宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

平成30年度診療報酬改定
宮崎県内科医会

副会長



口

田

利

文

平成30年度は診療報酬と介護報酬が同時改定されます。診療報酬改定の改定率は診療報酬本体部分が0.55％増（医科0.63％増），薬価・材料費が1.74％減で，ネットでは1.19％減となりました。
医師の技術料や人件費に充てられる本体部分の600億円の診療報酬の引き上げは，国からすれば負担増でありますが，末端の臨床医が引き上げを実感できるものであるかどうか…マイナス改定
ではなかったのでよかったというのが素直な感想です。
改定に当たっての基本認識が示されています。①人生100年時代を見据えた社会の実現②どこに住んでいても適切な医療・介護を安心して受けられる社会の実現（地域包括ケアシステムの構築） ③制度の安定性・持続可能性の確保と医療・介護現場の新たな働き方の推進です。我が国が世界最高水準の平均寿命を達成したのは，国民皆保険や優れた保健・医療システムの成果でもありますが，医療従事者の献身的な努力も忘れてはなりません。地域包括ケアシステムの構築
は医師不足，人口が減少しているものの高齢層の増加で医療のニーズはむしろ増加している地域
では順調に進んでいるとは言えません。夜間や救急時の対応は開業医にとって最も頭の痛い問題です。地方都市では安全で質の高い医療を安定して提供するための人材確保も課題の一つです。
安倍政権は当初消費税の増税分は社会保障費（医療費を含む）の増加分を補い，残りは借金の返済に充てる予定でした。しかしながら，今回の衆院選挙で借金返済部分を削り，幼児教育を含む教育の無償化を行うことを約束しました。それにより財務省は財政再建の必要性を盾にさらに医療費を含む社会保障費の削減を求めてくるものと考えられます。今後はますます日本臨床内科医
会を通しての要望，要請が重要になって来るものと考えます。
改定の基本的視点と具体的方向性：⑴地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化，連携の推進が重点課題として挙げられています。具体的方向性の例として〇地域包括ケアシステ
ム構築のための取組の強化〇かかりつけ医の機能評価〇医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価〇外来医療の機能分化，重症化予防の取組の推進〇質の高い在宅医療・訪問看護の確保〇
国民の希望に応じた看取りの推進があります。地域での医療機関間の連携の強化，多職種連携の構築がますます重要となってきています。かかりつけ医は疾患の療養上の指導や服薬管理，健康管理だけでなく，患者の療養環境や希望に応じた診療が求められています。さらに多職種と連携して24時間関わっていく必要がありそうです。我々が日常診療で考えている‘かかりつけ医’とは少し隔たりがあるようです。終末期医療および看取りについては，宗教，家族・地域性，緩和−1−

【巻頭言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

ケアなど様々な問題を解決せねばなりません。⑵新しいニーズにも対応でき，安心・安全で納得できる質の高い医療の実現・充実〇緩和ケアを含むがん医療，認知症患者の医療など○情報通信技術（ICT）等の将来の医療を担う新たな技術の着実な導入〇リハビリのアウトカムに着目した評価が挙げられています。⑶医療従事者の負担軽減，働き方改革の推進。⑷効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上。以上のさまざまな視点で今回の改定が行われます。是非，地方の実情を考慮にいれた改定が行われることを期待したいと思います。今後とも宮崎県内科医会の活動にご協力とご理解をお願いいたします。

−2−平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【教授ご紹介】［教授ご紹介］ご挨拶
宮崎大学医学部
産婦人科学分野

発達泌尿生殖医学講座

教授

児

玉

由

紀

2017年３月１日付で，宮崎大学医学部発達岡病院，県立日南病院に周産期センター（NI­泌尿生殖医学講座産婦人科学分野教授を拝命CU）が整備され，周産期医療体制が確立しまいたしました。この場をお借りしまして宮崎した。大学では小児科にあった未熟児室と産県内科医会の皆様に一言ご挨拶申し上げま

婦人科の分娩室，病床の一部を周産母子センす。

ター（分娩室，NICU，GCU）としてオープンしました。そうした中，2000年に県立延岡

１．略

歴病院に赴任しました。前任の熊本大学小児科

私は宮崎県児湯郡高鍋町に生まれ育ちましの先生から引き継ぎ，周産期センター長とした。
地元の高鍋高校から宮崎医科大学に進み，て立ち上がって間もないNICUでの新生児治第12期生として1991年（平成３年）に卒業し療に約４年間携わりました。

ました。卒業後は宮崎医科大学産婦人科に入2004年に大学へ戻り，産婦人科病棟医長，

局し，池ノ上克教授，鮫島浩教授の下で産婦

総合周産期母子医療センター講師，准教授を

人科の臨床・研究教育を受けてきました。卒経て，2016年にセンター長となり現在に至り後２年目の1992年に鹿児島市立病院で研修をます。

受けました。この時，産科，婦人科の研修に基礎的な研究としては，カリフォルニア

加えて初めて早産（未熟）児管理などの新生大学アーバイン校留学時の臍帯血単核球の児医療について学びました。
「産科（分娩）interleukin産生能の研究（1996〜97年），同に携わるからには新生児医療の知識が必要で大学サンフランシスコ校産婦人科留学時のヒある」との池ノ上教授の信念のもと研修した

ツジ胎仔を用いた臍帯圧迫による低酸素実験

わけですが，後年その道を歩むことになると（1998年）を行いました。

は全く考えてもいませんでした。翌年大学に戻ると，新生児を学んできたということで，

２．診療

新生児医療に携わった経験のある上級医師と総合周産期母子医療センターでは，ハイリ

ともに分娩部の中にあった（正常）新生児室

スク妊婦の妊娠・分娩管理，新生児治療を24

で児の治療にあたりました。

時間体制で行っています。宮崎県の周産期死

宮崎県では，1998年に大学病院と県立延亡率を最低レベルに維持できるよう，またハ−3−

【教授ご紹介】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

イリスク児の予後をより良くできるよう，引さらにエビデンスのあるデータを出し続けてき続き一次，二次産科施設，あるいは小児科，

いきたいと思います。その中の問題点を動物

行政との連携をとっていきたいと思います。

実験モデルで検証することで，臨床的研究と進歩していく新生児医療に対応できるよう，

基礎的研究とをフィードバックさせつつ，母県外の高次NICUとの連携も密にして人材育

児の予後改善を目指した医療を発展させるこ成に努めたいと考えています。

とも可能となります。

産婦人科は，周産期のみならず，婦人科腫
４．教瘍，思春期，生殖内分泌，遺伝など，女性の育

健康に関して取り組むべき分野が多岐にわ

大学における医学教育としては，医療現場たっています。それぞれの分野におけるエキに積極的に医学部学生を入れ，病棟内に必要スパートの人材育成に努め，周産期と同様に不可欠な存在として医学部学生が活動できる各分野の専門家との連携を深めていきたいとような体制を整えることが大切と考えていま

考えています。近年増加傾向にある子宮頸癌す。それには臨床の場ですぐ上の先輩医師やはじめ，新たにクローズアップされてきた遺先輩医学生から基本的な診療方法や知識を何

伝性乳癌卵巣癌症候群などに対しても，
外科，度も繰り返し指導を受けるような教育体制が乳腺外科，遺伝カウンセリング部などとの連必要です。このような教育体制は，学生だけ携をとっていくことで，宮崎県の婦人科腫瘍

でなく，研修医の卒後教育でも同じシステムの予後改善にも取り組んでいきたいと思いまで運用することによって，卒前卒後を通したす。

臨床教育体制の充実に繋がると考えていま
す。

３．研

究

当科での周産期分野，新生児分野に始まっ

これまでの当教室の研究は，動物実験モデた国際交流は，ここ数年，さらに発展してルを用いた基礎研究と宮崎県のフィールド研

います。留学に際してお世話になった先生

究の２つの柱で行われています。基礎研究での ご 協 力 に よ り， 一 般 医 療 分 野 のMedical

は，ラットを用いた新生仔脳障害モデルの動English Courseにおいて，学生，研修医，専

物実験を行い，低酸素虚血や周産期感染の攻医の英語での症例プレゼンテーションや医データを報告しています。臨床研究では，宮療面接，鑑別診断の教育にも広がってきまし

崎県のpopulation-based研究として，年２回た。宮崎で行われている医療は，世界に通じ開催される宮崎周産期症例検討会を通じて，る医療でもあるべきです。宮崎大学のスロー

県産婦人科医会，地域の関連病院群と共に多ガン『世界を視野に地域から始めよう』はま

施設共同研究を行い，周産期死亡や周産期脳さしく医療の分野でも言えることであり，私障害に関するデータを報告してきました。今たちは地域住民の医療を基盤として，世界へ

後も，これまで20年間にわたって実績を積ん

向けて発信していくことが必要です。その意できた臨床研究フィールドの維持と発展を目

味でも関連する国内外の専門家と提携して先指していきます。症例を蓄積していくことで端領域の研究を推進し，国際交流にも積極的−4−平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号に取り組んでいきたいと思います。
産婦人科医療を取り巻く社会環境には，医【教授ご紹介】を基本に模索しながら，大学病院としての使命を果たすべく取り組んでいく所存です。

師の時間外労働，少子化や分娩施設の減少な宮崎県内科医会の先生方にはこれからもど様々な問題があります。相反する問題に一

様々な機会でお世話になることと存じます。

朝一夕には解決しにくいこともあると感じて何卒よろしくご指導，ご鞭撻を賜りますよういます。しかしながら地域住民への医療提供

お願い申し上げます。

−5−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

集】

平成30年３月31日

経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）の現状
宮崎市郡医師会病院

古
栗

堅
山

根

心臓病センター

真，渡
廣，柴

はじめに

邉
田

循環器内科

剛

望，木
徳

村

俊

之

は，コホートＡ１）は手術リスクが高い患者群

経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）

でTAVIとSAVRを比較し，コホートＢ ２）では，フランスのRouen大学循環器内科のAla­

は手術リスクが高く大動脈弁置換術不適応とin Cribier 教授により考案され2002年に第１判断された患者群でTAVIと標準治療（経皮例が行われて以降，デバイスの開発及び改良

的大動脈弁拡張術もしくは薬物治療）に割りとともに多施設研究において外科的弁置換付けして行われた。術後１年後の結果は，コ術（SAVR）との比較で非劣性を認められ，

ホートＡでは全死亡に有意差は認められず，

2013年10月に日本で保険償還された。2017年

コホートＢでは全死亡，全死亡＋再入院が12月現在，日本国内では認定施設が130施設

TAVI群で有意に少なかったと報告された。

にまで増え急速に普及してきている。当院でまた，５年後の治療成績についても2015年には，2016年４月に施設認定を取得し，2017年

報告されており，コホートＡ群ではTAVI群

12月までに35症例（平均年齢86.9±3.9歳，女とSAVR群では死亡率は同等となり，コホー

性28名/男性７名，経大腿アプローチ34例/経トＢ群ではTAVI群で有意に死亡率が低かっ

心尖部アプローチ１名）の治療を行い，30日たと報告された３）。

死亡率０％，開心・開胸術への移行０％，術

その後，2016年には患者群が中等度リスク

後ペースメーカー植え込み０％，軽症症候性（STS score ４～８％）を対象として行われ脳血管障害5.7%と比較的良好な結果が得られたRCTがPARTNER2 試験 ４） として発表さている。

れた。PARTNER2 試験では，経大腿アプロー
チのTAVIは，２年間の観察期間で１次エン
海外の治療成績

ドポイントである全死亡および障害を伴う脳TAVIの適応は，日本循環器学会ガイドラ

卒中の発生においてSAVRと比較して非劣性

イン（2014年版）では，超高齢の症例，併存を示した内容となっており，特に安全性につ疾患の理由からSAVRが困難な症例とされていて確認されたRCTになっていた。更には，いる。その根拠となるのは，アメリカでの大現在，低リスクの患者群（STS score ４％未規模臨床試験であるPARTNER試験である。

満）を対象とした PARTNER3 試験が始まっ

こ のrandomised controlled trail（RCT） で

ている。
−6−

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【特集】

これらの結果を受けて，ヨーロッパでは
2016年に85歳以上の症例では経大腿アプロー
チのTAVIを強く勧める，また，75歳以上でも経大腿アプローチのTAVIを勧めるというrecommendation ５）が発表され，現在はヨー
ロッパでは75歳以上のAS症例はTAVIの適応という認識が広まっている。また，ACC/
AHAの ガ イ ド ラ イ ン で は，2014年 版 で は
TAVIはSAVRが高リスクな場合であってもClassⅡa と な っ て い た が，2017年 版 ６）で は

図１．バルーン拡張型人工弁
（Edwards 社製

SAVRが高リスクの場合はClassⅠに引き上

Sapien3）．

げられた。更には，SAVRが中等度リスクとなる症例については，2014年版にはTAVIについての記載すらなかったが，新たにClass
Ⅱaと追記されており，TAVIの適応は徐々に拡大していく傾向にある。
日本での治療成績
2013年６月から2015年８月に行われた市販後調査では600例が登録され，30日死亡率は1.2％と良好な成績を収めた。国内の多施設研究であるOCEAN-TAVI registryでは30日

図２．自己拡張型人工弁
（Medtronic 社製

死亡が1.74％と報告されており，アメリカのPARTNER trial コホートAでは3.4％，フラ７）

CoreValve･Evolut R）．

在，日本国内で使用可能な生体弁は大きく分８），イギリスでは7.1％ など

けると２種類になる。１つは Edwards 社製の結果と比較すると，日本での治療後の短期のバルーン拡張型生体弁（図１），もう１つ

成績が非常に良好であることが確認された。

は Medtronic 社製の自己拡張型生体弁（図２）

また，日本での初回SAVRの成績は，院内死である。どちらのデバイスを使用するかは，

ンスでは9.7%

９）

亡率が2.4％ であることから，SAVRと比較

大動脈弁複合体の解剖学的な状態や，血管径しても遜色ないものとなっている。

などで選択していくことになる。

日本国内で使用可能なデバイス

治療方法

ヨーロッパではデバイスの開発が盛んにおTAVI には大きく分けると二通りのアプ

こなわれており，CEマークを取得している

ローチ方法があり，鼠径部から大腿動脈にカ

TAVI用の生体弁は複数存在しているが，現テーテルを入れる経大腿アプローチ（図３）
−7−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

図３．経大腿アプローチ．

図４．経心尖部アプローチ．

と，それ以外のアプローチ方法になる。それ

酔下での経大腿アプローチによるTAVIが普以外のアプローチ方法というのは，バルーン

及してきている。

拡張型生体弁であれば第５または６肋間を５
当院での症例㎝程切開して左室心尖部からカテーテルを入れる経心尖部アプローチ（図４）となり，自81歳，女性。11年前に心筋梗塞を発症し，己拡張型生体弁であれば，鎖骨下動脈アプ

冠動脈バイパスを行われていた。労作時の胸ローチか直接的大動脈アプローチとなる。い

痛を自覚するようになり，心エコーにて重症ずれの方法が望ましいのかは，心エコーや大動脈弁狭窄症を指摘され精査目的に当科紹CTなどを基に検討されるため，術前の検査介となった。弁置換術の適応と判断され，開の解析が非常に重要となる。侵襲の程度は，

胸術後であることから経大腿アプローチでの経大腿アプローチが最も低く，鎖骨下動脈ア

TAVIを行うこととなった。

プローチ，直接上行大動脈アプローチ，心尖BSA 1.30, STS score 5.24%, Log.

部アプローチとなるに従い侵襲は大きくなる

Score 20.1%, CSHA 3が，心臓を止めることなく弁置換術を行える

Labo data ; クレアチニン 0.94 ㎎ /dl，eGFRというメリットはあると思われる。また，当43.5 mL/min/1.73m², Hb 11.2 g/dl

院では現在は全身麻酔下での治療を基本的な

経胸壁心エコー；左室駆出率 69.0％，大動方法としているが，経大腿アプローチの場合

脈弁最大通過血流速度 4.82m/s，平均圧較差は局所麻酔下で行うことが global standard

54.0㎜Hg，大動脈弁口面積（連続の式）0.52㎠，となってきており，国内においても局所麻大動脈弁逆流；軽度
−8−

Euro

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

図５．大 動脈弁の術前3D-CT．左冠尖から左室流出路に連続する石灰化が認められる（扌）．

【特集】

図８．TAVI 中（弁留置直後）の経食道心エコー図（大動脈弁の長軸像）．左房側に軽度の弁周囲逆流が認められる（赤矢印）．

で前拡張を行った際の大動脈造影では23㎜の人工弁が適切と思われ，23㎜弁を留置した（図図６．大 動脈弁の弁腹を中心に石灰化が認められ，左冠尖から左室流出路に石灰化（扌）が連続している．

７）。弁周囲逆流はごく僅かに認めるのみ（図８）となり，合併症なく終了した。術後の経過は良好であり，治療２日後に歩行可能となった。
退院後は胸部症状はなく，３ヶ月後の経胸壁心エコーでは弁周囲逆流は認めず良好な経過を辿っている。
TAVIの今後
TAVIの適応が検討されている対象群の一つが維持透析症例である。日本では透析症例に対するTAVIは承認されていないが，ニーズは大きいものがあると考えられている。現
在，透析症例におけるTAVIの安全性および

図７．バルーン拡張型人工弁の留置．

有効性を評価する臨床研究が行われており，治療成績の報告が待たれている。

術前CT（図５，６）で大動脈弁から僧帽弁

また，TAVIにはいくつかの問題点が指摘

前尖に連続する石灰化が認められ左室流出路

されてきた。一つは，術後の弁周囲逆流であ破裂のリスクと考えられた。CTの計測結果

る。石灰化の強い弁にステントで出来ているから，バルーン拡張型人工弁の23㎜もしくは人工弁を留置するため，自己弁の石灰化とス20㎜が適切と思われた。術中の20㎜バルーン

テントとの間に少なからず隙間が生じてしま
−9−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

集】

平成30年３月31日

うため，
そこから血液の逆流が生じてしまう。

を要すると思われる。この耐久性の問題は，術前よりも逆流量が多くなると容量負荷から今後の適応拡大にも大きな影響を与える重要心不全を生じてしまうことと，逆流量が少なな問題である。中等度リスクや低リスク症例

くても長期予後に影響を与えるという結果がにおいては，生命予後が高リスク群よりも良示されている。逆流量を減らすために弁を大いため，治療後の生存期間が長いことが容易

きく拡張するとヴァルサルバ洞破裂，大動脈に想像できる。より長い生存期間に対応し得

弁輪破裂や上行大動脈解離などの合併症を生る耐久性をTAVIで使用する生体弁で確認出じるリスクが高くなるため，ある程度の逆流

来るか否かで，今後のTAVIの適応は大きくは許容せざるを得ない状況が出てくる。しか変わるだろうと思われる。

しながら，現在，経大腿アプローチで使用し

TAVIは手技が均一化，簡素化に向かってているエドワーズ社の人工弁は弁周囲逆流をおり，入院期間も短期間で済むようになって予防する改良がなされており，弁周囲逆流のきている。問題点もあるが，様々な方法で解程度が前世代の人工弁と比較して明らかに決され更に普及していくものと思われる。

10）減っていることが報告され ，この問題につまいてはデバイスの改良により解決したものと考えられるようになってきた。

とめ

TAVIの現状や今後の問題点について，当また，他の問題点は，完全房室ブロックを院の経験症例を含めて概説した。TAVIを含

11）

生じてしまい６％前後 の確率でペースメー

め侵襲的治療は術者に焦点を当てる傾向にあ

カー植え込みが必要になる可能性がある。機

るが，今日における弁膜症/構造的心疾患の序としては，留置した人工弁が心室中隔の刺治療では，循環器内科医，心臓外科医，麻酔激伝導系に物理的に影響することで生じると科医，放射線科，リハビリテーション科など考えられている。ペースメーカーの留置が必

複数の職種により構成されるハートチームが要となる因子は報告されており，可能な限り

有機的に機能することが必要である。

完全房室ブロックを避けるような人工弁の留置位置が検討され，術前の画像診断に基づく

参考文献

スクリーニングが重要となる。更に，現在の１）Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller

最大の課題とされているのが，生体弁の耐久

DC, Moses JW, Svensson LG, et al.

