〈総説〉国内文献にみる診療報酬改定への対応における看護管理の課題
Nursing administration issues related to the revision of medical fees:
a review of Japanese literature

高村昌枝
東京医療保健大学

和歌山看護学部

Masae TAKAMURA

Wakayama Faculty of Nursing，Tokyo Healthcare University

要

旨：近年、医療制度改革を受け、診療報酬改定への効率的対応が望まれており、本研究は国内文献を検討し診療報酬改定への対応における看護管理の課題を明確にし、看護部長の役割拡大に伴う課題解決に向けた研究課題への示唆を得ることを目的とした。2014～2020年の対象文献41件から研究目的、診療報酬改定への対応に関する看護管理の今後の課題を抽出しコード化、カテゴリー化した。対象文献の研究目的は【診療報酬を確保する方策の検討】【診療報酬改定への対応による看護組織や看護実践への影響と経験の明確化】【看護管理者の経営に対する認識と役割遂行における課題の明確化】の3カテゴ
リー、今後の課題は7項目が抽出された。分析結果から看護部長の役割遂行における課題解決に向かう研究課題に対する明確な示唆は得られなかったが、診療報酬改定への対応による変化を予測し良くない影響を最小限にするなどの方略について検討の価値があると考える。
キ ー ワ ー ド：診療報酬、看護管理者、文献検討

Key wo r d s：medical fee, nursing administrator, literature review－164－東京医療保健大学 紀要第１号

Masae TAKAMURA

2020年

べき研究課題への示唆を得たい。

Ⅰ．はじめに我が国の国民医療費は、1961年に実施された国民皆Ⅱ．研究目的

保険以降、高度経済成長と比例し増え続けてきたが、一方で急速な少子高齢化や経済状況の変化などから、国内文献から診療報酬改定への対応における看護管医療費の増加は医療保険制度の圧迫につながることに理の課題を明らかにし、看護部長の看護サービスの質なり、近年、医療制度改革により医療費抑制を図る政保証と診療報酬改定への対応との両立における課題解

１）策が行われている 。その政策誘導を受け、２年に１

決に向け明らかにすべき研究課題の示唆を得る。

度行われる診療報酬改定では改定率がマイナスまたは低い状態が続いており、病院経営をめぐる環境は厳し

Ⅲ．方法

くなっている。2019年病院経営定期調査によると医業収益は増えているが医業費用がそれを上回るなど病院

１．対象文献の検索と抽出方法
対象文献は2020年11月14日時点でWeb版医学中央

経営の赤字基調が続いており、消費税率値上げや働き方改革関連法施行による影響から病院経営が確実に悪２）

雑誌

Ver. 5で原著論文を検索した。対象期間は医療化する恐れがあると予測されている 。この厳しい状

介護総合確保推進法により地域包括ケアシステム構築

況下で病院は継続的かつ健全に経営を行い、地域におが進み、診療報酬改定の内容に反映され始めた2014年

ける良質な医療サービスの提供という役割機能を果たから2020年とした。検索キーワードは診療報酬に関連すことが求められており、確実な収益を得る方策としするシソーラス統制語「診療報酬」と看護管理に関連て診療報酬改定への対応を行っている。

するシソーラス統制語「看護管理研究」「看護職管理者」

病院において最大の専門職組織の管理者である看護「管理看護」とし、and検索を行った。文献数や内容部長が果たすべき役割は、近年、看護サービス提供にが限定しており対象文献数が少なくなると考え、診療３）な報酬に関連する具体的なキーワードをシソーラス統制ど経営に参画することにまで拡大している。つまり、語より検索し「看護必要度」「退院」「入院期間」、さ看護管理者にとっても診療報酬改定への対応は良質ならに医中誌フリーワード「地域包括ケアシステム」を看護サービスの提供と病院の健全経営を継続するうえ追加し検索した。さらに地域包括ケアシステム構築にで重要な課題となっている。このことは診療報酬改定おける看護管理が対象文献となる可能性を考え「管理の度に看護管理に関する雑誌でその特集が組まれてい看護」と「地域包括ケアシステム」のand検索を行っとどまらず、病院経営への方針決定に関与する

