ご契約者控え
していかいごじゅうよう じ こ う せ つ め い し ょ「指定認知症対応型共同生活介護」重要 事項説明書「指定介護予防認知症対応型共同生活介護」重要事項説明書

あ ゆ み の 家（2019 年 4 月 1 日 現在）
とうじぎょうしょていきょう

そうだんまどぐち

１ 当 事 業 所 が提 供 するサービスについての相 談 窓 口
電話番号：0771－23－1655
はだの担 当 者 : 波多野ゆうすけ

裕介

がいよう

２

あゆみの家の概 要(１)
名所称在認知症対応型共同生活介護地

京都府亀岡市篠町篠下中筋 44 番地 5

事 業 者 番 号

京都府亀岡市指定対象地域
(2)

あゆみの家

第２６９１６０００３１
亀岡市

職員体制
かんりしゃ

管理者
せいかつそうだんいん

生活相談員
か ん ご しじゅん か ん ご し

看護師・ 准 看護師
か い ご し え ん せんもんいん

介護支援専門員
かいご ふ く し し介護福祉士にんちしょう け

あ せんもんし認知症ケア専門士にんちしょう か い ご じっせんしゃけんしゅうしゅうりょうしゃ

認知症介護実践者 研 修 修 了 者にんちしょう か い ご じっせん りー

だー けんしゅうしゅうりょうしゃ

認知症介護実践リーダー 研 修 修 了 者にんちしょう か い ご し ど う し ゃ けんしゅうしゅうりょう

認知症介護指導者 研 修 終 了

1

常勤

非常勤

計

１名

０名

１名

１名

０名

１名

０名

０名

０名

２名

０名

２名

４名

１名

５名

１名

０名

１名

５名

０名

５名

２名

０名

２名

１名

０名

１名

(3)

勤務体制
日勤
8 時 30 分～17 時 15 分
早出
7 時 30 分～16 時 15 分遅出
10 時 45 分～19 時 30 分
夜勤
16 時 30 分～翌 9 時 00 分
宿直
19 時 00 分～翌 8 時 00 分

（4）センターの設備等
定員
９名
浴室

機械浴室

居室

平均

有

3.45 ㎡

8.21 ㎡

機能訓練室
及び食堂
相談室

１室 75.38 ㎡

送迎車

3台

１室 9.79 ㎡

ていきょう

３

提 供 するサービス内容(1)

日常生活の援助
とうじぎょうしょ・ 当事業所では、ご契約者の身体状況、残存能力に応じて必要な支援を行います。
・ ご契約者の趣味や過去に培われた能力を最大限に活かして楽しみのある生活支援を行います。
４ サービス利用単価(1) 基本単位
ご契約者の要介護度・負担割合に応じた
要介護度別の１日あたりの利用単位

そ の 他 の 単 位

要支援２

７５５

□初期加算

30 単位/日

要介護度１７５９□認知症ケア加算Ⅱ

4 単位/月

要介護度２７９５□サービス提供加算Ⅰイ

要介護度３８１８□若年性認知症受け入れ加算

要介護度４８３５□介護職員処遇改善加算Ⅰ

要介護度５８５２□退居援助加算218 単位/日
120 単位
所定単位数の 11.1％
400 単位/回

(2) 介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
１ 保証金

200.000 円

・退居時の修繕費用としその差額を返戻します。
入居後 1 年未満

100.000 円

入居後 1 年以上 2 年未満

50.000 円

２ 入居費（家賃）50.000 円/月

３ 水道光熱費

15.000 円/月

４ 共益費

5.000 円/月

５ 日常生活費

10.000 円月

６ 食費

朝 250 円昼 440 円

夕 560 円喫茶 200 円

７ 行事参加費

実費

８ その他個人の嗜好品等

実費

９ オムツ代

購入することもできます※入院された際、部屋の確保等のため入居費（家賃）は徴収いたします。
５

利用料金のお支払い方法（契約書第 6 条参照）

・毎月、１０日までに前月分の請求をいたしますので、月末までにお支払い下さい。お支払いいただきますと、次月領収書を発行します。
ゆうびんきょくふりこみ

ゆうびんきょく こ う ざ じ ど う ひお・お支払い方法は、郵 便 局 振込、郵 便 局 口座自動引き落としの 2 通りの中からご契約の際に選べます。（後日、変更しても可能です。）

