平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【巻頭言】

【巻 頭 言】

日本の医療のゆくえ
宮崎県内科医会長

志 多 武 彦政府の経済財政諮問会議は平成13年６月26日に「経済財政運営と構造改革に関する基本」（骨太の方針）を閣議決定したが，丁度一年を経過した平成14年６月21日に「骨太の方針第２弾」を小泉首相に答申した。構造改革や経済活性化を中心に５章よりなるが，社会保障制度の構造改革は歳出構造の改革の柱にうたわれ，医療，年金等の更なる構造改革が強調されている。特に医療制度改革は，持続可能な医療保険制度に再構築のためとして保健医療システム，診療報酬体系，医療保険制度など全ての改革の継続が強調されている。基本方針には歳出改革について「歳出の削減，合理化を加速し，14年度の水準以下に抑制する」としており，今年に引き続き来年も医療界にとってはかってない厳しさが予想される。
平成14年６月14日には，医療制度改革関連法案が衆院厚生労働部会で政府与党の強行採決により可決された。４月１日の診療報酬改悪と相まって，10月には老人の定率１割負担，外総診の廃止，６ケ月超入院患者へのペナルティ，平成15年４月には健保
本人の３割負担が施行されるが，その結果として想像以上の患者受診抑制と医療機関の収入減と経営悪化は目に見えている。果たしてどれだけの医療機関が生き残れるのであろうか。
小泉内閣の看板である「聖域なき構造改革」には大きな疑問を感じる。健康とこれを支える保健・医療・福祉分野は聖域ではないのか，健康は何時の時代でも，何人にとっても最高・最大の価値を有するものである。教育等もしかりではないのか。これらをしっかり守りつつ，社会の活性化を図るのが王道であろう。宇沢氏によれば社会的共通資本である医療は経済に合わせるのでなく，経済を医療に合わせるのが本筋とのことである。全く同感である。小泉首相を支える経済財政諮問会議や総合規制改革会議が志向するキーワードは＜市場原理，競争，弱肉強食，サービス，効率化，営利＞等である。アメリカンスタンダードがベストであると思い込んでる経済学者や企業経営者の手法と誘導は明らかに間違っている。市場万能主義には頑として反対すべきであろう。
国民に等しく健康と安心と安全が保障される社会を築くべく，医療人として診療の場で，又医師会や医政活動を通じて努力したいものである。10〜20年後の将来，医療を担う人々にあの当時の医師はよく頑張った，良い伝統と制度を残してくれたと感謝されたいものである。
−1−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【特集Ⅰ】

［Ⅰ］

平成14年10月25日

県内科医会誌の表紙について
県内科医会顧問

稲倉 正孝

本会会誌の表紙は格調高く，手の温もり，目には親しみ，心の暖かみが感じられるとの評価を
会員のみならず，他科の先生及び他県の内科医の先生からもいただき，私共は誇りにしてきました。単純なカットの中に，宮崎の名所，名跡が忽然として姿をあらわし，私共の心の奥深くはいりこんできました。座右の銘の「鬼手仏心」とは，まさにこの様な事を意味するのだろうと感心していました。若い会員の先生の中には御存知でない方がおられるかも知れませんが，私共の会

吉
誌の表紙はずっと，県展無鑑査の古賀幸夫先生に描いていただいてきました。県医師会館の一階からくにホールにある「憩いのひととき」（Ｆ80号）及び四階のエレベーターを降りた所にある「韓国岳」（Ｆ80号）も先生から寄贈していただいたものです。
会誌の創刊から第62号まで31年間の長きにわたり，先生に描いていただいたスケッチが会誌の顔となってきました。 お話しによりますと

先生は一枚一枚を現地に赴かれて，愛情をこめて描いてこられたとのことです。引き続いてお願いしたのですが，高齢を理由に固辞されました。
無理なお願いすることもできません。先生のこれまでの御協力に心より感謝申し上げると共に，
御健康および御多幸をお祈りいたします。

◆

表紙の絵を終わりて
吉賀 幸夫
昭和45年の夏頃，綾部会長のもとに佐竹，木佐貫，林田，神戸の諸先生と小生が宮崎地区の委員で，何回かの委員会を重ねていよいよ内科医会の発足がきまり，そして会誌発行と，表紙の図案が議題になった。その当時，私事を申し上げると，たまたま私の油絵が宮崎画壇で注目を浴びてデビューした時であった。ふとした奇縁で46才の中年で油絵を始めた私は，無我夢中で６年間描き続けた。当時えびの高原が開発され，それが私にとって素晴らしい魅力あるモチーフとなった。そして自分の絵の評価を受ける為に，県内で最大の宮崎県展（現在の宮日美展）にえびの赤松を応募したところ初出品で特選受賞，翌年又別構図の赤松が特選，三年目は奨励賞，四年目桜島で三度目の特選受賞で無鑑査の資格を与えられた。こうして宮崎画壇の注目を浴びた時が，た
またま会誌発行の時に当り，委員会のすすめで表紙の絵を担当することになった。そこで何を描くかで色々検討した結果，県内の見処，目玉風景をテーマにすることにした。休日を利用して県内各所をスケッチして廻り，ここぞという処を絵にしてみたのであるが，どれもこれも不満ばかり
で，快心の作が出来なかったことが心残りである。長年に亘り諸先生方のお目をけがしながら今日迄継續させて頂いたことは，
私にとって一生の名誉と光栄であり，深甚なる感謝を申し上げたい。
−2−平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【特集Ⅰ】

Ｓ
45
年
10
月
号
︵
創
刊
号
Ｓ︶
50 〜
年
6
月
号
︵
第
９
号
︶

Ｓ
55
年
8
月
号
︵
第
18
号
Ｓ︶
57 〜
年
2
月
号
︵
第
21
号
︶

Ｓ
51
年
２
月
号
︵
第
10
号
Ｓ︶
53 〜
年
１
月
号
︵
第
13
号
︶

Ｓ
57
年
10
月
号
︵
第
22
号
Ｓ︶
59 〜
年
3
月
号
︵
第
25
号
︶

Ｓ
53
年
８
月
号
︵
第
14
号
Ｓ︶
55 〜
年
１
月
号
︵
第
17
号
︶

Ｓ
59
年
10
月
号
︵
第
26
号
Ｓ︶
61 〜
年
3
月
号
︵
第
29
号
︶

−3−

【特集Ⅰ】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号
Ｓ
61
年
11
月
号
︵
第
Ｓ 30
63 号
年︶
3 〜
月
号
︵
第
33
号
︶
Ｓ
63
年
10
月
号
︵
第
Ｈ 34
2 号
年︶
3 〜
月
号
︵
第
37
号
︶
Ｈ
2
年
10
月
号
︵
第
Ｈ 38
4 号
年︶
3 〜
月
号
︵
第
41
号
︶
Ｈ
4
年
10
月
号
︵
第
Ｈ 42
6 号
年︶
3 〜
月
号
︵
第
45
号
︶

平成14年10月25日
Ｈ
6
年
10
月
号
︵
第
Ｈ 46
8 号
年︶
3 〜
月
号
︵
第
49
号
︶
Ｈ
8
年
10
月
号
︵
第
Ｈ 50
10 号
年︶
3 〜
月
号
︵
第
53
号
︶
Ｈ
10
年
10
月
号
︵
第
Ｈ 54
12 号
年︶
3 〜
月
号
︵
第
57
号
︶
Ｈ
12
年
10
月
号
︵
第
Ｈ 58
14 号
年︶
3 〜
月
号
︵
第
61
号
︶

−4−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

【特集Ⅱ】

［Ⅱ］

宮崎県下における気管支喘息患者の実態調査（第３報）
宮崎生協病院内科

関良二

宮崎県気管支喘息フォーラム
代表世話人
幹

事

松倉
茂（前宮崎医科大学第３内科教授）
加藤 茂樹（宮崎医科大学第３内科）
山口 哲朗（県立延岡病院内科）
長友 安弘（竹内病院内科）

は じ め に年の今頃との喘息の調子を比較してもらった。

宮崎県気管支喘息フォーラムはガイドライ
結ンに沿った喘息の標準的治療 １）の普及を目

果的のひとつとして1998年に結成され，1999年（表１）に示したように３年間で協力施設

から宮崎県下における気管支喘息患者の実態

数，アンケート回収数は増加した。性別，平調査を毎年行ってきた。今回は2001年までの均年齢，平均罹病期間，喫煙歴に大きな変化

３年分の結果を報告する。

はなかった。
（３回目の結果）アンケート34項目の内容

方法とその症状出現頻度は（表２）の通りである。

患者さんへのアンケート調査方式で行っ34項目のうち20％以上の患者さんに出現してた。ここ２週間の喘息の調子を「すごく調子よいる項目は10項目あり，そのうち「たばこのい」「調子よい」「あまり変わらない」「少し調

煙で息苦しくなる」人が23.1％いたことは注

子悪い」「調子悪い」の５項目で自己評価し目に値する。呼吸器科を専門とする医師と専てもらい，１日の中でどういうときに喘息症状門としない医師（他科の医師）との比較ではが出ているかを34項目の中から該当する項目

昨年の今頃との比較で「調子よい」以上が専門

全てに印を付けてもらった。次に現在の治療の医師で有意に高かった（65.8％vs50.7％）。

に対する満足度を記載してもらい，最後に昨使用薬剤（表３）で有意差が出たのは専門の−1−

【特集Ⅱ】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

−2−

平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日（表3）

吸入ステロイド
種類別頻度

使用薬剤頻度【特集Ⅱ】

いことの反映と思われる。
（３年連続して調査し得た72例）３年続けてアンケートに解答できた患者さんは72例あり平均症状個数は１
回目5.9個，２回目5.1個，３回目
4.8個と毎回有意差を持って減少（表4）3回アンケートを実施した72例についてしていた（表４）。３年間の使用薬剤

症状の数で有意差を持って変化していたのは，
ロイコトリエン（LT ）拮抗薬の増加（１回目12.5％，２回目25.0％，３回目
3 1 . 9 ％ ） と 吸 入 β ２刺 激 薬 の 減 少（58.3％ vs 51.4％ vs 43.1％）であった（表５）。吸入ステロイドは毎回80％以上と高率に使用されているため有意差は出ていないが毎年増加している（80.6％ vs 81.9％ vs 86,1％）。長期に抗炎症治療（吸入ステロイド，LT拮抗薬）を続けることで症状が確実に改善し，その結果として吸入β２刺

医師で吸入ステロイドの使用頻度が高く激薬の使用を減らすことが出来ていた。

（82％vs 41％），ステロイド注とアミノフィ（LT 拮抗薬を投与した38例）３回目は LT

リン注が低かった。吸入ステロイドの使用頻拮抗薬の効果を調べることも目的とした。調度の差が喘息の調子の差になっていると思わ

査期間中に LT 拮抗薬を初めて投与した患者れる。特にその中でもフルタイド200の使用のうちおよそ４週間後に同じアンケートを調頻度に有意差があり，専門の医師では高用量査し得た38例を対象とした。なお現在日本での吸入ステロイドから開始して，速やかに症は３種類のLT拮抗薬が発売されているが，状を改善させてから用量を減らす，いわゆる調査当時はザフィルルカスト（アコレート）

ステップダウン方式をとっているところが多が発売された直後であり，投与された L T 拮−3−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【特集Ⅱ】（表5）3回アンケートを実施した72例について

使用薬剤頻度

平成14年10月25日

している人もいた。（表
６）

考

察

今回は表を示せなかったが，第１回の調査で「すごく調子がよい」と答えている人の中で全く症状のない患者さんは33％だけで，平均で2.9個の症状があった。つまり患者さんが診察室の中で「調子いいです」と言うのは，喘息の症状（発作）がないという意味では決してない。この数字はア（表6）ロイコトリエン拮抗薬投与例38例について

ンケートのオリジナルである東北６県の調査

症状個数変化の結果 ２ ）とほぼ一致しており，全国の喘息患者さんに当てはまる事柄であると思われる。日常診療の中で肝に銘じておくべき事実である。「たばこの煙で息苦しくなる」患者さんが23.1％いる現実は，喫煙者が自分の意
志とは無関係に公共の施設やレストランなど
人の集まる場所で知らぬ間に喘息患者さんに発作を起こさせている可能性があるというこ

