宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

県立宮崎病院内科の現況
県立宮崎病院内科

上田章

平成19年４月に血液科と化学療法科を設置し，内科・循環器科・血液科・化学療法科，神経内科となり，より専門的な診療体制の構築をはかっています。化学療法科では本年４月には腫瘍内科専門医１名の増員により２名体制とし，外来化学療法などがんの内科治療体制を充実させる予定です。また，消化器，腎臓，呼吸器，エイズなどの感染症，膠原病，代謝内分泌の専門医もそろい，質の高い診療をめざしています。
内科診療の専門化と患者要求の高度化によって，内科の臓器別専門化は当然の流れですが，次第に各専門内科以外の内科診療を行うことが困難となっています。入院を要する時間外救急患者や担当入院患者の診療において，各専門分野に少なくとも複数の専門医がいないと休みがとれず
疲弊して，退職・医療崩壊となる可能性があります。病院医療崩壊が進む中，地域の中核病院として勤務を続けられるためには，少なくとも月に数回入院・救急診療からフリーとなる日を確保する必要があります。専門化と同時に，複数専門医体制の確立，主治医体制の見直しなどが課題です。
平成16年度から新医師研修制度がスタートし４年目を迎えています。今後の内科医のキャリアーはどうなっていくのでしょうか？

以前は，大学の内科学教室に入局し，臨床研修や研究を行い，その後関連病院に出張あるいは留学などを経て，勤務を続けるか開業するかが典型的なパターンでした。私自身も入局後関連病院と大学で２年間の内科研修，大学の研究室で膠原病学の研究と臨床を４年間行って学位を得，関連病院出張，米国留学，大学での教育研究を経て就職し現在に至っています。当院で新研修制度の初期研修を終えて内科を専攻した者も数名おり，当院内科での後期研修に進み内科・各専門内科医をめざす者，他の病院に移って内科を研修し地域医療を志す者，大学に入局し内科・各専門内科医を取得後病院に就職する，あるいは，研修と大学院での研究を行う者など進路はさまざまです。数年以内にその方向性も明らかになるものと思います。
昨年は，高病原性鳥インフルエンザ疑い２事例に対応しました。ひとつは県内の養鶏場での鳥
インフルエンザの発症時に対策にあたった関係者の方々への対応で，もう一つがインドネシアでの鳥接触後に高熱を発症した帰国者への対応でした。マニュアル作成や訓練などを行っていますが，忘れたころにやってくるので，対応はなかなか難しいのが現状です。世界では高病原性鳥インフルエンザの報告が増加していますので，日本にもほんものが来ると覚悟しなければなりません。
最後になりましたが，会員の先生方とは病診連携をはかり，入院診療と専門外来診療を主に行っていく所存ですので，今後ともご指導・ご鞭撻のほどよろしくお願いいたします。
−1−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

集】

平成20年３月31日

心身医学・心療内科の時代
宮崎大学安全衛生保健センター教授・心身医学科研修指導医・
心療内科専門医・宮崎心身医療研究会代表・日本教育医学会理事

秋
はじめに

坂

真

史

医師であるべきであろう。

「精神科」のイメージが湧かない医師はい

もう一つ大切な点は，「心身医学」は，医ないであろう。しかし，「心療内科」という師のみでなく心理士・保健師など，コメディ

学問が，曖昧模糊として知らない医師は意外

カルも共にチームで当たり一緒に学び合う学に多いようである。もっともストレスとか心問であることである。じじつ，日本心身医学

身相関などの概念が出てくる前までは，心に会は医師も内科・小児科・婦人科等の様々な関する疾患はすべて精神科が担当していた。

科から入会しており，コメディカルも多く

しかし，人間の病気は全てがきれいに心か体

チーム医療や従来からの古い医学の壁を取りかに分けられるものではないことは明白であ払った独自性を重視している様が窺え，毎年る。九州大学に我が国で初めて「精神身体医のように学会に参加していると，意外な分野学」講座ができたのもこの頃であった。まさから新しい個性的な仲間や有志ができて楽しに「全人医療」の基礎が築かれた画期的なこい。

とである。しかも全国に先駆け九州においてである。その後「精神身体医学」
は「心身医学」

プライマリケアにおける心身医学・という名の学問に変貌していくが，心身一如

心療内科の観念は不変である。
「心療内科」は，その最近の日本医師会雑誌の特集でも「プライ臨床的応用と考えてよいと思う。心療内科はマリケアにおける向精神薬の上手な使い方」

精神科と内科の中間的存在と考える医師もい（第136巻８号）という良い企画があったばかるが，学術的には名称どおり「内科系存在」

りであるが，近年はプライマリケア医，とくであることは日本心療内科学会の規定でも明に内科医にも身体のみならず心に対するス瞭である。したがって，「真の心療内科医」
は，

テップアップした診断や治療へのニーズを感内科も精神科もしっかり学び，どちらも相当じる医師も多いのではなかろうか。
「うつ病の臨床的実力をもっている。つまり，総合診

くらいは診られる」という医師も多いであろ療もしくはプライマリケア医として，身体もうが，意外と「うつ病」の診断や治療も難し心もある程度までしっかりと診られ，守備範

いものである。筆者も，内科系のみならず数囲外と分かれば，すぐに専門医に紹介できる

多くの精神科系の患者を各地で診てきたが，−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日【特集】

その中で診断や治療で非常に難しさを感じた感・抑うつ感が目立ち，メンタルクリニック

症例を一つ示して考察したい。

の精神科外来で１年間「うつ病」で治療を受けており，その後筆者が関わった心療内科外症例にみるプライマリケアでの診断・

来で「遷延性うつ病」として１年間治療した。

治療の難しさ過去の事を聞いてもあまり話さないが，イジ

症

例：24歳

家

族：父48歳（自営業），母46歳（パー

女性

フリーター

メや家庭内虐待のようなものはなかった印象
で，PTSDの所見もない。

ト），弟21歳（会社員），妹17歳（専門学校生）
主抑うつ症状に対しては，抗うつ薬を使用し

訴：お腹の調子が悪く，すぐ下痢をしたが薬物に敏感な体質で，眠気を中心としたてしまう。とにかく憂鬱で何もできない。生副作用を常に訴え，止瀉薬や制吐剤を使ってきていてもしょうがないので死にたい。内科も悪心や下痢等の消化器症状は日常的に残っ外来の治療で改善しないので，何とかしたい。

た。

既往歴・生活歴：12歳時に近医（内科）で自分には生活力がなく，家庭は経済的に厳胃腸炎と診断。
中学２年時より不登校になり，しく，親には本例への病気への理解がないた

全日制の私立高校に入学するも１年で中退。

め重症うつ病として通院公費負担制度を前医

現症： 身 長150cm； 体 重38kg； 血 圧の際から利用し，今は自立支援制度で通院しSBP：74mmHg；DBP：51mmHg；HR：ている。何もしないで家にいると，父母とも

55bpmに「早くバイトでもしろ」という。親は，自現病歴：Ｘ−３年にコンビニのアルバイト

分が怠けているからだ，となじる態度も示す。

中に腹痛強く，店長にレジ打ちを代わってもバイトや通院以外の日は，引きこもり気味にらってトイレに直行後，職場で店長と一緒になる。ただ，いつまでも家にいられない気がいるといつも腹痛が気になるようになった。

して，漠然と不安な状態でいる。したがって，

次のカラオケ店のアルバイトでは，店長とも家には居場所がないといい，通院はむしろ「楽他の同僚とも人間関係は悪くなかったのに，

しみであり」欠かさない。心理面接や医師診

消化器症状は同様に出現した。

察時の会話は，慣れると積極的であり，薬の激しい抑うつ状態と希死念慮がある。仕事中にも下痢が頻回に起こるためＸ−１年に消効能・副作用や症状とその対応，職場や家庭のことなど，何でもよく話す。

化器内科受診し，胃内視鏡等を行ったが「異常なし」だった。

睡眠は午前２時から10時頃までの８時間はとっている。過敏性腸症候群としての治療

不安障害によるアルバイトでの人間関係やは，当初より行っているが，著効はみられな

コミュニケーションの苦手意識，下痢や腹痛い。他の症状も含め，「服薬しないよりはまし」

への恐怖により，仕事先も転々と変え，そのという程度のものが多い。独善的な服薬行動

度に失意や絶望感を増強した。

も時にみられ，医師の指示に従わないことも

中学生の時期からの消化器症状が全面に出ある。しかし，それは反抗挑戦的な態度ではる不安障害と，不登校による孤独感・罪悪なく，不安や恐怖感から新しいことを始める
−3−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日

のに常に抵抗感を示すことによる。こうして硬化の所見もない。つまり，身体症状が全く

自分の将来に夢や意欲がもてず，ほとんど毎１）出てこない 。しかし本例は身体因性も疑う

日激しい自殺願望があり，「死にたい」とクべきで今後多種の血液学的検査項目等で，経リニックのカウンセラーや医師の前で口にす

過を追っていくべきものと考える２）。つまり，る。

きわめて「心療内科的」症例である。本例は，貧血や低蛋白血症もみられず，白血球増加そ治療では，睡眠リズムの改善を促し，薬物して炎症反応も陰性であった。

治療は弱い抗不安剤と睡眠導入剤から，高力価の抗うつ薬・抗不安剤と消化器系の抗心身以上の点から，あらためてDSM-IVの診断症薬に変え，経過をみたところ下痢等の腹部基準３）によって，とくに「人格障害（以下，症状はやや落ち着いてきた。アルバイトをす

personality disorder:PDと略す）の亜型」もる気になり，現在はレストランのウェイトレ

慎重にチェックした。

スとして勤めている。かつての接客業では，それによって，典型例ではないが，クラス

慢性不安で立っていられず，
すぐ腹痛と下痢，ターＣの「依存型」「回避型」「混合（抑うつ）そして嘔気嘔吐が頻回に出現し長続きしな型」の亜型分類に十分適合可能であることがかったが，精神科から心療内科に変えて，内分かった４）。したがって本例は，クラスター

科的治療と専門カウンセリングを加味した総Ｃにおける非定型例である可能性が強い。さ

合的治療で，生活も落ち着き仕事も定着する

らに抑うつ症状については，内因性うつ病とようになった。

くに単極性での必発症状としては，主に40−

考

察：本例のように，多彩な身体症状，

50歳代で，病前性格が几帳面・真面目，またとりわけ下痢を中心とした消化器症状が出現

完全主義・仕事熱心で，ストレス耐性が大きし，しかも抗核抗体腸性となると，まず便潜く，休養や抗うつ薬の有効性が高い点が指摘

血と性状を確認すべく，検便を行うように指されている５）。しかし本例は，これらに合致示し調べたところ異常なかった。ただ肉眼的せず，むしろPDに出現しやすい特徴としてに毎日便を確認するよう指示している。できの，20−30歳前半で若く，人格が未熟で感情れば，自己免疫性疾患も考え，早いうちに大や衝動の制御が弱く，低いストレス耐性，一腸内視鏡もした方がいいと何度も勧めるが，時的な休養・抗うつ薬の効果が目立っている。

自立支援制度が他科では使えず，高額医療費

こうしてPD，とくにクラスターＣに属するは親に叱られるので，メンタルクリニック以PDにおける「うつ病性症状」が内科や心療

外での検査や治療は経済的側面からしたくな

内科医にも理解され，その疾患として治療さいと言う。

れてきた者へのPD診断と治療の困難性が再認識させられたものである。

一方，Ｘ年度に行った血液検査，とくに免疫血清学的検査上，常に異常値が出るのは，

本例，また他の臨床例を参考にして，一般

抗核抗体（陽性）のみである。炎症反応CRP

的なプライマリ・ケアの場におけるPD診断・も陰性で，何よりも発熱を含め，自己免疫疾対応・治療の在り方を考えた。PDには，心患を示すような皮疹も関節症状あるいは皮膚を許せる友人が少ない孤独な患者が多いた−4−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日【特集】

め，医療者とのコミュニケーション，したていても，その治療によって改善不良の場合がってカウンセリングを主体とした「治療」

は，診断もいったんは白紙に戻して，「新患」を望む者が多い感がある。ここでいう治療ととして扱って診るくらいの立場が重要と思わは，心のサポートにきわめて近い内容である。

れる。以上は，どのような名医・専門医から精神医学的にPDの診断分類や治療に触れなの引継ぎ例にも有効であると考える。

がら学校・職場そして地域の精神保健の視点

しかし，一方で精神科医や他の心理士・で可能な社会サポートの必要性についても言PSW等との連携も重要となる。家族療法が６）

われている 。精神科医以外でも，心療内科必要となるケースも多いが，これは心療内科医などや周囲の時間をかけた心理療法等のサ医が得意とすることが多い。さらに，患者とポートによって，自己の偏奇したパーソナリ

共有する人生経験が一つでも多い方が，ラティへの洞察と認識が生まれ，中年期になっポールを取り易く，治療が奏功する可能性はても行動変容もできて，ある程度の社会適応高い。ただし，あくまで支持・受容・保証のが得られるケース，すなわち「晩熟現象」が立場を忘れずに，一方的に治療者の指示を６）あると言っている 。

押し付けるようなやり方では成功の確率は低治療を始めるに当たっては，初期対応のまい。このような例では心身医学科・心療内科

ずさが後々尾を引くことも多いため，慎重なの専門医がもっとも力量が試される精神障害

中にもラポールをできるだけ早期にとり，あの一つであると思われる。誰でもが，PDにる程度臨床経験を積んだベテランの心理士や７）なり得る芽はもっているからである 。

看護師らと共に，チームを組んで，既に他の最後に，筆者も多少関わっている医学ある

病名がついて長期的に改善せずに紹介されて

いはコメディカルへの心身医学・心療内科のきたケース，あるいは自分で勝手に精神科か

学部学生・大学院生または研修医への教育のら心療内科外来へ飛び込んできた患者につい面から，少し考察を加えて本稿を終えたい。

ては特に，非典型例のPDも含めて診断名を以上のような例は，じつは最初の受診が内再考慮する必要もある。本例のように長期に科外来を初めとしたプライマリケアの様々なわたって「うつ病」もしくは「統合失調症」

科であることが多いのである。ときには急性と診断されているケースでも，じつはPDの期の統合失調症や重症うつ病例も，内科や救疑いも否定できず，さらに検査結果で身体疾

急外来を受診することがある。

患の可能性を残している場合もある。また，

PDと非定型精神病の明確な鑑別診断が難

本例のように膠原病疑いであれば，身体表現

しいなか，メジャーな精神疾患にそれほど頻性の精神病状が出てもおかしくはないので，回には遭遇しない心身医療の場において，精内科の専門的立場からの除外診断も必要にな

神科や心療内科を専門とする医師でもPDとる。さらに，摂食障害や自傷歴の長い例にもいう疾患を正しく診断し治療に自信がもてる

当座的診断名にかかわらず，PD患者が多く

医師はそれほど多くはない。また，心療内科

潜んでいる可能性もある。要は前医から受けを得意とする医師が，PDに関わらず，精神継いだ患者に対し症状や診断がかなり合致し疾患の治療において医療心理士に対する期待
−5−

【特

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集】の大きさを示す，重要な点が幾つか挙げられている

平成20年３月31日

筆者の調査で，興味深い結果が出たので少し

８-11）。つまり，チーム医療の同志とし紹介しておく。

てPD患者にも対応していく必要があり，と心療内科（および内科）外来を併設する精くに本疾患についてはこれまでの考察から重神科クリニック（以下，クリニック）において，要なことであると思われる。したがって，コ

心療内科外来に通院するPDと診断された患

メディカルとの意思疎通やできるだけ多くの者の特性の有無と内容について調査した。

問題症例に関する議論の機会を持ち，医師と首都圏郊外にあるクリニックにおいて，以しても独断は避け，共通の疾患認識と治療

前筆者らが担当した心療内科外来に通院する

ゴールを確認して各方面から対応していくこ

患者のうち，PDと診断された患者の特性をとが肝腎となる。

調べる目的で，過去１年間の，心療内科外来

他方，心身医学教育の観点から見ると，「臨と精神科外来を受診した患者をDSM診断基床的応用」において「PDについて解説できる」

準の類型（下位分類）によって分類し，特性がＣランクの目標設定になっている。これはの概要をまとめると次のようになった。

「経験がなくとも十分な知識をもっていれば「精神科外来」の担当医は院長で精神保健

良い」という内容である。ところが「精神分指定医，「心療内科外来」の担当は循環器内析治療法」においては，その技法レベルで「患科と精神科を研修した心身医学認定医で，心者の人格水準（PDレベルを含む）の診断が療内科専門医でもある。２名とも基本的に同できる」でＡランクの目標設定である。つま一の診断基準を使用している。