性である。SAVRで使用される人工弁は，生Transcatheter versus surgical aortic-

体弁でも10年以上の耐久性が確認されていvalve replacement in high-risk patients.

るが，TAVIで使用する生体弁は５年以上のN Engl J Med. 2011 ; 364(23): 2187-98.

データが揃っていないため，５年以上の耐久

２）Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller性については結果が出ていない。TAVIの手

DC, Moses JW, Svensson LG, et al.

技自体がヨーロッパでも10数年しか歴史がな

Transcatheter aortic-valve implantation

く，
日本でもまだ４年しか経っていないため，

for aortic stenosis in patients who can­

耐久性についてのデータが揃うにはまだ時間

not undergo surgery. N Engl J Med.
− 10 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

2010 ; 363(17): 1597-607.

【特集】

Donzeau-Gouge P, Chevreul K, Fajadet

３）Mack MJ, Leon MB, Smith CR, Miller

J, et al. Registry of transcatheter aortic-

DC, Moses JW, Tuzcu EM, et al. 5-

valve implantation in high-risk patients.

year outcomes of transcatheter aortic

N Engl J Med. 2012 ; 366(18): 1705-15.

valve replacement or surgical aortic

８）Moat NE, Ludman P, de Belder MA,

valve replacement for high surgical

Bridgewater B, Cunningham AD,

risk patients with aortic stenosis

Young CP, et al. Long-term outcomes（PARTNER 1): a randomised controlled

after transcatheter aortic valve

trial. Lancet. 2015 ; 385（9986): 2477-84.

implantation in high-risk patients with４）Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar

severe aortic stenosis: the U.K. TAVIRR, Svensson LG, Kodali SK, et al.

（United Kingdom Transcatheter Aortic

Transcatheter or Surgical Aortic-Valve

Valve Implantation）Registry. J Am

Replacement in Intermediate-Risk

Coll Cardiol. 2011 ; 58(20): 2130-8.

Patients. N Engl J Med. 2016 ; 374（17）:９）C o m m i t t e e f o r S c i e n t i f i c A f f a i r s

1609-20.

TJAfTS, Masuda M, Okumura M, Doki５）Vandvik PO, Otto CM, Siemieniuk RA,

Y, Endo S, Hirata Y, et al. Thoracic and

Bagur R, Guyatt GH, Lytvyn L, et al.

cardiovascular surgery in Japan during

Transcatheter or surgical aortic valve

2014 : Annual report by The Japanesereplacement for patients with severe,

Association for Thoracic Surgery. Gen

symptomatic, aortic stenosis at low toThorac Cardiovasc Surg. 2016 ; 64(11):intermediate surgical risk : a clinical665-97.

practice guideline. BMJ. 2016 ; 354 :

10）Nakashima M, Watanabe Y, Hioki H,

i5085.

Nara Y, Nagura F, Hosogoe N, et al.

６）N i s h i m u r a R A , O t t o C M , B o n o w

Efficacy and safety of transcatheter

RO, Carabello BA, Erwin JP, 3rd,

aortic valve implantation with Edwards

Fleisher LA, et al. 2017 AHA/ACC

SAPIEN 3 and XT in smaller Asian

Focused Update of the 2014 AHA/

anatomy. Cardiovasc Interv Ther. 2017.

ACC Guideline for the Management11）Inohara T, Hayashida K, Watanabe Y,

of Patients With Valvular Heart

Yamamoto M, Takagi K, Yashima F, etDisease : A Report of the American

al. Streamlining the learning process

College of Cardiology/American Heartfor TAVI : Insight from a comparative

Association Task Force on Clinicalanalysis of the OCEAN-TAVI and thePractice Guidelines. Circulation. 2017 ;massy registries. Catheter Cardiovasc

135(25): e1159-e95.

Interv. 2016 ; 87(5): 963-70.

７）G ilard M, Eltchaninoff H, Iung B,− 11 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【会員投稿論文】

平成30年３月31日［会員投稿論文］

特定健康診断の成績を用いた
高血圧発症リスク因子の検討
宮崎県健康づくり協会

江
長
浜

藤
田
田

胤
幸
恵

尚，湯
夫，浅
亮，楠

田
田
元

敏 行，鎗
敬 子，谷
志都生

はじめに

水
口

民 生，藤
尚大郎，伊

本
福

茂
浩

紘
水

５年後にも受診した10,150名を研究コーホー

高血圧発症のリスク因子として不適切な食トとした。

事，喫煙，身体の不活動性，過度の飲酒など

方法：高血圧基準は血圧140/90㎜Hg以上又の生活習慣に関連する要因や，肥満，糖尿病，は降圧薬の服用者とした５）。５年後の血圧に血清脂質異常などの代謝性の要因が知られてより正常血圧（正常群）と高血圧発症（高血１）いる 。これらの多くは，正常高値血圧や軽圧群）を分け，そのプロフィールを検討した。

症高血圧を対象とした介入試験より得られた

数量的データ（数量項目）についてはｔ-検２）

成績を根拠としている 。一方，正常血圧の定で，カテゴリー・データ（分割項目，問診

コーホートを設定して，高血圧発症リスク因項目）についてはχ２検定で群間を比較した。

子を包括的に観察した本邦での報告は極めて

年齢，血圧，耐糖能，喫煙，飲酒については，

３）少ない 。そこで，2008年度より開始された

一定の基準でカテゴリー化した（分割項目）。

特定健診のデータを用いて正常血圧コーホー

肥満，腹部肥満，脂質異常などの陽性所見のトを作成し，５年後の高血圧発症リスク因子

判定（分割項目）や問診項目とその判定につについて検討を加えてみた。

いては，法令で定められた「健診測定値」６）
７）
や「質問票」（問診項目）
を用いた。

対象と方法

高血圧発症のリスク因子に関しては，５年

対象：2008年度に宮崎県健康づくり協会にお後の高血圧発症を従属変数とするロジスティ

いて特定健診又は職域健診を受診した76,873

クス回帰分析を用いて検討した。まず，分割名の中で正常血圧（血圧が140/90㎜Hg未満，項目と問診項目を独立変数とするモデル１を降圧薬非服用）を呈し，法令の定める「健診作成した。モデル２では，数量項目と問診項

４）項目」 に欠損値のない28,977名を取り出し

目を独立変数とするロジスティック回帰分析

た。さらに，脳卒中，心筋梗塞，慢性腎不全を行った。独立変数は尤度比検定による変数など，高血圧発症に影響する病態を有する者増加法で選択した。統計解析には IBM SPSS

を除外すると，26,999名が残った。この中でStatisticsバージョン24を用いた。
− 12 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

成績

【会員投稿論文】示す。高血圧群では60歳以上の頻度，男の比１．2008年度正常血圧コーホートのプロフィ率，肥満，腹部肥満，正常高値血圧，糖尿病，ール（表１および２：2008年度）

脂質異常，高LDL-C，肝機能異常などの出正常血圧者10,150名のこのコーホートでは，現率や，血糖薬や脂質薬の服用率が高い。20

男が5,588名で55％を占めた。年齢の平均は歳からの体重増加の出現率が高血圧群で有意

48歳で，40及び50歳代がそれぞれ35及び26％に高い。同様に，飲酒率や喫煙率は分量の多を占め，65歳以上は９％で，特定健診の性格

い分画において高血圧群で高い。さらに，運上75歳以上は２名と激減した。肥満と腹部肥動習慣や歩行・身体活動に関する問診項目に満の出現率は19と26％であった。血圧の平均

ついても同様である。

は116/71㎜Hg，至適，正常，正常高値血圧の頻度はそれぞれ57.8，24.6，17.6％であった。

３． 高血圧発症リスク因子に関するロジス

糖尿病と脂質異常の合併率は2.4と17％，喫

ティック回帰分析の成績

煙率と飲酒率は５と８％であった。

高血圧発症を従属変数とし，分割・問診項
目を独立変数とするロジスティック回帰分析

２．５年後の高血圧発症の有無別にみたプロにおいて，表３に示す７項目が有意なリス

フィール

ク因子として選択された（モデル１）。つま

５年後に1,169名（12％）が高血圧を発症

り，年齢階級，肥満，血圧分類，糖尿病，高した。高血圧発症の有無別に比較した研究開

γGTP，脂質薬，喫煙分類である。ROC曲

始時の数量項目の成績を表１に示す。正常群

線によって定めたカットオフ値 0.2を用いたと比較すると，高血圧群ではHDL-Cが低値

予測判別的中率は83％で，感度64％，特異度であるが，残りの項目は高値である。分割項

85％であった。

目や問診項目については，正常群と高血圧群モデル１で用いた分割項目の元となる数量とを比較して有意差のある項目のみを表２に項目と，同一問診項目を独立変数とし，同様

表１．2008年度の健診成績と５年後の高血圧発症の有無別比較（数量的変数）．
５年後の高血圧発症の有無
無し（正常） 有り（高血圧）
t-検定（Ｎ=10,150）（Ｐ）（Ｎ= 8,981）（Ｎ=1,169）
年齢（歳）47.9 ± 0.12
47.2 ± 0.12
53.2 ± 0.31＊＊＊
BMI（㎏ /㎡）
22.5 ± 0.03
22.3 ± 0.03
23.7 ± 0.10＊＊＊
腹囲 （㎝）
81.2 ± 0.08
80.6 ± 0.09
85.0 ± 0.25＊＊＊
収縮期血圧（㎜Hg）
116.1 ± 0.12
114.5 ± 0.12
128.2 ± 0.23＊＊＊
拡張期血圧（㎜Hg）
70.7 ± 0.09
69.6 ± 0.09
79.2 ± 0.20＊＊＊
中性脂肪（㎎ /dl）
98.8 ± 0.69
95.8 ± 0.69
121.7 ± 2.60＊＊＊
HDL-C（㎎ /dl）
67.9 ± 0.17
68.2 ± 0.18
64.9 ± 0.50＊＊＊
LDL-C（㎎ /dl）
123.7 ± 0.31
122.8 ± 0.32
130.3 ± 0.95＊＊＊
AST（IU/L）
22.4 ± 0.09
22.2 ± 0.09
23.9 ± 0.25＊＊＊
ALT（IU/L）
21.5 ± 0.15
21.1 ± 0.16
24.1 ± 0.43＊＊＊
γ-GTP（IU/L）
34.4 ± 0.43
33.1 ± 0.45
44.3 ± 1.55＊＊＊
血糖（㎎ /dl）
90.6 ± 0.15
89.8 ± 0.14
96.2 ± 0.66＊＊＊
数値：平均値±平均値の標準誤差，＊＊＊=Ｐ<0.001
健診（数量）項目

2008年度− 13 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【会員投稿論文】

平成30年３月31日

表２．2008年度の主なカテゴリー変数の有所見率と５年後の高血圧発症の有無別比較．
2008年度５年後の高血圧発症の有無
無し（正常）有り（高血圧）χ２検定（Ｐ）（Ｎ=8,981）（Ｎ=1,169）
年齢＊１（４分割，60歳以上）
16.7％
15.2％
28.6％
＊＊＊
性（男）
55.1％
54.0％
62.9％
＊＊＊
肥満（BMI25 以上）
18.8％
17.1％
31.7％
＊＊＊
25.6％
23.6％
40.8％
＊＊＊
腹部肥満＊２（あり）
血圧分類（正常高値）
17.6％
12.4％
57.6％
＊＊＊
耐糖能分類（糖尿病）
2.4％
2.1％
5.4％
＊＊＊
17.0％
15.6％
28.2％
＊＊＊
脂質異常＊３（あり）
高LDLC（140㎎ /dl以上）
28.5％
27.5％
35.8％
＊＊＊
高AST（31IU/L以上)
9.6％
9.3％
12.1％
＊＊＊
高ALT（31IU/L以上)
14.8％
13.9％
21.6％
＊＊＊
高γGTP（51IU/L以上）
15.5％
14.2％
25.4％
＊＊＊
血糖薬（あり）
1.1％
0.9％
2.6％
＊＊＊
脂質薬（あり）
2.9％
2.5％
5.6％
＊＊＊
25.6％
23.9％
38.4％
＊＊＊
体重変動＊４（あり）
26.6％
26.1％
30.4％
＊＊
運動習慣＊５（あり）
46.5％
46.0％
50.7％
＊＊
歩行・身体活動＊６（あり）
8.3％
8.0％
10.4％
＊＊
飲酒＊７（４分割，２合/日以上）
4.6％
4.3％
7.0％
＊＊
喫煙＊８（３分割，21本/日以上）＊１：年齢階級（40歳未満，40歳代，50歳代，60歳以上），＊２：男85㎝以上，女90㎝以上，＊３：TG150㎎ /dl以上，又はHDL-C40㎎ /dl未満，＊４：20歳から10㎏以上の体重増加，＊５：30分以上の運動，２日/週以上，＊６：１時間/日の歩行・身体活動，＊７：飲酒（合/日；０，１〜２，２以上），＊８：喫煙（本/日；０，１〜10，
11〜20，21以上），＊＊＊=Ｐ<0.001，＊＊=Ｐ<0.01
健診（分割，問診）項目（Ｎ=10,150）

表３．高血圧発症リスク因子に関するロジスティクス回帰分析の成績（モデル１）．
健診（分割・問診）項目
年齢階級

40歳代
50歳代
60歳以上

Ｂ

0.894
1.097
1.458
肥満
0.426
血圧分類 正常血圧
1.771
正常高値血圧
2.969
糖尿病
0.458
高γGTP
0.237
脂質薬
0.402
喫煙分類 １〜10本/日
0.388
11〜20
0.438
21以上
0.538
定数
−4.875
変数増加法（尤度比），モデルχ２検定

標準誤差

Wald

自由度

有意確率 オッズ比（95％ 信頼区間）0.128
49.1621
0.000
2.446 （ 1.905 ～ 3.141）
0.131
69.9561
0.000
2.994 （ 2.316 ～ 3.872）
0.138
111.458
1
0.000
4.299 （ 3.280 ～ 5.636）
0.079
29.0241
0.000
1.531 （ 1.311 ～ 1.787）
0.105
284.8401
0.000
5.876 （ 4.784 ～ 7.218）
0.102
854.5901
0.000
19.468 （15.954 ～ 23.755）
0.173
7.009
1
0.008
1.581 （ 1.126 ～ 2.219）
0.086
7.574
1
0.006
1.267 （ 1.071 ～ 1.500）
0.166
5.842
1
0.016
1.494 （ 1.079 ～ 2.069）
0.161
5.849
1
0.016
1.475 （ 1.076 ～ 2.020）
0.097
20.3411
0.000
1.549 （ 1.281 ～ 1.873）
0.147
13.4861
0.000
1.713 （ 1.285 ～ 2.284）
0.144
1143.008
1
0.000
0.008
Ｐ<0.001，Hosemer-Lemeshow 検定 Ｐ=0.121，判別的中率 85％の分析を行い，以下の７因子が選択された（1.28〜1.88），21本/日以上 1.67（1.25〜2.23），（モデル２）。それぞれのオッズ比（95％信頼

血糖 1.007（1.003〜1.010），脂質薬あり 1.51区間）は収縮期血圧 1.09（1.08〜1.10），拡張（1.09〜2.11）であった。カットオフ値 0.13を期血圧 1.08（1.07〜1.09），年齢 1.036（1.029

用いた判別的中率は77％，感度79％，特異度〜1.043），腹囲 1.02（1.01〜1.03），喫煙；１77％であった。

〜10本/日 1.59（1.16〜2.19），
11〜20本/日 1.55

モデル２の高血圧発症判定式は以下の通り− 14 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日【会員投稿論文】

である（単位略）。
：Score=−23.0＋0.035×年

子として既報の成績とよく一致する９）。一方，

齢＋0.022×腹囲＋0.088×収縮期血圧＋0.077

運動や身体活動に関する問診項目では高血圧

×拡張期血圧＋0.007×空腹時血糖＋0.413×

群が高率で，従来の知見 １） に基づく予想に脂質薬あり＋[0.464×喫煙（１〜10本/日），

反する成績である。働き盛りの40～50歳代が又は0.439×喫煙（11〜20本/日），又は0.514

主体の本集団では，既存の研究と比べて，生×喫煙（21本/日以上）]。高血圧発症確率（P）

活スタイルの活動性が高い状態にあり，これ=１/[１＋Exp（−１×Score）]。

らがストレッサーに変じて血圧を上昇させたと推測される。

考察

５年後の高血圧発症を従属変数とするロジ

正常血圧者10,150名の本コーホートは幅広スティック回帰分析において，分割項目・問い年齢層を含むが，平均年齢は48歳で，40診項目を独立変数とするモデル１をまず作成～ 50歳代が約６割を占め，比較的若い，やした。変数増加法により血圧分類が最初に選や男性優位の集団である。この集団の特性を択され，正常血圧，正常高値血圧の順でオッ評価するため，国民の標準的なサンプル標

ズ比は高くなった。さらに，年齢階級，肥満，８）本とされる国民栄養調査 （平成20年度）を

喫煙分類，糖尿病，高γGTPがこの順序で選参照とし，評価可能な項目を比較してみた。

択された。飲酒は高γGTPとの競合で選択さその結果，BMI，肥満，腹部肥満，HDL-C，れなかったと考えられるが，性，運動などの血糖などにおいて，本コーホートの成績が良

項目は有意なリスクではなかった。

好であった。その第一の理由は，高血圧者が数量的データと，それを分割してカテゴ除外された集団であることであろう。第二に，リー変数化して統計処理した場合を比較する

高血圧発症を予測する上でバイアスとなる病と，前者の精度が高いとされる。そこで，モ態を除外したことが関係すると考えられる。

デル１で用いた分割項目を元の数量項目に本研究が比較的健康な40～50歳代を中心とし戻し，問診項目はそのままにして，ロジスた集団でなされたことに留意する必要がある。

ティック回帰分析を行い，モデル２を作成し研究開始時の数量項目の平均値は，高血圧た。その準備として数量項目間の多重共線性群においてHDL-Cは低値であったが，残りについて検討を加えた。最終的に，高い相関の項目は有意に高値を示した。さらに，数量を示すBMIと腹囲，収縮期血圧と拡張期血圧，項目をカテゴリー化した分割項目の陽性所見

ASTとALTの間に多重共線性はないと判定

出現率は，正常群に比し高血圧群で全て高く，し，一括して独立変数に組み入れた。

数量的データの結果と一致した。同様に，問モデル２では，収縮期血圧，拡張期血圧，

診項目に関する検討で，正常群に比較し，高年齢，喫煙，腹囲，血糖，脂質薬の順に７

血圧群で男が高率であった。さらに，血糖・変数が有意なリスク因子として選択された。

脂質薬の服用，20歳からの体重増加，飲酒分

BMIではなく，腹囲が選択されたことが注目

類や喫煙分類などの項目が有意に高率であっされる。また，収縮期血圧及び拡張期血圧がた。以上の成績は高血圧発症リスクや寄与因有意なリスク因子に選択され，これらが共に− 15 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【会員投稿論文】

平成30年３月31日

高血圧発症予測に対し独立した意義をもつ重おわりに要な因子であることが示唆された。これまで

特定健診で2008年度に正常血圧を呈したに，年齢，肥満，脂質異常，耐糖能異常が血10,150名のうち1,169名が５年後に高血圧を発

圧上昇の寄与因子であることはよく知られて症した。その発症を従属変数とするロジス

10）が，本研究ではBMIより腹囲が有意

ティック回帰分析において，独立変数にカテな因子であった。しかし，その理由は不明でゴリー健診項目を用いたモデルと数量項目をある。一方，このモデルでも運動，食習慣，

用いたモデルを作成した。後者において高血飲酒に関する問診項目は有意な因子とならな

圧発症のリスク因子として収縮期血圧，拡張かった。この点については，より精度の高い期血圧，年齢，喫煙，腹囲，血糖，脂質薬が情報を収集し，さらに検討する必要である。

選択された。このモデルの５年後における高２つのモデルにおける有用性の比較は困血圧発症の予測的中率は77％であった。これ

難 で あ る が， 回 帰 式 の 評 価 に 関 す る 指 標らのモデルが健診現場で活用されることを期いる

２を 対 比 し て み た。 モ デ ル の χ 検 定 は 双 方待したい。

と も Ｐ<0.001で あ っ た。 し か し，Hosmer参考文献

Lemeshow検 定， −２ 対 数 尤 度，Cox-Snell
２

２

Ｒ ，Nagel­kerke Ｒ についは，いずれもわ

１）W orld Health Organization. World

ずかにモデル２が優れていた。健診現場でのHealth Day 2013, A global brief

使い易さと言った観点からは，モデル１の有

on HYPERTENSION, Silent killer,

用性が高いように思われる。これらのモデル

global public health crisis, Section

が日常の健診現場で高血圧発症を予測し，そ2 Hypertension : the basic facts, 02の予防・対策を講ずる際に活用されることをCauses of hypertension. P18-19.

