（株）ＭＭオフィス代表取締役、関東学院大学大学院経済学研究科非常勤講師

工藤高

はじめに医療法が制定された戦後間もない昭和 23 年の死因第一位は感染症の結核であり、当時は栄養不足で病気になっていた。現在は、栄養過多で生活習慣病を発症して重症化する時代になり、そこでは医師による「治療」だけではなく、管理栄養士が行うさまざまな臨床的および予防的な「指導」の重要性が増してきて

工藤高、柳沢明美、田崎亮子

管理栄養士は医療費削減に貢献できるか国民医療費の現状と求められる管理栄養士の姿いる。少子超高齢時代で、国民医療費増加に危機感を持つ厚生労働省も予防的指導を医療費抑制の 1 つとして注目しており、診療報酬や特定保健指導においてさまざまなインセンティブ（誘因）をつけ始めた。
本稿では、そのような背景で管理栄養士が何をすべきかについて、医療経済学的な観点から解説したい。

入院時食事療養費は医科医療費の2 . 2％、8297 億円を占める
厚生労働省によると、平成 22 年度の国民医療費は 37 兆 4202 億円、前年度の 36 兆 67 億円と比べ 1兆 4135 億円、3 . 9％ の増加となった。人口１人あたりの国民医療費は 29 万 2 , 200 円、前年度の 28 万2 , 400 円に比べ 3 . 5％ 増加している。診療種類別に見ると、図のように医科診療医療費 27 兆 2228 億円（72 . 7％）
、 そ の う ち 入 院 医 療 費 は 14 兆 908 億 円（37 . 7％）
、入院外医療費は 13 兆 1320 億円（35 . 1％）であった。管理栄養士が関係する入院時食事・生活医療費は 8297 億円（2 . 2％）となった。後述するが、昨年 12 月末の衆議院議員総選挙における自民党政権公約では、入院時食事療養費を保険対象外にするという案が示されている。国民医療費の対前年
工藤高◎くどう たかし

1982 年日本大学経済学部卒業、同年 4 月（医）河北総合病院（杉並区）へ入職。同院医事係長、亀田総合病院の分院である（医）鉄蕉会森の里病院（厚木市）医事課長などの合計 18 年間にわたる病院勤務を経て、1999 年より現職。専門は診療報酬側面からの病院経営戦略立案。関東学院大学大学院経済学研究科（医療経済学）、早稲田速記医療福祉専門学校（診療報酬請求事務）で計週3 コマの非常勤講師。「日経ヘルスケア」、「薬業時報」、「卸ニュース」等に月間 6 本の連載を持つ。

4日本栄養士会雑誌

第 56 巻 第 5 号 2013 年

（56─328）

管理栄養士は医療費削減に貢献できるか

入院時食事・生活医療費
2.2%

訪問看護医療費
0.2%

薬局調剤医療費
16.4%
歯科診療医療費
7.0%●図●

入院外医療費35.1%

かという議論になるわけだ。

療養費等
1.5%

自民党政権公約から見る管理栄養士関連業務の光と影

入院
医療費
37.7%

前政権時代に決定された「社会保障と税の一体改革」では、国民医療費の財源となる予定の消費税増
税は決まったが、医療・介護の具体的な改革案は昨医科診療医療費72.7%

年 11 月末に発足した社会保障制度改革国民会議に先送りされている。

 科診療医療費 27 兆 2228 億円の内医訳（平成 22 年度、厚生労働省）

昨年末の衆議院議員総選挙の際、自民党政権公約について安倍総裁は、「できることしか書いていない」と語っていた。社会保障関連の公約としては、度増減率を見ると、医科診療医療費は 3 . 9％ の増「年金は現行制度を基本に必要な見直し」、｢消費税は加、歯科診療医療費は 1 . 7％ の増加、薬局調剤医療全額、社会保障に使用」、｢生活保護の見直し」等が費は 5 . 5％ の増加である。医薬分業の進展に伴って掲げられていた。自民党政権公約の総合政策集「J─

