諏訪・酒井／日本保健医療行動科学会雑誌

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1〈特集論文〉���������������������������������������

行動変容ステージと支援技術
諏訪茂樹＊＊

酒井幸子＊＊

東京女子医科大学看護学部人文社会科学系＊＊

東京大学大学院公共政策学教育部

The Stages of Behavior Change and Support Techniques
Shigeki Suwa ＊ Yukiko Sakai ＊＊
＊＊＊

キーワード
保健指導支援技術
行動変容ステージ

School of Nursing, Tokyo Women’s Medical University

Graduate School of Public Policy, The University of Tokyo

health guidance
support techniques
stages of behavior change

Ⅰ．はじめにつの技術の他にコミュニケ―ション技術が加わり，「 健 康 日 本 21（ 第 二 次 ）」に関する中間評価が１）コミュニケーション技術，２）カウンセリング

2018 年に実施され，慢性疾患に関する施策の課題

技術，３）アセスメント技術，４）コーチング技術，が明らかとなった。それによると，近年，健診の受５）ティーチング技術，６）自己効力感を高める技

診率は向上しているものの，メタボリックシンド

術，７）グループワークを支援する技術の７つとなっロームの該当者及び予備軍の割合に，顕著な改善はた（確定版 p70, 改訂版 p104, 平成 30 年度版 p3-3）。

認められなかった。

これらの支援技術のうち，最も基礎となるのはコ

その背景として , 各種の支援技術が保健指導におミュニケーション技術である。メッセージをやり取いて，行動変容ステージごとに適切に使われておらりして共有するコミュニケ―ション技術を基礎にしず，その結果として健診が健康状態の改善につなて，カウンセリング技術，アセスメント技術，コーがっていないことが考えられる。そこで，
本稿では，チング技術，ティーチング技術，自己効力感を高め保健指導によって健康状態が改善するよう，必要なる技術などを使いこなすことができる。そして，こ支援技術を行動変容ステージごとに，改めて整理しれらの技術をグループ活動にも応用すると，グルーてみたい。

プワークを支援する技術へとつながって行く（表１）。

Ⅱ．保健指導に必要な支援技術「健診・保健指導プログラム」では支援技術をあ特 定 保 健 指 導 の 開 始 に 先 立 ち， 厚 生 労 働 省 はげたうえで，行動変容ステージを「行動変容に対す

2007 年 に「 標 準 的 な 健 診・ 保 健 指 導 プ ロ グ ラ ム

る準備段階である」とし，１）無関心期，２）関心期，確定版」を発表し，保健指導に必要な技術として，１）

３）準備期，４）実行期，５）維持期の５つに分けカウンセリング技術，
２）
アセスメント技術，３）コーた。そのうえで，「ステージごとに支援方法を変え，チング技術，４）ティーチング技術 , ５）自己効力ステージが改善していけるように支援する」ことを感を高める技術 , ６）グループワークを支援する技求めている（確定版 p86, 改訂版 p121, 平成 30 年度

術の６つをあげた。そして 2018 年には，これら６版 p3-2）。

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ところが，どのステージでどの支援方法（技術）す意思のない人も実際にはおり，そのような人にを使えばよいのかが必ずしも明確ではなく，そのたは，どのように関わればよいのか。これらの疑問へめに，すべてのステージにおいてコーチングを試すの答えは，「健診・保健指導プログラム」を読んでも，など，誤解や混乱もみられる。また，「健診・保健見つけることができない。

指導プログラム」をうけて 2008 年に発表された「食健康診断で利用される問診票にも，厚生労働省の生活改善指導担当者研修テキスト」では，保健指導示した内容をもとに，時間の経過を基準にした質問者と当事者との関係は共同参画モデルが望ましいとが今も繰り返されている。しかし，何ヶ月後に行動されているものの（p145），支援技術が適切に使いを起こす意思があるかで，ステージを分けることに分けられることはなく，すべてのステージにおいては，そもそも無理があるように思える。各ステージ一方的な能動―受動関係となっていることもある。の名称をいかして，次のようにステージ分けする方が，当事者の意識と行動に対応することになり，アⅢ．意識と行動に応じた行動変容ステージの評価セスメントの妥当性も高まるであろう。また，意識必要な支援技術を考えるには，まず，行動変容スと行動によるステージ分けの方が，必要な支援方法テージを十分に理解しなければならない。各ステーを考えやすくなり，支援の効果も得られやすくなる

