写事務連

絡

平成 29 年６月 30 日
地方厚生（支）局医療課
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）

御中都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）
厚生労働省保険局医療課

平成 28 年熊本地震に伴う保険診療の特例措置に関する利用状況等の資料提出依頼について「平成 28 年熊本地震に伴う保険診療の特例措置の期間延長等について（平成 29 年３月 30 日付厚生労働省保険局医療課事務連絡）」に記載した特例措置の利用状況等の把握についての取扱い等を下記のとおりとするので、平成 28 年熊本地震に伴う保険診療の特例措置を利用している保険医療機関等に資料の提出を依頼するようよろしくお願いしたい。

記１

地方厚生（支）局は、平成 29 年５月 12 日までに保険医療機関等より届出があり、当該届出を認めた「平成 28 年熊本地震に伴う保険診療の特例措置の利用に関する届出書」（別添１）の写しを、平成 29 年７月７日（金）までに、下記担当宛に報告すること。

２ 「平成 28 年熊本地震に伴う保険診療の特例措置の利用に関する届出書」（別添１）
による届出を行い、当該届出が認められた保険医療機関等は、平成 29 年７月 1 日（土）時点の特例措置の利用状況等について、平成 29 年７月 14 日（金）までに地方厚生（支）局に資料を提出すること。その際、利用している特例措置ごとに提出が必要な資料（別紙１～11 等）については、「平成 28 年熊本地震に伴う保険診療の特例措置の概要」（別添２）に記載しているので、それに沿って対応すること。
３

地方厚生（支）局は、上記２により提出された資料の内容を確認し、報告内容をとりまとめ、平成 29 年７月 21 日（金）までに、下記担当宛に報告すること。
また、提出された資料の内容に疑義等がある場合（例：別紙１の記述が粗く、特例措置の利用の必要性が判断できない場合）には、必要に応じて当該保険医療機関等への訪問調査、電話照会等により状況を把握し、併せて下記担当まで報告すること。

厚生労働省保険局医療課企画法令第一係
TEL：03-5253-1111(内線 3288)
FAX：03-3508-2746

（別添１）

平成28年熊本地震に伴う保険診療の特例措置の利用に関する届出書（平成29年

厚生（支）局長

月日現在）

※受付番号

殿
番号：２を利用する場合は、「別紙２」（有床診療所は「別紙４」）を添付し、以下について記載
・被災当時より現在も入院中の被災患者数：
利用する特例措置

人

・被災患者を受け入れている病床数：床※別添「特例措置の概要」の番号を記載すること １３を利用する場合は、その入院日（※複数名いる場合は、すべての者の入院日を記載）

平成

利用開始日

平成29年 月時点で特例措置を利用する理由※該当するものに○（複数回答可）※その他の場合は詳細に理由を記載すること

年

平成年

月日

月日

１

医師や看護師の確保が困難であり、不足しているため２転院する施設に申し込んでいるが、後方病床が不足しており、患者の転院が困難であるため入所する施設に申し込んでいるが、受入体制が整っていないことにより、患者の退院が困難であるため

３
４転院・入所する施設が見つかっていないことにより、患者の退院が困難であるため

５

自宅の倒壊や家族等の受入体制が整っていないことにより、患者の退院が困難であるため

６

その他（）

特例措置の利用を継続する必要性、今後の見通し（被災の影響等について詳細に記載すること）（医療機関・薬局名）

(所在地）

（担当者）

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、記載しないこと（地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。）。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。
※４ 実績については、届出を行う月の前月の実績を記載すること。
※５ 記載事項について問い合わせる場合もあるので、なるべく詳細に記載すること。

（別添２）

平成 28 年熊本地震に伴う保険診療の特例措置の概要（該当する通知等の詳細は、＊を参照ください。なお、特例措置は現に利用している保険医療機関等のみが継続利用可能です。）

