短期入所生活介護重要事項説明書

2024/08/01

令和

年

月

日

指定短期入所生活介護（ショートステイ）重要事項説明書

社会福祉法人
信 愛 会
特別養護老人ホーム 篠栗荘

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（福岡県指定 第 4073900062 号）

当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。 事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果、「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
1.事業者

2

2.事業所の概要

2

3.職員の配置状況

3

4.当事業所が提供するサービスと利用料金

4

5.苦情の受付について

5

6.事故発生時の対応について

6

7.個人情報の利用目的について

7

8.個人情報の使用及び提供について

8

※

付属文書

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１．事業者（１）法人名社会福祉法人信 愛 会（２）法人所在地

福岡県糟屋郡篠栗町津波黒４５０－１（３）電話番号

092-947-3480（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月

昭和 56 年 12 月 1 日

栁竜一

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定短期入所生活介護事業所・平成 12 年 4 月 1 日指定
福岡県第 4073900062 号※ 当事業所は、特別養護老人ホーム篠栗荘に併設されています。

（２）事業所の目的

ショートステイ事業（３）事業所の名称

特別養護老人ホーム篠栗荘（短期入所生活介護事業）（４）事業所の所在地 福岡県糟屋郡篠栗町津波黒４５０－１（５）電話番号

092-947-3480（６）事業所長

施設長（７）当事業所の運営方針

栁

竜 一

人と人とのふれあいを大切に、安心してご利用いただけます。
『ふれ愛 いき愛 いかし愛 共に喜び 共に生きよう』をモットーに、カトリックの隣人愛の人間観に基づいたケアを行います。

（８）開設年月

平成 12 年 4 月 1 日（９）営業日及び営業時間
営業日
受付時間

年 中 無 休9 時～17 時（10）利用定員

10 人（11）通常の送迎の範囲

糟屋郡全域、福岡市東区（その他の地域も相談に応じます）（12）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は個室です。
但し、居室の配置や居室場所の選択については、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。

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居室・設備の種類
個室（1 人部屋）
合
計
食堂
機能訓練室

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室数
備考
１０室
従来型個室（１２.１８㎡）
１０室
２室
１室 [主な設置機器]
平行棒、滑車等
５室 特殊浴槽（１）・リフト浴（２）・個浴（２）
１室
１室

浴室
医務室
静養室

※上記は、厚生省が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡（12）利用に当たって別途利用料金をご負担いただく施設・設備
特にありません。

３．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職
種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
※併設の特別養護老人ホームと兼務
職

種

常勤換算

指定基準

１．施設長（管理者）

1名

２．介護職員18 名

３．生活相談員

1名

４．看護職員2名

５．機能訓練指導員

1名

６．介護支援専門員

1名

７．医師（嘱託医）

１名

８．管理栄養士
1名※常勤換算：職員それぞれ週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、
1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。

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2024/08/01<主な職種の基本的な勤務体制>※併設の特別養護老人ホームと兼務
職
１．医

種

師

勤

務 体 制

毎週火・金曜日 午後

２．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早出： 7：00～16：00
2名
日勤： 9：30～18：30
2名
遅出： 10：00～19：00
2名
夜間： 16：45～ 9：45
3名

３．看護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中： 8：00～17：00
2名

４． 機能訓練指導員

介護職員兼務

５． 生活相談員

9：30～18：30

1名

４. 当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）＊
以下のサービスについては、居住費、食費を除き通常９割が介護保険から給付されます。

①食事・ 当施設では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間帯）朝食：7：30～8：30 昼食：11：45～13：00 夕食：17：30～18：30②入浴・ 入浴又は清拭を行います。
・ 寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③排泄・ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・ 機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
※個別機能訓練加算体制はありません