６ サービスの終了① ご契約者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までにお申し出ください。
②当事業所の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。

3

③ 自動終了
そうほうぶんしょ以下の場合は、双方文書がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
か い ご ほ け ん し せ つ など

・ ご契約者が介護保険施設等に入所した場合
よ う か い ご にんてい く ぶ ん

・ 介護保険給付でサービスを受けていたご契約者の要介護認定区分が、自立（非該当）にんていまたは要支援１と認定された場合。
ひ ほけんしゃ し か く

そうしつ・ ご契約者がお亡くなりになった場合や被保険者資格を喪失した場合

④ その他
しゅひ ぎ

む

はん

・ 当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、ごしゃかいつうねん

いつだつ

契約者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当事業所が倒産した場合、ご契約者は文書で解約を通知することによってすぐにサービスを終了することができます。
ちえん・ ご契約者が、サービス利用料金のお支払いを 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう
さいこく催告したにもかかわらず 30 日以内にお支払いがない場合、またはご契約者やご家族
けいぞくがたなどが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して本契約を継続 し難 いほどのはいしん こ う い

背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、すぐにサービスを終了させていただく場合がございます。

りゅうい じ こ う

７ サービスの利用に関する留意事項
しせつせつびしようじょう(1)施設・設備の使用上の注意しきちようとしたが・ 施設、設備、敷地をその本来の用途に 従 って利用して下さい。
こいさ・ 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊し
じこ ふたん

げんじょう

ふくたり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原 状 に復していただくか、そうとうだいか又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
しゅうきょうかつどう

せ い じ かつどう

・ 当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような 宗 教 活動、政治活動、
え い り かつどう

営利活動を行うことはできません。

4

（２）入居利用にあたっての留意事項
来訪 面会
面会時間 ９：３０～１９：３０
来訪者は面会時間を厳守し、その都度職員に申し出てください。
来訪者が宿泊される場合は、事前に申し出てください。
飲食物を入所者にご持参された場合は職員まで申し出てください。
インフルエンザ、ノロウイルスなどの流行時には来訪、面会等をお断りさせて頂くことがあります。
外出 外泊
外出、外泊は事前に日程を職員まで申し出てください。
受診ご入所者の受診は原則、ご家族の付き添いで受診をお願いします。
喫煙 飲酒
居室での喫煙、飲酒は禁止します。
ペット
原則、飼育はお断りしております。
(3) その他
きょうつうしんだんしょ・ 契約者は、新規利用、状況に変化のある場合、主治医に 共 通 診断書（または情報提供書）を依頼し、事業所に提出して頂きます。
８

緊急時の対応 (別紙参照)
・緊急（事故）の対応（契約書第 8 条参照）
はっけん じじょうきょうかんさつ

しょうびょうしゃ① 発見時（周囲の 状 況 観察と同時に 傷 病 者 の観察）
いしき

かくにん

② 意識の確認
きょうりょくしゃ③

え協 力 者 を得る
みゃくはくかくにん→看護→呼吸・ 脈 拍 確認→経過観察（体位、保温等）→連絡者→通報連絡→介護者・主治医・救急
④ 搬送
⑤ 報告

亀岡市
くじょうまどぐち

９

サービスの内容に関する苦情窓口（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口（担当者）［管理[主たけもととも こ者］ 竹本知子

任]