り「経験する必要がある」という必修内容に

心療内科外来は非常勤で年間受診者数も，12）なる 。全体として画期的なガイドラインで常設の精神科外来より少ないが，PDと診断あるが，我が国のように精神科と心療内科のされた患者数は約２倍と多かった。精神科

区分が医療制度の中で一般には正しくはっき

外来では双方ともPD患者の年齢は比較的若りと理解されていない状況では，内科はもちかったのに対し，心療内科外来では若干高齢

ろん精神科的患者を診る機会も多いため，こ側によっていた。

とPDのような疾患については「経験を含め

例えば，男女比は，心療内科外来では，女た十分な知識」をもっている必要性がある。

性は男性の５倍程度を示したのに対し，精神PD，とくにクラスターＡ・Ｂの範疇に入科外来はほぼ同数であった。また，心療内科

るPD患者は，多くの場合，診断もつけやすく，

外来では女性のPD患者も多かった。

精神科・心療内科外来，ときには内科外来で受診患者の男女の年齢特性については，心診断および治療等のフォローアップを求める

療内科外来では平均年齢も男女とも比較的高ことも多い。

齢で，年齢範囲は20歳から60歳までの広範囲にわたっていた。一方，精神科外来では最高

心療内科外来と精神科外来におけるPD患者

齢は男性で50歳だが，女性では40代前半であ

これに関して，精神科と心療内科（内科）のどちらの外来にPD患者が多いかを調べた

る。最小年齢は18歳である。平均年齢も若く，
女性では30歳に達していない。

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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【特集】

もっとも，これは心療内科外来の患者でもす重要な意味を帯びてきていることを常に実同様で，平均年齢は男性が40歳で女性が33歳

13）感している 。市中でも野崎病院や野崎東病と低い。精神科外来は，それよりさらに低い院あるいは都城・城南病院で，「心療内科専ということになる。

門外来」を担当させてもらっているが，職場また，類型分類では，心療内科外来の患者での人間関係のトラブルがもとで心身に異常は数のみでなく，多彩であった。つまり，心をきたす患者さんが増えている。幸い，産業療内科外来の患者は「反社会性」を除いて，医同士の間あるいは産業保健師との間での話すべての亜型にわたって万遍なく存在した。

がうまく進み，お互いの当事者に都合の良い

また，「境界性」も比較的多かったものの，ように事がはかどることも多いが，先方の企

精神科外来の患者は，「境界性」に偏る傾向

業や役所の産業医に精神科や心療内科的知識が顕著にあった。

や対応能力が少ないと苦労することもある。

PDの患者の多くは，様々な精神科系ドク

したがって産業医であろうとも，現代はメンターやカウンセラー，また時には一般の診療

タル系の知識や研修が多少とも必要となるの科をわたり歩き，もっとも自分の相性に合っではないかと思う。

た病院や外来を探すことが多いとされる。
心身医療における発展途上県としての心療内科外来医師は，心も身体も診る専門家であり，医師−患者関係やカウンセリング

宮崎県の仕方など，全人医療において本質的に重要

最後に，心身医学・心療内科の発祥地であな事柄を，日常的臨床の中で自ら研修を行っる九州の中でも，宮崎県は，残念ながら患者ている方も多いと思われる。そのような診療のニーズは多くてもプライマリ・ケアを担当

ポリシーが，最終的に多くのPD患者が求めする先生方の，この診療科への関心度は比較る医療の在り方に合致して，上のような結果

的薄いように思われる。両学会で確認してとなったものと考えられる。

も，心身医学の認定医は３名，研修施設は宮しかしPD患者の中には，気軽にアクセス

崎大学とその関連施設のみで指導医は筆者のし易いため，
内科外来などを廻ってドクター・み，さらに心療内科登録医（認定医相当）はショッピングする者も多く，また「自分をよわずか２名で，専門医に至っては現在のとこく理解してもらいたい」気持ちからカウンセ

ろ筆者一人と淋しい限りである。研修施設はリングをしている広義の心身医療の場を，本宮崎大学であるがその関連施設との関わりの人自身も気がついて利用し始めることも多中で，とくに内科系の先生方はさほどの困難い。

なく認定医や専門医の取得が可能であり，さらに認定「医療心理士」という新しい資格を
産業医学における心身医学・スタッフに与えることも可能になった。

心療内科の必要性

筆者のささやかな夢は，宮崎県が心身医療

筆者は，宮崎大学の産業医もしているが，の面でも「先進県」として認めてもらいたい

職場におけるメンタルヘルスの問題はますまことで，そのために昨年「宮崎心身医療研究
−7−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

集】

平成20年３月31日

会」を筆者が某学会の大会長を務めた際に立いう時代には，心も身体もしっかり診られなち上げた。
現在会員は１年で50名以上に達し，ければ，自分の心も身体も疲弊することにな

毎月１回のオープンな定例会で，様々な研修

るのかも知れない。人の心と身体をしっかりと親睦を深めている。最近は，医学生も加わ診れるということは，自分の心身の異常へのるようになっている。さらに，再来年の2010

気づきにもつながる。テレビや新聞の異常な年には，久しぶりに宮崎で日本心身医学会・事件をみても，学校や企業等でのイジメやパ九州地方会が開催されることが内定した。宮ワハラ等による不登校・出勤困難や心身症の崎県が，この分野での「先進県」の仲間入り

方の多さを見ても，将来はまさに「心身医学・をする絶好のチャンスではないかと思う。

心療内科の時代」といってもいいかも知れな

九州を中心に心身医療に関心のある医師や14-15）

い。

様々なコメディカルの方々が，宮崎市に参集し，この中には内科はもとより，外科，小児

参考文献

科，婦人科，その他いろいろな科の先生方も

１）杉本，小関，水野編．内科学．第８版．
東京：朝倉書店；2005．16-985.

含まれるはずである。
また，後ほど詳しくアナウンスさせていた

２） 河 合 忠， 水 島 裕 編． 今 日 の 臨 床 検 査

だきたいと思うが，宮崎県のプライマリケア

2005-2006． 東 京： 南 江 堂；2005． ８

医によるメンタルヘルス発展の一助のために-697．

は，とくに内科系の先生方の御協力が何より

３）American Psychiatric Association：も必要で，積極的参加と新しい宮崎の全人医

Diagnostic and Statistical Manual of

療のためのリーダーシップを期待してやまな

Mental Disorders 4th ed., Washington

い。

DC, 1994. 233-42．（高橋三郎，大野裕，
染矢俊幸訳）
おわりに４）Livesley WJ. The DSM-IV Personality
Disorders. New York：Guilford Press.

近年は，症例とは異なるタイプの「トラブ1995. ２-56.

ルメーカー」としてのパーソナリティ障害も増えてきた。とくに気を使うのが，ボーダー

５）牛島定信．人格障害の治療；主に未熟なラインという「境界型」である。著者はかっ

人格障害を中心に臨床精神医学．2000；て救命救急センターに勤めていたとき，女性

29：63- ６．

が腹部症状で来たら妊娠を忘れるな，という

６）藤田定．人格障害の診断，治療，およびことを先輩に教えられた。今の時代は，「難

精神保健的立場からの対応と支援．心身しい患者を見たら」，「パーソナリティ障害を医．2005；45：204- ９．

含めた心身疾患を忘れるな」，ということな

７）岡野憲一郎．みんなのボーダーラインのであろう。一方で，身体症状が前景に現れの芽をもっている：こころの臨床 a-la-

る心因性の仮面うつ病も経験された先生方も

carte．東京：星和書店 2006. 47-50.

多いであろう。まさに，現代あるいは未来と

８）松野俊夫．全人医療におけるチームアプ−8−

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【特集】

ローチ−構成員の役割分担と相互協力の12）日本心身医学会教育研修委員会編．心身仕方（心理士の立場から）．日本心療内医学教育研修基準．心身医．2006；46：

科学会誌．1999；３：23-25.

９-49．

９）川村直子．天保英明．医療における心理13）内山源．秋坂真史編著．メンタルヘルス

士の役割−精神科の立場から．心身医．

＆ケア実践ハンドブック．東京：同文書

2004；44：510- ２.

院；2008．３-256．

10）西島英利．心理技術者の業務と医行為に

14）秋坂真史．教養としての精神・心身医学．

ついて．精神医．2004；46：34- ７．

岡山：大学教育出版；2002．４-192．

11）江花昭一．医師が心理士に求めるものは

15）秋坂真史．あなたのための臨床ヘルスサ

何か−チーム医療の観点より−．
心身医．

イエンス．岡山：大学教育出版；2006.

2005；45：656-61．

２-201.

−9−

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【会員投稿論文】

平成20年３月31日［会員投稿論文］

瀉血療法が効を奏している高齢Ｃ型慢性肝炎の１例
小牧

斎１），堀

剛２），三原謙郎３）１）

こまき内科（宮崎市），２）宮崎医療センター病院消化器・肝臓病センター

３）

宮崎県立宮崎病院臨床検査科

はじめにの治療目的で当院へ紹介を受ける。

Ｃ型慢性肝炎に対する瀉血療法は有用性が初診時現症認められている保存的治療法の一つである。

身長148cm，体重52kg，血圧130/70mmHg，今回，平成３年より約16年にわたり経過を見

脈拍66/分整，意識状態は清明，結膜に黄疸・ているＣ型慢性肝炎に罹患した高齢の女性

貧血は認めなかった。腹部は軟らかく，平坦で，グリチルリチン製剤（以下，GL）療法，

であって肝臓・脾臓は触知しなかった。下肢

ウルソデオキシコール酸（以下，UDCA）投の浮腫，手掌紅斑なども認めなかった。

与，少量インターフェロン（以下，IFN）治療などを試みながらも持続的な肝炎の鎮静化

臨床経過がはかれず，最終的に施行した瀉血療法で治平成３年９月（63歳），当院初診時の検査療後２年半以上にわたりトランスアミナーゼ

データは表に示す。当時はＣ型慢性肝炎にが正常に維持され，それに伴い他の肝機能も対しIFN治療が始まったばかりの時期で，患改善している症例を経験しているので報告す者もまだ十分な認識のない状況だったこともる。

ありとりあえず保存的治療としてGL療法で経過を見ることとした。当初は40ml×２〜
症

例

３回/週

静注を試みていた。しかしながら［患者］79歳，女性

GPTの低下もみられずGLを増量し，経口的［主訴］肝機能異常に漢方薬（小柴胡湯，桂枝伏苓丸），ポリエ［家族歴］父が肺癌で死亡。

ンホスファチジルコリン（EPL），UDCAな

［既往歴］
31歳頃，
第２子出産時輸血歴あり。

どの肝庇護療法を併用した。これらの治療に

手術歴はない。

てもトランスアミナーゼが改善せず肝線維化［現病歴］平成元年（60歳）の健康診断にの進行が懸念されたため途中何度かIFN治療て肝機能障害を指摘される。近医で通院加療を勧めたものの，当時はIFN治療の副作用にしていたが，原因がはっきりしないため，同よる精神症状としてのうつ症状，極端な例で３年９月，県立宮崎病院を紹介され，精密検の自殺企図などがマスコミを通じて大々的に

査でＣ型慢性肝炎と診断される。同月GLで取り上げられた時期で，患者は治療に対し消− 10 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【会員投稿論文】

表．初診時検査所見極的であった。

をくいとめる肝庇護療法として，同年２月

同10年（70歳 ）12月 か ら はGL 80ml× ３から瀉血療法を施行することとした。同年

回/週 とUDCA300mg/日 の 併 用 療 法 を 続 け

４月までの約２ヶ月にわたり計４回実施したが，依然として肝機能の改善は認められ1,000mlの瀉血を施行した。終了時の肝機能ないまま，同16年２月に至った。この時点

はGOT31 IU/L，GPT28 IU/Lと著明な改善で76歳の高齢になっており，肝機能はGOTが見られた。その後はGL60 〜 40ml×２回/

102 IU/L，GPT 128 IU/L，血小板10.6万/μ

週，実施継続しながら経過を見ているがトラ

l，AFP 26.3ng/dl，HCV-RNA（PCR定量）

ンスアミナーゼの正常域に維持はもちろん他

830KIU/MLなどであった。血小板の低下よの肝機能の改善が見られるようになっている

り肝硬変への移行が危惧されるようになった（図）。すなわち同19年７月の時点でGOT20

こと，肝線維化の進行に伴い肝癌発症リスク

IU/L，GPT14 IU/L， 血 小 板15.3万/μlま たが高まってきたことより，患者の同意を得て，ZTT7.0単位，TTT3.1単位など他の肝機能に発癌抑制を目的に同月よりIFN少量投与（ペも明らかな改善傾向を認められ２年半以上

グ・インターフェロンα-2a，250万単位×３維持され現在に至っている。しかしながら/週）を開始した。しかしながら１年経過しHCV-RNA量は8,200KIU/MLとむしろ増量した同17年１月の血小板9.5万/μlと減少傾向にていた。

あり，HCV-RNA量は，2990KIU/MLと逆に考上昇し肝炎の鎮静化もはかれないためIFN治療の継続は断念した。

察

Ｃ型慢性肝炎は，IFN治療が行われるよう

この時点で，赤血球数426万/μl，Hb13.8g/になって治癒可能な疾患になっている。なかdl，血清鉄141μg/dl，フェリチン値253ng/

でも最近のペグ・インターフェロンとリバビ

mlと高齢女性にしては多血傾向であったこ

リンによる併用療法は約50％にのぼる治癒率とから，GL療法は続けながら，肝炎の進行を見出し，患者さんにとって福音となってい− 11 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【会員投稿論文】

平成20年３月31日

瀉血×４（1000ml）
Peg-IFNα-2a 250万u×３/週
60ml×３/週→40ml×２/週
GL 60→80ml×３/週
UDCA 300mg/日
GPT（IU/L）

200
100

7.3
11.1
13.2

ZTT
（単位） 2.5
Hb（g/dl）15.1
血小板（×10４/μl）17.4Fe（μg/dl）
フェリチン（ng/ml）

4.1
14.3
10.6

HCV-RNA （KIU/ml）

830

2990

2004.1

2005.1

1991.9

11
13.8
9.5
141
253

11

3.1
12.4
15.3
57
10
8200

2005.6

2006.10

2007.10図．臨床経過と検査値の変化る。しかしながらいまだ残り50％の患者さん

は，コレステロール値の上昇，コリンエステ

は難治例としてその恩恵にあずからず病気とラーゼ値の上昇，チモール反応の低下，蛋白闘っている現状がある。ことに副作用で治療

分画のγ-グロブリンの低下，ヒアルロン酸を断念せざるを得ない場合や経済的また年齢の低下など，いずれも好転しているのである。

的に治療の適応からはずされた方々は対症的瀉血療法については林らの報告 １） 以来多治療で，肝硬変に移行する，肝臓癌を併発す

施設対象比較試験でその効能が追試され認知るという危険性をはらむ状況に日々苦しんでされている。しかしながら平成17年４月医療いる。このような場合血清トランスアミナー

保険上の適応が認められるまでは，社会的にゼの改善を目的とした保存的治療に，現段階汎用されていると言いがたいし，それ故当患ではGL，UDCA，漢方治療，瀉血療法など者さんでも治療の選択としては最後の選択とがある。また発癌を予防として最近は少量のなったのが実情である。実際上一般診療所でIFNを長期に投与しようとする試みもなされ

瀉血療法を実施するには，血液の廃棄に関してきている。

感染廃棄物としての取り扱いに不慣れや瀉血

今回の症例は肝庇護療法，少量IFN治療をに時間を手間取ること，また必要材料を準備

試みて肝機能が改善しないまま約14年間経過などで無駄な部分を生じるなどどうしても消していたが，最後の方法として瀉血療法を試

極的にならざるを得なかった。今回病診連携

みたところ，２年半以上肝炎の活動性が抑えのもと信頼しうる肝臓専門の医療施設での実られている。その効果については，瀉血前

施依頼となったが，あらためて連携診療のあ後でのトランスアミナーゼの変化をみるとりがたさを知らされた次第である。

GOT100→26 IU/L，GPT198→22 IU/Lと 著

瀉 血 療 法 は 通 常 １ 回200 〜 400mlの 瀉 血明に改善していることから理解できる。またを，血清フェリチン値を10 〜 20ng/mlに維その他の肝機能を反映する生化学的検査で持できる程度まで繰り返す方法であるが，通− 12 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【会員投稿論文】

