医療法人社団橘光葉会【三条東病院本館2階（医療療養病棟）後期高齢者の方
70歳以上75歳未満の方

三条東病院入院費のご案内

入院料自己負担分について】

医療費
自己負担額

食費

（月額/30日換算）

概算自己負担
洗濯リース料オムツ代
額（オムツ代（消費税抜） （別紙参照）除く）

居住費（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分1
現役並み所得者（課税所得83万円以上）
医療区分2.3

利用枚数分

317,700

利用枚数分

317,700

利用枚数分

234,700

利用枚数分

234,700

利用枚数分

150,700

利用枚数分

150,700

利用枚数分

126,300（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
※多数回
利用枚数分
44,40044,100
11,10013,500126,300

252,600＋（医療44,100
11,10013,500
費-842,000）×1％（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
約249,000円
44,100

11,10013,500（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分1
現役並み所得者（課税所得53万円～79万円）
医療区分2.3

167,400＋（医療44,100
11,10013,500
費-558,000）×1％（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
約166,000円
44,100

11,10013,500（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分1
44,100
11,10013,50080,100＋（医療費267,000）×1％
約82,000円（490円/1食）（370円/日） （450円/日）

現役並み所得者（課税所得28万円～50万円）
医療区分2.3

44,100

11,10013,500（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分157,600
44,100

一般の方（1割負担,2割負担の方）
医療区分2.3

11,10013,500（230円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分120,700

住民税非課税世帯の方（区分Ⅱ）

11,100

利用枚数分

69,900

利用枚数分

69,900

利用枚数分

52,200

利用枚数分

49,50013,50024,600（230円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分2.3
20,700

11,10013,500（140円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分112,600

住民税非課税世帯の方（区分Ⅰ）

11,10013,50015,000（110円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分2.39,900（110円/1食）

11,100なし

13,500（450円/日）

医療区分1

利用枚数分
9,900

住民税非課税世帯の方のう
ち老齢福祉年金受給者の方

013,50015,00038,400（110円/1食）

なし（450円/日）

医療区分2.3

利用枚数分
9,900013,500※上記はあくまで標準的な体系を示したものです。重度心身障がい者医療費助成の証書、特定医療費（指定難病）受給者証など、各種の認定をお持ちの方は料金が異なります。
※医療区分とは、患者様の疾患及び状態、医療処置に応じて評価されたものであり、医療必要度に応じて3段階に分類されます。日々評価されるものであり、よって概算自己負担額は参考程度にご覧下さい。
※過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

【三条東病院本館2階（医療療養病棟）入院料自己負担分について】

医療費
自己負担額

65歳以上70歳未満の方

食費

居住費

（月額/30日換算）

概算自己負担
洗濯リース料オムツ代
額（オムツ代（消費税抜） （別紙参照）除く）（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分1区分ア
標準報酬月額83万円以上の方
医療区分2.3

252,600＋（医療44,10011,100
13,500
費-842,000）×1％（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
約249,000円
44,100

11,100

利用枚数分

317,700

利用枚数分

317,700

利用枚数分

234,700

利用枚数分

234,700

利用枚数分

150,700

利用枚数分

150,700

利用枚数分

126,300

利用枚数分

126,300

利用枚数分

80,700

利用枚数分

80,70013,500（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分1区分イ
標準報酬月額53万～79万円の方
医療区分2.3

167,400＋（医療44,100
11,10013,500
費-558,000）×1％（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
約166,000円
44,100

11,10013,500（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分144,100
11,10013,50080,100＋（医療費267,000）×1％
約82,000円（490円/1食）（370円/日） （450円/日）

区分ウ
標準報酬月額28万～50万円の方
医療区分2.3

44,100

11,10013,500（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分144,100

区分エ
標準報酬月額26万円以下の方

11,10013,50057,600（490円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分2.3
44,100

