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上気道炎に対する抗菌薬投与実態調査

結果 報告
トーーＦ
■１ｌＪ■

大 阪小 児科 学会
地 域 医療 委 員会

上気道炎に対する抗菌薬投与実態調

結 果報告
大阪小児科学会1地 域医療委員会

1は じめに「抗菌薬 の過 剰 な使 用 に よる耐性 菌 の出 現、それに対抗す るための新抗菌薬の開発、再び耐性菌 の出現」が、 1960年 代か ら繰 り返 されて きた。 最近 ではペ ニ シ リ ン耐性肺炎球菌 (PRSP)や βラクタマーゼ非産生 ア ンピシ リ ン耐性 イ ン
フルエ ンザ菌 (BLNAR)の 増加が問題 になってお り、 これ らの耐性菌 を増や さない ため には、抗菌薬 の適正 な使用が重要 であ り、特 に小児科医に とっては 日常診療で最 も遭遇する上気道炎に対 して抗菌薬の過剰 な使用 を避 け ることが求め られている。それ らを背景に、 日本小児呼吸器疾患学会 。日本小児感染症学会 と日本外来小児科学会 ワーキ ンググルー プか ら小児の上気道炎に対す る抗 菌薬使用 のガイ ドライ ンが相次 いで発表 された 1)2)。
この よ うな状況 をふ まえ、地域医療委員会 では抗 菌薬 の適正 な使用 を推進す る うえでの問題

11.OJを 用 いた。

ア ンケー トの主な項 目は以下 の通 り。
会員アンケ ー ト ￨‐(1)回 答者 め年齢 t性 別、経験年数、役職(2)医 療機関の規模 (病 院のみ)、 小児科病床数 (病 院のみ)、 時間外診療 の有無 、院外処方、包括医療、医療費助成制度(3)上 気道炎 (感 冒)の 患者数、抗菌薬使用頻度、重要視する症状に)迅 速検査、耳鏡、胸 部XP、 血算 CRP検査 (開 業医 のみ)の 利用度(5)上 気道炎 (感 冒)に 抗菌薬使用 に対す る意
見、耐性菌に対す る意見(6)ガ イ ドライ ンに対す る意見
患者アンケ ー ト(1)回 答者 の年齢、性別、患者 の年齢 、性別、持病の有無、公費助成 の医療証 の有無(2)か ぜの ときの抗 菌薬使用経験、抗菌薬希望の有無

点 をさぐるため、会員 と、会員 の属す る医療機
関に通院す る患者 。保護者 (以 下患者 とす る)を心配するかぜ の症状、熱 の あるか(3)患 者が′対象にア ンケー ト調査 をお こなった。

(4)か ぜ に抗菌薬が効 いた経験 の有無、内容

ぜの とき抗菌薬希望の有無(5)「 かぜ に抗菌薬 は効 かない」 ことに対す

2 対象 と方法
対象 は大阪小児科学会会員 (開 業医及 び勤務医)と会員 の所属す る医療機関に通院す る患者 とした。調査方 法 はア ンケー ト方式 として、2006年4月 に各会員 に郵送 した。患者 ア ンケ ー トは、る意見

3結果

会員アンケー トの回数率は25%(223/887、 勤務医メ53/567、 開業医:70/371)で 、患者アンケ 早 卜も同様 に25%(2081/8355、103病 院配布

各開業医に10部 各病院 に50部 それぞ れ送付 し会
員 を通 じて患者へ の配布 を依頼 した。そ して同36病 院回収 :回 答数 1467/5150、 3205医 院配布