抗薬は全例プランルカスト（オノン）であっとである。この結果は宮医大第３内科加藤茂

た。LT拮抗薬投与前後で喘息の調子がよい

樹先生が第43回日本呼吸器学会九州地方会でと答えた患者が42.1％から68.4％に有意に増報告され，会場の共感を呼んでいた。職場や加し，症状個数も平均で8.5個から5.7個に有人の集まる場所では禁煙やきちんとした分煙意に改善した。特に睡眠中に症状のあった人を今後も進めていかなければならない。LTが47.1％から10.5％と有意に減少し，喘息発拮抗薬は１ヶ月という短期投与でも63.2％の作による深夜の覚醒や寝不足から患者を解放

患者さんに効果が認められ，これは LT 拮抗

し，QOL を改善していた。LT 拮抗薬投与前

薬が喘息患者の６割に有効であると一般に言後で症状個数が減少した人は24人（63.2％）

われていることと一致した。また吸入ステロであった。最大で症状が25個から２個に改善

イドや LT 拮抗薬を中心とした抗炎症治療を−4−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日【特集Ⅱ】

長期に行なうことで症状が改善することも示最 後 に唆された。第３回気管支喘息フォーラムの調

過去第１〜３回の調査にご協力いただいた

査の弱点として他科の医師のアンケートが全県下48施設を下に列記し，厚くお礼申し上げ

体の１割しかなく（671例中69例），宮崎県下

ますとともに，今後とも御協力下さいますよにおける喘息患者の実態を表しているとは言うお願い申し上げます。

えないとの指摘があった。そのため2002年にいわき医院行われた第４回の調査に先立って代表世話人

おくぼクリニックの松倉茂教授（当時）から宮崎県内科医会に医院

アンケート調査の協力をお願いしたところ，

市立国民健康保険病院

過去最高の56施設から900例のアンケートが病院

古賀総合病院

国民健康保険中部病院

回収され，そのうち他科の医師から228例

国立療養所日南病院

国立療養所宮崎東病院（25.3％）が集まった。詳しい報告は別に譲国立療養所宮崎病院

小島医院

るが，その中で他科の医師の吸入ステロイド

きよひでクリニック

このはな生協クリニッ

使用が68％まで増加していたことは特筆すべク

きことである（第３回は41％）。ステロイド

迫田病院

吸入の普及率について最近のデータはない

院

が，第４回宮崎県気管支喘息フォーラムで特きクリニック

寺師内科クリニック

戸嶋病

別講演していただいた久留米大学医学部相澤院

萩原眼科中尾内科

福永内科

久道教授も宮崎県における吸入ステロイドの小児科クリニック普及率に感心しておられた。今後もさらに協下内科呼吸器科医院

松本内科呼吸器科医院

力施設とアンケート回収数が増え，宮崎県下宮崎医科大学第２内科

宮崎医科大学第３内の喘息患者実態調査を通してガイドラインに科

宮崎県立延岡病院

沿った喘息の標準治療が普及していくこと

宮崎県立宮崎病院

は，宮崎県気管支喘息フォーラム結成の目的

院

押領司内科医院

大森内科医院

河野内科呼吸器科医院

小室医院

富田医院

河野病院

坂田病院
園田病

田中隆内科

藤元上町病院

宮崎生協病院

串間

桑原記念

城南病院

竹内病院

宮崎県立日南病院

宮永病院

岸医院

済生会日向病院

お

押川内科

黒松病院

市民の森病院

高嶋病院

大岐医院

たま

堀川町山

みやた病

山本医院（以上五十音順）

太字は世話人をしていただいている施設でに照らして，よろこばしいことである。

す。なお，この調査結果は第３回気管支喘息
ま と めフォーラム，宮崎県内科医会，第14回日本ア

喘息の調子がよいと感じている患者さんのレルギー学会春季臨床大会で発表させていた７割近くは何らかの喘息症状を残している。

だきました。

LT 拮抗薬は約６割の喘息患者に効果が期待でき，かつ短期間で効果が現れる。吸入ステ

参 考 文 献ロイドや LT 拮抗薬等の抗炎症治療を長期に

１）牧野荘平，古庄巻史，宮本昭正：喘息予防・管理ガイドライン−厚生省免疫・アレルギー研

続けることで確実に症状が改善していくこと

究班：1998が示唆された。

２）田村
集：1997−5−

弦：気管支喘息対策協議会第５回記録

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日［症例検討］

悪性腹膜中皮腫の１例○田中 穣弐 田中 昭彦１） 田中 彰人２）
都城市

久保原田中医院

１）

庄内田中医院２）

あきと内科胃腸科

要約：症例は78歳女性1996年頃より動悸，呼本症例もAdenocarcinoma の診断にこだわ

吸苦を時々自覚し，数ヶ所の内科医院を受診，

りすぎヒアルロン酸測定の時期が遅くなり診心臓病の治療を受けていた。1999年９月27日

断が困難であった。

より呼吸苦，咳嗽出現，動悸も増悪するため10月１日当院を初診。軽度の喘鳴と左胸水を認は じ め にめ，うっ血性心不全の診断で入院治療を開始

悪性中皮腫は漿膜被覆細胞を起源とするとした。入院後，利尿剤等を使用し胸水減少，心考えられ，そのほとんどが，胸膜と腹膜に発不全症状も軽快したが胸水の細胞診で Class生し，胸膜の頻度が腹膜の３倍多く，胸膜中Ⅳ Adenocarcinoma is suspected の所見で皮腫の約30％に腹膜中皮腫の合併がみられてあったため入院を継続し原発巣検索行うも不いる。

明。その後，腹水貯留認め腹水穿刺し，細胞診

中皮腫は，多彩な組織像を呈するため，病検査行ったところ Class Ⅴ Adenocarcinoma is

理組織学的な診断が困難な例が少なくない。

suspected。市郡医師会病院，国立病院の協特に，上皮型の場合は，腺癌との鑑別が困力により，CT，シンチ，上部下部内視鏡検難となる。今回，腺癌との鑑別が困難であっ査施行し，精査行うも原発巣不明のままであた悪性腹膜中皮腫の１例の，１年９ヶ月にわった。全身状態は，良好のまま経過し２度のたる自然経過を観察する機会を得たので報告

腹水細胞診の再検査でも同様の結果であっする。

た。2001年２月頃より腹腔内に腫瘤を多数形症

成するようになり腹壁近くの腫瘤より生検に例

よ る 病 理 診 断 を 施 行 し た と こ ろ Class Ⅴ

患者：78歳，女性

Adenocarcinoma is suspected。原発巣不明

主訴：動悸，呼吸困難のため腹膜由来の腫瘍を疑い血中ヒアルロン

現病歴：1996年頃より，動悸，呼吸苦を時々酸測定したところ著明高値であり，腹膜中皮

自覚し，数ヶ所の内科医院を受診し，治療を腫と診断した。腹膜中皮腫では，腹水細胞診受けているが，詳細は不明。1999年９月27日

で Class Ⅴの中皮腫細胞様の腫瘍細胞の存在より，動悸，呼吸困難出現し憎悪するため10診断が有用だがその正診率も12.5％と低い。

月１日当院受診。喘鳴と胸水貯留認め，うっ−1−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

血性心不全の診断で入院治療を開始した。

【症例検討】

約１ヶ月）胸水穿刺行なったところ Class Ⅳ

現症：体温36.5℃，血圧104／70㎜Hg，脈adenocarcinoma is suspected の診断をうけ

拍116／min，不整，呼吸24／min。心雑音なた。

く不整脈あり，呼吸音で喘鳴を認めた。入院

原発巣検索のため，市郡医師会病院と協力

時は腹部に理学的所見を認めず，両下肢に軽し，上部，下部内視鏡検査，CT，シンチ等度の浮腫を認めた。

の画像診断行なうも，左胸膜炎以外に所見を

入院時検査所見：軽度の耐糖能異常（食後認めなかった。状態も良く，年齢，QOLを２時間血糖値166㎎/㎗，HbA IC 6.8％）と炎考慮し，胸膜炎の経過観察を行なうという方症反応（CRP2.0㎎/㎗）認めるが，その他の針を選択した。全身状態良好のまま経過し胸血液一般，生化学検査に異常を認めなかっ

水もほぼ消失したが，2000年３月22日，腹部た。また CEA，CA19-９は正常範囲内であっ

膨満感の訴えあり腹部CT検査で腹水認めた

た。

ため（図３）腹水穿刺したところ，細胞診で，−Class Ⅴ adenocarcinoma is suspe-

心電図では，上室性期外収縮散発し，胸部
単純Ｘ線検査で心拡大，両側胸水（右>>左）cted−の診断をうけた。

を認めた。
（図１）

図３
図１

その後も全身状態良好のまま経過し，婦人

入院後経過：入院時より利尿剤投与し，喘科領域も含めて検索行なうも，原発巣は不明

鳴呼吸困難はすみやかに消失したが，左胸水のままであった。腹満時に５月，10月，12月

が少量残在するため（図２）11月９日（入院後と，３回腹水穿刺行なったが，３回の細胞診

図２

図４

−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【症例検討】

平成14年10月25日

でも同様に，Class Ⅴ adenocarcinoma is sus-

診断した。その後も，2001年６月消化管出血

pected の診断であった。2001年２月頃より，を合併するまでは，直接臓器障害認めず全身腹腔内にのう胞や腫瘤を形成するようになっ状態も良好のままであった。末期には糞便中たが（図４）全身状態に変化なく，消化器症にもヒアルロン酸が多量に排出された。

状の訴えも軽度の腹満程度であった。2001年
２月９日，上腹部腹壁近くに腫瘤を触知出来るため，肝生検等に使用する錐子で，組織を採取した。組織学的には，血管に乏しく，線維質に富んだ結合織と上皮性の部分を認め，乳頭状，腺管様の構造がみられた。（図５，
６）
図７

考

察

1924年 Zeckwer が胸膜，腹膜および心膜に原発する腫瘍に中皮腫という名称を用いて以来，かかる体腔漿膜表面の被覆細胞に由来する腫瘍は，一般に中皮腫と総称されてきた。
図５

発生母地に関しては，中皮細部が上皮細胞と線維芽細胞の両方に分化することから，中皮細胞由来とする説 １）や間葉系細胞由来とする説 ２）があり一定した見解は得られていない。
誘因としてアスベストとの関係が伝われており，石綿工業関係者本人のみならずその家族も同様にハイリスクグループであるとされる。しかし，曝露から発症まで，20〜50年を

図６要することから曝露歴の証明は必ずしも容易

強拡大で観察すると，異型性の強い上皮性でなく，中皮腫患者に占める有曝露歴者の率の細胞が浸潤性に増殖していた。（図７）特も5.5 3 ）〜70％ 4 ）までと，報告者により大き殊染色は行なわなかったが，腹腔内のう胞のな幅がある。

内容液が，粘稠度を増してきたので，血中ヒ今回報告した１例もアスベストとの関係はアルロン酸を測定したところ8200と異常高値

確認出来なかった。

（正常値50以下）を示し，悪性腹膜中皮腫と臨床的には，限局性とびまん性とに分類さ−3−

平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【症例検討】

れるが，限局性は良性が多くびまん性は，ほけ，癌性腹膜炎の原因となる腺癌の中で鑑別

とんど悪性とされ，頻度的にはびまん性が診断を行なったため末期まで診断が困難で，85％ ３） と大部分を占める。組織学的には，未治療のまま１年９ヶ月の自然経過を観察す

上皮型，混合型，線維型（肉腫型）に分類さることが出来た。周辺の疾患まで視野を広げれるが，腹膜中皮腫としては，上皮型がもっとて鑑別診断を行なうことが重要である。

３）

も多く，次いで混合型，線維型の順である。

本疾患の組織像は多彩であり，病理医にと

参 考 文 献っても通常の観察では，上皮型は腺癌との，

１） Stout AP，Murray MR：Localized Pleural

線維型（肉腫型）では他の肉腫との鑑別が困

mesothelioma：Invesligation of its character-

難であるとされ，５） 複数の特殊染色の組み合

istics and histogenesis by the method oftissue culture Arch Pathol 34：951−964，1942．

わせや電顕的検索が行なわれる。粘液組織化

２）Briselli M，et al：Solitary fibrous tumors of

学的には組織中に，ヒアルロニダーゼで消化

the Pleura：Eiglit new cases and review ofされるアルシャンブルー陽性粘液を認めるこ360 cases in the literature，Cancer 47：2678−
2689 1981．

とであり，逆にジアスターゼで消化されない

３）北原健志，尾上謙三，高田美奈子，富永修盛，PAS 陽性粘液を認めれば，中皮腫は否定的

渡辺慶太，中野陽典：悪性腹膜中皮腫の１例とであるとされている。免疫組織化学的には，
CEA染色が腺癌との鑑別に有用であり，中本邦報告例の検討。
日臨外科会誌，54：1659−1663

1993．

４）佐々木正道：石綿と肺（特に悪性中皮腫につ皮腫では大部分が陰性である。Vimentin はいて）日赤医学，38：１〜15，1986．

肉腫型で，keratin，EMAは上皮型で高い染

５）Duan，H．J．Itoh，N，yamaguchi．O，katsu-

色陽性率を示す。電顕的には細く長い

yama．T，and Shigematsu．H．
：Diffuse ma-

microvilliや 細胞質内の豊富な filament が特lignant Peritoneal mesothelioma in a young

徴とされている。５）６） 治療は開腹による可woman with a high serum level of CA 125，
Acta Pathol，Japonica．41：158−163

能なかぎりの腫瘍除去であるが，全腫瘍を完

1991．

６）佐々木正道：石綿汚染と疾患：悪性中皮腫の全に切除することはまず不可能である。化学病理。病理と臨床，7：709−719，1989．

療法もわずかに生存期間の中央値を改善して

７）Vogelzang，N．J.，SchuHZ，S.M.，Iannucci，

いるにすぎず放射線治療は単独では効果はな

A：M．
，et al．：いとされ，集学的治療が必要である。

Malignant mesothelioma．The Vniversity of
Minnesota experience Cancer 53：377−383

予後はきわめて不良であり，２年生存率は

1984．

20％以下７）で，平均生存期間は12.3ヶ月５）と８）長谷川重夫：悪性腹膜中皮腫の１例。Jpn Jの報告がある。

Me Ultrasonics．16：1989.

