‫‪さ ん ふ じ ん か‬‬‫‪1‬‬‫‪産婦人科できかれること‬‬‫) سواالت پرسیده شده توسط داکتر نسایی والدی (‬‫‪なまえ‬‬‫اسم‬‫‪にち‬‬‫ماه‬‫تاریخ تولد‬‫سال‬‫سن‬‫چند ساله‬‫آدرس خانه‬‫کود پوستی〒‬‫‪日‬‬‫روز‬‫‪がつ‬‬‫‪月‬‬‫‪せいねん が っ ぴ‬‬‫‪ねん‬‬‫‪生年月日‬‬‫‪年‬‬‫‪ねん‬‬‫‪さい‬‬‫‪年れい‬‬‫‪歳‬‬‫‪じゅうしょ‬‬‫〒‬‫‪住所‬‬‫‪でんわ‬‬‫‪電話‬‬‫شماره تیلفون‬‫‪こくせき‬‬‫‪国籍‬‬‫ملیت‬‫‪げんご‬‬‫‪言語‬‬‫زبان مادری‬‫ترجمان‬‫بلی ‪ :‬فامیل‪٫‬‬‫‪あり‬‬‫دوست‪ ٫‬ترجمان‪ ٫‬وغیره‪.‬‬‫‪た‬‬‫‪ゆうじん つう やくし ゃ‬‬‫‪かぞく‬‬‫‪通訳‬‬‫‪かんけい‬‬‫‪関係：家族・友人・通訳者・その他‬‬‫هیچ یک‬‫‪なし‬‬‫قد‬‫‪cm‬‬‫‪cm‬‬‫وزن قبل از‬‫‪kg‬‬‫‪kg‬‬‫حاملگی‬‫بیمه صحی‬‫‪つうやく‬‬‫‪しんちょう‬‬‫‪身長‬‬‫‪たいじゅう‬‬‫‪にんしんまえ‬‬‫‪妊娠前の体 重‬‬‫‪ほけん‬‬‫‪かなら‬‬‫)‪あり (必ずもってきてください‬‬‫بله (لطفا ً اگر دارید بیاورید)‬‫‪保険‬‬‫‪なし‬‬‫هیچ یک‬‫‪に ほ ん ご‬‬‫‪日本語のレベルについて‬‬‫سطح زبان جاپانی شما‬‫لطفا ً پاسخی را که به مهارت شما تطابق دارد دایره کنید‬‫。‪あてはまるところに〇をつけてください‬‬‫‪よむ‬‬‫‪かく‬‬‫‪きく‬‬‫‪はなす‬‬‫نوشتن‬‫خواندن‬‫‪まったく‬‬‫‪まったく‬‬‫‪まったく‬‬‫‪まったくは‬‬‫قادر نیستم که‬‫قادر به نوشتن‬‫اصال قادر به‬‫‪よめない‬‬‫‪かけない‬‬‫‪わからない‬‬‫‪なせない‬‬‫بفهمم‬‫نیستم‬‫خواندن نیستم‬‫‪ひらがなが‬‬‫‪ひらがなが‬‬‫‪あいさつが‬‬‫‪あいさつが‬‬‫قادربه فهمیدن‬‫قادر به نوشتن‬‫قادر به خواندن‬‫‪少し‬‬‫‪少し‬‬‫‪わかる‬‬‫‪できる‬‬‫احوالپرسی‬‫احوالپرسی‬‫مقداری‬‫کمی هیراگانا‬‫‪わかる‬‬‫‪かける‬‬‫هستم‬‫هستم‬‫هیراگانا هستم‬‫هستم‬‫قادر به فهمیدن‬‫قادر به نوشتن‬‫قادر به خواندن‬‫گفتگوی ساده‬‫مکالمه ساده‬‫تمام هیراگانا‬‫تمام هیراگانا‬‫هستم‬‫صحبت كردن گوش دادن‬‫‪ ۱‬قادربه صحبت‬‫کردن نیستم‬‫‪ ۲‬قادربه‬‫‪ひらがなが‬‬‫‪ひらがなが‬‬‫‪かんたんな‬‬‫‪かんたんな‬‬‫‪わかる‬‬‫‪かける‬‬‫‪会話が‬‬‫‪会話が‬‬‫‪わかる‬‬‫‪できる‬‬‫هستم‬‫هستم‬‫هستم‬‫‪漢字も‬‬‫‪漢字も‬‬‫‪日常会話が‬‬‫‪日常会話が‬‬‫‪ ۴‬قادر به مکالمه‬‫قادر به فهمیدن‬‫قادر به نوشتن‬‫قادر به خواندن‬‫‪わかる‬‬‫‪かける‬‬‫‪わかる‬‬‫‪できる‬‬‫روزانه هستم‬‫مکالمه روزانه‬‫کانجی هستم‬‫کانجی هستم‬‫‪ ۳‬قادر به‬‫هستم‬