４）～７）ことからも明らかである。特集の中の看護管た（表１）。文献の抄録を読み、重複する文献、研究理者の診療報酬改定への対応に関する実践報告８）～ 11）

目的が看護管理に関係しない文献、研究方法や結果、からは、日常行われている看護サービスの質保証と診考察が明確でない文献を除外し、診療報酬改定への対療報酬改定への対応とを両立させることが容易でない応における看護管理に関する研究結果が示され、結果ことが推測される。

から考察が導き出されている文献を対象文献として選る

そこで診療報酬改定への対応における看護管理の課択した（表２）。

題を国内文献から明らかにし、看護部長の役割遂行上、この二つの両立における課題の解決に向け明らかにす

２．分析方法
１）対象文献の研究目的の分析：対象文献の本文を熟

表１

文献検索キーワードと検索順、文献数読し、研究目的を抽出し、意味内容を損なわないように要約したものをコードとした。コードの類似性や共通性により分類し、サブカテゴリーとし、さらにカテゴリーを抽出した。
２）対象文献の診療報酬改定における看護管理の今後の課題の分析：対象文献の本文を熟読し、研究の結果および考察より、診療報酬改定への対応を行う看護管理者が解決すべき課題と読み取れる内容を抽出し、類似性に従い分類し項目に分けた。

－165－

国内文献にみる診療報酬改定への対応における看護管理の課題
表２

対象とした文献－166－

東京医療保健大学 紀要

第１号

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Masae TAKAMURA

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よる看護組織への影響の明確化＞、［加算に関わる看Ⅳ．結果

護実践の変化と課題の明確化］[27] ～ [35]などから＜診療１．対象文献の概要

報酬改定への対応により変化した看護実践内容と課題

文献検索の結果、181件が該当し、選択条件を満たの明確化＞の２つのサブカテゴリーから【診療報酬改す対象41件を抽出し、分析した。各文献が焦点を当て定への対応による看護組織や看護実践への影響と課題ている診療報酬に関する事象は、入退院支援関連19件、の明確化】を抽出した。

入院基本料関連５件、各種加算関連７件、看護管理者［看護管理者の経営意識と経営実態の明確化］[36] ～ [41]関連４件、訪問看護関連４件、病床機能関連２件であっなどから【看護管理者の経営に対する認識と役割遂行た。また、41件のうち、18件が自施設または自病棟ににおける課題の明確化】を抽出した。

おけるデータ収集であった。
３．対象文献の分析から抽出された診療報酬改定に
２．対象文献の分析から抽出された研究の目的（表３）

おける看護管理の課題（表４）41文献の分析から抽出された研究の目的から３つのカテゴリーが導出された。以下、カテゴリーを【サブカテゴリーを＜＞、コードを［】、］で記載する。
[１]［入院基本料を維持する看護職員配置方法の検討］～ [５]診療報酬改定への対応における看護管理の課題は41
文献の分析から86件が抽出され、22の小項目と７つの項目に分類された。以下、項目を《〉として記載する。などから＜確実に診療報酬を得る方策の検討＞、[６] ～ [８]》、小項目を〈《対応の基盤となる知識や認識を養う》は〈診療報など酬の基礎的知識を理解できるようにする〉[４][８][20]〈病から＜加算取得における課題の明確化と検討＞、［加床機能の理解を養う〉[３][18][19][26]〈スタッフ間で役割に算取得の継続に関連する業務実態の明確化］[９] ～ [16]な対する認識を高め合う〉[２][19]〈経営に対する認識を高どから＜継続した加算取得を可能とする方策の検討＞

める〉[４][８][26][36][37][40][41]〈スタッフのモチベーションをの３つのサブカテゴリーから【診療報酬を確保する方高める〉[２][８][17]の小項目が含まれた。

策の検討】を抽出した。

《変化の方向性に向かう人を育てる》は、〈加算が算［病床機能転換により変化した看護師の認識や役割定できる看護分野の知識や実践能力を高める〉[５][６][７][８]［新たな加算取得が進まない実態の明確化］の明確化］
表３[17] ～ [26]などから＜診療報酬改定への対応に[９][12][14][15][17][18][20][21][23][31][33][34][40]

