備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考 １ 事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、LIFE（科学的介護情報システム（Long-term care Information system For Evidence）への登録欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号の横の□を■にしてください。
２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３ 人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。
４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。
５ 「訪問看護体制減算」、「看護体制強化加算」及び「サテライト体制未整備減算」については、「看護体制及びサテライト体制に係る届出書」（別紙49）を添付してください。
６ 「緊急時訪問看護加算」「緊急時対応加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙16）を添付してください。
７ 「総合マネジメント体制強化加算」については、「総合マネジメント体制強化加算に係る届出書」（別紙42）を添付してください。
８ 「認知症専門ケア加算」については、「認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。
また、「認知症チームケア推進加算」については、「認知症チームケア推進加算に係る届出書」（別紙40）を添付してください。
９ 「24時間通報対応加算」については、「24時間通報対応加算に係る届出書」（別紙43）を添付してください。
10「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等

11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
12 「生活相談員配置等加算」については、「生活相談員配置等加算に係る届出書」（別紙21）を添付してください。
13 「入浴介助加算」については、「浴室の平面図等」及び入浴介助加算（Ⅰ）の要件である研修を実施または、実施することが分かる資料等を添付してください。
14 「中重度者ケア体制加算」については、「中重度者ケア体制加算に係る届出書」（別紙22）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙22ー2）を添付してください。
15

地域密着型通所介護の「認知症加算」については、「認知症加算に係る届出書」（別紙23）及び「利用者の割合に関する計算書」（別紙23ー2）を、
小規模多機能型居宅介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）」については、「認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書」（別紙44）を添付してください。

16 「栄養ケア・マネジメントの実施の有無」及び「栄養マネジメント強化体制」については、「栄養マネジメント体制に関する届出書」（別紙38）を添付してください。
17 「夜間看護体制加算」については、「夜間看護体制加算に係る届出書」（別紙33）を添付してください。
18 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙25－2）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34）を、
地域密着型特定施設入居者生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙34－2）を添付してください。
19 「看取り連携体制加算」については、「看取り連携体制加算に係る届出書」（別紙13）を、認知症対応型共同生活介護の「看取り介護加算」については、「看取り介護加算に係る届出書」（別紙47）を添付してください。
20 「訪問体制強化加算」については、「訪問体制強化加算に係る届出書」（別紙45）を添付してください。
21 「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙14）～（別紙14－6）までのいずれかを添付してください。
22 「夜間支援体制加算」については、「夜間支援体制加算に係る届出書」（別紙46）を添付してください。
23 「医療連携体制加算（Ⅰ）」については、「医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書」（別紙48）を、「医療連携体制加算Ⅱ」については、「医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書」（別紙48－2）を添付してください。
24 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付してください。
26 「入居継続支援加算」については、「入居継続支援加算に係る届出書」（別紙32）を添付してください。
27 「配置医師緊急時対応加算」については、「配置医師緊急時対応加算に係る届出書」（別紙39）を添付してください。
28 「テクノロジーの導入」については、「テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37ー2）、「テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書」
29 「褥瘡マネジメント加算」については、「褥瘡マネジメント加算に関する届出書」（別紙41）を添付してください。
30 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ」 「高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ」については、「高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書」（別紙35）を添付してください。
31 「生産性向上推進体制加算」については、「生産性向上推進体制加算に係る届出書」（別紙28）を添付してください。
32「口腔連携強化加算」については、「口腔連携強化加算に関する届出書」（別紙11）を添付してください。
注

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

サテライト事業所

備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

□76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護そ

人員配置区分

各サービス共通の地域区分□ １ 一体型□ ２ 連携型他

該当□ １ １級地

す

る

体

制

等

LIFEへの登録□ ６ ２級地□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ９ ７級地□ ５ その他□ ３ ５級地□ ４ ６級地

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ １ 非該当

緊急時訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可□ ２ あり□ ２ 該当□ ２ 該当□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

そ

人員配置区分
地域区分
高齢者虐待防止措置実施の有無□

76 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護の□ １ １級地

他

該

当

す

る

体

制

□ ６ ２級地□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地□ ５ その他□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当□ ２ あり□ １ 一体型

中山間地域等における小規模事業所
加算（規模に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 連携型

緊急時訪問看護加算□ １ なし特別管理体制□ １ 対応不可ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

口腔連携強化加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 該当□ ２ 該当□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

等

割引□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

□71 夜間対応型訪問介護

そ人員配置区分

各サービス共通の地域区分□ １ Ⅰ型

他該

当□ １ １級地

す

る

体

制

等

LIFEへの登録□ ６ ２級地□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ９ ７級地□ ５ その他□ ３ ５級地□ ４ ６級地

