宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

［巻

頭

【巻頭言】

言］

「ジェネリック医薬品」再考
宮崎県内科医会副会長

小

牧

斎

昨年（2013年）特筆すべきヒット商品にジェネリック家電があったとのこと。ジェネリック家
電とは，大手メーカー製品より価格がぐっと安くて，しかも性能はしっかりしている，中堅中小メーカーの手になる家電商品を指すという。安かろう悪かろうではなく，これで十分と納得いく機能をもつ点が，以前の低価格家電とは違うところらしい。もう一つ，ジェネリック家電を評価する理由として，消費者の人気を得るために，枯れた技術を用いながらも，必要な機能を残し，余計なものは極力排除する，“安価なのに不思議とみじめさのない”面白い商品に仕上げている
ところである（ジェネリック家電

なぜ流行っているか北村

森）。

対して，医療界でいうジェネリック医薬品すなわち後発医薬品は特許権の切れた新薬を別のメーカーが作るというものである。そこにはオリジナリティーはほぼない。ジェネリック医薬品
は開発コストがかからず「安い」「同じ効果」と利点ばかり謳うが実際はそれなりの欠点が存在する。本当ならこの部分もマスコミは宣伝すべきと思うのだが。
厚労省HPをみると，「ジェネリック医薬品の更なる普及のために，患者さんや医療関係者の信頼を獲得できるよう，安心使用促進アクションプログラム等を通じ，その品質，安定供給，情報提供等における信頼性の確保とその周知に一層努めるとともに云々」と，いかにも堅い表現の文章が掲載されている。要は，先のジェネリック家電同様に安くても安心・安全という質の担保を早くしていただきたいものである。
ジェネリック医薬品の普及はアメリカ，カナダ，ドイツなど各先進国で進んでおり，その普及率は何れも60%を越えている（2009年・数量ベース）という。一方，日本における後発医薬品の普及率は20%程度に留まっており，医療費抑制のために厚労省は先進国並みの普及率を目指して，やや強引ともいえる手法で，医療機関・薬局等へ保険診療がらみで圧力を強めているのが現状である。
そこで後発医薬品の問題，課題について改めて整理してみた。
１）ジェネリック医薬品は特許が切れた薬，といっても完全に特許が切れているわけではない。特許が切れたのは「物質特許」であり，薬の本体である。つまり，有効成分そのものである。薬の特許には「物質特許」以外にも「製法特許」や「製造特許」が存在する。「製法特許」
が切れていなかったら同じような添加物を加えることができずに薬の溶出，吸収の速さ・割合が変わってしまうという。「製造特許」が切れていなかったら同じ剤形を作ることができない。例
え同じ錠剤だとしても，コーティングの仕方や内部構造などでそれぞれ異なってしまうという。
また「物質特許」「製法特許」「製造特許」全ての特許が切れている場合でも，メーカーの技術−1−【巻頭言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

力の差などで適切な薬の効果が得られるとは限らないとのことである。
２）有効性の試験といっても「統計学的に先発品と差がない」というだけで「完全に有効性が同じである」とは言い切れない。なぜなら，統計学的には±20％の範囲であれば差がないと判断されているからである。
３）「有効性の試験」は存在しても「安全性の試験」はない。そのため，ジェネリック医薬品
は先発品と比べ，その製品に対する安全性のデータが極端に少ない。後発医薬品を使用していた
場合，もし問題が起こったとしたら少ない情報から答えを出さなければならない。
このようにジェネリック医薬品は先発品と比べ見劣りする点があるにもかかわらず，今は世間的にジェネリックの良い面だけが強調されている。患者サイドがジェネリックの良い面のみならず悪い面まで知り，「それでもジェネリックに変えてほしい」と要求するなら納得せざる得ない。
最終的な決定権は患者さんにあるし，値段が安いというのはやはり魅力的なのだから。
今後の方策として医療者サイドも，ただ手をこまぬきみているのではなく，安全性の面でのエビデンスを作るために臨床試験にトライして見るのも一案と思う。
“隗より始めよ”である。冒頭に述べたジェネリック家電のように，何らかの創意工夫が欲しいところである。

−2−

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【教授ご紹介】［教授ご紹介］

ご

挨

拶



宮崎大学医学部感染症学講座



免疫学分野
教授

平成25年３月より宮崎大学医学部感染症学

佐

藤

克

明

宮崎県に居住できたことは大変嬉しく思って講座免疫学分野の教授を拝命致しました佐藤

おります。

克明です。宮崎県内科医会の諸先生にはこの

現在，講座のセットアップ中ではございま

場を御借りして謹んでご挨拶申し上げます。

すが，幸いに講師，助教，秘書などの教室員

免疫学分野は新設講座であり，初代教授とが着任しつつあり，今後は教室員が一丸として就任できましたことを光栄に思いますとなって教育研究活動に専念したいと考えておともにその重責をひしひしと感じております。

ります。また，当講座は来年度初めに現在の最初に，
簡単に自己紹介をさせて頂きます。

仮移転先からの移設を予定しておりますが，

私は北海道岩見沢市出身で，平成８年３月にその準備を着々と進め，新しい研究室で教育北海道大学大学院理学研究科化学専攻博士課

研究活動を行えることを今からとても楽しみ

程にて博士（理学）学位取得後，平成８年４にしております。

月からカナダ国The John. P. Robarts医学研

私は，これまでに生体の高次機能システム

究所Autoimmunity Group・ポストドクター，であります免疫学の研究を行ってまいりまし平成９年５月から東京大学医科学研究所細胞た。免疫システムはウイルスや細菌などの微プロセッシング寄付研究部門・助手，平成13生物感染に対する防御や発がんへの監視を

年４月より鹿児島大学医学部医動物学講座・担っております。その一方で，免疫システム

講師，平成16年４月より理化学研究所横浜研が破綻しますと自己免疫病やアレルギーなど

究所免疫・アレルギー科学総合研究センターの免疫疾患の発症を引き起こします。さらに，

樹状細胞機能研究チーム・チームリーダー，

近年では免疫システムはこれらの疾患のみな

平成23年８月より科学技術振興機構（JST）

らず，炎症というキーワードで内科学領域に

戦略的創造研究推進事業さきがけ・研究者（併関連した多くの生活習慣病や老化そのものに任）の経歴にて現在に至っております。

も関与するということがいわれております。

私が生まれ育った岩見沢市は北海道の中でこのことから，我が国では高齢化社会の加速も有名な豪雪地帯で近年では１日に雪が１によって，将来的に加齢に伴う“免疫が関わメートルも降ったこともあるところですのる様々な疾患”の罹患率が上昇し，医療費やで，寒さが苦手な私にとって南国情緒豊かなQOL（quality of life）の低下等，その経済的・−3−

【教授ご紹介】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

社会的損失が大きな社会問題となることが危

色種に対する通常型樹状細胞を用いた癌ワク

惧されております。従いまして，免疫に関連チン療法の臨床試験を行い，その有効性を示する疾患の発症・増悪機構を早急に解明し，しました。今後はこれらの研究活動をさらに根治治療法の確立が強く望まれております。

発展させて医療社会のニーズに微力ながら貢私の研究室では白血球の一つである“樹状献できるように努めて行きたいと思います。

細胞”を研究対象としており，この免疫細胞教育については医学部医学科では３年生のは機能的に通常型樹状細胞と形質細胞様樹状

免疫学・生体防御学の授業を担当しておりま細胞に大別され，免疫系の司令塔として作用す。免疫学は専門用語が多いことや体系的にすると考えられております。現在の主な研究

複雑なことから理解が難しい学問分野の一つテーマとして，樹状細胞による微生物感染やであるとされております。このことから，医がんに対する生体防御機構とともに自己免疫

学部教育の抱負では，医学部学生に対し，一疾患やアレルギー，移植片拒絶反応などの免つ一つの事柄に何故そういえるのか，という

疫疾患の発症増悪機構の解明に取り組んでお理屈を懇切丁寧に説明し，対話形式で進める

ります。さらに，微生物感染やがんに対する躍動感ある授業を通じて免疫学の面白さを伝

新規ワクチン，免疫疾患に対する疾患特異的え，リサーチマインドを有する医師の育成を治療法の開発へ繋がる応用研究を推進してお心掛けます。さらに，教授した免疫学の知識ります。

が将来的に医療の現場で役立ちましたら非常

これまでの研究活動で得られた主な知見でに嬉しく思います。また，大学院教育では医は，微生物感染に対する生体防御では，形質科学専攻病理・病態学の免疫学分野を担当し細胞様樹状細胞がウイルス感染による炎症反ておりますが，大学院生には最新の免疫学の応の惹起に関与するのみならずＩ型インター知識と研究方法論を習得させ，将来的に独立

フェロン（IFN）産生と細胞傷害性T細胞生した研究者となれるように尽力したいと思い

成を介した宿主からのウイルス排除に必須でます。

あることを明らかにしました。さらに，形質

私は真に独創性の高い個性を，巧みに世界

細胞様樹状細胞が外来・自己核酸の認識によへと押し出すことのできる若者の育成というり過度のＩ型IFNを産生することにより炎症

教育理念のもと，この宮崎の地で教育研究活反応を惹起・慢性化し，同時に自己成分の自動を通じて医師・研究者として医療技術及び

己反応性T細胞への抗原提示により慢性炎症

次世代科学を担う有望な人材の育成に是非取性自己免疫疾患を導く可能性も見出しておりり組みたいと思っております。

ます。一方，免疫疾患に対する樹状細胞を用最後になりましたが，宮崎県内科医会の諸いた新規免疫療法の開発を目的として，比類先生にはこのようなご挨拶の機会を与えて頂無い免疫抑制機能を示す制御性樹状細胞を発いたことを感謝致しますと共に，当講座が宮見し，その免疫疾患制御の可能性を示しまし崎大学医学部での教育・学術活動に貢献できた。また，樹状細胞研究のトランスレーショ

ますようご指導とご鞭撻を，どうぞ宜しくお

ナルリサーチとして，本邦初の第Ⅳ期悪性黒願い申し上げます。
−4−平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【特集】

新しい血糖コントロール指標について

宮崎市

阿南内科医院阿１．はじめに

南敬

親IDF，ADA，CDAの各ガイドラインではそ

日本糖尿病学会はHbA1cの表記を平成25
年４月より，従来のJDS値と及びNGSP値（国の妥当性，有効性を示すエビデンスが乏しい
ことが明記されています。

際標準値）の併記からNGSP値の単独表記

余 談 で す が， こ のHbA1cは そ れ ぞ れ のを推進しています。また平成26年４月にはガイドライン等において欧州糖尿病学会

NGSP値へ完全移行することが決まっていま（EASD），欧州心臓病学会議（ESC），国際

す。今回，糖尿病診療と予防の国内外におけ糖尿病連合（IDF）においてはHbA1cと表記

るエビデンスや状況をふまえて，糖尿病治療

され，アメリカ糖尿病学会（ADA），カナ

におけるHbA1cの目標値を改訂し，平成25

ダ糖尿病学会（CDA）ではA1Cと表記され，

年６月１日より施行，「科学的根拠に基づく

日本糖尿病学会（JDS），世界保健機構（WHO）

糖尿病診療ガイドライン」と「糖尿病治療ガ

ではHbA1cと表記されています。

イド2012−2013」にも盛り込まれました。
尚，誤解の無いように申し添えますが，今２．血糖コントロールの目標

回の改訂は，血糖コントロールの指標として従来の血糖コントロール指標と評価，今回のHbA1cの目標値が改訂されました。診断の血糖コントロールの目標を示します（図１，

基準としてのHbA1cの扱いは変わりません

図２）。

が，糖尿病の診断の基準にHbA1cを取り入

HbA1cは過去１～ 2 ヶ月の血糖の平均値

れているのは日本糖尿病学会のみで，WHO/を反映する臨床検査値ですが（図３），新し

図１．従来のコントロールの評価とその範囲．

−5−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

図２．血糖コントロール目標．

図３．平均血糖値を反映する指標．

い目標値においてはこれまで「優・良・可対応する血糖値として空腹時血糖値130mg/（不十分・不良）・不可の」５段階としていた

dl未満，食後２時間値180mg/dl未満が目安

血糖コントロールの指標を，今回の改訂でとされました。これを軸に「HbA1c ６％未満」

は，「HbA1c ６％未満」，「HbA1c ７％未満」，

は血糖正常化を目指す際の目標で「薬物療法「HbA1c ８％未満」の３段階に集約されまし中であっても，低血糖などの副作用なく達成た。その上で，治療目標は年齢や罹病期間，可能な場合の治療目標」，さらに「HbA1c ８％

臓器障害，低血糖の危険性，ケアのサポート

未満」は治療強化が困難な際の目標で「低血体制などを考慮して患者毎に設定するものと糖などの副作用やその他の理由で治療強化がされました。

難しい場合の治療目標」と設定されました。

新たに「糖尿病合併症予防のための目標

ただし小児及び妊婦については可能な限り血値」として定められた「HbA1c ７％未満」は，糖正常化に向けた厳密なコントロールを目標−6−平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

としています。

【特集】

均寿命が健常者に比べ短いことも変わってい
ません。

３．背景

糖尿病患者が健康で幸福な寿命を全うす「平成19年国民健康・栄養調査」の結果にるためには，早期から良好な血糖値を維持す

よると「糖尿病が強く疑われる人」は約890

ることが重要です。そのため血糖管理目標値

万人，「糖尿病の可能性を否定できない人」

は，年齢，罹病期間，現在の健康状態，低は約1,320万人で，両者の合計は約2,210万人

血糖の危険性，サポート体制などを考慮しにのぼっていました。この両者の合計は「平て，患者ごとに設定する必要があります。諸成９年糖尿病実態調査」では約1,370万人で外国においてなされた大規模な臨床研究，例あり，この10年間で約800万人増加している

え ばUKPDS（United Kingdom Prospective

ものと考えられます。日本人の生活習慣の変Diabetes Study）やDCCT（Diabetes Control

化，すなわち食生活の変容や運動不足，そしand Complication Trial）また昭和62年からてその結果引き起こされる内臓脂肪の蓄積や平成10年まで熊本で行われた日本人２型糖肥満が糖尿病患者数増加の重要な原因と考え尿病患者を対象とした「熊本スタディ」なられます。この状況を鑑みて，平成20年日本どより合併症予防のための管理目標値として糖尿病学会では糖尿病は予防や治療ができる

HbA1c ７%未満を推奨し，また合併症のリスこと，またその根幹が健康な食生活（Diet）

クが急激に上昇するHbA1c ８%をひとつの区と適度な運動（More

切りとして設定に盛り込むかなどが検討されExercise）であることを「東京宣言2008」として宣言しました。

ました。

糖尿病は放置すると眼・腎臓・神経などに細小血管合併症を引き起こし，また脳梗塞，

４．目標値改訂の過程

心筋梗塞などの大血管合併症・動脈硬化症を

糖尿病学会学術調査研究委員会は新しい評進行させます。糖尿病による合併症の発症を価分類法として，以下の３案を提示しました。

予防し，また進行を阻止すること，さらには（1）＜案A＞「糖尿病合併抑制のために推奨

糖尿病患者において，健康な人と変わらないされる治療目標」として「HbA1c ７％未満」

日常生活の質（QOL）が維持され，健康なの１段階とする。

人と変わらない寿命が確保されることが糖尿（2）＜案B＞「HbA1c ７％未満」に加えて「副病治療の目的です。しかしながら，糖尿病網作用なく達成可能な場合の理想的な治療目標

膜症による失明者は年間3,000人以上（新規値」として「HbA1c ６％未満」を加えた２

失明者の約18％），糖尿病腎症による新規透段階とする。

析導入者は年間16,000人以上（新規透析導入（3）＜案C＞高齢者などではあまり厳格では者の約44％），糖尿病足病変による下肢切断ない基準も必要との観点から「全ての患者が者は年間3,000人以上（全下肢切断患者の約達成すべき治療目標」として「HbA1c ８％45％）であり，糖尿病合併症で苦しむ患者は未満」も加えて３段階とする。

今なお減少していませんし，糖尿病患者の平以上の３案を学術評議委員に提示し意見を求
−7−

【特

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

集】

めました。

平成26年３月31日

A1c   below ７%」をキャッチフレーズとし結果，案A支持が21％，案B支持が28％，
案C支持が41％，白票・コメントのみが10％て新たな目標値を周知徹底するために採択されました（図４）。

でした。これを基に学会理事会などでさらに検討を加えた結果，案Cが採用されました。

５．熊本スタディ

その理由として，糖尿病学会学術調査委員

DCCTなどの研究により血糖値を良い状態

会は学術評議委員の支持が最も多かったことにコントロールし続けることが１型糖尿病患に加えて，今までの５段階から急に１～２段

者において合併症の発症・進展を抑制するこ階への改訂では日常診療に戸惑いが生じる懸とが明らかとなっていましたが，日本人２型念があったことや「HbA1c ８％未満」につ糖尿病患者の場合はどうかを明らかにするた

いては米国老年病学会などで虚弱高齢者の目めに行われた研究です。

標値として使用されていることや合併症のリ

今回はその第一報の解説をします。

スクが急激に上昇する閾値がHbA1c ８％程

対象はインスリン治療中の２型糖尿病患度であることなどが理由としてあげられまし者。対象者のうち，網膜症，（早期）腎症をた。

有さない患者を一次予防群，単純性網膜症まこの新しい血糖コントロール目標値は平成

たは24時間微量アルブミン尿が30mg以上300

25年５月16 ～ 18日，熊本で開催された第56

mg未満の早期腎症を有する患者を二次介入

回日本糖尿病学会総会において発表され，平群とした。

成25年６月１日より施行されました。また同一次予防群，二次介入群それぞれにおいて学会において「熊本宣言2013」が「あなた患者を「従来インスリン療法」群（CIT群）とあなたの大切な人のために STOP the DMと「強化インスリン療法」群（MIT群）に-Diet & More Exercise そ し てKeep your

ランダムに振り分け，CIT群は当時の標準的なインスリン療法（中間型インスリンを１日に１ないし２回注射），MIT群は１日３回
以上のインスリン注射（基本的に毎食前に速攻型インスリンを，就寝前に中間型イン
スリンを注射）を行いました。CIT群は高血糖，低血糖による症状を起こさないこと，空腹時血糖が140mg/dl未満になることを目標としました。MIT群は空腹時血糖が140mg/
dl未満，HbA1cが７％未満，血糖値の変動を表すMAGE（mean amplitude of glycemic
excursions） が100mg/dl未 満 を 目 標 と し ました。
結果，一次予防群，二次介入群のいずれ

図４．熊本宣言2013．

−8−平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【特集】

図５．両群における血糖コントロールの変化．

図６．両群における網膜症の累積悪化率．

においてもMIT群（強化インスリン療法群）

でした（図６下）。両群をまとめると網膜症

で血糖コントロールが良好に保たれ，合併症の累積悪化率はMIT群で13.4％であったのにも抑制されました。

対 しCIT群 で は38.0 ％（p＝0.007） で あ り，

MIT群では強化インスリン療法の開始後MIT群で有意に低下し，強化インスリン療

3 ヶ月目で良好なコントロールに到達し維法による厳格な血糖コントロールにより網膜持された一方でCIT群では研究開始後も血症悪化のリスクは69％減少しました。

糖コントロールに変化を認めませんでした。

腎症は正常アルブミン尿（24時間尿中排MIT群で空腹時血糖が126±36mg/dlに対し泄量が30mg未満），微量アルブミン尿（同てCIT群 で は164±50mg/dl，HbA1cがMIT

