空見スラッジリサイクルセンター
第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）

様

式

集

（令和 4 年 5 月 9 日修正版）

令和 4 年 4 月

名古屋市上下水道局

1. 本書の位置づけ
本様式集は、名古屋市上下水道局（以下「当局」という。）が、「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」（以下「本事業」という。）を実施する事業者の募集・選定を行うにあたって、応募に参加しようとする者を対象に交付する入札説明書と一体となるものである。

2. 提出書類一覧(1) 質問書等
様式 1

下水汚泥等譲渡申請書

様式 2

入札説明書等に関する質問書

様式 2-1

入札参加資格に関する質問書

様式 2-2

入札説明書に関する質問書

様式 2-3

要求水準書に関する質問書

様式 2-4

落札者決定基準に関する質問書

様式 2-5

様式集に関する質問書

様式 2-6

基本協定書（案）に関する質問書

様式 2-7

特定事業契約書（案）に関する質問書

様式 3

施設調査申込書

様式 4

資料閲覧申込書(2) 入札参加表明及び参加資格確認申請時の提出書類
様式 5

入札参加表明書

様式 6

競争入札参加資格確認申請書

様式 7

グループ構成一覧表

様式 8

委任状

様式 9

構成員の申請業種・工事成績評定点の平均・経営事項審査等

様式 10

プラントの建設を行う者の施工実績

様式 11

プラントの建設を行う者の配置予定技術者

様式 12

設計建設共同企業体協定書

様式 13

運営・維持管理を行う者の業務履行実績

様式 14

運営・維持管理を行う者の配置予定技術者の資格及び業務経験

様式 15

入札辞退届

(3) 入札価格書様式Ⅰ-1 入札書
様式Ⅰ-1（別添 1）入札価格内訳書(4) 提案書類提出届等
様式Ⅱ-1 事業提案書

1

様式Ⅱ-2 要求水準に関する確認書(5) 提案概要書
様式Ⅲ

提案概要書

(6) 提案書
様式Ⅳ要求水準に係る事業提案書

様式Ⅳ-1

要求水準書チェックリスト

様式Ⅳ-1-1

設計に係る配置予定技術者の資格

様式Ⅳ-1-2

建設に係る配置予定技術者の資格

様式Ⅳ-2

事業実施の基本方針

様式Ⅳ-3

下水汚泥焼却技術

様式Ⅳ-4

施設概要及びプロセス

様式Ⅳ-5

配置計画

様式Ⅳ-6

機械設備計画様式Ⅳ-7

電気設備計画様式Ⅳ-8

土木施設計画

様式Ⅳ-9

建築計画

様式Ⅳ-10

設計・建設工程及び許認可申請

様式Ⅳ-11

ユーティリティ使用量

様式Ⅳ-12

環境への配慮

様式Ⅳ-13

運営・維持管理体制

様式Ⅳ-14

測定頻度

様式Ⅳ-15

排出ガスの性能未達に対する対応※1 要求水準に係る事業提案のうち、落札者決定基準に係る事業提案書に関する事項について
は、「様式Ⅴ落札者決定基準に係る事業提案書」に記載し、記載先を明記すること。

様式Ⅴ

落札者決定基準に係る事業提案書

様式Ⅴ-1

事業計画の実現性・安定性に関する提案書

様式Ⅴ-1-1

各企業の役割分担及び関係等

様式Ⅴ-1-2

資金調達計画及び事業収支計画の安定性・健全性等

様式Ⅴ-1-3

リスク管理

様式Ⅴ-1-4

事業モニタリング

様式Ⅴ-2

施設の安定性・安全性に関する提案書

様式Ⅴ-2-1

類似施設の稼働実績

様式Ⅴ-2-2

施設の安定運転（維持管理体制）

2

様式Ⅴ-2-3

施設の安定運転（施設の冗長性）

様式Ⅴ-2-4

安全対策

様式Ⅴ-2-5

危機管理体制様式Ⅴ-2-6

工事計画

様式Ⅴ-3

環境負荷低減に関する提案書

様式Ⅴ-3-1

温室効果ガス排出量の抑制

様式Ⅴ-3-2

環境汚染規制物質の排出量の抑制

様式Ⅴ-4

ライフサイクルコストの低減に関する提案書

様式Ⅴ-4-1

ライフサイクルコスト増大リスクの抑制

様式Ⅴ-4-2

コスト増大に寄与する潜在的リスクの抑制

様式Ⅴ-5

その他に関する提案書

様式Ⅴ-5-1

地域貢献

様式Ⅴ-5-2

見学者対応

様式Ⅵ

入札価格内訳書（詳細）様式Ⅵ-1

入札価格内訳書（設計・建設費）

様式Ⅵ-1-1 事前調査業務費内訳
様式Ⅵ-1-2 設計業務費内訳
様式Ⅵ-1-3 機械設備工事費内訳
様式Ⅵ-1-4 電気設備工事費内訳
様式Ⅵ-1-5 土木工事費内訳
様式Ⅵ-1-6 建築工事費内訳
様式Ⅵ-2

入札価格内訳書（運営・維持管理費）

様式Ⅵ-2-1

費用明細書（運営・維持管理費 B-1）

様式Ⅵ-2-2

費用明細書（運営・維持管理費 B-2）

様式Ⅵ-2 3

費用明細書（運営・維持管理費 B-3）

様式Ⅵ-2-4

費用明細書（運営・維持管理費 B-4）

様式Ⅵ-3

当局の年度別ライフサイクルコスト(7) 図面集様式Ⅶ

施設整備計画様式Ⅶ-1

図面集

提案図面目録3

3. 事業提案書等作成要領(1) 提出部数
以下の提出書類について、指定の部数を提出すること。
１）入札参加表明及び入札参加資格確認申請時
提出書類

部数

入札参加表明書及び競争入札参加資格確認申請書等（詳細は(2)1部

２）①を参照）
資格確認資料（詳細は(2)２）②を参照）

1部

印鑑証明書（本入札説明書等の配布開始日以降に交付されたも

1部

の。
）※
使用印鑑届（実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式

1部

は任意）※
会社概要（最新のもの、全企業）

1部

営業経歴書（最新のもの、全企業）

1部

納税証明書（最新のもの、全企業）

1部※「印鑑証明書」及び「使用印鑑届」は、「競争入札参加資格の認定を受けていない者」（入札説明書 11 頁「オ」を参照）に該当する者の提出で足ります。
（既に「令和 3 年度及び令和 4 年度名古屋市競争入札参加資格審査」において、競争入札参加資格の認定を受けている場合は、提出の必要はありません。）
２）提案書類提出時
提出書類

部数

提案書類提出届

1部

要求水準に関する確認書

1部

入札価格書

1部
20 部

提案概要書

（正本 1 部、副本 19 部）

提要求水準に係る事業提案書案

落札者決定基準に係る事業提案書

書

入札価格内訳書（詳細）各 20 部（正本 1 部、副本 19 部）
20 部

施設整備計画 図面集（正本 1 部、副本 19 部）

提案概要書・提案書・図面集の電子データ

4CD-R で 5 部

(2) 作成要領
１）共通事項
各提出書類を作成するにあたっては、特に当局の指示がない限り、次の事項に留意すること。
①

各提出書類に用いる言語は日本語、通貨は円、単位はSI単位とする。また、原則として横書きで記述し、使用する文字の大きさや余白等については、読み易さに配慮した設定とすること。

②

本様式集の各様式に記載されている指示を踏まえて作成すること。

③

各様式に指定された枚数制限を必ず守ること。また、指定のないものについても、可能な限り簡易な記載とすること。

④

製本に当たっては、再利用に不向きな素材としないこと。

⑤

様式集に記載する文字に関する様式は以下とすること。
・使用文字:（日本語）MS明朝、MSゴシック（英数字）Time's New Roman・ポイント

10ポイント以上

２）入札参加表明及び入札参加資格確認申請時の提出書類①

入札参加表明書及び競争入札参加資格確認申請書等は、次の(ｱ)から(ｺ)までのとおりとする。

（ｱ） 入札参加表明書（様式５）（ｲ） 競争入札参加資格確認申請書（様式６）（ｳ） グループ構成一覧表（様式７）（ｴ） 委任状（各構成員及び協力企業の代表者から代表企業への委任状）（様式８）
入札参加表明及び入札参加資格確認申請日以前に作成されたものであること。
（ｵ） 構成員の申請業種・工事成績評定点の平均・経営事項審査等（様式９）
入札説明書

第３

2(2)イ(ｱ)で掲げる者でないことを判断できる、入札対象工事と同一の申請業種の工事件数の合計及びそれらの工事成績評定点の平均（小数点第二位以下を切り捨て、小数点第一位までの数値）を記載すること。また、本入札案件が建設業法（昭和 24
年法律第 100 号）第 27 条の 23 第１項に規定する建設工事である場合は、入札公告の入札参
加資格に示す申請業種に対応する建設業の経営事項審査について、当該審査の審査基準日、建設工事の種類及びその総合評定値（Ｐ）を記載すること。上記について、グループの構成
企業（構成員及び協力企業）ごとに、様式９－１、９－２の順に記入したものを提出すること。
（ｶ） プラントの建設を行う者の施工実績（様式１０）
入札説明書

第３

2(2)ウ(ｳ)に掲げる資格があることを判断できる工事の施工実績を 1件記載すること。
（ｷ） プラントの建設を行う者の配置予定技術者（様式１１）
入札説明書

第３

2(2)ウ(ｴ)に掲げる資格があることを判断できる配置予定技術者の資格（ｸ） 設計建設共同企業体協定書（様式１２）
入札参加表明及び入札参加資格確認申請日以前に作成されたものであること。
（ｹ） 運営・維持管理を行う者の業務実績（様式１３）
入札説明書

第３

2(2)エ(ｱ)に掲げる資格があることを判断できる運転管理業務の履行

5

実績を 1 件記載すること。
（ｺ） 運営・維持管理を行う者の配置予定技術者の資格及び業務経験（様式１４）
入札説明書

第３

2(2)エ(ｲ)(ｳ) 及び(ｴ)に掲げる資格があることを判断できる配置予定技術者の業務経験及び資格
なお、入札参加表明書及び競争入札参加資格確認申請書等はＡ４版で作成し、上記の(ｱ)から(ｺ)の順に並べホチキス綴じされたものを 1 部提出すること。
②

入札参加表明書及び競争入札参加資格確認申請書等の内容を証明するための資格確認資料を次の(ｱ)から(ﾀ)に従い作成すること。

（ｱ） 表紙（「資格確認資料」と明記し、事業名及び申請者（代表企業）名を記したもの）（ｲ） プラントの建設を行う者の特定建設業許可を証明する書類（ｳ） 経営事項審査について記載をした場合は、経営事項審査通知書等の写し（ｴ） 施工実績の確認資料
施工実績とする工事がコリンズ（工事実績情報システム）の登録対象工事である場合は、コリンズの登録内容確認書（登録内容確認書の内容だけでは施工実績として求める構造、規模、機器仕様等が確認できない場合は、登録内容確認書に加えて、施工実績として求める構
造、規模、機器仕様等が確認できる資料を添付すること。）とする。
当該工事がコリンズの登録対象工事でない場合は、契約書・特記仕様書・図面・完了確認
通知書の写しなど工事の施工実績の内容を確認できる資料とする。
また、施工実績の内容における施設規模等については、図面等の写しに施工範囲を着色により明示するとともに、確認申請書の工事諸元に記載した容積等の数値については、その根拠となる数値又は寸法及び計算書を添付すること。
工事の施工実績が、下水道法（昭和 33 年法律第 79 号）上の終末処理場における 1 炉当たりの焼却能力が 100t（脱水ケーキ Wet 重量）/日以上の汚泥焼却炉であることを明確に示す資料を添付すること。
（ｵ） 主任技術者又は監理技術者の資格を確認できる資格者証、監理技術者講習修了証、経歴書等の写し（個人情報を消したもの）
主任技術者の資格が建設業法第 7 条第 2 号イ又はロの場合は、当該技術者の住所、氏名、生年月日、学歴、職歴及び実務経験を記した経歴書を提出すること。
（ｶ） 主任技術者又は監理技術者が入札参加者と直接的かつ恒常的な雇用関係（開札日以前に 3 月
以上の雇用関係）にあることを証明できる健康保険被保険者証等の写し（保険者番号等の個
人情報を消したもの）（ｷ） 配置予定技術者に手持ち工事がある場合は、当該工事に係るコリンズの登録内容確認書等の写し（ｸ） 運転管理業務の履行実績等の内容を証明できる契約書・図面等の写し
運転管理業務の履行実績が、下水道法上の終末処理場における 1 炉当たりの焼却能力が100t（脱水ケーキ Wet 重量）/日以上の汚泥焼却炉であることを明確に示す資料を添付すること。
（ｹ） 運営・維持管理に係る配置予定技術者の運転経験を証明できる契約書・図面等の写し
配置予定技術者の運転経験のある施設が、下水道法上の終末処理場における 1 炉当たりの6

焼却能力が 100t（脱水ケーキ Wet 重量）/日以上の汚泥焼却炉であることを明確に示す資料を添付すること。
配置予定技術者の運転経験の実績期間を証明する資料（発注機関による証明書類等）を添付すること。
（ｺ） 運営・維持管理に係る配置予定技術者の資格を確認できる資格者証、経歴書等の写し（ｻ） 運営・維持管理に係る配置予定技術者が入札参加者と直接的な雇用関係にあることを証明できる健康保険被保険者証等の写し（保険者番号等の個人情報を消したもの）（ｼ） 印鑑証明書
本入札説明書等の配布開始日以降に交付されたもの。
（ｽ） 使用印鑑届
実印に代わる印鑑を契約等に使用する場合。様式は任意。
（ｾ） 会社概要
構成員及び協力企業全ての企業の最新のもの。
（ｿ） 営業経歴書
構成員及び協力企業全ての企業の最新のもの。
（ﾀ） 納税証明書
構成員及び協力企業全ての企業の最新のもの。
資格確認資料はＡ４版で作成し、上記の(ｱ)から(ﾀ)の順に並べホチキスや綴じ紐等にて製本したものを 1 部提出すること。
３）入札価格書
入札価格書(様式Ⅰ-1 入札書及び様式Ⅰ-1（別添 1）入札価格内訳書)を作成するにあたって

は、特に当局の指示がない限り、次の事項に留意すること。
① 入札価格書は、封筒に入れ、密封して上記（１）２）に示す部数を提出すること。
② 入札価格は、設計・建設業務の対価（サービス購入料 A）及び運営・維持管理業務の対価（サービス購入料 B）を合計した金額（現在価値化前）とすること。なお、特定事業契約書（案）に規定する物価変動等に応じた改定は見込まないこと。
③ 入札価格は、消費税及び地方消費税抜きの金額とすること。
④ 入札価格内訳書との整合性を確保すること。

7

４）提案概要書
提案概要書を作成するにあたっては、提案概要書（様式Ⅲ）を表紙として、A3 版 2 枚以内折込
み縦左ホチキス綴じとして上記（１）２）に定める部数を提出すること。下記「５）提案書」の提案内容との整合性に留意すること。
５）提案書
提案書を作成するにあたっては、特に当局の指示がない限り、次の事項に留意すること。
① 各様式に示す所定の枚数とし、以下の順番で各分冊に分け、チューブファイルA4縦左2穴綴じとして提出すること。
「要求水準に係る事業提案書（様式Ⅳ）」「落札者決定基準に係る事業提案書（様式Ⅴ）」「入札価格内訳書（様式Ⅵ）」
各分冊の各ページの下中央に通し番号をふり、当局から送付された資格確認結果通知書に記載された応募者番号を所定の欄に記入すること。
② 提出部数については、上記（１）２）に定める部数を提出すること。なお、副本（添付資料等を含む。）については社名やロゴマーク等応募者を特定できる表記はしないこと。
③ 提案書については、図表及び絵・写真等を追加してよい。また、着色は自由とする。
④ 各様式の記載事項について、様式間の不整合がないよう注意すること。
⑤ 電子データの提出
当局に提出する提案書および図面については電子データを CD-R に保存し提出すること。なお、提案書については Microsoft Word（Windows 版、バージョンは 2000 以後とする）を基本とし、様式Ⅵ入札価格内訳書等については Microsoft Excel（Windows 版、バージョンは 2000 以後とする）を必ず使用し、セル内には数式を残すこと。なお、図等を文書に貼り付ける場合は、上記ソフト以外のものを使用してもよい。また、上記オリジナルデータの他、PDF データも併せて CD-Rに保存すること。
⑥ 提案がない揚合は、「要求水準書のとおり」の記載をするなど提案がないことが分かる記述をして提出すること。
⑦ 事業提案の作成に当たって、他の入札参加者に内容等を教えたり、他の入札参加者の事業提案について問い合わせを行ったりした場合には、入札の無効、または談合等の疑いによる調査などを行う場合がある。
６）図面集
図面集を作成するにあたっては、施設整備計画

図面集（様式Ⅶ）を表紙として、A3 版横書き

A4 サイズに折込、チューブファイル A4 縦左 2 穴綴じとして上記（１）２）に定める部数を提出すること。上記「５）提案書」の提案内容との整合性に留意すること。
図面については次のとおりとする。
① 図面は、JISの製図通則に従って作成すること。
② 右下に図面名称及び応募者番号を記入すること。
③ 図面は方位を記入すること。
④ 図面等の着色は、自由とする。

8

⑤ 図面データについてはdwg形式（AutoCAD形式で保存すること）のデータで提出することとする。
なお、dwg形式のデータで提出を行う場合は印刷設定ファイルもあわせて提出すること。また、
上記オリジナルデータの他、PDFデータも併せてCD-Rに保存すること。
(3) ユーティリティ費用条件
入札価格作成におけるユーティリティ費用は、下表に基づき算定する。

項

目

費用算定基準補助燃料

大口産業用季節別契約（都市ガス）

基本料金
電

力※1

備

従量料金

考

東邦瓦斯㈱

1,149.45 円/kW 月（税抜）

重負荷時間※2

13.36 円/kWh（税抜）

昼間時間※3

11.41 円/kWh（税抜）

夜間時間※49.05 円/kWh（税抜）上水327.0 円/m3（税抜）

工水45.9 円/m3（税抜）

処理水

無償

汚水排水

無償

苛性ソーダ

提案価格

その他薬品

提案価格

関西電力㈱

※1 特別高圧電力、70kV 供給（力率 100%）※2 毎年 7 月 1 日～9 月 30 日の期間の毎日 10 : 00〜17 : 00 の時間（日曜日および関西電力㈱が定める日の該当する時間を除く）※3 毎日 8:00～22:00 の時間（
「重負荷時間」、日曜日および関西電力㈱が定める日の該当する時
間を除く）※4 「重負荷時間」および「昼間時間」以外の時間

9

様式１
令和

年

月

日

下水汚泥等譲渡申請書
商号又は名称
担当者名
所在地
電話番号
連絡先

FAX
E-Mail

下水汚泥
提供希望日時

月

日（

）

時

希望する
下水汚泥の量
下水汚泥の運搬方法

焼却灰溶出試験後の下水汚泥の処理方法※ 下水汚泥の搬出から処分まで責任を負う者を担当者として明記すること。また、担当者（責任者）は
下水汚泥提供場所に必ず立ち会うこと。
※ 下水汚泥の運搬方法及び焼却灰溶出試験後の下水汚泥の処理方法については、具体的に記載すること。
当該項目の記載内容が不明瞭又は不適切な場合は下水汚泥を提供できないことがあります。
※ 提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて名古屋市上下水道局技術本部計画部下水道計画課に提出の上、提出時に電話で着信確認を行うこと。電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送（書留又は簡易書留に限る。
）により提出することができる。
連絡先〒460-8508

