新・団体医療保険のご案内－ 医療保険基本特約・疾病保険特約・傷害保険特約・がん保険特約セット団体総合保険 －万一、病気やケガで入院・通院・手術をうけられた場合等に保険金をお支払いします。

団体割引

先進医療

20%

500万円
まで補償

三大疾病重視プラン

がん補償重視プラン

がんと診断確定された場合や急性心筋こうそく、脳卒中で入院した場合に１００万円
を一時金としてお支払いします。

入院を伴わない、がんによる通院所定の要介護状態（※１）が９０日を超えて継続した場合または公的介護保険制度における要介護２から５までに該当する認定を受けた場合に１００万円を一時金としてお支払いします。

上皮内がんも補償対象です。

や往診のみの外来治療も補償します。

告知書のみのお手続きで簡単に加入できます。（※2）
会員医師はもちろん、ご家族や従業員も加入できます。
（※1）損保ジャパンが定める所定の要介護状態とは、公的介護保険制度における要介護認定基準とは異なります。
（※2）加入申込書および告知書の内容により、ご加入をお断りする場合があります。

保

険

期

間

：２０２４年６月１日午後４時から１年間

申 込 締 切 日

：２０２４年４月２３日（火）までに長野県医師会へご提出ください。

引 受 保 険 会 社：損害保険ジャパン株式会社

取 扱 代 理 店
住
電所
話

：一般社団法人 長野県医師会：長野県長野市三輪１３１６番地９：０２６－２１９－３６００

三大疾病補償重視プランの特長
１

日本国内外でのケガ・病気による入院・通院・手術
団体契約専用プランで割安！
を補償！入院は日帰り入院（※1）から補償！

団体割引

20％
保険期間１年間

２

がんと診断確定された場合や急性心筋こうそく、脳卒中で入院した場合に１００万円お支払いします。

3

所定の要介護状態(※２）が９０日を超えた場合または公的介団体契約専用プランで割安！
護保険制度における要介護２から５までに該当する認定を受けた場合に１００万円をお支払いします。

○保険料男女同一です。

本保険は介護医療保険料控除の対象になります。
（２０２４年１月現在）（※1）日帰り入院とは、日帰り手術のため１日だけ入院と同じような形で病室を使用した場合等のことをいい、「入院料」の支払いの有無で判断します。
（※2 ）損保ジャパンが定める所定の要介護状態とは、公的介護保険制度における要介護認定基準とは異なります。

補償の概要
保険金の種類

保険金のお支払概要

入院○【病気・ケガ】日帰り入院から１日につき入院保険金日額１０，０００円をお支払いします。
○【病気】１回の入院で１２０日までお支払いします。
○【ケガ】１事故で１２０日までお支払いします。
○【病気】ご継続の保険期間を通じて１，０００日まで補償します。

通院○【病気】 継続して４日を超えた入院の退院後の通院で日額７，０００円をお支払いします。
（９０日限度）○【ケガ】１日の通院につき日額７，０００円をお支払いします。（９０日限度）

手術○【病気・ケガ】手術を受けたとき（一部の軽微な手術は対象外）○【病気・ケガ】入院中の手術：入院保険金日額の１０倍
外来の手術：入院保険金日額の５倍○以下①から③までのいずれかに該当した場合に、三大疾病診断保険金１００万円をお支払します。

三大疾病診断①「初めてがんと診断された場合」または「がん完治後、初めてがんが再発または転移したと診断された場合」または「新たながんが生じたと診断された場合」②急性心筋こうそくにより入院した場合③脳卒中（くも膜下出血、脳内出血、脳こうそく）により入院した場合○病気やケガにより所定の要介護状態が９０日を超えて継続した場合または
公的介護保険制度における要介護２から５までに該当する認定を受けた場合に１００万円をお支払い。

介護
一時金○【病気・ケガ】先進医療等を受けた場合に、先進医療の技術料や臓器移植に要する費用・病院までの交通費を５００万円まで補償。

先進
医療等
費用

＊先進医療とは、病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う
高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。
詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html)

補償内容
入院
通院

その他

保険金額

病気・ケガ入院（日額）
疾病退院後通院（日額）
ケガ通院（日額）
三大疾病診断保険金
介護一時金
先進医療等費用

10,000円
7,000円
7,000円
100万円
100万円
500万円

手術保険金

入院中の手術：入院保険金日額の10倍
外来の手術 ：入院保険金日額の5倍

満年齢
０～２４歳
２５～２９歳３０～３４歳３５～３９歳４０～４４歳４５～４９歳５０～５４歳月払保険料（円）
2,830
3,150
3,410
3,660
4,020
4,700
5,630

満年齢
５５～５９歳６０～６４歳６５～６９歳７０～７４歳７５～７９歳８０～８４歳（※4）
８５～８９歳（※4）

月払保険料（円）
7,500
9,700
13,20018,70025,85038,04054,730※保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

※１ 保険料は、保険始期日（中途加入日）時点の満年齢によります。
※２ 年齢は、保険期間の初日現在の満年齢(中途加入の場合は、中途加入日時点)とします。
※３ ご契約は１年ごとの更新となります
ので、更新加入の保険料は、更新時の保険始期日時点の満年齢による保険料となります。
※４ 新規加入の場合、満７９歳（継続契約の場合は満８９歳）までの方が対象となります。
※５ 団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。
次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご
了承ください。また団体のご加入
人数が10名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。

がん補償重視プランの特長
１

日本国内外でのケガ・病気による入院・通院・手術
団体契約専用プランで割安！
を補償！入院は日帰り入院※から補償！

団体割引

20％
保険期間１年間

２

3

入院を伴わない、がんによる通院や往診だけの外来治療も補償します。
白血病や上皮内がん（初期段階のがん）も団体契約専用プランで割安！
補償の対象です。

○保険料男女同一です。

本保険は介護医療保険料控除の対象になります。
（２０２４年１月現在）※日帰り入院とは、日帰り手術のため１日だけ入院と同じような形で病室を使用した場合等のことをいい、「入院料」の支払いの有無で判断します。

補償の概要
保険金の種類

保険金のお支払概要

入院○【病気・ケガ】日帰り入院から１日につき入院保険金日額１０，０００円をお支払いします。
○【病気】１回の入院で１２０日までお支払いします。
○【ケガ】１事故で１２０日までお支払いします。
○【病気】ご継続の保険期間を通じて１，０００日まで補償します。

通院○【病気】 継続して４日を超えた入院の退院後の通院で日額７，０００円をお支払いします。
（９０日限度）○【ケガ】１日の通院につき日額７，０００円をお支払いします。（９０日限度）

手術○【病気・ケガ】手術を受けたとき（一部の軽微な手術は対象外）○【病気・ケガ】入院中の手術：入院保険金日額の１０倍
外来の手術：入院保険金日額の５倍がん○【がん入院】がんで入院された場合に日額１０，０００円を日数無制限でお支払いします。
○【がん外来治療】がんの治療を直接の目的として外来治療または往診を受けられたとき、１２０日を限度に日額７，０００円をお支払いします。
○【がん手術】入院中の手術：入院保険金日額の１０倍
外来の手術：入院保険金日額の５倍○【病気・ケガ】先進医療等を受けた場合に、先進医療の技術料や臓器移植に要する費用・病院までの交通費等を５００万円まで補償。

先進
医療等
費用

＊先進医療とは、病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う
高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働
省ホームページをご覧ください。 （https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html)

補償内容
入院

通院

保険金額

病気・ケガ入院（日額）
がん入院（日額）
疾病退院後通院（日額）
がん外来治療(日額)ケガ通院（日額）
先進医療等費用

10,000円
10,000円
7,000円
7,000円
7,000円
500万円

手術保険金

入院中の手術：入院保険金日額の10倍
外来の手術 ：入院保険金日額の5倍

その他
満年齢
０～２４歳
２５～２９歳３０～３４歳３５～３９歳４０～４４歳４５～４９歳５０～５４歳月払保険料（円）
2,850
3,120
3,370
3,520
3,780
4,300
5,080

