《2024 年度》脳ドック費用補助の申請について富士通健康保険組合に加入の社員（記号 1000）のうち、費用補助対象者の方が、かかりつけ医などで脳ドックを受け、立て替えた費用を申請する場合に当様式をご利用ください。

１．費用補助対象者
対象年齢要件（下記①～⑥の対象年齢枠内で各１回の補助となります。）

2024 年 4 月 1 日時点で①30～38 歳 ※1)4 月 1 日生まれの 39 歳を含む
②39～44 歳 ※2)4 月 1 日生まれの 39 歳を含まず③45～49 歳④50～54 歳⑤55～59 歳⑥60～64 歳※特例退職・任意継続被保険者および被扶養者（配偶者・家族）の方につきましては費用補助対象外です。
※受診日に資格のない方は費用補助対象外となります。

2．費用補助必須項目
必須項目
・ＭＲＩ（磁気共鳴断層撮影）
・ＭＲＡ（磁気共鳴血管撮影）

・頭部ＣＴは対象外

3．費用補助額等について費用補助限度額
・27,000 円を超える費用については自己負担となります。

上限 27,000 円
対象年齢要件内で各１回・領収証の宛名は、受診者氏名としてください。
・健康保険証を使用して受診した場合は、対象外です。
・「富士通クリニック」で受診した場合の、自己負担分は給与天引きとなり申請対象外です。

・領収書は検査内容「ＭＲＩ・ＭＲＡ費用として」等の健診項目と検査内容の費用内訳が記載されているものを貼付してください。
（領収書に記載がない場合は医療機関の手書きでの記載も可とします。）※医療費控除に使用する場合は、コピーを添付し『原本は医療費控除に使用するため』とご記入ください。

・市区町村助成がある場合は、自己負担された検査費用を補助いたします。助成金を差し引いた検査費用を記入して申請してください。
（二重に給付を受けた場合は、返還請求の対象となることがあります。詳細についてはお住まいの市区町村にお問い合わせください。）

4．費用補助申請の流れ① 脳ドックを受診し、全額をお支払いください② 健診費用補助金申請書を記入し、領収書（原本）を貼付の上、㈱ベストライフ・プロモーションに送付してください③ 給与口座に振込・原則、申請書到着月（20 日必着）の翌月分の給与に合わせ振り込まれます(事業所によって異なる場合があります)
・「医療費のお知らせ」または「給与明細」で振込金額をご確認ください。

【書類提出先窓口】 個人情報のため、追跡可能な方法での送付をお奨めします。

送付先〒211-0041
川崎市中原区下小田中 2-12-5 富士通中原ビル５階㈱ベストライフ・プロモーション
個人向け補助金申請担当宛

社内メール中原ビル）㈱ベストライフ・プロモーション
個人向け補助金申請担当宛

5.提出期限2025 年４月 18 日(金) ㈱ベストライフ・プロモーション必着※富士通健康保険組合の健診業務は、富士通㈱100％出資のグループ会社である㈱ベストライフ・プロモーションに委託しています。

【お問合わせ】 健診コンタクトセンター

0120-373-155

blp-kenshin@dl.jp.fujitsu.com

【2024 年度版】：補助対象は 2024 年 4 月 1 日～2025 年 3 月 31 日受診分本紙の送付期限は 2025 年 4 月 18 日(金)必着です

記入例（株）ベストライフ・プロモーション 行

脳ドック

健診費用補助金申請書

富士通健康保険組合に加入の社員（記号１０００）のうち、以下①～⑥に該当する方※特例退職・任意継続被保険者および被扶養者（配偶者・家族）の方についての費用補助はありません。
※受診日に資格のない方は富士通健康保険組合の費用補助対象外となりますのでご注意ください。
※「富士通クリニック」で受診した場合の、自己負担分は給与天引きとなり申請対象外です。

対象
者、
補助
回数、
補助
金額
など

対象年齢枠
（4 月 1 日時点年齢）

必須項目①30～38 歳※1②39～44 歳※2③45～49 歳④50～54 歳⑤55～59 歳⑥60～64 歳

ＭＲＩ（磁気共鳴断層撮影）
ＭＲＡ（磁気共鳴血管撮影）※頭部ＣＴは対象外

補助回数

健保補助金額

左記①～⑥の対象年齢枠内で各１回

上限 27,000 円※1) 4 月 1 日生まれの 39 歳を含む ※2) 4 月 1 日生まれの 39 歳を含まず・市区町村に助成制度がある場合には、自己負担部分のみが補助対象となります。
・健康保険証を使用して受診された場合は補助の対象になりません。また、日本国内での受診に限ります。

必要書類を準備し、チェックしてください。

・1）、2）の書類を添えて、（株）ベストライフ・プロモーションに送付してください。

申請
方法

振込

☑ 1）補助金請求書（本紙）☑ 2）医療機関の領収証（原本）原本を申請書の裏面に貼付〒211-0041 川崎市中原区下小田中2-12-5 富士通中原ビル 5 階

送付先（株）ベストライフ・プロモーション
個人向費用補助請求担当 宛・領収証の宛名は、受診者氏名としてください。
・本紙には、必ず検査内容が記載された領収書を貼付してください。「脳ドックコースとして」「ＭＲＩ・ＭＲＡ費用として」等
・他の検診（肺ドックなど）と費用が合算されたものが一枚の領収証で発行されている場合、費用内訳（手書きも可）の記載がある領収証を医療機関に発行していただいてください。
※１つの領収書で複数の補助金をご請求する場合は、2 つ目以降の請求へは領収書（コピー）を添付ください。
・ドックコースではなく単独の検査を選択して受診した場合も、費用内訳（手書きも可）の記載がある領収証を医療機関に発行していただいてください。
毎月 20 日までに（株）ベストライフ・プロモーションに到着した請求は、原則として到着月の翌月分の給与にあわせて給与口座に支払います。(申請内容の審査の状況により翌月以降のお支払いになる事もございます)

