咬合性外傷を伴う広汎型中等度慢性歯周炎に対して歯周組織再生療法とインプラント治療を用いた一症例
Regenerative periodontal therapy and implant treatment for generalized
mild chronic periodontitis with occlusal trauma ：A case report
川里邦夫

KAWASATO

Kunio

キーワード：咬合性外傷, 重度慢性歯周炎, 歯周組織再生療法, インプラント

諸言

歯の周囲が外骨症であった.

歯周炎患者において咬合性外傷は歯根破折や歯槽骨の吸収を招き, 重度1)慢性歯周炎に移行する可能性がある. 歯周病を悪化させないためには, プラ

エックス線所見：全顎的に中等度の水平性骨吸収が認められ, 765 567 とークコントロール, 歯周基本治療が最も重要であるが, それに加えて咬合のわれる骨欠損が根尖にまで及んでいた.

コントロールならびに清掃性の高い, 歯周組織の確立も重要と考える.

家族歴：両親とも当クリニックでメインテナンス中であり, 重度の歯周炎は765 345

今回, 歯周基本治療で細菌性炎症因子を除去するとともに, 咬合調整や側に垂直性骨吸収があり, 1 には歯根吸収, 6には歯根破折と思ない.

方運動時の臼歯離開を図り咬合性外傷に対応した. その後, 臼歯部の骨縁下診断：咬合性外傷を伴う広汎型中等度慢性歯周炎

欠損にエナメルマトリックスデリバティブ(EMD)と自家骨・骨移植材を用いて歯周組織再生療法を行い,欠損部にはインプラント治療を施し, 良好
治療計画：①歯周基本治療：口腔衛生指導(OHI),な結果が得られた症例を報告する.

スケーリング・ルートプレーニング(SRP) 咬合調整

症例の概要

76 67

②再評価
③歯周外科治療：歯周組織再生療法

患者：56 歳, 女性
初診：2008 年 11 月

765567

主訴：上顎右側中切歯の動揺765345: インプラント

全身的既往歴：特記事項なし, 非喫煙者.
歯科的既往歴：上顎右側中切歯は 20 歳の時に打撲し抜髄・補綴治療を受け④再評価

16た. 今まで修復治療は行ってきたが, 歯周病の治療は受けた⑤口腔機能回復治療ことがない. ここ十数年未治療であった.

⑥サポーティブペリオドンタルセラピー(SPT)

口腔内所見：口腔衛生状態は不良. すべての歯に, 歯肉の発赤・腫脹が認め

治療経過：られた. 7 6 ,1) 歯周基本治療

76,76 67

6 7, には 6mm 以上のポケットが認められ, 7 6 6 7

歯周基本治療で口腔衛生指導を行い, すべての歯に SRP を行い,にⅠ度の, 1 にⅡ度の動揺があった. 4mm 以上のポケットは 45.3%, Bop6 抜（＋）は 44.0%, PCR は 100%であった. また, 6 近心にⅠ度の根分岐部

歯, 1 プロビジョナルレストレーションに変更, 1 1 の幅径を合わせ, 側方運病変を認めた. 上下顎臼歯部に修復物があるが, 辺縁は不適合で 2 次カリエ動時の臼歯部の咬合干渉を咬合調整し, 夜間はナイトガードを横着し, 3 ヵスが認められた. 上顎には口蓋隆起, 下顎にも下顎隆起が見られ, すべての月後に再評価検査を行った. その際に, 765 567, 765 345のポケットと Bop(＋)が認められた. 患者は治療に協力的で口腔衛生状態も受付日：
大阪市開業. 関西支部所属.
〒530-0002 大阪市北区曽根崎新地 1-4-20
桜橋 IM ビル 4F
指導医 浦野 智に 4mm 以上1図 1） 初診時の口腔内写真(2008.11.)
口腔清掃は不良, 多数歯に歯肉の発赤,腫脹が認められた. 口蓋隆起,下顎隆起が顕著であった.

図 2） 初診時の歯周組織検査とデンタルＸ線 14 枚法(2008.11.)
765 1 67, 765

45 7 に深いポケットと出血を認め, 76 67 にⅠ度,1 にⅡ度の動揺があった. 7667,

76 456 に垂直性骨欠損があり, 1 に歯根吸収, 6 に歯根破折が確認できた.また, ６ 近心にⅠ度の分岐部病変が認められた.

23a)

3b)

3c)
図 3) 歯周基本治療時の口腔内写真
1 の補綴物を除去し, 1 近心にレジン充填を行い, 1 1 の幅径を合わせた. 6 は保存不可能のため早期に抜歯し,顎堤の保存を行った.

