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扁桃を病巣とした液
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液 腎・皮膚・骨関節疾患の臨床と病態 液
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液液旭川医科大学医学部耳鼻咽喉科・頭頸部外科学講座 液液液液
教授 原渕 保明 液
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疫詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠益過形成症、骨関節炎、IgA腎症など、互いに高頻度に合併する。したがって、これらの二次疾患の病態は一元的に解釈することが可能で、今後は「扁桃病巣性皮膚・骨関節・腎疾患；tonsilassociat
eds
kinos
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enaldisorder:
TASORD」という概念で理解されるであろう。
Ⅱ．扁桃病巣疾患に対する扁桃摘出術の有効性
１）掌蹠膿疱症
手掌と足蹠に無菌性の小水泡と膿疱が出現し、それが痂皮化、落屑、紅斑となり各相の皮疹が混在する皮膚疾患である。寛解と増悪を繰り返し、慢性に経過し難治性である。扁摘の極めて高い有効性が広く認められている（表１）。最近になって、皮疹所見をスコア化する掌蹠膿疱症重症度指数Pal
mopl
antarPustulosisAreaandSeverityIndex(PPPASI)が掌蹠膿疱症の皮疹の客観的評価として提唱されている。筆 者 ら は 掌 蹠 膿 疱 症59例 に つ い て 扁 摘 後 のPPPASIを経時的変化を検討した結果、術後１ヵ月で有意に低下し、術後１年では中央値は０、すなわち半数以上の症例で皮疹が消失した（図１）。

原渕教授
Ⅰ．はじめに扁桃を病巣とした疾患（扁桃病巣疾患）とは「扁桃が原病巣となり、扁桃から離れた臓器に反応性の器質的または機能的傷害を引き起こす疾患」と定義され、その治療として扁桃摘出術（扁摘）が極めて有効である疾患群を呼ぶ。病巣疾患の歴史は古く、紀元前650年には楔状文書に王の病気と齲歯の関係について記載され、さらにヒポクラテスは口腔疾患と関節リウマチとの関連を述べている。本症の病態として当初は原病巣の細菌感染から波及した敗血症が病因とする細菌感染そのもの、または細菌から生じる毒素が考えられていた。そのため、20世紀初頭
まではβ溶連菌感染後の糸球体腎炎、リウマチ熱、急性関節リウマチ、心内膜炎、心筋炎などのリウマチ性疾患が扁桃病巣疾患として多かった。しかし、抗菌薬の普及によりβ溶連菌感染症が減少するにつれ、二次疾患の様相も変化がみられるようになった。
現在、掌蹠膿疱症、胸肋鎖骨過形成症およびIgA腎症は扁摘の極めて高い有効性が報告されており、扁桃が病巣の代表的疾患として確立されている。これらの３大疾患の他に、尋常性乾癬、膿疱性乾癬、滴状乾癬、結節性紅斑、アナフィラクトイド紫斑病などの皮膚疾患、慢性関節リウマチ、反応性関節炎、SAPHO（Synovitis, Acne,
Pustulosis,
Hyperostosis,
Osteitis）症候群などの骨関節疾患、加えてPFAPA（periodicfever,aphthousstoma
titis,
phar
yngi
ticervicaladenitis）症候群、ベーチェット病などの全身疾患、炎症性腸疾患などの中には扁摘が著効を呈した症例も数多く報告されている。これらの疾患はSAPHO症候群のように尋常性乾癬や掌蹠膿疱症と胸肋鎖骨
平成26
年1月1日