対象文献の分析から抽出された研究の目的－167－〈変化に対応した教育体制東京医療保健大学 紀要

国内文献にみる診療報酬改定への対応における看護管理の課題
表４第１号

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対象文献の分析から抽出された今後の課題をつくる〉[４][11][16][31][34]〈変化を推進するリーダーを育Ⅴ．考察てる〉[４][11][31][34]が含まれた。
《変化に応じたシステムをつくり、機能させる》は〈変１．対象文献の分析から抽出された研究目的にみる化を予測し、業務基準や手順を整備する〉[15][18][23][31]〈看診療報酬改定への対応における看護管理研究の護師配置や勤務計画に関するシステムを構築する〉
[24]

特徴

[１]

文献検討の結果、対象とした41文献の研究目的から、[６]〈スタッフのサポート体制を構築する〉 〈多職種を含めた情報共有システムを構築する〉 〈変化に応【診療報酬を確保する方策の検討】、【診療報酬改定へじた看護体制に整える〉[８][32][37]〈退院支援システムをの対応による看護組織や看護実践への影響と課題の明[10]

つくり、機能させる〉

確化】、【看護管理者の経営に対する認識と役割遂行に[２][５][９][12][18][31][32]）が含まれた。

《実践した看護を評価し、質向上をめざす》は〈実おける課題の明確化】が抽出された。
Donabedianは医療の質の評価を、医療施設や設備・[18][19][27][29]〈評価を質向上につ践した看護を評価する〉

人員配置といったストラクチャー（構造）、紹介率やなげる〉[31]が含まれた。
《変化をふまえて看護の組織として活動を進める》[15][26]

は〈組織をつくり、活動を進める〉〈変化をふま在院日数といった医療サービスの提供手順等のプロセス（過程）、医療サービス提供の結果としてのアウトえた病棟運営をする〉 が含まれた。

カム（成果）の３つに分け議論している12）。優れた《地域と連携する》は〈地域の資源を共有する〉[６][８]）

ストラクチャーとプロセスから、質の高い医療サービ[37]

ス提供の結果としてのアウトカムが生まれるというこ[８][18][41]〈院内外の連携を強化する〉が含まれた。

《多職種と連携・協働する》は、〈多職種を巻き込んとである。尾形は、このDonabedianの枠組みを使い、だチームをつくる〉 〈多職種の専門性を理解し、調診療報酬の設計における特性について、医療サービス整・連携する〉[２][７][８][12][13][14][17][18][31][34]が含まれた。

提供の結果としてのアウトカム指標を測定・評価する[18]

ことが困難であるため、その「代理指標」としてストラクチャー指標やプロセス指標が採用されていると説－168－

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Masae TAKAMURA

2020年

明している３）。つまり、診療報酬における算定基準、されたデータの分析結果であることから、結果にはそ

算定要件はストラクチャー指標やプロセス指標から成の施設・病棟の特徴が表れており、一般化が可能であり立っており、基準や要件を満たすことは質の高い医るかという点においては知見の活用に関して限界が療サービスの提供の結果としてのアウトカム指標につあると考える。また、【看護管理者の経営に対する認ながることが前提として考えられているのである。看識と役割遂行における課題の明確化】にカテゴリー化

護部長が診療報酬改定への対応として、算定基準、算された文献以外は、診療報酬改定の各事象に対する方定要件であるストラクチャー指標やプロセス指標を整策の検討や課題の明確化が研究目的であり、診療報酬えることは、質の高い医療サービスの提供と診療報酬改定への対応全般に共通する看護管理の課題や全般にを得ることの両立を可能にすることといえる。
【診療適用できる方策の検討を目的とした文献は見当たらな報酬を確保する方策の検討】のコードからは、入院基かった。

本料算定基準を満たす看護職員配置方法や看護必要度の漏れやミスを防ぐ方策、加算を継続して取得する取２．対象文献の分析結果からみた診療報酬改定への対応における看護管理の今後の課題

