事業所控え（指定）地域密着型介護老人福祉施設

重要事項説明書

社会福祉法人倣襄会

地域密着型特別養護老人ホーム あゆみ

１．事業の目的と運営方針
要介護状態にある方に対し、適正な地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供することにより要介護状態の維持・改善を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。
また、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
２．地域密着型特別養護老人ホーム あゆみの概要⑴ 施設の名称等提供できるサービスの地域

亀岡市

施設名

地域密着型特別養護老人ホーム あゆみ

指定番号２６９１６０００３１

所在地

京都府亀岡市篠町篠下中筋４３番地３

代表者の氏名

井内 邦典

電話番号

０７７１-２１-２２００

ＦＡＸ番号０７７１-２１-２２０１

指定を受けた地域

京都府亀岡市⑵ 施設の従業者体制
職務の内容

常勤

非常勤

合計

管理者

業務の一元的な管理

１名

医師

健康管理及び療養上の指導

生活相談員

生活相談及び指導１名

１名

介護支援専門員

地域密着型施設サービス計画の作成

１名

１名

看護師もしくは身の健康管理、口腔衛生と機能のチェック及び指

１名

１名

２名

准看護師

導、保健衛生管理

介護職員

介護業務

１６

０名

１６名

管理栄養士

食事の献立作成、栄養計算、栄養指導等

１名

１名

機能訓練指導員

身体機能の向上・健康維持のための指導

１名

１名

調理員

献立表にしたがって調理等を行う

１名
1名

４名

１名

４名

⑶ 設備の概要
定員

２９名

居室

２９室

入居者の居室は、ベッド・カーテン・ナースコールを備品として備えます。
○共同生活室イ それぞれ必要な広さを有するものとし、２平方メートルにユニットの入居定員を乗じて得た面積以上とします。
ロ 必要な備品類を備えること。

○浴室など個浴室2カ所 特浴室1カ所

浴室には入居者が使用しやすいよう、一般浴槽の他に要介助者のための特殊浴槽を設けます。
○洗面所及びトイレ 洗面台 共同スペース 6ヶ所 各居室に設置
トイレ 7ヶ所（必要に応じて水洗便器を居室に取り付け可能）
○医務室

1室

医療法に規定する診療所とすることとし、入居者を診療するために必要な医薬品及び医療機器を備えるほか、必要に応じて臨床検査設備を設けています。
３．サービスの内容⑴ 基本サービス①

食事・管理栄養士による献立により、身体状況、疾病状況及び嗜好等を考慮しながら、食事の提供に努めます。
②

入浴・入浴又は清拭を週２回以上行います。
・重度であっても、身体状況に応じた設備を使用して入浴することができます。
③ 排泄・排泄の自立を促すため、入居者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④ 機能訓練・機能訓練指導員により、入居者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤ その他自立への支援
・入居者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとって頂くことを原則としています。
・重度化防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
・シーツの交換は、週１回、寝具の消毒は、月４回実施します。
⑵ その他のサービス① 理美容
毎月、理美容の機会を設けておりますので、利用期間中に行われる場合で、ご希望の方は申出ください。
（料金は理美容施設へ直接お支払いいただきます。
）② 所持品の管理保管できるスペースに限りがございますので、最小限にお願い致します。

③ レクリエーション
年間を通して施設内外の交流会等の行事を行います。行事によっては別途参加費がかかるものがございます。
（利用期間中に行われる場合）③

ショッピング
ご入居者のご希望に合わせて買い物に出かけた場合は、料金は販売施設へ直接お支払いいただきます。
（利用期間中に行われる場合）また、買い物に行くことが困難な場合も嗜好をお聞きした上で買い物代行サービスに依頼することもできます。

４．利用料金厚生労働大臣が定める基準によるものであり、当該地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護が法定代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。

