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サム教育学院

入学願書

SAMU LANGUAGE SCHOOLApplication Form for Admission〒169-0073 東京都新宿区百人町2-1-6
注意： 入学願書は楷書で日本語または英語で記入のこと

NOTE

：

TEL：03-3205-2020
FAX：03-3205-2022

Ｆill out the application form in Japanese or in English.

▼ 申請者情報 / Personal Information

1

氏名(ローマ字)Name(s) as shownon your passport

写 真 貼 付 欄${student_photo}
Photo（ ４ｃｍ×３ｃm ）氏名 （漢字)Name(s) in
Chinese characterｓ

2

5

8

国籍・地域

3

Nationality/Region

入学希望コース

6

Course of Admission

性別

4Sex
生年月日
Date ofbirth

婚姻・最近３ヶ月以内
・上半身正面・脱帽のもの（ 2枚 ）Marital Status7

年齢・Within ３ months
・Full face・Without hat

Age

出生地
Place of birth

本国の戸籍住所Home address
91011

現在の住所
Present address

電話番号

Ｅメール

Phone Number

E-mail

旅券番号

有効期限
Date of expiration

Passport No.

職業Occupation▼ 卒業後の進路 Plans for after graduation
学校種別
Type of schools

日本国内での進学

学校名Higher education in Japan

Name of School

希望科目（専攻）
Major

12

就職
Employment

希望する職種Aimed occupational
category

帰国・復学

いつ頃帰国する予定ですか？

Return to home country

When will you return?

その他
Others▼ 過去の在留資格認定証明書交付申請歴 / Past history of applying for a certificate of eligibility
13

回数
No. of times

回

出入国年月日Dates of entry and exit Japan previsouly～
14あり Yes
回

～～～～

なし No

うち不交付となった回数
Of these applications, the number of times of non-issuance▼ 過去の来日歴 / Record of entry to Japan
回数
No. of times

あり Yes

直近の出入国歴
The latest entry
在留資格
Residential Status

回なし No～
入国目的
Purposes of entry and exit Japan previsouly▼ 学歴 / Educational background

2/4
入学年月

学校名

Enrollment
Year/Month

Name of School～

卒業年月

修学年数

Completion
Year/Month

Total school years

所在地
Location

～～～
15～～

～
修学年数(小学校から最終学歴まで)
Total period of education (from elementary school tothe last school attended).

在籍状況
Registered enrollment▼ 職歴 / Occupational experience

あり Yes
就職年月

会社・事業所名

Enrollment
Year/Month

Name of company

～離職年月

職業

Completion
Year/MonthJob content

年Yearsなし No

所在地
Location

～～

16～

～～

▼ 空白期間／兵役 Blank period／Military service

17あり Yesなし No

あり Yesなし No

詳細Details▼ 日本語学習歴 Learning experience for Japanese language

学習期間
Period of Study

学校名及び所在地
Name of Institution and location

開始年月
Enrollment Year/Month～

終了年月
Completion Year/Month～18～～▼ 日本語能力 Japanese Language Proficiency

あり Yes

受験名称
Examination

受験年度
Exam yearJLPT（日本語能力試験）
19

J-TEST(実用日本語検定)
NAT-TEST
other

受験等級
Exam Levelなし No
受験点数
Score

受験結果
Result3/4▼ 家族 Family members
続柄
Relationship

氏名

生年月日

国籍

職業

住所／電話

Name

Date of birth

Nationality

Occupation

Address/Telephone20

在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者▼あり Yes

Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) andcohabitants

続柄Relationship

氏名

生年月日

国籍

住所／電話

Name

Date of birth

Nationality

Address/Telephone

勤務先・通学先Place ofemployment/school

21▼ 経費支弁者 Financial supporter (Person responsible for your tuition fees and living expenses)

氏名本人との関係

Full Name

Relationship

住所
Current address
勤務先名
22 Employer/CompanyName
勤務先住所
Address ofworkplace
年収(JP￥）
Annual income ofthe supporter

電話番号
Home Phone No. /Mobile Phone No.

業務内容・役職
Occupation(Position)

電話番号
Employer/CompanyPhone No

レート
Exchange rate

なし No
在留カード番号（在留資格種類）
Residence card number(Type of status)

4/4▼ 志望理由 Statement of purpose

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以上のことはすべて事実であり、私が記入したものです。また、本入学願書に記述した全ての内容、及びその他の出願に必要となる提出書類については、その情報の取り扱いにつき、貴校の募集要項の内容に同意の上出願を行うものです。
I hereby declare the above statement that I wrote is true and correct. By signing below I give consent to all of the information stated in this application form. The
submitted documents will be treated in accordance with the enrollment guidelines.

作成日Date署名
Signature