特集１

医療制度の課題と連合の取り組み

い と う伊藤あきひさ

彰久●日本労働組合総連合会・生活福祉局長

題が大きい。

はじめに過疎化や人口減少により医療アクセスの格差は今後一層拡大することが懸念される。医師の働き方改革も待ったなしの状況である。人口減少・超「皆保険」は、日本に暮らす人々が皆一定の負少子高齢化が進む日本において、「皆保険」が担で医療が受けられる仕組みである。また、「皆「皆医療保障」となるべく、負担可能な負担水準保険」の下で、民間医療機関が全国的に整備され、で信頼できる良質な医療にアクセスしつづけられ医療の質も一定程度確保されてきたといえる。しる仕組みづくりに向けて、医療提供体制および医かし、医療機関の開業が自由であることから、離療保険制度などの再構築が求められている。

島やへき地、中山間地など医療提供体制の整備が

１．日本の医療制度の現状と課題

立ち遅れてきた地域がある一方で、人口対病床数が著しく多い地域が存在し、また、大都市部には高度な医療を担う病院が集中しているほか、患者を確保しやすい昼間のみ診療するいわゆる「ビル診療所」を含め多くの診療所が開設されているな
ど、医療提供体制の地域偏在が生じている。

(1) 皆保険と医療提供体制の整備
社会保障制度審議会の「社会保障制度に関する勧告」（1950年）を踏まえ、政府は1956年「国民これら全国の医療機関に医師が供給されている皆保険構想」を発表し、58年３月国民健康保険法が、病院勤務医は医師を十分に確保できているとの全面改正法案を国会に提出 １。同法案は、３国は言い難い状況にあり、研修医を含む勤務医の過会をまたぎ、総選挙による法案の再提出、修正議

重労働により医療提供が維持されているのが実態

決を経て58年12月成立した。患者の給付率は５割である。勤務医の過重労働は医療安全と良質な医以上とされた２ が、順次各自治体により同保険が療の確保、勤務医確保の持続可能性の観点から問実施され、61年４月に皆保険が実現したとされる。

１．平成23年版厚生労働白書において、1960年度に生活保護を受けた世帯のうち55.4％が世帯主又は世帯員の病気が原因であったとされ、医療保険未適用者の防貧対策として国民皆保険の実現が強く求められていたと説明されている。
２．1963年に世帯主について７割に引き上げられ、68年に世帯員についても７割となった。

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特

医療現場の課題と労働組合「医療保障」には医療提供体制の確保が不可欠

一般病床の入院基本料は回復期や慢性期などの病であり、新国保法の制定当時も国会において大き床に比べ高く、また一般病床の中でも看護配置基な論点とされた。戦後、公立病院と公的病院、市準が高い病床区分ほど入院基本料が高く設定され町村直営診療所を中心に医療機関が整備されたが、ている。そのため、医療機関には看護配置基準の社会保障制度審議会の勧告（1956年）で「私的医高い病床を選好するインセンティブが働いている。

療機関を含めた医療機関網の整備の重要性」が指しかし、一般病床には急性期以外の入院患者の割摘された。自由標榜制と自由開業制の下、医療法合が低くないのが実情である。

人制度の創設（50年）と相まって、民間病院の病床数は皆保険の実現前後に急増した。さらに、老入院患者の日常生活自立度人医療費の無料化（73年）により病床は急増した。
その後、病院数は90年（10,096）をピークに2017年には8,412まで減少。他方無床診療所は増加を続けており17年に94,269となった。病院病床数は1992年（1,686,696床）をピークに2017年には1,554,879床まで減少している。人口10万人当たり病院病床数も減少し続けており、17年には1227.2床にまで減少した。医師数については年々増加しており16年末現在で319,480人、人口10万対医師数は251.7人となっている。これらについて外国と比べると、日本は病床が著しく多いのに対し、医師は人口や病床に対し少ない。