特例措置の概要
１仮設の建物による保険診療等

２

定数超過入院３

月平均夜勤時間数

４

月平均夜勤時間数

５看護配置

６看護配置

７

病棟以外への入院提出が必要な資料

保険医療機関、保険薬局の建物が全半壊等したため、これに代替する仮設の建 ・別紙１
物等において、引き続き当該保険医療機関、保険薬局として保険診療等を実施 ・全半壊等であるこ（記の１）とが分かる資料
医療法上の許可病床数を超えて患者を入院させた場合でも、当面、入院基本料 別紙１、２（有床診及び特定入院料の減額措置の対象としない。（記の３）
療所は別紙１、４）
被災者を受け入れたことにより入院患者が一時的に急増等したため、入院基本 別紙１、２、10、11
料の施設基準のうち月平均夜勤時間数（７２時間以下）について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、変更の届出を不要とする。（記の４）
被災地に職員を派遣したため一時的に職員数が不足したため、入院基本料の施 別紙１、２、10、11設基準のうち月平均夜勤時間数（７２時間以下）について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、変更の届出を不要とする。（記の４）
被災者を受け入れたことにより入院患者が一時的に急増等したため、１日当た 別紙１、２、10、11り勤務する看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。） （有床診療所は別紙の数、看護要員の数と入院患者の比率並びに看護師及び准看護師の数に対する １、４、10 の 2、11）
看護師の比率について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、変更の届出を不要とする。（記の４）
被災地に職員を派遣したため一時的に職員数が不足したため、１日当たり勤務 別紙１、２、10、11する看護師及び准看護師又は看護補助者（以下「看護要員」という。）の数、 （有床診療所は別紙
看護要員の数と入院患者の比率並びに看護師及び准看護師の数に対する看護 １、４、10 の２、11）
師の比率について、１割以上の一時的な変動があった場合においても、当面、変更の届出を不要とする。（記の４）
被災地の医療機関において、会議室等の病棟以外の場所に患者を入院させた場 別紙１、２、５合、特例として、その保険医療機関が届出を行っている入院基本料のうち、当 （有床診療所は別紙
該患者が本来入院するべき病棟の入院基本料を算定（問 10）
１、４、５）

別紙１、２、５（有床診療所は別紙１、４、５）
９ 他の病棟への入院
別紙１、２、５（有床診療所は別紙１、４、５）
10 平均在院日数
別紙１、２（有床診療所は別紙１、４）
11 平均在院日数
被災地以外の医療機関において、被災地の医療機関から転院の受け入れを行っ 別紙１、２た場合には、当該患者を除いて平均在院日数を計算（問 22）（有床診療所は別紙１、４）
12 特定入院料の取扱い
被災地及び被災地以外の医療機関において、災害等やむを得ない事情により、 別紙１、２、５
特定入院料の届出を行っている病棟に診療報酬上の要件を満たさない状態の （有床診療所は別紙
患者が入院した場合には、当該患者を除いて施設基準の要件を満たすか否かを １、４、５）判断することができる（問 12,問 23）
13 転院受け入れの場合の 被災地及び被災地以外の医療機関において、被災地の他の医療機関が災害等の 別紙１
事情により診療の継続が困難となり、当該他の医療機関から転院の受け入れを入院日行った場合に、特別の関係にあるか否かに関わらず、当該保険医療機関に入院した日を入院の日とする（問 13,問 24）
14 透析に関する他医療機 被災地の医療機関から慢性透析患者を受け入れた場合や、被災により透析設備 別紙１、６
関受診が使用不可能となった場合に、特例的に、透析を目的とした他医療機関受診の際の入院基本料及び特定入院料の減額を行わない（問 18、問 26）＊上記（）内は特例措置に係る以下の事務連絡の該当部分を指すものです。
・「平成 28 年熊本地震の被災に伴う保険診療関係等及び診療報酬の取扱いについて」（平成 28 年４月 18 日付）
８

他の病棟への入院

被災地の医療機関において、医療法上本来入院できない病棟に入院させた場合や、診療報酬上、その病棟の施設基準の要件を満たさない患者を入院させた場
合における特例的な入院基本料の算定（問 10）
被災地以外の医療機関において、医療法上本来入院できない病棟に入院させた場合や、診療報酬上、その病棟の施設基準の要件を満たさない患者を入院させた場合における特例的な入院基本料の算定（問 21）
被災地の医療機関において、平均在院日数が入院基本料等の施設基準を満たさなくなった場合にも、特例的に従来の入院基本料等を算定（問 11）

