新潟市キャラバン・メイト
活動の手引き20２０年４月
新潟市福祉部地域包括ケア推進課

１．キャラバン・メイトとはキャラバン・メイトとは、自治体事務局等と協働して地域・企業・学校など
で認知症サポーターの育成を担うボランティアです。
【期待される役割】（１）認知症サポーター養成講座の講師を務め、認知症サポーターの育成
担うを（※最低年３回以上、講座を開催ください）（２）「認知症になっても安心して暮らせるまちづくり」に向け、関係機関等
への働きかけ、協力・連携体制づくり、ネットワーク化を推進し、地域のリーダー役を担う
参考全国キャラバン・メイト連絡協議会
全国キャラバン・メイト連絡協議会は、自治体等と一緒にキャラバン・メイトを養成するとともに、サポーター養成講座の基本カリキュラムを定め、標準教材、
オレンジリングを作成・必要数を配布しています。
サポーター養成講座は、連絡協議会が定めた基本カリキュラムに沿って行う必要があります。
また、同協議会は全国のキャラバン・メイトや認知症サポーターの養成数を把握するなど、本部機能を担っており、サポーター養成講座の開催前後には、キャラバン・メイトにご提出頂く開催計画表・実施報告書を基に市が講座の内容等を同協議会へ登録しています。

２．認知症サポーター養成講座の開催について
下記の２つのパターンのいずれかで講座を開催頂きます。
（１）地域住民・企業・学校等を対象に、自ら講座を企画・開催する自主開催の場合（※所属団体での開催は、自主開催とみなします）（２）新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）に開催申し込みがあった団体に対し、事務局からの依頼により講師を務める場合

1３．認知症サポーター養成講座の対象者
新潟市内の地域住民・企業・学校等において、認知症の人と家族の理解者として地域で支えあおうとする意欲を持つ人（団体・グループ）※原則１０人以上の団体・グループが対象です。
※介護サービス事業所がその従事者に対して実施する研修（職員研修）は、認知症サポーター養成講座として位置付けることはできません（「認知症サポーターキャラバン」は一般の住民等を対象として、認知症についての正しい知識の普及啓発を目標とする事業であるため）。
※市では、認知症サポーター養成講座の PR のため３種類（一般向け・企業向
け・小中学校向け）のチラシを作成しています。講座の周知や自主開催の企画等の際にご活用ください（別紙１-１、別紙１-２、別紙１-３）。チラシは新潟市サポーターキャラバン事業事務局にあるほか、市ホームページ「認知症サポーターになりませんか」からもダウンロード頂けます。

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４．認知症サポーター養成講座開催の流れ

自主開催①

事務局からの依頼

備考

事務局は主催団体より開催申込書を受理

開催申込書は開催希望
日３０日前までに提出↓
事務局担当者からキャ② キャラバン・メイト ラバン・メイトに講師をは、開催申込書・開催 依頼
計画表を提出↓講師決定③

決定後、キャラバン・メ
イトは主催者との打ち合わせを行う↓④

キャラバン・メイトは開 開催計画表は、原則開催
催計画表を提出
２週間前までに提出↓

キャラバン・メイトまたは主催者は必要な教材・ 開催計画表にて教材等⑤ グッズ・チラシ類を受け取る（送付または事務局 の受け取り方法と送付にて受け取り）
先を指定↓
認知症サポーター養成講座を開催⑥

キャラバン・メイトは、主催者の指定する会場に出向いて講義を行う↓⑦○

キャラバン・メイトは実施報告書を提出
余剰の教材・グッズを返却

開催後、２週間以内に提出・返却する

書類の提出先はすべて新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局です（連絡先等は９ページをご参照ください）。教材等の返却は事務局のほか、区役
所健康福祉課高齢介護担当または市役所地域包括ケア推進課でも可能です。
○

協議会への計画表・報告書の登録、講師の調整、教材・グッズの発注・送付に掛かる期間等の都合により、書類の提出については備考欄に記載の期限にご留意ください。

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５．養成講座の開催に必要な書類について
キャラバン・メイトの皆様に講師をお務め頂く際、下記書類の提出が必要です。
（提出先：区役所健康福祉課高齢介護担当）（１）開催申込書 別紙２ →自主開催の場合、開催３０日前までにご提出ください（２）開催計画表（３）実施報告書

別紙３
別紙４→原則、開催２週間前までにご提出ください→原則、開催後２週間以内にご提出ください※必要書類は、新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局にお問い合わせいただくか、新潟市公式ホームページ内「新潟市キャラバン・メイトのみなさ
まへ」に掲載の様式をダウンロードし、ご利用ください。

６．養成講座で使用する教材・グッズ・チラシについて（１）教材
全国キャラバン・メイト連絡協議会作成の「認知症サポーター養成講
座標準教材 認知症を学び地域で支えよう」を基本とします。
※小学生・中学生向けに、同協議会より「認知症サポーター小学生養成講座副読本 認知症ってなあに？」「認知症サポーター中学生養成講座
副読本 認知症を知ろう」も発行されています。対象に合わせて、ご使用ください。
（２）オレンジリング
認知症サポーター養成講座を受講し、認知症サポーターとなった方にサポーターの証「オレンジリング」を渡しています。
（３）ＤＶＤ「認知症サポーター１００万人キャラバン」のほか、「金融機関編」「スーパーマーケット編」「マンション編」「交通機関編」「訪問業務編」のＤ
ＶＤを貸し出しています（数に限りがあります）。
（４）チラシ認知症サポーター養成講座では、下記２点のチラシを受講者に配布ください。
１）「新潟市からのお知らせ」

別紙５２）「介護する人にやさしい社会へ」

別紙６ （介護マークを周知するチラシ）※以上（１）〜（４）の教材等は原則、新潟市認知症サポーターキャラバン事
業事務局より送付あるいは直接受渡しにて担当キャラバン・メイトまたは主催者にお渡しいたします。