常６ヶ月以内に血清GPT値が再上昇するこいる。いずれも鉄欠乏性の貧血が関与していとが多く，効果維持のため追加瀉血や鉄制限たのであろう。

食を必要とするとされている。本症例では４

本症例では瀉血療法により，トランスアミ

回の瀉血を実施後特に追加瀉血をすることもナーゼを正常域に維持できたことにより，血なく，また鉄制限食を特別指示することもな

小板数，コレステロール値，クンケル，チモー

く，２年半以上トランスアミナーゼが正常にルなどが正常領域に復帰した。特に血小板値維持されている事は珍しい。２年後の血清鉄は瀉血療法開始前には10万/μl程度まで減少

値，フェリチン値，赤血球数，Hb値などはしていたが，約３年経った現在でも15万/μ

貧血状態が維持されており，このことがトラlとさほどの低下を認めていない。このこと

ンスアミナーゼの減少維持に貢献しているもより肝線維化の進行もある程度抑制できたののと思われる。患者本人から後で聞きだしたではないかと推測され，改めてトランスアミことであるが，肝臓病に関する本で「肝炎にナーゼ値を正常域に維持する重要性が認識で対し鉄過剰食は良くない」との事を知ってかきた。

ら鉄分の多いものは極力避けていたとの事で一方，ウイルス量に関してはこの２年余りある。

の観察期間で減少は見られずむしろ上昇してところで，鉄による慢性肝炎に対する治療おり，今後その増加に伴い再び肝機能悪化が抵抗性やIFN治療に対する治療抵抗性，肝臓懸念される。

癌発生に対するリスクファクターとして種々
２，３）

本症例をまとめるにあたり，①瀉血療法のを見ている。特に２価の自由鉄

選択肢は早くからあったものの，当時は保険が過剰に存在すると極めて細胞毒性が強く，診療上の適応が認められなかったことや煩雑

細胞障害の原因となるといわれる。Ｃ型慢性さから実施するのに躊躇した，②高齢者で肝炎ではウイルスの刺激で肝臓内に鉄が蓄積あったことからIFN治療を積極的に薦めていし，フリーラジカルによる脂質の過酸化が起なかった，③組織検査による正確な病態把握

こり，肝病変が促進されることが提唱されてをしていなかった，④長期にわたるGL療法

いる。それ故除鉄療法が試みられ結果としてはどの程度意味があったか疑問が残った，⑤

の報告

２，
３）

は多く

一般開業医として保険診療上の制約から必要見られ，最近では少量瀉血療法なる試みもさにして十分な検査がしてなかった，などの反肝機能が改善しているという報告れてきて効果を上げ得るとの報告

４，５）

を見

省点も多く残った。

るようになった。一方，Ｃ型慢性肝炎では食本症例は現在まで２年半以上肝炎が鎮静化

道静脈瘤破裂や消化性潰瘍から大出血するとしているものの，ウイルス量は減少せずむし

GPT値が低下するという。筆者も，胃潰瘍

ろ増加しているため，今後再燃が懸念される。

による大量吐血に伴いGPTが全く正常領域

高齢になっていることから積極的治療も今後に維持されたケースや甲状腺機能亢進症を合難しい点から，鉄制限食を改めて継続してい併しやむを得ず手術し貧血状態が起こった患

ただきながらフェリチン値を低値におさえ，者のGPTが改善しているケースを経験して肝炎が再燃しないように引き続き注意深い経− 13 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【会員投稿論文】

過観察をしていこうと考えている。

平成20年３月31日

levels after phlebotomy in patients withchronic active hepatitis C and excess

ま

と

め

hepatic iron. Am J Gastroenterol 89 ;Ｃ型慢性肝炎の高齢者に瀉血療法を試みた

986-988 : 1994

ところ，その後２年半以上トランスアミナー２）林

ゼが正常化し，結果として血小板数や他の肝久男：鉄の細胞毒性とＣ型慢性肝炎での役割．肝臓機能も改善してきている症例を経験してい

３）高後る。IFN治療は究極の治療ではあるが，治療

40；431-435：1999

裕：Ｃ型肝炎と鉄代謝異常．日本

消化器病学会雑誌

102；544-551：2005

抵抗性や難治性の場合，瀉血療法などによる

４）角田圭雄，金政和之，福本昇平，他：Ｃ

保存的治療でも患者のQOLを維持しながら型慢性肝炎に対するグリチルリチン製剤

肝炎の進展を食い止められる可能性があり，静脈内投与前の少量間欠瀉血療法の有用

今後の治療法の選択肢の一つに加えていいも性について．日本消化器病学会雑誌のと改めて考えさせられた。

104；1044-1050：2007５）森野文敏，白石光一，佐久間恵子，他：

参考文献

Ｃ型慢性肝炎患者に対する少量間歇瀉血１）Hayashi H, Takikawa T, Nishimura N,et

療法の意義．肝臓

al : Improvement of serum aminotransferase− 14 −

46；A216：2005

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日【会員投稿論文】［会員投稿論文］

エコーにて診断できた小腸腫瘍の２例
石橋 峰嗣，小牧誠，河南学，守屋吉弘 実香，籠 るみ子，長峰 邦子，小出
野元 園恵，松原 佳奈，武田恵美子，吉松
加藤久仁彦，野崎 勝宏，三原 謙郎，小牧

喜代
照美
智佳
斎1）

県立宮崎病院臨床検査科超音波センター（宮崎市）
1）

こまき内科（宮崎市）

はじめに
最近，小腸悪性リンパ腫とPeutz-Jeghers（以下，P-J）症候群に伴う小腸ポリープを経
験，腹部エコー検査（以下，US）にて診断できた。US所見を中心に報告する。
症例

症例1は71歳の女性で，子宮筋腫の手術（45図１

歳），腸閉塞の手術（55歳）が主な既往歴で回腸末端（左）、回盲部付近（右）の腫瘤と周囲リンパ節像ある。
平成19年7月頃から下腹部の痛みが出現，近医を受診した。下部消化管内視鏡検査にて回腸末端に結節性病変がみられ，９月に当院へ精査依頼で紹介された。USでは回腸末端から回盲弁にかけて約11㎝の範囲にわたって
全周性壁肥厚がみられた。回腸の短径は約2.5㎝に肥厚，その肥厚した回腸壁のエコーレベ
ルは極めて低く，層構造は消失していた（図１，２）。そのほか，回腸周囲，腸間膜，大動

図２ 高周波プローブで記録した腫瘤像
腫瘤の長径は約 11㎝、短径は約 2.5㎝で、エコーレベルが極めて低く、層構造は消失している。

脈周囲リンパ節腫大もみられた（図３）。以上の所見により悪性リンパ腫と診断した。当type） の 病 理 診 断 で あ っ た。 な お，FDG-

院での内視鏡検査では回盲弁が腫大，その奥PET検査では回腸末端，腸間膜と右頚部リの回腸末端は狭窄気味であった。回腸からのンパ節への異常集積を認めた。

生検では悪性リンパ腫（diffuse large B-cell以上の検査結果から回腸原発と診断，現在，− 15 −

【会員投稿論文】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

図３ 腫大したリンパ節像
腹腔内には約 1㎝から最大 5㎝の低エコーリンパ節が散見された。

平成20年３月31日

図４ 左側腹部の腫瘤像
腫瘤は類円形、大きさは約 4㎝で、多層同心円構造を呈している。図右は高周波プローブで拡大して記録した。

R-THP-COP療法中である。
症例２は17歳の女性で，小児期にP-J症候群と診断され，６歳と11歳の時に腸重積で手術を受けた。２回目の手術以降は特に症状なく経過していた。
平成19年４月頃から腹痛発作が２週間に１回位みられるようになった。10月に腹痛が持続，締め付けるような痛みが増強したため，当院救急外来を受診した。USにて左側腹部

図５ 空腸の隆起性病変
楕円形や分葉状で、サイズは約 1.3 〜 1.5㎝である。

の小腸に約４㎝の腫瘤があり，腸管壁が何層にも重なった状態で，その間に引き込まれた積の原因であると確認できた。その後，他施

腸間膜などが腫瘤を形成する多層同心円構造

設でのダブルバルーン内視鏡検査で多数のポを呈していた（図４）。腸重積と診断，外筒リープが観察され，内視鏡的切除が困難なたと思われる浮腫性に肥厚した腸管と，その内め手術待ちの状態である。

腔に内筒と思われる腸管と巻き込まれた高エ考

コーの脂肪織を認めた。腹部CT検査でも同部位に腫瘤を認め，US同様に腸重積と考え

察

小腸病変の検出法としては消化管造影検られた。

査，CT検査等などがあり，最近はダブルバ

非観血的な治療により症状が改善された時

ルーン内視鏡等も話題になっている。小腸点でUSを再検した。腸液で満たされ，ケルUSも有用性が確認されてきている状況で，クリング襞の多い空腸に約１㎝から1.5㎝の今回は腫瘍２例を報告した。USでは胃から隆起性病変を数個観察できた（図５）。また，連続する十二指腸や回盲弁から遡る回腸末端

腸管が折り重なる状態も時々観察された。消は同定できる。空腸・回腸には決まった区分

化管造影検査では小腸に多数の陰影欠損ががないが，ケルクリング襞の多寡を確認，ああり，P-J症候群に伴う小腸ポリープが腸重とは体外からのプローブの位置で大凡の検討− 16 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【会員投稿論文】をつけ空腸か回腸かを同定することとなる。

た。先進部は同定できなかったが，２回目の症例１のリンパ腫は回腸末端に存在し，症例

USでは空腸に楕円形や分葉状のポリープを２は空腸に存在するポリープを描出できた。

数個描出でき，腸重積の原因となったポリー

わが国の最近の集計では小腸悪性腫瘍のなプの一部と考えられた。

かで悪性リンパ腫は30％を占め，小腸癌に次また，腸重積解除後であったが，時折腸管

ぐ頻度である。部位別には空腸が約30％，回が重積する所見が観察され，慢性的に腸重積

腸が70％で，回腸例の60％は回盲弁より40㎝状態が出没している可能性が示唆された。

以内に存在するという。腸管リンパ腫のUS
結所見は全周性壁肥厚，エコーレベルの著明な

語低下，層構造消失，compressibility（硬さ）最近，胃腸領域に対するUSの有用性が認良好，所属リンパ節腫大などが特徴とされて識されるようになった。小腸は病変を早期にいるが，症例１ではこれらの所見がみられた診断されることが少ない領域であるが，US１）。悪性リンパ腫のUS所見には栃尾らの４が病変発見の契機となる機会が増えていると分類があり，症例1は腸管長軸方向に内腔をいう。自験例を通して，胃腸エコーの有用性保ちつつ伸展し全周性低エコー性著明壁肥厚を再認識できた。

２）のdiffuse wall thickening typeに該当する 。
鑑別としては癌があげられ，壁肥厚の程度，

本論文の要旨は，第46回宮崎県医学検査学

エコーレベル，compressibility（硬さ），内会（平成19年11月，宮崎市），第74回宮崎県

腔エコーの偏位などが鑑別点となる。

腹部超音波懇話会（平成20年１月，宮崎市）

症例2は幼小児期にP-J症候群と診断されてにて報告した。

いた。P-J症候群は消化管ポリポーシスと皮文

膚，粘膜の色素斑を主徴とする遺伝性疾患である。出生8,300 〜 29,000人に１人の出生頻

献１）畠二郎ほか：消化管ビジュアルテキスト.

度で，その多くは10歳代で発症，腸重積によ医学書院，2004る腹痛や下血などの症状を認める。自験例で２）栃尾人司ほか：腸管悪性リンパ腫の超音

は初回のUSにて腸管が何層にも重なった多波像. J. Med. Ultrasonics，24：21 〜 28，

層同心円状構造がみられ，腸重積と診断でき1997− 17 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【会員投稿論文】

平成20年３月31日［会員投稿論文］

チアマゾールによるバセドウ病の治療中に無症状で発見され、経過中に発熱をきたした無顆粒球症の一例
古賀総合病院

内科1），同外科2），光川内科医院3），古賀駅前クリニック4）

井手野順一1），日高 博之1），河野 通一2），光川 知宏3），
佐藤 秀一1），榎木 誠一1），齋藤 智和2），年森 啓隆4），栗林 忠信1）
はじめに20mg/日の内服を開始されたが効果不十分の日本ではバセドウ病の治療には抗甲状腺ため，９月12日より30mg/日に増量された。

剤が使用されることが多く，抗甲状腺剤のな

10月15日 定 期 受 診 時 の 血 液 検 査 に てWBC

かではチアマゾール（MMI）が第一選択と1600/μl, 好中球 224/μlと無顆粒球症をみとされている。しかし抗甲状腺剤は副作用出現

めたため加療目的で当科紹介入院した。入院の頻度が比較的高く，なかでも重篤な副作用までの経過中に発熱・咽頭痛等の症状はみらとして稀に無顆粒球症がみられることがあれていない。

り，投与の際に定期的な血液検査の施行が義入院時現症務づけられている１）。
今回我々は，MMI投与開始から３ヶ月以

身 長 149.0cm， 体 重 52.6kg， 血 圧

上経過した後に定期通院の血液検査にて無顆92/53mmHg，脈拍 82/分・整，体温 36.7℃，

粒球症と診断された症例を経験したので報告

意識状態：清明，結膜：貧血・黄疸なし，する。

顔貌：眼球突出なし，口腔：咽頭扁桃の軽度腫大あり，白苔はみとめず，症

例

頸部：弾性硬なびまん性甲状腺腫あり，圧痛【患者】20歳，女性

なし，【主訴】無顆粒球症の加療

表在リンパ節：触知せず，【既往歴】特記すべき事項なし

胸部：心音は清・雑音聴取せず，呼吸音は正【家族歴】母：バセドウ病（MMIにて加療，

常肺胞音，

副作用の指摘なし）

腹部：平坦，軟，肝・腎・脾触知せず，【現病歴】2007年４月頃より動悸・発汗過四肢：浮腫なし，手指振戦なし

多が出現し，６月20日に前医受診し甲状腺腫・ 甲 状 腺 機 能 亢 進 症（FT ３ >30pg/ml,

入院時検査所見（Table 1）

FT4 >7.77ng/dl, TSH <0.01μU/ml, TSH受

MMI内服中のため甲状腺ホルモンはFT3容体抗体（TRAb）34.1%）を指摘され，バが 正 常 範 囲 内，FT4は 軽 度 低 値 で あ り，

セドウ病と診断された。６月29日よりMMI

TRAbは陽性であった。末梢血中の顆粒球数− 18 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日【会員投稿論文】

Table 1. 入院時検査所見
<CBC>
WBC

1500/μl<Chemistry><Serology>

ALP

1237 IU/l

CRP

0.0mg/dl

Neut

13.5%

GOT

24 IU/lLymph

85.0%

GPT

16 IU/l

Mono

1.0%

γ -GTP

Eosino0.0%T-Bil

0.95 mg/dl

FT3

2.85pg/ml

Baso

0.0%

T-chol

188 mg/dl

FT4

0.78 ng/dl

At-ly

15 IU/l< 内分泌学的検査 >

0.5%

Alb

3.6 g/dl

TSH<0.01 μ U/ml

RBC

549 万/μl

BUN

8.6 mg/dl

Tg

136.9 ng/ml

Hb

14.8g/dlCre

0.4 mg/dl

抗 Tg 抗体12.5 IU/ml

Ht

42.8%

Ca

8.5 mg/dl

抗 TPO 抗体274.0 IU/ml

Plt

17.2 万/μl

P

3.5 mg/dl

TRAb

5.6IU/lの減少をみとめるが，CRPの上昇はみられな

MMI内服を中止し，抗生物質（CFPM ２g/

かった。またALPの上昇がみられたが，バ日）と顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF :レ

セドウ病による影響と考えた。甲状腺超音波

ノグラスチム 100μg/日）投与を開始し，簡検査では，甲状腺はびまん性に腫大し内部エ

易無菌層流装置を設置した。経過中第６病日

コーレベルは不均一であったが，明らかな結に38℃の発熱がみられたが，CRPの有意な上節性病変はみられなかった。またカラードプ

昇はみられなかった。末梢血中の顆粒球数はラー検査にて甲状腺内に豊富な血流信号をみ第4病日に111/μlと最低となり，第10病日にとめ，バセドウ病に一致する所見であった。

1000/μlを超え無顆粒球症から回復した。バセドウ病の治療については手術を希望された臨床経過（Figure 1）

ため無機ヨード内服を開始し，第９病日に当病歴および血液検査所見からMMIによる院外科にて甲状腺亜全摘術（甲状腺残置量

無顆粒球症と診断し，明らかな感染徴候はみ

約1.5g）を施行された。手術病理組織検査でられなかったが入院治療を開始した。入院後はバセドウ病に合致する所見であり，手術後

Figure 1. 臨床経過
入院
MMI

10000

20mg

/ μl

8000

30mg

甲状腺亜全摘術

CFPM
G-CSF

体温
37℃

6000
4000

白血球数
顆粒球数

2000
0
2007． 6月

2007． 9月

2007.

