特別養護老人ホーム

まほろばの里向山

指定短期入所生活介護

重要事項説明書

当施設はご契約者に対して短期入所生活介護及び介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。施設の概要や提供するサービスの内容、契約上の注意点等を次のとおり説明をします。
※

当施設への入居は、原則要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。

◆目次

◆

１

当法人の概要2

２

事業所の概要2

３

事業所の職員体制

2

４

設備の概要

3

５

当施設のサービスの方針

3

６

当施設が提供するサービスの内容

3

７

利用料金

4

８

サービスご利用にあたっての留意点

6

９

緊急時の対応方法

7

１０

嘱託医

協力病院

7

１１

契約終了について

8

１２

事故発生時の対応

9

１３

身体拘束

9

１４

相談窓口・苦情対応

9

１５

個人情報保護について

10

1

１

２

３

当法人の概要（１）

法人名

社会福祉法人（２）

法人所在地

宮城県黒川郡大和町吉岡まほろば２丁目２番地の４

（３）

電話番号

０２２－７７９－７７８５

（４）

代表者氏名

理事長

（５）

設立年月日

平成２３年６月２７日（６）

法人が運営する事業

菅原

まほろば

一博

【黒川郡大和町】

特別養護老人ホームまほろばの里たいわ
ショートステイまほろばの里たいわ
デイサービスセンターまほろばの里たいわ
まほろばの里たいわ居宅介護支援事業所
事業所内保育施設 たいわっこ保育園【仙台市太白区】

特別養護老人ホームまほろばの里向山（短期入所生活介護併設）

事業所の概要（１）

事業所名

特別養護老人ホームまほろばの里向山

（２）

所在地

宮城県宮城県仙台市太白区向山３丁目１１番３０号

（３）

電話番号

０２２－７９６－７６５５

（４）

施設長

松野

一江

事業所の職員体制
職

種配 置 人 員人 員 基 準

管理者

１名

１名

医師

１名（非常勤）

１名以上

生活相談員

１名

１名以上

介護支援専門員１名

１名以上

看護職員

３名

介護職員

８名

機能訓練指導員

１名

１名以上

管理栄養士

１名

１名以上

歯科衛生士

１名

事務職員

１名

７名以上

2４

５

設備の概要
区分

数量

備考

利用定員

２０名

居室

２０室

共同生活室

２室

浴室

３室

便所

６箇所

医務室

１室

共用

相談室

１室

共用

全室個室

個浴・特殊寝台浴槽

当施設のサービスの方針
当施設では、それぞれの方に在宅生活が継続できるよう第二の我が家を提供し、いつもと変わらない日々の暮らしを実感していただけることを目指します。

６

当施設が提供するサービスの内容①

食事・

当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体状況、生活習慣及び嗜好などを考慮した食事を提供します。

・

ご契約者の自立支援のため、離床して食事を摂って頂くけるよう支援します。御契約者の意向により、居室や食堂等食事を摂取する場所を選ぶことができます。

・

その他、行事や季節に合わせた食事の提供を行います。

【食事時間】
朝食８：００～

昼食

１２：００～

夕食
※
②

③

入浴・

入浴をご契約者の希望に合わせた時間に、最低でも週２回以上実施します。

・

身体状況により入浴ができない場合は、清拭を実施します。

・

寝たきりの方でも特殊寝台浴槽を使用しての入浴ができます。

排泄
・

④

排泄の自立を促すため、ご契約者の身体機能を最大限活用した援助を行います。

機能訓練
・

⑤

１８：００～
食事の取り置き時間は、衛生管理上配膳より２時間とさせていただきます。

機能訓練指導員により、ご契約者の心身などの機能に応じて日常生活を送るのに必要な機能の回復、その減退を防止するための訓練を実施します。

健康管理
・

医師や看護師がご契約者の健康管理を毎日行います。

3

⑥

洗濯・

ユニット内に洗濯機を設置し、ユニット職員が洗濯を行います。
リハビリ等でご契約者と一緒に洗濯を行う場合もあります。

・ セーター等縮んでしまうものや、大きな洗濯物（布団・毛布・絨毯等）は破損などを防止するために、ご家庭に持ち帰っての洗濯をお願いします。
⑦７

その他
・

寝たきり防止のため、ご契約者の生活のリズムに合わせた離床を促していきます。

・

ご契約者の生活にメリハリをつけるため、朝・夕の着替えを実施します。

・

清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。また、御契約者及びご家族の意向に合わせ適切に理美容ができるよう援助します。

