医師―患者関係プラスアルファ
─ 臨床に第三者を加えよう！
著

埼玉医科大学総合診療内科教授

木村琢磨

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CASE①

木を診て森を考える！？

CASE②

待合室へ宝探しに出かけましょう！ p7

CASE③

医師がはじめる伝言ゲーム！？ p12

CASE④

草刈りやゴミ拾いで臨床が発展する！？ p17

CASE⑤

主役はどっちだ！？ p22

CASE⑥

ご家族は病気知らず！？ p27

CASE⑦

電話やメールで呼び寄せる！？ p32

CASE⑧多職種からの漠然とした臨床情報 p38

CASE⑨

家族のライフステージを意識した食育について考える p43

p1

CASE⑩ 「患者と特定の家族の関係性」に医師が巻き込まれることを防ぐ p49
CASE⑪

カンファレンスでの判断について考える p55

CASE⑫

独居高齢者の増加について考える p61▶HTML 版を読む
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CASE 1

木を診て森を考える！？

CASE 7

電話やメールで呼び寄せる！？

CASE 2

待合室へ宝探しに出かけましょう！

CASE 8多職種からの漠然とした臨床情報

CASE 3

医師がはじめる伝言ゲーム！？

CASE 9家族のライフステージを意識した食育について考える

CASE 4

草刈りやゴミ拾いで臨床が発展する！？

CASE 10「患者と特定の家族の関係性」に医師が巻き込まれることを防ぐ

CASE 5

主役はどっちだ！？

CASE 11

カンファレンスでの判断について考える

CASE 6

ご家族は病気知らず！？

CASE 12

独居高齢者の増加について考えるいることが多い．

はじめに「多職種連携」による質の高い診療やケアのためには，良好なコミュニケーションが必（1）増え続ける「複雑な臨床問題」にどう対応するか要であることは言うまでもないが，多忙な臨床を行いつつ，それぞれの職種の立場や状況

筆者は同僚医師達とチームで，外来・病棟・を尊重して医師として行動することは，一筋訪問診療，施設での診療，産業医業務などを縄ではいかないのも事実である．筆者自身，行っているが，近年は「何が問題なのか分か「ボタンの掛け違い」のようなことが生じたらない」「どうやって解決するべきか不明」な苦い経験も多く，読者の先生方にも，そのよどの，複雑な臨床問題が増加していると感じうな経験がありうるのではないかと考えていている．おそらく，地域で日々忙しい臨床をる．多忙な臨床現場において，より円滑な「多実践なされている先生方も同じであると考え職種連携」が行われるための具体的なコツにられる．

ついて考えていく必要がある．

これには，近年の高齢者の増加をはじめ，社会の多様化など様々な要因が関係している（3）家族との協調と推測される．今後，医師として，このようもともと家族間の結び付きが比較的強い我な臨床問題にどのようにして対応していくかが国においては，高齢患者の増加と相俟っては大きな課題であるが，医師のみで解決する「家族との協調」に基づいた意思決定がますことは到底不可能であり，「多職種連携」や「家ます重要である．また，在宅療養の推進によ族との協調」が鍵であろう．

り，患者を介護する家族を含めたケアが求められている側面もあろう．

（2）多職種連携

しかし「患者の家族に，どのような際に，最近は介護保険の利用が一般的となり，医どのような方法で関わり，臨床を発展させる療・介護・福祉職による「多職種連携」が不か」という情報は「症状や疾患へのアプロー可欠となった．そして，地域では患者を中心チ」「目の前の患者にどのように対応するか」に，看護師，薬剤師，ケアマネージャー，ホという情報に比べて，少ないと考えられる．

ームヘルパー，リハビリスタッフ，栄養士，これらについての，具体的なコツについても事務職員など多くの専門職が複雑に機能して考えていく必要があろう．

1© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

患者周囲の第三者を意識して臨床を発展させる

本コンテンツでは，複雑・多様化している昨今の臨床現場における様々な臨床事象を「患者周囲の第三者を意識して臨床を発展さ以上のように，今後ますます高齢者が増加せる」という視点で捉えることについて考えし，社会が複雑化する我が国においては「多ることを主眼とし，これを「医師─患者＋αの職種連携」や「家族との協調」が臨床の鍵と臨床」と名づけた．そして「医師─患者＋αの考えられる．しかし，実際には「多職種連携」臨床」を現場に役立てるための術を，地域でや「家族との協調」には様々な困難が生じう

