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ワゴン αNo. 37

勤医協中央病院 看護部地域公開講座

急性期病院に必要な認知症看護について～事例を通しながら認知症看護について学びを深める～
講師：勤医協中央病院 認知症看護認定看護師 山上 智子
2016 年 2 月 2 日（火）／勤医協中央病院みなくる A
主催：勤医協中央病院／参加者：院内 46 人、院外 8 人

認知症の方と関わる中でどんな困難がありますか？
認知症の患者さんが増え、ほかの疾患で入院していても認知症への対応が看護師に求められるようになりました。症状が患者さん一人ひとり異なるので、その対応は簡単ではありません。
当院でも、●急性期病院なのでゆっくり関わっている時間がない●ルート類を自己抜去してしまう

認知症看護認定看護師 山上智子
（運動器リウマチセンター）● 1 人で動き、転倒しそうになった●何回も同じことを聞かれてイライラした●厄介だなって思ってしまうことがある●どのように看護していけばいいのか分からないといった声が聞かれ、「本当はゆっくりと優しく関わりたいけれど、が多くいます。
そこで、本日の学習の目標を以下の 3 点とし、進めたいと思います。

【3 つの学習目標】❶認知症の基礎的な知識を知ることができる❷さまざまな誘因で起こってくるせん妄について知ることができる❸事例を用いて急性期病院に入院する認知症の人の看護について考えることができる－1－

共に学びながら認知症看護を深めましょう

つい素っ気なく対応してしまう」というジレンマを抱えている看護師

2013 年 兵庫県看護協会
認知症看護認定看護師
教育課程修了2013 年 6 月認定看護師合格

認知症の定義とは？
認知症は「慢性あるいは進行性の脳の疾患によって、記憶、思考、見当識、理解、計算、学習などの脳の機能が障害され、生活するうえで支障が生じている状態」です。診断は病歴の確認、認知機能を調べる長谷川式簡易知能評価スケールやミニメンタルステート検査（MMSE）、CT や MRI などの検査画像などで行います。
認知症の患者さんの中には診断を受けていない方もいます。看護する中で「もしかして」と思った場合は以下の視点を持って観察してみてください。

～認知症を疑う10 の症状～
❶日常生活に支障を来すほどのもの忘れがある❷計画を立てて、問題を解決する力が低下している❸家庭や職場などで慣れたことが最後までできない❹時間や場所が分からない（見当識障害）❺視覚的に位置関係を理解するのが難しい（食事や椅子に座る時に戸惑うなど）❻話したり、書いたりするなど言葉に支障がある❼物の置き場所を忘れ、それを見つけられない❽判断したり決定する力が低下している❾仕事や社会活動から引きこもる
10 気分や性格が変わる●－2－

中核症状と周辺症状を正しく区別し理解しましょう
認知症の症状には「中核症状」と「周辺症状」があります。中核症
状は脳が萎縮し、血の巡りが悪くなったりすることが原因で徐々に進行します。周辺症状は適切な対応で改善が期待できるといわれています。患者さんを十分に観察し、どちらの症状によるものなのかを区別して認識しましょう。

中核症状
記憶障害

見当識障害

注意障害

実行機能障害

昔の記憶がなくなったり、数分前・数秒前の記憶がなくなる

時間・場所・人が分からなくなる

注意を向けたり維持できなくなる、お釣りの計算ができなくなる

調理やトイレ動作の手順が分からなくなる

失語

失言葉を見つけ出したり、理解することが難しくな認

失

距離感が分からなくなる

行

着替えや食事の仕方が分からなくなる

る

認知症の患者さんは、「なんか変だ」「よく分からない」「困ったなあ」「家族がいない」「大事なものが手元にない」など、いくつもの不安を抱えてしまいます。入院すると健康状態の悪化や治療のストレスが加わります。
適切な看護を受けられないまま苦痛が続くと、「苦しい！つらい！」「何でダメなの！」「探さなきゃ！」「あんたが取ったんでしょ！」というような怒りや興奮への感情につながります。こうした行動や心理症状（BPSD）を周辺症状と呼んでいます。

周辺症状
乱暴な言葉を言う

夜間の不眠

意欲がなくなる

重度になるまでは、嬉しいこと、楽しいこと、悲しいことなどの感情は残っているといわれています。ですから、看護師から積極的にコミュニケーションを取り、良い関係を作って維持し、馴染みの顔になることが大事です。症状は一人ひとり異なりますので個別性のある方法でケアし、患者さんの「できる力」を引き出していく視点も必要になります。
周囲の人が「また同じ話をしている」とないがしろにしたり、叱り－3－