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※独自配布資料について
１）必要に応じて、ご自身でテキストを補完する資料を作成・配布頂くことも可能です。その際は、基本カリキュラムの内容を逸脱しないようご留意ください。
２）印刷等の配布準備は、原則キャラバン・メイトご自身で行ってください。
３）作成した資料は、参考とさせて頂きたく、新潟市認知症サポーターキャ
ラバン事業事務局に一部ご提供くださいますようお願いいたします（計画表または報告書提出時に一緒に事務局へご提供ください）。
【注意！】（１）〜（３）の教材・グッズは、認知症サポーター養成講座のみでの使用・配布が認められています。講座を受講していない人への配布、講座以外での使用はできません。
講座開催時、開催を主催する事業者や、キャラバン・メイトの所属する
介護保険事業所、介護保険施設等の宣伝行為は、一切禁じられています。

参考「認知症サポーターステッカー」と「ロバ隊長ぬいぐるみ」について○

新潟県では、認知症サポーター養成講座を受講した団体を対象に、認知症サポーターがいることを示す「認知症サポーターステッカー」と「ロバ隊長のぬいぐるみ」を交付しています 別紙７−１、７−２、７−３。講座開催の際に主催団体へお伝えください。
○ 交付申請書は、県ホームページや新潟市認知症サポーターキャラバン事
業事務局にあります。申し込み先は、新潟市認知症サポーターキャラバン
事業事務局です（県に直接申込みではありませんのでご注意ください）。

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７．認知症サポーター養成講座のカリキュラムと時間配分について（１）基本カリキュラムに則った内容で構成ください
１）「認知症サポーター養成講座

基本カリキュラム」別紙８

を踏まえ、

特に「認知症を理解する（１）」は、どのような受講者の場合も割愛す
ることなく、十分に時間をとり、標準教材に沿って講義を行ってください。
２）上記にご留意の上、対象者に応じた工夫を加えた構成とします。
例：認知症の人への対応について、ロールプレイング・寸劇等の手法を取り入れる、対象者に応じてより身近な題材を用いて伝える（２）講座時間の基本は９０分です等

１）認知症を正しく理解した上で、日常生活や各種活動、または業務等を通して認知症の人と接する上での心得を学ぶためには、９０分程度の時間が必要です。
２）受講対象者が９０分の講座を受けることが難しいやむを得ない場合（「高齢者のみのグループで体力的に難しい」等）に限り、６０分以上で構成してください。この場合も基本カリキュラムの「認知症を理解す
る（１）」には３０分程度の時間をお取りください。
３）小中学校の授業で実施する場合は、授業の１コマ（４５分または５０
分）で行うことができます。この際も「認知症の基礎知識」に十分に時間をとってください。

【注意！】「業務の都合」「時間を取れない」等は「やむを得ない場合」には当たりません。これらの理由により、講座時間を短縮することがないようにお願いいたします。

6８．認知症サポーター養成講座開催時の注意点
講座開催にあたっては、次のポイントを押さえてお話しください。
①認知症サポーターの役割
なにかを特別にやる人ではなく、まず、認知症の理解者であることを確認。出来る範囲でちょっとした手助けをしたり、認知症に関する情報を提供したり、相談窓口につなげる人であることを伝える（地域包括支援センターなど、どこにつなげたらよいかを明示）。
②病気としての正しい知識を普及するポイントを押さえる。行動・心理症状へのいたずらな恐怖感や介護・ケアのたいへんさやノウハウ等で認知症を伝えるのではなく、病気としての正しい知識・情報を伝えることが重要である。
なぜそういう症状が現れるのかがわかっていれば周囲の混乱は押さえられ、地域住民の適切な対応も可能になる。
③情緒ではなく科学的に普及にあたっては、情緒的なことば（例えば寄り添う、その人らしさといったことば）で表現することは避けること。
科学的・医学的に「納得してもらうこと」が大事である。
④早期発見・早期治療の重要性
早期ほど専門医の診断が必要なことを理由をきちんと示して説明する。

９．開催経費について
開催に係る以下の経費については、原則として新潟市認知症サポーターキャ
ラバン事業事務局が負担します。
（１）教材費１）標準教材、小・中学生用教材、オレンジリング、チラシ２種類は新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局から提供します。
２）ＤＶＤは事務局から無料で貸出します。
（２）会場費
可能な限り、無料の公共施設をご利用ください。
上記以外の場合、事前に事務局にご相談ください。
※団体主催の会場費は対象外です（開催団体に会場をご用意頂きます）。
（３）キャラバン・メイトへの謝礼
１）報償費として、講座１回あたり２，０００円/名を支給（源泉徴収対象）。１講座につき、２名まで支給できます。
２）事務局からの依頼により講座の講師を務める場合が対象（キャラバン・メイトによる自主開催は対象外です）。

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３）キャラバン・メイトが、市職員・地域包括支援センター職員の場
合は対象外です（業務の一環とみなします）。市や地域包括支援センタ
ー職員と、一般のキャラバン・メイトが協働で講座を開催する場合、一般のキャラバン・メイトは謝礼支給対象となります。
４）謝礼の支給には、実施報告書別紙４と個人番号利用目的通知書、口座振替依頼書の提出が必要です。
（提出先：新潟市認知症サポーターキ
ャラバン事業事務局）○個人番号利用目的通知書及び所定の添付書類 別紙９
一度ご提出頂ければ、その後の提出は不要です。
○口座振替依頼書別紙 個人用：別紙 10−１
法人用：別紙 10−２
一度ご提出頂ければ、変更が無い限りその後の提出は不要です。
（変更がある場合、その都度ご提出ください）※書類は、新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局にお問い合わせ頂くか、新潟市公式ホームページ内「新潟市キャラバン・メイトのみなさまへ」に掲載の様式をダウンロードし、ご利用ください。

１０．キャラバン・メイトの登録情報変更と登録削除について（１）登録情報変更
１）キャラバン・メイトの登録情報（氏名・連絡先住所・電話番号等）に変更が生じた場合や、転居・転職等に伴い、所属自治体を新潟市以外に変更する場合「キャラバン・メイト情報変更届出書」別紙 11 に変
更内容を記載のうえ、郵送または FAX、電子メールにて、新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局へご連絡ください。
２）所属自治体を変更する場合、異動先の自治体へは全国キャラバン・メ
イト連絡協議会からお知らせします。
※登録情報は、講師依頼・研修案内等に欠かせない情報ですので、変更があった際には必ずお知らせください。
（２）登録削除１）キャラバン・メイトとして活動できなくなった場合、「キャラバン・メ
イト登録削除届」別紙 12 に記載のうえ、郵送にて認知症サポーターキャ
ラバン事業事務局へご提出ください。
２）削除届提出後は、キャラバン・メイトとしての再登録やキャラバン・
メイト養成研修の再受講はできません。

