124日木小児放射線学会雑誌

総i説：

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第33回日本小児放射線学会シンポジウムより

肝動脈塞栓術による新生児肝血管瞳の治療
森谷聡男，相原敏則，小熊栄二，桑島成子，島貫義久
埼玉IiL立小児医療センター放射線科

TranscatheterEmbolizaLionofHepaｔｉｃＨｅｍａｎｇｉｏｍａｉｎＮｅｏｎａｔｅｓ

ToshioMoritani,ToshinoriAiharaEijiOguma，

ＳｈｉｇｅｋｏＫｕｗａｓｈｉｍａ，ＹｏｓｈｉｈｉｓａＳｈｉｍａｎｕｋｉ

ＤｅｐａｒＬｍｏｎＬｏ「Radiology，SaitamaChildren,sMGdicalCenter
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Ｎｅｏｎａｔｅ

新生児肝血管腫の一般的事項

臨床所見は肝腫大や腹部腫瘤のみのことが多いが，半数以下で心不全を発症する心不全の新生児，乳児期の肝1,管腫(hemangioma）
は，肝血管内皮瞳(homangioondothelioma)，
肝海綿状血管瞳(cavernoushemangioma)，

原因は十分解明されていないが，１）動静脈

肝動静脈奇形(arteriovGnollsmalformation）

隔膜拳｣二による'１乎吸不全,が挙げられる.また，としても報告されており，過去の文献において1,小板減少症(Kasnbach-Merritt症俶候群)を用語の混乱を認める．これらを統一するものと伴うことがあるが，これは腫瘍内での血小板のして肝血管腫症(hel)atj〔)Plngiomatosis)とい消費のため生ずると考えられる．

う名称も提唱されている'１．新生児の肝血管臆
はこの時期の肝腫嬢の中でもっとも多く，男女比は１：２で女児に多い病理学的には未熟なシャントに伴う高伯出性心不全２)大きな腫瘍があることに伴う全身血液量の増大３)横肝動脈塞栓術の適用心不全が存在する場合の死亡率は無治療では内皮細胞よりなるが，成人の血管内皮１１重とは異９割以_'二，保存的治療（ステロイド，利尿剤，なり，良性腫瘍である．生後６ヵ月以降では自強心剤，血小板輸注）を行った場合でも６～７然退縮することが多い．

割の死亡率といわれる．したがって，肝動脈塞5２

Ｖｏｌｌ３Ｎｏ､2,1()()７１２５栓術の適応はγ保存的治療で改善しない心不全，あるいは血小板減少症（Kasal〕ach-Merritt症候群）がある場合は第一選択の治療法と考えられる．

(singleIoeder)の場合が多いが，上腸間膜動脈の分枝や下横隔膜動脈などから栄養されている場合（multiploleedors）もある．また肝動脈塞栓術後に側副血行路として様々の栄養血管他の治療法として手術（肝動脈結紮術，肝腫が生じうる．ＡＶシャントは心不全の直接の原瘍切除術）があるが，より侵襲性の高い治療法因となっている可能性が高く，その程度の評価となる．放射線治療，化学療法は将来の悪性腫は塞栓物質の大きさ・種類を決定するために重瘍の危険があり，この腫瘍が基本的には良性で要である大きなＡＶシャントがある症例で，６ヵ月以降は自然退縮する性質のものであるこ

小さな塞栓物質（Ivalon，スポンゼルなど）とを考えると，鍛後の手段として残しておくべをⅢいると肺塞栓や全身動脈塞栓の危険があきである．

肝動脈塞栓術の方法と注意点

る．ＡＰシャントがある場合は臨床的に門脈圧冗進症を生じる．門脈が血栓などが原因で閉塞していると，肝動脈側の塞栓術により肝壊死を血管造影検査は全身麻酔下に行う．特に心不生ずる危険がある．１Ｗ脈から腫癌への栄養''１１管全の重篤な状態で塞栓術を行うことが多いのが存在する場合は，肝動脈の塞栓術では効果がで，麻酔科医の厳重な管理のもとで施行するこ不十分となりうる．また，大きなＰＶシャントとが肝要である．Kasabach-MorriLL症候群があると，他のシャントのない部分の門脈枝ががある場合は，合併症である腹腔内出血を避け細くなり，肝動脈塞栓術を行った場合に肝壊死るため，カテーテルのフラッシュ用の生食にはを生ずる危険がある2.3)．その他血管造影に際ヘパリンを加えないことが必要である::、