ジの特徴は，「健診・保健指導プログラム」によると，と思われる（図１）。

次の通りである（確定版 p86，改訂版 p121，平成
無関心期：行動変容に関心がない時期

30 年度版 p3-2）。
無関心期：６ヶ月以内に行動変容に向けた行動を

関 心 期：行動変容に関心はあるが，まだ実行する意思がない時期

起こす意思がない時期
関 心 期：６ヶ月以内に行動変容に向けた行動を

準 備 期：行動変容に向けた行動を実行したいと思っている時期

起こす意思がある時期
準 備 期：１ヶ月以内に行動変容に向けた行動を

実 行 期：明確な行動変容が観察されるが，その持続に自信がない時期

起こす意思がある時期
実 行 期：明確な行動変容が観察されるが，その維 持 期：明確な行動変容が観察されて，その持続に自信がある時期

持続がまだ６ヶ月未満である時期
維 持 期：明確な行動変容が観察され，その期間が６ヶ月以上続いている時期

そうすると，ステージをアセスメントする上でのポイントは，何ヶ月という時間の経過ではなく，本

それでは，行動変容に向けた行動を６ヶ月後に起人の意識と行動になる。まずは，生活習慣を変える

こす意思がある人と，７ヶ月後に起こす意思がある行動を実行しているか否かを問う。そして，実行し人とで，どのように支援方法を変えればよいのか。ており，持続に自信があれば「維持期」，自信がな

また，関心はあるものの，６ヶ月以内に行動を起こければ「実行期」となる。もしも，実行していなけ

表１

保健指導に必要な支援技術

コミュニケーション技術

メッセージをやり取りして共有する技術

カウンセリング技術

傾聴することで受容的，共感的に接し，信頼関係を築く技術

アセスメント技術

健康レベルとその背景，行動変容ステージなどを見極める技術

コーチング技術

質問をして答えを考えてもらい，自己決定や自己解決を支援する技術

ティーチング技術情報提供や指示・助言により，答えを教える技術

自己効力感を高める技術

自信を与え，やる気を引き出す技術

グループワークを支援する技術

当事者グループを運営し，グループならではの効果を引き出す技術※各支援技術の中身について，厚生労働省は詳細に明示していない。

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1－6〈実行の時期および時間の経過〉〈意識と行動の状態〉

明確な行動変容があり，その持続が６ヶ月以上維持期

明確な行動変容があり，その持続が６ヶ月未満

持続に自信がない

準備期

６ヶ月以内に行動を起こす意思がある

図１

持続に自信

実行期

１ヶ月以内に行動を起こす意思がある

６ヶ月以内に行動を起こす意思がない

3

関心期
無関心期

実行したい関心がある
関心がない

行動変容ステージの区分

れば，生活習慣を変える行動を実行したいか否かを

そもそもこの時期の人は，強制的でもない限り，問い，実行したいと思っていれば「準備期」となる。

会って双方向コミュニケーションをはかることは難実行したいと思っていなければ，生活習慣を変えるしい。そのためにカウンセリング，コーチング，グための行動に関心があるか否かを問い，関心があれループワークなど，双方向コミュニケーションを前ば「関心期」，関心がなければ「無関心期」となる（図提とする支援技術は役に立たない。また，指示や助２）。

言によるティーチングも，当事者に関心がないことから，空振りに終わるであろう。

Ⅳ．各ステージで求められる支援技術

この時期には，行動変容の必要性を正しく理解しこのように，本人の意識と行動により，行動変容てもらい，関心を持ってもらう援助が，まずは必要ステージを分類すると，必要となる援助や支援技術である。そのためには，たとえ一方通行になったとも見えてくる。厚生労働省があげた７つの支援技術

しても，パンフレットなどを使った情報提供としてを，ステージごとに整理すると，次のようになる（図のティーチングを，根気強く繰り返すしかない。た３）。

だし，脳梗塞，心疾患，癌などになる確率（ネガティ

１）無関心期ブ情報）を伝えて脅すだけでは，防衛的態度や反感

行動変容についての関心がない時期。職場や健康を強める結果になりかねない。生活習慣を変えるこ保険組合の担当者から，保健指導プログラムへの参とで健やかな生活を実現している人の成功例（ポジ加を半ば強制された人の中には，この時期の人も含ティブ情報）も，同時に伝えて行きたい。

まれる。そうすると保健指導者と当事者との間で，２）関心期

最初から関心の程度にズレが生じている。

行動変容についての関心がある時期。ようやく，

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図２

行動変容ステージのアセスメント

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面接などによる双方向コミュニケーションに，効果

４）実行期が期待できる時期となる。そこで，傾聴しながら受明確な行動変容が観察されるが，今後の持続に自容的・共感的に接して，信頼関係を築いていくこと信のない時期。この時期には，持続に必要な情報をがまずは大切となり，そのためにはカウンセリング提供するティーチングを行い，自己効力感を高めての技術が役に立つ。

