記入例―山形市コミュニティファンド―

令和６年度

山形

市

支援申込書（分野補助）分３－１

令和●年●月●日提出日を記入します。
※４月１日～４月３０日まで

長〒990-8540

応募団体の住所、名称、代表者職・氏名・連絡先を記入します。
連絡先氏名等については、今後、問い合わせ窓口となる方を記入します。

所

在地 山形市旅篭町 2-3-25

団体

名 山形１００年プロジェクト実行委員会

代表者役職・氏名

代表※連絡先氏名協働支援を希望する
ファンド名

事業名

協働
太郎

E-mail太郎
電話番号023-641-1212

kikaku@city.yamagata-yamagata.lg.jp
募集要項のとおり分野・ファンド名を記入します。

▲○■ファンド
山形１００年プロジェクト

補助希望金額

事業内容を簡潔に表す事業名を記入します。

３００，０００円

事業に関連する政策について○印を付けてください。（下表の左欄：複数可）
そのうち、最も関連する政策について１つだけ◎を付けてください。

山形市発展計画２０２５重点政策

左記にかかる市民活動の種類

地域共生社会の実現

保健・医療・福祉、社会教育、まちづくり、観光、学術・文化・芸術・スポーツ振興、災害救援、地域安全、男女共同参画、
子どもの健全育成、情報化、科学技術、経済活動、消費者保護
保健・医療・福祉、社会教育、まちづくり、地域安全、人権擁護・平和推進、子どもの健全育成、情報化、科学技術
保健・医療・福祉、まちづくり、地域安全、人権擁護・平和推進、職業能力・雇用機会拡充

創造都市の推進

まちづくり、観光、学術・文化・芸術・スポーツ振興

健康の保持・増進
健やかな子どもの育成◎

都市の活動を支える基盤整備

社会教育、まちづくり、観光、農山漁村又・中山間地域振興、学術・文化・芸術・スポーツ振興、環境保全、科学技術、経済活動、職業能力・雇用機会拡充
まちづくり、観光、農山漁村又・中山間地域振興、学術・文化・芸術・スポーツ振興、国際協力、経済活動、職業能力・雇用機会拡充
まちづくり、観光、環境保全、災害救援
地域安全、消費者保護

○

環境保全

まちづくり、環境保全、地域安全、消費者保護

チャレンジできる環境の創出

協働の推進

社会教育、まちづくり、環境保全、科学技術、経済活動、職業能力・雇用機会拡充
保健・医療・福祉、まちづくり、観光、農山漁村又・中山間地
域振興、環境保全、災害救援、地域安全、男女共同参画、子どもの健全育成、科学技術、経済活動、職業能力・雇用機会拡充、消費者保護、市民活動支援
まちづくり、地域安全、人権擁護・平和推進、男女共同参
画、市民活動支援

行財政改革の推進

まちづくり、災害救援、情報化

アフターコロナにおける地方創生の推進

保健・医療・福祉、社会教育、まちづくり、観光、地域安全、男女共同参画、子どもの健全育成、情報化、科学技術、経済活動、職業能力・雇用機会拡充、消費者保護○

地域経済の活性化
山形ブランドの浸透と交流の拡大

広域連携の推進下記事項に相違ない場合は□に✔を記入してください。

✔ 市税を滞納していないこと（法人のみ）✔ 宗教活動、政治活動、選挙活動を主目的とする団体でないこと✔ 特定の公職者又は政党を推薦、支持、反対することを目的とする団体でないこと✔ 暴力団若しくは暴力団・その構成員の統制下にある活動を目的とする団体でないこと✔

無差別大量殺人行為を行なった団体の規制法による処分を受けている団体又はその構成員の統制下にある団体でないこと※上記事項に違反する事実が認められた場合は、事業の採択を取り消す場合があります。

添付書類の確認※添付書類をご確認ください。

✔ 事業計画書✔ 収支予算書✔ 団体概要書✔ 事業ｽｹｼﾞｭｰﾙと実施体制✔ 他の補助金等に関する申告書✔ 直近１年の事業報告書

山形市認証ＮＰＯ法人で山形市に提出済みの場合は不要です。

✔ 直近１年の決算報告書類

前年度に活動を行なっていない場合は不要です。

✔ 定款・規約・会則等

山形市認証ＮＰＯ法人は不要です（変更がある場合は提出が必要です）。

✔ 役員名簿・会員名簿

コミュニティファンド登録団体は不要です。

✔ その他団体の活動内容が分かるもの

団体紹介チラシ等 ※任意提出です。（A４版２枚まで）【事務局記載欄】

申込み先（事務局）
山形市企画調整部企画調整課公民連携室協働推進係
山形市旅篭町二丁目 3 番 25 号

４階

ＴＥＬ：023-641-1212（内線 223）

記入例事 業 計 画 書事業名

山形１００年プロジェクト

団体名

山形１００年プロジェクト実行委員会

目 的（事業を通じて実現しようとしていること）

山形の鮮やかな四季を舞台に、自然と人々の営みが共鳴しあって育んできた様々な地域資源を活かし、１００年後もいきいきと輝き続ける山形市の実現を目的として「山形１００年会議」を開催する。
山形の魅力を熟知する山形市内外の有識者を講師やパネリストとして招いて「山形１００年会議」（基調講演及びパネルディスカッション）を行うことにより、山形市の地域資源をもう一度再認識するとともに、山形市の地域資源が繰り返し洗練され世界に発信し続けるといった循環型の仕組みを探求する。
また、会議終了後に懇親会を開催し、有識者と様々な価値や知識、技術を持つ参加者による情報交換を促し、新たな価値の創出を狙う。