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2024/08/01⑤健康管理・ 看護職員がご利用者様の主治医あるいは施設の協力医療機関と連携を取りながら健康管
理を行います。
⑥その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
⑦送迎・ご利用者の心身の状態やご家族のご希望や状況から送迎が必要な場合は施設の車両にて送迎を致します。
（日程や時間帯によって難しい場合はご相談させて頂きます）※但し、天候悪化時の送迎について危険と判断される場合には、送迎ができない場合があります。その際には早目にご連絡を致しますので、利用日の変更やご家族による送迎等の対応をお願いします。
⑧サービス提供に関する諸記録の取り扱いについて・短期入所（予防短期入所）生活介護のサービス提供に関する諸記録については、適正に保管いたします。保管期間は福岡県の指針に従い、５年間とします。
（国の基準は２年間）

サービス利用料金（１日あたり）（契約書第 8 条参照）
・・・別記料金表による別記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。
（サービスの利用料金は、ご契約者の要介
護度に応じて異なります。
）

５. 苦情の受付について（契約書第 22 条参照）＊（１）当施設における苦情相談の受付
当施設における苦情やご相談は以下の窓口で受け付けます。
尚、苦情相談・ご意見箱を事務室入口に設置しております。
○苦情相談窓口（各担当職者）施設電話 092-947-3480 Fax 092-947-3568

第三者委員
○受付時間

解決責任者

柳

受付担当者

坂之下 秀平（主任相談員）

岡竜一（施 設 長）節子（篠栗町社会福祉協議会理事・当法人監事）

9：30～16：00

また、苦情相談・ご意見箱を事務所入口に設置しています。

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2024/08/01（２）行政機関その他苦情受付機関
篠栗町役場 福 祉 課
所在地
介護保険担当 電話番号
受付時間
福岡県国民健康保険団体 所在地
連合会
電話番号
受付時間
福岡県運営適正化委員会 所在地
電話番号
受付時間
福岡県介護保険広域連合 所在地
粕屋支部
電話番号
受付時間
粕屋町役場住民福祉部
所在地
介護福祉課
電話番号
受付時間
福岡市東区
所在地
福祉介護保険課
電話番号
受付時間

福岡県糟屋郡篠栗町篠栗 4855-5
092－947－1111 Fax 092-947-7977
8：30～17：00
福岡市博多区吉塚本町 13-47
092-642-7800（代表） Fax 092-642-7859
9：00～17：00
福岡県春日市原町 3-1-7（クローバープラザ）
092-915-3511（代表）Fax 092-915-3512
10:00～17：00
福岡県糟屋郡久山町大字久原 3168－１
092-652-3111（代表）Fax 092-652-3106
9:00～17：00
福岡県糟屋郡粕屋町駕与丁 1-1-1
092-938-2311（代表）Fax 092-938-3150
9:00～17：00
福岡県福岡市東区箱崎 2-54-1
092-645-1071
Fax 092-631-2191
9：00～17：00

６. 事故発生時の対応について（契約書第 23 条参照）
ご利用者に対する施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかにご家族および、自治体等に連絡するとともに、必要な措置を講じ、記録します。又、別途定める「事故発生予防に関する指針」に基づき事故発生を予防していきます。
賠償すべき事故につきましては、損害保険加入会社

あいおいニッセイ同和損保（株）に相談の上、適正に対応致します。

７. 緊急やむを得ない場合の身体拘束の手続きについて
当施設では、原則として身体拘束は行いません。但し、生命・身体保護の目的で、緊急やむを得ない場合「身体拘束適正化のための指針」に沿った手順で行います。
①虐待拘束廃止委員会による検討②ご家族等への説明・同意③拘束の有効性の再検討④経過記録の保管

８. 高齢者虐待防止について
当施設は、別途定める「高齢者虐待防止に関する指針」に基づき、全職員を挙げて虐待の防止に努めます。

９. 感染症・食中毒の予防について
当施設は、別途定める「感染症・食中毒の予防及び蔓延の防止の為の指針」に基づき、感染症
や食中毒の予防と蔓延の防止に努めます。万が一、クラスターが発生した場合でも、別途定めるＢＣＰ（事業継続計画）により本事業が継続できるように尽力していく。

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10. 非常災害対策について
当施設においては「篠栗荘消防計画」に沿って各種訓練（避難誘導・通報・消火等）を、各項
目２回以上（計６回以上）行います。
又、別途定めるＢＣＰ（事業継続計画）により、大規模な災害や感染症が発生した場合でも、出来る限り事業が継続できる様に尽力します。

