平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【巻頭言】

【巻 頭 言】

宮崎県医師会代議員会副議長

有 川 憲 藏今年の日本を大いに沸かせたのは、小泉内閣の誕生である。従来のそれとは、かな
り、はっきり本音でものを云う内閣の登場でした。世論調査による内閣の支持率は例をみないほどの高さを維持している。その総理が声高に構造改革による、世直しを叫び、国民も同意している流れの中で、参議員選挙は我々も、その流れを追い風にして、
日本医師連盟は医療保険制度の改革を唱える武見敬三候補を推選して当選させた。いよいよ、秋風と共に改革実施段階に入り、７月24日発表の政府の総合規制改革会議及び先の政府の閣議で決定された６月26日の経済財政諮問会議の骨太の方針は重複する項目も多く、厚生労働省に規制改革と経済財政運営の２つの切り口から医療制度の抜本改革を迫る格好となった。今後の医療機関経営並びに地域医療活動に深刻な影響を与える内容が盛り込まれています。以下主な項目を列挙します。
①株式会社の医療参入を含む、経営の多様化。
②医療の標準化の実施、カルテの電子化、EBM。
③医療機関の広告と情報提供に関する規制の抜本的見直し。
④公民ミックスによる医療サービス(混合診療)の提供を含む、公的医療保険の給付範囲見直し。
⑤保険者と医療機関との直接契約を含む、保険者機能の強化などの具現化。
以上のものが、このまま実行されれば戦後50年余にわたり、培った、世界に、冠たる、我が国の医療保険制度が崩壊して、アメリカ型の弱者、切り捨てになりかねない
こと、医師の裁量権が否定される恐れがある。平成の改革を正しい軌道に乗せて、我々がめざす方向に発展させるため医師会は一致団結して努力することが急務だと思います。一方日本医師会においては必要にして、且つ、効果的な措置を総力を挙げて速やかに講じられることを要望します。

−1−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

集】

平成13年11月22日

腫瘤性肝疾患における腹部 CT の
基本的読影法：USと対比して
宮崎市 市民の森病院
放射線科

杜 若 幸 子

はじめにどによる微細な点状高エコーを認める。

腫瘤性肝疾患の診断に US 検査とCT検査は

２）海綿状血管腫

cavernous hemangioma

有用な検査法である。近年 multidetector row

単純 CT では血管内とほぼ同程度の低吸収

CT の出現や超音波造影剤の登場，新しい超域を示す。造影早期相では腫瘍辺縁より中心

音波診断装置の開発などにともなって診断の側へ向けて造影剤が徐々に濃染し（fill-in），

精度はさらに向上しつつある。とはいえ，日

晩期相には周囲肝実質と同じかやや高い

常診療においてはまだ診断に苦慮する例も少

density を呈し，濃染が長く持続する。内部なくない。ここでは腫瘤性肝疾患の CT，USに血栓形成，硝子様変性を起こすと染まり抜の基本的読影法についてのべる。

けとなる。巨大な血管腫では線維性隔壁の肥厚や石灰化を伴うことがある。動脈−門脈短１）肝膿瘍liver abscess絡 （A-P shunt）を伴っていると動脈血流のCT 所見は病期により変化し，初期には境増加にともなう腫瘍濃染の消失や門脈枝の描界不明瞭な低濃度領域としてとらえられ，膿

出不良など非典型的な所見が見られる２）。

瘍腔が形成されると嚢胞性腫瘤（CT 値20〜

US では腫瘍が小さいと高エコー結節を呈

30HU）となる。時にガス発生を認めたり，治するものが多い。辺縁高エコー（marginal

癒後に石灰化や肝実質の収縮による変形，瘢

strong echo）の所見は特徴的である。腹壁痕形成を認めることがある。約30％の症例でを通して腫瘍を圧迫するとエコーレベルが変は膿瘍周囲肝実質への炎症の波及あるいは静化することがある３）。超音波造影剤を用いた

脈血のうっ滞により造影後早期に濃染する１）。

パルスインバージョンハーモニック法では CT

double target sign は膿瘍壁が２重のリングと同様に辺縁から求心性に染まりが認められ状構造を呈する所見で，内側のリングは炎症る。

性肉芽組織，外側のリングはコラーゲンなど
３）限局性結節性過形成の線維化巣に相当する。真菌性の膿瘍では微focal nodular

hyperplasia（FNH）

小膿瘍の形で肝脾に多発することが多い。
US では発症早期には境界不整，不明瞭な

肝硬変のない肝に生じる，まれな過形成性

充実性病変，後期には嚢胞性病変としてとらの結節性病変で，CT では低吸収あるいは等

えられることが多い。嚢胞内には壊死物質な

吸収域のことが多い。造影 CT にて腫瘍中心−2−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日【特集】から辺縁に向かう車軸状の濃染が見られる。

成分が少ないと肝細胞癌など多血性腫瘍と鑑腫瘍の中心部に瘢痕壊死部（central scar）を別が困難な場合がある。造影 CT の早期〜晩認め，造影 CT の早期相に低吸収域,晩期相で期では腫瘍内に増強効果を認め，肝静脈の早高吸収域となる。瘢痕壊死部は必ずしも腫瘍期描出がみられることがある。
US では典型例では脂肪成分を反映する強の中心にあるとは限らず，また複数のこともい高エコーを有する腫瘤としてとらえられる。

ある。
US では内部エコーはさまざまで，カラー

６）胆管細胞癌

ドプラー，パワードプラーあるいは経静脈性

cholangiocarcinoma

造影剤を用いて centrifugal な（腫瘍の中心か

単純 CT では低吸収域のことが多い。周囲

ら辺縁側に走行する遠心性の）車軸状の血管との境界が不明瞭な塊状型が60〜70％を占めの描出が診断に有用である 。

る。早期より浸潤性に発育し，末梢の肝内胆４）管拡張や門脈浸潤を伴う。石灰化はまれであ４）肝細胞線腫

hepatic adenomaる10）。腫瘍辺縁に細胞成分が多く，造影早期

米国では経口避妊薬との相関が認められてい相では腫瘍の辺縁は軽度濃染されるが，中心

るが，
日本では家族性糖尿病や糖原病 type 1，部の線維性部分はほとんど濃染が認められな蛋白同化ホルモンや男性ホルモン服用者にみい。一方，晩期相で中心部は遅延して濃染さられることがある。また，糖原病 type 1に発れるが，辺縁部の濃染は低下する。粘液貯留

生した肝細胞腺腫は悪性化することが報告さが顕著な例では濃染を示さない低吸収域としれている 。CT では，被膜を持たない腫瘤て認められる。

５）（約75％）として認められ，出血，壊死（約25％）US では末梢型の小さいものでは低エコーや脂肪変性（約７％）などにより多彩な像を呈結節が多い。大きいものでは低エコーから高する。周囲肝実質との境界は比較的明瞭で，エコーまで多彩な所見を示す。肝門型では末。単純 CT で

梢胆管の拡張と腫瘍部での先細り状狭窄，閉表面も平滑なことが多い

６）７）８）

塞がよくとらえられる。

は低吸収域，造影 CT で均一な増強効果を認めることが多い 。
９）７）肝細胞癌

US では高エコー結節の報告がある。カラ

hepatocellular carcinoma

a. 早期肝細胞癌

ードプラーで腫瘍の周囲に動脈の信号，内部に静脈性の信号を認めたとの報告がある。

dynamic CT を行っても発見できない例がある。高安らによると単純，造影早期，晩期と５）血管筋脂肪腫

angiomyolipoma

もに等吸収域を示したものが46％という 12）。

成熟した脂肪組織，血管，平滑筋で構成さ脂肪に富むと単純 CT で低吸収域となるが，れる良性の腫瘍である。単純 CT にて脂肪の逆に軽度の脂肪化が組織学的に認められても成分を認めることが特徴であるが，腫瘍内のCT で低吸収域としてとらえられないことも

脂肪成分の割合は５〜90％とさまざまで，ある。
US でも被膜を欠き，モザイク構造を有し10％以下のものが全体の４割を占める。脂肪
−3−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

９）転移性肝腫瘍

ないので halo や側方陰影を認めない。脂肪化

平成13年11月22日

metastatic liver tumorに富む肝細胞癌では高エコーに描出されるこ原発臓器としては消化管25％，肝胆膵25％，とがある。US angiography では進行肝癌に肺17.5％，腎泌尿生殖器8.5％，乳腺３％とい比し動脈性血流に乏しく，また，約1/3は門われる。多血性の転移巣としては消化管原発

脈血流が保たれる。

の平滑筋肉腫，膵島細胞腫，腎細胞癌，カルb. 進行肝細胞癌

チノイドなどがある。石灰化は大腸癌に多い。

結節型（nodular type），塊状型（massive

中心部壊死を伴うため，同心円状の構造を持type），瀰漫型（diffuse type）に分けられる。

つものが多い。線維性被膜を伴うのはまれで頻度はそれぞれ約65％，25％，10％である。

ある。

結節型の典型例では線維性被膜を有し，内部

CT にて乏血性の転移巣は造影後明瞭化し，にはモザイク様構造を呈する。はっきりCT

検出率が向上するが，多血性の転移巣では造値から脂肪変性と診断できるのは約２〜３％

影後不明瞭化するものがある。大腸癌の転移である。造影早期で腫瘍の一部または全体が巣は単純で低吸収域，造影早期相で辺縁がリ造影され，晩期に内部は低吸収域となり，被ング状に増強され，晩期相も低吸収域が持続

膜が濃染する。門脈腫瘍塞栓，肝静脈塞栓のするものが多い。
US では腫瘍の内部は低エコーから高エコ

ほか胆管内腫瘍進展も約４％にみられる。

ーまでさまざまだが，辺縁部に厚い低エコー

US では結節型肝細胞癌はハローと側方陰帯（halo）を持つ例が多い。

影を有する丸い腫瘤で，内部は tumor in tumor
appearance と称されるモザイクパターンを認めることが多い。脂肪化が起こると高エコ

おわりにーを呈する。

主な腫瘤性肝疾患の CT，US 像について典型的所見を中心に述べた。
（本論文の要旨は，

８）肝嚢胞腺癌

第12回宮崎県腹部超音波懇話会（平成12年11biliary cystadenocarcinoma

月18日宮崎）で発表した内容の一部である。
）

肝内に発生する充実性部分を伴う嚢胞性腫
瘍で，肝内胆管との交通を認めない。CT で

参考文献

は境界明瞭な円形またはクローバ状の単発性
１）Mathieu, D., et al . : Dynamic CT features of

多胞性病変で，隔壁を有することが多い。結

hepatic abscess. Radiology 154 : 749−752, 1985.

節状，乳頭状の充実性部分や隔壁は造影後濃２）Itai, Y., et al . : Computed tomography and

染される。半数近くで隔壁の石灰化や肝内胆sonography of cavernous hemangioma of theliver. AJR 141 ; 315−320, 1983.

管の拡張を認める。

３）辻本文雄ほか：肝血管腫の超音波断層像におUS では嚢胞内の充実性部分や隔壁が明瞭

ける経時的変化，日医放会誌にとらえられる。内容液は粘液性がほとんど

49：574−582,

1989.

で，ムチンに由来する微細点状エコーを認め

４）Kudo, M., et al. : Hepatic focal nodular hyperplasia : specific findings at dynamic contrast-

ることがある。
−4−平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

enhanced US with carbon dioxide micro bubbles. Radiology 179 : 377−382, 1991.

【特集】

９）高安賢一ほか：肝の良性腫瘍，日独医報

第41巻

第３号：90−102, 1996.

５）Coire, C. I., et al. : Hepatic adenoma in type10）Takayasu, K., et al. : CT of cholangiocarcino -Ia glycogen storage disease. Arch. Pathol. Lab.

ma : late contrast enhancement in six patients.

Med. 111 : 166−169, 1987.

Am. J. Roentgenol. 154 : 1203〜1206（1990）

６）Ichikawa, T., et al. : Hepatocellular adenoma:11）Yoshikawa, J., et al : Delayed enhancement

Multi-phasic CT and histologic findings in 25

of fibrotic areas in hepatic masses : CT-

patients. Radiology 214 : 861−868, 2000.

pathologic correlation. J. Comput. Assist.

７）Paulson, E.K., et al. : Hepatic adenoma : MR

Tomogr. 16 : 206−211 ,characteristics and correlation with pathologic

12）Takayasu, K., et al : CT diagnosis of early
hepatocellular carcinoma : senseitivity, findings,

findings. AJR 163 : 113−116, 1994.
８）Arrive, L ., et al . : Hepatic adenoma : MR

and CT- pathologic correlation. AJR 164 : 885−

findins in 51 pathologically proved lesions. Ra-

890, 1995.

diology 193 : 507−512, 1994.

−5−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

平成13年11月22日［症例検討］

片側顔面痙攣及び眼瞼痙攣に対するボツリヌス療法宮崎市 古賀総合病院

神経内科

鶴田 和仁

薬 剤 部

飛高 光治，永倉 裕巳

はじめに邦での取り組みは比較的早く，1980年代千葉

近年各種の不随意運動，特にジストニアに

県血清研究所でF型ボツリヌス毒素を作成し対してボツリヌス毒素による治療が行われは臨床治験を開始した。しかし未だに正式な認じめ注目を集めている。本邦でも1997年暮れ

可は受けていない。1989年には米国 FDA でに眼瞼痙攣に対してボツリヌス療法が保険適

オーファンドラッグとしてA型ボツリヌス毒

応となり本格的にスタートした。昨年より片素が認可された。1997年本邦で米国アラガン社

側顔面痙攣に対しても保険適応が拡大され，のA型ボツリヌス毒素が正式に認可された。

本年６月末に痙性斜頸も追加適応となった。

日本神経学会ではこの数年前から毎年総会の食中毒の原因として知られたボツリヌス毒サテライトシンポジウムとして「ボツリヌス

素はその毒性の強さから「史上最強の生物化治療研究会」が開催され，「今年こそは認可

学兵器」と言われ，湾岸戦争時にはイラク軍される」という期待が先行していたのでやっがクルド族に対して使用したということが伝と使えるようになったという感慨を持ったもえられた。本邦ではオウム真理教が大量殺戮のである。

兵器として製造していたことが明るみにでる
ボツリヌス毒素適応疾患などネガティブな印象が強く，厚生省の認可

１）眼瞼痙攣

が遅れたという。
諸外国では早くから臨床応用がなされ，一両側眼瞼が痙攣を起こし開瞼が困難になる

時期は多くの患者が治療を受けるために日本状態で，時に口輪筋にも及ぶ。従来は心因性から韓国に渡ったということを聞いている。

に起こるとの考えもあったが，現在では局所その様な背景の中で本邦でもやっと認可されジストニアととらえられるなってきた 2 ) 。光たわけである。

過敏がみられることが多く，患者はしばしば

歴史的にはボツリヌス毒素を疾患の治療とサングラスを使用する。開瞼困難時には物理して使ったのは古く，1960年代イギリスの眼的に失明した状態で，自動車の運転中などに科医 Scott が斜視の治療に応用したのが最初おきると事故につながることもある。眼瞼痙である1 ) 。1980年代になると眼瞼痙攣や他の攣の治療は局所ジストニアとしての薬物療法