‫‪1‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪たいちょう‬‬‫در مورد سالمتی شما‬‫‪体調について‬‬‫لطفا دالیل آمدن امروز خود را به ما بگویید و تمام عوامل‬‫‪きょう‬‬‫‪今日はどうしましたか？あてはまるところに‬‬‫‪をつけ‬‬‫مربوطه را عالمت بزنید‪.‬‬‫。‪てください‬‬‫‪せいり‬‬‫□عدم موجودیت عادت ماهوار‬‫‪□生理がとまった‬‬‫‪き‬‬‫□احساس دل بدی‬‫‪□吐き気‬‬‫‪にんしん‬‬‫□احتمال حاملگی‬‫‪□妊娠かもしれない‬‬‫‪けんさ‬‬‫➡خودم تست حاملگی کردم‬‫□بلی‬‫‪は‬‬‫‪じぶん‬‬‫‪➡ 自分で検査した □はい □いいえ‬‬‫‪きそくてき‬‬‫□نخیر‬‫‪せいり‬‬‫‪□生理が規則的にこない‬‬‫‪いた‬‬‫□عادت ماهوار نامنظم‬‫‪せいり‬‬‫‪なか‬‬‫‪□生理のときお腹が痛い‬‬‫‪がい い ん ぶ‬‬‫□دل دردی در عادت ماهوار‬‫‪□外陰部がかゆい‬‬‫‪いた‬‬‫□خارش در نزدیکی قسمت خارجی اندام تناسلی‬‫‪なか‬‬‫‪□お腹が痛い‬‬‫‪き‬‬‫□دل درد ی‬‫‪ふにん‬‬‫‪□不妊について聞きたい‬‬‫□می خواهم در مورد حمل نگرفتن یا عقامت بپرسم‬‫□ وغیره (‬‫‪た‬‬‫（‪□その他‬‬‫）‬‫)‬‫‪げっけい‬‬‫‪月経について‬‬‫در موردعادت ماهوار شما‬‫‪げっけい‬‬‫سن شما در اولین عادت‬‫‪初めての月経の‬‬‫چند ساله‬‫‪さい‬‬‫آیا عادت ماهوار‬‫شما منظم است ؟‬‫‪ねん‬‬‫‪歳‬‬‫ماهوارتان‬‫آخرین عادت ماهوار شما‬‫‪はじ‬‬‫‪にち‬‬

‫سال‬

‫ماه‬

‫‪がつ‬‬‫‪日から‬‬‫روز‬‫‪年れい‬‬‫‪ねん‬‬‫‪月‬‬‫‪げっけい‬‬‫‪年‬‬‫‪いちばん さいご‬‬‫‪一番最後の月経‬‬‫‪にちかん‬‬‫‪日間‬‬‫چند روز دوام کرد ‪......‬روز‬‫□ بلی‬‫□ نخیر‬‫‪□いいえ‬‬‫‪□はい‬‬‫‪げっけい‬‬‫‪じゅんちょう‬‬‫‪月経 は 順 調 で す‬‬‫？‪か‬‬‫‪げっけい しゅうき‬‬‫‪にちかん しゅうき‬‬‫‪月経周期について‬‬‫‪日間周期‬‬‫‪にちかんつづ‬‬‫‪日間続く‬‬‫دوره عادت‬‫ماهوار‬‫شما‬‫مقدار عادت ماهوار‬‫دردهای عادت ماهوار‬‫از مسکن برای درد استفاده‬‫میکنید؟‬‫‪すく‬‬‫هر ‪ ...........‬روز‬‫برای‪.............‬روز‬‫‪□少ない‬‬‫‪ふつう‬‬‫‪□普通‬‬‫‪ししょう‬‬‫□‬‫□‬
‫□‬
‫□‬
‫□‬
‫□‬
‫□‬
‫□‬‫□‬‫□‬‫‪りょう‬‬‫‪おお‬‬‫‪□多い‬‬‫‪量‬‬‫‪□ある‬‬‫‪げっけいつう‬‬‫‪月経痛‬‬‫‪せいかつ‬‬‫‪➡□生活に支障がある‬‬‫زیاد‬‫متوسط‬‫کم‬‫بلی‬‫➡ارتباط به کارهای روزانه‬‫دارد‬‫شدید است و متوسط نیست‪.‬‬‫خفیف‬‫ندارد‬‫بلی ‪٬‬همیشه‬‫اصل نخیر‬‫‪□がまんできない‬‬‫‪たしょう‬‬‫‪□多少ある‬‬‫‪□ ない‬‬‫‪□いつもつかう‬‬‫‪□つかわない‬‬