しては，造影剤や水分の過剰投与にも注意を払

新生児の大腿動脈穿刺は難しい．何故ならばうべきである．

新生児の大腿動脈は非常に細く，スパズムを起肝動脈塞栓術の第一義的な目的は，心不全にこし易い上，心不全による下半身・下肢の浮腫伴う異常な循環動態を改善することである．

を伴っていることがあるからである．じっくり我々は４Ｆrカテーテルを親カテーテルとし，腰を据えて安全・確実に穿刺するという心構え

2.6～3.1Ｆrカテーテルを子カテーテル(図１）が必要であろう．また，肝腫瘤が巨大で骨盤腔とする,いわゆるCoaxialtochniquoを用いた．

右側に達する場合は，腫瘍を穿ⅢiＩし出､lする危また,塞栓物質としては種々のコイルを用いた．

険があるので，左大腿動脈穿刺とする．

CoaxialLachniqueの利点は１）肝動脈が血管造影は，Seldinger氏法にて４French

栄養血管の場合，肝動脈の左右区域枝まで超選(Fr)シースを左大腿動脈に留置し，４．１Ｆｒ択的に子カテーテルを進めることにより，腫瘍ピッグテールカテーテルで，まず腹部大動脈遺を安全,確実に塞栓できる(正常１１１:組織のダメー影を行う．その後，コブラ型に成形したカテーテ

ジを最小限にとどめうる)．２)上陽間膜動脈，

ルで腹腔動脈,上陽間膜動脈を選択し造影する

下横隔膜動脈，左胃動脈，内胸動脈などからの血管造影で塞栓術前にチェックすべき点は，栄養血管(multiplGfeedors)を選択的に塞栓で動脈相では１）栄養動脈の種麺と数２)動静きる．また，塞栓術後生じた側副血管を繰り返脈(ＡＶ)シャントの有無３）動脈門脈(ＡＰ）

しま;栓することが可能である．３)親カテーテ

シャントの有無である．

ルからはステンレスコイル，チタンコイル，子上陽間膜動脈造影の門脈相では１）門脈のカテーテルからは，マイクロコイル（図１），開存性２）門脈からの栄養[､管の有無３）''１］

トルネイドコイル(図２）など種々の大きさ，形脈静脈(ＰＶ)シャントの有無が挙げられる．

状のコイルを.使用することが可能であること

肝血管腫への栄養動脈は肝勅脈からのみが篭け'られる．
5８

126日本小児放射線蝋会雑誌
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図１．２．６Frのマイクロカテーテル（トラッカー10図２．トルネイドコイル（Cook社製）
TarRetCMI社製）とマイクロコイル(右上）コイルを使用する最大の利点は，コイルはそ塞栓術後の管理の周囲のIill栓化により徐々に塞栓効果を生ずるので肝乏血に陥りにくいということである．塞

乳児期・新生児期のI|:|:[Ⅲ管腫の塞栓術後の経栓によりまず心不全が改善しない限り，’'１]脈血過中に感染症，敗lmjii:,I)ＩＣ,多臓器不全の報告

流は不一'一分な状態にあり，肝は乏in状態となっがあり,塞栓物厩の種類に拘らず生じうる(表)．ている．塞栓術の|｣ＩＭＩは，ル｢llIlil葛|剴体をま栓す

特に新生児期に死亡例が多いのがわかる．したることではなく，あくまでも，心不全に伴う異がって，術後の瀞IM1は非常に重要であり，新生常な循環動態を改善することにあるしたがっ

