チャレンジの１ヶ月～ハワイ病棟実習記～
医学科６年

佐川尚子

この度、国際交流部会の小田先生を始め、多くの先生方のご助力を賜り、医学科６年次の正規臨床実習のプログラムとして、米国ハワイ大学医学部の提携病院である KuakiniMedical Center（以下 KMC）での６月１日から２７日にかけて、４週間の臨床実習をさせていただく機会に恵まれました。派遣に際し、ご指導くださった先生方に、奨学金を支給してくださった同窓会の皆様に、この場をお借りして深く御礼申し上げます。大変貴重な経験をさせていただいたので、感謝の意も込めて、報告させていただきたいと思います。

【プログラム内容】① ハワイ式 OSCE
まず初めの３日間は、ハワイ大学医学部 John A. Burns School of Medicine にて、医療面接や身体診察の訓練を受けました。模擬患者さん相手に、３０分で全身の診察をした後、録画された映像で復習したり、１時間で問診と全身の診察を行い、入院時カルテを記載する練習をしました。診察は全身の診察を連続して行うもので、順番が事細かく決まっており、順序通りでないと減点対象になります。ハワイの医学生が全員病棟に上がる前に合格するこの試験を乗り越え、病棟での実習が始まりました。
② 医療英語講座
毎週木曜日の２時間、とても有難い講座がありました。日本にも度々いらしており、スピーチ学で著名な、Dr. Doric Little による医療英語とプレゼンテーションの指導です。主に入院時のフルプレゼンテーションの発表を指導していただきました。英語の発音のみならず、話す速さ、声のトーン、アイコンタクト、立ち方まで、徹底的に指導を受けたのは初めてで、大変勉強になりました。プレゼンテーションこの講座は、ハワイで研修・研究中の日本人医師とも会う機会となり、先輩方のプレゼンテーションは刺激となり、また目標ともなりました。
③ 内科病棟実習
一番長い時間を過ごしたのは、KMC の一般内科病棟実習です。２週間半に亘り、内科チームの一員として過ごしました。チームは研修医２年目のレジデント、１年目のインターン、ハワイ大学医学部３年生の学生の３人構成です。４日に一度、“on-call”と呼ばれる入院受け入れ・当直当番となります。病棟は重症度で分かれているのみで、科によって分かれてはいません。さらに、内科チームで診る患者さんは、内科に広くまたがります。そのため、大変幅広く勉強させていただきました。チームに割り当てられた患者の診療をチームと共に行う以外は、割り振られた担当患者さんのカルテを書き（免許の関係で正式なカルテは書けなかったのですが、ノートに書いてチェックしてもらいました）、先生と共にディスカッションをし、Morning Case Report や ICU Round で発表させていただいたりしました。
KMC は日本人によって建てられた日本慈善病院という歴史があり、日系人の患者さんが多く、日本語しか話すことのできない方もいらっしゃいました。そんなときは通訳としても活躍することができました。
一日のスケジュール～５：３０

担当患者の回診、カルテ記載

５：３０

研修医と共に回診

７：００

Morning Case Report： 研 修 医 が 交 代 で 症 例 を 発 表 し 、 PBL 形 式 で デ ィ ス カ ッ シ ョ ン 。
EBM Review（２年目による症例の病気についての説明）が行われることも。

８：００

業務開始（カルテ記載、治療方針決定、指導医と相談）

９：３０

Attending Round（月・水・金）：チーム専属の指導医と症例についてディスカッション、後レクチャー。

１１：３０

ICU Round：全チームで ICU 患者の経過を報告。
ディスカッションやミニレクチャーも。

１２：３０

Lecture：昼食時を利用した製薬会社の説明会、学生向け講義が適宜開催される。

１５：３０

Sign-Out：患者さんを当直のチームに引継ぎ、業務終了。

④ 家庭医実習
一番濃厚な時間を過ごしたのは、家庭医で高名な Dr. Jinichi Tokeshi のクリニックでの実習でした。大変教育熱心で、「始まるまでに読んでね」と渡される、先生の実習“Tokeshi Dojo”の“Dojo Manual”は 500 ページ以上にも及びます。医学の知識のみならず、患者さんへの態度、医学を学ぶ上での心得、など幅広く教えていただき、朝３時から始まる実習で、心身共に鍛えていただきました。一番印象的なのは、「医者である限り、24 時間患者のために尽くさなければならない。睡眠と食事はオプション。」という言葉です。患者さんへの細かい配慮も欠かさず、常に真摯に向き合い、いつでもどこでも患者さんのために駆けつける準備ができており、患者さんからも大変信頼されていました。私たちが先生の元で患者さんの診察や採血などをさせていただけたのも、全て先生の人柄のおかげです。先生は沖縄のご出身で、日本文化にも精通しており、剣道・居合い・茶道のレッスンにも連れて行っていただき、日本の精神を通じて医者としての精神について教えていただきました。来
年春から医師として働くこの時期に、先生に一対一で医師に必要な要素について丁寧に教えていただけたことは財産で、理想とする医師像がさらに膨らみ、また、医師という職業に就くことができることをさらに幸せに思いました。
一日のスケジュール～６：３０