期待したい。

( h t t p : / / a p p s . w h o . i n t / i r i s / b i t -５年間にドロップアウトしたケースは本研

stream/10665/79059/1/WHO_DCO_

究には含まれないので，この脱落例で発症しWHD_2013.2_eng.pdf?ua=1)

た高血圧のリスク因子に関する情報は欠落す

２）Dickinson HO, et al. Lifestyle interven­

ることになる。この点がロジスティクス回帰

tions to reduce raised blood pressure :を用いた本研究の限界である。より精密な高a systematic review of randomized

血圧発症リスク因子を解明するためには，研controlled trials. J Hypertens 2006, 24 :究開始時に正常血圧であった受診者全員を長215-233.

期的に追跡し，その転帰，つまり，高血圧発３）村上一雄他，特定健診の検査結果を用い症・ドロップアウト・観察打ち切り，などにた正常血圧者の高血圧発症絶対リスク評

関する全員のデータを収集する必要がある。

価．第40回日本高血圧学会総会プログラ

そして，このような転帰データについて，生ム・抄録集．P241．抄録番号

命時間解析法を応用した研究が望まれる。

SP7-7.

４）厚生労働省健康局．標準的な健診・保健指導に関するプログラム（確定版）平成− 16 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

19年４月．第２編健診，第２章の内容 （1）
健診項目

健診【会員投稿論文】

指導に関するプログラム（確定版）平成２）
具体的な健診

19年４月．第２編健診，第２章健診

項目．P20．

の内容（http://www.mhlw.go.jp/bunya/ken­（http://www.mhlw.go.jp/bunya/ken­kou/seikatsu/pdf/02b.pdf）

kou/seikatsu/pdf/02b.pdf）

５）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン

別紙３

標準的な質問票．P45．

８）厚 生労働省．平成20年度国民栄養調査，作成委員会．日本高血圧治療ガイドライ

第３部

ン2014．P19.

（http://www.mhlw.go.jp/bunya/ken­６）厚生労働省健康局．標準的な健診・保健指導に関するプログラム（確定版）平成19年４月．第２編の内容

別紙５

健診，第２章身体状況調査の結果．

kou/eiyou/dl/h20-houkoku-03.pdf）
９）日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン

健診作成委員会．日本高血圧治療ガイドライ

健診検査項目の健診判ン2014，第４章

定値．P48.

生活習慣の修正．P39-44.

（http://www.mhlw.go.jp/bunya/ken­10）Kaplan NM. Kaplan's Clinical Hyper­

kou/seikatsu/pdf/02b.pdf）

tension, 9th Ed. Lippincott Williams &７）厚生労働省健康局．標準的な健診・保健− 17 −

Wilkins, Philadelphia, 2006. P100-103.

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【Postgraduate Education】

平成30年３月31日［Postgraduate Education］

肝硬変・門脈圧亢進症
宮崎大学医学部内科学講座 消化器血液学分野
宮崎大学医学部附属病院 肝臓内科

土

持

舞

衣，岩

今回は肝硬変と門脈圧亢進症・食道・胃静

切

久

芳，下

田

和

哉

になってきた。

脈瘤の治療について述べる。ウイルス性肝疾

Ｂ型肝炎ウイルス関連肝硬変症例に核酸ア

患が核酸アナログやインターフェロンフリー

ナログを使用すると，数年で線維化のグレーのDAA製剤により治癒あるいはコントロー

ドが低下することがわかっており２），臨床的ル可能となり，さらに肝硬変に対する症状をにしばしばその様な症例を経験する。またＣ緩和する薬物が近年相次いで保険適応となっ型肝炎にともなう肝硬変でも，インターフェてきた 。

ロン療法により持続ウイルス消失（SVR）を

１）

肝硬変の原因には各種肝炎ウイルス，自己成した例では線維化グレードが低下すること

免疫性肝疾患，アルコール，非アルコール性が大規模コホート研究にて明らかにされていの脂肪肝，うっ血肝などがあげられる。

る。自己免疫性肝炎でも多数例ではないものの同様の報告がある。

１．肝硬変の原因療法

アルコール性肝硬変に関しては研究も少なく，肝硬変は以前，不可逆的なものであると考禁酒後に肝硬変・線維化が改善するという明えられていたが，原因次第ではその治療によ

確なデータはほとんどないが，実臨床では，禁り，肝の線維化が改善していくことが明らか

酒により改善する例をしばしば経験する。
このように，原因によっては適切な治療に原疾患の治療HBV：核酸アナログ，HCV：DAA，
AIH：ステロイド など

低アルブミン血症

分岐鎖アミノ酸製剤

腹水

ループ利尿剤
トルバプタン
濃縮再静注

肝性脳症

アミノ酸製剤，合成二糖類（ラクチトール），
亜鉛製剤，難吸収性抗生剤（Rifaximin），
カルニチン製剤こむらがえり芍薬甘草湯，タウリン

門脈血栓症

アンチトロンビンⅢ製剤

掻痒感ナルナラフィン，抗ヒスタミン剤

食道静脈瘤

カリウム保持性利尿剤
アルブミン製剤，穿刺排液，出血例：EVL
待機例：EVL，EIS＋EVL
胃静脈瘤
噴門部

血小板減少の改善 ルストロンボパグ（処置時の出血予防）

穹窿部

出血例：EVL･止血クリップ

出血例：ヒストアクリル注入

待機例：EVL，EIS＋EVL

待機例：B-RTO

DAA : direct acting antivirals, AIH 自己免疫性肝炎

表１．肝硬変の各種治療．

表２．当科における食道・胃静脈瘤の治療法選択．

− 18 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

イ

よりその線維化は組織学的にも改善するた【Postgraduate Education】

出血例

め，肝硬変を診た場合にはまずその原因を明

緊急出血時にはバイタルサインを確保しな確にし特異的な原因療法の可能性を検討する

がら可能な限り内視鏡による止血を試みる。

必要がある。

食道静脈瘤出血に対してはEVLを行っている。基本的には止血のみを行ない，予備能・

２．食道・胃静脈瘤（表２）

全身状態の回復をみながら，後日上述した待食道・胃静脈瘤の治療は待機・予防例と緊機的治療を追加している。

急（出血時）例とにわけられる。

胃の孤発性静脈瘤例では血流も極めて速い
ため，組織瞬間接着剤であるヒストアクリル

ア

待機例による内視鏡的止血を試みる。

食道静脈瘤における予防的治療介入の適応

止血困難例では透視下にSengstaken-Bla­

は，内視鏡的分類で形態的にF2（蛇行・結kemore（S-B） チ ュ ー ブ を 用 い て 圧 迫 止節状），またRC（red color：発赤）signの陽血を試みる。穹窿部の孤発静脈例ではS-B性例である。治療は内視鏡的治療が第一選択

チューブではサイズが不足するため大容量のであり，手技として内視鏡的硬化療法（EIS）

胃バルーンを用いる。

と 内 視 鏡 的 静 脈 瘤 結 紮 術（EVL） が あ る。
３．腹水（図１）

一般的にEISはやや技術的に困難で侵襲が大きいものの再発は少なく，EVLはその逆と長らくループ利尿薬（フロセミドなど）とされているが実際には明確なエビデンスもな

カリウム保持性利尿薬（スピロノラクトン）

く各施設によって手技の選択も多少異なってによる薬物療法が行われてきたが，最近バゾいる。

プレッシンV2受容体拮抗薬であるtolvaptan

当科では腎障害がなく予備能が良好な症例が保険収載され，治療薬として加わった。そではEthanolamine oleateとヨード造影剤等の作用機序は腎臓の集合管でのバソプレシン

量を用いたEISを行い，さらにEVLを併用しによる水再吸収を阻害し，ナトリウム排泄をている。腎障害・高度肝機能低下例ではEVL

伴わず水分のみを排泄することにあり，他の単独で加療している。胃の穹窿部にみられ，２薬剤に比較してより腎への保護作用をもつ

大量出血をきたす可能性が高い孤発性静脈瘤

利尿剤である。重要な副作用として血清ナトに対してはIVR手技としてのバルーン閉塞下

リウムの上昇がみられる。入院での導入が必

逆行性静脈瘤塞栓術（BRTO）を行い，良好須であるが，当科ではさほど重篤な有害事象

な成績を得ている。

を経験していない。また導入においては既存

内視鏡的治療・薬物療法に抵抗性で，肝予治療に反応しないコントロール困難な症例に備能や全身状態が良好な例ではHassab手術

おこなっていたが，最近ではその作用機序をや摘脾術を行うこともある。

考慮し，早い段階での使用も提案されている。
薬物療法で効果不十分の難治性腹水には従来どおりアルブミン製剤の投与ならびに穿− 19 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

図１．腹水治療のフローチャート．

刺・排液，また濃縮再静注療法をおこなってENⓇ・へパンEDⓇ ）を処方する。水分の過いる。

多ならびに血糖値の上昇には注意を要する。

４．肝性脳症イ

合成二糖類

ラクチトール

肝性脳症の治療で重要な点はまず増悪因子

排便コントロールに合成二糖類であるラクをコントロールすることである。とくに感染

チトール30−60ml/日の内服をもちいる。液症・脱水・便秘・睡眠導入剤などが主な因子体製剤とゼリー製剤があり嗜好により使い分であることが多く，まず排便状況と脱水にはける。肝性脳症発作時には保険未収載の方法

細心の注意が必要であり，それらを是正しつ

ではあるものの等量（100ml程度）の微温湯

つ以下の薬物療法を検討する。

と混合しての注腸が有効であり，頻用している。

ア

ウ

分岐枝アミノ酸（BCAA）製剤

難吸収性抗生物質

発作時には分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤

アンモニア産生腸内細菌を抑制することでの経静脈投与を行う。急性期を脱したのち肝性脳症を予防する薬物である。従来はカナには，発作・昏睡などの既往がある例ではマイシンやポリミキシンＢなどを長らく用BCAAを多く含む経腸栄養剤（アミノレバン

いていたが保険適応がなく使用をためらう− 20 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日【Postgraduate Education】

ことも多かった。最近，Rifaximin（リフキな効果が得られない場合には肝移植を考慮す

シマⓇ）が保険収載となり使用できるようにる。本邦での脳死肝移植症例数は2016年で57なった。海外ではメタ解析のレベルで肝性脳例，生体肝移植は毎年およそ400例前後であ症の発症ならびに予後改善効果が証明されてり，圧倒的に前者が少ない。生体肝移植では

おり，エビデンスレベルの高い治療法として当然臓器提供者（ドナー）が必要であり，施推奨されている 。基礎的研究においては腸設により異なるものの，２−３親等の身内に内細菌叢の是正のみではなく，大腸粘膜の限られている。血液型不適合は以前予後に大tight junctionを強固にすることによりいわ

きな影響を与えるとされていたが最近では前ゆるLeaky Gutを改善し，肝の線維化なども処置の進歩によりほぼ適合例と同等の成績が改善する可能性があるとされる。クロストリ

得られるようになっている。また肝細胞癌合ジウムデフィシルによる偽膜性腸炎が副作用併例においてもミラノ基準（３㎝として報告があり，また結核の症例では耐性又は５㎝１個以内）範囲内であれば保険適応

菌を誘導することがあるとのことで使用を控

である。

３）

える。

３個以内，

現時点では肝移植可能施設は限られており他県での施行となるが，肝移植後は全身状態

亜鉛製剤

エ

が著明に回復し，術前と比較すると見違える

亜鉛は尿素回路に関わるオルニチントランようになって戻ってこられる。その効果の高スカルバミラーゼ（OTC）の構成元素である。

さには常々驚かされるとともに肝臓の臓器と通常はアルブミンと結合しているが肝硬変でしての重要性を改めて認識させられる。

はアルブミンの低下にともないその尿中排泄参考文献が増加するため，尿素回路の機能低下をもたらしアンモニア上昇に関与する。

１）肝硬変本邦でのRCTにて肝硬変 患者での亜鉛製

診療ガイドライン第二版）日本消化器病学会

2015（改訂
南江堂．

剤の 投与が 有意に高アンモニア血 症を改善

２）Chang TT et al Long term entecavir

したとの報 告もあり，また欧 米ではNumber

therapy results in the reversal of fibro­

connection testの成績が向上し，また窒素代

sis/cirrhosis and continued histological

謝のパラメータの改善がみられたとの報告もあ

improvement in patients with chronic

る。以上より，亜鉛欠乏症を合併する肝性脳hepatitis B. Hepatology 52 : 886-93,症には，その補充を考慮してもよいと考える。

2010.

製剤としてはノベルジン が保険適応となった。
Ⓡ

３）Bass NM et al, Rifaximin treatment inhepatic encephalopathy. N Engl J Med

５．肝移植

362 : 1071-81, 2010.

上記のように各種治療をおこなっても十分− 21 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日［Postgraduate Education］

消化器の診療（５）炎症性腸疾患の治療〜クローン病の治療〜
宮崎大学医学部内科学講座 消化器血液学分野
宮崎大学医学部附属病院 消化器内科



山

本

章二朗

はじめに

このため厚生労働省の研究班や日本消化器病

前 回 潰 瘍 性 大 腸 炎（ulcerative colitis :学会から出されている診断基準・治療指針１）UC）の治療について概説した。今回はクローや炎症性腸疾患（IBD）診療ガイドラインン病（Crohn's disease : CD）の治療につい2016 ２） などを熟知することが望ましい。今て解説する。CDもUC同様原因不明で再燃寛

回はCDの内科的治療の基本と注意点につい解を繰り返す慢性の疾患であり，患者数はて簡潔に述べる。

徐々に増加しており，本邦で４万人以上と１．CD治療を行うにあたって知っておく基言われている。CDでは病変部位や腸管合併症，肛門病変の有無などを考えて治療に当た本事項る。CDは進行性の疾患といわれており，UC

UC同様CDも原因不明であり，根治的治療

治療と比べてCD治療は複雑で専門性は高い。

はない。このため，治療の目的は活動性をコ

表１．CDAIの求め方．
過去１週間の軟便または下痢の回数

×２

過去１週間の腹痛
０=なし，１=軽度，２=中等度，３=高度

×５

過去１週間の主観的な一般状態
０=良好，１=軽度不良，２=不良，３=重症，４=激症

×７

患者が現在持っている下記項目の数
１）関節炎／関節痛 ２）虹彩炎／ブドウ膜炎 ３）結節性紅斑／壊死性膿皮症／アフタ性口内炎 ４）裂肛，痔瘻または肛門周囲腫瘍 ５）その他の瘻孔
６）過去１週間100ºF（37.8℃）以上の発熱×20

下痢に対して lomil（Lopemin）または opiates の服用
０＝なし，１＝あり

×30

腹部腫瘤
０＝なし，２＝疑い，５＝確実にあり

×10

ヘマトクリット（Ht）
男（47－Ht）
女（42－Ht）

×６

体重：標準体重；100×（１－体重/標準体重）

×８

CDAI

合計

− 22 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日【Postgraduate Education】

tory Bowel Disease） ス コ ア， 合 併 症 の表２．IOIBDスコア．

有 無，CRP値 な ど を 参 考 と し て 評 価 す る

１．腹痛
２．１日６回以上の下痢あるいは粘血便
３．肛門部病変４．瘻孔
５．その他の合併症
６．腹部腫瘤
７．体重減少８．38℃以上の発熱
９．腹部圧痛10．10g/dl以下の血色素（表１，２，３）。
UCでは多くの症例で再燃時に血便などの症状を認めるため，自覚症状を参考に治療していくが，CDでは症状がなくても活動性が高いという場合は少なくない。つまり症状はなくともCRP高値という例が存在する。そのような例でCRP高値が続く際には，病変部のIOIBD＝１項目１点とした合計スコア
寛解：スコアが０または１で，CRP陰性，血沈
正常の状態をいう。

状態や治療法を再検討する。

ントロールし，患者のQOLをなるべく高い

２．CDの活動期の治療状態で維持することである。

ａ．軽症から中等症

CDの治療を行うにあたり，CDの病変部位，

薬物療法としては，CDでもUC同様5-ASA

疾患パターン，活動性，腸管合併症や肛門病（5-aminosalicylic acid） 製 剤 を 用 い る。UC

変の有無を必ず確認する。CDは口腔内からでは，ペンタサ ，アサコール ，リアルダ

肛門まで消化管全てに病変が起こりうるが，のいずれのmesalazine製剤も使用可能である

小腸・大腸（特に回盲部）が好発部位であり，が，CDで保険適応になっているのはペンタ「小腸型」，「大腸型」，「小腸大腸型」に分類

サⓇのみである。大腸型の場合は，大腸内のされる。小腸に病変を有する症例では積極的

腸内細菌により分解し効果を発揮するサラゾに栄養療法を併用する。疾患パターンとしてピリンⓇ も有用である。ペンタサⓇ では1.5〜

は，
「炎症型」
，
「狭窄型」
，
「瘻孔型」に分類

3.0ｇ/日， サ ラ ゾ ピ リ ン Ⓡ な ら3.0〜4.0ｇ/日

される。CDでは経過を追うと瘻孔型が増え，を用いる。症例によっては新たに適応となっ手術例が増える。頻回な手術により短腸症候たニューステロイドといわれるブデソニド

群を来し，在宅中心静脈栄養を必要となる症（ゼンタコートⓇ）を１日朝１回９㎎で用い，例もあり，より注意深く治療にあたる。

開始８週間で継続について検討する。ゼンタ

Ⓡ

Ⓡ

Ⓡ

クローン病の活動性はCDAI（Crohn's di­

コートⓇは病変部で有効性を発現し，吸収後

sease actibity index）やIOIBD（Internatio­nal

は速やかに不活化されるため，従来のステロ

Organization for the study of Inflamma­

イド製剤と比較し，全身性の副作用が軽度で

表３．クローン病の重症度分類．
CDAI

合併症

炎症（CRP値）症

150−220なし

わずかな上昇中等症

220−450

明らかな腸閉塞などなし

明らかな上昇軽症治療に反応しない

450<

腸閉塞，膿瘍など

高度上昇

治療反応不良軽重症− 23 −

治療反応

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

あるのが特徴であるが，回腸及び上行結腸以

ケリン Ⓡ ）30〜50㎎ /日を併用する。免疫調外の病変に対する有効性は確立していない。

節薬の使用法や注意事項は，前回のUCの治

小腸に病変を有する場合は積極的に経腸療の際に記述した事項と同様であるため，割栄 養 療 法 を 行 う。 そ の 際 に は 成 分 栄 養 剤

愛する。

Ⓡ

栄養療法も合わせて行うが，ED（エレンを用いるのが望ましいが，エレンタール の

タールⓇ ）は１日理想体重１㎏あたり30kcal

受容性が低い場合はツインラインⓇまたはラ以上を目標に投与する。状態が悪い場合は（elemental diet : ED）であるエレンタールⓇⓇ

コール を用いても良い。腸管病変や自覚症

食事の量を減らし，EDなどの量を増量する。

状などにより活動性が高く，これらの治療に場合によっては，自宅で絶食とし，EDのみ反応しない場合は，中等症に準じた治療に移で栄養することもある。その際には脂肪製行する。

