国 民 年 金
厚 生 年 金 保 険

精診
断診

名

住所

様式第120号の4

昭和（フリガナ）

氏

断書書 （精神の障害用）

生年月日

年月日生（歳）

性別

男・女

平成
住所地の郵便番号

都道
府県－

①

② 傷病の発生年月日

障害の原因となった傷病名

郡市区
昭和
平成

③ ①のため初めて医師 昭和ＩＣＤ－１０コード(⑥傷病が治った(症状が固定年平成した状態を含む。)かどうか。

⑦

平成の診療を受けた日）

確認

月日 推定

年月日

診療録で確認
本人の申立て( 年 月 日)本人の発病時の職業

年月日

診療録で確認
本人の申立て( 年 月 日)④既存障害

症状のよくなる見込・・・ 有 ・ 無 ・ 不明

請求人との続柄

陳述者の氏名

⑤既往症

聴取年月日

年月日

発病から現在までの病歴
及び治療の経過、内容、就学・就労状況等、期間、その他参考となる事項⑧「本 診
人 療の 録申 で立 確て 認の 」
場 ま
合 たは は「、 本そ
人れを の聴 申
取 立てし 」
た の年 ど月 ち
日 らを か記 を入 ○し でて 囲く みだ 、さい。

診断書作成医療機関における初診時所見
初診年月日
昭和
平成年

月日

⑨（お願い）
臨
床所
見等
は、診療録に基づいてわかる
範
囲で記入してくだ
さい。

ア

発育・養育歴イ

これまでの発育・養育歴等(出生から発育の状況や教育歴及びこれまでの職歴をできるだけ詳しく記入してください。)

エ

教育歴

ウ

職歴

乳児期
不就学 ・ 就学猶予
小学校( 普通学級・特別支援学級・特別支援学校 )中学校( 普通学級・特別支援学級・特別支援学校 )高 校( 普通学級・特別支援学校 )その他

治療歴（書ききれない場合は⑬「備考」欄に記入してください。)（※同一医療機関の入院・外来は分けて記入してください。）

医 療 機 関 名

病

名

⑩ア

障

治療

年
年
年
年
年

月～月～月～月～月～

害

期

間
年
年
年
年
年

入院・外来
月
月
月
月
月の主な

療法

転帰(軽快･悪化・不変)

入院・外来入院・外来入院・外来入院・外来
入院・外来状（ 平成態

現在の病状又は状態像（該当のローマ数字、英数字を○で囲んでください。）

イ年

月日

現症）

左記の状態について、その程度・症状・処方薬等を具体的に記載してください。

前回の診断書の記載時との比較（前回の診断書を作成している場合は記入してください。）
１ 変化なし２ 改善している ３ 悪化している
４ 不明
Ⅰ 抑うつ状態
１ 思考・運動制止
２ 刺激性、興奮
３ 憂うつ気分４ 自殺企図５ 希死念慮
６ その他（）Ⅱ そう状態
１ 行為心迫４ 観念奔逸
７ その他(

２５多弁・多動３ 気分（感情）の異常な高揚・刺激性
易怒性・被刺激性亢進６ 誇大妄想)

Ⅲ 幻覚妄想状態 等
１ 幻覚
２ 妄想
５ 著しい奇異な行為

６

３ させられ体験
その他（

Ⅳ 精神運動興奮状態及び昏迷の状態
１ 興奮
２ 昏迷
３ 拒絶・拒食４
５ 衝動行為
６ 自傷
７ 無動・無反応
８ その他（Ⅴ 統合失調症等残遺状態
１ 自閉
２
４ その他（感情の平板化

３４

思考形式の障害）

滅裂思考）

意欲の減退）

Ⅵ 意識障害・てんかん
１ 意識混濁２ (夜間)せん妄
３ もうろう５ てんかん発作
６ 不機嫌症７ その他（・てんかん発作の状態 ※発作のタイプは記入上の注意参照
１ てんかん発作のタイプ （ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ ）２ てんかん発作の頻度（年間回、月平均回、週平均４錯乱)回程度)

Ⅶ 知能障害等
１ 知的障害
ア 軽度
イ 中等度
ウ 重度
エ 最重度
２ 認知症
ア 軽度
イ 中等度
ウ 重度
エ 最重度
３ 高次脳機能障害
ア 失行
イ 失認
ウ 記憶障害 エ 注意障害 オ 遂行機能障害 カ 社会的行動障害
４ 学習障害 ア 読みイ 書きウ 計算
エ その他（）５ その他（）Ⅷ 発達障害関連症状
１ 相互的な社会関係の質的障害
２
３ 限定した常同的で反復的な関心と行動
Ⅸ 人格変化
１ 欠陥状態
２４ その他症状等（無関心その他 〔）無為)Ⅹ 乱用、依存等（薬物等名：
１ 乱用
２ 依存
Ⅺ

