大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱（趣旨）
第１条 知事は、介護テクノロジーを導入する経費の一部を助成することにより、介護従事者の負担の軽減を図るとともに、介護テクノロジーの普及による働きやすい職場環境の整備を図り、介護従事者の確保に資するため、大分県介護テクノロジー導入支援事業実施要領（以下「実施要領」という。
）に基づき、介護サービス事業者が介護テクノロジーを導入するために要する経費に対し、予算の定めるところにより補助金を交付するものとし、その交付については、大分県補助金等交付規則（昭和４３年大分県規則第２７号。以下「規則」という。
）に定めるもののほか、この要綱の定めるところによる。

第２条 この要綱において、用語の定義は次の各号に掲げるとおりとする。
（１）「介護サービス事業」とは、介護保険法（平成９年１２月１７日法律第１２３号 以下「法」という。
）に基づく全サービスの事業を言う。
（２）「介護サービス事業者」とは、介護サービス事業を行う者を言う。
（３）「介護テクノロジー」とは、介護ロボット及びＩＣＴ等とする。
（４）「介護ロボット」とは、実施要領別表１に掲げる機器とする。
（５）「ＩＣＴ」とは、実施要領別表２に掲げる介護ソフト、タブレット端末及びネットワーク機器等とする。
（６）「見守り機器の導入に伴う通信環境整備」とは、実施要領別表３に掲げる経費とする。

（補助対象経費、補助率及び補助上限額等）
第３条 この補助金の交付の対象となる経費は、次のとおりとし、いずれも介護サービス事業者が県内の介護サービス事業所で使用するために必要とする経費に限る。ただし、他の補助金等を受けて導入する機器については、補助の対象外とする。
（１）介護ロボットに係る導入経費（ア）補助対象経費
実施要領別表１に掲げる介護ロボットの導入に要する経費（介護ロボットを使用する際に通常使用する消耗品の購入費用を含む。
）（購入費用・初期費用・リース料などの経費とし、導入初年度に要する経費に限る。
）（イ）補助率３／４（ウ）補助上限額等
１台（セット）当たりの補助対象経費に補助率を乗じた額（千円未満切捨て）と以下の表に応じた基準額を比較して少ない方の額、これに以下の表の補助対象台（セット）数を乗じた額を補助額とする。ただし、１申請者（法人）当たり１年度 8,000 千円を上限とする。

補助対象経費

基準額

補助対象台（セット）数

移乗介護ロボット（装着型・非装着型）、入浴介護ロボット、その他機器（トロリ

1,000 千円

ーバス、天井走行式リフト、床走行式リ

必要と認める数

フト、等）
上記以外の介護ロボット300 千円（２）ＩＣＴに係る導入経費（ア）補助対象経費
実施要領別表２に掲げるＩＣＴの導入に要する購入費用・初期費用・リース料等の経費（導入初年度に要する経費に限る）。
（イ）補助率３／４（ウ）補助上限額等
１事業所当たりの補助対象経費に補助率を乗じた額（千円未満切捨て）と以下の職員数に応じた基準額を比較して少ない方の額。ただし、１申請者（法人）当たり１年度 8,000 千円を上限とする。

職員数

基準額

1 名以上 10 名以下

1,000,000 円

11 名以上 20 名以下

1,600,000 円

21 名以上 30 名以下

2,000,000 円

31 名以上2,600,000 円（３）介護テクノロジーのパッケージ型導入に係る経費（ア）補助対象経費（購入費用・初期費用・リース料などの経費とし、導入初年度に要する経費に限る。
）
ⅰ 実施要領別表３に掲げる見守り機器の導入に伴い必要な通信環境を整備するための経費。
ⅱ ⅰ以外に介護ロボット、ＩＣＴを複数組み合わせて導入することにより、効果が特に向上すると知事が認める経費。
（イ）補助率３／４（ウ）補助上限額等
１事業所当たりの補助対象経費に補助率を乗じた額（千円未満切捨て）と 10,000 千円を比較して少ない方の額。ただし、１申請者（法人）当たり１年度 16,000 千円を上限とする。

（補助金の交付申請）
第４条 規則第３条第１項の規定による申請は、補助金交付申請書（第１号様式）によるものとし、次に掲げる書類を添付し、知事が別に定める期日までに知事に提出しなければならない。
（１）補助金交付申請額の算出根拠（第２号様式）（２）事業計画書（第３号様式）（３）収支予算書（第４号様式）（４）誓約書（別紙）（５）その他知事が必要と認める書類