なお、事務連絡の詳細については、以下の厚生労働省 HP をご参照ください。
厚生労働省 HP → 平成 28 年熊本地震関連情報 → 関係通知等
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10600000-Daijinkanboukouseikagakuka/0000121956.pdf

（別紙１）

平成28年熊本地震に伴う保険診療の取扱いの利用状況に係る報告書（平成29年７月1日現在）
厚生（支）局長殿※受付番号
番号：
２又は５を利用している場合は、以下について記載
・被災後１年間の被災患者受け入れ人数：人（上記患者で現在も入院中の患者数：人）

・被災患者を受け入れている病棟の直近１年間の退院患者数（人） 病床数（床）３〜６を利用している場合であって、前回の報告から現在までに月平均夜勤時間数又は、看護要員の比率が１割を超えた一時的な変動があった場合、その期間及び状況について記載
利用している特例措置（）※別添２「特例措置の概１０を利用している場合は、直近１年間の平均在院日数を記載要」の番号を記載すること

平成28年 7月：日

平成28年11月：日

平成29年 3月：日

平成28年 8月：日

平成28年12月：日

平成29年 4月：日

平成28年 9月：日

平成29年 1月：日

平成29年 5月：日

平成28年10月：日

平成29年 2月：日

平成29年 6月：日

１３を利用している場合は、その入院日（※複数名いる場合は、すべての者の入院日を記載）
平成年月日

・平成29年10月１日以降も特例措置の利用を継続する必要性（あり・なし）（理由については、被災の影響等について詳細に記載すること。また、複数利用している場合は措置ごとに記載）

・平成29年10月１日以降も特例措置の利用を継続する必要性の有無とその理由・特例状態からの解消に・特例状態からの解消に向けた取組
向けた取組（取り組みの内容といつ頃どのように解消できるかなども必ず記載）＊いずれも詳細に記載すること。

（医療機関名）

(所在地）

（担当者）

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、地方厚生（支）局都道府県事務所において、1番から連続した番号を付すこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。
※４ 記載事項について問い合わせる場合もあるので、なるべく詳細に記載すること。

入院基本料等に関する実施状況報告書（平成29年 ７月 １日現在）※ 本様式の書式は変えないこと。
受付番号※※ 本様式の記入に際しては、医療法の許可病床を含め特に指定のない場合、全ての事項において医療保険適用病棟・病床についてのみ記入すること。（介護保険適用病床や療養告示に係る2室8床については許可病床数や入院患者数に含めて記入しないこと。）※ 印刷は片面印刷とすること。
※ 受付番号については記載しないこと。

保険医療機関番号（別紙２） 【病院記入用】
１．特定機能病院

医療
機
関名

病院
区分

２．専門病院

有無感染症病床
（二類）

4
療養病棟
※医療病棟のみの場合（介護病棟と混在していない病棟のみを記載）

入院
基
本料

（）

（）

（）

（）

56

※医療と介護の病床が一つの看護単位として混在している場合は、上段に介護病床を含む全数、下段に医療病床のみを再掲

7※医療と介護の病床が一つの看護単位として混在している場合は、上段に介護病床を含む全数、下段に医療病床のみを再掲

98（）

（）

（）

（）（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

感染症病床
（二類）

（）

（）

（）

（）

感染症病床
（二類）

（）

（）

（）

（）

10
11

結核病棟

感染症病床
（二類）

12
※患者数３０名以下で結核病床が一般病棟に含まれている場合、結核病床のみを再掲

13

()

14
精神病棟
15
16
障害者施設等17

配者看置の護区夜補
分間助

看月
護平
配補均
人置助 1
数者日）

3

算補急/ 助性
助看体期
加護制看
算補加護

厚生労働大臣の定める地域(該当地域は を記入)