ジストニアに臨床応用されるようになる。本

（ハロペリドール，抗コリン剤など）を行うが−6−

平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

効果はきわめて限定的といえる。しかも長期

麻痺性毒素で，その作用機序は神経終末でのに使うことで薬物の副作用ができることもあ

アセチルコリン放出を阻害することによる。

り，パーキンソニスムや口唇ジスキネジアを一種の化学的脱神経ともいえる。その作用点来す場合もある。従って本疾患についてはボは神経筋接合部，自律神経節，神経節後の副ツリヌス治療が唯一の有効な治療法というこ

交感神経末端および神経節後の交感神経末端とができる。

である。神経の再生は脱神経部位からの発芽（sprouting）により，側副枝や側芽を作り，筋

２）片側顔面痙攣

線維上に新たな運動神経終板を形成する事に半側顔面の痙攣（スパスム）がみられ，通よって神経筋接合部が再開通する。通常３〜

常は顔面神経根部での血管圧迫が原因となる４ヶ月で神経の修復が完成するため，ボツリことが多い。薬物療法としては抗けいれん剤

ヌス毒素の効果は修復が完成した段階で終わ（フェニトイン，クロナゼパム，ジアゼパム

ることになる。従ってこの治療は３〜４ヶ月など）が使われ，軽症例では有効である。し毎に繰り返し行う必要がある。実際は半年近かし多くの場合は薬物のみで治療できること

く効果がみられることもある。痙攣のみられは少なく，他の治療に頼らざるを得ない。手る筋肉の近傍皮下に注射するが効果は数日で術としては Janetta が始めた血管減圧術が行現れる。決められた投与量は安全性の観点か

われ，めざましい効果を認めた 。しかし手ら言うときわめて毒性は低く，直接全量を静術に伴うリスクも避けられず，時に聴神経障

脈内注射しても中毒症状は出ないと言われて害の為難聴を合併することもある。神経ブロ

いる。注射部位以外の局所には効果がみられック療法も行われているが再発例もあり，一ず4 ) 、その限りにおいては副作用も少ないと般化するには至っていない。

いえるが，電気生理学的には遠隔効果も報告

3)

されている。
ボツリヌス毒素
当院でのボツリヌス治療経験

ボツリヌス毒素は Clostridium botulinumというグラム陰性嫌気性桿菌が作り出す毒素１）眼瞼痙攣については1998年２月に開始しでその抗原型からＡからＧまでの７型が知ら2001年１月までに16例（のべ33例）を経験しれ，その内Ａ型とＦ型が臨床応用されている。

た。平均年齢は64歳で，男性４例（平均49歳），

宮崎では数年前熊本産の真空パックされた芥女性12例（平均69歳）であった。平均罹病期

子レンコンの中毒事件を記憶されていると思間は3.4年であった。治療効果の判定は表１

うが，漬け物，缶詰，レトルトパックなどのにあげた Jankovic の分類 5 ) に従い， 一段階改

嫌気性環境下にボツリヌス菌が増殖し毒素が善した者を有効，二段階以上改善した者を著生じる。今回本邦で保険適応となったのは米効とした。

国アラガン社から発売されたＡ型ボツリヌス

結果は著効が14例，有効が12例，無効が７毒素である。千葉県血清研究所ではＦ型毒素例であった。有効以上は78.8％となった。一を開発中である。ボツリヌス毒素はいわゆる部に治療後の眼輪筋の若干の筋力低下を認め−7−

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

表１．眼瞼痙攣の評価（Jankovicの分類5)）

たが大きな問題とはならなかった。

重傷度スコア２）片側顔面痙攣については2000年４月より

０：痙攣を全く認めない（正常）2001年１月までの間に23例（のべ42例）を治

１：光・風・振動などの外部刺激によってのみ療した。平均年齢は63歳で男性５例（平均

痙攣が誘発される

64.6歳），女性18例（平均59.3歳）であった。

２：軽度な痙攣を認める
３：痙攣を認め他の顔面筋との差異がわかる

平均罹病期間は5.8年であった。治療効果は

４：他の顔面筋の痙攣を伴う著明な眼瞼痙攣を

眼瞼痙攣と同じ要領で表２の分類に従って，認める

一段階改善した者を有効，二段階以上改善し頻度スコアた者を著効とした。

０：痙攣を全く認めない（正常）結果は著効が21例，有効が20例，無効が１

１：通常よりまばたきが多い（20回／分以上の例であった。有効以上は97.6％となった。副頻度）作用については１例で治療後施注筋以外の筋

２：まばたきが著しく増加し，ときに１秒程度持続する軽度の痙攣を認める

肉に spasm の憎悪（いわゆる「もぐら叩き現

３：１秒以上の持続する痙攣が認められ，日常象」）がみられた。それ以外は眼瞼痙攣と同様生活に支障を来しているが，50％以上開瞼に一部に治療後の眼輪筋の若干の筋力低下をしている

認めたが大きな問題とはならなかった。

４：痙攣によってほとんど眼瞼が閉じた状態のため，機能的には失明状態となって読書やテレビを見ることができない

ボツリヌス治療の問題点
第一はボツリヌス治療後に効きすぎによっ

表２．片側顔面痙攣の評価

6)て施注筋に一過性の筋力低下がおこることが重症度ある。例えば眼輪筋の筋力低下による閉瞼困

１：正常

難がおこり，それによる角膜炎を併発する可２：症状はあるが，日常生活，就労・就学に差能性があるが，これに対しては点眼薬の投与し支えない（軽度）でほぼ対処できている。これは次回の投与量

３：日常生活または就労・就学に支障はあるを決める時点で修正していく。次に問題となが，一応可能（中等度）
４：日常生活に支障を来し，就労・就学も不可

るのは顔面筋における施注部位の決定であ能（重度）る。片側顔面痙攣では表情筋に複雑な筋収縮

５：日常生活に支障を来し，他者の介助を要すがみられるとき，どの筋肉に注射するかの判る（極めて重度）
痙攣変化

断が難しいことがある。場合によっては血管

１：消失

減圧手術に移行する。その他の問題としては

２：１分間に１回未満の痙攣が認められるか，

当院でも経験したが「もぐら叩き現象」がみ

あるいは顔面筋の随意収縮で誘発される

られ，その様な場合は追加の治療が必要にな（軽度）る。またボツリヌス毒素は蛋白であることか

３：１分間に１回以上の痙攣が認められる（中らアレルギー反応をおこす可能性がある。長等度）
４：ほとんど常時痙攣が認められる（重度）

期的には繰り返し治療することによって抗体−8−

平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

産生による効果減弱がみられる可能性があまとめる。ただし治療期間がまだ短いこともあり実眼瞼痙攣および片側顔面痙攣に対してボツ際にはまだその様な例は本邦で報告がない。

リヌス治療の有用性について検討した。他のボツリヌス毒素製造にあたる従業員はすべて治療法と比較して有効率が高く，比較的安全

ワクチンを打っているが，その内の一人が眼に行えた。効果の持続は４ないし５ヶ月であ瞼痙攣になりボツリヌス治療ができなくなっった。片側顔面痙攣において若干の眼輪筋のたという例はあるという。また治療費の問題

筋力低下がみられた。一部の症例で「もぐらもある。一回の治療が10万円（患者負担は２叩き現象」がみられた。

〜３万円）かかることと平均して３〜４ヶ月
参考文献に一回の追加投与が必要なことである。効果

１）Scott AB, Rosenbaum A. Collins CC : Pharm -持続期間が短いことについては量の調節がでacologic weakening of extraocular muscles.

きるという面ではメリットともいえる。最後にInvest Ophthalmol, 12 : 924−927, 1973.

施注者が一定の講習を受け，登録していなけ

２）Marsden CD : Blephalospasm-oromandibular

ればならないことなどの制約がある点も今後

dystonia syndrome（Brugel' s syndrome）:A

本療法が普及していく段階では問題となろう。

variant of adult- onsettorsion dystonia？ J Ne urol Neurosurg Psychiat, 39 : 1204−1209, 1976.
３）Jannetta PJ. : Hemifacial spasm : treatment

ボツリヌス療法の今後の応用範囲

by posterior fossa surgery. J Neurol Neu-

ボツリヌス療法の応用範囲は広く今後も少rosurg Psychiatry, 46 : 465−6, 1983.

しずつ適応が拡大されていくと思われるが以４）Lange DJ : Systemic effects of botulinum to-

下のような疾患への応用が考えられている。

xin. In : Jankovic J, Hallett M ed : Therapy
with botulinum toxin, Marcel Dekker, New

他の局所ジストニア（痙性斜頸(注：平成13York, 1994, p. 109−118.

年8月より正式に認可された)，書痙，職業性５）Jankovic J, et al : Blinking and blephalosp-

痙攣，咀嚼筋攣縮，歯ぎしり，痙性発声障害，

asm. Mechanism, diagnosis and managem-

顔面ミオキミア，チック），振戦，口蓋振戦，ent. JAMA 248 : 3160−3164, 1982.
６）Ａ型ボツリヌス毒素製剤講習テキスト「片側顔声の震え，吃音，痙縮，斜視，頭痛（緊張型

面痙攣」2000.

頭痛，偏頭痛）等。消化器系の疾患として

７）梶Achalasia,Oddi 括約筋ジスキネジア，
Anisumus，裂肛などがある。泌尿器系の疾患として Detrusor-sphincter dyssynergia がある。また本邦でも一部でされていると言うが美容外科でシワとりに使われている 7 ) 。

−9−龍兒，目崎高広：ジストニアとボツリヌス治療。診断と治療社。1996.

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

平成13年11月22日［症例検討］

食道癌再発による気管狭窄に対し気管ステントが有効であった一例
宮崎市 宮崎社会保険病院内科

福留 理恵，名越 秀樹，澤野 文俊，石川 正

はじめに＜頭頚部＞眼瞼に貧血・黄疸なし。口唇にチ気管・気管支狭窄に対する気道ステントのアノーゼなし。頸部にリンパ節触知せず。

挿入の目的は，気道腔の開大による呼吸困難＜胸部＞心音は不整なく，病的心雑音は聴の軽減にある。ステント挿入により窒息死を取しない。呼吸音は，肺野に異常なく頸部で回避することを期待するとともにQOLの向粗いラ音を聴取する。また，吸気の延長を認上を得ることを目的とする。今回食道癌の再める。手術痕あり。

発による気管狭窄に対し気管ステント挿入が＜腹部＞平坦・軟，圧痛・筋性防御なし。異有効であった一例を経験したので若干の文献

常腫瘤・肝・脾・腎を触知せず。

的考察を加え報告する。

＜四肢＞下腿浮腫なし。神経学的に異常を認
めず。

症

例

入院時検査成績（表１）：末梢血液像では，

患者：66歳，女性。

白血球増加や貧血を認めなかった。生化学検

主

訴：呼吸苦

査では，低蛋白血症及びLDH，A1Pの軽度

既往歴：子宮外妊娠（36歳時）上昇を認めた。GOT，GPTは正常であり，家族歴：父；皮膚癌，母；うっ血性心不全

腎機能障害は認めなかった。血清学検査では，

姉；慢性Ｃ型肝炎

CRPは陰性で，腫瘍マーカーは，CYFRAの

現病歴：1995年食道癌のため其医にて手術を上昇を認めた。動脈血ガスではPO 2 92Torr

受け，以後近医に通院していた。2000年４月と低酸素血症は認めなかった。

下旬より乾性咳嗽が出現し，５月中旬より食欲が低下し，呼吸苦を自覚するようになった。

胸部レントゲン写真（図１）：肺野には明らかな異常は認めなかった。

５月27日同院へ入院し，気管支喘息と診断さ頸・胸部 CT（図２）：右 S 8 に索状影を伴れ加療を受けたが，症状は改善しなかったた

う胸膜肥厚，舌区にも軽度の索状影を認めた。

め，７月10日当院に紹介入院した。また，３ヶまた，気管背側に不整に造影される腫瘤を認

月で７㎏の体重減少を認めた。入院時身体所

め，腫瘤は気管内に突出していた。

見：身長：151㎝，体重：41㎏，血圧：110／60

気管支内視鏡検査（図３）：声門より約６㎝㎜Hg，脈拍：72／分（整），体温：35．9℃。

末梢側に気管背側より突出した易血性の隆起−10−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

表１

入院時検査所見

WBC

4400

/mm3

RBC

407

万/mm3

Hb

14.2

g/dl

Hct

39.4

％

Plt

13.2

万/mm3

【症例検討】［末梢血］［血液生化学］
TP

5.3

g/dl

Alb

3.7

g/dl

GOT

26

IU/l

GPT

18

IU/l

LDH

463

IU/l

r-GTP

19

IU/l

AIP

235

IU/l

Cre

1.8

mg/dl

Na

145

mEq/l

K

3.0

mEq/l

Ca

7.9

mg/dl

UA

3.3

mg/dl

T-Cho

206

mg/dl

BS

93

mg/dl

CRP

0.0

mg/dl

CEA

4.9

ng/ml

SCC

0.8

ng/ml

CYFRA

5.6

ng/ml

図１：胸部Ｘ線写真；肺野に異常を認めない。

［血清学］

図２：胸部CT；気管背側に不整に造影される腫瘤を認める。

［肺機能検査］
％VC

45.5

％

FEV1.0％63.3％［動脈血ガス］
pH

7.440

PaO2

92

Torr

PaCO2

38.2

Torr

HCO3-

26.2

mEq/l

BE

2.7

図３：気管支内視鏡；声門より約６㎝末梢に背側より突出する隆起性病変を認める。

−11−【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

図５：胸部CT（放射線治療後）；気管内腔は開大し腫瘍も縮小している。
図４：病理組織；squamous cell carcinoma

射線治療（総量70 Gy）を施行した。放射線性病変を認め，気管内腔の約８割を占めてい

治療後，気管ステントにより気管内腔は開大た。同腫瘤の生検を施行し扁平上皮癌と診断し，気管背側の腫瘍も縮小した（胸部 CT：された（図４）。

図５）。

入院後経過：難治性の気管支喘息として加療されていたが，入院時の呼吸音では，吸気考察の延長を認め，気管支喘息時の呼吸音の所見

本症例は気管支喘息として加療されていたに一致しなかった。頸部に気管狭窄音を聴取

が治療抵抗性であり，臨床所見も気管支喘息

したことより，頸・胸部CTを施行したとこに一致せず，その他の病因の可能性が考えら

ろ気管背側に不整に造影される腫瘤を認め，れた。日常診療の中で治療に抵抗する気管支腫瘤は気管内に突出していた。また，喀痰細喘息の場合，鑑別診断として喉頭浮腫や異胞診では扁平上皮癌が疑われた。そのため，物・腫瘍による気道の狭窄・閉塞，自然気胸，

気管支内視鏡検査を施行したが，声門より約

慢性気管支炎，肺気腫，びまん性汎細気管支

６㎝末梢に気管内腔を約８割占拠する易出血炎，肺水腫，肺線維症，肺梗塞，心臓喘息な性の隆起性病変を認めた。この腫瘤の生検をどが挙げられる1 ) 。一般的には，臨床経過や行い扁平上皮癌と診断された。気管狭窄が高身体所見，臨床検査にて鑑別可能であるが，度であり，呼吸苦も増悪していたため気管ス

