SJCD３０周年記念出版症例集
カテゴリー

Periodontics

大阪市北区 Serendipity かわさと歯科 川里 邦夫
Motive
歯周補綴に審美はないのか。矯正とインプラントの応用で審美と機能を確立する。
Isn’t there Esthetics in periodontal-prosthesis ?
Orthodontics and Implant could be applied to establish Esthetics and Function.
Philosophy and Background1988 徳島大学歯学部卒
1993 川里歯科医院開業
1993 SJCD レギュラーコース受講
1997 USC 研修
1998 原宿マスターコース受講
2003 咬合補綴治療計画セミナー受講2007 Serendipity かわさと歯科開設
現在の私の診療体制として、審美補綴・矯正・インプラント・歯周病・咬合が５本柱となっている。そして、どの診療においても、SJCD の３種の神器である、基礎資料の収集・問題点の抽出・総合診断治療計画が根底に存在している。私が大学を卒業した 1988 年には、まだ臨床歯周補綴Ⅰ(1990)は出版されておらず、SJCD レギュラーコース(1993)も開催されていなかった。ただ幸運にも、卒後間もなく、茂野啓示先生に１０名前後の勉強会を週３回ペースで実施していただき、講義、実習、ケースプレなど寝食忘れて没頭した。この勉強会は４年ほど続き、１回目のレギュラーコースを受講することとなった。それが、山﨑長朗先生との初めての出会いで、私自身の診療に大きく影響を与えることとなった。その後、2002 年に、失敗しないための誌上 Polyclinic というタイトルで、茂野啓示先生のアドバイスを受けながら、実際の患者の上顎左側中切歯の補綴治療の進行経過を誌上でリアルタイムに１年間報告を行った。患者、術者ともに満足いくまで行うという企画で、安易な考えから参加したが、歯科治療の困難さを痛感することとなった。診断の甘さ、治療手順の不手際、スキル不足、ラボサイドとの連携など様々な問題が浮き上がってきた。この経験を踏まえて当時の診療体制変える決意をした。歯科治療はチームで行うものだと気がつき、2003 年から鈴木朋湖 DH,西村好美 DT、奥森健史 DT とチームを組むこととなった。
そして、３人に多大なる影響を与えている本多正明先生の門をたたくこととなる。

Clinical Principle
矯正治療と再生療法によって、垂直性・水平性の骨欠損を改善し、インプラントによって構造力学的な問題を解決し、動揺歯のコントロールを行うことで、歯周補綴における審美と機能を確立させる。
Key word
Periodontics
Orthodontics
Implant
Mobility teeth
Interdisciplinary approach
Introduction
歯周補綴において、審美と機能を両立させることは困難である。それは、歯周補綴の直面する問題点として、以下の６項目が挙げられるからである。①病的歯牙移動を起こしているため、歯列が顔貌に調和していない。②歯周組織が減少しているため、臨床的歯冠長は長く、ブラックスペースが生じる。③歯・歯列・修復物の構造力学的な問題がある④動揺歯をコントロールする必要がある。⑤二次性咬合性外傷を起こさないための咬合の安定が必要である。⑥長期の継続的メンテナンスが必要である。その困難さのためか、安易に天然歯を抜歯し、インプラントが埋入されることも少なくない。しかし、歯周補綴のケースであっても、矯正治療・歯周治療・インプラント・咬合を応用することで、天然歯を保存し、術後のクオリティーを上げることが可能なケースもあると考えられる。矯正治療、再生療法, インプラントによって歯周組織が改善され、咬合の安定が得られたケースから、まだ術後３年ではあるが、歯周補綴について再考してみたい。

参考文献）
1.歯周治療の科学と臨床 月星光博・岡 賢二 1992 クインテッセンス出版
2.歯周病症例における矯正治療の位置づけ 宮崎正憲・赤野弘明
ザ・クインテッセンス 2003.11. Vol. 22
3.Int J PRD 2003; 23:585-591 Nozawa,Enomoto,Ito et al
4.Clinical