落ち着きがない

怒りっぽい不安に感じ、疎外感を強め症状が悪化していきます。
認知症の患者さんの背景や行動の理由を理解するためには「これまでどんな人生を過ごしてきたのか、病気になる前の性格はどんなふうだったのか」を知ることが大切です。

認知症には代表的な 4 つの疾患があります
疾患の知識を頭に入れながら、患者さんと関わることがとても大事になります。患者さんの行動の意味を理解し、進行を捉えることで今後の経過を予測しケアにつなげることができます。
●日本で一番多い「アルツハイマー型認知症」
脳内の神経細胞が壊れ、脳が萎縮してしまうことが原因です。新しいことを記憶したり思い出したりすることが難しくなります。いつ発症したかが分かるとおおよそのステージが予測できるのでケアに生かすことができます。
●障害の部位によって症状が異なる「血管性認知症」
脳の血管障害が原因で起きる認知症です。障害部位によって、歩行障害や構音障害、嚥下障害を伴うことがあります。急激に発症し症状がまだら状に進行、表情が午前中良くても昼には悪くなるという特徴があります。
●幻視が出現する「レビー小体型認知症」
レビー小体というたんぱく質が脳にたまることで発症します。はっきりとした幻視が出現するのが特徴です。気味の悪い人が見えたり、大好きな演歌歌手が見えるという患者さんもいます。気持ち悪いものでなければ、無理に消す必要はないようです。小刻み歩行やレム睡眠行動障害、自律神経症状、起立性低血圧になりやすいとされています。
●人格や性格が極端に変わる「前頭側頭型認知症」
若年性認知症の方に多いようです。脳の前頭葉と側頭葉が限局して萎縮するため、人格や性格が極端に変わります。優しかった人がとても怒りやすくなったり、泥棒したり、隣の家に物を投げ込んだりと反社会的な行動が増えます。

－4－認知症の患者さんから「できる能力」を引き出しましょう

つけたりすると、患者さんは「初めて話しているのにどうして？」と認知症看護のコツ●患者さんに考える時間を作ってあげる
認知症の患者さんは言葉が出るまで時間がかかります。本人に質問した後、少し待ってあげてください。バイタルを測りながら、環境整備しながらでいいんです。そして、どのくらいのスピードで、どのくらいの言葉の量だったら理解できるかを観察してください。
●落ち着きがない様子があったら、静かな環境にする認知症の患者さんは「本当はこのことを考えたいのに」「本当はこんなふうにしたい」と注意が散漫になる傾向があります。視線がきょろ
きょろしているなど落ち着かない様子があったら環境を静かにしてみましょう。
●コミュニケーションが取りにくいときは、視線の高さを合わせて話す
抑制が効かないような状態になりコミュニケーションが取りにくいときには、視線の高さを合わせて話します。ベッドの患者さんと話すときは、上から見下ろすことになりますので腰をかがめましょう。
●生活背景を知って、会話に取り入れる
急性期病院の場合、本人から情報を取りにくいのですが、ちょっとした会話から「どんな方かな」「何に興味があるかな」と少しずつ探ります。それを会話に取り入れるようにしましょう。
●短期記憶障害のある方には、会うたびに自己紹介を名札を見せ、自己紹介しながら挨拶します。名札を見せている時に文字を見るかどうかもチェックします。会うたびの自己紹介はコミュニケ―ションする機会を増やすことにもなります。
●何度も何度も同じ質問をされたら……
何度も同じ質問をされたら面倒に思うこともありますが、何度でも返答する姿勢を持つことが大事です。昔の話を導入しながらケアするのも効果的です。時計やカレンダーが理解できる場合は活用して話しかけましょう。
●最も大事なのは、問いたださないこと認知の状態を確認しようと質問ばかりするのはやめましょう。分からないことばかり聞かれると患者さんはつらくなります。「今、11 時なんですよ、もう少ししたらお昼ご飯ですね」という感じがいいと思います。季節や天気の話題はおすすめです。

－5－●患者さんの多くは高齢者です
認知症なのか、老化による衰えなのかを区別しながら観察しましょう。
生活リズムを把握することも大切です。食事、排泄、整容なども大切にしましょう。医師からの治療説明が難しいときには、看護師が分かりやすく説明すると安心します。患者さんを挟んでの看護師同士の会話は、患者さんを不安にしますので避けましょう。
●急性期病院として患者さんの体調の変化、BPSD のサインもぜひ見逃さないようにしましょう。できないことばかりに着目しないで、できる能力を活用するケアを検討していくということが大事です。

