（様式）

主治医意見書・てんかん用性別

氏名
1 氏名等

男 生年
女 月日

住所

年月日

TEL

病名
2 病名等

発病時期

年月 頃

併存症（精神・身体・知的）

最近の病状 発作のタイプ（過去2年くらい）発作の頻度

3 障害の状態①意識障害はないが随意運動が失われる発作②意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作③意識障害の有無を問わず、転倒する発作④意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作⑤睡眠中の発作のみ⑥意識も随意運動も保たれる発作（前兆）のみ
月に1回以上・年に2回以上・年に2回未満・2年以上なし

最近の発作
以外の病状

日常生活能力の程度(1)日常生活及び社会生活は普通にできる(2)家庭内での日常生活は普通にできるが、社会生活上困難がある。
(3)家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。
(4)身のまわりのことはかろうじてできるが、多くの援助が必要である。
(5)身のまわりのことは全くできない。

労働習慣（規則正しい勤務とその継続、危険への対応等）の確立の程度及び今後の見込み配慮すべき事項（作業の内容、環境、作業可能な1日当たりの就労に際 時間数、1週間当たりしての留 の日数、交替勤務の意事項可否、運転の可否等）

4 就労に関する事項

必要な通院日数就労の可能性の有無

ヶ月当たり回程度

有 ・ 無

労働能力 就労可能な具体的な就労場所・条件等（①の程度一般企業での通常勤務、②短時間勤務、③福祉施設での軽作業等）

5 発作時の対応①特別な対処は必要ない、②裏面記載の（）に従う③その他：＊発作後、作業再開までの時間： 裏面記載の （）6 その他参考となる意見（発作症状の詳細、発作後の回復、発作の起こりやすい時間帯・状況、発作の誘因、前兆による危険回避の可否等）

以上の通り意見を述べる。

令和

病院又は診療所の名称
所在地

診療担当科名
医師氏名

年月日
㊞

（裏面）

発作時の対応A. 回復するまで静かにそっと見守る
B. 安全な場所に寝かせる
C. 指示された緊急薬を使用する
D. 救急車を呼ぶ

発作後の回復時間（作業再開までの時間）

ア. 5分以内
イ. 30分以内
ウ. 60分以内
エ. 数時間職場におけるてんかん発作
リスク評価ツール

このツールはてんかんのある⽅が就労するにあたり、⼀般的にどの様なリスクがあるかを評価するためのツールです。
多くの⽅には、てんかん発作の症状は発作でない時にはイメージが困難かもしれません。就労⽀援をする⽅々、雇⽤する⽅々がてんかん発作の危険性を過度に評価しているのではないでしょうか。⼀⽅、医療者はてんかん発作の評価はできますが、職場の状況を知らないため、それぞれのてんかんのある⽅が就労できるかどうかを適切に評価できません。本ツールはこのギャップを埋めるためにご利⽤いただけるように作成しました。
医療者の⽅は発作症状をカテゴリーに当てはめ、その頻度をご記⼊ください。就労⽀
援をする⽅々、雇⽤する⽅々はカテゴリーと頻度をもとにそれぞれの業務における制限をご検討ください。別にドイツにおけるそれぞれの発作の症状における制限があります
ので、ご参考にしてください。

医療者が判定する発作のカテゴリー
発作１

発作２

カテゴリー

O・A・B・C・D・W・S

O・A・B・C・D・W・S

発作の頻度

５年以２年以年に２年に２５年以２年以年に２年に２

上なし

上なし

回未満

回以上

上なし

上なし回未満回以上

カテゴリーについては、下表をご参照ください
複数の発作がある場合には、発作１、発作２、発作３と別にご記⼊ください

カテゴリー

発作時の状態発作による制限O

意識は保たれ、姿勢は保持され、行為能力も維持される
コメント: 発作は自覚症状のみで、労働医学的に問題となる症状はなく、カテゴリ A、B、C または D の発作への移行もない。主観的な症状がおさまるまで行為を自ら中断することもある。
意識は保たれ、姿勢の保持もできるが、行為能力が損われる

