入 札 参 加 申 込 書
令和（あて先）名古屋市上下水道局長（申込者）所

在年月日

宮村 喜明

地（フリガナ）

商号又は名称代
表者
役職者・氏名※ 主たる所在地・名称を記入、代表者印を押印してください。

入札説明書に定める参加資格（裏面に記載）を有することを誓約し、入札説明書及び契約条項を承知のうえ、令和元年度第３回名古屋市上下水道局用地貸付（一般競争入札方式）に申し込みます。
記
１ 借受を希望する物件
物件番号

所在地番

地 目

貸付地積
㎡

２ 使用目的□駐車場（□月極・□時間貸・その他（□資材置場□その他（）））※ 該当する使用用途すべてにチェックしてください。
※ 記述の中に「等」や「など」は使用しないでください。

３ 入札参加書等送付先
住 所
氏 名
上記以外のE-mail アドレス
備 考①
この申込書は、令和元年12月９日（月） から 令和２年１月10日（金） までに必要書類を添付して、名古屋市上下水道局資産活用課あて持参又は郵送（期限内必着）により提出してください。
② 申込者印は、印鑑証明書に記載の印鑑を明瞭に押してください。
③ 申込後の名義変更はできません。
④ 必要書類の添付されていないものは受付できません。

注 意
入札参加申込書を作成する際には、必ず裏面に、次ページ掲載の「入札参加者の資格」を印刷して表示してください。
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入札参加者の資格
入札の申込にあたり、次のいずれかに該当する者ではないことを誓約します。
なお、この誓約内容について事実と相違することが判明した場合には、当該事項に関して貴市が行う一切の措置につき異議申立てを行いません。
(1) 入札に係る契約を締結する能力を有しない方、破産者で復権を得ない方及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴対法」という。
）第32条第１項各号に掲げる方(2) 次のいずれかに該当する方でその事実があった後３年を経過していない方（当該事実と同一の事由により名古屋市上下水道局指名停止要綱（平成15年３月11日上下水道局長決裁）に基づく指名停止（以下「指名停止」という。
）を受けている方を除きます。
）
ア 契約の履行にあたり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若し
くは数量に関して不正の行為をした方
イ 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた方又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した方
ウ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた方エ 地方自治法（昭和22年法律第67号）第234条の２第１項の規定による監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた方オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった方カ アからオまでのいずれかに該当する事実があった後３年を経過しない方を契約の履行にあたり代理人、支配人又はその他の使用人として使用した方(3) 次のいずれかに該当する方。ただし、更正手続開始又は再生手続開始の決定後、新たに名古屋市競争入札参加資格審査申請を行い、当該参加資格があるとの認定を受けた方を除きます。
ア 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更正手続開始の申立てがなされている方
イ 民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている方(4) 入札案内開始日から落札決定までの間に指名停止の期間がある方(5) 入札案内開始日から落札決定までの間に「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」（平成20年１月28日付名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）及び「名古屋市上下水道局における公有財産の売払い及び貸付の契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する取扱要綱」（平成20年３月13日上下水道局長決裁）に基づく排除措置を受けている方(6) 国税及び地方税の滞納がある方(7) 本入札案内書記載の貸付条件及び法令等を遵守できない方(8) 貸付期間中の貸付料を納める資力、能力等を有しない方- 36 -

記載例（申込書）※申込みをする物件ごとに作成してください。

提出日を必ず記入してください。

入 札 参 加 申 込 書
令和〇年〇月〇日（あて先）名古屋市上下水道局長（申込者）所

印鑑登録証明書に記載の印鑑を明瞭に押してください。

地 名古屋市中区三の丸三丁目１番１号

在（フリガナ）

ナゴヤカブシキガイシャ

商号又は名称 名古屋株式会社
代
表者
役職者・氏名 代表取締役 名古屋 一郎

代表者印

会社名にフリガナを付してください。
個人の方は氏名のみ記入してください。

宮村 喜明※ 主たる所在地・名称を記入、代表者印を押印してください。

入札説明書に定める参加資格（裏面に記載）を有することを誓約し、入札説明書及び契約条項を承知のうえ、令和元年度第３回名古屋市上下水道局用地貸付（一般競争入札２頁の１貸付物件一覧表に記載の物件番方式）に申し込みます。
号、所在地番、地目、貸付地積を記入して記ください。
１ 借受を希望する物件
物件番号
１

２ 使用目的

所在地番

地 目

貸付地積

千種区高見二丁目102番

水道用地

82㎡

駐車場（ 月極・ 時間貸・その他（□資材置場□その他（）））※ 該当する使用用途すべてにチェックしてください。
※ 記述の中に「等」や「など」は使用しないでください。

３ 入札参加書等送付先
住 所 〒460-8508 名古屋市中区三の丸三丁目１番１号
氏 名 名古屋株式会社 営業課 甲野乙郎
上記以外の052-972-****
090-1234-****

E-mail アドレス nagoyaichiro@****.com
備 考①
この申込書は、令和元年12月９日（月） から 令和２年１月10日（金） までに必要書類を添付して、名古屋市上下水道局資産活用課あて持参又は郵送（期限内必着）により提出してください。
② 申込者印は、印鑑証明書に記載の印鑑を明瞭に押してください。
③ 申込後の名義変更はできません。
④ 必要書類の添付されていないものは受付できません。

注 意
入札参加申込書を作成する際には、必ず裏面に、次ページ掲載の「入札参加者の資格」を印刷して表示してください。
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入札参加者の資格
入札の申込にあたり、次のいずれかに該当する者ではないことを誓約します。
なお、この誓約内容について事実と相違することが判明した場合には、当該事項に関して貴市が行う一切の措置につき異議申立てを行いません。
(1) 入札に係る契約を締結する能力を有しない方、破産者で復権を得ない方及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴対法」という。
）第32条第１項各号に掲げる方(2) 次のいずれかに該当する方でその事実があった後３年を経過していない方（当該事実と同一の事由により名古屋市上下水道局指名停止要綱（平成15年３月11日上下水道局長決裁）に基づく指名停止（以下「指名停止」という。
）を受けている方を除きます。
）
ア 契約の履行にあたり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若し
くは数量に関して不正の行為をした方
イ 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた方又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した方
ウ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた方エ 地方自治法（昭和22年法律第67号）第234条の２第１項の規定による監督又は検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた方オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった方カ アからオまでのいずれかに該当する事実があった後３年を経過しない方を契約の履行にあたり代理人、支配人又はその他の使用人として使用した方(3) 次のいずれかに該当する方。ただし、更正手続開始又は再生手続開始の決定後、新たに名古屋市競争入札参加資格審査申請を行い、当該参加資格があるとの認定を受けた方を除きます。
ア 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づき更正手続開始の申立てがなされている方
イ 民事再生法（平成11年法律第225号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている方(4) 入札案内開始日から落札決定までの間に指名停止の期間がある方(5) 入札案内開始日から落札決定までの間に「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」（平成20年１月28日付名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）及び「名古屋市上下水道局における公有財産の売払い及び貸付の契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する取扱要綱」（平成20年３月13日上下水道局長決裁）に基づく排除措置を受けている方(6) 国税及び地方税の滞納がある方(7) 本入札案内書記載の貸付条件及び法令等を遵守できない方(8) 貸付期間中の貸付料を納める資力、能力等を有しない方- 38 -