満年齢
５５～５９歳６０～６４歳６５～６９歳７０～７４歳７５～７９歳８０～８４歳（※４）
８５～８９歳（※４）※１ 保険料は、保険始期日（中途加入日）時点の満年齢によります。
※２ 年齢は、保険期間の初日現在の満年齢(中途加入の場合は、中途加入日時点)とします。
※３ ご契約は１年ごとの更新となります
ので、更新加入の保険料は、更新時の保険始期日時点の満年齢による保険料となります。
※４ 新規加入の場合、満７９歳（継続契約の場合は満８９歳）までの方が対象となります。

月払保険料（円）
6,600 ※５ 団体割引は、本団体契約の前年の8,370
ご加入人数により決定しています。
次年度以降、割引率が変更となる
11,270ことがありますので、あらかじめご
15,080
了承ください。また団体のご加入
19,840
人数が10名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、
28,100
ご了承ください。
38,300※保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、必ずご参照ください。

よくあるご質問（Q＆A ）Ｑ１．死亡した場合の補償は支払われるの？
Ａ１．死亡保険金はご用意しておりません。
Ｑ２．家族や従業員も加入できるの？
Ａ２．長野県医師会の会員本人およびそのご家族（配偶者･子供･両親・兄弟姉妹および同居の親族）、従業員まで可能です。お手ごろな保険料ですのでぜひご家族でご加入ください。
Ｑ３.同じ人が「がん補償重視プラン」と三大疾病補償プラン」の両方に加入できるの？
Ａ３.同じ人が両方のプランに加入することはできません。いずれか１つを選択してください。

がん補償重視プラン「無効の規定」について
ご加入初年度の保険期間の開始日の前日までに「がん」と診断確定された場合には無効（ご契約のすべての効力が、契約締結時から生じなかったものとして取り扱うことをいいます。）となり、保険金はお支払いできません。（※）（※）ご加入初年度の保険期間の開始日からその日を含めて５年が経過し、その期間内に被保険者ががんと診断確定されなかった場合は、この「無効」の規定を適用しません。
（注）ご加入初年度の契約に待機期間設定特約がセットされている被保険者の保険金支払いの取扱いは、対象となる特約・がんと診断確定された日の関係等により異なります。
詳しくは取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

告知の大切さについてのご説明 告知書はお客さま（保険の対象となる方）ご自身がありのままをご記入ください。
※ 口頭でお話し、または資料提示されただけでは告知していただいたことにはなりません。
 告知の内容が正しくないと、ご契約の全部または一部が解除になり保険金をお受け取りいただけない場合があります。
※ ｢ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと(注意喚起情報のご説明)｣を必ずお読みください。

ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項を記載しています。ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。
【加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。
また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。】

新・団体医療保険のあらまし（契約概要のご説明）■商品の仕組み ： この商品は団体総合保険普通保険約款に医療保険基本特約、疾病保険特約、傷害保険特約、がん保険特約等をセットしたものです。
■保険契約者： 一般社団法人長野県医師会■保険期間： ２０２４年６月１日午後４時から１年間となります。
■申込締切日： ２０２４年４月２３日（火）郡市医師会必着■引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等 ： 引受条件（保険金額等）、保険料は本パンフレットに記載しておりますので、ご確認ください。
●加入対象者 ： 長野県医師会の会員●被保険者： 長野県医師会の会員またはご家族（配偶者･子供･両親･兄弟姉妹および同居の親族）や従業員を被保険者としてご加入いただけます。
新規加入の場合は満７９歳まで、継続加入の場合は満８９歳までの方が対象となります。
●お支払方法 ： ２０２４年５月分から会員の方の口座から引き落としさせていただきます。（１２回払）●お手続方法 ： 下表のとおり必要書類にご記入のうえ、ご加入窓口の郡市医師会までご送付ください。

既
加
入
者
の
皆
さ
ま

ご加入対象者

お手続方法

新規加入者の皆さま

パンフレット付属の「加入申込書」「告知書」と「預金口座振替特約書」に必要事項をご記入のうえ、ご提出いただきます。

前年と同等条件のプランで継続加入を行う場合

書類のご提出は不要です。

前年と条件を変更する旨を記載した「加入申込書」および「告知書」※をご提出いただきま
ご加入プランを変更するなど前年と条件を変更して継続す。※告知書は、保険金額の増額等、補償を拡大して継続される場合のみご提出が必要
加入を行う場合です。
継続加入を行わない場合「脱退届」のご提出が必要となります。詳細は長野県医師会にご照会ください。

●中途加入： 保険期間の中途でのご加入は、毎月、受付をしています。その場合の保険期間は、毎月１０日までの受付分は受付日の翌月１日（１０日過ぎの受付分は翌々月１日）から２０２５年６月１日午後４時までとなります。
保険料につきましては、中途加入の月の前月に会員の方の口座より引き落としをさせていただきます（月払）。
●中途脱退： この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入窓口の取扱代理店【一般社団法人長野県医師会】までご連絡ください。
●団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。
また、団体のご加入人数が１０名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。
■満期返れい金･契約者配当金 ： この保険には、満期返れい金･契約者配当金はありません。

補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】【傷害保険特約】被保険者が、日本国内または国外において保険期間中に生じた急激かつ偶然な外来の事故（以下「事故」といいます。）によるケガで、入院を開始した場合、手術を受けられた場合、通院された場合に保険金をお支払いします。
保険金の種類傷害

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

保険期間中に生じた事故によるケガで入院した場合、１事故につき１２０日を限度として、入 ①故意または重大な過失
傷害入院 院した日数に対し、入院１日につき傷害入院保険金日額をお支払いします。
②戦争､外国の武力行使、暴動（テロ行為（※1）
保険金を除きます。）、核燃料物質等によるもの
傷害入院保険金の額=傷害入院保険金日額 × 入院した日数③自殺行為､犯罪行為または闘争行為
保険期間中に生じた事故によりケガをされ、そのケガの治療のために病院または診療所に ④無資格運転、酒気を帯びた状態での運転
おいて、以下①または②のいずれかの手術を受けた場合、傷害手術保険金をお支払いしま または麻薬等により正常な運転ができないす。なお、１事故に基づくケガに対して時期を同じくして、２以上の手術を受けたときは、それ おそれがある状態での運転による事故
らの手術のうち、傷害手術保険金の額が最も高いいずれか１つの手術についてのみお支 ⑤脳疾患､疾病または心神喪失払いします。
⑥妊娠､出産､早産または流産①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙⑦外科的手術その他の医療処置（※１）
されている手術⑧地震、噴火またはこれらによる津波（※２）②先進医療に該当する手術
傷害手術（天災危険補償特約をセットしない場合）＜入院中に受けた手術の場合＞傷害手術保険金の額＝傷害入院保険金日額×10（倍）保険金⑨頸（けい）部症候群（いわゆる｢むちうち症｣）、＜外来で受けた手術の場合＞傷害手術保険金の額＝傷害入院保険金日額×5（倍）腰痛等で医学的他覚所見（※2）のないもの（※１）以下の手術は対象となりません。
⑩ピッケル等の登山用具を使用する山岳登
創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的
はん、ロッククライミング（フリークライミン
な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術
グを含みます。）、登る壁の高さが５ｍを（※２）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患超えるボルダリング、航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。）、ハンググ部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。
ライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故
保険期間中に生じた事故によるケガで通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて1,000日以内の通院に対し、１事故につき９０日を限度として、通院１日につき傷害通院保 ⑪自動車、原動機付自転車等による競技、
険金日額をお支払いします。ただし、傷害入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に競争、興行（これらに準ずるものおよび練対しては、傷害通院保険金をお支払いしません。
習を含みます。）の間の事故など
傷害通院保険金の額=傷害通院保険金日額 × 通院した日数（※１）「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団
傷害通院 （注１）通院しない場合で、骨折、脱臼、靭帯損傷等のケガをされた脊柱、肋骨、長管骨
体・個人またはこれと連帯するものがそ
保険金等の部位を固定するために医師の指示によりギプス等（※）を常時装着したときの主義・主張に関して行う暴力的行為をその日数について通院したものとみなします。
いいます。以下同様とします。
（※）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、（※２）「医学的他覚所見」とは、理学的検査、サポーター等は含みません。
神経学的検査、臨床検査、画像検査等（注２）傷害通院保険金の支払いを受けられる期間中に新たに他のケガをされた場合でにより認められる異常所見をいいます。
あっても、重複して傷害通院保険金をお支払いしません。
以下同様とします。