（

2
一般病棟

置看月
数護平職均
人員 1配日）

）

1の看
置夜護
区間職
分配員

（（））

）

数入 １院日人患平者均（数稼
働床病床（数届医出療床病保床険（）

病棟棟数））

数許可
床病床（率在宅％復帰（平均日日在数院（看率護区師分比

郡
市区町村
名

都道
府
県名

無

厚生労働大臣が定める療養告示第２号に係る病床（２室８床）の有無

３．一般・その他
届
出区分

有

介護保険適用病床・病棟の有無

開設
者番号

間看配護
置職
加員
算夜

看間制看夜
護 7 加護間補 5 算補急助対 / 助性
算加 1 夜体期

夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等に関する項目（夜間看護体制の評価にかかる加算の届出をしている場合に記載）

入院基本料等に関する実施状況報告書（平成29年 ７月 １日現在）
受付番号※

保険医療機関番号（別紙２） 【病院記入用】護月
補平数助均
者1人配日置看）の看
夜護
間補区配助分置者

（置看月
数護平職均
人員 1配日）

34

夜看
間護
配職
置員
分区の（33）

32

１院日
患平
人者均
数入（31）

30

稼
働
病
床床数（29）28

届
出
病
床床数（27）

26

療養

許可
病
床床数

（25一般病棟棟数）24

特定入院料に係る
病棟等

療養

地域包括ケア入院医療管理料２

22

23

特定
入院料

一般

（

地域包括ケア入院医療管理料１21）20 小児入院医療管理料５

在宅
復％帰率

（

19 小児入院医療管理料４）

18 特殊疾患入院医療管理料
特定入院料に係る
病床平数均
在日院日（看護師
区比分率

届出区分

有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書（平成29年７月１日現在）※ 本様式の書式は変えないこと。
※ 本様式の記入に際しては、医療法の許可病床を含め特に指定のない場合、全ての事項において医療保険適用病床についてのみ記入すること。
（介護保険適用病床や療養告示に係る2室8床については許可病床数や入院患者数に含めて記入しないこと。）※ 受付番号は記載しないこと。
（別紙４）

受付番号

※

【有床診療所記入用】
保険医療機関番号
有開設者
番号

医療機関名

届出区分

医療保険
稼働病床
許可病床
届出病床数数数

１日平均入院患者数

介護保険適用の病床の有無

現員数
看護師 准看護師 看護補助者

都道府県名

施設基準
（該当する記号全てに○）※該当する場合は実績件数も記載すること。
イ 在宅療養支援診療所であって、過去1年間に訪問診療を実施した実績がある。

有床診療所
入院基本料１

郡市区町村名

無実績件数

加算の届出

診療科名
○医師配置加算１訪問件数件

ロ 過去1年間の急変時の入院件数が6件以上である。

（予定入院は除く。）

入院件数○医師配置加算２

1.内科

2.心療内科

3.精神科

4.神経科(又は神経内科)

5.呼吸器科

6.消化器科(又は胃腸科)

7.循環器科8.アレルギー科

9.リウマチ科

10.小児科

12.整形外科

13.形成外科

14.美容外科

15.脳神経外科

16.呼吸器外科

17.心臓血管外科○看護配置加算１件

ハ 夜間看護配置加算１又は２の届出を行っている。

○看護配置加算２

ニ 時間外対応加算１の届出を行っている。

有床診療所
入院基本料２○夜間看護配置加算２

ホ 過去1年間の新規入院患者のうち、他の急性期医療を担う病院の一般病棟からの受入が1割以上である。の実績が2件以上である。

11.外科

ト 過去1年間の全身麻酔、脊椎麻酔又は硬膜外麻酔（手術を実施した場合に限る。）の患者数（分娩を除く。）が30件以上である。

有床診療所
入院基本料４

当該患者数件チ 医療資源の少ない地域※に所在する有床診療所である。
※特定一般病棟入院料の「注１」に規定する地域
リ 過去1年間に介護保険によるリハビリテーション、有床診療所
入院基本料５18.小児外科

居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、短期入所療養介護若しくは介護予防短期入所療養

19.皮膚泌尿器科(又は皮膚科、 泌尿器科)