Periodontology and Implant Dentistry 3rd edition

5.Journal of Clinical Periodontology

Hammarstrom L 24:669-677 1997

6.Journal o f Clinical Periodontology Heijl
7.Perio 2006.4(1):7-14

Jan Lindhe 1998

L 24:693-696 705-714 1997

Orthodontic tissue remodeliling and periodontal healing
Isabele Juzanx .Jean-Louis Giovannoni

8.Int J Adult Orthodon Orthognath Surg11:347-355 1996
orthodontic tooth movement following guided tissue regeneration Nemcovsky C,et9.Int J PRD 2008 : 28:559-567 Carlo Ghezzi
orthodontic treatment of periodontally involved teeth after tisse regeneretion
10.Orthodontics : Current Principles and Techniques. 4thedition .St Louis: Mosby,2005
Vanarsdall R, Graber T, Vig K.
11.審美修復治療 - 複雑な補綴のマネージメント-クインテッセンス出版 1999 山﨑長郎
12.いま、あえて咬合を振り返る ザ・クインテッセンス 2006.Vol 25 No.1.4.7 本多正明

Patientprofile

First examination

2003.12.

Chief complaint

右下ブリッジ脱離、歯が磨きにくいAnamnesis

十数年来歯科治療を受けていない

Data of birth

1939.4.10.

SexfemaleFirst examination age
Occupation

64y

主婦

Basic data & Problem list

１１歯と２１歯の形態は左右対称はでない

問題点として、歯・歯列的問題点として、多数の動揺歯、上顎歯列弓の非対称
歯周病的問題点として、水平性の骨欠損、片側性の垂直性骨欠損、数歯における骨内ポケット、左下第２大臼歯の根分岐部病変
咬合的問題点として、左側はⅡ級ぎみ、上下顎前歯の唇側傾斜、下顎４前歯の過大な補綴スペース
審美的問題点として、上顎前歯の前突が挙げられる。
初診時所見の特徴

全顎的に水平性の骨吸収があり、上顎左側に集中して垂直性骨欠損が認められる。
また、数歯において骨内ポケットが存在し、根分岐部病変が左下第２大臼歯に確認される。
下顎４前歯に関しては、骨欠損が著名で、保存不能と思われる。

Treatment planning
付着を喪失した天然歯周囲の骨欠損を再生する方法としては、自己再生、骨移植・GBR、エムドゲイン、矯正治療の４つが考えられるが、骨の欠損形態、大きさ、などによって適応症が異なってくる。

骨欠損

垂直性骨欠損再生

水平性骨欠損再生

自己再生

骨移植
ＧＢＲ

エムドゲイン

矯正的再生

自己再生

骨移植

エムドゲイン

ＧＢＲ

矯正的再生（参考文献１，４，７）

１１歯～２４歯、抜歯の場合可撤式補綴物
YESDenture

NO

骨移植・GBR

矯正的骨増生インプラント１１歯～２４歯の保存・患者の希望から・動揺歯への負担からNO・外科的侵襲大・補填材の問題
・術後吸収の問題

クラウン連結OR
保存不可能ならブリッジNO

ブリッジ

症例に関する考察
歯周病における骨欠損の再生方法として、自己再生、骨移植・GBR、エムドゲイン、矯正的歯牙移動が挙げられる（参考文献１）。歯周初期治療、歯周外科によって、失われた骨は自己再生するが、再生する量には限りがある。そのため、骨移植・GBR、エムドゲインなどの再生療法が現在盛んに行われている。しかし、再生療法にも限界がある。そこで歯周病治療に矯正治療を併用して治療することが以前から行われている。古くは、１９４０年に、Oppenheim A. が、Am J Orthod Oral Surg に矯正的挺出を用いた硬組織と軟組織の増生を紹介している。歯周病治療における矯正治療の目的として、当然ながら歯牙のポジションの変更（清掃性、審美性、機能性のため）があるが、それ以外にも、歯槽骨形態の改善（歯槽骨頂の平坦化、ポケットの改善、インプラントの前処置 ）、軟組織形態の改善（歯肉レベルの改善、審美性の改善、角化歯肉の増大 ）といった目的がある（参考文献２）。
挺出・整直・基底骨内移動といった歯牙移動によって骨は再生されるが、歯周病に罹患している場合、多数の歯の移動が認められることも多く、全顎的な矯正治療が必要となることも多い。そして、前歯歯軸の修正、形態変化を伴った歯列の修正、咬合力の加わる方向の修正 といった歯牙のポジションだけでなく、欠損部顎堤の吸収の防止、垂直性骨欠損の改善、上顎側切歯への対応といった歯周病の問題を考慮すると矯正の適応範囲は、おのずと広がってくる。
中程度の力で挺出させた場合、歯周組織の付着器官は、歯と一体となって動く（参考文献４）ことが知られているが、抜歯前提の歯牙を挺出させて抜歯後の顎堤の骨吸収を最小限にする試みを行った。歯根膜が残っていれば骨は再生できると考えたからである（参考文献３）。ただし、歯根は頬側の歯槽骨を超えないようにハウジング内で挺出させ、移動は弱い矯正力で、長期間行い、挺出後も抜歯までの期間を極力あけた。術後の CT では、抜歯部位の最大限の骨の再生が認められる。隣在する下顎犬歯近心に歯根膜が存在していたことと（術前のレントゲンで確認できる）、４前歯を同時に挺出できたことが成功の鍵である。

