別添資料 3 様式集(仮称)下北地域新ごみ処理施設
長 期 包 括 運 営 事 業
様式集（Word 版）

令和 4 年 12 月 5 日

下北地域広域行政事務組合

様 式 一 覧 表フォーム
WORD EXCEL№

様式№

1 様式第1号

入札説明書等に関する質問書△2 様式第2号

入札参加表明書○

3 様式第3号

入札参加資格審査申請書○

4 様式第4号

委任状（代理人）○

様式第5号

要件を証明する書類

5

名称

○

様式第5号 -1

「入札説明書 第３章２(1)」,「入札説明書に関する受注実績

6 様式第6号

入札辞退届○

7 様式第7号

入札提案書類提出届○

8 様式第8号

要求水準に関する誓約書○

9 様式第9号

連合入札に関する誓約書

○

入札書

○

1011様式第 10 号○

第３章２(2)」に規定する施設の運営○

様式第 10 号 （別紙） 入札書価格参考資料（別紙1～別紙3、参考資料1-1～参考資料1-3）△

様式第 11 号

運営業務に関する提案書○

様式第 11 号 -1

環境保全計画○様式第 11 号 -2

施設安全稼働計画○

様式第 11 号 -3

施設防災計画○様式第 11 号 -4

資源物回収計画○

様式第 11 号 -5

施設内外維持管理計画○

様式第 11 号 -6

環境学習・啓発への対応計画○

様式第 11 号 -7

用役節減計画○様式第 11 号 -8

点検整備計画○様式第 11 号 -9

運営品質管理計画○

様式第 11 号 -10

労働者保護計画○

様式第 11 号 -11

地元企業活用計画（地元雇用）○12 様式第 12 号

添付資料

○

13 様式第 13 号

委任状（開札の立会）○○

様式第 1 号

入札説明書等に関する質問書（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業 様式集（Excel 版） 様式第 1 号に記入すること。

記入上の留意点※1

質問は、本様式１行につき１問とし、簡潔にまとめて記載すること。

※2

質問数に応じて行数を増やし、「№」の欄に通し番号を記入すること。

※3

項目の数字入力は半角を使用すること。

※4

1～6 まで 1 つのエクセルファイルで作成し、番号ごとにシートを分けること。

1

様式第 2 号

入札参加表明書
令和
下北地域広域行政事務組合

年月日

管理者 宮下 宗一郎 様

入札参加者の商号又は名称
所在地
代表者名

下記の総合評価一般競争入札に参加したいので、申請をいたします。なお、落札者となった場合には、本入札条件をすべて受諾し、基本協定書（案）の書式に基づく基本協定を締結することを誓約します。
記
１

入札方法

総合評価一般競争入札

２

公告年月日

令和 4 年 12 月 5 日

３

事業名称

（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業

４

事業場所

青森県むつ市大字奥内字今泉地内

５

連絡先
入札参加者の商号又は名称
所属
氏名
電話
FAX
E-mail2

様式第 3 号［1/2］

入札参加資格審査申請書
令和
下北地域広域行政事務組合

年月日

管理者 宮下 宗一郎 様

入札参加者の商号又は名称
所在地
代表者名

下記の総合評価一般競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて申請をいたします。なお、
入札説明書に定められた入札参加者の資格要件を満たしていること及びこの申請書及び添付書類の全ての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
記
１

入札方法

総合評価一般競争入札

２

公告年月日

令和 4 年 12 月 5 日

３

事業名称

（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業

４

事業場所

青森県むつ市大字奥内字今泉地内

５

連絡先
商号又は名称所属
氏名
電話
FAX
E-mail3

様式第 3 号［2/2］６

添付書類（添付書類名をチェックすること）

企業について必要な書類
□□□□
□
□

印鑑証明書（本入札説明書の配布開始日以降に交付されたもの。）
使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式は任意。）
納税証明書の写し（消費税及び地方消費税、法人税、法人市民税）の写し（直近 1 か年分）※1
会社概要（最新のもの）
法人登記簿謄本（本入札説明書の配布開始日以降に交付されたもの。）
貸借対照表及び損益計算書の写し（直近 3 か年分）