年 5月 に回収 した。統計学的解析 にはSPSSver

614医 院回収 :回 答数614/3205)で あ った。

2

(1)会 員アンケー ト症感染 の予 防的投与 を理 由 にあ げ た会 員 (N=熱のある上気道炎 (感 冒)に 対する抗菌薬投与について (発 症 3日 以内の初診、37.5度 以上の67)の 13%が 「原則不投与」、22%が 「投与」 で熱と咳、鼻水、咽頭痛などの症状がある場合 と定義)、 「原貝1的 に投与 しない (原 則不投与)」 が(N=152)で は「原則不投与」26%、 「投与」 11%で あ り、同様 に家族の要望 を理由に した場合22%、 「他の所見から必要時投与 (条 件的投与)」(N=65)も 、「原則不投与」11%、 「投与」17%、が62%、 「全例投与」 8%、 「特定の熱以上であそれ以外 (N=154)は 「不投 与」 27%、 「投 与」れば投与」が 6%、 両者の合計、すなはち「熱があれば投与す る」が14%で あ り、勤務医、開業医間で比率に差を認めなかった (図 1)。

13%と 、予防的投与や家族 の要望 を理由に した図1

熱 の ある上気道炎 に対 する抗菌薬投与

あるのに対 して、それを理由に しなかった会員

会 員 には抗 菌薬使 用 が多 い 傾 向が 見 られ た。
「溶連菌感染、中耳炎 な どの 治療」 な どその他の理由については抗菌薬投与方針 との 間 に関連はみ られなかった。

原則 的 不投与
他 の所 見 か ら
必 要 時投 与投与□ 無 回答一 方、迅速検査 は積極的実施 または必要時実
施は94%(201/214)あ り、開業医 の51%(36/70)
が血算 。CRP測 定装置 を保有 し、その95%(38/40)は 診断に有用 と回答 して い た。 また開業医の77%(53/69)に XP診 断装置 を所 有 して い た。
胸 部XPの 有用 性 に つ い て 勤務 医 の85%(126/147)、開業医の75%(42/57)が 有用 と回答 した。

上気道炎に対する抗菌薬使用率は開業医・勤次 に「上気道炎 (感 冒)に は抗菌薬は無 効 で二務医 とも平均43%で あ り、抗菌薬使用 について次感染予防効果 も無 い、過剰 な使用 は耐性菌 をの 自己評価 (N=223)で は「 多 い方」31%、 「普通」34%、 「少ない方」24%で あ った。開業医に増加 させ る」 とい うことに対 して「ほぼ納 得、「少ない方」 とするものが多 かった (P=0.025)。

り」が22%(48/223)で 、勤務医 と開業医 との間次に抗菌薬の使用理由 (重 複回答)は 「溶連菌でその比率 に差はなかった。 さらに、 これ らの感染、 中耳炎 な どの 治療」76%、 「細 菌感染が否 定 で きな い 」 61%で あ り、「二 次感染 予 防」

意見 と熱 のある上気道炎へ の抗菌薬投与方針 との 関係 につ い てみ る と「納 得 同意」群 の30%20%、 「重症感染予防」17%で あ った。 また「家(42/143)が 「 原則不投 与」 であ るの に対 して族 の要望Jは 29%で あ った (表 1)。

「納得 で きない」群 では「原 則不投与」が 8%(4/48)で 納得 。同意 の会員に「原則不投与」が・ 表 1 抗菌薬使用の理由(重 複回答 N=223)
理由同意」 は65%(144/223)、 「納 得 で きな い 点 あ多 い傾向がみ られた (P=0.003)。

回答数比率

また、 耐 性 菌 で 難 渋 した経 験 は69%(150/溶連菌感染、中耳炎などの治療

16976,る216)に あった。 この耐性菌に対する意見 (重 複回細 菌感染が否定 で きな い137

家族 の要望が強 い6561%
29%

答 N=223)で は「耐性菌 の使用 の原因を考 え、なるべ く抗菌薬 の使用 を減 らすべ きである」が二 次感染 の予 防4520,る

重症感染 の予 防3817%74%で あ るのに対 して、「抗 菌薬 の使用 は必要なので耐性菌の発生 は避 け られない」は17%で経過の改 善

157%あった。
了‐̲

日本小児呼吸器疾患学会 。日本小児感染症 学

熱のある上気道炎に対する抗菌薬投与方針 と抗菌薬使用理由の関係をみると、二次感染や重会や 日本外来小児科学会 ワー キ ンググルー プのガイ ドライ ンについ て、「 よ く知 っている」 39

