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2022 年 5 月

No.

84

北海道勤医協看護部主催 記念講演

臨床指導の実際～これからの民医連の実習指導者へ～
2022 年 3 月 28 日
講師
片岡 和江氏勤医協札幌看護専門学校
教務主任
【略歴】
1979 年 札幌鉄道病院高等看護学院卒業
同年
北海道勤医協入職
1992 年 勤医協札幌看護専門学校 専任教員
2014 年 同校副校長
2020 年から現職

勤医協札幌看護専門学校の今

ナイチンゲールのカリキュラムの大半は臨地実習

私は 4 年間の嘱託期間を含めた 30 年間、勤医協

臨床指導に携わる皆さんへお伝えしたいことの結札幌看護専門学校で看護教育に携わり、たくさんの論は「学生たちに看護を惜しみなく体験させてほし先輩や仲間と出合い、学生たちが成長していく姿にい、自分の言葉で看護を惜しみなく語ってほしい」

励まされ続けてきました。ということです。

しかし、新型コロナウイルス感染症が拡大してか近代看護の創始者ナイチンゲールが創った看護教らは、看護教育の現場にも大きな影響がありました。

育カリキュラムの大半は臨地実習でした。徹底的に勤医協札幌看護専門学校の強みは、充実した臨地実経験・記述・分析をさせました。寮での予習・復習習と学生同士が学び合う・育ち合うといった文化でも徹底させました。女性にふさわしい社会的地位のす。コロナ禍以前は、授業 3000 時間のうち 1000確立が目的でした。「看護師は医師の指示や威厳に時間が臨地実習でしたが、今年の臨地実習期間は 1卑屈に従うのではなく、忠実であることを学ぶ。真年生 2 日間、2 年生 5 日間、3 年生十数日間だけでの忠実とは自主的で熱意ある責任感なしには存在しした。実習のほとんどを学内で行いました。学生たえない」と述べています。ナイチンゲールの看護教

ちの心にも揺らぎや不安があったに違いありません

育は明治に日本に入り、3 つの学校が創設されましが、精一杯頑張って卒業し入職していきました。

たが、戦争の時代が始まり、日本赤十字社による戦場ための看護と、帝国大学医学部の中で医師の診療の補助を担うための看護教育が行われました。第二次世界対戦終結後まで日本では「誇りを持って看護するという教育」は展開されませんでした。
－1－臨地実習の意味を改めて振り返る

看護教育に置き換えてみると、モノは「看護」であり、他者は「学びの仲間、臨床指導者、患者さん」です。臨地実習の構成要素は、「患者」「学生」「臨看護教育の実習には「学生は 2 つの目標と 2 つの床指導者」「実際のケアをするスタッフ」です。実学習体験に向き合う」という特徴があります。2 つ習活動の教材は、「患者さんの事実や背景」「スタッというのは、患者さんと学生自身です。学生に「自フの看護実践を見ること」「学生自身の看護実践」「患分の看護目標」を書かせると「患者さんの目標」を者さんのさまざまな反応」です。

書いたりします。学生も、時々指導者も混乱します

また、学生が感じたり悩んだりといった人間的状が、両者の目標と体験はしっかり分けて考えなくて況も教材です。落ち込んだり、課題を見つけたり、はなりません。

それを克服しようとする活動そのものが学びです。

臨地実習によって修得できる看護実践能力には 2つあります。矢野章永氏が『看護学教育臨地実習指どんな臨床指導が必要なのか導者実践ガイド』で「科学的根拠に基づいた判断力と安全で安楽な看護実践によって、健康上の課題を解決する創造的な行為を支える能力」と「看護職の豊かな人間性や看護観に支えられ、生涯にわたって、私は、臨床指導者研修会で講義をした時、参加者常に看護とは何かを探求し続け、看護職者として生に「あなたにとって、臨地実習はどんな体験でしたきていく姿勢を含めた能力」であると示しています。