６年４月１日以降事業開始予定日

令和6年6月1日

６年７月１日～７年２月末の期間内事業終了予定日■打合せ（10回予定）〇開催時期 6月～1月〇場所 ●▲■会議室〇内容・周知、広報について
・会議の概要、場所・日時について
・実績報告書提出について 他〇補助対象経費
・使用料 20,000円
・印刷製本費 11,000円

事業計画
事業内容分３－２（予算の使い道と事業のスケジュールが分かるよう、時系列で記入すること）

令和7年1月31日

実施する事業内容の詳細（日時、場所、参加人数、具体的内容、支出する経費等）を時系列で記入します。
また、経費の記載は収支予算書の備考欄の内容と整合性を取ります。

■周知・広報〇チラシ、ポスターの配布・配布時期 10月下旬～11月上旬
・配布先 山形市内公民館・コミュニティセンター、各種店舗等50箇所
・配布枚数 ポスター計50枚、チラシ1,000枚〇広告掲載
・掲載日 11月（〇〇新聞）〇補助対象経費
・印刷製本費 77,000円
・広告料 50,000円■参加者募集〇募集期間 11月1日～12月初旬〇募集人数 70名
〇参加受付 電話、ＦＡＸ、e-mailによる申込■会議開催〇開催日時 12月中旬〇開催場所 〇〇ホテル〇参加者数 80名（懇親会50名）
〇開催内容
・基調講演

［演題］誰もが羨む外から見える山形の地域資源［講師］〇〇 〇〇氏
・パネルディスカッション［テーマ］地域資源が好循環する仕組みづくり［パネリスト］●● ●●氏、■■ ■■氏、▲▲ ▲▲氏・懇親会〇補助対象経費
・謝金 80,000円
・旅費 30,000円
・使用料 50,000円
・消耗品・材料費 5,000円
・印刷製本費 22,000円〇補助対象外経費
・飲食費（懇親会）150,000円（会費により徴収）■各種精算・支払及び報告書作成〇時期 12月15日～1月31日
事業の成果品（報告書・チラシ・パンフレット・機器の写真など、実績報告時に市に提出できるもの）

・周知用チラシ・ポスター
・当日配布用パンフレット

事業で製作・購入するもの（写真可）、事業実施中の写真等を記入します。

基調講演において、１００年後もいきいきと輝き続ける山形市の実現に向けて、山形の鮮やかな四季により自然と人々の営みが共鳴しあって育んできた山形市の様々な地域資源について認識することができる。

成果期待される成果

また、パネルディスカッションにおいては、地域資源が繰り返し洗練され世界に発信し続けるための様々なアイディアの提案が促進され、循環型の仕組みを構築するための足がかりとすることができる。
さらに、懇親会では有識者と様々な知識や経験を持つ参加者が情報交換を行い、異なる価値観や技術が融合し、今後新たな価値の創出が期待される。

記入例
※（

収 支 予 算 書）内の査定額は記入しないでください。
費 目

金額（※査定額）

山形市補助金収入(参加者負担金

募集要項に記載されている下記の費目（区分）を記入します。

合計額(80,000)

旅費(30,000)

印刷製本費(110,000)(50,000)(5,000)

広告料

支出
消耗品・材料費

使用料・賃借料

小 計補助
対象外経費495,000)

事業計画書に記載した内容と整合性を取ります

金額（※査定額）

謝金等

補助
対
象
経費

懇親参加費 3,000円×50人

45,000(費 目備 考300,000)
150,000

収入、支出の合計額は同額

自己資金

◆謝金等
◆賃金
◆旅費
◆食糧費
◆印刷製本費◆広告料◆消耗品・材料費◆通信運搬費◆使用料・賃借料◆機材・備品費◆保険料◆その他

分３－３(70,000)(345,000)
150,000

飲食費〇〇 〇〇氏 50,000円●● ●●氏 10,000円■■ ■■氏 10,000円▲▲ ▲▲氏 10,000円〇〇 〇〇氏分［交通費］東京⇔山形20,000円［宿泊費］1泊 10,000円
・打合せ用資料コピー代 11,000円
11円×10枚×10部×10回・チラシ製作費 44,000円
44円×1,000枚
・ポスター製作費 33,000円
660円×50枚
・パンフレット製作費 22,000円
220円×100枚
新聞広告料（9月1日掲載分）
懇親会用ネームプレート
50円×100個（参加者・スタッフ用）