事例から学ぶ・1

環境を整えたら食事を取るようになった A さん

A さんは、自宅で転倒し左大腿骨頸部骨折で入院し手術となりました。アルツハイマー型認知症で、オーバーテーブルにお膳を置いても食べようとしない状態でした。無理に口の中に食事を入れようとすると怒りました。状況を観察してみると、きょろきょろと落ち着きがありません。周囲にある枕やタオルを触り、ベッドの下をのぞきこむ動作も多い状態でした。嚥下状態は良好だったので、注意散漫状態で食事に集中ができないのではないかと考え、食事のお膳を置き、カーテチャーハンのお皿とスプーンだけを置いて、ほかに気になるものがない状態にしておいたら、残さず食べてくれました。同じように環境を整え続けたところ、お膳ごと置いても食事を取れるようになりました。
このように「患者さんがどうしたいのか」を見つけ出して、看護につなげることが大切です。

－6－

患者さんがどうしたいのかを見つけ出しましょう

ンを閉めましたが食べません。次にテーブルの上や周辺を片付けて、

せん妄は全身状態の悪化や不良によって起こる脳の機能障害です。
意識混濁の状況にあって、認知機能や見当識、注意力が障害されます。
急に発症し、「あれ、おかしい」と思っている次の瞬間に元に戻るというような変動があります。過活動、過覚醒、低活動を繰り返し、動作が散漫になったり、じーっとこっちを見ていることもあります。
認知症の人はせん妄を起こしやすいとされています。認知症の進行に伴って脳機能自体が日々変動しているので、脳自体が「忘れないように」「間違わないように」と頑張り、多大なエネルギーを使っているのです。せん妄を疑った場合は原因を探り、取り除く視点が看護師に必要です。

せん妄のアセスメント【準備要因】 70 歳以上である、脳の器質疾患や認知症があるなど【誘発因子】 疼痛や睡眠障害（手術や入院）など【直接因子】 薬物、代謝性障害、敗血症、呼吸障害などですが、せん妄を疑った場合、取り除ける要因を探る視点が必要です。

せん妄を起こしている時にはせん妄は入院中や手術後の高齢者に起きやすいとされています。その原因をアセスメントすることも重要ですが、笑顔の挨拶と自己紹介で「私は敵じゃないんだよ」ということを示しながら看護することが大事です。
興奮している場合は少し時間を空けてから関わるといった状況判断も必要です。
注意障害が出ていますので、いきなり接近するのはタブーです。声をかけてから、少し待ってみる。視線を同じ高さにし、優しく労いの言葉をかけて対応する。患者さんが冷静に判断できる状況を提供することも大切になります。

－7－

認知症の患者さんはせん妄を起こしやすいとされています

入院中や手術後の認知症の患者さんに起こりやすい「せん妄」について

事例から学ぶ・2

自己抜去を繰り返す B さんを落ち着かせた看護のコツ

B さんは、自宅で転倒し大腿骨頸部骨折で他院から入院してきました。前の病院では、尿道カテーテルや点滴のルートを自己抜去することが多く、落ち着かない状況でした。入院当日、補液が終わった後、ルートの自己抜去をしていました。
「どうして抜いたの？」と聞くと「点滴終わったから抜いたのよ」と答えました。柵を外したりするなど落ち着かない状態が続いたので、センサーを設置し、術前から手術 2 日目まで抑制服を着用していただきましたが、2 日目の日中に普通病衣に戻り、点滴の針や尿道カテーテルを抜くこともなく過ごしました。
その後も落ち着いて過ごし、眠剤や抗精神病薬を使わずに入院生活を続けることができています。

B さんが落ち着くまででの経過
B さんの言動を観察し「困り事」「不安なことはないか」「気になっていることはないか」「身体症状はどうなのか」をあらゆる側面から考え対応しました。

入院室

大切なのは「初めまして」という言葉を使うことまず、あまり近づき過ぎない場所から「B さん、初めまして。
こんにちは」と声をかけます。大切なのは「初めまして」という言葉です。
「この人は初めて会う人だ」と思うと、記憶障害がある方も安心します。「こんにちは」と言っているので、「今、昼間なのかな」と働きかけることもできます。難聴がある場合は低めの声の方が聞こえます。この方は普通のトーンで聞こえました。
「こんにちは」と言った時に視線が合いました。この方はずっと興奮状態が続いているわけではなかったんですね。