介護を提供した実績がある、又は指定居宅介護支援事業者若しくは指定介護予防サービス事業者

有床診療所
入院基本料６

20.性病科21.こう門科である。
ヌ 過去1年間の分娩を行った総数（帝王切開を含む。）が30件以上である。

分娩件数

22.産婦人科(又は産科、婦人科)件

ル 過去1年間に、乳幼児加算・幼児加算、超重症児(者)

23.眼科

24.耳鼻いんこう科

25.気管食道科

26.リハビリテーション科

27.放射線科

28.麻酔科

入院診療加算・準超重症児(者)入院診療加算又は療養病床

１

入院２

特別小児療養環境特別加算を算定した実績がある。
イ〜ルの該当数：※いずれかに◯をする()

()

()

件

※ 有床診療所入院基本料１〜３については、上記要件のうち２つ以上に該当すること。

○看取り加算○栄養管理実施加算

看取件数件○看護補助配置加算１○看護補助配置加算２

受入割合

割

ヘ 過去1年間の当該保険医療機関内における看取り

有床診療所
入院基本料３○夜間看護配置加算１29.歯科

（別紙５）

他病棟への入院等の状況について（平成29年 ７月 １日時点）※受付番号

他病棟に入院している患者について、入院基本料又は特定入院料を算定しているものについて、設問①〜④について記載すること。
※記載欄が不足する場合には、本用紙をコピーして記載すること。
①他病棟に入院している患者数（②各々の患者について、他病棟に入院している理由※イの「その他」の場合には、詳細に理由を記載すること。

③各々の患者について、入院している病棟を記載し、入院基本料又は特定入院料のいずれを算定しているか、該当するものに丸を付すこと。

④各々の患者について、本来入院すべき病棟と、現在入院している病棟からその病棟への移動の目途を記載すること。
目途がない場合は、その理由を詳細に記載すること。

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、記載しないこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。

）名

患者A

ア．入院可能なイ．その他（病床の不足）患者B

ア．入院可能なイ．その他（病床の不足）患者C

ア．入院可能なイ．その他（病床の不足）患者D

ア．入院可能なイ．その他（病床の不足）

患者E

ア．入院可能なイ．その他（病床の不足）

患者F

ア．入院可能なイ．その他（病床の不足）

患者A

病棟

入院基本料

特定入院料

患者B

病棟

入院基本料

特定入院料

患者C

病棟

入院基本料

特定入院料

患者D

病棟

入院基本料

特定入院料

患者E

病棟

入院基本料

特定入院料

患者F

病棟

入院基本料

特定入院料

患者A

病棟：

患者B

病棟：

患者C病棟：

患者D

病棟：患者E

病棟：

患者F

病棟：

（医療機関名）

(所在地）

（担当者）

（連絡先）

（別紙６）

慢性透析患者の他医療機関受診に関する報告書（平成29年 ７月 １日現在）

厚生（支）局長

殿※受付番号

他医療機関による受診が必要である理由

平成○被災地においては透析設備の復旧の目途○被災地外においては転院の目途

年月（未定の場合はその理由）対象となる慢性透析患者（平成29年 月 日時点）
※記載欄が不足する場合には、本用紙をコピーして記載すること。
患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名

患者名（性別）（男性・女性）受診先医療機関名（医療機関名）

(所在地）

（担当者）

（連絡先）

※１ 本様式の書式は変えないこと。
※２ 受付番号については、記載しないこと。
※３ 所在地は市町村名まで記載すること。

別紙 10※受付番号

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
保険医療機関名
届出入院料等（届出区分）
本届出の病棟数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）

本届出の病床数※（医療機関全体の数ではなく、届出に係る数を記載）◯急性期看護補助体制加算の届出区分（該当に○）
25 対１(看護補助者５割以上) ･ 25 対１(看護補助者５割未満) ･ 50 対１ ･ 75 対１ ･ 無
夜間 30 対１ ・ 夜間 50 対１ ･ 夜間 100 対１ ･ 無◯看護職員夜間配置加算の届出区分（該当に○）12 対 1 配置加算１ ・ 12 対 1 配置加算２ ・ 16 対 1 配置加算