11.外部評価について
当施設は、厚生労働省が実施する「介護サービス情報公表制度」に毎年登録し、広く情報の公開に努める事により、サービスの内容を見直し、質の向上に努めています。

12．個人情報の利用目的について
社会福祉法人信愛会では、個人情報保護法及び利用者の権利と尊厳を守り安全管理に配慮する「個人情報に関する基本方針」の下、ここに利用者の個人情報の「利用目的」を公表します。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
１. 施設内部での利用目的① 施設が利用者等に提供する介護サービス② 介護保険事務③ 介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの
・ 入退所等の管理・ 会計、経理・ 介護事故、緊急時等の報告
・ 当該利用者の介護・医療サービスの向上
２. 他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的① 施設が利用者等に提供する介護サービスのうち・ 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業所や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等)、照会への回答
・ その他の業務委託
・ 利用者の診療等にあたり、外部の医師の意見・助言を求める場合
・ 家族等への心身の状況説明② 介護保険事務のうち・ 保険事務の委託（－部委託を含む）
・ 審査支払い機関へのレセプトの提出
・ 審査支払い機関又は保険者からの照会への回答③ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

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2024/08/01【上記以外の利用目的】
１，施設内部での利用に係る利用目的① 施設管理運営業務のうち次のもの
・ 介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・ 施設等において行われる学生等の実習への協力
・ 施設において行われる事例研究等
２，他の事業者等への情報提供に係る利用目的① 施設の管理運営業務のうち・ 外部監査機関、評価機関等への情報提供
・ 厚生労働省科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）への情報提供

なお、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。
12．個人情報の使用及び提供について（契約書第 12 条参照）
個人情報の使用及び提供に係る同意書
以下に定める条件のとおり、社会福祉法人 信愛会が、私および代理人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。
１．利用期間介護サービス提供に必要な期間及び入所期間に準じます。
２．利用目的（１）介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため（２）利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため（３）医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、
その他社会福祉団体等との連絡調整のため（４）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める
必要のある場合（５）利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため（６）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議（７）介護保険事務に関するもの（８）その他サービス提供で必要な場合（９）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

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３．使用条件（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 125 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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短期入所生活介護重要事項説明書＜ 重要事項説明書
１．施設の概要（１）建物の構造

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付属文書 ＞

鉄骨鉄筋コンクリート造 一部鉄骨造 ２階建て

（２）建物の延べ床面積 2,584.84 ㎡（３）その他の事業

当法人では、次の事業を実施しています。

[介護老人福祉施設]平成１２年３月 10 日指定 福岡県 4073900062 号[通所介護]

平成１２年４月 １日指定 福岡県 4073900104 号[居宅介護支援事業]平成１２年１月 １日指定 福岡県 4073900054 号

２．職員の配置状況<配置職員の職種>
介護職員… ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行う生活相談員を配置しています。
看護職員…主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。
医 師… ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。

３．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
（契約書第 3 条参照）
①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に短期入所生活介護計画 の 原案 作 成や そ のた め に 必 要な 調 査等 の 業務 を担 当 させ ま す。

②その担当者は短期入所生活介護計画の原案について、ご契約者及びその 家 族等 に 対し て 説 明 し、 同 意を 得 たう え で決 定 し ま す。

③短 期 入所 生 活介 護 計画 は、居 宅 サ ー ビス 計 画（ ケ ア プ ラン ）が変 更され た 場合 、も し くは ご 契約 者 及び そ の家 族 等の 要請 に 応じ て、変 更の必 要 があ る かど う かを 確認 し 、変 更の 必 要の あ る場 合 には 、ご 契 約者及 び その 家 族等 と 協議 して 、 短期 入 所生 活 介護 計画 を 変更 し ます 。

④短期入所生活介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を 交 付し 、 その 内 容を 確認 し てい た だき ま す。
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2024/08/01（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービ
ス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

