指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書（令和６年４月１日改正）

当事業所は、利用者に対して指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメントを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
介護予防支援・介護予防ケアマネジメントとは・利用者が居宅での介護予防や介護予防ケアマネジメントその他の保健医療サービス、福祉サービス、当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等を適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
・利用者の心身の状況や利用者とそのご家族等の希望をお伺いして、「介護予防計画（ケアプラン）・介護予防ケアマネジメント結果等記録表」を作成します。
・利用者の介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表に基づくサービス等の提供が確保されるよう、利用者及びその家族等、指定介護予防サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、介護予防計画の実施状況を把握します。
・必要に応じて、事業者と利用者双方の合意に基づき、介護予防計画を変更します。
※当サービスの利用は、原則として要支援認定の結果「要支援」とチェックリストの結果「事業対象者」に該当した方が対象となります。要支援認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

目次

１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
２．事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
３．事業実施地域及び営業時間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
４．職員の体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
５．当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・８
６．業務の委託・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
７．サービスの利用に関する留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
８．緊急時の対応について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
９．苦情の受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２
指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書
１．事業者（１）事業者名（２）所在地（３）電話番号（４）代表者氏名
２．事業所の概要（１）事業所の種類

越生町
埼玉県入間郡越生町大字越生９００番地２
０４９－２９２－３１２１（代表）町 長 新井康之
指定介護予防支援事業所
令和２年４月１日 指定１１０２４０００５６号-1-

（２）事業の目的

利用者が可能な限りその居宅において、自らの意志に基づきその有する能力に応じて自立した質の高い生活を営めるよう支援することを目的とします。
（３）事業所の名称
指定介護予防支援事業所越生町地域包括支援センター（４）事業所の所在地
埼玉県入間郡越生町大字越生９１７番地（５）電話番号
０４９－２９２－５５０５（直通）（６）管理者氏名
町田 京子（７）当事業所の運営方針 高齢者が要介護状態となることを予防するとともに、高齢者が尊厳を持ち、住み慣れた地域で安心して生活できるよう支援します。
（８）開設年月日
令和２年４月１日
３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 越生町全域（２）営業日及び営業時間
月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時１５分 ただし、営業日
国民の祝日及び国民の休日、１２月２９日～１月３日は除きます。
午前８時３０分～午後５時１５分
受付時間
サービス提供時間帯 午前８時３０分～午後５時１５分
４．職員の体制
当事業所では、利用者に対して指定介護予防支援サ－ビスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種
１．保健師（管理者）
２．保健師
３．社会福祉士
４．主任介護支援専門員

常勤

非常勤

１名
１名
１名
１名

常勤換算 指定基準

職務の内容

１名
１名
１名
１名

５．看護師

※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の介護支援専門員が５名いる場合、常勤換算では、１名（８時間×５名÷４０時間＝１名）となります。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、介護予防支援・介護予防ケアマネジメントとして次のサービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険又は越生町から給付されますので、利用者の利用料負担はありません。
（１）サービスの内容と利用料金（契約書第３条～６条、第８条参照）＜サービスの内容＞-2-

① 介護予防計画・介護予防ケアマネジメントの作成
利用者のご家族を訪問して、利用者の心身の状況、置かれている環境等を把握した
うえで、介護予防・介護予防ケアマネジメント及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等（以下、「事業者」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、介護予防計画を作成します。
② 介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の交付
保健師その他指定介護予防支援に関する知識を有する職員（以下、「担当職員」という。）は、介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表を作成した際には、当該介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表を利用者及び当該計画に位置付けた指定介護予防サービス等の担当者に交付します。
＜介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の作成の流れ＞① 事業者は、担当職員に介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の作成に関する業務を担当させます。
② 介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の作成の開始にあたって、当該地域における事業者に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族等に対して提供して、利用者にサービスの選択を求めます。
③ 当職員は、利用者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、利用者が目標とする生活、専門的観点からの目標と具体策、利用者及び家族の意向を踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、利用者及び事業者等が目標を達成するために行うべき支援内容及びその期間等を盛り込んだ介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の原案を作成します。
④ 当職員は、前項で作成した介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の原案に盛り込んだ介護予防サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族等に対して説明し、利用者の同意を得た上で決定するものとします。

③介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表作成後の便宜の供与
・利用者及びその家族等、事業者等との連絡を継続的に行い、介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の実施状況を把握します。
・介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の目標に沿ってサービスが提供されるよう事業者等との連絡調整を行います。
・利用者の意思を踏まえて、要支援認定の更新申請及び要介護認定申請等に必要な援助を行います。
④介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の変更
利用者が介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の変更を希望した場
合、又は事業者が介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の変更が必要-3-