10月

− 19 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【会員投稿論文】

平成20年３月31日の経過も順調であったため第16病日に退院しあり，MMI投与中は白血球分画を含めた定た。

期的な血液検査が推奨されている。本症例はMMI投与開始後３ヶ月を経過して無顆粒球考察症が発症しており，効果不十分のためMMI

抗甲状腺薬は主として甲状腺ペルオキシが増量されたことが無顆粒球症発症の誘因にダーゼ（TPO）を阻害し，無機ヨードの有なったと考えられた。

機化・縮合反応をブロックすることによっ無顆粒球症は末梢血中の顆粒球数が500/μlて，
甲状腺ホルモンの産生を抑制する。また，以下の状態と定義されており，典型例では突弱い免疫抑制作用を有するともいわれている

然に38℃を超える発熱と咽頭痛を訴え医療機２）。日本で使用される抗甲状腺剤はMMIと関を受診し，血液検査にて診断されるというプロピオサイオウラシル（PTU）の２種類

経過をたどる。しかし田尻らの報告では，無があるが，効果や副作用の頻度の面から，挙顆粒球症の発症パターンを典型型，移行型，

児希望や母乳保育の希望がある場合以外では無症状型の３つに分類したところ無症状型がMMIが選択されることが多い（Table ２）。

最多であり，診断時には自覚症状がみられな

抗甲状腺剤の重篤な副作用として無顆粒球

かった移行型と無症状型の例数を合わせると症が出現することは以前から知られていた約７割を占め，定期的な顆粒球数検査が無顆が，強力な抗生物質が登場した現在でも稀粒球症の早期発見に有効であると報告していに無顆粒球症による死亡例がみられており，

る５）。一方，抗甲状腺剤による無顆粒球症に

2004年２月にはMMIに対して緊急安全情報

対するG-CSFの効果については，顆粒球回復

１）により注意が喚起されている 。抗甲状腺剤までの期間を短縮させるとの報告 ６） と効果による無顆粒球症の機序は不明だが免疫学的がない７） との報告があり，今のところ一定

機序の関与が推測されており２），初回投与のの見解が得られていない。本症例ではG-CSF

場合は投与開始２ヶ月以内に発生することを投与したにもかかわらず無顆粒球症からの１, ４）。しかし投与開始後回復に10日を要し，抗生物質を使用中であっ数ヶ月～数年を経過した後に発症することもたにもかかわらず発熱もみられ，無顆粒球症が多いとされている

Table 2. 抗甲状腺剤の副作用
MMI

PTU

副作用
薬疹

頻度：4.5 ～ 22.2％

0.72 ～ 26.6％

肝障害

胆汁分泌障害型

肝細胞障害型

高齢者に多い（平均 53 歳）

若年者でも起こる（平均 32 歳）
低用量でも発症

低用量で少ない
無顆粒球症

頻度：0.24％

0.5％

特異副作用

インスリン自己免疫症候群

ANCA 関連糸球体腎炎（文献３）を一部改変）− 20 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日の型としては移行型に分類した。

【会員投稿論文】

The THYROID 9th Edition. LWW,

以上よりバセドウ病に対して抗甲状腺剤を投与する際には，開始後２ヶ月を経過した後Philadelphia. 2005
３）伴良雄

も定期的に末梢血中の顆粒球数を計測するこ編. よくわかる甲状腺疾患のすべて. 永井書店. 平成15年とが無顆粒球症の早期発見に有効であるこ

４）重篤副作用疾患別対応マニュアル 無顆と，無症状の無顆粒球症でも経過中に感染症

粒球症（顆粒球減少症，好中球減少症）.

状が顕在化する可能性があること，について

平成19年６月

留意する必要があると考えられた。

厚生労働省

５）田尻淳一，野口志郎，森田三雄，他. 抗甲状腺剤による無顆粒球症の発症様式に結語ついて. 日本内分泌学会雑誌

MMI投与後の定期血液検査にて無顆粒球

1993; 69:

530-533症と診断され，当初は無症状であったが経過

６）Andres E, Kurtz JE, Perrin AE,

中に発熱を来し有症状の無顆粒球症に移行しet al. Haematopoietic growth

たと考えられた一例を経験した。無症状の無factor in antithyroid-drug-induced

顆粒球症を早期発見するためには，定期的なagranulocytosis. QJM 2001; 94: 423-8

血液検査により顆粒球数を計測することの重７）Fukata S, Kuma K, Sugawara M.

要性が示唆された。

Granulocyte colony-stimulating factor（G-CSF）does not improve recovery

参考文献

from antithyroid drug-induced

１）メルカゾール安全性情報＜無顆粒球症のagranulocytosis: a prospective study.

発現について＞. 2004年2月

中外製薬

Thyroid 1999; 9: 29-31

２）Braverman LE and Utiger RD eds.

− 21 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【会員投稿論文】

平成20年３月31日［会員投稿論文］

総胆管結石再発とHCV初感染発症高齢者例
宮崎市

大西医院

大

西

雄

二

宮崎市郡医師会病院外科

高
はじめに

屋

剛

能異常を認めたため，10月２日宮崎市郡医師

非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）

会病院外科に紹介入院となった。

に，高齢初感染と思われるC型急性肝炎例を【生活歴】飲酒歴なし。輸血歴なし。

経験した。経過を報告し，病態と治療につい【既往歴】1995年，高血圧症。1996年，脳出血。

て考察する。

【家族歴】特記事項なし。
【入院時現症】症例

身長 148cm，体重 78kg，BMI 35.6。 血圧【患者】71歳，女性。

150/90mmHg。

【主

訴】吐血。

【入院時検査成績】（表. １）【現病歴】2002年，宮崎社会保険病院で胆T-Bil 4.3mg/dl（D-Bil 3.0），GOT 1249IU/石症のため，腹腔鏡的胆嚢摘徐術を施行され

L，GPT 957IU/Lと肝機能障害は持続した。

た。

HCV抗体は43.4と陽性であった。またAFPは

2004年７月，宮崎市郡医師会病院循環器科

803.6ng/mlと高値を示した。

にて虚血性心疾患と診断され治療を受けたが【臨床経過 】

この時HCV抗体は陰性であった。

画像検査では単純腹部CTで，著明な皮下2004年 ９ 月， 腹 痛 に て 同 院 外 科 へ 紹 介。

脂肪。肝左葉の肥大傾向，肝内エコー不均一

CTにて胆嚢管に遺残結石あり，総胆管結石のパターン，軽度の脾腫があり，慢性肝障害も認めた。T-Bil 2.1 mg/dl，GOT 736 IU/L，が認められた(図. １）。

GPT 840 IU/Lと肝障害あるも保存的に治療。
ERCPにて胆嚢管結石の残存，総胆管結石は自然排石。この時もHCV抗体は陰性であった。
2006年９月29日，吐血にて当院受診。上部内視鏡検査にて，出血源らしきものは認めなかった。同日の血液検査にてT-Bil 3.1 mg/
dl，GOT 1267 IU/L，GPT 905 IU/Lと肝機− 22 −

表１

検査成績

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日【会員投稿論文】

DIC-CTにて十二指腸下行脚に石灰化結石

ター病院に転院した。ヒアルロン酸 746 ng/を認め，排出された総胆管結石と考えられた。

ml，IV型コラーゲン7S 26.1 ng/mlと肝線維CT3次元画像を示す（図２）。

化マーカーが高値であり，CT画像上，肝 /CT画像で総胆管の拡張はないが，壁が肥脾 CT比＝0.82と脂肪肝を呈した。11月14日

厚し，周囲に網状の濃度上昇あり，急性胆管のHCV-RNA定量 5 KIU/ml未満，HCVコア炎と考えた。薬剤性肝障害も疑ったため，絶抗原は20 fmol/L未満と基準値以下となった食で輸液にて経過を観察した。

が，11月20日のHCV-RNA定性は陽性であっ

HCV抗体が陽性であったため，10月14日

た。11月14日総ビリルビン1.1 mg/dlまで改に提出したHCV関連マーカーはHCV-RNA定

善するも，肝炎は持続し，Alb 2.4 g/dlから

量 32 KIU/ML（５未満），HCVコア抗原 55

2.5 g/dl，血小板9万から10万と低値が続いた。

fmol/L（20未満）と陽性であった。その後も，経過表を示す（図３）

肝機能障害は持続した。
肝障害精査のため11月13日，宮崎医療セン

そ の 後，2007年4月 の 時 点 でHCV-RNA定
量は5 KIU/ml未満と陰性であり，自然治癒したと考えられた。

図１

腹部ＣＴ

図３

臨床経過

考

察

非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）による慢性肝障害が背景にある患者で，２年前の入院時検査でHCV抗体は陰性であったが，2006年10月14日 の 検 査 で はHCV-RNA定 量，
HCVコア抗原ともに陽性であり，初感染により急性肝炎をきたしたものと考えられる。
経過中にHCV-RNA定量，HCVコア抗原はともに基準値以下となり，その後陰性化している。C型肝炎ウイルスによる急性肝炎では約30%が自然治癒することが報告されてお図２

腹部ＣＴ３次元画像

り，本症例も一過性感染に終わった可能性が− 23 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【会員投稿論文】

平成20年３月31日

２）

高い。

。また，矢倉らは結婚50年後に配偶者よりまた，血液検査所見で肝線維化マーカーが感染した夫婦間感染の1例を報告している３）。

高値であり，著明な肥満があり，画像所見で

急性C型肝炎に対する治療法としてはイ

脂肪肝がみられていること，飲酒歴のないこンターフェロン療法が確立されているが，とからはいわゆるNAFLDが存在していたこ

NAFLDによると思われる肝予備能低下，血とが考えられる。この状態にHCVによる急

小板数低値，および71歳と高齢と，狭心症，性肝障害が加わり，肝障害の重症化，および腹部大動脈瘤を有すことから導入は困難と考肝予備能が低下した状態が持続したと考えらえた。
NAFLDを基礎とした肝障害に，C型急性れた。

肝炎を合併した高齢者の稀な症例であり，病なお，C型肝炎ウイルスの感染経路につい態の解釈と治療法の選択に苦慮した。

ては不明であった。本邦におけるC型急性肝炎の動向は，輸血後肝炎が第２世代のHCV
抗体スクリーニングが始まった1992年以降顕参考文献

著に減少しているのに対して散発性のC型急阿部弘一，鈴木一幸：C型肝炎の最近の感染経路の動向. 肝臓 2006;53:98-103

性肝炎は全急性肝炎の約10％にみられ，横ば
１）

いの発生状況である 。

宮坂昭生，岡野継彦，熊谷一郎，ほか：高高齢者での初感染例についての報告は少な

齢者急性C型肝炎の臨床像.   日本高齢消化器

いが，宮坂らは60歳以上の高齢者のC型急性医学会議会誌

肝炎5例について臨床像を検討しており，黄2001;3:129-134

矢倉道泰，田中晃久，時田元，ほか：結疸以外の初発症状の出現頻度は低かったが，婚50年後に感染したHCV夫婦間感染の1例.

肝機能検査値は高値で重症化する傾向を認

肝臓 2005;46:19-25

め，慢性化率には差がないこと，IFNが有効（謝辞：宮崎大学医学部消化器血液学内科であった症例もみられたことを報告している

永田賢治先生より助言をいただきました）− 24 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床膠原病講座（２）
関節リウマチの診断
むらい内科クリニック

村

井

幸

一

はじめに

改善する。こわばりは起床時に限らず，日関節リウマチ（RA）は，破壊性の多発関中でも仮眠や長時間の車での移動といった節炎を主徴とする全身性疾患で，30 ～ 50歳

一定時間以上関節を安静にした後にも出現

代の女性に好発し，患者数は日本全体で約70する。発熱は一般に微熱のことが多いが，万人と推測されている。発病には遺伝的背景

時に38度を超える熱がみられる。

が あ り， 現 在，HLA-DRB1 やPADI4 が 疾 患２）関節症状：典型的な関節症状は関節の関連遺伝子として注目されているが，まだ未腫脹と疼痛である。関節症状は，中手指節解明な部分が多い。進行すると，関節破壊間（MCP）関節，近位指節間（PIP）関節，により関節機能が低下し，生活の質（QOL）

中足趾節間（MTP）関節など手指や足趾の低下を招く。これまで，RA治療の目標はの関節から始まることが多い。その他，手，関節機能の低下を最小限にとどめ，QOLを肘，膝，足関節も侵されやすい。罹患関節維持することであった。しかし，最近，強は腫脹し圧痛を伴う。特にPIP関節の紡錘

力な薬剤が登場し，関節破壊の抑制，そして形腫脹（図１）は，RAに特徴的である。

治癒へと導くことが治療の目標になりつつあ進行すると，手指のスワンネック変形，ボる。これらの目標を達成するためには，早期

タン穴変形，尺側偏位，足趾の外反母趾なに診断し，適切な治療を開始することが重要どがみられるようになる。

である。本稿では，早期RAの特徴と診断の

３）関節外症状：リウマトイド結節，強膜

進め方を中心に述べる。
１．関節リウマチの症状
RAの症状の主体は関節症状であるが，全身症状や関節外症状を伴うことも多い。
１）全身症状：朝のこわばり，全身倦怠感，
易疲労感，発熱などである。朝のこわばり
は早朝起床時にみられる「関節の動かしにくい感じ」で，関節を動かすことによって

図１．手指 PIP 関節の紡錘形腫脹

− 31 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日炎，胸膜炎などの漿膜炎，間質性肺炎，血２）末梢血液検査：正球性貧血がしばしば管炎などがあり，活動性の高い時期に出現認められる。血清鉄は低下しているが不飽する傾向がある。リウマトイド結節は肘，和鉄結合能は正常か低値を示し，いわゆる膝など外部から圧迫を受けやすい場所にで

慢性炎症性の貧血である。炎症を反映し血きる皮下の肉芽腫性の結節で，硬さは柔ら

小板増加がみられる。白血球数は正常～やかいものから軟骨程度まで，その大きさはや増加する。

米粒大からウズラ卵大まである（図２）。

３）生化学検査：特異的なものはない。血漿膜炎として，胸膜炎や心外膜炎が時にみ清総蛋白は正常からやや低下している。血

られ，胸水や心嚢液が貯留し，液中のリウ

清アルカリフォスファターゼ（ALP）のマトイド因子が陽性となる。間質性肺炎は上昇がみられる。

軽微なものも含めると10 ～ 30％に認めら

４）リウマトイド因子：リウマトイド因れる。稀に間質性肺炎がRAの発症に先行子（RF）はIgGのFc部分に結合する抗体する場合があり注意が必要である。血管炎

で，IgM，IgG，IgA，IgEの各クラスがあの症状としては，主に下腿に頻発する皮膚るが，この中で出現頻度が高く，広く臨

潰瘍，多発性神経炎，紫斑などがある。

床診断に応用されているのはIgMクラスのRF（以下IgM-RF）である。IgM-RFの測
定法には定性法（RAテスト），半定量法（RAHA/RAPA），定量法（RF定量）があるが，最近は定量法が主流である（前号参照）。IgM-RFはRAの診断に欠かせない検査であるが，その陽性率はRA全体で80%ほどであり，発症早期ではさらに低く50％前後とされる。したがって，発症早期でRAが疑われるがIgM-RF陰性の場合，しば図２．前腕伸側のリウマトイド結節

らく期間をおいて再検する必要がある。一２．関節リウマチの検査所見

方，IgM-RFはRA以外の膠原病や慢性肝疾

RAの診断には，CRP・赤沈などの炎症

患，間質性肺炎などでも陽性となり，疾患反応，リウマトイド因子，他の膠原病の鑑

特異度は必ずしも高くない。IgM-RF陽性

別に抗核抗体検査は必須である。最近，リであっても「RAらしくない」場合は他疾

ウマトイド因子以外のいくつかの血清学的患の鑑別が必要である。

マーカーもその有用性が報告されている。

IgGクラスのRF（IgG-RF）は，RAでの

１）炎症反応：CRP上昇と赤沈の亢進が重

陽性率は30%前後であるが，特異性が高要であるが初期には正常の場合がある。そく，陽性の場合には活動性と相関するとさの他，炎症を反映して蛋白分画で２れている。IgM-RF陰性の場合などに測定

グロブリン上昇，補体の上昇がみられる。

される。ガラクトースの欠損したIgGに対１，− 32 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【Postgraduate Education】

する抗体（抗ガラクトース欠損IgG抗体，

的に160倍未満であり，それ以上ではRA以CARF）はそれぞれのサブクラスのRFを外の膠原病やその他の疾患を積極的に検索すべて測定し，RAに対する感度はIgM-RFする必要がある。