ベッドサイドで視線を同じ高さに合わせましょう
興奮していない場合は近づいて、視線が合うようにしながら自己紹介をします。この方はベッドで横になっていたので、ベッドの柵の間から覗き込んで視線を合わせ「主任の看護師の山上です」と声をかけました。名札見せる時に「この字が読めますか」というとなんか失礼ですから、「名札の字小さいですけど見えますか？」と聞きます。その時に、視力の状態がどうなのかを観察します。
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くことが大事です。顔の表情や仕草を観察します。「何でこんなに痛いのだろうね？」と聞く患者さんにはここで説明します。
そして「どこで転んだんですか」「どこから来ましたか」と話の流れで質問します。覚えていない場合は、「ご家族の方から聞いたんですけど」「先生からのお手紙に書いてあったんですけど」というように前置きしてから伝えると自尊心を傷つけずに会話できます。
見当識についても確認することが大事です。「ここどこだか分かる？」と聞くと失礼なので、「今何時くらいですかね」とか「先ほど来たばかりで緊張していると思うんですが、どこにいるか分かりますか」「先ほど一緒に来た方どなたですか？」とか、さり気なく聞きましょう。

コミュニケーションが取れてきたら困り事はありませんかと聞きます
困り事がないかを聞きます。多いのが、「トイレに行きたい」「家に帰りたい」「おなかがすいた」というお返事ですが、どんな内容でも否定せず、共感して聞きます。同じことを繰り返し聞いてくるようなら、「どれくらいの間隔で訴えるのか」というのを観察します。短期記憶障害なのか、せん妄で混乱しているのかというアセスメントにもなります。

ベッドサイドで慌てない、声を上げない、冷静にルートを触っていると「あー！触っちゃダメです！」と大きな声で言ってしまいそうですが、慌てないでください。大勢でベッドを囲むのもダメです。冷静に「これ何か分かりますか？」「痛くなかったですか？」と聞きながら早々に処置をし、ルートの必要性を伝え再挿入を検討していく。慌てないことがとても大事です。
病室の中もしっかり観察をしてください。窓の位置、明るさ、時計、カレンダーの有無。本人の好きなもの、愛用のもの。大部屋がいいか、個室がいいかも聞いたりします。

せん妄を疑ったら入院前と入院後を比較するために情報を集めます
検査データや一般状態、病態を把握します。排便・排尿の状況も確認します。脱水で入院した患者さんがせん妄を起こすこともあります。興奮して観察できない場合は、まず体の苦痛を緩和しながら、時間を置いて観察します。患者さんの背景もケアマネジャーのフェイスシートやご家族から情報収集します。
入院前と入院後の様子が大きく違う場合はせん妄を疑います。
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入院前と入院後を比較できる情報を集めましょう

ベッドサイドで次に、「痛みどうですか？」とか「どこつらいですか」と聞認知症看護に必要な視点
この方は、アルツハイマー型の認知症で中等度でした。中核症状は、
短期記憶障害と見当識障害。BPSD はなく、眠剤の服用もなく自宅で過ごされており、排泄はトイレで自立し、着替えも自分でできていたそうです。普段は訪問看護、ヘルパー、通所介護を使っていたということでした。
私は、入院前と入院後の様子を比較し、落ち着きのなさが持続しているのは過活動型のせん妄の可能性があると感じました。元々あった
短期記憶障害、見当識障害によるものに骨折して入院・転院したので混乱し、不安になっているという状況にあると考えました。
患者さんの情報を集めたら、準備因子、誘発因子、直接因子に整理し考えていくことが大事です。

Bさんの「せん妄のアセスメント」【準備要因】 70 歳以上、アルツハイマー型の認知症があった。
【誘発因子】 疼痛がコントロールしきれず、強い痛みを訴えている。テレビが好きなのにテレビは付いていない状況。「個室は寂しい」と話す。床上安静
でルート類があり、見当識が低下している状態。
【直接因子】 炎症反応の上昇と発熱があった。

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認知症の方は困難を抱えながら生活しています。でも、全てのことができないわけではありません。重症度や原因疾患、特徴的な症状を理解してアセスメントし、患者さんの「できる能力」に目を向け引き出し、一人の生活者として尊厳しながら関わってほしいと思います。
認知症には高齢の方が多いので、高齢者の特徴も理解しながら関わっていく。
「自分の関わりはどうなのかな」「自分の立ち位置はどうなのかな」というところも振り返りましょう。最後に、病棟で認知症看護に頑張って関わっている看護師さんにちょっとお話をいただきます。

参加者の発表3 階東病棟 加藤さん

私は普段看護する中で「3つ」の頑張っていることがあります。
❶先入観から入らないよう、固定観念を捨てて看護しています。
❷不安な入院生活をするに当たって「私はあなたの味方ですよ」オーラをめいっぱい出して、患者さんに安心感を与えるように努力しています。
❸自分の身内だと思って接し、家族の方から情報を得て看護につなげています。

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一人の生活者として尊厳しながら患者さんと関わりましょう

ま とめ