補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】（続き）【疾病保険特約】被保険者が、日本国内または国外において保険期間中に疾病を被り、その直接の結果として、入院を開始した場合、手術を受けられた場合、退院後に通院された場合に保険金をお支払いします。
保険金の種類
疾病入院
保険金

疾病手術
保険金

疾
病

保険金をお支払いする主な場合

疾病入院保険金の額= 疾病入院保険金日額 × 入院した日数
以下の（１）または（２）のいずれかの場合に保険金をお支払いします。
（１）保険期間中に疾病を被り、その疾病の治療のために病院または診療所において
以下①から③までのいずれかの手術（※１）を受けた場合、疾病手術保険金をお支払いします。
①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術②先進医療に該当する手術（※２）③放射線治療に該当する診療行為＜入院中に受けた手術の場合＞疾病手術保険金の額＝疾病入院保険金日額×10（倍）＜外来で受けた手術の場合＞疾病手術保険金の額＝疾病入院保険金日額×5（倍）（※１）以下の手術は対象となりません。
創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術、鼻焼灼術、美容整形上の手術、疾病を直接の原因としない不妊手術、診断・検査のための手術、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表で手術料の算定対象とならない乳房再建術、視力矯正を目的としたレーザー・冷凍凝固による眼球手術（レーシック手 ①故意または重大な過失②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除術等）などきます。）、核燃料物質等によるもの（※２）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患③自殺行為、犯罪行為または闘争行為
部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。
④無資格運転、酒気を帯びた状態での運転に
よる事故
（※１）
（※２）
（※3）
（２）骨髄幹細胞採取手術を受けた場合は、保険期間中に確認検査を受け⑤麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等た時を疾病を被った時とみなして、（１）と同様の保険金額を疾病手術保険金としての使用（治療を目的として医師が用いた場合お支払いします。
を除きます。）（※１）組織の機能に障害がある者に対して骨髄幹細胞を移植することを目的とした⑥傷害被保険者の骨髄幹細胞を採取する手術をいい、末梢血幹細胞採取を除きます。 ⑦妊娠、出産。ただし、異常分娩等、「療養のまた、骨髄幹細胞の提供者と受容者が同一人となる自家移植の場合を除きます。 給付」等（※）の支払いの対象となる場合を除きます。
（※２）ご加入初年度の保険期間の開始時からその日を含めて１年経過した後に⑧頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、受けた場合にお支払いの対象となります。
腰痛等で医学的他覚所見ないもの（※３）「確認検査」とは、骨髄幹細胞の受容者との白血球の型等の適合等を確認す⑨アルコール依存、薬物依存等の精神障害るための検査のうち、最初に行ったものをいいます。ただし、骨髄バンクドナーの登録の検査を除きます。
など
疾病手術保険金は、手術を受けられるごとにお支払いしますが、手術の種類によっては、
お支払いする回数・保険金の額に以下（１）から（４）までの制限があります。
（１）時期を同じくして２種類以上の手術を受けた場合、疾病手術保険金の額の最も高い
いずれか１つの手術についてのみお支払いします。
（２）同一の手術（同一の先進医療に該当する手術を含みます。）を２回以上受けた場合
で、それらの手術が一連の手術（※１）に該当するときは、同一手術期間（※２）に受けた一連の手術（※１）については、疾病手術保険金の額の最も高いいずれか１つの手術についてのみお支払いします。
（※１）一連の手術とは、医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表において、一連の治療過程に連続して受けた場合でも手術料が１回のみ算定されるものとして定められている手術をいいます。
（※２）同一手術期間とは、一連の手術のうち最初に手術を受けた日からその日を含めて６０日間をいいます。また、同一手術期間経過後に一連の手術を受けた場合
は、直前の同一手術期間経過後最初にその手術を受けた日からその日を含めて６０日間を新たな同一手術期間とします。
（３）医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表において、手術料が１日につき算定されるものとして定められている手術を受けた場合は、その手術を受けた１日目についてのみお支払いします。
（４）放射線治療を２回以上受けた場合は、施術の開始日から６０日の間に１回のお支払いを限度とします。

疾病退院後
通院保険金

保険金をお支払いできない主な場合

保険期間中に疾病を被り、入院を開始した場合、１回の入院につき１２０日を限度として、入院した日数に対し、入院１日につき疾病入院保険金日額をお支払いします。
ただし、初年度加入および継続加入の保険期間を通算して1,000日が限度となります。

（※）「療養の給付」等とは、公的医療保険制度を定める法令に規定された「療養の給付」に要する費用ならびに「療養費」、「家族療養費」、「保険外併用療養費」、「入院時食事療養費」、「移送費」および「家族移送費」をいいます。

保険期間中に疾病を被り、継続して４日を超えて入院し、退院後の通院責任期間に通院した場合、１回の通院責任期間につき９０日を限度として、通院した日数に対し、通院１日につき疾病退院後通院保険金日額をお支払いします。ただし、１回の入院について、最初の入院の開始日からその日を含めて1,000日を経過した日の翌日以降の通院に対しては、保険金をお支払いしません。また、疾病入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては、疾病退院後通院保険金をお支払いしません。
疾病退院後通院保険金の額＝疾病退院後通院保険金日額 × 通院した日数（注）初年度加入の締結の後に保険金のお支払条件の変更があった場合は、次の①または②の保険金の額のうち、いずれか低い金額をお支払いします。
ただし、入院の原因となった疾病を被った時から起算して１年を経過した後に入院を開始した場合を除きます。
①被保険者が疾病を被った時のお支払条件により算出された保険金の額②被保険者が入院を開始した時のお支払条件により算出された保険金の額

補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】 （続き）

【がん保険特約】被保険者が、保険期間中にがんと診断確定され、その直接の結果として、入院を開始した場合、手術を受けた場合、外来治療を開始された場合等に保険金をお支払いします。

保険金の種類がん
入院保険金

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

保険期間中にがんと診断確定され、その直接の結果として入院を開始した場合、入院した日数に対し、入院１日につきがん入院保険金日額をお支払いします。
がん入院保険金の額=がん入院保険金日額×入院した日数
保険期間中にがんと診断確定され、がんの治療のために病院または診療所において以下①から③までのいずれかの手術（※１）を受けた場合、がん手術保険金をお支払いします。
①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術②先進医療に該当する手術（※２）③放射線治療に該当する診療行為＜入院中に受けた手術の場合＞がん手術保険金の額＝がん入院保険金日額×10（倍）＜外来で受けた手術の場合＞がん手術保険金の額＝がん入院保険金日額×5（倍）（※１）以下の手術は対象となりません。
創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整復固定術および授動術、抜歯手術、鼻焼灼術、美容整形上の手術、疾病を直接の原因としない不妊手術、診断・検査のための手術など（※２）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。