本症例は，発症早期に腺癌疑いの診断をう−4−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【症例検討】

平成14年10月25日［症例検討］

急性腎盂腎炎類似の症状を呈し、膿尿を伴わなかった２症例
宮崎市

誠友会

南部病院

荒木 康彦，田中 雅之，八尋 克三

はみられなかった

日常診療上，急性腎盂腎炎は頻度の多い疾めた患であるが，悪寒，戦慄を伴う高熱および背浮腫なし

左背部に強い叩打痛を認
神経学的異常なし

部の叩打痛に加え，尿中に多数の白血球を見

検査成績（表１）：末梢血白血球数はるため，診断は比較的容易である。しかし，14100/μlと増加しており，CRPも11.2㎎/dl

症状が腎盂腎炎と一致しても，尿所見に異常と高値を示した。生化学検査では肝機能、腎を認めない場合，どう解釈すべきか判断に苦

機能に異常を認めなかった。またアミラーゼ

しむ。

も正常範囲内にあった。
表１：症例１の検査所見

我々は，そのような女性症例を２例経験した。そして両症例ともＣＴ検査にて，非常に良く似た一過性の所見を認めたので報告する。

症例１：35歳
主女性

訴：左上腹部痛，発熱

現病歴：平成８年５月20日より悪寒，戦慄を伴う39〜40℃の発熱とともに，左上腹部痛，
左背部痛，悪心，嘔吐，食欲不振をきたし，５月23日，かかりつけの整形外科を受診，当院を紹介された。症状としては背部痛よりも左上腹部痛の方を強く自覚していた。なお，こ検尿ではケトン体が（３＋），蛋白が（１＋）の間に市販の解熱剤と胃腸薬を服用していた。

であった。尿沈渣上，白血球は毎視野３〜４

既往歴，家族歴：特記すべきことなし

個程度みられるに過ぎず，細菌塗沫は陰性で現あった。また後日判明した尿細菌培養も陰性症：体温38.8℃

顔貌

意識は清明だが苦悶様

呼吸音，心音に異常なしだった。

左上腹部に著しい圧痛を認めるが筋性防御

高熱と背部の叩打痛は急性腎盂腎炎に矛盾−1−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日【症例検討】

熱と腹痛にはケトプロフェンで対処した。

しない所見であった。しかしながら尿検査の結果は，尿路感染を積極的に示唆するもので入院初日と翌日はスパイク状の発熱と腹はなかった。また通常の腎盂腎炎に比し，左痛，嘔吐，背部痛を繰り返したが，３日目よ上腹部痛が強く，悪心，嘔吐，食欲不振等のり急に解熱した。これと共に疼痛は緩和し食消化器症状も著しかったため，大腸憩室炎あ思も改善した。５日目には腹部の圧痛，背部

るいは腹腔内膿瘍等の鑑別が必要と考えた。

の叩打痛が消失し，６日目の CRP は0.8㎎/dlまで低下。７日目に退院した。

腹部単純Ｘ線写真に異常はみられなかった。腹部超音波検査でも上腹部臓器に有意な１か月後に再検査した上腹部造影ＣＴで所見を認めなかった。続いて行った腹部ＣＴ

は，初診時にみられた左腎の低吸収域は消失スキャンでは，単純ＣＴに異常所見はなかっしており（fig．３），特に形態学的な異常はたものの（fig．１），造影を行った所，左腎認められなかった。

の実質にエンハンスされにくい類円形の箇所
症例２：22歳が認められた（fig．２）。

主症例１の上腹部CT

女性

訴：左上腹部痛，発熱

現病歴：平成14年１月22日より悪寒，戦慄を伴う39℃台の発熱，左上腹部痛，嘔吐，腰痛が始まり，翌23日に近医受診。ニューキノロ
ン系の抗菌剤，解熱鎮痛剤等の投与を受けた
fig.１

が，症状が持続したため，24日に泌尿器科をfig.２受診した。腎盂腎炎の症状に類似するものの，尿所見に乏しく，腹部症状が強いため，当院
fig.１ 診断時 単純CT
fig.２ 診断時 造影CT
fig.３ 1か月後 造影CTを紹介され１月25日に初診した。食思不振が著しくほとんど食事がとれていなかった。
既往歴，家族歴：特記すべきことなし

fig.３

現

症：体温38.4℃

意識は清明

呼吸音，

心音に異常なし

臨床経過：造影ＣＴでみられた左腎の低吸

左上腹部に圧痛著明だが筋性防御なし

収域は，超音波検査や単純ＣＴでは周囲の実質と区別できなかった。つまり空洞形成およ背部に強い叩打痛をあり

び液体貯留などの典型的な膿瘍の所見とは異

的異常なし

浮腫なし

左

神経学

なっていた。しかしながら，ここを感染の焦検査成績（表２）：末梢血白血球数は5700/

点と考えれば症状をうまく説明できると思わ

μlと正常域にあったが，CRP は16.5㎎/dlとれたため，膿瘍に準じて治療計画を立てた。

著明に増加していた。肝機能や腎機能には異常は見られなかった。

全身症状が強かったため入院とし，持続点
滴を行いつつ，フロモキセフ４ｇとゲンタマ

検尿ではケトン体（３＋），蛋白（１＋），

イシン120㎎をいずれも分２で投与した。発潜血（１＋）で，尿沈渣上，白血球は毎視野−2−

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

した。８日目に CRPは陰性化したため治療を

表１：症例１の検査所見終了した。本例も約１か月後にＣＴを再検したが，左腎の低吸収域は消失していた
（fig．
６）。
症例２の上腹部CT

fig.４

fig.５

fig.４ 診断時 単純CT
fig.５ 診断時 造影CT
fig.６ 1か月後 造影CT

２〜４個みられるのみだった。細菌塗沫も陰
性だった。

fig.６

この症例も高熱と背部の叩打痛の他に，左上腹部および嘔吐，食思不振が著明である点考で，症例１と酷似していた。ただし本例の場

案

合，既に前医でニューキノロンが開始されて造影ＣＴで両症例の左腎にみられた低吸収

おり，そのために尿所見が修飾されている可域が何であったのか正確な所は分からない。

能性は充分考えられた。とはいえ，この尿所明らかな膿瘍とも思いにくい。しかし症状の見で腎盂腎炎の診断はくだしにくく，他の疾ある場所に一致して存在し，症状の改善と共患を鑑別する必要性は依然残っていたため，に消失したことから，感染のフォーカスではさらに検査を行った。

なかったかと強く疑っている。腎盂腎炎の病

腹部単純Ｘ線写真，腹部超音波検査に著変

理組織像は腎間質の微少膿瘍とされる。そのなし。単純ＣＴでも異常所見は見られなかっような変化が腎の一部に集中的に発生したた

た（fig．４）。しかし，造影ＣＴでは症例１

め同部の血流が減少し，造影ＣＴに反映されと同様の，エンハンスされにくい類円形の箇た可能性を考えている。
膿尿は尿沈渣上，白血球数＞５個／HPF

所が左腎に認められた（fig．５）。
臨床経過：症例１の経験から本例も腎膿瘍と定義される。症例２では前医の抗菌剤の影

類似の感染症と考えた。入院を希望しなかっ響が無視できないが，症例１で何故膿尿が見たので，連日通院にて治療を行った。抗生物られなかったのか，その理由も判然としない。

質は１日当たりイミペナム／シラスタチン

しかしながら腎膿瘍の中でも感染経路が主に0.5ｇとゲンタマイシン60㎎を使用した。発血行性で，皮質に発生する腎カルブンケルの熱は徐々に落ち着き４日目には平熱に復し場合，病変が腎盂に至らなければ，尿所見にた。これと平行して腹痛も軽減し食思は回復

異常はないとされる。あるいは我々の例も，−3−平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【症例検討】

参 考 文 献腎膿瘍が形成される途中の状態ではなかった

１）山辺英彰：感染性尿細管・間質性腎炎，日本かと考えている。

内科学会雑誌

稿を終えるにあたり，類例の文献を提供し88：1435〜1438，1999．

２）高橋康一，松本哲朗：尿路系感染症のマネジて下さった日南市王子診療所の岡本将幸先生

メント，メディチーナにお礼を申し上げます。

38：1888〜1890，2001．

３）稲垣良子・他：腎盂腎炎様の症候を呈し尿所見に異常を認めない女性患者，JIM
2001．

−4−

11：989，宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【症例検討】

平成14年10月25日［症例検討］

宮崎県の学校検尿の現状

延岡市

みやた内科医院宮 田 純 一要約を毎年まとめている。そのデーターを集計し宮崎県の学校検尿の検診結果を長期のデー

直して腎疾患ごとの７年間のデーターを調べタ−としてまとめ，また，学校検尿システム

た。また，宮崎県内の各郡市医師会に対してについての各郡市医師会へのアンケート結果

学校検尿の検診システムに関するアンケートをまとめた。検尿方式，受診率に地域差がみ調査を平成13年度に行いその結果を集計しられ，今後改善していかなければならないとた。医師会が行っている学校検診の生徒数を考えられる課題のいくつかを提示した。

医師会の回答数に乗して計算することによりアンケートの結果を生徒数として表示できるは じ め にためその計算結果も同時に示した。

宮崎県の学校検尿の検診結果は毎年宮崎県医師会医学会誌に発表されている。しかし，

結果

その結果はその年１年分のまとめで長期のデ

宮崎県には９の郡市医師会があるがその内ータ−としては集計されていない。宮崎県の８つの医師会では学校で行われる１次，２次

学校検尿の実態を把握する上である程度の期

検尿後の検診を各病医院で個別に行うB方式

間の結果のまとめが必要と考えられる。また，

で検診が行われていた。残りの１つの医師会

検診システムに対する調査はほとんど行われでは１次，２次検尿後に集団検診で検診を行ていなかったが，平成13年度に九州学校検診

なうA方式で学校検尿が行なわれていた。従

協議会では宮崎県が担当して学校検尿システって表１−Aに示すように集団検診で３次検

ムについて九州の各郡市医師会に対してアン尿が行なわれている小学生は13,164人と計算ケート調査を行った。そこで，そのデーターされ，同じく中学生は7,348人であった。B方を利用して宮崎県の学校検尿の現状について

式で学校検尿が行なわれている８つの医師会

まとめてみた。また，学校検尿の問題点につの内医師会が管理して検診を行っているのはいて若干の考察を行った。

６つの医師会で，２つの医師会では医師会の管理はなく生徒や保護者の判断で受診して検対象と方法診が行なわれていた（表１−A）。表１−Bに

宮崎県医師会学校医部会学校検診委員会は検診が行なわれている医療機関を示した。小

小中学校で行われている学校検尿の検診結果

中学生とも３次検尿は各病医院が最も多く，−1−平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【症例検討】