２

規則第３条第３項の規定により、申請書若しくは添付書類に記載すべき事項又は添付すべき書類の省略することのできるものは、同条第２項第１号、第２号及び第６号に掲げる事項とする。
３ 第１項の規定による申請書を提出するにあたって、事業実施主体について、当該補助金に係る消費税及び地方消費税（以下「消費税等」という。
）仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税等相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）に規定する仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額と当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）に規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下同じ。
）がある場合は、これを減額して申請しなければならない。ただし、申請時において当該補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかでない場合は、この限りでない。

（補助条件）
第５条 規則第５条の規定による補助条件は、次のとおりとする。
（１）補助事業の内容又は経費の配分の変更（知事が定める軽微な変更を除く。
）をする場合は、補助事業変更承認申請書（第６号様式）を知事に提出し、その承認を受けること。
（２）補助事業を中止し、又は廃止する場合は、事業中止（廃止）承認申請書（第８号様式）を知事に提出し、その承認を受けること。
（３）補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに知事に報告し、その指示を受けること。
（４）この補助金に係る収入及び支出を明らかにした預金通帳、金銭（預金）出納簿等の帳簿及び契約書、領収書等の証拠書類は、補助事業が完了した日の属する年度の翌年度から起算して１０年間整備保管すること。
（５）暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）又は暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。
）若しくは暴力団員と密接な関係を有する者であってはならないこと。
（６）この補助事業によって取得し、又は効用の増加した財産（以下「財産」という。
）は、知事の承認を受けないで、補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保の用に供してはならないこと。ただし、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号。

以下「大蔵省令」という。
）に定められている財産については、大蔵省令に定められている耐用年数に相当する期間を経過している場合はこの限りではないこと。
（７）財産は、財産管理台帳及びその他関係書類を整備保管し、当該補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、補助金の交付目的に従って、その効率的な運用を図ること。
（８）財産のうち、一件当たりの取得価格が３０万円以上のものを処分しようとするときは、あらかじ
め知事の承認を受けること。ただし、大蔵省令に定められている財産については、大蔵省令に定められている耐用年数に相当する期間を経過している場合はこの限りではないこと。
（９）知事の承認を受けて財産を処分したことにより収入があった場合は、その収入の全部又は一部を県に納付させることがあること。
（10）第４条第３項ただし書きの規定により補助金の交付申請をした場合は、第１０条の規定による実績報告書の提出時に、当該補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかになったときは、これを補助金額から減額して報告すること。
（11）第４条第３項ただし書きの規定により補助金の交付申請をした場合は、第１１条の規定による補助金の額の確定通知を受けた後において、消費税等の申告により当該補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定したときは、その金額（前号の規定により減額した場合は、その金額が減じた額を上回る部分の金額）を補助金に係る消費税等仕入控除税額確定報告書（第１０号様式）により速やかに知事に報告するとともに、当該金額を返還すること。
（12）その他、規則、実施要領及びこの要綱の定めに従うこと。

２ 規則第５条第１項第１号の規定による知事の定める軽微な変更の範囲は、補助金の額に変更を及ぼさない変更で、次のとおりとする。
（１）補助金の交付目的に反しない事業内容の変更（事業量の２０パーセント以内の減少等）（２）補助対象経費の２０パーセント以内の増減
ただし、補助金の減額であり、価格競争（入札等）を行った結果で、内容に一切の変更がない場合は軽微な変更の範囲に含まれる。
この場合にあっては、実績報告に併せて変更の承認を申請すること。

（補助金の交付決定の通知）
第６条 規則第６条の規定による通知は、補助金交付決定通知書（第５号様式）により行うものとする。

（申請の取下げのできる期間）
第７条 規則第７条第１項の規定により申請の取下げのできる期間は、補助金交付決定通知書を受理した日から起算して１５日を経過した日までとする。

（補助金の交付方法）

第８条 この補助金は、精算払の方法により交付する。ただし、知事が必要と認める場合は、概算払の方法により交付することができる。

（補助金の交付請求）第９条 補助金の交付決定の通知を受けたものが、補助金の交付を請求しようとするときは、補助金交付請求書（第１１号様式）を知事に提出しなければならない。

