記入例―山形市コミュニティファンド―

令和６年度 支援申込書（団体補助）

令和●年●月●日提出日を記入します。
山形市団 3-1

長〒990-8540

応募団体の住所、名称、代表者職・氏名・連絡先を記入します。
連絡先氏名等については、今後、問い合わせ窓口となる方を記入します。
事業名
補助希望金額

事業目的

事業内容

所

在地 山形市旅篭町 2-3-25

団体

名 山形１００年プロジェクト実行委員会

代表者役職・氏名

代表※連絡先氏名協働
E-mail

協働太郎太郎電話番号023-641-1212

kikaku@city.yamagata-yamagata.lg.jp

山形１００年プロジェクト
３００，０００円
山形の鮮やかな四季を舞台に、自然と人々の営みが共鳴しあって育んできた様々な地域資源を活かし、１００年後もいきいきと輝き続ける山形市の実現を目的として「山形１００年会議」を開催する。
山形の魅力を熟知する山形市内外の有識者を講師やパネリストとして招いて「山形１００年会議」（基調講演及びパネルディスカッション）を行うことにより、山形市の地域資源をもう一度再認識するとともに、山形市の地域資源が繰り返し洗練され世界に発信し続けるといった循環型の仕組みを探求する。
また、会議終了後に懇親会を開催し、有識者と様々な価値や知識、技術を持つ参加者による情報交換を促し、新たな価値の創出を狙う。
■打合せ（10回予定）〇開催時期 令和５年6月～11月
実施する事業内容の詳〇場所 ●▲■会議室
細（日時、場所、参加人〇内容数、具体的内容、支出し・周知、広報についてた経費等）を時系列で・会議の概要、場所・日時について記入します。
また、経費の記載は収・実績報告書提出について 他支予算書と整合性を取〇補助対象経費ります。
・使用料 20,000円
・印刷製本費 11,000円■周知・広報〇チラシ、ポスターの配布・配布時期 8月下旬～9月上旬
・配布先 山形市内公民館・コミュニティセンター、各種店舗等
50箇所
・配布枚数 ポスター計50枚、チラシ1000枚〇広告掲載
・掲載日 9月（〇〇新聞）〇補助対象経費
・印刷製本費 77,000円
・広告料 50,000円■参加者募集〇募集期間 9月1日～30日〇募集人数 70名

〇参加受付 電話、ＦＡＸ、e-mailによる申込■会議開催〇開催日時 10月中旬〇開催場所 〇〇ホテル〇参加者数 80名（懇親会50名）
〇開催内容
・基調講演
［演題］誰もが羨む外から見える山形の地域資源［講師］〇〇 〇〇氏
・パネルディスカッション［テーマ］地域資源が好循環する仕組みづくり［パネリスト］●● ●●氏、■■ ■■氏、▲▲ ▲▲氏・懇親会〇補助対象経費
・謝金 80,000円
・旅費 30,000円
・使用料 50,000円
・消耗品・材料費 5,000円
・印刷製本費 22,000円〇補助対象外経費
・飲食費（懇親会）150,000円（会費により徴収）■各種精算・支払及び報告書作成〇時期 10月17日～11月30日

事業の PR

山形１００年プロジェクト実行委員会では、山形の鮮やかな四季を舞台に、自然と人々の営みが共鳴しあって育んできた様々な地域資源を活かし、１００年後もいきいきと輝き続ける山形市を実現するため、平成〇〇年より山形市内を中心に活動してきました。
今回実施する「山形１００年会議」では、山形の鮮やかな四季が織り成す自然と人々の営みが共鳴しあって育んできた様々な地域資源について再認識し、その地域資源が繰り返し洗練され世界に発信できる循環型の仕組みを築きたいと考えております。
この会議を実施するにあたり、様々な知識や経験を持つ参加者が繋がることで、異なる価値観や技術が融合し、今後新たな価値の創出が期待されます。