が
ん

がん
手術保険金

がん
外来治療
保険金

がん手術保険金は、手術を受けられるごとにお支払いしますが、手術の種類によっては、
お支払いする回数・保険金の額に以下（１）から（５）までの制限があります。
（１）時期を同じくして２種類以上の手術を受けた場合、がん手術保険金の額の最も高い
いずれか１つの手術についてのみお支払いします。
（２）同一の手術（同一の先進医療に該当する手術を含みます。）を２回以上受けた場合
で、それらの手術が一連の手術（※１）に該当するときは、同一手術期間（※２）に受けた一連の手術（※１）については、がん手術保険金の額の最も高いいずれか１つの手術についてのみお支払いします。
（※１）一連の手術とは、医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表において、一連の治療過程に連続して受けた場合でも手術料が１回のみ算定されるものとして定められている手術をいいます。
（※２）同一手術期間とは、一連の手術のうち最初に手術を受けた日からその日を含めて６０日間をいいます。また、同一手術期間経過後に一連の手術を受けた場合
は、直前の同一手術期間経過後最初にその手術を受けた日からその日を含めて６０日間を新たな同一手術期間とします。
（３）医科診療報酬点数表または歯科診療報酬点数表において、手術料が１日につき算定されるものとして定められている手術を受けた場合は、その手術を受けた１日目
についてのみお支払いします。
（４）放射線治療を２回以上受けた場合は、施術の開始日から６０日の間に１回のお支払いを限度とします。
（５）乳房再建術については、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表の手術料算定対象として列挙されている診療行為に該当しない場合であっても、がん手術
保険金をお支払いします。ただし、その場合は、１回の入院につき１乳房に対して１回のお支払いを限度とします。

①故意または重大な過失②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）③核燃料物質（使用済燃料を含みます。）も
しくは核燃料物質によって汚染された物（原子核分裂生成物を含みます。）の放射性、爆発性その他の有害な特性④上記以外の放射線照射または放射能汚染⑤がん以外での入院、手術、通院など

保険期間中にがんと診断確定され、その直接の結果として外来治療を開始した場合、１
２０日を限度として、外来治療を受けた日数に対し、１日につきがん外来治療保険金日額をお支払いします。
なお、がん入院保険金をお支払いするべき期間中に外来治療を受けた場合は、がん入院保険金日額またはがん外来治療保険金日額のいずれか高い額をお支払いします。
がん外来治療保険金の額＝がん外来治療保険金日額×外来治療を受けた日数（注）初年度加入の締結の後に保険金のお支払条件の変更があった場合は、次の①または②の保険金の額のうち、いずれか低い金額をお支払いします。
①このご契約のお支払条件により算出された保険金の額②被保険者ががんと診断確定された時のご契約のお支払条件により算出された保険金の額

補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】 （続き）
【その他特約】
保険金の種類

三大疾病診断
保険金

先進医療等
費用保険金
（注）

介護一時金

保険金をお支払いする主な場合

保険期間中に次の①から③までのいずれかの支払事由に該当した場合、三大疾病診
断保険金額をお支払いします。ただし、支払事由に該当した場合であっても、同一の支払事由に前回該当した日からその日を含めて１年以内であるときは、保険金をお支払
いしません。
①次のいずれかに該当したこと。
ア．初めてがんと診断確定されたこと。
イ．原発がん（※）が、治療したことにより、がんが認められない状態となり、その後初
めてがんが再発または転移したと診断確定されたこと。
ウ．原発がんとは関係なく、がんが新たに生じたと診断確定されたこと。
②急性心筋こうそくを発病し、その治療を直接の目的として入院を開始したこと。
③脳卒中（くも膜下出血、脳内出血、脳こうそく）を発病し、その治療を直接の目的として入院を開始したこと。
（※）初年度契約からこの保険契約までの連続した継続契約のいずれかの保険期間中にすでに診断確定されたがんをいいます。

保険金をお支払いできない主な場合①故意または重大な過失②戦争､外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）③核燃料物質（使用済燃料を含みます。）もし
くは核燃料物質によって汚染された物（原子核分裂生成物を含みます。）の放射性、爆発性その他の有害な特性④上記以外の放射線照射または放射能汚染など①故意または重大な過失②戦争､外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの③自殺行為､犯罪行為または闘争行為④麻薬、大麻、あへん、覚せい剤等の使用（治療を目的として医師が用いた場合を除きま保険期間中に傷害または疾病を被り、被保険者が日本国内で先進医療等（※１）を受けたす。）
ことにより負担した先進医療（※２）の技術料や臓器移植に要する費用等を先進医療等費 ⑤頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」 ）、
用保険金額を限度にお支払いします。
腰痛等で医学的他覚所見のないもの⑥無資格運転、酒気を帯びた状態での運転(※１）先進医療および臓器移植術をいいます。
による事故(※２）病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が ⑦地震、噴火またはこれらによる津波（天災危険補償特約をセットしない場合）
厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省 ⑧妊娠、出産⑨ピッケル等の登山用具を使用する山岳登ホームページをご覧ください。
はん､ロッククライミング（フリークライミング（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html）
を含みます。） 、登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング、航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。）、ハンググライダー
搭乗等の危険な運動を行っている間の事故⑩自動車、原動機付自転車等による競技、競争、興行（これらに準ずるものおよび練習を含みます。）の間の事故など
保険期間中に、疾病や傷害などにより以下の①または②のいずれかに該当した場合、 ①故意または重大な過失②自殺行為、犯罪行為または闘争行為
介護一時金を保険金をお支払いします。
なお、保険金をお支払いした場合この特約は失効するため、お支払いは１回かぎりとな ③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転に
よる事故
ります。
④麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナー等の使用（治療を目的として医師が用いた場①公的介護保険制度を定める法令に規定された要介護状態区分の要介護２から５まで
合を除きます。）に該当する認定を受けた場合（※１）⑤アルコール依存、薬物依存または薬物乱用②損保ジャパンが定める所定の要介護状態（※２）となり、その要介護状態が要介護状（治療を目的として医師が用いた場合を除き態に該当した日からその日を含めて９０日を超えて継続した場合ます。）（※１）要介護認定を受けてからその状態が継続した日数にかかわらず保険金をお支払 ⑥先天性異常⑦地震、噴火またはこれらによる津波
いします。
⑧戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの（※２）公的介護保険制度における要介護認定基準とは異なります。詳細につきまして ⑨頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、
腰痛等で医学的他覚所見のないもの
は、損保ジャパン公式ウェブサイト掲載の約款集をご覧ください。
など（注）補償内容が同様のご契約（※１）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契 約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２）。
（※１）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※２）１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

その他ご注意いただきたいこと●特定疾病等対象外特約について
・「特定疾病等対象外特約」がセットされたご契約を継続される場合、継続後契約においても、原則として「特定疾病等対象外特約」がセットされます。
（注）「特定疾病等対象外特約」がセットされたご契約は、該当する疾病群により、以下の特別な条件がセットされています。
補償対象外とする疾病・症状が発病した場合については、保険金をお支払いできません。
セットされる条件
特定疾病等対象外の条件

補償対象外とする疾病・症状
補償対象外期間該当する疾病群に属するすべての疾病
全保険期間（継続契約において（注）例えばＡ群を補償対象外としてご加入いただいている場合、下表記載の疾病に関も原則として同様です。）
わらず、胃･腸の疾病はすべて補償対象外となります。

＜補償対象外とする疾病・症状の例＞
疾病群
補償対象外とする疾病・症状
Ａ群
炎症性腸疾患（かいよう性大腸炎・クローン病）、胃・腸・十二指腸のかいよう、腹膜炎、胃・腸のポリープ、胃・腸の疾病
腸閉塞、大腸炎など
Ｂ群
肝硬変、慢性肝炎、肝肥大、すい炎、急性肝炎、肝のうよう、胆石、胆のう炎
肝臓・胆のう・すい臓の疾病など
Ｃ群
慢性腎炎、ネフローゼ、腎不全、副腎しゅよう、腎盂炎、急性腎炎、腎臓・膀胱・尿路の結石
腎臓・泌尿器の疾病など
Ｄ群
結核、肺線維症、慢性閉塞性肺疾患、（COPD（慢性気管支炎・肺気腫など））、肋膜炎、膿胸、ぜんそく、気管支・肺の疾病
気管支拡張症、肺炎、肺壊疽、自然気胸など
Ｅ群
脳卒中（脳出血・脳こうそく（脳軟化）・くも膜下出血）、心臓弁膜症、心筋こうそく、心筋症、狭心症、不整脈(心房脳血管・循環器関係の疾病 細動など、人工ペースメーカーを使用した場合を含みます。)、心雑音、動脈硬化症、動脈瘤、高血圧症、静脈瘤 など
Ｆ群
骨のしゅよう性疾患、腰痛症、変形性脊椎症、ギックリ腰、椎間板ヘルニア、骨粗しょう症、後縦靭帯骨化症
腰・脊椎の疾病など
Ｈ群
白内障、緑内障、網膜炎、網膜症
眼の疾病
など
Ｉ群
子宮筋腫、子宮内膜症、卵巣のう腫、乳腺症（乳腺線維腺腫を含みます。）、不正出血
ご婦人の疾病など
・ご継続手続き時に再告知いただくことで、継続後契約の保険始期から「特定疾病等対象外特約」を削除できることがあります。
ただし、再告知時点における告知内容によりお引受条件を決定するため、「特定疾病等対象外特約」を削除できないこともあります。
なお、保険期間の中途での削除はできません。

・詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合せください。

保険金額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえ設定してください。
公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。

用語のご説明

用語

用語の定義

がん

「厚生労働省大臣官房統計情報部編、疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-１０（２００３年版）準拠」に定められた分類
項目中、所定の悪性新生物をいいます。詳細につきましては、損保ジャパン公式ウェブサイト掲載の約款集をご覧ください。

がんと診断確定された時

医師または歯科医師（※）が、病理組織学的所見（剖検や生検）、細胞学的所見、理学的所見（Ｘ線や内視鏡等）、臨床学的所見および手術所見の全部またはいずれかによってがんと診断確定した時をいいます。
（※）被保険者が医師または歯科医師である場合は、被保険者以外の医師または歯科医師をいいます。

疾病(病気）

傷害以外の身体の障害をいいます。

傷害（ケガ）

急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害をいい、この傷害には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に生ずる中毒症状を含みます。
ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
・「急激」とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事
故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
・「偶然」とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当す
る予知されない出来事をいいます。
・「外来」とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。

通院

病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を受けることをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。

通院責任期間（疾病）

１回の入院について、最初の入院の開始日に始まり、最後の入院の退院日の翌日からその日を含めて120日を経過した日に終わる期間をいいます。

外来治療
（がん）

病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を受けることをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。

入院

自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
ただし、美容上の処置、正常分娩、疾病を直接の原因としない不妊手術、治療処置を伴わない人間ドック検査等による入院は除きます。

１回の入院（疾病）入院が終了した日からその日を含めて180日を経過した日までの期間中に、同一の身体の障害（疾病については、前の入院の原因となった疾病と医学上密接な関係にあると認められる疾病を含みます。）により再入院された場合は、前後の入院を合わせて１回の入院とみなします。保険金をお支払いするべき入院中に、保険金をお支払いするべき他の身体の障害を被った場合は、当初の入院と他の身体の障害による入院を合わせて１回の入院とみなします。

先進医療病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。 （https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html)

放射線治療

次の①または②のいずれかに該当する診療行為をいいます。
① 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為（※）。
ただし、血液照射を除きます。
② 先進医療に該当する放射線照射または温熱療法による診療行為（※）歯科診療報酬点数表に放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為のうち、医科診療報酬点数表においても放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為を含みます。

治療

医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。

乳房再建術
（がん）

がんの治療を直接の目的とした乳房の切除術により喪失された乳房の形態を皮膚弁(※)または人工物を用いて正常に近い形態に戻すことを目的とする手術をいいます。乳頭または乳輪を対象とする手術は、乳房再建術には含みません。
(※) 皮膚弁
皮膚の欠損部を被覆するための植皮術は含みません。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）
１．クーリングオフ
この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。
２．ご加入時における注意事項（告知義務等）●ご加入の際は、加入依頼書・告知書の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。
●加入依頼書・告知書にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
●ご契約者または被保険者には、告知事項（※）について、事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。
（※）「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書・告知書の記載事項とすることによって損保ジャパンが告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。
＜告知事項＞この保険における告知事項は、次のとおりです。
★被保険者の過去の傷病歴、現在の健康状態告知される方（被保険者）がご認識している疾病・症状名が告知書にある疾病・症状名と一致しなくても、医学的にその疾病・症状名と同一と判断される場合には告知が必要です。傷病歴があり、告知書にある疾病・症状名に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、ご回答ください。
★他の保険契約等（※）の加入状況（※）「他の保険契約等」とは、医療保険、がん保険、傷害保険、各種商品の入院特約等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の損害保険のご契約または共済契約をいいます。
＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。
＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＊損保ジャパンまたは取扱代理店は告知受領権有しています。
●ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて１年以内に過去の傷病歴、現在の健康状態等について損保ジャパンに告知していただいた
内容が不正確であることが判明した場合は、「告知義務違反」としてご契約が解除になることがあります。また、ご加入初年度の保険期間の開始時 （※）
からその日を含めて１年を経過していても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて１年以内に「保険金の支払事由」が発生していた
場合は、ご契約が解除になることがあります。
（※）保険金額の増額（特定疾病等対象外特約の削除を含みます。）等補償を拡大した場合はその補償を拡大した時をいいます。
●「告知義務違反」によりご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、保険金をお支払いできません。
ただし、「保険金の支払事由」と「解除原因となった事実」に因果関係がない場合は、保険金をお支払いします。
●次の場合にも、保険金をお支払いできないことがあります。この場合、ご加入初年度の保険期間の開始時からの経過年数は問いません。
・ご契約者が保険金を不法に取得する目的または第三者に保険金を不法に取得させる目的をもって契約した場合
・ご契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺または強迫によって損保ジャパンが契約した場合など●告知書で告知していただいた内容により、ご加入をお断りする場合があります。
●ご加入後や保険金のご請求の際に、告知内容について確認することがあります。
●継続加入の場合において、保険金額の増額（特定疾病等対象外特約の削除を含みます。）等補償を拡大するときも、過去の傷病歴、現在の健康状態等について告知していただく必要があります。
なお、事実を告知されなかったとき、または事実と異なることを告知されたときは、補償を拡大した部分について、解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
【疾病保険特約・傷害保険特約】●ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）より前に発病（※２）した疾病・発生した事故による傷害に対しては、保険金をお支払いできません。
ただし、ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）より前に発病（※２）した疾病・発生した事故による傷害であっても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）からその日を含めて１年を経過した後に保険金の支払事由（入院を開始された場合や手術を受けられた場合等）が生じた場合は、その保険金の支払事由に対しては保険金をお支払いします。
（注１）特別な条件付き（「特定疾病等対象外特約」セット）でご加入いただいている場合は、上記に関わらず、補償対象外とする疾病群については、
全保険期間補償対象外となります。
（注２）がん保険特約、がん外来治療保険金支払特約、三大疾病診断保険金支払特約のがんによる支払事由については、ご加入初年度の保険期間の開始時（※１）からその日を含めて１年を経過した後に保険金の支払事由が生じた場合も保険金をお支払いできません。
（※１）継続時に新たに補償を拡大する特約を追加された場合は、追加された特約についてはそのセットした日をいいます。
（※２）医師の診断による発病の時をいいます。ただし、その疾病の原因として医学上重要な関係がある疾病が存在する場合は、その医学上重要な関係がある疾病の発病の時をいいます。また、先天性異常については、医師の診断により初めて発見された時をいいます。
【がん保険特約】●ご加入初年度の保険期間の開始日の前日までにがんと診断確定されていた場合は、被保険者がその事実を知っているまたは知らないとにかかわらず、
がん保険特約・がん外来治療保険金支払特約・三大疾病診断保険金支払特約は無効（これらの特約のすべての効力が、ご加入時から生じなかったものとして取り扱うことをいいます。）となります。この場合において、告知前にご契約者または被保険者がその事実を知っていたときは、すでにお支払いいた
だいた保険料を返還しません。ただし、ご加入初年度の保険期間の開始日からその日を含めて５年が経過し、その期間内に被保険者ががんと診断確定されなかった場合は、この「無効」の規定を適用しません。
（注）ご加入初年度の契約に待機期間設定特約がセットされている被保険者の保険金支払いの取扱いは、対象となる特約・がんと診断確定された日の関係等により異なります。詳しくは取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●がんと診断確定された時が、ご加入初年度の保険期間の開始日より前である場合は、保険金をお支払いできません。
（注）ご加入初年度の契約に待機期間設定特約がセットされている被保険者の保険金支払いの取扱いは、対象となる特約・がんと診断確定された日の関係等により異なります。詳しくは取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●一部の疾病群について保険金お支払いの対象外とする条件（特定疾病等対象外特約をセット）でのご加入の場合、その疾病群およびその疾病群を原因とするがんについては保険金をお支払いできません。
３．ご加入後における留意事項●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
●団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。
＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。）を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。
あらかじめご了承ください。
＜重大事由による解除等＞●保険金を支払わせる目的で損害等を生じさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＜他の身体障害または疾病の影響＞●保険金のお支払いの対象となっていないケガや後遺障害、病気の影響で、保険金をお支払いする病気等の程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）(続き)
４．責任開始期●保険責任は保険期間初日の午後４時に始まります。
＊中途加入の場合は、毎月１０日までの受付分は受付日の翌月１日（１０日過ぎの受付分は翌々月１日）に保険責任が始まります。
・がん保険特約、がん外来治療保険金支払特約、三大疾病診断保険金支払特約において、ご加入初年度の契約に待機期間設定特約がセットされている被保険者の保険金支払いの取扱いは、対象となる特約等により異なります。
詳しくは取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
５．事故がおきた場合の取扱い●保険金支払事由に該当した場合は、ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日（疾病の場合は、入院を開始した日あるいは手術を受けた日）、がんと診断確定された日からその日を含めて30日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要となる書類①