⼀般的な就労への制限はない

A

コメント: 個々の筋群のれん縮、硬直、弛緩などの発作
B

⾃律的な業務には⽀障ないが、ライン業務などの⾃⾝で時間を調節できな
い業務は制限を受ける

意識を失い、姿勢は保持されるが、行為が中断される

A の制限に加え、発作後の意識回復のコメント: 突然の静止。多少の動きはあっても行動す確認が必要となるることはない。
C

意識の有無にかかわらず、姿勢の保持が失われ、行為ができなくなる
コメント: 防御反応なしに突然転倒する、ゆっくり崩れるように倒れる、よろめく、手足で体を支えようと

B の制限に加え、転倒に対する配慮、外傷に対する配慮や対処などが必要となる

しても転ぶ
D

意識を失い、姿勢保持の有無にかかわらず、不適切な行動をする
コメント: 制御不能の複雑な行動や運動は大抵は状況にそぐわない。

WS

A の制限に加え、不適切な⾏為で⽀障が出ないように周囲の危険なものをどけたり、歩き回らないように通路を塞いだり、様⼦を⾒ておく必要がある

B、C、D の発作であるが、数秒以上前から前触れ（前前触れ時に数秒以内に危険を回避で兆）があるために発作によるリスクを⾃分の⼒で回避きるような状況の確保、発作後の意識できる回復の確認が必要である

B、C、D の発作であるが、発作を⽣じる時間・状況が発作を⽣じる時間・状況を避けられる

特定されているために発作によるリスクはない配慮が必要となる

就労⽀援・雇⽤する⽅々による各種の業務におけるリスク評価
発作の頻度、カテゴリー

業務内容

5 年以上発作なし
外科治療後１年以上発作なし、もしくは薬物治療で２年以上発作なし、もしくは２年以上夜間睡眠中の発作のみ、もしくは２年以上 O の発作のみ発作が年に 2 回

A以内

BC
DW
S

発作が年に 3 回

A以上

B
C
DW
S

〇：基本的に懸念なし△：⼤多数の職場で可能□：特別な事例で可能
×：不可能

注：

前⾴のカテゴリー、発作頻度をもとに作成

参考資料として、ドイツにおけるリスク評価のサンプルを提供します。ただし、ドイツ版では W、S のカテゴリーは⽤いられていません。
DGUV ドイツ法定労災保険 中央連合会
ドイツ法定労災保険 インフォメーション 250-001
てんかんおよび初回てんかん発作後の職業に関する評価

2015 年 1 ⽉
⼀般社団法⼈⽇本てんかん学会翻訳
http://square.umin.ac.jp/jes/images/GermanLegal2019Jan.pdf

本書式は、国⽴研究開発法⼈⽇本医療研究開発機構より委託された研究、「てんかんの多層的多重的医療連携体制の確⽴に関する研究」（課題番号 JP17dk0307068）により作成しました。