エムドゲインの適応症は、歯周ポケットの深さが 6mm 以上、 レントゲン写真上で幅 2mm以上, 深さ 4mm 以上の垂直性骨欠損とエムドゲインゲル添付文書に示されている。
しかも、真の歯周組織再生(true periodontal regeneration )が得られると、Heijl L、Hammarstrom
L らは述べている（参考文献５、６）。それで、矯正的挺出を行ったが、依然残存している

垂直性の骨欠損部の再生療法としてエムドゲインを使用した。ただし、今回の矯正治療の３年前にすでに同部位に GBR が行われており、治癒した後の矯正治療、さらに、エムドゲイン療法という処置になる。矯正治療以前に GBR を行っていたが、非外科的・外科的郭清処置のみでは、長い上皮性付着で治癒し、矯正後の骨再生につながらず、矯正前の再生療法によって新しい結合的な付着で治癒させ、矯正後の骨再生につながる結果となった（参考文献７より）。そして、再生療法後８か月～１年の治癒期間をおき、 矯正治療を開始するという現段階でのエビデンスに即していることになる（参考文献８．９．１０．）。術後の CT で、骨再生を試みた歯冠隣接面に造成された骨が認められる。矯正治療と再生療法の併用によって、欠損が縮小し、骨組織が活性化されたことが再生につながった。成功の鍵として、エビデンスを遵守したことが挙がる。

水平性骨吸収への対応として、歯根を歯槽骨内の適切な位置に戻すように歯を移動させた
場合、唇側の裂開部が回復し、アタッチメントレベルの変化は見られなかったと報告されている（参考文献４）。それで、基底骨から唇側に露出した上顎前歯の歯根を適切な位置に戻すよう試みた。術後の CT から、歯槽骨に収まっていない歯根が認められるが、歯根の周囲に一層の骨が覆っている。反対側の同名歯と比較すると、明らかにカバーされている骨の量に差がある。元来の歯槽骨の厚みがないため再生に限界があると判断する。また、１本の歯は、抜歯に至ったが、隣在する上顎中切歯遠心に歯根膜が存在していなかったため（術前のレントゲンで確認できる）、再生に限界があると判断する。しかし、ある程度の再生はできているため、抜歯になった箇所は、オベートポンティックにて補綴的にて対応可能となっている。

歯周治療・矯正治療後の問題として、歯牙に動揺が残っており、動揺歯のコントロールを補綴設計にて対応する必要があった。歯列弓を保全するために、動揺歯の固定・欠損歯列への対応・構造力学から補綴設計を考えることになる。動揺歯は単独か連結固定か、欠損はブリッジで対応するのか、インプラントで対応するのか、支台歯と補綴物と歯列弓の構造力学に問題はないのか、を考える必要がある。ただ、単独か固定の基準はないのが現状である。上顎は、すべての支台歯を連結しても動揺は残る。しかも、上顎歯列弓は拡散の方向にあるため、クロスアーチスプリントの可能性もでてくる。できれば、クロスアーチスプリントは避けたい。そこで、ブリッジの支台（１１歯）を増やし、２３歯２４歯の間でセパレートし、動揺は残るが、移動はない上顎歯列弓をプロビジョナルで確認した。
１６歯、２７歯、３６歯、４６歯は支台の構造力学的な問題からインプラントを埋入した。
歯周病の場合、骨吸収のため十分なアンカーが得られないため、インプラント埋入後、再度インプラントアンカーにて右側に部分矯正を行った。