（実績報告）
第１０条 規則第１２条の規定による実績報告は、補助事業実績報告書（第１２号様式）によるものとし、次に掲げる書類を添付し、事業完了若しくは廃止の承認を受けた日から起算して３０日を経過した日、又は補助金の交付決定のあった日の属する年度の翌年度の４月２０日のいずれか早い期日までに知事に提出しなければならない。
（１）事業実績書（第１３号様式）（２）収支精算書（第１４号様式）（３）契約書又は見積書の写し（４）完成写真（５）領収書又は請求書の写し（６）財産管理台帳の写し（７）その他知事が必要と認める書類（補助金の額の確定通知）
第１１条 規則第１３条の規定による通知は、補助金の額の確定通知書（第１５号様式）により行うものとする。

（書類の提出部数等）
第１２条 規則及びこの要綱の規定により知事に提出する書類の部数は１部とし、その様式及び提出期限は、この要綱の本則に定めのあるもののほか、別に知事が定めるところによる。

第１号様式（第４条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付申請書
第年
大分県知事号
月日殿
住
法所名人代表者職・氏名

年度において、下記のとおり大分県介護テクノロジー導入支援事業を実施したいので、補助金円を交付されるよう、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記

１． 事業の目的
２． 事業完了予定年月日

年月３． 添付書類
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)

補助金交付申請額の算出根拠（第２号様式）
事業計画書（第３号様式）
収支予算書（第４号様式）
誓約書（別紙）その他知事が必要と認める書類

職・氏名報告担当者 電話番号
メールアドレス

日

別紙

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、県が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分県と行う他の誓約における確認に利用することに同意します。

記

１ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３）暴力団員が役員となっている事業者（４）暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者（５）暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者（６）暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者（７）暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に避難される関係を有している者（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

年

大分県知事

月日

殿

〔法人、団体にあっては事務所所在地〕〒
住

所（ふりがな）
氏

名

生年月日

年月日

（男・女）

第２号様式（第４条関係）補助金交付申請額の算出根拠（単位：円）
１．介護ロボット補助合計額円

介護サービス事業所名：
種類

補助額（B)（E)補助額１台（セット）当たり（（A)×3/4）（C)補助上限額 （D)台数 （（B)（C)のいずれか
補助対象経費（A)※千円未満切捨
低い額×（D)）

製品名①移乗介護ロボット、入浴介護ロボッ
ト、

01,000,000

0②上記以外の介護ロボット

0300,0000

小計（①＋②）

0

２．ICT

補助合計額

円

介護サービス事業所名：
補助額（B)（D)補助額補助対象経費（A) （（A)×3/4）（C)補助上限額 （（B)（C)のいずれか低い額）※千円未満切捨

導入するICT名

0３．介護テクノロジーのパッケージ型導入

補助合計額

円

介護サービス事業所名：
分類

補助額（B)
補助対象経費（A) （（A)×3/4）※千円未満切捨

製品名・ICT名①介護ロボット②ICT③通信環境整備合計

0

補助額合計（１＋２＋３）

円

00第３号様式（第４条関係）
事業計画書（介護ロボット）

１． 導入機器名

２． 導入時期
３． 導入台（セット）数
事業所名
導入する介護サービ
４． ス事業の事業所名および住所
住所
項目

５．

金額円円円円円円円円円
円
0円

導入に要する経費の内訳

合計
項目

６． 補助対象経費の内訳

合計

金額円円
円
円
円
円
円
円円
円0円

第３号様式（第４条関係）
事業計画書（ＩCT）

１． 導入ＩCT名

２． 導入時期

事業所名導入する介護サービ
ス事業の事業所名、３．
職員数（※注）および
住所

職員数

住所
項目

４．

円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
0円

導入に要する経費の内訳

合計
項目

５． 補助対象経費の内訳

合計

※注

金額

職員数は、実施要領３（９）（10）にいう職員数

金額円円円円円円円円円円0円

第３号様式（第４条関係）
事業計画書（パッケージ型）

１． 導入機器名

２． 導入時期
３． 導入台（セット）数
事業所名
導入する介護サービ
４． ス事業の事業所名および住所
住所
項目

５．

金額円円円円円円円円円
円
0円

導入に要する経費の内訳

合計
項目

６． 補助対象経費の内訳

合計

金額円円
円
円
円
円
円
円
円
円0円

第４号様式（第４条関係）
収支予算書
１ 収入
項目
県費補助金

予算額

備考円
円
円
円0円

計
２ 支出
項目

計

予算額

備考円円
円
円0円

（公印省略）第５号様式（第６条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付決定通知書
第年号
月日

