特集

介護事業所・施設における感染症対策

特集 介護事業所・施設における感染症対策
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国立研究開発法人 国立国際医療研究センター 国際診療部 客員研究員

堀

成美

氏

（感染症対策コンサルタント／看護師）

１．感染症対策：組織や個人として目指す方向
今年度の特集は「感染症対策」である。介護事業所や施設には様々な業務分担や係の名称があるが、読者の事業所や施設には、感染対策に責任をもつ部署や担当者があるだろうか。また、その人たちが業務をしやすいように管理部門や職員が協力をしているだろうか。「どのようにすれば感染症は減らせるか」は秘密でも何でもなく、様々な教科書やインターネット情報に記載されている。そこにはこう書いてある。「標準予防策と、その病原体に必要な対策（接触・飛沫・空気）を加える」そしてそれを「職員に周知徹底する」。この２つが実際に現場の対策が有効となるのかのカギであることは確かである。
しかし、介護事業所や施設だけではなく、感染管理や感染症の診療の専門家がいる医療機関
でも、感染症をゼロにすることはできていない。その中でも、目指しているのは、「予防できることは予防しよう」、「問題に気づいたら報告や改善を提案しよう」、そして自分たち自身も感染のリスクに晒されているのだから、「少しでも安全な職場になるよう、感染した人を守り労わろう」という３点である。「ゼロにはならなくても、ゼロに近づける努力をしていたのか？」ということは、社会や利用者・家族等から問われることである。
「少しでも良くしたい」という小さな努力が積み重なることで、組織や社会全体が安全な方向にシフトをしていくのである。
《安全レベル向上のポイント３つ》●感染管理リーダー /チームをつくろう。
●最新の情報を学んでもらい、自分たちの事業所や施設の特徴・課題にあった内容を考えてもらおう。
●感染症のリスクに気づいた時の連絡先を明確にして職員に伝えよう。

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２．感染症対策：「空気が悪い」から「手指の衛生」へ
感染症は古来、人や動物・植物の生命や健康に大きな影響を与えてきた。有効な対策をとらなければ、一定の被害が発生し、社会が混乱すれば経済的なダメージにもつながる。原因が何かわからなかった時代にも、感染症の被害や恐怖から逃れるために人々は様々なことをした。
祈ったり仏像・寺をつくったり、供物を捧げた。京都の葵祭のように、各地に残る祭礼行事のいくつかは、数年おきに流行して多くの人々の命を奪った天然痘や麻疹の流行阻止を願って行われてきたものである。科学が発達している今でも、ワクチンも治療薬もない感染症は少なくない。祈るしかない感染症である。
そうした状況を踏まえ、どうすれば「何かしらの予防策や早期対応によって被害を食い止められるのであれば、まずはそれをやってみよう」と管理者や現場の職員が思えるようになるのか。情報をメールや文書で回覧しても、「一人でも感染症のリスクに晒さないようにしよう」というモチベーションがなければ上手くいかない。担当者が正しいことを言うだけでは職員の行動は変わらない。そこには「物語性」が必要になる。その１つのヒントは、「今ある対策が多くの人の努力や犠牲の上に成り立っており、私たち一人一人はそれを次の世代に伝えていく必要がある」ということである。
例えば、現在は手洗い・手指の衛生は「常識」である。常識ではあるが「徹底」することが困難であるのも事実である。「常識だからやって当然」、「できるはずだ」というスタンスやアプローチで職員に情報発信をしても上手くいかないことがある。なぜできていないのか、できていない理由のうち、変えることができること、できないことは何か。予算確保が必要なために時間がかかること、反対に今すぐやれることは何か、整理をすることから始めてみよう。
例えば、手洗い場所が遠い・多忙すぎて理想的な手洗いができない・昼間はできても職員の少ない曜日や時間帯は難しい等、様々な因子が手洗いの遵守率に影響をしているならば、各職員が常時消毒できるアルコール消毒剤を配布することは最低限の取組である。そこで対策が終わるわけではない。「自分や利用者を守ろう」という動機づけと、方法の理解、タイミングの理解が必要である（事例１参照）。
手指の衛生を行う医療者と行わない医療者の間での患者の死亡率を比較して、手洗い・衛生の大切さをゼンメルワイス医師が主張したのは1847年であり、それほど昔のことではない。病気の原因は「悪い空気」と信じられていたこの時代、彼は同僚や医学界から批判され、笑われ、無視され、理解をされないまま失意のうちにこの世を去った。その後、パスツールやコッホらによる微生物の発見によってゼンメルワイス医師の名誉は回復された。そして、リスター医師が有効な消毒法を医学誌に発表したのが1867年である。その後、原因の理解と対策は世界に広まったが、154年後の今なお、私たちは手指衛生を最適化できているか、常に問われている。
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《安全レベル向上のポイント３つ》●事業所や施設における手洗い・手指衛生のルールは明確に職員に伝わっているか。
新人や中途の職員採用の時点で誰がどのように伝えているか、また派遣職員や非常勤職員等スポットで入る職員には誰が伝えているかを確認する。
●昼間、夜間、曜日、時間帯によって手指の衛生がしにくい状況はないか、またスタッ
フはどのような改善を望んでいるかを把握する。
●手洗い、手指衛生の方法だけでなく、タイミングについて指導を行う。