か？」と次のように質問をします。

また、東京大学名誉教授で教育学者の佐藤学氏は、「学びとは、モノ（対象世界）との出合いと対話に❶臨地実習で心に残っていることはなんですか？

よる＜世界づくり＞と、他者との出会いと対話によ❷臨地実習で受け持った患者さんのことを覚えている＜仲間づくり＞と、自分自身との出会いと対話にますか？

よる＜自分づくり＞とが三位一体となって遂行され❸臨床指導者さんから受けた指導で、心に残っている、意味と関係の編みなおしの永続な過程である」

ることはありますか❹こんな指導はごめんだ、と思ったことは何ですかと述べています。

❹については話が盛り上がります。参加者の思い出話が止まらなくなります。続けて私は「では、こ学びんな指導はごめんだ……とならないように、どんな東京大学名誉教授の佐藤学氏が提唱する学びの概念モノ（対象世界）との他者との出合いと対話による出会いと対話による世界づくり仲間づくり臨床指導が必要ですか」と問いかけます。
臨地実習は、学生が患者や臨床看護師（指導者）と出会い、体験を通じて看護を学び、看護師としての土台をつくる臨床の場です。人と人が向き合い、互いを感じながら動いていく、相互性のある関係が自分自身との出合いと対話による生まれます。実習場面に生起する現象や状況（患者自分づくりさんの事実・変化・反応）、学生自身の直接的体験、臨床指導者の実践や指導、自分の感情も含めた人間的な状況が教材になります。

三位一体で遂行記憶に残るのは、患者さんと向き合った体験や悩んだことや、指導者から𠮟咤激励されて感情が動い学びは、意味と関係の編みなおしの永続な過程であるた時です。心を動かす経験をさせることが大事です。
学内で学んだことを、実地で経験する過程が、看護－2－への理解をより深めます。そして、この時の経験がした。時々、ご飯をご馳走してくれたり、臨床看護与えてくれる意味は、時間と共に深化します。の話をしてくれたり、訪問看護にも連れて行ってくれたりする、優しい方でした。「大変だったね」という言葉を期待していたところ、先輩は烈火のごと私の経験とその意味の深化く怒りました。「あなたは患者さんの事実を何も分かっていない。糖尿病の患者さんの中には必要カロリーもとれない暮らしをしている患者さんもいるん

私は弟子屈町で 18 歳まで育ちました。7 人兄弟だよ」と。の末っ子で、あだ名は「猫のしっぽ」でした。母の私は「糖尿病患者さんはみんなカロリーを取り過後にいつもくっついていたので、兄弟たちが付けまぎている」と思い込んでいたので、その時は意味がした。
近くの屈斜路湖は日本最大のカルデラ湖です。

分かりませんでした。でも、先輩が患者さんに寄り「クリスタル氷」で知られ、御神渡りができる湖と添っている看護師なんだと感じました。

しても有名です。全面氷結すると冷え込んだ夜には、氷がきしむ時に大きな音が響きます。子どものころの私は「恐竜の声みたいだ」と思っていました。真っ白な可愛らしい野鳥・シマエナガも観察できます。

患者さんの事実から得られる学びがある「自然豊かなところで育ちましたね」と言われます
し、私もそう思います。しかし、子どものころはそ3 年生の夏休みに、その先輩に誘われて札幌東北んなふうに感じたことは一度もありませんでした。

地区の住民を対象とした独居老人実態調査に参加し「良いところ」と認識できるようになったのは大人ました。当時の東北地区は生活困窮者が暮らす地域になってからです。受け止め方は、成長とともに変でした。そこで出会った一人のおじいさんが、私のわるものなのです。

看護師人生に大きな影響を与えました。

看護学校に進学するため、札幌に来ました。鉄道

おじいさんが住んでいたのは、札幌の地酒・千歳病院付属看護学院に入学し、そこそこ勉強も頑張り鶴で知られる日本清酒株式会社の工場のそばでしながら、楽しい学生生活を送っていました。当時、た。豊平川沿いにある倒れそうな家でした。恐る恐

鉄道病院の患者さんは国鉄職員とその家族だけでしるドアを開けたら 1 人のおじいさんがトマトを 2 個たから、臨床の現場も忙しそうではなく、看護師の置いて座っていました。その状況に驚きましたが、仕事ってこんなものなのかなぁと感じていました。

調査のために問いかけました。おじいさんは、すす2 年生の成人看護学実習で、糖尿病の患者さんのきので段ボールを集めて換金し暮らしていました。

療養指導を担当しました。一生懸命に勉強し頑張っ

今日の晩御飯はトマト 2 個だけ。水は日本清酒の駐て指導をして、患者さんも理解を示し「ありがとう」

車場の蛇口からもらってくる。家を建てたときに井と退院していきました。自分が頑張った成果を知り戸を掘って使っていたが、日本清酒の工場が地下水たくて、教務の先生に「患者さんと話がしたい」とを汲み上げると井戸が枯れてしまった。駐車場の水お願いし電話を掛けました。
「食事療法頑張ってま道は私の井戸の水だから、当然使っていいものだ。