8新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局 所在地・連絡先※書類の提出窓口は新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局です。

事務局〒950-0994

新潟市中央区上所２丁目２番２号
新潟ユニゾンプラザ３階
新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）
電話：025-281-5531
FAX ：025-281-7710
E-mail：kaigo@sage.ocn.ne.jp「新潟市キャラバン・メイト活動の手引き」作成〒951-8550 新潟市中央区学校町通 1 番町 602 番地 1
新潟市福祉部地域包括ケア推進課
電話 ：025-226-1281（直通）FAX：025-222-5531
E-mail：houkatsucare@city.niigata.lg.jp

9別紙１−１認知症は，誰にでもなる可能性のある病気です。わが国の認知症高齢者の数は、2025(平成 37)年には約 700 万人、６５歳以上の高齢者の約 5 人に 1 人に達することが見込まれています。新潟市では、認知症について正しく理解し、認知症の人やご家族を見守り支援
するまちづくりに取り組んでいます。みなさんで認知症に関する知識を深め、認知症の方
ご本人と、そのご家族が安心して暮らしていける地域づくりを考えてみませんか。
●認知症サポーターとは認知症サポーターとは、特別なことをするひとではありません。認知症について正しく理解
し、認知症の人やご家族を温かく見守り自分のできる範囲で活動します。
友人や家族に学んだ知識を伝える、認知症になった人や家族の気持ちを理解するように努めるというのもサポーターの活動のひとつです。認知症サポーター養成講座を受講すると、認知症サポーターになった証であるオレンジリングをお渡しします。
●ロバ隊長ステッカー・ぬいぐるみ交付について
認知症サポーター講座を受講していただいた地域の団体や企業を対象に、認知症サポーターの存在をお知らせするロバ隊長ステッカー・ぬいぐるみを交付します。
交付手続きについては、新潟市ホームページ(検索:認知症サポーターになりませんか)をご覧ください。交付申請書の提出先は新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局です。
認 知症って なに？ なぜ認 知症に なるの？認知症の人や家族との接し方のポイントは？など認知症について学んでみませんか。

●認知症サポーター養成講座
対象者：地域住民・職域・学校・広域団体・企業等の従事者
講師：キャラバン・メイト（所定の研修を修了した講師）

内容：認知症の症状や具体的な接し方

時間：６０分から９０分程度（基本時間は 90 分です）

等 認知症の基礎知識を学びます

教材 ：認知症サポーター養成講座標準教材「認知症を学び地域で支えよう」、オレンジリング
受講料：無料
申込：１０名以上の団体で新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局へ問い合わせ※開催予定日の 30 日前までにお申し込みください（講師の都合、予算執行状況等によりご希望の日時に添えない場合があります）※５０名以上で開催の場合、お申し込み前に新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局へご相談ください

２０２０年４月１日

認知症サポーター養成講座 基本カリキュラム

基本となる内容●認知症サポーターキャラバンとは● 認知症を理解する（１）
１ 認知症とはどういうものか
２認知症の症状３

中核症状
症状１ 記憶障害
症状２ 見当識障害症状３ 理解・判断力の障害
症状４ 実行機能障害
症状５ 感情表現の変化

標準時間
１５分

３０分

４

行動・心理症状とその支援
元気がなくなり、引っ込み思案になることがある
身のまわりのことに支障が起こってくる周辺の人が疲弊する精神症状
行動障害への理解● 認知症を理解する（２）５ 認知症の診断・治療
早期診断、早期治療が大事なわけ
認知症の治療認知症の経過と専門家との関係
成年後見制度・地域福祉権利擁護事業
６

認知症の予防についての考え方

７

認知症の人と接するときの心構え

８

認知症介護をしている人の気持ちを理解する● 認知症サポーターとは● 認知症サポーターのできること

３０分

１５分

基本の内容を押さえた上で、適宜、構成・調整します（６０分〜９０分※基本時間 90 分）【講座開催問合せ・申込・書類提出先】

新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）〒950-0994
電話

新潟市中央区上所２丁目２番２号

新潟ユニゾンプラザ 3 階

025−281-5531

FAX 025−281-7710
電子メール

kaigo@sage.ocn.ne.jp
２０２０年４月１日

別紙１−２〜従業員・お客様・ご家族の変化に気づき対応できる人材を育成しませんか〜
認知症は、誰もがなる可能性のある病気です。日本の認知症高齢者の数は、2025(平成 37)年には約 700 万人、65 歳以上の高齢者の約 5 人に 1 人に達することが見込まれています。
65 歳未満の働き盛りの時期に発症する「若年性認知症」にかかる方もいらっしゃいます。
新潟市では、認知症について正しく理解し、認知症の人やご家族を見守り支援していくまちづ
くりに取り組んでいます。
認知症の人や家族を支援することで、企業が「やさしいまちづくり」に貢献できます。
ぜひ認知症サポーター養成講座をご活用いただき、認知症に関する知識を深め、ご本人と、その家族が安心して暮らしていける地域づくりにお力添えください。

〇認知症サポーターとは認知症サポーターとは、特別なことをする人ではありません。認知症について正しく理解し、認知症の人やご家族を温かく見守り、自分のできる範囲で活動します。
認知症サポーター養成講座を受講すると、認知症サポーターの証であるオレ
ンジリングをお渡しします。