北海道医報

第11
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表１

掌蹠膿疱症における扁桃摘出術の効果

図１

扁桃摘出後のPPPASIscore２）骨関節炎
掌蹠膿疱症では患者の30-40％に骨関節炎が合併し、掌蹠膿疱症性骨関節炎（poustulosisassociatedosteoarthritis：PAO）と呼ばれる。
その80％が胸鎖・胸肋関節に起こり胸肋鎖骨過形成症（sterocostohyperostosis:SCCH）と呼ばれる。他に、仙腸関節まれに膝関節・大腿骨・下顎骨に起こる場合もある。また、掌蹠膿疱症と骨関節炎に加えて滑膜炎や挫瘡が加わった場合をSAPHO症候群と呼ばれるが、これには乾癬、強直性脊椎炎、椎間板炎などが合併した場合も含まれる。
SAPHO症候群の症状で最も多いSCCHに対する扁摘の有効性は掌蹠膿疱症と同様に極めて高い。筆者らが扁摘を行った40例の自己採点法による検討では、消失70％、著効15％、有効10％と関節痛の改善度は95％と非常に高率であった（表２）。
表２表３ IgA腎症に対する扁摘（+ステロイドパルス療法）の治療効果

SAPHO症候群に対する扁桃摘出術の効果

３）I
gA腎症
I
gＡ腎症は原発性糸球体腎炎の中で約30％以上を占める最も多い疾患であるが、1968年にBergerらが最初に報告した比較的新しい腎疾患である。当初は予後良好とされていたが、その後、発症20-30年後には患者の30-40％が末期腎不全に陥る予後不良であることが明らかにされている。急性扁桃炎を含む上気道炎によりI
gA腎症患者の尿所見が悪化することやそれを契機にI
gA腎症が発症することは以前より知られていた。1983年の扁摘の有効性を示した３施
設からの報告以降、耳鼻咽喉科の分野では扁桃病巣疾患としてI
gA腎症を捉えるようになった。
近年では扁摘にステロイドパルス療法を加えた治療法の極めて優れた成績が報告され、本疾患の標準的治療法として広く認められるようになった(
表３）。さらに、2011年には腎臓内科医が中心に行った全国多施設前向き比較調査によって、中間報告ではあるが扁摘+ステロイドパルス療法がステロイドパルス療法単独より有効であることが統計学的にも証明され、IgA腎症ガイドラインにも推奨される治療法として記載される。

図２

扁桃病巣疾患の病態の発症機序が解明されつつある（図２）。通常、扁桃の免疫反応は病原菌に対して働き、α溶連菌などの扁桃常在菌に対しては免疫寛容機構が働いているため、活性化反応を示さない。しかしながら、掌蹠膿疱症やIgA腎症の扁桃では免疫寛容が破綻しており、常在菌や細菌由来DNAに対して過剰な免疫応答している。その結果、扁桃Ｂ細胞が活性化され、皮膚に共通抗原性のある熱ショック蛋白など対する抗体産生が誘導される。あるいは自然免疫系を介したT細胞非依存性のIgAや炎症性サイトカインが産生される。これらは体循環を介して皮膚や腎などの標的臓器に運ばれる。一方、扁桃T細胞も活性化され、特に皮膚親和性受容体（CLA）やケモカイン受容体を有する扁桃T細胞は皮膚や腎にホーミングし、これらの結果、標的臓器の組織傷害が生じると考えられる。
Ⅳ．おわりに本疾患の多くは、難治性で内科的治療として 期に りステロイドや免疫などをする場合もある。これらの患者にとっての少ない扁摘を施行することによって症状の改善をみることは多大

Ⅲ．扁桃病巣疾患の発症機序
最近の免疫学的アプローチによって扁桃病巣疾患
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北 海 道 医 報 第1144号

な福音となる。扁摘は全く安全な手術であり、医療経済的にも極めて有効といえる。これらの疾患を扱う多くの臨床医が今後さらに扁桃病巣疾患について注目していただくことを切に希望したい。

が使用可能になった現在、いかに早い段階で正しく診断して治療を開始するかが重要である。
そこで画像診断におけるポイントと、抗AD薬の特徴を自験データを示して解説する。