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １ なし□ １ なし24時間通報対応加算□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ あり特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）□ ２ Ⅱ型サービス提供体制強化加算□ ２ あり□ ２ 該当□ ３ 加算Ⅱ□ ４ 加算Ⅱ（イ場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ８ 加算Ⅰ（ロの場合）□ ５ 加算Ⅱ（ロの場合）□ ９ 加算Ⅲ（ロの場合）

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

そ

人員配置区分
地域区分
高齢者虐待防止措置実施の有無□

71 夜間対応型訪問介護割引の□ １ １級地

他

該

当

す

る

体

制

□ ６ ２級地□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地□ ５ その他□ １ 減算型□ ２ 基準型

24時間通報対応加算□ １ 対応不可□ １ Ⅰ型特別地域加算□ １ なし□ ２ Ⅱ型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 対応可□ ２ あり□ ２ 該当□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

等（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

78 地域密着型通所介護

そ人員配置区分

の

地域区分

他

該

□ １ １級地

当

す

る

体

制

□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ５ その他□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし□ ２ あり

時間延長サービス体制□ １ 対応不可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり□ １ 地域密着型通所介護事業所

共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり□ ２ 療養通所介護事業所

生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 療養通所介護事業所（短期利用型）

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ（イの場合）

サービス提供体制強化加算

等□ ６ ２級地□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰロ□ ５ 加算Ⅱ（イの場合）□ ７ 加算Ⅲ（イの場合）□ ８ 加算Ⅲイ（ロの場合）□ ４ 加算Ⅲロ（ロの場合）□ ９ 加算Ⅲイ（ハの場合）□ Ａ 加算Ⅲロ（ハの場合）

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅲ

LIFEへの登録

割引□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

そ

人員配置区分
地域区分
職員の欠員による減算の状況□

78 地域密着型通所介護□ １ 地域密着型通所介護事業所の□ １ １級地

他

該

当

す

る

体

制

□ ６ ２級地□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地□ ５ その他□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

共生型サービスの提供（生活介護事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（自立訓練事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（児童発達支援事業所）□ １ なし□ ２ あり共生型サービスの提供（放課後等デイサービス事業所）□ １ なし□ ２ あり生活相談員配置等加算□ １ なし□ ２ あり

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

中重度者ケア体制加算□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 加算Ⅰロ

等

（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

72 認知症対応型通所介護

74 介護予防認知症対応型
通所介護

の

地域区分

他

該

□ １ １級地

当

す

る

体

等

□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ５ その他□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なしLIFEへの登録

割引□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ２ あり

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ 単独型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 併設型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 対応可

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

感染症又は災害の発生を理由とする
利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応□ １ なし□ ３ 介護職員□ ２ あり

時間延長サービス体制□ １ 対応不可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ １ 単独型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 併設型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 共用型

制□ ６ ２級地

入浴介助加算□ ３ 共用型□

そ人員配置区分

□ ２ 対応可

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ ありサービス提供体制強化加算□ １ なし□ ５ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ６ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

そ

人員配置区分
地域区分
職員の欠員による減算の状況□□

72 認知症対応型通所介護

74 介護予防認知症対応型
通所介護の□ １ １級地

他

該

当

す

る

体

制

□ ６ ２級地□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地□ ５ その他□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

時間延長サービス体制□ １ 対応不可

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ 対応可□ ３ 加算Ⅱ

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ １ 単独型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 併設型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３ 共用型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

時間延長サービス体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可□ ３ 介護職員□ １ 単独型

入浴介助加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 併設型

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 共用型

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

等（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□

73 小規模多機能型居宅介護□ １ 小規模多機能型居宅介護事業所
居宅介護事業所

68 小規模多機能型居宅介護（短期利用型）□ １ 小規模多機能型居宅介護事業所□ ２ サテライト型小規模多機能型
居宅介護事業所□

75 介護予防小規模多機能型
居宅介護□ １ 介護予防小規模多機能型居宅介護事業所□ ２ サテライト型介護予防小規模多機能型
居宅介護事業所□

69 介護予防小規模多機能型
居宅介護（短期利用型）の地域区分□ ２ サテライト型小規模多機能型□

そ

人員配置区分

□ １ 介護予防小規模多機能型居宅介護事業所□ ２ サテライト型介護予防小規模多機能型
居宅介護事業所

他

該□ １ １級地

当

す

る

体

制

□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ５ その他□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 介護職員□ ２ 該当職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅱ

高齢者虐待防止措置実施の有無

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 加算Ⅲ

訪問体制強化加算□ １ なし□ １ なし□ ３ 加算Ⅱ

総合マネジメント体制強化加算□ １ 非該当割引□ ２ 該当看護職員配置加算

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）

LIFEへの登録□ ２ あり看取り連携体制加算

特別地域加算等□ ６ ２級地□ ３ 介護職員□ ２ あり□ ２ 該当□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅱ

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当□ ３ 介護職員

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

そ

人員配置区分
地域区分
職員の欠員による減算の状況□

73 小規模多機能型居宅介護□ １ 小規模多機能型居宅介護事業所□ ２ サテライト型小規模多機能型
居宅介護事業所□ ２ サテライト型小規模多機能型□

68 小規模多機能型居宅介護

居宅介護事業所（短期利用型）□

75 介護予防小規模多機能型
居宅介護□

69 居宅介護（短期利用型）

他

る

体

制

□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地□ ５ その他□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当□ ２ あり認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 該当看護職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

看取り連携体制加算□ １ なし□ ２ あり訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ １ なし□ ２ サテライト型介護予防小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ 加算Ⅲ□ ２ 加算Ⅱ

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型

居宅介護事業所す□ ２ ４級地

特別地域加算□ ２ サテライト型介護予防小規模多機能型

当□ ７ ３級地

業務継続計画策定の有無□ １ 介護予防小規模多機能型居宅介護事業所

該□ ６ ２級地□ １ 介護予防小規模多機能型居宅介護事業所
居宅介護事業所

介護予防小規模多機能型の□ １ １級地□ ３ 介護職員□ ３ 介護職員□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 該当□ ２ 加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 介護職員等

（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通□□

そ

人員配置区分

の

地域区分

他

該

□ １ １級地

当

す

る

体

制

等

□ ６ ２級地□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ９ ７級地□ ５ その他

LIFEへの登録

割引□ ３ ５級地□ ４ ６級地

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者□ ２ あり□ ２ あり身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

32 認知症対応型□ １ Ⅰ型

医療連携体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ

共同生活介護□ ２ Ⅱ型

医療連携体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算ⅡⅠロ□ ４ 加算ⅢⅠハ□ ３

サテライト型Ⅰ型

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４

サテライト型Ⅱ型

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者□ ２ あり□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり□ ２ 基準型

夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

38 認知症対応型□ １ Ⅰ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ

共同生活介護□ ２ Ⅱ型

医療連携体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ 加算Ⅰイ（短期利用型）□ ３

サテライト型Ⅰ型

医療連携体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰロ□ ４ 加算Ⅰハ（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

□

37 介護予防認知症対応型
共同生活介護

介護予防認知症対応型□

39 共同生活介護（短期利用型）施設等の区分そ

人員配置区分

の

他

該

当

す

る

体

制

等

LIFEへの登録

割引

夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者□ ２ あり□ ２ あり身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ １ Ⅰ型

利用者の入院期間中の体制□ １ 対応不可□ ２ Ⅱ型認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ３

サテライト型Ⅰ型

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ４

サテライト型Ⅱ型

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり夜間勤務条件基準□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ １ なし職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 介護従業者□ ２ あり□ ２ あり

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型

３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合□ １ なし□ ２ あり□ ２ 基準型□ １ Ⅰ型

夜間支援体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ２ Ⅱ型

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅱ□ ３

サテライト型Ⅰ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり□ ４サテライト型Ⅱ型

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

□

の

地域区分

他

該

□ １ １級地

当

す

る

体

制

等

□ ６ ２級地□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ５ その他□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型

入居継続支援加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）□ １ なし□ ２ あり生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

個別機能訓練加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ ありLIFEへの登録

割引□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 基準型

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし36 地域密着型特定施設□ １ 有料老人ホーム

夜間看護体制加算□ １ なし入居者生活介護□ ２ 軽費老人ホーム

若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 養護老人ホーム

看取り介護加算□ １ なし□ ２ あり□ ５ サテライト型有料老人ホーム

認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ６ サテライト型軽費老人ホーム

科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり□ ７ サテライト型養護老人ホーム□

そ

人員配置区分

□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

夜間看護体制加算□ １ なし若年性認知症入居者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ３ 加算Ⅰ□ ３ 介護職員□ ２ 加算Ⅱ

28 地域密着型特定施設□ １ 有料老人ホーム

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり

入居者生活介護□ ２ 軽費老人ホーム

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり(短期利用型）□ ５ サテライト型有料老人ホーム

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ□ ６ サテライト型軽費老人ホーム

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分そ

人員配置区分

各サービス共通の

地域区分
夜間勤務条件基準
職員の欠員による減算の状況

当

す

る

体

制

□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ９ ７級地□ ５ その他□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ １ 基準型□ ６ 減算型□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員□ ４ 介護支援専門員

ユニットケア体制□ １ 対応不可□ ２ 対応可

身体拘束廃止取組の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

安全管理体制□ １ 減算型□ ２ 基準型

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型

栄養ケア・マネジメントの実施の有無□ １ なし□ ２ 基準型□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり看護体制加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

夜勤職員配置加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ

テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）□ １ なし□ ２ あり準ユニットケア体制□ １ 対応不可