薬局調剤医療費の増加率が高くなっている。

ファイル 2012」から、管理栄養士業務関連の主な部

他産業を見ると、これまで日本経済を支えてきた分を抜粋すると、表 1 のように 2 つある。管理栄養

自動車や電器等の製造業で毎年 3～4％ も増加してい士だけではなく、病院経営にとってインパクトが大る成長産業はない。東日本大震災の影響を大きく受きいのは「給食給付（医療上必要なものは除く）の原けた平成 23 年度の経済成長率は、0 . 3％ に過ぎなか則自己負担化」として、「入院時食事療養費の保険った。政権交代後のアベノミクス効果でデフレ経済を外負担化」を掲げている点だ。この議論は従来から脱する兆しが見えてきた日本経済において、現時点でもあった。在宅療養患者の食事は自己負担であるのも最大の成長産業が医療・介護であるのは間違いない。に、入院すると疾患に関係なく、一律に食事が保険

医療・介護産業が発展していくことは雇用促進につ扱いになるのはおかしいという考えに基づいている。

ながるが、問題はその財源となる。自動車産業や電確かに医療法が最初に制定された昭和 23 年当時の器産業における製品の購入代金は、全額を消費者が日本は国自体が貧しく、医療の質確保よりも、「食べら自己責任で負担している。一方、医療や介護はかかれたらよい」という量確保の時代であった。当時の死因った総額のうち、1～3 割程度が受益者の患者や利用第一位は感染症の結核であり、食糧難時代の栄養不足者の自己負担であり、残りは税金（公費）と毎月の保に起因するものが中心だった。ところが、現在の疾病険料から賄われている。医療費を財源別に見ると、構造は生活習慣病治療が中心であり、飽食時代で栄①公費分は 14 兆 2562 億円（38 . 1％）
、うち国の税負養過多により病気となる時代となってしまった。生活担にあたる国庫は 9 兆 7037 億円（25 . 9％）、地方自治習慣病治療が多くなったため、管理栄養士業務も治療

体の税負担は 4 兆 5525 億円（12 . 2％）である。サラリ

食の役割や栄養指導、栄養サポートチーム（NST）、ーマンが毎月の給料から天引きされる②保険料分は18 兆 1319 億円（48 . 5％）
、うち事業主（会社等）
は7兆5380 億円（20 .1％）、被保険者は 10 兆 5939 億円（28 . 3％）となっている。また、その他 5 兆 322 億円（13 . 4％）のうち、③患者負担は 4 兆 7573 億円（12 . 7％）である。
増加する国民医療費財源を賄うには、「税金」、「保険料」、「患者負担」の 3 つしかなく、いずれも国民の誰かの財布から拠出されている。現在進行形の社会保障改革は突き詰めれば、少子超高齢時代で必然的に増加する医療費財源を誰がどう負担するの（56─329）

●表 1 ●

 民党政権公約「J─ファイル 2012」
自より管理栄養士関連項目（抜粋）138 国民が安心できる持続可能な医療の実現（抜粋）後発医薬品の使用拡大、二重診療（過剰投与）の抑制、さらには給食給付（医療上必要なものは除く）の原則自己負担化など保険給付の対象となる療養範囲の適正化を図り、保険料負担をはじめ国民負担の増大を抑制します
170 管理栄養士の積極的活用
今後、増加が想定される在宅療養者や高齢者に対して適切な栄養管理を提供できる体制を構築し、安心した生活を過ごせるよう、管理栄養士の積極的活用を進めます

JOURNAL OF THE JAPAN DIETETIC ASSOCIATION Vol. 56 No. 5, 20135

管理栄養士は医療費削減に貢献できるか特定保健指導等における「指導」が重要になった。また、表 1 の「170管理栄養士の積極的活用」
は、管理栄養士にとっては追い風となるだろう。逆に向かい風と思われる入院時食事療養費の保険外負担化は政権公約に掲げられていただけであり、決定したわけではない。今後の議論について注視しなければならない。

管理栄養士の臨床的業務を直接評価した点数は増加●表 2 ● 管 理栄養士の臨床的業務を直接評価した点数
・外来栄養食事指導料 130 点/回・入院栄養食事指導料 130 点/回・集団栄養食事指導料80 点/回・在宅患者訪問栄養食事指導料 530 点/回（同一建物居住者 450 点）
・栄養サポートチーム加算 200 点/週 1 回
・糖尿病透析予防指導管理料 350 点/月 1 回