殿
大分県知事
第号
年
月日付け
で交付申請のあった
年度大分県
介護テクノロジー導入支援事業費補助金については、下記のとおり交付することに決定したので、大分
県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第６条の規定により通知します。
記
１ 補助対象経費金円

２ 補助金の交付決定額金円

３ 補助条件(１) 補助事業の内容又は経費の配分の変更（知事が定める軽微な変更を除く。）をする場合は、補助事業変更承認申請書（第５号様式）を知事に提出し、その承認を受けること。
(２) 補助事業を中止し、又は廃止する場合は、事業中止（廃止）承認申請書（第６号様式）を知事に提出し、その承認を受けること。
(３) 補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに知事に報告し、その指示を受けること。
(４) この補助金に係る収入及び支出を明らかにした預金通帳、金銭（預金）出納簿等の帳簿及び契約書、領収書等の証拠書類は、補助事業が完了した日の属する年度の翌年度から起算して１０年間整備保管すること。
(５) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）若し
くは暴力団員と密接な関係を有する者であってはならないこと。
(６) この補助事業によって取得し、又は効用の増加した財産（以下「財産」という。）は、知事の承認を受けないで、補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保の用に供してはならないこと。ただし、減価償却資産の耐用年数等に関する省令に定められている財産については、 大蔵
省令（昭和４０年大蔵省令第１５号。以下「大蔵省令」という。）に定められている耐用年数に相当する期間を経過している場合はこの限りではないこと。
(７) 財産は、財産管理台帳及びその他関係書類を整備保管し、当該補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、補助金の交付目的に従って、その効率的な運用を図ること。
(８) 財産のうち、一件当たりの取得価格が３０万円以上のものを処分しようとするときは、あらかじめ知事の承認を受けること。ただし、大蔵省令に定められている財産については、大蔵省令に定められている耐用年数に相当する期間を経過している場合はこの限りではないこと。
(９) 知事の承認を受けて財産を処分したことにより収入があった場合は、その収入の全部又は一部を県に納付させることがあること。
(10) 第４条第３項ただし書きの規定により補助金の交付申請をした場合は、第１０条の規定による実績報告書の提出時に、当該補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかになったときは、これを補助金額から減額して報告すること。

(11) 第４条第３項ただし書きの規定により補助金の交付申請をした場合は、第１１条の規定による補助金の額の確定通知を受けた後において、消費税等の申告により当該補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定したときは、その金額（前号の規定により減額した場合は、その金額が減じた額を上回る部分の金額）を補助金に係る消費税等仕入控除税額確定報告書（第７号様式）により速やかに知事に報告するとともに、当該金額を返還すること。
(12) その他、大分県補助金等交付規則、大分県介護テクノロジー導入支援事業実施要領及び大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱の定めに従うこと。
(13) 大分県補助金等交付規則第５条第１項第１号の規定による知事の定める軽微な変更の範囲は、補助金の額に変更を及ぼさない変更で、次のとおりとする。
ア 補助金の交付目的に反しない事業内容の変更（事業量の２０パーセント以内の減少等）
イ 補助対象経費の２０パーセント以内の増減
ただし、補助金の減額であり、価格競争（入札等）を行った結果で、内容に一切の変更がない場合は軽微な変更の範囲に含まれる。
この場合にあっては、実績報告に併せて変更の承認を申請すること。

（公印省略）第５号様式（第６条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金変更交付決定通知書
第年月号
日

殿
大分県知事第号
年月日付けで変更承認申請のあった
年度
大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金については、下記のとおり変更交付することに決定した
ので、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第６条の規定により通知します。
記