と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表を変更します。
⑤介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の評価
担当職員は、介護予防計画に位置付けた期間が終了するときは、当該計画の目標の達成状況について評価を行います。事業対象者については原則３か月（介護予防ケアマネジメント結果等記録表）によります。
⑥介護保険施設への紹介
利用者が居宅において日常生活を営むことが困難になったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、利用者の要介護認定に係る申請について必要な支援を行い、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞
介護予防支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、利用者の自己負担はありません。
ただし、利用者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をいったんお支払いください。（下記の単価には、地域区分単価１０．２１円を含みます。）
利用料金介護予防支援費
４，５１２円（月額）初回加算
３，０６３円
委託連携加算３，０６３円（２）交通費（契約書第８条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費を負担していただきます。
（３）利用料金のお支払方法
前記（１）の料金・費用は、１か月ごとに清算しご請求しますので、当事業所から発行される納入通知書を用いて、翌月１５日までにお支払いください。
前記（２）の交通費は、サービス利用終了時に、その都度お支払いください。
６．業務の委託
当事業所では、以下の＜業務委託内容＞の一部又は全部を以下の指定居宅介護支援事業所に委託する場合があります。利用者の介護予防計画の作成を担当する事業所（当事業所含む）については、利用者と協議の上、決定します。
以下の居宅介護支援事業所は、委託業務の実施にあたって、当事業と同様、契約書第１１条に定める守秘義務を守ります。
＜業務委託先＞
事 業 所
所 在 地-4-＜業務委託内容＞① 介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表原案の作成に必要なアセスメ
ント② 介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表原案の作成③ サービス担当者会議の開催④ 介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表の交付⑤ 介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表作成後の支援⑥ 評価・モニタリング
７．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う担当職員
サービス提供時に、当事業所及び６に記載した居宅介護支援事業所のいずれかにおいて担当職員を決定します。サービス提供を行う事業所については、利用者と協議の上決定します。
（２）担当者の交替（契約書第７条参照）① 事業者からの担当職員の交替
事業者の都合により、担当職員を交替することがあります。担当職員を交替する場
合は、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
② 利用者からの交替の申し出選任された担当職員の交替を希望する場合には、当該担当職員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して担当職員の交替を申し出ることができます。ただし、利用者から特定の担当職員の指名はできません。
８．緊急時の対応について（１）目的
緊急時の対応を明確にし、適切に利用者支援ができることを目的とします。
（２）緊急の定義
当事業所における緊急とは、以下の場合とします。
① 訪問中等に、利用者が緊急対処が必要になった病気、怪我をした場合② 利用者が、認知症等により行方不明になった場合③ その他、緊急対応が必要な場合（３）対応① 病気、怪我の場合家族対応を優先しますが、家族での対応が困難な場合（ひとり暮らしを含む）は、緊急性を判断し救急車を呼び対応します。
② 行方不明の場合
家族対応を優先しますが、家族での対応が困難な場合（ひとり暮らしを含む）は、法人施設及び越生町健康福祉課ほか関係機関と連携して対応します。
（４）報告① 関係親族及び管理者に速やかに報告します。
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② 当事業所に責のある事故については越生町健康福祉課に速やかに報告します。
（５）記録
経過と対応について記録し、５年間保存します。
９．苦情の受付について（契約書第２０条参照）（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
① 苦情受付窓口（担当者）
職名：管理者 職員名：町田 京子② 受付時間 毎週月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時１５分（ただし、祝祭日を除きます）（２）行政機関その他苦情受付機関
所在地 埼玉県入間郡越生町大字越生900番地2
電 話 049-292-3121（代表）
越生町役場健康福祉課
ＦＡＸ 049-292-5400
受付時間 月曜日～金曜日午前8時30分～午後5時
土曜日午前8時30分～午後12時
所在地 さいたま市中央区下落合1704番地（国保会館）
電 話 048-824-2568（苦情専用）
埼玉県国民健康保険団体
048-824-2537（介護保険課直通）連合会介護保険課
ＦＡＸ 048-824-2561
受付時間 月曜日～金曜日
午前8時30分～午後12時午後1時～午後5時（祝祭日は除く）
埼玉県社会福祉協議会
埼玉県運営適正化委員会事務局

所在地 さいたま市浦和区針ヶ谷4丁目2番地65（すこやかプラザ）
電 話 048-822-1243（直通）
ＦＡＸ 048-822-1406
受付時間 月曜日～土曜日午前9時～午後4時＜重要事項説明書付属文書＞
１． サービス提供における事業者の義務（契約書第１０条、第１１条、第１２条、第１３条参照）
当事業所では、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①

利用者に提供した介護予防支援について記録を作成し、その完結の日から５年間保管するとともに、利用者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②
利用者が他の介護予防支援事業者の利用を希望する場合、その他利用者から申し出があった場合には、利用者に対し、直近の介護予防計画・介護予防ケアマネジメント結果等記録表及びその実施状況に関する書類を交付します。
③ 事業者、担当職員又は従業員は、介護予防支援を提供するうえで知り得た利用者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）
但し、サービス担当者会議など、利用者に係る他の介護予防サービス事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。
④ 感染症や災害発生時、虐待防止のための対応については当事業所の各指針に基づき対応するものとします。

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２．損害賠償について（契約書第１５条参照）
事業者の責任により利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要支援認定の有効期間満了日までです
が、契約期間満了の７日前までに利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。（契約書第２条参照）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事由に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第１６条参照）① 利用者が死亡した場合② 要介護認定又は要支援認定により利用者の心身の状況が要介護又は自立と判定された場合③ 利用者が介護保険施設に入所した場合④ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合⑤ 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ 利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください）⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照ください）（１）利用者からの解約・契約解除の申し出（契約書第１７条、第１８条参照）
契約の有効期間であっても、利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した介護予防計画等に同意できない場合② 事業者若しくは担当職員が正当な理由なく本契約に定める介護予防支援を実施しない場合③ 事業者若しくは担当職員が守秘義務に違反した場合④ 事業者若しくは担当職員が故意又は過失により、利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１９条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていたくことがあります。
① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場
合② 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者若しくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合-7-

以上、契約書及び重要事項の説明をしました。

指定介護予防支援事業所越生町地域包括支援センター
説明者 職名氏 名

印

私は、本書に基づいて、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約書及び重要事項の内容説明を受け、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの利用に同意します。
併せて本契約を証するため、本書２通を作成し、各１通を保有するものとします。

年月日
利用者：

住所

氏

名

埼玉県入間郡越生町
印

（同意者）
住所
氏

名

提供者： 住所

事 業 者
代 表 者

印
埼玉県入間郡越生町大字越生９１７番（越生町保健センター内）
指定介護予防支援事業所
越生町地域包括支援センター
越生町長
新井 康之 印-8-