精密検診は指定医療機関が最も多かった。高

校検尿を受けている小学生は37.9％，中学生

等学校の検診は表１−Cに示すように医師会

は34.0％であり，腎臓検診委員会で管理されは管理していなかった。表１−Dに示すようて検診を受けている小学生は95.0％，中学生に検診後の管理は小学生の３次検尿が90％以は95.3％であった。表６に３次検尿の受診率

上，中学生は80％以上が医師会により管理さの推移を示した。また表７，８に小中学生のれていた。３次検尿では９つの医師会で決ま

地域別の未受診率を示した。表９，10に年度った検査成績表を使用し，精密検診では２つ別の学校検尿の診断名と頻度を示した。小中の医師会で決まった検査成績表を使用してい学生とも血尿群の頻度が高かった。図１に平た（表２）。また，５つの医師会では生化学

成12年度の学校検尿の診断名の割合を示し所見を３次検尿の検査成績表に記入することた。小学生に比べ中学生は血尿の頻度が減少になっていた（表３）。表４に３次検尿の検し無症候性蛋白尿や慢性糸球体腎炎の頻度が査項目を示した。医師会独自の検診手順で学高くなっていた。
−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【症例検討】

平成14年10月25日

学校検尿の実施において参考になれば幸いだ
考案と考えている。

宮崎県内の腎炎のまとめとしてはこれまで
宮崎医大の腎生検結果の集計

１）

学校検尿は小児の腎疾患の早期発見，早期治療に貢献していると考えられるが，学校検

や，県立宮
２）

があり，

尿を更に充実させ発展させるためには検尿シ

また学校検尿のまとめとしては延岡市の学校

ステムを含め検討しなければならない点があ崎病院小児科の腎生検例のまとめ３）がある。しかし，宮崎県全体る。問題点を列記すると①検尿の精度の問題の学校検尿の結果を長期のデーターとしてま

点：検査は採尿後冷蔵保存し４時間以内に検とめた報告は少ない。今回のまとめが今後の査を行なう必要があるが時間内に検査できて

検尿の集計

−3−

平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【症例検討】

いるか。試験紙反応で潜血偽陽性となる薬剤

蛋白尿や血尿で発見できにくい疾患に対して（テオフィリン等），潜血偽陰性となる薬剤

尿中白血球検査等が行なわれているか。②検（アスコルビン酸等）を除外できているか，

尿システムの問題点：表１〜５に示すように

尿所見は日により異なるため３回以上の検尿検診システムに地域差があること。表１−Cにて判定しているか，膀胱尿管逆流現象などに示すように高校の検診の管理が行なわれて−4−

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

参 考 文 献いないこと。表７〜８に示すように３次検尿

１）宮田純一，脇坂の検診受診率の低下がみられること。③治療

治ほか：宮崎医科大学第一

内科及び関連病院における腎生検例の検討：宮や管理上の問題点：軽微な尿所見異常により崎医会誌

生徒に過剰な病識を与えていないか。小児か２）清11：209−212，1987．

保博，黒川聡子ほか：学校検尿有所見者

ら成人へと移行する腎炎の治療が学校卒業後に対する腎生検の適応―当科における腎生検例も続けられているか。以上の問題点を列記しの検討より：宮崎医会誌

18：184−187，1994．

３）宮田純一，佐藤靖美：学校検尿３次個別検診

たがこれらの点について今後も検討し改善し方式のシステム化と集団検尿方式との比較：宮ていかなくてはならないと考えられる。

崎医会誌（本論文の要旨は第14回宮崎小児保健学会
にて発表した。
）−5−

26：88−96，2002．

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨床循環器病講座（12）宮崎市

県立宮崎病院内科

中川

症例提示

磨が発生，蒼白となる。脈拍触れず（ ２ ）。
１年後，治療中断時，軽い脳梗塞（構語障

４例提示する。診断，治療は？
１ ２ などは，後の経過と解説

進，福永 隆司，大坪 涼子

害，右半身麻痺）を発生した（ ３ ）。

を参照。

（症例１）生来健康な69才，男性。突然，右（症例２）70才，男性。10年来の心房細動以

側腹部鈍痛が発生，持続した。４日後に近医外，生来健康で著患なし。
白内障手術前で入院中，突然右前腕の疼痛，で不整脈を指摘。その夜，一睡もできぬ激痛

知覚障害が生じ，蒼白となった。右肘動脈がとなり，嘔吐も合併した。

触れない。当科へ転入院し，診断，治療（ １ ）翌日，当科受診。LDH1933，GOT106，を施行。

GPT102，BUN25.5，Cr1.2，CRP3＋，WBC
10100，尿 RBC10-20/HPF。心電図は図１。

翌朝覚醒後，起座すると右上肢脱力が発生。
緊急手術施行（ ２ ）
。

Ⅰ

Ｖ1

Ⅱ

Ｖ2

術後14日目に，急に左前腕の疼痛，冷感，知覚鈍磨が発生し，蒼白となった。撓骨動脈が触れない（ ３ ）
。

Ⅲ

Ｖ3

（症例３）73才，男性。４年前から発作性心房細動あり。テノーミン，リスモダンＲで無

Ｒ

Ｖ4

Ｌ

Ｖ5

Ｆ

Ｖ6

症状となる。
突然，めまい，ふらつき，食思不振，頭痛，嘔吐が発生して歩行入院。正常洞調律だが，発作性心房細動あり。
入院５日目，頭痛，嘔吐が増悪し，意識障害出現。他に神経学的異常なし。意識障害が図１

症例１の心電図

増悪し，８日目，緊急手術施行。

腹部CT検査の後（ １ ）入院とした。

（症例４）75才，男性。17年前から発作性心17日後，右下腿以下の冷感，疼痛，知覚鈍

房粗動あり。５日前からの心房粗動で入院。
−1−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

溶解療法で開通させた。

入院翌日，洞調律に復し，以後，維持していた。入院５日目，突然の右下肢疼痛，知覚低２ エコー検査時，たまたま右頚動脈に探触下，蒼白が発生。右膝以下の脈拍触知不可で子をあてたところ，血栓性閉塞を認めた（図１あった。

右下）。頚動脈閉塞による脳虚血症状はなく，末梢血管エコーでのみ診断できた。ヘパリン
症例の解説と経過点滴で経過を見たが，翌朝，起座にて症状出（症例１の経過）（図２）心電図（図１）は脈現のため，脳外科で頚動脈血栓摘除術を施行。

拍数120/分の心房細動（以下AF）。AF の発
生時期は不明だが，細動波も大きく，最近の

１

２
１

発生か？
３
２

１

図３

症例２

二度塞栓が飛んだのではない。心臓からの２

図２

塞栓子が血管分岐部（本例では内頚動脈と鎖骨下動脈の分岐部）で２つに別れ，２本の血症例１管に塞栓を発生した。

１ 腹部 C T で，右腎梗塞と診断。血管造影で腎動脈内に血栓像あり（塞栓子？），再疎３ 本症例は，手術後のため warfarin 開始を通していた。LDH 上昇などは腎の臓器壊死控えていたが，術後14日目に左肘動脈塞栓症による。典型的な塞栓症では突発完成型の経を発生した。血栓溶解療法の後，早急に過をとるが，本症例は，塞栓発生と症状のピ

warfarin を開始した。
無症状だったAFも10年目にして初めて塞ークの間に４−５日のずれがあった。

栓を起こした。また，いったん起こすと反復

２ ヘパリン，warfarin 開始したが，17病日，するものらしい。

右膝下動脈塞栓症を発症。以後，再発なし。
３ １年後，抜歯前にwarfarin 中止したところ，（症例３の経過）（図４）小脳塞栓を起こして脳塞栓（右半身麻痺）を発生した。

いた。それに合併した出血性梗塞による血腫

高リスク症例では，抜歯時もwarfarin は中が中脳水道を圧迫して水頭症を呈していた。
緊急に脳室ドレナージ手術施行した。

止しない，またはごく短期間に制限する。
（症例２の経過）（図３）１ AFからの塞栓症

以後，Warfarin 開始したが，軽い小脳失調を疑い，末梢血管エコー検査で右肘動脈閉塞があり，転倒の危険も考えて INR は低めとし，を確認（図１右上）し，経カテーテル的血栓サンリズム3Ｃ，テノーミン１Ｔで洞調律維−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日【Postgraduate Education】③頻度が少ない，ためだろうか。しかし，予防が有効な疾患であり，内科医の関与の重要性を強調したい。

発作性 AF や粗動の治療方針（１）筆者は，β遮断剤で頻拍抑制して症状を取る（軽い発作性 AF 抑制効果もある）方針を好んできた。塞栓リスクには，必要に応じ warfarin を追加する。
図４（２）抗不整脈薬で洞調律を維持する方針も症例３持も図っている。その後，３年になるが塞栓あるが，催不整脈作用と，AF予防の不確実再発なし。ときに発作性AFは起こっている。

さが問題となる。

発作性 AFも48時間持続すれば血栓のリス（３）心房粗動や発作性AFの一部は（特に粗クが生じる。48時間以上のAF や粗動は，塞動合併例）カテーテルアブレーションで根治栓予防の点では，持続性 AFと同じに扱う。

できる。固定性AFには，まだ開発段階だ。

本患者には年齢以外のリスクはなく，塞栓発

県病院でも，もと済生会熊本病院の土谷健先

生前には，warfarin 投与の適応はなかった。

生の手技で，発作性頻拍症（上室性，心室性（症例４の経過）右大腿動脈塞栓を発生してとも）のカテーテル治療，重症心不全の両心いた。血栓溶解療法で治療した。

室治療ペーシング治療など，不整脈の最新治

心房粗動でも塞栓予防はAFと同様に対処療を行っていく予定だ。

する（Circulation 2002:106:649）。
本稿のテーマ：AFからの心原性塞栓の治療

心房粗動やAFから洞調律に回復後，心房の運動再開には数日かかる。本例では洞調律

本稿では，非弁膜症性のAFに伴う塞栓症

回復５日目に（心房が動き出して）塞栓を起こを取り上げる。高齢化社会の進行に伴い，した。洞調律回復後も１週間程度は塞栓を警AFと，AF による脳塞栓は増加している。寝戒して warfarin や heparin の使用を考える。

たきりの大きな一因であり，二人の元首相を倒した深刻な社会問題でもある。
（Ⅰ）脳梗塞の病因

症例のまとめいずれの症例もAFや心房粗動のため，左房●日本人では虚血性心疾患より脳梗塞が多い

内に血栓ができ，遊離して塞栓症を起こした①ラクナ（40％）高血圧がリスク因子らしい。warfarinで I NRを1.5−2.0に維持し②アテローム血栓性（30％）動脈硬化て，以後の再発は予防できた。

③脳塞栓（20％）AF

内科医には，塞栓症はなじみが薄い。①診

日本人には，欧米に比べ脳梗塞が多く，そ断が困難，②各科にまたがる症状のため，血の分，虚血性心疾患は少ない（５分の１）。

管外科，脳外科などでばらばらに診ている，

内科医の手で，脳梗塞を減らしたい。

−3−【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日（Ⅲ）AFの塞栓予防の原則

脳梗塞の病因には三種ある。StatinやAspirin は，LDL−C 低下作用に加え，抗炎①55才以下で低リスク投薬不要症作用を介して，三病因すべてに有効という。

②高齢者:低リスク Aspirin①ラクナ（40％）には高血圧管理が，②アテ高リスク（＋）

warfarin

ローム血栓性（30％）には動脈硬化の進展予（高リスク群は Aspirin の効果少）●一次予防が大切

防が，③塞栓性（20％）には warfarin，抗血

AFでは血栓サイズが大のため，大きな脳小板剤が有効だ。
脳塞栓症の最大の原因はAFである。AFを梗塞が多い。重度の後遺症を残して，以後の持つ患者の脳梗塞の80％は脳塞栓であり，残warfarin 治療も困難になる。従って，高リス

り20％のみが，並存する動脈硬化による他のク症例には，一次予防が大切だ。Warfarin型の脳梗塞だ。脳の防御がAFの最重要の治の使用に習熟して，塞栓を予防して頂きたい。

