心臓突然死と脳卒中の予防のための血圧管理
黒沢病院 内科 小路祥紘

背景• 脳卒中を発症すれば脳外科医や神経内科医が診療することが多い• 心筋梗塞を発症すれば循環器内科医や心臓外科医が診療する• 高血圧を専門とする医師は数少ない（群馬県には10数名のみ）• 「メタボ」ではなく、特殊な原因による高血圧は1割以上と言われている• 脳卒中や循環器専門医試験には詳しい高血圧の問題は出題されず、疾患を患ってからも高血圧の原因が不明のケースもある

血圧レベル別の脳心血管病死リスク

血圧120/80mmHg以上を血圧を正常血圧と表記することが適当とは言い難い？
日本高血圧学会ガイドライン2019より

成人における血圧値の分類

日本高血圧学会ガイドライン2019より

高血圧有病率

血圧140/90ｍｍHg以上もしくは降圧薬服用中の患者
日本高血圧学会ガイドライン2019より

本邦の高血圧有病者の治療状況

日本高血圧学会ガイドライン2019より

高血圧の診断方法

日本高血圧学会ガイドライン2019より

白衣高血圧• 診察室で測定した血圧が高血圧であっても、診察室外血圧では正常血圧• 診察室血圧で140/90ｍｍHg以上の高血圧患者の15～30％に相当する• 将来、持続性高血圧に移行する可能性あり• 脳心血管病の発症・死亡については白衣高血圧が正常血圧と比較し優位に高リスクとなったが、全死亡、心疾患発症・死亡に関しては同程度であったと報告される

日本高血圧学会ガイドライン2019より

自動診察室血圧(AOBP :automated office blood pressure)• 医療機関内の医療従事者のいない1人静かな環境下で、自動的に3回続けて血圧を測定するようにプログラムされた自動血圧計を用いて測定した
血圧値• 白衣効果を排除できる• スペース確保、患者指導が必要であり、日本ではほとんど普及していないのが現状である

日本高血圧学会ガイドライン2019より

仮面高血圧• 診察室血圧の平均が140/90mmHg未満、かつ家庭血圧が135/85ｍｍHg以上、またはABPMでの平均24時間血圧が130/80ｍｍHg以上である• 正常血圧の一般住民の10～15％

日本高血圧学会ガイドライン2019より

家庭血圧測定の評価方法
家庭血圧測定自由行動下血圧測定• 朝（起床後）1時間以内、排尿後、朝の服薬前、朝食前、および晩（就寝前）に座位1～2分の安静後に測定する• 上腕用を推奨• 1機会に原則2回測定し、その平均を血圧値として用いる• 朝・晩それぞれ測定値7日間（少なくとも5日間）の平均値を用いる

日本高血圧学会ガイドライン2019より

高血圧の治療計画

日本高血圧学会ガイドライン2019より

高血圧の治療（非薬物療法）

DASH : Dietary Approach to Stop Hypertension
DASH食：野菜、くだもの、低脂肪乳製品が豊富、飽和脂肪酸とコレステロールが少ない食事

日本高血圧学会ガイドライン2019より

減量＋運動＋節酒の1例？
2019年2月

2023年11月

収縮期血圧で17mmHg低下？

血圧オームの法則
利尿薬
ARB/ACE阻害薬
β遮断薬

Ca拮抗薬

「3カ月で100％降圧する高血圧道場」より抜粋

高血圧の治療（薬物療法）日本高血圧学会ガイドライン2019より

二次性高血圧• ある特定の原因による高血圧を二次性高血圧と言う• 通常の治療で目標血圧を達成することが難しい• 少なくとも全高血圧患者の10％占める• 特に、原発性アルドステロン症患者は5-10％を占める• 二次性高血圧の鑑別は高血圧診療の最も重要なステップである

二次性高血圧の原因疾患と必要な検査

日本高血圧学会ガイドライン2019より

原発性アルドステロン症• 副腎からアルドステロンが過剰分泌される病気• 中年女性に好発• 心肥大・低K血症をきたしやすい• 血中アルドステロン濃度（PAC)と血漿レニン活性（PRA）を測定して、PAC/PRA＞200かつPAC＞120pg/mLでスクリーニング陽性• 副腎腫瘍が見つかれば手術を考慮

