「介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント」重要事項説明書
介護予防支援事業所：
各務原市地域包括支援センター社会福祉協議会

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（指定事業者番号 第 2100500012 号）
当事業所はご契約者に対して介護予防支援または介護予防ケアマネジメントサービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
☆介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントとは○「要支援 1・2」又は「第 1 号介護予防支援事業対象者」と認定された契約者が、居宅での介護予防サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービス、当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等を適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をおうかがいして、「介護予防サービス計画」または「介護予防ケアマネジメント計画」（以下、「介護予防サービス計画等」という。
）を作成します。
○ご契約者の介護予防サービス計画等に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、介護予防サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、介護予防サービス計画等の実施状況を把握します。
○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、介護予防サービス計画等を変更します。
※ 介護予防支援サービスの利用は、原則として要支援認定の結果「要支援 1・2」と認定された方が対象となります。
※ 介護予防ケアマネジメントサービスの利用は、基本チェックリスト及びアセスメントの結果、「第 1 号介護予防支援事業対象者」と認定された方が対象となります。
◇◆目次◆◇
１．事業者････････････････････････････････････････････････････････････････2
２．事業所の概要･･････････････････････････････････････････････････････････2
３．事業実施地域及び営業時間･･････････････････････････････････････････････3
４．職員の体制････････････････････････････････････････････････････････････3
５．当事業所が提供するサービスと利用料金･･････････････････････････････････4
６．業務委託･･････････････････････････････････････････････････････････････5
７．サービスの利用に関する留意事項････････････････････････････････････････5
８．緊急時や事故発生時の対応について･･････････････････････････････････････6
９．虐待の防止について････････････････････････････････････････････････････6
10．苦情の受付について･･･････････････････････････････････････････････････6

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１．事業者（１）法人名（２）法人所在地（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月
２．事業所の概要（１）事業所の種類（２）事業の目的（３）事業所の名称

社会福祉法人 各務原市社会福祉協議会
岐阜県各務原市那加桜町２丁目１６３番地
０５８－３８３―７６１０
会長 紙谷 清昭和５７年２月１０日

介護予防支援事業所
社会福祉法人各務原市社会福祉協議会が開設する指定介護予防支
援事業所（各務原市地域包括支援センター社会福祉協議会）が行う介護予防支援及び各務原市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱に基づく介護予防ケアマネジメントの適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の担当職員が、要支援状態にある高齢者等に対し、適正な介護予防支援等業務を提供することを目的とします。
各務原市地域包括支援センター社会福祉協議会
平成１８年４月１日指定 岐阜県 2100500012 号（４）事業所の所在地 岐阜県各務原市那加桜町２丁目１６３番地（５）電話番号（６）センター長（７）運営方針

０５８－３８３－７６２４
菅原 いずみ１．被保険者の介護状態の軽減若しくは悪化の防止または、介護状態となることの予防に資するよう支援を行い、被保険者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮して行います。
２．被保険者の選択により、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、適切な介護予防サービスが多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるよう配慮します。
３．利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される介護予防サービスなどが、特定の種類または、特定の事業者に不当に偏ることのないよう中立公平に行います。
４．事業の運営にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービス等との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

（８）開設年月

平成１８年４月１日

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（９）当法人が行っている他の業務
当法人では、次の事業もあわせて実施しています。
・訪問介護事業〔ホームヘルプサービス〕
・居宅介護支援事業〔ケアプラン作成〕
３．事業実施地域及び営業時間
1 事業の実施地域
2営業日

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営業時間
サービス提供時間帯

各務原市内 那加第二小学校区、那加第三小学校区
蘇原第二小学校区
毎週月～金曜日
但し、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び祝日と、12 月 29 日から 1 月 3 日までを除きます。
月～金曜日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分まで
但し、電話等により 24 時間常時連絡が可能な体制をとります。

４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
常勤
非常勤職種
職務の内容
専従 兼務 専従 兼務
1 センター長
1名
支援センター運営業務（管理者）
介包括的継続的ケアマネジメン
主任ケアマネト業務
ジャー
護予防支援・介護予防ケアマネ
ジメント業務
2 保健師等
２名
1名
介護予防業務
介護予防支援・介護予防ケアマ
ネジメント業務
3 認知症地域支 1 名
認知症の人や家族の支援
援推進員
介護予防支援・介護予防ケアマ
ネジメント業務
４ 社会福祉士
2名
２名
総合相談・権利擁護
介護予防支援・介護予防ケアマ
ネジメント業務
５ 介護支援専門員
1名
介護予防支援・介護予防ケアマ
ネジメント業務

3５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントとして次のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
（１）サービスの内容と利用料金（契約書第 3～6 条参照）
＜サービスの内容＞① 介護予防サービス計画等の作成
保健師その他介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する知識を有する職
員（以下、「担当職員」という。
）は、ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、介護予防サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス、当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等（以下「サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、介護予防サービス計画等を作成します。
サービス事業者の選定に関して、ご契約者は担当職員に対し、複数のサービス事業者の紹介を求めることができます。また介護予防サービス等に位置付けたサービス事業者の選定理由について、担当職員に説明を求めることができます。
② 介護予防サービス計画等の交付
担当職員は、介護予防サービス計画等を作成した際には、当該計画を利用者及び当該計画に位置づけたサービス事業者等の担当者に交付します。
＜介護予防サービス計画の作成の流れ＞① 当事 業 所は 、担 当 職員 に 介護 予 防サ ー ビス 計 画 等 の作 成 に関 す る業 務を担 当 させ ま す。

