Akala Care Design 株式会社

アカラ・ケア訪問看護ステーション
訪問看護・介護予防訪問看護事業所
利用契約書
重要事項説明書重 要 事 項 説 明 書（指定訪問看護用）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成25年神奈川県規則第30号）」に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１

指定訪問看護サービスを提供する事業者について

法人名称

Akala Care Design 株式会社

代表者氏名

福田 真

法人所在地（連絡先及び電話番号等）
法人設立年月日２神奈川県鎌倉市常盤91-5 沼上ビル1階
令和2年3月4日

利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について（1）事業所の所在地等
事業所名称
介護保険指定事業所番号
事業所所在地
連絡先
相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

アカラ・ケア訪問看護ステーション
神奈川県第 1462190361 号
神奈川県鎌倉市常盤91-5 沼上ビル1階
TEL：0467-55-5458 FAX：0467-55-5459
本田 裕
鎌倉市、藤沢市の一部（片瀬山、高谷、大鋸、藤が岡、柄沢、川名、村岡東、渡内、弥勒寺、宮前、小塚）、横浜市の一部（栄区）とする。その他応相談。

（2）事業の目的及び運営の方針

事業の目的

当事業所は介護保険法を遵守し、患者様が居宅において安心、安定した日常生活を維持できるように、体調管理の支援を目的としてサービスのご提供をいたします。

運営の方針

主治医の指示に基づき、身体状況の観察、医療処置、栄養・清潔・排泄の援助、機能訓練、在宅療法に関するご相談や助言など、居宅において療養上のお世話をさせていただくものです。

（3）事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日

月曜日から金曜日(12/30から1/3、祝日を除く)

営業時間

午前8時30分から午後5時30分（4）事業所の職員体制

従業者の職種看護師

勤務の形態・人数
常勤

10人以上

非常勤 1名以上
常勤

准看護師

従業者の職種

常勤
理学療法士

3人以上

非常勤 1名以上

1人以上

常勤
作業療法士

非常勤 0名勤務の形態・人数

1人以上

非常勤 0名（5）サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の管理責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

管理者

管理責任者の氏名３

本田裕

提供するサービスの内容及び費用について（1）提供するサービスの内容について
サービス区分と種類

サービスの内容

訪問看護計画の作成

主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメン
トを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

訪問看護の提供

訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
１身体状況や病状の観察・医療処置
２服薬管理
３機能訓練等
４在宅療養に関するご相談や助言等（2）看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
1.利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類、郵便物などの預かり
2.利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
3.利用者の同居家族に対するサービス提供
4.利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
5.身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命・身体を保護するためや緊急等のやむを得ない場合を除く）
6.その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為（3）理学療法士等の訪問看護について
理学療法士等による訪問看護は、看護業務の一環としてのリハビリテーションです。リハビリテーションを継続するには、当事業所の看護師の訪問により、利用者状態の適切な評価を 1 か月～3 か月毎に受けていただく必要があります。

４

提供するサービスの利用料、利用者負担額について（利用料金は令和 6 年度現在）

訪問看護料金表【介護保険】
訪問看護費(要介護 1～5 の方の 1 回あたりのご利用料金)

訪問看護費（１回につき）（１）所要時間 20 分未満（２）所要時間 30 分未満（３）所要時間 30 分以上１時間未満（４）所要時間１時間以上１時間 30 分未満（５）理学療法士等による訪問（120 分/週まで）

単位

准准准

准

314471
823

1,128

利用者負担
１割

２割

３割

346 円

693 円

1,040 円

312 円

624 円

936 円

520 円

1,040 円

1,561 円

468 円

936 円

1,405 円

909 円

1,818 円

2,728 円

818 円

1,636 円

2,455 円

1,246 円

2,492 円

3,739 円

1,121 円2,243 円

3,365 円

２０分

294

324 円

649 円

974 円

４０分

588

649 円

1,299 円

1,949 円

６０分

795

878 円

1,756 円

2,635 円

介護予防訪問看護費(要支援 1・2 の方の 1 回あたりのご利用料金)

訪問看護費（１回につき）（１）所要時間 20 分未満（２）所要時間 30 分未満（３）所要時間 30 分以上１時間未満（４）所要時間１時間以上１時間 30 分未満（５）理学療法士等による訪問単位