②要介護認定を受けていない場合○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）

自立と認定された場合

要支援、要介護と認定された場合○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用
料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 11 条、第 12 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約 者の体 調、健 康状態か らみて 必要な 場合には 、医師 又は看 護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約 者に提 供し た サービス につい て 記録 を作成し 、５年 間適正 に保管すると共に、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
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2024/08/01④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又 は他の利用者等の生命 、身体を保護するため に緊急やむを 得な い場合 には、 記録 を記 載する など、 適 正 な手 続きに より身 体等 を拘 束する場合があります。第 11 条参照 ※身体拘束防止について⑤ご契約 者への サービ ス提供 時 におい て、ご 契約者に 病状の 急変が 生じた場合
そ の他 必要な 場合に は 、 速や かに主 治医又 はあ らか じめ定 めた協 力医 療機 関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者 及びサ ービス 従事者又 は従業 員は、 サービス を提供 するに あたって知り 得た ご契約 者又は ご家 族等 に関す る事項 を正 当な 理由な く、第 三者 に漏 洩しません。 第 12 条参照 ※守秘義務について
ただし、ご契約者に 緊急な医療上の必要性 がある場合には、医療 機 関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、 ご契約 者との 契約の終 了に伴 う援 助 を行う際 には、 あらか じめ文書 にて、ご契約者の同意を得ます。

５．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保す
るため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
利用にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。
たんすなどの大物及び危険物（２）面 会
面会時間

10：00～16：00（感染予防期間中は別に定める）※来訪者は、その都度職員に届出、面会者カードに記載下さい。
◎面会時の注意事項①玄関にて、手指洗浄と消毒をお願いいたします。
②風邪やその他の感染症もしくはその疑いがある場合は、御面会をご遠慮下さい。
※同居のご家族様が同様の症状にある場合も御面会をご遠慮下さい。
③生物等の食品の持ち込みはご遠慮ください。
※食中毒予防のためです。
④お菓子やジュース等の差し入れにつきましては、お近くのスタッフ迄お声掛け下さい。
※嚥下状態や体調により食事制限がある場合があります。飴玉はご遠慮下さい。
⑤外出・外泊や園庭の散歩を希望される場合は、お近くのスタッフ迄お声掛け下さい。
※体調等の確認をしなければならない場合があります。
⑥その他、介護・看護上、ご注意やご協力を頂いている事項につきましては、必ずお守り下さい。
※以上の事項をお守り頂けず、事故等が発生いたしましても当施設は責任を負いかねます。また、最悪の場合、退所をして頂かなければならなくなりますので、ご了承下さい。
※他のご家族、お知り合いの方へもご周知頂きますようお願い申し上げます。
◎広域に渡り感染症が拡大している場合や拡大の危険性がある場合、又、施設内でのクラス
ター発生の危険性がある場合には、面会の停止や限定をさせて頂きますのでご理解下さい。
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2024/08/01（３）施設・設備の使用上の注意（契約書第 13 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場
合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
〇当事業所の職員や他の利用者に対し、暴言や暴行があった場合には、利用を即停止させて頂き、行政機関へ通報させて頂きます。
（３）喫煙
敷地内は全面禁煙とさせて頂きます。（ご利用者様、ご家族様等に拘わらず）（４）体調不良時の利用制限についての注意
迎え時に体調不良（３７℃以上の熱、ひどい倦怠感、下痢、嘔吐その他）がある場合には、ご利用をご遠慮頂く事がございます。又、ご利用途中で体調不良が発生した場合でもご家族へご連絡後、受診もしくはご帰宅をして頂く場合がございますのであらかじめご了承下さい。
（５）サービス利用中の医療の提供について
ご利用期間中に医療機関の受診が必要となった場合には、ご家族・代理人の方と事前に協議させて頂いた医療機関（基本的に主治医）へ受診して頂きますので、受診の付き添いをお願いいたします。
※基本的に急変時は救急車の要請を行います。搬送先の医療機関の指定等の対応をお願いいたします。
※参考：当施設の協力医療機関は下記のとおりです。
①協力医療機関
医療機関の名称
所在地
診療科

医療法人 井上会 篠栗病院
福岡県糟屋郡篠栗町田中 1-10-1 092-947-0711
内科、外科、整形外科、循環器科、皮膚科、耳鼻科他②協力歯科医療機関
医療機関の名称
所在地
医療機関の名称
所在地