《事例１》手洗いのタイミングが伝わっていなかった
経緯
高齢者施設Aの職員が体調不良から検査をして、新型コロナウイルスに感染していることがわかった。主治医や保健所の指導で、その後、濃厚接触者である家族や、濃厚接触者とはいえないが、接触した可能性がある職員や利用者に検査を拡大した。無症状の人を含めて複数の人が検査で陽性となった。

保健所による調査
保健所が訪問調査を行ったところ、職員が利用者と利用者の間、業務と業務の間の手指衛生を行っていないことが判明した。手洗い場には手の洗い方を説明するポスターは掲示されていたが、業務のワゴン、部屋の入り口、作業場でのアルコール消毒剤の配置が不足していた。職員には個人持ちのアルコール剤が配られていなかった。施設の教育資料を確認したところ、手指衛生の大切さや洗い方の教育は行われているが、それを行うタイミングが伝わっていないことが判明した。このため、職員は個人によって異なる理解や方法で手指衛生をしていることがわかった。手袋をつけっぱなしにしている職員もいたため、手袋の着脱タイミングや、外した後の手洗い・消毒もできていないことが判明した。

対策
保健所は管理部門にアルコール消毒剤の増設と、個人用のアルコール消毒剤の配布、手指衛生のタイミングを理解するための資料の掲示と、口頭での周知を助言した。この施設では外国人の職員も多いため、掲示は多言語表記を行った。

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３．感染対策ができているかどうかの確認・外部資料からの補完
本稿では、初めに手洗い・手指衛生から話を始めたが、それには理由がある。感染症対策を学ぶ際に難しいのは、それが正しい内容だとしても、「たくさん情報があって、何からやればいいのかわからない」「講師の施設ではできるのかもしれないが、自分たちの施設では無理」「優先順位がわからない」と困ってしまうためである。新たに勉強や研修をしている間にも、感染リスクを放置すれば感染症が広がってしまうため、まずは一番リスクの高そうなところを押さえ込み、そのタイミングで組織として広く対策に取り組むことを考えるのが合理的だ。
多くの事業所や施設には、業者からもらったポスターが掲示されていたり、国や自治体が配っている資料がファイリングされ保管されていたりする。しかし、そうした資料を手にして調べる人は少なく、たくさん貼られたポスターは読んでもらえているのか分からない。情報は多すぎると安全レベルが下がる、というのは医療安全分野の常識でもある。このため、リーダーが外部研修で学んだ資料をコピーして配ったり、メールでたくさん情報を流しても、色々な情報があるために「読んでもらえない」状況になってしまうのである。
ここからは事業所や施設で具体的に何をどこまで行うかを整理していこう。まずは自己点検を行うために「チェックリスト」「マニュアル」そして、チェックをするための色のペン、付箋を用意する。この作業の目的は「即時にやらなければいけないこと」と「急ぎではないが１か月～３か月以内にはやりたいこと」をピックアップすることである。
私たちは資料を読む際、ペンを持つと「重要そうなところ」にマーカーを引きがちであるが、事業所や施設で既に行っていることはスルーしてよいので、「見落としていること」「曖昧で放置するとリスクになりそうなこと」をリストアップする作業をする。複数の職員で行えば、意見の合うところ・食い違うところの検討ができ、安全対策につながる。下記の資料等を参考にしてほしい。
＜参考＞
厚生労働省「高齢者介護施設における感染対策マニュアル改訂版（2019年３月）」
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_
koureisha/ninchi/index_00003.html
公益社団法人