上気道の狭窄の場合には鑑別が困難な場合もテント（ULTRAFLEX）を挿入した。気管あり，喉頭鏡や気管支内視鏡が鑑別診断に有ステント 挿入直後から呼吸苦は著明に改善効である。本例は頸・胸部CTにて気管内にした。

気管狭窄像を認め，気管支内視鏡検査にて気食道癌の手術は５年前であるが，腫瘤の主管内に腫瘤を認めた。この腫瘤は，生検にて座は気管支背側にあり，他の臓器に腫瘍性病

扁平上皮癌と診断された。上部消化管内視鏡変を認めなかったため，食道癌の再発が最も検査では，残存食道・胃管に腫瘍は認めず，考えられた。

また，他の臓器の検索も行ったが，腫瘍は認

ステント挿入後呼吸苦は改善したため，放めなかった。一般的に食道癌の CT による気−12−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

表２【症例検討】

現在利用可能な気道ステント
形

状

ストレート型
シリコン製

Ｙ

型

T- tube, T-Ytube
Dumon R stent材

質

Dynamic stent
金属

製

U1traflex stent
Cook Z stent
表３

現在利用可能な気道ステント

ステント

拡張力

位置・安定性挿入の容易さ

分泌物・喀痰抑制 保険適応

T - tube

＋

＋＋

＋＋＋

＋＋＋

／

Dynamic stent

＋＋＋

＋＋＋

＋

＋＋

無

Dumon stent

＋

＋

＋

＋

有

Metallic stent

＋

＋

＋＋

＋

一部

＋：不十分 〜 ＋＋＋：良好管・気管支への浸潤の診断は癌が接触する部

気道ステントは終末期医療において呼吸困位での気管・気管支の形状や偏位の有無によ

難・窒息死というもっとも受け入れがたい苦って行われている。癌による気管・気管支の痛を除去する治療手段である。したがってこ

変形や偏位が無い場合を浸潤なし，変形や偏れが効を奏した場合の患者の QOL 向上には位が認められる場合を浸潤ありと診断されてめざ ましいものがある。本症例も気管ステいる2 ) −5 ) 。また，気管及び主気管支に原発す

ント挿入後呼吸苦は著明に改善し，QOL の向る腫瘍は非常にまれであり，気管及び主気管上を得ることができた。

支原発の悪性腫瘍では，腺様嚢胞癌や類表皮現在使用が認められている気管ステントの癌といった気管支腺由来の悪性腫瘍の占める基本素材による分類を表２に，その特徴を表

割合が高く，扁平上皮癌症例の約４倍である

３に示す7 ) 。気道ステントの最も重視される。食道癌の手術は５年前であるが，腫瘍の機能はその拡張強度，位置安定性，耐久性，主座が気管背側にあること，気管原発の扁平組織親和性である。更に挿入後の喀痰不着防

上皮癌が非常にまれであること，他の臓器に止機能など，メンテナンスの容易さも重要で悪性腫瘍を認めなかったことなどから食道癌ある。現在利用可能なステントは材質によりの再発と診断した。

大別すると金属ステント，シリコンステント

6)

−13−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

平成13年11月22日の２種，また，形状では円筒型，Ｙ型，弯曲

ステントと放射線療法との併用に関して

型などその選択の幅は多岐にわたっている。

は，放射線照射による食道への影響について

ステント治療上重要なことは症例により最適

は30Gy以上では，胸骨後方の熱傷感，食道な素材を選択することである。

炎，50Gy以上で重度の食道炎，65Gy以上でまた，悪性疾患により気道閉塞をきたし，は食道狭窄，瘻孔が報告されている。そのた

呼吸困難を招来した場合，手術適応がないとめ，Norbert らはステント併用時の放射線照判断された場合はステントの適応を考慮す

射の適量は，5−30Gyまでにとどめるべきとる。一般的には気管から気管分岐部に至る範述べている10 ) 。また，萬らは照射直後にステ囲が適応となることが多い。挿入の条件としントを留置せざるを得ない場合には，ては，１）切除不能悪性腫瘍であること，２）

ULTRAFLEX のような柔軟性のあるステン

気管，気管分岐部，左主気管支，右中間気管トを使用し，照射線 量を50Gy 以下にすべき

支における狭窄であること，３）狭窄部よりだと述べている１1 ) 自験例では，放射線照射前末梢が開存していること，４）狭窄長がステに ULTRAFLEX ステントを挿入し総量70 Gy

ントで十分カバーできる範囲内であること，の放射線を照射したが，特に合併症なく腫瘍

５）挿入時の危険性に関して十分なインフォの縮小を得ることができた。放射線線量につームドコンセントが得られていること，など

いては今後の検討を待たなければならないが挙げられる 。

が，本例のような症例ではステントと放射線

8)

一方，気道ステント挿入が症状の緩和に効療法の併用療法は有効と考えられた。

を奏した場合，患者のQOLの向上が得られるようになる反面，気道ステントは挿入中に
危機的状況に遭遇することもあり，気道ステ

文献１）McFadden

E.R. : Asthma.

Harrison's

ント挿入においてはいかなる状況にも対応でPrinciples of Internal Medicine, 16th

きるように準備をして取り組まなければなら

ed, Fauci A. S. et al. Ed. New York, MacGrawHill, 1998, pp. 1419−1426

ない。気道ステント挿入における合併症は，
ａ）喉頭浮腫，ｂ）出血，ｃ）ステント末端

２）奥田逸子，他：胸部食道癌の進行度診断；放射線診断学，消化器外科学会誌の肉芽形成，ｄ）ステント移動である7) 。

23 : 979−

987, 2000

Grund らは，ステント留置に起因する死亡症

３）Picus,D et al : Computed tomography in the

例はないものの tumor ingrowth（66％），

standing of esophageal carcinoma. Radiol-tumorovergrowth（9.6％），食道による閉塞

ogy, 146 : 433−438, 1983
４）Thompson, W.M., et al : Computed tomogra-（3.5％ ），腫瘍によるステントの変形（３％），

phy for standing esophageal and gastro-

出血（2.6％），ステントの逸脱（２％）など

esophageal cancer, Re-evaluation. AJR, 141 :を報告している9 ) 。以上のような合併症があ951−958, 1983

ることを十分理解し，病態に対し最適なステ５）岡住慎一，他；消化管のCT診断：上部消化管（食道・胃）のCT診断．消化器外科，

ントを選択し，最も侵襲の少ない方法で挿入することが必要である。

22 : 957−967, 1999
６）鳥潟親雄：気管および主気管支．現代病理学−14−宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

大系14A．飯島宗一

他，東京，中山書店，

1993, 49−64【症例検討】

Endoscopy, 27 : 486−494, 1995
10）Nobert, Bet al : A prospective trial of self-７）白石武文，他：気管・気管支狭窄に対するス

expanding metal stents in the pallation of

テント利用，臨床外科55 : 409−414, 2000

malignant obstruction after failure of

８）白日高歩，他：気管ステントの適応とその問

primary curative therapy. Gastrointestinal

題点，外科63 : 694−699, 2001

Endoscopy 44 : 3, 1996９）Grund KE et al ; Highly flexible self-exp-

11）萬anding meshed metal stents for palliationof malignant esophagastric obstruction.

−15−

篤憲，他：放射線治療と食道ステント併用の問題点，臨床放射線42 : 1579−1585, 1997

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

平成13年11月22日［症例検討］

メトロニダゾール（フラジール R ）でH. pylori を除菌し得た難治性十二指腸潰瘍の一例
都城市 野辺医院野 辺 俊 文要約：症例は、32歳女性。空腹時心窩部痛を１週間投与する。

主訴に当院を受診し，上部消化管内視鏡検いわゆるPPI/AC３剤療法によるH. pylori

査で，十二指腸球部の極度の変形と活動期除菌の効果率は，わが国では９割近い evidenceの潰瘍を認めたので，再発性十二指腸潰瘍が得られ，有効な除菌治療法である。今回，と診断した。鏡検法と Ｃ−尿素呼気試験

PPI/AC３剤療法を二度行ったにもかかわらで Helicobacter pylori（以下 H.pylori ）菌ず除菌不成功に終わり，クラリスロマイシンが確認されたため，PPI/AC 3 剤除菌療法

をメトロニダゾール（MNZ）１回250㎎を１を開始した。二度の除菌治療を行ったにも日２回投与のPPI /AM３剤療法に変更しかかわらず症状の消失と潰瘍の瘢痕化がみ

H.pylori の除菌に成功したので報告する。

13

られないため，クラリスロマイシンをメト症

ロニダゾール（１回250㎎を１日２回投与）例に変更したPPI/AM3剤療法を開始した。

患者：32歳，女性，専業主婦。

その後症状の発現はなく，球部の潰瘍は瘢

主訴：空腹時心窩部痛。

痕化し，鏡検法と 13 Ｃ−尿素呼気試験で既往歴：十二指腸潰瘍。

H.pylori 菌は確認されなかった。

家族歴：特記すべき事項なし。
生活歴：アルコール（−），タバコ（−）

はじめに

コーヒー：１杯／日。

消化性潰瘍に対するH.pylori 除菌療法の保現病歴：平成12年２月，空腹時心窩部痛を主険適用が平成12年11月に認可され，除菌治療

訴に当院を初診。上部消化管内視鏡検査で十薬の種類，量，投与期間は，以下の通りであ

二指腸潰瘍（A 1 stage）と球部に極度の変形る。

がみられ，再発性十二指腸潰瘍と診断し，(１)プロトンポンプ阻害薬（PPI）としてラH.pylori の除菌治療を開始した。

ンソプラゾール（LPZ）１回30㎎

身体所見：身長161㎝，体重47㎏，血圧112/70(２)アモキシシリン（AMPC）１回750㎎㎜Hg，脈拍72/分，整。眼瞼結膜に貧血なく，(３)クラリスロマイシン（CAM）１回200㎎

眼球黄染なし。表在リンパ節を触知せず。胸または，１回400㎎

部に異常なし。腹部は，平坦，軟で，右季肋以上(1)〜(3)の３剤を朝，夕食後に１日２回部に圧痛を認める。神経学的所見に異常なし。

−16−平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

上部消化管内視鏡検査（P. 24, 左上図１）：

H.pylori に対する抗菌作用を十分に引き出す

図１−Ａは初診時の内視鏡写真で十二指腸球ことができる。よって，欧米人に比べて胃酸部の極度な変形と狭窄した管腔を認める。図

分泌能が低い我 々日本人にとって理にかなっ

１−Ｂは，狭い管腔の近傍に活動期（A 1た治療法と言える。クラリスロマイシンは副stage）の十二指腸潰瘍がみられる。図１−

作用が少なく幅広い抗菌作用があるので我がＣは，PPI /AC 3 剤治療を二度行った後の内国では上気道感染や呼吸器感染等に広く使わ視鏡写真で依然と して十二指腸球部変形とれている。そのために CA M耐性菌が年々増活動期（A 1 stage）の潰瘍がみられる。図加傾向にあり1) 、その頻度は５〜10％前後と１−Ｄは，PPI/AM 3剤治療後で球部の狭少化言われている2 ) 3 ) 。そして CA M耐性菌感染例

した管腔は残ってるが，潰瘍は瘢痕期（S 1

での H.pylori 除菌率は50％を切ることが知らstage）へと改善している。

れており4 ) 、除菌不成功後には CA M耐性獲得

臨床経過：初診時の上部消化管内視鏡検査でが生じるとの報告もされている3) 5 ) 。よって不十二指腸球部の変形と活動期（A 1 stage）の十分な除菌治療はかえって耐性菌の増加を助潰瘍を認め再発性十二指腸潰瘍と診断した。

長することになる。PPI/AC 3 剤療法で，除鏡検法と13Ｃ−尿素呼気試験で H. pylori 菌が菌が不成功に終わった場合の二次除菌療法や検出されたため，PPI/AC 3 剤除菌療法を開CA M耐性菌感染例の治療法については，い始した。同年５月，再び空腹時心窩部痛を訴

まだ定まっていないのが現状である。1999年

え来院。内視鏡検査を行ったところ除菌効果の日本消化器病学会治験ガイドラインでは，なく、 Ｃ−尿素呼気試験で陽性，前回同様

メ ト ロ ニ ダ ゾ ー ル な ど を 含 む PPI based（A 1 stage）の十二指腸潰瘍を認めた（P. 24,

triple therapy，あるいはquadruple therapy

左上図１−Ｃ）。二度のPPI/AC 3 剤除菌療法（classical triple therapy＋PPI）が推奨されは無効と判断し，クラリスロマイシンをメトている（ 表１）6 ) 。メトロニダ ゾールが f irst

ロニダゾール，１回250㎎を１日２回投与にline therapy に含まれなかった理由としては，変更したPPI/AM 3 剤除菌治療を開始した。

メトロニダゾールに対する耐性 H.pylori の増その後症状の発現はなく，除菌治療二ヵ月後

加や発癌性に対する懸念があることのほか，に行った内視鏡検査では，十二指腸球部の潰抗原虫薬の安易な使用を危惧する考えがあっ瘍は瘢痕期（S 1 stage）まで改善していたたからと思われる。加藤らは CAM を含む３

（P.24, 左上図１−Ｄ）。鏡検法で H.pylori 菌は，剤併用治療で，除菌に失敗した場合のPPI＋

検出されず Ｃ−尿素呼気試験でも陰性だっ

AMPC＋MNZ１週間治療による除菌率はた。

81.6％（31/38例）であり，再除菌法として十1313分な除菌率であったと報告している 7 ) 。また
考察

村上らの報告でもCAM 耐性菌でもMNZ 感受

PPI/AC 3 剤療法は，ランソプラゾールに性であれば100％（19/19例），MNZ 耐性でもより十分な胃酸分泌抑制が得られ，アモキシ

83.3％（10/12例）の除菌率であり，たとえシリンとクラリスロマイシンの併用で，MNZ 耐性であっても比較的高い除菌率が得−17−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

表１

平成13年11月22日

日本消化器病学会 H.pylori 治験ガイドライン
H.pylori 除菌薬の種類とその量

first line therapy

PPI＋AMOX＋CAM（一次除菌）
PPI

2 倍量

AMOX

1500㎎

CAM

400〜800㎎

１週間

second line therapy

１）MNZ を含むPPI based triple therapy（二次除菌）

２）quadruple therapy（classical triple therapy＋PPI）（日消誌

96;199-207,1999）

られている 8 ) 。いずれにせよ，再発潰瘍のも

参考文献

っとも大きな原因として H.pylori の存在があ１）村上和成，木本真美：過去10年間における抗菌剤耐性H. pylori 出現の年次推移。日本臨床る以上は，除菌失敗例では薬剤感受性をみた
うえで再除菌治療が必要である。今後，より

57：81−86，1999
２）小林寅，戸田陽代ほか：胃潰瘍患者粘膜よ高い除菌率の得られる regimen の検討や，除り分離した Helicobacter pylori の各種抗菌薬感

