申 込 書 類 の 記 入 方 法
申込書類の記入は、「記入例」を参考に誤りのないように記入してください。

12

3

申込

(1)

申込業種

(2)

受付番号

申込みする業種番号が、01～15のものは、該当番号を○で囲み、16～99(33）のものは、申込みする業種番号と業種名を記入してください。
記入しないでください。

使用印鑑届
(1)

必要な申込者

契約等に実印以外の印鑑を使用する方(2)

あ申込先の長です。

委て

任

名状

(1)

必要な申込者(2)

あ(3)

委任できる事項は、以下に掲げる項目です。
①②
③
④⑤4

書て

名契約等を代理人に委任する方（２人以上の代理人を置く場合は、各人に委任状と受付票が必要です。）
前記の使用印鑑届と同様に記入してください。

見積り及び入札について。
契約に関すること。
保証金又は保証物の納付並びに還付請求及び領収について。
支払金の請求及び領収について。
支払期のきた利札の請求及び領収について。

基本カード＊ 基準日とは、令和3年10月1日～令和4年9月30日の1年間の中で、該当する決算日をいいます。
（個人営業の方は、原則として令和3年12月31日が基準となります。）
例）3月31日決算の会社は、令和4年3月31日が基準日となります。
9月30日決算の会社は、令和4年9月30日が基準日となります。
10月31日決算の会社は、令和3年10月31日が基準日となります。
＊ 番号 31～37は、総合評定値等審査（経審）の申請のない方のみの記入となります。
38～39は、総合評定値等審査（経審）の申請のある方のみの記入となります。

説
明
法人の組織名を略記[（株）、（有）等]し、名称を記入してください。
営業所（支店）の名称 ○○支店、○○営業所などを記入してください。（代理人を置く場合に記入してください。）
ふ り が な
組織名を除き、ひらがなで濁点を含め1字として記入してください。
都道府県名から省略せずに記入してください。
「○丁目」の○は漢数字で記入してください。
所 在 地「□番地」「□番」「□号」は算用数字で記入してください。
番地/番はいずれか抹消してください。
①
ビル名等は必要に応じて記入してください。
（例）ニ丁目8番1号
郵 便 番 号
7桁の番号を記入してください。
電 話 番 号
東京03局は省略し、それ以外は市外局番から全て記入してください。
契約する営業所（本店、支店）が都外にあり、都内に連絡所がある場合は、区市町村から所連 絡 所
在地を記入してください。
（実際に業務の連絡がとれることが必要です。）
本店
本店の都道府県コードを、（外国籍の場合は国名を）記入してください。
登 記 上
所在地が登記上の所在地と異なる場合、登記上の所在市区町村名を記入してください。
② 経 審 申 請 いずれかを○で囲んでください。（建設業者は必須要件です。）③ 代 表 者
役職名を除き、代表者氏名を記入してください。
代表者に代わり、代理人を置いた場合のみ記入してください。
④ 代 理 人
この場合、代理人の所属する営業所等は、許可、登録を取得していなければなりません。
役職名は、取締役東京支店長、専務取締役○○事業本部長などと記入してください。
申込書の内容と一致します。同時に申し込むことができない業種に注意してください。ま⑤ 申 込 業 種 た、建設業許可の許可業種や経営事項審査受審項目、その他の許可・登録との関係を確認のうえ記入してください。
申込日現在の払込資本金を記入してください。登記上の資本金の金額です、⑥ 資 本 金
（千円単位、端数切り捨て）
該当する場合、基準日現在での外国資本の金額を日本円に換算し記入してください。レートは基準資本金のうち⑦ 外 国 資 本 日現在です。
（千円単位、端数切り捨て）
財務諸表により算出した金額を記入してください。
⑧ 自 己 資 本
（千円単位、端数切り捨て）
基準日以前1年間の営業年度の法人税（個人は、令和3年1月～令和3年12月の所得税）の納付済
法 人 税⑨ （所得税）額を記入してください。
納税証明書（その１）写しを提出してください。（3ヶ月以内のもの）
基準日以前1年間の営業年度の事業税（個人は、令和3年1月～令和3年12月の事業税）の納付済額を記入してください。
法人事業税⑩ （個人事業税） 納税証明書（事業税）写しを提出してください。（3ヶ月以内のもの）
事業税は契約する営業所が所在する都道府県での納税額です。
（千円単位、端数切り捨て）
消費税 申込日現在での完納・未納を記入してください。
⑪ 及び地方消費税納税証明書（その３）写しを提出してください。（3ヶ月以内のもの）
基準日現在での営業年数（端数切り捨て）を記入してください。
⑫ 営 業 年 数 登記簿の設立年月日を参照してください。ただし建設業については、建設業許可を取得した時点からとなります。
取引先の金融機関を記入してください。
⑬ 取引先金融機関
電話番号を必ず記入してください。
印⑭ 実
提出する印鑑証明の代表者印を押印してください。
「使用印」は、契約等に実印を使用しない場合に必要な印鑑です。また、「代理人印」は、代理人⑮ 使用印・代理人印を置く場合に必要な印鑑です。それぞれ実印と類似したものの使用は避けてください。
事務職員とは、Ａ欄から技術職員を差し引いた残りの職員数です。
兼業事業の職員とは、総職員数からＡ欄の職員数を引いた残りの職員数です。
⑯ 職 員 数
Ａ欄は建設業等(土木･建築･設備･測量等)に従事する職員（技術職員や事務職員など）の数です。
兼業事業の職員数は建設業等以外の事業に従事する職員の数です。
指定建設業種＝舗装、土木、建築、電気、管工事、鋼構造物、造園の７業種で、監理技術者⑰ 監 理 技 術 者 資格者証を有する職員数を記入してください。
実人員は、内訳と必ずしも一致はしません。
基準日現在、契約する営業所（支店等の場合は当該支店が有するもの）で取得している許可番号を⑱ 建設業許可番号 記入してください。
道府県知事許可は県名コードも記入してください。
⑲ 許 可 業 種 該当する業種番号を○で囲んでください。
⑳ ISO 9000シリーズ 申込現在、契約する営業所（支店等の場合は当該支店が有するもの）で認証取得しているも21 ISO 14000シリーズ のが対象となります。当該規格の「登録証及び付属書」を提示してください。
(対象業者方式の事業 なお、認証取得している部署については問いません。