30mg以 上300mg未 満 ）， ア ル ブ ミ ン 尿（ 同群では7.1±1.1％に対しCIT群では9.4±1.5％300mg以上）の３段階に分類し，１段階以上とMIT群で有意に低下しました（図５）。

進展した場合を腎症の発症または進展としま

網膜症の進展状態を19段階に分類して評価した。発症予防の効果はMIT群で7.7％に対し，６ヶ月毎に眼底検査で経過を追い，２段

しCIT群で28％（p＝0.032）とMIT群で有意階以上進んだ場合を網膜症の発症または悪に低下しました（図７上）。進展予防の効果化としました。発症予防の効果は，MIT群

はMIT群で11.5％に対し，CIT群では32.0％

において累積発症率が7.7％であったのに対（p＝0.044）とMIT群で有意に低下しました

し，CIT群では32.0％でした。
（図６上）進展（図７下）。両群をまとめると腎症の累積悪化予防の効果は網膜症の累積悪化率がMIT群

率はMIT群で9.64％に対しCIT群では30.0％

で19.2％であったのに対しCIT群では44.0％（p＝0.005）とMIT群で有意に低下しており，
−9−

【特

集】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

図８．網膜症・腎症の悪化率と各指標の関連．

でした。
尚，大血管合併症については一次予防群，二次介入群において有意差が認められません
図７．両群における腎症の累積悪化率．

強化インスリン療法による厳格な血糖コント

でした。
６．まとめ

ロールにより腎症悪化のリスクを70％減少し今回の血糖コントロールの目標の改訂は，ました。また24時間尿中NAG排泄量はMIT

HbA1cの国際標準化に伴い，数時的にも段群で7.2±2.4Uから6.2±2.1Uへ低下したのに階的にも煩雑であった従来の評価分類を整理

対 し，CIT群 で は7.3±2.5Uか ら7.7±4.2と 増し，「患者と医療従事者双方が理解しやすく，加し有意な差が認められました。

活用しやすいように簡素化する」という狙い

同様に神経障害の評価においては正中神経があるものと思われます。３つの目標値に集伝導速度では有意差をもって，CIT群で悪化約することで，「国内外の糖尿病大規模研究しており，また心電図R-R間隔，起立性低血の結果や国際的な基準との整合性」がとれ，圧等においてはCIT群で悪化の傾向が認めら

患者と医療従事者ともに治療に取り組む一助れました（有意差なし）。

となるものと考えられます。

一次予防群，二次介入群をまとめて，網膜 症・ 腎 症 の 悪 化 率 とHbA1c， 空 腹 時 血７．おわりに糖，食後２時間値との関連を示します（図糖尿病患者は現在の高齢化社会においては８）。HbA1c，空腹時血糖，食後２時間値が益々増加しており，全ての診療科において扱

上昇するに従って，網膜症・腎症の悪化率もわれるようになっています。２型糖尿病の高上昇していますが，HbA1c6.5％未満（JDS

血糖状態に対しては比較的安全に使える経口

表記≒NGSP表記で6.9％），空腹時血糖値が糖尿病薬がいくつも開発され，また注射剤と110mg/dl未満，食後２時間値が180mg/dl未

しては様々なインスリン製剤やGLP1製剤も満では網膜症・腎症の悪化が認められません

使えるようになり，それなりの成果は出てい− 10 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【特集】

ますが，これらを用いても治療困難なことがと”であり，急激な血糖上昇による合併症やあります。２型糖尿病の治療はあくまでも食

長期間血糖が高いことによる糖尿病特有の細事・運動療法が主役で，中でも食事療法の占

小血管合併症，大血管合併症，足病変（糖尿めるウエイトが一番であることは間違いあり

病性壊疽），様々な感染症，骨減少症などのません。つまり，ここにどういう風に介入す

原因になっています。繰り返しになりますが，るかが２型糖尿病の治療のポイントと思われ健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）

ます。食事療法がある程度遵守されれば，あを維持し，健康な人と変わらない寿命が確保とは理論上間違いない薬剤を使用すれば，殆されることが糖尿病治療の目的です。

どの場合，良好な血糖コントロールを得られ今回，宮崎県内科医会誌に「糖尿病の診断ます。逆に食事療法がある程度守られなけれ

基準が改定されたことについて簡単に書くよば，いかなる薬剤やインスリン製剤等を用いうに」と宮永省三編集委員長に指示され，致てもコントロールは困難になります。さらにし方なく駄文を書かせて頂きました。

言うまでもなく，血糖コントロールだけでは

熊本スタディについては第一報の著者：大なく，血圧や脂質代謝異常の治療や可能な限

久保康生先生（熊本大学代謝内科

り適正体重に近づけるよう，また禁煙の指導

保内科・武藤眼科院長（熊本市））の御許可なども重要になります。糖尿病は“万病のもを得て使用させて頂まきした。

− 11 −現大久【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日［Postgraduate Education］

頭痛の診断と治療

宮崎大学医学部

塩
１．はじめに

第３内科

見

一

剛

治療について述べる。

頭痛は日常診療において多くの臨床医が遭遇する一般的な症状である。日常生活におい２．頭痛の分類て二日酔いのような無害な頭痛から，くも膜

頭痛は1988年に国際頭痛学会により新たな下出血のような重篤な疾患までその原因は幅分類と診断基準が明らかにされた。これは広い。頭痛は医学的に独立した学問として発病因を基礎として診断基準を明らかにした展してきており，頭痛診療においては原因とものであった。この国際頭痛分類の改訂版

なる頭痛の疾患概念と診断基準をしっかりとが，International Classification of Headache

理解することが大切である。今回は頭痛の分Disorders 2nd edition（ICHD−Ⅱ）として類にもとづいて，代表的な疾患の疾患概念と2004年に国際頭痛学会より発表された１）。こ

表１．国際頭痛分類第２版 .

第１部：一次性頭痛
１．片頭痛
２．緊張型頭痛
３．群発頭痛およびその他の三叉神経・自律神経性頭痛
４．その他の一次性頭痛
第２部：二次性頭痛
５．頭部外傷による頭痛
６．頭頚部血管障害による頭痛
７．非血管性頭蓋内疾患による頭痛
８．物質またはその離脱による頭痛
９．感染による頭痛
１０．ホメオスタシスの障害による頭痛
１１．頭蓋骨、頸、眼、耳、鼻、副鼻腔、歯、口あるいはその他の顔面・頭蓋の構成組織の障害に起因する頭痛あるいは顔面痛
１２．精神疾患による頭痛
第３部：頭部神経痛、中枢性・一次性顔面痛およびその他の頭痛
１３．頭部神経痛および中枢性顔面痛
１４．その他の頭痛、頭部神経痛、中枢性あるいは原発性顔面痛− 12 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【Postgraduate Education】

表２．頭痛診察時における“red flags”.

１．初めて出現した頭痛
２．突発するか今まで経験のしたことのない激しい頭痛
３．頻度が増加するか程度が悪化してきている頭痛
４．発熱、項部硬直、悪心・嘔吐を伴う頭痛
５．50歳以上で初めて自覚された（型の）頭痛
６．典型的な前兆とは異なる神経症状・徴候を伴う頭痛
７．乳頭浮腫のある頭痛
８．急性もしくは亜急性の認知機能障害や精神症状を伴う頭痛
９．悪性腫瘍のある患者、ＨＩＶ陽性患者、また他の全身性疾患を有する患者
１０．咳、労作、valsalva（生きこらえ）などで突発する頭痛
１１．妊娠中あるいは分娩後に出現した頭痛の分類は，原因疾患のない一次性と原因疾患

ず，多くは画像診断に所見がないため，そののあるものを二次性と分類している。また神診断については医療面接そのものが診断に結経痛については第３部に分類されている（表びつくものである。

１）。それぞれの特徴は，まず一次性頭痛は，臨床の現場ではまず二次性頭痛を除外する

慢性頭痛と呼ばれるもので，頭痛そのものがことが大切である。初めての頭痛，突発的な病気の頭痛である。片頭痛，緊張型頭痛，群頭痛を訴える場合には特に注意が必要であ

発頭痛が代表的で，遺伝子，誘発因子，病る。また，体温，血圧をはじめとする各種バ

態，治療薬の作用機序などが明らかにされてイタルサインを含めた一般身体および神経学いる。二次性頭痛は，ほかの病気の症状とし的所見の把握が必要で，軽度の意識障害，項て生ずる頭痛である。くも膜下出血，髄膜炎，部硬直，神経局在徴候をチェックし，緑内障

脳出血，解離性動脈瘤など，頭痛を主訴としの有無を確認する。

て発症する病気が多い。早期に適切な診断が頭痛診察時の下記に挙げるred flagの状態

必要で，決して見逃してはならない頭痛が少があり（表２），危険な頭痛を示唆する所見なくない。一次性頭痛の有病率は，全国４万や臨床像である３）。

人（15歳以上）対象疫学調査によると片頭痛

また画像診断については，二次性頭痛の場

8.4％，緊張型頭痛22.3％，その他が9.0％と合は有用であることが多く，早急な診断には

２）なり，片頭痛人口は約840万人にのぼる 。

必要である。また，たとえ一次性頭痛であっても１回は，頭部CTやMRI，MRAを撮影し３．頭痛の診断と治療ておくことは問題にならない。大切なことは，

１）医療面接および診察手順

画像診断で異常が見つからなかった場合，そ頭痛の診断においてもほかの疾患と同様に丁寧な医療面接は重要である。特に一次性のこで頭痛診療が止まってはならないことである。

頭痛は来院時身体所見がほとんど認められ− 13 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

２）二次性頭痛平成26年３月31日

キサントクロミーの有無を診断する必要があ

頭痛の診療では緊急性を要する二次性頭痛る。

を鑑別する必要がある。表２に挙げたようなＢ）細菌性髄膜炎

状態が確認された場合は二次性頭痛を積極的

細菌性髄膜炎の古典的３徴は，発熱，項部に疑って専門医に紹介する必要がある。

硬直などの髄膜刺激症状，変容する意識障害Ａ）くも膜下出血とされているが，メタ解析では３徴を呈する

くも膜下出血の発症時の頭痛は，「突然発患者は約半数で，どれか一つ以上の場合が多症かつ生涯で感じたことのない頭痛（worst

い。逆に３徴のいずれも認めなければ除外診

headache of life）や雷鳴頭痛（thunderclap

断ができるといえる。また，頭を振った際にheadache）と表現される。出血が多いと意頭痛が増悪（ jolt accentuation）する場合は，識を失ったり，痙攣を伴うこともある。しか特異度54%，感度100%との報告もあり，参し激しい頭痛を伴うものは約80%であり，軽考になる所見である。神経学的異常所見を伴症の場合は歩いて外来を受診することがあう場合は，脳膿瘍，水頭症や脳出血の合併をる。しかし，痛みを伴わない場合でも，発症疑う。感染徴候がある患者で以上の様な所見

時刻が明確で頭の中でガーンという衝撃をを呈する場合には腰椎穿刺の適否も含めて専感じることや気が遠くなる感じ，めまい感

門医へ早急に紹介することが望まれる。

などの異変が突発して持続する場合には強くＣ）脳動脈解離疑われる。項部硬直はくも膜下出血発症超急脳動脈解離はその臨床病型により，無症候

性期には認められないため，項部硬直の欠如型，虚血型，出血型に大きく分類される。臨はくも膜下出血の除外診断とはならない。ま

床症状の特徴は，急性に起きる病側の頭部，たmajor bleedingによる激しい頭痛の前に，頚部，顔面などの痛みである。内頸動脈系の“warning headache”“sentinel headache”

解離では，頭痛や顔面の痛みとともに，同側と言われる，いわゆる警告出血を生じることのホルネル症候や網膜の虚血症状を伴うこがある。その時期はmajor bleedingの24時間とがある。椎骨動脈系の解離の発症時には，以内と７〜14日前，頻度は約０〜43％と報告58%の患者にめまい発作，51%の患者に頭痛されている。

発作，46%の患者に頚部痛発作を認めたと報単純頭部CTのくも膜下出血の診断の感度

告されており，めまい発作の際に頭痛を伴うは，約93％，特異度100%と報告されている。

場合は特に注意を要する。

しかしその感度は発症時より低下し，６時間
以内100%，24時間以内90〜98％，３日後85％，
４）７日後50％と報告されている 。頭部CTで３）一次性頭痛Ａ）緊張型頭痛

陰性の場合はMRIのFLAIR画像が有用とさ

緊張型頭痛は一次性頭痛のなかでも最も頻れている。しかし，いずれの画像でも出血が度の多いもので一般集団における生涯有病率

陰性の場合でも臨床的にくも膜下出血が強くは30～78％と報告されている。

疑われる場合には，腰椎穿刺を考慮し髄液の頭痛の性状としては，両側性で圧迫感また− 14 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【Postgraduate Education】

は締めつけ感（非拍動性）であることが定義

対する治療効果が高いことが示されている。

されている。また患者さんの表現としては，

慢性緊張型では，三環系抗うつ剤（アミトリ「帽子をかぶったような」，「はちまきを巻い

プチリンなど）による予防治療が推奨されてたような」などといわれる。このように部位いる。精神行動療法も行われており，理学療としては何かに締めつけられるような側頭部法のなかでは運動プログラムの有効性が示唆

から上の全周性の部位や後頚部から後頭部にされている。慢性緊張型の治療においては，かけての痛みを訴える。歩行や階段昇降など

薬物療法とともにこれらの治療を併用し，精の日常生活動作により増悪しない点，強さが神的な面の治療も必要となることも多い。

軽度から中等度である点が，片頭痛との相違

Ｂ）片頭痛点である。随伴症状としても，片頭痛とは異片頭痛は“前兆を伴わない片頭痛”と“前なり，食思不振を認めることはあっても，悪兆を伴う片頭痛”に大別される。前兆を伴う

心や嘔吐はなく，光過敏や音過敏の両方を認

片頭痛は，頭痛に先行して視覚性，感覚症

めることはなく，あってもどちらか一方のみ，状，言語症状および運動症状などの一過性のと定義される。

神経局所症状を伴う。視覚性では閃輝暗点が緊張性頭痛の患者を診察する際，触診によ多く，感覚症状としてはチクチク感や感覚鈍る頭蓋周囲の圧痛の増強は最も重要な所見で麻，言語症状としては完全可逆性の失語性言ある。前頭筋，側頭筋，咬筋，翼突筋，胸鎖語障害，運動性では運動麻痺がおこる。また

乳突筋，板状筋および僧帽筋の圧痛の増強を患者によっては，頭痛発作の数時間から数日確認しその程度を把握する。

前に非特異的な体調変化を示し，あくび，過緊張性頭痛の分類は，反復性緊張型と慢性

睡眠，疲労感，集中困難，思考緩慢などの予緊張型に大別される。さらに反復性緊張型は兆を呈することがある。

頭痛の頻度が月あたり１日未満（年12日未満）

片頭痛における頭痛は片側のこめかみからの稀発型と，より頻度が高く持続の長い（15眼周囲が多いとされ，痛み方は脈を打つよう日未満）の頻発型に分類している。慢性緊張なズキズキする感じと表現されることが多い。

型は月あたり15日以上と定義される。ストレひどくなると頭全体へ広がり，拍動性の頭痛

スや精神的緊張が頭痛の促進因子であり，片の痛みから持続性の痛みとなる。頭痛は日常頭痛でも同様に認められる。慢性緊張型では生活が続けられなくなり寝込んでしまうこと併存症としてうつや不安が多くみられる。

が多い。片頭痛発作中は悪心や嘔吐を伴うほ緊張型頭痛の治療は，慢性緊張型を除き，

かに光過敏や音過敏を認めることも多い。まアセトアミノフェンやNSAIDsで効果のある

た日常生活動作により頭痛が増悪することもことが多い。重症例では抗不安薬，カフェ

多く，これらの症状は片頭痛の重要な特徴でインや筋弛緩薬の併用も行う。カフェイン

あり，緊張型頭痛との違いでもあり鑑別に有は65〜200mg頓用，抗不安薬はアルブラゾラ用である。片麻痺型片頭痛は完全可逆性の運

ム0.4〜1.2mgを投与する。エチゾラム0.5〜１

動麻痺が前兆として生じるもので，家族性でmgは女性および若年者では頭痛，肩こりには遺伝子異常が３タイプ発見されている。脳− 15 −

【Postgraduate Education】

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平成26年３月31日

底型片頭痛は前兆として，構音障害，回転性

ることが多い。
“眼球をえぐられるような”めまい，耳鳴，難聴，複視，運動失調など脳などと表現される片側の眼窩から側頭部にか幹部や両側大脳半球由来の症状を呈する。

けての激痛で，流涙，結膜充血，鼻漏，発汗

片頭痛の治療は「慢性頭痛の診療ガイドラなどを随伴する。三叉神経・自律神経性頭痛

イン2013」では，急性期の治療としてアセトの一疾患として位置づけられる。

アミノフェン，NSAIDs，トリプタン製剤が発作時の治療として有名なものは，酸素吸グレードAとして挙げられ，エルゴタミン製入である。100%酸素を非再呼吸式フェイス剤はトリプタン製剤使用後の頭痛再燃時に使マスクで７〜12Ｌ/分，15〜30分持続吸入す

用価値があるとされグレードＢにランクされることで効果がある。薬物としてはスマトリ

５）ている 。制吐薬は随伴症状の悪心・嘔吐にプタン皮下注が有効で，自己注射キットが保効果があり，
積極的な併用が進められている。

険適応で使用可能である。予防の第一選択はトリプタン製剤は現在５種類が使用可能で，ベラパミルで240〜360㎎ /日を投与する。ベ

それぞれに特徴があり，患者個人の片頭痛時

ラパミルが効果を発揮するまでの過渡期の併の状況に応じて使用するが，一度内服してみ用療法としてプレドニゾロンを60〜100㎎ /日て効果を判断することも多い。内服のタイミ

を５日間連続投与後，10㎎ /日漸減中止する。

ングとしては，前兆期に内服しても効果がな
４．おわりにく，頭痛が起き始めた時に服用すると効果があり，あまり強くなってからでは効果がない。

頭痛は日常診療で多い疾患である。診療にこのため服用のタイミングをきちんと指導す

おいては，まず二次性頭痛を鑑別することがることが大切である。なお片麻痺型片頭痛お大切である。一次性頭痛いわゆる慢性頭痛はよび脳底型片頭痛ではトリプタンは禁忌とな薬剤により症状を軽減できる場合が多い。しっている。

かし急性期の治療において，市販薬の乱用や頻度が多く日常生活に支障をきたす場合に適切な薬剤使用が行われない場合には「薬物は予防療法を行う。カルシウム拮抗薬として誘発頭痛」をきたす可能性があり，十分に留のロメリジン10㎎ /日の使用はグレードＢに意して治療を行う必要がある。

ランクされている。β遮断薬のプロプラノロ
文ールは20〜60㎎ /日の用量で，またバルプロ

献酸400㎎ /日の投与はグレードＡに位置付け

１）日本頭痛学会・国際頭痛分類普及委員会

られている。その他，抗うつ剤であるアミト（訳）：国際頭痛分類第２版，医学書院，

リプチリン，リシノプリルやカンデサルタン

東京，2007．

などのアンジオテンシン関連製剤も有効とさ

２）Sakai F. et al : Prevalence of migraine

れグレードＢにランクされている。

in Japan: a nationwide survey.

