子ども調査票（小学校低学年用）

ちょうさへのおねがい
せいかつべんきょうき

これはみなさんの 生 活 や 勉 強 のようすについてお聞きするちょうさです。
おもこた

テストではありませんので、あなたが 思 ったとおりに 答 えてください。
こたつぎ

答 えたくないしつもんがあったときには、とばして 次 のしつもんにうつってくださこたこたい。 答 えられるしつもんについてだけ 答 えてください。
こた

じぶん

答 えおわったら、自 分 でふうとうにいれてのりづけをし、わたしてもらいます。あこた

しゅうけい

ひと

み

なたが 答 えたことは、コンピューターで 集 計 しますので、ほかの 人 に見られたしり知られたりすることはありません。
ごきょうりょくをおねがいします。

●つぎのページからしつもんがはじまります。
ひがつがつがっこう

ひやすみの日ではなく、4 月 から 7 月 のあいだで、 学 校 にいった日のことについておしえてください。

1

がっこう

なんねんせいしつもん０．いま、どこの 学 校 の 何 年 生 ですか？
がっこう

（ねんせい） 学 校 の（がっこう

ひ）年 生

なんじ

しつもん 1． 学 校 にいった日は、よる何 時 ころねますか？
なんじ

ひとじかん

何 時 にねるかわかる 人 は、１に○をつけて時 間 をかいてください。
よくわからない人は２に○をつけてください。
じ

1．よる（ふん）時（）分

2．わからない

がっこう

ひ

なんじ

しつもん 2． 学 校 にいく日は、あさ何 時 ころおきますか？
なんじ

ひとじかん

何 時 におきるかわかる 人 は、１に○をつけて時 間 をかいてください。
よくわからない人は２に○をつけてください。
じ

1．あさ（ふん）時（）分

2．わからないがっこう

ひた

しつもん 3． 学 校 にいく日は、あさごはんを食べますか？
ひとつだけ○をつけてください。
まいにち た1． 毎 日 食べる
たひ2．食べる日のほうがおおいた

ひ3．食べない日のほうがおおいた

4．ほとんど食べない
5．わからない2

た

しつもん４．ふだん、スナックかしをどれくらい食べますか？
ひとつだけ〇をつけてください。
まいにち

1．ほとんど 毎 日
しゅうかい2．ときどき（ 週 2－3 回 くらい）しゅう かい3．たまに（ 週 1 回 かそれよりすくない）た4．ほとんど食べない

しつもん 5．はみがきはどのようにしていますか？
ひとつだけ○をつけてください。
1．ごはんをたべたら、すぐみがくようにしているにち かい

2．１ 日 1 回 みがくかい

3．1 回 もみがかない日もある
しつもん 6．あなたのいまのけんこうじょうたいは、どうですか？
ひとつだけ○をつけてください。
1．よい
2．まあよい3．ふつう
4．あまりよくない
5．よくないしつもん 7．しんちょう と たいじゅうをおしえてください。
しんちょう（）センチメートル

