ロケ支援依頼書
安曇野市
安曇野市観光協会

御中
年月日

別紙の同意事項に同意のうえ、以下の通りロケ支援を依頼します。
依頼者に関する事項
（〒－）

住所
依頼者

名称
代表者
TEL：

担当者氏名

FAX：担当者連絡先

携帯電話：
担当者 E-mail撮影に関する事項
作品名
□映画
作品の種類

□TV 番組（□TV ドラマ□ＴＶＣＭ□バラエティ番組）□プロモーションビデオ

□出版物□その他（具体的に：）

監督・演出・出演者その他主要なスタッフ
作品概要
シーン概要
製作会社名

配給元・放送局
予定 or 決定

公開・放映日程□企画書

添付資料□スケジュール□台本、脚本□スタッフ表、出演者表□絵コンテ、イメージボード等□その他（具体的に：）撮影現場に関する事項
ロケハン日程

年

月日

～

年

月日のうち日間

予定or 決定

撮影日程

年月日～年月日のうち日間

予定or 決定

名・その他名）

□１ＢＯＸ

台

TEL：
現場責任者日程現場責任者

FAX：

連絡先

携帯電話：

主なロケ予定地

撮影人員
撮影車両

ロケハン

名

ロケ名（内訳：スタッフ□ロケバス台

□その他

台

□乗用車

台

名・俳優

□トラック

台

支援内容に関する事項□ロケ地選定、ロケハン協力□ロケハン同行、ロケ同行□ロケーションに関する資料（地図、写真）の提供□撮影協力施設の紹介□エキストラ、出演者の手配協力
希望支援内容□撮影に関する許可手続き案内□宿泊先案内□弁当、食事発注先案内□その他（具体的に：）その他依頼に関する特記事項

質問事項
安曇野市によるロケ現場の撮影（出演者が映りこまないものに限る）を許可するか。
安曇野市に撮影の成果物を提出するか。
作品に安曇野市のクレジットを入れることを承諾するか。
作品ポスター、サインその他グッズ等を安曇野市に提供するか。

許可or

許可しない

提出する or

提出しない

承諾する

or

承諾しない

提供する

or

提供しない

依頼者は安曇野市及び安曇野市観光協会にロケ支援を依頼するにあたり、以下の同意事項を了解し、遵守するものとします。

１． 依頼者の一般的義務
・依頼者は、当団体との連絡にあたる担当者を明確にするよう努めるものとします。
・依頼者は、自己の責任においてロケハン及び撮影その他の活動（以下「撮影等」）を実施するものとします。
・依頼者は、当団体の求めにより、当団体がロケ支援を実行するために必要な協力又は作業を行うものとします。かかる必要な協力又は作業が行われない場合には、当団体はロケ支援を実行しないことがあります。

２． 事故等の防止・依頼者は、撮影を行うにあたり、諸法規を遵守し、事故を防止するよう努めるものとします。
・依頼者は、撮影に関して事故その他トラブルが発生したときは、警察、消防等への通報を含む適切な措置をとるものとします。
・撮影等に関して事故その他トラブルが発生した場合であって、依頼者が適切な措置をとらないと当団体が判断したときは、依頼者は、当団体の指示に従い直ちに撮影等を中止するものとします。
・撮影等に関して事故その他のトラブルが発生した時は、依頼者は、当団体に対して直ちに当該事故その他トラブルを報告するものとします。

３． 保険
・依頼者は、撮影等に関して生ずる損害を対象とする損害保険に加入するものとします。
・依頼者は、当団体が紹介したエキストラ、出演者、スタッフその他撮影に参加する者（以下「参加者等」）を撮影に参加させる場合には、参加者等に生ずる損害を保険対象に含めるものとします。
・依頼者は、当団体の求めがあった場合は、保険証書の写しその他依頼者が適切な損害保険に加入したことを証明する書面を当団体に提出するものとします。