剤を週に１，２回点滴静注する。エレンター

ｂ．中等症から重症

ルⓇを経口摂取できない場合や下痢が悪化する症例では鼻腔チューブを用いた夜間経鼻栄CDAIが220〜450で前記の治療で効果がな

養なども検討する。

い場合や，腹部症状，体重減少，貧血などが高度な際にはステロイドの適応となる。なお

これらの治療に抵抗性を示す大腸病変を有ステロイド投与の際には前回のUCの治療のするCDでは顆粒球除去療法も適応であり４），際に記述したニューモシスティス肺炎や骨粗アダカラムⓇを用いて５〜10回施行する。し鬆症，Ｂ型肝炎ウィルス感染者（キャリアやかし寛解維持の適応はない。

既往感染者）におけるHBVの再活性化など

ステロイドなどで寛解導入が困難な場合はに注意する。ステロイドは中等症ではプレド

生物学的製剤の投与を行う。頻回に再燃する

ニゾロン40㎎ /日程度の経口投与を開始し，

例も生物学的製剤投与を検討する。CDに使重症では40〜60㎎ /日の経口または静注で投用できる生物学的製剤にはインフリキシマブ

与する。ステロイドは寛解導入効果には優れ（レミケードⓇ）やアダリムマブ（ヒュミラⓇ）

るが，寛解維持効果はなく３），速やかに減量といった抗TNF-α抗体製剤とヒト型抗ヒト中止する。症例によってはメトロニダゾール

IL-12/23p40モノクローナル抗体製剤であるⓇ（フラジール １日750㎎）やシプロフロキサ

ウステキヌマブ（ステラーラⓇ）がある。イシン（シプロキサンⓇ １日400〜800㎎）など

ンフリキシマブは５㎎ /㎏ /回で点滴静注し，の抗菌薬が有効なこともある。メトロニダ

寛解導入療法として初回投与後２週，６週にゾールは末梢神経障害や味覚障害，めまいや投与し，以後寛解維持として８週毎に投与すふらつきなどの中枢神経障害などの副作用がる。アダリムマブは初回160㎎の皮下注射をあり，連用すると難治性の末梢神経障害を発行い，２週後に80㎎，その後は２週毎に40㎎症するので長期継続例は注意すべきである。

を投与する。いずれも寛解導入後は定期的にステロイドの減量や離脱が困難な症例は投与し，寛解維持療法として継続する。アダUC同様免疫調節薬であるアザチオプリン（イリムマブは初回投与時に自己注射の指導を行Ⓡムラン ）50〜100㎎ /日または 6-MP（ロイい，可能であれば２回目以降は自己注射への− 24 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

移行を進める。いずれも投与中に効果減弱す【Postgraduate Education】

発症に留意する。

ることがあり，免疫調節薬未投与例では免疫

またＢ型肝炎ウィルス感染者，つまりキャ調節薬の併用を検討する。免疫調節薬をすで

リアおよび既往感染者に対して抗TNF-α抗に投与している場合はインフリキシマブでは体製剤治療などの免疫抑制の治療を行う際に10㎎ /㎏ /回への増量あるいは５㎎ /㎏の４はHBVの再活性化によるＢ型肝炎を発症す

週間隔投与短縮，アダリムマブでは１回80㎎る可能性を常に考慮する。日本肝臓学会からへの増量が可能である。治療強化後にも同様出されているＢ型肝炎治療ガイドライン（第の経過を示す場合は他の抗TNF-α抗体製剤３版）の「HBV再活性化」の箇所に詳細にやウステキヌマブへの変更を考慮し，あわせ記載されており，治療前に必ず目を通しておて外科的治療の適応も検討する。

５）
く 。

ｃ．さらに重症

生物学的製剤，特にインフリキシマブでは重篤な症例や高度な合併症を有する場合は投与時反応，つまり投与中あるいは投与終了

即座に入院とし，絶食，完全静脈栄養管理と後２時間以内に出現するアナフィラキシー様

し，外科医と密に連携を取りながら外科的治の症状などが出現しやすいため，注意し，出療の適応を検討する。内科治療としては，感

現時には症状に応じて対応する。

染症の合併がないことを確認の上，プレドニ
３．CDの寛解維持療法

ゾロン１日40〜60㎎ /日を経静脈的に投与す
るが，炎症が非常に強い場合は膿瘍や通過障

上記治療で寛解導入が得られた症例は，害などがないことを確認の上，ステロイドよ

5-ASA製剤やアザチオプリンなどの薬物療りも先にインフリキシマブやアダリムマブな法，在宅経腸療法による寛解維持治療を行う。

どの投与を検討する。

寛解導入療法に用いたステロイドにはUC同ｄ．生物学的製剤を投与する際に注意すべき様寛解維持効果が無いため，必ず減量し，中こと止する。寛解導入にインフリキシマブやアダ

抗TNF-α抗体製剤治療では結核のリスク

リムマブを用いた症例では寛解維持治療としが報告されており，投与前には十分な問診，て同薬を継続する。瘻孔型や手術例，肛門病

胸部X線検査あるいは胸部CT検査，インター変を有する症例，重篤な上部消化管病変を有フェロンγ遊離試験（T-SPOTなど）あるい

する症例などは一般的に活動性が高く，再燃はツベルクリン反応などの検査を行い，結しやすいため，特に注意すべきである。

核の有無を必ず確認する。これらの検査が一つでも陽性なら潜在性結核感染を疑って抗４．腸管合併症に対する治療

TNF-α抗体製剤投与３週間前からイソニア

CDでは病変が消化管深部に及ぶため，狭ジド（基本は300㎎ /日）を６〜９ヶ月間投窄，瘻孔，膿瘍，穿孔，出血などの腸管合併与する。結核検査陰性例でも抗TNF-α抗体症をきたす症例がある。いずれの合併症もま製剤治療により活動性結核が発症した症例もずは外科的治療の適応を検討し，内科治療をあり，定期的に結核のチェックを行い，結核開始する。
− 25 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【Postgraduate Education】

平成30年３月31日

図1b．

図1a．

図1c．

図１．内視鏡的バルーン拡張術．
図1a：クローン病の吻合部狭窄に対し，拡張用のTTSバルーンを挿入。
図1b：狭窄部に際し，内視鏡的バルーン拡張術を施行。
図1c：拡張後にわずかに出血を認めたが，狭窄部は拡張していた。

狭窄は腸管合併症の中で最も多くみられる

長期経過すると複雑な瘻孔をきたし，結果的もので，活動性炎症に伴う浮腫性狭窄と長期に広範囲な腸管切除につながることがあり，経過によって形成された炎症から生じる線維

また同部に癌を合併した症例も散見されるた性狭窄がある。前者では活動性が沈静化されめ，早期に手術を検討するのが望ましい。

ることにより狭窄は改善する。つまり適切

膿瘍は本邦では約10％程度の頻度でみられに内科治療を行えばよい。後者の治療法とるといわれており７），治療としては，絶食，しては外科的治療と内視鏡的バルーン拡張

補液管理下で広域スペクトルの抗菌薬を投与

術（endoscopic balloon dilatation : EBD）がする。可能であれば経皮的ドレナージも行う。

ある（図１）。EBDの適応としては，①狭窄

内科治療で改善しない症例や再発例は手術の長が５㎝以下で弯曲が高度でない，②狭窄に適応である。

関連した瘻孔や膿瘍が存在しない，③狭窄部

CDでは稀に大出血をきたすが，多くの症

位に深い潰瘍が存在しない，などがある。活例では突然出血し，活動性所見を伴わない。

動性が強い症例ではまずは炎症を沈静化して絶食，補液による保存的加療で腸管安静を維から，EBDを行う。最近では胃十二指腸狭持し，可能な症例では内視鏡や血管造影によ

窄や小腸内視鏡を用いた小腸狭窄に対するる止血を試みる。近年，抗TNF-α抗体製剤

６）

EBDの有効性の報告もあり ，腸管狭窄例にが有効であった症例も報告されているが，保対しては部位に限らずEBDの適応を検討す

存的治療で止血が得られない場合は外科的治る。

療を検討する。

瘻孔は外瘻と内瘻がある。腸管皮膚瘻などの外瘻に対しては，抗TNF-α抗体製剤の有５．肛門病変に対する治療効性も報告されているが，内科的治療に難渋

CDでは肛門病変合併の頻度は高く，疼痛する場合は外科的治療を行う。一方，内瘻はや分泌などの症状のため患者のQOLを低下− 26 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

させる大きな要因の一つである。また癌合併【Postgraduate Education】

29年３月），2017；20-23.

の報告も増えており，難治性や複雑な肛門病

２）炎症性腸疾患（IBD）診療ガイドライン

変を有するCD患者も多い。このため，CDの2016編集日本消化器病学会

南江堂

肛門病変は経験のある肛門科医や外科医が診

３）Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, et

察し，外科的治療の適応について判断を仰ぐ

al. Corticosteroids for maintenance ofべきである。CD肛門病変に対する内科的治

remission in Crohn's disease. Cochrane

療としては，免疫調節薬や抗TNF-α抗体製

Database Syst Rev 2003 ; 4 : CD 000301.

剤，抗菌薬の有効性がいわれている。免疫調４）Fukuda Y, Matsui T, Suzuki Y, et al.

節薬や抗TNF-α抗体製剤を使用する場合にAdsorptive granulocyte and monocyte

は，感染の有無を確認し，感染を伴う症例でapheresis for refractory Crohn's disease

は，先にドレナージを行ってから使用すべき: an open multi-center prospective stu­

８）

である 。

dy. J Gastroenterol. 2004 ; 39 : 1158-64.
５）Ｂ型肝炎治療ガイドライン
おわりに

会

日本肝臓学

2017；77-86.

CDの内科的治療について概説した。CDは

６）H irai F, Beppu T, Takatsu N, et al.

UCと比較し，個々により病状が様々であり，Long-term outcome of endoscopic ba­

患者にあわせた的確な治療を行う必要があ

lloon dilation for small bowel strictures

る。UC治療と比べてCD治療は複雑で専門性

in patients with Crohn's disease. Dig

は高く，そのうえ，CDは進行する疾患である。

Endosc 2014 ; 26 : 545-51.

これらの点を肝に銘じて，外科医と密に連携

７）Yamaguchi A, Matsui T, Sakurai T, et

しながら内科的治療に取り組むべきと思われ

al. The clinical characteristics andる。

outcome of intraabdominal abscess in
Crohn's disease. J Gastroenterol 2004 ;
参考文献

１）潰瘍性大腸炎・クローン病
治療指針

39 : 441-8.
診断基準・

８）東

厚生労働科学研究費補助金

紀子

大二郎，二見喜太郎，石橋由ほか．【痔核・痔瘻・裂肛の治療

難治性疾患等政策研究事業「難治性炎症

われわれの工夫】Crohn病に伴う痔瘻の性腸管障害に関する調査研究」（鈴木班）

治療．消化器外科

平成28年度分担研究報告書

別冊（平成− 27 −

2011；34：343-51.

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【他科からの提言】

平成30年３月31日［他科からの提言］

在宅訪問アセスメント
宮崎市口腔保健支援センター



浅

井

美

樹

はじめに

が介入し，口腔衛生状況や口腔機能の改善を

2025年，団塊の世代が75歳以上になり，超はかることが重要とされる。平成25年４月，高齢社会を迎えようとしている。要介護状態

宮崎市と宮崎市郡歯科医師会が連携し，宮崎になっても住み慣れた地域で暮らし続けるた

市民の生涯を通じた歯と口の健康を支援してめに，医療と介護の連携が重要とされる。歯いくことを目的に「宮崎市口腔保健支援セン科においても在宅歯科医療の充実が求められター」を設置した。本稿では，その事業の１ている。

つ，在宅訪問アセスメント（在宅歯科訪問無在宅療養者や要介護高齢者等においては，

料相談）について述べたい。

口腔内の状況の悪化により，う蝕や歯周病の発症や重症化もみられる。さらに，オーラル

対象と方法

フレイル（口腔機能の低下）により誤嚥性肺宮崎市口腔保健支援センターは，宮崎市民

炎等のリスクも高まる。表１に，全身疾患のを対象に事業を実施している。アセスメント

病期別口腔ケアの目的について示した。

事業（在宅歯科訪問無料相談）は，依頼を受このようなことから在宅療養早期から歯科

終末期（ターミナル期）
症状・徴候の発現が 生命の危機状態から 症状・徴候は激しく 病気が治癒する可能
急激で生命の危機状 脱し，症状が安定に ないが，治癒するこ 性がなく，近い将来態にある時期。全身 向かっている時期。 とが困難な状態が長 （およそ３～６か月）
管理を必要とする。 機能障害の程度に応 期間にわたって持続 死を迎える看取りのじた日常生活，社会 する時期。長期間の 時期。
生活に適応を促す時 管理，介護，観察，期。
あるいは治療，介護が必要とされる時期。
口腔機能の回復
口腔機能の維持・向 口腔乾燥への対応
口腔機能低下防止（食べる・話す）上（食べる・話す） 口腔内の快適保持
口腔内の清潔保持
誤嚥性肺炎の予防
誤嚥性肺炎の予防
VAP予防※
口腔乾燥への対応
口腔ケアの自立支援 口腔乾燥への対応
救急医療機関
回復リハビリテー
療養施設
急性期病院
ション病院
（医療・介護）
介護保険
施設・在宅※VAP：人工呼吸関連肺炎
急性期

どのような時期か

口腔ケアの際，特に留意すべき点け歯科医師と歯科衛生士が居宅・施設・病院

回復期

維持期

表１．全身疾患の病期別口腔ケアの目的．

− 28 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日【他科からの提言】に訪問し，口腔内の状況と全身の状態の評価を行い通院か往診での対応が必要かを判断し，地域の歯科医療機関につなげるものであ
る。
【対

象】

2016年４月から2017年３月の１年間に電話での相談や在宅訪問アセスメントの依頼があった105名を対象とした。電話での相談の場合は，年齢が不明の場合があった（図１）
。

年齢

10代
2％

不明
13％

40代
２％
50代
6％

図２．訪問歯科診療申込書．

60代
12％

90代
10％

70代
14％

電話を受け訪問の依頼があった場合は，図２の訪問歯科診療申込書を記入してもらう。この作成にあたっては，患者の生活状況や身体

80代
41％

の状態が分かるよう項目を整理した。
結

図１．対象者年齢の内訳．

１

果

在宅訪問アセスメント訪問先
本事業は，居宅療養管理ではないため，【記入項目】① 氏名・年齢

② 往診先

③ 現病歴

④ 既往歴

⑤ 主治医

⑥ 担当ケアマネジャー⑦ かかりつけ歯科⑧ 障害高齢者生活自立度⑨ 認知症高齢者生活自立度⑩ 介護認定⑪ 保険証の種類⑫ 主訴⑬ 利用者の状況⑭ 服薬⑮ キーパーソン

ショートステイやデイサービス利用中であっても，その施設でアセスメントを受けることが可能である（図３）。
２

基礎疾患（図４）
患者の基礎疾患は図４に示すとおりであり，その他の内訳は，誤嚥性肺炎，精神疾患，
知的障害，身体障害，糖尿病，高血圧症等で
あった。

【方

法】

家族・ケアマネジャー・訪問看護師等から

３− 29 −

アセスメントの相談（依頼）内容（図５）宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【他科からの提言】

平成30年３月31日

相談内容

住環境

粘膜疾患治療 2％
その他 ４％

摂食嚥下訓練
2％
病院
22％

歯周病治療
11％
居宅
47％

義歯調整
40％

口腔機能の評価
11％
健診・ケア
14％

施設
31％

図３．在宅訪問アセスメント訪問先．

う蝕治療
16％

図５．アセスメント相談（依頼）内容．

基礎疾患

申込者

訪問看護師 4％
その他 2％

医師 4％

その他
26％

包括支援センター
8％

脳血管疾患
24％

ケアマネジャー
41％

施設職員
9％
骨折 3％
認知症
16％

心疾患
8％
がん
11％

病院看護師
13％
家族・本人
19％

神経系疾患
12％

図４．アセスメントの依頼を受けた患者の基礎疾患．

図６．アセスメント申込者．

アセスメント相談（依頼）内容は図５に示めており，ケアマネジャーからの申し込みがすとおりであり，その他の内訳は，電話での多いのはそのためである。高齢であるため歯相談時に依頼内容が明確でないものであった。

の喪失もあり，依頼内容は義歯調整が多かった。基礎疾患は様々であるが，全身の状態は

４

アセスメント申込者（図６）

ベット上で過ごし介助を必要とする患者から

アセスメント申込者は図６に示すとおりの依頼であった。健診や口腔ケアの依頼が増で，その他の内訳は，保健所や地域連携室，

えたのは，介助者の口腔に対する関心が高歯科医師であった。

まってきたからだと考えられた。

考察

問題点・課題居宅住まいの患者からの依頼が約半分を占医療と介護の連携から考えると歯科医療の− 30 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日【他科からの提言】

必要な患者に対しては，退院と同時に介入すかかりつけ歯科医院には安心感があるだろることが望ましい。しかし，現状は退院後にう。しかしながら，現在退院と同時に歯科が口腔内の問題や異常に気づいて依頼されるこ

介入することはほとんどできておらず，独居とが多い。近年独居高齢者が増加し，口腔に高齢者や家族とのつながりが希薄な高齢者へ問題があっても見過ごされ重症化することもの対応も十分ではない。住み慣れた地域で安少なくない。食事がうまく摂れないなど全身

心して在宅歯科医療が受けられるよう医師やに及ぼす影響も考えられる。

地域連携室，包括支援センターをはじめとした多職種との連携を強化し，歯科の早期介入

ま と めにつなげたい。

地域包括ケアシステムの構築により，宮崎
参考文献

市郡歯科医師会でも包括圏域ごとに歯科医院を分け，住み慣れた地域で在宅歯科医療が受公益社団法人日本歯科衛生士会

けられるように進めている。アセスメントに

在宅療養者の口腔ケア実践マニュアル

おいても依頼された患者の住まいに近い歯科

医歯薬出版株式会社

医師が訪問する。患者にとってなじみのある2016年５月− 31 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

筆】

［随

平成30年３月31日

筆］◎中動態と内科医
宮崎市

四季クリニック石
最近，『中動態の世界

意志と責任の考古坂裕司郎

いう点において中動的と理解するほうが自然学（医学書院）』という本を読みました。私です。

たちは物心がついた頃から「能動態」，「受動つまり，外科手術における医師と患者の関態」の二項対立で物事を考えがちですが，そ係は能動性－受動性の関係ですが，内科におの本によれば能動態（〜をする），
受動態（〜けるそれは中動性―中動性ではないかと稚拙させられる）は言語的歴史の中では新しい文ながら考えます。

法規則のようです。しかし，
元々は「能動態」，

能動性は自由，受動性は強制のような対立「中動態」（～するのプロセスの中にいる）な構造から，完全に自由になれないし完全に強る態が存在し，この中動態がギリシャ時代の制された状態でもない「中動性」が日常の臨頃から意思・責任といった概念が生まれる過床にはまだまだありそうです。昨年の流行語程で徐々に受動態へ置き換わってしまったとの「忖度」もまさに日本的な中動性ではない述べられていました。

でしょうか？

その中での印象的な話が「“カツアゲ”でところで新聞，雑誌等で現代社会はVUCA

脅されてお金を渡す行為ははたして能動的での時代と言われることがあります。Volatilityあるか？」という問いです。
（する）と（さ（不安定，変動性）Uncertainty（不確実性）

せられる）の境目が不明確な状況は日常生活

Complexity（複雑性）Ambiguity（曖昧性）

でも認められます。

の頭文字をとった造語です。一言でいうと「予例えば，降圧薬を仕方なく飲む様な患者では，強制ではありませんが，自発的でもあり測不能な状態」を表します。そして，日常の診療は常にVUCAです。

