介護サービス事業者の業務管理体制整備に関する届出について
介護保険法第 115 条の 32 により、介護サービス事業者（以下「事業者」という。）には、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。
事業者が整備すべき業務管理体制は、指定又は許可を受けている事業所
又は施設（以下「事業所等」という。
）の数に応じ定められており、業務管
理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出る必要があります。
１．事業者が整備する業務管理体制（介護保険法第１１５条の３２・介護保険法施行規則第１４０条の３９）

業
務
管
理
体
制
整
備
の
内
容
事業所
等の数

業務執行の状況の監査を定期的に実施

業務が法令に適合することを確保するための規程（＝以下「法令遵守規程」）の整備

業務が法令に適合することを確保するための規程（＝以下「法令遵守規
程」）の整備

法令を遵守するための体制の確保にかかる責任者（＝以下「法令遵守責
任者」
）の選任

法令を遵守するための体制の確保にかかる責任者（＝以下「法令遵守責
任者」
）の選任

法令を遵守するための体制の確保にかかる責任者（＝以下「法令遵守責
任者」
）の選任

１以上 20 未満

20 以上 100 未満

100 以上（＊１） 事業所等の数には、介護予防及び介護予防支援事業所を含みますが、みなし事業所は除いてください。
みなし事業所とは、病院等が行う居宅サービス（居宅療養管理指導、訪問
看護、訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーション）であって、健康保険法の指定があったとき、介護保険法の指定があったものとみなされている事業所をいいます。
（＊２） 総合事業における介護予防・生活支援サービス事業は、事業所等の数から除いて下さい２．届出書に記載すべき事項（介護保険法施行規則第１４０条の４０）
届

出

事

項

対象となる介護サービス事業者①事業者の・名称又は氏名・主たる事務所の所在地
・代表者の氏名、生年月日、住所、職名

全ての事業者②「法令遵守責任者」の氏名、生年月日

全ての事業者③「業務が法令に適合することを確保するための規程」の概要 （注１）

事業所等の数が 20 以上の事業者④「業務執行の状況の監査」の方法の概要（注２）

事業所等の数が 100 以上の事業者（注１）「業務が法令に適合することを確保するための規程」について「業務が法令に適合することを確保するための規程」には、事業者の従業員に少なくとも法及び法に基づく命令の遵守を確保するための内容を盛り込む必要がありますが、必ずしもチェックリストに類するものを作成する必要はな
く、例えば、日常の業務運営に当たり、法及び法に基づく命令の遵守を確保するための注意事項や標準的な業務プロセス等を記載したものなど、事業者の実態に即したもので構いません。
届け出る「業務が法令に適合することを確保するための規程」の概要につきましては、必ずしも改めて概要を作成する必要はなく、この規程の全体像がわかる既存のもので構いません。また、規程全文を添付しても差し支えありません。
（注２）「業務執行の状況の監査」について事業者が医療法人、社会福祉法人、特定非営利法人、株式会社等であって、既に各法の規定に基づき、その監事又は監査役（委員会設置会社にあっては監査委員会）が法及び法に基づく命令の遵守の状況を確保する内容を盛り込んでいる監査を行っている場合には、その監査をもって介護保険法に基づく「業務執行の状況の監査」とすることができます。
なお、この監査は、事業者の監査部門等による内部監査又は監査法人等による外部監査のどちらの方法でも構いません。また、定期的な監査とは、必ずしも全ての事業所に対して、年１回行わなければならないものではありませんが、例えば事業所ごとの自己点検等と定期的な監査とを組み合わせるなど、効率的かつ効果的に行うことが望まれます。
届け出る「業務執行の状況の監査の方法の概要」につきましては、事業者がこの監査に係る規程を作成している場合には、当該規程の全体像がわかるもの
又は規程全文を、規程を作成していない場合には、監査担当者又は担当部署による監査の実施方法がわかるものを届け出てください。

３．業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書の届出先（介護保険法第１１５条の３２・介護保険法施行規則第１４０条の４０）
区分