3d)

3e)

3f)

図 4） 基本治療後の歯周組織検査(2009.2.)上顎左右側臼歯部と下顎左右側臼歯部に深いポケットと出血を認め, 上顎前歯部と上顎左右側大臼歯部の動揺は残存した.

PCR 8％と改善し良い状態が維持できていたため, 上顎左右側臼歯部・下リコール時にデンタルＸ線写真で骨欠損の部位に骨様不透過像を確認した

顎右側大臼歯部・下顎左側小臼歯部に対して歯周外科の説明を行い同意をR)R)
得て, EMD（Emdogain）と骨移植材（異種骨 Bio-Oss ）を用いた歯周組（図 6 ). そして, 下顎右側臼歯部の歯周組織再生療法（2009.6.）において織再生療法を行うことにした.

プロジェクションもあったが, リコール時にデンタルＸ線写真で骨欠損の2) 歯周外科治療部位に骨様不透過像を確認した（図 7 ）. また, 上顎右側臼歯部の歯周組

7 6 間に広くて深いクレーター状の骨欠損が認められ, 6 頬側にエナメル下顎左側小臼歯部の歯周組織再生療法（2009.2.）において, 4 5 近心織再生療法（2009.8.）において, 7 6 近心に広くて深い 2 壁性の骨欠損が面に浅く広い 2 壁性の骨欠損が認められたが, リコール時にデンタルＸ線認められたが, リコール時にデンタルＸ線写真で骨欠損の部位に骨様不透写真で骨欠損の部位に骨様不透過像を確認した（図 5 ）. また, 上顎左側過像を確認した（図 8 ）.

臼歯部の歯周組織再生療法（2009.3.）において, 6 頬側にエナメルプロジ

骨補填材は厚生労働省認可材料（Bio-Ossェクションがあり, ７遠心に広くて深い 3 壁性の骨欠損が認められたが,3R)
Geistlich 社）を使用した.

図 5 a)

図 5 b)

図 5 c)

図 5 d)

図 5 e)
図 5） 下顎左側小臼歯部の EMD と骨移植材を用いた歯周組織再生療法（2009.2.）術前 a・術中 b・術後 c・初診時 d・リコール時 e

4 5 近心に浅くて広い 2 壁性の骨欠損が認められる.

図 6 a)

図 6 b)

図 6 d)

図 6 c)
図 6 e)

図 6） 上顎左側大臼歯部の EMD と骨移植材を用いた歯周組織再生療法（2009.3.） 術前 a・術中 b・術後 c・初診時 d・リコール時 e

6 頬側にエナメルプロジェクション 7 遠心に深くて広い 3 壁性の骨欠損が認められる.

図 7 a)

図 7 b)

図 7 d)

図 7 c)
図 7 e)

図 7） 下顎右側大臼歯部の EMD と骨移植材を用いた歯周組織再生療法（2009.6.） 術前 a・術中 b・術後 c・
初診時 d・リコール時 e

6 頬側にエナメルプロジェクション 6 7 間に深くて広いクレーター性の骨欠損が認められる. 6 7 頬側は骨形態修正を行った.

4

図 8 a)

図 8 b)

図 8 c)

図 8 d)

図 8 e)

図８） 上顎右側大臼歯部の EMD と骨移植材を用いた歯周組織再生療法（2009.8.） 術前 a・術中 b・術後 c・
初診時 d・リコール時 e

6 7 近心に深くて広い骨欠損が認められる

3) インプラント治療

考察

1 は, 骨量・骨質に問題がなく 4 壁性で, 感染もなく, 反対側同名歯よりも歯肉辺縁が 1mm 高位にあったため, 抜歯即時にてインプラント（ノーベ1）歯周組織再生療法

ルリプレイス 4×10mm）の埋入(2010.3.)を行った（ 図 9 a~e ）. 6 は, 歯R)
根破折で抜歯後の骨吸収が予測されたため, Bio-Oss と自家骨を用いたリ歯周組織再生療法では, 術前の骨欠損の状態, 術後の再生された骨量を規格化されたエックス線撮影方法や測定器具で正確に評価することが大切で2)ある. 術前のデンタルエックス線写真において, 骨欠損の角度が 22°以下

ッジプリザベーションを行い(2008.11.）, １年６ヵ月後にインプラント（ノーベルリプレイス 4×11.5mm）を１回法にて埋入(2010.5.)した（図 10 a～d）.