ところが、厚生労働省が政策誘導的に点数評価を

今回の平成 24 年度診療報酬改定を振り返れば、行っている臨床管理栄養士業務が、日常の給食業務

管理栄養士にとってマイナスとプラスの両面があっに忙殺されて実施できていないケースが多い。重要た。マイナス面は、入院料に要件を満たせば、毎なのは、多忙な業務が管理栄養士という国家資格が日、出来高算定できた「栄養管理実施加算」12 点がないとできないのかという点だ。ある病院では、管理「入院基本料の簡素化」という理由で包括化された。

栄養士業務を洗い出してみると、食材発注、在庫管その分、入院料を 1 日あたり 11 点引き上げている。

理、調理などの給食業務に多くの時間が割かれていなお、包括化に伴って栄養管理実施が不要になった

た。これらを外部委託すれば、病院在籍の管理栄養のではなく、実施の有無の判断と必要な患者には反士は臨床管理栄養士業務に専念できるわけだ。ほか対に必須となった。また、経過措置はあるが、病院にも外部委託化で「労務管理や職員教育の軽減」、「材における管理栄養士の配置も必須となった。これは、料の一括購入による材料費節約」、「献立作成業務の軽管理栄養士の雇用が難しい小規模病院における経営減」、「緊急時のバックアップ体制確保」といったメリ

面では向かい風といえるが、管理栄養士自身の病院ットが期待できる。緊急時のバックアップ体制につい内におけるステータス向上では追い風ともいえよう。ては、東日本大震災被災地に近い北関東にある病院

ほかにプラス面は、NST を評価した「栄養サポーの栄養科長が、大震災発生時に、「給食部門が自前のトチーム加算」の算定対象が急性期の 7 対 1、10 対 1

周辺の病院は一部の食材供給がストップしたが、当で一般病棟だけだったものが、13 対 1、15 対 1 や療院は全国展開している大手給食委託会社に給食業務

養病棟（入院日から 6 月以内）まで拡大された。外来を委託しているため西日本から独自ルートで食材がでは医師、看護師、管理栄養士によるチーム医療を搬入され、滞ることはなくて助かった」と言っていた。

評価して、それぞれの指導が同一日内に必須要件で大手給食委託会社の調査によると、病院給食の外ある「糖尿病透析予防指導管理料」が新設された。この部委託率は平成 24 年度で 60 . 3％ になっている。もちように、管理栄養士が臨床部門で活躍する場所と直接ろん、給食外部委託にもデメリットはある。
「委託化的な点数評価は拡大されている。管理栄養士の臨床による病院側職員の雇用問題」、「委託会社職員との的業務を直接評価したものは表 2 のようになっている。

人間関係」、「食事の質が落ちる可能性」という点だ。
一方、病院が給食に限らず外部委託会社へ求めるも臨床管理栄養士業務に徹するため給食業務の外部委託化が必要のは「質は上げろ」、でも、「価格は落とせ」という管理栄養士だけではなく、薬剤師、リハビリセラ

最近の給食部門の外部委託化は単なる「コスト削減」

ピスト等のメディカルスタッフを直接的、間接的にを目的にしたものから、管理栄養士が臨床業務に専評価した診療報酬項目は改定の度に増加している。

念して医療の質と労働生産性を上げるための、「医これは勤務医の負担軽減、チーム医療推進の一環と療の質向上と収入増加」へシフトしつつあるだろう。

して実施されており、今後も継続すると思われる。

永遠のトレードオフ（二律背反）の関係だ。ただし、の高さが労働生産性にリンクして、病院経営に大き栄養指導や特定保健指導が生活習慣病重症化防止となったデータ集積へく貢献する時代になった。

栄養指導や NST 等の出来高点数は簡単に定量でつまり、メディカルスタッフ部門のアクティビティ

6

日本栄養士会雑誌

第 56 巻 第 5 号 2013 年

（56─330）

管理栄養士は医療費削減に貢献できるかきるため、管理栄養士の労働生産性を測る目安とし習慣病重症化防止に果たしている役割は大きく、そのて多くの病院で使用されている。中には過度な目標