・

趣味・教養・娯楽などの活動に参加して頂く機会を作るよう配慮します。

利用料金
当施設の利用料金は、次表のとおりです。
この金額は、次の（１）～（３）に分かれており、各金額の合計額が月額の利用料金となります。疑問等があればお尋ねください。
※（１）

サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度・負担割合等によって変わります。

介護報酬に係る利用料金（１日あたり）

区分

ご契約者の要介護度と利用料金
1割
2割
3割
要支援１
¥5,432¥544¥1,087¥1,630
要支援２¥6,737¥674¥1,348¥2,022
要介護１¥7,230¥723¥1,446¥2,169
基本利用料金
要介護２¥7,928¥793¥1,586¥2,379要介護３¥8,698¥870¥1,740¥2,610要介護４¥9,427¥943¥1,886¥2,829要介護５¥10,136¥1,014¥2,028¥3,042
区
分
加算種類と利用料金
1割
2割
3割
サービス提供体制強化加算Ⅲ
¥61
¥7
¥13
¥19
機能訓練体制加算
¥123
¥13
¥25
¥37
送迎加算（片道）¥1,900
¥190
¥380
¥570
看護体制加算Ⅰイ
¥41
¥5
¥9
¥13
加算料金
療養食加算(１食）
¥82
¥9
¥17
¥25
（利用状況に応じて加夜勤職員配置加算Ⅱ
¥185
¥19
¥37
¥56算される料金）
緊急短期入所受入加算
¥929
¥93
¥186
¥279
介護職員処遇改善加算Ⅰ毎月の単位数に８．３％を乗じた金額を加算
特定処遇改善加算Ⅱ
毎月の単位数に２．３％を乗じた金額を加算
介護職員等ベースアップ支援加算
毎月の単位数に１．６％を乗じた金額を加算※１

ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、介護保険サービス利用料金をいったん全額お支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を発行いたします。
介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

※２

（２）

食費・居住費（１日あたり）

区分

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階

食費

¥300

¥600

¥1,000¥1,300¥1,445

居住費

¥820

¥820

¥1,310¥1,310¥2,8004（３）①

その他の費用
理容・美容
理容師、美容師による理美容サービスをご利用いただけます。
（カット・パーマ・毛染め・顔剃り）
利用料金

②

実費

電気使用料
居室内において、テレビ・冷蔵庫・パソコン等の家電製品をご使用になる場合、電気使用料をご負担いただきます。
電気使用料

③１品

１日

￥５０

複写物の交付
ご契約者は、サービスの提供についての記録をいつでも閲覧することができます。
サービス提供の記録について、複写物が必要な場合は実費をご負担いただきます。
複写物交付料

④

１枚につき

￥１０

通常の送迎実施地域を越えて送迎を行う場合通常の送迎実施地域（仙台市全域）以外にお住いのご自宅からの送迎を希望される場合は、別途料金を頂きます。
１ｋｍあたり ￥５０⑤

貴重品の管理ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。
貴重品管理費・￥１，５００

管理する金銭の形態
施設の指定する金融機関に預けている預金・お預かりするもの
上記預金通帳・金融機関に届け出た印鑑、有価証券、年金証書等・保管管理責任者
特別養護老人ホームまほろばの里向山・事務主任

出納方法
預金の預入及び引き出しが必要な場合、指定の依頼書を保管管理責任者に提出していただきます。
保管管理責任者は、上記の依頼内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
保管管理責任者は、出入金の都度、通帳へ出入金を記録します。