と同等かやや高いとされるが特異度は変わ
３．画像検査りなく，IgM-RF陰性でRAが疑われる場合に測定される。

１）単純X線検査：単純X線検査は診断・

５）matrix metalloproteinase(MMP)-3：

病期判定・治療方針決定・治療効果判定な

MMP-3は滑膜細胞などで産生され，細胞ど幅広く利用される。手のX線は必須であ外マトリックスを分解し，軟骨破壊に関与

るが，RAのX線変化は足のMTP関節に最する酵素である。RFではないが，発症早初にみられるとの報告もあり，症状があれ期のRAでの陽性率はIgM-RFと同程度でば足のX線検査も実施する。発病初期にはあり，IgM-RF陰性例で診断の参考となる。

関節液貯留や滑膜炎による関節周囲の軟部

また，活動性や関節の予後の指標となると組織の腫脹がみられるだけであるが，そのされる。しかし，全身性エリテマトーデス

後，関節付近の骨萎縮（骨粗鬆）と骨びらをはじめとするほかの膠原病でも陽性となん（erosion，滑膜炎による骨破壊）が出ることがあり注意が必要である。

現する。これらの変化は，関節面の周囲

６） 抗cyclic citrullinated peptide(CCP)抗で，骨が軟骨に覆われていない部位（bare

体：これまでRAにおいてはRFが臨床的にarea）に生じやすい（図３）。骨びらんは利用される唯一の自己抗体とされてきた。

関節炎が出現してから2年で70 ～ 90％にみ

最近，従来からRAに特異的とされた抗ケられるとされ，手指MCP・PIP関節，手根

ラチン抗体および抗核周囲因子の対応抗原

骨間関節，橈骨・尺骨茎状突起に好発する。

がシトルリン化フィラグリンと判明，これ軟骨に病変が及ぶと関節裂隙の狭小化が出を人工的に環状化し反応性を高めたペプチ
ド（CCP）に対する自己抗体測定法（抗CCP抗体）が実用化され，2007年4月に「抗シトルリン化ペプチド抗体」として健康保険適応となった。抗CCP抗体のRAにおける感度はIgM-RFとほぼ同等であるが，特１）
異度は90 ～ 95％と極めて高い 。したがってRAが疑われるが診断がつかない場合に測定されている。一方，RAの活動性とは相関しないとされ，定期的な測定は意味がなく，保険適応は認められていない。
７）抗核抗体：蛍光抗体法による抗核抗体の陽性率は約40％であるが，RAでは一般

図３．母指 MCP 関節 bare area の骨びらん− 33 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日

現する。さらに進行すると，軟骨下骨の破号域として描出されるが，骨びらんの前段壊，骨粗鬆をきたした骨の圧潰が生じ，関階とも考えられ，病理所見も含めて詳細は

節裂隙は消失し，関節は硬直する。関節部

不明である。関節変化ではないが，腱鞘炎の骨融解が進行し，動揺性のムチランス変

もMRIにて検出可能である。

形となることもある。

以上のように，MRIは単純X線検査では

２）magnetic resonance imaging（MRI）：

検出できない早期RAの病変を検出可能で，MRIは単純X線写真では把握できない早期

RAの早期診断に有用と考えられている。

の病変を検出することができる。MRIにしかし，滑膜炎や骨びらんは変形性関節症

よって検出できる病変としては，滑膜炎，や他の膠原病でもみられ，診断には注意が

骨びらん，骨髄浮腫，関節水腫，腱鞘炎な必要である。

どである。

３）超音波検査：関節の超音波検査は，関RAの発症早期にはまず滑膜炎が起こり

節液貯留，滑膜増生，軟骨破壊，骨びらん

滑膜が増殖する。増殖した滑膜はT1強調などを非侵襲的に描出可能であるが，その像では低～中等度信号，T2強調像では低有用性については議論の最中であり，まだ～高信号を呈し，関節液との識別がやや困

一般には普及していない。

難である。ガドリニウム（Gd-DTPA）造影を行うと，増殖した滑膜は造影されT1

４．診断の実際

強調像で高信号となり，さらに脂肪抑制画

関節の腫脹や圧痛，朝のこわばりなど像を併用することでより明瞭に描出できるの臨床症状，赤沈亢進やCRP上昇からRA（図４）。

を疑い，IgM-RFを調べると同時に，他の骨びらんも単純X線写真で明らかになる

膠原病の鑑別のため抗核抗体を検査する。

前に確認できる。早期RAで20 ～ 40％に検IgM-RFが 陰 性 の 場 合， 抗CCP抗 体 を 測出される。T １強調像で限局性の骨皮質や定，両者が陰性の場合，CARF，IgG-RF，

骨髄の信号の欠損として描出される。骨髄MMP-3などを検査する。画像検査として，浮腫は脂肪抑制T2強調像で骨髄中の高信所見のある関節の単純X線撮影を実施する。関節所見がはっきりしない場合，MRI
検査を追加する。RAの診断は，このように，病歴，理学所見，検査所見，画像検査を総合して行われるが，診断の参考としてアメリカリウマチ学会（ACR）の1987年の改２）

訂分類基準 （表１）が最も広く利用されている。しかし，ACRの基準は臨床研究などにおいて患者集団を選定するための基準であり，ある程度進行した症例を対象と

図４．膝関節の Gd 造影 MR 像．炎症のある滑膜が増強されている

しており，感度・特異度ともに90％を超え− 34 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【Postgraduate Education】

RAと診断した場合，Steinbrockerの機表１．1987 年改訂 RA 分類基準
（アメリカリウマチ学会）

能分類と病期分類 ５） が付記されるが，誌面の都合上，ここでは詳細は割愛する。
５．鑑別すべき疾患
進行したRAの診断は比較的容易である
が，早期では，関節症状を来たす他の疾患の鑑別に迷うことも多い。以下，特に重要な疾患について鑑別点を述べる。
１）変形性関節症（osteoarthritis，OA）：

るが，早期診断には適していない。最近は，患者数も多く，RAと同年代の女性に多い

治療効果に優れた新しい薬剤が導入され，ため，最も混同されやすい。OAでは，膝，早期から積極的にこれらの薬剤を使う治療

股関節と手指の遠位指節間（DIP）関節にへと治療戦略が移りつつある。そこで，早初発することが多い。朝のこわばりや手指期から積極的な治療を考えるための基準の

PIP関節の病変がみられると鑑別が難しく必要性がさけばれ，様々な基準が提唱されなる。しかし，こわばりはRAと比べるとている。本邦でも，日本リウマチ学会，厚短時間（多くは30分以内）で程度も軽い。

生労働省研究班が独自に診断基準を作成し一般的に赤沈とCRPの亢進はみられない

３），４）（表２に日本リウマチ学会のが，希に軽度の炎症反応を認める例もある。

基準を示す）。抗CCP抗体やMRI所見を取最も大きな違いは単純X線で，OAでは骨り入れた新しい基準の作成も進められてい硬化と骨棘形成がみられる。

る。これらの基準を適用することで早期の２）RA以外の膠原病：シェーグレン症候

RAを拾うことにはなったが，逆に特異度群（SjS）と全身性エリテマトーデス（SLE）

は低下しており，基準を満たせば，確定的が特に重要である。特に原発性SjSは，同なRAとして強力な治療を開始してよいと年代の女性に多い，朝のこわばりがみられいうことではない。

る，RFの陽性率が高いなど共通点が多く，ている診断に難渋する例がある。一般に関節腫

表２．早期関節リウマチ診断の基準（日本リウマチ学会）

脹がみられず，白血球減少，γグロブリン上昇を発症時より伴う場合はSjSの可能性がある。抗核抗体陰性，抗SS-A抗体陽性の場合があるので，抗核抗体陰性でもSjSが疑われる場合は抗SS-A抗体を測定する。
SLEでは関節痛の程度が強くてもCRPが軽度上昇にとどまり，白血球や血小板減少，
低補体血症を認める。抗核抗体が160倍を− 35 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【Postgraduate Education】

平成20年３月31日超える場合，SjS，SLEも含めてRA以外の膿疱症性関節炎，痛風・偽痛風，線維筋痛

膠原病を考える必要がある。

症，再発性多発性軟骨炎などもRAと似た

３）リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia

関節症状を呈する。

rheumatica，PMR）：高齢者に発症する四終わりに肢近位筋のこわばりと疼痛を主徴とする疾患である。関節近傍の筋の疼痛を関節痛とRA，特に早期例の診断について，臨床所見，

訴えることがあり，高齢発症のRAとの鑑

RFを中心とした血液検査，画像検査，鑑別別が問題となる。赤沈とCRPの亢進がみら疾患を中心に述べた。強力な抗リウマチ薬をれるがRFは陰性である。上腕や大腿筋の発症後速やかに投与するためには，早期診断

圧痛を認め，比較的急性に発症する。少量が重要である。しかし，早期であればあるほのステロイドに反応する。

ど，他の疾患がRAと診断されたり，逆に，

４）RS3PE 症

群（remitting

RAが他の疾患と判断されたりする可能性を

seronegative symmetrical synovitis with

いつも考えておく必要がある。診断まで数ヶ

pitting edema）：高齢者に比較的急性に月から1年かかることも希ではなく，RAが疑発症するRF陰性の対称性関節炎で，手背われる場合には，外来での観察を中止せず，

候

６）や足背にpitting edemaを伴う 。手根部，慎重に経過を見守るべきである。

手関節が侵されることが多く，手指の屈筋
腱拘縮もみられる。関節滑膜炎が基本的な【参考文献】

病態と考えられている。PMR同様，少量

１）三森経世：新しい検査の意義と使い方．２．

のステロイドに反応する。比較的新しい疾抗CCP抗体．日内会誌，96：2132-2137，

患概念であり，高齢発症RAやPMRとの異2007.

同が問題で，まだ完全にひとつの疾患とし

２）Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA,ては確立されていない。

et al：The American Rheumatism

５）成人Still病：発熱，関節炎，皮疹を３

Association 1987 revised criteria for the

主徴とする疾患である。
高熱のことが多く，

classification of rheumatoid arthritis.

肝障害，フェリチン増加がみられる。

Arthritis Rheum, 31：315-324, 1988.

６）血清反応陰性脊椎関節症（seronegative

３）山本純己，柏崎禎夫，延永正，他：日本

spondyloarthropathy）：RF陰 性 で， 腱 付

リウマチ学会による早期慢性関節リウマ

着部炎，仙腸関節炎，脊椎炎，末梢の非対チの診断基準－２．診断基準の作成－．

称性関節炎を特徴とする疾患群である。強リウマチ，34：1013-1018, 1994.

直性脊椎炎，Reiter症候群，細菌性下痢症

４）松原司，山前邦臣，姫野信吉，ほか：早あるいはクラミジア性器感染症後の反応性期リウマチ診断基準の感度と特異性．厚関節炎，乾癬性関節炎，炎症性腸疾患に伴生省リウマチ調査研究事業，研究報告書．

う関節炎などがある。

ｐ12-14，1992．

７）その他の疾患：ベーチェット病，掌蹠５）Steinbrocker O, Traeger CH,− 36 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【Postgraduate Education】

Batterman RC：Therapeutic criteria

al：Remitting seronegative symmetricalin rheumatoid arthritis. JAMA, 140：

synovitis with pitting edema. JAMA,

659-662, 1949.

254：2763-2767, 1985.

６）McCarty DJ, O’Duffy JD, Person L, et− 37 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【Postgraduate Education】

平成20年３月31日［Postgraduate Education］

症候による漢方治療
 便秘（その２）
宮崎市

木下内科医院木
ショウジョウ キ トウ

４．小 承 気湯下恒雄者は，これを与うべからず。
〉若し大便せざ
そう し

本方も出典は傷寒論と金匱要略で大黄・枳ること六七日なるは，恐らく燥屎あらん。こ実・厚朴の３種の生薬で構成される。健康保れを知らんと欲するの法は，少しく小承気湯

険の薬価に収載されているエキス製剤はなを与え，湯腹中に入り，転失気（てんしつき

いので成人１日量として大黄２g・枳実２g・

またはてんしきと読む）の者は，これ燥屎あ厚朴３gを煎剤として用いる。

るなり。すなわちこれを攻むべし。若し転失（１）使用目標：原典の傷寒論には前号で気せざる者は，これ但初頭鞭く，後必ず溏し，紹介した条文で大承気湯に関する記載に引き

これを攻むべからず。これを攻むれば必ず

とう

・

・

・

・

・

・

・

・

・

せ

ただしょとうかた

ちょうまん

ゆる

あた

脹満して食する能わざるなり。水を飲まんと続いて「……若し汗多く，微発熱，悪寒の者
そといま

のち

すなわ

えつ

其の熱，
潮せずんば，
は，外未だ解せざるなり。

欲する者に，水を与うれば則ち す。その後

未だ承気湯を与うべからず。若し腹大いに満

発熱する者は，必ず大便また鞭くして少なき

すこ

ちて通ぜざる者は，小承気湯を与え，微しく
せつ げ

胃気を和すべし。大いに泄下に至らしむるこ
なかなり。小承気湯をもってこれを和せ。転失気
つつしせざる者は，慎んで攻むべからざるなり。」１）」と述べられている。すなわち，もと勿 れ。

と記載されている。条文中の〈〉内は後人し多量の発汗があっても少し熱があって悪寒の註文と考えられるもので，（）内は著者のある者はまだ太陽病の症候が緩解していな

注。すなわち，陽明病の病態になっていて，い（この場合は桂枝湯の適応症）ので，その潮熱があっても大便が少し硬い程度であれば熱が潮熱状となってからでないと（大）承気小承気湯を与えるとよい。硬くない場合は与湯を与えてはいけない。しかしながら，そのえてはいけない。もし６・７日も便通がなけ

熱が潮熱状になっていなくても腹部の膨満がれば多分大便が硬くなっているだろう。大便

極めて強く便通がない場合は，先ず小承気湯が硬いか否かを知るには少量の小承気湯（１を与えて消化管の機能を調整して便通をつけ

回量の１/ ２程度か）を与えてみて煎液が消てやるとよい。（大承気湯で）激しく瀉下さ

化管内に入って放屁がある場合は大便が水分せてはいけない。と述べられている。また次を失って硬くなっていると思われるので大承

すこかたの条文には「陽明病，潮熱，大便微しく鞭き気湯で瀉下させるとよい。しかし，放屁がな

者は，（小）承気湯を与うべし。
〈鞭からざるい場合は大便の出はじめは硬いがあとは軟便− 38 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【Postgraduate Education】

や下痢便であるから大承気湯で強く瀉下させ（１）使用目標：原典の傷寒論には急性熱てはいけない。もし強く瀉下させると陰証の性疾患における本方の使用目標に関する条文傾向に陥り腹力は低下するのに腹部膨満感はが８項目ほどあるが，その一つに「発汗後，強くなって食物を受けつけなくなる。このよ

悪寒する者は虚するが故なり。悪寒せず，但うな場合に水を飲みたがる者に水を飲ませる

熱する者は実なり。当に胃気を和すべし，調と吃逆が出るようになる。その後で発熱（恐胃承気湯を与う。
」２）と述べられている。すらく発汗も）がある場合は多分大便がまた硬

なわち，自然発汗の後でも，或は発汗作用のくなって量も少ないであろう。この際は小承ある方剤（麻黄湯など）で発汗させた後でも気湯で胃腸の機能を調整して便通をつけてや悪寒が起こる場合は虚証になっているのであるとよい。放屁のない場合は決して大承気湯る。しかし，悪寒がなくて全身に熱感があり，で強く瀉下させてはいけない。と，大承気湯

熱感に苦しみ耐え難い（悪熱）ような場合はと小承気湯の用法を注意を喚起しながら繰り実証である（陽明病に属する）。この際は胃返して述べている。原典が著述された後漢の腸の機能を調整して便通をつけてやるべきで時代には勿論臨床検査が未発達だっただけにある。調胃承気湯を用いるとよい。の意と思