ません，自発的ではないものの同意して飲ん発熱，腹痛，胸痛等急性の疾患は不安定でいます。一方，医師も風邪と判断しても患（Volatility）で診断と治療に不安になり，あ者の求めに応じてしかたなく抗菌薬を処方す

るいは境界型パーソナリティー障害のようなることがあります。ある報告では，患者に説複雑（Complexity）な精神疾患の人を診療明しても納得しない場合は抗菌薬を処方する

した後の消耗感，インフルエンザワクチン接と回答した医師は56％いたそうです。この行

種後に「これでインフルエンザにかかりませ為は能動的でも受動的でもありません。薬をんよね」と言われたときの曖昧（Ambiguity）

飲む，処方するというプロセスの中にいるとな受け答え，日々これらの経験はありません− 32 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

か？

【随

筆】

ビッグデータやAIが進歩してもVUCAを

Sir William Oslerの有名な言葉である「Me­解決することは困難と思われます。つまり

dicine is a science of uncertainty and art of「これは絶対に正解だ。」という答えが見つか

probability（医学は不確実性の科学であり，るわけではありません。そうなると，患者の確率の学問である）」は正鵠を得た指摘です。

意思決定はややもすると「中動的」になりま

能動態，受動態の文脈である，押しつける側

すが，その意思決定に医師はどう関与すると押しつけられる側の対立では語ることのでか？ AI時代の医師と患者の関係を見直すにきない中動態の世界がVUCAにあるようでは，この本の中で展開される中動態の哲学がす。

ヒントになりそうです。

− 33 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【ひとこと】

ひとこ

平成30年３月31日と青島太平洋マラソン

ひとこと
宮崎市

市民の森病院

田中

宮崎市

善久

宮崎東病院

伊井

敏彦

昨年12月，
青島太平洋マラソンに出場した。

宮崎大学呼吸器内科を紹介します。1990年

年々，エントリーが難しくなっているが無事に第３内科に呼吸器グループが誕生しましエントリーできた。６回目の参加だった。昨た。長崎大学第２内科から道津安正先生，迎年は５時間９分だったので今年は５時間を切寛先生（第２内科現教授）をはじめとする優

ろうと練習していたが本番では23㎞位から膝秀なスタッフを迎えて，松元信弘（現在宮崎が痛くなり37㎞位まで歩く羽目になった。残大学呼吸器内科教授），松本亮（市民の森病り５㎞で少しづつ走ってみたら大丈夫そう院），飯干宏俊，床島真紀（西都児湯医療セだったのでゆっくり走った。結果は５時間34ンター），平塚雄聡（県立日南病院），柳重久，分だった。小雨も降り，寒かったがゴールま

有村保次らのメンバーが巣立ちました。さらでたどり着けて良かった，と思っている。

に若手が続き，県内の呼吸器内科医不足は解消されてゆきそうです。
余談ながら，2019年３月，私が会長として
日本呼吸器学会九州支部春季学術講演会を開催します。11年ぶりの宮崎開催です。ご支援をよろしくお願い致します。

− 34 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

入会の挨拶
宮崎市

宮崎東病院

伊井

敏彦

昭和35年，
宮崎市生まれです。宮崎南高校，
金沢大学を卒業後，宮崎大学第３内科に入局しました。初めは内分泌・代謝を勉強しましたが，1990年から呼吸器内科を専門としています。県内の病院（古賀総合病院，延岡市医師会病院，宮崎大学病院，済生会日向病院）を経て，1999年から宮崎東病院に勤務しています。結核関連でご相談される機会もあるかと思います。今後ともよろしくお願い致します。

− 35 −【入会の挨拶】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【理事からひとこと】

平成30年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と一方，ピロリ未感染者には胃がんはほとん

今後の消化管検診について（上部編）
高鍋町

どできないと報告されています。消化器の学会ではピロリ未感染者に発生する胃底腺胃が野津手加来内科医院



加来

英典

んがトピックになっていますが，陰性者の1,000 ～ 2,000人に１人できるかどうかの頻度

胃がんは以前から日本人に多いがんであと思われ，かなり稀な疾患と思います。私はり，罹患率，死亡率ともに１位でした。近今まで２万件近く胃カメラをしてきました

年，胃がんは減少傾向でありますが，それでが，恥ずかしながら今までに胃底腺胃がんをも多いがんの１つです。胃がんの原因として一例も発見できていません。ピロリ陰性者のは塩分，魚のこげの多量摂取，喫煙などいわ胃がん発生は０％ではありませんが，かなりれてきましたが，先生方もご存知の通り，最稀であり，毎年の胃がん検診は必要ないので近の研究において，胃内に生息するヘリコバ

はないかと思います。具体的な検査間隔としクターピロリ菌が主な原因と言われるようにては３～５年に１回でしょうか。こちらはい

なってきました。ピロリ菌に感染すること

ずれ検診学会からの推奨検査間隔が出ること

により，慢性胃炎が生じ，炎症が続くことを期待しています。ピロリ未感染者の胃の検で，胃粘膜の萎縮，腸上皮化生が起こり，胃診数を減らすことができれば，近年高騰してがんが生じてきます。イメージ的には慢性肝いる医療費の抑制にもつながるのではないか

炎と思います。

⇒

肝硬変⇒

肝臓がんといったよう

また胃がんの予防のため，ピロリの除菌もな流れをイメージしてもらえばよいかと思います。胃に当てはめれば，ピロリ菌感染⇒

盛んに行われており，萎縮の少ない若年のう

慢性胃炎・萎縮性胃炎⇒

ちに除菌した方が，がんの抑制効果が高いととなります。ピロリ菌の感染経路は言われています。一方，萎縮が強い人，高齢

未だ不明な部分もありますが，井戸水，親か者には胃がんの抑制効果が少ないため，除菌

らの食べ物の口移しなどによる経口感染と推後も１年に１回の定期検査が望ましいと思い測されています。近年若年者の感染率が低下ます。患者さんによっては除菌したら胃がん

してきており，60歳以上の人には60％以上のができないと勘違いされている人もいますの

感染率ですが，20代では10％前後の感染率とで，定期検査の必要性を患者さんに説明してなっています。学会の報告によれば，ピロリ

いただければ幸いです。

胃がん

⇒

腸上皮化生

感染者の約10％に胃がんが発生するといわ食道がんに関しては，以前から60才以上のれ，１年に１回の胃の定期検査を勧めている

喫煙，飲酒量が多い男性がハイリスク群とい先生が多いと思います。

われてきましたが，近年，飲酒にて顔が赤く− 36 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【理事からひとこと】

なる人で飲酒量が多い人は食道がんのリスク

胃がんのリスクが大きく違います。ピロリ感が高くなると報告されています。この理由

染率の低下，除菌治療により，今後の胃がんとしては飲酒後に顔が赤くなる人（フラッの発生は減少してくるものと思われ，20～30

シャー）
はアルコールを分解する酵素がなく，年後には激減，50年後には稀ながんになって

発癌性のあるアセトアルデヒド濃度が上昇しいくものではないかと思います。現時点ではやすいためです。当てはまる先生は食道がん

ピロリ感染者（除菌成功者も含む）は１年にに注意されてください。なお，早期の食道が１回の定期検査，未感染者は３～５年に１回

んは平坦であるため，透視によるがんの早期ほどの検査でよいのではないかと考えます。

発見は困難と思いますので，ハイリスクの人

いろいろ意見はあると思いますが，皆様の診には内視鏡による検診をお勧めします。

療の一助となれば幸いです。

以上のように，ピロリ感染の有無によって− 37 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と居の後と言われる皇宮屋（こぐや））まで走

じんかんばんじさいおうがうま

人間万事塞翁が馬日南市

り，霊験あらたかな雰囲気の中でお参りした

えとう循環器科・内科

江藤

のちに，平和台公園に向かい「平和の塔」（八

琢磨

紘之基柱

あめつちのもとはしら）を駆け上がり「荒御魂（あらみたま）」像に鼓舞され，昨年の春に子役女優の芦田愛菜さんが有名

公園レストハウスの屋上から眼下に宮崎市を私立中学に合格したのちテレビ番組に出演

一望し，その後は森林浴をしながら下北方古し，この故事成語について“にんげん”では墳群を駆け抜ける。さらに「涼の宮跡」（そなく“じんかん”と読み，正しい読み方を初の昔，狭野尊（さののみこと，のちの神武天皇）

めて知った方が多くいらっしゃったと聞いてが，この地に住まわれていた頃，南に開けたおります。実は私もその一人でしたが，テ眺望の良いこの場所で「涼」を取っていたとレビで話題になる数週間前に奇しくも正しい伝えられている）を回って，「史跡 景清廟（敵読み方を知ることになりました。まさに“青対する源頼朝に捕らえられた際に自身の両眼天の霹靂”，ある日突然私に災いが降りかかを取って殺意がないことを示し仏門に入ったり，頭に浮かんだのがこの故事成語でした。

平景清を祭ってある）」をお参りし，そこかその時に，この故事の意味を再確認したとこ

ら平和台病院の西側に続くオロン坂（狭野尊

ろ正しい読み方を知りました。
「塞翁」といがそぞろ歩きされた坂）を下って帰宅する

うのは，城塞に住んでいる「翁（おきな）＝コースを大好きなラジオを聴きながら約一時老人」という意味で，「城塞に住む老人の馬間半かけてゆっくり走っておりました。悠久がもたらした運命は，福から禍（わざわい）の昔から続くこの地を，四季の移り変わりをへ，また禍から福へと人生に変化をもたらし感じながら，古代の神々やいにしえの人々にた。まったく禍福というのは予測できないも守られて自分がいることを実感し，走り終えのである。」との意味。私の不徳の致すとこる時には何とも言えない爽快感に包まれリフ

ろで，多くの関係者に多大なご迷惑とご心配

レッシュされ，新たな一週間を迎える準備ををおかけしました。ただ不謹慎ではあります

しておりました。今回，県内科医会理事としが，私にとっては良い意味でも悪い意味でもての最初の挨拶が最後の言葉となってしまい

貴重な経験でした。世間の表裏を少しだけ垣ますが，この三月をもちまして四年間担当し間見ることができ，SNS（ソーシャルネット

た理事を終了することになります。色々と勉

ワーキングサービス）の功罪を目の当たりに強させて頂き有難うございました。今はただしました。そんな中，私は毎週日曜日の午前

静かに塞翁の如く，人生が禍から福へと変化

中に時間が許す限り自宅近くをLSD（ロングしていくことを待っております。昨年に続き

スローディスタンス）するのが常でした。自今年も十一月に「平和の塔」の内部が公開さ宅を出ると最初に平和台病院の東側にあるれるようです。ご興味のある方は是非お出か「皇宮神社」（宮崎神宮の摂社で神武天皇が御けされては如何でしょうか。

祭神，神武天皇の御東征進発の地で当時の宮− 38 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ とますが，まさか自分のところで起こるとはある日の出来事
えびの市

思ってもいませんでした。しかし，数年前には当院の近くの橋の上で，下校中の小学生が

前田医院

前田

和伸

認知症高齢者の運転する車にはねられるという傷ましい事故も起きています。高齢化率のある日の診察中のこと。車のエンジンをけたましく吹かす音が聞こえてきたかと思って高い田舎ではこのような事故は今後増えていくのではないでしょうか。

いると，キュルキュルキュルーという急発進とは言え，公共交通機関が十分整っていなの音に続いてドーンという激しい衝突音が診い地方では，車はなくてはならない生活の足察室に響き渡りました。私を含めスタッフ一です。高齢ドライバーは危険であるという理同，慌てて駐車場に出てみると，先程診察を由だけで免許を取り上げられるような事にな

終えたばかりの高齢のＭさんの運転する軽ト

れば，通院はおろか買い物さえもままならな

ラが診療所の外壁に激突していました。車のい生活を強いられます。近頃は自動ブレーキ

フロント部分はぐしゃぐしゃに潰れていましなど安全機能をうたった新型車のＣＭを毎日たが，幸いＭさんにケガは無く，巻き添えにのように目にしますが，すぐに買い替えられなった人もいませんでした。建物も壊れずにる高齢者は実際少ないのではないでしょう

済みましたが，もし，誰かが車と外壁の間にか。高齢者が運転に自信がなくなり免許を返挟まれていたらどうなっていただろう，そう納しても，不自由なく生活できるような支援考えただけで恐ろしくなりました。

を一刻も早く整えてほしい，当院での事故を高齢ドライバーが運転操作を誤り，車が建経験し切にそう思うようになりました。

物に突っ込むという事故はたびたび報道され− 39 −

【写真・絵画】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

「五ヶ瀬・原田家の枝垂れ桜」

平成30年３月31日

宮崎市

神宮医院

田中

宏幸

五ヶ瀬町長宅の敷地内にそびえる樹齢250年の１本桜。 五ヶ瀬町指定天然記念物で夜間はライ
トアップされる。３月下旬から４月上旬が見頃となるが年によって２週間の差がある。浄専寺や三ヶ所神社は歩いて１分の距離で，第９代浄専寺住職が西本願寺から寺院へ持ち帰った樹の子孫。
国道503号線沿いで標高は約500ｍ。宮崎市内から高速を使って２時間半で着く。
（平成29年４月16日撮影）「北浦さくら通り」

延岡市

北浦診療所

日髙

利昭

延岡市北浦町旧道には，春になるとサクラが咲き誇ります。街中にもサクラ並木道があります
が，一斉に咲くと，道がピンク色に染まり，春の訪れを知らせてくれます。いつまでもこの自然が続きますように。
− 40 −

平成30年３月31日「岩

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

礁」

宮崎市

楠元内科

【写真・絵画】

楠

元

正

輝

日没後長時間露光で撮影しました。燈台の光がもう少し明るく出たらよかったのですが…。

− 41 −

医療狂歌
宮崎市 山村内科

不

安

宮崎市

元 久

長嶺内科クリニック

嶺

説明を腫瘍といふ語でなすべしやそれとも癌と告知すべしや

長

刑事告発 院長を目にする度に最強の痛みを十とするならば今のあなたはおいくつですか教

時間外

嫌煙族が 期待する
抵抗するは 票数乞食

疑問ふつふつ禁煙区

大手術あすに控へる患者さん「不安は無い」と電話くれたり

サルコペニアの タイトルをありがたがるは 日本人かな＊これらの歌は、「現代短歌・南の会」発行の「梁」９３号に掲載された作品を一部改変したものである。

憂き夜には鳥羽僧正の描きけるうさぎかはづの相撲の絵観る

長男を副院長に迎へたり副のとるるはいつの日ならむ

寄り添う看護 唱えられ指導の成果 実現期待

フレイルや

面接で

山 村 善

歌
短

歌
狂
医師二人

なぜか出馬し 三つ巴
しこり残さず 戦後に期待− 42 −

平成30年３月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号
【短歌・俳句】

歌
医療の周辺

６

認知症を診る宮崎市 大西医院

大 西 雄

二

芸術を熱く語った患者も認知症となり不眠便秘のみ訴ふ

癌 ノイ ロ ー ゼ認 知 症 にな り た れば 日 々 憂ひ な しと 明 る く語 る

公園で徘徊癖のある媼幼児らが遊ぶを終日見てをり

洋館の如きグループホーム認知症の翁媼の往診に行く

短リハビリ中認知症の媼は若かりし頃の恋を語りをり− 43 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号
平成30年３月31日

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

告】［報

平成30年３月31日

告］日本臨床内科医会第58回代議員会および
第31回日本臨床内科医学会
宮崎県内科医会

弘

野

副会長

修

一

日

時：平成29年10月７日（土），８日（日），９日（月）

場

所：大阪

出席者：小牧会長，光川常任理事，弘野
第31回日本臨床内科医学会が平成29年10月８日（日）および９日（月）にホテルニューオータニ大阪で開催された。学会に先立ち７日（土）に同所で理事会及び代議員会が開催された。理事会には小牧会長が出席され，代議員会には小牧会長，光川常任理事，弘野の３名が出席した。
［第58回代議員会］
神津常任理事の開会宣言の後，猿田会長の挨拶があった。まず執行部の変更の報告があり，４
人体制であった副会長を業務内容の拡大と複雑化に伴い６人に増員されたこと，また会員の高齢化と減少が大きな問題としてあり，そのために会費収入が減少していること，さらに臨床研究法が制定されたことより，当会の臨床研究において従来の製薬企業のサポートが得られにくくなったために，来年３月をめどに臨床研究のあり方を再検討する旨の話があった。続いて第31回日本
臨床内科医学会の福田正博学会長（大阪府内科医会会長）の挨拶があり，部会・委員会報告・議決が行われた。以下にその概要を報告する。
１．報告事項［総務部］
総務委員会から平成29年８月24日現在の会員数は，14,814名と，依然として減少傾向にあることが報告された。また今後の総会は平成30年４月15日に京都（垣内孟会頭），平成31年４月28日に名古屋（安藤忠夫会頭），平成32年に東京で開催され，医学会は平成30年９月16－17日に神奈川（宮川政昭学会長），平成31年に広島，平成32年に福島で開催される予定である。調査研究委員会からはサポート企業の社内規則の厳格化によりサポートが困難になったため ｢女性のミカタ｣ プロジェクトは今後日臨内が引き継ぐことになった。また非会員のプロジェクト参加者には
日臨内への入会を勧誘し，会員増につなげたいとのことであった。更に平成29年4月14日に臨床− 44 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【報

告】研究法が交付されたが，それに則った倫理審査委員会を平成29年４月に立ち上げ，将来的には認定倫理審査委員会をめざし，会員の臨床研究が円滑に行えるようにしたいと報告された。
［庶務部］
庶務委員会より役員名簿平成29−30年版を作成し送付したこと，また各地で義務化されつつある自転車の事故保険の案内を行う旨報告があった。会員増強委員会からは会員増強の為にベテラン会員の診療寿命の延伸と若手医師の積極的勧誘の２つの方向性が示された。また高齢化社会における啓発活動としていわゆるエンディングノートである小冊子「私のリビングウイル」の普及に力をいれる予定である。ＩＴ委員会からは外来において健康チェックなどを行えるヒト型ロボットの Pepper 君の開発状況，様々な医療情報を得られるCURASAWの強化やWEB会議や
EAKS掲示板の活用などが報告された。
［社会医療部］
公益事業委員会からは禁煙・受動喫煙防止啓発活動として敷地内禁煙のシールを製作・配布すること，インフルエンザ研究班の積極的活動について報告された。地域医療委員会からは14名の
平成28年度地域医療功労者被推薦者の報告があり，当県からは延岡市の佐藤靖美先生が推薦され，14名の被推薦者全員が承認された。今後の活動方針としては地域包括医療システムの構築や地域医療構想においても内科医の役割は大きいので，臨床内科医会としてもその推移を注視していくとのことであった。
［社会保険部］
医療・介護保険委員会から平成30年度診療報酬改定における日臨内の要望事項について報告があり，日臨内からは８項目の要望をしたが最終的には内科系学会社会保険連合（内保連）を通じて①地域包括診療料，加算：常勤２人以上，24時間対応薬局の要件緩和，②在宅療養診療所：24
時間往診体制の緩和と看取り要件の緩和，③処方箋料：７剤処方減算の撤廃が要望事項として決定された。また日臨内としては内保連関連委員会・厚労省ヒアリング・日医かかりつけ医機能研修制度ワーキンググループへの参加など積極的な活動を行った旨報告された。医療・介護保険委
員会は国の医療・介護保険分野における動きについて概説した。３つの要旨は以下の通りである。
要旨１．平成29年度社会保障の充実：消費税率引き上げによる増収分8.2兆円はすべて
社会保養の充実・安定化に向ける。まずそのうち ｢基礎年金国庫負担割合２分の
１｣ に3.1兆円を向け，残額を①「社会保障の充実及び消費税率引き上げに伴う社会保障４経費（診療報酬，
介護報酬，
年金，子育て支援等）の増」と②「後代への負担つけ回しの軽減（高齢化に伴う自然増を含む安定財源が確保できてい− 45 −（参考）算定方法のイメージ
後代への負担のつけ回しの軽減
消費税率引上げに伴う社会保障４経費の増
社会保障の充実≪14兆円≫
基礎年金国庫負担割合 1/2≪8.2兆円≫
7.3兆円
0.3兆円