全国老人福祉施設協議会 作成

新型コロナウイルス感染症対策

対応フローチャート・対応方針チェックリスト

https://www.roushikyo.or.jp/?p=we-page-single-entry&type=contents&spot=325685
一般社団法人

日本環境感染学会

新型コロナウイルス感染症の院内・施設内感染対策チェックリスト
http://www.kankyokansen.org/modules/news/index.php?content_id=328※上記URLは令和３年10月１日時点のものです。
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特集《安全レベル向上のポイント３つ》●リストアップした急ぎの課題・その次の課題はどの部門の誰に伝えれば改善できるのか、また課題を伝えたあと、いつまでに誰が何を検討してフィードバックするのかを明確にする。
●優先順位の検討に現場の職員からの意見を反映する。
●マニュアル等は「暫定版」を公開して、職員の意見を聞く機会をつくることで遵守率をあげることができる。

４．見落としや抜け落ちはないか？：現場の目・プロの目・他施設による相互チェック
ここまでに手洗い・手指衛生という基礎の基礎を抑え、標準的な取組ができているかのチェッ
クと、課題の洗い出しが終わった。しかし、何か抜け落ちてはいないだろうか。担当者は最善を尽くしているかもしれないが、どうしても抜け落ちてしまうことがある。それは、職員に手順やルールを守ってもらうためにとても重要なことでもある。それは「資料作成に現場の声を反映させる」というプロセスである。
いきなり完成したものを渡されても、「現場のことがわかっていない」「かえってやりづらい」内容だと、協力さえ得られないことがある。例えば、「原案」「ベータ版」「暫定版」として資料を公開し、メール等で意見を集めたり、より多くの人に見て参加してもらうために職員食堂などに掲示をして付箋や掲示用紙で書き込みをしてもらうというのも１つの方法である。
その他に、感染管理の専門家等を招いて施設を視察してもらい、できていないことを指摘してもらうのも早くて確実な方法である。
また、同じような施設で相互訪問チェックを企画し、比較や工夫の共有をすることは「ミスや失敗を繰り返さない」「時間をかけずに良いアイデアにたどり着く」方法でもある。このようなコミュニケーションを展開することで、実際に感染症のアウトブレイクが起きた際、また大きなクラスターになった際の相互支援ができるようにもなる。
《安全レベル向上のポイント３つ》●感染対策の手順やルールを決める際に、現場の職員の意見を聞くタイミングと方法を最初から決めておく。
●「現場が何に困っているのか」「どうしてほしいのか」を把握するだけでなく、管理部門と現場の信頼関係を構築する場と捉える。
●相談できる外部専門家、連携できる同業の事業所や施設を常に確保しておく。

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５．感染症対策をBCP（事業計画）に位置付けよう
厚生労働省老健局高齢者支援課／認知症施策・地域介護推進課／老人保健課、及び東京都の関連部局からの事務連絡では、新型コロナウイルス感染症流行への対応を踏まえた「介護施設・事業所における 業務継続計画（BCP）作成」が推進されている。この支援として、
オンライン・オンサイトの研修や資料の公開が行われている。
介護事業所・施設におけるこれまでのBCPは、新型インフルエンザを想定したものであったが、新型コロナウイルス感染症の経験をどう反映させるのかが事業所や施設にとっての課題である。
2020年の経験をもとに案件として考えてみよう。
・新規入所者や転入・転出者のPCR検査や抗原検査をどう位置づけるか・職員のスクリーニング検査は必要か、必要であるとすればどのように行うか・流行期に症状がある入所者や利用者の初期対応をどうするか
・濃厚接触者・接触者となった職員をどのように扱うか・職務上感染したと推定される職員の労災申請をどのように行うか
BCPは感染症の流行のフェーズにあわせて記載されているので、流行初期・まん延期・収束期に施設がどのような対応を行うのかという総論的なことと、自分たちの事業所や施設で症例が発生した場合の対応や、集団事例（クラスターが生じた際の対応）をあらかじめ検討しておく必要がある。
特に、人員が不足した際に、人員の確保をどうするのか、日々のケアや業務の優先順位を話し合っておく必要がある。
＜参考＞
厚生労働省