⑤

日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活用品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用で、ご契約者に負担を頂くことが適当であるもの（個別のシャンプー・石鹸・衣類・嗜好品等）にかかる費用をご負担いただきます。

※（４）

オムツ代については、介護保険給付対象となっているため、ご負担の必要はありません。
利用料金のお支払方法
前期（１）～（３）の料金・費用は、１ヵ月ごとに計算しご請求しますので、翌月２５日までにお支払いをお願いいたします。料金の支払い方法は、原則自動口座引き落としもしくは銀行振込でお願いいたします。現金でのお支払いの場合は、月曜～金曜日の午前９：００～午後５：００の時間帯とさせていただき、祝祭日及び土曜、日曜日のお支払いは出来ません
ので、予めご了承をお願いいたします。
①

自動口座引き落とし

5

（５）

②

銀行振込（手数料はご契約者のご負担となります）

③

現金払い

（受付時間は 月曜～金曜 午前９：００～午後５：００
但し、祝祭日、年末年始（１２月３１日～１月３日まで）を除きます）となっております。）

キャンセル料について利用開始予定日の前日の午後５時までに滋養所へ申し出ることにより、利用料金の負担なくサービス利用を中止することができます。
申し出をせずにキャンセルした場合には、下記のとおりキャンセル料を請求します。但し、ご契約者が入院、事故等緊急やむを得ない事情がある場合には、この限りではありません。

８

利用予定日の前日午後５時まで

無料

利用予定日の前日午後５時以降

１日の利用料金の10％

サービスご利用にあたっての留意点①

面会時間
防犯上の対策のため、面会時間を下記のとおりに設定しております。
午前８：００②

外出～

午後７：００まで

外泊

ご契約者、ご家族の申し出があれば、いつでも外出、外泊はできます。
ご契約者の体調等の確認を行いますので、ご希望時は事前に職員にお伝えください。
③

飲酒

喫煙

施設内での飲酒、喫煙は禁止しております。喫煙は定められた喫煙所にてお願いいたします。
尚、行事など特別な食事の際には、お酒を提供します。
※ ご契約者の疾病等でお酒の提供ができない場合があります。
④

宗教活動
当施設では、一切の宗教活動を禁止しております。

⑤

９

設備、備品の利用
本来の用途に従ってご利用ください。これに反した利用により破損等が生じた場合は、弁償いただくことがあります。

緊急時の対応サービス提供にあたり、事故、体調等の急変が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、家族、主治医、救急機関等に連絡します。

主治医等の氏名：
医療機関等
連絡先

：

氏名

：

連絡先

：

緊急連絡先

6

１０
①

嘱託医・協力病院
嘱託医

医師名および医療機関名
所診

②

在療

地科目

佐藤一人

長町南クリニック宮城県仙台市太白区長町南２－６－５
内科

循環器科

老年医学

協力歯科医院
医師名および医療機関名所
診

③

在療科

八木山歯科

地

宮城県仙台市太白区本町１丁目３５－１

目

歯科

協力病院
医療機関の名称所診

在療科

仙台赤十字病院地宮城県仙台市太白区八木山本町２丁目４３－３目

総合内科・血液内科・腎臓内科・呼吸内科・消化器内科・糖尿病代謝科・神経内科・外科・形成外科・整形外科・皮膚科・泌尿器科・産科・婦人科・眼科・耳鼻咽喉科・リハビリテーション科・麻酔科・放射線科・歯科口腔外科

医療機関の名称
所

診

在療科

地

宮城県仙台市泉区実沢字立田屋敷17-1

目

整形外科・リハビリテーション科・消化器内科・呼吸器内科・神経内科・麻酔科・小児皮膚科・歯科・美容外科美容皮膚科・股関節外来・肩外来・糖尿外来・禁煙外来・緩和ケア
在宅医療訪問診療・形成外科・内科・内視鏡内科・循環器内科・リウマチ科・皮膚科・眼科・矯正歯科・耳鼻いんこう科・スポーツ整形外科・骨粗鬆症外来・いびき無呼吸外来・脳疾患関連外来