療目標である。

出血性合併症のリスクと使用上の煩雑さのた（Ⅱ）AFの塞栓症

め，今でも warfarin の普及はまだ不十分だ。

●左心房（左心耳）で血栓形成

それに代わる新薬も開発中（抗トロンビン薬●遊離して塞栓

melagatran など）だが，現在は warfarinを使●塞栓先；全身の血管どこでも飛ぶ

わざるを得ない。
大阪大学の堀教授の提唱した warfarin 使

上下肢血管も多い

用基準を一部改変して示す（図６）。

●しばしば反復。異なる場所に飛ぶ
意外と似た場所に飛ぶことも多い
左心房（左心耳）で血栓＝塞栓子が形成され，遊離して，末梢血管に塞栓し，塞栓先の臓器の虚血，壊死を発生する。
塞栓先は全身の血管どこでもよい。脳（脳梗塞の36％），頚動脈，上下肢，冠動脈，腎動脈，腸管膜動脈，肝動脈，脊髄動脈などさまざまだ。その結果，多彩な症状を呈する。
塞栓はしばしば反復する。それぞれ異なる塞
栓先に飛ぶが，同じ患者では，意外と近い場

図６ 心房細動の治療指針（大阪大，堀教授ら，
より改変）。

所に飛ぶ傾向がある。心臓からの拍出血流が層流になっているためらしい。
青天の霹靂のごとく，突然発症する（突発（１）若年者（55才以下）のAFは，過労時や，完成型）。時には，一見脈絡のない多彩な症

飲酒の翌朝に起こる一過性のものも多い。塞状が続けて発生し，塞栓の診断に想到しない

栓リスクは低く，心疾患など，特殊な症例以と，わけがわからない。診断の鍵は，持続期外は warfarin の適応はない。

間は様々だが，AFの存在である。

（２）高齢者も低リスク（危険因子や心疾患−4−平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

なし）なら Aspirin 投与でよい。

【Postgraduate Education】

左房血液うっ滞
もやもやエコー、左房拡大、左心耳血栓（３）高齢者で高リスク群では，禁忌例を除いて warfarin を使う。

血液凝固能亢進？

左心耳血栓
経食道エコー

AFの脳梗塞発生は4.5％/年，warfarin で1.2％となる（ほぼ70％減少）。Aspirin は低リスク群なら40％減少だが，高リスク群には効きにくく，21％減少にとどまる。
（Ⅳ）AFの塞栓発生の高リスク因子
図５ 左心耳の血栓形成と経食道エコーで見た左心耳血栓。

●動脈系塞栓（脳塞栓など）やTIAの既往
●左心不全
●加齢

（３）AFの塞栓症の高リスクの疾患

55才＜65才＜75才

従って，弁膜症などの心疾患，左心機能●高血圧症の既往（160以上）●少し弱いが，DM，冠動脈疾患，左房径が大（収縮能や拡張能）低下や，心不全など，左●（筆者）家族歴

房圧の高い疾患では高リスクだ。
１）僧帽弁膜症は，狭窄も閉鎖不全もAF に

頭部CT，MRIで経時的に梗塞巣増加（１）AFの二次予防

なれば warfarin 投与の対象となる。
２）心筋症では，うっ血型心筋症は収縮能が，いったん塞栓発生後の再発率は高い。禁忌のない限り，warfarin の適応となる。

肥大型心筋症では拡張能が主に低下する。

（２）左房うっ血と血栓素因が高リスク

AF 発生は深刻な心機能低下と塞栓のリスク

１ 左心房の血液うっ滞があり， ２ 個々人のにつながる。アミオダロンを含め，あらゆる血栓形成素因が強いと，凝固系の活性化，フ手段で洞調律を維持する。だめなら warfarin

イブリン形成，ひいては血栓形成にいたる。

を考慮する。

左心房は，心室の補助ポンプとして収縮拡

３）高血圧や糖尿病，加齢はなぜ高リスクな張している。①左心室の機能（収縮能でも拡のか。AFは60才頃から急速に増加する

張能でも）が低下すると，左心房収縮の心拍（前々回の本講座参照）。①高度な動脈硬化に

出量維持への関与が大きくなる（20％から伴う，②高血圧や糖尿病に伴う左心室の肥50％へ）＝左房圧が高くなる。このための，大＝拡張能低下からの左房圧上昇の結果，②左房圧上昇，左房拡張が持続すると，③心AF が発生する。高血圧は AF の重要な原因

房がこれに耐えられなくなりAFになる。AF疾患である。時に，AF時の頻拍から心不全になると，④補助ポンプ作用が消失し，血行を起こす。これらは，みな塞栓症の危険因子

動態が悪化すると同時に，⑤心房の規則的収である。DM では凝固能亢進もある。
想像半分だが，こう説明すると，わかりや縮が失われ，細かく震える状態になる。

すい。

このような経過で，左心房内の血液うっ滞

家族歴も凝固系や心疾患の遺伝素因を反映が増悪し，血栓ができ易くなる。とりわけするかもしれない。

AF発生が塞栓の引き金である（図５）。
−5−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

（Ⅴ）AFに伴う塞栓症の診断

平成14年10月25日

Warfarin の使い方や，患者指導，何かの●AFがある

手術前後の中止の仕方などには，エーザイの●左房血栓；TEE，心エコー，CT

患者向け，医師向けの冊子があり，まことに●塞栓子；血管エコー，血管造影

わかりやすい。ぜひ利用されたい。

●軽症の塞栓を見逃さずに二次予防する（１）warfarin の始めかた。

（１）塞栓症の診断。

●禁忌：確実な内服が困難な患者
出血性疾患，最近の脳イベント①AFがある（発作性も含め）ことが，診断

治療不十分な重症高血圧の鍵である。

重篤な肝，腎疾患，など②塞栓先で，末梢血管エコー，血管造影で塞●維持量の個人差が大栓子を確認する。

1-７㎎③左房血栓（左心耳に好発）を確認する。左１）患者には， 脳出血のリスクもあり，外房血栓の診断率は経食道エコー（TEE）

傷や胃潰瘍の時には出血が多くなる。副作（35％），CT（26％），心エコー（11％）と用や薬物相互作用が多く，食事内容や薬のいう。塞栓直後には，左心耳はもぬけの殻

併用上の注意が必要な面倒な薬だ ， しかのこともある。経食道エコーで，左心耳内し，あなたは高リスクなので，脳卒中や塞栓の血栓，もやもやエコー，左心耳内の血流症を防ぐためにのむほうがよい 旨の説明

速度などを検討する。

をする。エーザイの患者用パンフレットを使（２）軽症の塞栓を見逃さずに warfarin。

い，薬剤師や栄養士の協力も得て指導する。

①無症状でも，頭部 CT，MRI での多発性脳２）薬剤服用の自己管理ができぬ（能力，性梗塞の存在や，経過で梗塞巣の増加があれば格，疾患などの理由で）患者には禁忌であ

warfarin を検討する。

る。重篤な肝，腎疾患は効果を増強するこ②低リスクで，aspirin で経過観察中でも，とがあり，慎重投与ないし禁忌。
３）Warfarin の維持量は個人差が大きい。

軽症の塞栓を見逃さずに診断し，warfarin を開始することが特に大切だ。

１㎎で効く人から７㎎必要な人まで，幅が③上下肢血管は虚血に強いので，末梢の壊死あり，投与してみないとわからない。

がなければ，血管造影で診断の後，血栓溶解，Warfarin 開始時には，①初日に10-15㎎を血栓吸引などのカテーテル治療を行う。血栓単回投与し，一日休薬して５㎎/日から開始

量が多ければ外科的に Fogarty カテーテルでする，または②単回投与なしで1−5㎎/日か血栓除去を併用する。

ら開始する（時間がかかる）。２日おきにI NRをチェックし，量を増減して維持量を決

脳，腎，腸間膜動脈などは虚血に弱い。腸間膜動脈など内臓動脈の塞栓では，腸管壊死

めていく。

を起こして重篤になる。急性期には循内に来（２）warfarin 投与中の経過観察。

ないので経験がないが，CTなどで早期診断●食事，併用薬で変動しないと治療が困難だ。

●月に一回 I NR チェック（Ⅵ）Warfarin治療の実際●出血に注意，便の色，胃カメラ，便潜血−6−1.5-2.0に

平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【Postgraduate Education】

年一回。皮下出血，黒色便などに注意させ

１）日本人では，外国のように2.0-3.0の維持る。

量では出血性合併症が増える。月に一回
INR をチェックして，1.5-2.0の間に調節す

５） 出 血 時 や ， I N R が 5 以 上 で ， 急 速 にる。このさい，維持量が少ない症例では，

warfarinの効果を消す時は，新鮮凍結血漿

1.3㎎とか，粉末になって薬局の負担が大の輸注で凝固止血因子を補給し，ビタミンきい。

Kを静注する。
（Ⅶ）特殊な塞栓症リスクが特に高い症例（弁置換術後や治療中の再発など）では，それに応じて I NR の目（１）洞機能不全症候群では心房の変性疾患

標値をあげて，厳しくする。

が基礎にあるため塞栓が多い。ペースメーカ

２）Warfarin はビタミンK 阻害薬であり，効ー植込み後も，AFには warfarin を積極的に果が食事中のビタミンKの量で変動する。

使う。以前の，VVI に比べて DDD ペーシン

摂取が多いと効果が低下し，少ないと効き

グが塞栓予防に有効という説は，やや強調しすぎて出血のリスクが増える。

すぎらしい。

①納豆，青汁，クロレラは影響が大きく禁止。

（２）AF がなく正常洞調律でも，さまざまの②緑色野菜（ほうれん草など）や海藻類は摂原因で塞栓症が起こる。心エコーや経食道エ取量をなるべく一定にする。旬だからといっコーが診断に有用だ。①奇異性塞栓（卵円孔て多量摂取しない。

開存や心房中隔欠損症があり，静脈系血栓が③体調が悪いなどで，食事摂取量が低下する

右心房から左心房へ入り，動脈系に塞栓すと利きすぎる危険がある。

る），②心房中隔瘤にできた血栓，③左室壁

３）薬剤相互作用も多い。アミオダロン，リフ

在血栓（うっ血性心筋症や前壁梗塞）④細菌ァンピシンなど，テキストを参照されたい。

性心内膜炎の疣贅，⑤アテローマ塞栓症，などである。

４）Warfarin 投与中は定期的に出血源をチェックする。便潜血を半年毎，胃の検診を−7−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【Postgraduate Education】

平成14年10月25日［Postgraduate Education］

消化管の急性病変− その４ 小 腸−
宮崎市 福田胃腸科・内科クリニック

原 口 靖 昭小腸は消化管では最長の臓器ですが，周知

糖尿病，高血圧症，虚血性心疾患など血管病のごとく病変の極めて少ないところでありま変を来たす基礎疾患をあらかじめ指摘されてす。また，検査を行う場合には時間と手間をいる場合が半数以上です。また，高齢者や男必要としますので，検査は後回しになるとこ性に多く，部位では下部小腸に多いようです。

ろでもあります。クローン病の小腸病変には症状は虚血性大腸炎と同じ様に急激に生じる

よく遭遇しますが，消化器内科を標榜してい腹痛ですが，大腸炎と異なるのは下血を確認ても小腸単独の病変を診察することはそれほできないことが多い事です。一過性型では粘ど多くはありません。そうは申しても全くな

膜表層のみの障害で，治癒機転が開始されていわけではないので困ったものです。今回はも，変形や狭窄を生じないので晩期症状はあ発生頻度の低いものが多いのですが，経験しりませんが，狭窄型ではイレウス症状を起す

た症例を提示してみます。

ことがあり，狭窄は約一ヶ月ほどで完成する
ので，通過障害を思わせる症状が続く場合に虚血性小腸炎は，狭窄を疑って検査をする必要があります。

症例：66歳男性。基礎疾患なし。二日前から

狭窄型では多くの場合が３ヶ月以内に手術を上腹部に鈍痛があり，前日から黒色便を認め，されているので，その後に狭窄が進行するこ腹痛も増強し，受診。発症後7日目の経口小とはないものと思われます。発症初期の時点

腸造影では Treitz 靭帯から20㎝付近に拇指

で狭窄を起こすかどうかを見分けるのは難し

圧痕像を伴う潰瘍性変化とその口側の拡張をいことですが，初期の症状所見の著明なもの認めました（図１）。虚血性腸炎と診断し，ほど狭窄がおきやすいと考えられますし，ま絶食と中心静脈栄養で保存的に治療したが２た，虚血性大腸炎で言われているように高齢ヶ月後には同部が輪状狭窄となり（図２），