※1：法人事業者の納税証明
構成市町村内[国税] ：法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書その 3 の 3）
[青森県税]： 法人県民税、法人事業税[市町村税]： 法人市町村民税、固定資産税
構成市町村内の支店等に委任する者 : 本社、本店所在地に係る次の納税証明書[国税]：法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書その 3 の 3）
[都道府県税]：法人都道府県民税、法人事業税、固定資産税（都税のみ）[市町村税]： 法人市町村民税、固定資産税
構成市町村外:本社、本店所在地に係る次の納税証明書[国税]：
法人税・消費税及び地方消費税（納税証明書その 3 の 3）
[都道府県税]：法人都道府県民税、法人事業税、固定資産税（都税のみ）[市町村税]： 法人市町村民税、固定資産税

新ごみ処理施設の運営を行う者□

以下の要件を満足する一般廃棄物処理施設（ごみ焼却施設）の建設及び運営に関する受注実績を元請として 1 件以上有していることを証明する書類
１ 平成 24 年 4 月 1 日以降に稼働している。
２ 地方公共団体が所有している。
３ 全連続燃焼式であり、ボイラー・タービン式発電設備付である。
４ 処理方式はストーカ方式であり、施設規模は 90ｔ/日以上かつ複数炉構成である。
５ 長期包括運営委託業務（PFI 方式や DBO 方式を含む。）が発注されている。
（ここで「長期」とは、10 年以上の期間をいう。）□以下の要件を満足する一般廃棄物処理施設（リサイクルプラザ又は破砕選別処理施設）の建設及び運営に関する受注実績を元請として 1 件以上有していることを証明する書類
１ 平成 24 年 4 月 1 日以降に稼働している。
２ 地方公共団体が所有している。
３ 高速回転破砕機を有している。
４ 施設規模は 11.3t/日以上である。
５ 長期包括運営委託業務（PFI 方式や DBO 方式を含む。）が発注されている。
（ここで「長期」とは、10 年以上の期間をいう。）※ 添付書類名をチェックすること。

4

様式第 4 号

委任状（代理人）
令和
下北地域広域行政事務組合

年月日

管理者 宮下 宗一郎 様

入札参加者の商号又は名称
所在地
代表者名

私は、下記の者を代理人と定め、入札参加表明書の提出日から事業契約の締結日までの期間、「（仮称）下北地域新ごみ処理施長期包括運営事業」に係る下北地域広域行政事務組合との契約について、次の権限を委任します。
記１

代理人
商号又は名称所在地
役職名
氏名

２ 委任事項（１）入札辞退について（２）入札に関することについて（３）本事業に関する契約に関することについて（４）開札立会人の選任について代理人使用印鑑印

5

様式第 5 号

要件を証明する書類

令和４年

月

企業名

6日

様式第 5 号-1
入札参加者の商号または名称運営を行う者の商号又は名称「入札説明書 第３章 ２ (1)に規定する施設の運営に関する受注実績
一般廃棄物を対象とした全連続式の運営業務の実績
施設の名称
施設の処理方式
施設規模
施設の設置者（所有者）
業務実施期間（受託期間）
業務の内容・範囲※ 実績は 1 施設のみを記載すること。
※ 施設の処理方式については、要件を満足していることが確認できるよう、施設の処理方式を記述すること。
※ 施設規模については、要件を満足していることが確認できるよう、「●ｔ/日（●ｔ/24h×●炉）」と表記（●には数値を記入）すること。
※ 上記の実績を有していることが確認できる書類（契約書の写し又はコリンズの登録内容確認書の写し等）及び施設の概要がわかるパンフレット等の写しを添付すること。

「入札説明書 第３章 ２ (2)に規定する施設の運営に関する受注実績
一般廃棄物を対象とした破砕処理施設の運転管理業務の実績
施設の名称
施設の処理方式
施設の処理能力
施設規模施設の設置者（所有者）
業務実施期間（受託期間）業務の内容・範囲※ 実績は 1 施設のみを記載すること。
※ 施設の処理方式において、処理フローを示す等により、要件を満足していることが確認できるよう具体的に記述すること。
※ 上記の実績を有していることが確認できる書類（契約書の写し又はコリンズの登録内容確認書の写し等）及び施設の概要がわかるパンフレット等の写しを添付すること。