Ｃ）群発頭痛Cephalalgia 17 : 15-22, 1997.

群発頭痛は30歳前後の男性に多く，目覚ま３）濱田潤一：頭痛．Medicina 49（4）：575-

し頭痛という異名があるように睡眠中におこ

579，2012．
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平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【Postgraduate Education】

４）坂井文彦：神経２．頭痛．新しい診断

５）日本神経学会・日本頭痛学会編：慢性頭と 治 療 のABC21． 最 新 医 学 社， 東 京，痛の診療ガイドライン2013．医学書院，

2013．

東京，2013.

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【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日［Postgraduate Education］

心電図レクチャー（第３回）


宮崎江南病院

松内科循環器科

尾

剛

志

前回の復習

が抜けることであった。３度（完全）房室ブ

前回は，正常モニター心電図と房室ブロッ

ロックのポイントは４つであった。①Ｐ間隔

クについて話をした。正常モニター心電図のは一定，②QRS間隔は一定，③PQ間隔はバ

ポイントは，PQ間隔，Ｐ波の幅，QRS波のラバラ，④QRS間隔のほうがP間隔より長い

幅，Q波の定義，Ｒ波の定義，Ｓ波の定義なであった。そのため，３度（完全）房室ブロッ

どであった。また，V1誘導の正常QRS波形

クは基本的に徐脈であることは大事である。

はｒS（スモールアール・ラージエス）波で

今回は，心房細動，心房粗動，期外収縮，あることを忘れてはならない。心拍数60/分

補充収縮について話をする。

とはQRSとQRSの間隔が25㎜であることも心房細動大事である。
次に，１度房室ブロックはPQ間隔が5㎜

では，いつものように，V1誘導におけるより長くなる場合であり，２度房室ブロッ

心房細動を書いてみよう。しっかりと特徴をク（MobitzⅡ型）は時にP波のあとのQRS波

捉えて書けただろうか？心房細動を書くとき

図１．心房細動.

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平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【Postgraduate Education】のポイントは，①Ｐ波がない，②QRS間隔が度（完全）房室ブロックがあるので，心房は不規則であるの２つである。学生が時々，基心房で，心室は心室で収縮し，その間には関線が揺れていることをポイントに挙げること

連がないことに気がつけば容易に書けることがあるが，これはポイントに入れない方が良と思う。正解は図２である。ポイントは，①い。年季の入った心房細動は基線が細かすぎ

Ｐ波がない（心房細動の特徴），②QRS間隔て直線に見えることがある。そのため，ポイが一定で徐脈（３度房室ブロックの特徴）でントとしては，
Ｐ波がないことが重要である。

ある。このことを知っていれば，臨床現場で

図１に心房細動を示す。

も役に立つ。つまり，いつもは不規則な脈で次に応用問題として，心房細動の患者が３ある心房細動の患者の脈が，ある日突然に徐度（完全）房室ブロックを合併したらどうな

脈で整となったら心電図を記録しなくても３るだろうか？よく考えて書いてみてほしい。

度房室ブロックを合併したと推測できる。

臨床現場では，時に経験することである。心
房細動の特徴を有しながら，３度（完全）房心房粗動

室ブロックの特徴も有する心電図である。３

これの特徴は一言でいうと，“のこぎりの図２．心房細動＋３度房室ブロック.

図３．心房粗動.

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【Postgraduate Education】

平成26年３月31日

歯（鋸歯状波，F波）”である。QRS間隔は房性（上室性）期外収縮（APC），と心室性一定のことが多いが，時に乱れることもある。

期外収縮（VPC）である。これらの鑑別の例を図３に示す。Ｆ波の一つの幅は，ほぼ５

ポイントは３つある。①Ｐ波の有無。Ｐ波㎜である。Ｆ波が５個でQRS波が１個の場があるものがAPCであり，Ｐ波がないもの

合，５：１伝導の心房粗動と言う。伝導の程がVPCである。②QRS波形が基本調律の時度を聞くと心拍数を予測できる。つまり，５：のQRS波形と同じ場合は，APCである。基１であれば心拍数60，４：１であれば心拍数

本調律のQRS波形と異なる場合は，特殊な75，３：１であれば心拍数100である。

APC（変行伝導）かVPCである。③APCは基本調律を乱すが，VPCは乱さない。つま

期外収縮，補充収縮

り，APCの場合，APCとその次に来る基本

期外収縮とは，日本語で言うと時期が外調律のPQRS波との間隔は，基本調律の間隔れた収縮となっている。しかし，これでは早になる。一方，VPCの場合，VPCとその次く外れたか遅く外れたかがわからない。そに来る基本調律のPQRS波との間隔は基本調の点，英語ははっきりしており，premature

律の間隔とは異なる。別の言い方をすると，contraction（beat）と表現される。この意味

VPCがあろうがなかろうが，基本調律は乱は成熟する前の収縮ということである。つまされないが，APCがあると，そのAPCの時り，期外収縮とは，予想される時期より早く

点で基本調律がリセットされ，そこから基本

収縮するものという意味である。逆に，予想調律が再開することとなる。

される時期より遅く収縮するものを補充収縮

実はAPCには３種類あることを覚えてほ（escape contraction）と言う（図４）。図４のし い。 ① 普 通 のAPC， ② ブ ロ ッ ク さ れ たように，同じ波形でも出現するタイミングに

APC， ③APCの 変 行 伝 導 で あ る。 普 通 のより，期外収縮であったり補充収縮であった

APCは，PQRS波 が 同 じ 波 形 の ま ま 早 く 出りと，名称が変化する点に注意が必要である。

現したものである。ブロックされたAPCは，期外収縮には大きく分けると２つある。心

心室がまだ不応期の状態である時期に，あまⒶⒷ

図４．心室性期外収縮（Ⓐ）と補充収縮（Ⓑ）.

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平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【Postgraduate Education】

りに早くＰ波が出たために，Ｐ波のみ存在し，

今回のまとめその後のQRS波が不応期のため脱落してい今回は，心房細動，心房粗動，期外収縮るものである。APCの変行伝導とは，心室（APC，VPC）， 補 充 収 縮 に つ い て 述 べ た。

の伝導系の右脚のみはまだ不応期の状態で早特に，APCには３種類あることも説明した。

くP波が出たときに，QRS波形が右脚ブロッそれぞれの波形を説明できて書けるように

クのような波形になるものである。例を図５なってほしい。次回は，モニター心電図を読に示す。

むポイントについて述べることとする。

ⒶⒷⒸ
図５．心房性期外収縮（３拍目）.
Ⓐ：普通の心房性期外収縮．
Ⓑ：ブロックされた心房性期外収縮．
Ⓒ：心房性期外収縮の変行伝導．

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宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日［Postgraduate Education］

代替医療，補完医療，統合医療について

日本東洋医学会広報委員会委員長・参事



宮崎市

ちぐさ東洋クリニック

川

越

宏

文

統合医療とは何か
最近，様々な雑誌やネットで「統合医療」という言葉をよく見かけませんか？ 医療関係だけ
でなく，健康食品，手技療法の広告にも「統合医療」という用語が曖昧な定義で使われているようです。そもそも統合医療とは何なのでしょうか？
統合医療についての米国の動き
この言葉はもともと米国で使われ始めたintegrated medicineの訳語です。integrateとは「統合する，組み合わせる」という意味で用いられているようです。では，何と何を組み合わせているのかということが次の問題なのです。その当時の状況を調べてみると，「Conventional medicine（標準的な医療）」と「Unconventional medicine（非標準的な医療）」という分類がなされた有名な論文が出てきます。その論文とは1993年にNEW ENGLAND JOURNAL   OF MEDICENE（NEJM） 誌 に 掲 載 さ れ たDr.David M. Eisenberg（the Division of General Medicine andPrimary Care, Department of Medicine, Beth Israel Hospital and Harvard Medical School,
Boston）による「非標準的な医療の使用 状況についての電話アンケート」なのです。この論文が掲載される以前は，国民皆保険制度がない米国では，健康保険に加入していない低所得者層やマイノリティーが非標準的な医療を利用しており，高所得者，高学歴の階層は標準的医療を利用していると信じられていたのですが，結果はその真逆でした。すなわち，非標準的医療の利用者の多くが高学歴で社会的に地位が高く，高所得者層であり，かつ非標準的医療に払われているコストの方が高いというものでした。アメリカの医師会は大きなショックをうけたようです。
Eisenbergらは医学部での非標準的医療の教育の必要性と国立の研究センターの設立の必要性を説いています。
さて，Eisenbergらがアンケートの項目に入れた「非標準的医療」についてみてみましょう。ここでとりあげられた治療法は18種類でした（表１）。その中には日本と関連ある治療法はherbal medicine（漢方もその中に含まれます）, acupuncture（鍼治療）, lifestyle diets（e.g.macrobiotics

マクロビオティックは桜沢如水が考えた食事療法）がありました。 このよう
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平成26年３月31日【Postgraduate Education】

表１．非標準的医療 .

Unconventional Therapy
・ Relaxation technique・ Self-help groups

・ Chiropractic

・ Energy healing・ Massage

・ Biofeedback

・ Imagery・ Hypnosis

・ Spiritual healing・ Homeopathy

・ Commercial weight-loss programs

・ Acupuncture

・ Lifestyle diets・ Folk remedies

・ Herbal medicine

・ Exercise

・ Megavitamin therapy

・ Prayerに，非標準的医療が注目され，利用されるに至った医療状況として，深刻化するAIDS問題がありました。原因の究明や治療法の開発が遅々として進まないなか，西洋医学的治療だけでなく，きちんとしたデータ（エビデンス）はないものの効く可能性のある治療法を試してみたいという考え方が出てくることは当然であり，インターネットなどによる情報分布の平坦化により，医療関係者以外が情報を入手しやすくなったということもあると思われます。
Unconventional

medicineからIntegrated medicineへの移行

さ て， 最 近 で はEisenbergら が「 非 標 準 的 医 療 」 と 呼 ん だ 医 療 に つ い て は， 米 国 で はalternative

medicine（代替医療），ヨーロッパではcomplementary medicine（相補医療）と呼称が変化しました。先ほどのEisenbergらが訴えた研究センターは，1998年にNational instituteof health（NIH）内にNational center of complementary and alternative medicine（NCCAM）
がすでに設立され，たくさんの研究が推進されています。詳細についてはホームページをご覧ください。
ヨーロッパにおいては，イギリスはホメオパチ－（チャールズ皇太子が推奨し，王立のホメオ
パチ－病院まであり）を，フランスはアロマセラピーを推奨しているようです。その他，世界各地で様々な治療が行われています。
さて，話を最初に戻しましょう。統合医療とはなんなのでしょうか？
NCCAMの定義は以下の通りです。
This array of non-mainstream health care approaches may also be considered part ofintegrative medicine or integrative health care.
− 23 −

【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

ここで大事なことはその目的です。それはあくまでも標準的医療が達成するということなのです。その１つの手段として，もしくは部分として存在する医療なのです。統合医療として行う代替相補医療は，標準的医療（私は西洋医学とあえて申しません）と同じ目的を達成するために用いられる治療の選択肢の1つなのです。そのため，私の個人的な立場では，非標準的医療を使用した場合であっても，標準的医療の評価方法を用いるべきと考えています。一部の病気を除いて「ただ単に楽になりました。疲れがとれました」というのであれば統合医療ではないのです。統合医療としてのサービス提供者はできれば医師もしくは薬剤師，看護師，鍼灸師などの医療に関する公的資格をもっていることが望ましいと考えますし，少なくとも治療効果判定は医師が行うべきであると考えます。いわゆる医療行為ではなく，慰安を目的とするマッサージやアロマセラ
ピーについては医療ではないので無資格者が行うことも仕方ないのかも知れませんが，その場合，
この行為を統合医療と言っていただきたくないと感じています。
わが国における統合医療
統合医療という言葉を政府として用いるようになったきっかけは，民主党の鳩山内閣が誕生した衆議院選挙の民主党マニュフェストでした。その中で統合医療の推進が明記されていました。
ところが驚いたことに政権発足後に行われた事業仕分けという訳のわからない政治ショーの中で，医療法漢方製剤の保険外しがどさくさに紛れて断行されかけました。しかし，日本東洋医学会，
日本臨床漢方医会をはじめ，多くの漢方医学の必要性を理解している国民により約100万人近くの反対署名が数週間の短期間で集まり正しい判断が為されました。それに加えて漢方を含めて統合医療に関するワーキングチーム（「統合医療」のあり方に関する検討会）が立ち上がりました。
座長を長寿科学センターの大島先生として厚労省内で５回の議論が重ねられました。そこで出た結論は以下の通りです。
【統合医療の定義】
統合医療は近代西洋医学を前提として，これに相補・代替療法や伝統医学等を組み合わせて更にQOL（Quality of Life）を向上させる医療であり，医師主導で行うものであって，場合により多職種が協働して行うものとされている。
【統合医療の問題点と今後の展望】
わが国における統合医療の現症は「統合医療」に関する科学的知見は必ずしも十分でないものの，これからの様々な取組によって明らかにされていくことが期待される。今後の取組としては「統合医療」の各療法について，安全性・有効性等に関する科学的知見を収集するとともに，これらを基にして必要な情報を広く発信していくことによって，患者・国民及び医師が療法を適切に選択できるようにすることが重要である。
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平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【Postgraduate Education】

定義で下線を引いた部分，すなわち医師主導であることは大変重要である。これは先ほど説明したことと同じスタンスであると思います。しかし，気をつけていただきたいのが，逆に医師主導を見せかけている場合です。一般にバイブル商法とよばれるものです。
「＊＊＊ガンに＊＊＊が効いた」という新書版の本で効能を説明し，多くの治療例が書かれている。最後に購入可能な
健康食品メーカーの連絡先が書いてあるものです。私自身，東京女子医大の医局長時代に突然段ボールが送りつけられて，たくさんの一般向けの医療本と書類が入っており，実際には医療ライ
ターのインタビューを受ければ彼がゴーストライターとして執筆し，少しばかり校正をして，その中であるサプリを扱ってもらえれば，先生にお礼ができるというものでした。もちろん丁重にお断りしました。最近テレビで朝見かけなくなった司会者の方が日本テレビ系でやっていた番組（宮崎の地上波では見られませんでした）で，彼が「○◎○がカラダに良い」としゃべると次の日にその商品が無くなり，ココアに至ってはその会社の株価が上がったというほどですから，患者さんたちはまさに「藁をもすがる気持ち」で付和雷同してしまうのでしょうか。
なかにはセミナーと称して，県外からわざわざどこかの医師らしき方が来られて説明会を開催しているところもあります。それらの集団も統合医療という用語を用いていることが多く玉石混
淆状態というところでしょうか。同様に漢方という言葉が我々が意図していない形で使われていることも多いようです。
2000年当時の漢方医学の立場
代替相補医療や統合医療という言葉が出始めた当時の東洋医学会の会長は私が奉職した東京女子医科大学附属東洋医学研究所の故代田文彦所長でした。そこで様々な議論の末では結論は「漢方は代替医療ではない」というものでした。いわば漢方原理主義とでもいう立場ですので，「もともと日本にあった医療は漢方なんだから，漢方が正統医療であり，それで足りなかった外科的な部分などを補完するために蘭方（西洋医学）を取り入れた。だから，漢方が正統医学で西洋医学こそがだいたい補完医学である」と何とも勇ましい意見でした。私自身も「代替医療としての漢方・・・」という文言を論文等に書いた際には，「どうしてもそのように書きたいのでれば，私の名前は外してくれ」といわれたほどでした。
現状としての漢方の立場（私論です）
私は現在，日本東洋医学会の広報担当委員長という立場ですので，公式な場所においては，先に述べた東洋医学会の公式見解に順わなければならない立場にあります。しかし，漢方医学の周囲の状況，特に国際的な動きが大きく変化していく中で，漢方の立場についての理解も少しずつ変えていく必要があると思われました。その大きな変化とは以下のようなものです。

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【Postgraduate Education】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日①ICD11問題
既にご承知の先生も多いと思われますが，現在作成中のInternational Classiﬁcation of Disease
11th Revision（ICD11

第11回国際疾病分類）において，漢方が取り上げられることが決まっています。日本東洋医学会ではＷＨＯの要請に順い，中国・韓国を含めた東アジアの伝統医学についての病態等についての作業が慶応大学の渡辺賢治教授を中心に施行されています。一般の医師が考えている以上に漢方医学に対する世界からの期待は大きいようです。まだまだ紆余曲折があるようですが，確実に世界は漢方を求めてきているようです。
②ISO問題古代中国の医療に起源を持つ東アジア系の伝統医学には，日本の漢方だけでなく，韓国の四象医学，中国の中医学などがあります。すでに米国ではNCCAMを中心に全米の有力な大学で研究対象となっています。また，中国は国際戦略の１つとして伝統医学の国際標準として，自国の中医学を認めさせるよう世界に働きかけています。この問題はTPP問題と同様に知的所有権に関する重大な問題となりつつあります。
ここでご理解いただきたいのは，国内法と国際法の関係です。国際法は国内法よりも上位にあるという点です。すなわち国内で「Ａが正しい」という法律があっても，国際法で「Ｂが正しい」というものが存在し，わが国がその国際法を認めた場合には国内法の判断が間違えということになります。ということは，中医学が東アジア系の国際標準であるということになれば，今の漢方的な診察は国際法違反ということになります。さらに中医学の免許を持つ国際中医師が国内でも医療行為ができるということになるのです。
このISO問題はそのまま，TPP問題と重なります。医師および医師会の皆様の注目は混合診療解禁問題に集中しているようですが，薬剤の特許に関する問題や治療法そのものについても様々な問題が生じることが懸念されます。私もこの問題については日本東洋医学会の広報担当委員長という立場で国民の皆様や東洋医学会に加入されていない多くの漢方処方医の先生方にきちんと伝える必要があるのではないかと思っています。
鍼灸・マッサージの同意書についてさて，国際的な問題から身近な問題についての私見を述べます。こちらで開業するようになり，
我々に考えの近い鍼灸師さんたちから同意書を頼まれることがあります。私は個人的によく存じあげている鍼灸師さんから同意書をお願いされることがあります。その書類をもってこられる方に対して，肩こりや腰痛などについて専門医で検査を受けることをお願いしています。さらに診断の根拠，悪性疾患をきちんと除外はしっかりされているか，ほかに西洋医学的な治療の選択肢は存在しないかどうかについてもよく考えていただいています。さらに私自身，東京女子医大で師事した教授から鍼の知識を授かりましたので，どうような取穴をするのかどうか，治療効果判
定はどうするのかについても教えていただくようお願いしています。基本的には整形外科医，脳− 26 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【Postgraduate Education】