11,10013,500（230円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分120,700

区分オ
被保険者が住民税非課税の方

11,10013,50035,400（230円/1食）（370円/日） （450円/日）
医療区分2.3
20,700

11,10013,500※上記はあくまで標準的な体系を示したものです。重度心身障がい者医療費助成の証書、特定医療費（指定難病）受給者証など、各種の認定をお持ちの方は料金が異なります。
※医療区分とは、患者様の疾患及び状態、医療処置に応じて評価されたものであり、医療必要度に応じて3段階に分類されます。日々評価されるものであり、よって概算自己負担額は参考程度にご覧下さい。

【三条東病院本館2階（医療療養病棟）入院料自己負担分について】

医療費
自己負担額

65歳未満の方

医療区分1区分ア
標準報酬月額83万円以上の方
医療区分2.3

食費

居住費

概算自己負担
洗濯リース料オムツ代
額（オムツ代（消費税抜） （別紙参照）除く）（490円/1食）

なし（450円/日）

252,600＋（医療44,100費-842,000）×1％（490円/1食）
約249,000円

0なし

44,100（490円/1食）
医療区分1区分イ
標準報酬月額53万～79万円の方
医療区分2.3（月額/30日換算）

167,400＋（医療44,100費-558,000）×1％（490円/1食）
約166,000円（490円/1食）44,100
80,100＋（医療費267,000）×1％
約82,000円（490円/1食）

なし

なし
0なし

利用枚数分

223,600

利用枚数分

139,600

利用枚数分

139,600

利用枚数分

115,200

利用枚数分

115,200

利用枚数分

69,600

利用枚数分

69,60013,500（450円/日）

0なし

13,500（450円/日）

0なし

44,100223,600（450円/日）

13,500（450円/日）

医療区分1区分エ
標準報酬月額26万円以下の方

利用枚数分
13,500

医療区分2.3（490円/1食）

306,600（450円/日）
0

44,100

利用枚数分
13,500

医療区分1区分ウ
標準報酬月額28万～50万円の方

306,600（450円/日）
0

44,100

利用枚数分
13,500013,50057,600（490円/1食）

なし（450円/日）

医療区分2.3
44,100（230円/1食）

0なし

13,500（450円/日）

医療区分120,700

区分オ
被保険者が住民税非課税の方

013,500

35,400（230円/1食）

なし（450円/日）

医療区分2.3
20,700013,500※上記はあくまで標準的な体系を示したものです。重度心身障がい者医療費助成の証書、特定医療費（指定難病）受給者証など、各種の認定をお持ちの方は料金が異なります。
※医療区分とは、患者様の疾患及び状態、医療処置に応じて評価されたものであり、医療必要度に応じて3段階に分類されます。日々評価されるものであり、よって概算自己負担額は参考程度にご覧下さい。

【実費負担について】

1人室

5,000円／日

2人室

5,000円／日

3,000円／日

2,000円／日

特別室利用料

洗濯リース料

450円/日

※下記参照

オムツ代

各種利用枚数に応じて理美容代

2,500円（散髪・顔剃り）

機器使用料

貸テレビ

2,000円（散髪のみ）

1,500円（顔剃りのみ）※消費税込みの金額です

140円／日（消費税別途）※※

洗濯リース料に含まれるもの
・顔拭きタオル・肌着（七分袖）・入浴タオル・病衣（上下セット）

・バスタオル・病衣（ガウン）

洗濯リースについては、院内感染防止対策のために専門業者に洗濯・消毒を委託しております。
安心・安全な療養環境をご提供する主旨をご理解いただき、ご利用をお願い申し上げます。

オムツ代
品

名単価

紙オムツ

パンツタイプ230

紙オムツ

テープ止めタイプ

190

長時間安心パッド
安心パッド

ワイドタイプ60

スーパー吸収50

夜1枚安心パッドふつうタイプ

70

夜1枚安心パッド多いタイプ

80

夜1枚安心パッド特に多いタイプ

95

夜1枚安心パッド12回吸収タイプ

95

両面吸収すきまにピッタリシート

60

ストロングタオル30（消費税込み）※

医療療養病床（本館）につきましては、紙オムツは実費負担になりますが、上記に示した種類を適宜効果的に使用し、負担額を抑制するべく努めております。
洗濯リース同様に院内感染対策及び医療廃棄物適正処理のため専門業者に納入、廃棄処分を委託しております。