准
准

准

准

303
451
794

1,090

利用者負担
１割

２割

３割

334 円

669 円

1,004 円

301 円

602 円

904 円

498 円

996 円

1,495 円

448 円

897 円

1,345 円

877 円

1,754 円

2,632 円

789 円

1,579 円

2,368 円

1,204 円

2,408 円

3,613 円

1,084 円2,168 円3,252 円

２０分

284

313 円

627 円

941 円

４０分

568

627 円

1,255 円

1,882 円12 か月を超えている場合‐5 単位/20 分◆加算
項目単位

１割２割３割

退院当日訪問あり

350386 円

773 円

1,160 円

退院当日訪問なし

300

331 円

663 円

994 円

緊急時訪問看護加算（１月につき）

600

663 円

1,326 円

1,989 円特別管理加算（Ⅰ）（１月につき）

500

552 円

1,105 円

1,657 円特別管理加算（Ⅱ）（１月につき）複数名訪問看護加算
30 分未満30 分以上

250

276 円

552 円

828 円

254

280 円

561 円

842 円

402

444 円

888 円

1,332 円

長時間訪問看護加算（１回につき）※特別管理加算の対象者に限る

300

331 円

663 円

994 円

退院時共同指導加算

600

663 円

1,326 円

1,989 円ターミナルケア加算

2,500

2,762 円

5,525 円

8,278 円

夜間・早朝加算（夜 18 時～22 時/早 6 時から 8 時）

25％増し

深夜加算（深夜 22 時～6 時）

50％増し

初回加算

ケアプランに位置付けられた訪問看護及び、緊急時訪問看護加算を算定しているご利用者様へ 対象の時間に実施した場合加算が算定されます※1 単位＝11.05 円(鎌倉市３等級)
令和６年６月１日現在

介護保険の利用者負担額
総単位数に地域単価（鎌倉市：11.05 ）を掛けた額が費用総額となっております。
費用総額の１割～３割が利用者負担額となります。

【ご契約時点での負担額概算】（職種）（時間）×（回数）＝円（職種）（時間）×（回数）＝円（加算）＝円（加算）＝円
一月あたり計円（注１） 上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２） 上記本文にも記載のとおり、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合は、超えた額の全額をご負担いただくこととなりますのでご留意ください。