医療提供体制の各国比較（2013年）

出典：中央社会保険医療協議会総会(第418回)資料

このように必ずしも地域の患者像に見合っていない医療提供体制となっている状況は、医療保険から医療機関への医療費の配分が効率的に行われていない、急性期医療を行う医療機関において良
出典：厚生労働省「第１回新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会」資料

質な医療が提供できる環境が提供されていないという課題を示唆している。

病床の多さは診療報酬制度と関係が深い。入院基本料は患者像や看護配置基準に応じて設定され(2) 医療機関の偏在ており、看護配置基準の高い病床区分ほど高い報

厚生労働省「医療施設調査」結果について2007

酬が医療機関に支払われる仕組みとなっている。

年と17年を比較すると、人口10万対病院数では、

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最少の神奈川県と最多の高知県の間にあった約医師の偏在対策の解消に向け、2018年の医療法4.5倍の格差は約4.9倍（最少神奈川県、最多高知及び医師法の一部を改正する法律により、都道府県）に拡大した。人口10万対病床数では約2.9倍

県に医師確保計画の策定が義務付けられ、医学部（最少神奈川県、最多高知県）から約3.2倍（同）の地域枠による入学定員増 ３などの医師の地域偏に拡大している。人口10万対無床診療所数では、在対策が行われている。同計画の策定にあたり、約2.0倍（最少沖縄県、最多東京都）から約1.9倍

同省は都道府県・診療科別の医師偏在指標と、同（最少茨城県、最多和歌山県）に若干縮小してい指標に基づく「医師少数地域」及び「医師多数地る。

域」を示し、「医師少数地域」に対してはより充

高度医療の提供等の機能を持つ病院として同省が承認する「特定機能病院」は全国に86あるが、実した医師確保対策を可能とする考え方を示している。

そのうち15は東京都にあり、そのほか大阪府に７、また、医師の診療科偏在に対しては、同省が示神奈川県、愛知県、福岡県に各４ずつなど、大都した必要医師数および必要養成数を基に、2020年市を有する都道府県に偏在している。

度の医師養成課程における専攻医の募集数に診療すでに1990年代をピークに人口が減少している科ごとの上限を導入する提案を行い、日本専門医県も多いが、こうした県では人口減少が続くとす機構が案を示し、19年５月同理事会で了承した。

る人口推計が示されており、医療機関の地域偏在のさらなる激化が懸念される。

(4) 医師の過重労働
病院の勤務医は、専門性が高く医師でなければ(3) 医療人材の偏在できない仕事が多いこと、交代制勤務ではないこ

厚生労働省の2016年「医師・歯科医師・薬剤師と、当直があること、外来診療を含め多くの患者調査」の「都道府県（従業地）別にみた医療施設が病院に集中していることなどから、特に20〜30に従事する人口10万対医師数」によると、最少の歳代の医師において著しい長時間労働となってい埼玉県（160.1人）と最多の徳島県（315.9人）のる ４。特に救急科や臨床研修医、外科、産婦人科間に約2.0倍の差が存在する。診療科別の医師数の長時間労働が著しく ５、勤務医の自己犠牲的なでは、外科で最少の埼玉県（14.4人）と最多の京長時間労働により医療が維持されている。

都府（33.0人）の間に約2.3倍、小児科で最少の2018年６月に成立した働き方改革関連法により、茨城県（78.7人）と最多の鳥取県（174.0人）の時間外労働の上限について、2019年度 ６から月45間に約2.2 倍、産婦 人科 ・産科で最 少の埼玉 県

時間、年360時間を原則とし、臨時的に特別な事情（28.9人）と最多の鳥取県（61.2人）の間に約がある場合でも年720時間、複数月平均80時間 ７ 、2.1倍などの差がある。