必要書類の例

保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類

保険金請求書、戸籍謄本、印鑑証明書、委任状、代理請求申請書、住民票

事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類

傷害状況報告書、疾病状況報告書、事故証明書、メーカーや修理業者等からの原因
調査報告書
など

③

傷害または疾病の程度、保険の対象の価額、損害の額、損害の程度および損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類①被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の障害に関する賠償
事故の場合
死亡診断書（写） 、死体検案書（写） 、診断書、診療報酬明細書、入院通院申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レントゲン（写）、所得を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴収票、災害補償規定、補償金受領書など②携行品等に関する事故、他人の財物の損壊に関する賠償事故の場合
修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、賃貸借契約書（写）、売上高等
営業状況を示す帳簿（写）など③ホールインワンまたはアルバトロスを達成した場合
ホールインワン・アルバトロス証明書、アテスト済スコアカード（写）、贈呈用記念品購入
費用領収書、祝賀会費用領収書など④

保険の対象であることが確認できる書類

売買契約書（写）、保証書など⑤

公の機関や関係先等への調査のために必要な書類

同意書

など

⑥

被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類

示談書(※）、判決書（写） 、調停調書（写） 、和解調書（写） 、相手の方からの領収書、
承諾書
など

⑦

損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類

他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書

②

など

など

（※）保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払いします。
（注１）保険金支払事由の内容・程度等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注２）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。
●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払するために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパンは確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパン
までお問い合わせください。
●病気やケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。
【疾病保険特約】●初年度加入および継続加入の保険期間を通算して1,000日分の保険金をお支払いした場合、満期時にご継続をお断りすることがあります。
６．保険金をお支払いできない主な場合
本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。
７．中途脱退と中途脱退時の返れい金等
この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。脱退（解約）に際しては、既経過期間（保険期間の初日からすでに過ぎた期間）に相当する月割保険料をご精算いただきます。なお、脱退（解約）に際して、返れい金のお支払いはありません。
８．保険会社破綻時の取扱い
引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
この保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、保険金・解約返れい金等の９割までが補償されます。
９．個人情報の取扱いについて○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う 場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）
をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。
申込人（加入者）および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえご加入ください。

【ご加入内容確認事項】
本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。
お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。
なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。

１．保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。
□補償の内容（保険金の種類）、セットされる特約
□保険金額
□保険期間
□保険料、保険料払込方法□満期返れい金・契約者配当金がないこと

２．ご加入いただく内容に誤りがないかをご確認ください。
以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。
内容をよくご確認ください（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。）。
□被保険者の「生年月日」（または「満年齢」）、 「性別」は正しいですか。
□パンフレットに記載の「他の保険契約等」について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。

もう一度ご確認ください。

□以下の【補償重複についての注意事項】をご確認いただきましたか。
【補償重複についての注意事項】
補償内容が同様のご契約が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください。

３．お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）をご確認いただきましたか。
□特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」等お客さまにとって不利益となる情報や、「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。

問い合わせ先 （保険会社等の相談・苦情・連絡窓口）●取扱代理店
一般社団法人 長野県医師会〒３８０－８５７１
長野県長野市大字三輪１３１６－９
TEL

０２６－２１９－３６００（受付時間 ：平日の午前９時から午後５時まで）●引受保険会社
損害保険ジャパン株式会社 長野支店 長野法人支社〒３８０－０８１６
長野県長野市三輪武井１３１３－１１
TEL ０２６－２３５－８１２６（受付時間 ：平日の午前９時から午後５時まで）●保険会社との間で問題を解決できない場合（指定紛争解決機関）
損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター〔ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ〕 ０５７０－０２２８０８＜通話料有料＞
受付時間：平日の午前９時１５分から午後５時まで （土・日・祝日・年末年始は休業）
詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会のホームページをご覧ください。（https://www.sonpo.or.jp/）●事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記事故サポートセンターまでご連絡ください。
【事故サポートセンター】０１２０－７２７－１１０ （受付時間：２４時間３６５日）●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき､お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております｡
したがいまして､取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては､引受保険会社と直接契約されたものとなります｡●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。
必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。）。
ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●加入者証は大切に保管してください。また、２か月を経過しても加入者証が届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。

（ SJ23-14838 2024/02/09）

新・団体医療保険用
一般社団法人 長野県医師会 御中

新・団体医療保険加入・変更申込書（全欄を正しく本人のご記入・ご捺印がなければ契約の効力は生じませんのでご注意ください。）

記入日：令和年

下記およびの次ページの「健康告知書」の内容に相違ないことを確約し、新・団体医療保険への加入を申し込みます。内容が事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払いをうけら (告知日)
れなくなったとしても異議申し立てません。申込人(加入者)および被保険者は募集文書または損保ジャパンの公式ウェブサイト(https://www.sompo-japan.co.jp/)に記載の個人情報の取扱いに同意します。

<加入者＝保険料負担者>

月日

法人の場合は法人名をご記入ください。

※被保険者と異なる場合のみご記入ください。
－

住※住所が医療機関の場合は医療機関名までご記入ください。

所

キ
ﾌ
リ

ﾘ

ｶ ﾞ

氏

ﾅ

名

<被保険者＝保険の対象者>
ト

－

住
リ

ﾌ

氏

※住所が医療機関の場合は医療機関名までご記入ください。

所
ﾘ

ｶ ﾞ

ﾅ

名

生 年 月 日(個人の場合)昭和※令和６年６月１日時点の満年齢をご記入ください。

平成

年

月

日

(満

歳)

職

業

性

別

・ (

医師

男

）

女

<新規加入の方>
加入プラン☑

保険料□ プラン１ 三大疾病重視プラン

円□ プラン２ がん補償重視プラン

円<プラン変更の方>
変更後加入プラン☑

変更後保険料□ プラン１ 三大疾病重視プラン

円□ プラン２ がん補償重視プラン

円※別紙の健康状態告知書を忘れずにご記入ください。ただし、保険金額を減額なさる方は健康状態告知書の記入は不要です。

長野県医師会

団体保険制度

保険期間＜三大疾病補償重視プラン＞

証券番号※「疾病補償（三大疾病診断保険金付き）・介護補償」

加入者番号

＜重要＞

★

１

疾病補償・介護補償のお申込みに際しては、加入依頼書（申込書）と本書（「健康状態に関する告知書」）を宛

あわせてご記入ください。

1, ★の項目は「告知事項」です。記入内容が事実と相違した場合は、ご契約を解除することや保険金をお支払できないことがありますので正確にご記入ください。
2, 告知の内容によっては、ご加入をお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。
3, 病気・症状名が不明な方は、病気・症状名が判明してから、検査等の結果が判明していない方や要再検査の指摘を受けた方は、結果が判明してからお申込みください。
4, 告知される方がご認識されている病気・症状名が、本告知書に記載されている病気・症状名と一致しなくても、医学的に同一と判断される場合には告知が必要です。本告知書に記載されている病気・症状名に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、告知をしてください。