臨床を実践されている読者の先生方とともにる．これには，多様な原因があると考えられ考えたい．さらに「医師─患者＋αの臨床」をるが，筆者は「これまで我々医師が，臨床事通して，ソロプラクティスであることも多い象を“患者と医師”のみで捉えがちな側面が我が国の実地医家の先生方の臨床に役立つよあり，実際に医師の目の前にいないことも多うな，有益なコンテンツを目指したい．

い“多職種”や“家族”をイメージする術に乏しいこと」に起因する側面があると考えてい医師─患者＋αの臨床とはる．
多くの患者，特に昨今の高齢患者のほとん「医師─患者＋αの臨床」は，言わば「患者どの場合「医師の目前には不在だが，臨床やと医師に加えて，家族や多職種の“考え”“立ケアの上で重要な役割を担っている“多職種”場”“役割”などを踏まえる臨床」と言える．

や“家族”」が存在しているのが一般的である．

これにより，臨床を発展させることが本コン

そのため，臨床事象を患者─医師のみで捉えテンツのねらいである．実際「医師─患者＋αることは，もはや幻想であり ，今後は，患の臨床」のような 3 人以上の体制のほうが「医者周囲の第三者である“多職種”や“家族”も師─患者の臨床」などの 2 人体制よりも，様々意識して，臨床事象を捉えることが重要であな状況への適応能力が高いことが言われている．本来，地域は「医師─患者＋αの臨床」にる 2）．

1）

満ちていると思われる．

一方「医師─患者＋αの臨床」においては，医師に様々な葛藤が生じる可能性もありうる．

本コンテンツの主眼

一般にコミュニケーションを行う人数が増えると，より高度なスキルが必要とされる 2）．

先生方の多くは，地域の患者と継続的にそのため「医師─患者＋αの臨床」においては，関わり，その家族をも診療されていると考様々な人間との関係性を適切に保つため，複えられる．そのため，すでに「医師─患者＋雑に絡み合ったコミュニケーションを適切にαの臨床」を実践されている側面も当然多い処理する必要がある．また「一般に，ある関と言える．

係を持つ 2 つの個体の結びつきは，二者の場

しかし筆者は，その多くは言わば“アート”

合においてのみ理想的な状況となる可能性をや“暗黙知”として行われているに過ぎず「患持っている．第三者を入れるということは，者周囲の第三者と，どのような際に，どのよ問題を複雑にし，その成立の可能性をぐっとうな方法で円滑に関わり，協調して臨床に活低めてしまう」とさえ言われている 3）．

かすか」については理論化されておらず，具体的な情報が少ないと考えている．

つまり「医師─患者＋αの臨床」には有益な面だけではないと言える．そのため，ある臨

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床状況を「医師─患者＋αの臨床」で処理するか否かは，その意義や注意点を十分検討して合・医師の目前には不在の第三者を意識する必判断することが肝要である．

要がある場合そこで，本コンテンツでは，臨床で意識す・新たな第三者を診療に加えるか否か検討する第三者が“誰なのか”を明確にしつつ，・医師の前にはじめから存在している第三者との関係性を踏まえた診療が求められる場

C A SE

1べきである場合の 3 つの捉え方に分け，常に事例に基づいて考えていきたい．

木を診て森を考える !?
82歳，女性．
今井さんは，高血圧で小倉医院へ長年通院中である．最近は変形性膝関節症のため杖歩行であるが，近所に住む娘さんの付き添いにより元気に通院中である．
本日は「足の熱傷」のため予約外で外来を受診された．
今井さん：「先生，大したこと，ないですよ」
娘さん ：「アンカを当てていてなってしまったんですが，大丈夫でしょうか」小倉医師：（診察しながら）「今井さん，これはヒリヒリするでしょう．でも，ご家族に毎日洗ってもらえば，大丈夫ですよ」
その後，小倉医師から娘さんへ処置法の説明がなされ，今井さんは帰宅となった．医学的には浅達性Ⅱ度の熱傷であった．