単月100時間未満 ７ を限度に設定できることとさ

３．地域枠の学生は卒業後地域の医療機関に９年間程度従事する必要があり、学費の補助等のメリットがあっても十分なインセンティブとして機能していないとの指摘もある。
４．週の法定労働時間の２倍以上の勤務時間の勤務医は10.5％おり、21,000人と推計されている（厚生労働省第９回「医師の働き方改革に関する検討会」資料）。
５．常勤勤務医の週あたり勤務時間は、全診療科平均56時間28分に対し、救急科63時間54分、臨床研修医60時間55分、外科59時間28分、産婦人科59時間22分（厚生労働省第１回「医師の働き方改革に関する検討会」資料）。
６．中小企業については2020年度。
７．休日労働を含む。

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医療現場の課題と労働組合れた。しかし医師については、施行５年後に上限②2035年度末までの地域医療確保暫定特例水準と規制を適用することとし、具体的な上限時間などして年1860時間７ （Ｂ水準）、③集中的技能向上水準

は省令で定めることとされ、19年３月に厚生労働として、初期研修医など医師等として基礎的な技能省「医師の働き方改革に関する検討会」報告書がや能力の習得に必要不可欠である場合(Ｃ－１水準）、取りまとめられた。

高度特定技能の育成に関連する診療業務を行う場合

そこでは一般の労働者に比べて高い①年960時（Ｃ－２水準）として年1860時間７ という著しく長間７ （Ａ水準）を勤務医の上限時間としつつ、別途い時間外労働を可能にするとの考え方が示された。

週勤務時間が地域医療確保暫定特例水準を超える医師の場合

出典：厚生労働省「第20回医師の働き方改革に関する検討会」資料(5) 不効率な医療提供体制た具体的対応方針を取りまとめることが求められ政府は、医療の機能に見合った資源の効果的かている。同会議での協議の状況は、公立病院及びつ効率的な配置を促すために、2014年に成立した公的病院等については着実に議論が行われ、2019

医療介護総合確保推進法により、病院に対し、病年３月末時点でそれぞれ95％、98％が「合意済み」

床において担っている医療機能の現状と今後の方とされる。一方で、民間病院については「合意済向を選択し、病棟単位で、都道府県に報告する仕み」は39.4％にとどまり、32.8％は議論すら始ま組みを導入した（病床機能報告制度）。また、都っていない８。

道府県は医療計画に2025年に向けた「地域医療構

地域医療構想の実現には病床の転換を伴うが、想」（ビジョン）を定め、さらなる医療機能の分急性期病床から慢性期病床への転換は医療機関に化と連携を進めることとされた。

とっては診療報酬の減収に直結するため、民間医同構想を実際に進めていくために、都道府県には毎年度、地域医療構想調整会議において合意し療機関が地域医療構想に対して協力的とは言えない状況がみられる。

８．厚生労働省「地域医療構想に関するワーキンググループ」（2019.5.16）資料。

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(6) ひっ迫する医療保険財政

市場規模の拡大に応じた四半期再算定の導入（18

医療保険の給付は高齢化の進展と医療の高度化

年度）、短時間労働者の被用者保険の適用拡大（16等により増加する一方、収入は生産年齢人口の減年）と高年齢者雇用の増加、日本年金機構による少により減少することが見込まれており、その財未適用事業所の適用促進による被保険者の増加等

政は構造的な課題を抱えている。

により、医療保険財政は堅調に推移している。この高齢化の進展は、受療率の高い高齢者の増加にような状況にあっても、４割以上の健保組合が赤字よる医療給付の増加を招く。その結果、主に現役（17年度決算）となっており、大型の健保組合が世代の労働者が加入する被用者保険においては、相次いで解散している。後期高齢者人口の伸びが後期高齢者医療制度への支援金と国民健康保険と2020年は1.1％、21年は0.5％と鈍化することからの財政調整に係る前期高齢者納付金の支出が増加

医療費の伸びは一時的に足踏み状態が見込まれるしていくことが見込まれる。また、効能・効果のが、22～24年には後期高齢者人口の増加率が４％追加等により高額な医薬品の保険償還の増加や、前後となることが見込まれており、政府は「経済高額な革新的新薬の保険収載などが保険財政を圧財政運営と改革の基本方針2020」で、薬剤自己負迫することが懸念されている。