･無月日 〜◯看護配置加算の有無（該当に○） 有 ･ 無◯看護補助加算の届出区分（該当に○）
１ ･ ２ ･ ３ ･ 無
夜間 75 対１看護補助加算の有無（該当に○） 有 ・ 無○１日平均入院患者数〔Ａ〕

人（算出期間年年月日）※小数点以下切り上げ① 月平均１日当たり看護配置数人 〔Ｃ／（日数×８）〕（参考）1 日看護配置数(必要数)：＝〔（Ａ／届出区分の数）×３ 〕※小数点以下切り上げ② 看護職員中の看護師の比率③ 平均在院日数％ 〔月平均１日当たり看護配置数のうちの看護師数／1 日看護配置数〕
日（算出期間年月日 〜年月日）※小数点以下切り上げ④ 夜勤時間帯（１６時間）

時⑤ 月平均夜勤時間数

時間⑥ 月平均１日当たり看護補助者配置数

分 〜時

分

〔（Ｄ−Ｅ）／Ｂ〕※小数点第２位以下切り捨て

人

うち、月平均１日当たり看護補助者夜間配置数人（夜間急性期看護補助体制加算・夜間 75 対１看護補助加算を届け出る場合に記載）⑦ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数（参考）主として事務的業務を行う看護補助者配置数（上限）：※小数点第３位以下切り捨て

1人 〔Ｆ／（日数×８）〕＝〔（Ａ／２００）×３〕

勤務実績表
夜勤の有無

番 病
種別※１
棟 氏名
号 名

雇用・看護補助者※２

勤務形態の業務※３

常勤･短時間･非常勤･兼務

日付別の勤務時間数※６ 月延べ勤務時 （再掲）月平均夜勤時間数
間数（該当する一夜勤従事者 １日 ２日 ３日 ････
曜 曜 曜つに○）※４数※５

日曜の計算に含まない者の夜勤時間数 ※７

有･無･夜専看護師
常勤･短時間･非常勤･兼務

有･無･夜専

常勤･短時間･非常勤･兼務

有･無･夜専

准看護師

常勤･短時間･非常勤･兼務

看護補

常勤･短時間･非常勤･兼務

事務的業務

有･無･夜専助者

常勤･短時間･非常勤･兼務

事務的業務

有･無･夜専有･無･夜専月延べ勤務時間数

夜勤従事職員数の計〔Ｂ〕

月延べ夜勤時間数〔Ｄ−Ｅ〕

月延べ夜勤時間数（中段の計）※１０（必要数）

主として事務的業務を行う看護補助者配置数

〔Ｄ〕※８

〔Ｅ〕

〔Ｆ〕※９

（再掲） 主として事務的業務を行う看護補助者の月延べ勤務時間数の計

１日看護配置数〔Ｃ〕（上段と中段の計）〔（Ａ／届出区分の数※１１）×３〕

月平均１日当たり看護配置数〔Ｃ／（日数×８）〕〔（Ａ／２００）×３〕

月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数〔Ｆ／（日数×８）〕（上限）

注１）１日看護配置数 ≦ 月平均１日当たり看護配置数
注２）主として事務的業務を行う看護補助者配置数 ≧ 月平均１日当たりの主として事務的業務を行う看護補助者配置数〔急性期看護補助体制加算・看護補助加算等を届け出る場合の看護補助者の算出方法〕
看護補助者のみの月延べ勤務時間数の計〔Ｇ〕
みなし看護補助者の月延べ勤務時間数の計〔Ｈ〕〔Ｃ〕-〔１日看護配置数×８×日数〕

看護補助者のみの月延べ夜勤時間数〔Ｉ〕

看護補助者(みなしを除く)のみの〔Ｄ〕

1 日看護補助配置数（必要数）※１０〔Ｊ〕〔（Ａ／届出区分の数※１１）×３〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者含む）〔Ｇ＋Ｈ／（日数×８）〕