神経外科医，神経内科医が作成すべき書類であり，実際には血圧だけを診ているという内科医が作成することは越権行為であります。さらに申しますとこれらの治療の一番の問題点は症状が緩和する可能性が少なくないことです。すなわち，虫歯が痛い患者に痛み止めだけ出しているのと同じなのです。
きちんとした治療を受ける機会を失わせて，重大疾患が重症化することがあるのです。その場
合，注意義務違反で訴えられることは覚悟しなければいけません。
最後に，内科医の先生に一番ご理解いただきたいこと
漢方薬・鍼灸治療を含めた漢方医学，その他の徒手療法，さらにアロマセラピー，ホメオパチー，
アーユルベイダー，サプリメントなどを実際に利用されている方は先生の想像以上に多いようです。ですから，現在，先生が治療されている患者さんに当院以外での治療やトリートメントはされていないかどうかを確かめて下さい。その際，頭ごなしに否定はしないでください。そうすれば患者さんが先生の元を離れていきます。あくまでも医師が主導権を握り，それらの治療を標準的治療の補助として上手く利用していくことが，22世紀の理想の医療ではないかと思います。日頃のご専門のお勉強でお忙しいところ大変恐縮ですが，できますればそちらの勉強もお願いします。もしお困りでしたら,こちらにご相談ください。
参考文献
Unconventional Medicine in the United States -- Prevalence, Costs, andPatterns of Use：David M.
Eisenberg, Ronald C. Kessler, Cindy Foster,Frances E. Norlock, David R. Calkins, and Thomas L.
Delbanco,NEJM,328:246-252,1993.
「統合医療」のあり方に関する検討会資料（厚生労働省ホームページ）
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002uxac.html− 27 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日［他科からの提言］

認知症の対応〜 認知症疾患医療センターから 〜

三股町

大悟病院認知症疾患医療センター

三

山

吉

夫

ことしの敬老の日，わが国では認知症高齢設との連携が円滑に機能することを目指して者が462万人，その予備群が400万人，65歳以います。そのために各地域での研修会（かか上では４人に１人が認知症であり，認知症がりつけ医，介護者，地域住民のそれぞれに向予想以上に増加しているという新聞記事があけて），事例検討会（医師，介護者，施設にりました。認知症の診断から，治療・対応，向けて）等を定期的に行い，また一般の人を末期のあり方についても，かかりつけ医をは対象にしたサポーター養成のための知識の普じめ，一般の方々が関心を持つようになった

及，意見の交換を行うことにしています。すことは，喜ばしいことと思います。これからべてオープンですので，積極的に参加してくの四半世紀は間違いなく社会問題となるとこださるようお願いします。認知症のご本人やろであり，真剣にとりくまなければ，社会のご家族に最も多くのかかわりをもたれる内科

大きな負の遺産になりかねないと思うのです。

医の先生方にお願いがあります。認知症が疑

一昨年の12月，全国では最後でしたが，国われたらゆっくりと話を聞いていただき認知の施策により宮崎県に３か所，認知症疾患医症の患者様やご家族の心理状態によりそって療センターが設置されました。日向市の協和いただきたいのです。そのことが，認知症高病院（県北），宮崎市の野崎病院（県央），北

齢者及びご家族の不安をやわらげ正しい診断

諸県郡の大悟病院（県西）です。認知症を専や対応を可能にします。診断や対応に時間を門とする診療科は，どの診療科が適切かといとられるのは困ると思われたら，ご本人やごう問題もありますが，精神科医として認知症

家族に正しい診断と対応の必要性を説明し，の勉強をしている私としては，“人”を見る専門機関に紹介してくださるようお願いいたことを専門とする精神科医がふさわしいとします。

思っています。これらのセンターでは，足並みを揃えて，県内の認知症に関する諸問題を

ここでは認知症の診療についての主な流れを紹介します。

“断らない”，“選ばない”の基本姿勢で対応することを確認しております。それぞれの地（ 1 ）受診までの経過

域で，かかりつけ医，福祉行政そして福祉施

現在社会問題になっているのは後期高齢者− 28 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【他科からの提言】（75歳以後）に発症する認知症です。私どもわけではありません。この診断基準を検討すのセンターに相談に来られる方々の80%以上るために，相談に来られる前に必要な生活歴が75歳以上の方です。受診の主な理由は，認を聴取します。生活機能の障害の程度は，そ知症かどうか？，認知症であればどんな病気れぞれの人によって異なるからです。私どもか？，治療法はあるのか？，今後どのようにのところでは，受診予約後，ご家族の方に前なるのか？，家族はどのように付き合えばよ

もって来院していただくことがあります。こいか？などです。

れらの作業は，熟練したケースワーカーが行います。

（ 2 ）初診時の対応

初診時に診断がはっきりすることもありま

ご家族の不安や質問に答えてあげなければすが，多くは面接に続く諸検査をまって決なりません。初診時には時間を要します。私定されます。初診時にしなければならない

どものセンターでは，初診に１時間，再診にことは，患者様の状態が認知症によるもの

30分要することを受診希望者につたえます。

か，せん妄によるものか，うつ病によるもの

したがって完全予約制です。外来で長時間か，の鑑別です。これらの鑑別によって，そ待ってもらうことは，ご家族や受診者の精神の後の対応が全く異なるからです。これらの状態に影響を与えるからです。認知症は「精鑑別については，認知症に関する書籍には神・心の病気」です。できるだけいつもの精

必ず記載されていますので参考にしてくだ神状態で面接させてもらい，心理テストをしさい。面接に続いて，心理テスト，画像検なければ，間違った診断につながるからです。

査，脳波等が選択されます。心理テストで周りから受診を勧めても，本人がかたくなによく用いられているのは，Min-Mental State

拒否する場合も少なくありません。本人も不Examination（MMSE）と長谷川式認知症ス

安を抱いていることが多いので，まずは不安

ケール（HDS-R）です。どちらも10分くらいを和らげるように配慮することです。かかりでできますが，最初に述べたように，そのとつけ医の説得が効果的であることが多いのできの患者様の心理状態が結果に大きく影響しす。騙して強引に受診されてもよい結果が得ますので，一回限りのテストで結論を出さなられるとは限りません。私どものセンターでいことです。テストに慣れた人が患者様の状は，場合によっては往診しています。何度か態を考慮しておこなうことが必要です。画像

出向くことで外来にこられるようになった診断には，CT，MRI，SPECT（脳血流シンり，入院されることがあります。

チ），PET（FDG，PIB），MIBG等があげられますが，必要最小限を常に考えておくこと（ 3 ）診断基準と診断です。通常は，診断と除外診断をより正確に

意識が清明で，認知機能の低下とそれにもする目的でCT（可能であればMRI）が有効とづく生活機能の障害が診断基準となりまと考えます。MRIでは，脳血管障害の可能性す。
国際診断基準が多く使用されていますが，を検討するのに役立ちます。脳波は，認知症基準に合っていれば間違いなく認知症という症状が急速に進行するプリオン病（クロイツ− 29 −

【他科からの提言】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

フェルト・ヤコブ病）の診断に役立ちます。

るだけ早くのませたいと申し出られることもここで頭に入れておいて欲しいことは，画像ありますが，それよりも次に述べる生活習慣の所見のみで認知症は診断できないというの検討が最も重要であることを心得てくださことです。ときに，「MRIの検査を受けたら，い。認知症の最も効果的な対応は，認知症の異常がなかったので認知症ではないと言われ人を「人として」理解し，非薬物的対応を工たけれど心配です」といって来られる患者様

夫することです。BPSD（認知症の行動心理がおられます。逆の場合もあります。画像に症状）も多くは非薬物対応で解決できる状態

ついては，萎縮の部位，局在性病変の有無，です。安易に向精神薬を投与しないことです。

特別な病変（水頭症，くも膜下出血など）な認知症だからBPSDがみられるのではなく，どが初診時の診断に役立ちます。

認知症の人を取りまく多くの環境（心理的・神経学的所見のチェックも初診時の大切な社会的）がかかわってBPSDを引き起こして作業です。明らかな麻痺の存在は別として，いると認識する必要があります。

表情，構音，嚥下，四肢の運動機能の状態，（ 5 ）今後の課題

不随意運動の有無等をチェックする必要があります。これらの所見は，その後の経過に伴「認知症」と言う大きな括りで対応するのう診断に重要となります。認知症を起こす原ではなく，各ライフステージでの認知症の病因は，数えきれません。すべての身体状況が態を正しく理解し，それらにあった対応をす

認知症の原因となります。胸写，血液，生化ることが，認知症の本人や介護者，社会に納学，検尿等の検査も必要に応じて行います。

得が得られ，対応の費用対効果の改善に役立
つと考えます。現在，認知症の問題が対象と（ 4 ）認知症とBPSD

なる年齢は，75歳以後が80%以上を占めます。

治る認知症と治らない認知症があります。

すなわち後期高齢期の認知症をどのように理

前者には，感染症，代謝性疾患，水頭症など解し対応するかに焦点を絞った方が効果的とを原因とする認知機能が低下した状態です。

考えます。後期高齢者の脳には加齢に伴う多原因疾患の治療によって認知症の状態が回復様な病変（加齢性病変）が基盤にあり，そしたり，停止したりすることがあります。現

れにそれまでの生活に伴う個人の生物学的要在，460万ともいわれている認知症は，ほと因，生活習慣，社会・心理的要因が複雑に関んどが加齢とともに進行する症例群です。近与して，その人の認知症が発現すると考える

年，抗認知症薬として多種類の薬剤が使わ必要があります。私は，後期高齢者の認知症れていますが，決定的なものではないことをの大半は，それまでの生活からの“なりゆき

知っておく必要があります。認知症に伴う適認知症”，“生き様認知症”であると考えてい応となる状態としては，意欲減退，関心の低ます。この中には，生活習慣病に対するこれ

下，注意力の低下，感情不安定等の意欲・感までの対応も含まれます。このように考える

情障害の改善に効果が期待できることが多い

ことによって，認知症の発生率を減少させるようです。一般の方は，認知症だったらできことができると考えるからです。年金で気ま− 30 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【他科からの提言】

まに生活している後期高齢者が，「何もする

占める内科医の先生方には，認知症の対応にことがない」，「楽しいことはない」，「迷惑を最も重要な生活指導をお願いします。私どもかけてまで長生きしたくない・・・」と言いのセンターでは，県内の認知症のクリニカル

ながら，目標・充実感のない日々を過ごして

パス，ケアパスの向上に努めております。高

いる状況を地域でいかに活性化するかが課題

齢者の精神保健の問題に関しては，すべてであると考えます。生きがいを感じる生活者

対応する覚悟をしております。今後は県民にには，認知症の発症が少なく，認知症の徴候

むけた活動を通して，宮崎県の高齢者問題をがみられても，現在使われている抗認知症薬

ともに考えていきたいと思っております。セの効果も期待できると考えます。

ンターへの連絡はそれぞれの病院の窓口にお願いします。不都合な点がありましたら，大以上，認知症疾患医療センターでの活動の一端を紹介しました。かかりつけ医の大半を悟病院の三山にご連絡いただければ，責任を持って対処いたします。

− 31 −

【随宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

筆】

［随

平成26年３月31日

筆］

高血圧治療ガイドライン2014年版，評価委員としての感想

宮崎県健康づくり協会

江

藤

胤

尚

日本高血圧学会の高血圧治療ガイドライン

日の学会シンポジウムで議論され，修正を経は藤島正敏九大教授を初代委員長として2000て最終稿が完成しつつあります。2014年の初年版（JSH2000）が最初に上梓され，その後春に公刊される予定です。

およそ５年ごとに改訂されてきました。高血今回の作成過程で印象に残ったことの第一圧学会理事の就任期間，私は作成委員としては，ネットを最大限活用して作業が行われ原稿執筆に従事しました（JSH2000・2004）。

たことです。JSH2009からネットは活用され名誉会員となってからは，評価委員としててきましたが，今回は情報交換のプラット

JSH2009に関与しました。昨年末より島本和フォームがネット上に用意され，原稿の発表

明札幌医大学長を委員長に，JSH2014作成委や議論の全てがこれを媒介にしてオープンに員会が編成されました。作成・リエゾン・査なされました。ガイドラインは基本的にはエ

読・評価の各委員，および顧問からなる総勢

ビデンスに基づいて作成されますが，エビデ150名が構成メンバーで，今回も私は評価委

ンスの解釈については議論が分かれる場合が員として参画することになりました。

あります。また，診療項目の全てが高いレベ

執筆方針と論点を整理するため２月に全体ルのエビデンスでカバーされているものでも会議が開催されました。その後，春先から漸なく，その場合はコンセンサスで補填する必

次原稿が提示され，それに対する評価や修正要があります。そこで，執筆者の意見に対すが始まりました。新たな論点が生ずると，議る幾つもの反論が出されます。その際，大先論と意見が再び集約され，次校が作成される生の意見，声の大きい主張，バンドワゴン効という作業が繰り返されました。新たな幾多

果などの影響を回避する必要があります。今の論点を整理し，コンセンサスを得るための回は委員長が論点を整理して全員の意見を求

全体会議が５月に開かれました。それでも議め，それに基づき論点を絞り，再度意見を回論が決着しない章が多く，数回の改稿が必要収し，集約作業を繰り返し，最終的なコンセになりました。夏の終わりにはようやく議論

ンサスを得る手法が採られました。私も年寄も煮詰まり，原稿が一応完成しました。そのりとして高所から，数々の疑問や意見を提起

原稿がパブリックコメントを求めるべく学会

し，多くの議論に参加し，評価委員としてののホームページに公開されました。そして，義務を果たすことができたように感じていま

公開質問に対する修正を加えた原案が10月25

す。
− 32 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【随筆】

第二に，本邦におけるエビデンスが大分充響を与えたとして，学会が説明責任を問われ実してきたことです。JSH2000では本邦のエる事態となっています。学会でもこれらの研ビデンスが極めて少ないことに慚愧の思いが究を疑問視する声が強く，2009年の学会シンありました。これがバネとなり，学会は本邦ポジウムで厳しく白熱した追究がありましにおける臨床研究を強力に支援してきました。しかし，不正の存在を指摘するに至らた。久山町，端野・壮瞥町，大迫町などのず，大きな悔いが残りました。本年の学会シ

疫 学 的 研 究，CASE-J，JATOS，VALISH，

ンポジウムで，今後の臨床研究のあり方につCOPE，DIMEな ど の 大 規 模 臨 床 試 験 が 蓄

いて厳しい指摘と反省を踏まえ，建設的な提積されて，“日本の”ガイドラインを強調

言がなされました。今回のJSH2014では一連できたことに感慨を覚えます。一方，今年のvalsartan研究は一切引用しない方針です。

valsartanに関する不正論文が大きな社会問

新しいガイドラインは一段とブラッシュ

題となりました。そして，Jikei Heart Study

アップされたものとなっていますので，会員をJSH2009で引用したことが厚労省の検討委の皆様に評価ならびに批判を頂きたいと願っ

員会で問題にされ，降圧薬の適正使用に悪影ています。

− 33 −

【入会の挨拶】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

病薬を必要とするが保険上，統合失調症と書

入会の挨拶

かなくてはならないので気持ちの晴れない診断名を書いていました。25年８月３日に私も



えびの市



使用し保険上も堂々と私の道が開かれていき

平塚医院

平塚

正伸

ました。今までの投資はムダではありませんでした。

急増する若者の非定型うつ病の治療と研究

全人的医療は，まさに医療の原点でありまの実践の為に内科を２年ほど前から中断してす。おそらく全人的医療を実践しているのいました。その間に問題を解決するために日は，プライマリーケア医や開業医の先生方と本を代表する先生方にお聞きして，やっと平考えられます。ここでアメリカのデータを引

成25年８月１日アリピプラゾール（エビリ

用させてもらいます。K.Whiteという研究者

ファイ）のうつ病の追加許可が出て保険上での調べたもので，彼によると成人1,000人のも，気まぐれな患者にも１錠で半分の人が明

うち１ヶ月間に罹患あるいは受傷する頻度は

日学校・会社に行ってみようという気にな750人で，そのうち医療機関を受診するのはり，治療のストレスも取れ楽になって，以下250人で，さらに入院治療を必要とするのはに述べる一般外来患者の40％を占める心身医９人であると言っております。また，大学病学の診断治療が完成したので，私が取り組ん

院などの専門病院へ紹介されるのはこのたっでいるテーマの糖尿病と心身症をやるためにた１人であるとの事です。大学病院などはこ

再度宮崎県内科医会に入会させていただきまのたった１人の重症患者の治療のために高度した。

の先進医療を必要としているともいえます。

非定型うつ病の患者は全うつ病の40％を占一方，250人のプライマリーケア医を受診す

めており35歳以下に多く，家族を悩ませ衝動る患者に対する医療も重要なことです。ここ

的に自殺することがあります。
「死にたい死では患者の心理・社会的要因を十分考えながにたい」といっているが，死ぬことよりも死ら，common disease（一般的に多くみられにたいくらい辛いと分かってほしいと言ってる病気。たとえば高血圧症，糖尿病など）にいると思うとわかりやすいでしょう。一般に対して科学的方法による適切な治療と人間性うつ病が２年以内に治りにくいのは不安障害

豊かなケアが求められています。そして興味をもっている症例で，非定型うつ病です。こ

深いことは，この250人の中で，約40％が軽の患者は自分でうつ病とか言って，診断書を症うつ病か神経症，心身症という点でありま

書かせ休みをとったり，職場でトラブルを起す（東京大学大学院医学系研究科ストレス防

こしたり，人のせいにしたり，診察でも職場

衛・心身医学教室の不満を話して長い時間を取られたりして，

念誌p.59一般外来，精神科外来を困らせている人たち

先生より御指導を受け，軽症うつ病研究会のです。時として激しい不安感や焦燥感に襲わ

参加，研究会での発表，論文を書きました。

れ，興奮がなかなか収まらないときに抗精神− 34 −

久保木富房教授

退官記

平成17年３月より）。私は久保木平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【入会の挨拶】

Ⅰ．うつ病の80％は軽症うつ病で身体症状する乳児から，小学校高学年に発症し一生続が主体で，各科で２週間以上治療しても治らきますが，１年の治療で完治し再発はありまないものです。不眠17％，易疲労感15％，頭せん）。⑵パニック障害は突然の交感神経過重・頭痛12％，腹痛10％，肩こり・腰痛９％，

緊張で内科では過呼吸症候群，心臓神経症，

食欲不振６％，腹部不快感５％，便秘４％，

不定愁訴といわれています。⑶非定型うつ病

めまい４％，動悸３％，意欲の低下３％，胸（マスコミでは新型うつ病，現代型うつ病と部痛２％，嘔気・嘔吐２％，その他８％の症いわれ，35歳以下に多く発症し，急増してい状が見られますが，患者は体の病気と思ってます。プチうつ病，気まぐれうつ病とも言わ各科を受診します。一番多いのが不眠症17％

れています。抗うつ薬が効きにくいタイプで（全睡眠時間が入眠障害，中途覚醒，早朝覚す）。うつの症状の主症状である気分の落ち醒により６時間以内のもの）です。また日本込みが２週間以上続き，そのうえで従来のう人の睡眠時間は50年間で１時間も減少しておつ病とは違う典型的な症状があります。①楽り，そのような国は他にありません。世界でしいことがあると気分が明るくなる傾向があ

