健康保険届出種別
給６

傷病手当金支給申請書

□１回目

健保使用欄
受給歴
ﾚｾﾌﾟﾄﾁｪｯｸ□２回目以降※給与に代わり所得保障として支給されるため、できるだけ 1 ヶ月ごとに申請してください。
※下記の中で当組合に提出すべき書類の確認ができない場合、支給審査を保留します。
また、支給審査上、下記⑬の過去に加入していた医療保険者(健保、国保等)、医療機関、事業主等への確認(照会)をする場合、支給決定まで時間を要することがあります。

被保険者情報①被保険者証②被保険者(申請者)の氏名

③生年月日

記号

フリガナ

□昭和
□平成

番号

④被保険者(申請者)の現住所・連絡先

〒－

TEL

年月－日

－

⑤事業所名

⑥資格取得年月日□昭和□平成□令和年月日⑦業種（職種）⑧発病または負傷の年月日□平成□令和年月日⑨傷病名⑩傷病の原因・症状を記入してください
傷病について⑪療養のため休んだ期間(申請期間)

令和年月日から 令和年月⑫当組合に加入してから上記⑫の休み始めた日までの期間は、１年６ヵ月未満ですか●｢はい｣の場合、別紙｢健康保険加入状況等確認書｣を必ず提出してください

日まで
□はい日間

□いいえ

⑬第三者行為によるものですか□はい □いいえ●｢はい｣の場合、｢第三者行為の災害届｣（相手がわかる場合）または「傷病届」（相手不明）を必ず提出して下さい。
⑭労災保険から休業補償給付を受けていますか□はい □請求中 □いいえ

年金について⑮｢障害厚生年金｣または｢障害手当金｣を受給していますか●｢はい｣または｢請求中｣の場合、⑯⑰にご回答ください⑯受給している年金の種別□障害厚生年金□障害手当金□はい □請求中 □いいえ

⑰受給の要因となった傷病名⑱老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか□はい □請求中 □いいえ

●各種年金を受給されている方は、｢年金支給額決定通知書｣等の写しを必ず添付してください

委 任 状 の欄

※在籍者（お勤めの方）は、必ずこの欄へ記入してください。
⑲（事業主）
本申請に基づく保険給付金に関する受領を安田日本興亜健康保険組合 御中に委任します。
令和年月

被保険者(申請者)の氏名※退職後資格喪失された方は、必ずこの欄へ記入してください。

振込金融機関♢ 任継の方は、当組合に登録済みの「給付金振込先」に振り込むため記入不要です。

⑳

□普通預金
□当座預金

□銀行
□信用金庫
□信用組合

□本店
□支店
□出張所

受付日付印

銀行コード
支店コード

フリガナ
口座番号

口座名義

※被保険者証の記号・番号に代えてマイナンバーにより申請する場合（任意）は、備考欄へマイナンバーを記入してください。
※被保険者証の記号・番号を記入した場合は、マイナンバーの記入（備考欄）は不要です。
※マイナンバーで申請する場合、当組合へ「個人番号確認」、「本人確認（運転免許証の写し等）」の書類を添付してください。
備考欄

日安田日本興亜健康保険組合御中同意書

私は、傷病手当金支給決定審査に際し、貴組合が必要と認めたとき、次の事項について照会することに同意します。

１．貴組合加入前の医療保険者（健康保険組合、国民健康保険等）へ給付記録等を照会すること。
２．傷病の主状態等を医療機関及び療養を担当した医師に意見照会すること。
３．勤怠状況について、勤務している（していた）事業主へ照会すること。
４．各種公的年金の受給、雇用保険法に関する給付の受給等について、日本年金機構（年金事務所）、公共職業安定所へ照会すること。

令和
住

所：

氏

名：年月日

＜事業主記入用＞※(ア)労務に服さなかった期間にかかる｢出勤簿｣｢賃金台帳｣等の写しを添付してください。
※訂正がある場合は、二重線で抹消し、正しい内容と事業主担当者の氏名(サイン)を記入してください。
（ア）労務に服さなかった期間（イ）給与体系