であれば 37°以上の場合と比較して EMD を用いた歯周組織再生療法の効3)
果が期待できるとされる. また, 骨欠損形態が 1 壁性よりも 3 壁性のほうが4) 口腔機能回復治療

歯周組織の再生は有利といわれているが, 今回は, クレーター状・1～2 壁

1 6 ともに, インプラント埋入 3 ヵ月後にアバットメント( 図 9 f, 図性・カップ状であったため, EMD と骨補填材を併用した歯周組織再生療法10 e )とプロビジョナルレストレーションを装着し, さらに 3 ヵ月後に最終を選択した. それは, EMD 単独で応用した場合, 歯肉弁を一次閉鎖できた補綴を装着した. インプラント補綴より 3 ヵ月後の再評価期間をおいて,としても, EMD の物理的な性質上,スペース確保が困難なため, 軟組織の形ＳＰＴに移行した（2011.2.）. また, ブラキシズムへの対応としてナイト態を維持し続けることは容易ではなく 1~2 壁性や広い骨欠損の形態によっガードを装着した.ては軟組織の陥没を生じてしまい良好な結果が得られない可能性もあった

5) SPTからである. さらに,1 壁性骨欠損の部位は EMD と骨補填材に合わせて,術現在は３ヵ月に一度の来院で SPT を継続している.が, 歯肉の発赤, 腫脹も認められず, 深い歯周ポケットも認められない. デンタルエックス線写

野・術後の安定のためにチタン強化型バリアメンブレンを併用することも4)検討しなければならない.

真では, 一部骨様組織が認められる部位もあるが, 歯槽硬線の明瞭化も認

歯周組織再生療法の際に骨補填材を併用した場合, エックス線写真ではめられ骨の平坦化及び安定が図られた. 夜間においては, スタビライゼー不透過像として確認できるが, 失われた歯槽骨が再生されたわけではない.

ション型スプリントの装着を行い, ブラキシズムに対応している. 6 7 に術後の経過観察において, エックス線写真の不透過像に加え,骨梁や歯槽硬関しては, SPT 移行 1 年後, 咬合調整を行った. 8 年後の再評価（2019.2.）
において, PPD 3mm 以内, BoP（＋）は認められず, 歯周組織の状態は安線, 歯槽頂線の明瞭化などの重要な指標を加えて判断することがいいと考5)
えている. 本症例においては, 歯周外科後のエックス線写真で, 骨欠損部定していた( 図 11,12 ). PCR は 7 %であった.に骨梁や歯槽硬線, 歯槽頂線が認められた.

5

図 9 a)

図 9 b)

図 9 c)

図 9 d)

図 9e)

図 9f)

図 9 ） 上顎右側中切歯部の抜歯即時インプラント埋入（2010.3.） 術前 a 抜歯前・術中 b 頬側歯冠中央部の歯肉辺縁から骨頂までの距離は 4 mm・ 術中 c インプラント埋入時・ 初診時 CT 画像 d量に問題はない・ 術後 e

図 10a)

ヒーリングアバットメント装着時・

図 10b)

骨f アバットメント装着時

図 10c)

図 10d)

図 10e)

図 10 ） 下顎左側第一大臼歯の待時インプラント埋入（2010.5.） 術前 a 抜歯後 1 年 6 ヵ月・ 術前 b デンタルエックス線・術中 c

顎堤は保存されている・ 術中 d

インプラント埋入時・ e

術後 3 ヵ月

アバットメント装着時
今回このような良好な結果が得られた要因には, EMD と骨補填材を併用ナンスを行うことが重要である.

することでスペースメイキングを確実に行えたことがあげられる. 血流を1 は打撲の既往があり, 歯根吸収のため歯冠歯根比が悪く, 動揺度は考慮したフラップデザインを用いて減張切開を行い,縫合後に起こりうる
6)裂開のリスクを最小限に抑えられた.

Ⅱ度で保存不可能と判断した. ただ, 術前の CT から骨量・骨質に問題なく,2）インプラント治療トの埋入が行え, 審美的な補綴装置を装着できた.

歯肉辺縁が反対側同名歯より高位にあったため, 抜歯と同時にインプラン

本症例のような単独歯欠損を伴う歯周炎患者においてはインプラント治

6 は初診時に歯根破折が認められ, 垂直性骨吸収があったが, 抜歯と同療を用いた補綴処置は有効な手法である. しかし, 歯周疾患の既往はイン
7)
プラントの長期生存に関してのリスクファクターであると警告されている時に歯槽堤保存術を行い, 1 年 6 ヵ月の治癒期間後に歯槽骨の平坦化が図らことより, その予防処置が重要となる. まずは, インプラント治療前に完ができた.