届出先① 事業所等が３以上の地方厚生局の管轄区域に所在する事業者

厚生労働大臣（＊１）② 事業所等が２以上の都道府県の区域に所在し、かつ、
２以下の地方厚生局の管轄区域（＊２）に所在する事業者

事 業者の主た る事務所 が所在する都道府県知事③ 全ての事業所等が１の都道府県の区域に所在する事業者

都道府県知事④ 全ての事業所等が１の指定都市の区域に所在する
事業者

指定都市の長⑤ 全ての事業所等が１の中核市の区域に所在する事業者※指定事業所に介護療養型医療施設を含む場合は除く（届出先は都道府県知事）⑥ 地域密着型サービス（予防含む）のみを行う事業者であって、事業所等が同一市町村内に所在する事業者

中核市の長

市町村長

（＊１） 届出先が①の厚生労働大臣に該当する場合には、下記あてご提出ください。
【提出先】〒100-8916
東京都千代田区霞が関１－２－２
厚生労働省老健局総務課 介護保険指導室 業務管理係
TEL 03-5253-1111（内線 3958）
FAX 03-3592-1281◎電子メールで提出される場合は、送信先アドレス等について、ご担当者あて個別にお知らせいたしますので、上記提出先へご連絡ください。
（＊２）

地方厚生局の管轄区域については、下記の【地方厚生局管轄区域一覧】をご参照ください。

【地方厚生局管轄区域一覧】
地

方

厚

生 局

管

轄

区

域

北海道厚生局

北海道

東北厚生局

青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県

関東信越厚生局

茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、新潟県、山梨県、長野県

東海北陸厚生局

富山県、石川県、岐阜県、静岡県、愛知県、三重県

近畿厚生局

福井県、滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県

中国四国厚生局
九州厚生局

鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県、徳島県、香川県、愛媛県、高知県
福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県

４．届出に必要な様式等について（介護保険法第１１５条の３２・介護保険法施行規則第１４０条の４０）
届出が必要となる事由①

様式

記入要領・記入例

第１号
様式

記入要領１

第１号
様式

記入要領２

第２号

記入要領３

業務管理体制の整備に関して届け出る場合（介護保険法第１１５条の３２第２項）※ 全ての事業者は届け出る必要があります。

②

事業所等の指定等により事業展開地域が変更し届出先区分の変更が生じた場合（介護保険法第１１５条の３２第４項）（注） この区分の変更に関する届出は、変更前の行政機関及び変更後の行政機関の双方に届け出る必要があります。

③

届出事項に変更があった場合（介護保険法第１１５条の３２第３項）○ただし、以下の場合は変更の届出の必要はありません。
様式
・事業所等の数に変更が生じても、整備する業務管理体制が変更されない場合
・業務が法令に適合することを確保するための規程の字句の修正など業務管理体制に影響を及ぼさない軽微な変更の場
合事業者は、上記の届出が必要となった場合には、遅滞なく届出先の行政機関に届け出なければなりません。
ただし、令和３年４月１日施行の介護保険法の一部改正による、都道府県から中核市への所管の変更については、届出の必要はありません。

第１号様式
受付番号
介護保険法第 115 条の 32 第２項(整備)又は第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書
年
行政機関の長

月

日

殿
事業者

名
称
代表者氏名

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

１

２
事

業

者

３

事業者（法人）番号
A
届出の内容(1)法第115条の32第２項関係（整備）(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）
フ リ ガ ナ
名
称(〒）
主たる事務所
都道
郡 市
の所在地
府県
区
(ビルの名称等）
電話番号
ＦＡＸ番号
法 人 の 種 別代表者の職名・ 職
フリガナ
生年
年 月 日
氏名・生年月日 名
月日
氏 名
(〒
）
代表者の住所
都道
郡 市
府県
区(ビルの名称等）
事業所名称等 事業所名称 指定(許可)年月日 介護保険事業所番号(医療機関等コード)
所 在 地
及び所在地
計
カ所
第２号 法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)
生年月日

４ 介護保険法施行規則第140条の40第１ 第３号 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
項第2号から第4号に基づく届出事項
第４号 業務執行の状況の監査の方法の概要