者で，狭窄を起こしやすいものと思われま

通過障害のため結局は部分切除となってしま

す。

いました。
薬剤性回腸潰瘍

解説：虚血性大腸炎は年に数例は経験します
が，虚血性小腸炎はまれな疾患で，小腸炎の症例：64歳男性。生来健康。肩こりと筋肉痛

頻度は随分低いようです。虚血性小腸炎ではのために６日前からロキソプロフェンナトリ
−1−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

図１【Postgraduate Education】

図２

図３
図４

図５

図６

−2−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

る事が期待されます。

ウム（商品名ロキソニン）120㎎/day，塩酸

ソケイヘルニアによる腸閉塞

チザニジン（商品名テルネリン）２㎎/dayを服用していました。当日早朝から波状の腹症例：84歳女性。数日前から発熱があり，前痛と新鮮血を伴う下血があり，受診。前処置

日から頻回の嘔吐があり，受診。前日まではなしでそのまま大腸内視鏡検査を施行。大腸軟便が出ていたと言われる。高齢で発語もまは血液で充満していたが，病変はなく，回腸まならず，排便もあり，腹単では niveauもな

末端に小さく浅い潰瘍が多発していました

く，最初は感染性胃腸炎を考え，抗生剤や補（図３）。さらに奥に内視鏡を入れると出血は液を行っていた。翌日になっても症状が改善見られなくなりました。内視鏡所見だけではせず，翌日の診察時に右鼠径部にヘルニアが非特異性多発性小腸潰瘍を思わせるが，病歴あることに気付いた。この時点から外科的疾より薬剤性小腸潰瘍と考え，内服していた薬患であることを認識したが，振り返ると前日を中止し，2 日間の絶食と整腸剤のみで，普の腹部超音波検査ではすでに拡張はないもの

通便になり，その後の小腸造影でも異常は見の key board sign が見られていた（図４）ので，られませんでした。

腸閉塞の初期であることも念頭に入れるべき解説：薬剤性の腸炎としては抗生物質に起因所見もあったと反省させられました。

する偽膜性腸炎や出血性腸炎のほうが多く遭

解説：腸閉塞には致死的なものもあり，腹痛

遇し，NSAIDｓ起因性腸炎の頻度は少ない。

を診察する時には常に考慮して，診察をしてしかしNSAIDｓによる潰瘍をはじめとするいるつもりですが，非典型的な症例では判断

上部消化管障害はかなりの数で経験します。

を先送りしてしまうことも時々あります。こ一方，小腸大腸病変はわかっていないことがの症例でもそうでしたが，腸閉塞の診断には多いようです。NSAID s の腸管障害は一般に超音波検査が診断に非常に役に立ちます。腸

短期間の内服で診断されたものでは下血を主閉塞時には拡張した腸管に液体が貯留し，小腸症状にして，病変は回盲弁や終末回腸に多く，ではケルクリング襞が内腔に索状に飛び出し

浅い円形潰瘍が多発するが多いとの事です。

いわゆる keyboard sign の像をみます。また３日間の内服後に発症したケースや噴出性出

機械的腸閉塞の場合には腸管内の内容物が行血を認めたケースも報告されています。一方，

き戻りするのが観察されます（to and fro sign）。

一ヶ月以上の長期投与の場合には上部消化管

また，しばらく腸管の動きを観察すれば，麻に病変を伴い，腹痛や下痢，出血を繰り返し

痺性なのか絞扼や単純性イレウスかも識別でているが診断されなかったものが多く，円形きます。また，場合によっては狭窄部位の描潰瘍のほかに狭窄などもみられます。また，出，腹水の有無もわかるので，腸閉塞を疑う

大腸にも病変が診られるが，盲腸，回盲弁，患者では腹単と伴に超音波検査を是非やって上行結腸など深部大腸に多い。治療は該当す

ほしいものです。

るNSAIDs を中止し，腸管の安静で改善する
回腸末端炎

ものが多い。今後 COX -２阻害薬が使用され症例：16歳男性。二日前から臍周囲のジワジるようになり，消化管への悪影響も改善され−3−

平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【Postgraduate Education】

ワする痛みと38℃の発熱があり，近医で虫垂前から腹痛があり，食事が摂れないと受診さ炎疑いで処方されるも改善がなく，受診。受れ，触診で右下腹部に大人の手拳大の圧痛を診当日早朝に水様便が一度あったが，症状改伴う腫瘤を触知。大腸癌を念頭に全大腸内視

善せず。腹部超音波検査では腫大した虫垂を鏡検査をしましたが，右結腸では盲腸に圧排描出しなかったが，典型的な圧痛と白血球増像のみで，異常を認めませんでした。ところ加（10300/μl）を認め，虫垂炎として外科が回盲弁から３㎝の回腸末端に白苔または分へ紹介。外科でも上記疑いで開腹したが，結泌物の貯留した深い陥凹があり（図５），陥局，虫垂炎はなく，回腸末端炎であった。

凹の前後の回腸にはミルク色の膿汁様の液が解説：急性回腸末端炎はpseudoappendicitis

貯留していました（図６）。その後の注腸，としても知られるように虫垂炎との鑑別が難CT等も合わせて，盲腸周囲膿瘍の穿破と診しい。起炎菌のエルシニア菌が回盲部のリン断し，２週間の抗生剤の内服のみで，症状もパ組織に侵入し，びらんや潰瘍を生じるが，消失し画像検査で腫瘤も消失しています。盲自然治癒傾向の強い疾患です。従って虫垂炎

腸周囲膿瘍の原因は，他にないので虫垂炎だと回腸末端炎の鑑別は重要ですが，いずれもろうと考えています。

若い人に多く，症状も似ています。虫垂炎で解説：高齢者の虫垂炎で，症状に乏しいいま

は排便がなくなることが多いわけですが，そまに膿瘍を形成し，回腸末端と瘻孔を形成し，れとて絶対的な鑑別にはなりません。筋性防排膿された時期にたまたま内視鏡検査をした御があったり，腹部超音波検査で虫垂の腫大ものと思われます。虫垂炎による膿瘍の消化を指摘できれば，虫垂炎と言えるでしょうが，管との瘻孔を形成する部位は盲腸が最も多い

このような所見がある場合はむしろ少ないののですが，Ｓ状結腸に開口することも報告さで，注意深い経過観察が必要です。最近は超れています。膿瘍を切除しない場合，膿瘍は音波検査で回腸末端部の腫大を指摘する記載

消化管への瘻孔から排膿されても存続し，まも多くなっていますので，試みる価値はある

た多数の膿瘍を形成していることがあることようですが，なかなかわかりません。

に注意を必要とします。

盲腸周囲膿瘍の回腸末端への穿破症例：84歳男性。腹部手術歴なし。４〜５日−4−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【他科からの提言】

平成14年10月25日［他科からの提言］「顎関節症」
構造医学的考察を加えて
宮崎市

沼田歯科医院沼 田 誠 一近年顎関節症が増えてきており，一般的にとから転位した円板に対して顎運動を適応さも知られるようになってきました。歯科では，せ，疼痛がなく円滑に機能を獲得することへう蝕・歯周病に次ぐ第三の病気といわれていと変ってきました。

ます。これまで顎関節症は，顎関節の痛み・

日本顎関節学会が出している顎関節症の定開口障害・顎関節部で「ガクッ」「ザラッ」

義は，「顎関節や咀嚼筋の疼痛，関節（雑）というような雑音があるというのが主症状で音，開口障害ないし，顎運動異常を主症候とした。最近では，それ以外に頭痛（偏頭する慢性疾患群の総括的診断名であり，その痛）・肩こり・首の痛み・手のしびれ・めま

病態には咀嚼筋障害，関節包・靭帯障害，関い・吐き気・耳鳴り・難聴・鼻づまり・動節円板障害，変形性関節症などが含まれてい悸・息切れ・不整脈・呼吸困難といった症状る。」となっていますが，実際にはそういっのほか，イライラ・不眠・気力の減退・集中た症状の患者さんは少なく，頭痛，肩こり，力の低下といった精神症状も現れます。

首すじの痛み，耳鳴り，吐き気，手のしびれ

歯科では，最初の三大症状から咬合の問題

といった不定愁訴を訴える患者さんのほうがとしてとらえ咬合調整による下顎の安定化か多いようです。重症の場合は，歩行困難になら大規模な咬合再構成による顎位の変更までったり，精神障害がでたりして日常生活に支行われました。その後顎関節内部の問題とし障をきたすようになってきます。また「耳のて，顎関節内障の概念が1980年代初期にアメ中に水が溜まっている感じがする」とか「首リカから持ち込まれ，顎関節円板転位に対す

すじに空気が通り抜けていく感じがする」とる治療として下顎前方型スプリントによる保いう人もおられます。

存療法と，関節開放術及び顎関節鏡視下手術

十数年前より私も取り組んできましたが，による外科療法の２つに分かれるようになり咬合治療で治っていく人と治っていかない人ました。しかしながら画像審査により，外科が出てきました。そこで，日本構造医学を勉

療法・保存療法にかかわらず円板整位が重大強するようになりました。この日本構造医学な症状の変化をもたらさないことが示される

は，熊本の吉田勧持先生という方が考案されようになりました。これによって顎関節内障た学問です。吉田先生はアメリカの NASA まの最終的治療目標は，転位円板を整位するこでいかれた物理学者です。ある事から「生命」−1−平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【他科からの提言】というものに興味を持ち始め，人体の研究を害の人がほとんどですので，開口障害の人をはじめられました。地球の誕生以来変わるこ

対象に話をすすめていきます。

とのない「重力」を基軸として演繹的手法で構造医学的な話をすれば，顎関節症のこと

人体構造のあるべき姿を解明した学問です。

を顎頚部症候群といい下顎と頚椎は連動する構造医学では，顎関節症の患者さんはすべてものと考えています。顎運動と頚椎が協調す

頚椎に問題を持っておりますので，「顎頚部る顎関節頚椎協調支点は第三頚椎にありま症候群」と呼んでおります。

す。顎関節症の人は，第二頚椎と第三頚椎のなぜ顎関節症が起こるか一言でいえば「咬滑走性支持不全がおこります。下顎骨と第三み合わせのひずみをはじめとする全身のひず頚椎が同調してずれをおこします。もっと正み」が原因です。ですから「咬合が原因」で確に言えば，舌骨と第三頚椎は同位レベルにあったり「咬合以外のものが原因」であったあり舌骨と下顎骨は同体なので，下顎骨がずりするのです。咬合が原因の場合は咬合治療れを起こせば第三頚椎もずれを起こします。

で良くなっていきます。咬合以外のものが原

逆に第三頚椎がずれを起こせば下顎骨もずれ因の場合は，いくら咬合治療をしても良くなを起こします。ですから, 咬合以外のものがっていきません。顎関節症の患者さんの治療原因でも下顎のずれを起こすのです。第一頚を始める時,「咬合が原因か」「咬合以外のも椎（環椎）は第三頚椎と同側のずれを起こし，のが原因か」を見極める必要があります。ど第二頚椎（軸椎）は逆側のずれを起こします。

ちらも，咬み合わせのひずみ，頚椎のひずみ

この時舌骨は動滑車の役目をはたします。三があり，症状も同じように開口障害であった

叉神経の脊髄路核が解剖学的に第三頚椎レベり，頭痛，肩こり，首すじのこりや痛みがあルまで下降していて，眼枝は第一頚椎レベル，ります。

上顎枝は第二頚椎レベルというように骨節レ

下顎はつりさげられた状態で，どこにでもベルが一致しています。このうち第三頚椎レ

変化していくものなのです。（構造医学ではベルが顎関節頚椎協調支点である為，偏位側下顎を重鐘と呼んでいます。
）の第三枝が索引性に障害された結果同側栄養

顎関節症の患者さんは，ほとんどの人が咬血管系に悪影響を及ぼし，異栄養性萎縮を起合高径が低くなっていますし，下顎がどちらこすのです。パノラマＸ線写真でもわかりまかに偏位しています。また，下顎頭は後方にすが，患側いわゆる偏位側の下顎頭の方が小位置しています。顔貌にも変化が見られます。

さく写ります。

口元がどちらかに傾き，目と口角との距離がでは，実際にどういった時に顎関節症は起左右違ってきます。短く口元の上った方が患きるのでしょうか。「咬合が原因」の場合，（偏位）側です。又，鼻尖も曲がってきます。