菌失敗後の統一的な二次除菌療法の確立が必受性。日化療会誌44：719−722，1996
３） 村 上 和 成 ， 藤 岡 利 生 ： わ が 国 に お け る

要である。

Helicobacter pylori 除 菌 治 療 と 薬 剤 耐 性 。
Helicobacter

まとめ

Research２：423−428，1998

４）古田隆久：H.pylori 除菌治療と PPI 。藤岡利生，榊信廣編：ヘリコバクターピロリフォーラ(1)再発性十二指腸潰瘍患者に対し、二度のPPI/AC 3 剤除菌治療を行ったが，効果は得られなかった。

ム。p110−117，医学書院，東京，1999
５）Wurzer H,Rodrigo Let al:Short-course
therapy with amoxycillin-clarithromycin triple(2)H.pylori の除菌効果判定には，胃粘膜組織

therapy for 10 days（ACT−10）eradicated

生検による鏡検法と13Ｃ−尿素呼気試験を

Helicobacter pylori and heals duodenal

用いた。

ulcer.Aliment pharmacol ther 11：934−952，(3)クラリスロマイシンをメトロニダゾール

1997６）日本消化器病学会（500㎎ /日）に変更した PPI/AM 3 剤除菌

Helicobacter pylori 治験

ガイドライン。日本消化器病学会誌96 ：199−

治療が有効であった。

207，1999(4)PPI/AC 3 剤除菌療法が無効となった原因にクラリスロマイシン耐性株菌の存在が

７） 加 藤 元 嗣：Hel i c o b a c te r p y l o r i Q & A .
Helicobacter Reserch ４：575−577，2000
８）村上和成，佐藤竜吾ほか：除菌治療の実際。

考えられた。

臨床医27：38−42，2001−18−

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

左上図１ 上部消化管内視鏡検査：Ａは初診時の十二指腸球部の極度な変形と狭窄した管腔。
Ｂは狭窄した管腔に接して活動期（Ａ1 stage）の潰瘍を認める。ＣはPPI/AC3剤治療後であるが，初診時と変わらず活動期（Ａ1 stage）の潰瘍を認める。Ｄは PPI/AM 3剤治療後で潰瘍は瘢痕期（Ｓ1 stage）へと改善している。
（P.17参照）

平成13年11月22日

右上図１，症例２，特有皮疹不顕在例
初診−第１病日水疱性刺し口。上
８病日−本症特有黒い刺し口。下（P.20参照）

図１ 飲食物によるAGML(P.33参照)

図２ 飲食物によるAGML(P.33参照)

図3 ストレスによる表層性胃炎(P.33参照)

図４ 内視鏡検査が誘発した
AGML (P.34参照)

図５ 薬物による急性胃粘膜
病変 (P.34参照)

図６ Dieulafoy潰瘍(P.34参照)−24−

平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】［症例検討］

熱発患者には住所確認や全身診察をすべし−特に晩秋から冬初期には。ツツガムシ病患者を診て−日南市 きよひで内科クリニック

河 野 清 秀はじめに本症は，普段は林や草原の土中にいる感染

ツツガムシ病は宮崎県では，主に晩秋から宿主であるツツガムシが，ある時期幼虫にな

冬初期にみられる感染症である（１）。発熱，

り地上に出て，そこに立ち入った人を刺して発疹と特有な刺し口が認められれば診断は容発症する（２）。普通若い女性は山間部居住易である。特に刺し口周囲が発赤し，中央にでないかぎりその生育場所に立ちい機会は少黒い皮疹があれば診断価値がある（２）。しないと思われる。本例は以前から当院に通院かし，その皮疹がなく，発熱だけで診断するしている，ある病院の職員で，外見上やそののは難しく，又発熱，皮疹だけで，刺し口が他から山間部居住とは思われなかった。当院ないならば，診断には通常時間のかかる抗体

開業より今まで３年間で診た本症17例の感染検査が必要である。我々はその特有な刺し口環境を示す（表１）。これより患者は殆どが，がなく診断に苦慮した症例を経験したのでそ40歳以上で住居は山間部。仕事は山林作業やの原因を報告する。

果樹園作業である。本例は山間部住居で果樹園作業での感染と典型例であったが，若い女症

例性と山林作業・果樹園作業を結び付ける住居

症例１，住所不確認例

や実家の仕事という問診が不足していた。

27歳女性，病院職員

表１

当院本症17例の特徴

別男、９人。女、８人。

現病歴：胆嚢ポリープで外来観察中。平成12・性年11月29日より発熱，関節痛，頭痛あり。翌・初診時期

12月−13人。

日来院。軽度咽頭発赤のみ，皮疹なし。感冒疑いにて漢方感冒薬にて外来観察。12月１日

１月−１人（15日最後）。
・年

齢

・住

居

発熱持続するので来院，感冒として補液のみ。
12月４日発熱持続。全身多形性発疹出現し，
ツツガムシ病を疑う。改めて住所を聞くと，

男，全員40才以上，女，17才，27才以外は40才以上

・感染環境

山間地，男８人。女８人
男，山林や果樹園作業，
４人。
狩猟３人。

実家が日南海岸沿いのポンカン農家で11月23

女，山林や果樹園作業３人，庭作

日採取を手伝ったとのこと。刺し口は認めず，抗体検査で診断。この間入院治療。

11月−３人（23日最初）。

業２人，山菜取り１人・刺 し 口−19−

17例中11例発見

【症例検討】

症例２

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

特有皮疹不顕在例

口を発見できなかった。刺し口は90％以上発

64歳女性，農家，住居は山間部。

見できると報告されている（４）。しかし忙し主訴：頭痛，発熱，右乳頭部皮疹。

い開業医外来では医師，看護婦だけでこれを

現病歴：高血圧症にて治療中。平成12年１月

見つけるのは限界がある。本例のように本人，

５日昼頃より頭痛，発熱と右乳頭部皮疹に気家族に発見してもらうのも手ではないかと思付き，同日来院。身体所見では，熱感，右乳う。

頭部水疱疹とその周囲の小発赤あり（P. 24, 右上図１の上）。本症を疑い，治療した。翌日

考察

解熱したが，刺し口の黒色化は８病日の来院

ツツガムシ病は、それを疑い，抗体検査を時に認めた（P. 24, 右上図１の下）。21病日にすれば診断できるが，宮崎では検査判定まで抗体検査で陽性となった。

に２日程かかる。また抗体発現は症状発現よ本例は熱発とほぼ同時に来院。刺し口と思り10日前後はかかるので抗体検査以外の早め

われる皮疹は水疱性であった。初期は発赤，の診断は必須である。最近はPCR 法によるツ水疱性と成書に書かれているが（３），本症

ツガムシ・リケッチアが症状発現日より検出の特有の刺し口は黒い皮疹図が一般的であできる（５）が，検出に手間がかかり，一般的る。迷ったが，刺し口の皮疹以外は典型例でになっていない。それでは迅速に診断，治癒あった。テトラサイクリン系で治療して正解させるためには，どうしたらよいか，それはであった。第一線で治療する開業医では初期

まずツツガムシを知り，本症を疑うことであの刺し口は黒色ではなく，発赤，水疱性である。ツツガムシ幼虫は南九州では11月をピーることを覚えておく方がよい。

クとして10月より２月までに多数発生する（６）。実際本症17人の来院時期は11月23日が症例３，全身診察不徹底例

最初で，11月が３人，12月13人，１月は15日

17歳，女子校生。住居は山間地。

が最後で１人であった（表１）。県西部は10

主

月末からの発症もあるので秋が終わり，ツツ

訴：発熱。

現病歴：平成12年11月30日より発熱持続する

ガムシ幼虫が多数発生する頃の発熱には本症ため12月４日来院。熱感とともに小豆大よりを疑う。又、山間部住居や山間部作業の有無，

大豆大の発疹が体幹部に認められた。本症をただし，発赤，水疱を含めた特有の刺し口を疑い，通常の診察をしたが，刺し口は発見で全身にわたり検索する。刺し口が発現できな

きず，看護婦に命じて発見に努めたが見当たい例もあるので，本症の可能性があるならば，らなかったため，感冒疑いにて処置。翌日患抗体が出現するまで時間がかかるので診断的者が左上腕内側上部に刺し口を見つけ，本症治療をする。付け加えると夏季（８月，９月）と診断した。

に本症と同様な症状の患者が診られたら同じ

本例は若い女性であり，また服を着込んでリケッチァ感染症の日本紅斑熱を疑う（７）。

いた為に，刺し口検索が不徹底であった。当

（本論文の要旨は平成13年３月の宮崎県臨床院の本症17例のうち11例，約65％でしか刺し

内科学会にて発表した）。

−20−

平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

まとめ

Miyazaki prefecture in 1991 - 1999. Jpn. J .

早めの診断は肝要である。

Infect., 53 : 126 - 127, 2000

・まず，疑うことである。特に10月下旬から
１月中旬までの発熱はまず疑うべき。

２，橘宣祥：感染症とその治療が虫病。最新医学

細菌感染症つつ54：741−748，1999

３，和田光一：つつが虫病。内科学書（島田馨編），「秋深しつつがないよう」ツツガムシに気1029−1030。中山書店，東京，1999
４，橘宣祥：つつが虫病の臨床と診断をつける病の臨床。臨床ウイルス

・山間部住居や山間部での作業の感染可能性
場所での行動を聞く。

つつが虫

12：265−269，

1984
５, Murai, K. et al : Sensitivity of polymerase

・刺し口を全身検索する。患者，家族でも調

chain reaction assay for Rickettia tsutsu-

gamushi in patients' blood samples. Mi-

べてもらう

crobiol. Immunol 36 : 1145−1153, 1992

・診断的治療をする。

６，山本進，他：鹿児島市北部におけるツツガム
シ類発生の季節的変化に関する調査。九州農

参考文献

医誌

１, Yamamoto, S. et al: Annual incidence of

８：19−23，1999

７，橘宣祥：本邦におけるリケッチア症の現況。

Tsutsugamushi disease caused by different
serotypes of Orietia tsutsugamushi in

−21−

感染症

20：161−168，1990

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

左上図１ 上部消化管内視鏡検査：Ａは初診時の十二指腸球部の極度な変形と狭窄した管腔。
Ｂは狭窄した管腔に接して活動期（Ａ1 stage）の潰瘍を認める。ＣはPPI/AC3剤治療後であるが，初診時と変わらず活動期（Ａ1 stage）の潰瘍を認める。Ｄは PPI/AM 3剤治療後で潰瘍は瘢痕期（Ｓ1 stage）へと改善している。
（P.17参照）

平成13年11月22日

右上図１，症例２，特有皮疹不顕在例
初診−第１病日水疱性刺し口。上
８病日−本症特有黒い刺し口。下（P.20参照）

図１ 飲食物によるAGML(P.33参照)

図２ 飲食物によるAGML(P.33参照)

図3 ストレスによる表層性胃炎(P.33参照)

図４ 内視鏡検査が誘発した
AGML (P.34参照)

図５ 薬物による急性胃粘膜
病変 (P.34参照)

図６ Dieulafoy潰瘍(P.34参照)−24−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】

平成13年11月22日［症例検討］

3／10の宮崎県内科医会総会・学会での座長コメントについて
宮崎県内科医会学術委員

中 原 啓 一（１）「顔面痙攣および眼瞼痙攣に対するボツリヌス療法について」
古賀総合病院

鶴田先生

・ボツリヌス療法は講習会の受講が義務づけられており，県内でこれを使用できる施設は限られている。またボツリヌス製剤は高価なので費用の面も含め事前に確かめた方がよい。しかし，この疾患は難治性で日常生活に支障を来たすことも多く，このような新しくて効果の高い治療を行えるようになったことは非常に意義がある。
（２）「日本で第 4 番目の公害病が宮崎県に存在することの御紹介− 土呂久ヒ素中毒症（高千穂町）について −」県立延岡病院神経内科

川i

先生

・宮崎県では世界に先駆けて慢性砒素中毒に取り組んできたという歴史がある。川崎先生は古くから地域に入られて神経医学的側面から患者さんを診察されてきたという経緯があり，それらの症例について拝聴できたと言うことは貴重であった。
（３）「診断に苦慮したSLEの１症例」
島田内科胃腸科

島田先生

・SLEと言えば皮膚症状と直ぐに結びつける向きがあるが，本症例では皮膚症状ではなく膀胱炎で初発したことが診断に苦慮された要因であると理解する。まれなケースといえるが，このような概念に捕われることなく検査を進められ最終診断に到達されたという点で，非常に立派な報告であると考える。

同 委員

原 口 靖 昭（４）「食道癌再発による気管狭窄に対して気管ステントが有効であった一例」
宮崎社会保険病院

名越先生

・「食道癌再発による気管狭窄に対して気道ステントが有効であった一例」は治療後５年後に食道癌の再発による気道狭窄の呼吸苦に対して，ステントを挿入し，QOL の改善を認め た症例で，ステント挿入が容易で有効であるとの報告であった。松本紫朗先生より食道癌再発でなく，縦隔原発である可能性について質問がでた。
−22−

平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【症例検討】（５）「メトロニダゾール(フラジール)で除菌し得た難治性十二指腸潰瘍」
野辺医院

野辺

先生

・「メトロニダゾールで除菌し得た難治性十二指腸潰瘍」は反復する十二指腸潰瘍に H.pylori の新三者療法が除菌不成功で，メトロニダゾールを加えた治療で除菌し得た症例である。時期的にタイムリーな発表で，今後除菌不成功例の扱いについて更に注目をしていきたい。
（６）「強皮症の経過中に難治性胸水で発症したイヌ回虫幼虫内臓移行症の一例」
平和台病院

青木

先生

・「強皮症の経過中に難治性胸水で発症したイヌ回虫幼虫内臓移行症の一例」は強皮症の経過中に好酸球の増加を伴う胸水が出現し，血清反応でイヌ回虫に強陽性であったので，上記診断された。上田章先生より駆虫薬のアルベンダゾールが無効で，プレドニゾロンが有効であったので，強皮症による胸膜炎ではないかとの指摘があった。

同 委員

志々目 栄 一（７）「高校生にみられた無菌性髄膜炎の地域流行」
小林市立市民病院

村永先生

・興味ある報告で考えさせられました。
乳幼児は別として、高校生もあるのですね。
頭の中に入れておきたいと思います。
（８）「熱発患者には住所確認や全身診察すべし−特に冬期には。ツツガムシ病患者を診て−」きよひで内科クリニック河野先生

・身近な症例を集めて，詳細に検討してありました。
ご苦労様でした。
最近，患者さん自らツツガムシ病ではないかと疑って受診することが多くなった印象を持っています。
（９）「長期間観察しえた「びまん性（汎）細気管支炎」症例の検討」
松本内科呼吸科医院

松本先生

・症状の経過，検査成績をきちんとフォローしてあり，わかりやすく報告していただきました。
今後の診察の参考にさせていただきます。

−23−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

臨 床 循 環 器 病 講 座（10）宮崎市 県立宮崎病院内科

中川
進 福永 隆司 大坪 涼子
上園 繁弘 大尾美由紀 渡邊 玲子

症例掲示
症例は81才，男性。75才時に脳梗塞（左半身不全マヒ）の既往があり，その後，高血圧の内服治療を受けている。76才時（５年前）から急性左心不全を３回繰り返した。冠動脈造影，左室造影では正常であった。心電図ではV4−6のST低下を伴う左室肥大（LVH）（V5R=3.3mV）を認める（図１）。
今回も，４日前から下肢の浮腫があり，呼吸困難，起座呼吸が発生して入院した。胸写では典型的な間質性肺浮腫と心拡大を示す（図２）。血圧は170/100㎜Hg，心拍数126／分。両側肺基部にラ音を聴取，心尖部にⅢ音を聴取した。静注の利尿剤やミルリーラ等の治療で安定した。
頸動脈エコーでは右総頸動脈の完全閉塞を認める。
心エコーでは左室拡張末期径および収縮末期径は52㎜，39㎜とごく軽度の拡大，駆出率は52％であった（図３）。