3.1％
29年度

（消費税率8％時）

②

②
0.8兆円

0.37兆円
1.35兆円

概ね

①

2.8兆円
3.2兆円
満年度

（消費税率10％時）

①

【報

告】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

ない既存の社会保障費）」をおおむね１：２で按分し，それぞれ1.72兆円，3.3兆円とした。消費税がさらに10％に引き上げられた場合（2019年10月の予定）の増収分14兆円からは ｢基礎年金国庫負担割合２分の１｣ へは3.2兆円，①は3.6兆円と②は7.3兆円となる見込みである。
（図

算定方法のイメージ参照）

要旨２．地域医療介護総合確保基金：平成29年度の医療分，介護分の基金額を都道府県単位で示されたが，各地区の医師会を通じて積極的に活用してほしいとのことであった。（宮崎県は医療分が17.5億円（うち国費11.7億円），介護分9.4億円（うち国費6.3億円）である）
要旨３．介護医療院：国は医療機能を内包した施設系サービスとして介護医療院の創設に向けて法整備を行った。2018年３月末で設置期限を迎える介護療養病床については経過措置
期間を６年間延長した。その間に介護療養病床を介護医療院に順次転換することになるであろう。介護医療院には総量規制があり各自治体が見込んだ介護保険施設の必要入所
定員を超えそうな場合には施設の新設は認めないが，介護療養病床・医療療養病床から
介護医療院への転換は規制対象外である。
 また保険審査委員会からは同委員会はあくまで保険審査の中でも傷病名，治療薬，検査に的を絞った活動を行うということ，これまで行った薬剤と傷病名に関する調査のまとめを会誌に投稿予定であることが報告された。今秋に寄せられた全国の内科医会からの要望や意見では○○の増点要求や，◯◯の加算要求など同委員会宛ではないものが多く，それらは医療保険委員会や関係各委員会に届けると報告された。
［研修推進部］
研修推進委員会から平成28年度認定医・専門医申請状況の報告があり，平成27年度認定医申請
298名（新規46名，更新252名），専門医申請33名（新規16名

更新17名）であった。平成29年度の申請書請求期間は平成29年10月11日～ 11月２日と報告された。
［学術部］
学術委員会からは，Smile Studyは第31回日本臨床内科医学会で発表し，現在論文化が進行中である。SGLT2 阻害剤アンケート調査はすでに日本臨床内科医学会および日本糖尿病学会にて発表し，今後も経時的にアンケートを実施していく。CHD 啓発プロジェクトは順調に進行中であり，CKD-journalを定期的に発刊している。Ｃ型肝炎アンケート調査を学術的に分析し，座談会などでまとめていくことなどが報告された。
会誌編集委員会からは編集委員会を５月と９月に開催したこと，投稿論文の査読状況や新シリーズに ｢超高齢化社会における健康長寿のための高齢者診療｣ が決定されたことが報告された。
また，臨床研究法への対応として，人を対象とした臨床研究における倫理審査について検討中とのことであった。
［広報部］
ニュース編集委会からは４月の総会後に３回日臨内ニュースを発行したこと，今年度より日臨
内ニュースに毎号，訃報欄を設けることが報告された。ちなみに対象は日臨内の名誉会員，功労− 46 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日【報

告】会員，地域医療厚労省表彰者，各種委員会委員長等である。
２．議決事項
平成28年度収支決算報告がなされ，承認された。
 会員の減少に伴う減収のため5年連続の赤字で，終始はマイナス1,675万円であり，研修積立金の余剰金より補填したがその積立金も枯渇している。
３．討議事項
会費の値上げについて（現行の年5,000円から8,000円に値上げ）
 会員の高齢化，新規入会者の減少により会員数が減り，会費収入も減少していること，企業からの広告収入や臨床研究へのサポートが得られにくくなったことにより日臨内の収支は５年
連続して赤字となった。数年来会費改定の必要性については検討されてきたところであるが，現在では余剰金も枯渇している現状であり，赤字解消が喫緊の問題である。また他の医学会の年会費と比べて本会の会費は低額であり，本会の活動は他学会にもまして積極的に行われていることが示された。そして事業の縮小による経費削減は魅力の減少でもあり，逆に会員減につながるとの説明であった。
 出席した代議員からは，地域の内科医会では経費節減の努力をして，地域の会費値上げを踏みとどまっている状況があり，日臨内の会費が上がることは会員減少に益々歯止めがかからなくなるのではないかと危惧する意見と，もう少し手順を踏んで丁寧な説明が欲しいという意見が出された。
 代議員会の前に行われた理事会では承認されたが，代議員会では種々の事情で討議のみが行
われ，来年の総会前の代議員会で議決されることとなった。
 この件については，宮崎県内科医会でも事業や経費の見直しを進めている最中でもあり十分な検討が必要と思われる。
［第31回日本臨床内科医学会］
第31回日本臨床内科医学会は10月８日（日）
および９日（月）の２日間，ホテルニューオータニ大
阪で福田正博学会長（大阪府内科医会会長）のもと，開催された。メインテーマは ｢新たなる臨床内科学の夜明け～看取りから iPS まで～｣ である。シンポジウムが10，特別講演２題，教育講演14題，会員発表（口演30題，ポスター発表36題）に加えて，検査学スキルアップ道場，診断力
スキルアップセミナー，リフレッシュセミナー，モーニングセミナー，ランチョンセミナーなど
多数の興味深いセクションが用意されていた。また産業医研修会や健康スポーツ医学再研修会もあり単位獲得もできる場であった。
なんといってもメインは特別鼎談 ｢iPS 細胞の現状とその未来｣ であった。 iPS 細胞の生みの親である京都大学 iPS 細胞研究所所長・教授でノーベル生理学・医学賞受賞の山中伸弥先生と，世界で初めて iPS 細胞を用いた臨床試験を行った理化学研究所多細胞システム形成研究センターのプロジェクトリーダー

高橋政代先生の講演と鼎談は参加人数1,500名を超える大盛況であっ− 47 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

た。山中先生のユーモアも交えた iPS 細胞の講演には引きつけられるものがあり，先生の人柄とiPS 細胞の未来に感動を覚えた。
日本臨床内科医学会に参加して感じたことは，他の学術的学会にはない実臨床に即した多種多様な内容があり，明日からの診療に役立つ医学会であるということだ。何かエネルギーをもらったような充実した気持ちで帰路についたのを思い出す。これからも県内科医会の多くの先生方のご参加を期待したい。

− 48 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

［報

【報

告】

告］

平成29年度日本臨床内科医会九州ブロック会議
宮崎県内科医会常任理事

光

川

知

日

時：平成29年10月21日（土）場

所：ホテル日航福岡

宏

参加者：小牧会長，弘野副会長，光川
平成29年度日本臨床内科医会九州ブロック会議は福岡県内科医会の担当の下に平成29年10月21日（土）午後３時から１時間，ホテル日航福岡で開催された。日臨内執行部からは猿田亨男会長，
望月紘一，菅原紘一，江頭芳樹副会長が，九州各県から会長，副会長，役員理事の総計21名が出席した。当県からは小牧会長，弘野副会長と光川が出席した。
冒頭，猿田会長のご挨拶があり，平成29年10月８日，９日に大阪で開催された第31回日臨内医学会（福田正博会長）に，1,800名もの参加があり，盛会裏に開催されたことを報告された。日
臨内会員の減少が続いており，会員増のために本年度より副会長と常任理事を増やして会員増を図りたいとされた。また，会員の減少により，本会の会計が逼迫しており，来年度より日臨内の会費を5,000円から8,000円に値上げしたいと述べられ，来年４月の日臨内代議員会および総会で決定したいとのことであった。公益事業として日臨内として独自の事業を行っているが，本年度より倫理審査委員会を立ち上げたと報告された。新専門医制度についても，日臨内として積極的に参加したい意向を述べられた。会長挨拶のあと議事に入った。
Ⅰ．日臨内執行部からの現状報告
１）総務・庶務関係〇第31回日臨内医学会が10月に大阪で盛会裏に開催された。
〇2017年４月より新しい臨床研究法に則った倫理委員会を発足した。
２）経理関係〇平成７年より会計が赤字となっており，来年より会費の値上げを検討している。
３）研修推進部〇平成28年度実績

新規62名（認定医46名，専門医16名）， 更新269名（認定医252名，専門医17名）合計331名〇平成29年度予定者

認定医更新145名，専門医更新1,212名

４）社会保険部〇平成30年度診療報酬改定の日臨内からの要望事項として８項目を内保連に提案した。特− 49 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日に強調した項目は以下の３項目である。
①地域包括診療料，加算の要件緩和（常勤２人以上，24時間対応薬局）②在宅療養支援診療所：24時間往診体制の緩和と看取り要件③処方箋料：７剤処方減算の撤廃
５）学術・調査研究〇Smile Studyに関しては第31回日臨内医学会で発表し，現在論文化を進めている。
〇SGLT2 阻害薬アンケート調査については，本年５月の日本糖尿病学会で発表し，日臨
内会誌３月号に掲載した。
〇Ｃ型肝炎アンケート調査（Ｃ型慢性肝炎の現状を把握するため）を実施した。
○SGLT2 阻害薬の臨床研究（医師主導型研究）を2018年１月より実施予定である。
〇現在「女性の味方」プロジェクトをファイザーが主導しているが，社内規則の厳格化に伴い継続が困難となった。今後は日臨内が事業を引き継ぐことになった。
６）広報部〇ニュースは，５月10日号，７月10日号，９月10日号と順調に発行されている。
〇今年度より，日臨内ニュースに毎号，訃報欄を設けることにした。
Ⅱ．日臨内執行部に対する提案事項
１）会費値上げの必要性について（鹿児島県）
２）薬剤耐性対策アクションプランに対する日臨内としての対応（宮崎県）
３）「日医かかりつけ医講習会」への共催開催が出来ないか（沖縄県）
４）消費税増税への対処をどうするか？（熊本県）
５）日医の“かかりつけ医制度”の今後のあり方について（福岡県）
以上，５項目が提案され，検討された。

− 50 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

［報

【報

告】

告］

第52回九州各県内科医会連絡協議会
宮崎県内科医会

石

副会長

内

裕

人

日

時：平成29年10月21日（土）午後４時～６時30分

場

所：ホテル日航福岡

出席者：小牧会長，光川常任理事，石内
次


第
司会・進行

１．開

福岡県内科医会

理事

長尾

哲彦

石内

裕人

会

２．担当県会長挨拶

福岡県内科医会 会

３．来拶

日本臨床内科医会

４．報

告前年度九州各県内科医会連絡協議会担当

５．協

議

賓

挨

宮崎県内科医会からの出席者：会長

小牧

長

江頭

若樹

副会長

望月

紘一

斎，常任理事熊本県内科医会

光川

知宏，副会長福岡県内科医会理事の長尾哲彦先生の司会・進行で開催された。
福岡県内科医会会長，江頭芳樹先生の挨拶，日本臨床内科医会副会長の望月紘一先生の来賓挨拶より始まり，前年度内科医会連絡協議会担当の熊本県内科医会会長，河北誠先生の報告の後，各県の協議事項による意見交換会が行われた。以下，宮崎県の回答の要約を中心に記載する。
提案事項【１】内科医会の役割は最新の内科医学の吸収とその実践，そしてそれを支える保険診療制度への主張があげられますが，貴県の学術活動の取り組みについては如何でしょうか？
（鹿児島県）≪回答≫
宮崎県では，総会を３月と６月の２回開催し，会員発表，保険診療についての講演および特別講演を開催。この他に県内科医会共催の講演会を昨年度は12回開催，宮崎県内科医会誌を年２回発行し会員の投稿論文を掲載，卒後教育としての各分野の専門医レクチャーを掲載している。

− 51 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【２】６月１日にWEB上で厚生省の〝抗微生物薬適正使用の手引き

平成30年３月31日

第１版”が発表され，耐性菌に対しての現状からの指針で大筋は理解できますが，具体的な内容からは最前線の臨床医として，いくつかの問題を感じざるを得ません。この件に関して他の県での動き，内容に対してのご意見は如何でしょうか？

（佐賀県）

≪回答≫
抗微生物薬適正使用の手引きの内容は妥当だと思われるが，かかりつけ医としては患者１人１人の状況に応じての治療を考えるべきであり，貴県の言われるようにいくつかの問題点があると考えている。また同時に国民教育も重要で，マスコミによるミスリードの影響も多々あり，適切な説明と啓蒙を進めていく自負が必要である。まずはこのガイドラインを会員へ周知して，その結果何が問題であり，どのようにすべきかを確認することは大切である。
【３】道路交通法改正後，今後益々，かかりつけ医が認知症診断書を作成する機会が増えると予想されます。万一の事例が発生した場合，診断書作成医師が民事裁判の責任を取らされる可能性もあると言われております。その辺りも踏まえ，各県の取り組み状況についてご意
見をお聞かせ頂きたい。

（宮崎県）

≪回答≫
①医学的根拠無しに認知症でないことの診断書を作成しないこと。②臨床所見・検査結果から判断しにくい場合は専門医療機関の診断を勧める事。③臨床検査は簡易的な検査で確定出来ない症
例は画像検査結果等を踏まえて診断する。④認知症と診断した場合は必ず患者並びに家族等に自動車運転の中止を促し，免許証を返納するように説明し，その内容を診療録に記録すること。
（鹿児島県の回答）【４】医業支援体制について。一人開業医が，体調不良，急病，災害時に長期の休院を余儀なくされる場合，大変なるストレスです。このような事態に備えて，開業医のための「医業支援バックアップ」体制を那覇市医師会で構築予定です。会員を守り，更に地域医療を守る意味でも非常に重要であると思われますが，各地区での取り組みがありましたらご提示下
さい。

（沖縄県）

≪回答≫
各県特別な対応はしておらず，今後貴県の取組を注目したいと考えております。
【５】2025年以降の後期高齢者増加に国を挙げての地域包括ケアの大合唱ですが，今後は地域のかかりつけ医が中心的担い手になると予想されます。内科医会として行政や他職種との連携に基づいた具体的な取り組みについて教えて頂きたい。

（大分県）【６】地域包括ケアシステムにおける各県医師会，臨床内科医会の取り組みについて。長崎県では平成29年６月16日地域包括ケアシステム推進協議会を発足させ同システムの早期構築に− 52 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【報

告】向けて医療，保健，福祉団体と会議を行い，地域包括ケアシステム構築に係る協力医師募集を開始しました。各県の状況は如何でしょうか？

（長崎県）

上記【５】
【６】は同時回答：宮崎県内科医会では，地域包括ケアに関する講演会を年１回開催。
宮崎県医師会在宅医療協議会の一部構成メンバーによる宮崎キュアケアネットワークという別組織が主体となり平成21年より在宅医療多職種交流会を毎年１回開催し，基調講演，グループ討論会，多職種懇親会を行っている。
【７】民間企業による医療の取り組みについて（施設への在宅医療等）。昨今の民間企業による施設系サービスへの参入において，医療系を取り込んで，事業拡充していこうとする動きがあります。医療の取り組みとは異なる民間独自の収入構造に医療機関も巻き込まれており，民間の介護系から医療系への浸食による医療への不利益が起き始めている。このような事
例は貴県ではありますでしょうか？また，何か対策はありますでしょうか？

（熊本県）

≪回答≫
宮崎県で問題となっている事例はありませんが，医療機関が民間の一部の営利企業に浸食されないためにも，医師が医療介護を主導し倫理的規範をもって使命感と責任を果たしていくことが重要と考える。
【８】地域包括診療料と地域包括診療加算，時間外対応加算の届け出状況と今後の展望について。
「地域包括診療科」「地域包括診療加算」は算定要件のハードルが高く普及していないのが現状である。また，より算定しやすい「時間外対応加算」も半数近くの医療機関（特に無床診療所）が算定していないが，各県の状況をお聞かせ願いたい。

（福岡県）

≪回答≫
宮崎県内には約540の診療所があるが2017年７月３日現在地域包括診療科の届け出医療機関は１機関のみです。地域包括診療加算は届け出は35機関と２年前（26機関）に比べて若干増加傾向。
ともに施設基準が厳しく一般の診療所では算定要件のハードルが高く，今後も届出数はそれほど増えないと考えられる。時間外対応加算１（５点）は134機関，時間外対応加算２（３点）は132
機関，時間外対応加算３（１点）は１機関でした。

− 53 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

告】［報

平成30年３月31日

告］第34回九州各県内科審査委員懇話会報告
宮崎県内科医会医療保険委員会委員長

松

岡

均

平成29年10月21日（土）に福岡県福岡市で第34回九州各県内科審査委員懇話会が平成29年度日本
臨床内科医会九州ブロック会議，第52回九州各県内科医会連絡協議会とともに開催されました。
九州各県内科審査委員懇話会には宮崎県から内科医会の弘野副会長と私の二名で参加いたしました。参加は熊本，福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分，長崎の８県で，19の提案事項について，
現状の報告，討議を行いました。各県の回答と，本県のコメントを併記いたします。国保，社保で対応が違う場合には県名の後に国保，社保を附して記載しています。
当懇話会で支部間差異が無くなるように，各支部の意見交換を行っていますが，同じ内容でも社会環境の変化と共に解釈が異なってくることもあり，当惑することもあります。どうぞご理解
いただき，参考としていただけると幸いです。
【１】糖尿病に対する在宅自己注射指導管理料算定について，初診でも認めるか（鹿児島県）《提案要旨》
糖尿病学会ではインスリン療法の絶対的適応例として，
１）１型糖尿病
２）糖尿病の昏睡（糖尿病ケトアシドーシス昏睡，高浸透圧高血糖症候群）３）重症感染症の併発，中等度以上の外科手術（全身麻酔施行例など）の際
４）糖尿病合併妊娠（妊娠糖尿病で，食事療法のみでは良好な血糖コントロールを得られない場合も含む）
 としていますが，在宅自己注射指導管理料の算定要件に“在宅自己注射の導入前に，入院または２回以上の外来，往診若しくは訪問診療により，医師による十分な教育期間をとり，十分な指導を行った場合に限り算定する”，とされており，初診時においては算定不能となっています。２）では入院適応となり除外されますが，１）３）４）では外来診療が選択されることも多々あります。当県支払基金では，絶対的適応例の病名併記があれば，初診での本管理料算定を容認としておりますが，貴県ではいかがでしょうか。
（回答）
初診時には認めない

佐賀，沖縄，大分，長崎，熊本

絶対的適応病名があれば認める

鹿児島，宮崎，福岡（コメント）
医学的に初診時からインスリン導入することが，在宅注射指導管理料を同時に算定することを− 54 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【報

告】許容することにはなりませんが，前医からの引き継ぎなど諸条件が患者毎に異なりますので，初診時に算定する場合には詳記が必要と思われます。
【２】ANCA関連の検査について（鹿児島県）《提案要旨》
コンピューターに附属している審査情報が紛らわしい内容であったため，当県支払基金では，
C-ANCA（PR3-ANCA）とP-ANCA（MPO-ANCA）の適応疾患がごっちゃになり，混乱したことがあります。いずれにしろ，C-ANCAは，Wegener肉芽腫での適応，P-ANCAは急速進行性糸球体腎炎，顕微鏡的多発血管炎およびアレルギー性肉芽腫血管炎での適応と再整理されています。貴県では同様なことは発生していませんか。
（回答）
多発血管炎性肉芽腫症（以前のWegener肉芽腫）
C-ANCA（PR3-ANCA）のみ認める