認知症サポーター養成講座を受講していただいた企業に認知症サポーターの存在をお知らせする、「ステッカー」と「ロバ隊長のぬいぐるみ」を新潟県より交付しています。

交付を受けた企業・※交付手続き等は新潟県ホームページをご覧ください。

として県ホームペー

http://www.pref.niigata.lg.jp/kourei/1273193548420.html

団体は希望する場合「認知症サポーターのいる企業・団体」
ジに掲載されます

１９ｃｍ【ロバ隊長ぬいぐるみ】

高さ３５㎝

２７ｃｍ

【認知症サポーターステッカー】＜裏面もご覧ください＞

認知症サポーター養成講座 基本カリキュラム
基本となる内容●認知症サポーター・キャラバンとは● 認知症を理解する（１）
１ 認知症とはどういうものか
２ 認知症の症状
３ 中核症状４ 行動・心理症状とその支援
元気がなくなり、引っ込み思案になることがある
身のまわりのことに支障が起こってくる周辺の人が疲弊する精神症状
行動障害への理解● 認知症を理解する（２）５ 認知症の診断・治療
６ 認知症の予防についての考え方
７ 認知症の人と接するときの心構え
８ 認知症介護をしている人の気持ちを理解する● 認知症サポーターとは● 認知症サポーターのできること

標準時間
１５分

３０分

３０分

１５分

内容
時間
講師

：認知症の症状や具体的な接し方等 認知症の基礎知識を学びます：６０分から９０分程度（基本時間は 90 分です）
：キャラバン・メイト（所定の研修を受講した講師を講座会場へ派遣します）
教材 ：認知症サポーター養成講座標準教材「認知症を学び地域で支えよう」
オレンジリング
受講料：無料
申込 ：開催希望日 30 日前までに１０名以上の団体で、各区健康福祉課高齢介護担当へお申込ください（講師の都合や予算執行状況等によりご希望の日時に添えない場合があります）※土日開催や夜間の開催も可能です。開催時間や開催日等ご相談ください。

【問い合わせ、申込・書類提出先】

新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）〒950-0994

電話

新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号

025−281-5531

FAX 025−281-7710
電子メール kaigo@sage.ocn.ne.jp

新潟ユニゾンプラザ 3 階

別紙１−３

小・中学生向け「認知症サポーター養成講座」のご案内
認知症は、誰でもなる可能性があります。日本の認知症高齢者の数は、2025(令和７)年には約 700 万人、高齢者の約 5 人に 1 人に達することが見込まれます。新潟市では、認知症について正しく理解し、認知症の人やご家族を見守り支援していくまちづくりに取り組んでいます。
この講座は、誰もが住み慣れた地域で安心して暮らし続けられるよう、次代を担う小・
中学生に認知症の正しい知識や支援等を知っていただくことを目的としています。
ぜひ総合学習のお時間等でご活用いただきますようお願いいたします。
１

対

象

２

実施方法

希望される小・中学校にキャラバン・メイト（研修を受けた講師）を派遣します。講座は
無料です。

３

内

寸劇やグループワークなども取り入れながら、認知症の正しい理解、認知症の人への接し方等を学んでいただきます。受講された皆さんにサポーターの証「オレンジリング」を配布します。

容

新潟市内全小・中学校☆認知症サポーター養成講座については、小学生福祉読本（P.19）・中学生福祉読本（P.20）の「Ⅴ 認知症について学ぼう」にも記載しています。

●認知症サポーターとは「認知症サポーター養成講座」を受けた人が「認知症サポーター」です。
認知症サポーターにはなにかをとくべつにやってもらうものではありません。認知症を正しく理解してもらい、認知症の人や家族を温かく見守る応援者になってもらいます。そのうえで、自分にできる範囲で活動できればいいのです。たとえば、友人や家族にその知識を伝える、認知症になった人や家族の気持ちを理解するよう努める、隣人あるいは商店・交通機関等、まちで働く人として、できる範囲で手助けをする、など内容は人それぞれです。
(出典：地域政策ケアネットワークホームページより)●ロバ隊長ステッカー・ぬいぐるみ交付について
認知症サポーター講座を受講していただいた学校を対象に、認知症サポーターの存在をお知らせするロバ隊長ステッカー・ぬいぐるみを交付します。交付手続きについては、新潟市ホームページ(検索：認知症サポーターになりませんか)をご覧ください。

【サポーター養成講座開催に関するお問い合わせ】
新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）℡０２５−２８１−５５３１

＊ まずは、新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局にＦＡＸ、電子メールにてお問い合わせください。(実施希望日 30 日前までにお問い合わせ下さい)＊ お申込みの際には，別途申込書をご提出いただきます。

小・中学生向け「認知症サポーター養成講座」
お問い合わせ票(該当する方に○をお付けください)

小・中

学校

ご担当者
ご連絡先
１ ご希望日時・学年
第１希望

月

日 第

限

第２希望

月

日 第

限

第３希望

月

日 第

限

対象学年

年生

２ 特記事項(キャラバン・メイト(講師)の指定等がありましたらその旨お書きください)

送付先：新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）
FAX：０２５−２８１−７７１０
電子メール：kaigo.@sage.ocn.ne.jp※講師の都合や予算の執行状況等により、ご希望とは別の日程での開催をお願いすることがあります。

（申込先）（事務局）新潟県介護福祉士会 FAX 025−281-7710
E-mail kaigo@sage.ocn.ne.jp
住所〒950-0994 新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階
様式 １

認知症サポーター養成講座開催申込書

別紙 ２

申込み日 令和

年

月

日

年
分から

日（
分まで

）

日（

）

申込団体名
住 所
（資料送付先）
ご担当者
連絡先電話番号
連絡先 Fax
連絡先 E-mail受講団体（受講者）

開催希望日時

第１希望

令和
時

第２希望

令和

年
時

予定会場

月

月
分から

時
時

分まで

会場名
住所

新潟市

区

□DVD

□ﾋﾞﾃﾞｵ

電話番号
設備
受講予定人数
一般参加の可否について□ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ

□ﾊﾟｿｺﾝ人□可□否※可の場合、日時・会場・内容の他、申込みの要否・申込み（問い合わせ）先・一般参加可能な人数と駐車場の有無を新潟市のホームページに掲載させて頂きますので、下欄もご記入ください。

申込み □要□不要
申込み（問い合わせ）先：電話；
Fax；
E-mail;一般参加可能な人数：
会場駐車場： □有（

人
台程度）

□無

備考
１
２
３

開催の３０日前までに提出してください。
講師の都合や予算執行状況等により，希望の日時に添えないことがあります。
会場については，申込者が確保することとしますが，上記理由により日時が変更される場合もありますので，変更の際の会場確保についてもお願いいたします。
４ 一般参加の対象者について，特に条件等がある場合は備考欄へ記入してください。
【例】「○○地域の方限定」，「２０歳代，３０歳代の方のみ」等
５ この申込書は，認知症サポーター養成講座実施に係ること以外の目的には使用いたしません。
６ この申込書は，Fax・郵送・E-mail のいずれかの方法でご提出ください。