名古屋市中区三の丸三丁目１番１号

名古屋市上下水道局技術本部計画部下水道計画課
電話番号052-972-3764

メールアドレス10

soramisrc@jogesuido.city.nagoya.lg.jp

様式2-1
令和４年

月日

入札参加資格に関する質問書「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」に関する入札参加資格について、次のとおり質問がありますので提出します。
会社名
会社所在地
担当者所属・役職
担当者氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
No
資料名
例 入札説明書頁
7章
第3

節 細節 項2 (1) ウ目
項目名(ｱ) 建設JV

質問事項「入札説明書 7頁 第3 2(1)ウ（ｱ）」の内容
についての質問がある場合には、左記のように記入してください。

1

2

3

4

※記入上の注意・同じ内容の質問を異なる資料・箇所に対して行う場合にも、別の質問として記入すること。
・質問が多い場合、行を適宜追加すること。
・行の追加及び行の高さの変更以外、表の書式の変更を行わないこと。
・提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて名古屋市上下水道局総務部契約監理課に提出のこと。
電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送により提出することができる。
・ファイル形式はMicrosoft Excelとすること。
・質問者の特殊な技術、ノウハウに密接に関連する質問については、質問の内容欄の文頭に【個別回答希望】と記載すること。

11

様式2-2
令和４年月日

入札説明書に関する質問書「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」に関する入札説明書について、次のとおり質問がありますので提出します。
会社名
会社所在地
担当者所属・役職
担当者氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
No
資料名
例 入札説明書頁
3章
第2

節 細節 項1 (5) ア目
項目名(ｱ) 設計段階

質問事項「入札説明書 3頁 第2 1(5)ア（ｱ）」の内容
についての質問がある場合には、左記のように記入してください。

1 入札説明書2 入札説明書3 入札説明書

4 入札説明書※記入上の注意・同じ内容の質問を異なる資料・箇所に対して行う場合にも、別の質問として記入すること。
・質問が多い場合、行を適宜追加すること。
・行の追加及び行の高さの変更以外、表の書式の変更を行わないこと。
・提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて地方共同法人 日本下水道事業団
事業統括部事業調整課に提出のこと。
電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送により提出することができる。
・ファイル形式はMicrosoft Excelとすること。
・質問者の特殊な技術、ノウハウに密接に関連する質問については、質問の内容欄の文頭に【個別回答希望】と記載すること。

12

様式2-3
令和４年月日

要求水準書に関する質問書「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」に関する要求水準書について、次のとおり質問がありますので提出します。
会社名
会社所在地
担当者所属・役職
担当者氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
No
資料名例 要求水準書頁
10

章
1

節 細節 項3 (7) 2)目
項目名
① 設計段階

質問事項「要求水準書 10頁 1.3(7)2)①」の内容についての質問がある場合には、左記のように記入してください。

1 要求水準書

2 要求水準書

3 要求水準書

4 要求水準書※記入上の注意・同じ内容の質問を異なる資料・箇所に対して行う場合にも、別の質問として記入すること。
・質問が多い場合、行を適宜追加すること。
・行の追加及び行の高さの変更以外、表の書式の変更を行わないこと。
・提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて地方共同法人 日本下水道事業団
事業統括部事業調整課に提出のこと。
電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送により提出することができる。
・ファイル形式はMicrosoft Excelとすること。
・質問者の特殊な技術、ノウハウに密接に関連する質問については、質問の内容欄の文頭に【個別回答希望】と記載すること。

13

様式2-4
令和４年月日

落札者決定基準に関する質問書「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」に関す
る落札者決定基準について、次のとおり質問がありますので提出します。
会社名
会社所在地
担当者所属・役職
担当者氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
No
資料名
例 落札者決定基準頁
6

章 節 細節 項
別 (1) ①
紙1

目

質問事項
項目名
各企業の役割分 「落札者決定基準 6頁 別紙1(1)①」の内容についての質問がある場合には、左記のように担及び関係等
記入してください。

1 落札者決定基準

2 落札者決定基準

3 落札者決定基準

4 落札者決定基
準※記入上の注意・同じ内容の質問を異なる資料・箇所に対して行う場合にも、別の質問として記入すること。
・質問が多い場合、行を適宜追加すること。
・行の追加及び行の高さの変更以外、表の書式の変更を行わないこと。
・提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて地方共同法人 日本下水道事業団
事業統括部事業調整課に提出のこと。
電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送により提出することができる。
・ファイル形式はMicrosoft Excelとすること。
・質問者の特殊な技術、ノウハウに密接に関連する質問については、質問の内容欄の文頭に【個別回答希望】と記載すること。

14

様式2-5
令和４年

月日

様式集に関する質問書「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」に関する様式集について、次のとおり質問がありますので提出します。
会社名
会社所在地
担当者所属・役職
担当者氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
No
資料名
例 様式集

頁
85

章 節 細節 項
Ⅴ- 別
1-2 添1

目

項目名
SPCの出資構成

質問事項「様式集 85頁 Ⅴ-1-2 別添1」の内容についての質問がある場合には、左記のように記入してください。

1 様式集

2 様式集

3 様式集

4 様式集

※記入上の注意・同じ内容の質問を異なる資料・箇所に対して行う場合にも、別の質問として記入すること。
・質問が多い場合、行を適宜追加すること。
・行の追加及び行の高さの変更以外、表の書式の変更を行わないこと。
・提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて地方共同法人 日本下水道事業団
事業統括部事業調整課に提出のこと。
電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送により提出することができる。
・ファイル形式はMicrosoft Excelとすること。
・質問者の特殊な技術、ノウハウに密接に関連する質問については、質問の内容欄の文頭に【個別回答希望】と記載すること。

15

様式2-6
令和４年

月日

基本協定書（案）に関する質問書「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」に関する基本協定書（案）について、次のとおり質問がありますので提出します。
会社名
会社所在地
担当者所属・役職
担当者氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレス
No
資料名例 基本協定書
（案）

頁
1

条
3

項
３

号
(1)

目

質問事項
項目名
特別目的会社の 「基本協定書（案） 1頁 第3条１（１）」の内容についての質問がある場合には、左記のよ資本金うに記入してください。

1 基本協定書（案）

2 基本協定書（案）

3 基本協定書（案）

4 基本協定書（案）※記入上の注意・同じ内容の質問を異なる資料・箇所に対して行う場合にも、別の質問として記入すること。
・質問が多い場合、行を適宜追加すること。
・行の追加及び行の高さの変更以外、表の書式の変更を行わないこと。
・提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて地方共同法人 日本下水道事業団
事業統括部事業調整課に提出のこと。
電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送により提出することができる。
・ファイル形式はMicrosoft Excelとすること。
・質問者の特殊な技術、ノウハウに密接に関連する質問については、質問の内容欄の文頭に【個別回答希望】と記載すること。

16

様式2-7
令和４年月日

特定事業契約書（案）に関する質問書「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」に関する特定事業契約書（案）について、次のとおり質問がありますので提出します。
会社名
会社所在地
担当者所属・役職
担当者氏名
電話番号
ファックス番号
メールアドレスNo
資料名例 基本契約書
（案）

頁
2

条
4

項
１

号
(1)

目

質問事項
項目名
設計・建設企業 「基本契約書（案） 2頁 第4条１（１）」の内容についての質問がある場合には、左記のよの役割
うに記入してください。

1

2

3

4

※記入上の注意・同じ内容の質問を異なる資料・箇所に対して行う場合にも、別の質問として記入すること。
・質問が多い場合、行を適宜追加すること。
・行の追加及び行の高さの変更以外、表の書式の変更を行わないこと。
・提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて地方共同法人 日本下水道事業団
事業統括部事業調整課に提出のこと。
電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送により提出することができる。
・ファイル形式はMicrosoft Excelとすること。
・質問者の特殊な技術、ノウハウに密接に関連する質問については、質問の内容欄の文頭に【個別回答希望】と記載すること。

17

様式 3
令和

年

月

日

施設調査申込書「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」の施設調査を申し込
みます。
商号又は名称
所属
所在地
担当者名
電話番号
Fax
E-Mail

施設調査
希望日時

第 1 希望

令和

年

月

日

時～

時

第 2 希望

令和

年

月

日

時～

時

第 3 希望

令和

年

月

日

時～

時

施設調査者
氏名

※注意点
・希望日時については、現場の業務状況等によりご希望に添えない場合があります。
・申込者に対して、当局より、別途、日時を連絡します。
・複数の参加希望企業合同での施設調査を希望する場合は、その旨を明記すること。
・提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて名古屋市上下水道局技術本部計画部下水道計画課に提出の上、提出時に電話で着信確認を行うこと。電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送（書留又は簡易書留に限る。）により提出することができる。
連絡先〒460-8508

名古屋市中区三の丸三丁目１番１号

名古屋市上下水道局技術本部計画部下水道計画課
電話番号052-972-3764

メールアドレス18

soramisrc@jogesuido.city.nagoya.lg.jp

様式 4
令和

年

月

日

資料閲覧申込書「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」の資料閲覧を申し込
みます。
商号又は名称
所属
所在地
担当者名
電話番号
Fax
E-Mail閲覧
希望日時

第 1 希望

令和

年

月

日

時～

時

第 2 希望

令和

年

月

日

時～

時

第 3 希望

令和

年

月

日

時～

時

閲覧者
氏名

※注意点
・希望日時については、現場の業務状況等によりご希望に添えない場合があります。
・申込者に対して、当局より、別途、日時を連絡します。
・複数の参加希望企業合同での閲覧を希望する場合は、その旨を明記すること。
・提出方法は、原則として電子メール（ファイル添付）にて名古屋市上下水道局技術本部計画部下水道計画課に提出の上、提出時に電話で着信確認を行うこと。電子メールによりがたい場合は、紙による持参又は郵送（書留又は簡易書留に限る。）により提出することができる。
連絡先〒460-8508

名古屋市中区三の丸三丁目１番１号

名古屋市上下水道局技術本部計画部下水道計画課
電話番号052-972-3764

メールアドレス19

soramisrc@jogesuido.city.nagoya.lg.jp

様式 5
令和

年

月

日

入札参加表明書（あて先）名古屋市上下水道局長[ 代表企業代表者 ]商号又は名称
所

在

地

役

職

名

氏

名

[

担 当 者

]

氏

名

所属及び役職名
所

在

電
Ｆ

地
話

Ａ

Ｘ

E - M a i l

令和 4 年 4 月 6 日付で入札公告のありました「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」の競争入札に、グループ構成一覧表に示す構成員及び協力企業による※1

グループとして参加することを、グループ構成一覧表及び委任状を添えて表明します。

※1 単一企業、複数企業の応募に関わらず代表企業名とする。

20

様式 6
令和

年

月

日

競争入札参加資格確認申請書（あて先）名古屋市上下水道局長

グ ル ー プ

代表者 所

在

名

地

商 号 又 は 名 称
代表者役職･氏名

令和 4 年 4 月 6 日付で入札公告のありました空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）に係る競争入札参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者でないこと、この事業に係る入札公告に定める競争入札参加資格を満たしていること並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓
約します。

記

１

添付書類

様式 7

グループ構成一覧表

様式 8

委任状

様式 9

構成員の申請業種・工事成績評定点の平均・経営事項審査等

様式 10

プラントの建設を行う者の施工実績

様式 11

プラントの建設を行う者の配置予定技術者

様式 12

設計建設共同企業体協定書

様式 13

運営・維持管理を行う者の業務履行実績

様式 14

運営・維持管理を行う者の配置予定技術者の資格及び業務経験

２

連絡先
担当者名
電話番号

21

様式 7
令和

年

月

日

グループ構成一覧表
１

代表企業

所
在
地
商号又は名称代 表 者 氏 名
所 属
担当者 氏 名ＦＡＸ
電 話
E-Mail［本事業における役割］※該当する役割に○を付けてください
プラント建設企業

・

名古屋市競争入札参加資格

運営・維持管理企業□ 有：法人コード No.〔〕

□ 無：開札日時までに登録事業者として認定される予定
２

構成員

所
在
地
商号又は名称代 表 者 氏 名
所 属
担当者 氏 名ＦＡＸ
電 話
E-Mail［本事業における役割］※該当する役割に○を付けてください
プラント建設企業

・

名古屋市競争入札参加資格

運営・維持管理企業□ 有：法人コード No.〔〕

□ 無：開札日時までに競争入札参加資格の認定を受ける予定
３

構成員（プラント建設企業及び運営・維持管理企業以外の企業）

所
在地
商号又は名称代 表 者 氏 名
担当者 氏 名電 話
E-Mail［本事業における役割］

名古屋市競争入札参加資格

所 属
ＦＡＸ

□ 有：法人コード No.〔〕

□ 無：開札日時までに競争入札参加資格の認定を受ける予定（注）1 構成企業（構成員又は協力企業）それぞれの記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。
2 名古屋市競争入札参加資格について、その有無にチェックを入れ、必要事項を記入すること。

22

４

協力企業

所
在
地
商号又は名称代 表 者 氏 名
担当者 氏 名電 話
E-Mail［本事業における役割］

５

所 属
ＦＡＸ

協力企業

所
在
地
商号又は名称代 表 者 氏 名
担当者 氏 名電 話
E-Mail［本事業における役割］

６

所 属
ＦＡＸ

協力企業

所
在
地
商号又は名称代 表 者 氏 名
担当者 氏 名電 話
E-Mail［本事業における役割］

所 属
ＦＡＸ

（注）1 構成企業（構成員又は協力企業）それぞれの記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。
2 名古屋市競争入札参加資格について、その有無にチェックを入れ、必要事項を記入すること。

23

様式 8
令和

委

任

年

月

日

状

（あて先）名古屋市上下水道局長

委任者
（構成員）

商号又は名称所

在地

代 表 者 氏 名

印

商号又は名称
委任者
（構成員）

委任者
（協力企業）

委任者（協力企業）

所在地

代 表 者 氏 名

印

商号又は名称所

在地

代 表 者 氏 名

印

商号又は名称
所
氏

在

地
名

印

（注）構成企業（構成員又は協力企業）の記入欄が足りない場合は、本様式に準じて追加・作成すること。

私達は、下記の企業を応募者の代表企業とし、また当該企業の以下のものを代理人と定め、「空見スラ
ッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」に関し下記の権限を委任します。

受任者

委任事項

商号又は名称
所
在
地
役
職
名
氏
名

受任者使用印

１．上記事業に関する入札への参加表明について
２．上記事業に関する入札への参加資格審査申請について
３．上記事業に関する入札辞退について
４．上記事業に関する入札及び提案について
５．上記事業に関する契約について24

様式 9-1

構成員の申請業種・工事成績評定点の平均・経営事項審査等
グループ名
構成員名称

入札参加資格申請業種・等級区分

工事成績評定点の平均
申請業種□なし又は１件
過去２年間の工事件数及び工事成績評定点の平均

□２件以上
合計

件

平均

点

注(１) 過去２年間（入札公告に示す期間）に完成、引渡しがなされた当局発注工事の合計件数（単価契約については工期を通じて１件とします。）について、「なし又は１件」「２件以上」のいずれかにチェックをして下さい。
「２件以上」の場合はそれらの工事の合計件数及び成績
評定点の平均（小数点第二位以下を切り捨て、小数点第一位までの数値）を記載して下さい。
(２) 対象となる工事は、入札対象の工事と同一の申請業種の工事です。

経営事項審査審査基準日
経営事項審査年

月日

建設工事の種類
総合評定値（Ｐ）

注(１) 入札公告の競争入札参加資格に示す申請業種に対応する建設業の経営事項審査について、
当該審査の審査基準日、建設工事の種類及びその総合評定値（Ｐ）を記載して下さい。

25

様式 9-2

構成員の申請業種・工事成績評定点の平均・経営事項審査等
グループ名
構成員名称

入札参加資格申請業種・等級区分

工事成績評定点の平均
申請業種□なし又は１件
過去２年間の工事件数及び工事成績評定点の平均

□２件以上
合計

件

平均

点

注(１) 過去２年間（入札公告に示す期間）に完成、引渡しがなされた当局発注工事の合計件数（単価契約については工期を通じて１件とします。）について、「なし又は１件」「２件以上」のいずれかにチェックをして下さい。
「２件以上」の場合はそれらの工事の合計件数及び成績
評定点の平均（小数点第二位以下を切り捨て、小数点第一位までの数値）を記載して下さい。
(２) 対象となる工事は、入札対象の工事と同一の申請業種の工事です。

経営事項審査審査基準日
経営事項審査年

月日

建設工事の種類
総合評定値（Ｐ）

注(１) 入札公告の競争入札参加資格に示す申請業種に対応する建設業の経営事項審査について、
当該審査の審査基準日、建設工事の種類及びその総合評定値（Ｐ）を記載して下さい。

26

様式 9-3

構成員の申請業種・工事成績評定点の平均・経営事項審査等
グループ名
構成員名称

入札参加資格申請業種・等級区分

工事成績評定点の平均
申請業種□なし又は１件
過去２年間の工事件数及び工事成績評定点の平均

□２件以上
合計

件

平均

点

注(１) 過去２年間（入札公告に示す期間）に完成、引渡しがなされた当局発注工事の合計件数（単価契約については工期を通じて１件とします。）について、「なし又は１件」「２件以上」のいずれかにチェックをして下さい。
「２件以上」の場合はそれらの工事の合計件数及び成績
評定点の平均（小数点第二位以下を切り捨て、小数点第一位までの数値）を記載して下さい。
(２) 対象となる工事は、入札対象の工事と同一の申請業種の工事です。

経営事項審査審査基準日
経営事項審査年

月日

建設工事の種類
総合評定値（Ｐ）

注(１) 入札公告の競争入札参加資格に示す申請業種に対応する建設業の経営事項審査について、
当該審査の審査基準日、建設工事の種類及びその総合評定値（Ｐ）を記載して下さい。

27

様式 10プラントの建設を行う者の施工実績
事業名
グループ名
工
事
名
(ｺﾘﾝｽﾞ登録番号)
発 注 機 関 名

施

設

区

分

施

工

場

所

契

約

金

額

工
事
内
容
工

受

期

注

形

態

工 事 成 績 評 定

点

処理能力（t/日）

工事
諸元

技術的特記事項※ PFI 事 業 等 の 場 合 は 元 請 け と な る 国 ・ 地 方 公 共 団 体 も 合 わ せ て 記 載 し て く だ さ い 。