図１．安静時心電図。81才，男性。

ドップラー心エコー図検査の左房から左室への流入波形ではE波／A波＝0.6とE波がA

Ａ25mg，デイオバン１T（AT1

波より小さくなり，拡張期後退速度（Decer-抗薬）を投薬している。後者の二剤には心筋

elation time）は270msec と延長しており，の線維化の退縮による左室拡張能の改善を期

左室拡張障害と診断した（図４）。

待している。治療後の血圧は，120／63㎜Hg

本症例ではラシックス20mg，アルダクトン

である。

−25−

受容体拮

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日（解説）高血圧や心不全に関する我々の従来の知識は，主に若年者（50才以下とする）の検討から得られたものである。高齢者の増加に伴い，従来の心不全の概念では理解しにくい，高齢者特有の病態が出現してきている。
高齢者の左心不全の半数は収縮能は正常でありながら心不全を発症する。LVH による左室の拡張障害によって心不全が起こる。提示の症例のように，心不全の発症後にも，左室造影や心エコーでの左室内腔の著明な拡大

図３．心エコー所見。軽度の左室内径拡大と正常なEF（駆出率）。

も，駆出率の低下もない。心電図での起電力の低下はなく，LVH を呈する。弁膜症や心筋梗塞の際のような，収縮能低下による心不全の所見はない。
すなわち，LVH の進行に伴う心筋細胞の性状の変化，心筋間質の線維化等により，拡張期の左室拡張の速度が遅くなるため，拡張障害が起こっている。このため左房圧は常に高い状態で，肺うっ血の準備状態となっている。また，心房細動も起こりやすい。
この拡張能低下＝LVH（心臓の硬化）の背景には，大動脈や大血管の高度な動脈硬化に

図４．パルスドップラー法での左房から左室への流入血流波形。拡張能低下を示す。

よる後負荷の増大が基礎にある。本症例でも図２．心不全で入院時の胸写と治療で安定後の胸写。

−26−

平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【Postgraduate Education】

る機械を使っている。
ただし，エコー万能ではない。高齢者の心不全で頻度の高い拡張能低下は，収縮能は正常であってよく，診断が難しい。図４のようにパルスドップラー法での，僧帽弁から左室への流入血流波形から診断する。
ｄ）若年者での拡張能低下による心不全。
心外膜疾患や，心筋の硬くなる疾患で起こ
図５．60才以降，心不全と心房細動は急激に増加する。

る。アミロイドーシス，レフラー心内膜炎，肥厚性心筋症など特殊な疾患群である。若年

頸動脈閉塞を合併しており，脳梗塞の既往は者での（60才以下）拡張能低下は，これらののためであろう。

疾患を考えるべきである。
（２）高齢者の拡張能低下による心不全

今回のテーマ：高齢者の心不全とその背景。

ａ）高齢者の心不全。

60才を超えると，加齢とともに心不全の発もちろん，若年者の心不全と同じ病因でも生が急速に増加する。高齢者の心不全の半数心不全が起こる。しかし，60才以後増加するは拡張能低下によって起こる（図５）。同様

心不全の40％で収縮能はしばしば正常範囲でに，心房細動も増加する。

あり，拡張能低下によりおこる。その主因は（１）若年者の心不全は収縮能不全

LVHによる拡張能低下である。加齢による，

ａ）収縮性心不全。

①大動脈や主要血管の動脈硬化の進行や高血若年者の心不全の多くは，弁膜症や陳旧性圧 による後負荷の増加，②左室筋の弛緩の心筋梗塞症などの原因疾患による，左室の収遅延，③左室の硬化，などのためにLVHが縮障害を主としている。心エコーや理学所見，

進む。 これらが左室の拡張能低下につなが心電図などで診断しやすく，左室の拡大や駆る。すなわち，循環器系（心臓や大血管）の硬出率の低下が認められる。
ｂ）心エコー検査。
最近は携帯型の心エコー装置も発売され，聴診器代わりに使える。心不全の原因疾患の診断，心室内径や駆出率などの収縮能の評価，
下大静脈径から体液量過多か脱水かの判断などができる。オリンパス（ATL 社）の機械
や，今後発売予定の Ajlent tachnology 社の機械で，300万円程度の価格である。後者はパソコンで記録できる。我々は Acuson 社のやや高価で大型だが，ドップラー検査もでき

図６．LVHに伴う心筋間質の線維化による拡張能低下（左上）と，その臨床経過。

−27−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

化＝コンプライアンスの低下が原因である。

労作時の息切れ，易疲労感なども 年のせい

心臓の硬化には心筋間質の線維化が大きいと軽く考えやすいし，合併する呼吸器疾患とという（図６）。

区別しにくい。難聴などで問診が困難なことｂ）病態生理。

もある。

拡張期は，①僧房弁開放後，左室が拡張して症状，所見は，左房負荷，肺うっ血が主で血流を吸いこむ，②拡張末期に，左心房が収縮ある。左房内圧上昇を左室流入血流のドップ

して左室に血液を込める，の二つの時期からラー波形で診断する（詳細は略す。
）しかし，なる。左室の硬化＝拡張能低下では，①が制心房細動になると，この方法もあてにできな限されるので，②の心房収縮が心拍出量を保い。心電図やエコー検査で軽−中等度のつために重要となる。同時に，左心房収縮に

LVH を伴うことが多い。理学所見は従来ど対する抵抗は大となり，左房負荷が強くなる。

おりで，
Ⅲ音ギャロップ，
肺基部のラ音，頻拍，したがって，常に肺うっ血の準備状態とななどが有用である。起座呼吸，夜間の咳や息り、また心房細動にもなりやすい（図７）。

切れ，夜間発作性呼吸困難などに注意する。

頻拍になると，拡張期が短縮するため，左心疾患の存在に気づかぬまま，突然心不全

室へ血液を充填する時間が短くなり，拡張能を発症することが多い。重篤な肺水腫を呈しは更に低下し，肺うっ血が強くなる。

て，挿管して呼吸管理となることも稀でない。

心室が硬く拡張が遅いため，一回拍出量がこのような病態の存在を認識することが第制限されるので，運動能力が低下する。労作一であり，収縮能の正常な高齢者心不全には時息切れが発生する。

拡張能低下を疑う。放置すれば，また心不全をまた，心臓，血管が硬いため，体液量の安繰り返す。病態を認識して適切に管理すれば全閾が狭くなる。肺うっ血，心不全になり易収縮能不全に比べて予後は良い。正常対照とく，逆に利尿過多で容易に脱水となる。

比べ４倍の死亡率である。

ｃ）心房細動。

自然歴は今後の解明を待つ。拡張能低下のまた，拡張能低下による左房負荷から，心まま終始することも，収縮能低下へ進行して房細動になり易い。心房細動になると，頻拍拡張型心筋症に似た病態に移行することもあによる拡張期短縮と，心房の心拍出量に対するという。

る寄与の消失から，心不全を誘発し易い。さｅ）拡張能低下による心不全の治療。

らに，高血圧に合併した心房細動は，心源性治療法は，まだ，確立されておらず，検討

塞栓症のハイリスクである。左心房の慢性的中である。

なうっ血があり，左房拡大も伴うため，左心１）利尿剤や長時間作用型ニトロ製剤で，左耳に血栓ができ易いのである。

房圧を下げ，肺うっ血をとる。塩分制限もｄ）臨床症状，診断。

大切。ただし，利尿過多になると容易に脱水となり，一回拍出量低下し，血圧低下，拡張能低下による心不全には，特異的な検BUN 上昇をきたす。

査所見が乏しい，また高齢者特有の問題から，心不全発症前の診断はしばしば困難である。

２）高血圧治療と LVH の退縮。降圧剤で−28−

平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【Postgraduate Education】

LVH が退縮すれば，退縮（−）の症例に故を防ぐ上で大切なことである。

比べ，心血管事故のリスクは75％減少する。

ｂ）高齢者で拡張期圧が下がる（図７）。

ACE 阻害薬の LVH 退縮効果は利尿薬，

しかし，拡張期圧は50代では横ばい，60才

β 遮 断 剤，Ca 拮 抗 薬 な ど の ２ 倍 で あるという。
ACE 阻害薬，AT1 拮抗薬，アルダクト
ンA，抗虚血薬などで心筋線維化の予防／
退縮，心室拡張能の改善が期待されている。
３）動脈硬化の予防と対策。ACE 阻害薬とスタチンなどで動脈硬化抑制作用を期待する。肥満，糖尿病（DM）は LVH 発生の危険因子であり，管理する。
４）心筋虚血の改善。
５）心房細動を防ぎ，洞調律を保つ。除細動，

図７．加齢と収縮圧，拡張期圧，脈圧の関係。50
代が移行期で，60才を過ぎると拡張期圧が低下する。

アミオダロン，など。
６）β遮断剤やワソランなどで，頻拍を予防

以後は低下に転ずる。したがって，脈圧（収する，徐脈にする。これで拡張期を増やし，縮期圧・拡張期圧）は大きくなる。この60才

拡張能を改善する。

以後の拡張期圧低下は，大動脈の動脈硬化の７）神経，体液性因子の是正。収縮不全に効

進行により，ゆえに高度な動脈硬化を意味し，果が確立しているACE 阻害薬，β遮断剤

予後不良のサインである。予後は50才以前でを使う。
８）左心室の拡張能の改善。PDE 阻害薬などが期待されている。
（３）大動脈硬化による LVH 進行ａ）若年者の高血圧。
一般に，加齢とともに，収縮期圧は増加していく。
一方，拡張期圧は，50才までは，末梢血管抵抗増加のために増加していく。このため若年者の高血圧は，ほとんどが，拡張期圧が高い。例外は甲状腺機能亢進症や大動脈弁閉鎖不全など，特殊な病態である。今までの血圧管理に関する常識は，これらの患者群についての検討から得られた。
拡張期高血圧を降圧することは，心血管事

図８．観血的に測定した，収縮期圧，拡張期圧，
平均血圧と脈圧の予後への影響。

−29−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日てしまう。SHEP のデータを後日，再解析したところ，治療後の拡張期圧が60を切ると心血管イベントが増加に転じていた。いわゆるJ - カーブ現象が示された。このリスク増加は降圧治療中の症例にのみに観察され，無投薬のままで拡張期圧の低い症例にはなかった（図10）。この点は Kaplan 先生が強調し，拡張期圧を60−70以下に下げるには慎重である

図９．HOT研究とSHEP研究の対象患者の違い。

ように ，しきりに警告している。
は拡張期圧に依存するが，60才以降では脈圧

理想的には，拡張期圧を下げずに収縮期圧（図８）に依存し，収縮期圧が高いと（＞160），を下げる，すなわち脈圧を小さくする治療がまた拡張期圧が低いと（90＞）予後が悪い。

望ましい。

すなわち，高齢者の高血圧の多くが，収縮ｃ）日米の高血圧の治療基準の差。

期圧は高いが，拡張期圧は高くない。これを収縮期高血圧沖縄の100才以上の長寿者の血圧は135／75と呼ぶ。ただこれでは普通位であるという。高血圧は，長寿には敵である。

の高血圧との差が不鮮明なので， 収縮期単米国の高血圧の治療指針（JNC -VI）では，

独高血圧と呼ぶほうがわかりやすい。

年齢にかかわらず140／90以下に下げる。日

大規模臨床治験のデータを見るときもエン本の基準では60才以上の高齢者では降圧基準

トリー基準を確認する必要がある（図９）。

を緩やかにする。高齢者を多く見ている日本

HOT 研究では拡張期圧が高い（＞100）症例の医師の感触では，あるいは，収縮期単独高のみをエントリーしている。平均年齢も61才である。この結果では，治療後の拡張期血圧はせいぜい80前後が多く、その限りで，拡張期圧が下がっても心血管イベントは増えず，
Ｊ- カーブ現象は見られなかった。
一方，1990年ころ実施された SHEP 研究は，60才以上の，収縮期圧＞160，拡張期圧＜90と拡張期圧が低い症例（収縮期単独高血圧）をエントリーしている。平均年齢も72才と高齢者が多い。SHEP では、利尿薬を使い，必要ならβ遮断剤を追加して，収縮期圧を下げると，予後が改善した。治療後の平均拡張期
圧は68㎜Hg であった。
しかし，収縮期単独高血圧では，収縮期高血圧を下げる治療の結果，拡張期圧も下がっ

図10．拡張期血圧と能卒中発生の関係。降圧治療（＋）群では，治療後の拡張期血圧が60以下になると脳卒中が増加する。治療（−）群では拡張期圧が低くでもこの増加はない。

−30−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日【Postgraduate Education】

血圧の問題や，頚動脈や腎動脈などの臓器潅る。山口大学の益崎教授らは心筋小胞体の流血管の狭窄の問題があって，降圧で問題がリアナジン受容体の異常による心筋の弛緩生じているのかもしれない。

障害の関与を指摘し，有効な薬剤の開発に努めている。また，この系にβ遮断剤が効

私は，なるべく降圧前に，臓器潅流血管を果を示すことも指摘している。

エコーで診断しておく。頚動脈閉塞などがあれば，降圧による脳血流の低下を警戒するな

２）心筋細胞の肥大による酸素需要増加に比

どの注意がいる。高齢者でも拡張期圧は90以して，冠動脈の増加は少なく，虚血への予備下には下げた方が良いのではないか？収縮期能が低下する。冠微小循環の問題もあろう。

単独高血圧を160以下にするときは，140を目

３）虚血が合併すると，収縮能低下とともに，拡張能低下が起こる。

標にゆっくり降圧が望ましいが，治療中に拡張期圧を60−70以下に下げぬようにする。今

４）心筋細胞の肥大とともに，間質の線維化後の研究の進歩を待ちたい。

が増加する。加齢による心筋細胞の脱落後（４）拡張能低下性心不全の原因；LVHの線維化もある。間質線維（コラーゲン）ａ）LVH は予後不良のサイン。

は心筋細胞を束ねる，心臓の骨ぐみの役割

心電図の LVH と心エコーでの LVH は必ずをしており，間質線維の過剰な増加は，心しも一致しないが，どちらの診断法でも，筋細胞の収縮弛緩を制限する結果になる。