番号項目
商号又は名称協同組合を除く)

22
23

工場の保有（業種30,40,41,42,62）
対応する申込業種を申し込む場合、いずれかに○をつけてください。
特定化学物質等作業主任者及び特別管理 23 は、技能講習修了書・講習会修了書の写し及び雇用を証明する産業廃棄物管理責任者の雇用（業種62） 書類の写しの提示が必要です。

24

対 象 事 業 者 協同組合が「対象事業者」方式で申し込む場合１を○で囲んでください。

25

建築士事務所登録 建築士事務所登録証明書の内容を記入してください。

26
272829303132333435

測量業者登録

測量業者登録証明書の内容を記入してください。
建設コンサルタント現況報告書の内容を記入してください。
地質調査業者登録 地質調査業者現況報告書の内容を記入してください。
都又は、都の市町村の指定を受けているときは、自治体名、番号を記入し、指定給水装置工事指定工事業者等事業者証（写し）又は指定上下水道工事店証（写し）を提示してください。
雇用保険の加入 加入している場合、「納付書・領収書（写し）」又は「納付済証明書（写し）」を提示してください。（１年分）
企 業 年 金 厚生年金の場合加入通知（写し）又は、加入証明書（写し）を提示してください。
制 度 の 導 入 適格退職年金の場合、契約協定書（写し）を提示してください。
健 康 保 険 及 び 加入している場合、「納付書・領収書（写し）」を提示してください。（１年分）

建設コンサルタント

厚生年金保険の加入

法定外労働災害 加入している場合、加入証明書（写し）を提示してください。
補償制度の加入 民間の保険の場合、「団体保険制度加入証（写し）」を提示してください。
賃 金 不 払 い 基準日前１年間で不払いがあれば記入してください。
業務災害による死 傷 者 数 該当する場合、記入してください。
（基準日直前２年）

363738395

退 職 一 時 金 該当する場合、加入証明書（写し）を提示してください。自社制度の場合は制度の確認ができる労働協
制 度 の 導 入 約、就業規則を提示してください。１０人以上の雇用の場合労働基準監督署へ届け出が必要です。
建 設 業 退 職 金 加入している場合、「建設業退職金共済事業加入・履行証明書（写し）」を提示してください。
共済制度の加入
日 雇 労 働 者 の 加入している場合、「印紙保険料納付状況報告書（写し）」又は、「健康保険印紙受払等報社会保険の加入 告書（写し）」を提示してください。
関 係 す る 会 社 関係する会社で西秋川衛生組合の競争入札参加資格の申込をしている会社がある場合必ず記入してください。（ ％）欄には、資本の出資比率を記入してください。