韓国の次の第２番目に睡眠を少なく取っている，②さらに食欲が増して体重が増えたり，ます。６時間睡眠を２週間続けると１番徹夜③いくら眠ってもまだ眠い，④疲労感が強くした様になり，飲酒運転をしているほどにな

手足が鉛のように重い，⑤夕方から夜にかけります。１日４時間睡眠を４日続けると，耐て調子が悪い，⑥他人の顔色がひどく気にな

糖能が70歳なみに悪化します。現在約５人にり，批判に対して過敏となり引きこもる，以１人が不眠を訴え，日本人の21%を占めます。

上①があり残り５個のうち２つ以上あること

14.1%が眠りを助けるため睡眠薬やアルコーです。対人関係に過敏で会社に行くと憂うつ

ルを飲むことがあります。約20人に１人が睡で，会社を離れると気分が良くなるもので昔眠薬を常に服用し，日本人の約５％を占めまは神経性うつ病と言われてきました。

す。高血圧の患者の約48％，糖尿病の約71％

Ⅲ．心身症は昔は精神身体医学といわれ各に不眠症があります。１ヶ月以上飲んでいる科で治療しても，改善の見られないもので，人は軽症うつ病が隠れています。うつ病は35

症状が不安定で長く続くものです。

歳以上の病気で若い頃の睡眠不足の蓄積が原

以上，なぜこのような疾患が日本，世界で因です。それはカフェインの取りすぎと寝る急増したのか考えてみると，「平凡な行為の前の飲酒で，アルコールの半減期は４時間な

永続」がなくなり睡眠時間の減少，カフェ

ので，寝る前に飲むと４時間後に覚醒してしインの取りすぎで（表１），現代の日本人はまい睡眠不足となります。抗うつ薬を使うこ

交感神経過緊張状態になっています。それはとで睡眠薬を減らすことができますし，自殺

グルココルチコイドの分泌を増加させインス率も低下させることができます。

リン抵抗性の病態である高血圧，糖尿病，メⅡ．神経症は昔はノイローゼといわれ，今タボリック症候群を引き起こし検診をしていは不安障害に変わり，⑴社交不安障害（対人ても追いつかない状態を示しています。今回恐怖症で日本には７人に１人おり人見知りを内科医会に再度入会したのはハリソン内科学− 35 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【入会の挨拶】

平成26年３月31日（翻訳あり）に精神疾患の病態がわかりやす

お付き合いをしていただいて，懇親会で日本

く書いてあり，精神科は内科なのだと確信しで活躍されている先生方を紹介してくださましたし，日本の精神科の本より役に立ちまり，両先生の期待を忘れないように毎日の診した。日本の精神科医は病態を考えて治療し療をがんばっております。今後とも宮崎県内ていないからです。一方内科の先生方は病態

科医会の皆さんの為に努力してまいりたいとを考えて治療しておられるので，精神疾患が思っております。宜しくお願いいたします。

わかりやすく書かれていますので迷ったときはハリソン内科学を読んでみてください。

所属学会

私は，精神科は，日本うつ病学会創立者の

日本心療内科学会

国際医療福祉大学医療福祉部上島（かみじま）

日本心身医学会

国利教授に「日本には内科を勉強して精神科

日本うつ病学会をやっている人がいないので，精神科もやり

日本不安障害学会

ませんか」とお誘いを受け，その場ですぐ決

日本睡眠学会

断しました。先生はまた，「大学教授の話を

日本認知行動学会

信用してはならない」といわれ，それはなぜ

日本内科学会ですかと聞いたら，「患者を診ていないから」と言われました。それで私はうつ病学会で講役員演した人の話しか信用しないようにしていま

学校法人札幌池身学園評議員

す。また，久保木先生は日本でも，世界でも財団法人民族科学研究所評議員

気分障害よりも不安障害が多いからということで日本不安障害学会を創立されました。久

平塚医院案内情報

保木富房先生，上島国利先生には10年前より

えびの市ｉタウン平塚医院

表１．カフェイン入り飲料の摂取量がこの数十年で急速に増加している .
日本国内の嗜好飲料の消費の推移（1990年を100として）暦

レギュラー インスタント
コーヒー コーヒー

年

緑茶

紅茶

炭酸飲料

左のうち
コーヒー
果実飲料
コーラ
飲料

左のうち
缶入り

1980

昭和55

53

82

114

54

95

96

69

27

26

1990

平成 2

100

100

100

100

100

100

100

100

100

1995

7

123

98

99

127

99

111

76

109

103

2006

18

151

109

111

122

88

97

66

129

96

2007

19

159

100

111

118

96

114

68

128

95

2008

20

2008年の消費量

150

104

110

127

101

123

60

128

96

260,182トン

41,202
トン

101,125トン

17,858
トン

3,029
千KL

1,258
千KL

1,577
千KL

2,906
千KL

2,066
千KL

資
料：農林水産所、㈳全国清涼飲料工業会
コメント：コーヒーは消費量では昭和50年半ばに緑茶を上回り、その後もコーヒー飲料を含め増加している。
昭和60年頃、缶コーヒーはコーラを上回る。

− 36 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ との場合，原因となる成分の同定が困難である

話題の「配合剤」について
宮崎市

こと，③配合薬と同効の薬剤を重複して服用してしまう可能性があることなどが考えられ

国立病院機構宮崎東病院



比嘉

利信

ます。
さて，今回話題となっている配合剤は，降最近，配合剤と呼ばれる薬がたくさん登場

圧薬，高脂血症薬，糖尿病薬などです。高血し，話題になっています。とくに降圧薬など圧治療において，単剤で不十分な場合，作用の配合剤は，多数の製品が一気にラインアッ

機序の異なる複数の薬剤の組み合わせが，ガプされ，名前と成分量が一致せず混同するこ

イドラインでも推奨されています。薬物動態

ともしばしばです。

的に問題なく，有効性と安全性の点から合理配合剤は，既に身近に使用しているものも的で，アドヒアランスの改善を目的として配多くあります。例えば，感冒薬のPL顆粒は合剤が開発されてきた経緯があります。アン

４剤からなる典型的な配合剤です。バファリ

ジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）＆利ンA330錠などの解熱鎮痛薬，SM散など多く

尿薬の配合錠は，理論的には，利尿薬の体液の胃腸薬，
エクセラーゼ錠などの消化酵素薬，

量の減少に伴うレニンアンジオテンシン系のセレスタミン錠などの抗アレルギー薬，ノイ活性化をARBにより抑制できる良い組み合

ロビタン錠などのビタミン剤，オーグメンチ

わせといえます。ARB＆カルシウム拮抗薬

ン錠などの抗生剤，メネシット錠などの抗の配合錠は，確実な降圧効果と高い認容性か

パーキンソン病薬，女性ホルモン剤など多数

ら，わが国の降圧薬では最も汎用されているあります。降圧薬のベハイドRA錠も利尿薬

２種類の薬の配合剤です。前者は５種類９品とレセルピンなどとの配合錠です。漢方薬は目，後者は５種類８品目が薬価収載されていいくつもの生薬を組み合わせた配合剤といっます。また高血圧と高脂血症の合併例は特にていいかもしれません。
また内服薬に限らず，心血管系のリスク因子が高く，同時に両者の点眼薬や吸入薬の配合剤もあります。

厳格な治療が重要です。１種類４品目が市販

一般に配合剤のメリットとしては，①単剤されています。また糖尿病薬では，DPP ４

よりも治療効果が優れていること，②薬品数阻害薬の登場により大きく治療分布が塗り替や服用回数が減るために服薬アドヒアランス

えられましたが，やはり多剤併用を抑えるたが向上すること，③薬剤費用が安く抑えられめに開発された４種類７品目の配合錠が収載ることなどが挙げられるでしょう。一方，デ

されています。

メリットとしては，①固定用量であるために一方，配合剤は保険審査上の問題となる場

それぞれの調節が困難であること，②副作用合が少なくありません。配合剤の使用に当− 37 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

たっては，用法を確認した上で，１剤を選択

心に，未承認薬を含む配合剤の開発は，単剤し，増量する場合は記載用量の範囲内で，併によるこれらの限界を打破していく可能性が用薬は他の種類を選択する方が無難と思われあります。また後発品の市場拡大が，新たなます。

配合剤の開発に拍車をかけているかもしれま

今日，医薬品開発は単剤の開発が主流といせん。今回登場した配合剤は，そのベネフィッ

われています。単剤によるモノテラピーでは

トとリスク評価が検証され，シンプルで患者

必ずしも満足した治療法が得られていない分に優しい治療薬として展開していくことを期

野や，確実な治療効果が求められる分野を中待したいと思います。

− 38 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日【理事からひとこと】

理 事 か ら ひ と こ と行なわれるようになり，すぐに適切な回答や内科医となって感じること
宮崎市

今後の方針を入手することもできる。最近で

原口胃腸科・内科クリニック



原口

靖昭

は初期臨床研修義務化にともない，医局制度も変化した。それでも若い医師が時間に追われ，疲弊しているのは今も昔も同じようにみ医学部を卒業して，40年近く内科医としてえる。当直明けの通常勤務は今も代わらない医療に携わってきたが，今でも時々内科医はひどい労働条件だと思うが，研鑽修行という何をするのかと尋ねられる。若い頃は内科医

美辞に隠されてしまっている。やはり医師数

ではなく，好きではじめた専門分野なので胃が増えればという気がする。統計上は医師の腸科をやっていると答えていたが，最近は検数が少しずつ増えていると言うが，地方では査も億劫になり，患者の年齢も更に高齢化し全くその恩恵を受けていないのが実感で，中複数の疾患を抱えている方を相手にすること

央で学んだ若き医師が地方に分散するにはまが多くなり，面談の時間も長くなり，内科とだ時間がかかるのかもしれない。彼らが知識答えることも多くなってきた。田舎の医師なを身に付け，高度な技術を要する手技や手術

らずとももっと色々な事を学んでおけばよを身につけた時に，地方にはそれに見合った

かったなと反省しつつ，こんな時は紹介状を正当な報酬を保障できるポストがはたしてあ作ることになるが，幸い医師会や内科医会がるのだろうか。これからますます診療報酬はあり，多少存じ上げていることもあり，依頼削減され，独立採算制を押し付けられ，開業

するとほとんど快く尻拭いをしてもらっていしても先行投資の回収は困難になりつつあるる。それでも時々は嫌な顔もされるが，先方のだから，明るさは見えてこない。昨今専門も忙しい事がわかるので仕方ないとぐっと堪

医ばやりで，学会が勝手に作った専門医が乱えて，目的を押し付けている。内科医療とり立しているが，それに振り回されて，右往左

わけ医師に求められていることは，適切な診往している自分に情けないが，維持すらも大断・治療はもちろんのこと，いつでも相談で変で，整理しないと身が持たない。専門医制

きること，何でも診てくれる事，最近は予防

度はそれを持つ身からすると，自己研鑽の励医学まで広範囲である。

みにはなるが，はたして必要なものなのか国

今は学会や医師会の教育・啓蒙活動も充実

は展望を示してほしいものだ。

し，ＩＴの発達で，各種掲示板やメーリング最後になりますが，この内科医会の理事にリストを通じて，双方向の情報や意見交換が登用していただきましたが，何もできなかった事をお詫びしたいと思います。

− 39 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【理事からひとこと】

平成26年３月31日

理 事 か ら ひ と こ と勧め，希望するものに禁煙支援を行いまたばこ と おさけ
宮崎市す。
４．私達は，タバコを吸わない人が受動喫煙

古賀総合病院



松岡均の害を受けない社会をめざします。
５．私達は，国民へのタバコの健康に及ぼす「酒なくて，なんの己が桜かな」飲む方か

害や依存性に関する正しい知識の普及にら申しますと，百薬の長，飲まぬ方からです

つとめ，未成年者や妊婦の喫煙防止を推と，命を削る鉋と言われます。

進いたします。

私はビール一杯で顔が赤くなってしまい，と言うものが案として挙がっています。1970

さほど酒に強い方ではありませんが，寒くな

年に世界保健機関（ＷＨＯ）総会でたばことると，温かい日本酒が飲みたくなります。あ健康に関する最初の決議が行われ，それを契まり銘柄にこだわらずにぬる燗で湯豆腐や機に世界各国政府に対し積極的に喫煙規制対

ら，おでんやらを家内に用意してもらい，自策をとるように勧告されました。日本では宅でのんびりTVの映画とか紀行ものを見な

2002年に「健康日本21」で「たばこの健康へ

がら飲むのが好きです。ここのところ大吟醸の影響に関する情報の提供」，「未成年者の喫や純米大吟醸に魅入られてワインも良いけ

煙防止」，「受動喫煙の害を排除・減少させる

ど，「寒くなってきたら日本酒でしょ」と，もっための環境づくり」「禁煙希望者に対する禁

ぱら日本酒です。

煙支援」などの目標が設定され，2004年に世ところで，我が国の昨今の喫煙に対する厳界で19番目に「たばこ規制枠組条約」批准。

しさは，すごいですね。喫煙される先生方は現在に至っています。病院評価機構でも敷地肩身が狭くなっておられませんか。昨年から

内禁煙が盛り込まれているのはご承知の通り

日本臨床内科医会の公益事業委員会の委員をです。私も以前は喫煙していましたが，10年務めておりまして，同会では禁煙宣言パネル

以上前に禁煙したので，煙草の煙のない環境を用意して今年の総会で提示することになっが好きですが，なにやら日本ではヒステリッています。

クともいえるほど，禁煙活動が盛んになって

１．私達は，自ら禁煙するとともに，国民をきたなーと驚いています。ヨーロッパに旅行

タバコの害から守ることを誓います。

すると，よほど鷹揚な感じがします。

２．私達は，自らの医療施設を禁煙化し，私なぜ，禁煙の話題を持ち出したかと言いまたちが行う学術集会や会議をすべて禁煙

すと，たばこと健康に関する決議から40年後とします。

の2010年にＷＨＯは，アルコールの有害な摂３．私達は，タバコを吸う患者に必ず禁煙を取を減らすための世界戦略の承認決議をしま− 40 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【理事からひとこと】

図１．Global percentages of DALYs＊ attributed to 19 leading risk factors by income group.（http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs349/en/index.html）＊
DALY（disability-adjusted life year）：障害調整生存年数＝期待死亡年齢より前に死亡することによる損失生存年数＋一定の重さの障害を一定期間抱えながら生存する年数（障害生存年数）１DALYは，健康に生きられたはずなのに失われた１年間を意味する。

した。図１をご覧下さい。健康障害を引き起る。西太平洋諸国とアメリカでは主要な危

こす19の危険因子の中で子供時代の低体重，険要素であり，ヨーロッパでは２番目に大危険な性行為に次いで３番目に危険だとされきな危険要素である。

ています。

とされています。

ＷＨＯの資料によると

つまり，たばこの害よりも飲酒の方がより・アルコールをとるという危険な習慣のせい危険であると認定しました。一般的に飲酒はで，１年間に2,500万人の人が死亡し，中人を興奮させ，喫煙は鎮静させます。以前かでも15歳から29歳にかけての若者のうち32ら入院したら，たばこは禁止されませんでし

万人がアルコールが原因で死亡している。

たけど，酒は禁止でしたよね。たばこ吸ってこの年齢グループの死亡原因のうち９パー

喧嘩しませんが，酒飲むと大騒ぎしたり，喧

セントがアルコールに由来するものであ嘩しますもんね。酒は直接の健康被害をもたる。

らすだけでなく，故意であろうと，なかろう・アルコールは重い疾病をひきおこす要素でと，交通事故，暴力，自殺など，酒に起因すあり，世界で３番目に大きな危険要素である傷害が多いので，たばこより危険と認定さ− 41 −

【理事からひとこと】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

れたのでしょう。

平成26年３月31日

できているんでしょうか？

我が国の喫煙から禁煙に至った歴史を見る

１．私達は，自ら禁酒するとともに，国民をとＷＨＯの決議，勧告から30年後に禁煙推進

アルコールの害から守ることを誓いま国家になりました。すると飲酒に関してもす。

2040年頃には同じような展開が待っているの

２．私達は，自らの医療施設を禁酒化し，私でしょうか？世界中のどの国でも，禁煙令はたちが行う学術集会や会議をすべて禁酒発令されていないので，酒についても一度アとします。

メリカで失敗しているし，禁酒令が発令され

３．私達は，アルコール摂取する患者に必ずたりはしないでしょうが，昨今の悲惨な飲酒

禁酒を勧め，希望するものに禁酒支援を運転事故などを見聞きすると我が国でもお酒行います。

の広告や自販機などの販売などについて，た４．私達は，飲酒しない人が飲酒者からの害

ばこ並みに規制が厳しくなるのは避けられないでしょうか。

を受けない社会をめざします。
５．私達は，国民へのアルコールの健康に及最後に日本臨床内科医会の禁煙宣言パネル

ぼす害や依存性に関する正しい知識の普のたばこを酒に置き換えて禁酒宣言パネル案

及につとめ，未成年者や妊婦の飲酒防止を考えてみました。30年後にこんなパネルがを推進いたします。

− 42 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

「白鳥温泉の噴煙」

宮崎市【写真・絵画】

神宮医院

田中

宏幸

えびの高原にほど近い温泉旅館の裏手にある「地獄」。硫黄を含み容易に近付けないが，絶え間なく地球の「ガス抜き」の役目を果たしている。

撮影は2013年11月３日「海辺に咲く」

北浦町

北浦診療所

日髙

利昭

延岡から北浦への旧道は，桜の名所が沢山あります。桜と，日向松島と言われる島々を絡めて撮影してみました。
− 43 −

【写真・絵画】「ヒマラヤ桜」

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

綾町

たまきクリニック平成26年３月31日

玉置昇

約９年前に当院の駐車場垣根に植えた桜です。本年も11月の下旬に咲き始めました。訪れた患者さんが珍しそうに眺めています。

撮影は2013年11月26日− 44 −

歌

医療狂歌
山村内科

小遣い値上げ 陳情を妻にしたいが 反発怖く

宮崎市

増税で

山 村

増税で

混合で

日本の医療 荒廃かそれを防ぐは 医師の結集

モンスターが センターで騒ぐ 対応に
非常ボタンと 警備を配置

赤字が増える 死蔵品
右に電卓 左に患者

狂分かち合う 苦労で繋ぐ 心かな
動かぬ石の 重きに耐えて

善 教− 45 −【短歌・俳句】
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号
平成26年３月31日