結果として国民医療費抑制が図られているだろう。そ管理件数を設定されて、疲労困憊の管理栄養士もいのアウトカム（効果）を定量的に証明しないといけなるだろう。これに対して定量が難しいのは、特定保い。それらのエビデンスがあるデータが集約されて、点健指導、栄養指導、NST、糖尿病透析予防指導管

数評価や引き上げ、制度構築につながっていくからだ。

理料に取り組まないことで発生する「機会損失コス

生する損失のこと。大学生が講義を休み、さらにア「健康日本 21（第二次）」とリンクした糖尿病透析予防指導への積極的な取り組みが必要

ルバイトも休んだとする。その場合、当日のバイトチーム医療の推進を目的に、改定のたびにチーム料だけが機会損失コストではない。大学授業料を前医療を評価した点数が増加している。平成 24 年度納しているため、それも機会損失している。さら改 定 で は、
「 糖 尿 病 透 析 予 防 指 導 管 理 料」350 点に、大学の講義に出ていれば得られたはずの知識、（月 1 回）（以下、同管理料）が新設された。医学管それがあれば社会人になってから生み出すはずの大理等の項目でほかに「予防」という文字が入るのきな利得を逃していたとまで考えられる。

は、肺血栓塞栓症の予防を目的にして、必要な機器ト」の定量である。これは、新規事業や組織運営等でマーケット参入やシステム導入しなかった故に発同様に、栄養指導や特定保健指導を受けなかったまたは材料を用いて計画的な医学管理を行った場合ため、生活習慣病が悪化して 1 人あたり医療費の増を評価した「肺血栓塞栓症予防管理料」305 点があ加、つまり、国民医療費増加と共に患者自身の QOLる。もともと診療報酬は、疾病にかかった方が対象（生活の質）が低下してしまうことも機会損失コストであり、予防を含んだ点数項目はあまり多くはなに該当する。筆者の知る限り、機会損失コスト関連い。病院長が糖尿病専門医のＡ病院では、同管理料の定量では、NST に関しては藤田保健衛生大学の東を月間 50 件前後の算定をしているが、Ｂ病院では管口髙志教授や、高知県の社会医療法人近森会近森病

理栄養士の体制が整わず、届け出すらなされていない。

院の調査データがある。近森病院では、NST に取り取り組みは病院によって大きな温度差が見られる。

組んで労働生産性を高めることは、相対的に固定費

厚生労働省は、国民の健康づくりの指針となる平である人件費、変動費である輸液や抗生剤という薬

成 25～34 年度の「健康日本 21（第二次）」を公表し剤費のコストを下げ、医療の質向上と経営の質向上ている。現在、糖尿病性腎症による新規透析導入患には明らかな相関関係があることを証明している。

者数は、年間約 1 万 6 , 500 人で推移しているが、そ病院から発信された同様の管理栄養士業務関連のれを平成 34 年度までに約 1 割減の 1 万 5 , 000 人を経済効果を定量したデータは、まだまだ少ない。最近目標とした。外来血液透析では、患者 1 人あたり月の診療報酬改定では、エビデンスのあるデータに基づ間約 40 万円の医療費がかかる。チームによる適切いて新規項目設定や点数引き上げになることが多い。

な指導を患者が遵守することで、透析導入時期を遅平成 22 年度、24 年度改定と 2 回連続で手術点数がらせたり、導入が回避されれば、マクロの国民医療30～50％ 引き上げられた。その基準は、外科系学会費負担は少なく済むわけだ。その目標実現のための社会保険委員会連合（外保連）作成による「外保連トライアル点数が同管理料になる。1 年間に算定し試案」をベースにした。外保連のデータは、タイムた患者の人数、状態の変化等について報告が義務付

スタディーによる人件費や各手術に使用した材料費けられており、これらのデータを収集してアウトカなど、標準的な資源投入量を計算し、エビデンスにム（成果）等を定量化する予定になっている。この基づいたコスト算出が実施されている。外保連試案