訪問看護料金表【医療保険】◆訪問看護基本療養費・管理療養費（１日あたり） ※各種健康保険、公費医療制度が適応されます。
項目

料金

利用者負担
１割

２割

３割

5,550 円

555 円

1,110 円

1,665 円

5,050 円

505 円

1,010 円

1,515 円

6,550 円

655 円

1,310 円

1,965 円

6,050 円

605 円

1,210 円

1,815 円

月の初日

7,670 円

767 円

1,534 円2,301 円

月の２日目以降（１日につき）3,000 円

300 円

600 円

900 円

項目

料金

１割

２割

３割

難 病 等 複 数 訪 問 看 護 加 算 ２回/日訪問

4,500 円

450 円

900 円

1,350 円

３回/日以上訪問

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円

１４日目まで2,650 円

265 円

530 円

795 円

１５日目以降2,000 円

200 円

400 円

600 円

１日/週

5,200 円

520 円

1,040 円

1,560 円

①看護師 ２人

4,500 円

450 円

900 円

1,350 円

複数名訪問看護加算②看護師と准看護師

3,800 円

380 円

760 円

1,140 円①②は週１回

③看護職員と看護補助者

3,000 円

300 円

600 円

900 円

③は週１～７日まで１日に２回6,000 円

600 円

1,200 円

1,800 円

１日に３回以上10,000 円

1,000 円

2,000 円

3,000 円

退院時共同指導加算

初日の訪問日に加算

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円特別管理指導加算

特別管理加算の対象

2,000 円

200 円

400 円

600 円

退院日翌日以降初回訪問日に加算

6,000 円

600 円

1,200 円

1,800 円90 分を超える訪問

8,400 円

840 円

1,680 円

2,520 円

１月あたり2,500 円

250 円

500 円

750 円

(重症度が高い) １月あたり

5,000 円

500 円

1,000 円

1,500 円

１か月あたり6,800 円

680 円

1,360 円

2,040 円

１回につき2,100 円

210 円

420 円

630 円

１回につき4,200 円

420 円

840 円

1,260 円

死亡月１回

25,000 円

2,500 円

5,000 円

7,500 円

週３日まで
訪問看護基本療養費Ⅰ
週４日以降

訪問看護管理療養費

准准◆加算※厚生労働大臣が定める疾患+特別訪問看護指示書期間
緊急訪問看護加算
長時間訪問看護加算（90 分を超える訪問）退院支援指導加算

特別管理加算２４時間対応体制加算
夜間・早朝訪問看護加算
夜 18 時～22 時/早 6 時～8 時

深夜訪問看護加算
深夜 22 時～6 時

訪問看護ターミナルケア療養費Ⅰ◆精神科訪問看護基本療養費・管理療養費（１日あたり）
項目

料金

利用者負担
１割

２割

３割

5,550 円

555 円

1,110 円

1,665 円

5,050 円

505 円

1,010 円

1,515 円

4,250 円

425 円

850 円

1,275 円

3,870 円

387 円

774 円

1,161 円

6,550 円

655 円

1,310 円

1,965 円

6,050 円

605 円

1,210 円

1,815 円

5,100 円

510 円

1,020 円

1,530 円

4,720 円

472 円

944 円

1,416 円

月の初日

7,670 円

767 円

1,534 円2,301 円月の２日目以降（１日につき）3,000 円

300 円

600 円

900 円

料金

１割２割３割5,200 円

520 円

1,040 円

1,560 円

1 日に１回

4,500 円

450 円

900 円

1,350 円1 日に２回

9,000 円

900 円

1,800 円

2,700 円1 日に３回以上

14,500 円

1,450 円

2,900 円

4,350 円

1 日に１回②看護師と1 日に２回准看護師
1 日に３回以上

3,800 円

380 円

760 円

1,140 円

7,600 円

760 円

1,520 円

2,280 円

12,400 円

1,240 円

2,480 円3,720 円③看護職員と看護補助者

3,000 円

300 円

600 円

900 円

退院時共同指導加算

初日の訪問日に加算

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円特別管理指導加算特別管理加算の対象

2,000 円

200 円

400 円

600 円

退院日翌日以降訪問日に加算

6,000 円

600 円

1,200 円

1,800 円90 分を超える訪問

8,400 円

840 円

1,680 円

2,520 円30 分以上
週３日まで
30 分未満精神科訪問看護基本療養費Ⅰ
30 分以上
週４日以降
30 分未満訪問看護管理療養費

准准准准

◆加算
項目
長時間精神科訪問看護加算（90 分を超える訪問）

１日/週

①看護師
２人
複数名精神科訪問看護加算

退院支援指導加算

令和６年６月１日現在※精神科訪問看護において作業療法士は看護師と同じ料金で算定されます※訪問看護は主治医の指示のもとに行っているため、主治医が交付した訪問看護指示書が必要となり、状態によって１～６ヵ月に 1 回発行されます。医療機関より訪問看護指示書料を請求されますのでご了承ください。
※受給者証の種類によって公費負担が適用となり自己負担額が軽減される場合があります。

◆保険外料金

交通費

利用者の居宅が、通常の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、「通常の事業の実施地域」以外の場合は自動車走行１kmにつき10円請求いたします。
自宅に駐車スペースがなく、近くの有料駐車場を利用しなければならない場合は、別途駐車場料金を請求させていただきます。
（実費）キャンセル料

営業日以外の訪問
エンゼルケア

当日無断キャンセルの場合、キャンセル料をお支払い頂きます。
但し、ご利用者様の容態の急変など、緊急の場合や、やむを得ない事情がある場合には不要です。事前に連絡があった場合には、キャンセル料は徴収いたしません。連絡先（ 0467-55-5458 ）1回3,000円（税込み）

土日祝日、年末年始など

1回につき医療保険の方のみ 事業所都合等の訪問はいただきません。

3,000円

死後の処置を実施した場合、処置料として20,000円

加算同意書□ 緊急時訪問看護加算（介護保険）24 時間対応体制加算（医療保険）
私は、貴訪問看護ステーションの 24 時間対応体制加算により、緊急時の場合、相談または訪問看護を利用するため、24 時間対応体制加算を算定することに同意します。
□ 特別管理加算
私は、病気の状態から、（意します。