５ 区分変更前行政機関名称、担当部(局)課
区 事業者（法人）番号
分 区分変更の理由
変 区分変更後行政機関名称、担当部(局)課
更 区 分 変 更 日

連絡先

所属
フリガナ
氏名

A

年

メール
アドレス

月

日

電話
番号

記入要領１
第１号様式・・業務管理体制の整備に関して届け出る場合
全ての事業者は、業務管理体制を整備し、事業所等の展開に応じ関係行政機関に届け出る必要がありますので、この様式を用いて関係行政機関に届け出てください。
記入方法○ 受付番号及び「１ありません。

届出の内容」欄の上段の事業者（法人）番号には記入する必要は

１「届出の内容」欄
業務管理体制の整備に関して届け出る場合は、(1)法第115条の32 第２項関係の（整備）に○を付けてください。
届出先行政機関が変更される場合（区分の変更）については、次の記入例２及び３を参考にしてください。
２「事業者」欄① 事業者の「名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、「代表者の住所」等は、登記内容等と一致させてください。
② 「法人の種別」は、届出者が法人である場合に、営利法人、社会福祉法人、医療法人、
社団法人、特定非営利活動法人等の区別を記入してください。
３「事業所名称等及び所在地」欄① 介護予防及び介護予防支援事業所を含み、みなし事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防・生活支援サービス事業を除いた事業所等を記入し、「事業所名称」欄の最後に事業所等の合計数を記入してください。
②

みなし事業所とは、病院等が行う居宅サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーション）であって、健康保険法の指定があったとき、
介護保険法の指定があったものとみなされている事業所をいいます。

③

届出様式の記入については、名称等が同一の事業所等であっても省略せずに記入して下さい。その際には、（）書き等でサービス種別が分かるように記入して下さい。
（別紙）記入例
事業所名称

指定年月日

介護保険事業所番号

所在地

厚労園（介護老人福祉施設）

H19.5.1

１３２２２２２２２２

東京都○○区△△1-1-1

厚労園（短期入所生活介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２２

東京都○○区△△1-1-1

厚労園（介護予防短期入所生活介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２２

東京都○○区△△1-1-1

厚労園ホームヘルプ事業所（訪問介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２３

東京都○○区△△1-1-1

厚労園訪問入浴事業所（訪問入浴介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２４

東京都○○区△△1-1-1

厚労園訪問入浴事業所（介護予防訪問入浴介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２４

東京都○○区△△1-1-1

デイサービスセンター□□（通所介護）H27.4.1

１３３３３３３３３４

東京都○○区□□2-2-2

合計 ７か所
この様式に書ききれない場合は、記入を省略し、事業所名称等及び所在地のわかる資料を添付していただいても差し支えありません。
添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いませんが、その場合は添付資料の表紙に、事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○○カ所」と記入してください。

４「介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号に基づく届出事項」欄① 事業所等数に応じて整備し届け出る業務管理体制については、次の表を参考に、該当する番号全てに○を付けてください。
第２号
法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日
第３号
業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
第４号
業務執行の状況の監査の方法の概要

第２号
第３号
第４号

事業所等の数に応じて整備する業務管理体制
事 業 所 等 の 数
20未満
20以上100未満
100以上
○
○
○
×
○
○
×
×
○

②

第２号については、その氏名（フリガナ）及び生年月日を記入してください。

③

第３号及び第４号を届け出る場合は、概要等がわかる資料を添付してください。
添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したもので構いません。
添付資料については、(参考資料)に御留意ください。

５「区分変更」欄
業務管理体制を整備し届け出る場合は、記入する必要はありません。
６「連絡先」欄
届出先の行政機関から、記載内容等について連絡を行う場合がありますので、この届出に係る連絡先を記入してください。

(参考資料)業務が法令に適合することを確保するための規程（法令遵守規程）について「業務が法令に適合することを確保するための規程」には、事業者の従業員に少なくとも法及び法に基づく命令の遵守を確保するための内容を盛り込む必要がありますが、必ずしもチェッ
クリストに類するものを作成する必要はなく、例えば、日常の業務運営に当たり、法及び法に基づく命令の遵守を確保するための注意事項や標準的な業務プロセス等を記載したものな
ど、事業者の実態に即したもので構いません。
届け出る「業務が法令に適合することを確保するための規程」の概要につきましては、必ずしも改めて概要を作成する必要はなく、この規程の全体像がわかる既存のもので構いません。また、規程全文を添付しても差し支えありません。