り組みや新たな加算取得に向かう取り組みなど、診療報酬を維持または増やす方策を検討し、看護組織が関文献の分析から抽出された今後の課題は、《対応の連する診療報酬を確保し、病院の健全経営へ貢献しよ基盤となる知識や認識を養う》《変化の方向性に向かうとしていることが伺える。これらはストラクチャー

う人を育てる》《変化に応じたシステムをつくり、機指標やプロセス指標を良くする方策であると捉えら能させる》《実践した看護を評価し、質向上をめざす》

れ、指標を良くすることで診療報酬を確保するととも《変化をふまえて看護の組織として活動を進める》《地に、医療サービスの良いアウトカムが生まれる可能性域と連携する》《多職種と連携・協働する》の７項目を示している。また、【診療報酬改定への対応によるであった。

看護組織や実践内容への影響と課題の明確化】は、ア

Gilliesによると、看護管理とは、患者ケア、治療、ウトカムである看護サービスの質の評価を行っているそして安楽を与えるための看護スタッフメンバーによと考えられる。診療報酬改定への対応を行ったことにる仕事の過程であり、看護管理者の仕事は最も有効でより起きた良くない影響があれば、それを明確にし、可能なケアを患者およびその家族の人びとに与えるた解決する方策を講じることで、良いアウトカムにつなめに計画し、組織化し、指示を与え、そして入手できげられ、診療報酬改定への対応と看護サービスの質保る財政的・物質的・人的資源を統制すること14）である。

証との両立が可能となると考える。

今後の課題の項目の内容はほぼこの概念に含まれると【看護管理者の経営に対する認識と役割遂行に関す考えられ、診療報酬改定への対応における看護管理のる課題の明確化】から得られた知見は、病院経営への今後の課題は、看護管理者が看護管理の一連の過程を参画に拡大された看護管理者の役割遂行に対する寄与確実に行うことで解決していくことが期待できる。しが期待できる。このカテゴリーの文献の一つである、

かし、小項目をみてみると、これらが診療報酬改定へ

小児専門訪問看護ステーションの管理者が感じているの対応に関連した課題、またはそれを機に明確化され診療報酬上の課題および経営上の工夫の明確化を目的た課題であり、日常の看護管理の課題とは異なることとした研究では、経営の安定を図るために様々な工夫がわかる。つまり、日常の看護サービス提供におけるを行っているが、ケアの実態と診療報酬が合致しない看護管理を行うことと、診療報酬を確保する方策を講など工夫では補いきれない課題があることが明らかにじながら、これらの課題を解決していくことを両立し[41]されている 。しかし、今回の文献検討では、病院のていくことが求められるのである。たとえば、各病院看護管理者が認識する診療報酬上の課題や実施していには看護職員の教育体制のもと、看護サービス提供にる経営上の工夫を明確にした研究は見当たらなかっ関する教育を行うことに併せ、診療報酬改定への対応た。

に関する認識を養い、その基盤となる知識を身につけ対象文献の分析から抽出された研究の目的からは、るための教育を行うことが課題となる。日常、看護組看護管理者の経営における認識を高め、その役割遂行織として活動を行っていることに、診療報酬改定へのに関する課題の解決につながる研究、診療報酬改定へ対応による変化をふまえた活動という難易度の高い課の対応により診療報酬を確保し、看護サービスの質保題が加わる。多職種との連携・協働や地域との連携の証につながる研究が行われ、これらの知見は看護管理課題についても診療報酬改定への対応を機にシステム者が役割を遂行することへの貢献が期待できる。そのが構築され実践されてきているが、職種や立場、価値

一方で対象文献の約４割が自施設または自病棟で収集観の違う者が連携・協働することに関する難しさは容－169－東京医療保健大学 紀要

国内文献にみる診療報酬改定への対応における看護管理の課題

易に解消されるものではないと推測する。

第１号

2020年

《変化をふまえて看護の組織として活動を進める》《地域と連携する》《多職種と連携・協働する》であった。

３．看護部長の役割遂行における看護サービスの３．看護部長の役割遂行における両立困難な課題の解質保証と診療報酬改定への対応との両立における決に向け明らかにすべき研究課題に対する明確な示唆