長嶺内科クリニック「ピース」の箱
宮崎市

藤本内科小児科医院

東京オリンピック
延岡市

一東京オリンピックは七年後脳卒中後のわれ生きゐるや孝

患家にてわが診る人の枕辺に「ピース」の箱がひとつ置かれぬ

萎えし腕の打撲傷より皮下出血たちまち広がる手の甲までも

藤 本

癌病みし身にもう痛みあらざらむ翁の面を朝日が照らす

公園の鳥の鳴くに目の覚めて妻留守なれば一人飯食ふ

元 久

肺癌の翁は見けむ若き日に「今日も元気だたばこがうまい！」

急病の夜間センターに勤めゐて突然起る地震に驚く

おも連れ合ひを亡くしし媼繰り出だす想ひ出話を終はりまで聴く

山すその公民館より眺むれば草原の上秋あかね飛ぶ

長 嶺

歌
短

休まずに碁会に出でし翁けふ黄泉にてともに打つ人ありや短歌＊これらの歌は、雑誌「歌壇」平成二十五年十月号に掲載された作品を一部改変したものである。

− 46 −

平成26年３月31日
宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号
【短歌・俳句】

平成26年３月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【報

告】

告］

日本臨床内科医会第61回理事会・第50回代議員会
および第27回日本臨床内科医学会報告宮崎県内科医会常任理事

中津留

邦

展

第27回日本臨床内科医学会が平成25年10月13日（日），14日（月・祝）の両日兵庫県神戸市の神戸国際会議場で開催された。学会に先立ち12日（土）に理事会および代議員会が開催された。
理事会には栗林会長が出席され，代議員会には栗林会長と中津留が出席した。
第50回代議員会
会議の冒頭，猿田亨男日臨内会長，第27回日本臨床内科医学会学会長本庄昭兵庫県内科医会副会長の挨拶のあとに各部会から会務報告があった。概要を報告する。
総務部
総務委員会より平成25年９月５日現在の会員数は１万5,777名であることが報告され，日臨内事務局が入居している東京都医師会館の建て替えに伴う事務局移転について，工事期間中の仮事
務所は東京都医師会と同じビルへの入居を希望しているとの報告があり，各部会会務報告の後の議決で承認された。
庶務部
会員増強委員会より委員会の役員が新体制になったこと，日臨内紹介用DVDを４分版と８分版を作成したこと，勧誘用郵便セットを２案作成していること等が報告された。ＩＴ委員会からは各委員会でWEB会議システムの練習を実施中であること，各都道府県内科医会のホームペー
ジ作成を日臨内が費用を含め支援することが報告された。
経理部
経理委員会より，平成24年度日臨内収支決算監査報告と平成25年度日臨内収支中間報告がされた。平成24年度の収支決算については会務報告の後の議決で承認された。
社会保険部
公益事業委員会よりインフルエンザ研究の成果が報告され，今後取り組むテーマとして禁煙（チャンピックス等禁煙補助薬の使用状況調査，会員喫煙率調査等），感染症（各種ワクチンの啓発・教育講演等），健康（減塩７か条のポスター作製等）が挙げられた。医療・介護委員会からは医療保険を取り巻く最新情報として，次期診療報酬における社会保障・税一体改革関連の基本的な考え方，社会保障制度改革国民会議の最終報告原案・総論の要旨等が報告された。
− 47 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

研修推進部
研修推進委員会より平成24年度の申請実績，平成25年度認定医・専門医申請日程等が報告された。
学術部
学術委員会より「原発性アルドステロン症の実態調査最終報告」，「わが国における慢性腎臓病
診療と病診連携の現状と地域差」
・「内科医の専門性と研修歴が慢性腎臓病診療と病診連携に与える影響」についてのかかりつけ内科医を対象とした全国アンケート結果報告，「スマイルスタディ
中間報告」がなされた。
広報部
ニュース編集委員会より支部ニュース委員からの報告は「医療連携」をテーマに予定している
こと，平成26年度は支部委員の増員を予定していること等が報告された。
第27回日本臨床内科医学会
第27回日本臨床内科医学会は，神戸市で「今内科医に求められるもの」をメインテーマに２日間に亘って開催され1,600名を超える会員が参加した。プログラムは特別講演１題，教育講演
16題，インフルエンザをテーマにした日臨内シンポジウムを含め５題のシンポジウム等が行われたが，特に神戸は全国に先駆けて医療産業都市構想を具現化した都市であること，一方18年前に阪神・淡路大震災を経験し，４年前に全国初の新型インフルエンザを経験した都市であることより，本庄昭学会長の強い思いで「先端医療，災害医療，新興感染症」の３本のサブテーマを設け，それぞれに沿ったシンポジウムも行われた。会員による発表は口演が28題，ポスター発表が61題だった。宮崎県内科医会からは古賀総合病院の川越富夫先生が「抗Musk抗体陽性全身型重症筋無力症の病勢と抗体価の推移について」というタイトルで，市民の森病院の日高利彦先生が「抗TNF抗体製剤インフリキシマブの関節リウマチに対する増量療法の減量・寛解休薬への可能性」というタイトルでポスター発表された。発表いただきましたお二人の先生には改めて深謝申し上げます。

− 48 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

［報

【報

告】

告］

平成25年度日本臨床内科医会九州ブロック会議報告宮崎県内科医会会長

栗

林

忠

信

平成25年度日本臨床内科医会九州ブロック会議は沖縄県内科医会の担当の下に平成25年11月９日（土）午後３時から１時間，沖縄県那覇市ロワジールホテル那覇で開催された。日臨内執行部
からは猿田享男会長，望月紘一，嶋田丞両副会長，九州各県から会長，副会長，役員理事の総計21名が出席，当県からは栗林と中津留常任理事が出席した。
冒頭，猿田会長のご挨拶があり，本年４月から二期目を向かえ，日臨内が学術団体として学術的な研究，いろいろな病気の調査研究，さらには公益授業としてインフルエンザの研究を行うな
ど順調に進んでおり，４月には東京で総会を，10月には兵庫県で第27回日臨内医学会が盛会裏に開催されたことへの御礼を述べられ，TPPの問題や消費税の問題など重要な局面を迎えており，
さらに日本の高齢化社会を迎えて在宅医療の重要性を強調された。
Ⅰ．日臨内執行部から現状報告
１）総務・庶務関係☆

会員数は平成25年10月４日現在，15,731名。

☆

平成25年度役員・委員会委員名簿が作成され配布された。

☆

会員増強委員会から
日臨内紹介用のDVD ４分版・８分版を作製，配布。平行してホームページからダウンロードして活用できる。
会員増強に関する状況・活動等についての各県宛のアンケートを計画中。

☆

ＩＴ委員会から
各県の内科医会のHP作成支援事業について，奈良県・佐賀県・静岡県・石川県から申し出あり。

☆

東京都医師会館建て替えに伴う事務所移転について
東京都医師会館が現在地で改築することになり，それに伴って来年４月から２年間，
日臨内事務所を東京都千代田区一ツ橋１−22

住友商事

竹橋ビル13階に移転する事になった。
２）経理関係☆

平成24年度収支決算が10月12日神戸市での代議員会にて，監査報告の後承認された。

３）研修推進部☆

平成24年度実績

新規61名，更新1,402名。
− 49 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

告】☆

平成25年度予定者

平成26年３月31日

1,392名（70歳以上693名，70歳未満599名）

申請書用紙一式が配布されている。提出期限：11月５日～ 29日４）学術部関係☆

原発性アルドステロン症の実態調査
10月14日の日臨内ワークショップにて最終報告が発表された。
基準に該当したものは181例6.8%であった。これについてさらに追跡調査の予定。

☆

SMILE STUDY
登録症例数（10月31日現在，5,447例）
登録機関を１年間延長することが学術委員会，常任理事会で承認された。

☆ 「内科実践処方マニュアル」の改訂版について計画中。
☆

CKD診療の病診連携の現状調査報告の概要が，腎・電解質班の内藤毅郎班長から発表された。

５）会誌編集委員会☆

利益相反（COI）取り扱い指針（案）が提示され，試行が開始された。

その他，医学会開催の予定が報告された。
Ⅱ．日臨内執行部に対する提案事項
１）TPPと医療問題（長崎県）
２）混合診療について（宮崎県）
３）総合診療専門医制度について（福岡県）
４）新専門医制度の発足と日臨内専門医制度のかかわりについて（沖縄県）
５）医療事故調査について（鹿児島県）
６）会員増強について（熊本県）
以上，６項目が提案され，討論された。執行部としてもいずれの問題も重要であり，猿田会長の強力な政治手腕で問題解決に取り組んでいくことが表明された。
最後に，次年度のブロック会議は大分県の担当で行われることが決定した。

− 50 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

［報

【報

告】

告］

第48回九州各県内科医会連絡協議会
宮崎県内科医会副会長

野日時：平成25年11月９日（土）場

所：ロワジールホテル那覇

次

第１．司 会 ・ 進 行

沖縄県内科医会

常任理事

田名

毅

２．担当県会長挨拶

沖縄県内科医会

会

伊集

守政

３．来

賓 挨 拶

副会長

４．報

告

５．協

議

来

賓

望月

長

猿田

宮崎内科医会からの出席者：栗林

朝

清

紘一

前年度九州各県内科医会連絡協議会

日本臨床内科医会会長

村

担当

栗林

忠信

享男

忠信，中津留邦展，野村

朝清

協議内容
【１】在宅医療における後方病床としての亜急性期，慢性期（医療療養病床）の増床について


（長崎県）

《提案要旨》
在宅医療において，急変した在宅患者の引受先の病院探しに苦労された在宅医は多いと思われる。在宅医療を推進するためには後方病床としての亜急性期，慢性期（医療療養病床）の増床が喫緊の課題と考えるが，九州各県のご意見を伺いたい。
《回答》
各県とも提案に同意見。病床機能の分類について厚労省案と日医案で異なっている（福岡県）。
増床は不可能なので基幹病院に後方支援の病床を開けてほしい（鹿児島県）。有床診療所を復活すべきだ（宮崎県）。県立中部病院があり救急は発達しているが，７：１入院基本料になってから空床が見られる（沖縄県）。医療スタッフの確保が地方の病院では難しい（鹿児島県）。

− 51 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日【２】在宅医療に関する多職種連携への取り組みについて

（熊本県）《提案要旨》
厚労省の方針も含めて，在宅医療の充実が推奨されています。それに関しては地域包括ケア等
も含めて，多職種連携が必要だと言われています。各県内科医会のこのことに対する取り組みは如何でしょうか。
《回答》
各県とも多職種との連携について，県内科医会としての対応は特にしていない。個別には多職種との会合が持たれている地区もある。
【３】各県におけるかかりつけ医に対する認知症への取り組みについて

（大分県）《提案要旨》
我が国では急速な高齢化とともに認知症を持つ人は増加の一途であり，その推計は発表の度に上方修正されている。一般内科医も対象となる患者の高齢化に伴いかかりつけの患者さんが認知症を発症するケースがますます多くなっていくと予想されるが各県においてかかりつけ医（認知症非専門医）に対する研修等の取り組みをされておられればお聞かせ願いたい。
《回答》
各県とも県医師会，県行政のプログラムに協力しているが，県内科医会としての取り組みは特にない。
【４】通所リハビリの時の受診の禁止について

（福岡県）《提案要旨》
介護保険で通所リハビリを行う場合，サービス提供時間中には診療を受けることができません。
緊急やむを得ない場合は，受診のために要した時間を差し引いて介護報酬を算定すること，緊急やむを得ない場合以外は，受診自体が認められない，とされています。
さらに，サービス開始前後の時間帯においても一律に機械的に通所サービスの前後に受診を組
み入れることは適切でない，と福岡県の介護保険集団指導では釘を指しています。このため，介護支援専門員（ケアマネージャー）からは，ケアの日の受診は認められないはず，としばしばクレームがつきますが，デイケアを必要とするような人が，自力で交通機関を利用して受診することの危うさを全く考慮しない文言と思われます。
各県では，通所リハビリ利用者のおける受診について，このような指導はされているのでしょうか？また，どのように対応されているのでしょうか。
《回答》
デイケアの送迎を利用して受診しているのは問題がある（大分県）。有料老人ホームへの往診の時間帯がデイケアと重なっている場合があった（長崎県）。原則認めていない。診療後に送るのは不可だが，デイケアへの送迎後，デイケア終了後の診療で，自分で帰る場合は可。受診の必− 52 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【報

告】要がある場合はデイケアの時間を短縮すれば可（佐賀県）。リハビリテーションの前後での診療は認めているが，リハビリの時間外である旨をカルテに記載する必要がある（宮崎県）。リハビ
リの前後の受診であれば可（沖縄県）。
【５】同一医療機関の複数診療科に対する同一月における診療情報提供料算定に関して（佐賀県）《提案要旨》
現状は，同一医療機関に対して同じ月に複数の診療科に対して各々の診療情報提供書料算定は不可とされている。地域支援病院と医療機器の共同利用や入院紹介，逆紹介を行い連携をする場
合がある。例えばＣＴやＭＲＩ検査を放射線科に依頼し，この結果等から同一月に同じ支援病院の別の診療科に入院となることが地方都市ではよくある。
地域支援病院と連携を勧める現状の医療政策の中で，地域医療支援病院との診療情報提供料の算定に特例として，同一月の複数回算定を認めていただきたい。
《回答》
各県とも提案に同意見。
【６】入院基本料の減算について

（宮崎県）《提案要旨》
入院患者が他院を受診した場合，入院料を減算しなければならない。このことは極めて理不尽なことであり，小さな個人病院の経営の圧迫にもつながっている。専門医の診療が必要な場合，コンサルテーションするのは，あたり前のことであり，入院料を減算させることは理解に苦しむ。
皆様はどう考えられますか？
《回答》
各県とも提案に同意見。査定の事例でも頻度が高いが理不尽だ（長崎県）。入院料が低すぎる，
スプリンクラー設置義務化したら閉院するという医療機関がアンケートで57件みられた（鹿児島県）。有床診療所の無床化の原因になっている（佐賀県）。
【７】平成24年３月から診療報酬明細書の縦覧と突合が始まっていますが，現在の状況はどのようになっているのか各県の状況をお知らせください。

（鹿児島県）《提案要旨》
前回も昨年の９月時点の各県の状況が報告された。その後，原審の査定件数や突合・縦覧による査定件数は増加しているようであるが，主な査定項目やこれまで査定から外されていたものが，突合・縦覧を通じて，チェックされるようになったものがあれば対策を検討する必要がある。
《回答》
各県とも突合・縦覧による査定件数の増加がみられるものの著増ではなかった。縦覧に関しては PPIに関するものが多く，突合については病名もれ，禁忌項目（アクトスと心不全，メトグル− 53 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

告】平成26年３月31日

コと肝硬変など）が目立った。
【８】厚労省の「医療事故調に関わる調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」最終報告案をどう評価するか（沖縄県）《提案要旨》
厚労省は医療事故の原因究明，再発防止を目的として，「検討部会」を発足させた。約一年半の議論を経て，本年５月末に「予期せぬ医療行為関連死は新たに創設される『第三者機関』に全て届け出る」等の最終報告案を取り纏めた。しかし，検討部会の最終段階で，医療側委員が，報告案が再発防止に加えて医療事故の原因究明を求めている事から，『第三者機関』の調査報告書が責任追及に使われかねない制度設計になっており，最終報告案では医療事故の再発防止の制度にはならないと異議を唱えた。そのため取り纏めは紛糾し，最後は座長職権で幕引きをする形で終えている。
また，最終報告案には，刑法・刑事訴訟法の「業務上過失致死罪」の「医療関連死」への適用に関する法的制約についても何ら触れておらず，警察の捜査への配慮−手心に依存する形となっている。外部の法律家等は警察権力の医療現場への介入を排除するには，業務上過失致死（傷）罪の改廃を含めた刑法・刑事訴訟法の改正論議が同時になされなければならないと指摘している。
厚労省は秋の臨時国会での法案化を目指しているが，最終報告案はいくつか問題点を残しており，法案化に際してはかなり議論の余地があると考えます。各県の御意見を伺いたい。
《回答》
各県ともこの案件の立法化に対しては強い危機感を抱いていた。
『第三者機関』の事故原因の報告次第では，業務上過失致死（傷）による刑事告発の可能性があり，厚労省案ではその点についての対処が曖昧であることが最も問題である。アメリカでは医療事故は故意でない限りは刑事告発されない。英国とスウェーデンでも医療事故は刑事事件にはならない。日本の場合も同様の仕組みが必要。また，病院での異状死の場合はAiなどを活用して原因究明をしておいたほうがいいなどの意見があった。
日本臨床内科医会・介護保険委員会への要望事項
次の５つの要望事項が協議される予定だったが，会議運営の関係で割愛された。
（１）認知症療養指導料について（福岡県）（２）在宅療養支援診療所以外が行う居宅や介護施設における看取りに対する診療報酬上の評価について（大分県）（３）微量アルブミンを糖尿病以外でも算定を認めて欲しい（鹿児島県）（４）入院中の患者の他医療機関への受診について（鹿児島県）（５）ジェネリック薬品の品質向上（宮崎県）− 54 −

平成26年３月31日［報

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【報

告】

告］

第30回九州各県内科審査委員懇話会報告
宮崎県内科医会医療保険委員会委員長

松

岡

均

平成25年11月９日（土）に沖縄県那覇市で平成25年度日本臨床内科医会九州ブロック会議，第48回九州各県内科医会連絡協議会とともに第30回九州各県内科審査委員懇話会が開催されました。九州各県の保険審査員が一同に集まり，地域による審査差異を解消するために年１回開催されています。
本会で話し合われた24題の提案事項について全体の回答を中心に当県のコメントを併記いたします。なお，参加は８県です。提案県の意見がはっきりしている場合には８県で，そうでない場
合には７県の回答をまとめています。また国保と社保で対応が異なる場合には県名の後に国保，社保を付けて記載しました。
【１】うがい薬の適応病名と査定の現況について

（長崎県）《提案要旨》
うがい薬を使用する時に急性気管支炎の病名では認めておらず，必ず急性咽頭炎の病名がないと査定されていますが，他県ではいかがでしょうか。
《回答》
急性気管支炎は認めない：８（大分，長崎，熊本，福岡，鹿児島，佐賀社保，宮崎社保，沖縄社保）急性気管支炎で認める：３（佐賀国保，宮崎国保，沖縄国保）《コメント》
気管支炎のような下気道疾患ではなく，感冒，上気道炎，咽頭炎などの上気道の病名が必要と思われます。国保と社保で対応が違うのは問題ですので，各県とも対応が求められます。
【２】高血圧治療における降圧剤の投与について

（福岡県）《提案要旨》
降圧剤には，利尿薬，カルシウム拮抗剤，ACE阻害薬，ARB，β遮断薬，α遮断薬等がありますが，併用で禁忌事項の取り扱いなどがありますか。
また，合剤の併用についてはいかがでしょうか。
《回答》
降圧剤の併用で査定対象となるものはない：全県
合剤の併用は認めない：１（大分国保）
合剤の併用は各々の単剤の１日最大量を超過しなければ認める：７（大分社保，長崎，熊本，− 55 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

告】平成26年３月31日

鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄）《コメント》
ARBとACE阻害剤の併用，カルシウム拮抗剤の併用については，各々血液透析や冠れん縮性狭心症などの注記が必要です。
【３】屯服薬の処方の量や回数の制限について（鹿児島県）《提案要旨》「医科点数表の解釈」492ページで（屯服薬の範囲）として，「屯服薬は１日２回程度を限度として臨時的に投与するものをいい，１日２回以上にわたり，時間的，量的に一定の方針がある場
合は内服薬とする。
」旨の記載がある。
当県支払基金の審査では，狭心症に対するニトログリセリンみたいな例外はありますが，屯服の当該薬の１日最大量の範囲で14日分を限度として，認めるとしています。貴県ではいかがでしょうか。
《回答》
日数，回数の制限なし：熊本，
６回分：福岡ニトログリセリン，偏頭痛薬は各々 10回分，18回分