もらう必要がある。

この時期は，関心はあるものの行動を起こす意思

また，持続への不安について，その背景と克服法のない段階であり，その背景には行動変容やそれにを考えてもらうために，質問をして答えを引き出す伴う負担に，不安があることも少なくない。
したがっコーチングが役に立つ。ただし，本人には答えが分て，行動変容の具体的な方法や過程についても正しからず，本人から答えを求められる場合には，やはく理解してもらい，「それなら私にもできる」といり指示や助言によるティーチングも試すとよい。

う自己効力感を高めてもらえるよう，情報提供を行う必要がある。

持続してもらうための具体策として，自分自身をほめたり，禁止事項を掲示したりなど，当事者のみまた，前述の「食生活改善指導担当者研修テキスで努力する方法がたびたび紹介される。ただし，生ト」では，この時期を「行動変容によってもたらさ活習慣の背景に職場や家庭などの環境要因がある場れる利益と不利益とを秤にかけ，…動機付けとして合，当事者による努力だけでは持続が難しい。そこは不安定な時期」とし，このステージに長くとどまで，職場関係者や家族からの理解や協力を引き出せる傾向を指摘している（p141）。そこで，情報提供るよう，当事者を支援していくことも必要となっての際には，利益が不利益を上回ることを，納得してくる。

もらうことが大切となる。

５）維持期

なお，時間に余裕がある人で，しかも誰かと一緒明確な行動変容が観察され，今後の持続についてだとやる気の出る人には，皆で支えあいながらゴーも自信がある時期。ただし，本人は持続に自信があっルを目指すグループワークを紹介し，見学してもらても，実際には長続きしないこともあり得る。そこうのも効果的であろう。

で，この時期にあると判断するためには，本人の意

３）準備期

識だけではなく，やはり行動変容の持続期間につい行動変容についての関心があるだけではなく，さても，考慮に入れる必要がある。たとえ本人が「持らに行動変容のための行動を実行したいと思ってい続に自信がある」と答えたとしても，実行してからる時期。この時期には，適切な目標と方法を決めて，の期間があまりにも短い場合には，維持期ではなく行動計画を立ててもらうことになる。そうすること実行期であると判断した方がよい。

を通して自己効力感を高めてもらいながら，確実に実行に移してもらう援助が必要となる。

この時期には，これまでの努力を賞賛するとともに，今後の持続を奨励するだけでよい。それ以上に本人に目標と方法を決めてもらい，行動計画を立継続的な支援を必要としないが，当事者による行動ててもらうためには，質問をすることで答えを考えの持続をより確かなものにする目的で，最後に情報てもらうコーチングが役立つ。ただし，よりよい自提供を行うのもよい。

己決定をしてもらうためには，必要な情報を提供す提供する情報としては，例えば，グループワークるティーチングも不可欠となる。また，本人には答を続けることによる効果がある。つまり，グループえが分からず，本人から答えを求められる場合には，において他者支援の役割を担えば，持続することに指示や助言によるティーチングも試すとよい。

新しい意義を得ることができるのである。

なお，この時期には，「とりあえず始めてみる」
ことに焦点を当てて働きかける方法もあり，その際にはグループワークに誘ってソーシャル・サポートを活用するもの効果的となる。

Ⅴ．行動変容ステージに応じた保健指導
このように行動変容ステージ別に，必要となる援助や支援技術を整理してみると，健康レベルに応じ諏訪・酒井／日本保健医療行動科学会雑誌ࢥ࣑䣻ࢽࢣ䤀ࢩ䣼ࣥ䥻࢔ࢭࢫ࣓ࣥࢺ䥻᝟ሗᥦ౪᥼ຓࡢ⤊஢ࢥ䤀ࢳࣥࢢ䥻ᣦ♧࣭ຓゝ࢝࢘ࣥࢭࣜࣥࢢ䥻⮬ᕫຠຊឤࡢྥୖ䥻ࢢࣝ䤀ࣉ࣡䤀ࢡᣢ⥆ࡋ࡚ࡶࡽ࠺ࡓࡵࡢ᥼ຓ

図３

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各ステージで必要な援助とそのための技術て階層化された三つの群へのアプローチにも，見直れにもかかわらず，2018 年に発表された「健診・しが必要となってくる。これまでは，メタボリック

保健指導プログラム」（平成 30 年度版）では，優先シンドローム群の人には継続的な積極的支援，予備すべき対象として，比較的若い対象者の他に，健群の人には一度だけの動機づけ支援，健康群の人に診結果が悪化した者，生活習慣改善の必要性が高いは情報提供となっていた。しかし，たとえメタボ群者，保健指導を受けていない者などもあげられていの人でも，無関心期であれば積極的支援の効果はある（p3-15）。また，保健指導を受けていない者や積まり期待できないし，維持期に入った人にまで積極極的支援の中断者，無関心期や関心期にある者など的支援をする必要もないであろう。厚生労働省もに対して，事業主と連携した支援の必要性も示して2009 年に発表した「特定健康診査・特定保健指導いる（p3-63, 64）。そこで，保健指導を受けやすいの円滑な実施に向けた手引き」において，次のよう環境づくりの努力も事業主によってなされるようにに述べていた。