）管理が必要な為、特別管理加算を算定することに同（介護保険：特別管理加算Ⅰ）（医療保険：特別管理加算(重症度の高いもの)）・在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理、在宅強心剤持続投与指導管理、在宅気管切開指導管理を受けている状態にある者
・気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者（介護保険：特別管理加算Ⅱ）（医療保険：特別管理加算）
・在宅自己腹膜灌流指導管理 ・在宅血液透析指導管理 ・在宅酸素療法指導管理 ・在宅中心静脈栄養法
指導管理 ・在宅成分栄養経管栄養法指導管理 ・在宅自己導尿指導管理 ・在宅人工呼吸指導管理
・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 ・在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
・真皮を超える褥瘡の状態
・点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態□ 長時間対応体制加算
私は、長時間の訪問を要する場合に対し、1 回の訪問が、90 分を超えた場合、週 1 回（15 歳未満の超重症児、準超重症児については週 3 回）長時間訪問看護加算を算定することを同意します。
□ 複数名訪問看護加算
私は、必要があって同時に複数の訪問看護師による指定法訪問看護を実施した場合、複数名訪問看護を算定することに同意します□ 難病等複数回訪問看護加算
私は、複数回の訪問の必要があり、指定訪問看護を実施した場合、難病等複数回訪問看護加算を算定することに同意します。
□ ターミナルケア加算(介護保険)・訪問看護ターミナルケア療養費(医療保険)
私は、在宅で死亡した場合、死亡日および死亡日前 14 日以内にターミナルケアを 2 日以上受けた場合、上記の加算を算定することに同意します。

加算同意書の確認・同意に関しては契約書の後文に記載

５

利用料、利用者負担額、その他の費用の請求及び支払い方法について

利 用 料 、 利 用 者 負 担 額 、 利用料、利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し利用月ごとの合計金額により請求いたします。
その他の費用の請求方法等
支払い方法
６

口座振替(月末締め、翌月引き落とし)

担当する看護職員に対するご意見がある場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する訪問看護職員へのご意見がある場合は、右のご相談担当者までご相談ください。

ア 相談担当者氏名
イ 連絡先電話番号
同ﾌｧｯｸｽ番号
ウ 受付日及び受付時間（本田 裕）（ 0467-55-5458 ）（ 0467-55-5459 ）（随時対応致します）

担当する看護職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７

サービスの提供にあたってサービスの提供に先立って、介護保険及び医療保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間等）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせ下さい。

８

虐待の防止について

事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

本田 裕

（２） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（３） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（４） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（５） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者(利用者の家族等高齢者を現に養護する者)による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
９

秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する秘密の保持について

１事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
２事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
３また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
４事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

個人情報の保護について

１０

１事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
２事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
３事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

緊急時の対応方法についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
１１

事故発生時の対応方法について利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
保険名
補償の概要

１２

東京海上日動火災保険株式会社
賠償責任保険事業者が業務に起因して利用者に身体障害を与える、または財物を減失・破損した結果、法律上の損害賠償を負った場合に損害を補償します。

身分証携行義務

訪問看護職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１３

居宅介護支援事業者等との連携

指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
１４

サービス提供の記録

指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供終了日から５年間保存します。記録に ICT を利用しています。必要時、写真撮影を行う場合もあります。
サービス提供の記録は訪問時間内に含まれます。
１５

衛生管理等

(1)看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2)事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
(3)事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
(4)事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
(5)従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

１６

業務継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１７

サービス提供に関する相談について（１） 相談処理の体制及び手順① 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業所の窓口】のとおり）② 相談に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するために必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行う。
・管理者は、看護職員等に事実関係の確認を行う。
・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討し対応を決定する。
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者に対し必ず対応方法を含めた結果報告を行う。(時間を要する内容もその旨を翌日までに連絡する)（２）相談の窓口【事業所の窓口】
アカラ・ケア訪問看護ステーション
担当：本田 裕所 在 地 鎌倉市常盤91-5 沼上ビル1階
TEL 0467-55-5458 FAX 0467-55-5459
受付時間 午前8時30分から午後5時30分（土日祝休み）【市町村（保険者）の窓口】
鎌倉市
福祉健康部：高齢介護課 担当

所 在 地 鎌倉市御成町18-10
TEL 0467-23-3000
受付時間 午前8時30分から午後5時15分（土日祝休み）【公的団体の窓口】
神奈川県国民健康保険団体連合会