はだの波多野ゆうすけ

裕介（電話番号:0771‐23‐1655）（電話番号：〃）(上記担当者不在の場合は、電話対応した職員が承ります。)○ 受付時間

午前 8:30 ～ 午後 5:00
5

ぎょうせい き か ん

た くじょううけつけ き か ん（２） 行 政 機関その他苦情受付機関
亀岡市・市役所
こうれい ふ く し か高齢福祉課

電話番号（0771）25－5182

き ょ う と ふ こくみんけんこう ほ け ん だんたい

京都府国民健康保険団体

電話番号（075）345-9011

れんごうかい連合会
き ょ う と ふ しゃかいふくしきょう ぎ か い

京都府社会福祉協議会

電話番号（075）252－2152

うんえい て き せ い か い い ん か い

運営適正化委員会
だいさんしゃ い い ん（３）第三者委員（事業所に直接言いにくい苦情の窓口）○第三者委員くりやましげかず

栗山 重和（ 電話番号 : 22-2439 ）
なかがわ

中川

ゆきお

征男（電話番号:24－1505）

１０ 運営推進委員会の設置
当事業所では、認知症対応型共同介護（介護予防認知症対応型共同介護）の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告をするとともに、その内容についての評価、要望、助言を受ける為に下記の通り運営推進会議を設置する。
・構成 入所者、入所者家族、地域住民の代表者、市町村職員もしくは地域包括支援セン
ター職員、認知症対応型共同介護について知見を有する方等
・開催 隔月で開催する
１１ 法人及び当事業所の概要(1) 法人名
社会福祉法人 倣 襄 会（ほうじょうかい）(2) 法人所在地

京都府亀岡市篠町篠下中筋４５番地の１(3) 代表者氏名 理事長 井内(4) 電話番号

邦典

0771-24-6770(5) 設立年月日 昭和 58 年 3 月 15 日
(6) 定款に定められた事業

6

第２種社会福祉事業ア）保育所
亀岡あゆみ保育園
亀岡あゆみ保育園馬堀駅前分園
亀岡あゆみ保育園上西山園

イ）老人デイサービスセンター
亀岡あゆみデイサービスセンターウ）地域密着型事業

小規模多機能型居宅介護

あゆみの家

認知症対応型通所介護

ほっとルームあゆみエ） 居宅介護支援事業
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所

公益事業
地域包括支援センター
篠地域包括支援センター(7)

事業所の種類指定認知症対応型共同生活介護(8)

事業所の目的 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように、必要な日常生活上のお世話及び機能訓練を行うことにより、契約者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに契約者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、契約者に対し、認知症対応型共同生活介護サービスを提供します。

(9)

事業所名称

認知症対応型共同生活介護

あゆみの家(10) 事業所の所在地 亀岡市篠町篠下中筋 44 番地 5
(11) 電話番号0771-23－1655(12) 事業所長(管理者)氏 名

竹本知子

7

(13) 運営方針
① 事業者は健全な運営に努め、ご本人とその家族が住み慣れた地域で、穏やかに暮らせるよう支援する。また、認知症になっても安心して暮らせる町をつくるために、認知症への理解、予防に努め、活動を通じて地域へ貢献できる事業所を目指す。
② 事業所と保育園の複合施設として高齢者と子ども達との相互交流のなかで共に生き、支え合う社会実現を目指す。
③ 事業所は、他の運営に当たって、地域や家庭との結び付きを重視し関係政機関、その他保健医療サービス及び福祉サービスを提供する事業所との連携に努めるものとする。

(14)

開設年月日

平成 23 年 6 月 1 日

8ご契約者控え

令和年月日

指定認知症対応型共同生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
また、介護報酬の（負担割合証に応じた）以外のその他の利用料の支払いについても説明しました。
認知症対応型共同生活介護説明者

氏

あゆみの家名印

私は、本書面に基づいて事業者から指定認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始について重要事項の説明を受け、サービス利用及び支払について同意しました。

契約者住所

氏

名

印

署名代行者住所

氏

主 治 医印主治医氏名
連

ご 家 族名絡氏連

先名絡先※この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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