□介護報酬告示額⑴ 基本料金（１日当たり）
介護区分

単位数×10.27

自己負担額 １割

自己負担額 2割

自己負担額 3割

要介護１６６１単位

６７９円

１３５８円

２０３７円

要介護２７３０単位

７５０円

１５００円

２２５０円

要介護３８０３単位

８２５円

１６５０円

２４７５円

要介護４８７４単位

８９８円

１７９６円

２６９４円

要介護５９４２単位

９６７円

１９３４円

２９０１円

⑵ 加算料金等
初期加算

1 日につき 30 単位 30 日を限度

退所時等相談援助加算①退所前訪問相談援助加算①入居中 1 回（又は 2 回）を限度に 460 単位を②退所後訪問相談援助加算

算定③退所時相談援助加算②退居後 1 回を限度に 460 単位を算定④ 退所前連携加算③400 単位④500 単位

栄養マネジメント強化加算

1 日につき 11 単位看取り介護加算
・死亡日以前 31 日以上 45 日以下

１日につき 72 単位

・死亡日以前 4 日以上 30 日以下

1 日につき 144 単位

・死亡日以前 2 日又は 3 日

1 日につき 680 単位

・死亡日

1 日につき 1280 単位

在宅復帰支援機能加算

1 日につき 10 単位

在宅・入所相互利用加算

1 日につき 40 単位

外泊時費用

1 日につき 246 単位

外泊時在宅サービス利用加算

1 日につき 560 単位

認知症専門ケア加算Ⅱ

1 日につき 4 単位褥瘡マネジメント加算Ⅰ

1 月につき 3 単位Ⅱ

1 月につき 13 単位

排せつ支援加算 Ⅰ

1 月につき 10 単位Ⅱ

1 月につき 15 単位

Ⅲ

1 月につき 20 単位

自立支援促進加算

1 月につき 300 単位

科学的介護推進体制加算 Ⅰ

1 月につき 40 単位

安全対策体制加算

入居者 1 人につき 1 回を限度として 20 単位

サービス提供体制強化加算 Ⅱ

1 日につき 18 単位

介護職員処遇改善加算 Ⅰ1 月につき +所定単位×83／1000

Ⅱ

1 月につき ＋所定単位×60／1000

Ⅲ

1 月につき ＋所定単位×33／1000

介護職員特定処遇改善加算 Ⅰ

1 月につき ＋所定単位×27／1000

Ⅱ

1 月につき ＋所定単位×23／1000

看護体制加算 Ⅰ（イ）1 日につき 12 単位

夜勤職員配置加算 Ⅱ（イ）1 日につき 46 単位

生活機能向上連携加算 Ⅰ

1 月につき 100 単位（3 月に 1 回を限度）

個別機能訓練加算 Ⅰ

1 日につき 12 単位

Ⅱ

1 日につき 20 単位

ADL 維持等加算 Ⅰ

1 月につき 30 単位Ⅱ

1 月につき 60 単位

若年性認知症入所者受入加算

1 日につき 120 単位

栄養マネジメント加算

1 月につき 14 単位

経口移行加算1 日につき 28 単位

経口維持加算 Ⅰ

1 月につき 400 単位Ⅱ

1 月につき 100 単位

口腔衛生管理加算 Ⅰ

1 月につき 90 単位

Ⅱ

1 月につき 110 単位

口腔衛生管理体制加算

1 月につき 30 単位※入居者の状況に応じて対象となる加算を算定いたします。

⑶「居住費」及び「食費」 １日あたりの金額
負担限度額

居住費

食費

第１段階

８２０円

３００円

第２段階

８２０円

３９０円

第３段階

１，３１０円

６５０円

第４段階

２，０００円

１，４５０円⑷ 実費負担ご利用サービス

利用料金

喫茶２００円（おやつ１００円飲み物１００円）

特別な食事

要した費用

レクリエーション費

各イベントにかかった費用

クラブ活動費

要した費用

複写物の交付

５０円/枚

領収証明書の発行

１，０００円/回

各種証明書

１，０００円/回

飲食持込管理費

１，０００円/月

５．利用料金のお支払い方法（ 契約書第10条参照 ）・利用料金は翌月の１０日までに請求書を発行させて頂きます。お支払いは、次の何れかの方法を契約時にご選択頂きますようお願い致します。
（※後日、変更も可能です。
）
領収書につきましては、次月に発行させて頂きます。
(1）ゆうちょ銀行からの口座振替※サービス利用の翌月２０日(２０日に引落ができない場合は末日)に引落をさせて頂きます。
(2) ゆうちょ銀行,郵便局(窓口・ATM)、コンビニエンスストアでの払込※請求書に払込用紙を同封させて頂きます。サービス利用の翌月末日までに払込頂きますようお願い致します。
６．サービス利用に当たっての留意事項①面会後など体調の変化があった際には施設の従業者にご一報ください。
②施設内の機械及び器具を利用される際、必ず従業者に声をかけてください。
③施設内での金銭及び食物等のやりとりは、ご遠慮ください。
④従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。

７． サービスの終了①【ご契約者のご都合でサービスを終了する場合】・サービスの終了を希望する日の１週間前までにお申し出ください。
【当事業所の都合でサービスを終了する場合】・人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。
【入院期間の取り扱い】
・入居者が、医療機関に入院する必要が生じた場合、入院後おおむね3カ月以内の退院が明らかに見込まれない場合には、入居者本人及びご家族の希望等を勘案して、必要に応じて居宅介護支援事業者に対する情報提供や、その他保健サービスや医療サービスを提供するものとの密接な連携に努めます。
②