【要旨】
認知症医療はこの10数年で大きな変貌を遂げている。特にアルツハイマー型認知症（AD）における画像診断と薬物治療面での進歩は目覚ましい。画像診断ではMRIやSPECTにおけるコンピューター解析ソフトが普及して、早期診断を容易にした。
そして薬物療法でも、1999年に上市されたアセチ
ルコリンエステラーゼ阻害薬（AChE阻害薬）塩酸ドネペジルに加え、2011年には新たに３剤が加わった。当院における塩酸ドネペジル５mg使用症例をデータ分析してみると、投与１年後のMMSEの変化
では－0.7点、５年後の長期効果においても年平均－0.8点と長期においてもその薬効が認められた。一方NMDA受容体拮抗薬メマンチンの効果は、易怒性・興奮の改善などAChE阻害薬とは異なる特徴を持っていることが示された。

Ⅰ．ADの画像診断
１）ADの病態に応じたバイオマーカー
当院では2004年よりもの忘れ専門外来を開設して、精神科・神経内科・脳外科の３科で協働診療をおこなっている１）２）。９年間の認知障害と診断した532例中、AD（血管障害合併も含む）が65％であった。２番目に多かったのはMCIの11％で、いかに早い段階の受診行動となっているのかが分かる。
ADでは記憶力低下や見当識障害などの認知症障害が顕れる前から、脳の病理変化は顕れ進行している。AD脳の特徴は、多数のアミロイドβが沈着してできる老人斑（senileplaque:SP）と神経原線維変化（neurofibrillarytangle:
NFT）で、これらの病理変化の結果、神経細胞死が引き起こされる。40歳
代からSPが生理的変化でも見られるようになるが、ADの場合は増大していく。それに遅れること10年前後してNFTが出現して次第に神経細胞は脱落し始める。この段階ですぐに認知症状が顕れる訳ではなく、さらに数年後経過してから記憶障害がみられるようになる。この時期がMCIである。そして病理変化がさらに進行することによって社会生活や日常生活に支障をきたすまでの認知症を発症する３）。
Sperlingら４） は、これらの病態変化を捉えるために、以下のようなバイオマーカーの仮説的モデルを提唱している。まず最も早期に顕れる変化のアミロイドβに対しては、生化学的には脳脊髄液のアミロイドβ42の低下として、画像検査ではアミロイドPETで沈着像を検出できる。次にシナプスの機能障害が顕れ、これはFDGPETやfunctional
MRIで検出可能と考えられる。しかしこれらの検査は保険適応にはなっていない。次に顕れるNFTに対しては、脳脊髄液のリン酸化タウ蛋白の増加として捉えられ最近保険適応となった。そして最後の変化である神経細胞の脱落は、脳の委縮としてMRIやCTで検出できる。形態変化である委縮が検出される前に脳の機能変化は顕れており、臨床現場では機能の低下を血流低下として捉えられるSPECTが利用可能である。
そこでMRIとSPECTにおけるADの特徴について解説する。

【はじめに】
平成25年６月、厚生労働省は65歳以上の認知症高齢者が462万人、軽度認知障害（MCI）が400万人という驚くべき数値を発表した。65歳以上の４人に１人が認知症かもしくはその予備軍ということになる。いまや認知症対策は喫緊の課題である。
認知症の中でもADが約６割前後を占め、治療薬

２）MRI
におけるADの特徴ADにみられるMRIの特徴としては、海馬や頭頂葉の委縮があげられる。海馬の委縮を見るには、水平断や冠状断で側脳室下角の拡大として捉えることができる。しかし早期の場合には委縮があるかどうかを判断するのは実は難しい。なぜならば脳は生理的変化で加齢とともに委縮していくため、正常加齢の衛詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠詠鋭液液液液
認知症医療の進歩
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液 －アルツハイマー病を中心に－ 液
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液砂川市立病院認知症疾患医療センター長液
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内海先生

平成26年1月1日

北海道医報第1144号34