３

言語コミュニケーションの障害
４ その他（）〕
本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）

（お願い）
太文
字の欄は、記入
漏れがないように記入してください。

。

ウ 日常生活状況
1
家庭及び社会生活についての具体的な状況(ア) 現在の生活環境（該当するもの一つを○で囲んでください。）
入院・ 入所 ・ 在宅 ・ その他（）(施設名）

同居者の有無
(イ)

２

(有・無３

日常生活能力の程度（該当するもの一つを○で囲んでください。）※日常生活能力の程度を記載する際には、状態をもっとも適切に記載できる(精神障害)又は(知的障害)のどちらかを使用してください。

(精神障害）（１） 精神障害(病的体験・残遺症状・認知障害・性格変化等)を認めるが、社会生活は普通にできる。

）

全般的状況（家族及び家族以外の者との対人関係についても具体的に記入してください。）（２） 精神障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には、援助が必要である。
（たとえば、日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化したりすると困難を生じることがある。社会行動や自発的な行動が適切に出来ないこともある。金銭管理はおおむねできる場合など。）

日常生活能力の判定（該当するものにチェックしてください。）（判断にあたっては、単身で生活するとしたら可能かどうかで判断してください。）（３） 精神障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。

（１）適切な食事―配膳などの準備も含めて適当量をバランスよく摂ることがほぼできるなど。
自発的にできるが時□できる

自発的かつ適正に行うこ（たとえば、習慣化した外出はできるが、家事をこなすために助言や指導を必要とする。社会的な対人交流は乏しく、自発的な行動に困難がある。
金銭管理が困難な場合など。）

助言や指導をしても□ には助言や指導を必 □ とはできないが助言や指 □ できない若しくは行要とする

導があればできるわない（４） 精神障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である。

(２)身辺の清潔保持― 洗面、洗髪、入浴等の身体の衛生保持や着替え等ができる。また、自室の清掃や片付けができるなど。
自発的にできるが時□できる

自発的かつ適正に行うこ（たとえば、著しく適正を欠く行動が見受けられる。自発的な発言が少ない、あっても発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする。金銭管理ができない場合など。）

助言や指導をしても□ には助言や指導を必 □ とはできないが助言や指 □ できない若しくは行要とする

導があればできるわない(３)金銭管理と買い物―金銭を独力で適切に管理し、やりくりがほぼできる。また、一人で（５） 精神障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である。

買い物が可能であり、計画的な買い物がほぼできるなど。
おおむねできるが時□できる

助言や指導があればで□ には助言や指導を必 □ きる
要とする

（たとえば、家庭内生活においても、食事や身のまわりのことを自発的にすることができない。また、在宅の場合に通院等の外出には、付き添いが必要な場合など。）

助言や指導をしても□ できない若しくは行わない（知的障害）（１） 知的障害を認めるが、社会生活は普通にできる。

(４)通院と服薬(要・不要)―規則的に通院や服薬を行い、病状等を主治医に伝えることができるなど。
おおむねできるが時□できる

助言や指導があればで□ には助言や指導を必 □ きる
要とする

助言や指導をしても□ できない若しくは行（２） 知的障害を認め、家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活には、援助が必要である。

わない（たとえば、簡単な漢字は読み書きができ、会話も意思の疎通が可能であるが、抽象的なことは難しい。身辺生活も一人でできる程度）(５)他人との意思伝達及び対人関係―他人の話を聞く、自分の意思を相手に伝える、集団的行動が行えるなど。
おおむねできるが時□ には助言や指導を必要とする□できる

助言や指導があればで□ きる（３） 知的障害を認め、家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。

助言や指導をしても□ できない若しくは行わない（たとえば、ごく簡単な読み書きや計算はでき、助言などがあれば作業は可能である。具体的指示であれば理解ができ、身辺生活についてもおおむね一人でできる程度）(６)身辺の安全保持及び危機対応―事故等の危険から身を守る能力がある、通常と異なる（４） 知的障害を認め、日常生活における身のまわりのことも、多くの援助が必要である。