すか？」と尋ねると「大丈夫。糖尿病にはかぼちゃ

私は妻と一緒に建てた、この家に一生住み続けたいが効くと隣の奥さんに聞いたので、毎日食べている」と話しました。とのことでした。ショックでした。そして、私の指私は、札幌医科大学で精神科医を目指していた学導したことを実践してくれていなかったことについて腹が立ってきました。「だから糖尿病になるんだ」と思いました。
その愚痴を、交流があった学校の先輩に話しました。その方は当時、勤医協札幌診療所の看護師長で－3－生と 2 人でおじいさんの話を聞き、その家を出ましも変化し続けている。しかし、切り取られた情報はた。帰り道は 2 人とも一言も話せませんでした。調変わらない」ということが書かれています。

査票に記入はしたものの、おじいさんの事実を表現

学内実習は「紙上事例」で行われます。つまり、できなかった。人が暮らすことの迫力に圧倒されま

学生の目の前にあるのは「切り取られた変わらないした。事実を知るというのはこういうことなんだと情報」です。どんなリアルな紙上事例でも、その患思いました。

者さんと学生との間に相互性は生まれません。しかそして、私が見ている世界は狭い。私は何も知らし、相互に動いていくのが臨床です。相互性は看護ない。世の中にいろんな人がいることを知らないま

学生にとって欠かせない教材です。では、臨地実習まで看護師が務まるのだろうかとも思いました。そが行られるようになったら相互性は得られるのかとして、いろんな人に会わなければ……。そのためにいうと違います。臨地実習でも、患者さんに向き合勤医協に就職したいと思いました。

い相互性を持たなければ、学内実習と変わらないの

臨地実習は「体験し、問われ、事実を知り、考える」ことができる場でなくてはなりません。学生たちはです。だからこそ、看護学生を導く臨床指導者の役割が重要になります。

臨地実習から戻ると口々に、「本物の患者さんがいた。本物の看護師さんがいた」と報告します。今ま臨地実習で大切なのは、次の 3 つです。
◦看護を体験させるで見たことがないものを見る、体験したことがないことにチャレンジできる場が臨時実習なんです。そ看護を体験させる

して、臨床指導者は患者さんの安全・安楽の保証と学生の学び（まなざし）を患者さんと看護に向ける支援（指導）をする人です。
本物の患者さん、本物の看護師さんとの出会いが、学生たちの次（成長）につながります。学生には「見看護を語る（見せる）学生と対話するせないと見えていない」ことが多い。でも、事実を臨地実習では、看護に参加させ体験させることが見た時には「感じる・気付く・考える力」を持って必要です。部分的でもいいんです。参加させることいます。

が大切です。そして、参加した看護をどう意味づけて指導するのかを考え、学生が事実に向き合い、自学内実習の限界と臨地実習との違い分に向き合い、その看護を問われる体験になるよう、導かなくてはなりません。
「何のために、誰のために、どんな看護をするのか」を学生に問いましょう。そ新型コロナウイルス感染症の拡大が止まらないれが「看護観を培う」ことになります。学生たちに中、看護教育の現場でも教育方法の変更や工夫が講はすぐに答えは出せませんが、その都度、どのようじられました。臨地実習を行えず、やむを得ず学な看護をしていきたいのかを自らに問う中で看護観内での実習となりました。この 2 年間で学内実習のが生まれ深化します。

ツールが数多く開発され、学内実習の事例報告も相◦看護を語る（見せる）

次ぎ、「臨地実習をしなくても、いいのでは」という声も聞かれるほど、インターネットを使ってさま言葉として看護を語るだけではなく、看護実践をざまな実習が可能になりました。だからこそ、「学見せることも含みます。大切なのは「見せるときは、内実習の限界と臨地実習との違い」を押さえておく

惜しみなく見せる」「語るときは、惜しみなく語る」

必要があると思います。ということです。「これって、教えていいのかな」「学東京大学名誉教授・養老孟司の著書『バカの壁』

生が主体的に考えるようにした方がいいのかな」とには、「私たちは変化している。人間は寝ている間悩まれることもあると思いますが、惜しみなく語っ－4－

ていいと思います。惜しみなく語っても、学生は全れた患者さんは困ると思います。学生は上手く表現てを理解できるわけではありません。しかし、惜しできないので、その都度、表現を促したり、助けたみなく語り続けることで、学生の理解が少しずつ変りすることがとても重要になります。

わり深まります。

教育や成長は、意味の関係の編みなおしの永続的言葉にしてはいけないのは「これ、言いましたよな過程です。対話は、その経験した意味を育む力にね」「何度も言いましたよ」というフレーズです。