月平均 1 日当たり看護補助者配置数（みなし看護補助者除く）〔Ｋ〕〔Ｇ／（日数×８）〕

夜間看護補助配置数（必要数）※１０

Ａ／届出区分の数※１１

月平均１日当たり夜間看護補助者配置数〔 I ／（日数×１６）〕

看護補助者(みなし看護補助者を含む)の最小必要数に対する看護補助者(みなし看護補助者を除く)の割合（％）

〔（Ｋ／Ｊ）×１００〕〔記載上の注意〕※１ 看護師及び准看護師と看護補助者を別に記載すること。なお、保健師及び助産師は、看護師の欄に記載すること。看護部長等、専ら病院全体の看護管理に従事する者及び外来勤務、手術室勤務、中央材料室勤務、当該保険医療機関附属の看護師養成所等、病棟以外のみに従事する者については、記載しないこと。

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※２ 短時間正職員の場合は雇用・勤務形態の「短時間」に、病棟と病棟以外に従事する場合又は病棟の業務と「専任」の要件に係る業務に従事する場合は、雇用・勤務形態の「兼務」に○を記入すること。
※３ 看護補助者について、延べ勤務時間のうち院内規定で定めた事務的業務を行った時間が占める割合が５割以上の者は「事務的業務」に〇を記入すること。
※４ 夜勤専従者は「夜専」に○を記入すること。月当たりの夜勤時間が、7 対 1 及び 10 対 1 入院基本料を算定する病棟においては 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、7 対 1 及び 10 対 1 入院基本料を算定する病棟以外においては 8 時間未満の者は無に○を記入すること。
※５ 夜勤有に該当する者について、夜勤を含めた交代制勤務を行う者（夜勤専従者は含まない）は１を記入すること。ただし、夜勤時間帯に病棟と病棟以外に従事する場合は、１か月間の夜勤時間帯に病棟で勤務した時間を、1 か月間の延べ夜勤時間（病棟と病棟以外の勤務時間を含む）で除して得た数を記入すること。
看護職員と看護補助者の勤務実績表をわけて作成しても差し支えない。
※６ 上段は日勤時間帯、中段は夜勤時間帯において当該病棟で勤務した時間数、下段は夜勤時間帯において当該病棟以外で勤務した時間も含む総夜勤時間数をそれぞれ記入すること。
※７ 次の①から③の者の夜勤時間数を記入すること。
①夜勤専従者、②7 対１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟においては月当たりの夜勤時間が 16 時間未満の者（短時間正職員においては 12 時間未満の者）、③7 対１及び 10 対１入院基本料を算定する病棟以外の病棟においては月当たりの夜勤時間が 8 時間未満の者※８ 〔Ｄ〕は、当該病棟における「月延べ夜勤時間数」（月延べ勤務時間数欄の中段）の計である。
※９ 〔Ｆ〕は、看護補助者の業務の欄において「事務的業務」に〇を記入した看護補助者のみの「月延べ勤務時間数」の計である。
※１０ 小数点以下切り上げとする。
※１１ 「届出区分の数」とは、当該区分における看護配置密度（例えば 10 対１入院基本料の場合「10」、25 対１急性期看護補助体制加算の場合「25」、夜間 30 対１急性期看護補助体制加算の場合「30」）をいう。
※１２ 医療機関がこの様式に準じた独自様式にて提出する場合は、様式左上に「別紙１０」、様式右上に「※受付番号」を記載すること。
※１３ 受付番号は記載しないこと。

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別紙 10 の２医療機関名※受付番号

有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床
入院基 本料の施設基準に係る届出書添付書類

入区
入 院 患 者 数

病 床 数 及 び

総内訳

分病床

患数者数

届 出 時

１日平均
入院患者数数床名

名

一般病床床名名

療養病床床名名

看護師・准看護師

看 護 要 員 数
勤院

看護補助

備考

１日平均入院患者数算出期間
年月日
〜年月日

者

入 院 患 者 に 入 院 患 者 以 入院患者 に 入 院 患 者 以
対する勤務 外との兼務 対する勤務 外との兼務
総内
訳

数

名

名

名

名

一般病床名

名

名

名

療養病床名

名

名

名

上記以外の勤務名

務時形

態（該当するものに○印）（時間帯を記入）
有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算に係る夜間の緊急体制確保の実施の有無

