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椎間板ヘルニアയ⑓双叅厦叇

家の引っ越し作業中に、荷物を持ち上げた際に負傷した。

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有給
12 月 1 日、2 日分＝ 27,272 円䛸 䠍㻌ィ⟬᪉ἲ䠅➼䛻䛴䛔䛶グ㻌 䚷㻌ධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔欠勤
12 月 5 日〜 9 日分
䚷300,000 円÷ 22 日× 5 日＝ 68,181 円
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腰椎椎間板ヘルニア

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荷物を持ち上げる際に負傷した䕕ᖹᡂ

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腰痛および下肢の痛み、 問診、レントゲン、下肢伸 初 診 時 と 比 べ て䚷䛯痺れがみられる。
展挙上テスト、大腿神経伸 痛 み や 痺 れ は 改䚷 㻔䝔㻕യ⑓䛾୺≧ែ䚸䚷 䚷䚷㻌⤒㐣≧ἣ་
展テストを実施する。
善した。
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業務に自動車を使用するが、痛みが軽減しておらず、
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運転姿勢を避けるべきものであり、労務不能と認めた。
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１． 傷病⼿当⾦は、給与が⽀払われない場合などの“所得保障”を⽬的としています。治療期間が⻑期に渡ることが予想される場合、１ヵ⽉毎に申請をお願いします。
２． 療養担当医師等の“労務不能の証明”は、療養のため休んだ期間（申請期間）経過後に受けてください。
※将来の⽇付で証明されたものは、無効になります。
３． 療養のために休んだ期間について、転居や治療上の都合上、転院される場合は申請書を複数作成し、各医療機関の療養担当医師等の“労務不能の証明”を受けてください。
ただし、１つの医療機関等で療養担当医師の通算した期間の“労務不能の証明”を受けられる場合は、複数作成する必要はありません。
４． 各記入欄について下記を参照し、記入してください。
申請回数について → １回目または２回目以降の該当する箇所をチェックしてください。
なお、前回申請時の傷病名が変わっていても関連性のある傷病の場合は、１回目をチェックしてください。
④の欄→

当組合より、郵送物の送付や連絡を入れさせていただく場合があります。必ず連絡可能な住所および連絡先を記入してください。

⑤の欄→勤務している（勤務していた）会社名を記入してください。

⑥の欄→

安田日本興亜健康保険組合（以下⑦の欄→「営業」や「オペレーター」、「SE」など具体的に記入してください。

⑧の欄→発病または負傷した日付を記入してください。なお、分からない場合は“不明”で構い当組合）の資格取得日を記入してください。

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⑨の欄

→療養を要した傷病名を記入してください。

⑩の欄→

発病または負傷の原因について、日時（いつ、時間帯）、場所などの状況を具体的に記入してください。

⑪の欄→療養のため休んだ（申請）期間を記入してください。

⑫の欄→

当組合に加入して１年 6 ヵ月未満の場合、初回のみ別紙（「健康保険加入状況等確認書」）が必要です。ただし、インフルエンザなどの季節性疾患の場合は不要です。
※提出がない場合、支給審査を進められませんのでご了承ください。

⑬の欄→

第三者行為に該当するか否かについて該当する箇所にチェックをしてください。
｢はい｣の場合、｢第三者行為の災害届｣（相手がわかる場合）または「傷病届」（相手不明）を必ず提出して下さい。

⑭の欄→

労災保険に該当するか否かについて該当する箇所にチェックをしてください。
なお、不明な場合はお勤めの会社（人事部等）へご確認ください。

⑮の欄→「障害厚生年金」の受給について該当する箇所にチェックをしてください。
また、受給をされている場合は、年金額の分かる書類の写しも提出してください。
なお、請求中の場合は、受給決定後に年金額の分かる書類の写しを提出してください。

⑯の欄

→

⑮の欄で“はい”または“請求中”にチェックをした場合、年金の種類に該当する箇所にチェックをしてください。

⑰の欄→「障害厚生年金」の受給について、その要因となった傷病名を記入してください。

⑱の欄→ 「老齢または退職を事由とする公的年金」の受給について、該当する箇所にチェックをしてください。
また、受給をされている場合は、年金額の分かる書類の写しも提出してください。
なお、請求中の場合は、受給決定後に年金額の分かる書類の写しを提出してください。

⑲の欄→

申請時、会社にお勤めをされている方は、お勤め先の会社を経由して当組合から保険給付金をお支払します。つきましては、必ず「委任状の欄」に必要事項を記入してください。

⑳の欄→

当組合の被保険者の資格を喪失された後について申請をされる場合、必ず“振込先金融機関”を記入してください。
また、⑳の「委任状の欄」は記入不要です。

５． 療養担当医師等に、「療養担当医師等記入用」の証明書類について、労務不能と認めた期間に係る、症状および経過や労務不能と認めた医学的所見等を詳細に記入するよう依頼してください。
６． 訂正箇所は、取り消し線を引いて、サインまたは訂正印を押印してください。

＜添付書類＞
１．申請される方全員→〇「同意書」は申請される都度提出をしてください。

２．初めて申請される方→〇当組合に加入して１年 6 ヵ月未満の方は「健康保険加入状況等確認書」を提出してください。

３．年金を受給されている方→〇年金額の分かる「年金支給額決定通知書」等の書類の写しを提出してください。なお、“請求中”の方は受給決定後、速やかに提出してください。

４．資格を喪失された方→（１）申請される都度「療養および日常生活等回答書（退職者用）」を※任意継続被保険者を含む提出してください。なお、申請期間が１ヵ月を超える場合は直近の生活状況等を回答してください。
（２）「療養および日常生活等回答書（退職者用）」記載の必要書類。

５．ご遺族の方が申請する場合→〇被保険者との続柄（関係）の分かる「戸籍謄本」等の書類を提出してください。

◎上記の添付書類が不足している場合は、支給審査を進められませんのでご了承ください。