28

様式 11

プラントの建設を行う者の配置予定技術者
事業名
グループ名称
１）主任技術者又は監理技術者

企

業

氏

名

名

法 令 に よ る免許等

手持ち工事の有無

有り（

件）

29

・

無し

様 式 12

設

計

建

設

共

同

企

業

体

協

定

書

（目的）
第１条 当設計建設共同企業体は、名古屋市上下水道局発注に係る○○○○○○○○○○○工事を共同連
帯して営むことを目的とする。
（名称）
第２条 当設計建設共同企業体は、○○○○○○設計建設共同企業体（以下「企業体」という。
）と称する。
（事務所の所在地）
第３条 当企業体は、事務所をに置く。
（成立の時期及び解散の時期）
第４条 当企業体は、令和年月日に成立し、その存続期間は、入札の結果当該工事を落札した場合においては、当該工事が完了し当企業体の清算が終了するまでとし、その他の場合は当該工事の請負契約が締結された日までとする。
（構成員）
第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。
所
在地
商 号 又 は 名 称
代表者役職・名称所
在地
商 号 又 は 名 称
代表者役職・名称所
在地
商 号 又 は 名 称
代表者役職・名称（代表者）
第６条 当企業体は、を代表者とする。
（代表者の権限）第７条 代表者は、当該工事の施工に関し、当企業体を代表しその権限を行うことを名義上明らかにした
上で、下記の権限を有するものとする。
(1) 当局及び監督官庁等と折衝すること。
(2) 見積り及び入札に関すること。
(3) 請負代金（前払金及び部分払金を含む。
）の請求及び受領に関すること。
(4) 各種保険金又は保証物の納付並びにこれらの還付請求及び受領に関すること。
(5) 当企業体に属する財産の管理に関すること。
（出資割合等）第８条 当企業体の構成員の出資割合は、次のとおりとする。
○○○○○○○○％△△△△△△△△％□□□□□□□□％
２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参酌のうえ構成員が協議して評価するものとする。
（運営委員会）
第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び構成並びに工事の施工の基本に関する事項、資金管理方法、下請企業の決定その他の当企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議のうえ決定し、当該工事の完成に当たるものとする。
（構成員の責任）第 10 条 各構成員は、当該工事の請負契約の履行及び下請契約その他の建設工事の実施に伴い当企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（取引金融機関）第 11 条 当企業体の取引金融機関は、銀行とし、共同企業体の名称を冠した代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。
（決算）
第 12 条 当企業体は、工事竣工後当該工事について決算するものとする。

30

（利益金の配当の割合）
第 13 条 決算の結果、利益を生じた場合には、第８条に規定する出資割合により、構成員に利益金を配当するものとする。
（欠損金の負担の割合）
第 14 条 決算の結果、欠損金を生じた場合には、第８条に規定する出資割合により、構成員が欠損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第 15 条 この協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
（工事途中における構成員の脱退に対する措置）
第 16 条 構成員は、当局及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が当該工事を完成する日までは脱退することができない。
２ 構成員のうち工事途中において、前項の規定により脱退した者がある場合においては、残存する構成
員が共同連帯して当該工事を完成する。
３ 第１項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存する構成員の出資割合は、脱退した構成員が脱退前に有していたところの出資割合を、残存する構成員が有している出資割合により分割し、これを第８条に規定する割合に加えた割合とする。
４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じた場
合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。
５ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退した構成員には、利益金の配当は行わない。
（構成員の除名）
第 16 条の２ 当企業体は、構成員のうちいずれかが、工事途中において重要な義務の不履行その他の除名し得る正当な理由を生じた場合においては、他の構成員全員及び当局の承認により当該構成員を除名することができるものとする。
２
前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。
３
第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までを準用するものとする。
（工事途中における構成員の破産又は解散に対する措置）
第 17 条 構成員のうちいずれかが工事途中において破産し、又は解散した場合においては、第 16 条第２項から第５項までを準用するものとする。
（代表者の変更）
第 17 条の２ 代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、他の構成員全員及び当局の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすることができるものとする。
（解散後の目的物の種類又は品質に関する担保責任）
第 18 条 当企業体が解散した後においても、当該工事の目的物が種類又は品質に関して契約の内容に適合しな
いものであるときは、各構成員は共同連帯してその責に任ずるものとする。
（協定書に定めのない事項）
第19条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
外○社は、上記のとおり○○○○○○○設計建設共同企業体協定を締結したので、その証拠として入札参加申請用１通を含め、この協定書○通を作成し、各通に構成員が記名し、各自所持するも
のとする。
令和

年

月

日
所
在
地
商号又は 名称
代表者役職･氏名
所
在地
商号又は 名称
代表者役職･氏名
所
在地
商号又は 名称
代表者役職･氏名31

様式 13

運営・維持管理を行う者の業務履行実績
事業名
グループ名
委

運
営

託

名

発 注 機 関 名

施

設

区

分

・
維
持
管
理
内

運営・維持管理
場

所

運営・維持管理
実

績

期

間

契

約

金

額

契

約

期

間

受

注

形

態

容

処理能力（t/日）

委託諸元

技術的特記事項※ PFI 事 業 等 の 場 合 は 元 請 け と な る 国 ・ 地 方 公 共 団 体 も 合 わ せ て 記 載 し て く だ さ い 。

32

様式 14

運営・維持管理を行う者の配置予定技術者の資格及び業務経験
事業名
グループ名
１ ）下 水 道 法 上 の 終 末 処 理 場 に お け る 1 炉 当 た り の 汚 泥 焼 却 能 力 が 100t（ 脱 水 ケ ー キ We t
重 量 ） /日 以 上 の 汚 泥 焼 却 設 備 に 関 す る 運 転 経 験 を 有 す る 技 術 者
企

業

名

氏

名

資

格
委

託

名

発 注 機 関 名
施
運
営
・
維
持
管
理
内
容

設

区

分

運 営・維 持 管 理
場

所

契

約

金

額

契

約

期

間

受

注

形

態

従

事

役

職

従

事

期

間

処理能力（t/日）

委
託
諸元

手持ち業務の有無

有り（

件）

33

・

無し

２）業務総括責任者

企

業

名

氏

名

資

格

手持ち業務の有無

有り（

件）

・

無し

有り（

件）

・

無し

３）副業務総括責任者

企

業

名

氏

名

資

格

手持ち業務の有無

34

様式 15
令和年月日

入 札 辞 退 届

（あて先）名古屋市上下水道局長[

代 表 企 業]

商号又は名称
所

在

地

役

職

名

氏

印

名

令和 4 年 4 月 6 日付で入札公告のありました「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」について、入札参加表明書及び競争入札参加資格確認申請書等を提出し、当局から資格審査を通過したという通知を受領しましたが、都合により入札の参加を辞退
します。

35

様式Ⅰ-1
令和

入

札

年

月

日

書

（あて先）名古屋市上下水道局長[ 代 表 企 業 ]商号又は名称
所

在

地
印

代表者氏名

空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）

事 業 名

千億

金

百億

拾億

億

千万

百万

拾万

万

千

百

拾

円

額

くじ番号

令和 4 年 4 月 6 日付で入札公告のありました「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」の入札説明書等を承諾のうえ、上記金額により入札します。上記金額に、取引にかかる消費税及び地方消費税の額を加算した金額をもって表記の事業を実施します。

（注）
1 金額は、算用数字で表記し、数字の直前に「金」を付記すること。
2 本入札書は、入札価格内訳書様式Ⅰ－１（別添 1）とあわせて、名古屋市電子入札実施要領に定められている紙入札書の提出方法に従い提出すること。
3 封筒の表には、必ず応募企業又は応募グループの代表企業名を記載すること。

36

様式Ⅰ-1（別添 1）

入札価格内訳書

サービス購入料 A

計

＊1 ［

］円

サービス購入料 B

計

＊2 ［

］円

]円/月×240 ヶ月＝［］円（①+②）［］円

サービス購入料 B-1[

サービス購入料 B-2（240 ヶ月の合計）
ⅰ)月平均
処 理 量 が120t-wet/ 日

脱水汚泥の実処理量
40,756 wet-t×20 年=【815,120】
wet-t/20 年

× 提案単価［］円/ wet-t

脱水汚泥の実処理量
5,704 wet-t×20 年=【114,080】
wet-t/20 年

× 提案単価［］円/ wet-t

以上の月
ⅱ)月平均
処 理 量 が120t-wet/ 日
未満の月サービス購入料 B-3[]円/月×240 ヶ月＝［］円

サービス購入料 B-4［］円

入札価格 （ ＊1＋＊2 ）［］円※消費税及び地方消費税抜きの金額を記入してください。
※金額は算用数字で記入してください。
※金額は様式Ⅰ-1、様式Ⅵ-1、様式Ⅵ-2、様式Ⅵ-3 と整合させてください。
※契約の締結に当たっては、上記内訳記載のサービス購入料 A 及びサービス購入料 B の金額の合計額に、消費税相当分を加算した金額（１円未満の端数は、これを切り捨てる。
）をもって、特定事業契約を締結する。
※上記に示す「脱水汚泥の実処理量」は入札価格を算定する際の前提条件であり、実際の運営・維持管理期間における汚泥供給量を示すものではない点に留意すること。

37

様式Ⅱ-1
令和年

月

事 業 提 案 書（あて先）名古屋市上下水道局長[

代 表 企 業]

商号又は名称
所

在

地

役

職

名

氏

名

令和 4 年 4 月 6 日付で入札公告のありました「空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）」について、入札説明書等に基づき必要書類を添付して事業提案書を提出します。
なお、提出書類の記載事項及び添付書類について、事実と相違ないことを誓約します。

38

日

様式Ⅱ-2
令和年

月日

要求水準に関する確認書（あて先）名古屋市上下水道局長

応募者
グループ名
代表企業
所在地
商号又は名称
代表者氏名

下記事業の応募に係る本提案書類の一式は、要求水準書に規定された要求水準と同等又はそれ以上の水準であることを誓約します。

記

１

公告の日付

年

月

日付

２

事

業

名

空見スラッジリサイクルセンター第２期事業（下水汚泥焼却施設整備等事業）

３

連

絡

先

所

属

氏

名

電

話

ＦＡＸ
E-mail

39

様式Ⅲ

提案概要書

応募者番号

40

様式Ⅲ

提案概要書
提 案 内 容※本事業の意義、目的を十分理解した上で、本事業の運営方針及び提案する下水汚泥焼却技術と汚泥焼却施設の設計・建設及び運営・維持管理の事業概要について、以下の項目を含めて記載すること。
事業運営方針施設規模・稼働日数
処理フローと技術内容の特徴対象とする脱水汚泥性状
環境への配慮内容
省エネルギー性
温室効果ガス排出量削減効果
安全対策※本様式は提案概要を求めるものであり、本様式に記載した内容は評価対象とはならない。従って、提案に際して特に工夫・配慮した点については、該当する様式集へ記載すること。
※A3 版 2 ページ以内（図面・表等を含
む）

応募者番号

41

様式Ⅳ

要求水準に係る事業提案書

応募者番号

42

43

施設規模・稼働日数

脱水汚泥の性状及び量

電力

運転操作設備5 施設要件

6 施設要件

7 責任分界点

8 責任分界点事業者は、焼却灰の引渡業務（搬出立会、マニュフェストの交付・整理・集計等を含む。）を行う。

事業者は、汚泥焼却施設の建設・稼働に必要な許認可等の取得及び届出の提出を行う。

要求水準（概要）

1616

運転管理上必要な制御信号及び計測値の取合いのため、以下の装置を指定する場所に事業者負担において設置すること。設置場所の詳細は、当局と協議の上決定すること。
①第1汚泥棟内に、中継端子盤を設置（運転制御信号の取合いをするため）②焼却電気棟電気室内に、中継端子盤を設置（排ガス計測信号を環境局に送信するため）

汚泥焼却施設で必要となる電力は、当局で設置する空見SRC受電棟電気室内の特高二次高圧配電盤
より、高圧電力供給（3φ、AC6,600V、60Hz、1回線）を受けるものとする。

当局より事業者に供給する脱水汚泥の性状を表 4および図 3に示す。また、脱水汚泥の供給量を表 5
13 に示す。
なお、表5については、設計上の供給条件であって、運営維持管理上の供給条件ではない。

本事業にて汚泥焼却施設に求める施設規模及び稼働可能日数は、次のとおりである。
11 施設規模：200wet-t/日
稼働可能日数：年間300日以上

事業者は、①設計段階、②建設段階、③工事完成・施設引渡段階、④運営・維持管理段階、⑤財務状
10 況について、当局が要求する項目について報告を行い、要求水準及び事業提案書の内容に適合しているか否かについて当局の確認・検査を受けなければならない。

汚泥焼却設備の技術方式は、事業者のうち汚泥焼却施設のプラントを建設する企業が有するものとする。また、次の①、②、③の全てを満足するものとする。なお、③については、①、②を満足する基本技
術に廃熱回収設備などの付帯技術を付与することで満足することも認める。
①技術提案書提出までに下水道事業における終末処理場の汚泥焼却設備（今回採用の汚泥焼却設備と同一の基本技術で、能力１炉当たり100wet-t/日以上）として、稼働実績を有するもの。
②次の評価または証明を、事業提案書の提出期限までに得ているもの。
・地方共同法人 日本下水道事業団による新技術登録がなされている方式
10 ・公益財団法人 日本下水道新技術機構による建設技術審査証明、新技術性能評価証明または共同研究の成果報告がある方式
・その他、国土交通省や地方公共団体による評価または証明を得ている方式③廃熱回収率が40％以上かつ消費電力量削減率が20％以上とする。脱水汚泥専焼時の条件とし、今回焼却対象となる脱水汚泥の性状範囲全てにおいて満足すること。
なお、算定方法は国土交通省の通知（国水下事第38号、平成29年9月15日）に基づくこととし、その計算過程及び根拠は、化工計算一覧・熱収支図、物質収支図等から分かるように、丁寧かつ明確に明示す
ること。

5

4

頁

（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

モニタリング

下水汚泥焼却技術

3 基本条件

4 基本条件事業者の業務範囲

2 基本条件内容

事業者の業務範囲

項目

1 基本条件No.

要求水準書チェックリスト

提案書記載不要（左欄確認後、右欄に✓を入れること。）

提案書様式
頁/図面番号

事業者
チェック

様式IV-1（1/15）

44

項目

補助燃料

15 責任分界点

上水は、空見SRC内の既設埋設管より分岐取水する。接続条件は、表 7のとおりであり、接続箇所の詳
細は、別紙 4に示すとおりである。

汚泥焼却施設の運転・監視に必要となる電気設備及び監視制御設備は、本事業用地内に築造する第2焼却電気棟内に電気室・監視室を設置し、その室内に配置する。

要求水準（概要）

19

汚泥焼却施設において必要となる補助燃料は、空見SRC内の既設埋設管より分岐受入すること。接続条件は、表 13のとおりであり、接続箇所の詳細は、別紙 4に示すとおりである。

・本事業用地内の雨水排水は、事業者において側溝を整備した上で、既設構内道路側溝に接続すること。接続箇所の詳細は、別紙 4に示すとおりである。本事業用地内には、適宜側溝及びグレーチング蓋等を設けること。
19 ・汚泥焼却施設及びその周辺の雨水は、南側構内道路の側溝へ、第2焼却電気棟及びその周辺の雨
水は、北側構内道路の側溝へ排水すること。
・汚泥焼却施設内でばいじん等により床面が汚損する恐れのある箇所については、汚水排水接続条件を考慮し、必要最小限で汚水排水に流下させること。

・汚泥焼却施設より発生する汚水排水（プラント排水）は、事業者において別紙 4に記載するルートに低濃度返流水管を敷設し、適切な位置及び方法にて接続すること。また、低濃度返流水管は、固形燃料化施設との責任分界点として設置されるマンホールへ接続すること。
・敷設する低濃度返流水管の管種、管径、勾配は、下水道用硬質塩化ビニル管、φ250、3.5‰とし、起18 点、屈曲点及び会合点には下水道用鉄筋コンクリート製1 号組立マンホールを設置するものとする。
・接続条件は、表 11のとおりであり、事業者が設置する排水槽を介して接続し、汚泥焼却施設の定格
運転と立ち上げ、立ち下げ、低負荷、過負荷運転時等のすべての運転条件において、排水水質は表12の基準値を超過させない対策を施すこと。第2焼却電気棟からの汚水排水（生活系排水）は、東側構内道路下の低濃度返流水管に、適切な位置及び方法にて接続すること。

二次処理水は、空見SRC内の既設管より分岐取水する。接続条件は、表 9に示すとおりであり、当局よ
17 り供給される水質は、表 10のとおりである。なお、二次処理水管の責任分界点は、本事業用地北東端とし、高さはBOP：SP+20.45mとする。

・工水は、空見SRC内の既設埋設管より分岐取水する。接続条件は、表 8のとおりであり、接続箇所の詳細は、別紙 4に示すとおりである。
17
・二次処理水供給停止時は、当局と事業者双方で本施設を運転するかどうかを協議した上で、停止期間中の工水給水量を当局が提示する。

17

16

頁

（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

雨水排水

14 責任分界点

二次処理水

12 責任分界点

汚水排水

工水

11 責任分界点

13 責任分界点

上水

電気室及び監視室ス
ペース

内容

10 責任分界点

9 責任分界点

No.

要求水準書チェックリスト
提案書様式頁/図面番号

事業者
チェック

様式IV-1（2/15）

45

要求水準（概要）

22
23
23

し渣（将来計画）

脱臭

騒音規制基準振動規制基準排出ガス基準（有害ガスに関する基
準）排出ガス基準（白煙に関する条件）

焼却灰排出基準

18 責任分界点

19 責任分界点

20 環境への配慮

21 環境への配慮

22 環境への配慮

23 環境への配慮

24 環境への配慮

し渣の混焼は将来工事とするが、本事業においてし渣の投入に必要なスペース、焼却炉への投入口の設置等、必要な対策を講じること。

汚泥焼却設備から排出されるガスに起因する白煙は、気温0℃×相対湿度100%、冷却塔からの白煙は
気温0℃×相対湿度60%の条件下で発生しないことを条件とする。

汚泥焼却施設から排出されるガス中に含まれる規制項目が、表 18に示す目標値を満足するとともに、市条例によるNOx総量規制、県条例によるSOx総量規制などの各法的基準を遵守すること。

敷地境界において表 17の目標値以下を満足するよう、防振措置等の適切な対策を施し、振動の低減を図ること。

敷地境界において表 16の目標値以下を満足するよう、防音措置等の適切な対策を施し、騒音の低減を図ること。

（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

23 焼却灰の性状は、表 19に示す判定基準を満足すること。

22・３号汚泥焼却設備（今回対象施設）から発生する臭気は燃焼脱臭し、臭気の漏洩には十分に対策を講じること。
・現在、隣接する第1 汚泥棟の汚泥濃縮・汚泥脱水設備（1 期施設の脱臭風量100m3/min のみ）と1 号
汚泥焼却設備、2 号汚泥焼却設備から発生する臭気は1 号汚泥焼却設備および2 号汚泥焼却設備で燃焼脱臭しているため、1 号汚泥焼却設備、2 号汚泥焼却設備が共に停止するような場合に、これらも合わせて燃焼脱臭できるようにダクト接続口を設けること。脱臭ダクトの責任分界点は、第2 焼却電気
21
棟空中歩廊の南東端とし、高さはBOP：SP+20.45m とし、脱臭ダクトの仕様は、φ500 とする。接続箇所
直近には当局にて切替ダンパを設置する予定である。脱臭条件は、表 15 のとおりであり、詳細は、別紙 4 に示すとおりである。
・3 号汚泥焼却設備の定期修理の際には、上記切替ダンパにて、３号汚泥焼却設備から発生する臭気を1 号汚泥焼却設備および2 号汚泥焼却設備で燃焼脱臭するよう切替えて運転し、臭気の捕集を確実に行う計画である。

21

・汚泥焼却施設より発生する排煙は、本事業用地西側にある既設煙突に接続し大気開放する。事業者
21 は本事業において、固形燃料化施設の煙道に合流するまでの範囲の設置を行うこと。
・別途処理施設の排ガスが逆流しないように対策を施すこと。

煙道

脱水汚泥は、空見SRC内の既設管より分岐受入する。なお、脱水汚泥管の責任分界点は、本事業用地
北東端とし、高さはBOP:SP+20.45mとする。脱水汚泥管の仕様は、φ250、設計圧力約2.0Mpa とする。
20 詳細は、別紙 4に示すとおりである。また、接続箇所直近には既設焼却設備へ供給するために配管を分岐しバルブを設置すること。なお、責任分界点までの配管は、別途工事にて空中歩廊に添架する予
定である。

頁

17 責任分界点

内容

脱水汚泥

項目

16 責任分界点

No.