当直制（：〜：名間・）（（帯区

交代制：〜有・：分・）無（その他：〜：））[記載上の注意]
１ 一般病床の区分欄には１から６のいずれかを記入する。
２ 療養病床の区分欄には「入院」又は「特別」を記入する。
３ 療養病床、その他の病床及び外来との兼務を行う場合の看護要員の人数については、時間割比例計算により算入する。
４ 印刷は片面印刷とすること。
５ 受付番号については、記載しないこと。

1

別紙 10 の２

医療機関名

※受付番号

有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（看護要員の名簿）
職

種氏

名

勤

務

形

態

勤

務

時

間

一

般病

床療
養病
床

[記載上の注意]
１ 「職種」欄には、看護師、准看護師、看護補助者の別を記載すること。
２ 「勤務形態」欄には、常勤、パートタイム等及び外来との兼務等の勤務形態を記載すること。
３ 「勤務時間」欄には、パートタイム等のものについては、１日当たりの平均勤務時間を記載すること。
４ 印刷は片面印刷とすること。
５ 受付番号については、記載しないこと。
2

（別紙１１）看護管理者用 質問票※受付番号

以下の質問に対して、該当する数字を選択し、太線枠内に記載してください。
１．震災前から看護職員不足ですか。

【０．はい

２．震災前より看護職員が何人減っていますか。

【人】

人

３．何人看護職員が確保されれば、特例措置を利用しなくてすみますか。

【人】

人

４．看護職員の採用活動は行っていますか。

【０．はい

５．看護職員の確保に活用しているものはありますか。
【１．求人公告 ２．ナースセンター ３．ハローワーク

４．有料職業紹介所

１．いいえ 】

１．いいえ 】】

６．新規採用者は、増えていますか。増えた場合はその人数を教えて下さい。

【０．はい

１．いいえ 】

７．看護補助者の求人はしていますか。

【０．はい

１．いいえ 】

８．看護職員の超過勤務は、増えていますか。

【０．はい

１．いいえ 】

９．看護職員の退職者は、増えていますか。

【０．はい

１．いいえ 】

増えた場合はその人数を教えて下さい。
退職の主な理由は何ですか。
【１．避難人人

２．心理的要因１０．看護職員の長期休職者は、増えていますか。

３．家族の都合増えた場合はその人数を教えて下さい。
休職の主な理由は何ですか。
【１．避難４．その他】【０．はい

１．いいえ 】
人

２．心理的要因

３．家族の都合

１１．看護職員の復帰や採用のために必要な主な体制整備は何ですか。
【１．住居 ２．保育所 ３．交通機関 ４．こころのケア ５．その他（
１２．特例措置の継続は必要ですか。
１３．看護職員の労働環境の現状と課題について【自由記載】

４．その他】）人】【 ０．不要人
１．必要 】

（別紙１１）看護職員用 質問票※受付番号※貴医療機関に勤務する看護職員（１名（看護管理を除く））について回答願います。

以下の質問に対して、該当する数字を選択し、太線枠内に記載してください。
１．超過勤務は、震災以降増えていますか。

【０．はい

２．夜勤回数は、震災以降増えていますか。

【０．減った・変わりない

３．２の質問の回答が１の人のみ回答してください。

【０．月１回程度

４．研修参加は、震災以降増えていますか。

【０．はい

１．いいえ 】

５．健康状態は、震災以降変化しましたか（体調が不良となりましたか）。

【０．はい

１．いいえ 】

６．震災以降の週休は確保出来ていますか。

【０．はい

１．いいえ 】

７．震災以降の有休は確保出来ていますか。

【０．はい

１．いいえ 】

８．特例措置の継続は必要ですか。

【０．不要

１．必要 】

９．看護職員の労働環境の現状と課題について【自由記載】

１．いいえ 】
１．増えた 】

１．月2回以上 】