たいじゅう（）キログラム

3

ページをめくってくださいしゅうかん

まいにち

でしつもん 8．この１ 週 間 、うんちは 毎 日 どのように出ますか？
ひとつだけ○をつけてください。
まいにち

おなで

1． 毎 日 ほとんど 同 じころに出る
まいにち

おな

2． 毎 日 でるが、 同 じころではないで

3．ときどき出ないことがある
なんにちで

4． 何 日 か出ないことがある
5．わからない
なんぼん

しつもん 9．いま、むしばが 何 本 ありますか？
ひと

ゼロない 人 は、 0 とかいてください。
ほん（

しつもん 9 で…

）本ひと

0 とかいた 人 →しつもん 10 にすすんでください
ひとそのほかの 人 →しつもん 11 にすすんでください

しつもん 10．そのむしばを、はいしゃさんでちりょうしていますか？
ひとつだけ○をつけてください。
1．はい
2．いいえ

しつもん 11．いま、はの きょうせい をしていますか？
ひとつだけ○をつけてください。
1．はい
2．いいえ

4

がつ

なんにち

しつもん 12．6 月 に、 何 日 おいしゃさんにいきましたか？
ひとゼロ

いっていない 人 は、 0 とかいてください。にち（）日がつ

なんにちがっこうやす

しつもん 13．6 月 に、ぐあいがわるくて、 何 日 学 校 を 休 みましたか？
やす

ひとゼロ

休 んでいない 人 は、 0 とかいてください。にち（）日

いえがっこうしつもん 14． 家 から 学 校 までいくのに、どれくらいかかりますか？
いえがっこう家 から 学 校 まで

じかん（ふん）時 間 （）分

ふん

そのうち、あるくのが（）分
ふん

じてんしゃをこぐのが（がっこうしつもん 15． 学 校 はたのしいですか？

）分

ひとつだけ○をつけてください。

1．とてもたのしい
2．まあたのしい3．どちらともいえない
4．あまりたのしくない
5．ぜんぜんたのしくない

べんきょう

がっこう

しつもん 16．ふだん、 学 校 やきんじょであそんだり、いっしょに 勉 強 したり
なんにん

ひとゼロ

するともだちは 何 人 いますか？いない 人 は、0 とかいてください。
にん（）人

5

ページをめくってくださいがっこう

しつもん 17．ふだん 学 校 がおわってから、がくどうほいく や がくどうクラブ（ほうかごのクラス）を使っていますか？
ひとつだけ○をつけてください。
1．はい
2．いいえ
3．わからないがっこう

しつもん 18． 学 校 からおわってから、つぎのようなことをどれくらいしますか？
しないものには
ほんゼロ

じかん

ゼロ

ふん

0時間

0分 とかいてください。

おんがく

本 をよむ、 音 楽 をきく
ゲーム（コンピューターゲームやテレビゲーム）
パソコンやインターネット
けいたいでんわではなす、メールするみ

テレビやビデオ、DVD を見る

じかん

ふん時間分

じかん

ふん

時間分

じかん

ふん

時間分

じかん

ふん

時間分

じかん

ふん

時間分

じかん

ふん

時間

分

べんきょう

勉 強
せんせい

じかん

（かていきょうしの 先 生 がくる時 間 や、じかん

じゅくやくもんにいっている時 間 はいれない）

しつもん 19-1．ふだん、おけいこにいっていますか？
ひとつだけ○をつけてください。
1．はい
2．いいえ

6

ひと

しつもん 19-1 で… 1 に〇をつけた 人 →しつもん 19-2 にすすんでください
ひと2 に〇をつけた 人 →しつもん 21 にすすんでください
しつもん 19-2．いっているおけいこ

ぜんぶに○をつけてください。

おんがく

1． 音 楽 （ピアノやバイオリンなど）
2．しゅうじ3．そろばん4．スポーツ（やきゅう、すいえい、じゅうどう、けんどう、たいそう、サッカーなど）
え5．かいが（絵をかく）
6．バレエ、ダンス
なん7．そのほか（それは 何 ですか？

）

しつもん 20．おけいこやそのれんしゅうに、どれくらい時間をかけていますか？
しゅうかん

かい

１ 週 間 に（しゅうかんじかん） 回 、１ 週 間 ぜんぶで（）時 間

せんせい

しつもん 21．ふだん、じゅくやくもんにいったり、かていきょうしの 先 生 がきたりしていますか？

ひとつだけ○をつけてください。
ひと

なつやすみのあいだだけいっている 人 は、２に○をつけてください。
1．はい
2．いいえ

しつもん 21 で…

ひと

1 に〇をつけた 人 →しつもん 22 にすすんでください
ひと2 に〇をつけた 人 →しつもん 23 にすすんでください7

ページをめくってくださいしつもん 22．じゅく、くもん、かていきょうしは、どれくらいしていますか？
しゅうかん

かい

１ 週 間 に（しゅうかん） 回 、１ 週 間 ぜんぶで（じかん）時 間

しつもん 23．ふだん、どのようなうんどうをしていますか？
ひとつだけ○をつけてください。
そとスポーツだけでなく、 外 であそぶときのこともいれてください。
1．しんぞうがドキドキしたり、ゼーゼーするようなうんどうをする
2．ドキドキしたり、ゼーゼーしたりしないようなうんどうをする
3．うんどうは、あまりしていない

ひと

しつもん 23 で…

1～2 に〇をつけた 人 →しつもん 24 にすすんでくださいひと3 に〇をつけた 人 →しつもん 25 にすすんでください

しゅうかん

しつもん 24． １ 週 間 にどれくらいうんどうをしていますか？
しゅうかん

かい

１ 週 間 に（しゅうかん） 回 、１ 週 間 ぜんぶで（じかん）時 間

いえしつもん 25．ふだん 家 でどのようなおてつだいをしていますか？
あてはまるものにすべて○をつけてください。
1．しょくじのよういやかたづけ
いえ2． 家 のそうじ（じぶんのへやではないところのそうじ）
3．おつかいいえ