人体には許容量があり咬合の低下や下顎のず口腔内は，舌の傾きと口蓋垂の傾きが見られれをおこせばすぐ発病するのではなく，あるます。

限度を超えた時に発病するのです。その限度

開口障害の人と閉口障害の人では違ってきに近い人に，例えば⑤６⑦のブリッジを作る

ますが，閉口障害の人は非常に少なく開口障

時咬合が低いブリッジを装着したら，顎関節−2−【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日症が発病する可能性があります。上顎側切歯

きると全身にひずみが起こってきます。特にが舌側（内側）に入り込んだ咬み合わせの人

仙骨と腸骨の仙腸関節が重要になってきまは，一方向にしか顎が動かないため偏側咬みす。仙腸関節に外力がかかってもひずみが起が続き下顎の偏位が起こります。下顎の第三こります。解りやすいのは「尻もち」です。

大臼歯（智歯）が挺出してきたら，これを避たかが「尻もち」とあなどってはいけません。

けようとして下顎の偏位が起こります。

尻もちが原因で立ち上がれなくなったり，歯次に治療ですが, 「咬合が原因」の場合は科では開口障害を引き起こすこともありま

咬合治療で治っていきます。普通行われるのす。顎関節症と同じ様な症状が出てきます。

は，スプリント療法です。その結果咬合の再このような患者さんに，咬合治療を行っても構成が必要な場合もでてきます。頚椎のひず良くなっていきません。構造医学的な処置がみも引き起こしていますから，咬合治療と同先に必要です。

時に構造医学的な頚椎の治療を行うと早く治

最後に，顎関節症は,「咬合が原因か」「咬ります。「咬合以外のものが原因」の場合で合以外のものが原因か」を見極めることが重すが，先程下顎のずれが起これば第三頚椎が要となります。

ずれる，逆に第三頚椎がずれれば下顎もずれ
参 考 文 献るとお話ししました。一番解かりやすいのが
１）吉田勧持構造医学の原理

エンタプライズ２）吉田勧持構造医学の臨床

エンタプライズ

３）吉田勧持構造医学の解析Ⅰ

ヒトは，１Ｇの重力の中で直立二足歩行を

４）續

肇彦

顎関節症の臨床永末書店

しています。悪い姿勢のままで生活をしてい

５）續

肇彦

続顎関節症の臨床

永末書店

６）續

肇彦

咬合, この変りゆくもの「ムチ打ち症」です。直接頚椎に外力がかかり頚椎のひずみを引き起こすことはよく理解できると思います。

エンタプライズますと体にひずみが起こります。重力の場で医歯薬出版

は，骨盤でバランスをとりここにひずみが起−3−

平成14年10月25日［随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【随

筆】

筆］

60 の 手 習 い
延岡市

日e胃腸科内科医院

日 高 芳 則私の趣味はテニス，ウォーキング，将棋だで行き，七段挑戦中である。「弘法，筆を選が，これに思いもかけない新たな趣味が出来ばず」と言うが，多少値が張る方が筆は長持た。かな書道である。字が下手で手紙の最後

ちするし，書き易いし，墨は擦る時の香りがに常に「乱筆にて失礼」と書き，年賀状はこ

良い上に，出来ばえにも大いに影響する事がの20年来，印刷物が嫌いで手作りにしている分かった。合格作品は有料で軸装，額装してが，自分の住所氏名はゴム印で，本文はなるもらえる。それによって作品が見違える程にべく文字の少ない木版画にしている。５〜６

見ばえが良くなる。四，五，六段の作品を軸

年前から年齢相応の字を書きたいと思い，診装にした。五段の作品を恥ずかしい気がする療の合間に診察室の机に座って出来る通信教が，参加する事に意義がある事として本年度

育による書道を始めた。漢字とかながあるが，の県医師会芸術展に出品する事にした。九段

手紙にも通じるかな書道を選んだ。全くの初まで達すると，次はかな臨書部門の準初段か歩からだが，決められた課題を練習し，通信ら九段，漢字部門がある。気長に楽しく続け添削指導を受ける。約２年かけて全課程を終たいものである。肝腎の字の上達だが，ペン了し，練習，努力すれば少しずつだが上達す

字と毛筆による書とはやや別物の様で，ペンるし，書の面白さ，奥の深さに魅力を感じる

字は癖字が正され，丁寧に書く様になった分，様になった。終了時に八級から九段までの段

少しは良くなった様である。尚，子供達への級位取得コースを勧められ，挑戦する事にし

便りは練習がてら毛筆にしているが，ペン字た。与えられた課題を１〜３ヵ月掛けて練習

より見ばえがよい気がする。今のパソコン時し清書して提出する。審査は幾分か甘い気も代に逆行している様だが。

するが，不合格が一度あったが何とか六段まDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

最初の受持ち患者さんのこと
高千穂町

和敬会 国見ヶ丘病院

土 持 隆 彦医師免許を取得してから，既に46年が経過今となっては算える術もないが，多くの患者さした。その間，何人の患者さんを受け持ったかんの中には，いつまでも忘れ難い人もあれば，
−1−

【随

筆】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

時に「昔，先生に診てもらったことがあります」

人私の受持ちであったＴさんという心筋梗塞と云われても，まことに申し訳ないことなが回復期の老人から「これが私達の送別会です」

ら，どうも記憶がおぼろげな方もある。世の中といって，かき氷をご馳走になった。現在のには，自分が主治医となった患者について，

規制管理の徹底したシステムの下では，患者克明に記録を残しているドクターもおられると主治医が，しかも病棟の一角で，まして夜ようであるが，過去を振り返るような年齢にに間食をしているなど，思いもよらぬことか達した現在，私が今になって記録をとって置も知れないが，その当時はまだ，そういう牧

けばよかったと思っても後悔先に立たず，で歌的？なことも許されていたのであろう。そある。しかし，さすがに最初の患者さんのことの約八年後，当時済生会日向病院に勤務しては，比較的よく記憶に残っているようである。

いた私は，異常筋緊張，痙攣，強迫泣などの

私の内科医としてのスタートは熊本大学医

症状を示す子供（のちに Wilson 病と診断さ学部附属病院九品寺病棟第一内科においてでれる）を熊本大学医学部付属病院第一内科まあった。入局後，しばらくして最初に受け持たで連れていき，病室でナースやその子供の母された患者は，Ｉ.Ｈさんという20歳代後半

親と話していると，一隅から「あら，土持先か30歳代前半の女性で，Kimmelstiel-Wilson

生ですね」と声をかけられた。それがＩ.Ｈ症候群という診断がついていた。初めのうちさんで，その頃は全く視力を失っておられるは2年先輩のＴ.Ｈ先生の指導の下に，診察・と聞いていたので，「よくわかりましたね」

検査に従事していたが，しばらくして，Ｔ.

と答えると，「声でわかったんですよ」といＨ先生は衛生学教室へ移られたのでそれ以後う返事が返ってきた。八年も前の，しかもごは私一人で担当することになった。（ここで，く短期間の主治医のことをよく覚えていてもちょっと故司馬遼太郎氏の真似をすると，こらったと，私は嬉しく思った。声が個人識別れは余談だが，私の指導医であったＴ.Ｈ先の決め手になることは，松本清張の小説「声」

生は現在どうしておられるであろうかと，同窓に描かれているばかりでなく，もう十年くら会名簿を調べてみたら，そのお名前は逝去者い前になるであろうか，甲府信用金庫女子職の欄にあった。
謹んでご冥福をお祈りします。）

員誘拐殺害事件の犯人逮捕の実例もある。

当時は現在のような中央検査室システムや（これも余話だが，現在ではKimmelstiel -臨床検査を業務とする民間機関などはなく，Wilson 症候群という病名を見たり聞いたり

臨床検査は各科の病棟の一画にある検査室ですることは，ほとんどなくなった。それは各主治医がそれぞれ行うのが普通であった。

1936年，最初に発表された当時では，糖尿病

私は先輩の手ほどきを受けてこの患者さんの歴が明らかで，高血圧，著明な浮腫，高度の尿蛋白定量をEsbach 法で，また尿糖定量を

蛋白尿といった臨床像を示すものをＫ.Ｗ症

Pavy- 隈川法と云われる方法で実施するのが候群と呼び，さらにこの呼び名で結節性病変日課であった。そのうちに私は水俣市立病院の併存を含める傾向が広がったが，臨床像とへ派遣されることになった。そして大学病院

結節性病変の存否とは必ずしも相関しないとでの最後の当直の夜，Ｉ.Ｈさんと，もう一いう理由で，糖尿病性腎症という大枠の中に−2−

平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

整理されたということらしい。
）※

【随

筆】

※日本内科学雑誌91（５）；p.1402より。

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

Ｌ 会 便 り（続報）
宮崎市

中山医院

中 山

健

先にＬ会についてご紹介致しました。今回

寡黙な人：みんなの叱咤激励で，会の開催

は憂い事のみ多い昨今ですので，我が会員の中ひとことふたことの声は聞けるようになり

身の処し方を暴露し，もって皆様のご一興にました。前々回はパソンコン学を拝聴しまし

供したいと存じます。

たが（この時は立板に水），その難解さに一同ポカーンでした。

教祖様：只今，他の分野へも事業拡張中です。その１つとしてナントカＸという万能薬

慎重居士：どうしたことか，最近は学問にを取り扱い，癌患者さんなどに評判だそうで夢中です。論文を物するのが生き甲斐になっす。薬理はと問うと，現代医学では説明困難

たかのようで，例会へもしぶしぶ出てくる始だが強いていえばＮＫ細胞がナンタラコンタ末です。近く，除名の緊急動議が全員協議会

ラとのことです。やはりプラス法力か？

に上程される予定です。

その信奉者：保険診療にはなかなか厳し

サツマハヤト：ワールドサッカーで昔とっく，診療者から嫌われているようです。でも杵柄の血が騒ぎました。夜な夜な庭でボール

鈴虫を愛し，孵化させて宿つき餌つきで会員にじゃれていたところ，蹴った筈のボールのへ届けるという優しい心の持ち主でもありま

上に足を下ろして見事転倒，ナントカ骨を折す。

り杖をつく身とは相成りました。この時世にボネ

巨人狂い：何の間違いか，巨人の白星が続

県外はおろか韓国まで試合を観に出掛けたこいたため人から相手にされず，自らも「勝ちとは露顕しており，周りの視る眼は白く冷たすぎ」とぼやく毎日です。仕方なくシンポジいです。

ストなどを引き受けてお茶を濁しています。

仕切屋：皆がパソコンを駆使しているのに軽い人：いやいや参加したゴルフでホール

唯我不能者でした（別の意味でもとの陰の声

インワンが出ました。ただセルフプレーだっあり）。侮蔑のまなざしに耐えられず，漸くたので，偽装工作も徒労に終わって保険はおウン歳の手習いを始めました。案の定たちまりず，目下お返しの為の金策に大童です。ち

ち画像の検索に夢中となり，先達に無料のサ

なみに，お祝いは豪華な外国製クリスタルガ

イトを教えてくれと五月蠅く迫り，顰蹙を買

ラスの帆船でした。この人のお尻に帆がかかっております。

ると軽さが増して困るのですが…。

妄言多罪

−3−

ひ と

【ひとこと】

こ

と

ひとこと
宮崎市

竹内病院

長

友

安

弘

平成12年６月から竹内病院に勤務しています。それまでは宮崎医科大学第２内科で呼吸器疾患や膠原病患者さんの外来診療を担当
していました。大学病院の時とは違い，病棟入会のご挨拶

も受け持つようになり，あらためて疾患の多えびの市様性と患者さんの高齢化を実感しています。

えびの第一病院

新

介護保険の主治医意見書も最初は苦痛でした

添

謙

一

この度，宮崎県内科医会に入会させて頂くが，最近ようやく要領がわかってきました。

ことになりました。

宮崎県内科医会に入会したことをきっかけに，専門分野外のことにも興味を持っていこ昭和49年名古屋大学を卒業して，岐阜県厚うと考えています。どうか宜しくお願い申し

生連昭和総合病院で勤務したのち，平成元年上げます。

より鹿児島市南風病院をへて，平成11年より
当地のえびの第一病院で，循環器科と一般内科を担当しております。
風光明媚なえびの市は，空気と水が澄んでおり，大変気にいっております。往診すると畑の作物が旬の野菜を教えてくれますし，杉林で深呼吸すると，気分が良くなり，頭がすっきりします。
患者さんに禁煙を指導するより，中学生，
高校生に煙草の恐ろしさを教える事が，将来喫煙率を下げるはずだと考えて，学校などでたばこの害について講演しております。
諸先生がたの御指導の程，よろしくお願い
致します。