全に歯周炎の炎症のコントロールを行っておくことが挙げられる. 具体的

３）咬合性外傷れ, インプラントは１回法で埋入でき, 術後何の問題もなく補綴物の装着には, 残存する BoP を持つ 5mm 以上の歯周ポケットを排除しておくこと,歯周病治療は歯周組織の回復, 再生および咬合の安定を図ることである.

フルマウス・プラークスコアを 20％以下にしておくことなどが報告されて8)
いる. また, インプラント治療後も厳格にコントロールされた, メインテ

そして, 治療により獲得した歯周組織, 咬合関係をメインテナンスにて維持していくことが重要である. 咬合性外傷は歯周病の初発因子ではないが

6図 11) リコール時の口腔内写真(2019.2.)
口腔清掃は良好. 術後 8 年.

図 12） リコール時の歯周組織検査とデンタルＸ線 14 枚法(2019.2.)71)歯周病を進行させるといわれている.

参考文献

本症例においても臼歯部に限局した垂直性骨欠損はプラークによる歯周1) Glicman et al. : Effect of occlusal forces upon the pathway of

組織の炎症と咬合性外傷が原因と考えられた. 垂直性骨欠損を有する歯は9)
水平性骨欠損を有する歯より生存率が低いという報告もある. これらの考

gingival inflammation in human. J Periodontol, 36(2):141-147,
1965

えを踏まえて, 側方運動時の臼歯部の咬合干渉を咬合調整し, 夜間はナイ

2）特定非営利活動法人

トガードを横着した. ナイトガードの圧痕から, 強いクレンチングが疑わ10)れたため, 認知行動療法も併用した.

日本歯周病学会編：歯周治療の指針 2015

医歯薬出版, 東京, 24-29,53, 20153) Tsitoura E, Tucker R, Suvan J et al,: Baseline radiographic
defect angle of the intrabony defect as a prognostic indicator inregenerative

結論

derivative.

periodontal

surgery

withenamel

matrixJ Clin Periodontol, : 31(8) 643-647 2004

4) Froum S. Lemler J, Horowitz R, et al: The use of enamel matrix
derivative in the treatment periodontal osseous defects : A
clinical decision tree based on biologic principles Int J
広汎型重中等度慢性歯周炎患者に対して, 歯周基本治療後に残存した深Periodontics Restrative Dent. 21(5):437-449 2001
いポケットの改善と歯周組織の再生を目的に歯周組織再生療法を行った.

5) 水上哲也ほか：基礎から臨床がわかる

再生歯科

成功率を高める

歯周組織再生療法の際には, 歯周基本治療を行ったうえで, 歯周ポケットのためのテクニックとバイオロジー

クインテッセンス出版, 東京,深さ, 骨縁下欠損の深さ, 骨欠損の角度, および残存している骨壁などを考145-172, 2013

慮して, EMD と骨補填材の併用を選択し良好な治療結果が得られた. そし

6)Cortellini P, Tonetti M, : Clinical concepts for regenerationて,単独歯欠損部においてはインプラント治療を用いて補綴処置を行い, 隣
therapy in intra-bony defects. Periodontol 2000 : 68:282-307
在歯の保護に努めた. また, 早期接触・側方運動時の臼歯部の咬合干渉を咬2015
合調整し, 夜間はナイトガードを横着し, 強いクレンチングには認知行動
7) Wen X, Liu R, Li G et al,: History of periodontitis as a risk療法を行い力のコントロールを行った. 今回このような咬合安定を図った
factorforlong-term

survivalofdental

implants:a

上で再生療法を含めた外科治療を行うことで, 良好な結果を得ることがで
meta-analysis.

きた. ただし, 今後も定期的な SPT により継続的管理が必要である.

IntJ

Oral

Maxillofac

Implants,

29(6):1271-1280, 2014
8) Heintz-Mayfield LJ, Needleman I, Salvi GE et al.: Consensus

このたびの論文提出に際して, 開示すべき利益相反状態はない.
statements and clinical reco mmendations

for prevention andmanagement of biologic and technical implant complications.
Int J Oral Maxillofac Implants, 29 Suppl: 346-350, 20149) Papapanou PN et al.: The angular bony defect as indicator offurther alveolar bone loss. J Clin Periodontol, 18(5): 317-322,
1991
10)

池田雅彦ほか：力のマネージング

力のコンプレックスシンドロームを超えて. 医歯薬出版, 東京, 16-21, 201589