鹿児島，佐賀，大分，長崎，熊本

初診時のみ両者とも認める

宮崎，沖縄（再診時には一方のみ），福岡

急性進行性糸球体腎炎，顕微鏡的多発血管炎，
好酸球性多発血管炎性肉芽腫（以前のアレルギー性肉芽腫血管炎）
P-ANCA（MPO-ANCA）のみ認める

鹿児島，佐賀，沖縄，大分，熊本

両者とも認める

宮崎，長崎，福岡（コメント）
当県では急性進行性糸球体腎炎，血管炎症候群，特に多発血管炎性肉芽腫症（以前のWegener肉芽腫症）
・顕微鏡的多発血管炎・（以前のアレルギー性肉芽腫性血管炎）とも診断・分類に
PR3-ANCA又はMPO-ANCA療法の測定が必要であり，認めています。
【３】最近，支払基金の中央においては，「審査の取扱いに関する一定の見解」が，順次まとめられ，全国各支部に示されるようになりました。これについて，貴県では，どのように取扱いされていますか。

（鹿児島県）《提案要旨》「一定の見解」とは異なる考えで審査されていた場合，どちらを優先するかなど決めておられ
ますか。
（回答）
一定の見解を優先する

宮崎，大分，熊本，福岡支部の見解を優先する

佐賀，沖縄，長崎（コメント）
当県では「医学的に一定の見解によりがたい例外に該当する事例である」と判断できる場合を除き，一定の見解に従って審査しています。
− 55 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【４】ベシケアとベタニスの併用の可否について

平成30年３月31日（佐賀県）《提案要旨》
佐賀県では査定される過活動膀胱での使用，泌尿器の紹介後逆紹介で２剤同時処方となり，病診連携を尊重して２剤処方すると査定されます。泌尿器専門医に尋ねると作用機序が全く違うか
ら問題なしとのことです。他県ではいかがでしょうか。
（回答）
併用を認める鹿児島，佐賀，宮崎，大分，長崎，熊本，福岡

ただし初療時には認めない 鹿 児島（専門医からの紹介時を除く），佐賀，宮崎，沖縄，福岡（コメント）
重症例，１剤では無効などの詳記が必要と思われます。泌尿科の先生から２剤併用の必要がある場合には泌尿器科医に相談して欲しいと意見を頂きました。
【５】大腸CTの可決について

（佐賀県）《提案要旨》
大腸癌の検査目的に先ずは大腸内視鏡を行うべきところを，「内視鏡に対して患者の拒否が強いから」などの理由で大腸内視鏡せずに，いきなり大腸CTを施行している場合があります。特
殊な理由がないかぎり，大腸CTは内視鏡に先行して行うべきではないと思いますが，各県のご意見は如何でしょうか。また，どのような場合に大腸CTは認めておられるのでしょうか。
（回答）
理由があれば認めるが，初療時には認めない

全県（コメント）
全ての県で大腸のルーチン検査としては時期尚早だと判断しています。他の検査で大腸癌が疑
わしく，大腸内視鏡検査が困難である理由の詳記が必要です。
【６】
「SGLT2 阻害薬，DPP4 阻害薬及びGLP-1 受容体作動薬」と「インスリン製剤」の併用の可否について（佐賀県）《提案要旨》
１）DPP-4 阻害薬の「重要な基本的注意」には，①インスリン製剤との併用についての臨床効
果及び安全性は検討されていない。②本剤とGLP-1 受動体作動薬はいずれもGLP-1 受容体を介した血糖降下作用を有しているため，両剤を併用した際の臨床試験成績はなく，有効性及び安全性は確認されていない。
２）SGLT-2 阻害薬では，本剤とインスリン製剤（フォシーガ除く），GLP-1 受容体作動薬との併用における有効性及び安全性は検討されていない。
３）GLP-1 受容体作動薬では，本剤とインスリン製剤（ピクトーザとリキスミア除く），GLP-1受容体作動薬との併用における有効性及び安全性は検討されていない。とそれぞれ記載され− 56 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【報

告】

ている。
しかし，いずれの薬剤も「使用上の注意」の（慎重投与）として，インスリン製剤を投与中の患者は併用により低血糖のリスクが増加するおそれがあるとの記載があるのみで併用禁忌との記載はない。併用投与時の臨床効果及び安全性は検討されていない薬剤でも慎重投与として認められるのでしょうか？
（回答）
認める

鹿児島，宮崎，沖縄，大分

GLP-1 受容体作動薬は認めない

長崎

GLP-1 受容体作動薬のうちバイエッタ，ビデュリオンは認めない

熊本，福岡（コメント）
当県では「SGLT2 阻害薬，DPP4 阻害薬及びGLP-1 受容体作動薬」とインスリン製剤との併用を認めていますが，GLP-1 受容体作動薬のうちバイエッタ，ビデュリオンは認めないとしている
審査会もあります。ご留意下さい。
【７】タケルダ処方時の病名について

（宮崎県）《提案要旨》
アスピリン・ランソプラゾール配合製剤（商品名タケルダ配合錠）は「低用量アスピリンの投与が必要で，胃潰瘍薬又は十二指腸潰瘍の既往歴がある患者」に限定されている。狭心症のみの病名で処方される例がみられます。貴県では胃潰瘍薬又は十二指腸潰瘍の既往歴があることについて「病名を必要とする」あるいは「注記」など，どのように対応されていますか？
（回答）
胃潰瘍薬又は十二指腸潰瘍の病名あるいは注記がなくても認める

沖縄国保

胃潰瘍薬又は十二指腸潰瘍の病名あるいは注記が必要 鹿 児島，佐賀，宮崎，沖縄社保，大分
長崎，熊本，福岡（コメント）
胃潰瘍薬又は十二指腸潰瘍の既往歴があることについて「病名」あるいは「注記」を必要とします。
【８】ニューロタン（ロサルタン）の適応症について。高血圧症の傷病名がない蛋白尿を伴う２型糖尿病における糖尿病性腎症に対しての投与を認めるか。

（宮崎県）《提案要旨》
ニューロタンの適応症は「①高血圧症」，「②高血圧症及び蛋白尿を伴う２型糖尿病における糖尿病性腎症」となっており，いずれの適応症も25㎎～50㎎（最大100㎎）の用量となっている。
宮崎県では「傷病名に高血圧症のない糖尿病性腎症には認められない」としているが，その考えでは，高血圧症だけが適応症である状態と何等変わりがないことより，高血圧症がない場合でも− 57 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

告】平成30年３月31日認められるのではないかとの考えがある。各県の審査における対応についてお伺いしたい。
↓以下参照【効能・効果】
１．高血圧症
２．高血圧及び蛋白尿を伴う２型糖尿病における糖尿病性腎症＜効能・効果に関連する使用上の注意＞
高血圧及び蛋白尿を伴う２型糖尿病における糖尿病性腎症の場合
高血圧及び蛋白尿「尿中アルブミン/クレアチニン比300㎎ /ｇ以上」を合併しない患者における本剤の有効性及び安全性は確認されていない。
（回答）
高血圧病名が必要

鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分，長崎，熊本，福岡（コメント）
全ての県で高血圧病名を必要としていました。
【９】「GLP-1 受容体作動薬とDPP-4 阻害薬の併用」について

（沖縄県）《提案要旨》
最近，GLP-1 受容体作動薬とDPP-4 阻害薬の併用が社保の運営会議で問題となっています。
九州各県のご意見を伺いたい。
（回答）
併用は認めない

鹿児島，佐賀，宮崎，大分，長崎，福岡

当該症例がない

熊本（コメント）
GLP-1 受容体作動薬とDPP-4 阻害薬の併用は認められません。
【10】
「早期糖尿病性腎症発見における，尿中微量アルブミンの適正な測定の普及」について


（沖縄県）

《提案要旨》
県内各市町村の保健支援事業の最重点課題のひとつに「糖尿病性腎症による透析導入予防」が掲げられております。その対策として，かかりつけ医における早期糖尿病性腎症発見，速やかな治療開始の普及が求められております。早期糖尿病性腎症発見には「かかりつけ医での尿中微量
アルブミン測定の普及」が有用でありますが，算定要件に制限があるため，十分な普及に至っていないのが現状です。
尿中微量アルブミンの適正な測定の普及にどのように取り組まれているか，
ご意見をお聞かせ下さい。
（回答）
多くの医師会が自治体と協力して普及活動を行っていました。
− 58 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日【報

告】（コメント）
当県でも自治体と医師会が共同して普及活動を展開しています。ちなみに尿中微量アルブミン測定の適応は当県国保は，早期糖尿病性腎症，早期糖尿病性腎症疑い，糖尿病で尿中微量アルブ
ミン測定を認めていますが，社保では，糖尿病のみでは認めていませんのでご留意下さい。
【11】同一薬剤の剤形による適応症の相違について

（大分県）《提案要旨》
ビソプロロール（メインテート錠）やカルベジロール（アーチスト錠）は製剤のミリグラム数
により適応症が分かれている。ビソプロロール0.625㎎は心不全のみの適応症であり，カルベジ
ロールは1.25㎎と2.5㎎に心不全の適応がある。このような薬剤は心房細動の脈拍コントロールや降圧薬の併用薬など循環器内科医が好んで使用する。しかし例えば心房細動の脈拍コントロールなどでビソプロロール2.5㎎を朝夕半錠処方したり，同様にカルベジロール2.5㎎を朝夕半錠処方する例もある。その際，院外処方を行っていると調剤薬局が適応症のないビソプロロール0.625㎎やカルベジロール1.25㎎を複数錠調剤して処方していると思われる例が散見され，適応外処方として査定せざるを得ない。
調剤の管理は院外薬局が行うべきもので医療機関の責によらない小剤形の処方は１日量が適切であれば認めても良いのではないかと考えるが各県のご意見を伺いたい。
（回答）
査定している宮崎，佐賀，沖縄国保，福岡

認めている鹿児島（高齢者である旨の注記が必要），沖縄社保（一日用量が適切の場合），
長崎，熊本（一日用量が適切の場合）（コメント）
支部間差異がありました。調剤薬局で変更される場合もあり，医療機関の処方箋写しが提出されれば認めるとする支部の意見もありました。当県では原則認めていません。
【12】HCV核酸定量の検査間隔について

（大分県）《提案要旨》
INF，ダクルインザ錠，スンベプラカプセルの投与に対し，投与開始時とその後４週に一回の検査を認めていた。しかし消化器系の委員から，治療期間が６ヶ月と長く，肝障害の副作用が出やすいので，治療早期のウイルス量を知り効果予測と副作用出現の早期発見に役立つために２週間目の検査を認めて欲しいとの要望が出ている。大分県社保ではこれを認める方向だが，国保は現時点では認めていない。各県の対応を伺いたい。
（回答）
２週目は認めない

佐賀社保，宮崎，沖縄，長崎，福岡

２週目を認める

鹿児島（詳記が必要），佐賀国保（詳記が必要），熊本− 59 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

告】平成30年３月31日（コメント）
医学的な意味が低いことから当県では認めていません。
【13】膵管・胆管にかかわる内視鏡検査（ERCPなど）後の蛋白分解酵素阻害剤と抗生剤の予防投与について（長崎県）《提案要旨》
膵管・胆管にかかわる内視鏡検査後に，検査後膵炎などの病名なしでも検査当日に限り，蛋白分解酵素阻害剤（フサン10㎎など）と抗生剤の予防投与を認めていますが，貴県ではいかがでしょうか。ただし，検査翌日以降の投与には適応病名を必要とし，当日であってもフサン50㎎は認めていません。
（回答）
抗生剤投与
認める

鹿児島，佐賀社保，宮崎，福岡

認めない

佐賀国保，沖縄，大分，熊本

フサン10㎎認める

鹿児島，佐賀社保，宮崎，福岡

認めない

佐賀国保，沖縄，大分，熊本

フサン50㎎認める

鹿児島（重症化リスクがあれば）認めない

佐賀，宮崎，沖縄，大分，熊本，福岡（コメント）
ERCP膵炎病名を必要とする支部がありました。当県では予防的な投与は検査日に限り認めていますが，フサン50㎎は認めていません。
【14】診療実日数１日で「大腸菌血清型別」の算定について

（長崎県）《提案要旨》「大腸菌血清型別」検査は大腸菌が確認された後，病原性の有無を調べる検査ですが，検体提出時に大腸菌が検出された場合に，血清型別検査も実施するようにオーダーすることがあります。
このような場合，診療実日数１日であっても算定を認めていますか。
また，細菌性腸炎のみの診断で，当検査を認めておられますか。
貴県での対応をお教え下さい。
（回答）
診療実日数１日
認めない

鹿児島

認める

佐賀（詳記が必要），宮崎，沖縄国保（詳記が必要），沖縄社保，熊本，福岡（詳− 60 −

平成30年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【報

告】

記が必要）
細菌性腸炎のみの診断
認めない

鹿児島，佐賀社保，熊本

認める

佐賀国保，宮崎，沖縄国保（詳記が必要），沖縄社保，福岡（病名）（コメント）
現時点では認めておりますが，病名については，出血性大腸炎やHUS（溶血性尿毒症症候群），
食中毒など，下痢原性大腸菌（現在の病原性大腸菌）が関わる病名が疑い病名としてあることが望ましい。
【15】輸血前後の感染症検査について

（熊本県）《提案要旨》
輸血前後感染症検査としまして，輸血前検査としてHIV検査を認めていますか？

また輸血後の検査としてHBs抗原HCV抗体HBc抗体定量HIV検査を認めていますか？
また詳記は疾患名，輸血日，輸血後感染症疑いで認めていますか？
（回答）
輸血前検査としてのHIV検査
認めない 鹿児島（HIV疑い病名が必要） 佐賀（HIV疑い病名が必要），福岡（HIV疑い病
名が必要）
認める

宮崎，沖縄，大分，長崎

輸血後検査としてのHBs抗原HCV抗体HBc抗体定量HIV検査
認めない 鹿児島（HIV疑い病名が必要），佐賀（HIV疑い病名が必要），福岡（輸血後肝炎疑い，HIV疑い病名が必要）認める

宮崎，沖縄，大分，長崎（コメント）
輸血前後感染症検査は輸血製剤の不完全性の担保として必要な検査ですので，感染症を疑って行う意味ではありません。当県では感染症病名は必要としていません。輸血後については原則として輸血施行日の記載をお願いします。
【16】性転換手術後のホルモン剤の使用について

（熊本県）《提案要旨》
両精巣欠損，性腺機能低下症でレセプトに性転換手術および戸籍の変更の有無の記載がある場
合にホルモン製剤（テストステロンデポー筋注等）の投与を認めていますか？
また両卵巣欠損，性腺機能低下症でレセプトに性転換手術および戸籍の変更の有無の記載がある場合にホルモン製剤の投与を認めていますか？

− 61 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

告】平成30年３月31日

（回答）
認める

鹿児島，宮崎，沖縄社保，長崎

認めない

佐賀，沖縄国保取り決めがない

大分，福岡（コメント）
厚労省は，認める方向のようですが，現時点では九州厚生局は認めない方針だそうです。
【17】UCG検査の適応について

（熊本県）《提案要旨》
心房性不整脈，心室性不整脈，心房内血栓の病名に対して，連月のUCG算定を認めていますか？
（回答）
心房性不整脈認める

佐賀（詳記が必要）認めない

鹿児島，宮崎，沖縄，大分，長崎，熊本，福岡

心室性不整脈認める

佐賀（詳記が必要）認めない

鹿児島，宮崎，沖縄，大分，長崎，熊本，福岡

心房内血栓
認める

鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄，大分，長崎，熊本

認めない

福岡

（コメント）
不整脈病名では過剰として，査定。心房内血栓は認めますが，連月測定は理由の注記が望ましいです。
【18】抗血小板薬の，プラビックス，エフィエント，コンプラビン等を急性冠症候群，狭心症に使用したときの病名について

（福岡県）《提案要旨》
当県の国保では，単に狭心症の病名では査定されます。必ず PCI 後，ステント留置術後等の病名が入ってないと駄目です。国保の循環器グループの先生から病院で PCI を行い，その後逆紹介
して薬を処方してもらってる開業医の先生方に病名不十分の為，やむなく査定せざるを得ない場
合が多いので，県内の先生方に，病名に PCI 後等を加えるよう広報してくれと頼まれています。
他の県の実情を教えて下さい。
（回答）
PCI 後などの病名，記載が必要

鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄社保，長崎，熊本，福岡

急性冠症候群，狭心症のみで認める

沖縄国保，大分− 62 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日【報

告】（コメント）
原則として狭心症などの病名だけでは査定対象になります。傷病名あるいは詳記に PCI 後であることが必要です。
【19】エパデールの投与量に係る傷病名について

（福岡県）《提案要旨》
エパデールＳ300，Ｓ600，Ｓ900，及びカプセル300については，イコサペント酸エチルとして，１回900㎎を１日３回まで増量できる場合がありますが，投与量に係る及び詳記等について，どのように審査されていますか。
〈効能・効果〉
高脂血症〈用法・用量〉
 イコサペント酸エチルとして，通常，成人１回900㎎（３カプセル）を１日２回又は１回600㎎（２カプセル）を１日３回，食直後に経口投与する。
 ただし，
トリグリセリドの異常を呈する場合には，その程度により，１回900㎎（３カプセル），
１日３回まで増量できる。
（回答）
１日2,700㎎まで認める

佐賀，宮崎，大分，長崎，熊本

認めない

鹿児島（詳記が必要），沖縄（上限1,800㎎）（コメント）
当県では高トリグリセライド血症病名がなくても，１日2,700㎎までは認めています。

− 63 −

【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

宮崎市郡医師連盟は戸敷氏を推薦しているが，他のお二人は我々と同じ医師仲間であり会員間では戸惑っている方も多く，必ずしも意思統一はされていないようである。
この原稿が刊行される頃は既に結果は判明しているでしょうが，だれが当選しているでしょう？？？
平成29年９月から平成30年３月までに当内科医会が共催，後援として開催した，もしくは開催予定の講演会は以下でございます。

宮崎市郡内科医会だより

共催

４回

年月日

①宮崎市郡医師会病院移転について
宮崎西インターチェンジ（IC）周辺防災支援拠点（生目の杜運動公園と宮崎西IC間）

容「日常診療に潜む血液疾患」
宮崎大学医学部
Ｈ29.11.16㈭
消化器血液学分野

教授 下田 和哉 先生に移転することになっている。この公益的施設用地に医師会諸施設（病院・臨床検査セン「新概念フレイル・オーラルフレ
イルから考える高齢者マネジメ
Ｈ29.12.８㈮ ント」
東京大学高齢社会総合研究機構

教授 飯島 勝矢 先生

ター，成人病検診センター，看護専門学校，
医師会事務局）が集約され，さらに歯科医師会施設や薬剤師会施設も併設される。医師会「生活習慣病関連骨粗鬆症をふまえた骨粗鬆症診療」
Ｈ30.１.18㈭ 島根大学医学部内科学講座内科学第一
准教授 山内 美香 先生

病院は増床（19床）され，新たに救急科（ER）の新設（宮崎大学救命救急センターより医師派遣予定），屋上にヘリポート設置，MRI導「超高齢社会の医療を考える」
Ⅰ： 心房細動治療は
NEXT STAGEへ
埼玉県済生会 川口総合病院
循環器内科部長
山村
悟 先生
Ｈ30.２.９㈮ 
Ⅱ：新たな視点での認知症治療～合併症やBPSDへの
対応を中心に～
香川大学医学部
精神神経医学講座

教授 中村
祐 先生

入も予定されている。
2020年８月（オリンピックの年）に開院予定である。なお，医師会病院に2017年９月から一般内科のDrが１名常勤している。
急病センターも同施設内で今まで通り運営されるようである。
②市長選挙について2018年１月28日，宮崎市長選挙が予定され後援ている。現職の戸敷氏（65歳），医師で前市