業態カード
このカードは、資格の審査に関して重要な部分に使用するものですから、はっきりと記入してください。また、審査終了後は個票として保存し使用しますから、折り曲げたり、とじたりしないでください。

（1）受付番号 記入しないでください。
（2）申込業種 申込みする業種番号が、01～10又は15のものは該当番号を○で囲み、11又は16～99(33)のものは〔 〕内に申込業種番号のみ記入してください。
（3）カードの記入方法

１〔注意〕から ７まで番号順に説明します。

代表者が直接契約する場合は、本店（主たる営業所）が、代理人が契約する場合は、代理人が所属する営業所が契約する営業所となります。なお、契約する営業所の要件として、次の許可又は登録が必要です。
建 設 業 …… 建設業許可（別表１… 別紙建設業の番号・種類及び略号参照）
建築設計 …… 建築士事務所登録
測
量 …… 測量業者登録① 楷書で大きく記入してください。なお、代理人が所属する営業所で、入札、契約等を希望する方は、その名称も記入してください。個人の場合は、商号の登記をしていればその商号を、していない場合は、個人の氏名を記入してください。
なお、設計･測量・地質調査は下記についても記入してください。
ア 「株主・出資者名」
発行済株式総数の１００分の２５を超える株式を有し、又は出資の総額の１００分の２５を超える出資をしている建設業者がある場合に、その建設業者名を記入してください。
イ 「役員が兼任している建設業者名」
役員が建設業者の役員を兼ねている場合は、その建設業者名を記入してください。
ウ 「関連する建設業者名」、エ「関連内容」
建設業者の関連会社（「財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則（昭和38年大蔵省令第59号）」第８条第４項に規定する関連会社）がある場合、その建設業者名と関連の内容（例「子会社」）を記入してください。
② このカードの③に記入した業種以外の工事（業務）の売上高（消費税抜き）を記入してください。また、販売等の工事（業務）以外の売上高（消費税抜き）も記入してください。この場合には、③欄と②欄に記入した金額の合計が、財務諸表の売上高と同じでなければなりません。

③

申込業種ごとに、基準日の直前１年の件数及び工事（業務）高（消費税抜き）を記入してください。また、申込業種のうち、件数及び工事（業務）高がないものについては「０」を記入してください。なお、申込みしない業種名欄と業種番号欄は、空欄のままにしてください。
〔注意〕ア その他工事カードは、申込業種名欄と業種番号欄が空白になっていますから、右記の記入例に従って、間違いのないように記入してください。
（記入例）
申込業種名
業種番号
2 7
業種番号１６～９８の場合…………………………》造園
9 9 0 1 （左づめ記入）
業種番号９９（０１）～９９（３３）の場合……》基準タンク
イ

決算期を変更したことにより、直前１年の月数が不足する場合は、直前２年の工事（業務）高を１２で除して得た数値に不足する月数分を乗じて得た数値を直前１年の工事（業務）高に加えた数値を記入してください。（なお、この場合は財務諸表については２期分必要となります。）④ 総完成工事高（総完成高）（消費税抜き）のうち、東京都内の営業所で施行した申込業種ごとの件数及び完成工事高（完成高）（消費税抜き）を記入してください。
⑤ 総完成工事高（総完成高）（消費税抜き）のうち、都区市町村と契約して施行した申込業
種ごとの件数及び完成工事高（完成高）（消費税抜き）を記入してください。
⑥ 申込業種ごとの一件の最高完成工事（業務）高（消費税込み）を、都区市町村、他官公庁及び民間に区分しそれぞれの欄に記入してください。
ア
件名

発
注者
施
行
時
期

記入上の注意工事（業務）の件名及び施行場所の都道府県名を記入してください。

都区市町村又は他官公庁の工事（業務）を協同組合が受注し、組合員が一括下請負をした場合
国の省庁、道府県、市町村や、公社、公団等の の経歴は、都区市町村又は官公庁の実績としま他 官 公 庁 うち、印紙税法第５条に規定する者の名称を記入 すからこの欄に記入してください。
してください。
都区市町村

東京都、特別区及び都内の市町村名を記入してください。

民間
着工（手）
年 月 日

「都区市町村」及び「他官公庁」以外のものを記入してください。

完成年月日

施工できるもの得意とする業務分野

工事（業務）を着工（手）した年月日を記入してください。

工事（業務）を完成した（完成予定）年月日（完成予定の場合は契約書に記載してあること）を記入してください。ただし、完成予定が令和４年４月１日以降のものは記入できません。
該当する業種を申込みする方は、記入してください。