LVHは心血管疾患の発生のハイリスクとなる｡

このために拡張能が低下する。

LVH には，拡張能の低下を伴なう。冠動脈疾

糖尿病では間質に AGEs（advanced glyc-

患や収縮能低下（駆出率低下）の合併も多い。

ation end products）という代謝産物が蓄積する。

リスク増加は，心血管疾患による死亡が2 . 5 倍に増加する。新規の心血管疾患２倍，（５）LVH の危険因子。

突然死５倍，虚血性心疾患３倍，である。心ａ）LVH の危険因子。

不全や不整脈の発生も増加する。

LVH の危険因子には，加齢，肥満と体格

LVH は心負荷に対する代償作用であり，高血圧，DM，女性，がある。DM と高血圧

心収縮力が強くなって，有利だと考えそうだ

は相加的に LVH を進行させるし，肥満もさが，問題点も生じるらしい。スポーツマン

らに LVH を進める。日本人では，欧米に比心 臓 や 妊 娠 など

し高度肥満は少なくDM が多いので，DM が生理的な L V H にはこの問題点は生じないという。この差は，心臓重要かもしれない。

への負荷が長年持続するか（高血圧），一時的エンドセリン，アンジオテンシンⅡなどのか（スポーツ）によるという。

体液性因子も関与する。もちろん遺伝素因もｂ）LVH の問題点，拡張能低下発生の機序。

大きい。eNOS やACE などの遺伝子多型が影響するといわれている。

LVH の問題点は以下の如くである。
１）心筋細胞の肥大が起こるが，この細胞のｂ）高血圧，大動脈硬化。

機能に異常が生じる。心筋細胞内 Ca ハン

LVHの発生には，過去の高血圧によるドリングの異常により拡張能低下が起こ

LVH の蓄積に加えて，大動脈など動脈系の−31−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

硬化＝コンプライアンスの低下が大きい。歩

病理学的には，間質での線維化が高度であ行の際，着地点が砂地かコンクリートかでは，り，AGEsも蓄積して拡張能低下に寄与する。

衝撃がまったく違う。動脈硬化の進んだ大動

心機能低下や虚血発生に，自律神経機能低脈では，心臓の拍出に対する抵抗が大きく、下や代謝異常の関与が考えられている。
Ｉ型 DM の症例にも拡張能低下が起こる。

LVH を進めるのだろう。
虚血性心疾患でも，収縮能低下とともに心Ⅱ型 DM の場合は高血圧，虚血性心疾患など

筋の拡張性が失われる。心筋虚血では一過性

他の危険因子の関与が大きく，複雑になる。

の拡張能低下をきたす。既存の LVH に加え

特に，女性では LVH が起こりやすい。耐て心筋虚血が重なって，左心不全を起こすこ

糖能異常の時期からLVH＝拡張能低下傾向ともある。収縮期単独高血圧では，拡張期圧があり，DM になると明瞭となる。Framing-

が低く，冠動脈潅流圧の減少が懸念される。

ham 研究によれば，DM（＋）なら心不全発ｃ）糖尿病性心筋症。

生のリスクが高くなり，壮年女性（35−64才）

DMでは高血圧，冠動脈硬化，微小循環機では，DM（−）に比べ８倍，高齢女性では能不全，などによる心臓障害を伴うが，それ（65才以上）４倍である。男では，その半分とは別個に DM 自体による心筋障害で生じるのリスクである。

糖尿病性心筋症も存在するらしい。

−32−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日【Postgraduate Education】［Postgraduate Education］

消 化 管 の 急 性 病 変
−その２

胃−
宮崎市

福田胃腸科・内科クリニック

原 口 靖 昭消化管の内視鏡検査をしていて最も多く遭が、アニサキス症や深酒以外の犯人を挙げ遇する急性病変はやはり胃の病変です。今回ることは難しい事が多い。からしがは胃の非腫瘍性病変について述べてみます。

AGMLの原因になるとの記述をみたこと典型的なものでは胃アニサキス症や Mallory-がないので、最初の症例は他に原因がある

Weiss症候群ですが、最近は情報の普及や長可能性も大です。にんにくは時々報告され時間冷凍による駆除で、アニサキス症はシー

るAGMLの原因ですが、成分であるアリズン中でも少なくなりました。今回はこの２シンの酸化作用による細胞障害との事でつの疾患と静脈瘤は除いて急性胃粘膜病変す。食事とともに往々にして飲酒していま（AGML）を紹介します。

すので、その影響も考慮しなくてはならず、
ますます原因が混沌としてきます。アルコ①飲食物によるAGML（P. 24, 図１，２）ールは20度以上の強い酒では直接胃粘膜の症例提示：77歳の女性で朝食にからしを多め

血流鬱帯、低酸素による粘膜障害を惹起すに添えた納豆ご飯を食べて、心窩部痛出現しると言われていますが、度数の低いアルコ

翌日受診。胃体部を中心に点状小斑状発赤がールの粘膜障害の機序はわかっていないよ多発（図１）。症状は軽微で、すぐに消失。

うです。この二つのケースのうち、後者の他に原因がなく、本人の「からしが多すぎた」

ような場合には短期間の絶食も必要ですと言う言葉だけが根拠。図２の症例は73歳のが、原因が一時的なものなので回復も早い

男性で、夕食に焼肉とにんにく丸かじりと焼ようです。

酎を摂り、翌朝心窩部痛で受診。前庭部のひ②ストレスによる表層性胃炎（P. 24, 図３）

どいAGMLを起こしている（提供：延岡市

症例提示：高校2年女子で、進学希望。校内

板野晃也先生）。

試験の直前。1週間前から嚥下困難、食後の解説：食事性のものが考えられる場合にはい心窩部痛、胸焼けがあり受診。内視鏡検査でろいろなものを食べているので、その同定

は胃体部を中心に櫛状発赤が著明。Ｈ 2ブロ

は難しいものです。話を聴いて、その中かッカーや鎮痙薬、粘膜麻酔薬を使用したが、ら生もの、調理して長時間経過したもの、なかなか症状が改善せず、抗不安薬の追加で嗜好品と言われるものに可能性を探ります

症状が改善した。

−33−

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

解説：胃粘膜障害は肉体的ストレスでも精神症例提示：一ヶ月前から股関節痛のため消炎

的ストレスでも生じるが、その形態はさま鎮痛剤を内服し始めていた。数日前から空腹ざまです。この櫛状発赤と呼ばれる所見が時の心窩部痛が出現。前庭部に4個の大きな胃体部に出来るのは内視鏡時の過伸展によ潰瘍があり、新鮮血がジワーと流れ出している物理的刺激で病変ではないと指摘する方る。所見の割には、貧血もなく、NSAID sのもいるのですが、若い特に女性に多く、過中止とH 2ブロッカーを内服し二日で症状は伸展しなくても内視鏡挿入時から気付くこ消失。

ともあり、症状があるのにこの所見以外に

解説：NSAIDs は代表的な薬剤で、胃腸症状ないケースも多く、物理的刺激かもしれまを訴える人は内服した人の20％程度はある

せんが、この所見は病変と考えています。

ようです。他に制癌剤、抗生剤、ステロイ

前庭部の櫛状発赤に比べて症状は軽いとさ

ド、経口血糖降下剤などが代表的ですが、れていますが、症状が頑固に続くこともあ

スタチン系薬剤を服用している人にも胃粘るようです。

膜のビラン発赤などが多いような印象があ③内視鏡検査が誘発したAGML（P. 24, 図４）

ります。内視鏡所見としては急性粘膜病変、症例提示：40歳男性で以前からもたれ感があ

慢性胃炎の急性増悪、多発潰瘍や通常の消り、1週間前にある病院で上部消化管内視鏡

化性潰瘍など多様な所見を認めます。病変検査を受け、異常なしといわれたが、3日前

部位は前庭部が多いが、薬剤による部位特から急に胃に詰まったような感じがあり、食異性はない。NSAIDs の副作用は COX-2選

事が摂れなくなったと受診し、上部消化管内択性のものが少ないのですが、現在の日本視鏡検査では前庭部を中心に凝血塊の付着しの市販薬ではすべて胃腸障害がくると考えた多数の急性潰瘍・ビランを認めました。

ておくべきです。また、よく粘膜保護薬を併解説：内視鏡検査後４〜7日後に急激に症状用しますが、効果は否定的です。高齢者でが出現するもので、前庭部病変と体部病変

は腹痛の症状が軽く、出血穿孔まで気づかとに分かれるが、所見は AGML 像で、そないこともあるので特に注意を要します。

の頻度は0.02％程度と言われています。し⑤Dieulafoy潰瘍（P. 24, 図６）

かし、症状の強いものしか再検査をしない

症例提示：67歳女性で10年前から脳梗塞・高ので、その頻度はもっと高いと推測されて脂血症でバファリン、パナルジン、メバロチ

います。原因は内視鏡によるH.pylori 感染

ン等を処方されている。４日前から心窩部痛を疑うのですが、診療所レベルでは証明ががあり、上部消化管内視鏡検査では胃体中部難しい。最近は内視鏡の消毒も学会のガイ

後壁大弯側に盛り上がった凝血塊があり、大ドラインに沿って行われるようになったの

弯に出血している。凝血塊の口側にわずかにで、今後はこの原因はなくなるものと予想

白苔がみられ、Dieulafoy潰瘍だとわかる。

されます。他に過伸展、ストレスなども原

周囲の組織がしっかりしているのでクリップ

因として挙げらています。

で容易に止血できた。

④薬物による急性胃粘膜病変（P. 24, 図５）

解説：浅い潰瘍なのに粘膜の表層を走る動脈−34−平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【Postgraduate Education】

が破綻して出血する潰瘍で胃体部後壁に多ことが多いが、その後大出血で再発する事い。破綻する動脈は0.3〜１㎜程度と言わがあるので、手術も念頭におきながら経過れる。フランス人内科医名で、綴りをすぐ観察が必要です。

忘れてしまう。内視鏡的止血で功を奏する−35−

【症例検討】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

左上図１ 上部消化管内視鏡検査：Ａは初診時の十二指腸球部の極度な変形と狭窄した管腔。
Ｂは狭窄した管腔に接して活動期（Ａ1 stage）の潰瘍を認める。ＣはPPI/AC3剤治療後であるが，初診時と変わらず活動期（Ａ1 stage）の潰瘍を認める。Ｄは PPI/AM 3剤治療後で潰瘍は瘢痕期（Ｓ1 stage）へと改善している。
（P.17参照）

平成13年11月22日

右上図１，症例２，特有皮疹不顕在例
初診−第１病日水疱性刺し口。上
８病日−本症特有黒い刺し口。下（P.20参照）

図１ 飲食物によるAGML(P.33参照)

図２ 飲食物によるAGML(P.33参照)

図3 ストレスによる表層性胃炎(P.33参照)

図４ 内視鏡検査が誘発した
AGML (P.34参照)

図５ 薬物による急性胃粘膜
病変 (P.34参照)

図６ Dieulafoy潰瘍(P.34参照)−24−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【他科からの提言】

平成13年11月22日［他科からの提言］

アレルギー性鼻炎の薬物療法

宮崎市 たかぎ耳鼻咽喉科

b

木 誠 治

アレルギー性鼻炎は鼻粘膜のⅠ型アレルギ

る遅発相の現象が認められる。遅発相では緩ー性疾患で，原則的には発作性反復性のくしやかだが比較的長時間持続する脂質ケミカルゃみ，水様鼻漏，鼻閉を３主徴とする。これ

メディエーターの再放出を認め，なかでもロらの病状は鼻粘膜表層に分布する肥満細胞のイコトリエンやトロンボキサンの放出量は遅上で抗原抗体反応がおこり，肥満細胞から放発相の鼻閉の程度と比較的高い相関を示すこ

出される各種化学伝達物質による鼻粘膜刺激とから，これらの脂質メディエーターの血管効果がアレルギー性鼻炎鼻粘膜に特徴的な過に対する直接作用が中心となっていると考え

敏性で増強され，知覚神経終末，鼻腺，血管られている。治療法の選択は，これらの発症に反応して生ずるものである。
（図１）

メカニズムを考慮して行われるべきである。

抗原曝露により直後からくしゃみ，水様鼻漏，鼻閉が出現する即時相にひき続いて，重症アレルギー性鼻炎の治療な患者や多量の抗原曝露を受けた患者では即１．アレルゲン回避

時相の症状が落ちついた後にも鼻閉が持続す−36−

主な環境因子であるアレルゲン曝露を回避

平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【他科からの提言】

する患者指導は，最も重要なアレルギー治療週間の連用が必要である。従って発症後投与であり，予防となる。ハウスダスト，ダニア

するより発症前からの投与が必要で，予防薬レルギーに対しては清掃によるダニの減量にとして有用であり，あるいは他の薬剤で症状努力し，同時に除湿機を用いて室内の湿度をが落ちついた場合の寛解維持療法として用い上げないようにするのも一つの方法である。

るのがよいと考えられる。本薬の即効性は期待しがたいので日常臨床では注意が必要であ

２．特異的免疫療法

る。

欧米で広く行われている方法で，生体側のb．ケミカルメディエター受容体拮抗薬

抗原特異的反応抑制をねらった治療であり，発症メカニズムの最終段階である標的組織

鼻炎への効果は高く，根本的治療として位置を作用点とする。第１世代の抗ヒスタミン薬

づけられている。稀ながら重篤な全身的副作は効果の持続が短く，中枢鎮静，抗コリン作用のみられることがあり，また数年の継続的用などの副作用が強い。第２世代の抗ヒスタ通院が必要であることなどが欠点である。

ミン薬は第１世代のものよりも中枢鎮静作用が軽く，鼻閉にもやや効果が強い。これら第３．薬物療法（表１）２世代の薬剤でも安定した効果が得られるまa．ケミカルメディエター遊離抑制薬

でに約１週間を要する。
（表２）肥満細胞からのケミカルメディエター遊離

c．ステロイド薬を抑制する薬剤であるが，効果がマイルドでⅠ型アレルギーにおけるステロイドの作用

臨床的に十分な効果が認められるには１〜２は抗炎症作用にある。アレルギーの効果細胞，

表１

アレルギー性鼻炎用抗アレルギー薬①ケミカルメディエター遊離抑制薬（肥満細胞安定薬）
クロモグリク酸ナトリウム（インタール），トラニラスト（リザベン），アンレキサノクス（ソルファ），
ペミロラストカリウム（アレギサール，ペミラストン）②ケミカルメディエター受容体拮抗薬
１）ヒスタミン拮抗薬（抗ヒスタミン薬）
第１世代：d‐マレイン酸クロルフェニラミン（ポララミン，レクリカ），フマル酸クレマスチン（タベジール，ヒスタベリン）など
第２世代：フマル酸ケトチフェン（サジテン），塩酸アゼラスチン（アゼプチン），オキサトミド（セルテクト），メキタジン（ゼスラン，ニポラジン），テルフェナジン（トリルダン），フマル酸エメダ
スチン（ダレン，レミカット），塩酸エピナスチン（アレジオン），アステミゾール（ヒスマナール），エバスチン（エバステル），塩酸セチリジン（ジルテック）
２）トロンボキサンA 2 拮抗薬（抗トロンボキサンA 2 薬）
３）ロイコトリエン拮抗薬（抗ロイコトリエン薬）③ケミカルメディエター合成阻害薬④Th2サイトカイン阻害薬
トシル酸スプラタスト（アイピーディ）⑤ステロイド薬
１）局所用：プロピオン酸ベクロメタゾン（ベコナーゼ，アルデシン，リノコート），フルニソリド（シナクリン），プロピオン酸フルチカゾン（フルナーゼ）２）経口用：セレスタミン（ベタメタゾン・クロルフェニラミン合剤）⑥その他
変調療法薬，生物製剤−37−