7

様式第 6 号

入札辞退届
令和
下北地域広域行政事務組合

年月日

管理者 宮下 宗一郎 様

入札参加者の商号又は名称
所在地
代表者名

令和4年12月5日付けで公告された「（仮称）下北地域新ごみ処理施設整備事業」について、入札を辞退いたします。
記
１

入札方法

総合評価一般競争入札

２

公告年月日

令和 4 年 12 月 5 日

３

事業名称

（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業

４

事業場所

青森県むつ市大字奥内字今泉地内

５

連絡先
商号又は名称
所属氏名
電話
FAX
E-mail６理由

8

様式第 7 号

入札提案書類提出届
令和
下北地域広域行政事務組合

年月日

管理者 宮下 宗一郎 様

入札参加者の商号又は名称
所在地
代表者名

令和 4 年 12 月 5 日付けで公告された「（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業」の入札説明書等に基づき、下記のとおり入札書類を提出します。
なお、提出書類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。

記・ 入札提案書類提出届（様式第 7 号：本書）

・ 要求水準に関する誓約書（様式第 8 号）

・ 連合入札に関する誓約書（様式第 9 号）

・ 入札書（様式第 10 号）

9

様式第 8 号

要求水準に関する誓約書
令和
下北地域広域行政事務組合

年月日

管理者 宮下 宗一郎 様

入札参加者の商号又は名称
所在地
代表者名

令和 4 年 12 月 5 日付けで公告された「（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業」の入札に対する本入札提出書類の一式は、入札説明書等に規定された要求水準と同等又はそれ以上の水準であることを誓約します。

10様式第 9 号

連合入札に関する誓約書
令和
下北地域広域行政事務組合

年月日

管理者 宮下 宗一郎 様

入札参加者の商号又は名称
所在地
代表者名

令和 4 年 12 月 5 日付けで公告された「（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業」の入札において、連合入札を行っていないことを誓約します。

11

様式第 10 号

入 札 書
令和
下北地域広域行政事務組合

年月日

管理者 宮下 宗一郎 様

入札参加者の商号又は名称
所在地
代表者名

下北地域広域行政事務組合財務規則及び入札説明書等の内容等を承諾の上、入札します。

十億百万千円

入札価格

事 業 名 称（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業

事 業 場 所青森県むつ市大字奥内字今泉地内※

入札価格は、消費税に係る課税事業者であるか、免税事業者であるかを問わず、見積もった契約希望金額の110 分の 100 に相当する金額を記載すること。
※ 記載した金額の頭部に「￥」を付すこと。
※ 提出用封筒に入れて封かんし、提出すること。

12

様式第 10 号（別紙）

入札価格参考資料（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業 様式集（Excel 版） 様式第 10 号（別紙1～別紙 3、）に記入すること。

記入上の留意点※1

A3 版については、横（A4 版に折込み）で作成すること。

※2

記入欄が足りない場合は、適宜追加すること。

※3

様式第 10 号との整合に留意すること。

※4 CD-R 等に保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは 2000 以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。
）とするよう留意すること。

受付企業名：
13

様式第 11 号（仮称）下北地域新ごみ処理施設
長 期 包 括 運 営 事 業
運 営 業 務 に 関 す る 提 案 書

令和 4 年

企業名月日（正本のみ記載すること）※提案に係るすべての書類のページ右下に、組合から送付された入札参加資格審査結果通知書に記入されている受付企業名を記すこと。

受付企業名：
14

様式第 11 号-1

環境保全計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１

環境保全計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 各公害防止基準を満足するための方策及び計画(2) 更なる環境負荷の低減に向けた要監視基準値、運転基準値の設定と監視方法、超過時の対応計画

制限枚数：A4 版・縦 ２ページ以内（別紙含めず。）
受付企業名：
15

様式第 11 号-2

施設安全稼働計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１

施設の安全稼働計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 事故等回避策、事故等発生時の安全対策及び安定稼働策について、過去の事例を含めた運営管理計画(2) ヒューマンエラーによる一次災害、二次災害を防止する機能やシステムについての運営管理計画

制限枚数：A4 版・縦 ２ページ以内（別紙含めず。）
16

受付企業名：

様式第 11 号-3

施設防災計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１

施設防災計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 地震、停電、浸水等の災害に対し、人身事故、機能障害等の防止等についての運営管
理計画（１枚以内）(2) ごみ焼却施設及びリサイクルプラザの火災・爆発における、事前・事後対策についての運営管理計画（２枚以内）

制限枚数：A4 版・縦 ３ページ以内（別紙含めず。）
受付企業名：
17

様式第 11 号-4

資源物回収計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１

資源物回収計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 不燃ごみ･粗大ごみや資源ごみからの資源物回収を効率的に行うための運営管理計画