%(88/223)と 「 聞 い た こ とが あ る 」 が52%
(115/223)あ り、 回答者 の殆 どが 知 っていた。
そ の 内容 の参考度 につい ては「大 い に参考」
「時 々参考」が合計47%(104/223)で あった。一
方「内容は参考 にならない」「実践が困難」 とい う意見 も合わせて33%(74/223)あ った。ガイ
ドライ ンの参考度 と熱 のある上気道炎へ の抗菌薬投与方針 の 関係 をみると「参考」群 の32%

図 3 熱 のある上気道炎 と抗菌薬投与
患者側からみた抗菌薬投与

医師の方針
投与

,1%鍵 駁駁駁憑:￨:23%￨:11 26%

N・ =807%￢

圏 いつも□ ときどきんとない
zzほ と条件的投与

N=3825%」 □ わからない

不投与

N=147

:::多%夕 10'(33/104)が 「原則不投薬」 であるのに対 して、「参考にしない、実践困難」群の15%(10/68)が「原則不投薬」であ り、「参考」群 に抗菌薬使用

院 して い る患者では「 いつ も投与 されて い る」が少ない傾向がみ られた (P=0.04)。と回答 した患者が多かった (P<0001図 3)。 同様 に患 者 の 抗 菌薬 希 望 との 関係 につ い て も、(2)患 者アンケー ト「投与」医師に通院 して い る患 者 に「 いつ も抗上気道炎で保護者が′い配する症状 (重 複回答
N=2081))は 「高い熱」66%、 「長引 く熱」55%、菌薬 を希望す る」割合が多かった (P<0.001図「ひどい咳」51%、 「長引 く咳」38%で あ った。
熱 の あるかぜ で抗菌薬 を投与 された経験 (N=2054)は 「いつ も」42%、 「時 々」40%、 「殆 ど無 し」 7%、 「わか らない」11%で あ り、一方患者側か ら熱のあるかぜで抗菌薬を希望す るのは (N=1998)「 いつ も」28%、 「時 々」47%、 「殆ど希望せず」21%で あった。

以上の よ うに医師の抗菌薬治療方針 と実
際 の患者へ の抗菌薬投与や患者 の抗菌薬希望 と4)。の 間 に相関が見 られた。
図 4 熱のある上気道炎と抗菌薬希望
医師の方針
投与

N=77

N=375

菌薬を処方されるのに対 して、希望 しない群では、いつ も投与されるのは21%で あ り、医師か国 いつも□ ときどき

条件的投与

医師か らの抗菌薬投与経験 と患者側 の抗菌薬
希望の関係をみ ると、図 2に 示す ように、患者側がいつ も希望する群 ではその78%が いつ も抗患者の希望

囮 希望せず

不投与

N=147

らの抗菌薬投与経験 と患者の抗菌薬希望の間に次に患者側か らみて抗菌薬でかぜが改善 した
経験 (N=2081)は 「 しば しば」34%、 「改善 し関連がみ られた。
次に開業医の回答 とそこに通院する患者の回たことあ り」 27%、 「不変」 4%、 「わか らない」21%、 「無回答」13%で あ った。その改善答を照合 してみた。熱のある上気道炎に対する抗菌薬 の投与方針 について、「投与」医師に通内容の67%は 「早 く解熱 した」で、47%が 咳症状 の改善であった。

図2
保 護者 の抗菌薬希そ して、症状 の改善経験 のある患者ほど有熱
熱 の あるかぜに かか った時
医師 の抗菌薬の投 与園 いつも□ ときどきzほ とんどない□ わからない時抗生剤を希望す る傾 向がみ られた (P<0.001
図 5)。