担の引き上げ、外来受診時の定額負担導入の検討

足下においては、販売額が急増した場合に緊急を行い、「社会保障の総合的かつ重点的に取り組的に薬価見直しを行う特例措置の導入（2016年）、むべき政策を取りまとめる」方針を示している。

平均標準報酬月額、平均標準賞与額、被保険者１人当たり法定給付費および拠出金の推移

出典：健康保険組合連合会「平成31年度(2019年度)健保組合予算早期集計結果の概要等について」し続けられるための基盤である。強制保険である

２．連合の考える医療制度

公的医療保険の今後の保険料率の上昇が避け難い状況下、すでに高齢者医療の費用の多くを賄う現役世代と高齢者の間に世代間対立をもたらしてい医療は、労働者およびその家族が安心して生活8るだけでなく、医療アクセスに不利な地域の被保労 働 調 査

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険者の不満を高めかねない。効率的な医療提供体

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医療現場の課題と労働組合(2) 医師の長時間労働の是正制を実現することは、社会連帯という皆保険の基医師の長時間労働は、労働者としての医師の命盤を強固にすることにもつながる。全国いずれのと健康を守るとともに、医療提供体制の持続可能地域においても一定の質の確保された医療に確実性の確保、医療安全の確保の観点から、早急の改にアクセスできる体制を構築すべく、連合は次の善が求められる。この状況を改善しなければ、若ような政策提言や取り組みをしている。

い医師の病院勤務が忌避され勤務医の確保が困難となり、勤務医のさらなる過重労働を引き起こす(1) 医療の地域偏在の是正と効率的な医療提供体
制づくりという悪循環に陥りかねない。
厚生労働省「医師の働き方改革に関する検討会」

医療提供体制の地域偏在を強力に進めるには、において医師の時間外労働の上限について検討が少なくとも社会保険制度の下では医療機関の自由行われた際、連合から複数の委員が参加し、医師開業制と診療科に係る自由標榜制のあり方についの命と健康の確保と、だれもが安心して医療をうて検討せざるを得ない。例えば、国が都道府県ごけることができる環境整備の双方を実現すべきととの医師数及び医療圏域ごとの診療科別医師数のの考えで議論に臨んだ。

目安を定め、これらの目安を超える都道府県での取りまとめられた報告書は、過労死認定基準の保険医登録や医療圏域における保険医療機関指定約２倍に相当する上限時間の設定を認めるもので、を制限する仕組みが考えられる。その際、病院勤医師の命と健康の確保の点で強い懸念がある内容

務医については、その過重労働の状況を踏まえ対となり、連合としては賛同し難いものとなったが、象外とすることが必要である。

集中的技能向上水準の年1860時間については将来

また、こうした地域偏在の是正のためのしくみに向けて縮減することとされた。と合わせて、医療の質の向上を同時に進めるため

連合は、医師の偏在対策の強力な推進に向け前述に、診療所の保険医療機関の指定にあたっては、２．(1)のような取り組みを進めてきているほか、医専門医認定を受けた診療科に限るといった仕組み療機関における積極的な人材確保の取り組みの重要も検討すべきである。

性を、医療現場のない構成組織を含め共有するため、医療機関の地域偏在の是正と効率的な地域医療「安心と信頼の医療と介護中央集会」や地方連合会提供体制づくりを進めていくために、地域医療構における集会を開催し、中央・地方の行政機関などに想の実現に向け民間医療機関を含むすべての医療医療現場からの声を届ける取り組みを進めてきている。

機関が地域医療構想調整会議における具体的対応方針の合意に向けた努力するとともに、必要に応じて行政の権限を行使することも求められる。

(3) 医療人材の確保対策の強化
看護職員は病院を中心とした医療機関だけでな

このような考え方に基づき、社会保障審議会、く、訪問看護ステーションや介護保険施設などで財政制度等審議会などでの意見反映などに取り組の需要が高まっている。しかし、病院では、十分んでいる。その結果、政府の「経済財政運営と改な看護職員の配置が行われないまま、在院日数の革の基本方針2019」に連合の考え方が盛り込まれ短縮による業務の高密度化や夜勤負担の増加などるなど、国の政策に浸透してきている。