受診者記入欄 この枠内の記入を済ませて必要書類とともに送付してください
健康保険証の記号

健康保険証の番号

１０００

１２３４５６（ふりがな）

受診者

請求書記入日

西暦

氏名
ふじつう

１２日

生年月日

西暦

富士通 太郎検診費用（自費）

２７,０００ 円□助成は受けていない□助成を受けた○○○○年 ○○月 ○○日

日中繋がる電話連絡先（携帯・内線等）
TEL： ○○○‐○○○○‐○○○○
e-mail：○○○○○○○○○○＠○○○○○○
受診日

富士通（株）川崎工場

市区町村の費用助成の有無

５月

たろう

事業所の名称

受診費用

2024 年

西暦 〇〇〇〇 年〇〇 月〇〇 日※市区町村助成を受けた方は左の欄にチェックし、検診費用欄には助成金を差し引いた後の額を記入してください

補助額の上限は 27,000 円です※本帳票により収集した個人情報は富士通健康保険組合の保健事業実施目的以外には使用しません。また、個人情報保護法に基づき適切に管理いたします。
※富士通健康保険組合の健診業務は、富士通㈱100％出資のグループ会社である㈱ベストライフ・プロモーションに委託しています。

健康保険証を使っての受診は補助対象外です

どちらかに必ず(お問い合わせ)健診コンタクトセンターチェックしてください

0120-373-155

blp-kenshin@dl.jp.fujitsu.com＜ベストライフ・プロモーション使用欄＞

補助決定額円脳ドック 上限：27,000 円

1-A【2024 年度版】：補助対象は 2024 年 4 月 1 日～2025 年 3 月 31 日受診分本紙の送付期限は 2025 年 4 月 18 日(金)必着です（株）ベストライフ・プロモーション 行

脳ドック

健診費用補助金申請書
対象者、
補助
回数、
補助
金額
など

富士通健康保険組合に加入の社員（記号１０００）のうち、以下①～⑥に該当する方※特例退職・任意継続被保険者および被扶養者（配偶者・家族）の方についての費用補助はありません。
※受診日に資格のない方は富士通健康保険組合の費用補助対象外となりますのでご注意ください。
※「富士通クリニック」で受診した場合の、自己負担分は給与天引きとなり申請対象外です。

対象年齢枠（4 月 1 日時点年齢）

必須項目

ＭＲＩ（磁気共鳴断層撮影）
ＭＲＡ（磁気共鳴血管撮影）※頭部ＣＴは対象外①30～38 歳※1②39～44 歳※2③45～49 歳④50～54 歳⑤55～59 歳⑥60～64 歳

補助回数

健保補助金額

左記①～⑥の対象年齢枠内で各１回

上限 27,000 円※1) 4 月 1 日生まれの 39 歳を含む ※2) 4 月 1 日生まれの 39 歳を含まず・市区町村に助成制度がある場合には、自己負担部分のみが補助対象となります。
・健康保険証を使用して受診された場合は補助の対象になりません。また、日本国内での受診に限ります。

・1）、2）の書類を添えて、（株）ベストライフ・プロモーションに送付してください。
〒211-0041 川崎市中原区下小田中 2-12-5□ 1）補助金請求書（この書類）□ 2）医療機関健診機関の領収証（原本）
申請方法

富士通中原ビル 5 階㈱ベストライフ・プロモーション

送付先

原本を申請書の裏面に貼付

個人向費用補助請求担当 宛・領収証の宛名は、受診者氏名としてください。
・本紙には、必ず検査内容が記載された領収書を貼付してください。「脳ドックコースとして」「ＭＲＩ・ＭＲＡ費用として」等
・他の検診（肺ドックなど）と費用が合算されたものが一枚の領収証で発行されている場合、費用内訳（手書きも可）の記載がある領収証を医療機関に発行していただいてください。
※１つの領収書で複数の補助金をご請求する場合は、2 つ目以降の請求へは領収書（コピー）を添付ください。
・ドックコースではなく単独の検査を選択して受診した場合も、費用内訳（手書きも可）の記載がある領収証を医療機関に発行していただいてください。

振込

原則、申請書到着月（月末必着）の翌月分の給与に合わせ振り込まれます（事業所によって異なる場合があります）

受診者記入欄 この枠内の記入を済ませて必要書類とともに送付してください
健康保険証の記号

健康保険証の番号

請求書記入日

１０００

西暦
氏名

年

月日

月日

生年月日

（ふりがな）

受診者

西暦
事業所の名称年

日中繋がる電話連絡先（携帯・内線等）
TEL：
e-mail：

検診費用（自費）

受診日円受診費用□助成は受けていない□助成を受けた市区町村の費用助成の有無

西暦年月日※市区町村助成を受けた方は左の欄にチェックし、検診費用欄には助成金を差し引いた後の額を記入してください※本帳票により収集した個人情報は富士通健康保険組合の保健事業実施目的以外には使用しません。また、個人情報保護法に基づき適切に管理いたします。
※富士通健康保険組合の健診業務は、富士通㈱100％出資のグループ会社である㈱ベストライフ・プロモーションに委託しています。

(お問い合わせ)健診コンタクトセンター
補助決定額

0120-373-155

blp-kenshin@dl.jp.fujitsu.com＜ベストライフ・プロモーション使用欄＞

円

脳ドック 上限：27,000 円

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