（申込先）（事務局）新潟県介護福祉士会 FAX 025−281-7710
E-mail kaigo@sage.ocn.ne.jp
住所 〒950-0994 新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階様式

１

認知症サポーター養成講座開催申込書
申込み日 令和 ●

申込団体名

○×自治会

住 所
（資料送付先）〒●●●−●●●●
新潟市△区〇×３丁目０−０

ご担当者

新潟

連絡先電話番号０２５−〇〇〇−〇〇〇〇

連絡先 Fax

同上

連絡先 E-mail×××＠〇〇〇〇

別紙 ２ 記載例

年 ５月２０日太郎

受講団体（受講者） 〇×自治会役員、青年部及び希望者

開催希望日時予定会場

第１希望

令和 ● 年６月３０日（ 土 ）１０ 時００分から１１時３０分まで

第２希望

令和 ● 年７月６日（ 土 ）１０時００分から１１時３０分まで

会場名

〇×自治会

住所

新潟市△

電話番号

０２５−〇〇〇−〇〇●●
DVD

設備
受講予定人数
一般参加の可否について３０
可集会所

区〇×４丁目００−０□ﾋﾞﾃﾞｵ

ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰ

ﾊﾟｿｺﾝ

人

□否

※可の場合、日時・会場・内容の他、申込みの要否・申込み（問い合わせ）先・一般参加可能な人数と駐車場の有無を新潟市のホームページに掲載させて頂きますので、下欄もご記入ください。

申込み
要
□不要
申込み（問い合わせ）先：
電話；０２５−〇〇〇−〇〇〇〇
Fax； 同上
E-mail; ×××＠〇〇〇〇
一般参加可能な人数： １０人
有（１５台程度）
会場駐車場：

□無

備考
１
２
３

開催の３０日前までに提出してください。
講師の都合や予算執行状況等により，希望の日時に添えないことがあります。
会場については，申込者が確保することとしますが，上記理由により日時が変更される場合もありますので，変更の際の会場確保についてもお願いいたします。
４ 一般参加の対象者について，特に条件等がある場合は備考欄へ記入してください。
【例】「○○地域の方限定」，「２０歳代，３０歳代の方のみ」等
５ この申込書は，認知症サポーター養成講座実施に係ること以外の目的には使用いたしません。
６ この申込書は，Fax・郵送・E-mail のいずれかの方法でご提出ください。

（提出先）（事務局）新潟県介護福祉士会 FAX 025−281-7710
E-mail kaigo@sage.ocn.ne.jp
住所〒950-0994 新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階
様式≪「認知症サポーター養成講座」 開催計画表≫

２※計画№※自治体コード

別紙 ３

提出日

令和

年

月

日

開催予定日

令和

年

月

日

受講団体・
ｸﾞﾙｰﾌﾟ名
受講対象者

１．住民

２．企業・職域団体（該当 No.に○）

３．学校

４．行政

☆No

担当ﾒｲﾄ

受講予定者数

メイトＩＤ

-

０００１

メイト名

謝礼有無

サポ 太郎

有 ・ 無

例)新潟

-

１

新潟

-

-

有 ・ 無

２

新潟

-

-

有 ・ 無

３

-

-

有 ・ 無

４

‐

-

有 ・ 無

内

２０

人

容

時間配分

講座の構成

使用教材
（該当 No.に○）

教材、オレンジ
リングの送付先（どちらかに〇）

１．標準教材（冊子）２．キャンペーンビデオ

１．送付①受講団体の担当者

送付場所

氏名

３． 配布資料（独自）②担当キャラバン・メイト
住所 〒

連絡先
２．事務局で受取※は入力しない
１.または２.を選択し、１．であれば、送付先①または②を選択し、送付先のお名前、ご住所、ご連絡先をご記載ください★受講団体や事務局から依頼があった場合のみ，キャラバン・メイトへ謝礼支払いの対象になります（２名まで）。

謝礼の有無の欄に○を付けてください。（包括職員は対象外）★該当する謝礼の支払い先を選択し，上表「担当メイト」欄☆印のＮｏ.（１〜４の数字）をご記載ください。
支払先

☆Ｎｏ.

☆Ｎｏ.

Ａ．キャラバン・メイト個人
Ｂ．法人★原則、開催の 2 週間前までにご提出ください。（事前登録及び教材送付に必要なため）

（提出先）（事務局）新潟県介護福祉士会 FAX 025−281-7710
E-mailkaigo@sage.ocn.ne.jp
住所〒950-0994 新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階
様式≪「認知症サポーター養成講座」 開催計画表≫

２

※計画№

提出日

※自治体コード

開催予定日

受講団体・

別紙 ３ 記載例

令和 ● 年５ 月 ２２日

令和

６ 月 ３０日● 年○×自治会役員、青年部及び希望者

ｸﾞﾙｰﾌﾟ名
受講対象者

１．住民

２．企業・職域団体（該当 No.に○）

３．学校

４．行政

☆No

担当ﾒｲﾄ

メイトＩＤ

使用教材

３０

人

メイト名

謝礼有無

例)新潟

-

２０

-

０００１

サポ 太郎

有 ・ 無

１

新潟

-

００

-

００００

サポ 花子

有 ・ 無

２

新潟

-

-

有 ・ 無

３

-

-

有 ・ 無

４

‐

-

有 ・ 無

内

講座の構成

受講予定者数容時間配分

認知症サポーターキャラバンとは（DVD）

１０：００〜１０：１５

認知症を理解する（症状について）

１０：１５〜１０：４５

認知症を理解する（診断、治療、対応について）

１０：４５〜１１：１５認知症サポーターの役割とは、まとめ

１１：１５〜１１：３０

１．標準教材（冊子）２．キャンペーンビデオ

３． 配布資料（独自）（該当 No.に○）

教材、オレンジ
リングの送付先（どちらかに〇）

１．送付①受講団体の担当者

送付場所 氏名②担当キャラバン・メイト

サポ 花子

住所 〒95△‐××△△ 新潟市△△区○×１丁目０−０

連絡先 025−△△△−××××
２．事務局で受取※は入力しない

１.または２.を選択し、１．であれば、送付先①または②を選択し、送付先のお名前、ご住所、ご連絡先をご記載ください★受講団体や事務局から依頼があった場合のみ，キャラバン・メイトへ謝礼支払いの対象になります（２名まで）。

謝礼の有無の欄に○を付けてください。（包括職員は対象外）★該当する謝礼の支払い先を選択し，上表「担当メイト」欄☆印のＮｏ.（１〜４の数字）をご記載ください。
支払先

☆Ｎｏ.１

☆Ｎｏ.

