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根分岐部病変を有する大臼歯の清掃性と歯髄の保存を重視して歯周外科治療にて対応した症例
A case of a molar with a root bifurcation lesion treated with periodontal surgery
with emphasis on cleanliness and preservation of the pulp

川里邦夫

KAWASATO Kunio
キーワード：根分岐部病変，重度慢性歯周炎，歯周外科治療，矯正治療

諸言に 1 度の動揺があった．PPD 4 mm 以上の歯周ポ日常臨床において，根分岐部病変を伴う重度慢性歯ケットは 33.3 ％，プロービング時の出血（BOP）
陽周炎は治療の選択に苦慮することが多い．Lindhe と性率は 46.1 ％，PCR は 100 ％であった．また，

Nyman の分類 2 度の上顎の根分岐部病変への再生療法

6 ， 6 に 3 度， 6の結果にはばらつきがあり，上下顎とも 3 度の根分岐度の根分岐部病変を認めた（図 2）．上下顎臼歯部部病変については成功があまり期待できない．根分岐に修復物があるが，辺縁は不適合で二次う蝕が認部病変に罹患した歯に対しては，歯根の保存を選択すめられた．咬合関係はアングル I 級で，上下顎前るか，歯根の切除を選択するか，あるいは抜歯を選択

歯部に叢生が認められた.

7 ， 6 に 2 度， 7 ， 7 に 1

エックス線所見：全顎的に中等度の水平性骨吸収がしなければならない 1）.

今回，歯周基本治療で細菌性炎症因子を除去し，認められ， 6 67 ， 76 6 に垂直性骨吸収があ

根分岐部病変に病状に応じた処置を行い，その後に矯り， 6 67 は根尖にまで骨欠損が及んでいた（図正治療を行い，側方運動時の臼歯離開を図り咬合を安定させ，良好な結果が得られた症例を報告する．

症例の概要2）.
家族歴：両親とも重度の歯周炎はない.
診断：広汎型重度慢性歯周炎．

患者：47 歳，女性

初

診：2012 年 2 月

治療計画：

主訴：右上の奥歯が嚙むと痛い①歯周基本治療；口腔衛生指導（OHI），スケーリン

全身的既往歴：特記事項なし，非喫煙者.
歯科的既往歴： 6 が 1 年前から違和感があった．他

グ・ルートプレーニング（SRP），プロビジョナルレ
67 ）ストレーション
（6），咬合調整（ 76
76 6の歯科医院に通っていたが，歯周病の治療②再評価は受けたことがなかった．1 ヵ月前から咬67 の根分岐部病変への対処③歯周外科治療； 7676 6合痛を認めた．

④再評価
⑤矯正治療

口腔内所見：口腔衛生状態は不良．すべての歯に，歯肉の発赤，腫脹が認められた（図 1）． 76 67，⑥口腔機能回復治療⑦サポーティブペリオドンタルセラピー（SPT）

7 6 には PPD 6 mm 以上の歯周ポケットが認めら

れ，7 6 6 7 ，7 6 に 2 度の，4 21 12 45 ，21 4561）歯周基本治療

受付日：2019 年 10 月 29 日
大阪市開業．関西支部所属．
〒530-0002
指導医

大阪府大阪市北区曽根崎新地 1-4-20 桜橋 IM ビル 4F

浦野智

特定非営利活動法人 日本臨床歯周病学会会誌

治療経過：

JJACP Vol. 38 No. 1／2020

歯周基本治療で口腔衛生指導を行い，すべての歯に SRP を行い，側方運動時の臼歯部の咬合干渉

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根分岐部病変

12動揺度
PPD B

上

顎PPD L

顎PPD B

11111113222335 555 543 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 42 3 2 2 4 42 3 62 3 2 2 3 3 2 3 3 3 4 3378765432112345678463 735 547 3 3 3 432 3 3 4 42 4 42 4 42 3 3 2 5 73 3 3 3 4 435 526 765
3 63 3 43 2 2 4 42 3 3 2 4 42 2 2 2 4 42 3 2 2 4 42 2 2 2 4 42 4 42 2 2 3 4 434

PPD L

下228765432112345678766 363 2 2 4 42 3 2 2 2 2 2 4 42 2 42 2 2 2 2 2 2 2 3 2 4 524 555 423 323

動揺度

22根分岐部病変13111112

図 1 初診時の口腔内写真（2012.2）．口腔清掃は不良，多数歯に歯肉の発赤，腫脹が認められた．上下顎前歯部に叢生を認めた.