制限枚数：A4 版・縦 １ページ以内（別紙含めず。）
受付企業名：
18

様式第 11 号-5

施設内外維持管理計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１施設内外の維持管理計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 従来のごみ処理施設のイメージを払しょくする環境に配慮した施設内外の維持管理計画(2) 周辺環境との親和性が高い景観となる維持管理計画

制限枚数：A4 版・縦 ２ページ以内（別紙含めず。）
受付企業名：
19

様式第 11 号-6

環境学習・啓発への対応計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１

環境学習・啓発への対応計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 小学生や一般見学者などの視点に立った見学ルート設定､引率･説明方法､見学場所､見学対応等についての創意工夫(2) 当組合の環境事業情報の発信基地として、長期的な計画

制限枚数：A4 版・縦 ２ページ以内（別紙含めず。）
受付企業名：
20

様式第 11 号-7

用役節減計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１

用役節減計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 継続的に用役使用量（燃料、薬品、副資材等）の節減のための方策及び計画

制限枚数：A4 版・縦 ２ページ以内（別紙含めず。）
受付企業名：

21

様式第 11 号-8

点検整備計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１

点検整備計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 設備のメンテナンス等長期的に設備が使用可能な維持管理計画(2) 30 年間の運営が十分可能となる計画的かつ効率的な点検補修等計画の運営管理計画

制限枚数：A4 版・縦 ２ページ以内（別紙含めず。）
受付企業名：

22

様式第 11 号-9

運営品質管理計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１

運営品質管理計画（ごみ焼却施設）に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。（２枚以内）(1) 処理性能としての要求水準を満足するだけではなく、施設運営全体の品質を確保するための運営実施計画(2) 処理性能としての要求水準を満足するだけではなく、施設運営全体の品質を確保するための運営体制
２

運営品質管理計画（リサイクルプラザ）に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。（２枚以内）(3) 処理性能としての要求水準を満足するだけではなく、施設運営全体の品質を確保するための運営実施計画
処理性能としての要求水準を満足するだけではなく、施設運営全体の品質を確保するための運営体制

制限枚数：A4 版・縦 ４ページ以内（別紙含めず。）
受付企業名：

23

様式第 11 号-10

労働者保護計画
記載要領※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

１

労働者保護計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 運営業務の安全性確保の観点においての運営実施計画及び運営体制(2) 福利厚生や公正労働による労働者保護の方策についての取り組み計画

制限枚数：A4 版・縦 ２ページ以内（別紙含めず。）
受付企業名：

24

様式第 11 号-11

地元企業活用計画（地元雇用）
記載要領
１※提案書作成にあたり本記載要領は消去して下さい。

地元企業活用計画に関する提案について、以下の項目別に具体的かつ簡潔に記載すること。
(1) 運営業務において、地元雇用の運営体制(2) 備品調達等において、地元企業の活用

制限枚数：A4 版・縦 ２ページ以内
受付企業名：

25

様式第 12 号（仮称）下北地域新ごみ処理施設
長 期 包 括 運 営 事 業
添付
資料

令和 4 年

企業名

月日（正本のみ記載すること）※提案に係るすべての書類のページ右下に、組合から送付された入札参加資格審査結果通知書に記入されている企業名を付すこと。

受付企業名：

26

様式第 13 号

委任状（開札の立会）
令和
下北地域広域行政事務組合

年月日

管理者 宮下 宗一郎 様

入札参加者の商号又は名称
所在地
代表者名

今般都合によりを代理人と定め、下記の開札立会の代理人として一切の権限を委任します。
記
１

入札方法

総合評価一般競争入札

２

公告年月日

令和 4 年 12 月 5 日

３

事業名称

（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業

４

事業場所

青森県むつ市大字奥内字今泉地内

27

別添資料3 様式集（仮称）下北地域新ごみ処理施設
長 期 包 括 運 営 事 業
様

式集（案）

（Excel版）

令 和 4 年 12 月 5 日

下北地域広域行政事務組合

様式第1号

入札説明書等に関する質問書
令和
下北地域広域行政事務組合

管理者

宮下宗一郎

年月日

様

「（仮称）下北地域新ごみ処理施設長期包括運営事業」の入札説明書等に関して、以下の質問がありますので提出します。

会社名
所 属
担当者名
電 話
FAX
E-mail

質問者

1 入札説明書に対する質問

総質問数

№頁

大項目

中項目

小項目

例
1
2
3

4

第2章

5(3)