Ａ．キャラバン・メイト個人
Ｂ．法人★原則、開催の 2 週間前までにご提出ください。（事前登録及び教材送付に必要なため）

（提出先）（事務局）新潟県介護福祉士会 FAX 025−281-7710
E-mail kaigo@sage.ocn.ne.jp
住所 〒950-0994 新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階
３≪「認知症サポーター養成講座」 実施報告書≫

計画№

提出日

令和

年

月

日

※自治体コード

開催日

令和

年

月

日

様式

別紙 ４

受講団体・
ｸﾞﾙｰﾌﾟ名
受講対象者

１．住民

２．企業・職域団体（該当 No.に○）

３．学校

４．行政

サポーターの
年代内訳

10 代

20 代

受講者数

人

（サポーター数）

30 代

40 代

50 代

60 代

70 代以上

合計

女性
男性
合計

☆No.

担当ﾒｲﾄ

メイトＩＤ
-

０００１

無
有 ・ 無

例)新潟

-

１

新潟

-

２

新潟

-

-

有 ・ 無

３

-

-

有 ・ 無

４

‐

-

有 ・ 無

内

２０

謝礼有

メイト名
サポ 太郎

有 ・ 無

容

時間配分

講座の構成

：
使用教材
（該当 No.に○）

１．標準教材（冊子）２．キャンペーンビデオ〜：

３． 配布資料（独自）

その他、講座に関してのコメント※は入力しない★受講団体や事務局から依頼があった場合のみ，キャラバン・メイトへ謝礼支払いの対象になります（２名まで）。
謝礼の有無の欄に○を付けてください。（包括職員は，対象外）★該当する謝礼の支払い先を選択し，上表「担当メイト」欄☆印のＮｏ.（１〜４の数字）をご記載ください。
支払先

☆Ｎｏ.

☆Ｎｏ.

Ａ．キャラバン・メイト個人
Ｂ．法人★原則，開催日から 2 週間以内にご提出ください。
★養成講座で余った教材、グッズは事務局または区役所健康福祉課高齢介護担当、市役所地域包括ケア推進課のいずれかにお渡しください。

（提出先）（事務局）新潟県介護福祉士会 FAX 025−281-7710
E-mail kaigo@sage.ocn.ne.jp
住所〒950-0994 新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階
３≪「認知症サポーター養成講座」 実施報告書≫

別紙 ４ 記載例

計画№

提出日

令和 ●

年

７ 月 ５

日

※自治体コード

開催日

令和 ●

年

６ 月 ３０ 日

様式

受講団体・

○×自治会

ｸﾞﾙｰﾌﾟ名
受講対象者

１．住民

２．企業・職域団体（該当 No.に○）

３．学校

４．行政

サポーターの
年代内訳

10 代

20 代

受講者数

３０

人

70 代以上合計（サポーター数）

30 代

40 代

50 代

60 代

女性

２

３

２

５

１２

男性

３

３

７

５

１８

合計

５

６

９

１０

３０

☆No.

担当ﾒｲﾄ

メイトＩＤ
-

２０

-

０００１

サポ 太郎

有 ・ 無

１

新潟

-

００

-

００００

サポ 花子

有 ・ 無

２

新潟

-

-

有 ・ 無

３

-

-

有 ・ 無

４

‐

-

有 ・ 無

容

時間配分

認知症サポーターキャラバンとは（DVD）

１０：００〜１０：１５

認知症を理解する（症状について）

１０：１５〜１０：４５

認知症を理解する（診断、治療、対応について）

１０：４５〜１１：１５認知症サポーターの役割とは、まとめ

１１：１５〜１１：３０

講座の構成

：

（該当 No.に○）

無

例)新潟

内

使用教材

謝礼有

メイト名

１．標準教材（冊子）２．キャンペーンビデオ〜：

３． 配布資料（独自）

その他、講座に関してのコメント※は入力しない★受講団体や事務局から依頼があった場合のみ，キャラバン・メイトへ謝礼支払いの対象になります（２名まで）。
謝礼の有無の欄に○を付けてください。（包括職員は，対象外）★該当する謝礼の支払い先を選択し，上表「担当メイト」欄☆印のＮｏ.（１〜４の数字）をご記載ください。
支払先

☆Ｎｏ.１

☆Ｎｏ.

Ａ．キャラバン・メイト個人
Ｂ．法人★原則，開催日から 2 週間以内にご提出ください。
★養成講座で余った教材、グッズは事務局または区役所健康福祉課高齢介護担当、市役所地域包括ケア推進課のいずれかにお渡しください。

別紙６

別紙７−２『認知症サポーターのステッカー』『ロバ隊長ぬいぐるみ』を交付します
認知症サポーター講座を受講していただいた企業・団体を対象に、認知症
サポーターの存在をお知らせするステッカー・ロバ隊長ぬいぐるみを交付します。
交付の対象は？
企業、団体 （商工会、同業者組合、金融機関、スーパーマーケット、
コンビニエンスストア、旅館業者、宅配業者、薬局、理・美容室 等）
公共サービス関連 （郵便局、警察、消防、電気・ガス・水道業者 等）

公共交通機関

交付の手続は？
・「認知症サポーターステッカー･ロバ隊長ぬいぐるみ交付申込書」を記載し、講座を依頼した市町村または地域振興局健康福祉（環境）部に提出してください。
様式は新潟県ホームページからもダウンロードできます。
・申込みのあった団体には、新潟県高齢福祉保健課から団体名を入れたステッカ
ー・ロバ隊長ぬいぐるみを交付します。

