療養費支給（治療用装具）の申請手続きについてまずは、当健康保険組合ＨＰ内の以下の URL より、支給条件や添付書類等をご確認のうえ、申請してください。
治療用装具を購入した
https://kenpo.jp.fujitsu.com/health_insurance/grant/treatment_tool.html
小児弱視等の治療用眼鏡を購入した / 弾性着衣（弾性ストッキング等）を購入した
https://kenpo.jp.fujitsu.com/health_insurance/grant/glasses_stockings.html【治療用装具とは】治療を目的として、医師の指示のもと一時的に使われる装具です。使用される方の症状や体にあわせて作製されます。
１．支給条件
療養費は保険証を使用して受けられる診療を補うために、治療用装具の装着が必要と医師が判断し、健保組合がやむを得ないと認めた場合に支給されます。よって、医師に装具の作製を薦められた場合でも、健康保険組合の判断により、療養費の給付対象とならないことがあります。また、日常生活の利便性のためや、スポーツなどの一時的な使用目的のため、といったものについては療養費の支給対象となりません。
療養費の対象となるもの（原則、下記をすべて満たしているもの）
・治療上、必要不可欠な範囲のもの
・厚生労働省の定めた方法により、原則オーダーメイドで作製されたもの
・保険診療の範囲内では対処できないもの
・症状固定前のもの(治療用装具)支給対象とならないもの
・日常生活の向上・改善、利便性を目的とするもの
・スポーツ目的のもの
・美容を目的としたもの
・保険診療の範囲内の医療処置で対処可能なもの
・原因疾患の解消（治療）目的ではなく、単に症状緩和（除痛等）を目的とするもの
・症状固定後に使用するもの（補装具）・耐用年数内

２．申請書類「療養費支給申請書（治療用装具）」に以下の書類を添えて申請してください。
必要書類

注意事項
※装具価格の内訳が記載されたもの※内訳が記載されていない場合には、明細書（装具価格の内訳書）も添付

1領収書（原本）2

医師の意見書等（原本）3

同意書

健保所定フォーマット

4装具作製確認書

5

治療用装具の写真または画像（カラー）

健保所定フォーマット※メガネ・弾性ストッキングは不要①装具の全体・正面、 ②側面（左右いずれか一方）から撮影し、健保所定フォーマットに、①・②の写真または画像を貼付※メガネ・弾性ストッキングは不要

３．支給額
被保険者（本人）

７割（特例退職被保険者のうち、７０歳以上の方については７～８割）相当額

被扶養者（家族）

７割（義務教育未就学児童は８割、高齢受給者は７～８割）相当額※受診内容や装具の種類によっては支給の上限などがある場合もあります。

４．支給時期
当健保組合に届いた日の翌月～数ヵ月後の月末日（休祝日の場合は前日）となります。
※支給金額等は「医療費のお知らせ」上にてご通知します。
※お勤めの事業所によっては支給日が異なる場合があります。
【ご理解・ご協力のお願い】
申請いただいた内容をもとに審査・支給可否を判断いたしますが、必要に応じて、レセプト（医療機関より健保組合へ、診療月の 3 ヶ月以降に到着する診療明細書）との照合、ならびに医療機関・装具作成所等へ照会を行うため、申請から支給に至るまで数ヶ月を要する場合がございます。
これは作製状況を正確に把握した上で判断を行うため、ならびに皆様から納めていただく大切な保険料から適切な給付を行うことが目的でありますの
2021.10.1
で、ご理解とご協力をいただきますよう、お願いいたします。

５．書類提出先
送付先は下記をご確認ください。

富士通健保 送付先

検索

https://kenpo.jp.fujitsu.com/contact_02.html
富士通健康保険組合 HP > ホーム > 書類の提出先（ページ最下段右）６．時 効 （申請期限）
療養に要した費用を支払った日の翌日から２年※健康保険法施行規則改正に伴い健保組合に届出いただく本書類への押印は不要といたします。
以上

2021.10.1

常務理事

療 養 費 支 給 申 請書 （ 治 療 用 装 具 ）（被保険者・家族）
保険証

記号 - 番号

氏

事業所名

長名

所属名

電話

昭和平成
令和

生年
月日

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

担
当者課

ﾌﾘｶﾞﾅ

-

被保険者

受 診 者

事
務局
長

年月日

歳

年
齢

続
柄※装具作成日時点を記入

傷病名（詳細を記入のこと）

発病・負傷原因
発病・負傷は業務上または通勤途上によるものですか
交通事故・ケンカ等第三者行為によるものですか申
請者

傷病が第三者行為であるとき

入・・いいえいいえ（事実及び第三者の住所・氏名）

発病・負傷年月日

平成
令和年

月日

装具を作製することが決まった日

令和年

月日の記

はい
はい

本疾病に対し始めて受診した日（初診日）
装具を装着した日（納品日）

以前にも作製したことがある

平成
令和年

月日

令和年月日

・

初めて作製した

以前作製したことがある場合は、今回新たに作製した理由を以下にご記入ください。

以前にも同様の傷病・同部位の装具を作製されましたか欄持っている今回装具を作製した部位で、身体障害者手帳をお持ちですか・持っていない持っている方は、自治体へ補装具費支給申請をしなかった理由をご記入ください。
□ 自治体から申請対象外と言われたから□ 主治医から治療用装具のため健保組合への請求と言われたから
□ その他
（）

（障害者総合支援法による補装具費支給の対象になるかを判断するため、身体障害者手帳の有無を確認させて頂いております）

円

装具購入費用
上記のとおり申請いたします。
ただし、給付金の受領は事業主に委任します。

年

退職者
のみ
記入

診療年月
健保記
入欄

種別

業務上外

備考

振込
先
口
座

月日

被保険者

銀行名
口

住所
氏名

支店名
座番

預金種別

普通・当座号口座名義人名（カナ）

年

月【事業所記入欄】

本人家族区分

本 人 ･家 族 ･未 就 学 ･高 ７ ･高 ８

治療用装具 ・ 補装具

照会の要不要不要 ・ 医療機関 ・ 装具制作所 ・ 申請者

業務外 ・業務上第三者行為

非該当・該当支給額合計支払い

担支給 ・不支給

当 者

備 考

名欄円

2021.10.1

（領収書貼付用）

領収書のり付け欄
この用紙に領収書を貼ってご提出ください。
■治療用装具・治療用眼鏡・弾性着衣の申請で領収書に内訳記載が無い場合は、明細書や購入したものが分かる書類も添付してください。

≪注意事項≫
・領収書などの添付書類は原則返却できません。自治体の助成を受ける等の理由で、健保への申請後に必要となる場合は、あらかじめご自身でコピーをとってからご提出ください。

≪自治体の助成を受ける方へ≫・助成の申請には、通常「領収書のコピー」と支給月の「医療費のお知らせ」が必要になります。
「医療費のお知らせ」は、ヘルスアップ F@mily から支給月の通知を PDF で印刷しご利用ください。
・助成を受けている方は、原則健康保険組合に届け出が必要です。
「自治体医療費助成制度 受給資格取得届」をご提出ください。
※但し、東京都など一部の自治体は不要です。詳しくは健康保険組合ホームページをご確認ください。
（ホーム⇒健康保険について⇒ 医療費について⇒ 自治体より医療費助成を受けているとき）

2021.10.1