図 2 初診時の歯周組織検査とデンタルエックス線写真（2012.2）． 7 6 6 7 ， 7 6 に深い歯周ポケットと出血を認め， 7 6 6 7 ， 7 6 に 2 度， 4 2 1 1 2 4 5 ， 2 1 4 5 6 に 1 度の動揺があった． 6 ， 6 に 3 度， 6 7 ， 6 に 2 度， 7 ， 7 に 1 度の根分岐部病変が認められた． 6 6 7 に垂直性骨欠損があり，根尖にまでの骨欠損であった．PPD 4 mm
以上のポケットは 33.3 %，BOP 陽性率は 46.1 %であった．
（太字：出血部位）を咬合調整し，夜間はナイトガードを装着し，3周組織再生療法（7 ），トンネリング（6 ），ルー

ヵ月後に再評価検査を行い（図 3，4），根分岐部病

トセパレーション（6），トライセクション（6），変の変化はなく，初診時と同様の状態であった．

抜歯（7），組織付着療法（7），歯周組織再生療患者は治療に協力的で口腔衛生状態も PCR は法（6 ）．

9.8 ％と改善し，良い状態が維持できていたが，7 6 5 6 7 ， 7 6 5 6 に PPD 4 mm 以上のポケットと2）歯周外科治療

BOP（陽性）が認められた（図 4）．上下顎左右側大6 は 3 度の根分岐部病変が認められたが，生活歯臼歯部に対する歯周外科の説明を行い同意を得であるため，エナメルプロジェクションを除去して，施術した．なお，歯周組織再生療法にはトンネリングを行い，歯間ブラシが通るようにしEMD（Emdogain®）と骨移植材（異種骨 Bio-Oss®，

た． 7 は再生療法を行った．PPD 7 mm のポケッ

Geistlich 社）を用いる旨説明し，同意を得て施術

トのある 7 の歯周組織再生療法（2012.10）においした．て，深く広いカップ性の骨欠損が認められた（図再評価後の根分岐部病変に対する処置計画，歯5）．また， 6 には 3 度に近い 2 度の根分岐部病変10

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根分岐部病変を有する大臼歯の清掃性と歯髄の保存を重視して歯周外科治療にて対応した症例

根分岐部病変11

動揺度
PPD B上顎PPD L

顎113122324 545 533 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 3 2 3 4 2 3 2 2 3 3 2 3 3 3 4 3378765432112345687343 635 546 3 3 3 4 3 2 3 3 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 335 526 765
3 63 3 43 2 2 4 42 3 3 2 4 42 2 2 2 4 42 3 2 2 4 42 2 2 2 4 42 4 42 2 2 3 4 434

PPD L下228PPD B

765432112345678766 363 2 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 424 555 3 2 3 3 2 3動揺度

21

根分岐部病変13112

図 4 基本治療後（2012.5）の歯周組織検査
上下顎左右側大臼歯部に深いポケットと出血を認め， 7 4 2 1 1 4 6 ， 6 2 1 4 の動揺は改善したが， 6 2 5 7 ， 7 5 6 には変化がなかった．また，根分岐部病変の変化も認められなかった．PPD 4 mm 以上のポケットは 17.8 %，BOP 陽性率は 25.6 %と改善した．
（太字：出血部位）

図 3 歯周基本治療時の口腔内写真． 6の補綴物を除去し，プロビジョナルレストレーションを装着した． 6 ， 6 7 の充塡
物を再充塡した．

初診時（2012.2）

術前術中SPT（2019.2）
図 5 7 の EMD と骨移植材を用いた歯周組織再生療法と 6 のトンネリング（2012.10）．
7 にカップ状の骨欠損が認められる.

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初診時（2012.2）

術前

図 6 6 のルートセパレーション（2012.12.）．
3 度に近い 2 度の根分岐部病変が認められる.

SPT（2019.2）

初診時（2012.2）

SPT（2019.2）

初診時（2012.2）

SPT（2019.2）

12

術後

術前

術中

図 7 6 のトライセクションと骨移植材を用いたリッジプリザ
ベーション（2013.1）．
6 頰側 2 根を分割抜去する． 7 は保存不可能である.