以下の質問事項にご回答ください。

１つでも「はい」がある方はご加入いただけません。
質問事項へのご回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。

質問事項

疾
病
補
償

(1)

・告知日（ご記入日）現在、病気やケガで入院中ですか。
または告知日以降に病気やケガで入院もしくは手術の予定(※)がありますか。
(※)医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。

(2)・告知日（ご記入日）から過去１年以内に、病気で継続して１０日以上入院をしたことがありますか。

(3)

介
護
補
償

ご回答

ご加入可否

はい

１つ以上「はい」
がある方は
疾病補償に
ご加入
いただけません。

いいえ
はい
いいえ

■「三大疾病診断保険金支払特約」をセットする場合はこちらもご回答ください。
・今までに、「がん」または「上皮内がん」により、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
「がん」、「上皮内がん」に含めて告知いただきたい病気「はい」がある方は三大疾病診断保険金支払特約にご加入
いただけません。

はいいいえ■疾病補償と介護補償を同時にご加入される場合は(1)~(7)まで回答ください。

(4)

９１２４１８Ａ０５７※この告知書は加入依頼書（申込書）の一部となります。

「健康状態に関する告知書」

損害保険ジャパン株式会社

令和5年6月1日
令和6年6月1日

自至

はい・今までに、公的介護保険制度の要介護・要支援の認定を受けたこと、または認定の申請をした(※1)ことがありますか。
(※1)「申請予定」や「申請をした結果、認定を受けられなかった場合」を含みます。

いいえ

・次のいずれかの項目に該当していますか。

・ ・ ・
軽 親 介
度 孝 護
認 行 一
知 一 時
障 時 金
害 金 支
等 支 払
一 払 特
時 特 約
金 約
支
払
特
約

●告知日（ご記入日）現在、次のいずれかの行為の際に、頻度を問わず、他人の介助や補助用具（杖などを含む）の使用(※2)が必要になることがありますか。

(5)

はい

【歩行・食事・排せつ・入浴・衣類の着脱・公共交通機関を利用しての外出・店での買い物】(※2)ご本人による使用を含みます。

１つ以上「はい」
がある方は
介護補償に
ご加入
いただけません。

いいえ●今までに、医師より「認知症（軽度認知障害を含む）」と診断されたことがありますか。
(注)疑いの指摘を受けている場合や検査等の結果が判明していない場合を含みます。

(6)

(7)

・告知日（ご記入日）現在、次のいずれかに該当しますか。
【入院中・療養のため就床中(※3)・入院の予定(※4)がある】(※3)医師の指示による就床を指し、その期間および場所を問いません。
(※4)医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。

いいえ・告知日（ご記入日）から過去２年以内に、裏面に記載がある別表「病気・症状一覧表」に記載の病気・ 症状により医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
(注)医師より、裏面に記載がある別表「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。

２

はい

１

はい
いいえ

の内容を再度ご確認のうえ、告知日のご記入とご署名をお願いします。

本告知事項は、私が自ら記入したものであり、事実に相違ありません。
事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払いを受けられなくなったりしても異議を申し立てません。
また、パンフレットに記載の「告知の大切さについてのご説明」の内容について確認・同意し、ならびに告知書の裏面の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供することに、申込人（加入者）、告知者、被保険者ともに同意します。

告知していただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ保管してください。
告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。

告知日（ご記入日）

令和

年

月

日

被保険者
本人署名

※被保険者ご本人がご署名ください。

DI230176-001

別表＜病気・症状一覧表＞
がん

悪性新生物、悪性しゅよう、白血病、肉腫、骨髄腫、悪性リンパ腫、骨髄異形成症候群、骨髄線維症

上皮内がん

上皮内新生物、CIS、CIN3、子宮頚部高度異形成、HSIL

脳血管関係の病気 脳卒中（脳出血、脳こうそく、くも膜下出血、脳血栓）
肝臓の病気

慢性肝炎、肝硬変

腎臓の病気

慢性腎炎、腎不全

気管支・肺の病気

慢性閉塞性肺疾患（COPD）、慢性気管支炎、肺気腫

心臓関係の病気

心臓弁膜症、心筋こうそく、心筋炎、心筋症、狭心症、心不全、心肥大、不整脈（期外収縮、洞不全症候群、房室ブロック、脚ブロック、発作性上室性頻拍、心房細動、心房粗動、ペースメーカー埋込）

筋肉・骨の病気
眼の病気

その他

筋ジストロフィー、骨折を伴う骨粗しょう症(※5)、変形性関節症（人工関節置換を含む）
緑内障、糖尿病性網膜症、加齢黄斑変性、失明

糖尿病（合併症を含む）、こうげん病（全身性エリテマトーデス・強皮症・皮膚筋炎・関節リウマチ・多発性動脈炎など）、リウマチ熱、
厚生労働省指定の難病(※6)（指定難病に対する受給者証の交付を受けたことがある場合に限ります。）
アルツハイマー病、パーキンソン病、精神および行動の障害(統合失調症・気分障害・感情障害・躁うつ病・うつ病・パニック障害・PTSD・適応障害・不安障害・アルコール依存症・薬物依存など）(※5)「骨折を伴う骨粗しょう症」とは、骨折した時に「骨粗しょう症」になっていた場合を意味します。（単に「骨粗しょう症」と診断された場合は含みません。）(※6)厚生労働省指定の難病については、厚生労働省ホームページを参照してください。

疾病補償（三大疾病診断保険金付き）・介護補償告知書の個人情報の取扱いに関する事項
損保ジャパンは、この告知書に記載された個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、等を行うこと（以下、「当社業務」と言います。）に利用します。また、下記①および②、当社業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供を行います。
①損保ジャパンが、当社業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあります。なお、これらの者には外国にある事業者等を含みます。
②損保ジャパンが、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、国内外の再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があります。
なお、保健医療等のセンシティブ情報（人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪の経歴、犯罪被害事実等の要配慮個人情報を含みます。）の利用目的
は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
損保ジャパンの個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧いただくか、募集文書掲載の取扱代理店または損保ジャパン営業店までお問い合わせください。

お申込み前に再度確認ください。
・告知書にご記入漏れはありませんか？
・告知日はご記入いただいてますか？
・告知書に被保険者（保険の対象となる方）ご本人が署名をいただいていますか？
・「ご加入に際して、特に注意いただきたいこと（注意喚起
情報のご説明）」はご確認いただきましたか？

記入例

正しく告知していただくことは大変重要です。
・告知していただいた内容にしたがって、お引受けの可否が決まります。
・正しく告知していただきませんと、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
・告知書は、記入例をご確認いただきながら、必ず被保険者（保険の対象となる方）ご本人が事実を「ありのままに」「正確に」「もれなく」ご記入（告知）ください。
・特にご注意いただきたい事項については、健康状態に関する告知書に掲載していますのでご確認ください。

【ご注意事項】
・「医師の診察・検査・治療・投薬」には、入院・手術・投薬をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることを含みます。また、がんと診断されることを含みます。
・「入院」には、検査入院、日帰り入院や教育入院を含みます。
・「手術」には、「内視鏡手術」「レーザー手術」「悪性新生物温熱療法」「衝撃波による体内結石破砕術」「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器等手術」「新生物根治放射線照射」等を含みます。
・病気を指摘された後、すぐに治療や手術の必要がないため通院がないという状態でも経過観察に該当し、告知の対象になります。
・医師の診断により、予防目的で目薬を点眼することや、薬の処方のみをされている場合も「医師の診察・検査・治療・投薬」に該当し、告知の対象になります。