症例の経過
今井さんが受診した 3 日後
小倉医師が外来中に今井さん担当のケアマネージャーから電話があった．
「小倉先生，ヤケドの処置法が分からないのでデイサービスは3 日間休んでもらいました．家族の意向で再開する予定ですが，ヤケドはどう対応すればよろしいでしょうか？ 本人やご主人に聞いても分からないですし，ご主人もできていないようなんです．心配した娘さんからご連絡をいただいたんです．一時的な訪問看護も検討しているんですが」という内容であった．小倉医師は，訪問看護指示書を早急に作成することと，デイサービスでの処置法をとりあえず説明し電話を切ったものの「デイを休んだ !? わざわざ外来中に電話をかけてくるような処置でもないのに…」と腑に落ちない点があった．同時に「処置を娘ではなく，ご主人がすることになるとは…」と驚いた気持ちもあった．

数週間後
小倉医院へやはり長年通院中の今井さんのご主人が受診した．86 歳で元気だが年齢相当の衰えは最近出てきている．ご主人は「いやあ先生，女房のヤケドではえらい目にあいましたよ．は3© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

じめデイは見てくれないって言うし，ほら，そうすると風呂も入れないでしょ．娘も仕事があって傷を見てくれないし，先生の言ったやり方を言われたけど，オレにはどうしたらいいか分※症例は実際の症例を基にしたフィクションです

可能性もある．
第二に，娘は仕事で忙しい中，母親の熱傷の処置を巡って，母親はもちろん，父親の心配もせねばならなくなった．第三に，デイサービスのスタッフやケアマネージャーにも混乱が生じた．これらには「娘だから当然」「ケアマネージャーだからこそ，様々な調整を行うべき」という考え方もあるが，本当に避けられなかったのであろうか．
医師に生じたこと▲からないし，女房はヒリヒリするってうるさいし．年寄り二人暮らしにゃこたえましたね．まあ，ヤケドなんてするもんじゃないね」と笑顔で話しながら診察室を出て行った．
小倉医師は，今井さんの熱傷のことをはじめ忘れていたほどであったが，ご主人の話にただただ相槌を打ち，苦笑いをするばかりであった．
そして小倉医師はご主人の帰宅後「あの熱傷でご主人まで大変なことになっていたとは…」といろいろ考えさせられてしまった．

置を期待されたこと自体がストレスとなった第一に，多忙な外来中に電話でやりとりすることを余儀なくされた．第二に，今回のよ今回の事例で結果的に生じたことを振り返り今後に活かす

うに，ケアマネージャーなどが患者本人や，夫の視点で解決策を示してくれることがなけ
れば，患者マネージメントはもちろん，通院中である夫との関係が悪化したことも懸念さ第一に，直接的な臨床問題である熱傷に対れよう．

▲

患者に生じたことする処置が不十分となった可能性がある．これは，娘から夫への説明法に起因する面もあ❧
以上は，あくまで結果論ではあるが，今後，るが，それ以前に「そもそも小倉医師は，高高齢者や「老老介護」がますます増加する我齢の夫が処置をすることを念頭に置いていたが国では，しばしば起こりうる内容と考えらのか」「小倉医師の説明は，娘から夫へスムーれる．

ズに説明がなされるように配慮されていたの今回の事例を「医師─患者＋αの臨床」で捉え，発展させるか」についての省察は，後方視的とは言え，今後に活かすポイントとなる．

患者周囲の第三者として，夫を念頭に置く▲

第二に，患者はデイサービスに行けなくなり，入浴が不可能となるなど生活パターンの夫を念頭に置くことは，本事例をより良い変化が生じた．今回はそこまで至らなかった

臨床とする鍵である．まず，医師にとってはものの，高齢者の場合には短期間の生活パタ軽症の熱傷でも，患者本人により処置が不可ーンの変化で，認知機能や ADL への悪影響能な場合には，患者周囲の第三者のうち誰がも懸念される．

処置を行うのかを考える必要がある．この点，小倉医師は，処置は「患者自身ではできない」ことを踏まえ娘に処置法を説明しており「医第一に，夫に負担がかかってしまったこと師─患者＋αの臨床」で捉えていた．ところががある．これは先述の通り，デイサービスに「患者が夫と二人暮らしであること」や「通院行けなくなったことによることが大きい．まに付き添う娘は近くに住んでいても毎日仕事た，結果的に処置はできなかったものの，処で多忙である」というイメージが足りなかっ▲