‫‪2‬‬

‫‪ど‬‬

‫‪いた‬‬‫‪痛み止め‬‬‫در مورد تاریخچه صحی شما‬‫‪いま‬‬‫‪びょうき‬‬‫‪今までかかったことがある病気について‬‬‫لطفا تمام موارد را که درمورد شما تطبیق میشود‪ ،‬عالمت بزنید‪.‬‬‫。‪をつけてください‬‬‫‪あてはまるところに‬‬‫□فیبروم رحم‬‫‪しきゅう きんしゅ‬‬‫‪□子宮筋腫‬‬‫□کیست تخمدان‬‫□امراض سیستم هاضمه）‬‫（‬‫□مرض جگر‬‫(‬‫)‬‫）‬‫□مرض قلبی‬

‫(‬

‫)‬

‫）‬

‫(‬‫)‬‫）‬‫□مرض تیرویید (‬‫)‬‫□مرض گرده‬‫‪しゅ‬‬‫‪らんそう‬‬‫‪びょうき‬‬‫‪いちょう‬‬‫‪びょうき‬‬‫‪かんぞう‬‬‫‪びょうき‬‬‫‪しんぞう‬‬‫‪びょうき‬‬‫‪じんぞう‬‬‫‪□卵巣のう腫‬‬‫（‪□胃腸の病気‬‬‫（‪□肝臓の病気‬‬‫（‪□心臓の病気‬‬‫（‪□腎臓の病気‬‬‫）‬‫‪びょうき‬‬‫）‬‫□فشار خون بال‬‫‪こうじょうせん‬‬‫（‪□甲状腺の病気‬‬‫‪こうけつあつしょう‬‬‫‪□高血圧症‬‬‫□مرض شکر‬‫‪とうにょうびょう‬‬‫‪□糖 尿 病‬‬‫□نفس تنگی‬‫‪ぜんそく‬‬‫‪□喘息‬‬‫آیا عفونت دارید؟□ بلی □خیر‬‫□سوزاک‬‫‪□ある □なし‬‬‫□سیفلیس‬‫□کلمیدیا‬‫‪ばいどく‬‬‫‪□梅毒‬‬‫‪□淋病‬‬‫‪せんけい‬‬‫‪□性器ヘルペス‬‬‫□تب خال ناحیه تناسلی‬‫‪感染症‬‬‫‪りんびょう‬‬‫‪□クラミジア‬‬‫‪せいき‬‬‫□زخ های مهبلی مقعدی‬‫‪かんせんしょう‬‬‫‪□尖圭コンジローマ‬‬‫‪がたかんえん‬‬‫‪がたかんえん‬‬‫‪□トリコモナス □B型肝炎‬‬‫‪□C型肝炎‬‬‫‪けっかく‬‬‫□تریکومونیازیس‬‫‪□結核‬‬‫□هپاتیت ‪B‬‬‫‪□HIV‬‬‫‪た‬‬‫（‪□その他‬‬‫）‬‫□هپاتیت ‪C‬‬‫‪しゅじゅつ‬‬‫‪手術をうけたことがありますか？□はい □いいえ‬‬‫‪がつ‬‬‫□اچ‪.‬آی ‪.‬وی‬‫□غیره‬‫‪月‬‬‫□ مرض سل‬‫‪ねん‬‬‫‪年‬‬‫‪ぶ い‬‬‫(‬‫‪しゅじゅつ‬‬‫‪手術した部位‬‬‫)‬‫（‬‫）‬‫آیا عملیات جراحی انجام داده اید؟□ بلی □خیر‬‫اگر بله‪ ،‬چه زمانی؟ ← سال‬‫➡‪はい‬‬‫‪ゆけつ‬‬‫‪・輸血をうけたことがありますか？ □はい □いいえ‬‬‫ماه‬‫‪がつ‬‬‫‪月‬‬‫‪ねん‬‬‫‪年‬‬‫➡‪はい‬‬‫‪りゆう‬‬‫‪理由‬‬‫کدام قسمت از بدن خود را جراحی کرده اید؟‬‫(‬‫）‬‫)‬‫آیا شما خون اخذ کرده اید؟□ بلی □خیر‬‫اگر بله‪ ،‬چه زمانی؟ ← سال‬‫علتش چه بود؟‬‫(‬‫ماه‬‫)‬