4． 家 のしごと（おみせや、たんぼのせわなどの）のてつだい
5．おとうとやいもうとなど、ほかのかぞくのせわ
なん

6．そのほか （それは 何 ですか？

8）

しつもん 26．
つぎのことについて、いつもどうかんじていますか？
それぞれ、ひとつだけ○をつけてください。

いっかげつ
いちど

いちど

たまにかんじている

かんじることはない

ときどき（ 一 か 月 に一度くらい）かんじている

いっしゅうかんよく（ 一 週 間 に一度くらい）かんじている
1234

2．よくねむれないことがある

1234

3．おちつかなくて、じっとしていられないことがある

123

4

1234

123

4

123

4

きぶんき

1．気 分 のおちこみのせいで、なにもする気にならないことがある

4．しゅうちゅうしたり、すばやくかんがえたりできないことがある
5．しょくよくがないことがある
6．からだのだるさや、つかれやすさをかんじることがある

9

ページをめくってくださいしつもん 27．
つぎのことについて、いつもどうかんじていますか？
それぞれ、ひとつだけ○をつけてください。

3． 何 をやってもうまくいかない気がすることがある
せんせい

あてはまらないき

あまりあてはまらない

なにあてはまるおも2．やればできる、と 思 っている

よくあてはまる

1．しょうらい、やってみたいことがある

1234

1234

1234

1234

1234

123

4

1234

こ

4．みんな（ 先 生 やともだち、ほかの子）となかよくできないとかんじることがある
5．きゅうにおこったり、ないたり、うれしくなったりすることがある6．ちょっとしたことで、かっとなることがある
がっこう

7． 学 校 にいきたくないことがある

10しつもん 28．
がっこう

学 校 のじゅぎょうやしゅくだいとはべつに、つぎのようなことをしますか？
それぞれ、ひとつだけ○をつけてください。

はい

いいえ

12

12

3．しぜんやどうぶつ・しょくぶつの 本 をよむ

12

4．しんぶんのニュースらんをよむ

12

5．びじゅつかん や はくぶつかん に行く

12

6． 家 でペットやどうぶつ・しょくぶつのせわをする

12

7．にっきをつける

12

12

12

ほん

ほん

1．れきしの 本 やでんきの 本 をよむ
ほん2．ものがたり・どうわなどの 本 をよむ
ほん

いえほん

ほん

8．よみたい 本 を 本 やさんでさがしてかう
がっこう

ほん

9．きんじょや 学 校 のとしょかんで 本 をよんだりかりたりする

11

ページをめくってくださいしつもん 29．
おうちあなたのお 家 についておしえてください。
それぞれ、ひとつだけ○をつけてください。
はいいいえ

12

12

12

12

5．おやはわたしに、いいだいがくにいってほしいと 思 っている

12

6．おやとよくはなしをする

1

2

7．おかあさんは、わたしのせいせきをよくしっている

1

2

8．おとうさんは、わたしのせいせきをよくしっている

12

1

2

1

2

1

2

いえほん

1． 家 には、マンガやざっしではない 本 がたくさんある
まいにち

2．おやは 毎 日 、しんぶんをよんでいる
まいにちべんきょう

3．ほとんど 毎 日 、おやはわたしに 勉 強 しなさいというかげつべんきょう4．この 1カ 月 のあいだに、おやに 勉 強 をみてもらったことがあるおも9．おやに、はくぶつかん や びじゅつかんにつれていってもらったことがある
じぶん

10．自 分 せんようのパソコンをもっている
じぶん

11．自 分 せんようのけいたいでんわをもっている12しつもん 30．

しょうらい、やりたいしごとがありますか？
ひと

やりたいしごとがある 人 は、１に○をつけてしごとをかいてください。
ひと

まだきまっていない 人 は２に○をつけてください。
1．やりたいしごとは（）

2．まだきめていない

これで、このちょうさはおわりです。ごきょうりょくありがとうございました。
こた

答 えわすれているしつもんがないかをチェックして、ふうとうにいれて、ノリづけしてください。

13