要求水準書チェックリスト
提案書様式頁/図面番号

事業者
チェック

様式IV-1（3/15）

46

設計

設計・建設に関する
33
基本的事項

提案書記載不要（左欄確認後、右欄に✓を入れること。）
提案書記載不要
別紙4に示す見学ステージから炉が眺望できること。また、環境学習の内容については、平成20年度に26（左欄確認後、右欄に✓を実施された「空見スラッジリサイクルセンター（仮称）空間計画検討報告書」を考慮すること。
入れること。）
提案書記載不要「空見スラッジリサイクルセンター（仮称）建設事業に係る環境影響評価書」に準拠し、設計及び建設を（左欄確認後、右欄に✓を26行い、建設期間中及び運営・維持管理期間中における周辺環境への影響に対する措置を講じること。
入れること。）

設計期間中において、管理技術者及び照査技術者として、技術士法（昭和58年法律第25号）による技術士登録の総合技術監理部門（選択科目：下水道）もしくは上下水道部門（選択科目：下水道）の資格、
27
又はRCCMの下水道部門の資格を有する者を配置すること。建築担当技術者は、設計者として一級建築士の資格を有する者を配置すること。

・事業者は、契約締結後直ちに本要求水準書及び事業提案書を基に、設計及び施工内容に関する当局の確認を受けた後、確認の結果を反映し汚泥焼却施設の設計に取り掛かること。
27 ・設計着手前には、名古屋市上下水道局－設計業務委託共通仕様書に定められた書類を提出すること。
・設計を完了したときは、設計図書を当局に提出し、当局の確認を受けること。

提案書記載不要（左欄確認後、右欄に✓を入れること。）①事業者は、別紙 1に示す基準点について多角点及び水準点により確認を行い、既存測量図を参照の上、必要に応じて、自らの責任及び費用において本工事に必要な測量調査を行うこと。
提案書記載不要②事業者は、別紙 2に示す地質資料等を参照の上、必要に応じて、自らの責任及び費用において本工（左欄確認後、右欄に✓を27事に必要な測量調査及び地質調査等（以下「各種調査等」という。）を行うこと。
入れること。）③事業者は、現地を踏査し、現地状況を十分把握して設計及び建設を行うこと。
④事業者は、各種調査等を行う場合、具体的な内容等を当局に事前に協議し、確認を受けること。

26 施設の形状設定にあたっては電波障害のないことを確認すること。

（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

設計

設計・建設に関する
32
基本的事項

事前調査

その他

30 環境への配慮

設計・建設に関する
基本的事項

環境学習

29 環境への配慮

31

電波障害発生の防止

28 環境への配慮

提案書様式頁/図面番号

・景観への配慮については平成20年度に実施された「空見スラッジリサイクルセンター（仮称）空間計画 提案書記載不要（左欄確認後、右欄に✓を26 検討報告書」を考慮すること。
入れること。）
・施設の外観は、周囲の既存施設との調和を図ること。

汚泥焼却施設より排出される低濃度返流水については、悪臭防止法による表 22 の排出水規制値を満足するよう、適切な対策を施すこと。

景観への配慮

25

27 環境への配慮

要求水準（概要）

悪臭防止基準（排出水規制）頁

26 環境への配慮

内容

25 環境への配慮

項目

・本事業用地境界（別紙5）において、悪臭防止法において市が定めた規制区域（第1種地域）に適用される規制値を満足するよう、適切な対策を施すこと。
悪臭防止基準（用地境界及び排出口規 24 ・気体排出口における規制は、表 20及び表 21の排出口規制値を基準として、悪臭防止法施行規則第3条に規定する方法により算出して得た流量を遵守すること。既設煙突は、煙突出口風速を約20m/s、煙制）
突高さ80m、敷地境界までの距離47mとする。

No.

要求水準書チェックリスト
事業者
チェック

様式IV-1（4/15）

47

施工管理

施工管理

汚泥焼却施設使用期間

設計・建設に関する
基本的事項

設計・建設に関する
基本的事項

設計・建設に関する
基本的事項

38

39

40

要求水準（概要）

事業者は、電気設備工事期間中において、電気主任技術者免状の交付を受けているもの、又は１級電気工事施工管理技士の資格を有するものを、電気保安技術者として配置すること。

・汚泥焼却施設の使用期間を、本事業の運営・維持管理期間終了後１年間を最低使用期間として想定しているため、事業者は当該期間において汚泥焼却施設が良好な状態を保てるよう、使用材料等を選32 定すること。
・適切な維持管理と修繕を行うことで、「下水道施設の改築について（平成28年４月１日・国水下事第109号別表）」に示される年数が運転可能なものとする。

30 事業者は、工事監理者として、一級建築士の資格を有する者を配置すること。

事業者は、建築工事期間中において、建設業法における建築工事業に係わる主任技術者又は監理技30 術者として、１級建築施工管理技士又はこれと同等の資格を有するものを、本工事に専任で配置すること。

事業者は、土木工事期間中において、建設業法における土木工事業に係わる主任技術者又は監理技術者として、下記（ア）（イ）（ウ）のいずれかの資格を有する者を本工事に専任で配置すること。
(ア)１級土木施工管理技士又は１級建設機械施工技士
30(イ)技術士（建設部門、農業部門「農業土木」、森林部門「森林土木」、水産部門「水産土木」、又は前記各部門の総合技術監理の登録を受けている者）(ウ)建設業法（昭和24年法律第100号）第15条第２号ハの認定を受けている者

30①工事に際し、環境影響評価書及び汚染拡散防止計画書届出書（平成18年２月10日付け名古屋市環境局収受文書）を遵守すること。なお、土壌の汚染状況については環境影響評価書及び汚染拡散防止
計画書届出書により確認すること。
29②工事に際し、掘削土砂及び排水の発生量を抑制すること。
③工事期間中発生する建設廃棄物は、適切に処理・処分又はリサイクルすること。
④工事期間中発生する排水は適切に処理した後、公共用水域への放流又は再利用をすること。

・事業者は、汚泥焼却施設の建設中、その責任において安全に十分配慮し、危険防止対策を十分に行うとともに、末端の作業従事者まで安全教育を徹底し、労働災害の発生を防止すること。また、安全施設を現場条件に応じて設置すること。
29
・工事車両の出入りについては、関係機関と協議を行うとともに、周辺の一般道に対し通行の妨げとならないよう配慮すること。なお、空見SRC場内への入場口には交通誘導員を配置し、円滑な車両誘導に努めるとともに、場内道路は徐行にて走行すること。

頁（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

施工管理

施工管理

設計・建設に関する
基本的事項

36

設計・建設に関する
基本的事項

環境対策

設計・建設に関する
基本的事項

35

37

安全管理及び交通管理

内容

設計・建設に関する
基本的事項

項目

34

No.

要求水準書チェックリスト
提案書様式頁/図面番号

事業者
チェック

様式IV-1（5/15）

48

項目

安全対策

温室効果ガス排出量

43 要求水準

44 要求水準

要求水準（概要）

34 汚泥焼却により発生する温室効果ガス排出量を、年間14,200 t-CO2以下とすること。

①補助燃料供給の遮断、温度・圧力の異常上昇防止及び可燃性ガスの排除運転を行える等、停電時
及び地震時に汚泥焼却設備を安全に停止できるシステムを構築すること。
②停電時及び地震時に、汚泥焼却施設を安全に停止させるための非常用自家発電設備が必要な場
33 合、汚泥焼却施設専用として設けること。
③主要機器の制御電源、計装電源及び監視制御電源は、無停電電源装置を設けること。
④災害時及び故障時等のフェイルセーフ機能として、インターロック回路を構築すること。
⑤機能保持に必要な設備については、予備機等のバックアップを設けること。

事業者は、適切な運営・維持管理に資するため、次の項目について定期的に計量できる設備を設置すること。
①脱水汚泥の貯留量、受入量・処理量②使用電力、電力使用量、力率、上水使用量、工水使用量、二次処理水使用量、汚水排水（量・質）、補助燃料使用量、薬品使用量③プラント系排水に含まれるシアン化合物濃度、pH、温度（24 時間連続測定）
32④排出ガス項目（硫黄酸化物、窒素酸化物、塩化水素、酸素濃度、一酸化炭素、一酸化二窒素、排ガ
ス量、排ガス温度）なお、排ガス温度・窒素酸化物・酸素濃度・排ガス量（100m3/パルス）については、
環境監視項目であるため計測信号を発信できるように取合うこと。
⑤廃棄物の処理及び清掃に関する法律に定める「産業廃棄物処理施設の維持管理の技術上の基準」
で連続的に測定し、かつ記録することが規定されている項目⑥焼却灰の貯留量、発生量

・汚泥焼却施設の基本処理フローは、図 2に示すとおりである。
・汚泥焼却施設を建設する事業用地は、別紙 1のとおりである。なお、使用可能な施工ヤード（資材仮置き場含む）、現場事務所等も別紙 1のとおりとする。
・汚泥焼却施設の施設機能を保持するために必要な設備、開口部等はSP+17.04m以上に設置すること。
・汚泥焼却施設の運転・監視に必要となる、電気設備及び監視制御設備は、本事業用地内に電気室・
32 監視室を設置し、その室内に配置すること。
・各設備配置は、全体の機能を十分考慮の上、効率よく配置すること。
・汚泥焼却施設の最高部は、外壁高さを超えないこと。
・日常点検等の維持管理に支障のないよう十分なスペースを確保し、更に維持管理作業等の動線、保安及び緊急通路等も考慮した、合理的な配置計画とすること。
・進入路から汚泥焼却施設への車両動線を確保すること。運営・維持管理期間における汚泥焼却施設への維持管理車両動線は、別紙 5に示すとおりである。

頁（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

計量機器

配置計画

内容

42 要求水準

41 要求水準No.

要求水準書チェックリスト
提案書様式頁/図面番号

事業者
チェック

様式IV-1（6/15）49(ア)機器の配置は任意とする。
36 (イ)「1.4 (5) 脱水汚泥の性状及び量」で示した脱水汚泥の性状変動に対して、炉内温度を適正に制御できる能力を有していること。

機械設備（熱回収設備）機械設備（自燃対策設備）48 要求水準

49 要求水準（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

(ア)機器の配置は任意とする。
(イ)最大限の熱回収を行い、熱源不足時に補助燃料の使用量を少なくできるよう考慮すること。

36

機械設備
（燃料設備）

47 要求水準36 (ア)機器の配置は任意とする。

機械設備（焼却炉設備）

46 要求水準

要求水準（概要）

・ 能力：200wet-t/日・ 補助燃料：都市ガス（13A）(ア)断熱効率の高い炉構造とすること。
(イ)炉内燃焼室温度は定常運転時850℃以上とすること。
35 (ウ)炉中の燃焼ガス温度を連続的に測定し、かつ記録するための装置が設けられていること。
(エ)将来のし渣混焼時も安定運転ができる設備・方式とすること。
(オ)自燃による省エネルギー運転を行う設備とすること。
(カ) けい砂を使用する場合は、事業用地内に補充用けい砂のストックヤードを設けること。

頁

機械設備（貯留供給設備）内容

45 要求水準

項目(ア)取合い点近傍で脱水汚泥の受入れが可能な貯留ホッパの配置とすること。
(イ)48時間分以上の脱水汚泥貯留容量を確保すること。
(ウ)脱水汚泥の含水率の変動に対しても効率よく、かつ定量で焼却炉設備へ供給できること。
35 (エ)焼却炉設備へ供給した脱水汚泥量を計測できるようにすること。
(オ)臭気漏れがないよう考慮すること。
(カ)他施設からの汚泥の受入を想定し、貯留ホッパに受入口を設けること。なお、受入口はフランジ止めとすること。

No.

要求水準書チェックリスト
提案書様式頁/図面番号

事業者
チェック

様式IV-1（7/15）

50

項目

要求水準（概要）(ア)別紙 4に示す位置で取り合い、受水槽、給水設備、配管一式を設置すること。
38 (イ)二次処理水については、当局から一時的に供給が途絶えた場合でも、水槽の設置や他の用水への切替により、汚泥焼却施設が運転停止に至らないよう、バックアップシステムを構築すること。

機械設備（通風設備）

機械設備（用役設備）

52 要求水準

53 要求水準（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

(ア)動力の低減に努めること。
(イ)設備の設置空間は適切な防音・防振対策を図ること。
(ウ)風道及び煙道は振動、共鳴等のない構造とし、粉塵が堆積しにくいようにダクトの配置、流速設定等を行なうこと。
(エ)別紙 4に示す煙道に接続できるように設置すること。なお、合流部は汚泥焼却施設からの排煙を
37
46,000Nm3/h、160℃で計画されている。固形燃料化施設の排ガスが逆流しないように対策を施すこと。
(オ)煙突から排出される排ガスは「1.6 環境への配慮」の白煙に関する条件を満足するとともに、白煙防止用空気は、煙突へ向かう煙道部より手前の位置で合流すること。
(カ)第１汚泥棟の臭気の捕集が安定的に行えるようにすること。また、臭気が漏れないような構造とし、臭気による腐食に耐えうる構造又は、材質等を使用すること。

機械設備（排煙処理設備）能力：発生排ガス流量以上(ア)電気集塵機以外の集塵機とし、フィルタの破損やダスト漏れがない強固な構造とすること。
(イ)回収した焼却灰を貯留する設備も本設備に含み、その貯留容量は10日分以上とする。
(ウ)焼却灰ホッパは、ブリッジが発生しないように空気注入できる構造等とし、エアフィルタ等を設置して搬出する焼却灰の飛散防止対策を施すこと。
(エ)焼却灰ホッパの搬出部にロータリーバルブを設置すること。
(オ)焼却灰からセレン・ヒ素の流出を防止するため、焼却灰搬出10日分の重金属溶出防止剤を貯留す
36
る薬品ホッパ（薬品切出しスクリューコンベヤ付）と薬品受入電動ホイストを設置すること。乾灰・湿灰の両方に対応できる設備とすること。また、配置については既設1・2号汚泥焼却設備との灰搬出ルート（東西方向）を考慮すること。
(カ)10ｔダンプトラック及び10ｔジェットパック車、20ｔフルトレーラ―等の搬出用車両で搬出を行うものとし、
乾灰及び、湿灰（含水率30％程度）を搬出が可能な機能を付帯させること。また、搬出時の飛散防止として搬出用車両を囲えるシートシャッター等を設置すること。
(キ)作業環境保全を考慮して、必要に応じ集塵装置及びエアシャワー等を設置すること。

頁

51 要求水準

機械設備（集塵設備）

内容

能力：発生排ガス流量以上(ア)洗煙排水は表 11に示す排水量以下とすること。
(イ)㏗計の自動制御により中和できる構造とすること。
37(ウ)洗煙排水発生量の30分間分が貯留できる容量の排水槽を設けること。
(エ)薬品の貯留量は10日分以上とする。
(オ)冷却塔を設ける場合は、白煙防止を施す構造又は水蒸気が発生しない構造とすること。

50 要求水準No.

要求水準書チェックリスト
提案書様式頁/図面番号

事業者
チェック

様式IV-1（8/15）

51

要求水準（概要）

当局で設置する空見SRC受電棟電気室内の特高二次高圧配電盤より、高圧電力供給（3φ、AC6,600V、
60Hz、1回線）を受電・変圧し、運転操作設備へ配電するためのものである。
①受電形式は、1系統受電とする。
38 ②力率は、事業者引込点にて95%以上とする。
③JEAG9702‐2013高調波抑制対策技術指針に基づく対策を行うこと。また、高周波ノイズ流出により、空見SRCの運用に支障を来さないものとする。
④本設備への高圧ケーブル敷設は事業者にて行うこと。既設空中歩廊のケーブルルートについては、
既設ケーブルラックを使用すること。

電気設備（高圧受変電設備）

56 要求水準①事業者は、汚泥焼却施設内に設置する監視室で施設の集中監視を行い、本設備は汚泥焼却施設専用で設置すること。また汚泥焼却施設内に設置する監視制御設備とは別途に、空見SRC管理棟1階監視室内に、監視装置及びプリンタを設置すること。
39 ②本設備は、汚泥焼却施設の各設備が必要とする十分な容量、仕様を確保したシステムとし、運営・維持管理に必要な計測量、電力量、機器の運転及び故障、日報、月報、年報のデータを記録できるシステムとすること。
③本設備は、当局が管理する監視制御システムとは独立したもので構築すること。
汚泥焼却施設の運転に必要な制御電源、計装電源及び監視制御設備電源として、直流電源及び無停電電源を供給するためのものである。

電気設備（監視制御設備）

電気設備（特殊電源設備）58 要求水準

59 要求水準（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

本設備は汚泥焼却施設専用で設置し、本設備を運用する場合は、事業者側の受電遮断器を「切」とす
ること。

38

電気設備
（非常用自家発電設備）

57 要求水準39

提案書様式頁/図面番号

提案書記載不要
鋼材は、機器などを安全に設置する十分な強度を有するとともに、主フレームや主要な歩廊などは溶融（左欄確認後、右欄に✓を亜鉛メッキ（JIS H8641の２種HDZ55以上）を基本とした腐食対策を行なうこと。
入れること。）

38

機械設備（鋼製加工品）

形式：任意（ただし、故障時に長期間停止しない構造とすること。）(ア)機器の配置は任意とする。
(イ)回収した廃熱を用いて発電を行う場合、発電電力の利用は今回建設する汚泥焼却施設の範囲に限38る。
(ウ)「下水道事業におけるエネルギー効率に優れた技術の導入について（平成29年９月15日・国水下事
第38号）」に示される性能指標を満たすよう、容量を設定すること。

頁

55 要求水準内容

機械設備（廃熱回収設備）項目

54 要求水準No.

要求水準書チェックリスト
事業者
チェック

様式IV-1（9/15）

52

項目

要求水準（概要）

仮置する残土については、粉塵の飛散防止のため、別紙 1に示す防草シートを設置すること。なお、既41 設の防草シートを撤去する場合は、新たに仮置きする残土の拡幅部を含め、事業者の責任と費用で復旧すること。

土木（建設残土）

土木（建設残土）

土木（不発弾探査）63 要求水準

64 要求水準

65 要求水準（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

基準面SP+14.2mに1トン爆弾が投下され不発弾として埋没していることを想定し、事業者は自らの責任及び費用において、必要な探査範囲を算定し、事業用地内の不発弾探査を実施すること。

汚泥焼却施設の建設に伴い発生する建設残土及び建設汚泥については、汚染拡散防止計画書届出40 書（平成18年２月10日付け名古屋市環境局収受文書）を遵守し、別紙 1に示す残土仮置場へ仮置を基本とするが、場外に搬出する場合は事業者の責任と費用において適正に管理及び処分を行うこと。

土木（既設構造物撤去）

62 要求水準41

本事業用地には、別紙 6に示すとおり、既設構造物（鋼管杭、松杭、コンクリート基礎等）が残置されて40 いることが想定されるため、汚泥焼却施設配置、杭基礎の影響範囲（2.5D、D:杭径）及び施工に干渉す
る既設構造物については、必要に応じて事業者の責任と費用において撤去及び処分行うものとする。

電気設備（計装設備）①制御盤構成コントロールセンタ＋補助継電器方式又は動力制御盤方式とする。必要に応じて、VVVF（高圧を含む）、連動・自動制御用PLC盤など動力・制御機器を設けること。また、制御用PLC盤は原則二重化すること。
②シーケンス方式
監視制御設備とのデータ転送が容易に行えること。
③速度制御方式
39 速度制御方式の選定は、制御の目的や経済性、維持管理性を考慮して選定すること。なお、VVVF装置の使用にあたっては、JEAG9702-2013高調波抑制対策技術指針に基づく対策を行うこと。また、インバータ機器についてはノイズ対策を行い、空見SRCの運用に支障を来さないこと。
④当局管理設備との信号送受信
脱水汚泥の受入等に必要な制御信号及び計測値は、以下に示す場所に、事業者の負担によって取合端子盤を設置し、信号送受信を行うこと。なお、設置場所の詳細は、当局と協議の上決定すること。
・運転制御信号の取合いをするため、第1汚泥棟内に中継端子盤を設置すること。
・排ガス計測信号を環境局に送信するため、焼却電気棟電気室内に中継端子盤を設置すること。

頁

61 要求水準

電気設備（運転操作設備）内容①計装機器は、各工程の計測目的に合ったものを選定し、正確に測定を行うことができる場所に設置すること。
②建築基準法又は消防法等により定められる、避雷対策又は環境対策を十分に行うこと。
39 ③機種等が統一可能なものは統一し、互換性や保守性の向上を図ること。
④統一信号DC4～20mAを原則とする。ただし、同一盤内等でノイズの影響が受けにくい場合には、DC1～5Vを使用しても良い。
⑤必要に応じてノイズ対策を行うこと。

60 要求水準No.