「抗菌薬はかぜに無効」 とい うことに次に、ついて「よく知 っている」11%、 「聞いたことあ り」49%、 「知 らない」24%で あ った(N=2081)。 さらに「よく知 っている」 と回答 した
保護者 ほど抗菌薬希望が少ない傾向があった(P=0.023 図 6)。

図5

抗菌薬 による改善 と投薬希望
抗菌薬希望

しば しばあった

N=701%
よ くなったこともある□ ときどき:■ 61%￨

N=560

z殆 ど希望せずr%

ほとんど変わらなかった

日 いつも薬 。経過観察へ のため らい(5)耐 性菌へ の認識不足(6)患 者か らの要望 などがある。
また患者側の要因 としては(1)発 熱へ の恐怖(2)症状の改善 を抗菌薬の効果 と誤解(3)不 投薬 。無処置で経過観察 される ことへ の不安 ・ 不満 な どが考え られる。

N=82.14%
わか らない:43%￨:

N=411

020 40これ らの中で、迅速診断法 の普及 によって も鰺 ′60

初期 に上気道炎症状か らウイルス感染 と細 菌感

80 100%

染 を鑑別することは しば しば困難 であ り、上気

一方、抗菌薬がかぜ に効かないことを知 って道炎症状の曖味 な こと もあ い まって、医療側 のい る患 者で も抗菌薬投与で40%が 「 しば しば改

抗菌薬過剰投与 の重 要 な要因になって い る。他

善」、35%が 「改善 した ことが ある」 と回答 し方、患者側 の要因をみる と思 者 ア ンケー トではていた (N=238)。

患者は感冒には抗菌薬は効かない と知 っていて

図6

抗菌薬 の効果 についての知識 と投薬希望

よ く知 っている

N=235

園 いつも
□ ときどき聞 いたことがある囮 殆 どな し

N=997

も抗菌薬で改善 した と思 うている人が多 い という矛盾 した結果がでたことや、患 者 の希望 と医師 の抗菌薬 の投与 との 間に相関関係がみ られたことは注 目すべ き点である。外来小児科学会「抗菌薬適正使用 ワー キ ンググルー プ」 の吉 田 もガ
イ ドライ ンの実践 を阻む心理的側面のひ とつ として上気道炎 の 自然治癒 を抗菌薬の効果 と誤解してい る患 者側 の問題 を挙げて い る 。

知らないN==480)。

‐方、細野 らの保育所入所者 の母親 1089人 の調査で92%の 母親は39℃ 未満で も高熱 と同様 に4考案

捉 え、38℃ 未満 の熱 で も46%が 恐怖 を抱 いて いた と報 告 し1)、 大田 らは 1歳 半健診時 の保護者

会員ア ンケー トでは、熱 のある上気道炎に対1123人 の調査で も保護者 は平均 38.4℃ で発熱 にす る抗 菌薬投 与方針 で「原 則不投与」 が「投不安 を感 じ、38.1℃ で 医療機関 を受診す る と述べ て い る 5)。 これ らの保 護者 の発熱 に対す る強与」 を上回 り、「抗菌薬 は無効 で二 次感染予防効果 も無 い」 ことに2/3が 納得 。同意 してお り、い不安 と前述 の 吉 田 も指摘 して い る 医療側 の｀。 これ らのことか
ガイ ドライ ンの認知度 も高 し

「熱 =抗 菌薬」 とい う習慣 3)と の 間の相互作用

ら回答者には抗菌薬使用につい て慎重 な態度をによって抗菌薬 の過剰投与が促進 されて い る。

示す会員が多 いこ とが うかがえる。回答者 の平これ らのことか ら上気道炎の治療 に際 しては

均年齢は勤務医で46歳 、経験年数20年 、開業医耐性菌 に対す る認識 を深めるとともに、不安 に
基 づ く保護者側か らの抗菌薬投与 の 要望 には、で56歳 、経験 年数30年 であ り、回答者 の多 くが小児医療の経験 を長 く積 んだ医師で ある ことと考えあわせ ると興味深 い。
次 に上気道炎に抗菌薬 を過剰 に投与す る構造を考察する と、 医師側 の要因では(1)細 菌感染 を完全 には否定 しに くい(2)細 菌感染 の見逃 しに対す る恐れか ら安全 弁 として抗菌薬使用(3)「 二次感染予 防へ の 効果 な し」 に対す る疑 問(4)不 投