医療機関の名称所
診１１

在療科松田病院

イムス明理会仙台総合病院

地

宮城県仙台市青葉区中央4丁目5－1目

一般内科・消化器内科・外科・脳神経外科・整形外科・皮膚科・眼科・耳鼻咽喉科・神経内科・形成外科・婦人科・麻酔科

契約終了についてご契約者は、契約期間の満了の日から次の要介護認定等の有効期間の満了の日までの期間を新たな契約期間として更新することができます。
契約期間中は以下のような事由がない限り、契約書に定めるところによりサービスを利用することができます。
①
②
③
④
⑤⑥（１）

要介護認定により、ご契約者の心身の状況が自立又判定された場合事業所が解散、破産した場合。又やむを得ない事由により施設を閉鎖した場合施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合当施設が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合
ご契約者からの契約解除申し出があった場合（※ 以下を参照してください）
当施設から契約解除の申し出を行った場合（※ 以下の参照してください）
ご契約者からの契約解除の申し出について（契約解除、中途解約）

契約の有効期間内であっても、ご契約者から契約解除、解約を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する７日前までに解除・解約届出書をご提出ください。但し、以下の場
合には、即時に契約を解除し、施設を退所することができます。
①

介護保険給付対象外サービスの利用料金変更に同意できない場合

7

②③④⑤⑥⑦（２）

ご契約者が入院された場合事業所もしくは、サービス従事者が正当な理由なく、本契約に定める指定居宅サービスを実施しない場合事業所もしくは、サービス従事者が守秘義務に違反した場合事業所もしくは、サービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続し難い重大な事情が認められた場合
他の利用者がご契約者の身体、財物、信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける恐れがある場合に、事業者が適切な対応をとらない場合
ご契約者に係る「居宅サービス計画書」が変更された場合当施設からの申し出により契約解除をする場合

以下の事項に該当する場合には、当施設から契約解除をする場合があります。
①②③

④

１２

ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続し難い重大な事情を生じた場合
ご契約者によるサービス利用料金の支払いが3カ月以上遅延し､相当期間を定めた催告にも関わらずこれが支払われない場合
ご契約者が、故意又は重大な過失により、事業所又はサービス従業者もしくは他の利用者の生命、身体、財物、信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことによって、本契約を継続し難い重大な事情を生じさせた場合
ご契約者が介護保険施設に入所した場合や、事業所のサービス提供地域以外に事前通告なしに移転された場合
事故発生時の対応について当施設のサービスにより事故が発生した場合には、速やかに市町村、家族等に連絡等の必要な措置を講じると共に、事故の状況及び事故に関してとった措置を記録します。併せて事故発生の原因・再発防止の検討を行います。

１３

身体拘束の廃止
１

事業者は、サービス提供にあたり身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。但し、契約者又は、他の利用者の生命、身体等を保護するために緊急やむを得ない場合にはこの限りではありません。
２ 事業者は、前項の緊急やむを得ない事情により身体拘束を行う場合には、次の手続きにより行います。
（１） 身体拘束廃止委員会を設置する（２） 「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」に身体拘束に係る態様及び時間その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得なかった理由を記載する。
（３） 契約者又はその家族へ説明を行い、その他方法がなかったか改善方法を検討する。
１４（１）

苦情の受付について
当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○

苦情受付窓口
介護支援専門員○野伸介

苦情解決責任者
施設長

○

浅

松野

～金曜日

一江

受付時間
毎週※

月曜日

９：００～１７：００

苦情受付ボックスを窓口に設置しております。

8

（２）

（３）

第三者委員大蔵柿沼正浩

敏二

住所： 宮城県仙台市太白区向山3丁目8－38
電話： ０２２－２２７－４５２９
住所： 宮城県名取市牛野字境堀１０３－６
電話： ０９０－７６６０－４０２７

行政機関その他苦情受付機関

仙台市健康福祉局 介護事業支援課 施設指導係
電話： ０２２－２１４－８３１８
仙台市太白区役所 介護保険課 介護保険係
電話： ０２２-２４７－１１１１（代表）
宮城県社会福祉協議会運営適正化委員会
電話： ０２２-７１６－９６７４
宮城県国民健康保険団体連合会
電話： ０２２－２２２－７７００
１５
（１）