介護施設・事業所における業務継続計画（BCP）作成支援に関する研修https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_
koureisha/douga_00002.html
厚生労働省

介護施設・事業所における新型コロナウイルス感染症発生時の業務継続ガイドライン
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_
koureisha/taisakumatome_13635.html
東京都

高齢者施設等におけるBCP策定支援事業

https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/kourei/shisetu/bcpshien.html
ワークショップ、個別相談（対面・オンライン）も開催。
※上記URLは令和３年10月１日時点のものです。
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《安全レベル向上のポイント３つ》●新型コロナウイルス感染症の対応をした職員を中心に、現場の意見を聞いて、実行できる内容を書き加える。
●現在行っている業務を書き出し、縮小や代替できる可能性を検討しておく。
●人員以外に消耗品など在庫の量や種類は十分か。購入した物品が期限切れにならないよう定期的に入れ替えをする仕組みをどうつくるか等、平時から行うことと併せて業務に落とし込む。

６．予防接種を人事・福利厚生・BCPに位置付けよう
新型コロナウイルス感染症が日本で一番最初に診断されたのは2020年１月であった。患者はインフルエンザではないかと思い、医師の診察を受けた。インフルエンザの検査結果は陰性であったが、検査が陰性であることは珍しくないため、そのまま帰宅となった。しかし体調が良くならないため、この患者は入院することになり、そこで中国から入国したという情報から検査が行われ、新型コロナウイルス感染症と診断された。
新しい感染症は、最初は誰が感染しているのかわからず、また検査もすぐにできる体制にはならないため、現場レベルで重要なことは「標準予防策」をとることと、症状に合わせて「飛沫感染対策」「空気感染対策」「接触感染対策」を行うことである。１月はインフルエンザの流行シーズンでもあり、職員はマスクや手洗いをしっかり行っていたと思われる。インフルエン
ザ対策をすることによって、新型コロナウイルス感染症対策も同時に行うことができていた。
しかし、このように「流行しているから気をつけよう」といって注意ができるときばかりでもない。咳がひどい人がいたらマスクをつけたり換気ができるかもしれないが、感染症で問題なのは、症状が出る前から人に感染する可能性があることである。新型コロナウイルス感染症
では、発症した場合その２日前から他の人に感染する可能性があり、発熱をしてから対策をするのでは遅いことがわかる。しかし、お手上げ状態かというとそうでもない。幾つかの重要な感染症については、予防ワクチンが存在する。感染症の心配をしたり、いちいち準備をしなくても、免疫を得ることで感染症に負けない状態をつくっておくことができる。
新型コロナウイルスワクチンは、2021年２月から医療従事者等を対象に先行接種がはじまり、４月からは一般の方（高齢者から）の接種がはじまった。介護事業に関わる人たちも、クラスターになりやすいハイリスク業務に従事する人として、多くの自治体が優先的に接種を行っているが、「入所施設」と「通所施設」では前者が優先されており、また職員についても常勤と非常勤、派遣では対象や優先度が異なる地域、事業所や施設がある。
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介護事業所・施設における感染症対策