医療法人 中庸会 井上歯科医院
福岡県糟屋郡粕屋町長者原東 3-3-41 092-939-0438
医療法人 宝歯会 筑紫野スマイル歯科医院
筑紫野市明寺 434-1 092-918-3380（６）キャンセル料について
ご利用の変更につきましては、前日の１７：００迄にご連絡下さい。それ以降は、利用料（１割負担分）と食事代（初日の昼食相当分）が発生します。
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2024/08/01（７）利用者及び利用者の家族等の禁止行為① 職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）
例：コップを投げつける／蹴る／唾を吐く② 職員に対する精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）
例：大声を発する／怒鳴る／特定の職員に嫌がらせをする／「この程度できて当然」と理不尽なサービスを要求する
３ 職員に対するセクシュアルハラスメント（意に沿わない性的誘い掛け、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）
例：必要もなく手や腕を触る／抱きしめる／あからさまに性的な話をする

６．損害賠償について（契約書第 13 条、第 14 条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場
合があります。

７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第 17 条参照）
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の 状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下
さい。）⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）

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2024/08/01（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 17 条、第 18 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場
合には、契約終了を希望する日の 5 日前(※最大 7 日)までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場 合②ご契約者が入院された場合③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者 もしく はサー ビス従事 者が正 当な理 由なく本 契約に 定める 短期入所生
活介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反 した場合
⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利 用者が ご契約 者の身体 ・財物 ・信用 等を傷つ けた場 合もし くは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 19 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約 者が、 契約 締 結時にそ の心身 の状況 及び病歴 等の重 要事項 について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがた
い重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約 者が、 故意又 は重大な 過失に より事 業者又は サービ ス 従事 者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④利用者 又は利 用者の 家族等か らの職 員に対 する身体 的暴力 、 精神 的暴力又はセクシュアルハラスメントにより、職員の心身に危害が生じ、又は生ずるおそれのある場合であって、その危害の発生又は再発生を防止することが著し
く困難である等により、利用者に対して介護サービスを提供することが著し
く困難になった場合（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 17 条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

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2024/08/01

付則1.平成 17 年 10 月 28 日 一部改正（個人情報の使用及び提供に係る同意書追加）
2.平成 18 年 02 月 01 日 個人情報の同意箇所追加
3.平成 18 年 04 月 01 日 介護報酬改訂による単価改正
4.平成 18 年 06 月 20 日 一部変更（通所介護定員等）
5.平成 19 年 08 月 07 日 一部追記（代理人署名箇所に利用者との関係・苦情受付箇所の施設電話番号・一部字句更新）
6.平成 19 年 12 月 10 日 一部追記（家族署名箇所）
7.平成 20 年 03 月 01 日 一部変更（異動による生活相談員氏名箇所）
8.平成 21 年 04 月 01 日 介護報酬改訂による単価改定及び追加、
苦情相談機関の Fax 番号を追加
9． 平成 22 年 06 月 01 日 従来型個室利用についての利用料を追加
10. 平成 23 年 06 月 12 日 移転に伴う改訂事項の追加
11. 平成 24 年 04 月 01 日 介護報酬改定に伴う料金表の改定
負担限度額認定要件の変更
通常の送迎範囲の追加
苦情受付機関の名称、連絡先、受付時間の変更
12. 平成 26 年 04 月 01 日 料金表の変更（消費税導入による介護報酬の改定）
説明者の変更（生活相談員兼介護支援専門員の変更による）
13. 平成 27 年 04 月 01 日 料金表の変更（介護報酬の改定による）
14. 平成 27 年 08 月 01 日 平成 27 年 8 月 1 日施行の「一定以上所得者の負担割合の見直し」
について
15. 平成 28 年 11 月 01 日 篠栗町福祉課連絡先変更
16. 平成 29 年 04 月 01 日 料金表の変更（処遇改善加算改定による）
17. 平成 30 年 04 月 01 日 料金表の改定（介護報酬改定による）
18. 平成 31 年 04 月 01 日 第三者委員の変更
料金表の改定（介護報酬と食費の改定による）
19. 令和元年 10 月 01 日