術前術中

図 8 7 の組織付着療法と 6 の EMD と骨移植材を用いた歯周．
組織再生療法（2014.6）
7 に 1 度の 6 に 2 度の根分岐部病変が認められる.

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根分岐部病変を有する大臼歯の清掃性と歯髄の保存を重視して歯周外科治療にて対応した症例

図 9 矯正治療時の口腔内写真．歯周外科後，上下顎前歯の叢生の改善を目的として，.
（2014.9）
矯正治療を行った
7 ， 7 7 は顎偏位の防止と清掃性向上のため，後にブラケットを装着することとした．

が認められたため，ルートセパレーション位のブラケットの装着は後に行うこととした．矯（2012.12）を行い，歯間ブラシが通るようにした

正の動的治療期間は 2 年であった．下顎の保定装

．
（図 6）

置は，4-4 bonded lingual retainer を 3 年間装着しそして， 6 は 3 度の根分岐部病変が認められたた

た．上顎には可撤式装置にて保定を行った．

め，頰側 2 根をトライセクションにて抜去し（2013.1），同時に骨補塡材（Bio-Oss®）にてリッジ4）口腔機能回復治療

プリザベーションを行った， 7 は保存不可能のた

ルートセパレーションを行った 6 には陶材焼き付

め抜歯した
（図 7）
．また， 7 に PPD 6 mm のポケ

け鋳造冠を装着した．トライセクションを行った

ットを認めたため組織付着療法を， 6 に 6 mm の6 は 1 度の動揺が残ったため，ハイブリット冠にポケットと 2 度の根分岐部病変を認めたため歯周て 5 と連結した．最終補綴より 3 ヵ月後の再評価を行い， 6 近心に狭くて深組織再生療法（2014.6）（2016.12）．また，期間をおいて，SPT に移行した

い 2 壁性の骨欠損が認められた
（図 8）
．歯周外科

ブラキシズムへの対応としてナイトガードを装着

後の再評価では，PPD は 3 mm 以下，BOP（陽性）した.

はなし， 6 には 1 度の根分岐部病変があるが，他5）SPTの部位においては改善した．

現在は 3 ヵ月に一度の来院で SPT を継続してい3）矯正治療

る．歯肉の発赤，腫脹は認められず，深い歯周ポ

歯周外科後，上下顎前歯部の叢生の改善と側方ケットも認められない．デンタルエックス線写真

運動時の臼歯部の咬合干渉を避けるため矯正治療

では，歯槽硬線の明瞭化も認められ骨の平坦化お（2014.9）
を開始した
（図 9）
．非抜歯で叢生部分のよび安定が図られた．夜間においては，スタビラディスキングを行い，.018”×.025”スロットエッジイゼーション型スプリントの装着を行い，ブラキワイズ装置を使用した．矯正開始時に 7 ， 7 7

シズムに対応している． 6 に関しては，SPT 移行にブラケットを装着すると挺出による顎偏位が考1 年 後 ，咬 合 調 整 を行 った． 3 年 後 の再 評 価

えられたことと，清掃性が下がることから，同部において， 6 に 1 度の根分岐部病変が認（2019.1）

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根分岐部病変

1動揺度
PPD B

上顎

PPD L323 323 323 323 323 222 323 323 323 222 323 323 323 323

8顎6543211234567832 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3PPD L下7323 323 323 323 323 222 323 322 223 222 323 323 323 323

8PPD B

76543211234567832 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3

動揺度
根分岐部病変図 10 SPT 時の口腔内写真（2019.1）．口腔清掃は良好．術後 3 年.

図 11SPT 時の歯周組織検査とデンタルエックス線写真（2019.2）．
PPD 4 mm 以上のポケットは 0 %，BOP 陽性率は 1.1 %である．全歯に動揺はない．
6 に 1 度の根分岐部病変が認められる．
（太字：出血部位）

められるものの，PPD 3 mm 以内，BOP 陽性率は行い，口腔清掃の行いやすい形態を付与した補綴処置

1.1 ％，動揺歯はなく，PCR は 8 ％であった．歯を選択した.