□月給

令和

年

□日給

□時間給

月日 から 令和

□その他（）

年

月支払月日まで□当月日間□翌月（ウ）出勤日は「○」、有給休暇取得日は「△」、公休日は「公」、欠勤日は「/」を記入してください
日付

1

令和

年

月

令和

年

月事 令和年月2345678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31（エ）労務に服することができなかった期間に対して、賃金を支払いました（ます）か
業
主が自

年

月日

至年月日

年

月日 令和年

月日

年月日 令和年

月日

令和年

月日 令和年

月日

自年

月日

至年月日

令和年

月日 令和年

月日

令和年月日 令和年

月日

令和年月日 令和年月日（オ）労務に服期することができなかった期間を含む賃 令和
金計算期間の支払状況
令和を記入してください

証明 （カ）交通費の支払状況について記入してください

日間日間

□はいる

〇基本給

無給
日数

□いいえ

支払額

控除額円円円円円円

支払額

支払状況
□支払済
□回収済
□支払済円
□回収済
□支払済円
□回収済円

す

有給
日数

□定期券
□出勤日のみ□定期券□出勤日のみ□定期券□出勤日のみ円●賃金計算方法（欠勤控除と １ 計算方法）等について記入してください
ころ (キ)復職状況□令和

上記のとおり相違ないことを証明します

年月日に復職(予定)

□未定

担当者氏名
担当者連絡先

〒

令和年

月

TEL

―－－

事業主所在地事 業 主 名 称
事 業 主 氏 名日

＜療養担当医師等記入用＞※この書類は医療機関独自の様式でも構いません。
(ケ)対象者氏名□平成□令和年月日(シ)発病または負傷 □平成の年月日□令和年

月日(サ)診療開始日(コ)傷病名(ス)発病または負傷の原因
令和年

月日 から 令和(１)令和年

月日 ～ 令和

年

月日まで

日間入院

(２)令和

年

月日 ～ 令和

年

月日まで

日間入院

□公費

□その他

□治癒

□繰越

(セ)労務不能と認めた期間
療(ソ)上記(セ)期間のうち入院した期間

年

月日まで

日間

養(タ)療養費の別を (ツ)
外来診療日(労務不能期担 間中の外来診療日に○印を付けてく当 ださい)□健保
日付12345□自費
678(チ)転帰□中止□転医9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 受診日数

月日間

月日間

月日間
労務不能期間中の主たる症状

治療内容、検査結果、療養指導等（詳細に）前月（前回期間）の症状との比較した(テ)傷病の主状態、経過状況

医師が証 (ト)労務不能と認めた
医学的な所見明する(ナ)労務不能と認めた期間中の診療実日数が０日の月がある場合は記入してくだ
さい

診療実日数０日の月は、受診しないことを承諾若しくは指示をされましたか□はい□いいえ「はい」の場
合、その理由を記入してくださいとこ(ニ)当該傷病名に対して処方箋を発行されましたかろ□はい

上記のとおり相違ありません〒□いいえ「いいえ」の場合、その理由を記入してください

令和年

TEL

－

月日

－

医療機関の所在地
医 療 機 関 の 名 称
医師の氏名※なお、上記の証明につきましては「再審査請求」等の裁判にて証拠書類として提出をする場合もあります。
楷書で丁寧にご記入をお願いいたします。

－

（注意事項）１． 傷病⼿当⾦は、給与が⽀払われない場合などの“所得保障”を⽬的としています。治療期間が⻑期に渡ることが予想される場合、１ヵ⽉毎に申請をお願いします。
２． 療養担当医師等の“労務不能の証明”は、療養のため休んだ期間（申請期間）経過後に受けてください。
※将来の⽇付で証明されたものは、無効になります。
３． 療養のために休んだ期間について、転居や治療上の都合上、転院される場合は申請書を複数作成し、各医療機関の療養担当医師等の“労務不能の証明”を受けてください。
ただし、１つの医療機関等で療養担当医師の通算した期間の“労務不能の証明”を受けられる場合は、複数作成する必要はありません。
４． 各記入欄について下記を参照し、記入してください。
申請回数について → １回目または２回目以降の該当する箇所をチェックしてください。
なお、前回申請時の傷病名が変わっていても関連性のある傷病の場合は、１回目をチェックしてください。
④の欄→