事態となった時に他人に援助を求めるなどを含めて、適正に対応することができるなど。
おおむねできるが時□できる

助言や指導があればで□ には助言や指導を必 □ きる
要とする

（たとえば、簡単な文字や数字は理解でき、保護的環境であれば単純作業は可能である。習慣化していることであれば言葉での指示を理解し、身辺生活についても部分的にできる程度）

助言や指導をしても□ できない若しくは行わない（５） 知的障害を認め、身のまわりのこともほとんどできないため、常時の援助が必要である。

(７)社会性―銀行での金銭の出し入れや公共施設等の利用が一人で可能。また、社会生活に必要な手続きが行えるなど。
おおむねできるが時□できる

助言や指導があればで□ には助言や指導を必 □ きる
要とするエ（たとえば、文字や数の理解力がほとんど無く、簡単な手伝いもできない。
言葉による意思の疎通がほとんど不可能であり、身辺生活の処理も一人ではできない程度）

助言や指導をしても□ できない若しくは行わない

現症時の就労状況

オ 身体所見(神経学的な所見を含む。)○勤務先

・ 一般企業・就労支援施設

・その他（

○雇用体系

・ 障害者雇用

・ 一般雇用・ 自営○勤続年数（年ヶ月）○ひと月の給与（）・ その他（○仕事の頻度（週に・月に（）カ 臨床検査(心理テスト・認知検査、知能障害の場合は、知能指数、精神年齢を含む。)）日）

円程度）○仕事の内容○仕事場での援助の状況や意思疎通の状況

キ 福祉サービスの利用状況（障害者自立支援法に規定する自立訓練、共同生活援助、共同生活介護、在宅介護、その他障害福祉サービス等）⑪現症時の日常生活活動能力及び労働能力(必ず記入してください。)⑫
予後(必ず記入してください。）⑬
備考

上記のとおり、診断します。
病院又は診療所の名称
所

在地

平成年月日
診療担当科名
医師氏名印

（診断書を作成していただく医師に手渡すまでは、「記入上の注意」は切り離さないでください。）

記入上の注意１

この診断書は、傷病の性質上、原則、精神保健指定医又は精神科を標ぼうする医師に記入していただくことになっています。ただし、てんかん、知的障害、発達障害、認知障害、高次脳機能障害など診療科が多岐に分かれている疾患について、小児科、脳神経外科、神経内科、リハビリテーション科、老年科などを専門とする医師が主治医となっている場合、これらの科の医師であっても、精神 ・ 神経障害の診断又は治療に従事している医師であれば記入可能です。

２

この診断書は、国民年金又は厚生年金保険の障害給付を受けようとする人が、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つで、初診日から１年６月を経過した日（その期間内に治ったときは、その日）において、国民年金法施行令別表又は厚生年金保険法施行令別表(以下「施行令別表」という。)に該当する程度の障害の状態にあるかどうか、又は、初診日から１年６月を経過した日において、施行令別表に該当する程度の障害の状態でなかった者が、65歳に到達する日の前日までの間において、施行令別表に該当する程度の障害の状態に至ったかどうかを証明するものです。

〔また、この診断書は、国民年金又は厚生年金保険の年金給付の加算額の対象者となろうとする人等についても、障害の状態が施行令別表に該当する程度にあるかどうかを証明するものです。
３③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について初めて医師の診療を受けた日を記入してください。前に他の医師が診察している場合は､ 本人の申立てによって記入してください。

４「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
（１） 本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。 （無関係な欄は、斜線により抹消してください。）
なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。
（２） 現在の病状又は状態像の「前回の診断書の記載時との比較」については、前回の診断書を作成している場合は記入してください。
（３） 知能障害の場合は、知能指数（又は精神年齢）と検査日を⑩の欄の「カ 臨床検査」欄に必ず記入してください。
（４） てんかんの発作回数は、過去2年間の状態あるいは、おおむね今後2年間に予想される状態を記入してください。
また、てんかんの発作の欄は、下記の発作のタイプを参考にしてＡ～Ｄを○で囲んでください。
Ａ：意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作
Ｂ：意識障害の有無を問わず、転倒する発作
Ｃ：意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作
Ｄ：意識障害はないが、随意運動が失われる発作

５ 「①障害の原因となった傷病名」欄に神経症圏（ＩＣＤ－１０コードが「Ｆ４」）の傷病名を記入した場合で、「統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害」または「気分(感情)障害」の病態を示しているときは、「⑬備考」欄にその旨と、示している病態のＩＣＤ－１０コードを記入してください。
６

高次脳機能障害による失語障害があるときは、「言語機能の障害用」の診断書が必要になります。