゆうちょ銀行 の場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（７桁）」 （通帳見開下部に記載） をご記入ください。

③ 口座による受け取りができないため、現金受取を希望します。
※現金受取は、口座振込より支給日が遅くなることを了承します。(給付金は後日指定する方法での受取となります。)

３．署名申請欄

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認し、全ての内容に誓約・同意の上、署名し申請します。
本申立ての内容に相違ありません。

令和 ６ 年

月日

申請者氏名（裏面も必ずご確認ください。）※勧奨通知を受けた方で申請書が手元に無い場合の様式となります。

４．代理人記入欄（代理人が申請（又は受給）する場合のみ記入し、本人確認書類の写しを添付してください。）（ フ リ ガ ナ ）
代理人氏名

代理人

代理人
生年月日

世帯主との関係

代理人住所

大正・昭和・平成年月日
日中に連絡可能な電話番号

上記の者を代理人と認め、令和６年度低所得者支援給付金の□1.申請（請求）※法定代理人の場合は、委任方法の□2.受給を委任します。
選択は不要です。

（）

署名世帯主氏名□3.申請（請求）及び受給【誓約・同意事項】

１.

以下の、令和６年度低所得者支援給付金（住民税均等割非課税世帯）（以下「本給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。
（※）本給付金の支給対象となるためには、以下の要件を「全て」満たすことが必要 です。

ア 令和６年度に新たに世帯全員の住民税均等割が非課税となる世帯
イ 世帯の全員が、住民税均等割が課されている他の親族等の「扶養」を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

２.
３.

世帯の中に、住民税所得割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
既に「本給付金」の支給を受けた世帯ではありません。
（他市区町村において同様の要件で支給対象となった給付金を含む）

４.

令和５年度の「エネルギー・食料品価格等物価高騰支援給付金（７万円）」又は「低所得者支援給付金（住民税均等割のみ課税世帯（１０万円））」の支給対象世帯ではありません。
（他市区町村において同様の要件で支給対象となった給付金を含む）

５.

本給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、徳島市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。また、公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

６.

この申請書は、徳島市において支給決定をした後は、本給付金の請求書として取り扱います。

７.

徳島市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年１０月４日までに、徳島市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、本給付金が支給されないことに同意します。

８.

本給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や本給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、本給付金を返還します。

提出書類

令和６年度低所得者支援給付金（住民税均等割非課税世帯）申請書（請求書）

本書※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー） をいずれか一つご用意ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳の見開きページやキャッシュカードの写し（コピー） など、受取口座の金融機関名・支店名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。（「２.受取方法」で「②」を選択し、受取口座を記入した場合のみ提出してください。）（代理人が申請する場合）『代理人の本人確認書類の写し（コピー）』※ 代理人の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー） をいずれか一つご用意ください。

（代理人が申請する場合）『代理人であることを証明する書類の写し（コピー）』※「戸籍謄本」などの写し（※世帯主と代理人の関係により、提出書類が異なります。）※【誓約・同意事項】の確認や、添付書類の不備はございませんか。（添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

別記様式（第７条関係）

令和６年度低所得者支援給付金（住民税均等割のみ課税世帯）申請書（請求書）
支給市区町村（※令和６年６月３日時点の市区町村）

徳島市長※申請期限 ： 令和６年９月１３日（消印有効）殿

裏面を含め全て確認、チェックし、署名のうえ申請してください。（添付書類の詳細は裏面参照）
１．申請・請求者（世帯主）（申請・請求者の本人確認書類の写しを添付してください。）（ フ リ ガ ナ ）
氏

性別名

生年月日

現住

電話

２．受取方法所（）（原則、１．申請・請求者（世帯主）名義の口座とします。）

以下の①～③のいずれか一つを選び、チェック欄（□）に『✓』を入れてください。
への振込を希望します。
× ① マイナポータル等で登録済みの申請者名義の公金受取口座通帳等の写しの添付は不要です。
※【参考】登録口座を記載しています