当組合より、郵送物の送付や連絡を入れさせていただく場合があります。必ず連絡可能な住所および連絡先を記入してください。

⑤の欄→勤務している（勤務していた）会社名を記入してください。

⑥の欄→安田日本興亜健康保険組合（以下⑦の欄→「営業」や「オペレーター」、「SE」など具体的に記入してください。

⑧の欄→発病または負傷した日付を記入してください。なお、分からない場合は“不明”で構い当組合）の資格取得日を記入してください。

ません。
⑨の欄

→療養を要した傷病名を記入してください。

⑩の欄→

発病または負傷の原因について、日時（いつ、時間帯）、場所などの状況を具体的に記入してください。

⑪の欄→療養のため休んだ（申請）期間を記入してください。

⑫の欄→

当組合に加入して１年 6 ヵ月未満の場合、初回のみ別紙（「健康保険加入状況等確認書」）が必要です。ただし、インフルエンザなどの季節性疾患の場合は不要です。
※提出がない場合、支給審査を進められませんのでご了承ください。

⑬の欄→

第三者行為に該当するか否かについて該当する箇所にチェックをしてください。
｢はい｣の場合、｢第三者行為の災害届｣（相手がわかる場合）または「傷病届」（相手不明）を必ず提出して下さい。

⑭の欄→

労災保険に該当するか否かについて該当する箇所にチェックをしてください。
なお、不明な場合はお勤めの会社（人事部等）へご確認ください。

⑮の欄→「障害厚生年金」の受給について該当する箇所にチェックをしてください。
また、受給をされている場合は、年金額の分かる書類の写しも提出してください。
なお、請求中の場合は、受給決定後に年金額の分かる書類の写しを提出してください。

⑯の欄

→

⑮の欄で“はい”または“請求中”にチェックをした場合、年金の種類に該当する箇所にチェックをしてください。

⑰の欄→「障害厚生年金」の受給について、その要因となった傷病名を記入してください。

⑱の欄→ 「老齢または退職を事由とする公的年金」の受給について、該当する箇所にチェックをしてください。
また、受給をされている場合は、年金額の分かる書類の写しも提出してください。
なお、請求中の場合は、受給決定後に年金額の分かる書類の写しを提出してください。

⑲の欄→

申請時、会社にお勤めをされている方は、お勤め先の会社を経由して当組合から保険給付金をお支払します。つきましては、必ず「委任状の欄」に必要事項を記入してください。

⑳の欄→当組合の被保険者の資格を喪失された後について申請をされる場合、必ず“振込先金融機関”を記入してください。
また、⑳の「委任状の欄」は記入不要です。

５． 療養担当医師等に、「療養担当医師等記入用」の証明書類について、労務不能と認めた期間に係る、症状および経過や労務不能と認めた医学的所見等を詳細に記入するよう依頼してください。
６． 訂正箇所は、取り消し線を引いて、サインまたは訂正印を押印してください。

＜添付書類＞
１．申請される方全員→〇「同意書」は申請される都度提出をしてください。

２．初めて申請される方→〇当組合に加入して１年 6 ヵ月未満の方は「健康保険加入状況等確認書」を提出してください。

３．年金を受給されている方→〇年金額の分かる「年金支給額決定通知書」等の書類の写しを提出してください。なお、“請求中”の方は受給決定後、速やかに提出してください。

４．資格を喪失された方→（１）申請される都度「療養および日常生活等回答書（退職者用）」を※任意継続被保険者を含む提出してください。なお、申請期間が１ヵ月を超える場合は直近の生活状況等を回答してください。
（２）「療養および日常生活等回答書（退職者用）」記載の必要書類。

５．ご遺族の方が申請する場合→〇被保険者との続柄（関係）の分かる「戸籍謄本」等の書類を提出してください。

◎上記の添付書類が不足している場合は、支給審査を進められませんのでご了承ください。