個人で病棟回診、カルテ記載（10 人強）

６：３０

先生と回診

９：００

外来診療

１８：００先生と回診。後、剣道・居合い・茶道【得た数々の宝物】
毎日が発見と挑戦の連続で、数多くのことに気付き、考える機会となりました。特に印象的だったことについて、紹介させていただきたいと思います。
① 医学教育システム「アメリカの研修システムでは、どんな人でも研修終了時にはある一定レベルになっている」と病棟で出会った現地で働く日本人医師が言っていましたが、アメリカの医師は立場ごとに目標と役割が明確だと実感しました。例えば、研修医１年目はカルテ書きを担当し、２年目はチームを引っ張りながら、１年目と学生の教育指導にも当たります。研修医が主治医として決定権と責任が大変大きいこともあり、皆大変勉強熱心でした。内科研修の後、専門研修を終えた専門医、病棟医として働く医師、患者の家庭医、それぞれ、指導医として研修医や学生の指導にあたります。学生でも日本との違いを実感し、医学部３，４年生（日本の５，６年生に相当）の段階から副主治医のような立場で患者に関するディスカッションに参加し、決定権をある程度持つように、求められるものは日本よりも大きいですが、その分何をすべきかが明確で、PBL を基礎に一貫性のある医学教育だとも実感しました。
② Evidence Based Medicine
上が下を教えるだけでなく皆で教えあう、というディスカッションスタイルに見られるよ
うに、こちらでは、どの卒後年数の医者も、最新情報に基いた知識を得ることに必死です。
カルテを書いたりオーダーを出しながら、分らないことは Up To Date で最新の情報をチェックします。Round や Case Report での会話で、“○○年の△△の雑誌では～”“今後この治療法は××に変わるだろうから、ここの誰かにぜひ論文を書いてほしい”など、論文が大変身近です。日々進歩する医学の中、最新知識を意識し努力することの重要性を痛感しました。
③ 効率
米国では法律により、連続して３０時間以内、１週間合計８０時間以内の就業しか認められておりません。遅くまで残っている研修医は、要領が悪いと見做されてしまうそうです。
診察の仕方、カルテの書き方、プレゼンテーションの仕方等、事細かく決まっていますが、全て効率につながると分りました。短い時間でも全身を診る訓練ができ、そして決まった言葉・言い回しでのカルテ書きやプレゼンテーションでどんな文化背景の人にでも情報を的確に伝えることができます。効率が全てではないとは思いますが、その必要性も実感しました。
④ 細分化
戸惑ったことに、仕事の細分化があります。一人の患者さんに内科チーム、専門家の先生、家庭医の先生、様々な先生が関わっていますが、他の専門の分野については、患者さんから質問されても答えることはしません。レントゲンはフィルムを見ずに放射線科医によるレポートのみ読む場面も多くありました。責任の持てないことは言わないし、しない、そんな割り切り方に、訴訟社会の影響も垣間見るたような気がします。患者さんのためにはどちらが良いか分りませんが、それぞれの職種がすべきことに集中することができるシステムだと思いました。
⑤ 多種多様の患者さん
ハワイは世界各国の料理が楽しめることで有名なように、患者さんの出身もそれぞれでした。様々な患者さんとの関わりは、チャレンジでもあり、臨床の面白さでもあると実感しました。価値観の多様性を反映してか、入院時に全ての患者さんに「万が一、生命維持に重要な機能が低下してきた場合、どうしてほしいか」と聞かれます。実際に日系人、フィリピン人、白人の死を経験しましたが、死生観の違いも実感しました。日本でも国際化の中、価値観の多様化が予想されます。どんな患者さんとの関わりも楽しめる、柔軟な姿勢を忘れずにいたいです。
⑥ 人間性の重要性
海外に行く度に痛感することに、人間性の重要性があります。文化や価値観は違うのは当たり前で、出身や肩書きは通用しない、そんな中だからこそ、その人の実力そして人間性が問われる、と今回も度々実感しました。患者さんの前では、どの出身でも、何年目でも、一人の医者となります。仲間の間でも、一人の人間として、評価されます。言葉は道具として必要ですが、それ以上に人間的な温かさ、熱心さ、面白さが大切だと実感しました。
そして、今回様々な目標としたい方々と出会うことによって、自分を見つめ直す機会ともなりました。これからも、人間的な魅力ある人になれるよう、日々の出会いや関わりを大切にし、自分を磨いていきたいと思います。

【最後に】４年次に参加するハワイ大学での臨床推論ワークショップ参加を機に、米国の医学教育に興味を持ち、効率がよく実践的だと言われる米国の臨床教育への興味から今回参加させていただきました。医学、文化、言語の面で、毎日チャレンジの連続でしたが、様々な先生方や患者さんとの出会いがあり、期待以上に多くのことを考える機会となりました。異なる背景の元、様々な医療や医学教育のあり方を知ることは、将来の選択肢や可能性、理想を描く上で、大変意味のあることだと思います。そして、日本の医療や医学教育の良い点などにも多々気付くことができました。帰国後、医学科３年生の授業でハワイでの実習について発表させていただく機会がありましたが、皆の興味溢れる目が印象的でした。今回参加させていただけたことに、ご助力くださった方々に、感謝すると共に、今後も益々このプログラムが発展することを願っています。