2

総質問数

頁

大項目

中項目

小項目

例
1
2
3

5

第1章

第3節

1.3.1

項目名

頁

大項目

中項目

例
12
3

1

第1章

3

総質問数

小項目

項目名

様式例123第5号

大項目

総質問数

中項目

小項目

カナ等

様式

大項目項

号

例
1232第2条

1(1)

総質問数
項目名頁

条

項

例
1232第4条

2

総質問数
号

項目名

質問の内容

備考
※
※
※
※

0問

0問

0

問

0

問

質問の内容

6 事業契約書(案）に対する質問
№

問

質問の内容

項目名

5 基本協定書（案）に対する質問
№

0

質問の内容

4 様式集に対する質問
№

問

質問の内容

落札者決定基準に対する質問

№

0
質問の内容

要求水準書に対する質問

№

3

項目名

質問は、本様式１行につき１問とし、簡潔にまとめて記載すること。
質問数に応じて行数を増やし、「№」の欄に通し番号を記入すること。
項目の数字入力は半角を使用すること。
1～6まで1つのエクセルファイルで作成し、番号ごとにシートを分けること。

1

様式第10号（別紙）
入札書価格参考資料①

運営・維持管理費区（単位：円・税抜）
事業期間

事業準備期間

分

1年目

2年目

3年目

4年目

5年目

6年目

7年目

8年目

9年目

10年目

11年目

12年目

13年目

14年目

合計

15年目

電力費
上水道費

0

用 燃料費
役 薬品購入費費
油脂類費

0

その他（00）

0

用役費合計
ご
み焼
却
施
設

点
検補
修費

00000000000000000

点検・検査費0

補修・更新費0

分析・測定費0

清掃・警備・植栽管理費
その他（0）

0

点検補修費合計

00000000000000000

人件費合計

0

そ 事務費の 保険料他）
経 その他（費その他経費合計000

ごみ焼却施設合計

00000000000000

00000000000000000

000（単位：円・税抜）
区

事業期間

事業準備期間

分

1年目

2年目

3年目

4年目

5年目

6年目

7年目

8年目

9年目

10年目

11年目

12年目

13年目

14年目

合計

15年目

電力費
上水道費

0

用 燃料費
役 薬品購入費費
油脂類費

0

その他（リサイ
ク
ル
プ
ラ
ザ

00）

0

用役費合計
点
検補
修費

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

000

点検・検査費0

補修・更新費0

分析・測定費0

清掃・警備・植栽管理費
その他（0）

0

点検補修費合計

00000000000000000人件費合計

0そ 事務費の 保険料他）
経 その他（費その他経費合計

000000000000000000リサイクルプラザ合計

0000000000000000000（単位：円・税抜）
区
大焼型
却鳥
炉獣
用

用
役
費

分

事業期間

事業準備期間

1年目

2年目

3年目

4年目

5年目

6年目

7年目

8年目

9年目

10年目

11年目

12年目

13年目

14年目

合計

15年目

燃料費
用役費合計
大型鳥獣用焼却炉合計

00000000000000000000000000000000000※電力費は計上しない。
※事務費：OA機器リース費、車両リース費、作業着・保護具購入費、通信費、事務用品費等※保険料：履行保証保険、自賠責・自動車保険、施設賠償責任保険等

受付企業名：

2

様式第10号(別紙2）※価格提案書に同封

提案価格参考資料（運営業務に係る対価）
単位：円
15年間の総額費目
a ごみ焼却施設 変動費
固定費ⅰ
固定費ⅱ
固定費ⅲ
b ごみ焼却施設 固定費① ごみ焼却施設 委託料
a リサイクルプラザ 変動費
固定費ⅰ
固定費ⅱ
固定費ⅲ
b リサイクルプラザ 固定費② リサイクルプラザ 委託料
運営業務に係る対価( = ① + ② )

円/t

00円/t

合計

※1 網掛け部（黄色）に、該当する金額を記入すること。その他のセルは変更しないこと。
※2 提案単価は円単位とし、その端数は切り捨てとすること。
※3 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。なお、物価上昇は考慮しないこと。
※4 様式第10号（別紙3、参考資料1-1～1-3を含む)との整合に留意すること。
※5 本書は価格提案書とともに提出用封筒に入れ、密封して提出すること。
受付企業名：