要求水準書チェックリスト
提案書様式頁/図面番号

事業者
チェック

様式IV-1（10/15）

53

耐震設計にあたっては、「下水道施設の耐震対策指針と解説（2014 年版）/日本下水道協会」に準拠
41 し、土木構造物及び複合構造物の土木構造部については、想定地震動レベルとして「常時」、「レベル１」及び「レベル２」とすること。
41 工事は、安全かつ周辺施設の維持管理に与える影響の軽減に配慮した工法を採用すること。
・汚泥焼却施設の運営・維持管理に際して必要となる、場内整備（場内舗装・雨水側溝・花壇・植栽等の設置）は事業者の責任及び負担において実施すること。
・場内整備の範囲は原則、本事業用地範囲内及び事業用地東側に位置する場内道路（別紙 5参照）と
41 し、事業用地東側の場内道路については、仮舗装した範囲を撤去した上で、場内舗装を設置すること。
・汚泥焼却施設へ直接進入が可能な道路及び歩道乗り入れを事業者の責任と負担で施工し、汚泥焼却施設と接続すること。その他、建設において撤去・復旧が必要な施設については、事業者の責任と負担により実施すること。

土木（構造計画）

土木（工法選定）

土木（場内整備）

68 要求水準

69 要求水準

70 要求水準・日常的な維持管理動線や見学者のための動線、さらに車両動線などは交錯しないよう、合理的な動線計画とする。
42
・第1汚泥棟からの空中歩廊はループ状の通行ルートとし、汚泥焼却施設、固形燃料化施設の間に見学者ステージを設ける（第２焼却電気棟内は見学対象外）。
・原則としてJIS等の規格品を使用し、経年変化の少ない耐久性と作業性の良い材料を選定すると共43 に、将来の補修の容易性、環境配慮性を考慮する。
・サッシ・扉、手摺などの外部金属は塩害対策として耐久性材料を採用する。

建築（配置計画）

建築（動線計画）

建築（材料）

72 要求水準

73 要求水準

74 要求水準（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

・必要諸室は作業効率を十分考慮した配置計画とし、各室面積は機器類の配置、点検・補修・搬出入・更新等の作業スペース、通路の幅員などを考慮し決定する。
・倉庫は、維持管理用具、焼却設備の付属品・機材等を置けるスペース及び搬出入方法などを考慮す
42ること。
・電気室は200m2未満になるよう区画する。
・階高・天井高についても設備機器の高さ、維持管理などを考慮し決定する。

計画地盤高は原則、周辺地盤高+1.0mとし、造成高については協議の上決定すること。ただし、残土仮置場については除く。

42

土木（計画地盤高）71 要求水準

汚泥焼却施設の基礎の設計にあたっては、固定荷重、載荷荷重、風荷重、地震荷重を考慮し、構造計画を行なうこと。

41

土木（構造計画）

汚泥焼却施設及び第2焼却電気棟への進入路については、敷地や地盤の状況や地下埋設物などの既存構造物を十分に調査・把握した上で、安全かつ経済性に配慮した施工を行うこと。

要求水準（概要）

67 要求水準

頁
41

内容

土木
（進入路）

項目

66 要求水準No.

要求水準書チェックリスト
提案書様式頁/図面番号

事業者
チェック

様式IV-1（11/15）

54
45 試運転・総合試運転及び性能試験の期間は、3ヶ月以上とする。

（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

共通事項

2.3 試運転・総合試
運転及び性能試験

80

提案書様式頁/図面番号

提案書記載不要（左欄確認後、右欄に✓を入れること。）

試運転・総合試運転及び性能試験にあたっては、試運転・総合試運転計画書及び性能試験計画書（以 提案書記載不要
45 下「試運転計画書等」という。）を作成し、当局の確認を受けた上で、試運転計画書等に従い実施するこ （左欄確認後、右欄に✓を入れること。）と。

建築設備（電気設備）

78 要求水準

共通事項

・高さ20mをこえる構造物には、20mをこえる部分を有効に雷撃から守るよう避雷設備を設置すること。
また既設汚泥焼却設備の設置位置（別紙5）を考慮すること。
44 ・通信・制御のための各設備の主機は、全て第1汚泥棟に設置されており、第1汚泥棟で監視されている
信号及び弱電設備に関する配線を本事業においては端子盤にて集約すること。
・第2焼却電気棟電気室から焼却電気棟電気室への配線が可能な計画とすること。

建築設備（消防設備）

77 要求水準

2.3 試運転・総合試
運転及び性能試験

・消防法に基づく消火設備、消火器等を設けること。また、所轄消防署と十分に協議を行い、本施設の特性を理解した上で消火設備の配置計画を行う。
44 ・自動火災報知設備は、汚泥焼却施設の管理施設内に火報地区監視盤を設置するとともに、当局が管理する第1汚泥棟管理室内設置の火報受信盤に火災信号を送信すること。なお、責任分界点は、第1汚泥棟電気室内設置の中継端子盤とする。

79

既設構造物の撤去、不発弾探査、建設残土及び建設汚泥の取り扱いについては「2.2 (4) 土木に関する要求水準」で示した内容に倣うこと。

43

建築（土工事等）

要求水準（概要）

76 要求水準頁

建築（構造計画）

内容

75 要求水準項目
・鉄筋コンクリート構造とし、躯体には誘発目地を設け、ひび割れ防止に努める。また、塩害対策として、
鉄筋かぶり厚さを増す。
・構造分類はⅤ型〔建築構造物〕、重要度係数I=1.25、モデル化補正係数αｍ=1.1とする。地震、地盤沈
下、機器の振動、騒音に十分な配慮を加えた構造計画とする。構造設計フローにおいては、原則として
ルート1の範囲内でおさまるものとし、保有水平耐力の確認を行う。
・荷重及び外力は、固定荷重、積載荷重、風力、地震力、土圧、水圧及びその他の特殊荷重を考慮し、
43
積載荷重については、建築基準法施行令、日本建築学会の「建築物荷重規準案・同解説」によるほか、
名古屋市上下水道局の「建築設計基準」によること。設備機器類の特殊荷重については、機械基礎重量及び機器の稼働時における実荷重などに基づいて適正値を設定すること。
・基礎は杭基礎により適切な支持地盤で支持するものとし、異種基礎とはしない。基礎杭は水平震度を考慮した設計とし、杭種、杭径、打設方法については別紙 2の内容を考慮するほか、騒音、経済性等も考慮したものとする。

No.

要求水準書チェックリスト
事業者
チェック

様式IV-1（12/15）

55

共通事項

性能試験

立会検査

運転指導

2.3 試運転・総合試
運転及び性能試験

2.3 試運転・総合試
運転及び性能試験

2.3 試運転・総合試
運転及び性能試験

2.3 試運転・総合試
運転及び性能試験

81

82

83

2.3 試運転・総合試
85
運転及び性能試験

副業務総括責任者

常時の体制

運営・維持管理に関する基本的事項

運営・維持管理に関する基本的事項8788

要求水準（概要）

提案書様式
頁/図面番号

提案書記載不要（左欄確認後、右欄に✓を入れること。）

提案書記載不要
立会検査に先立って、1日前から実負荷運転（定格量）に入るものとし、実負荷運転（定格量）において、（左欄確認後、右欄に✓を連続３日間以上の試験を行う。
入れること。）

性能試験は連続3日間以上の定格運転を実施し、それぞれの日において性能を満足すること。性能未達の場合は、設備の改修又は再度の施工を行なうこと。

・事業者は、業務総括責任者の業務の代行が可能な副業務総括責任者を、専任で配置すること。
・副業務総括責任者は、下水道法施行令第15条の３で規定する資格を有すること。

・事業者は、事業者の代理人として業務総括責任者を専任で配置すること。
・業務総括責任者は、下水道法施行令第15条の３で規定する資格を有すること。

・事業者は、運営・維持管理を実施するにあたり、3.1 (3) 1) に示すものの他、関係法令等に基づき、本事業の実施に必要な有資格者を配置すること。なお、これらの資格者の内、設計・建設時点で配置が必
要な場合は、別途配置を行うこと。
52 ・自家用電気工作物の保守管理業務について、電気事業法に基づく電気主任技術者の選任は、当局にて行うが、事業者は、本事業の運営・維持管理の対象となる電気工作物の保安業務を適切に行う電気保安担当者として、電気主任技術者免状の交付を受けているものを配置すること。また、その他必要な作業主任者は、事業者が選任すること。

52

52

・事業者は、汚泥焼却施設に配置される運転要員に対し、施設の円滑な操業に必要な機器の運転管理
提案書記載不要
及び取扱い（点検業務含む）や非常時の対応について、教育指導計画書に基づき必要にして十分な教（左欄確認後、右欄に✓を51
育指導を行うこと。教育指導計画書はあらかじめ事業者が作成し、当局の確認を受ける。
入れること。）
・性能試験終了後、実負荷運転下における運転指導期間を30日間以上含むこと。

47

46

試運転・総合試運転及び性能試験中に発生する基準を満たさない焼却残さ及び試運転に供した脱水汚泥については、原則、系外搬出を行わないよう、汚泥焼却施設内で処理に努めること。なお、系外搬出 提案書記載不要
45 が必要となった場合は、当局が処分を実施するが、事業者は搬出方法と処分先を提案するとともに、汚 （左欄確認後、右欄に✓を泥焼却施設に搬入された脱水汚泥のみに直接的に起因することを事業者が明らかにしたときでない限 入れること。）
り、運搬費を含む適正処分費は、事業者が負担するものとする。

試運転・総合試運転及び性能試験に必要な以下の費用については、全て事業者の負担とする。
(ア)労務費（事前打合せ・計画書作成・報告書等作成・実施期間中の運転確認作業）
提案書記載不要(イ)電力、燃料、上水、工水、薬品その他の消耗品の費用（左欄確認後、右欄に✓を45 (ウ)分析測定費用
ただし、脱水ケーキは、試運転に必要な範囲において当局より支給（無償）し、発生する焼却灰は当局 入れること。）
にて処分することとする。また、二次処理水の使用及び汚水排水の処理は、既存施設の運転に支障のない範囲で無償とする。

頁（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

業務総括責任者

運営・維持管理に関する基本的事項

内容

86

84

共通事項

項目

No.

要求水準書チェックリスト
事業者
チェック

様式IV-1（13/15）

56

建築物または工作物等の保守管理業務

運営・維持管理に関する要求水準93

提案書様式頁/図面番号

汚泥焼却施設の運転、操作、制御及び監視の業務を行うこと。また、汚泥焼却施設の運転状況を確認
提案書記載不要
するとともに、設備等の異常発見に努め、異常が発生した場合には、当局へ直ちに報告するとともに、（左欄確認後、右欄に✓を
早期復旧に努めること。また、汚泥焼却施設の運転にあたり、自燃による省エネルギー運転を行うよう入れること。）
努めること。

事業者は、大雨、台風、地震、その他重大事項（汚泥焼却施設の損壊、停電、機器異常等）等の緊急事態により被害が発生した場合は、直ちに必要な措置をとることができる緊急時の体制を確保すること。

要求水準（概要）

運営・維持管理期間中、建築物又は工作物等の保有すべき性能を確保・維持するために、調査及び法定点検等を行う。また、耐震性能にあっては地震発生後速やかに調査・点検を行い、沈下量に対して 提案書記載不要
55 は、事業者の判断のもと、適宜調査するものとする。なお、保有すべき性能が低下した場合には、速や （左欄確認後、右欄に✓をかにその結果を当局に報告し、性能低下を回復させる措置について、当局と協議を行い必要な対策を 入れること。）
実施する。

汚泥焼却施設から発生する焼却灰は、当局が別途準備する10t ダンプトラック及び10t ジェットパック
車、20t フルトレーラ等の搬出車両へ積込すること。なお、「1.6 (4) 焼却灰排出基準」に示す基準を満た 提案書記載不要
55 さない焼却残さが発生した場合は、当局が処分を実施するが、事業者は搬出方法と処分先を提案する （左欄確認後、右欄に✓をこと。運搬費を含む適正処分費の負担は、事業契約書に示すとおりである。なおこの場合、事業者は当 入れること。）
該焼却残さの運搬車両への積み込みまでを行うこと。

次の測定等に関する業務を行い、原則、日報及び月報として、時間単位及び日単位データを記録・整理した上で、その結果を当局へ報告すること。報告の内容は当局と協議の上、決定すること。なお、測定は計量機器を用いた測定及び「下水試験方法（日本下水道協会）」等に準じた方法にて行う。
①脱水汚泥の貯留量・受入量・処理量に関すること。
②焼却灰の貯留量・発生量に関すること。
③使用電力、電力使用量、力率、上水使用量、工水使用量、二次処理水使用量、汚水排水量、補助燃
料使用量、炉運転時間に関すること。
④汚水排水の水質測定に関すること。pH、温度、プラント系排水に含まれるシアン化合物濃度を除く測定の頻度は、年1回とする。
54⑤本事業用地境界、建屋内、建屋周り及び脱臭設備の臭気測定に関すること。測定の頻度は、関係法令等に準じて事業者が任意に設定すること。なお、本事業用地境界における臭気指数の測定について
は、３ヶ月に１回の頻度で実施すること。
⑥本事業用地境界での振動・騒音測定に関すること。測定の頻度は、年１回とする。
⑦排ガス等の測定に関すること。測定の頻度は、関係法令等に準じて事業者が任意に設定すること。
⑧24時間連続測定機を用いた監視・記録（汚水排水のpH・温度、汚泥焼却施設から発生する硫黄酸化
物・窒素酸化物・塩化水素・一酸化炭素・酸素濃度・一酸化二窒素・排ガス量（100m3/パルス）・排ガス
温度等）に関すること。
⑨焼却灰の排出基準達成確認に必要な項目の測定に関すること。測定の頻度は、年１回以上とする。

54

53

頁

（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

焼却灰の引渡業務測定等に関する業務

運営・維持管理に関する要求水準91

運営・維持管理に関する要求水準

運転操作及び監視業務

運営・維持管理に関する要求水準90

92

緊急時の体制

運営・維持管理に関する基本的事項

89

内容

項目

No.

要求水準書チェックリスト
事業者
チェック

様式IV-1（14/15）

57

安全衛生管理防災及び保安業務

運営・維持管理に関する要求水準運営・維持管理に関する要求水準96

97

停止基準とは、計測値がその基準を超過すると、速やかに汚泥焼却施設の運転を停止しなければならない基準である。

（記載要領）
各要求水準について、事業者自らチェック（✓を記入）した上で、記載した提案書様式の頁番号または図面番号を記載すること。

59

性能未達の場合の対
停止基準
応

101

改善基準とは、計測値がその基準を超過すると、計測の頻度を増加させる等の監視強化を行い、改善案の検討を開始し、速やかに復帰に努めなければならない基準である。

事業者は、次の書類を定められた期間中に当局へ提出すること。
1) 長期修繕等計画書2) 年間運営・維持管理計画書
573) 月間運営・維持管理計画書
4) 月間及び年間業務報告書
5) 故障・事故報告書

見学者の対応は当局で行うが、事業者は本事業の意義・目的を十分理解し、当局の要請に応じ見学者の対応に協力すること。また、説明用看板（処理フローパネル）を設置する等、効率的かつ分かり易い
56
施設見学ができるよう配慮するとともに、見学者用パンフレット・動画等の作成も行うこと。なお、作成したパンフレット・動画等の著作権は当局に帰属する。

自然災害発生時及び故障時等の緊急時に備え、非常配備の体制を整え、緊急時に対応できるよう応
56 急措置等の訓練を実施すること。また、消防法に基づいて消防計画を作成し、作成した消防計画に従って消防設備の点検及び教育訓練等を実施すること。

59

提出図書

提案書記載不要（左欄確認後、右欄に✓を入れること。）

提案書様式
頁/図面番号

提案書記載不要（左欄確認後、右欄に✓を入れること。）

・運営・維持管理期間中、危険防止対策を十分に行うとともに、末端の作業従事者まで安全教育を徹底し、労働災害の発生を防止すること。
提案書記載不要・汚泥焼却施設の範囲において、施設の床面等の清掃を行い、常に環境保持に努めるとともに、盗難、（左欄確認後、右欄に✓を56
火災、物件破壊及び不法投棄等に対し、予防、早期発見及び排除に努めること。なお、本事業により事入れること。）
業用地内の緑化を行った場合は、樹木等の除草、剪定、散水及び病害虫駆除等を行い、環境の保全を図ること。

性能未達の場合の対改善基準
応運営・維持管理に関する要求水準要求水準（概要）

・事業者は、エネルギー管理担当者を配置するとともに、同法第５条に基づき、経済産業大臣が公表する判断の基準となるべき事項の趣旨に従って、運営・維持管理事業範囲に係る省エネルギーのための提案書記載不要
エネルギー管理標準を作成し、当該管理標準を遵守すること。
56 ・作成したエネルギー管理標準の変更又は追加の必要がある場合は、事業者のエネルギー管理担当 （左欄確認後、右欄に✓を入れること。）
者が主となり、当局と共同で個別機器管理標準を速やかに作成すること。
・エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、当局が作成する定期報告書の作成及び、地球温暖化対策の推進に関する法律に基づく温室効果ガス排出量の報告書の作成に協力を行うこと。

次の設備保守管理業務を行うこと。
①日常点検業務②定期点検業務55 ③法定点検業務④精密点検業務⑤整備業務⑥修繕・大規模修繕・更新業務

頁

100

99

見学者対応

エネルギー管理業務

運営・維持管理に関する要求水準95

運営・維持管理に関98する要求水準設備保守管理業務

運営・維持管理に関する要求水準

94

内容

項目

No.

