様式第１号(第３条関係)施設型給付費・地域型保育給付費等 教育・保育給付認定申請書
年月日
保護者氏名
置戸町長
様

印

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定を申請します。
申請に係る小学校就学前子ども（フリガナ）
氏
名(生年月日)

年

性別

月日生

保護者との続柄

認定者番号※既に認定済みの場合

男・女

個人番号
保護者の住所・連絡先(住所)常呂郡置戸町

保育の希望の有無(＊1)

電話番号

－－

父携帯
母携帯

－－－
－

保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合(幼稚園等と併願の場合を含む。)

有：無： 幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等と併願の場合を除く。)(＊1)「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育及び事業所内保育をいいます。「幼稚園等」とは、幼稚園及び認定こども園(教育部分)をいいます。

①保育の利用を必要とする理由等 ※「保育の希望の有無」で「有」を選んだ方のみ記入してください。
続柄必要とする理由

保育の利用を必要とする理由□就労 □妊娠・出産 □疾病・障害□虐待・DV □育児休業 □その他（＜具体的な状況＞
・勤務先
・特記事項～□介護等□就労 □妊娠・出産 □疾病・障害□虐待・DV □育児休業 □その他（＜具体的な状況＞・勤務先・特記事項～

□介護等

□災害復旧

□求職活動

□就学）

・就労時間：１日あたり□災害復旧

時間（週□求職活動日間）□就学）・就労時間：１日あたり時間（週日間）②世帯の状況
ひとり親世帯等の有無
生活保護の適用の有無

区分

児童の世
帯
員（フリガナ）
氏
名

()

()

()

()

()

()

()

非該当・該当(□ひとり親世帯等 □在宅障害児(者)のいる世帯)
非該当・該当(年月日保護開始)
個人番号

生年月日

ＴＲＳ
Ｈ
ＴＲＳ
Ｈ
ＴＲ
Ｓ
Ｈ
ＴＲ
Ｓ
Ｈ
ＴＲ
Ｓ
Ｈ
ＴＲ
ＳＨＴＲＳ
Ｈ

年齢

児童との続柄職業又は学校名等

市町村
民税課
税の有無
(＊2)

年

月日生

有・無年

月日生

有・無年

月日生

有・無年

月日生

有・無年

月日生

有・無年

月日生

有・無年

月日生

有・無

備考

(＊2) 前年度分の市町村民税又は当年度分の市町村民税が課税されている場合、「有」に○を付けてください。

③申請児童の情報
障害手帳の情報無・有 □身体障害者手帳 □療育手帳 □精神障害者保健福祉手帳

アレルギーの情報

無・有 □ぜん息 □アトピー □食物アレルギーその他特記事項

無・有□その他（)④利用を希望する期間及び希望する施設(事業者)名
年

利用を希望する期間

月日から年

月

利用曜日

希望する利用曜日・時間(＊3)

曜日から日まで利用時間

曜日まで時分 から時分 まで

施設(事業者)名・希望理由(＊5)
利用を希望する施設(事業者)名
(＊4)
(＊3)
(＊4)
(＊5)
(＊6)

第1希望(希望理由)

第2希望(希望理由)

事業所番号(＊6)
事業所番号(＊6)

幼稚園等の利用を希望する場合は、記入不要です。
幼稚園等を経由して市町村に提出する場合は、記入不要です。
小規模保育等を利用しており、連携施設への入所希望の場合は、その旨も記入してください。
市町村記載欄のため、申請時に記入は不要です。

⑤税情報等の提供に当たっての署名欄
町が施設型給付費・地域型保育給付費の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報(同一世帯者を含む。)及び世帯情報を閲覧すること並びにその情報に基づき決定した利用者負担額等について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名印＊施設記載欄(幼稚園等を経由して市町村に提出する場合)
受付年月日

年月 日

施設(事業者)名
担当者氏名
連絡先
入所契約(内定)の有無
備(施設・事業所番号：)

(担当者)
(連絡先)
有(契約・内定

年月日契約(内定)) ・ 無

考＊市町村記載欄
認定の可否

認定者番号

可・否
(否とする理由)年月 日認定教育・保育給付(入所)の可否
可・否(否とする理由)□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型入所施設(事業者)名□認定こども園(□連 □幼(□幼 □保) □保(□保 □幼) □地(□幼 □保))□幼稚園
□保育所 □地域型(□小 □家 □居 □事)
入所施設（事業者）名
備考