‫‪3‬‬

‫（‬

‫در مورد حاملگی شما‬‫‪にんしん‬‬‫‪妊娠について‬‬‫‪ .1‬در مورد حاملگی های قبلی شما‬‫‪にんしん‬‬‫・آیا قبال حامله بوده اید؟ □ بلی □خیر‬‫‪1．前の妊娠について‬‬‫・چند بار حامله شدی ‪:‬‬‫حاملگی ها）‬‫‪にんしん‬‬‫‪□いいえ‬‬‫（ولدت）‬‫‪・妊娠したことはありますか？ □はい‬‬‫‪かい‬‬‫（‬‫‪ぶんべん‬‬‫‪）回‬‬‫‪かい‬‬‫（‪分娩‬‬‫جنسیت‬‫وزن‬‫□پسر‬‫‪g‬‬‫□دختر‬‫□پسر‬

‫‪2‬‬

‫‪g‬‬

‫□دختر‬‫□پسر‬

‫‪3‬‬

‫‪g‬‬

‫□دختر‬‫□پسر‬

‫‪4‬‬

‫‪g‬‬

‫□دختر‬‫‪）回‬‬‫‪い か‬‬‫‪ひょう‬‬‫‪はんい‬‬‫。‪わかる範囲でよいので、以下の 表 にかいてください‬‬‫ولدت دامن یا‬‫مرگ و‬‫‪c/s‬‬‫میر‬‫‪せい‬‬‫‪し‬‬‫‪生・死‬‬‫‪たいじゅう‬‬‫‪けいちつぶんべん‬‬‫・‪経腟分娩‬‬‫‪せいべつ‬‬‫‪体重‬‬‫‪ねん‬‬‫‪年‬‬‫‪性別‬‬‫‪ていおうせっかい‬‬‫‪帝王切開‬‬‫‪けいちつぶんべん‬‬‫□مهبلی‬‫□زنده‬‫‪せい‬‬‫‪□生‬‬‫‪g □経腟分娩‬‬‫‪し‬‬‫‪ていおうせっかい‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪□男‬‬‫‪おんな‬‬‫□سزارین‬‫□مرده‬‫‪□死‬‬‫‪□帝王切開‬‬‫‪□女‬‬‫□مهبلی‬‫□زنده‬‫‪せい‬‬‫‪□生‬‬‫‪けいちつぶんべん‬‬‫‪g □経腟分娩‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪し‬‬‫‪ていおうせっかい‬‬‫‪おんな‬‬‫□سزارین‬‫□مرده‬‫‪□死‬‬‫‪□帝王切開‬‬‫‪□女‬‬‫□مهبلی‬‫□زنده‬‫‪せい‬‬‫‪□生‬‬‫‪けいちつぶんべん‬‬‫‪g □経腟分娩‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪□男‬‬‫‪し‬‬‫‪ていおうせっかい‬‬‫‪おんな‬‬‫□سزارین‬‫□مرده‬‫‪□死‬‬‫‪□帝王切開‬‬‫‪□女‬‬‫□مهبلی‬‫□زنده‬‫‪せい‬‬‫‪□生‬‬‫‪けいちつぶんべん‬‬‫‪g □経腟分娩‬‬‫‪おとこ‬‬‫‪□男‬‬‫□سزارین‬‫□مرده‬‫‪し‬‬‫‪ていおうせっかい‬‬‫‪おんな‬‬‫‪□死‬‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪□男‬‬‫‪□帝王切開‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪□女‬‬‫‪にんしん‬‬‫‪ .3‬در مورد حاملگی فعلی شما‬‫‪こんかい‬‬‫‪３．今回の妊娠について‬‬‫‪きぼう‬‬‫آیا درخواستی برای موارد ذیل دارید؟‬‫‪い か‬‬‫？‪以下の希望はありますか‬‬‫・مایل به استفاده از ضد عفونی کننده الکولی □ بلی □خیر‬‫‪□いいえ‬‬‫・مایل به انتقال خون □ بلی □خیر‬‫‪□いいえ‬‬‫・در مورد جنسیت داکترم درخواستی دارم □ بلی □خیر‬‫・درخواست به موقع برای خواندن نماز □ بلی □خیر‬‫‪□いいえ‬‬‫‪□はい‬‬‫・درخواست به مکانی برای خواندن نماز □ بلی □خیر‬‫‪□いいえ‬‬‫‪□はい‬‬‫‪□いいえ‬‬