最終補綴は、２１歯～２３歯３ユニットのジルコニア Br、４３歯～３３歯６ユニットのPFM Br、それ以外はすべて酸化アルミナの単冠となった。
咬頭嵌合位を安定させることで咬合の安定が得られ、咬合の安定が得られたことで、力のコントロールができ、力のコントロールができたことで、組織の保存・再建が可能となり、術後３年ではあるが、いまのところ何の問題も起きていない。

図説

１．初診

２．初診

３．初診

４．初診

５．初診

６．初診
下顎４前歯が抜歯となると、過大な補綴スペースとなる。

７．初診時、下顎４前歯に８．初診時、上顎小臼部、９．初診時、上顎中側切歯に根尖まで水平性の骨吸収が大臼歯に１～２壁性の垂性水平性骨欠損と垂直性骨欠認められ、保存不可能である骨欠損が認められる。

損が認められる。根尖に近いと診断される。

ところまで骨吸収がある。

１０．上顎歯列弓、特に前歯１１．上顎中切歯は、FH 平

１２．口唇閉鎖時に上顎中切部に左右非対象性が認めら面に対して 111°が平均値。

歯が口唇から露出。

れる。

計測値は、118°で 2.5°が1mm とすると、約 3mm 前方傾斜していることとなる。

１３．初診時 CR マウント。

１４．初診時 CR マウント。

１５．矯正後のベーグイメー

初診時の右側における ICP

初診時の左側における ICPジとしての、診断用ワックスと CR のズレは、水平的に約と CR のズレは、垂直的にアップ。下顎前歯を削合し、0.5mm。垂直的にはない。

も、水平的にもほとんどな上顎前歯を口蓋側に 2ｍｍ

赤 CR。黒 ICP。

い。赤 CR。黒 ICP。

移動。

１６．右側は、犬歯・臼歯と１７．左側犬歯が、Ⅱ級関係

１８．上顎中切歯の位置は、もⅠ級関係にある。

にあるため、第一小臼歯近心顔貌・口唇との関係、セファ部を削合し、犬歯をⅠ級関係ロ上の理想値、上下顎オーバとした。

ージェット・オーバーバイトから決定した。

１９．ブラケットハイトは骨２０．ブラケットポジショニ

２１．完成したブラケット装レベルを基準に決め、アンギングを骨レベル・X 線上で決着用のリプレイスメントジュレーションは X 線上の歯める場合は、インダイレクトグ。口腔内にて、３分割でボ根軸を基準に決める。

で装着することが必要不可

ンディングを行う。

欠である。

２２．矯正治療の歯周病改善

２３．骨レベルに応じてのブ２４．上顎４前歯の近遠心幅の目的として、欠損部顎堤のラケットの位置決め（bone径を左右対称にしておいて、吸収の防止、垂直性骨欠損のheight）、目的は骨レベル・スペースを矯正で閉じる。

改善、上顎側切歯への対応が軟組織レベルの平坦化。補綴ある。

処置が必要となる。

２５．15mm の矯正的挺出と２６．歯根は頬側の歯槽骨を歯根の頬側への 90 度のトル超えて移動したため、骨の裂クにより、20 週後に新生骨開を伴う歯肉退縮が生じた。

が造成された。
（参考文献３新生骨は元の頬側板を超えより）て増生されない。参考文献３２８．中程度の矯正力で挺出２９．抜歯と同時に、オベー３０．欠損部顎堤の吸収の防させた場合、歯周組織の付着トポンティックのプロビジ止が達成できた。