当時の医師はそれなりに苦労し，また工夫も

われる。

ただ

まさ

マ オウトウ

お ねつ

すなわち，本方は急性熱性疾患では陽明病したであろうことが窺われる。
以上は急性熱性疾患（腸チフスなど）に本方を応用する際の用法を述べたものである

で比較的軽症の便秘がある場合に運用される。

が，常習性便秘に用いる場合には，実証ない

調胃承気湯は承気湯類の中では最も作用のし虚実間証で，衰弱の傾向がなく，腹力も中緩和な方剤で，実証のみでなく虚実間証の便等度以上で，腹満があるが，大承気湯の適応

秘にも応用可能な場合が少なくない。自・他

ふくけんまんふく び まん症のように腹堅満（臍を中心に強く緊張し膨

覚的に腹満はないかあっても腹微満と呼ばれ隆している）というほどではなく，脈も沈遅

る軽度のものである。本方の適応症にみられ実のこともあるが沈滑・緊などを呈することることが多い症状・所見を図１．に示した。

もある。また大承気湯の適応症では皮膚・粘主として常習性便秘に応用する際には，便膜等に乾燥傾向がみられることが多いが，本図１．調胃承気湯方の適応症ではこの傾向はほとんどない。
（２）処方解説：主薬は大承気湯と同様大黄であるが，本方では大承気湯から芒硝を除いて，口渇，舌や口腔粘膜の乾燥，糞便の乾燥傾向などの燥症状が強くない場合に用いるように配慮されている。
チョウ イ ジョウ キ トウ

５．調胃 承 気湯本方の出典は傷寒論で大黄・芒硝・甘草の３種の生薬で構成される。
− 39 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日

秘のほか，腹微満，心窩部の軽度の痞塞感な苔は微白。脈いし不快感があって抵抗・圧痛を認めること傾向。腹壁の緊張は良好で，腹直筋は両側もある。口・舌には乾燥傾向があり，厚い黄ともやや緊張し，臍を中心に僅かに膨隆し苔や白苔を認めることが多い。脈は沈実のこてやや堅い。また，軽度の心下痞硬があり，ともあるが，一般的に緊張良好で沈数，遅実，

右下腹に虫垂切除による創痕あり。日頃は数，浮などを呈する。

やや寒がりで，手足の先端が冷えやすいが，やや沈やや数で僅かに弦のなお，本方など大黄が配剤された方剤を便

寒冷時には手足や顔がほてることもある。

秘に応用する場合には空服時に冷服させるの臨床診断：常習性便秘（軽度の熱結〈陽明病３）がよいと言われている 。

腑実〉？）（２）処方解説：主薬は大黄であるが，芒経過と治療：初診日よりツムラ調胃承気湯エ硝が硬便に潤いを与えて軟化し，大黄の通便

キス顆粒（医療用）を１回2.5g宛，１日３作用を補助する。本方は枳実と厚朴を除いて

回毎食前内服として10日分を処方した。第

腹満感や痞塞感が顕著でない場合に用いるよ２診は６月28日であったが，「毎日排便はうに配慮されていて，また大黄や芒硝の瀉下あるが健常時の１/10程度しか出ない」と効果が過大にならないように甘草が加えられのことであった。そこで，小承気湯（煎ている。

剤：大黄２g・枳実２g・厚朴３g）に転方

症例：77歳，男性，無職。

した。第３診は７月５日であったが「前方主より少し良かったが，まだ健常時の1/3程

訴：便秘。

家族歴：父

脳血管障害のため59歳で死亡。

度しか排便がない」とのことで大承気湯（煎母

便秘が続き精査のため某病院に剤：大黄２g・枳実３g・芒硝３g・厚朴５

入院し，消化管Ｘ線検査でバリg）に転方したところ，本方を服用し始めウムを使用したところ腸閉塞をて２日間は普通便であったり，軟便であっ起こし71歳で死亡。

たり，下痢便であったりと１日ほぼ４回排既往歴：59歳，脳梗塞。前立腺肥大症のため便があったが，それ以降は普通便が１日１

他院で加療中。

回あってすっきりした状態になったとのこ

現病歴：40歳頃から便意が起こり難く種々のとであった。

便秘薬を用いてきた。いずれも使用開始後

以後，10月19日に受診の際，下痢気味に数日は効果があるが，以後は無効となる。

なって，腹部不快感があったり，痛んだり

現在，アローゼンを１日５包内服している

して煎剤に対して何となく抵抗を感じるとが，やはり排便が不十分である。との訴え訴えたので，同日よりツムラ大承気湯エキで平成16年６月18日当院初診。

ス顆粒（医療用）を１回2.5g宛，１日３回

初診時所見：身長158.8cm，体重56.2kg。

毎食前内服に変更した。以後，現在に至る

血圧140/78mmHg。心音純，呼吸音は肺まで本方を継続しているが，自他覚的症状

胞性で副雑音は聴取せず。
検尿所見も安定した状態が続いている。排便は漢方医学的所見：舌異常なし。

舌質は淡紅でやや乾燥，− 40 −

１日１回の普通便である。

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【Postgraduate Education】

考察：承気湯類を常習性便秘に応用する際，剤のうち実証向きのものとして承気湯類をいずれを選ぶか判断に迷うことが少なくな中心に述べたが，このほか実証向きのもの

い。とくに本症例のように脈は沈実ではな

では， 血病態があって右下腹部に抵抗・圧

く，腹壁の緊張は良好でも臍を中心に僅か痛を認める大黄牡丹皮湯，顔面紅潮があり，に膨隆してやや堅い程度で典型的な腹堅満という所見を呈していない場合は，俄かに大承気湯を処方することは躊躇される。こダイオウ ボ タン ピ トウ

充血や出血傾向，興奮症状などがみられる
サンオウシャシントウ

三黄瀉心湯，肥満傾向があり，腹力があってボウフウツウショウサン

所謂太鼓腹を呈する防風通聖 散などがある。

のような場合は忌むを得ず，より実証度の低い（虚実間証向きに近い）調胃承気湯を参考文献

先ず用いてみて効果が不十分であれば小承１）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷気湯に転方し，それでも効果が得られない

寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，p.80，

時に初めて大承気湯を処方するという方策

1990.

をとらざるを得ない。大承気湯はとくに瀉

２）日本漢方協会学術部：傷寒雑病論（「傷下作用の強い方剤であるから傷寒論でも寒論」「金匱要略」），東洋学術出版社，p.48，

度々注意を喚起しているように慎重に応用1990.

しなければならないものと思う。

３）大塚敬節：症候による漢方治療の実際，
南山堂，p.295，1990.

以上，便秘に応用される機会が多い漢方方− 41 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【感謝のことば】

平成20年３月31日［感謝のことば］

木下恒雄先生への感謝として
宮崎県内科医会誌編集委員長

木佐貫

博

人

木下恒雄先生は，長年に亘って宮崎県内科と【Postgraduate Education】を合わせます

医会誌に投稿していただいておりますが，先と，1973年から実に34年間執筆されておられ生の長年の功績に対し，編集委員会を代表します。

て今回感謝の気持ちを述べさせて頂きます。

ちなみに，木下先生が最初に執筆されたの先生は漢方専門医として宮崎県のみならずは，第４号（1972年５月発行）に掲載された

全国でも第一人者として長年活躍なさってお研究発表「『私のブロンコライブラリー』から」り，現在も日本東洋医学会評議員・専門医制と解説「スパイログラフィーによる換気機能度指導医の役職をされておられます。また長検査の実際」でしたので，そこから数えます

きにわたって日本東洋医学会専門医制度委員と35年となります。すなわち，宮崎県内科医会宮崎県部会長と宮崎県東洋医会会長を歴任

会誌のほぼ全ての号で先生には執筆して頂いされました。地域医療においては自院の診療ているわけです。日常診療で忙しい中におかに加えて，長年，古賀総合病院でも漢方外来れましても意欲を持って医学に取り組まれてを担当されていました（平成19年12月末日でいる先生の真摯な態度には感服させられてお辞任されました）。

ります。

大変お忙しい身でありながら，宮崎県内科

これからも宮崎県内科医会誌への投稿を引

医会誌の【Postgraduate Education】にご専き続き宜しくお願いしたいと存じますが，お門の漢方治療を1992年３月発行の第41号より身体の方も大事にお過ごしになられますよう

16年間にわたり執筆していただいておりまお祈りしております。先生の長年の執筆に対す。漢方薬治療を分かりやすく，平易に解説する感謝の気持ちとして記念の粗品を後日おして頂いており，私たち内科医会会員の日常贈りさせていただきます。

診療に非常に役立つ内容となっています。更

簡単ではありますが，編集委員会を代表しに【会員発表】においても第６号（1973年５て感謝の気持ちを述べさせていただきまし月発行）から第40号（1991年11月発行）までた。

の18年間投稿して頂いています。
【会員発表】− 42 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日【他科からの提言】［他科からの提言］

現在の検査精度について

宮崎大学医学部附属病院

守
臨床検査の検査精度を構成している主な要

田

検査部

政

宣

Ⅰ．精密性と正確性（内部精度管理と外部精因は検査機器・試薬・運用が考えられ，これ

度管理）ら全てを管理・制御しているのがヒトである。

精密性と正確性の意味は下記に示すとおり

日々，検査機器・試薬は目覚しい発達を遂げ，であり，内部精度管理の目的は精密性の維持

検査精度向上に対する国内の認識・動きも変で外部精度管理は正確性の確認である。

わってきているため，これに対する運用の見直しが我々に求められている。宮崎県医師会

精密性：重複して同一測定を行った時の検精度管理調査に宮崎県臨床検査技師会が参加

査値の“ばらつき”の程度（収束率）

して8年，国内レベルに近い精度管理が達成

正確性：認証物質を測定し，結果がその項できようとしている。さらなる精度管理に対目の標示値にどれだけ近いかの度し先生方のご理解を頂き，検査に携わる技師・合い（差）看護師に対しご指導をお願いしたい。
『 精密な時計は，時刻が正確である 』『 ボタンを押せば検査結果が出る 』

日ごろ我々は，時計が如何に精密であるかと思っていませんか？

は一年で何秒の誤差が生じるかで認識し，現検体をセットしスタートボタンを押せば10

在時刻が正確かどうかは日本標準時と比べて分程度で検査結果として数値が出力される，評価している。検査結果の精密性・正確性のしかしこの数値を信頼できる検査結果にする

評価も全く同じである。

ためにはその保障が必要で，この保障こそが日常検査の精密性を管理する手法として内精度管理である。日常検査において最も重要部精度管理を用い，内部精度管理は一定の物なことは信頼できる検査結果の報告を継続し質（コントロール）を毎日測定しその値が安て行うことであり，そのために精密性と正確定していることで管理する（図１）。また，性の管理が重要である。本来の精度管理は用

正確性は認証物質を測定し，標示値（目標値）

語・単位の一元化も含んでおり，精密性・正とのバイアス（差）で確認する（図１）。正確性の精度管理と合わせて実施することが求確性の確認は最低でも年２回は実施する必要められる。

があるが認証物質が高価なため実施困難な場− 43 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

図合が多い。外部精度管理の試料のほとんどが平成20年３月31日

１

トと言える。

認証物質を用いて値付けされた目標値が設定

現在，患者さんは複数の医療機関を受診さされている，このため目標値と報告値の差でれていることが多く，各機関での検査結果は正確性の確認が可能である。精密性と正確性

医療機関では無く患者さんが所有しているこの関係を図１で説明すると，施設Aは標示値とは言うまでも無い。この場合，用語・単に対して幅10 IU/Lの範囲で推移し，施設B

位・基準範囲の違いが診療の妨げになり，患は幅10 IU/L以内で推移しているが標示値よ

者さんの戸惑いを誘発していることが考えら

り高めであり，施設Cは標示値を中心に推移れる。このためにもこれらの一元化が必須でしているが幅が大きい。この場合，施設Aはある。

精密性（ばらつき）
・正確性（標示値との差）
Ⅱ.

とも良好で，施設Bは精密性は良好だが正確

用語・単位の一元化（標準化）について性が悪い，施設Cは正確性は良好だが精密性従来用いられた項目名が測定方法（原理）が悪いと言える。施設Aはこのまま内部精度の統一化により原理に沿った名称となり，単管理を維持していけば良いわけだが，施設B

位も慣用から国際単位へ見直されることによは認証物質を測定し標示値とのバイアスを確

り一元化されることで標準化が行われてい認し改善が求められる。施設Cは測定値のばる。

らつき要因を調査し，早急な改善が求められる。
その多くは機器管理不十分が原因である。

１.

AST（GOT）， ALT（GPT）について

機器管理で最も重要な点は全ての機器点検を『 あなたの施設はGOT・GPT，業者に委ねるのでは無く，出来る範囲の清掃・

それともAST・ALT 』

調整を自ら心がけ改善できない場合に初めて従来，基質としてグルタミン酸とオキサロ

業者委託することである。機器はあくまでも酢酸を用いグルタミン酸オキサロ酢酸トラ

道具であり，道具の手入れは使用者に課せらンスアミナーゼ（GOT）を測定していたが，れた当然の義務であり，道具が使えるからヒ

1989年に日本臨床検査標準協議会（JCCLS）− 44 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【他科からの提言】

から勧告法が出され，アスパラギン酸を基質を示した，単位(U/L)は同じであってもジメとしてアスパラギン酸アミノトランスフェ

トキシベンゾイルチオコリン（72 ～ 146 U/L）

ラ ー ゼ（AST） を 測 定 す る よ う に な っ た。

からブチリルチオコリン（3500 ～ 6000 U/L）

県内採用試薬の96％（平成19年度宮崎県医師と大きな差が認められる。さらに，単位が⊿会精度管理調査）がこの方法を使っている。

pHであるアセチルチオコリン基質による測同様にGPT（グルタミン酸ピルビン酸トラ

定試薬は現在市販されていない，しかし報告

ンスアミナーゼ）はALT（アラニンアミノ

値に⊿pH（３施設/県医師会参加施設）があ

トランスフェラーゼ）に変っている。反応原

るのに疑問を覚える。この換算による誤差は理は同じであるが反応の方向性が逆であり，現在の精度保障から見て大きすぎると思われ正確にはGOT(GPT)ではなくAST(ALT)の採る。測定結果は基準範囲と比較し，高い・低用が妥当である。

いで判断され，測定原理（基質），結果，基準範囲の三つが一連であることが精度保障のL-グルタミン酸(L-glutamate) + オキサロ条件である。特にChoEの場合は基質名をはっ

酢酸(oxaloacetate)

きり表記しないと結果の判断に戸惑いが生ずる。
Ⅲ．宮崎県医師会精度管理調査の役割

L-アスパラギン酸（L-asparate）+ ２-オキ

各施設で内部精度管理により毎日の検査結サロ酢酸（２-oxaloacetate）

果が安定して報告できていることを確認でき，測定項目や単位の統一化ができたら，次２．単位についてに求められるのは県内，九州内，最終的には『 どうして⊿pHなのか 』

国内のどの医療機関に患者さんが受診してもコリンエステラーゼ（ChoE）は勧告法が同じ評価（同じ報告値）を可能にすることで2006年に出され，昨年より認証物質が販売開ある。同じ試料（検体）を測定し，各施設に始された。標準化にはまだ時間が必要と思わ

おいて標示値と報告値の差を調査確認するのれる，標準化を遅らせている最大の要因は基が外部精度管理であり，正確性の確認である。

質の種類が多いことに加え反応性に違いが認

外部精度管理の県内規模は宮崎県医師会精度

められることである。表１に基質と基準範囲

管理調査，宮崎県臨床検査技師会研究班サー表

基質
アセルチオコリン
ジメトキシベンゾイルチオコリン
p- ヒドロキシベンゾイルコリン
JSCC 標準化対応法
5- メチルー 2 テノイルコリン
ビチリルチオコリン

１

施設数（%） 基準範囲
4
0.8 ～ 1.1
4
72 ～ 146
38
120 ～ 46042
240 ～ 495
6
350 ～ 750
63500 ～ 6000
− 45 −

単位
⊿ pH
U/L
U/L
U/L
U/L
U/L

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【他科からの提言】

ベイ，九州規模で九州精度管理調査，全国規

平成20年３月31日を行っている。

模では日本医師会精度管理調査，日本臨床衛１）標準物質/標準法（代表：千葉 光一

生検査技師会精度管理調査etc. がある。これ

産総研）

らの外部精度管理調査で日本医師会精度管理

認証物質の開発，標準法の整備以外は目標値を設定し評価している。従来の２）測定値の標準化（代表：高木 康

昭

平均値で評価していた精度管理調査は，多数

和大）

決の論理で評価され真の評価ができない欠点

全国に検査施設への標準物質・標準法があり，現在は認証物質，標準化法の普及にの伝達・・・・外部精度管理の充実

より目標値による評価に変わってきた。日本

３）データベースの構築（代表：渡辺 清

医師会精度管理においても近々変更されると

明

思われる。

診断基準や治療開始の判断基準の整備

元慶応大）

宮崎県医師会精度管理調査は５年前から認このうち２）の測定値の標準化を平成19年

証物質を採用し目標値を設定してきた。さらから日本臨床衛生検査技師会（日臨技）が引に，平成20年より開始されるメタボリック検

き継ぎ，全国ネットの標準化事業を開始した。

診を踏まえ，今回より項目数の増加を行うこ

日臨技の全国臨床検査データ標準化の方策をとで評価方法・項目数においても全国レベル

図２に示す。本事業には全国43都道府県が参の精度管理調査と肩を並べたことになった。

加している。同一試料を全国参加施設に配布

平成16年に経済産業省の呼びかけで日本臨

し，測定・評価が望ましいが試料の作成が困

床検査標準協議会（JCCLS）が臨床検査に関難なためパッチワークシステムを用い，全国する標準化を体系的に取り扱う「標準化基本の検査結果を統一しようとしている。手順を検討委員会」（委員長：濱崎 直孝