「三大疾病診断保険金支払特約」をセットする
ご契約は、（３）のご回答が必要です。

・「認知症」とは、正常に発達した知的機能が脳内に後天的に生じた器質的な病変
または損傷により、全般的かつ持続的に低下することをいいます。
・「軽度認知障害」とは、本人および第三者（家族）から認知機能低下に関する訴えがあり、認知機能は正常ではないが認知症の診断基準を満たさない状態をいいます。
訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。
修正液や重ね書きでの訂正はできません。

長野県医師会

団体保険制度＜がん補償重視プラン＞

証券番号※「疾病補償・がん補償」

加入者番号

疾病補償・がん補償のお申込みに際しては、必ず加入依頼書（申込書）と本書（「健康状態に関する告知書」）をあわせてご記入ください。

1, ★の項目は「告知事項」です。記入内容が事実と相違した場合は、ご契約を解除することや保険金をお支払できないことがありますので正確にご記入ください。
2, 告知の内容によっては、ご加入をお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。
3, 病気・症状名が不明な方は、病気・症状名が判明してから、検査等の結果が判明していない方や要再検査の指摘を受けた方は、結果が判明してからお申込みください。
4, 告知される方がご認識されている病気・症状名が、本告知書に記載されている病気・症状名と一致しなくても、医学的に同一と判断される場合には告知が必要です。本告知書に記載されている病気・症状名に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、告知をしてください。

＜重要＞

★

１

以下の質問事項にご回答ください。

１つでも「はい」がある方はご加入いただけません。
質問事項へのご回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。

質問事項
告知日（ご記入日）現在、病気やケガで入院中ですか。
(1) または告知日以降に病気やケガで入院もしくは手術の予定※がありますか。
※医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。

(2)

９１２４１８Ａ０５７※この告知書は加入依頼書（申込書）の一部となります。

「健康状態に関する告知書」
損害保険ジャパン株式会社 宛

疾
病
補
償

令和5年6月1日
令和6年6月1日

自
至

保険期間

告知日（ご記入日）から過去１年以内に、病気で継続して１０日以上入院をしたことがありますか。

ご回答

ご加入可否

はい

１つ以上「はい」がある方は疾病補償にご加入
いただけません。

いいえ
はい
いいえ

■疾病補償とがん補償を同時にご加入される場合は(1)~(4)まで回答ください。

(3)

が
ん
補
償

今までに、「がん」または「上皮内がん」により、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない
場合や経過観察中を含みます。
「がん」、「上皮内がん」に含めて告知いただきたい病気

下記の質問にお答えください。
・告知日（ご記入日）から過去３か月以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない
場合や経過観察中を含みます。
・告知日（ご記入日）から過去２年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に(4) 記載の病気・症状について、次のいずれかに該当したことがありますか。
①健康診断・がん検診・人間ドックを受けた結果、病気・症状を指摘されたこと。
（注）再検査・精密検査の結果、異常がなかった場合を除きます。
②医師の診察の結果、定期的な診察・検査を受けるように指摘されたこと。
・告知日（ご記入日）より過去５年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により、「継続して７日以上入院をしたこと」または「手術を受けたりすすめられたこと」がありますか。

はいいいえ

１つ以上「はい」がある方はがん補償にご加入
いただけません。
はい
いいえ＜病気・症状一覧表＞
特定の病気

脳しゅよう、膀胱しゅよう、GIST（ジスト・ギスト）、カルチノイド

消化器の病気肝硬変、慢性肝炎、肝線維症、肝機能障害（入院や治療を伴うもの）、慢性アルコール性肝機能障害、NASH（非アルコール性脂肪肝炎）
アルコール性肝炎、門脈圧亢進症、食道静脈瘤、慢性すい炎、B型肝炎ウイルスキャリア、C型肝炎ウイルスキャリア

呼吸器の病気慢性閉塞性肺疾患（COPD）、肺気腫、慢性気管支炎、肺線維症、じん肺、けい肺、気管支拡張症、間質性肺炎

腎臓の病気

慢性腎機能障害、慢性腎不全、慢性腎炎、尿毒症

しゅようなどの異常

異形成、白板症、多発性ポリープ（ポリポーシス）(※1)、骨髄増殖性腫瘍、すいのう胞性腫瘍、病理検査や細胞診での異常

しゅようマーカーの異常(※2)

CEA、AFP、CA19-9、PSA

検査・検診結果の異常(※3)

肺の検査での異常、胃腸の検査での異常、マンモグラフィー検査での異常、その他のがん検診での異常
しゅよう、しこり、結節、腫瘤（しゅりゅう）、出血（便潜血・不正出血・喀血・吐血・下血・肉眼的血尿）、貧血（鉄欠乏性貧血を除く）、
黄疸、びらん、消化管のかいようや狭窄その他(※1)多発性ポリープ（ポリポーシス）には、過去５年以内に、５個以上のポリープが発生しているもの、あるいは５回以上の治療歴のあるものも含みます。
(※2)しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも、しゅようマーカーの異常に該当します。
(※3)要治療・要精密検査・１年以内の要再検査をいいます。

２

１の内容を再度ご確認のうえ、告知日のご記入とご署名をお願いします。

本告知事項は、私が自ら記入したものであり、事実に相違ありません。
事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払いを受けられなくなったりしても異議を申し立てません。
また、パンフレットに記載の「告知の大切さについてのご説明」の内容について確認・同意し、ならびに告知書の裏面の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供することに、申込人（加入者）、告知者、被保険者ともに同意します。
告知していただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ保管してください。
告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。

告知日（ご記入日）

令和

年

月

日

被保険者
本人署名

※被保険者ご本人がご署名ください。

PM231006-009

疾病補償・がん補償告知書の個人情報の取扱いに関する事項
損保ジャパンは、この告知書に記載された個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、等を行うこと（以下、「当社業務」と言います。）に利用します。また、下記①および②、当社業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供を行います。
①損保ジャパンが、当社業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあります。なお、これらの者には外国にある事業者等を含みます。
②損保ジャパンが、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、国内外の再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があります。
なお、保健医療等のセンシティブ情報（人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪の経歴、犯罪被害事実等の要配慮個人情報を含みます。）の利用目的
は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
損保ジャパンの個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧くださるか、募集文書掲載の取扱代理店または損保ジャパン営業店までお問い合わせ願います。

お申込み前に再度確認ください。

正しく告知していただくことは大変重要です。

・告知書にご記入漏れはありませんか？

告知していただいた内容にしたがって、お引受けの可否が決まります。

・告知日はご記入いただいてますか？

・正しく告知していただきませんと、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。

・告知書に被保険者（保険の対象となる方）ご本人が・告知書は、記入例をご確認いただきながら、必ず被保険者（保険の対象となられる方）ご本人が署名をいただいていますか？

事実を「ありのままに」「正確に」「もれなく」ご記入（告知）ください。

・「ご加入に際して、特に注意いただきたいこと（注意喚起

・特にご注意いただきたい事項については、健康状態に関する告知書に掲載していますのでご確認ください。

情報のご説明）」はご確認いただきましたか？

記入例【ご注意事項】
・「医師の診察・検査・治療・投薬」には、入院・手術・投薬をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることを含みます。また、がんと診断されることを含みます。
・「入院」には、検査入院、日帰り入院や教育入院を含みます。
・「手術」には、「内視鏡手術」「レーザー手術」「悪性新生物温熱療法」「衝撃波による体内結石破砕術」「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルにによる脳・喉頭・胸・腹部臓器等手術」「新生物根治放射線照射」等を含みます。
・病気を指摘された後、すぐに治療や手術の必要がないため通院がないという状態でも経過観察に該当し、告知の対象となります。
・医師の診断により、予防目的で目薬を点眼することや、薬の処方のみをされている場合も「医師の診察・検査・治療・投薬」に該当し、告知の対象となります。

訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。
修正液や重ね書きでの訂正はできません。