所 在 地 神奈川県横浜市西区楠町27－1
TEL 045-329-3400
受付時間 午前8時30分から午後5時15分（土日祝休み）

１８

アカラ・ケア訪問看護ステーション、またはお客様が契約を解除する場合の事由、及び手続などお客様からの契約解除

アカラ・ケア訪問看護
ステーションからの契約解除

お客様は次に掲げる事由が客観的に存在すると認められる場合、直ちに本契約を解除することができるものとします。
1.当事業所が、お客様又はそのご家族に対し、不法行為を行った場合
2.当事業所が、本契約に著しく違反し、お客様に対して重大な損害を発生させた場合
3.当事業所が、正当な理由なくサービスの提供を拒否した場合
4.当事業所が、破産手続き開始の申立、民事再生手続き開始の申立てをし、又は申立てを受けた場合
5.上記各号の他、本契約を継続し難い事情が認められる場合
当事業所は、お客様が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。なお、原則として当事業所はお客様、及び、そのご家族様と協議の場を設け、誠実に協議することにより、本契約を解除するか否かを慎重に決定するものとします。
1.契約時に必要な書類に虚偽の記載をし、又は故意に不利益となる事実を告知しない等の不正手段により、当事業所との信頼関係に支障をきたした場合
2.お客様が支払うべきサービス利用料の支払いが２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催促にも関わらず、これが支払われない場合
3.お客様、又はそのご家族様が、法令又は本契約の条項に違反し、当事業所が改善の見込みがないと判断した場合
4.お客様、又はそのご家族様が、当事業所又は職員の生命、身体、財産、若しくは恐怖を自覚するなど心身を傷つける恐れがあり且つ当事業所がこれを防止できないと判断した場合
5.地震等の天災、その他止むを得ない事情によって継続的な訪問看護や運営が困難になった場合
6.前各号の他、お客様又はそのご家族様と当事業所との信頼関係に支障を来たし、その回復が困難で、当事業所が適切なサービスの提供を継続できないと判断した場合

１９ 契約期間
１ この契約の期間は契約締結の日から、利用者の要介護認定または要支援認定の有効期間満了日までとします。ただし第 19 条に定める契約の終了行為があった場合は、その定める日までとします。
２ 上記の契約満了日の 2 日前までに利用者から更新拒絶の意思表示がない場合は、契約は自動更新されるものとします。

重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

令和年月日

上記内容について、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 25 年
神奈川県規則第 30 号）」に基づき、利用者に説明を行いました。

個人情報の取り扱いについての同意書
アカラ・ケア訪問看護ステーションをご利用になる方々の個人情報につきまして、「個人情報保護法に関する法令」及び厚生労働大臣が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を厳守し、個人の人格尊重の理念の下に下記のとおり個人情報の保護を行うことを宣言します。

１. 当事業者、個人情報の保護のために「個人情報取り扱い規則」を定め、責任体制を明確にするとともに、保管・管理の措置を講じます。
２. 当事業者では、適法に個人情報の入手を行い、その利用目的については別途規定を定めるとともに、個人情報の利用は、利用目的に沿った範囲内において、業務上必要な範囲に限り行います。
３. 当事業者では、ご本人の同意なく第三者への個人情報の提供・開示を行いません。
但し、他の機関との連携利用で示した範囲及び、法令により情報開示が求められた場合には法律及びガイドラインに沿って提供を行う場合があります。
４. 当事業者は、この宣言を当事業所の従業員並びにその他関係者に周知徹底をし、実行してまいります。

個人情報の利用目的と範囲
・ご家族への病状説明において・医療、介護サービスの提供及び保険請求業務において・法令に基づく関係官庁、関係行政機関に対して提出文書、報告書等、実施指導等
・当事業者が行う管理運営業務の遂行
・他の機関との連携及び外部意見交換
・検体検査の外部委託を行う際
令和
年月日

指定訪問看護サービスのご提供の開始に際し、本書面に基づき個人情報の取り扱いについて説明を行いました。
アカラ・ケア訪問看護ステーション
説明者氏名

個人情報の取り扱いについての同意書の確認・同意については契約書の後文に記載

契約書

事
業者

所在地

神奈川県鎌倉市常盤９１－５ 沼上ビル１階

事業所名

アカラ・ケア訪問看護ステーション

代表者名

福田真

管理者氏名

本田裕

説明者氏名

□ 私は重要事項説明書を確認・同意しました。
□ 私は加算同意書を確認・同意しました。
□ 私は個人情報取り扱いについての同意書を確認・同意しました。
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
介護保険による訪問看護、医療保険による訪問看護サービス開始に同意し契約いたします。

契約期間：

年

住所

氏

名

住所

氏名

利用者

代理人

月日

〜年

月日