業務執行の状況の監査について事業者が医療法人、社会福祉法人、特定非営利法人、株式会社等であって、既に各法の規定に基づき、その監事又は監査役（委員会設置会社にあっては、監査委員会）が法及び法に基づく命令の遵守の状況を確保する内容を盛り込んでいる監査を行っている場合には、その監査をもって介護保険法に基づく「業務執行の状況の監査」とすることができます。
なお、この監査は、事業者の監査部門等による内部監査又は監査法人等による外部監査のどちらの方法でも構いません。また、定期的な監査とは、必ずしも全ての事業所に対して、年１回行わなければならないものではありませんが、例えば事業所ごとの自己点検等と定期的な監査とを組み合わせるなど、効率的かつ効果的に行うことが望まれます。
届け出る「業務執行の状況の監査の方法の概要」につきましては、事業者がこの監査に係る規程を作成している場合には、当該規程の全体像がわかるもの又は規程全文を、規程を作成していない場合には、監査担当者又は担当部署による監査の実施方法がわかるものを届け
出てください。

記入例１

業務管理体制の整備に関して届け出る場合

第１号様式
受付番号
受付番号に記入する必要はありません。
届出日を記入してください。

介護保険法第115条の32第２項(整備)又は第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

年月

事業者の名称、代表者氏名は登記内
容等と一致させてください。

日厚生労働大臣 殿

事業者（法人）番号に記入する必要はありません。

事業者

名
称 霞ヶ関株式会社
代表者氏名 東京 一郎

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号
１

業務管理体
制を整備し
届け出る場
合は、
（整備）
に○を付け
てください。

A

届出の内容(1)法第115条の32第２項関係（整備）(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）

２

フ リ ガ ナカスミガセキカブシキカイシャ

名霞ヶ関株式会社

称(〒100–＊＊＊＊）
東京
都道 千代田 郡 市

事
主たる事務所の所在地

府県(ビルの名称等）○○ビル

業

電話番号 03-5253-****
者

霞ヶ関一丁目１番地１号

区

ＦＡＸ番号

法 人 の 種 別

営利法人

代表者の職名・氏名・生年月日

職 代表取締役 フリガナ名
氏 名

代表者の住所(〒100-＊＊＊＊）
東京 都道 港府県
(ビルの名称等）

トウキョウ

東京

郡 市
区

03-5253-****

イチロウ 生年

一郎

月日

年 月 日
昭和＋＋年△月□日*** 一丁目２番地３号

事業者の
名称、主た
る事務所
の所在地、
法人の種
別、代表者
の職名、代
表者の住
所は、登記
内容等と
一致させ
てくださ
い。

３ 事業所名称等
及び所在地

事業所名称

指定(許可)年月日 介護保険事業所番号(医療機関等コード)

所

在

地

○

介護予防、介護予防支援を含み、みなし事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防・生活支援サービス事業を除いた事業所等を記入して下さい。
○ 「事業所名称」欄の最後に事業所等の合計数を記入してください。
○ 欄内に書ききれない場合 は、この様式への記入を省略し、事業所名称等及び所在地のわかる資料を添付していただいても差し支えありません。
○ 添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いません。
○ なお、添付資料の表紙に事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○○カ所」と記入してください。

添付資料
計

カ所
法令遵守責任者の氏名（フリガナ）

生年月日

４ 介護保険法施行規則第140条の４０第１項第2号から第4号に基づく届出事項

第２号

昭和○○年＋月＊日

厚生 花子(ｺｳｾｲ ﾊﾅｺ)

第３号（業務が法令に適合することを確保するための規程の概要）
第４号（業務執行の状況の監査の方法の概要）○○○

届け出る事項について該当する番号全てに○を付けて下さい。
第２号については、氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日を記入してください。
第３号及び第４号を届け出る場合は、概要等がわかる資料を添付してください。
添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したもので構いません。
（注）添付資料については、(参考資料)に御留意ください。

