記入例

記入例

原則、到着月の翌月分の給与にあわせて原則、到着月の翌月末日

1000123456
ふじつうたろう富士通 太郎

被保険者の保険料引き落とし口座

2024

4

1〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇
ふじつう

はなこ

母

富士通 はなこ〇〇〇〇〇〇〇〇〇県〇〇市〇〇〇〇〇〇,〇〇〇〇〇〇〇〇〇【注意事項】※1 5 ページ「特定健康診査基本検査項目」参照※2 提出書類の詳細□健診費用補助金請求書（本紙）□問診票（受診者本人が記入したもの）□医療機関の領収書（原本） ➡ ・全額自費になっている ・宛名は受診者本人になっている ・検査項目が記載されている□各結果票（コピー可）➡ ・請求する全ての結果がついている【補助上限額】
生活習慣病健診：7,000 円

1〇〇

記入例
健診費用補助金を請求する際に問診票の提出が必要です。
（受診者ご本人が記入してください。）㈱ベストライフ・プロモーション行

問診票【基本情報】

健康診断受診日 ：西暦 ２０２4 年 ５ 月２０ 日

受診者

被保険者
氏名

健康保険証の記号

健康保険証の番号

１０００

１２３４５６

性別被保険者との続柄

男 ・ 女

妻（ふりがな）ふじつう

氏名

はなこ

富士通 花子
生年月日

西暦 ○○○○年

富士通 太郎

電話番号○○月 ○○日○○○－○○○－○○○○【問診項目】
1

現在、ａ から ｃ の薬の服用状況につき、該当する箇所に○で囲んでください。
ａ

血圧を下げる薬を飲んでいますかｂインスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますかｃ

コレステロールを下げる薬を飲んでいますか

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

①はい
(条件 1、２を両方満たす）

現在、たばこを習慣的に吸っていますか
2②以前は吸っていたが、※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件 1 と条件 2 を両方満たす者である。
条件 1：最近 1 か月間吸っている
条件 2：生涯で 6 か月間以上吸っている、又は合計 100 本以上吸っている）

最近１か月間は吸っていない（条件２のみ満たす）③いいえ（①，②以外）※個人情報保護法に基づき第三者への漏洩なきよう厳重に管理いたします。
2

【2024 年度版】：補助対象は 2024 年 4 月 1 日～2025 年 3 月 31 日受診分本紙の送付期限は 2025 年 5 月末日必着です（株）ベストライフ・プロモーション 行

健診費用補助金請求書

家族健診（株）ベストライフ・プロモーション 行※各健診、年度内 1 回しか請求できません。2 回目以降の健診は自己負担となります。
※年度内に契約健診機関や巡回健診または「受診券」を使って受診済みの健診は請求できません。
・富士通健康保険組合加入中の被扶養者の方（配偶者除く）対象者
対象の検診※健康保険証を使用して受診された場合は、対象外です。
・2024 年 4 月 1 日～ 2025 年 3 月 31 日に 40 歳以上となる方（75 歳誕生日前日まで）
・生活習慣病健診 ※特定健康診査基本検査項目が全て含まれていることが必須です。
書類のご用意ができましたら☑チェックで提出書類ご確認のうえ、ご提出ください。

〒211-0041□健診費用補助金請求書（本紙）川崎市中原区下小田中 2-12-5
富士通中原ビル 5 階

提出先□問診票（受診者本人が記入したもの）□医療機関の領収書（原本）（株）ベストライフ・プロモーション
個人向け補助金請求担当 宛て□各結果票（コピー可）※請求する全ての結果をご提出ください。

毎月末日までに（株）ベストライフ・プロモーションに到着した請求は、原則として以下の口座にお支払いいたします。
被保険者の区分
振込日
振込先口座

振込方法

社員

原則、到着月の翌月分の給与にあわせて社員の給与口座（受診者の口座への支払はできません）

特例退職/任意継続被保険者

原則、到着月の翌月末日

被保険者の保険料引き落とし口座

受診者記入欄 この枠内の記入を済ませて必要書類とともに送付してください
健康保険証の記号

健康保険証の番号

請求書記入日西暦
被保険者氏名

被保険者

年

月日

月（日）歳

月（日）歳-）

被保険者の生年月日（ふりがな）

西暦年

日中繋がる連絡先（携帯・内線等）（ふりがな）

受診者氏名

続柄

受診者の生年月日

西暦

年

受診者
(被扶養者)

受診者の住所・連絡先（〒-）（連絡先電話：費用※税込

請求内容

受診日円

西暦年月日

※本帳票により収集した個人情報は富士通健康保険組合の保健事業実施目的以外には使用しません。また、個人情報保護法に基づき適切に管理いたします。
※富士通健康保険組合の健診業務は、富士通㈱100％出資のグループ会社である㈱ベストライフ・プロモーションに委託しています。
富士通健康保険組合(お問い合わせ)健診コンタクトセンター補助決定額
補助決定額