１ 補助対象経費

２ 補助金の交付決定額

（ 金円）

金円

（ 金円）金円

３ 補助条件(１) 補助事業の内容又は経費の配分の変更（知事が定める軽微な変更を除く。）をする場合は、補助事業変更承認申請書（第５号様式）を知事に提出し、その承認を受けること。
(２) 補助事業を中止し、又は廃止する場合は、事業中止（廃止）承認申請書（第６号様式）を知事に提出し、その承認を受けること。
(３) 補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに知事に報告し、その指示を受けること。
(４) この補助金に係る収入及び支出を明らかにした預金通帳、金銭（預金）出納簿等の帳簿及び契約書、領収書等の証拠書類は、補助事業が完了した日の属する年度の翌年度から起算して１０年間整備保管すること。
(５) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）若し
くは暴力団員と密接な関係を有する者であってはならないこと。
(６) この補助事業によって取得し、又は効用の増加した財産（以下「財産」という。）は、知事の承認を受けないで、補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け又は担保の用に供してはならないこと。ただし、減価償却資産の耐用年数等に関する省令に定められている財産については、 大蔵
省令（昭和４０年大蔵省令第１５号。以下「大蔵省令」という。）に定められている耐用年数に相当する期間を経過している場合はこの限りではないこと。
(７) 財産は、財産管理台帳及びその他関係書類を整備保管し、当該補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、補助金の交付目的に従って、その効率的な運用を図ること。
(８) 財産のうち、一件当たりの取得価格が３０万円以上のものを処分しようとするときは、あらかじめ知事の承認を受けること。ただし、大蔵省令に定められている財産については、大蔵省令に定められている耐用年数に相当する期間を経過している場合はこの限りではないこと。
(９) 知事の承認を受けて財産を処分したことにより収入があった場合は、その収入の全部又は一部を県に納付させることがあること。
(10) 第４条第３項ただし書きの規定により補助金の交付申請をした場合は、第１０条の規定による実績報告書の提出時に、当該補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかになったときは、これを補助金額から減額して報告すること。

(11) 第４条第３項ただし書きの規定により補助金の交付申請をした場合は、第１１条の規定による補助金の額の確定通知を受けた後において、消費税等の申告により当該補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定したときは、その金額（前号の規定により減額した場合は、その金額が減じた額を上回る部分の金額）を補助金に係る消費税等仕入控除税額確定報告書（第７号様式）により速やかに知事に報告するとともに、当該金額を返還すること。
(12) その他、大分県補助金等交付規則、大分県介護テクノロジー導入支援事業実施要領及び大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱の定めに従うこと。
(13) 大分県補助金等交付規則第５条第１項第１号の規定による知事の定める軽微な変更の範囲は、補助金の額に変更を及ぼさない変更で、次のとおりとする。
ア 補助金の交付目的に反しない事業内容の変更（事業量の２０パーセント以内の減少等）
イ 補助対象経費の２０パーセント以内の増減
ただし、補助金の減額であり、価格競争（入札等）を行った結果で、内容に一切の変更がない場合は軽微な変更の範囲に含まれる。
この場合にあっては、実績報告に併せて変更の承認を申請すること。

担当

電話
メールアドレス第６号様式（第５条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金変更承認申請書
第年
大分県知事号
月日

殿
住
法

所人

名

代表者職・氏名

年

月日付け

第号

で交付決定通知のあった

年度大分県介護テクノロジー導入支援事業について、下記のとおり変更したいので承認されるよう、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第５条第１項第１号の規定により申請します。
記

１．変更の理由（添付書類）（備考）
以下、第１号様式の記の２以下に準じて作成するものとし、変更前と変更後が比較対照できるよう、変更部分を二段書きにし、変更前をかっこ書きで上段に記載すること。
職・氏名
報告担当者 電話番号
メールアドレス

（公印省略）第７号様式（第５条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金変更承認通知書
第年

月号
日

殿
大分県知事
第号
年
月日付け
で提出のあった
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業変更承認申請書については、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、承認します。

担

当電話
メールアドレス第８号様式（第５条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業中止（廃止）承認申請書
第年
大分県知事号
月殿
住法所人

名

代表者職・氏名

年

月日付け

第号

で交付決定通知のあった

年度大分県介護テクノロジー導入支援事業について、下記のとおり中止（廃止）したいので承認されるよう、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要第５条第１項第２号の規定により申請します。
記

１．中止（廃止）の理由

中止の期間（又は廃止
２．の期日）３．中止（廃止）後の措置

職・氏名報告担当者 電話番号
メールアドレス日

（公印省略）第９号様式（第５条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業中止（廃止）承認通知書
第年

月号
日

殿
大分県知事
号 で提出のあった
年月日付け 第年度大分県介護テクノロジー導入支援事業中止（廃止）承認申請書については、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第５条の規定に基づき、承認します。

担

当

電
話
メールアドレス第１０号様式（第５条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金に係る消費税等仕入控除税額確定報告書
第年
大分県知事

月

殿
住
法所人

名

代表者職・氏名

年

月日付け

第号

で交付決定通知のあった

年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定したので、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第５条第１項第１１号の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の額の確定額（年月日付け金
第円号による額の確定通知額）