区分変更前行政機関名称、担当部(局)課

業務管理
体制を整
備し届け
出る場合
は、５の欄
に記入す
る必要は
ありませ
ん。

５

事業者（法人）番号

区
分変
更 区分変更の理由

A

区分変更後行政機関名称、担当部(局)課

区

分

変

更

日

年

月

日

連絡先

所属
フリガナ
氏名

総務部 庶務課
コウセイ タロウ
厚生 太郎

メール
アドレス

***@*****

電話番号03-3595-****

記載内容等
についての
連絡を行う
場合があり
ますので、こ
の届出に係
る連絡先を
記入してく
ださい。

記入要領２
第１号様式・・事業所等の指定等により事業展開地域が変更し届出先区分の変更が生じた場合
業務管理体制を届け出た後、事業所又は施設（以下「事業所等」という。）の指定や廃止等に伴う事業展開地域の変更により、届出先区分に変更が生じた事業者は、この様式を用いて、区分変更前と区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出てください。
記入方法○ 受付番号及び「１ありません。

届出の内容」欄の上段の事業者（法人）番号には記入する必要は

１「届出の内容」欄
届出先区分の変更が生じた場合は、(2)法第115条の32 第４項関係の（区分の変更）に○を付けてください。
２「事業者」欄① 事業者の「名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、「代表者の住所」欄は、登記内容等と一致させてください。
② 「法人の種別」は、届出者が法人である場合に、営利法人、社会福祉法人、医療法人、
社団法人、特定非営利活動法人等の区別を記入してください。
③

区分変更前行政機関へ届け出る場合は、この欄に記入する必要はありません。

３「事業所名称等及び所在地」欄① 介護予防及び介護予防支援事業所を含み、みなし事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防・生活支援サービス事業を除いた事業所等を記入し、「事業所名称」欄の最後に事業所等の合計数を記入してください。
②

みなし事業所とは、病院等が行う居宅サービス（居宅療養管理指導、訪問看護、訪問リハビリテーション及び通所リハビリテーション）であって、健康保険法の指定があったとき、
介護保険法の指定があったものとみなされている事業所をいいます。

③

届出様式の記入については、名称等が同一の事業所等であっても省略せずに記入して下さい。その際には、（）書き等でサービス種別が分かるように記入して下さい。
（別紙）記入例
事業所名称

指定年月日

介護保険事業所番号

所在地

厚労園（介護老人福祉施設）

H19.5.1

１３２２２２２２２２

東京都○○区△△1-1-1

厚労園（短期入所生活介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２２

東京都○○区△△1-1-1

厚労園（介護予防短期入所生活介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２２

東京都○○区△△1-1-1

厚労園ホームヘルプ事業所（訪問介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２３

東京都○○区△△1-1-1

厚労園訪問入浴事業所（訪問入浴介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２４

東京都○○区△△1-1-1

厚労園訪問入浴事業所（介護予防訪問入浴介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２４

東京都○○区△△1-1-1

デイサービスセンター□□（通所介護）H27.4.1

１３３３３３３３３４

東京都○○区□□2-2-2

合計 ７か所
この様式に書き切れない場合は、記入を省略し事業所名称等及び所在地のわかる資料を添付していただいても差し支えありません。
添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いませんが、その場合は添付資料の表紙に、事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○○カ所」と記入してください。
④

区分変更前行政機関へ届け出る場合は、この欄に記入する必要はありません。

４「介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号に基づく届出事項」欄① 事業所等数に応じて整備し届け出る業務管理体制について、下の表を参考に、該当する番号全てに○を付けてください。

第２号
第３号
第４号

第２号
第３号
第４号

法令遵守責任者の氏名及び生年月日
業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
業務執行の状況の監査の方法の概要
事業所等の数に応じて整備する業務管理体制
事 業 所 等 の 数
20未満
20以上100未満
100以上
○
○
○
×
○
○
×
×
○

②

第２号については、その氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日を記入してください。

③

第３号及び第４号を届け出る場合は、概要等がわかる資料を添付してください。
別添資料は、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いません。
別添資料については、(参考資料)に御留意ください。

④

届出先区分の変更に併せて、指定等事業所等の数の変更により、整備する業務管理
体制の内容が変更された場合も、この欄に記入してください。

⑤

区分変更前行政機関へ届け出る場合は、この欄に記入する必要はありません。

５「区分変更」欄① 「事業者（法人）番号」には、区分変更前行政機関が付番した番号を記入してください。
②「区分変更の理由」には、その理由を具体的に記入してください。
書ききれない場合は、この様式への記入を省略し、変更の理由がわかる資料を添付していただいても差し支えありません。
資料を添付する場合は、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いません。