他の職種でも同様に、「自分たちはなぜ優先接種の対象ではないのか」といった疑問や意見が出て、複数の職能団体が自治体に交渉をし、６月からの職域接種を行う団体も増えたところである。
2021年８月の時点ですでに医療機関・高齢者施設のクラスター発生数は減少傾向であり、毎日の新規感染者の数も高齢者は減少し、新規症例はワクチン接種が未だ進んでいない若年層中心になっている。
このようにワクチンの効果は大きく、個人の重症化予防だけでなくクラスター発生予防にもつながるので、介護事業者としてBCPや人事・福利厚生に位置づける必要がある。この場合、接種できない・希望しない人もいるので、業務上の安全管理と併せて組織の対応方針を決めておく必要がある。
《安全レベル向上のポイント３つ》●感染症を予防するために、採用や健康診断の際に職員のワクチン接種歴や抗体の確認、接種のための情報提供を行う。
●実習生の受け入れ等、職員以外の人が介護事業の現場に入る場合は、事前にワクチン接種歴・抗体価の確認を行う。
●未接種の職員や学生をどのように業務に位置づけるか、入所者や利用者、職域の安全管理のルールや手順を決めておく。
＜参考＞
一般社団法人

日本環境感染学会

医療関係者のためのワクチンガイドライン

http://www.kankyokansen.org/modules/publication/index.php?content_id=17※上記URLは令和３年10月１日時点のものです。

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７．事例検討
新型コロナウイルス感染症の流行時に介護サービス関係で課題となった事例を紹介する。
１）面会規制と面会の条件設定
新型コロナウイルス感染症の流行に伴い、外部からのウイルス持ち込みを阻止するため、入所者の面会規制が強化された。このことについて、入所者・家族からのクレームが生じた。このため、各施設では、入所者や家族への説明、条件付きの面会設定とその調整について検討を行なった。
以下に施設が面会を実施した際の説明内容を紹介する。

【オンライン面会：入所者・家族への説明】▪新型コロナウイルスの感染予防のため、国内（地域）の感染流行状況が落ち着くま
では、施設内における面会を原則として中止させていただきます。
▪直接の面会はできませんが、タブレットを使ってのオンライン面会をご利用いただけます。
▪オ ンライン面会を希望の方は、以下の曜日の時間枠での予約を受け付けますので、メールにてお申し込みください。メールでの申し込みが難しい場合はFAXにてお申し込みください。オンライン面会日時が確定しましたら、接続方法をお伝えします。
インターネットを使っての面会となりますので、ご家族の側は、パソコン・タブレッ
ト・スマートフォンのうちのどれかとインターネット接続、イヤホンまたはスピーカーをご準備の上、予定の５分前には画面の前に待機をしていただけますようお願いいたします。
▪オンライン面会の時間は原則として20分とさせていただきます。
▪オンライン面会日時
平日・土曜14：00-16：00 各20分

１日 ６名（家族）▪ご利用は無料です。
▪入所者の体調不良、また施設内で急な問題が起きた際に面会が中止になることがあります。ご了承ください。
＜記載事項＞

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①

入所者名

②

面会者名（入所者との関係）③

希望日時 第一希望④

接続端末（予定）

⑤

連絡先

第二希望

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介護事業所・施設における感染症対策【訪問面会：入所者・家族への説明】

特集

特集

・施設では、新型コロナウイルスの感染予防のために、面会制限を行なっているところでありますが、以下の感染対策にご協力いただける場合、面会室でご家族と面会が可能です。
＜入所者・面会者ともに新型コロナウイルスワクチンを接種済みの場合＞２回目の接種から２週間を経過している場合は、通常の面会時間内に、面会室での面会が可能です。面会室の利用は予約制となっていますので、あらかじめ予約ノートにお名前と時間を記載してください。
①

