事業所名：

事業所番号：（枝番）

基本情報調査票：訪問リハビリテーション（予防を含む）

計画年度

2024年度

記入年月日

2024 年 10

記入者名

財団 花子

所属・職名

公表担当

月 01日

１．事業所を運営する法人等に関する事項

記入年月日は、調査票を入力（記入）した日、または、記入開始日から調査票を提出するまでの期間内で基準とする日付を入力（記入）してください。
入力（記入）の時点は、調査票を入力（記入）した日現在です。

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
社会福祉法人（社協以外）
社会福祉法人（社協）

法人等の種類は該当する種類を選択してくだ
さい・医療法人
社団・財団「医療法人」は医療法人社団
医療法人財団「営利法人」は株式会社有限会社
合同会社「その他法人」は学校法人
宗教法人
独立行政法人
企業組合
日本赤十字社

営利法人（株式会社等）
NPO法人
農協
法人等の種類

生協
その他法人

法人等の名称

地方公共団体（都道府県）
地方公共団体（市町村）地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）

等

その他（その他の場合、その名称）（ふりがな） ざいだんほうじんふくししんこうざいだん
名称
財団法人福祉振興財団
法人番号の有無
法人番号
法人等の主たる事務所の所在地

法人等の連絡先○ 法人番号の指定を受けていない● 法人番号の指定を受けている

1234567890123〒 163-0718
東京都新宿区西新宿2丁目7番1号
電話番号03-3344-8630

ＦＡＸ番号

03-3344-8594○ なし ● あり

ホームページ（ホームページアドレス） https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/

法人等の代表者の氏名及び職名
法人等の設立年月日

氏名

財団太郎

職名

理事長
2001/04/01

法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」 を選択し、法人番号 (国税庁から通知されている１３ケタの番号)を入力してください。
※国税庁法人番号検索サイト（https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/ ）で、確認の上、公表されている法人番号を入力してください。
※法人番号を入力すると、国税庁法人番号公表サイトに紐づけられた「法人名称（ふりがな含む）」と「法人の主たる事業所の所在地」が自動で入力されます。

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法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類

か所数

事業所等の名称（主な事 所 在 地（主な事業所1箇所分業所1箇所分を記載）を記載）＜居宅サービス＞
訪問介護● なし ○ あり

訪問入浴介護● なし ○ あり

訪問看護● なし ○ あり

訪問リハビリテーション○ なし ● あり

居宅療養管理指導● なし ○ あり

通所介護● なし ○ あり

通所リハビリテーション○ なし ● あり

短期入所生活介護● なし ○ あり

短期入所療養介護● なし ○ あり

特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

福祉用具貸与● なし ○ あり

特定福祉用具販売● なし ○ あり

1 財団事業所● なし ○ あり

夜間対応型訪問介護● なし ○ あり

地域密着型通所介護● なし ○ あり

認知症対応型通所介護● なし ○ あり

小規模多機能型
居宅介護● なし ○ あり

認知症対応型共同生活介護● なし ○ あり

地域密着型特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護● なし ○ あり

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）● なし ○ あり

居宅介護支援サービスの種類のか所数・事業所名称・所在地について※入力（記入）する場合、合計の「か所 数」と代表の事業所名称及び所在地を１つ入力（記入）してください。

1 財団事業所＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護東京都新宿区西新宿2丁目7番1号

東京都内で指定、又は許可を受けているサービ
スの種類ごとに「あり」を選択してください。
なお、当該対象事業所分も入力（記入）してください● なし ○ あり

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東京都新宿区西新宿2丁目7番1号※ 空白のままでも可＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護● なし ○ あり