−1−

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

理 事 か ら ひ と こ と理事からひとことただきたいと切に願うものです。
4444444444444444444444444

宮崎市

長嶺内科クリニック

近況報告（電子カルテ導入記）

長 嶺 元 久宮崎市

志多会長から，理事を命じられ，２期目に矢野内科クリニック

矢 野 伸 樹なります。理事として，大したことはできませんので，理事会に皆勤出席し，一内科医と平成10年に開業後はや４年が過ぎ，この10しての率直な意見を述べることを心がけてい月で５年目に入ります。原稿をいただき何にます。

ついて書こうかと考えましたが，当クリニッ

本年４月の診療報酬改訂には，怒りがおさ

クでは開院当初より電子カルテ（プロフェッ

まらない方が多いかと存じます。私はその内ショナルドクター以下プロドク）を使用して容もですが，改訂がいつも準備期間を置かず，おりますのでこれについて簡単に導入記を書ぎりぎりの日程で実施され，医療機関はただかせていただきます。

その対応に追われ，混乱させられる手法に憤

このソフトは OS のウインドウズ上で動くりを覚えます。今回の改訂に関連して，主病ために，まず10年９月よりコンピューターを名，副病名のレセプト記載の件は，その最た

マックよりウイドウズに乗り換え，ウインドるものです。この件は，当初，医師会からは

ウズ NT を買い込んで少し勉強をいたしまし

情報が欠如し，卸及びレセコンの業者経由でた。

しか入手できない有様で，実に歯がゆい思い

次にプロドクをチームで動かすために必要をしました。今後，このようなことのないよとなる院内 LAN（ローカルエリアネットワ

う強く望みます。

ーク）は業者にお願いし敷設しました（クリ

昨今，日々の診療で感じるのは，糖尿病のニック設計図の段階で LAN をひくことを想重要性です。わが国の糖尿病患者は，年々増

定し配線）。とりあえずスタートは受け付け加し，これに伴い，腎症，網膜症，大血管障と診察室，処置室に１台ずつのコンピュータ

害など合併症の増加は加速しています。私自ーを配置し，それぞれにプロドクをインスト

身，多数の糖尿病患者を診療し，指導に精力

ールし，LAN で使えるようにしました。こを傾けていますが，残念ながら，多くのコンのソフトは電子カルテ・レセプト統合システ

トロール不良の患者さんが合併症に苦しむのムのため日頃の診療を入力していれば自動的を目の当たりにしています。なお一層の努にレセプトのデーターも出来上がるようにで力・工夫が必要と自分を叱咤激励する一方，

きており便利です。しかし，いろいろなトラ

患者さん及び一般医家の方にもっと糖尿病に

ブルには自分で対処しなければならず，不安関心を，せめて高血圧症と同程度，向けていを抱えながらのスタートでした。（業者に頼−1−平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【理事からひとこと】

むとハード（コンピューター）も指定された

箋を出せなくなったりなどいろいろな経験をものを購入しなければならず，また LAN のすることになりました。しかし患者さんが少台数にもよりますが，上記のような構成とバないため大事に至らず，そのたびに対処法をックアップサーバーも含め，当時400数十万

学習でき今日にいたっています。

円くらいと言われたような記憶があります。

電子カルテ導入をお考えの先生方が多いか

これに業者によるメインテナンス料として毎と思いますが，今後開発されるソフトも含め月数万円がかかります。私の場合は新規開業

いろいろな先生のお話を伺いながら慎重に選のため初期投資が膨らんでしまいますので業んで導入していかれると良いのではないかと者に頼むことは断念し，ソフトのみを購入し考えております。
最後になりましたが，内科医会の先生方にメインテナンスは自分でやることといたしま

はいつもいろいろお世話になりありがとうごした。

ざいます。今後ともよろしくお願い申し上げ

次に開院数日前より職員に使用法を説明し（と言っても，マニュアルを読んでもらい, あます。

るいは読みながら）それぞれの部署で仮想患

4444444444444444444444444

者をもとに診療の流れに沿って入力していく

理事からひとこと練習を行いました。

宮崎市

さあ開業日です。この日は開業を待ちわび

宮崎社会保険病院

石 川ていてくれた以前より私の診ていた27人の患

正

この度，2002年 4 月より宮崎県内科医会の者さんが来てくれました。当日のカルテをみ理事に加えさせて頂きました。

てみますと，一番目の方は午前７時56分20秒に受け付けられており，最後の方は午後３時

初めての寄稿ですので，少し自己紹介させ

21分16秒に受け付けられています。しかし一て頂きます。私は1955年生まれで，大阪市出日が終了したのは午後６時半を過ぎていまし身です。高校生までは大阪で過ごし，1974年

た。まだ私自身も職員も使用法に慣れていな

４月，宮崎医科大学の開学時に第一期生としいこともあり，長かった人は４時間半くらいて入学したのを縁に，卒業後も宮崎に住み着待っていただいたようです。後日受付で聞く

き，宮崎医科大学付属病院，県立宮崎病院，と，最初だからしょうがないよと笑いながら古賀総合病院などで内科医として仕事をさせ

和気あいあいと待っていただいていたようでて頂いたのち，1994年に現在の勤務先であるす。今から考えると誠にありがたく申し訳な

宮崎社会保険病院（当時は社会保険宮崎江南

く思っています。

病院という名称でした）に内科医として赴任

その翌日からは幸か不幸か患者さんが激減

し，2001年４月より同院の病院長として勤務し，１日数名のこともあり，この時期に運良しています。卒業してすぐに宮崎医科大学第く？プロドクの使い方がまずかったりでコン

一内科に入局したこともあり，医師になってピューターがフリーズしたり，LAN のエラ

から現在まで，内科については，循環器を中ーが出たり，プリンターにエラーが出て処方

心に，腎臓，消化器，高血圧等について勉強−2−

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

平成14年10月25日

る人の方が，希な存在ではないでしょうか。

をしてきました。
現在は，病院管理学の二年目の研修医であ

現在，研修医の初期教育に，プライマリー

ると同時に，一般内科を広く勉強することがケアーを取り入れるべきであるという議論が必要な立場で，日々の仕事をしています。こなされていますが，不幸にして研修医の時代のような立場になって思うことですが，今まにプライマリーケアーを十分勉強できなかっでは内科医であるといいながらも，自分の専た多くの第一線で働いている内科医のため門領域のことばかりに関心が向かい，そうでに，この内科医会の活動が役に立てると良いないことについては，どちらかといえば避けと考えています。そういった気持ちで，理事て通っていた事も多く，実際のところ知識的を務めさせて頂こうと考えていますので，よには，研修医の方が上回っていることが多い

ろしくお引き立ての程，お願い申し上げます。

のが，偽らざる事実です。そういった自分の4444444444444444444444444

姿が見透かされているのかと思うくらい，製理事からひとこと薬会社主催の勉強会や地元の研究会からの案

山之口町

内の場面でも，専門領域に関係するテーマの志々目医院

志々目 栄 一時には，しつこいくらい積極的にお誘いを受けるのですが，そうでないことに関しては，

本年４月から理事に就任しました志々目で場合によっては案内すら廻ってこないのが実す。役に立たないと思いますが，どうぞよろ情です。

しくお願いします。平成３年より父の後を継医師会報に載っている勉強会の案内の中かいで山之口町で開業していますが，私の苦手

ら，興味を引く研究会を見つけて参加すると，なコンピューター中心の世の中になって，す

勉強にはなるのですが，少し場違いな雰囲気

べての分野で大きく変っていくのを肌で感じもあって，座り心地が悪いというか，気が引ています。世間でおおいに議論はされていまける気分になるときもあります。こんな中ですが，今後は住民基本台帳ネットワークを中

この度，県内科医会の理事に推薦して頂いた

心に完全な情報管理社会になっていくのでしので，これを機会に，いろいろな内科の領域

ょう。医療界では現在，電子カルテとレセプの研究会，に大手を振って参加できると思い，

トの導入が本格的に行われようとしており，

ありがたく受けさせて頂きました。自分の専

県内では富田理事や宮医大の荒木先生が普及

門領域以外のことを勉強したい，あるいは気させるため一生懸命活動されています。とく軽に参加できるような研究会が沢山あると良に電子カルテは診療内容の公開，診療の迅速いのに，と思っているのは私だけではなく，な対応，治療の標準化により医療費の無駄を臨床の第一線で働いておられる，多くの先生

なくす，私の書くような汚い字を見ないで済方の共通の思いではないかと推察していま

むなどのメリットは，すぐに頭に浮かびます。

す。むしろ，自分の専門だけを奥深く研究，

しかし，気持ちの切り替えのなかなかできな

実践していれば良いという，ある意味では恵い私には抵抗があります。おそらく一部の先

まれた環境で，医師としての一生を全うでき

生は教科書に載っていないような独自の治療−3−

平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

【理事からひとこと】

自己紹介と近況（神経痛から末期治療を含めて）や生活指導をしたり，患者，家庭の希望をなるべく取り

えびの市

入れて，検査，処方することもあると思いま

平塚医院

平 塚 正 伸すが，その好意が裏目になり結末が芳しくな
かった時は，治療内容だけを見た第３者はど

私は，昭和26年に佐賀県多久市に生まれ，

ういう目でみるでしょうか。電子カルテのテ

５才の時に，現在のえびの市に父の開業に伴

クニック上の問題でトラブルが生じた時には

いまいりました。小林高校から金沢医科大学

責任は誰がとるのか，患者のプライバシーがに学び，その後宮崎医科大学第一内科（消化完全に守られるのか，病院や診療所が中傷を器内科専攻）で研修後，延岡医師会病院を最受けやすくなるのではないかといろいろ不安

後に，平成３年現在地に，父の診療所を引きです。いつも自分の医療行為が後ろで監視さ継ぎました。現在は，内科，小児科，心療内

れている気がしてストレスが今以上に貯まり科の診療を行っております。第一内科では，そうです。おそらく現在，診療や検査内容を消化器を主として勉強しましたが，開業した全部入力する必要があるのかどうか，診療に直後，この地で，患者さんから必要とされた支障がないように簡単に入力できるのかどうのは，呼吸器感染症と糖尿病の治療でした。

か，事務側にどこまでまかしていいのか等の開業後，早いもので，10年が過ぎ，現在では議論もされているでしょう。具体的に問題点これらに加え，不眠症，不安障害，うつ病のを挙げて広く意見を聴取し患者側だけでな治療を求められています。そのために，このく，多くの医療従事者がプラスになると実感

道の専門家に接する機会を多く持ち，日常のできる日が早く来るのを期待しています。な

診療で必要な治療法を学んでおります。

んでも新しく事業を始める時は大変です。富

毎日の診療で思うことは，現代の患者さん

田先生はじめ担当の先生方ご苦労様です。

の要求に応じた地域医療を行い，医学の進歩

私みたいに古い歌ばかり聞いて，多くのじに遅れないように努力し，自分を育てた地にいさん，ばあさんと毎日話しているような生

少しでも役立ちたいと考えております。

活をしていると，20世紀に取り残されそうで趣味は，第一に，読書で，あらゆる分野かす。愚痴ばかり書きましたが，世の中の動き

ら，時代にとり残されないよう，特に新刊書にいつまでも背を向けても惨めですし，現状

を読みあさることです。

のままでは医療だけでなくすべての財政が破第二に，音楽鑑賞で，主にクラッシックで綻の方向にあり，小泉総理の言う制度の改革

学生時代は，同じ作品を演奏者別に何回も聴の実行が必要であることはある程度理解でき

き，表現の違いを楽しんだでおりました。今ます。（実際影響を受けてみると大変です。）

は時間がなく，通勤の車の中で聴く程度です。

中身は別にして現役真っ最中と思っている私

今年度，西諸内科医会会長

押川達巳先生としては，新しい時代の波に乗りおくれないより，県内科医会理事の任を受け，お引き受

ようについていくつもりです。（歌だけはどけすることになりました。わからないことがうしてもついていけません！）

多く，何のお役にも立っておりませんが，諸−4−【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

先輩方のお知恵を拝借しながら，務めて行きし上げます。

たいと思いますので，どうぞ宜しくお願い申−5−

平成14年10月25日

平成14年10月25日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

日田の夕暮れ都城市

鵜飼いを待つ鵜（日田）−1−【写真・デッサン】

折 津

都城市

達

折 津

達

【短

歌】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第62号

−1−

平成14年10月25日