データに関しても管理栄養士は積極的に収集をしと同様に、今後は管理栄養士・栄養士関連団体や管理て、さまざまな場面で公表していく必要がある。

栄養士が所属する医療機関が、臨床や予防活動に取り組んだことによる経済効果を、さまざまな場所で積最後に極的に公表していかないといけない。機会損失コスト

ここ 2 回の改定で手術点数が外保連試案をベースの視点から見ると、栄養指導や特定保健指導が生活に大きく引き上げられていることは、手術にかかわ（56─331）

JOURNAL OF THE JAPAN DIETETIC ASSOCIATION Vol. 56 No. 5, 20137

管理栄養士は医療費削減に貢献できるかるエビデンスのあるデータがあるからだ。同様に、る客観的なアウトカムデータを取ることが管理栄養栄養指導や特定保健指導等の管理栄養士のコンサル士のこれからの大きなミッションとなる。

ティングが、これだけ重症化予防に成果があったという「アウトカム評価」のデータ蓄積を行っていく必要がある。それらを公表することで、管理栄養士業務のステージや存在感を高めていくわけだ。同時に、増加するばかりのマクロの国民医療費に対する参考文献

1 ）工藤高：病院経営最前線，日経ヘルスケア，2012 年
12 月号，8─9（2012）
2 ）工藤高：医療連携における NST の役割と診療報酬の評価，静脈経腸栄養，24，5─9（2009）抑制効果が大きいのは間違いない。エビデンスのあ

安中市国民健康保険医療費の状況と特定保健指導の取り組み
安中市役所保健福祉部健康づくり課主査

柳沢明美

はじめに

27 . 6％ の緑豊かで自然に恵まれた文化都市です。
安中市国民健康保険（以下、安中市国保）における医療費1）は、平成 22 年度の診療報酬改定の影響を受け、費用額（自己負担額を含めた医療費）が約 49億円に増加しましたが、特定健診・特定保健指導などの保健事業により、平成 23 年度は約 47 億円と 2 億円減りました。さらに、1 人あたり診療費も 0 . 8 万円の減少でした（図 1）。しかし、医療費の将来見込みは、医療技術の高度化や定期的に行われる診療報酬の改484621 . 6

自己負担額を含めた医療費
1 人あたり診療費（万円）
26 . 9 26 . 1 3025 . 1
23.
823 . 349254444424047444720151041

１人あたり診療費人（ 男 性 30 , 323 人、 女 性 31 , 509 人）、高齢化率

自己負担額を含めた医療費

安中市は群馬県の南西部に位置し、人口 61 , 832（億円）
50538360
平成18年度 19年度 20年度 21年度 22年度 23年度
費用額：自己負担を含めた医療費（10 割分）●図 1 ●

定に伴い、今後も年々増加していくものと思われます。

安中市国保の費用額の推移

また、疾病分類統計表 2）の平成 23 年 5 月診療分

法定報告状況の 1 人あたり診療費（入院＋入院外）は、21 , 686

安中市国保の法定報告結果（表 1）3）では、特定健円と群馬県内 35 市町村中 6 位でした。

康診査等基本指針に掲げる参酌標準を基に計画しこれら医療費の増加を抑制するためには、保健事、特定保た、特定健診実施率の目標 65％（表 1 ※1）

業の一層の推進が重要であることから、本稿では、健指導利用率の目標 45％（表 1 ※5）が、達成できて安中市国保の診療報酬明細書（以下、レセプト）においない状況にあります。

ける月 200 万円以上の高額レセプトならびに特定健診

柳沢明美◎やなぎさわ あけみ

結果データ、階層化状況等を分析して、市の健康課

1997 年

松井田町役場入職

2006 年

市町村合併により安中市

2007 年

国 保年金課へ異動。特定健診・特定保健指導の立ち上2008 年

現在の健康づくり課へ異動

題を示します。また、これまでの特定保健指導の効果を評価して、今後の特定健診・特定保健指導の受診率向上と医療費を抑制することを目的としました。

8

日本栄養士会雑誌

第 56 巻 第 5 号 2013 年

げに携わる
管理栄養士

（56─332）