介護予防訪問看護● なし ○ あり

介護予防訪問リハビリテーション○ なし ● あり

介護予防居宅療養管理指導● なし ○ あり

介護予防通所
リハビリテーション○ なし ● あり

介護予防短期入所
生活介護● なし ○ あり

介護予防短期入所
療養介護● なし ○ あり

介護予防特定施設
入居者生活介護● なし ○ あり

介護予防福祉用具貸与● なし ○ あり

特定介護予防福祉用具販売● なし ○ あり

1 財団事業所

東京都新宿区西新宿2丁目7番1号

1 財団事業所

東京都新宿区西新宿2丁目7番1号＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護● なし ○ あり

介護予防小規模
多機能型居宅介護● なし ○ あり

介護予防認知症
対応型共同生活介護● なし ○ あり

介護予防支援介護予防支援について※下記の場合のみ入力（記入）してください。

・法人が運営している
地域包括支援センター
・介護予防支援の指定を受けている居宅介護支援事業所● なし ○ あり※地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事所は除いてください。

＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設

● なし ○ あり

介護老人保健施設○ なし ● あり

介護医療院● なし ○ あり

1 財団事業所

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東京都新宿区西新宿2丁目7番1号

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項「東京都」から入力（記入）してください。
なお、番地の後にビル名等がある場合は(建物名・部屋番号等)欄に入力（記入）してください。

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先(ふりがな)

事業所の名称

ざいだんじぎょうしょ

財団事業所〒 163-0718

事業所の所在地

市区町村コード

新宿区（都道府県から番地まで） 東京都新宿区西新宿2丁目7番1号（建物名・部屋番号等）

事業所の連絡先

電話番号

03-3344-8630

FAX番号03-3344-8594○ なし ● あり

ホームページ（ホームページアドレス） https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/1234567890

介護保険事業所番号
事業所の管理者の氏名及び職名

氏名

財団 太郎

職名

所長
事業の開始年月日は当該サービスの提供を開始した日または、開始予年月日を入力（記入）してください。

事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定を受けた年月日（指定の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日

2001/04/01

介護サービス

2001/04/01

介護予防サービス

2001/04/01

指定の更新年月日 介護サービス（直近）（未来の日付は入ら介護予防サービスない）

2019/04/01

ホームページがある場合
は 「あり」を選択した上で、「半角英数字」にて「https://」から入力（記入）してください。
なお、「メールアドレス」と間違えないよう気をつけてください。

指定の年月日

指定の更新年月日は新規の事業所やまだ更新手きを受けていない事
業所は「指定の年月日」と同日を入力（記入）してください。

2019/04/01※介護予防サービスのみ実施している場合は「指定の年月日」の「介護サービス」には「-」を入力し、「介護予防サービス」の欄に入力してください。
介護保険法第７１条及び第７２条に規定する訪問リハビリテーションのみなし指定○ なし ● あり

生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定○ なし ● あり

社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者○ なし ● あり
生活保護法指定介護機関として指定を受けている場合は｢あり」を選択してください。
なお、2014年7月以降の指定事業所は指定を受けたと見なされています。

事業所に併設している医療サービス○○○○○○○○
事業所までの主な利用交通手段
JR新宿駅より徒歩10分

通所介護事業所等の生活機能向上加算算定のための連携
連携の可否
ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

○ 不可能

○ 可能

○ なし

○ あり

最寄りの公共機関駅名等の名称、最寄駅等から事業所までの主な交通手段、所要時間について分かりやすく入力（記入）してください。
（例）○○線○○駅より徒歩○○分○○線○○駅より △△バス△△停留所下車徒歩□分※自転車・自動車等は入力（記入）しないでください。

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３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
病院又は診療所、介護老人保健施設、介護医療院の従業者の人数及びその勤務形態
常勤

実人数

非常勤

専従

兼務

専従

常勤換算
人数

合計

兼務

医師

16人

0人

3人

0人

19人

18.4人

理学療法士

5人

0人

0人

1人

6人

5.4人

作業療法士

2人

1人

0人

1人

4人

3.1人

言語聴覚士

0人

1人

0人

0人

1人

0.7人

うち指定訪問リハビリテーションの従業者の人数及びその勤務形態 ※全ての指定訪問リハビリテーションにおいて記載する

常勤

実人数

非常勤

専従兼務

専従

常勤換算人数

合計

兼務

医師

1人

0人

1人

0人

2人

1.5人

理学療法士

2人

0人

0人

1人

3人

2.4人

作業療法士

1人

1人

0人

1人

3人

2.1人

言語聴覚士

0人

1人

0人

0人

1人

0.7人

事務員

0人

0人

0人

0人

0人

0人

その他の従業者

0人

0人

0人

0人

0人

0人

35

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数時間※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