患者周囲の第三者に生じたこと

4© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

デイサービス
ケアワーカー

ケアマネージャー

患者
同居者
夫

家族

付き添い者
娘

図1

外来
診察室

医師

本事例の構造た可能性がある．と処置法を伝えることも理想であった．例え

もともと，今井さんの夫も小倉医院へ通院

ば「娘は同居していないため，ケアマネージ中であり，もっと具体的な生活のイメージをャーと直接の接点がない可能性を踏まえ，メ持つことができれば「二人暮らしの小倉夫婦モなどに処置法などを簡単なメッセージ程度における熱傷の処置」についてより良い指導でも記載し，娘からデイサービスの連絡帳なができていたことであろう．

どに入れてもらう」など「娘からケアマネージャーにどのような方法で処置法を伝えてもらうか」を外来診療中に相談する余地があっーを意識するたと言えよう．

▲

デイサービスのスタッフやケアマネージャ「処置を夫にも娘にも負担をかけずに行う以上のような「医師─患者＋αの臨床」で，こと」「デイサービスを継続すること」は，本小倉医師が「今井さんのケア全体の中におけ事例でより良い臨床を行う根幹である．しかる熱傷」というイメージでマネージメントをし，今回，夫やケアマネージャーに処置法の行えば「今井さんがデイサービスに行けた上情報がうまく伝わらなかったことにより，こに，処置もしてもらえ，夫や娘の負担も少なれらができなかったばかりか，問題は複雑化

く，ケアマネージャーの負担も減り，問い合したと考えられる．

わせにより小倉医師に手間がかかることもな

もし，夫に処置の具体的な役割を担ってもかった」可能性がある．

らうのであれば，小倉医師がまず娘に「娘さんから見て，患者の夫が患者の処置をするこ今回の状況（図 1）とが可能か否か」を聞く方法があった．その医師の目前には不在の第三者を意識す上で，娘から夫へ，説明しやすいように「処る必要がある場合置法を紙に書いて説明する」などの方法も考えられたであろう．
次に，医師が直接行う必要はないが，何らかの方法でデイサービスへ熱傷が生じた報告

今回の第三者
患者の夫，ケアマネージャー，デイサービスのスタッフ

5© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。

今回の教訓今回のような事例は，後方視的に考えれば「誰もに気づきがあるはず」と考えられるものの，多忙な臨床現場においては，しばしば生じうる状況と考えられます．「木を見て森を見ず」ならぬ，「木（患者）を診て，森（患者周囲）を考えない」では，不十分な臨床状況となることが珍しくありません．
「医師─患者＋αの臨床」においては，たとえ患者が一人で来院しても「木（患者）を診て，森（患者周囲）も考える」診療を目指したいものです．極端な話，医師は一人の患者を診ていても，実は，家族はもちろん，ケアに関わる多職種を含めた 診察室に入りきれないくらいの人々 を相手にしているのかもしれません 4）．
昨今の医療現場では，このイマジネーションが求められているのではないでしょうか？

QA「医師─患者＋αの臨床」を実践する上で最低限必要なことは何でしょうか？
（東京都診療所医師）

まず，患者さんを診療したら，家族や介護サービスなどにも目を向けましょう．
読者の先生方の多くは継続的な関わりをされていると思いますし，特にベテランの先生方の中には「家族背景など，すべて頭の中に入っている」という方も多いでしょう．それでも，家族図や使用している介護サービスをコツコツと記載して，診療録の一カ所に患者背景として一元管理しておけば，正確な情報を必要時に臨床に活かすために有用であると思います．

◉文 献1）飯島克己：治療 75：2905，1993．
2）中 根 千 枝： 適 応 の 条 件， 講 談 社， 東 京，1972，p137．
3）加藤秀俊，他：講座現代の心理学 7 個人・集団・社会，小学館，東京，1982，p149．
4）McDaniel SH，et al：家族志向のプライマリ・ケア（松下明監訳），シュプリンガー・フェアラー

ク東京，東京，2006，p1．

6© 日本医事新報社 2019 著作権法上での例外を除き、無断複製・転載は禁じられています。