図２に示した。

元九州大）

を設置し，以下の“三つの柱”について作業①

日臨技が作成した精度管理試料（ヒト

全国臨床検査データ標準化の方策

図２− 46 −

平成20年３月31日②

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

プール血清）を全国都道府県の基幹施管理調査と技師会が実施している研究班サー設（宮崎県では独立行政法人国立病院

ベイの二回で実施した。幸い宮崎県には『は機構宮崎東病院・医療法人同心会古賀にわネットワーク』のシステムが存在し，来総合病院・宮崎大学医学部附属病院）

年からはこのシステムを活用して毎月の精度に配布し，全国基幹施設内での標準化管理調査が実施できないかを宮崎県臨床検査を実施する。

標準化委員会で企画・構築している。

各県基幹施設が目標値設定を行った精度管理試料を県内の参加施設に配布しⅤ．最後に県内の標準化を実施する。
③【他科からの提言】

宮崎県医師会精度管理調査参加施設には検各県の基幹施設・参加施設が日臨技精

査技師不在の施設が3割程度存在する。医師，

度管理調査に参加し自施設の標準化状

看護師，検査技師の連携を充実させ，県内医態を確認する。

療機関における検査結果の標準化を図ること
が宮崎県臨床検査技師会の役割だと考える。

Ⅳ．今後の精度管理の方向性

今後，精度管理調査活動を充実させ検査精度

臨床検査データ標準化のために，県内でのの向上により，県内医療機関を受診される患精度管理試料の測定は毎月実施・確認するこ者さんへの大きな貢献に繋がると信じていとが望ましいが，時間・手間・経済的に困難る。

なため，今年度は宮崎県医師会臨床検査精度− 47 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

筆】

［随

平成20年３月31日

筆］「医療崩壊」から「アメリカの終わり」まで
宮崎大学名誉教授

江

藤

胤

尚

大学をリタイアして読書に振り向ける時間

政府，財政再建などの改革が遂行された（飯が増えたのが何よりもありがたい。長年大学

島勲「小泉官邸秘録」）。その改革と平行しての教官として宮仕えしてきたが，この国の政医療費も削減され，医療崩壊を加速させた。

治の貧困さ，大学行政や医療行政の貧困さにそして，個人所得の上でも，地域経済の上で愛想の尽きる思いがしていた。その病因を少も格差社会が生じている。このような小泉改しでも理解しようと，買いためた書籍が増え

革の負の部分について，東大の神野直彦教授

るものの，読書するのは主に旅の機中や空港らは多くの問題点を指摘し，社会保障制度をの待ち時間という生活で，その消化量は限定含む新しい財政制度のあり方を提言してきたされたものであった。リタイア後８ヶ月間の（「希望の構想―分権・社会保障・財政改革の読書の流れを，“医療の崩壊”を“歴史の流れ”

トータルプラン」）。さらに，格差社会が生ずという観点から整理してみた。

る病因とその対策について詳細な議論がなされている（神野直彦，宮本太郎編「脱格差社

医療危機に関する数多くの著作の中で，秀会への戦略」）。

逸なのは小松秀樹氏の一連の著作であろう（「医療崩壊―立ち去り型サボタージュとは何

財政改革は経済のグローバル化に対応する

か」，「医療の限界」）。医療経済の視点では，ため必要とされてきた。情報や工業技術の進

二木立氏（「医療経済・政策学の視点と研究

展を背景に，共産主義国家ソ連が崩壊した

方法」）や権丈善一氏（「再分配政策の政治経（佐藤優「自壊する帝国」）1991年を契機に，

済学I－日本の社会保障と医療」）による優れ一人生き残った市場経済はグローバル化へとた分析がある。なかでも，権丈氏は参議院選加速した。そのような新しい時代の息吹をフの直前に「医療政策は選挙で変える」を上梓

リードマンは「レクサスとオリーブの木」にし，即戦的な提言を行った。民主党が参議院活写した。そして，大前研一氏はグローバル

で主導権を得た後，医療改革の流れが変わり化の流れに日本が如何にうまく乗る必要がつつあることからも，権丈氏の指摘の妥当性

あるかについて力説している（「新・経済原が評価される。

論」）。さらに，情報のグローバル化が加速し小泉首相の強いリーダーシップにより，規つつある実情をフリードマンは「フラット化

制緩和，官から民への委譲，効率的な小さいする世界」で紹介しているが，インドが台頭− 48 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【随筆】

しつつある現状とアメリカのホワイトカラー

現大統領はネオコン流のイデオロギーに掉さの退勢を印象深く紹介している。
しかし，
ノー

してイラク戦争を始めたが，現在その泥沼化

ベル経済学賞学者スティグリッツはグローバが大きな議論を呼んでいる（ウッドワード

リゼーションのもたらした夥しい問題点を指「ブッシュのホワイトハウス」）。

摘し，それをコントロールする機関の必要性

最近，ミアシャイマー＆ウオルト教授は，を提言し，米国政府の不策を厳しく批判した

ネオコン流のアメリカ外交政策に対し，厳し（「世界を不幸にしたグローバリズムの正体」，

い批判を提起している。つまり，ネオコンの「世界に格差をばら撒いたグローバリズムを

本質は米国ユダヤ資本に支えられたイスラエ

正す」）。
国際政治的にみると，グローバリゼー

ル・ロビーである。彼らはイスラエルの存続

ションは，ソ連崩壊後の米国による世界の一のための戦略を米国の国益よりも優先させ，国支配化と不可分の関係にあり，テロやアフ米国の政治・外交を最大限利用してきた。さガン・イラク紛争などに代表される世界政治らに現在イラン戦争を画策している。イスラの種々の問題の根源となっている（佐々木毅

エルの国益ではなく，米国の国益を守るため「政治学は何を考えてきたか」）。それを克服に，米国におけるイスラエル・ロビーの活動するために，新自由主義でも社会民主主義でを封ずる必要があると主張する（「イスラエもない新たな道（ギデンズ「第三の道」）や，

ル・ロビーとアメリカの外交政策」）。さらに，

新たな帝国システムの必要性が議論されていフランスの哲学者デリダはフクヤマの西欧キる（ネグリ＆ハート「帝国」）。

リスト教的唯心論哲学の延長線上にある「歴ソ連崩壊にはレーガン大統領の対ソ強行路

史の終わり」をヘーゲル的新福音主義と批判線が重要なアクターとなったとされ，それをした。そして，最近の内戦と国家間戦争のみ支えたイデオローグ集団としてネオコンが台を取り上げてみても，リベラルな民主主義は頭してきた（副島隆彦「世界覇権国アメリカ

機能不全に陥っている。選挙による代議員制

を動かす政治家と知識人たち」）。ネオコンの度，議会制度は社会的・経済的メカニズムに旗手とされる日系3世のフランシス・フクヤ

より歪められており，激変する公共空間のな

マはその著作「歴史の終わり」において，リかでうまく機能しなくなってきていると指摘

ベラルな民主主義が伝統的な君主制やファシしている（「マルクスの亡霊たち」，「マルクズムのみならず，共産主義をも打ち破り，人スと息子たち」）。

類のイデオロギー上の進歩の終点，人類統治

サブプライムローンの破綻により米国経済の最後の形，つまりヘーゲルのいう歴史の終は減速を余儀なくされ，その余波は欧州や日わり（ヘーゲル「歴史哲学講義」）に到達し本にも及ぼうとしている。そして，ソ連崩壊たと主張した。ネオコンは，米国にはリベラ

後の20年のグローバル政治・経済をリードしルな西洋式民主主義をグローバルに拡大するてきた米国・ドルの威信が崩壊の危機に瀕しする使命が課されており，そのためには武力ている。ここに至り，フクヤマも「アメリカを用いることも躊躇すべきでないと主張すの終わり」のなかで脱ネオコンを宣言し，重る。対テロ戦争の指導原理として，ブッシュ

層的多国主義でアメリカの活路を見出すべき− 49 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日と提言するに至った。
これからの世界の政治・書歴を通じて整理し，このような感想を持つ

経済を動かす新たなイデオロギーが求められに至った。

ていると痛感する。
「医療崩壊」の歴史的な（2007年12月20日）

背景を，フクヤマの著作を軸に８ヶ月間の読− 50 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日

［随

【随

筆】

筆］

難読，珍読，そして当て字
日向市

松岡内科医院松岡弘

この頃の名前はほんとに読みづらい。生年

く何故かと考えていた。国語辞典に「飛ぶ月日と字の画数とか漢字の音韻での組み合わ鳥」は明日香の枕詞であると解説してあった。

せとかで付けられたのかと思えるのを見る

よって明日香の別名は飛鳥ということになると，言葉の意味よりも占いを信じるのが真っらしい。しかし「青丹よし」は奈良の枕詞だ

当なのかなと思う。

が，奈良の別名は「あおに」ではなさそう。

しかし昔から変だなと思える読み方はあるものだ。

斑鳩と書いて「いかるが」と読ませる。国語辞典には「いかる」「いかるが」はスズメ鳩尾と書いて「みずおち，みぞおち」と読目の体長20センチ程の小鳥と解説してある。

む。剣状突起下の心窩部のやや凹んだ所のこ

スズメを雀と書き，ツバメを燕と書いた様に，とだろう。鳩の尾羽に似ているのか，体が上「いかるが」という鳥を漢字で斑鳩と記載し向きで水が溜まるのか。

たのか。

正親町天皇は「おうぎまちてんのう」と読「つじつま」を辻褄と書く。一貫すべき物む。辞書には正親は「おおきみ，大君」の意

事の筋道のことである。辻は道の交叉するととある。成る程と納得。
「きゅうてんちょっころ，褄は着物の裾の両端のこととある。筋かの勢い」は急転直下か九天直下か。八方の道を通すことと着物の裾をきちんと合わせる

天に直上を加えた九天の全てからの同時大落事との比喩であろうか。

下の方が，単騎の急転急降下よりも迫力があ

阿吽の呼吸

福田総理の引用語として一躍
は梵語のa−humのる。

有名となる。阿吽・阿「キグチコヘイハシンデモラッパヲハナシ

音訳として漢字で阿吽または阿 と記載されマセンデシタ」

る。阿は最初の開口音アであり，吽は最後の

これは木口小平か，木口鼓兵か。進軍や突閉口音ンであると。寺社山門の仁王又は狛犬

撃を鼓舞するのに，喇叭の無かった時代にはの阿形は開口咆哮の相を示し，吽形は閉口凝

鉦や太鼓を打ち鳴らして進撃したのではない

視の相をしている。対立する二物，呼気と吸か。明治初期ではラッパ卒を鼓兵と言ったの

気，宇宙の始めと究極，万物の根元と最終的ではないか。

な智徳，悟りを求める菩提心と到達する涅槃，飛鳥と書いて「あすか」と読ませる。永らと解説されている。二人の気持ちの一致する− 51 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

ことを示すと。
村主章枝さんの村主（すぐり）は古代渡来人の族長の意味の様である。

平成20年３月31日

旗本退屈男早乙女主水介の主水（もんど，
もいとり）は奈良時代に宮中の飲料水（もい）を管理した役職と書いてある。

− 52 −

平成20年３月31日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【随

筆】

筆］

定

め
宮崎市

中山医院

中
よく九死に一生を得るといいますが，自分山

健きに到りました。

で気付かない分も入れると，人の生涯にはこ

中学時代は特変なしでしたが，高１のこれのようなことが何回もおこっているものと思も夏休み，軽い胸苦しさで知人の内科にてレわれます。私の場合を，思い出すままに述べ線をとり，肋膜炎再発の診断で再び休学とはてみます。

相成りました。その後の大学，インターン時

３〜４歳の頃，家族に連れられ青島へ海水

代は，なんとか無事に過ぎました。

浴に行った時のことです。誰かに抱かれて海医局のローティター時代，鹿児島県奄美のに入り，何かの拍子で腕から滑り落ち，沈ん

名瀬市にある，県立大島病院に赴任していたで行方不明となり大騒ぎになったそうです。

時のことです。周辺の海は珊瑚礁が連なる遠真っ青な色のみが，自分の記憶にあります。

浅が続き，イサリと称する魚取りがさかんで５〜６歳の頃，禁じられていた大人の自転した。これは新月，干潮の夜，カンテラの明車を持ち出し，家の近くの小川に架かる欄干りをたよりに遠浅へ繰り出し，岩場の陰からもない橋を渡ろうとして川底へ転落。そのあ出てきた獲物を捕獲するというものです。あと，天から自転車が降ってきて頭頂部に当たる時，先輩らに連れられ私も出かけました。

り，傷跡が残りました。

慣れないこととて足元は乱れ，見つけた獲物

７〜８歳の頃，当時の小学校には各教室のには逃げられたりで夢中になっている間に時前の庭に，水を張ったセメント製，マス型のが過ぎ，ふと気付くと近くに仲間はおらず，

同時に４〜５人が使用可能な足洗い場がありカンテラの明りも見えません。引き返そうとました。直線廊下を疾走していたところ，横しましたが，漆黒の闇で陸地がどちらか分りから人が出てきて側面衝突。私は一瞬空へ舞ません。オーイ，オーイと呼び掛けましたがい上がり，頭から洗い場の底に突っ込みまし

返事はなく，恐怖で声も出なくなりました。

た。奇しくも上述と同一部位を傷め，これで冷静になるよう心に言い聞かせて足元を見る

完全にハゲになりました。

と，漣が強くなっています。その時，神の啓

９歳の頃，夏休みに母の実家へ行った折り，示というか，ある事に気が付きました。それ

内科医の叔父からたまたま胸に聴診器をあては，漣の進む方向が陸地ではないかというこ

られ，湿性肋膜炎を宣告されて休学の止むなとです。必死で歩をすすめ，仲間の一人と出− 53 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日

会って生還を確認しました。ただ，それ迄のへ墜落しても無事という希有な話もあるよう出来事は，何故か誰にも話せませんでした。

ですが…）。それにしても，これらのことは

ふるさとの宮崎に帰って早や33年，開業しすべて定めなのでしょうか。知人の悲報に接て28年が経ちましたが，低空飛行ながらまだすることが多くなり，つらつら考える今日此墜落はありません。
（世の中には，空から海の頃です。

− 54 −

平成20年３月31日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【随

筆】

筆］

2008年所感
宮崎産業保健推進センター

小岩屋
新年のお慶びを申しあげます靖

認させてくれることになりました。40年も偽ってきた栗本鉄工所の「高速道路の型枠の

東国原知事の誕生に始まった昨年は特に慌

強度」は十分に実用に供し得ることを実証しただしく通り過ぎたような気がします。ひきたことにもなるのでしょうか。

肉，白い恋人，地鶏，赤福，高級惣菜，年金

ホテルの昼食を，グループでとっている若

記録，政治資金問題，安倍首相の突然の辞任

いお母さん方が，大声を上げながら周辺を走と福田内閣の登場，大連立構想，防衛産業のり回っている自分の子供達に注意をしなく構造的問題，薬害Ｃ型肝炎問題…，年末にはなってから久しくなります。2007年版「食育ブット元パキスタン首相の暗殺が報じられま白書」によると，食事の前後にいつも「いたした。清水寺で発表された世相を表す漢字はだきます」，「ごちそうさま」の挨拶をする子「偽」，応募されたその他の漢字には
「嘘」
「疑」
，

供の割合は中学男子43.3％，女子46.8％，小などが目立ったとのことです。

学生男子63.4％，女子63.2％だそうです。父「昔は良かった」「ひどい世の中になった」，，

兄の中には，「給食の時に，『いただきますは「古い日本人の感覚は失われてしまった」，こ言わなくてもいいんだよ。給食代を払っていう話す人が増えているような気がします。確るのだから』」と子供に対して言う者もいる