事業に関連する政策について○印を付けてください。（下表の左欄：複数可）
そのうち、最も関連する政策について１つだけ◎を付けてください。

山形市発展計画２０２５重点政策

左記にかかる市民活動の種類

地域共生社会の実現

保健・医療・福祉、社会教育、まちづくり、観光、学術・文化・芸術・スポーツ振興、災害救援、地域安全、男女共同参画、子どもの健全育成、情報化、科学技術、経済活動、消費者保護保健・医療・福祉、社会教育、まちづくり、地域安全、人権擁護・平和推進、子どもの健全育成、情報化、科学技術
保健・医療・福祉、まちづくり、地域安全、人権擁護・平和推進、職業能力・雇用機会拡充

創造都市の推進

まちづくり、観光、学術・文化・芸術・スポーツ振興

健康の保持・増進
健やかな子どもの育成

◎

都市の活動を支える基盤整備

社会教育、まちづくり、観光、農山漁村又・中山間地域振興、学術・文化・芸術・スポーツ振興、環境保全、科学技術、経済活動、職業能力・雇用機会拡充
まちづくり、観光、農山漁村又・中山間地域振興、学術・文化・芸術・スポーツ振興、国際協力、経済活動、職業能力・雇用機会拡充
まちづくり、観光、環境保全、災害救援
地域安全、消費者保護

○

環境保全

まちづくり、環境保全、地域安全、消費者保護

チャレンジできる環境の創出

協働の推進

社会教育、まちづくり、環境保全、科学技術、経済活動、職業能力・雇用機会拡充
保健・医療・福祉、まちづくり、観光、農山漁村又・中山間地域振興、環境保全、災害救援、地域安全、男女共同参
画、子どもの健全育成、科学技術、経済活動、職業能力・雇用機会拡充、消費者保護、市民活動支援
まちづくり、地域安全、人権擁護・平和推進、男女共同参
画、市民活動支援

行財政改革の推進

まちづくり、災害救援、情報化

アフターコロナにおける地方創生の推進

保健・医療・福祉、社会教育、まちづくり、観光、地域安
全、男女共同参画、子どもの健全育成、情報化、科学技術、経済活動、職業能力・雇用機会拡充、消費者保護○

地域経済の活性化
山形ブランドの浸透と交流の拡大

広域連携の推進【添付書類の確認】✔

活動計画書（１）交付申請に係る活動計画✔

活動計画書（２）経費の内訳【収支予算書】✔

他の補助金等に関する申告書✔

定款、規約又は会則《団体登録（更新）時から変更があった場合のみ》✔

直近の事業報告書・決算書✔

最新の役員名簿✔

その他団体の活動がわかるもの【事務局記載欄】

申込み先（事務局）
山形市企画調整部企画調整課公民連携室 協働推進係
山形市旅篭町二丁目 3 番 25 号

４階

ＴＥＬ：023-641-1212（内線 223）

記入例

団 3-2

提出日を記入します令和●年●月●日

活 動 計 画 書（１）
（団体名：山形１００年プロジェクト実行委員会）

令和５年４月１日～令和６年３月３１日の対象期間内で記入します
１ 交付申請に係る活動計画【事業実施期間：令和●年●月●日～令和●年●月●日】【スケジュール】
実施予定日時

事業内容等
場 所

内 容

備 考

●年●月

●▲■会議室打合せ①役割分担等について●年●月●▲■会議室打合せ②会議概要について●年●月●▲■会議室打合せ③会議概要について●年●月●▲■会議室打合せ④周知・広報等について●年●月●▲■会議室打合せ⑤周知・広報等について●年●月