介護報酬改定による料金表の改定

20. 令和２年４月１日

サービス利用に関する留意事項の追加

21. 令和３年４月１日

非常災害対策項目追加、介護報酬改定による料金表の改定

22. 令和３年８月１日

料金表の改定（負担限度額の変更）

23. 令和３年 12 月 1 日

サービスと利用料金に送迎を追加
施設利用の注意事項の追記（感染症について）

24. 令和４年 10 月 1 日

料金表の改定（介護職員等ベースアップ等支援加算の追加）

25. 令和４年 11 月 1 日

事故発生時の対応についての条文の改定、身体拘束、高齢者虐待
感染症・食中毒予防、外部評価についての条文の追加

26. 令和５年 4 月 1 日

7①委員会名称変更
食事代変更による料金表の改定

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27. 令和５年 ７月 1 日

2024/08/01

1(4)代表者氏名変更
5(2)面会時間の変更
5(7)利用者及び利用者の家族等の禁止行為の追記
7(2)契約解除事項の追記（暴力やハラスメントについて）

28. 令和６年 ４月 1 日

料金表の改定（介護報酬改定による）

29. 令和６年 ８月 1 日

居住費の改定（介護報酬改定による）

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2024/08/01

追記［サービス利用料金表］〔短期入所生活介護サービス費（従来型個室）〕（１日当たり）
利用者負担額（１割負担） 利用者負担額（２割負担） 利用者負担額（３割負担）

要介護度

サービス費総額

要支援１

４,５１０円

４５１円

９０２円

１,３５３円

要支援２

５,６１０円

５６１円

１,１２２円

１,６８３円

要介護１

６,０３０円

６０３円

１,２０６円

１,８０９円

要介護２６,７２０円

６７２円

１,３４４円２,０１６円

要介護３７,４５０円

７４５円

１,４９０円２,２３５円

要介護４８,１５０円

８１５円

１,６３０円

２,４４５円

要介護５８,８４０円

８８４円

１,７６８円２,６５２円連続 61 日以上短期入所生活介護を行った場合
要介護度

サービス費総額

利用者負担額（１割負担） 利用者負担額（２割負担） 利用者負担額（３割負担）

要支援１

４,５１０円

４４２円

８８４円

１,３２６円

要支援２

５,６１０円

５４８円

１,０９６円

１,６４４円

要介護１

５,７３０円

５７３円

１,１４６円

１,７１９円

要介護２６,４２０円

６４２円

１,２８４円

１,９２６円

要介護３７,１５０円

７１５円

１,４３０円２,１４５円

要介護４７,８５０円

７８５円

１,５７０円

２,３５５円

要介護５８,５４０円

８５４円

１,７０８円２,５６２円〔加算体制〕（１日当たり）
加算項目

サービス費総額

利用者負担額（１割負担）

利用者負担額（２割負担）

利用者負担額（３割負担）

１,８４０円

１８４円

３６８円

５５２円

サービス提供強化加算Ⅱ（注２）

１８０円

１８円

３６円

５４円

夜勤職員配置加算（注３）

１３０円

１３円

２６円

３９円

８０円

８円

１６円

２４円

-３００円

-３０円

-６０円

-９０円

左記の１割

左記の２割

左記の３割

送迎加算（片道）（注１）

療養食加算（注４）※１食当たり

長期利用者提供減算（注５）
短期生活処遇改善加算Ⅰ（注 6）

利用単位数の（介護職員等処遇改善加算）14％※注１：施設の車両で送迎を行った場合（片道毎加算）※注２：介護職員に介護福祉士を６０％以上配置※注３：夜勤時間帯に介護職員を常勤換算で３人以上配置（要支援１・２の方への加算はありません）※注４：医師の発行する食事箋に基づき提供された治療食や特別な検査食を提供した
場合のみ加算18/22