１日２回：宮崎

処方総量が多いときには詳記が必要

10回分：佐賀（亜硝酸製剤，オピオイドが対象外），沖縄（亜硝酸製剤は制限なし）
10日程度：大分
14日分：鹿児島
１日10回月20回分：長崎《コメント》
各県でまちまちでしたが，回数については青本の492頁にあるように１日２回程度が基準になると思います。それ以上の場合には定期薬とすべきではないでしょうか。
《４》逆流性食道炎の維持治療でのPPIの長期投与について

（佐賀県）《提案要旨》
逆流性食道炎の治療は内視鏡検査を行い，通常，PPIの初期用量で開始する。８週間の投与で再発再燃することも多く，長期間投与する症例も多い。
ネキシウム（エソメプラゾール10・20㎎）
パリエット（ラベプラゾール10・20㎎）
タケプロン（ランソプラゾール15・30㎎）
オメプラゾール（オメプラゾール10・20㎎）の初期用量での長期維持投与の取り扱いはいかがですか？

− 56 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【報

告】

《回答》
初期投与量での長期維持投与については制限なし：３（大分社保，長崎，宮崎）
初期投与量の半量とする：５（大分国保，熊本，福岡，佐賀，沖縄）《コメント》
初期治療の８週間はすべての県で60日ではなく，56日です。
【５】肝障害を伴う糖尿病患者の治療薬の選択について

（佐賀県）《提案要旨》
糖尿病患者では，しばしば肝脂肪やウイルス性肝炎の合併がみられるが，経口糖尿病薬を投与する場合に，ＳＵ薬，ビグアナイド薬，チアゾリジン薬，DPP−４阻害薬のいずれの薬剤においても，重篤な肝障害の合併との理由で査定されることが多いが，そうすると投与できる薬剤がな
くなり，インスリンしか投与できなくなる可能性はないでしょうか。そもそも重篤な肝障害の重篤の程度がはっきりせず，脂肪肝に有効とされるビグアナイド薬まで査定されるのは納得いかな
い気がします。
《回答》
総ての県で査定対象にはしない《コメント》
当県では査定していません。重篤な肝障害としては急性肝炎，腹水を伴う慢性肝炎，重症肝炎，
肝硬変，肝不全などが考えられるのではないでしょうか。
【６】GLP－１アナログ製剤（バイエッタ）の併用薬について

（佐賀県）《提案要旨》
バイエッタの適応は２型糖尿病で，食事，運動療法に加えてＳＵ薬（ビグアナイド薬，チアゾ
リジン薬の併用を含む）を使用しても十分な効果が得られない場合となっていますが，ＳＵ薬，
ビグアナイド薬にバイエッタの追加投与を開始した場合，著効を示し低血糖の危険性が出現した
場合，ＳＵ薬より中止するケースが多いと思われるが，保険上ＳＵ薬の併用がないと査定される場合があるのは問題ではないでしょうか。
《回答》
査定対象にしない：７（大分社保，長崎，熊本，福岡，鹿児島，佐賀，宮崎「コメント必要）
単独使用は認めない：２（大分国保，沖縄「コメントが妥当であれば認める事もある）《コメント》
本県ではバイエッタ使用開始時にはＳＵ薬が入っていることが必須ですが，途中ＳＵ薬を漸減し中止になった場合はその旨注記を記載すればＳＵ薬を併用していなくても認めるようにしています。

− 57 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日【７】抗菌剤の投与量について。
我が国の抗生剤の承認用量は固定用量（㎎ /day）で規定されているが海外では体重換算用量（㎎/㎏ /day）で規定されている。後者で計算すると用法・用量を超えることがあります。過剰投与として査定されますか？

（宮崎県）《提案要旨》
ベータラクタム系は時間依存性の薬剤であり，重症感染症に関しては１日３回以上の頻回投与が適応に認められるようになっています。アミノグリコシド系やフルオロキノロン系のような用量依存性の薬剤については体重換算用量と思われる高用量を投与される例が見られるようになっています。用法・用量を超える高用量投与の場合に，貴県では､ 過剰投与として査定されますか？
《回答》
査定対象：２（長崎，佐賀）
体重記載など詳記があれば認める：５（大分，熊本，福岡，鹿児島，沖縄）《コメント》
製薬会社の方で徐々に体重換算用量を拡大しているようですが，原則は用法用量通りです。体
重換算用量での投与時には詳記をお願いします。
【８】経口糖尿病薬の併用数について

（宮崎県）《提案要旨》
経口糖尿病薬併用数の制限を続けておられますか？
《回答》
制限なし又は４剤まで：７（大分，熊本，福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄）
３剤まで：１（長崎）《コメント》
当県では併用の禁忌事項などが無ければ，併用数のみでは制限していません。
【９】がんの温熱療法（ハイパーサーミア）について

（熊本県）《提案要旨》
がんの温熱療法（ハイパーサーミア）の一連の治療の期間に関して温熱療法の学会のガイドラ
インでは２ヶ月～３ヶ月ということで３ヶ月ごとの請求がある事例があります。当県では６ヶ月ということにしていますが各県ではいかがでしょうか。ご教示下さい。
《回答》
３ヶ月：３（福岡，佐賀国保，沖縄社保）規定なし又は該当事例なし：６（大分，長崎，鹿児島，佐賀社保，宮崎，沖縄国保）《コメント》
本県では期間についての取り決めはしていません。
− 58 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【10】高齢者に対する処方の取り扱いについて

【報

告】

（沖縄県）

《提案要旨》
薬剤の用法において「高齢者は１日何㎎まで」等の表示があります。高齢者とは70歳以上としているのかどうか？また年齢を定めてないのか？現在，取り扱いに苦慮しているところです。各県の取り扱いをご教示下さい。
《回答》
年齢は定めていない又は合議なし：５（大分社保，長崎，福岡，宮崎，沖縄社保）65歳以上：２（大分国保，鹿児島）
70歳以上：１（沖縄国保）
75歳以上：１（佐賀国保）
80歳以上：１（佐賀社保）《コメント》
高齢者はいずれの県も65歳以上ではありますが，具体的な年齢設定はなかなか難しい問題のようです。当県では年齢は定めていません。
【11】ヘリコバクターピロリの除菌について

（福岡県）《提案要旨》
胃炎に対するヘリコバクターピロリの除菌がこの４月から認められました。
注意事項として，「内視鏡検査で診断を確定した際の所見・結果および「当月以外」あるいは「他施設」で内視鏡検査又は造影検査をした場合は，その旨コメント願います。」との記載があり，福岡県では内視鏡検査は概ね２年以内に行われているものであれば認める（理由：２年に一回の内視鏡健診と年一回の健診とで胃癌の発見率に有意差がないので）としております。
貴県ではいかがでしょうか。
《回答》
３ヶ月：１（沖縄国保）
６ヶ月：２（大分国保，佐賀）
１年：３（長崎，熊本，鹿児島）
２年：１（福岡）
決めていない：３（大分社保，宮崎，沖縄社保）《コメント》
日本消化器病学会のガイドラインでは６ヶ月となっているようです。当県では期限の統一はしていません。

− 59 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日【12】過去の内視鏡検査，過去のＨピロリ検査陽性で慢性萎縮性胃炎に対する除菌療法は認めら
れるか

（佐賀県）

《提案要旨》
今回，慢性萎縮性胃炎でＨピロリの除菌療法が認められたが，数ヶ月～数年前の過去の内視鏡検査の「慢性胃炎」という所見で，しかも過去のピロリ菌の検査陽性に基づいて除菌療法は認めてよいのでしょうか。
《回答》《コメント》【11】と同じです【13】在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料算定におけるAHI（無呼吸指数）の記載について


（長崎県）

《提案要旨》
上記管理料算定において，直近のAHIの記載が求められており，CPAP装着下でのAHIが20未満のため，適応でないと判断され問題となりました。これに対して，直近のAHIはあくまでCPAP非装着状態でのデータを記載するように返戻，指導となりましたが，良好にコントロール
されている状況でCPAPを外しての再検査は非現実的であり，結局過去のAHI 20以上のデータの記載でよいとのことで対処していますが，各県の対応は如何でしょうか。
《回答》
AHI 記載を求める：６（大分，長崎，福岡，鹿児島，佐賀，沖縄）
AHI 記載は不要：１（宮崎）《コメント》
導入期のAHあるいはCPAP導入後に20以下に改善されたと確認できれば良いことにしている県がほとんどです。ある県では来院せずに継続治療がなされていることの確認として現状データを要求していました。
【14】免疫抑制・化学療法により発症するＢ型肝炎対策ガイドラインの検査で，スクリーニング
検査としてHBs抗原，HBs抗体，HBc抗体を一括して測定することを認めているか。
（鹿児島県）《提案要旨》
近年，各種の癌や関節リウマチなどの治療に生物学的製剤を使用することが多くなって来たが，この時，免疫抑制・化学療法により発症するＢ型肝炎が問題になっている。発症対策のスクリー
ニング検査で，手順ではHBs抗原を第一回目に測定し，HBs抗原が陰性の場合，次にHBc抗体，
HBs抗体を測定することになっているが，２回に分けて採血することは第一線の診療では困難なことが多い。貴県ではHBs抗原，HBs抗体，HBc抗体を一括して測定することを認めているか。

− 60 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【報

告】

《回答》
一括測定を認める：１（大分国保）
コメントがあれば認める：３（長崎，福岡，佐賀国保）
認めない：５（大分社保，熊本，佐賀社保，宮崎，沖縄）《コメント》
まず，HBs抗原を行い，HBs抗原陰性の場合にHBs抗体およびHBc抗体が適応となる。したがって，HBs抗原陽性の場合には，HBs抗体およびHBc抗体は適応外（査定）となります。採血は１回であってもかまいません。
【15】呼吸心拍監視装置の算定に関して

（佐賀県）《提案要旨》
呼吸心拍監視装置の算定を内視鏡下粘膜切除時に算定をされている事例がある。国保での再審査部会で問題となった。他県の状況をお尋ねしたい。
認めてる場合があればどんな場合か？
《回答》認めない：７（大分，長崎，熊本，福岡，鹿児島，佐賀，沖縄国保）
基礎疾患により認める場合がある：３（佐賀社保，宮崎，沖縄社保）《コメント》
九州厚生局の意見では手術に伴った監視検査は算定されないと規定されているので，算定は認められないようです。
【16】非特異的IgE定量とアトピー鑑別試験定性と末梢血での好酸球数の同時算定について


（佐賀県）

《提案要旨》
アレルギー疾患の診断検査として非特異的IgE，アトピー鑑別試験定性と末梢血での好酸球数が同時に測定されることがある。同時算定に対する取扱いはいかがですか。
《回答》
総ての県で同時算定可能《コメント》
診断時には３者の同時算定は可。経過観察には非特異的IgE定量and/or末梢血での好酸球数で可能と考えられ，アトピー鑑別試験定性同時算定は注記が必要と思われます。
【17】脂肪酸分画の適応疾患について

（佐賀県）《提案要旨》
最近，
脂肪酸分画（450点）を請求する医療機関が増えてきています。一医療機関では高脂血症（疑− 61 −

【報告】宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

い）や動脈硬化症（疑い）の病名で，傾向的に60件を超える請求があります。2012−13年版医学通信社発行の診断辞典によると，対象疾患は動脈硬化症，Ｌ－CAT欠損症，脳梗塞，血栓症となっています。本県社保では山口県国保連合会の取扱いに準じて，動脈硬化性疾患（心筋梗塞，狭心症又は脳梗塞など）の病名があり，脂質異常症又は高脂血症の患者を対象とすることに取り決めています。各県での取り扱い特に適応疾患について取決めされていますか。
《回答》
認めない：７（大分，長崎，熊本，福岡，鹿児島，佐賀，沖縄）
認める：１（宮崎）《コメント》
本県では，脂質異常症の病名があれば認めていますが，九州では当県のみでした。対象疾患は動脈硬化症，Ｌ－CAT欠損症，脳梗塞，血栓症ですので，今後，本県では病名の見直しがあると思われます。
【18】糖尿病確定例に対する経口糖負荷試験について

（宮崎県）《提案要旨》
糖尿病確定例に対するOGTTを認めていますか？認める場合にはその条件があればお教え下さい。
《回答》
認める：５（大分「注記が必要」，長崎，熊本，鹿児島「注記が必要」，沖縄社保）認めない：３（福岡，佐賀，沖縄国保）《コメント》
糖尿病確定例でも肥満患者の減量成功例などで耐糖能異常が改善したと思われる場合などでは注記があれば，認められるようです。
【19】血液型検査の再算定について

（大分県）《提案要旨》
手術予定の入院時や術前などに血液型検査を実施しますが，再入院などの場合や臨時に輸血が必要になった場合，前回の検査からどの程度期間までであれば再算定を認めるでしょうか。当県
では，前回のカルテを参照すれば問題ないので一定期間以上は再算定を認めないという意見や，
逆に医療安全の立場から期間にかかわらず再算定を認めるべきであるという意見もありました。
各県の対応はいかがでしょうか。
《回答》
認める：２（宮崎，沖縄）
認めない：５（長崎，熊本，福岡，鹿児島，佐賀）− 62 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【報

告】《コメント》
宮崎では１年間，沖縄では３ヶ月の間隔で血液型再算定を認めています。認めていない県でも血液型が変わる可能性のある骨髄移植患者は例外です。
【20】審査情報の公開について（鹿児島県）《提案要旨》
本県では，県の医師会報で，医療機関の個別指導で指摘された事項の紹介やまた内科医会報でも，九内懇での協議内容の報告など，レセプト審査にかかわる内容をできるだけ公開するように努めています。現在どこの審査でも，例えば解熱鎮痛剤処方時に胃炎予防のために併用する所謂“佐薬”としての健胃消化薬を処方した際，「胃炎」病名を記載しなくても健胃消化薬の査定を行
わないという状況と思われますが，こうした扱いの可能な薬剤のリストなどの公開はなされてな
いと思われます。
審査情報の公開の範囲について，各県いかがな状況でしょうか。
《回答》
公開している：５（大分，長崎，鹿児島，佐賀，沖縄）
公開していない：２（福岡，熊本 ｢内科医会講演会で保険Q&Aを行っている｣）《コメント》
本県では国民皆保険制度の基盤である保険診療が正しく理解・遂行されることを目的として，
診療報酬改定が成される度に県医師会の指示の下に「保険診療の手引き」を作成。手引きの作成に当たっては，社保，国保の審査委員，各専門部会の先生方との協議を行い，ならびに社保宮崎
支部，宮崎県国保連合会，九州厚生局宮崎事務所の協力を得て，社保・国保間の審査格差の解消に努め，この手引きを通して審査基準の大筋は各医療機関に周知しています。九内懇の協議内容に関しては，県内科医会会誌に掲載し，また適宜，審査員会便りを配布して，審査情報を可能な限り公開しています。
【21】病名漏れによる再審査請求可能について

（沖縄県）《提案要旨》
支払基金本部の見解として，「保険医療機関からの『病名漏れ』を理由とする再審査請求については，症状の経過等について保険医療機関からの客観的な検査データ等に基づいた詳細な説明がなされ，病態等が確認できる場合にあっては，これを参考に再審査決定することとしています。」と述べています。国保を含めて，各県の実情はいかがでしょうか。
事は無意味であるとされている意見が主流と思える。各県の状況はいかがでしょうか。
《回答》
認めない：全県− 63 −

【報宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

告】平成26年３月31日《コメント》
本県では，これまで「病名漏れ」を理由とする再審査請求は，社保も国保も原則として認めてきていません。今回の支払基金本部の見解を受けて，このケースは認め，これは認めないというような混乱が生じることが想定されるので，これまで同様，原則として「病名漏れ」による再審査請求は認めない方針であります。
医療機関への正しいレセプト請求の指導，一次審査でのチェックの強化に努めたいと思います。
【22】添付文書の「効能又は効果に関連する使用上の注意」に性別による安全性，有効性について記載のある薬剤の取り扱いについて

（大分県）《提案要旨》
添付文書の「効能又は効果に関連する使用上の注意」の項目で「女性（男性）患者での安全性及び有効性は確立していない」
といった記載のある薬剤があります。たとえば高尿酸血症薬のフェ
ブリクや骨粗鬆薬のボナロン点滴静注バッグなどです。先日個別指導で立ち会いをしていた際，指導官からフェブリクの女性への処方について「添付文書の記載から保険給付は認められない」との発言があり反論したのですが納得して戴けなかったようです。
当県の審査委員の間では特に当該薬品での性差による査定は行っていないようですがこのような薬剤について他県での取り扱いは如何でしょうか。
《回答》
認める：５（長崎，熊本，福岡，鹿児島，佐賀「必要性の注記が必要」）
認めない：０
取り決めなし：２（宮崎，沖縄）《コメント》
多くの県で禁忌ではないので医師の裁量権と判断されています。当県では「使用上の注意」に関しては医師の判断の範囲内のこととして，保険審査での基準は設けていません。
性別で適応そのものが異なる薬剤については添付文書通りに扱っています。
【23】救急医療管理加算の算定について

（熊本県）《提案要旨》
救急医療管理加算の算定に関して，通知上のア）～コ）の疾患および状態に適応がありますが，それ以外の疾患でも請求する場合が見受けられる様です。当該疾患があればフリーパスなのか。
また当該疾患以外でも認められていますか。ご教示下さい。
《回答》
認める：７（大分，長崎，福岡，鹿児島「詳記が必要」，佐賀「詳記が必要」，宮崎，沖縄「詳記が必要」）− 64 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【報

告】《コメント》
当県ではア）からケ）は無条件に認めていますが，コ）の記載のように当該病名がなくてもレ
セプト上ア）からケ）に準じるような重篤な状態が伺われる場合は認めています。
【24】特定疾患指導料について

（熊本県）《提案要旨》
特定疾患指導料は，主病が決められた疾患であることが求められますが，この指導において，投薬，注射がない場合に運動，食事療法のみで指導料を請求する場合に貴県では認められていますでしょうか。ご教示下さい。
《回答》
認める：
（大分，長崎，福岡，鹿児島，佐賀，宮崎，沖縄）《コメント》
特定疾患療養管理料についての提案と思われます。 食事・運動療法のみでも管理料は算定可能です。

− 65 −

【各郡市だより】

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

れのバックアップが十二分に構築されていな
い現状では，救急医療に参加したくないと思う医師がいても不思議ではありません。しかしながら，今の世情を考えると夜間急病セン
ターの廃止は考えにくいところでしょう。宮崎県の救急医療が崩壊しないように，私たち会員は少しでも知恵を絞りながらお手伝いできるよう頑張っていきたいと思いますが，日頃昼間は自院の業務に従事しながら夜間の急病センターへ協力している会員へのねぎらい