金 融 機 関 名

支店名＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊＊＊

分類

口座番号

＊＊ * * * * * * *口座名義（カナ）＊＊＊＊＊＊＊＊②下記の口座への振込を希望します。
※②にチェックを入れた方のみ、記入してください。
※「受取口座記入欄」へ記入し、通帳等の写しを添付して下さい。
※申請・請求者（世帯主）と口座名義人が異なる場合は「４.代理人記入欄」にご記入ください。
【受取口座記入欄】

支店名

金 融 機 関 名
1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連
金融機関コード

本・支店
本・支所
出張所
支店コード

分類

口座番号
（右詰めでお書きください。）

口座名義（カナ）※通帳の表記に合わせてください。

1.普通
2.当座

※ゆうちょ銀行 の場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（７桁）」 （通帳見開下部に記載） をご記入ください。

③ 口座による受け取りができないため、現金受取を希望します。
※現金受取は、口座振込より支給日が遅くなることを了承します。(給付金は後日指定する方法での受取となります。)

３．署名申請欄

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認し、全ての内容に誓約・同意の上、署名し申請します。
本申立ての内容に相違ありません。

令和 ６ 年月日

申請者氏名（裏面も必ずご確認ください。）※勧奨通知を受けた方で申請書が手元に無い場合の様式となります。

４．代理人記入欄（代理人が申請（又は受給）する場合のみ記入し、本人確認書類の写しを添付してください。）（ フ リ ガ ナ ）
代理人氏名

代理人

代理人
生年月日

世帯主との関係

代理人住所

大正・昭和・平成年

月日
日中に連絡可能な電話番号

上記の者を代理人と認め、令和６年度低所得者支援給付金の□1.申請（請求）※法定代理人の場合は、委任方法の□2.受給を委任します。
選択は不要です。

（）

署名
世帯主氏名

□3.申請（請求）及び受給【誓約・同意事項】

１.

以下の、令和６年度低所得者支援給付金（住民税均等割のみ課税世帯）（以下「本給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。
（※）本給付金の支給対象となるためには、以下の要件を「全て」満たすことが必要 です。

ア 令和６年度に新たに世帯全員の住民税所得割が非課税で、うち少なくとも１人が住民税均等割のみ課税となる世帯
イ 世帯の全員が、住民税均等割が課されている他の親族等の「扶養」を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

２.
３.

世帯の中に、住民税所得割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
既に「本給付金」の支給を受けた世帯ではありません。
（他市区町村において同様の要件で支給対象となった給付金を含む）

４.

令和５年度の「エネルギー・食料品価格等物価高騰支援給付金（７万円）」又は「低所得者支援給付金（住民税均等割のみ課税世帯（１０万円））」の支給対象世帯ではありません。
（他市区町村において同様の要件で支給対象となった給付金を含む）

５.

本給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、徳島市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。また、公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

６.

この申請書は、徳島市において支給決定をした後は、本給付金の請求書として取り扱います。

７.

徳島市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年１０月４日までに、徳島市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、本給付金が支給されないことに同意します。

８.

本給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や本給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、本給付金を返還します。

提出書類

令和６年度低所得者支援給付金（住民税均等割のみ課税世帯）申請書（請求書）

本書※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー） をいずれか一つご用意ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳の見開きページやキャッシュカードの写し（コピー） など、受取口座の金融機関名・支店名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。（「２.受取方法」で「②」を選択し、受取口座を記入した場合のみ提出してください。）（代理人が申請する場合）『代理人の本人確認書類の写し（コピー）』※ 代理人の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー） をいずれか一つご用意ください。

（代理人が申請する場合）『代理人であることを証明する書類の写し（コピー）』※「戸籍謄本」などの写し（※世帯主と代理人の関係により、提出書類が異なります。）※【誓約・同意事項】の確認や、添付書類の不備はございませんか。（添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）