要求水準書チェックリスト
事業者
チェック

様式IV-1（15/15）

様式Ⅳ-1-1

設計に係る配置予定技術者の資格
１ 管理技術者
企

業

名

氏

名

資

格

手持ち業務の有無※資格証明書類を添付すること。
有り（

件）

・

無し

２ 照査技術者
企

業

名

氏

名

資

格

手持ち業務の有無※資格証明書類を添付すること。
有り（

件）

・

無し

３ 建築担当技術者
企

業

名

氏

名

資

格

手持ち業務の有無※資格証明書類を添付すること。
有り（

件）

・

無し

※正本においては、企業名及び氏名について記入し、副本においては、企業名及び氏名は記入しないこと。

58

様式Ⅳ-1-2

建設に係る配置予定技術者の資格
１ 電気保安技術者
企

業

名

氏

名

資

格

手持ち業務の有無※資格証明書類を添付すること。
有り（

件）

・

無し

２ 土木工事に係わる主任技術者または監理技術者
企

業

名

氏

名

資

格

手持ち業務の有無※資格証明書類を添付すること。
有り（

件）

・

無し

３ 建築工事に係わる主任技術者または監理技術者
企

業

名

氏

名

資

格

手持ち業務の有無※資格証明書類を添付すること。
有り（

件）

・

無し

４ 工事監理者
企

業

名

氏

名

資

格

手持ち業務の有無※資格証明書類を添付すること。
有り（

件）

・

無し

※正本においては、企業名及び氏名について記入し、副本においては、企業名及び氏名は記入しないこと。

59

様式Ⅳ-2

事業実施の基本方針
提 案 内 容※入札説明書等の内容を踏まえ、次の事項に関して、具体的かつ簡潔な提案を記載すること。
１ 本事業を実施するにあたっての基本方針について
２ 本事業を実施するにあたっての課題認識及びその対応方針について
３ その他※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

60

様式Ⅳ-3

下水汚泥焼却技術
提 案 内 容１ 稼働実績
発注者
●●市

処理場名

焼却炉方式

施設規模

稼働年月日

対象汚泥

●●下水

（流動床式など）●●wet-t/日

西暦●.●.●～（全量下水汚
泥など）

処理場

×●基

※本表には、提案する下水汚泥焼却技術と基本技術が同じ汚泥焼却施設の本事業入札公告
日時点における、日本国内の下水道事業での稼働実績を全て記載すること。また、本表の記載内容が確認できる根拠資料を添付すること。根拠資料には、提案する下水汚泥焼却技術が、汚泥焼却施設のプラントを建設する企業製のものであることの証明資料も添付すること。添付する根拠資料の様式は、自由とする。
※正本においては、上表の項目について全て記入し、副本においては、発注者、処理場名、焼却炉方式は記入しないこと。なお、副本における処理場名の欄には、「流域下水道施設」
または「公共下水道施設」のいずれかを記入し、日本国内の下水道事業での稼働実績であることが確認できるようにすること。
２ 評価または証明等
機関名（日本下水道事業団など）

評価日
登録番号等
西暦●.●.●●●●●

評価有効期間

件名

西暦●.●.●～
西暦●.●.●

焼却炉方式

対象汚泥

（流動床式など）（全量下水汚泥など）※本表には、提案する下水汚泥焼却技術と基本技術が同じ汚泥焼却施設の本事業入札公告
日時点における、「地方共同法人 日本下水道事業団」による新技術登録、または、「公益財団法人 日本下水道新技術機構」による建設技術審査証明、新技術性能評価証明、共同研究の成果報告、または、その他国土交通省や地方公共団体による評価又は証明を記載すること。また、本表の記載内容が確認できる根拠資料を添付すること。根拠資料には、提案する下水汚泥焼却技術が、汚泥焼却施設のプラントを建設する企業製のものである
ことの証明資料も添付すること。添付する根拠資料の様式は、自由とする。
※正本においては、上表の項目について全て記入し、副本においては、件名、焼却炉方式
は記入しないこと。

※A4 版 3 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

61

様式Ⅳ-3

下水汚泥焼却技術
提 案 内 容３ 提案施設規模及び稼働日数※汚泥焼却施設の施設規模、稼働日数等に関する以下の事項について記載すること。
①

処理能力●●wet-t/日②

稼働可能日数●●日/年（年間稼働率●●%）※必要とする年間保守点検内容等により、提案する稼働可能日数の運転が可能であることの考え方を記載すること。
③ 対象とする脱水汚泥の性状※要求水準書に示す「表 4 汚泥性状」、「図 3 汚泥性状範囲」を参考に同様の図表を用いて、提案する汚泥焼却施設にて対象とする脱水汚泥の性状範囲を示すこと。

※A4 版 3 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

62

様式Ⅳ-4

施設概要及びプロセス
提 案 内 容１ 施設概要とプロセスについて※汚泥焼却施設の概要及び処理プロセス（汚泥系統、排煙系統、脱臭系統、ユーティリティ系統等）と各処理プロセスの役割・特徴・制御方法等について示し、本施設のフローシート・配置・機種・容量等のシステム全体を決定するに当たっての設計諸元、基本事項及び方針等、基本的な考え方を記載すること。

※A4 版 4 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

63

様式Ⅳ-5配置計画
提 案 内 容１ 配置計画について※各処理プロセスと施設配置との関係について、その考え方及び特徴等、施設全体の配置
計画基本方針について記載すること。また、効率的、合理的な配置とするための考え方を具体的に記載すること。
２ 維持管理動線について※以下に示す維持管理動線を、施設配置平面図を用いて示すとともに、各動線の考え方について記載すること。なお、平面図に示す動線は、線種・線色を使い分けて分かりやすく図示すること。
・汚泥、焼却灰の流れ
・ユーティリティの流れ
・維持管理動線（維持管理作業、保安及び緊急通路等）
・車両動線（一般車両、焼却灰搬出車両、ユーティリティ搬入車両、修繕工事等における工事用車両等）
３ その他※防鳥対策等、要求水準書に定められている事項のうち、上記「１ 配置計画について」、「２ 維持管理動線について」に記載していない事項があれば、本項に記載すること。

※A4 版 7 ページ以内（図表を含む）
図面を用いる場合は、A3 版とする。

応募者番号

64

様式Ⅳ-6

機械設備計画提 案 内 容１ 計画検討書※汚泥焼却施設のシステム全体を決定するに当たっての機械設備に関わる設計諸元、基本事項、方針等、基本的な考え方を記載すること。
※物質収支計算書（フローを含む）、熱収支計算書（フローを含む）、容量計算書、機器リストを添付資料として添付すること。なお、各計算書で使用する数値については根拠を明示すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。
※物質収支計算書及び熱収支計算書については、Microsoft Excel（Windows 版、バージョンは 2000 以後）を使用し、セル内に数式を残した電子データも併せて提出すること。
※物質収支計算書及び熱収支計算書の汚泥性状条件は、要求水準書 図 3 に示す含水率、
強熱減量の変動範囲及び代表性状を含む 7 点について計算を行うこと。
※機器リストについては、下表に示す項目を最低限明示したものとすること。
No.

機器名称

仕様

電動機

台数

重量

メーカー

※表の大きさ及び記入欄は、本表に準じて適宜追加等の変更を行うこと。
※「No.」については、「様式Ⅶ 施設整備計画
す機器番号と関連付けること。

図面集」のメカニカルフローシートに示※「仕様」には、形式、性能、構造、材質等を記載すること。
※「電動機」には、出力[kW]を記載すること。
※「台数」には、その機器の予備機を含めた台数を記載し、予備機がある場合には「（）」にてその数を記載すること。
※「重量」及び「メーカー」は、主要機器については必ず記載すること。
２ 貯留供給設備※貯留容量時間とその考え方について記載すること。
※要求水準書「1.4 (5) 脱水汚泥の性状及び量」に対し、安定的に対応できる設備であることに対する考え方を具体的に記載すること。
３ 焼却炉設備※焼却施設の立上げ及び立下げ方法（汚泥投入量、汚泥性状の調質方法、補助燃料使用量等）について具体的に記載すること。
※自燃によりエネルギー運転を行うための対策・方法について、具体的に記載すること。
※将来のし渣混焼時も安定運転を可能とするための対策・方法について、具体的に記載すること。
※要求水準書「1.4 (5) 脱水汚泥の性状及び量」に対し、安定的に対応できる設備であることに対する考え方を具体的に記載すること。

※A4 版 10 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

65

様式Ⅳ-6

機械設備計画提 案 内 容４ 燃料設備※設備容量の考え方を具体的に記載すること。
※要求水準書「1.4 (5) 脱水汚泥の性状及び量」に対し、安定的に対応できる設備であることに対する考え方を具体的に記載すること。
５ 熱回収設備※設備容量の考え方を具体的に記載すること。
※熱源不足時に補助燃料の使用量を少なくできるような方法について具体的に記載すること。
６ 自燃対策設備※設備容量の考え方を具体的に記載すること。
※要求水準書「1.4 (5) 脱水汚泥の性状及び量」に対し、炉内温度を適正に制御する方法について具体的に記載すること。
７ 集塵設備※貯留期間及び容量の考え方を具体的に記載すること。当局の搬出用車両及び当局所有のトラックスケール仕様に配慮されていることも記載すること。
※焼却灰からセレン・ヒ素の流出を防止するために使用する重金属溶出防止剤の種類及び貯留量の考え方を具体的に記載すること。
※搬出時の焼却灰の飛散防止策や、作業環境保全の方法を具体的に記載すること。
※要求水準書「1.4 (5) 脱水汚泥の性状及び量」に対し、安定的に対応できる設備であることに対する考え方を具体的に記載すること。
８ 排煙処理設備※設備容量の考え方を具体的に記載すること。
※要求水準書「1.4 (5) 脱水汚泥の性状及び量」に対し、安定的に対応できる設備であることに対する考え方を具体的に記載すること。
９ 通風設備※機器形式及び設備容量の考え方を具体的に記載すること。
※本事業用地東柄に隣接する燃料化施設からの排煙との合流部分の取合いに係る考え方
及び逆流防止対策を具体的に記載すること※臭気の漏れや腐食を防止するための構造及び材質選定の考え方を具体的に記載すること。

※A4 版 10 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

66

様式Ⅳ-6

機械設備計画提 案 内 容１０ 用役設備※各ユーティリティ使用量を明示し、その考え方と計算根拠を記載すること。なお、「様式
Ⅳ-11 ユーティリティ使用量」の「１ 使用量及び排水量」に記載する事業提案値と相違ないよう留意すること。
※当局より二次処理水の供給が一時的に途絶えた場合の、焼却施設の運転停止防止を目的としたバックアップシステムについて、その内容及び考え方を具体的に記載すること。
１１ 廃熱回収設備※機器形式及び設備容量の考え方を具体的に記載すること。
※廃熱の利用用途を具体的に記載し、本事業範囲内において運営・維持管理期間を通じて継続的な利用が可能であることが分かる提案とすること。
※「下水道事業におけるエネルギー効率に優れた技術の導入について（平成 29 年９月 15 日・
国水下事第 38 号）」に示される性能指標を満たしていることを、数値的根拠を用いて明示すること。なお、容量計算を示す場合は、添付資料として添付すること。

※A4 版 10 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

67

様式Ⅳ-7

電気設備計画提 案 内 容１ 計画検討書※汚泥焼却施設のシステム全体を決定するに当たっての電気設備に関わる設計諸元、基本事項、方針等、基本的な考え方を記載すること。
※容量計算書、機器リストを添付資料として添付すること。なお、添付資料の様式・頁数
は自由とする。ただし、機器リストについては、下表に示す項目を最低限明示したものとすること。
No.

機器名称

仕様

容量

台数

重量

メーカー

※表の大きさ及び記入欄は、本表に準じて適宜追加等の変更を行うこと。
※「No.」については、「様式Ⅶと関連付けること。

施設整備計画図面集」のフローシート等に示す機器※「仕様」には、形式、性能、構造、材質等を記載すること。
※「容量」には、各機器の容量を記載すること。
※「台数」には、その機器の予備機を含めた台数を記載し、予備機がある場合には「（）」にてその数を記載すること。
※「重量」及び「メーカー」は、主要機器については必ず記載すること。
２ 高圧受変電設備※受電形式、機器構成及び容量の考え方を具体的に記載すること。
※力率及び高調波対策に係る考え方を具体的に記載すること。
※空見 SRC 停電時及び汚泥焼却施設停電時における受変電設備に係る対応方針について記載すること。
３ 非常用自家発電設備（必要な場合）※本設備を必要とする場合、その理由について記載すること。
※焼却施設の安全停止を考慮した負荷設定・保全性及び維持管理等を考慮した機器設計に対する考え方を記載すること。また、自家発電設備の使用燃料及びその調達方法、貯留
容量、自家発電設備の運転時間に関する考え方について記載すること。
４ 監視制御設備※システム形式、機器構成及び容量の考え方を具体的に記載すること。
※当局が管理する監視制御システムへの影響及び、空見 SRC 管理棟 1 階監視室内に設置する監視装置に係る考え方を具体的に記載すること。
５ 特殊電源設備※機器構成及び容量の考え方を具体的に記載すること。
※A4 版 6 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

68

様式Ⅳ-7

電気設備計画提 案 内 容６ 運転操作設備※制御盤方式の選定、シーケンス方式、速度制御方式及びノイズ対策等に係る考え方を具体的に記載すること。
※当局管理設備との信号送受信に係る考え方を具体的に記載すること。
７ 計装設備※監視、制御、運転及び管理上必要な測定項目及び測定方式について具体的に記載すること。なお、機器リストを示す場合は、添付資料として添付すること。
※各計装機器の機種選定の考え方を具体的に記載すること。
※本設備の記載にあたっては、要求水準書「2.2 (1) 3)計量機器」に示される計量項目について漏れなく記載するよう留意すること。
８ 接地工事※接地計画の考え方を具体的に記載すること。

※A4 版 6 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

69

様式Ⅳ-8

土木施設計画提 案 内 容１ 既設構造物の撤去※既設構造物の撤去範囲及び撤去工法の考え方を具体的に記載すること。なお、本提案に係る図面については、「様式Ⅶ 施設整備計画 図面集」に示すこと。
※撤去範囲については、提案段階で想定する撤去項目、数量、単価、金額を明示すること。
２ 建設残土
※建設残土及び建設汚泥の取り扱い方法について、考え方を具体的に記載すること。
※建設残土を場内に仮置きする場合の対処方法について、考え方を具体的に記載すること。
３ 不発弾探査※不発弾の探査方法及び探査範囲の考え方を具体的に記載すること。なお、本提案に係る図面については、「様式Ⅶ 施設整備計画 図面集」に示すこと。
４ 構造計画※機器荷重、振動及び機械基礎荷重を考慮した構造計画について、考え方を具体的に記載すること。
※土木構造物及び複合構造物の土木構造部の耐震計画について、考え方を具体的に記載すること。
５ 場内整備及び計画地盤高※場内整備の実施範囲及び考え方について、具体的に記載すること。
※計画地盤高の設定と汚泥焼却施設への進入路の整備方針について、考え方を具体的に記載すること。
※本提案に係る図面については、「様式Ⅶ

施設整備計画図面集」に示すこと。

６ 排水計画※汚泥焼却施設内でばいじん等により床面が汚損する恐れのある箇所の排水計画について、具体的に記載すること。

※A4 版 4 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

70

様式Ⅳ-9

建築計画
提 案 内 容１ 施設計画※汚泥焼却施設の運転・監視に必要となる電気設備及び監視制御設備の設置スペース、執務・事務スペース・倉庫を含む建築物の施設計画について、考え方を具体的に記載すること。
なお、建築物として、その他の機械室や休憩室を設ける場合は、その諸室も含めた施設計画とすること。
※本提案に係る図面については、「様式Ⅶ

施設整備計画図面集」に示すこと。

２ 構造計画※機器荷重、振動及び機械基礎荷重を考慮した構造計画について、考え方を具体的に記載すること。
※建築物の耐震計画について、考え方を具体的に記載すること。
※建築物と土木構造物との構造上の分類について、考え方を具体的に記載すること。
３ 建築設備計画※換気、空調、給排水衛生設備、照明設備、通信設備について、考え方を具体的に記載すること。
※本提案に係る図面については、「様式Ⅶ

施設整備計画図面集」に示すこと。

４ 消防設備※消防法に該当する部分における消防設備の考え方を具体的に記載すること。
※当局が管理する第一汚泥棟管理室内設置の火報受信盤との信号送受信に係る考え方を具体的に記載すること。
※本提案に係る図面については、「様式Ⅶ

施設整備計画図面集」に示すこと。

５ 土工事等※既設構造物の撤去範囲及び撤去工法の考え方を具体的に記載すること。なお、本提案に係る図面については、「様式Ⅶ 施設整備計画 図面集」に示すこと。
※撤去範囲については、提案段階で想定する撤去項目、数量、単価、金額を明示すること。
※建設残土及び建設汚泥の取り扱い方法について、考え方を具体的に記載すること。
※建設残土を場内に仮置きする場合の対処方法について、考え方を具体的に記載すること。
※不発弾の探査方法及び探査範囲の考え方を具体的に記載すること。なお、本提案に係る図面については、「様式Ⅶ 施設整備計画 図面集」に示すこと。

※A4 版 3 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

71

様式Ⅳ-10

設計・建設工程及び許認可申請
提 案 内 容１ 設計・建設工程※入札説明書等に示す事業スケジュールを踏まえ、設計及び建設期間における主要な行
事、調査、許認可申請、事務手続き、設計、建設（機械設備、電気設備、土木、建築ごと）、試運転、完成検査等の工程について記載すること。なお、工程表については、添付資料として添付すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。
２ 許認可申請※汚泥焼却施設の建設・稼働に必要な許認可及び届出に係る基本方針について記載すること。
※主要な許認可申請については、添付資料で示す工程表に明示すること。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

72

様式Ⅳ-11

ユーティリティ使用量
提 案 内 容１ 使用量及び排水量
種別

基準値

事業提案値

1m3/h 以下●●m3/h 以下

24m3/日以下●●m3/日以下

工水

59m3/h 以下●●m3/h 以下（通常時）

900m3/日以下●●m3/日以下

工水

159m3/h 以下●●m3/h 以下

3,280m3/日以下●●m3/日以下

100m3/h 以下●●m3/h 以下

2,380m3/日以下●●m3/日以下

157m3/h 以下●●m3/h 以下

3,280m3/日以下●●m3/日以下

上水（二次処理水供給停止時）

二次処理水

汚水排水

補助燃料

600m3/h 以下

常時●●m3/h 以下

最大●●m3/h 以下※上記ユーティリティ及び雨水排水、脱水汚泥、臭気について、当局施設との取合い点を、「様式Ⅶ 施設整備計画 図面集」に示すこと。
２ 排水水質
項目

基準値

事業提案値

pH

6.0～8.0●●SS

200mg/L●●mg/L 以下

BOD

200mg/L●●mg/L 以下

COD

110mg/L●●mg/L 以下

T-N

35mg/L●●mg/L 以下

T-P

5.0mg/L●●mg/L 以下

シアン化合物

1.0mg/L●●mg/L 以下

ダイオキシン類

10pg-TEQ/L●●pg-TEQ/L 以下※本表には、汚水排水の水質について記載すること。

※A4 版 1 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

73

様式Ⅳ-12

環境への配慮
提 案 内 容１ 事業提案値（１）騒音規制基準
時間帯

規制値

昼間

午前 8 時～午後 7 時

朝

午前 6 時～午前 8 時

夕

午後 7 時～午後 10 時

夜間

午後 10 時～午前 6 時

目標値

70dB
65dB

事業提案値
●●dB

50dB

60dB

●●dB
●●dB
●●dB

※上記事業提案値に関連する書類等がある場合は、添付資料として添付すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。
（２）振動規制基準
時間帯

規制値

昼間

午前 7 時～午後 8 時

70dB

夜間

午後 8 時～午前 7 時

65dB

目標値
60dB

事業提案値
●●dB
●●dB

※上記事業提案値に関連する書類等がある場合は、添付資料として添付すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。
（３）排出ガス基準
規制項目