③ 「区分変更日」は、事業所等の新規指定・廃止等により区分が変更された日を記入してください。
６「連絡先」欄
届出先の行政機関から、記載内容等について連絡を行う場合がありますので、この届出に係る連絡先を記入してください。

(参考資料)業務が法令に適合することを確保するための規程（法令遵守規程）について「業務が法令に適合することを確保するための規程」には、事業者の従業員に少なくとも法及び法に基づく命令の遵守を確保するための内容を盛り込む必要がありますが、必ずしもチェッ
クリストに類するものを作成する必要はなく、例えば、日常の業務運営に当たり、法及び法に基づく命令の遵守を確保するための注意事項や標準的な業務プロセス等を記載したものな
ど、事業者の実態に即したもので構いません。
届け出る「業務が法令に適合することを確保するための規程」の概要につきましては、必ずしも改めて概要を作成する必要はなく、この規程の全体像がわかる既存のもので構いません。また、規程全文を添付しても差し支えありません。

業務執行の状況の監査について事業者が医療法人、社会福祉法人、特定非営利法人、株式会社等であって、既に各法の規定に基づき、その監事又は監査役（委員会設置会社にあっては、監査委員会）が法及び法に基づく命令の遵守の状況を確保する内容を盛り込んでいる監査を行っている場合には、その監査をもって介護保険法に基づく「業務執行の状況の監査」とすることができます。
なお、この監査は、事業者の監査部門等による内部監査又は監査法人等による外部監査のどちらの方法でも構いません。また、定期的な監査とは、必ずしも全ての事業所に対して、年１回行わなければならないものではありませんが、例えば事業所ごとの自己点検等と定期的な監査とを組み合わせるなど、効率的かつ効果的に行うことが望まれます。
届け出る「業務執行の状況の監査の方法の概要」につきましては、事業者がこの監査に係る規程を作成している場合には、当該規程の全体像がわかるもの又は規程全文を、規程を作成していない場合には、監査担当者又は担当部署による監査の実施方法がわかるものを届け
出てください。

記入例２※

事業所等の指定等により事業展開地域が変更し届出先区分の変更が生じた場合

届出先行政機関の変更が生じた場合は、区分変更前及び区分変更後の行政機関へそれぞれ届け出る必要があります。

第１号様式
受付番号
受付番号に記入する必要はありません。
届出日を記入してください。

介護保険法第115条の32第２項(整備)又は第４項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

年月

事業者の名称、代表者氏名は登記内
容等と一致させてください。

日厚生労働大臣 殿

事業者（法人）番号に記入する必要はありません。

事業者

名
称 霞ヶ関株式会社
代表者氏名 東京 一郎

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号
１

届出先区分
の変更が生
じた場合は、（区分の変更）に○を付
けてくださ
い。

A

届出の内容
(1)法第115条の32第２項関係（整備）(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）

２

フ リ ガ ナカスミガセキカブシキカイシャ

名霞ヶ関株式会社

称

(〒100
事

主たる事務所の所在地–＊＊＊＊）
東京
都道 千代田 郡 市
府県

区(ビルの名称等）○○ビル

業

電話番号 03-5253-****
者

霞ヶ関一丁目１番地１号

ＦＡＸ番号

法 人 の 種 別

営利法人

代表者の職名・氏名・生年月日

職 代表取締役 フリガナ名
氏 名

代表者の住所(〒100-＊＊＊＊）
東京 都道 港府県
(ビルの名称等）

トウキョウ

東京

郡 市
区

03-5253-****

イチロウ 生年

一郎

月日

年 月 日
昭和＋＋年△月□日*** 一丁目２番地３号

区分変更前行政機関へ届け出る場合は、記入する必要はありません。

事業者の
名称、主た
る事務所
の所在地、
法人の種
別、代表者
の職名、代
表者の住
所は、登記
内容等と
一致させ
てくださ
い。

○ 区分変更前行政機関へ届け出る場合は、記入する必要はありません。

３ 事業所名称等
及 び 所 在 地

事業所名称指定(許可)年月日 介護保険事業所番号(医療機関等コード)