○ なし ● あり

管理者の他の職務との兼務の有無○ なし ● あり

管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等（資格等の名称）

医師

理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士１人当たりの１か月のサービス提供回数

14.4回

理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士１人当たりの１か月のサービス提供回数について「介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスの利用者への提供実績」の「訪問リハビリテーション（予防を含む）の１か月の提供回数」の回数を「実人数」の理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士の合計常勤換算人数で割った時間数のことです。
なお、介護サービス情報報告システムにてご報告の際は自動計算されます。

常勤換算人数の求め方①常勤の方々の1週間の勤務時間数を計算します。
②非常勤の方々の1週間の勤務時間数を計算します。
（①②ともに「1日の時間数×1週間の勤務日数」で計算）③上記で計算した「①と②の勤務合計時間数」を「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべ き時間数」で割る。
計算式 ： （一日の勤務時間数×１週間の勤務日数×人数）÷常勤の勤務すべき時間数※1週間での計算が困難な場合は1か月（4週間）での計算をしてください。
※管理者としての勤務時間数は含めません。

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病院又は診療所、介護 老 人 保 健 施 設 、介護医療院の記入日現在における常勤及び非常勤の勤務形態別に、専従及び兼務に該当する人数を入力（記入）してください。

上記実人数のうち指定訪問リハビリテー
ションの記入日現在における常 勤及 び非 常勤の勤務形態別に、専従及び兼務に該当する人数を入力（記入）してください。

常勤従業者1名分の1週間の勤務すべき時
間数 を入 力（ 記 入） してください。

前年度の採用者数と退職者数について従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
理学療法士

区分

常勤

作業療法士

非常勤

常勤

非常勤

前年度の採用者数

1人

0人

0人

0人

前年度の退職者数0人

0人

0人

1人

常勤

当該職種として業務に従事した経験年数

非常勤

常勤

非常勤

１年未満の者の人数

0人

0人

0人

1人

１年～３年未満の者の人数

2人

0人

1人

0人

３年～５年未満の者の人数

0人

1人

1人

0人

５年～１０年未満の者の人数

0人

0人

0人

0人

１０年以上の者の人数

0人

0人

0人

0人

・前年度とは２０２３年４月1日から２０２４年３月３１日の期間のことです。
※法人内の異動は含みません。

業務に従事した経験年数について

言語聴覚士

区分

常勤

前年度の採用者数

0人

0人

前年度の退職者数

0人

0人

常勤

当該職種として業務に従事した経験年数「実人数」に入力（記入）した従業者のキャリア年数合計(当該職種として他の事業所で勤務した年数を含める)を入力（記入）してください。

非常勤

非常勤

１年未満の者の人数

0人

0人

１年～３年未満の者の人数

1人0人

３年～５年未満の者の人数

0人

0人

５年～１０年未満の者の人数

0人

0人

１０年以上の者の人数

0人

0人※「実人数」と「経験年数」の人数が一致するように入力（記入）してください。

※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。

○ なし ● あり

従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況（その内容）

認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数人

認知症介護実践リーダー研修修了者の人数人

認知症介護実践者研修修了者の人数

人

それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）

人「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修」とは・認知症対応型サービス事業管理者研修
・小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修・認知症対応型サービス事業開設者研修
４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
事業所の運営に関する方針○○○○○○○○○○○○○○○