面会の際には不織布マスクを使用してください。

②

飲食を行う場合は、事前事後に手洗い・手指の消毒をしてください。

③

窓・ドアは換気のために一定の時間解放をしています。ご理解とご協力をお願いいたします。

④

面会終了後は備え付けのウェットティッシュでテーブルを拭いてから退室してください。

＜入所者・面会者のいずれか、または両方が新型コロナウイルスワクチンを未接種の場合＞①

面会の際には不織布マスクを使用してください。

②

飲食は原則としてしないようにお願いいたします。

③

面会者と入所者の間には透明のアクリルパネルを設置しています。ご理解とご協力をお願いいたします。

④

一 定の距離を保てるように、テーブルといすの位置を固定しておりますので、移動させないようにお願いいたします。

⑤

窓・ドアは換気のために一定の時間解放をしています。ご理解とご協力をお願いいたします。

11２）新型コロナウイルスワクチン未接種の職員・実習生から広がったクラスターへの対応【新型コロナウイルスワクチン未接種の職員から広がった事例】
要介護４の90代以上の入所者５名が同時期に発熱をし、検査をしたところ新型コロナウイルス感染症に感染していることがわかった。この５名は全く外出しておらず、また家族の面会を中止している期間が続いているため、職員もしくは外部の業者等からの感染と考えられた。
保健所の指導のもと検討を行ったところ、ワクチン未接種の職員が勤務した日に感染が広がったと推定された。同じ部屋の入所者及び感染の可能性がある日に一緒に勤務をした職員を検査したが、ワクチンを接種した職員は全員陰性であり、接種をしていなかった２名のうち１名の職員が無症状ではあったが検査で陽性と判明した。
施設長が確認をしたところ、この職員２名のうち１名は、「食物アレルギーがあるので不安で接種を受けなかった」と言い、もう１名は夜勤明けで施設が指定した日に接種が受けられなかったため、住民接種で受けるつもりだったと語った。
＜事後対応＞
保健所からは、新型コロナウイルスワクチンは接種してはいけない（禁忌）となる対象がとても少ないワクチンであり、食べ物のアレルギーがある人たちは経過観
察を15分から30分にして安全に接種ができるとの説明があった。また、接種機会を逃した職員については、ハイリスク業務であり接種を延期するのは望ましくないことから、自治体が行う集団接種会場や診療所が行う個別接種枠での接種を調整するよう提案された。
施設の弁護士からは、ワクチン未接種の職員から入所者に感染が拡大し、重症・死亡となった場合の責任について指摘があり、職員と施設長らが話し合うことになった。

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介護事業所・施設における感染症対策【新型コロナウイルスワクチン未接種の実習生から広がった事例】

特集

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近隣の大学の学生が介護実習のため施設に２週間滞在した。この間に、学生が体調不良となってPCR検査を受けたところ、陽性と判明した。実習を行ったエリアの入所者の多くはワクチンを２回接種済みであったが、２名が検査で陽性となった。しかし症状はないまま10日間の観察期間が終了した。
大学の実習担当者と施設の教育担当者、および保健所が確認のための会議を行った
ところ、この大学は併設する医学部や病院がないためワクチン接種ができないまま実習が始まっていたことがわかった。学生は全員事前にPCR検査で陰性であることを確認したが、家族を経由して家庭で感染していたことがわかった。
＜事後対応＞
保健所が、近隣の大学含め、医療・介護系の学生がワクチン接種できるよう医師会に働きかけ、この学校を含めた学生および実習指導担当教員のワクチン接種が計画された。
会議の場において、保健所から学校に対して、実習前には新型コロナウイルスワクチンだけでなく、医療者に準じたワクチン接種歴の確認を行うように助言があった。

８．終わりに新型コロナウイルス感染症は、医療や介護事業の現場における感染症対策を見直すきっかけとなった。初期の混乱期から、様々な情報を得て「最適化」する時期に既に入っている。ワクチンの普及により、今後の対処の仕方も変わってくると思われるが、今後も同様のタイプの感染症の流行は避けられない。今回の学びをもとに、職員間の分断やストレスを防ぎ、利用者・入所者・現場の職員が安全に過ごせるような環境・仕組み作りをしていくことが重要である。

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・掲示する資料や指示するマニュアルは自施設の物品で作成する・大きめのアクリルパネル

手指衛生 タイミング手卫生 定时ŚĂŶĚŚǇŐŝŶĞ ƚŝŵŝŶŐŬĂůŝŶŝƐĂŶ ƐĂ ŬĂŵĂǇ ƚŝǇĞŵƉŽWĞŶƐĂŶŝƚĂƐŝ ƚĂŶŐĂŶ ǁĂŬƚƵNước rửa tay diệt khuẩnthời gian

つぎのしごとのまえにつぎのひとのまえに

つぎのへやのまえに次の仕事の前に次の人の前に次の部屋の前に

港区

みなと保健所 保健予防課

・職員の母国語を併記し理解を促す

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