【他科からの提言】

表２

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

例においては，手術療法を考慮すべきである。

薬による臨床効果発現時間

手術療法では，下甲介粘膜切除術，電気凝固

臨床効果発現日数
10〜20分 第１世代抗ヒスタミン薬術，トリクロール酢酸を用いた化学剤手術な

１〜２日 局所ステロイド薬

どの他に，近年レーザー光を用いた手術療法

２〜３日 全身ステロイド薬が盛んに用いられている。中でも炭酸ガスレ

約 １ 週

鼻用抗アレルギー薬（局所）約 ２ 週

経口ケミカルメディエター遊離抑制薬
第２世代抗ヒスタミン薬

ーザーによる鼻粘膜焼灼は外来にて，表面麻酔のみで施行可能である。殆ど痛みはなく所
要時間も10分〜20分程度である。鼻閉症例に

特に粘膜型肥満細胞，好酸球，リンパ球の局おける症状改善率は80％以上である。

所浸潤の抑制，サイトカインの放出抑制，血管透過性や腺分泌の抑制，アラキドン酸代謝

５．治療の選択の阻止によるロイコトリエン，プロスタグラ

アレルギー性鼻炎の治療には，前述の薬剤

ンジン産生の抑制などが作用機序として考えを組み合わせて行うことになるが，臨床上最られている。

も多い中等症に対しては，第２世代の抗ヒスステロイド薬の投与方法は，注射・経口の全タミン薬と局所ステロイドの併用が一般的で身投与と局所投与に大別される。全身投与である。重症の鼻閉例にはさらに抗トロンボキ

は重篤な副作用が出現する恐れがあることか

サンA２薬や抗ロイコトリエン薬を併用する。

らアレルギー性鼻炎の治療に際しては局所投

但しこの抗ロイユトリエン薬は鼻閉に対して与で用いられることが多い。定量噴霧剤を用いの効果発現に約１週間を要する。

れば，局所効果は強く，常用量では下垂体，副これらの薬剤でも効果が少ない最重症症例

腎皮質系機能の抑制等の全身的影響はない。

では経口ステロイド薬を約１週間ほど内服さ重症例に対し，抗ヒスタミン薬とベタメサせる場合もあるが，難治例では耳鼻科受診がゾンの合剤であるセレスタミンが用いられて必要である。

いるが，アレルギー性鼻炎では短期間の内服

以上，H1受容体拮抗薬，遊離抑制薬を中にとどめるべきである。また，デポステロイ

心にアレルギー性鼻炎の薬物療法について概ドの筋注を花粉症に行うのは全身的副作用の説した。症状の内容と重症度に応じて適切な出現もあり望ましくない。

治療法が選択されれば，重症アレルギー症例
も苦痛なく日常生活を送れるはずである。

４．手術療法鼻粘膜が高度に肥厚した薬物抵抗性の重症−38−平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【他科からの提言】［他科からの提言］

頭痛

宮崎市 福井医院

福 井 信 介表１．国際頭痛学会の頭痛分類（1988）

はじめに
頭痛は，脳神経外科，神経内科領域ばかり
でなく，一般外来でも患者さんの訴えとして，極めて多いものの一つであり，日本人の約30％が頭痛に悩んでいるとの報告もあります。いわゆる頭痛持ちの人の多くは，市販薬で対応し，病院等へ受診する割合は，比較的少ない様です。
最近，片頭痛に対して極めて有効な薬剤が日本国内でも販売される様になり，頭痛の加療も変化してきています。
頭痛を呈する疾患の中で，一般外来にて，見逃してはならない疾患もあり，脳神経外科の立場から，頭痛に関して，述べさせて頂き
ます。

機能性頭痛
１．片頭痛
２．緊張型頭痛
３．群発頭痛および慢性発作性片側頭痛
４．その他の非器質性頭痛
症候性頭痛
５．頭部外傷による頭痛
６．血管障害に伴う頭痛７．非血管性頭蓋内疾患に伴う頭痛
８．薬物あるいは薬物離脱に伴う頭痛
９．頭部以外の感染症による頭痛
10．代謝性疾患に伴う頭痛11．頭蓋骨，頚，眼，鼻，副鼻腔，歯，口あるいは他の顔面・頭蓋組織に起因する頭痛あるいは顔面痛
12．頭部神経痛，神経幹痛，除神経後痛
その他
13．分類不能な頭痛

頭痛の分類，診断及び治療

番多く，三叉神経や舌咽神経などの神経痛

頭痛の分類は表１．の様に，国際頭痛学会

18％，片頭痛９％，心因性頭痛（仮面うつ病）

IHS（international headache society）の分９％，高血圧性９％，脳腫瘍６％，変形性脊類が，比較的，一般的に使われます。症候性椎症９％，くも膜下出血３％，髄膜炎３％，

頭痛は，頭蓋内に器質性病変（脳出血，脳腫

側頭動脈炎２％，緑内障２％となります。

瘍など）がある場合の頭痛であり，一方，機

本稿では，一般外来にて遭遇する可能性の能性頭痛は頭蓋内に器質的病変がない場合の高い機能性頭痛の緊張型頭痛，片頭痛及び群頭痛です。

発性頭痛につき，主に述べます。

外来患者さんの頭痛をきたす疾患の頻度と緊張型頭痛は筋収縮性頭痛とも言い，圧迫して，音瀬らの報告があります。表１. の分類される様な，締め付けられる様な痛みが，両と若干異なりますが，緊張型頭痛が32％と一側性にあり，日中は痛みが持続するが，夜間−39−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【他科からの提言】

平成13年11月22日

表２．国際頭痛学会の片頭痛と緊張性頭痛の分類
片頭痛

１.６ 片頭痛の合併症

１．１前兆を伴わない片頭痛（普通型）

１）片頭痛発作重積

１．２前兆を伴う片頭痛（典型的）２）片頭痛による脳梗塞

１）典型的前兆を伴う片頭痛

１.７ 上記分類に属さない片頭痛

２）前兆遷延型片頭痛

緊張性頭痛

３）家族性片麻痺性片頭痛

Ⅰ．反復発作性緊張型頭痛４）脳底型片頭痛

Ａ．頭部筋群の異常を伴う反復発作性緊張型頭

５）前兆のみで頭痛を伴わないもの痛

６）突発性前兆を伴う片頭痛

Ｂ．頭部筋群の異常を伴わない反復発作性緊張

１.３ 眼筋麻痺性片頭痛型頭痛

１.４ 網膜性片頭痛

Ⅱ．慢性緊張型頭痛

１.５ 片頭痛の前兆ないし片頭痛と関連のある小Ａ．頭部筋群の異常を伴う慢性緊張型頭痛

児周期性症候群

Ｂ．頭部筋群の異常を伴わない慢性緊張型頭痛

１）小児良性発作性めまい

Ⅲ．上記分類に属さない緊張型頭痛２）小児交代性片麻痺

表３．頭痛の分類と診断
発 症 様 式突然

１ 日 〜 ２ 週

２ 週 間 以 上疾

患症状および必要な検査①くも膜下出血嘔吐，髄膜刺激症状
CT時にルンバール②脳梗塞，脳出血

巣症状，CT時にAG（発熱がない時）①慢性硬膜下血腫

中枢神経症状，CT②脳腫瘍

中枢神経症状，早朝頭痛
CT，MRI③中毒・代謝異常

低血糖，低酸素

④薬物性
⑤眼科疾患

頭蓋内の血管拡張剤
近視，乱視，緑内障⑥耳鼻科疾患（発熱を伴う時）

副鼻腔炎

①髄膜炎
②感冒等の感染症

髄膜刺激症状，髄液検査
全身症状，③側頭動脈炎側頭部の発赤，CRP①緊張型頭痛筋緊張（頸〜肩の凝り）
両側性，絞扼感
日中持続するが，夜寛解
発作性・拍動性②片頭痛

痛みの部位が同じ前兆を伴う事あり
眼球中心の片側性激痛③群発性頭痛（year note J - 32より改変）−40−

平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【他科からの提言】は寛解する事が多いのが特徴です。欧米人にられ，一側の眼の奥及び眼の周辺の持続性の比し，日本人はストレスの多い生活を送って

激痛と同時に頭痛側の眼の充血，流涙，鼻閉，鼻いる為か，本邦では機能性頭痛に占める割合

汁の流出を伴い，アルコール摂取後に憎悪するが極めて高い様です。診断は，これらの症状事が多いものです。一般に，頭痛は群発しますから比較的容易です。治療としては，鎮痛剤が，頭痛が比較的等しい間隔で発生し，寛解の投与以外に，筋弛緩剤（テルネリン２〜３期を持たないものを慢性発作性片側頭痛と呼錠／日など）及び精神・筋肉の緊張緩和のたびます。治療としては，インダシン75㎎／分

めに，精神安定剤（デパス（0.5）２〜４３等の投与と共に，酸素投与なども有効です。

錠／日など）の投与と共に，精神的および身

症候性頭痛等については，表３．
を参照され

体的 ストレスに対して日常生活指導を行う

たい。この中で，くも膜下出血及び小脳出血事が重要です。また，筋弛緩目的のストレッは，急性発症の頭痛，吐気・嘔吐を呈し，生チ体操，温熱療法等の理学療法も有効です。

命を脅かす可能性があるため，注意が必要で片頭痛は頭部血管の機能的異常に基づく頭す。診断は CTにて可能ですが，軽症のくも痛で，セロトニンの関与が疑われ，欧米の報

膜下出血は，CT でも検出できず，ルンバー

告では，機能性頭痛の半数近くを占めますが，ルを時に必要とします。症候性頭痛の場合，本邦では比較的少ない様です。食思不振，悪直ちに，脳神経外科等の専門施設へ紹介され心，嘔吐を伴う拍動性頭痛があり，一過性にる事をお勧めします。

神経失調が起こる事があり，強い家族歴を認めます。典型的片頭痛の前兆として，閃輝暗まとめ

点は有名です。また，複視，めまい，構音障

頭痛を呈する疾患で，見逃してはならない

害などの脳幹由来の症状が，片頭痛発作の約

ものは，くも膜下出血であり，今までに経験25％にみられ，CT や MRI 上，異常所見を呈した事のない頭痛が，突然起き，吐気，嘔吐する事があります。発作時の治療としては従を伴う場合には，早急にCTを施行し，診断来，拡張した血管の収縮目的にて，エルゴタを確定する事が重要です。緊張型頭痛は，精ミン製剤が使用されていましたが，最近，ト

神的・身体的ストレスが引き金となる事が多リプタン系の薬剤（イミグラン，ゾーミック）

く，薬物療法と共に，生活習慣の改善も必要

が国内でも発売され，薬効が期待されます。

です。また，片頭痛に対しては，有効な治療

イミグランの皮下注（３㎎／回）にて，短時法が確立してきたため，患者さんへの啓蒙も間に症状の寛解が得られますが，血管収縮作必要と考えられます。

用があり，狭心症等に留意する必要があります。月に２回以上の片頭痛発作がある場合には，予防的にミグシス（10㎎／分２）の投与も，有用と思われます。

参考文献
１）音瀬廣幸，井形昭弘：臨床と研究 60：1068,
1983
２）今月の治療指針，医学書院：204-205, 1999

群発頭痛は，分類上は片頭痛に近いですが，ヒスタミンの関与が疑われ，主として男性にみ３）year note, medic media : J - 32, 1999
４）脳神経外科学，金芳堂 : 227 -266, 2000

−41−

【随

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

筆】

［随

平成13年11月22日

筆］

旧 宅 復 元 の 日

木城町 Z田クリニック

a

田

隆

武者小路実篤氏の旧宅復元の完工式と，新ほっと心安まる思いがしていたのに，村全体

しき村60周年の記念行事が平成13年５月12があれて，旧宅の周囲がすっかり様変りして日，日向新しき村で行われ私も参加した。新いた。新築の家は玄関だけが古い家に似てい築された旧宅を見て驚いた。今まで見てきたるだけで，中の部屋は全く違っていた。又復杉山さん，房子さんの住居とは全く違う家で元された家の庭が作られていたがそこに飾らあった。後で聞いたところでは昭和10年頃のれたロダンの岩は本物ではなかった。房子さ実篤氏の住居の復元であるという。

ん夫婦が住んでいた家に行って見ると生前の

かつてまだ杉山さん，房子さん存命の頃，ことが思い出されて感無量であった。この家

宮崎銀行の元頭取井上信一氏が音頭をとり県に13年もの間，私は二人を往診し，ここで二内の有志に呼びかけて，新しき村に記念館を人を看取ったのである。前庭の白梅の木が四作ろうと画策され少しずつその運動がなされ本あったが一本もなかった。枯れたのか，切ていた。ところが昭和57年の春，新しき村をってしまったのかわからない。玄関横のサザ訪れていた埼玉の東の村の理事長渡辺貫二氏

ンカの古木はのこっていた。裏庭の紅梅も残が私の家を訪問，挨拶の後で，「新しき村のっていて，そのすぐ下の草むらを探したらロ

こといろいろ取り沙汰されているようだが，ダンの岩はそのまま残っていた。まだダムの今後一切立入らないでほしい，村には村の方出来ていない時，川の中に突出していて10人針があるので。外の皆さんにもそうお傳え願

位の人が登れたという巨大な石塊を，みんないたい。」と。私は返す言葉もなく玄関に立がロダンの岩と名付けたものだった。ダム工

ちつくしていた。それ以来県内有志の運動は事のとき岩が破砕されて一部を裏庭に引き上止ってしまっていた。ところが三年前，東のげてもらったものだと，杉山さんから何回も村の理事長が交替され，武者小路実篤氏の旧聞かされていた。そしてかつて村に住んでい宅を復元して記念館にしたいのでご援助願いた人々が訪れ，その石を少しづゝ割って持ちたいとの文書が舞いこんでびっくりした。

帰っていたという曰くつきのものである。何記念行事の日私はほんとに久しぶりに，新故本物があるのに掘り起こして復元した旧宅

しき村を訪れた。村はすっかり変わっているの庭に持って行かないのだろうと不思議に思のを見てがっかりした。杉山さん存命の頃はった。

田も畑もそして家の周囲も立派に整理され，−42−

東の村の人々が20名余り参加されていたが宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

旧宅に入ってこられても，正雄さん，房子さ【随筆】っておいでだろうか。

んの話をする人は誰もいなかった。村の入口

記念式典も随分間の抜けた式典がつづいの池の左側に車道ができていて砂利がしきつた。名簿もないしプログラムもなくその上時めてあった。何となく正雄さん，房子さんの間もひどく遅れ，主催者が一向にあらわれず

墓も，武蔵野の風情あるくぬぎも，百間道路

参加者もいらいらしていた。私は何となくしもあれはてた感じであった。「らけた気持で，参加した東の村の人々を見つ々空」の墓

標は村の中央に向かっているが，一体何を思めていた。

uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu

花 数 題
宮崎市 大西医院

大 西 雄 二７月に札幌市で警察医会の総会があり，出るのかと思っていたが，色は強く生命力豊か

席の後翌日網走女満別に飛んだ。原生花園はに咲いていた。短い夏と陽光を懸命に求めるオホーツク海の波が砂浜を洗うところにあっからであろうか。
予定のない休日には県内の野山に出かける