児専門医による符11Mが不可欠となる．て，塞栓はコイルの遠位の動脈分枝が、まだ少し造影される程度に留めるべきである，

症例１

生後８日の男児で，多呼吸・心不全．腹部膨乳児期・新生児期の肝血管瞳の肝動脈塞栓術

満に加え血小板減少もみられた．また、全身皮の報告例を表に示す．小さな塞栓物質（ポリビ下の血管瞳をみとめた．ステロイドなどの保存ニルアルコール，ゼラチンスポンジ）のみを用的治療にて改善せず,２１日後，ＤＩＣ，多臓器不いた場合は，腎梗塞や動静脈痩や卵|ﾘ孔を介し全にて死亡した初診時の胸腹部単純写真ではた肺梗塞や全身動脈韮;栓の危険がありM':，特心不全に伴う著明な心拡大と肝腫大をみとめるに新生児例では画像上動静脈痩が描出されなく(図３ａ)．造影ＣＴでは111:内にびまん'性に肝血とも使用は避けるべきであろう．コイル・マイ

管腱を示す腫傭をみとめる(図３ｂ)．

クロコイルはパルーン(〔I〔)lnchfll】leballooI1）

症例２に比べ取り扱いが比校的容易である．特にマイ生後８日のりj児で,化下時より著明な肝腫大，クロコイルはcoaxialL()chniqueにより|]:|:動脈呼吸不全，心不全，ＩｌＩｌ小板減少症がみられた．の左右枝レベルから腫焼を超選択的に塗栓する

ＤＩＣも合併し汗保存的治療にて改善がみられなことができる．これにより正常肝組織のダメーかった．生下時の１１１１腹部単純写真で著明な肝腫ジを最小限にとどめうるので，上述のコイルは大と心拡大をみとめる(図４ａ)．ダイナミック

塞栓効果が徐々に生じるという特徴とともに，CTでは肝血管'１重に特徴的な周囲よりの造影効

肝乏血に陥りにくい利点があると考えられる果をみとめ，造影０Fの後期相で均一に造影さ

5４

ＶｏＬＩ３Ｎｏ､２，１９９７１２７

表新生児・乳児期の肝血管腫の肝動脈塞栓術の報告例（＊：死亡iIiif例）

Ｉｉ憶例数（年llj6）

報告者（年）

TGgtmeyorら'》

塞栓物慨

術後経過

１（３Ｗ機）

ゼラチンスポンジ

腎梗塞・死亡

ｌ（８ｍ）

パルーン

良好

２（８，，８'11）

ポリビニルァルコール

良好

Johnsonら&’（1984）

２（４．，３Ｗ）

ゼラチンスポンジ、コイル

良好

Burrowsら'）（1985）

２（３ｗﾄﾞ,］ｙ）

バルーン

肝梗塞，肝不全で１例

Burkeら101（1986）

１（３）ｱ）

ポリビニルアルコール良好

２（１．＊’１．鴫）ポリビニルアルコール

肺梗塞，全身動脈梗塞
２例とも死亡１（４ｍ）

ゼラチンスポンジ、コイル

良好

HaLakoyamaら，’ｌ（２．）

ゼラチンスポンジ

多臓器不全，ＤＩＣ

Fellowsら'》（l99D

６（１．，３ｗ’２ｍ零，２，，４，，６ｍ）

マイクロコイル

腹腔内出1mで１例死亡

YoshimllraらＨ１）（1993）

１（６．零）

マイクロコイル（1977）

Kaufmanら`’（1980）

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（1983）

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日齢37で感染症，多臓器不全で死亡

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図３．ａ：著明な心拡大と肝腫大をみとめる．
ｂ：肝内にびまん性多発'性に腫瘤をみとめる

5５

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図5６:心拡大と骨盤腔内に到る著明な肝腫瘤をみとめる．ａｂ
ＩダイナミックＣＴで腫瘍周囲より造影効果をみとめる．ｃｄ
Ｉ造影CTの後期相で均一に造影される．ｄ・腹部大動脈造影ｅｆ:コイル、マイクロコイルによる塞栓術後．遠･位の動脈分枝がまだ造影されている：５ヵ月後の造影ＣＴで腫瘍の著明な縮小をみとめる．