0120-373-155

blp-kenshin@dl.jp.fujitsu.com＜ベストライフ・プロモーション使用欄＞
円 生活習慣病 上限：7,000 円
円 生活習慣病 上限：7,000 円(お問い合わせ)健診コンタクトセンター

30120-373-155

1-M

blp-kenshin@dl.jp.fujitsu.com

健診費用補助金を請求する際に問診票の提出が必要です。
（受診者ご本人が記入してください。）
健診費用補助金を請求する際に問診票の提出が必要です。
㈱ベストライフ・プロモーション行（受診者ご本人が記入してください。）

問診票【基本情報】

健康診断受診日 ：西暦
健康保険証の記号

健康保険証の番号

年

月日（ふりがな）

氏名受診者

性別被保険者との続柄

生年月日

男 ・ 女

西暦

被保険者

電話番号

氏名

【問診項目】
1

現在、ａ から ｃ の薬の服用状況につき、該当する箇所に○で囲んでください。
ａ

血圧を下げる薬を飲んでいますか①はい②いいえｂインスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか①はい②いいえｃ

コレステロールを下げる薬を飲んでいますか①はい②いいえ①はい(条件 1、２を両方満たす）

現在、たばこを習慣的に吸っていますか
2※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件 1 と条件 2 を両方満たす者である。
条件 1：最近 1 か月間吸っている
条件 2：生涯で 6 か月間以上吸っている、又は合計 100 本以上吸っている）②以前は吸っていたが、最近１か月間は吸っていない（条件２のみ満たす）③いいえ（①，②以外）※個人情報保護法に基づき第三者への漏洩なきよう厳重に管理いたします。

4

本｢健康診断依頼書｣は、富士通健康保険組合が定める契約健診機関以外で健診を予約・受診する方が利用するものです。健診機関宛の依頼事項を記載しておりますので、必要に応じ健診機関へ提示してください。

医療機関・健診機関
御中
本｢健康診断依頼書｣は、富士通健康保険組合が定める契約健診機関以外で健診を予約・受診する方が〔富士通健康保険組合が定める契約健診機関を除く〕利用するものです。健診機関宛の依頼事項を記載しておりますので、必要に応じ健診機関へ提示してください。

健 康 診 断 依 頼 書
富士通健康保険組合では、特定健康診査の対象である当該年度内（4 月１日～翌年 3 月 31 日）に 40 歳以上の被扶養者（被扶養者である配偶者を除く）に対して「特定健康診査」を「家族健診」と置き換えて実施しております。
この健診を受診することで「特定健康診査」を受診したこととしております。
今般、貴機関にて健康診断の受診を希望いたしますので、ご対応くださいますようお願いいたします。
また、費用については貴機関の設定料金で検査を実施していただき、全額自費精算としてください。
後日ご本人が富士通健康保険組合へ補助金請求をおこないます。集合契約における特定健康診査とは異なるため、「特定健康診査受診券」は不要となります。なお、健診結果は受診者へお渡しください。

■富士通健康保険組合補助額
家族健診（特定健康診査費用）につき、実費を補助いたします。（補助限度額 7,000 円）■補助対象検査項目
特定健康診査基本検査項目 ※下記以外の検査は補助対象外となります。
□基本項目計測●診察●身長、体重、BMI、腹囲、血圧、既往歴（服薬歴・喫煙歴）
尿●蛋白、糖血液●肝機能：AST（GOT）、ALT(GPT)、γ-GTP●脂質：中性脂肪、HDL コレステロール、LDL コレステロール●糖代謝：空腹時血糖または HbA1c（いずれかを実施）*1*1 空腹時血糖と HbA1c は、契約に基づいて実施してください。空腹時血糖がとれなかった場合には必ず HbA1cを実施してください。
※ 特定健診項目のため、必ず実施をお願いいたします。

□詳細な健診の項目（一定の基準の下、医師が必要だと認めた場合に実施）●貧血検査（赤血球、血色素量、ヘマトクリット）●心電図検査●眼底検査●血清クレアチニン検査

ご不明な点等につきましては、健診コンタクトセンターまでお問い合わせください【健診コンタクトセンター】電話：０１２０‐３７３‐１５５（ミナサン！イコウ！ゴー！）
受付時間：１０:００～１８:００ [土日祝除く]
メ ー ル ：blp-kenshin@dl.jp.fujitsu.com※富士通健保組合の健診業務は、富士通㈱100％出資のグループ会社である㈱ベストライフ・プロモーションに委託しています。

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