なった反面，管理職を通した勧告も行われ，無関心「階層化は前述の通り，基準に従って自動的に決層からの反発も生じている。

定されるものであるが，必ずしも階層化の結果としそもそも，無関心期の人にまで積極的支援をしよて特定保健指導の対象者となった者全員に動機付うとしても，なかなか結果が出ない。そのために，け支援あるいは積極的支援を実施する必要はない。

保健指導に疲れ切ってしまう担当者もおり，ときに．
．
．生活習慣の改善により予防効果が大きく期待では相手からの拒否的・攻撃的な反応に直面してプラきる者を明確にし，優先順位をつけて保健指導を実イドが傷つき，自己効力感が低下してしまう担当施する必要がある。また，医療保険者は，貴重な保者さえいる。このように，これまでの階層別の保健険財源を保健指導に投資することから，限られた資指導では上手く行かず，担当者が燃え尽きてしまう金を効果ある対象者に限定し集中的に投入するといのであれば，次のような行動変容ステージ別の保健う戦略的な判断も重要である」（p22）。「医療保険指導（図４）に切り替えた方が，より効率的である者の立場から考えた場合，毎年保健指導を受けるもし，担当者自身のモチベーションも維持できるであのの改善が見られない者（投下費用に対する効果がろう。

極めて低い）や，保健指導を受けたがらない者等はまずは，健診で「メタボ群」「予備群」「健康群」優先度を低くするようなことも考えられる」（p23）。と階層化した上で，「メタボ群」と「予備群」の人を「無つまり，健康レベルで自動的に優先順位を決める関心期」「関心期」「準備期」「実行期」「維持期」にのではなく，予防効果が期待される者、やる気や関ステージ分けするのである。ただし，これまでのよ心のある者などを優先することも推奨している。そうに，「何ヶ月後に行動を起こす意思があるか」と

諏訪・酒井／日本保健医療行動科学会雑誌6࣒ࢰ࣍⩄஢ങ⩄೸ᗛ⩄
図４34（1），2019

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ステージ別指導か「実行して何ヶ月続いているか」でステージを分けしていては，実際の指導には役立たない。すでに

ログラム3）厚 生労働省健康局：標準的な健診・保健指導プ

述べた通り，「関心があるかないか」とか「実行する気があるかないか」とか「持続に自信があるかな

ログラム
ログラム

平成 30 年度版，20185）厚 生労働省健康局：特定健康診査・特定保健指支援が最も必要な人は，準備期と実行期にあるメタボ群と予備群の人であろう。これらの人には継続改訂版，20134）厚 生労働省健康局：標準的な健診・保健指導プ

いか」とかで分けてこそ，相手の状態に応じた支援が可能となるのである。

確定版，2007

導の円滑な実施に向けた手引き，20096）厚 生労働省健康局：食生活改善指導担当者研修

的にかかわり，生活習慣を変えるための行動を実行

テキスト，2008

してもらい，あるいは持続してもらえるように，積7）P rochaska JO, Norcross JC, Diclemente CC:

極的に支援する必要がある。それに対して，維持期

Changing for Good: The Revolutionary Programにある人には，目標と方法，結果を確認するだけのThat Explains the Six Stages of Change and

動機づけ支援で充分である。また，会ってもらえる

Teaches You How to Free Yourself from Bad

関心期の人には，面接による情報提供でやる気に

Habits, 1994（中村正和訳：チェンジング・フォー・

なってもらい，会うのが難しい無関心期の人には，グッド

文章による情報提供が最も現実的なのである。最後る，法研 , 2005）に，健康群の人には，限られた予算や労力を費やす

ステージ変容理論で上手に行動を変え8）諏 訪茂樹：対人援助のためのコーチング―利用必要もないであろう。

者の自己決定とやる気をサポート，中央法規出版，2007

文献9）諏 訪茂樹：ティーチングとコーチングによる健1）厚生労働省厚生科学審議会：健康日本 21（第二次）
中間評価，2018

康支援，日本保健医療行動科学会雑誌 , 28（2）:31-36, 20142）厚 生労働省健康局：標準的な健診・保健指導プ※本論文は日本保健医療行動科学会雑誌 Vol.28 No.2 に掲載された拙著「ティーチングとコーチングによる健康支援」（p.31-36）をもとに，新たに加筆したものである。