ステッカーの交付を受けた団体は、「認知症サポーターのいる団体」として新潟県
ホームページに団体名と所在地を掲載します。

【問い合わせ】
新潟県福祉保健部
高齢福祉保健課 在宅福祉係〒950-8570 新潟市中央区新光町4番地1
電話 025-280-5192
ＦＡＸ 025-280-5229
○○商店
団体名が入
ります

【ロバ隊長ぬいぐるみ】

別紙７−３認知症サポーターステッカー・ロバ隊長ぬいぐるみ
交付申込書
太枠内に必要事項を記入してください。

申込日

年

月

日

受 講 団 体 名

実

施

日

時 平成

年

月

日（

）

時

分 から

時

分まで

送 付 先 住 所 〒（受講団体住所）

受 講団体連絡先 電 話
団 体の所属人数
及 び
受

講

者

担当者名

【 所属人数 】【 受講人数 】
人

数人

ステッカーに記載
す る 団 体 名（※上記団体名と異なる場合のみ記入）ロ バ 隊 長ぬ い ぐ る み
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ掲載希望（いずれか○で囲む）

備

希望する

希望しない

希望する

希望しない

考

※ステッカーの交付を受けた団体は、新潟県のホームページに「認知症サポーターのいる
企業・団体」として団体名・所在地を掲載します。
申込み自治体記入欄
市

町

村

名

または
地域振興局名
連

絡

先 電 話

担当者名

（交付申請の流れ）
受講団体 → 申込み自治体 → 県庁高齢福祉保健課 → 受講団体へのステッカー等の交付

15
1

3

30

BPSD

30

15
90

別紙 ９

令和

年

月

日

様
個人番号（マイナンバー）利用目的通知書
あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に定める個人番号をいいます。）を，所得税法 225 条および 226 条にもとづく法定調書（※）作成事務の目的で使用します。
下記の「個人番号報告書」について，ご提出をお願いいたします。
※法定調書・・・税務署や市区町村税務課に提出する義務がある源泉徴収票，報酬等の支払調書，不動産の使用料等の支払調書をいいます※個人番号報告書は，新潟市にすでに一度ご提出いただいている方も令和２年４月１日
以降の講座の場合，あらためてご提出ください。
提出先 新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局
新潟県介護福祉士会〒950-0994 新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号
新潟ユニゾンプラザ 3 階
電話

025-281-5531･･･････････････････････ｷ･･････ﾘ･･････ﾄ･･････ﾘ･･･････････････････････････

個人番号報告書
住所

氏名

私の個人番号について，法定調書作成事務のため市認知症サポーターキャラバン
事業事務局（新潟県介護福祉士会）へ提供します。
個人番号

添付書類
（提示するか、写しを添付してください。①の場合は１点のみ，②の場合は番号通知カード
および運転免許証などの身分証明書が必要となります。不明の場合はお問い合わせください。
）① 個人番号カード（顔写真あり）② 個人番号通知カード及び運転免許証，パスポート等
事務担当使用欄
確認方法

□直接提示

□写しの送付

確認年月日

・

・

番号確認

□個人番号カード □通知カード

□その他（

）

身元確認

□個人番号カード □運転免許証

□その他（

）

別紙 ９ 留意点

令和

年

月

日

様
個人番号（マイナンバー）利用目的通知書
あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に定める個人番号をいいます。）を，所得税法 225 条および 226 条にもとづ
く法定調書（※）作成事務の目的で使用します。
下記の「個人番号報告書」について，ご提出をお願いいたします。

これまでに個人番号報告書を提出いただいている場合も、４月１日以降の講座で謝礼の支払いがある場合、あらためてご提出ください※法定調書・・・税務署や市区町村税務課に提出する義務がある源泉徴収票，報酬等の支払調書，不動産の使用料等の支払調書をいいます※個人番号報告書は，新潟市にすでに一度ご提出いただいている方も令和２年４月１日以降の講座の場合，あらためてご提出ください。
提出先 新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局
新潟県介護福祉士会〒950-0994 新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号
新潟ユニゾンプラザ 3 階
電話 025-281-5531･･･････････････････････ｷ･･････ﾘ･･････ﾄ･･････ﾘ･･･････････････････････････

個人番号報告書
住所

氏名

私の個人番号について，法定調書作成事務のため市認知症サポーターキャラバン
事業事務局（新潟県介護福祉士会）へ提供します。
個人番号

添付書類
（提示するか、写しを添付してください。①の場合は１点のみ，②の場合は番号通知カード
および運転免許証などの身分証明書が必要となります。不明の場合はお問い合わせください。
）① 個人番号カード（顔写真あり）② 個人番号通知カード及び運転免許証，パスポート等
事務担当使用欄
確認方法

□直接提示

□写しの送付

確認年月日

・

・

番号確認

□個人番号カード □通知カード

□その他（

）

身元確認

□個人番号カード □運転免許証

□その他（

）

（様式 4-１）

別紙 10−1

講師謝礼金等口座振替依頼書（個人用）
新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局

御中
年

<申込者>

月

日

お 名 前
生年月日
ご 住 所

電話番号

昭和・平成

年

月

日

〒

−

−

○認知症サポーター養成講座における講師謝礼の支払いについて、下記の口座へ振替えてください。なお、支払いの通知は通帳への記帳をもってかえることを承認します。

支店

銀 行 名

１普通

口座番号

預金種目

２当座
フリガナ

口座名義

①

ご指定の口座は個人名義のものをご記入ください。
口座名義，フリガナは正確にご記入くださいますようお願いいたします。
② 確定申告期に支払調書をお送りいたします。支払調書の住所欄には，支払相手方の「住民票記載の住所」が必要なため、「ご住所」には住民票記載の住所をご記入ください。
③ 本様式については、郵送または持参にて取り扱い下さいますようお願いいたします。
④ 本様式については，すでに一度ご提出いただいている方も令和２年４月１日以降の講座の場合、あらためてご提出ください。
※開催後，速やかにご提出くださいますようお願いいたします。
※復興特別所得税を含む 10.21％源泉徴収をした上で振込みます。