課題解決に向け明らかにすべき研究課題は得られなかったが、対応による変化の予測や変化へ対象文献の分析から抽出された研究の目的をみるの柔軟な対応により、良くない影響を最小限にする、と、診療報酬改定への対応の各事象に対する課題や方または良い影響とする方略については検討する価値が策の検討はされていたが、診療報酬改定への対応全般ある。に共通する看護管理の課題や全般に適用できる方策の検討、病院の看護管理者が認識する診療報酬上の課題

引用文献

や経営上の工夫の明確化はされておらず、看護部長の役割遂行における両立困難な課題について明らかにし

１）坂本圭．国際比較分析による我が国の医療費政策の課
題．川崎医療福祉学会誌；15（2）：471-484．

たものはないことがわかった。
文献の分析から、診療報酬改定への対応は日常行わ

２）一般社団法人日本病院会，公益社団法人全日本病院協れている看護実践や看護職員への教育、システムや組会，一般社団法人日本医療法人協会．2019年度病院

織、多職種や地域との連携に対して変化をもたらし、経営定期調査．2019．

影響を及ぼすことから、その影響と課題を明確にする

３）日本看護協会調査研究報告＜No.91＞2016年

病院看ことと、その変化に対応した人材育成やシステムづく

護実態調査．日本看護協会医療政策部編．2017．

り、組織づくりが今後の課題となっていることがわ

４）特集2018年診療報酬・介護報酬同時改定への対応．

かった。看護部長が診療報酬改定への対応による変化

看護管理2018;28(7):561-612.

を予測、または変化に柔軟に対応することにより、変５）特集1あなたの病院はどうしますか？ 2016年診療報酬化が及ぼす良くない影響を最小とする、または良い影

改定から考える自施設の役割.看護管理2016；26（7）：響となる方略を講じることができれば、診療報酬改定

559-606．

への対応と看護サービスの質保証との両立が可能とな

６）第 1 特 集

令和2年度診療報酬改定解説．看護2020;72(6):32-51.

ると考える。
本論文では、看護部長の看護サービスの質保証と診療報酬改定への対応との両立における課題解決に向け

７）看護部長・師長のための病棟運営に活かす2020年度
診療報酬改定.看護展望2020;45(3):9-36.

明らかにすべき研究課題に対する明確な示唆は得られ

８）前川恭子．病院の機能転換に伴い、看護師長が経験しなかったが、診療報酬改定への対応による変化を予測、た状況の言語化．看護管理2017；27（3）：184-187．

または変化に柔軟に対応することで良くない影響を最９）澤本幸子．病棟再編に向けた「看護必要度」改定シミュ

小限または良い影響とする方略について検討する価値

レーションの成果と課題．看護管理2017；27（3）：があると考える。

208-213．
10）東田裕子．夜間の病棟看護を充実し看護職員配置加算を取得．看護2015；67(14)：88-91．

Ⅵ．結論

11）塩田美佐代．脳卒中地域連携パスを通し看護の質を向診療報酬改定への対応における看護管理に関する文献の検討により以下の結論を得た。

上．看護2015；67(14)：109-112．
12）Avedis Donabedian. Selecting approaches to

１．対象文献の分析から抽出された研究の目的から

assessing performance.In: Avedis Donabedian【診療報酬を確保する方策の検討】【診療報酬改定への,Rashid Bashshur,Eds，An Introduction to Quality

対応による看護組織や看護実践への影響と経験の明確

Assurance in Health Care,Newyork,Oxford

化】【看護管理者の経営に対する認識と役割遂行におUnivercity Press,Inc 2003;45-58.

ける課題の明確化】が抽出された。

13）尾形裕也．今後の展望．於；尾形裕也．看護管理者の２．対象文献の分析から抽出された診療報酬改定へための医療経営学第2版．東京：日本看護協会出版会の対応に関する看護管理における今後の課題は、《対2015；120-123．

応の基盤となる知識や認識を養う》《変化の方向性に14）Gillies,D.A.．矢野正子監修．看護管理―システムア向かう人を育てる》《変化に応じたシステムをつくり、プローチー第1版．東京：HBJ出版局，1986；1．

機能させる》《実践した看護を評価し、質向上をめざす》－170－