「指定居宅介護支援」 利用契約書
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所

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目 次

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第１条（契約の目的）

第１０条（サービス提供の記録）

第２条（契約期間）第１１条（料金）第３条（介護支援専門員）

第１２条（契約の終了）

第４条（居宅サービス計画作成の支援）

第１３条（秘密保持）第５条（経過観察・再評価）第１４条（身分証携帯義務）

第６条（施設入所への支援）

第１５条（相談・苦情対応）

第７条（居宅サービス計画の変更）

第１６条（信義誠実の原則）

第８条（給付管理）第９条（要介護認定等の申請に係わる援助）1

亀岡あゆみ居宅介護支援事業所

居宅介護支援契約書様 （以下、「ご利用者」とします）と亀岡あゆみ居宅介護支援事業所
は、亀岡あゆみ居宅介護支援事業所がご利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。

（契約の目的）第１条
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、ご利用者の委託を受けて、ご利用者に対し介護保険法令にしたがって、 居宅サービス計画をご利用者と一緒につくり、訪問介護（ホームヘルプサービス）
・訪問看護・訪問リハビリテーション・通所介護（デイサービス）通所リハビリテーション（デイケア）
・福祉用具レンタル・ショートステイなどの指定居宅サービス等を使っていただけるよう、サービス提供事業者にご利用者の希望を伝えたり連絡をとりあいます。

（契約期間）
第２条
１ この契約の契約期間は、令和 年月日からご利用者の要介護認定の有効期間満了までとします。
２ 契約満了の２日前までに、ご利用者から亀岡あゆみ居宅介護支援事業所に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は要介護認定の更新にあわせて自動的に続きます。

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（介護支援専門員）
第３条
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、介護保険法に定められた介護支援専門員（ケアマネジャー）をご利用者へのサービス担当者として任命します。介
護支援専門員（ケアマネジャー）が決まったときや、交代を行った場合は、ご利用者にその氏名を文書で通知します。

（居宅サービス計画作成の支援）
第４条
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、次の（１）～（５）の項目を介護支援りようしゃいっしょ専門員（ケアマネジャー）に担当させ、居宅サービス計画をご利用者と一緒につくります。
（１） ご利用者のお宅を訪問し、ご利用者とご家族にお会いして情報をあつめて、解決しなければならない問題をつかみます。
（２） お住まいの地域でつかうことが出来る指定居宅サービス事業者等のサービスの内容、利用料等の情報を正しくご利用者とご家族に説明し、ご利用者にお使いいただくサービスや事業者を選んでいただきます。
（３） 受けられるサービスの目標やその目標がいつ頃かなうか、サービスを提供する上での注意点等を盛り込んだ居宅サービス計画のもととなる案をつくります。
（４）居宅サービス計画の案にそったサービス等について、介護保険が使えるか使えないかを説明したうえで、そのサービスの種類、内容、利用料等についてご利用者やそのご家族に説明し、ご利用者から文書による同3

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意をいただきます。
（５） その他、居宅サービス計画をつくるために必要なお手伝いをします。

（経過観察・再評価）第５条
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、居宅サービス計画をつくったあと、次の（１）～（３）の項目を介護支援専門員（ケアマネジャー）に担当させます。
（１） ご利用者やご家族のお宅へ毎月１回以上訪問してご利用者にお会いし、ご家族と連絡を取り合いながらサービスを利用されてからのご様子を記録します。
（２） 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等と連絡をとりあいます。
（３） ご利用者の状態を定期的に確かめ、サービスを利用した感想をお聞きして、状態の変化等に応じて居宅サービス計画の変更をいっしょに考えたり、要介護認定区分変更申請（受けられている介護度を変更してもらうための申請）のお手伝いをします。

（施設入所への支援）
第６条
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、ご利用者が介護保険施設への入所を希望されたとき、ご利用者に介護保険施設を紹介します。
（入所のための手続きは介護保険の制度によりご本人かご家族しかできません）
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（居宅サービス計画の変更）
第７条
ご利用者が居宅サービス計画を変更してほしいと希望されたとき、又は亀岡あゆみ居宅介護支援事業所が居宅サービス計画を変更しなければならないと考えた場合、利用されているサービス担当者と相談し、亀岡あゆみ居宅介護支援事業所とご利用者お互いがはなしあって計画を変更します。

（給付管理）
第８条
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、居宅サービス計画をつくったあと、その中身に沿って給付管理票をつくり、京都府国民健康保険団体連合会に提出します。

（要介護認定等の申請に係る援助）
第９条
１ 亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、ご利用者が要介護認定の期限が切れる前に引き続き認定を受けるための更新申請と状態が変わったためにあらためて要介護度を認定しなおしてもらうための区分変更の申請をお手伝いします。
２ 亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、ご利用者が望まれた場合、要介護認定の申請をご利用者の代わりにおこないます。