で、一定の離職者が発生 ９ する一方で人材確保が９．日本看護協会「2018年病院看護実態調査」結果によると2017年度の病院看護職員は10.9％。厚生労働省「平成29年雇用動向調査」結果によると一般労働者（産業計）は11.6％。

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困難な状況が続いている。医師の働き方の見直し「患者本位の医療を確立する連絡会」 11委員からのためのタスク・シフティングも検討されており、中央社会保険医療協議会の委員を送り出している。

看護職員に対する負担の増加も予想される。

また、医療に関する自己情報にアクセスできるこうした状況下で、連合は、国による看護職員のが当然との考えから、診療明細書の無料発行義の確保対策の強化を求め、厚生労働省の医療従事務化に強力に取り組んできているほか、カルテや者の需給に関する検討会看護職員需給分科会で意レセプトの開示、マイナポータルにより自ら医療見反映に取り組んでいる。また、「安心と信頼の情報の閲覧を可能にすることなどについて、政策医療と介護中央集会」を毎年開催し、医療等の現反映に取り組んでいる。

場で働く組合員と、サービスを利用する側である組合員が、人材確保の重要性を共有するとともに、厚生労働省に対する要請行動を行っている。

(5) 医療保険制度の持続可能性の確保
公的医療保険は将来世代を含む全世代にとって欠くことのできないセーフティネットである。そ(4) 患者本位の医療の確立のため、持続可能性の確保は重要な課題である。

患者の知る権利、自己決定権、自律を尊重し、患者が自らの受けようとする医療を納得の上で選一方、保障を低下させては安心を提供する機能の弱体化をもたらし、本末転倒となる。

択し、理解し、医療者との信頼の上で治療に自らそのため連合は、①被用者保険と地域保険の２取り組めるようにすることは、幸福追求権の尊重

本立てによる皆保険の堅持、②被用者保険の被保のためのみならず治療の効果においても重要であ

険者及び適用事業所のカバレッジのさらなる拡大、る。医療提供体制と診療報酬制度が複雑化・専門③2000年の健康保険法附則に定める７割給付の維化し、医療技術や医薬品などが日々技術進歩して持、④年齢別から負担能力に応じた負担の在り方おり、患者と医療者の間の情報の非対称性は高まへの転換、⑤高齢者医療について保険者機能発揮っている。また、医療従事者においても専門化・の観点から被用者保険全体で退職者を共同で支え分業化が進んでおり、関係者間の連携の重要性はる「退職者健康保険制度（仮称）」への転換―な一層増している。高齢者については患者の意思をどを柱とした医療保険制度とすべきと考えている。

尊重するための新たな取り組みが始まっている 10。

こうした考え方に基づき、社会保障審議会や財このような中、患者の尊厳を守る「患者本位の医政制度等審議会での意見反映や、政党との協議、療」の重要性は一層高まっている。

被用者保険団体との連携や協議などに取り組んで「患者本位の医療」をすすめるため、連合は、いる。

患者の声を診療報酬制度に反映させるべく連合

10．厚生労働省は、人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合う「アドバンス・ケア・プランニング」（ＡＣＰ、略称・人生会議）の取り組みを進めている。
11．2004年の中医協委員を巡る贈収賄事件で、連合副会長（当時）が収賄の容疑で逮捕（その後懲役１年、執行猶予３年、追徴金146万円で有罪確定）された際、連合は患者・被保険者代表として委員を推薦するための改善策を示し、「患者一般の声をより適切に反映できるような委員の推薦を行うこと」が2004年４月27日の中医協全員懇談会で了解された。その患者代表委員を推薦するための枠組みとして2005年１月14日、連合「患者本位の医療を確立する連絡会」を創設した。

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