器官は、歯と一体となって動ョナルを装着し、顎堤の吸収く。ブラケット再装着、ベンを少なくする。

２７．矯正的挺出前の顎堤ドにて歯牙を挺出で抜歯。

３１．非外科的・外科的郭清３２．矯正前の再生療法は、

３３．歯周ポケットの深さが処置は、長い上皮性付着で治新しい結合的な付着で治癒

6mm 以上、 レントゲン写真癒する。 このタイプの治癒する 。このタイプの治癒は、上 で 幅 2mm 以 上 , 深 さは、矯正後の骨再生につなが矯正後の骨再生につなが4mm 以上の垂直性骨欠損がらない。
（参考文献７より）る 。（参考文献７より）適応。（添付文書より）

矯正的歯牙移動の終了時に骨が修復される

３４．矯正的挺出後のエムド

３５．矯正的挺出後のエムド

３６．矯正的挺出後のエムド

ゲイン再生療法

ゲイン再生療法

ゲイン再生療法

手術直前

手術中、歯肉弁剥離時

エムドゲイン塗布時

３７．2000.10. X-ray

３８．2001.5. X-ray

３９． 2006.2. X-ray

今回治療以前の当医院来院以前に行った、骨補填材移植

骨再生後 5 年経過。矯正治療時の X-ray.後の状態。

と、再度エムドゲインによる再生療法後の状態。垂直性骨欠損は改善されている。

４０．上顎左側側切歯への対４１．上顎左側側切歯への対４２．上顎左側側切歯への対応 。上顎左側中切歯、側切応。上顎４前歯のリトラクシ

応 。上顎左側中切歯、側切歯のエクストルージョン。垂ョン。水平的な骨増生を行歯の再度のエクストルージ直的な骨増生を行う。

う。

ョン。さらに垂直的な骨増生を行う。

４３．上顎左側側切歯への対４４．初診時の上顎左側側切４５．矯正後の上顎左側側切応 。ミニスクリューを使用歯。上顎左側側切歯遠心に歯歯。上顎左側側切歯遠心に骨し上顎４前歯のリトラクシ根膜が残っていそうである。

増生が認められる。ただ、近ョン。さらに水平的な骨増生

近心にはなさそうであるが。心にはない。そのため、保存を行う。

４６．上顎左側側切歯抜歯時不可能と診断し、抜歯。

４７．上顎左側側切歯抜歯部

４８．上顎左側側切歯抜歯部の吸収を防ぐため骨補填材の吸収を防ぐためオベートとコラーゲンにて対応。リッポンティックにて対応。歯肉ジプリザベーションを行う。

の熟成を待つ。

４９．骨欠損が予想される欠５０．骨欠損部に対して矯正

５１．骨欠損部に対して矯正

損部顎堤に対して矯正のみ＋歯周外科で対応した上顎＋歯周外科＋補綴で対応しで対応した下顎前歯部。

左側小臼歯・大臼歯部。

た上顎左側側切歯部。

５２．矯正終了後プロビジョ

５３．矯正終了後プロビジョ

５４．矯正終了後プロビジョ

ナル

ナル

ナル

５５．矯正終了後プロビジョ

５６．矯正終了後プロビジョ

５７．スプリントにてパラフナルナルァンクションの存在は認められない。

５８．矯正治療後に垂直性骨５９．矯正治療後に残った各６０．矯正治療後に残った各欠損が残った、上顎右側第 2上顎歯牙の動揺度。

下顎歯牙の動揺度。

小臼歯。

６１．上顎の連結を減したい

６２．動揺は残るが、移動は６３．上顎左側第一大臼歯のがために、上顎左側ブリッジないことを、上顎左側犬歯と残存歯質は脆弱。しかも、太の支台を増やし、上顎左側犬第一小臼歯のプロビジョナ

いポストコアが装着されて歯と第一小臼歯の間をセパルのコンタクトポイントがいる。構造力学的に問題があレート。正中を接着。

開くかどうかで判断した。

る。

６４．上顎右側第二小臼歯の６５．下顎右側臼歯部のロン６６．下顎左側臼歯部のロン垂直性骨欠損。ブリッジの支グスパンのブリッジ。構造力

グスパンのブリッジ。構造力台としては、根が短い。

学的に問題がある。

学的に問題がある。

６７．上顎右側インプラント

６８．上顎左側インプラント

６９．下顎右側インプラント埋入。同時に上顎右側第二小埋入

埋入

７０．下顎左側インプラント

７１．インプラント埋入後の７２．インプラント埋入後、埋入パノラマ X 線写真。右側第インプラントアンカーにて二大臼歯がエンドオンのⅡ部分矯正を行った下顎右側級関係にある。歯周病におけ大臼歯部。