チラシ・ポスター配布●年●月

新聞広告掲載●年●月～●月

参加者募集

●年●月

●▲■会議室打合せ⑥会議内容精査●年●月●▲■会議室打合せ⑦会議内容精査●年●月●▲■会議室打合せ⑧会議内容精査●年●月●▲■会議室打合せ⑨最終打合せ

●年●月

〇〇ホテル

山形１００年会議開催●年●月●▲■会議室打合せ⑩実績報告書提出について【成果物】
・周知用チラシ・ポスター、・当日配布用パンフレット
・新聞記事

事業で製作・購入するもの（写真可）、事業実施中の写真等を記入します。

【事業の成果】
基調講演において、１００年後もいきいきと輝き続ける山形市の実現に向けて、山形の鮮やかな四季により自然と人々の営みが共鳴しあって育んできた山形市の様々な地域資源について認識することができる。
また、パネルディスカッションにおいては、地域資源が繰り返し洗練され世界に発信し続けるための様々なアイディアの提案が促進され、循環型の仕組みを構築するための足がかりとすることができる。
さらに、懇親会では有識者と様々な知識や経験を持つ参加者が情報交換を行い、異なる価値観や技術が融合し、今後新たな価値の創出が期待される。

記入例

団 3-3

活 動 計 画 書（２）２ 経費の内訳【収 支 予 算 書】※（）内の査定額は記入しないでください。
費 目

金額（※査定額）

山形市補助金収入

募集要項に記載されている下記の費目（区分）を記入します。
◆人件費
◆謝金等
◆旅費
◆印刷製本費◆広告料◆消耗品・材料費◆通信運搬費◆使用料・賃借料◆機材・備品費
◆保険料
◆委託料
◆その他

(参加者負担金収入、支出の合計額は同額

自己資金合計額
費 目(((300,000)150,000)45,000)
495,000)

謝金等(旅費(30,000)(110,000)(50,000)(5,000)支出
広告料
消耗品・材料費

使用料・賃借料

その他
合計額

懇親参加費 3,000円×50人

支援申込書に記載した内容と整合性を取ります

金額（※査定額）
80,000)

印刷製本費

備 考

備 考〇〇 〇〇氏 50,000円●● ●●氏 10,000円■■ ■■氏 10,000円▲▲ ▲▲氏 10,000円〇〇 〇〇氏分［交通費］東京⇔山形20,000円［宿泊費］1泊 10,000円
・打合せ用資料コピー代 11,000円
11円×10枚×10部×10回
・チラシ製作費 44,000円
44円×1,000枚
・ポスター製作費 33,000円
660円×50枚
・パンフレット製作費 22,000円
220円×100枚
新聞広告料（9月1日掲載分）
懇親会用ネームプレート
50円×100個（参加者・スタッフ用）(70,000)

・打合せ使用分
会議室使用料 20,000円
2,000円×10回
・会場使用料（山形100年会議）
50,000円(150,000)

懇親会費用
3,000円×50人分(495,000)

※認定欄
審査日

年 月 日

採択 ・ 不採択

補助認定額円

記入例

団 3-4

他の補助金等に関する申告書
今年度における当団体の活動について、山形市コミュニティファンドによる補助を申請するにあたり、山形市及び他の公的機関からの補助金（助成金）の交付状況に関して、以下のとおり申告します。

１

今年度について、山形市や他の公的機関からの補助金の交付状況についてご記入ください。
【いずれかに○をつけてください】（）補助を受けていない（）補助を受けている（）申請中のところがある（ ○ ）申請予定がある※「補助を受けていない」と答えた場合は、以上で終了です。
２

１で「補助を受けている」「申請中のところがある」「申請予定がある」と答えた方にお聞きします。
相手先の公的機関名、補助金の名称、補助額、各補助金の使途についての概要をお書きください（複数の申請先で領収書などが重複しないことが分かるように記入してください）。

公的機関名○○省（国）

補助金・助成金の名称○○○活動補助金

補助額

３００，０００円

コミュニティファンドからの補助金の使途

山形１００年会議開催に要する経費（当該事業）

コミュニティファンド以外からの補助金・助成金の地域資源発掘ガイド作成費用

使途

令和●年●月●日
団体名：山形市１００年プロジェクト実行委員会
代表者役職氏名：代表

協働太郎