降圧剤の影響

内分泌機能へ影響
正確なスクリーニングを阻害日本高血圧学会ガイドライン2019より

原発性アルドステロン症の高有病率の高血圧

日本高血圧学会ガイドライン2019より

睡眠時無呼吸（SAS）
睡眠時無呼吸の特徴

症状の出現頻度男性と肥満者に多い

2023 年改訂版循環器領域における睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイドラインより

各心疾患におけるSASの割合※とくに表示のない場合はすべてAHI ≧ 5 の頻度を示す

治療抵抗性高血圧：利尿薬を含む3 剤以上の降圧薬を投与中にもかかわらず，診察室血圧が140/90 mmHg 未満にコントロールできない場合

2023 年改訂版循環器領域における睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイドラインより

睡眠時無呼吸症候群モニター
気流センサー

パルスオキシメータ
いびき音センサー

インフォームドコンセントのための心臓・血管病アトラスより

睡眠ポリグラフィ記録

インフォームドコンセントのための心臓・血管病アトラスより

CPAP療法

インフォームドコンセントのための心臓・血管病アトラスより

褐色細胞腫• 副腎または副腎外腫瘍からカテコラミンが産生される• 性差なく平均年齢は50歳• 別名10％病（副腎外発生、悪性、両側発症、家族性がそれぞれ10％ずつある）• 高血糖、代謝亢進、頭痛、発汗過多を伴う発作性（運動、ストレス、排便などで誘発）の高血圧• 随時尿中メタネフリン分画を測定し、基準値の3倍以上を陽性とするまたは500 ng/mg・Cr以上を陽性とする• 血中カテコラミン濃度を測定して、アドレナリン＋ノルアドレナリン≧2000pg/mLであれば診断できる
日本高血圧学会ガイドライン2019より

腎血管性高血圧• 若年は繊維筋性異形成（動脈硬化のない狭窄）によるもの
で女性に多く、高齢者は動脈硬化によるもので男性に多い• 腹部血管雑音• 血液検査や尿検査が役立たない• 腹部エコーで腎臓サイズの左右差、腎血流ドプラを評価• 両側性の場合、ACE阻害薬やARB投与後に急激な腎機能低下を認めることがある

日本高血圧学会ガイドライン2019より

腎血管性高血圧の特徴

高血圧で医療機関を受診して腹部を聴診されたことがありますか？
日本高血圧学会ガイドライン2019より

腎血管性高血圧

日本高血圧学会ガイドライン2019より

高血圧専門外来の流れ• STEP 1 白衣高血圧と仮面高血圧の評価、家庭血圧測定• STEP 2 非薬物療法（食事運動療法と節酒）• STEP 3 二次性高血圧の評価
1. 血液検査：K、血漿レニン活性、血漿アルドステロン、コルチゾール、ACTH、甲状腺機能、カテコラミン
2. 尿検査：尿沈渣、随時尿中メタネフリン分画（Cr補正）
3. 腹部エコー：腎臓サイズ比較、副腎腫瘍、腎動脈狭窄の評価
4. 腹部CTとMRI：副腎腫瘍、腎委縮・腎動脈狭窄の評価
5. 睡眠ポリグラフィー• STEP 4 基礎疾患を考慮した薬物療法、CPAP、二次性高血圧の治療

脳心連携による患者サポート～二次性高血圧を見逃さない～
脳外科専門Drs
ソーシャルワーカー
リハビリスタッフ

循環器内科専門医

看護師
栄養士

まとめ
• 本当に高血圧なのか、家庭血圧や血圧変動を評
価する• 高血圧の原因の1-2割は二次性高血圧であり、精査前の安易な薬物療法の導入は控える• 睡眠時無呼吸と原発性アルドステロン症は特に有病率が高く、診断が遅れれば難治性高血圧となりうるため特に注意が必要• 脳疾患と循環器疾患は関連性が深く、両者を専門とする医師の協力体制がより良い医療の提供を可能とし、予防効果も上がる