なります。

学生が一番つらい気持ちになります。
先輩が語る看護の意味が分からない時、学生は苦看護職は社会に必要とされ試されています

しみます。どういうことなんだろうと考えます。そのプロセスが大事です。目指すべきは、看護の手技の順番や方法を再現できることだけではなく、その背景にある看護の概念を共有できるレベルです。学

新型コロナウイルス感染症の拡大で、私たち看護生が自分の看護実践に生かせるよう、エッセンスを師は社会的に必要とされ、そして試されています。

引っ張り出せるよう、指導者は学生に惜しみなく看

いつも「なんとかしなくては」に追われ、ちょっぴ護を見せ、惜しみなく看護を語ってください。すぐり疲れています。に手ごたえを感じないかもしれませんが、成長には「災」と「禍」の違いを調べてみたら、「災」は、多くの経験が必要です。時間もかかるものなのです。

地震や台風などの天災で、「禍」は人間の努力や工夫で防ぐことができた現象や被害だと書かれている◦学生と対話するものがありました。失業、経済格差などの感染対策

惜しみなく語ったら、それが学生にどのように伝の脆弱さは「禍」です。そのコロナ禍において、看わったのかを確認するため、学生と対話してくださ

護の臨床現場で、どんな困難なことがあったか、患い。記録を書かせたら、その記録とも対話してくだ者さんたちの命と暮らしを守る看護に取り組むのはさい。対話は、やりとりすることです。コメントすなぜなのか、その思いを自分の言葉で学生に語ってるだけでは対話とは言えません、学生は自分が書いください。

たことの手ごたえを確かめたいのです。書いたこと

私自身が看護学校の卒業を目前に控えた時、前にについて、指導者が具体的に応えてくれたという対も述べた先輩に「勤医協に入職したいと思ったけど、話が欲しいのです。

奨学金が返せないので入職できません」と伝えまし

学生は、「教員や指導者から、根拠は？目的は？った。先輩は言いました。「あなたはどんな看護がして、いつも聞かれるので、それについて一生懸命にたいの」と。そして、私は再び考え、勤医協への入いっぱい書いたけど、何も返してくれない」といっ職を決心しました。

た指導をされると「こんな実習はごめんだ」と感じだから、皆さんは学生に惜しみなく語り続け、問るでしょう。

いかけ続けてください。学生は皆さんの言葉を待っ学生との対話をどのようにするかを考える時、まています。

ず、学生と言語が通じているかを意識してください。

エピローグ：

看護の共通言語は学生が頑張らなくてはならないのですが、学生との対話で学生の言葉が分からないと感じたときは、質問し、理解し、必要であれば、言Cafe
STATION

葉の使い方についても指導してください。
学生が学内で基礎実習をした時に、私が患者さん役をしました。1 年生の学生が「体温計入れても大丈夫ですか？」「血圧測っても大丈夫ですか？」と私に話し掛けましたが、「大丈夫ですか？」と問わ－5－

刺し子への思いました。見えてない価値に出会うとその意味に心が動きます。

私の趣味は刺し子です。看護師として臨床の現場私たちが見えている世界には、とっても困難なこにいた頃に、肺がんの女性患者さんが病室で作ってとがいっぱいありますが、学生に臨床看護を体験さいた『刺し子』を見たことがきっかけとなり始めませ、その中で指導者が看護を語る意味は本当に大きした。病室にいくと患者さんはチクチクと針を動かいと思います。

しながら、「針を進めていると考えがまとまるの。

社会が看護の力を求め、後継者育成はますます重白い布に模様ができるのが楽しくてしかたがない」

要になりました。刺し子をちくちくと楽しみながら、と話していました。その患者さんの見事な作品が 2

もう少し看護教育に関わりたいと思っています。

つ、私の手元にあります。それを教材に、私も刺し子を 40 年間作り続けています。縫い目の交点がきれいに出会う美しさ。それがとても楽しいのです。
ある時、積丹の漁師さんの民宿で、「ドンザ」と呼ばれる刺し子に出会いました。ひと昔前は、漁師が作業する時に着る上着を小さい布を集めて刺し子で仕上げたそうです。刺し子は布の強度と防寒性を高めます。だから、守りたいところに細かな刺し子をします。刺せば刺すほど、糸に含まれる空気が布に入り込みます。万が一、海に放り出されても水に浮くことができるのだそうです。私は、刺し子にそんな意味があったのかと驚き、ますます好きになり－6－