周組織の状態は安定していた（図 10，11）．

考

上顎の場合は，ルートリセクション，トライセクシ
ョンが主な治療法として挙げられるが 1），本ケースに察

おいては， 6 は 3 度の根分岐部病変が認められたため，

1）根分岐部病変に対する歯周外科治療

生活歯ではあったが，抜髄してまででも切除的に治療

3 度の根分岐部病変には再生療法を行っても十分なし清掃性の向上をめざすべきと判断し，トライセクシ

治癒が得られないことが多いため，切除的に扱うなら，ョンを行い，頰側 2 根を抜去し，口蓋根を残した．そ

下顎であればトンネリング，ルートセパレーション，の結果，単根化されプラークコントロールしやすい形へミセクションが主な治療法として挙げられる 1）．本態にすることができた．ただし，水平的残存骨量が少ケースにおいては， 6 は生活歯であったため，抜髄せないため 1 度の動揺が残り， 5 と連結する必要があっずに清掃性の向上のためトンネリングを行った．そした． 7 は根尖にまで及ぶ骨吸収のため保存不可能であて， 6 は失活歯で歯質，歯根長，歯槽骨が十分あり，った．

2 度ではあるが 3 度に近いためルートセパレーションを

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2 度の根分岐部病変では再生療法を行うことで十分

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根分岐部病変を有する大臼歯の清掃性と歯髄の保存を重視して歯周外科治療にて対応した症例な治癒が得られることがあるため， 6 に EMD と骨補要であるといわれている 4）からでもある．さらに，ト塡材を併用した再生療法を行った．そして，骨欠損形ライセクションした 7 の口蓋根を頰側移動し，顎堤中態がカップ状であった 7 にも，EMD と骨補塡材を併央に位置させた．

用した再生療法を選択した．それは，EMD 単独で応結用した場合，歯肉弁を一次閉鎖できたとしても，EMD論の物理的な性質上，スペース確保が困難なため，軟組根分岐部病変を伴う広汎型重度慢性歯周炎患者に織の形態を維持し続けることは容易ではなく，広い骨対して，歯周基本治療後に残存した根分岐部病変と深欠損の形態によって軟組織の陥没を生じてしまい良好いポケットの改善を目的に歯周外科を施術し，咬合のな結果が得られない可能性もあったからである． 6 の安定のために矯正治療を行った．Lindhe と Nyman の分根分岐部病変は残ったものの，2 度から 1 度に改善し，類 3 度や 2 度の根分岐部病変の治療方法は，上顎と下プラークコントロールができる環境となった．なお，顎，歯根の形態，骨吸収の程度によって左右される．

7 は根分岐部病変 1 度で水平性の骨欠損であったた

その治療方針としては，清掃性を重視し，生活歯は歯め，再生療法の適応外とし，歯冠-歯根の形態修正を髄を保存することにあった．今回，根分岐部病変に対行い，組織付着療法を施術した．

して歯周基本治療の結果を評価し，病状に応じた処置法を選択し，矯正治療にて咬合の安定を図り，良好な

2） 矯正治療結果を得ることができた．ただし，今後も定期的な歯周治療に不用意に矯正治療を組み込むことは，歯SPT により継続的管理が必要である．

周組織破壊の進行を急速化させる可能性があるが，炎症が十分にコントロールされていれば禁忌ではないと報告されている 2, 3）．また，咬合性外傷は歯周病の初発

このたびの論文提出に際して，開示すべき利益相反状態はありません.

因子ではないが歯周病を進行させるといわれている．
本ケースにおいて臼歯部に限局した骨欠損はプラークによる歯周組織の炎症と咬合性外傷が原因と考えられた．これらの考えを踏まえて，本ケースにおいては，

参考文献
1） 特定非営利活動法人 日本歯周病学会 編：歯周治療の指針
2015．医歯薬出版, 東京, 49-57, 2015.

患者の審美的希望もあったが，それ以上に側方運動時の臼歯離開を図り咬合を安定させ，臼歯部の咬合負担を軽減することが第一の目的で，矯正治療を行った．
さらに，アンテリアガイダンスのメカニズムが正常に働き，側方運動時に臼歯部にディスクルージョンをも

2） Ong MA et al.: Interrelationships between periodontics and adultorthodontics. J Clin Periodontol, 25: 271-277, 1998.
3） Re S et al.; Orthodontics treatment in periodontally compromised patient: 12- years report. Int J Periodontics RestrativeDent, 20: 31-39, 2000.
4） 山﨑長郎：審美修復治療〜複雑な補綴のマネージメント〜．第 1 版．クインテッセンス出版, 東京, 22-54, 1999.

たらしているか否かは機能を考えるうえできわめて重特定非営利活動法人 日本臨床歯周病学会会誌

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