・打合せ使用分
会議室使用料 20,000円
2,000円×10回
・会場使用料（山形100年会議）
50,000円

懇親会飲食費3,000円×50人分

150,000

小 計
合計額

備 考(495,000)※事務局通信欄

※認定欄
審査日

年

月日

採択 ・ 不採択

補助認定額円記入例

団 体 概 要 書

分３－４（ふりがな）やまがたひゃくねんぷろじぇくとじっこういいんかい
団体名

団体の所在地
代表者役職・氏名

定款・規約等から抜粋して記入。

団体の目的団体としての設立年月日（和暦）
NPO法人の場合は法人設立の日を併記

山形１００年プロジェクト実行委員会〒990-8540
山形市旅篭町2-3-25
代表 協働 太郎
山形の鮮やかな四季を舞台に、自然と人々の営みが共鳴しあって育んできた様々な地域資源を活かし、１００年後もいきいきと輝き続ける山形市を実現する。
令和○○年○月〇日（法人成立の日：年月

会員数

１０人

主な活動場所山形市内日）【これまでの活動】
令和〇〇年から“山形１００年プロジェクト推進活動として、持続可能な循環型社会を目指し、１００年後もいきいきと輝き続ける山形の地域資源を発掘するための活動を行ってきた。
これまでの活動実績【助成金などの実績】
令和○年度に○○○財団の○○○助成金を受け、○○○活動を実施した。
【その他】
令和○年○月○日に団体の活動が○○新聞の夕刊で取り上げられた。

団体のＰＲ

直近事業年度の支出額

山形の鮮やかな四季を舞台に、自然と人々の営みが共鳴しあって育んできた山形市が持つ様々な地域資源をもう一度再認識（発見）して、そして磨き上げるといった活動を継続して実施していきます。
８００，０００円

記入例

事業スケジュールと実施体制【事業スケジュール】

分３－５

令和●年●月●日現在

年 月 日

場 所

内 容

備 考

令和６年６月●▲■会議室打合せ① 役割分担等について

令和６年６月●▲■会議室打合せ② 会議概要について

令和６年７月●▲■会議室打合せ③ 会議概要について

令和６年８月●▲■会議室打合せ④ 周知・広報等について

令和６年８月●▲■会議室打合せ⑤ 周知・広報等について

チラシ・ポスター配布

令和６年１０月
令和６年９月●▲■会議室打合せ⑥ 会議内容精査

令和６年１０月●▲■会議室打合せ⑦ 会議内容精査

令和６年１１月

新聞広告掲載令和6年11月１日～12月7日参加者募集

令和６年１１月●▲■会議室打合せ⑧ 会議内容精査

令和６年１２月●▲■会議室打合せ⑨ 最終打合せ

令和6年12月14日〇〇ホテル

山形１００年会議開催

令和６年１月●▲■会議室打合せ⑩実績報告書提出について【補助事業の実施体制】
氏 名

性別

年代

職 業

補助事業における役割

協働 太郎

男

４０代

公務員

事業総括

○○ ▲▲

女

４０代

公務員

事務・会計

○○ ▲▲

男

６０代

無 職

広報・周知担当

○○ ▲▲

男

６０代

農 家

広報・周知担当

○○ ▲▲

女

５０代

農 家

広報・周知担当

○○ ▲▲

女

７０代

会社員

広報・周知担当

○○ ▲▲

男

３０代

会社員

会場担当

○○ ▲▲

女

４０代

教職員

会場担当

○○ ▲▲

男

６０代

無 職

会場担当

○○ ▲▲

女

２０代

学生

会場担当

○○ ▲▲

男

２０代

学生

会場担当

記入例
他の補助金等に関する申告書

分３－６

今年度における当団体の活動について、山形市コミュニティファンドによる補助を申請するにあたり、山形市及び他の公的機関からの補助金（助成金）の交付状況に関して、以下のとおり申告します。

１

今年度について、山形市や他の公的機関からの補助金の交付状況についてご記入ください。
【いずれかに○をつけてください】（）補助を受けていない（）補助を受けている（）申請中のところがある（ ○ ）申請予定がある※「補助を受けていない」と答えた場合は、以上で終了です。
２

１で「補助を受けている」「申請中のところがある」「申請予定がある」と答えた方にお聞きします。
相手先の公的機関名、補助金の名称、補助額、各補助金の使途についての概要をお書きください（複数の申請先で領収書などが重複しないことが分かるように記入してください）。

公的機関名○○省（国）

補助金・助成金の名称○○○活動補助金

補助額

３００，０００円

コミュニティファンドからの補助金の使途

山形１００年会議開催に要する経費（当該事業）

コミュニティファンド以外からの補助金・助成金の地域資源発掘ガイド作成費用

使途

令和●年●月●日
団体名：山形市１００年プロジェクト実行委員会
代表者役職氏名：代表

協働太郎