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（サービス提供の記録）
第１０条
１

亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、ご利用者の相談内容、やりとり担当者の気付き、関係者とのやりとりの記録をつけることとし、これをこの契約終了後 5 年間保管します。

２ ご利用者は、亀岡あゆみ居宅介護支援事業所の営業時間内にその事業所にて、ご利用者本人のサービス実施記録をご覧いただけます。また、ご覧いただいた記録について、その内容を訂正や削除を希望されたときは文書でお申し出いただき、亀岡あゆみ居宅介護支援事業所と相談の上その内容を訂正や削除することができます。
３ ご利用者は、ご利用者本人のサービス実施記録の写しを受ける事が出来ます。
（この場合は、実費コピー代をいただきます）

（料金）
第１１条
１ 居宅介護支援利用料は厚生労働大臣の定める基準により介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所が介護保険から直接、利用料の支払いを受けます（法定代理受領）。
契約後、居宅サービス計画を作る途中でご利用者の御都合により解約した場合の解約料はいただきません。
２ 介護保険適用の場合でも、保険料の滞納などにより、法定代理受領ができなくなる場合があります。その場合は、いったんひと月あたりの料金
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を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。サービス提供証明書を後日、亀岡市役所高齢福祉課介護保険係窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることができます。
＊ 亀岡市以外の市町村の発行する介護保険被保険者証をお持ちの方は、その発行する市町村区の介護保険窓口になります。
交通費
通常の事業の実施地域にお住まいの方は無料です。

（契約の終了）
第１２条
１ 利用者は、亀岡あゆみ居宅介護支援事業所に対して文書で知らせることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、やむを得ない事情がある場
合、ご利用者に対して契約終了日の１ヶ月前までに理由を示した文書でお知らせする事により、この契約を解約することができます。この場合、亀岡あゆみ居宅介護支援事業所はご利用者のお住まいの地域の他の指定居宅支援事業者に関する情報をご利用者に提供します。
３ 亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、ご利用者やその家族等が、亀岡あゆみ居宅介護支援事業所や介護支援専門員（ケアマネジャー）に対してこの契約続けることが難しいほどの不信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の①～④に当てはまった場合は、この契約は自動的に終了します。
① ご利用者が介護保険施設に入所した場合。
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② ご利用者の要介護認定区分が、自立と認定された場合。
③ ご利用者の要介護認定区分が、要支援１または２と認定された場合。
＊この場合ご利用者がお住まいの地域を担当する地域包括支援センターに対し認定結果及びご利用者の住所氏名等を報告します。
④ ご利用者が亡くなられた場合。
５ 第１２条 第１項から第３項の規定により、ご利用者又は亀岡あゆみ居宅介護支援事業所がこの契約の解約を文書でお知らせし、かつ、ご利用者が希望した場合、亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、最も新しい居宅サービス計画とその実施状況に関する書面をおつくりし、ご利用者におわたしします。

（秘密保持）
第１３条
１ 亀岡あゆみ居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）と亀岡あゆみ居宅介護支援事業所で働く者は、サービス提供をする上で知ったご利用者とそのご家族に関する秘密を正当な理由なしでは第三者にもらしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
＊職員全員は法人との間で退職後も仕事を通じて知った秘密を守るといった誓約書を交わしています。
２ 亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、ご利用者から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、ご利用者とそのご家族の個人情報を用いません。

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（身分証携帯義務）
第１４条
介護支援専門員は、常に身分証を持ち歩き、初めて訪問した時、ご利用者やそのご家族から掲示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

（相談・苦情対応）
第１５条
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は、ご利用者からの相談や苦情に対応する窓口をつくります。窓口では亀岡あゆみ居宅介護支援事業所がおこなったサービスまたは、計画されたサービス等を利用されて感じられたご利用者の要望、苦情等に対して素早く確実に対応します。亀岡あゆみ居宅介護支
援事業所の相談窓口は電話または亀岡あゆみ居宅介護支援事業所相談室になっています。

しんぎせいじつ（信義誠実の原則）
第１６条
１ ご利用者と亀岡あゆみ居宅介護支援事業所は誠意を持って約束を守りこの契約を実行します。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令を守り、互いに誠意をもって話あいのうえ決めます。

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上記の契約を証するため、本書２通を作成し、ご利用者、亀岡あゆみ居宅介護支援事業所が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

ご利用者

＜住所＞

＜氏名＞

印

＜代理人 氏名＞

印

事業者＜事 業 者 名＞

亀岡あゆみ居宅介護支援事業所
指定居宅介護支援事業者（指定番号 2671600118 号）

じゅうしょ所 ＞ 亀岡市篠町篠下中筋４５番地の３＜住だいひょうしゃめい井内 邦典＜代 表 者 名 ＞

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