所

在

地

○

介護予防、介護予防支援を含み、みなし事業所及び介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防・生活支援サービス事業を除いた事業所等を記入して下さい。
○ 「事業所名称」欄の最後に事業所等の合計数を記入してください。

欄内に書ききれない場合 は、この様式への記入を省略し、事業所名称等及び所在地のわかる資料を添付していただいても差し支えありません。
○ 添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いません。
○ なお、添付資料の表紙に事業所等の合計数がわかるよう「事業所等の合計 ○○カ所」と記入してください。
○

添付資料
計

カ所

○ 区分変更前行政機関へ届け出る場合は、記入する必要はありません。

法令遵守責任者の氏名（フリガナ）

生年月日

４ 介護保険法施行規則第140条の４０第１項第2号から第4号に基づく届出事項

第２号

厚生 花子(ｺｳｾｲ ﾊﾅｺ)

昭和○○年＋月＊日

第３号（業務が法令に適合することを確保するための規程の概要）
第４号（業務執行の状況の監査の方法の概要）

○
○
○

○

届け出る事項について該当する番号全てに○を付けて下さい。
第２号については、氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日を記入してください。
第３号及び第４号を届け出る場合は、概要等がわかる資料を添付してください。
添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したもので構いません。
（注）添付資料については、(参考資料)に御留意ください。
届出先区分の変更に併せて、指定等事業所等の数の変更により、整備する業務管理体制について変更が生じた場合も、この欄に記入してください。

名称は分かる範囲で記入してください。

５ 区分変更前行政機関名称、担当部(局)課
区
分 事業者（法人）番号変
更

区分変更後行政機関名称、担当部(局)課

連絡先

分

変

所属
フリガナ
氏名

更

○○県保健福祉部介護保険課
A△ △県にて訪問介護サービス事業所の指定を受けたため

区分変更の理由

区

区分変更前行政機関が付番した事業者（法人）番号を記入してください。

厚生労働省老健局介護保険指導室

日

総務部 庶務課
コウセイ タロウ
厚生 太郎

年

メール
アドレス

月

***@*****

日

電話
番号

事業所等の新規指定・廃止等により区分が変更された日を記入してください。

○ 区分変更された理由を具体的に記入してください。
○ 欄内に書ききれない場合は、この様式への記入を省略し、変更の理由がわかる資料を添付していただ
いても差し支えありません。
○ 添付資料は、両面印刷したものでも構いません。

03-3595-****

届出先区
分に変更
が生じた
場合は、５
の欄にも
記入して
ください。

記載内容等
についての
連絡を行う
場合があり
ますので、こ
の届出に係
る連絡先を
記入してく
ださい。

第２号様式
受付番号
介護保険法第 115 条の 32 第３項に基づく
業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）
年
行政機関の長

月

殿
事業者

名
称
代表者氏名

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号
変
１
２
３
４
５
６
７
８

更

が

あ

A
っ

た

事

項

法人の種別､名称(ﾌﾘｶﾞﾅ)
主たる事務所の所在地､電話番号、ＦＡＸ番号
代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)､生年月日
代表者の住所､職名
事業所名称等及び所在地
法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日
業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
業務執行の状況の監査の方法の概要

変

更

の

内

容

(変更前)

(変更後)

連絡先

所属
フリガナ
氏名

メール
アドレス

電話
番号

日

記入要領３
第２号様式・・届出事項に変更があった場合
記入方法
１ 届け出た事項に変更があった事業者は、この様式を用いて届出先行政機関に届け出てくだ
さい。
２ 受付番号には記入する必要はありません。
３

事業者（法人）番号には、届出先行政機関が付番した番号を記入してください。

４「変更があった事項」の該当項目番号に○を付け、「変更の内容」に具体的に記入してください。
なお、書ききれない場合は、記入を省略し変更内容のわかる資料を添付していただいても差し支えありません。
添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いません。