日常診療 にお い てはかぜ に対す る抗 菌薬 の効果や発熱の小児へ の影響、経過観察する ことの重要 さ (容 態急変時 の対応が十分で きる体制であることが 前提 で ある)な どにつ 01ヽ て医療 の現場で丁寧 に説明す ることによって対応 して い くことが重 要であると考 える。
また、会員ア ンケー トには会 員か ら自由な意見 も記載 されて い たが、その中で、「 自分が慎重 に投与 して も、他 の 医師がす ぐに投与す る」、「小児科 医が使用 しな くて も他科 (耳 鼻科 な ど)医師が使用す る」 などの抗菌薬投与 についての医療側 の意見 の不 一致 を指摘する意見が多 くみられた。医師 1人 1人 が個 々 に努力 して抗菌薬った。に)熱 のあ る感 冒 で抗 菌薬 を希望す る患者 は「 いつ も」 と「時 々」 で合 わせ て75%で 、医師 の抗菌薬投与方針 と関連 して い た。
(5)抗 菌薬 が感冒に無効である ことは61%の 患

過剰使用 に よる耐性 菌 の 問題解 決 は困 難 であ者が知 ってい たが、抗菌薬によって上気道炎が改善 した と考 えて いる患者 も62%あ った。

る。医療側全体の適正使用 のために臨床 の現場「症状改善経験」 の ある患者 ほ ど抗 生剤 を希に合わせたガイ ドライ ンの 内容 の充実 と普及が望す る傾 向がみ られた。

重要 と思われる。
なお、抗菌薬使用の社会、経済的要因 として時間外診療 の有無、小児外来診療料 (包 括医療 )の採用並 びに乳幼児医療費助成 と医師 の抗菌薬投与方針 の 関係 の分析 をそれぞれ試みたが、 い

辞謝

本調査 に協力 いただいた会員 の皆様、患者 ・保護者 の皆様 にこころよ り感謝 します6

ず れ も今 回の調査か らは明確 な特徴 を認めなかった。
文献

5結1)小 児呼吸器感染症診療 ガイ ドライ ン作成委員論(1)2006年 4月 に会員及び会員 の所属す る医療機関に通院す る患 者・保護者 を対象 にア ンケー ト調査 をおこない、会員 :223通 、患者 :2081
通 の回答 を得 た (回 収率 はともに25%)。

(2)熱 のある上気道炎 (感 冒)に 対す る抗 菌薬 の会 『小児呼吸器感染症診療 ガイ ドライ ン2004』
日本小児呼吸器疾患学会 。日本小児感染症学会2)抗 菌薬適正使用 ワー キ ンググループ『小児上気道炎お よび関連疾患に対す る抗菌薬使用 ガイ
ドライ ンー私たちの提案 ―』外来小児科2005;
8: 146‑173

投与 は原則不投薬22%、 条件的投与62%、 投3)吉 田均 『私たちの提案 したガイドラインの意

与 14%で あった。予防的投与や家族 の要望 を投与理由 に した会員 には抗 菌薬使用 が多 い傾

義 と課題』外来小児科2006;9:218‑2204)細 野恵子、岩元純 『発熱児に対する母親の認向が見 られた。

知 と対処行動』小児保健研究2006;4:562‑568
5)太 田理恵、小田慈、氏家良人他 『小児の発熱(3)「 上気道炎 には抗 菌薬 は無 効 で 二 次感染予防効 果 も無 い 」 こ とに85%が ほ ぼ 同意 し、「抗菌薬 ガイ ドライ ン」 の 認知度 は91%で あに対する母親の認識とその関連要因』小児保健研究2007;1:22‑27