規制値

目標値

事業提案値

硫黄酸化物

40ppm

●●ppm 以下

窒素酸化物

70ppm

●●ppm 以下

ばいじん

法令等

0.02g/m3N●●g/m3N 以下

塩化水素

による

30mg/m3N●●mg/m3N 以下

全水銀

30μg/m3N●●μg/m3N 以下

ダイオキシン類

0.1ng-TEQ/m3N●●ng-TEQ/m3N 以下※本表に記載ある目標値は、O212%換算値である。事業提案値については、O212%換算値で記載すること。
※本表に記載する事業提案値は、要求水準書に定める改善基準値として適用されることに留意した上で、記載すること。
※上記事業提案値に関連する書類等がある場合は、添付資料として添付すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。

※A4 版 5 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

74

様式Ⅳ-12

環境への配慮
提 案 内 容（４）焼却灰排出基準
項目

基準値

事業提案値

アルキル水銀化合物

検出されないこと●●

水銀又はその化合物

0.005㎎/L以下●●㎎/L以下

カドミウム又はその化合物

0.09 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

鉛又はその化合物

0.3 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

六価クロム化合物

1.5 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

砒素又はその化合物

0.3 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

有機リン化合物

1 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

シアン化合物

1 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

ポリ塩化ビフェニール（PCB）

0.003 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

トリクロロエチレン

0.1 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

テトラクロロエチレン

0.1 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

セレン又はその化合物

0.3 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

ジクロロメタン

0.2 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

四塩化炭素

0.02 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

１，２－ジクロロエタン

0.04 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

１，１－ジクロロエチレン

1 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

シス－１，２－ジクロロエチレン

0.4 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

１，１，１－トリクロロエタン

3 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

１，１，２－トリクロロエタン

0.06 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

１，３－ジクロロプロペン

0.02 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

１，４－ジオキサン

0.5 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

チウラム

0.06 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

シマジン

0.03 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

チオベンカルブ

0.2 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

ベンゼン

0.1 ㎎/L 以下●●㎎/L 以下

ダイオキシン類

3ng-TEQ/g 以下●●ng-TEQ/g 以下※上記事業提案値に関連する書類等がある場合は、添付資料として添付すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。

※A4 版 5 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

75

様式Ⅳ-12

環境への配慮
提 案 内 容（５）悪臭防止基準
事業提案値
項目

規制値（ppm）

本事業用地境界

排出口

（ppm）

（m3/時）

アンモニア

1

●●以下

●●以下

メチルメルカプタン

0.002

●●以下

―

硫化水素

0.02

●●以下

●●以下

硫化メチル

0.01

●●以下

―

二硫化メチル

0.009

●●以下

―

トリメチルアミン

0.005

●●以下

●●以下

アセトアルデヒド

0.05

●●以下

―

プロピオンアルデヒド

0.05

●●以下

●●以下

ノルマルブチルアルデヒド

0.009

●●以下

●●以下

イソブチルアルデヒド

0.02

●●以下

●●以下

ノルマルバレルアルデヒド

0.009

●●以下

●●以下

イソバレルアルデヒド

0.003

●●以下

●●以下

イソブタノ－ル

0.9

●●以下

●●以下

酢酸エチル

3

●●以下

●●以下

メチルイソブチルケトン

1

●●以下

●●以下

トルエン

10

●●以下

●●以下

スチレン

0.4

●●以下

―

キシレン

1

●●以下

●●以下

プロピオン酸

0.03

●●以下

―

ノルマル酪酸

0.001

●●以下

―

ノルマル吉草酸

0.0009

●●以下

―

イソ吉草酸

0.001

●●以下

―

※上記事業提案値に関連する書類等がある場合は、添付資料として添付すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。

※A4 版 5 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

76

様式Ⅳ-12

環境への配慮
提 案 内 容

規制値
項目

臭気指数

事業提案値

本事業

排出口

本事業

排出口

用地境界

（敷地境界）

用地境界（敷地境界）

15 以下

30 以下

●●以下

●●以下

※上記事業提案値に関連する書類等がある場合は、添付資料として添付すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。
排出水規制値

事業提案値●●m3/s●●m3/sメチルメルカプタン●●mg/L●●mg/L 以下

硫化水素●●mg/L●●mg/L 以下

硫化メチル●●mg/L●●mg/L 以下

二硫化メチル●●mg/L●●mg/L 以下

項目※本表の規制値欄には、排出水量を記載した上で、排出水量に応じた規制値を記載すること。
※上記事業提案値に関連する書類等がある場合は、添付資料として添付すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。
２ 対策方法※騒音・振動・排出ガス・焼却灰・悪臭に係る対策方法の考え方を具体的に記載すること。
３ 白煙防止対策※白煙防止対策の考え方を具体的に記載すること。なお、白煙防止対策が施されていることを確認するため、「様式Ⅳ-6 機械設備計画」に添付する容量計算書に、その計算結果を記載しておくこと。
４ その他※クーリングタワーの設置等により、施設からの白煙発生が予測される箇所に対する、発生防止対策の考え方を具体的に記載すること。

※A4 版 5 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

77

様式Ⅳ-13

運営・維持管理体制
提 案 内 容１ 業務総括責任者及び副業務総括責任者の配置
職種

資格

専任・兼任

業務総括責任者●●●

専任

副業務総括責任者●●●

専任

２ 有資格者の配置
職種

資格

根拠法令

人数

※本表には、本事業の運営・維持管理において必要となる有資格者について、職種及びその資格名称、根拠法令、人数を記載すること。なお、複数の資格を有する者の配置によって、必要な有資格者を兼務する場合は、兼務する資格が分かるように、本表を適宜追加・変更しても構わない。
※本表に記載する有資格者のうち、電気保安担当者については、電気主任技術者免状の交付を受けているものとすること。

※A4 版 5 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

78

様式Ⅳ-14

測定頻度
提 案 内 容１ 各種測定方法及び測定頻度※運営・維持管理業務にて、日報及び月報等によって、時間単位及び日単位データを記録・整理し、当局へ報告する測定項目及び測定方法、測定頻度について、下表の様式に従い記載すること。なお、必要に応じて適宜追加・変更しても構わない。
項目

測定方法

頻度

頻度の根拠

●●●

●●測定機

●●回/日

●●による

※本表の記載にあたっては、要求水準書「3.2 (2)測定等に関する業務」に記載されている
以下の項目については、必ず記載すること。
①脱水汚泥の貯留量・受入量・処理量②焼却灰の貯留量・発生量③使用電力、電力使用量、力率、上水使用量、工水使用量、二次処理水使用量、汚水排水量、補助燃料使用量、炉運転時間④汚水排水の水質⑤本事業用地境界、建屋内、建屋周り及び脱臭設備の臭気⑥本事業用地境界での振動・騒音⑦排ガス等⑧24 時間連続測定機を用いた監視・記録対象項目（汚水排水の pH・温度・汚泥焼却施設から発生する硫黄酸化物・窒素酸化物・塩化水素・一酸化炭素・酸素濃度・一酸化二窒素・排ガス量（100m3/パルス）・排ガス温度等）⑨焼却灰の排出基準達成確認に必要な項目※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

79

様式Ⅳ-15

排出ガスの性能未達に対する対応
提 案 内 容１ 改善基準値超過に対する対応※排出ガス計測値が改善基準値を超過した場合の、運転改善に向けた復帰手順と対応方
針、各手順における具体的対応方法について記載すること。
２ 停止基準値超過に対する対応※排出ガス計測値が停止基準値を超過した場合の、運転再開に向けた復帰手順と対応方
針、各手順における具体的対応方法について記載すること。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

80

様式Ⅴ-1

事業計画の実現性・安定性に関する提案書

応募者番号

81

様式Ⅴ-1-1

各企業の役割分担及び関係等
提 案 内 容１ 本事業に関わる企業名、各企業の役割、関係等について、図表等も用いて記述してください。
２ 代表企業の PFI・DBO 事業等の実績及び今までの経験を踏まえた本事業に対する取り
組み内容を記述して下さい。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

82

様式Ⅴ-1-1

各企業の役割分担及び関係等
提 案 内 容代表企業の PFI・DBO の実施状況
・PFI・DBO 事業の実施件数

件・各 PFI・DBO 事業の概要※下記の記載例にしたがって、記入してください。
※正本においては、自治体名及び事業名を正式名称で記入し、副本においては、自治体
名及び事業名は伏せて記入してください。
事業１
事業種別

下水道

事業方式

PFI

事業趣旨

下水汚泥固形燃料化事業。炭化方式。施設規模○○wet／年。

※ページ制限なし

自治体名

A市

事業開始時期

H19.1

事業名
整備期間

応募者番号

83

2年

○○事業
運営期間

20 年

様式Ⅴ-1-2

資金調達計画及び事業収支計画の安定性・実現性
提 案 内 容１

資金調達計画の観点から、財務の安定性及び健全性の確保について記述してください。

２

長期収支計画の観点から、財務の安定性及び健全性の確保について記述してください。
※あわせて、資金調達計画（V-1-2（別添 1））、長期収支計画書（V-1-2（別添 2））を、別途、局公式ウェブサイトより MS Excel ファイルをダウンロードして記入してください。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）
添付資料は含まない。

応募者番号

84

様式Ⅴ-1-2（別添1）
応募者番号
SPCの出資構成
出資者

No.

出資者名

役割

出資金額

出資比率

（単位：円）（単位：％）

1(代表企業)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合

計

※ 副本では、出資者名を記入しないでください。
※ 記入欄が足りない場合は、適宜追加してください。
※ プラント企業及び運営・維持管理企業は必ず出資者となるようしてください。また、事業者以外の出資者は認めません。
※ 代表企業の出資比率については、出資者の中で最大となるようしてください。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅴ-1-2（別添2）との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効
とします。

85

様式Ⅴ-1-2（別添2）
応募者番号

長期収支計画表■ ＳＰＣの損益計算書

単位：円
事

業

年

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）
令和4年度
令和5年度
令和6年度
令和7年度

度

脱水汚泥処理量（t-wet/年）① 営業収入サービス購入料B-1（固定費相当分）
サービス購入料B-2（変動費相当分）

ⅰ)月平均処理量が120t-wet/日以上の月ⅱ)月平均処理量が120t-wet/日未満の月サービス購入料B-3（修繕費相当分）
サービス購入料B-4（更新費及び大規模修繕費相当分）② 営業費用
運営・維持管理費③ 営業損益（＝①－②）④ 営業外収入
資金運用収入⑤ 営業外費用⑥ 営業外損益（＝④－⑤）⑦ 税引前当期利益（＝③＋⑥）⑧ 法人税等
繰越欠損金
課税所得⑨ 税引後当期利益（＝⑦－⑧）

令和8年度

令和9年度

令和10年度

令和11年度

令和12年度

令和13年度

令和14年度

令和15年度

令和16年度

令和17年度

運営・維持管理期間（R8.10～R28.9）
令和18年度
令和19年度
令和20年度

令和21年度

令和22年度

令和23年度

令和24年度

令和25年度

令和26年度

令和27年度

令和28年度

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

円/wet-t・年
円/wet-t・年■ ＳＰＣのキャッシュフロー表

単位：円事

Cash-In・
税引後当期利益
・
出資金
・
その他（
）
・
〃
Cash-Out
・
税引後当期損失
・
その他（
）
・
〃
配当前キャッシュフロー
配当
配当後キャッシュフロー（内部留保金）
配当後キャッシュフロー（内部留保金）

合 計

業

年

度

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）
令和4年度
令和5年度
令和6年度
令和7年度

令和8年度

令和9年度

令和10年度

令和11年度

令和12年度

令和13年度

令和14年度

令和15年度

令和16年度

運営・維持管理期間（R8.10～R28.9）
令和17年度
令和18年度
令和19年度
令和20年度

令和21年度

令和22年度

令和23年度

令和24年度

令和25年度

令和26年度

令和27年度

令和28年度

合 計
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

累計

■ 評価指標事

業

年

度

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）
令和4年度
令和5年度
令和6年度
令和7年度

令和8年度

令和9年度

令和10年度

令和11年度

令和12年度

令和13年度E-IRR（配当前キャッシュフローの出資金に対するＩＲＲ）
Ｅ-ＩＲＲ算定キャッシュフロー

令和14年度

令和15年度

令和16年度

令和17年度

運営・維持管理期間（R8.10～R28.9）
令和18年度
令和19年度
令和20年度

令和21年度

令和22年度

令和23年度

令和24年度

令和25年度

令和26年度

令和27年度

令和28年度合 計
00※ Ａ３版横書き（Ａ４サイズに折込み）で作成してください。
※ 設計・建設費に関する費用は記載しないでください。
※ 必要に応じて、項目を追加または細分化してください。項目の削除は不可です。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 繰延欠損金は最長9年間繰越ができるものとします。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅰ-1（別添1）、様式V-1-2（別添1）、様式Ⅵ入札価格内訳書（詳細）との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効とします。

86

様式Ⅴ-1-3

リスク管理
提 案 内 容１ 設計・建設及び運営・維持管理における主な潜在的リスクと当該リスクの管理・対応策について記述してください。本事業に効果的と考えられる保険の付保、追加出資等の金銭面の対策等を本様式では評価します。
ただし、運営・管理面でのリスク対策は、「危機管理体制」で評価するため、それらのリスク対策については、ここでは記載しないでください。
＜設計・建設業務に係るリスク管理＞
リスクの種類負担者

リスク対応策、リスクが顕在化したときの代替案等＜運営・維持管理業務に係るリスク管理＞
リスクの種類負担者

リスク対応策、リスクが顕在化したときの代替案等※記入欄が足りない場合は、適宜追加してください。

※A4 版 4 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

87

様式Ⅴ-1-3

リスク管理
提 案 内 容２

入札説明書等で要求される以外に事業者が追加付保する保険の内容について記述してください。

＜設計・建設業務に係る追加付保＞
保険名
契約者
被保険者

保険概要

補償額
保険料

円/年

保険期間
＜運営・維持管理業務に係る追加付保＞
保険名
契約者
被保険者

保険概要

補償額
保険料

円/年

保険期間
※付保する保険の数に応じて、適宜追加してください。

※A4 版ページ制限なし

応募者番号

88

様式Ⅴ-1-4

事業モニタリング
提 案 内 容１ 本事業について、事業者の財務状況、施設建設、サービス水準の確保及び向上等に関するセルフモニタリングに対する実施内容・体制、当局が実施するモニタリングに対する協力・報告内容等について、以下の観点を踏まえて記述してください。
・セルフモニタリングの内容
・セルフモニタリングの実施時期、頻度
・セルフモニタリングの実施体制、内部チェック体制
・当局が実施するモニタリングへの報告時期、頻度、報告内容
・マネジメント・システムの活用※A4 版 4 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

89

様式Ⅴ-2

施設の安定性・安全性に関する提案書

応募者番号

90

様式Ⅴ-2-1

類似施設の稼働実績
提 案 内 容１ 稼働実績
発注者

●●市

処理場名
●●下水
処理場

焼却炉方式

施設規模

稼働年月日

稼働率実績

（流動床式など）

西暦●.●.●～

年間●●日●●wet-t/日
×●基

（●年●ヶ
月）

※本表には、提案する下水汚泥焼却技術と基本技術が同じ汚泥焼却施設の本事業入札公告
日時点における、日本国内の下水道事業での稼働実績を全て記載すること。なお、「様式
Ⅳ-3 下水汚泥焼却技術」の「１ 稼働実績」に記載する実績と相違ないよう留意すること。
※正本においては、上表の項目について全て記入し、副本においては、発注者、処理場名、焼却炉方式は記入しないこと。なお、副本における処理場名の欄には、「流域下水道施設」、「公共下水道施設」等、下水道汚泥を対象とした汚泥焼却施設であることが確認できるようにすること。
※本表の記載内容が確認できる根拠資料を添付すること。添付する根拠資料の様式は、自由とする。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

91

様式Ⅴ-2-2

施設の安定運転（維持管理体制）
提 案 内 容１ 業務総括責任者の維持管理業務の実績
発注者

処理場名

施設規模

従事期間
西暦●.●.●～●●市●●下水処理場●●wet-t/日×●基

西暦●.●.●（●年●ヶ月）※本表には、配置する業務総括責任者の入札公告日時点における、類似施設の維持管理業
務実績を全て記載すること。なお、類似施設とは、下水汚泥を対象とした焼却施設のことをいう。また、本表の記載内容が確認できる根拠資料を添付すること。添付する根拠
資料の様式は、自由とする。
※正本においては、上表の項目について全て記入し、副本においては、発注者、処理場名は記入しないこと。

92

様式Ⅴ-2-2

施設の安定運転（維持管理体制）
提 案 内 容２ 平常時の日中・夜間・休日の運転管理体制に関する対策・工夫※本事業の運営・維持管理期間を通じた平常時の平日・休日・日中・夜間の維持管理体制について、下表の維持管理体制表を記載するとともに、その体制構築の考え方を施設稼
働初期の考え方を含めて、具体的に記載すること。なお、下表は適宜追加・変更しても構わない。
平日日中（時間帯●:●●～●:●●）
職種

担当業務・内容

資格

人数

資格

人数

資格

人数

資格

人数

平日夜間（時間帯●:●●～●:●●）
職種

担当業務・内容

休日日中（時間帯●:●●～●:●●）
職種

担当業務・内容

休日夜間（時間帯●:●●～●:●●）
職種

３

担当業務・内容

空見 SRC の当局職員との連携体制に関する対策・工夫※本事業の運営・維持管理期間を通じた空見 SRC の当局職員との連携体制について、具体的に記載すること。

※A4 版 3 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

添付資料は含まない。

93

様式Ⅴ-2-3

施設の安定運転（施設の冗長性）
提 案 内 容１ 脱水汚泥量の変動に関する対策・工夫※脱水汚泥量の変動に関する対策・工夫を具体的に記述すること。

２ 設備故障に対して、施設の運転を継続するための対策・工夫※設備故障に対して、施設の運転を継続するための対策・工夫を具体的に記述すること。

３ 設備の故障や異常を未然に防ぐための対策・工夫※設備の故障や異常を未然に防ぐための対策・工夫を具体的に記述すること。

※A4 版 3 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

添付資料は含まない。

94

様式Ⅴ-2-4

安全対策
提 案 内 容１ 設備故障時における安全確保に関する対策・工夫※設備故障時における安全確保に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
２ 停電時に対して、施設の運転を継続するための対策・工夫※停電時に対して、施設の運転を継続するための対策・工夫を具体的に記述すること。
３ 規制基準値超過時における安全確保に寄与する対策・工夫※規制基準値超過時における安全確保に寄与する対策・工夫を具体的に記述すること。
※本項目について特別な対策を講じない場合は、その理由と根拠を明記すること。

※A4 版 4 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

95

様式Ⅴ-2-5

危機管理体制提 案 内 容１ 設備故障に対して長期間の停止を回避するための体制に関する対策・工夫※設備故障に対して長期間の停止を回避するための体制に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
２ 設備故障・自然災害発生時の体制に関する対策・工夫※設備故障・自然災害発生時の体制に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
３ 自然災害に対する事前準備に関する対策・工夫※自然災害に対する事前準備に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
４ 自然災害に対して長期間の停止を回避するための体制に関する対策・工夫※自然災害に対して長期間の停止を回避するための体制に関する対策・工夫を具体的に記述すること。

※A4 版 3 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

96

様式Ⅴ-2-6

工事計画
提 案 内 容１ 工期内に確実に終了させるための対策・工夫※工期内に確実に終了させるための対策・工夫を具体的に記述すること。
２ 安全管理に関する対策・工夫※安全管理に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
３ 周辺環境への配慮に関する対策・工夫※周辺環境への配慮に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
４ 既存設備の運転・維持管理への配慮に関する対策・工夫※既存設備の運転・維持管理への配慮に関する対策・工夫を具体的に記述すること。