②介 護 予防 サ ービ ス 計画 等の 作 成の 開 始に あ たっ て、当 該地 域 にお け るサービ ス 事業 者 等に 関 する サー ビ スの 内 容、利 用料 等の 情 報を 適 正に 契 約者又 は その 家 族等 に 対し て提 供 して 、契約 者 にサ ービ ス の選 択 を求 め ます。

③担 当 職員 は、契 約者 及 びそ の 家族 の 置か れ た状 況等 を 考慮 し て、契約 者が目 標 とす る 生活 、専 門 的観 点 から の 目標 と 具体 策 、契 約 者及 び 家族 の意向を踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、契約者及びサービス事業者等が目標を達成するために行うべき支援内容及びその期間等を盛り込んだ介護予防サービス計画等の原案を作成 し ます 。

④担当職員は、前項で作成した介護予防サービス計画等の原案に盛り込んだ介護予防サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

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③介護予防サービス計画等作成後の便宜の供与⚫ ご契約者及びその家族等、介護予防サービス事業者等との連絡を継続的に行い、介護予防サービス計画等の実施状況を把握します。
⚫ 介護予防サービス計画等の目標に沿ってサービスが提供されるよう予防サービス事業者等との連絡調整を行います。
⚫ ご契約者の意思を踏まえて、要支援認定の更新申請及び要介護認定申請等に必要な援助を行います。
④介護予防サービス計画等の変更
ご契約者が介護予防サービス計画等の変更を希望した場合、または事業者が介護予防サービス計画等の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、介護予防サービス計画等を変更します。
⑤介護予防サービス計画等の評価
担当職員は、介護予防サービス計画等に位置づけた期間が終了するときは、当該計画の目標の達成状況について評価を行います。
⑥介護保険施設への紹介
ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、契約者の要介護認定に係る申請について必要な支援を行い、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。
６．業務委託当事業所では、業務の一部を指定居宅介護支援事業所に委託する場合があります。契約者の介護予防サービス計画等の作成を担当する事業所については、契約者と協議の上、決定します。
委託先の居宅介護支援事業所は、委託業務の実施にあたって、当事業所と同様、契約書第8 条に定める守秘義務を守ります。
７．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う担当職員
サービス提供時に、当事業所及び６．に記載した指定居宅介護支援事業所のいずれかにおいて担当職員を決定します。
（２）担当職員の交替（契約書第５条参照）①事業者からの担当職員の交替
事業者の都合により、担当職員を交替することがあります。
担当職員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

5②ご契約者からの交替の申し出選任された担当職員の交替を希望する場合には、当該担当職員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して担当職員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の担当職員の指名はできません。
（３）ご契約者の入院に際してご契約者が病院又は診療所に入院する場合には、当事業所と入院先医療機関が早期から連携できるよう、担当職員の氏名及び連絡先を医療機関にお伝えいただくようご協力をお願いします。そのため、担当職員の名刺を介護保険被保険者証、健康保険被保険者証、お薬手帳等と共に保管いただきますようお願いいたします。
８．緊急時や事故発生時の対応について担当職員は、訪問時等においてご契約者に病状の急変その他事故等、緊急事態が生じたときは速やかに主治医に連絡するなど必要な措置を講ずるとともに当事業所に報告します。
当事業所は、緊急事態等について速やかにご契約者の家族等に連絡するとともに事故発生の場合には必要な措置を講じるほか各務原市に報告します。
また、訪問時に天災その他の災害等が生じた場合は、担当職員が当事業所に連絡し、その指示に従うとともに必要に応じてご契約者の避難等に努め、生命・身体の安全確保に配慮します。
９. 虐待の防止について
事業者は、ご利用者様等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
（２） 成年後見制度の利用を支援します。
（３） 苦情解決体制を整備しています。
（４） 従業者に対して、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（５） 当事業所従業者または居宅サービス事業者または養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待が疑われる場合には、速やかにこれを市町村に通報します。

虐待防止に関する責任者

事務局長：松浦 知恵

10．苦情の受付について（契約書第 15 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
社会福祉法人 各務原市社会福祉協議会
地域福祉課 業務執行リーダー（法人運営担当）杉山 理恵（電話０５８－３８３－７６１０）○受付時間
毎週月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後５時１５分まで。

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（２）行政機関その他苦情受付機関
各務原市役所 健康福祉部 所 在 地
受付時間
高齢福祉課高齢福祉係
電話番号
介護保険課介護保険係
電話番号
岐阜県国民健康保険団体連 所在地
合会（岐阜県福祉・農業会 電話番号
館内）
受付時間

令和年

月

各務原市那加桜町１丁目６９番地
午前８時３０分～午後５時１５分
０５８－３８３－１７７９
０５８－３８３－１７７８
岐阜市下奈良 2 丁目２番１号
０５８－２７５－９８２６
午前９時～午後５時日

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

説明者

事業所名

社会福祉法人 各務原市社会福祉協議会
各務原市地域包括支援センター社会福祉協議会
氏

名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供開始に同意しました。
契約者

代筆者

住所氏

名

印

氏

名

印

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