（２）

個人情報保護について
個人情報保護に関する方針①

当施設は、個人の人格尊重の理念のもとに、関係法令等を遵守し、実施するあらゆる事業において個人情報を慎重に取り扱います。

②

当施設は、個人情報を適法かつ適正な方法で取得します。

③

当施設は、個人情報の利用目的をできる限り特定するとともに、その利用目的の範囲でのみ個人情報を利用します。

④

当施設は、あらかじめ明示した範囲及び法令等の規定に基づく場合を除いて、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく外部に提供しません。

⑤

当施設は、個人情報を正確な状態に保つとともに、漏洩、滅失、毀損などを防止するため、適切な措置を講じます。

⑥

当施設は、本人が自己の個人情報について、開示・訂正・追加・削除・利用停止を求める権利を有していることを確認し、これらの申出があった場合には速やかに対応します。

⑦

当施設は、個人情報の取扱いに関する苦情があったときは、適切かつ速やかに対応します。

⑧

当施設は、個人情報を保護するために適切な管理体制を講じるとともに、各職員の個人情報保護に関する意識啓発に努めます。

⑨

当施設は、この方針を実行するため、個人情報保護規程を定め、これを当施設各職員に周知徹底し確実に実施します。

ご契約者等への施設サービスの提供に必要な利用目的〔施設の内部での利用〕
・ 当施設がご契約者等に提供する介護サービス・日常の医療・ 介護保険事務
・ ご契約者に係る管理運営業務のうち、― 入退所等の管理― 会計・経理― サービス改善・安全確保・事故あるいは未然防止等の分析・報告― ご契約者への介護・医療サービスの向上• 費用の請求及び収受に関する事務〔他の事業者等への情報提供を伴う利用〕
・ 当施設が契約者等に提供する介護サービス・日常の医療のうち、― 医療機関および他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答― ご契約者の診療等にあたり、外部の医師等の意見・助言を求める場合― 検体検査業務・調理業務の業務委託 その他の業務委託― 家族等への心身の状況説明

9

・

介護保険のうち、― 保険事務の委託― 審査支払機関へのレセプトの提出― 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・ 給食、リネン、清掃等の業務委託
・ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
・ 費用の請求及び収受に関する事務〔ホームページの運営について〕
当施設のホームページでは、ご契約者のふだんのご様子をご家族に知っていただくために写真や文章を掲載しています。
重要な個人情報でもありますので、次のとおり慎重に取り扱います。
・ ご契約者の氏名は掲載しません
・ 掲載するのは、ご契約者およびご家族から拒否のお申し出がなかった方の写真とします※ 掲載を希望されない方が含まれる写真などを使用する場合は、個人が特定できないように加工するなど配慮します。
・ その他の関係者の氏名・住所・写真なども了解いただいた方に限り掲載します
・ 掲載後も、お申し出によりホームページから削除するなどの対応をいたします10【説明確認欄】
令和年月日

サービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項及び個人情報についての説明を行いました。

所在地〒９８２－０８４１

名称

社会福祉法人まほろば

説明者職名

宮城県仙台市太白区向山３丁目１１番３０号
特別養護老人ホームまほろばの里向山

生活相談員

氏名

指定短期入所生活介護㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項及び個人情報の説明を受け、サービスの提供開始に同意しました。

契約者
住所

氏名

㊞

身元引受人(代理人）
住所

氏名

㊞

（契約者との続柄）

電話番号

※

〒

請求書送付先（上記と同様であれば住所欄に同上と記載してください）

-

住所

氏名

同上㊞

（契約者との続柄電話番号11）