ver2310④

保育所等利用申込に関する確認書

下記の確認事項をよくお読みのうえ，確認欄にチェックをお願いいたします。
■申込みについてチェック欄

１

希望の保育所等について見学し，利用できる期間や利用者負担額以外の徴収金額などの説明を受けましたか。

□２

申込書の記載内容は事実と合っていますか。虚偽申告や故意に申告しなかった場合は，内定や決定を取り消す場合があります。

□３

利用申込みに必要な書類は，受付期間内に必ず提出してください。（不備を理由に再提出を求められたもの，追加で提出を求められたものも含む）提出されない場合は，書類不備扱いとなり利用調整できません。

□４

申込み後に申込内容に変更があった場合は，必ず変更内容について連絡し，変更内容が記された所定の書類を提出してください。連絡がなく変更が判明した場合や，事実と申込内容が異なる場合は，内定や決定を取り消す場合があります。

□５

年度途中の利用調整は入所希望月の前月の１５日まで（１５日が閉庁日の場合はその前の開庁日）に提出された書類で利用調整を行います。申込内容に変更があった場合は，必ず前月の１５日までにご提出ください。

□■入所内定後，入所後について６入所が内定した場合，入所するまでに保育所等に連絡を取っていただき，所定の手続きをしてください。

□７

保育所等では，基本的に医療行為，投薬行為ができません。またアレルギー等により除去食が必要な場合は，利用施設とご相談ください。

□８

入所直後は，保育時間を短縮した「ならし保育」があります。入所直後から長時間預けることはできませんのでご注意ください。（児童の年齢や健康状態で実施期間は異なります。）□９

入所後も，申込内容に変更が生じた場合は，速やかに役場子育て支援課子ども福祉係に届出し，変更内容が記された所定の書類を提出し，認定変更申請をしてください。

□

保育の必要性の認定区分に変更が生じた場合は，支給認定変更が必要です。速やかに役場子育□

１０ て支援課子ども福祉係まで届出をしてください。
■利用者負担額（保育料）等について利用者負担額（保育料）等は，父・母や家計主宰者の市町村民税額により算定します。父・母

１１ の収入が１０３万に達していない場合には，同居している祖父母等の税額を合算し算定します。
利用者負担額等は，毎年９月が切り替え時期となります。４月～８月分は前年度市町村民税課

１２ 税額，９月～３月分は当年度市町村民税課税額により決定します。また，負担額決定後に当該年度課税額に変更が生じた場合は利用者負担額が変わることがあります。
利用者負担額等の滞納があった場合は，役場職員が電話等により催告を行うことがあります。

１３ また，児童手当を現金支払いにして窓口で支払うことや，財産の差し押さえを行うことがあります。負担額の収納情報は，必要に応じて保育所等に提供します。
認定こども園や地域型保育事業所の利用者負担額等は施設への直接納付ですが，施設運営の確１４ 認のため，在籍する施設へ負担額の納付状況を確認することがあります。

適正に利用者負担額等を算定するために，連携機関から資料を取得することがあります。また，連携１５ 機関からの求めに応じ資料を提供することがあります。※他市町村を含む（課税証明書，源泉徴収票，確定申告書，戸籍，住民票，生活保護受給証明書，障害者手帳，自立支援手帳）

□□□□□

■その他
【求職活動を事由に申込みの方】入所が決定した場合，３か月間の期限付き入所となります。

１６ 入所後，３か月以内に就労を開始し，「就労・内定・内職 証明書」または「自営業・農業確認書」を就労が決定次第すぐに提出してください。提出期限は最終月の１５日までです。

□

保育所等利用申込みにあたり，「保育利用のご案内」及び本確認書の記載事項について承諾いたしました。

年
保護者氏名 ：児 童 氏 名：月日

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保育所等利用申込に関する確認書

下記の確認事項をよくお読みのうえ，確認欄にチェックをお願いいたします。
■申込みについてチェック欄

１

希望の保育所等について見学し，利用できる期間や利用者負担額以外の徴収金額などの説明を受けましたか。

☑

２

申込書の記載内容は事実と合っていますか。虚偽申告や故意に申告しなかった場合は，内定や決定を取り消す場合があります。

☑

３

利用申込みに必要な書類は，受付期間内に必ず提出してください。（不備を理由に再提出を求められたもの，追加で提出を求められたものも含む）提出されない場合は，書類不備扱いとなり利用調整できません。

☑

４

申込み後に申込内容に変更があった場合は，必ず変更内容について連絡し，変更内容が記された所定の書類を提出してください。連絡がなく変更が判明した場合や，事実と申込内容が異なる場合は，内定や決定を取り消す場合があります。

☑

５

年度途中の利用調整は入所希望月の前月の１５日まで（１５日が閉庁日の場合はその前の開庁日）に提出された書類で利用調整を行います。申込内容に変更があった場合は，必ず前月の１５日までにご提出ください。

☑

■入所内定後，入所後について６

入所が内定した場合，入所するまでに保育所等に連絡を取っていただき，所定の手続きをしてください。

☑

７

保育所等では，基本的に医療行為，投薬行為ができません。またアレルギー等により除去食が必要な場合は，利用施設とご相談ください。

☑

８

入所直後は，保育時間を短縮した「ならし保育」があります。入所直後から長時間預けることはできませんのでご注意ください。（児童の年齢や健康状態で実施期間は異なります。）☑

９

入所後も，申込内容に変更が生じた場合は，速やかに役場子育て支援課子ども福祉係に届出し，変更内容が記された所定の書類を提出し，認定変更申請をしてください。

☑

保育の必要性の認定区分に変更が生じた場合は，支給認定変更が必要です。速やかに役場子育☑

１０ て支援課子ども福祉係まで届出をしてください。
■利用者負担額（保育料）等について利用者負担額（保育料）等は，父・母や家計主宰者の市町村民税額により算定します。父・母

１１ の収入が１０３万に達していない場合には，同居している祖父母等の税額を合算し算定します。
利用者負担額等は，毎年９月が切り替え時期となります。４月～８月分は前年度市町村民税課

１２ 税額，９月～３月分は当年度市町村民税課税額により決定します。また，負担額決定後に当該年度課税額に変更が生じた場合は利用者負担額が変わることがあります。
利用者負担額等の滞納があった場合は，役場職員が電話等により催告を行うことがあります。

１３ また，児童手当を現金支払いにして窓口で支払うことや，財産の差し押さえを行うことがあります。負担額の収納情報は，必要に応じて保育所等に提供します。
認定こども園や地域型保育事業所の利用者負担額等は施設への直接納付ですが，施設運営の確

１４ 認のため，在籍する施設へ負担額の納付状況を確認することがあります。

適正に利用者負担額等を算定するために，連携機関から資料を取得することがあります。また，連携１５ 機関からの求めに応じ資料を提供することがあります。※他市町村を含む（課税証明書，源泉徴収票，確定申告書，戸籍，住民票，生活保護受給証明書，障害者手帳，自立支援手帳）

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■その他
【求職活動を事由に申込みの方】入所が決定した場合，３か月間の期限付き入所となります。

１６ 入所後，３か月以内に就労を開始し，「就労・内定・内職 証明書」または「自営業・農業確認書」を就労が決定次第すぐに提出してください。提出期限は最終月の１５日までです。

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保育所等利用申込みにあたり，「保育利用のご案内」及び本確認書の記載事項について承諾いたしました。

令和５年

１１月

保護者氏名 ：

利根一男

児 童 氏 名：利根太郎

２１日