認定区分等
□1号 □2号 □3号(□標 □短)教育・保育給付(利用)期間

自年月日

至年月日

受付印

記

入上の注

意

この教育・保育給付認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入の上、係(幼稚園等を経由して提出する場合は、入所を申し込んだ施設)に提出してください。なお、その家庭から2人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに1枚の用紙を用いてください。
(表面)
1 申請児童の欄は氏名にふりがなを付し、性別の欄は該当するものを○で囲んでください。
保護者との続柄は、保護者からみた児童の続柄を記入してください。(例＞子、孫等)
2 認定者番号の欄は、申請児童が既に施設型給付費・地域型保育給付費の教育・保育給付認定を受けている場合は、当該申請児童に係る認定者番号を記入してください。
3 保護者住所・連絡先の欄の電話番号及び父・母携帯は、連絡を必ず取ることができる番号を記入してください。なお保護者が法人の場合は、保護者氏名には代表者の氏名を記入し、(住所)には法人の住所と法人名及び児童の居住地を記入してください。
4 ①保育の利用を必要とする理由等の欄は、②世帯の状況の欄に記入した児童の世帯員のうち、保護者(両親、養親、後見人等)ごとに、児童を保育できない理由を下記5の表(1)～(9)のいずれかの掲げる場合に該当するかを判断して、該当する全ての□にチェック( )し、かつ、その具体的な状況を、同欄に記入してください。
※ 具体的な状況は、例えば、(1)に該当する場合は勤務先、就労時間、就労日数等、(2)では出産(予定)日、産後の母の状況等、(3)では傷病名、治療見込期間、障害の程度等、(4)では介護している高齢者の介護度、看護している病人の傷病名、治療見込期間等、(5)では災害の程度、復旧見込み期間等、(6)では求職活動状況等、(7)では就学先、就学期間、就学時間、就学日数等を記入して下さい。
なお、下記5の表(1)～(9)の場合以外で児童を保育できない理由がある場合（親のいない家庭等)はその他にチェック( )し、内容を記入してください。
また、続柄の欄について、同一の続柄に属するものが複数いる場合には、特記事項に氏名を記入してください。
5 保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保育の認定基準
保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも(両親と別居している場合には、児童の面倒を見ている者)が次のいずれかの事情にある場合です。
(1)就労 (家庭外労働)児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合(家庭内労働)児童の保護者が家庭で児童と離れて日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合(2)妊娠・出産 児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合(3)疾病・障害 児童の保護者が病気、負傷又は心身に障害があったりするので、その児童の保育ができない場合(4)介護等 児童の家庭に介護が必要な高齢者、長期にわたる病人、心身に障害のある人又は小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護に当たっているため、その児童の保育ができない場合(5)災害復旧 火災、風水害、地震等の不幸があり、その家屋を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童の保育ができない場合(6)求職活動 児童の親が求職活動(起業準備を含む。)を行っているため、その児童の保育ができない場合(7)就学 児童の親が就学(職業訓練校等における職業訓練を含む。)のため、その児童の保育ができない場合(8)虐待・DV 虐待・DVのおそれがある場合(9)育児休業 育児休業取得時に、既に保育を利用している児童がいて継続利用が必要である場合
6 ②ひとり親世帯等の有無及び生活保護の提供の有無の欄は、利用者負担額を算定するときに必要となりますので、該当する場合は漏れなく記載してください。
7 ②児童の世帯員の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親、同居している親族等の全員について記入してください。
申請児童の両親については、同居・別居の別を備考に記入してください。また、世帯員の中で申請児童の他に施設型給付費・地域型保育給付費の教育・保育給付認定を受けている児童がいる場合は、当該児童に係る認定者番号を備考に記入してください。
※

多子軽減計算の対象施設とは次の施設です。(認可保育所、認可幼稚園、認定こども園、特別支援学校幼稚部、情緒障害児短期治療施設、障害児通所支援(児童発達支援、医療型児童発達支援、保育所等訪問支援)施設、小学校)
なお、利用料の決定のために必要な書類をあわせて添付してください。

(裏面)
8 ③障害者手帳の有無の欄は、申請児童に係る障害者手帳(身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等)の有無について、該当するものを○で囲んでください。
9 ③アレルギー情報及びその他特記事項の欄は、入所施設決定の参考情報となりますので、報告しておいた方が良い情報は漏れなく記載してください。(例えば、小規模保育の卒園時等の場合は、その旨を記載してください。)
10 ④利用を希望する期間の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、施設(事業者)の利用を希望する期間を記入してください。
(保育の希望の有無の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入してください。)
11 ④利用を希望する施設(事業者)名の欄は、希望する順位に従い施設(事業者)名を記入し、また、その施設(事業者)を希望する理由(例えば、既に兄弟が利用しているため、延長保育(預かり保育)を実施しているため、距離が近いため等)を記入してください。
12 ⑤税情報等の提供に当たっての署名欄は、署名欄の記載の内容を確認の上、署名・捺印してください。
(留意事項)
教育・保育給付認定(保育の必要性の認定)及び施設(事業者)への入所については、・ 保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合・ 希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合
・ 保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合がありますから、あらかじめご承知ください。