た。今回目的の砂丘のはま薔薇を見ることがことにしている。故郷の自然，草や木と風と

できた。
潮かおる

北の浜辺の

かの浜薔薇よ

一体化したいという願望からである。そのた砂山のめ私と人生の時を同じくしている草木に関心

今年をも咲けるや

これは啄木が函館の浜で詠んだ歌らしいが，夭折した詩人が短い人生の過去への郷愁が向かい，わけても季節の花に心を動かされるようになった。
私が最近山野や路傍で出会った草木３題ををこめたものとして心を動かされる。私には北国の砂丘全体のイメージとなって，薄幸の取り上げてみよう。

詩人の人生と重なってくる。はま薔薇は北の友人と二人で近郊の徳蘇山系に出かけた。

海辺を象徴する花である。紅の大輪は北の海30分もしないうちに深山の懐ろに抱かれたよに夏の訪れを告げるという。

うな気になった。山路の脇に茎の高さ30cm

草原の深緑の中でエゾキスゲの黄色，エゾ程で先端に鳥が羽を拡げたような形の純白のスカシユリのオレンジは印象的であった。エ

優雅な花の群落に出会った。サギソウであっゾカワラナデシコの淡紅紫色の花は潮風に震た。

えるようであった。月見草は砂の上に置き忘「天に白鷺，地に鷺草」空を舞う白鷺に見れられているように咲いていた。オホーツク立てたその命名通り，花びらを開き舞い出しの海岸にも月見草は似合う。

そうである。壊れそうな繊細さで咲いている。

最北の花々は，繊細でつつましく咲いていかつては山間によくみられたらしいが，今は

−43−

【随

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

筆】

絶滅が危惧されている。環境を守る証として

平成13年11月22日

命の証しを見つめていたのだろう。
大淀川は昔も今も私にとって母なる川であ自生してほしい。
明治41年柳田国男は神門から笹ノ峠を通りる。ベンチの脇に気をつけねば見落としそう

椎葉に至り，後の民俗学発生のきっかけとなな風情で交互にピンクの小さな花をつけている旅をした。

る数本の草木に気がついた。

笹ノ峠の登山道はU字形をなしている。冬捩花である。小さくても蘭科の花。別名摺期の登山であったので下は枯葉がクッション

草（もじずりそう）はしのぶもじずりというのようになっている。樹間から谷を隔てた山

東北の染めの模様に花の形が似ているから。

の斜面がせまって見える。足元に紡錘形の赤茎の周囲に螺旋状に花をつけ直立している。

紫色の実と蔓に気づいた。蔓竜胆であった。

まっすぐの竜胆は山野に自生し薬用にも用いられ，南九江口竹亭

州の霧島が南限とされる。

子供の頃からの風景も自然環境も一変して越ゆる人

まれにしあらば

荒き山路の

竜胆の花

茎に捩る々

花として

いる。しかしながら気をつけて見ると山野に石出でて留まらず，街路にも花を見つけることができ

これは笹ノ峠と指呼の距離と言っていい坪る。気が付かなかっただけだ。季節の移ろい

谷出身の牧水の歌である。荒地に懸命に咲くを自然の中で知ることは生の実感を伴う。

uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu

L

会
宮崎市

中山医院

中 山

健

私達の身辺，何かとストレスの多い今日此

内容はお願いした患者さんのことから野球，の頃です。幾許かの息抜きの場が欲しくなり

サッカー，テニスの話，更には最近の性風俗ます。

の動向，時にはトトカルチョも開帳されます。

今日は私達の小集会を自慢させて頂きます。

食い物がなくなっても話は尽きませんので，二次会が必ずあります。ネオン街へと繰り出会の名称は仮にL会としましょうか。年齢，

し，カラオケの無い店を選んで傍に人無きが専門領域，出身大学いずれも異なる８名がわ

若しの振舞です。一応午前様にならないようえにしずかな縁をもとに集まるようになり，はや数

自重はしているのですが，時々箍がゆるみ翌年がたちました。集会は年に４〜５回で，場日は後悔が待っています。

所は料理屋です。宴会に先立って当番が格調

小生を除いて各人とも出るところに出れば高い？医学講演を行ないます。遠慮会釈もな

イッカドの人と思われますが，ここではみんい質疑応答のあとはオシャベリタイムです。

な大馬鹿野郎です。

−44−平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

世間には多くの会合がありますが，次が待【随筆】

人の呼び名を披露致します。

ち遠しいのはL会だけです。どうぞ皆様もこ教祖様，その信奉者，巨人狂い，軽い人，のような集まりをつくってみて下さい。楽し寡黙な人，慎重居士，サツマハヤト，仕切屋

いデスヨ！。

（順不同）。

終りに，全員でほぼ了解が得られている各
uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu

ジ ン ク ス
南郷町 東

野球の世界には二年目のジンクスとよく云

病

院

東

茂 光

ものと思います。

われることですね。実は我々医療の世界にも実はその当時，九州，沖縄で国立医大が三ジンクスがあるのを御存知でしょうか。曰く，

校で定員260〜280位で入学するのは難関でし

あまりはやりすぎる医者は二代続かないと云た。従って稀少価値のあるものでした。現在

うジンクスです。時代的には，大正の末からの一県一医大では想像も出来ないでしょう。

昭和初期の頃です。当時は開業医の数も少な

今の様に医者になり易い時代ではとうてい

く，まして流行医となると少なく，従って人考えられない社会的現象でしょう。今後はこの目につき易い自然とその人の動向は，人のの様なジンクスも消えて無くなる運命でしょ

口に上り易く，この様なジンクスが生まれた

う。

−45−

ひ と

【ひとこと】

こ

と

入会の挨拶
宮崎市

阿波岐ヶ原病院

丸

山

英

晴

長崎大学卒業後，宮崎医科大学第２内科で肝臓病を中心に内科を学び，伯父の開設した

開業してよかったこと

阿波岐ヶ原病院を継ぎました。鉄道旅行や美延岡市術館巡りが好きですが，最近はなかなか機会

理恵内科クリニック

成がありません。今夏は山口県立美術館でクロ

田

理

恵

ード・モネ展が開催されており，是非とも時

昨年11月に10年お世話になった病院を退職

間をみつけて見に行きたいと思っております。

し，12月に無床の診療所を開院しました。そ

日豊線の ドリームにちりん を利用すれば，して内科医会の末席に名を連ねることになり日帰りでも行けそうです。私にとっては一石ました。うんざりするような雑用を抱え，資二鳥なので，実現できるといいのですが。医金繰りに頭を悩ませながらも，開業してよか

療情勢は益々厳しくなりますが，良質な医療ったことはゆったりしたペースで診察ができの提供に努め，地域に貢献していきたいと思ることでしょうか。入院患者の容体を気にしいます。今後ともご指導ご鞭撻の程，よろしながら外来の山と詰まれたカルテと格闘し，くお願い申し上げます。

何時間待ったという苦情をきかされなくても良い毎日は天国のようです。慢性疾患の新患に対して落ち着いた雰囲気で継続治療の必要を説明できるのはありがたいし，長い付き合

入会のご挨拶
川南町

国立療養所

宮崎病院

寺

仁

本

いのある患者さんから，今治療中の病気のことだけでなく，他科での治療のことや家族の健康を相談されるのもうれしいことです。診郎察に関係のない世間話で心が温かくなること
はじめまして。今年の１月から宮崎病院にもしばしばです。もっともいつまでも患者数勤務しています。出身地は熊本で，宮崎でのが増えないようでは先行き不安ですが，今は生活は初めてです。熊本大学医学部付属病院

このゆったりしたペースを楽しんでいます。

第一内科，神経内科の同門です。21世紀になって仕事も生活もすっかり変わってしまいま
した。専門は神経内科です。これからも地域住民の皆様に頼られる病院作りを目指し，また会員の皆様のお役に立てるよう努力いたす
所存です。宜しくお願いします。

−47−

ひ

【ひとこと】と ことてビックリしました。あろうことか私は，内入会のご挨拶

科の審査委員になっていたのです。本来は外
都城市

恒心館クリニック井上博

科医の私が，内科の先生方による診療内容に水

ついて，その適否を判定するなど，きわめて私は，この度，宮崎県内科医会に入会を致

不適当，不穏当，且つ失礼千万なことと思いしました都城の井上です。

ましたが，前記のように，私が審査委員に選

振り返れば，私は三十数年前は，鹿児島大

任されたいきさつからは，とりあえず内科に学医学部附属病院第二外科にて，現代外科学

籍を置かざるを得ないことは仕方のないことを修練中の新進気鋭？の外科医でした。そのだな，と考えました。

外科医が，何ゆえに内科医会に入会し，会員

その結果，私の周囲の内科の審査委員の先の先生方の末席を汚すことになったのか，経生方に，ご迷惑をおかけすることになりまし

緯について簡単にご説明致します。

た。つまり，基本的には，疑義がある場合に平成11年６月，我々が長年の悲願としておは，そのレセプトを返戻して，当該医療機関

りました東洋医会が，宮崎県医学会専門分科にお尋ねすることにしたのですが，私の手に会に加盟を認められました。

あまる事項につきましては，それが内科の先このことにより，本年６月からの社保審査委

生方にとっては，初歩的なことでも，「これ員に候補を推薦するようにと宮崎県医師会々

はどのように考えたら宜しいでしょうか。」

長・秦と頻繁にお尋ねするわけです。

喜八郎先生より，宮崎県東洋医会々長・木下恒雄先生へご指示がありました。そ多数のレセプト審査の最中に，お仕事を中

こで，東洋医会からの候補として，私が推薦断させてしまうことになり，大変申し訳ない

されたわけです。

ことと思いますが，何とぞ宜しくご指導いた

旬日を経て，「審査委員をしてもらうことだきますよう，お願い致します。

になったが，東洋医会としての枠はないので私も，それなりに勉強致しまして，できる内科の枠を使用することになる。したがってだけご迷惑をおかけしないよう，努力を重ね

宮崎県内科医会に入会してもらわねばならなますので，審査委員の先生方，および内科医い。」とのお電話を頂戴しました。

会々員の先生方のご了解をお願いし，縷々，

私は，推薦母体が東洋医会なので，私の就言い訳を並べましたが，入会のご挨拶とさせ任が，東洋医学の定着と正しい発展のためにていただきます。

少しでも役に立つように働こう！と考え，了承したのですが，６月18日に支払基金に行っ−48−

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と学術委員会と近況
学術委員長推薦しました。

上 田章

近況：卒後研修システムが変わりつつあります。これまで内科の場合には，卒業後すぐに総会を活性化するようにとの会長からの要

内科医局に入局し，２年間内科研修を受ける請があり，委員会において検討した結果，会ストレート研修が主流でした。すでに一部取員発表を充実することとなりました。早速会り入れられていますが，2004年度からは正式員の先生方にお願い致しましたところ９つのに多科ローテーション研修が始まります。具

演題をいただき，３月の総会は盛会に終える

体的なことはまだ決まっていませんが，内科，ことができました。また６月の総会は特別講

外科，麻酔・救急科，小児科あるいは産婦人演のみでしたが，同じく多くの会員の出席を科などを３ヶ月単位で２年間研修した後に，得ることができました。会員発表は学会では内科の研修を受けることになりそうです。内ありませんので，スライドを使う必要もあり科系の認定医，専門医取得資格要件も検討さません，日常診療で気づいたこと，工夫などれつつあります。私の勤務する県立宮崎病院

を気楽に発表していただければと考えていま

は教育研修病院ですので，影響を受けつつあす。今後とも多くの先生方の発表をお願いいります。今後どう決まるのか見守っているこ

たします。

の頃です。

総会以外の学術講演会は本会が関係するものだけでも30前後，他にも多くの講演会・研ooooooooooooooooooooo

理事からひとこと究会が開催されています。会が重なり無駄が高鍋町 黒木内科医院

多い，出席者が少なく講師に失礼などの問題

黒 木 宗 俊もありますが，今のところ，これを交通整理

私は児湯医師会から理事として出させて頂することは技術的に困難です。関係の先生方いていますが，会議でも席を暖めているだけにはできるだけ会が重ならないようご配慮をで皆様のお役にたてず申し訳なく思っていまお願いいたします。

す。今回は折角の機会を与えられましたので

県内で日本臨床内科医会や日本内科学会の

先日母校のOB 祭に講演に見えた松山千春氏

認定医の取得・維持のための単位，日本医師の人柄について書かせて頂きます。皆様ご存会生涯教育講座の単位を取得できるように努知の如く氏は歌手ですが彼にとって歌は自分めています。申請には時間を要しますので，を表現する手段であって人生を深くシャイに

早めに事務局にお問い合わせ下さい。

力強く生きておられる事に感銘致しました。

宮崎県医師会医学賞選考に関して，当委員

先ず「長い夜」を歌いながら入場。黒のスー

浩先生の「難治性ネフローゼ症

ツに白いシャツ。何はともあれ格好いい。肩，候群に対するLDL 吸着療法の短期効果」を

腰周りをみてダンベルで鍛えているのが一目

会では木下

−49−

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

平成13年11月22日

瞭然。トークも上手い。高鍋の町をさりげなしています。その日の講演にも母親が当院にくくさしながらも田舎町に親しみを感じてお入院されていてご夫婦で見えている方にもおられる。氏は北海道の足寄郡の人口9000人足会いした。バツの悪そうな笑顔がほほえましらずの足寄町出身であり，自分が行く事で高かった。松山氏は老人は日本の戦後復興の最鍋の皆さんの元気の元になればと思い九州ま大の功労者だから尊敬しなければいけないので来ましたとの事。田舎を題材にした毒舌にに，現実は「老人は国の宝物，家族の邪魔者も笑いが出てしまう。某知事で豚小屋発言なだ」と嘆いておられた。

ど無神経極まりない性格の持ち主の方には一

最後に北海道の冬は想像を絶していてマイ生理解できない範疇そして感性でしょう。と

ナス30度になると町のサイレンが鳴り休校にころでシーガイアの印象は全国多くの有料道なると言われ，その厳寒の地で乳牛を育てて路で料金を払ったがどこからどこまでが有料

いる竹馬の友に「牛は育っているか？乳は出か悩んだ一ツ葉の道路には恐れ入ったとのこてるか？」と思いながら作った唄，「大空ととでした。

大地の中で」を熱唱された。そして余韻を残また中年の誰もが直面している多くの難題

し，お辞儀をされ会場を後にされた。氏の46に前向きに対処されている姿勢は見事でし

歳の生き様を見せて戴けた。私はすぐ感化さた。一時期土木作業員をされていた尊敬する

れやすく実行に移すほうだから，仕事にメリ

母親を引き合いに出され汗をかく人を大事にハリをつけ，日本臨床内科学会にかこつけてしない改革は真の構造改革ではないと熱弁で何時か北海道にビールを飲みに行こうと思っした。当院も家族にまるで見放された様な方た。誠に単純なものであります。

が何名か入院なされ痴呆などの症状にも難儀−50−平成13年11月22日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

【写

柳 川

都城市

折 津

達

沖縄の海

都城市

折 津

達

−51−

真】

【短

歌】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第60号

−52−

平成13年11月22日