※A4 版 3 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

図面を用いる場合は、A3 版とする。

97

様式Ⅴ-3

環境負荷低減に関する提案書

応募者番号

98

様式Ⅴ-3-1

温室効果ガス排出量の抑制
提 案 内 容１ 温室効果ガス排出削減量
・温室効果ガス排出量（稼働日数 300 日）：●●t-CO2/年※施設規模 200wet-t/日、稼働日数 300 日とする。
※小数第 1 位を四捨五入し、整数止めとする。

使用量

排出係数

温室効果ガス・排出量

・温暖化係数排出量

電気●●kWh/年

0.426kg-CO2/kWh●●kg-CO2/年

補助燃料●●Nm3/年

2.230kg-CO2/Nm3●●kg-CO2/年

N2O●●kg-N2O/年

298●●kg-CO2/年

合計●●kg-CO2/年

項目※温室効果ガス排出量の算出は、要求水準書「2.2(1) 7)温室効果ガス排出量」に準ずること。
※本表の排出係数・温暖化係数のうち、要求水準書「2.2(1) 7)温室効果ガス排出量」に記載されていない係数を用いる場合は、その根拠資料を添付資料として添付すること。
※処理プロセスより発生する N2O 排出量については、民間事業者の実績等に基づくものとし、その数値根拠を添付資料として添付すること。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

添付資料は含まない。

99

様式Ⅴ-3-2

環境汚染規制物質の排出量の抑制
提 案 内 容１ 排出ガス基準
規制項目

規制値

目標値

事業提案値

硫黄酸化物

40ppm

●●ppm 以下

窒素酸化物

70ppm

●●ppm 以下

ばいじん

法令等

0.02g/m N●●g/m3N 以下

塩化水素

による

30mg/m3N●●mg/m3N 以下

全水銀

30μg/m3N●●μg/m3N 以下

ダイオキシン類

0.1ng-TEQ/m3N●●ng-TEQ/m3N 以下※本表にて提案する事業提案値は、「様式Ⅳ-12
相違ないよう留意すること。

3

環境への配慮」に記載する事業提案値と※本表に記載ある目標値は、O212%換算値である。事業提案値については、O212%換算値で記載すること。
※本表に記載する事業提案値は、要求水準書に定める改善基準値として適用されることに留意した上で、記載すること。
※上記事業提案値に関連する書類等がある場合は、添付資料として添付すること。添付資料の様式・頁数は自由とする。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

添付資料は含まない。

100

様式Ⅴ-4

ライフサイクルコストの低減に関する提案書

応募者番号

101

様式Ⅴ-4-1

ライフサイクルコスト増大リスクの抑制
提 案 内 容１ 設備の維持管理についての方針・頻度等の工夫※設備の維持管理についての方針・頻度等の工夫を具体的に記述すること。
２ 大規模修繕・更新を抑制するための対策・工夫※大規模修繕・更新を抑制するための対策・工夫を具体的に記述すること。

※A4 版 3 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

102

様式Ⅴ-4-2

コスト増大に寄与する潜在的リスクの抑制
提 案 内 容１ ユーティリティの使用量
種別
電力
補助燃料

使用量
●●kWh/日
3●●Nm /日●●kWh/年●●Nm3/年※使用量については、要求水準書「2.2(1) 7)温室効果ガス排出量」に準じて算出し、「様式Ⅳ-6 機械設備計画」に添付する容量計算書にて、その数値根拠が確認できるものとすること。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

添付資料は含まない。

103

様式Ⅴ-5

その他に関する提案書

応募者番号

104

様式Ⅴ-5-1

地域貢献
提 案 内 容１ 市内からの材料等の調達に関する対策・工夫※設計・建設期間及び運営・維持管理期間における市内からの材料等の調達の対策・工夫を具体的に記述すること。
２ 市内の雇用促進に関する対策・工夫※設計・建設期間及び運営・維持管理期間における市内の雇用促進に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
３ 市内企業の積極的な参画に関する対策・工夫※設計・建設期間及び運営・維持管理期間における市内企業の積極的な参画に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
４ 地域活性化に関する対策・工夫※設計・建設期間及び運営・維持管理期間における地域活性化に関する対策・工夫を具体的に記述すること。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

添付資料は含まない。

105

様式Ⅴ-5-2

見学者対応
提 案 内 容１ 見学者説明への協力体制に関する対策・工夫※見学者説明への協力体制に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
２ 見学者動線に関する対策・工夫※見学者動線に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
３ 見学者用案内看板・資料に関する対策・工夫※見学者用案内看板・資料に関する対策・工夫を具体的に記述すること。
４ 事業情報発信に関する対策・工夫※本事業の情報発信に関する対策・工夫を具体的に記述すること。

※A4 版 2 ページ以内（図表を含む）

応募者番号

添付資料は含まない。

106

様式Ⅵ

入札価格内訳書（詳細）

応募者番号

107

様式Ⅵ-1
応募者番号

入札価格内訳書（設計・建設費）
単位：円
費

目

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）

内容・算定根拠

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

令和8年度

1.事前調査業務 ①2.設計業務 ②
3.工事費
1)機械設備工事
2)電気設備工事
3)土木工事
4)建築工事
工事費

計 ③

合計 ①＋②＋③※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 様式Ⅰ-1（別添１）、様式Ⅵ-1-1から様式Ⅵ-1-6まで、様式Ⅵ-3との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効とします。

108

合

計

備

考

109

1
1
1
1
1
1
1
1

式
式
式
式
式
式
式
式

1

2

3

4

5

6

7

8

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

令和8年度

合計

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してくださ
い。

備考

単位：円

※ 必要に応じ費目を増やして記入してください。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 内訳明細書は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、様式は任意とします。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場
合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅵ-1との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効とします。

1

1

式

10

式

1

式

9

合計

数量

単位

費目
（測量調査及び地質調査等）

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）（1）事前調査業務費内訳

応募者番号

様式Ⅵ-1-1

110

1
1
1
1

式
式
式
式
式

一般管理費等

1

1

式
式

1

式

1

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

令和8年度

合計

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してくださ
い。

備考

単位：円

※ 最新版の「下水道用設計標準歩掛表」を参考としてください。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 内訳明細書は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、算定計算根拠を含め様式は任意とします。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場
合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅵ-1との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効とします。

合計

1

式

その他原価

1

式

直接経費

1

数量

式

単位

直接人件費

費目

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）（2）設計業務費内訳

応募者番号

様式Ⅵ-1-2

111
式
式
式
式
式
式
式
式
式

直接工事費

共通仮設費

現場管理費

据付間接費

据付工事原価 計 ②

設計技術費 ③

一般管理費 ④

合計 ①+②+③+④

○

○

○

○

○

○

○

○

機器費 計 ①

機器番号：機器名称

廃熱回収設備

機器番号：機器名称

用役設備

機器番号：機器名称

通風設備

機器番号：機器名称

排煙処理設備

機器番号：機器名称

集塵設備

機器番号：機器名称

自燃対策設備

機器番号：機器名称

熱回収設備

機器番号：機器名称

燃料設備

機器番号：機器名称○例（①：汚泥貯留ホッパ）

焼却炉設備

○
基

機器番号：機器名称

貯留供給設備

単位

1

1

1

1

1

1

1

1

1

○

○

○

○

○

○

○

○

○

1

○

数量

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

令和8年度

合計

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してくださ
い。

備考

単位：円

様式Ⅵ-1-3※ 最新版の「下水道用設計標準歩掛表」、「国土交通省土木工事積算基準書」、「公共建築工事積算基準」を参考としてください。
※ 必要に応じ費目を増やして記入してください。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 内訳明細書は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、算定計算根拠を含め様式は任意とします。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする
場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅵ-1との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効とします。

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

機器費

費目

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）（3）機械設備工事費内訳

応募者番号

112
式
式
式
式
式
式
式
式
式

直接工事費

共通仮設費

現場管理費

据付間接費

据付工事原価 計 ②

設計技術費 ③

一般管理費 ④

合計 ①+②+③+④

○

○

○

○

○

○

○

機器費 計 ①

機器番号：機器名称

接地工事

機器番号：機器名称

計装設備

機器番号：機器名称

運転操作設備

機器番号：機器名称

特殊電源設備

機器番号：機器名称

監視制御設備

機器番号：機器名称

非常用自家発電設備（不要であれば削除）

機器番号：機器名称

受変電設備

単位

1

1

1

1

1

1

1

1

1

○

○

○

○

○

○

○

数量

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

令和8年度

合計

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してくださ
い。

備考

単位：円

※ 最新版の「下水道用設計標準歩掛表」、「国土交通省土木工事積算基準書」、「公共建築工事積算基準」を参考としてください。
※ 必要に応じ費目を増やして記入してください。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 内訳明細書は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、算定計算根拠を含め様式は任意とします。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする
場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅵ-1との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効とします。

7

6

5

4

3

2

1

機器費

費目

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）（4）電気設備工事費内訳

応募者番号

様式Ⅵ-1-4

113

1
1

式
式
式
式
式
式

仮設工

基礎工

躯体工

附帯工

4

5

6

7

1
1

式
式
式

現場管理費 ③

一般管理費 ④

合計 ①+②+③+④

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

令和8年度

合計

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

備考

単位：円

※ 最新版の「下水道用設計標準歩掛表」、「国土交通省土木工事積算基準書」、「公共建築工事積算基準」を参考としてください。
※ 必要に応じ費目を増やして記入してください。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 内訳明細書は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、算定計算根拠を含め様式は任意とします。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅵ-1との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効とします。

1

1

式

1

式

共通仮設費 ②

1

1

1

1

1

直接工事費 計 ①

式

1

式

土工

3

1

式

既設構造物撤去工

2

1

式

数量

不発弾探査工単位

1

費目

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）（5）土木工事費内訳

応募者番号

様式Ⅵ-1-5

114

1
1
1
1

式
式
式
式
式
式

建築機械設備工

建築電気設備工

4

5

1
1

式
式
式

現場管理費 ③

一般管理費 ④

合計 ①+②+③+④

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

令和8年度

合計

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

算定計算根拠を添付して下さい。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

内訳明細書を添付してください。

備考

単位：円

※ 最新版の「下水道用設計標準歩掛表」、「国土交通省土木工事積算基準書」、「公共建築工事積算基準」を参考としてください。
※ 必要に応じ費目を増やして記入してください。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 内訳明細書は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、算定計算根拠を含め様式は任意とします。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅵ-1との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効とします。

1

1

式

1

式

共通仮設費 ②1

1

1

直接工事費 計 ①式

1式

建築物築造工3

1式

既設構造物撤去工

2

1

式

数量

不発弾探査工単位

1

費目

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）（6）建築工事費内訳

応募者番号

様式Ⅵ-1-6

様式Ⅵ-2
応募者番号
入札価格内訳書（運営・維持管理費）■ 運営・維持管理費
単位：円
維

持

管

理

・

運

営

費

20年間の総額

運営・維持管理費Ｂ
運営・維持管理費B-1（固定費）
運営・維持管理費B-2（変動費）

ⅰ)月平均処理量が120t-wet/日以上の月

提案単価円/wet-tⅱ)月平均処理量が120t-wet/日未満の月

提案単価円/wet-t

運営・維持管理費B-3（修繕費）
運営・維持管理費B-4（更新費及び大規模修繕費）１）
運営・維持管理費

合計

１）下表「年度毎の運営・維持管理費B-4」の合計額と整合させること■ 年度毎の運営・維持管理費B-4
下表に，更新費及び大規模修繕費の実施年度ごとに費用を記載してください。

単位：円
事業年度

令和8年度

令和9年度

令和10年度

令和11年度

令和12年度

令和13年度

令和14年度

令和15年度

令和16年度

令和17年度

令和18年度

令和19年度

令和20年度

令和21年度

令和22年度

令和23年度

令和24年度

令和25年度

令和26年度

令和27年度

令和28年度

20年間計

運営・維持管理費B-4

単位：円
事業年度
運営・維持管理費B-4

単位：円
事業年度
運営・維持管理費B-4

単位：円
事業年度
運営・維持管理費B-4※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また，物価上昇は考慮しないでください。
※ 様式Ⅰ-1（別添１）、様式Ⅵ-2-1から様式Ⅵ-2-4まで、様式Ⅵ-3との整合に留意してください。なお，様式間の整合性が確認できない
場合，入札を無効とします。

115

様式Ⅵ-2-1
応募者番号

費用明細書（運営・維持管理費B-1）
1.人件費

単位：円
費

目

内容・算定根拠（固定費）

年間

20年間の総額
0
0
0

計

0

2.維持管理費

0
単位：円

費

目

内容・算定根拠（固定費）

年間

20年間の総額
0
0
0

計

0

3.当局が分岐供給するユーティリティ費（工水、電力及び都市ガス）の基本料金相当分
費 目
内容・算定根拠
（固定費）

0
単位：円

年間

20年間の総額
000

計
4.その他費用（特別目的会社運営費等）
費 目

0

0
単位：円

内容・算定根拠（固定費）

年間

20年間の総額
0
0
0

計
1から4までの合計：

0

0

0

0

※ 必要に応じ費目を増やして記入してください。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 内容・算定根拠は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、別紙を用いて説明する場合、様式は任意とします。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅵ-2との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合，入札を無効とします。

116

様式Ⅵ-2-2
応募者番号

費用明細書（運営・維持管理費B-2）i)月平均処理量が120t-wet/日以上の月
1.薬品費
費 目
（変動費）

内容・算定根拠

提案単価①(円/wet-t・年)
計 (円/wet-t・年)

0

2.当局が分岐供給するユーティリティ費（上水、工水、電力及び都市ガスの費用（基本料金相当分除く））
費 目
（変動費）

内容・算定根拠

提案単価②(円/wet-t・年)
計 (円/wet-t・年)

03.その他費用（脱水汚泥の実処理量に応じて増減する費用で、合理的な説明を付すことにより事業者が提案できる）
費 目
（変動費）

内容・算定根拠

提案単価③(円/wet-t・年)
計 (円/wet-t・年)

0

1から3までの合計：

0ii)月平均処理量が120t-wet/日未満の月
1.薬品費
費 目
（変動費）

内容・算定根拠

提案単価①(円/wet-t・年)
計 (円/wet-t・年)

0

2.当局が分岐供給するユーティリティ費（上水、工水、電力及び都市ガスの費用（基本料金相当分除く））
費 目
（変動費）

内容・算定根拠

提案単価②(円/wet-t・年)
計 (円/wet-t・年)

03.その他費用（脱水汚泥の実処理量に応じて増減する費用で、合理的な説明を付すことにより事業者が提案できる）
費 目
（変動費）

内容・算定根拠

提案単価③(円/wet-t・年)
計 (円/wet-t・年)

0

1から3までの合計：

0※ 必要に応じ費目を増やして記入してください。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 内容・算定根拠は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、別紙を用いて説明する場合、様式は任意とします。
※ CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※ 様式Ⅵ-2との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合，入札を無効とします。

117

様式Ⅵ-2-3
応募者番号

費用明細書（運営・維持管理費B-3）
単位：円
費

運営・維持管理期間（R8.10～R28.9）目（修繕費（大規模修繕を除く））

施設種別

対象施設・設備

実施箇所

実施内容

（例：土木・建築、機械設備）（例：貯留供給設
備等）（例：防食塗装等）（例：修繕）

合
令和8年度

令和9年度

令和10年度

令和11年度

令和12年度

令和13年度

令和14年度

令和15年度

令和16年度

令和17年度

令和18年度

令和19年度

令和20年度

令和21年度

令和22年度

令和23年度

令和24年度

令和25年度

令和26年度

令和27年度計

令和28年度
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

計

0

0

0

0

0

0

0

0

0

※必要に応じ費目を増やして記入してください。
※消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※内容・算定根拠は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、別紙を用いて説明する場合、様式は任意とします。
※CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※様式Ⅵ-2との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合，入札を無効とします。

118

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

様式Ⅵ-2-4
応募者番号

費用明細書（運営・維持管理費B-4）
単位：円
費
施設種別

目（更新、大規模修繕に要する費用）
対象施設・設備（例：土木・建築、 （例：貯留供給等）
機械設備）

実施箇所

実施内容

（例：ポンプ取替等）（例：更新、大規模
修繕）

運営・維持管理期間（R8.10～R28.9）
合
令和8年度

令和9年度

令和10年度

令和11年度

令和12年度

令和13年度

令和14年度

令和15年度

令和16年度

令和17年度

令和18年度

令和19年度

令和20年度

令和21年度

令和22年度

令和23年度

令和24年度

令和25年度

令和26年度

令和27年度計

令和28年度
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

計

0

0

0

0

0

0

0

0

0

※必要に応じ費目を増やして記入してください。
※Ａ３版横書きで作成し、必要に応じて欄数又は枚数を増やしてください（Ａ４サイズに折込み）。
※消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※内容・算定根拠は可能な範囲で具体的に記載してください。なお、別紙を用いて説明する場合、様式は任意とします。
※各修繕更新業務の実施年度に費用を記載してください。
※CD-ROMに保存して提出するデータは、Microsoft Excel（バージョンは2000以降）で、必ず計算式等を残したファイル（本様式以外のシートに計算式がリンクする場合には、当該シートも含む。）とするよう留意してください。
※様式Ⅵ-2との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合，入札を無効とします。

119

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

様式Ⅵ-3
応募者番号

当局の年度別ライフサイクルコスト■ 当局のライフサイクルコスト

単位：円
運営・維持管理期間（R8.10～R28.9）

設計・建設期間（特定事業契約締結の日～R8.9）
事

業

年

度

合 計
令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

令和8年度

令和9年度 令和10年度 令和11年度 令和12年度 令和13年度 令和14年度 令和15年度 令和16年度 令和17年度 令和18年度 令和19年度 令和20年度 令和21年度 令和22年度 令和23年度 令和24年度 令和25年度 令和26年度 令和27年度 令和28年度

脱水汚泥処理量（t-wet/年）

0① 設計・建設業務に係る対価

0② 運営・維持管理業務に係る対価

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

・ サービス購入料B-1（固定費相当分）
・

サービス購入料B-2（変動費相当分）

0ⅰ)月平均処理量が120t-wet/日以上の月

提案単価円/wet-t・年ⅱ)月平均処理量が120t-wet/日未満の月

提案単価円/wet-t・年

00・ サービス購入料B-3（修繕費相当分）

0

・ サービス購入料B-4（更新費及び大規模修繕費相当分）③ 当局の事業者への支払額（＝①＋②）

0

0
0

0

0

0

0

0

0

0

0

※ Ａ３版横書きで作成してください。
※ 必要に応じて、項目を追加または細分化してください。項目の削除は不可とします。
※ 消費税及び地方消費税は含めず記載してください。また、物価上昇は考慮しないでください。
※ 様式Ⅰ-1、様式Ⅰ-1（別添1）、様式Ⅵ-1、様式Ⅵ-2との整合に留意してください。なお、様式間の整合性が確認できない場合、入札を無効とします。

120

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

様式Ⅶ

施設整備計画 図面集

応募者番号

121

様式Ⅶ-1

提案図面目録図 面 名 称

図面番号

備

考

施設全体配置図
メカニカルフローシート
単線結線図
監視制御システム構成図
計装フローシート
施設立面図
施設各階平面図
施設断面図
基礎図
機器配置配管平断面図

注1

提案図面の様式は任意とし、サイズは「A3 版」とする。

注2

必要に応じて適宜追加・変更すること。

注3

責任分界点における既存施設または他工事との取り合い点について明示すること。

122