４． 現地における調整・依頼者は、撮影等を行う前に、当該撮影等の現場である土地建物等の所有者又は管理者等との協議を行うものとし、これらの者から指示があった場合には、かかる指示を遵守するものとします。
・依頼者は、撮影等現場に観衆が集まった場合及び集まることが予想される場合には、合理的に必要とされる警備及び交通整理を行うものとします。
・依頼者は、撮影等に用いる施設の管理者等の指示を遵守するものとします。
・依頼者は、撮影等に用いる施設を保全し、損害を与えることがないよう努めるものとします。
また、撮影等に用いる施設に対して、改造、造作の設置その他加工を加える必要がある場合には、

事前にかかる施設の適切な管理者等の承諾を得なければならないものとします。

５． 第三者との関係・依頼者は、当団体が紹介した参加者について、その送迎、誘導及びスケジュール管理を依頼者の責任で行うものとします。
・依頼者は、当団体から撮影等に関連する業者、団体及び施設並びにその他第三者（以下「関係者等」）の紹介を受けた場合には、かかる関係者等と依頼者の交渉結果を遅滞なく当団体に報告するものとします。
・依頼者は、当団体が依頼者に紹介した関係者等との間で行う契約の締結その他取引は、すべての依頼者が自己の責任において行うものであることを理解し、かかる契約を遵守するものとします。

６． 計画
・依頼者は、撮影内容の詳細及び撮影スケジュールその他ロケ支援に必要な情報及び資料を、当団体の求めに応じて事前に当団体に提出するものとします。
・依頼者は、当団体に提出した撮影内容、撮影スケジュールその他の計画に変更が生じた場合には、直ちに当団体に通知するものとします。

７． 原状回復等
・依頼者は、撮影等が終了した後、撮影等に用いた場所又は施設等を速やかに原状回復させ、かつ清掃するものとします。

８． ロケ支援の実行
・当団体は、依頼者が求めるロケ支援を実行するよう努めるものとします。
・具体的なロケ支援の実行にあたっては、依頼者と当団体は必要な事項について誠実に協議するものとします。

９． 損害賠償・依頼者は、関係者等を含む第三者に損害を与えた場合には、かかる損害を法に従って賠償するとともに、依頼者の費用と責任でかかる第三者に適切に対処し、当団体に累を及ぼさないものとします。
・依頼者によって当団体に損害が生じた場合、依頼者は、当団体に対しかかる損害を賠償するものとします。

１０．

免責

・当団体では、無償で依頼者の撮影等に協力するものであり、依頼者又は第三者が撮影等に関していかなる損害を被った場合であっても責任を負わないもとします。
・依頼者は、撮影等に関して生じる一切の費用を負担するものとします。当団体は、撮影等に関する費用について責任を負わないものとします。

・依頼者は、ロケ支援の結果、撮影等に必要な許可、同意、協力その他十分なロケ支援の成果が得られない可能性があることを理解し、承諾します。当団体は、ロケ支援の成果が依頼者にとって十分でないことについて責任を負わないものとします。
・当団体は、撮影の企画内容によっては、ロケ支援の依頼を受けても、ロケ支援を実行できないことがあります。当団体は、依頼を受けたロケ支援を実行できないことについて責任を負わないものとします。
・依頼者が、当団体のロケ支援に必要な協力若しくは作業を行わず、又は当団体の要請に応じない場合には、当団体が依頼者に紹介した関係者等と依頼者との間における契約その他取引について責任を負わないものとします。

１１．広報
・当団体は、依頼者に対し事前に相談又は通知を行ったうえで、依頼にかかる作品の情報を製作風景の紹介、作品情報や公式サイトの紹介、独自ポスターの作成その他の方法で当団体の広報に用いることがあります。

１２．要請事項
・当団体は、依頼者に対し、以下の要請をすることがあります。依頼者にかかる要請に応じない場合には、当団体に依頼されたロケ支援を実行しないことがあります。
a. 当団体による撮影等現場の撮影（出演者が映りこまないものに限る）を許可すること。
b. 当団体に撮影等の成果物を提出すること。
c.

作品に当団体のクレジットを入れること。

d. 地元メディアによる撮影現場の取材を承諾すること。
e.

作品ポスター、サインその他グッズ等を当団体に提供すること。

以上