職場におけるてんかん発作リスク評価ツール（案）
２０１９年６⽉発⾏
編集者：国⽴研究開発法⼈⽇本医療研究開発機構 ⻑寿・障害総合研究事業 「てんかんの多層的多重的医療連携体制の確⽴に関する研究」班
発⾏者：寺⽥ 清⼈‫ٺە‬ΩʖχͱΞ͖Ξ൅ࡠ͹ٛΚΗΖͳ͘ͱΞ͖Ξ൅ࡠͶͺ͏Θ͏Θ͵ν΢ϕ͍͗Εɼक࣑ҫ͖Δ൅ࡠ࣎͹ࢨࣖ͗
͍Ζ৖߻Ͷͺͨ͹ࢨࣖͶॊͮͱ͚ͫ͠͏ɽಝพ͵ࢨࣖ͹͵͏৖߻ͶͺԾ‫ى‬͹ଲԢΝ͕‫͢͏ب‬Ήͤɽ̏ʥ͍ΚͱͥͶɼ҈સΝ֮ฯ͢ɼ੫͖Ͷͨͮͳ͢ͱ͕͏ͱ͚ͫ͠͏ʀ͗͜Ν͢͵͏Γ͑ͶΉΚΕ͹‫͵ݧث‬΍͹Νԗ͜͡ͱ͚ͫ͠͏ʀໃཀྵͶಊ͖ͥ͠ɼཱིͮͱ͏ΔΗ͵͏ʤ࠴ͮͱ͏ΔΗ͵͏ʥΓ͑Ͳ͍Ηͻɼͨ͹৖ͲԥͶ৺͖ͦͱ͚ͫ͠͏ʀ‫͏͢ۦ͗ٷݼ‬Γ͑Ͳ͍ΗͻɼֺͶ͵ΖΓ͑Ͷ͓ΕΝΑΖΌͱ͚ͫ͠͏ʀ͗͜Ν͢ͱ͏ΖΓ͑Ͳ͍Ηͻ‫ٺٻ‬ऄΝ‫ݼ‬ΞͲ͚ͫ͠͏̐ʥ޳͹஦ͶઊଲͶ΍͹Ν೘Η͵͏Ͳ͚ͫ͠͏ʀ޳͹஦Ν઀ͮͪΕࣅ͗઄ΗͪΕ͢ͱ͖͓ͮͱ‫ͤͲݧث‬ʀΓͫΗ͗ड़ͪΕɼృ͏ͪΕͤΖΓ͑Ͳ͍Ηͻɼ‫ا‬ΝԥͶ޴͜ͱΓͫΗΏృ෼͗֐ͶͲΖΓ͑Ͷ͢ͱɼ͹ʹͶͯΉΔ͵͏Γ͑Ͷ͢ͱ͚ͫ͠͏̑ʥқࣟ͗΍ʹΖΉͲͨͻͶ͏ͱ͚ͫ͠͏ʀҲ࣎దͶ΍͑Θ͑ͳ͢ͱิ͘յͮͪΕͤΖ͖΍͢ΗΉͦΞ͗ɼໃཀྵͶԣ͓ͯͥ͜͠Ͷ‫ݡ‬गͮͱ͏ͱ͚ͫ͠͏ʀ‫͞ͳ͵ݧث‬ΘͶߨ͖͵͏Γ͑Ͷͳ;ΔΝถΌΖ͵ʹ͹ଲԢͲ͕‫͢͏ب‬Ήͤʀߨ͚घΝཱིͮͱ࠻͗ΗΖͳɼໃқࣟͶघͲ෹͏͹͜ͱ͕‫͏ޕ‬Ͷ͗͜Ν͢ͱ͢Ή͖͑΍͢ΗΉͦΞ͹Ͳɼ਒ߨ๏޴Ͷͺཱིͪ͵͏Ͳ͚ͫ͠͏ʀқࣟ͗͵͏ؔ͹͞ͳͺְ͓ͱ͏ΉͦΞ͹Ͳɼͨ͹࣎͹༹ࢢΝ؏ࡱ͢ͱ͕͏ͱ͚ͫ͠͏ʤघଏ͹ಊ͘ɼࠪӊ͹ҩ͏ɼ‫ا‬৯ɼΉ΁ͪΏ໪͹Ғ஖ɼߨಊʀқࣟ͹͵͏࣎ؔ͵ʹʥ̒ʥқࣟ͗΍ʹͮͪΔ୉৐෋ͲͤʀಝͶ૎͓͗͵͚ɼຓᙼ΍͵͜Ηͻ‫ݫ‬௪Ε͹ࡠ‫͘Ͳ͗ۂ‬Ήͤʀಆ௩ɼເ‫ـ‬ɼͫΖ͠͵ʹ͹૎͓͍͗Ζ৖߻ɼঙ͢‫ٵ‬Ήͦͱ͚ͫ͠͏ʀ൅ࡠ‫ޛ‬Ͷ௧ՅͲʤक࣑ҫ͹ࢨఈͪ͢ʥ༂ΝӁ΋৖߻͍͗ΕΉͤʀ͏ͯ΍ΓΕௗ͏࣎ؔʤྭ͓ͻ෾Ґ৏ʥқࣟ͗໯Δ͵͏৖߻ͶͺɼՊଔͶ࿊ཙͤΖ͖‫ٺٻ‬ऄΝ‫ݼ‬ΞͲ͚ͫ͠͏ҫࢥ͖Δ͹࿊ཙࢱ໌஋ʀঃਫ਼೧݆ೖ൅ࡠ‫ܗ‬‫ٺە‬Ωʖχ೧݆ೖқࣟͺ͍Ζ͗ɼࢧ͑Γ͑Ͷಊ͜͵͚͵Ζ൅ࡠқࣟ͗͵͚͵Εɼಊࡠ͗ంࢯͤΖ͗఺ౙ͢͵͏൅ࡠ఺ౙͤΖ൅ࡠқࣟ͗͵͚͵Εɼয়‫ڱ‬Ͷͨ͛Κ͵͏ߨಊΝͤΖ൅ࡠͨΗҐ֐͹൅ࡠʁյ෰ΉͲ͹࣎ؔʁ෾ఖౕ൅ࡠ͹ළౕʁೖୱҒʀुୱҒʀ݆ୱҒʀ೧ୱҒʀ਼೧൅ࡠ͵͢൅ࡠ࣎͹ଲԢʁಝพ͵ଲԢͺචགྷ͵͏Ωʖχ͹ཬ໪͹ଲԢΝ͕‫͢͏ب‬ΉͤԾ‫ى‬͹ଲԢΝ͕‫͢͏ب‬Ήͤʁ͕༂ʤ໌઴ʀೖ͹਼ʥ͖͖Εͯ͜ҫබӅ໌7(/ҫࢥ໌ຌॽࣞͺࠅཱི‫֋ڂݜ‬൅๑ਕೖຌҫྏ‫֋ڂݜ‬൅‫ߑؽ‬ΓΕҗ୙͠Ηͪ‫ڂݜ‬ʰͱΞ͖Ξ͹ଡ૜దଡ॑దҫྏ࿊‫ܠ‬ର੏͹ཱི֮Ͷ‫ͤؖ‬Ζ‫ڂݜ‬ʱʤ՟ୌ൬ߺ-3GNʥͶͱࡠ੔私の病気の説明
（案）