生活機能向上連携加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ２ 加算Ⅱ□ １ 経過的施設以外 個別機能訓練加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ□ ４ 加算Ⅱ□ ２ 経過的施設

ADL維持等加算〔申出〕の有無□ １ なし□ ２ あり□ ３ ユニット型地域密着型介護老人福祉施設

若年性認知症入所者受入加算□ １ なし□ ２ あり□ ４ サテライト型ユニット型

常勤専従医師配置□ １ なし□ ２ あり精神科医師定期的療養指導□ １ なし□ ２ あり障害者生活支援体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

栄養マネジメント強化体制□ １ なし□ ２ あり療養食加算□ １ なし□ ２ あり

配置医師緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり看取り介護体制□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

在宅・入所相互利用体制□ １ 対応不可

小規模拠点集合体制□ １ なし□ ２ あり認知症専門ケア加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

認知症チームケア推進加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり自立支援促進加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり安全対策体制□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ□ １ なし□ ２ あり高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ サテライト型地域密着型

54 介護老人福祉施設

介護老人福祉施設

地域密着型介護老人福祉施設等□ ６ ２級地

テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）

地域密着型
入所者生活介護該

日常生活継続支援加算□ １ 地域密着型介護老人福祉施設□他□ １ １級地□ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ□ ２ 対応可□ ５ 加算Ⅲ□ ３ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可

LIFEへの登録

割引□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

□

の

地域区分

他

該

□ １ １級地

当

す

る

体

制

□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ５ その他□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり口腔機能向上加算□ １ なし□ ２ あり緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり特別管理体制□ １ 対応不可□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ １ なし□ １ なし□ ２ あり□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ 該当□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ １ なし□ ２ あり77 （看護小規模多機能型□ ２ サテライト型看護小規模多機能型

ターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり

遠隔死亡診断補助加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ□ ３ 加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２ 基準型□ ３ 介護職員

複合型サービス□ １ 看護小規模多機能型居宅介護事業所

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型

79 （看護小規模多機能型□ ２ サテライト型看護小規模多機能型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当生産性向上推進体制加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ７ 加算Ⅲ

介護職員処遇改善加算□ １ なし□ ６ 加算Ⅰ□ ５ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅲ

介護職員等特定処遇改善加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ□ ３ 加算Ⅱ

介護職員等≢ースアップ等支援加算□ １ なし□ ２ あり

居宅介護事業所

割引□ ２ あり専門管理加算居宅介護・短期利用型）

LIFEへの登録□ ２ あり□ １ 看護小規模多機能型居宅介護事業所
居宅介護事業所等□ ６ ２級地

複合型サービス
居宅介護）

□

そ

人員配置区分

□ ２ 該当介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

そ

人員配置区分
地域区分
職員の欠員による減算の状況□

複合型サービス□ １ 看護小規模多機能型居宅介護事業所

77 （看護小規模多機能型□ ２ サテライト型看護小規模多機能型

居宅介護）

□

複合型サービス
79 （看護小規模多機能型
居宅介護・短期利用型）

居宅介護事業所□ １ 看護小規模多機能型居宅介護事業所□ ２ サテライト型看護小規模多機能型
居宅介護事業所の□ １ １級地

他

該

当

す

る

体

制

□ ６ ２級地□ ７ ３級地□ ２ ４級地□ ３ ５級地□ ４ ６級地□ ９ ７級地□ ５ その他□ １ なし□ ２ 看護職員□ ３ 介護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

訪問看護体制減算□ １ なしサテライト体制□ １ 基準型

特別地域加算□ １ なし中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当認知症加算□ １ なし□ ２ 加算Ⅰ

若年性認知症利用者受入加算□ １ なし□ ２ あり栄養アセスメント・栄養改善体制□ １ なし□ ２ あり緊急時対応加算□ １ なし□ ２ あり特別管理体制□ １ 対応不可

専門管理加算□ １ なし□ ２ ありターミナルケア体制□ １ なし□ ２ あり

遠隔死亡診断補助加算□ １ なし□ ２ あり看護体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ

訪問体制強化加算□ １ なし□ ２ あり総合マネジメント体制強化加算□ １ なし□ ３ 加算Ⅰ褥瘡マネジメント加算□ １ なし□ ２ あり排せつ支援加算□ １ なし□ ２ あり科学的介護推進体制加算□ １ なし□ ２ あり

職員の欠員による減算の状況□ １ なし□ ２ 看護職員

高齢者虐待防止措置実施の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型□ ２ あり□ ２ 減算型□ ２ あり□ ２ 該当□ ３ 加算Ⅱ□ ２ 対応可□ ２ 加算Ⅱ□ ２ 加算Ⅱ

業務継続計画策定の有無□ １ 減算型□ ２ 基準型

中山間地域等における小規模事業所
加算（地域に関する状況）□ １ 非該当□ ２ 該当備考 １ この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

□ ３ 介護職員等