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介護サービスを提供している日時

事業所の営業時間

平日

9時

0分～

17時

0分

土曜

9時

0分

～

17時

0分分

～時分分

～時分

日曜時

祝日

時

「事業所の営業時間」に受付対応が可能な通常の時間帯を入力（記入）してください。

定休日
留意事項

通常以外の時間帯について特筆すべき事項がある場合は「留意事項」欄に入力（記入）してください。

営業時間外の対応状況○ なし ● あり

２４時間の電話相談の対応状況
平日

9時

0分

～

17時

0分

訪問リハビリテーションを利用でき 土曜
る時間
日曜

9時

0分

～

17時

0分

時分～時分

時分～時分

祝日
留意事項
事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
東京都新宿区

介護報酬の加算状況について介護サービスの内容等（介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況） ）特別地域訪問リハビリテーション加算○ なし ● あり

中山間地域等における小規模事業所加算○ なし ● あり

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算● なし ○ あり

短期集中リハビリテーションの実施○ なし ● あり

リハビリテーションマネジメント加算（イ）（予防を除く）● なし ○ あり

リハビリテーションマネジメント加算（ロ）（予防を除く）● なし ○ あり

リハビリテーションマネジメント加算（事業所の医師が利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得た場合）（予防を除く）● なし ○ あり

退院時共同指導加算● なし ○ あり

口腔連携強化加算● なし ○ あり

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（予防を除く）● なし ○ あり

移行支援加算（予防を除く）● なし ○ あり

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）● なし ○ あり

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）● なし ○ あり

記入年月日の前月から
過去１ 年間におい て該
当する加算を受 けた実績がある場合は「あり」を選択してください。
※加算において変更（追加加算項目）のあった場
合は変更前の実績でな
く、当該年度４月以降に加算を受けた実績により、「あり」または「なし」を選択してください。

介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
75

訪問リハビリテーションの１か月の提供回数
利用者の人数（前年同月の提供実績）回

要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３

要介護４

要介護５合計

2 人

2 人

16 人

5 人

4 人

5 人

4 人

38人

2 人

2 人

14 人

4 人

5 人

3 人

5 人

35人

※該当する利用者がいない場合は0を入力してください。
訪問リハビリテーション（介護保険適用以外の利用者も含む）の提供実績（記入日前月の状況）
利用者数

合計

40人

性別

男性

15人

女性

25人

10歳未満

0人

50歳代

0人

10歳代

0人

60歳代

1人

20歳代

0人

70歳代

21人

30歳代

0人

80歳代

18人

40歳代

0人

90歳以上

0人

年齢別7 / 8 ページ

記入日前月の請求実績をもとにの１か月の提供回数を入力（記入）してください。
なお、介護保険制度を利用し ていな い利用者の回数は含めないでください。

延べサービス提供回数（記入日前月の状況)
理学療法士の延べサービス提供回数48回

作業療法士の延べサービス提供回数

30回

言語聴覚士の延べサービス提供回数

12回

平日

9時

土曜

9

利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称

振興財団事務所

電話番号03-3344-8630

対応している時間

0分

～

17時

0分

時0分

～

17時

0分

日曜時分～時分

祝日

時分

～時分

定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み○ なし ● あり

損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等○○○○○○○○○（その内容）

利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）○ なし ● あり○ なし ○ あり

当該結果の開示状況○ なし ● あり

第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）実施した直近の年月日（評価結果確定日）

2020/11/03

実施した評価機関の名称○○評価機関

記入日前４年間以前の実施は「なし」を選択し、日付を入力（記入）しないでください。

※介護サービス情報の公表における訪問調査や区市町村の実地調査等のことではありません。

○ なし ● あり

当該結果の開示状況

https://○○○○○○○（その開示内容を確認できる【ホームページアドレス】を記入）※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）

第三者による評価についてはこちらをご参照ください。

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方
法○○○○○○○○○○○○○○○
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況（その額、算定方法等）

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○ なし

● あり

ホームページ上で評価結果を公表している場
合は、そのホームページアドレス（メールアドレスではありません）を入力（記入）してください。