ＶｏＬｌ３Ｘｏ､2,1997129

れた(図４ｂ)．単純写真でもわかるように，腫症例３瘤が右骨盤腔に達していたため、左大腿動脈穿

生後１ヵ月の女児で，著明な肝腫大があり増刺とし，血小板減少症があるためフラッシュ用

大傾|句がみられた．呼吸不全，心不全を伴っての生食にはヘパリンをlllえなかった(図４ｃ)．

きたが保存的治療で改善はみられなかった．造

1m管造影では腹部大動脈は腹腔動脈分枝直後よ影CTでは肝内にびまん|ﾘｾﾞ・多発性に肝I､管腫りその径が狭くなっている．Ｍ１甥は右｝'二動脈かを示す腫瘤をみとめ，後期相で均一に造影されら栄養されており，いわゆる綿花状の造影を示た(図５ａ，ｂ)．腹部|[U管造影では腹部大動脈

す左総腸骨動脈が猫l11されないのは，左大腿は太い腹腔動脈を分枝後，狭細化し，太い左右動脈から挿入した４Ｆrシースと径が変わらなの肝動脈より多数のIlili傷血管がみられる(図５

いためである．iIii像上ＡＶ，Ａ１)，ＰＶシャントｃ）．子カテーテル(3」Ｆ１､カテーテル；マイクをみとめなかった．４Ｆ,､カテーテルを親カテーロフェレット，Cook社製)より左右の肝動脈にテルとして総肝動脈に留瞳し，２．６Ｆrのマイク各々トルネイドコイル(Cook社製)を用いて塞ロカテーテル（|､ラッカーlqTnrgetCMI社

栓術を施行した．塞栓術後の造影で肝動脈の血製；図１）を用いて右肝動脈よりマイクロコイ流が減少したため脾臓が遺影されているのがわルにて塞栓し，次に親カテーテルからステンレかる(図５．１塞栓術直後より利尿がみられ，スコイルを用いて[i'71有肝動脈を鍵栓した．塞栓心不全は軽`快した．腫瘤も縮小傾向にあったはコイルの遠位の動脈分枝が，まだ少し造影さが,２週間後再び肝腫瘤の増大がみられ血管造れる程度に留めた(図４．)．塞栓術直後より利影を行った．腹部大動脈造影では側副血管であ尿があり，心不全・血小板減少とも数I]で改善る太い下横隔膜動脈より腫癌が栄養されていたがみられた．術後合併舵はなく，５ヵ月後の造(図５ｅ)．また，＿上腸間膜動脈造影の門脈相で影ＣＴでは腫傷は瞥lﾘ1に縮小しているのがわかは，門脈もⅢⅡ副[['1管となっているのがわかる

る(図４ｅ)．なお，術直後より利尿がみられた(図５ｆ）．腫瘍へのIm流を減らす目的で右下横ことより，心不全の原lXIは血管遺影上は描出さ隔膜動脈をトルネイドコイルで鑿栓した(図５

れないＡＶシャントであったことが示唆され９)．術後肝腫惚は縮小傾向にあり，ステロイ

ろ＿ドによる保存的治療にて経過観察中である．
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図５．ａ：肝内にびまん性多発性にＩ噸をみとめるｂ：造影ＣＴの後期;|;「|で均一に造影される．

５７

130日本小児放射線学会雑誌

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蕊ｅ5８ｅ厚:左右の肝動脈を各々トルネイドコイルにより塞栓した:下横隔膜動脈が側副血管となっている．
ｆ :門脈が側副血管となっている．
ｇ :右下横隔膜動脈をトルネイドコイルにより塞栓した．
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図５．ｃ :腹部大動脈造影

ＶｏＬｌ３Ｎｏ､２，１９９７１３１

まとめ1）1112動脈潅栓術は,保存的治療で改諜しない新生児肝I､管腫に対する第一選択の治煉である．

2）肝動脈塞栓術の第一義の目的は心不全に伴う異常な循環動態の改善にある．

3）Ｃ()axialLecl1,〕iquoを用いたコイルによる肝動脈塞栓術は安全・確実に塞栓でき，囎栓術のＦｌｉ１<jに適った刀法である．また，、}1,1‐

ijplcI00der息や術後生じた側馴ＩＭ１:の,|§栓術も可能である．

4）新生児の病態生理の特殊性を鑑みると塞栓術は手技に熟練した小児放射線科医が施行すべきである．また，術中は麻酔科医による管理が，術後は新生児専門医による欝理が必須といえる

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