２ 補助金の額の確定時に減額した消費税等仕入控除税額 金円

３ 消費税等の申告により確定した消費税等仕入控除税額 金円

４ 補助金返還相当額（３－２）

円

金

５ その他
（１）別紙を添付すること。
（２）その他参考となる書類
消費税確定申告書の写し及びその添付書類（補助金に係るもの）を添付すること。

（注）補助金返還相当額がない場合も報告すること。

職・氏名
報告担当者 電話番号
メールアドレス号日別紙
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金に係る消費税等仕入控除税額集計表
仕入に係る消費税額及び補助率（Ｂ）
地方消費税額（Ａ）

仕入に係る消費税等仕入控除税額
（Ａ×Ｂ）

備考

（注）１ 「仕入に係る消費税額及び地方消費税額」欄は、補助対象経費に含まれる消費税等相当額のうち、消費税法の規定により、仕入に係る消費税額と当該金額に地方税 法に規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額を記載すること。
２ 「仕入に係る消費税等仕入控除税額」欄は、補助対象経費に含まれる消費税等相当額のうち、消費税法の規定により、仕入に係る消費税額として控除できる金額と当該金額に地方税法に規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額に補助率を乗じて得た金額を記載すること。

第１１号様式（第９条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付請求書
第年
大分県知事

月

殿
住
法

所人

名

代表者職・氏名

年

月

日付け

第号

で交付決定通知のあった

年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金円を精算払（概算払）の方法により交付されるよう、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第９条の規定により請求します。
記
補助金交付決定額

既受領額
円

今回請求額
0円

事業完了予定（完了）
年月日

残額円

0円

金融機関名
支店名
口座種別
口座番号
口座名義人（カナ）

職・氏名
報告担当者 電話番号
メールアドレス

年

月

備考日号
日

第１２号様式（第１０条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業実績報告書
第年
大分県知事号
月殿
住
法人

所名

代表者職・氏名

年月日付け第号 で交付決定通知のあった
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業について、下記のとおり実施したので、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。併せて、補助対象経費の軽微な変更が生じたため、実績のとおり承認されるよう申請します。
記

１． 事業の効果
２． 事業完了年月日

年月日

３． 添付書類
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)

事業実績書（第１３号様式）
収支精算書（第１４号様式）
契約書又は見積書の写し
完成写真
領収書又は請求書の写し
財産管理台帳の写し
その他知事が必要と認める書類※減額確定でない場合は、不要な事項は二重線により削除すること。

職・氏名
報告担当者 電話番号
メールアドレス日

第１３号様式（第１０条関係）
事業実績書（介護ロボット）

１． 導入機器名

２． 導入時期
３． 導入台（セット）数
事業所名配置した介護サービ
４． ス事業の事業所名および配置台数
配置台数
項目

５．

導入に要した経費の内訳

合計
使用状況及び導入により得られた成果（事業実績書作成
６． までの使用状況及び導入により得られた成果を記入してください。）

金額
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円0円

第１３号様式（第１０条関係）
事業実績書（ICT）

１． 導入ICT名

２． 導入時期

３．

配置した介護サービ
ス事業の事業所名
項目

４．

導入に要した経費の内訳

合計
使用状況及び導入により得られた成果（事業実績書作成
５． までの使用状況及び導入により得られた成果を記入してください。）

金額
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
0円

第１３号様式（第１０条関係）
事業実績書（パッケージ型）

１． 導入機器名

２． 導入時期
３． 導入台（セット）数
事業所名配置した介護サービ
４． ス事業の事業所名および配置台数
配置台数
項目

５．

導入に要した経費の内訳

合計
使用状況及び導入により得られた成果（事業実績書作成
６． までの使用状況及び導入により得られた成果を記入してください。）

金額円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
0円

第１４号様式（第１０条関係）
収支精算書
１ 収入
項目
県費補助金

精算額

予算額
円円
円
円
0円

計

増減

備考
0円
0円
0円
0円
0円

円
円
円
円
0円

２ 支出
項目

計

精算額

予算額
円
円
円
円
0円

増減
円
円
円
円
0円

備考
0円
0円
0円
0円
0円

（公印省略）第１５号様式（第１１条関係）
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金の額の確定通知書
第年月号
日

殿
大分県知事第号 で提出のあった年月日付け
年度大分県介護テクノロジー導入支援事業実績報告書に基づき、年月日付け
第号 による交付決定通知に係る補助金の額円については、金円に確定したので、大分県介護テクノロジー導入支援事業費補助金交付要綱第１１条の規定により通知します。

※減額確定でない場合は、不要な事項は削除して作成すること。
※減額確定の場合は、補助条件を明示すること。（要綱第５条の規定を転記）

担当電話
メールアドレス