3000 合計欄

様式第10号（別紙3）※価格提案書に同封
提案価格参考資料（組合のライフサイクルコスト）
単位：円

事業年度

事業期間

準備期間

1年目

2年目

3年目

4年目

5年目

6年目

7年目

8年目

9年目

10年目

11年目

12年目

13年目

14年目

合計

15年目

・ ごみ焼却施設 変動費
・ ごみ焼却施設 固定費
Ａ ごみ焼却施設 委託料
・ リサイクルプラザ 変動費000000000000000000

・ リサイクルプラザ 固定費
Ｂ リサイクルプラザ 委託料
組合の事業者への支払額( = Ａ + Ｂ + Ｃ)

0000000000000000000000000000000000000※1 A4版・横で作成すること※2 網掛け部（黄色）に、該当する金額を記入すること。その他のセルは変更しないこと。
※3 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。なお、物価上昇は考慮しないこと。
※4 様式第10号（別紙2、参考資料1-1～1-3を含む）との整合に留意すること。
※5 本書は価格提案書とともに提出用封筒に入れ、密封して提出すること。

受付企業名：

4

様式第10号（参考資料1-1） ※価格提案書に同封

費用明細書（変動費に関する提案単価）■ ごみ焼却施設

変動費

費目（従量費）

内容・算定根拠

提案単価(単位：円/t)

計 (単位：円/t)

0■ リサイクルプラザ

変動費費目（従量費）

内容・算定根拠

提案単価(単位：円/t)

計 (単位：円/t)

0※1 必要に応じ費目を増やして記入すること。
※2 提案単価は円単位とし、1円未満は切り捨てとする。
※3 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。また、物価上昇は考慮しないこと。
※4 内容・算定根拠は可能な範囲で具体的に記載すること。なお、別紙を用いて説明する場合、様式は任意とする。
※5 CD-Rに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意すること。
※6 様式第10号（別紙1～3、参考資料1-2、1-3を含む）との整合に留意すること。

受付企業名：

5

様式第10号（参考資料1-2） ※価格提案書に同封

費用明細書（補修費を除く固定費）
費目（補修費を除く固定費）
・・
a 固定費ⅰ（人件費）
・・
b 固定費ⅰ（人件費以外）
・・
c 固定費ⅱ（運転管理費）
・・
d 固定費ⅱ（運転管理費以外）
・・e その他費用① ごみ焼却施設
・・
a 固定費ⅰ（人件費）
・・
b 固定費ⅰ（人件費以外）
・・
c 固定費ⅱ（運転管理費）
・・d 固定費ⅱ（運転管理費以外）
・・e その他費用② リサイクルプラザ
合計（ = ① + ② ）費用（年平均）

15年間の総額(単位：円/年)(単位：円)

内容・算定根拠※その他については、合理的な説明を付すこと。

00=a+b+c+d+ｅ※その他については、合理的な説明を付すこと。

0000=a+b+c+d+ｅ―※1 必要に応じ費目を増やして記入すること。
※2 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。また、物価上昇は考慮しないこと。
※3 内容・算定根拠は可能な範囲で具体的に記載すること。なお、別紙を用いて説明する場合、様式は任意とする。
※4 CD-Rに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外の※5 様式第10号（別紙1～3、参考資料1-1、1-3を含む）との整合に留意すること。
※6 各施設の人件費については、様式10号（別紙1）との整合に留意すること。
受付企業名：

6様式第10号（参考資料1-3） ※価格提案書に同封

費用明細書（補修費）
単位：円
費目（補修費）

内容・算定根拠

1年目

2年目

3年目

4年目

5年目

6年目

7年目

8年目

9年目

10年目

11年目

12年目

13年目

14年目

15年目

合

計・0・0・0・0・0① ごみ焼却施設

0000000000000000・0・0・0・0・0② リサイクルプラザ
合計（ = ① + ② ）00000000000000000000000000000000※1 必要に応じ費目を増やして記入すること。
※2 A3版・横（A4版に折込み）で作成すること。
※3 消費税及び地方消費税は含めず記載すること。また、物価上昇は考慮しないこと。
※4 内容・算定根拠は可能な範囲で具体的に記載すること。なお、別紙を用いて説明する場合、様式は任意とする。
※5 各補修業務の実施年度に費用を記載すること。
※6 CD-Rに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意すること。
※7 様式第10号（別紙1～3、参考資料1-1、1-2を含む）との整合に留意すること。

受付企業名：

7