過去５年間
平成２９年４月１日から令和４年３月３１日まで
東京都、神奈川県、千葉県、埼玉県、茨城県、栃木県、群馬県
ただし、山梨県又は静岡県に本店 （主たる営業所）を有する者は、上記に両県を加えたものを指定地域とします。
11建築設計、12土木設計、13設備設計、14測量、17船舶、19しゅんせつ埋立て、21潜かん、23
指定地域をはずした業種〔工事（業 シールド工事、24推進工事、25地下鉄工事、43水門門扉、45水処理装置、46焼却設備、52計装装務）施行場所は日 置、53沈殿池・沈殿池機械設備工事、55送風機機械設備工事、56ばっ気槽散気設備工事、57汚泥脱
本国内であればよ 水設備工事、58消化槽機械設備工事、59ガス貯留設備工事、61水道管更生工事、62石綿処理、97パ
い〕
イプライニング、99(15)ろ過層処理工事（業務）１件の請負金額（受託額）（消費税込み）を記入してください。請負金額（受託額）（消費税込み）に増減額がある場合は、契約書提示の際、関係書類をあわせて提示したものに限り、１件の工事（業務）として認めます。ただし、第１期工事（業務）と第２期工事（業務）の請 負 金 額場合や、本工事（業務）と追加工事（業務）の場合は、あわせて１件の工事（業務）としては認めません。また、一括下請負工事（業務）は認めません。なお、単価契約の場合は、一回の最高請負金額です。

工事（業務）完成時期

指定地域〔工事（業務）の施行場所〕

23シールド工事又は24推進工事を申込みする場合は、04水道施設工事、05下水道施設工事、25地下請負金額の例外 鉄工事と重複できます。ただし、請負金額は、23シールド工事又は24推進工事の部分の金額のみとなります。

イ

契約書について提示する契約書は、写しで結構です。
また、次の場合でも、契約書写しを元請負業者から借りて提示してください。
(ア) 同業下請負の場合は、起工者と元請負者の契約書(イ) 共同企業体の構成員の場合は、代表者が所持する契約書(ウ) 協同組合が受注した工事（業務）の一括下請負の場合は、協同組合が受注した工事（業務）の契約書、協同組合と締結した契約書及び一括下請負の承諾書
ウ ⑥と⑦に記入する一件実績の金額について(ア) 共同企業体の構成員として受注した場合は、出資比率による金額です。
(イ) 起工者が官公庁であっても、下請負の場合は、民間の経歴になります。
(ウ) 設計業務（建築、土木、設備）の実績金額は、監理業務相当額は除きます。
⑦ 入札保証金及び契約保証金の免除の基礎となるものですから、申込業種の最高完成工事（業務）が、次の事項に該当する場合は記入してください。
なお、⑥と重複して記入することができます。
件発

注

名⑥の説明を参照してください。

者

官公庁
着工（手）年月日

施 行 時 期完成工事（業務）完成時期

過去

２年

間工事（業務）の施行場所

請

負「都区市町村」と「官公庁」のみです。

金額年月日⑥の説明を参照してください。

令和２年４月１日から令和４年３月３１日まで指定地域のみです。⑥で指定地域をはずした業種も、ここでは指定地域内の工事（業務）に限られます。
⑥の説明を参照してください。
土木・建築工事カード⑦の「土木工事」とは、０１道路舗装工事、０２橋りょう工事、０３

請 負 金 額 の 例 外 河川工事、０４水道施設工事 ０５下水道施設工事、０６一般土木工事の全体の総称ですから、これらのうちで最高の工事経歴の一つを記入してください。
⑧

指名の際の参考資料ですから、申込業種ごとに記入してください。
［業種番号04水道施設工事を申し込む方への注意］
業種番号04水道施設工事を申し込む方で本管（口径400㎜以上の配水管をいう。）工事経歴がある
場合は、他官公庁・民間別に最高完成工事と最大口径工事を記入してください。
（それぞれの工事契約書等を提示してください。）［測量、しゅんせつ埋立て、しゅんせつを申し込む方への注意］
施行上特別に必要とする機械又は設備等を記入してください。

6

建設業の許可及び経審の種類
別表２記載の許可・経審を受けなければならない建設業の種類（略号）については、業種番号
６１以外は、いずれか１種類の許可及び経審を受ければよいことになります。また、経審の工事
種類別完成工事高については、土、と、ほ、水を土木一式として一括申請できます。