臼歯に再生療法を行う。

るアンカー不足の結果である。

７３．上顎前歯最終補綴。

７４．上顎前歯最終形成。

７５．下顎前歯最終補綴。

正中で連結されていないこ

4 歯欠損 6 ユニットブリッジとに注目。3M Lava ジルコのため PFM-Br で作製。

ニアブリッジと単冠。

７６．上顎臼歯部最終補綴物

７７．下顎臼歯部最終補綴物

７８．上顎臼歯部最終形成。

カットバックデザイン。

カットバックデザイン。

構造力学を考慮した形態に構造力学を考慮した形態に注目。

注目。

７９．下顎臼歯部最終形成。

８０．術後

８１．術後

８２．術後

８３．術後

８４．術後

８５．術後 CT

８６．顎堤吸収防止への対応

８７．垂直性骨欠損への対応

８８．上顎左側側切歯への対８９．上顎最終補綴９０．下顎最終補綴

応

矯正終了後プロビジョナル時 X - ray

術後 X-ray最終補綴装着時

矯正終了後プロビジョナル時 PPD

術後 PPD チャート

まとめ

今回の症例において、矯正治療と再生療法によって、骨欠損を改善し、インプラントによって構造力学的な問題を解決し、動揺歯のコントロールを行うことで、歯周補綴における審美と機能が確立された。もし、矯正治療を応用していなければ、抜歯の本数が増えてしまう結果になったかもしれない。また、硬組織・軟組織増大のためのオペも増えていたかもしれない。
欠損部顎堤の吸収防止に対して、抜歯予定の下顎４前歯に矯正的挺出を行い、骨を垂直的に造成できたのは、隣在する下顎犬歯近心に歯根膜が存在していたからである（術前のレントゲンで確認できる）。そして、歯槽堤に沿った歯牙移動が行われたからである。
水平性・垂直性骨欠損を歯周外科のみではなく、矯正治療を併用することで、オペの回数を減し、術後のクオリィティーを向上することができたと思われる。矯正と歯周病処置の併用で、エビデンスに基づいた治療手順・治療期間を遵守したことが結果に繋がっている。
残念ながら、上顎左側側切歯は抜歯になってしまったが、もともと隣在する歯牙に歯根膜が残っていなかったため、致し方ない結果と考えている。硬組織・軟組織の保存・再建には、3 つの方法（矯正、歯周外科、補綴的）が考えられるが、術者の得意な手法ではなく、最もその症例にふさわしく、予知性の高い方法を選択すべきである。

矯正後、歯周外科後、残った歯牙の動揺を動揺歯の固定・欠損歯列への対応・構造力学から補綴設計を考え、処置を行ったが、インプラントがなければ対応が困難であったと想像される。それは、インプラントを、単に欠損を補うだけではなく、歯列弓を安定させ、保全するために応用したからである。歯周補綴における機能と審美の回復は、歯科矯正学・歯周病学・歯科補綴学・インプラント４つの分野を的確にマネージメントすることによって得られると考えている 。そして、咬頭嵌合位を安定させることで咬合の安定を得、咬合の安定が得られたことで、力のコントロールができ、力のコントロールができたことで、組織の保存・再建が可能となり、術後３年というまだまだ短い予後ではあるが問題なく経過していると考えている。

上顎６前歯唇側歯槽骨のボリュウムレンダリング

術後３年の CT 像

下顎前歯部

左上小臼歯部

左上側切歯

謝辞
今回の症例を共に手掛けた、2003 年からチームを組んでいる DH 鈴木朋湖先生, DT 西村好美先生、そして、多数の助言を下さいました本多正明先生、そして日々私の診療を支えてくれる Serendipity かわさと歯科のスタッフの皆に感謝の意を表します。