‫(‬

‫←)‬

‫‪しょうどく‬‬‫‪・アルコール消毒を使える‬‬‫‪ゆけつ‬‬‫‪□はい‬‬‫‪□いいえ‬‬‫・درخواست دیگری □ بلی □خیر‬‫‪つか‬‬‫‪□はい‬‬‫‪□はい‬‬‫‪・輸血できる‬‬‫‪きぼう‬‬‫‪し‬‬‫‪せいべつ‬‬‫‪い‬‬‫‪・医師の性別の希望がある‬‬‫‪じかん‬‬‫‪いの‬‬‫‪きぼう‬‬‫‪ば し ょきぼう‬‬‫‪いの‬‬‫‪・お祈りの時間の希望がある‬‬‫‪・お祈りの場所希望がある‬‬‫‪きぼう‬‬‫‪□はい‬‬‫‪た‬‬‫‪・その他の希望がある‬‬‫(➡‬‫)‬‫‪しょくもつ‬‬‫・آیا حساسیت با کدام دوا یا غذا دارید؟ □ بلی □نخیر‬‫← دواها）‬‫（‪・妊娠‬‬‫‪2．分娩について‬‬‫لطفا جاهای خالی را تا حد امکان پر کنید‬‫‪1‬‬‫‪にんしん‬‬‫‪ぶんべん‬‬‫‪ .2‬در مورد والدت شما‬‫سال‬‫‪まえ‬‬‫‪くすり‬‬‫？‪・ 薬 や食物などにアレルギーはありますか‬‬‫（‬‫‪□いいえ‬‬‫غذاها）‬‫（‬‫）‬‫غیره）‬‫（‬‫）‬‫・آیا می خواهید نوزاد خود را در این شفاخانه به دنیا بیاورید؟‬‫（‪➡くすり‬‬‫‪しょくもつ‬‬‫（‪食物‬‬‫‪た‬‬‫（‪その他‬‬‫）‬‫‪きぼう‬‬‫□ بلی □خیر‬‫‪□はい‬‬‫‪とういん‬‬‫‪さん‬‬‫？‪・当院でのお産を希望しますか‬‬‫‪□いいえ‬‬‫※ این پرسشنامه طبی با در نظر داشت "پرسشنامه طبی چند زبانه"‬‫‪こうなんだい‬‬‫‪ほうじん こくさいこうりゅう‬‬‫‪□はい‬‬‫‪もんしんひょう‬‬‫‪※この問診票は、NPO法人国際交流ハーティ港南台と‬‬‫‪さくせい‬‬‫توسط ‪ ،NPO‬جامعه بین المللی صمیمانه کناندای و بنیاد بین المللی‬‫‪こくさいこうりゅうざいだん‬‬‫‪こうえきざいだんほうじん‬‬‫‪公益財団法人 か な が わ 国際交流財団 が 作成 し た‬‬‫‪さくせい‬‬‫کاناگاوا ایجاد شده است‪.‬‬‫‪さんこう‬‬‫‪た げ ん ご いりょうもんしんひょう‬‬‫。‪「多言語医療問診票」を参考に作成しました‬‬‫‪4‬‬