⽒名

診断名

１．私の発作について発作が起きにくい時間・□ ある・□ ない

時期・状況

ある場合：

発作が起きやすい時間・□ ある・□ ない

時期・状況ある場合：

私の発作の種類□ １種類・□ ２種類・□ ３種類・□ ４種類以上

発

発作の前触れ（前兆） □ 前触れはない・□ 声が出なくなる・□ 動けなくなる作□ その他：

１
発作中の症状□ 意識を失う・□ 倒れる・□ 全⾝がけいれんする□ その他：

発作の頻度
発作の持続時間
発回復するまでの時間

発作の前触れ（前兆） □ 前触れはない・□ 声が出なくなる・□ 動けなくなる作□ その他：

２
発作中の症状□ 意識を失う・□ 倒れる・□ 全⾝がけいれんする□ その他：

発作の頻度
発作の持続時間
発回復するまでの時間

発作の前触れ（前兆） □ 前触れはない・□ 声が出なくなる・□ 動けなくなる作□ その他：

３
発作中の症状□ 意識を失う・□ 倒れる・□ 全⾝がけいれんする□ その他：

発作の頻度
発作の持続時間回復するまでの時間

２．私の発作時の対応について
発作時の対応□ 特に対応は必要ありません□ （）分間休憩をさせてください□ 座らせてください□ 寝かせてください□ 休憩できるところに移動させてください□ 薬を飲む時間をください□ 意識がもどるまで傍にいてください□ 危ないところに⾏かないように、⾏く⼿を遮ってください□ 周囲の危険なものを⼿の届かないところによけてください□ こんな時には家族に連絡してください：□ こんな時には救急⾞を呼んでください：□ その他：

３．私の治療について
内服□ ある・□ ないある場合、薬の名前：

副作⽤□ ある・□ ないある場合、副作⽤の症状：

発作の臨時薬□ ある・□ ないある場合、薬の名前と使い⽅：

外科的治療□ 受けた・□ 受けていない
⼿術を受けた場合
⼿術⽇

治療効果□ ある・□ ない

迷⾛神経刺激療法

⼿術⽇

治療効果

□ ある・□ ない

てんかん⾷□ している・□ していない

本書式は、国⽴研究開発法⼈⽇本医療研究開発機構より委託された研究、「てんかんの多層的多重的医療連携体制の確⽴に関する研究」（課題番号 JP17dk0307068）により作成しました。

てんかんを説明する（案）
２０１９年 6 ⽉発⾏
編集者：国⽴研究開発法⼈⽇本医療研究開発機構 ⻑寿・障害総合研究事業 「てんかんの多層的多重的医療連携体制の確⽴に関する研究」班
発⾏者：寺⽥ 清⼈