宮崎市郡内科医会だよりも欲しいところです。
平成25年７月から12月までに当内科医会が

当内科医会の平成25年度の重要な課題は，共催もしくは後援として開催しました講演会

宮崎市夜間急病センターの体制維持とスムーは以下の３回です。

スな運営のために，それまで曖昧模糊として○平成25年８月29日（木）きた当直体制に対しきちんとした規約を作る「２型糖尿病治療における課題と展望」

ことにありました。小委員会を立ち上げ数回

宮崎大学医学部内科学講座神経呼吸内分泌の話し合いを進める中で，一次救急を担う人

代謝学分野的パワーである会員の平等性，医療を行う上での安全性，二次救急を含めたバックアップ○平成25年10月23日（水）体制などが十分担保されるべきであると再確「気管支喘息治療の最近の動向

認しました。結論として，原則は内科系を標～新しいガイドラインと

助教

上野

浩晶

榜するＡ会員全員でその任にあたるとし，年

齢は医師会員の高齢化もあって65歳になるま鴨池生協クリニック院長

でとしました。以上のことは市郡内科医会臨○平成25年11月22日（金）時総会での議決を経て，市郡医師会総会で定「うつ病治療は，実はプライマリーのSMART療法にも触れて～」款へ文言として収載することを決定していた



だきました。宮崎市郡医師会（内科系）理事

医療法人清芳会井上病院の先生方の強力なバックアップがあったれば



こそ完遂できたことと，大いに感謝するとこ

先生

栃木

隆男

先生

先生方にこそふさわしい!」
米良

誠剛

先生

（文責：小牧斎）

都城市北諸県郡内科医会だよりろです。
最近の患者側の権利意識の高揚は，個々の医師の中途半端な救急医療に対する技術・心相変わらず国内外とも舵取の難しい諸問題

構えでは対応しきれないことも考えられまが滞積していますが，私達に直結する診療報す。更に医療安全面では二次救急患者受け入酬の本体の評価と消費税の上昇分はどのよう− 66 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

な形で反映されるのか大いに気になるところ【各郡市だより】「DPP４阻害薬が拓く糖尿病診療の未来～です。財務省は診療報酬の切り下げを強固に

Beyond the BG control ～」推し進め，実質はマイナスになりそうです。

福岡大学医学部内分泌・糖尿病内科

また福岡の整形外科医院の火事は予想されていた惨事とは言え，大変ショックでした。こ○平成25年12月17日（火）れを機会に有床診療所の在り方がクローズ「高 血圧・循環調節因子研究の新たな展開アップされましたが，スプリンクラー等の補～宮崎大学第一内科での研究を中心とし助が出る分だけ指導も規制も厳しくなり，病て～」床を閉鎖する所がさらに増加すると思いま宮 崎大学医学部内科学講座循環体液制御学

す。さて，当医師会病院の移転は工事が９月分野に着工され，平成27年春頃に新たに可動できることを楽しみにしています。当地区の本年

下半期の講演会の内容は以下の通りです。い

准教授

教授

野見山

北村

崇

和雄

先生

先生

（文責：志々目栄一）

延岡内科医会だより

つも講師の先生方に温かく接して戴き感謝しています。

国民医療費が30兆円を突破し，国の財政を○平成25年７月19日（金）「な ぜ，いま心臓リハビリテーションなの圧迫しかねない危機感から消費税の増税が決か」定しました。しかし消費税を上げても国民の久留米大学医療センター循環器内科

高齢化は進行し続けており，ゴールがはっき



教授

池田

久雄

先生

り見えない状況です。
そこで国も医療費節減のため予防医学に真○平成25年８月23日（金）「白血病の治療」

剣に取り組むようになり，各種健診に力を入宮崎大学医学部内科学講座消化器血液学分れるようになりました。医師会が関わるのは野

主に特定健診です。いわゆるメタボ健診とし



教授

下田

和哉

先生

て国民健康保険の被保険者を対象に行われて○平成25年９月13日（金）いますが，受診率の低さが問題となっていま「病態から見たCOPD治療戦略」

す。

久留米大学呼吸器・神経・膠原病内科

延岡市では市内63の医療機関が市と協力し准教授て健診に当たっています。受診の現状は，県



川山

智隆

先生

○平成25年10月18日（金）平均よりは５ポイント程高いとは言うものの「うつ病診療のいま−抗うつ薬は処方医を30パーセント台に留まっており，受診率の向上が今後の課題でしょう。

助けるか？」

下半期の講演会は以下のとおりです。

慶應義塾大学医学部精神・神経科学教室


助教

小口

芳世

先生

○平成25年10月４日（金）延岡医学会学術講演会○平成25年11月22日（金）− 67 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【各郡市だより】「当院におけるサムスカの使用経験」

日向市東臼杵郡内科医会だより

県立延岡病院循環器内科


医長

福嶋隆一郎

先生
最近，ノロウイルス，インフルエンザ，重「心不全の新しい概念と治療ストラテジー」

症熱性血小板減少症候群等の感染症に関する熊本加齢医学研究所熊本機能病院


循環器内科

部長

水野

平成26年３月31日

雄二

記事が紙面をにぎわすことが多くなりまし先生○平成25年10月11日（金）た。当内科医会では感染症の脅威である集団

延岡医学会学術講演会

発生の予防対策，発生時の拡大防止対策等に「胃癌治療の現況と将来展望－

ついて研鑽を深めるために，「ひむか感染症研究会」を立ち上げました。第１回の研究会

EBMに踊らされない胃癌治療」
公益財団法人がん研究会を11月７日に開催し，盛況のうちに終えるこ

有明病院副院長兼消化器センター長とができました。今後も計画的に開催する予



山口

俊晴

定です。以下７月から11月までに当内科医会

先生が主催，共催して実施した学術講演会は次の○平成25年11月８日（金）延岡医学会学術講演会（県北呼吸器カンファ）

とおりです。

「喘息合併COPD症例の検討」○平成25年７月19日（金）県立延岡病院【第26回日向地区急性期医療連携検討会】



内科部長

山口

哲朗

先生

「ヘリポ－トを屋上に持つ「気管支喘息の治療－現状と今後の展望－」

公立学校共済組合九州中央病院


呼吸器内科部長

古藤

県立延岡病院救命救急科
洋

先生



○平成25年11月15日（金）

新救命救急センターの概要について」
部長

竹智

義臣

先生

○平成25年７月20日（土）延岡医学会学術講演会【平成25年度心臓検診委員会講演】「動 脈硬化性疾患予防ガイドライン2012が「こどもの危険な不整脈」

示す厳格かつ積極的脂質低下療法の意義」

宮崎大学医学部附属病院

熊本大学医学部附属病院糖尿病分子病態解析学○平成25年９月27日（金）
特任准教授

西川

武志

先生

病院教授

高木

純一

先生

「喘息治療最前線○平成25年11月29日（金）

延岡医学会学術講演会～地域で診る気管支喘息～」
大分大学医学部附属地域医療学センタ－「患者さん目線から見たCKD（慢性腎臓病）



教授

治療について」○平成25年11月７日（木）県立宮崎病院内科医長兼臨床工学科部長【ひむか感染症研究会】

宮﨑



上園

繁弘

先生



（文責：山本剛）

英士

先生「最近の病原体の検索について− 68 −～衛生環境研究所での取組を中心に～」

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

日向保健所


【各郡市だより】

通りです。
所長

古家

隆

先生

○平成25年７月９日（火）○平成25年11月22日（金）第 31回国立病院機構宮崎病院医療セミナー【第27回日向地区急性期医療連携検討会】（後援）「地域医療における宮崎県立病院「肺年齢と呼吸器疾患」



救命救急センタ－の役割について」宮
 崎大学医学部内科学講座神経呼吸内分泌

県立宮崎病院救命救急科


部長

雨田

代謝学分野
立憲

先生



○平成25年11月28日（木）




助教

松元

信弘

先生

○平成25年７月16日（火）【平成25年度腎臓検診委員会講演】

第１回児湯内科医会学術講演会「急性・慢性腎臓病と学校検診の意義」「プライマリーケアにおける喘息診療」

みやた内科医院

琉球大学医学部付属病院第一内科
院長

宮田

純一

先生



（文責：古賀正広）○平成25年９月19日（木）

助教

原永

修作

先生

第２回児湯内科医会学術講演会

児湯内科医会だより「透析業務と業務改善の取り組みについて」
仁誠会クリニック黒髪（熊本市）技士科

この号が発刊される頃には診療報酬改定に関する事項が確定していることでしょう。今

技士長

古賀

靖也

先生

○平成25年９月24日（火）回は２年に１回の改訂に消費税率アップが重第３回児湯内科医会学術講演会

なり何とも悩ましい頃です。

「不眠症の診断と治療

児湯内科医会では，最新の医療情報を会員に提供するため定期的に講演会を実施してい～睡眠薬の実践的な使い方～」
久留米大学医学部神経精神医学講座ます。現在のところこの講演会開催が活動の中心となっています。当内科医会は児湯医師○平成25年11月12日（火）

教授

内村

直尚

先生

会会員全員が会員ですから，内科のみでなく第４回児湯内科医会学術講演会

会員諸氏の日常診療に役立つよう幅広い話題「認知症の薬物治療について～どの様なを提供しています。2014年は，４月に新しい

高血圧治療ガイドラインが発表されますし，患者にどの様な薬剤を使うのか～」大分県上野公園病院

糖尿病の治療薬もＤＰＰ４阻害薬に続いて新

しい機序の治療薬が発売されます。新薬の登

場について行けないようでは困りますので日々勉強の生活ですが，当会主催の講演会が学習の一環としてお役に立てば幸いです。
平成25年に開催し未報告の講演会は以下の− 69 −

診療部長

大神

博央

先生

（文責：大森史彦）

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【各郡市だより】

平成26年３月31日「糖尿病合併CKD患者の治療と管理」

西都市･西児湯内科医会だより宮
 崎大学医学部血液・血管先端医療学講座


当内科医会においては今年度も特別な行事

教授

藤元

昭一

先生

雄聡

先生

○平成25年９月19日（木）や出来事はなかったが，会長や理事の先生の「成人喘息診療のポイント」

尽力により例年通り何度かの講演会（勉強会）

宮崎県立日南病院が開催された。還暦を過ぎた小生などは元々

不勉強なこともあり，それぞれの講師の先生○平成25年９月30日（月）のシャープで先進的な知見を交えた話につい「高齢者糖尿病の治療について」てゆくのもおぼつかなく，その内容を十分に光川内科医院

内科医長

平塚

理解できないことのほうが多いが，それでも

難しい講演を聴いた後ではなんとなく少し賢○平成25年10月30日（水）くなったような気分になるので不思議なもの「心不全と利尿薬」

である。今後も引き続きこのような講演会が宮崎大学医学部循環体液制御学分野

院長

光川

知宏

先生

催されると思われるが，老化してゆく脳を少

しでも維持していくためにもなるべく参加し○平成25年11月15日（金）ていきたいと考えている。なお，これまでの「がんの薬物療法」

講師の先生方にはこの場を借りて御礼申し上宮崎大学医学部内科学講座消化器血液学分

げます。

野



（文責：児玉健二）

南那珂内科会だより

助教

教授

鬼塚

下田

久充

先生

和哉

先生

（文責：山口幹生）

西諸内科医会だより

本年４月に日南市初期夜間急病センターが2013年も残すところ２週間余りとなりまし

新築されます。現在26名の先生方にて主に内た。今年も様々な出来事がありましたが，何科，小児科の夜間救急を診ています。
また４月より宮崎大学医学部５年生の地域はともあれ2020年再び東京でオリンピックが医療実習として，内科を標榜する診療所での開催される事に決まったのは，実に喜ばしい

研修が始まります。診療所における医療，医ニュースと思われます。

師及びコメディカルの業務，医療機関の役割

さて，来る2014年は診療報酬改定がありまを知り，地域医療において必要な基礎態度，

すが，中医協分科会の中間報告を少し覗いて知識，技能を身に付けるのが目的です。

みました。外来医療では，かかりつけ医の機

さて平成25年８月から12月までの学術講演能強化及び大病院の外来縮小の２つが挙げら会は以下のとおりです。

れています。かかりつけ医機能の定義として○平成25年９月11日（水）「複数の慢性疾患を有する患者に対し適切な− 70 −

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日【各郡市だより】専門医療機関などと連携して，継続的かつ全○平成25年12月19日（木）

人的の医療を行うこと」と示されています。

「LDA起因性消化管障害の現状と対策

具体的な機能として８項目挙げています。

＝PPIにできること＝」⑴複数の慢性疾患を有する患者への対応と適切な専門医療機関への紹介

藤元総合病院消化器・肝臓内科
⑵アクセス性の良さ

部長



⑶服薬管理

駒田

直人

先生

（文責：宮崎裕三）

西臼杵郡内科医会だより⑷検診などの受診勧奨⑸気軽な健康相談⑹要介護・要支援認定の際の ｢主治医意見

西臼杵地区は朝・晩の冷えこみがきびしく書」を不備や遅滞なく提出するなど介護

寒暖の差が大きい日もあり，インフルエンザ

保険制度への理解患者が急増しています。小・中学校の学級閉⑺在宅医療の提供鎖も増えており，予防対策として手洗い，う⑻24時間対応在宅医療

がい，マスクの徹底，十分な休養を心がけていただいています。

等があります。

九州横断自動車道延岡線として高千穂日之来春からの診療報酬改定，外来診療は如何

影道路および北方延岡道路の延長工事も始なものになりますでしょうか。
平成25年度の下半期の西諸内科医会の講演まっており，将来的には高千穂町から３次救急医療施設の県立延岡病院への搬送時間が60

会は以下の通りでした。
今後も，当医師会，内科医会員の先生方の分から約40分へと短縮され救急医療活動へのより多くの御参加を期待しております。

貢献が期待されます。また，いよいよ３月に○平成25年９月13日（金）は延岡～宮崎間が高速道路でつながり，約85「心血管イベントを未然に防ぐ分となれば高千穂町～宮崎間は約140分程で～血圧からのアプローチ～」
鹿児島大学大学院心臓血管・高血圧内科学


教授

大石

充

行く事が可能となります。名勝高千穂峡にぜ
ひ観光にいらしてください。
平成25年後半の講演会は以下のとおりで先生○平成25年10月25日（金）す。

「大腸がんの予防と最新治療」○平成25年８月22日（木）

高野病院

院長

山田

一隆

「ウイルス性肝炎診療の最近の話題」

先生

宮崎大学医学部附属病院肝疾患センター○平成25年11月28日（木）「皮膚疾患の最新の話題

永田宮崎大学医学部感覚運動医学講座皮膚科学「H・pylori

分野

がん研有明病院消化器内科
教授

瀬戸山

充

賢治

先生

○平成25年９月26日（木）−自験例を中心に−」



准教授

先生


− 71 −

感染胃炎の諸問題」
菅沼

孝紀

先生

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

【各郡市だより】○平成25年10月22日（火）「２型糖尿病治療の新しい潮流−ＥＢＭから患者中心の医療へ」
潤和会記念病院糖尿病・代謝内科



部長

水田

雅也

先生

（文責：佐藤元二郎）− 72 −

平成26年３月31日

宮 崎 県 内 科 医 会 誌 第85号

平成26年３月31日

原

稿

募

編

集

次の原稿締切は平成26年７月26日頃の予定です。
下記により原稿を募集致します。
記１

原 著， 学 会 発 表 抄 録， 経 験 症 例 等
400字詰原稿用紙12枚以内

（図表を含む）２随筆，意見，所感等タイトルを含めて400字詰原稿用紙４枚以内

３

ひとこと
タイトルを含めて200字以内

４

各郡市内科医会だより（毎号提出のこと）400字詰原稿用紙

４枚以内

５

短歌，俳句，詩

６

芸術写真

７

質疑応答
採択は編集委員会へおまかせ下さい。

８

保険診療報酬審査会への質問
編 集委員会から審査会へ質問しますので，不明の点，日常診察で疑問を感じられている事項など，ご質問をおよせください。

９

用語は新かなづかいによること。

10本 誌に掲載された発表内容について御質問があれば質問趣旨を御送付下さい。著者にお願いして誌上で回答致します。
カ ラー写真については，投稿された先生方の写真をまとめて掲載させていただきます。

編集

委【編集後記】

集

発

省三

田中

宏幸

木佐貫博人

牛谷

義秀

名越

敏郎

佐々木

福島

義隆

記

2014年度の診療報酬改定がほぼ決定され，消費税率の８％引き上げによってもたらされる消費増税による医療機関の負担増を補うため，診療報酬に1.36％を上乗せし，初診料を120円，再診料を30円引き上げたものの，消費税対応分を除けば実質1.26％のマイナス改定となりました。
また「医療費抑制・脱大病院志向・在宅復帰促進のための病床および主治医機能の奨励」という趣旨から，重症患者向けに手厚い人員配置になっている病床を今後２年間で９万床減らし，600億円の医療費削減を見込む一方で，症状が比較的軽い患者の受け皿病床（地域包括ケア病床）を新たに設け，さらに地域で「主治医」の役割を果たす医療機関を増やし，大病院に患者が集中しないようにする方針が提示され，現場では混乱や不満の声が噴出しています。
今回は巻頭言として県内科医会副会長の小牧先生に“「ジェネリック医薬品」再考”と題して，ジェネリック医薬品の課題に一石を投じていただきましたが，改めて安全性の担保という視点
から創意工夫が必要なことを考えさせられました。また教授紹介では，感染症学講座免疫学分野の教授にご就任された佐藤克明先生に，研究テーマとされた「生体における免疫応答システ
ムの解明」と「免疫関連疾患に対する根治治療法の確立のための研究」，これまでの研究活動を発展させて「医療社会のニーズに貢献される教室の活動等」をご紹介いただきました。さらに特集では阿南先生に，高齢化社会においてます
ます増加傾向にある糖尿病患者に対する新しい治療指標についてわかりやすく解説していただ
き ま し た。Postgraduate Educationで は 塩 見 先
生，松尾先生，川越先生にそれぞれ頭痛の診断と治療，心電図レクチャー，代替医療・補完医療・
統合医療について解説いただいております。他科からの提言では，認知症疾患医療センター長をお務めの三山先生に，高齢化社会で激増している認知症患者に対する対応の在り方を認知症
疾患医療センターでの活動を通してご紹介いた
だいています。会員の先生方からは随筆や写真，
短歌等を，また平塚先生には入会のあいさつの御寄稿をいただきましてありがとうございました。理事からのひとことでは比嘉先生に配合剤について，原口先生からは内科医としての想いと専門医制度について，松岡先生にはタバコと飲酒の危険性について興味ある知見をそれぞれ披露していただきました。
高齢化が進むと，病状に応じて大病院と診療所が連携する必要性がさらに増します。今後は，「まずは大病院で」という患者の意識を変え，「主
治医」機能の充実が必要となりましょう。２年に一度行われている慣例の診療報酬改定は消費税率が10％になる予定の15年度以降も，注意深く見守りたいと考えます。
（牛谷 義秀）

員

宮永

後

宮

隆

行

所

宮崎市和知川原１丁目101番地
宮 崎 県 医 師 会 館 内

崎

県

内

科

医

会

http://www.miyazaki.med.or.jp/naikaikai/
TEL 0985-22-5118 FAX 0985-27-6550
E-mail;takayama-staff＠miyazaki.med.or.jp

発行人− 73 −

栗林忠信
編集人 宮永省三
印刷所 愛文社株式会社