５

事業者の「名称」、「主たる事務所の所在地」、「法人の種別」、「代表者の職名」、「代表者の住所」等は、登記内容等と一致させてください。

６「５ 事業所名称等及び所在地」について
介護予防、介護予防支援を含み、「みなし事業所」及び介護予防・日常生活支援総合事
業における介護予防・生活支援サービス事業を除いた事業所等の指定や廃止等によりその数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合にのみ届け出てください。（事業所等の数に変更が生じても、整備する業務管理体制が変更されない場合は、届け出る必要はありません。）
この場合は、「変更前欄」と「変更後欄」のそれぞれに、事業所等の合計の数を記入し、変更後欄に追加又は廃止等事業所等の名称、指定（許可）年月日、介護保険事業所番号（医療機関コード）、所在地を記入してください。
届出様式の記入については、名称等が同一の事業所等であっても省略せずに記入して下さい。その際には、（）書き等でサービス種別が分かるように記入して下さい。
（別紙）記入例
事業所名称

指定年月日

介護保険事業所番号

所在地

厚労園（介護老人福祉施設）

H19.5.1

１３２２２２２２２２

東京都○○区△△1-1-1

厚労園（短期入所生活介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２２

東京都○○区△△1-1-1

厚労園（介護予防短期入所生活介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２２

東京都○○区△△1-1-1

厚労園ホームヘルプ事業所（訪問介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２３

東京都○○区△△1-1-1

厚労園訪問入浴事業所（訪問入浴介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２４

東京都○○区△△1-1-1

厚労園訪問入浴事業所（介護予防訪問入浴介護）

H19.5.1

１３２２２２２２２４

東京都○○区△△1-1-1

デイサービスセンター□□（通所介護）H27.4.1

１３３３３３３３３４

東京都○○区□□2-2-2

合計 ７か所
書ききれない場合は、この様式への記入を省略しこれらの事項が書かれた資料を添付していただいても差し支えありません。添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したもの
でも構いません。
７「７ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」及び「８ 業務執行の状
況の監査の方法の概要」について
事業者の業務管理体制について変更が生じた場合（組織の変更、規定の追加等）に届け
出てください。規程の字句の修正等体制に影響を及ぼさない軽微な変更は、届け出る必要はありません。
なお、事業所等の数の変更により、「７」または「８」を追加等する場合は、該当項目
番号に○を付け、追加の場合には「７」または「８」の概要等がわかる資料を添付してください。
添付資料は、既存資料の写し及び両面印刷したものでも構いません。
８

届出先の行政機関から、記載内容等について連絡を行う場合がありますので、この届出に係る連絡先を記入してください。

記入例３

届出事項に変更があった場合

第２号様式
受付番号
受付番号に記入する必要はありません。
届出日を記載してください。

介護保険法第115条の32第３項に基づく
業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）

年

月

日

厚生労働大臣 殿
事業者（法人）番号を記入
してください。

事業者

事業者の名称、代表者氏名は登記内
容等と一致させてください。

名称 霞ヶ関株式会社
代表者氏名 東京 一郎

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者（法人）番号A

変 更 が あった 事

項

１ 法人種別、名称(ﾌﾘｶﾞﾅ)
２ 主たる事務所の所在地、電話、ＦＡＸ番号
３ 代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)、生年月日
４ 代表者の住所、職名
５ 事業所名称等及び所在地届出事項に変更があった場合 は 、「 変 更があった事項」欄の該当する項目番号に○を付け、「変更の内容」欄に具体的に記入してください。

６ 法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日
７ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８ 業務執行の状況の監査の方法の概要

変 更 の

内

容

(変更前)法令遵守責任者氏名 厚生 花子(ｺｳｾｲ ﾊﾅｺ)生年月日 昭和○○年＋月＊日

事業者の名
称、主たる事
務所の所在地、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所は、登
記内容等と
一致させて
ください。

(変更後)法令遵守責任者氏名 労働 太郎(ﾛｳﾄﾞｳ ﾀﾛｳ)生年月日 昭和○△年□月＋日

連絡先

所属
フリガナ
氏名

総務部 庶務課
コウセイ タロウ
厚生 太郎

メール
アドレス

***@*****

電話番号03-3595-****

記載内容等
についての
連絡を行う
場合があり
ますので、こ
の届出に係
る連絡先を
記入してく
ださい。