新潟市福祉部 地域包括ケア推進課【書類提出先】新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）〒950-0994
新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階TEL：025-281-5531
FAX：025-281-7710
E-mail：kaigo@sage.ocn.ne.jp（様式 4-１）

別紙 10−1 留意点

講師謝礼金等口座振替依頼書（個人用）
新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局

御中
年

<申込者>

月

日

お 名 前
生年月日
ご 住 所

電話番号

昭和・平成

年

月

日

〒

−

−

○認知症サポーター養成講座における講師謝礼の支払いについて、下記の口座へ振替えてください。なお、支払いの通知は通帳への記帳をもってかえることを承認します。

支店

銀 行 名

１普通

口座番号

預金種目

２当座
フリガナ

口座名義

①

ご指定の口座は個人名義のものをご記入ください。
口座名義，フリガナは正確にご記入くださいますようお願いいたします。
② 確定申告期に支払調書をお送りいたします。支払調書の住所欄には，支払相手方の「住民票記載の住所」が必要なため、「ご住所」には住民票記載の住所をご記入ください。
③ 本様式については、郵送または持参にて取り扱い下さいますようお願いいたします。
④ 本様式については，すでに一度ご提出いただいている方も令和２年４月１日以降の講座の場合、あらためてご提出ください。
※開催後，速やかにご提出くださいますようお願いいたします。
これまでに本様式を提出いただいている場合も、４月１日以降の講座で謝礼
10.21％源泉徴収をした上で振込みます。
※復興特別所得税を含むの支払いがある場合、あらためてご提出ください

新潟市福祉部 地域包括ケア推進課【書類提出先】新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）〒950-0994
新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階TEL：025-281-5531
FAX：025-281-7710
E-mail：kaigo@sage.ocn.ne.jp（様式 4-2）

別紙 10−2

講師謝礼金等口座振替依頼書（法人用）
新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局

御中
年

<申込者>

月

日

法人名

ご 住 所

電話番号

〒

−

−

○認知症サポーター養成講座における講師謝礼の支払いについて、下記の口座へ振替えてください。なお、支払いの通知は通帳への記帳をもってかえることを承認します。

支店

銀 行 名

１普通

口座番号

預金種目

２当座
フリガナ

口座名義

① ご指定の口座は法人名義のものをご記入ください。
口座名義，フリガナは正確にご記入くださいますようお願いいたします。
② 本様式については、郵送または持参にて取り扱い下さいますようお願いいたします。
③ 本様式については，すでに一度ご提出いただいている場合も令和２年４月１日以降の講座の場合、あらためてご提出ください。
※開催実施後，速やかにご提出下さいますようお願いいたします。

新潟市福祉部 地域包括ケア推進課【書類提出先】新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）〒950-0994
新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階TEL：025-281-5531
FAX：025-281-7710
E-mail：kaigo@sage.ocn.ne.jp（様式 4-2）

別紙 10−2 留意点

講師謝礼金等口座振替依頼書（法人用）
新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局

御中
年

<申込者>

月

日

法人名

〒

ご 住 所

電話番号

−

−

○認知症サポーター養成講座における講師謝礼の支払いについて、下記の口座へ振替えてください。なお、支払いの通知は通帳への記帳をもってかえることを承認します。

支店

銀 行 名

１普通

口座番号

預金種目

２当座
フリガナ

口座名義

① ご指定の口座は法人名義のものをご記入ください。
口座名義，フリガナは正確にご記入くださいますようお願いいたします。
② 本様式については、郵送または持参にて取り扱い下さいますようお願いいたします。
③ 本様式については，すでに一度ご提出いただいている場合も令和２年４月１日以降の講座の場合、あらためてご提出ください。
※開催実施後，速やかにご提出下さいますようお願いいたします。
これまでに本様式を提出いただいている場合も、４月１日以降の講座で謝礼の支払いがある場合、あらためてご提出ください

新潟市福祉部 地域包括ケア推進課【書類提出先】新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）〒950-0994
新潟市中央区上所 2 丁目 2 番 2 号 新潟ユニゾンプラザ 3 階TEL：025-281-5531
FAX：025-281-7710
E-mail：kaigo@sage.ocn.ne.jp

別紙11

キャラバン・メイト情報変更届出書
記載日
メイトID

年
新潟-

月

日

-

氏名

◎「変更がある項目」のみ変更前・変更後を記入してください。
【変更前】

【変更後】

氏名（姓）
氏名（名）

所属自治体名(都道府県)

新潟県

所属自治体名
(市町村)

新潟市

区

新潟県

都道府県名

新潟市

市区町村名

区

〒
連絡先住所

連絡先電話番号
連絡先FAX
Email所属名（勤務先等）

提出方法：下記の提出先に「郵送」「ＦＡＸ」「電子メール」のいずれかにて、ご提出ください。
【お問合せ先・提出先】
新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）〒950−0994
新潟市中央区上所2丁目2番2号 新潟ユニゾンプラザ3階
ＴＥＬ：025−281-5531 ＦＡＸ：025-281-7710
電子メール：kaigo@sage.ocn.ne.jp

別紙１２

キャラバン・メイト登録削除届
全国キャラバン・メイト連絡協議会

御中メイトＩＤ 新潟-

-

氏名

印

＜所属自治体記入欄＞
担当 担当者名

所属自治体名

新潟市

新潟市認知
症サポー
ターキャラ
バン事業事
務局

キャラバン・メイトとしての活動が困難となったため、登録削除について届け出をいたしますので、よろしくお取りはからいくださいますようお願いいたします。
・今後いかなる理由があっても、再登録を希望いたしません。
・キャラバン・メイト養成研修を今後、再受講いたしません。

登録削除の理由

サポーター講座開催回数※キャラバン・メイト養成研修は「認知症サポーター養成講座を年間10回程度(最低実施数3回)，
ボランティアの立場で行える」ことを前提に、受講していただいています。
登録削除の理由については、この前提を踏まえて記載してください。

提出方法：下記の連絡先に「郵送」にて、随時、提出してください。
【お問合せ先・提出先】
新潟市認知症サポーターキャラバン事業事務局（新潟県介護福祉士会）〒950-0994
新潟市中央区上所2丁目2番2号 新潟ユニゾンプラザ3階
ＴＥＬ：025-281-5531

ＦＡＸ：025-281-7710