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2024/08/01※注５：連続 30 日を超える長期利用者に対する減算※注６：介護職員の処遇改善の為の加算。キャリアパス要件、月額賃金改善要件、職場環境等要件への一定以上の取り組みがある場合に加算☆その他の加算
上記の表以外の加算については職員配置及び加算適応時に加算する事があります。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
☆ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※所得合計金額により負担割合が変更になる場合があります。
（介護保険負担割合証に記載）①１割負担の方・・・本人の合計所得金額が１６０万円未満の方
同一世帯の第１号被保険者の年金収入とその他の合計所得金額が単身で２８０万円未満、夫婦で３４６万円未満の方※年金収入のみ２８０万円未満に相当②２割負担の方・・・本人の合計所得金額が１６０万円以上の方
同一世帯の第１号被保険者の年金収入とその他の合計所得金額が単身で２８０万円以上、夫婦で３４６万円以上の方※年金収入のみ２８０万円以上に相当③３割負担の方（２０１８年８月から）
本人の合計所得金額が２２０万円以上の方
同一世帯の第１号被保険者の年金収入とその他の合計所得金額が単身で３４０万円以上、夫婦で４６３万円以上の方※年金収入のみ３４４万円以上に相当〔居住費（居室料及び光熱水費）〕（１日当たり）
利用者負担段階
第１段階
第２段階
第３段階①
第３段階②
第４段階

従来型個室
４９９円
５９９円
９９９円
９９９円
１,３５０円〔食費〕（１日当たり）
利用者負担段階
第１段階
第２段階

食
費
６０５円
９０５円
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第３段階①
第３段階②
第４段階

2024/08/01

１,３０５円
１,６０５円
１,７５０円※内訳は、朝食４００円・昼食６９０円・夕食６６０円※負担限度額認定の要件について利用者負担段階
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階

収入等の要件

資産要件

・生活保護受給者・世帯全員が市民税非課税である老齢福祉
年金受給者
・世帯全員が市民税非課税で、前年の年金等
収入金額＋その他の合計所得金額が年間で８０万円以下の方・世帯全員が市民税非課税で、前年の年金等
収入金額＋その他の合計所得金額が年間で８０万円超１２０万円以下の方
・世帯全員が市民税非課税で、前年の年金等
収入金額＋その他の合計所得金額が年間で１２０万円超の方

預貯金等の合計が、・単身で 1000 万円以下
・夫婦で 2000 万円以下
預貯金等の合計が、・単身で 650 万円以下
・夫婦で 1650 万円以下
預貯金等の合計が、・単身で 550 万円以下
・夫婦で 1550 万円以下
預貯金等の合計が、・単身で 500 万円以下
・夫婦で 1500 万円以下

上記以外の方※上記に加え、下記の要件についても勘案されます。
①世帯分離している配偶者の所得を勘案し、同一世帯とみなす②預貯金等については預貯金、有価証券、金・銀、投資信託、現金が含まれる。
◎負担限度額認定はお住まいの市町村の認定によりますので、介護保険の窓口でお確かめ下さい。

☆その他の加算
上記の表以外の加算については職員配置及び加算適応時に加算する事があります。
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場
合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ご契約者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。（下記（２）①参照）☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条参照）＊
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

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2024/08/01<サービスの概要と利用料金>① 理 容［理髪サービス］
月に１回、理容業者の施設訪問理髪サービスがあり、ご希望があればご利用いただけます。
利用料金：理容業者の価格による実費②レクリエーション、クラブﾞ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加して頂くことができます。
利用料金：材料代等の実費③日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる実費を負担いただきます。
※おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 8 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、サービス利用終了時に、ご利用期間分の合計請求金額をお支払い下さい。

（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 8 条参照）
○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日１７：００迄に申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。
利用予定日の前日１７：００迄に申し出があった
場合
利用予定日の前日１７：００迄に申し出がなかった場合

無料
当日の利用料金の 10％（自己負担相当額）
初日の昼食相当分○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場
合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。

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年

月

日

指定短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定短期入所生活介護（篠栗荘ショートステイ事業）
説明者職名 主任相談員 坂之下秀平
生活相談員 阿高沙弥香
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定短期入所生活介護サービ
スの提供開始及び「個人情報の使用及び提供」に同意しました。
家 族（利用者との関係：

） ご署名

印

代理人（利用者との関係：

） ご署名

印

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