１回

年月日

内

容

宮崎県腹部超音波懇話会
Ｈ29.10.21㈯
宮崎県腹部超音波懇話会

健康管理部長の伊東氏（48歳），元県議で医師の清山氏（36歳）の３名が立候補している。
（2017年12月にこの原稿執筆中）

内「悪性腫瘍に対する陽子線治療」
メディポリス
Ｈ29.９.15㈮国際陽子線治療センター
 センター長 荻野
尚 先生− 64 −（文責：山下政紀）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

医療法人

都城市北諸県郡内科医会だより

医療費削減の話になると終末期の治療の件【各郡市だより】

宏仁会
メディカルシティ東部病院
副院長

小林

浩二

先生

○平成29年12月18日（月）も必ず取り上げられ，以前より数々の意見，

特別講演①「心房細動と酸化ストレスマー

提案がされています。その中で嚥下性肺炎はカーの関係について」

もう治療の必要はないとの意見もありますが，

宮崎大学医学部内科学講座

現場で働いている医者としては抵抗がありま御学分野す。特老や介護施設に入居している人を看取

助教

循環体液制

井手口武史

先生

特別講演②「高血圧診療と研究における最るつもりでも，急変すると家族の希望や施設

近の話題」

側の事情で救急車を要請したり入院させるこ宮崎大学医学部内科学講座

循環体液制とが多いのが現実です。昔は特老は静かに看

御学分野

和雄

取る場所で皆納得していたのに，最近は最善

教授



の対処を要望する傾向が一段と強くなり胸の北村先生（文責：志々目栄一）

延岡内科医会だより内は複雑です。診療医の苦悩は続きますが，最前線の医療情報を得ることも私達には必要で，学習の場を設けられる事に感謝していま

昨年から延岡内科医会のウェブサイトを立す。下半期の講演の内容は以下の通りです。

ち上げましたが，普及しているとはいいがた○平成29年８月25日（金）

い状態です。ブラウザで開かないと目に届か「慢性便秘診療ガイドラインによるないというネットの弱点もあります。また，

今後の展開」

会員の情報交換の場も考えていましたが，個

消化器内科

人情報の漏洩の危険もあり断念しました。し
北九州市立医療センター


主任部長

秋穂

裕唯

かし，常に新しい情報が氾濫し，患者さん

先生○平成29年９月７日（木）もそれにアクセスするという時代の流れの中「２型糖尿病に対するで，臨床に役立つ簡潔な情報を医師の手で提新しいcombinatain therapy」
潤和会記念病院



内科医会のホームページの試作の期限は今回

糖尿病・代謝内科
部長

水田

雅也

供するという意義は重要と思われます。延岡先生の私の会長の任期で終了しますが，役員会で○平成29年９月19日（火）

承認がいただければ，続けていきたいと思い「肥満糖尿病の成因と治療の新たな理解」

ます。
今期の協賛の学会は次の通りです。

宮崎大学医学部内科学講座○平成29年９月15日（金）神経呼吸内分泌代謝学分野


教授

中里

雅光

「DOACの有効性・安全性を再考する」

先生

久留米大学病院○平成29年11月17日（金）「健康寿命延伸に向けた不眠症治療」

− 65 −

循環器病センター

教授

上野

高史

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【各郡市だより】

平成30年３月31日○平成29年10月６日（金）

熊本大学大学院生命科学研究部「パーキンソン病の病態から見た心不全先進医療共同研究講座



治療と医療連携」
福岡大学医学部



神経内科学
教授

坪井



特任准教授

小島

義夫

先生

「脳卒中リハビリテーションの理論と実際」
鹿児島大学大学院「残存リスクを考慮したリハビリテーション医学

脂質異常症の新たな治療戦略」

熊本大学大学院生命科学研究部

医歯学総合研究科

助教

大濱倫太郎

先生

「側弯症の基礎と臨床−骨粗鬆症を合併し代謝内科学分野
先生○平成29年11月22日（水）○平成29年10月13日
（金）


淳

た成人脊椎変形も含めて−」
講師

松村

剛

先生

久留米大学医学部○平成29年10月20日（金）

「抗血栓療法による消化管障害とその対策

～ PPI・DOACの役割は？～」

整形外科学

講師

井上

英豪

先生

（文責：野村朝清）

日向市東臼杵郡内科医会だより

国立病院機構
都城医療センター消化器病センター


医長

駒田

直人

当医師会内科医会会長を仰せ付かりまして先生

間もなく２年になろうとしています。

「心房細動の最新治療～エドキサバンの

月日に関守なしと言われますように，あっ有用性とアブレーションの進歩～福岡山王病院という間の２年間だったように思います。２

ハートリズムセンター長

月にはまた内科医会役員選挙も控えていま

国際医療福祉大学大学院


教授

熊谷浩一郎

す。

先生

この度，内科医会未加入の先生方に，加入○平成29年10月26日（木）のお誘いをさせていただきましたところ，新「喘息治療のポイント2017
−最近の話題と実際の臨床−」熊本大学医学部附属病院



特任助教

これで会員は合計27名となりました。役員一呼吸器内科学中村和芳

たに４人の先生が加入してくださいました。
致団結して，内科医会の充実発展に力を入れ

先生ていきたいと思っています。

○平成29年11月17日（金）

平成29年７月から12月までに当内科医会が「心臓リハビリテーションにおける

地域連携の実際」りです。

臼杵市医師会立コスモス病院


事務長

竹村

主催・共催して実施した学術講演会は次の通仁○平成29年７月６日（木）先生『腎合併症予防に向けた最新の糖尿病治療』「夜中トイレに起きるんです…
～夜間頻尿と睡眠時無呼吸に関する～慢性腎臓病の基礎知識～



宮崎県立延岡病院

循環器専門医からの提言～」− 66 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日



腎臓内科

医長

戸井田達典

先生

医療法人社団楠友会○平成29年７月21日（金）

なかむら内科循環器内科『心房細動の最新事情と抗血栓療法』



九州大学病院


循環器内科

院長

中村

剛之

先生

○平成29年12月14日（木）
講師

向井

靖

先生

『難治性呼吸器疾患の診断と治療』○ 平成29年７月22日（土）～特発性肺線維症とCOPDを中心として～『こどもの心臓病について』

宮崎大学医学部

たかぎ小児科･心臓小児科
【各郡市だより】院長

高木

内科学講座 神経呼吸内分泌代謝学分野
純一

先生○ 平成29年９月６日
（水）



助教



『意識消失および脳梗塞の原因を探して』

松元

信弘

先生

（文責：今給黎承）

児湯内科医会だより～ Reveal LINQの可能性
宮崎市郡医師会病院


循環器内科

科長

足利

敬一

この原稿を書いている12月中旬には，県内先生○平成29年10月25日（水）

各地でインフルエンザが少しずつ流行り始め『肺高血圧治療の現状』て来ました。発熱している患者を目の前にす宮崎大学医学部

ると，インフルエンザの検査をするかどうか

内科学講座 循環体液制御学分野迷います。発熱患者全員を検査して陽性なら，



助教

鬼塚

久充

先生

「ハイ，抗インフルエンザ薬」というわけに○平成29年10月27日（金）

はいきません。慎重に判断して検査が必要な『糖尿病治療の新しい流れ』

方に検査をします。しかしやっかいなのは，～循環器内科の立場から～発熱がなく診察から見るとどう見てもインフ

藤元総合病院

ルエンザではないだろうと考えても，患者の



院長

木原

浩一

先生

希望で検査をすると陽性に出てしまうことも○平成29年11月８日（水）

あります。どういう判断基準で検査するか否『誤嚥性肺炎の診断と治療』

かは，なかなか難しいものです。
以下に，最近の講演会を列記します。

～ガイドラインをふまえて～
宮崎県立延岡病院〇平成29年９月12日（火）副院長兼内科部長兼感染管理科部長

「失神



山口

哲朗

先生

～気をつけなければならない不整脈～」
産業医科大学医学部○平成29年11月９日（木）
『心原性脳塞栓症の診断と治療』
医療法人誠和会


脳神経外科

宮田

『胸痛の鑑別疾患と心房細動』

安部

治彦

先生

〇平成29年12月12日（火）

和田病院
医長

教授

不整脈先端治療学史朗「結核の診断と治療

先生− 67 −～専門医療機関と一般医療機関の連携について～」宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【各郡市だより】独立行政法人国立病院機構宮崎東病院


呼吸器内科部長

伊井敏彦

平成30年３月31日

脳神経外科学分野

先生※12月12日の講演会は，主催が高鍋保健所で，

講師

大田

元

○平成29年12月16日（土）

後援が西都市西児湯医師会・西都市西児湯

西都市西児湯医師会学術講演会

内科医会・児湯医師会・児湯内科医会です。

「骨粗しょう症の治療（文責：大森史彦）

先生

～あなたはいつから始めますか～」
西都市西児湯医師会

西都市西児湯内科医会だより



会長

松本

英裕

先生

野間

隆文

先生

「始める前の口腔管理」
当内科医会では年に４～５回の学術講演会

野間歯科医院を主催，共催して実施しています。小規模医院長

師会のため医師参加人数は少なく，そのため「骨粗しょう症とくすり

多職種の方々への参加呼びかけを行ってお～くすりを知って正しく続けよう～」り，
皆が参加しやすい講演会となっています。
各種学術講演会は宮崎市内での開催がほと西都病院


んどであり，当医師会員にとってはＴＶ会議

薬剤師
講師

脇田

高鍋保健所講演会です。しかし，地元開催の講演会は参加しや「高鍋保健所管内の結核患者の

すいため，医学知識を吸収できる貴重な機会

となっています。



本年度実施した講演会は以下の通りです。


西都市西児湯医師会学術講演会

高鍋保健所疾病対策担当～専門医療機関と一般医療機関の連携について～」
独立行政法人国立病院機構宮崎東病院「骨 形成・骨吸収マーカーからシンプルに



考える骨粗鬆症治療薬の使い方」

呼吸器内科医部長

伊井

敏彦

先生

○平成30年１月24日（水）沖本クリニック

西都市西児湯医師会学術講演会
院長

沖本

信和

先生

「病院がなくなっても幸せに暮らせる○平成29年７月13日（木）

内科医会学術講演会

夕張市民の秘密」
南日本ヘルスリサーチラボ「抗血栓療法による消化管障害とその対策
都城医療センター

消化器病センター

医長

駒田

直人

代表

鹿児島県参与（地域創生担当）

～ PPI・DOACの役割は？～」




先生

「抗血栓薬内服と脳内出血」
宮崎大学医学部

状況について」「結核の診断と治療○平成29年４月14日
（金）



先生

○平成29年12月12日（火）での参加以外は足が遠のいてしまうのが現状

和儀

臨床神経科学講座− 68 −

講師

森田

洋之

先生

（文責：杉尾克徳）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

国立病院機構大分医療センター

南那珂内科会だより

地域医療連携室

現在，南那珂では日南市が２年間の予算を【各郡市だより】医療社会事業専門職

岡江

晃児

氏

○平成29年10月６日（金）付け日南市立中部病院で遠隔相談，在宅医療「高齢者の運動器慢性疼痛治療を運営し今年その費用対効果を含め，ある一

～高齢者特有の問題から考える治療戦略～」
久留米大学医学部

定の結論が報告されそうです。また，在宅医

整形外科学教室

療で主治医不在時の対応について南那珂医師



講師

山田

圭

先生

会独自に登録医の中から代替医を選出し在宅○平成29年11月７日（火）

医業を代替する在宅医療運用マニュアルを作「胆 膵疾患に対する超音波内視鏡診断・治成し本年度より運用します。運用しながらシ

療：現状と新展開」

ステムの不具合を修正していきます。

宮崎大学医学部医学科消化器内科学講座

地域包括システムにおける有床診療所役割



教授

河上

についても厚生労働省保険局より医療，介護○平成29年11月８日（水）の併用モデルへの流用も示唆されており医療「糖尿病治療における

主導の介護ケアが中心となる動きも出てきて先生

アンメットニーズについて」
久留米大学医学部

ます。いろんな意味で転換の年になりそうで

洋

内分泌代謝内科す。

○平成29年８月９日（水）○平成30年１月11日（木）【一般講演】「宮崎県における多発性嚢胞腎に対する「日南市CKD連携システムについて」
県立日南病院

准教授

医長

松本

充峰

血液浄化療法部先生
「CKDにおける最近の話題と治療」○平成30年２月14日（水）

准教授



講座
藤元

昭一

宮崎大学医学部附属病院先生
「２ 型糖尿病に対する新しいcombination○平成30年３月12日（月）

先生

助教

整形外科

黒木

修司

先生

光司

先生

（文責：河野秀一）「歯科疾患と医科疾患の関連」

therapy」
祐二

薬物治療戦略」○平成29年９月13日（水）

潤和会記念病院佐藤「仮）運動器慢性疼痛に対する宮崎大学医学部 血液・血管先端医療学教授

先生

サムスカ導入の実際」【特別講演】

祐司

宮崎大学医学部附属病院

内科



田尻



糖尿病・代謝内科
部長

水田

雅也

先生



○平成29年９月29日（金）「がん川柳を通して，患者の声を聴く」− 69 −

県立日南病院鹿嶋

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【各郡市だより】

平成30年３月31日

西諸内科医会だより

教授

上條

吉人

先生

○平成30年２月２日（金）「合併症を有する関節リウマチの治療戦略」

ふと気づけば私も56歳。
微妙な年齢である。

医療法人健優会

昨年のＮＨＫ紅白歌合戦では知らない歌手ば

吉玉リウマチ・内科クリニック

かりで，世代から取り残されていく恐怖に苛まされた。ＡＫＢ48の皆さんに至っては，全○平成30年２月19日（月）く同じ顔に見えて仕方ない。若者は彼女らの「フレイルと人参養栄湯

顔を識別し投票するというのだから驚くばか院長

鹿児島大学大学院


は60歳が一般的らしい。益々微妙だ。気を付



珠美

先生

−健康長寿に向けて−」りだ。
聞くところによると戦後間もなくの頃，初老期は一般的に40歳だったらしいが，現在

吉玉

心身内科学分野

教授

けないと知らず知らずのうちに私が使ってい

乾

明夫

先生

（文責：園田定彦）

西臼杵郡内科医会だよりる言葉の意味合いも高齢化してきているかもしれない。話す時にも注意が必要だ。

昨年９月「施設での看取りについて」研修

それはそうとして，これまで当会での講演会を開きました。

会に御講演頂いた講師の先生方，そして講演会に足を運んで下さった会員の先生方，関係

看護職，介護職を始め多くの多職種の参加者の皆様方に心より感謝の意を表したい。

を得て，特養，グループホームでの実際の看取り事例について，心のこもった生活支援，

以下が平成29年度下半期の西諸医師会との合同学術講演会の内容である。

看取りに関わる職員の思い，職員と家族の関○平成29年９月14日（木）係，これからの特養の使命など，２人の施設「２ 型糖尿病に対する新しい Combination

長に語ってもらい，当方からは終末期を含め在宅での看取りのあり方や延命治療の是非，

Therapy」
潤和会記念病院


穏やかな最期を迎えるためにどうすればよい

糖尿病・代謝内科
部長

水田

雅也

かなど助言させていただきました。

先生

さて平成29年後半の講演会は下記の通りで○平成29年10月27日（金）

す。

「糖尿病治療と脂肪肝・肝がん」
久留米大学医学部○平成29年９月８日（金）内科学講座「療養行動を改善する糖尿病薬物治療」

消化器内科部門


講師

川口

巧

大分県立病院内分泌・代謝内科先生○平成29年11月30日（木）

「安易な睡眠薬投与がもたらすもの○平成29年９月13日（水）～依存と転倒の問題～」「週一回DPP-4阻害薬による

埼玉医科大学病院

部長



救急科
− 70 −

瀬口

正志

先生

糖尿病の最新治療について」

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

平成30年３月31日

ひがし成人・循環器内科クリニック


院長

東

隆行

先生

○平成29年10月12日（木）「より良いコントロールのための

喘息治療のコツ」
産業医科大学医学部

教授

呼吸器内科学矢寺和博

先生○平成29年11月28日（火）「SGLT2阻害薬の大規模臨床試験から


実臨床での応用を考える」
陣内病院

循環器科部長



杉山

正悟

先生

○平成29年12月14日（木）「NSAID潰瘍に対する

新たなトータルマネジメント」
大分大学医学部

消化器内科学講座

卒後臨床研修センター



准教授

水上

一弘

先生

（文責：佐藤元二郎）− 71 −【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第93号

【編集後記】

原

稿

募

編

集

次の原稿締切は平成30年７月27日㈮頃の予定です。
下記により原稿を募集致します。
記１

原著，学会発表抄録，経験症例等
400字詰原稿用紙12枚以内

			（図表を含む）２ 随筆，意見，所感等タイトルを含めて400字詰原稿用紙４枚以内
３

ひとこと
タイトルを含めて200字以内

４

各郡市内科医会だより（毎号提出のこと）400字詰原稿用
紙４枚以内

５

短歌，俳句，詩

６

芸術写真

７

質疑応答
採択は編集委員会へおまかせ下さい。

８

保険診療報酬審査会への質問
編集委員会から審査会へ質問しますので，不明の点，日常診察で疑問を感じられている事項など，ご質問をおよせ下さい。

９
10

用語は新かなづかいによること。
本誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カラー写真については，投稿されせていただきます。

宮
集

委

後

記

発 行 所
宮崎市和知川原１丁目101番地
宮 崎 県 医 師 会 館 内

崎

県

内

科

医

会

http://www.miyazaki.med.or.jp/naikaikai/員

TEL 0985-22-5118 FAX 0985-27-6550
E-mail;ayokoyama-staff＠miyazaki.med.or.jp

宮永

省三

木佐貫博人

牛谷

義秀

名越

敏郎

佐々木

福島

義隆

隆

集

平成30年になりました。冬期オリンピックでは日本選手活躍がめざましく，過去最高の13個のメダル獲得数で盛り上がりました。６月にはサッカーワールドカップロシア大会が開催されます。スポーツ観戦が今から楽しみです。
医療・介護におきましては，診療報酬・介護
報酬の同時改定がありました。
巻頭言で田口先生が今回の診療報酬の重要な点は述べておられます。国は在宅包括ケアシス
テムを勧めており，今後は医療と介護の連携が益々重要になってくると思います。
又，オンライン診療等ICTを利用した新しい診療報酬が認められています。
教授ご紹介は，産婦人科の児玉由紀先生です。
特集は経カテーテル的大動脈置換術（TAVI）のついて宮崎市郡医師会病院循環器内科の古堅先生にお願いしています。新しい治療法でopeと同等の治療効果があるようです。
会員投稿論文は宮崎県健康づくり協会の江藤先生です。特定健診の成績を用いて，正常血圧の方が５年後に高血圧になる発症リスクを解析されています。興味ある論文です。
Postgraduate Educationは， 肝 硬 変・ 門 脈 亢進症に合併する食道静脈瘤，腹水，肝性脳症の治療法について宮崎大学の土持先生に解説して頂いています。新しい薬も使用出来るようになっているようです。
炎症性腸疾患のクローン病の治療について宮崎大学の山本章二朗先生に解説して貰いました。
治療は複雑で専門性が高いとの事です。
他科からの提言は，在宅訪問アセスメント（在宅歯科訪問無料相談）について宮崎市口腔保健支援センターの浅井先生に解説して頂きました。誤嚥性肺炎予防のためにも大事な事業と思います。
個人的な話になりますが，（ひとこと）で田中先生が青島太平洋マラソン大会完走の話を載せていますが，私も青島太平洋マラソンに毎年参加しています。
42.195㎞（死に行くgo）のゴールまで何とか時間内にたどり着いています。年々，厳しくなっていますが今年もゴール出来るよう頑張りたいと思います。
会員の皆様におかれましては，日常診療で経験した事で役立ちそうな症例がありましたら，ぜひ投稿をお願い致します。
「随筆」や「ひとこと」も常時受け付けていますので，気軽に送って下さい。 （木佐貫博人）

た先生方の写真をまとめて掲載さ編

平成30年３月31日

発行人
編集人
印刷所

− 72 −小 牧斎
宮 永 省 三愛文社印刷㈱