自動終了

以下の場合は、双方文書がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・介護保険給付でサービスを受けていたご契約者の要介護認定区分が非該当（要支援状態と認定された場合）
・ご契約者がお亡くなりになった場合や被保険者資格を喪失した場合
・ご契約者が、サービス利用料金のお支払いを3ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内にお支払いがない場合、またはご契約者やご家族様などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、すぐにサービスを終了させていただく場合がございます。
・職員へのハラスメント等により、サービスの中断や契約を解除する場合があります。信頼関係を築くためにもご協力をお願いします。
（具体例）
１）暴力又は乱暴な言動(怒鳴る、大声を発する、物を投げつけるなど)
２）セクシャルハラスメント(体を触る、手を握る、性的な写真を見せるなど)
３）その他(自宅の住所や電話番後を何度も聞く、ストーカー行為)
８．非常災害対策
施設は、非常災害その他緊急の事態に備え、必要な設備を備えるとともに、常に関係機関と連絡を密にし、とるべき措置についてあらかじめ消防計画を作成し、消防計画に基づき、年３回以上入居者及び従業者等の訓練を行います。
９．緊急時の対応
サービス提供時に入居者の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医や協力医療機関、各関係機関への連絡等必要な措置を講じます。
１０．事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、ご家族、市町村、関係機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。

１１．守秘義務に関する対策
施設及び従業者は、業務上知り得た入居者又はその家族の秘密を保守します。
また、退職後においてもこれらの秘密を保守するべき旨を、従業者との雇用契約の内容としています。
１２．入居者の尊厳入居者の人権・プライバシー保護のため業務マニュアルを作成し、従業者教育を行います。
１３．身体拘束の禁止原則として、入居者の自由を制限するような身体拘束を行わないことを約束します。
ただし、緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には事前に入居者及びその家族へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。
１４．苦情相談窓口
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。
窓口担当者：竹本 知子（サービス提供責任者）
中澤 真理（生活相談員）
ご利用時間：月～金曜日 ９時００分～１７時００分
ご利用方法：電話 ０７７１－２１－２２００
公的機関においても、次の機関において苦情申し出ができます。
※行政機関その他苦情受付機関
亀岡市・市役所 高齢福祉課

電話番号（0771）25‐5170

京都府国民健康保険団体連合会

電話番号（075）345‐9011

京都府社会福祉協議会 運営適正化委員会

電話番号（075）252‐2152

第三者委員（事業所に直接言いにくい苦情の窓口）
第三者委員

栗山 重和

電話番号（0771）22‐2439

第三者委員

中川 征男

電話番号（0771）24‐1505※公平中立な立場で、苦情を受け付け相談にのっていただける委員です。
１５．協力医療機関等
施設は、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、入居者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関

・名称

かわの内科クリニック

・住所

京都府亀岡市追分町馬場通21－17－1F

・電話番号

0771‐25－3010

・名称

医療法人清仁会

・住所

京都府亀岡市篠町広田1丁目３２－１５

・電話番号

0771‐23－0013

亀岡シミズ病院

・協力歯科医療機関
・名称

西大路御池デンタルクリニック

・住所

京都市中京区西ノ京東中合町４６ フィル・パーク京都西大路御池駅前１階

・電話番号

075‐432‐7593◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
１６．損害賠償について
当施設において、施設の責任によりご利用者様に生じた損害については、施設は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生について、入居者に故意又は過失が認められた場合には、入居者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、施設の損害賠償責任を減じさせていただきます。
１７．法人及び当事業所の概要(1) 法人名

社会福祉法人 倣 襄 会（ほうじょうかい）(2) 法人所在地

京都府亀岡市篠町篠下中筋４５番地の１(3) 代表者氏名

理事長(4) 電話番号

0771-24-6770

井 内(5) 設立年月日 昭和58年 3月15日(6) 定款に定められた事業第２種社会福祉事業ァ）保育所

邦 典

亀岡あゆみ保育園・亀岡あゆみ保育園馬堀駅前分園・上西山あゆみ保育園
ィ）高齢者事業所等
亀岡あゆみデイサービスセンター
認知症対応型通所介護 ほっとルーム あゆみ
グループホーム あゆみの家
小規模多機能型居宅介護 あゆみの家
短期入所生活介護 あゆみ
公益事業①居宅介護支援事業 亀岡あゆみ居宅介護支援事業所②地域包括支援センター 亀岡市 篠地域包括支援センター(7)事業所の種類 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(8)事業所の目的

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように、必要な日常生活上のお世話及び機能訓練を行うことにより、契約者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びにご契約者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、ご契約者に対し、施設サービスを提供します。
(9)事業所名称

地域密着型特別養護老人ホーム あゆみ(10)事業所の所在地

亀岡市篠町篠下中筋43番地3(11)電話番号

0771-21－2200(12)事業所長(管理者）

氏 名

荻 原理

(13)事業の目的と運営方針
要介護状態にある方に対し、適正な地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を提供することにより要介護状態の維持・改善を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。
また、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
(14) 開設年月

令和 3 年 ６ 月 ８ 日

令和年月日指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスの開始に当たり、入居者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。
＜施設＞
所在地

京都府亀岡市篠町篠下中筋４３番地３

施設名

社会福祉法人 倣襄会 地域密着型特別養護老人ホーム あゆみ

管理者

荻原 理

印

説明者印

令和年月日

私は、契約書及び本書面により、施設から指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスについて重要事項説明を受け同意しました。
＜契約者＞
住所
氏名

印

氏名印（続柄＜契約者代理）＞住所）