かに，倫理観や責任感を全く感じさせないよそうです。規範意識を備えた人間形成を図る

うな凄惨な事件が続出しました。しかし，こ上で，挨拶の習慣化等が強調されるのも当然

れらの問題は昨今，急に出現したものではなとも思われます。

いような気もします。
道義的問題は別にして，いろんなことを考えさせられました。

しかし，倫理観や責任感の欠如の出発点の多くはもっと過去にあるとも考えられます。

かつては，採卵用に庭で飼われた鶏が産卵

先輩たちから，「近頃の若い者は…」と言わしなくなった時には，「鍋が島」に連れて行れた私たちが20歳代の頃，衣類の黒色は「男かれ，あるいは「焼き鳥」になることは自明

性の色」，「赤色は「女性の色」でした。カウボーでした。30年前から行われてきた赤福の不適

イのジョン・ウェインがはくジーンズは「カッ切表示問題は，あんころ餅は温暖化した昨今

コよかった」けれども，石原裕次郎が穿いたにおいても長期保存が可能であることを再確

ジーンズはワルを装う「不良」のサインでし− 55 −

【随筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日

た。若いカップルが真昼間から街中を「手をが次々に明らかにされるようになった「今」つないで歩く」などはとんでもないことでしと，どちらが良いのでしょうか。それなりにた。中年になった今，
つい「今の若い者は…」

浄化され，世の中は「普通」になりつつあるとの言葉が出そうになります。

のであろうかと自問自答しています。

倫理観や責任感の欠如に気付かないままに，注意を払うこともなく，問題になることもなかった「古きよき時代」と，一つ一つの本年が明るく，楽しく活気ある１年であるよう願いつつ事例について厳格な検討が行なわれ，問題点

2008年１月１日− 56 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

入会の挨拶

【入会の挨拶】

入会の挨拶
都城市

ささきクリニック佐々木

福田クリニック福田隆

茂

この度，県内科医会に入会させて頂きまし

この度，県内科医会に入会しました福田茂

た，佐々木隆と申します。私は平成3年に宮と申します。平成13年４月に都城の蓑原町で

崎医科大学を卒業し，第二内科にて研修後，小さなクリニックを開院しました。内科医会

平和台内科病院，都城医師会病院で諸先生方主催の講演会で入会を勧められ入会させていにご指導頂き，平成7年には呼吸器学の研修

ただきました。勤務医時代は，病院でのほかのため倉敷市の川崎医科大学呼吸器内科に国の医師との交流などを通じて新しい知識を吸内留学致しました。その後再び第二内科に戻

収する機会もありましたが，開業して一人でり膠原病・感染症グループの一員として約10診察しているとだんだんと新しい知識に接す

年間臨床，教育，研究に従事して参りました

ることも少なくなりました。講演会には努めが，平成19年6月に大塚町で内科医院を開院て参加したいと考えております。今後共宜し致しました。

くお願い致します。

今後は微力ながら地域医療に貢献できるよ
う精進する所存ですので，内科医会の諸先生方のご指導を宜しくお願い致します。

− 57 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【理事からひとこと】

平成20年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と
宮崎市

ません。もちろん医療には製薬会社・医療機

山村内科

山村

善教

器や器具など多くの周辺産業が必要ですし会社組織です。最近はコンサルタントや派遣会

志多会長に理事として迎えていただき８年

社も席巻しています。これらは営利を目的にの時が過ぎました。この間に理事会等で多く事業展開していますが、あくまでも主体は医のことを学ばせて頂きました。
“ひとこと”

療法の下で働く医師であり医療機関です。大は平成13年３月発行の59号で一度述べさせて多数の医療人は病める人を如何にしたら改善頂きましたので、これが２回目になります。

できるかの悩みの中に日常活動をしていま

過去８年間で相次いで医療保険制度の朝令す。介護保険制度が立ち上がり、ジュリアナ‘朝’改の改悪がなされ無床化も余儀なくさ東京とかいう元気な若者を対象にしたダンスれました。一番納得できないのは老人外来総会場経営などを生業にしていた人間が、要介合診療料の新設とあっけない廃止です。先進

護老人を対象にして一儲けしようと創業した国ではＧＮＰの10％以上を医療費に投入してコムスンは違法行為により撤退を余儀なくさいるにも拘わらず、日本では８％で打ち止め

れましたが、本来の体質から必然的に発生しにすることに汲々としています。小泉政権でた事件でした。

は三方一両損などという怪しげな論法で医療今後２兆円産業になるともいう健診事業に費削減の理由として国民を煙に巻いていましも利潤追求に鵜の目鷹の目の企業が続々と参たが、医師数は毎年3000人増加するので医療入し、壮大な草刈り場となることでしょう。

費を削減しなくても自動的に医師の報酬は減利益が出ないとなるとあっと言う間に撤退し額せざるを得ません。従って、据え置いてもて、草木も生えない医療砂漠だけが残される

始めから損している訳で、さらに減額すればことのないように願っています。また、混合

医師側は二両も三両も損する理屈で、結果と診療を是とする判決が出たのに唖然とした医して昨年は医療機関の倒産がウナギのぼりに師は少なくないと思います。司法は独立したなったのも道理です。

機関ですが、混合診療が法律で正当化される

今年はいよいよ健診制度も『疾病の早期発と経済的に自費診療が受けられない、もしく見』から『メタボ予防』に特定化するとしては民間保険に加入できない国民はせっかく社

大きな方針変更がなされます。利潤追求を目

会保険や国民保険に加入していても充分な医的にしてはならないとの大前提がある医療法

療を受けられない事態が生じないと保証しての下に仕事に従事する医療人に対し、経営者の判決なのでしょうか？病気は自己責任だとの資格・識見は問わずの株式会社・有限会社

いうのなら始めから全て自己負担にするのが何でもありの介護保険制度には納得できてい妥当でしょう。安い医療費だけを保険でみま− 58 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【理事からひとこと】

すというのは何のための保険かわかりませとして公募増資すれば良いと思います。混合ん。有効性が明確であれば保険でみるべきで診療を認めないと人権問題等がクリアできなあり、有効性が確認できない実験的なものでいのでしょうか。ひとこととしては長くなりあれば治験中として一般公開して被治療者をましたが、県内科医会のますますの結束を祈募集し自己負担分は企業負担にすべきだと思念しつつ筆を置きます。

います。資金が足りないならベンチャー企業− 59 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【理事からひとこと】

平成20年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と勤務医の一人言かったのも事実です。今の研修医も同じなのかも知れませんが，私たちが医者になった当
初は，病院に住みついているような状態で，

宮崎社会保険病院

石川正

その時に得たものが今日の支えになっていると思います。暴論とおしかりを受けるかも知

昨今，病院の勤務医の話題が取り上げられれませんが，研修医の時間外勤務を議論する

ることが多くなっているようですので，勤務のであれば，その前に「高校生が時間外手当医の理事から「理事からひとこと」を書かせも，時間外の授業料も払わずに夜中に受験勉ていただきます。

強していることに対して労働基準法が適応さ今世間では，
誰かの策略かも知れませんが，れない」のと同じような考え方もあってもし勤務医VS開業医の比較が盛んに行われていかるべきと思いますが，既成概念にとらわれます。しかし，この比較の内容が本当の意味ない柔軟な議論はできないものでしょうか。

で勤務医，開業医のそれぞれの立場を代表し今の医療界は，何か一つあると，それを防ぐているのかが疑問です。今の議論を聞いていための方法を構築することで，その何倍ものると勤務医と開業医の構成年齢層さえも考慮

良いものを失うことを繰り返しているのではに入れられていない議論が多すぎる様な気がないでしょうか。

します。一般的には勤務医には若い年齢層が医局で勤務医の待遇改善として何を一番望

多く，開業医には高い年齢層の人が多いと思むか，一つあげるとしたら何か，ということいますが，これを一緒にして，夜の勤務時間を話したことがあります。もちろん非現実なや収入の比較をしても，コントロールのない内容としては，給料５倍，毎年１ヶ月の連休

実験結果と同じようなもので，どうでも都合というようなものもありましたが，現実的なの良いように解釈できるのではないでしょう

問題として一番希望するのは「患者を拒否すか。やはり，「誰？」かか，「何？」かかは不る権利を認めて欲しい」ということで話が落明ですが，何等かの意図を感じるのは私だけ

ち着きました。クレーマーは当然のこととしではないと思うのですが，如何でしょうか。

て，何のために医療機関に来ているのか判ら

私自身を振り返っても，今は内科医会の理ない人，救急車をタクシー代わりにした通院事をさせて戴く年齢なので，徹夜での勤務はを繰り返している人，休日にしか来ない人，

できればしたくはありませんが，若い頃は結お金を払わないことを常態としている人，大構楽しかった記憶があります。いろいろな知

声を出すなど他の患者さんの迷惑になる人，

識や技術も，自分一人で何とかしなければな

診察中に医師が身の危険を感じる人等々・・・

らない当直や急患を通して獲得したものが多の患者さんに対して，診療拒否をすることが− 60 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【理事からひとこと】

できれば，勤務医の心の負担も軽減され，モ

療事情を考えて見直しをする時期になっていチベーションも今以上に維持できるとのことるのではないでしょうか。パソコン，携帯電でした。

話はその影すらなく，固定電話，テレビ，冷医師法19条（昭和23年：法律第201号）の蔵庫さえ普及していなかった時代と今を一緒

応召義務とその解釈（昭和24年９月10日医発の基準のままで規制するのが正しいことなの第752号：各都道府県知事あて厚生省医務局でしょうか。

長通知及び昭和30年８月12日医收第755号：

厚生労働省には，時代に対応した新たな施

長野県衛生部長あて厚生省医務局医務課長回策を始めるのと同じように，時代に合わなく答）についても，本当に困った患者さんしかなった古い施策を廃止していただきたいと望

医療機関に来なかった50-60年前と，今の医んでやみません。

− 61 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

平成20年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と医師に求められる行動変容？－最近の日常診

1990年以降はエンパワーメントや動機づけ面

療～特定健診・保健指導について思うこと－

接などが教育に用いられ，患者さんの行動変

宮崎市

容を促す心理学的アプローチが重要になって宮崎善仁会病院

きており，今後は患者の価値観や性格に合わ

中津留邦展

せた糖尿病教育が求められる時代となってきたとの話がありました。また，実際の患者さ

私は専門である内分泌代謝疾患，殊に糖尿んへの対応の仕方として，インスリンを自己病，高脂血症などの生活習慣病を中心に診療注射している患者さんには血糖自己測定（Ｓしていますが，治療にあたっては患者さん自ＭＢＧ）を行っていただいていますが，もし，身に日常生活上改善していただかなくてはな

その患者さんが毎日は血糖測定の記録を付けらない点が多く，その指導に苦慮する場合がていない場合は，付けた日があることだけで往々にしてあります。昔は，患者さんに対すも褒め，付けていない日のことを責めないこる指導といっても，医師が医学的知識の伝達とが大事であるということ，さらに，全く付や生活指導などを一方的に行うことが多かっ

けずに記録ノートを持ってきた場合は，持ったと思われますが，最近は患者さん自身が自てきたことだけを褒め，決して「一回でも測っらの意思で実践できるように支援する形態をたらもっといいね」などと改善を求める言い求められるようになってきています。昨年の方を加えてはならないとの話でした。患者さ秋に本医会の副会長でもある古賀総合病院院

んは，何気なく医師が単にアドバイスしたつ長の栗林忠信先生を学会長とする日本糖尿病

もりの言い方でも，測らなかったことを非難

学会九州地方会がシーガイアで開催されまし

されているように感じるのだそうです。

た。その中で糖尿病患者さんにどのように

その他，糖尿病のインスリン治療に関する関わるかを主眼とする「明日からできるエンＤＡＷＮ研究という，糖尿病患者さん，糖尿パワーメントのコツ」というタイトルのシン病専門医，糖尿病の治療に従事している一般

ポジウムを開きました。シンポジウムの基調医を対象としたアンケート研究でも患者さん

講演として独立行政法人国立病院機構京都医と医師の感覚のずれが浮き彫りになっていま

療センターの坂根直樹先生から「楽しく患者す。日本人では61％の患者さんがインスリンをやる気にさせる糖尿病教育」と題するお話

治療に対し不安を持ち，また60％の患者さんを伺いました。患者教育は初期は知識の普及

がインスリン治療を勧められることに対してに重点が置かれていましたが，時代が進むに「インスリンを始めるということは自分が指つれて，保健信念モデルなどの社会心理学

示を守らなかったということである」と罪悪やQOLの概念などを取り入れるようになり，感を持っているとの結果でしたが，一方，患− 62 −

平成20年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

【理事からひとこと】

者さんがインスリン治療に対して不安である

さらに今年４月から，特定健診・特定保健ことを感じている医師は，専門医で44％，一指導の制度が始まります。厚労省から示され

般医で40％，インスリン治療に罪悪感を持った手引きの中にも，基本的な考え方として，ていることを理解している医師は，専門医「対象者が代謝等の身体のメカニズムと生活で11％，一般医で16％といずれも患者さんの習慣の関係を理解し，生活習慣の改善を自ら気持ちを過小評価していることが分かりましが選択し，行動変容につなげる」とありまた。さらに，インスリン治療に対して抵抗とす。保健指導でも「対象者が生活習慣におけなっていると思っているのは，医師の場合はる課題に気付き」，「健康的な行動変容の方向「怖い」，「煩雑である」，「面倒だ」という注性を自らが導き出せる」，ように「支援する」

射そのものに対することでしたが，患者さんとあります。対象者ごとに心の準備状態のス

は「外でインスリンを打つのは恥ずかしい」，

テージが異なる状況で，「気付かせること」，「皆に知られるのは嫌だ」という社会的なこ「自己決定できるように導くこと」，「実践でと，インスリン治療に伴う個人的な感情に抵きるように支援すること」は容易ではないと抗があり，患者さんと医師の思いに乖離があ思いますが，今回の制度，特に保健指導にはりました。あらためて，患者さんの思いを理

民間業者からの参入がありますので，私たち解しながら治療にあたらないと，医師の指導は内科のプロとしてそれらの業者に負けないがかえって治療の阻害要因になるのだという

ように，心理学的アプローチを用いた指導法

ことが分かり，実践は難しいのですが，このの習得にも力を入れ，予防医学の分野でも先点に注意しながら日常診療を行っている今日頭に立って国民をリードしなければならない

この頃です。

と思います。

− 63 −

【写真・デッサン】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号

「ジャカランダの花」（南郷にて）「市民の森公園」

宮崎市

平成20年３月31日

都城市

折津

達

神宮医院

田中

宏幸

少し入り込めば大きな木々に囲まれた一帯は昼なお鬱蒼とし、朝早く出向くと人影も無く、ただ小鳥のさえずりと風の舞う木の葉の音がかすかに聞かれるだけである。緑の池には大きな鯉が悠々と泳ぎ、時に岩の周りで亀が頭を覗かし水面を揺らす。ひとり歩いていると、考え事をするには勿体無い自然溢れる空間であることに気が付いた。
− 64 −

歌ひ初め
猪 島

宮崎市 猪島医院

青島の貝砂踏みて初詣で淑気満つ鬼の洗濯板の波
破魔矢受く山幸彦の社より
海豚跳ぶ海を背にして初写真
岬端の椰子に蘇鉄に初明り
初みくじ末吉なるも良しとせり
船べりに来て磯鵯の歌ひ初め

康 公

宮崎市

スポーツ

を

嶺

元 久

長嶺内科クリニック

長

柏鵬のいづれ強しと四つに組みし男の子等今は校庭に見ず

夕まぐれ十数名の女生徒等豹のごとくに

ハンドボール追ふ

ひた走るそれだけなるに二時間余テレビの前に声援送る

ひとつだに我には難き競技なる三つをやり抜く鉄人達よ

つち

公園にサッカーボール蹴る子等のかたへを

我は地蹴りて行く− 65 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号
平成20年３月31日

絶望の朝
延岡市 藤本内科小児科医院

孝 一

医療狂歌

宮崎市

村

山村内科

山

在りし日に 看取りした部屋 佇みてくすし
故人を偲ぶ 老いた医師よ

藤 本

卒中に倒れし日なり六月の二日來ませり十五年目の君や知る 無床化すませ 偲ぶ日々

善 教

萎えし身に回診続くるホームにてわれも何時しか老の 日 々 積 ま ん

悔しきは利手萎えにしかの日より蟹の身ほぐし
抜き取 り 難 し生受けて せめてなりたし 世の中の松明点す 希望の塚に無惨にも 置き残したる ベッドらよ交わした言葉 忘れ難くて夢追いし 日々は遥かな 有床診
伏せる人無き ベッド侘しく

思い出のよすが 在りし日の君

意識覚め右片麻痺のわれを見て絶望したる朝を忘れず

卒中の明白をも知れぬ再発を恐れにつつもパチ
ンコに 行 く− 66 −

平成20年３月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第73号
【短歌・俳句】